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L’hyperactivité vésicale, ou syndrome urgenturie-pollakiurie, selon l’International Continence Society (ICS)1,2 se traduit par la survenue d’urgenturies (envies impérieuses et brusques d’uriner, difficilement contrôlables) avec ou sans incontinence urinaire, souvent liées à une pollakiurie ou une nycturie. L’absence de cause infectieuse, urologique et neurologique, définit son caractère idiopathique.
Sa prévalence est de 13 à 17 % chez la femme,3,4 avec une augmentation liée à l’âge (8 % à 40 ans, 16 % à 60 et 31 % à 75 ans). La sévérité des symptômes augmente aussi avec le temps.5 Le fort impact sur la qualité de vie et du sommeil,6 la productivité,7 et la santé mentale est aussi relevé. L’isolement social consécutif contraint d’instaurer des mécanismes d’adaptation pour faire face aux symptômes, et favorise la dépression. La gestion de la pollakiurie passe souvent par une réduction de la consommation de liquides ainsi qu’une limitation des déplacements à des lieux où se trouvent des toilettes. La sphère sexuelle n’est pas non plus épargnée avec une tendance à éviter les situations d’intimité sexuelle,8 avec un lien évident entre la sévérité des symptômes urinaires et la diminution de la qualité des rapports, atteignant les partenaires qui peuvent rapporter une dysfonction érectile.9
La dépression souvent liée entraîne un cercle vicieux : les patients refusant de consulter, les symptômes urinaires et dépressifs s’aggravent.10 L’autre risque associé à l’hyperactivité vésicale consiste en une augmentation des lésions liées aux chutes (fractures osseuses, plaies, traumatismes crâniens).11
L’impact sur les coûts de la santé n’est pas négligeable. Une étude américaine de 1999 a évalué à 12 milliards de dollars, soit quasi 2 % du budget de la santé, la prise en charge de l’hyperactivité vésicale.12 Ce coût est comparable à ceux de la prise en charge du cancer du sein (12,7 milliards) et à celle de l’ostéoporose (13,8 milliards) avec un impact médiatique bien moindre.
La physiopathologie de l’hyperactivité vésicale idiopathique est multifactorielle.13 Sont incriminées des micro-contractions du détrusor liées à des modifications structurelles de celui-ci et de l’urothélium : la libération de médiateurs joue aussi un rôle. Est évoqué aussi le rôle de l’intégration centrale des afférences vésicales, notamment par les études d’imagerie par IRM fonctionnelle. Les voies descendantes inhibitrices à destinée vésicale du système nerveux central (SNC) pourraient également jouer un rôle dans la genèse de l’hyperactivité vésicale. On suspecte aussi qu’un éventuel dysfonctionnement du contrôle neurovégétatif de l’appareil vésicosphinctérien contribue au syndrôme de la vessie hyperactive chez la femme. La ménopause, la multiparité, la constipation, l’obésité, l’âge, les prolapsus vaginaux et le diabète sont des facteurs de risque retrouvés dans quelques études.14‑17
Le diagnostic du syndrome d’hyperactivité vésicale ou syndrome urgenturie-pollakiurie est clinique (figure 1). A l’anamnèse, l’urgenturie ou urgence mictionnelle, symptôme principal, est décrite comme le désir soudain et impérieux d’uriner, avec une quasi-impossibilité à différer la miction. Elle est souvent liée à une élévation de la fréquence des mictions à plus de huit par jour et à la nycturie (besoin d’uriner une à plusieurs fois par nuit). Avant de pouvoir qualifier ces troubles de stockage d’idiopathiques, le praticien vérifiera l’absence d’antécédents neurologiques (sclérose en plaques, diabète, éthylisme, etc.) et chirurgicaux (notamment hystérectomie radicale et résection antérieure basse) pouvant les causer.
