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a PhD; b Médecin diplômée; c Clinique universitaire de gynécologie et obstétrique, Inselspital, Hôpital universitaire de Berne, Université de Berne
En décembre 2020, le Conseil des Etats a donné son feu vert de principe au projet de «mariage civil pour tous». Par voie de conséquence, la procédure de demande d’insémination via le sperme d’un donneur va être facilitée pour les couples de femmes*. Une avancée majeure qui atténue l’inégalité face à la procréation médicalement assistée en Suisse, mais est-ce suffisant? Les personnes modestes, les célibataires, les couples d’hommes* et les personnes transsexuelles restent défavorisés.
Infertilité
Selon la définition de l’OMS, un couple serait infertile s’il est dans l’incapacité d’obtenir une grossesse au terme d’un an de rapports sexuels sans moyen contraceptif. L’OMS et la plupart des pays définissent l’infertilité comme une maladie, puisque la fonction biologique normale est défaillante [1]. L’infertilité idiopathique et l’infertilité sociale (ex.: couple de même sexe) sont de plus en plus courantes. La question de savoir si l’infertilité est acceptée comme une maladie doit être évaluée d’un point de vue éthique en raison des graves conséquences psychologiques et médicales de l’absence involontaire d’enfant qu’elle entraîne [2]. Les femmes qui restent involontairement sans enfant ou qui font des fausses couches sont nettement plus susceptibles de souffrir de dépression grave, de maladies psychologiques et de stress [3, 4]. L’absence d’enfant réduit l’espérance de vie et augmente la mortalité due aux maladies cardiovasculaires chez les femmes [5]. D’après les estimations, 15 à 20% des couples sont dans l’incapacité de satisfaire leur désir d’enfants [6].
En Suisse, les jeunes femmes en âge de procréer souhaitent avoir en moyenne 2,4 enfants. Seuls 4% d’entre elles ne souhaitent pas avoir d’enfants. Le souhait et la réalité diffèrent, et pour cause. A la fin des années de fécondité, les chiffres atteignent péniblement 1,5 enfant par femme. Les femmes diplômées de l’enseignement supérieur auraient seulement 1,2 enfant. Les raisons de cette apparente absence involontaire d’enfants en Suisse n’ont guère été étudiées, mais elles ont une influence sur la structure de la population [7].
Evaluation juridique
Dans de nombreuses bases légales internationales, le désir d’avoir des enfants est considéré comme un besoin élémentaire du point de vue du développement personnel et de la vie privée, et la capacité d’avoir des enfants comme une fonction biologique primaire. C’est pourquoi le désir d’avoir des enfants bénéficie également d’une protection juridique correspondante dans la Constitution fédérale suisse (CF art. 10, 13 et 14) [8, 9].
Cela contraste avec la Loi fédérale sur la procréation médicalement assistée (LPMA), qui est entrée en vigueur en 1998 et a, depuis, subi plusieurs révisions, la dernière datant de 2017. La protection contre les mauvais traitements infligés aux êtres humains dans le cadre de la médecine reproductive ainsi que la protection des embryons et des gamètes sont au cœur de cette démarche. En outre, elle réglemente le droit de l’enfant né à être informé de son origine. L’accès à la procréation médicalement assistée (PMA) est garanti aux couples hétérosexuels dans une relation stable qui, en raison de leur âge, peuvent assurer les soins et l’éducation de l’enfant. Le don de sperme n’est autorisé qu’aux couples mariés, la maternité de substitution et le don d’ovules sont interdits [9].
On peut débattre sur la question de savoir si ces lois rentrent en conflit les unes avec les autres, et, le cas échéant, de quelle manière elles se contredisent. Cependant, le droit de fonder une famille ne s’applique pas de la même manière à tous. C’est ce qu’a déclaré la Commission nationale d’éthique en 2013. La commission a recommandé que la PMA soit également accessible aux couples homosexuels, aux couples non mariés et aux personnes seules [10]. Un rapport commandé par l’Office fédéral de la santé publique et intitulé «Accès à la médecine reproductive pour tous» arrive également à la conclusion que si l’exclusion de certains groupes de personnes dans la LPMA devait être maintenue, l’Etat devrait démontrer que l’atteinte à l’intérêt supérieur de l’enfant avancée comme argument principal existe réellement [11].
Le don de sperme est autorisé en Suisse, mais pas le don d’ovules ni la maternité de substitution. Cela donne à la maternité biologique un poids plus élevé qu’à la paternité biologique, et en même temps exclut de la maternité les femmes** qui n’ont pas d’ovules et de la parentalité les couples masculins* [8]. Les changements prévus dans la LPMA permettent aux couples féminins* d’avoir accès au don de sperme médical en Suisse. L’insécurité juridique demeure pour les enfants conçus en dehors du champ d’application du droit suisse, par exemple par le biais d’un donneur connu ou à l’étranger par le biais d’une mère porteuse. Ces inégalités continuent d’entrer en conflit avec les réalités de notre société actuelle [10–12]. La commission a également recommandé de légaliser le don d’ovules, le don d’embryons et la maternité de substitution, avec des réserves pour cette dernière [10]. L’accès aux mesures de protection de la fertilité pour les personnes transsexuelles devrait également être évalué.
