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Il n'y a pas de vraies acquisitions thérapeutiques en 2006. Cet article traite des derniers progrès concernant le traitement des maladies peptiques. En particulier les différentes modalités thérapeutiques dans la maladie de reflux y compris dans l'œsophage de Barrett. Deux points importants ont été relevés dans les traitements des ulcères gastro-duodénaux, notamment l'éradication d'Helicobacter pylori et le traitement de l'ulcère hémorragique. La prophylaxie des lésions gastro-duodénales sur AINS est également abordée en détail.
Les inhibiteurs de la pompe à protons
Dans le traitement de la phase aiguë
La maladie par reflux gastro-œsophagien résulte d'un désordre de la structure et de la motilité gastro-intestinale. L'option thérapeutique la plus efficace est l'utilisation de médicaments bloquant la sécrétion acide. En raison de leur grande efficacité et de leur faible toxicité, les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) représentent en effet la pierre angulaire du traitement de la maladie par reflux gastro-œsophagien avec œsophagite.1
L'efficacité des IPP dans la prise en charge du reflux gastro-œsophagien est limitée par leur lenteur d'entrée en action et leur courte demi-vie. La recherche s'oriente ainsi vers de nouvelles classes d'IPP comme l'ilaprazole et le tenatoprazole qui induisent une augmentation du pH intragastrique plus précoce avec une durée d'action plus longue et permettent ainsi d'obtenir un meilleur contrôle de l'acidité nocturne.2-5 En cours d'évaluation clinique, ils ne sont pas encore disponibles en Suisse.
Dans le traitement de maintien ou traitement à long terme
La maladie par reflux gastro-œsophagien (RGO) est une affection chronique et récidivante nécessitant souvent plusieurs cures d'IPP. Après un premier traitement d'inhibiteurs de la pompe à protons de 4 à 8 semaines près de 70% des patients vont présenter une récidive dans les six mois. Un IPP prescrit à demi-dose standard (oméprazole 20 mg, lansoprazole 15 mg, pantoprazole 20 mg, rabéprazole 10 mg, ou ésoméprazole 20 mg) permet de contrôler les symptômes dans la majorité des cas.6
Les procinétiques
La maladie par reflux est l'expression d'un désordre de la motilité gastro-intestinale. On retrouve un reflux (acide ou duodéno-gastrique) pathologique chez près de la moitié des patients qui restent symptomatiques ou chez lesquels il persiste une œsophagite peptique malgré de hautes doses d'IPP. Les études réalisées avec des procinétiques tels que le tégasérod (agoniste partiel des récepteurs 5-HT) ou le baclofène (agoniste des récepteurs GABA) confirment l'importance de la motilité dans la pathogenèse de la maladie par reflux gastro-œsophagien.
L'itopride, un nouvel agent procinétique qui augmente la motilité gastrique (activités antidopaminergiques et anti-acétylcholinestérasiques), s'est montré efficace dans la diminution du reflux pathologique sans entraîner d'effets secondaires importants.7
En attendant les études cliniques qui évaluent l'efficacité, les effets secondaires (hypotension, faiblesse, anxiété, nausée,..) et la sécurité à long terme des nouveaux procinétiques, nous préconisons l'utilisation du dompéridone ou métoclopramide dans la prise en charge de la maladie par reflux résistant aux IPP.
Helicobater pylori et maladie par reflux gastro-œsophagien
Les données cliniques sont claires : il n'y a aucune relation entre Helicobacter pylori et le reflux gastro-œsophagien. De nouvelles données montrent un lien possible entre une infection à Helicobacter pylori et le ralentissement de la vidange gastrique via le ghrelin, mais cette découverte n'a actuellement pas de conséquence clinique.8,9
Chez les porteurs d'Hp souffrant de maladie par reflux, nous proposons l'attitude suivante : pas d'éradication systématique, sauf en présence d'une indication à l'éradication (ulcère, lymphome MALT ou autre indication reconnue).
