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Les douleurs thoraciques d’apparition récente sont un motif fréquent de consultation en médecine de premier recours mais il existe peu de consensus concernant l’examen non invasif de choix pour établir le diagnostic de maladie coronarienne. L’ objectif de l’étude PROMISE était de comparer le devenir clinique des patients qui présentaient des symptômes d’apparition nouvelle compatibles avec une maladie coronarienne, assignés de manière randomisée soit à la réalisation d’un CT des artères coronaires, soit à un examen fonctionnel (test d’effort, IRM fonctionnelle, échographie de stress). 10 003 patients ambulatoires, âgés de plus de 54 ans pour les hommes et de plus de 64 ans pour les femmes ou entre 45 et 54 ans et entre 50 et 64 ans respectivement, avec au moins un facteur de risque cardiovasculaire, ont été inclus et suivis sur une période médiane de 25 mois. Sur cette période, l’étude n’a pas pu démontrer que le CT des artères coronaires était supérieur concernant la survenue d’événements cardiovasculaires majeurs (décès toutes causes confondues, infarctus du myocarde, hospitalisations pour angor instable et complications majeures liées aux procédures cardiovasculaires ou à un test diagnostique dans les 72 h = outcome primaire). Les caractéristiques de base étaient similaires et la probabilité pré-test moyenne de maladie coronarienne était de 53,3%. Cette étude a néanmoins pu démontrer que le CT n’était pas inférieur aux examens fonctionnels en termes d’outcome clinique. A relever toutefois, qu’à 90 jours de la randomisation, il y avait moins de coronarographies n’ayant pas montré de maladie coronarienne obstructive dans le groupe CT (3,4% versus 4,3% ; p = 0,02). En termes d’irradiation, l’analyse est complexe puisque l’exposition moyenne est plus élevée mais le cumulatif moins élevé dans le groupe CT.
Commentaire : Même si le CT-scan des artères coronaires a l’avantage unique de détecter des coronaropathies non obstructives mais significatives en termes de pronostic, en dépit d’une cohorte importante avec une grande majorité de patients ayant un risque cardiovasculaire intermédiaire, et d’une méthodologie qui semble solide, les résultats de cette étude sont moins positifs qu’attendu. Les auteurs relèvent qu’il y a eu moins d’événements cardiovasculaires que prévu, ce qui a pu réduire sa puissance. Le CT semble toutefois rester un bon examen complémentaire puisqu’il est relativement accessible, que c’est le seul examen disponible non invasif qui permette une analyse anatomique et que cette étude a pu démontrer qu’il n’est pas inférieur aux examens fonctionnels. Les résultats de l’analyse de l’irradiation sont difficiles à interpréter et le médecin de premier recours devrait garder en tête cet aspect. Une analyse coût-efficacité manque cruellement à cette étude car elle aurait pu, peut-être, faire pencher la balance en faveur du CT coronarien.