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Lors de cet incident, des assemblages combustibles ont été gravement endommagés lors d'un processus de décontamination. L'HAEA est maintenant parvenue à la conclusion que l'incident avait été provoqué par plusieurs raisons conjuguées. Des problèmes relevant de la construction se sont ainsi produits avec l'équipement de décontamination. Concrètement, la disposition de l'échappement du fluide de refroidissement de cet équipement n'était pas adaptée, avec comme conséquence un refroidissement insuffisant des assemblages combustibles stockés. L'HAEA a par ailleurs identifié toute une série de procédures juridiques et techniques qui n'ont pas été respectées. L'autorité parvient finalement à la conclusion que des problèmes d'organisation et de culture de la sûreté à la centrale de Paks ont joué un rôle prépondérant dans l'incident. Les mécanismes décisionnels à la centrale ont brouillé les responsabilités et doivent être qualifiés d'insuffisances organisationnelles. Des questions de sûreté nucléaire et des questions techniques ont fait l'objet d'une attention insuffisante pendant les procédures de décision, constate encore l'HAEA. Des insuffisances et un affaiblissement continu de la culture de sûreté ont été constatés, des aspects relevant de la sûreté ont été mis de côté, et on en serait venu à une autosatisfaction exagérée et à un rôle démesuré accordé à la production. Pour l'HAEA, les changements en cours dans l'organisation et la gestion n'ont pas encouragé l'adhésion à la sûreté nucléaire.
L'HAEA constate d'autre part que les mesures de radioprotection ont été efficaces et professionnelles. Aussi bien les doses individuelles que collectives sont restées inférieures aux valeurs limites et le principe ALARA (aussi bas que raisonnablement possible) a été respecté.
L'Agence internationale de l'énergie atomique (AIEA) a annoncé le 22 mai qu'une enquête indépendante allait être effectuée sur l'incident. Elle devrait se dérouler en juin.
Source
H.K./C.P. d'après un rapport de l'HAEA du 23 mai 2003
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