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Comme à son habitude, ce congrès a réuni de très nombreux cardiologues impliqués dans la cardiologie clinique, ainsi que des investigateurs scientifiques de recherche fondamentale. Plus de 4000 présentations au total (la moitié environ pour la clinique et l'autre moitié pour la recherche fondamentale) ont eu lieu. Ce résumé concerne uniquement la cardiologie clinique et ne prétend bien sûr pas couvrir toutes les présentations du congrès. L'auteur l'a arbitrairement divisé en quatre chapitres cliniques différents : les troubles du rythme l'hypertension artérielle l'insuffisance cardiaque les syndromes coronariens.Troubles du rythmeEn 2001, l'étude MUSTIC (Multisite Stimulation in Cardiomyopathies)1 avait clairement démontré que l'implantation d'un pace-maker bi-ventriculaire améliorait les symptômes cliniques ainsi que la fonction ventriculaire gauche des patients insuffisants cardiaques avec délai de conduction à l'ECG. La publication de cette étude présentait des résultats à six mois de traitement. C. Leclerq et ses collègues ont présenté le suivi à deux ans de trente- cinq patients de l'étude MUSTIC. L'amélioration de la classe NYHA, de la qualité de vie, de la distance de marche et de la dysfonction ventriculaire s'est maintenue deux ans après l'implantation du pace-maker multisite.Concernant la fibrillation auriculaire (FA), une nouvelle stratégie thérapeutique dite d'ablation par radio-fréquence a été longuement discutée. Sans entrer dans trop de détails, plusieurs études cliniques semblent indiquer qu'une approche par isolation des veines pulmonaires de l'oreillette gauche donne des résultats à moyen et long terme tout à fait encourageants, avec un taux d'échec ou de récidive inférieur à 15%. Cette technique encore en développement est certainement promise à un grand avenir pour le traitement non médicamenteux de la FA.Hypertension artérielleSuite à la récente publication de l'étude LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension),2 une sous-analyse chez des patients avec HTA systolique isolée a été présentée. Comme démontré dans l'étude principale, comparé à un traitement classique d'aténolol, un traitement de losartan (antagoniste du récepteur de l'angiotensine) réduit de façon significative la survenue d'un accident vasculaire cérébral, la mortalité cardiovasculaire, et la mortalité totale. Tout comme dans l'étude principale LIFE, cette sous-analyse a également démontré une diminution de la survenue d'un diabète de type II chez les patients au bénéfice d'un traitement de losartan, sans qu'une réelle explication scientifique de ce phénomène puisse être avancée.Toujours en ce qui concerne l'HTA, l'étude OCTAVE (Omapatrilat Cardiovascular Treatment Assessment Versus Enalapril) a démontré que l'omapatrilat, un médicament associant un effet IEC et une inhibition des vasopeptidases, permettait de réduire plus efficacement l'HTA systolique comparé à un traitement classique d'IEC par énalapril. Cependant, le risque d'angidème était deux fois plus important avec l'omapatrilat qu'avec l'énalapril, ne permettant pas de recommander ce traitement lors d'HTA.Insuffisance cardiaqueIl y a maintenant plus de dix ans que les premières études ont démontré le bénéfice clinique d'un traitement d'IEC pour les patients souffrant d'une insuffisance cardiaque. La plupart de ces études avaient un recul maximum de trois à cinq ans. L'étude SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction) publiée en 19913 a continué de suivre des patients sur une durée totale de douze ans. Les résultats présentés confirment le bénéfice à long terme d'un traitement d'IEC comparé au placebo, avec une diminution de la mortalité totale de 10%, très largement attribuée à une réduction de la mortalité cardiovasculaire.De nombreuses études ont récemment démontré l'efficacité clinique d'un traitement de bêta-bloqueur en cas d'insuffisance cardiaque avancée (NYHA III-IV). L'étude CARMEN (Carvedilol and ACE inhibitor Remodelling Mild heart failure EvaluatioN) a évalué le bénéfice d'un traitement de bêta-bloqueur (le carvedilol) seul ou en association avec un IEC, sur la fonction ventriculaire gauche de patients souffrant d'une insuffisance cardiaque légère (NYHA II). Les résultats ont démontré très clairement que l'adjonction précoce d'un traitement de carvedilol en plus de l'IEC améliore le «remodeling» du ventricule gauche. Il semble donc qu'un traitement de bêta-bloqueur en plus de la thérapie classique soit indiqué de façon précoce chez les patients présentant une insuffisance cardiaque discrète. Il est à noter que cette étude n'était pas destinée à évaluer des paramètres cliniques de morbidité ou mortalité.L'étude OPTIMAL (Optimal Therapy in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan) récemment publiée4 à été présentée pour la première fois lors de ce congrès. Cette étude post-infarctus transmural aigu a comparé un traitement de losartan 50 mg/j (2744 patients) à un traitement classique d'IEC par captopril 3 x 50 mg/j (2733 patients) sur une durée moyenne de 2,7 