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La thérapie par resynchronisation cardiaque par un stimulateur ou un défibrillateur biventriculaire est actuellement recommandée dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chez les patients avec un stade NYHA III ou IV malgré un traitement médical optimal, une fraction d’éjection du ventricule gauche de ≤35%, un complexe QRS de ≥120 ms et un rythme sinusal. Une amélioration des symptômes et du remodelage du ventricule gauche est observée chez 50-80% des patients appareillés. Afin d’améliorer le taux de réponses au traitement, plusieurs stratégies sont proposées dont l’optimisation de la sélection des patients, du positionnement des sondes et de la programmation de l’appareil.
La thérapie par resynchronisation cardiaque (cardiac resynchronization therapy ou CRT) s’est imposée au cours de ces dernières années comme un traitement reconnu de l’insuffisance cardiaque chez des patients sélectionnés. Le traitement consiste à rétablir la coordination de la contraction myocardique au moyen de sondes de stimulation implantées au niveau des cavités cardiaques droites et du ventricule gauche (en général via une branche du sinus coronaire), et reliées à un boîtier de pacemaker ou de défibrillateur implantable (figure 1). Cet article passe en revue différents aspects de la CRT, en portant l’accent sur l’optimisation de la réponse au traitement.
Il est important de différencier l’asynchronisme électrique (en référence à un intervalle PR long ou à un complexe QRS large), de l’asynchronisme mécanique. Bien que ces deux entités soient liées, elles ne sont pas synonymes. Un asynchronisme mécanique peut être présent au niveau atrioventriculaire (entraînant un défaut du remplissage ventriculaire), interventriculaire ou intraventriculaire gauche. Ce dernier aspect est probablement le plus important, et comporte en général un retard de la contraction de la paroi latérale du ventricule gauche (lié souvent à un bloc de branche gauche). Ceci mène à une éjection ventriculaire inefficace, et peut également favoriser une régurgitation mitrale par contraction retardée du muscle papillaire antérolatéral.
Depuis sa première application chez l’homme en 1991,1 de multiples études randomisées incluant un total de plus de 8000 patients ont permis de valider cette thérapie. Ces études ont montré que la CRT permet d’améliorer la symptomatologie des patients (qualité de vie, score NYHA) ainsi que les paramètres objectifs (test de marche de six minutes, VO2 max, hospitalisation et décès). Les études MIRACLE (Multicenter insync randomized clinical evaluation)2 et CARE-HF (Cardiac resynchronisation in heart failure)3 ont montré une diminution d’environ 50% du taux d’hospitalisations pour une insuffisance cardiaque par la CRT. La phase d’extension de l’étude CARE-HF4 a montré une diminution importante du risque de mortalité totale (hazard ratio : 0,60, IC 95% 0,47–0,77, p < 0,0001) avec un nombre nécessaire à traiter de < 8 patients par un pacemaker-CRT pour sauver une vie au terme d’un suivi moyen d’environ trois ans.
Les dernières recommandations en vigueur sur l’indication à la CRT5-7 sont résumées dans le tableau 1. Le choix d’une CRT par un pacemaker ou un défibrillateur reste un sujet de controverse et doit être évalué individuellement chez chaque patient en tenant compte de différents éléments (risque de mort subite et antécédents rythmiques, comorbidités, demande du patient, âge, aspects économiques, etc.).
Une amélioration des symptômes de l’insuffisance cardiaque en réponse à la CRT est observée chez 70-80% des patients appareillés. Le taux de réponses est habituellement meilleur dans les études avec des critères de jugement subjectifs comme l’amélioration du stade NYHA, il est plus bas (de l’ordre de 50-60%) dans les études utilisant des paramètres de remodelage du ventricule gauche à l’échocardiographie (tels qu’une diminution du volume télésystolique).
Les stratégies visant à optimiser le taux de réponses à la resynchronisation cardiaque peuvent intervenir à différentes étapes :
1. avant l’implantation (en améliorant la sélection des patients).
