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Mucoviscidose: atteinte digestive
- Maladie génétique avec transmission autosomique récessive, la plus fréquente des maladies génétiques dans la population d'origine européenne
- Sa transmission est autosomique récessive
- Est due à la mutation d'un gène situé sur le chromosome 7 codant pour la synthèse de la protéine CFTR(Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator) qui régule le transport des ions de sodium et chlore de part et d'autre de la membrane apicale des cellules épithéliales. Plusieurs centaines de mutations ont été décrites dont la plus fréquente (50-75% des patients) est la mutation delta F508 (élimination de la phénylalanine située en position 508 sur la protéine CFTR ). La variabilité des manifestations et la gravité de la maladie est en rapport avec les multiples mutations du gène CFTR.
- Le dysfonctionnement du gène CFTR a pour conséquence un trouble du transport des ions Na+, Cl- à travers la surface des cellules épithéliales provoquant une altération de la sécrétion de bicarbonate et d'eau et donc l'hyperviscosité des sécrétions muqueuses qui obstruent les canaux excréteurs et conduisent à la destruction des parenchymes d'amont.
Manifestations pancréatiques
Les sécrétions pancréatiques visqueuses obstruent les canaux pancréatiques conduisant à la destruction des acini par des phénomènes d'auto-digestion, atrophie et ensuite fibrose.
1.1 Pancréatite aiguë
- Est une manifestation rare de la mucoviscidose (<2% des patients)
- Survient plutôt à l’âge adulte chez le patient sans insuffisance pancréatique avec forme atténuée de mucoviscidose (signes respiratoires discrets)
- Un bilan comprenant un test à la sueur et une recherche de mutation génétique CFTR est recommandé en cas de pancréatite idiopathique récidivante
- Les complications locales ou systémiques sont exceptionnelles.
1.2 L'insuffisance pancréatique exocrine (IPE)
- Est la manifestation pancréatique clinique classique, 70 à 80% sont atteints, ne s'exprime cliniquement que lorsque plus de 90% du pancréas est détruit.
- L'insuffisance de sécrétion en lipase, trypsine et chymotrypsine entraîne une maldigestion et malabsorption des graisses et des protéines avec diarrhée et stéatorrhée, carences en vitamines liposolubles A,D,E,K, dénutrition.
- Prise en charge, diagnostic et traitement (cf cahier de charge pancreatite chronique)
1.3 L'insuffisance pancréatique endocrine (diabète) apparaît exclusivement chez les patients présentant une insuffisance pancréatique exocrine.
L'atteinte hépato-biliaire
27 à 35 % des patients avec mucoviscidose
2.1 Cirrhose biliaire focale, ultérieurement multi-lobulaire
- 5 à 10 % des patients avec atteinte hépato-biliaire. Pour un même génotype, l'expression phénotypique de l'atteinte hépatique est variable suggérant la participation d’autres facteurs.
- Est la conséquence de l'obstruction des canaux biliaires par une bile épaisse et à la rétention d'acides biliaires hydrophobes et hépatotoxiques favorisant le développement de la fibrose et du sludge biliaire avec lithiase
- Distribution focale de lésions, de larges territoires étant épargnés.
- Typique : hypertension portale précoce et insuffisance hépatocellulaire tardive plutôt à l'âge adulte.
- Un suivi régulier pour dépister une atteinte hépatique à un stade présymptomatique est indispensable afin de débuter précocement le traitement par AUDC. L'existence d'une hépatomegalie doit être recherchée à chaque examen.
Le diagnostic répose sur l'association de 2 des 3 critères :
- Hépatomégalie et/ou splénomégalie à l'US,
- Augmentation des transaminases et des GGT à 3 contrôles successifs sur une période de 1an après avoir exclu les autres causes d'atteinte hépatique (virale, autoimmune, déficit en α1AT, hémochromatose, maladie de Wilson),
- Anomalies de l'échostructure du foie et/ou existence de signes d'HTP à l'US.
Un US normal n'élimine pas l'existence d'une fibrose. La PBF risque de sous-estimer les lésions lorsque la cirrhose est au stade focal et est rarement réalisée. Le Fibroscan permet un diagnostic précoce de l'hépatopathie. Un CT ou IRM peut être indiqué en cas de doute diagnostique , en cas d'anomalies biliaires ou de lésions focales (hémangiome, HNR).
Le traitement par AUDC 10-20/kg/j po reparti en 2 doses (pour une meilleure absorption) dès qu'une atteinte hépatique liée à la mucoviscidose est détectée avec évaluation des tests hépatiques a 3 et 6 mois pour juger de l'efficacité du traitement.
Recommandations pour le diagnostic, le traitement, le suivi de patients avec une atteinte hépato-biliaire
- Un examen clinique, un bilan sanguin et un US abdominal sont recommandés 1x/année.
- En cas de cirrhose : prise en charge classique comme toute autre cause de cirrhose (c.f. cahier des charges cirrhose)
2.2 Lithiase biliaire radiotransparente chez 1/2 adultes, calculs de cholestérol. Une cholécystectomie laparoscopique est a préférer en cas de complications.
