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L'augmentation mondiale de la prévalence du diabète de type 2 a comme conséquence une augmentation de l'incidence d'ulcères du pied chez le patient diabétique. Le pied diabétique est un problème économique majeur, particulièrement lorsqu'une amputation est nécessaire, car il implique un traitement et une hospitalisation prolongée, une réhabilitation dans des centres de convalescence ainsi que l'intervention des services sociaux. D'autre part, l'amputation implique un impact négatif, non négligeable, sur le plan psychologique.Un grand nombre d'études prouvent qu'on peut réduire les amputations de 50% si on suit une stratégie de prévention (inspection régulière des pieds, chaussures adaptées, suivi des patients ayant présenté des ulcères des pieds, à haut risque de récidive, diagnostic précoce d'une maladie vasculaire périphérique ).L'objectif de cet article est de donner des critères d'évaluation du pied diabétique pour déterminer le risque d'ulcérations et d'amputations. Un programme éducationnel à transmettre aux patients diabétiques est proposé.
Le diabète est une maladie chronique secondaire, à la fois, à des facteurs héréditaires et de l'environnement. En 1996, la prévalence mondiale du diabète était de 120 millions de personnes atteintes, et la prédiction pour 2025 est un doublement à 250 millions ; cette épidémie est due à une augmentation de la population âgée, de la prévalence de l'obésité, de la sédentarité et aux changements des modèles diététiques.1 Nombreuses sont les complications qui atteignent les diabétiques, comme les maladies cardiovasculaires, l'insuffisance rénale et les problèmes oculaires, mais les complications au niveau des pieds sont parmi les plus fréquentes et redoutées. 40% des amputations des membres inférieurs sont en relation avec le diabète. La Déclaration de St Vincent,2 signée en 1990 par l'OMS, la Fédération internationale du diabète et d'autres organisations nationales, avait comme objectif de réduire le pourcentage des amputations de 50% en cinq ans, par dépistage et éducation des patients à risque. Néanmoins, l'impact pratique d'une telle Déclaration est resté limité.
Les 85% d'amputations des membres inférieurs chez les diabétiques sont précédés d'un ulcère des pieds. Les facteurs de risque les plus importants sont la neuropathie périphérique, les traumatismes mineurs et les déformations du pied (tableau 1).
Sur les 250 000 diabétiques en Suisse,3 10% souffrent d'un ulcère et deux tiers doivent être amputés (plus de 1000 amputations/ année).
Environ 50% des patients diabétiques ont des facteurs de risque pour un ulcère du pied, et plus de 5% ont déjà un antécédent d'ulcère.4 La morbidité et la mortalité de ces patients sont importantes. En effet, l'amputation conduit à une péjoration ultérieure du pronostic global :5
I 50% de tous les diabétiques précédemment amputés sont à nouveau amputés dans les cinq ans, fréquemment aussi du membre controlatéral.
I Seuls 25 à 50% de tous les diabétiques amputés survivent dans les trois ans qui suivent l'amputation.
L'incidence et la prévalence des ulcères du pied et des amputations dans la population diabétique varient selon les pays (tableau 2) ; elles sont en relation avec le niveau socio-économique du pays, le système de santé et les programmes de prévention et d'information des patients.
En outre, les conséquences économiques sont importantes (tableau 3).6 Une enquête représentative auprès des patients diabétiques en Suisse a montré que 42% d'entre eux n'avaient jamais eu un examen des pieds.7
Les facteurs qui contribuent au développement des ulcères des pieds chez les patients diabétiques sont nombreux. Trois mécanismes, diversement associés, peuvent être impliqués.
1. La neuropathie périphérique est le mécanisme le plus important :
I les troubles de la sensibilité superficielle (thermique, tactile et algique) et profonde, qui entraînent une non-reconnaissance de la douleur et ainsi de l'ulcère ;
I le déficit moteur est responsable d'une atrophie musculaire intrinsèque avec un déséquilibre entre les muscles extenseurs et fléchisseurs du pied, qui provoque un changement dans l'architecture du pied, avec des déformations telles que les orteils en marteau et en griffe qui entraînent une charge biomécanique anormale avec surcharge sous les têtes métatarsiennes et des troubles de la marche ;
I l'atteinte végétative autonome, source de sécheresse cutanée (par anomalies de la sudation avec formation des fissures et des callosités), d'dèmes (par troubles fonctionnels de la microcirculation : défaut de vasoconstriction posturale et perméabilité augmentée) et de troubles vasomoteurs ( shunts artério-veineux, perte de la vasomotricité des capillaires).
