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L'utilisation de l'enregistrement ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures nous fournit des informations sur la pression diurne mais aussi nocturne. L'attitude face à une hypertension nocturne n'est pas clairement définie. L'objectif de cet article est de rappeler les normes de la pression nocturne et de faire le point sur les données scientifiques qui lient cette pression au risque cardiovasculaire. Nous avons beaucoup de données qui indiquent qu'une pression nocturne trop élevée est associée au développement de complications cardiaques, rénales et cérébrales. Cependant, nous n'avons toujours pas d'étude clinique qui démontre l'intérêt d'un traitement spécifique de l'hypertension nocturne. Chez les patients à haut risque cardiovasculaire, il serait raisonnable d'envisager un traitement qui abaisse la pression aussi bien le jour que la nuit.
La pression artérielle et la fréquence cardiaque suivent un rythme nycthéméral bien défini. La pression artérielle la plus élevée est souvent mesurée le matin lorsque les individus se lèvent. Pendant la journée, la pression varie en fonction des activités physiques et des stress psychologiques, les valeurs tensionnelles étant plus élevées au travail qu'à la maison.1,2 Lorsque les sujets se couchent le soir, la pression artérielle diminue progressivement au cours du sommeil pour atteindre normalement les valeurs les plus basses de la journée. Il est intéressant de constater que de nombreux systèmes hormonaux qui contrôlent la pression artérielle ont également un rythme nycthéméral. C'est le cas bien sûr des stéroïdes et de l'aldostérone mais aussi d'autres facteurs comme l'activité sympathique, la rénine et l'angiotensine II. Il existe également des variations au cours de la journée de facteurs impliqués dans l'augmentation du risque cardiovasculaire comme l'aggrégabilité plaquettaire, la viscosité ou la rigidité des artères. Ces facteurs sont plus élevés le matin lorsque le risque cardiovasculaire est le plus élevé.1
Avec l'utilisation de plus en plus fréquente de la mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures (MAPA), les cliniciens obtiennent des informations assez précises sur les variations nycthémérales de la pression artérielle. Cependant, la mise à disposition des valeurs nocturnes de la pression génère plus souvent des questions que des solutions : quelle valeur donner à ces valeurs de pressions nocturnes ? Quelles sont les normes ? Faut-il vraiment mesurer la pression le jour et la nuit ou la journée suffit-elle ? Quel est le risque associé à une pression nocturne trop élevée ou trop basse ? Faut-il traiter ? Sans bonne réponse à toutes ces questions, on serait plutôt tenté de ne pas mesurer la pression nocturne, ceci d'autant plus que les patients ne sont pas toujours enchantés de devoir porter un appareil pendant qu'ils dorment. Le but de cet article est de tenter de vous apporter quelques réponses à ces questions à la lumière des données récentes de la littérature et des recommandations.
La pression artérielle diminue pendant la nuit de manière physiologique d'environ 10-20% de la valeur diurne. Selon les dernières recommandations de la Société européenne d'hypertension, la limite supérieure de la pression artérielle nocturne qui définit une hypertension artérielle a été fixée à L 120/70 mmHg. Avec l'utilisation plus large de la MAPA il est devenu évident que certains patients ne baissent pratiquement pas leur pression pendant la nuit (l 10%). Ces patients ont été taxés de non-dippers. D'autres ont une chute excessive de la pression nocturne (l 20%) et sont appelés extreme dippers. Enfin, certains sujets ont une pression artérielle nocturne plus élevée la nuit que le jour; il s'agit des reverse dippers.
La validité de cette classification a été critiquée pour plusieurs raisons. La première est la reproductibilité de ces changements de pression nocturne. Certains sujets sont dippers lors d'un enregistrement et ne le sont plus une seconde fois. Dans 40% des cas, le profil de dipping n'est pas reproductible. Cependant, il est possible que cette variabilité soit due à des variations d'apports sodés qui peuvent influencer la baisse de la pression nocturne comme cela sera discuté ultérieurement.3 En effet, il a été démontré récemment que la capacité rénale d'éliminer du sel la journée est un déterminant important de la pression nocturne. Cela expliquerait pourquoi, le profil de dipping varie dans le temps en fonction des apports sodés.4,5 La figure 1 illustre l'hypothèse rénale pouvant expliquer l'absence de baisse de la pression nocturne chez les patients qui ont une limitation de leur fonction rénale ou une capacité limitée d'excréter du sodium.
L'autre problème est la définition de la nuit. Comment définir quand commence et finit la nuit ? Faut-il inclure les périodes de sieste au courant de la journée ? Une étude récente suggère que la valeur prédictive d'un décès associée à une pression nocturne élevée est augmentée en incluant les valeurs de tension artérielle mesurées pendant les phases de sommeil de la journée.6 Malgré ces limites, il est évident que les variations de pression nocturne diffèrent beaucoup d'un patient à l'autre et de nombreux arguments cliniques et épidémiologiques récents suggèrent qu'une pression nocturne trop élevée comporte un risque d'atteinte des organes cibles et de mortalité plus élevé.
