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Le développement de méthodes de mesure de la qualité des soins et les actions visant à son amélioration font partie intégrante de la pratique quotidienne. Les infections nosocomiales représentent un indicateur incontournable et leur prévention apparaît comme un champ d'action privilégié du concept de l'amélioration continue de la qualité des soins. Dans ce domaine, de nombreuses mesures ont fait l'objet d'études répondant à des critères méthodologiques de qualité élevée, dont les résultats sont hautement significatifs au plan statistique. Les interventions complexes concernant par exemple l'ensemble des patients d'un service ou d'une institution ne permettent que difficilement de satisfaire à ces exigences méthodologiques. Sous certaines conditions, elle peuvent cependant avoir un impact réel et parfois durable sur la qualité des soins. A titre d'exemple, nous discutons deux interventions complexes dans le domaine de la prévention des infections nosocomiales, résultant de démarches visant à une amélioration globale et durable de la qualité des soins. L'utilisation d'outils épidémiologiques adaptés permet également d'estimer le bénéfice des interventions en milieu hospitalier conformément à ce que la communauté scientifique reconnaît comme étant une recherche clinique de qualité.
Dans le cadre de l'application des directives prévues par la LAMal (18 mars 1994), la qualité des soins est en passe d'être retenue comme un élément clé pour permettre notamment de vérifier que la maîtrise des coûts ne se fasse pas au détriment de la qualité des prestations. Pour les pouvoirs publics et les assureurs en charge du financement des soins, dans notre pays comme dans d'autres, la tentation est désormais grande de lier ce financement à la qualité des soins en appliquant le principe d'une récompense aux institutions qui en dispensent de bonne qualité et d'une sanction pour les autres.1
Une table ronde tenue en 1998, à l'instigation de l'Institut de médecine de Washington, a défini la qualité des soins ainsi : «the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with the current professional knowledge» (http://www2.nas.edu/hcs). Cette définition inclut les concepts d'adéquation des soins et de leurs résultats avec l'idée que des soins appropriés améliorent les résultats obtenus. Toutefois, le problème des coûts n'y est que suggéré. Il est cependant important de relever que les limites fixées par les payeurs varient en fonction de la région ou du système de santé considéré, comme dans notre pays en particulier.2
Plus concrètement, il s'avère plus simple de tenter de définir ce que représentent des soins de mauvaise qualité, en les caractérisant selon trois types différents d'utilisation : 1) La sous-utilisation, correspondant à l'absence de prescription de soins dans des situations où leur utilité est prouvée (absence de vaccination par exemple) ; 2) la surutilisation, qui équivaut à la prescription de soins dans des situations où les risques encourus sont supérieurs aux bénéfices escomptés (prescription d'antibiotiques pour une infection virale par exemple) et 3) la mauvaise utilisation, qui correspond à la prescription de soins potentiellement utiles, mais administrés de telle manière que le bénéficiaire n'en retire pas tous les bénéfices escomptés (prescription de pénicilline pour une angine chez un patient allergique à la pénicilline).3
L'appréciation de la qualité des soins nécessite l'utilisation d'indicateurs, définis comme des grandeurs mesurables qui informent sur un paramètre en rapport avec la qualité des soins. Ceux-ci sont généralement regroupés en trois groupes distincts :4 Les indicateurs de structure, destinés à mesurer l'organisation des soins (formation professionnelle ; qualification et compétence des soignants ; niveau des équipements médico-techniques). Les indicateurs de processus, destinés à caractériser le contenu des soins proprement dits, comparés à un standard établi (protocoles écrits décrivant la pratique des soins ; recommandations diverses). Les indicateurs de résultats, destinés à mesurer le résultat des soins par le choix d'événements pouvant être utilisés comme marqueurs de bonne ou de mauvaise qualité (la fréquence des complications post-opératoires ; la satisfaction des patients et/ou des soignants ; le taux des infections nosocomiales ; la mortalité globale ou attribuable à un événement défini).
