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En raison de manifestations peu spécifiques, les épisodes d'hypoglycémie sont souvent sous-estimés chez le sujet âgé. Notre étude prospective intégrant cent patients diabétiques traités confirme une incidence très élevée d'hypoglycémie (24%) durant les 24 premières heures d'hospitalisation dans un service de gériatrie.Les facteurs de risque d'hypoglycémie décrits habituellement (âge avancé, insulinothérapie, insuffisance rénale, polymédication, fragilité) n'ont pas de valeur prédictive significative selon les résultats de notre étude. Le manque d'outils de dépistage nous incite à recommander des suivis glycémiques beaucoup plus rapprochés lors de chaque hospitalisation. Mieux définir les objectifs de traitement en fonction de l'espérance de vie et des comorbidités devrait toutefois permettre de diminuer la survenue d'hypoglycémies chez le sujet diabétique âgé.
L'importance d'un contrôle glycémique optimal n'est plus à prouver pour éviter les complications macro- et microvasculaires liées au diabète. Le facteur limitant principal reste cependant la survenue d'épisodes d'hypoglycémies. Ceux-ci sont particulièrement redoutés chez le sujet âgé traité souvent par plusieurs médicaments simultanément, à la fonction rénale altérée, a fortiori s'il présente un grand degré de fragilité.
Si la plupart des épisodes d'hypoglycémies restent heureusement sans conséquence fâcheuse, ils peuvent parfois conduire à certains événements cardiovasculaires majeurs ; accident vasculaire cérébral, trouble du rythme ventriculaire, infarctus ou encore insuffisance cardiaque aiguë ont été décrits, ainsi que des altérations de l'état de conscience pouvant entraîner la survenue d'états confusionnels et de chutes.1,2
Par ailleurs, la fréquence des hypoglycémies est probablement sous-estimée chez le sujet âgé, ses manifestations cliniques étant attribuées à tort à d'autres comorbidités de type neurologique ou psychiatrique.3
Afin de mieux estimer le risque réel de survenue d'épisodes d'hypoglycémies chez des patients âgés traités pour un diabète, nous avons conduit une étude prospective s'intéressant à la surveillance des glycémies durant les premières 24 heures suivant leur entrée dans un service de médecine gériatrique. L'objectif principal était de déterminer l'incidence des hypoglycémies dans cette population et d'essayer de définir les facteurs de risque associés à la survenue de l'hypoglycémie.
Nous avons inclus prospectivement cent patients diabétiques hospitalisés au Centre de gériatrie du Bas-Valais. L'inclusion des patients s'est déroulée durant neuf mois et demi à partir de novembre 2004, l'objectif étant de réunir cent volontaires diabétiques traités (sur environ 800 entrées). Les critères d'inclusion étaient liés d'une part à l'accord du patient ou à celui de sa famille si le score du Mini-Mental State (MMS)4 était inférieur ou égal à vingt-cinq points, et d'autre part à la présence d'un traitement médicamenteux à base d'antidiabétiques oraux et/ou d'insuline.
Durant les premières 24 heures du séjour à l'hôpital, cinq mesures de glycémie capillaire ont été effectuées à 7 heures, 11 heures, 17 heures, 22 heures et 3 heures du matin, ainsi qu'une prise de sang permettant de doser l'hémoglobine glyquée, l'albumine et la créatinine plasmatique (avec estimation de la clairance à la créatinine selon la formule de Cockcroft et Gault).
Le traitement médicamenteux dans son entier a été consigné en détail dans le protocole d'observation, ainsi que le suivi éventuel d'un régime diabétique.
Les fonctions cognitives ont été quantifiées par le MMS et les capacités fonctionnelles par l'index de Barthel,5 indice largement validé pour évaluer le degré d'indépendance fonctionnelle dans les activités de base de la vie quotidienne.
Une infirmière du service a mesuré les glycémies à l'aide d'un glucomètre (Glucometer Elite, Bayer, étalonnage sur du sang complet) grâce à la technologie des électrodes sensorielles sur un échantillon de sang total, après un prélèvement capillaire effectué au bout du doigt.
