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Les exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sont d'origine infectieuse dans deux tiers des cas. Les germes responsables des exacerbations diffèrent selon le degré de gravité de la BPCO, les traitements antibiotiques préalables et les bactéries identifiées lors d'épisodes antérieurs.
Un traitement antibiotique associé à une intensification du traitement de fond est recommandé lors d'exacerbations modérées à sévères. Une prise en charge précoce des exacerbations diminue le risque d'hospitalisation et améliore la qualité de vie. Dans cet article, nous présentons les recommandations actuelles concernant l'antibiothérapie dans la prise en charge des exacerbations de BPCO.
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une cause majeure de morbidité et de mortalité. Selon les dernières projections de l'OMS, la BPCO sera la troisième cause mondiale de mortalité en 2020. De plus, la BPCO est l'une des maladies chroniques qui affecte le plus sévèrement la qualité de vie des patients.1
Afin de freiner la progression de la maladie, il est important de suspecter la BPCO à un stade précoce chez les patients à risques, essentiellement les fumeurs. La BPCO se caractérisant par une limitation des débits expiratoires, incomplètement réversible après administration de bronchodilatateurs, les fonctions pulmonaires sont essentielles au diagnostic et à la classification de la BPCO selon sa sévérité. La détérioration du volume expiratoire maximal expiré en une seconde (VEMS) est progressive (plus de 70 ml/an). La détérioration est causée par les agents irritants (fumée de tabac), les infections et une réponse inflammatoire exagérée favorisée par des facteurs génétiques. La classification de la BPCO selon GOLD (Global initiative for chronic obstructive lung disease) a une valeur pronostique et représente également une aide à la prise en charge de la maladie (tableau 1).2 Comme d'autres maladies chroniques, la BPCO est rythmée par des phases d'exacerbations des symptômes respiratoires qui deviennent plus fréquentes lorsque le déclin fonctionnel s'aggrave. Elles ont un impact négatif sur la qualité de vie, s'accompagnent d'une augmentation de la mortalité et chargent lourdement les services de santé. Dans cet article nous avons revu quelles sont les causes infectieuses des exacerbations de BPCO et quelle est la place de l'antibiothérapie dans leurs traitements.
La définition d'une exacerbation de BPCO est un sujet de controverse. Elle peut être basée sur les symptômes uniquement ou, sur les symptômes en association avec un autre événement (prescription médicale ou hospitalisation) comme c'est le cas dans les études épidémiologiques. La première approche définira un nombre plus important d'exacerbations que la deuxième sachant qu'environ 50% des exacerbations n'aboutissent pas à une consultation médicale.3 L'augmentation de la dyspnée, de la toux ou des expectorations constitue les trois symptômes cardinaux des exacerbations de BPCO. Une exacerbation est dite légère lorsqu'un seul symptôme est présent et qu'il ne motive pas de consultation médicale. Elle est définie comme modérée si au moins deux symptômes cardinaux sont perçus comme suffisamment graves par le patient pour justifier une consultation et un traitement le plus souvent ambulatoire. Enfin, une exacerbation est dite sévère lorsqu'elle nécessite une hospitalisation.
Les exacerbations sont associées à une morbidité et mortalité croissantes en fonction du stade de la BPCO, de l'âge et des comorbidités associées. La fréquence des exacerbations est également proportionnelle à la sévérité de la maladie. Donaldson et coll. ont répertorié 3,5 exacerbations par année chez des patients souffrant d'une BPCO sévère (GOLD III, n = 38) contre 2,7 par année chez des patients souffrant d'une BPCO modérée (GOLD II, n = 94 ; p = 0,029).4 Les exacerbations sont plus fréquentes en hiver et en dehors des vacances scolaires tendant à mettre un lien de causalité entre virus respiratoires hivernaux, infections transmises par les enfants et exacerbations de BPCO.3,5
Les études épidémiologiques attribuent le 50 à 70% des exacerbations de BPCO à une origine infectieuse (au sens large), le 10% à la pollution atmosphérique (dioxydes d'azote ou de soufre, particules fines et ozone) alors que les 30% restent d'origine indéterminée.
