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Introduction
La deuxième édition des Rencontres cardiovasculaires de Genolier destinées aux praticiens, qui a eu lieu le 11 mai 2000, a permis de faire le point sur les facteurs de risque cardiovasculaire. Les orateurs ont abordé certains aspects inhabituels de la maladie coronarienne, tels que le rôle du stress et de l'hérédité. Ils ont présenté les nouvelles connaissances de façon très concrète, pour améliorer la prise en charge des patients cardiaques.
Rôle du stress dans la maladie coronarienne
(Dr Ch. Cungi, Rumilly, France)
Le stress augmente la charge de travail cardiovasculaire en raison d'une activation du système nerveux sympathique et d'une réduction de l'inhibition vagale. Ceci engendre une fréquence cardiaque accélérée de 15% environ et une pression artérielle augmentée de 10-15%. Des modifications électrocardiographiques typiques de l'ischémie sont plus rarement induites par un stress mental (18%) que par une épreuve d'effort (74%). Elles indiquent alors une coronaropathie plus sévère. Des anomalies de la cinétique et une réduction de la fraction d'éjection ventriculaire gauche sont mises en évidence par les tests mentaux avec une élévation moins importante de la fréquence cardiaque que lors des tests d'effort. Il est donc prouvé que le stress peut induire une ischémie silencieuse. De plus, il augmente l'agrégation plaquettaire et élève le taux sérique de thromboxane. Ces perturbations sont rapidement réversibles après l'arrêt du stresseur. Chez les patients en insuffisance cardiaque, le stress mental peut entraîner une réduction de la fraction d'éjection ventriculaire gauche, une augmentation de la pression pulmonaire avec augmentation des résistances vasculaires systémiques et pulmonaires. Ainsi les émotions aggravent la charge cardiaque.
Le stress est un facteur de risque coronarien. Les patients présentant une personnalité de type A ont des réponses sympathicomimétiques exagérées dans les tests de provocation physiques ou mentaux. D'autres études montrent que l'élément important de la personnalité de type A serait l'hostilité, qui prédit une mortalité accrue chez les coronariens. Par ailleurs, on observe fréquemment un événement de vie stressant important dans les six mois précédant l'infarctus. De plus, dans une situation d'ischémie aiguë, le stress psychologique favorise les arythmies graves, probablement en abaissant le seuil de fibrillation ventriculaire.
L'ischémie myocardique silencieuse est d'autant plus dangereuse qu'elle passe inaperçue. L'absence de douleur n'est pas synonyme d'absence de danger ni d'absence de stress. Les patients ischémiques silencieux pensent davantage maîtriser l'ensemble de leur vie et ont ainsi un plus grand déni généralisé de la douleur. Si cette attitude est intégrée dans leur mode de vie, elle peut s'avérer franchement dangereuse.
Le stress apparaît donc comme un facteur de risque important à quatre niveaux : action directe sur l'athérosclérose ; déclenchement des épisodes aigus ; augmentation du risque de rechute ; influence sur les autres facteurs de risque (tabagisme, comportement alimentaire, hypertension artérielle, etc).
De nombreux arguments scientifiques sont en faveur de l'efficacité des programmes de gestion du stress. Les modèles sont centrés sur la congruence à établir entre les stresseurs externes et la réaction de stress interne pour minimiser les effets néfastes et maximaliser les effets bénéfiques. L'approche comportementale et cognitive est structurée et taillée sur mesure. Elle comporte quatre étapes :
1. Mise en place d'un style relationnel nommé rapport collaboratif.
2. Analyse fonctionnelle individualisée mettant en évidence les facteurs de risques, les stresseurs, et les stratégies des patients pour faire face aux stresseurs.
3. Mise en application du programme thérapeutique.
4. Evaluation à moyen et long terme de l'impact.
Les modèles psychologiques sont basés sur différentes théories. La théorie de l'attribution de Schachter propose que le caractère stressant d'un événement est lié à l'évaluation que nous en faisons. L'explication donnée par la personne va déterminer l'émotion ressentie.