Financement du traitement
En Suisse, les prestations médicales doivent répondre aux exigences de scientificité, d’adéquation et de rentabilité pour être couvertes par l’assurance maladie de base. En 1993, les nouvelles méthodes de traitement ont été considérées comme insuffisamment scientifiques. L’assurance maladie ne couvre que les frais de clarification du diagnostic, de trois inséminations et de stimulation hormonale de l’ovulation pendant une année. Jusqu’à présent, la LPMA stipulait que les coûts de la fécondation in vitro (FIV) ou de l’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) avec transfert ultérieur d’embryons devaient être financés par les couples eux-mêmes. Depuis lors, cette situation a été soutenue par des décisions du Tribunal fédéral (entre autres: ATF 125 V21 de 1999). Malgré plus de 30 ans de pratique, la Suisse est l’un des rares pays d’Europe où l’insémination artificielle n’est toujours pas prise en charge par les assurances maladies en 2021 [13].
Les coûts de traitement varient entre CHF 4000 et 9000 par cycle. Trois cycles de traitement pour une même grossesse sont courants. Cette pression financière augmente les inégalités et peut affecter le succès du traitement; le montant des coûts entraîne un stress supplémentaire et a un effet délétère sur la vie quotidienne; le début du traitement est ainsi souvent reporté [14]. La baisse de la fécondité liée à l’âge réduit les chances de réussite. Les barrières culturelles et linguistiques peuvent également être des facteurs d’échec. Le protocole médical, complexe, est difficile à comprendre par les allophones aux compétences linguistiques limitées, et les médicaments, très coûteux, sont mal utilisés. Les frais d’interprète ne sont pas couverts dans ce domaine. Le désir inassouvi d’avoir des enfants peut être un grand stigmate, en particulier pour les personnes issues de la migration et des cultures pronatalistes [2]. En Europe, des études ont montré que le caractère abordable des thérapies joue un rôle important. Dans les pays bénéficiant d’un soutien financier important, la procréation médicalement assistée est plus souvent utilisée et les risques n’en sont que mieux contrôlés [13].
Traitement à l’étranger comme conséquence?
Pour réduire les frais ou pour contourner les lois, les couples suisses se rendent à l’étranger afin d’accéder au traitement. Le tourisme de la fertilité peut conduire à des situations juridiques insolubles dans le pays d’origine, à une sous-estimation du nombre de traitements (pas d’enregistrement dans les registres nationaux de FIV) et à des risques ultérieurs plus élevés en raison de grossesses à haut risque. Selon la loi, des thérapies plus risquées sont proposées à l’étranger. Les limites d’âge sont souvent plus souples, le transfert de plusieurs embryons est plus fréquent et des diagnostics plus invasifs sont autorisés. En Suisse aussi, les couples aux ressources financières limitées sont plus souvent favorables au transfert de plusieurs embryons. Les grossesses multiples et les naissances prématurées sont de ce fait plus fréquentes. Le risque de complications à la naissance et durant la grossesse, ainsi que les éventuelles conséquences à long terme sur la santé sont accrus. Assumés par le contribuable, les frais de suivi sont difficiles à estimer en raison du manque de données [13, 15]. Pour réduire le tourisme de la fertilité, il convient d’adopter une attitude plus pragmatique face aux directives et aux lois en matière de médecine reproductive [16]. En outre, selon une interpellation de la conseillère nationale Irène Kälin, il semblerait que des centres à l’étranger ou proches de la frontière fassent de la publicité pour le don d’ovules en Suisse malgré l’interdiction [17].
Les traitements de la fertilité sont intenses et épuisants, surtout pour la femme**. Les frais indirects de déplacement pour se rendre aux rendez-vous ainsi que la possibilité de s’absenter du travail influencent également l’accès aux traitements. Les femmes qui occupent des emplois avec horaire irrégulier et présence obligatoire ont plus de difficultés. En Norvège, le recours au et la réussite du traitement restent tributaires du statut socio-économique malgré la couverture des services [18]. Dans 60% des cas d’infertilité, la cause est d’origine masculine ou mixte. Néanmoins, l’effort et les coûts du traitement restent en grande partie à la charge de la femme** alors qu’il s’agit souvent d’un «tableau clinique commun».
Accès à un traitement adéquat pour tous
Un accès équitable et un financement approprié de la médecine reproductive en Suisse pourraient réduire les risques associés aux stratégies d’évitement et leurs coûts annexes. Par exemple, en Belgique, seul le transfert d’un embryon par cycle est remboursé, ce qui réduit les risques de grossesses multiples [19]. Tout couple désirant des enfants devrait avoir accès à un traitement adéquat, indépendamment de ses moyens financiers et économiques, de son orientation sexuelle, de son identité sexuelle et de la personne à l’origine de l’infertilité. Le coût du traitement doit être partagé à parts égales entre les deux partenaires.
L’essentiel en bref
• Dans de nombreuses bases légales internationales, le désir d’enfants est considéré comme un besoin élémentaire.