La neuropathie est très fréquemment à l'origine des lésions du pied car elle entraîne une perte de la sensibilité, des zones de frottements et d'hyperpression et des troubles de la statique conduisant, à l'extrême, à l'ostéoarthropathie diabétique avec constitution d'un pied de Charcot.
Le mécanisme de défense naturel consiste en l'apparition de callosités aux lieux d'hyperpression. Les callosités exerçant une pression supplémentaire sur les tissus mous sous-jacents, on observe des saignements sous-cutanés qui finissent par s'extérioriser en formant un ulcère (fig. 1).
2. L'insuffisance vasculaire est un autre facteur important :
I l'ischémie résulte essentiellement de la macroangiopathie. Non seulement l'artériopathie des membres inférieurs chez les diabétiques se distingue par une prévalence plus élevée par rapport aux non-diabétiques, mais par une atteinte plus distale (infra-poplité dans deux tiers des cas) et plus diffuse. 57% des diabétiques atteints d'une insuffisance artérielle sont asymptomatiques, en raison de la neuropathie sensitive périphérique ;
I l'absence de microangiopathie occlusive a été démontrée in vivo ;
I les autres FRCV (tabac, HTA, dyslipidémie) sont des facteurs aggravants.
3. L'infection peut être superficielle mais le risque est lié à une atteinte profonde pouvant menacer les tissus, tendons, et surtout les structures osseuses. L'infection est très souvent polymicrobienne chez le diabétique et d'évolution rapide. Elle est favorisée par le déséquilibre glycémique qu'elle aggrave. Il en est de même des mycoses.
L'inspection des pieds chez les patients diabétiques doit être systématique à chaque consultation. Une fois les patients à risque dépistés, ces patients doivent bénéficier d'une éducation et d'une surveillance ciblée et régulière destinée à prévenir l'apparition des troubles trophiques.
Dépistage des patients à risque
Les patients diabétiques à haut risque de développer une lésion du pied sont ceux qui présentent :
I des antécédents d'ulcération du pied ou d'amputation (orteils, ...) ;
I une neuropathie périphérique ;
I une artériopathie des membres inférieurs ;
I des déformations du pied.
Le dépistage de la neuropathie est essentiellement clinique :
Signes fonctionnels (douleurs, crampes ou paresthésies nocturnes) ;
hypoesthésie ;
sensibilité superficielle : thermique et douloureuse (test toucher-piquer) (fibres de petit calibre) ;
sensibilité superficielle : tactile (Semmes-Weinstein monofilament) (fig. 2), sensibilité profonde de position et vibratoire (diapason gradué 128 Hz) :
signes moteurs : faiblesse musculaire, aréflexie ostéo-tendineuse ;
critères électrophysiologiques.
Le dépistage de l'artériopathie est basé sur l'interrogatoire, l'inspection du pied, la palpation des pouls et la recherche des souffles vasculaires. L'anamnèse d'une claudication intermittente est peu sensible (9%) mais très spécifique (99%). La présence d'un souffle fémoral superficielle est très spécifique (95%). Par contre, seuls 17% des patients dont on ne palpe pas les pouls pédieux ont une insuffisance artérielle.8 Les pressions aux chevilles sont mesurées à l'aide d'un doppler, mais leurs valeurs peuvent être faussement élevées en cas de médiacalcinose rendant les artères peu ou non compressibles (tableau 4).
Le dépistage de déformations doit être précoce, car la présence de zones d'hyperpression permet d'identifier les patients à risque et de les adresser chez un podologue pour leur conseiller des chaussures et semelles orthopédiques adaptées.
Prévention active 9
1. L'éducation, chez les diabétiques, doit commencer avant l'apparition de facteurs de risque (tableau 5).
2. Contrôle régulier, à chaque consultation, des soins de prévention des ulcères des pieds et de l'apparition de nouvelles lésions (mycoses, hyperkératoses, fissures talons,...).
