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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2020.00063 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 2 3. Februar 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Gabathuler Schifflände 22, Postfach, 8024 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1960, war bei der Suva obligatorisch unfallversichert, als er sich a m 2. August 2008 eine Schulterverletzung zuzog ( Urk. 9/ 19/24). Am 22. September 2008 nahm er gemäss eigenen Angaben d ie Arbeit wieder voll auf ( Urk. 9/ 5 S. 1 Mitte ) und am 1 0. November 2008 wurde die Behandlung abge schlossen ( Urk. 9/ 12 Ziff. 2 ). 1.2 Am 3 0. Oktober 2018 wurde eine Rückfallmeldung wegen erneuter Behandlung der rechten Schulter eingereicht ( Urk. 9/ 15 ). Die Suva veranlasste eine erneute Befundung der 2008 erfolgten Bildgebung (vgl. 9/ 44/2 ) und verneinte mit Ver fügung vom 6. August 2019 eine Rückfallkausalität der Schulterbeschwerden ( Urk. 9/51 = Urk. 9/ 52/2-3 = Urk. 9/53/2-3 ). Die dagegen am 1 1. September 2019 erhobene Einsprache ( Urk. 9/ 57 ) wies sie mit Einspracheentscheid vom 2. März 2020 ab ( Urk. 9/ 66 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 2. März 2020 ( Urk. 2) erhob der Versicherte am 2 3. März 2020 Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, es sei festzustellen, dass die Beschwerden an der rechten Schulter auf den Unfall vom 2. August 2008 zurückzuführen seien und es seien die gesetzlichen Leistungen zu erbringen (S. 2 oben). Die Suva beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2 0. Juli 2020 ( Urk. 8) die Ab weisung der Beschwerde. Der Beschwerdeführer erstattete am 1. September 2020 eine Replik ( Urk. 12), die Beschwerdegegnerin am 1 8. November 2020 eine Duplik ( Urk. 17), die dem Be schwerdeführer am 1 8. November 2020 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 19). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausge bro chen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 2. August 2008 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidi tät, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt. Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psy chische Veränderungen bewirkt, die zu einem andersgearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). 1.4 Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfall ereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversiche rung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine). 2. Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2), in der Be schwerdeantwort ( Urk. 8) und in der Duplik ( Urk. 17) davon aus, gemäss den ein geholten ärztlichen Beurteilungen sei die Rückfallkausalität der 2018 aufgetre tenen Schulterbeschwerden aus näher dargelegten Gründen zu verneinen. Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt, gemäss den von ihm angeführten ärztlichen Beurteilungen sei die Rückfallkausalität aus nä her dargelegten Gründen zu bejahen ( Urk. 1, Urk. 12). Strittig und zu prüfen ist, ob die 2018 aufgetretenen Schulterbeschwerden in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 2. August 2008 stehen, mithin einen Rückfall darstellen. 3. 3.1 Gemäss seinen eigenen Angaben ( Urk. 9/5 = Urk. 9/19/11-12 ) stiess der Be schwerdeführer am 2. August 2008 beim Fussballspielen mit einem Mitspieler zusammen und hatte sofort starke Schmerzen in der rechten Schulter, die nach einigen Minuten wieder etwas zurückgingen (S. 1 oben). Am 7. August 2008 suchte er einen Arzt auf (S. 1 Mitte). 3.2 Am 1 0. September 2008 erfolgte eine MR-Arthrographie der rechten Schulter ( Urk. 9/4/3 = Urk. 9/19/19 ). Dabei wurde folgender Befund genannt: Es findet sich ein Acromiontyp 2. Das AC-Gelenk zeigt einen erweiterten Ge lenkspalt, die Gelenkfläche ist deutlich irregulär, es zeigen sich kleine Osteo phyten und die Kapsel ist verdickt. Ein Os acromial ist nicht vorhanden. Der subacromiale Raum ist leicht auf 8 mm eingeengt. In der Bursa subacromialis findet sich ein Reizerguss. Die Supraspinatussehne ist deutlich ödematös im Bereich des distalen Ansatzes. Es tritt hier kein Kontrastmittel aus, jedoch zeigt sich unmittelbar am Ansatz eine ausgedehnte Resorptionszone des Femurkopfes mit Ödem am Femurkopf und der Umgebung. Die Sehne ist nicht verkürzt, es zeigt sich keine fettige Degeneration der Muskulatur. Das Labrum ist intakt. Der M. subscapularis ist intakt. Die glenohumeralen Ligamente stellen sich regel recht dar. Als Beurteilung wurde genannt: Hochgradiges Ödem und Schwellung der Supraspinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptionszone des Knochens und leicht knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa subacromialis. Kein vollständiger Riss, keine Verkürzung der Sehnen und keine fettige Degeneration der Muskulatur. Reizung mögli cher weise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einengung des Suba cromialraumes. 3.3 Dr. med. Y.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, führte mit Bericht vom 1 5. Oktober 2008 ( Urk. 9/4/1-2 = Urk. 9/19/16-17 ) aus, die Erstbehandlung sei am 7. August 2008 erfolgt ( Ziff. 1), und nannte als Befund an der rechten Schulter eine deutliche Druck dolenz im ventralen Gelenkanteil ( Ziff. 4). Im Überweisungsschreiben vom 3 0. September 2008 nannte er als Diagnose einen Status nach Schulterkontusion rechts mit massiven Beschwerden ( Urk. 9/4/4 = Urk. 9/19/18 ). 3.4 Die Ärzte der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, Stadtspital Z.___, nannten mit Bericht vom 3. November 2008 ( Urk. 9/6 = Urk. 9/19/8 ) folgende Diagnosen ( Ziff. 1) : - zervikobrachiales Syndrom - therapieresistente Epicondylopathia humeri radialis rechts seit Kontu sion Juni 2006 - Hypomobilität Brustwirbelsäule (BWS) - Fehlhaltung mit Kyphose und leichter Skoliose nach links mit Schulter tiefstand rechts - monotone schwere körperliche Tätigkeit in Druckerei Zum Verlauf führten sie aus, die Erstkonsultation sei mit bereits vorliegendem Arthro-MRI vom 1 0. September 2008, welches ein hochgradiges Ö dem und eine Schwellung der Supraspinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz beschreibe, am 6. Oktober 2008 erfolgt. Sonografisch habe sich der Verdacht auf eine Supra spinatus-Teilruptur bestätigt. In der Verlaufskontrolle am 2 0. Oktober 2008 habe sich eine Beschwerdebesserung gezeigt, so dass nun eine Intensivierung der passi ven Massnahmen angestrebt worden sei ( Ziff. 2 f.). Gemäss seinen Angaben arbeite der Patient derzeit zu 100 % ( Ziff. 4). 3.5 Mit Bericht vom 2 7. November 2008 ( Urk. 9/10 = Urk. 9/19/4-5 ) nannten die Är zte der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, Stadtspital Z.___, folgende Diagnosen ( Ziff. 1): - Verdacht auf Teilruptur Supraspinatussehne rechts - nach Zusammenstoss beim Fussball am 2. August 2008 - Arthro-MRI 1 0. September 2008: Hochgradiges Ödem und Schwellung der Supraspinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptions zone des Knochens und leichter knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa subacromialis. Kein vollständiger Riss, keine Verkürzung der Sehne und keine fettige Degeneration der Muskulatur. Reizung mögli cherweise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einen gung des Subacromialraumes - Status nach zervikobrachialem Syndrom - aktuell im Hintergrund In der Kontrolle am 1 0. November 2008 habe der P atient von einer insgesamt 40 % i gen Besserung berichtet, eine medikamentöse Analgesie sei bereits seit einigen Tage n nicht mehr eingenommen worden ( Ziff. 2 f.). Mit Bericht vom 2 9. Januar 2009 ( Urk. 9/11/2 = Urk. 9/19/3 ) wurde ausgeführt, die Physiotherapie sei fortgeführt worden, seit November 2008 sei eine nur zöger liche weitere Besserung eingetreten, klinisch bestehe weiterhin ein angedeutetes Impingement rechts bei Anteversion und Abduktion über 90°, ferner eine Druck dolenz im Bereich der Bicepssehne. Der Patient arbeite aktuell zu 100 % ( Ziff. 2 ff.). 4. 4.1 Eine MR Arthrographie der rechten Schulter vom 1 9. Februar 2019 ( Urk. 9/28) ergab folgenden Befund: Bewegungsartefakte. Leichte AC-Arthrose. Ausgedehnte Totalruptur der Rotato renmanschette (Supraspinatus und Infraspinatus). Der Defekt misst in der koro nalen Ebene mindestens 4.5 cm und in der sagittalen Ebene gut 5 cm. Die Subscapularissehne zeigt deutliche tendinotische Veränderungen mit partiellem Einriss kranial. Hochgradige Volumenatrophie und massige Verfettung des Supraspinatusmuskels. Ausgeprägte Atrophie und Verfettung auch des Infra spinatus. Der Subscapularis ist nicht atroph ebenso wenig wie der Teres minor. Beginnende Omarthrose mit diffusem Knorpelabbau humeroglenoidal und leichter Osteophytenbildung am Humeruskopf. Diffuse synovale Verdickungen im gesamten Gelenksraum vor allem dorsokaudal. Lungen vielleicht retrover tiertem Gelenkspfanne ist soweit abgrenzbar intakt. Degenerative Verände rungen des Labrums, am ausgeprägtesten dorsokranial. Der Humeruskopf ist nach kranial und etwas nach dorsal verlagert. Ausgeprägte diffuse Signal ver än de rung und Tendinose der kranialen langen Bizepssehne ohne Defekt derselben. Die Beurteilung lautete: Ausgedehnte Ruptur der Rotatorenmanschette mit hochgradiger muskulärer Atrophie. Beginnende Omarthrose. Ausgeprägte proximale Tendinose der langen Bizepssehne. Synovitis. 4.2 Dr. med. A.___, Oberärztin Obere Extremitäten, Klinik B.___, führte mit Bericht vom 1 9. Februar 2019 ( Urk. 9/27) zur Anamnese aus, der Patient berichte von einem Sturz 2008, anschliessend sei ein MRI gemacht worden, wo man heute bereits eine transmurale Ruptur der Supra- und Infraspinatussehne erkennt. Damals sei eine einwandfreie Trophik der betroffenen Muskulatur doku mentiert worden. Im Anschluss habe man ihm nie eine Operation angeboten, sondern immer wieder Spritzen gemacht. Mit diesen Spritzen seien die Schmerzen jeweils besser geworden, so dass er weiter als Zaunbauer habe arbeiten können. Zwischenzeitlich sei dann die linke Schulter ein Problem gewesen und sei mittlerweile erfolgreich mit einem Latissimus-dorsi-Transfer behandelt worden und es sei eine gute Funktion ohne Schmerzen aber mit natürlich eindrücklicher Krafteinbusse wie beim Latissimus-dorsi-Transfer normal geblieben. Nun sei die rechte Schulter schmerzmässig im Vordergrund, der Patient sei aus Gründen der linken wie auch der rechten Schulter als körperlich schwer arbeitender Mann nicht mehr arbeitsfähig. In der Beurteilung (durch Dr. med. C.___, Senior Consultant Schulter- und Ellbogenchirurgie ) wurde ausgeführt, der Patient zeige heute eine nicht rekonstruierbare Situation der Rotatorenmanschette, ursächlich dafür sei ein Unfall vor 11 Jahren. Bereits damals habe man eine Ruptur der heute be troffenen Sehnen erkannt, welche damals nicht operativ angegangen worden sei. Heute zeige der Patient eine Einschränkung der Beweglichkeit, allerdings ohne Aussenrotationslag. Klinisch stehe die Bizepssehne im Vordergrund. Insofern werde als nächster Schritt eine Arthroskopie mit Bizepssehnen-Tenotomie und Débridement vorgeschlagen, in der Hoffnung, den durch den Bizeps ausgelösten Schmerz zu lindem. Dadurch würde sich an der Funktion sicherlich nichts bessern. Sollte dies nicht zum gewünschten Erfolg führen und die intraartikuläre Situation einen Latissimus-dorsi-Transfer zulassen, wäre dies als weitere Option zu erwägen. Jedoch wäre auch dadurch eine Wiederaufn a hme einer körperlich schweren Arbeit niemals zu erreichen. Die Beschwerdegegnerin werde gebeten, zu prüfen, ob sie diesen Fall übernehmen würde (S. 2). 4.3 Dr. A.___ (vorstehend E. 4.2) führte in einer Stellungnahme vom 2. Mai 2019 zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers ( Urk. 9/40/2-3) aus, nach einem Sturz 2008 sei e ine MRI Untersuchung erfolgt. In diesem MRI sehe man eine transmurale Rup tur der Supra- und Infraspinatussehne, jedoch ohne Retrak tion und soweit beurteilbar einwandfreier Trophik. Aus welchen Gründen auch immer sei damals die Therapie konservativ geblieben. In den letzten 10 Jahren sei die Situation stetig schlechter geworden, man sehe radiologisch eine typische Veränderung mit leichtem Höhertreten des Humeruskopfes a ls Hinweis auf eine zunehmende Rotatorenmanschetten-I nsuffizienz. Im neuen MRI vom 19. Februar 2019 zeig e sich nun eine ausgedehnte postero-superiore Rotatorenmanschetten-Ruptur bei deutlicher Trophik-Veränderung der Musku latur mit Verfettung der Supra- und Infraspinatusmuskulatur Gou t tallier III -IV sowie deutlicher Atrophie. Die Subscapularissehne/Subscapularismuskulatur wie auch die Teres minor Muskulatur seien intakt, der Teres minor zeig e die klassische Hypertrophie als Kompensation für den defekten zweiten Aussenrotator (Infraspinatus). Der Ver gleich der beiden MRI leg e sehr nahe, dass mit an Sicherheit grenzender Wahr scheinlichkeit die 2008 frisch und überhaupt nicht chronisch anmutende Ruptur nun über die letzten 10 Jahre chronisch geworden sei mit einer Degeneration der Muskulatur, einem Rückzug der Sehnen und einem beginnenden Höhertreten des Humeruskopfes. Somit ist die Ruptur mittlerweile nicht mehr rekonstruierbar und stell e ein grosses Problem dar. Für sie lieg e hier der k ausale Zusammenhang auf der Hand (S. 1). Eine Arbeitsfähig keit als Hilfsdrucker mit schweren Ü berkopfarbeiten s sei bereits von der linken Seite her nicht mehr gegeben. Auch eine völlige Wiederherstellung der rechten Schulter würde eine Arbeitsfähigkeit nicht erlauben. Theoretisch wäre in einer angepassten Tätigkeit ohne körperfernes Heben von Lasten, ohne Arbeiten über Brusthöhe, ohne repetitive Zwangsarbeiten und ohne Rückschläge eine Erwerbsfähigkeit gegeben (S. 1 unten). 4.4 Dr. med. D.___, Facharzt für Radiologie, nahm am 9. Juli 2019 im Auftrag der Beschwerdegegnerin im Sinne einer Zweitmeinung eine Befundung des MRI von 2008 vor ( Urk. 9/44/2). Er nannte folgenden Befund: Es findet sich ein Acromiontyp 2. Das AC-Gelenk zeigt einen erweiterten Ge lenkspalt, die Gelenkfläche ist deutlich irregulär, es zeigen sich kleine Osteo phyten und die Kapsel ist verdickt. Ein Os acromiale ist nicht vorhanden. Der subacromiale Raum ist leicht auf 8 mm eingeengt. In der Bursa subacromialis findet sich ein Reizerguss. Die Supraspinatussehne ist deutlich ödematös im Bereich des distalen Ansatzes. Es tritt hier Kontrastmittel aus und es zeigt sich unmittelbar am Ansatz eine ausgedehnte Resorptionszone des Humeruskopfes mit Ö dem am Humeruskopf und der Umgebung. Die Sehne ist nicht verkürzt, es zeigt sich keine fettige Degeneration der Muskulatur (Gouttallier I). Das Labrum ist intakt. Der M. subscapularis ist intakt. Die glenohumeralen Ligamente stellen sich regelrecht dar. Die lange Bizepssehne ist durchgängig und nicht media lisiert. Als Beurteilung nannte er: Hochgradiges Ö dem und Schwellung der distal eingerissenen Supraspinatus sehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptionszone des Knochens und leichter knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa subacromialis. Kein voll ständiger Riss, keine Verkürzung der Sehnen ohne Degeneration der Muskulatur. Reizung möglicherweise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einengung des Subacromialraumes. 4.5 Kreisarzt Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, erstattete am 1 9. Juli 2019 eine Beurtei lung ( Urk. 9/47). Er führ te aus, in der MR-Arthrograf ie des rechten Schulter ge lenks vom 1 0. September 2008 hätten sich Resorptionszonen im Bereich des Ansatzes der Supraspinatussehne gezeigt, als Hinweis dafür, dass die bildgebend dargestellte Supraspinatussehnenteilruptur mit überwiegender Wahrscheinlich keit länger als einen Monat vorbestanden habe. Als Risikofaktoren für ein dege neratives Verschleissleiden im Bereich des rechten Schultergelenks hätten sich eine AC-Gelenksarthrose, Osteophyten am AC-Gelenk, eine Einengung des suba kromialen Raums und eine Bursitis subacromialis gefunden. Bildgebend hätten keine überwiegend wahrscheinlich auf das Ereignis vom 2. August 2008 zurück zuführen Pathologien dargestellt werden können (S. 3 oben). In der neuerlichen MR-Arthrografie des Schultergelenks rechts z ehn Jahre nach dem Ereignis habe sich eine ausgedehnte Ruptur der Rotatorenmanschette mit hochgradiger muskulärer Atrophie, beginnender Omarthrose und ausgeprägter Tendinose der langen Bizepssehne, begleitet von Synovitis gezeigt. Bildgebend sei somit der natürliche Verlauf der Rotatorenmanschettenteilruptur bis zur Kom plettruptur zehn Jahre später dokumentiert (S. 3). Aus versicherungsmedizinischer Sicht sei das Ereignis 2008 nicht geeignet ge wesen, die am 1 0. September 2008 bildgebend dargestellten Pathologien herbei zu führen, überwiegend wahrscheinlich habe es sich um vorbestehende Defekt arthropathien gehandelt, welche vorübergehend verschlimmert worden seien. Die Rückfallkausalität sei somit ni cht überwiegend wahrscheinlich gegeben (S. 3 Mitte ). 4.6 Dr. A.___ (vorstehend E. 4.2) führte in einer Stellungnahme vom 1 6. August 2019 zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers ( Urk. 9/57/10-11) bezogen auf das MRI von 2008 aus, für sie als Schulterorthopädin stelle sich hier klar eine bursaseitige möglicherweise knapp transmurale Ruptur der Supraspinatussehne dar. Die Sehne selber sei ödematös verändert. Dass das AC-Gelenk im Alter von 48 Jahren degenerative Zeichen aufweise, sei völlig normal. Mit zirka 30 Jahren sei der Gelenksdiskus des AC-Gelenks zerstört und mit etwa 40 Jahren seien meistens erst degenerative Zeichen zu finden. Dies alleine reiche jedoch nicht, um eine solche Ruptur zu erklären. Das Argument des eingeschränkten suba cromialen Raumes gelte im MRI nicht, da dies eine liegende Aufnahme sei und der Raum subacromial im Sitzen oder im Stehen definiert werde. Insofern seien einige Argumente gegen einen unfallbedingten Zustand für sie nicht zulässig. Die Entwicklung der Rotatorenmanschette sei tatsächlich der natürliche Verlauf und zeige erneut eindrücklich, was passieren könne, wenn man eine Ruptur über 10 Jahre mit zunehmenden Schmerzen ignoriere. Es zeige sich nun ein nicht rekonstruierbares Bild mit einer Defektarthropathie, welche möglicherweise durch eine Erkennung der damaligen Verletzung hätte verhindert werden können. 4.7 PD Dr. med. F.___, Facharzt für Radiologie, gab am 2 1. August 2019 zuhanden von Dr. A.___ eine Zweitmeinung zum MRI von 2008 ab ( Urk. 9/57/12-13). Er hielt folgende Befunde fest: Schultergelenksdach: Mässige Arthrose im AC-Gelenk mit Kapsel-Hypertrophie ohne Reizzustand. Unauffällige coracoclaviculäre Bänder. Mässiger lateraler Down-slope des Akromions. Akromiontyp II nach Bigliani. Leicht hypertrophes Ligamentum coracoacromiale. Spitzwinkliger kleiner Enthesophyt an der late ralen Kontur des Akromions. Insgesamt mässige subakromiale Impingement konfiguration. Rotatorenmanschette: Tiefe bursaseitige, annähernd transmurale, Partialruptur der Supraspinatussehne (sagittal 15 mm) unmittelbar an der Insertion der Supra spinatussehne mit angrenzendem Ödem in der Sehnensubstanz sowie Delamination der Supraspinatussehne. Keine substantielle Retraktion des Sehnenstumpfes. Der Sehnenstumpf ist scharfkantig konfiguriert und zeigt keine degenerativen Veränderungen. Deutliches Knochenmarksödem im Tuberculum majus angrenzend an die Partialruptur der Supraspinatussehne mit leichten sklerotischen Veränderungen am Tuberculum majus an der Insertion der Supra spinatussehne. Unauffällige Infraspinatussehne. Unauffällige Subscapularis sehn e. Kräftige Rotatorenmanschetten-Muskulatur (Goutallier II). Keine Muskelödeme. Rotatorenintervall und lange Bicepssehne: Unauffälliges Rotatorenintervall. Normale Darstellung des Bizepssehnenankers. Keine Tendinopathie der langen Bizepssehne. Orthotoper Verlauf der langen Bizepssehne durch das Gelenk. Glenohumerales Gelenk: Unauffälliger Knorpe l glenoidal und am Humeruskopf. Normale Darstellung des Labrum glenoidale. Keine Knochenmarksödeme. Keine Osteophyten. Syno v ale Proliferationen an der anterioren Kontur des Glenoides und des Collum des Glenoides mit Abhebung der Gelenkskapsel ve reinbar mit einem stattgehabten Hämatom oder synovialen Proliferationen. Periartikuläre Weichteile: Kräftiger Musculus deltoideus. Reizlose periartikuläre Weichteile. Er gab folgende Beurteilung ab: - m orphologisch traumatische bursaseitige tiefe, annähernd transmurale Partial ruptur der Supraspinatussehne ohne vorbestehende degenerativ e Veränderun gen der Sehne mit angrenzendem Knochenmarksödem im Tuberculum majus. Aus radiologischer Sicht ist die Partialläsion der Supraspinatus überwiegend wahrscheinlich eine direkte kausale Folge des rubrizierten Ereignisses vom 2. August 2 008. - mä ssige subakromiale Impingementkonfiguration, wobei der laterale Rand des Ac romions unmittelbar angrenzend an die tiefe bursaseitige Partialläsion der Supraspinatus liegt. Eine traumatische Lazeration der Sehne durch das Acro mion erscheint gut möglich, z.B. aber nicht ausschliesslich im Rahmen einer Hyper abduktion. - v orbestehende m ä ssige AC-G elenksarthrose ohne Reizzustand - Die Beurteilung der Verletzung der Supraspinatussehne im initialen schriftli chen Befund vom 1 0. September 2008 ist, nebst anderen substantiellen Unzu länglichkeiten, nicht korrekt. 4.8 Kreisarzt Dr. E.___ (vorstehend E. 4.5) gab am 3 0. September 2019 eine erneute Beurteilung ab ( Urk. 9/60). Er führte aus, Dr. A.___ attestiere «klar eine bursa seitige möglicherweise knapp transmurale Ruptur der Supraspinatussehne», gehe aber nicht darauf ein, dass am unmittelbaren Ansatz der Supraspinatussehne eine ausgedehnte Resorptionszone am Humeruskopf bildgebend dargestellt sei, und dass diese Resorptionszone ein Hinweis dafür sei, dass die Kontinuitäts durch trennung der Supraspinatussehne dieser Lokalisation überwiegend wahrschein lich länger als 5 Wochen zurückliege. PD Dr. F.___ befunde eine «insgesamt mässige subacromiale Impingementkonfiguration» und eine «morphologisch tra u matische bursaseitige tiefe, annähernd transmurale Partialruptur der Supraspi natus sehne ohne vorbestehende degenerative Veränderungen der Sehne mit an grenzendem Knochenmarksödem im Tuberculum majus». Er gehe aber nicht darauf ein, dass unmittelbar am Ansatz der Supraspinatussehne eine ausgedehnte Resorptionszone am Humeruskopf (im Befund vom 1 5. September 2008 fälsch licherweise als Femurkopf bezeichnet) bildgebend dargestellt sei und dass diese Resorptionszone ein Hinweis dafür sei, dass die Kontinuitätsdurchtrennung der Supraspinatussehne an dieser Lokalisation überwiegend wahrscheinlich länger als 5 Wochen zurückliege, dem Zeitintervall zwischen dem Ereignis und der Bild gebung. Zusammenfassend werde daran festgehalten, dass überwiegend wahr scheinlich kein kausaler Zusammenhang bestehe zwischen dem Ereignis beim Fussballspiel 2008, als der Versicherte mit einem anderen Spieler kollidierte, und der bildgebend dargestellten Partialruptur der Supraspinatussehne, welche sich im Verlauf richtungsgebend verschlimmerte und 2019 als Komplettruptur bild gebend dargestellt wurde. 4.9 Dr. A.___ (vorstehend E. 4.2) berichtete mit Datum vom 1 2. Februar 2020 ( Urk. 9/65) über eine Arthroskopie, Tenotomie der langen Bicepssehne, D é bride ment der Rotatorenmanschette ( RM ), Entfernung von freien Gelenkkörpern und sanfte anterolaterale Acromioplastik (wohl der rechten Schulter), die zwischen dem 1 4. und 1 6. Februar 2020 (so lauten die Hospitalisationsdaten) durchgeführt wurde. 4.10 Dr. A.___ (vorstehend E. 4.2) nahm am 1 7. März 2020 zuhanden des Rechtsver treters des Beschwerdeführers zur These von Kreisarzt Dr. E.___ Stellung, wonach die beschriebene ausgedehnte Resorptionszone am Humeruskopf ein Hin weis darauf sei, dass die Supraspinatussehnenruptur mit überwiegender Wahr scheinlichkeit im Zeitpunkt der Erstellung des Arthro-MRI länger als einen Monat vorbestanden habe, und führte aus, es scheine sich um kleine Zysten im Hume ruskopf zu handeln, welche oft zu sehen seien, meist durch ein Impingement ausgelöst, aber nicht durch eine Ruptur der Sehne selber. Ein Impingement alleine erkläre noch keine Sehnenruptur. Das Ödem und die Schwellung in der Sehne, wie vom Radiologen beschrieben, spreche eher gegen eine langsam entstandene degenerative Ruptur und für ein Trauma. 4.11 Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Z entrum H.___, erstattete am 2 6. Juni 2020 eine Beurteilung ( Urk. 10). Er führte aus, s trittig sei, ob der im Oktober 2018 festgestellte ausgedehnte Rotatorenmanschettenschaden auf eine Ruptur der Supraspinatussehne im Rahmen des Ereignisses vom 2. August 2008 oder auf eine bereits zu diesem Zeitpunkt bestehende degenerative Veränderung an der Rotatorenmanschette der rechten Schulter zurückzuführen sei. Der Ver sicherte habe nach dem Zusammenprall mit einem anderen Fussballspiel er Schmerzen am rechten Schultergelenk beklagt. Ein Sturzereignis sei, nachdem der Unfallhergang im Rahmen der Aussendienstbefragung vom November 2008 identisch geschildert worden sei, auszuschliessen. Die Beschwerdegegnerin habe den Hergang als Unfall gewertet (S. 3). Im Anschluss an das Ereignis seien Schmerzen im rechten Schultergelenk beklagt worden, eine akute Funktionseinschränkung der rechten Schulter sei nicht doku mentiert. Der Versicherte habe offenbar aufgrund der Schmerzen das Fussball spiel nicht fortsetzen können und habe b ei Beschwerdepersistenz 5 Tage später Dr. Y.___ aufgesucht (vgl. E. 3.3). Offensichtlich sei er seiner angestammten Tätigkeit in einer Druckerei in diesem Zeitraum weiter nach gegangen, e ine Arbeitsunfähigkeit sei auch nach dem Erstbesuch bei Dr. Y.___ erst ab dem 15. September 2008, also nach der MRI-Untersuchung der rechten Schulter vom 1 0. September 2008, dokumentiert (S. 3 unten). Dr. Y.___ habe im Erstuntersuchungsbericht a n der Schulter ein en Druckschmerz ventral, keine namhafte Einschränkung von Abduktion beziehungsweise Eleva tion und einen angedeutet positiven Jobe-Test dokumentiert. Eine Behandlungs diagnose sei nicht vermerkt (S. 4 oben). In der - näher bezeichneten - Literatur werde dem Verhalten des Versicherten direkt nach dem Ereignis eine massgebliche Bedeutung zur Differenzierung zwi schen einer traumatischen Ruptur und einer vorübergehenden Verschlimmerung eines Vorzustandes zu gemessen. Danach komm e es aufgrund des starken « schnei denden » Schmerzes bei einer akuten Ruptur der Supraspinatussehne sofort zu einer Pseudoparalyse des Armes, das heisst, der Arm könne aktiv nicht über Schulterhöhe gehoben wer den. Eine solc he Pseudoparalyse sei von Dr. Y.___ nicht dokumentiert. Gemäss der Literatur suche der Versicherte zeitnah ärztliche Behandlung, was vorliegend mit einer Latenz von 5 Tagen auch erfolgt s e i. Allerdings werde auch postuliert, da der Schmerz von der Intensitä t her inva lidisierend sei, das s der Versicherte sofort seine b erufliche Tätigkeit einstell e. Dies sei vo rliegend nicht gegeben. Im Dossier sei eine Arbeitsunfähigkeit erst ab dem 1 5. September 2 008, also zirka 6 Wochen nach dem Ereignis, attestiert worden. Der Versicherte habe also offenbar bis zu diesem Zeitpunkt seine Arbeit in einer Druckerei fortgesetzt. Die Kriterien, die einen starken Hinweis auf eine trauma tische Ruptur der Rotatoren manschette gä ben, seien daher nicht erfüllt. Es sei bei dem Ereignis nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einer frischen Ruptur der Supraspinatussehne gekommen (S. 4). Die MRI-Untersuchung vom 1 0. September 2008 habe neben einem ödematös veränderten Ansatz der Supraspinatussehne erhebliche knöcherne Veränderun gen am Tuberculum majus im Sinne einer Knochenresorption gezeigt. Der Ansatz selbst habe sich sehr kontrastmittel-heterogen gezeigt, was für eine Auffaserung der einzelnen Schichten der Sehne in diesem Bereich spreche. Die Literatur setze diese Veränderungen einer Tendinose gleich, welche als Degeneration über einen längeren Zeitraum zu verstehen sei. Diese Tendinose befinde sich im Übrigen im sogenannten Crescent-Komplex des Rotatorenmanschettenansatzes am Tubercu lum majus. Hierbei handle es sich um ein halbmondförmiges Areal direkt am Ansatz der Rotatorensehnen, welches durch den «Cable-Komplex», also um das Ligamentum semicirculare humeri begrenzt werde. Der halbmondförmige Bereich innerhalb des Cable-Komplexes sei nachgewiesenermassen schlecht durchblutet und Ausgangspunkt von degenerativen Veränderungen (Tendinosen, Auffaserun gen der einzelnen Sehnenlamellen, Zusammenhangstrennungen), insbesondere anfällig hierfür seien Individuen, die beruflich auf oder über Schulterhöhe arbeite te n. Diese Veränderungen beg ä nnen an der Unterseite (Gelenkseite) der Supraspinatussehne ansatznah. In den Kontext dazu pass t en die zystischen Resorptionszonen am Tuberculum majus, die ebenfalls gelenkseitig lokalisiert seien (S. 4 Mitte). Diese Resorptionszonen würden von zwei der drei das MRI vom 1 0. September 2008 beurteilenden Radiologen auch beschrieben. PD Dr. F.___ schilder e die Situation als Delamination mit Knochenmarködem am Tuberculum majus und leicht sklerotischen Veränderungen an diesem. Er definier e diese offensichtlich nicht als degenerativ, was der Fachliteratur widerspreche (S. 4 unten). Zu diskutieren sei weiterhin die von Dr. F.___ beschriebene bursaseitige tiefe Partialruptur der Supraspinatussehne, angrenzend an den lateralen Rand des Acromions. Die beiden anderen benannten Radiologen beschrieben ebenfalls eine bursaseitige Einengung der Supraspinatussehne unter dem Acromionrand. Tat sächlich lasse sich ein solches Impingement (Einengung) auf den MRI-Auf nah men nachweisen. Der Acromionrand sei leicht nach unten gebogen (Typ Bigliani II) und weise am äusseren Ende eine raumfordernde Veränderung auf, die in der Literatur als «acromial spurs» beschrieben würden. Es handle sich hierbei um eine exophytäre (knöcherne) Anlagerung, welche zunächst in der Sehnen-Struktur des Ligamentum coracoacromiale beginne, also nicht unbedingt bei der Arthroskopie erkennbar sei. Diese Struktur weise keine Knochentrabekel auf. Sie wirke aber einengend auf den Gleitweg der bursaseitigen Supraspinatussehne. Diese knöch erne Veränderung lasse sich sowohl im MRI wie auch auf dem Nativröntgen vom 2 0. September 2018 nachweisen (S. 5). Dieser Acromion-Sporn bewirke langfristig eine Delaminierung - also Auf faserung - der einzelnen Schichten des Sehnenansatzes am Tuberculum majus, nämlich an der schwächsten Stelle. Es hand le sich hierbei um ein «extrinsisches» Impingement, also eine von aussen einwirkende Störung des Gleitweges der Supraspinatussehne. Unter dieser Differenzierung sei der Aussage von Dr. A.___ zu widersprechen, ein Impingement erkläre noch keine Sehnenruptur. Schliesslich könne es sogar zu einer kompletten Zusammenhangstrennung der Sehne vom Tuberculum majus kommen. Im vorliegenden Fall sei dieser Prozess aber noch nicht so weit fortgeschritten gewesen. Eine komplette Zusammenhangstrennung könne nicht angenommen werden, da kein Kontrastmittel durchgetreten sei. Der Engpass habe allerdings zu erheblichen ödematösen Aufquellungen der Supra spinatussehne geführt, wie sie von allen drei Radiologen beschrieben worden seien. Dies erklär e das Ödem auch plausibler als die von Dr. A.___ postulierte Traumafolge (S. 7 oben). Es sei denkbar, dass das Ereignis infolge einer Kontusion zu einer zusätzlichen Ödembildung der Sehne am Tuberculum majus geführt habe, zumal bei der Erstuntersuchung ein Druckschmerz in diesem Bereich dokumentiert worden sei. Zu einer Kontinuitätsunterbrechung einzelner Sehnenschichten sei es aber über wiegend wahrscheinlich nicht gekommen, diese habe bereits vorher vor gelegen. Zudem hätten sich auch Ö deme oder Hämatome im darüber liegenden Musculus deltoideus zeigen müssen, wenn der Anprall beim Fussballspiel so heftig gewesen wäre, dass er zu einem Ö dem in de r Supraspinatussehne geführt hätte. Anzeichen für Beeinträchtigungen des M. deltoideus l ie ssen sich dem MRI jedoch nicht entnehmen (S. 7). Einen Hinweis auf vorbestehende degenerative Veränderungen am rechten Schul tergelenk biete auch die Tatsache, dass bereits eine deutliche Arthrose im Acro mioclaviculargelenk (ACG) vorgelegen habe. Das ACG sei zu diesem Zeitpunkt bereits deutlich arthrotisch verformt und verdickt gewesen, dies zeige sich im MRI. Die gelenksseitige Verformung des ACG habe bereits zu diesem Zeitpunkt zu einer Beeinträchtigung des Gleitweges der Supraspinatussehne weiter medial geführt. Hieraus lasse sich durchaus ableiten, dass die Sehne des Musculus supraspinatus durch diverse degenerative Veränderungen gestresst gewesen und es sukzessive zu einer Delaminierung der einzelnen Sehnenschichten gekommen sei (S. 7 Mitte). Die Aussage von Dr. A.