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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2015.00238 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Gohl Zschokke Urteil vom 27. März 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Leimbacher Leimbacher Cerletti, Advokatur Marktgasse 34, Postfach 456, 8180 E.___ gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1980, war mit einem Pen sum von 80 % als Mitarbeiterin des Hausdienstes im Y.___ angestellt und damit obli gatorisch bei der AXA Versicherungen AG gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen ver sichert, als sie sich am 19. Juni 2013 ihre rechte Hand in einer Türe einklemmte. Die Versicherte begab sich noch g leichentags zu Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Allgemeinme dizin, in Behandlung. Er diagnostizierte eine Handkontusion und attestierte eine sicher bis zum 2 8. Juli 2013 andauernde 100%ige Arbeitsun fähig keit (Urk. 9/M1). Der Arbeitgeber der Versicherten reichte am 8. Juli 2013 eine Schadenmeldung für da s Ereignis vom 19. Juni 2013 bei der AXA Versiche rungen AG ein (Urk. 9/A1 ), worauf diese Taggeldzahlungen leistete und die Behandlungskosten übernahm ( vgl. Urk. 9/1). Die AXA Versicherungen AG zog diverse medizinische Unterlagen bei (Urk. 9/M3, 9/M5, 9/M8, 9/M12, 9/M13, 9/M15, 9/M16, 9/M18-2 2 und 9/M32). Am 3 0. Janu ar 2015 gab sie bei Dr. med. und Dr. sc. nat. ETH A.___, Fachärztin FMH für Innere Medizin und Rhe u matologie, ein Gutachten in Auftrag ( Urk. 9/A50), das am 2. Apr il 2015 erstattet wurd e (Urk. 9/M37 ). Dazu nahm der Rechtsvertreter der Versicherten mit Eingabe vom 5. Juni 2015 Stellung ( Urk. 9/A 69 ) und gab ein en Arztbericht vom 2 8. Mai 2015 ( Urk. 9/M39 = Urk. 9/A69/B2) zu den Akten. Mit Verfügung vom 1 6. Juni 201 5 stellte die AXA Versicherungen AG die Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung per sofort ein (Urk. 9 / A 70 ). Dagegen lies s die Versicherte mit Schreiben vom 1 8. August 2015 Einsprache erheben (Urk. 9 / A 74 ). Die AXA Versicherungen AG holte darauf bei ihrem beratenden Arzt, Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Neurologie, eine Stellungnahme vom 18. September 2015 ein ( Urk. 9/M40). Mit Entscheid vom 19. Oktober 2015 wies sie die Einsprache ab (Urk. 2 = 9 / A80 ). 2. Dagegen erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Leimbacher, mit Eingabe vom 20. November 2015 (Urk. 1) Be schwerde mit dem Antrag, der Einspracheentscheid vom 19. Oktober 2015 sei aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ihr weiterhin Leistungen aus UVG auszu richten, namentlich Taggelder, eventualiter eine Rente und eine Integritätsent schädigung ; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zuzüglich Mehrwert steuer) zulasten der Beschwerdegegnerin. Ferner wurde um die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels ersucht ( Urk. 1 S. 2). Die Be schwer degeg nerin schloss am 11. März 2016 auf A bwei sung der Beschwerde (Urk. 8 S. 2). Mit Verfügung vom 14. März 2016 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet und der Beschwerdeführerin Frist zur Einreichung einer Replik angesetzt ( Urk. 10). Die Replik wurde am 2. Juni 2016 erstattet. Mit derselben wurden Texte aus dem Internet neu eingereicht ( Urk. 15/1-3). Mit Eingabe vom 2 3. August 2016 gab der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin ein Gutachten von Dr. med. C.___, Facha rzt FMH für Neurologie, vom 19. August 2016 zu den Akten ( Urk. 20 und 21). Er beantragte neu die Zusprechung einer 30%igen Integritätsentschädigung und den Ers atz der Gutachterkosten, den L etzt genannten unter s olidarischer Haftung mit der Invalidenversicherung ( Urk. 20 S. 5). Am 5. Oktobe r 2016 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf eine ausführliche Duplik und nahm zu den neu eingereichten Unterlagen Stellung ( Urk. 27). Davon wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 6. Oktober 201 6 Kenntnis gegeben (Urk. 29 ). Am 2 4. Januar 2017 reichte der Rechtsver treter der Beschwerdeführerin eine Stellungnahme von Dr. C.___ vom 2 3. De zember 2016 ein (vgl. Urk. 30 und 30/1-2), welche der Gegenpartei mit Schreiben vom 3 1. Januar 2017 zur Kenntnisnahme zugestellt wurde ( Urk. 32). Auf die Ausführungen der Parteien und die im Beschwerdeverfahren neu einge reichten Unterlagen ( Urk. 15/1-3, 21 und 31/1-2 ) wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall versicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall ereignete sich am 1 9. Juni 2013, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG wer den - soweit das Gesetz nichts anderes be stimmt die Versicherungsleistun gen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt. 1. 3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1. 4 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1). ). Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergange nen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzu stellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versi cherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b). Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinwei sen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei – ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf – folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/ aa ; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2). 1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversiche rungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 2. Die Beschwerdegegnerin begründete die Einstellung der Versicherungs leistun gen im Wesentlichen damit, es sei auf das internistisch-rheumatologische Gut achten von Dr. A.___ vom 2. April 2015 und die Stellungnahme von Dr. B.___ vom 18. September 2015 abzustellen. Demnach sei kein komplexes regionales Schmerzsyndrom (im Folgenden: CRPS) mehr zu diagnostizieren. Es bestehe weder im Beruf noch im Haushalt eine Limitierung. Der Nachweis, dass die noch vorhandene Symptomatik in einem natürlichen und adäquaten Kau salzusammenhang zum Unfallereignis vom 1 9. Ju ni 2013 steh e, lasse sich nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erbringen. Selbst wenn ein natürlicher Kausalzusammenhang bestünde, wär e die Leistungspflicht wegen fehlender Adäquanz abzulehnen. Bei der vorliegenden Symptomatik sei in Anlehnung an die aktuelle Rechtsprechung (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 8C_729/2012 vom 4. April 2013) zu prüfen, ob die psychischen Beschwerden in einem adä quaten Kausalzusammenhang zum Ereignis stünden, und ein solcher sei zu ver neinen (Urk. 2, 8 und 27 ). Demgegenüber l iess die Beschwerdeführerin den Standpunkt vertreten, es mangle an der erforderlichen Unabhängigkeit und Unvoreingenommenheit von Dr. A.___. In ihrem Gutachten habe sich Dr. A.___ zudem nicht mit der von diversen Ärzten gestellten Diagnose einer fokalen Dystonie auseinander gesetzt. Auf ihre Ausführungen könne daher nicht abgestellt werden. Die von der Beschwerdegegnerin zitierte bundesgerichtliche Praxis, wonach bei Abhei lung eines CRPS die Prüfung der Adäquanz der Beschwerden nach der soge nannten Psychopraxis zu erfolgen habe, finde vorliegend keine Anwendung, da mit der fokalen Dystonie organische Beschwerden vorlägen (Urk. 1, 14 und 20 ). 3. 3.1 In medizinischer Hinsicht lässt sich den Akten entnehmen, dass sich die Versi cherte bereits vor dem hier zur Diskussion stehenden Unfall wegen der Folgen einer Schnittverletzung am linken Daumen vom 1. August 2012 bei Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Chirurgie und leitender Arzt im Spital E.___, in Behandlung befand. Dieser diagnostizierte am 7. August 2013 eine Quetschverletzung der rechten Mittelhand mit ausgeprägter Schwellung und Schmerzhaftigkeit, klinisch, radiologisch und sonographisch ohne Strukturscha den ( Urk. 9/M3 ). Am 4. September 2013 stellte er ein beginnendes CRPS an der rechten Hand fest und attestierte eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit ( Urk. 9/M5 = 9/M6 ). Er erhob am 3. Oktober 2013 eine deutliche Besserung der Gesamtsitua tion mit abnehmender Schmerz haftigkeit und regredienter Schwellung, aber noch deutlich eingeschränkter Funktion der Hand. Die radialen zwei Finger waren gut ansteuerbar, während sich die ulnaren Strahlen noch deutlich in Wartenbergscher-Schonhaltung befanden und einen Hypertonus in Extension zeigten. Die passive Mobilisation des Mittelfingers führte zu deutlichen Schmer zen im Kontusionsherd und es gab noch deutliche Dystrophie-Zeichen ( Urk. 9/M8 S. 1 ). Die Arbei tsunfähigkeit betrug gemäss Dr. D.___ weiterhin 100 % ( Urk. 9/ M 8 S. 2 ). Am 30. Oktober 2013 gelang der Versicherten Dr. D.___ zufolge unter Assistenz ein vollständiger Faustschluss der Lang finger bei voller Streckung und guter Weichteilpalpation bei aber noch deutlich hypopathischen Berührungsempfin dungen ( Urk. 9/M13 S. 1 ). Am 11. Dezember 2013 vermerkte Dr. D.___ einen protrahierten Verlauf mit zunehmender Ansteuerungsschwierigkeit der ulnaren Finger im Sinne eines Neglectes mit Wartenbergscher Fehlhaltung, ohne Strukturschaden. Passiv und assoziiert konnte n der volle Faustschluss und die volle Extension der Langfinger vorge führt werden, subjektiv unter stärksten Schmerzen ( Urk. 9/M12 ). Da die Versi cherte trotz der Ergo- und Schmerz therapie keine wesentlichen Fortschritte mehr machte, empfahl Dr. D.___ am 4. Februar 2014 einen stationären Auf enthalt in der Rehaklinik F.___ (Urk. 9/A16). Derselbe fand vom 18. März bis zum 15. April 2014 statt ( vgl. Urk. 9/M15, 9/M16 und 9/M18-20 ). 3.2 Im Austrittsbericht der Rehaklinik F.___ vom 2 2. April 2014 wurden die folgen den Diagnosen aufgeführt ( Urk. 9/M20 S. 1): A. Unfall vom 19.06.2013: Einklemmung rechte Hand in einer Balkontüre Quetschverletzung Mittelhand ulnarseitig rechts - im Verlauf CRPS der rechten Hand - Behandlung unter anderem mit Stellatumblockaden Aktuell: - in Rückbildung begriffenes CRPS der rechten Hand - Motorische Koordinationsstörung, Finger V wird immer über streckt u nd abduziert gehalten, Finger IV initial auch überstreckt, bei Austritt eher im Grundgelenk gebeugt, neu vor Austritt Finger III immer im Grundgelenk gebeugt : - Verdacht auf konversive Bewegungsstörung der rechten Hand mit bizarrer Fingerha ltung (ICD-10: F44.4) B. Status nach tangentialer Schnittverletzung dorsal am IP-Gelenk des linken Daumens mit partiellem CRPS im Sommer 2012 C. Status nach Amputation/subtotaler Amputation (?) Endglied Mittelfinger rechts im Alter von 2-3 Jahren, Status nach Replantation D. Status nach gastroskopisch verifizierter Heliobacter -positiver Gastritis (oder Ulcus?) 2010. Es wurde die Auffassung vertreten, di e Fehlhaltung und die eingeschränkten aktiven Bewegungen der Finger seien nicht strukturbedingt, sondern würden durch die übermässige Anspannung gewisser Muskelgruppen verursacht ( Urk. 9/M20 S. 3 ). Die bisherigen Behandler hätten die motorische Fehlkoordi nation als Folge des CRPS beurteilt. Während des stationären Aufenthalts habe sich die motorische Dyskoordination verschlimmert. Nach einem kurzen physio therapeutischen Versuch, die Beugung der ulnaren Finger durch elektrische Muskelstimulation der langen Flexoren zu verbessern, halte die V ersicherte den vorher wenig betroffenen Mittelfinger immer in einer gespannten Beugehaltung im Grundgelenk und könne den Finger in d iesem Gelenk nicht mehr strecken. Der Ringfinger, der früher eher in einer Überstreckung gestanden habe, befinde sich nun auch eher in einer angespannten Beugung im Grundgelenk ( Urk. 9/M20 S. 3 und 5 ). Die ausgeprägte motorische Dyskoordination stehe im Kontrast zu den sonst nur noch bescheidenen und im Aufenthaltsverlauf weiter rückläufigen CRPS-Sympto men und scheine nicht unbedingt nur durch das CRPS erklärbar. Man vermute eine Konversionsstörung als Ursache der bizarren Fingerhaltung. Dies gestützt auf die psychiatrische Evaluation und die – zeitweilige – Beobachtung einer relativ gleichgültig-unbesorgten Haltung gegenüber der betroffenen Hand. Um die erwähnte Verdachtsdiagnose zu erhärten, sei eine neurologisch-elektro physiologische Abklärung notwendig, um einerseits eine organische neuromus kuläre Pathologie, die allerdings unwahrscheinlich sei, auszuschliessen, und andererseit s zu versuche n, zwischen einer Dystonie und einer psychogenen Mus kel-Hyperaktivit ät zu unterscheiden. Therapeutisch gäbe es im Falle einer Dystonie, wofür die Befunde allerdings nicht typisch seien, eine konservative Behandlungsmöglichkeit bei Dr. G.___ im H.___ (Urk. 9/M20 S. 3). Bei einer spastischen Hyperaktivität der intrinsi schen Muskulatur bestünde die Möglichkeit einer Botox-Behandlung. Von einer solchen sei bei der vermuteten psychogenen Ursache indessen keine Besserung zu erwarten. Es sei nicht ausgeschlossen, dass nach einer invasiven Behandlung eine weiter e Verschlechterung der motorischen Fehlkoordination entstehen könnte, nachdem die Versicherte bereits auf eine kurzfristige elektrische Muskelstimulation der Langfinger-Flexoren mit einer anhaltenden Verschlech terung der dystonen Haltung ihrer Hand reagiert habe ( Urk. 9/M20 S. 4). Abschliessend wurde n eine neurologische Untersuchung und in Anbetracht der Verdachtsdiagnose einer Konversionsstörung eine Psychotherapie empfohlen. Eine Psychotherapie habe die Versicherte indessen ausdrücklich abgelehnt (Urk. 6 /M20 S. 2). Im beiliegenden Bericht von Dr. med. I.___, Facharzt FMH für Plasti sche Chirurgie und Handchirurgie, vom 1 7. April 2014 zum handchirur gischen Konsilium wurde eine Hyperaktivität der Interossei - Muskulatur der rechten Hand bei Status nach Quetschtrauma im Juni 2013 diagnostiziert und ebenfalls eine neurologische Untersuchung mit Elektromyographie der intrinsi schen Muskulatur empfohlen, um ein e Dysfunktion des Nervus ulnaris auszu schliessen, auch wenn kein Tinel -Zeichen und keine Lähmung vorhanden seien. Ferner wurde festgehalten, die Versicherte habe keine Synkinesie, aber wenn sie schlafe (sie trage eine Schiene in Intrinsic Plus), sei der Kleinfinger nicht mehr abduzie rt und überstreckt (Urk. 6/M19 S. 2). 3. 3 Dr. med. J.___, Facharzt FMH für Neurologie im Spital E.___, führte am 1 4. Mai 2014 die neurologische Untersuchung durch. Er diagnosti zierte eine bizarre Fingerstellung der rechten Hand und äusserte die Verdachts diagnosen einer Konversionsstörung oder einer fokalen Dystonie. Zum Status hielt er fest, d er Kleinfinger werde in Streckstellung und in abduzierter Position gehalten, der Ringfinger nach rechts in flektierter Stellung. Der Mittelfinger sei ebenfalls im Grundgelenk flektiert. Bei allen drei Fingern könne die Neutral position erreicht werden, dies sei aber schmerzhaft. Nachts werde mit Hilfe einer Schiene ebenfalls eine Neutralstellung erreicht. Die Hand sei stark druckdolent. Es bestehe eine eingeschränkte Kooperationsfähigkeit. Die Kraftgrade seien nicht schlüssig beurteilbar. Die Versicherte gebe eine Hypästhesie an Dig IV und V an, es sei explizit auch ein radialer Anteil Dig IV betroffen. Sonst werde das Berührungsempfi nden als intakt beschrieben (Urk. 9/M21 S. 1). Die Elektromyografie des Musculus abductor pollicis brevis sei bezüglich patholo gischer Spontanaktivität nicht sicher beurteilbar. Es gebe eine Überla gerung durch Willkürmotorik in Folge mangelnder Entspannung. Die Einzelpo tentialanalyse sei ebenfalls nicht verwertbar, da die Versicherte stark schmerz gestört sei (Urk. 9/M21 S. 2). Leider hätten die vorgesehenen myografischen Untersuchungen nicht durchge führt werden können, da die Versicherte sie nicht toleriert habe. Prinzipiell müsse differentialdiagnostisch an eine Konversionsstörung oder an eine fokale Dystonie gedacht werden. Das Auftreten unmittelbar i m Anschluss an den Unfall und die Verschlechterung in der Rehaklinik F.___ nach der Strom applikation sprächen für die Konversionsstörung. Eine Unfallfolge könne man höchstens in Form einer durch das Trauma ausgelösten Konversionsstö rung postu lieren. Insgesamt falle die Beurteilung schwer, er schlage daher vor, die Versicherte durch den Dystonie-S pezialisten PD Dr. K.___ beurtei len zu lassen mit der Fragestellung, ob Botox-Injektionen sinnvoll erschienen (Urk. 9/M21 S. 2). Gleichentags erhob Dr. D.___ noch deutliche Aktivitätszeichen des CRPS. Die Versicherte zeige überdies einen massiven Strecktonus im Kleinfinger und einen Flexionstonus im Mittelfinger, beide seien muskulär und nicht strukturell bedingt. Unter Ablenkung könnten die fokalen Hypertonien überwunden wer den ( Urk. 9/M22 S. 1). 3. 4 Am 2 7. Juni 2014 fand die Untersuchung durch Dr. med. K.___, Fach arzt FMH für Neurologie, im Neurozentrum L.___ statt. In seinem Bericht vom 1 2. Juli 2014 hielt dieser einleitend eine fokale Dystonie nach Quetschver letzung der rechten Mittelhand am 19. Juni 2013 mit ausgeprägtem CRPS und einen Status nach tangentialer Schnittverletzung des dorsalen IP Gelenkes mit (ausgeheiltem) partiellen CRPS am linken Daumen als Diagnosen fest ( Urk. 9/M25 S. 1 ). Dr. K.___ erhob bei kursorisch normalem Neurostatus eine lokale Pathologie des rechten Armes und der rechten Hand. Der Dig IV rechts sei extendiert und leicht abduziert. Der Dig V sei im Grundgelenk flektiert und sonst gestreckt. Der Dig III sei ebenfalls im Grundgelenk flektiert. Es bestehe immer noch eine gewisse Schmerzsituation bei passiver Bewegung der Finger der rechten Hand. Mit dem Nadelektromyogramm habe Dr. K.___ die Musculi extensor indicis proprius, abduc tor digiti quinti, flexor digitorum sublimis ( Dig III) und interosseus V rechts untersucht. In allen diesen Muskeln habe es keine patholo gische Spontanaktivität gegeben. Eindrucksmässig bestehe diskret eine erhöhte Ruheaktivität ( Urk. 9/M25 S. 1). Dr. K.___ gelangte zur Beurteilung, es handle sich um eine distale Dystonie der Finger der rechten Hand, wie dies immer wieder bei CRPS vorkommen könne. Er habe einen Behandlungsversuch mit Botulinumtoxin unternommen, da medikamentöse Behandlungen in dieser Situation keinen Effekt hätten. Er habe unter nadelelektromyografischer Kontrolle in folgende Muskeln Botox injiziert: - Musculus extensor indicis proprius rechts 25 E - Musculus abductor digiti quinti rechts 20 E - Musculus flexor digitorum sublimis ( Dig III-Anteil) rechts 30 E - Musculus interosseus dorsalis V rechts 20 E - Über den Effekt der Behandlung könne er leider noch nichts sagen, da die Nach kontrolle noch nicht stattgefunden habe ( Urk. 9/M25 S. 2). 3.5 Am 22. Juli 2014 erstattete Dr. med. M.___, Facharzt FMH für ortho pä dische Chirurgie, in seiner Funktion als Vertrauensarzt des Vorsorge versiche rers ein orthopädisch-chirurgisches Gutachten (Urk. 9/M32). Es beruhte auf einer persönlichen Untersuchung vom 2. Juni 2014 und den medizinischen Akten, darunter auch der Bericht von Dr. K.___ vom 1 2. Juli 2014 ( Urk. 9/M32 S. 2 ), und enthielt die folge nden Diagnosen (Urk. 9/M32 S. 7 und 8): - Status nach Unfall vom 1 9. Juni 2013 mit Einklemmung der rechten Hand an einer Balkontüre mit Quetschverletzung der Mittelhand ulnar seits rechts - im Verlauf CRPS an der rechten Hand - Behandlung unter anderem mit Stellatumblockaden - in Rückbildung begriffenes CRPS an der rechten Hand - motorische Koordinationsstörung, Finger V wird immer überstreckt und abduziert gehalten, Finger IV ebenfalls leicht gestreckt - Verdacht auf konversive Bewegungsstörung der rechten Hand mit bizarrer Fingerhaltung (ICD-10: F44.4) - Fokale Dystonie der rechten oberen Extremität nach Quetschverletzung der Mittelhand vom 1 9. Juni 2013 mit ausgeprägtem CRPS der rechten oberen Extremität - Status nach tangentialer Schnittverletzung des dorsalen IP-Gelenkes des linken Daumens mit partiellem CRPS am linken Daumen, ausgeheilt - Verdacht auf Konversionsstörung (vgl. Bericht F.___ ). Es bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit, weil die Versicherte die geschä digte rechte Hand nicht einsetzen könne ( Urk. 9/M32 S. 7). Die Versicherte könne eine vollständige Präsenzzeit erfüllen, aber eine Arbeitsleistung mit der rechten Hand sei nicht zu erwarten. Es könnten ihr sitzend administrative Arbeiten zugehalten werden, wobei dann eine vorgängige Arbeitsplatz-Evalua tion bei praktisch fehlendem Einsatz der rechten Hand vorgenommen werden müsste, um zu sehen, inwieweit sie administrative Arbeiten wie Ablegen oder Ähnliches verrichten könne ( Urk. 9/M32 S. 8). Wegen des Verdachts auf eine Konversionsstörung erachtete Dr. M.___ eine psychiatrische Beurteilung als sinnvoll (Urk. 9/M32 S. 8). 3.6 Nach einem weiteren Untersuch vom 8. August 2014 hielt Dr. K.___ fest, dass die Behandlung mit Botulinumtoxin gemäss den Angaben der Versicherten keine Wirkung gehabt habe. Die Schmerzen seien nach wie vor vorhanden und die Stellung der Finger habe sich nicht verändert. Er habe objektiv ebenfalls keine wesentliche Besserung feststellen können, nur eine etwas schwächere Kleinfingerextension. Bekanntlich bestehe eine lokale massive Finger-Hand dystonie im Rahmen des CRPS. Diese Affektion sei schwierig zu behandeln. Er habe zur Verstärkung eines allfälligen Behandlungseffekts am 8. August 2014 nochmals den Musculus extensor indicis proprius mit 20 E inheiten Botox infil triert, ebenfalls den Musculus interosseus dorsalis III. Dies habe nach telefoni scher Auskunft der Versicherten vom 26. August 2014 keine positive Wirkung zur Folge gehabt. Weitere Therapiemassnahmen mit Botolinumtoxin würde er daher nicht empfehlen ( Urk. 9/M29 S. 1). 3. 7 Die Versicherte suchte am 2 6. August 2014 Dr. D.___ für eine Verlaufskon trolle auf. Dieser vermerkte in seinem Bericht vom 2 7. August 2014 eine fokale Dystonie an der rechten oberen Extremität nach Mittelhand quetschung und ausgeprägtem CRPS an der rechten Hand und einen Status nach tangentialer Schnittverletzung des dorsalen IP-Gelenkes links mit partiellärem CRPS am linken Daumen (vollständig ausgeheilt) als Diagnose n ( Urk. 9/M28 S. 1). Bisher habe die Botox-Behandlung der fokalen Dystonie keine wesentliche Besse rung der Situation, sondern eher eine Verschärfung der Flexionsposition von Dig III ergeben, jedenfalls nach Angaben der Versicherten. Lokal finde sich ein nach wie vor in vollständiger Streckung fixierter Klein- und Zeigefinger bei einem voll flektierten 3. Finger und einer flektierten radial dervierten Hand. Klinisch sei der Verlauf eher zunehmend im Sinne der mangelnden Ansteuerung ( Urk. 9/M28 S. 1). 3. 8 Auch Dr. med. N.___, Leitender Arzt für Schmerz und Komple mentär medizin im Spital E.___, hielt in seinem Bericht vom 26. September 2014 ( Urk. 9/M30) eine fokale Dystonie der rechten Hand mit Flexions kontraktur, vor allem im dritten Finger, nach ausgeprägtem CRPS als Diagnose fest. Die Versicherte habe angegeben, die Situation in der Hand habe sich nach der Botox behandlung massiv verschlechtert. Sie wünsche aus Angst vor weiteren Verschlechterungen langsam keine weiteren Behandlungen mehr. Sie habe einen Berührungsschmerz im Bereich der Finger, dort auch einen ausgeprägten Bewegungsschmerz. In Ruhe verspüre sie lediglich ein Ziehen in den Unterarm, das erträglich sei. Sie besuche zurzeit noch die Ergotherapie. Die Spiegeltherapie mache sie nervös, dort komme man auch nicht weiter. Dr. N.___ habe mit der Versicherten ausführlich besprochen, dass die Kontrakturen ohne weitere therapeutische Anstrengungen sicher bleiben wür den. Da eine neuropathische Komponente dabei sei, habe er mit ihr eine Lyrica - beziehungsweise eine Morphin-Medikation besprochen. Daneben sei sicherlich nochmals die Möglichkeit von Ganglion- Stellatum -Anästhesien vorhanden. Solche habe man bereits im Oktober 2013 an der linken Hand durchgeführt. Die Versicherte habe damals gut darauf angesprochen. Daneben gebe es in solchen Situationen auch immer wieder die Möglichkeit der Akupunkturbehandlung. Die Versicherte habe sich dazu entschieden, nochmals eine Serie Anästhesien des Ganglion- Stellatums durchführen zu lassen. Am 1 4. Oktober 2014 vertrat Dr. N.___ die Auffassung, dass das CRPS in der rechten Hand immer noch aktiv sei. Die Spiegeltherapie könne die Versicherte nicht durchführen, da sie dabei sehr nervös werde. Eine Hypnosebehandlung, welche der Hausarzt durchführen möchte, gehe bei ihr nicht. Er selbst habe noch zweimal eine Ganglion- Stellatum -Infiltration vorgenommen, mit der die Situation nicht beeinflussbar gewesen sei. Die Versicherte habe von den thera peutischen Anstrengungen, welche nicht fruchteten, endgültig genug. Er habe ihr jedoch erklärt, dass die Kontrakturen ohne Therapie nicht besser würden. Auch eine Akupunkturbehandlung, welche im Prinzip eine gute Indikation für die Behandlung eines CRPS sei, wolle sie nicht mehr versuchen. Angesprochen habe er nochmals eine Versteifung der Finger, damit die Hand wenigstens funktionell wieder eingesetzt werden könne, da diese Kontrakturen doch sehr stark störten ( Urk. 9/M34/1). In seinem letzten Bericht vom 1 7. November 2014 führte Dr. N.___ eine fokale Dystonie der rechten Hand mit Flexionskontraktur, vor allem im 3. Finger, nach ausgeprägtem CRPS als Diagnose auf. Die Versicherte wünsche keine weiteren Behandlungen mehr ( Urk. 9/M34.2). 3. 9 Im internistisch- rheumatologischen Gutachten von Dr. A.___ vom 2. April 2015 wurden keine Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt. Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit seien die folgenden Diagnosen (Urk. 9/M37.2 S. 42): - Adipositas Grad I ( B MI 30,3 kg/m 2 ) - Schwangerschaft (Geburtstermin Ende 10/2015) - Vitamin D-Mangel (19 nmol /l) - Status nach Quetschung der rechten Mittelhand am 19.06.2013 ohne Strukturschaden mit konservativer Therapie und passagerem CRPS - a ktuell ohne Zeichen eines aktuellen CRPS mit - b izarren Stellungen des rechten Mittel- und Kleinfingers, die im Verlauf der Zeit und bei Ablenkung nicht konstant sind - Differentialdiagnostisch: - Verdacht auf artifizielle Störung bzw. - Verdacht auf konversive Bewegungsstörung der rech ten Hand (ICD-10: F44.4) - Status nach Verletzung des linken Daumens am 01.08.2012 mit tangentia ler Schnittverletzung des dorsalen IP-Gelenks mit passagerem partiellen CRPS und passagerer funktioneller Daumenfehlstellung (Hyperextensionsstellung im IP-Gelenk) - Status nach Amputation/subtotaler Amputation des Endglieds des rech ten Mittelfingers im Alter von zwei bis drei Jahren und chirurgische Replantation. Dr. A.___ vertrat die Auffassung, die Versicherte könne spätestens seit dem 2 3. März 2015, dem Zeitpunkt der gutachterlichen Untersuchung, sämtliche Tätigkeiten uneingeschränkt ausüben, die Frauen ihres Alters üblicherweise machen könnten ; es bestehe weder im Beruf noch im Haushalt eine Limitierung ( Urk. 9/M37.2 S. 45, 47 und 51 ). Zur Beantwortung der Zusatzfragen führte Dr. A.___ unter anderem aus, die objektiven Befunde erklärten nicht, weshalb die Versicherte den rechten Mittel- und Kleinfinger in einer biza r ren Stellung halte ( Urk. 9/M37.2 S. 49). Ein natür licher Kausalzusammenhang zwischen den aktuellen Beschwerden an der rech ten Hand mit bizarren Stellungen des Mittel- und Kleinfingers und dem Unfall vom 1 9. Juni 2013 bestehe nicht ( Urk. 9/M37.2 S. 50). 3. 10 Der Hausarzt Dr. Z.___ diagnostizierte am 2 7. April 2015 eine fokale Dystonie der rechten Hand mit Flexionskontraktur vor allem im dritten Finger nach aus geprägtem CRPS, differentialdiagnostisch eine konversive Bewegungs störung der rechten Hand, eine depressive Episode, Spannungskopfschmerzen, akzentu ierte Persönlichkeitszüge und eine Schwangerschaft. Seit der Handverletzung vom 1 9. Juni 2013 bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Die rheumatologische Abklärung durch Dr. A.___ greife seiner Ansicht nach zu kurz, da es sich nicht primär um ein rheumatologisches Problem handle. Ein multidisziplinärer Ansatz sei gefordert. Bei einer fokalen Dystonie nach einem CRPS sei mindestens die Beurteilung eines Handchirurgen, eines Neurologen und bei Verdacht auf eine konversive Bewegungsstörung auch eine psychiatri sche Begutachtung erforderlich. Eine Überweisung zur Beurteilung und Therapie an Dr. O.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, habe er bereits veranlasst ( Urk. 9/M38). 3.11 Am 2 8. Mai 2015 nahm Dr. D.___ Stellung zum Gutachten von Dr. A.___. Offensichtlich sei derselben nicht bekannt, dass typischerweise nach einem CRPS neglectoide Veränderungen bis hin zur fokalen Dystonie ent stehen könnten und dies eben typischerweise zu einer Ansteuerungsschwierig keit und Kraftminderung führe. Dass die Versicherte unter Ablenkung eine gewisse Entspannung der Hand erlebe, sei ebenfalls typisch. Die Armumfänge seien bei einem verminderten Einsatz der rechten Hand nicht mit hoher Sicher heit unterschiedlich. Solche als Hinweis für eine fehlende Schonung der rechten Hand zu nehmen, sehe er als unglaubwürdig an. Was bei der schlafenden Patientin beobachtet worden sei, sei ebenfalls typisch für die fokale Dystonie und könne somit nicht als Gegenargument gegen eine relevante Diagnose erho ben werden. Insgesamt müsse er sagen, dass Dr. A.