Traitement de la phase aiguë
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) constituent le traitement de choix. A doses équivalentes (oméprazole 40 mg, lansoprazole 30 mg, pantoprazole 40 mg, ésoméprazole 40 mg et rabéprazole 20 mg), les IPP ont une efficacité similaire. La durée du traitement est de quatre semaines pour la maladie de reflux légère et de huit semaines pour les cas sévères (stades C et D de la classification de Los Angeles (tableau 1)).
Traitement à long terme
Le traitement d'entretien est indiqué en cas de récidive rapide de la symptomatologie. Un traitement à dose standard à la demande est souvent suffisant dans les cas de maladie de reflux légère. En cas de maladie de reflux sévère, un traitement en continu à la dose standard est indiqué.
Traitement chirurgical de la maladie de reflux
Le traitement chirurgical de la maladie de reflux peut être proposé aux patients, jeunes de préférence, souffrant de régurgitations sévères et d'intolérance aux IPP à hautes doses. Pour la majorité des patients, le bilan préopératoire doit consister en une gastroscopie montrant une œsophagite de reflux et une manométrie œsophagienne. Dans des cas particuliers, une pH-métrie de 24 heures ou une impédance-pH-métrie peuvent être utiles.
Les résultats rapportés en 2006 avec les procédures de fundoplication laparoscopique sont variables. Dans une étude rétrospective sur 1340 patients, Pessaux retrouve une récidive à cinq ans du RGE chez 10% des patients, une dysphagie chez 5,1% des patients, un gas bloat syndrom chez 7,5% des patients et un taux de satisfaction globale de 93%.10 Cependant, Salminen qui a suivi 441 patients pendant 51 mois, a observé que 30% des patients ont repris le traitement d'IPP ; le gas bloat syndrom a été signalé par 53% des patients et la dysphagie était présente chez 11% des patients.11 Plusieurs études randomisées, dont une très récente, ont démontré que la fundoplication antérieure partielle est associée à un taux d'effets secondaires abaissé (dysphagie, gas bloat syndrom), mais avec un risque plus élevé de récidive de RGE.12,13
Ciovica et coll. ont suivi à 3 et 12 mois les patients avec RGE traités par IPP (228 patients) ou par fundoplication (351 patients), leur conclusion rapporte que les deux traitements améliorent de façon significative la qualité de vie des patients, mais que le résultat est meilleur avec le traitement chirurgical (p l 0,05).14
Deux petites études ont démontré que le traitement chirurgical chez des patients présentant des symptômes atypiques15 ou laryngiens16 est moins ou pas efficace en comparaison des résultats obtenus chez des patients présentant des symptômes typiques de reflux.
Plusieurs études antérieures ont suggéré un effet bénéfique de la chirurgie antireflux sur l'endobrachyœsophage (RBO). Rossi et coll. ont comparé de façon non randomisée le traitement médical vs la fundoplication de type Nissen chez 35 patients porteurs d'un EBO avec dysplasie de bas degré sur plus de 18 mois. Ils ont observé une régression significative plus fréquente de ces lésions dans le groupe des patients traités chirurgicalement (93% à 6 mois, 100% à 12 mois vs 63% à 12 mois, p = 0,03) et avancent l'argument de l'efficacité du traitement chirurgical sur le reflux biliaire associé.17 La mise au point de Mabrut sur la chirurgie antireflux chez les patients présentant un EBO indique qu'un tel traitement ne permet que de façon limitée et inconstante la régression de ces lésions, surtout si elles sont étendues en hauteur, et que la surveillance endoscopique de l'EBO doit être poursuivie.18
Résumé
Le traitement chirurgical de la maladie de reflux n'est une alternative valable au traitement médicamenteux que pour une catégorie limitée de patients après une sélection rigoureuse.
Traitement endoscopique de la maladie de reflux
Les études endoscopiques effectuées récemment n'ont pas montré une amélioration sur l'efficacité du traitement endoscopique dans la maladie de reflux.