Types de lésions du pied diabétique 10
Pied diabétique sans lésion trophique (ou pied à risque)
On inclut dans cette catégorie tous les patients diabétiques qui présentent soit une neuropathie (dysesthésie, paresthésie, anesthésie, hyperesthésie), une arthropathie, une dermopathie (altération unguéale, sécheresse peau, atrophie des tissus cellulaires sous-cutanés) ou une vasculopathie, même si elle est discrète.
Ulcère neuropathique
Il s'agit d'un ulcère qui apparaît en regard d'un point de pression ou de déformation du pied, de forme arrondie, avec une hyperkératose péri-ulcéreuse et indolore. La perfusion artérielle est adéquate, avec des pouls périphériques présents. Les trois localisations prévalentes sont : face plantaire des 1er et 5e métatarsiens et au niveau postérieur du calcanéum.
Arthropathie neuropathique
Cliniquement, elle se manifeste par des fractures spontanées qui sont asymptomatiques. Radiologiquement, on observe une réaction périostée et une ostéolyse. Dans une phase plus avancée ou finale, l'arthropathie (maladie de Charcot) se caractérise par l'existence d'une subluxation plantaire du tarse et la perte de la concavité médiale du pied causée par le déplacement de l'articulation calcanéo-astragalienne, associée à une luxation tarso-métatarsienne.
Ulcère neuro-ischémique
Il s'agit d'un ulcère nécrotique initialement sec et de localisation habituellement latéro-digitale, qui peut rapidement progresser en une forme humide et suppurative s'il y a une infection surajoutée. Généralement, les pouls sont absents et il existe une neuropathie associée.
Pied diabétique infecté
Cliniquement, on peut différencier trois formes :
I Cellulite superficielle : dans 90-95% des cas, elle est causée par un seul germe pathogène gram positif, généralement le staphylocoque doré ou le streptocoque.
I Infection nécrosante : elle atteint les tissus mous et est souvent polymicrobienne.
I Ostéomyélite : la localisation la plus fréquente est au niveau des 1er, 2e et 5e orteils avec une évolution souvent symptomatique. Un contact osseux à l'exploration de l'ulcère, au moyen d'une aiguille boutonnée, a une valeur positive prédictive de 90% pour une ostéomyélite. Les formes asymptomatiques posent le diagnostic différentiel avec une arthropathie aseptique.
Bilan des facteurs pronostiques :
existe-t-il une infection ou une ischémie ?
L'examen clinique est le premier point du bilan. L'atteinte artérielle est évoquée devant des pouls non palpables, une découverte de souffles vasculaires ou d'un pied froid. L'inspection de la plaie doit commencer par l'examen des tissus environnants (dermohypodermite, phlegmon, cellulite, gangrène gazeuse, ...) puis, la profondeur de la lésion est explorée à l'aide d'une aiguille boutonnée : la présence de pus (sans oublier de faire un prélèvement avant d'introduire une antibiothérapie) et d'un éventuel contact osseux, qui posera le diagnostic d'une ostéite, sera analysée.
I Radiographie standard.
I Bilan artériel des membres inférieurs.
I Bilan infectieux.
Le niveau lésionnel est précisé par des examens fonctionnels vasculaires (doppler échodoppler mesures des pressions artérielles). Concernant les pressions artérielles, si le gradient de pression cheville-bras (ISCB) est supérieur à 1, une insuffisance artérielle peut être exclue. Un gradient inférieur à 0,9 représente un risque vasculaire ; inférieur à 0,6, une ischémie d'effort et inférieur à 0,4, une ischémie critique au repos. L'importance d'une ischémie doit être quantifiée par les mesures de pression d'oxygène transcutanée (TcPO2) du dos du pied ou de façon étagée. Les valeurs normales sont de 50 mmHg. Au-dessous de 20 mmHg, il s'agit d'une ischémie qui met en jeu le pronostic local à court terme. A ce moment-là, l'indication à une artériographie des membres inférieurs est discutée dans le but d'un geste de revascularisation (angioplastie-pontage).11
I Un bilan biologique est nécessaire (formule sanguine complète avec une répartition, créatinine, CRP...).