___, eine Einengung des Subacromialraumes sei nur am hängenden Arm, also an Aufnahmen im Stehen oder Sitzen zu beurteilen, sei nicht haltbar, wie in der Literatur nachgewiesen worden sei. Der gemessene Wert im MRI müsse lediglich um durchschnittlich 0.6 mm nach oben korrigiert werden, um die tatsächliche acromiohumerale Distanz zu ermitteln (S. 7 unten). Der zweifach beschriebene Unfallhergang sowie die Erstbefunde mit Druck schmerz im vorderen und lateralen Schulterbereich liessen darauf schliessen, dass es bei dem Ereignis 2008 lediglich zu einem Anprall der Schulter, nicht aber zu einer Zugbelastung auf die Supraspinatussehne gekommen sei. Daher sei eine Teilruptur der Sehne im Rahmen dieses Ereignisses nicht überwiegend wahr scheinlich. Das Verhalten des Versicherten nach dem Ereignis lasse nicht auf eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne im Rahmen des Ereignisses 2008 schliessen. Es habe offensichtlich keine primäre Pseudoparalyse des rechten Armes vorgelegen. Der Versicherte habe seine berufliche Tätigkeit offenbar un v er züglich fortsetzen können. Dies wäre bei einer erheblichen strukturellen Unfall folge mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht möglich gewesen. Die MRI-Befunde sprächen morphologisch nicht für eine frische Teilruptur der Supra spi natussehne, sondern für eine langfristig entstandene Degeneration. Diese Degene ration, nicht aber eine frische Verletzung der Supraspinatussehne im Jahr 2008, habe dann über zirka 9 Jahre zu der 2018 festgestellten Cuff-Arthropathie geführt (S. 8). 4.12 Dr. A.___ (vorstehend E. 4.2) nahm am 2 8. August 2020 noch einmal zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers Stellung ( Urk. 13/1). Sie führte aus, die von Dr. G.___ zitierte Studie sei ein deutsches gutachterliches Heft, welches auf Pubmed nicht auffindbar sei, weshalb sie sich nicht zu der zitierten Arbeit äussern könne. Aus Erfahrung jedoch könne sie ganz klar sagen, dass eine aus geprägte Partialruptur mit möglicherweise knapp transmuraler Ausdehnung im Bereich der Supraspinatussehne initial schmerzbedingt zu einer Einschränkung der Beweglichkeit führen könne; nach einiger Zeit jedoch werde die Beweglichkeit in den meisten Fällen wieder normal werden oder sei primär aus Schmerzgründen weiter eingeschränkt. Eine Ruptur der Supraspinatussehne selber sei mechanisch in den allermeisten Fällen nicht ausreichend, um eine mechanische Pseudo para lyse zu generieren (S. 1 Ziff. 1). Die erneute Diskussion des radiologischen Be fundes von PD Dr. F.___ sei für sie nicht schlüssig. Nirgendwo habe PD Dr. F.___ beschrieben, dass leichte sklerotische Veränderungen nicht degenerativ seien. Dennoch müsse ganz klar gesagt werden, dass weder eine AC-Gelenksarthrose noch eine Tendinopathie eine Ruptur automatisch als degenerativ definierten. Die Prävalenz transmuraler Rotatorenmanschettenläsionen vor 50 sei in der Literatur sehr gering, der Patient sei damals 48-jährig gewesen (S. 1 f. Ziff. 2). Zu den Ausführungen von Dr. G.___, das auf den MRI-Aufnahmen nachweisbare Impingement führe zu erheblichen ödematösen Aufquellungen der Supraspina tus sehne, was für das Öd em d ie plausiblere Erklärung sei als eine Traumafolge als Erklärung, führte Dr. A.___ aus, das Ödem werde von PD Dr. F.___ nicht in der Sehne, sondern ihm Tuberculum majus beschrieben. Dies g elte als gemäss Literatur korrelierend mit einer traumatischen Läsion. Die reine Impingement konstellation sei kein Grund für eine Ruptur der Supraspinatussehne mit 48 Jahren ohne Trauma (S. 2 Ziff. 3). Dafür, dass sich auch Ödeme oder Hämatome im darüber liegenden Musculus deltoideus hätten zeigen müssen, wenn der Zusammenprall so heftig gewesen wäre, dass er zu einem Ödem in der Supraspinatussehne geführt hätte, bestünden keine evidenzbasierten Daten (S. 2 Ziff. 4). Zur von Dr. G.___ postulierten sukzessiven Delam in ierung der einzelnen Seh nenschichten führte Dr. A.___ aus, es sei aus der Literatur bekannt, dass eine AC- Gelenksarthrose keine Korrelation mit Rotatorenmanschettenläsionen direkt habe, sondern eine altersbedingte Veränderung sei, die sehr häufig ge sehen werde. Ausserdem führe eine AC-Gelenksarthrose nur im Fall von nach inferior ragenden Osteophyten zu einer deutlichen Einengung des subakromialen Raumes, und nicht zu der beschriebenen Ruptur wie im vorliegenden Fall. Im Bereich der AC-Gelenksarthrose im MRI vom 2008 sei keinerlei Irritation oder Einengung nach zuweisen (S. 2 Ziff. 5). 4.13 Dr. G.___ (vorstehend E. 4.11) erstattete am 1 2. November 2020 eine weitere Stellungnahme ( Urk. 18). Er führte aus, Dr. A.___ verwende mit Bezug auf die Pseudoparalyse bei (Teil-)Rupturen der Supraspinatussehne Formulierungen wie «... führen kann», «... in den meisten Fällen...» und «... Ruptur der Supraspinatus sehne allein in den meisten Fällen nicht ausreichend». Diese Ausdrücke stellten jeweils eine Möglichkeit in den Raum, was versicherungsmedizinisch nicht ausreichend sei. Für die Kausalitätsfrage sei der Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erforderlich. Daher könne daraus im vorliegenden Fall nicht abgeleitet werden, dass trotz Fehlens einer Pseudoparalyse ein Kausalzusammen hang zwischen dem Anpralltrauma und den 2008 festgestellten Schäden bestan d en habe. Verschiedene Autoren gingen bei akuten Rupturen der Supraspinatus sehne von einer initialen Pseudoparalyse aus (S. 3 Ziff. 1). Einengungen durch eine hypertrophe AC-Gelenksarthrose wie auch knöcherne Anbauten an der Unterseite des Acromions (acromial spurs) führten dauerhaft zu einer Impingementsituation. Durch die ständige Reizung werde die Rotato ren manschette durch Einlagerungen von Wasser (Ödembildung) dicker, was die Impingementsituation weiter fördere (Tendinose), und schliesslich zu struktu rellen Läsionen bis hin zur kompletten Zusammenhangstrennung führe. Die Schweizer Expertengruppe für Schulter- und Ellbogenchirurgie widerspreche dieser Auffassung unter Hinweis auf zwei Arbeiten. Die erste Arbeit beschäftige sich mit dem Einfluss der Acromionform nach Bigliani auf Schädigungen der Rotatorenmanschette. In der anderen Arbeit sei nachgewiesen, dass Zysten im Tuberculum majus wie auch ein «acromion spur» zu Schädigungen der Rota to renmanschette führten. Hingegen werde der Einfluss der ACG-Arthrose auf Läsionen der Rotatorenmanschette in der zweiten Arbeit als gering eingestuft. Im vorliegenden Fall könne aber eindeutig eine Beeinträchtigung des Gleitweges der Supraspinatussehne unter dem hypertrophen AC-Gelenk nachgewiesen werden. Diese Beeinträchtigung habe wie beschrieben überwiegend wahrscheinlich Aus wirkungen auf Sehne und Muskel im Sinne einer ständigen Reizung. Die von Dr. A.___ angeführte geringe Prävalenz degenerativer Schäden vor dem 5 0. Lebens jahr beschreibe nur die geringe Möglichkeit degenerativer Verände rungen vor dem 5 0. Lebensjahr. Aufgabe der Versicherungsmedizin sei es jedoch, im Einzelfall den Kausalzusammenhang mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit festzustellen (S. 3 Ziff. 2). Dr. A.___ postulier e, dass ein Knochenmarködem am Tuberculum majus mit einer traumatischen Läsion der Supraspinatussehne korreliere. In der von ihr dazu zitieren Arbeit fänden sich unter 863 MRI-Befunden 11 Patienten mit einem Knochenmarködem im Bereich des Tuberculum majus, von denen 8 Patienten anamnestisch auf die Schulter gefallen seien ohne einen direkten Schlag auf das Schultergelenk erlitten zu haben, ein Patient habe einen Verkehrsunfall gehabt und ein weiterer habe einen Schlag direkt auf die Schulter erhalten. Die Autoren zögen daraus den Schluss, dass ein Knochenmarködem im Bereich des Tuber culum majus selten auftrete und meist mit einer Avulsion der Supraspinatussehne am Tuberculum majus einhergehe. Im vorliegenden Fall sei es zu einem direkten Schulteranprall gekommen, der aufgrund seiner Schmerzhaftigkeit als durchaus heftig anzusehen se i. Die zitierte Arbeit untersuch e nicht, inwieweit der direkte Schulteranprall geeignet sei, ein Knochenmarködem am Tuberculum majus hervorzurufen und auch nicht, wie viele der übrigen 852 Patienten eine Avulsion der Supraspinatussehne ohne Knochenmarködem hatten. Sie sei argumentativ somit nicht zu verwerten. Abgesehen davon sei das Knochenmark ö dem im vor liegenden Fall nicht angrenzend an die Ansatzstelle der Supraspinatussehne, sondern tief im Kopf lokalisiert. Angrenzend an den Sehnenansatz sei eine kon trastmittelgefüllte zystische Formation hinweisend auf typische degener a tive Pro zesse ( S. 3 f. Ziff. 3 ). Es sei von einem heftigen Anpralltrauma der Schulter des Versicherten an dessen Gegner auszuge h en, da es zu einem Knochenmarködem durch diesen Anprall ge kommen sei. Der Musculus deltoideus (Haubenmuskel) umschliess e das Schulter gelenk weitgehend und sei den inneren glenohumeralen Strukturen, ein schliess lich der Rotatorenmanschette, vorgelagert. Es sei daher nicht nach zu vollziehen, warum eine solche direkte Gewalteinwirkung auf das Schultergelenk nicht auch Prellmarken, Hämatome oder Ö deme im Bereich der Haut und des Deltamuskels hinterlassen haben soll te. Dies werde i n einem Werk über die Schadensbeur tei lung am Bewegungsapparat auch nachvollziehbar aus geführt. Der Rückzug da rauf, dass über diesen Verletzungsmechanismus keine evidenzbasierten Daten vorlägen, entkräfte die Argumentation nicht sonderlich (S. 4 f. Ziff. 4). Dr. A.___ führ e an, nur osteophytäre Ausziehungen einer AC-Gelenksarthrose mit nach inferior ragenden Osteophyten führ t e n zu einer deutlichen Einengung des Subacromialraumes. Entgegen ihrer Meinung beschreib e der Radiolog e im MRI-Befund von 2008 einen erweiterten Gelenkspalt des ACG, mit deutlich irregulärer Gelenkfläche und kleinen Osteophyten sowie eine Kapselverdickung. Es habe also offensichtlich doch ein die Sehne des Musculus supraspinatus beeinträchtigendes Hindernis vo rgelegen (S. 5 Ziff. 5). 5. 5.1 Es ist unstrittig, dass 2018 beim Beschwerdeführer eine ausgedehnte Totalruptur der Rotatorenmanschette diagnostiziert wurde (vorstehend E. 4.1 f., E. 4.5), die im Februar 2020 operiert wurde (vorstehend E. 4.9). Strittig ist hingegen, ob diese Totalruptur der Rotatorenmanschette als Spätfolge beziehungsweise Rückfall (vorstehend E. 1.3) bezogen auf die Verletzungen einzustufen ist, die sich der Beschwerdeführer beim (versicherten) Ereignis von 2008 zugezogen hat, oder ob sie auf schon 2008 vorbestehende und seither fort geschrittene degenerative Beeinträchtigungen zurückzuführen ist. Der Beschwerdeführer trägt die Beweislast für das Bestehen des Kausalzu sam menhangs des von ihm behaupteten Rückfalls zum Ereignis von 2008 (vorstehend E. 1.4). 5.2 Die 2008 erfolgte Beurteilung des MRI vom 1 0. September 2008 lautete wie folgt (vorstehend E. 3.2): « Hochgradiges Ödem und Schwellung der Supraspinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptionszone des Knochens und leicht knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa subacromialis. Kein vollständiger Riss, keine Verkürzung der Sehnen und keine fettige Degeneration der Muskula tur. Reizung möglicherweise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einengung des Subacromialraumes. » In der im Juli 2019 auf Anfrage der Beschwerdegegnerin erstatteten Zweit mei nung zum MRI vom 1 0. September 2008 lautete die Beurteilung wie folgt (vor stehend E. 4.4): « Hochgradiges Ödem und Schwellung der distal eingerissenen Supra spinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptionszone des Knochens und leichter knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa suba cro mialis. Kein vollständiger Riss, keine Verkürzung der Sehnen ohne Degeneration der Muskulatur. Reizung möglicherweise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einengung des Subacromialraumes. » Die im August 2019 auf Veranlassung von Dr. A.___ erstattete weitere Beur teilung des MRI vom 1 0. September 2008 durch PD Dr. F.___ lautete wie folgt (vorstehend E. 4.7): «Morphologisch traumatische bursaseitige tiefe, annähernd transmurale Partialruptur der Supraspinatussehne ohne vorbestehende degene ra tive Veränderungen der Sehne mit angrenzendem Knochenmarksödem im Tuber culum majus. Aus radiologischer Sicht ist die Partialläsion der Supraspinatus überwiegend wahrscheinlich eine direkte kausale Folge des rubrizierten Ereig nisses vom 2. August 200 8. Mässige subakromiale Impingementkonfiguration, wobei der laterale Rand des Acromions unmittelbar angrenzend an die tiefe bursaseitige Partialläsion der Supraspinatus liegt. Eine traumatische Lazeration der Sehne durch das Acromion erscheint gut möglich, z.B. aber nicht aus schliesslich im Rahmen einer Hyperabduktion. Vorbestehende mässige AC-Ge lenksarthrose ohne Reizzustand. Die Beurteilung der Verletzung der Supra spina tussehne im initialen schriftlichen Befund vom 1 0. September 2008 ist, nebst anderen substantiellen Unzulänglichkeiten, nicht korrekt.» 5.3 Der nach dem Ereignis vom 2. August 2008 am 7. August 2008 konsultierte orthopädische Chirurg Dr. Y.___ nannte im September 2008 als Diagnose einen Status nach Schulterkontusion mit massiven Beschwerden (vorstehend E. 3.3). Die Ärzte der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, Stadtspital Z.___, nannten im November 2008 als Diagnose einen Verdacht auf Teilruptur Supra spinatussehne rechts (vorstehend E. 3.5). 5.4 Die seit 2019 behandelnde Schulterorthopädin Dr. A.___ führte im Februar 2019 aus, der Beschwerdeführer habe von einem Sturz im Jahr 2008 berichtet und im MRI vom 1 0. September 2008 (vgl. vorstehend E. 3.1) erkenne man eine trans murale Ruptur der Supraspinatus- und der Infraspinatussehne (vorstehend E. 4.2). Dies führte sie auch im Mai 2019 aus, verbunden mit der Feststellung, nachdem 2008 die Behandlung konservativ geblieben sei, sei die Situation in den letzten 10 Jahren zunehmend schlechter geworden (vorstehend E. 4.3). Im August 2019 bezeichnete sie die im MRI von 2008 dokumentierte Verletzung sodann als «möglicherweise knapp transmurale Ruptur der Supraspinatussehne» (vorstehend E. 4.6). 5.5 Kreisarzt Dr. E.___ führte in seiner Beurteilung vom Juli 2019 (vorstehend E. 4.5) unter anderem aus, im MRI von 2008 hätten sich Resorptionszonen im Bereich des Ansatzes der Supraspinatussehne gezeigt, und bezeichnete dies als Hinweis dafür, dass die bildgebend dargestellte Supraspinatussehnenteilruptur mit überwiegender Wahrscheinlichkeit länger als einen Monat vorbestanden habe. Ferner wies er auf eine AC-Gelenksarthrose, Osteophyten am AC-Gelenk, eine Einengung des subakromialen Raums und eine Bursitis subacromialis a ls Risikofaktoren für ein degeneratives Verschleissleiden im Bereich des rechten Schultergelenks hin. In seiner Beurteilung vom September 2019 (vorstehend E. 4.8) wies er darauf hin, dass PD Dr. F.___ auf die genannte Resorptionszone, als Hinweis darauf, dass die Kontinuitätsdurchtrennung der Supraspinatussehne länger als 5 Wochen zurück liege, nicht eingegangen sei. 5.6 Dr. A.___ führte im März 2020 aus, bei den von Dr. E.___ genannten Resor p tionszonen scheine es sich um kleine Zysten am Humeruskopf zu handeln, die meist durch ein Impingement ausgelöst würden, aber nicht durch eine Ruptur der Sehne selber (vorstehend E. 3.10). 5.7 Dr. G.___ führte in seiner Beurteilung vom Juni 2020 (vorstehend E. 4.11) aus, i n der Literatur werde dem Verhalten des Versicherten direkt nach dem Ereignis eine massgebliche Bedeutung zur Differenzierung zwischen einer traumatischen Rup tur und einer vorübergehenden Verschlimmerung eines Vorzustandes zuge mes sen. A ufgrund des starken «schneidenden» Schmerzes komme es bei einer akuten Ruptur der Supraspinatussehne sofort zu einer Pseudoparalyse des Armes, mithin könne der Arm aktiv nicht über Schulterhöhe gehoben werden. D a der Schmerz von der Intensität her invalidisierend sei, werde auch postuliert, dass der Ver sicherte sofort seine berufliche Tätigkeit einstelle. Dies sei vorliegend nicht ge geben. Im Dossier sei eine Arbeitsunfähigkeit erst ab dem 1 5. September 2008, also zirka 6 Wochen nach dem Ereignis, attestiert worden. Der Versicherte habe also offenbar bis zu diesem Zeitpunkt seine Arbeit in einer Druckerei fortgesetzt. Die Kriterien, die einen starken Hinweis auf eine traumatische Ruptur der Rota torenmanschette gäben, seien daher nicht erfüllt (S. 4). Weiter führte er aus, dass sich erhebliche knöcherne Veränderungen am Tuber culum majus im Sinne einer Knochenresorption und der Ansatz selbst sich sehr kontrastmittel-heterogen gezeigt habe, spreche für eine Auffaserung der einzelnen Schichten der Sehne in diesem Bereich, was die Literatur einer Tendi nose gleich setze, welche als Degeneration über einen längeren Zeitraum zu verstehen sei. Zu deren - näher umschriebenen - Lokalisation pass t en die zysti schen Resorptionszonen am Tuberculum majus, die ebenfalls gelenkseitig loka lisiert seien (S. 4 Mitte). Diese Resorptionszonen würden von zwei der drei das MRI vom 1 0. September 2008 beurteilenden Radiologen auch beschrieben. PD Dr. F.___ schildere die Situation als Delamination mit Knochenmarködem am Tuberculum majus und leicht sklerotischen Veränderungen an diesem. Dass er diese offensichtlich nicht als degenerativ definiere, widerspreche der Fachliteratur (S. 4 unten). PD Dr. F.___ beschr eibe eine bursaseitige tiefe Partialruptur der Supraspinatus sehne, angrenzend an den lateralen Rand des Acromions. Die beiden anderen Radiologen beschrieben ebenfalls eine bursaseitige Einengung der Supraspinatus sehne unter dem Acromionrand. Tatsächlich lasse sich ein solches Impingement (Einengung) auf den MRI-Aufnahmen nachweisen. Der Acromionrand weise am äusseren Ende eine raumfordernde Veränderung auf, sogenannte «acromial spurs». Diese exophytäre (knöcherne) Anlagerung wirke einengend auf den Gleitweg der bursaseitigen Supraspinatussehne. Diese knöcherne Veränderung lasse sich so wohl im MRI wie auch auf dem Nativröntgen vom 2 0. September 2018 nach weisen (S. 5). Dieser Acromion-Sporn bewirke langfristig eine Delaminierung - also Auffaserung - der einzelnen Schichten des Sehnenansatzes am Tuberculum majus, nämlich an der schwächsten Stelle. Dabei hand le sich um ein «extri nsisches» Impingement, also eine von aussen einwirkende Störung des Gleitweges der Supraspinatussehne. Dabei könne es schliesslich sogar zu einer kompletten Zusammenhangstrennung der Sehne vom Tuberculum majus kommen. Im vorlie genden Fall sei dieser Prozess aber noch nicht so weit fortgeschritten gewesen. Eine komplette Zusammenhangstrennung könne nicht angenommen werden, da kein Kontrastmittel durchgetreten sei. Der Engpass habe allerdings zu erheblichen ödematösen Aufquellungen der Supraspinatussehne geführt, wie sie von allen drei Radio logen beschrieben worden seien (S. 7 oben). Es sei denkbar, dass das Ereignis infolge einer Kontusion zu einer zusätzlichen Ödembildung der Sehne am Tuberculum majus geführt habe, zumal bei der Erst untersuchung ein Druckschmerz in diesem Bereich dokumentiert worden sei. Zu einer Kontinuitätsunterbrechung einzelner Sehnenschichten sei es aber über wiegend wahrscheinlich nicht gekommen, diese habe bereits vorher vorgelegen. Zudem hätten sich auch Ödeme oder Hämatome im darüber liegenden Musculus deltoideus zeigen müssen, wenn der Anprall beim Fussballspiel so heftig gewesen wäre, dass er zu einem Ödem in der Supraspinatussehne geführt hätte. Anzeichen für Beeinträchtigungen des M. deltoideus liessen sich dem MRI jedoch nicht ent nehmen (S. 7). Auch dass bereits eine deutliche Arthrose im Acromioclaviculargelenk (ACG) vor gelegen habe, weise auf vorbestehende degenerative Veränderungen am rechten Schultergelenk hin. Die gelenksseitige Verformung des ACG habe bereits zu diesem Zeitpunkt zu einer Beeinträchtigung des Gleitweges der Supraspinatus sehne weiter medial geführt. Hieraus lasse sich durchaus ableiten, dass die Sehne des Musculus supraspinatus durch diverse degenerative Veränderungen gestresst gewesen und es sukzessive zu einer Delaminierung der einzelnen Sehnenschich ten gekommen sei (S. 7 Mitte). Zusammenfassend hielt Dr. G.___ fest, d er zweifach beschriebene Unfallhergang sowie die Erstbefunde mit Druckschmerz im vorderen und lateralen Schulter bereich liessen darauf schliessen, dass es bei dem Ereignis 2008 lediglich zu einem Anprall der Schulter, nicht aber zu einer Zugbelastung auf die Supraspinatus sehne gekommen sei. Daher sei eine Teilruptur der Sehne im Rahmen dieses Ereignisses nicht überwiegend wahrscheinlich. Das Verhalten des Versicherten nach dem Ereignis lasse nicht auf eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne im Rahmen des Ereignisses 2008 schliessen. Es habe offensichtlich keine primäre Pseudoparalyse des rechten Armes vorgelegen. Der Versicherte habe seine beruf liche Tätigkeit offenbar unverzüglich fortsetzen können. Dies wäre bei einer erheblichen strukturellen Unfallfolge mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nich t möglich gewesen. Die MRI-Befunde sprächen morphologisch nicht für eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne, sondern für eine langfristig entstandene Degeneration. Diese Degeneration, nicht aber eine frische Verletzung der Supra spinatussehne im Jahr 2008, habe dann über zirka 9 Jahre zu der 2018 fest gestellten Arthropathie geführt (E. 4.11 am Ende). 5.8 Dr. A.___ führte dazu im August 2020 (vorstehend E. 4.12) aus, eine ausgeprägte Partialruptur mit möglicherweise knapp transmuraler Ausdehnung im Bereich der Supraspinatussehne könne initial schmerzbedingt zu einer Einschränkung der Be weglichkeit führen; nach einiger Zeit jedoch werde die Beweglichkeit in den meisten Fällen wieder normal werden oder sei primär aus Schmerzgründen weiter eingeschränkt. Eine Ruptur der Supraspinatussehne selber sei mechanisch in den allermeisten Fällen nicht ausreichend, um eine mechanische Pseudoparalyse zu generieren. Das Ödem werde von PD Dr. F.___ nicht in der Sehne, sondern ihm Tuberculum majus beschrieben. Dies gelte als gemäss Literatur korrelierend mit einer trau matischen Läsion. Die reine Impingementkonstellation sei kein Grund für eine Ruptur der Supraspinatussehne mit 48 Jahren ohne Trauma. Dafür, dass sich auch Ödeme oder Hämatome im darüber liegenden Musculus deltoideus hätten zeigen müssen, wenn der Zusammenprall so heftig gewesen wäre, dass er zu einem Ödem in der Supraspinatussehne geführt hätte, bestünden keine evidenzbasierten Daten. 5.9 Dr. G.___ führte dazu im November 2020 (vorstehend E. 4.13) unter anderem aus, Einengungen durch eine hypertrophe AC-Gelenksarthrose wie auch knöcherne Anbauten an der Unterseite des Acromions (acromial spurs) führten dauerhaft zu einer Impingementsituation. Durch die ständige Reizung werde die Rotatoren manschette durch Einlagerungen von Wasser (Ödembildung) dicker, was die Im pingementsituation weiter fördere (Tendinose), und schliesslich zu strukturel len Läsionen bis hin zur kompletten Zusammenhangstrennung führe. Die Beeinträch tigung des Gleitweges der Supraspinatussehne unter dem hypertrophen AC-Ge lenk habe wie beschrieben überwiegend wahrscheinlich Auswirkungen auf Sehne und Muskel im Sinne einer ständigen Reizung. Dr. A.___ postuliere, dass ein Knochenmarködem am Tuberculum majus mit einer traumatischen Läsion der Supraspinatussehne korreliere. Im vorliegenden Fall sei es zu einem durchaus heftigen direkten Schult eranprall gekommen. Die von Dr. A.___ zitierte Arbeit untersuche nicht, inwieweit der direkte Schulteranprall geeignet sei, ein Knochenmarködem am Tuberculum majus hervorzurufen und auch nicht, wie viele der untersuchten 852 Patienten ohne Knochenmarködem eine Avulsion der Supraspinatussehne gehabt hätten, weshalb sie ar gumentativ nicht zu verwerten sei. Es sei von einem heftigen Anpralltrauma der Schulter des Versicherten an dessen Gegner auszuge h en, da es zu einem Knochenmarködem durch diesen Anprall gekommen sei. Der Musculus deltoideus umschliesse das Schultergelenk weitge hend und sei den inneren glenohumeralen Strukturen, einschliesslich der Rotato renmanschette, vorgelagert. Es sei daher nicht nach zu vollziehen, warum eine solche direkte Gewalteinwirkung auf das Schultergelenk nicht auch Prellmarken, Hämatome oder Ödeme im Bereich der Haut und des Deltamuskels hinterlassen haben sollte. Der Hinweis von Dr. A.___ darauf, dass über diesen Verletzungs mechanismus keine evidenzbasierten Daten vorlägen, entkräfte die Argumenta tion nicht sonderlich (S. 4 f. Ziff. 4). Der Radiolog e im MRI-Befund von 2008 beschreibe einen erweiterten Gelenkspalt des ACG, mit deutlich irregulärer Gelenkfläche und kleinen Osteophyten sowie eine Kapselverdickung. Es habe also offensichtlich doch ein die Sehne des Muscu lus supraspinatus beeinträc htigendes Hindernis vorgelegen. 6. 6.1 Ein Kausalzusammenhang zwischen der 2018 akuten Rotatorenmanschetten-Problematik und dem Ereignis vom 2. August 2008 wurde von der seit 2019 be handelnden Schulterorthopädin Dr. A.___ postuliert. Als Begründung dafür führte sie an, der Beschwerdeführer habe von einem 2008 erfolgten Sturz berichtet und auf dem MRI vom 1 0. September 2008 sei eine « transmurale Ruptur der Supra- und Infraspinatussehne » zu erkennen (vorstehend E. 4.2). Aktenkundigerweise hat 2008 kein Sturz stattgefunden, sondern ein Zusam men stoss des Beschwerdeführers mit einem Mitspieler (vorstehend E. 3.1). Zum MRI vom 1 0. September 2008 liegen drei B eurteilungen vor (vorstehend E. 5.2): Zwei mal wurde betreffend die Supraspinatussehne «kein vollständiger Riss» festge hal ten, einmal eine «annähernd transmurale Teilruptur». Eine teilweise oder gar kom plette (transmurale) Ruptur der Infraspinatussehne wurde auf der Aufnahme von 2008 nicht befundet. Die Infraspinatussehne wurde lediglich von PD Dr. F.___ erwähnt, und zwar als unauffällig (vorstehend E. 4.7). 6.2 Festzuhalten ist somit, dass die Aufnahme von 2008 lediglich eine Teilruptur der Supraspinatussehne erkennen liess und lässt. Dr. A.___ ist somit diesbezüglich von unzutreffenden Annahmen ausgegangen. Dies gilt auch bezüglich des von ihr fälschlicherweise angenommenen Sturzes statt des effektiv erfolgten Schul teranpralls in aufrecht er Position. Auch andere ihrer Feststellungen vermögen nicht auf Anhieb einzuleuchten: So führte sie in Zusammenhang mit der in der Aufnahme von 2008 sichtbaren ausgedehnten Resorptionszone am Humeruskopf aus, es scheine sich um kleine Zysten im Humeruskopf zu handeln. Diese würden « meist durch ein Impingement ausgelöst, aber nicht durch eine Ruptur der Sehne selber » (vorstehend E. 4.10). Sie nahm damit Bezug auf die Ausführungen von Dr. E.___, der diese zysti sch en Resorptionszonen als Hinweis dafür beurteilte, dass die bildgebend dar gestellte Kontinuitätsunterbrechung (also Teilruptur) der Supraspinatussehne länger als 5 Wochen zurückliege (vorstehend E. 4.8), also nicht durch den Schulteraufprall am 2. August 2008 verursacht worden sei. Dies wurde mit der erwähnten Fest stellung ins Gegenteil verkehrt beziehungsweise es war von keiner Seite geltend gemacht worden, die Sehnenteilruptur habe die zystischen Resorptionszonen bewirkt, sondern vielmehr kontrovers erörtert, ob die am 10. September 2008 dokumentierte Sehnenteilruptur degenerativen Ursprungs oder am 2. August 2008 eingetreten sei. Immerhin ging Dr. A.___, wie die zitierte Feststellung zeigt, ihrerseits vom Bestehen eines Impingements im Zeitpunkt der Bildgebung aus. Nachdem sie zuerst ausführte, im MRI vom 1 0. September 2008 sei eine trans murale (also komplette) Sehnenruptur zu erkennen (vorstehend E. 4.2 f.), bezeich nete sie diese im August 2019 nur noch als «möglicherweise knapp transmurale Ruptur» (vorstehend E. 4.6), nahm aber im August 2020 wieder Bezug auf eine « Prävalenz transmuraler Rotatorenmanschettenläsionen », die im damaligen Alter des Beschwerdeführers niedrig sei (vorstehend E. 4.12). 6.3 Der von Dr. A.___ postulierte Kausalzusammenhang zwischen der aktuellen Rota torenmanschetten-Problematik und dem Ereignis vom 2. August 2008 liesse sich nur bejahen, wenn mit überwiegender Wahrscheinlichkeit feststünde, dass die am 1 0. September 2008 bildgebend festgestellte Sehnenteilruptur durch das gen annte Ereignis bewirkt worden ist. Wenn dies nicht der Fall ist, so war die damals fest gestellte Sehnenteilruptur degenerativ bedingt und die aktuelle Rotatorenman schetten-Problematik mag zwar bezüglich der damals festgestellten Sehnenteil ruptur einen Rückfall oder eine Spätfolge darstellen, aber nicht bezogen auf das (versic herte ) Ereignis vom 2. August 2008. 6.4 Dass die am 1 0. September 2008 festgestellte Sehnenpartialruptur nicht durch das Ereignis vom 2. August 2008 verursacht wurde, hat namentlich Dr. G.___ schlüssig dargelegt und nachvollziehbar begründet: Der Unfallhergang sowie die Erstbe funde mit Druckschmerz im vorderen und lateralen Schulterbereich liessen darauf schliessen, dass es am 2. August 2008 lediglich zu einem Anprall der Schulter, nicht aber zu einer Zugbelastung auf die Supraspinatussehne gekommen sei. Daher sei eine Teilruptur der Sehne im Rahmen dieses Ereignisses nicht über wiegend wahrscheinlich. Auch d as Verhalten des Versicherten nach dem Ereignis lasse nicht auf eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne schliessen. Es habe keine primäre Pseudoparaly se des rechten Armes vorgelegen und der Beschwer deführer habe seine berufliche Tätigkeit fortsetzen können, was b ei einer erheb lichen strukturellen Unfallfolge mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht möglich gewesen wäre. Die MRI-Befunde sprächen morphologisch nicht für eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne, sondern für eine langfristig entstan dene Degeneration. Diese Degeneration, nicht aber eine frische Verletzung der Supraspinatussehne am 2. August 2008, habe dann über zirka 9 Jahre zu de n 2018 aufgetretenen Beeinträchtigungen geführt (vorstehend E. 4.11 am Ende). 6.5 Damit steht fest, dass der - dem Beschwerdeführer obliegende - Nachweis eines Kausalzusammenhangs zwischen der aktuellen Rotatorenmanschetten-Problema tik und dem versicherten Ereignis vom 2. August 2008 - namentlich gestützt auf die Argumentation von Dr. A.___ - nicht erbracht ist. Vielmehr ist mit über wie gender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die am 1 0. September 2008 bildgebend festgestellte Teilruptur der Supraspinatussehne degenerativen Ursprungs war. Da sich dies aus verschiedenen, näher dargelegten und alle zum gleichen Schluss führenden Umständen ergibt, kann davon abgesehen werden, bezüglich des MRI vom 1 0. September 2008 als lediglich Teil der Argumentation noch eine vierte Beurteilung zu veranlassen. 