___ aus rheumatologi scher Sicht keine Diagnose habe stellen könne n, das CRPS stelle auch keine rheumatologische Problemstellung dar. Hier sei ein interdisziplinärer Ansatz gefragt, somit sei auch eine Beurteilung von einer Fachdisziplin nicht genü gend. Er erwarte eine erneute Begutachtung von einem interdisziplinären Team, um die Situation zu klären ( Urk. 9/M39). 3.12 In der Stellungnahme vom 1 8. September 2015 gelangte der Neurologe Dr. B.___ zur Beurteilung, es gebe mehrere Ungereimtheiten. Es sei allen bekannt, dass nach einem CRPS gelegentlich neglectoide Veränderungen bis hin zur fokalen Dystonie entstehen könnten. Die gezeigte Symptomatik sei dafür aber nicht typisch. Neglectoide Veränderungen könnten nicht belegt werden. Zwar müsse eine fokale Dystonie mit Sicherheit gesucht werden, sie sei hier jedoch nicht belegt. Gerade Dr. K.___ habe richtigerweise eine fokale Dystonie gesucht (und auch postuliert), welche jedoch auf die von Dr. K.___ verabreichte Botox-Behandlung keinerlei Ansprechen gezeigt habe, was die Beteiligten hell hörig machen würde. Wahrscheinlich würde auch Dr. K.___ darüber in Kennt nis aller Akten hellhörig. Es sei auch richtig, dass eine fokale Dystonie im Schlaf eine geringere Ausprägung zeige, nicht jedoch ein gänzliches Ver schwinden der Symptomatik, wie es beschrieben worden sei. Der Verlauf mit Zunahme der Symptomatik und die deutliche Inkonsistenz bei der Prüfung der Kraft sowie die groteske Kraftminderung bei seitengleicher Beschwielung sei en hinweisend auf eine konversive Symptomatik. Eine Kraftabnahme auf 2,8 % sei bei einer Dystonie nach CRPS organisch fast nicht zu erklären. Aus seiner Sicht könne auf das Gutachten von Dr. A.___ abgestellt werden, eine interdiszip linäre Begutachtung halte er n icht für notwendig ( Urk. 9/M40 S. 6 ). Eine fokale Dystonie sei nicht überwiegend wahrscheinlich und er beurteile die Versicherte als zu 100 % arbeitsfähig ( Urk. 9/M40 S. 7). 3.1 3 Aus dem im Beschwerdeverfahren neu eingereichten neurologischen Gutachten von Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Neurologie, vom 19. August 2016 geht hervor, dass dieser die Beschwerdeführerin am 1 9. Mai und am 9. Juni 2016 untersuchte ( Urk. 21 S. 1). Als Diagnosen hielt er einen Status nach Quetschtrauma der Hand (19.06.2013) mit Entwicklung eines CRPS, eine post traumatische fixierte Dystonie der rechten Hand (ICD-10: G24.8; M89.0), einen Status nach tangentialer Schnittverletzung dorsal am IP-Gelenk des linken Daumens mit möglichem partiellem CRPS (01.08.2012) und einen Status nach Endgliedverletzung des Mittelfingers rechts im Alter von 2-3 Jahren fest ( Urk. 21 S. 12 und 19 ). Die Simulation einer fixierten Dystonie sei sehr selten. Neben der klinischen Unter suchung und Beschreibung des dystonen Zustandsbildes gebe es keine einfachen apparativen Tests, welche die klinische Diagnose einer Dystonie ein deutig unterstützen beziehungsweise gegenüber einer Simulation abgrenzen könnten. Als Hinweis auf eine nicht bewusste Ursache der fixierten Dystonie könne die bei der Versicherten beobachtete Seitendifferenz der silent period gelten. Die Untersuchung der silent period sage etwas über den Zustand inhibitorischer zentral motorischer Mechanismen aus, wobei diese im Einzelnen sehr komplex und nicht vollständig verstanden seien. Auf ein Problem im Bereich der Verarbeitung sensorischer Zuflüsse weise das rechts sowohl aktiv wie passiv gestörte Nachmachen von passiven vorgemachten oder nachzu ahmenden Bewegungen der linken Seite hin. Eine ähnliche Störung der Verar beitung sensorischer Zuflüsse bei funktionellen Störungen sei kürzlich in der Fachliteratur beschrieben worden ( Urk. 21 S. 17 mit Hinweisen). Auf zwei Punkte sei speziell einzugehen: Es entspreche der klinischen Erfahrung, das s sich dystone Phänomene im S chlaf veränderten. In der Regel nähmen sie ab, dies gelte auch für fixierte dystone Stellungen. Die Abnahme einer Haltung im Tiefschlaf oder unter Narkose schliesse lediglich eine Kontraktur im Bereich der befallenen Gelenke aus, erlaube jedoch nicht zu unterscheiden, ob die Dystonie psychogen oder orga nisch sei. Es sei nicht haltbar, die Abnahme der dystonen Handstellung im Schlaf als Hinweis auf ein Fehlen jedwelcher Störung zu nehmen ( Urk. 21 S. 17 f.). Es entspreche auch der Erfah r ung, dass dyston dauerüberaktive Menschen hyper trophierten. Bei der Versicherten sei der Musculus flexor digitorum super ficialis praktisch dauernd aktiv und deswegen hypertrophiert, was die Seiten differenzen im Bereich der Unterarmmuskulatur problemlos erklären könne. Im Übrigen bestehe nicht nur am rechten Oberarm, sondern auch am distalen Oberschenkel eine leichte Umfangdifferenz zu Gunsten der rechten Seite, was auf eine Rechtsdominanz der Motorik hinweisen könne ( Urk. 21 S. 18). Zwischen den erhobenen Befunden und dem Unfall vom 1 9. Juni 2013 bestehe überwiegend wahrscheinlich ein natürlicher Kausalzusammenhang ( Urk. 21 S. 19). Verglichen mit dem Anfangsbefund sei eine deutliche Besserung der Handbe schwerden eingetreten und die Versicherte könne die rechte Hand für kleinere und kurze Tätigkeiten wieder einsetzen ( Urk. 21 S. 19). Im Prinzip könne die Versicherte alles machen, was nicht mit kräf t igem Greifen mit der rechten Hand und belastenden und andauernden Bewegungen mit dem rechten Arm einher gehe. Heben und Tragen mit der rechten Hand sei nur jeweils kurzzeitig und für leichte Gegenstände, die mit Daumen und Zeigefinger gefasst werden könnten, möglich. Für die Haltung und die Beweglichkeit ergäben sich keine zusätzlichen Einschränkungen. Als Putzfrau sei die Versicherte nicht mehr arbeitsfähig (Urk. 21 S. 20). Zum Gutachten von Dr. A.___ bemerkte Dr. C.___, es werde der neurologi schen Problematik in keiner Weise gerecht. Seiner Meinung nach sei es unvoll ständig und in den Schlüssen falsch. Offensichtlich sei Dr. A.___ das Störungsbild einer fixierten posttrau matischen Dystonie nicht bekannt (Urk. 21 S. 21 f. ). Zur Stellungnahme von Dr. B.___ brachte Dr. C.___ vor, es sei bemerkens wert, dass in derselben die Möglichkeit einer fixierten Dystonie nicht in Erwä gung gezogen und eine natürliche Kausalität nur möglicherweise als gegeben erachtet worden sei. Dem könne er nicht zustimmen ( Urk. 21 S. 22). 4. 4.1 Es ist strittig und zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht auf das inter nistisch-rheumatologische Gutachten von Dr. A.___ vom 2. April 2015 ( Urk. 9/M37.2 ) abgestellt hat (vgl. Urk. 1, 2, 8 und 14 ). 4.2 In formeller Hinsicht wurde gegen das zur Diskussion stehende Gutachten einge wandt, es mangle an der Unabhängigkeit und Unvoreingenommenheit von Dr. A.___ ; wer innert weniger Jahre mit Sozialversicherern Millionen um sätze erziele, könne zweifelsohne nicht als unabhängig bezeichnet werden ( Urk. 1 S. 3 und 14 S. 2 ). Hierzu ist festzuhalten, dass das Auftrags- und Hono rarvolumen für sich allein gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung keine als Ausstandsgrund zu qualifizierende Abhängigkeit einzelner Experten von den IV-Stellen und anderen Sozialversicherungsträgern schafft (BGE 137 V 210 E. 1.3.3). Dies wurde im Verlauf des Beschwerdeverfahrens auch vom Rechts vertreter der Beschwerdeführerin richtig erkannt (vgl. Urk. 14 S. 2 mit Hin weis auf das Urteil 8C_740/2015 vom 11. Februar 2016). Darüber hinaus ist zu bemerken, dass die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit Schrei ben vom 7. Januar 2015 – den vom Bundesgericht statuierten Grundsätzen entsprechend (vgl. BGE 139 V 349, 138 V 318 und 137 V 210) – unter anderem auch die Gelegenheit eingeräumt hatte, Ausstands- und Ablehnungsgründe gegen Dr. A.___ vorzubringen (vgl. Urk. 9/A46 und 9/A50 ). Die Beschwer deführerin liess die ihr dafür angesetzte Frist jedoch ungenutzt verstreichen. Wer die sachverständige Person nicht unverzüglich als befangen ablehnt, wenn er vo n einem Ablehnungsgrund Kenntnis erhält, hat seinen Anspruch auf die spätere Anrufung der Verfahrensgarantie verwirkt (BGE 137 V 210 E. 6.1.1 mit Hinweisen). Ungeachtet dessen spielt es ohnehin keine Rolle, ob Dr. A.___ wie von Seiten der Beschwerdeführerin behauptet in einem anderen, eine andere Person betreffenden Verfahren bereits einmal als voreingenommen qualifiziert wurde (vgl. Urk. 14 S. 2 mit Hinweis ). Hier ist einzig massgeblich, dass keinerlei Zweifel an einer unbefangenen Begutachtung der Beschwerdeführerin bestehen (vgl. auch Urk. 2 S. 5 f. und 8 S. 6 f. ). Es wurde denn auch nichts Konkretes behauptet, was in dieser Hinsicht B edenken zu erwecken vermöchte. Die Tatsa che allein, dass die Beschwerdeführerin und ihr Rechtsvertreter mit dem Inhalt des Gutachtens nicht zufrieden sind ( Urk. 14 S. 2 f. ), genügt jedenfalls nicht. 4.3 Das Gutachten von Dr. A.___ basiert auf der fachärztlichen Untersu chung der Beschwerdeführerin am 2 3. März 2015, bei welcher eine Dolmetscherin zuge gen war (Urk. 9 / M37.1 und 9/M37.2 S. 2 ). Es wurde in Kenntnis der Vorakten und weiterer beigezogener Unterlagen erstattet (Urk. 9 / M37.1 und 9/M37.2 S. 5 ff. ). Dr. A.___ erhob eine ausführliche Anamnese ( Urk. 9/M37.2 S. 2 ff. ) und liess die Beschwerdeführerin ihre subjektiven Beschwerden und ihren Tagesab lauf schildern ( Urk. 9/M37.2 S. 32 f. ). Bei dieser Gelegenheit berichtet e die Beschwerdeführerin auch davon, wie sie mit ihrer Familie zusammen eine gekaufte Pizza gegessen habe ( Urk. 9/M37.2 S. 32). Entgegen der in der Replik schrift vertretenen Ansicht ( Urk. 14 S. 3) ist es nicht zu beanstanden, dass Dr. A.___ die betreffenden Schilderungen vollständig und – insoweit unbe stritten – korrekt festhielt, unabhängig davon, ob sie als nebensächlich oder als wesentlich zu werten sind. Zu Recht wurde nicht behauptet, Dr. A.___ habe in ihrem Gutachten ent scheidrelevante Ausführungen der Beschwerdeführerin ausser Acht gelassen. Aus demselben geht namentlich herv o r, die Versicherte habe bei der Untersu chung erkl ärt, sie spüre keine Schmerzen a n der rechten Hand, wie meistens in der letzten Zeit. Sie müsse jedoch den Mittelfinger nach unten einrollen und den Kleinfinger nach oben strecken. Sie wisse nicht, weshalb das so sei. Sie setze die Hand nun regelmässig ein. Dabei halte sie die Gegenstände mit dem Daumen und dem Zeigefinger. Sie schreibe mit der rechten Hand und bediene ihr Natel mit der rechten Hand. Es werde immer schlimmer mit den seltsamen Stellungen des Mittel- und Kleinfingers der rechten Hand. Nichts helfe (Urk. 9/M27.2 S. 32 und 43 ). Nebst den Angaben der Beschwerdeführerin berücksichtigte Dr. A.___ ihre eigenen Beobachtungen. Demnach habe die Versicherte b eim flinken An- und Ausziehen die rechte Hand ein gesetzt. Ausserdem habe sie die Schuhe mit der rechten Hand geöffnet. Beim Drehen auf der Untersuchungsliege von der Rücken- auf die Bauchlage habe die Versicherte sich sogar auf der rechten Hand abgestützt ( Urk. 9/M27.2 S. 43 und S. 48). Dieses Vorgehen Dr. A.___ gibt zu keinen Beanstandungen Anlass. Ihre Beobachtungen stehen zudem mit den jenigen Dr. C.___ in Einklang, welcher in seinem Gutachten ebenfalls den ungehinderten Einsatz der Hand bei Alltagsbewegungen beschrieb en hat (Urk. 21 S. 10). Insbesondere beruht das Gutachten von Dr. A.___ auf einer eingehenden Befunderhebung ( Urk. 9/M37.2 S. 35 ff.). Diese lbe habe unter anderem a n beiden Handgelenken und Händen eine symmetrisch e Farbe ergeben. Die Tempe ratur an beiden Handrücken und Handflächen differiere um maximal 0.3°C. Da dieser Temperaturunterschied kleiner als 1°C sei, gelte er als nicht signifikant. Die Handgelenke und die Hände wiesen keine Schwellung, keine Synovitiden und keinen vermehrten Glanz auf. Die Behaarung und die Schweiss bildung an den Händen seien seitengleich. Die Fingernägel seien an beiden Händen symmetrisch normal. Von den sechs an beiden Armen gemesse nen Umfängen seien zwei rechts gleich gross wie links. Ein Armumfang sei rechts ein halbe r Zentimeter kleiner als links. Die übrigen drei Armumfänge seien rechts grösser als links, nämlich einen h alben bis zwei Zentimeter (Urk. 9/M37.2 S. 37 f. und 43). Dies zeige, dass die Versicherte die rechte Hand beziehungsweise den rechten Arm nicht schone. Bei einer lang andauernden Schonung einer Hand beziehungsweise eines Armes wäre eine Minderung der Armumfänge an der betroffenen Seite eingetreten, während die Armumfänge der Gegenseite zugenommen hätten. Dies sei jedoch nicht eingetreten (Urk. 9/M37.2 S. 43 f.). Bei der geschilderten Befundlage und in Anbetracht dessen, dass die Versicherte über keine Schmerzen mehr klagte, ka m Dr. A.___ zum nachvollziehbaren und einleuchtenden Schluss, die sogenannten Budapest-Kriterien für die Diag nose eines CRPS seien aktuell nicht erfüllt ( Urk. 9/M37.2 S. 45). Diese Schluss folgerung wird auch durch das Gutachten von Dr. C.___ vom 19. August 2016 ( Urk. 21) und dessen ergänzendes Schreiben vom 2 3. Dezember 2016 ( Urk. 31/2) nicht in Frage gestellt, zumal dieser ebenfalls keine Befunde erhoben hatte, wel che die Diagnose eines aktuell noch bestehenden CRPS erlaubten. Die Versi cherte hatte namentlich auch Dr. C.___ gegenüber von keinem anhaltenden Schmerz berichtet, sondern ausdrücklich erklärt, ohne spezielle Tätigkeiten und in Ruhe keine Schmerzen zu haben. Nur bei kräftigen Greifbewegungen mit der Hand träten unverzüglich und bei Arbeiten mit der rechten Hand träten nach einer gewissen Zeit Schmerzen auf ( Urk. 21 S. 9). Überdies hatte Dr. C.___ lediglich diskrete trophische Störungen an der rechten Hand festgestellt und dokumentiert ( Urk. 21 S. 10, 16 und 21 ; vgl. auch Urk. 31/2 S. 1 ), welche alleine die Diagnose eines CRPS nicht zu begründen vermögen. Es trifft zwar zu, dass Dr. A.___ die (ursprünglich) im Raum stehende Diag nose einer fokalen Dystonie in der Zusammenfassung der medizinischen Aktenlage erwähnte, ohne sich in ihrem Gutachten weiter dazu zu äussern ( vgl. Urk. 9/M37.2 ). Deswegen ist Dr. A.___ indessen nicht – wie behaupte t (Urk. 14 S. 2 f., 4 und 5 ; vgl. auch Urk. 9/A69 S. 1 ) – eine Unterlassung vorzu werfen. Bei einer fokalen Dystonie handelt es sich um ein neurologisches Leiden, für dessen Beurteilung es der internistisch-rheumatologischen Gutach terin an der fachärztlichen Kompetenz mangelt e. Es spricht daher gerade für die Qualität des Gutachtens von Dr. A.___, dass sie auf entsprechende Aus führungen verzichtete. Dr. A.___ erhob eine normale Beweglichkeit beider Handgelenke und sämtli cher Finger der linken Hand, ebenso de s Daumen s und de s Zeigefinger s der rechten Hand. Die passive Prüfung der Beweglichkeit der Fingergelenke des rechten Mittel-, Ring- und Kleinfingers lasse die Versicherte nicht zu. Sie gebe an, dass dabei Schmerzen aufträten. Sie zeige eine maximale Flexion des MP Gelenks des Mittelfingers der rechten Hand und gestreckte PIP- und DIP Gelenke. Dabei berühre sie mit dem Endglied des Mittelfingers die Handflä che. Sie berichte, dass sie diese maximale Flexion im MP-III-Gelenk nicht ver ändern könne. Es falle jedoch auf, dass der Abstand des Endgliedes des Mittel fingers zur Handfläche bei Ablenkung zunehme bis auf einen Abstand von etwa zwei Zentimetern. Den rechten Ringfinger halte die Versicherte im MP-Gelenk in einer Mittelstellung mit gestreckten PIP- und DIP-Gelenken. Den rechten Kleinfinger halte sie meist in einer im MP-Gelenk ge streckten und abduzierten Stellung mit gestreckten PIP- und DIP-Gelenken. Unter Ablenkung verminder ten sich die Streckung und Abduktion im rechten MP-Gelenk des Kleinfingers, was zu einer Verbesserung der Fingerstellung führe (Urk. 9/M37.2 S. 44 und 45 ). Zumindest Letzteres wurde während der Untersuchung durch Dr. A.___ fotografisch dokumentiert ( Urk. 9/M37.2 S. 53). Ferner beobachtete auch Dr. C.___ eine Veränderung der Flexion des Mittelfingers ( Urk. 21 S. 10 und 21 ), was die Schilderungen Dr. A.___ zusätzlich als glaubhaft erscheinen lässt. Bei der Messung der maximalen Handkraft zeig t e die Versicherte gemäss Dr. A.___ mit der rechten Hand nur eine maximale Handkraft von 3 % (bzw. 1 kp). Die demonstrierte Handkraft rechts stimme nicht mit dem gezeigten Ein satz der rechten Hand bei der Untersuchung überein. Mit der gezeigten Hand kraft könnte sie sich weder rechtshändig flink an- und ausziehen noch ihr Handy rechtshändig bedienen noch sich auf der rechten Hand abstützen, wie sie es bei der Untersuchung gemacht habe. Zweifellos wäre es bei einer derart ver minderten Handkraft zu einer deutlichen Verminderung der Armumfänge rechts gegenüber links gekommen, was jedoch nicht der Fall sei ( Urk. 9/M37.2 S. 44 ). Diese Ausführungen Dr. A.___ erscheinen einleuchtend. Sie werden auch nicht durc h den Hinweis Dr. C.___ entkräftet, die Seitendifferenzen im Bereich der Unterarmmuskulatur liessen sich problemlos mit einem dauernd aktiven und deswegen hypertrophierten Musculus flexor digito r um superficialis erklären ( Urk. 21 S. 18 und 22 ). Es erscheint angesichts des beobachteten Verhaltens der Beschwerdeführerin und der erhobenen Befunde als nachvollziehbar, dass Dr. A.___ zum Schluss gelangte, die Versicherte könne sämtliche Tätigkeite n uneingeschränkt ausüben (Urk. 9/M37.2 S. 45, 47 und 51 ). Daran vermöchte weder die fachärztliche Diagnose einer fokalen Dystonie noch ein fachärztlich diagnostiziertes psychisches Leidens als Ursache der beobachteten bizarren Fingerstellung etwas zu ändern. Ferner erkannte Dr. A.___ insoweit zutreffend, dass der Vergleich der Foto gra fien der rechten Hand im Dossier des Unfallversicherers (vgl. Urk. 9/A32) mit den aktuellen Fotografien (vgl. Urk. 9/M37.2 S. 53) zeigt, dass es im Lauf der Zeit zu einem Wechsel der bizarren Stellungen der rechten Mittel-, Ring- und Kleinfinger gekommen ist ( Urk. 9/M37.2 S. 45). Eine entspre chende Verände rung wurde auch i m Bericht der Klinik F.___ beschrieben (vgl. 9/M20 S. 1, 3 und 5 ) und von Dr. C.___ bestätigt, welcher sie als eine progrediente Ent wicklung wertete ( Urk. 21 S. 16 und 21 ). In Anbetracht der gemachten Beo bachtungen während der Untersuchung am 23. März 2015 erscheint es als schlüssig, dass Dr. A.___ die Auffassung vertrat, die bizarren Finger stellungen seien auch aktuell nicht konstant ( Urk. 9/M37.2 S. 45). Sie erkannte zudem zutreffend, dass b ei der stationären Behandlung in der Rehakli nik F.___ sogar festgestellt wurde, dass die Stellung des rechten Kleinfingers bei der schlafenden Explorandin normal war (vgl. Urk. 9/M19 S. 2). Ebenso ist ihre Feststellung korrekt, dass die Versicherte b ereits bei der früheren Ver letzung vom 1. August 2012 am linken Daumen eine eindrückliche funktionelle Hyperextensions-Fehlstellung im IP-Gelenk ge zeigt hatte, die spontan ver schwand, als sie sich am 19. Juni 2013 an der rechten Hand verletzte (vgl. Urk. 9/M37.2 S. 45 ; vgl. Urk. 9/M3-6, 9/M8 und 9/M11 ). Vor diesem Hinter grund ist auch nicht zu beanstanden, dass Dr. A.___ ein spontanes Verschwinden der aktuell noch vorhandenen bizarren Stellungen des Mittel-, Ring- und Kleinfingers als denkbar erachtete und es ebenso für denkbar hielt, dass diese Fehlstellungen von der Versicherten bewusst dargestellt wer den (Urk. 9/M37.2 S. 45). Wie es sich tatsächlich verhält, kann jedoch offen bleiben. 4.4 D as internistisch-rheumatologische Gutachten von Dr. A.___ ist schlüssig und erfüllt sämtliche der vom Bundesgericht statuierten Anforderungen an ein medizi ni sches Gutachten (vgl. auch BGE 134 V 231 E. 5.1 und 125 V 351 E. 3a). Es ist deshalb nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin darauf abge stellt hat. Mit demselben ist belegt, dass die Beschwerdeführerin spätestens seit dem 2 3. März 2015 ihre rechte Hand ohne Einschränkungen im Beruf und im Haushalt einsetzen kann. Ob die noch gezeigte bizarre Fingerstellung auf einem neurologischen oder einem psychischen Leiden oder gar auf einer Simulation beruht, ist unter diesen Umständen nicht von Relevanz. 5. 5. 1 Zur kontrovers diskutierten Frage, ob die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Aktenbeurteilung des Neurologen Dr. B.___ vom 18. September 2015 eine fokale Dystonie als nicht überwiegend wahrscheinlich erachten durfte (vgl. Urk. 8 und 14 ), ist dennoch Folgendes festzuhalten: 5.2 Die Tatsache, dass Dr. B.___ in einem Anstellungsverhältnis zur Beschwerde geg nerin steht, stellt die Wertigkeit seiner Ausführungen nicht in Frage. Viel mehr ist entscheidend, ob er die ihm vorliegenden medizinischen Unter lagen korrekt gewürdigt hat. In seiner Stellungnahme legte Dr. B.___ insoweit plausibel - und in Überein stim mung mit Dr. D.___ (vgl. Urk. 9/M39) dar, nach einem CRPS könnten gelegentlich neglectoide Veränderungen bis hin zur fokalen Dystonie entstehen ( Urk. 9/M40 S. 6). Er vertrat die Auffassung, d ie letztgenannte Diagnose sei zwar in Betracht zu ziehen, sie sei hier jedoch nicht be legt (Urk. 9/M40 S. 6). Seine Einschätzung deckt sich mit der medizinischen Akten lage. Bereits während des Aufenthalts in der Rehaklinik F.___ wurde - nebst dem Ver dacht auf eine konversive Bewegungsstörung der rechten Hand mit bizarrer Finger haltung ( Urk. 9/M20 S. 1 und 3 ) - der Verdacht auf eine Dystonie geäussert, wobei die erhobenen Befunde für eine solche als nicht typisch beur teilt wurden (Urk. 9/M20 S. 3). Der Neurologe Dr. J.___ diagnostizierte lediglich eine bizarre Fingerstellung der rechten Hand und äusserte die sich aufdrängenden Verdachtsdiagnosen einer Konversionsstörung und einer fokalen Dystonie. Er vermochte die in Frage stehende neurologische Diagnose nicht mit entsprechenden Befunden fachärztlich zu objektivieren, sondern hielt fest, d as Auftreten der bizarren Fingerstellung unmittelbar in Anschluss an den Unfall und die Verschlechterung in der Rehaklinik F.___ nach der Stromapplikation sprächen eher für eine Konversionsstörung (Urk. 9/M21 S. 1 f.), mithin ein psychisches Leiden. In seinem Bericht vom 15. Mai 2014 zu Handen Dr. K.___ und Dr. Z.___ erwähnte Dr. P.___ denn auch - insofern korrekt - ledig lich den Verdacht auf eine fokale Dystonie ( Urk. 9/M22). Zwar hielt der Neurologe Dr. K.___ in der Folge in seinem Bericht vom 1 2. Ju l i 2014 einleitend eine fokale Dystonie nach Quetschverletzung der rechten Mit telhand am 19. Juni 2013 mit ausgeprägtem CRPS als Diagnose fest (Urk. 9/M25 S. 1). Befunde, welche eine solche Diagnose untermauern würde n, hatte er jedoch keine erhoben ( Urk. 9/M25 S. 1). Ebenso wenig begründete Dr. K.___ in seinem zweiten Bericht die Diagnose einer fokalen Dystonie, obwohl sich dies in Anbetracht der unterbliebenen Besserung nach der Botox -B ehandlung ( Urk. 9/M29 S. 1) geradezu aufgedrängt hätte (vgl. Urk. 9/M20 S. 4 und 9/M40 S. 6 ). Die von Dr. K.___ gestellte Diagnose er scheint daher, wie Dr. B.___ richtig erkannte ( Urk. 9/M40 S. 6), nicht überzeugend. Dies gilt unabhängig davon, ob sich Dr. K.___ - wie von Dr. B.___ postuliert (Urk. 9/M40 S. 4 und 6 ) - im Rahmen der Begründung der gestellten Diagnose mit dem Verschwinden der dystonen Symptomatik während des Schlafs hätte auseinandersetzen müssen. Der letztgenannte Umstand war – entgegen der in der Replikschrift vertretenen Auffassung (vgl. Urk. 14 S. 4 f. ) – für Dr. B.___ denn auch nicht der ausschlaggebende oder gar einzige Grund dafür, eine fokale Dystonie als nicht überwiegend wahrsc heinlich zu erachten (vgl. Urk. 9/M40 S. 6). Es erübrigt sich daher zu untersuchen, wie sich die herr schende Lehre zu dieser Thematik äussert. Dementsprechend ist auch nicht näher auf die in diesem Zusammenhang eing ereichten Internetauszüge (vgl. Urk. 15/1-3) einzugehen. Lediglich am Rande ist dennoch zu bemerken, dass auch der Neurologe Dr. C.___ bloss davon sprach, es entspreche der kli nischen Erfahrung, dass sich dystone Ph ä nomene im Schlaf veränderten. In der Regel nähmen sie ab ( Urk. 21 S. 17). Von einem gänzlichen Verschwinden war auch in seinen Darlegungen nicht die Rede. W eitere Behandler, denen es allen an einer fachärztlichen neurologischen Ausbil dung mangelt, übernahmen in der Folge die von Dr. K.___ in den Raum gestellte Diagnose. So führte Dr. D.___, welcher am 1 5. Mai 2014 bloss eine entsprechende Verdachtsdiagnose erwähnt hatte ( Urk. 9/M22 S. 1), in seinem Bericht vom 2 7. August 2014 neu die Diagnose einer fokalen Dystonie auf, ohne dass er dieselbe begründet e oder sich mit den (unterbliebenen) Effekten der Botox-Behandlung auseinandergesetzt hatte (Urk. 9/M28 S. 1). Auch Dr. N.___ sprach in seinen Bericht en vom 26. September 2014 und vom 17. November 2014 von einer fokalen Dystonie der rechten Hand mit Flexions kontraktur, vor allem im dritten Finger, nach ausgeprägtem CRPS, obwohl ihm die Versicherte zuvor von einer massiven Verschlechterung infolge der Botox-Behandlung berichtet hatte (Urk. 9/M30 und 9/M34.2 ). Schliesslich diagnosti zierte auch der Hausarzt Dr. Z.___ am 27. April 2015 pauschal eine fokale Dystonie der rechten Hand mit Flexionskontraktur vor allem im dritten Finger nach ausgeprägtem CRPS, differentialdiagnostisch eine konversive Bewegungs störung der rechten Hand, nebst eine r depressive n Episode, Spannungskopf schmerzen, akzentuierte n Persönlichkeitszüge n und eine Schwangerschaft ( Urk. 9/M38). Aus dem Umstand, dass sich diverse Ärzte (unkritisch) der Diag nose Dr. K.___ anschlossen, lässt sich entgegen der offenbar vor Seiten der Beschwerdeführerin vertretenen Ansicht nicht folgern, eine fokale Dystonie sei überwiegend wahrscheinlich beziehungsweise die Aktenb eurteilung Dr. B.___ sei nicht korrekt (vgl. Urk. 14 S. 3 f.). Dies muss umso mehr gelten, als der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen ist, dass behandelnde Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zwei felsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientin nen und Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc). Es trifft zwar zu, dass nebst den behandelnden Ärzten auch der Gutachter Dr. M.___ die Diagnose einer fokalen Dystonie stellte ( Urk. 14 S. 4). Er ist jedoch ebenfalls kein fachärztlich ausgebildeter Neurologe und beschränkte sich im Wesentlichen darauf, sämtliche in Frage kommenden – und sich zum Teil gegenseitig ausschliessenden – Diagnosen aufzulisten (Urk. 9/M32 S. 7 und 8). Dieselben begründete er auch nicht anhand der erhobenen Befunde. Mit Bezug auf das CRPS führte er ferner aus, es habe sich in der Folge des Unfalls ein unklares komplexes Schmerzsyndrom mit Anhaltspunkten für ein partielles CRPS entwickelt ( Urk. 9/M32 S. 6), was zumindest Zweifel am Gehalt seine s Gutachtens zu wecken vermag. Seine Ausführungen sind daher ebenfalls nicht geeignet, die Beurteilung Dr. B.___ in Frage zu stellen. Ebenso wenig vermag das neurologische Gutachten von Dr. C.___ an der Beur teilung durch Dr. B.___ Zweifel zu erwecken. Dr. C.___ hatte weitgehend unauffällige neurologische Befunde erhoben (vgl. Urk. 21 S. 10 f f.). Er stellte einzig eine Differenz der sogenannten Silent period (rechts: 116 msek, links: 84 msek ) und ein aktiv und passiv gestörtes Nachmachen von passiven vorge machten ode r nachzuah m enden Bewegungen der linken Seite fest, womit Hin weise auf funktionelle Störungen bestünden, wie sie bei Dystonien vorkämen ( Urk. 21 S. 17). Seinen Ausführungen lässt sich indessen nicht ansatzweise ent nehmen, dass er das Bestehen eines neurologischen Leidens, namentlich einer fokalen Dystonie, als überwiegend wahrscheinlich erachtete (vgl. Urk. 21). Denselben mangelt es auch an einer Auseinandersetzung mit den fehlenden Wirkungen der Botox-Behandlung (vgl. Urk. 21). Schliesslich bleibt zu be mer ken, dass auch Dr. C.___ in seinem Schreiben vom 2 3. Dezember 2016 eine psychische Ursache der von ihm diagnostizierten fixierten Dystonie nicht als ausgeschlossen erachtete ( Urk. 31/2). 6. Aus dem Gesagten folgt, dass ein physischer Gesundheitsschaden nicht als über wiegend wahrscheinlich erscheint. Die Rüge, die Beschwerdegegnerin hätte den adäquaten Kausalzusammenhang zwischen der noch gezeigten Fingerfehl stellung und dem Unfall vom 1 9. Juni 2013 nicht anhand der sogenannten Psycho-Praxis prüfen dürfen (vgl. Urk. 14 S. 3 und 20 S. 4 ), erweist sich daher als unbegründet. Die Erwägungen, mit denen die Beschwerdegegnerin einen adäquaten Kausalzusammenhang verneinte, sind zutreffend und wurde n zu Recht nicht in Frage gestellt, so dass ohne Weiteres auf die betreffenden Aus führung en im Einspracheentscheid (Urk. 2 S. 6 f. ) zu verweisen ist. 7. Zusammenfassend ergibt sich somit, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht einen Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin aus der obligatorischen Unfall versicherung ab dem 1 6. Juni 2015 verneinte. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 8. Dem Ausgang des Beschwerdeverfahrens entsprechend hat die Beschwerde führe rin keinen Anspruch auf eine Prozessentschädigung. Mit Bezug auf den beantragt en Ersatz der Gutachterkosten ( Urk. 20 S. 5) ist überdies fest zuhalten, dass die Kos ten privat eingeholter Gutachten nur dann zu vergüten sind, wenn die Parteiex pertise für die Entscheidfindung unerlässlich war (BGE 115 V 62 E. 5c). Dies trifft vorliegend nicht zu, da sich der massgebliche medi zinische Sach verhalt mit den bereits zuvor vorhanden gewesenen Unterlagen beurteilen lässt. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Jürg Leimbacher - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigGohl Zschokke

