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Le nombre d'enfants présentant une maladie allergique a considérablement augmenté ces dernières décennies. La prévention primaire par une alimentation différenciée permet de prévenir partiellement les maladies allergiques. L'allaitement maternel doit être encouragé jusqu'à l'âge de six mois, puis les aliments allergéniques tels que le lait, les ufs, les arachides et les oléagineux doivent être introduits progressivement. L'environnement devrait être contrôlé pour permettre à l'enfant de réduire la charge d'allergènes auxquels il risque d'être sensibilisé précocement.
Les dernières décennies du XXe siècle ont vu l'émergence d'un nouveau problème de santé publique dans les pays industrialisés. Les maladies allergiques, observées de manière marginale depuis plusieurs centaines d'années, ont en effet connu une augmentation spectaculaire. La Suisse n'a pas échappé à ce phénomène et une augmentation constante des maladies allergiques y a également été observée. A Genève, une observation itérative de la prévalence de l'allergie a été effectuée par Varonier lors des contrôles de santé du Service Santé Scolaire auprès d'écoliers de 4 et 15 ans. Une progression constante des maladies allergiques sur vingt ans a été relevée avec, par exemple, une augmentation de l'eczéma de 2,7% en 1967, et de 4,4% en 1991. Ces observations et d'autres ont mené à une étude suisse sur l'influence de l'environnement sur l'allergie et les maladies respiratoires (étude SCARPOL). Plus d'un tiers des enfants présentaient une sensibilisation à un allergène respiratoire commun, dont le plus fréquemment aux pollens de graminées/céréales et aux acariens. Dix-sept pour cent des enfants de 15 ans souffraient d'un rhume des foins alors qu'un asthme avait été diagnostiqué chez 9% et une dermatite atopique chez 13% des enfants. Les facteurs prédictifs les plus importants pour une sensibilisation étaient une atopie familiale. Des résultats identiques ont été maintes fois observés dans diverses études épidémiologiques effectuées dans d'autres pays industrialisés.
Si l'observation de l'augmentation des maladies allergiques n'est pas contestée, les facteurs à l'origine de cette augmentation restent mal définis. Une observation commune à toutes les études épidémiologiques est la prédisposition génétique à développer une maladie allergique. En effet, si des parents souffrent déjà d'une manifestation allergique, l'enfant présente généralement un risque augmenté de présenter la même maladie. Cette observation a mené à de nombreuses études destinées à identifier le ou les gènes responsables de l'allergie. Les premiers résultats ont permis d'identifier certains gènes généralement pour des cytokines de type Th2. Néanmoins, la situation s'est rapidement révélée être beaucoup plus complexe, et actuellement, plusieurs dizaines de gènes ont été identifiés et reliés à diverses situations cliniques. Ce résultat ne devrait pas surprendre au vu des manifestations individuelles et pléomorphes de l'allergie. Si le patrimoine génétique ne s'est pas modifié de manière significative en 50 ans, notre environnement s'est, par contre, très fortement modifié. Un rôle de l'environnement a également souvent été suspecté pour l'augmentation des maladies allergiques. La pollution a été fréquemment mentionnée dans l'augmentation des maladies allergiques. Depuis l'introduction du catalyseur et des mesures de contrôle de l'émission de fumée industrielle, la pollution atmosphérique est actuellement revenue aux valeurs des années 60 alors que les maladies allergiques ont continué d'augmenter. Une observation importante dans ce domaine a été faite dans l'ancienne Allemagne de l'Est. En effet, une étude épidémiologique avait montré avant la chute du mur de Berlin, une différence significative de l'allergie entre les enfants vivant en Allemagne de l'Est et ceux vivant en Allemagne de l'Ouest. A noter que cette différence a rapidement disparu dans les années qui ont suivi la réunification de l'Allemagne. Cette observation a mené à de nombreuses hypothèses dont, notamment, le rôle possible de l'alimentation, de l'exposition précoce à divers agents infectieux, ou du mode de vie et de garde de l'enfant. D'autres observations en Estonie et en Suède ont montré une différence significative de la flore intestinale chez les petits enfants avec une augmentation du nombre de lactobacilles dans la flore des enfants présentant peu d'allergies.
Etant donné le coût social des maladies allergiques, il paraît donc évident que l'identification de la population à risque et la mise en place de mesures préventives efficaces représentent une priorité de santé publique. Il convient donc, dans un premier temps, d'identifier la population à risque, puis de déterminer les mesures de prévention primaire efficaces. L'anamnèse familiale contribue de manière significative à l'identification des enfants à risque. En effet, on considère que si une personne de la famille immédiate (parents et/ou frères et surs) souffre d'une maladie atopique (dermatite atopique, rhino-conjonctivite allergique ou asthme allergique), l'enfant a environ 30% de risque de développer une maladie allergique à son tour. Si deux personnes de la famille immédiate sont atteintes, le risque augmente à 60 à 70%. L'étude épidémiologique allemande MAS a par ailleurs révélé qu'actuellement la plupart des nouveaux allergiques proviennent de familles sans allergies connues.1 Il convient donc de trouver d'autres marqueurs du risque allergique. Les IgE au cordon ont longtemps représenté un test prometteur. Néanmoins, une grande variation des valeurs dans les différents groupes ne permet pas de déterminer une valeur seuil, et rend ce test peu fiable. D'autres mesures comme le taux d'IgE totales ou le compte des éosinophiles sanguins sont plus des reflets de l'activité d'une maladie allergique déjà présente que des facteurs prédictifs fiables. Nous restons donc avec une possibilité limitée d'identifier de manière sûre les patients chez qui une prévention primaire serait vraiment utile.
