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La variabilité de la pression artérielle (PA) est un phénomène physiologique influencé par de nombreux facteurs intrinsèques et extrinsèques. Cette variabilité se voit modifiée dans plusieurs conditions pathologiques dont l'hypertension artérielle. On distingue principalement la variabilité de la PA à long terme et celle à court terme. Cette dernière ne peut être étudiée que par des enregistrements continus de la PA. Dans cet article sera analysé l'intérêt de la mesure de la variabilité tensionnelle, son influence sur le pronostic cardiovasculaire et s'il existe une prise en charge thérapeutique lorsqu'elle est accrue.
L'hypertension artérielle est un facteur de risque cardiovasculaire bien démontré. Parmi ses composants, la pression artérielle (PA) influence le système cardiovasculaire par son niveau moyen (charge tensionnelle) pour chacun de ses déterminants (PA systolique et diastolique) et par la pression pulsée (différence systolo-diastolique). Un nouveau paramètre de risque de la PA apparaît, grâce à l'utilisation de nouvelles techniques de mesure : la variabilité tensionnelle.
La régulation de la PA répond au principe d'homéostasie. La PA varie continuellement de manière physiologique, permettant de nous adapter aux situations de la vie et cela de façon différente d'un individu à l'autre.1-4 Le moyen le plus simple pour décrire la variabilité est de classer dans le temps la durée des variations de la PA. On décrit ainsi deux types de variabilité tensionnelle : une à court terme englobant des fluctuations à périodicité brève allant de quelques secondes à quelques minutes ; l'autre à long terme décrivant les variations sur 24 heures et plus (rythme circadien, variation saisonnière). La variabilité à court terme comprend une composante irrégulière liée aux stimuli de l'environnement et une composante régulière propre au système cardiovasculaire. Pour ce qui est de la variabilité à long terme : le rythme circadien de la PA montre une PA élevée le matin et le soir, décroissant progressivement pendant la journée, avec un minimum en début d'après-midi (sieste) et une seconde chute de la PA nocturne, d'environ 20%, par rapport au niveau tensionnel diurne, phénomène dit du «dipping». Une variabilité saisonnière de la PA a également été décrite avec des pressions artérielles systolique et diastolique supérieures en hiver.
Les méthodes d'enregistrement de la PA ont évolué au cours des dernières décennies passant de la mesure non continue ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures (MAPA) à l'enregistrement continu, battement par battement, d'abord de manière invasive par cathétérisme intra-artériel puis, récemment, de manière non invasive par des systèmes de photopléthysmographie infrarouge couplée à un ordinateur.5,6 Ces nouvelles méthodes d'enregistrement continu permettent l'étude non seulement de la variabilité à long terme, mais aussi de celle à court terme non accessible avec les enregistrements non continus.6 Ces systèmes seront bientôt mis à la disposition du praticien clinicien et leur coût reste à préciser. L'enregistrement battement par battement de la PA permet une analyse de la variabilité tensionnelle dans le domaine temporel et dans le domaine spectral.7
L'analyse temporelle étudie les variations de la PA autour de sa moyenne et l'exprime en termes de déviations standards. Ces déviations standards sont calculées par période de 30 minutes pendant 24 heures. La moyenne des déviations standards sur 30 minutes représente la variabilité à court terme et la moyenne des 48 déviations standards, mesurées sur 24 heures, représentent la variabilité à long terme.1,8 Dans l'analyse spectrale, la PA est un signal oscillatoire, décomposé en un nombre fini d'oscillations élémentaires rapportées sur un graphique (le spectre) selon leur fréquence et leur amplitude (tableau 1).
