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La détection de la dépression est un enjeu important de santé publique. Dans le cadre d'une étude menée aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), nous avons testé la concordance entre le Questionnaire de santé du patient (QSP-9) auto-administré et l'échelle d'Hamilton (HDRS) administrée par un psychiatre comme mesures de la sévérité de la dépression. Cette comparaison montre que le QSP-9 a une bonne capacité de discrimination pour les troubles sévères et pour l'absence de troubles mais peu de capacité de discrimination pour les troubles de gravité légère. Ce type d'instrument ne permet pas de se passer d'une évaluation plus approfondie si l'objectif est celui d'une détection efficace de la dépression de gravité légère à modérée, ce qui est le cas le plus fréquent parmi les patients consultant les médecins de premier recours.
Les travaux récents sur la dépression chez les patients consultant les médecins de premier recours montrent que :
* Les troubles dépressifs sont très répandus dans la population : prévalence de la dépression majeure sur douze mois 2% à 7%, prévalence sur la vie 5% à 20%.1 Pour la population consultant les médecins de premier recours, les taux estimés varient entre 5% et 10% pour la dépression majeure 2,3,4 et entre 17% et 37% pour tous troubles de l'humeur.4
* Outre le fait que les troubles dépressifs sont associés à une souffrance personnelle, le coût et la durée du traitement sont significativement augmentés quand la pathologie somatique s'accompagne d'une dépression, même sans tenir compte des frais liés à la prise en charge des troubles psychologiques.4,5
* Une majorité de patients déprimés n'est cependant pas identifiée, et donc pas traitée, dans ce contexte de soins. Les médecins de premier recours détecteraient entre 33% et 50% de leurs patients souffrant de troubles dépressifs. La proportion de patients dépressifs non identifiés et non traités dans les unités hospitalières non psychiatriques est encore plus élevée (50% à 70%).6,7
Ces données expliquent l'intérêt suscité par les instruments psychométriques susceptibles de faciliter la détection et le diagnostic des troubles dépressifs en médecine. Mais l'utilisation d'échelles comme celle d'Hamilton pour la dépression,8 qui demande au médecin de conduire un entretien couvrant de nombreux symptômes, est considérée trop longue, trop lourde et stigmatisante dans le cadre d'une consultation courante. Des questionnaires auto-administrés plus brefs et faciles à interpréter ont été conçus pour surmonter cette difficulté.
Cependant, la concordance entre un score élevé sur les échelles auto-administrées et la présence d'une dépression clinique a été contestée.9 Certains auteurs ont souligné l'ambiguïté inévitable des réponses données par les patients à des questions standardisées écrites, et donc qu'il était nécessaire d'en vérifier la pertinence par une investigation clinique. D'un autre côté, la période sur laquelle portent les questions des instruments auto-administrés (par exemple la semaine écoulée pour l'Hospital Anxiety Depression Scale, HAD) est très rarement respectée par les patients.9
Cette controverse ne remet pas en cause les efforts pour améliorer l'efficacité de la détection et du diagnostic des troubles de l'humeur en médecine, parce que les patients dépressifs ont un dysfonctionnement psychosocial significatif et répondent moins bien au traitement de l'affection médicale de base. La plupart des programmes développés dans ce but suivent une procédure en deux étapes : passation d'un instrument de dépistage (screener) le plus souvent auto-administré, suivie, pour tous les cas détectés, d'un entretien clinique par un spécialiste de la santé mentale.10
Dans le cadre d'une étude menée aux HUG, dont les buts principaux étaient d'évaluer la dépression chez des patients hospitalisés en médecine interne avec plusieurs instruments diagnostiques, nous avons investigué la concordance entre une échelle auto-administrée, le Questionnaire de santé du patient (QSP-9) et l'échelle d'Hamilton (HDRS) administrée par un psychiatre en termes de mesure de la sévérité de la dépression. Nous rendons compte dans cet article exclusivement de cette comparaison.
L'étude a été menée auprès de patients admis dans les unités de médecine interne 1 des Hôpitaux universitaires de Genève. Le protocole employé a été approuvé par la commission d'éthique du Département de médecine. Deux cent douze patients ont rempli le QSP-9 et ont été évalués également par un psychiatre pour la présence (critères diagnostiques DSM-IV pour dépression majeure) et la sévérité de l'état dépressif (échelle d'Hamilton, 17 items : HDRS). Lors de l'évaluation, les psychiatres ne sont pas informés du résultat du QSP-9. L'échelle de dépression d'Hamilton (HDRS) 8,11 différencie les sujets dépressifs des sujets contrôles, mais ne différencie pas les groupes diagnostiques de la dépression. Le Questionnaire de santé du patient (QSP-9) 12-14 est adapté à la médecine somatique, avec un questionnaire auto-administré et une grille de lecture permettant au clinicien de poser éventuellement un diagnostic de dépression et, le cas échéant, d'en évaluer la sévérité.5,15
Le groupe de sujets étudiés était constitué en majorité par des hommes (61,8%) et avait une moyenne d'âge de 49,5 (ET : 12 ans). On observe (tableau 1) une proportion importante de symptômes dépressifs : 38,3% selon la HDRS et 36,8% selon le QSP-9 chez les patients hospitalisés en médecine interne. Les dossiers médicaux des internistes signalent une proportion de 9,4% de troubles dépressifs. La HDRS signale également qu'une minorité significative de ces patients (28,6%) souffre d'une dépression avérée ou de dépression grave.
