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Ces dernières années, le traitement percutané des lésions valvulaires fait l'objet de multiples publications et présentations aux congrès majeurs. La prise en charge de la sténose aortique calcifiée serrée chez le sujet âgé est un problème fréquent et difficile à gérer, surtout qu'un tiers des patients avec une indication chirurgicale sont récusés en raison du risque opératoire trop élevé. En 2002, on assistait à la première implantation percutanée d'une bioprothèse valvulaire montée sur un stent. Depuis, plusieurs centaines d'interventions ont été réalisées avec deux types de valves (Cribier-Edwards, Corevalve). Les premiers résultats sont encourageants. Quant aux interventions percutanées pour régurgitation mitrale, elles sont à un stade plus préliminaire et leur champ d'application paraît plus restreint, même si elles restent séduisantes.
L'intérêt pour l'approche percutanée lors d'atteintes valvulaires remonte à plus de vingt ans avec la première valvuloplastie au ballon de la valve pulmonaire en 1982, suivie rapidement par des applications sur les valves mitrale et aortique. Nous aborderons les développements récents concernant la prise en charge percutanée des valvulopathies en nous focalisant sur le remplacement valvulaire aortique (RVA) percutané et sur les différentes techniques permettant d'offrir une approche non chirurgicale lors d'insuffisance mitrale (IM) sévère à haut risque chirurgical.
La sténose aortique est la valvulopathie acquise la plus fréquente dans les pays développés et sa prévalence augmente avec l'âge. On estime que 2 à 4% de la population adulte en souffre au-delà de 65 ans. Avec le vieillissement de la population et l'augmentation des comorbidités, la prise en charge du rétrécissement aortique calcifié (RAC) serré chez le patient âgé devient un problème fréquent et difficile à gérer. La chirurgie de RVA est le seul traitement actuellement reconnu pour soulager les symptômes et améliorer la survie à long terme. Cependant, selon l'EuroHeart Survey on Valvular Heart Disease,1 un tiers des patients avec une indication opératoire sont récusés en raison du risque chirurgical jugé trop élevé. Pour rappel, la mortalité opératoire dans la plupart des séries oscille entre 3 et 8%.2 La mortalité et la morbidité postopératoires sont cependant nettement augmentées chez les patients très âgés, lors d'intervention en urgence et en présence de comorbidités ou d'atteintes cardiaques associées (tableau 1).
Suite aux bons résultats des dilatations au ballon des valves pulmonaire et mitrale, A. Cribier3 à Rouen effectue, en 1985, la première valvuloplastie aortique percutanée au ballon (VAP). Avec cette technique, l'aire valvulaire reste nettement inférieure à celle obtenue après RVA chirurgical. (0,9-1 cm2 vs 1,2-1,6 cm2). De plus, l'amélioration n'est que temporaire avec une resténose inéluctable.4,5 Dans ce contexte, la VAP a progressivement été abandonnée tout en gardant une indication de classe IIB chez l'adulte selon les recommandations ACC/AHA révisées en 2006 (tableau 2).6 Pour pallier les faiblesses de la VAP, la recherche a permis de développer des valves prémontées sur un stent pour être délivrées par voie percutanée.
Après de multiples recherches en laboratoire et sur l'animal, A. Cribier, en avril 2002,7 implante par voie percutanée, à Rouen, la première bioprothèse aortique (péricarde bovin) montée sur un stent (valve Edwards), faisant passer l'aire valvulaire de 0,6 à 1,6 cm2. Il s'agissait d'un patient de 57 ans avec un RAC sévère (bicuspidie), en choc cardiogène et récusé par les chirurgiens. Sa survie n'a été que de quatre mois en raison de ses comorbidités extracardiaques.
Depuis lors, une seconde valve, the Corevalve revalving system™ ou Corevalve™ est également implantée chez l'homme avec succès. Avec ces deux types de valves, on dénombre plusieurs centaines de procédures.
La valve Edwards est une bioprothèse faite actuellement de 3 feuillets de péricarde équin suturés au sein d'un stent en acier inoxydable spécialement conçu, initialement d'une longueur de 14,5 mm et d'un diamètre d'expansion maximale de 23 mm, compatible avec un introducteur de 22 French (Fr). Une coronarographie se fait classiquement avec du 6 Fr (1 Fr = 0,33 mm). Actuellement, pour réduire les fuites para-prothétiques, une plus grande valve (diamètre maximal : 26 mm, longueur : 16 mm, introducteur : 24 Fr) est disponible. Ces longueurs de stent permettent une implantation au sein de la valve aortique calcifiée native sans gêner le fonctionnement de la valve mitrale ni recouvrir les ostia coronaires. La valve est sertie sur un cathéter à ballonnet de 22 mm ou 25 mm de diamètre au moyen d'un compresseur mécanique. Son implantation se fait par gonflement du ballon. En banc d'essai, cette bioprothèse fonctionne sans détérioration au-delà de dix ans (figure 1).
Quant à la Corevalve, il s'agit d'une valve faite de 3 feuillets de péricarde porcin suturés à un stent (cage) de nitinol de 50 mm de long qui s'expand au largage sans