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Aujourd'hui on compte plus de 300 millions d'obèses dans le monde, et ce nombre pourrait doubler d'ici vingt ans. Dans les pays industrialisés, la prévalence de l'obésité se situe entre 15 et 30%. En Suisse, en 2002, la surcharge pondérale affecte un tiers de la population et l'obésité s'élève à 7,7%. Une augmentation de l'apport calorique quotidien et une réduction de l'activité physique en sont les premiers responsables. En 2001, les coûts totaux engendrés par l'obésité et la surcharge pondérale en Suisse s'élevaient à CHF 2,690 milliards. Les complications de l'obésité sont à l'origine de 98,4% des dépenses, et seulement 1,6% des coûts sont liés au traitement de l'obésité sans complications. Investir davantage dans la prévention pourrait se faire surtout auprès des enfants et de la population défavorisée sur le plan socio-économique.
L'OMS a défini l'obésité comme l'épidémie du XXIe siècle. Globalement, on dénombre plus d'un milliard de personnes en surcharge pondérale (BMI entre 25 et 30 kg/m2), dont au moins 300 millions d'obèses (BMI > 30 kg/m2). Au niveau mondial, l'obésité est aujourd'hui la maladie métabolique la plus fréquente et de surcroît soumise à une augmentation importante et rapide. En 1995, on recensait 200 millions de personnes obèses et ce chiffre est passé à 315 millions sept ans après.1,2 L'excès de poids constitue un risque pour la santé, car il est associé à de nombreuses comorbidités : maladies cardiovasculaires (HTA, maladies coronariennes, AVC), diabète de type II, dyslipidémie, hyperuricémie, atteintes respiratoires (SOH, SAS), ostéo-articulaires et dépression. Le risque de développer certains cancers est également plus important ; aux Etats-Unis par exemple, 14% de la mortalité par cancer chez les hommes et 20% chez les femmes de plus de 50 ans est attribuable à l'excès pondéral.2-5 L'ensemble des complications se traduit par une réduction de l'espérance de vie à 40 ans d'environ sept ans pour les femmes et six ans pour les hommes.2
Le but de cet article est de décrire l'ampleur de ce phénomène et d'en discuter ses principales causes, ainsi que de présenter les conséquences économiques de l'obésité, en particulier en Suisse.
De manière générale, la prévalence de l'obésité a augmenté de trois fois ou plus depuis 1980 dans certaines régions d'Amérique du Nord, du Royaume-Uni, d'Australie, du Moyen-Orient, des Iles du Pacifique, en Chine et dans les pays d'Europe de l'Est.3 Dans les pays industrialisés, la prévalence de l'obésité est estimée entre 15 et 30%.6 Aux Etats-Unis, elle est en augmentation constante depuis les années 80 (+ 15%). En 2000, on retrouve même 30,5% d'obèses parmi la population américaine entre 20 et 74 ans.7
A l'échelle européenne, la prévalence de l'obésité a aussi progressé depuis les années 80. En Allemagne de l'Est et en Angleterre par exemple, la prévalence a presque triplé pour atteindre 15% en 1995, tandis que dans d'autres pays les chiffres restent relativement stables (Finlande, Pays-Bas).8 Les variations sont par contre importantes selon les pays, avec une prévalence inférieure à 12% aux Pays-Bas (1997), dans les pays scandinaves (sauf la Finlande), en France (1997) et en Italie (1994). Dans ces deux cas, il s'agit de données auto-évaluées, ce qui comporte une sous-estimation. Dans les autres pays méditerranéens, on constate des taux entre 5 et 15% sauf en Grèce et à Malte (où la prévalence est deux à trois fois supérieure). On retrouve les chiffres les plus élevés parmi les femmes de différents pays d'Europe de l'Est (25,6% en République Tchèque en 1995 et 27,9% en ex-URSS en 1996) et anglaises (22% en 1998).1
La progression de l'obésité ne se limite pas aux pays industrialisés : en Afrique, Amérique Latine et en Chine on constate également une augmentation, avec des écarts importants, globalement avec un gradient en défaveur des couches sociales les plus aisées, des pays avec un meilleur niveau socio-économique et des zones urbaines.1
