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Le canal cervical étroit est une entité radiologique à laquelle peut correspondre un syndrome clinique de sévérité variable, et résultant d’un rétrécissement d’origine dégénérative du canal rachidien.
Le canal cervical rétréci peut produire des symptômes minimes telles des cervicalgies simples, une radiculalgie par rétrécissement foraminal ou, plus sévères, comme une myélopathie chronique par compression médullaire. La myélopathie chronique se manifestera initialement par une atteinte des cordons médullaires postérieurs, avec troubles de la marche et de l’équilibre. Une atteinte motrice spastique des membres et des troubles sphinctériens pourront apparaître dans les stades tardifs.
Une fois les symptômes installés, la détérioration se fera plus ou moins rapidement. Une chirurgie pourra être recommandée selon la sévérité de l’atteinte fonctionnelle et l’imagerie.
La myélopathie cervicale chronique dégénérative est la cause la plus fréquente de trouble fonctionnel médullaire progressif chez les patients de plus de 55 ans.1 Elle peut se manifester par des troubles discrets de la marche ou par des troubles moteurs plus sévères pouvant amener à un déficit fonctionnel dramatique qu’il faut savoir reconnaître car le seul traitement efficace, de nos jours, est une chirurgie décompressive. Des cervicalgies peuvent accompagner ou non ces symptômes.
Cet article passe en revue les symptômes et signes, les examens radiologiques et les traitements à disposition.
La dégénérescence physiologique de la colonne cervicale commence avec une dessiccation du disque intervertébral. La perte de hauteur qui en résulte, provoque à terme une arthrose uncovertébrale et facettaire postérieure ainsi qu’un bombement et une hypertrophie du ligament jaune, tous responsables d’une réduction du volume canalaire rachidien. Une sténose cervicale congénitale préexistante, notamment en présence de pédicules courts, peut être un facteur aggravant et favorisant l’apparition de symptômes à un âge précoce.
Les effets de la compression chronique seront initialement plus marqués sur les cordons médullaires postérieurs (troubles proprioceptifs), car d’une part ils semblent être plus fragiles, et d’autre part, ils peuvent souffrir d’un effet chevalet du cordon médullaire sur un bombement discal antérieur provoquant une distraction des fibres axonales postérieurement (stretch myelopathy). L’effet mécanique sur le cordon médullaire, en cas de déformation cyphotique de la colonne cervicale par exemple, peut également provoquer une distorsion vasculaire entraînant une ischémie chronique.
Les symptômes de canal cervical étroit peuvent être très variés, allant de l’absence de symptôme à des troubles de la marche et de l’équilibre, en passant par des radiculagies lorsqu’il y a un rétrécissement foraminal associé au rétrécissement central. De discrets troubles de l’équilibre peuvent être des signes précoces de myélopathie (cordons postérieurs). Plus tardivement, les patients souffrent de faiblesse proximale et de paresthésies des quatre membres, ainsi que de troubles de la motricité fine des mains (n’arrivent pas à fermer des boutons de chemise, difficultés à l’écriture, etc., sur atteinte du motoneurone inférieur). Dans les stades plus avancés, des troubles de la marche et encore plus tardivement des troubles du contrôle sphinctérien peuvent apparaître (atteinte du motoneurone supérieur).
Il faut également noter que les patients avec canal cervical rétréci peuvent développer une myélopathie aiguë sous forme d’un syndrome centromédullaire (syndrome moteur suspendu avec atteinte motrice prédominante aux membres supérieurs) dans le cadre d’un traumatisme en hyperextension de la colonne cervicale, parfois mineur. Nous recommandons de les en avertir, en particulier lorsque la sténose radiologique est sévère (déformation en sablier du cordon médullaire).
La mobilité de la colonne cervicale doit être notée, mais en particulier les éventuels symptômes douloureux ou neurologiques pouvant être élicités, par exemple lors d’un mouvement d’extension qui rétrécit davantage le canal rachidien.
