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Les prothèses d'épaule ont pour but de soulager les douleurs liées à l'atteinte dégénérative ou traumatique de l'articulation gléno-humérale ainsi que de permettre, dans la mesure du possible, la récupération fonctionnelle du bras.
L'hémiprothèse humérale isolée est indiquée lors de pathologie limitée au versant huméral (fractures, ostéonécrose avasculaire).
La prothèse totale de type anatomique est proposée lors d'atteinte touchant les deux versants de l'articulation (omarthrose, arthrites inflammatoires).
La prothèse totale de type inversé (contrainte) est réservée à certains cas d'arthropathies gléno-humérales associées à des lésions étendues de la coiffe des rotateurs.
Le descellement de la glène prothétique (prothèses totales) et l'usure glénoïdienne secondaire (hémiprothèses) constituent les principales complications.
Les prothèses d'épaule ont pour but de remplacer les structures osseuses de l'articulation gléno-humérale, lésées par des pathologies dégénératives ou traumatiques. Bien que la première prothèse d'épaule ait été implantée au 19e siècle (Péan, 1893), l'ère «moderne» des arthroplasties d'épaule débute en 1950 avec la création par Neer d'un implant destiné à remplacer la tête de l'humérus lors de fracture.1 Dans les années 70, la mise au point de prothèses totales (tête humérale et glène) a permis de traiter les affections dégénératives de l'articulation gléno-humérale.2 Dès les années 90, le développement des prothèses a conduit à la création de plusieurs catégories d'implants spécifiquement adaptés aux différentes pathologies de l'épaule.3
Actuellement, l'arthroplastie prothétique d'épaule est devenue une intervention chirurgicale pratiquée couramment dans les services d'orthopédie spécialisés.
Cette revue a pour but de préciser les indications aux prothèses d'épaule et de présenter les résultats que les patients peuvent attendre de cette intervention.
Une prothèse d'épaule est proposée lors d'affections dégénératives ou traumatiques touchant les structures osseuses de l'articulation gléno-humérale. Comme pour la majorité des affections orthopédiques, l'indication générale à la mise en place d'une prothèse d'épaule repose en premier lieu sur l'intensité des douleurs et leur résistance aux divers traitements conservateurs. L'importance de la limitation fonctionnelle reste au second plan pour poser l'indication opératoire. Il existe plusieurs types de prothèses, qui peuvent être implantées avec ou sans ciment. Leurs indications respectives dépendent des conditions locales et des pathologies de base (tableau 1).
L'arthrite septique constitue une contre-indication absolue à la mise en place d'une prothèse. La plus grande prudence s'impose également lors d'antécédents infectieux locaux. Toutes les mesures destinées à rechercher une infection résiduelle doivent alors être réalisées. Les foyers septiques à distance doivent être traités avant l'intervention.
Certaines affections neurologiques constituent également une contre-indication à une arthroplastie. Lors d'atteinte motrice (myopathies, etc.) la dysfonction musculaire ne permet plus de stabiliser l'articulation. Si l'atteinte sensitive prédomine (arthropathie neurogène, etc.) un descellement précoce peut survenir.
Hémiarthroplastie d'épaule signifie que seul le versant huméral de l'articulation est remplacé par une prothèse. Une hémiprothèse d'épaule est indiquée : 1) si l'atteinte reste limitée au versant huméral ; 2) lorsque l'importance de l'usure osseuse est telle qu'elle ne permet plus de fixer la prothèse de glène.
Les fractures complexes de l'humérus proximal constituent une des principales indications à une hémiprothèse. Les difficultés de stabilisation des fragments et le risque de nécrose avasculaire secondaire de la tête humérale contre-indiquent l'ostéosynthèse.
L'ostéonécrose avasculaire de la tête humérale constitue aussi une indication à la mise en place d'une hémiprothèse. L'intervention est proposée lors d'effondrement de la tête, mais avec absence d'usure osseuse et cartilagineuse de la glène.
Lorsque l'usure osseuse de la glène est très avancée (polyarthrite rhumatoïde en fin d'évolution) il arrive que le stock osseux ne permette plus de mettre en place une prothèse de glène. Dans ces rares cas, l'hémiprothèse humérale reste une alternative par défaut.
Une arthroplastie totale d'épaule de type anatomique signifie qu'aussi bien la tête humérale que la glène sont remplacées par des prothèses. Le terme «anatomique» indique que les implants visent à reconstruire les surfaces osseuses originales aussi précisément que possible. Ce type d'implant ne peut être utilisé que si la coiffe des rotateurs est compétente, aussi bien pour assurer la stabilité que la mobilité articulaires. Une prothèse totale d'épaule de type anatomique est proposée lors d'atteinte dégénérative de l'articulation gléno-humérale, touchant les deux versants articulaires, avec un stock osseux glénoïdien permettant l'implantation d'une prothèse et avec une coiffe des rotateurs compétente.
L'arthrose gléno-humérale, primaire ou secondaire, constitue la principale indication à une arthroplastie totale d'épaule de type anatomique.
Les multiples formes d'arthrites inflammatoires justifient parfois également la mise en place de prothèses totales d'épaule de type anatomique, pour autant que la destruction osseuse soit encore modérée et la coiffe des rotateurs compétente.
Le terme «contrainte» signifie que la prothèse assure elle-même la stabilité articulaire grâce à un dessin particulier de l'implant. L'intégrité de la coiffe des rotateurs n'est plus nécessaire. La prothèse ne cherche pas à reconstruire l'anatomie articulaire avec précision, mais plutôt à créer des conditions biomécaniques propices à la récupération fonctionnelle même en l'absence de coiffe des rotateurs. Le terme «inversé» fait référence au type de prothèse contrainte largement utilisé actuellement, et dont la «tête» est fixée à l'omoplate, alors que la «cupule» se trouve sur l'humérus. Un nombre significatif de patients souffrent de pathologies dégénératives gléno-humérales qui associent une atteinte des structures osseuses à une incompétence de la coiffe des rotateurs. Pour ces cas la prothèse totale de type contrainte est indiquée.
