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Wer vor einigen Jahrzehnten erklärt hätte, man könne dereinst den Diabetes mellitus Typ 2 wegoperieren, wäre vermutlich als verrückt angesehen worden. Heute weiss man: Eine Operation, die ursprünglich für die Behandlung von starkem Übergewicht (Adipositas) entwickelt wurde, zeigt auch auf den Glukosestoffwechsel ausgeprägte Effekte.
Heute sind nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation WHO weltweit deutlich über 600 Millionen Menschen adipös, Tendenz steigend. Starkes Übergewicht ein grosses gesundheitliches Problem. Es begünstigt das Auftreten eines Typ-2-Diabetes, eines erhöhten Blutdrucks und einer Fettstoffwechselstörung. Entsprechend sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Adipösen deutlich häufiger, die Lebenserwartung ist verkürzt.
25 Prozent weniger Gewicht dank Operation
Eine Möglichkeit, um den Diabetes zu therapieren, ist die sogenannte bariatrische Chirurgie. Bei diesen Operationen wird entweder der Magen so stark verkleinert, dass Betroffene sich sehr schnell satt fühlen. Manchmal ist dies aber mit unangenehmen Beschwerden verbunden.
Die zweite Möglichkeit ist, die Kontaktstrecke der Nahrung im Darm stark zu verkürzen. Dadurch können nicht mehr alle Nährstoffe aufgenommen werden und einiges, was gegessen wird, geht ungenutzt wieder verloren. Diese beiden Verfahren können auch kombiniert werden.
Die Langzeitresultate der bariatrischen Eingriffe sind beeindruckend: In einer schwedischen Studie hatten die Operierten im Vergleich mit den konservativ Behandelten (Ernährung, Bewegung) bei gleichem Ausgangsgewicht nach 15 Jahren ein um 25 Prozent geringeres Körpergewicht.
Für wen kommt eine OP bei Diabetes in Frage?
Obwohl 85 Prozent der Operierten oft während mehrerer Jahre auf Antidiabetika oder Insulin verzichten können, kann man nicht rundweg allen adipösen Diabetesbetroffenen eine metabolische Operation empfehlen. Dazu fehlen genügend Langzeitdaten.
Zahlreiche Fachgesellschaften wenden beim Abwägen des Pro und Kontra ungefähr folgende Kriterien an:
- Die metabolische Chirurgie wird bei Menschen mit Diabetes und einem Bodymass-Index (BMI) von über 40 kg/m2 unabhängig von der Therapie und der Qualität der Stoffwechselkontrolle empfohlen.
- Bei einem BMI zwischen 35 und 40 kg/m2 ist eine bariatrische Operation eine gute Option, falls eine konventionelle Behandlung den Blutzucker nicht genügend zu senken vermag.
- Zumindest in Erwägung zu ziehen ist die metabolische Chirurgie bei Menschen mit Diabetes und mit einem BMI zwischen 30 und 35 kg/m2, sofern der Diabetes trotz adäquater konventioneller Behandlung nicht gut eingestellt ist.
Selbstverständlich werden nur Personen operiert, die nach umfassender Aufklärung durch den zuständigen Arzt den Eingriff auch wirklich wünschen. Sie müssen überdies bereit sein, allfällige Komplikationen zu akzeptieren. Und sie müssen gewillt sein, die lebenslänglich nötigen Nachkontrollen durchführen zu lassen. Menschen mit einem problematischen Essverhalten brauchen nach der Operation eine besonders intensive Begleitung.
Nach der Operation nur noch ein Medikament notwendig
Einer, der sich einer bariatrischen Operation unterziehen liess, ist Heinz Zürcher*. Der 57-Jährige litt unter einem sogenannten metabolischen Syndrom, hatte also Bluthochdruck, schlechte Blutfettwerte, zu hohe Blutzuckerwerte – und war mit 140 Kilogramm deutlich übergewichtig. Nach Absprache mit seinem Hausarzt entschied er sich, eine Magenbypassoperation durchführen zu lassen.
«Ich fühle mich pudelwohl.»
Heinz Zürcher*, Diabetes-Betroffener
Neun Monate nach der Operation erzählt Zürcher, er fühle sich pudelwohl. «Ich habe tagsüber Zuckerwerte unter 7 mmol/l und muss vorerst nur noch ein Medikament gegen den hohen Blutdruck schlucken.» Er habe bereits in dieser kurzen Zeit 40 Kilogramm Gewicht verloren – «und der Diabetes scheint auch ‹besiegt› zu sein», freut sich Zürcher.
