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Zusammenfassung:
Die offene chirurgische Hüftluxation hat sich in der Behandlung des femoroacetabulären Impingements etabliert und stellt wegen der unerreichten Übersicht und der technischen Möglichkeiten den «Goldstandard» der Impingementbehandlung dar. Korrekturen sind sowohl am Oberschenkel (Femur) als auch an der Hüftpfanne (Acetabulum) möglich und müssen mit der notwenigen Präzision vorgenommen werden. Da das Wiederannähen des Labrums die Abnützung zu verlangsamen scheint, ist die Labrumreparatur immer anzustreben. Operationstechnische Neuerungen haben die Nachsorge nach der Operation massiv vereinfacht und verkürzt.
Bei korrekter Technik ist die Komplikationsrate niedrig; die Wahrscheinlichkeit, dass der Hüftkopf abstirbt, liegt nahezu bei null. Kurz- und mittelfristig kann bei über 80 Prozent der operierten Patientinnen und Patienten ein gutes bis sehr gutes Resultat erreicht werden, wobei fortgeschrittene Abnutzungserscheinungen im Gelenk die Prognose verschlechtern. Ein vernünftiges Schadensmass vorausgesetzt, erreichen Hochleistungssportlerinnen und ‑sportler nach einer offenen Hüftchirurgie mit hoher Wahrscheinlichkeit wieder das präoperativ vorhandene Leistungsniveau.
Impingement und Labrumläsion
Unter einem Impingement versteht man ein schmerzhaftes Anstehen respektive Anschlagen des Schenkelhalses an den Pfannenrand. Es gibt mehrere Ursachen dafür. Einerseits kann die Form des Hüftkopfes ungünstig sein, andererseits ist es möglich, dass der Oberschenkelknochen oder die Hüftpfanne nicht ideal ausgerichtet sind. Beides kann diesen Konflikt begünstigen, was meist mit einer eingeschränkten Hüftgelenksbeweglichkeit einher geht.
Aber auch eine Übernutzung kann zu einer Reizung des Gelenkes führen.
Je nach Form der Hüfte kommt es zuerst zu einer Knorpelschädigung und erst später zu einem Schaden der Gelenklippe (Dichtungsring um die Hüfte, genannt Labrum). Es kann aber auch zu einer Schädigung des Labrums kommen, vor allem bei knöchern stark umfasstem Hüftkopf. Das Labrum kann quellen oder sich ablösen.
Wann operieren?
Bei einer Übernutzung der Hüfte ohne ungünstige Knochensituation – insbesondere bei sportlichen Aktivitäten wie z. B. Jazztanz, Stopp-and-go-Sportarten etc. –, gilt es, der Patientin bzw. dem Patienten die Problematik zu erläutern. Die betroffene Person soll dazu bewegt werden, ihre sportlichen Aktivitäten zu reduzieren oder derart zu verändern, dass der Konflikt zwischen Hüftkopf/Schenkelhalsübergang und dem vorderen Pfannenrand vermieden wird. Insbesondere wenn die Schmerzen nur bei sportlichen Aktivitäten auftreten, sind sie allein durch diese Anpassungen sehr gut beeinflussbar und weitere Massnahmen erübrigen sich.
Gerade im Umfeld von jungen Sportlerinnen und Sportlern wäre es von grosser Bedeutung, Risikopatientinnen und ‑patienten früh zu erfassen und sie betreffend Sportwahl korrekt zu beraten. So wie nicht jeder Mensch für Hochsprung geeignet ist, hat auch nicht jeder den Körperbau für Stopp-and-go-Sportarten. Dies gilt es zu erkennen, bevor bei Risikopatientinnen und ‑patienten zu grosse Hoffnungen auf eine Sportlerkarriere geweckt werden.
Liegt die Ursache des Impingements an der Knochenform oder -ausrichtung, so ist ein operatives Vorgehen angezeigt, falls die Abnutzung noch nicht zu weit fortgeschritten ist.
