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Krankheiten: Hepatitis C

|Klassifikation nach ICD-10|
|B17.1||Akute Virushepatitis C|
|B18.2||Chronische Virushepatitis C|
|ICD-10 online (WHO-Version 2006)|
Die Hepatitis C ist eine durch das Hepatitis-C-Virus verursachte Infektionskrankheit beim Menschen. Sie zeichnet sich durch eine hohe Rate der Chronifizierung aus (bis 80 %), die im Verlauf zu schweren Leberschädigungen wie der Leberzirrhose und dem Leberzellkarzinom führen kann. Die Übertragung erfolgt parenteral über Blut; eine Therapie ist je nach Genotyp des Hepatitis-C-Virus in eingeschränkter Form möglich. Eine Impfung steht derzeit nicht zur Verfügung.
Das Hepatitis-C-Virus (HCV) wurde im Jahre 1988 mit Hilfe gentechnischer Methoden (Nachweis des Erbmaterials) erstmals identifiziert (vorher Hepatitis non-A non-B). Es ist ein 45 nm grosses behülltes Einzel(+)-Strang-RNA-Virus und gehört zur Gattung Hepacivirus der Familie der Flaviviridae. Man kann sechs Genotypen und 30 Subtypen unterscheiden. So findet man beispielsweise in Europa und in den USA vorwiegend die Genotypen 1, 2 und 3 und in Afrika Typ 4. Der Mensch ist einziger natürlicher Wirt des HCV.
Bei etwa 30 % der Erkrankungen lässt sich im Nachhinein der Infektionsweg nicht mehr nachvollziehen. Erhöhte Infektionsgefahr besteht für Konsumenten von Drogen wie Heroin, die intravenös konsumieren und dasselbe Spritzbesteck mit anderen Konsumenten teilen. Tätowierungen und Piercings sind bei Verwendung verunreinigter Instrumente ein Risikofaktor. Häufige Infektionswege sind die Verletzung mit spitzen und scharfen Instrumenten (Nadelstichverletzung (NSV)) bei gleichzeitiger Übertragung von kontaminiertem Blut. Das Risiko der Ansteckung nach einer NSV mit bekannt positivem Spender wird in der Literatur mit 3 bis 10 Prozent angegeben, erscheint aber stark abhängig von der Virämie des Indexpatienten.
Auch betroffen waren bis etwa zum Jahr 1990 Hämophilie-Patienten, die bei z. B. operativen Eingriffen auf Spenderblut/-plasma oder auf aus Menschenblut hergestellte Gerinnungspräparate angewiesen waren. Damals wurde Hepatitis C und auch B vielfach unbemerkt auf diese Patienten übertragen. Mit der Einführung moderner Testverfahren, mit deren Hilfe heute über 99 % Hepatitis-C-positiver Spender identifiziert werden können, besteht nur noch ein minimales Risiko einer Ansteckung durch eine Blutübertragung, es ist auch durch Lebertransplantation möglich.
Beim Geschlechtsverkehr wird Hepatitis C im Gegensatz zu Hepatitis B nur äusserst selten übertragen. Aber trotzdem sollte man bedenken, dass sich das Virus auch in den Körpersekreten befinden kann und somit auch sexuell übertragen werden könnte.
Das Risiko für eine Übertragung des Virus von der schwangeren Mutter auf das ungeborene Kind liegt für eine normale Entbindung unter 5 %.
Die Prävalenzratio beträgt weltweit 0,026, in Deutschland 0,005 und in den Hochrisikogebieten der Welt (dunkelrote Gebiete auf der Karte) 0,050 und mehr.
Zur epidemiologischen Situation der Hepatitis C werden jedes Jahr durch das Robert-Koch-Institut Zahlen veröffentlicht. Diese belaufen sich für das Jahr 2005 auf 8308 gemeldete Erstdiagnosen in Deutschland (Quelle: RKI, Epidemiologisches Bulletin 13/2006). Davon wurden etwas mehr als 50 % labordiagnostisch festgestellt und waren ohne typisches klinisches Krankheitsbild. Die Unterscheidung zwischen akuten und schon länger bestehenden HCV-Infektionen ist labordiagnostisch nicht möglich.
Weltweit sind etwa 170 Millionen Menschen mit dem HC-Virus infiziert, in Deutschland sind 400.000 bis 500.000 Menschen davon betroffen (RKI, Epidemiologisches Bulletin 46/2005).
