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La physiopathologie, les moyens diagnostiques et thérapeutiques lors d'abcès périamygdalien sont passés en revue. Nous encourageons la ponction à l'aiguille comme moyen initial de diagnostic et de traitement. La tonsillectomie élective, de principe, après un abcès périamygdalien n'est plus justifiable. La tonsillectomie à chaud reste la méthode la plus efficace pour les patients de moins de 35 ans et ayant des antécédents d'abcès périamygdalien ou d'angines récidivantes. Dans cette population, notamment lors de prise d'aspirine, une tonsillectomie unilatérale est à envisager pour diminuer les risques d'hémorragie postopératoire.
L'abcès périamygdalien (APA), aussi appelé esquinancie, correspond à une collection purulente autour de l'amygdale, dans l'espace situé entre la capsule et les muscles sous-jacents.
L'APA est souvent cité comme étant le plus fréquent des abcès de la tête et du cou, représentant près de la moitié des abcès cervicaux.1 Comme tout abcès, il doit être chirurgicalement drainé, d'autant plus que la proximité des gros vaisseaux de la base du crâne en fait un risque vital important. Il s'agit d'une infection potentiellement grave, puisqu'avant l'ère des antibiotiques, l'APA était une cause de mortalité fréquente (226 cas de décès en 1875 en Angleterre)2 soit par rupture spontanée et broncho-aspiration, soit par extension parapharyngée et cervicale.
Une incidence de 30/100 000 cas pour l'APA est souvent citée dans la littérature. Dans notre service, nous observons environ 60 cas par année.3 Il s'agit le plus souvent d'adultes jeunes âgés de 20 à 40 ans, avec une légère prépondérance masculine.4 Cependant, un APA peut survenir à tout âge, dès la première année5 et jusqu'à un âge avancé.
Pour l'essentiel, la pathogenèse des APA est inconnue. L'APA est censé compliquer un épisode d'amygdalite aiguë non ou insuffisamment traité. L'APA représente l'aboutissement d'un spectre qui commence par une amygdalite aiguë, progresse en phlegmon périamygdalien pour se terminer par la formation d'un véritable abcès.6 Aucune étude clinique, pathologique ou bactériologique n'a pu mettre en évidence des facteurs qui seraient responsables de cette progression. Cependant, un APA peut survenir de novo, sans symptomatologie d'angine préalable.
La collection purulente est située dans l'espace pharyngien muqueux, délimité en dedans par la muqueuse du naso- et oropharynx et par le tissu lymphoïde de l'anneau de Waldeyer, et latéralement par le fascia pharyngo-basilaire et les muscles constricteurs du pharynx supérieur et moyen.7 L'inflammation du muscle ptérygoïdien interne, situé latéralement à cet espace serait responsable du trismus qui est un des signes caractéristiques de l'APA.
Parmi les éventuels facteurs favorisants qui pourraient expliquer la genèse d'un APA, on retrouve souvent la notion de fibrose des cryptes amygdaliennes qui favoriserait la prolifération bactérienne accrue, notamment anaérobe. Le drainage vers la lumière étant obstrué, la collection purulente s'étendrait en profondeur à travers la capsule amygdalienne dans l'espace pharyngien muqueux adjacent. Néanmoins, seuls la moitié des patients développant un APA ont des antécédents d'angines récidivantes.6,8,9
La collection purulente est le plus souvent localisée au pôle supérieur de l'amygdale,10,11 sans qu'aucune explication convaincante ne soit proposée. Dans l'étude de Marchal et coll.,3 seuls 44% des APA étaient supérieurs, pour 22% latéraux et 33% postérieurs.
Une autre théorie a été récemment avancée quant à la pathogenèse de l'APA. Des glandes salivaires accessoires, nombreuses dans l'oropharynx, sont présentes au niveau du pôle supérieur de la capsule amygdalienne. Ces glandes ont été décrites premièrement par Weber en 1927 et ensuite par d'autres anatomistes.9 Elles se drainent soit dans des cryptes amygdaliennes, soit au niveau de la muqueuse près du pôle supérieur de l'amygdale. L'obstruction du drainage de ces glandes salivaires accessoires serait responsable de l'infection9 comme lors de l'obstruction des canaux d'autres glandes salivaires. L'APA serait donc une forme de sialadénite ! Malheureusement, aucune étude véritable n'étaie cette hypothèse.
