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Braucht es denn Krebsmedizin in der Entwicklungszusammenarbeit?
Krebsbekämpfung - in Kuba eine Selbstverständlichkeit
Von Marianne Widmer / mediCuba-Suisse
Ist Krebs denn überhaupt relevant für Entwicklungsprojekte? Krebs fordert heute weltweit mehr Todesopfer als Malaria, Tuberkulose und Aids zusammen. Im Jahr 2000 wurden rund 10 Millionen Krebsdiagnosen gestellt – bis ins Jahr 2030 dürften es, das Bevölkerungswachstum eingerechnet, bereits 30 Millionen sein. Kuba, schon seit Jahrzehnten aktiv im Kampf gegen den Krebs, hat entsprechend eines Beschlusses der WHO vom Mai 2005 die Krebsbekämpfung zu einer seiner Prioritäten erklärt.
Krebsmedizin gehört nicht zum Kernbereich der internationalen Zusammenarbeit mit den Ländern des Südens. Entwicklungsprojekte fokussieren auf die ärmsten Bevölkerungsgruppen und helfen, Basisstrukturen für die Gesundheitsversorgung und Gesundheitserziehung aufzubauen, den Zugang zu Medikamenten zu verbessern oder die Bevölkerung bei ihren legitimen Forderungen nach angemessener Gesundheitsversorgung gegenüber dem Staat oder den lokalen Behörden zu stärken. Partnerorganisationen sind häufig lokale NGOs und Selbsthilfegruppen; kirchliche Organisationen kooperieren mitunter mit Spitälern, die sie oft schon seit vielen Jahrzehnten betreiben. Der Kampf gegen Aids hat die internationale Zusammenarbeit gelehrt, Gesundheitsaspekte im Sinne von Aufklärung und Umgang mit den gesellschaftlichen, demographischen und psychosozialen Auswirkungen der Epidemie auf das Projektumfeld in der Kooperation generell zu berücksichtigen.
Krebs hingegen kann kaum auf lokaler Ebene an der Basis bekämpft werden und ist auch kein Transversalthema. Wirksame Projekte im Bereich Krebs müssen eingebettet sein in eine nationale Gesundheitspolitik, sie müssen über funktionierende, national vernetzte Gesundheitsstrukturen an die Basis getragen werden. Sie verlangen nach kontinuierlicher Versorgung mit Medikamenten und einer funktionierenden Infrastruktur, zum Beispiel bei der Strahlentherapie. Effizienz, Verbreitung und Zugänglichkeit der vorhandenen Gesundheitsstrukturen sind entscheidend. Der Kampf gegen Krebs ist ein langfristiges, unspektakuläres Unterfangen.
Es sind die armutsbedingten Krebsarten wie Gebärmutterhals- Speiseröhre- und Leberkrebs, an denen immer mehr Menschen im Süden erkranken. Aber auch Brust-, Lungen-, Dickdarm- und Prostatakrebs, also Tumorerkrankungen, die dem sogenannten westlichen Lebensstil zugeschrieben werden, nehmen kontinuierlich zu. Zu den Ursachen gehören das Risikoverhalten und die Lebensumstände der Menschen: Alkohol- und Tabakkonsum, unausgewogene Ernährung und abgasverschmutzte Luft in den Metropolen, in denen immer mehr Menschen leben. In den Entwicklungsländern mangelt es heute drastisch an Präventions- und Früherkennungsmassnahmen an der Basis und auf der mittleren Versorgungsebene. Die Entwicklungsländer verfügen zusammen nur etwa über ein Drittel der weltweit vorhandenen strahlentherapeutischen Geräte – zudem sind diese in den einzelnen Ländern selber sehr ungleich verteilt; ärmere Bevölkerungsschichten haben kaum Zugang.
