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Les acnés sévères aboutissent à la formation de cicatrices inesthétiques sur le visage de jeunes adultes. Une nouvelle classification basée sur la morphologie de ces cicatrices d'acné permet de choisir les techniques chirurgicales les plus appropriées, telles que : «punch-excision», «punch-élévation», «subcission», comblement par greffe dermique ou l'autotransplantation de tissu adipeux. Un traitement «ablatif» par dermabrasion, laser CO2 ou erbium/YAG, ou par laser de remodelage peut être un complément aux actes chirurgicaux. En associant ces traitements on obtient une correction esthétiquement satisfaisante des cicatrices d'acné.
L'acné polymorphe juvénile (acné) peut dans les formes sévères évoluer vers des lésions cicatricielles atrophiques ou parfois hypertrophiques, qui sont en relation avec la gravité de la dermatose. Avant d'envisager le traitement des lésions d'acné aux stades cicatriciels, il faut souligner que la prise en charge d'une acné à un stade précoce avec un suivi thérapeutique adéquat, en particulier concernant l'introduction ou non d'un traitement per os d'isotrétinoïne, permet de limiter ou d'éviter la survenue de cicatrices.
L'incidence de l'acné est d'environ 80% chez les personnes entre 11 et 30 ans.1 Trois facteurs sont reconnus dans la genèse des lésions élémentaires de l'acné : la kératinisation de l'infundibulum pilaire accompagnée d'une rétention du sébum produit par la glande sébacée, la colonisation microbienne folliculaire en particulier par le Propionibacterium acnes et l'hyperséborrhée. Les microkystes et les comédons s'observent dans les formes mineures. Les lésions papulo-pustuleuses et surtout nodulo-kystiques sont présentes dans les formes sévères. Ces lésions s'accompagnent d'une réponse inflammatoire locale plus ou moins intense, qui favorise la survenue de lésions cicatricielles secondaires.
Dans la majorité des cas, la morbidité de l'acné va être limitée et les lésions seront traitées par des préparations topiques avec une absence ou un minimum de lésions cicatricielles.
Pour les formes sévères d'acné, malgré l'efficacité d'un traitement par isotrétinoïne, un pourcentage non négligeable des patients avec une acné nodulo-kystique pourra présenter des cicatrices de morphologies diverses. Ces cicatrices siègent sur le visage et peuvent altérer la qualité de vie de ces jeunes adultes, voire même être un handicap au sein de la société.2 Ainsi, selon le ressenti du patient, la demande de traitements correcteurs sera forte.
En phase active, une acné modérée comporte des microkystes et des comédons. Un traitement par des topiques anticomédogènes durant un à deux mois doit être instauré avant d'envisager un traitement par extraction mécanique des comédons à l'aide d'un tire-comédon. Ce geste simple comporte une incision minime avec un vaccinostyle ou le biseau d'une aiguille de 19 G suivi de l'extraction des microkystes par pression avec un tire-comédon. Ces soins sont en général effectués par du personnel soignant formé à ces techniques.
Dans les formes sévères d'acné, lorsque le patient est traité par isotrétinoïne, il faut limiter au maximum les gestes «chirurgicaux». Il est parfois nécessaire d'inciser et de drainer une lésion nodulo-kystique solitaire (figure 1), mais en général il faut se garder d'exciser ces «nodulo-kystes». En effet, le volume de la lésion est en relation avec l'intensité de la réaction inflammatoire et le traitement le plus approprié est l'infiltration périlésionnelle de triamcinolone (figure 2). Ces infiltrations sont contre-indiquées dans la région périorbitaire, en raison d'un risque d'embolisation de l'artère centrale de la rétine par des cristaux de triamcinolone, pouvant circuler des artérioles collatérales de l'artère carotide externe jusqu'au vaisseau rétinien.