L'épidémiologie représente le cadre méthodologique duquel sont tirés les outils nécessaires à la mesure et à l'analyse des différents indicateurs de qualité. Comme pour toute investigation médicale, l'analyse des conséquences de toute modification des soins repose sur des critères hiérarchiques sur lesquels se base la médecine fondée sur les preuves pour l'évaluation des investigations cliniques5 (tableau 1).
La satisfaction des patients, les escarres, les réadmissions, les soins lors d'infarctus du myocarde et les infections nosocomiales figuraient parmi les indicateurs de la qualité des soins, qui pourraient être retenus par la commission paritaire chargée de veiller à l'application de la convention qualité entre fournisseurs de soins (H+) et assureurs (CAM), prévue à l'article 77 de l'OAMal (ordonnance fédérale sur l'assurance maladie du 27 juin 1995).
L'analyse du potentiel de ces indicateurs par le groupe FoQual, créé en janvier 2000, à l'initiative des représentants «qualité» de l'Ente ospedaliero cantonale (EOC) du Tessin, des Hospices cantonaux vaudois (HCV) et de son Institut universitaire de médecine sociale et préventive (lUMSP), des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), du Groupement des établissements hospitaliers du Valais (GEHVAL) et de l'Association Vaud-Genève, signale que la mesure de la fréquence des infections nosocomiales est un indicateur susceptible d'être utilisé au sein de tous les hôpitaux (http://www.hospvd.ch/quality/foqual).
Dans un autre article de ce numéro, Sax et coll. démontrent qu'il existe désormais un véritable réseau national de surveillance des infections nosocomiales.
Afin d'étayer ce travail en terme d'organisation, de planification et d'uniformisation des paramètres utilisés pour analyser la fréquence des infections nosocomiales au plan national, il est d'ores et déjà possible d'envisager une série d'interventions spécifiquement destinées à en réduire l'incidence. Ces interventions visant à améliorer la qualité des soins devront répondre à des critères méthodologiques stricts en terme d'évaluation de leur impact, en conformité avec les exigences méthodologiques imposées par la médecine fondée sur les preuves.6
Nombre de mesures de prévention ont fait l'objet d'études répondant à des critères méthodologiques de grande qualité. Les résultats hautement significatifs au plan statistique sont le plus souvent obtenus à partir de populations strictement sélectionnées (critères d'inclusion et d'exclusion) ; leur impact réel sur l'ensemble des patients susceptibles d'en bénéficier est en général plus difficile à évaluer. Ce paradigme est probablement l'une des raisons pour lesquelles l'application de mesures isolées est rarement suivie d'effets spectaculaires et est parfois décevante.5
Les interventions relatives à l'ensemble des patients d'un service ou d'une institution permettent difficilement de satisfaire aux exigences méthodologiques les plus contraignantes (randomisation en double insu dans un groupe d'intervention ou placebo/témoin) et sont moins bien jugées sur l'échelle d'évaluation de la médecine fondée sur les preuves.7 Dans certaines conditions, elles permettent cependant d'obtenir un impact réel et parfois durable.
