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L'utilité du contrôle strict de la glycémie (glycémie cible : 4,5-6 mmol/l) aux soins intensifs est controversée. Un niveau élevé de preuves existe chez les patients chirurgicaux, en particulier cardiaques, où l'insulinothérapie intensive diminue la mortalité. En revanche, cette stratégie est encore débattue dans d'autres conditions (patients médicaux, sepsis, polytraumatisme, dysfonction cérébrale aiguë), au vu de l'absence d'effet sur la mortalité et du risque élevé d'hypoglycémie. La cible de glycémie optimale aux soins intensifs reste donc à mieux définir en pratique et dépend du type de patient et de la pathologie sous-jacente. En attendant les résultats d'études multicentriques incluant une cohorte hétérogène de patients, un contrôle moins agressif de la glycémie (glycémie cible : 6-8 mmol/l) est préférable dans la majorité des cas.
Une altération du métabolisme du glucose, caractérisée par une résistance à l'insuline et une hyperglycémie, est fréquente en soins intensifs1 et est un facteur de mauvais pronostic dans de nombreuses situations.2 Un contrôle de la glycémie est donc recommandé, le traitement d'insuline étant habituellement introduit pour une glycémie L 8-10 mmol/l. En 2001, une étude randomisée contrôlée a démontré qu'un contrôle strict de la glycémie entre 4,5 et 6 mmol/l, par insulino-thérapie intensive, diminuait la mortalité chez des patients admis aux soins intensifs chirurgicaux, en particulier après chirurgie cardiaque.3
Après les résultats spectaculaires de cette première étude, l'effet du contrôle strict de la glycémie a été également analysé dans d'autres populations, avec des résultats plus controversés. Aux soins intensifs médicaux, l'insulinothérapie intensive diminue le nombre de complications acquises pendant le séjour aux soins intensifs, mais n'a pas d'effet sur la mortalité.4 Cette stratégie n'a pas d'impact sur le pronostic après sepsis sévère,5 et peut même avoir un effet défavorable lors de défaillance cérébrale.6 Il est également important de rappeler que, malgré l'application de protocoles stricts, l'insulinothérapie intensive est associée à un risque élevé d'hypoglycémie, pouvant à son tour aggraver le pronostic final.4,7
En conclusion, le contrôle strict de la glycémie améliore le pronostic dans certaines conditions, mais non dans d'autres. Il reste donc encore à mieux préciser la glycémie cible optimale dans les diverses situations cliniques rencontrées en pratique.
L'objectif de cet article est de revoir les preuves actuelles en faveur de l'insulinothérapie intensive et de définir les cibles optimales de glycémie chez les différentes populations de patients admis aux soins intensifs.
Si l'on considère les facteurs qui déterminent l'utilisation du glucose, il n'est pas surprenant que le niveau de glycémie optimale varie selon les conditions. Par exemple, le myocarde sain oxyde en priorité les acides gras, alors que le myocarde ischémique ne peut oxyder que le glucose.8 Concernant la captation tissulaire du glucose, pour le muscle squelettique, le myocarde et le tissu adipeux, celle-ci est déterminée par l'insuline. En revanche, pour les tissus non insulinodépendants (cerveau, rein, érythrocytes, tissu inflammatoire), c'est le niveau de glycémie qui règle l'entrée du glucose, ces organes étant particulièrement sensibles à l'hyperglycémie.
En 2001, Van den Berghe et coll. ont publié une étude monocentrique sur les effets de l'insulinothérapie intensive chez des patients des soins intensifs chirurgicaux.3 L'étude a comparé un groupe contrôle de patients (cible de glycémie : 10-11 mmol/l), à un deuxième groupe de patients traités par insulinothérapie intensive (cible de glycémie : 4,5-6 mmol/l). 1548 patients ont été inclus, dont 63% ayant eu une chirurgie cardiaque et 18% une chirurgie thoracique ou abdominale. Les auteurs ont observé une diminution de la mortalité aux soins intensifs (8% dans le groupe contrôle contre 4,6% dans le groupe insulinothérapie intensive) et à la sortie de l'hôpital (réduction de 34% de la mortalité dans le groupe traité agressivement, par rapport au groupe contrôle). La différence entre les deux groupes n'était significative que chez les patients hospitalisés aux soins intensifs pour un séjour supérieur à cinq jours et était liée à une réduction du nombre de décès secondaires à une dysfonction d'organes. La morbidité (incidence des bactériémies, d'insuffisance rénale aiguë et de polyneuropathies) était également diminuée. Dans des études ultérieures, l'effet positif de ce traitement s'est révélé être étroitement lié au contrôle strict de la glycémie plasmatique 9 et du profil lipidique,10 une action protectrice de l'insuline sur la dysfonction endothéliale pouvant également jouer un rôle important.2 Dans l'étude chirurgicale, l'incidence des hypoglycémies, définies par un seuil de 2,5 mmol/l, était basse (5,2%) et n'avait pas d'impact sur le pronostic vital.