A l’inspection, il faut rechercher des signes d’atrophie musculaire intrinsèque de la main (motoneurone inférieur, mais aussi atteinte radiculaire par sténose foraminale). Un examen neurologique détaillé doit être pratiqué, en notant la force et la fatigabilité musculaire intrinsèque de la main (étendre et fléchir rapidement les doigts de la main plusieurs fois, motoneurone inférieur). On peut retrouver une hyperréflexie avec extension de la zone réflexogène, ainsi que des signes pyramidaux, comme le signe de Babinski (réflexe cutané plantaire en extension) et le signe de Hoffmann (un pincement de l’ongle du doigt majeur provoque une flexion réflexe des autres doigts).
La sensibilité au touché-piqué et la pallesthésie (test au diapason) peuvent être altérées.
L’équilibre dynamique (marche en ligne droite) et statique (test de Romberg, évaluation du polygone de sustentation) devront également être testés.
L’évaluation clinique peut être complétée par des examens électromyographiques, comme un électroneuromyogramme ou des potentiels évoqués sensitifs ou moteurs (plus désagréables pour le patient). Ces examens ont surtout valeur d’exclusion diagnostique (tunnel carpien, polyneuropathie diabétique…).
Le score fonctionnel utilisé en Europe est le European Myelopathy Score (score EMS), qui permet d’évaluer les quatre systèmes neurologiques majeurs : le motoneurone supérieur (spasticité et troubles de la marche), le motoneurone inférieur dans la corne médullaire antérieure (troubles de la motricité fine des mains), les racines postérieures (paresthésies, déficit radiculaire des membres supérieurs) et les cordons médullaires postérieurs (troubles de la proprioception, équilibre, ataxie).2 Le score permet de classer l’atteinte fonctionnelle en discrète, modérée ou sévère.
Etiologiquement, la forme la plus courante du canal cervical étroit est dégénérative, suivie de la forme congénitale. Il existe bien entendu des formes mixtes, et des patients présentant un rétrécissement congénital sont plus à risque de développer précocement une myélopathie chronique suite à l’apparition des premières altérations dégénératives.
Les radiographies standards gardent toute leur importance pour apprécier la statique rachidienne cervicale (cyphose, lordose). Elles donnent également les premières indications sur l’importance des troubles dégénératifs : pincement discal, sclérose des plateaux vertébraux, ostéophytes, arthrose uncovertébrale sur l’incidence de face, arthrose facettaire postérieure sur l’incidence de profil. L’incidence radiologique la plus informative est le profil qui peut montrer notamment les dimensions antéropostérieures (AP) du canal rachidien, un glissement (olisthésis) ou une éventuelle ossification du ligament longitudinal postérieur, cause fréquente de canal cervical étroit dans la population d’origine japonaise. Chez des patients présentant des symptômes de myélopathie chronique, des radiographies fonctionnelles en flexion-extension peuvent être demandées afin de détecter une instabilité, en particulier s’il existe déjà un olisthésis dégénératif sur l’incidence standard de profil.
Plusieurs mesures radiologiques ont été proposées pour diagnostiquer le canal cervical étroit sur des radiographies standards, mais la difficulté majeure reste la mise en corrélation avec les symptômes et signes cliniques. L’une des mesures les plus utilisées est le rapport de Torg-Pavlov 3 qui se calcule, sur une radiographie de profil, en divisant le diamètre AP du canal rachidien par le diamètre AP du corps vertébral correspondant (figure 1). Dans une étude comparative rétrospective datant de 2001, Yue et coll. avaient retrouvé une valeur moyenne de +0,72/-0,08 chez une population myélopathique chronique, significativement plus petite que celle calculée pour une population contrôle asymptomatique (+0,95/-0,14).4
Il se calcule en divisant le diamètre antéropostérieur (a) du canal cervical par le diamètre antéropostérieur (b) du corps vertébral (norme = +0,95/ -0,14).