6.6 Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass der Nachweis eines überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem versicherten Ereignis vom 2. August 2008 und der aktuellen Rotatorenmanschetten-Problematik nicht erbracht ist. Somit hat die Beschwerdegegnerin einen Rückfall oder eine Spätfolge bezüglich des Ereignisses vom 2. August 2008 zu Recht verneint, womit der angefochtene Entscheid zu bestätigen und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Thomas Gabathuler - Suva - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2020.00063 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 2 3. Februar 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Gabathuler Schifflände 22, Postfach, 8024 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1960, war bei der Suva obligatorisch unfallversichert, als er sich a m 2. August 2008 eine Schulterverletzung zuzog ( Urk. 9/ 19/24). Am 22. September 2008 nahm er gemäss eigenen Angaben d ie Arbeit wieder voll auf ( Urk. 9/ 5 S. 1 Mitte ) und am 1 0. November 2008 wurde die Behandlung abge schlossen ( Urk. 9/ 12 Ziff. 2 ). 1.2 Am 3 0. Oktober 2018 wurde eine Rückfallmeldung wegen erneuter Behandlung der rechten Schulter eingereicht ( Urk. 9/ 15 ). Die Suva veranlasste eine erneute Befundung der 2008 erfolgten Bildgebung (vgl. 9/ 44/2 ) und verneinte mit Ver fügung vom 6. August 2019 eine Rückfallkausalität der Schulterbeschwerden ( Urk. 9/51 = Urk. 9/ 52/2-3 = Urk. 9/53/2-3 ). Die dagegen am 1 1. September 2019 erhobene Einsprache ( Urk. 9/ 57 ) wies sie mit Einspracheentscheid vom 2. März 2020 ab ( Urk. 9/ 66 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 2. März 2020 ( Urk. 2) erhob der Versicherte am 2 3. März 2020 Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, es sei festzustellen, dass die Beschwerden an der rechten Schulter auf den Unfall vom 2. August 2008 zurückzuführen seien und es seien die gesetzlichen Leistungen zu erbringen (S. 2 oben). Die Suva beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2 0. Juli 2020 ( Urk. 8) die Ab weisung der Beschwerde. Der Beschwerdeführer erstattete am 1. September 2020 eine Replik ( Urk. 12), die Beschwerdegegnerin am 1 8. November 2020 eine Duplik ( Urk. 17), die dem Be schwerdeführer am 1 8. November 2020 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 19). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausge bro chen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 2. August 2008 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidi tät, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt. Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psy chische Veränderungen bewirkt, die zu einem andersgearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). 1.4 Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfall ereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversiche rung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine). 2. Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2), in der Be schwerdeantwort ( Urk. 8) und in der Duplik ( Urk. 17) davon aus, gemäss den ein geholten ärztlichen Beurteilungen sei die Rückfallkausalität der 2018 aufgetre tenen Schulterbeschwerden aus näher dargelegten Gründen zu verneinen. Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt, gemäss den von ihm angeführten ärztlichen Beurteilungen sei die Rückfallkausalität aus nä her dargelegten Gründen zu bejahen ( Urk. 1, Urk. 12). Strittig und zu prüfen ist, ob die 2018 aufgetretenen Schulterbeschwerden in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 2. August 2008 stehen, mithin einen Rückfall darstellen. 3. 3.1 Gemäss seinen eigenen Angaben ( Urk. 9/5 = Urk. 9/19/11-12 ) stiess der Be schwerdeführer am 2. August 2008 beim Fussballspielen mit einem Mitspieler zusammen und hatte sofort starke Schmerzen in der rechten Schulter, die nach einigen Minuten wieder etwas zurückgingen (S. 1 oben). Am 7. August 2008 suchte er einen Arzt auf (S. 1 Mitte). 3.2 Am 1 0. September 2008 erfolgte eine MR-Arthrographie der rechten Schulter ( Urk. 9/4/3 = Urk. 9/19/19 ). Dabei wurde folgender Befund genannt: Es findet sich ein Acromiontyp 2. Das AC-Gelenk zeigt einen erweiterten Ge lenkspalt, die Gelenkfläche ist deutlich irregulär, es zeigen sich kleine Osteo phyten und die Kapsel ist verdickt. Ein Os acromial ist nicht vorhanden. Der subacromiale Raum ist leicht auf 8 mm eingeengt. In der Bursa subacromialis findet sich ein Reizerguss. Die Supraspinatussehne ist deutlich ödematös im Bereich des distalen Ansatzes. Es tritt hier kein Kontrastmittel aus, jedoch zeigt sich unmittelbar am Ansatz eine ausgedehnte Resorptionszone des Femurkopfes mit Ödem am Femurkopf und der Umgebung. Die Sehne ist nicht verkürzt, es zeigt sich keine fettige Degeneration der Muskulatur. Das Labrum ist intakt. Der M. subscapularis ist intakt. Die glenohumeralen Ligamente stellen sich regel recht dar. Als Beurteilung wurde genannt: Hochgradiges Ödem und Schwellung der Supraspinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptionszone des Knochens und leicht knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa subacromialis. Kein vollständiger Riss, keine Verkürzung der Sehnen und keine fettige Degeneration der Muskulatur. Reizung mögli cher weise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einengung des Suba cromialraumes. 3.3 Dr. med. Y.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, führte mit Bericht vom 1 5. Oktober 2008 ( Urk. 9/4/1-2 = Urk. 9/19/16-17 ) aus, die Erstbehandlung sei am 7. August 2008 erfolgt ( Ziff. 1), und nannte als Befund an der rechten Schulter eine deutliche Druck dolenz im ventralen Gelenkanteil ( Ziff. 4). Im Überweisungsschreiben vom 3 0. September 2008 nannte er als Diagnose einen Status nach Schulterkontusion rechts mit massiven Beschwerden ( Urk. 9/4/4 = Urk. 9/19/18 ). 3.4 Die Ärzte der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, Stadtspital Z.___, nannten mit Bericht vom 3. November 2008 ( Urk. 9/6 = Urk. 9/19/8 ) folgende Diagnosen ( Ziff. 1) : - zervikobrachiales Syndrom - therapieresistente Epicondylopathia humeri radialis rechts seit Kontu sion Juni 2006 - Hypomobilität Brustwirbelsäule (BWS) - Fehlhaltung mit Kyphose und leichter Skoliose nach links mit Schulter tiefstand rechts - monotone schwere körperliche Tätigkeit in Druckerei Zum Verlauf führten sie aus, die Erstkonsultation sei mit bereits vorliegendem Arthro-MRI vom 1 0. September 2008, welches ein hochgradiges Ö dem und eine Schwellung der Supraspinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz beschreibe, am 6. Oktober 2008 erfolgt. Sonografisch habe sich der Verdacht auf eine Supra spinatus-Teilruptur bestätigt. In der Verlaufskontrolle am 2 0. Oktober 2008 habe sich eine Beschwerdebesserung gezeigt, so dass nun eine Intensivierung der passi ven Massnahmen angestrebt worden sei ( Ziff. 2 f.). Gemäss seinen Angaben arbeite der Patient derzeit zu 100 % ( Ziff. 4). 3.5 Mit Bericht vom 2 7. November 2008 ( Urk. 9/10 = Urk. 9/19/4-5 ) nannten die Är zte der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, Stadtspital Z.___, folgende Diagnosen ( Ziff. 1): - Verdacht auf Teilruptur Supraspinatussehne rechts - nach Zusammenstoss beim Fussball am 2. August 2008 - Arthro-MRI 1 0. September 2008: Hochgradiges Ödem und Schwellung der Supraspinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptions zone des Knochens und leichter knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa subacromialis. Kein vollständiger Riss, keine Verkürzung der Sehne und keine fettige Degeneration der Muskulatur. Reizung mögli cherweise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einen gung des Subacromialraumes - Status nach zervikobrachialem Syndrom - aktuell im Hintergrund In der Kontrolle am 1 0. November 2008 habe der P atient von einer insgesamt 40 % i gen Besserung berichtet, eine medikamentöse Analgesie sei bereits seit einigen Tage n nicht mehr eingenommen worden ( Ziff. 2 f.). Mit Bericht vom 2 9. Januar 2009 ( Urk. 9/11/2 = Urk. 9/19/3 ) wurde ausgeführt, die Physiotherapie sei fortgeführt worden, seit November 2008 sei eine nur zöger liche weitere Besserung eingetreten, klinisch bestehe weiterhin ein angedeutetes Impingement rechts bei Anteversion und Abduktion über 90°, ferner eine Druck dolenz im Bereich der Bicepssehne. Der Patient arbeite aktuell zu 100 % ( Ziff. 2 ff.). 4. 4.1 Eine MR Arthrographie der rechten Schulter vom 1 9. Februar 2019 ( Urk. 9/28) ergab folgenden Befund: Bewegungsartefakte. Leichte AC-Arthrose. Ausgedehnte Totalruptur der Rotato renmanschette (Supraspinatus und Infraspinatus). Der Defekt misst in der koro nalen Ebene mindestens 4.5 cm und in der sagittalen Ebene gut 5 cm. Die Subscapularissehne zeigt deutliche tendinotische Veränderungen mit partiellem Einriss kranial. Hochgradige Volumenatrophie und massige Verfettung des Supraspinatusmuskels. Ausgeprägte Atrophie und Verfettung auch des Infra spinatus. Der Subscapularis ist nicht atroph ebenso wenig wie der Teres minor. Beginnende Omarthrose mit diffusem Knorpelabbau humeroglenoidal und leichter Osteophytenbildung am Humeruskopf. Diffuse synovale Verdickungen im gesamten Gelenksraum vor allem dorsokaudal. Lungen vielleicht retrover tiertem Gelenkspfanne ist soweit abgrenzbar intakt. Degenerative Verände rungen des Labrums, am ausgeprägtesten dorsokranial. Der Humeruskopf ist nach kranial und etwas nach dorsal verlagert. Ausgeprägte diffuse Signal ver än de rung und Tendinose der kranialen langen Bizepssehne ohne Defekt derselben. Die Beurteilung lautete: Ausgedehnte Ruptur der Rotatorenmanschette mit hochgradiger muskulärer Atrophie. Beginnende Omarthrose. Ausgeprägte proximale Tendinose der langen Bizepssehne. Synovitis. 4.2 Dr. med. A.___, Oberärztin Obere Extremitäten, Klinik B.___, führte mit Bericht vom 1 9. Februar 2019 ( Urk. 9/27) zur Anamnese aus, der Patient berichte von einem Sturz 2008, anschliessend sei ein MRI gemacht worden, wo man heute bereits eine transmurale Ruptur der Supra- und Infraspinatussehne erkennt. Damals sei eine einwandfreie Trophik der betroffenen Muskulatur doku mentiert worden. Im Anschluss habe man ihm nie eine Operation angeboten, sondern immer wieder Spritzen gemacht. Mit diesen Spritzen seien die Schmerzen jeweils besser geworden, so dass er weiter als Zaunbauer habe arbeiten können. Zwischenzeitlich sei dann die linke Schulter ein Problem gewesen und sei mittlerweile erfolgreich mit einem Latissimus-dorsi-Transfer behandelt worden und es sei eine gute Funktion ohne Schmerzen aber mit natürlich eindrücklicher Krafteinbusse wie beim Latissimus-dorsi-Transfer normal geblieben. Nun sei die rechte Schulter schmerzmässig im Vordergrund, der Patient sei aus Gründen der linken wie auch der rechten Schulter als körperlich schwer arbeitender Mann nicht mehr arbeitsfähig. In der Beurteilung (durch Dr. med. C.___, Senior Consultant Schulter- und Ellbogenchirurgie ) wurde ausgeführt, der Patient zeige heute eine nicht rekonstruierbare Situation der Rotatorenmanschette, ursächlich dafür sei ein Unfall vor 11 Jahren. Bereits damals habe man eine Ruptur der heute be troffenen Sehnen erkannt, welche damals nicht operativ angegangen worden sei. Heute zeige der Patient eine Einschränkung der Beweglichkeit, allerdings ohne Aussenrotationslag. Klinisch stehe die Bizepssehne im Vordergrund. Insofern werde als nächster Schritt eine Arthroskopie mit Bizepssehnen-Tenotomie und Débridement vorgeschlagen, in der Hoffnung, den durch den Bizeps ausgelösten Schmerz zu lindem. Dadurch würde sich an der Funktion sicherlich nichts bessern. Sollte dies nicht zum gewünschten Erfolg führen und die intraartikuläre Situation einen Latissimus-dorsi-Transfer zulassen, wäre dies als weitere Option zu erwägen. Jedoch wäre auch dadurch eine Wiederaufn a hme einer körperlich schweren Arbeit niemals zu erreichen. Die Beschwerdegegnerin werde gebeten, zu prüfen, ob sie diesen Fall übernehmen würde (S. 2). 4.3 Dr. A.___ (vorstehend E. 4.2) führte in einer Stellungnahme vom 2. Mai 2019 zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers ( Urk. 9/40/2-3) aus, nach einem Sturz 2008 sei e ine MRI Untersuchung erfolgt. In diesem MRI sehe man eine transmurale Rup tur der Supra- und Infraspinatussehne, jedoch ohne Retrak tion und soweit beurteilbar einwandfreier Trophik. Aus welchen Gründen auch immer sei damals die Therapie konservativ geblieben. In den letzten 10 Jahren sei die Situation stetig schlechter geworden, man sehe radiologisch eine typische Veränderung mit leichtem Höhertreten des Humeruskopfes a ls Hinweis auf eine zunehmende Rotatorenmanschetten-I nsuffizienz. Im neuen MRI vom 19. Februar 2019 zeig e sich nun eine ausgedehnte postero-superiore Rotatorenmanschetten-Ruptur bei deutlicher Trophik-Veränderung der Musku latur mit Verfettung der Supra- und Infraspinatusmuskulatur Gou t tallier III -IV sowie deutlicher Atrophie. Die Subscapularissehne/Subscapularismuskulatur wie auch die Teres minor Muskulatur seien intakt, der Teres minor zeig e die klassische Hypertrophie als Kompensation für den defekten zweiten Aussenrotator (Infraspinatus). Der Ver gleich der beiden MRI leg e sehr nahe, dass mit an Sicherheit grenzender Wahr scheinlichkeit die 2008 frisch und überhaupt nicht chronisch anmutende Ruptur nun über die letzten 10 Jahre chronisch geworden sei mit einer Degeneration der Muskulatur, einem Rückzug der Sehnen und einem beginnenden Höhertreten des Humeruskopfes. Somit ist die Ruptur mittlerweile nicht mehr rekonstruierbar und stell e ein grosses Problem dar. Für sie lieg e hier der k ausale Zusammenhang auf der Hand (S. 1). Eine Arbeitsfähig keit als Hilfsdrucker mit schweren Ü berkopfarbeiten s sei bereits von der linken Seite her nicht mehr gegeben. Auch eine völlige Wiederherstellung der rechten Schulter würde eine Arbeitsfähigkeit nicht erlauben. Theoretisch wäre in einer angepassten Tätigkeit ohne körperfernes Heben von Lasten, ohne Arbeiten über Brusthöhe, ohne repetitive Zwangsarbeiten und ohne Rückschläge eine Erwerbsfähigkeit gegeben (S. 1 unten). 4.4 Dr. med. D.___, Facharzt für Radiologie, nahm am 9. Juli 2019 im Auftrag der Beschwerdegegnerin im Sinne einer Zweitmeinung eine Befundung des MRI von 2008 vor ( Urk. 9/44/2). Er nannte folgenden Befund: Es findet sich ein Acromiontyp 2. Das AC-Gelenk zeigt einen erweiterten Ge lenkspalt, die Gelenkfläche ist deutlich irregulär, es zeigen sich kleine Osteo phyten und die Kapsel ist verdickt. Ein Os acromiale ist nicht vorhanden. Der subacromiale Raum ist leicht auf 8 mm eingeengt. In der Bursa subacromialis findet sich ein Reizerguss. Die Supraspinatussehne ist deutlich ödematös im Bereich des distalen Ansatzes. Es tritt hier Kontrastmittel aus und es zeigt sich unmittelbar am Ansatz eine ausgedehnte Resorptionszone des Humeruskopfes mit Ö dem am Humeruskopf und der Umgebung. Die Sehne ist nicht verkürzt, es zeigt sich keine fettige Degeneration der Muskulatur (Gouttallier I). Das Labrum ist intakt. Der M. subscapularis ist intakt. Die glenohumeralen Ligamente stellen sich regelrecht dar. Die lange Bizepssehne ist durchgängig und nicht media lisiert. Als Beurteilung nannte er: Hochgradiges Ö dem und Schwellung der distal eingerissenen Supraspinatus sehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptionszone des Knochens und leichter knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa subacromialis. Kein voll ständiger Riss, keine Verkürzung der Sehnen ohne Degeneration der Muskulatur. Reizung möglicherweise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einengung des Subacromialraumes. 4.5 Kreisarzt Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, erstattete am 1 9. Juli 2019 eine Beurtei lung ( Urk. 9/47). Er führ te aus, in der MR-Arthrograf ie des rechten Schulter ge lenks vom 1 0. September 2008 hätten sich Resorptionszonen im Bereich des Ansatzes der Supraspinatussehne gezeigt, als Hinweis dafür, dass die bildgebend dargestellte Supraspinatussehnenteilruptur mit überwiegender Wahrscheinlich keit länger als einen Monat vorbestanden habe. Als Risikofaktoren für ein dege neratives Verschleissleiden im Bereich des rechten Schultergelenks hätten sich eine AC-Gelenksarthrose, Osteophyten am AC-Gelenk, eine Einengung des suba kromialen Raums und eine Bursitis subacromialis gefunden. Bildgebend hätten keine überwiegend wahrscheinlich auf das Ereignis vom 2. August 2008 zurück zuführen Pathologien dargestellt werden können (S. 3 oben). In der neuerlichen MR-Arthrografie des Schultergelenks rechts z ehn Jahre nach dem Ereignis habe sich eine ausgedehnte Ruptur der Rotatorenmanschette mit hochgradiger muskulärer Atrophie, beginnender Omarthrose und ausgeprägter Tendinose der langen Bizepssehne, begleitet von Synovitis gezeigt. Bildgebend sei somit der natürliche Verlauf der Rotatorenmanschettenteilruptur bis zur Kom plettruptur zehn Jahre später dokumentiert (S. 3). Aus versicherungsmedizinischer Sicht sei das Ereignis 2008 nicht geeignet ge wesen, die am 1 0. September 2008 bildgebend dargestellten Pathologien herbei zu führen, überwiegend wahrscheinlich habe es sich um vorbestehende Defekt arthropathien gehandelt, welche vorübergehend verschlimmert worden seien. Die Rückfallkausalität sei somit ni cht überwiegend wahrscheinlich gegeben (S. 3 Mitte ). 4.6 Dr. A.___ (vorstehend E. 4.2) führte in einer Stellungnahme vom 1 6. August 2019 zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers ( Urk. 9/57/10-11) bezogen auf das MRI von 2008 aus, für sie als Schulterorthopädin stelle sich hier klar eine bursaseitige möglicherweise knapp transmurale Ruptur der Supraspinatussehne dar. Die Sehne selber sei ödematös verändert. Dass das AC-Gelenk im Alter von 48 Jahren degenerative Zeichen aufweise, sei völlig normal. Mit zirka 30 Jahren sei der Gelenksdiskus des AC-Gelenks zerstört und mit etwa 40 Jahren seien meistens erst degenerative Zeichen zu finden. Dies alleine reiche jedoch nicht, um eine solche Ruptur zu erklären. Das Argument des eingeschränkten suba cromialen Raumes gelte im MRI nicht, da dies eine liegende Aufnahme sei und der Raum subacromial im Sitzen oder im Stehen definiert werde. Insofern seien einige Argumente gegen einen unfallbedingten Zustand für sie nicht zulässig. Die Entwicklung der Rotatorenmanschette sei tatsächlich der natürliche Verlauf und zeige erneut eindrücklich, was passieren könne, wenn man eine Ruptur über 10 Jahre mit zunehmenden Schmerzen ignoriere. Es zeige sich nun ein nicht rekonstruierbares Bild mit einer Defektarthropathie, welche möglicherweise durch eine Erkennung der damaligen Verletzung hätte verhindert werden können. 4.7 PD Dr. med. F.___, Facharzt für Radiologie, gab am 2 1. August 2019 zuhanden von Dr. A.___ eine Zweitmeinung zum MRI von 2008 ab ( Urk. 9/57/12-13). Er hielt folgende Befunde fest: Schultergelenksdach: Mässige Arthrose im AC-Gelenk mit Kapsel-Hypertrophie ohne Reizzustand. Unauffällige coracoclaviculäre Bänder. Mässiger lateraler Down-slope des Akromions. Akromiontyp II nach Bigliani. Leicht hypertrophes Ligamentum coracoacromiale. Spitzwinkliger kleiner Enthesophyt an der late ralen Kontur des Akromions. Insgesamt mässige subakromiale Impingement konfiguration. Rotatorenmanschette: Tiefe bursaseitige, annähernd transmurale, Partialruptur der Supraspinatussehne (sagittal 15 mm) unmittelbar an der Insertion der Supra spinatussehne mit angrenzendem Ödem in der Sehnensubstanz sowie Delamination der Supraspinatussehne. Keine substantielle Retraktion des Sehnenstumpfes. Der Sehnenstumpf ist scharfkantig konfiguriert und zeigt keine degenerativen Veränderungen. Deutliches Knochenmarksödem im Tuberculum majus angrenzend an die Partialruptur der Supraspinatussehne mit leichten sklerotischen Veränderungen am Tuberculum majus an der Insertion der Supra spinatussehne. Unauffällige Infraspinatussehne. Unauffällige Subscapularis sehn e. Kräftige Rotatorenmanschetten-Muskulatur (Goutallier II). Keine Muskelödeme. Rotatorenintervall und lange Bicepssehne: Unauffälliges Rotatorenintervall. Normale Darstellung des Bizepssehnenankers. Keine Tendinopathie der langen Bizepssehne. Orthotoper Verlauf der langen Bizepssehne durch das Gelenk. Glenohumerales Gelenk: Unauffälliger Knorpe l glenoidal und am Humeruskopf. Normale Darstellung des Labrum glenoidale. Keine Knochenmarksödeme. Keine Osteophyten. Syno v ale Proliferationen an der anterioren Kontur des Glenoides und des Collum des Glenoides mit Abhebung der Gelenkskapsel ve reinbar mit einem stattgehabten Hämatom oder synovialen Proliferationen. Periartikuläre Weichteile: Kräftiger Musculus deltoideus. Reizlose periartikuläre Weichteile. Er gab folgende Beurteilung ab: - m orphologisch traumatische bursaseitige tiefe, annähernd transmurale Partial ruptur der Supraspinatussehne ohne vorbestehende degenerativ e Veränderun gen der Sehne mit angrenzendem Knochenmarksödem im Tuberculum majus. Aus radiologischer Sicht ist die Partialläsion der Supraspinatus überwiegend wahrscheinlich eine direkte kausale Folge des rubrizierten Ereignisses vom 2. August 2 008. - mä ssige subakromiale Impingementkonfiguration, wobei der laterale Rand des Ac romions unmittelbar angrenzend an die tiefe bursaseitige Partialläsion der Supraspinatus liegt. Eine traumatische Lazeration der Sehne durch das Acro mion erscheint gut möglich, z.B. aber nicht ausschliesslich im Rahmen einer Hyper abduktion. - v orbestehende m ä ssige AC-G elenksarthrose ohne Reizzustand - Die Beurteilung der Verletzung der Supraspinatussehne im initialen schriftli chen Befund vom 1 0. September 2008 ist, nebst anderen substantiellen Unzu länglichkeiten, nicht korrekt. 4.8 Kreisarzt Dr. E.___ (vorstehend E. 4.5) gab am 3 0. September 2019 eine erneute Beurteilung ab ( Urk. 9/60). Er führte aus, Dr. A.___ attestiere «klar eine bursa seitige möglicherweise knapp transmurale Ruptur der Supraspinatussehne», gehe aber nicht darauf ein, dass am unmittelbaren Ansatz der Supraspinatussehne eine ausgedehnte Resorptionszone am Humeruskopf bildgebend dargestellt sei, und dass diese Resorptionszone ein Hinweis dafür sei, dass die Kontinuitäts durch trennung der Supraspinatussehne dieser Lokalisation überwiegend wahrschein lich länger als 5 Wochen zurückliege. PD Dr. F.___ befunde eine «insgesamt mässige subacromiale Impingementkonfiguration» und eine «morphologisch tra u matische bursaseitige tiefe, annähernd transmurale Partialruptur der Supraspi natus sehne ohne vorbestehende degenerative Veränderungen der Sehne mit an grenzendem Knochenmarksödem im Tuberculum majus». Er gehe aber nicht darauf ein, dass unmittelbar am Ansatz der Supraspinatussehne eine ausgedehnte Resorptionszone am Humeruskopf (im Befund vom 1 5. September 2008 fälsch licherweise als Femurkopf bezeichnet) bildgebend dargestellt sei und dass diese Resorptionszone ein Hinweis dafür sei, dass die Kontinuitätsdurchtrennung der Supraspinatussehne an dieser Lokalisation überwiegend wahrscheinlich länger als 5 Wochen zurückliege, dem Zeitintervall zwischen dem Ereignis und der Bild gebung. Zusammenfassend werde daran festgehalten, dass überwiegend wahr scheinlich kein kausaler Zusammenhang bestehe zwischen dem Ereignis beim Fussballspiel 2008, als der Versicherte mit einem anderen Spieler kollidierte, und der bildgebend dargestellten Partialruptur der Supraspinatussehne, welche sich im Verlauf richtungsgebend verschlimmerte und 2019 als Komplettruptur bild gebend dargestellt wurde. 4.9 Dr. A.___ (vorstehend E. 4.2) berichtete mit Datum vom 1 2. Februar 2020 ( Urk. 9/65) über eine Arthroskopie, Tenotomie der langen Bicepssehne, D é bride ment der Rotatorenmanschette ( RM ), Entfernung von freien Gelenkkörpern und sanfte anterolaterale Acromioplastik (wohl der rechten Schulter), die zwischen dem 1 4. und 1 6. Februar 2020 (so lauten die Hospitalisationsdaten) durchgeführt wurde. 4.10 Dr. A.___ (vorstehend E. 4.2) nahm am 1 7. März 2020 zuhanden des Rechtsver treters des Beschwerdeführers zur These von Kreisarzt Dr. E.___ Stellung, wonach die beschriebene ausgedehnte Resorptionszone am Humeruskopf ein Hin weis darauf sei, dass die Supraspinatussehnenruptur mit überwiegender Wahr scheinlichkeit im Zeitpunkt der Erstellung des Arthro-MRI länger als einen Monat vorbestanden habe, und führte aus, es scheine sich um kleine Zysten im Hume ruskopf zu handeln, welche oft zu sehen seien, meist durch ein Impingement ausgelöst, aber nicht durch eine Ruptur der Sehne selber. Ein Impingement alleine erkläre noch keine Sehnenruptur. Das Ödem und die Schwellung in der Sehne, wie vom Radiologen beschrieben, spreche eher gegen eine langsam entstandene degenerative Ruptur und für ein Trauma. 4.11 Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Z entrum H.___, erstattete am 2 6. Juni 2020 eine Beurteilung ( Urk. 10). Er führte aus, s trittig sei, ob der im Oktober 2018 festgestellte ausgedehnte Rotatorenmanschettenschaden auf eine Ruptur der Supraspinatussehne im Rahmen des Ereignisses vom 2. August 2008 oder auf eine bereits zu diesem Zeitpunkt bestehende degenerative Veränderung an der Rotatorenmanschette der rechten Schulter zurückzuführen sei. Der Ver sicherte habe nach dem Zusammenprall mit einem anderen Fussballspiel er Schmerzen am rechten Schultergelenk beklagt. Ein Sturzereignis sei, nachdem der Unfallhergang im Rahmen der Aussendienstbefragung vom November 2008 identisch geschildert worden sei, auszuschliessen. Die Beschwerdegegnerin habe den Hergang als Unfall gewertet (S. 3). Im Anschluss an das Ereignis seien Schmerzen im rechten Schultergelenk beklagt worden, eine akute Funktionseinschränkung der rechten Schulter sei nicht doku mentiert. Der Versicherte habe offenbar aufgrund der Schmerzen das Fussball spiel nicht fortsetzen können und habe b ei Beschwerdepersistenz 5 Tage später Dr. Y.___ aufgesucht (vgl. E. 3.3). Offensichtlich sei er seiner angestammten Tätigkeit in einer Druckerei in diesem Zeitraum weiter nach gegangen, e ine Arbeitsunfähigkeit sei auch nach dem Erstbesuch bei Dr. Y.___ erst ab dem 15. September 2008, also nach der MRI-Untersuchung der rechten Schulter vom 1 0. September 2008, dokumentiert (S. 3 unten). Dr. Y.___ habe im Erstuntersuchungsbericht a n der Schulter ein en Druckschmerz ventral, keine namhafte Einschränkung von Abduktion beziehungsweise Eleva tion und einen angedeutet positiven Jobe-Test dokumentiert. Eine Behandlungs diagnose sei nicht vermerkt (S. 4 oben). In der - näher bezeichneten - Literatur werde dem Verhalten des Versicherten direkt nach dem Ereignis eine massgebliche Bedeutung zur Differenzierung zwi schen einer traumatischen Ruptur und einer vorübergehenden Verschlimmerung eines Vorzustandes zu gemessen. Danach komm e es aufgrund des starken « schnei denden » Schmerzes bei einer akuten Ruptur der Supraspinatussehne sofort zu einer Pseudoparalyse des Armes, das heisst, der Arm könne aktiv nicht über Schulterhöhe gehoben wer den. Eine solc he Pseudoparalyse sei von Dr. Y.___ nicht dokumentiert. Gemäss der Literatur suche der Versicherte zeitnah ärztliche Behandlung, was vorliegend mit einer Latenz von 5 Tagen auch erfolgt s e i. Allerdings werde auch postuliert, da der Schmerz von der Intensitä t her inva lidisierend sei, das s der Versicherte sofort seine b erufliche Tätigkeit einstell e. Dies sei vo rliegend nicht gegeben. Im Dossier sei eine Arbeitsunfähigkeit erst ab dem 1 5. September 2 008, also zirka 6 Wochen nach dem Ereignis, attestiert worden. Der Versicherte habe also offenbar bis zu diesem Zeitpunkt seine Arbeit in einer Druckerei fortgesetzt. Die Kriterien, die einen starken Hinweis auf eine trauma tische Ruptur der Rotatoren manschette gä ben, seien daher nicht erfüllt. Es sei bei dem Ereignis nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einer frischen Ruptur der Supraspinatussehne gekommen (S. 4). Die MRI-Untersuchung vom 1 0. September 2008 habe neben einem ödematös veränderten Ansatz der Supraspinatussehne erhebliche knöcherne Veränderun gen am Tuberculum majus im Sinne einer Knochenresorption gezeigt. Der Ansatz selbst habe sich sehr kontrastmittel-heterogen gezeigt, was für eine Auffaserung der einzelnen Schichten der Sehne in diesem Bereich spreche. Die Literatur setze diese Veränderungen einer Tendinose gleich, welche als Degeneration über einen längeren Zeitraum zu verstehen sei. Diese Tendinose befinde sich im Übrigen im sogenannten Crescent-Komplex des Rotatorenmanschettenansatzes am Tubercu lum majus. Hierbei handle es sich um ein halbmondförmiges Areal direkt am Ansatz der Rotatorensehnen, welches durch den «Cable-Komplex», also um das Ligamentum semicirculare humeri begrenzt werde. Der halbmondförmige Bereich innerhalb des Cable-Komplexes sei nachgewiesenermassen schlecht durchblutet und Ausgangspunkt von degenerativen Veränderungen (Tendinosen, Auffaserun gen der einzelnen Sehnenlamellen, Zusammenhangstrennungen), insbesondere anfällig hierfür seien Individuen, die beruflich auf oder über Schulterhöhe arbeite te n. Diese Veränderungen beg ä nnen an der Unterseite (Gelenkseite) der Supraspinatussehne ansatznah. In den Kontext dazu pass t en die zystischen Resorptionszonen am Tuberculum majus, die ebenfalls gelenkseitig lokalisiert seien (S. 4 Mitte). Diese Resorptionszonen würden von zwei der drei das MRI vom 1 0. September 2008 beurteilenden Radiologen auch beschrieben. PD Dr. F.___ schilder e die Situation als Delamination mit Knochenmarködem am Tuberculum majus und leicht sklerotischen Veränderungen an diesem. Er definier e diese offensichtlich nicht als degenerativ, was der Fachliteratur widerspreche (S. 4 unten). Zu diskutieren sei weiterhin die von Dr. F.___ beschriebene bursaseitige tiefe Partialruptur der Supraspinatussehne, angrenzend an den lateralen Rand des Acromions. Die beiden anderen benannten Radiologen beschrieben ebenfalls eine bursaseitige Einengung der Supraspinatussehne unter dem Acromionrand. Tat sächlich lasse sich ein solches Impingement (Einengung) auf den MRI-Auf nah men nachweisen. Der Acromionrand sei leicht nach unten gebogen (Typ Bigliani II) und weise am äusseren Ende eine raumfordernde Veränderung auf, die in der Literatur als «acromial spurs» beschrieben würden. Es handle sich hierbei um eine exophytäre (knöcherne) Anlagerung, welche zunächst in der Sehnen-Struktur des Ligamentum coracoacromiale beginne, also nicht unbedingt bei der Arthroskopie erkennbar sei. Diese Struktur weise keine Knochentrabekel auf. Sie wirke aber einengend auf den Gleitweg der bursaseitigen Supraspinatussehne. Diese knöch erne Veränderung lasse sich sowohl im MRI wie auch auf dem Nativröntgen vom 2 0. September 2018 nachweisen (S. 5). Dieser Acromion-Sporn bewirke langfristig eine Delaminierung - also Auf faserung - der einzelnen Schichten des Sehnenansatzes am Tuberculum majus, nämlich an der schwächsten Stelle. Es hand le sich hierbei um ein «extrinsisches» Impingement, also eine von aussen einwirkende Störung des Gleitweges der Supraspinatussehne. Unter dieser Differenzierung sei der Aussage von Dr. A.___ zu widersprechen, ein Impingement erkläre noch keine Sehnenruptur. Schliesslich könne es sogar zu einer kompletten Zusammenhangstrennung der Sehne vom Tuberculum majus kommen. Im vorliegenden Fall sei dieser Prozess aber noch nicht so weit fortgeschritten gewesen. Eine komplette Zusammenhangstrennung könne nicht angenommen werden, da kein Kontrastmittel durchgetreten sei. Der Engpass habe allerdings zu erheblichen ödematösen Aufquellungen der Supra spinatussehne geführt, wie sie von allen drei Radiologen beschrieben worden seien. Dies erklär e das Ödem auch plausibler als die von Dr. A.___ postulierte Traumafolge (S. 7 oben). Es sei denkbar, dass das Ereignis infolge einer Kontusion zu einer zusätzlichen Ödembildung der Sehne am Tuberculum majus geführt habe, zumal bei der Erstuntersuchung ein Druckschmerz in diesem Bereich dokumentiert worden sei. Zu einer Kontinuitätsunterbrechung einzelner Sehnenschichten sei es aber über wiegend wahrscheinlich nicht gekommen, diese habe bereits vorher vor gelegen. Zudem hätten sich auch Ö deme oder Hämatome im darüber liegenden Musculus deltoideus zeigen müssen, wenn der Anprall beim Fussballspiel so heftig gewesen wäre, dass er zu einem Ö dem in de r Supraspinatussehne geführt hätte. Anzeichen für Beeinträchtigungen des M. deltoideus l ie ssen sich dem MRI jedoch nicht entnehmen (S. 7). Einen Hinweis auf vorbestehende degenerative Veränderungen am rechten Schul tergelenk biete auch die Tatsache, dass bereits eine deutliche Arthrose im Acro mioclaviculargelenk (ACG) vorgelegen habe. Das ACG sei zu diesem Zeitpunkt bereits deutlich arthrotisch verformt und verdickt gewesen, dies zeige sich im MRI. Die gelenksseitige Verformung des ACG habe bereits zu diesem Zeitpunkt zu einer Beeinträchtigung des Gleitweges der Supraspinatussehne weiter medial geführt. Hieraus lasse sich durchaus ableiten, dass die Sehne des Musculus supraspinatus durch diverse degenerative Veränderungen gestresst gewesen und es sukzessive zu einer Delaminierung der einzelnen Sehnenschichten gekommen sei (S. 7 Mitte). Die Aussage von Dr. A.