Sgouros a passé en revue les récentes études effectuées sur la gastroplastie endoluminale, la «plication» complète et la technique Stretta, dans la maladie de reflux et il en a conclu qu'il existe des preuves pour l'amélioration de la symptomatologie et la diminution de la médication antisécrétoire (résultats rapportés jusqu'à 24 mois). Cependant, il n'a pas observé d'augmentation de la longueur ou de la pression du sphincter œsophagien inférieur, ni de guérison de l'œsophagite peptique ou d'amélioration des résultats à la pH-métrie.19
Une étude non randomisée a comparé le traitement par fundoplicature laparoscopique (24 patients) avec la «plication» œsophagienne (27 patients avec une maladie de reflux). Ces deux traitements ont amélioré significativement à un an la sévérité du pyrosis et la qualité de vie. Cependant, on relève que le traitement chirurgical a obtenu de meilleurs résultats que le traitement endoscopique. Ce dernier est nettement supérieur à la «plication» endoscopique pour les critères d'efficacité physiologiques en permettant à 90% des patients de normaliser leur score d'acidité moyenne et d'augmenter de manière significative la pression du sphincter œsophagien inférieur.20
Résumé
Le traitement endoscopique ne devrait être appliqué que par des endoscopeurs expérimentés dans le cadre d'études contrôlées.
L'œsophage de Barrett ou endobrachyœsophage (EBO) est une anomalie acquise de la muqueuse œsophagienne liée au reflux gastro-œsophagien (GERD). Cette muqueuse a perdu les caractéristiques typiques de l'épithélium œsophagien (épithélium squameux) en faveur d'un épithélium de type intestinal avec des cellules caliciformes (métaplasie intestinale). L'incidence de l'EBO est de 0,9-4,5%23,24 dans la population générale et de 10-12% chez les patients atteints de GERD symptomatique. L'EBO est une lésion précancéreuse et il est le seul précurseur reconnu de l'adénocarcinome de l'œsophage.25 Le risque de développer un adénocarcinome de l'œsophage chez les patients porteurs d'un EBO est de 0,2-2% par année26 et est proportionnel au degré de dysplasies (dysplasie de bas degré : 0,6-2% de risque par année ; dysplasie de haut degré : 3-10% par année 27).
Le reflux gastro-œsophagien n'est pas le seul facteur de risque pour le développement d'un EBO. En effet, ni la suppression acide par IPP ni la fundoplicature chirurgicale ne permettent une régression complète de la métaplasie intestinale. D'autres facteurs contribuent à son apparition (tableau 2).
Des recommandations de surveillance et de dépistage de l'EBO ont été formulées en 2002 par l'American College of Gastroenterology (ACG)29 (figure 1) et revisitées en 2006 par l'American Society of Gastrointestinal Endoscopy30 (ASGE) qui a apporté les modifications suivantes :
* En l'absence de dysplasie lors de la première endoscopie, un contrôle endoscopique avec prélèvements de biopsies peut être effectué dans l'année. Si le contrôle confirme l'absence de dysplasie, le risque est faible et une surveillance n'est pas nécessaire avant cinq ans.
* En cas de dysplasie sévère et en présence de contre-indication à une prise en charge chirurgicale, la résection endoscopique sera suivie par des contrôles endoscopiques avec prélèvements de biopsies tous les trois mois pendant une année. Si après une année de surveillance les biopsies ne montrent pas de dysplasie, les endoscopies peuvent être espacées à six mois pendant deux ans et ensuite à une fois par année.
Malgré cette stratégie de surveillance scrupuleuse et économiquement lourde, aucune diminution de la mortalité liée à l'adénocarcinome de l'œsophage n'a pu être documentée.31,32 Cette observation a soulevé l'hypothèse que seule l'éradication complète de l'EBO suivie par la formation d'un nouvel épithélium squameux œsophagien pourraient ramener le risque de cancer à celui de la population générale. De nombreuses études d'ablation de la métaplasie intestinale par voie endoscopique ont été effectuées ces dernières années33-36 mais, malgré une éradication complète dans 70% des cas, une réduction concrète du risque de développement d'un adénocarcinome n'a jamais pu être démontrée. Il n'y a donc à ce jour aucune indication à l'ablation endoscopique d'un œsophage de Barrett sans dysplasie.