Une bactérie du tractus respiratoire est retrouvée à la culture des expectorations ou prélèvements par bronchoscopies chez 50% environ des sujets en phase d'exacerbations et chez 70% des sujets mis en assistance ventilatoire.6 Les bactéries responsables de la majorité des exacerbations sont Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis et Pseudomonas aeruginosa.6,7 Cette dernière se retrouvant le plus souvent à un stade avancé de la maladie ou après plusieurs antibiothérapies. Chlamydia trachomatis et Mycoplasma pneumoniae sont rarement identifiées comme agents responsables d'exacerbations de BPCO.8 Le tableau 2 résume les agents bactériens fréquemment identifiés selon le stade de gravité de la BPCO. Cependant, sachant que plus de 25% des patients souffrant de BPCO sont colonisés par des bactéries pathogènes, le lien de causalité entre le germe identifié et l'exacerbation a souvent été mis en doute. Plusieurs études longitudinales s'intéressant à la charge bactérienne (prélèvements pulmonaires) ou au typage moléculaire (par Pulsed field gel electrophoresis) des bactéries ont confirmé le rôle pathogène des bactéries identifiées durant l'exacerbation (quantité plus importante ou identification de nouvelles souches particulièrement au sein des bactéries Gram-négatives).7,9,10 Faut-il conclure qu'une culture microbiologique des sécrétions naso-pharyngées, des expectorations ou des aspirations endobronchiques est recommandée lors d'exacerbations de BPCO afin de mieux cibler l'antibiothérapie ? Selon les recommandations de l'ATS (American thoracic society) et l'ERS (European respiratory society), ces prélèvements sont recommandés pour tout patient ayant pris récemment des antibiotiques ou se présentant avec une exacerbation modérée à sévère.11
Les recherches systématiques de virus dans des populations de patients BPCO en phase d'exacerbation ont montré que 20% à 40% des épisodes étaient dus à une infection virale selon la méthode utilisée (culture ou PCR).12,13 Les virus les plus fréquemment retrouvés sont : les rhinovirus (23% des exacerbations), le virus respiratoire syncytial (6%), plus rarement les parainfluenza, adénovirus, picornavirus ou coronavirus. De plus, les exacerbations d'origine virale (surtout Influenza lors de la période d'endémie) peuvent se compliquer de pneumonies bactériennes secondaires (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae). Le virus de la grippe est responsable d'une morbidité et mortalité non négligeables dans la population souffrant de BPCO (111 hospitalisations par 1000 patients-année IC 80-141).14
Les directives suisses, américaines de l'ATS et européennes de l'ERS recommandent la prescription empirique d'antibiotiques lors d'exacerbations modérées ou sévères de BPCO.11,15-17 Une récente méta-analyse (Cochrane) a analysé les résultats de onze études randomisées publiées entre 1968 et 2001 comparant chez 917 patients la prescription d'antibiotiques à un placebo. L'analyse montre un bénéfice à prescrire des antibiotiques si l'on considère les événements suivants : diminution du risque de mortalité de 77% (number needed to treat (NNT) de 8, IC 95% : 6-17), diminution du risque d'échec de traitement de 53% (NNT 3, IC 95% : 3-5) et diminution du risque de purulence des expectorations de 44% (NNT 8, IC 95% : 6-17).18 Comme attendu, la conséquence négative de la prise d'antibiotiques a été une faible augmentation du risque de diarrhée (risque relatif de 2,86 ; IC 95% : 1,06-7,76).18 Les points faibles de cette méta-analyse sont : la grande hétérogénéité sur 30 ans des critères d'inclusion des patients (ambulatoires, hospitalisés, soins intensifs), la variabilité des antibiotiques étudiés et la difficulté à contrôler des facteurs confondants comme l'utilisation de stéroïdes ou l'assistance respiratoire. Une autre critique est la faible représentation d'études ambulatoires (seulement deux des onze études analysées).
