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La fièvre persistante ou fièvre d’origine indéterminée (FUO, fever of unknown origin) a été définie pour la première fois par Petersdorf et Beeson en 1961.1 La définition initiale était celle d’une fièvre prolongée d’au minimum trois semaines et inexpliquée, après au moins une semaine d’investigations en milieu hospitalier. On reconnaît, en général, cinq catégories étiologiques aux fièvres persistantes. Ce sont les étiologies infectieuses, auto-immunes, oncologiques, diverses non infectieuses et idiopathiques.2 En adressant la question de la FUO dans un contexte de voyage, on va aborder essentiellement les étiologies infectieuses, mais le lecteur gardera en tête que des causes non infectieuses doivent également être évoquées devant tout enfant avec une fièvre prolongée.
Avec l’évolution actuelle des méthodes diagnostiques, l’ancienne définition de Petersdorf et Beeson est désormais dépassée. Arnow et Flaherty définissent, ainsi, les FUO, dans leur article publié dans le Lancet en 1997 : « fièvres qui ne se résolvent pas spontanément dans la durée attendue pour une infection auto-limitée et dont la cause ne peut pas être identifiée après des efforts diagnostiques considérables ».3 Ce que l’on retient, dans cette définition, ce sont les notions de durée de la fièvre et d’effort diagnostique « considérable ». On reconnaît actuellement qu’une fièvre qui persiste plus longtemps qu’une semaine chez un enfant mérite des investigations préliminaires, étant donné que les fièvres liées aux viroses se résolvent généralement dans ce laps de temps. Dans les séries récentes, la FUO pédiatrique requiert ainsi la persistance de la fièvre (> 38 °C) pour seulement 1‑2 semaines avec des investigations préliminaires négatives.2,4 Ces investigations varient d’une étude à l’autre. Arnow et Flaherty ont établi un bilan minimal surtout destiné aux adultes que l’on peut adapter à l’enfant voyageur (tableau 1).3
La fièvre est l’un des premiers motifs de consultation au retour de voyage. Le système de surveillance Geosentinel a publié les statistiques de 1591 enfants consultant, dans 19 pays, après des voyages dans 218 pays, entre janvier 1997 et novembre 2007.5 Trois syndromes cliniques prédominaient en proportion quasi équivalente. Il s’agissait des diarrhées (28 %), des atteintes cutanées (25 %) et des maladies fébriles systémiques (23 %). La malaria était la première cause de syndrome fébrile et les autres étiologies fréquentes étaient les syndromes viraux, les fièvres indifférenciées, la fièvre de Dengue et les fièvres entériques (dont la fièvre typhoïde). La fièvre de Dengue est en général auto-limitée, ne générant que quelques jours de fièvre, les complications hémorragiques étant rares chez le voyageur. Contrairement à la fièvre de Dengue, la malaria et la fièvre typhoïde, en l’absence de diagnostic et de traitement adéquats, et de survenue de complications sévères, peuvent évoluer sous la forme d’une fièvre persistante. Elles font partie, ainsi, en termes de fréquence relative, des premières étiologies à exclure, en cas de fièvre prolongée chez l’enfant au retour de voyage.
