Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06924.jsonl.gz/1177

La maladie thromboembolique veineuse demeure la principale cause de mortalité pendant la grossesse et le post-partum dans les pays occidentaux. Le diagnostic de la thrombose veineuse profonde (TVP) ou de l'embolie pulmonaire (EP) est difficile car les symptômes liés à ces deux entités sont souvent rencontrés à l'état physiologique pendant la grossesse. Si la TVP est très souvent abordée par des examens non invasifs et non irradiants tels que la probabilité clinique, les D-dimères et l'échographie de compression veineuse, l'approche diagnostique de l'embolie pulmonaire requiert souvent l'utilisation d'au moins un test qui implique une exposition ftale aux radiations. La scintigraphie pulmonaire demeure l'examen le mieux validé dans le cadre de la grossesse et est peu irradiante pour le ftus, en particulier si elle est limitée à la phase de perfusion. Le scanner spiralé n'a pas encore été formellement validé dans le cadre de la grossesse.
La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) demeure une cause de morbidité et mortalité maternelle importante pendant la grossesse et le post-partum.1 L'incidence de la maladie est 2-4 fois plus élevée par rapport à une femme de même âge non enceinte et ne prenant pas de contraception orale.2 Cette crainte de la MTEV fait que le seuil de suspicion de la TVP et de l'EP pendant la grossesse est bas. Ceci semble être confirmé par le fait que la prévalence de la maladie dans des populations en dehors de la grossesse est de 20-30% alors que deux études de cohortes réalisées chez la femme enceinte, l'une dans le cadre de la suspicion de TVP, l'autre dans le cadre de la suspicion d'embolie pulmonaire ont montré des prévalences respectives de 8%3 et de moins de 5%.4 De nombreux algorithmes diagnostiques en présence d'une suspicion de TVP ou d'EP ont été publiés. En revanche, il existe peu d'études ayant abordé le problème particulier du diagnostic de la MTEV chez la femme enceinte.5,6 Le diagnostic moderne de l'EP se base sur la probabilité clinique, les D-dimères, l'échographie de compression veineuse, la scintigraphie de ventilation-perfusion et le scanner hélicoïdal.7,8 Un diagnostic de certitude est indispensable pendant la grossesse car l'anticoagulation et sa gestion chez la femme enceinte et en vue de l'accouchement est toujours complexe et les conséquences d'un diagnostic manqué peuvent être dramatiques pour la mère et l'enfant.5
Un oedème des membres inférieurs, des lourdeurs ou des douleurs, des crampes, de même qu'une dilatation des veines sous cutanées sont souvent présents à l'état physiologique pendant la grossesse. A l'opposé, une douleur abdominale ou une lombalgie, également fréquentes pendant la grossesse, peuvent être les premiers signes d'une thrombose ilio-cave.9 Le diagnostic clinique de TVP est donc peu fiable, en particulier pendant la grossesse.10 Néanmoins, quelques données épidémiologiques peuvent nous aider. En particulier, plusieurs études ont rapporté une surprenante prédominance des TVP au niveau du membre inférieur gauche (> 80%)11, en relation avec des particularités anatomiques (compression de la veine iliaque commune gauche par l'artère iliaque commune droite).3 Bien que des oedèmes et des douleurs des mollets soient plus fréquents pendant le troisième trimestre, la prévalence de TVP prouvées objectivement semble assez similaire pendant les trois trimestres. Par conséquent, la grande majorité de femmes qui présentent des dèmes des membres inférieurs au troisième trimestre n'ont pas de TVP, alors que celle-ci sera beaucoup plus fréquente en présence d'une tuméfaction marquée de la jambe gauche en début de grossesse.12
L'utilité des D-dimères est limitée car leur taux augmente graduellement au cours de la grossesse (voir article de F. Boehlen et al. dans cette revue). La proportion de patientes ayant des D-dimères normaux est donc relativement faible. Une étude récente du suivi du dosage des D-dimères chez des femmes en bonne santé a toutefois montré que 65/123 femmes avaient un taux inférieur à 500 mg/L à 19 semaines de grossesse.13 Une autre étude a suggéré que les taux de D-dimères, en cas de grossesse normale, demeuraient normaux et comparables à une population de femmes non enceintes jusqu'à la 16e semaine de grossesse.14 Malgré les collectifs limités de ces séries, ces résultats suggèrent que le dosage des D-dimères pourrait se révéler utile pendant la première moitié de la grossesse. Toutefois, bien que la haute valeur prédictive négative d'un test D-dimères ELISA suggère qu'un test négatif peut raisonnablement écarter une TVP ou une EP pendant la grossesse, ce point n'a jamais été validé dans ce collectif particulier.