Parmi les facteurs modifiant la PA, il faut citer l'activité physique et mentale, les émotions, la température ambiante, le tabac, l'ingestion de sel, d'alcool et de caféine. La variabilité de la PA est plus importante chez les femmes que chez les hommes et il n'y aurait pas de différence raciale.1,9,10 Un exemple type de variabilité de la PA est le phénomène de la blouse blanche.11 Il faut noter que le vieillissement est associé à une augmentation de la variabilité de la PA à long et à court terme1,10 de même que l'hypertension artérielle. Cette augmentation évolue en parallèle avec le niveau chiffré de l'hypertension. Il se peut que ce phénomène soit la conséquence d'une altération du baroréflexe. Le groupe milanais de Mancia et coll.12 a postulé que les hypertendus doivent avoir un rythme oscillatoire de PA plus important. D'autres décrivent des modifications de PA exagérées en réponse à différents stimuli. Bref, il apparaît que les mécanismes physiopathologiques, sous-tendant cette observation de variabilité accrue selon le niveau de PA, sont imparfaitement élucidés.1,8 Dans beaucoup de formes d'hypertensions secondaires (phéochromocytome, insuffisance rénale, syndrome de Cushing, ...) et dans d'autres conditions pathologiques (syndrome d'apnées du sommeil, diabète, transplantation cardiaque, décompensation cardiaque, prééclampsie, ...), la chute de la PA nocturne est absente, voire même le rythme est inversé et la variabilité de la PA est souvent accrue.1,13 Cela se retrouve aussi dans certaines formes d'hypertensions artérielles essentielles.14
Plusieurs études ont montré l'association entre une variabilité de PA accrue d'une part, et d'autre part, l'augmentation de la prévalence et de la sévérité de l'atteinte des organes cibles cardiovasculaires (hypertrophie ventriculaire gauche, lacunes cérébrales, microalbuminurie, altération des parois artérielles) ainsi qu'une accélération du développement des événements cardiovasculaires.5,13 Cette relation a été observée tant pour des variations cliniques de PA que pour des fluctuations spécifiques au cours de la journée. Il est cependant difficile d'affirmer si cette relation entre la variabilité et l'atteinte cardiovasculaire est secondaire à l'effet délétère de l'augmentation de la variabilité sur le système cardiovasculaire ou si c'est l'atteinte cardiovasculaire primitive qui engendre secondairement une variabilité tensionnelle accrue par altération, notamment du baroréflexe, témoin de l'existence de la pathologie sous-jacente. Une dernière possibilité serait la coexistence de ces deux hypothèses entraînant un cercle vicieux. S'il est admis que, chez des patients hypertendus, l'atteinte des organes cibles est d'autant plus importante que le niveau tensionnel augmente, il semble qu'à niveau tensionnel égal, les dommages soient supérieurs lorsque la variabilité est plus forte. La variabilité et le niveau tensionnel moyen seraient donc deux facteurs indépendants et déterminants pour le risque cardiovasculaire chez les patients hypertendus.5 Nous disposons d'études récentes utilisant la MAPA qui confirme l'intérêt de nombreuses mesures répétées de la PA sur 24 heures pour mieux cerner le risque cardiovasculaire et sa prise en charge.15 Cependant, quelques remarques s'imposent. Premièrement, il manque des études longitudinales sur de grandes populations pour confirmer que la variabilité tensionnelle est bien un facteur de risque cardiovasculaire indépendant. Deuxièmement, les études qui ont été réalisées utilisaient un monitoring discontinu de la PA sur 24 heures. Elles ne pouvaient pas prendre en compte les fluctuations rapides et courtes de la PA accessibles seulement par un monitorage continu, battement par battement. Troisièmement, pour démontrer de façon péremptoire la valeur pronostique d'une variabilité accrue, il faudrait aussi, et surtout, prouver qu'un traitement, qui diminue efficacement la variabilité, est capable de réduire les lésions des organes cibles et de prévenir l'apparition d'événements cardiovasculaires. Si cela a bien été démontré chez l'animal de laboratoire, il manque d'études de ce genre chez l'être humain. Enfin, il est prouvé que les patients non «dippers» ont une incidence accrue d'atteintes des organes cibles et d'événements cardiovasculaires.14 Ainsi, d'une part, il semble que l'augmentation de la variabilité de la PA soit péjorative en termes de pronostic cardiovasculaire et d'autre part, l'absence de chute de PA nocturne qui, en toute logique diminue cette variabilité, serait, elle aussi, de mauvais pronostic.
Ainsi, nous ne savons toujours pas s'il faut tenir compte séparément de la variabilité tensionnelle diurne ou nocturne ou, comme cela a été suggéré dernièrement, s'il est plus approprié de quantifier la variabilité de la PA après avoir supprimé les changements de niveaux de PA entre le jour et la nuit. Aussi, jusqu'à preuve du contraire, la valeur de la chute de PA nocturne pourrait être considérée comme un paramètre indépendant pour le risque cardiovasculaire.5,6,14 Par ailleurs, comme la sensibilité du baroréflexe est inversement corrélée à l'âge, la PA, la cholestérolémie, la fréquence cardiaque, la masse ventriculaire gauche et à la rigidité artérielle de façon indépendante, elle pourrait constituer une variable d'intégration de différents facteurs de risque cardiovasculaire. Cela a été prouvé dans les populations à haut risque. Par exemple, en postinfarctus, une mauvaise sensibilité du baroréflexe est prédictive du risque de décès d'origine cardiaque. Un seuil inférieur à 3 ms/mmHg a même été proposé avec une sensibilité de 77% et une spécificité de 71%.16,17 Par contre, il n'existe pas encore de données pour des populations normales ou isolément hypertendues.
