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Cet article, qui s'inscrit dans le cadre du programme de recherche Swilso-o (Swiss Interdisciplinary Longitudinal Study on Old-Old), porte sur la relation entre la vie sociale et affective d'un échantillon aléatoire d'octogénaires (n = 295) et leur trajectoire de décès ou de survie pendant cinq ans (1994-1999). L'intensité de leur vie familiale et relationnelle ainsi que l'existence d'un lien affectif fort sont établies sur la base des données de départ.Nous n'enregistrons aucune relation entre la fréquence des échanges familiaux et amicaux et la survie ou le décès à cinq ans. En revanche, une relation forte est établie entre l'existence d'un lien d'amitié et la trajectoire de survie. Cette association est indépendante de la santé fonctionnelle, de l'âge et du sexe. Ce résultat souligne les enjeux de la relation d'amitié et de sa qualité dans la vie au quatrième âge.
Cet article porte sur la vie relationnelle des grands vieillards. Son objet est en particulier d'explorer la relation entre leur vie familiale et amicale d'un côté et leurs chances de survie ou de décès de l'autre.
Dans les domaines psycho-social et médico-social, la grande vieillesse (circonscrite ici chronologiquement au-delà de l'âge de 80 ans) demeure très largement une terra incognita, n'ayant été reconnue comme un objet spécifique par ses caractéristiques que depuis les années 1980.1 Jusqu'à ce jour, les études, souvent longitudinales, se focalisent avant tout sur l'évolution de la santé des vieillards ;2 celles qui scrutent la vie relationnelle et ses liens possibles avec les trajectoires de santé se sont développées progressivement.
Certains auteurs suggèrent d'orienter les mesures d'intervention des professionnels vers un renforcement du soutien social fourni par les proches, particulièrement pour les personnes souffrant d'incapacités physiques.3 D'autres s'interrogent sur les effets préventifs possibles de la présence de membres de la famille, comme le conjoint ou l'enfant, face au risque d'institutionnalisation des vieillards.4,5 Les enjeux de l'environnement relationnel pour l'existence des vieillards sont ainsi relevés, mais la réalité de leur vie relationnelle et affective reste encore largement méconnue.
Dans la mesure où nous distinguons ici entre le réseau familial et le réseau amical, précisons la nature de l'un et de l'autre. Les liens de sang ou d'alliance définissent un réseau de fait dont tous les membres sont apparentés entre eux. En revanche, le réseau amical et relationnel repose sur des affinités électives et des intérêts partagés unissant le sujet à chacune des personnes de son réseau, sans que cela ne préjuge des relations que ces dernières pourraient entretenir entre elles. Indépendamment de la qualité des liens qui unissent le vieillard à sa famille, celle-ci est un donné. Avec le temps, ce donné évolue ; les ascendants et les contemporains s'effacent mais en même temps, dans la mesure où le vieillard a une descendance, sa famille directe s'enrichit de nouveaux membres des générations suivantes. Une caractéristique actuelle est, en effet, l'augmentation rapide des familles composées de quatre, voire même cinq générations.6,7 Le réseau amical est basé sur le choix réciproque, il est principalement composé de contemporains et, pour les personnes âgées, d'amis de longue date, dès lors, il subit une atrophie marquée dans le grand âge, d'autant qu'alors l'aptitude ou le désir de nouer de nouveaux liens feraient défaut.8 Cette dernière affirmation est cependant relativisée par Johnson et ses collègues4,9 qui, dans une des études longitudinales les plus significatives sur la grande vieillesse, constatent qu'une proportion non négligeable de vieillards a compensé certains deuils par l'établissement de nouvelles amitiés, au prix cependant d'une certaine adaptation des critères de choix des amis. Il n'en reste pas moins établi que plus la personne avance dans le grand âge, plus son réseau amical s'étiole.