ans. Cette étude n'a pas démontré de bénéfice clinique (mortalité totale, mortalité et morbidité cardiovasculaire) du losartan. En fait, pour tous les paramètres étudiés, il existe une tendance non significative en faveur du traitement classique d'IEC. Par contre, comme plusieurs études l'ont déjà démontré par le passé, le traitement d'antagoniste du récepteur de l'angiotensine a été nettement mieux toléré comparé à l'IEC. Une possible explication concernant ce résultat négatif, ne démontrant pas de supériorité du losartan comparé au captopril, réside dans le faible dosage de losartan (50 mg/j) administré aux patients durant cette étude. En effet, dans des domaines comme l'HTA et l'insuffisance rénale, deux autres études avec losartan 100 mg/j s'étaient révélées positives.2,5 Concernant le post-infarctus immédiat, il sera très intéressant de découvrir prochainement (courant 2003), les résultats de l'étude VALIANT (> 14 000 patients) utilisant un autre antagoniste du récepteur de l'angiotensine (le valsartan) à un dosage nettement supérieur de 2 x 160 mg/j.Finalement, plusieurs études cliniques préliminaires, certaines non randomisées, incluant un faible nombre de patients souffrant d'insuffisance cardiaque sévère (NYHA IV), semblent indiquer qu'une stratégie de thérapie cellulaire soit promise à un grand avenir. Brièvement, il s'agit d'injecter des cellules autologues (du propre patient) au moyen d'un cathéter (via les artères coronaires ou même la cavité ventriculaire gauche) directement dans le tissu myocardique présentant une insuffisance fonctionnelle. Ces cellules peuvent provenir soit directement de la moelle osseuse (cellules souches qui vont se dédifférencier), soit d'un prélèvement musculaire (muscle fascia lata), soit de cellules dites progénitrices circulant normalement dans la circulation. Concernant cette nouvelle approche thérapeutique de l'insuffisance cardiaque, de très nombreuses questions restent en suspens, en regard de l'efficacité même de cette stratégie à court et moyen terme, ainsi que des problèmes éthiques. Néanmoins, il n'y a pas de doute que l'idée de remplacer ou régénérer un tissu myocardique défaillant par une thérapie cellulaire quasi non invasive fait son chemin rapidement et que dans un futur proche plusieurs études cliniques de morbi-mortalité permettront d'évaluer cette nouvelle stratégie thérapeutique de l'insuffisance cardiaque.Syndromes coronariensTrois études cliniques au sujet de la prise en charge des patients avec syndromes coronariens aigus, ont été présentées.I L'étude GARCIA a investigué le bénéfice potentiel d'une intervention percutanée coronarienne précoce (incluant stent et inhibiteur GP IIb/IIIa) après un premier traitement de thrombolyse lors d'infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST à l'ECG. Cette étude espagnole a inclus deux fois 250 patients dans vingt-trois centres hospitaliers. Les paramètres étudiés après un suivi de trente jours étaient le décès, un nouvel infarctus, et la nécessité d'une revascularisation coronarienne. Les résultats ont démontré qu'une intervention percutanée coronarienne précoce après thrombolyse lors d'un infarctus aigu était d'une grande sécurité en terme de risque hémorragique et n'augmentait ni ne diminuait les événements cardiovasculaires durant le séjour hospitalier dont la durée était par ailleurs réduite. Par contre, après l'hospitalisation et jusqu'au 30e jour après l'infarctus initial, le nombre d'événements cardiovasculaires était diminué de manière significative dans le groupe de patients traités de manière intensive avec dilatation percutanée coronarienne. Les résultats à une année de suivi sont attendus avec beaucoup d'intérêt.I L'étude PRAGUE-2 (Primary Angioplasty in acute myocardial infarction patients from General community hospitals transported for percutaneous transluminal coronary angioplasty Units versus Emergency thrombolysis) réalisée en république tchèque a investigué le bénéfice, en cas d'infarctus aigu du myocarde, d'une intervention percutanée coronarienne en urgence avec transport par ambulance du patient dans une salle de cathétérisme comparé a un traitement de thrombolyse (streptokinase) sans transport. Quatre cent vingt patients dans chaque groupe ont été randomisés avec un suivi de trente jours concernant la mortalité et la survenue d'événements cardiovasculaires. La distance de transport variait entre 5 et 120 km, la différence entre le début des symptômes et le traitement de reperfusion n'était augmentée que de 32 minutes en moyenne dans le groupe de patients transférés pour une intervention percutanée coronarienne, sans problème clinique majeur durant le transport. De façon intéressante, aucune différence de mortalité à trente jours n'a pu être démontrée pour les patients traités durant les trois premières heures après la survenue des symptômes. par contre, pour les patients pris en charge entre trois et douze heures après l'apparition des douleurs, la stratégie de transfert avec traitement d'angioplastie coronarienne a démontré une importante réduction de la mortalité (6,0 vs 15,3%, p
