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Helicobacter pylori und Ulkuserkrankungen
Hans-Peter Wirth
Ulkus
Das Risiko für ein Ulkus oder eine obere gastrointestinale Blutung war in einer niederländischen Fallkontrollstudie bei den Personen, die mit Spironolacton behandelt wurden, im Vergleich zu den Kontrollpersonen signifikant um den Faktor 2,7 erhöht [1]. Im Rahmen einer prospektiven Studie wurde bei 42 der 608 Patienten mit einem idiopathischen Duodenalulkus keine Helicobacter pylori-Infektion im Magen nachgewiesen, wobei aber bei 18 dieser 42 Patienten eine isolierte Helicobacter pylori-Kolonisation im Duodenum festgestellt wurde [2].
Protonenpumpeninhibitoren
Zur Bedeutung der antisekretorischen Langzeitbehandlung als Risikofaktor für Karzinome ergab eine grosse schwedische Fallkontrollstudie, dass nur Patienten mit einer ösophagealen Indikation für eine Säuresuppressionstherapie ein erhöhtes Risiko für ein Ösophaguskarzinom hatten und dass nur Patienten mit einem peptischen Ulkus als Indikation für eine Säuresuppressionstherapie ein erhöhtes Risiko für ein Magenkarzinom hatten, weshalb der Anstieg des Karzinomrisikos eher auf die zugrundeliegende Erkrankung als auf die säuresuppressive Therapie per se zurückzuführen sein dürfte [3]. Eine Fallkontrollstudie kommt zum Schluss, dass das Risiko für eine Oberschenkelhalsfraktur unter einer Langzeittherapie mit einem Protonenpumpeninhibitor – insbesondere bei hoher Dosierung – gegenüber den Kontrollpersonen signifikant erhöht ist [4].
Die bei Patienten mit oberen gastrointestinalen Blutungen vor der endoskopischen Untersuchung vorgenommene intravenöse Verabreichung von hoch dosiertem Omeprazol bewirkte im Vergleich zu Plazebo eine signifikante Verringerung der notwendigen endoskopischen Therapien und ermöglichte bei einem grösseren Anteil der Patienten eine Spitalentlassung innerhalb von 3 Tagen, wogegen der Transfusionsbedarf, die Häufigkeit rezidivierender Blutungen, die Anzahl notfallmässiger Interventionen und die 30-Tages-Mortalität in beiden Gruppen ähnlich waren [5]. Zur Frage nach der kosteneffizientesten Strategie bei der Behandlung von Ulkusblutungen zeigt eine Modellrechnung, dass sich bei der intravenösen Verabreichung eines Protonenpumpeninhibitors im Vergleich zu dessen oraler Anwendung Zusatzkosten von über 700'000 US-Dollar pro gewonnenes qualitätskorrigiertes Lebensjahr ergeben [6]. Die orale Verabreichung einer neuen Formulierung von Esomeprazol mit einer Natriumbicarbonat-Hülle führte im Mittel bereits nach 2 Minuten zu einer Anhebung des intragastralen pH-Wertes auf über 6, was bei der intravenösen Verabreichung von Pantoprazol erst nach 90 Minuten erreicht wurde [7].
Nichtsteroidale Antirheumatika und Cyclooxygenase-2-Inhibitoren
Zur Rezidivprophylaxe des sporadischen kolorektalen Adenoms zeigen drei Studien, dass die im Anschluss an eine Polypektomie durchgeführte Behandlung mit einem selektiven Cyclooxygenase-2-Inhibitor nach einer Nachbeobachtungsdauer von 3 Jahren die Inzidenz von Polypen gegenüber Plazebo signifikant verringert hatte [8–10]. Da aber die Cyclooxygenase-2-Inhibitoren in allen drei Studien mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko einhergingen, kann die Verabreichung dieser Wirkstoffe zur Prävention von kolorektalen Adenomen in dieser Population nicht empfohlen werden [11]. Ausserdem führte die Langzeittherapie mit Rofecoxib in einer doppelblinden Multizenterstudie mit 2'587 Patienten mit einem kolorektalen Adenom zu einer Erhöhung des Risikos für eine obere gastrointestinale Ulkuskomplikation [12].
Im Zusammenhang mit den Diskussionen um die kardiovaskuläre Verträglichkeit der antirheumatischen Behandlung ergaben die Resultate von zwei Metaanalysen, dass das Risiko für ein vaskuläres Ereignis nicht nur unter der Behandlung mit einem selektiven Cyclooxygenase-2-Inhibitor, sondern auch unter derjenigen mit den klassischen nicht-steroidalen Antirheumatika Diclofenac und Ibuprofen erhöht ist [13, 14]. Im Einklang mit diesem Ergebnis wurde in der «MEDAL»-Studie bei den 34'701 teilnehmenden Patienten mit einer Arthrose oder einer chronischen Polyarthritis unter der Therapie mit dem selektiven Cycloxogenase-2-Inhibitor Etoricoxib nach einer mittleren Behandlungsdauer von 18 Monaten ein ähnlich hohes Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis festgestellt wie unter der Therapie mit dem klassischen nicht-steroidalen Antirheumatikum Diclofenac. Allerdings war die Wahrscheinlichkeit für ein Ereignis im oberen Gastrointestinaltrakt bei den mit Etoricoxib behandelten Patienten signifikant niedriger als bei den Patienten der Diclofenac-Gruppe, wogegen die Anzahl der klinischen Ereignisse im unteren Gastrointestinaltrakt unter der Therapie mit Etoricoxib im selben Bereich lag wie unter der Behandlung mit Diclofenac [15–17].
Therapie
Zum Nutzen der Eradikationstherapie zeigte eine italienische Doppelblindstudie mit 300 Helicobacter pylori-positiven Patienten mit einer Dyspepsie oder einem peptischen Ulkus, dass unter der sequentiellen Therapie mit Pantoprazol, Amoxicillin und Plazebo während fünf Tagen und Pantoprazol, Clarithromycin und Tinidazol während den anschliessenden fünf Tagen eine signifikant höhere Ansprechrate erreicht wurde als mit der zehntägigen Standardtherapie mit Pantoprazol, Clarithromycin und Amxoxicillin [18]. Als wirksame Behandlungsoption nach Versagen von mehreren Standardtherapien mit Omeprazol, Clarithromycin und Amoxicillin erwies sich die zwölftägige Tripeltherapie mit niedrigen Dosen Rifabutin und hohen Dosen Amoxicillin und Pantoprazol, welche in einer Studie mit 130 Patienten selbst im Falle einer Mehrfachresistenz von Helicobacter pylori eine hohe Ansprechrate ergab [19]. Ausserdem zeigte eine Metaanalyse von 14 randomisierten Studien, dass die zusätzlich zur Eradikationstherapie erfolgende Verabreichung von Probiotika zu einer Erhöhung der Eradikationsrate sowie zu einer Verringerung der Nebenwirkungen führte [20].
PD Dr. med. Hans-Peter
Wirth
Literatur