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Le traitement précoce de la douleur par une analgésie majeure, type morphine, en cas de syndrome douloureux abdominal aigu est largement débattu. Nombreux sont les cliniciens qui craignent perturber l'examen clinique en masquant les douleurs et, ainsi, retarder la prise en charge thérapeutique. La présente revue de la littérature tend à montrer qu'une telle prescription ne semble pas avoir d'impact délétère sur l'évaluation du patient ni retarder l'établissement du diagnostic et de ses conséquences thérapeutiques. Dès lors, les auteurs soutiennent la prescription précoce d'une analgésie efficace, même majeure.
Hormis le confort du patient, élément non négligeable, l'influence positive du traitement de la douleur sur le stress biologique est bien démontrée.1,2 L'administration d'une analgésie mineure type paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens ou spasmolytiques est communément admise, spécialement en cas de présentation clinique typique telle que la colite néphrétique.3 Cependant, l'administration d'une analgésie majeure telle que des opiacés par voie intramusculaire ou intraveineuse, notamment pour le syndrome douloureux abdominal aigu (SDAA), est encore largement débattue. En 1921, Cope 4 écrivait en substance : bien que cela puisse paraître cruel, il faut proscrire l'utilisation de la morphine, jusqu'à ce qu'un diagnostic définitif soit posé et que la nécessité d'une sanction chirurgicale soit déterminée. Depuis lors, malgré les progrès de l'aide au diagnostic par l'imagerie, la crainte reste vivace de perturber la fiabilité de l'examen clinique par un traitement d'opiacés et, de ce fait, de retarder l'établissement du diagnostic et de ses conséquences thérapeutiques.5 A ce poids de l'histoire se mêlent les influences des expériences médicales personnelles des thérapeutes.
Au-delà des dogmes, ce travail analyse la littérature traitant de l'usage précoce de l'analgésie majeure dans le SDAA.
Il s'agit d'une revue de la littérature anglophone et francophone basée sur Pubmed. Les mots clefs abdominal pain et acute pain ont été combinés avec adverse outcome, analgesics, analgesia, emergency, non steroid antiinflammatory drug, opioid, paracetamol, treatment et therapy. La bibliographie liée à ces articles a permis d'élargir le champ d'investigation.
Cette recherche a permis de colliger vingt articles qui touchent à l'administration précoce d'analgésie en cas de SDAA. Douze d'entre eux, ayant un spectre d'études restreint ou une cohorte limitée, ont été écartés.6-17 Cinq essais randomisés ont été retenus, cependant aucun n'atteint un niveau de preuve I, du fait de la faible taille des collectifs (tableau 1). On retient encore une étude rétrospective (niveau IV), un article relevant de l'opinion d'experts (niveau V) et une étude non classée.
Thomas et coll.18 ont comparé dans une étude randomisée en double aveugle, l'effet sur l'échelle visuelle analogique (EVA) de l'administration de morphine et celui d'un placebo chez 74 patients présentant un SDAA. Ils ont également étudié le devenir du tableau clinique 60 minutes après l'administration de ces substances en le comparant au status initial. Aucune différence entre le groupe contrôle et le groupe morphine n'a pu être démontrée, que ce soit en termes de modification de l'EVA ou de la fiabilité de l'examen clinique.
Goldman et coll.19 ont comparé prospectivement l'effet de l'administration d'analgésie sur deux groupes d'enfants, l'un présentant une haute suspicion clinique et paraclinique d'appendicite et l'autre une faible suspicion. Les cliniciens ont estimé et noté avant toute imagerie la probabilité qu'il s'agisse d'une appendicite. Le diagnostic anatomopathologique a été confronté à cette estimation. Sur 438 patients inclus, 16% avaient une appendicite. L'analgésie a été administrée 154 fois chez 112 patients. La prescription d'analgésie a été significativement plus fréquente chez les patients présentant une haute probabilité d'appendicite. Globalement, la fréquence de ces prescriptions était insuffisante en termes de dosage, notamment lorsque le diagnostic n'était pas clair d'emblée.
Par une enquête menée auprès de 1000 urgentistes randomisés, Wolfe et coll.5 ont étudié les facteurs influençant l'indication à la prescription d'analgésiques dans le SDAA. Le taux de retour des questionnaires a été de 44%, 85% des urgentistes sondés considèrent que l'administration d'analgésiques n'influence pas significativement les résultats de l'examen clinique. Malgré cela, 76% des répondants ne prescrivent pas d'analgésiques avant que le patient ne soit examiné par un chirurgien.
LoVecchio et coll.20 ont conduit une étude randomisée, prospective, en double aveugle comparant un placebo à l'administration de 5 ou 10 mg de morphine. L'examen clinique (localisation de la douleur, modification significative du péritonisme) a été influencé dans les deux groupes de patients ayant reçu l'analgésie (5 ou 10 mg de morphine), mais pas dans le groupe placebo. Les auteurs ne définissent toutefois pas précisément cette influence.
Chong et coll.21 ont étudié rétrospectivement sur dossiers l'analgésie reçue par 279 patients opérés d'une appendicectomie pour appendicite. La prescription d'une analgésie avant ou après la consultation d'un chirurgien définissait deux groupes de patients, par ailleurs identiques corrélativement à l'âge, le sexe et la durée des symptômes. Les deux groupes ne présentaient pas de différence statistiquement significative quant aux signes vitaux, à la numération leucocytaire ou à la fréquence du recours à une imagerie (US ou CT). L'incidence d'appendicite perforée était identique dans les deux groupes.
