Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06924.jsonl.gz/559

Les bronchiectasies sont définies comme une dilatation permanente des bronches occasionnée par une inflammation chronique. Celle-ci provient le plus souvent d’infections récurrentes résultant de la perturbation des mécanismes de clairance de micro-organismes dans les voies aériennes.1 Fonctionnellement, elles peuvent se traduire par un syndrome restrictif résultant de la perte de ventilation dans les territoires touchés, associé à un syndrome obstructif résultant du collapsus des bronches et de leur obstruction par du mucus. A titre approximatif, selon deux grandes bases de données de codes ICD (International classification of diseases), la prévalence de bronchiectasies aux Etats-Unis est estimée à environ 350:100 000.2
Les bronchiectasies sont diagnostiquées par CT thoracique volumétrique à haute résolution. Elles peuvent être classées en fonction de leur étiologie et du fait qu’elles sont focales ou diffuses. Les bronchiectasies focales sont souvent le résultat d’une obstruction bronchique.3 Le bilan étiologique se limite alors à une bronchoscopie souple pour déterminer la nature de l’obstruction éventuelle. Pour les bronchiectasies diffuses, les causes sont diverses (tableau 1).
Une étude, effectuée à Cambridge (Royaume-Uni), s’est intéressée aux différentes causes de bronchiectasies diffuses dans une population de 150 adultes.4 Les résultats sont résumés dans le tableau 2. Dans la moitié des cas, aucune cause évidente n’est retrouvée malgré un bilan étiologique détaillé et on parle de bronchiectasies idiopathiques. Parmi celles-ci, les auteurs décrivent la présence concomitante de rhinosinusite chronique qui ne peut pas être expliquée par une simple pneumonie survenue dans l’enfance. Ainsi, les bronchiectasies idiopathiques pourraient refléter une dysfonction primaire des voies aériennes dont le mécanisme reste encore à découvrir.4
Un déficit de l’immunité humorale n’est que rarement retrouvé chez l’adulte souffrant de bronchiectasies, mais les conséquences de ce diagnostic sont potentiellement importantes. L’exemple type est l’immunodéficience commune variable (Common variable immuno-deficiency – CVID). Elle est définie par trois critères : une diminution sévère du taux sérique des IgG totales (combinée à une diminution des IgA et/ou des IgM), une réponse vaccinale déficiente et l’absence d’une autre cause d’immunodéficience définie. En dehors de la CVID, on peut observer une diminution des sous-classes d’IgG, avec un taux d’immunoglobulines totales conservé, associée ou non à une réponse vaccinale déficiente. Finalement, on peut se retrouver face à un défaut de réponse vaccinale isolée,5 une entité référée parfois dans la littérature sous l’acronyme de SADNI (Selective antibody deficiency with normal immunoglobulins – www.uptodate. com, 2013).
Deux études, une anglaise et une iranienne, se sont intéressées au profil humoral de 56 et 40 patients, respectivement, porteurs de bronchiectasies prouvées par CT haute résolution.6,7 Un dosage des immunoglobulines totales, des sous-classes d’IgG et des taux d’anticorps spécifiques contre le pneumocoque était réalisé. Les sujets ayant des taux d’anticorps antipneumococciques abaissés étaient vaccinés par Pneumovax, avec un nouveau dosage de ceux-ci à un mois. Les résultats montrent qu’un déficit de réponse vaccinale peut survenir en l’absence d’un taux abaissé des IgG totales ou d’une sous-classe d’IgG et que cette situation (SADNI) n’est pas exceptionnelle.
D’autres études se sont intéressées à préciser le lien entre les taux de sous-classes d’IgG, le déficit de réponse vaccinale aux polysaccharides et le développement de bronchiectasies. Vendrell et coll. ont étudié 107 patients porteurs de bronchiectasies avec des taux d’IgG totales normaux.8 Le taux des sous-classes d’IgG et les taux d’anticorps contre le pneumocoque et H. influenzae ont été mesurés avant et après vaccination. Les auteurs concluent qu’une absence de réponse vaccinale est associée à un risque augmenté de bronchiectasies. A l’inverse, un taux abaissé d’une sous-classe d’IgG n’est pas forcément associé à un risque élevé d’infections respiratoires : par exemple, dans une étude de 575 enfants en bonne santé, les auteurs ont détecté onze enfants qui présentaient un déficit en IgG2, mais une réponse vaccinale normale.9 Sur un suivi de plusieurs années, aucun de ces enfants n’a développé un problème respiratoire ou infectieux.