___, eine Einengung des Subacromialraumes sei nur am hängenden Arm, also an Aufnahmen im Stehen oder Sitzen zu beurteilen, sei nicht haltbar, wie in der Literatur nachgewiesen worden sei. Der gemessene Wert im MRI müsse lediglich um durchschnittlich 0.6 mm nach oben korrigiert werden, um die tatsächliche acromiohumerale Distanz zu ermitteln (S. 7 unten). Der zweifach beschriebene Unfallhergang sowie die Erstbefunde mit Druck schmerz im vorderen und lateralen Schulterbereich liessen darauf schliessen, dass es bei dem Ereignis 2008 lediglich zu einem Anprall der Schulter, nicht aber zu einer Zugbelastung auf die Supraspinatussehne gekommen sei. Daher sei eine Teilruptur der Sehne im Rahmen dieses Ereignisses nicht überwiegend wahr scheinlich. Das Verhalten des Versicherten nach dem Ereignis lasse nicht auf eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne im Rahmen des Ereignisses 2008 schliessen. Es habe offensichtlich keine primäre Pseudoparalyse des rechten Armes vorgelegen. Der Versicherte habe seine berufliche Tätigkeit offenbar un v er züglich fortsetzen können. Dies wäre bei einer erheblichen strukturellen Unfall folge mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht möglich gewesen. Die MRI-Befunde sprächen morphologisch nicht für eine frische Teilruptur der Supra spi natussehne, sondern für eine langfristig entstandene Degeneration. Diese Degene ration, nicht aber eine frische Verletzung der Supraspinatussehne im Jahr 2008, habe dann über zirka 9 Jahre zu der 2018 festgestellten Cuff-Arthropathie geführt (S. 8). 4.12 Dr. A.___ (vorstehend E. 4.2) nahm am 2 8. August 2020 noch einmal zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers Stellung ( Urk. 13/1). Sie führte aus, die von Dr. G.___ zitierte Studie sei ein deutsches gutachterliches Heft, welches auf Pubmed nicht auffindbar sei, weshalb sie sich nicht zu der zitierten Arbeit äussern könne. Aus Erfahrung jedoch könne sie ganz klar sagen, dass eine aus geprägte Partialruptur mit möglicherweise knapp transmuraler Ausdehnung im Bereich der Supraspinatussehne initial schmerzbedingt zu einer Einschränkung der Beweglichkeit führen könne; nach einiger Zeit jedoch werde die Beweglichkeit in den meisten Fällen wieder normal werden oder sei primär aus Schmerzgründen weiter eingeschränkt. Eine Ruptur der Supraspinatussehne selber sei mechanisch in den allermeisten Fällen nicht ausreichend, um eine mechanische Pseudo para lyse zu generieren (S. 1 Ziff. 1). Die erneute Diskussion des radiologischen Be fundes von PD Dr. F.___ sei für sie nicht schlüssig. Nirgendwo habe PD Dr. F.___ beschrieben, dass leichte sklerotische Veränderungen nicht degenerativ seien. Dennoch müsse ganz klar gesagt werden, dass weder eine AC-Gelenksarthrose noch eine Tendinopathie eine Ruptur automatisch als degenerativ definierten. Die Prävalenz transmuraler Rotatorenmanschettenläsionen vor 50 sei in der Literatur sehr gering, der Patient sei damals 48-jährig gewesen (S. 1 f. Ziff. 2). Zu den Ausführungen von Dr. G.___, das auf den MRI-Aufnahmen nachweisbare Impingement führe zu erheblichen ödematösen Aufquellungen der Supraspina tus sehne, was für das Öd em d ie plausiblere Erklärung sei als eine Traumafolge als Erklärung, führte Dr. A.___ aus, das Ödem werde von PD Dr. F.___ nicht in der Sehne, sondern ihm Tuberculum majus beschrieben. Dies g elte als gemäss Literatur korrelierend mit einer traumatischen Läsion. Die reine Impingement konstellation sei kein Grund für eine Ruptur der Supraspinatussehne mit 48 Jahren ohne Trauma (S. 2 Ziff. 3). Dafür, dass sich auch Ödeme oder Hämatome im darüber liegenden Musculus deltoideus hätten zeigen müssen, wenn der Zusammenprall so heftig gewesen wäre, dass er zu einem Ödem in der Supraspinatussehne geführt hätte, bestünden keine evidenzbasierten Daten (S. 2 Ziff. 4). Zur von Dr. G.___ postulierten sukzessiven Delam in ierung der einzelnen Seh nenschichten führte Dr. A.___ aus, es sei aus der Literatur bekannt, dass eine AC- Gelenksarthrose keine Korrelation mit Rotatorenmanschettenläsionen direkt habe, sondern eine altersbedingte Veränderung sei, die sehr häufig ge sehen werde. Ausserdem führe eine AC-Gelenksarthrose nur im Fall von nach inferior ragenden Osteophyten zu einer deutlichen Einengung des subakromialen Raumes, und nicht zu der beschriebenen Ruptur wie im vorliegenden Fall. Im Bereich der AC-Gelenksarthrose im MRI vom 2008 sei keinerlei Irritation oder Einengung nach zuweisen (S. 2 Ziff. 5). 4.13 Dr. G.___ (vorstehend E. 4.11) erstattete am 1 2. November 2020 eine weitere Stellungnahme ( Urk. 18). Er führte aus, Dr. A.___ verwende mit Bezug auf die Pseudoparalyse bei (Teil-)Rupturen der Supraspinatussehne Formulierungen wie «... führen kann», «... in den meisten Fällen...» und «... Ruptur der Supraspinatus sehne allein in den meisten Fällen nicht ausreichend». Diese Ausdrücke stellten jeweils eine Möglichkeit in den Raum, was versicherungsmedizinisch nicht ausreichend sei. Für die Kausalitätsfrage sei der Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erforderlich. Daher könne daraus im vorliegenden Fall nicht abgeleitet werden, dass trotz Fehlens einer Pseudoparalyse ein Kausalzusammen hang zwischen dem Anpralltrauma und den 2008 festgestellten Schäden bestan d en habe. Verschiedene Autoren gingen bei akuten Rupturen der Supraspinatus sehne von einer initialen Pseudoparalyse aus (S. 3 Ziff. 1). Einengungen durch eine hypertrophe AC-Gelenksarthrose wie auch knöcherne Anbauten an der Unterseite des Acromions (acromial spurs) führten dauerhaft zu einer Impingementsituation. Durch die ständige Reizung werde die Rotato ren manschette durch Einlagerungen von Wasser (Ödembildung) dicker, was die Impingementsituation weiter fördere (Tendinose), und schliesslich zu struktu rellen Läsionen bis hin zur kompletten Zusammenhangstrennung führe. Die Schweizer Expertengruppe für Schulter- und Ellbogenchirurgie widerspreche dieser Auffassung unter Hinweis auf zwei Arbeiten. Die erste Arbeit beschäftige sich mit dem Einfluss der Acromionform nach Bigliani auf Schädigungen der Rotatorenmanschette. In der anderen Arbeit sei nachgewiesen, dass Zysten im Tuberculum majus wie auch ein «acromion spur» zu Schädigungen der Rota to renmanschette führten. Hingegen werde der Einfluss der ACG-Arthrose auf Läsionen der Rotatorenmanschette in der zweiten Arbeit als gering eingestuft. Im vorliegenden Fall könne aber eindeutig eine Beeinträchtigung des Gleitweges der Supraspinatussehne unter dem hypertrophen AC-Gelenk nachgewiesen werden. Diese Beeinträchtigung habe wie beschrieben überwiegend wahrscheinlich Aus wirkungen auf Sehne und Muskel im Sinne einer ständigen Reizung. Die von Dr. A.___ angeführte geringe Prävalenz degenerativer Schäden vor dem 5 0. Lebens jahr beschreibe nur die geringe Möglichkeit degenerativer Verände rungen vor dem 5 0. Lebensjahr. Aufgabe der Versicherungsmedizin sei es jedoch, im Einzelfall den Kausalzusammenhang mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit festzustellen (S. 3 Ziff. 2). Dr. A.___ postulier e, dass ein Knochenmarködem am Tuberculum majus mit einer traumatischen Läsion der Supraspinatussehne korreliere. In der von ihr dazu zitieren Arbeit fänden sich unter 863 MRI-Befunden 11 Patienten mit einem Knochenmarködem im Bereich des Tuberculum majus, von denen 8 Patienten anamnestisch auf die Schulter gefallen seien ohne einen direkten Schlag auf das Schultergelenk erlitten zu haben, ein Patient habe einen Verkehrsunfall gehabt und ein weiterer habe einen Schlag direkt auf die Schulter erhalten. Die Autoren zögen daraus den Schluss, dass ein Knochenmarködem im Bereich des Tuber culum majus selten auftrete und meist mit einer Avulsion der Supraspinatussehne am Tuberculum majus einhergehe. Im vorliegenden Fall sei es zu einem direkten Schulteranprall gekommen, der aufgrund seiner Schmerzhaftigkeit als durchaus heftig anzusehen se i. Die zitierte Arbeit untersuch e nicht, inwieweit der direkte Schulteranprall geeignet sei, ein Knochenmarködem am Tuberculum majus hervorzurufen und auch nicht, wie viele der übrigen 852 Patienten eine Avulsion der Supraspinatussehne ohne Knochenmarködem hatten. Sie sei argumentativ somit nicht zu verwerten. Abgesehen davon sei das Knochenmark ö dem im vor liegenden Fall nicht angrenzend an die Ansatzstelle der Supraspinatussehne, sondern tief im Kopf lokalisiert. Angrenzend an den Sehnenansatz sei eine kon trastmittelgefüllte zystische Formation hinweisend auf typische degener a tive Pro zesse ( S. 3 f. Ziff. 3 ). Es sei von einem heftigen Anpralltrauma der Schulter des Versicherten an dessen Gegner auszuge h en, da es zu einem Knochenmarködem durch diesen Anprall ge kommen sei. Der Musculus deltoideus (Haubenmuskel) umschliess e das Schulter gelenk weitgehend und sei den inneren glenohumeralen Strukturen, ein schliess lich der Rotatorenmanschette, vorgelagert. Es sei daher nicht nach zu vollziehen, warum eine solche direkte Gewalteinwirkung auf das Schultergelenk nicht auch Prellmarken, Hämatome oder Ö deme im Bereich der Haut und des Deltamuskels hinterlassen haben soll te. Dies werde i n einem Werk über die Schadensbeur tei lung am Bewegungsapparat auch nachvollziehbar aus geführt. Der Rückzug da rauf, dass über diesen Verletzungsmechanismus keine evidenzbasierten Daten vorlägen, entkräfte die Argumentation nicht sonderlich (S. 4 f. Ziff. 4). Dr. A.___ führ e an, nur osteophytäre Ausziehungen einer AC-Gelenksarthrose mit nach inferior ragenden Osteophyten führ t e n zu einer deutlichen Einengung des Subacromialraumes. Entgegen ihrer Meinung beschreib e der Radiolog e im MRI-Befund von 2008 einen erweiterten Gelenkspalt des ACG, mit deutlich irregulärer Gelenkfläche und kleinen Osteophyten sowie eine Kapselverdickung. Es habe also offensichtlich doch ein die Sehne des Musculus supraspinatus beeinträchtigendes Hindernis vo rgelegen (S. 5 Ziff. 5). 5. 5.1 Es ist unstrittig, dass 2018 beim Beschwerdeführer eine ausgedehnte Totalruptur der Rotatorenmanschette diagnostiziert wurde (vorstehend E. 4.1 f., E. 4.5), die im Februar 2020 operiert wurde (vorstehend E. 4.9). Strittig ist hingegen, ob diese Totalruptur der Rotatorenmanschette als Spätfolge beziehungsweise Rückfall (vorstehend E. 1.3) bezogen auf die Verletzungen einzustufen ist, die sich der Beschwerdeführer beim (versicherten) Ereignis von 2008 zugezogen hat, oder ob sie auf schon 2008 vorbestehende und seither fort geschrittene degenerative Beeinträchtigungen zurückzuführen ist. Der Beschwerdeführer trägt die Beweislast für das Bestehen des Kausalzu sam menhangs des von ihm behaupteten Rückfalls zum Ereignis von 2008 (vorstehend E. 1.4). 5.2 Die 2008 erfolgte Beurteilung des MRI vom 1 0. September 2008 lautete wie folgt (vorstehend E. 3.2): « Hochgradiges Ödem und Schwellung der Supraspinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptionszone des Knochens und leicht knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa subacromialis. Kein vollständiger Riss, keine Verkürzung der Sehnen und keine fettige Degeneration der Muskula tur. Reizung möglicherweise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einengung des Subacromialraumes. » In der im Juli 2019 auf Anfrage der Beschwerdegegnerin erstatteten Zweit mei nung zum MRI vom 1 0. September 2008 lautete die Beurteilung wie folgt (vor stehend E. 4.4): « Hochgradiges Ödem und Schwellung der distal eingerissenen Supra spinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptionszone des Knochens und leichter knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa suba cro mialis. Kein vollständiger Riss, keine Verkürzung der Sehnen ohne Degeneration der Muskulatur. Reizung möglicherweise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einengung des Subacromialraumes. » Die im August 2019 auf Veranlassung von Dr. A.___ erstattete weitere Beur teilung des MRI vom 1 0. September 2008 durch PD Dr. F.___ lautete wie folgt (vorstehend E. 4.7): «Morphologisch traumatische bursaseitige tiefe, annähernd transmurale Partialruptur der Supraspinatussehne ohne vorbestehende degene ra tive Veränderungen der Sehne mit angrenzendem Knochenmarksödem im Tuber culum majus. Aus radiologischer Sicht ist die Partialläsion der Supraspinatus überwiegend wahrscheinlich eine direkte kausale Folge des rubrizierten Ereig nisses vom 2. August 200 8. Mässige subakromiale Impingementkonfiguration, wobei der laterale Rand des Acromions unmittelbar angrenzend an die tiefe bursaseitige Partialläsion der Supraspinatus liegt. Eine traumatische Lazeration der Sehne durch das Acromion erscheint gut möglich, z.B. aber nicht aus schliesslich im Rahmen einer Hyperabduktion. Vorbestehende mässige AC-Ge lenksarthrose ohne Reizzustand. Die Beurteilung der Verletzung der Supra spina tussehne im initialen schriftlichen Befund vom 1 0. September 2008 ist, nebst anderen substantiellen Unzulänglichkeiten, nicht korrekt.» 5.3 Der nach dem Ereignis vom 2. August 2008 am 7. August 2008 konsultierte orthopädische Chirurg Dr. Y.___ nannte im September 2008 als Diagnose einen Status nach Schulterkontusion mit massiven Beschwerden (vorstehend E. 3.3). Die Ärzte der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, Stadtspital Z.___, nannten im November 2008 als Diagnose einen Verdacht auf Teilruptur Supra spinatussehne rechts (vorstehend E. 3.5). 5.4 Die seit 2019 behandelnde Schulterorthopädin Dr. A.___ führte im Februar 2019 aus, der Beschwerdeführer habe von einem Sturz im Jahr 2008 berichtet und im MRI vom 1 0. September 2008 (vgl. vorstehend E. 3.1) erkenne man eine trans murale Ruptur der Supraspinatus- und der Infraspinatussehne (vorstehend E. 4.2). Dies führte sie auch im Mai 2019 aus, verbunden mit der Feststellung, nachdem 2008 die Behandlung konservativ geblieben sei, sei die Situation in den letzten 10 Jahren zunehmend schlechter geworden (vorstehend E. 4.3). Im August 2019 bezeichnete sie die im MRI von 2008 dokumentierte Verletzung sodann als «möglicherweise knapp transmurale Ruptur der Supraspinatussehne» (vorstehend E. 4.6). 5.5 Kreisarzt Dr. E.___ führte in seiner Beurteilung vom Juli 2019 (vorstehend E. 4.5) unter anderem aus, im MRI von 2008 hätten sich Resorptionszonen im Bereich des Ansatzes der Supraspinatussehne gezeigt, und bezeichnete dies als Hinweis dafür, dass die bildgebend dargestellte Supraspinatussehnenteilruptur mit überwiegender Wahrscheinlichkeit länger als einen Monat vorbestanden habe. Ferner wies er auf eine AC-Gelenksarthrose, Osteophyten am AC-Gelenk, eine Einengung des subakromialen Raums und eine Bursitis subacromialis a ls Risikofaktoren für ein degeneratives Verschleissleiden im Bereich des rechten Schultergelenks hin. In seiner Beurteilung vom September 2019 (vorstehend E. 4.8) wies er darauf hin, dass PD Dr. F.___ auf die genannte Resorptionszone, als Hinweis darauf, dass die Kontinuitätsdurchtrennung der Supraspinatussehne länger als 5 Wochen zurück liege, nicht eingegangen sei. 5.6 Dr. A.___ führte im März 2020 aus, bei den von Dr. E.___ genannten Resor p tionszonen scheine es sich um kleine Zysten am Humeruskopf zu handeln, die meist durch ein Impingement ausgelöst würden, aber nicht durch eine Ruptur der Sehne selber (vorstehend E. 3.10). 5.7 Dr. G.___ führte in seiner Beurteilung vom Juni 2020 (vorstehend E. 4.11) aus, i n der Literatur werde dem Verhalten des Versicherten direkt nach dem Ereignis eine massgebliche Bedeutung zur Differenzierung zwischen einer traumatischen Rup tur und einer vorübergehenden Verschlimmerung eines Vorzustandes zuge mes sen. A ufgrund des starken «schneidenden» Schmerzes komme es bei einer akuten Ruptur der Supraspinatussehne sofort zu einer Pseudoparalyse des Armes, mithin könne der Arm aktiv nicht über Schulterhöhe gehoben werden. D a der Schmerz von der Intensität her invalidisierend sei, werde auch postuliert, dass der Ver sicherte sofort seine berufliche Tätigkeit einstelle. Dies sei vorliegend nicht ge geben. Im Dossier sei eine Arbeitsunfähigkeit erst ab dem 1 5. September 2008, also zirka 6 Wochen nach dem Ereignis, attestiert worden. Der Versicherte habe also offenbar bis zu diesem Zeitpunkt seine Arbeit in einer Druckerei fortgesetzt. Die Kriterien, die einen starken Hinweis auf eine traumatische Ruptur der Rota torenmanschette gäben, seien daher nicht erfüllt (S. 4). Weiter führte er aus, dass sich erhebliche knöcherne Veränderungen am Tuber culum majus im Sinne einer Knochenresorption und der Ansatz selbst sich sehr kontrastmittel-heterogen gezeigt habe, spreche für eine Auffaserung der einzelnen Schichten der Sehne in diesem Bereich, was die Literatur einer Tendi nose gleich setze, welche als Degeneration über einen längeren Zeitraum zu verstehen sei. Zu deren - näher umschriebenen - Lokalisation pass t en die zysti schen Resorptionszonen am Tuberculum majus, die ebenfalls gelenkseitig loka lisiert seien (S. 4 Mitte). Diese Resorptionszonen würden von zwei der drei das MRI vom 1 0. September 2008 beurteilenden Radiologen auch beschrieben. PD Dr. F.___ schildere die Situation als Delamination mit Knochenmarködem am Tuberculum majus und leicht sklerotischen Veränderungen an diesem. Dass er diese offensichtlich nicht als degenerativ definiere, widerspreche der Fachliteratur (S. 4 unten). PD Dr. F.___ beschr eibe eine bursaseitige tiefe Partialruptur der Supraspinatus sehne, angrenzend an den lateralen Rand des Acromions. Die beiden anderen Radiologen beschrieben ebenfalls eine bursaseitige Einengung der Supraspinatus sehne unter dem Acromionrand. Tatsächlich lasse sich ein solches Impingement (Einengung) auf den MRI-Aufnahmen nachweisen. Der Acromionrand weise am äusseren Ende eine raumfordernde Veränderung auf, sogenannte «acromial spurs». Diese exophytäre (knöcherne) Anlagerung wirke einengend auf den Gleitweg der bursaseitigen Supraspinatussehne. Diese knöcherne Veränderung lasse sich so wohl im MRI wie auch auf dem Nativröntgen vom 2 0. September 2018 nach weisen (S. 5). Dieser Acromion-Sporn bewirke langfristig eine Delaminierung - also Auffaserung - der einzelnen Schichten des Sehnenansatzes am Tuberculum majus, nämlich an der schwächsten Stelle. Dabei hand le sich um ein «extri nsisches» Impingement, also eine von aussen einwirkende Störung des Gleitweges der Supraspinatussehne. Dabei könne es schliesslich sogar zu einer kompletten Zusammenhangstrennung der Sehne vom Tuberculum majus kommen. Im vorlie genden Fall sei dieser Prozess aber noch nicht so weit fortgeschritten gewesen. Eine komplette Zusammenhangstrennung könne nicht angenommen werden, da kein Kontrastmittel durchgetreten sei. Der Engpass habe allerdings zu erheblichen ödematösen Aufquellungen der Supraspinatussehne geführt, wie sie von allen drei Radio logen beschrieben worden seien (S. 7 oben). Es sei denkbar, dass das Ereignis infolge einer Kontusion zu einer zusätzlichen Ödembildung der Sehne am Tuberculum majus geführt habe, zumal bei der Erst untersuchung ein Druckschmerz in diesem Bereich dokumentiert worden sei. Zu einer Kontinuitätsunterbrechung einzelner Sehnenschichten sei es aber über wiegend wahrscheinlich nicht gekommen, diese habe bereits vorher vorgelegen. Zudem hätten sich auch Ödeme oder Hämatome im darüber liegenden Musculus deltoideus zeigen müssen, wenn der Anprall beim Fussballspiel so heftig gewesen wäre, dass er zu einem Ödem in der Supraspinatussehne geführt hätte. Anzeichen für Beeinträchtigungen des M. deltoideus liessen sich dem MRI jedoch nicht ent nehmen (S. 7). Auch dass bereits eine deutliche Arthrose im Acromioclaviculargelenk (ACG) vor gelegen habe, weise auf vorbestehende degenerative Veränderungen am rechten Schultergelenk hin. Die gelenksseitige Verformung des ACG habe bereits zu diesem Zeitpunkt zu einer Beeinträchtigung des Gleitweges der Supraspinatus sehne weiter medial geführt. Hieraus lasse sich durchaus ableiten, dass die Sehne des Musculus supraspinatus durch diverse degenerative Veränderungen gestresst gewesen und es sukzessive zu einer Delaminierung der einzelnen Sehnenschich ten gekommen sei (S. 7 Mitte). Zusammenfassend hielt Dr. G.___ fest, d er zweifach beschriebene Unfallhergang sowie die Erstbefunde mit Druckschmerz im vorderen und lateralen Schulter bereich liessen darauf schliessen, dass es bei dem Ereignis 2008 lediglich zu einem Anprall der Schulter, nicht aber zu einer Zugbelastung auf die Supraspinatus sehne gekommen sei. Daher sei eine Teilruptur der Sehne im Rahmen dieses Ereignisses nicht überwiegend wahrscheinlich. Das Verhalten des Versicherten nach dem Ereignis lasse nicht auf eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne im Rahmen des Ereignisses 2008 schliessen. Es habe offensichtlich keine primäre Pseudoparalyse des rechten Armes vorgelegen. Der Versicherte habe seine beruf liche Tätigkeit offenbar unverzüglich fortsetzen können. Dies wäre bei einer erheblichen strukturellen Unfallfolge mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nich t möglich gewesen. Die MRI-Befunde sprächen morphologisch nicht für eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne, sondern für eine langfristig entstandene Degeneration. Diese Degeneration, nicht aber eine frische Verletzung der Supra spinatussehne im Jahr 2008, habe dann über zirka 9 Jahre zu der 2018 fest gestellten Arthropathie geführt (E. 4.11 am Ende). 5.8 Dr. A.___ führte dazu im August 2020 (vorstehend E. 4.12) aus, eine ausgeprägte Partialruptur mit möglicherweise knapp transmuraler Ausdehnung im Bereich der Supraspinatussehne könne initial schmerzbedingt zu einer Einschränkung der Be weglichkeit führen; nach einiger Zeit jedoch werde die Beweglichkeit in den meisten Fällen wieder normal werden oder sei primär aus Schmerzgründen weiter eingeschränkt. Eine Ruptur der Supraspinatussehne selber sei mechanisch in den allermeisten Fällen nicht ausreichend, um eine mechanische Pseudoparalyse zu generieren. Das Ödem werde von PD Dr. F.___ nicht in der Sehne, sondern ihm Tuberculum majus beschrieben. Dies gelte als gemäss Literatur korrelierend mit einer trau matischen Läsion. Die reine Impingementkonstellation sei kein Grund für eine Ruptur der Supraspinatussehne mit 48 Jahren ohne Trauma. Dafür, dass sich auch Ödeme oder Hämatome im darüber liegenden Musculus deltoideus hätten zeigen müssen, wenn der Zusammenprall so heftig gewesen wäre, dass er zu einem Ödem in der Supraspinatussehne geführt hätte, bestünden keine evidenzbasierten Daten. 5.9 Dr. G.___ führte dazu im November 2020 (vorstehend E. 4.13) unter anderem aus, Einengungen durch eine hypertrophe AC-Gelenksarthrose wie auch knöcherne Anbauten an der Unterseite des Acromions (acromial spurs) führten dauerhaft zu einer Impingementsituation. Durch die ständige Reizung werde die Rotatoren manschette durch Einlagerungen von Wasser (Ödembildung) dicker, was die Im pingementsituation weiter fördere (Tendinose), und schliesslich zu strukturel len Läsionen bis hin zur kompletten Zusammenhangstrennung führe. Die Beeinträch tigung des Gleitweges der Supraspinatussehne unter dem hypertrophen AC-Ge lenk habe wie beschrieben überwiegend wahrscheinlich Auswirkungen auf Sehne und Muskel im Sinne einer ständigen Reizung. Dr. A.___ postuliere, dass ein Knochenmarködem am Tuberculum majus mit einer traumatischen Läsion der Supraspinatussehne korreliere. Im vorliegenden Fall sei es zu einem durchaus heftigen direkten Schult eranprall gekommen. Die von Dr. A.___ zitierte Arbeit untersuche nicht, inwieweit der direkte Schulteranprall geeignet sei, ein Knochenmarködem am Tuberculum majus hervorzurufen und auch nicht, wie viele der untersuchten 852 Patienten ohne Knochenmarködem eine Avulsion der Supraspinatussehne gehabt hätten, weshalb sie ar gumentativ nicht zu verwerten sei. Es sei von einem heftigen Anpralltrauma der Schulter des Versicherten an dessen Gegner auszuge h en, da es zu einem Knochenmarködem durch diesen Anprall gekommen sei. Der Musculus deltoideus umschliesse das Schultergelenk weitge hend und sei den inneren glenohumeralen Strukturen, einschliesslich der Rotato renmanschette, vorgelagert. Es sei daher nicht nach zu vollziehen, warum eine solche direkte Gewalteinwirkung auf das Schultergelenk nicht auch Prellmarken, Hämatome oder Ödeme im Bereich der Haut und des Deltamuskels hinterlassen haben sollte. Der Hinweis von Dr. A.___ darauf, dass über diesen Verletzungs mechanismus keine evidenzbasierten Daten vorlägen, entkräfte die Argumenta tion nicht sonderlich (S. 4 f. Ziff. 4). Der Radiolog e im MRI-Befund von 2008 beschreibe einen erweiterten Gelenkspalt des ACG, mit deutlich irregulärer Gelenkfläche und kleinen Osteophyten sowie eine Kapselverdickung. Es habe also offensichtlich doch ein die Sehne des Muscu lus supraspinatus beeinträc htigendes Hindernis vorgelegen. 6. 6.1 Ein Kausalzusammenhang zwischen der 2018 akuten Rotatorenmanschetten-Problematik und dem Ereignis vom 2. August 2008 wurde von der seit 2019 be handelnden Schulterorthopädin Dr. A.___ postuliert. Als Begründung dafür führte sie an, der Beschwerdeführer habe von einem 2008 erfolgten Sturz berichtet und auf dem MRI vom 1 0. September 2008 sei eine « transmurale Ruptur der Supra- und Infraspinatussehne » zu erkennen (vorstehend E. 4.2). Aktenkundigerweise hat 2008 kein Sturz stattgefunden, sondern ein Zusam men stoss des Beschwerdeführers mit einem Mitspieler (vorstehend E. 3.1). Zum MRI vom 1 0. September 2008 liegen drei B eurteilungen vor (vorstehend E. 5.2): Zwei mal wurde betreffend die Supraspinatussehne «kein vollständiger Riss» festge hal ten, einmal eine «annähernd transmurale Teilruptur». Eine teilweise oder gar kom plette (transmurale) Ruptur der Infraspinatussehne wurde auf der Aufnahme von 2008 nicht befundet. Die Infraspinatussehne wurde lediglich von PD Dr. F.___ erwähnt, und zwar als unauffällig (vorstehend E. 4.7). 6.2 Festzuhalten ist somit, dass die Aufnahme von 2008 lediglich eine Teilruptur der Supraspinatussehne erkennen liess und lässt. Dr. A.___ ist somit diesbezüglich von unzutreffenden Annahmen ausgegangen. Dies gilt auch bezüglich des von ihr fälschlicherweise angenommenen Sturzes statt des effektiv erfolgten Schul teranpralls in aufrecht er Position. Auch andere ihrer Feststellungen vermögen nicht auf Anhieb einzuleuchten: So führte sie in Zusammenhang mit der in der Aufnahme von 2008 sichtbaren ausgedehnten Resorptionszone am Humeruskopf aus, es scheine sich um kleine Zysten im Humeruskopf zu handeln. Diese würden « meist durch ein Impingement ausgelöst, aber nicht durch eine Ruptur der Sehne selber » (vorstehend E. 4.10). Sie nahm damit Bezug auf die Ausführungen von Dr. E.___, der diese zysti sch en Resorptionszonen als Hinweis dafür beurteilte, dass die bildgebend dar gestellte Kontinuitätsunterbrechung (also Teilruptur) der Supraspinatussehne länger als 5 Wochen zurückliege (vorstehend E. 4.8), also nicht durch den Schulteraufprall am 2. August 2008 verursacht worden sei. Dies wurde mit der erwähnten Fest stellung ins Gegenteil verkehrt beziehungsweise es war von keiner Seite geltend gemacht worden, die Sehnenteilruptur habe die zystischen Resorptionszonen bewirkt, sondern vielmehr kontrovers erörtert, ob die am 10. September 2008 dokumentierte Sehnenteilruptur degenerativen Ursprungs oder am 2. August 2008 eingetreten sei. Immerhin ging Dr. A.___, wie die zitierte Feststellung zeigt, ihrerseits vom Bestehen eines Impingements im Zeitpunkt der Bildgebung aus. Nachdem sie zuerst ausführte, im MRI vom 1 0. September 2008 sei eine trans murale (also komplette) Sehnenruptur zu erkennen (vorstehend E. 4.2 f.), bezeich nete sie diese im August 2019 nur noch als «möglicherweise knapp transmurale Ruptur» (vorstehend E. 4.6), nahm aber im August 2020 wieder Bezug auf eine « Prävalenz transmuraler Rotatorenmanschettenläsionen », die im damaligen Alter des Beschwerdeführers niedrig sei (vorstehend E. 4.12). 6.3 Der von Dr. A.___ postulierte Kausalzusammenhang zwischen der aktuellen Rota torenmanschetten-Problematik und dem Ereignis vom 2. August 2008 liesse sich nur bejahen, wenn mit überwiegender Wahrscheinlichkeit feststünde, dass die am 1 0. September 2008 bildgebend festgestellte Sehnenteilruptur durch das gen annte Ereignis bewirkt worden ist. Wenn dies nicht der Fall ist, so war die damals fest gestellte Sehnenteilruptur degenerativ bedingt und die aktuelle Rotatorenman schetten-Problematik mag zwar bezüglich der damals festgestellten Sehnenteil ruptur einen Rückfall oder eine Spätfolge darstellen, aber nicht bezogen auf das (versic herte ) Ereignis vom 2. August 2008. 6.4 Dass die am 1 0. September 2008 festgestellte Sehnenpartialruptur nicht durch das Ereignis vom 2. August 2008 verursacht wurde, hat namentlich Dr. G.___ schlüssig dargelegt und nachvollziehbar begründet: Der Unfallhergang sowie die Erstbe funde mit Druckschmerz im vorderen und lateralen Schulterbereich liessen darauf schliessen, dass es am 2. August 2008 lediglich zu einem Anprall der Schulter, nicht aber zu einer Zugbelastung auf die Supraspinatussehne gekommen sei. Daher sei eine Teilruptur der Sehne im Rahmen dieses Ereignisses nicht über wiegend wahrscheinlich. Auch d as Verhalten des Versicherten nach dem Ereignis lasse nicht auf eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne schliessen. Es habe keine primäre Pseudoparaly se des rechten Armes vorgelegen und der Beschwer deführer habe seine berufliche Tätigkeit fortsetzen können, was b ei einer erheb lichen strukturellen Unfallfolge mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht möglich gewesen wäre. Die MRI-Befunde sprächen morphologisch nicht für eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne, sondern für eine langfristig entstan dene Degeneration. Diese Degeneration, nicht aber eine frische Verletzung der Supraspinatussehne am 2. August 2008, habe dann über zirka 9 Jahre zu de n 2018 aufgetretenen Beeinträchtigungen geführt (vorstehend E. 4.11 am Ende). 6.5 Damit steht fest, dass der - dem Beschwerdeführer obliegende - Nachweis eines Kausalzusammenhangs zwischen der aktuellen Rotatorenmanschetten-Problema tik und dem versicherten Ereignis vom 2. August 2008 - namentlich gestützt auf die Argumentation von Dr. A.___ - nicht erbracht ist. Vielmehr ist mit über wie gender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die am 1 0. September 2008 bildgebend festgestellte Teilruptur der Supraspinatussehne degenerativen Ursprungs war. Da sich dies aus verschiedenen, näher dargelegten und alle zum gleichen Schluss führenden Umständen ergibt, kann davon abgesehen werden, bezüglich des MRI vom 1 0. September 2008 als lediglich Teil der Argumentation noch eine vierte Beurteilung zu veranlassen. 6.6 Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass der Nachweis eines überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem versicherten Ereignis vom 2. August 2008 und der aktuellen Rotatorenmanschetten-Problematik nicht erbracht ist. Somit hat die Beschwerdegegnerin einen Rückfall oder eine Spätfolge bezüglich des Ereignisses vom 2. August 2008 zu Recht verneint, womit der angefochtene Entscheid zu bestätigen und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Thomas Gabathuler - Suva - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2020.00063 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 2 3. Februar 2021