Lee et coll.22 ont étudié leur pratique clinique chez 860 patients admis dans leur département des urgences pour un SDAA traité conservativement. Deux cent cinquante-deux (29%) patients ont reçu des opiacés en raison de douleurs jugées sévères. Parmi eux, 32 (12,7%) ont eu une évolution défavorable, définie comme une augmentation du nombre des symptômes ou de leur sévérité, l'apparition d'une hémorragie, d'une occlusion, d'une perforation, d'une ischémie, d'une péritonite, d'un abcès intra-abdominal, d'un choc septique ou d'un décès. Sur les 608 patients qui n'ont pas reçu d'opiacé, seuls 35 (5,7%) d'entre eux ont présenté une évolution défavorable. Cependant, les auteurs de cette étude observationnelle ne concluent pas à une causalité entre l'administration d'opiacés et l'évolution défavorable, du fait de son faible collectif et de biais de sélection des patients ayant reçu des opiacés.
Vermeulen et coll.23 ont réalisé une étude prospective en double aveugle analysant l'influence de l'analgésie précoce par opiacés comparée au placebo sur la sensibilité et la spécificité du diagnostic ultrasonographique d'appendicite. Trois cent quarante patients ont été inclus, 175 dans le groupe morphine, 165 dans le groupe placebo. L'analgésie était plus efficace dans le groupe morphine. Dans ce groupe, l'US a eu une sensibilité inférieure (- 9,5%) et une spécificité plus élevée (+ 11,4%). La morphine ne permet donc pas d'améliorer le diagnostic ultrasonographique d'appendicite.
Pace et Burke 24 ont étudié, dans un travail prospectif contrôlé incluant 71 patients, l'effet de l'administration titrée de morphine ou d'un placebo en double aveugle. L'EVA a été significativement améliorée chez les patients ayant reçu la morphine alors qu'elle ne l'a pas été chez les patients sous placebo (0,8 w 1,5 cm vs 3,9 w 2,8 cm, p l 0,01). Aucune différence n'a été démontrée entre les groupes quant à l'exactitude des diagnostics différentiel, provisoire ou définitif.
Le tableau 2 résume les études décrites ci-dessus.
L'administration précoce d'une analgésie aux urgences est soutenue par une littérature convergente, dans le domaine de la traumatologie en particulier.25-27 Malgré les progrès significatifs observés durant le dernier tiers du XXe siècle dans les domaines des tests de laboratoire et de l'aide au diagnostic par l'imagerie, le clinicien reste fidèle aux préceptes des anciens en présence d'un SDAA. Comme eux, il craint qu'en administrant précocement une analgésie majeure l'évaluation clinique de son patient soit perturbée. Goldmann et coll.19 ont montré qu'une analgésie est administrée de manière plus libérale chez les enfants avec haute suspicion d'appendicite aiguë, les cliniciens s'interdisant souvent de traiter les syndromes plus frustes. A ce jour, seules quatre études randomisées,19-21,24 colligeant un total de 533 patients, tentent de préciser la place de l'analgésie précoce dans le SDAA. Elles comparent l'usage de morphine (280 patients, 52,5%) à celui d'un placebo (253 patients, 47,5%). Ces études concluent à l'absence d'influence de l'administration d'opiacés sur la localisation de la douleur, l'identification clinique d'un péritonisme et le type de traitement administré. Les opiacés n'influencent pas non plus la sensibilité ou la spécificité de l'ultrasonographie en présence d'appendicite. Dans ces séries, l'administration d'opiacés est soutenue car elle a un effet significatif sur la douleur et le stress biologique.1,2 Si les cliniciens semblent comprendre cette évidence, Wolfe et coll.5 ont montré que les urgentistes, même expérimentés, préfèrent encore obtenir l'avis d'un chirurgien avant toute prescription d'une analgésie.
Si le niveau de preuves de ces travaux reste cependant encore limité, ils tendent à montrer que la morphine n'altère aucune des étapes de la prise en charge du SDAA, telles que l'examen clinique, les examens complémentaires ou l'indication chirurgicale.
Les études publiées à ce jour sont de faible puissance. Néanmoins, elles tendent à montrer que la prescription d'une analgésie majeure en cas de syndrome douloureux abdominal ne semble pas avoir d'impact délétère sur l'évaluation du patient ou sur la prise de décision thérapeutique. Tenant compte du fait qu'il s'agit d'une présomption scientifique (recommandation de grade B), les auteurs soutiennent la prescription précoce d'une analgésie efficace (tableau 2). Ce postulat demande à être vérifié par des études contrôlées de plus forte puissance.
Il s'agit d'une revue de la littérature anglophone et francophone basée sur Pubmed. Les mots clefs abdominal pain et acute pain ont été combinés avec adverse outcome, analgesics, analgesia, emergency, non steroid antiinflammatory drug, opioid, paracetamol, treatment et therapy. La bibliographie liée à ces articles a permis d'élargir le champ d'investigation. Ont été écartés les articles ayant un spectre d'études restreint ou une cohorte limitée. Ceux retenus ont été classés en fonction de leur niveau de preuve (tableau 1).