Ein Impingement zeigt sich bei der Untersuchung durch die Ärztin bzw. den Arzt (klinische Untersuchung). Auch wenn das Röntgenbild eine nicht perfekte Hüfte zeigt, ist dies allein noch kein Grund für eine Operation. Auch gilt es bei der Untersuchung zu unterscheiden, ob ein Schmerz vom Gelenk ausgeht oder eher muskulär ist. In gewissen Fällen muss diese Unterscheidung durch eine Spritze ins Gelenk (Infiltration), die Letzteres betäubt, erhärtet werden. Auch eine kleine Labrumveränderung allein ist noch kein ausreichender Grund für eine Operation. Labrumveränderungen kommen nämlich auch bei Menschen ohne Beschwerden gehäuft vor. Gerade bei jungen Patientinnen und Patienten sind die Bilder der Magnetresonanztomografie (MRI) nicht immer einfach zu interpretieren. Grundsätzlich gilt: Operiert wird die Patientin bzw. der Patient und nicht das MRI! Die klinische Diagnose und/oder die radiologischen Befunde – inklusive MRI-Bilder – sollen eindeutig sein. Bei klaren Befunden wie z. B. einer ausgeprägten Knochenausbeulung (Bump) am Schenkelhals kann diese auch bei einer Patientin bzw. einem Patienten ohne wesentliche Beschwerden ein Grund für eine Operation darstellen. Wir wissen, dass diese abnormale Form sich zuerst in einer eingeschränkten Innendrehung zeigt. Sie kann zu einer Knorpelschädigung führen, ohne dass wesentliche Schmerzen vorhanden sind. So ist es möglich, dass beim Auftreten von Schmerzen der Schaden am Knorpel schon derart gross ist, dass die betroffene Person nicht mehr in vollem Ausmass von einer hüftgelenkserhaltenden Operation profitiert.
Operationsvorbereitung
Besondere Massnahmen sind nicht notwendig. Medikamente, die einen Einfluss auf die Blutgerinnung haben, wie zum Beispiel Entzündungshemmer, sollen mindestens vier Tage vor dem Eingriff nicht mehr eingenommen werden. Die Einnahme von Aspirin soll sogar zehn Tage vorher eingestellt werden.
In der Woche vor dem Eingriff soll auch auf hohe sportliche und körperliche Belastungen verzichtet werden!
Operation
Die Operation dauert in der Regel zwischen 1 und 1½ Stunden und wird in Vollnarkose oder mit der Spinalanästhesie durchgeführt.
Die operative Technik, wie wir sie heute anwenden, geht im Wesentlichen auf die von Prof. Reinhold Ganz eingeführte Technik der chirurgischen Hüftluxation zurück. Im Verlauf der Zeit haben sich gewisse Variationen des Vorgehens je nach Operateur ergeben. Wir führen in unserem Haus die Luxation der Hüfte über eine Trochanterosteotomie durch. Dieser Zugang erlaubt es, muskel- und weichteilschonend vorzugehen. Zudem ermöglicht er eine unerreichte Übersicht über das Gelenk und eine entsprechend kontrollierte Korrektur der Gelenkmechanik. Auch kann das angestrebte Bewegungsausmass während des Eingriffs gut geprüft werden. Feinanpassungen sind entsprechend möglich und ein übermässiges Abtragen von Knochen wird verhindert. Mit anderen Techniken wie dem vorderen Zugang oder der Arthroskopie ist dies in beschränkterem Masse möglich.
Chirurgische Hüftluxation
Die Patientin bzw. der Patient liegt in der Seitenlage. Der Schnitt verläuft seitlich über den tastbaren Trochanter und hat üblicherweise eine Länge von 15 bis 20 cm. Die Subkutis und die Faszie werden in derselben Richtung gespalten; der Trochanter wird ohne Durchtrennung von Muskulatur dargestellt. Nachdem über viele Jahre ein gerader Knochenschnitt gemacht wurde, hat sich bei uns aus Gründen der perfekten Einstellung des Trochanterfragments und zur Optimierung der Stabilität und damit einer früheren Belastbarkeit die Stufenosteotomie durchgesetzt. Nach erfolgter Osteotomie wird das Trochanterfragment nach vorne mobilisiert, während gleichzeitig die Muskulatur von der Gelenkkapsel abgelöst wird. Die Kapsel wird z-förmig eingeschnitten. Dabei wird sorgfältig darauf geachtet, dass das Labrum und die Gefässe, die zum Hüftkopf führen, nicht verletzt werden.