Dans l'appréciation cognitive de Laza-
rus, la stratégie d'adaptation du sujet face à l'agent stressant est surtout déterminée par l'évaluation de l'événement stressant, des conséquences possibles ainsi que des aptitudes à y faire face. Le stimulus ne prend que la valeur que le sujet lui donne.
La théorie des personnalités de type A et B, décrite par Friedmann et Rosenman en 1959, met en évidence un comportement associé à un risque coronarien plus important. Le type A est un sujet ordonné, organisé, sûr de lui, ambitieux, avec répressions des émotions et dénis. Il aura un style relationnel compétitif, agressif, hostile avec un besoin de contrôle, un acharnement dans l'accomplissement, une incapacité à se relaxer, une insatisfaction et une préférence pour travailler seul. Un comportement de type A est fortement corrélé à l'activation physiologique du stress, ce qui interfère avec le métabolisme du cholestérol, des triglycérides, de certaines hormones et avec les mécanismes de coagulation.
La théorie du sens de la cohérence d'Antonowski se base sur l'évaluation plus ou moins grande par une personne de la cohérence de ses actions et du monde. Quand le sens de la cohérence est bas, il y a diminution du sentiment de contrôle sur les événements, et le stress arrive.
La théorie interactionniste analyse les relations entre les personnes et l'environnement de travail. Le stress apparaît quand il y a manque de congruence entre les réponses de l'individu et l'exigence de l'environnement. Les individus de type B en milieu B présentent le moins de troubles physiques ou psychiques. Les individus de type A en milieu A restent les plus stressés. Les individus de type A en milieu B et de type B en milieu A présentent un niveau intermédiaire de symptômes. Le stress résulte de l'interaction entre l'exigence des stresseurs et la possibilité de contrôle. Quand les exigences professionnelles sont élevées et que le contrôle est faible le risque cardiovasculaire devient important !
En conclusion, le bénéfice de la prise en charge du stress est prouvé et chaque théorie propose une approche thérapeutique adaptée individuellement.1
La perte de poids diminue le risque cardiovasculaire
(Dr A. Golay, Genève)
Une prise de poids de 5 à 10 kg double le risque de mortalité d'un patient coronarien, un surplus de 10-20 kg augmente ce risque d'un facteur 5. La mortalité augmente exponentiellement lorsque l'indice de masse corporelle (BMI, poids en kg divisé par le carré de la taille en mètre) dépasse 25 kg/m2 (tableau 1).
Un obèse normotendu présente une augmentation de la précharge et de la postcharge ventriculaire gauche, du volume sanguin et du débit cardiaque. Une perte de poids permet de corriger ces paramètres et de diminuer l'hypertrophie myocardique.
Un obèse hypertendu de plus de 44 ans a un risque cardiovasculaire relatif de 2,9 ; s'il a moins de 44 ans le risque relatif est de 5,6. Il est donc impératif d'entamer une perte de poids le plus tôt possible, avec tous les moyens disponibles. Il est utile de combiner une approche cognitivo-comportementale (mise en évidence des propres facteurs déclencheurs et des stratégies des patients) avec une approche nutritionnelle (conseils diététiques et mise en pratique par des exercices avec des buffets). Les patients bénéficient également d'exercices de relaxation, pour se créer une image corporelle plus satisfaisante et des pensées plus positives. Malgré les difficultés, le bénéfice en vaut la peine. Une perte de poids de 10%, maintenue pendant dix ans, va permettre une diminution de la mortalité globale de 20% et une diminution de 30% de la mortalité due au diabète.2
Le coronarien et sa famille : qui est à risque ?
(Pr V. Mooser, Lausanne)
En recherchant les antécédents familiaux chez les patients coronariens, il appa-
raît clairement qu'il existe une composante génétique dans l'athérosclérose. Les différentes études montrent que les frères, surs et parents d'un jeune coronarien sont à risque. Quels sont alors les gènes en cause ? La maladie coronarienne est une affection multifactorielle, le plus souvent polygénique, où le risque est moins important que dans les affections monogéni-
ques comme par exemple l'hypercholesté-
rolémie familiale ou la maladie de Tangier (diminution du HDL-cholestérol, polyneuropathie, amygdales oranges par anomalie du gène ABC1 qui code le transporteur transmembranaire du cholestérol).
