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L'hématome sous-dural désigne une collection sanguine se trouvant dans l'espace sous-dural, espace qui est délimité par l'arachnoïde et le feuillet interne de la dure-mère.
Le scanner cérébral est la technique de choix pour détecter les hématomes sous-duraux. Le plus souvent, ceux-ci ont une forme caractéristique en croissant qui résulte de leur localisation entre le feuillet interne de la dure-mère et l'arachnoïde.
L'hématome-sous-dural survient lors d'un traumatisme qui entraine la déchirure d’une veine corticodurale passant en pont (« bridging veins ») dans l’espace sous-dural. Cette déchirure survient le plus fréquemment à leur point de fixation.
Lorsque l'hématome sous-dural atteint un certain volume, celui-ci comprime et déplace les structures cérébrales. Ces mouvements peuvent léser de nombreux centres vitaux dans le cerveau.
L'apparence de l'hématome sous-dural varie selon l'âge de la collection ou selon l'existence d'une pathologie sanguine associée (anémie par exemple).
Un hématome sous-dural aigu est spontanément hyperdense sur les coupes TDM sans injection de contraste.
Un hématome sous-dural chronique apparaît très souvent hypodense sur les coupes TDM sans injection de contraste.
Tableau : Aspect de l'hématome sous-dural en fonction de l'âge
|Age||Aspect||Nomenclature|
|Moins de 6h||Peut être hypodense||Hyperaigu|
|+/- 6h à 3 jours||• Le plus souvent (60%), homogène et hyperdense.

• Moins souvent (40%), hétérogène : il peut y avoir des plages focales d'hypodensités à l'intérieur de la collection hyperdense témoignant d'un saignement actif ("swirl sign")
• Rarement, isodense. Se voit en cas de coagulopathies, d'anémie 8-10g/dl
|Aigu|
|3 jours à 3 semaines||Iso- voire hypodense au parenchyme cérébral||Subaigu|
|Supérieur à 3 semaines||Bien souvent hypodense (Mais en fait la densité dépend de l'existence/de l'importance de resaignements||Chronique|
Ce tableau a été écrit d'après des chiffres tirés de la page I-2-10 de l'excellent livre : AG Osborn, SI Blaser, KL Salzman. Diagnostic Imaging: Brain. 1st ed. Salt Lake City. Amirsys. 2004.
Remarque : la densité d'un hématome sous-dural peut diminuer d'environ 1,5 UH par jour.
Cette patiente est retrouvée inconsciente à son domicile, au pied des escaliers. La chronologie des événements n'est pas connue car les pompiers ont été appelés par les voisins inquiets de ne pas l'avoir vu depuis plusieurs jours.
Lors de son admission, on constate la présence de nombreux hématomes sur le corps. De multiples fractures de côtes «en série» sont visibles sur la radiographie du thorax. Il n'y a pas d'alcoolisation aigüe manifeste.
Le premier scanner est un «total body scanner» qui ne décèle pas de pathologie thoraco-abdominale traumatique récente. Par contre, le scanner cérébral met en évidence la présence d'un hématome sous-dural aigu.
L'existence de troubles majeurs des électrolytes et la survenue de perturbations des échanges gazeux vont singulièrement compliquer la réanimation. L'absence de corrélation entre le status neurologique et les images du premier scanner vont conduire à une deuxième demande de scanner cérébral.
La comparaison entre les deux examens tomodensitométriques (moins d'une heure) est présentée ci-dessous. Les niveaux des coupes des deux scanners présentés ci-dessous sont à peu près similaires. Ce deuxième scanner sera suivi d'un geste chirurgical immédiat.
Pour visualiser les images de grandes tailles, cliquer sur la vignette ci-dessous.