Der Hüftkopf kann dann aus dem Gelenk luxiert werden. Dazu wird ein Band am Hüftkopf (lig. capitis femoris) durchtrennt. Dies ist für die vollständige Auskugelung des Hüftkopfes notwendig und kann ohne Risiko für die Hüftkopfdurchblutung erfolgen. Jetzt kann das Gelenk eingesehen werden und die notwendigen chirurgischen Massnahmen können durchgeführt werden, etwa die Osteophytektomie, die Labrumrevision und ‑refixation (selten Labrumteilentfernung), die Entfernung instabiler Knorpelanteile, subchondrale Pridiebohrungen bei Knorpelablösungen in Kontinuität, Microfracturing bei knorpelfreien Arealen sowie die Schaffung einer korrekten Taille im Gelenk.
Danach wird der Hüftkopf wieder ins Gelenk eingestellt. Der erreichte Bewegungsumfang wird kontrolliert. Insbesondere wird darauf geachtet, dass die Knochenareale, die angestanden haben, korrekt abgetragen sind. Unter korrekter Abtragung verstehen wir einen sanften Übergang vom Hüftkopf zum Schenkelhals unter sorgfältiger Vermeidung einer Stufenbildung, die die Dichtungsfunktion des Labrums und damit das Vakuum im Gelenk beeinträchtigen könnte.
Die Kapsel wird locker geschlossen, da ein zu starker Zug an der Gelenkkapsel die Femurkopfdurchblutung gefährden kann. Das gestufte Trochanterstück wird mit zwei Schrauben fixiert und die verschiedenen Gewebeschichten werden vernäht.
Nach der Operation
Bereits am Operationstag wird unter physiotherapeutischer Anleitung begonnen, die Hüfte auf einer passiven Bewegungsschiene zu mobilisieren. Bei der Rückkehr nach Hause empfehlen wir die Mobilisation auf dem Hometrainer ohne grösseren Widerstand täglich fortzusetzen, und zwar zwei bis dreimal täglich während zehn Minuten. Isometrische Kräftigungsübungen des Muskels Quadrizeps und der Muskelgruppe Hamstring sind nach der Operation sofort erlaubt, ebenso das Dehnen des Quadrizeps. Für vier Wochen gilt eine Teilbelastung des halben Körpergewichts an Unterarmgehstöcken. Für dieselbe Zeit sollte die passive Flexion nicht wesentlich über 90 Grad und die aktive nicht über 60 Grad betragen. Ab der fünften Woche nach der Operation sind nach Massgabe der Beschwerden sämtliche Einschränkungen aufgehoben. Eine erste klinische und radiologische Kontrolle erfolgt dann sechs Wochen nach dem Eingriff, weitere Kontrollen je nach Verlauf und Bedarf.
Die Schmerzen nach dem Eingriff sind meistens nicht sehr gross, so dass die Schmerzmittel bald reduziert werden können. Um Verknöcherungen im Operationsgebiet möglichst gering zu halten, muss dennoch während zehn Tagen konsequent Ibuprofen (ein Schmerzmittel und Entzündungshemmer) eingenommen werden.
Die Fäden empfehlen wir bei jungen Patientinnen und Patienten nach acht bis zehn Tagen zu entfernen, die Narbe aber mit Wundverschlussstreifen (Steri-Strips) noch vollständig zu decken und diese noch für zwei bis drei Wochen zu belassen, um eine breite Narbe soweit möglich zu verhindern. Damit diese Streifen auch am Ort bleiben, wird die Wunde noch einmal wie im Operationssaal mit dem Wundverband Comfeel überdeckt, was problemloses Duschen erlaubt.
Resultate operativer Behandlung
Bei jeder Operation, die die Mechanik eines Gelenkes zu verbessern sucht, sind die Vollständigkeit der Korrektur der Deformationen und der zum Zeitpunkt der Operation bereits bestehende Schaden für das Resultat von entscheidender Bedeutung.