Les cicatrices d'acné sont le plus souvent en dépression par rapport au plan cutané, de taille et de formes diverses. Des cicatrices hypertrophiques ou chéloïdiennes s'observent chez les patients de race noire, surtout dans la zone de la nuque. En 2001, Jacob et coll.3 ont proposé une classification simple et pratique des cicatrices d'acné selon leur présentation clinique (figure 3) :
1. les cicatrices dites en «pique à glace», d'une dimension de 1 à 2 mm de diamètre et quelques mm de profondeur ;
2. les cicatrices «cupuliformes» ;
3. les cicatrices avec une bordure franche, perpendiculaire à la surface cutanée et relativement profonde ou «quadrangulaire».
Ces cicatrices siègent le plus souvent sur les joues, le front et parfois le menton. La survenue de ces cicatrices semble liée à l'intensité de la réaction inflammatoire périfolliculaire ou à l'importance des lésions nodulokystiques. Toutefois des facteurs personnels, tels que la laxité cutanée, la propension à générer une inflammation des lésions doivent aussi intervenir dans la survenue et l'importance des cicatrices.
Avant d'entreprendre un traitement, il faudra montrer les limites des différents traitements et leurs indications respectives, et expliquer que les corrections des cicatrices ne peuvent être que rarement complètes. En cas d'acné encore active ou auto-entretenue (acné excoriée), ou si les attentes du patient sont irréalistes, il est conseillé de renoncer à des traitements invasifs.
Quel que soit le traitement envisagé, il faut d'abord s'assurer d'une période sans traitement par isotrétinoïne per os de six à douze mois, car en deça de cet intervalle de temps, il existe un risque d'hypergranulation et de cicatrisation inadéquate. Une localisation présternale doit inciter à la plus grande prudence en raison des risques de cicatrices hypertrophiques. Les patients qui présentent d'importantes cicatrices sont naturellement les plus demandeurs de correction, mais leur état témoigne d'une cicatrisation qualitativement médiocre. Ainsi, il est parfois préférable de renoncer à effectuer certains actes car le résultat après traitement pourrait être médiocre au regard de la situation avant traitement.
Les cicatrices varient en volume et en profondeur ainsi qu'en taille. Ces paramètres morphologiques doivent être soigneusement évalués, car ils vont déterminer le choix et la séquence des traitements. Les lésions qui touchent le derme profond quel que soit leur type devront être corrigées sur le plan dermique profond avant d'effectuer un traitement de surface dit de «relissage». Un traitement va comporter en général plusieurs interventions avec deux à trois mois d'intervalle entre chaque intervention.
Les techniques chirurgicales sont nombreuses : excision de la cicatrice à la lame ou au punch,4 incision sous-cutanée (subcision),5 greffe dermique,4 autotransplantation de tissu adipeux,6 relissage-abrasion mécanique ou par laser CO2 (figure 4).7,8
Les cicatrices «pic à glace» (ice pick) forment un puit de 2 à 3 mm de diamètre touchant toute l'épaisseur du derme. Le traitement peut être l'excision par «carottage» à l'aide d'un punch du diamètre de la cicatrice.7 Lorsque les lésions sont proches les unes des autres, il faut effectuer plusieurs traitements pour éviter une trop forte densité de sutures, avec une traction excessive sur ces dernières. Une autre alternative est le «carottage» de la cicatrice et sa mise à niveau par rapport au plan cutané. Les résultats sont satisfaisants car les dépressions cicatricielles sont «effacées», mais il persiste souvent une irrégularité du relief cutané. Les lasers dits de «remodelage» sont aujourd'hui utilisés pour tenter de corriger ces irrégularités.
Les cicatrices cupuliformes (rolling scar) sont moins profondes et marquées. Certaines peuvent être excisées par une incision en fuseau si la cicatrice est située dans l'axe des lignes d'incision cutanée, mais dans la plupart des cas, le meilleur traitement est une section tangentielle dans le derme cicatriciel parallèlement au plan cutané par subscision à l'aide d'une aiguille de 18 Gauge ayant une pointe en forme de bistouri (aiguille de type NoKor).5 En effectuant ce geste simple, il est intéressant d'obtenir un petit sérome ou hématome, qui participera au comblement de la cicatrice. Pour combler une dépression d'un volume plus important, on peut effectuer une autotransplantation de tissu adipeux.6 Cette technique est adaptée aux cicatrices de taille moyenne.