Lors de dysplasie sévère, la résection chirurgicale de l'EBO est recommandée mais la mortalité (3-20%)37 et la morbidité (30-40%)38 liées à ce geste ne sont pas négligeables. Des alternatives endoscopiques ont été étudiées. En cas de Barrett «endoscopiquement visible», la résection par mucosectomie permet non seulement l'ablation de l'EBO mais aussi une analyse du tissu afin de confirmer l'absence d'envahissement de la submuqueuse. En cas de détection fortuite de dysplasie lors de biopsies de l'œsophage (Barrett non visible macroscopiquement), une thérapie photodynamique (PDT) peut entrer en ligne de compte. Les critiques relatives à cette dernière méthode sont liées à la possible persistance de cellules dysplasiques dans les couches profondes de l'épithélium qui pourraient dégénérer ultérieurement.39 Une stratégie combinée de mucosectomie suivie par PDT est aussi possible. Des techniques endoscopiques ont été mises au point afin de rendre «visibles» les lésions suspectes. La chromo-endoscopie semble avoir un avenir dans la détection de la dysplasie et pourrait transformer la mucosectomie ciblée en gold standard du traitement.40
L'algorithme du bilan d'un œsophage de Barrett est présenté dans la figure 1.
L'infection par Hp constitue la principale cause d'ulcère peptique. L'éradication d'Hp permet de guérir la gastrite, d'accélérer la cicatrisation et de prévenir le risque de récidive d'ulcère. En cas d'ulcère duodénal Hp+, un traitement éradicateur durant une semaine est suffisant pour obtenir la cicatrisation. Nous recommandons de vérifier le succès du traitement par un test respiratoire à l'urée marquée au carbone 13C, examen à réaliser au minimum un mois après l'arrêt de tout traitement. En cas d'ulcère gastrique, nous recommandons de poursuivre le traitement d'IPP jusqu'à guérison de l'ulcère et de vérifier sa cicatrisation, sa bénignité, ainsi que le succès de l'éradication par une gastroscopie avec biopsies après huit semaines de traitement.
Grâce à l'avènement des IPP, de la mise en évidence d'Hp comme facteur causal, du traitement éradicateur et de l'emploi plus prudent des AINS, l'incidence de l'ulcère peptique a chuté ces vingt dernières années.41,42 Sa prévalence actuelle est de 4,1%.43 95% des ulcères duodénaux et 70% des ulcères gastriques sont associés à une infection à Hp.44,45
Une triple thérapie associant rabéprazole (2 x 20 mg/j), amoxicilline (2 x 1 g/j) et clarithromycine (2 x 500 mg/j) permet d'obtenir un taux d'éradication de 85%.46 Un traitement éradicateur associant un IPP + amoxicilline (2 x 750 mg/j) et métronidazole (2 x 250 mg/j) pendant sept jours est aussi efficace que celui associant de la tétracycline (2 x 500 mg/j) à la place de l'amoxicilline avec un taux d'éradication de 74,3 vs 82,8%. Ce traitement est à envisager notamment lors d'allergie à la pénicilline.47,48 Ces résultats sont confirmés par une autre étude.49 Une quadruple thérapie prescrite durant une semaine, associant ésoméprazole (2 x 20 mg/j), tétracycline (2 x 500 mg/j), métronidazole (2 x 500 mg/j) et subcitrate de bismuth (2 x 240 mg/j) s'avère efficace dans 91% des cas.50 Prescrite durant un jour, la