Les mesures de prévention primaire chez l'enfant d'âge préscolaire vont se concentrer soit sur l'alimentation pendant la première année de vie, soit sur l'environnement immédiat de l'enfant. En ce qui concerne l'alimentation, il a été déterminé par plusieurs études que les mesures d'éviction prises par la mère pendant le troisième trimestre de la grossesse n'ont aucune utilité directe. Après la naissance, l'allaitement maternel doit être recommandé chez tous les nouveau-nés. L'effet préventif de l'allaitement est démontré jusqu'à l'âge de 6 mois environ.2 En ce qui concerne un régime maternel pendant l'allaitement, il a été démontré que cette mesure n'a pas d'effet chez la majorité des enfants en ce qui concerne la prévention primaire. De petites quantités de protéines provenant de l'alimentation maternelle peuvent se retrouver dans le lait. Néanmoins, il reste indéterminé si ces protéines pourraient même avoir une action bénéfique en induisant la tolérance orale. Certains enfants, avec un risque élevé d'atopie, pourraient éventuellement bénéficier d'un régime maternel mais seulement après discussion avec le spécialiste. En cas d'alimentation avec une préparation pour nouveau-nés et nourrissons, diverses formules partiellement ou extensivement hydrolysées sont destinées à la prévention des maladies allergiques. Plusieurs études ont montré l'effet préventif de ces préparations chez les enfants avec un risque d'allergie modéré ou élevé.3 La variété des processus d'hydrolyse et de la taille des antigènes résiduels des préparations utilisées dans les diverses études ne permet malheureusement pas de généraliser une recommandation précise pour tous les enfants à risque allergique. Les préparations extensivement hydrolysées pourraient dans le futur avoir une indication chez les enfants avec un risque élevé d'allergies. En ce qui concerne la diversification du régime, l'introduction des solides ne devrait pas survenir avant le début du 5e mois.4,5 Les aliments devraient être introduits un à un sur une période de 3-4 jours. Les aliments dérivés du lait devraient être introduits dès l'âge de 9 à 12 mois. Les fruits exotiques, à l'exclusion de la banane, ainsi que le céleri, les ufs et le poisson devraient être introduits seulement après la première année de vie. Les arachides et les oléagineux (noix, noisettes, amandes) peuvent être introduits dès l'âge de 36 mois. Ces diverses mesures s'appliquent aux enfants avec un haut risque d'allergie (deux membres de la famille immédiate présentant une maladie atopique). Leur efficacité a surtout été démontrée dans la prévention des allergies alimentaires ainsi que dans les manifestations précoces de la dermatite atopique. Ces mesures ont été récemment revues par le groupe des pédiatres immunologues-allergologues suisses et sont résumées dans le tableau 1.6 Il faut préciser que ces recommandations sont déjà, en partie, largement suivies en Suisse et qu'elles ne peuvent que partiellement contribuer à une prévention de l'augmentation des maladies allergiques.
L'autre plan sur lequel les mesures de prévention primaire de l'allergie doivent intervenir est l'environnement immédiat de l'enfant. Le rôle de l'environnement a été largement étudié ces dernières années et certaines études ont abouti à plus d'interrogations que de réponses concrètes. En effet, le rôle des animaux à fourrure dans l'environnement immédiat de l'enfant pendant les premières années de vie reste controversé.7,8 Il est communément observé que l'exposition à un animal peut conduire à une sensibilisation aux allergènes de cet animal. La sensibilisation révélée par des tests cutanés ou par des tests sanguins positifs ne signifie pas encore la présence d'une allergie ; il semble que chez certains patients une sensibilisation précoce pourrait protéger alors que chez d'autres, elle pourrait conduire à des manifestations d'allergie. L'identification des groupes à risque est difficile et la règle devrait être que l'enfant qui présente un risque d'allergie déterminée par la présence d'une première manifestation d'atopie ou d'une anamnèse d'allergie dans la famille, ne devrait pas être à son domicile en contact avec des animaux à fourrure. En ce qui concerne les acariens, il n'a pas été démontré que des mesures de prévention active telles que des housses anti-acariens puissent prévenir la survenue de manifestations allergiques aux acariens. Ces mesures peuvent néanmoins prévenir la sensibilisation aux antigènes d'acariens.
Une autre observation extrêmement intéressante a été faite chez les enfants vivant dans une famille d'agriculteurs.9 Ces enfants présentent moins d'allergies que leurs camarades grandissant dans les mêmes localités mais dont la famille n'a aucune activité agricole. Les endotoxines provenant de germes Gram négatifs ont été rapidement identifiées comme pouvant exercer un effet protecteur sur le système immunitaire de ces enfants. Leur influence protectrice survient déjà précocement dans la vie de l'enfant puisqu'il semble que la consommation de lait de la ferme par le petit enfant, voire le travail maternel dans l'étable avant la naissance de l'enfant, pourraient avoir un effet protecteur chez celui-ci.
Les mesures de prévention primaire proposées ci-dessus restent donc d'une efficacité relative. Il est à souhaiter que dans les années à venir, on puisse mieux identifier les facteurs influençant ou prévenant la survenue des maladies allergiques, et qu'une prévention active, par exemple, par l'exposition précoce à certains micro-organismes ou fractions de micro-organismes, puisse contribuer à une diminution de cette épidémie moderne que représentent les maladies allergiques.