Chez les patients admis aux soins intensifs après chirurgie, et tout particulièrement après chirurgie cardiaque, la glycémie cible recommandée est de 4,5 à 6 mmol/l, s'il est possible d'utiliser un protocole de contrôle strict de la glycémie, avec des mesures répétées de celle-ci. Des valeurs plus élevées (6 à 8 mmol/l) semblent plus appropriées en l'absence de ce type de protocole.
Suite aux résultats spectaculaires de cette première étude, Van den Berghe et coll. ont entrepris une deuxième étude monocentrique, analysant l'effet de l'insulinothérapie intensive chez des patients admis aux soins intensifs médicaux.4 1200 patients ont été étudiés, dont 605 appartenant au groupe contrôle (glycémie cible : 10-11 mmol/l) et 595 traités par insulinothérapie intensive (glycémie cible : 4,5 à 6 mmo/l). Un groupe hétérogène de patients a été inclus, dont la majorité admise pour une insuffisance respiratoire aiguë. L'observation principale de cette étude est constituée par l'absence de différence de mortalité entre les deux groupes. Concernant la morbidité, une réduction significative de l'incidence d'insuffisance rénale et du nombre de jours de ventilation mécanique a été observée dans le groupe traité par insulinothérapie intensive. Lors d'une analyse post hoc, les auteurs ont mesuré les différences de mortalité entre les deux groupes en fonction de la durée du séjour en soins intensifs : par rapport au groupe contrôle, dans le groupe traité par insulinothérapie intensive, on a observé une diminution significative de la mortalité chez les patients dont le séjour est supérieur à trois jours, alors qu'une augmentation significative a été constatée pour un séjour inférieur à trois jours.
Il faut souligner ici que chez les patients traités par insulinothérapie intensive, le taux d'hypoglycémie était élevé (18%) et associé à une augmentation significative de la mortalité.
Finalement, signalons les glycémies moyennes élevées du groupe contrôle (10-11 mmol/l), supérieures à celles généralement observées de nos jours en milieu de soins intensifs (7-9 mmol/l). On ne peut donc pas formellement exclure que la différence observée entre les deux groupes soit secondaire à une augmentation du nombre de complications liées à l'hyperglycémie prolongée chez les patients du groupe contrôle.
Des différences d'effets de l'insulinothérapie entre des populations de patients médicaux et chirurgicaux de soins intensifs ont déjà été observées : à titre d'exemple, alors qu'un traitement intraveineux de glucose-insuline-potassium (GIK) diminue la morbidité après chirurgie cardiaque, aucun effet n'est observé après infarctus du myocarde.8
Comment peut-on réconcilier ces résultats à la pratique clinique ? En attendant des études multicentriques incluant une cohorte plus hétérogène de patients et un groupe contrôle traité de manière plus conventionnelle (étude européenne Glucontrol11 et australo-canadienne NICE-Sugar 12), une cible de glycémie de 4,5-6 mmol/l ne peut être recommandée à l'heure actuelle chez les patients médicaux de soins intensifs. Un contrôle glycémique moins agressif (glycémie l 7,8 mmol/l) semble probablement optimal pour garantir un effet favorable sur la morbidité et la mortalité13 et éviter le risque d'hypoglycémie.
La glycémie optimale recommandée chez les patients médicaux de soins intensifs est de 6-8 mmol/l. Un contrôle glycémique plus agressif, visant une cible de glycémie entre 4,5 et 6,0 mmol/l, ne peut être recommandé à l'heure actuelle.
L'effet du contrôle strict de la glycémie après sepsis sévère a été analysé dans une étude multicentrique européenne.5 247 patients contrôles (glycémie cible : 10 et 11,1 mmol/l) et 241 patients traités par insulinothérapie intensive (glycémie cible : 4,5 et 6 mmol/l) ont été inclus. Cette étude a été interrompue récemment après une première analyse intermédiaire, aucune différence de morbidité, ni de mortalité n'ayant été observée entre les deux groupes. De plus, le taux d'hypoglycémie était significativement plus élevé dans le groupe traité par insulinothérapie intensive.
Chez les patients septiques, le maintien de la glycémie entre 6 et 8 mmol/l est recommandé. Un contrôle glycémique plus agressif n'amène pas de bénéfice supplémentaire et s'accompagne d'un risque élevé d'hypoglycémie.