De nombreuses études cliniques ont démontré qu'une absence de baisse de la pression artérielle nocturne (non-dipping) est associée à un risque plus élevé de développer une atteinte des organes cibles liée à l'hypertension artérielle, en particulier une microalbuminurie, une hypertrophie ventriculaire gauche, une insuffisance rénale et des événements cérébro-vasculaires (ischémiques ou hémorragiques).7-14 Ainsi, chez de jeunes patients diabétiques, une pression élevée la nuit est associée au développement plus fréquent d'une microalbuminurie.9 De même, Davidson et coll. ont récemment publié que la probabilité de doubler sa créatinine ou d'aggraver sa fonction rénale est plus élevée chez les non-dippers que chez les dippers.14
Dans une grande cohorte de 1057 hommes suédois, Bjorklund et coll. ont montré que chez les individus diabétiques, l'absence de baisse de la pression nocturne est associée à un mauvais pronostique évalué par des marqueurs indirects comme la microalbuminurie ou la taille du cœur.12 Dans une population de patients japonais âgés de plus de 40 ans, la pression artérielle diurne et nocturne était linéairement et positivement corrélée avec le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC).13 Dans cette étude, la pression ambulatoire corrélait mieux avec le risque d'AVC que la pression mesurée au cabinet médical mais la pression diurne avait une meilleure valeur prédictive d'AVC que la pression nocturne. Toutefois, Staessen et coll. ont suggéré que la pression nocturne prédit mieux le risque cardiovasculaire global et le risque de mortalité que la pression nocturne15 mais ce point reste controversé dans la mesure où cette observation n'a pas été reproduite par tous.16 Plus récemment, Ben-Dov et coll. ont trouvé que la pression artérielle pendant le sommeil (qu'il s'agit du jour ou de la nuit) est plus fortement associée à la mortalité de toutes causes que la pression artérielle mesurée à l'état d'éveil.6 Malheureusement, cette étude n'a pas évalué la mortalité cardiovasculaire de manière spécifique ni la survenue d'atteintes des organes cibles. Dans une étude chinoise récente, Li et coll. ont identifié un sous-groupe de patients dont la pression artérielle diurne est normale mais dont la pression nocturne ne baisse pas. Ces patients ont été reconnus comme ayant une hypertension nocturne isolée et de façon intéressante, ces sujets avaient une rigidité artérielle augmentée suggérant une atteinte vasculaire.17
A stade il est important de relever que si une pression artérielle nocturne est associée à un risque cardiovasculaire élevé, une chute excessive de la pression nocturne (extreme dippers) est également associée à un risque augmenté de complications cardiovasculaires en particulier chez des patients qui ont une artériosclérose diffuse importante. Il est donc important de mesurer la pression artérielle nocturne chez les patients à haut risque cardiovasculaire.
L'ensemble de ces observations suggèrent donc que la pression artérielle nocturne est bien un facteur de risque important qui contribue au développement des complications cardiovasculaires et rénales de l'hypertension artérielle.
Le tableau 1 présente les situations cliniques dans lesquelles une absence de baisse de la pression nocturne a été rapportée. Comme discuté auparavant, la majorité de ces circonstances sont liées à des hypertensions artérielles secondaires dans lesquelles la capacité d'excréter du sodium est limitée.18-33 C'est dans ces situations que l'on pourrait recommander particulièrement la mesure de la pression ambulatoire sur 24 heures. Cependant, les recommandations européennes ne les ont pas incluses dans leur dernière version.34 Selon cette dernière, la MAPA peut être mesurée sur 24 heures lorsqu'il y a de grandes variations de la pression au cabinet médical, lorsque la pression artérielle est élevée au cabinet chez des patients avec un risque cardiovasculaire faible ou encore lorsqu'il y a une discordance entre les pressions mesurées au cabinet médical et au domicile du patient. Cet examen est aussi utile lorsque l'on suspecte des épisodes d'hypotension, par exemple chez les patients diabétiques et les personnes âgées. La grossesse est aussi une bonne indication à la MAPA.
Actuellement, aucune étude clinique prospective n'a démontré qu'il existe un bénéfice particulier à traiter l'hypertension nocturne. La seule grande étude dans laquelle un médicament hypotenseur était administré le soir est l'étude HOPE.35 Dans cette étude, des patients à haut risque cardiovasculaire recevaient 10 mg de ramipril le soir. Cette étude a démontré une diminution significative des événements cardiovasculaires versus un placebo. Cependant, il n'y avait pas de groupe contrôle dans lequel le ramipril était donné le matin. On ne peut donc pas recommander une intervention spécifique sur la pression nocturne même si l'on sait que le non-dipping est associé à un risque plus grand de développer des complications cardiovasculaires. Toutefois, il semble raisonnable de considérer l'administration d'une dose vespérale d'un antihypertenseur chez des patients à haut risque cardiovasculaire qui restent hypertendus la nuit, par exemple chez les diabétiques et les insuffisants rénaux. Dans ces situations, des mesures répétées de la pression artérielle sur 24 heures sont utiles pour s'assurer du bon contrôle de la pression durant l'intervalle complet entre deux doses de traitement.
Les données récentes sur la pression nocturne semblent indiquer que la baisse de la pression artérielle pendant la nuit est un déterminant important du risque cardiovasculaire des patients hypertendus. Beaucoup de médecins hésitent encore à enregistrer la pression artérielle pendant la nuit pour ne pas déranger les patients. L'impact de la pression nocturne sur le développement de l'hypertrophie ventriculaire gauche, la microalbuminurie et la survenue de lésions cérébrales ischémiques devraient nous inciter à mesurer plus souvent la pression durant la nuit au moins chez les patients à haut risque cardiovasculaire. Bien que nous n'ayons pas encore d'études cliniques randomisées et contrôlées nous démontrant l'intérêt clinique d'un traitement spécifique de l'hypertension nocturne, l'administration d'un médicament le soir pourrait se justifier chez les patients présentant des atteintes d'organe cible et une pression nocturne encore trop élevée.