UV.2020.00063

UV.2020.00063

UV.2020.00063 II. Kammer

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Urteil vom 2 3. Februar 2021

Urteil vom 2 3. Februar 2021 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführer

Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Gabathuler

vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Gabathuler Schifflände 22, Postfach, 8024 Zürich

Schifflände 22, Postfach, 8024 Zürich gegen

gegen Suva

Suva Rechtsabteilung

Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern

Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___, geboren 1960, war bei der Suva obligatorisch unfallversichert, als er sich a m 2. August 2008 eine Schulterverletzung zuzog ( Urk. 9/ 19/24). Am 22. September 2008 nahm er gemäss eigenen Angaben d ie Arbeit wieder voll auf ( Urk. 9/ 5 S. 1 Mitte ) und am 1 0. November 2008 wurde die Behandlung abge schlossen ( Urk. 9/ 12 Ziff. 2 ).

1.1 X.___, geboren 1960, war bei der Suva obligatorisch unfallversichert, als er sich a m 2. August 2008 eine Schulterverletzung zuzog ( Urk. 9/ 19/24). Am 22. September 2008 nahm er gemäss eigenen Angaben d ie Arbeit wieder voll auf ( Urk. 9/ 5 S. 1 Mitte ) und am 1 0. November 2008 wurde die Behandlung abge schlossen ( Urk. 9/ 12 Ziff. 2 ). 1.2 Am 3 0. Oktober 2018 wurde eine Rückfallmeldung wegen erneuter Behandlung der rechten Schulter eingereicht ( Urk. 9/ 15 ). Die Suva veranlasste eine erneute Befundung der 2008 erfolgten Bildgebung (vgl. 9/ 44/2 ) und verneinte mit Ver fügung vom 6. August 2019 eine Rückfallkausalität der Schulterbeschwerden ( Urk. 9/51 = Urk. 9/ 52/2-3 = Urk. 9/53/2-3 ). Die dagegen am 1 1. September 2019 erhobene Einsprache ( Urk. 9/ 57 ) wies sie mit Einspracheentscheid vom 2. März 2020 ab ( Urk. 9/ 66 = Urk. 2).

1.2 Am 3 0. Oktober 2018 wurde eine Rückfallmeldung wegen erneuter Behandlung der rechten Schulter eingereicht ( Urk. 9/ 15 ). Die Suva veranlasste eine erneute Befundung der 2008 erfolgten Bildgebung (vgl. 9/ 44/2 ) und verneinte mit Ver fügung vom 6. August 2019 eine Rückfallkausalität der Schulterbeschwerden ( Urk. 9/51 = Urk. 9/ 52/2-3 = Urk. 9/53/2-3 ). Die dagegen am 1 1. September 2019 erhobene Einsprache ( Urk. 9/ 57 ) wies sie mit Einspracheentscheid vom 2. März 2020 ab ( Urk. 9/ 66 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 2. März 2020 ( Urk. 2) erhob der Versicherte am 2 3. März 2020 Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, es sei festzustellen, dass die Beschwerden an der rechten Schulter auf den Unfall vom 2. August 2008 zurückzuführen seien und es seien die gesetzlichen Leistungen zu erbringen (S. 2 oben).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 2. März 2020 ( Urk. 2) erhob der Versicherte am 2 3. März 2020 Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, es sei festzustellen, dass die Beschwerden an der rechten Schulter auf den Unfall vom 2. August 2008 zurückzuführen seien und es seien die gesetzlichen Leistungen zu erbringen (S. 2 oben). Die Suva beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2 0. Juli 2020 ( Urk. 8) die Ab weisung der Beschwerde.

Die Suva beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2 0. Juli 2020 ( Urk. 8) die Ab weisung der Beschwerde. Der Beschwerdeführer erstattete am 1. September 2020 eine Replik ( Urk. 12), die Beschwerdegegnerin am 1 8. November 2020 eine Duplik ( Urk. 17), die dem Be schwerdeführer am 1 8. November 2020 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 19).

Der Beschwerdeführer erstattete am 1. September 2020 eine Replik ( Urk. 12), die Beschwerdegegnerin am 1 8. November 2020 eine Duplik ( Urk. 17), die dem Be schwerdeführer am 1 8. November 2020 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 19). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.

1.1 Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausge bro chen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausge bro chen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 2. August 2008 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 2. August 2008 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidi tät, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidi tät, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt. Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psy chische Veränderungen bewirkt, die zu einem andersgearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).

1.3 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt. Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psy chische Veränderungen bewirkt, die zu einem andersgearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). 1.4 Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfall ereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversiche rung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine).

1.4 Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfall ereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversiche rung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine). 2. Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2), in der Be schwerdeantwort ( Urk. 8) und in der Duplik ( Urk. 17) davon aus, gemäss den ein geholten ärztlichen Beurteilungen sei die Rückfallkausalität der 2018 aufgetre tenen Schulterbeschwerden aus näher dargelegten Gründen zu verneinen.

2. Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2), in der Be schwerdeantwort ( Urk. 8) und in der Duplik ( Urk. 17) davon aus, gemäss den ein geholten ärztlichen Beurteilungen sei die Rückfallkausalität der 2018 aufgetre tenen Schulterbeschwerden aus näher dargelegten Gründen zu verneinen. Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt, gemäss den von ihm angeführten ärztlichen Beurteilungen sei die Rückfallkausalität aus nä her dargelegten Gründen zu bejahen ( Urk. 1, Urk. 12).

Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt, gemäss den von ihm angeführten ärztlichen Beurteilungen sei die Rückfallkausalität aus nä her dargelegten Gründen zu bejahen ( Urk. 1, Urk. 12). Strittig und zu prüfen ist, ob die 2018 aufgetretenen Schulterbeschwerden in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 2. August 2008 stehen, mithin einen Rückfall darstellen.

Strittig und zu prüfen ist, ob die 2018 aufgetretenen Schulterbeschwerden in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 2. August 2008 stehen, mithin einen Rückfall darstellen. 3.

3. 3.1 Gemäss seinen eigenen Angaben ( Urk. 9/5 = Urk. 9/19/11-12 ) stiess der Be schwerdeführer am 2. August 2008 beim Fussballspielen mit einem Mitspieler zusammen und hatte sofort starke Schmerzen in der rechten Schulter, die nach einigen Minuten wieder etwas zurückgingen (S. 1 oben). Am 7. August 2008 suchte er einen Arzt auf (S. 1 Mitte).

3.1 Gemäss seinen eigenen Angaben ( Urk. 9/5 = Urk. 9/19/11-12 ) stiess der Be schwerdeführer am 2. August 2008 beim Fussballspielen mit einem Mitspieler zusammen und hatte sofort starke Schmerzen in der rechten Schulter, die nach einigen Minuten wieder etwas zurückgingen (S. 1 oben). Am 7. August 2008 suchte er einen Arzt auf (S. 1 Mitte). 3.2 Am 1 0. September 2008 erfolgte eine MR-Arthrographie der rechten Schulter ( Urk. 9/4/3 = Urk. 9/19/19 ). Dabei wurde folgender Befund genannt:

3.2 Am 1 0. September 2008 erfolgte eine MR-Arthrographie der rechten Schulter ( Urk. 9/4/3 = Urk. 9/19/19 ). Dabei wurde folgender Befund genannt: Es findet sich ein Acromiontyp 2. Das AC-Gelenk zeigt einen erweiterten Ge lenkspalt, die Gelenkfläche ist deutlich irregulär, es zeigen sich kleine Osteo phyten und die Kapsel ist verdickt. Ein Os acromial ist nicht vorhanden. Der subacromiale Raum ist leicht auf 8 mm eingeengt. In der Bursa subacromialis findet sich ein Reizerguss. Die Supraspinatussehne ist deutlich ödematös im Bereich des distalen Ansatzes. Es tritt hier kein Kontrastmittel aus, jedoch zeigt sich unmittelbar am Ansatz eine ausgedehnte Resorptionszone des Femurkopfes mit Ödem am Femurkopf und der Umgebung. Die Sehne ist nicht verkürzt, es zeigt sich keine fettige Degeneration der Muskulatur. Das Labrum ist intakt. Der M. subscapularis ist intakt. Die glenohumeralen Ligamente stellen sich regel recht dar.

Es findet sich ein Acromiontyp 2. Das AC-Gelenk zeigt einen erweiterten Ge lenkspalt, die Gelenkfläche ist deutlich irregulär, es zeigen sich kleine Osteo phyten und die Kapsel ist verdickt. Ein Os acromial ist nicht vorhanden. Der subacromiale Raum ist leicht auf 8 mm eingeengt. In der Bursa subacromialis findet sich ein Reizerguss. Die Supraspinatussehne ist deutlich ödematös im Bereich des distalen Ansatzes. Es tritt hier kein Kontrastmittel aus, jedoch zeigt sich unmittelbar am Ansatz eine ausgedehnte Resorptionszone des Femurkopfes mit Ödem am Femurkopf und der Umgebung. Die Sehne ist nicht verkürzt, es zeigt sich keine fettige Degeneration der Muskulatur. Das Labrum ist intakt. Der M. subscapularis ist intakt. Die glenohumeralen Ligamente stellen sich regel recht dar. Als Beurteilung wurde genannt:

Als Beurteilung wurde genannt: Hochgradiges Ödem und Schwellung der Supraspinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptionszone des Knochens und leicht knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa subacromialis. Kein vollständiger Riss, keine Verkürzung der Sehnen und keine fettige Degeneration der Muskulatur. Reizung mögli cher weise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einengung des Suba cromialraumes.

Hochgradiges Ödem und Schwellung der Supraspinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptionszone des Knochens und leicht knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa subacromialis. Kein vollständiger Riss, keine Verkürzung der Sehnen und keine fettige Degeneration der Muskulatur. Reizung mögli cher weise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einengung des Suba cromialraumes. 3.3 Dr. med. Y.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, führte mit Bericht vom 1 5. Oktober 2008 ( Urk. 9/4/1-2 = Urk. 9/19/16-17 ) aus, die Erstbehandlung sei am 7. August 2008 erfolgt ( Ziff. 1), und nannte als Befund an der rechten Schulter eine deutliche Druck dolenz im ventralen Gelenkanteil ( Ziff. 4).

3.3 Dr. med. Y.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, führte mit Bericht vom 1 5. Oktober 2008 ( Urk. 9/4/1-2 = Urk. 9/19/16-17 ) aus, die Erstbehandlung sei am 7. August 2008 erfolgt ( Ziff. 1), und nannte als Befund an der rechten Schulter eine deutliche Druck dolenz im ventralen Gelenkanteil ( Ziff. 4). Im Überweisungsschreiben vom 3 0. September 2008 nannte er als Diagnose einen Status nach Schulterkontusion rechts mit massiven Beschwerden ( Urk. 9/4/4 = Urk. 9/19/18 ).

Im Überweisungsschreiben vom 3 0. September 2008 nannte er als Diagnose einen Status nach Schulterkontusion rechts mit massiven Beschwerden ( Urk. 9/4/4 = Urk. 9/19/18 ). 3.4 Die Ärzte der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, Stadtspital Z.___, nannten mit Bericht vom 3. November 2008 ( Urk. 9/6 = Urk. 9/19/8 ) folgende Diagnosen ( Ziff. 1) :

3.4 Die Ärzte der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, Stadtspital Z.___, nannten mit Bericht vom 3. November 2008 ( Urk. 9/6 = Urk. 9/19/8 ) folgende Diagnosen ( Ziff. 1) : - zervikobrachiales Syndrom

zervikobrachiales Syndrom - therapieresistente Epicondylopathia humeri radialis rechts seit Kontu sion Juni 2006

therapieresistente Epicondylopathia humeri radialis rechts seit Kontu sion Juni 2006 - Hypomobilität Brustwirbelsäule (BWS)

Hypomobilität Brustwirbelsäule (BWS) - Fehlhaltung mit Kyphose und leichter Skoliose nach links mit Schulter tiefstand rechts

Fehlhaltung mit Kyphose und leichter Skoliose nach links mit Schulter tiefstand rechts - monotone schwere körperliche Tätigkeit in Druckerei

monotone schwere körperliche Tätigkeit in Druckerei Zum Verlauf führten sie aus, die Erstkonsultation sei mit bereits vorliegendem Arthro-MRI vom 1 0. September 2008, welches ein hochgradiges Ö dem und eine Schwellung der Supraspinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz beschreibe, am 6. Oktober 2008 erfolgt. Sonografisch habe sich der Verdacht auf eine Supra spinatus-Teilruptur bestätigt. In der Verlaufskontrolle am 2 0. Oktober 2008 habe sich eine Beschwerdebesserung gezeigt, so dass nun eine Intensivierung der passi ven Massnahmen angestrebt worden sei ( Ziff. 2 f.). Gemäss seinen Angaben arbeite der Patient derzeit zu 100 % ( Ziff. 4).

Zum Verlauf führten sie aus, die Erstkonsultation sei mit bereits vorliegendem Arthro-MRI vom 1 0. September 2008, welches ein hochgradiges Ö dem und eine Schwellung der Supraspinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz beschreibe, am 6. Oktober 2008 erfolgt. Sonografisch habe sich der Verdacht auf eine Supra spinatus-Teilruptur bestätigt. In der Verlaufskontrolle am 2 0. Oktober 2008 habe sich eine Beschwerdebesserung gezeigt, so dass nun eine Intensivierung der passi ven Massnahmen angestrebt worden sei ( Ziff. 2 f.). Gemäss seinen Angaben arbeite der Patient derzeit zu 100 % ( Ziff. 4). 3.5 Mit Bericht vom 2 7. November 2008 ( Urk. 9/10 = Urk. 9/19/4-5 ) nannten die Är zte der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, Stadtspital Z.___, folgende Diagnosen ( Ziff. 1):

3.5 Mit Bericht vom 2 7. November 2008 ( Urk. 9/10 = Urk. 9/19/4-5 ) nannten die Är zte der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, Stadtspital Z.___, folgende Diagnosen ( Ziff. 1): - Verdacht auf Teilruptur Supraspinatussehne rechts

Verdacht auf Teilruptur Supraspinatussehne rechts - nach Zusammenstoss beim Fussball am 2. August 2008

nach Zusammenstoss beim Fussball am 2. August 2008 - Arthro-MRI 1 0. September 2008: Hochgradiges Ödem und Schwellung der Supraspinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptions zone des Knochens und leichter knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa subacromialis. Kein vollständiger Riss, keine Verkürzung der Sehne und keine fettige Degeneration der Muskulatur. Reizung mögli cherweise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einen gung des Subacromialraumes

Arthro-MRI 1 0. September 2008: Hochgradiges Ödem und Schwellung der Supraspinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptions zone des Knochens und leichter knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa subacromialis. Kein vollständiger Riss, keine Verkürzung der Sehne und keine fettige Degeneration der Muskulatur. Reizung mögli cherweise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einen gung des Subacromialraumes - Status nach zervikobrachialem Syndrom

Status nach zervikobrachialem Syndrom - aktuell im Hintergrund

aktuell im Hintergrund In der Kontrolle am 1 0. November 2008 habe der P atient von einer insgesamt 40 % i gen Besserung berichtet, eine medikamentöse Analgesie sei bereits seit einigen Tage n nicht mehr eingenommen worden ( Ziff. 2 f.).

In der Kontrolle am 1 0. November 2008 habe der P atient von einer insgesamt 40 % i gen Besserung berichtet, eine medikamentöse Analgesie sei bereits seit einigen Tage n nicht mehr eingenommen worden ( Ziff. 2 f.). Mit Bericht vom 2 9. Januar 2009 ( Urk. 9/11/2 = Urk. 9/19/3 ) wurde ausgeführt, die Physiotherapie sei fortgeführt worden, seit November 2008 sei eine nur zöger liche weitere Besserung eingetreten, klinisch bestehe weiterhin ein angedeutetes Impingement rechts bei Anteversion und Abduktion über 90°, ferner eine Druck dolenz im Bereich der Bicepssehne. Der Patient arbeite aktuell zu 100 % ( Ziff. 2 ff.).

Mit Bericht vom 2 9. Januar 2009 ( Urk. 9/11/2 = Urk. 9/19/3 ) wurde ausgeführt, die Physiotherapie sei fortgeführt worden, seit November 2008 sei eine nur zöger liche weitere Besserung eingetreten, klinisch bestehe weiterhin ein angedeutetes Impingement rechts bei Anteversion und Abduktion über 90°, ferner eine Druck dolenz im Bereich der Bicepssehne. Der Patient arbeite aktuell zu 100 % ( Ziff. 2 ff.). 4.

4. 4.1 Eine MR Arthrographie der rechten Schulter vom 1 9. Februar 2019 ( Urk. 9/28) ergab folgenden Befund:

4.1 Eine MR Arthrographie der rechten Schulter vom 1 9. Februar 2019 ( Urk. 9/28) ergab folgenden Befund: Bewegungsartefakte. Leichte AC-Arthrose. Ausgedehnte Totalruptur der Rotato renmanschette (Supraspinatus und Infraspinatus). Der Defekt misst in der koro nalen Ebene mindestens 4.5 cm und in der sagittalen Ebene gut 5 cm. Die Subscapularissehne zeigt deutliche tendinotische Veränderungen mit partiellem Einriss kranial. Hochgradige Volumenatrophie und massige Verfettung des Supraspinatusmuskels. Ausgeprägte Atrophie und Verfettung auch des Infra spinatus. Der Subscapularis ist nicht atroph ebenso wenig wie der Teres minor. Beginnende Omarthrose mit diffusem Knorpelabbau humeroglenoidal und leichter Osteophytenbildung am Humeruskopf. Diffuse synovale Verdickungen im gesamten Gelenksraum vor allem dorsokaudal. Lungen vielleicht retrover tiertem Gelenkspfanne ist soweit abgrenzbar intakt. Degenerative Verände rungen des Labrums, am ausgeprägtesten dorsokranial. Der Humeruskopf ist nach kranial und etwas nach dorsal verlagert. Ausgeprägte diffuse Signal ver än de rung und Tendinose der kranialen langen Bizepssehne ohne Defekt derselben.

Bewegungsartefakte. Leichte AC-Arthrose. Ausgedehnte Totalruptur der Rotato renmanschette (Supraspinatus und Infraspinatus). Der Defekt misst in der koro nalen Ebene mindestens 4.5 cm und in der sagittalen Ebene gut 5 cm. Die Subscapularissehne zeigt deutliche tendinotische Veränderungen mit partiellem Einriss kranial. Hochgradige Volumenatrophie und massige Verfettung des Supraspinatusmuskels. Ausgeprägte Atrophie und Verfettung auch des Infra spinatus. Der Subscapularis ist nicht atroph ebenso wenig wie der Teres minor. Beginnende Omarthrose mit diffusem Knorpelabbau humeroglenoidal und leichter Osteophytenbildung am Humeruskopf. Diffuse synovale Verdickungen im gesamten Gelenksraum vor allem dorsokaudal. Lungen vielleicht retrover tiertem Gelenkspfanne ist soweit abgrenzbar intakt. Degenerative Verände rungen des Labrums, am ausgeprägtesten dorsokranial. Der Humeruskopf ist nach kranial und etwas nach dorsal verlagert. Ausgeprägte diffuse Signal ver än de rung und Tendinose der kranialen langen Bizepssehne ohne Defekt derselben. Die Beurteilung lautete:

Die Beurteilung lautete: Ausgedehnte Ruptur der Rotatorenmanschette mit hochgradiger muskulärer Atrophie. Beginnende Omarthrose. Ausgeprägte proximale Tendinose der langen Bizepssehne. Synovitis.

Ausgedehnte Ruptur der Rotatorenmanschette mit hochgradiger muskulärer Atrophie. Beginnende Omarthrose. Ausgeprägte proximale Tendinose der langen Bizepssehne. Synovitis. 4.2 Dr. med. A.___, Oberärztin Obere Extremitäten, Klinik B.___, führte mit Bericht vom 1 9. Februar 2019 ( Urk. 9/27) zur Anamnese aus, der Patient berichte von einem Sturz 2008, anschliessend sei ein MRI gemacht worden, wo man heute bereits eine transmurale Ruptur der Supra- und Infraspinatussehne erkennt. Damals sei eine einwandfreie Trophik der betroffenen Muskulatur doku mentiert worden. Im Anschluss habe man ihm nie eine Operation angeboten, sondern immer wieder Spritzen gemacht. Mit diesen Spritzen seien die Schmerzen jeweils besser geworden, so dass er weiter als Zaunbauer habe arbeiten können. Zwischenzeitlich sei dann die linke Schulter ein Problem gewesen und sei mittlerweile erfolgreich mit einem Latissimus-dorsi-Transfer behandelt worden und es sei eine gute Funktion ohne Schmerzen aber mit natürlich eindrücklicher Krafteinbusse wie beim Latissimus-dorsi-Transfer normal geblieben. Nun sei die rechte Schulter schmerzmässig im Vordergrund, der Patient sei aus Gründen der linken wie auch der rechten Schulter als körperlich schwer arbeitender Mann nicht mehr arbeitsfähig.

4.2 Dr. med. A.___, Oberärztin Obere Extremitäten, Klinik B.___, führte mit Bericht vom 1 9. Februar 2019 ( Urk. 9/27) zur Anamnese aus, der Patient berichte von einem Sturz 2008, anschliessend sei ein MRI gemacht worden, wo man heute bereits eine transmurale Ruptur der Supra- und Infraspinatussehne erkennt. Damals sei eine einwandfreie Trophik der betroffenen Muskulatur doku mentiert worden. Im Anschluss habe man ihm nie eine Operation angeboten, sondern immer wieder Spritzen gemacht. Mit diesen Spritzen seien die Schmerzen jeweils besser geworden, so dass er weiter als Zaunbauer habe arbeiten können. Zwischenzeitlich sei dann die linke Schulter ein Problem gewesen und sei mittlerweile erfolgreich mit einem Latissimus-dorsi-Transfer behandelt worden und es sei eine gute Funktion ohne Schmerzen aber mit natürlich eindrücklicher Krafteinbusse wie beim Latissimus-dorsi-Transfer normal geblieben. Nun sei die rechte Schulter schmerzmässig im Vordergrund, der Patient sei aus Gründen der linken wie auch der rechten Schulter als körperlich schwer arbeitender Mann nicht mehr arbeitsfähig. In der Beurteilung (durch Dr. med. C.___, Senior Consultant Schulter- und Ellbogenchirurgie ) wurde ausgeführt, der Patient zeige heute eine nicht rekonstruierbare Situation der Rotatorenmanschette, ursächlich dafür sei ein Unfall vor 11 Jahren. Bereits damals habe man eine Ruptur der heute be troffenen Sehnen erkannt, welche damals nicht operativ angegangen worden sei. Heute zeige der Patient eine Einschränkung der Beweglichkeit, allerdings ohne Aussenrotationslag. Klinisch stehe die Bizepssehne im Vordergrund. Insofern werde als nächster Schritt eine Arthroskopie mit Bizepssehnen-Tenotomie und Débridement vorgeschlagen, in der Hoffnung, den durch den Bizeps ausgelösten Schmerz zu lindem. Dadurch würde sich an der Funktion sicherlich nichts bessern. Sollte dies nicht zum gewünschten Erfolg führen und die intraartikuläre Situation einen Latissimus-dorsi-Transfer zulassen, wäre dies als weitere Option zu erwägen. Jedoch wäre auch dadurch eine Wiederaufn a hme einer körperlich schweren Arbeit niemals zu erreichen. Die Beschwerdegegnerin werde gebeten, zu prüfen, ob sie diesen Fall übernehmen würde (S. 2).

In der Beurteilung (durch Dr. med. C.___, Senior Consultant Schulter- und Ellbogenchirurgie ) wurde ausgeführt, der Patient zeige heute eine nicht rekonstruierbare Situation der Rotatorenmanschette, ursächlich dafür sei ein Unfall vor 11 Jahren. Bereits damals habe man eine Ruptur der heute be troffenen Sehnen erkannt, welche damals nicht operativ angegangen worden sei. Heute zeige der Patient eine Einschränkung der Beweglichkeit, allerdings ohne Aussenrotationslag. Klinisch stehe die Bizepssehne im Vordergrund. Insofern werde als nächster Schritt eine Arthroskopie mit Bizepssehnen-Tenotomie und Débridement vorgeschlagen, in der Hoffnung, den durch den Bizeps ausgelösten Schmerz zu lindem. Dadurch würde sich an der Funktion sicherlich nichts bessern. Sollte dies nicht zum gewünschten Erfolg führen und die intraartikuläre Situation einen Latissimus-dorsi-Transfer zulassen, wäre dies als weitere Option zu erwägen. Jedoch wäre auch dadurch eine Wiederaufn a hme einer körperlich schweren Arbeit niemals zu erreichen. Die Beschwerdegegnerin werde gebeten, zu prüfen, ob sie diesen Fall übernehmen würde (S. 2). 4.3 Dr. A.___ (vorstehend E. 4.2) führte in einer Stellungnahme vom 2. Mai 2019 zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers ( Urk. 9/40/2-3) aus, nach einem Sturz 2008 sei e ine MRI Untersuchung erfolgt. In diesem MRI sehe man eine transmurale Rup tur der Supra- und Infraspinatussehne, jedoch ohne Retrak tion und soweit beurteilbar einwandfreier Trophik. Aus welchen Gründen auch immer sei damals die Therapie konservativ geblieben. In den letzten 10 Jahren sei die Situation stetig schlechter geworden, man sehe radiologisch eine typische Veränderung mit leichtem Höhertreten des Humeruskopfes a ls Hinweis auf eine zunehmende Rotatorenmanschetten-I nsuffizienz. Im neuen MRI vom 19. Februar 2019 zeig e sich nun eine ausgedehnte postero-superiore Rotatorenmanschetten-Ruptur bei deutlicher Trophik-Veränderung der Musku latur mit Verfettung der Supra- und Infraspinatusmuskulatur Gou t tallier III -IV sowie deutlicher Atrophie. Die Subscapularissehne/Subscapularismuskulatur wie auch die Teres minor Muskulatur seien intakt, der Teres minor zeig e die klassische Hypertrophie als Kompensation für den defekten zweiten Aussenrotator (Infraspinatus). Der Ver gleich der beiden MRI leg e sehr nahe, dass mit an Sicherheit grenzender Wahr scheinlichkeit die 2008 frisch und überhaupt nicht chronisch anmutende Ruptur nun über die letzten 10 Jahre chronisch geworden sei mit einer Degeneration der Muskulatur, einem Rückzug der Sehnen und einem beginnenden Höhertreten des Humeruskopfes. Somit ist die Ruptur mittlerweile nicht mehr rekonstruierbar und stell e ein grosses Problem dar. Für sie lieg e hier der k ausale Zusammenhang auf der Hand (S. 1).

4.3 Dr. A.___ (vorstehend E. 4.2) führte in einer Stellungnahme vom 2. Mai 2019 zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers ( Urk. 9/40/2-3) aus, nach einem Sturz 2008 sei e ine MRI Untersuchung erfolgt. In diesem MRI sehe man eine transmurale Rup tur der Supra- und Infraspinatussehne, jedoch ohne Retrak tion und soweit beurteilbar einwandfreier Trophik. Aus welchen Gründen auch immer sei damals die Therapie konservativ geblieben. In den letzten 10 Jahren sei die Situation stetig schlechter geworden, man sehe radiologisch eine typische Veränderung mit leichtem Höhertreten des Humeruskopfes a ls Hinweis auf eine zunehmende Rotatorenmanschetten-I nsuffizienz. Im neuen MRI vom 19. Februar 2019 zeig e sich nun eine ausgedehnte postero-superiore Rotatorenmanschetten-Ruptur bei deutlicher Trophik-Veränderung der Musku latur mit Verfettung der Supra- und Infraspinatusmuskulatur Gou t tallier III -IV sowie deutlicher Atrophie. Die Subscapularissehne/Subscapularismuskulatur wie auch die Teres minor Muskulatur seien intakt, der Teres minor zeig e die klassische Hypertrophie als Kompensation für den defekten zweiten Aussenrotator (Infraspinatus). Der Ver gleich der beiden MRI leg e sehr nahe, dass mit an Sicherheit grenzender Wahr scheinlichkeit die 2008 frisch und überhaupt nicht chronisch anmutende Ruptur nun über die letzten 10 Jahre chronisch geworden sei mit einer Degeneration der Muskulatur, einem Rückzug der Sehnen und einem beginnenden Höhertreten des Humeruskopfes. Somit ist die Ruptur mittlerweile nicht mehr rekonstruierbar und stell e ein grosses Problem dar. Für sie lieg e hier der k ausale Zusammenhang auf der Hand (S. 1). Eine Arbeitsfähig keit als Hilfsdrucker mit schweren Ü berkopfarbeiten s sei bereits von der linken Seite her nicht mehr gegeben. Auch eine völlige Wiederherstellung der rechten Schulter würde eine Arbeitsfähigkeit nicht erlauben. Theoretisch wäre in einer angepassten Tätigkeit ohne körperfernes Heben von Lasten, ohne Arbeiten über Brusthöhe, ohne repetitive Zwangsarbeiten und ohne Rückschläge eine Erwerbsfähigkeit gegeben (S. 1 unten).

Eine Arbeitsfähig keit als Hilfsdrucker mit schweren Ü berkopfarbeiten s sei bereits von der linken Seite her nicht mehr gegeben. Auch eine völlige Wiederherstellung der rechten Schulter würde eine Arbeitsfähigkeit nicht erlauben. Theoretisch wäre in einer angepassten Tätigkeit ohne körperfernes Heben von Lasten, ohne Arbeiten über Brusthöhe, ohne repetitive Zwangsarbeiten und ohne Rückschläge eine Erwerbsfähigkeit gegeben (S. 1 unten). 4.4 Dr. med. D.___, Facharzt für Radiologie, nahm am 9. Juli 2019 im Auftrag der Beschwerdegegnerin im Sinne einer Zweitmeinung eine Befundung des MRI von 2008 vor ( Urk. 9/44/2). Er nannte folgenden Befund:

4.4 Dr. med. D.___, Facharzt für Radiologie, nahm am 9. Juli 2019 im Auftrag der Beschwerdegegnerin im Sinne einer Zweitmeinung eine Befundung des MRI von 2008 vor ( Urk. 9/44/2). Er nannte folgenden Befund: Es findet sich ein Acromiontyp 2. Das AC-Gelenk zeigt einen erweiterten Ge lenkspalt, die Gelenkfläche ist deutlich irregulär, es zeigen sich kleine Osteo phyten und die Kapsel ist verdickt. Ein Os acromiale ist nicht vorhanden. Der subacromiale Raum ist leicht auf 8 mm eingeengt. In der Bursa subacromialis findet sich ein Reizerguss. Die Supraspinatussehne ist deutlich ödematös im Bereich des distalen Ansatzes. Es tritt hier Kontrastmittel aus und es zeigt sich unmittelbar am Ansatz eine ausgedehnte Resorptionszone des Humeruskopfes mit Ö dem am Humeruskopf und der Umgebung. Die Sehne ist nicht verkürzt, es zeigt sich keine fettige Degeneration der Muskulatur (Gouttallier I). Das Labrum ist intakt. Der M. subscapularis ist intakt. Die glenohumeralen Ligamente stellen sich regelrecht dar. Die lange Bizepssehne ist durchgängig und nicht media lisiert.

Es findet sich ein Acromiontyp 2. Das AC-Gelenk zeigt einen erweiterten Ge lenkspalt, die Gelenkfläche ist deutlich irregulär, es zeigen sich kleine Osteo phyten und die Kapsel ist verdickt. Ein Os acromiale ist nicht vorhanden. Der subacromiale Raum ist leicht auf 8 mm eingeengt. In der Bursa subacromialis findet sich ein Reizerguss. Die Supraspinatussehne ist deutlich ödematös im Bereich des distalen Ansatzes. Es tritt hier Kontrastmittel aus und es zeigt sich unmittelbar am Ansatz eine ausgedehnte Resorptionszone des Humeruskopfes mit Ö dem am Humeruskopf und der Umgebung. Die Sehne ist nicht verkürzt, es zeigt sich keine fettige Degeneration der Muskulatur (Gouttallier I). Das Labrum ist intakt. Der M. subscapularis ist intakt. Die glenohumeralen Ligamente stellen sich regelrecht dar. Die lange Bizepssehne ist durchgängig und nicht media lisiert. Als Beurteilung nannte er:

Als Beurteilung nannte er: Hochgradiges Ö dem und Schwellung der distal eingerissenen Supraspinatus sehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptionszone des Knochens und leichter knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa subacromialis. Kein voll ständiger Riss, keine Verkürzung der Sehnen ohne Degeneration der Muskulatur. Reizung möglicherweise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einengung des Subacromialraumes.

Hochgradiges Ö dem und Schwellung der distal eingerissenen Supraspinatus sehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptionszone des Knochens und leichter knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa subacromialis. Kein voll ständiger Riss, keine Verkürzung der Sehnen ohne Degeneration der Muskulatur. Reizung möglicherweise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einengung des Subacromialraumes. 4.5 Kreisarzt Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, erstattete am 1 9. Juli 2019 eine Beurtei lung ( Urk. 9/47). Er führ te aus, in der MR-Arthrograf ie des rechten Schulter ge lenks vom 1 0. September 2008 hätten sich Resorptionszonen im Bereich des Ansatzes der Supraspinatussehne gezeigt, als Hinweis dafür, dass die bildgebend dargestellte Supraspinatussehnenteilruptur mit überwiegender Wahrscheinlich keit länger als einen Monat vorbestanden habe. Als Risikofaktoren für ein dege neratives Verschleissleiden im Bereich des rechten Schultergelenks hätten sich eine AC-Gelenksarthrose, Osteophyten am AC-Gelenk, eine Einengung des suba kromialen Raums und eine Bursitis subacromialis gefunden. Bildgebend hätten keine überwiegend wahrscheinlich auf das Ereignis vom 2. August 2008 zurück zuführen Pathologien dargestellt werden können (S. 3 oben).

4.5 Kreisarzt Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, erstattete am 1 9. Juli 2019 eine Beurtei lung ( Urk. 9/47). Er führ te aus, in der MR-Arthrograf ie des rechten Schulter ge lenks vom 1 0. September 2008 hätten sich Resorptionszonen im Bereich des Ansatzes der Supraspinatussehne gezeigt, als Hinweis dafür, dass die bildgebend dargestellte Supraspinatussehnenteilruptur mit überwiegender Wahrscheinlich keit länger als einen Monat vorbestanden habe. Als Risikofaktoren für ein dege neratives Verschleissleiden im Bereich des rechten Schultergelenks hätten sich eine AC-Gelenksarthrose, Osteophyten am AC-Gelenk, eine Einengung des suba kromialen Raums und eine Bursitis subacromialis gefunden. Bildgebend hätten keine überwiegend wahrscheinlich auf das Ereignis vom 2. August 2008 zurück zuführen Pathologien dargestellt werden können (S. 3 oben). In der neuerlichen MR-Arthrografie des Schultergelenks rechts z ehn Jahre nach dem Ereignis habe sich eine ausgedehnte Ruptur der Rotatorenmanschette mit hochgradiger muskulärer Atrophie, beginnender Omarthrose und ausgeprägter Tendinose der langen Bizepssehne, begleitet von Synovitis gezeigt. Bildgebend sei somit der natürliche Verlauf der Rotatorenmanschettenteilruptur bis zur Kom plettruptur zehn Jahre später dokumentiert (S. 3).

