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La capacité d’effort revêt une importance particulière chez les patients avec un cancer pulmonaire non à petites cellules, à tous les stades de la maladie. En préopératoire, la capacité d’effort peut être améliorée et permettre à des patients déconditionnés d’accéder à une chirurgie curative. Des études suggèrent un effet bénéfique du réentraînement cardio-pulmonaire préopératoire sur la capacité d’effort, certains domaines de qualité de vie, sur la durée d’hospitalisation et les complications postopératoires. Pour les stades avancés, la capacité d’effort, qui est un facteur prédictif indépendant de survie, pourrait être maintenue par un réentraînement adapté. Des études visant à préciser les modalités du réentraînement dans le contexte du cancer du poumon sont en cours et permettront d’établir des recommandations pour la pratique clinique.
Le cancer du poumon et les traitements qui en découlent (résection pulmonaire, chimiothérapie, radiothérapie) sont associés à une réduction significative de la capacité d’effort et à une diminution de la qualité de vie.1
Il est documenté que le réentraînement à l’effort, qui est une composante essentielle de la réhabilitation pulmonaire, améliore la capacité d’effort des patients souffrant de pathologie respiratoire non oncologique. Le réentraînement pour les patients souffrant de cancer en général suscite un intérêt croissant et a été récemment le sujet de deux revues systématiques.2,3
La faisabilité du réentraînement des patients avec un cancer du poumon a été spécifiquement démontrée dans différentes séries de cas de petite taille. Puis, plusieurs études se sont attachées à en montrer les effets à différents stades de la maladie.
Cette revue fait le point sur les études évaluant l’impact clinique du réentraînement dans le contexte particulier du cancer pulmonaire non à petites cellules (CPNPC), que ce soit en pré, postopératoire ou lors de stade avancé.
Le cancer et ses traitements potentialisent les causes non spécifiques d’intolérance à l’effort que sont l’âge, le déconditionnement et les comorbidités. Ceci entraîne une atteinte de tous les systèmes impliqués dans le transport de l’oxygène aux tissus (atteinte des fonctions pulmonaire, cardiaque, vasculaire, musculaire ainsi que de la composition du sang), qui résulte en une réduction majeure de la capacité d’effort.4
Pour les stades précoces qui peuvent bénéficier d’une résection pulmonaire, l’évaluation de la capacité d’effort est un élément-clé pour déterminer l’opérabilité. En effet, la consommation d’oxygène au pic de l’effort (VO2 pic), mesurée lors d’un test d’effort pneumologique, est le facteur prédictif le plus important de complications péri et postopératoires et de la survie à court terme.5-7
En postopératoire, la capacité d’effort est corrélée à la qualité de vie mesurée par des questionnaires validés.8
Enfin, la capacité d’effort est un facteur prédictif indépendant de survie dans le CPNPC en stade avancé.9
L’essentiel de nos connaissances sur la réhabilitation pulmonaire provient largement de son application chez les patients BPCO.
Les recommandations actuelles préconisent un minimum de vingt séances, effectuées au moins 3 x/semaine, pour obtenir un bénéfice clinique.10 De plus, au minimum deux sessions/semaine doivent être supervisées.
Durant la séance, l’intensité de l’exercice est ajustée en fonction des symptômes (mesurée selon l’échelle de dyspnée de Borg) ou de la fréquence cardiaque. Le type d’intervention le plus communément appliqué est un entraînement aérobie en endurance (> 60% de la puissance maximale démontrée lors du test d’effort, ≥ 30 min). Un entraînement par intervalles (intervalles de 30 à 90 secondes à puissance maximale, suivis d’un temps de repos équivalent pour des séances de 30 min) permet d’obtenir un effet similaire, voire supérieur.
L’entraînement en résistance peut y être associé pour les patients avec une atrophie musculaire significative.
A noter qu’il n’existe pas de recommandations basées sur l’évidence concernant le type de réentraînement à proposer pour les patients oncologiques.
Nous avons effectué une recherche dans la base de données PubMed pour les termes «lung» et «cancer» plus «exercise» ou «rehabilitation» dans les champs «title/abstract», du 01.01.2006 au 20.12.2012, et ceci pour les articles en anglais.