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’examen suivant à demander en cas de suspicion clinique sérieuse de canal cervical étroit. Cet examen permet une meilleure analyse des rapports entre cordon médullaire, racines, et les structures potentiellement sténosantes : disque, facette, ligament jaune. Cependant, il n’existe pas de méthode reconnue fiable de corréler les dimensions IRM du canal avec les symptômes et signes cliniques. Il semble que le diamètre relatif du cordon médullaire par rapport au diamètre AP du canal rachidien soit corrélé avec le risque de trouble neurologique en cas de traumatisme dans une population à risque (footballeurs américains), mais pour l’instant il n’existe aucune valeur pronostique disponible pour la myélopathie cervicale chronique.
Des signes IRM de souffrance du cordon médullaire peuvent être recherchés, comme une atrophie, un syrinx, une déformation due à une cyphose cervicale par exemple, etc. La signification d’un hypersignal intramédullaire reste controversée. Une étude rétrospective de 2007 suggère qu’un hypersignal T2 isolé (sans anomalie de signal T1) serait un facteur pronostique de récupération fonctionnelle postopératoire favorable. Au contraire, la présence d’un hyposignal T1 associé à un hypersignal T2 serait un signe de myélomalacie pouvant se manifester cliniquement par un clonus et une spasticité.5 D’autres études prospectives sont nécessaires pour vérifier ces résultats (figures 2 et 3).
Patient de 57 ans souffrant de myélopathie chronique modérée (European myelopathy score, EMS).
On distingue un hypersignal intramédullaire s’étendant de C3 à C6 correspondant aux niveaux les plus rétrécis (A). Une coupe axiale de CT-scan montre les dimensions osseuses du canal (B).
CT-scan du même patient de la figure 2 après laminoplastie décompressive consistant à ouvrir la lame comme une porte, fixée ensuite par une petite plaque. Comparer avec la figure 2B.
Il n’existe pas d’étude longitudinale sur une population asymptomatique, mais il semble clair que nombre de patients présentant un rétrécissement canalaire radiologique resteront asymptomatiques toute leur vie. L’histoire naturelle de la myélopathie cervicale chronique a déjà été décrite dans les années 60 par Lees et Turner.6 Elle est d’évolution lente avec des périodes d’aggravation aiguë. Plusieurs années peuvent s’écouler entre les paliers.6,7 Chez les patients paucisymptomatiques avec une image de canal cervical étroit, il n’y a pas de traitement préventif spécifique à conseiller. La prise en charge est celle de la cervicalgie commune. En cas de doute concernant la présence d’une myélopathie, on peut conseiller un suivi clinique plus strict (six ou douze mois).
Le problème majeur chez les patients myélopathiques chroniques réside dans le fait qu’une fois que les symptômes s’installent, ils ont peu de chance de régresser et la dégradation fonctionnelle, plus ou moins rapide, sera en fait inéluctable. Ceci ne justifie bien entendu pas un traitement chirurgical prophylactique pour tous les patients !
La décision doit reposer sur l’intégration d’arguments cliniques, de répercussions fonctionnelles (scores myélopathiques, qualité de vie), d’altérations radiologiques et d’état de santé général. La présence d’anomalies de signal, comme décrit dans l’article d’Alafifi et coll.,5 et la vitesse de détérioration clinique peuvent être des arguments de prise en charge chirurgicale accélérée. La décision reste bien sûr celle du patient auquel il faudra bien expliquer que le but primordial de la chirurgie est de stopper la progression de la myélopathie, qu’une récupération fonctionnelle complète peut prendre beaucoup de temps et ne peut être garantie.