Kuba - seit Jahrzehnen am Ball
Die häufigste Todesursache von Kubaner/innen sind Herzkreislaufversagen, an zweiter Stelle steht Krebs. Bei einer Gesamtbevölkerung von 11.2 Millionen wurden in den letzten Jahren durchschnittlich 27'000 neue Krebsfälle pro Jahr registriert. Sowohl die Krebserkrankungen als auch die Todesfälle aufgrund bösartiger Tumore nahmen seit 2001 um vier Prozent zu. Die häufigsten Tumorarten sind Brustkrebs, Gebärmutterhalskrebs und Dickdarmkrebs bei Frauen – auch Lungenkrebs wird bei Frauen immer häufiger; bei Männern sind es Lungenkrebs, Prostatastakrebs und Dickdarmkrebs. Betroffen sind vor allem Menschen über 60 Jahren, die Zunahme von Krebs hat also auch mit der gestiegenen Lebenserwartung in Kuba zu tun.
In Kuba wurde bereits 1961 das erste nationale Krebsprogramm entwickelt, zu einer Zeit also, als Infektionskrankheiten die vorrangigen Gesundheitsprobleme der Entwicklungsländer darstellten. Das Programm war ausgerichtet auf den als Armutskrankheit bezeichneten Gebärmutterhalskrebs. Parallel zum Aufbau der bis heute bestehenden Gesundheitsstrukturen wurde das Krebsprogramm kontinuierlich ausgebaut und neue medizinische und technologische Möglichkeiten integriert. So wurde bereits 1976 ein nationales Krebsregister angelegt und landesweit Daten von Krebsfällen zusammengetragen, systematisiert und den Fachleuten zur Verfügung gestellt. In den 1990er-Jahren investierte das kubanische Gesundheitsministerium vermehrt in Forschung und Produktion von Krebsmedikamenten (Zytostatika). Dennoch konnten nicht in allen Bereichen Erfolge erzielt werden: Die Erneuerung oder Modernisierung der strahlentherapeutischen Geräte war über Jahre hinweg nicht möglich. Auch bei der Digitalisierung der Krebsdaten, die in den Industriestaaten neue Möglichkeiten zur Prävention und Früherkennung von Tumorerkrankungen zu erschliessen begannen, verlor Kuba mangels der entsprechenden Informationstechnologie den Anschluss.
Kuba hat die Krebsmedizin zu einer seiner Prioritäten erklärt und setzt damit einen entsprechenden Beschluss der Weltgesundheitsorganisation WHO vom Jahr 2005 direkt um. Das Nationale Programm zur Krebsbekämpfung (Programa Nacional para el Control de Cáncer PNCC) hat sich zum Ziel gesetzt, bis ins Jahr 2015 die Krebserkrankungen sowie deren Mortalität drastisch zu reduzieren. Dazu sind vielfältige Anstrengungen notwendig.
Die Krebsbekämpfung in Kuba, die bereits heute ein breites Spektrum umfasst – Forschung und Produktion von Medikamenten, Beobachtung von Entwicklungen und Tendenzen, Präventions- und Aufklärungsarbeit sowie Diagnose und Behandlung, einschliesslich einer Palliativmedizin zur Begleitung von Krebserkrankten ohne Heilungschancen – soll in allen Bereichen gestärkt und ausgebaut werden. Durch regelmässige Kontrollen, genauere Kenntnisse von Symptomen und dem Einsatz moderner Diagnosegeräte soll eine Verbesserung von Diagnose und Früherkennung bewirkt werden. Die Behandlungsmöglichkeiten sollen durch ein breiteres und verbessertes Spektrum an Medikamenten, einer fortschrittlicheren Tumorchirurgie und einer moderneren Infrastruktur zum Beispiel in der Strahlentherapie verbessert werden. Mittelfristige Entspannung in den Engpässen der Spitalversorgung erhofft man durch günstige Lieferverträge mit chinesischen Firmen, aber auch durch die medizinaltechnische Zusammenarbeit mit Venezuela zu erzielen. Die vermehrte Investition in Präventionskampagnen sollen Risikoverhalten bewusst machen, aber auch der Zusammenhang zwischen sozialen und umweltbedingten Faktoren und das damit verbundene Krebsrisiko sollen verdeutlich werden. Das Nationale Programm zur Krebsbekämpfung umfasst alle Bereiche und engagiert deren Akteure für die Formulierung einer wirksamen Krebspolitik.