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2015.00238 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Gohl Zschokke Urteil vom 27. März 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Leimbacher Leimbacher Cerletti, Advokatur Marktgasse 34, Postfach 456, 8180 E.___ gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1980, war mit einem Pen sum von 80 % als Mitarbeiterin des Hausdienstes im Y.___ angestellt und damit obli gatorisch bei der AXA Versicherungen AG gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen ver sichert, als sie sich am 19. Juni 2013 ihre rechte Hand in einer Türe einklemmte. Die Versicherte begab sich noch g leichentags zu Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Allgemeinme dizin, in Behandlung. Er diagnostizierte eine Handkontusion und attestierte eine sicher bis zum 2 8. Juli 2013 andauernde 100%ige Arbeitsun fähig keit (Urk. 9/M1). Der Arbeitgeber der Versicherten reichte am 8. Juli 2013 eine Schadenmeldung für da s Ereignis vom 19. Juni 2013 bei der AXA Versiche rungen AG ein (Urk. 9/A1 ), worauf diese Taggeldzahlungen leistete und die Behandlungskosten übernahm ( vgl. Urk. 9/1). Die AXA Versicherungen AG zog diverse medizinische Unterlagen bei (Urk. 9/M3, 9/M5, 9/M8, 9/M12, 9/M13, 9/M15, 9/M16, 9/M18-2 2 und 9/M32). Am 3 0. Janu ar 2015 gab sie bei Dr. med. und Dr. sc. nat. ETH A.___, Fachärztin FMH für Innere Medizin und Rhe u matologie, ein Gutachten in Auftrag ( Urk. 9/A50), das am 2. Apr il 2015 erstattet wurd e (Urk. 9/M37 ). Dazu nahm der Rechtsvertreter der Versicherten mit Eingabe vom 5. Juni 2015 Stellung ( Urk. 9/A 69 ) und gab ein en Arztbericht vom 2 8. Mai 2015 ( Urk. 9/M39 = Urk. 9/A69/B2) zu den Akten. Mit Verfügung vom 1 6. Juni 201 5 stellte die AXA Versicherungen AG die Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung per sofort ein (Urk. 9 / A 70 ). Dagegen lies s die Versicherte mit Schreiben vom 1 8. August 2015 Einsprache erheben (Urk. 9 / A 74 ). Die AXA Versicherungen AG holte darauf bei ihrem beratenden Arzt, Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Neurologie, eine Stellungnahme vom 18. September 2015 ein ( Urk. 9/M40). Mit Entscheid vom 19. Oktober 2015 wies sie die Einsprache ab (Urk. 2 = 9 / A80 ). 2. Dagegen erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Leimbacher, mit Eingabe vom 20. November 2015 (Urk. 1) Be schwerde mit dem Antrag, der Einspracheentscheid vom 19. Oktober 2015 sei aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ihr weiterhin Leistungen aus UVG auszu richten, namentlich Taggelder, eventualiter eine Rente und eine Integritätsent schädigung ; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zuzüglich Mehrwert steuer) zulasten der Beschwerdegegnerin. Ferner wurde um die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels ersucht ( Urk. 1 S. 2). Die Be schwer degeg nerin schloss am 11. März 2016 auf A bwei sung der Beschwerde (Urk. 8 S. 2). Mit Verfügung vom 14. März 2016 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet und der Beschwerdeführerin Frist zur Einreichung einer Replik angesetzt ( Urk. 10). Die Replik wurde am 2. Juni 2016 erstattet. Mit derselben wurden Texte aus dem Internet neu eingereicht ( Urk. 15/1-3). Mit Eingabe vom 2 3. August 2016 gab der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin ein Gutachten von Dr. med. C.___, Facha rzt FMH für Neurologie, vom 19. August 2016 zu den Akten ( Urk. 20 und 21). Er beantragte neu die Zusprechung einer 30%igen Integritätsentschädigung und den Ers atz der Gutachterkosten, den L etzt genannten unter s olidarischer Haftung mit der Invalidenversicherung ( Urk. 20 S. 5). Am 5. Oktobe r 2016 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf eine ausführliche Duplik und nahm zu den neu eingereichten Unterlagen Stellung ( Urk. 27). Davon wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 6. Oktober 201 6 Kenntnis gegeben (Urk. 29 ). Am 2 4. Januar 2017 reichte der Rechtsver treter der Beschwerdeführerin eine Stellungnahme von Dr. C.___ vom 2 3. De zember 2016 ein (vgl. Urk. 30 und 30/1-2), welche der Gegenpartei mit Schreiben vom 3 1. Januar 2017 zur Kenntnisnahme zugestellt wurde ( Urk. 32). Auf die Ausführungen der Parteien und die im Beschwerdeverfahren neu einge reichten Unterlagen ( Urk. 15/1-3, 21 und 31/1-2 ) wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall versicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall ereignete sich am 1 9. Juni 2013, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG wer den - soweit das Gesetz nichts anderes be stimmt die Versicherungsleistun gen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt. 1. 3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1. 4 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1). ). Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergange nen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzu stellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versi cherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b). Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinwei sen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei – ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf – folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/ aa ; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2). 1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversiche rungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 2. Die Beschwerdegegnerin begründete die Einstellung der Versicherungs leistun gen im Wesentlichen damit, es sei auf das internistisch-rheumatologische Gut achten von Dr. A.___ vom 2. April 2015 und die Stellungnahme von Dr. B.___ vom 18. September 2015 abzustellen. Demnach sei kein komplexes regionales Schmerzsyndrom (im Folgenden: CRPS) mehr zu diagnostizieren. Es bestehe weder im Beruf noch im Haushalt eine Limitierung. Der Nachweis, dass die noch vorhandene Symptomatik in einem natürlichen und adäquaten Kau salzusammenhang zum Unfallereignis vom 1 9. Ju ni 2013 steh e, lasse sich nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erbringen. Selbst wenn ein natürlicher Kausalzusammenhang bestünde, wär e die Leistungspflicht wegen fehlender Adäquanz abzulehnen. Bei der vorliegenden Symptomatik sei in Anlehnung an die aktuelle Rechtsprechung (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 8C_729/2012 vom 4. April 2013) zu prüfen, ob die psychischen Beschwerden in einem adä quaten Kausalzusammenhang zum Ereignis stünden, und ein solcher sei zu ver neinen (Urk. 2, 8 und 27 ). Demgegenüber l iess die Beschwerdeführerin den Standpunkt vertreten, es mangle an der erforderlichen Unabhängigkeit und Unvoreingenommenheit von Dr. A.___. In ihrem Gutachten habe sich Dr. A.___ zudem nicht mit der von diversen Ärzten gestellten Diagnose einer fokalen Dystonie auseinander gesetzt. Auf ihre Ausführungen könne daher nicht abgestellt werden. Die von der Beschwerdegegnerin zitierte bundesgerichtliche Praxis, wonach bei Abhei lung eines CRPS die Prüfung der Adäquanz der Beschwerden nach der soge nannten Psychopraxis zu erfolgen habe, finde vorliegend keine Anwendung, da mit der fokalen Dystonie organische Beschwerden vorlägen (Urk. 1, 14 und 20 ). 3. 3.1 In medizinischer Hinsicht lässt sich den Akten entnehmen, dass sich die Versi cherte bereits vor dem hier zur Diskussion stehenden Unfall wegen der Folgen einer Schnittverletzung am linken Daumen vom 1. August 2012 bei Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Chirurgie und leitender Arzt im Spital E.___, in Behandlung befand. Dieser diagnostizierte am 7. August 2013 eine Quetschverletzung der rechten Mittelhand mit ausgeprägter Schwellung und Schmerzhaftigkeit, klinisch, radiologisch und sonographisch ohne Strukturscha den ( Urk. 9/M3 ). Am 4. September 2013 stellte er ein beginnendes CRPS an der rechten Hand fest und attestierte eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit ( Urk. 9/M5 = 9/M6 ). Er erhob am 3. Oktober 2013 eine deutliche Besserung der Gesamtsitua tion mit abnehmender Schmerz haftigkeit und regredienter Schwellung, aber noch deutlich eingeschränkter Funktion der Hand. Die radialen zwei Finger waren gut ansteuerbar, während sich die ulnaren Strahlen noch deutlich in Wartenbergscher-Schonhaltung befanden und einen Hypertonus in Extension zeigten. Die passive Mobilisation des Mittelfingers führte zu deutlichen Schmer zen im Kontusionsherd und es gab noch deutliche Dystrophie-Zeichen ( Urk. 9/M8 S. 1 ). Die Arbei tsunfähigkeit betrug gemäss Dr. D.___ weiterhin 100 % ( Urk. 9/ M 8 S. 2 ). Am 30. Oktober 2013 gelang der Versicherten Dr. D.___ zufolge unter Assistenz ein vollständiger Faustschluss der Lang finger bei voller Streckung und guter Weichteilpalpation bei aber noch deutlich hypopathischen Berührungsempfin dungen ( Urk. 9/M13 S. 1 ). Am 11. Dezember 2013 vermerkte Dr. D.___ einen protrahierten Verlauf mit zunehmender Ansteuerungsschwierigkeit der ulnaren Finger im Sinne eines Neglectes mit Wartenbergscher Fehlhaltung, ohne Strukturschaden. Passiv und assoziiert konnte n der volle Faustschluss und die volle Extension der Langfinger vorge führt werden, subjektiv unter stärksten Schmerzen ( Urk. 9/M12 ). Da die Versi cherte trotz der Ergo- und Schmerz therapie keine wesentlichen Fortschritte mehr machte, empfahl Dr. D.___ am 4. Februar 2014 einen stationären Auf enthalt in der Rehaklinik F.___ (Urk. 9/A16). Derselbe fand vom 18. März bis zum 15. April 2014 statt ( vgl. Urk. 9/M15, 9/M16 und 9/M18-20 ). 3.2 Im Austrittsbericht der Rehaklinik F.___ vom 2 2. April 2014 wurden die folgen den Diagnosen aufgeführt ( Urk. 9/M20 S. 1): A. Unfall vom 19.06.2013: Einklemmung rechte Hand in einer Balkontüre Quetschverletzung Mittelhand ulnarseitig rechts - im Verlauf CRPS der rechten Hand - Behandlung unter anderem mit Stellatumblockaden Aktuell: - in Rückbildung begriffenes CRPS der rechten Hand - Motorische Koordinationsstörung, Finger V wird immer über streckt u nd abduziert gehalten, Finger IV initial auch überstreckt, bei Austritt eher im Grundgelenk gebeugt, neu vor Austritt Finger III immer im Grundgelenk gebeugt : - Verdacht auf konversive Bewegungsstörung der rechten Hand mit bizarrer Fingerha ltung (ICD-10: F44.4) B. Status nach tangentialer Schnittverletzung dorsal am IP-Gelenk des linken Daumens mit partiellem CRPS im Sommer 2012 C. Status nach Amputation/subtotaler Amputation (?) Endglied Mittelfinger rechts im Alter von 2-3 Jahren, Status nach Replantation D. Status nach gastroskopisch verifizierter Heliobacter -positiver Gastritis (oder Ulcus?) 2010. Es wurde die Auffassung vertreten, di e Fehlhaltung und die eingeschränkten aktiven Bewegungen der Finger seien nicht strukturbedingt, sondern würden durch die übermässige Anspannung gewisser Muskelgruppen verursacht ( Urk. 9/M20 S. 3 ). Die bisherigen Behandler hätten die motorische Fehlkoordi nation als Folge des CRPS beurteilt. Während des stationären Aufenthalts habe sich die motorische Dyskoordination verschlimmert. Nach einem kurzen physio therapeutischen Versuch, die Beugung der ulnaren Finger durch elektrische Muskelstimulation der langen Flexoren zu verbessern, halte die V ersicherte den vorher wenig betroffenen Mittelfinger immer in einer gespannten Beugehaltung im Grundgelenk und könne den Finger in d iesem Gelenk nicht mehr strecken. Der Ringfinger, der früher eher in einer Überstreckung gestanden habe, befinde sich nun auch eher in einer angespannten Beugung im Grundgelenk ( Urk. 9/M20 S. 3 und 5 ). Die ausgeprägte motorische Dyskoordination stehe im Kontrast zu den sonst nur noch bescheidenen und im Aufenthaltsverlauf weiter rückläufigen CRPS-Sympto men und scheine nicht unbedingt nur durch das CRPS erklärbar. Man vermute eine Konversionsstörung als Ursache der bizarren Fingerhaltung. Dies gestützt auf die psychiatrische Evaluation und die – zeitweilige – Beobachtung einer relativ gleichgültig-unbesorgten Haltung gegenüber der betroffenen Hand. Um die erwähnte Verdachtsdiagnose zu erhärten, sei eine neurologisch-elektro physiologische Abklärung notwendig, um einerseits eine organische neuromus kuläre Pathologie, die allerdings unwahrscheinlich sei, auszuschliessen, und andererseit s zu versuche n, zwischen einer Dystonie und einer psychogenen Mus kel-Hyperaktivit ät zu unterscheiden. Therapeutisch gäbe es im Falle einer Dystonie, wofür die Befunde allerdings nicht typisch seien, eine konservative Behandlungsmöglichkeit bei Dr. G.___ im H.___ (Urk. 9/M20 S. 3). Bei einer spastischen Hyperaktivität der intrinsi schen Muskulatur bestünde die Möglichkeit einer Botox-Behandlung. Von einer solchen sei bei der vermuteten psychogenen Ursache indessen keine Besserung zu erwarten. Es sei nicht ausgeschlossen, dass nach einer invasiven Behandlung eine weiter e Verschlechterung der motorischen Fehlkoordination entstehen könnte, nachdem die Versicherte bereits auf eine kurzfristige elektrische Muskelstimulation der Langfinger-Flexoren mit einer anhaltenden Verschlech terung der dystonen Haltung ihrer Hand reagiert habe ( Urk. 9/M20 S. 4). Abschliessend wurde n eine neurologische Untersuchung und in Anbetracht der Verdachtsdiagnose einer Konversionsstörung eine Psychotherapie empfohlen. Eine Psychotherapie habe die Versicherte indessen ausdrücklich abgelehnt (Urk. 6 /M20 S. 2). Im beiliegenden Bericht von Dr. med. I.___, Facharzt FMH für Plasti sche Chirurgie und Handchirurgie, vom 1 7. April 2014 zum handchirur gischen Konsilium wurde eine Hyperaktivität der Interossei - Muskulatur der rechten Hand bei Status nach Quetschtrauma im Juni 2013 diagnostiziert und ebenfalls eine neurologische Untersuchung mit Elektromyographie der intrinsi schen Muskulatur empfohlen, um ein e Dysfunktion des Nervus ulnaris auszu schliessen, auch wenn kein Tinel -Zeichen und keine Lähmung vorhanden seien. Ferner wurde festgehalten, die Versicherte habe keine Synkinesie, aber wenn sie schlafe (sie trage eine Schiene in Intrinsic Plus), sei der Kleinfinger nicht mehr abduzie rt und überstreckt (Urk. 6/M19 S. 2). 3. 3 Dr. med. J.___, Facharzt FMH für Neurologie im Spital E.___, führte am 1 4. Mai 2014 die neurologische Untersuchung durch. Er diagnosti zierte eine bizarre Fingerstellung der rechten Hand und äusserte die Verdachts diagnosen einer Konversionsstörung oder einer fokalen Dystonie. Zum Status hielt er fest, d er Kleinfinger werde in Streckstellung und in abduzierter Position gehalten, der Ringfinger nach rechts in flektierter Stellung. Der Mittelfinger sei ebenfalls im Grundgelenk flektiert. Bei allen drei Fingern könne die Neutral position erreicht werden, dies sei aber schmerzhaft. Nachts werde mit Hilfe einer Schiene ebenfalls eine Neutralstellung erreicht. Die Hand sei stark druckdolent. Es bestehe eine eingeschränkte Kooperationsfähigkeit. Die Kraftgrade seien nicht schlüssig beurteilbar. Die Versicherte gebe eine Hypästhesie an Dig IV und V an, es sei explizit auch ein radialer Anteil Dig IV betroffen. Sonst werde das Berührungsempfi nden als intakt beschrieben (Urk. 9/M21 S. 1). Die Elektromyografie des Musculus abductor pollicis brevis sei bezüglich patholo gischer Spontanaktivität nicht sicher beurteilbar. Es gebe eine Überla gerung durch Willkürmotorik in Folge mangelnder Entspannung. Die Einzelpo tentialanalyse sei ebenfalls nicht verwertbar, da die Versicherte stark schmerz gestört sei (Urk. 9/M21 S. 2). Leider hätten die vorgesehenen myografischen Untersuchungen nicht durchge führt werden können, da die Versicherte sie nicht toleriert habe. Prinzipiell müsse differentialdiagnostisch an eine Konversionsstörung oder an eine fokale Dystonie gedacht werden. Das Auftreten unmittelbar i m Anschluss an den Unfall und die Verschlechterung in der Rehaklinik F.___ nach der Strom applikation sprächen für die Konversionsstörung. Eine Unfallfolge könne man höchstens in Form einer durch das Trauma ausgelösten Konversionsstö rung postu lieren. Insgesamt falle die Beurteilung schwer, er schlage daher vor, die Versicherte durch den Dystonie-S pezialisten PD Dr. K.___ beurtei len zu lassen mit der Fragestellung, ob Botox-Injektionen sinnvoll erschienen (Urk. 9/M21 S. 2). Gleichentags erhob Dr. D.___ noch deutliche Aktivitätszeichen des CRPS. Die Versicherte zeige überdies einen massiven Strecktonus im Kleinfinger und einen Flexionstonus im Mittelfinger, beide seien muskulär und nicht strukturell bedingt. Unter Ablenkung könnten die fokalen Hypertonien überwunden wer den ( Urk. 9/M22 S. 1). 3. 4 Am 2 7. Juni 2014 fand die Untersuchung durch Dr. med. K.___, Fach arzt FMH für Neurologie, im Neurozentrum L.___ statt. In seinem Bericht vom 1 2. Juli 2014 hielt dieser einleitend eine fokale Dystonie nach Quetschver letzung der rechten Mittelhand am 19. Juni 2013 mit ausgeprägtem CRPS und einen Status nach tangentialer Schnittverletzung des dorsalen IP Gelenkes mit (ausgeheiltem) partiellen CRPS am linken Daumen als Diagnosen fest ( Urk. 9/M25 S. 1 ). Dr. K.___ erhob bei kursorisch normalem Neurostatus eine lokale Pathologie des rechten Armes und der rechten Hand. Der Dig IV rechts sei extendiert und leicht abduziert. Der Dig V sei im Grundgelenk flektiert und sonst gestreckt. Der Dig III sei ebenfalls im Grundgelenk flektiert. Es bestehe immer noch eine gewisse Schmerzsituation bei passiver Bewegung der Finger der rechten Hand. Mit dem Nadelektromyogramm habe Dr. K.___ die Musculi extensor indicis proprius, abduc tor digiti quinti, flexor digitorum sublimis ( Dig III) und interosseus V rechts untersucht. In allen diesen Muskeln habe es keine patholo gische Spontanaktivität gegeben. Eindrucksmässig bestehe diskret eine erhöhte Ruheaktivität ( Urk. 9/M25 S. 1). Dr. K.___ gelangte zur Beurteilung, es handle sich um eine distale Dystonie der Finger der rechten Hand, wie dies immer wieder bei CRPS vorkommen könne. Er habe einen Behandlungsversuch mit Botulinumtoxin unternommen, da medikamentöse Behandlungen in dieser Situation keinen Effekt hätten. Er habe unter nadelelektromyografischer Kontrolle in folgende Muskeln Botox injiziert: - Musculus extensor indicis proprius rechts 25 E - Musculus abductor digiti quinti rechts 20 E - Musculus flexor digitorum sublimis ( Dig III-Anteil) rechts 30 E - Musculus interosseus dorsalis V rechts 20 E - Über den Effekt der Behandlung könne er leider noch nichts sagen, da die Nach kontrolle noch nicht stattgefunden habe ( Urk. 9/M25 S. 2). 3.5 Am 22. Juli 2014 erstattete Dr. med. M.___, Facharzt FMH für ortho pä dische Chirurgie, in seiner Funktion als Vertrauensarzt des Vorsorge versiche rers ein orthopädisch-chirurgisches Gutachten (Urk. 9/M32). Es beruhte auf einer persönlichen Untersuchung vom 2. Juni 2014 und den medizinischen Akten, darunter auch der Bericht von Dr. K.___ vom 1 2. Juli 2014 ( Urk. 9/M32 S. 2 ), und enthielt die folge nden Diagnosen (Urk. 9/M32 S. 7 und 8): - Status nach Unfall vom 1 9. Juni 2013 mit Einklemmung der rechten Hand an einer Balkontüre mit Quetschverletzung der Mittelhand ulnar seits rechts - im Verlauf CRPS an der rechten Hand - Behandlung unter anderem mit Stellatumblockaden - in Rückbildung begriffenes CRPS an der rechten Hand - motorische Koordinationsstörung, Finger V wird immer überstreckt und abduziert gehalten, Finger IV ebenfalls leicht gestreckt - Verdacht auf konversive Bewegungsstörung der rechten Hand mit bizarrer Fingerhaltung (ICD-10: F44.4) - Fokale Dystonie der rechten oberen Extremität nach Quetschverletzung der Mittelhand vom 1 9. Juni 2013 mit ausgeprägtem CRPS der rechten oberen Extremität - Status nach tangentialer Schnittverletzung des dorsalen IP-Gelenkes des linken Daumens mit partiellem CRPS am linken Daumen, ausgeheilt - Verdacht auf Konversionsstörung (vgl. Bericht F.___ ). Es bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit, weil die Versicherte die geschä digte rechte Hand nicht einsetzen könne ( Urk. 9/M32 S. 7). Die Versicherte könne eine vollständige Präsenzzeit erfüllen, aber eine Arbeitsleistung mit der rechten Hand sei nicht zu erwarten. Es könnten ihr sitzend administrative Arbeiten zugehalten werden, wobei dann eine vorgängige Arbeitsplatz-Evalua tion bei praktisch fehlendem Einsatz der rechten Hand vorgenommen werden müsste, um zu sehen, inwieweit sie administrative Arbeiten wie Ablegen oder Ähnliches verrichten könne ( Urk. 9/M32 S. 8). Wegen des Verdachts auf eine Konversionsstörung erachtete Dr. M.___ eine psychiatrische Beurteilung als sinnvoll (Urk. 9/M32 S. 8). 3.6 Nach einem weiteren Untersuch vom 8. August 2014 hielt Dr. K.___ fest, dass die Behandlung mit Botulinumtoxin gemäss den Angaben der Versicherten keine Wirkung gehabt habe. Die Schmerzen seien nach wie vor vorhanden und die Stellung der Finger habe sich nicht verändert. Er habe objektiv ebenfalls keine wesentliche Besserung feststellen können, nur eine etwas schwächere Kleinfingerextension. Bekanntlich bestehe eine lokale massive Finger-Hand dystonie im Rahmen des CRPS. Diese Affektion sei schwierig zu behandeln. Er habe zur Verstärkung eines allfälligen Behandlungseffekts am 8. August 2014 nochmals den Musculus extensor indicis proprius mit 20 E inheiten Botox infil triert, ebenfalls den Musculus interosseus dorsalis III. Dies habe nach telefoni scher Auskunft der Versicherten vom 26. August 2014 keine positive Wirkung zur Folge gehabt. Weitere Therapiemassnahmen mit Botolinumtoxin würde er daher nicht empfehlen ( Urk. 9/M29 S. 1). 3. 7 Die Versicherte suchte am 2 6. August 2014 Dr. D.___ für eine Verlaufskon trolle auf. Dieser vermerkte in seinem Bericht vom 2 7. August 2014 eine fokale Dystonie an der rechten oberen Extremität nach Mittelhand quetschung und ausgeprägtem CRPS an der rechten Hand und einen Status nach tangentialer Schnittverletzung des dorsalen IP-Gelenkes links mit partiellärem CRPS am linken Daumen (vollständig ausgeheilt) als Diagnose n ( Urk. 9/M28 S. 1). Bisher habe die Botox-Behandlung der fokalen Dystonie keine wesentliche Besse rung der Situation, sondern eher eine Verschärfung der Flexionsposition von Dig III ergeben, jedenfalls nach Angaben der Versicherten. Lokal finde sich ein nach wie vor in vollständiger Streckung fixierter Klein- und Zeigefinger bei einem voll flektierten 3. Finger und einer flektierten radial dervierten Hand. Klinisch sei der Verlauf eher zunehmend im Sinne der mangelnden Ansteuerung ( Urk. 9/M28 S. 1). 3. 8 Auch Dr. med. N.___, Leitender Arzt für Schmerz und Komple mentär medizin im Spital E.___, hielt in seinem Bericht vom 26. September 2014 ( Urk. 9/M30) eine fokale Dystonie der rechten Hand mit Flexions kontraktur, vor allem im dritten Finger, nach ausgeprägtem CRPS als Diagnose fest. Die Versicherte habe angegeben, die Situation in der Hand habe sich nach der Botox behandlung massiv verschlechtert. Sie wünsche aus Angst vor weiteren Verschlechterungen langsam keine weiteren Behandlungen mehr. Sie habe einen Berührungsschmerz im Bereich der Finger, dort auch einen ausgeprägten Bewegungsschmerz. In Ruhe verspüre sie lediglich ein Ziehen in den Unterarm, das erträglich sei. Sie besuche zurzeit noch die Ergotherapie. Die Spiegeltherapie mache sie nervös, dort komme man auch nicht weiter. Dr. N.___ habe mit der Versicherten ausführlich besprochen, dass die Kontrakturen ohne weitere therapeutische Anstrengungen sicher bleiben wür den. Da eine neuropathische Komponente dabei sei, habe er mit ihr eine Lyrica - beziehungsweise eine Morphin-Medikation besprochen. Daneben sei sicherlich nochmals die Möglichkeit von Ganglion- Stellatum -Anästhesien vorhanden. Solche habe man bereits im Oktober 2013 an der linken Hand durchgeführt. Die Versicherte habe damals gut darauf angesprochen. Daneben gebe es in solchen Situationen auch immer wieder die Möglichkeit der Akupunkturbehandlung. Die Versicherte habe sich dazu entschieden, nochmals eine Serie Anästhesien des Ganglion- Stellatums durchführen zu lassen. Am 1 4. Oktober 2014 vertrat Dr. N.___ die Auffassung, dass das CRPS in der rechten Hand immer noch aktiv sei. Die Spiegeltherapie könne die Versicherte nicht durchführen, da sie dabei sehr nervös werde. Eine Hypnosebehandlung, welche der Hausarzt durchführen möchte, gehe bei ihr nicht. Er selbst habe noch zweimal eine Ganglion- Stellatum -Infiltration vorgenommen, mit der die Situation nicht beeinflussbar gewesen sei. Die Versicherte habe von den thera peutischen Anstrengungen, welche nicht fruchteten, endgültig genug. Er habe ihr jedoch erklärt, dass die Kontrakturen ohne Therapie nicht besser würden. Auch eine Akupunkturbehandlung, welche im Prinzip eine gute Indikation für die Behandlung eines CRPS sei, wolle sie nicht mehr versuchen. Angesprochen habe er nochmals eine Versteifung der Finger, damit die Hand wenigstens funktionell wieder eingesetzt werden könne, da diese Kontrakturen doch sehr stark störten ( Urk. 9/M34/1). In seinem letzten Bericht vom 1 7. November 2014 führte Dr. N.___ eine fokale Dystonie der rechten Hand mit Flexionskontraktur, vor allem im 3. Finger, nach ausgeprägtem CRPS als Diagnose auf. Die Versicherte wünsche keine weiteren Behandlungen mehr ( Urk. 9/M34.2). 3. 9 Im internistisch- rheumatologischen Gutachten von Dr. A.___ vom 2. April 2015 wurden keine Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt. Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit seien die folgenden Diagnosen (Urk. 9/M37.2 S. 42): - Adipositas Grad I ( B MI 30,3 kg/m 2 ) - Schwangerschaft (Geburtstermin Ende 10/2015) - Vitamin D-Mangel (19 nmol /l) - Status nach Quetschung der rechten Mittelhand am 19.06.2013 ohne Strukturschaden mit konservativer Therapie und passagerem CRPS - a ktuell ohne Zeichen eines aktuellen CRPS mit - b izarren Stellungen des rechten Mittel- und Kleinfingers, die im Verlauf der Zeit und bei Ablenkung nicht konstant sind - Differentialdiagnostisch: - Verdacht auf artifizielle Störung bzw. - Verdacht auf konversive Bewegungsstörung der rech ten Hand (ICD-10: F44.4) - Status nach Verletzung des linken Daumens am 01.08.2012 mit tangentia ler Schnittverletzung des dorsalen IP-Gelenks mit passagerem partiellen CRPS und passagerer funktioneller Daumenfehlstellung (Hyperextensionsstellung im IP-Gelenk) - Status nach Amputation/subtotaler Amputation des Endglieds des rech ten Mittelfingers im Alter von zwei bis drei Jahren und chirurgische Replantation. Dr. A.___ vertrat die Auffassung, die Versicherte könne spätestens seit dem 2 3. März 2015, dem Zeitpunkt der gutachterlichen Untersuchung, sämtliche Tätigkeiten uneingeschränkt ausüben, die Frauen ihres Alters üblicherweise machen könnten ; es bestehe weder im Beruf noch im Haushalt eine Limitierung ( Urk. 9/M37.2 S. 45, 47 und 51 ). Zur Beantwortung der Zusatzfragen führte Dr. A.___ unter anderem aus, die objektiven Befunde erklärten nicht, weshalb die Versicherte den rechten Mittel- und Kleinfinger in einer biza r ren Stellung halte ( Urk. 9/M37.2 S. 49). Ein natür licher Kausalzusammenhang zwischen den aktuellen Beschwerden an der rech ten Hand mit bizarren Stellungen des Mittel- und Kleinfingers und dem Unfall vom 1 9. Juni 2013 bestehe nicht ( Urk. 9/M37.2 S. 50). 3. 10 Der Hausarzt Dr. Z.___ diagnostizierte am 2 7. April 2015 eine fokale Dystonie der rechten Hand mit Flexionskontraktur vor allem im dritten Finger nach aus geprägtem CRPS, differentialdiagnostisch eine konversive Bewegungs störung der rechten Hand, eine depressive Episode, Spannungskopfschmerzen, akzentu ierte Persönlichkeitszüge und eine Schwangerschaft. Seit der Handverletzung vom 1 9. Juni 2013 bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Die rheumatologische Abklärung durch Dr. A.___ greife seiner Ansicht nach zu kurz, da es sich nicht primär um ein rheumatologisches Problem handle. Ein multidisziplinärer Ansatz sei gefordert. Bei einer fokalen Dystonie nach einem CRPS sei mindestens die Beurteilung eines Handchirurgen, eines Neurologen und bei Verdacht auf eine konversive Bewegungsstörung auch eine psychiatri sche Begutachtung erforderlich. Eine Überweisung zur Beurteilung und Therapie an Dr. O.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, habe er bereits veranlasst ( Urk. 9/M38). 3.11 Am 2 8. Mai 2015 nahm Dr. D.___ Stellung zum Gutachten von Dr. A.___. Offensichtlich sei derselben nicht bekannt, dass typischerweise nach einem CRPS neglectoide Veränderungen bis hin zur fokalen Dystonie ent stehen könnten und dies eben typischerweise zu einer Ansteuerungsschwierig keit und Kraftminderung führe. Dass die Versicherte unter Ablenkung eine gewisse Entspannung der Hand erlebe, sei ebenfalls typisch. Die Armumfänge seien bei einem verminderten Einsatz der rechten Hand nicht mit hoher Sicher heit unterschiedlich. Solche als Hinweis für eine fehlende Schonung der rechten Hand zu nehmen, sehe er als unglaubwürdig an. Was bei der schlafenden Patientin beobachtet worden sei, sei ebenfalls typisch für die fokale Dystonie und könne somit nicht als Gegenargument gegen eine relevante Diagnose erho ben werden. Insgesamt müsse er sagen, dass Dr. A.___ aus rheumatologi scher Sicht keine Diagnose habe stellen könne n, das CRPS stelle auch keine rheumatologische Problemstellung dar. Hier sei ein interdisziplinärer Ansatz gefragt, somit sei auch eine Beurteilung von einer Fachdisziplin nicht genü gend. Er erwarte eine erneute Begutachtung von einem interdisziplinären Team, um die Situation zu klären ( Urk. 9/M39). 3.12 In der Stellungnahme vom 1 8. September 2015 gelangte der Neurologe Dr. B.___ zur Beurteilung, es gebe mehrere Ungereimtheiten. Es sei allen bekannt, dass nach einem CRPS gelegentlich neglectoide Veränderungen bis hin zur fokalen Dystonie entstehen könnten. Die gezeigte Symptomatik sei dafür aber nicht typisch. Neglectoide Veränderungen könnten nicht belegt werden. Zwar müsse eine fokale Dystonie mit Sicherheit gesucht werden, sie sei hier jedoch nicht belegt. Gerade Dr. K.___ habe richtigerweise eine fokale Dystonie gesucht (und auch postuliert), welche jedoch auf die von Dr. K.___ verabreichte Botox-Behandlung keinerlei Ansprechen gezeigt habe, was die Beteiligten hell hörig machen würde. Wahrscheinlich würde auch Dr. K.___ darüber in Kennt nis aller Akten hellhörig. Es sei auch richtig, dass eine fokale Dystonie im Schlaf eine geringere Ausprägung zeige, nicht jedoch ein gänzliches Ver schwinden der Symptomatik, wie es beschrieben worden sei. Der Verlauf mit Zunahme der Symptomatik und die deutliche Inkonsistenz bei der Prüfung der Kraft sowie die groteske Kraftminderung bei seitengleicher Beschwielung sei en hinweisend auf eine konversive Symptomatik. Eine Kraftabnahme auf 2,8 % sei bei einer Dystonie nach CRPS organisch fast nicht zu erklären. Aus seiner Sicht könne auf das Gutachten von Dr. A.___ abgestellt werden, eine interdiszip linäre Begutachtung halte er n icht für notwendig ( Urk. 9/M40 S. 6 ). Eine fokale Dystonie sei nicht überwiegend wahrscheinlich und er beurteile die Versicherte als zu 100 % arbeitsfähig ( Urk. 9/M40 S. 7). 3.1 3 Aus dem im Beschwerdeverfahren neu eingereichten neurologischen Gutachten von Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Neurologie, vom 19. August 2016 geht hervor, dass dieser die Beschwerdeführerin am 1 9. Mai und am 9. Juni 2016 untersuchte ( Urk. 21 S. 1). Als Diagnosen hielt er einen Status nach Quetschtrauma der Hand (19.06.2013) mit Entwicklung eines CRPS, eine post traumatische fixierte Dystonie der rechten Hand (ICD-10: G24.8; M89.0), einen Status nach tangentialer Schnittverletzung dorsal am IP-Gelenk des linken Daumens mit möglichem partiellem CRPS (01.08.2012) und einen Status nach Endgliedverletzung des Mittelfingers rechts im Alter von 2-3 Jahren fest ( Urk. 21 S. 12 und 19 ). Die Simulation einer fixierten Dystonie sei sehr selten. Neben der klinischen Unter suchung und Beschreibung des dystonen Zustandsbildes gebe es keine einfachen apparativen Tests, welche die klinische Diagnose einer Dystonie ein deutig unterstützen beziehungsweise gegenüber einer Simulation abgrenzen könnten. Als Hinweis auf eine nicht bewusste Ursache der fixierten Dystonie könne die bei der Versicherten beobachtete Seitendifferenz der silent period gelten. Die Untersuchung der silent period sage etwas über den Zustand inhibitorischer zentral motorischer Mechanismen aus, wobei diese im Einzelnen sehr komplex und nicht vollständig verstanden seien. Auf ein Problem im Bereich der Verarbeitung sensorischer Zuflüsse weise das rechts sowohl aktiv wie passiv gestörte Nachmachen von passiven vorgemachten oder nachzu ahmenden Bewegungen der linken Seite hin. Eine ähnliche Störung der Verar beitung sensorischer Zuflüsse bei funktionellen Störungen sei kürzlich in der Fachliteratur beschrieben worden ( Urk. 21 S. 17 mit Hinweisen). Auf zwei Punkte sei speziell einzugehen: Es entspreche der klinischen Erfahrung, das s sich dystone Phänomene im S chlaf veränderten. In der Regel nähmen sie ab, dies gelte auch für fixierte dystone Stellungen. Die Abnahme einer Haltung im Tiefschlaf oder unter Narkose schliesse lediglich eine Kontraktur im Bereich der befallenen Gelenke aus, erlaube jedoch nicht zu unterscheiden, ob die Dystonie psychogen oder orga nisch sei. Es sei nicht haltbar, die Abnahme der dystonen Handstellung im Schlaf als Hinweis auf ein Fehlen jedwelcher Störung zu nehmen ( Urk. 21 S. 17 f.). Es entspreche auch der Erfah r ung, dass dyston dauerüberaktive Menschen hyper trophierten. Bei der Versicherten sei der Musculus flexor digitorum super ficialis praktisch dauernd aktiv und deswegen hypertrophiert, was die Seiten differenzen im Bereich der Unterarmmuskulatur problemlos erklären könne. Im Übrigen bestehe nicht nur am rechten Oberarm, sondern auch am distalen Oberschenkel eine leichte Umfangdifferenz zu Gunsten der rechten Seite, was auf eine Rechtsdominanz der Motorik hinweisen könne ( Urk. 21 S. 18). Zwischen den erhobenen Befunden und dem Unfall vom 1 9. Juni 2013 bestehe überwiegend wahrscheinlich ein natürlicher Kausalzusammenhang ( Urk. 21 S. 19). Verglichen mit dem Anfangsbefund sei eine deutliche Besserung der Handbe schwerden eingetreten und die Versicherte könne die rechte Hand für kleinere und kurze Tätigkeiten wieder einsetzen ( Urk. 21 S. 19). Im Prinzip könne die Versicherte alles machen, was nicht mit kräf t igem Greifen mit der rechten Hand und belastenden und andauernden Bewegungen mit dem rechten Arm einher gehe. Heben und Tragen mit der rechten Hand sei nur jeweils kurzzeitig und für leichte Gegenstände, die mit Daumen und Zeigefinger gefasst werden könnten, möglich. Für die Haltung und die Beweglichkeit ergäben sich keine zusätzlichen Einschränkungen. Als Putzfrau sei die Versicherte nicht mehr arbeitsfähig (Urk. 21 S. 20). Zum Gutachten von Dr. A.___ bemerkte Dr. C.___, es werde der neurologi schen Problematik in keiner Weise gerecht. Seiner Meinung nach sei es unvoll ständig und in den Schlüssen falsch. Offensichtlich sei Dr. A.___ das Störungsbild einer fixierten posttrau matischen Dystonie nicht bekannt (Urk. 21 S. 21 f. ). Zur Stellungnahme von Dr. B.___ brachte Dr. C.___ vor, es sei bemerkens wert, dass in derselben die Möglichkeit einer fixierten Dystonie nicht in Erwä gung gezogen und eine natürliche Kausalität nur möglicherweise als gegeben erachtet worden sei. Dem könne er nicht zustimmen ( Urk. 21 S. 22). 4. 4.1 Es ist strittig und zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht auf das inter nistisch-rheumatologische Gutachten von Dr. A.___ vom 2. April 2015 ( Urk. 9/M37.2 ) abgestellt hat (vgl. Urk. 1, 2, 8 und 14 ). 4.2 In formeller Hinsicht wurde gegen das zur Diskussion stehende Gutachten einge wandt, es mangle an der Unabhängigkeit und Unvoreingenommenheit von Dr. A.___ ; wer innert weniger Jahre mit Sozialversicherern Millionen um sätze erziele, könne zweifelsohne nicht als unabhängig bezeichnet werden ( Urk. 1 S. 3 und 14 S. 2 ). Hierzu ist festzuhalten, dass das Auftrags- und Hono rarvolumen für sich allein gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung keine als Ausstandsgrund zu qualifizierende Abhängigkeit einzelner Experten von den IV-Stellen und anderen Sozialversicherungsträgern schafft (BGE 137 V 210 E. 1.3.3). Dies wurde im Verlauf des Beschwerdeverfahrens auch vom Rechts vertreter der Beschwerdeführerin richtig erkannt (vgl. Urk. 14 S. 2 mit Hin weis auf das Urteil 8C_740/2015 vom 11. Februar 2016). Darüber hinaus ist zu bemerken, dass die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit Schrei ben vom 7. Januar 2015 – den vom Bundesgericht statuierten Grundsätzen entsprechend (vgl. BGE 139 V 349, 138 V 318 und 137 V 210) – unter anderem auch die Gelegenheit eingeräumt hatte, Ausstands- und Ablehnungsgründe gegen Dr. A.___ vorzubringen (vgl. Urk. 9/A46 und 9/A50 ). Die Beschwer deführerin liess die ihr dafür angesetzte Frist jedoch ungenutzt verstreichen. Wer die sachverständige Person nicht unverzüglich als befangen ablehnt, wenn er vo n einem Ablehnungsgrund Kenntnis erhält, hat seinen Anspruch auf die spätere Anrufung der Verfahrensgarantie verwirkt (BGE 137 V 210 E. 6.1.1 mit Hinweisen). Ungeachtet dessen spielt es ohnehin keine Rolle, ob Dr. A.___ wie von Seiten der Beschwerdeführerin behauptet in einem anderen, eine andere Person betreffenden Verfahren bereits einmal als voreingenommen qualifiziert wurde (vgl. Urk. 14 S. 2 mit Hinweis ). Hier ist einzig massgeblich, dass keinerlei Zweifel an einer unbefangenen Begutachtung der Beschwerdeführerin bestehen (vgl. auch Urk. 2 S. 5 f. und 8 S. 6 f. ). Es wurde denn auch nichts Konkretes behauptet, was in dieser Hinsicht B edenken zu erwecken vermöchte. Die Tatsa che allein, dass die Beschwerdeführerin und ihr Rechtsvertreter mit dem Inhalt des Gutachtens nicht zufrieden sind ( Urk. 14 S. 2 f. ), genügt jedenfalls nicht. 4.3 Das Gutachten von Dr. A.___ basiert auf der fachärztlichen Untersu chung der Beschwerdeführerin am 2 3. März 2015, bei welcher eine Dolmetscherin zuge gen war (Urk. 9 / M37.1 und 9/M37.2 S. 2 ). Es wurde in Kenntnis der Vorakten und weiterer beigezogener Unterlagen erstattet (Urk. 9 / M37.1 und 9/M37.2 S. 5 ff. ). Dr. A.___ erhob eine ausführliche Anamnese ( Urk. 9/M37.2 S. 2 ff. ) und liess die Beschwerdeführerin ihre subjektiven Beschwerden und ihren Tagesab lauf schildern ( Urk. 9/M37.2 S. 32 f. ). Bei dieser Gelegenheit berichtet e die Beschwerdeführerin auch davon, wie sie mit ihrer Familie zusammen eine gekaufte Pizza gegessen habe ( Urk. 9/M37.2 S. 32). Entgegen der in der Replik schrift vertretenen Ansicht ( Urk. 14 S. 3) ist es nicht zu beanstanden, dass Dr. A.___ die betreffenden Schilderungen vollständig und – insoweit unbe stritten – korrekt festhielt, unabhängig davon, ob sie als nebensächlich oder als wesentlich zu werten sind. Zu Recht wurde nicht behauptet, Dr. A.___ habe in ihrem Gutachten ent scheidrelevante Ausführungen der Beschwerdeführerin ausser Acht gelassen. Aus demselben geht namentlich herv o r, die Versicherte habe bei der Untersu chung erkl ärt, sie spüre keine Schmerzen a n der rechten Hand, wie meistens in der letzten Zeit. Sie müsse jedoch den Mittelfinger nach unten einrollen und den Kleinfinger nach oben strecken. Sie wisse nicht, weshalb das so sei. Sie setze die Hand nun regelmässig ein. Dabei halte sie die Gegenstände mit dem Daumen und dem Zeigefinger. Sie schreibe mit der rechten Hand und bediene ihr Natel mit der rechten Hand. Es werde immer schlimmer mit den seltsamen Stellungen des Mittel- und Kleinfingers der rechten Hand. Nichts helfe (Urk. 9/M27.2 S. 32 und 43 ). Nebst den Angaben der Beschwerdeführerin berücksichtigte Dr. A.___ ihre eigenen Beobachtungen. Demnach habe die Versicherte b eim flinken An- und Ausziehen die rechte Hand ein gesetzt. Ausserdem habe sie die Schuhe mit der rechten Hand geöffnet. Beim Drehen auf der Untersuchungsliege von der Rücken- auf die Bauchlage habe die Versicherte sich sogar auf der rechten Hand abgestützt ( Urk. 9/M27.2 S. 43 und S. 48). Dieses Vorgehen Dr. A.___ gibt zu keinen Beanstandungen Anlass. Ihre Beobachtungen stehen zudem mit den jenigen Dr. C.___ in Einklang, welcher in seinem Gutachten ebenfalls den ungehinderten Einsatz der Hand bei Alltagsbewegungen beschrieb en hat (Urk. 21 S. 10). Insbesondere beruht das Gutachten von Dr. A.___ auf einer eingehenden Befunderhebung ( Urk. 9/M37.2 S. 35 ff.). Diese lbe habe unter anderem a n beiden Handgelenken und Händen eine symmetrisch e Farbe ergeben. Die Tempe ratur an beiden Handrücken und Handflächen differiere um maximal 0.3°C. Da dieser Temperaturunterschied kleiner als 1°C sei, gelte er als nicht signifikant. Die Handgelenke und die Hände wiesen keine Schwellung, keine Synovitiden und keinen vermehrten Glanz auf. Die Behaarung und die Schweiss bildung an den Händen seien seitengleich. Die Fingernägel seien an beiden Händen symmetrisch normal. Von den sechs an beiden Armen gemesse nen Umfängen seien zwei rechts gleich gross wie links. Ein Armumfang sei rechts ein halbe r Zentimeter kleiner als links. Die übrigen drei Armumfänge seien rechts grösser als links, nämlich einen h alben bis zwei Zentimeter (Urk. 9/M37.2 S. 37 f. und 43). Dies zeige, dass die Versicherte die rechte Hand beziehungsweise den rechten Arm nicht schone. Bei einer lang andauernden Schonung einer Hand beziehungsweise eines Armes wäre eine Minderung der Armumfänge an der betroffenen Seite eingetreten, während die Armumfänge der Gegenseite zugenommen hätten. Dies sei jedoch nicht eingetreten (Urk. 9/M37.2 S. 43 f.). Bei der geschilderten Befundlage und in Anbetracht dessen, dass die Versicherte über keine Schmerzen mehr klagte, ka m Dr. A.___ zum nachvollziehbaren und einleuchtenden Schluss, die sogenannten Budapest-Kriterien für die Diag nose eines CRPS seien aktuell nicht erfüllt ( Urk. 9/M37.2 S. 45). Diese Schluss folgerung wird auch durch das Gutachten von Dr. C.___ vom 19. August 2016 ( Urk. 21) und dessen ergänzendes Schreiben vom 2 3. Dezember 2016 ( Urk. 31/2) nicht in Frage gestellt, zumal dieser ebenfalls keine Befunde erhoben hatte, wel che die Diagnose eines aktuell noch bestehenden CRPS erlaubten. Die Versi cherte hatte namentlich auch Dr. C.___ gegenüber von keinem anhaltenden Schmerz berichtet, sondern ausdrücklich erklärt, ohne spezielle Tätigkeiten und in Ruhe keine Schmerzen zu haben. Nur bei kräftigen Greifbewegungen mit der Hand träten unverzüglich und bei Arbeiten mit der rechten Hand träten nach einer gewissen Zeit Schmerzen auf ( Urk. 21 S. 9). Überdies hatte Dr. C.___ lediglich diskrete trophische Störungen an der rechten Hand festgestellt und dokumentiert ( Urk. 21 S. 10, 16 und 21 ; vgl. auch Urk. 31/2 S. 1 ), welche alleine die Diagnose eines CRPS nicht zu begründen vermögen. Es trifft zwar zu, dass Dr. A.___ die (ursprünglich) im Raum stehende Diag nose einer fokalen Dystonie in der Zusammenfassung der medizinischen Aktenlage erwähnte, ohne sich in ihrem Gutachten weiter dazu zu äussern ( vgl. Urk. 9/M37.2 ). Deswegen ist Dr. A.___ indessen nicht – wie behaupte t (Urk. 14 S. 2 f., 4 und 5 ; vgl. auch Urk. 9/A69 S. 1 ) – eine Unterlassung vorzu werfen. Bei einer fokalen Dystonie handelt es sich um ein neurologisches Leiden, für dessen Beurteilung es der internistisch-rheumatologischen Gutach terin an der fachärztlichen Kompetenz mangelt e. Es spricht daher gerade für die Qualität des Gutachtens von Dr. A.___, dass sie auf entsprechende Aus führungen verzichtete. Dr. A.___ erhob eine normale Beweglichkeit beider Handgelenke und sämtli cher Finger der linken Hand, ebenso de s Daumen s und de s Zeigefinger s der rechten Hand. Die passive Prüfung der Beweglichkeit der Fingergelenke des rechten Mittel-, Ring- und Kleinfingers lasse die Versicherte nicht zu. Sie gebe an, dass dabei Schmerzen aufträten. Sie zeige eine maximale Flexion des MP Gelenks des Mittelfingers der rechten Hand und gestreckte PIP- und DIP Gelenke. Dabei berühre sie mit dem Endglied des Mittelfingers die Handflä che. Sie berichte, dass sie diese maximale Flexion im MP-III-Gelenk nicht ver ändern könne. Es falle jedoch auf, dass der Abstand des Endgliedes des Mittel fingers zur Handfläche bei Ablenkung zunehme bis auf einen Abstand von etwa zwei Zentimetern. Den rechten Ringfinger halte die Versicherte im MP-Gelenk in einer Mittelstellung mit gestreckten PIP- und DIP-Gelenken. Den rechten Kleinfinger halte sie meist in einer im MP-Gelenk ge streckten und abduzierten Stellung mit gestreckten PIP- und DIP-Gelenken. Unter Ablenkung verminder ten sich die Streckung und Abduktion im rechten MP-Gelenk des Kleinfingers, was zu einer Verbesserung der Fingerstellung führe (Urk. 9/M37.2 S. 44 und 45 ). Zumindest Letzteres wurde während der Untersuchung durch Dr. A.___ fotografisch dokumentiert ( Urk. 9/M37.2 S. 53). Ferner beobachtete auch Dr. C.___ eine Veränderung der Flexion des Mittelfingers ( Urk. 21 S. 10 und 21 ), was die Schilderungen Dr. A.___ zusätzlich als glaubhaft erscheinen lässt. Bei der Messung der maximalen Handkraft zeig t e die Versicherte gemäss Dr. A.___ mit der rechten Hand nur eine maximale Handkraft von 3 % (bzw. 1 kp). Die demonstrierte Handkraft rechts stimme nicht mit dem gezeigten Ein satz der rechten Hand bei der Untersuchung überein. Mit der gezeigten Hand kraft könnte sie sich weder rechtshändig flink an- und ausziehen noch ihr Handy rechtshändig bedienen noch sich auf der rechten Hand abstützen, wie sie es bei der Untersuchung gemacht habe. Zweifellos wäre es bei einer derart ver minderten Handkraft zu einer deutlichen Verminderung der Armumfänge rechts gegenüber links gekommen, was jedoch nicht der Fall sei ( Urk. 9/M37.2 S. 44 ). Diese Ausführungen Dr. A.___ erscheinen einleuchtend. Sie werden auch nicht durc h den Hinweis Dr. C.___ entkräftet, die Seitendifferenzen im Bereich der Unterarmmuskulatur liessen sich problemlos mit einem dauernd aktiven und deswegen hypertrophierten Musculus flexor digito r um superficialis erklären ( Urk. 21 S. 18 und 22 ). Es erscheint angesichts des beobachteten Verhaltens der Beschwerdeführerin und der erhobenen Befunde als nachvollziehbar, dass Dr. A.___ zum Schluss gelangte, die Versicherte könne sämtliche Tätigkeite n uneingeschränkt ausüben (Urk. 9/M37.2 S. 45, 47 und 51 ). Daran vermöchte weder die fachärztliche Diagnose einer fokalen Dystonie noch ein fachärztlich diagnostiziertes psychisches Leidens als Ursache der beobachteten bizarren Fingerstellung etwas zu ändern. Ferner erkannte Dr. A.___ insoweit zutreffend, dass der Vergleich der Foto gra fien der rechten Hand im Dossier des Unfallversicherers (vgl. Urk. 9/A32) mit den aktuellen Fotografien (vgl. Urk. 9/M37.2 S. 53) zeigt, dass es im Lauf der Zeit zu einem Wechsel der bizarren Stellungen der rechten Mittel-, Ring- und Kleinfinger gekommen ist ( Urk. 9/M37.2 S. 45). Eine entspre chende Verände rung wurde auch i m Bericht der Klinik F.___ beschrieben (vgl. 9/M20 S. 1, 3 und 5 ) und von Dr. C.___ bestätigt, welcher sie als eine progrediente Ent wicklung wertete ( Urk. 21 S. 16 und 21 ). In Anbetracht der gemachten Beo bachtungen während der Untersuchung am 23. März 2015 erscheint es als schlüssig, dass Dr. A.___ die Auffassung vertrat, die bizarren Finger stellungen seien auch aktuell nicht konstant ( Urk. 9/M37.2 S. 45). Sie erkannte zudem zutreffend, dass b ei der stationären Behandlung in der Rehakli nik F.___ sogar festgestellt wurde, dass die Stellung des rechten Kleinfingers bei der schlafenden Explorandin normal war (vgl. Urk. 9/M19 S. 2). Ebenso ist ihre Feststellung korrekt, dass die Versicherte b ereits bei der früheren Ver letzung vom 1. August 2012 am linken Daumen eine eindrückliche funktionelle Hyperextensions-Fehlstellung im IP-Gelenk ge zeigt hatte, die spontan ver schwand, als sie sich am 19. Juni 2013 an der rechten Hand verletzte (vgl. Urk. 9/M37.2 S. 45 ; vgl. Urk. 9/M3-6, 9/M8 und 9/M11 ). Vor diesem Hinter grund ist auch nicht zu beanstanden, dass Dr. A.___ ein spontanes Verschwinden der aktuell noch vorhandenen bizarren Stellungen des Mittel-, Ring- und Kleinfingers als denkbar erachtete und es ebenso für denkbar hielt, dass diese Fehlstellungen von der Versicherten bewusst dargestellt wer den (Urk. 9/M37.2 S. 45). Wie es sich tatsächlich verhält, kann jedoch offen bleiben. 4.4 D as internistisch-rheumatologische Gutachten von Dr. A.___ ist schlüssig und erfüllt sämtliche der vom Bundesgericht statuierten Anforderungen an ein medizi ni sches Gutachten (vgl. auch BGE 134 V 231 E. 5.1 und 125 V 351 E. 3a). Es ist deshalb nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin darauf abge stellt hat. Mit demselben ist belegt, dass die Beschwerdeführerin spätestens seit dem 2 3. März 2015 ihre rechte Hand ohne Einschränkungen im Beruf und im Haushalt einsetzen kann. Ob die noch gezeigte bizarre Fingerstellung auf einem neurologischen oder einem psychischen Leiden oder gar auf einer Simulation beruht, ist unter diesen Umständen nicht von Relevanz. 5. 5. 1 Zur kontrovers diskutierten Frage, ob die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Aktenbeurteilung des Neurologen Dr. B.___ vom 18. September 2015 eine fokale Dystonie als nicht überwiegend wahrscheinlich erachten durfte (vgl. Urk. 8 und 14 ), ist dennoch Folgendes festzuhalten: 5.2 Die Tatsache, dass Dr. B.___ in einem Anstellungsverhältnis zur Beschwerde geg nerin steht, stellt die Wertigkeit seiner Ausführungen nicht in Frage. Viel mehr ist entscheidend, ob er die ihm vorliegenden medizinischen Unter lagen korrekt gewürdigt hat. In seiner Stellungnahme legte Dr. B.___ insoweit plausibel - und in Überein stim mung mit Dr. D.___ (vgl. Urk. 9/M39) dar, nach einem CRPS könnten gelegentlich neglectoide Veränderungen bis hin zur fokalen Dystonie entstehen ( Urk. 9/M40 S. 6). Er vertrat die Auffassung, d ie letztgenannte Diagnose sei zwar in Betracht zu ziehen, sie sei hier jedoch nicht be legt (Urk. 9/M40 S. 6). Seine Einschätzung deckt sich mit der medizinischen Akten lage. Bereits während des Aufenthalts in der Rehaklinik F.___ wurde - nebst dem Ver dacht auf eine konversive Bewegungsstörung der rechten Hand mit bizarrer Finger haltung ( Urk. 9/M20 S. 1 und 3 ) - der Verdacht auf eine Dystonie geäussert, wobei die erhobenen Befunde für eine solche als nicht typisch beur teilt wurden (Urk. 9/M20 S. 3). Der Neurologe Dr. J.___ diagnostizierte lediglich eine bizarre Fingerstellung der rechten Hand und äusserte die sich aufdrängenden Verdachtsdiagnosen einer Konversionsstörung und einer fokalen Dystonie. Er vermochte die in Frage stehende neurologische Diagnose nicht mit entsprechenden Befunden fachärztlich zu objektivieren, sondern hielt fest, d as Auftreten der bizarren Fingerstellung unmittelbar in Anschluss an den Unfall und die Verschlechterung in der Rehaklinik F.___ nach der Stromapplikation sprächen eher für eine Konversionsstörung (Urk. 9/M21 S. 1 f.), mithin ein psychisches Leiden. In seinem Bericht vom 15. Mai 2014 zu Handen Dr. K.___ und Dr. Z.___ erwähnte Dr. P.___ denn auch - insofern korrekt - ledig lich den Verdacht auf eine fokale Dystonie ( Urk. 9/M22). Zwar hielt der Neurologe Dr. K.___ in der Folge in seinem Bericht vom 1 2. Ju l i 2014 einleitend eine fokale Dystonie nach Quetschverletzung der rechten Mit telhand am 19. Juni 2013 mit ausgeprägtem CRPS als Diagnose fest (Urk. 9/M25 S. 1). Befunde, welche eine solche Diagnose untermauern würde n, hatte er jedoch keine erhoben ( Urk. 9/M25 S. 1). Ebenso wenig begründete Dr. K.___ in seinem zweiten Bericht die Diagnose einer fokalen Dystonie, obwohl sich dies in Anbetracht der unterbliebenen Besserung nach der Botox -B ehandlung ( Urk. 9/M29 S. 1) geradezu aufgedrängt hätte (vgl. Urk. 9/M20 S. 4 und 9/M40 S. 6 ). Die von Dr. K.___ gestellte Diagnose er scheint daher, wie Dr. B.___ richtig erkannte ( Urk. 9/M40 S. 6), nicht überzeugend. Dies gilt unabhängig davon, ob sich Dr. K.___ - wie von Dr. B.___ postuliert (Urk. 9/M40 S. 4 und 6 ) - im Rahmen der Begründung der gestellten Diagnose mit dem Verschwinden der dystonen Symptomatik während des Schlafs hätte auseinandersetzen müssen. Der letztgenannte Umstand war – entgegen der in der Replikschrift vertretenen Auffassung (vgl. Urk. 14 S. 4 f. ) – für Dr. B.___ denn auch nicht der ausschlaggebende oder gar einzige Grund dafür, eine fokale Dystonie als nicht überwiegend wahrsc heinlich zu erachten (vgl. Urk. 9/M40 S. 6). Es erübrigt sich daher zu untersuchen, wie sich die herr schende Lehre zu dieser Thematik äussert. Dementsprechend ist auch nicht näher auf die in diesem Zusammenhang eing ereichten Internetauszüge (vgl. Urk. 15/1-3) einzugehen. Lediglich am Rande ist dennoch zu bemerken, dass auch der Neurologe Dr. C.___ bloss davon sprach, es entspreche der kli nischen Erfahrung, dass sich dystone Ph ä nomene im Schlaf veränderten. In der Regel nähmen sie ab ( Urk. 21 S. 17). Von einem gänzlichen Verschwinden war auch in seinen Darlegungen nicht die Rede. W eitere Behandler, denen es allen an einer fachärztlichen neurologischen Ausbil dung mangelt, übernahmen in der Folge die von Dr. K.___ in den Raum gestellte Diagnose. So führte Dr. D.___, welcher am 1 5. Mai 2014 bloss eine entsprechende Verdachtsdiagnose erwähnt hatte ( Urk. 9/M22 S. 1), in seinem Bericht vom 2 7. August 2014 neu die Diagnose einer fokalen Dystonie auf, ohne dass er dieselbe begründet e oder sich mit den (unterbliebenen) Effekten der Botox-Behandlung auseinandergesetzt hatte (Urk. 9/M28 S. 1). Auch Dr. N.___ sprach in seinen Bericht en vom 26. September 2014 und vom 17. November 2014 von einer fokalen Dystonie der rechten Hand mit Flexions kontraktur, vor allem im dritten Finger, nach ausgeprägtem CRPS, obwohl ihm die Versicherte zuvor von einer massiven Verschlechterung infolge der Botox-Behandlung berichtet hatte (Urk. 9/M30 und 9/M34.2 ). Schliesslich diagnosti zierte auch der Hausarzt Dr. Z.___ am 27. April 2015 pauschal eine fokale Dystonie der rechten Hand mit Flexionskontraktur vor allem im dritten Finger nach ausgeprägtem CRPS, differentialdiagnostisch eine konversive Bewegungs störung der rechten Hand, nebst eine r depressive n Episode, Spannungskopf schmerzen, akzentuierte n Persönlichkeitszüge n und eine Schwangerschaft ( Urk. 9/M38). Aus dem Umstand, dass sich diverse Ärzte (unkritisch) der Diag nose Dr. K.___ anschlossen, lässt sich entgegen der offenbar vor Seiten der Beschwerdeführerin vertretenen Ansicht nicht folgern, eine fokale Dystonie sei überwiegend wahrscheinlich beziehungsweise die Aktenb eurteilung Dr. B.___ sei nicht korrekt (vgl. Urk. 14 S. 3 f.). Dies muss umso mehr gelten, als der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen ist, dass behandelnde Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zwei felsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientin nen und Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc). Es trifft zwar zu, dass nebst den behandelnden Ärzten auch der Gutachter Dr. M.___ die Diagnose einer fokalen Dystonie stellte ( Urk. 14 S. 4). Er ist jedoch ebenfalls kein fachärztlich ausgebildeter Neurologe und beschränkte sich im Wesentlichen darauf, sämtliche in Frage kommenden – und sich zum Teil gegenseitig ausschliessenden – Diagnosen aufzulisten (Urk. 9/M32 S. 7 und 8). Dieselben begründete er auch nicht anhand der erhobenen Befunde. Mit Bezug auf das CRPS führte er ferner aus, es habe sich in der Folge des Unfalls ein unklares komplexes Schmerzsyndrom mit Anhaltspunkten für ein partielles CRPS entwickelt ( Urk. 9/M32 S. 6), was zumindest Zweifel am Gehalt seine s Gutachtens zu wecken vermag. Seine Ausführungen sind daher ebenfalls nicht geeignet, die Beurteilung Dr. B.___ in Frage zu stellen. Ebenso wenig vermag das neurologische Gutachten von Dr. C.___ an der Beur teilung durch Dr. B.___ Zweifel zu erwecken. Dr. C.___ hatte weitgehend unauffällige neurologische Befunde erhoben (vgl. Urk. 21 S. 10 f f.). Er stellte einzig eine Differenz der sogenannten Silent period (rechts: 116 msek, links: 84 msek ) und ein aktiv und passiv gestörtes Nachmachen von passiven vorge machten ode r nachzuah m enden Bewegungen der linken Seite fest, womit Hin weise auf funktionelle Störungen bestünden, wie sie bei Dystonien vorkämen ( Urk. 21 S. 17). Seinen Ausführungen lässt sich indessen nicht ansatzweise ent nehmen, dass er das Bestehen eines neurologischen Leidens, namentlich einer fokalen Dystonie, als überwiegend wahrscheinlich erachtete (vgl. Urk. 21). Denselben mangelt es auch an einer Auseinandersetzung mit den fehlenden Wirkungen der Botox-Behandlung (vgl. Urk. 21). Schliesslich bleibt zu be mer ken, dass auch Dr. C.___ in seinem Schreiben vom 2 3. Dezember 2016 eine psychische Ursache der von ihm diagnostizierten fixierten Dystonie nicht als ausgeschlossen erachtete ( Urk. 31/2). 6. Aus dem Gesagten folgt, dass ein physischer Gesundheitsschaden nicht als über wiegend wahrscheinlich erscheint. Die Rüge, die Beschwerdegegnerin hätte den adäquaten Kausalzusammenhang zwischen der noch gezeigten Fingerfehl stellung und dem Unfall vom 1 9. Juni 2013 nicht anhand der sogenannten Psycho-Praxis prüfen dürfen (vgl. Urk. 14 S. 3 und 20 S. 4 ), erweist sich daher als unbegründet. Die Erwägungen, mit denen die Beschwerdegegnerin einen adäquaten Kausalzusammenhang verneinte, sind zutreffend und wurde n zu Recht nicht in Frage gestellt, so dass ohne Weiteres auf die betreffenden Aus führung en im Einspracheentscheid (Urk. 2 S. 6 f. ) zu verweisen ist. 7. Zusammenfassend ergibt sich somit, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht einen Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin aus der obligatorischen Unfall versicherung ab dem 1 6. Juni 2015 verneinte. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 8. Dem Ausgang des Beschwerdeverfahrens entsprechend hat die Beschwerde führe rin keinen Anspruch auf eine Prozessentschädigung. Mit Bezug auf den beantragt en Ersatz der Gutachterkosten ( Urk. 20 S. 5) ist überdies fest zuhalten, dass die Kos ten privat eingeholter Gutachten nur dann zu vergüten sind, wenn die Parteiex pertise für die Entscheidfindung unerlässlich war (BGE 115 V 62 E. 5c). Dies trifft vorliegend nicht zu, da sich der massgebliche medi zinische Sach verhalt mit den bereits zuvor vorhanden gewesenen Unterlagen beurteilen lässt. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Jürg Leimbacher - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigGohl Zschokke