Contrairement à un stéréotype répandu, et dans la mesure où le vieillard a une famille, celle-ci l'entoure et il a des échanges réguliers avec elle ce qui souligne l'enjeu associé à l'existence d'enfants.6,7 Par ailleurs, il a été montré que plus les personnes sont âgées, plus leur réseau social se contracte. Cependant, elles privilégient davantage les amis intimes au détriment des autres membres du réseau.10 Ainsi, la qualité du lien relationnel importe plus que la fréquence des échanges et que le nombre de personnes avec qui l'on est en relation. L'investissement affectif de la relation, le fait d'avoir un ou deux êtres que l'on chérit tout particulièrement et dont on est chéri en retour, serait alors une dimension essentielle de l'équilibre des vieillards, dimension le plus souvent négligée de la recherche.4
Swilso-o (Swiss Interdisciplinary Longitudinal Study on Old-Old) est une recherche initiée en 1994 qui analyse les trajectoires de vie et de santé des vieillards avec leurs déterminants psycho-sociaux, socio-économiques, relationnels et de santé, l'impact de perturbations majeures sur ces trajectoires et les modes de régulation mis en place par les sujets et leur entourage. Placée sous l'égide du Fonds national suisse de la recherche scientifique, il s'agit d'une étude multicohorte longitudinale. L'étude d'une première cohorte de personnes âgées entre 80 et 84 ans (nées entre 1910 et 1914) porte sur 340 personnes, échantillon aléatoire stratifié selon deux régions (le Valais central, région alpine semi-urbaine et Genève, canton métropolitain), ce qui permet une analyse des variations régionales, et selon le sexe, ce qui assure une présence suffisante d'hommes pour étudier les différences de genre. N'ont été retenus au départ de l'enquête que des octogénaires vivant à domicile, un des objectifs étant d'étudier longitudinalement les causes et conséquences de l'installation en établissement médico-social. Le caractère aléatoire de l'échantillon en garantit l'hétérogénéité. Les vagues d'enquêtes ont lieu tous les douze ou dix-huit mois, si bien que l'année 1999 voyait la fin d'un premier cycle de cinq ans, totalisant cinq passages (intervalles : 18/12/12/18 mois, soit au total 60 mois11). Cette même année, parallèlement à la poursuite de l'étude de la première cohorte, a débuté celle de la cohorte suivante (personnes nées entre 1915 et 1919).
Dans cet article, nous utilisons les données concernant 295 des 340 individus interrogés au départ de l'enquête. En effet, du fait de la spécificité de notre population, le questionnaire est dans la règle rempli lors d'un entretien entre l'enquêteur et le sujet lui-même, mais si celui-ci n'est pas à même de soutenir l'entretien, on recourt à un proche (selon la méthode dite du «proxi») en utilisant alors une version aménagée et réduite du questionnaire. Cette dernière omet entre autres plusieurs des questions indispensables aux analyses menées pour cet article. Les 295 personnes considérées ici (87% de l'échantillon de départ) constituent donc l'ensemble de celles qui, lors de la vague initiale, ont participé personnellement à l'interview et répondu au questionnaire complet.
Le tableau 1 présente les caractéristiques socio-démographiques, familiales et relationnelles de cette cohorte d'octogénaires au départ de l'enquête, ainsi que son statut de santé fonctionnel.
Soulignons que la proportion relativement égale de femmes et d'hommes et de représentants des deux régions est un effet de la stratification de l'échantillon. Du même coup, le taux élevé de personnes mariées en est une conséquence indirecte puisqu'il découle de la surreprésentation des hommes.
La proportion importante de personnes à faible niveau scolaire et de classes sociales populaires, essentiellement manuelles, renvoie au fonctionnement du système scolaire à l'époque de leur enfance (ils ont eu 15 ans entre 1925 et 1930) d'un côté, et de l'autre à la structure sociale durant la période de leur vie active.
Dans l'ensemble, ces personnes présentent un bilan de santé fonctionnelle positif, mais 12% d'entre elles ont besoin d'aide pour faire face aux actes recensés de la vie quotidienne, et 24% peuvent se débrouiller seules, mais avec peine.