La comparaison entre les deux instruments utilisés (tableau 2) montre une assez bonne concordance des résultats en ce qui concerne les catégories extrêmes, soit l'absence de dépression 86,3% des cas classés de manière identique par les deux échelles ou la dépression grave 87,5% des cas classés de manière identique. Pour les scores intermédiaires, les résultats sont moins satisfaisants parce que la présence de symptômes dépressifs en général est sur-diagnostiquée par le QSP-9.
Les résultats rapportés ici montrent que nombre de patients considérés comme dépressifs par les psychiatres sont repérés dans la catégorie «troubles mineurs» par l'auto-évaluation du patient et vice versa. L'analyse des réponses au QSP-9 indique que la perception subjective des symptômes dépressifs comporte une minimisation ou une accentuation significative de la gravité par rapport au diagnostic du psychiatre via la HDRS. Comme le niveau de sensibilité du QSP-9 s'améliore chez les déprimés graves, il apparaît finalement que le QSP-9 fait preuve, dans notre étude, de peu de capacité de discrimination dans le secteur par définition délicat des troubles de gravité légère et que ces derniers sont davantage déformés par l'appréciation subjective. La souffrance dépressive pourrait induire plus de craintes ou de retenues envers l'investigation psychologique en présence du stress d'une maladie somatique aiguë.
De plus, la superposition éventuelle de symptômes dépressifs stricto sensu et de symptômes cliniques similaires mais qui pourraient être liés aux effets directs de la maladie somatique comme l'insomnie, les problèmes d'appétit, la fatigue ou les difficultés de concentration, rendent le diagnostic difficile. Des nouveaux instruments, validés seulement en anglais pour le moment, ont été conçus qui remplacent les critères plus facilement biaisés par la présence d'une comorbidité somatique.16,17
Nos résultats contrastent avec les conclusions d'autres études13,15,18 et suggèrent que : 1) le QSP-9 est un excellent moyen pour exclure les sujets n'ayant pas de dépression cliniquement significative, mais 2) ce type d'instrument ne permet pas de se passer d'une évaluation plus approfondie si l'objectif est celui d'une détection efficace de la dépression majeure de gravité légère à modérée. Ceci est important car c'est justement au niveau de ces sujets que le jugement d'efficacité comparative du traitement est plus ardu.9,19
La dépression est un problème fréquent chez les patients suivis par les médecins de premier recours. Ce problème est important parce que la présence de troubles dépressifs est associée à un plus mauvais fonctionnement social, à des problèmes familiaux et interpersonnels plus graves et à une moins bonne qualité de vie, mais aussi à une moins bonne issue clinique de l'affection médicale de base indépendamment de la gravité de cette dernière.
Cependant, les données disponibles montrent que les médecins de premier recours détectent une proportion assez faible des patients présentant des troubles dépressifs concomitants aux affections somatiques. Ceci n'est pas surprenant : les internistes ne peuvent se fier exclusivement à leur sens clinique pour détecter efficacement les troubles psychiatriques,20 ils se consacrent d'abord à la résolution de problèmes somatiques spécifiques et souvent aigus et pensent généralement que la réaction thymique des malades est adéquate, compte tenu de leur situation. De leur côté, la plupart des patients sont peu enclins à parler spontanément de leurs réactions émotionnelles,21 considèrent que parler de ce type de problèmes prend beaucoup de temps, que c'est très difficile et pensent que cela ennuie leur médecin traitant.22
Une détection plus efficace de la dépression chez les malades souffrant de maladies médico-chirurgicales constitue un enjeu significatif de santé. Ce problème mérite : 1) d'être mieux pris en compte par les médecins de premier recours d'autant plus que des traitements de la dépression efficaces, bien tolérés et largement compatibles avec les thérapies non psychiatriques sont disponibles et 2) davantage étudié dans le but de mettre au point des nouvelles pratiques de dépistage, de diagnostic et d'indication au traitement. Qu'il s'aide ou non d'échelles psychométriques, le médecin de premier recours doit être conscient qu'il joue un rôle essentiel dans la détection et dans le traitement de la dépression. Les échelles de détection de la dépression sont utiles 6,7 et devraient être plus largement utilisées. Sur la base des résultats de cette étude, notre conseil serait d'utiliser le QSP-9 pour vérifier l'absence de dépression et d'élargir l'évaluation à la HDRS dans les situations intermédiaires.