La pléthysmographie, qui permet de mesurer une gêne à la vidange du sang veineux, est relativement fiable pour détecter un thrombus proximal complètement obstructif mais est peu sensible pour la détection des thromboses de taille moins importante.3 Il est intéressant de constater que la pléthysmographie veineuse répétée est la seule approche diagnostique qui ait été validée sur un nombre substantiel (152) de femmes enceintes avec suspicion de TVP.3 En effet, cette étude 3 a montré la sécurité de ne pas anticoaguler les patientes ayant deux ou trois examens pléthysmographiques négatifs. Toutefois, la pléthysmographie a largement été abandonnée en raison de moins bonnes performances que l'échographie de compression veineuse. De plus, la fabrication des pléthysmographes est devenue confidentielle.
Bien que l'échographie se soit révélée plus performante que la pléthysmographie dans une étude randomisée contrôlée en dehors de la grossesse,15 l'échographie de compression veineuse n'a jamais été validée chez la femme enceinte avec suspicion de TVP. L'échographie de compression proximale sériée (c'est-à-dire la réalisation de l'échographie limitée aux veines fémorales communes, superficielles, et poplitées à J0 et à J7) est probablement la stratégie diagnostique la plus utilisée de nos jours en présence d'une suspicion de TVP.5,16,17 Son utilisation pose néanmoins deux problèmes pendant la grossesse : 1) le problème de la TVP iliaque suspendue, qui serait plus fréquente pendant la grossesse en raison de la compression de l'axe iliaque commun veineux gauche par l'artère iliaque commune droite et par le ftus ; 2) le problème des thromboses distales.
La thrombose iliaque suspendue se manifeste en général par une tuméfaction marquée et diffuse de tout le membre et par des douleurs lombaires. Son incidence est habituellement très faible mais relativement plus élevée chez la femme enceinte, bien que les données à ce sujet soient conflictuelles.17 Néanmoins, le potentiel d'embolisation des TVP iliaques est très élevé et l'examen de compression veineuse limité au niveau proximal seul n'est pas suffisamment fiable pour détecter la présence d'une TVP iliaque isolée.18 Si l'anamnèse et le status sont suggestifs, il est donc souhaitable de réaliser un examen Doppler soigneux de l'axe iliaque. En effet, la présence d'une veine iliaque avec un bon remplissage en Doppler couleur, une modulation respiratoire et une réponse positive aux manuvres de chasse veineuse semblent pouvoir raisonnablement écarter le diagnostic de la TVP iliaque isolée.18 Il est néanmoins prudent, en cas de clinique très évocatrice de TVP iliaque (dème unilatéral de tout le membre, douleur dorsale) et si l'échographie n'est pas complètement rassurante, de pousser plus loin les investigations pour obtenir une certitude diagnostique. Deux examens peuvent alors être proposés dans ce contexte : 1) la pléthysmographie veineuse qui a une bonne sensibilité pour la détection des thrombus iliaques isolés mais dont la principale limite, en plus d'une réalisation pas toujours évidente, est sa disparition progressive ; 2) l'angio-IRM, qui semble avoir une bonne sensibilité pour la TVP iliaque.19 Bien que la phlébographie demeure le gold standard, sa réalisation en vue de la détection d'une thrombose iliaque implique l'absence de protection abdominale, avec une irradiation relativement importante du ftus. Cet examen ne doit donc être pratiqué qu'en dernière intention.