L'hypoglycémie était définie par une valeur de glycémie inférieure à 4 mmol/l.6
La constatation d'une valeur hypoglycémique (symptomatique ou asymptomatique) a entraîné la prise (répétée si nécessaire) d'une boisson sucrée (2 dl de jus d'orange) sans que le traitement médicamenteux antidiabétique ne soit modifié durant les premières 24 heures (période d'observation des glycémies).
Du point de vue statistique, nous avons effectué un Student t-test (avec option de distribution unilatérale) pour évaluer la différence des paramètres (âge, MMS, etc.) entre les groupes de patients avec et sans hypoglycémie. Le chi-squared test with Yates continuity correction a été utilisé pour comparer l'incidence d'hypoglycémie entre les différents groupes de patients (c'est-à-dire patients avec et sans traitement d'insuline).
Le protocole de cette étude a été avalisé par la Commission cantonale valaisanne d'éthique médicale en date du 12 novembre 2004.
Soixante-trois femmes et 37 hommes ont pu être inclus dans l'étude; leur âge moyen était de 79 ans (79 ± 7,1). Le score moyen du MMS était de 24 points (24 ± 5,1), et l'indice de Barthel de 61 points (61 ± 25,5).
Vingt-trois pour cent des patients provenaient directement du domicile alors que 77% ont été transférés d'un service hospitalier aigu (de médecine ou de chirurgie) voisin.
Nonante-deux pour cent souffraient d'un diabète depuis plus d'une année, alors que pour 6% d'entre eux, la découverte de celui-ci était inférieure à trois mois (tableau 1).
Le taux moyen d'hémoglobine glyquée exprimée en unité NGSP (National glycohemoglobin standardization program, normes de 4,8 à 5,9%) était de 6,5% (6,5 ± 1,8), celui de l'albumine de 35,3 g/l (35,3 ± 4,8). La clairance à la créatinine était estimée à 62 ml/' (62 ± 29,3) selon l'échelle de Cockcroft.
La prise journalière moyenne de médicaments (substances actives) était de 8,4 (8,4 ± 3,1) médicaments par patient (un patient ingurgitant 18 médicaments différents chaque jour !).
Soixante-sept pour cent prenaient des antidiabétiques oraux (ADO) seuls (sulfonylurée, biguanide, glitazone, glinide ou combinaison d'antidiabétiques oraux). Vingt-deux pour cent bénéficiaient uniquement d'un traitement d'insuline, alors que 11% recevaient un traitement combiné associant ADO et insuline.
A noter que 53% des patients recevaient, dans leur médication, une substance active dotée d'un «pouvoir hypoglycémiant» (acide acétylsalicylique, cotrimoxazole, acénocoumarol, tricyclique).3
Au cours des 24 premières heures d'hospitalisation, 24 patients (24%) du collectif ont présenté au moins un épisode d'hypoglycémie, défini comme une valeur de glycémie inférieure à 4 mmol/l.
Au total, ces 24 patients ont présenté 33 épisodes d'hypoglycémie, dont le tiers (11 sur 33) a eu lieu à 3 heures du matin. Les hypoglycémies les plus marquées sont survenues à 17 heures (glycémie à 1,9 mmol/l) et à 3 heures du matin (glycémie à 2,3 mmol/l) (figures 1 et 2).
Un quart des patients (6/24) a présenté plus de deux épisodes d'hypoglycémies pendant les premières 24 heures (durant lesquelles le traitement médicamenteux n'a pas été modifié, seuls les épisodes d'hypoglycémies étaient traités par la prise de boisson sucrée). Aucun patient n'a présenté une hypoglycémie assez sévère pour nécessiter une prise en charge médicale comprenant des soins d'urgence.
Vingt-deux pour cent des patients suivaient un régime diabétique, alors que seulement 13% du collectif s'astreignaient à manger une collation avant le coucher.
Parmi les patients sous traitement d'insuline, un tiers observait un régime diabétique, mais les trois quarts ne mangeaient aucune collation avant le coucher ! (tableau 3).