quadruple thérapie est inefficace.51,52 Une triple thérapie associant ésoméprazole (2 x 20 mg/j), clarithromycine (2 x 500 mg/j) et amoxicilline (2 x 1 g/j) pendant sept ou dix jours a été comparée à un traitement séquentiel de dix jours associant ésoméprazole (2 x 20 mg/j) et amoxicilline (2 x 1 g/j) pendant cinq jours puis ésoméprazole (2 x 20 mg/j), clarithromycine (2 x 500 mg/j) et tinidazole (2 x 1 g/j) pendant cinq jours. Le taux d'éradication a été de 75,7 vs 81,7 vs 94,4%.53 Le traitement séquentiel est à envisager en cas d'échec de la trithérapie classique. L'association d'acide clavulanique à l'amoxicilline n'améliore pas l'efficacité du traitement.54 Une triple thérapie composée d'ésoméprazole (2 x 40 mg/j) + amoxicilline (2 x 1 g/j) et clarithromycine (2 x 500 mg/j) pendant une semaine est plus efficace que la même mais avec du pantoprazole (2 x 40 mg/j) : 94 vs 82%.55
L'efficacité du traitement est fonction de la compliance et de la résistance d'Hp aux antibiotiques. Après échec d'un voire deux traitements éradicateurs, une résistance d'Hp face à la clarithromycine, au métronidazole et à la lévofloxacine est retrouvée dans 65,7, 57,1 et 18,6% des cas. La résistance à l'amoxicilline est rare.56-59 Après échec, un second traitement associant rabéprazole (2 x 20 mg/j), lévofloxacine (2 x 500 mg/j) et tinidazole (2 x 500 mg/j) pendant une semaine permet d'obtenir un taux d'éradication de 83%.60 Ce résultat est confirmé par d'autres études.61-64 Après échec, une nouvelle triple thérapie associant un IPP, de l'amoxicilline et de la rifabutine (1 x 150 mg/j) permet une éradication dans 90% des cas.65 Un prétraitement de quatre semaines à base de yogourts enrichis en lactobacillus et bifidobacterium augmenterait l'efficacité du traitement éradicateur.66 Les traitements d'éradication courants sont résumés dans le tableau 3.
Après éradication d'Hp, une réinfection survient chez 0 à 14% des patients.67,68 La plupart des cas sont observés durant la première année et correspondent le plus souvent à une recrudescence de l'infection. Si l'on exclut les cas objectivés durant la première année après traitement, le taux de réinfection est faible, estimé à 0,4% par année.69-71 La plaque dentaire pourrait constituer un réservoir source de réinfection dans la mesure où Hp localisé au niveau de la plaque est rarement éliminé après un traitement éradicateur.72,73 Le gold standard pour la recherche d'Hp reste l'examen histologique des biopsies prélevées par endoscopie. On dispose également de tests non invasifs (test respiratoire à l'urée marquée au carbone 13C, sérologie et détermination de l'antigène fécal) pour contrôler le succès du traitement éradicateur. Le test respiratoire et la détermination de l'antigène fécal sont équivalents avec une sensibilité et une spécificité de 96,3 vs 95,4 et 87,6 vs 83,4%.74,75 Le test fécal doit être réalisé au minimum six semaines après la fin du traitement éradicateur. La sérologie est peu utilisée car la séropositivité peut persister jusqu'à deux ans après le traitement (en moyenne : 6 à 12 mois).76
Résumé
Les traitements d'éradication courants sont résumés dans le tableau 3.