Mängel und Engpässe überwinden
Länder wie Kuba machen uns bewusst, dass der Staat in der Gesundheitsversorgung eine führende Rolle übernehmen muss. Effizienz, Verbreitung und Zugänglichkeit der vorhandenen Gesundheitsstrukturen sind entscheidend für die Durchsetzung einer wirksamen Krebsmedizin zu Gunsten der gesamten Bevölkerung. Kuba ist auf gutem Wege, seine Ziele zu erreichen. Trotzdem gilt es noch viele punktuelle Mängel und Engpässe, zu überwinden. Dazu leistet mediCuba-Suisse seit Jahren einen wesentlichen Beitrag.
mediCuba-Suisse finanziert modere Informationstechnologie und Weiterbildung für das nationale Krebsregister: In allen Provinzen werden für die Sammlung und Systematisierung der Daten neue Computer installiert, welche die Einführung des international zertifizierten Computerprogramms zur Erfassung und Verarbeitung von Krebsdaten ermöglichen. Für die Wartung und einheitliche Nutzung des Programms werden landesweit Weiterbildungen durchgeführt.
Ende 2007 startet ein neues Projekt zu Gunsten der onkologischen Beobachtung. Mit Hilfe angemessener Computertechnologie werden virtuelle Räume geschaffen, welche die landesweite Vernetzung von Institutionen ermöglichen, die in der Krebsmedizin tätig sind. Das Netz geht jedoch weit über das eigentliche Gesundheitswesen hinaus, indem es beispielsweise auch die Frauenföderation FMI, Jugendverbände oder Grossbetriebe einbezieht. Die onkologische Beobachtung soll zu einem richtungsweisenden Instrument für die nationale Krebspolitik in Sachen Prävention, Früherkennung und Therapie ausgebaut werden.
Ein weiterer Projektschwerpunkt von mediCuba-Suisse liegt in der Weiterbildung und Vernetzung von ärztlichen, pflegenden und psychologischen Fachleuten sowie Sozialarbeiter/innen, die in der palliativmedizinischen Betreuung tätig sind. Palliativmedizin hilft Menschen mit unheilbaren Krankheiten und deren Angehörigen in der letzten Lebensphase. Sie lindert Schmerzen und Symptome und hilft, die Autonomie der Patient/innen solange wie möglich zu erhalten. Der Ansatz verbindet moderne Krebsmedizin mit pflegerischer und psychosozialer Betreuung. Dazu nötig sind geeignete Spitaleinrichtungen für die ambulante Behandlung, aber auch die professionelle Begleitung von Patient/innen und Familien zu Hause.
Den Ausbau der Produktion von Zytostatika (Krebsmedikamenten) unterstützt mediCuba-Suisse gemeinsam mit dem Netzwerk mediCuba-Europa. Nach einer Übergangsphase sollen in Havanna bis ins Jahr 2010 acht zusätzliche Zytostatika hergestellt werden können.
*Marianne Widmer Eppel ist Programmkoordinatorin von mediCuba-Suisse. Kontakt: <email-pii>

Interview mit Franco Cavalli
„Die Regierungen müssen in der Gesundheitsversorgung eine führende Rolle übernehmen“
Verfügen Länder des Südens über Mittel und Strategien für eine angemessene Krebsmedizin? Wir haben festgestellt, dass das Vorhandensein und die Qualität von Gesundheitsstrukturen wichtiger sind als die finanziellen Mittel eines Landes. Entscheidend ist also nicht das Bruttosozialprodukt, sondern der politische Wille. Die Regierungen müssen in der Gesundheitsversorgung eine führende Rolle übernehmen. Doch auch Staaten allein richten angesichts der globalen gesundheitspolitischen Herausforderungen immer weniger aus. Pandemien wie Aids, und Phänomene wie SARS oder die Vogelgrippe haben die Industriestaaten aufgeschreckt. In einer international renommierten Wissenschaftszeitschrift stand unlängst zu lesen, dass die zukünftige, globale Gesundheitsversorgung wichtigstes Thema jeder nationalen Aussenpolitik sein sollte. Pandemien, Migration, Umwelteinflüsse, Armut und Ernährung sind Stichworte in der Agenda einer Gesundheits-Ausssenpolitik, die alle Länder betreffen. Was Krebs angeht, dürfen wir nicht vergessen: Krebs fordert heute weltweit mehr Todesopfer als Malaria, Tuberkulose und Aids zusammen. Die Regierungen müssen also bei Krebs einen Schwerpunkt setzen, und es braucht globale Kampagnen. Die Welt-Gesundheitsorganisation hat darum im Mai 2005 zum ersten Mal in ihrer Geschichte Krebs zu einer ihrer Prioritäten erklärt.