In der neuerlichen MR-Arthrografie des Schultergelenks rechts z ehn Jahre nach dem Ereignis habe sich eine ausgedehnte Ruptur der Rotatorenmanschette mit hochgradiger muskulärer Atrophie, beginnender Omarthrose und ausgeprägter Tendinose der langen Bizepssehne, begleitet von Synovitis gezeigt. Bildgebend sei somit der natürliche Verlauf der Rotatorenmanschettenteilruptur bis zur Kom plettruptur zehn Jahre später dokumentiert (S. 3). Aus versicherungsmedizinischer Sicht sei das Ereignis 2008 nicht geeignet ge wesen, die am 1 0. September 2008 bildgebend dargestellten Pathologien herbei zu führen, überwiegend wahrscheinlich habe es sich um vorbestehende Defekt arthropathien gehandelt, welche vorübergehend verschlimmert worden seien. Die Rückfallkausalität sei somit ni cht überwiegend wahrscheinlich gegeben (S. 3 Mitte ).

Aus versicherungsmedizinischer Sicht sei das Ereignis 2008 nicht geeignet ge wesen, die am 1 0. September 2008 bildgebend dargestellten Pathologien herbei zu führen, überwiegend wahrscheinlich habe es sich um vorbestehende Defekt arthropathien gehandelt, welche vorübergehend verschlimmert worden seien. Die Rückfallkausalität sei somit ni cht überwiegend wahrscheinlich gegeben (S. 3 Mitte ). 4.6 Dr. A.___ (vorstehend E. 4.2) führte in einer Stellungnahme vom 1 6. August 2019 zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers ( Urk. 9/57/10-11) bezogen auf das MRI von 2008 aus, für sie als Schulterorthopädin stelle sich hier klar eine bursaseitige möglicherweise knapp transmurale Ruptur der Supraspinatussehne dar. Die Sehne selber sei ödematös verändert. Dass das AC-Gelenk im Alter von 48 Jahren degenerative Zeichen aufweise, sei völlig normal. Mit zirka 30 Jahren sei der Gelenksdiskus des AC-Gelenks zerstört und mit etwa 40 Jahren seien meistens erst degenerative Zeichen zu finden. Dies alleine reiche jedoch nicht, um eine solche Ruptur zu erklären. Das Argument des eingeschränkten suba cromialen Raumes gelte im MRI nicht, da dies eine liegende Aufnahme sei und der Raum subacromial im Sitzen oder im Stehen definiert werde. Insofern seien einige Argumente gegen einen unfallbedingten Zustand für sie nicht zulässig. Die Entwicklung der Rotatorenmanschette sei tatsächlich der natürliche Verlauf und zeige erneut eindrücklich, was passieren könne, wenn man eine Ruptur über 10 Jahre mit zunehmenden Schmerzen ignoriere. Es zeige sich nun ein nicht rekonstruierbares Bild mit einer Defektarthropathie, welche möglicherweise durch eine Erkennung der damaligen Verletzung hätte verhindert werden können.

4.6 Dr. A.___ (vorstehend E. 4.2) führte in einer Stellungnahme vom 1 6. August 2019 zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers ( Urk. 9/57/10-11) bezogen auf das MRI von 2008 aus, für sie als Schulterorthopädin stelle sich hier klar eine bursaseitige möglicherweise knapp transmurale Ruptur der Supraspinatussehne dar. Die Sehne selber sei ödematös verändert. Dass das AC-Gelenk im Alter von 48 Jahren degenerative Zeichen aufweise, sei völlig normal. Mit zirka 30 Jahren sei der Gelenksdiskus des AC-Gelenks zerstört und mit etwa 40 Jahren seien meistens erst degenerative Zeichen zu finden. Dies alleine reiche jedoch nicht, um eine solche Ruptur zu erklären. Das Argument des eingeschränkten suba cromialen Raumes gelte im MRI nicht, da dies eine liegende Aufnahme sei und der Raum subacromial im Sitzen oder im Stehen definiert werde. Insofern seien einige Argumente gegen einen unfallbedingten Zustand für sie nicht zulässig. Die Entwicklung der Rotatorenmanschette sei tatsächlich der natürliche Verlauf und zeige erneut eindrücklich, was passieren könne, wenn man eine Ruptur über 10 Jahre mit zunehmenden Schmerzen ignoriere. Es zeige sich nun ein nicht rekonstruierbares Bild mit einer Defektarthropathie, welche möglicherweise durch eine Erkennung der damaligen Verletzung hätte verhindert werden können. 4.7 PD Dr. med. F.___, Facharzt für Radiologie, gab am 2 1. August 2019 zuhanden von Dr. A.___ eine Zweitmeinung zum MRI von 2008 ab ( Urk. 9/57/12-13). Er hielt folgende Befunde fest:

4.7 PD Dr. med. F.___, Facharzt für Radiologie, gab am 2 1. August 2019 zuhanden von Dr. A.___ eine Zweitmeinung zum MRI von 2008 ab ( Urk. 9/57/12-13). Er hielt folgende Befunde fest: Schultergelenksdach: Mässige Arthrose im AC-Gelenk mit Kapsel-Hypertrophie ohne Reizzustand. Unauffällige coracoclaviculäre Bänder. Mässiger lateraler Down-slope des Akromions. Akromiontyp II nach Bigliani. Leicht hypertrophes Ligamentum coracoacromiale. Spitzwinkliger kleiner Enthesophyt an der late ralen Kontur des Akromions. Insgesamt mässige subakromiale Impingement konfiguration.

Schultergelenksdach: Mässige Arthrose im AC-Gelenk mit Kapsel-Hypertrophie ohne Reizzustand. Unauffällige coracoclaviculäre Bänder. Mässiger lateraler Down-slope des Akromions. Akromiontyp II nach Bigliani. Leicht hypertrophes Ligamentum coracoacromiale. Spitzwinkliger kleiner Enthesophyt an der late ralen Kontur des Akromions. Insgesamt mässige subakromiale Impingement konfiguration. Rotatorenmanschette: Tiefe bursaseitige, annähernd transmurale, Partialruptur der Supraspinatussehne (sagittal 15 mm) unmittelbar an der Insertion der Supra spinatussehne mit angrenzendem Ödem in der Sehnensubstanz sowie Delamination der Supraspinatussehne. Keine substantielle Retraktion des Sehnenstumpfes. Der Sehnenstumpf ist scharfkantig konfiguriert und zeigt keine degenerativen Veränderungen. Deutliches Knochenmarksödem im Tuberculum

Rotatorenmanschette: Tiefe bursaseitige, annähernd transmurale, Partialruptur der Supraspinatussehne (sagittal 15 mm) unmittelbar an der Insertion der Supra spinatussehne mit angrenzendem Ödem in der Sehnensubstanz sowie Delamination der Supraspinatussehne. Keine substantielle Retraktion des Sehnenstumpfes. Der Sehnenstumpf ist scharfkantig konfiguriert und zeigt keine degenerativen Veränderungen. Deutliches Knochenmarksödem im Tuberculum majus angrenzend an die Partialruptur der Supraspinatussehne mit leichten sklerotischen Veränderungen am Tuberculum majus an der Insertion der Supra spinatussehne. Unauffällige Infraspinatussehne. Unauffällige Subscapularis sehn e. Kräftige Rotatorenmanschetten-Muskulatur (Goutallier II). Keine Muskelödeme. majus angrenzend an die Partialruptur der Supraspinatussehne mit leichten sklerotischen Veränderungen am Tuberculum majus an der Insertion der Supra spinatussehne. Unauffällige Infraspinatussehne. Unauffällige Subscapularis sehn e. Kräftige Rotatorenmanschetten-Muskulatur (Goutallier II). Keine Muskelödeme. Rotatorenintervall und lange Bicepssehne: Unauffälliges Rotatorenintervall. Normale Darstellung des Bizepssehnenankers. Keine Tendinopathie der langen Bizepssehne. Orthotoper Verlauf der langen Bizepssehne durch das Gelenk.

Rotatorenintervall und lange Bicepssehne: Unauffälliges Rotatorenintervall. Normale Darstellung des Bizepssehnenankers. Keine Tendinopathie der langen Bizepssehne. Orthotoper Verlauf der langen Bizepssehne durch das Gelenk. Glenohumerales Gelenk: Unauffälliger Knorpe l glenoidal und am Humeruskopf. Normale Darstellung des Labrum glenoidale. Keine Knochenmarksödeme. Keine Osteophyten. Syno v ale Proliferationen an der anterioren Kontur des Glenoides und des Collum des Glenoides mit Abhebung der Gelenkskapsel ve reinbar mit einem stattgehabten Hämatom oder synovialen Proliferationen.

Glenohumerales Gelenk: Unauffälliger Knorpe l glenoidal und am Humeruskopf. Normale Darstellung des Labrum glenoidale. Keine Knochenmarksödeme. Keine Osteophyten. Syno v ale Proliferationen an der anterioren Kontur des Glenoides und des Collum des Glenoides mit Abhebung der Gelenkskapsel ve reinbar mit einem stattgehabten Hämatom oder synovialen Proliferationen. Periartikuläre Weichteile: Kräftiger Musculus deltoideus. Reizlose periartikuläre Weichteile.

Periartikuläre Weichteile: Kräftiger Musculus deltoideus. Reizlose periartikuläre Weichteile. Er gab folgende Beurteilung ab:

Er gab folgende Beurteilung ab: - m orphologisch traumatische bursaseitige tiefe, annähernd transmurale Partial ruptur der Supraspinatussehne ohne vorbestehende degenerativ e Veränderun gen der Sehne mit angrenzendem Knochenmarksödem im Tuberculum majus. Aus radiologischer Sicht ist die Partialläsion der Supraspinatus überwiegend wahrscheinlich eine direkte kausale Folge des rubrizierten Ereignisses vom 2. August 2 008. m orphologisch traumatische bursaseitige tiefe, annähernd transmurale Partial ruptur der Supraspinatussehne ohne vorbestehende degenerativ e Veränderun gen der Sehne mit angrenzendem Knochenmarksödem im Tuberculum majus. Aus radiologischer Sicht ist die Partialläsion der Supraspinatus überwiegend wahrscheinlich eine direkte kausale Folge des rubrizierten Ereignisses vom 2. August 2 008. - mä ssige subakromiale Impingementkonfiguration, wobei der laterale Rand des Ac romions unmittelbar angrenzend an die tiefe bursaseitige Partialläsion der Supraspinatus liegt. Eine traumatische Lazeration der Sehne durch das Acro mion erscheint gut möglich, z.B. aber nicht ausschliesslich im Rahmen einer Hyper abduktion. mä ssige subakromiale Impingementkonfiguration, wobei der laterale Rand des Ac romions unmittelbar angrenzend an die tiefe bursaseitige Partialläsion der Supraspinatus liegt. Eine traumatische Lazeration der Sehne durch das Acro mion erscheint gut möglich, z.B. aber nicht ausschliesslich im Rahmen einer Hyper abduktion. - v orbestehende m ä ssige AC-G elenksarthrose ohne Reizzustand

v orbestehende m ä ssige AC-G elenksarthrose ohne Reizzustand - Die Beurteilung der Verletzung der Supraspinatussehne im initialen schriftli chen Befund vom 1 0. September 2008 ist, nebst anderen substantiellen Unzu länglichkeiten, nicht korrekt.

Die Beurteilung der Verletzung der Supraspinatussehne im initialen schriftli chen Befund vom 1 0. September 2008 ist, nebst anderen substantiellen Unzu länglichkeiten, nicht korrekt. 4.8 Kreisarzt Dr. E.___ (vorstehend E. 4.5) gab am 3 0. September 2019 eine erneute Beurteilung ab ( Urk. 9/60). Er führte aus, Dr. A.___ attestiere «klar eine bursa seitige möglicherweise knapp transmurale Ruptur der Supraspinatussehne», gehe aber nicht darauf ein, dass am unmittelbaren Ansatz der Supraspinatussehne eine ausgedehnte Resorptionszone am Humeruskopf bildgebend dargestellt sei, und dass diese Resorptionszone ein Hinweis dafür sei, dass die Kontinuitäts durch trennung der Supraspinatussehne dieser Lokalisation überwiegend wahrschein lich länger als 5 Wochen zurückliege. PD Dr. F.___ befunde eine «insgesamt mässige subacromiale Impingementkonfiguration» und eine «morphologisch tra u matische bursaseitige tiefe, annähernd transmurale Partialruptur der Supraspi natus sehne ohne vorbestehende degenerative Veränderungen der Sehne mit an grenzendem Knochenmarksödem im Tuberculum majus». Er gehe aber nicht darauf ein, dass unmittelbar am Ansatz der Supraspinatussehne eine ausgedehnte Resorptionszone am Humeruskopf (im Befund vom 1 5. September 2008 fälsch licherweise als Femurkopf bezeichnet) bildgebend dargestellt sei und dass diese Resorptionszone ein Hinweis dafür sei, dass die Kontinuitätsdurchtrennung der Supraspinatussehne an dieser Lokalisation überwiegend wahrscheinlich länger als 5 Wochen zurückliege, dem Zeitintervall zwischen dem Ereignis und der Bild gebung. Zusammenfassend werde daran festgehalten, dass überwiegend wahr scheinlich kein kausaler Zusammenhang bestehe zwischen dem Ereignis beim Fussballspiel 2008, als der Versicherte mit einem anderen Spieler kollidierte, und der bildgebend dargestellten Partialruptur der Supraspinatussehne, welche sich im Verlauf richtungsgebend verschlimmerte und 2019 als Komplettruptur bild gebend dargestellt wurde.

4.8 Kreisarzt Dr. E.___ (vorstehend E. 4.5) gab am 3 0. September 2019 eine erneute Beurteilung ab ( Urk. 9/60). Er führte aus, Dr. A.___ attestiere «klar eine bursa seitige möglicherweise knapp transmurale Ruptur der Supraspinatussehne», gehe aber nicht darauf ein, dass am unmittelbaren Ansatz der Supraspinatussehne eine ausgedehnte Resorptionszone am Humeruskopf bildgebend dargestellt sei, und dass diese Resorptionszone ein Hinweis dafür sei, dass die Kontinuitäts durch trennung der Supraspinatussehne dieser Lokalisation überwiegend wahrschein lich länger als 5 Wochen zurückliege. PD Dr. F.___ befunde eine «insgesamt mässige subacromiale Impingementkonfiguration» und eine «morphologisch tra u matische bursaseitige tiefe, annähernd transmurale Partialruptur der Supraspi natus sehne ohne vorbestehende degenerative Veränderungen der Sehne mit an grenzendem Knochenmarksödem im Tuberculum majus». Er gehe aber nicht darauf ein, dass unmittelbar am Ansatz der Supraspinatussehne eine ausgedehnte Resorptionszone am Humeruskopf (im Befund vom 1 5. September 2008 fälsch licherweise als Femurkopf bezeichnet) bildgebend dargestellt sei und dass diese Resorptionszone ein Hinweis dafür sei, dass die Kontinuitätsdurchtrennung der Supraspinatussehne an dieser Lokalisation überwiegend wahrscheinlich länger als 5 Wochen zurückliege, dem Zeitintervall zwischen dem Ereignis und der Bild gebung. Zusammenfassend werde daran festgehalten, dass überwiegend wahr scheinlich kein kausaler Zusammenhang bestehe zwischen dem Ereignis beim Fussballspiel 2008, als der Versicherte mit einem anderen Spieler kollidierte, und der bildgebend dargestellten Partialruptur der Supraspinatussehne, welche sich im Verlauf richtungsgebend verschlimmerte und 2019 als Komplettruptur bild gebend dargestellt wurde. 4.9 Dr. A.___ (vorstehend E. 4.2) berichtete mit Datum vom 1 2. Februar 2020 ( Urk. 9/65) über eine Arthroskopie, Tenotomie der langen Bicepssehne, D é bride ment der Rotatorenmanschette ( RM ), Entfernung von freien Gelenkkörpern und sanfte anterolaterale Acromioplastik (wohl der rechten Schulter), die zwischen dem 1 4. und 1 6. Februar 2020 (so lauten die Hospitalisationsdaten) durchgeführt wurde.

4.9 Dr. A.___ (vorstehend E. 4.2) berichtete mit Datum vom 1 2. Februar 2020 ( Urk. 9/65) über eine Arthroskopie, Tenotomie der langen Bicepssehne, D é bride ment der Rotatorenmanschette ( RM ), Entfernung von freien Gelenkkörpern und sanfte anterolaterale Acromioplastik (wohl der rechten Schulter), die zwischen dem 1 4. und 1 6. Februar 2020 (so lauten die Hospitalisationsdaten) durchgeführt wurde. 4.10 Dr. A.___ (vorstehend E. 4.2) nahm am 1 7. März 2020 zuhanden des Rechtsver treters des Beschwerdeführers zur These von Kreisarzt Dr. E.___ Stellung, wonach die beschriebene ausgedehnte Resorptionszone am Humeruskopf ein Hin weis darauf sei, dass die Supraspinatussehnenruptur mit überwiegender Wahr scheinlichkeit im Zeitpunkt der Erstellung des Arthro-MRI länger als einen Monat vorbestanden habe, und führte aus, es scheine sich um kleine Zysten im Hume ruskopf zu handeln, welche oft zu sehen seien, meist durch ein Impingement ausgelöst, aber nicht durch eine Ruptur der Sehne selber. Ein Impingement alleine erkläre noch keine Sehnenruptur. Das Ödem und die Schwellung in der Sehne, wie vom Radiologen beschrieben, spreche eher gegen eine langsam entstandene degenerative Ruptur und für ein Trauma.

4.10 Dr. A.___ (vorstehend E. 4.2) nahm am 1 7. März 2020 zuhanden des Rechtsver treters des Beschwerdeführers zur These von Kreisarzt Dr. E.___ Stellung, wonach die beschriebene ausgedehnte Resorptionszone am Humeruskopf ein Hin weis darauf sei, dass die Supraspinatussehnenruptur mit überwiegender Wahr scheinlichkeit im Zeitpunkt der Erstellung des Arthro-MRI länger als einen Monat vorbestanden habe, und führte aus, es scheine sich um kleine Zysten im Hume ruskopf zu handeln, welche oft zu sehen seien, meist durch ein Impingement ausgelöst, aber nicht durch eine Ruptur der Sehne selber. Ein Impingement alleine erkläre noch keine Sehnenruptur. Das Ödem und die Schwellung in der Sehne, wie vom Radiologen beschrieben, spreche eher gegen eine langsam entstandene degenerative Ruptur und für ein Trauma. 4.11 Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Z entrum H.___, erstattete am 2 6. Juni 2020 eine Beurteilung ( Urk. 10). Er führte aus, s trittig sei, ob der im Oktober 2018 festgestellte ausgedehnte Rotatorenmanschettenschaden auf eine Ruptur der Supraspinatussehne im Rahmen des Ereignisses vom 2. August 2008 oder auf eine bereits zu diesem Zeitpunkt bestehende degenerative Veränderung an der Rotatorenmanschette der rechten Schulter zurückzuführen sei. Der Ver sicherte habe nach dem Zusammenprall mit einem anderen Fussballspiel er Schmerzen am rechten Schultergelenk beklagt. Ein Sturzereignis sei, nachdem der Unfallhergang im Rahmen der Aussendienstbefragung vom November 2008 identisch geschildert worden sei, auszuschliessen. Die Beschwerdegegnerin habe den Hergang als Unfall gewertet (S. 3).

4.11 Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Z entrum H.___, erstattete am 2 6. Juni 2020 eine Beurteilung ( Urk. 10). Er führte aus, s trittig sei, ob der im Oktober 2018 festgestellte ausgedehnte Rotatorenmanschettenschaden auf eine Ruptur der Supraspinatussehne im Rahmen des Ereignisses vom 2. August 2008 oder auf eine bereits zu diesem Zeitpunkt bestehende degenerative Veränderung an der Rotatorenmanschette der rechten Schulter zurückzuführen sei. Der Ver sicherte habe nach dem Zusammenprall mit einem anderen Fussballspiel er Schmerzen am rechten Schultergelenk beklagt. Ein Sturzereignis sei, nachdem der Unfallhergang im Rahmen der Aussendienstbefragung vom November 2008 identisch geschildert worden sei, auszuschliessen. Die Beschwerdegegnerin habe den Hergang als Unfall gewertet (S. 3). Im Anschluss an das Ereignis seien Schmerzen im rechten Schultergelenk beklagt worden, eine akute Funktionseinschränkung der rechten Schulter sei nicht doku mentiert. Der Versicherte habe offenbar aufgrund der Schmerzen das Fussball spiel nicht fortsetzen können und habe b ei Beschwerdepersistenz 5 Tage später Dr. Y.___ aufgesucht (vgl. E. 3.3). Offensichtlich sei er seiner angestammten Tätigkeit in einer Druckerei in diesem Zeitraum weiter nach gegangen, e ine Arbeitsunfähigkeit sei auch nach dem Erstbesuch bei Dr. Y.___ erst ab dem 15. September 2008, also nach der MRI-Untersuchung der rechten Schulter vom 1 0. September 2008, dokumentiert (S. 3 unten).

Im Anschluss an das Ereignis seien Schmerzen im rechten Schultergelenk beklagt worden, eine akute Funktionseinschränkung der rechten Schulter sei nicht doku mentiert. Der Versicherte habe offenbar aufgrund der Schmerzen das Fussball spiel nicht fortsetzen können und habe b ei Beschwerdepersistenz 5 Tage später Dr. Y.___ aufgesucht (vgl. E. 3.3). Offensichtlich sei er seiner angestammten Tätigkeit in einer Druckerei in diesem Zeitraum weiter nach gegangen, e ine Arbeitsunfähigkeit sei auch nach dem Erstbesuch bei Dr. Y.___ erst ab dem 15. September 2008, also nach der MRI-Untersuchung der rechten Schulter vom 1 0. September 2008, dokumentiert (S. 3 unten). Dr. Y.___ habe im Erstuntersuchungsbericht a n der Schulter ein en Druckschmerz ventral, keine namhafte Einschränkung von Abduktion beziehungsweise Eleva tion und einen angedeutet positiven Jobe-Test dokumentiert. Eine Behandlungs diagnose sei nicht vermerkt (S. 4 oben).

Dr. Y.___ habe im Erstuntersuchungsbericht a n der Schulter ein en Druckschmerz ventral, keine namhafte Einschränkung von Abduktion beziehungsweise Eleva tion und einen angedeutet positiven Jobe-Test dokumentiert. Eine Behandlungs diagnose sei nicht vermerkt (S. 4 oben). In der - näher bezeichneten - Literatur werde dem Verhalten des Versicherten direkt nach dem Ereignis eine massgebliche Bedeutung zur Differenzierung zwi schen einer traumatischen Ruptur und einer vorübergehenden Verschlimmerung eines Vorzustandes zu gemessen. Danach komm e es aufgrund des starken « schnei denden » Schmerzes bei einer akuten Ruptur der Supraspinatussehne sofort zu einer Pseudoparalyse des Armes, das heisst, der Arm könne aktiv nicht über Schulterhöhe gehoben wer den. Eine solc he Pseudoparalyse sei von Dr. Y.___ nicht dokumentiert. Gemäss der Literatur suche der Versicherte zeitnah ärztliche Behandlung, was vorliegend mit einer Latenz von 5 Tagen auch erfolgt s e i. Allerdings werde auch postuliert, da der Schmerz von der Intensitä t her inva lidisierend sei, das s der Versicherte sofort seine b erufliche Tätigkeit einstell e. Dies sei vo rliegend nicht gegeben. Im Dossier sei eine Arbeitsunfähigkeit erst ab dem 1 5. September 2 008, also zirka 6 Wochen nach dem Ereignis, attestiert worden. Der Versicherte habe also offenbar bis zu diesem Zeitpunkt seine Arbeit in einer Druckerei fortgesetzt. Die Kriterien, die einen starken Hinweis auf eine trauma tische Ruptur der Rotatoren manschette gä ben, seien daher nicht erfüllt. Es sei bei dem Ereignis nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einer frischen Ruptur der Supraspinatussehne gekommen (S. 4).

In der - näher bezeichneten - Literatur werde dem Verhalten des Versicherten direkt nach dem Ereignis eine massgebliche Bedeutung zur Differenzierung zwi schen einer traumatischen Ruptur und einer vorübergehenden Verschlimmerung eines Vorzustandes zu gemessen. Danach komm e es aufgrund des starken « schnei denden » Schmerzes bei einer akuten Ruptur der Supraspinatussehne sofort zu einer Pseudoparalyse des Armes, das heisst, der Arm könne aktiv nicht über Schulterhöhe gehoben wer den. Eine solc he Pseudoparalyse sei von Dr. Y.___ nicht dokumentiert. Gemäss der Literatur suche der Versicherte zeitnah ärztliche Behandlung, was vorliegend mit einer Latenz von 5 Tagen auch erfolgt s e i. Allerdings werde auch postuliert, da der Schmerz von der Intensitä t her inva lidisierend sei, das s der Versicherte sofort seine b erufliche Tätigkeit einstell e. Dies sei vo rliegend nicht gegeben. Im Dossier sei eine Arbeitsunfähigkeit erst ab dem 1 5. September 2 008, also zirka 6 Wochen nach dem Ereignis, attestiert worden. Der Versicherte habe also offenbar bis zu diesem Zeitpunkt seine Arbeit in einer Druckerei fortgesetzt. Die Kriterien, die einen starken Hinweis auf eine trauma tische Ruptur der Rotatoren manschette gä ben, seien daher nicht erfüllt. Es sei bei dem Ereignis nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einer frischen Ruptur der Supraspinatussehne gekommen (S. 4). Die MRI-Untersuchung vom 1 0. September 2008 habe neben einem ödematös veränderten Ansatz der Supraspinatussehne erhebliche knöcherne Veränderun gen am Tuberculum majus im Sinne einer Knochenresorption gezeigt. Der Ansatz selbst habe sich sehr kontrastmittel-heterogen gezeigt, was für eine Auffaserung der einzelnen Schichten der Sehne in diesem Bereich spreche. Die Literatur setze diese Veränderungen einer Tendinose gleich, welche als Degeneration über einen längeren Zeitraum zu verstehen sei. Diese Tendinose befinde sich im Übrigen im sogenannten Crescent-Komplex des Rotatorenmanschettenansatzes am Tubercu lum majus. Hierbei handle es sich um ein halbmondförmiges Areal direkt am Ansatz der Rotatorensehnen, welches durch den «Cable-Komplex», also um das Ligamentum semicirculare humeri begrenzt werde. Der halbmondförmige Bereich innerhalb des Cable-Komplexes sei nachgewiesenermassen schlecht durchblutet und Ausgangspunkt von degenerativen Veränderungen (Tendinosen, Auffaserun gen der einzelnen Sehnenlamellen, Zusammenhangstrennungen), insbesondere anfällig hierfür seien Individuen, die beruflich auf oder über Schulterhöhe arbeite te n. Diese Veränderungen beg ä nnen an der Unterseite (Gelenkseite) der Supraspinatussehne ansatznah. In den Kontext dazu pass t en die zystischen Resorptionszonen am Tuberculum majus, die ebenfalls gelenkseitig lokalisiert seien (S. 4 Mitte).

Die MRI-Untersuchung vom 1 0. September 2008 habe neben einem ödematös veränderten Ansatz der Supraspinatussehne erhebliche knöcherne Veränderun gen am Tuberculum majus im Sinne einer Knochenresorption gezeigt. Der Ansatz selbst habe sich sehr kontrastmittel-heterogen gezeigt, was für eine Auffaserung der einzelnen Schichten der Sehne in diesem Bereich spreche. Die Literatur setze diese Veränderungen einer Tendinose gleich, welche als Degeneration über einen längeren Zeitraum zu verstehen sei. Diese Tendinose befinde sich im Übrigen im sogenannten Crescent-Komplex des Rotatorenmanschettenansatzes am Tubercu lum majus. Hierbei handle es sich um ein halbmondförmiges Areal direkt am Ansatz der Rotatorensehnen, welches durch den «Cable-Komplex», also um das Ligamentum semicirculare humeri begrenzt werde. Der halbmondförmige Bereich innerhalb des Cable-Komplexes sei nachgewiesenermassen schlecht durchblutet und Ausgangspunkt von degenerativen Veränderungen (Tendinosen, Auffaserun gen der einzelnen Sehnenlamellen, Zusammenhangstrennungen), insbesondere anfällig hierfür seien Individuen, die beruflich auf oder über Schulterhöhe arbeite te n. Diese Veränderungen beg ä nnen an der Unterseite (Gelenkseite) der Supraspinatussehne ansatznah. In den Kontext dazu pass t en die zystischen Resorptionszonen am Tuberculum majus, die ebenfalls gelenkseitig lokalisiert seien (S. 4 Mitte). Diese Resorptionszonen würden von zwei der drei das MRI vom 1 0. September 2008 beurteilenden Radiologen auch beschrieben. PD Dr. F.___ schilder e die Situation als Delamination mit Knochenmarködem am Tuberculum majus und leicht sklerotischen Veränderungen an diesem. Er definier e diese offensichtlich nicht als degenerativ, was der Fachliteratur widerspreche (S. 4 unten).

Diese Resorptionszonen würden von zwei der drei das MRI vom 1 0. September 2008 beurteilenden Radiologen auch beschrieben. PD Dr. F.___ schilder e die Situation als Delamination mit Knochenmarködem am Tuberculum majus und leicht sklerotischen Veränderungen an diesem. Er definier e diese offensichtlich nicht als degenerativ, was der Fachliteratur widerspreche (S. 4 unten). Zu diskutieren sei weiterhin die von Dr. F.___ beschriebene bursaseitige tiefe Partialruptur der Supraspinatussehne, angrenzend an den lateralen Rand des Acromions. Die beiden anderen benannten Radiologen beschrieben ebenfalls eine bursaseitige Einengung der Supraspinatussehne unter dem Acromionrand. Tat sächlich lasse sich ein solches Impingement (Einengung) auf den MRI-Auf nah men nachweisen. Der Acromionrand sei leicht nach unten gebogen (Typ Bigliani II) und weise am äusseren Ende eine raumfordernde Veränderung auf, die in der Literatur als «acromial spurs» beschrieben würden. Es handle sich hierbei um eine exophytäre (knöcherne) Anlagerung, welche zunächst in der Sehnen-Struktur des Ligamentum coracoacromiale beginne, also nicht unbedingt bei der Arthroskopie erkennbar sei. Diese Struktur weise keine Knochentrabekel auf. Sie wirke aber einengend auf den Gleitweg der bursaseitigen Supraspinatussehne. Diese knöch erne Veränderung lasse sich sowohl im MRI wie auch auf dem Nativröntgen vom 2 0. September 2018 nachweisen (S. 5).

Zu diskutieren sei weiterhin die von Dr. F.___ beschriebene bursaseitige tiefe Partialruptur der Supraspinatussehne, angrenzend an den lateralen Rand des Acromions. Die beiden anderen benannten Radiologen beschrieben ebenfalls eine bursaseitige Einengung der Supraspinatussehne unter dem Acromionrand. Tat sächlich lasse sich ein solches Impingement (Einengung) auf den MRI-Auf nah men nachweisen. Der Acromionrand sei leicht nach unten gebogen (Typ Bigliani II) und weise am äusseren Ende eine raumfordernde Veränderung auf, die in der Literatur als «acromial spurs» beschrieben würden. Es handle sich hierbei um eine exophytäre (knöcherne) Anlagerung, welche zunächst in der Sehnen-Struktur des Ligamentum coracoacromiale beginne, also nicht unbedingt bei der Arthroskopie erkennbar sei. Diese Struktur weise keine Knochentrabekel auf. Sie wirke aber einengend auf den Gleitweg der bursaseitigen Supraspinatussehne. Diese knöch erne Veränderung lasse sich sowohl im MRI wie auch auf dem Nativröntgen vom 2 0. September 2018 nachweisen (S. 5). Dieser Acromion-Sporn bewirke langfristig eine Delaminierung - also Auf faserung - der einzelnen Schichten des Sehnenansatzes am Tuberculum majus, nämlich an der schwächsten Stelle. Es hand le sich hierbei um ein «extrinsisches» Impingement, also eine von aussen einwirkende Störung des Gleitweges der Supraspinatussehne. Unter dieser Differenzierung sei der Aussage von Dr. A.___ zu widersprechen, ein Impingement erkläre noch keine Sehnenruptur. Schliesslich könne es sogar zu einer kompletten Zusammenhangstrennung der Sehne vom Tuberculum majus kommen. Im vorliegenden Fall sei dieser Prozess aber noch nicht so weit fortgeschritten gewesen. Eine komplette Zusammenhangstrennung könne nicht angenommen werden, da kein Kontrastmittel durchgetreten sei. Der Engpass habe allerdings zu erheblichen ödematösen Aufquellungen der Supra spinatussehne geführt, wie sie von allen drei Radiologen beschrieben worden seien. Dies erklär e das Ödem auch plausibler als die von Dr. A.___ postulierte Traumafolge (S. 7 oben).

Dieser Acromion-Sporn bewirke langfristig eine Delaminierung - also Auf faserung - der einzelnen Schichten des Sehnenansatzes am Tuberculum majus, nämlich an der schwächsten Stelle. Es hand le sich hierbei um ein «extrinsisches» Impingement, also eine von aussen einwirkende Störung des Gleitweges der Supraspinatussehne. Unter dieser Differenzierung sei der Aussage von Dr. A.___ zu widersprechen, ein Impingement erkläre noch keine Sehnenruptur. Schliesslich könne es sogar zu einer kompletten Zusammenhangstrennung der Sehne vom Tuberculum majus kommen. Im vorliegenden Fall sei dieser Prozess aber noch nicht so weit fortgeschritten gewesen. Eine komplette Zusammenhangstrennung könne nicht angenommen werden, da kein Kontrastmittel durchgetreten sei. Der Engpass habe allerdings zu erheblichen ödematösen Aufquellungen der Supra spinatussehne geführt, wie sie von allen drei Radiologen beschrieben worden seien. Dies erklär e das Ödem auch plausibler als die von Dr. A.___ postulierte Traumafolge (S. 7 oben). Es sei denkbar, dass das Ereignis infolge einer Kontusion zu einer zusätzlichen Ödembildung der Sehne am Tuberculum majus geführt habe, zumal bei der Erstuntersuchung ein Druckschmerz in diesem Bereich dokumentiert worden sei. Zu einer Kontinuitätsunterbrechung einzelner Sehnenschichten sei es aber über wiegend wahrscheinlich nicht gekommen, diese habe bereits vorher vor gelegen. Zudem hätten sich auch Ö deme oder Hämatome im darüber liegenden Musculus deltoideus zeigen müssen, wenn der Anprall beim Fussballspiel so heftig gewesen wäre, dass er zu einem Ö dem in de r Supraspinatussehne geführt hätte. Anzeichen für Beeinträchtigungen des M. deltoideus l ie ssen sich dem MRI jedoch nicht entnehmen (S. 7).

Es sei denkbar, dass das Ereignis infolge einer Kontusion zu einer zusätzlichen Ödembildung der Sehne am Tuberculum majus geführt habe, zumal bei der Erstuntersuchung ein Druckschmerz in diesem Bereich dokumentiert worden sei. Zu einer Kontinuitätsunterbrechung einzelner Sehnenschichten sei es aber über wiegend wahrscheinlich nicht gekommen, diese habe bereits vorher vor gelegen. Zudem hätten sich auch Ö deme oder Hämatome im darüber liegenden Musculus deltoideus zeigen müssen, wenn der Anprall beim Fussballspiel so heftig gewesen wäre, dass er zu einem Ö dem in de r Supraspinatussehne geführt hätte. Anzeichen für Beeinträchtigungen des M. deltoideus l ie ssen sich dem MRI jedoch nicht entnehmen (S. 7). Einen Hinweis auf vorbestehende degenerative Veränderungen am rechten Schul tergelenk biete auch die Tatsache, dass bereits eine deutliche Arthrose im Acro mioclaviculargelenk (ACG) vorgelegen habe. Das ACG sei zu diesem Zeitpunkt bereits deutlich arthrotisch verformt und verdickt gewesen, dies zeige sich im MRI. Die gelenksseitige Verformung des ACG habe bereits zu diesem Zeitpunkt zu einer Beeinträchtigung des Gleitweges der Supraspinatussehne weiter medial geführt. Hieraus lasse sich durchaus ableiten, dass die Sehne des Musculus supraspinatus durch diverse degenerative Veränderungen gestresst gewesen und es sukzessive zu einer Delaminierung der einzelnen Sehnenschichten gekommen sei (S. 7 Mitte).