La quasi-totalité des aînés considérés ici ont un parent proche vivant et huit sur dix ont un enfant. L'existence de petits-enfants et d'arrière-petits-enfants est également importante dans cette classe d'âge. Cette richesse du réseau familial se traduit le plus souvent dans des échanges réguliers : plus de 80% des individus entretiennent au moins une fois par semaine des contacts avec les membres de leur famille et près de la moitié dit en faire autant avec ses amis. Enfin, la plupart de ces vieillards déclarent avoir un parent auquel ils se sentent très attachés et trois sur quatre déclarent avoir un ami intime. La grande généralité du lien d'amitié dans cette cohorte d'octogénaires est un premier fait qui mérite d'être mis en exergue ; il souligne l'importance donnée par les vieillards à la relation affective avec autrui dans une période de vie où le réseau amical tend à se contracter. Il convient encore de préciser que sur la base de ces données, on ne vérifie pas l'hypothèse dite de compensation, à savoir que la rareté des échanges ou du lien affectif au sein de la famille tendrait à être compensée par une plus grande densité d'échanges avec les amis.
Les trajectoires de survie et de décès sont établies sur une durée de cinq ans. En Suisse, l'espérance de vie à 80 ans est de sept ans pour les hommes, de neuf pour les femmes (Office fédéral de la statistique). Pour les membres de notre cohorte dont l'âge moyen au départ de l'étude est de 81,8 ans, cinq ans représentent donc une période de vie appréciable. A ce terme (1999), 157 des 295 sujets (soit 53,2%) sont toujours présents et ont participé à la cinquième vague d'entretiens ; 69 (23,4%) sont décédés et 69 autres ont refusé de poursuivre leur participation à l'enquête. Afin de compléter les informations après chaque passage, nous avons effectué un contrôle de la mortalité auprès des personnes ayant abandonné l'étude en cours de route. Ce suivi nous a permis d'établir que, parmi celles-ci, quinze personnes (0,5%) sont décédées durant les cinq ans, alors que cinquante-quatre autres (18,3%) étaient toujours vivantes en 1999. En conclusion, nous pouvons créer deux catégories exhaustives des survivants (211 cas, soit 71,2% de l'échantillon initial) et des décédés (84 cas, 28,5%) durant la période considérée.
Les mesures retenues renvoient à deux dimensions de la vie familiale et amicale : la densité relationnelle et l'investissement affectif de la relation.
La densité relationnelle est mesurée au moyen d'une échelle de fréquence des échanges (rencontres personnelles et conversations téléphoniques) avec un membre (non cohabitant) de la famille, respectivement avec des amis. Cette variable est rendue dichotomique, le seuil de régularité étant fixé à l'échange hebdomadaire au moins.
L'investissement affectif est établi en demandant au sujet s'il est, «parmi les membres de sa famille», respectivement «parmi ses amis et ses connaissances», une ou deux personnes (à l'exception du conjoint) auxquelles il est «très attaché». Par commodité de langage, on parlera de préféré en ce qui concerne la famille, et d'intime pour l'ami(e). La césure est placée entre le fait de ne pas avoir et le fait d'avoir un préféré, respectivement un intime.
Afin de déterminer si la vie relationnelle des vieillards est associée à leurs chances de survie cinq ans plus tard, nous procéderons dans un premier temps à des analyses bivariées en utilisant le test du Khi-deux. Nous approfondirons ensuite le résultat le plus significatif à l'aide d'une analyse de régression logistique dans laquelle nous introduirons la santé fonctionnelle. Celle-ci est établie sur la base de huit activités de vie quotidienne (AVQ) : quatre dites de base et quatre autres portant sur la mobilité (se coucher/se lever ; faire sa toilette ; s'habiller/se déshabiller ; couper ses aliments/manger ; se déplacer d'une pièce à l'autre du logement ; se déplacer à l'extérieur du logement ; parcourir au moins 200 mètres à pied ; monter/descendre un escalier). Le sujet choisit entre trois réponses (accomplit seul(e) cette activité, sans difficulté ; l'accomplit seul(e), mais avec difficulté ; ne peut pas l'accomplir seul(e), ce qui donne une échelle en 17 points (0-16).