L'ulcère peptique représente la cause la plus fréquente (50%) d'une hémorragie digestive haute. L'hémorragie s'arrête spontanément chez 80% patients, les 20% restants continueront à saigner ou récidiveront. Les facteurs associés à un risque élevé de récidive hémorragique, d'intervention chirurgicale et de mortalité sont : le choc circulatoire à l'admission, la récidive hémorragique, les comorbidités significatives, la transfusion de plus de cinq culots érythrocytaires, l'âge supérieur à 60 ans, la survenue de l'hémorragie chez un patient déjà hospitalisé et l'aspect endoscopique (classification Forrest, la taille et la localisation de l'ulcère).77 Plusieurs scores ont été développés pour faciliter la prise de décision relative à la nécessité d'une intervention rapide ou dans la prédiction d'une récidive hémorragique. Church et coll. ont calculé le score Rockall (trois variables cliniques et deux variables endoscopiques) chez 247 patients après l'hémostase endoscopique et ont découvert que ce système peut identifier les patients avec un risque élevé de mortalité (L 6 points) nécessitant des soins dans des unités monitorisées.78
Le traitement actuel de l'ulcère peptique hémorragique implique un rétablissement volémique, un traitement endoscopique et pharmacologique.77
L'hémostase endoscopique constitue le traitement de premier choix lors d'ulcère avec hémorragie artérielle active, suintement hémorragique, vaisseau visible ou caillot adhérent (ulcères stades Forrest Ia, Ib, IIa et IIb). En général, toutes les thérapies endoscopiques sont considérées comme ayant une efficacité équivalente et la combinaison de deux techniques différentes est supérieure à la monothérapie sauf pour les ulcère Ib (suintement hémorragique).79 Le traitement standard pour les ulcères avec hémorragie active (Forrest Ia, Ib) et pour l'ulcère avec vaisseau visible (Forrest IIa) consiste en l'injection d'épinéphrine suivie par la coagulation bipolaire. Si la visibilité et la position de l'ulcère le permettent, le clip hémostatique est une alternative possible. Plusieurs études randomisées récentes effectuées chez des patients souffrant d'un ulcère avec un caillot adhérent (Forrest IIb) ont démontré que l'injection d'épinéphrine suivie par l'ablation mécanique et la coagulation thermique ont permis de réduire le taux de récidive des saignements de 34% avec la thérapie médicale seule à moins de 5%.80,81 Les ulcères peptiques Forrest IIc (ulcères ponctués d'hématine) et Forrest III (sans stigmate d'hémorragie récente) ne nécessitent pas de traitement endoscopique et les patients peuvent être suivis ambulatoirement.
Le taux de réussite d'une hémostase endoscopique est de 90%, mais le risque de récidive du saignement est de 10-30%. Si l'hémorragie ne peut pas être contrôlée après deux tentatives endoscopiques, une embolisation artérielle ou une intervention chirurgicale devrait être envisagée.
Le traitement pharmacologique recommandé par les guidelines actuels est l'IPP i.v. (oméprazole ou pantoprazole) 80 mg bolus, puis 8 mg/h pour 72 heures.82 Une nouvelle méta-analyse sur le traitement par IPP, publiée par Leontiadis cette année, met en évidence pour la première fois une réduction significative de la mortalité (OR-0,53) chez les patients avec ulcère Forrest IIa (OR-0,53), en plus de la diminution significative connue du risque de récidive hémorragique (OR-0,49) et de la nécessité d'une intervention chirurgicale (OR-0,61).77
L'hémostase endoscopique constitue le traitement de premier choix de l'ulcère peptique hémorragique. Son efficacité est renforcée par l'administration d'IPP. En cas d'échec du traitement endoscopique, un traitement radiologique (embolisation) ou chirurgical est nécessaire.
Au moins 50 sortes d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) différents sont consommées régulièrement à travers le monde pour leurs effets antalgiques, antipyrétiques ou anti-inflammatoires. L'aspirine est également utilisée pour son action antithrombotique. Malheureusement, ces AINS et l'aspirine, même à faible dose,83 sont responsables d'une morbidité et d'une mortalité importantes liées en particulier à la survenue d'ulcères gastro-duodénaux.
De nombreuses études ont évalué quels facteurs entraînent un risque augmenté de complications digestives lors de prise d'AINS. Sur la base d'études épidémiologiques, cinq facteurs de risque principaux ont été identifiés :
* Antécédents d'ulcère ou d'hémorragie digestive.
* Age L 60 ans.
* Dose élevée d'AINS.
* Traitement concomitant de corticoïdes.
* Traitement concomitant d'anticoagulants.
