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Chirurgie de l’aorte ascendante et de la crosse
L’aorte ascendante et la crosse aortique doivent parfois être remplacées en électif ou en urgence.
Les opérations en électif sont des opérations qui visent au traitement d’une dilatation progressive de l’aorte (anévrisme). S’il n’y a pas de traitement, le risque de rupture de l’aorte ascendante, ou de la crosse aortique, est assez élevé quand le diamètre atteint les 4.5 cm (le diamètre standard de l’aorte ascendante est de 2.5 à 3.5 cm) et augmente progressivement avec l’augmentation du diamètre du vaisseau.
Les anévrismes de l’aorte ascendante et de la crosse se développent chez le jeune comme conséquence d’une maladie du tissu connectival qui s’appelle Syndrome de Marfan ou comme conséquence d’une bicuspidie de la valve aortique. Chez le patient âgé, la dilatation de l’aorte est la conséquence d’un affaiblissement de la paroi dû à l’athérosclérose. Les autres causes, comme la syphilis, les anévrismes mycotiques et les traumatismes, sont très rares.
Une cause de remplacement de l’aorte ascendante ou de la crosse aortique en urgence est la dissection aortique de Type A. Ce délaminement de la paroi de l’aorte est une maladie mortelle et doit être traitée en urgence afin d’éviter le décès du patient par tamponnade cardiaque, dissection des ostia coronariens ou insuffisance aortique sévère. Malgré les améliorations de l’anesthésie et des techniques chirurgicales, la dissection aortique de type A reste une pathologie à très haut risque opératoire (35 - 45%).
Traitement chirurgical
Le remplacement en électif de l’aorte ascendante (risque opératoire <5%) peut se faire avec ou sans le remplacement de la valve aortique en fonction de l’état de celle-ci.
Le remplacement se fait, la plupart des fois, avec un tube vasculaire droit en Dacron, qui est interposé entre deux bouts d’aorte saine après excision et ablation de l’anévrisme. Si le remplacement de la valve aortique est nécessaire, une prothèse valvulaire aortique biologique ou mécanique est mise en place avant le remplacement de l’aorte.
L’intervention selon Bentall (risque opératoire <10%) prévoit le remplacement de toute l’aorte ascendante et de la valve aortique par un tube valvé (Figure 1) suivi par la ré-implantation des ostia coronariens droit et gauche (Figure 2).
Le remplacement en électif de la crosse aortique est plus compliqué et nécessite une période d’arrêt circulatoire et d'hypothermie profonde avec déclampage de l’aorte pour pouvoir travailler au niveau des artères supra-aortiques (artères carotides et succlavières). Il est évident que le temps d’arrêt circulatoire ne peut pas être trop long afin d’éviter toutes sortes de complications neurologiques.
Le remplacement de l’aorte ascendante ou de la crosse en urgence, après rupture ou dissection de l’aorte de Type A (risque opératoire 50%), se fait avec les mêmes techniques décrites ci-dessus, mais avec des conditions techniques et des risques opératoires et postopératoires très élevés en raison de l’état de choc du patient et en fonction de la progression de la dissection dans les artères périphériques (artères carotides, artères rénales, artères mésentériques).
Une autre technique pour le traitement des anévrismes de l’aorte ascendante est le remplacement de l’aorte ascendante avec re-suspension de la valve aortique (valve sparing procedure) et ré-implantation des artères coronaires. Cette méthode, qui est techniquement plus complexe que l’intervention selon Bentall, vise à éviter, chez le patient jeune, le remplacement de la valve aortique par une prothèse mécanique, ce qui évite, par la suite, le traitement par anti-coagulant à vie.
Une autre méthode de remplacement de la valve aortique et de l’aorte ascendante est l’utilisation d’un homogreffe, en particulier suite à une endocardite de la valve et de l’aorte ascendante. Il s’agit d’une racine aortique humaine cryo-préservée, qui est utilisée comme conduit valvé biologique et qui nécessite la ré-implantation des coronaires.