Die Diagnose erfolgt durch Nachweis virusspezifischer Antikörper gegen Struktur-und Nichtstrukturproteine mittels Enzymimmunoassays und Immunoblots sowie durch Nachweis von Teilen des Virusgenoms (HCV-RNA) mittels Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR). Liegt ein sicher positiver Antikörpertest und eine im Abstand von mindestens drei Monaten mehrfach negative PCR vor, so kann von einer früheren, ausgeheilten Infektion ausgegangen werden. Eine Leberbiopsie vermag zuverlässige Aussagen über das Stadium der Krankheit (Stadium der Gewebsschädigung) treffen. Anders als bei anderen Hepatitiden sind die Transaminase-Werte des Blutes (GGT, GOT, GPT) häufig von der Schwere bzw. dem Stadium der Erkrankung unabhängig und daher kein sicherer Marker für den tatsächlichen Krankheitsverlauf.
Die Hepatitis C ist eine der Infektionskrankheiten, die in der Akutphase aufgrund des meist symptomlosen oder symptomarmen Verlaufs (in 85 % der Fälle) oftmals nicht diagnostiziert werden. Die Erkrankung wird nach einer Inkubationszeit von 20 bis 60 Tagen in vielen Fällen vom Betroffenen gar nicht oder lediglich als vermeintlich grippaler Infekt wahrgenommen. Die Akutphase geht jedoch in mehr als 70 % der Fälle in eine chronische Verlaufsform über. Aufgrund der hohen Virusvariabilität und der wahrscheinlich spezifischen Unterdrückung einer ausreichenden T-Zell-Antwort kommt es zu einer ständigen Vermehrung des Virus und damit zu einer chronischen Infektion. Bleibt die Infektion dann unbehandelt, so führt sie bei ca. einem Viertel der Patienten im Langzeitverlauf nach etwa 20 Jahren zur Leberzirrhose. Ausserdem besteht ein erhöhtes Risiko für ein Leberzellkarzinom.
Im Verlauf einer chronischen HCV-Infektion kann es zu weiteren, meist Antikörper-vermittelten Erkrankungen kommen. Zu diesen zählt die Kryoglobulinämie (besonders häufig bei Genotyp 2), das Sjögren-Syndrom, die Panarteriitis nodosa und eine Immunkomplex-Glomerulonephritis.
Die Standardbehandlung besteht inzwischen (Stand 2007) aus einer kombinierten Therapie mit pegyliertem Interferon α (Peginterferon alfa-2a bzw. Peginterferon alfa-2b) und dem Virostatikum Ribavirin über eine Dauer von 24 bis 48 Wochen. Abhängig von dem beim Patienten vorliegenden Genotyp des Virus besteht mit dieser Therapie eine Chance von etwa 50 bis 80 %, das Virus dauerhaft zu eliminieren (Bei den Genotypen 2 und 3 ist die Erfolgswahrscheinlichkeit deutlich höher als beim Genotyp 1). Weitere wichtige Faktoren für einen Therapieerfolg sind Alter, Geschlecht, Viruslast, Dauer der Erkrankung, Körpergewicht und Schädigungsgrad der Leber. Zusätzliche Erkrankungen wie z. B. eine HIV- oder Hepatitis-B-Infektion können den Therapieerfolg erschweren.
Bei der Hepatitis-C-Behandlung ist mit zahlreichen Nebenwirkungen zu rechnen, die je nach Patient unterschiedlich stark ausgeprägt sind. (Peg)-Interferon α kann u. a. zu grippalen Symptomen, Müdigkeit, leichtem Haarausfall, Fehlfunktionen der Schilddrüse und psychischen Nebenwirkungen wie z. B. Depressionen, Aggressionen oder Angstzuständen führen. Wenn Patienten bereits eine Vorgeschichte von Depressionen haben, kann in ausgewählten Fällen bereits vor Beginn einer Interferon-Therapie ein Antidepressivum gegeben werden. Die häufigste Nebenwirkung von Ribavirin ist eine Verminderung der roten Blutkörperchen (Hämolyse); diese kann dazu führen, dass die Ribavirin-Dosis reduziert und in schweren Fällen die Therapie vorzeitig beendet werden muss. Die Entscheidung für oder gegen eine Therapie wird individuell gefällt. Wichtig für die Entscheidung sind der jeweilige Krankheitsverlauf, eventuelle Kontraindikationen und die voraussichtlichen Therapiechancen, aber auch die Lebenssituation des Betroffenen. Die Behandlung sollte von einem therapieerfahrenen Arzt durchgeführt und überwacht werden.