Einen Hinweis auf vorbestehende degenerative Veränderungen am rechten Schul tergelenk biete auch die Tatsache, dass bereits eine deutliche Arthrose im Acro mioclaviculargelenk (ACG) vorgelegen habe. Das ACG sei zu diesem Zeitpunkt bereits deutlich arthrotisch verformt und verdickt gewesen, dies zeige sich im MRI. Die gelenksseitige Verformung des ACG habe bereits zu diesem Zeitpunkt zu einer Beeinträchtigung des Gleitweges der Supraspinatussehne weiter medial geführt. Hieraus lasse sich durchaus ableiten, dass die Sehne des Musculus supraspinatus durch diverse degenerative Veränderungen gestresst gewesen und es sukzessive zu einer Delaminierung der einzelnen Sehnenschichten gekommen sei (S. 7 Mitte). Die Aussage von Dr. A.___, eine Einengung des Subacromialraumes sei nur am hängenden Arm, also an Aufnahmen im Stehen oder Sitzen zu beurteilen, sei nicht haltbar, wie in der Literatur nachgewiesen worden sei. Der gemessene Wert im MRI müsse lediglich um durchschnittlich 0.6 mm nach oben korrigiert werden, um die tatsächliche acromiohumerale Distanz zu ermitteln (S. 7 unten).

Die Aussage von Dr. A.___, eine Einengung des Subacromialraumes sei nur am hängenden Arm, also an Aufnahmen im Stehen oder Sitzen zu beurteilen, sei nicht haltbar, wie in der Literatur nachgewiesen worden sei. Der gemessene Wert im MRI müsse lediglich um durchschnittlich 0.6 mm nach oben korrigiert werden, um die tatsächliche acromiohumerale Distanz zu ermitteln (S. 7 unten). Der zweifach beschriebene Unfallhergang sowie die Erstbefunde mit Druck schmerz im vorderen und lateralen Schulterbereich liessen darauf schliessen, dass es bei dem Ereignis 2008 lediglich zu einem Anprall der Schulter, nicht aber zu einer Zugbelastung auf die Supraspinatussehne gekommen sei. Daher sei eine Teilruptur der Sehne im Rahmen dieses Ereignisses nicht überwiegend wahr scheinlich. Das Verhalten des Versicherten nach dem Ereignis lasse nicht auf eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne im Rahmen des Ereignisses 2008 schliessen. Es habe offensichtlich keine primäre Pseudoparalyse des rechten Armes vorgelegen. Der Versicherte habe seine berufliche Tätigkeit offenbar un v er züglich fortsetzen können. Dies wäre bei einer erheblichen strukturellen Unfall folge mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht möglich gewesen. Die MRI-Befunde sprächen morphologisch nicht für eine frische Teilruptur der Supra spi natussehne, sondern für eine langfristig entstandene Degeneration. Diese Degene ration, nicht aber eine frische Verletzung der Supraspinatussehne im Jahr 2008, habe dann über zirka 9 Jahre zu der 2018 festgestellten Cuff-Arthropathie geführt (S. 8).

Der zweifach beschriebene Unfallhergang sowie die Erstbefunde mit Druck schmerz im vorderen und lateralen Schulterbereich liessen darauf schliessen, dass es bei dem Ereignis 2008 lediglich zu einem Anprall der Schulter, nicht aber zu einer Zugbelastung auf die Supraspinatussehne gekommen sei. Daher sei eine Teilruptur der Sehne im Rahmen dieses Ereignisses nicht überwiegend wahr scheinlich. Das Verhalten des Versicherten nach dem Ereignis lasse nicht auf eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne im Rahmen des Ereignisses 2008 schliessen. Es habe offensichtlich keine primäre Pseudoparalyse des rechten Armes vorgelegen. Der Versicherte habe seine berufliche Tätigkeit offenbar un v er züglich fortsetzen können. Dies wäre bei einer erheblichen strukturellen Unfall folge mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht möglich gewesen. Die MRI-Befunde sprächen morphologisch nicht für eine frische Teilruptur der Supra spi natussehne, sondern für eine langfristig entstandene Degeneration. Diese Degene ration, nicht aber eine frische Verletzung der Supraspinatussehne im Jahr 2008, habe dann über zirka 9 Jahre zu der 2018 festgestellten Cuff-Arthropathie geführt (S. 8). 4.12 Dr. A.___ (vorstehend E. 4.2) nahm am 2 8. August 2020 noch einmal zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers Stellung ( Urk. 13/1). Sie führte aus, die von Dr. G.___ zitierte Studie sei ein deutsches gutachterliches Heft, welches auf Pubmed nicht auffindbar sei, weshalb sie sich nicht zu der zitierten Arbeit äussern könne. Aus Erfahrung jedoch könne sie ganz klar sagen, dass eine aus geprägte Partialruptur mit möglicherweise knapp transmuraler Ausdehnung im Bereich der Supraspinatussehne initial schmerzbedingt zu einer Einschränkung der Beweglichkeit führen könne; nach einiger Zeit jedoch werde die Beweglichkeit in den meisten Fällen wieder normal werden oder sei primär aus Schmerzgründen weiter eingeschränkt. Eine Ruptur der Supraspinatussehne selber sei mechanisch in den allermeisten Fällen nicht ausreichend, um eine mechanische Pseudo para lyse zu generieren (S. 1 Ziff. 1). Die erneute Diskussion des radiologischen Be fundes von PD Dr. F.___ sei für sie nicht schlüssig. Nirgendwo habe PD Dr. F.___ beschrieben, dass leichte sklerotische Veränderungen nicht degenerativ seien. Dennoch müsse ganz klar gesagt werden, dass weder eine AC-Gelenksarthrose noch eine Tendinopathie eine Ruptur automatisch als degenerativ definierten. Die Prävalenz transmuraler Rotatorenmanschettenläsionen vor 50 sei in der Literatur sehr gering, der Patient sei damals 48-jährig gewesen (S. 1 f. Ziff. 2).

4.12 Dr. A.___ (vorstehend E. 4.2) nahm am 2 8. August 2020 noch einmal zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers Stellung ( Urk. 13/1). Sie führte aus, die von Dr. G.___ zitierte Studie sei ein deutsches gutachterliches Heft, welches auf Pubmed nicht auffindbar sei, weshalb sie sich nicht zu der zitierten Arbeit äussern könne. Aus Erfahrung jedoch könne sie ganz klar sagen, dass eine aus geprägte Partialruptur mit möglicherweise knapp transmuraler Ausdehnung im Bereich der Supraspinatussehne initial schmerzbedingt zu einer Einschränkung der Beweglichkeit führen könne; nach einiger Zeit jedoch werde die Beweglichkeit in den meisten Fällen wieder normal werden oder sei primär aus Schmerzgründen weiter eingeschränkt. Eine Ruptur der Supraspinatussehne selber sei mechanisch in den allermeisten Fällen nicht ausreichend, um eine mechanische Pseudo para lyse zu generieren (S. 1 Ziff. 1). Die erneute Diskussion des radiologischen Be fundes von PD Dr. F.___ sei für sie nicht schlüssig. Nirgendwo habe PD Dr. F.___ beschrieben, dass leichte sklerotische Veränderungen nicht degenerativ seien. Dennoch müsse ganz klar gesagt werden, dass weder eine AC-Gelenksarthrose noch eine Tendinopathie eine Ruptur automatisch als degenerativ definierten. Die Prävalenz transmuraler Rotatorenmanschettenläsionen vor 50 sei in der Literatur sehr gering, der Patient sei damals 48-jährig gewesen (S. 1 f. Ziff. 2). Zu den Ausführungen von Dr. G.___, das auf den MRI-Aufnahmen nachweisbare Impingement führe zu erheblichen ödematösen Aufquellungen der Supraspina tus sehne, was für das Öd em d ie plausiblere Erklärung sei als eine Traumafolge als Erklärung, führte Dr. A.___ aus, das Ödem werde von PD Dr. F.___ nicht in der Sehne, sondern ihm Tuberculum majus beschrieben. Dies g elte als gemäss Literatur korrelierend mit einer traumatischen Läsion. Die reine Impingement konstellation sei kein Grund für eine Ruptur der Supraspinatussehne mit 48 Jahren ohne Trauma (S. 2 Ziff. 3).

Zu den Ausführungen von Dr. G.___, das auf den MRI-Aufnahmen nachweisbare Impingement führe zu erheblichen ödematösen Aufquellungen der Supraspina tus sehne, was für das Öd em d ie plausiblere Erklärung sei als eine Traumafolge als Erklärung, führte Dr. A.___ aus, das Ödem werde von PD Dr. F.___ nicht in der Sehne, sondern ihm Tuberculum majus beschrieben. Dies g elte als gemäss Literatur korrelierend mit einer traumatischen Läsion. Die reine Impingement konstellation sei kein Grund für eine Ruptur der Supraspinatussehne mit 48 Jahren ohne Trauma (S. 2 Ziff. 3). Dafür, dass sich auch Ödeme oder Hämatome im darüber liegenden Musculus deltoideus hätten zeigen müssen, wenn der Zusammenprall so heftig gewesen wäre, dass er zu einem Ödem in der Supraspinatussehne geführt hätte, bestünden keine evidenzbasierten Daten (S. 2 Ziff. 4).

Dafür, dass sich auch Ödeme oder Hämatome im darüber liegenden Musculus deltoideus hätten zeigen müssen, wenn der Zusammenprall so heftig gewesen wäre, dass er zu einem Ödem in der Supraspinatussehne geführt hätte, bestünden keine evidenzbasierten Daten (S. 2 Ziff. 4). Zur von Dr. G.___ postulierten sukzessiven Delam in ierung der einzelnen Seh nenschichten führte Dr. A.___ aus, es sei aus der Literatur bekannt, dass eine AC- Gelenksarthrose keine Korrelation mit Rotatorenmanschettenläsionen direkt habe, sondern eine altersbedingte Veränderung sei, die sehr häufig ge sehen werde. Ausserdem führe eine AC-Gelenksarthrose nur im Fall von nach inferior ragenden Osteophyten zu einer deutlichen Einengung des subakromialen Raumes, und nicht zu der beschriebenen Ruptur wie im vorliegenden Fall. Im Bereich der AC-Gelenksarthrose im MRI vom 2008 sei keinerlei Irritation oder Einengung nach zuweisen (S. 2 Ziff. 5).

Zur von Dr. G.___ postulierten sukzessiven Delam in ierung der einzelnen Seh nenschichten führte Dr. A.___ aus, es sei aus der Literatur bekannt, dass eine AC- Gelenksarthrose keine Korrelation mit Rotatorenmanschettenläsionen direkt habe, sondern eine altersbedingte Veränderung sei, die sehr häufig ge sehen werde. Ausserdem führe eine AC-Gelenksarthrose nur im Fall von nach inferior ragenden Osteophyten zu einer deutlichen Einengung des subakromialen Raumes, und nicht zu der beschriebenen Ruptur wie im vorliegenden Fall. Im Bereich der AC-Gelenksarthrose im MRI vom 2008 sei keinerlei Irritation oder Einengung nach zuweisen (S. 2 Ziff. 5). 4.13 Dr. G.___ (vorstehend E. 4.11) erstattete am 1 2. November 2020 eine weitere Stellungnahme ( Urk. 18). Er führte aus, Dr. A.___ verwende mit Bezug auf die Pseudoparalyse bei (Teil-)Rupturen der Supraspinatussehne Formulierungen wie «... führen kann», «... in den meisten Fällen...» und «... Ruptur der Supraspinatus sehne allein in den meisten Fällen nicht ausreichend». Diese Ausdrücke stellten jeweils eine Möglichkeit in den Raum, was versicherungsmedizinisch nicht ausreichend sei. Für die Kausalitätsfrage sei der Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erforderlich. Daher könne daraus im vorliegenden Fall nicht abgeleitet werden, dass trotz Fehlens einer Pseudoparalyse ein Kausalzusammen hang zwischen dem Anpralltrauma und den 2008 festgestellten Schäden bestan d en habe. Verschiedene Autoren gingen bei akuten Rupturen der Supraspinatus sehne von einer initialen Pseudoparalyse aus (S. 3 Ziff. 1).

4.13 Dr. G.___ (vorstehend E. 4.11) erstattete am 1 2. November 2020 eine weitere Stellungnahme ( Urk. 18). Er führte aus, Dr. A.___ verwende mit Bezug auf die Pseudoparalyse bei (Teil-)Rupturen der Supraspinatussehne Formulierungen wie «... führen kann», «... in den meisten Fällen...» und «... Ruptur der Supraspinatus sehne allein in den meisten Fällen nicht ausreichend». Diese Ausdrücke stellten jeweils eine Möglichkeit in den Raum, was versicherungsmedizinisch nicht ausreichend sei. Für die Kausalitätsfrage sei der Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erforderlich. Daher könne daraus im vorliegenden Fall nicht abgeleitet werden, dass trotz Fehlens einer Pseudoparalyse ein Kausalzusammen hang zwischen dem Anpralltrauma und den 2008 festgestellten Schäden bestan d en habe. Verschiedene Autoren gingen bei akuten Rupturen der Supraspinatus sehne von einer initialen Pseudoparalyse aus (S. 3 Ziff. 1). Einengungen durch eine hypertrophe AC-Gelenksarthrose wie auch knöcherne Anbauten an der Unterseite des Acromions (acromial spurs) führten dauerhaft zu einer Impingementsituation. Durch die ständige Reizung werde die Rotato ren manschette durch Einlagerungen von Wasser (Ödembildung) dicker, was die Impingementsituation weiter fördere (Tendinose), und schliesslich zu struktu rellen Läsionen bis hin zur kompletten Zusammenhangstrennung führe. Die Schweizer Expertengruppe für Schulter- und Ellbogenchirurgie widerspreche dieser Auffassung unter Hinweis auf zwei Arbeiten. Die erste Arbeit beschäftige sich mit dem Einfluss der Acromionform nach Bigliani auf Schädigungen der Rotatorenmanschette. In der anderen Arbeit sei nachgewiesen, dass Zysten im Tuberculum majus wie auch ein «acromion spur» zu Schädigungen der Rota to renmanschette führten. Hingegen werde der Einfluss der ACG-Arthrose auf Läsionen der Rotatorenmanschette in der zweiten Arbeit als gering eingestuft. Im vorliegenden Fall könne aber eindeutig eine Beeinträchtigung des Gleitweges der Supraspinatussehne unter dem hypertrophen AC-Gelenk nachgewiesen werden. Diese Beeinträchtigung habe wie beschrieben überwiegend wahrscheinlich Aus wirkungen auf Sehne und Muskel im Sinne einer ständigen Reizung. Die von Dr. A.___ angeführte geringe Prävalenz degenerativer Schäden vor dem 5 0. Lebens jahr beschreibe nur die geringe Möglichkeit degenerativer Verände rungen vor dem 5 0. Lebensjahr. Aufgabe der Versicherungsmedizin sei es jedoch, im Einzelfall den Kausalzusammenhang mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit festzustellen (S. 3 Ziff. 2).

Einengungen durch eine hypertrophe AC-Gelenksarthrose wie auch knöcherne Anbauten an der Unterseite des Acromions (acromial spurs) führten dauerhaft zu einer Impingementsituation. Durch die ständige Reizung werde die Rotato ren manschette durch Einlagerungen von Wasser (Ödembildung) dicker, was die Impingementsituation weiter fördere (Tendinose), und schliesslich zu struktu rellen Läsionen bis hin zur kompletten Zusammenhangstrennung führe. Die Schweizer Expertengruppe für Schulter- und Ellbogenchirurgie widerspreche dieser Auffassung unter Hinweis auf zwei Arbeiten. Die erste Arbeit beschäftige sich mit dem Einfluss der Acromionform nach Bigliani auf Schädigungen der Rotatorenmanschette. In der anderen Arbeit sei nachgewiesen, dass Zysten im Tuberculum majus wie auch ein «acromion spur» zu Schädigungen der Rota to renmanschette führten. Hingegen werde der Einfluss der ACG-Arthrose auf Läsionen der Rotatorenmanschette in der zweiten Arbeit als gering eingestuft. Im vorliegenden Fall könne aber eindeutig eine Beeinträchtigung des Gleitweges der Supraspinatussehne unter dem hypertrophen AC-Gelenk nachgewiesen werden. Diese Beeinträchtigung habe wie beschrieben überwiegend wahrscheinlich Aus wirkungen auf Sehne und Muskel im Sinne einer ständigen Reizung. Die von Dr. A.___ angeführte geringe Prävalenz degenerativer Schäden vor dem 5 0. Lebens jahr beschreibe nur die geringe Möglichkeit degenerativer Verände rungen vor dem 5 0. Lebensjahr. Aufgabe der Versicherungsmedizin sei es jedoch, im Einzelfall den Kausalzusammenhang mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit festzustellen (S. 3 Ziff. 2). Dr. A.___ postulier e, dass ein Knochenmarködem am Tuberculum majus mit einer traumatischen Läsion der Supraspinatussehne korreliere. In der von ihr dazu zitieren Arbeit fänden sich unter 863 MRI-Befunden 11 Patienten mit einem Knochenmarködem im Bereich des Tuberculum majus, von denen 8 Patienten anamnestisch auf die Schulter gefallen seien ohne einen direkten Schlag auf das Schultergelenk erlitten zu haben, ein Patient habe einen Verkehrsunfall gehabt und ein weiterer habe einen Schlag direkt auf die Schulter erhalten. Die Autoren zögen daraus den Schluss, dass ein Knochenmarködem im Bereich des Tuber culum majus selten auftrete und meist mit einer Avulsion der Supraspinatussehne am Tuberculum majus einhergehe. Im vorliegenden Fall sei es zu einem direkten Schulteranprall gekommen, der aufgrund seiner Schmerzhaftigkeit als durchaus heftig anzusehen se i. Die zitierte Arbeit untersuch e nicht, inwieweit der direkte Schulteranprall geeignet sei, ein Knochenmarködem am Tuberculum majus hervorzurufen und auch nicht, wie viele der übrigen 852 Patienten eine Avulsion der Supraspinatussehne ohne Knochenmarködem hatten. Sie sei argumentativ somit nicht zu verwerten. Abgesehen davon sei das Knochenmark ö dem im vor liegenden Fall nicht angrenzend an die Ansatzstelle der Supraspinatussehne, sondern tief im Kopf lokalisiert. Angrenzend an den Sehnenansatz sei eine kon trastmittelgefüllte zystische Formation hinweisend auf typische degener a tive Pro zesse ( S. 3 f. Ziff. 3 ).

Dr. A.___ postulier e, dass ein Knochenmarködem am Tuberculum majus mit einer traumatischen Läsion der Supraspinatussehne korreliere. In der von ihr dazu zitieren Arbeit fänden sich unter 863 MRI-Befunden 11 Patienten mit einem Knochenmarködem im Bereich des Tuberculum majus, von denen 8 Patienten anamnestisch auf die Schulter gefallen seien ohne einen direkten Schlag auf das Schultergelenk erlitten zu haben, ein Patient habe einen Verkehrsunfall gehabt und ein weiterer habe einen Schlag direkt auf die Schulter erhalten. Die Autoren zögen daraus den Schluss, dass ein Knochenmarködem im Bereich des Tuber culum majus selten auftrete und meist mit einer Avulsion der Supraspinatussehne am Tuberculum majus einhergehe. Im vorliegenden Fall sei es zu einem direkten Schulteranprall gekommen, der aufgrund seiner Schmerzhaftigkeit als durchaus heftig anzusehen se i. Die zitierte Arbeit untersuch e nicht, inwieweit der direkte Schulteranprall geeignet sei, ein Knochenmarködem am Tuberculum majus hervorzurufen und auch nicht, wie viele der übrigen 852 Patienten eine Avulsion der Supraspinatussehne ohne Knochenmarködem hatten. Sie sei argumentativ somit nicht zu verwerten. Abgesehen davon sei das Knochenmark ö dem im vor liegenden Fall nicht angrenzend an die Ansatzstelle der Supraspinatussehne, sondern tief im Kopf lokalisiert. Angrenzend an den Sehnenansatz sei eine kon trastmittelgefüllte zystische Formation hinweisend auf typische degener a tive Pro zesse ( S. 3 f. Ziff. 3 ). Es sei von einem heftigen Anpralltrauma der Schulter des Versicherten an dessen Gegner auszuge h en, da es zu einem Knochenmarködem durch diesen Anprall ge kommen sei. Der Musculus deltoideus (Haubenmuskel) umschliess e das Schulter gelenk weitgehend und sei den inneren glenohumeralen Strukturen, ein schliess lich der Rotatorenmanschette, vorgelagert. Es sei daher nicht nach zu vollziehen, warum eine solche direkte Gewalteinwirkung auf das Schultergelenk nicht auch Prellmarken, Hämatome oder Ö deme im Bereich der Haut und des Deltamuskels hinterlassen haben soll te. Dies werde i n einem Werk über die Schadensbeur tei lung am Bewegungsapparat auch nachvollziehbar aus geführt. Der Rückzug da rauf, dass über diesen Verletzungsmechanismus keine evidenzbasierten Daten vorlägen, entkräfte die Argumentation nicht sonderlich (S. 4 f. Ziff. 4).

Es sei von einem heftigen Anpralltrauma der Schulter des Versicherten an dessen Gegner auszuge h en, da es zu einem Knochenmarködem durch diesen Anprall ge kommen sei. Der Musculus deltoideus (Haubenmuskel) umschliess e das Schulter gelenk weitgehend und sei den inneren glenohumeralen Strukturen, ein schliess lich der Rotatorenmanschette, vorgelagert. Es sei daher nicht nach zu vollziehen, warum eine solche direkte Gewalteinwirkung auf das Schultergelenk nicht auch Prellmarken, Hämatome oder Ö deme im Bereich der Haut und des Deltamuskels hinterlassen haben soll te. Dies werde i n einem Werk über die Schadensbeur tei lung am Bewegungsapparat auch nachvollziehbar aus geführt. Der Rückzug da rauf, dass über diesen Verletzungsmechanismus keine evidenzbasierten Daten vorlägen, entkräfte die Argumentation nicht sonderlich (S. 4 f. Ziff. 4). Dr. A.___ führ e an, nur osteophytäre Ausziehungen einer AC-Gelenksarthrose mit nach inferior ragenden Osteophyten führ t e n zu einer deutlichen Einengung des Subacromialraumes. Entgegen ihrer Meinung beschreib e der Radiolog e im MRI-Befund von 2008 einen erweiterten Gelenkspalt des ACG, mit deutlich irregulärer Gelenkfläche und kleinen Osteophyten sowie eine Kapselverdickung. Es habe also offensichtlich doch ein die Sehne des Musculus supraspinatus beeinträchtigendes Hindernis vo rgelegen (S. 5 Ziff. 5).

Dr. A.___ führ e an, nur osteophytäre Ausziehungen einer AC-Gelenksarthrose mit nach inferior ragenden Osteophyten führ t e n zu einer deutlichen Einengung des Subacromialraumes. Entgegen ihrer Meinung beschreib e der Radiolog e im MRI-Befund von 2008 einen erweiterten Gelenkspalt des ACG, mit deutlich irregulärer Gelenkfläche und kleinen Osteophyten sowie eine Kapselverdickung. Es habe also offensichtlich doch ein die Sehne des Musculus supraspinatus beeinträchtigendes Hindernis vo rgelegen (S. 5 Ziff. 5). 5.

5. 5.1 Es ist unstrittig, dass 2018 beim Beschwerdeführer eine ausgedehnte Totalruptur der Rotatorenmanschette diagnostiziert wurde (vorstehend E. 4.1 f., E. 4.5), die im Februar 2020 operiert wurde (vorstehend E. 4.9).

5.1 Es ist unstrittig, dass 2018 beim Beschwerdeführer eine ausgedehnte Totalruptur der Rotatorenmanschette diagnostiziert wurde (vorstehend E. 4.1 f., E. 4.5), die im Februar 2020 operiert wurde (vorstehend E. 4.9). Strittig ist hingegen, ob diese Totalruptur der Rotatorenmanschette als Spätfolge beziehungsweise Rückfall (vorstehend E. 1.3) bezogen auf die Verletzungen einzustufen ist, die sich der Beschwerdeführer beim (versicherten) Ereignis von 2008 zugezogen hat, oder ob sie auf schon 2008 vorbestehende und seither fort geschrittene degenerative Beeinträchtigungen zurückzuführen ist.

Strittig ist hingegen, ob diese Totalruptur der Rotatorenmanschette als Spätfolge beziehungsweise Rückfall (vorstehend E. 1.3) bezogen auf die Verletzungen einzustufen ist, die sich der Beschwerdeführer beim (versicherten) Ereignis von 2008 zugezogen hat, oder ob sie auf schon 2008 vorbestehende und seither fort geschrittene degenerative Beeinträchtigungen zurückzuführen ist. Der Beschwerdeführer trägt die Beweislast für das Bestehen des Kausalzu sam menhangs des von ihm behaupteten Rückfalls zum Ereignis von 2008 (vorstehend E. 1.4).

Der Beschwerdeführer trägt die Beweislast für das Bestehen des Kausalzu sam menhangs des von ihm behaupteten Rückfalls zum Ereignis von 2008 (vorstehend E. 1.4). 5.2 Die 2008 erfolgte Beurteilung des MRI vom 1 0. September 2008 lautete wie folgt (vorstehend E. 3.2): « Hochgradiges Ödem und Schwellung der Supraspinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptionszone des Knochens und leicht knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa subacromialis. Kein vollständiger Riss, keine Verkürzung der Sehnen und keine fettige Degeneration der Muskula tur. Reizung möglicherweise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einengung des Subacromialraumes. »

5.2 Die 2008 erfolgte Beurteilung des MRI vom 1 0. September 2008 lautete wie folgt (vorstehend E. 3.2): « Hochgradiges Ödem und Schwellung der Supraspinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptionszone des Knochens und leicht knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa subacromialis. Kein vollständiger Riss, keine Verkürzung der Sehnen und keine fettige Degeneration der Muskula tur. Reizung möglicherweise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einengung des Subacromialraumes. » In der im Juli 2019 auf Anfrage der Beschwerdegegnerin erstatteten Zweit mei nung zum MRI vom 1 0. September 2008 lautete die Beurteilung wie folgt (vor stehend E. 4.4): « Hochgradiges Ödem und Schwellung der distal eingerissenen Supra spinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptionszone des Knochens und leichter knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa suba cro mialis. Kein vollständiger Riss, keine Verkürzung der Sehnen ohne Degeneration der Muskulatur. Reizung möglicherweise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einengung des Subacromialraumes. »

In der im Juli 2019 auf Anfrage der Beschwerdegegnerin erstatteten Zweit mei nung zum MRI vom 1 0. September 2008 lautete die Beurteilung wie folgt (vor stehend E. 4.4): « Hochgradiges Ödem und Schwellung der distal eingerissenen Supra spinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptionszone des Knochens und leichter knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa suba cro mialis. Kein vollständiger Riss, keine Verkürzung der Sehnen ohne Degeneration der Muskulatur. Reizung möglicherweise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einengung des Subacromialraumes. » Die im August 2019 auf Veranlassung von Dr. A.___ erstattete weitere Beur teilung des MRI vom 1 0. September 2008 durch PD Dr. F.___ lautete wie folgt (vorstehend E. 4.7): «Morphologisch traumatische bursaseitige tiefe, annähernd transmurale Partialruptur der Supraspinatussehne ohne vorbestehende degene ra tive Veränderungen der Sehne mit angrenzendem Knochenmarksödem im Tuber culum majus. Aus radiologischer Sicht ist die Partialläsion der Supraspinatus überwiegend wahrscheinlich eine direkte kausale Folge des rubrizierten Ereig nisses vom 2. August 200 8. Mässige subakromiale Impingementkonfiguration, wobei der laterale Rand des Acromions unmittelbar angrenzend an die tiefe bursaseitige Partialläsion der Supraspinatus liegt. Eine traumatische Lazeration der Sehne durch das Acromion erscheint gut möglich, z.B. aber nicht aus schliesslich im Rahmen einer Hyperabduktion. Vorbestehende mässige AC-Ge lenksarthrose ohne Reizzustand. Die Beurteilung der Verletzung der Supra spina tussehne im initialen schriftlichen Befund vom 1 0. September 2008 ist, nebst anderen substantiellen Unzulänglichkeiten, nicht korrekt.»

Die im August 2019 auf Veranlassung von Dr. A.___ erstattete weitere Beur teilung des MRI vom 1 0. September 2008 durch PD Dr. F.___ lautete wie folgt (vorstehend E. 4.7): «Morphologisch traumatische bursaseitige tiefe, annähernd transmurale Partialruptur der Supraspinatussehne ohne vorbestehende degene ra tive Veränderungen der Sehne mit angrenzendem Knochenmarksödem im Tuber culum majus. Aus radiologischer Sicht ist die Partialläsion der Supraspinatus überwiegend wahrscheinlich eine direkte kausale Folge des rubrizierten Ereig nisses vom 2. August 200 8. Mässige subakromiale Impingementkonfiguration, wobei der laterale Rand des Acromions unmittelbar angrenzend an die tiefe bursaseitige Partialläsion der Supraspinatus liegt. Eine traumatische Lazeration der Sehne durch das Acromion erscheint gut möglich, z.B. aber nicht aus schliesslich im Rahmen einer Hyperabduktion. Vorbestehende mässige AC-Ge lenksarthrose ohne Reizzustand. Die Beurteilung der Verletzung der Supra spina tussehne im initialen schriftlichen Befund vom 1 0. September 2008 ist, nebst anderen substantiellen Unzulänglichkeiten, nicht korrekt.» 5.3 Der nach dem Ereignis vom 2. August 2008 am 7. August 2008 konsultierte orthopädische Chirurg Dr. Y.___ nannte im September 2008 als Diagnose einen Status nach Schulterkontusion mit massiven Beschwerden (vorstehend E. 3.3). Die Ärzte der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, Stadtspital Z.___, nannten im November 2008 als Diagnose einen Verdacht auf Teilruptur Supra spinatussehne rechts (vorstehend E. 3.5).

5.3 Der nach dem Ereignis vom 2. August 2008 am 7. August 2008 konsultierte orthopädische Chirurg Dr. Y.___ nannte im September 2008 als Diagnose einen Status nach Schulterkontusion mit massiven Beschwerden (vorstehend E. 3.3). Die Ärzte der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, Stadtspital Z.___, nannten im November 2008 als Diagnose einen Verdacht auf Teilruptur Supra spinatussehne rechts (vorstehend E. 3.5). 5.4 Die seit 2019 behandelnde Schulterorthopädin Dr. A.___ führte im Februar 2019 aus, der Beschwerdeführer habe von einem Sturz im Jahr 2008 berichtet und im MRI vom 1 0. September 2008 (vgl. vorstehend E. 3.1) erkenne man eine trans murale Ruptur der Supraspinatus- und der Infraspinatussehne (vorstehend E. 4.2). Dies führte sie auch im Mai 2019 aus, verbunden mit der Feststellung, nachdem 2008 die Behandlung konservativ geblieben sei, sei die Situation in den letzten 10 Jahren zunehmend schlechter geworden (vorstehend E. 4.3). Im August 2019 bezeichnete sie die im MRI von 2008 dokumentierte Verletzung sodann als «möglicherweise knapp transmurale Ruptur der Supraspinatussehne» (vorstehend E. 4.6).

5.4 Die seit 2019 behandelnde Schulterorthopädin Dr. A.___ führte im Februar 2019 aus, der Beschwerdeführer habe von einem Sturz im Jahr 2008 berichtet und im MRI vom 1 0. September 2008 (vgl. vorstehend E. 3.1) erkenne man eine trans murale Ruptur der Supraspinatus- und der Infraspinatussehne (vorstehend E. 4.2). Dies führte sie auch im Mai 2019 aus, verbunden mit der Feststellung, nachdem 2008 die Behandlung konservativ geblieben sei, sei die Situation in den letzten 10 Jahren zunehmend schlechter geworden (vorstehend E. 4.3). Im August 2019 bezeichnete sie die im MRI von 2008 dokumentierte Verletzung sodann als «möglicherweise knapp transmurale Ruptur der Supraspinatussehne» (vorstehend E. 4.6). 5.5 Kreisarzt Dr. E.___ führte in seiner Beurteilung vom Juli 2019 (vorstehend E. 4.5) unter anderem aus, im MRI von 2008 hätten sich Resorptionszonen im Bereich des Ansatzes der Supraspinatussehne gezeigt, und bezeichnete dies als Hinweis dafür, dass die bildgebend dargestellte Supraspinatussehnenteilruptur mit überwiegender Wahrscheinlichkeit länger als einen Monat vorbestanden habe. Ferner wies er auf eine AC-Gelenksarthrose, Osteophyten am AC-Gelenk, eine Einengung des subakromialen Raums und eine Bursitis subacromialis a ls Risikofaktoren für ein degeneratives Verschleissleiden im Bereich des rechten Schultergelenks hin.

5.5 Kreisarzt Dr. E.___ führte in seiner Beurteilung vom Juli 2019 (vorstehend E. 4.5) unter anderem aus, im MRI von 2008 hätten sich Resorptionszonen im Bereich des Ansatzes der Supraspinatussehne gezeigt, und bezeichnete dies als Hinweis dafür, dass die bildgebend dargestellte Supraspinatussehnenteilruptur mit überwiegender Wahrscheinlichkeit länger als einen Monat vorbestanden habe. Ferner wies er auf eine AC-Gelenksarthrose, Osteophyten am AC-Gelenk, eine Einengung des subakromialen Raums und eine Bursitis subacromialis a ls Risikofaktoren für ein degeneratives Verschleissleiden im Bereich des rechten Schultergelenks hin. In seiner Beurteilung vom September 2019 (vorstehend E. 4.8) wies er darauf hin, dass PD Dr. F.___ auf die genannte Resorptionszone, als Hinweis darauf, dass die Kontinuitätsdurchtrennung der Supraspinatussehne länger als 5 Wochen zurück liege, nicht eingegangen sei.

In seiner Beurteilung vom September 2019 (vorstehend E. 4.8) wies er darauf hin, dass PD Dr. F.___ auf die genannte Resorptionszone, als Hinweis darauf, dass die Kontinuitätsdurchtrennung der Supraspinatussehne länger als 5 Wochen zurück liege, nicht eingegangen sei. 5.6 Dr. A.___ führte im März 2020 aus, bei den von Dr. E.___ genannten Resor p tionszonen scheine es sich um kleine Zysten am Humeruskopf zu handeln, die meist durch ein Impingement ausgelöst würden, aber nicht durch eine Ruptur der Sehne selber (vorstehend E. 3.10).

