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La pneumologie et surtout les patients souffrant de maladies respiratoires bénéficient de façon spectaculaire de traitements nouveaux qui changent leur devenir dans des domaines comme les asthmes sévères difficiles à contrôler, les fibroses pulmonaires, la mucoviscidose et, de façon tout aussi remarquable, dans les succès thérapeutiques récents des patients atteints de cancers pulmonaires.1 C’est sur ce dernier aspect que notre attention se porte ici.
L’apparition de traitements biologiques ciblés a diminué l’incidence des toxicités classiques des chimiothérapies dans le cadre des traitements oncologiques. Initialement, il s’agissait d’utiliser des anticorps contre des molécules telles que les CD20 des lymphomes, les récepteurs de croissance comme l’epidermal growth factor receptor (EGFR) ou des inhibiteurs des facteurs de croissance vasculaires comme le VEGF. Les inhibiteurs des tyrosines kinases (TKI) plus ou moins spécifiques des signaux de transduction intracellulaires ont suivi pour des processus hématologiques et certaines tumeurs solides. Chacune de ces approches a été liée à des bénéfices en survie, mais aussi à des effets secondaires nouveaux en particulier au niveau cardiovasculaire, avec amplification des processus thromboemboliques ou même des hypertensions pulmonaires. Les syndromes liés au largage des cytokines ont été vécus dans le cadre de la transplantation avec des anticorps anti-CD3 par exemple, ou des anticorps anti-CD20 nécessitant un monitoring cardiopulmonaire chez certains patients. Des anticorps dirigés contre les récepteurs de l’IL-6 (anti-IL-6r) ont été liés à des hépatotoxicités mais aussi à des immunosuppressions avec activation de virus et réactivation de tuberculose.
L’incidence de pneumopathies interstitielles a été décrite jusqu’à 15% des traitements cytotoxiques récents.2 L’utilisation du rituximab a entraîné des atteintes pulmonaires inattendues telles que des pneumopathies interstitielles desquamatives ou des pneumonies granulomateuses. Des dyspnées secondaires à l’usage de TKI, comme le dasatinib, ont été attribuées à des épanchements pleuraux et des péricardites.3 Il a fallu reconnaître et traiter ces nouvelles manifestations.
Chacune de ces approches a été liée à des bénéfices en survie, mais aussi à des effets secondaires nouveaux
L’apparition d’anticorps contre les molécules qui contrôlent l’immunité cellulaire antitumorale, appelés check point inhibitor, est une vraie révolution dans le traitement de tumeurs solides comme les mélanomes, les cancers pulmonaires non à petites cellules ou le cancer colorectal. Leur efficacité est compliquée par des immune-related adverse events (IRAE). Les effets secondaires sont connus au niveau digestif, hépatique et endocrinien. Le poumon n’est pas en reste avec des pneumopathies interstitielles d’origine infectieuse mais aussi non infectieuse.4 L’application de ces traitements immunologiques pour des cancers pulmonaires, amplifiant les propres défenses des patients en diminuant celles des tumeurs contre l’immunité acquise de l’hôte, apporte des bénéfices considérables avec des survies inespérées antérieurement. Ils peuvent aussi entraîner des réponses inflammatoires considérables et aggraver une maladie auto-immune pré-existante. On ne sait pas encore très bien quels mécanismes physiopathologiques sont enclenchés. Un diagnostic et une prise en charge impliquent des suivis multidisciplinaires qui deviennent heureusement mieux codifiés. Des suivis endoscopiques doivent souvent être réalisés afin de différencier les causes infectieuses et immunitaires, qui elles bénéficieront d’antibiotiques ou d’immunosuppression plus ou moins importante, plus ou moins prolongée.5 Nous entrons ainsi dans des zones inconnues à ce jour pour le suivi de ces patients avec des infiltrats péri-broncho-vasculaires ou interstitiels plus ou moins denses, des pneumopathies chroniques plus ou moins organisées, des pneumopathies lymphoïdes interstitielles mimant des lymphangites carcinomateuses, ou l’apparition de formes aiguës de sarcoïdose évoquant des métastases en lâchers de ballons.
Ces patients oncologiques, avec leur durée de vie nouvellement prolongée, vont devoir bénéficier d’un suivi conjoint par des pneumologues et des oncologues. Ceci va s’imposer pour faire face à des manifestations nécessitant non seulement des investigations endoscopiques mais aussi pour mettre au point des monitorings de biomaqueurs pour ces manifestations inflammatoires et probablement bientôt la détection en phase liquide d’éventuelles récidives tumorales. Ces développements sont nécessaires au-delà des détections actuelles par suivi d’imageries métaboliques comme le PET-scan. Ces nouvelles thérapies immunomodulatrices oncologiques vont nous obliger à investir plus de moyens dans la physiopathologie des pneumopathies inflammatoires engendrées ou réactivées et ouvrent aussi de nouvelles opportunités pour l’approche de maladies pulmonaires rares.