I Obtenir un prélèvement bactériologique en profondeur par curetage.
I Les radiographies du pied sont souvent négatives si la lésion a une durée d'évolution inférieure à trois semaines et a une sensibilité faible. Le diagnostic peut être renforcé par une IRM du pied. La scintigraphie osseuse est sensible mais peu spécifique.
Afin de pouvoir prévenir l'apparition des lésions du pied diabétique, il faut une prescription de chaussures orthopédiques adaptées à chaque patient selon le risque d'ulcérations (tableau 6).12-15
Pieds diabétiques avec risque faible
Chaussures de confection (largeur et longueur suffisantes, cuir ou tissu élastique) (fig. 3).
Chaussures avec semelles amovibles.
Soutiens plantaires de répartition (entier).
Pieds diabétiques avec risque moyen
Chaussures orthopédiques de série.
Répartition des charges par un support plantaire entier (thermoformé, mousse de polyéthylène, Ledos) et décharge locale individualisée.
Pas de couture.
Vérifier la taille.
Pieds diabétiques avec risque élevé
Chaussures orthopédiques adaptées : sur mesure ou de série et adaptées par dilatation.
Profondeur supplémentaire pour semelles.
Rembourrage intérieur, sans couture.
Semelles amortissantes sur mesure avec un lit entier.
Répartition des charges par appui sous-capital ou rétrocapital.
Evidement par mousse ou gel de plus faible densité en regard des appuis pathologiques.
Matériel lavable et renouvelable.
Pieds diabétiques avec risque très élevé
Chaussures sur amputation. Facilitation du déroulement par «tampon buvard».
Semelles amortissantes sur mesure avec un lit entier.
Comblement selon amputation.
Orthèse («garde place») si amputation d'un rayon.
Répartition des charges.
Evidement par mousse ou gel de plus faible densité en regard des anciens ulcères.
Devant toute plaie chronique, on doit évoquer un appui ou un frottement chronique sur la plaie.
Ils peuvent se développer en quelques heures chez un patient artéritique alité. Une décharge totale et permanente des talons doit être systématique chez les patients diabétiques alités, tant pour la prévention que pour le traitement curatif des escarres des talons.16 Pour cela, il est possible d'utiliser un coussin de décharge qui met les talons totalement dans le vide (fig. 4).
Plaies de l'avant-pied ou des orteils : l'utilisation des semelles orthopédiques avec diminution d'appui élective sur certaines zones plantaires doit être envisagée. La mise en décharge la plus adaptée pour ces types d'ulcères est le port de chaussures de décharge totale de l'avant-pied. Elles permettent la cicatrisation rapide du mal perforant plantaire si elles sont portées à chaque fois que le patient pose le pied par terre et à condition qu'il n'existe pas d'artériopathie sévère ou d'ostéite sous-jacente. La pose de ces chaussures entraîne une inégalité de longueur des membres inférieurs de 6 cm environ et donc un risque de lombosciatalgies, empêchant les patients de marcher trop longtemps. Cette inégalité de longueur peut être compensée partiellement sur la chaussure controlatérale par une semelle (fig. 5).
Plaies talonnières : l'appui talonnier est quasi obligatoire lors de la marche. Pour la mise en décharge de la plante du talon, on utilise des chaussures de décharge du talon, grâce à l'ouverture postérieure et plantaire. Elle soulage correctement l'appui lors d'une hyperkératose fissuraire postérieure du talon.
La mise en décharge des plaies plantaires, talonnières, de l'avant-pied et surtout du médiopied est excellente avec une botte de décharge en résine fenêtrée en regard de la plaie. La compliance est bien meilleure qu'avec toutes les chaussures de décharge amovibles, qui sont souvent portées de façon intermittente par les patients, ce qui explique la plupart du temps l'absence de cicatrisation notamment des plaies sur pied neuropathique. Elle ne doit donc pas être utilisée en première intention mais seulement chez les patients ayant une très mauvaise compliance pour la décharge classique, et lorsque la chronicité de la plaie entraîne un risque d'amputation. Elle est contre-indiquée chez les patients ayant une artérite sévère ou des dèmes des membres inférieurs.