Un traitement antihypertenseur optimal devrait réduire le niveau de PA moyen sur 24 heures sans provoquer d'hypotension symptomatique, mais aussi diminuer l'amplitude et la fréquence des fluctuations de PA tout en respectant le rythme circadien.1,8,18 Si la commercialisation d'un agent antihypertenseur est basée sur la démonstration de son efficacité à réduire la PA, nous n'avons pas beaucoup d'informations sur la capacité des antihypertenseurs à diminuer efficacement la variabilité tensionnelle. En effet, cette capacité nécessiterait une étude battement à battement de la PA pour voir l'effet de ce traitement sur les fluctuations courtes et rapides, car, comme l'ont montré certains auteurs,19 il y a d'importantes erreurs de calculs des déviations standards quand l'intervalle entre les mesures est plus long que dix minutes. Le through to peak ratio ou rapport pic/vallée est un indice d'homogénéité de l'effet antihypertenseur d'un médicament. Il s'agit du rapport entre la diminution de PA induite par une molécule au moment où son effet hypotenseur est le plus faible (c'est-à-dire avant la prise suivante) et celle au moment de son pic. Selon les United states food and drug administration (FDA) guidelines, ce rapport doit être supérieur à 50% pour garantir une réduction satisfaisante sur 24 heures et doit même dépasser 66% si l'effet antihypertenseur est faible. Avec des antihypertenseurs à courte durée d'action, la PA est diminuée efficacement, mais a tendance à remonter à des valeurs supérieures quelques heures après la prise du traitement. La variabilité tensionnelle se voit par conséquent augmentée. Il a bien été démontré que ce type de traitement, au lieu de protéger le patient traité, accroît le risque d'accidents cardiovasculaires (rappelons les situations dramatiques sous nifédipine 10 mg en sublingual !). Les médicaments à longue durée d'action, comme les inhibiteurs calciques de nouvelle génération, semblent avoir un rapport optimal, entraînant une légère diminution de la PA sur 24 heures avec un coefficient de variations qui est semblable, voire légèrement diminué comparativement aux valeurs préthérapeutiques.5,13
Cependant, si cette détermination du rapport T/P peut être prise en considération pour un grand groupe de sujets traités ainsi, elle est entachée d'erreurs potentielles chez un individu donné puisqu'elle dépend de deux déterminations de PA (avant et après traitement) et ce, dans des conditions environnementales rarement identiques. Un autre indice d'homogénéité de l'effet antihypertenseur a été ainsi proposé à savoir le smoothness index ou indice de lissage. Il s'agit du rapport entre la moyenne des 24 différences horaires de PA moyenne mesurées avant et après traitement lors de deux MAPA et la déviation standard de cette moyenne. Un indice de lissage élevé montre une diminution de la PA constante d'heure en heure tandis qu'un indice bas reflète une réduction non homogène de la PA au cours des 24 heures, donc un maintien, voire un accroissement de la variabilité initiale de la PA. L'indice de lissage, contrairement au rapport T/P, plus reproductible, serait plus prédictif des lésions au niveau des organes cibles chez des patients traités, et donc, pourrait identifier les différences d'efficacité entre divers traitements.8 Chez l'être humain, peu de données sont actuellement disponibles à propos de l'effet du traitement antihypertenseur sur la variabilité tensionnelle. Ceci réside, en partie, dans le caractère relativement complexe de la mesure de la variabilité. Dans l'étude SAMPLE (Study on ambulatory monitoring of pressure and lisinopril evaluation), la MAPA apporte plus que la mesure de la PA au cabinet de consultation pour prédire la régression de l'HVG chez les hypertendus traités.20 Dans cette étude, une mesure de la variabilité de la PA a été notée, bien corrélée avec les lésions au niveau des organes cibles avant, comme après, le traitement. Dans l'étude de Clement et coll.,14 la valeur de la PA des patients hypertendus traités, mesurée sous MAPA, est plus en relation avec le risque cardiovasculaire que celle notée au cabinet de consultation. La variabilité à long terme influence ce risque. Aucune donnée sur la variabilité à court terme n'est disponible à ce jour.
La variabilité de la PA est un phénomène physiologique influencé de façon multifactorielle. Une variabilité exagérée de la PA s'accompagne de répercussions délétères pour les organes cibles du système cardiovasculaire et doit donc être considérée comme un nouveau facteur de risque cardiovasculaire indépendant. Elle devrait dans ce concept, tout comme le niveau tensionnel, être corrigée par un traitement antihypertenseur efficace pour garantir une bonne prévention cardiovasculaire. Cependant, il manque encore actuellement d'informations précises sur l'impact pronostique réel et la prise en charge thérapeutique optimale des fluctuations de PA à court terme pour pouvoir confirmer ces hypothèses. Les développements techniques récents permettent de mener diverses études utilisant les méthodes d'enregistrement de la PA, battement par battement. Les résultats attendus devraient pouvoir combler ces lacunes et démontrer si la variabilité apporte un plus par rapport à la mesure de la PA. Pour l'instant, les données de la MAPA sont les seules disponibles.
Elles ont cependant permis d'avoir une meilleure compréhension de la PA et de sa variabilité circadienne pour une meilleure prise en charge de l'hypertendu plutôt que quelques rares mesures obtenues au cabinet de consultation.