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Chaque année les acquisitions thérapeutiques sont l'occasion de faire le point sur les progrès réalisés dans différentes spécialités de médecine, avec un accent sur les connaissances nouvelles susceptibles de modifier la prise en charge pratique des patients. 2005 a été une année riche en nouvelles données, tant sur le plan des maladies peptiques, des maladies inflammatoires de l'intestin (avec la démonstration de l'efficacité de l'infliximab dans la colite ulcéreuse) que dans le domaine des hépatites virales (avec un usage plus large de nouveaux antiviraux dans l'hépatite B notamment). Les articles de ce numéro de la Revue Médicale Suisse font le point dans ces différents domaines.
Toutefois, malgré la multiplication des études et l'utilisation de plus en plus large des critères de qualité d'une médecine basée sur les preuves, il subsiste de nombreuses situations concrètes dans lesquelles une décision diagnostique ou thérapeutique ne peut être directement dérivée des travaux publiés, soit parce que la situation clinique n'a pas fait l'objet d'études spécifiques, soit parce que les résultats des études sont contradictoires. Afin de pallier les nombreuses incertitudes des praticiens et des spécialistes dans ces cas, différentes méthodes ont été mises au point pour faciliter la prise en charge des patients. Celles-ci comprennent la tenue de conférences de consensus, la publication de revues structurées de la littérature et la réalisation de méta-analyses des études publiées. Une autre méthode pour parvenir à définir une attitude concrète lorsque les données manquent est la méthode RAND, développée pour structurer des avis d'experts en évitant la difficulté d'atteindre systématiquement un consensus, souvent un plus petit dénominateur commun. Cette méthode se base sur les votes d'un panel d'experts sur des scénarii cliniques concrets et précis, dérivés d'une revue systématique et structurée de la littérature.1-9 Une telle approche a été réalisée à Lausanne dans le domaine de la thérapie de la maladie de Crohn, en associant l'expertise de deux groupes d'investigateurs, connaissances méthodologiques à l'Institut universitaire de médecine sociale et préventive et connaissances spécifiques de la maladie dans le Service de gastro-entérologie et d'hépatologie du CHUV. Pour voter sur l'adéquation des propositions thérapeutiques représentées par tous les scénarii établis par les instigateurs lausannois du projet, un panel d'experts couvrant quinze pays européens a été rassemblé sous l'égide de l'European Crohn and Colitis Organisation The European Panel on the Appropriateness of Crohn's disease Therapy (EPACT).10 Les votes ont permis de construire des algorithmes de traitement pour l'ensemble des présentations cliniques de la maladie de Crohn, qui sont disponibles de manière interactive sur internet (www.epact.ch). Dans ce site, il est désormais possible pour les praticiens de sélectionner la situation clinique de leur patient et d'obtenir instantanément le niveau d'adéquation du traitement envisagé, établi par le collège des quinze experts européens du domaine. Si une telle méthode ne remplace pas la conduite d'études cliniques de qualité, elle facilite la prise en charge des patients dans les nombreuses situations où des données appropriées font défaut.
Une autre manière très fructueuse de progresser dans la connaissance pratique est l'étude de cohortes de patients. La puissance de cette approche a été exemplifiée chez les patients infectés par le VIH, notamment en Suisse. En effet, mis a part la cohorte européenne EUROSIDA, à laquelle la Suisse participe également, l'étude suisse de cohorte VIH (Swiss HIV Cohort Study, SHCS) est la plus grande cohorte au monde et la plus représentative pour un seul pays. Sur la base de cet exemple et dans une volonté de stimuler la recherche académique en recherche clinique, le Fonds national de la recherche scientifique (FNS) a lancé pour la période 2004-2007 un appel d'offres pour des études de cohortes de patients dans tous les domaines de la médecine. Suite à un processus de sélection de quarante-trois esquisses de projet, suivi du dépôt de neuf projets complets, trois études viennent d'être financées par le FNS, et trois autres sont encore en évaluation. Parmi les trois projets qui ont reçu le feu vert du FNS, deux sont centrés sur des affections liées à notre spécialité. Il s'agit de la Swiss IBD Cohort Study et de l'Etude suisse de cohorte hépatite C. La Swiss IBD Cohort Study permettra pour la première fois d'évaluer l'impact des maladies inflammatoires de l'intestin dans notre pays et pourra servir de base à de multiples travaux de recherche, tant cliniques que fondamentaux. L'histoire naturelle de ces maladies est mal connue et l'impact au long court des thérapies actuelles sur la santé de ces patients n'a fait l'objet que de rares travaux, la plupart rétrospectifs. Le bénéfice qu'une prise en charge optimale de ces patients peut avoir sur leur évolution n'est pas non plus connu. Par ailleurs, il apparaît de plus en plus clairement que ces maladies sont en partie dues à une prédisposition génétique, qui pourrait aussi moduler la réponse aux différents traitements disponibles contre ces affections. Il n'y a toutefois pas de collectif de patients issus de populations larges dans lesquelles des corrélations entre génétique et réponse au traitement aient été évaluées systématiquement. L'étude de cohorte suisse permettra de répondre aux questions épidémiologiques, de génétique, de qualité des soins ainsi qu'aux questions pharmaco-génétiques posées par la complexité des phénotypes et des réponses thérapeutiques de ces patients. Cette cohorte permettra également de valider et d'utiliser ensuite les critères d'adéquation de traitement de la maladie de Crohn, tels que définis par le panel d'experts EPACT. Une dynamique nationale dans l'étude des maladies inflammatoires de l'intestin s'est mise en place dès l'an 2000, avec la création d'un réseau national fortement orienté sur le développement d'activité en ligne (www.IBD-net.ch). Ce réseau très actif a notamment servi de base pour la création du réseau étendu qui a été mis en place pour la cohorte financée par le FNS.