L'objectif de notre étude était de déterminer la fréquence de survenue des épisodes d'hypoglycémies du sujet âgé diabétique au bénéfice d'un traitement médicamenteux. De façon surprenante, l'incidence de survenue s'est révélée très élevée, de l'ordre de 24% ! Ainsi, pratiquement un patient sur quatre a présenté une hypoglycémie durant les premières 24 heures de son hospitalisation ; ce chiffre nous interpelle par son ampleur inhabituelle compte tenu des conséquences potentiellement sévères d'une hypoglycémie méconnue et non traitée.
Selon les données de la littérature, la fréquence des hypoglycémies varie grandement selon le type d'hypoglycémie étudié (asymptomatique, symptomatique, sévère), le type de diabète (insulinodépendant ou non), les moyens de surveillance (contrôle étroit ou non de la valeur glycémique acceptable) et l'âge des patients. Cependant, peu d'investigateurs ont pris en compte l'âge du patient dans le protocole de leurs études et l'analyse des résultats, et peu d'études ont inclu des patients âgés de plus de 70 ans. Par ailleurs, la plupart des études sont rétrospectives, ce qui soulève un réel problème de fiabilité puisqu'elles ont fait appel à la mémoire du patient (le rappel d'un épisode d'hypoglycémie légère ou symptomatique n'étant plus fiable après une semaine !). Une autre difficulté est liée aux manifestations de l'hypoglycémie chez le sujet âgé ; sa présentation clinique est plus complexe, avec des symptômes plutôt atypiques (faiblesse, vertiges, désorientation, troubles visuels ou de la coordination, etc.) pris souvent à tort pour une affection neurologique (par exemple, accident ischémique transitoire) ou pour un malaise vaso-vagal. En raison de ces particularités, il est très délicat de comparer les résultats des différentes études. On s'accorde cependant pour évaluer la fréquence d'une hypoglycémie symptomatique chez le diabétique insulinotraité à environ deux épisodes par semaine, et celle d'une hypoglycémie sévère (nécessitant l'aide d'autrui) à 1-1,7 fois par patient et par année. Le diabétique de type 2, au bénéfice d'un traitement d'antidiabétique oral (ADO), est un groupe beaucoup plus hétérogène chez qui l'évaluation de la fréquence des hypoglycémies reste difficile ; son risque d'hypoglycémie sévère paraît cependant dix fois moins élevé que celui d'un diabétique insulinotraité.2,3,6-8
La fréquence de survenue des hypoglycémies observée dans notre étude est donc assez singulière par son taux élevé de 24%. La recherche d'un bon contrôle du diabète fait inévitablement courir le risque d'une hypoglycémie ; un taux de 24% est cependant exceptionnellement élevé, même si nous manquons de critères de comparaison avec d'autres études. Certes, Greco et Angileri,9 dans une étude prospective réalisée dans un service d'urgence, ont identifié l'hypoglycémie comme cause d'hospitalisation chez 25% (31/124) des patients diabétiques âgés de 80 ans et plus. Egalement dans une étude prospective, Donelly et coll. ont suivi, pendant un mois, 267 diabétiques insulinotraités (âge moyen 66 ans) et relevé une incidence de 16,4 épisodes par patient et par année de toutes les hypoglycémies (symptomatiques et sévères).10 Toutefois, ces études révèlent des variations de méthodologie importantes. Ainsi, nos patients étaient a priori stabilisés sur le plan du diabète et ont donc été hospitalisés pour un autre motif qu'une décompensation diabétique. En effet, 77% ont été transférés d'un service de médecine interne (après traitement de l'affection motivant l'hospitalisation) ou d'un service de chirurgie pour une réadaptation ; les autres (23%) provenaient directement du domicile pour un bilan gériatrique, mais aucun patient ne présentait une affection médicale aiguë nécessitant un traitement d'urgence.
