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Le taux de césarienne en Suisse a beaucoup augmenté ces dernières décennies (32.6% en 2020 contre 22,9% en 1998, selon l'Office fédéral de la statistique).
Une des raisons majeures est l’augmentation des césariennes itératives pratiquées par peur de la rupture utérine pouvant survenir, bien que rarement, lors d’une tentative d’accouchement vaginal après césarienne (AVAC). Les directives de pratique clinique recommandent une tentative d’AVAC lorsque les conditions sont favorables. Il est donc important de bien sélectionner les candidates à bon pronostic de réussite d’un AVAC et à faible risque de rupture utérine.
La mesure du segment inférieur utérin (MSI) effectué par échographie entre 36 et 38 SA a été proposée comme outil permettant d’évaluer le risque de rupture utérine à l’accouchement (figure 1et figure 2). Dans l’étude prospective menée par Rozenberg en 1996, une MSI >3.5 mm était associée à un risque diminué de déficits utérins (définis par les ruptures et les déhiscences utérines) avec une excellente valeur prédictive négative (1). Cette étude était limitée par l’incidence élevée (4%) de déficits utérins et l’absence d’évaluation échographique endovaginale. En 2010, nous avons démontré qu’une MSI ≤ 2.3 mm pouvait permettre de prédire la majorité́ des ruptures utérines (2). Une revue systématique sur 12 études impliquant au total 1834 femmes confirmait la forte association entre la MSI et les déficits utérins (3). La principale problématique de la MSI vient du fait que les études sont très hétérogènes tant dans la technique de mesure que dans la valeur seuil à prendre en considération.
En 2016 nous avons publié une étude prospective multicentrique sur 984 tentatives d’AVAC et avons démontré qu’en intégrant la MSI à la décision de la voie d’accouchement, avec une valeur seuil de 2.5 mm, aucune rupture utérine symptomatique n’était survenue (4).
Rozenberg (5) a publié récemment une étude randomisée sur 2948 patientes comparant la survenue de complications materno-fœtales (définies par un critère composite incluant la rupture utérine), pour des patientes où la MSI était intégrée au choix du mode d’accouchement (groupe MSI) et pour des patientes où la MSI n’était pas effectuée (groupe contrôle). Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes pour le critère principal. Cette étude comportait cependant des limites : tout d’abord, elle n’avait pas la puissance suffisante pour démontrer une différence significative dans la survenue d’une rupture utérine entre les deux groupes étudiés. Il existait même une tendance à la diminution du risque de rupture utérine dans le groupe MSI (0.4% vs 0.9% respectivement, risque relatif, 0.43; 95% intervalle de confiance 0.15–1.19). De plus, la MSI a été effectuée uniquement par voie abdominale, alors que la combinaison de l’abord abdominal et endovaginal est la méthode de choix : la voie abdominale permet une meilleure visualisation du segment inférieur utérin (SIU) en cas d’utérotomie dans la partie supérieure du SIU (par exemple césarienne antérieure sans travail d’accouchement) alors que la mesure endovaginale nous renseigne mieux en cas d’utérotomie effectuée plus bas, près du col de l’utérus (césarienne antérieure en travail d’accouchement) ou en cas d’obésité́ (6) (figure 3)
De plus en plus d’auteurs s’intéressent aussi à l’évaluation échographique de la cicatrice de césarienne dès le 1er trimestre de la grossesse. A ce terme, il est très important de faire le diagnostic de grossesse intra-cicatricielle, complication potentiellement grave et de suspecter un placenta accreta tôt dans la grossesse (7).
Quant à l’évaluation de la cicatrice utérine chez la femme non enceinte, elle est aussi intéressante, notamment chez celles qui présentent des symptômes à type de métrorragies, douleurs et infertilité.
Des experts ont proposé une classification de ces cicatrices (voir l’article cité) (8).
Il n’y a pas d’association démontrée entre l’aspect de la cicatrice de césarienne et le risque de rupture utérine au 1er trimestre où chez la femme non enceinte.
Suite à l’article de Rozenberg, certains semblent vouloir enterrer la MSI. Selon notre avis, nous devons continuer à l’évaluer et à l’intégrer dans la discussion de la voie d’accouchement avec la patiente en mettant en balance les risques et bénéfices d’une tentative d’AVAC. Ceci nous semble être la clef d’une prise en charge adaptée à chaque parturiente en permettant une tentative d’AVAC sûre. Il faut aussi continuer à évaluer la cicatrice utérine chez la femme non enceinte et dès le premier trimestre pour exclure des complications potentielles.
Il faut surtout continuer la recherche dans ce domaine passionnant.
Le Centre MFM s’y intéresse. Dans ce cadre nous allons ouvrir une consultation mensuelle dès octobre 2022 au Centre d’échographie Echofemme pour toutes les patientes, enceintes ou non, qui nécessitent une visualisation plus approfondie de leur cicatrice utérine.
Quand évaluer la cicatrice de césarienne par échographie?
Références
- Rozenberg et al. Ultrasonographic measurement of lower uterine segment to assess risk of defects of scarred uterus. Lancet, 1996. 347(8997): p. 281-4
- Bujold et al. Prediction of complete uterine rupture by sonographic evaluation of the lower uterine segment. Am J Obstet Gynecol, 2009. 201(3): p. 320 e1-6
- Jastrow, N., et al., Sonographic lower uterine segment thickness and risk of ute- rine scar defect: a systematic review. J Obstet Gynaecol Can, 2010. 32(4): p. 321-7
- Jastrow N et al. Lower uterine segment thickness to prevent uterine rupture and adverse perinatal outcomes: a multicenter prospective study. Am J Obstet Gynecol. 2016Nov;215(5):604.e1-604.e6
- Rozenberg P et al. Evaluation of the usefulness of ultrasound measurement of the lower uterine segment before delivery of women with a prior cesarean delivery: a randomized trial Am J Obstet Gynecol. 2022 Feb;226(2):253.e1-253.e9
- Jastrow et al. Can third-trimester assessment of uterine scar in women with prior cesarean section predict uterine rupture? Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Apr;47(4):410-4.)
- Stirnemann J et al. First-trimester uterine scar assessment by transvaginal ultrasound. Am J Obstet Gynecol, 2011. 205(6): p. 551 e1-6
- Jordans I. et al. Sonographic examination of uterine niche in non-pregnant women: a modified Delphi procedure. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019 Jan;53(1):107-115.