Actuellement, les seuls facteurs de risque associés à l'APA sont des antécédents d'APA (voir plus bas) et une mauvaise hygiène dentaire.6,12 Un rapport mentionne une incidence accrue d'APA chez les fumeurs.13
Le mal de gorge et la fièvre de l'amygdalite se retrouvent dans l'APA. L'odynodysphagie est importante, souvent associée à une otalgie réflexe, et à prédominance unilatérale. Le patient est souvent aphasique. Des modifications de la voix sont parfois retrouvées, avec une voix voilée, dite «de patate chaude» (hot patato voice), traduisant la présence d'une masse au niveau de l'oropharynx. Le symptôme qui permet de suspecter le diagnostic est le trismus.
L'examen de l'oropharynx frappe par le bombement unilatéral du pilier amygdalien antérieur avec déplacement de l'amygdale vers la ligne médiane. La luette est dématiée et déviée vers l'amygdale controlatérale (fig. 1). Les muqueuses oropharyngées sont érythémateuses. L'importance du trismus rend parfois cette évaluation difficile, surtout chez l'enfant.
L'examen du cou révèle souvent des adénopathies, mais il faut se méfier d'empâtements diffus et douloureux à la palpation pouvant signaler une extension de l'abcès dans les compartiments du cou. Cette extension cervicale était souvent la cause des décès avant l'ère des antibiotiques.
En plus de la fièvre, d'autres signes généraux comme la tachycardie peuvent traduire une déshydratation importante. De façon exceptionnelle, une agitation signale la présence d'une obstruction sévère des voies respiratoires supérieures.
Il y a parfois rupture de l'abcès avec drainage de pus visible à l'examen endobuccal, ce qui rend, le diagnostic d'APA évident. Ceci est relativement rare, et il s'agit le plus souvent de déterminer s'il s'agit d'une collection purulente (APA) ou d'une cellulite périamygdalienne (phlegmon périamygdalien). La différence est importante car l'abcès doit être drainé, tandis qu'une antibiothérapie suffit pour traiter le phlegmon.
Plusieurs auteurs ont essayé d'identifier des signes cliniques permettant de différencier un abcès d'un phlegmon. Fried et Forrest6 ont comparé 41 patients avec APA et 43 patients avec un phlegmon et retrouvent plus d'aphagie (drooling) et de trismus lors d'APA, sans que l'analyse statistique soit rigoureuse. Schoemaker et coll.,14 dans un petit collectif d'enfants, trouvent l'âge comme seul facteur significatif pour différencier APA et phlegmon. Brodsky et coll.,15 toujours chez des enfants, relèvent comme seul facteur significatif l'amélioration clinique après 24 heures de traitement antibiotique. Chez Patel et coll.,16 le seul facteur statistiquement significatif est la présence d'une occlusion complète de l'isthme du gosier par la tuméfaction amygdalienne. Dans un collectif plus large d'enfants, Szuhay et Tewfik17 retrouvent le trismus comme seul signe statistiquement significatif. A la lecture de ces études, il est permis de conclure que, outre des résultats divergents, la distinction clinique entre abcès et phlegmon n'est pas aisée. La seule façon de faire la différence est de drainer.
Plus récemment, des examens radiologiques, tels que le CT-scan et l'ultrason avec un transducteur intra-buccal18 ont été utilisés. Scott et coll.19 ont comparé l'évaluation clinique, le CT-scan et l'ultrason : les spécificités et sensitivités étaient respectivement de 78% et 59% pour l'évaluation clinique, 100% et 75% pour le CT-scan et 89% et 100% pour l'ultrason. L'ultrason a pour avantage de permettre, une fois l'abcès localisé, une ponction sous guidage pour effectuer le drainage de l'APA. Pour les jeunes enfants avec un trismus important, un CT-scan semble indispensable.