Nous avons pris en compte uniquement les études avec les caractéristiques suivantes : patients avec CPNPC pré/postopératoire ou lors de stade avancé, intervention consistant en un réentraînement cardio-pulmonaire (aérobie ± autres modalités), description des effets sur la capacité d’effort, la qualité de vie, les symptômes ou la mortalité.
Parmi les publications identifiées correspondant à ces critères, nous avons retenu dix-sept études (quatre essais randomisés comparatifs (ERC),11-14 douze séries de cas15-25 et un essai comparatif).26,27
Sept études, incluant 170 patients au total, sont parues entre 2007 et 2012, dont trois ERC.11-13,17-21 Les études pilotes avaient par ailleurs montré que le réentraînement était faisable et sûr.
La capacité d’effort était améliorée dans tous les travaux qui l’ont évaluée par un test de marche de six minutes (TM6’) ou un test d’effort pneumologique.13,17,19-21 Seul l’ERC de Benzo et coll.12 n’a pas montré de différence significative.
Deux études ont inclus des patients fonctionnellement inopérables lors de l’évaluation initiale, chez lesquels le programme de réentraînement a permis d’améliorer suffisamment la VO2 pic pour qu’ils puissent tous être opérés avec succès.19,21,23
La qualité de vie n’a été évaluée que dans une série de cas où aucune différence significative n’a été mise en évidence.18
Trois ERC, totalisant 103 patients, parus récemment, ont encore montré une diminution de la durée d’hospitalisation et/ou des complications postopératoires.11-13
L’effet potentiel sur la mortalité n’a été évalué spécifiquement que par l’étude de Pehlivan et coll., qui n’a pas pu conclure en raison d’une puissance insuffisante (aucun décès en phase postopératoire).11
Sept études, incluant 507 patients, dont un ERC, sont parues entre 2006 et 2012.8,14,16,22-24,26-28
En postopératoire, la majorité des travaux où la capacité d’effort avant/après réentraînement a été mesurée ont montré une amélioration de celle-ci (TM6’ dans cinq études, VO2 pic dans une étude). Néanmoins, dans le seul ERC, il n’y avait pas de différence significative entre les patients réentraînés et les contrôles.14
Quatre de ces études ont également évalué la qualité de vie, avec des résultats contradictoires. Deux d’entre elles montraient une amélioration significative 8,23 et deux ne montraient pas de changement.14,28
Seules deux études (49 patients au total) ont évalué l’impact du réentraînement dans ce cadre. L’étude de Temel et coll. a montré, chez des patients avec un CPNPC de stade IIIB-IV en cours de traitement, une amélioration non significative de la distance de marche et une amélioration marginale de la qualité de vie.25
Quist et coll. ont constaté une amélioration de la capacité d’effort et également de la qualité de vie.15 Dans cette étude, l’adhérence à l’intervention était de plus de 70% et aucune complication n’est survenue.
Les différentes études publiées à ce jour suggèrent que le réentraînement cardio-pulmonaire a un impact favorable sur la capacité à l’effort et la qualité de vie pour les patients souffrant d’un CPNPC, que ce soit en préopératoire, en postopératoire ou pour les stades de cancer avancés.
En préopératoire, les séries de cas et une étude randomisée montrent une amélioration de la capacité d’effort pour des programmes de réentraînement aérobie s’étendant sur 4-6 semaines. L’effet positif semble plus marqué pour les programmes les plus exigeants en intensité (jusqu’à six séances par semaine) ou en durée.
Les implications cliniques d’une amélioration de la capacité d’effort sont potentiellement majeures dans ce contexte, pouvant permettre à des patients fonctionnellement inopérables de bénéficier d’une résection chirurgicale curative après réentraînement. Dans ces situations, il apparaît donc important de débuter le réentraînement dès la suspicion du diagnostic de cancer de manière à éviter tout retard dans la prise en charge chirurgicale. De plus, deux ERC montrent que le risque de complications postopératoires ainsi que la durée d’hospitalisation sont diminués par le réentraînement préopératoire.12,13 Ces résultats doivent encore être confirmés dans des études randomisées à plus large échelle. Deux études sont en cours, avec des résultats attendus pour 2015.29,30 Une de ces études est conduite par notre groupe aux Hôpitaux universitaires de Genève et dans le cadre de l’Hôpital du Valais. Elle vise à déterminer l’impact d’un réentraînement préopératoire ambulatoire sur le taux de complications postopératoires, la capacité d’effort, la qualité de vie et différents paramètres physiologiques.