La proportion réelle des FUO au retour de voyage est difficile à déterminer, car les études épidémiologiques les classent dans les fièvres indifférenciées sans préciser quelles proportions de ces fièvres remplissent les critères de FUO. Dans les statistiques de Geosentinel, les fièvres indéterminées représentaient 11 % des syndromes fébriles systémiques au retour de voyage et 3 % de toutes les consultations.5
Alors que les études observationnelles des fièvres au retour de voyage manquent de précisions, il est intéressant de consulter les études épidémiologiques des FUO pédiatriques et de comparer celles réalisées dans les pays développés avec celles menées dans les pays en voie de développement. Ces dernières peuvent nous orienter vers des pathologies tropicales à rechercher particulièrement. Chow et Robinson, dans une revue systématique publiée en 2011, ont identifié 18 études sur la FUO pédiatrique parues entre 1968 et 2008 et portant sur un total de 1638 enfants.2 Les infections représentaient la majorité des étiologies de FUO (51 %), suivies par les fièvres idiopathiques (23 %), les pathologies mixtes non infectieuses (11 %), les maladies auto-immunes (9 %) et finalement les pathologies oncologiques (6 %). Le tableau 2 présente les étiologies infectieuses rapportées dans cette revue systématique. Un peu plus de la moitié des infections étaient d’origine bactérienne. Dans les pays en voie de développement, les étiologies bactériennes les plus fréquentes étaient la brucellose, la tuberculose et la fièvre typhoïde. Dans les pays développés, les plus souvent rapportées étaient les ostéomyélites, la tuberculose et la bartonellose. Parmi les étiologies virales (7 %), les infections dues au virus Epstein-Barr (EBV) représentaient plus de 50 % des cas. Notons encore que 23 % des patients avaient des signes cliniques focaux qui orientaient, dans un quart des cas, vers une pneumonie. Les étiologies fongiques étaient rarissimes, alors que 10 % des patients avaient une infection parasitaire. La leishmaniose viscérale représentait l’étiologie parasitaire la plus fréquente, devant la malaria.
Dans des études plus récentes, on peut noter une augmentation de la proportion des causes inconnues, probablement en raison de l’augmentation de la performance des tests diagnostiques (PCR notamment), qui permettent un diagnostic microbiologique souvent plus rapide, avant que l’épisode fébrile ne remplisse les critères de FUO.4
Pour parvenir à un diagnostic, l’élément-clé, avant toute investigation complémentaire, est l’anamnèse. Il faut une description détaillée des régions visitées et des activités pratiquées, et une chronologie précise des symptômes.
Whitty identifie sept questions essentielles6 pour la prise en charge des voyageurs malades :
Est-ce que le patient peut avoir la malaria ou une infection VIH ?
Est-ce que le patient a quitté le dernier pays tropical, il y a plus de 21 jours, avant le développement des symptômes ?
Où le patient a-t‑il exactement voyagé ?
Est-ce que le patient s’est adonné à des activités à haut risque (safari, exposition aux eaux fraîches, exposition sexuelle, visites de personnes malades (dans hôpitaux ou autres), visite dans des grottes, alimentation, …) ?
Est-ce que le patient a des symptômes ou signes spécifiques pouvant restreindre le diagnostic différentiel (ictère, lésions cutanées, par exemple) ?
Est-ce qu’il y a des indices dans les examens de sang de base (éosinophilie par exemple) ou dans la radiographie de thorax ?
Est-ce qu’il y a des flambées épidémiques locales ?
Ensuite, l’examen clinique doit être complet et rechercher des adénopathies, une splénomégalie et/ou une hépatomégalie, des signes cliniques d’un foyer infectieux (pneumonie, pyélonéphrite, ostéomyélite, méningite/encéphalite, sinusite), et des lésions cutanées (rash, escarre). Sauf exception, tout patient devrait ensuite bénéficier d’un bilan de base (tableau 1, figure 1). Concernant ce bilan de base, il est important de souligner que toute fièvre au retour d’un voyage tropical endémique pour la malaria justifie la recherche de ce parasite. Dans la notion d’« effort diagnostique considérable », l’exclusion d’une malaria par au moins trois tests négatifs est indispensable. Par rapport à leur fréquence relative, des sérologies EBV, CMV et Bartonella spp. sont également proposées dans le bilan de base. Les résultats du bilan de base, en plus des éléments-clés de l’anamnèse et de l’examen physique orienteront vers le choix d’autres examens complémentaire ciblés (figure 1, tableau 2).
La tuberculose, la fièvre typhoïde, même après un bilan de base négatif, doivent rester dans le diagnostic différentiel. Il faut insister sur le fait que ces pathologies importantes sont parfois difficiles à diagnostiquer.