Le risque de complications diffère entre les différents AINS.84 Il est plus élevé avec l'indométacine, suivi par le naproxène, le diclofénac, l'ibuprofène et le méloxicam. Le risque de complications est également lié à la dose et à la durée du traitement. La durée moyenne de traitement avant la survenue d'une complication est de 84 jours, mais il existe un risque accru déjà après sept jours d'indométacine.
Le rôle d'une infection à H. pylori dans la pathogenèse des ulcères sur AINS est très complexe. De nombreuses études ont évalué la relation entre les AINS et H. pylori dans le développement d'ulcères. Au moins deux méta-analyses ont conclu que les AINS et H. pylori représentent des risques indépendants et synergiques d'ulcères et d'hémorragie sur ulcère peptique.85,86 Dans la méta-analyse la plus récente, il a été déterminé que le risque d'ulcère non compliqué sur AINS est significativement plus élevé chez des sujets H. pylori positifs que chez des sujets non infectés par cette bactérie.85
Plusieurs études se sont intéressées sur l'utilité d'éradiquer H. pylori avant de débuter un traitement d'AINS pour diminuer le risque d'ulcère gastro-duodénal, études qui n'ont pas donné des résultats concordants.87-89
Si l'on tient compte des données cliniques actuelles, voici une approche raisonnable :
* En présence d'antécédents d'ulcère gastro-duodénal, une infection à H. pylori devrait être recherchée avant de débuter un traitement d'AINS ou d'aspirine, même à faible dose. Si une infection est présente, la bactérie devrait être éradiquée, même si l'on estime que l'ulcère était secondaire à la prise d'AINS.
* En l'absence d'antécédents d'ulcère, il n'est actuellement pas recommandé de rechercher systématiquement une infection à H. pylori avant de débuter un traitement d'AINS.
Plusieurs études ont démontré que les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 présentent un risque diminué d'ulcère compliqué par rapport aux AINS non sélectifs.90 L'effet «gastroprotectif» des inhibiteurs sélectifs de la COX-2 peut disparaître lors de la prise concomitante d'aspirine, même à faible dose, comme prescrite pour la prévention primaire ou secondaire d'accidents cardiovasculaires ou cérébraux. Quelques inhibiteurs sélectifs de la COX-2 ont été associés à un risque augmenté d'AVC ou d'infarctus, ce qui a eu comme conséquence une nette diminution de leur consommation, voire le retrait de certains médicaments, tels que le Vioxx® ou le Bextra®.
Les patients à risque de présenter un ulcère compliqué sur AINS ou aspirine devraient recevoir un traitement préventif, de préférence avec un IPP. En raison respectivement d'une efficacité moindre et d'effets indésirables digestifs plus importants, nous ne recommandons ni les anti-H291 ni le misoprostol. Un traitement préventif devrait être prescrit lors de prise d'AINS en présence de plus d'un des facteurs de risque mentionnés ci-dessus.
Les différents IPP ont probablement une efficacité similaire pour prévenir la survenue d'un ulcère sur AINS, bien que l'effet préventif ait surtout été démontré avec l'oméprazole,92 le lansoprazole93 ou l'ésoméprazole.94-96
La guérison des ulcères sur AINS est plus rapide sous IPP que sous anti-H2, misoprostol ou sucralfate.92
Une prévention secondaire est très importante chez des patients présentant une anamnèse d'ulcère gastro-duodénal sur aspirine ou AINS. Les IPP ont montré une plus grande efficacité que le misoprostol ou les anti-H2 pour prévenir la récidive d'ulcère sur AINS.
Chez des patients ayant présenté une hémorragie digestive haute sur un traitement d'aspirine, il a été démontré dans une étude effectuée chez 320 patients après guérison de l'ulcère que l'association d'aspirine et d'ésoméprazole était supérieure au clopidogrel (Plavix®) dans la prévention d'une récidive de saignement.97 Cette étude ne soutient donc pas la recommandation habituelle que du clopidogrel devrait être prescrit aux patients présentant une intolérance majeure à l'aspirine.