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Accès et recours aux soins de santé dans la sous-préfecture de Ouessè (Bénin)
Thèse de doctorat : Université de Neuchâtel : 2001 ; 1604.
Cette thèse de géographie de la santé, plus spécifiquement de géographie des services et soins de santé, décrit une région rurale du Bénin central - la sous-préfecture de Ouessè - à travers les comportements de recherche de soins de santé de ses habitants. Au moyen du concept central d'accès, dont plusieurs dimensions sont explicitées et analysées, nous avons confronté les... MoreAdd to personal list
- Résumé
- Cette thèse de géographie de la santé, plus spécifiquement de géographie des services et soins de santé, décrit une région rurale du Bénin central - la sous-préfecture de Ouessè - à travers les comportements de recherche de soins de santé de ses habitants. Au moyen du concept central d'accès, dont plusieurs dimensions sont explicitées et analysées, nous avons confronté les caractéristiques de la population, y compris ses besoins de santé, à celles de l'offre de soins. La thèse défendue tout à long de cette recherche est que les faits spatiaux - en particulier la localisation et la distance - ont un impact majeur sur les flux de patients à travers la sous-préfecture de Ouessè, contribuant à dessiner une géographie des soins particulière, recoupant partiellement la structuration majeure de l'espace étudié : l'opposition entre l'est et l'ouest de cette sous-préfecture. Dans ce bref résumé d'une recherche portant sur les années 1992 à 1995, nous prenons le parti de surtout exposer les grandes lignes de la démarche, plutôt que de tenter d'en extraire les résultats les plus significatifs. La problématique générale, à savoir l'accès aux soins dans les pays en développement, est tout d'abord exposée, puis inscrite dans le contexte culturel, économique et sanitaire du Bénin; notamment à travers une analyse des prestations délivrées par les services de santé formels et une typologie de l'offre de soins de santé, caractérisée par le pluralisme. Le secteur de santé public a reçu une attention particulière: avec environ 0,3 consultation par personne et par année, l'accès à ses services était jugé insuffisant tant par le Ministère de la santé que par la coopération internationale. La géographie de la santé n'étant qu'une application de la géographie générale aux faits de santé, nous avons ensuite éclairé la géographie, surtout humaine, de la sous-préfecture étudiée, en insistant sur les facteurs influençant potentiellement le choix d'un recours thérapeutique. Puis, selon la typologie adoptée pour le niveau national, nous avons inventorié, localisé et décrit l'ensemble des services de santé de cette sous-préfecture, en insistant sur leur accessibilité. Seule l'offre formelle de soins a pu faire l'objet d'un inventaire exhaustif. La nature, le volume et l'évolution sur trois ans de l'activité des services des secteurs public et confessionnel ont été décrits et analysés, par grande catégorie de prestations. Nous avons ensuite analysé en détail le prix des soins et transports, en nous appuyant successivement sur des données administratives et les déclarations de malades. La partie centrale de la recherche porte sur l'analyse spatiale de l'utilisation de cette offre de soins, étonnamment abondante et variée pour une région rurale d'un pays en développement. Une méthode est proposée pour délimiter aussi bien l'espace médical (ou aire d'attraction) de chaque service de santé formel que l'espace de soins de chaque village. Il s'agit notamment d'établir la hiérarchie réelle entre les dispensaires et maternités communaux, l'hôpital sous-préfectoral et l'hôpital confessionnel implanté aux confins de la sous-préfecture. Pour ce faire, nous avons défini les limites des espaces médicaux, leurs gradients, seuils, zones de recouvrement et les éventuelles zones hors de toute aire d'attraction. De même, nous avons déterminé l'extension, les discontinuités et les polarisations des espaces de soins. Espaces médicaux et espaces de soins sont étudiés aussi bien globalement pour l'ensemble des patients, de 1992 à 1994, que spécifiquement pour certaines catégories d'utilisateurs, définies par le sexe, l'âge et les principaux diagnostics. Cette analyse est de plus menée à deux échelles: par localité et par quartier, pour deux des principales localités. Ces deux échelles mettent en évidence la diminution du taux d'utilisation des services de santé avec l'augmentation, même très faible, de la distance. Cette friction de la distance est d'autant plus forte que les services de santé sont d'un bas niveau hiérarchique. Elle est la plus faible pour l'hôpital confessionnel, véritable centre de référence pour l'ensemble de la sous-préfecture et même bien au-delà, au détriment de l'hôpital de sous-préfecture, centre de référence officiel. Cette friction de la distance relative à chaque type de services varie plus en fonction de l'âge et de la nature des prestations recherchées ou du diagnostic que du sexe du patient. Elle se traduit par des distances moyennes parcourues très variables d'un service à l'autre. Cette approche basée sur l'exploitation des registres de santé ne tient compte ni des besoins ressentis par la population ni des recours aux soins informels, dont l'automédication. Une enquête directement auprès de la population (650 ménages représentant 5'357 personnes issues de 13 villages) a permis de: - dresser le volume des besoins à un moment donné pour certains problèmes de santé prédéfinis (prévalence mensuelle perçue); - décrire et analyser, en insistant sur la localisation des malades et de l'offre de soins ainsi que sur sa nature, les comportements de recherche de soins, à travers l'étude détaillée des itinéraires thérapeutiques (1'334 épisodes analysés); - établir les déterminants des comportements de recherche de soins de santé (analyses univariée puis multivariée selon un modèle classique distinguant les facteurs prédisposants, habilitants - y compris ceux relatifs à l'accessibilité - et de besoins), afin de définir les groupes à risque de non-utilisation ou de sous-utilisation relative d'un thérapeute spécialisé (par opposition à l'automédication). L'analyse des discours de la population sur son attitude et ses moyens d'action en matière de santé fait ressortir une grande attente envers les services de santé, publics essentiellement. Dès lors, nous nous sommes interrogé sur l'inégale capacité des différents services de santé formels à répondre à cette attente et donc, de par la localisation particulière de chacun d'entre eux au regard de la population, sur l'inégal accès de cette dernière aux soins les plus appropriés. La confrontation, au moyen d'une mesure globale de l'accès par village, de la demande potentielle de soins et de la consommation médicale dans les services de santé modernes montre, d'une part, que seule une fraction des besoins perçus sont satisfaits par ceux-ci et que, d'autre part, il existe d'énormes disparités entre les villages dans l'accès effectif aux services de santé modernes. En nous appuyant sur ces données, sur les taux d'utilisation par village des différents services de santé formels et sur la géographie de certains déterminants du recours aux soins, nous avons finalement identifié et localisé des populations à risque de faible recours aux soins formels. Nous proposons finalement des recommandations visant à améliorer l'attractivité des services de santé, notamment leur accessibilité.