L'application de mesures préventives durables peut difficilement se concevoir en clinique, hors du cadre d'une approche globale, prenant en compte non seulement l'impact potentiel de mesures dont le bénéfice intrinsèque est établi, mais également leur applicabilité pratique à l'ensemble des patients d'un service et/ou d'une institution par l'ensemble du personnel impliqué directement ou non dans les processus de soins concernés.8 C'est le cas de deux exemples d'interventions complexes visant à une amélioration globale et durable de la qualité des soins, dont l'impact à long terme a pu être démontré, que nous allons détailler ci-après.9,10 Ces deux interventions, ont été respectivement récompensées par l'attribution du Prix Qualité des Hôpitaux universitaires de Genève en 1999 et en 2000. Elles ont également été remarquées au plan international, et des comités d'experts fondent une partie des recommandations de degré élevé récemment remises à jour dans les domaines considérés sur ces expériences.11-13
Il est établi que la transmission croisée de micro-organismes potentiellement pathogènes par les mains du personnel soignant, au cours des actes de soins, est à l'origine d'une part très importante des infections nosocomiales.14
Bien que l'hygiène des mains soit la mesure de prévention la plus simple, la plus efficace et la moins coûteuse, elle est paradoxalement l'une des moins bien suivie.15 L'observance de l'hygiène manuelle par les soignants dépasse en effet rarement 50%. Les recommandations sont peu respectées tant au plan qualitatif que quantitatif. De nombreuses études ont montré que la durée moyenne de contact des mains avec un savon est peu souvent supérieure à 10 secondes, au lieu des 30 secondes requises. La mauvaise observance est souvent liée à des contraintes structurelles telles qu'un faible nombre ou une localisation inadéquate des lavabos, ou encore le recours à un savon mal accepté subjectivement. Plusieurs investigations ont démontré que les soignants connaissent souvent mal les indications à l'hygiène manuelle, que la perception de leur niveau propre de performance est bien supérieure à la réalité et qu'en moyenne, leur niveau d'éducation à ce sujet est extrêmement faible.15,16
La désinfection manuelle par friction hydro-alcoolique est une alternative au traditionnel lavage des mains avec un savon (antiseptique ou non) chaque fois que ces dernières ne sont pas visiblement souillées par des liquides biologiques.15 Bien que le temps recommandé pour la friction soit de 30 secondes, une efficacité optimale est obtenue après un temps de contact de 10 à 15 secondes déjà. Par rapport au lavage des mains traditionnel, ce geste a l'avantage de pouvoir être pratiqué rapidement au lit du malade ou au lieu du soin et/ou de sa préparation, sans qu'il soit nécessaire de disposer d'un lavabo et de son équipement complémentaire (distributeur de savon, serviettes ou autre dispositif de séchage). De plus, la friction hydro-alcoolique des mains est la seule technique compatible avec l'enchaînement des processus complexes de soins et permet de tenir compte de la dynamique de colonisation bactérienne des mains des soignants,17 qui est constante dans le temps. Au plan microbiologique, les solutions hydro-alcooliques combinent les avantages d'un spectre large et d'une efficacité sur les bactéries dix à cent fois supérieure aux savons antiseptiques disponibles sur le marché européen.15
Plusieurs études évaluant les pratiques d'hygiène des mains par la mesure de l'impact sur les taux d'infections croisées ont été publiées. Malgré les limitations méthodologiques de certaines d'entre elles (absence de randomisation ou de groupe contrôle simultané, manque de généralisation en cas de situation épidémique, limite de taille des échantillons), toutes établissent un lien direct entre l'amélioration de l'observance des pratiques d'hygiène des mains et la réduction du taux des infections nosocomiales.15
A Genève, une intervention multimodale destinée à améliorer l'observance a été réalisée sur le long terme.10 Après observation des pratiques en décembre 1994, une campagne de promotion de l'hygiène des mains a été conduite pendant plusieurs années. L'intervention comprenait la promotion de l'hygiène des mains par l'intermédiaire d'affiches murales largement distribuées, renouvelées périodiquement, soulignant l'importance de l'hygiène et des soins des mains, des infections nosocomiales et de l'emploi préférentiel de la désinfection par friction hydro-alcoolique, de même que la mesure répétée de l'observance à l'hygiène des mains à intervalle de six mois et la restitution de la performance moyenne institutionnelle et par service après chaque période d'observation. La campagne de promotion a été largement soutenue au plan administratif et médico-soignant. La méthodologie et les principaux résultats sont décrits10 et plus largement expliqués à l'adresse suivante : www.hopisafe.ch. En terme d'intervention, il s'est agi d'une stratégie promotionnelle multimodale, appliquée largement au plan institutionnel, sans groupe contrôle. Globalement, les résultats ont consisté en une amélioration notable et soutenue de l'observance moyenne institutionnelle, passant de 48% en décembre 1994 à 66% en décembre 1997. L'impact de l'amélioration de l'observance à l'hygiène des mains a consisté en une diminution marquée du taux de prévalence des infections nosocomiales.10
Au terme d'un processus de revue systématique de toutes les données publiées au cours de la dernière décennie, l'expérience genevoise a largement été reprise par plusieurs groupes d'experts internationaux. Ces travaux ont récemment abouti à la publication de nouvelles recommandations pour les pratiques d'hygiène des mains en milieu de soins sous l'égide de plusieurs sociétés scientifiques et groupements professionnels.12 Les recommandations en question comprennent notamment des propositions par rapport aux stratégies de promotion de l'hygiène des mains et aux indicateurs de suivi. Elles représentent une modification essentielle et fondamentale par rapport aux recommandations précédemment publiées.18 Désormais, à l'exception des situations de souillures macroscopiques des mains, comme celles liées aux liquides biologiques qui nécessitent l'action détergente d'un savon, le traitement hygiénique des mains par friction hydro-alcoolique constitue la référence technique en matière d'hygiène manuelle dans toutes les situations où un geste d'hygiène des mains est requis.