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2015.00238 UV.2015.00238

UV.2015.00238 I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichter Spitz

Ersatzrichter Wilhelm

Gerichtsschreiberin Gohl Zschokke

Urteil vom 27. März 2017

Urteil vom 27. März 2017 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Leimbacher

vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Leimbacher Leimbacher Cerletti, Advokatur

Leimbacher Cerletti, Advokatur Marktgasse 34, Postfach 456, 8180 E.___

Marktgasse 34, Postfach 456, 8180 E.___ gegen

gegen AXA Versicherungen AG

AXA Versicherungen AG Generaldirektion

Generaldirektion General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur

General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1980, war mit einem Pen sum von 80 % als Mitarbeiterin des Hausdienstes im Y.___ angestellt und damit obli gatorisch bei der AXA Versicherungen AG gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen ver sichert, als sie sich am 19. Juni 2013 ihre rechte Hand in einer Türe einklemmte. Die Versicherte begab sich noch g leichentags zu Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Allgemeinme dizin, in Behandlung. Er diagnostizierte eine Handkontusion und attestierte eine sicher bis zum 2 8. Juli 2013 andauernde 100%ige Arbeitsun fähig keit (Urk. 9/M1). Der Arbeitgeber der Versicherten reichte am 8. Juli 2013 eine Schadenmeldung für da s Ereignis vom 19. Juni 2013 bei der AXA Versiche rungen AG ein (Urk. 9/A1 ), worauf diese Taggeldzahlungen leistete und die Behandlungskosten übernahm ( vgl. Urk. 9/1).