Il est clair que notre valeur seuil de 4 mmol/l (définissant l'hypoglycémie), plus haute que dans certaines études, peut en partie fournir l'explication d'une fréquence aussi élevée d'hypoglycémie. Cette valeur seuil représente cependant une valeur de protection chez le sujet âgé, souvent fragile, au-dessous de laquelle les systèmes de contre-régulation et de défense contre l'hypoglycémie sont souvent perturbés.6
Ainsi, dans notre collectif, la valeur de glycémie moyenne pendant les hypoglycémies était de 3,31 mmol/l (3,31 ± 0,5). Parmi ces 24 patients, 11 (45,8%) bénéficiaient d'une insulinothérapie, avec une valeur de glycémie moyenne de 3,21 mmol/l (3,21 ± 0,6), alors qu'elle était de 3,4 mmol/l (3,4 ± 0,4) chez les sujets ne recevant aucune insuline.
Quarante et un pour cent (9/22) des patients traités par insuline seule, 19% (13/67) de ceux traités par ADO et 18% (2/11) au bénéfice d'un traitement combiné (insuline + ADO) ont présenté une hypoglycémie. Même si, dans notre étude, la différence de proportion d'hypoglycémie entre le groupe traité par insuline seule (22 patients) et le groupe traité par ADO seul (67 patients) est non significative (p = 0,08), nos résultats semblent rejoindre les données de la littérature en démontrant que le patient au bénéfice d'une insulinothérapie souffre d'hypoglycémies plus fréquentes et plus sévères que le diabétique non insulinotraité. La forte proportion de patients, traités par ADO présentant une hypoglycémie (1 sur 5), s'explique certainement, en raison de l'âge du groupe, par le fait que leur diabète évolue depuis de nombreuses années, avec l'installation d'un déficit progressif en insuline entraînant des hypoglycémies iatrogènes plus nombreuses (probable défaut de contre-régulation identique à celui du diabétique de type 1).2,6,11
Comme prédicteurs de survenue de l'hypoglycémie chez le sujet âgé, la littérature évoque les éléments suivants : traitement à l'insuline, âge avancé, hospitalisation récente, polymédication, insuffisance rénale, fragilité (malnutrition, démence).12-16
Les sujets de notre étude, hospitalisés dans un service de gériatrie présentaient effectivement un grand âge (âge moyen 79,29 ± 7,06), étaient légèrement diminués fonctionnellement (indice de Barthel de 61,24 ± 25,53 points) et sur le plan cognitif (score MMS de 24,07 ± 5,15 points), mais ces caractéristiques ne différaient pas de manière significative entre les groupes de patients hypoglycémiques et non hypoglycémiques !
De même, aucune différence significative entre ces deux groupes n'a été observée pour les taux d'albumine, la fonction rénale et le nombre de médicaments ingérés quotidiennement.
Un taux moyen d'albumine à 35 g/l (35,34 ± 4,83) représente plutôt un indice nutritionnel acceptable pour une population hospitalisée de cet âge et se situait bien au-dessus de la limite de 30 qui semble être un indice prédictif d'une hypoglycémie.14,15,17
La diminution de la clairance à la créatinine à 62,07 ml/ min (62,07 ± 29,23 ml/min) s'inscrit dans le cadre d'une insuffisance rénale encore légère, ceci d'autant plus que l'on sait que la formule de Cockcroft sous-estime la fonction rénale dans ce groupe d'âge (âge moyen de 79 ans).18
De même, l'association d'une diminution de la fonction rénale associée à une polymédication (le risque d'hypoglycémie est augmenté après la prescription de cinq médicaments !) n'a pas constitué, dans notre étude, un facteur de risque supplémentaire d'hypoglycémie, alors que cette constellation présente un risque théorique indéniable d'hypoglycémie.13
L'adjonction d'une substance médicamenteuse au pouvoir hypoglycémiant (acide acétylsalicylique, acénocoumarol, cotrimoxazole, tricyclique) n'était pas un indice prédictif valable dans notre collectif (une ou plusieurs substances retrouvées chez 79% des normoglycémiques contre 21% des hypoglycémiques).
Le suivi d'un régime diabétique ne représentait pas non plus dans notre étude un risque significatif de survenue d'hypoglycémie (p = 0,07) entre le groupe de patients avec (n = 22) ou sans régime (n = 78).