L'arthropathie gléno-humérale associée à une large rupture de la coiffe des rotateurs (cuff tear arthropathy), ainsi que les affections apparentées (Milwaukee shoulder, épaule sénile hémorragique) constituent les indications idéales à une prothèse totale de type inversé.
La chirurgie de révision des prothèses d'épaule est en nette augmentation. Ces patients, souvent multi-opérés, présentent, en plus de l'atteinte osseuse, des lésions concomitantes de la coiffe des rotateurs. La mise en place d'une prothèse totale de type inversé représente parfois la dernière possibilité de garder une fonction d'épaule acceptable dans ces situations complexes.
Il n'y pas de consensus quant à la méthode d'évaluation des résultats et les études prospectives comparant différents traitements restent très rares. Néanmoins, l'évolution des douleurs et de la mobilité de l'épaule, ainsi que la fréquence de survenue de complications constituent des critères simples d'appréciation du résultat des arthroplasties.
Globalement, l'efficacité des arthroplasties d'épaule sur les douleurs est bonne et le pourcentage de patients satisfaits dépasse généralement encore 90% après dix ans.
Les résultats sont toutefois moins bons pour certaines indications, telles que les arthropathies post-traumatiques ou lorsque les épaules ont été déjà opérées avant la mise en place de la prothèse. Il existe souvent dans ces situations une importante raideur provoquée par des modifications anatomiques et/ou une rétraction sévère des parties molles.
Les douleurs résiduelles sont également plus souvent rencontrées après hémiarthroplastie qu'après prothèse totale,4 vraisemblablement en raison d'une usure secondaire de la glène.
La récupération fonctionnelle est moins constante que la diminution des douleurs. Elle dépend essentiellement de deux facteurs : l'état de la coiffe des rotateurs et le type de prothèse implantée.5
Lors d'atteinte de la coiffe, la récupération de la flexion et de l'abduction reste difficile avec les prothèses de type anatomique. Par contre, une prothèse de type inversé permet souvent une flexion et une abduction au-delà de 90°.
Les épaules très raides en préopératoire conduisent également à des récupérations fonctionnelles limitées.
Une étude récente chez des patients âgés de moins de 50 ans lors de la pose des prothèses a montré un taux de survie des implants de 82% à dix ans et 75% à vingt ans pour les hémiprothèses humérales, et de 97% à dix ans et 84% à vingt ans pour les prothèses totales (critère d'échec = réintervention).6
La survie des implants est vraisemblablement plus élevée chez les patients âgés, car les articulations remplacées sont soumises à des contraintes moins élevées.
Les complications aspécifiques, générales (anesthésiologiques, cardiovasculaires, etc.) et locales (infections, lésions neurologiques, etc.) sont propres à toutes les interventions orthopédiques. Elles restent heureusement rares.
Les complications spécifiques des prothèses d'épaule dépendent en général du type d'implant utilisé.7-9
Les hémiarthroplasties exposent au risque d'usure glénoïdienne secondaire. Cette évolution est d'autant plus souvent constatée que les patients sont jeunes et actifs. La «totalisation» de la prothèse (ajout d'une prothèse de glène) s'avère parfois nécessaire.
Le descellement glénoïdien constitue la complication la plus fréquente des prothèses totales de type anatomique.10 La survenue d'un liseré radio-transparent (figure 3) à la jonction entre le ciment et l'os de la glène est souvent rapportée (plus de 50% des cas selon les séries et pour des reculs parfois inférieurs à cinq ans). Ce liseré, expression radiologique d'une ostéolyse et de la formation de tissu fibreux à la jonction os-ciment est également le reflet de micro-mouvements à l'interface. Sur le plan clinique toutefois, l'association entre la survenue de liserés radio-transparents et la réapparition de douleurs est moins évidente, comme en témoigne le faible pourcentage de réinterventions pour descellement aseptique (moins de 5% pour les mêmes séries).
Les prothèses totales de type inversé exposent à plusieurs types de complications.11 L'instabilité gléno-humérale, avec de véritables luxations articulaires, est possible. Le descellement de l'implant glénoïdien et/ou huméral est rapporté. La prothèse étant «contrainte», les charges transmises aux interfaces sont plus importantes et expliquent probablement cette évolution. Finalement, le dessin des implants expose à des conflits mécaniques entre les parties osseuses et/ou prothétiques. Des fractures de l'acromion et des zones de résorption au versant inférieur de la glène sont décrites. Compte tenu du nombre élevé de complications et du court recul, une certaine prudence reste de mise dans l'utilisation de ce type d'implants.
Même si l'arthroplastie d'épaule a largement fait la preuve de son efficacité et est devenue une intervention de routine, certains aspects ne sont pas complètement résolus. En particulier, les risques de descellements de l'implant glénoïdien et la récupération fonctionnelle parfois incomplète stimulent fortement la recherche dans le domaine de la prothétique d'épaule.
Les principales perspectives d'amélioration à court terme concernent : 1) le dessin des implants, notamment des prothèses inversées afin d'éviter les conflits os-prothèse ; 2) les matériaux utilisés afin d'accroître leur résistance à l'usure et 3) les techniques chirurgicales. Dans ce domaine, l'assistance d'un ordinateur (navigation chirurgicale) devrait permettre d'améliorer le positionnement de la glène prothétique sur l'omoplate et de limiter ainsi les risques d'usure et de descellement.