2. Pendant l’implantation (en optimisant le positionnement des sondes).
3. Après l’implantation (en optimisant la programmation de l’appareil).
C’est probablement l’élément le plus important, car elle vise à éviter une thérapie interventionnelle et coûteuse chez des patients qui n’en bénéficieront pas, sans pour autant exclure des patients qui pourraient réellement en profiter.
Dans les études MIRACLE,2 COMPANION8 et CARE-HF,3 environ 40-60% des patients avaient une cardiopathie ischémique, sans différence significative des résultats principaux comparés aux patients ayant une cardiopathie non ischémique. La CRT peut même avoir un bénéfice supplémentaire chez les patients avec une maladie coronarienne sévère en diminuant l’angor réfractaire au traitement médical.9 Les études MIRACLE et CARE-HF ont toutefois montré que les patients avec une cardiopathie non ischémique avaient un meilleur remodelage du ventricule gauche.
Dans la plupart des études randomisées contrôlées actuelles, les patients avec une FA chronique ont été exclus. Pourtant, une étude observationnelle10 a inclus 162 patients avec une FA chronique et traités par CRT. Des paramètres cliniques et échocardiographiques ont été comparés après quatre ans de suivi à des patients en rythme sinusal avec CRT. L’étude a montré que les patients en FA bénéficient tout autant de la CRT que ceux en rythme sinusal, pour autant qu’une ablation du nœud atrioventriculaire par radio-fréquence ait été effectuée (afin d’éviter une conduction intrinsèque empêchant la stimulation ventriculaire). Selon les recommandations en vigueur,5,7 les patients en FA chronique peuvent être considérés pour une CRT. Toutefois, le seuil décisif pour l’ablation du nœud atrioventriculaire doit être bas, car il permet d’améliorer les résultats.
La plupart des patients avec une insuffisance cardiaque congestive ont un bloc de branche gauche. Les patients avec un bloc de branche droit sont de ce fait sous-représentés dans les études sur la CRT (10% des patients dans l’étude COMPANION).8 Dans une analyse de 61 patients avec un bloc de branche droit randomisés dans les études MIRACLE et CONTAK-CD (CONTAK-cardiac defibrillator),11 la classe NYHA était améliorée par la CRT, mais aucun bénéfice en termes de qualité de vie ou de capacité fonctionnelle avait été observé.
Bien que la quasi-totalité des grandes études ait inclus des patients avec un QRS dès 120 ms, il faut se rappeler que la moyenne du QRS est de l’ordre de 160 ms dans ces études. Dans l’analyse des sous-groupes, une tendance à un meilleur résultat a été montrée chez les patients avec un QRS plus large.3,8
Un asynchronisme ventriculaire est présent chez 40-50% des patients avec un QRS < 120 ms. Toutefois, la seule étude randomisée à ce jour chez ces patients n’a pas montré de bénéfice clinique.12
Il paraît logique qu’un asynchronisme de la contraction ventriculaire soit une condition sine qua non pour que la CRT puisse être efficace. Beaucoup d’intérêt a donc été porté au diagnostic d’un asynchronisme mécanique (plutôt que simplement électrique avec un QRS élargi) pour améliorer la sélection des patients. Ce sont surtout des techniques échocardiographiques qui semblaient être prometteuses, mais l’enthousiasme est relativisé par le fait que les données proviennent de petites études monocentriques non randomisées, qu’il n’existe aucun consensus sur quelle méthode utiliser, et que la reproductibilité des paramètres est mauvaise dans la pratique courante.13 La seule étude de grande taille (498 patients) et multicentrique14 a évalué prospectivement l’utilité de douze paramètres échographiques d’asynchronisme pour prédire la réponse thérapeutique. Les résultats sont sans appel : aucun des paramètres étudiés ne permet réellement de prédire la réponse à la CRT. De ce fait, les dernières recommandations spécifient sont qu’il ne faut pas, à l’heure actuelle, utiliser des mesures d’asynchronisme mécanique pour sélectionner les patients pour une CRT.14 Il reste à espérer que de nouvelles techniques prouveront leur utilité dans le futur.