Der massive Gewichtsverlust bringt manche Vorteile: Die Parameter des metabolischen Syndroms verbessern sich, das Risiko, einen Herzinfarkt oder Hirnschlag zu erleiden, sinkt; entsprechend steigt die Lebenserwartung. Viele Betroffene berichten in den Jahren nach der Operation über ein besseres Wohlbefinden und über eine gesteigerte Lebensqualität.
Der Magen wird ausgelassen
Wie funktionieren die dise bariatrischen Operationen? Zur Magenverkleinerung wurde eine Zeit lang ein verstellbares Magenband eingesetzt beziehungsweise eine chirurgische Verkleinerung kombiniert mit einem Magenband (vertikale, bandverstärkte Magenplastik). Die Langzeitresultate waren oft unbefriedigend, der Gewichtsverlust nur mässig, und (zu) oft mussten in der Folge Zweitoperationen durchgeführt werden.
Die heute am häufigsten durchgeführten Operationen sind der obere (proximale) Magenbypass und die Schlauchmagenoperation. Dank der über die Jahre deutlich verbesserten Operationstechniken können heute fast alle Eingriffe im Schlüssellochverfahren (laparoskopisch) durchgeführt werden.
Bei der Magenbypassoperation wird am Mageneingang eine kleine Magentasche (Magenpouch) gebildet und vom Rest des Magens abgetrennt (siehe Grafik unten). Die zugeführte Nahrung hat so kaum mehr Platz. Der Dünndarm wird durchtrennt und das abführende Ende direkt an den Magenpouch angeschlossen (anastomosiert).
Damit wird der grösste Teil des Magens, des Zwölffingerdarms und des weiteren Dünndarms umgangen (Bypass). Die Nahrung und die Verdauungssäfte können sich deshalb erst im mittleren Dünndarm vermischen – zu spät, um noch alle Nahrungsbestandteile ganz verdauen zu können. Entfernt wird grundsätzlich kein Organ; die Operation könnte also wieder rückgängig gemacht und die normale Anatomie wiederhergestellt werden. Dies ist allerdings kaum je nötig oder sinnvoll.
Wie funktioniert eine Magenbypassoperation?
Schnelleres Sättigungsgefühl hilft Diabetikern
Bei der Schlauchmagenbildung werden 80 bis 90 Prozent des Magenvolumens entfernt und nur ein rund 2 Zentimeter dünner Schlauch belassen. Da deswegen nur noch geringe Nahrungsmengen aufgenommen werden können, tritt rasch ein Sättigungsgefühl auf. Die Verdauung bleibt beim Schlauchmagen intakt. Ein erfahrenes Chirurgenteam braucht für diese Operationen ungefähr eine Stunde; der Spitalaufenthalt dauert drei bis fünf Tage.
Nicht nur die bariatrischen Operationen, sondern auch die umfassende, korrekte präoperative Abklärung und Besprechung sowie die lebenslangen strukturierten Nachkontrollen sollten an einem spezialisierten Zentrum stattfinden oder zumindest von dort begleitet werden.
Schon wenige Tage nach der Operation bessere Blutzuckerwerte
Durch eine Operation geschieht es nicht selten, dass der Diabetes verschwindet, so wie bei Heinz Zürcher. Wie ist das überhaupt möglich, den Diabetes zu «besiegen»? Schon in den Anfängen der metabolischen Chirurgie liess sich wiederholt feststellen, dass sich die Blutzuckerwerte bereits wenige Tage nach dem Eingriff ausgeprägt verbessern. Dies geschieht zu einem Zeitpunkt, wo der Gewichtsverlust allein nicht dafür verantwortlich sein kann.
Zahlreiche Studien haben sich deshalb mit der Frage beschäftigt, welche Faktoren zusätzlich eine Rolle spielen könnten. Dabei wurde entdeckt, dass es nach einer Magenbypassoperation zu einer rund zehnfach erhöhten Ausschüttung des Darmhormons GLP-1 (Glucagon-Like-Peptide-1) kommt. Die GLP-1-Analoga haben ja neben der Wirkung auf den Blutzucker zusätzlich einen – zuweilen deutlichen – appetithemmenden Effekt. Ebenfalls günstig auswirken könnten sich Veränderungen im Gallensäurestoffwechsel. Auch eine Veränderung der Zusammensetzung der Darmflora durch die Operation wird diskutiert.