Neben neuen Interferonen und Ersatzstoffen für Ribavirin wird auch an Mitteln geforscht, die das Virus direkt in seiner Vermehrung behindern (Protease- und Polymerasehemmer). In Studien werden diese Wirkstoffe bereits geprüft, eine Zulassung ist jedoch frühestens ab 2009 zu erwarten. Bereits heute zeigt sich in Studien, dass Protease- und Polymerasehemmer allein das Hepatitis-C-Virus nicht eliminieren können; zunächst senken sie die Viruslast deutlich ab, rufen aber rasch Resistenzen hervor, wodurch die Virenmenge wieder ansteigt. Die zusätzliche Gabe von Interferon scheint die Resistenzbildung zu verhindern, weshalb die derzeit laufenden Studien zunehmend dazu übergehen, die neuen Hemmstoffe mit (Peg-)Interferon und Ribavirin zu kombinieren. Voraussichtlich werden Protease- und Polymerasehemmer die (Peg-)Interferon-Therapie also nicht ersetzen sondern ergänzen. Ein verträglicherer Ersatzstoff für (Peg-)Interferon ist auch in den kommenden Jahren nicht zu erwarten.
Trotz intensiver Bemühungen wurde bis heute kein wirksamer Impfstoff zur aktiven Immunisierung gegen Hepatitis C gefunden. Schutzmassnahmen bestehen vor allem darin, Blut-zu-Blut-Kontakte mit Infizierten zu vermeiden und bei intravenösem Drogenkonsum immer ein neues Spritzbesteck zu verwenden. Infizierte sollten lernen, Blut-Vorsicht zu üben (Aids-Hilfe). Dazu gehört vorwiegend, auf mögliche Blutkontakte aufmerksam zu werden und die gemeinsame Benutzung von Nagelscheren, Rasiermessern und auch Zahnbürsten mit Nicht-Infizierten zu vermeiden.
Es gibt keine Postexpositionsprophylaxe nach einer Infektion mit Hepatitis C, wie sie z. B. bei Hepatitis B oder HIV bekannt ist. Wird eine Hepatitis C jedoch im ersten halben Jahr nach der Infektion entdeckt und behandelt, kann eine 24-wöchige Interferon-Therapie in mehr als 90 % der Fälle zur Heilung führen, bevor die Erkrankung einen chronischen Verlauf nimmt.
In Ägypten stellte Bilharziose traditionell das wichtigste Gesundheitsproblem dar und verursacht die meisten Leberkrankheiten. Um Bilharziose zu bekämpfen, liess das ägyptische Gesundheitsministerium - unterstützt durch die Weltgesundheitsorganisation - von den 1950er bis in die 1980er Jahre in grossen Kampagnen Brechweinstein (tartar emetic) intravenös spritzen. Dabei wurden anscheinend die Spritzen nicht ausreichend desinfiziert, sodass das Hepatitis-C-Virus von bereits infizierten Menschen übertragen werden konnte. Mitte der 1980er Jahre wurde diese Behandlung durch Praziquantel abgelöst, das geschluckt wird. Als in den 1990er Jahren das Hepatitis-C-Virus erstmals serologisch nachgewiesen werden konnte, stellte sich heraus, dass die meisten Lebererkrankungen, die man bis dahin der Bilharziose zugeschrieben hatte, tatsächlich von dem Virus ausgelöst waren. Klinische Studien zeigten, dass 70 bis 90 Prozent der Patienten mit einer chronischen Hepatitis, Zirrhose oder Leberzellkarzinom mit Hepatitis-C-Viren infiziert waren. Besonders stark waren ländliche Regionen mit endemisch vorkommender Bilharziose betroffen. Das kann auch daran liegen, dass eine Ko-Infektion mit Schistosomen, den Erregern der Bilharziose, die Leberkrankheiten verschlimmert. Die Zahl der betroffenen Personen wird auf sechs Millionen geschätzt. Da die Komplikationen einer Hepatitis-C-Virusinfektion normalerweise nach etwa zwanzig Jahren ihren Gipfel erreichen, steht der Höhepunkt in der Epidemie von Leberkrankheiten noch bevor.[1] Es handelt sich vermutlich um den schwersten Fall von durch ärztliche Massnahmen (iatrogen) übertragene Krankheitserreger in der Geschichte.[2]
Die Anti-D-Immunprophylaxe soll dazu dienen, bei einer Mutter, der der Rhesusfaktor D fehlt (rhesus-negativ), in einer zweiten Schwangerschaft eine Abstossungsreaktion gegen einen rhesus-positiven Fötus zu unterbinden. Bei der Geburt gelangt immer Blut des Kindes in den Blutkreislauf der Mutter. Ist die Frau rhesus-negativ, ihr Kind dagegen rhesus-positiv, so kann die Frau Antikörper gegen den für sie fremden Rhesusfaktor entwickeln. Bei einer weiteren Schwangerschaft mit einem ebenfalls rhesus-positiven Fötus können die mütterlichen Antikörper dann die Plazenta passieren und zu Behinderungen beim Fötus bis hin zum Absterben führen. Um das zu vermeiden, werden direkt nach der Geburt des ersten und weiterer Kinder Anti-D-Immunglobuline gespritzt und so die nachfolgenden Geschwister geschützt.