2.3 Stéatose hépatique n'est pas une conséquence directe de la mutation du gène CFTR. Est liée à une carence en acides gras essentiels et une altération du métabolisme phospholipidique. Ne conduit pas au développement d'une cirrhose.
Les manifestations gastro-intestinales
3.1Syndrome d'obstruction intestinale distale (DIOS)
Entité spécifique à la mucoviscidose plutôt à l'âge adulte.
Est dû à une impaction de l'iléon terminal et du caecum par une masse muco-fécale (le chyme intestinal étant remplacé par un matériel graisseux et visqueux) associée a un ralentissement du transit.
Causes probables :
- La stéatorrhée mal contrôlée,
- Des anomalies dans l'absorption de sels biliaires,
Facteurs favorisants :
- L'iléus méconial à la naissance,
- Un épisode précédant de DIOS,
- Période post-transplantation pulmonaire
- Déshydratation.
- Une insuffisance pancréatique exocrine
Tableau clinique d'occlusion aiguë ou subaiguë
- Des douleurs abdominales au niveau de la fosse iliaque droite,
- Ralentissement du transit,
- Distension abdominale,
- Vomissements
Diagnostic : impaction fécale dans la fosse iliaque droite sur l'ASP ou CT.
CAVE : Contre-indication à un entero-IRM avec préparation par Metamucil. Le diagnostic différentiel est a faire avec : la constipation (l'impaction fécale est diffuse dans tout le colon avec début progressif de symptômes), l'appendicite, le mucocèle appendiculaire, l'invagination, les adhérences, les tumeurs intestinales.
Traitement :
- Réhydratation avec laxatifs osmotiques per os (Movicol®, Klean-Prep® max 1l/8h).
- Administration de Gastrografin® (aminodotrizoate de sodiu) per os (100ml dilués en 400ml d'eau 1er jour et moitié de dose a partir de 2éme jour) ou en lavement (100ml dilués en 400ml d'eau) en cas d'occlusion complète.
- Lapatomie avec lavement antérograde avec de décider d'une résection(en cas d'échec du traitement médical).
Prophylaxie
- Indiquée chez le patient ayant fait un épisode de DIOS ou en préopératoire
- Bonne hydratation, administration des enzymes pancréatiques, laxatifs (250-500ml/j). Le lactulose est a éviter car peut provoquer des flatulences avec douleurs abdominales.
3.2 Reflux gastro-oesophagien
- Favorisé par une fréquence élevée d'épisodes de relaxation du sphincter inférieur de l'oesophage et un ralentissement du péristaltisme oesophagien et de la vidange gastrique
- Sa recherche doit être systématique lorsque l'état respiratoire se dégrade de façon inexpliquée (OGD et pH-métrie avant transplantation pulmonaire).
- A exclure avant la transplantation pulmonaire car augmente les risques de rejet.
- Traitement: IPP 40mg/j et en cas d'échec, discuter d’une fundoplication chirurgicale.
3.3 Mucocèle appendiculaire
- Tableau clinique : masse en fosse iliaque droite en l'absence de signes inflammatoires.
- US : appendice distendu par un mucus épaissi
- Traitement : appendicectomie avec résection de la collerette caecale pour éviter la récidive
3.4 Invagination intestinale aiguë
- Plus fréquente chez l'adulte que chez l'infant
- Facteurs favorisants : le DIOS et le mucocèle appendiculaire
- Souvent iléocolique droite avec aspect de « doughnut » à l'US
- Diagnostic par US ou CT et traitement par lavement à la Gastrografin®
3.5 Constipation
- A différencier du syndrome d'obstruction intestinale distale
- Le traitement est le même que pour les patients sans mucoviscidose (CAVE : Le linaclotide (Constella®) est contre-indiqué). Il ne faut surtout pas diminuer la posologie des enzymes pancréatiques.
3.6 Prolapsus rectal secondaire à la diarrhée et aux efforts de toux. Le traitement chirurgical est indiqué en cas de douleurs à la défécation ou d'incontinence anale.
3.7 Colopathie fibrosante
- Complication rare de la mucoviscidose
- Se caractérise par une fibrose de la sous-muqueuse colique évoluant vers des sténoses coliques
- Pssiblement dû à une toxicité sur la paroi colique des enzymes pancréatiques ou de leurs excipients.
3.8 Pathologies digestives associées : la maladie cœliaque et la maladie de Crohn ont été décrites avec une prévalence accrue au cours de la mucoviscidose. Les cancers de l'intestin grêle, du colon et de voies biliaires sont rencontrés avec une surincidence significative.
Références :
1. Debray D, Kelly D, Houwen R, Standvik B, Colombo C. Best practice guidance for the diagnosis and management of cystic fibrosis-associated liver disease. J Cyst Fibros 2011 ; 10 Suppl 2 : S29-36
2. Colombo C, Ellemunter H, Houwen R, Munck A. Guidelines for the diagnosis and management of distal intestinal obstruction syndrome in cystic fibrosis patients. J Cyst Fibros 2011 ; 10 Suppl 2 : S24-28
3. Up to date : Cystic fibrosis : overview of gastrointestinal disease.
Auteur(s) :
Dre C. Marcu
09.2016