I L'étude ANTIBIO a investigué l'utilité d'un traitement antibiotique de macrolide (roxithromycine 300 mg/j pendant 6 semaines) après infarctus aigu du myocarde. L'unique paramètre analysé était la mortalité avec un suivi de douze mois chez 433 patients traités par antibiotique et 439 par un placebo contrôle. Aucune différence n'a pu être mise en évidence entre les deux groupes (6,5 vs 6% pour le placebo, p = 0,739), et les auteurs concluent qu'il n'existe aucune base scientifique pour proposer un traitement antibiotique après infarctus aigu du myocarde.A propos des stents coronaires, de nombreuses sessions ont commenté les récents résultats très impressionnants de l'étude RAVEL publiée en juin 2002 dans le New England Journal of Medicine.7 Il est reconnu unanimement que les stents permettant la libération de substances (de type rapamycine, ou taxol) directement dans la paroi vasculaire réduisent de façon très significative la survenue de resténose après angioplastie coronaire. De nombreuses questions restent en suspens, notamment en ce qui concerne le bénéfice chez les patients diabétiques, les artères de petits calibres, les longues lésions, ou lors d'angioplastie de pontages veineux. Le type de substance libérée par le stent est également débattu, ainsi que le suivi au long terme. Et bien sûr le coût économique, ce type de stent (appelé aussi coated ou eluted stent) étant environ trois à quatre fois plus cher qu'un stent conventionnel.I L'étude LIPS (Lescol Intervention Prevention Study) publiée en juin 2002 dans le JAMA8 a été présentée. Après angioplastie coronaire, 844 patients ont été traités par la statine fluvastatine (80 mg/j) comparés à 833 traités par placebo contrôle. Le suivi a été de plus de trois ans, et les paramètres étudiés étaient la mortalité, l'infarctus et la nécessité d'une réintervention. De façon très significative, les patients traités par fluvastatine ont rapidement présenté moins d'événements cardiovasculaires. Ce bénéfice était plus important chez les patients diabétiques (p
I L'étude CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events) publiée en 20019 a été l'objet de discussion, notamment concernant l'analyse de sous-groupes de patients. L'information principale concerne l'augmentation du risque de saignement dû au traitement de clopidogrel. Les patients de l'étude CURE étaient tous traités par de l'aspirine, mais à un dosage qui variait entre 75 et 325 mg/j. Il est apparu que l'augmentation du risque de saignement lié au clopidogrel n'est présente que chez les patients au bénéfice d'un dosage d'aspirine supérieur à 100 mg/j. Nos recommandations actuelles sont très claires, et proposent un traitement de 100 mg/j pour tous les patients à risque de maladie coronarienne, en prévention primaire ou secondaire. A ce dosage d'aspirine, il ne semble pas que l'addition bénéfique d'un traitement de clopidogrel augmente le risque de saignement. Les nouvelles recommandations européennes et américaines publiées en 2002 concernant la prise en charge de ces patients sont disponibles sur l'Internet (www.eurheartj. com et www.americanheart.org). Plusieurs études intéressantes associant l'aspirine et le clopidogrel après angioplastie coronaire, lors d'infarctus aigu, de fibrillation auriculaire, d'insuffisance cardiaque sont attendues ces prochains mois.* La 24e réunion annuelle de la Société européenne de cardiologie a eu lieu à Berlin du 31 août au 3 septembre 2002.Bibliographie :1 Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et al. Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001 ; 344 : 873-80.2 Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. The LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE) : A randomised trial against atenolol. Lancet 2002 ; 359 : 995-1003.3 The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991 ; 325 : 293-302.4 Dickstein K, Kjekshus J. OPTIMAAL Steering Committee of the OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction : The OPTIMAAL randomised trial. Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet 2002 ; 360 : 752-60.5 Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001 ; 345 : 861-9.6 Moon J, Kalra P, Coats A. DANAMI-2 : Is primary angioplasty superior to thrombolysis in acute MI when the patient has to be transferred to an invasive centre ? Int J Cardiol 2002 ; 85 : 199-201.7 Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, et al. RAVEL Study Group. Randomized Study with the Sirolimus-Coated Bx Velocity Balloon-Expandable Stent in the Treatment of Patients with de Novo Native Coronary Artery Lesions. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N Engl J Med 2002 ; 346 : 1773-80.8 Serruys PW, de Feyter P, Macaya C, et al. Lescol Intervention Prevention Study (LIPS) Investigators. Fluvastatin for prevention of cardiac events following successful first percutaneous coronary intervention : A randomized controlled trial. JAMA 2002 ; 287 : 3215-22.9 Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of Clopidogrel in addition to Aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001 ; 347 : 494-502.