En 2002, un tiers de la population (dès quinze ans) est en surcharge pondérale et 7,7% de la population est obèse. La prévalence augmente dès l'âge de 25 ans dans les deux cas (figure 1). Au cours des dix dernières années, il s'agit surtout de la frange de population atteinte de surcharge pondérale qui a augmenté de manière significative (+ 4,5%). Celle souffrant d'obésité a progressé de 2,3%. Il ne semble pas y avoir de différence entre régions linguistiques et entre ville et campagne.9 Ces chiffres placent la Suisse parmi les populations européennes les moins touchées, mais il faut tenir compte de la forte probabilité d'une sous-évaluation car les données sur le poids et la taille ont été récoltées par questionnaire. En Suisse, on peut constater une prévalence de l'obésité environ deux fois supérieure si l'on compare les données de l'étude MONICA (BMI mesuré auprès d'un échantillon de la population vaudoise et fribourgeoise entre 25 et 74 ans) en 1992-93 à celles de l'Enquête suisse sur la santé de 1992. On retrouve par ailleurs cette même différence dans quasiment chaque tranche d'âge. Il n'en reste pas moins que, en nombre absolu, même en choisissant les pourcentages les plus bas, les personnes souffrant d'une surcharge pondérale en 2002 s'élèvent à environ 1 700 000 et celles atteintes d'obésité à 450 000.9,10 En Suisse, en 2002, la prévalence de la surcharge pondérale entre six et douze ans était de 16,6 à 19,4% chez les garçons et de 18,9 à 19,1% chez les filles alors que l'obésité affectait 3,8 à 7,4% des garçons et 3,7 à 5,7% des filles.11
Quelles explications peut-on donc évoquer pour comprendre ce phénomène au niveau des populations ? Il existe des différences raciales concernant la prévalence de l'obésité et de ses complications.12 Toutefois, au vu de l'étendue du phénomène à l'échelle mondiale et à des populations différentes, une origine génétique semble peu vraisemblable. Par ailleurs, aux Etats-Unis, une étude a montré que la population immigrée, provenant de pays à faible prévalence d'obésité, s'approche des taux de la population née aux Etats-Unis après quinze ans de résidence dans le pays (pour tous les groupes ethniques étudiés, sauf les noirs immigrés).12,13 Pour ce qui est du sexe, la prévalence de l'obésité est de manière générale plus élevée chez les femmes que chez les hommes.1,2 En Suisse, curieusement, l'obésité affecte hommes et femmes en proportions quasi égales (7,9% contre 7,5%), tandis que la part des hommes en surcharge est supérieure (37,5% contre 21,8%). La progression de l'obésité et de la surcharge est quasi identique dans les deux sexes.9
Dans la littérature, les deux principaux éléments évoqués pour expliquer l'augmentation de la surcharge pondérale et de l'obésité sont une réduction de l'activité physique et une modification des habitudes alimentaires.
Premièrement, la baisse de l'activité physique est associée au développement de machines et autres appareils pour le travail et les tâches domestiques, des transports, de la présence de chauffage et du développement des loisirs sédentaires.1 Seulement 20% des hommes et 10% des femmes anglais ont une occupation comprenant une activité physique (1992). En 1995, toujours en Angleterre, les heures passées en moyenne devant la télévision sont de vingt-six par semaine contre treize dans les années 60. Ce temps est non seulement synonyme de sédentarité mais encourage souvent à la consommation alimentaire : le couch potato effect a été identifié comme un des déterminants majeurs de l'obésité chez les enfants et les adolescents aux Etats-Unis,14 facteur pronostique de l'obésité chez l'adulte.2
En Suisse, en 2002, un tiers de la population n'exerce aucune activité physique hebdomadaire pendant les loisirs, un tiers une à deux fois par semaine et un dernier tiers trois fois par semaine ou plus. La proportion de femmes qui n'exercent pas d'activité physique pendant les loisirs est plus élevée que chez les hommes (41% contre 32,2% en 2002). Par contre, 48% des femmes contre 36% des hommes déclarent se déplacer quotidiennement à pied ou à vélo trente minutes par jour (on peut donc les définir comme étant «non sédentaires»).9 A Genève, le pourcentage de sédentaires paraît plus élevé : 57% des hommes et 70% des femmes dans une étude de population entre 1997 et 1999 ; ces taux augmentent avec l'âge chez les deux sexes.15 Finalement, l'inactivité semble en relation avec un niveau d'éducation bas.10,15
Et quel est le rôle de l'alimentation ? Sur le plan qualitatif, l'augmentation de la consommation de graisses, et surtout la diminution des hydrates de carbone, semble jouer un rôle important. En Angleterre par exemple, on retrouve une augmentation de 50% dans la proportion de graisses versus hydrates de carbones consommés entre 1940 et 1990.14 Contrairement aux croyances populaires, la probabilité d'être obèse est plus élevée lorsque l'on consomme une alimentation riche en graisses plutôt qu'en hydrates de carbone, et en particulier lorsque le rapport graisses/ hydrates de carbone est élevé. On explique ce phénomène par le fait que les graisses induisent moins de satiété que les hydrates de carbone (particulièrement chez des sujets avec une tendance à l'obésité) et que l'oxydation des graisses lors d'un apport excessif est moins bien réglée. D'autre part, la consommation d'aliments riches en graisses et/ou en hydrates de carbone est associée à un plus grand apport calorique par leur densité énergétique et par leur plus grand «pouvoir appétissant».14
