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L’incidence de l’ostéoporose augmente de façon exponentielle avec l’âge chez l’homme. L’hypogonadisme est un facteur de risque de l’ostéoporose masculine. Les taux de stéroïdes sexuels sont corrélés aux valeurs densitométriques et à la prévalence des fractures. Dans la plupart des études, un traitement de testostérone chez l’homme avec hypogonadisme améliore la densité minérale osseuse. Toutefois, il n’y a aucune donnée sur l’effet d’un traitement de testostérone sur le risque de fracture chez l’homme. Environ 20% des hommes de plus de 60 ans ont un taux de testostérone totale inférieur à l’intervalle de référence mais il n’y a pas de véritable consensus sur la définition de l’hypogonadisme chez l’homme âgé. Chez celui-ci, nous recommandons de traiter seulement si le taux de testostérone totale matinale est
M. O. P. a 69 ans. Il subit une fracture non traumatique de D8 (chute de sa hauteur). Il présente de nombreux facteurs de risque pour une ostéoporose : antécédent d’immobilisation prolongée, anamnèse familiale d’ostéoporose, ancien éthylo-tabagisme, traitement par inhibiteur de la pompe à protons et inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine. Il se plaint d’une baisse de la libido et d’une diminution des érections spontanées. Il est traité dans le cadre d’un syndrome métabolique avec insuline, antidiabétiques oraux, antihypertenseurs et statine.
La densité minérale osseuse (DMO) donne un T-score à -2,5 DS sur la colonne lombaire. Le bilan phosphocalcique est normal, mais la testostérone totale à 8 h du matin est à 8,8 nmol/l puis 8,2 nmol/l à trois mois d’intervalle en l’absence de maladie aiguë (N 11-30 nmol/l).
L’incidence de l’ostéoporose chez l’homme augmente exponentiellement avec l’âge et un quart des hommes de plus 60 ans va subir une fracture ostéoporotique (figure 1). Non seulement les hommes ont moins de chance d’être évalués ou de recevoir un traitement spécifique de l’ostéoporose après une fracture, mais la mortalité associée aux fractures est plus élevée chez l’homme que chez la femme. Selon les données épidémiologiques, une cause ou un facteur contributif peuvent être retrouvés dans 50% des cas d’ostéoporose masculine. Les causes secondaires les plus fréquentes sont les traitements glucocorticoïdes, l’hypercalciurie idiopathique, le déficit en vitamine D, la malabsorption, l’hyperparathyroïdie primaire et l’hypogonadisme. Dans les autres cas, on parle d’ostéoporose idiopathique. Mais il convient de rappeler l’importance des habitudes de vie dans la perte osseuse chez l’homme : tabac, alcool, apports en calcium et vitamine D et activité physique insuffisants.
Les stéroïdes sexuels (testostérone et œstradiol) sont importants pour l’acquisition du pic de masse osseuse pendant la puberté. Cela est indirectement montré par le déficit de masse osseuse chez les patients avec hypogonadisme hypogonadotrope idiopathique. Il existe aussi une période critique pendant laquelle le squelette répond aux stéroïdes sexuels puisque la masse osseuse acquise est plus basse chez les patients avec retard de puberté constitutionnel. De plus, de nombreuses études ont montré une corrélation positive entre le taux de testostérone (et d’œstradiol) et la densité minérale osseuse.
Un problème important est celui de la définition de l’hypogonadisme chez l’homme relativement âgé avec ou sans comorbidités. Il a été montré dans des études longitudinales et transversales que le taux de testostérone diminue avec l’âge et qu’environ 20% des hommes de plus de 60 ans ont un taux de testostérone totale inférieur à l’intervalle de référence.1 Les taux de testostérone totale sont aussi significativement plus bas chez les patients obèses. La prévalence de valeurs de testostérone inférieures à l’intervalle de référence est de l’ordre de 40% chez les hommes obèses non diabétiques de plus de 45 ans et de 50% chez les hommes obèses diabétiques de plus de 45 ans. Ceci n’est pas sans conséquence dans l’interprétation des résultats vu l’augmentation croissante de la prévalence de l’obésité et du diabète de type 2 dans notre population.