In der DDR war die Anti-D-Immunprophylaxe gesetzlich vorgeschrieben. In den Jahren 1978 und 1979 erhielten dabei mehrere tausend Frauen - in Presseberichten war von 6.700 die Rede[3] - mit Hepatitis-C-Viren verseuchte Immunglobuline übertragen. Die Chargen waren vom Bezirksinstitut für Blutspende- und Transfusionswesen des Bezirkes Halle freigegeben worden. Die Betroffenen wurden zunächst nach dem "Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung übertragbarer Krankheiten beim Menschen" (GüK) der DDR unterstützt. Die Bundesregierung im wiedervereinigten Deutschland argumentierte dann, die Entschädigung sei Ländersache. Die betroffenen Frauen galten als impfgeschädigt und erhielten deswegen Leistungen nach dem Bundesseuchengesetz. Am 9. Juni 2000 verabschiedete der Bundestag das "Gesetz über die Hilfe für durch Anti-D-Immunprophylaxe mit dem Hepatitis-C-Virus infizierte Personen" (Anti-D-Hilfegesetz - AntiDHG).[4] In ihm erhalten infizierte Frauen, ihre nach der Immunprophylaxe geborenen infizierten Kinder sowie andere infizierte Kontaktpersonen einen Anspruch auf Krankenbehandlung und finanzielle Hilfe. Die Rentenleistungen liegen zwischen 271 und 1082 Euro monatlich (Stand: 2004). 2464 Anträge wurden anerkannt. Der Höhepunkt der Einmalzahlungen wurde im Jahr 2000 mit sieben Millionen Euro erreicht; ausserdem werden jährlich rund zwei Millionen Euro an Renten ausgezahlt, die mindestens zur Hälfte vom Bund finanziert werden. 2001 prüfte der Bundesrechnungshof die Umsetzung des Gesetzes und bemängelte den uneinheitlichen Umgang mit den Anträgen in den Ländern; er regte eine schärfere Bundesaufsicht an.[5]
Geht man nach der Zahl der Betroffenen, handelt es sich - nach dem Contergan-Skandal - um den grössten Arzneimittelskandal der deutschen Nachkriegsgeschichte. In der alten Bundesrepublik Deutschland scheint es keine derartigen Vorfälle gegeben zu haben. Das ist entweder einer sorgfältigeren Spenderauswahl oder einfach nur Glück zu verdanken. Das verantwortliche Virus wurde erst 1989 identifiziert.