• En Suisse, l’accès aux traitements médicaux de l’infertilité reste inégalitaire plutôt que ‘tout le monde n’a pas le même accès aux traitements liés à la médecine reproductive. Les couples ayant peu de moyens, les célibataires, les couples d’hommes* et les personnes transgenres continuent d’être désavantagés.
• Afin de débourser moins ou de contourner les lois, les Suisses se rendent à l’étranger dans l’optique d’un traitement. Selon le cadre légal, des thérapies plus risquées sont proposées hors de la Suisse. Les auteurs demandent donc un accès plus équitable et un régime de financement approprié pour la médecine reproductive en Suisse.
* Couples féminins signifie toujours «couples féminins légaux» et couples masculins signifie toujours «couples masculins légaux».
** Il s’agit de la personne qui devient enceinte (quelle que soit son identité sexuelle).
Adresse de correspondance
Vera Mitter
Inselspital
Friedbühlstrasse 19
CH-3010 Berne
Tél. 031 632 18 32
vera.mitter[at]insel.ch
Références
1 Zegers-Hochschild F, David Adamson G, Dyer S, Racowsky C, De Mouzon J, Sokol R, et al. The International Glossary on Infertility and Fertility Care, 2017. Hum Reprod. 2017;32:1786–801. doi:10.1093/humrep/dex234
2 Maung HH. Is infertility a disease and does it matter? Bioethics. 2019;33:43–53. doi:10.1111/bioe.12495
3 Schwerdtfeger KL, Shreffler KM. Trauma of Pregnancy Loss and Infertility for Mothers and Involountarly Childless Women in the Contemporary United States. J Loss Trauma. 2009;14(3):211–27. doi:10.1080/15325020802537486
4 Lechner L, Bolman C, van Dalen A. Definite involuntary childlessness: Associations between coping, social support and psychological distress. Hum Reprod. 2007;22:288–94. doi:10.1093/humrep/del327
5 Kravdal Ø, Tverdal A, Grundy E. The association between parity, CVD mortality and CVD risk factors among Norwegian women and men. Eur J Public Health. 2020. doi:10.1093/eurpub/ckz235
6 Inhorn MC, Patrizio P. Infertility around the globe: new thinking on gender, reproductive technologies and global movements in the 21st century. Hum Reprod Update. 2015;21:411–26. doi:10.1093/humupd/dmv016
7 Burkimsher M, Zeman K. Childlessness in Switzerland and Austria. In: Kreyenfeld M, Konietzka D, editors. Childlessness in Europe: Contexts, Causes, and Consequences. Springer International Publishing; 2017, 115–132.
8 Kuhn M. Recht auf Kinder?: der verfassungsrechtliche Schutz des Kinderwunschs. 1st ed. Dike-Verlag; 2008.
9 L’Assemblée fédérale de la Confédération suisse. Loi fédérale sur la procréation médicalement assistée (LPMA, SR 810.11) et la Constitution fédérale de la Confédération suisse (CF, SR 101).
10 Nationale Ethikkommission. Die medizinisch unterstützte Fortpflanzung – Ethische Überlegungen und Vorschläge für die Zukunft. Stellungnahme Nr. 22/2013.
11 Seelmann K. Gutachten im Auftrag des Bundesamts für Gesundheit über «Zugang zur Fortpflanzungsmedizin für alle?». 2018.
12 Funiciello T. Frauen – ein Detail. SonntagsZeitung. 2020;27.
13 Berg Brigham K, Cadier B, Chevreul K. The diversity of regulation and public financing of IVF in Europe and its impact on utilization. Hum Reprod. 2013;28:666–75. doi:10.1093/humrep/des418
14 Matthiesen SMS, Frederiksen Y, Ingerslev HJ, Zachariae R. Stress, distress and outcome of assisted reproductive technology (ART): A meta-analysis. Hum Reprod. 2011;26:2763–76. doi:10.1093/humrep/der246
15 Präg P, Mills MC. Assisted Reproductive Technology in Europe: Usage and Regulation in the Context of Cross-Border Reproductive Care. In: Kreyenfeld M, Konietzka D, editors. Childlessness in Europe: Contexts, Causes, and Consequences. Springer International Publishing; 2017, 289–307.
16 Van Beers BC. Is Europe “giving in to baby markets?” Reproductive tourism in Europe and the gradual erosion of existing legal limits to reproductive markets. Med Law Rev. 2014;23:103–34. doi:10.1093/medlaw/fwu103
17 Kälin I. Interpellation zur «Eizellspende in Schweizer IVF-Zentren». 2018.
18 Goisis A, Håberg SE, Hanevik HI, Magnus MC, Kravdal Ø. The demographics of assisted reproductive technology births in a Nordic country. Hum Reprod. 2020;35:1441–50. doi:10.1093/humrep/deaa055
19 Dunn AL, Stafinski T, Menon D. An international survey of assisted reproductive technologies (ARTs) policies and the effects of these policies on costs, utilization, and health outcomes. Health Policy (New York). 2014;116:238–63. doi:10.1016/J.HEALTHPOL.2014.03.006
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