Sur la base de ces données, nous proposons dans le cadre de notre institution un bilan immunologique qui inclut un dosage des trois grandes classes d’immunoglobulines (IgG, IgM et IgA) ainsi qu’un dosage des anticorps antipneumococciques de trois sérotypes vaccinaux différents (figure 1). En cas d’absence d’anticorps, le test est étendu à trois sérotypes supplémentaires. S’ils sont également négatifs, les dosages sont répétés quatre semaines après l’administration d’un vaccin conjugué (Prévenar). Un taux d’IgG totales fortement abaissé, associé à une absence de réponse vaccinale, pose le diagnostic de CVID et représente une étiologie plausible pour la présence de bronchiectasies. Une absence de réponse vaccinale avec un taux d’IgG normal et des sous-classes d’IgG normales ou abaissées représente également une étiologie possible pour des bronchiectasies. En revanche, l’imputabilité d’un déficit isolé de sous-classe d’IgG avec une réponse vaccinale normale est douteuse. Un tel déficit peut se retrouver dans une proportion élevée de la population générale.10
Dans la CVID, l’utilité d’un traitement de substitution par immunoglobulines intraveineuses (IVIG) pour la prévention des infections respiratoires n’a été établie que sur la base d’études rétrospectives ou non contrôlées. Par exemple, Busse et coll. ont étudié 50 patients atteints de CVID traités par IVIG pendant une durée moyenne de 6,6 ± 5,2 ans.11 Les résultats montraient 84% des patients avec ≥ 1 épisode de pneumonie avant traitement, contre seulement 22% après. De même, une étude prospective, mais non contrôlée, portant sur 24 patients atteints de CVID, montre une diminution du nombre d’infections respiratoires sous traitement.12
En conclusion, le traitement substitutif par IVIG devrait être réservé à des patients porteurs d’une CVID ou éventuellement à des patients qui montrent un déficit majeur de réponse aux antigènes polysaccharidiques, associé à des infections respiratoires récurrentes non contrôlées.
La dyskinésie ciliaire primaire (DCP) est causée par une anomalie génétique des microcils de l’épithélium respiratoire dont les battements ne sont plus coordonnés et incapables d’assurer une clairance mucociliaire normale. Il s’agit d’une maladie autosomale récessive qui peut être due à l’atteinte de divers gènes, dont onze ont été identifiés jusqu’ici, qui rendent compte d’environ la moitié des cas. Elle est associée à un situs inversus chez 50% des patients et constitue alors, avec une rhinosinusite chronique et des bronchiectasies, le syndrome de Kartagener. La prévalence de la DCP est de 1:10 000-30 000 naissances.
Le NO est une molécule endogène, produite depuis la L-arginine par les isoformes de l’enzyme NO synthétase (NOS). La fonction du NO dans le système respiratoire est de réguler le tonus vasculaire et bronchique et possiblement de faciliter le mouvement coordonné des microcils des cellules épithéliales. Chez le sujet normal, la teneur en NO de l’air provenant des narines est dix à vingt fois plus élevée que celle de l’air exhalé par la bouche. Alors que le NO est augmenté dans divers états inflammatoires, en particulier dans l’asthme, la concentration de NO est effondrée dans la DCP, particulièrement dans l’air en provenance des fosses nasales. Ce phénomène, dont l’origine est pour l’instant mal comprise, peut se retrouver aussi dans la mucoviscidose ou dans la polypose nasale. Cependant, il est pratiquement toujours observé dans la DCP, ce qui en fait un test de dépistage avec une excellente valeur prédictive négative.