1. X.___, geboren 1980, war mit einem Pen sum von 80 % als Mitarbeiterin des Hausdienstes im Y.___ angestellt und damit obli gatorisch bei der AXA Versicherungen AG gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen ver sichert, als sie sich am 19. Juni 2013 ihre rechte Hand in einer Türe einklemmte. Die Versicherte begab sich noch g leichentags zu Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Allgemeinme dizin, in Behandlung. Er diagnostizierte eine Handkontusion und attestierte eine sicher bis zum 2 8. Juli 2013 andauernde 100%ige Arbeitsun fähig keit (Urk. 9/M1). Der Arbeitgeber der Versicherten reichte am 8. Juli 2013 eine Schadenmeldung für da s Ereignis vom 19. Juni 2013 bei der AXA Versiche rungen AG ein (Urk. 9/A1 ), worauf diese Taggeldzahlungen leistete und die Behandlungskosten übernahm ( vgl. Urk. 9/1). Die AXA Versicherungen AG zog diverse medizinische Unterlagen bei (Urk. 9/M3, 9/M5, 9/M8, 9/M12, 9/M13, 9/M15, 9/M16, 9/M18-2 2 und 9/M32). Am 3 0. Janu ar 2015 gab sie bei Dr. med. und Dr. sc. nat. ETH A.___, Fachärztin FMH für Innere Medizin und Rhe u matologie, ein Gutachten in Auftrag ( Urk. 9/A50), das am 2. Apr il 2015 erstattet wurd e (Urk. 9/M37 ). Dazu nahm der Rechtsvertreter der Versicherten mit Eingabe vom 5. Juni 2015 Stellung ( Urk. 9/A 69 ) und gab ein en Arztbericht vom 2 8. Mai 2015 ( Urk. 9/M39 = Urk. 9/A69/B2) zu den Akten.

Die AXA Versicherungen AG zog diverse medizinische Unterlagen bei (Urk. 9/M3, 9/M5, 9/M8, 9/M12, 9/M13, 9/M15, 9/M16, 9/M18-2 2 und 9/M32). Am 3 0. Janu ar 2015 gab sie bei Dr. med. und Dr. sc. nat. ETH A.___, Fachärztin FMH für Innere Medizin und Rhe u matologie, ein Gutachten in Auftrag ( Urk. 9/A50), das am 2. Apr il 2015 erstattet wurd e (Urk. 9/M37 ). Dazu nahm der Rechtsvertreter der Versicherten mit Eingabe vom 5. Juni 2015 Stellung ( Urk. 9/A 69 ) und gab ein en Arztbericht vom 2 8. Mai 2015 ( Urk. 9/M39 = Urk. 9/A69/B2) zu den Akten. Mit Verfügung vom 1 6. Juni 201 5 stellte die AXA Versicherungen AG die Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung per sofort ein (Urk. 9 / A 70 ). Dagegen lies s die Versicherte mit Schreiben vom 1 8. August 2015 Einsprache erheben (Urk. 9 / A 74 ). Die AXA Versicherungen AG holte darauf bei ihrem beratenden Arzt, Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Neurologie, eine Stellungnahme vom 18. September 2015 ein ( Urk. 9/M40). Mit Entscheid vom 19. Oktober 2015 wies sie die Einsprache ab (Urk. 2 = 9 / A80 ).

Mit Verfügung vom 1 6. Juni 201 5 stellte die AXA Versicherungen AG die Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung per sofort ein (Urk. 9 A 70 ). Dagegen lies s die Versicherte mit Schreiben vom 1 8. August 2015 Einsprache erheben (Urk. 9 A 74 ). Die AXA Versicherungen AG holte darauf bei ihrem beratenden Arzt, Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Neurologie, eine Stellungnahme vom 18. September 2015 ein ( Urk. 9/M40). Mit Entscheid vom 19. Oktober 2015 wies sie die Einsprache ab (Urk. 2 = 9 A80 ). 2. Dagegen erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Leimbacher, mit Eingabe vom 20. November 2015 (Urk. 1) Be schwerde mit dem Antrag, der Einspracheentscheid vom 19. Oktober 2015 sei aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ihr weiterhin Leistungen aus UVG auszu richten, namentlich Taggelder, eventualiter eine Rente und eine Integritätsent schädigung ; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zuzüglich Mehrwert steuer) zulasten der Beschwerdegegnerin. Ferner wurde um die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels ersucht ( Urk. 1 S. 2). Die Be schwer degeg nerin schloss am 11. März 2016 auf A bwei sung der Beschwerde (Urk. 8 S. 2). Mit Verfügung vom 14. März 2016 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet und der Beschwerdeführerin Frist zur Einreichung einer Replik angesetzt ( Urk. 10). Die Replik wurde am 2. Juni 2016 erstattet. Mit derselben wurden Texte aus dem Internet neu eingereicht ( Urk. 15/1-3). Mit Eingabe vom 2 3. August 2016 gab der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin ein Gutachten von Dr. med. C.___, Facha rzt FMH für Neurologie, vom 19. August 2016 zu den Akten ( Urk. 20 und 21). Er beantragte neu die Zusprechung einer 30%igen Integritätsentschädigung und den Ers atz der Gutachterkosten, den L etzt genannten unter s olidarischer Haftung mit der Invalidenversicherung ( Urk. 20 S. 5). Am 5. Oktobe r 2016 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf eine ausführliche Duplik und nahm zu den neu eingereichten Unterlagen Stellung ( Urk. 27). Davon wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 6. Oktober 201 6 Kenntnis gegeben (Urk. 29 ). Am 2 4. Januar 2017 reichte der Rechtsver treter der Beschwerdeführerin eine Stellungnahme von Dr. C.___ vom 2 3. De zember 2016 ein (vgl. Urk. 30 und 30/1-2), welche der Gegenpartei mit Schreiben vom 3 1. Januar 2017 zur Kenntnisnahme zugestellt wurde ( Urk. 32).

2. Dagegen erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Leimbacher, mit Eingabe vom 20. November 2015 (Urk. 1) Be schwerde mit dem Antrag, der Einspracheentscheid vom 19. Oktober 2015 sei aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ihr weiterhin Leistungen aus UVG auszu richten, namentlich Taggelder, eventualiter eine Rente und eine Integritätsent schädigung ; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zuzüglich Mehrwert steuer) zulasten der Beschwerdegegnerin. Ferner wurde um die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels ersucht ( Urk. 1 S. 2). Die Be schwer degeg nerin schloss am 11. März 2016 auf A bwei sung der Beschwerde (Urk. 8 S. 2). Mit Verfügung vom 14. März 2016 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet und der Beschwerdeführerin Frist zur Einreichung einer Replik angesetzt ( Urk. 10). Die Replik wurde am 2. Juni 2016 erstattet. Mit derselben wurden Texte aus dem Internet neu eingereicht ( Urk. 15/1-3). Mit Eingabe vom 2 3. August 2016 gab der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin ein Gutachten von Dr. med. C.___, Facha rzt FMH für Neurologie, vom 19. August 2016 zu den Akten ( Urk. 20 und 21). Er beantragte neu die Zusprechung einer 30%igen Integritätsentschädigung und den Ers atz der Gutachterkosten, den L etzt genannten unter s olidarischer Haftung mit der Invalidenversicherung ( Urk. 20 S. 5). Am 5. Oktobe r 2016 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf eine ausführliche Duplik und nahm zu den neu eingereichten Unterlagen Stellung ( Urk. 27). Davon wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 6. Oktober 201 6 Kenntnis gegeben (Urk. 29 ). Am 2 4. Januar 2017 reichte der Rechtsver treter der Beschwerdeführerin eine Stellungnahme von Dr. C.___ vom 2 3. De zember 2016 ein (vgl. Urk. 30 und 30/1-2), welche der Gegenpartei mit Schreiben vom 3 1. Januar 2017 zur Kenntnisnahme zugestellt wurde ( Urk. 32). Auf die Ausführungen der Parteien und die im Beschwerdeverfahren neu einge reichten Unterlagen ( Urk. 15/1-3, 21 und 31/1-2 ) wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Auf die Ausführungen der Parteien und die im Beschwerdeverfahren neu einge reichten Unterlagen ( Urk. 15/1-3, 21 und 31/1-2 ) wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall versicherung (UVV) in Kraft getreten.

1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall versicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall ereignete sich am 1 9. Juni 2013, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

Der hier zu beurteilende Unfall ereignete sich am 1 9. Juni 2013, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG wer den - soweit das Gesetz nichts anderes be stimmt die Versicherungsleistun gen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt.

1.2 Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG wer den soweit das Gesetz nichts anderes be stimmt die Versicherungsleistun gen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt. 1. 3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1. 3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1. 4 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).

1. 4 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1). ).

Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1). ). Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergange nen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzu stellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versi cherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b).

Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergange nen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzu stellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versi cherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b). Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinwei sen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei – ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf – folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/ aa ; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).

Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinwei sen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei – ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf – folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/ aa ; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2). 1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversiche rungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).

Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversiche rungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 2. Die Beschwerdegegnerin begründete die Einstellung der Versicherungs leistun gen im Wesentlichen damit, es sei auf das internistisch-rheumatologische Gut achten von Dr. A.___ vom 2. April 2015 und die Stellungnahme von Dr. B.___ vom 18. September 2015 abzustellen. Demnach sei kein komplexes regionales Schmerzsyndrom (im Folgenden: CRPS) mehr zu diagnostizieren. Es bestehe weder im Beruf noch im Haushalt eine Limitierung. Der Nachweis, dass die noch vorhandene Symptomatik in einem natürlichen und adäquaten Kau salzusammenhang zum Unfallereignis vom 1 9. Ju ni 2013 steh e, lasse sich nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erbringen. Selbst wenn ein natürlicher Kausalzusammenhang bestünde, wär e die Leistungspflicht wegen fehlender Adäquanz abzulehnen. Bei der vorliegenden Symptomatik sei in Anlehnung an die aktuelle Rechtsprechung (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 8C_729/2012 vom 4. April 2013) zu prüfen, ob die psychischen Beschwerden in einem adä quaten Kausalzusammenhang zum Ereignis stünden, und ein solcher sei zu ver neinen (Urk. 2, 8 und 27 ).

2. Die Beschwerdegegnerin begründete die Einstellung der Versicherungs leistun gen im Wesentlichen damit, es sei auf das internistisch-rheumatologische Gut achten von Dr. A.___ vom 2. April 2015 und die Stellungnahme von Dr. B.___ vom 18. September 2015 abzustellen. Demnach sei kein komplexes regionales Schmerzsyndrom (im Folgenden: CRPS) mehr zu diagnostizieren. Es bestehe weder im Beruf noch im Haushalt eine Limitierung. Der Nachweis, dass die noch vorhandene Symptomatik in einem natürlichen und adäquaten Kau salzusammenhang zum Unfallereignis vom 1 9. Ju ni 2013 steh e, lasse sich nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erbringen. Selbst wenn ein natürlicher Kausalzusammenhang bestünde, wär e die Leistungspflicht wegen fehlender Adäquanz abzulehnen. Bei der vorliegenden Symptomatik sei in Anlehnung an die aktuelle Rechtsprechung (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 8C_729/2012 vom 4. April 2013) zu prüfen, ob die psychischen Beschwerden in einem adä quaten Kausalzusammenhang zum Ereignis stünden, und ein solcher sei zu ver neinen (Urk. 2, 8 und 27 ). Demgegenüber l iess die Beschwerdeführerin den Standpunkt vertreten, es mangle an der erforderlichen Unabhängigkeit und Unvoreingenommenheit von Dr. A.___. In ihrem Gutachten habe sich Dr. A.___ zudem nicht mit der von diversen Ärzten gestellten Diagnose einer fokalen Dystonie auseinander gesetzt. Auf ihre Ausführungen könne daher nicht abgestellt werden. Die von der Beschwerdegegnerin zitierte bundesgerichtliche Praxis, wonach bei Abhei lung eines CRPS die Prüfung der Adäquanz der Beschwerden nach der soge nannten Psychopraxis zu erfolgen habe, finde vorliegend keine Anwendung, da mit der fokalen Dystonie organische Beschwerden vorlägen (Urk. 1, 14 und 20 ).

Demgegenüber l iess die Beschwerdeführerin den Standpunkt vertreten, es mangle an der erforderlichen Unabhängigkeit und Unvoreingenommenheit von Dr. A.___. In ihrem Gutachten habe sich Dr. A.___ zudem nicht mit der von diversen Ärzten gestellten Diagnose einer fokalen Dystonie auseinander gesetzt. Auf ihre Ausführungen könne daher nicht abgestellt werden. Die von der Beschwerdegegnerin zitierte bundesgerichtliche Praxis, wonach bei Abhei lung eines CRPS die Prüfung der Adäquanz der Beschwerden nach der soge nannten Psychopraxis zu erfolgen habe, finde vorliegend keine Anwendung, da mit der fokalen Dystonie organische Beschwerden vorlägen (Urk. 1, 14 und 20 ). 3.

3. 3.1 In medizinischer Hinsicht lässt sich den Akten entnehmen, dass sich die Versi cherte bereits vor dem hier zur Diskussion stehenden Unfall wegen der Folgen einer Schnittverletzung am linken Daumen vom 1. August 2012 bei Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Chirurgie und leitender Arzt im Spital E.___, in Behandlung befand. Dieser diagnostizierte am 7. August 2013 eine Quetschverletzung der rechten Mittelhand mit ausgeprägter Schwellung und Schmerzhaftigkeit, klinisch, radiologisch und sonographisch ohne Strukturscha den ( Urk. 9/M3 ). Am 4. September 2013 stellte er ein beginnendes CRPS an der rechten Hand fest und attestierte eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit ( Urk. 9/M5 = 9/M6 ). Er erhob am 3. Oktober 2013 eine deutliche Besserung der Gesamtsitua tion mit abnehmender Schmerz haftigkeit und regredienter Schwellung, aber noch deutlich eingeschränkter Funktion der Hand. Die radialen zwei Finger waren gut ansteuerbar, während sich die ulnaren Strahlen noch deutlich in Wartenbergscher-Schonhaltung befanden und einen Hypertonus in Extension zeigten. Die passive Mobilisation des Mittelfingers führte zu deutlichen Schmer zen im Kontusionsherd und es gab noch deutliche Dystrophie-Zeichen ( Urk. 9/M8 S. 1 ). Die Arbei tsunfähigkeit betrug gemäss Dr. D.___ weiterhin 100 % ( Urk. 9/ M 8 S. 2 ). Am 30. Oktober 2013 gelang der Versicherten Dr. D.___ zufolge unter Assistenz ein vollständiger Faustschluss der Lang finger bei voller Streckung und guter Weichteilpalpation bei aber noch deutlich hypopathischen Berührungsempfin dungen ( Urk. 9/M13 S. 1 ). Am 11. Dezember 2013 vermerkte Dr. D.___ einen protrahierten Verlauf mit zunehmender Ansteuerungsschwierigkeit der ulnaren Finger im Sinne eines Neglectes mit Wartenbergscher Fehlhaltung, ohne Strukturschaden. Passiv und assoziiert konnte n der volle Faustschluss und die volle Extension der Langfinger vorge führt werden, subjektiv unter stärksten Schmerzen ( Urk. 9/M12 ). Da die Versi cherte trotz der Ergo- und Schmerz therapie keine wesentlichen Fortschritte mehr machte, empfahl Dr. D.___ am 4. Februar 2014 einen stationären Auf enthalt in der Rehaklinik F.___ (Urk. 9/A16). Derselbe fand vom 18. März bis zum 15. April 2014 statt ( vgl. Urk. 9/M15, 9/M16 und 9/M18-20 ).

3.1 In medizinischer Hinsicht lässt sich den Akten entnehmen, dass sich die Versi cherte bereits vor dem hier zur Diskussion stehenden Unfall wegen der Folgen einer Schnittverletzung am linken Daumen vom 1. August 2012 bei Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Chirurgie und leitender Arzt im Spital E.___, in Behandlung befand. Dieser diagnostizierte am 7. August 2013 eine Quetschverletzung der rechten Mittelhand mit ausgeprägter Schwellung und Schmerzhaftigkeit, klinisch, radiologisch und sonographisch ohne Strukturscha den ( Urk. 9/M3 ). Am 4. September 2013 stellte er ein beginnendes CRPS an der rechten Hand fest und attestierte eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit ( Urk. 9/M5 = 9/M6 ). Er erhob am 3. Oktober 2013 eine deutliche Besserung der Gesamtsitua tion mit abnehmender Schmerz haftigkeit und regredienter Schwellung, aber noch deutlich eingeschränkter Funktion der Hand. Die radialen zwei Finger waren gut ansteuerbar, während sich die ulnaren Strahlen noch deutlich in Wartenbergscher-Schonhaltung befanden und einen Hypertonus in Extension zeigten. Die passive Mobilisation des Mittelfingers führte zu deutlichen Schmer zen im Kontusionsherd und es gab noch deutliche Dystrophie-Zeichen ( Urk. 9/M8 S. 1 ). Die Arbei tsunfähigkeit betrug gemäss Dr. D.___ weiterhin 100 % ( Urk. 9/ M 8 S. 2 ). Am 30. Oktober 2013 gelang der Versicherten Dr. D.___ zufolge unter Assistenz ein vollständiger Faustschluss der Lang finger bei voller Streckung und guter Weichteilpalpation bei aber noch deutlich hypopathischen Berührungsempfin dungen ( Urk. 9/M13 S. 1 ). Am 11. Dezember 2013 vermerkte Dr. D.___ einen protrahierten Verlauf mit zunehmender Ansteuerungsschwierigkeit der ulnaren Finger im Sinne eines Neglectes mit Wartenbergscher Fehlhaltung, ohne Strukturschaden. Passiv und assoziiert konnte n der volle Faustschluss und die volle Extension der Langfinger vorge führt werden, subjektiv unter stärksten Schmerzen ( Urk. 9/M12 ). Da die Versi cherte trotz der Ergo- und Schmerz therapie keine wesentlichen Fortschritte mehr machte, empfahl Dr. D.___ am 4. Februar 2014 einen stationären Auf enthalt in der Rehaklinik F.___ (Urk. 9/A16). Derselbe fand vom 18. März bis zum 15. April 2014 statt ( vgl. Urk. 9/M15, 9/M16 und 9/M18-20 ). 3.2 Im Austrittsbericht der Rehaklinik F.___ vom 2 2. April 2014 wurden die folgen den Diagnosen aufgeführt ( Urk. 9/M20 S. 1):

3.2 Im Austrittsbericht der Rehaklinik F.___ vom 2 2. April 2014 wurden die folgen den Diagnosen aufgeführt ( Urk. 9/M20 S. 1): A. Unfall vom 19.06.2013: Einklemmung rechte Hand in einer Balkontüre

A. Unfall vom 19.06.2013: Einklemmung rechte Hand in einer Balkontüre Quetschverletzung Mittelhand ulnarseitig rechts

Quetschverletzung Mittelhand ulnarseitig rechts - im Verlauf CRPS der rechten Hand

im Verlauf CRPS der rechten Hand - Behandlung unter anderem mit Stellatumblockaden

Behandlung unter anderem mit Stellatumblockaden Aktuell:

Aktuell: - in Rückbildung begriffenes CRPS der rechten Hand

in Rückbildung begriffenes CRPS der rechten Hand - Motorische Koordinationsstörung, Finger V wird immer über streckt u nd abduziert gehalten, Finger IV initial auch überstreckt, bei Austritt eher im Grundgelenk gebeugt, neu vor Austritt Finger III immer im Grundgelenk gebeugt :

Motorische Koordinationsstörung, Finger V wird immer über streckt u nd abduziert gehalten, Finger IV initial auch überstreckt, bei Austritt eher im Grundgelenk gebeugt, neu vor Austritt Finger III immer im Grundgelenk gebeugt : - Verdacht auf konversive Bewegungsstörung der rechten Hand mit bizarrer Fingerha ltung (ICD-10: F44.4)

Verdacht auf konversive Bewegungsstörung der rechten Hand mit bizarrer Fingerha ltung (ICD-10: F44.4) B. Status nach tangentialer Schnittverletzung dorsal am IP-Gelenk des linken Daumens mit partiellem CRPS im Sommer 2012

B. Status nach tangentialer Schnittverletzung dorsal am IP-Gelenk des linken Daumens mit partiellem CRPS im Sommer 2012 C. Status nach Amputation/subtotaler Amputation (?) Endglied Mittelfinger rechts im Alter von 2-3 Jahren, Status nach Replantation

C. Status nach Amputation/subtotaler Amputation (?) Endglied Mittelfinger rechts im Alter von 2-3 Jahren, Status nach Replantation D. Status nach gastroskopisch verifizierter Heliobacter -positiver Gastritis (oder Ulcus?) 2010.

D. Status nach gastroskopisch verifizierter Heliobacter -positiver Gastritis (oder Ulcus?) 2010. Es wurde die Auffassung vertreten, di e Fehlhaltung und die eingeschränkten aktiven Bewegungen der Finger seien nicht strukturbedingt, sondern würden durch die übermässige Anspannung gewisser Muskelgruppen verursacht ( Urk. 9/M20 S. 3 ). Die bisherigen Behandler hätten die motorische Fehlkoordi nation als Folge des CRPS beurteilt. Während des stationären Aufenthalts habe sich die motorische Dyskoordination verschlimmert. Nach einem kurzen physio therapeutischen Versuch, die Beugung der ulnaren Finger durch elektrische Muskelstimulation der langen Flexoren zu verbessern, halte die V ersicherte den vorher wenig betroffenen Mittelfinger immer in einer gespannten Beugehaltung im Grundgelenk und könne den Finger in d iesem Gelenk nicht mehr strecken. Der Ringfinger, der früher eher in einer Überstreckung gestanden habe, befinde sich nun auch eher in einer angespannten Beugung im Grundgelenk ( Urk. 9/M20 S. 3 und 5 ).

Es wurde die Auffassung vertreten, di e Fehlhaltung und die eingeschränkten aktiven Bewegungen der Finger seien nicht strukturbedingt, sondern würden durch die übermässige Anspannung gewisser Muskelgruppen verursacht ( Urk. 9/M20 S. 3 ). Die bisherigen Behandler hätten die motorische Fehlkoordi nation als Folge des CRPS beurteilt. Während des stationären Aufenthalts habe sich die motorische Dyskoordination verschlimmert. Nach einem kurzen physio therapeutischen Versuch, die Beugung der ulnaren Finger durch elektrische Muskelstimulation der langen Flexoren zu verbessern, halte die V ersicherte den vorher wenig betroffenen Mittelfinger immer in einer gespannten Beugehaltung im Grundgelenk und könne den Finger in d iesem Gelenk nicht mehr strecken. Der Ringfinger, der früher eher in einer Überstreckung gestanden habe, befinde sich nun auch eher in einer angespannten Beugung im Grundgelenk ( Urk. 9/M20 S. 3 und 5 ). Die ausgeprägte motorische Dyskoordination stehe im Kontrast zu den sonst nur noch bescheidenen und im Aufenthaltsverlauf weiter rückläufigen CRPS-Sympto men und scheine nicht unbedingt nur durch das CRPS erklärbar. Man vermute eine Konversionsstörung als Ursache der bizarren Fingerhaltung. Dies gestützt auf die psychiatrische Evaluation und die – zeitweilige – Beobachtung einer relativ gleichgültig-unbesorgten Haltung gegenüber der betroffenen Hand. Um die erwähnte Verdachtsdiagnose zu erhärten, sei eine neurologisch-elektro physiologische Abklärung notwendig, um einerseits eine organische neuromus kuläre Pathologie, die allerdings unwahrscheinlich sei, auszuschliessen, und andererseit s zu versuche n, zwischen einer Dystonie und einer psychogenen Mus kel-Hyperaktivit ät zu unterscheiden. Therapeutisch gäbe es im Falle einer Dystonie, wofür die Befunde allerdings nicht typisch seien, eine konservative Behandlungsmöglichkeit bei Dr. G.___ im H.___ (Urk. 9/M20 S. 3). Bei einer spastischen Hyperaktivität der intrinsi schen Muskulatur bestünde die Möglichkeit einer Botox-Behandlung. Von einer solchen sei bei der vermuteten psychogenen Ursache indessen keine Besserung zu erwarten. Es sei nicht ausgeschlossen, dass nach einer invasiven Behandlung eine weiter e Verschlechterung der motorischen Fehlkoordination entstehen könnte, nachdem die Versicherte bereits auf eine kurzfristige elektrische Muskelstimulation der Langfinger-Flexoren mit einer anhaltenden Verschlech terung der dystonen Haltung ihrer Hand reagiert habe ( Urk. 9/M20 S. 4).

Die ausgeprägte motorische Dyskoordination stehe im Kontrast zu den sonst nur noch bescheidenen und im Aufenthaltsverlauf weiter rückläufigen CRPS-Sympto men und scheine nicht unbedingt nur durch das CRPS erklärbar. Man vermute eine Konversionsstörung als Ursache der bizarren Fingerhaltung. Dies gestützt auf die psychiatrische Evaluation und die – zeitweilige – Beobachtung einer relativ gleichgültig-unbesorgten Haltung gegenüber der betroffenen Hand. Um die erwähnte Verdachtsdiagnose zu erhärten, sei eine neurologisch-elektro physiologische Abklärung notwendig, um einerseits eine organische neuromus kuläre Pathologie, die allerdings unwahrscheinlich sei, auszuschliessen, und andererseit s zu versuche n, zwischen einer Dystonie und einer psychogenen Mus kel-Hyperaktivit ät zu unterscheiden. Therapeutisch gäbe es im Falle einer Dystonie, wofür die Befunde allerdings nicht typisch seien, eine konservative Behandlungsmöglichkeit bei Dr. G.___ im H.___ (Urk. 9/M20 S. 3). Bei einer spastischen Hyperaktivität der intrinsi schen Muskulatur bestünde die Möglichkeit einer Botox-Behandlung. Von einer solchen sei bei der vermuteten psychogenen Ursache indessen keine Besserung zu erwarten. Es sei nicht ausgeschlossen, dass nach einer invasiven Behandlung eine weiter e Verschlechterung der motorischen Fehlkoordination entstehen könnte, nachdem die Versicherte bereits auf eine kurzfristige elektrische Muskelstimulation der Langfinger-Flexoren mit einer anhaltenden Verschlech terung der dystonen Haltung ihrer Hand reagiert habe ( Urk. 9/M20 S. 4). Abschliessend wurde n eine neurologische Untersuchung und in Anbetracht der Verdachtsdiagnose einer Konversionsstörung eine Psychotherapie empfohlen. Eine Psychotherapie habe die Versicherte indessen ausdrücklich abgelehnt (Urk. 6 /M20 S. 2).

Abschliessend wurde n eine neurologische Untersuchung und in Anbetracht der Verdachtsdiagnose einer Konversionsstörung eine Psychotherapie empfohlen. Eine Psychotherapie habe die Versicherte indessen ausdrücklich abgelehnt (Urk. 6 /M20 S. 2). Im beiliegenden Bericht von Dr. med. I.___, Facharzt FMH für Plasti sche Chirurgie und Handchirurgie, vom 1 7. April 2014 zum handchirur gischen Konsilium wurde eine Hyperaktivität der Interossei - Muskulatur der rechten Hand bei Status nach Quetschtrauma im Juni 2013 diagnostiziert und ebenfalls eine neurologische Untersuchung mit Elektromyographie der intrinsi schen Muskulatur empfohlen, um ein e Dysfunktion des Nervus ulnaris auszu schliessen, auch wenn kein Tinel -Zeichen und keine Lähmung vorhanden seien. Ferner wurde festgehalten, die Versicherte habe keine Synkinesie, aber wenn sie schlafe (sie trage eine Schiene in Intrinsic Plus), sei der Kleinfinger nicht mehr abduzie rt und überstreckt (Urk. 6/M19 S. 2).

Im beiliegenden Bericht von Dr. med. I.___, Facharzt FMH für Plasti sche Chirurgie und Handchirurgie, vom 1 7. April 2014 zum handchirur gischen Konsilium wurde eine Hyperaktivität der Interossei Muskulatur der rechten Hand bei Status nach Quetschtrauma im Juni 2013 diagnostiziert und ebenfalls eine neurologische Untersuchung mit Elektromyographie der intrinsi schen Muskulatur empfohlen, um ein e Dysfunktion des Nervus ulnaris auszu schliessen, auch wenn kein Tinel -Zeichen und keine Lähmung vorhanden seien. Ferner wurde festgehalten, die Versicherte habe keine Synkinesie, aber wenn sie schlafe (sie trage eine Schiene in Intrinsic Plus), sei der Kleinfinger nicht mehr abduzie rt und überstreckt (Urk. 6/M19 S. 2). 3. 3 Dr. med. J.___, Facharzt FMH für Neurologie im Spital E.___, führte am 1 4. Mai 2014 die neurologische Untersuchung durch. Er diagnosti zierte eine bizarre Fingerstellung der rechten Hand und äusserte die Verdachts diagnosen einer Konversionsstörung oder einer fokalen Dystonie. Zum Status hielt er fest, d er Kleinfinger werde in Streckstellung und in abduzierter Position gehalten, der Ringfinger nach rechts in flektierter Stellung. Der Mittelfinger sei ebenfalls im Grundgelenk flektiert. Bei allen drei Fingern könne die Neutral position erreicht werden, dies sei aber schmerzhaft. Nachts werde mit Hilfe einer Schiene ebenfalls eine Neutralstellung erreicht. Die Hand sei stark druckdolent. Es bestehe eine eingeschränkte Kooperationsfähigkeit. Die Kraftgrade seien nicht schlüssig beurteilbar. Die Versicherte gebe eine Hypästhesie an Dig IV und V an, es sei explizit auch ein radialer Anteil Dig IV betroffen. Sonst werde das Berührungsempfi nden als intakt beschrieben (Urk. 9/M21 S. 1).

3. 3 Dr. med. J.___, Facharzt FMH für Neurologie im Spital E.___, führte am 1 4. Mai 2014 die neurologische Untersuchung durch. Er diagnosti zierte eine bizarre Fingerstellung der rechten Hand und äusserte die Verdachts diagnosen einer Konversionsstörung oder einer fokalen Dystonie. Zum Status hielt er fest, d er Kleinfinger werde in Streckstellung und in abduzierter Position gehalten, der Ringfinger nach rechts in flektierter Stellung. Der Mittelfinger sei ebenfalls im Grundgelenk flektiert. Bei allen drei Fingern könne die Neutral position erreicht werden, dies sei aber schmerzhaft. Nachts werde mit Hilfe einer Schiene ebenfalls eine Neutralstellung erreicht. Die Hand sei stark druckdolent. Es bestehe eine eingeschränkte Kooperationsfähigkeit. Die Kraftgrade seien nicht schlüssig beurteilbar. Die Versicherte gebe eine Hypästhesie an Dig IV und V an, es sei explizit auch ein radialer Anteil Dig IV betroffen. Sonst werde das Berührungsempfi nden als intakt beschrieben (Urk. 9/M21 S. 1). Die Elektromyografie des Musculus abductor pollicis brevis sei bezüglich patholo gischer Spontanaktivität nicht sicher beurteilbar. Es gebe eine Überla gerung durch Willkürmotorik in Folge mangelnder Entspannung. Die Einzelpo tentialanalyse sei ebenfalls nicht verwertbar, da die Versicherte stark schmerz gestört sei (Urk. 9/M21 S. 2).

Die Elektromyografie des Musculus abductor pollicis brevis sei bezüglich patholo gischer Spontanaktivität nicht sicher beurteilbar. Es gebe eine Überla gerung durch Willkürmotorik in Folge mangelnder Entspannung. Die Einzelpo tentialanalyse sei ebenfalls nicht verwertbar, da die Versicherte stark schmerz gestört sei (Urk. 9/M21 S. 2). Leider hätten die vorgesehenen myografischen Untersuchungen nicht durchge führt werden können, da die Versicherte sie nicht toleriert habe. Prinzipiell müsse differentialdiagnostisch an eine Konversionsstörung oder an eine fokale Dystonie gedacht werden. Das Auftreten unmittelbar i m Anschluss an den Unfall und die Verschlechterung in der Rehaklinik F.___ nach der Strom applikation sprächen für die Konversionsstörung. Eine Unfallfolge könne man höchstens in Form einer durch das Trauma ausgelösten Konversionsstö rung postu lieren. Insgesamt falle die Beurteilung schwer, er schlage daher vor, die Versicherte durch den Dystonie-S pezialisten PD Dr. K.___ beurtei len zu lassen mit der Fragestellung, ob Botox-Injektionen sinnvoll erschienen (Urk. 9/M21 S. 2).