Le diagnostic différentiel avec d'autres tuméfactions de la loge amygdalienne, telles qu'asymétrie amygdalienne, carcinomes ou lymphomes de l'amygdale, tumeurs du lobe profond de la parotide, est en général rendu aisé par l'absence de signes inflammatoires au niveau de l'oropharynx.
Les germes de l'APA sont différents de ceux des amygdalites et pharyngites. Dans plus de la moitié des cas, il s'agit d'infections polymicrobiennes et mixtes aéro-anaérobes.20 Les aérobes sont le plus souvent des Streptocoques (pyogenes, milleri, viridans) et des Haemophilus.20 Les anaérobes sont isolés chez la plupart des patients (82% à 90%).20,21 Il s'agit de Fusobacterium necrophorum ou nucleatum, Prevotella melaninogenica ou intermedia et de peptostreptocoques.20 Environ un tiers des anaérobes produisent des bêta-lactamases. Les cultures restent stériles dans 20% à 40% des cas à cause de problèmes techniques, tels la contamination du prélèvement, la conservation et le transport en dehors des heures ouvrables, et parce que ces patients sont déjà sous antibiothérapie.3
Le rôle de la culture dans la prise en charge des APA reste incertain.22 Une étude récente23 illustre les tendances actuelles : sur un total de 153 patients avec APA confirmé par ponction, seuls 82 (54%) ont eu un prélèvement pour une culture et chez 17 (11%) un antibiogramme a été effectué. La microbiologie n'a modifié ni le traitement ni l'évolution finale. Les auteurs23 recommandent de réserver les cultures microbiologiques aux seuls patients qui ont des facteurs de risque pour des bactéries résistantes ou des complications. En cas d'APA récidivant, des cultures avec antibiogramme sont probablement utiles.
Si le traitement antibiotique classique est la pénicilline,24 la présence de souches produisant des bêta-lactamases devrait faire préférer l'amoxicilline-acide clavulinique ou la clindamycine. Néanmoins, aucune étude comparative et encore moins randomisée comparant les différents antibiotiques pour le traitement de l'APA n'est disponible et la pénicilline reste l'antibiotique de premier choix.24
Le traitement médical de l'APA consiste en antibiotiques, analgésiques et anti-inflammatoires. L'antibiothérapie est généralement administrée par voie intraveineuse, ceci non seulement à cause d'une meilleure efficacité, mais également en raison de la dysphagie associée. Si des analgésiques sont administrés de routine aux patients avec APA, il n'y a pas d'étude comparant leur efficacité. Un rôle possible pour des corticostéroïdes est suggéré par une étude randomisée en double aveugle avec des meilleurs résultats dans le groupe recevant des stéroïdes concernant la reprise alimentaire, le trismus et la durée d'hospitalisation.25
Comme tout abcès, l'APA doit être drainé. Trois attitudes sont possibles dans la phase aiguë : l'incision et le drainage de l'abcès (Guy de Chauliac 1362), la tonsillectomie immédiate ou en urgence ou encore tonsillectomie à chaud (Chassaignac 1859) et la ponction transorale à l'aiguille (Chiari 1889).26
I Incision et drainage. C'est l'attitude classique ; l'abcès est drainé mais il s'agit d'un geste qui, bien qu'effectué en anesthésie locale, reste assez douloureux. Il n'est pas toujours efficace et doit parfois être répété. Si une tonsillectomie est nécessaire, elle se fait à distance de l'épisode infectieux, ce qui engendre deux épisodes douloureux pour le patient, l'épisode aigu et la tonsillectomie élective.
I La ponction transorale à l'aiguille. Plusieurs publications comprenant au total 630 patients analysent le drainage d'APA par ponction associé à une antibiothérapie (tableau 1). Le taux de guérison varie entre 85% et 100% avec, en moyenne, une réussite de 95%.26 Dans trois de ces études,27-29 les patients étaient randomisés entre incision et drainage et ponction et toutes concluent à l'absence de différence entre les deux traitements. Une méta-analyse30 sur ces trois études montre que le succès de l'incision et drainage est de 93,7% et celui de la ponction 91,6%.