En Suisse romande, une étude actuellement en cours (Genecard) analyse la prévalence des facteurs de risque dans les familles avec deux personnes atteintes de maladie coronarienne précoce, survenue avant 50 ans (tableau 2).
La moyenne est de 2,2 facteurs de risque cardiovasculaire au moment du diagnostic. Il est très rare (Le sport sans risque
(Dr M. Zimmermann, Meyrin-Genève)
Il n'y a pas de sport sans risque. Le risque constitue même parfois l'un des attraits du sport. Quel est le risque de mort subite ou d'infarctus ? Le risque de mourir est dix-huit fois plus élevé pendant une heure d'exercice physique que pendant une heure de repos. On estime que, pour le jogging, il y a un décès pour 7650 sportifs chaque année.
Le risque devient moins important chez les personnes entraînées qui pratiquent une activité physique régulière. Les morts subites chez les personnes au-dessus de 35 ans sont surtout dues à une maladie coronarienne ; au-dessous de 35 ans, environ 50% des patients décédés présentent une cardiomyopathie hypertrophique. La moitié des patients ont signalé avant leur mort subite des symptômes tels que fatigue ou douleurs rétrosternales. Pour détecter les personnes à risque, on recommande de pratiquer en premier lieu, une anamnèse ainsi qu'un examen physique de routine. Un test d'effort n'est utile que chez l'homme de plus de 40 ans et la femme de plus de 50 ans avec plus de deux facteurs de risque cardiovasculaire. De plus, des athlètes avec des symptômes pendant l'exercice physique ou des personnes qui demandent elles-mêmes un test d'effort (possible déni de certains symptômes) peuvent en bénéficier. Cependant, vu le grand nombre de personnes faisant de l'exercice physique et le risque de résultat faussement négatif, un test d'effort peut donner un faux sentiment de sécurité. Il faudrait donc conseiller chez tout sportif un entraînement régulier, l'arrêt immédiat de l'effort en cas d'apparition de symptômes, et une hydratation suffisante pendant l'exercice physique.4
Les recommandations de l'OMS : aide ou obstacle dans la prise en charge des patients hypertendus ?
(Pr B. Waeber, Lausanne)
Lors de son atelier, le Pr Bernard Waeber a illustré certains problèmes liés aux nouvelles recommandations de l'OMS pour l'hypertension artérielle.5 La stratification du risque est complexe et l'algorithme pour décider d'instaurer un traitement n'est pas simple. L'application stricte de ces recommandations nécessite de nombreuses investigations. Ainsi, idéalement, il faudrait disposer d'un échocardiogramme et rechercher l'existence de plaques d'athérosclérose chez tous les malades. En effet, la présence ou non de telles complications influence grandement, selon les nouvelles recommandations, la prise en charge thérapeutique. De plus, pour optimaliser les valeurs de tension artérielle, il faudrait atteindre des cibles très basses, souvent difficiles à atteindre.
Le Pr Waeber propose donc de garder un certain recul face à ces recommandations et de les utiliser avec discernement. Face à son patient, le médecin doit garder son jugement clinique et effectuer les examens qui lui paraissent les plus appropriés tout en essayant de corriger l'ensemble des facteurs de risque et d'amener la pression artérielle à 140/90 mmHg, voire plus bas si la baisse tensionnelle est bien tolérée.
Transition entre les activités physiques supervisées et les sports individuels
(Dr J.-P. Maeder, Le Noirmont)
Pour la prévention cardiovasculaire, ce n'est pas l'intensité de l'activité physique qui est importante mais la quantité, quel que soit le mode d'activité choisie.
Différentes études ont démontré une nette diminution de la mortalité globale et cardiovasculaire pour une activité supérieure à 1500 kcal par semaine.6 Au-dessus de 2000 kcal/semaine, on note également une régression de l'artériosclérose. L'amé-
lioration de la capacité physique, mesurée par la VO2 max est proportionnelle à la dépense énergétique hebdomadaire.
L'activité individuelle doit être adaptée au tempérament du patient, ses antécédents, sa technique sportive, sa situation socio-professionnelle et son domicile. Il faut insister sur l'importance des exercices intégrés dans l'activité journalière (par exemple marche pour aller au travail, montée d'escaliers) qui sont efficaces pour la prévention.
