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RFdM 2016-01 Bildbesprechung
A.B., 8a, männlich
Seit Wochen beim Fussballspielen Knieschmerzen rechts.
Aktuell prätibiale Schwellung und dumpfes Schmerzgefühl unter Belastung, aber auch in Ruhe und nachts.
BILDANALYSE
Im Bereich der rechten Tibia am proximalen metadiphysärem Uebergang medial, dorsal und lateral kontinuierliche solide periostale Reaktion bei lokaler Kompaktaverdickung durch endostale und periostale Knochenproliferation sowie querverlaufender unregelmässig begrenzter bandförmiger Osteosklerose mit zarter irregulärer Aufhellungslinie, jedoch ohne kortikale Stufenbildung.
DIFFERENTIALDIGNOSE
Die radiologische Differentialdiagnose proliferativer ossärer Läsionen der Tibiakompakta umfasst unter anderem
Osteochondrom
Stressfraktur
Osteoidosteom
Periostales Osteosarkom
Diaphysäre Dysplasie
Venöse Stase
Phlegmone
Chronische Osteomyelitis
Osteopathia striata
Melorrheostose
DIAGNOSE
Stressfraktur der proximalen rechten Tibia.
TOPICS
Wird die individuelle Belastungstoleranz eines gesunden Knochens durch wiederholte submaximale gleichartige Reize, normale Belastung mit hoher Wiederholungszahl oder hohe Belastung mit normaler Wiederholungszahl (häufig nach Zunahme des Trainingsumfanges, der Trainingsintensität oder einer veränderten Technik) bei mangelhafter muskulärer Kompensation überschritten und fehlt die Zeit für eine notwendige Regeneration, finden sich im Bereich mechanischer Spannungsspitzen kortikale und spongiöse Strukturveränderungen und Umbauvorgänge, die je nach Ausprägung Stressreaktion (z.B. beim „medial tibial stress syndrom“) oder Stressfraktur (Ermüdungsfraktur) genannt werden. (Die Insuffizienzfraktur entsteht durch das Missverhältnis zwischen normaler mechanischer Beanspruchung und Anpassungsfähigkeit eines erkrankten Knochens mit verminderter knöcherner Stabilität (z.B. bei Osteoporose, rheumatoide Arthritis, M. Paget, nach Strahlentherapie). Im Prinzip kann eine Stressfraktur überall auftreten, wo hohe mechanische Belastungen des Knochens zustande kommen. Am häufigsten kommt es an den Knochen der unteren Extremitäten zum Ermüdungsbruch, gefolgt von den Knochen des Beckengürtels. An Wirbeln, Rippen und Knochen der oberen Extremitäten sind Ermüdungsfrakturen seltener.
Zumeist sind Leistungssportler oder sportlich sehr aktive Menschen betroffen. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Das weibliche Geschlecht überwiegt (v.a. Frauen mit Osteoporose, Menstruationstörungen oder Essproblemen). Häufig tritt ein Ermüdungsbruch auch bei Fußfehlstellungen, unpassendem Schuhwerk, unökonomischem Laufstil, einseitigem Bewegungsmuster, muskulären Dysbalancen und Laufen auf ungewohntem Untergrund auf (ohne dass ein eindeutiger auslösender Mechanismus wie ein Trauma durch einen Sturz oder Unfall vorhanden ist). Wer einmal eine Stressfraktur erlitten hat, trägt ein erhöhtes Risiko für eine erneute Stressfraktur.
Die Tibia ist der häufigste Sitz einer Stressfraktur (20-70%) und tritt vor allem bei Rekruten und Athleten auf. Typisch betroffen sind die unteren 2/3 der posteromedialen Tibia. Ungewöhnlich sind Stressfrakturen des medialen oder lateralen Tibiaplateaus und des medialen Malleolus. 90% der tibialen Stressfrakturen sind Querfrakturen und vorwiegend dorsomedial (an der Kompressionsseite) lokalisiert. Ventrale Tibiastressfrakturen (an der Tensionsseite), die im mittleren Schaftdrittel vorwiegend bei Sprungsportlern beobachtet werden, sind im Vergleich Hochrisiko-Frakturen, die oftmals eine verzögerte Knochenbruchheilung bis hin zur Pseudarthrose zeigen und sich durch einen komplizierten, langwierigen Verlauf auszeichnen. Nur 10% sind (torsionskräftebedingte?) Längsfrakturen, bevorzugt bei älteren und sportlich nicht aktiven Patienten.
Die Symptome der Ueberlastungsschäden entwickeln sich typischerweise schleichend. Zunächst entstehen belastungsabhängige Schmerzen, die mit oft tastbaren Schwellungen oder sichtbarer Rötung und einem punktförmigen Druckschmerz einhergehen. Im weiteren Verlauf lassen die Schmerzen in Ruhe nicht mehr nach, sondern bestehen dauerhaft. Im Gegensatz zu einem unfallbedingten Knochenbruch gesunder Knochen führt eine Stressfraktur nur selten zu einem Funktionsverlust des betroffenen Körperteils.
Anhand der Klinik und der Anamnese kann eine Stressfraktur vermutet werden. Zur gesicherten Diagnose gehört jedoch ein bildgebendes Verfahren. Im Standardröntgen werden Veränderungen gewöhnlich erst Wochen nach Beginn einer Stressfraktur sichtbar. (Die Sensitivität der konventionellen Aufnahmen ist vor allem im Frühstadium unter 15%). Typische radiologische Zeichen stressinduzierter Veränderungen am Knochen sind
- eine nicht-unterbrochene periostale Reaktion (das Vorhandensein einer unterbrochenen periostalen Reaktion verleiht manchmal Stressfrakturen einen aggressiven Aspekt),
- subperiostale Konturiregularitäten der Kortikalis/Kompakta,
- das „gray cortex“ sign (umschriebene rundliche Osteopenie der Tibiaschaftkompakta, solitär oder multipel)
- die „anterior tibial striations“ (uni- oder bilaterale, solitäre oder multiple horizontale radioluzente Linien oder Streifen in der ventralen verdickten Tibiaschaftkompakta)
- fokale endostale und periostalen Verdickung der Kompakta,
- Konturunschärfe der Spongiosabälkchen
- bandförmige Verdichtung der Spongiosa
- schliesslich ein Frakturspalt bei partieller oder kompletter Fraktur (der Knochen ist nie ver-schoben wie bei einem klassischen Bruch).
Bei fehlenden Knochenveränderungen im Röntgenbild ist die Diagnostik mittels MRI, CT oder einer Knochenszintigraphie weiterzuführen. Die MRT-Untersuchung stellt den Goldstandard für die Diagnose und das Grading von Ueberlastungsschäden zu Beginn der Symptome oder auch bei persistierender Symptomatik dar. Die MRT-Untersuchung weist eine hohe Sensitivität und Spezifität bei Stressreaktionen auf, kann im Zweifelsfall die Diagnose frühzeitiger darstellen und somit die entsprechende Therapieeinleitung, in der Regel konservativ, begünstigen.
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