Pour être efficace, cette ponction peut nécessiter des aspirations en 2 à 3 endroits étagés sur la hauteur du pilier amygdalien antérieur. Comme l'incision et drainage, la ponction doit parfois être répétée. Une mise en garde est de rigueur car les vaisseaux de la gaine carotidienne peuvent être situés à quelques millimètres en profondeur de la loge amygdalienne.
Les avantages de l'aspiration à l'aiguille de l'APA sont la douleur moindre, la simplicité de la procédure, le faible coût et la possibilité d'un guidage par ultrasons. Une coopération du patient reste nécessaire ce qui rend ce geste difficile chez le jeune enfant. Si la douleur est moindre que dans l'incision et le drainage, elle est néanmoins plus importante que lors de la tonsillectomie à chaud. Enfin, si une tonsillectomie est nécessaire, elle se fait dans un deuxième temps, ce qui engendre deux épisodes douloureux pour le patient.
I La tonsillectomie à chaud. En 1859, Chassaignac écrit : «Nous n'hésitons pas dans les cas de suppuration tonsillaire à enlever la glande malade avec l'instrument de Fahnenstock modifié par nous. Non seulement nous n'avons jamais vu survenir aucun accident à la suite de l'opération pratiquée, mais la disparition de tous les symptômes aigus et une cicatrisation rapide de l'amygdale enlevée dans cet état en sont la conséquence.» La tonsillectomie à chaud devient le traitement de choix pour l'APA en Europe au début du XXe siècle. Par la suite, la crainte d'hémorragie et de broncho-aspirations peropératoires et surtout de dissémination de l'infection (septicémie, glomérulonéphrite aiguë, rhumatisme articulaire aigu), a fait abandonner la tonsillectomie à chaud dans le traitement de l'APA.
Nous avons comparé 27 patients opérés à chaud et 26 patients ayant eu une tonsillectomie dans un deuxième temps (à froid) dans le traitement d'APA : des différences significatives ont été observées, chaque fois en faveur des opérations à chaud : 1) le saignement peropératoire est de 70 ml dans le groupe à chaud contre 200 ml dans le groupe à froid ; 2) les complications hémorragiques postopératoires sont toutes survenues dans le groupe à froid (9 cas dont 2 ont nécessité une reprise chirurgicale pour hémostase) ; 3) la durée d'hospitalisation et par conséquent les coûts varient du simple au double.3 Deux études randomisées entre tonsillectomie à chaud et tonsillectomie à froid31,32 arrivent à des conclusions similaires notamment sur la durée d'hospitalisation et, quant à l'incapacité de travail.
Parmi les avantages de la tonsillectomie à chaud par rapport aux autres formes de drainage, il convient de souligner qu'il s'agit du seul geste permettant de drainer l'abcès complètement et quasiment sans récidive, que les amygdalites subséquentes sont supprimées et que l'inconfort est moindre puisque le drainage se fait en anesthésie générale. Les désavantages sont la nécessité d'une anesthésie générale et la nécessité de mobiliser du personnel en urgence.
Traditionnellement, l'APA est une indication claire à une tonsillectomie. L'abcès est drainé puis une tonsillectomie programmée après un intervalle de plusieurs semaines (tonsillectomie à froid) dans le but d'éviter des récidives subséquentes d'APA. Depuis une trentaine d'années, plusieurs auteurs ont souligné que cette attitude n'est pas justifiable, vu le faible taux d'APA récidivants. Une méta-analyse de 20 publications sur ce thème et portant sur 2210 patients, relève une incidence d'APA récidivants variant entre 0 et 22%, pour une moyenne d'environ 12%.26
Herbild et Bonding33 ont suivi 194 patients avec APA qui ont eu un drainage sans tonsillectomie sur une période de 3,5 à 8 ans (médiane : 5 ans) : la moitié des patients n'ont pas posé de problèmes, tandis qu'une récidive d'APA a été notée dans 22% et des épisodes d'amygdalite ou de pharyngite dans 20% des cas. Les patients de moins de 40 ans font plus fréquemment des problèmes (récidive d'APA, angines). De même, la présence d'antécédents de pharyngite ou d'amygdalite avant le premier épisode d'APA est un élément pronostique en faveur d'une récidive (fig. 2). Des résultats similaires ont été rapportés par Nielsen et Griesen :34 63% des patients de moins de 30 ans ont présenté des problèmes amygdaliens dans le suivi contre seulement 12% chez les patients âgés de plus de 30 ans. Une autre étude importante à citer a été conduite par Kronenberg et coll.35 qui trouvent un taux d'APA récidivants de 40% chez les patients avec des antécédents d'amygdalite et de 10% sans antécédents.