Une hausse de 300 kcal/jour dans la diète journalière entre 1985 et 2000 a été montrée dans une étude américaine, ainsi qu'une augmentation dans la consommation de graisses totales de 6% rien qu'entre 1999 et 2000.16 Des données provenant des NHANES montrent aussi une élévation significative de l'apport énergétique total entre 1971 et 2000. Sur la base de l'étude MONICA, en Europe, on a mis en évidence une corrélation entre l'apport énergétique par personne et la prévalence de l'obésité ; les tendances dans les apports alimentaires expliqueraient 41% des différences entre les populations en ce qui concerne le BMI.17
Sur la base des données de l'enquête suisse sur la santé, on peut dire que 60% de la population consomment chaque jour une alimentation comprenant des fruits, 80% mangent des légumes et deux tiers des protéines sous différentes formes. Entre 1992 et 2002, on ne note pas de gros changements sauf - 5,1% de la consommation quotidienne de viande et - 3,9% de celle des fruits. Par contre, on ne dispose pas de données récentes concernant la consommation précise en hydrates de carbones ou en graisses, ni d'évaluations quantitatives des produits consommés. Finalement, 80% de la population boivent de l'alcool et 25% en boivent entre chaque jour et plusieurs fois par semaine.9 Un nouveau rapport sur la nutrition en Suisse est attendu dans les prochains mois.
Un autre facteur important en relation avec l'obésité semble être le niveau socio-économique. Dans les sociétés riches, la prévalence de l'obésité est plus fréquente dans les groupes défavorisés, particulièrement chez les femmes.10,18 A titre d'exemple, une étude finlandaise de 1994 a montré que les femmes obèses ont un risque 2,5 fois supérieur de chômage au long cours et aussi d'avoir un revenu inférieur (OR : 1,5 et 1,7).18 En Suisse, le risque d'être en surcharge pondérale ou d'être obèse est d'au moins 50% supérieur lorsque le niveau d'éducation est bas.10 Est-ce l'obésité qui induit une détérioration des conditions de vie sur le plan social et économique ou le contraire ? Apparemment, on ne constate pas de discrimination significative à un emploi chez les obèses.18 On retrouve par contre une association entre habitudes alimentaires peu favorables à la santé et bas revenu, pour laquelle on avance plusieurs explications : dépression, désorganisation des habitudes alimentaires, changements biologiques induits par le stress ou par l'alternance entre période d'excès et restriction alimentaire.16 Une étude américaine de 2004 explique la prévalence accrue de l'obésité dans des populations défavorisées par un coût réduit des aliments à haute concentration énergétique. En effet, il existe une relation inverse entre la densité énergétique des aliments (MJ/kg) et leur coût (dollars/MJ). Les foyers à bas revenu dépensent moins pour leur alimentation, ceci d'autant plus que le prix des fruits et légumes frais a augmenté énormément (+ 118%) par rapport à celui des graisses (+ 35%) et des soft-drinks (+ 20%) entre 1985 et 2000. A noter qu'une augmentation en calories journalières est attribuable aux céréales raffinées (46%), aux sucres ajoutés (24%), aux graisses ajoutées (23%) et 8% seulement aux fruits et légumes. Dans une étude d'observation française, la consommation d'aliments à haute teneur énergétique, en particulier de graisses et sucres ajoutés, était associée à un moindre coût.16
Au vu des conséquences sur la santé et la qualité de vie des personnes souffrant d'obésité ou de surcharge, ainsi que de l'importante croissance de ce phénomène, il est intéressant d'estimer les conséquences économiques de ces pathologies et de pouvoir ainsi évaluer l'intérêt de renforcer des actions en termes de prévention et de traitement dans ce domaine. On sait que la population souffrant d'obésité consulte davantage et utilise plus de médicaments.19
