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Was ist ein Profil, was kann man damit anstellen und welche Interessen kann man damit vertreten?
Physicians
Das Arztkostenprofil wird erzeugt durch die Anwendung der Tarife bei der Behandlung.
Patients
Das Patientenprofil ergibt sich aus Beschwerden, Ängsten, Krankheiten und Vorsorgeaktivitäten.
Insurers
Das Profil der Krankenversicherer ergibt aus dem Selbstverständnis ihrer Rolle in der Gesellschaft.
Die Profile sind im Kontext der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Bedeutung. Die Krankenversicherer haben einen gesetzlichen Auftrag, die Wirtschaftlichkeit der Arztkosten zu überprüfen.
Zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit wurde die Durchschnittskosten-Methode gewählt. Überdurchschnittlich hohe Kosten gelten als gerichtsfähiges Beweismittel für Unwirtschaftlichkeit und müssen zurückerstattet werden. Es handelt sich hier also nicht um ein Bussverfahren, sondern um eine Klage wegen überhöhter Durchschnittskosten.
Das Arztkostenprofil kann anhand von mathematischen Modellen erklärt werden. Dabei müssen idealerweise Modell-Variablen bekannt sein, welche die Arztkosten zu 100% richtig erklären können.
Die mathematischen Modelle wurden laufend weiterentwickelt, doch selbst die neueste Regressionsmethode kann kaum mehr als 30% der Arztkosten richtig erklären.
Wenn ein Modell also 70% der Arztkosten nicht erklären kann, bleiben zwei Möglichkeiten:
Modell A)
Das Modell muss verbessert werden, es ist nicht die Schuld des Arztes, dass das Modell wenig taugt. Statistisch gesprochen besteht ein relevantes Problem: “omitted variable bias”.
Modell B)
Das Modell behauptet, anderes als Unwirtschaftlichkeit in den nicht erklärten Kosten sei nicht anzunehmen. Es besteht kein relevantes Problem mit “omitted variable bias”.
Da das Krankenversichererprofil darin besteht, Prämienkosten zu senken, gilt heute Modell B.
Um die Situation bei hohen Arztkosten zu entschärfen, gilt eine Überschreitung der Durchschnittskosten um 30% oder mehr als unwirtschaftlich. Bei einem Jahres-Umsatz von 2 000 000 Fr und einem Index von 200% entsteht somit eine Regressforderung von 700 000 Fr. Bevor die Krankenversicherer Klage einreichen, kann in einem Vergleich die Klage abgewendet bzw. nach erfolgter Klage dieselbe zurückgezogen werden. Die Vergleichssummen sind dabei äusserst variabel und können mehrere 10 000 oder 100 000 Fr. betragen.
Für die Krankenversicherer ist damit die Wirtschaftlichkeitsprüfung zum einträglichen Geschäft geworden. Die Systemfehler gestatten den Krankenkassen Rückforderungen von rund 50 Mio. Franken pro Jahr.
Das Prüfverfahren von santésuisse generiert jährlich rund 2‘500 auffällige Ärztinnen und Ärzte, welche dann aufgefordert werden, die überhöhten Kosten zu erklären. Um teils ruinöse Regresse zu vermeiden, willigen viele Ärztinnen und Ärzte in Vergleiche ein, welche so santésuisse ca 50 Mio. Franken pro Jahr generieren. Hinzukommen Anwaltskosten von im Schnitt rund 15’000 Fr. pro Fall, womit nochmals 37.5 Mio Fr. pro Jahr anfallen. Daneben fallen noch Zusatzkosten durch Beratungen an (Trustcenters, Schutzgemeinschaft für Ärztinnen und Ärzte (https://www.s-g-a.org), welche zum Teil von früheren Mitarbeitern von santésuisse geführt werden, wie z.B. Kristof Nagy (https://ueberarztung.ch) oder Dr. Jürg Reust. Es ist also keine Überzeichnung, hier von einer veritablen WZW-Industrie zu reden. Dieser Industrie geht es umso besser, je mehr auffällige Ärztinnen und Ärzte ihre Methode generiert. Wie präzise die Methode die tatsächlichen Überarzter identifiziert, tritt dabei in den Hintergrund, denn allein das allgemeine Klima der Angst vor Regressen führt insgesamt zu restriktiverem Behandlungsverhalten. Es existieren also etliche wirtschaftliche Interessen, möglichst viele Ärztinnen und Ärzte mit Regressverfahren zu bedrohen.
Damit sind die Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Krankenversicherer ein Skandal ohne gleichen.