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Une nutrition entérale précoce contribue à prévenir la malnutrition ou à maintenir et restaurer un état nutritionnel satisfaisant, afin de favoriser le rétablissement des patients hospitalisés. Chez les patients de soins intensifs, la progression de l'administration de nutrition entérale est souvent limitée par des dysfonctions gastro-intestinales (gastroparésie, distension abdominale, résidus gastriques importants) entraînant des risques de régurgitations, de broncho-aspiration et d'infections pulmonaires. Les procinétiques (métoclopramide, cisapride et érythromycine) favorisent la motilité gastrique et sont à ce titre fréquemment utilisés chez ce type de patients. Des études comparatives plus approfondies sont encore nécessaires à l'établissement de directives pour l'utilisation optimale de ces médicaments.
Les études cliniques tendent à démontrer qu'une nutrition entérale précoce préserve la structure et les fonctions de la muqueuse gastro-intestinale, diminue la translocation bactérienne, la fréquence des complications, le temps de séjour hospitalier, ainsi que le taux d'infections chez les patients de soins intensifs.1,2 En pratique clinique, les complications gastro-intestinales (gastroparésie, distension abdominale, résidus gastriques importants) et leurs conséquences (régurgitations, risques de broncho-aspiration, infections pulmonaires nosocomiales) sont les principales limitations à une alimentation entérale précoce.3 Les éventuelles conséquences de troubles digestifs pourraient, en partie, être évitées en utilisant une nutrition entérale par sonde naso-duodénale, par sonde autopropulsive,4 par gastrostomie ou encore par jéjunostomie. Ces alternatives, restent toutefois relativement coûteuses en temps et en argent. Une autre approche consiste en l'administration de procinétiques, médicaments qui favorisent la motilité gastrique, couramment utilisés chez les patients qui présentent des troubles gastro-intestinaux.5,6
La régulation de la motilité gastrique est régie par l'interaction complexe de facteurs neuromusculaires, humoraux, hormonaux, mécaniques, luminaux et métaboliques.5 Chez les patients de soins intensifs, ces mécanismes sont menacés par l'emploi de médicaments (sédatifs, opiacés, agents adrénergiques, nitrates), des déséquilibres électrolytiques, des pathologies secondaires (par exemple : traumatisme crânien avec augmentation de la pression intracrânienne).7 Au niveau du tractus digestif, ceci se traduit par une tonicité anormale du fundus, de faibles contractions de l'antre et du duodénum proximal et un ralentissement de la vidange gastrique. Par conséquent, l'emploi de médicaments stimulant la motilité gastrique a progressivement été développé depuis ces quinze dernières années.
Les procinétiques, médicaments dont l'action est d'augmenter l'amplitude des contractions antrales et la vidange gastrique, sont régulièrement utilisés chez les patients aux soins intensifs. Les plus couramment utilisés sont :
I Le métoclopramide 10 mg/j (Primpéran®) qui diminue le reflux gastro-sophagien (par accroissement du tonus du sphincter sophagien inférieur) et augmente la vidange gastrique (par augmentation des contractions gastriques, relaxation du sphincter pylorique et du bulbe duodénal). Par ailleurs le blocage des récepteurs dopaminergiques D2 au niveau du système nerveux central a une action antiémétique.8
I Le cisapride 10-20 mg/j (Prépulsid®), qui augmente le péristaltisme sophagien et le tonus du sphincter sophagien inférieur. Le transit intestinal est accéléré par l'augmentation du péristaltisme gastrique et de la motilité de l'intestin grêle.9
Des troubles cardiovasculaires (torsades de pointes et intervalles QT prolongés) ont été observés lors d'usage concomitant avec des médicaments affectant le métabolisme du cisapride (kétoconazole, fluconazole, itraconazole, miconazole, érythromycine, clarithromycine, troléandomycine), lors d'insuffisance rénale ou lors de prescription de hautes doses de cisapride.10
I L'érythromycine 200 à 250 mg/j (Erythrocine i.v.®), un antibiotique macrolide qui augmente les contractions antrales grâce à son effet sur les récepteurs à la motiline au niveau duodénal.11
L'emploi d'érythromycine est régulièrement associé à des nausées et pourrait favoriser le développement d'une résistance bactérienne.12
Etudes cliniques
Les études qui comparent les effets individuels de ces médicaments sont nombreuses et démontrent clairement leur efficacité sur la vidange et la motilité gastriques. En revanche, les critères d'inclusion concernent rarement les patients présentant une intolérance à la nutrition entérale.
Dans le cadre de quatre études menées chez des patients qui reçoivent une nutrition entérale et des procinétiques (tableau 1), l'efficacité des procinétiques a été déterminée par la présence ou l'absence d'une intolérance à la nutrition entérale et par la mesure des volumes gastriques résiduels.