L’anamnèse cherchera à exclure des troubles de la vidange (sensation de vidange incomplète, affaiblissement du jet) et la présence d’hématurie, liée à plusieurs pathologies urinaires (néoplasiques, infectieuses et lithiasiques) pouvant causer une symptomatologie anciennement définie comme irritative. Des facteurs modifiant la diurèse – apports hydriques abondants ou prise de médicaments diurétiques – seront aussi recherchés.
L’examen clinique débute par la palpation et la percussion du bas abdomen pour éliminer une rétention chronique d’urine. La sensibilité du périnée et des membres inférieurs est évaluée, permettant ainsi de dépister un éventuel déficit sensitivomoteur. Le méat urétral et la trophicité vaginale sont observés, et l’on recherche un prolapsus vaginal. Les touchers pelviens sont pratiqués. Ce bilan a pour but d’exclure une cause organique, la qualification d’idiopathique restant un diagnostic d’exclusion. Le sédiment et la culture urinaire doivent être réalisés systématiquement pour exclure une infection et une hématurie microscopique (lithiase, tumeur).
Il existe divers questionnaires spécifiques à la pathologie tels que l’UPS (Urinary Symptom Profile), qui permettent d’évaluer le degré des troubles ainsi que par la suite l’efficacité du traitement. Le catalogue mictionnel permet une analyse quantitative et détaillée des symptômes sur trois jours en notant en priorité le volume mictionnel, la quantité de liquides ingérés, les pertes et leur quantité. Il est essentiel pour objectiver les plaintes, de différencier une polyurie d’une pollakiurie et faciliter l’évaluation de l’efficacité du traitement.
La radiographie de l’abdomen sans préparation de face couché (ASP) vise à rechercher une lithiase vésicale ou de l’uretère pelvien distal, une cause classique de pollakiurie par stimulation mécanique trigonale. Il peut être remplacé par un scanner abdominal à faible dose qui aura une sensibilité supérieure avec une dose d’irradiation comparable.
L’échographie abdominale sera prescrite pour éliminer une cause tumorale (bénigne ou maligne) utéro-annexielle ou vésicale et permettra aussi de dépister un résidu postmictionnel et un retentissement sur le haut appareil urinaire. La cystoscopie permet d’éliminer une cause tumorale vésicale suspectée suite à la présence d’une hématurie microscopique non infectieuse. Associée à une cytologie urinaire, elle détecte les lésions tumorales en relief et planes, moins facilement identifiées par l’imagerie. L’indication au bilan urodynamique ne doit être ni systématique ni remplacer un interrogatoire et un examen clinique complets et orientés. Il est recommandé en cas d’échec de traitement médical de première intention et quand des traitements plus invasifs sont envisagés.
Les thérapies comportementales ont une place capitale dans le traitement de l’hyperactivité vésicale ; ces mesures sont globalement efficaces avec une amélioration subjective substantielle des symptômes. Elles consistent en mesures hygiénodiététiques, un reconditionnement mictionnel ainsi qu’une rééducation périnéale. Elles sont à privilégier avant d’entamer un traitement médicamenteux.
Etablir des règles hygiéno-diététiques peut aider à soulager l’hyperactivité vésicale : réduction pondérale, arrêt du tabac, gestion de l’apport en liquides et limitation de la consommation de caféine peuvent atténuer les symptômes. Le reconditionnement mictionnel consiste en un entraînement vésical qui repose sur une régulation de la programmation des mictions. L’étude du calendrier mictionnel de 24 heures permet de définir l’intervalle mictionnel standard de la patiente, qui va être très progressivement augmenté au cours des semaines, afin de diminuer la pollakiurie et rétablir le contrôle de la continence. La rééducation périnéale, troisième pilier de la thérapie comportementale, aide les patients à réprimer les contractions du détrusor et permet une meilleure clôture de l’urètre lors de la crainte d’une miction involontaire. Plusieurs techniques peuvent être utilisées : le renforcement musculaire périnéal, le biofeedback et la stimulation magnétique des muscles périnéaux.