Plusieurs techniques chirurgicales peuvent être utilisées selon la localisation de la sténose : discectomie(s) et cages ou corpectomies si l’origine de la sténose est surtout antérieure (bombement discal ou ossification du ligament longitudinal antérieur), ou laminectomie-laminoplastie si elle est surtout d’origine postérieure (hypertrophie du ligament jaune, arthrose zygapophysaire). Quelle que soit la technique, le but est de lever la compression sur les tissus neurologiques. La chirurgie dure le plus souvent entre deux et quatre heures, selon l’étendue de la décompression à effectuer et la voie d’abord chirurgicale ; la durée d’hospitalisation varie entre deux et sept jours environ ; les patients sont en principe autonomes en fin de séjour, ceci toujours en fonction de leur état de santé préopératoire.
Les résultats de récupération fonctionnelle postchirurgicaux ont surtout été rapportés par des études provenant du Japon, où la population est particulièrement à risque de myélopathie cervicale chronique sur ossification du ligament longitudinal postérieur. La plupart des études rapportent une récupération fonctionnelle significative, mesurée sur les scores fonctionnels chez des patients opérés pour une myélopathie chronique «modérée à sévère», mais qui peut prendre jusqu’à six mois ou plus.1 Le risque de complications postopératoires, toutes étiologies confondues, semble plus élevé chez les patients de plus de 60 ans avec au moins trois comorbidités associées.1 La plupart de ces complications ne sont toutefois cliniquement pas relevantes et le taux de complications neurologiques reste faible, de l’ordre de 1 à 2%.
Il n’y a aucune recommandation clairement définie dans la littérature. La plupart du temps, la décision chirurgicale se base sur l’évaluation de la détérioration fonctionnelle (score EMS modéré à sévère), les exigences et attentes du patient dans sa vie quotidienne, son état général. Ainsi, la chirurgie comportant en soi peu de risques techniques, ce n’est pas l’âge chronologique qui doit être un facteur limitant, mais l’importance des comorbidités associées. Des critères IRM de myélomalacie (hypersignal T2 et hyposignal T1 dans le cordon médullaire) doivent faire l’objet d’un avis chirurgical spécialisé rapide.
La progression de la myélopathie cervicale chronique étant, comme son nom le suggère, lente, il est très rare de devoir intervenir chirurgicalement en urgence. Une seule situation peut éventuellement justifier une intervention urgente ou en urgence différée, c’est la contusion centromédullaire cervicale à laquelle les patients avec rétrécissement du canal cervical peuvent être sujets.
Comme elle peut se présenter avec une symptomatologie douloureuse modeste, la myélopathie cervicale chronique dégénérative ne doit pas manquer d’être reconnue dès les premiers signes, qui peuvent être discrets comme des troubles de l’équilibre. Un examen clinique détaillé doit faire rechercher des anomalies de la sensibilité profonde et des troubles moteurs, notamment dans les mouvements fins de la main. Une suspicion clinique sérieuse doit être confrontée à une IRM. Si une sténose cervicale se confirme et que les symptômes influent peu sur la fonction du patient, une simple surveillance clinique peut être proposée.
Dans la plupart des cas de myélopathie avérée, l’évolution se fait lentement et par paliers de détérioration aiguë.
Le clonus, la spasticité et les troubles sphinctériens, tout comme un hypersignal médullaire à l’IRM, sont des signes de gravité qu’il ne faut pas négliger. Un traitement chirurgical doit alors être envisagé à court terme.
> Une fois installés, les symptômes et signes de myélopathie ne vont pas régresser, mais progresser par paliers
> Un avis chirurgical est raisonnable ; il ne débouchera pas forcément sur une intervention, mais éventuellement sur un suivi plus rapproché
> La chirurgie du canal cervical étroit ne comporte pas de risques intra ou postopératoires majeurs ; les risques sont plus souvent liés à l’état de santé général du patient et concernent plutôt la fonction cardiopulmonaire
> Il n’y a pas d’âge chronologique limite pour opérer un patient d’un canal cervical étroit ; c’est l’âge physiologique qui entre en ligne compte (état de santé général, qualité de vie)