Les recommandations originales, ainsi que du matériel didactique, sont disponibles en langue anglaise à l'adresse suivante: http://www.
cdc.gov/handhygiene/. Reprises dans de nombreux pays, celles proposées pour la Suisse par le groupe Swiss-NOSO en décembre 2001 sont disponibles à l'adresse suivante : http://www.hospvd.ch/swiss-noso/cf84a1.htm. Les directives publiées par la Société française d'hygiène hospitalière en novembre 2002 sont également disponibles en ligne (http://www.sfhh.net/pdf/Publications/recommand/recomainsok.pdf).
La plupart des patients hospitalisés sont équipés au cours de leur séjour d'un ou de plusieurs accès vasculaires pour une durée variable. L'utilisation de techniques microbiologiques adéquates permet de démontrer l'existence d'une colonisation microbienne de 25% d'entre eux environ. Les taux d'infection rapportés sont heureusement plus faibles, variant entre 2,8 et 12,8 épisodes pour 1000 jour-cathéters.19 Ces taux ne représentent toutefois que la partie visible de l'iceberg, puisque la plupart des épisodes de sepsis clinique sans foyer infectieux apparent associé sont actuellement considérés comme secondaires aux accès vasculaires. Au total, l'impact de ces infections tant sur la morbidité et la mortalité que sur les coûts hospitaliers demeure préoccupant.14
La majorité d'entre elles sont évitables. L'efficacité de nombreuses mesures ponctuelles a été démontrée et la prévention des infections liées aux accès vasculaires fait l'objet de recommandations écrites détaillées éditées par de nombreux comités d'experts mandatés par diverses sociétés professionnelles. Comme dans d'autres domaines médicaux, ces dernières sont cependant peu ou mal appliquées.19
A Genève, après avoir constaté que les pratiques effectives des soignants semblaient perfectibles, un programme d'éducation spécifiquement destiné à prévenir les infections liées aux accès vasculaires a été introduit en réanimation médicale. Ce programme comprend un ensemble de directives précises dont l'efficacité a été démontrée dans la littérature et qui concernent la pose des différents accès vasculaires (préparation du matériel, désinfection de la peau, précautions stériles maximales, technique détaillée d'insertion), leur utilisation (désinfection systématique des mains, manipulation des réseaux) et les soins qui leur sont apportés (schéma de remplacement, type et fréquence de réfection des pansements).
L'ensemble des médecins et des infirmières en charge des patients ont été spécialement et régulièrement entraînés à appliquer ces recommandations.9 Le suivi prospectif de tous les patients admis en réanimation médicale a permis de démontrer que la mise en place de ce programme a été extrêmement efficace. En effet, dans les huit mois suivant son introduction, l'incidence des bactériémies liées aux accès vasculaires a diminué de 67% (de 6,6 à 2,3 bactériémies primaires par 1000 jour-cathéters) et celle des infections du site d'insertion des cathéters de 64% (de 9,2 à 3,3 épisodes par 1000 jour-cathéters). Par ailleurs, nous avons observé une réduction globale de 35% des infections acquises en réanimation.