En ce qui concerne la densité relationnelle, aucune association significative ne lie les échanges avec la famille ou les amis et les trajectoires de décès ou de survie (tableau 2). De même, on ne relève pas de relation entre le lien affectif et les trajectoires dans le domaine familial. En revanche, une forte association a pu être observée entre le lien amical et la trajectoire, distinguant clairement les survivants des décédés : seuls 22% des premiers ont déclaré ne pas avoir d'ami intime, alors que c'est le cas de 40% des seconds (tableau 3). Ce résultat se répercute sur l'indicateur de synthèse : deux tiers des survivants ont à la fois un préféré et un intime, ce qui n'est le cas que d'une petite moitié des décédés.
Ainsi, le degré d'intégration sociale mesuré à l'aide d'un indicateur quantitatif (densité des échanges) n'a pas d'impact sur la longévité des vieillards. En revanche, la présence ou l'absence d'un lien d'amitié fort se révèle être très significativement lié aux chances de survie à cinq ans. Ce résultat conforte donc la thèse selon laquelle la qualité de la relation constitue un aspect essentiel de la vie dans le grand âge, bien plus que la quantité des échanges et le nombre de personnes avec qui le sujet est en relation.
Au moyen d'analyses de régression, nous avons cherché à comparer l'impact du facteur «ami intime» à celui de certaines variables dont il est connu qu'elles exercent une incidence sur les chances de survie, à savoir l'âge, la santé fonctionnelle et le genre ; du fait de l'inclusion de deux régions dans l'étude, nous avons également considéré cette variable (tableau 4). L'analyse de régression, qui mesure l'impact de chacune des variables en neutralisant les autres (exemple : à âge égal ou encore, à santé fonctionnelle égale quelle est l'incidence du lien d'amitié sur la survie ?), permet aussi d'établir si la variable considérée (le lien d'amitié) a bien un effet propre, ou si cet effet transite par d'autres variables. Il est particulièrement intéressant de vérifier si l'association entre le lien amical et la longévité s'exerce par le truchement de l'état de santé du vieillard, ou s'il a un effet propre, indépendant de la santé. En effet, le lien amical (beaucoup plus que le lien filial par exemple) suppose la symétrie et la réciprocité de l'échange dans le moyen terme, ce que compromet la maladie, surtout chronique.4 En suivant un tel raisonnement, on pourrait alors penser que les personnes qui ont un ami intime sont avant tout des personnes en bonne santé fonctionnelle, ce qui expliquerait leur longévité.
Le modèle 1 du tableau 4 mesure l'impact des variables statutaires et celle du lien d'amitié sans tenir compte du statut fonctionnel ; dans le modèle 2, on veut à l'inverse évaluer l'impact du statut fonctionnel sans tenir compte du lien d'amitié ; enfin le modèle 3 introduit les deux variables.
Concernant la santé et l'ami intime, les valeurs des coefficients de régression demeurent significatives quel que soit le modèle. Ceci tend à montrer qu'une bonne santé fonctionnelle et la présence d'un ami intime ont des effets importants sur la survie. De plus, le fait que nous observions entre les modèles très peu de variation dans la valeur des coefficients nous permet d'affirmer l'indépendance de ces deux effets (des analyses complémentaires que nous ne présentons pas ici et qui portent sur les interactions de premier ordre de toutes les variables du modèle 3 confirment cette affirmation). Notons également que la région n'a pas d'incidence dans cette analyse, contrairement au genre et à l'âge qui ont un effet prévisible sur les trajectoires : les chances d'être en vie au terme de cinq années sont deux fois plus fortes pour les femmes que pour les hommes ; l'avancée en âge augmente près d'une fois et demi les probabilités de décès sur cinq ans.