Leider hätten die vorgesehenen myografischen Untersuchungen nicht durchge führt werden können, da die Versicherte sie nicht toleriert habe. Prinzipiell müsse differentialdiagnostisch an eine Konversionsstörung oder an eine fokale Dystonie gedacht werden. Das Auftreten unmittelbar i m Anschluss an den Unfall und die Verschlechterung in der Rehaklinik F.___ nach der Strom applikation sprächen für die Konversionsstörung. Eine Unfallfolge könne man höchstens in Form einer durch das Trauma ausgelösten Konversionsstö rung postu lieren. Insgesamt falle die Beurteilung schwer, er schlage daher vor, die Versicherte durch den Dystonie-S pezialisten PD Dr. K.___ beurtei len zu lassen mit der Fragestellung, ob Botox-Injektionen sinnvoll erschienen (Urk. 9/M21 S. 2). Gleichentags erhob Dr. D.___ noch deutliche Aktivitätszeichen des CRPS. Die Versicherte zeige überdies einen massiven Strecktonus im Kleinfinger und einen Flexionstonus im Mittelfinger, beide seien muskulär und nicht strukturell bedingt. Unter Ablenkung könnten die fokalen Hypertonien überwunden wer den ( Urk. 9/M22 S. 1).

Gleichentags erhob Dr. D.___ noch deutliche Aktivitätszeichen des CRPS. Die Versicherte zeige überdies einen massiven Strecktonus im Kleinfinger und einen Flexionstonus im Mittelfinger, beide seien muskulär und nicht strukturell bedingt. Unter Ablenkung könnten die fokalen Hypertonien überwunden wer den ( Urk. 9/M22 S. 1). 3. 4 Am 2 7. Juni 2014 fand die Untersuchung durch Dr. med. K.___, Fach arzt FMH für Neurologie, im Neurozentrum L.___ statt. In seinem Bericht vom 1 2. Juli 2014 hielt dieser einleitend eine fokale Dystonie nach Quetschver letzung der rechten Mittelhand am 19. Juni 2013 mit ausgeprägtem CRPS und einen Status nach tangentialer Schnittverletzung des dorsalen IP Gelenkes mit (ausgeheiltem) partiellen CRPS am linken Daumen als Diagnosen fest ( Urk. 9/M25 S. 1 ).

3. 4 Am 2 7. Juni 2014 fand die Untersuchung durch Dr. med. K.___, Fach arzt FMH für Neurologie, im Neurozentrum L.___ statt. In seinem Bericht vom 1 2. Juli 2014 hielt dieser einleitend eine fokale Dystonie nach Quetschver letzung der rechten Mittelhand am 19. Juni 2013 mit ausgeprägtem CRPS und einen Status nach tangentialer Schnittverletzung des dorsalen IP Gelenkes mit (ausgeheiltem) partiellen CRPS am linken Daumen als Diagnosen fest ( Urk. 9/M25 S. 1 ). Dr. K.___ erhob bei kursorisch normalem Neurostatus eine lokale Pathologie des rechten Armes und der rechten Hand. Der Dig IV rechts sei extendiert und leicht abduziert. Der Dig V sei im Grundgelenk flektiert und sonst gestreckt. Der Dig III sei ebenfalls im Grundgelenk flektiert. Es bestehe immer noch eine gewisse Schmerzsituation bei passiver Bewegung der Finger der rechten Hand.

Dr. K.___ erhob bei kursorisch normalem Neurostatus eine lokale Pathologie des rechten Armes und der rechten Hand. Der Dig IV rechts sei extendiert und leicht abduziert. Der Dig V sei im Grundgelenk flektiert und sonst gestreckt. Der Dig III sei ebenfalls im Grundgelenk flektiert. Es bestehe immer noch eine gewisse Schmerzsituation bei passiver Bewegung der Finger der rechten Hand. Mit dem Nadelektromyogramm habe Dr. K.___ die Musculi extensor indicis proprius, abduc tor digiti quinti, flexor digitorum sublimis ( Dig III) und interosseus V rechts untersucht. In allen diesen Muskeln habe es keine patholo gische Spontanaktivität gegeben. Eindrucksmässig bestehe diskret eine erhöhte Ruheaktivität ( Urk. 9/M25 S. 1).

Mit dem Nadelektromyogramm habe Dr. K.___ die Musculi extensor indicis proprius, abduc tor digiti quinti, flexor digitorum sublimis ( Dig III) und interosseus V rechts untersucht. In allen diesen Muskeln habe es keine patholo gische Spontanaktivität gegeben. Eindrucksmässig bestehe diskret eine erhöhte Ruheaktivität ( Urk. 9/M25 S. 1). Dr. K.___ gelangte zur Beurteilung, es handle sich um eine distale Dystonie der Finger der rechten Hand, wie dies immer wieder bei CRPS vorkommen könne. Er habe einen Behandlungsversuch mit Botulinumtoxin unternommen, da medikamentöse Behandlungen in dieser Situation keinen Effekt hätten. Er habe unter nadelelektromyografischer Kontrolle in folgende Muskeln Botox injiziert:

Dr. K.___ gelangte zur Beurteilung, es handle sich um eine distale Dystonie der Finger der rechten Hand, wie dies immer wieder bei CRPS vorkommen könne. Er habe einen Behandlungsversuch mit Botulinumtoxin unternommen, da medikamentöse Behandlungen in dieser Situation keinen Effekt hätten. Er habe unter nadelelektromyografischer Kontrolle in folgende Muskeln Botox injiziert: - Musculus extensor indicis proprius rechts 25 E

Musculus extensor indicis proprius rechts 25 E - Musculus abductor digiti quinti rechts 20 E

Musculus abductor digiti quinti rechts 20 E - Musculus flexor digitorum sublimis ( Dig III-Anteil) rechts 30 E

Musculus flexor digitorum sublimis ( Dig III-Anteil) rechts 30 E - Musculus interosseus dorsalis V rechts 20 E

Musculus interosseus dorsalis V rechts 20 E - Über den Effekt der Behandlung könne er leider noch nichts sagen, da die Nach kontrolle noch nicht stattgefunden habe ( Urk. 9/M25 S. 2).

Über den Effekt der Behandlung könne er leider noch nichts sagen, da die Nach kontrolle noch nicht stattgefunden habe ( Urk. 9/M25 S. 2). 3.5 Am 22. Juli 2014 erstattete Dr. med. M.___, Facharzt FMH für ortho pä dische Chirurgie, in seiner Funktion als Vertrauensarzt des Vorsorge versiche rers ein orthopädisch-chirurgisches Gutachten (Urk. 9/M32). Es beruhte auf einer persönlichen Untersuchung vom 2. Juni 2014 und den medizinischen Akten, darunter auch der Bericht von Dr. K.___ vom 1 2. Juli 2014 ( Urk. 9/M32 S. 2 ), und enthielt die folge nden Diagnosen (Urk. 9/M32 S. 7 und 8):

3.5 Am 22. Juli 2014 erstattete Dr. med. M.___, Facharzt FMH für ortho pä dische Chirurgie, in seiner Funktion als Vertrauensarzt des Vorsorge versiche rers ein orthopädisch-chirurgisches Gutachten (Urk. 9/M32). Es beruhte auf einer persönlichen Untersuchung vom 2. Juni 2014 und den medizinischen Akten, darunter auch der Bericht von Dr. K.___ vom 1 2. Juli 2014 ( Urk. 9/M32 S. 2 ), und enthielt die folge nden Diagnosen (Urk. 9/M32 S. 7 und 8): - Status nach Unfall vom 1 9. Juni 2013 mit Einklemmung der rechten Hand an einer Balkontüre mit Quetschverletzung der Mittelhand ulnar seits rechts

Status nach Unfall vom 1 9. Juni 2013 mit Einklemmung der rechten Hand an einer Balkontüre mit Quetschverletzung der Mittelhand ulnar seits rechts - im Verlauf CRPS an der rechten Hand

im Verlauf CRPS an der rechten Hand - Behandlung unter anderem mit Stellatumblockaden

Behandlung unter anderem mit Stellatumblockaden - in Rückbildung begriffenes CRPS an der rechten Hand

in Rückbildung begriffenes CRPS an der rechten Hand - motorische Koordinationsstörung, Finger V wird immer überstreckt und abduziert gehalten, Finger IV ebenfalls leicht gestreckt

motorische Koordinationsstörung, Finger V wird immer überstreckt und abduziert gehalten, Finger IV ebenfalls leicht gestreckt - Verdacht auf konversive Bewegungsstörung der rechten Hand mit bizarrer Fingerhaltung (ICD-10: F44.4)

Verdacht auf konversive Bewegungsstörung der rechten Hand mit bizarrer Fingerhaltung (ICD-10: F44.4) - Fokale Dystonie der rechten oberen Extremität nach Quetschverletzung der Mittelhand vom 1 9. Juni 2013 mit ausgeprägtem CRPS der rechten oberen Extremität

Fokale Dystonie der rechten oberen Extremität nach Quetschverletzung der Mittelhand vom 1 9. Juni 2013 mit ausgeprägtem CRPS der rechten oberen Extremität - Status nach tangentialer Schnittverletzung des dorsalen IP-Gelenkes des linken Daumens mit partiellem CRPS am linken Daumen, ausgeheilt

Status nach tangentialer Schnittverletzung des dorsalen IP-Gelenkes des linken Daumens mit partiellem CRPS am linken Daumen, ausgeheilt - Verdacht auf Konversionsstörung (vgl. Bericht F.___ ).

Verdacht auf Konversionsstörung (vgl. Bericht F.___ ). Es bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit, weil die Versicherte die geschä digte rechte Hand nicht einsetzen könne ( Urk. 9/M32 S. 7). Die Versicherte könne eine vollständige Präsenzzeit erfüllen, aber eine Arbeitsleistung mit der rechten Hand sei nicht zu erwarten. Es könnten ihr sitzend administrative Arbeiten zugehalten werden, wobei dann eine vorgängige Arbeitsplatz-Evalua tion bei praktisch fehlendem Einsatz der rechten Hand vorgenommen werden müsste, um zu sehen, inwieweit sie administrative Arbeiten wie Ablegen oder Ähnliches verrichten könne ( Urk. 9/M32 S. 8).

Es bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit, weil die Versicherte die geschä digte rechte Hand nicht einsetzen könne ( Urk. 9/M32 S. 7). Die Versicherte könne eine vollständige Präsenzzeit erfüllen, aber eine Arbeitsleistung mit der rechten Hand sei nicht zu erwarten. Es könnten ihr sitzend administrative Arbeiten zugehalten werden, wobei dann eine vorgängige Arbeitsplatz-Evalua tion bei praktisch fehlendem Einsatz der rechten Hand vorgenommen werden müsste, um zu sehen, inwieweit sie administrative Arbeiten wie Ablegen oder Ähnliches verrichten könne ( Urk. 9/M32 S. 8). Wegen des Verdachts auf eine Konversionsstörung erachtete Dr. M.___ eine psychiatrische Beurteilung als sinnvoll (Urk. 9/M32 S. 8).

Wegen des Verdachts auf eine Konversionsstörung erachtete Dr. M.___ eine psychiatrische Beurteilung als sinnvoll (Urk. 9/M32 S. 8). 3.6 Nach einem weiteren Untersuch vom 8. August 2014 hielt Dr. K.___ fest, dass die Behandlung mit Botulinumtoxin gemäss den Angaben der Versicherten keine Wirkung gehabt habe. Die Schmerzen seien nach wie vor vorhanden und die Stellung der Finger habe sich nicht verändert. Er habe objektiv ebenfalls keine wesentliche Besserung feststellen können, nur eine etwas schwächere Kleinfingerextension. Bekanntlich bestehe eine lokale massive Finger-Hand dystonie im Rahmen des CRPS. Diese Affektion sei schwierig zu behandeln. Er habe zur Verstärkung eines allfälligen Behandlungseffekts am 8. August 2014 nochmals den Musculus extensor indicis proprius mit 20 E inheiten Botox infil triert, ebenfalls den Musculus interosseus dorsalis III. Dies habe nach telefoni scher Auskunft der Versicherten vom 26. August 2014 keine positive Wirkung zur Folge gehabt. Weitere Therapiemassnahmen mit Botolinumtoxin würde er daher nicht empfehlen ( Urk. 9/M29 S. 1).

3.6 Nach einem weiteren Untersuch vom 8. August 2014 hielt Dr. K.___ fest, dass die Behandlung mit Botulinumtoxin gemäss den Angaben der Versicherten keine Wirkung gehabt habe. Die Schmerzen seien nach wie vor vorhanden und die Stellung der Finger habe sich nicht verändert. Er habe objektiv ebenfalls keine wesentliche Besserung feststellen können, nur eine etwas schwächere Kleinfingerextension. Bekanntlich bestehe eine lokale massive Finger-Hand dystonie im Rahmen des CRPS. Diese Affektion sei schwierig zu behandeln. Er habe zur Verstärkung eines allfälligen Behandlungseffekts am 8. August 2014 nochmals den Musculus extensor indicis proprius mit 20 E inheiten Botox infil triert, ebenfalls den Musculus interosseus dorsalis III. Dies habe nach telefoni scher Auskunft der Versicherten vom 26. August 2014 keine positive Wirkung zur Folge gehabt. Weitere Therapiemassnahmen mit Botolinumtoxin würde er daher nicht empfehlen ( Urk. 9/M29 S. 1). 3. 7 Die Versicherte suchte am 2 6. August 2014 Dr. D.___ für eine Verlaufskon trolle auf. Dieser vermerkte in seinem Bericht vom 2 7. August 2014 eine fokale Dystonie an der rechten oberen Extremität nach Mittelhand quetschung und ausgeprägtem CRPS an der rechten Hand und einen Status nach tangentialer Schnittverletzung des dorsalen IP-Gelenkes links mit partiellärem CRPS am linken Daumen (vollständig ausgeheilt) als Diagnose n ( Urk. 9/M28 S. 1).

3. 7 Die Versicherte suchte am 2 6. August 2014 Dr. D.___ für eine Verlaufskon trolle auf. Dieser vermerkte in seinem Bericht vom 2 7. August 2014 eine fokale Dystonie an der rechten oberen Extremität nach Mittelhand quetschung und ausgeprägtem CRPS an der rechten Hand und einen Status nach tangentialer Schnittverletzung des dorsalen IP-Gelenkes links mit partiellärem CRPS am linken Daumen (vollständig ausgeheilt) als Diagnose n ( Urk. 9/M28 S. 1). Bisher habe die Botox-Behandlung der fokalen Dystonie keine wesentliche Besse rung der Situation, sondern eher eine Verschärfung der Flexionsposition von Dig III ergeben, jedenfalls nach Angaben der Versicherten. Lokal finde sich ein nach wie vor in vollständiger Streckung fixierter Klein- und Zeigefinger bei einem voll flektierten 3. Finger und einer flektierten radial dervierten Hand. Klinisch sei der Verlauf eher zunehmend im Sinne der mangelnden Ansteuerung ( Urk. 9/M28 S. 1).

Bisher habe die Botox-Behandlung der fokalen Dystonie keine wesentliche Besse rung der Situation, sondern eher eine Verschärfung der Flexionsposition von Dig III ergeben, jedenfalls nach Angaben der Versicherten. Lokal finde sich ein nach wie vor in vollständiger Streckung fixierter Klein- und Zeigefinger bei einem voll flektierten 3. Finger und einer flektierten radial dervierten Hand. Klinisch sei der Verlauf eher zunehmend im Sinne der mangelnden Ansteuerung ( Urk. 9/M28 S. 1). 3. 8 Auch Dr. med. N.___, Leitender Arzt für Schmerz und Komple mentär medizin im Spital E.___, hielt in seinem Bericht vom 26. September 2014 ( Urk. 9/M30) eine fokale Dystonie der rechten Hand mit Flexions kontraktur, vor allem im dritten Finger, nach ausgeprägtem CRPS als Diagnose fest.

3. 8 Auch Dr. med. N.___, Leitender Arzt für Schmerz und Komple mentär medizin im Spital E.___, hielt in seinem Bericht vom 26. September 2014 ( Urk. 9/M30) eine fokale Dystonie der rechten Hand mit Flexions kontraktur, vor allem im dritten Finger, nach ausgeprägtem CRPS als Diagnose fest. Die Versicherte habe angegeben, die Situation in der Hand habe sich nach der Botox behandlung massiv verschlechtert. Sie wünsche aus Angst vor weiteren Verschlechterungen langsam keine weiteren Behandlungen mehr. Sie habe einen Berührungsschmerz im Bereich der Finger, dort auch einen ausgeprägten Bewegungsschmerz. In Ruhe verspüre sie lediglich ein Ziehen in den Unterarm, das erträglich sei. Sie besuche zurzeit noch die Ergotherapie. Die Spiegeltherapie mache sie nervös, dort komme man auch nicht weiter.

Die Versicherte habe angegeben, die Situation in der Hand habe sich nach der Botox behandlung massiv verschlechtert. Sie wünsche aus Angst vor weiteren Verschlechterungen langsam keine weiteren Behandlungen mehr. Sie habe einen Berührungsschmerz im Bereich der Finger, dort auch einen ausgeprägten Bewegungsschmerz. In Ruhe verspüre sie lediglich ein Ziehen in den Unterarm, das erträglich sei. Sie besuche zurzeit noch die Ergotherapie. Die Spiegeltherapie mache sie nervös, dort komme man auch nicht weiter. Dr. N.___ habe mit der Versicherten ausführlich besprochen, dass die Kontrakturen ohne weitere therapeutische Anstrengungen sicher bleiben wür den. Da eine neuropathische Komponente dabei sei, habe er mit ihr eine Lyrica - beziehungsweise eine Morphin-Medikation besprochen. Daneben sei sicherlich nochmals die Möglichkeit von Ganglion- Stellatum -Anästhesien vorhanden. Solche habe man bereits im Oktober 2013 an der linken Hand durchgeführt. Die Versicherte habe damals gut darauf angesprochen. Daneben gebe es in solchen Situationen auch immer wieder die Möglichkeit der Akupunkturbehandlung. Die Versicherte habe sich dazu entschieden, nochmals eine Serie Anästhesien des Ganglion- Stellatums durchführen zu lassen.

Dr. N.___ habe mit der Versicherten ausführlich besprochen, dass die Kontrakturen ohne weitere therapeutische Anstrengungen sicher bleiben wür den. Da eine neuropathische Komponente dabei sei, habe er mit ihr eine Lyrica - beziehungsweise eine Morphin-Medikation besprochen. Daneben sei sicherlich nochmals die Möglichkeit von Ganglion- Stellatum -Anästhesien vorhanden. Solche habe man bereits im Oktober 2013 an der linken Hand durchgeführt. Die Versicherte habe damals gut darauf angesprochen. Daneben gebe es in solchen Situationen auch immer wieder die Möglichkeit der Akupunkturbehandlung. Die Versicherte habe sich dazu entschieden, nochmals eine Serie Anästhesien des Ganglion- Stellatums durchführen zu lassen. Am 1 4. Oktober 2014 vertrat Dr. N.___ die Auffassung, dass das CRPS in der rechten Hand immer noch aktiv sei. Die Spiegeltherapie könne die Versicherte nicht durchführen, da sie dabei sehr nervös werde. Eine Hypnosebehandlung, welche der Hausarzt durchführen möchte, gehe bei ihr nicht. Er selbst habe noch zweimal eine Ganglion- Stellatum -Infiltration vorgenommen, mit der die Situation nicht beeinflussbar gewesen sei. Die Versicherte habe von den thera peutischen Anstrengungen, welche nicht fruchteten, endgültig genug. Er habe ihr jedoch erklärt, dass die Kontrakturen ohne Therapie nicht besser würden. Auch eine Akupunkturbehandlung, welche im Prinzip eine gute Indikation für die Behandlung eines CRPS sei, wolle sie nicht mehr versuchen. Angesprochen habe er nochmals eine Versteifung der Finger, damit die Hand wenigstens funktionell wieder eingesetzt werden könne, da diese Kontrakturen doch sehr stark störten ( Urk. 9/M34/1).

Am 1 4. Oktober 2014 vertrat Dr. N.___ die Auffassung, dass das CRPS in der rechten Hand immer noch aktiv sei. Die Spiegeltherapie könne die Versicherte nicht durchführen, da sie dabei sehr nervös werde. Eine Hypnosebehandlung, welche der Hausarzt durchführen möchte, gehe bei ihr nicht. Er selbst habe noch zweimal eine Ganglion- Stellatum -Infiltration vorgenommen, mit der die Situation nicht beeinflussbar gewesen sei. Die Versicherte habe von den thera peutischen Anstrengungen, welche nicht fruchteten, endgültig genug. Er habe ihr jedoch erklärt, dass die Kontrakturen ohne Therapie nicht besser würden. Auch eine Akupunkturbehandlung, welche im Prinzip eine gute Indikation für die Behandlung eines CRPS sei, wolle sie nicht mehr versuchen. Angesprochen habe er nochmals eine Versteifung der Finger, damit die Hand wenigstens funktionell wieder eingesetzt werden könne, da diese Kontrakturen doch sehr stark störten ( Urk. 9/M34/1). In seinem letzten Bericht vom 1 7. November 2014 führte Dr. N.___ eine fokale Dystonie der rechten Hand mit Flexionskontraktur, vor allem im 3. Finger, nach ausgeprägtem CRPS als Diagnose auf. Die Versicherte wünsche keine weiteren Behandlungen mehr ( Urk. 9/M34.2).

In seinem letzten Bericht vom 1 7. November 2014 führte Dr. N.___ eine fokale Dystonie der rechten Hand mit Flexionskontraktur, vor allem im 3. Finger, nach ausgeprägtem CRPS als Diagnose auf. Die Versicherte wünsche keine weiteren Behandlungen mehr ( Urk. 9/M34.2). 3. 9 Im internistisch- rheumatologischen Gutachten von Dr. A.___ vom 2. April 2015 wurden keine Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt. Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit seien die folgenden Diagnosen (Urk. 9/M37.2 S. 42):

3. 9 Im internistisch- rheumatologischen Gutachten von Dr. A.___ vom 2. April 2015 wurden keine Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt. Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit seien die folgenden Diagnosen (Urk. 9/M37.2 S. 42): - Adipositas Grad I ( B MI 30,3 kg/m 2 )

Adipositas Grad I ( B MI 30,3 kg/m 2 ) - Schwangerschaft (Geburtstermin Ende 10/2015)

Schwangerschaft (Geburtstermin Ende 10/2015) - Vitamin D-Mangel (19 nmol /l)

Vitamin D-Mangel (19 nmol /l) - Status nach Quetschung der rechten Mittelhand am 19.06.2013 ohne Strukturschaden mit konservativer Therapie und passagerem CRPS

Status nach Quetschung der rechten Mittelhand am 19.06.2013 ohne Strukturschaden mit konservativer Therapie und passagerem CRPS - a ktuell ohne Zeichen eines aktuellen CRPS mit

a ktuell ohne Zeichen eines aktuellen CRPS mit - b izarren Stellungen des rechten Mittel- und Kleinfingers, die im Verlauf der Zeit und bei Ablenkung nicht konstant sind

b izarren Stellungen des rechten Mittel- und Kleinfingers, die im Verlauf der Zeit und bei Ablenkung nicht konstant sind - Differentialdiagnostisch:

Differentialdiagnostisch: - Verdacht auf artifizielle Störung bzw.

Verdacht auf artifizielle Störung bzw. - Verdacht auf konversive Bewegungsstörung der rech ten Hand (ICD-10: F44.4)

Verdacht auf konversive Bewegungsstörung der rech ten Hand (ICD-10: F44.4) - Status nach Verletzung des linken Daumens am 01.08.2012 mit tangentia ler Schnittverletzung des dorsalen IP-Gelenks mit passagerem partiellen CRPS und passagerer funktioneller Daumenfehlstellung (Hyperextensionsstellung im IP-Gelenk)

Status nach Verletzung des linken Daumens am 01.08.2012 mit tangentia ler Schnittverletzung des dorsalen IP-Gelenks mit passagerem partiellen CRPS und passagerer funktioneller Daumenfehlstellung (Hyperextensionsstellung im IP-Gelenk) - Status nach Amputation/subtotaler Amputation des Endglieds des rech ten Mittelfingers im Alter von zwei bis drei Jahren und chirurgische Replantation.

Status nach Amputation/subtotaler Amputation des Endglieds des rech ten Mittelfingers im Alter von zwei bis drei Jahren und chirurgische Replantation. Dr. A.___ vertrat die Auffassung, die Versicherte könne spätestens seit dem 2 3. März 2015, dem Zeitpunkt der gutachterlichen Untersuchung, sämtliche Tätigkeiten uneingeschränkt ausüben, die Frauen ihres Alters üblicherweise machen könnten ; es bestehe weder im Beruf noch im Haushalt eine Limitierung ( Urk. 9/M37.2 S. 45, 47 und 51 ).

Dr. A.___ vertrat die Auffassung, die Versicherte könne spätestens seit dem 2 3. März 2015, dem Zeitpunkt der gutachterlichen Untersuchung, sämtliche Tätigkeiten uneingeschränkt ausüben, die Frauen ihres Alters üblicherweise machen könnten ; es bestehe weder im Beruf noch im Haushalt eine Limitierung ( Urk. 9/M37.2 S. 45, 47 und 51 ). Zur Beantwortung der Zusatzfragen führte Dr. A.___ unter anderem aus, die objektiven Befunde erklärten nicht, weshalb die Versicherte den rechten Mittel- und Kleinfinger in einer biza r ren Stellung halte ( Urk. 9/M37.2 S. 49). Ein natür licher Kausalzusammenhang zwischen den aktuellen Beschwerden an der rech ten Hand mit bizarren Stellungen des Mittel- und Kleinfingers und dem Unfall vom 1 9. Juni 2013 bestehe nicht ( Urk. 9/M37.2 S. 50).

Zur Beantwortung der Zusatzfragen führte Dr. A.___ unter anderem aus, die objektiven Befunde erklärten nicht, weshalb die Versicherte den rechten Mittel- und Kleinfinger in einer biza r ren Stellung halte ( Urk. 9/M37.2 S. 49). Ein natür licher Kausalzusammenhang zwischen den aktuellen Beschwerden an der rech ten Hand mit bizarren Stellungen des Mittel- und Kleinfingers und dem Unfall vom 1 9. Juni 2013 bestehe nicht ( Urk. 9/M37.2 S. 50). 3. 10 Der Hausarzt Dr. Z.___ diagnostizierte am 2 7. April 2015 eine fokale Dystonie der rechten Hand mit Flexionskontraktur vor allem im dritten Finger nach aus geprägtem CRPS, differentialdiagnostisch eine konversive Bewegungs störung der rechten Hand, eine depressive Episode, Spannungskopfschmerzen, akzentu ierte Persönlichkeitszüge und eine Schwangerschaft. Seit der Handverletzung vom 1 9. Juni 2013 bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit.

3. 10 Der Hausarzt Dr. Z.___ diagnostizierte am 2 7. April 2015 eine fokale Dystonie der rechten Hand mit Flexionskontraktur vor allem im dritten Finger nach aus geprägtem CRPS, differentialdiagnostisch eine konversive Bewegungs störung der rechten Hand, eine depressive Episode, Spannungskopfschmerzen, akzentu ierte Persönlichkeitszüge und eine Schwangerschaft. Seit der Handverletzung vom 1 9. Juni 2013 bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Die rheumatologische Abklärung durch Dr. A.___ greife seiner Ansicht nach zu kurz, da es sich nicht primär um ein rheumatologisches Problem handle. Ein multidisziplinärer Ansatz sei gefordert. Bei einer fokalen Dystonie nach einem CRPS sei mindestens die Beurteilung eines Handchirurgen, eines Neurologen und bei Verdacht auf eine konversive Bewegungsstörung auch eine psychiatri sche Begutachtung erforderlich. Eine Überweisung zur Beurteilung und Therapie an Dr. O.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, habe er bereits veranlasst ( Urk. 9/M38).

Die rheumatologische Abklärung durch Dr. A.___ greife seiner Ansicht nach zu kurz, da es sich nicht primär um ein rheumatologisches Problem handle. Ein multidisziplinärer Ansatz sei gefordert. Bei einer fokalen Dystonie nach einem CRPS sei mindestens die Beurteilung eines Handchirurgen, eines Neurologen und bei Verdacht auf eine konversive Bewegungsstörung auch eine psychiatri sche Begutachtung erforderlich. Eine Überweisung zur Beurteilung und Therapie an Dr. O.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, habe er bereits veranlasst ( Urk. 9/M38). 3.11 Am 2 8. Mai 2015 nahm Dr. D.___ Stellung zum Gutachten von Dr. A.___. Offensichtlich sei derselben nicht bekannt, dass typischerweise nach einem CRPS neglectoide Veränderungen bis hin zur fokalen Dystonie ent stehen könnten und dies eben typischerweise zu einer Ansteuerungsschwierig keit und Kraftminderung führe. Dass die Versicherte unter Ablenkung eine gewisse Entspannung der Hand erlebe, sei ebenfalls typisch. Die Armumfänge seien bei einem verminderten Einsatz der rechten Hand nicht mit hoher Sicher heit unterschiedlich. Solche als Hinweis für eine fehlende Schonung der rechten Hand zu nehmen, sehe er als unglaubwürdig an. Was bei der schlafenden Patientin beobachtet worden sei, sei ebenfalls typisch für die fokale Dystonie und könne somit nicht als Gegenargument gegen eine relevante Diagnose erho ben werden. Insgesamt müsse er sagen, dass Dr. A.___ aus rheumatologi scher Sicht keine Diagnose habe stellen könne n, das CRPS stelle auch keine rheumatologische Problemstellung dar. Hier sei ein interdisziplinärer Ansatz gefragt, somit sei auch eine Beurteilung von einer Fachdisziplin nicht genü gend. Er erwarte eine erneute Begutachtung von einem interdisziplinären Team, um die Situation zu klären ( Urk. 9/M39).

3.11 Am 2 8. Mai 2015 nahm Dr. D.___ Stellung zum Gutachten von Dr. A.___. Offensichtlich sei derselben nicht bekannt, dass typischerweise nach einem CRPS neglectoide Veränderungen bis hin zur fokalen Dystonie ent stehen könnten und dies eben typischerweise zu einer Ansteuerungsschwierig keit und Kraftminderung führe. Dass die Versicherte unter Ablenkung eine gewisse Entspannung der Hand erlebe, sei ebenfalls typisch. Die Armumfänge seien bei einem verminderten Einsatz der rechten Hand nicht mit hoher Sicher heit unterschiedlich. Solche als Hinweis für eine fehlende Schonung der rechten Hand zu nehmen, sehe er als unglaubwürdig an. Was bei der schlafenden Patientin beobachtet worden sei, sei ebenfalls typisch für die fokale Dystonie und könne somit nicht als Gegenargument gegen eine relevante Diagnose erho ben werden. Insgesamt müsse er sagen, dass Dr. A.___ aus rheumatologi scher Sicht keine Diagnose habe stellen könne n, das CRPS stelle auch keine rheumatologische Problemstellung dar. Hier sei ein interdisziplinärer Ansatz gefragt, somit sei auch eine Beurteilung von einer Fachdisziplin nicht genü gend. Er erwarte eine erneute Begutachtung von einem interdisziplinären Team, um die Situation zu klären ( Urk. 9/M39). 3.12 In der Stellungnahme vom 1 8. September 2015 gelangte der Neurologe Dr. B.___ zur Beurteilung, es gebe mehrere Ungereimtheiten. Es sei allen bekannt, dass nach einem CRPS gelegentlich neglectoide Veränderungen bis hin zur fokalen Dystonie entstehen könnten. Die gezeigte Symptomatik sei dafür aber nicht typisch. Neglectoide Veränderungen könnten nicht belegt werden. Zwar müsse eine fokale Dystonie mit Sicherheit gesucht werden, sie sei hier jedoch nicht belegt. Gerade Dr. K.___ habe richtigerweise eine fokale Dystonie gesucht (und auch postuliert), welche jedoch auf die von Dr. K.___ verabreichte Botox-Behandlung keinerlei Ansprechen gezeigt habe, was die Beteiligten hell hörig machen würde. Wahrscheinlich würde auch Dr. K.___ darüber in Kennt nis aller Akten hellhörig. Es sei auch richtig, dass eine fokale Dystonie im Schlaf eine geringere Ausprägung zeige, nicht jedoch ein gänzliches Ver schwinden der Symptomatik, wie es beschrieben worden sei. Der Verlauf mit Zunahme der Symptomatik und die deutliche Inkonsistenz bei der Prüfung der Kraft sowie die groteske Kraftminderung bei seitengleicher Beschwielung sei en hinweisend auf eine konversive Symptomatik. Eine Kraftabnahme auf 2,8 % sei bei einer Dystonie nach CRPS organisch fast nicht zu erklären. Aus seiner Sicht könne auf das Gutachten von Dr. A.___ abgestellt werden, eine interdiszip linäre Begutachtung halte er n icht für notwendig ( Urk. 9/M40 S. 6 ).

