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PR SHE-Meeting 3
ART bei Frauen
Gemäss europäischen Daten ist der Zugang zu antiretroviraler Therapie für Frauen gleich gut wie bei einem männlichen Vergleichskollektiv, zum Teil (wohl aufgrund von Behandlungen in der Schwangerschaft) sogar besser als für Männer. Aktuelle Guidelines (DHHS, EACS, BHIVA guidelines 2008) weisen keine oder wenig spezifische Empfehlungen zur ART bei Frauen auf, mit Ausnahme der Behandlung in der Schwangerschaft.
Gemäss FDA-review (Struble 2009 CROI, Soon 2010 ICAAC) fanden sich von 2000 bis 2008 bei 43 Zulassungsstudien zu 16 antiretroviralen Medikamenten keine Unterschiede im Outcome zwischen Männern und Frauen. Dabei zeigte sich aber ein deutlicher Unterschied in der Rekrutierung: der Frauenanteil betrug lediglich 20%. Auch bei neueren Studien, die ebenfalls keine wesentlichen Unterschiede in der Effektivität zeigen konnten, war der Frauenanteil nicht verbessert mit Ausnahme der ARTEMIS- und CASTLE-Studien mit 30%; die Übertragung der Resultate auf Frauen sollte daher mit Zurückhaltung erfolgen. Zudem ist problematisch, dass viele Studien nur ein limitiertes Follow-up haben.
Ein Meilenstein ist die GRACE-Studie zur Darunavir/r-Gabe bei vortherapierten Patienten, bei der (durch Einschlusslenkung) ein Frauenanteil von 67% erreicht werden konnte. Dabei waren die Geschlechtsunterschiede bei den Therapieantworten lediglich nichtsignifikant unterschiedlich und wahrscheinlich durch eine höhere Abbruchrate bei Frauen bedingt.
Wie kann der Frauenanteil in Studien gesteigert werden? Eine Möglichkeit wäre, eine höhere Rekrutierung von Frauen per Protokoll vorzuschreiben. Dabei sei zu bedenken, dass zur Auswertung nach Geschlechtsunterschieden ggf. entsprechend mehr Patienten pro Studie vorzusehen sind, was die Studie verteuert und verlängert. Mit Hinblick auf ähnliche Probleme in anderen Fachbereichen (auch z.B. bei onkologischen oder kardiologischen Studien ist dieses Problem bekannt!) wurde auf die verminderte (zeitliche/örtliche) Verfügbarkeit gerade von Frauen mit Kindern, wie auch auf u.U. auftretende finanzielle Belastungen (z.B. Eigenfinanzierung der häufig in Studien geforderten (2-fachen) Antikonzeption) hingewiesen, sowie auf den Ausschluss von Frauen bei Schwangerschaft oder bestehendem Kinderwunsch.
Ist ein Therapiestop bei Frauen häufiger als bei Männern? Dies, wie auch ein höherer Grad von Adhärenzproblemen, zeigte sich bei Review von ART-Studien zwischen 2002 und 2007 (Nicastri 2007). In zwei Kohortenstudien (UK CHIC und ICONA) brachen mehr Frauen als Männer die Therapie aus anderen Gründen als virologischem Versagen ab.
Möglicherweise gibt es geschlechtsspezifische Unterschiede in den Nebenwirkungen der ART (Floridia 2008); so berichteten in CASTLE und GRACE mehr Männer über Diarrhoe, hingegen mehr Frauen über Nausea und Erbrechen. Zudem sind dysthyme Störungen und Depression bei Frauen häufiger und können wie die obgenannten Nebenwirkungen deutlichen Einfluss auf die Medikamenteneinnahme haben (Turner 2003). Auch Lipodystrophie kann die Adhärenz negativ beeinflussen (Ammassari 2002) wie auch Schwierigkeiten, die Therapie daheim nicht offen einnehmen zu können (Sayles 2006).
Welche Daten gibt es zur Pharmakokinetik und – dynamik von ART bei Frauen? Hier ist die Datenlage dürftig. Es zeigt sich ein Trend zu erhöhter Medikamentenexposition unter geboosteten Proteasehemmern hin, wobei die klinischen Auswirkungen unklar bleiben (Ofotokun 2007); eine sehr neue Studie zeigt bei beiden Geschlechtern gleiche Pharmakokinetik unter Lopinavir, aber deutlich erhöhte Spiegel von Ritonavir, bei verminderter Clearance (Umeh 2011).
Studien über die Penetration der ART in den weiblichen Genitaltrakt hinken hinter vergleichbaren Untersuchungen bei Männern hinterher. Immerhin zeigen neuere Daten, dass N(t)RTIs im zervikovaginalen Sekret Werte erreichen, die höher sind als diejenigen im Blut (Kwara 2008).