Pour évaluer l'intensité, on se base sur les paramètres suivants :
1. La fréquence cardiaque déterminée par le test d'effort. L'exercice sportif doit être
pratiqué à 60-80% de la fréquence maximale pour un entraînement efficace en endurance.
2. La consommation maximale d'oxygène (VO2 max mesurée ou estimée lors d'un test d'effort). C'est un excellent paramètre de l'aptitude physique. On calcule ensuite l'intervalle de fréquence cardiaque qui correspond à une VO2 entre 60 et 80% du maximum.
3. L'échelle de Borg. Elle quantifie la sensation subjective d'effort du sujet et elle a une bonne corrélation avec la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la VO2 et le taux d'acide lactique.
4. L'effort conversationnel. On recommande au patient d'adapter une allure soutenue mais qui lui permet encore de parler.
Mille cinq cents kilocalories correspondent à 25 km à pied, 50 km à vélo et 6 km à la nage, quel que soit le temps nécessaire pour les parcourir. On peut donc privilégier soit l'intensité, soit la durée, en fonction de ses possibilités physiques et de son temps disponible (tableau 3).7
Après un passage dans un centre de réadaptation cardiovasculaire, où les activités sont programmées, le patient doit s'organiser pour intégrer ces activités dans sa vie courante, se réserver suffisamment de temps. Il doit y trouver du plaisir pour le pratiquer régulièrement et à long terme.
Place des nouveaux anti-diabétiques oraux
(Dr I. Hagon-Traub, Nyon)
De nouveaux antidiabétiques oraux sont arrivés sur le marché. Dans quels cas faut-il les prescrire ?
Pour rappel, les sulfamides hypoglycémiants agissent en stimulant la sécrétion pancréatique d'insuline. Cet hyperinsulinisme provoque une sensation de faim, avec possible prise de poids. En raison de leur longue durée d'action, l'hypoglycémie qu'ils induisent, bien que peu fréquente, est dangereuse car durable. Des repas et collations régulières sont importants. Chez la personne âgée, le Diamicron® est préféré alors que chez la personne peu compliante, on choisit l'Amaryl®.
Le répaglinide (NovoNorm®) est un nouvel antidiabétique oral du groupe des méglitinides qui agit sur les cellules bêta du pancréas, bloque les canaux potassiques et provoque la sécrétion d'insuline. Son action est courte et il se prend 15 minutes avant le repas. Il permet des repas irréguliers et est à préférer chez les patients qui ont tendance à prendre du poids. Les doses sont progressivement augmentées à raison de 0,5 mg par repas, jusqu'à 4 mg par repas (maximum 12 mg/j). Les effets et l'action préventive à long terme ne sont pas encore bien connus.
Le rosiglitazone (Avandia®) est un hypoglycémiant puissant de la famille des thiazolinédiones, avec un effet prédominant au niveau du tissu adipeux, où il augmente la captation du glucose, et du foie où il diminue la glycogenèse. La prise de 4 mg se fait à jeun le matin, pendant six semaines avant d'augmenter à 2 comprimés par jour si besoin. Ce traitement se combine bien avec tout autre hypoglycémiant sauf le Glucobay® qui diminue l'absorption de glucose au niveau du tube digestif.
La troglitazone (Rezuline®) a provoqué des lésions hépatiques graves et a été retirée du marché. Les glitazones sont recommandés en cas d'intolérance des autres antidiabétiques et après contrôle des tests hépatiques.
En résumé, les choix du traitement antidiabétique oral doivent se faire en fonction des personnes, de leur âge et de la fonction rénale en tenant compte des différents effets de chacune de ces classes médicamenteuses.8
Conclusions
La mise en pratique des mesures de prévention n'est pas toujours aisée. Le médecin traitant doit agir avec discernement dans l'application des recommandations, savoir négocier entre les exigences théoriques et les possibilités réelles de son patient. Les Rencontres de Genolier sont l'occasion de confronter ces deux aspects de la médecine et d'échanger des informations concrètes.C. Bacchiocchi-Suilen
C. Vuille