Malgré une corrélation entre la DMO et le taux de testostérone, plusieurs études n’ont pas réussi à montrer de corrélation entre la diminution de la DMO chez l’homme âgé et la diminution du taux de testostérone, suggérant que d’autres facteurs doivent être associés à la perte de DMO liée à l’âge (environ 1% par an dès l’âge de 30 ans) chez l’homme.2
De nombreuses études ont montré une corrélation entre les taux de testostérone totale et la prévalence des fractures chez les hommes âgés de plus de 60 ans. Les seuils de testostérone totale utilisés pour définir l’hypogonadisme sont par contre très variables : entre < 2 nmol/l pour les études concernant les patients avec cancer de la prostate (sous traitement anti-androgène) et 12 nmol/l parfois dans certaines études. Néanmoins, il semble que les taux de testostérone au-dessous de 8 nmol/l soient associés à un risque de fracture plus élevé. Le taux de fracture semble d’autant plus élevé que la testostérone basse est associée à un taux bas d’œstradiol.3 Les traitements de déprivations androgéniques, chirurgicaux ou médicamenteux, utilisés lors de cancer de la prostate sont associés à une baisse de la DMO et à une augmentation du risque fracturaire avec un RR se situant entre 1,2 et 3,6.4
Le traitement substitutif de testostérone permet de maintenir la DMO dans un intervalle de référence correspondant à l’âge chez des hommes avec hypogonadisme confirmé, de différentes étiologies. Les résultats concernant le traitement de testostérone chez l’homme âgé de plus de 65 ans sont contradictoires. En effet, un travail n’a montré une amélioration de la DMO que dans un sous-groupe avec taux de testostérone totale < 6,9 nmol/l alors que plusieurs autres études semblent montrer un bénéfice densitométrique pour des valeurs moyennes à 10 nmol/l.5-7 Quelques études sur des nombres limités d’hommes montrent que l’administration de testostérone améliore non seulement la DMO mais aussi la masse et la force musculaire, ce qui permettrait de diminuer les risques de chute. Par contre, le mode de substitution (injections, gel, crème, comprimés) semble jouer un rôle mineur. Il faut souligner qu’aucune étude n’a jamais évalué l’efficacité antifracturaire d’un traitement de testostérone chez l’homme avec ostéoporose et hypogonadisme.
Les traitements de bisphosphonates sont efficaces pour augmenter la DMO des patients sous traitement de déprivation androgénique (cancer de la prostate), sans bénéfice antifracturaire. Le dénosumab permet par contre une diminution de l’incidence des fractures vertébrales dans cette population (tableau 1).8,9
Depuis plusieurs années, un certain nombre de modulateurs sélectifs du récepteur aux androgènes (SARM) sont en développement et pourraient devenir une alternative thérapeutique dans l’ostéoporose de l’homme âgé en raison de leur effet bénéfique sur les masses osseuses et musculaires tout en évitant les complications prostatiques (études chez le rat). Les études de phase 1 chez l’homme n’ont rapporté qu’un effet modeste sur la masse maigre pour l’instant.