Les hémocultures et les cultures de selles, dans la fièvre typhoïde, ont une sensibilité de 70 et 60 %, respectivement.7 Ainsi, même avec un bilan négatif, en cas de forte suspicion clinique (voyage en Asie, douleurs abdominales ± diarrhées, prostration, bradycardie relative ou leucopénie), un traitement antibiotique doit être considéré.
Pour la tuberculose, il faut garder en tête que le Mantoux et les tests au gamma-interféron ne sont pas des tests diagnostiques, mais des tests de dépistage, ne permettant pas de distinguer tuberculose latente et tuberculose-maladie, et ayant une sensibilité limitée dans la maladie tuberculeuse. La tuberculose miliaire de l’enfant peut se présenter uniquement avec des signes aspécifiques (fièvre prolongée, léthargie, anorexie et perte de poids, légère tachypnée, hépatosplénomégalie). Les signes radiologiques pulmonaires peuvent être absents initialement ou difficiles à visualiser et jusqu’à 20 % des enfants peuvent avoir, initialement, un Mantoux négatif. Sans traitement, le pronostic est réservé avec un risque significatif d’évolution vers la méningite tuberculeuse et le décès.8
La leishmaniose doit être évoquée en cas de voyage en pays endémique et la présence d’indices cliniques (hépatosplénomégalie) et/ou biologiques (cytopénie). On peut rappeler que la leishmaniose est endémique dans le pourtour méditerranéen européen et que son incubation peut être de plusieurs mois.9
La brucellose est une maladie bactérienne systémique, caractérisée par une multitude de plaintes aspécifiques et très peu d’anomalies à l’examen clinique. L’exposition au bétail et/ou au lait non pasteurisé doit faire suspecter cette infection. Une constellation fréquente chez l’enfant regroupe léthargie, refus de marche et retard de croissance. A l’examen physique, on retrouve occasionnellement une arthrite (grosses articulations) et/ou une hépatosplénomégalie.10
Le tableau 3 regroupe d’autres pathologies que doivent faire suspecter une exposition particulière, certaines trouvailles de l’examen clinique et/ou une anomalie du bilan de base. Il est important de préciser que cette liste n’est pas exhaustive.
Rappelons finalement qu’il est important d’évoquer, dans le diagnostic différentiel, des pathologies non infectieuses, qui justifieront éventuellement un avis hémato-oncologique et/ou immuno-rhumatologique.
La prise en charge de la fièvre persistante au retour de voyage est basée sur des efforts diagnostiques qui s’appuient, avant toute chose, sur une anamnèse détaillée et un examen clinique complet. Le bilan de base qui comprend, entre autres, une recherche de malaria si le patient a voyagé en zone endémique, devrait permettre de poser un diagnostic ou d’orienter la suite des investigations de manière ciblée. Des pathologies importantes, faisant partie des diagnostics infectieux les plus souvent posés, doivent être évoquées en premier lieu. Finalement, il faut toujours garder en tête la possibilité d’une pathologie non infectieuse.
L’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Les données utilisées pour cette revue ont été identifiées par une recherche PubMed, par la consultation de textbooks et par les bibliographies des articles pertinents. La recherche PubMed a été effectuée sans limitation de date pour inclure des publications de recherche originale et de revues récentes. Les trois mots-clés principaux utilisés pour la recherche étaient « children OR child OR infant OR adolescent », « persistent fever OR prolonged fever OR fever of unknown origin » et « travel OR tropical ».
▪ Une anamnèse précise et un examen clinique complet sont les éléments les plus importants dans la stratégie diagnostique des fièvres persistantes
▪ La malaria doit être exclue chez tout patient avec une fièvre persistante au retour d’un voyage en zone endémique
▪ Un bilan de base permet d’apporter des pistes diagnostiques supplémentaires
▪ Des examens complémentaires ciblés seront choisis en fonction des indices diagnostiques de l’anamnèse, du status et du bilan de base