Ist Krebs ein Gesundheitsproblem für Entwicklungsländer? Noch vor 25 Jahren gab es in den Industriestaaten etwa gleich viele Krebsopfer wie in den Entwicklungsländern zusammen, nämlich etwa 2.1 Millionen; im Jahr 2020 werden drei Viertel der Krebstoten in Entwicklungsländern anfallen. Heute bereits werden in den Entwicklungslängern rund 70% aller weltweit diagnostizierten Krebsfälle registriert, doch diese Länder verfügen nur über ein Drittel der strahlentherapeutischen Anlagen. Es gibt Länder in Afrika und vereinzelt auch in Asien, die nicht eine einzige Radiologiemaschine besitzen.
Haben Krebspatient/innen in Entwicklungsländern reale Aussichten auf medikamentöse Behandlung? Punkto Medikamente stehen wir eigentlich nicht so schlecht da. Schon heute verfügen wir über eine beachtliche Palette von Medikamenten, und in Zukunft wird es immer mehr wirksame Medikamente gegen bösartige Tumore geben. Wie bei Aids ist aber auch bei Krebs der Zugang zu Medikamenten wesentlich von der Kaufkraft der Patient/innen bzw. von der Gesundheitsversorgung in den Ländern der Patient/innen abhängig. Ein multinationaler Pharmakonzern hat unlängst einen Impfstoff gegen das Papillom - ein Virus, das in rund hundert verschiedenen Arten auftritt, sexuell übertragen wird und für praktisch alle Krebsarten des Gebärmutterhalses verantwortlich ist - auf den Markt gebracht. Die Wirksamkeit des Impstoffs ist zwar auf fünf Jahre beschränkt ist und kann nur etwa drei Viertel der bösartigen Wucherungen verhindern– aber immerhin. Diese Impfung kostet in der Schweiz 600 Franken. Die Pharmaindustrie hält den Preis für die Impfung in den Industriestaaten hoch, um ihn in Entwicklungsländern bis zu zehnmal günstiger verkaufen zu können. Doch auch 60 Franken oder 50 US-Dollar sind in einer Volkswirtschaft, die pro Kopf und Jahr 15 Dollar ausgibt, ein unverhältnismässiger Preis. Für die Mehrzahl der Krebskranken weltweit wird diese Impfung unerreichbar bleiben, wenn es nicht fundamentale Veränderungen in den internationalen Handels- und Wirtschaftbeziehungen gibt.
Was unternimmt die International Union against Cancer? Wir haben im Jahr 2006 die erste globale Kampagne lanciert, ausgerichtet auf Krebs bei Kindern. Obschon nur etwa zwei Prozent der bösartigen Tumore bei Kindern auftritt, können wir in der pädiatrischen Onkologie das Heilungspotenzial bei rechtzeitig erkannten Tumorbildungen leicht aufzeigen und damit dem Gefühl der Hilflosigkeit entgegenwirken. Gegenwärtig arbeiten wir an 36 Projekten in 16 Ländern, mit dem Ziel, die Bedingungen für Prävention, Kontrolle und Behandlung zu verbessern. Für die Pilotphase haben wir fünf Entwicklungsländer ausgewählt: Vietnam, Sri Lanka, Jemen, Tansania und Nicaragua. Die nächste Kampagne richtet sich an Jugendliche, auch sie setzt bei der Früherkennung und Prävention an. Die Aufklärungsarbeit stützt sich auf vier einfache Botschaften: Nicht Rauchen, genügend Körperbewegung, lange Sonneneinstrahlung vermeiden und Infektionen bekämpfen, am besten mit Impfungen.
Prof. Dr. med. Franco Cavalli, Onkologe, Präsident der International Union against Cancer IUC, Chefarzt der Klinik San Giovanni in Bellinzona, und Vizepräsident von mediCuba-Suisse, im Gespräch mit Marianne Widmer Eppel (August 2007).