3.12 In der Stellungnahme vom 1 8. September 2015 gelangte der Neurologe Dr. B.___ zur Beurteilung, es gebe mehrere Ungereimtheiten. Es sei allen bekannt, dass nach einem CRPS gelegentlich neglectoide Veränderungen bis hin zur fokalen Dystonie entstehen könnten. Die gezeigte Symptomatik sei dafür aber nicht typisch. Neglectoide Veränderungen könnten nicht belegt werden. Zwar müsse eine fokale Dystonie mit Sicherheit gesucht werden, sie sei hier jedoch nicht belegt. Gerade Dr. K.___ habe richtigerweise eine fokale Dystonie gesucht (und auch postuliert), welche jedoch auf die von Dr. K.___ verabreichte Botox-Behandlung keinerlei Ansprechen gezeigt habe, was die Beteiligten hell hörig machen würde. Wahrscheinlich würde auch Dr. K.___ darüber in Kennt nis aller Akten hellhörig. Es sei auch richtig, dass eine fokale Dystonie im Schlaf eine geringere Ausprägung zeige, nicht jedoch ein gänzliches Ver schwinden der Symptomatik, wie es beschrieben worden sei. Der Verlauf mit Zunahme der Symptomatik und die deutliche Inkonsistenz bei der Prüfung der Kraft sowie die groteske Kraftminderung bei seitengleicher Beschwielung sei en hinweisend auf eine konversive Symptomatik. Eine Kraftabnahme auf 2,8 % sei bei einer Dystonie nach CRPS organisch fast nicht zu erklären. Aus seiner Sicht könne auf das Gutachten von Dr. A.___ abgestellt werden, eine interdiszip linäre Begutachtung halte er n icht für notwendig ( Urk. 9/M40 S. 6 ). Eine fokale Dystonie sei nicht überwiegend wahrscheinlich und er beurteile die Versicherte als zu 100 % arbeitsfähig ( Urk. 9/M40 S. 7).

Eine fokale Dystonie sei nicht überwiegend wahrscheinlich und er beurteile die Versicherte als zu 100 % arbeitsfähig ( Urk. 9/M40 S. 7). 3.1 3 Aus dem im Beschwerdeverfahren neu eingereichten neurologischen Gutachten von Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Neurologie, vom 19. August 2016 geht hervor, dass dieser die Beschwerdeführerin am 1 9. Mai und am 9. Juni 2016 untersuchte ( Urk. 21 S. 1). Als Diagnosen hielt er einen Status nach Quetschtrauma der Hand (19.06.2013) mit Entwicklung eines CRPS, eine post traumatische fixierte Dystonie der rechten Hand (ICD-10: G24.8; M89.0), einen Status nach tangentialer Schnittverletzung dorsal am IP-Gelenk des linken Daumens mit möglichem partiellem CRPS (01.08.2012) und einen Status nach Endgliedverletzung des Mittelfingers rechts im Alter von 2-3 Jahren fest ( Urk. 21 S. 12 und 19 ).

3.1 3 Aus dem im Beschwerdeverfahren neu eingereichten neurologischen Gutachten von Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Neurologie, vom 19. August 2016 geht hervor, dass dieser die Beschwerdeführerin am 1 9. Mai und am 9. Juni 2016 untersuchte ( Urk. 21 S. 1). Als Diagnosen hielt er einen Status nach Quetschtrauma der Hand (19.06.2013) mit Entwicklung eines CRPS, eine post traumatische fixierte Dystonie der rechten Hand (ICD-10: G24.8; M89.0), einen Status nach tangentialer Schnittverletzung dorsal am IP-Gelenk des linken Daumens mit möglichem partiellem CRPS (01.08.2012) und einen Status nach Endgliedverletzung des Mittelfingers rechts im Alter von 2-3 Jahren fest ( Urk. 21 S. 12 und 19 ). Die Simulation einer fixierten Dystonie sei sehr selten. Neben der klinischen Unter suchung und Beschreibung des dystonen Zustandsbildes gebe es keine einfachen apparativen Tests, welche die klinische Diagnose einer Dystonie ein deutig unterstützen beziehungsweise gegenüber einer Simulation abgrenzen könnten. Als Hinweis auf eine nicht bewusste Ursache der fixierten Dystonie könne die bei der Versicherten beobachtete Seitendifferenz der silent period gelten. Die Untersuchung der silent period sage etwas über den Zustand inhibitorischer zentral motorischer Mechanismen aus, wobei diese im Einzelnen sehr komplex und nicht vollständig verstanden seien. Auf ein Problem im Bereich der Verarbeitung sensorischer Zuflüsse weise das rechts sowohl aktiv wie passiv gestörte Nachmachen von passiven vorgemachten oder nachzu ahmenden Bewegungen der linken Seite hin. Eine ähnliche Störung der Verar beitung sensorischer Zuflüsse bei funktionellen Störungen sei kürzlich in der Fachliteratur beschrieben worden ( Urk. 21 S. 17 mit Hinweisen).

Die Simulation einer fixierten Dystonie sei sehr selten. Neben der klinischen Unter suchung und Beschreibung des dystonen Zustandsbildes gebe es keine einfachen apparativen Tests, welche die klinische Diagnose einer Dystonie ein deutig unterstützen beziehungsweise gegenüber einer Simulation abgrenzen könnten. Als Hinweis auf eine nicht bewusste Ursache der fixierten Dystonie könne die bei der Versicherten beobachtete Seitendifferenz der silent period gelten. Die Untersuchung der silent period sage etwas über den Zustand inhibitorischer zentral motorischer Mechanismen aus, wobei diese im Einzelnen sehr komplex und nicht vollständig verstanden seien. Auf ein Problem im Bereich der Verarbeitung sensorischer Zuflüsse weise das rechts sowohl aktiv wie passiv gestörte Nachmachen von passiven vorgemachten oder nachzu ahmenden Bewegungen der linken Seite hin. Eine ähnliche Störung der Verar beitung sensorischer Zuflüsse bei funktionellen Störungen sei kürzlich in der Fachliteratur beschrieben worden ( Urk. 21 S. 17 mit Hinweisen). Auf zwei Punkte sei speziell einzugehen:

Auf zwei Punkte sei speziell einzugehen: Es entspreche der klinischen Erfahrung, das s sich dystone Phänomene im S chlaf veränderten. In der Regel nähmen sie ab, dies gelte auch für fixierte dystone Stellungen. Die Abnahme einer Haltung im Tiefschlaf oder unter Narkose schliesse lediglich eine Kontraktur im Bereich der befallenen Gelenke aus, erlaube jedoch nicht zu unterscheiden, ob die Dystonie psychogen oder orga nisch sei. Es sei nicht haltbar, die Abnahme der dystonen Handstellung im Schlaf als Hinweis auf ein Fehlen jedwelcher Störung zu nehmen ( Urk. 21 S. 17 f.).

Es entspreche der klinischen Erfahrung, das s sich dystone Phänomene im S chlaf veränderten. In der Regel nähmen sie ab, dies gelte auch für fixierte dystone Stellungen. Die Abnahme einer Haltung im Tiefschlaf oder unter Narkose schliesse lediglich eine Kontraktur im Bereich der befallenen Gelenke aus, erlaube jedoch nicht zu unterscheiden, ob die Dystonie psychogen oder orga nisch sei. Es sei nicht haltbar, die Abnahme der dystonen Handstellung im Schlaf als Hinweis auf ein Fehlen jedwelcher Störung zu nehmen ( Urk. 21 S. 17 f.). Es entspreche auch der Erfah r ung, dass dyston dauerüberaktive Menschen hyper trophierten. Bei der Versicherten sei der Musculus flexor digitorum super ficialis praktisch dauernd aktiv und deswegen hypertrophiert, was die Seiten differenzen im Bereich der Unterarmmuskulatur problemlos erklären könne. Im Übrigen bestehe nicht nur am rechten Oberarm, sondern auch am distalen Oberschenkel eine leichte Umfangdifferenz zu Gunsten der rechten Seite, was auf eine Rechtsdominanz der Motorik hinweisen könne ( Urk. 21 S. 18).

Es entspreche auch der Erfah r ung, dass dyston dauerüberaktive Menschen hyper trophierten. Bei der Versicherten sei der Musculus flexor digitorum super ficialis praktisch dauernd aktiv und deswegen hypertrophiert, was die Seiten differenzen im Bereich der Unterarmmuskulatur problemlos erklären könne. Im Übrigen bestehe nicht nur am rechten Oberarm, sondern auch am distalen Oberschenkel eine leichte Umfangdifferenz zu Gunsten der rechten Seite, was auf eine Rechtsdominanz der Motorik hinweisen könne ( Urk. 21 S. 18). Zwischen den erhobenen Befunden und dem Unfall vom 1 9. Juni 2013 bestehe überwiegend wahrscheinlich ein natürlicher Kausalzusammenhang ( Urk. 21 S. 19).

Zwischen den erhobenen Befunden und dem Unfall vom 1 9. Juni 2013 bestehe überwiegend wahrscheinlich ein natürlicher Kausalzusammenhang ( Urk. 21 S. 19). Verglichen mit dem Anfangsbefund sei eine deutliche Besserung der Handbe schwerden eingetreten und die Versicherte könne die rechte Hand für kleinere und kurze Tätigkeiten wieder einsetzen ( Urk. 21 S. 19). Im Prinzip könne die Versicherte alles machen, was nicht mit kräf t igem Greifen mit der rechten Hand und belastenden und andauernden Bewegungen mit dem rechten Arm einher gehe. Heben und Tragen mit der rechten Hand sei nur jeweils kurzzeitig und für leichte Gegenstände, die mit Daumen und Zeigefinger gefasst werden könnten, möglich. Für die Haltung und die Beweglichkeit ergäben sich keine zusätzlichen Einschränkungen. Als Putzfrau sei die Versicherte nicht mehr arbeitsfähig (Urk. 21 S. 20).

Verglichen mit dem Anfangsbefund sei eine deutliche Besserung der Handbe schwerden eingetreten und die Versicherte könne die rechte Hand für kleinere und kurze Tätigkeiten wieder einsetzen ( Urk. 21 S. 19). Im Prinzip könne die Versicherte alles machen, was nicht mit kräf t igem Greifen mit der rechten Hand und belastenden und andauernden Bewegungen mit dem rechten Arm einher gehe. Heben und Tragen mit der rechten Hand sei nur jeweils kurzzeitig und für leichte Gegenstände, die mit Daumen und Zeigefinger gefasst werden könnten, möglich. Für die Haltung und die Beweglichkeit ergäben sich keine zusätzlichen Einschränkungen. Als Putzfrau sei die Versicherte nicht mehr arbeitsfähig (Urk. 21 S. 20). Zum Gutachten von Dr. A.___ bemerkte Dr. C.___, es werde der neurologi schen Problematik in keiner Weise gerecht. Seiner Meinung nach sei es unvoll ständig und in den Schlüssen falsch. Offensichtlich sei Dr. A.___ das Störungsbild einer fixierten posttrau matischen Dystonie nicht bekannt (Urk. 21 S. 21 f. ).

Zum Gutachten von Dr. A.___ bemerkte Dr. C.___, es werde der neurologi schen Problematik in keiner Weise gerecht. Seiner Meinung nach sei es unvoll ständig und in den Schlüssen falsch. Offensichtlich sei Dr. A.___ das Störungsbild einer fixierten posttrau matischen Dystonie nicht bekannt (Urk. 21 S. 21 f. ). Zur Stellungnahme von Dr. B.___ brachte Dr. C.___ vor, es sei bemerkens wert, dass in derselben die Möglichkeit einer fixierten Dystonie nicht in Erwä gung gezogen und eine natürliche Kausalität nur möglicherweise als gegeben erachtet worden sei. Dem könne er nicht zustimmen ( Urk. 21 S. 22).

Zur Stellungnahme von Dr. B.___ brachte Dr. C.___ vor, es sei bemerkens wert, dass in derselben die Möglichkeit einer fixierten Dystonie nicht in Erwä gung gezogen und eine natürliche Kausalität nur möglicherweise als gegeben erachtet worden sei. Dem könne er nicht zustimmen ( Urk. 21 S. 22). 4.

4. 4.1 Es ist strittig und zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht auf das inter nistisch-rheumatologische Gutachten von Dr. A.___ vom 2. April 2015 ( Urk. 9/M37.2 ) abgestellt hat (vgl. Urk. 1, 2, 8 und 14 ).

4.1 Es ist strittig und zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht auf das inter nistisch-rheumatologische Gutachten von Dr. A.___ vom 2. April 2015 ( Urk. 9/M37.2 ) abgestellt hat (vgl. Urk. 1, 2, 8 und 14 ). 4.2 In formeller Hinsicht wurde gegen das zur Diskussion stehende Gutachten einge wandt, es mangle an der Unabhängigkeit und Unvoreingenommenheit von Dr. A.___ ; wer innert weniger Jahre mit Sozialversicherern Millionen um sätze erziele, könne zweifelsohne nicht als unabhängig bezeichnet werden ( Urk. 1 S. 3 und 14 S. 2 ). Hierzu ist festzuhalten, dass das Auftrags- und Hono rarvolumen für sich allein gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung keine als Ausstandsgrund zu qualifizierende Abhängigkeit einzelner Experten von den IV-Stellen und anderen Sozialversicherungsträgern schafft (BGE 137 V 210 E. 1.3.3). Dies wurde im Verlauf des Beschwerdeverfahrens auch vom Rechts vertreter der Beschwerdeführerin richtig erkannt (vgl. Urk. 14 S. 2 mit Hin weis auf das Urteil 8C_740/2015 vom 11. Februar 2016). Darüber hinaus ist zu bemerken, dass die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit Schrei ben vom 7. Januar 2015 – den vom Bundesgericht statuierten Grundsätzen entsprechend (vgl. BGE 139 V 349, 138 V 318 und 137 V 210) – unter anderem auch die Gelegenheit eingeräumt hatte, Ausstands- und Ablehnungsgründe gegen Dr. A.___ vorzubringen (vgl. Urk. 9/A46 und 9/A50 ). Die Beschwer deführerin liess die ihr dafür angesetzte Frist jedoch ungenutzt verstreichen. Wer die sachverständige Person nicht unverzüglich als befangen ablehnt, wenn er vo n einem Ablehnungsgrund Kenntnis erhält, hat seinen Anspruch auf die spätere Anrufung der Verfahrensgarantie verwirkt (BGE 137 V 210 E. 6.1.1 mit Hinweisen). Ungeachtet dessen spielt es ohnehin keine Rolle, ob Dr. A.___ wie von Seiten der Beschwerdeführerin behauptet in einem anderen, eine andere Person betreffenden Verfahren bereits einmal als voreingenommen qualifiziert wurde (vgl. Urk. 14 S. 2 mit Hinweis ). Hier ist einzig massgeblich, dass keinerlei Zweifel an einer unbefangenen Begutachtung der Beschwerdeführerin bestehen (vgl. auch Urk. 2 S. 5 f. und 8 S. 6 f. ). Es wurde denn auch nichts Konkretes behauptet, was in dieser Hinsicht B edenken zu erwecken vermöchte. Die Tatsa che allein, dass die Beschwerdeführerin und ihr Rechtsvertreter mit dem Inhalt des Gutachtens nicht zufrieden sind ( Urk. 14 S. 2 f. ), genügt jedenfalls nicht.

4.2 In formeller Hinsicht wurde gegen das zur Diskussion stehende Gutachten einge wandt, es mangle an der Unabhängigkeit und Unvoreingenommenheit von Dr. A.___ ; wer innert weniger Jahre mit Sozialversicherern Millionen um sätze erziele, könne zweifelsohne nicht als unabhängig bezeichnet werden ( Urk. 1 S. 3 und 14 S. 2 ). Hierzu ist festzuhalten, dass das Auftrags- und Hono rarvolumen für sich allein gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung keine als Ausstandsgrund zu qualifizierende Abhängigkeit einzelner Experten von den IV-Stellen und anderen Sozialversicherungsträgern schafft (BGE 137 V 210 E. 1.3.3). Dies wurde im Verlauf des Beschwerdeverfahrens auch vom Rechts vertreter der Beschwerdeführerin richtig erkannt (vgl. Urk. 14 S. 2 mit Hin weis auf das Urteil 8C_740/2015 vom 11. Februar 2016). Darüber hinaus ist zu bemerken, dass die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit Schrei ben vom 7. Januar 2015 – den vom Bundesgericht statuierten Grundsätzen entsprechend (vgl. BGE 139 V 349, 138 V 318 und 137 V 210) – unter anderem auch die Gelegenheit eingeräumt hatte, Ausstands- und Ablehnungsgründe gegen Dr. A.___ vorzubringen (vgl. Urk. 9/A46 und 9/A50 ). Die Beschwer deführerin liess die ihr dafür angesetzte Frist jedoch ungenutzt verstreichen. Wer die sachverständige Person nicht unverzüglich als befangen ablehnt, wenn er vo n einem Ablehnungsgrund Kenntnis erhält, hat seinen Anspruch auf die spätere Anrufung der Verfahrensgarantie verwirkt (BGE 137 V 210 E. 6.1.1 mit Hinweisen). Ungeachtet dessen spielt es ohnehin keine Rolle, ob Dr. A.___ wie von Seiten der Beschwerdeführerin behauptet in einem anderen, eine andere Person betreffenden Verfahren bereits einmal als voreingenommen qualifiziert wurde (vgl. Urk. 14 S. 2 mit Hinweis ). Hier ist einzig massgeblich, dass keinerlei Zweifel an einer unbefangenen Begutachtung der Beschwerdeführerin bestehen (vgl. auch Urk. 2 S. 5 f. und 8 S. 6 f. ). Es wurde denn auch nichts Konkretes behauptet, was in dieser Hinsicht B edenken zu erwecken vermöchte. Die Tatsa che allein, dass die Beschwerdeführerin und ihr Rechtsvertreter mit dem Inhalt des Gutachtens nicht zufrieden sind ( Urk. 14 S. 2 f. ), genügt jedenfalls nicht. 4.3 Das Gutachten von Dr. A.___ basiert auf der fachärztlichen Untersu chung der Beschwerdeführerin am 2 3. März 2015, bei welcher eine Dolmetscherin zuge gen war (Urk. 9 / M37.1 und 9/M37.2 S. 2 ). Es wurde in Kenntnis der Vorakten und weiterer beigezogener Unterlagen erstattet (Urk. 9 / M37.1 und 9/M37.2 S. 5 ff. ). Dr. A.___ erhob eine ausführliche Anamnese ( Urk. 9/M37.2 S. 2 ff. ) und liess die Beschwerdeführerin ihre subjektiven Beschwerden und ihren Tagesab lauf schildern ( Urk. 9/M37.2 S. 32 f. ). Bei dieser Gelegenheit berichtet e die Beschwerdeführerin auch davon, wie sie mit ihrer Familie zusammen eine gekaufte Pizza gegessen habe ( Urk. 9/M37.2 S. 32). Entgegen der in der Replik schrift vertretenen Ansicht ( Urk. 14 S. 3) ist es nicht zu beanstanden, dass Dr. A.___ die betreffenden Schilderungen vollständig und – insoweit unbe stritten – korrekt festhielt, unabhängig davon, ob sie als nebensächlich oder als wesentlich zu werten sind.

4.3 Das Gutachten von Dr. A.___ basiert auf der fachärztlichen Untersu chung der Beschwerdeführerin am 2 3. März 2015, bei welcher eine Dolmetscherin zuge gen war (Urk. 9 M37.1 und 9/M37.2 S. 2 ). Es wurde in Kenntnis der Vorakten und weiterer beigezogener Unterlagen erstattet (Urk. 9 M37.1 und 9/M37.2 S. 5 ff. ). Dr. A.___ erhob eine ausführliche Anamnese ( Urk. 9/M37.2 S. 2 ff. ) und liess die Beschwerdeführerin ihre subjektiven Beschwerden und ihren Tagesab lauf schildern ( Urk. 9/M37.2 S. 32 f. ). Bei dieser Gelegenheit berichtet e die Beschwerdeführerin auch davon, wie sie mit ihrer Familie zusammen eine gekaufte Pizza gegessen habe ( Urk. 9/M37.2 S. 32). Entgegen der in der Replik schrift vertretenen Ansicht ( Urk. 14 S. 3) ist es nicht zu beanstanden, dass Dr. A.___ die betreffenden Schilderungen vollständig und – insoweit unbe stritten – korrekt festhielt, unabhängig davon, ob sie als nebensächlich oder als wesentlich zu werten sind. Zu Recht wurde nicht behauptet, Dr. A.___ habe in ihrem Gutachten ent scheidrelevante Ausführungen der Beschwerdeführerin ausser Acht gelassen. Aus demselben geht namentlich herv o r, die Versicherte habe bei der Untersu chung erkl ärt, sie spüre keine Schmerzen a n der rechten Hand, wie meistens in der letzten Zeit. Sie müsse jedoch den Mittelfinger nach unten einrollen und den Kleinfinger nach oben strecken. Sie wisse nicht, weshalb das so sei. Sie setze die Hand nun regelmässig ein. Dabei halte sie die Gegenstände mit dem Daumen und dem Zeigefinger. Sie schreibe mit der rechten Hand und bediene ihr Natel mit der rechten Hand. Es werde immer schlimmer mit den seltsamen Stellungen des Mittel- und Kleinfingers der rechten Hand. Nichts helfe (Urk. 9/M27.2 S. 32 und 43 ).

Zu Recht wurde nicht behauptet, Dr. A.___ habe in ihrem Gutachten ent scheidrelevante Ausführungen der Beschwerdeführerin ausser Acht gelassen. Aus demselben geht namentlich herv o r, die Versicherte habe bei der Untersu chung erkl ärt, sie spüre keine Schmerzen a n der rechten Hand, wie meistens in der letzten Zeit. Sie müsse jedoch den Mittelfinger nach unten einrollen und den Kleinfinger nach oben strecken. Sie wisse nicht, weshalb das so sei. Sie setze die Hand nun regelmässig ein. Dabei halte sie die Gegenstände mit dem Daumen und dem Zeigefinger. Sie schreibe mit der rechten Hand und bediene ihr Natel mit der rechten Hand. Es werde immer schlimmer mit den seltsamen Stellungen des Mittel- und Kleinfingers der rechten Hand. Nichts helfe (Urk. 9/M27.2 S. 32 und 43 ). Nebst den Angaben der Beschwerdeführerin berücksichtigte Dr. A.___ ihre eigenen Beobachtungen. Demnach habe die Versicherte b eim flinken An- und Ausziehen die rechte Hand ein gesetzt. Ausserdem habe sie die Schuhe mit der rechten Hand geöffnet. Beim Drehen auf der Untersuchungsliege von der Rücken- auf die Bauchlage habe die Versicherte sich sogar auf der rechten Hand abgestützt ( Urk. 9/M27.2 S. 43 und S. 48). Dieses Vorgehen Dr. A.___ gibt zu keinen Beanstandungen Anlass. Ihre Beobachtungen stehen zudem mit den jenigen Dr. C.___ in Einklang, welcher in seinem Gutachten ebenfalls den ungehinderten Einsatz der Hand bei Alltagsbewegungen beschrieb en hat (Urk. 21 S. 10).

Nebst den Angaben der Beschwerdeführerin berücksichtigte Dr. A.___ ihre eigenen Beobachtungen. Demnach habe die Versicherte b eim flinken An- und Ausziehen die rechte Hand ein gesetzt. Ausserdem habe sie die Schuhe mit der rechten Hand geöffnet. Beim Drehen auf der Untersuchungsliege von der Rücken- auf die Bauchlage habe die Versicherte sich sogar auf der rechten Hand abgestützt ( Urk. 9/M27.2 S. 43 und S. 48). Dieses Vorgehen Dr. A.___ gibt zu keinen Beanstandungen Anlass. Ihre Beobachtungen stehen zudem mit den jenigen Dr. C.___ in Einklang, welcher in seinem Gutachten ebenfalls den ungehinderten Einsatz der Hand bei Alltagsbewegungen beschrieb en hat (Urk. 21 S. 10). Insbesondere beruht das Gutachten von Dr. A.___ auf einer eingehenden Befunderhebung ( Urk. 9/M37.2 S. 35 ff.). Diese lbe habe unter anderem a n beiden Handgelenken und Händen eine symmetrisch e Farbe ergeben. Die Tempe ratur an beiden Handrücken und Handflächen differiere um maximal 0.3°C. Da dieser Temperaturunterschied kleiner als 1°C sei, gelte er als nicht signifikant. Die Handgelenke und die Hände wiesen keine Schwellung, keine Synovitiden und keinen vermehrten Glanz auf. Die Behaarung und die Schweiss bildung an den Händen seien seitengleich. Die Fingernägel seien an beiden Händen symmetrisch normal. Von den sechs an beiden Armen gemesse nen Umfängen seien zwei rechts gleich gross wie links. Ein Armumfang sei rechts ein halbe r Zentimeter kleiner als links. Die übrigen drei Armumfänge seien rechts grösser als links, nämlich einen h alben bis zwei Zentimeter (Urk. 9/M37.2 S. 37 f. und 43). Dies zeige, dass die Versicherte die rechte Hand beziehungsweise den rechten Arm nicht schone. Bei einer lang andauernden Schonung einer Hand beziehungsweise eines Armes wäre eine Minderung der Armumfänge an der betroffenen Seite eingetreten, während die Armumfänge der Gegenseite zugenommen hätten. Dies sei jedoch nicht eingetreten (Urk. 9/M37.2 S. 43 f.).

Insbesondere beruht das Gutachten von Dr. A.___ auf einer eingehenden Befunderhebung ( Urk. 9/M37.2 S. 35 ff.). Diese lbe habe unter anderem a n beiden Handgelenken und Händen eine symmetrisch e Farbe ergeben. Die Tempe ratur an beiden Handrücken und Handflächen differiere um maximal 0.3°C. Da dieser Temperaturunterschied kleiner als 1°C sei, gelte er als nicht signifikant. Die Handgelenke und die Hände wiesen keine Schwellung, keine Synovitiden und keinen vermehrten Glanz auf. Die Behaarung und die Schweiss bildung an den Händen seien seitengleich. Die Fingernägel seien an beiden Händen symmetrisch normal. Von den sechs an beiden Armen gemesse nen Umfängen seien zwei rechts gleich gross wie links. Ein Armumfang sei rechts ein halbe r Zentimeter kleiner als links. Die übrigen drei Armumfänge seien rechts grösser als links, nämlich einen h alben bis zwei Zentimeter (Urk. 9/M37.2 S. 37 f. und 43). Dies zeige, dass die Versicherte die rechte Hand beziehungsweise den rechten Arm nicht schone. Bei einer lang andauernden Schonung einer Hand beziehungsweise eines Armes wäre eine Minderung der Armumfänge an der betroffenen Seite eingetreten, während die Armumfänge der Gegenseite zugenommen hätten. Dies sei jedoch nicht eingetreten (Urk. 9/M37.2 S. 43 f.). Bei der geschilderten Befundlage und in Anbetracht dessen, dass die Versicherte über keine Schmerzen mehr klagte, ka m Dr. A.___ zum nachvollziehbaren und einleuchtenden Schluss, die sogenannten Budapest-Kriterien für die Diag nose eines CRPS seien aktuell nicht erfüllt ( Urk. 9/M37.2 S. 45). Diese Schluss folgerung wird auch durch das Gutachten von Dr. C.___ vom 19. August 2016 ( Urk. 21) und dessen ergänzendes Schreiben vom 2 3. Dezember 2016 ( Urk. 31/2) nicht in Frage gestellt, zumal dieser ebenfalls keine Befunde erhoben hatte, wel che die Diagnose eines aktuell noch bestehenden CRPS erlaubten. Die Versi cherte hatte namentlich auch Dr. C.___ gegenüber von keinem anhaltenden Schmerz berichtet, sondern ausdrücklich erklärt, ohne spezielle Tätigkeiten und in Ruhe keine Schmerzen zu haben. Nur bei kräftigen Greifbewegungen mit der Hand träten unverzüglich und bei Arbeiten mit der rechten Hand träten nach einer gewissen Zeit Schmerzen auf ( Urk. 21 S. 9). Überdies hatte Dr. C.___ lediglich diskrete trophische Störungen an der rechten Hand festgestellt und dokumentiert ( Urk. 21 S. 10, 16 und 21 ; vgl. auch Urk. 31/2 S. 1 ), welche alleine die Diagnose eines CRPS nicht zu begründen vermögen.

Bei der geschilderten Befundlage und in Anbetracht dessen, dass die Versicherte über keine Schmerzen mehr klagte, ka m Dr. A.___ zum nachvollziehbaren und einleuchtenden Schluss, die sogenannten Budapest-Kriterien für die Diag nose eines CRPS seien aktuell nicht erfüllt ( Urk. 9/M37.2 S. 45). Diese Schluss folgerung wird auch durch das Gutachten von Dr. C.___ vom 19. August 2016 ( Urk. 21) und dessen ergänzendes Schreiben vom 2 3. Dezember 2016 ( Urk. 31/2) nicht in Frage gestellt, zumal dieser ebenfalls keine Befunde erhoben hatte, wel che die Diagnose eines aktuell noch bestehenden CRPS erlaubten. Die Versi cherte hatte namentlich auch Dr. C.___ gegenüber von keinem anhaltenden Schmerz berichtet, sondern ausdrücklich erklärt, ohne spezielle Tätigkeiten und in Ruhe keine Schmerzen zu haben. Nur bei kräftigen Greifbewegungen mit der Hand träten unverzüglich und bei Arbeiten mit der rechten Hand träten nach einer gewissen Zeit Schmerzen auf ( Urk. 21 S. 9). Überdies hatte Dr. C.___ lediglich diskrete trophische Störungen an der rechten Hand festgestellt und dokumentiert ( Urk. 21 S. 10, 16 und 21 ; vgl. auch Urk. 31/2 S. 1 ), welche alleine die Diagnose eines CRPS nicht zu begründen vermögen. Es trifft zwar zu, dass Dr. A.___ die (ursprünglich) im Raum stehende Diag nose einer fokalen Dystonie in der Zusammenfassung der medizinischen Aktenlage erwähnte, ohne sich in ihrem Gutachten weiter dazu zu äussern ( vgl. Urk. 9/M37.2 ). Deswegen ist Dr. A.___ indessen nicht – wie behaupte t (Urk. 14 S. 2 f., 4 und 5 ; vgl. auch Urk. 9/A69 S. 1 ) – eine Unterlassung vorzu werfen. Bei einer fokalen Dystonie handelt es sich um ein neurologisches Leiden, für dessen Beurteilung es der internistisch-rheumatologischen Gutach terin an der fachärztlichen Kompetenz mangelt e. Es spricht daher gerade für die Qualität des Gutachtens von Dr. A.___, dass sie auf entsprechende Aus führungen verzichtete.

Es trifft zwar zu, dass Dr. A.___ die (ursprünglich) im Raum stehende Diag nose einer fokalen Dystonie in der Zusammenfassung der medizinischen Aktenlage erwähnte, ohne sich in ihrem Gutachten weiter dazu zu äussern ( vgl. Urk. 9/M37.2 ). Deswegen ist Dr. A.___ indessen nicht – wie behaupte t (Urk. 14 S. 2 f., 4 und 5 ; vgl. auch Urk. 9/A69 S. 1 ) – eine Unterlassung vorzu werfen. Bei einer fokalen Dystonie handelt es sich um ein neurologisches Leiden, für dessen Beurteilung es der internistisch-rheumatologischen Gutach terin an der fachärztlichen Kompetenz mangelt e. Es spricht daher gerade für die Qualität des Gutachtens von Dr. A.___, dass sie auf entsprechende Aus führungen verzichtete. Dr. A.___ erhob eine normale Beweglichkeit beider Handgelenke und sämtli cher Finger der linken Hand, ebenso de s Daumen s und de s Zeigefinger s der rechten Hand. Die passive Prüfung der Beweglichkeit der Fingergelenke des rechten Mittel-, Ring- und Kleinfingers lasse die Versicherte nicht zu. Sie gebe an, dass dabei Schmerzen aufträten. Sie zeige eine maximale Flexion des MP Gelenks des Mittelfingers der rechten Hand und gestreckte PIP- und DIP Gelenke. Dabei berühre sie mit dem Endglied des Mittelfingers die Handflä che. Sie berichte, dass sie diese maximale Flexion im MP-III-Gelenk nicht ver ändern könne. Es falle jedoch auf, dass der Abstand des Endgliedes des Mittel fingers zur Handfläche bei Ablenkung zunehme bis auf einen Abstand von etwa zwei Zentimetern. Den rechten Ringfinger halte die Versicherte im MP-Gelenk in einer Mittelstellung mit gestreckten PIP- und DIP-Gelenken. Den rechten Kleinfinger halte sie meist in einer im MP-Gelenk ge streckten und abduzierten Stellung mit gestreckten PIP- und DIP-Gelenken. Unter Ablenkung verminder ten sich die Streckung und Abduktion im rechten MP-Gelenk des Kleinfingers, was zu einer Verbesserung der Fingerstellung führe (Urk. 9/M37.2 S. 44 und 45 ). Zumindest Letzteres wurde während der Untersuchung durch Dr. A.___ fotografisch dokumentiert ( Urk. 9/M37.2 S. 53). Ferner beobachtete auch Dr. C.___ eine Veränderung der Flexion des Mittelfingers ( Urk. 21 S. 10 und 21 ), was die Schilderungen Dr. A.___ zusätzlich als glaubhaft erscheinen lässt.