En Suisse, une étude a été réalisée afin d'estimer les coûts liés à l'obésité et à la surcharge pour l'année 2001 dans la population de plus de quinze ans. On a calculé les coûts directs de l'obésité en tant que telle (médicaments, suivi médical ambulatoire ou hospitalier, consultations de diététique, chirurgie). Les coûts directs et indirects liés aux complications de l'excès pondéral ont été estimés à partir du coût de chaque complication et du PAF (population attribuable fraction). Ce dernier reflète, pour une comorbidité donnée, la part attribuable à l'obésité à partir de sa prévalence dans la population et du risque relatif (RR). Dix-huit complications de l'obésité ont été prises en compte (maladies coronariennes, HTA, AVC, diabète de type II, hypercholestérolémie, goutte, cancer mammaire, utérin, prostatique, hépatique, colo-rectal, pancréatique, gastrique, sophagien, lithiase vésiculaire, ostéoarthrite de la hanche, dépression, accidents secondaires à un SAS). En Suisse, le coût total associé à l'obésité, à la surcharge et leurs complications est ainsi de 2,690 milliards/année (entre 2,153 et 3,229 milliards/année). Sur la base d'autres études, les coûts directs et indirects sont impliqués à part égale. Les coûts directs de l'obésité et de ses complications sont donc estimés entre 1,077 et 1,615 milliard ce qui constitue 2,3 à 3,5% du budget de la santé en Suisse (46,1 milliards en 2003). Une personne obèse engendre des dépenses environ trois fois supérieures à celles d'un malade souffrant de surcharge pondérale. Il est important de souligner que 98,4% des coûts engendrés par l'excès de poids sont dus aux complications tandis que l'on dépense «seulement» 42 millions pour la prise en charge de l'obésité non compliquée par d'autres pathologies.20 Le tableau 1 montre la répartition des coûts liés à l'obésité et ses complications en Suisse. Le tableau 2 permet de comparer les coûts liés à l'obésité et à la surcharge pondérale en Suisse par rapport à d'autres pays. Les résultats suisses montrent des chiffres inférieurs, bien que cela puisse s'expliquer, par exemple, par d'autres facteurs qu'une réelle sous-estimation. Les variations dans les résultats d'un pays à l'autre peuvent s'expliquer par des niveaux différents de prévalence de l'obésité ou de la surcharge dans la population, soit réelle, soit par le choix du BMI qui les définit et du choix de la valeur des risques relatifs de développer les différentes comorbidités. Malgré les limites de ces évaluations, les études réalisées dans plusieurs pays industrialisés ces dernières années donnent des chiffres congruents d'environ 2 à 5% des dépenses du système de santé en rapport avec l'obésité et la surcharge pondérale.21
L'excès de poids constitue aujourd'hui un important enjeu de santé publique, au vu de sa prévalence élevée et croissante. L'impact de l'obésité et de la surcharge pondérale est notable en termes de santé, mais aussi en coûts financiers : en 2001, 2,3 à 3,5% du budget suisse pour la santé ont été employés pour le traitement de l'excès pondéral et de ses complications. En absence de changements des tendances actuelles, on estime que le nombre de personnes obèses pourrait doubler d'ici vingt ans, pour atteindre donc 600 millions de personnes environ dans le monde.2 Aujourd'hui, en Suisse, 1 700 000 personnes environ souffrent de surcharge pondérale et 450 000 d'obésité, mais le taux d'excès pondéral reste relativement bas par rapport à d'autres pays. La part des dépenses actuelles pour la prise en charge de l'obésité en tant que telle est dérisoire par rapport aux coûts engendrés par les complications. Investir davantage dans la prévention et le traitement de l'obésité en vue de stabiliser la prévalence et réduire les conséquences au long cours serait en somme un investissement pour le futur, comme cela a déjà été fait pour d'autres maladies chroniques (maladies cardiovasculaires par exemple). Les enfants et la population défavorisée d'un point de vue socio-économique sont des groupes cibles potentiels de la prévention. Des stratégies de prévention efficaces doivent intervenir à la fois sur les comportements individuels et sur l'environnement par des choix en matière de politique à plusieurs niveaux (santé, social, éducation, transports). Ceci passe, par exemple, par la mise à disposition et la promotion d'une alimentation équilibrée au travail et dans les écoles à celle des déplacements non motorisés. Une réglementation de la publicité des produits alimentaires destinée aux enfants, une promotion de produits à faible teneur en graisses et en énergie et la mise à disposition de ressources suffisantes à l'achat d'aliments sains aux groupes les plus défavorisés seraient souhaitées.1,13 Pour ceux qui sont déjà atteints de surcharge ou d'obésité, l'offre de programmes adéquats à plus large échelle et leur intégration dans les prestations de base des assurances devraient permettre de réduire le poids et les complications.