5.6 Dr. A.___ führte im März 2020 aus, bei den von Dr. E.___ genannten Resor p tionszonen scheine es sich um kleine Zysten am Humeruskopf zu handeln, die meist durch ein Impingement ausgelöst würden, aber nicht durch eine Ruptur der Sehne selber (vorstehend E. 3.10). 5.7 Dr. G.___ führte in seiner Beurteilung vom Juni 2020 (vorstehend E. 4.11) aus, i n der Literatur werde dem Verhalten des Versicherten direkt nach dem Ereignis eine massgebliche Bedeutung zur Differenzierung zwischen einer traumatischen Rup tur und einer vorübergehenden Verschlimmerung eines Vorzustandes zuge mes sen. A ufgrund des starken «schneidenden» Schmerzes komme es bei einer akuten Ruptur der Supraspinatussehne sofort zu einer Pseudoparalyse des Armes, mithin könne der Arm aktiv nicht über Schulterhöhe gehoben werden. D a der Schmerz von der Intensität her invalidisierend sei, werde auch postuliert, dass der Ver sicherte sofort seine berufliche Tätigkeit einstelle. Dies sei vorliegend nicht ge geben. Im Dossier sei eine Arbeitsunfähigkeit erst ab dem 1 5. September 2008, also zirka 6 Wochen nach dem Ereignis, attestiert worden. Der Versicherte habe also offenbar bis zu diesem Zeitpunkt seine Arbeit in einer Druckerei fortgesetzt. Die Kriterien, die einen starken Hinweis auf eine traumatische Ruptur der Rota torenmanschette gäben, seien daher nicht erfüllt (S. 4).

5.7 Dr. G.___ führte in seiner Beurteilung vom Juni 2020 (vorstehend E. 4.11) aus, i n der Literatur werde dem Verhalten des Versicherten direkt nach dem Ereignis eine massgebliche Bedeutung zur Differenzierung zwischen einer traumatischen Rup tur und einer vorübergehenden Verschlimmerung eines Vorzustandes zuge mes sen. A ufgrund des starken «schneidenden» Schmerzes komme es bei einer akuten Ruptur der Supraspinatussehne sofort zu einer Pseudoparalyse des Armes, mithin könne der Arm aktiv nicht über Schulterhöhe gehoben werden. D a der Schmerz von der Intensität her invalidisierend sei, werde auch postuliert, dass der Ver sicherte sofort seine berufliche Tätigkeit einstelle. Dies sei vorliegend nicht ge geben. Im Dossier sei eine Arbeitsunfähigkeit erst ab dem 1 5. September 2008, also zirka 6 Wochen nach dem Ereignis, attestiert worden. Der Versicherte habe also offenbar bis zu diesem Zeitpunkt seine Arbeit in einer Druckerei fortgesetzt. Die Kriterien, die einen starken Hinweis auf eine traumatische Ruptur der Rota torenmanschette gäben, seien daher nicht erfüllt (S. 4). Weiter führte er aus, dass sich erhebliche knöcherne Veränderungen am Tuber culum majus im Sinne einer Knochenresorption und der Ansatz selbst sich sehr kontrastmittel-heterogen gezeigt habe, spreche für eine Auffaserung der einzelnen Schichten der Sehne in diesem Bereich, was die Literatur einer Tendi nose gleich setze, welche als Degeneration über einen längeren Zeitraum zu verstehen sei. Zu deren - näher umschriebenen - Lokalisation pass t en die zysti schen Resorptionszonen am Tuberculum majus, die ebenfalls gelenkseitig loka lisiert seien (S. 4 Mitte). Diese Resorptionszonen würden von zwei der drei das MRI vom 1 0. September 2008 beurteilenden Radiologen auch beschrieben. PD Dr. F.___ schildere die Situation als Delamination mit Knochenmarködem am Tuberculum majus und leicht sklerotischen Veränderungen an diesem. Dass er diese offensichtlich nicht als degenerativ definiere, widerspreche der Fachliteratur (S. 4 unten).

Weiter führte er aus, dass sich erhebliche knöcherne Veränderungen am Tuber culum majus im Sinne einer Knochenresorption und der Ansatz selbst sich sehr kontrastmittel-heterogen gezeigt habe, spreche für eine Auffaserung der einzelnen Schichten der Sehne in diesem Bereich, was die Literatur einer Tendi nose gleich setze, welche als Degeneration über einen längeren Zeitraum zu verstehen sei. Zu deren - näher umschriebenen - Lokalisation pass t en die zysti schen Resorptionszonen am Tuberculum majus, die ebenfalls gelenkseitig loka lisiert seien (S. 4 Mitte). Diese Resorptionszonen würden von zwei der drei das MRI vom 1 0. September 2008 beurteilenden Radiologen auch beschrieben. PD Dr. F.___ schildere die Situation als Delamination mit Knochenmarködem am Tuberculum majus und leicht sklerotischen Veränderungen an diesem. Dass er diese offensichtlich nicht als degenerativ definiere, widerspreche der Fachliteratur (S. 4 unten). PD Dr. F.___ beschr eibe eine bursaseitige tiefe Partialruptur der Supraspinatus sehne, angrenzend an den lateralen Rand des Acromions. Die beiden anderen Radiologen beschrieben ebenfalls eine bursaseitige Einengung der Supraspinatus sehne unter dem Acromionrand. Tatsächlich lasse sich ein solches Impingement (Einengung) auf den MRI-Aufnahmen nachweisen. Der Acromionrand weise am äusseren Ende eine raumfordernde Veränderung auf, sogenannte «acromial spurs». Diese exophytäre (knöcherne) Anlagerung wirke einengend auf den Gleitweg der bursaseitigen Supraspinatussehne. Diese knöcherne Veränderung lasse sich so wohl im MRI wie auch auf dem Nativröntgen vom 2 0. September 2018 nach weisen (S. 5). Dieser Acromion-Sporn bewirke langfristig eine Delaminierung - also Auffaserung - der einzelnen Schichten des Sehnenansatzes am Tuberculum majus, nämlich an der schwächsten Stelle. Dabei hand le sich um ein «extri nsisches» Impingement, also eine von aussen einwirkende Störung des Gleitweges der Supraspinatussehne. Dabei könne es schliesslich sogar zu einer kompletten Zusammenhangstrennung der Sehne vom Tuberculum majus kommen. Im vorlie genden Fall sei dieser Prozess aber noch nicht so weit fortgeschritten gewesen. Eine komplette Zusammenhangstrennung könne nicht angenommen werden, da kein Kontrastmittel durchgetreten sei. Der Engpass habe allerdings zu erheblichen ödematösen Aufquellungen der Supraspinatussehne geführt, wie sie von allen drei Radio logen beschrieben worden seien (S. 7 oben).

PD Dr. F.___ beschr eibe eine bursaseitige tiefe Partialruptur der Supraspinatus sehne, angrenzend an den lateralen Rand des Acromions. Die beiden anderen Radiologen beschrieben ebenfalls eine bursaseitige Einengung der Supraspinatus sehne unter dem Acromionrand. Tatsächlich lasse sich ein solches Impingement (Einengung) auf den MRI-Aufnahmen nachweisen. Der Acromionrand weise am äusseren Ende eine raumfordernde Veränderung auf, sogenannte «acromial spurs». Diese exophytäre (knöcherne) Anlagerung wirke einengend auf den Gleitweg der bursaseitigen Supraspinatussehne. Diese knöcherne Veränderung lasse sich so wohl im MRI wie auch auf dem Nativröntgen vom 2 0. September 2018 nach weisen (S. 5). Dieser Acromion-Sporn bewirke langfristig eine Delaminierung - also Auffaserung - der einzelnen Schichten des Sehnenansatzes am Tuberculum majus, nämlich an der schwächsten Stelle. Dabei hand le sich um ein «extri nsisches» Impingement, also eine von aussen einwirkende Störung des Gleitweges der Supraspinatussehne. Dabei könne es schliesslich sogar zu einer kompletten Zusammenhangstrennung der Sehne vom Tuberculum majus kommen. Im vorlie genden Fall sei dieser Prozess aber noch nicht so weit fortgeschritten gewesen. Eine komplette Zusammenhangstrennung könne nicht angenommen werden, da kein Kontrastmittel durchgetreten sei. Der Engpass habe allerdings zu erheblichen ödematösen Aufquellungen der Supraspinatussehne geführt, wie sie von allen drei Radio logen beschrieben worden seien (S. 7 oben). Es sei denkbar, dass das Ereignis infolge einer Kontusion zu einer zusätzlichen Ödembildung der Sehne am Tuberculum majus geführt habe, zumal bei der Erst untersuchung ein Druckschmerz in diesem Bereich dokumentiert worden sei. Zu einer Kontinuitätsunterbrechung einzelner Sehnenschichten sei es aber über wiegend wahrscheinlich nicht gekommen, diese habe bereits vorher vorgelegen. Zudem hätten sich auch Ödeme oder Hämatome im darüber liegenden Musculus deltoideus zeigen müssen, wenn der Anprall beim Fussballspiel so heftig gewesen wäre, dass er zu einem Ödem in der Supraspinatussehne geführt hätte. Anzeichen für Beeinträchtigungen des M. deltoideus liessen sich dem MRI jedoch nicht ent nehmen (S. 7).

Es sei denkbar, dass das Ereignis infolge einer Kontusion zu einer zusätzlichen Ödembildung der Sehne am Tuberculum majus geführt habe, zumal bei der Erst untersuchung ein Druckschmerz in diesem Bereich dokumentiert worden sei. Zu einer Kontinuitätsunterbrechung einzelner Sehnenschichten sei es aber über wiegend wahrscheinlich nicht gekommen, diese habe bereits vorher vorgelegen. Zudem hätten sich auch Ödeme oder Hämatome im darüber liegenden Musculus deltoideus zeigen müssen, wenn der Anprall beim Fussballspiel so heftig gewesen wäre, dass er zu einem Ödem in der Supraspinatussehne geführt hätte. Anzeichen für Beeinträchtigungen des M. deltoideus liessen sich dem MRI jedoch nicht ent nehmen (S. 7). Auch dass bereits eine deutliche Arthrose im Acromioclaviculargelenk (ACG) vor gelegen habe, weise auf vorbestehende degenerative Veränderungen am rechten Schultergelenk hin. Die gelenksseitige Verformung des ACG habe bereits zu diesem Zeitpunkt zu einer Beeinträchtigung des Gleitweges der Supraspinatus sehne weiter medial geführt. Hieraus lasse sich durchaus ableiten, dass die Sehne des Musculus supraspinatus durch diverse degenerative Veränderungen gestresst gewesen und es sukzessive zu einer Delaminierung der einzelnen Sehnenschich ten gekommen sei (S. 7 Mitte).

Auch dass bereits eine deutliche Arthrose im Acromioclaviculargelenk (ACG) vor gelegen habe, weise auf vorbestehende degenerative Veränderungen am rechten Schultergelenk hin. Die gelenksseitige Verformung des ACG habe bereits zu diesem Zeitpunkt zu einer Beeinträchtigung des Gleitweges der Supraspinatus sehne weiter medial geführt. Hieraus lasse sich durchaus ableiten, dass die Sehne des Musculus supraspinatus durch diverse degenerative Veränderungen gestresst gewesen und es sukzessive zu einer Delaminierung der einzelnen Sehnenschich ten gekommen sei (S. 7 Mitte). Zusammenfassend hielt Dr. G.___ fest, d er zweifach beschriebene Unfallhergang sowie die Erstbefunde mit Druckschmerz im vorderen und lateralen Schulter bereich liessen darauf schliessen, dass es bei dem Ereignis 2008 lediglich zu einem Anprall der Schulter, nicht aber zu einer Zugbelastung auf die Supraspinatus sehne gekommen sei. Daher sei eine Teilruptur der Sehne im Rahmen dieses Ereignisses nicht überwiegend wahrscheinlich. Das Verhalten des Versicherten nach dem Ereignis lasse nicht auf eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne im Rahmen des Ereignisses 2008 schliessen. Es habe offensichtlich keine primäre Pseudoparalyse des rechten Armes vorgelegen. Der Versicherte habe seine beruf liche Tätigkeit offenbar unverzüglich fortsetzen können. Dies wäre bei einer erheblichen strukturellen Unfallfolge mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nich t möglich gewesen. Die MRI-Befunde sprächen morphologisch nicht für eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne, sondern für eine langfristig entstandene Degeneration. Diese Degeneration, nicht aber eine frische Verletzung der Supra spinatussehne im Jahr 2008, habe dann über zirka 9 Jahre zu der 2018 fest gestellten Arthropathie geführt (E. 4.11 am Ende).

Zusammenfassend hielt Dr. G.___ fest, d er zweifach beschriebene Unfallhergang sowie die Erstbefunde mit Druckschmerz im vorderen und lateralen Schulter bereich liessen darauf schliessen, dass es bei dem Ereignis 2008 lediglich zu einem Anprall der Schulter, nicht aber zu einer Zugbelastung auf die Supraspinatus sehne gekommen sei. Daher sei eine Teilruptur der Sehne im Rahmen dieses Ereignisses nicht überwiegend wahrscheinlich. Das Verhalten des Versicherten nach dem Ereignis lasse nicht auf eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne im Rahmen des Ereignisses 2008 schliessen. Es habe offensichtlich keine primäre Pseudoparalyse des rechten Armes vorgelegen. Der Versicherte habe seine beruf liche Tätigkeit offenbar unverzüglich fortsetzen können. Dies wäre bei einer erheblichen strukturellen Unfallfolge mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nich t möglich gewesen. Die MRI-Befunde sprächen morphologisch nicht für eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne, sondern für eine langfristig entstandene Degeneration. Diese Degeneration, nicht aber eine frische Verletzung der Supra spinatussehne im Jahr 2008, habe dann über zirka 9 Jahre zu der 2018 fest gestellten Arthropathie geführt (E. 4.11 am Ende). 5.8 Dr. A.___ führte dazu im August 2020 (vorstehend E. 4.12) aus, eine ausgeprägte Partialruptur mit möglicherweise knapp transmuraler Ausdehnung im Bereich der Supraspinatussehne könne initial schmerzbedingt zu einer Einschränkung der Be weglichkeit führen; nach einiger Zeit jedoch werde die Beweglichkeit in den meisten Fällen wieder normal werden oder sei primär aus Schmerzgründen weiter eingeschränkt. Eine Ruptur der Supraspinatussehne selber sei mechanisch in den allermeisten Fällen nicht ausreichend, um eine mechanische Pseudoparalyse zu generieren.

5.8 Dr. A.___ führte dazu im August 2020 (vorstehend E. 4.12) aus, eine ausgeprägte Partialruptur mit möglicherweise knapp transmuraler Ausdehnung im Bereich der Supraspinatussehne könne initial schmerzbedingt zu einer Einschränkung der Be weglichkeit führen; nach einiger Zeit jedoch werde die Beweglichkeit in den meisten Fällen wieder normal werden oder sei primär aus Schmerzgründen weiter eingeschränkt. Eine Ruptur der Supraspinatussehne selber sei mechanisch in den allermeisten Fällen nicht ausreichend, um eine mechanische Pseudoparalyse zu generieren. Das Ödem werde von PD Dr. F.___ nicht in der Sehne, sondern ihm Tuberculum majus beschrieben. Dies gelte als gemäss Literatur korrelierend mit einer trau matischen Läsion. Die reine Impingementkonstellation sei kein Grund für eine Ruptur der Supraspinatussehne mit 48 Jahren ohne Trauma.

Das Ödem werde von PD Dr. F.___ nicht in der Sehne, sondern ihm Tuberculum majus beschrieben. Dies gelte als gemäss Literatur korrelierend mit einer trau matischen Läsion. Die reine Impingementkonstellation sei kein Grund für eine Ruptur der Supraspinatussehne mit 48 Jahren ohne Trauma. Dafür, dass sich auch Ödeme oder Hämatome im darüber liegenden Musculus deltoideus hätten zeigen müssen, wenn der Zusammenprall so heftig gewesen wäre, dass er zu einem Ödem in der Supraspinatussehne geführt hätte, bestünden keine evidenzbasierten Daten.

Dafür, dass sich auch Ödeme oder Hämatome im darüber liegenden Musculus deltoideus hätten zeigen müssen, wenn der Zusammenprall so heftig gewesen wäre, dass er zu einem Ödem in der Supraspinatussehne geführt hätte, bestünden keine evidenzbasierten Daten. 5.9 Dr. G.___ führte dazu im November 2020 (vorstehend E. 4.13) unter anderem aus, Einengungen durch eine hypertrophe AC-Gelenksarthrose wie auch knöcherne Anbauten an der Unterseite des Acromions (acromial spurs) führten dauerhaft zu einer Impingementsituation. Durch die ständige Reizung werde die Rotatoren manschette durch Einlagerungen von Wasser (Ödembildung) dicker, was die Im pingementsituation weiter fördere (Tendinose), und schliesslich zu strukturel len Läsionen bis hin zur kompletten Zusammenhangstrennung führe. Die Beeinträch tigung des Gleitweges der Supraspinatussehne unter dem hypertrophen AC-Ge lenk habe wie beschrieben überwiegend wahrscheinlich Auswirkungen auf Sehne und Muskel im Sinne einer ständigen Reizung.

5.9 Dr. G.___ führte dazu im November 2020 (vorstehend E. 4.13) unter anderem aus, Einengungen durch eine hypertrophe AC-Gelenksarthrose wie auch knöcherne Anbauten an der Unterseite des Acromions (acromial spurs) führten dauerhaft zu einer Impingementsituation. Durch die ständige Reizung werde die Rotatoren manschette durch Einlagerungen von Wasser (Ödembildung) dicker, was die Im pingementsituation weiter fördere (Tendinose), und schliesslich zu strukturel len Läsionen bis hin zur kompletten Zusammenhangstrennung führe. Die Beeinträch tigung des Gleitweges der Supraspinatussehne unter dem hypertrophen AC-Ge lenk habe wie beschrieben überwiegend wahrscheinlich Auswirkungen auf Sehne und Muskel im Sinne einer ständigen Reizung. Dr. A.___ postuliere, dass ein Knochenmarködem am Tuberculum majus mit einer traumatischen Läsion der Supraspinatussehne korreliere. Im vorliegenden Fall sei es zu einem durchaus heftigen direkten Schult eranprall gekommen. Die von Dr. A.___ zitierte Arbeit untersuche nicht, inwieweit der direkte Schulteranprall geeignet sei, ein Knochenmarködem am Tuberculum majus hervorzurufen und auch nicht, wie viele der untersuchten 852 Patienten ohne Knochenmarködem eine Avulsion der Supraspinatussehne gehabt hätten, weshalb sie ar gumentativ nicht zu verwerten sei.

Dr. A.___ postuliere, dass ein Knochenmarködem am Tuberculum majus mit einer traumatischen Läsion der Supraspinatussehne korreliere. Im vorliegenden Fall sei es zu einem durchaus heftigen direkten Schult eranprall gekommen. Die von Dr. A.___ zitierte Arbeit untersuche nicht, inwieweit der direkte Schulteranprall geeignet sei, ein Knochenmarködem am Tuberculum majus hervorzurufen und auch nicht, wie viele der untersuchten 852 Patienten ohne Knochenmarködem eine Avulsion der Supraspinatussehne gehabt hätten, weshalb sie ar gumentativ nicht zu verwerten sei. Es sei von einem heftigen Anpralltrauma der Schulter des Versicherten an dessen Gegner auszuge h en, da es zu einem Knochenmarködem durch diesen Anprall gekommen sei. Der Musculus deltoideus umschliesse das Schultergelenk weitge hend und sei den inneren glenohumeralen Strukturen, einschliesslich der Rotato renmanschette, vorgelagert. Es sei daher nicht nach zu vollziehen, warum eine solche direkte Gewalteinwirkung auf das Schultergelenk nicht auch Prellmarken, Hämatome oder Ödeme im Bereich der Haut und des Deltamuskels hinterlassen haben sollte. Der Hinweis von Dr. A.___ darauf, dass über diesen Verletzungs mechanismus keine evidenzbasierten Daten vorlägen, entkräfte die Argumenta tion nicht sonderlich (S. 4 f. Ziff. 4).

Es sei von einem heftigen Anpralltrauma der Schulter des Versicherten an dessen Gegner auszuge h en, da es zu einem Knochenmarködem durch diesen Anprall gekommen sei. Der Musculus deltoideus umschliesse das Schultergelenk weitge hend und sei den inneren glenohumeralen Strukturen, einschliesslich der Rotato renmanschette, vorgelagert. Es sei daher nicht nach zu vollziehen, warum eine solche direkte Gewalteinwirkung auf das Schultergelenk nicht auch Prellmarken, Hämatome oder Ödeme im Bereich der Haut und des Deltamuskels hinterlassen haben sollte. Der Hinweis von Dr. A.___ darauf, dass über diesen Verletzungs mechanismus keine evidenzbasierten Daten vorlägen, entkräfte die Argumenta tion nicht sonderlich (S. 4 f. Ziff. 4). Der Radiolog e im MRI-Befund von 2008 beschreibe einen erweiterten Gelenkspalt des ACG, mit deutlich irregulärer Gelenkfläche und kleinen Osteophyten sowie eine Kapselverdickung. Es habe also offensichtlich doch ein die Sehne des Muscu lus supraspinatus beeinträc htigendes Hindernis vorgelegen.

Der Radiolog e im MRI-Befund von 2008 beschreibe einen erweiterten Gelenkspalt des ACG, mit deutlich irregulärer Gelenkfläche und kleinen Osteophyten sowie eine Kapselverdickung. Es habe also offensichtlich doch ein die Sehne des Muscu lus supraspinatus beeinträc htigendes Hindernis vorgelegen. 6.

6. 6.1 Ein Kausalzusammenhang zwischen der 2018 akuten Rotatorenmanschetten-Problematik und dem Ereignis vom 2. August 2008 wurde von der seit 2019 be handelnden Schulterorthopädin Dr. A.___ postuliert. Als Begründung dafür führte sie an, der Beschwerdeführer habe von einem 2008 erfolgten Sturz berichtet und auf dem MRI vom 1 0. September 2008 sei eine « transmurale Ruptur der Supra- und Infraspinatussehne » zu erkennen (vorstehend E. 4.2).

6.1 Ein Kausalzusammenhang zwischen der 2018 akuten Rotatorenmanschetten-Problematik und dem Ereignis vom 2. August 2008 wurde von der seit 2019 be handelnden Schulterorthopädin Dr. A.___ postuliert. Als Begründung dafür führte sie an, der Beschwerdeführer habe von einem 2008 erfolgten Sturz berichtet und auf dem MRI vom 1 0. September 2008 sei eine « transmurale Ruptur der Supra- und Infraspinatussehne » zu erkennen (vorstehend E. 4.2). Aktenkundigerweise hat 2008 kein Sturz stattgefunden, sondern ein Zusam men stoss des Beschwerdeführers mit einem Mitspieler (vorstehend E. 3.1). Zum MRI vom 1 0. September 2008 liegen drei B eurteilungen vor (vorstehend E. 5.2): Zwei mal wurde betreffend die Supraspinatussehne «kein vollständiger Riss» festge hal ten, einmal eine «annähernd transmurale Teilruptur». Eine teilweise oder gar kom plette (transmurale) Ruptur der Infraspinatussehne wurde auf der Aufnahme von 2008 nicht befundet. Die Infraspinatussehne wurde lediglich von PD Dr. F.___ erwähnt, und zwar als unauffällig (vorstehend E. 4.7).

Aktenkundigerweise hat 2008 kein Sturz stattgefunden, sondern ein Zusam men stoss des Beschwerdeführers mit einem Mitspieler (vorstehend E. 3.1). Zum MRI vom 1 0. September 2008 liegen drei B eurteilungen vor (vorstehend E. 5.2): Zwei mal wurde betreffend die Supraspinatussehne «kein vollständiger Riss» festge hal ten, einmal eine «annähernd transmurale Teilruptur». Eine teilweise oder gar kom plette (transmurale) Ruptur der Infraspinatussehne wurde auf der Aufnahme von 2008 nicht befundet. Die Infraspinatussehne wurde lediglich von PD Dr. F.___ erwähnt, und zwar als unauffällig (vorstehend E. 4.7). 6.2 Festzuhalten ist somit, dass die Aufnahme von 2008 lediglich eine Teilruptur der Supraspinatussehne erkennen liess und lässt. Dr. A.___ ist somit diesbezüglich von unzutreffenden Annahmen ausgegangen. Dies gilt auch bezüglich des von ihr fälschlicherweise angenommenen Sturzes statt des effektiv erfolgten Schul teranpralls in aufrecht er Position. Auch andere ihrer Feststellungen vermögen nicht auf Anhieb einzuleuchten:

6.2 Festzuhalten ist somit, dass die Aufnahme von 2008 lediglich eine Teilruptur der Supraspinatussehne erkennen liess und lässt. Dr. A.___ ist somit diesbezüglich von unzutreffenden Annahmen ausgegangen. Dies gilt auch bezüglich des von ihr fälschlicherweise angenommenen Sturzes statt des effektiv erfolgten Schul teranpralls in aufrecht er Position. Auch andere ihrer Feststellungen vermögen nicht auf Anhieb einzuleuchten: So führte sie in Zusammenhang mit der in der Aufnahme von 2008 sichtbaren ausgedehnten Resorptionszone am Humeruskopf aus, es scheine sich um kleine Zysten im Humeruskopf zu handeln. Diese würden « meist durch ein Impingement ausgelöst, aber nicht durch eine Ruptur der Sehne selber » (vorstehend E. 4.10). Sie nahm damit Bezug auf die Ausführungen von Dr. E.___, der diese zysti sch en Resorptionszonen als Hinweis dafür beurteilte, dass die bildgebend dar gestellte Kontinuitätsunterbrechung (also Teilruptur) der Supraspinatussehne länger als 5 Wochen zurückliege (vorstehend E. 4.8), also nicht durch den Schulteraufprall am 2. August 2008 verursacht worden sei. Dies wurde mit der erwähnten Fest stellung ins Gegenteil verkehrt beziehungsweise es war von keiner Seite geltend gemacht worden, die Sehnenteilruptur habe die zystischen Resorptionszonen bewirkt, sondern vielmehr kontrovers erörtert, ob die am 10. September 2008 dokumentierte Sehnenteilruptur degenerativen Ursprungs oder am 2. August 2008 eingetreten sei. Immerhin ging Dr. A.___, wie die zitierte Feststellung zeigt, ihrerseits vom Bestehen eines Impingements im Zeitpunkt der Bildgebung aus.

So führte sie in Zusammenhang mit der in der Aufnahme von 2008 sichtbaren ausgedehnten Resorptionszone am Humeruskopf aus, es scheine sich um kleine Zysten im Humeruskopf zu handeln. Diese würden « meist durch ein Impingement ausgelöst, aber nicht durch eine Ruptur der Sehne selber » (vorstehend E. 4.10). Sie nahm damit Bezug auf die Ausführungen von Dr. E.___, der diese zysti sch en Resorptionszonen als Hinweis dafür beurteilte, dass die bildgebend dar gestellte Kontinuitätsunterbrechung (also Teilruptur) der Supraspinatussehne länger als 5 Wochen zurückliege (vorstehend E. 4.8), also nicht durch den Schulteraufprall am 2. August 2008 verursacht worden sei. Dies wurde mit der erwähnten Fest stellung ins Gegenteil verkehrt beziehungsweise es war von keiner Seite geltend gemacht worden, die Sehnenteilruptur habe die zystischen Resorptionszonen bewirkt, sondern vielmehr kontrovers erörtert, ob die am 10. September 2008 dokumentierte Sehnenteilruptur degenerativen Ursprungs oder am 2. August 2008 eingetreten sei. Immerhin ging Dr. A.___, wie die zitierte Feststellung zeigt, ihrerseits vom Bestehen eines Impingements im Zeitpunkt der Bildgebung aus. Nachdem sie zuerst ausführte, im MRI vom 1 0. September 2008 sei eine trans murale (also komplette) Sehnenruptur zu erkennen (vorstehend E. 4.2 f.), bezeich nete sie diese im August 2019 nur noch als «möglicherweise knapp transmurale Ruptur» (vorstehend E. 4.6), nahm aber im August 2020 wieder Bezug auf eine « Prävalenz transmuraler Rotatorenmanschettenläsionen », die im damaligen Alter des Beschwerdeführers niedrig sei (vorstehend E. 4.12).

Nachdem sie zuerst ausführte, im MRI vom 1 0. September 2008 sei eine trans murale (also komplette) Sehnenruptur zu erkennen (vorstehend E. 4.2 f.), bezeich nete sie diese im August 2019 nur noch als «möglicherweise knapp transmurale Ruptur» (vorstehend E. 4.6), nahm aber im August 2020 wieder Bezug auf eine « Prävalenz transmuraler Rotatorenmanschettenläsionen », die im damaligen Alter des Beschwerdeführers niedrig sei (vorstehend E. 4.12). 6.3 Der von Dr. A.___ postulierte Kausalzusammenhang zwischen der aktuellen Rota torenmanschetten-Problematik und dem Ereignis vom 2. August 2008 liesse sich nur bejahen, wenn mit überwiegender Wahrscheinlichkeit feststünde, dass die am 1 0. September 2008 bildgebend festgestellte Sehnenteilruptur durch das gen annte Ereignis bewirkt worden ist. Wenn dies nicht der Fall ist, so war die damals fest gestellte Sehnenteilruptur degenerativ bedingt und die aktuelle Rotatorenman schetten-Problematik mag zwar bezüglich der damals festgestellten Sehnenteil ruptur einen Rückfall oder eine Spätfolge darstellen, aber nicht bezogen auf das (versic herte ) Ereignis vom 2. August 2008.

6.3 Der von Dr. A.___ postulierte Kausalzusammenhang zwischen der aktuellen Rota torenmanschetten-Problematik und dem Ereignis vom 2. August 2008 liesse sich nur bejahen, wenn mit überwiegender Wahrscheinlichkeit feststünde, dass die am 1 0. September 2008 bildgebend festgestellte Sehnenteilruptur durch das gen annte Ereignis bewirkt worden ist. Wenn dies nicht der Fall ist, so war die damals fest gestellte Sehnenteilruptur degenerativ bedingt und die aktuelle Rotatorenman schetten-Problematik mag zwar bezüglich der damals festgestellten Sehnenteil ruptur einen Rückfall oder eine Spätfolge darstellen, aber nicht bezogen auf das (versic herte ) Ereignis vom 2. August 2008. 6.4 Dass die am 1 0. September 2008 festgestellte Sehnenpartialruptur nicht durch das Ereignis vom 2. August 2008 verursacht wurde, hat namentlich Dr. G.___ schlüssig dargelegt und nachvollziehbar begründet: Der Unfallhergang sowie die Erstbe funde mit Druckschmerz im vorderen und lateralen Schulterbereich liessen darauf schliessen, dass es am 2. August 2008 lediglich zu einem Anprall der Schulter, nicht aber zu einer Zugbelastung auf die Supraspinatussehne gekommen sei. Daher sei eine Teilruptur der Sehne im Rahmen dieses Ereignisses nicht über wiegend wahrscheinlich. Auch d as Verhalten des Versicherten nach dem Ereignis lasse nicht auf eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne schliessen. Es habe keine primäre Pseudoparaly se des rechten Armes vorgelegen und der Beschwer deführer habe seine berufliche Tätigkeit fortsetzen können, was b ei einer erheb lichen strukturellen Unfallfolge mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht möglich gewesen wäre. Die MRI-Befunde sprächen morphologisch nicht für eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne, sondern für eine langfristig entstan dene Degeneration. Diese Degeneration, nicht aber eine frische Verletzung der Supraspinatussehne am 2. August 2008, habe dann über zirka 9 Jahre zu de n 2018 aufgetretenen Beeinträchtigungen geführt (vorstehend E. 4.11 am Ende).

6.4 Dass die am 1 0. September 2008 festgestellte Sehnenpartialruptur nicht durch das Ereignis vom 2. August 2008 verursacht wurde, hat namentlich Dr. G.___ schlüssig dargelegt und nachvollziehbar begründet: Der Unfallhergang sowie die Erstbe funde mit Druckschmerz im vorderen und lateralen Schulterbereich liessen darauf schliessen, dass es am 2. August 2008 lediglich zu einem Anprall der Schulter, nicht aber zu einer Zugbelastung auf die Supraspinatussehne gekommen sei. Daher sei eine Teilruptur der Sehne im Rahmen dieses Ereignisses nicht über wiegend wahrscheinlich. Auch d as Verhalten des Versicherten nach dem Ereignis lasse nicht auf eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne schliessen. Es habe keine primäre Pseudoparaly se des rechten Armes vorgelegen und der Beschwer deführer habe seine berufliche Tätigkeit fortsetzen können, was b ei einer erheb lichen strukturellen Unfallfolge mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht möglich gewesen wäre. Die MRI-Befunde sprächen morphologisch nicht für eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne, sondern für eine langfristig entstan dene Degeneration. Diese Degeneration, nicht aber eine frische Verletzung der Supraspinatussehne am 2. August 2008, habe dann über zirka 9 Jahre zu de n 2018 aufgetretenen Beeinträchtigungen geführt (vorstehend E. 4.11 am Ende). 6.5 Damit steht fest, dass der - dem Beschwerdeführer obliegende - Nachweis eines Kausalzusammenhangs zwischen der aktuellen Rotatorenmanschetten-Problema tik und dem versicherten Ereignis vom 2. August 2008 - namentlich gestützt auf die Argumentation von Dr. A.___ - nicht erbracht ist. Vielmehr ist mit über wie gender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die am 1 0. September 2008 bildgebend festgestellte Teilruptur der Supraspinatussehne degenerativen Ursprungs war. Da sich dies aus verschiedenen, näher dargelegten und alle zum gleichen Schluss führenden Umständen ergibt, kann davon abgesehen werden, bezüglich des MRI vom 1 0. September 2008 als lediglich Teil der Argumentation noch eine vierte Beurteilung zu veranlassen.

6.5 Damit steht fest, dass der - dem Beschwerdeführer obliegende - Nachweis eines Kausalzusammenhangs zwischen der aktuellen Rotatorenmanschetten-Problema tik und dem versicherten Ereignis vom 2. August 2008 - namentlich gestützt auf die Argumentation von Dr. A.___ - nicht erbracht ist. Vielmehr ist mit über wie gender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die am 1 0. September 2008 bildgebend festgestellte Teilruptur der Supraspinatussehne degenerativen Ursprungs war. Da sich dies aus verschiedenen, näher dargelegten und alle zum gleichen Schluss führenden Umständen ergibt, kann davon abgesehen werden, bezüglich des MRI vom 1 0. September 2008 als lediglich Teil der Argumentation noch eine vierte Beurteilung zu veranlassen. 6.6 Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass der Nachweis eines überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem versicherten Ereignis vom 2. August 2008 und der aktuellen Rotatorenmanschetten-Problematik nicht erbracht ist.

6.6 Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass der Nachweis eines überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem versicherten Ereignis vom 2. August 2008 und der aktuellen Rotatorenmanschetten-Problematik nicht erbracht ist. Somit hat die Beschwerdegegnerin einen Rückfall oder eine Spätfolge bezüglich des Ereignisses vom 2. August 2008 zu Recht verneint, womit der angefochtene Entscheid zu bestätigen und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist.

Somit hat die Beschwerdegegnerin einen Rückfall oder eine Spätfolge bezüglich des Ereignisses vom 2. August 2008 zu Recht verneint, womit der angefochtene Entscheid zu bestätigen und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Thomas Gabathuler

Rechtsanwalt Thomas Gabathuler - Suva

Suva - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannTiefenbacher