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Praxisrelevant
Zeitlicher Trend bei der Multimorbidität
Dass die Multimorbidiät die klinische Diagnostik erschwert, die Betreuung der Patientinnen und Patienten aufwendiger macht und die Gesundheitsversorgung generell verteuert, ist allgemein bekannt.
In einer multiethnischen Population von knapp 600 000 Individuen (>18-jährig) fand man im Jahr 1999 relevante Multimorbiditäten, aufgeteilt nach Ethnien und in absteigender Häufigkeit geordnet, bei: 17,4% aller afroamerikanischen, 13,5% aller kaukasischen, 10,7% aller lateinamerikanischen/hispanischen und nur bei 5,9% aller asiatischen Individuen. 2018 hatten die Prävalenzen in allen ethnischen Gruppen im Vergleich zu 1999 signifikant zugenommen (bei Individuen mit weisser Hautfarbe zum Beispiel von 13,5 auf 18,7%!). Die Unterschiede zu den anderen ethnischen Gruppen blieben in absoluten Prozentpunkten ungefähr gleich.
Die relativ tiefe Rate an Multimorbidität bei lateinamerikanischen/hispanischen und vor allem bei asiatischen Individuen ist bei dieser in den USA durchgeführten Studie etwas überraschend. Unter anderem könnte der Migrationseffekt (in den letzten Jahren für diese Ethnien besonders gross) dazu geführt haben, dass vorwiegend eine relativ gesunde Population einwanderte.
Am J Med. 2022, doi.org/10.1016/j.amjmed.2022.04.010. Verfasst am 12.09.2022.
Für Ärztinnen und Ärzte am Spital
Kardiologie und Limitierung des Prämienanstiegs 2023 (1)?
Bei mittelgradigen Stenosen (40–70% Lumeneinengung) der Koronarien ist es oft unklar, ob eine Dilatation/Stentimplantation erfolgen soll. Entscheidungshilfen können die Messung der funktionellen Flussreserven oder die genauere Analyse des Stenosegrades mittels intravaskulären Ultraschalls liefern. Welche Methode ist besser?
Formell keine der beiden, wenn man den gemischt gewählten Endpunkt (Tod, Myokardinfarkt, Revaskularisationsintervention) nach zwei Jahren anschaut: In beiden Gruppen erreichten nach dieser Zeit gut 8% diesen Endpunkt. Allerdings wurden in der Gruppe mit Analyse der Flussreserve etwa die Hälfte weniger Dilatationen/Stentimplantation vorgenommen mit dem gleichen Resultat (44,4 versus 65,3% aller Fälle). Eine signifikante Ersparnis!
N Engl J Med. 2022, doi.org/10.1056/NEJMoa2201546. Verfasst am 12.09.2022.
Kardiologie und Limitierung des Prämienanstiegs 2023 (2)?
Eine andere Studie fand, dass bei Patientinnen und Patienten, die mit Dilatation/Stentimplantation behandelt worden waren, aber ein hohes Progressionsrisiko aufwiesen (basierend auf klinischen und anatomischen Kriterien), routinemässige Verlaufskontrollen (Belastungs-EKG, Stressechokardiographie, Herzszintigraphie oft in Kombination verordnet) 12 Monate nach Intervention den Verlauf nicht verbesserten. Der ebenfalls gemischte Endpunkt nach zwei Jahren (Mortalität, Herzinfarkt oder Notfallkonsultationen wegen Angina pectoris) war gleich häufig, mit oder ohne routinemässige Funktionsteste. Eine weitere potentielle Ersparnis!
N Engl J Med. 2022, doi.org/10.1056/NEJMoa2208335. Verfasst am 12.09.2022.
Auch noch aufgefallen
5-α-Reduktase-Hemmer und Prostatakarzinom
5-α-Reduktase-Hemmer werden häufig und mehrjährig bei Prostatahyperplasie verschrieben. Sie werden inkriminiert, mit einer verminderten Inzidenz an Prostatakarzinomen assoziiert zu sein. Dies könnte mit ihrem Wirkmechanismus zusammenhängen, hemmen sie doch die Konversion von Testosteron in das potentere Androgen Dihydrotestosteron.
In einer grossen, schwedischen Studie mit fast 350 000 Männern ohne Evidenz für ein Prostatakarzinom bei Studieneintritt (im Mittel 8,2 Jahre nachbeobachtet) reduzierte sich die Prostatakarzinom-assoziierte Mortalität mit der Länge der Einnahmedauer der 5-α-Reduktase-Hemmer. Es könnte sich um einen Medikamenteneffekt handeln. Ebenso wahrscheinlich aber auch um den Effekt der engeren klinischen Kontrollen und der häufiger vorgenommenen Biopsien in der aktiv behandelten Gruppe. Also: interessante Beobachtung, aber noch keine definitive Konklusion.