Le traitement pharmacologique comporte deux volets : les anticholinergiques (tableau 1) et les bêta-3-agonistes, Les anticholinergiques bloquent l’acétylcholine de façon compétitive au niveau des récepteurs muscariniques situés sur le muscle détrusor et agissent en modulant les afférences sensitives. Ainsi, ils diminuent les contractions non inhibées de la vessie, augmentent sa capacité de stockage et retardent l’envie d’uriner. Bien tolérés, ils peuvent occasionner comme effets secondaires principaux : la bouche sèche, la constipation ainsi que des difficultés de l’accommodation visuelle. Leurs contre-indications absolues sont : le glaucome à angle fermé et la myasthénie. Ils sont disponibles sous forme de préparations orales ou transdermiques. Le principe d’action des bêta-3-agonistes repose sur l’activation de leurs récepteurs adrénergiques spécifiques présents dans la paroi vésicale, ce qui aboutit à une baisse du tonus du détrusor. Le mirabégron (Betmiga), recommandé en deuxième ligne en cas d’inefficacité ou d’intolérance aux anticholinergiques, semble être aussi efficace que les anticholinergiques pour la réduction de la pollakiurie et du nombre des épisodes d’urgenturies ainsi que de fuites sur urgenturies,18 avec une prévalence inférieure des effets secondaires (sécheresse buccale, somnolences et troubles cognitifs) par rapport aux anticholinergiques. La dose recommandée est de 50 mg / jour.
La stimulation percutanée du nerf tibial postérieur est une alternative intéressante dans le traitement de l’hyperactivité vésicale réfractaire. Diverses études montrent une amélioration significative des symptômes comparable à l’effet des anticholinergiques avec moins d’effets secondaires.19 La stimulation du nerf tibial postérieur implique une application transcutanée (aiguilles ou électrodes de surface) d’un courant alternatif de basse fréquence à l’aide d’électrodes de surface sur le bord interne de la cheville. Des théories ont été proposées pour expliquer l’effet de la stimulation du nerf tibial sans rencontrer encore de consensus.
La toxine botulinique de type A agit, administrée sous forme d’injections intradétrusoriennes (Botox) par abord cystoscopique, elle a été proposée plus récemment dans cette indication. Les données récoltées démontrent un bon profil d’efficacité et de tolérance.20 Leur inconvénient principal mais rare est le risque de rétention urinaire postopératoire généralement de courte durée, qui peut nécessiter la pratique d’autosondages. La neuromodulation sacrée représente un traitement validé. Il s’agit de stimuler une des racines sacrées, le plus souvent la troisième, à l’aide d’une électrode insérée au niveau des foramens sacrés près des neurones (plexus sacré S3) et connectée à un boîtier (pacemaker) de stimulation externe implanté au-dessus des fessiers. Elle nécessite un test préalable d’efficacité avant l’implantation définitive. Bien que le mécanisme n’ait pu être clairement explicité à ce jour, cette technique a un taux de succès de 40 à 80 % et l’avantage d’être réversible en cas d’échec.
La chirurgie de modification ou de remplacement vésical est exceptionnelle dans l’hyperactivité détrusorienne non neurologique car elle est beaucoup plus invasive, et n’est utilisée qu’en dernier recours. Elle inclut l’entérocystoplastie d’agrandissement au moyen d’un segment isolé d’iléon ainsi que la cystectomie associée à une dérivation continente (néovessie continente cathétérisable par une mini-stomie placée en fosse iliaque droite). Quand les dérivations urinaires continentes ne sont plus possibles (principalement en raison d’un handicap moteur), la cystectomie est associée à une dérivation urinaire non continente (type Bricker). L’écoulement des urines est permanent et s’effectue par une stomie abdominale, appareillée par un système de recueil.
La vessie hyperactive idiopathique est un trouble fréquent, souvent sous-diagnostiqué affectant grandement la qualité de vie des patients qui en souffrent, en limitant leurs activités quotidiennes. Il est donc important que le médecin généraliste puisse établir le diagnostic de ce syndrome clinique en discriminant avec précision ses diagnostics différentiels et puisse assurer la prise en charge initiale.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.