Ganz offensichtlich bewirken bariatrische Operationen also ausgeprägte Veränderungen in zahlreichen Organen. Die ursprüngliche Annahme, es gehe lediglich darum, die Aufnahme und das Verdauen der Nahrung zu stören, ist somit nur die halbe Geschichte. Die weitere Forschung wird unser Verständnis für die positiven Einflüsse der bariatrischen Operationen auf den Diabetes sicher zusätzlich erweitern. Vielleicht resultiert daraus sogar eine Idee zur Entwicklung neuer Medikamente.
Komplikationen sind eher selten
Trotz der zahlreichen Vorteile: Adipöse Diabetikerinnen und Diabetiker gehören grundsätzlich in eine erhöhte Risikogruppe für postoperative Komplikationen oder gar Todesfälle. Das Risiko, an einer bariatrischen Operation zu versterben, liegt in der Schweiz bei etwa 0,1 Prozent (betrifft also 1 Person unter 1000 Operierten).
Frühe Komplikationen gleich nach der Operation sind selten. Das Risiko, innerhalb des ersten Monats nach einer Operation nochmals operiert werden zu müssen, liegt unter 3 Prozent; es ist abhängig von der Erfahrung und den technischen Fähigkeiten des Operateurs.
Neben Blutungen können undichte Stellen im Bereich des operierten Magens oder Darms, von Fachleuten als Anastomosen-Insuffizienz bezeichnet, vorkommen. Lungenembolien sind möglich. Infektionen sind sehr selten.
Folgeoperationen könnten nötig werden
Wer die erste Zeit komplikationslos überstanden hat, muss wissen, dass auch im späteren Verlauf noch eine erneute Operation nötig werden kann. Gefürchtet ist das Auftreten eines sogenannten Verwachsungsbauchs, wie es nach jeder Darmoperation möglich ist. Zum Lösen dieser Verwachsungen, die chronische Schmerzen verursachen können, ist eine ganz besondere Geschicklichkeit des Chirurgen gefragt.
Zum Glück ist der Verwachsungsbauch sehr selten. Narbenbrüche und Verdrehungen des Darms (innere Hernien) erfordern manchmal ebenfalls eine Zweitoperation.
Diabetiker brauchen oft zusätzliche Vitamine
Nach Bypassoperationen kommt es zu Problemen in der Nährstoffversorgung. Weil nicht mehr der ganze Magen und Dünndarm zur Aufnahme der Nahrung zur Verfügung stehen, werden gewisse Vitamine und Spurenelemente nur noch schlecht aufgenommen. Diese Nährstoffe müssen deshalb lebenslang als Nahrungsergänzung eingenommen werden. Regelmässige Laboruntersuchungen, etwa einmal jährlich, sind empfehlenswert.
Adipöse haben ohnehin oft einen Vitamin-D-Mangel. Nach einem bariatrischen Eingriff sind über 50 Prozent davon betroffen. Häufig ist auch ein Mangel an den Vitaminen A, B1, B12 und Folsäure, an Kalzium, Magnesium, Eisen und Zink. Bis die Hälfte der Operierten haben eine Blutarmut (Anämie).
Magenbypass-Patienten müssen Essverhalten anpassen
Wegen der veränderten anatomischen Verhältnisse im Magen-Darm-Trakt müssen Ernährungsweise und Essverhalten angepasst werden. Idealerweise unterstützt eine Ernährungsberaterin Diabetes-Betroffene dabei. Insbesondere bei gleichzeitigem Essen und Trinken sowie bei Einnahme von sehr kohlenhydratreichen Mahlzeiten können im Anschluss an das Essen unangenehme Beschwerden auftreten.
Bei diesem sogenannten Dumpingsyndrom stehen Schwindel, Schwäche, Schweissausbrüche und Herzklopfen, eventuell begleitet von Bauchschmerzen, im Vordergrund. Bei adäquater Ernährungsweise verschwinden die Beschwerden weitgehend.
Besondere Beachtung verdient nach einer bariatrischen Operation die Knochengesundheit, da ein Vitamin-D-Mangel sehr häufig ist. Die Knochendichte ist bei bariatrischen Patienten tatsächlich verringert. Eine Behandlung mit Kalzium und Vitamin D sowie regelmässige körperliche Aktivität sind therapeutisch wirksam.