Parmi les patients observant un régime, neuf patients (41%) ont présenté une hypoglycémie. Dans la catégorie des patients sous insuline avec hypoglycémie, seuls cinq patients sur onze (45,45%) prenaient une collation avant le coucher ; on rappellera que plus du tiers des hypoglycémies survenues dans notre étude ont eu lieu à 3 heures du matin. Même si le risque majeur de malnutrition, avec son cortège sévère de complications, impose une prudence redoublée avant de parler régime ou restriction alimentaire en gériatrie, il convient de toujours équilibrer les rations alimentaires (quantité d'hydrates de carbone), avec l'adjonction de collations chez tout patient âgé bénéficiant d'une insulinothérapie ou d'un régime.19-21
L'observation d'une valeur moyenne d'hémoglobine glyquée à 6,51% pour l'ensemble de la population étudiée répond aux objectifs généraux de traitement préconisés pour les patients diabétiques (cf. Recommandations 2006 de l'American Diabetes Association).7 Toutefois, il convient d'identifier deux groupes de sujets âgés diabétiques bien distincts : le patient autonome, actif, avec une espérance de vie longue où l'on visera le long terme et la prévention des complications, avec comme objectif un taux d'hémoglobine glyquée inférieur à 7% ; chez un patient atteint par contre de handicaps majeurs (cérébraux, neurologiques, locomoteurs) et avec une autonomie faible, l'objectif thérapeutique principal sera la qualité de vie, avec comme cible un taux d'hémoglobine glyquée d'environ 8% permettant d'éviter les décompensations métaboliques aiguës et les hypoglycémies.20,22
Vu l'âge de notre collectif et l'importance de leurs comorbidités suspectées (en se référant à leur polymédication, leur indice de Barthel et leur score de MMS), on peut imaginer que l'objectif thérapeutique défini en terme de glycémie était probablement exagéré et inadapté à l'âge des patients, et à leurs facteurs de risque. Selon l'étude de Greco,9 une valeur d'hémoglobine glyquée s'approchant de la norme dans un groupe d'âge de 80 ans constitue un indicateur puissant d'hypoglycémie, et devrait inciter le clinicien à modifier son traitement. Nos résultats sont en parfaite concordance avec cette observation.
L'hypoglycémie du sujet âgé hospitalisé est-elle, comme le diabète, une maladie silencieuse ? On peut logiquement s'interroger sur cette question lorsqu'on prend connaissance d'une incidence d'hypoglycémie de 24% durant les premières 24 heures d'hospitalisation ! Les facteurs de risque habituels d'hypoglycémie décrits chez la personne âgée, comme l'insulinothérapie, l'insuffisance rénale, la polymédication et la fragilité, ne différaient pas significativement entre le groupe de patients hypoglycémiques et les autres. Ainsi les résultats de notre étude ne permettent pas de dégager des éléments déterminants dans la survenue d'une hypoglycémie, ce qui rend sa prévention extrêmement problématique. Les facteurs de risque habituels étant insuffisants pour aider au dépistage de l'hypoglycémie, nous concluons donc que le patient diabétique âgé traité court un risque sérieux d'hypoglycémie lors de toute hospitalisation et nous recommandons d'effectuer des profils glycémiques serrés, incluant la glycémie nocturne dès l'admission et pendant quelques jours.
Individualiser l'intervention thérapeutique en tenant compte des comorbidités et de l'espérance de vie, diminuer le nombre total de médicaments dans la ration journalière, privilégier les sulfonylurées de la deuxième génération (avec moins de métabolites actifs) et les analogues de l'insuline, s'intéresser à l'alimentation en rajoutant des collations si nécessaire, sont autant de moyens pour prévenir tout épisode d'hypoglycémie.2,7,11,22,23
Finalement, face à une population âgée, souvent diminuée dans ses fonctions cognitives et aux facultés de contre-régulation atténuées, il faut toujours garder à l'esprit l'hypothèse de la survenue d'une hypoglycémie asymptomatique passant inaperçue lorsqu'on sait que dans notre collectif, 70% des patients ayant présenté une hypoglycémie venaient d'être transférés d'un service aigu, après stabilisation.