Une étude, menée par Narang et coll. en 2002, illustre ce concept.13 Les auteurs ont étudié les valeurs de NO nasal chez des enfants avec différentes maladies inflammatoires respiratoires : DCP, bronchiectasies idiopathiques, mucoviscidose, asthme et un groupe contrôle. Les résultats montrent un NO nasal élevé ou normal dans les bronchiectasies idiopathiques, élevé dans l’asthme, bas ou normal dans la mucoviscidose et très bas dans la DCP. En utilisant une valeur de NO nasal à 250 ppb comme limite pour le diagnostic de la DCP, les auteurs obtiennent des valeurs prédictives positive et négative de 83% et 97% respectivement. D’autres auteurs ont publié des résultats semblables. Il faut relever que la mesure doit être faite avec le plus grand soin afin d’éviter une contamination de l’air nasal par l’air alvéolaire. Par ailleurs, chaque laboratoire doit établir sa propre valeur limite pour le diagnostic de DCP.
Le diagnostic définitif réside sur une analyse en microscopie optique des battements ciliaires des cellules natives, obtenues par un brossage cytologique du nez ou des bronches, examen qui doit ensuite être complété par une recherche en microscopie électronique d’anomalies structurelles des cils.14 L’analyse des battements ciliaires n’est pas encore universellement standardisée et n’est pratiquée que par quelques centres experts. Elle est pourtant importante car on estime que plus de 10% des DCP ont des anomalies fonctionnelles sans anomalie ultra-structurelle. Les anomalies structurelles, visibles à la microscopie électronique, sont des anomalies des bras de dynéine ou l’absence du complexe central des microcils.
En conclusion, dans un bilan de bronchiectasies, une valeur > 250 ppb dans la mesure du NO nasal permet d’exclure raisonnablement le diagnostic de DCP, tandis qu’une valeur < 250 ppb nécessite une analyse fonctionnelle et ultra-structurelle des cellules ciliées de la muqueuse nasale ou bronchique par un centre expert.
La mucoviscidose doit être recherchée dans le bilan de bronchiectasies, en raison du fait que sa présentation peut être atypique et se manifester pour la première fois à l’âge adulte. Deux examens sont essentiels au diagnostic de mucoviscidose : le test de la sueur et le génotype à la recherche de mutations du gène CFTR.
Il se base sur l’administration transdermique de pilocarpine pour stimuler les glandes sudoripares et collecter un échantillon de sueur. En cas de dysfonctionnement du canal ionique membranaire résultant d’une mutation du gène CFTR, le contenu en électrolytes de la sueur sera altéré. Des valeurs de chlore ≥ 60 mmol/l sont considérées anormales ; des valeurs de 40-59 mmol/l intermédiaires, et des valeurs ≤ 39 mmol/l normales.15
Plus de 1000 mutations du gène CFTR ont été identifiées chez des patients souffrant de mucoviscidose. Il faut ajouter à cela des mutations qui n’ont été trouvées que chez des patients souffrant de maladies associées au gène CFTR, comme la pancréatite chronique ou comme la stérilité sur absence congénitale de canaux déférents, mais qui ne souffrent pas à proprement parler de mucoviscidose (CFTR-related disease). Il existe enfin des mutations dont la pathogénicité n’est pas établie. Lors de la recherche de mutations pour le gène CFTR, les laboratoires de génétique médicale proposent de tester en premier les 32 mutations les plus fréquentes retrouvées en Europe occidentale (coût en 2012 : environ CHF 450.–). Si cette première recherche est non conclusive et que la suspicion clinique est forte, on peut procéder à un séquençage complet (de tous les exons) du gène CFTR (coût : CHF 1600 à 2000.– environ).
En 2004, une étude française s’est intéressée aux contributions respectives du test de la sueur et du génotypage dans le diagnostic de mucoviscidose chez des adultes avec bronchiectasies.16 Sur 601 adultes souffrant de bronchiectasies qui ont été investigués dans leur centre sur une période de dix ans, 46 ont été identifiés comme atteints de mucoviscidose. Parmi eux, 37 avaient un test de la sueur anormal, donc diagnostique. Parmi les neuf patients qui présentaient un test de la sueur normal (deux) ou intermédiaire (sept), huit n’ont pu avoir le diagnostic de mucoviscidose que par le génotypage : cinq en testant les 31 mutations les plus courantes en France et trois grâce au séquençage complet du gène. Chez un seul patient, le diagnostic n’a pu être posé que par l’utilisation d’une technique diagnostique particulière, la mesure des différences de potentiel de la muqueuse nasale, pratiquée par de rares centres spécialisés.