Dans la première étude de Van den Berghe, un effet favorable sur le système nerveux périphérique de l'insulinothérapie intensive a été observé, grâce à une réduction de l'incidence des polyneuropathies acquises en soins intensifs dans le collectif global étudié.3 Dans cette étude, 63 patients (correspondant à l 5% du collectif total) avec lésion cérébrale aiguë primaire d'étiologies diverses ont été randomisés : l'insulinothérapie intensive réduisait la morbidité, mais n'avait pas d'effet sur la mortalité.14
Qu'en est-il donc de l'effet de l'insulinothérapie intensive sur le système nerveux central, particulièrement après lésion cérébrale aiguë ? Rappelons tout d'abord que l'hyperglycémie aggrave la lésion cérébrale secondaire et qu'elle est associée à un mauvais pronostic vital et fonctionnel.15-17 Alors qu'un contrôle de la glycémie est recommandé dans ce contexte, il n'existe toutefois pas d'évidence quant à la cible optimale. Il est important de souligner que le métabolisme cérébral, dans le cerveau normal et davantage dans le cerveau agressé, est directement dépendant du glucose disponible dans la circulation systémique.18 Des études récentes ont observé la présence d'un état de stress métabolique lors de défaillance cérébrale aiguë, caractérisé par une hypoglycémie interstitielle, inférieure à 0,2 mmol/l, mesurée par microdialyse cérébrale.19 Cet état est indépendant de toute pathologie ischémique sous-jacente, et constitue un facteur prédictif de mauvais pronostic.20 De plus, lors de lésion cérébrale aiguë, un contrôle glycémique agressif visant une glycémie plasmatique l 6 mmol/l, peut exacerber la lésion initiale, aussi bien chez l'animal, que chez l'homme.21 Vespa et coll. ont récemment étudié un collectif de 47 patients admis aux soins intensifs après traumatisme crâniocérébral sévère : en comparaison avec un traitement insulinique visant une glycémie cible de 7-8,5 mmol/l, l'insulinothérapie intensive augmentait le risque de neuroglucopénie, aggravait l'incidence du stress métabolique cérébral et avait un impact négatif sur le pronostic neurologique.6
Une cible de glycémie entre 6 et 8 mmol/l est recommandée en neuroréanimation.
Soixante-huit patients avec un diagnostic de polytraumatisme ou brûlure sévère ont été inclus dans la première étude de Van den Berghe, correspondant à l 5% du collectif total.3 Pour rappel, cette étude n'a pas spécifiquement analysé les différences de mortalité entre les deux groupes parmi les patients polytraumatisés et on ne peut que postuler que l'effet ait été favorable dans cette population. Il est difficile à ce stade de savoir quelle est la cible de glycémie optimale chez ces patients. En effet, alors qu'une glycémie supérieure à 11 mmol/l aggrave le pronostic après polytraumatisme,22 des données récentes, issues d'un plus grand collectif de patients polytraumatisés, ne montrent pas de différence, en termes de morbidité et de mortalité, entre un niveau de glycémie de 6 mmol/l et un niveau plus élevé de 8 mmol/l.23 Les auteurs de cette étude concluent qu'un contrôle agressif de la glycémie visant des valeurs l 6 mmol/l n'est vraisemblablement pas nécessaire.
En attendant d'autres résultats, nous recommandons une glycémie cible entre 6 et 8 mmol/l pour les patients polytraumatisés.
Le tableau 1 résume les études sur l'effet du contrôle strict de la glycémie dans les diverses populations de patients de soins intensifs.
En résumé, dans l'application du contrôle de la glycémie aux soins intensifs, l'intensiviste doit tenir compte de l'hétérogénéité des patients et adapter l'intensité du traitement d'insuline en fonction du type de pathologie.24 Un schéma décisionnel pratique est proposé par les auteurs (figure 1).
L'utilité du contrôle strict de la glycémie en soins intensifs est controversée. A l'heure actuelle, il existe une évidence forte en faveur d'un traitement d'insuline intensive chez les patients chirurgicaux, en particulier cardiaques. En revanche, l'effet de ce traitement dans d'autres populations de patients est plus contradictoire. L'ensemble des données de la littérature semble suggérer que l'intensité du traitement d'insuline doit être adaptée aux caractéristiques du patient et au type de pathologie, ceci dans le but d'optimaliser l'impact sur le pronostic final et d'éviter des effets secondaires potentiellement dangereux, en particulier l'hypoglycémie.
Une stratégie thérapeutique plus traditionnelle n'est pas nécessairement la plus conservatrice : en appliquant l'aphorisme primum non nocere, en présence du doute l'approche la plus appropriée est d'adopter, même transitoirement, la stratégie thérapeutique pour laquelle les niveaux d'évidence et de sécurité sont les plus élevés.