En postopératoire, toutes les études non randomisées qui ont spécifiquement évalué la capacité d’effort ont montré une amélioration. Néanmoins, le seul ERC n’a pas montré de différence significative dans le groupe intervention par rapport au groupe contrôle. Une durée d’intervention supervisée très courte (de J1-J5 postopératoire), suivie d’un programme à domicile sans contrôle de l’adhérence, peuvent expliquer ce résultat non concluant. Ceci souligne l’importance de l’intensité de l’intervention et de l’adhérence des patients au programme, qui sont trop souvent insuffisamment décrits dans les études cliniques non pharmacologiques. Les résultats du réentraînement sur la qualité de vie ne sont pas clairs. Si deux études non contrôlées ont montré une amélioration des scores de qualité de vie, le seul ERC publié ne montre pas de différence significative, avec les mêmes réserves pouvant être évoquées que pour les résultats concernant la capacité d’effort.14 A ce jour, trop peu de patients ont été inclus pour pouvoir conclure.
Que ce soit en pré ou postopératoire, la grande hétérogénéité dans le type d’intervention (fréquence, durée, type d’exercice, cadre ambulatoire vs hospitalier) rend leur comparaison directe difficile. Pour les patients en postopératoire, le type de réentraînement et le moment où il est appliqué sont très variables. De plus, le suivi à long terme est court dans toutes les études, ne permettant pas de définir un éventuel bénéfice s’étendant au-delà de la période de réentraînement.
Seules deux études ont évalué le réentraînement cardio-pulmonaire chez les patients avec un CPNPC à un stade avancé, inopérable. Si l’on montre que l’intervention est faisable et sûre dans cette population, l’amélioration de la capacité d’effort est marginale et l’impact sur la qualité de vie discret. Ces résultats sont toutefois encourageants pour une population de patients dont le pronostic reste mauvais tant en termes de qualité de vie que de survie. Une récente revue Cochrane concernant l’effet du réentraînement sur la qualité de vie des patients souffrant d’un cancer en cours de traitement (tous cancers confondus) a également conclu à un effet bénéfique potentiel, en particulier pour les programmes d’intensité modérée-élevée. Les auteurs relèvent comme limitations l’hétérogénéité des programmes de réentraînement et celle des méthodes d’évaluation de la qualité de vie.3 La littérature actuelle ne permet pas de définir de programme de réentraînement pulmonaire basé sur l’évidence pour les patients avec CPNPC puisque le type spécifique d’intervention à appliquer n’a pas été étudié dans cette population particulière. Une étude de Jones et coll., actuellement en cours, testant trois modes de réentraînement pulmonaire (entraînement aérobie seul, entraînement en résistance seul, combinaison) vs groupe contrôle a pour but d’apporter des éléments de réponse à ce sujet.31
Dans l’attente de résultats des études en cours, les programmes de réentraînement cardio-pulmonaire sont calqués sur les recommandations s’appliquant aux patients BPCO.
Les études publiées jusqu’à présent suggèrent un impact favorable du réentraînement cardio-pulmonaire chez les patients avec un CPNPC, quel qu’en soit le stade. Le réentraînement pourrait améliorer la capacité d’effort et la qualité de vie, réduire la durée d’hospitalisation et les complications postopératoires. En pratique, les principes de réentraînement pulmonaire établis pour les patients BPCO s’appliquent à cette population, en intégrant les contraintes de temps liées à la chirurgie qui ne peut être repoussée. Dans un proche avenir, les résultats des travaux de recherche translationnelle et interdisciplinaire devraient fournir aux cliniciens des informations relatives aux techniques de réentraînement les plus adaptées (mode, durée, supervision) ainsi qu’aux indicateurs de succès.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cet article.
> La capacité d’effort évaluée par la mesure de la consommation d’oxygène (VO2) est un prédicteur des complications postopératoires pour les patients avec un cancer pulmonaire non à petites cellules (CPNPC) opérable ainsi que de la survie pour les patients avec un stade avancé
> Chez les patients avec CPNCP, la VO2 pic peut être améliorée par un entraînement spécifique
> Les résultats d’essais randomisés en cours devraient fournir aux cliniciens des évidences solides quant aux effets du réentraînement cardio-pulmonaire chez les patients avec un CPNPC ainsi que des informations relatives aux techniques de réentraînement