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Chez 265 patients, nous avons cherché à déterminer, par l'analyse de vingt et un symptômes, de dix-huit signes cliniques et d'une radiographie des sinus, l'existence de critères pathognomoniques permettantl'identification des sujets présentant une rhinosinusite aiguë associée à la présence de bactéries pathogènes dans leurs sécrétions rhinopharyngées. L'analyse statistique multivariée de ces paramètres n'a pas mis en évidence de critère clinique pathognomonique de l'origine bactérienne d'une rhinosinusite aiguë. Les douleurs faciales, la présence de sécrétions purulentes au plancher des fosses nasales et une image radiologique pathologique n'ont montré qu'une sensibilité de 69% et une spécificité de 64%. Une analyse bactériologique positive des sécrétions rhinopharyngées semble être le seul critère permettant d'identifier les patients souffrant d'une rhinosinusite aiguë qui pourraient bénéficier d'une antibiothérapie.
Les infections des voies respiratoires supérieures (IVRS), en particulier les rhinosinusites aiguës sont des maladies très fréquentes et sont les causes les plus courantes de prescription d'antibiotiques.1,2,3 Ce type de traitement est cher et pourrait être associé à une augmentation du risque de résistance bactérienne.3,4 Un traitement antibiotique est en général efficace chez les patients souffrant de rhinosinusite aiguë associée à la présence de Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis ou Streptococcus pneumoniae dans leurs sécrétions rhinopharyngées.5 Cependant, une rhinosinusite aiguë peut être d'origine virale6 et l'examen clinique classique ne permet pas de distinguer les patients qui pourraient bénéficier d'une antibiothérapie.7,8 Contrairement à une croyance très répandue, une modification de la couleur ou de la consistance des sécrétions nasales n'est pas spécifique d'une infection bactérienne.9,10,11 La fièvre, des myalgies ou une pharyngite associées à une IVRS virale disparaissent en général aux environs du cinquième jour. Par contre, l'inflammation des muqueuses rhinosinusiennes et la toux peuvent persister jusqu'à trois semaines.12 Un état fébrile au dixième jour n'implique pas non plus une origine bactérienne. Dans l'évolution d'une IVRS virale, les facteurs impliqués dans l'infection bactérienne secondaire des cavités rhinosinusiennes sont mal compris.
Cette étude prospective a eu pour objectif de déterminer les symptômes, les signes cliniques observés lors de l'examen endoscopique des voies respiratoires supérieures et radiologiques susceptibles de contribuer à l'identification des patients présentant une rhinosinusite aiguë associée à la présence de bactéries pathogènes dans leurs sécrétions rhinopharyngées.
Au cours de deux hivers consécutifs (1996-1997 et 1997-1998) 265 patients (138 femmes, 127 hommes, âgés de 18 à 93 ans, âge moyen 35 ans) ont été inclus dans cette étude, après avoir été examinés lors de la consultation ambulatoire de la Policlinique de médecine des Hôpitaux universitaires de Genève. Les critères d'inclusion étaient une anamnèse de rhinorrhée et obstruction nasale depuis moins de quatre semaines. L'examen endoscopique des voies aérodigestives supérieures devait être compatible avec une rhinosinusite aiguë. Les critères d'exclusion étaient une température supérieure à 38° C, une pathologie oto-rhino-laryngologique ou pulmonaire chronique, un déficit immunitaire, une antibiothérapie au cours des dix derniers jours et les femmes enceintes. Une radiographie incidence menton-nez et un prélèvement bactériologique par aspiration des sécrétions rhinopharyngées ont été pratiqués chez tous les patients. L'étude bactériologique s'est focalisée sur la recherche de S. pneumoniae, H. influenza ou M. catarrhalis.
Lors de l'anamnèse détaillée, les vingt et un symptômes suivants ont été analysés : sensation de fièvre, céphalées ou douleurs faciales, sudation, asthénie, obstruction nasale, rhinorrhée antérieure claire ou colorée, épistaxis, rhinorrhée postérieure, anosmie, éternuements, douleurs faciales, maux de dents, dysphonie, odynophagie, toux, expectorations claires ou colorées, douleurs thoraciques et troubles gastro-intestinaux.
Un status clinique (avec examen endoscopique des voies aérodigestives), décrivant les dix-huit paramètres suivants a été effectué : température axillaire, adénopathies, érythème facial, muqueuses pharyngées, amygdales palatines, muqueuses rhinopharyngées, perméabilité nasale, muqueuses turbinoseptales, écoulement aux méats moyens, écoulement aux méats inférieurs, anomalie morphologique des cornets moyens et ou inférieurs, anomalie du septum et auscultation pulmonaire.
Une radiographie menton-nez a été effectuée chez tous les patients. Cet examen a été considéré comme pathologique lorsqu'on a observé soit une opacité complète, soit un niveau hydro-aérique ou un épaississement mucopériosté de plus de 1 cm dans au moins un des sinus maxillaires.
L'analyse bactériologique des sécrétions rhinopharyngées a été négative chez cent quatre-vingt-huit patients (71%). Une culture positive a été observée chez septante-sept patients (29%). S. pneumoniae a été trouvé chez vingt-huit patients, H. influenza chez vingt-quatre patients et M. catarrhalis chez trente-cinq patients. Deux de ces bactéries étaient présentes simultanément chez dix patients.
Après analyse multivariée, nous avons obtenu une corrélation statistiquement significative entre l'analyse bactériologique positive et les douleurs faciales (p < 0,003), la présence de sécrétions purulentes au plancher des fosses nasales (p < 0,003) et une image radiologique pathologique (p < 0,002). Tous les autres symptômes et signes cliniques étudiés n'ont montré aucune valeur prédictive significative. Cepen dant, si les douleurs faciales, la présence de sécrétions purulentes au plancher des fosses nasales et une image radiologique pathologique sont ensemble des facteurs prédictifs de la présence de bactéries, leur sensibilité n'est que de 69% et leur spécificité de 64%.
Les résultats de cette étude et leur analyse statistique suggèrent l'absence de critère anamnestique ou clinique pathognomonique d'une rhinosinusite bactérienne aiguë. L'anamnèse, l'examen clinique endoscopique des fosses nasales et la radiographie des sinus maxillaires ne nous permettent pas d'identifier avec une sensibilité et une spécificité satisfaisantes les patients présentant une rhinosinusite aiguë associée à la présence de S. pneumoniae, H. influenza ou M. catarrhalis dans les sécrétions rhinopharyngées. Il est intéressant de noter, selon les résultats de cette étude, que la persistance des symptômes au-delà de dix jours n'est pas typique d'une rhinosinusite bactérienne. Cette observation est en contradiction avec certaines études antérieures.13
Devant l'augmentation de la prévalence de la rhinosinusite aiguë14 et des coûts liés aux traitements antibiotiques, ce problème majeur de santé publique a été l'objet de plusieurs méta-analyses et articles de revues.15,16 Même en présence d'une rhinosinusite aiguë avec analyse bactériologique positive, l'antibiothérapie semble présenter soit une absence d'effet bénéfique17 soit des avantages modérés en comparaison d'un placebo.18 C'est donc au clinicien qu'il incombe de comparer les avantages de l'antibiothérapie en comparaison des effets secondaires potentiels de ce type de traitement.
Quant aux traitements adjuvants tels que les gouttes nasales vasoconstrictrices, les mucolytiques ou les sprays nasaux corticostéroïdes, aucune étude sérieuse n'a prouvé leur efficacité lors de rhinosinusite aiguë bactérienne.18