D’autres éléments ont également été évoqués comme étant prédictifs de l’absence de réponse à la CRT, tels que la présence d’une dysfonction ventriculaire droite,15 d’une hypertension pulmonaire sévère,15 l’absence de viabilité myocardique,16 et d’une insuffisance cardiaque terminale.
La sonde ventriculaire droite a traditionnellement été placée à l’apex, mais il y a actuellement des évidences qui suggèrent que cela peut avoir des effets secondaires hémodynamiques négatifs. Des sites alternatifs d’implantation ont été proposés, comme le septum interventriculaire ou la chambre de chasse du ventricule droit, mais il n’est pas encore certain que ces sites offrent un bénéfice par rapport à une position apicale.
Le but de la CRT est de coordonner la contraction ventriculaire afin d’améliorer la fonction cardiaque. Il a été montré qu’en plaçant la sonde ventriculaire gauche au site du délai mécanique maximal évalué par échographie, on augmentait le remodelage17 et la capacité à l’exercice physique.18 L’évaluation du délai mécanique par échocardiographie peut toutefois être difficile, et le choix de position de la sonde est limité par l’anatomie des branches du sinus coronaire. La plupart des opérateurs essayent actuellement de placer la sonde ventriculaire gauche empiriquement dans une branche latérale ou postéro-latérale du sinus coronaire, ce qui résulte en une meilleure réponse clinique qu’une position antérieure.19
Une programmation adéquate des paramètres de stimulation permet au patient de retirer un bénéfice maximal de la CRT. Les aspects techniques d’une programmation optimale sont discutés ailleurs,20 et ne seront pas détaillés ici. En bref, le délai entre l’activation atriale et ventriculaire (le délai atrioventriculaire) joue un rôle important, car il détermine le remplissage ventriculaire (figure 2). Ce délai influence également la contraction ventriculaire, car il détermine le degré de fusion entre l’activation ventriculaire par la conduction atrioventriculaire intrinsèque et par la stimulation électrique. L’optimisation de ce délai est le plus souvent effectuée à l’aide d’une échocardiographie Doppler. Certains fabricants proposent des algorithmes incorporés dans leurs modèles qui permettent d’effectuer l’optimisation automatiquement au moyen du signal électrique endocavitaire ou au moyen d’un capteur spécial incorporé sur la sonde ventriculaire. Le délai de stimulation entre les sondes ventriculaires droite et gauche peut également être ajusté, mais semble apporter peu de bénéfices chez la plupart des patients.21
La resynchronisation cardiaque est un traitement efficace qui permet d’améliorer les symptômes, d’augmenter la capacité fonctionnelle, de diminuer les hospitalisations et de prolonger la vie de patients sélectionnés souffrant d’une insuffisance cardiaque. Toutefois, comme avec tout traitement, une partie (20-30%) des patients ne répond pas favorablement. Contrairement aux médicaments qui peuvent être interrompus suite à une épreuve thérapeutique, les coûts de la CRT sont à investir au tout début du traitement. Un grand défi est de réduire le nombre de non-répondeurs en améliorant la sélection des patients, en définissant la meilleure position des sondes ventriculaires et en optimisant la programmation de l’appareil. Même si beaucoup de nouvelles connaissances ont été acquises dans ce domaine ces dernières années, bien des questions restent ouvertes.
> L’indication actuelle à la thérapie par resynchronisation cardiaque (cardiac resynchronization therapy ou CRT) se base sur des critères d’asynchronismes électrique (QRS > 120 ms) et non mécanique
> Une meilleure sélection des patients pouvant bénéficier de la CRT pourrait diminuer le nombre de non-répondeurs
> Une optimisation de la programmation de l’appareil avec réglage des différents intervalles peut améliorer la clinique