JAMA Oncol. 2022, doi.org/10.1001/jamaoncol.2022.1501. Verfasst am 12.09.2022.
Das hat uns gefreut
Bessere Perspektiven für Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion
Der wichtige Stellenwert der Natrium-Glukose-Kotransporter-2-(SGLT2-)Inhibitoren in der Behandlung der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (EF) ist mittlerweile mit und ohne Diabetes klar geworden. Aufgrund der Tatsache, dass nun zwei verschiedene SGLT2-Hemmer (Empagliflozin in der EMPEROR-Studie und aktuell Dapagliflozin in der DELIVER-Studie) auch bei Herzinsuffizienz mit erhaltener (oder nur leicht reduzierter, aber >40%iger) EF wirksam sind, spricht für einen Klasseneffekt dieser Medikamente und stellt einen wichtigen Fortschritt in der bisher wenig erfolgreichen Therapie dieser Form der Herzinsuffizienz dar. Sowohl Verschlechterungen der Herzinsuffizienz als auch die kardiovaskuläre Mortalität werden reduziert, bei diabetischen und nicht diabetischen Patientinnen und Patienten.
Leider ist der Mechanismus der kardialen Wirkung der SGLT2-Hemmer nach wie vor ungeklärt. Hypothesen reichen von der Wirkung als Diuretikum bis zur verbesserten kardialen Energieversorgung durch Ketokörper. Die SGLT2-Hemmer stimulieren die Ketogenese und das Herz wird bei progressiver Insuffizienz immer stärker von der Ketokörperzufuhr zur Aufrechterhaltung seines Energiehaushaltes abhängig.
N Engl J Med. 2022, doi.org/10.1056/NEJMoa2206286. Verfasst am 12.09.2022.
Auch noch aufgefallen
Künstliche Süssstoffe und kardiovaskuläres Erkrankungsrisiko
Zugabe natürlichen Zuckers wurde mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko assoziiert. Die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt, dass dieser deshalb weniger als 5% der täglich eingenommenen Energiemenge betragen solle. Leider scheinen künstliche Süssstoffe wie unter anderem Aspartam, Acesulfam, Sucralose, die in grosser Menge in Getränken und festen Nahrungsmitteln enthalten sind, dieses Problem nicht zu verbessern.
In einer französischen Kohorte (NutraNet-Santé) wurden gut 100 000 Individuen (etwa 80% Frauen) während fast neun Jahren beobachtet. Die Konsumentinnen und Konsumenten von künstlichen Süssstoffen hatten ein leicht erhöhtes (circa 9%), statistisch knapp signifikantes (p = 0,03) Risiko, eine kardiovaskuläre Erkrankung zu erleiden. Die geringe Effektgrösse (Risikoerhöhung) und die bescheidene Signifikanz lassen also etwas Zweifel an der Übersetzbarkeit in den Alltag aufkommen. Angesichts der Grösse der dem Risiko ausgesetzten Population ist der Befund aber ernst zu nehmen und weiter abzuklären [1].
Kürzlich wurde auch darüber berichtet, dass sich der vermutete positive Effekt von Kaffeekonsum auf die Mortalität durch die Verwendung künstlicher Süssstoffe (im Vergleich zu zuckerhaltigem und zuckerfreiem Kaffee) reduzieren könnte [2].
1 BMJ. 2022, doi.org/10.1136/bmj-2022-071204.
2 Ann Intern Med. 2022, doi.org/10.7326/M21-2977.
Verfasst am 12.09.2022.
Das hat uns nicht gefreut
Noch keine Besserung der Lyme-Diagnostik in Sicht
Die serologische (antikörperbasierte) Diagnostik der Borreliose, vor allem in deren Frühstadien, weist eine relativ tiefe Sensitivität auf. Die Evaluation von drei verschiedenen In-vitro-Tests der zellulären Immunitätsantwort gegen Borrelia burgdorferi zeigte aber eine so tiefe Spezifität (82% und weniger), dass zu befürchten wäre, dass die falsch positiven Raten an Lyme-Diagnosen und allenfalls nicht gerechtfertigter Therapien inakzeptabel hoch ausfallen und der Test klinisch nicht empfohlen werden kann.
Also weiterhin: klinische Diagnostik, ergänzt in verschiedenen Situationen durch die Serologie, die eine Spezifität von gut 95% aufweist.
Lancet Infect Dis. 2022, doi.org/10.1016/S1473-3099(22)00205-5.Verfasst am 12.09.2022.
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