Il a été possible de montrer que le bénéfice de l'intervention était maintenu en 1999, soit environ deux ans et demi après son introduction.20 Les données de surveillance continue pour les années 2001 et 2002 permettront de déterminer l'impact du programme de prévention cinq ans après son introduction.
Une démarche analogue a conduit d'autres équipes à développer des programmes similaires, dont l'introduction a également été suivie d'une réduction significative des épisodes infectieux.21,22
Le concept de stratégie préventive tenant compte d'un ensemble de mesures dans le processus de prise en charge des patients s'est imposé.11 Il est désormais à la base des nouvelles directives de prévention des infections liées aux accès vasculaires communes à environ quinze organisations scientifiques ou professionnelles (parmi lesquelles les sociétés américaines d'infectiologie, d'épidémiologie hospitalière et de prévention des infections, de réanimation, le CDC d'Atlanta et l'association nord-américaine pour l'accréditation des hôpitaux), publiées en août 2002 (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/
mmwrhtml/rr5110a1.htm).
Ces deux exemples d'interventions revêtent des caractéristiques communes qui méritent d'être relevées. Ces interventions sont en effet multimodales, c'est-à-dire qu'elles visent simultanément plusieurs paramètres dont l'efficacité en matière de prévention du risque infectieux avait été préalablement mise en évidence, ou était fortement suggérée par l'expérience ou le bon sens. Certaines mesures préventives avaient fait l'objet d'études randomisées et contrôlées, démontrant clairement leur efficacité ; d'autres non.
Il est important de relever que dans les deux exemples cités, aucune sélection de patient n'a été réalisée, et que la population entière des patients admis à l'hôpital dans un cas, et tous les patients admis en réanimation médicale dans l'autre, a été étudiée. Compte tenu de l'aspect multimodal des stratégies utilisées, il n'aurait pas été possible d'effectuer une randomisation.
La limitation principale de l'étude de l'impact de ces interventions réside dans le fait que, par l'aspect complexe et multimodal des stratégies mises en place, il n'est pas possible de déterminer la part relative d'efficacité des différents éléments de prévention. Ainsi, la réplication de l'intervention demande-t-elle en principe d'avoir recours à la totalité des paramètres, ou, si l'objectif est de déterminer l'efficacité réelle de l'un d'entre eux, de conduire une étude randomisée, contrôlée pour l'un des paramètres seulement.
Il convient de rappeler que les interventions visant à l'amélioration continue de la qualité des soins sont souvent de nature complexe faisant intervenir de nombreux paramètres, s'adressent à des populations hétérogènes de patients, sont sujettes à de nombreuses modifications au cours du temps, et dont un nombre limité d'éléments de prévention ont réellement fait l'objet d'études de haute qualité selon les critères hiérarchiques sur lesquels se base la médecine fondée sur les preuves.
La mesure de la qualité des soins, et de l'impact des actions visant à son amélioration, constitue désormais des éléments incontournables dans l'évaluation de la performance des systèmes de santé. Nous devons donc l'intégrer dans notre pratique quotidienne.
Appliquées au domaine particulier des infections nosocomiales, qui sont l'un des indicateurs essentiels de l'évaluation de la qualité des soins prodigués par nos institutions hospitalières, les interventions destinées à les prévenir représentent leur prolongement naturel.
Dans la mesure du possible, les stratégies de prévention des infections nosocomiales doivent être basées sur un degré d'évidence élevé. Certaines stratégies préventives, particulièrement celles qui sont multimodales, sont cependant basées sur des interventions complexes. Leur efficacité ne peut pas toujours faire l'objet d'études randomisées contrôlées.
Lorsque ces interventions concernent directement des modifications de la pratique quotidienne des soins, et qu'elles sont soigneusement planifiées avec le concours de tous les partenaires impliqués, l'utilisation parallèle des outils méthodologiques de l'épidémiologie permet d'analyser leur impact conformément à ce que la communauté scientifique reconnaît comme étant une recherche clinique de qualité.