Plusieurs questions restent sans réponse et devront faire l'objet d'études cliniques : y-a-t-il une supériorité d'une classe d'antibiotiques selon la gravité de l'exacerbation et les différents stades de la BPCO ? Quelle est la durée optimale de l'antibiothérapie ? En effet, à ce jour, il n'y a pas d'étude démontrant la supériorité d'une classe ou type d'antibiotiques par rapport à l'autre ni d'évidence pour une durée de traitement optimale (actuellement entre cinq et dix jours).11 La Task Force européenne (ERS et l'European society of clinical microbiology and infectious diseases) recommande de choisir une antibiothérapie empirique en fonction de la gravité de la BPCO sous-jacente et de la probabilité d'être confronté à une exacerbation due à P. aeruginosa.17 L'identification de facteurs de risque d'être colonisé ou infecté par P. aeruginosa est donc potentiellement importante. Il est recommandé de prendre en considération P. aeruginosa si deux des éléments suivants sont présents : 1) hospitalisation récente ; 2) prescription d'une antibiothérapie dans les trois derniers mois ou de quatre antibiothérapies durant la dernière année ; 3) BPCO très sévère (VEMS l 30%) et 4) identification de P. aeruginosa par le passé (exacerbation ou période stable).17 Cependant, il faut souligner qu'aucune étude n'a investigué le devenir des patients lorsqu'un traitement spécifique contre P. aeruginosa était prescrit sur la base de ce score de risque. Le tableau 2 résume les propositions thérapeutiques standards basées sur une synthèse des recommandations de l'ERS et l'ATS. Ces propositions doivent être adaptées à l'épidémiologie locale et à l'antibiogramme spécifique du germe identifié. Les analyses d'expectorations (recommandées lors d'exacerbations modérées à sévères) ne doivent pas retarder la prise d'antibiotiques.
Diminuer le taux d'hospitalisations, la perte de fonction pulmonaire et la mortalité lors d'une exacerbation de BPCO constitue des objectifs de traitement tant du point de vue du patient que de celui des services de santé. Un essai randomisé dans un groupe de 191 patients souffrant de BPCO et ayant été hospitalisés au moins une fois pour une exacerbation dans les derniers douze mois, a testé l'hypothèse qu'un programme de type «automédication» pouvait réduire le nombre d'hospitalisations.19 Les patients du groupe «intervention» avaient reçu une formation détaillée sur le traitement de fond de la BPCO, des exacerbations avec des recommandations concernant la prise rapide d'antibiotiques (ordonnance préétablie par le médecin traitant). Le groupe contrôle recevait des soins standards. Durant la période de suivi (douze mois), le nombre d'admissions en urgence pour exacerbations a été réduit de 39,8% (p = 0,01). S'il est impossible de déterminer quelle partie du programme a permis d'obtenir ce succès, une autre étude observationnelle prospective sur six ans, a permis de préciser l'effet d'une prescription rapide d'un traitement antibiotique associé ou non à un corticostéroïde oral.20 Dans cette étude, 128 patients ont mesuré quotidiennement leurs symptômes, leurs débits de pointe et le délai entre les premiers symptômes d'une exacerbation et le traitement approprié. Les auteurs ont trouvé une relation entre le délai de mise en route du traitement et le temps nécessaire aux patients pour revenir à leur niveau habituel de symptômes. De plus, les patients qui tardaient à être traités étaient plus souvent hospitalisés et avaient une qualité de vie inférieure. Le fait que 93% des sujets aient reçu des antibiotiques, comme traitement de premier choix lors de consultations médicales pour exacerbations, suggère un effet bénéfique d'une antibiothérapie précoce sur la diminution de durée des symptômes et le risque d'hospitalisation.20
La prescription d'antibiotiques est indiquée pour les patients atteints d'une BPCO confirmée par spirométrie (GOLD I à IV), souffrant d'exacerbations suffisamment graves pour justifier une consultation médicale ! De plus pour la minorité des patients dont la BPCO est moyenne à sévère (GOLD II ou plus), l'antibiothérapie devra être débutée précocement afin de diminuer le taux d'hospitalisations et raccourcir la durée de l'exacerbation. La revue des recommandations sur la prise en charge d'exacerbations de BPCO suggère la prescription de bêtalactames lors d'un faible risque d'infection par P. aeruginosa et de quinolones lors d'un risque élevé d'infection par P. aeruginosa.