In Irland werden Blutspenden seit Oktober 1991 auf Hepatitis-C-Viren getestet. In einer regionalen Studie stellte sich dabei heraus, dass 13 von 15 infizierten Frauen rhesus-negativ waren (zu erwarten gewesen wären drei); sie waren zugleich erheblich älter als der Durchschnitt der Spender. Zwölf dieser Frauen hatten 1977 eine Anti-D-Immunprophylaxe erhalten. Diese Entdeckung löste eine Vertrauenskrise in den Blutspendedienst (Irish Blood Transfusion Service Board) aus. 1996 wurde eine Nationale Untersuchungskommission eingerichtet. Über 62.000 Frauen, die zwischen 1970 und 1994 eine Immunprophylaxe erhalten hatten, wurden getestet, wobei sich bestätigte, dass Chargen von Anti-D-Immunglobulinen, die 1977 und 1978 verwendet worden waren, mit Hepatitis-C-Viren kontaminiert gewesen waren. Die Kommission kam zu dem Ergebnis, dass das Blutplasma einer einzigen kontaminierten Person zu der Verseuchung geführt hatte. 1997 wurde ein Tribunal eingerichtet, dass über Entschädigungsansprüche entscheiden sollte. Von 1871 Anträgen wurden 1042 (Stand: November 1998) als berechtigt anerkannt und Entschädigungen im Gegenwert von insgesamt 219 Millionen US-Dollar gezahlt. Das entspricht einer durchschnittlichen Entschädigung von 210.173 Dollar pro Fall.[6]
22 Jahre nach der ursprünglichen Infektion wurden 155 Frauen nachuntersucht. Die häufigsten berichteten Symptome waren Müdigkeit und Gelenkschmerzen; 77 Prozent der Frauen zeigten ausserdem klinisch bedeutsame Angstsymptome. Nur bei 87 Frauen liess sich die Hepatitis-C-Infektion noch mit PCR nachweisen, die anderen schienen das Virus spontan eliminiert zu haben; allerdings zeigten knapp die Hälfte von diesen noch Antikörper. Auffälligerweise war ausgerechnet in dieser Gruppe jede fünfte Frau an Hepatitis erkrankt, während die Frauen mit nachweisbaren Viren nur zu 3,4 Prozent an einer Hepatitis litten. Die Viruslast scheint also nicht die Stärke der klinischen Symptome widerzugeben. In keinem einzigen Fall konnte eine Zirrhose oder ein Leberzellkarzinom nachgewiesen werden. Insgesamt zeigte diese Studie, dass in einem überraschend hohen Anteil der Frauen ihr Körper die Viren eliminiert hatte und dass die Krankheit nicht dazu neigt, im Laufe der Jahre schlimmer zu werden.[7]
In Japan haben seit dem Oktober 2002 etwa 240 Personen den Staat wegen Infektion mit Hepatitis-C-Viren durch Blutgerinnungsmittel, speziell Fibrinogen, verklagt. Die meisten Erkrankten hatten die Blutprodukte während einer Entbindung übertragen bekommen. Im Januar 2008 beendete die Regierung die Gerichtsverfahren mit einem Vergleich: Auf dieser Grundlage erliess das japanische Parlament am 15. Januar ein Gesetz, das den Opfern Entschädigungen zwischen 12 und 40 Millionen Yen (etwa 75- bis 250.000 Euro) zusprach.[8] Als anspruchsberechtigt wurden zunächst etwa 1000 Menschen bezeichnet. Premierminister Yasuo Fukuda entschuldigte sich bei den Betroffenen und übernahm im Namen des Staates die Verantwortung. Der Entschädigungsfonds wird mit 20 Milliarden Yen ausgestattet, in ihn sollen auch die Hersteller der kontaminierten Blutprodukte einzahlen.[9] Am 15. Februar 2008 enthüllte das Gesundheitsministerium, dass die tatsächliche Zahl der infizierten Personen sich vermutlich auf 8.896 beläuft. Bisher seien erst rund 40 Prozent der Betroffenen informiert worden. Als Hersteller der kontaminierten Blutprodukte werden drei Firmen, die Mitsubishi Tanabe Pharma Corp., sowie ihre Tochterunternehmen Benesis Corp. und Nihon Pharmaceutical Co., genannt. Bei Mitsubishi Tanabe handelt es sich um den Nachfolger der Green Cross Corp., die das Fibrinogen ursprünglich herstellte. Green Cross war in Japan bekannt geworden, weil zahlreiche Menschen Aids entwickelten, nachdem es mit HIV kontaminierte Blutprodukte verkauft hatte.[10]
In einer Klinik in Las Vegas haben sich nach Presseberichten bis zu 40.000 Menschen durch unsaubere Spritzen mit Hepatitis-Viren bzw. dem Aids-Erreger HIV infiziert. Seit März 2004 sollen die Mitarbeiter im "Endoscopy Center of Southern Nevada" Einweg-Spritzen und Einweg-Injektionsfläschchen gemäss Anweisung des Klinikdirektors mehrfach verwendet haben, sodass auf diesem Weg die Viren übertragen werden konnten. Der Skandal kam ans Licht, als im Februar 2008 sechs Hepatitis-C-Erkrankungen an den zuständigen Bezirk gemeldet wurden.[11]
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