L'intolérance à la nutrition entérale a été définie par la mesure du volume résiduel pour Mac Laren et coll.13 (une aspiration > 150 ml ou deux aspirations > 120 ml sur 12 heures) et Chapman et coll.14 (aspiration >= 250 ml après 6 heures d'administration à un taux de 40 ml/h), alors que Spapen et coll.15 se sont basés sur l'évolution des critères cliniques (vomissements, ballonnements, nombre de selles). L'expérience clinique suggère qu'une seule mesure élevée du volume gastrique résiduel n'est pas un critère diagnostique d'intolérance, tout comme un volume résiduel bas ne garantit pas une tolérance à la nutrition entérale. L'intolérance est difficile à définir et aucun des critères précités (aspiration ou évaluation clinique) ne saurait à lui seul être déterminant.16 En réalité, seul le volume global de solution nutritive administrée durant plusieurs jours permet un jugement définitif. Diverses méthodes, comme la mesure du volume gastrique résiduel aspiré et l'absorption du paracétamol (et en recherche : la scintigraphie, les ultrasons, l'impédance gastrique) sont autant de moyens pour évaluer la vidange gastrique.12Il est important de rappeler qu'une vidange gastrique physiologique n'est pas corrélée à une absorption intestinale optimale de la solution nutritive. Par conséquent, une estimation de l'absorption intestinale devrait compléter les examens susmentionnés, si une dysfonction de l'absorption et de la digestion intestinales est suspectée.
Les résultats de l'étude de Mac Laren et coll.13 montrent que le temps moyen d'absorption du paracétamol est plus court sous cisapride (6,3 ± 4,5 min) ou métoclopramide (10,9 ± 5,8 min) que sous érythromycine (30,1 ± 4,5 min), suggérant ainsi que, comparés à l'érythromycine (200 mg/j), le cisapride (10 mg/j) et le métoclopramide (10 mg/j) accélèrent de manière significative la vidange gastrique. De plus, le métoclopramide permet une meilleure progression du taux d'administration calorique en nutrition entérale. L'érythromycine n'a pas montré d'effet significatif sur la vidange gastrique, résultat contradictoire avec l'étude menée par Chapman et coll.14 dans laquelle une dose unique de 200 mg augmente la vidange gastrique et permet ainsi de poursuivre la nutrition entérale. L'action de l'érythromycine sur la motilité gastrique est dose-dépendante : de faibles doses stimulent les contractions antrales qui migrent vers le duodénum, alors que des doses élevées entraînent uniquement une contraction antrale, la solution nutritive ne progressant pas davantage. Le dosage destiné à augmenter la vidange gastrique est moins élevé que celui à visée antibiotique, mais il reste encore mal connu. Mac Laren et coll.13 expliquent la divergence de leurs résultats d'une part par la possibilité d'amélioration de l'état des patients sur la durée de l'étude, et d'autre part par un effet cumulatif des médicaments testés.
Spapen et coll.15 ont réalisé une étude en simple aveugle dans laquelle la nutrition entérale n'était pas administrée par tube nasogastrique chez le groupe contrôle, aucune évaluation de la vidange gastrique de départ n'a par ailleurs été effectuée. Les résultats obtenus ne permettent pas d'affirmer que l'adjonction de cisapride à une nutrition entérale de routine améliore la vidange gastrique. Le critère diagnostique de l'efficacité du métoclopramide dans l'étude de Yavagal et coll.17est l'apparition ou non d'infections pulmonaires nosocomiales, supposées être en relation avec un reflux so-trachéal secondaire à une gastroparésie avec résidus gastriques importants. Parmi les 174 patients qui ont reçu un placebo et les 131 du métoclopramide (10 mg/j), 46 ont développé une infection, dont 22 sous métoclopramide et 24 sous placebo. Actuellement, la relation causale entre vidange gastrique ralentie et infections pulmonaires est fortement remise en doute. Si toutefois le métoclopramide n'empêche pas le développement d'infections pulmonaires, il peut cependant avoir un effet sur la vidange gastrique.
Trois études sur quatre tendent à démontrer que les principaux procinétiques : cisapride 10 à 20 mg, métoclopramide 10 mg, érythromycine 200-250 mg permettent de réduire la gastroparésie et ainsi améliorer la tolérance à la nutrition entérale.
La figure 1 propose une marche à suivre pour la nutrition des patients de soins intensifs, les procinétiques comptent parmi les outils d'optimisation à disposition.
Chez les patients de soins intensifs, la gastroparésie est une affection fréquente dont l'origine est multifactorielle. Ses conséquences présentent une réelle limitation à la nutrition entérale et à la couverture des besoins énergétiques des patients. Les procinétiques sont des outils de choix dans le traitement de la gastroparésie. Cependant, de plus amples recherches comparant leurs effets respectifs sont nécessaires à l'amélioration des connaissances et à l'établissement d'un protocole de soins.