Sorensen et coll.36 ont drainé un APA chez 536 patients par une tonsillectomie à chaud unilatérale (!) et ont analysé le nombre de récidives dans l'amygdale restante. L'incidence de récidive est de 6% et la majorité des récidives est survenue chez des patients de moins de 30 ans (fig. 3).
En conclusion, le traitement traditionnel consistant à drainer l'APA durant la phase aiguë suivi d'une tonsillectomie à distance n'est que rarement justifiable. Il est souhaitable d'effectuer le traitement définitif en un temps, pendant l'épisode aigu, évitant par-là même au patient de subir deux épisodes douloureux.
Depuis 19953 le management d'un APA dans notre clinique est le suivant :
une tonsillectomie à chaud est proposée aux patients de moins de 35 ans ayant des antécédents d'angine (> 2 épisodes/an) ou d'APA.
Pour les patients âgés de plus de 35 ans et ceux sans antécédents, une incision et un drainage sont effectués. Les patients sont hospitalisés et traités par antibiothérapie intraveineuse. S'il n'y a pas d'amélioration des symptômes dans les 48 heures, une tonsillectomie à chaud est proposée, puisque jusqu'à 30% des APA peuvent être postérieurs et donc difficiles d'accès.
Nous avons récemment revu nos résultats avec ce protocole.37 De janvier 1995 à décembre 2003, 205 tonsillectomies bilatérales à chaud ont été effectuées pour APA. L'hémorragie postopératoire a été la seule complication significative avec une incidence de 13%, dont la moitié (6%) a nécessité une reprise chirurgicale pour hémostase. Ce taux est environ le double du taux observé lors de tonsillectomie élective38 et nous avons tenté de déterminer les facteurs qui pourraient en être responsables. Des associations statistiquement significatives ont été retrouvées pour le sexe (plus de saignements chez les hommes), le tabagisme et la prise d'aspirine avant la tonsillectomie à chaud. Il est dès lors fortement souhaitable que la pratique répandue de prescrire de l'aspirine lors d'angine soit utilisée parcimonieusement, voire abandonnée.
Une observation intéressante concerne le côté de l'hémorragie : dans deux tiers des cas, il s'agit du côté controlatéral à l'abcès. Ceci nous a amené à proposer des tonsillectomies unilatérales aux patients sans antécédents d'angine.
Les facteurs de l'arbre décisionnel sont l'âge, les antécédents d'angine et d'APA, la prise d'aspirine et l'amélioration après incision et drainage (fig. 4) :
I une tonsillectomie à chaud bilatérale est proposée aux patients de moins de 35 ans qui ont des antécédents d'angine (> 2 épisodes/an) ou d'APA et qui n'ont pas reçu d'aspirine ;
I si l'un de ces facteurs (âge > 35 ans, absence d'antécédents, prise d'aspirine) est présent, les patients sont traités conservativement par incision et drainage (respectivement ponction) et antibiotiques. Selon l'évolution à 48 heures, deux options sont possibles :
en l'absence d'amélioration une tonsillectomie à chaud unilatérale est effectuée ;
les patients améliorés pourront bénéficier d'une tonsillectomie à froid s'ils ont moins de 35 ans et des antécédents d'angine et d'APA.
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