Le deuxième problème est celui des TVP distales (infra-poplitées). Les performances diagnostiques de l'échographie de compression veineuse sont limitées au niveau distal et c'est pour cette raison que plusieurs auteurs proposent de ne pas rechercher les thromboses distales.20 Cette attitude de limiter l'échographie au niveau proximal a été validée dans de nombreux collectifs avec suspicion clinique de TVP sans femmes gravides avec une bonne sécurité diagnostique.16,21 Malheureusement l'histoire naturelle de la TVP distale pendant la grossesse est mal connue et on ne sait pas si le risque d'extension au niveau proximal est plus important dans ce contexte particulier. Par extension à ce qui est réalisé en pratique clinique chez les patientes non gravides, on peut admettre qu'un examen proximal normal chez la femme enceinte est suffisant dans la grande majorité des cas. Toutefois, en présence d'une clinique très évocatrice et localisée au niveau du mollet, il paraît souhaitable de réaliser un examen des veines tibiales postérieures et péronières (figure 1).22 Une image diagnostique claire permettra de retenir le diagnostic et de débuter le traitement. En cas de doute diagnostique, une abstention thérapeutique associée à une échographie de contrôle pourra être réalisée à deux ou trois jours d'intervalle.
La phlébographie expose le ftus à des radiations ionisantes et ne doit donc être effectuée qu'en dernier recours. Néanmoins, une phlébographie sélective (unilatérale) avec protection abdomino-pelvienne peut être réalisée et les valeurs d'exposition du ftus dans ce cas n'ont pas été reliées à des complications immédiates ou tardives.23
Contrairement à la suspicion de TVP qui peut être gérée dans la grande majorité des cas par la réalisation de tests non invasifs, la suspicion d'EP nécessite la réalisation d'au moins un d'examen exposant le ftus à des radiations. Il est donc indispensable de rappeler les grandes lignes du problème de l'exposition ftale aux radiations.
D'après les études épidémiologiques, une irradiation ftale in utero de moins de 50 000 mGy n'est pas associée à un risque de tératogenèse (pertes ftales, retard de croissance intra utérin, malformations ou retard mental), bien qu'une légère mais significative augmentation du risque relatif (de 1,2 à 2,4 fois) de développer une néoplasie dans l'enfance soit rapportée.23 Il est important de signaler que même en tenant compte d'un doublement du risque relatif de néoplasie dans l'enfance, ce taux en valeur absolue demeure extrêmement faible vu que le risque absolu de développer une néoplasie dans les dix premières années de vie est inférieur à 0,1%. En plus des radiations ionisantes, les produits de contraste peuvent être associés à un risque d'hypothyroïdie en cas d'administration proche du terme. L'utilisation de l'IRM pendant la grossesse ne semble pas associée à des effets néfastes pour le ftus. Toutefois, le risque à long terme de l'exposition aux ondes électromagnétiques et les performances diagnostiques de l'angio-IRM dans l'EP n'ont été analysées que dans des études préliminaires.
La quantité de radiations absorbées par le ftus en fonction de différents examens radiologiques est représentée dans le tableau 1.24 La scintigraphie de perfusion seule représente une exposition variant de 10 à 350 mGy. La phase de ventilation, dont l'apport diagnostique semble mineur chez la jeune femme en bonne santé habituelle, augmente le taux de radiation de 40-190 mGy. La dose de radiation liée au scanner spiralé varie en fonction de l'âge de la grossesse de 13 mGy (12 semaines) à 300 mGy (à terme). Ces données sont relativement rassurantes. Bien qu'il faille privilégier autant que possible une approche aussi peu invasive et irradiante que possible, la dose d'irradiation liée aux deux examens le plus souvent utilisés de nos jours pour le diagnostic de l'EP, la scintigraphie de perfusion et le scanner spiralé, sont bien en dessous du seuil critique de tératogenèse.