Ainsi, le diagnostic de la mucoviscidose peut se baser sur l’utilisation séquentielle du test de la sueur, puis du génotypage.
L’ABPA est une affection respiratoire allergique caractérisée par une réaction d’hypersensibilité à la moisissure Aspergillus fumigatus.17 Cliniquement, l’ABPA se manifeste par un asthme avec des infiltrats pulmonaires récurrents et par des bronchiectasies. Il n’y a pas de test diagnostique unique pour l’ABPA ; le diagnostic est confirmé par la présence d’un faisceau de critères cliniques, radiologiques et immunologiques. L’intérêt d’une détection précoce de l’ABPA réside dans le fait qu’une réponse à une corticothérapie systémique précocement instaurée peut réduire le risque de progression vers une fibrose.
Les huit critères pour le diagnostic d’ABPA, définis historiquement par Patterson et Greenberger en 1986, sont rappelés dans le tableau 3. En pratique, un algorithme d’investigations adapté de la littérature18 est proposé dans la figure 2.
Le déficit en alpha-1-antitrypsine est une des maladies génétiques les plus fréquentes, affectant le poumon, le foie et, beaucoup plus rarement, la peau. L’atteinte pulmonaire classique est caractérisée par un emphysème panacinaire et concerne 1% des malades atteints de BPCO. Quelques publications décrivent une présentation inhabituelle, avec des bronchiectasies au premier plan.19 Il a été suggéré que les bronchiectasies sont la conséquence de l’emphysème et non pas une manifestation primaire du déficit en alpha-1-antitrypsine. Le diagnostic se fait par dosage sérique de l’alpha-1-antitrypsine immunoréactive, avec une valeur inférieure à 0,8 g/l (11 μmol/l) traduisant un déficit sévère.
Dans les cas de bronchiectasies diffuses symptomatiques, nous proposons un bilan qui inclut la recherche d’une immunodéficience humorale, d’une dyskinésie ciliaire primaire, d’une mucoviscidose, d’une aspergillose bronchopulmonaire allergique et d’un déficit en alpha-1-antitrypsine. Le rapport coût-bénéfice de ces investigations n’a pas été étudié, mais il paraît raisonnable si l’on considère l’impact considérable qu’un tel diagnostic aura sur toute la vie du patient concerné. Ce bilan présuppose qu’une maladie de système (collagénose, maladie intestinale chronique inflammatoire), une immunodéficience secondaire (VIH, chimiothérapie, etc.) ou une origine secondaire plus triviale (broncho-aspirations répétées, par exemple) ont été exclues. Il doit aussi être appliqué avec nuance, selon le contexte clinique de chaque patient.
Remerciements
Les auteurs remercient le Pr Claire-Anne Siegrist pour ses conseils et commentaires.
> Le CT thoracique volumétrique de haute résolution permet de poser le diagnostic de bronchiectasies
> Afin d’exclure un déficit de l’immunité humorale, on peut se limiter en pratique au dosage des IgG sériques totales et à celui des anticorps antipneumococciques
> Lorsqu’elle est évoquée, la dyskinésie ciliaire primaire doit être dépistée par une mesure du NO nasal exhalé. En cas de valeur très basse, il est indiqué d’obtenir des cellules ciliées par brosse cytologique de la muqueuse nasale (ou bronchique) pour une étude fonctionnelle et en microscopie électronique dans un centre expert
> En cas de suspicion de mucoviscidose chez un patient avec des bronchiectasies, le diagnostic se base sur le test de la sueur et le génotype du gène CFTR
> Dans l’aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA), un test cutané pour A. fumigatus (prick test), ainsi qu’un dosage des IgE totales et des IgG anti-aspergillaires (précipitines) sont des éléments essentiels pour le diagnostic