Les cicatrices larges avec un bord franc (boxcar) se traitent par : excision, excision-élévation en cas de lésion de quelques millimètres de diamètre avec une surface cutanée peu remaniée, greffe dermique ou autotransposition de tissu adipeux. Cette technique requiert souvent des interventions successives.
Après correction chirurgicale des cicatrices profondes par les techniques décrites ci-dessus, il est souvent nécessaire de «relisser» l'ensemble des régions cicatricielles. Il existe deux types de procédures ablatives : la dermabrasion mécanique 7 ou une abrasion thermique par les lasers CO2 ou Erbium/YAG.8 L'ablation de l'épiderme et du derme superficiel permet d'améliorer la texture de la peau et d'harmoniser le relief cutané. Ces deux techniques ont remplacé les traitements par peeling au phénol ou à la résorcine qui étaient pratiqués dans les années 50.
Lorsque la zone traitée est limitée, ces gestes se font en anesthésie locale mais si l'ensemble du visage doit être traité, une anesthésie générale est nécessaire. Dans ce cas, les suites postopératoires sont conséquentes. Il faut une semaine pour obtenir une réépithélialisation complète et l'éviction sociale est en général de quinze jours. En raison de ces suites opératoires importantes, il est souhaitable d'expliquer au patient l'ensemble de la procédure et de bien évaluer avec lui la correction recherchée, car il est impossible «d'effacer» totalement ces cicatrices. Il faut un intervalle au minimum de trois mois entre les traitements chirurgicaux et un traitement ablatif. Chez les patients sous isotrétinoïne, il faut respecter un délai de six mois avant tout geste ablatif, en raison des risques de cicatrices hypertrophiques. Durant les six à douze mois postopératoires, il est particulièrement important d'effectuer une photoprotection complète.
La dermabrasion mécanique s'effectue avec une meule rotative qui est appliquée à la surface de la peau. Cette méthode, utilisée dès les années 50, est délicate et nécessite une bonne expérience pour traiter l'ensemble du visage (figure 4). Une revue récente confirme que cette technique n'est pas supplantée par le laser CO2 ou Erbium et les résultats évalués par le patient et l'opérateur sont bons lorsque ce dernier maîtrise cette technique qui est «opérateur dépendant».7
Les lasers CO2 et Erbium ont pour cible l'eau présente dans les tissus. La destruction de ces tissus est obtenue par vaporisation en raison de l'effet thermique intense du rayonnement. Techniquement, un premier passage avec un laser CO2 permet d'éliminer l'épiderme et le derme superficiel. L'opérateur va ensuite traiter soit avec le laser CO2, soit avec un laser Erbium les régions du visage comportant les cicatrices les plus marquées. Les impacts du faisceau laser sont appliqués sur les bords des cicatrices profondes afin d'harmoniser le relief dermique et d'induire localement un remaniement cicatriciel du derme superficiel qui conduit à une peau plus lisse.
Avant d'envisager ces traitements chirurgicaux, des traitements par peeling chimique superficiels peuvent être proposés. Les peelings aux acides de fruits (alpha hydroxy acides) à haute concentration et les peelings à l'acide trichloroacétique 35% entraînent un renouvellement de l'épiderme et un remaniement du derme superficiel en stimulant la néosynthèse de collagène. Cette double action améliore la texture de la peau.
La classification en trois grands types des cicatrices d'acné a permis de mieux définir les traitements à appliquer pour corriger ces cicatrices. C'est par l'association de techniques chirurgicales simples que l'on obtient les résultats souhaités. Pour un patient sévèrement atteint il faut envisager une succession d'interventions en anesthésie locale sur une période de plusieurs mois. Avec cette approche, malgré une correction partielle des cicatrices, la majorité des patients se disent satisfaits des résultats.