Dr. A.___ erhob eine normale Beweglichkeit beider Handgelenke und sämtli cher Finger der linken Hand, ebenso de s Daumen s und de s Zeigefinger s der rechten Hand. Die passive Prüfung der Beweglichkeit der Fingergelenke des rechten Mittel-, Ring- und Kleinfingers lasse die Versicherte nicht zu. Sie gebe an, dass dabei Schmerzen aufträten. Sie zeige eine maximale Flexion des MP Gelenks des Mittelfingers der rechten Hand und gestreckte PIP- und DIP Gelenke. Dabei berühre sie mit dem Endglied des Mittelfingers die Handflä che. Sie berichte, dass sie diese maximale Flexion im MP-III-Gelenk nicht ver ändern könne. Es falle jedoch auf, dass der Abstand des Endgliedes des Mittel fingers zur Handfläche bei Ablenkung zunehme bis auf einen Abstand von etwa zwei Zentimetern. Den rechten Ringfinger halte die Versicherte im MP-Gelenk in einer Mittelstellung mit gestreckten PIP- und DIP-Gelenken. Den rechten Kleinfinger halte sie meist in einer im MP-Gelenk ge streckten und abduzierten Stellung mit gestreckten PIP- und DIP-Gelenken. Unter Ablenkung verminder ten sich die Streckung und Abduktion im rechten MP-Gelenk des Kleinfingers, was zu einer Verbesserung der Fingerstellung führe (Urk. 9/M37.2 S. 44 und 45 ). Zumindest Letzteres wurde während der Untersuchung durch Dr. A.___ fotografisch dokumentiert ( Urk. 9/M37.2 S. 53). Ferner beobachtete auch Dr. C.___ eine Veränderung der Flexion des Mittelfingers ( Urk. 21 S. 10 und 21 ), was die Schilderungen Dr. A.___ zusätzlich als glaubhaft erscheinen lässt. Bei der Messung der maximalen Handkraft zeig t e die Versicherte gemäss Dr. A.___ mit der rechten Hand nur eine maximale Handkraft von 3 % (bzw. 1 kp). Die demonstrierte Handkraft rechts stimme nicht mit dem gezeigten Ein satz der rechten Hand bei der Untersuchung überein. Mit der gezeigten Hand kraft könnte sie sich weder rechtshändig flink an- und ausziehen noch ihr Handy rechtshändig bedienen noch sich auf der rechten Hand abstützen, wie sie es bei der Untersuchung gemacht habe. Zweifellos wäre es bei einer derart ver minderten Handkraft zu einer deutlichen Verminderung der Armumfänge rechts gegenüber links gekommen, was jedoch nicht der Fall sei ( Urk. 9/M37.2 S. 44 ). Diese Ausführungen Dr. A.___ erscheinen einleuchtend. Sie werden auch nicht durc h den Hinweis Dr. C.___ entkräftet, die Seitendifferenzen im Bereich der Unterarmmuskulatur liessen sich problemlos mit einem dauernd aktiven und deswegen hypertrophierten Musculus flexor digito r um superficialis erklären ( Urk. 21 S. 18 und 22 ).

Bei der Messung der maximalen Handkraft zeig t e die Versicherte gemäss Dr. A.___ mit der rechten Hand nur eine maximale Handkraft von 3 % (bzw. 1 kp). Die demonstrierte Handkraft rechts stimme nicht mit dem gezeigten Ein satz der rechten Hand bei der Untersuchung überein. Mit der gezeigten Hand kraft könnte sie sich weder rechtshändig flink an- und ausziehen noch ihr Handy rechtshändig bedienen noch sich auf der rechten Hand abstützen, wie sie es bei der Untersuchung gemacht habe. Zweifellos wäre es bei einer derart ver minderten Handkraft zu einer deutlichen Verminderung der Armumfänge rechts gegenüber links gekommen, was jedoch nicht der Fall sei ( Urk. 9/M37.2 S. 44 ). Diese Ausführungen Dr. A.___ erscheinen einleuchtend. Sie werden auch nicht durc h den Hinweis Dr. C.___ entkräftet, die Seitendifferenzen im Bereich der Unterarmmuskulatur liessen sich problemlos mit einem dauernd aktiven und deswegen hypertrophierten Musculus flexor digito r um superficialis erklären ( Urk. 21 S. 18 und 22 ). Es erscheint angesichts des beobachteten Verhaltens der Beschwerdeführerin und der erhobenen Befunde als nachvollziehbar, dass Dr. A.___ zum Schluss gelangte, die Versicherte könne sämtliche Tätigkeite n uneingeschränkt ausüben (Urk. 9/M37.2 S. 45, 47 und 51 ). Daran vermöchte weder die fachärztliche Diagnose einer fokalen Dystonie noch ein fachärztlich diagnostiziertes psychisches Leidens als Ursache der beobachteten bizarren Fingerstellung etwas zu ändern.

Es erscheint angesichts des beobachteten Verhaltens der Beschwerdeführerin und der erhobenen Befunde als nachvollziehbar, dass Dr. A.___ zum Schluss gelangte, die Versicherte könne sämtliche Tätigkeite n uneingeschränkt ausüben (Urk. 9/M37.2 S. 45, 47 und 51 ). Daran vermöchte weder die fachärztliche Diagnose einer fokalen Dystonie noch ein fachärztlich diagnostiziertes psychisches Leidens als Ursache der beobachteten bizarren Fingerstellung etwas zu ändern. Ferner erkannte Dr. A.___ insoweit zutreffend, dass der Vergleich der Foto gra fien der rechten Hand im Dossier des Unfallversicherers (vgl. Urk. 9/A32) mit den aktuellen Fotografien (vgl. Urk. 9/M37.2 S. 53) zeigt, dass es im Lauf der Zeit zu einem Wechsel der bizarren Stellungen der rechten Mittel-, Ring- und Kleinfinger gekommen ist ( Urk. 9/M37.2 S. 45). Eine entspre chende Verände rung wurde auch i m Bericht der Klinik F.___ beschrieben (vgl. 9/M20 S. 1, 3 und 5 ) und von Dr. C.___ bestätigt, welcher sie als eine progrediente Ent wicklung wertete ( Urk. 21 S. 16 und 21 ). In Anbetracht der gemachten Beo bachtungen während der Untersuchung am 23. März 2015 erscheint es als schlüssig, dass Dr. A.___ die Auffassung vertrat, die bizarren Finger stellungen seien auch aktuell nicht konstant ( Urk. 9/M37.2 S. 45). Sie erkannte zudem zutreffend, dass b ei der stationären Behandlung in der Rehakli nik F.___ sogar festgestellt wurde, dass die Stellung des rechten Kleinfingers bei der schlafenden Explorandin normal war (vgl. Urk. 9/M19 S. 2). Ebenso ist ihre Feststellung korrekt, dass die Versicherte b ereits bei der früheren Ver letzung vom 1. August 2012 am linken Daumen eine eindrückliche funktionelle Hyperextensions-Fehlstellung im IP-Gelenk ge zeigt hatte, die spontan ver schwand, als sie sich am 19. Juni 2013 an der rechten Hand verletzte (vgl. Urk. 9/M37.2 S. 45 ; vgl. Urk. 9/M3-6, 9/M8 und 9/M11 ). Vor diesem Hinter grund ist auch nicht zu beanstanden, dass Dr. A.___ ein spontanes Verschwinden der aktuell noch vorhandenen bizarren Stellungen des Mittel-, Ring- und Kleinfingers als denkbar erachtete und es ebenso für denkbar hielt, dass diese Fehlstellungen von der Versicherten bewusst dargestellt wer den (Urk. 9/M37.2 S. 45). Wie es sich tatsächlich verhält, kann jedoch offen bleiben.

Ferner erkannte Dr. A.___ insoweit zutreffend, dass der Vergleich der Foto gra fien der rechten Hand im Dossier des Unfallversicherers (vgl. Urk. 9/A32) mit den aktuellen Fotografien (vgl. Urk. 9/M37.2 S. 53) zeigt, dass es im Lauf der Zeit zu einem Wechsel der bizarren Stellungen der rechten Mittel-, Ring- und Kleinfinger gekommen ist ( Urk. 9/M37.2 S. 45). Eine entspre chende Verände rung wurde auch i m Bericht der Klinik F.___ beschrieben (vgl. 9/M20 S. 1, 3 und 5 ) und von Dr. C.___ bestätigt, welcher sie als eine progrediente Ent wicklung wertete ( Urk. 21 S. 16 und 21 ). In Anbetracht der gemachten Beo bachtungen während der Untersuchung am 23. März 2015 erscheint es als schlüssig, dass Dr. A.___ die Auffassung vertrat, die bizarren Finger stellungen seien auch aktuell nicht konstant ( Urk. 9/M37.2 S. 45). Sie erkannte zudem zutreffend, dass b ei der stationären Behandlung in der Rehakli nik F.___ sogar festgestellt wurde, dass die Stellung des rechten Kleinfingers bei der schlafenden Explorandin normal war (vgl. Urk. 9/M19 S. 2). Ebenso ist ihre Feststellung korrekt, dass die Versicherte b ereits bei der früheren Ver letzung vom 1. August 2012 am linken Daumen eine eindrückliche funktionelle Hyperextensions-Fehlstellung im IP-Gelenk ge zeigt hatte, die spontan ver schwand, als sie sich am 19. Juni 2013 an der rechten Hand verletzte (vgl. Urk. 9/M37.2 S. 45 ; vgl. Urk. 9/M3-6, 9/M8 und 9/M11 ). Vor diesem Hinter grund ist auch nicht zu beanstanden, dass Dr. A.___ ein spontanes Verschwinden der aktuell noch vorhandenen bizarren Stellungen des Mittel-, Ring- und Kleinfingers als denkbar erachtete und es ebenso für denkbar hielt, dass diese Fehlstellungen von der Versicherten bewusst dargestellt wer den (Urk. 9/M37.2 S. 45). Wie es sich tatsächlich verhält, kann jedoch offen bleiben. 4.4 D as internistisch-rheumatologische Gutachten von Dr. A.___ ist schlüssig und erfüllt sämtliche der vom Bundesgericht statuierten Anforderungen an ein medizi ni sches Gutachten (vgl. auch BGE 134 V 231 E. 5.1 und 125 V 351 E. 3a). Es ist deshalb nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin darauf abge stellt hat. Mit demselben ist belegt, dass die Beschwerdeführerin spätestens seit dem 2 3. März 2015 ihre rechte Hand ohne Einschränkungen im Beruf und im Haushalt einsetzen kann. Ob die noch gezeigte bizarre Fingerstellung auf einem neurologischen oder einem psychischen Leiden oder gar auf einer Simulation beruht, ist unter diesen Umständen nicht von Relevanz.

4.4 D as internistisch-rheumatologische Gutachten von Dr. A.___ ist schlüssig und erfüllt sämtliche der vom Bundesgericht statuierten Anforderungen an ein medizi ni sches Gutachten (vgl. auch BGE 134 V 231 E. 5.1 und 125 V 351 E. 3a). Es ist deshalb nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin darauf abge stellt hat. Mit demselben ist belegt, dass die Beschwerdeführerin spätestens seit dem 2 3. März 2015 ihre rechte Hand ohne Einschränkungen im Beruf und im Haushalt einsetzen kann. Ob die noch gezeigte bizarre Fingerstellung auf einem neurologischen oder einem psychischen Leiden oder gar auf einer Simulation beruht, ist unter diesen Umständen nicht von Relevanz. 5.

5. 5. 1 Zur kontrovers diskutierten Frage, ob die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Aktenbeurteilung des Neurologen Dr. B.___ vom 18. September 2015 eine fokale Dystonie als nicht überwiegend wahrscheinlich erachten durfte (vgl. Urk. 8 und 14 ), ist dennoch Folgendes festzuhalten:

5. 1 Zur kontrovers diskutierten Frage, ob die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Aktenbeurteilung des Neurologen Dr. B.___ vom 18. September 2015 eine fokale Dystonie als nicht überwiegend wahrscheinlich erachten durfte (vgl. Urk. 8 und 14 ), ist dennoch Folgendes festzuhalten: 5.2 Die Tatsache, dass Dr. B.___ in einem Anstellungsverhältnis zur Beschwerde geg nerin steht, stellt die Wertigkeit seiner Ausführungen nicht in Frage. Viel mehr ist entscheidend, ob er die ihm vorliegenden medizinischen Unter lagen korrekt gewürdigt hat.

5.2 Die Tatsache, dass Dr. B.___ in einem Anstellungsverhältnis zur Beschwerde geg nerin steht, stellt die Wertigkeit seiner Ausführungen nicht in Frage. Viel mehr ist entscheidend, ob er die ihm vorliegenden medizinischen Unter lagen korrekt gewürdigt hat. In seiner Stellungnahme legte Dr. B.___ insoweit plausibel - und in Überein stim mung mit Dr. D.___ (vgl. Urk. 9/M39) dar, nach einem CRPS könnten gelegentlich neglectoide Veränderungen bis hin zur fokalen Dystonie entstehen ( Urk. 9/M40 S. 6). Er vertrat die Auffassung, d ie letztgenannte Diagnose sei zwar in Betracht zu ziehen, sie sei hier jedoch nicht be legt (Urk. 9/M40 S. 6). Seine Einschätzung deckt sich mit der medizinischen Akten lage. Bereits während des Aufenthalts in der Rehaklinik F.___ wurde - nebst dem Ver dacht auf eine konversive Bewegungsstörung der rechten Hand mit bizarrer Finger haltung ( Urk. 9/M20 S. 1 und 3 ) - der Verdacht auf eine Dystonie geäussert, wobei die erhobenen Befunde für eine solche als nicht typisch beur teilt wurden (Urk. 9/M20 S. 3). Der Neurologe Dr. J.___ diagnostizierte lediglich eine bizarre Fingerstellung der rechten Hand und äusserte die sich aufdrängenden Verdachtsdiagnosen einer Konversionsstörung und einer fokalen Dystonie. Er vermochte die in Frage stehende neurologische Diagnose nicht mit entsprechenden Befunden fachärztlich zu objektivieren, sondern hielt fest, d as Auftreten der bizarren Fingerstellung unmittelbar in Anschluss an den Unfall und die Verschlechterung in der Rehaklinik F.___ nach der Stromapplikation sprächen eher für eine Konversionsstörung (Urk. 9/M21 S. 1 f.), mithin ein psychisches Leiden. In seinem Bericht vom 15. Mai 2014 zu Handen Dr. K.___ und Dr. Z.___ erwähnte Dr. P.___ denn auch - insofern korrekt - ledig lich den Verdacht auf eine fokale Dystonie ( Urk. 9/M22).

In seiner Stellungnahme legte Dr. B.___ insoweit plausibel und in Überein stim mung mit Dr. D.___ (vgl. Urk. 9/M39) dar, nach einem CRPS könnten gelegentlich neglectoide Veränderungen bis hin zur fokalen Dystonie entstehen ( Urk. 9/M40 S. 6). Er vertrat die Auffassung, d ie letztgenannte Diagnose sei zwar in Betracht zu ziehen, sie sei hier jedoch nicht be legt (Urk. 9/M40 S. 6). Seine Einschätzung deckt sich mit der medizinischen Akten lage. Bereits während des Aufenthalts in der Rehaklinik F.___ wurde nebst dem Ver dacht auf eine konversive Bewegungsstörung der rechten Hand mit bizarrer Finger haltung ( Urk. 9/M20 S. 1 und 3 ) der Verdacht auf eine Dystonie geäussert, wobei die erhobenen Befunde für eine solche als nicht typisch beur teilt wurden (Urk. 9/M20 S. 3). Der Neurologe Dr. J.___ diagnostizierte lediglich eine bizarre Fingerstellung der rechten Hand und äusserte die sich aufdrängenden Verdachtsdiagnosen einer Konversionsstörung und einer fokalen Dystonie. Er vermochte die in Frage stehende neurologische Diagnose nicht mit entsprechenden Befunden fachärztlich zu objektivieren, sondern hielt fest, d as Auftreten der bizarren Fingerstellung unmittelbar in Anschluss an den Unfall und die Verschlechterung in der Rehaklinik F.___ nach der Stromapplikation sprächen eher für eine Konversionsstörung (Urk. 9/M21 S. 1 f.), mithin ein psychisches Leiden. In seinem Bericht vom 15. Mai 2014 zu Handen Dr. K.___ und Dr. Z.___ erwähnte Dr. P.___ denn auch insofern korrekt ledig lich den Verdacht auf eine fokale Dystonie ( Urk. 9/M22). Zwar hielt der Neurologe Dr. K.___ in der Folge in seinem Bericht vom 1 2. Ju l i 2014 einleitend eine fokale Dystonie nach Quetschverletzung der rechten Mit telhand am 19. Juni 2013 mit ausgeprägtem CRPS als Diagnose fest (Urk. 9/M25 S. 1). Befunde, welche eine solche Diagnose untermauern würde n, hatte er jedoch keine erhoben ( Urk. 9/M25 S. 1). Ebenso wenig begründete Dr. K.___ in seinem zweiten Bericht die Diagnose einer fokalen Dystonie, obwohl sich dies in Anbetracht der unterbliebenen Besserung nach der Botox -B ehandlung ( Urk. 9/M29 S. 1) geradezu aufgedrängt hätte (vgl. Urk. 9/M20 S. 4 und 9/M40 S. 6 ). Die von Dr. K.___ gestellte Diagnose er scheint daher, wie Dr. B.___ richtig erkannte ( Urk. 9/M40 S. 6), nicht überzeugend. Dies gilt unabhängig davon, ob sich Dr. K.___ - wie von Dr. B.___ postuliert (Urk. 9/M40 S. 4 und 6 ) - im Rahmen der Begründung der gestellten Diagnose mit dem Verschwinden der dystonen Symptomatik während des Schlafs hätte auseinandersetzen müssen. Der letztgenannte Umstand war – entgegen der in der Replikschrift vertretenen Auffassung (vgl. Urk. 14 S. 4 f. ) – für Dr. B.___ denn auch nicht der ausschlaggebende oder gar einzige Grund dafür, eine fokale Dystonie als nicht überwiegend wahrsc heinlich zu erachten (vgl. Urk. 9/M40 S. 6). Es erübrigt sich daher zu untersuchen, wie sich die herr schende Lehre zu dieser Thematik äussert. Dementsprechend ist auch nicht näher auf die in diesem Zusammenhang eing ereichten Internetauszüge (vgl. Urk. 15/1-3) einzugehen. Lediglich am Rande ist dennoch zu bemerken, dass auch der Neurologe Dr. C.___ bloss davon sprach, es entspreche der kli nischen Erfahrung, dass sich dystone Ph ä nomene im Schlaf veränderten. In der Regel nähmen sie ab ( Urk. 21 S. 17). Von einem gänzlichen Verschwinden war auch in seinen Darlegungen nicht die Rede.

Zwar hielt der Neurologe Dr. K.___ in der Folge in seinem Bericht vom 1 2. Ju l i 2014 einleitend eine fokale Dystonie nach Quetschverletzung der rechten Mit telhand am 19. Juni 2013 mit ausgeprägtem CRPS als Diagnose fest (Urk. 9/M25 S. 1). Befunde, welche eine solche Diagnose untermauern würde n, hatte er jedoch keine erhoben ( Urk. 9/M25 S. 1). Ebenso wenig begründete Dr. K.___ in seinem zweiten Bericht die Diagnose einer fokalen Dystonie, obwohl sich dies in Anbetracht der unterbliebenen Besserung nach der Botox -B ehandlung ( Urk. 9/M29 S. 1) geradezu aufgedrängt hätte (vgl. Urk. 9/M20 S. 4 und 9/M40 S. 6 ). Die von Dr. K.___ gestellte Diagnose er scheint daher, wie Dr. B.___ richtig erkannte ( Urk. 9/M40 S. 6), nicht überzeugend. Dies gilt unabhängig davon, ob sich Dr. K.___ wie von Dr. B.___ postuliert (Urk. 9/M40 S. 4 und 6 ) im Rahmen der Begründung der gestellten Diagnose mit dem Verschwinden der dystonen Symptomatik während des Schlafs hätte auseinandersetzen müssen. Der letztgenannte Umstand war – entgegen der in der Replikschrift vertretenen Auffassung (vgl. Urk. 14 S. 4 f. ) – für Dr. B.___ denn auch nicht der ausschlaggebende oder gar einzige Grund dafür, eine fokale Dystonie als nicht überwiegend wahrsc heinlich zu erachten (vgl. Urk. 9/M40 S. 6). Es erübrigt sich daher zu untersuchen, wie sich die herr schende Lehre zu dieser Thematik äussert. Dementsprechend ist auch nicht näher auf die in diesem Zusammenhang eing ereichten Internetauszüge (vgl. Urk. 15/1-3) einzugehen. Lediglich am Rande ist dennoch zu bemerken, dass auch der Neurologe Dr. C.___ bloss davon sprach, es entspreche der kli nischen Erfahrung, dass sich dystone Ph ä nomene im Schlaf veränderten. In der Regel nähmen sie ab ( Urk. 21 S. 17). Von einem gänzlichen Verschwinden war auch in seinen Darlegungen nicht die Rede. W eitere Behandler, denen es allen an einer fachärztlichen neurologischen Ausbil dung mangelt, übernahmen in der Folge die von Dr. K.___ in den Raum gestellte Diagnose. So führte Dr. D.___, welcher am 1 5. Mai 2014 bloss eine entsprechende Verdachtsdiagnose erwähnt hatte ( Urk. 9/M22 S. 1), in seinem Bericht vom 2 7. August 2014 neu die Diagnose einer fokalen Dystonie auf, ohne dass er dieselbe begründet e oder sich mit den (unterbliebenen) Effekten der Botox-Behandlung auseinandergesetzt hatte (Urk. 9/M28 S. 1). Auch Dr. N.___ sprach in seinen Bericht en vom 26. September 2014 und vom 17. November 2014 von einer fokalen Dystonie der rechten Hand mit Flexions kontraktur, vor allem im dritten Finger, nach ausgeprägtem CRPS, obwohl ihm die Versicherte zuvor von einer massiven Verschlechterung infolge der Botox-Behandlung berichtet hatte (Urk. 9/M30 und 9/M34.2 ). Schliesslich diagnosti zierte auch der Hausarzt Dr. Z.___ am 27. April 2015 pauschal eine fokale Dystonie der rechten Hand mit Flexionskontraktur vor allem im dritten Finger nach ausgeprägtem CRPS, differentialdiagnostisch eine konversive Bewegungs störung der rechten Hand, nebst eine r depressive n Episode, Spannungskopf schmerzen, akzentuierte n Persönlichkeitszüge n und eine Schwangerschaft ( Urk. 9/M38). Aus dem Umstand, dass sich diverse Ärzte (unkritisch) der Diag nose Dr. K.___ anschlossen, lässt sich entgegen der offenbar vor Seiten der Beschwerdeführerin vertretenen Ansicht nicht folgern, eine fokale Dystonie sei überwiegend wahrscheinlich beziehungsweise die Aktenb eurteilung Dr. B.___ sei nicht korrekt (vgl. Urk. 14 S. 3 f.). Dies muss umso mehr gelten, als der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen ist, dass behandelnde Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zwei felsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientin nen und Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc).

W eitere Behandler, denen es allen an einer fachärztlichen neurologischen Ausbil dung mangelt, übernahmen in der Folge die von Dr. K.___ in den Raum gestellte Diagnose. So führte Dr. D.___, welcher am 1 5. Mai 2014 bloss eine entsprechende Verdachtsdiagnose erwähnt hatte ( Urk. 9/M22 S. 1), in seinem Bericht vom 2 7. August 2014 neu die Diagnose einer fokalen Dystonie auf, ohne dass er dieselbe begründet e oder sich mit den (unterbliebenen) Effekten der Botox-Behandlung auseinandergesetzt hatte (Urk. 9/M28 S. 1). Auch Dr. N.___ sprach in seinen Bericht en vom 26. September 2014 und vom 17. November 2014 von einer fokalen Dystonie der rechten Hand mit Flexions kontraktur, vor allem im dritten Finger, nach ausgeprägtem CRPS, obwohl ihm die Versicherte zuvor von einer massiven Verschlechterung infolge der Botox-Behandlung berichtet hatte (Urk. 9/M30 und 9/M34.2 ). Schliesslich diagnosti zierte auch der Hausarzt Dr. Z.___ am 27. April 2015 pauschal eine fokale Dystonie der rechten Hand mit Flexionskontraktur vor allem im dritten Finger nach ausgeprägtem CRPS, differentialdiagnostisch eine konversive Bewegungs störung der rechten Hand, nebst eine r depressive n Episode, Spannungskopf schmerzen, akzentuierte n Persönlichkeitszüge n und eine Schwangerschaft ( Urk. 9/M38). Aus dem Umstand, dass sich diverse Ärzte (unkritisch) der Diag nose Dr. K.___ anschlossen, lässt sich entgegen der offenbar vor Seiten der Beschwerdeführerin vertretenen Ansicht nicht folgern, eine fokale Dystonie sei überwiegend wahrscheinlich beziehungsweise die Aktenb eurteilung Dr. B.___ sei nicht korrekt (vgl. Urk. 14 S. 3 f.). Dies muss umso mehr gelten, als der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen ist, dass behandelnde Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zwei felsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientin nen und Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc). Es trifft zwar zu, dass nebst den behandelnden Ärzten auch der Gutachter Dr. M.___ die Diagnose einer fokalen Dystonie stellte ( Urk. 14 S. 4). Er ist jedoch ebenfalls kein fachärztlich ausgebildeter Neurologe und beschränkte sich im Wesentlichen darauf, sämtliche in Frage kommenden – und sich zum Teil gegenseitig ausschliessenden – Diagnosen aufzulisten (Urk. 9/M32 S. 7 und 8). Dieselben begründete er auch nicht anhand der erhobenen Befunde. Mit Bezug auf das CRPS führte er ferner aus, es habe sich in der Folge des Unfalls ein unklares komplexes Schmerzsyndrom mit Anhaltspunkten für ein partielles CRPS entwickelt ( Urk. 9/M32 S. 6), was zumindest Zweifel am Gehalt seine s Gutachtens zu wecken vermag. Seine Ausführungen sind daher ebenfalls nicht geeignet, die Beurteilung Dr. B.___ in Frage zu stellen.

Es trifft zwar zu, dass nebst den behandelnden Ärzten auch der Gutachter Dr. M.___ die Diagnose einer fokalen Dystonie stellte ( Urk. 14 S. 4). Er ist jedoch ebenfalls kein fachärztlich ausgebildeter Neurologe und beschränkte sich im Wesentlichen darauf, sämtliche in Frage kommenden – und sich zum Teil gegenseitig ausschliessenden – Diagnosen aufzulisten (Urk. 9/M32 S. 7 und 8). Dieselben begründete er auch nicht anhand der erhobenen Befunde. Mit Bezug auf das CRPS führte er ferner aus, es habe sich in der Folge des Unfalls ein unklares komplexes Schmerzsyndrom mit Anhaltspunkten für ein partielles CRPS entwickelt ( Urk. 9/M32 S. 6), was zumindest Zweifel am Gehalt seine s Gutachtens zu wecken vermag. Seine Ausführungen sind daher ebenfalls nicht geeignet, die Beurteilung Dr. B.___ in Frage zu stellen. Ebenso wenig vermag das neurologische Gutachten von Dr. C.___ an der Beur teilung durch Dr. B.___ Zweifel zu erwecken. Dr. C.___ hatte weitgehend unauffällige neurologische Befunde erhoben (vgl. Urk. 21 S. 10 f f.). Er stellte einzig eine Differenz der sogenannten Silent period (rechts: 116 msek, links: 84 msek ) und ein aktiv und passiv gestörtes Nachmachen von passiven vorge machten ode r nachzuah m enden Bewegungen der linken Seite fest, womit Hin weise auf funktionelle Störungen bestünden, wie sie bei Dystonien vorkämen ( Urk. 21 S. 17). Seinen Ausführungen lässt sich indessen nicht ansatzweise ent nehmen, dass er das Bestehen eines neurologischen Leidens, namentlich einer fokalen Dystonie, als überwiegend wahrscheinlich erachtete (vgl. Urk. 21). Denselben mangelt es auch an einer Auseinandersetzung mit den fehlenden Wirkungen der Botox-Behandlung (vgl. Urk. 21). Schliesslich bleibt zu be mer ken, dass auch Dr. C.___ in seinem Schreiben vom 2 3. Dezember 2016 eine psychische Ursache der von ihm diagnostizierten fixierten Dystonie nicht als ausgeschlossen erachtete ( Urk. 31/2).

Ebenso wenig vermag das neurologische Gutachten von Dr. C.___ an der Beur teilung durch Dr. B.___ Zweifel zu erwecken. Dr. C.___ hatte weitgehend unauffällige neurologische Befunde erhoben (vgl. Urk. 21 S. 10 f f.). Er stellte einzig eine Differenz der sogenannten Silent period (rechts: 116 msek, links: 84 msek ) und ein aktiv und passiv gestörtes Nachmachen von passiven vorge machten ode r nachzuah m enden Bewegungen der linken Seite fest, womit Hin weise auf funktionelle Störungen bestünden, wie sie bei Dystonien vorkämen ( Urk. 21 S. 17). Seinen Ausführungen lässt sich indessen nicht ansatzweise ent nehmen, dass er das Bestehen eines neurologischen Leidens, namentlich einer fokalen Dystonie, als überwiegend wahrscheinlich erachtete (vgl. Urk. 21). Denselben mangelt es auch an einer Auseinandersetzung mit den fehlenden Wirkungen der Botox-Behandlung (vgl. Urk. 21). Schliesslich bleibt zu be mer ken, dass auch Dr. C.___ in seinem Schreiben vom 2 3. Dezember 2016 eine psychische Ursache der von ihm diagnostizierten fixierten Dystonie nicht als ausgeschlossen erachtete ( Urk. 31/2). 6. Aus dem Gesagten folgt, dass ein physischer Gesundheitsschaden nicht als über wiegend wahrscheinlich erscheint. Die Rüge, die Beschwerdegegnerin hätte den adäquaten Kausalzusammenhang zwischen der noch gezeigten Fingerfehl stellung und dem Unfall vom 1 9. Juni 2013 nicht anhand der sogenannten Psycho-Praxis prüfen dürfen (vgl. Urk. 14 S. 3 und 20 S. 4 ), erweist sich daher als unbegründet. Die Erwägungen, mit denen die Beschwerdegegnerin einen adäquaten Kausalzusammenhang verneinte, sind zutreffend und wurde n zu Recht nicht in Frage gestellt, so dass ohne Weiteres auf die betreffenden Aus führung en im Einspracheentscheid (Urk. 2 S. 6 f. ) zu verweisen ist.

6. Aus dem Gesagten folgt, dass ein physischer Gesundheitsschaden nicht als über wiegend wahrscheinlich erscheint. Die Rüge, die Beschwerdegegnerin hätte den adäquaten Kausalzusammenhang zwischen der noch gezeigten Fingerfehl stellung und dem Unfall vom 1 9. Juni 2013 nicht anhand der sogenannten Psycho-Praxis prüfen dürfen (vgl. Urk. 14 S. 3 und 20 S. 4 ), erweist sich daher als unbegründet. Die Erwägungen, mit denen die Beschwerdegegnerin einen adäquaten Kausalzusammenhang verneinte, sind zutreffend und wurde n zu Recht nicht in Frage gestellt, so dass ohne Weiteres auf die betreffenden Aus führung en im Einspracheentscheid (Urk. 2 S. 6 f. ) zu verweisen ist. 7. Zusammenfassend ergibt sich somit, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht einen Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin aus der obligatorischen Unfall versicherung ab dem 1 6. Juni 2015 verneinte. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

7. Zusammenfassend ergibt sich somit, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht einen Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin aus der obligatorischen Unfall versicherung ab dem 1 6. Juni 2015 verneinte. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 8. Dem Ausgang des Beschwerdeverfahrens entsprechend hat die Beschwerde führe rin keinen Anspruch auf eine Prozessentschädigung. Mit Bezug auf den beantragt en Ersatz der Gutachterkosten ( Urk. 20 S. 5) ist überdies fest zuhalten, dass die Kos ten privat eingeholter Gutachten nur dann zu vergüten sind, wenn die Parteiex pertise für die Entscheidfindung unerlässlich war (BGE 115 V 62 E. 5c). Dies trifft vorliegend nicht zu, da sich der massgebliche medi zinische Sach verhalt mit den bereits zuvor vorhanden gewesenen Unterlagen beurteilen lässt.

8. Dem Ausgang des Beschwerdeverfahrens entsprechend hat die Beschwerde führe rin keinen Anspruch auf eine Prozessentschädigung. Mit Bezug auf den beantragt en Ersatz der Gutachterkosten ( Urk. 20 S. 5) ist überdies fest zuhalten, dass die Kos ten privat eingeholter Gutachten nur dann zu vergüten sind, wenn die Parteiex pertise für die Entscheidfindung unerlässlich war (BGE 115 V 62 E. 5c). Dies trifft vorliegend nicht zu, da sich der massgebliche medi zinische Sach verhalt mit den bereits zuvor vorhanden gewesenen Unterlagen beurteilen lässt. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Jürg Leimbacher

Rechtsanwalt Jürg Leimbacher - AXA Versicherungen AG

AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GrünigGohl Zschokke