La DMO de la femme postménopausée semble liée au taux de testostérone, toutefois il n’y a pas de donnée sur l’effet d’un traitement d’androgène sur le risque fracturaire chez la femme. L’ajout de la testostérone aux œstrogènes chez la femme postménopausée ne semble pas toujours bénéfique sur la DMO et ne peut pas être recommandé actuellement. D’après les données de la littérature, les femmes avec syndrome des ovaires polykystiques (avec oligoménorrhée et hyperandrogénisme) ont une DMO conservée. Les femmes avec un hyperandrogénisme lié à un syndrome adréno-génital sont souvent ostéopéniques. Toutefois, ces dernières sont souvent sous corticothérapie.10,11
L’Endocrine Society recommande de doser la testostérone totale chez tout homme ayant subi une fracture non traumatique ou ayant une DMO basse. Si le taux est en dessous de la limite inférieure de l’intervalle de référence à deux reprises et qu’il n’y a pas de maladies ou de médicaments incriminables, elle recommande alors un bilan endocrinologique à la recherche de la cause de l’hypogonadisme puis un traitement de la cause et/ou une substitution s’il n’y a pas de contre-indications (figure 2). Toutefois, certains membres du panel d’experts ne proposent de traiter les hommes âgés que si le taux de testostérone est < 6,9 nmol/l.12 Certains de ces experts considèrent qu’un homme de plus de 60 ans ne doit être considéré comme hypogonadique que si son taux de testostérone totale le matin à 8 h est inférieur à 6,9 nmol/l à trois reprises. D’autres suggèrent la présence d’au moins trois symptômes sexuels (baisse de la libido, dysfonction érectile et absence d’érection matinale) associés à un taux de testostérone totale < 11 nmol/l pour définir l’hypogonadisme chez l’homme > 40 ans.13 La difficulté à se mettre d’accord sur une définition est aussi liée à l’absence de spécificité des symptômes de l’hypogonadisme masculin. En effet, il ne semble pas raisonnable de traiter avec de la testostérone les 20% d’hommes âgés présentant des valeurs de testostérone totale inférieures aux intervalles de références. Et il faut garder à l’esprit l’absence de certitude quant au lien entre déficit en testostérone et changements physiologiques liés à l’âge. Pour rappel en Suisse, seul le Nebido (une injection 1 x/12 semaines IM) et l’Andriol figurent sur la liste des spécialités pour le traitement de l’hypogonadisme.
Une étude randomisée contrôlée comparant la testostérone en gel versus placebo a été interrompue prématurément en raison d’un excès d’événements cardiovasculaires dans le groupe traité. Les 209 hommes inclus avaient en moyenne 74 ans et une testostérone entre 3,5 et 12,1 nmol/l. Tous les experts rappellent l’importance de dépister les pathologies pouvant être influencées par la testostérone avant de débuter un traitement puis régulièrement pendant le suivi. Les examens à effectuer avant l’initiation du traitement sont une mesure de l’hématocrite (risque de polyglobulie), un PSA et un toucher rectal (risque de cancer et d’hypertrophie prostatique par rapport à l’homme hypogonade). Ces examens doivent être répétés trois à six mois après le début du traitement, puis annuellement. Les hommes âgés présentent beaucoup plus fréquemment des œdèmes et des décompensations cardiaques surtout si l’on vise des taux de testostérone dans le tiers supérieur de l’intervalle de référence pendant la substitution. Les effets secondaires potentiels moins fréquents sont la gynécomastie et la révélation de syndrome d’apnées du sommeil (figure 3).14,15
D’après les connaissances actuelles, au vu d’un taux de testostérone totale matinale > 6,9 nmol/l et > 8 nmol/l chez un patient obèse et diabétique, ayant d’autres facteurs de risque pour une ostéoporose que l’hypogonadisme et d’autres étiologies possibles pour la baisse de la libido et la dysfonction érectile, nous proposons de ne pas le substituer avec de la testostérone et de lui prescrire un bisphosphonate pour le traitement de l’ostéoporose.
> Chez un homme avec ostéoporose, il faut doser la testostérone totale matinale (8 h). Si la valeur est basse, il faut répéter le dosage une, voire deux fois
> Si les deux (ou trois) valeurs sont < 8 (voire < 6,9 nmol/l), un traitement de testostérone est discuté en l’absence de maladie réversible ou de contre-indication, en visant des taux de testostérone dans la moitié inférieure de l’intervalle de référence
> Dans tous les cas de fractures typiquement ostéoporotiques chez l’homme, un traitement spécifique de calcium, vitamine D et bisphosphonate doit être discuté quel que soit le taux de testostérone
> Le dénosumab peut être prescrit chez les hommes sous déprivation androgénique lors de cancer de la prostate