Den Diabetes für immer verabschieden?
Man sagt, dass der Diabetes ein Eigenleben hat. Der Alterungsprozess der Betazellen, die das Insulin produzieren, kann bis heute nicht gänzlich aufgehalten werden. Für den Behandlungserfolg ist deshalb eine Operation umso besser, je früher sie nach Diagnosestellung der Krankheit gemacht wird – zu einem Zeitpunkt also, wo die körpereigene Insulinproduktion nicht schon sehr stark beeinträchtigt ist.
Unter diesen Voraussetzungen ist es vielleicht sogar möglich, dass gewisse Betroffene ihren Diabetes permanent verlieren. Erste Resultate sind verheissungsvoll: In einer kürzlich publizierten Studie waren zwölf Jahre nach Anlegen des Bypasses immer noch 50 Prozent der Operierten ohne Diabetes. Heilung statt «nur» ein Hinauszögern? Weitere Langzeitresultate werden mit grossem Interesse erwartet.
Diabetes wegoperieren ist keine abwegige Idee
Die Stoffwechselchirurgie verbessert nicht nur den Typ-2-Diabetes eindrücklich. Auch allfällige Begleiterkrankungen wie die nicht alkoholische Fettleber, das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom , der hohe Blutdruck und der gestörte Fettstoffwechsel können wesentlich beeinflusst werden.
Der Gedanke, den «Diabetes wegzuoperieren», ist heute keineswegs mehr abwegig. Die metabolische Chirurgie ist eine etablierte, zumindest mittelfristig sehr wirksame Behandlungsoption. Das individuelle Ansprechen auf den chirurgischen Eingriff ist allerdings sehr unterschiedlich – und lässt sich oft nicht im Voraus abschätzen. Auch das psychische Wohlbefinden der Betroffenen verändert sich sehr unterschiedlich. Es wäre deshalb wünschenswert, wenn weitere Studien belegen könnten, wer von einer bariatrischen Operation am nachhaltigsten profitiert und wem eher davon abgeraten werden sollte.
Wer bezahlt die bariatrische Operation?
In der Schweiz ist die bariatrische Chirurgie nur bedingt kassenpflichtig. Kriterien zur Übernahme der Kosten durch die Krankenkassen sind:
- Body Mass Index (BMI) mehr als 35 kg/m2 mit Begleiterkrankung (wie z. B. Diabetes) oder BMI mehr als 40 kg/m2 auch ohne Begleiterkrankung
- zweijähriger erfolgloser Versuch einer Gewichtsreduktion mit konservativen Mitteln
- Durchführung der Operation in einem anerkannten Zentrum in der Schweiz
- Einwilligung zur lebenslänglichen Nachkontrolle
- keine schwerwiegenden psychiatrischen Erkrankungen
Sorgen Sie wie bei jeder Operation dafür, dass vor dem Eingriff eine gültige Kostengutsprache der Krankenkasse vorliegt. Ihre Ärztin unterstützt Sie dabei.
Langfristig könnte die Rechnung mit den biatrischen Operationen aufgehen. Die Kosten sind im Jahr der Operation höher als unter einer nicht operativen Diabetestherapie. Zu einem späteren Zeitpunkt kann aber gespart werden: Die zum Erreichen einer guten Stoffwechselkontrolle nötigen Medikamente müssen seltener verordnet werden. Zudem fallen die Kosten zur Behandlung der oft sehr teuren Folgeschäden des Diabetes im Durchschnitt deutlich später an, in Einzelfällen gar nicht.
Auch sind Krankheiten, die durch das Übergewicht begünstigt werden, seltener oder weniger ausgeprägt. Für eine echte Gesamtkostenbilanz fehlen aber noch Langzeitverläufe nach bariatrischen Eingriffen.
Tipps zur bariatrischen Chirurgie
www.smob.ch: Liste der anerkannten bariatrischen Zentren
www.saps.ch: Schweizerische Adipositas-Stiftung; Selbsthilfegruppen, Adipositas-Helpline, Broschüren, zum Beispiel «Die Operationen gegen Adipositas»
www.adipositas-stiftung.ch: Unter dem Menüpunkt Spenden / Partner und danach Partnerkliniken / -Praxen findet sich eine Liste von Schweizer Ärztinnen und Ärzten mit Adipositas-Spezialisierung
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