La présentation clinique est souvent trompeuse car la sensation de souffle court ou de difficulté à inspirer est fréquemment rencontrée. Il peut donc être difficile d'établir une probabilité clinique pré-test. L'utilisation des D-dimères est limitée par le fait que leur taux augmente physiologiquement pendant la grossesse.13 L'échographie de compression devrait en principe être systématiquement pratiquée car 50 % des patients avec une EP présentent une TVP proximale. La découverte d'une TVP proximale en présence d'une suspicion d'EP permet de retenir le diagnostic, sans autres examens d'imagerie notamment. A noter qu'en cas d'utilisation du scanner spiralé, l'échographie demeure indispensable car c'est pour l'instant l'association d'un scanner spiralé normal et d'une échographie veineuse de compression négative qui permettent d'écarter le diagnostic d'EP avec une bonne sécurité diagnostique.7,8
La scintigraphie de perfusion seule, c'est-à-dire sans phase de ventilation, semble avoir des performances diagnostiques similaires à celles de la scintigraphie de ventilation-perfusion chez les sujets jeunes.23 Cet examen est moins irradiant pour le ftus que le scanner spiralé. Toutefois, une des limites de la scintigraphie dans des collectifs sans femmes enceintes est le nombre d'examens non conclusifs qui peut représenter 50-70% des patients. Une étude effectuée chez 120 femmes enceintes avec suspicion clinique d'EP a montré des résultats intéressants.4 Les scintigraphies de forte probabilité concernaient moins de 2% des patientes (contre 10-15% des patients dans des collectifs en absence de grossesse). Par contre, les trois-quarts (74%) des patientes avaient une scintigraphie normale (contre 10-30% des collectifs sans femmes gravides). Les examens non conclusifs étaient relativement peu nombreux et représentaient 24% du collectif contre 50-70% des collectifs sans grossesse). Contrairement à ce que l'on aurait supposé, l'utilité clinique de la scintigraphie chez la femme enceinte semble bonne sur la base de cette étude.4 Ceci est probablement expliqué par le fait qu'il s'agit de femmes jeunes en bonne santé qui ont peu de comorbidités cardio-pulmonaires pouvant perturber les résultats de la scintigraphie de ventilation-perfusion. Dans la même étude, aucune des patientes non anticoagulées sur la base d'une scintigraphie normale ou non diagnostique n'a présenté de récidives (0%, IC 95% : 0-1%) dans le suivi (suivi moyen : 20 mois). La scintigraphie de ventilation-perfusion semble donc particulièrement intéressante en cas de suspicion d'EP et demeure l'examen préféré pour l'investigation de l'EP dans un grand nombre de centres.25
Plusieurs études ont confirmé la validité du scanner spiralé dans le diagnostic de l'EP si celui-ci est intégré dans une stratégie diagnostique. En particulier, en présence d'une probabilité clinique non forte, l'association d'un scanner spiralé normal, même mono-barette, et d'une échographie négative des membres inférieurs écarte l'EP avec une très bonne sécurité diagnostique. Bien qu'une étude prospective multicentrique analysant la sécurité du scanner spiralé pendant la grossesse (PEP study) soit en cours, les résultats ne sont pas disponibles actuellement. Les avantages du scanner (grande disponibilité, possibilité d'un diagnostic différentiel, amélioration constante de la qualité des images) suggèrent qu'il sera utilisé dans la grossesse et que des données quant à sa sécurité diagnostique seront bientôt publiées. Ceci paraît d'autant plus probable que certains travaux récents26 suggèrent que le taux d'irradiation lié au scanner multi-barrette serait identique voire inférieur à celui de la scintigraphie.
Le diagnostic de MTEV est difficile pendant la grossesse. Il est néanmoins indispensable d'obtenir un diagnostic aussi certain que possible car les conséquences d'un non-diagnostic ou les complications iatrogènes d'un diagnostic posé à tort sont potentiellement dramatiques. L'approche diagnostique de la suspicion de TVP sera basée dans plus de 95% des cas sur des tests non invasifs et non irradiants. En ce qui concerne la suspicion d'EP, il est souhaitable d'utiliser des examens aussi peu invasifs que possible. La scintigraphie pulmonaire est relativement peu irradiante et a été validée dans une étude randomisée contrôlée. Le scanner spiralé, qui a largement détrôné la scintigraphie pulmonaire dans la prise en charge de la suspicion d'EP n'a pas été formellement validé chez la femme enceinte mais il possède l'avantage d'une plus grande disponibilité et il y a peu de raisons de supposer que ses performances soient moins bonnes dans ce contexte. L'angio-IRM dans le cadre de l'EP n'a été testée que dans des travaux préliminaires. Bien que sa disponibilité limitée n'en fasse pas un examen de choix pour la suspicion d'EP, cet examen aurait l'avantage de ne pas être irradiant.