Il est donc bien établi que le lien d'amitié exerce un impact sui generis sur la probabilité de décès, cela à âge (dans la classe d'âge concernée) et à statut fonctionnel égal, que l'on soit homme ou femme et que l'on réside dans l'une ou dans l'autre des régions de l'étude. Que cet impact soit du même ordre de grandeur que celui qui découle de la différence des sexes en souligne l'importance.
Une interrogation reste cependant en suspens. Pourquoi l'incidence sur la longévité est-elle propre au lien d'amitié, et ne s'observe-t-elle pas au sein de la famille (tableau 3) ? Sans pouvoir répondre catégoriquement à cette question, signalons une piste. L'amitié se nourrit d'échanges réguliers : dans neuf cas sur dix, avoir un ami, c'est le voir au moins tous les mois. Plus largement, avoir ou ne pas avoir un ami intime a une forte incidence sur la vie relationnelle (extra-familiale) du vieillard ; le tableau 5 montre que parmi celles et ceux qui n'ont pas d'intime, seuls 22% ont des échanges au moins hebdomadaires avec leur réseau amical, alors que c'est le cas de 57% des personnes qui ont un lien d'amitié. En revanche, dans le cadre familial, que l'on ait ou non quelqu'un auquel on se sent particulièrement attaché n'a pas d'incidence significative sur la densité des échanges, densité qui reste toujours élevée (tableau 6). Le lien d'amitié enrichit la vie affective et sociale du vieillard ; son absence l'appauvrit. L'absence de préféré au sein de la famille, en revanche ne change que peu la densité de la vie familiale.
Ces faits découlent, du moins est-ce là notre interprétation, de la différence de nature entre le lien familial et le lien amical (cf. introduction). Le premier est un lien de fait auquel sont associées des normes et des obligations. La norme dicte aux parents d'être «très attachés» à leurs enfants et aussi, quoiqu'à un degré moindre, à leur fratrie. Distinguer certains parmi eux, comme le demande la question, a pu paraître peu légitime et entraîner des réponses négatives («je suis très attachée à chacun de mes enfants» a-t-il été dit). Le lien amical, de nature élective, appelle à opérer des distinctions au sein du réseau relationnel et, déclarer un attachement fort trace la ligne de démarcation entre le ou les quelques amis (les «happy few») d'un côté, les copains, camarades et autres connaissances de l'autre. Dès lors, déclarer ressentir un attachement fort à quelqu'un qui n'est pas de la famille a une portée lourde d'implications : cela signale la préservation d'un lien d'affection profonde, un lien qui s'est construit au fil du temps, qui est fait d'affinités réciproques et d'intérêts partagés. Au-delà du cercle familial, c'est une fenêtre qui demeure ouverte sur le monde et sur la vie.
1. En ce qui concerne la comparaison entre les survivants et les décédés, ni la fréquence des échanges familiaux, ni celle des échanges amicaux au départ de l'étude n'ont de liens significatifs avec les trajectoires à cinq ans.
2. En revanche, le fait d'avoir un ami auquel on se sent particulièrement attaché (un intime) est significativement associé à des chances de survie supérieures. Cette relation n'apparaît pas dans la sphère familiale.
3. L'association forte entre la présence d'un intime et les chances de survie est indépendante de l'âge, du sexe et du statut de santé fonctionnel, trois variables qui sont des prédicteurs bien connus de longévité.
4. La relation entre le lien d'amitié et la longévité vient renforcer la thèse selon laquelle, au fil de l'âge, la qualité affective des liens l'emporte sur leur quantité comme aussi sur la quantité des échanges. La préservation du lien d'amitié dans le grand âge apparaît ainsi, au-delà du cercle familial, comme une ouverture sur la vie et sur le monde.