Die Komplikationsrate in unserem Patientengut, bestehend aus über 1500 offenen chirurgischen Hüftluxationen, ist sehr gering. Bis anhin kam es nie zu einem Absterben des Hüftkopfes. In drei Fällen kam es zu einer Irritation des Ischiasnervs (n. ischiadicus) mit temporärer Fussheberschwäche, wobei sich erfreulicherweise alle Betroffenen innert zweier Monate davon erholten. Sieben Patientinnen bzw. Patienten mussten wegen erhöhten Blutverlusts mit Fremdblut versorgt werden. Bei vier dieser Personen fand sich nach genauerer Abklärung eine Gerinnungsstörung. In fünf Fällen war bei Nachblutung eine Hämatomausräumung notwendig. Ausser Entzündung eines Fadenkanals bei drei operierten Personen waren keine und insbesondere keine tiefen Infekte zu verzeichnen.
Die Trochanterschrauben werden routinemässig in einem ambulaten Eingriff ca. acht Wochen nach dem Eingriff entfernt, heute in Lokalanästhesie mit Anästhesiebegleitung über eine Stichinzision (Schnitt ca. 6 mm).
Seit Einführung der gestuften Trochanterosteotomie kam es trotz deutlich aktiverer Nachbehandlung kaum je zu Heilungsproblemen. Verknöcherungen in der Muskulatur sind bei knapp einem Prozent der Patientinnen und Patienten zu verzeichnen und mechanisch ohne Bedeutung.
Störende Kapselverklebungen traten in weniger als fünf Prozent der Fälle auf und waren Teil unbefriedigender Verläufe. Wir meinen, diese vermehrt bei überbeweglichen Patientinnen und Patienten zu sehen und bei solchen, die eher ängstlich sind und nicht wagen, sich genügend zu bewegen.
Publikationen über Patientinnen und Patienten mit chirurgischer Hüftluxation zeigen, dass die offene chirurgische Hüftluxation – ohne grössere Knorpelschäden – in bis zu 90 Prozent der Fälle zu einer Verbesserung der Schmerzsymptomatik und Funktion führen kann. Unter Mitberücksichtigung von Personen mit teilweise schon fortgeschrittenen Abnutzungserscheinungen, bei denen nicht klar ist, ob die Korrektur der ungünstigen Hüftmechanik oder der bereits bestehende Schaden richtungsgebend sein wird, ist in 75 bis 80 Prozent von guten bis sehr guten Resultaten auszugehen. Klar ist, dass in über 90 Prozent der Fälle die angestrebte Korrektur der Taille wie auch die angestrebte impingementfreie Flexion und Innenrotation erreicht werden können. Auch findet sich die zur Verbesserung der Gelenksmechanik intraoperativ geschaffene Taille am Femurkopf/Schenkelhalsübergang nach mehreren Jahren Beobachtungszeit in den meisten Fällen in unveränderter Form wieder. Die Labrumrefixation scheint die Gefahr des Fortschreitens der degenerativen Prozesse zu vermindern, so dass diese immer dem Entfernen des Labrums vorzuziehen ist.
Da ein femoro-acetabuläres Impingement sehr oft bei sportlich aktiven Personen diagnostiziert wird, interessiert es insbesondere auch Hochleistungssportlerinnen und ‑sportler, ob sie nach dem Eingriff wieder an das frühere sportliche Leistungsniveau herankommen werden. Zu dieser Frage existiert eine Publikation von Bizzini, in der drei von fünf Eishockeyspieler postoperativ wieder das gleiche Niveau erreichten. Eine erweiterte Studie, die 30 operierte Hüften mit mittelfristigem Verlauf bei Hochleistungssportlern umfasst, zeigt ausserordentlich erfreuliche Resultate. Ein vernünftiges Schadensmass vorausgesetzt, wird nach der offenen Hüftchirurgie bei Hochleistungssportlern das präoperativ vorhandene Leistungsniveau in 90 Prozent der Fälle wieder erreicht oder gar übertroffen und kann auch über mehrere Jahre gehalten werden.