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Les traitements de la ménopause et des pilules contraceptives sont classés comme «cancérogènes».Vingt et un experts de huit nationalités différentes, indépendants de l'industrie pharmaceutique et réunis sous l'égide du Centre international de la recherche sur le cancer (CIRC), viennent de conclure, de manière officielle, que les contraceptifs oraux stroprogestatifs (tout comme d'ailleurs les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause) doivent être classés dans le groupe 1 des produits cancérogènes le plus élevé dans l'échelle en vigueur. Au vu de ces conclusions, le CIRC a aussitôt annoncé qu'il procédait à cette nouvelle classification.«Cette catégorie n'est utilisée que lorsqu'on dispose d'indications suffisantes de cancérogénicité pour l'espèce humaine, explique-t-on au CIRC. Cependant, un agent peut, exceptionnellement, être placé dans cette catégorie lorsque les indications de cancérogénicité ne sont pas tout à fait suffisantes, mais qu'il existe des indications suffisantes de sa cancérogénicité chez l'animal de laboratoire et de fortes présomptions pour qu'il agisse suivant un mécanisme de cancérogénicité reconnu chez l'homme.»C'est la prise en compte et l'analyse par les experts de l'ensemble de la littérature scientifique et médicale internationale qui a conduit à cette initiative. Cette dernière mettra-t-elle un terme à la série de controverses récurrentes à laquelle on assiste depuis plusieurs décennies pour la pilule et depuis une dizaine d'années pour ce qui est des THS de la ménopause ? Il est difficile ici de répondre tant les paramètres sont nombreux et les enjeux complexes.Les experts réunis par le CIRC prennent ainsi bien soin de souligner qu'il existe des indications convaincantes selon lesquelles les contraceptifs oraux dorénavant officiellement considérés comme cancérigènes ont également un effet protecteur contre certains types de cancer.L'affaire n'est pas sans importance du point de vue de la santé publique quand on sait que plus de 100 millions de femmes (soit près de 10% des femmes en âge de procréer) prennent régulièrement des contraceptifs hormonaux stroprogestatifs et qu'en 2000, les THS ont été administrés à environ 20 millions de femmes ménopausées, dans les pays industrialisés.Pour les experts, l'analyse d'une soixantaine d'études, portant au total sur environ 60 000 femmes, démontre aujourd'hui sans équivoque qu'il existe une légère augmentation du risque de cancer du sein chez les utilisatrices des contraceptifs oraux. Ils ajoutent que, dix ans après la fin de l'utilisation, ce risque semble être redevenu identique à celui auquel sont exposées les femmes qui n'en ont jamais utilisé.La donne est différente pour ce qui est du cancer du col de l'utérus où le risque augmente avec la durée d'utilisation des contraceptifs oraux combinés, et ce tout particulièrement chez les femmes qui souffrent d'une infection par papillomavirus. Il existe encore une faible augmentation du risque de carcinome hépatocellulaire.Mais ces mêmes études montrent une diminution des risques de cancer de l'endomètre et de l'ovaire. La réduction est généralement plus forte lorsque l'utilisation est prolongée et cet effet est encore présent, au moins quinze ans après l'arrêt de l'utilisation.Quelles conclusions, dès lors faut-il tirer ? «Pour ce qui est de l'évaluation comparée des risques et des bénéfices, il sera nécessaire de mener davantage de travaux, a déclaré sur ce point au Monde le Dr Silvia Franceschi, chef de l'unité épidémiologie et biologie au CIRC. A l'échelon collectif, l'augmentation du risque de certains cancers est peut-être compensée par la diminution du risque de certains autres, et il est possible que le résultat global net pour la santé publique soit bénéfique. Mais seules des analyses complémentaires rigoureuses permettront de le démontrer. Compte tenu des grandes disparités observées, ces analyses devraient être menées pays par pays et s'élargir à d'autres pathologies que les cancers.» Dans l'attente, les experts et les responsables du CIRC estiment indispensable que chaque femme utilisant déjà ou souhaitant utiliser de tels produits hormonaux «discute des risques et des bénéfices avec son médecin».On assiste donc une nouvelle fois ici à l'expression de cette tendance majeure de notre époque qui voit les responsables en charge de la santé publique et de la sécurité sanitaire inciter les professionnels de santé à «engager le dialogue» avec leurs patients pour résoudre une équation bénéfices-risques à inconnues multiples ; une situation qui trouve rarement de solution satisfaisante et qui ne peut manquer d'induire certaines doses d'anxiété. Jusqu'où ira-t-on dans ce domaine et, au total, quelles seront les conséquences de cette évolution dans la pratique et l'enseignement de la médecine ?Pour leur part, dès qu'ils ont eu connaissance des conclusions du CIRC, les gynécologues-obstétriciens français ont tenu à rappeler les vertus des pilules contraceptives «cancérogènes».Les responsables du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) se refusent à ce que l'on puisse, dans le grand public, faire une lecture caricaturale des données scientifiques et médicales concernant les contraceptifs stroprogestatifs.Face au risque d'augmentation des cancers du sein, les responsables du CNGOF soulignent que celle-ci «est faible et que ce risque disparaît dix ans après la fin de l'utilisation». Pour ce qui est de l'augmentation du risque du cancer du col de l'utérus, ils rappellent que «ce dernier est surtout un cancer sexuellement transmissible, lié à la présence de certains papillomavirus humains HPV potentiellement cancérogènes», et ce même si «les hormones peuvent jouer un rôle de promotion dans son évolution».Plus généralement, ils insistent, avec lucidité, sur le fait que «la vie sexuelle, le nombre de partenaires et le tabagisme» sont des facteurs directement à l'origine d'une augmentation du risque de cancer du col de l'utérus. Une augmentation significativement plus importante que celle pouvant être associée à la prise de la pilule.Reprenant à leur compte les termes du rapport bénéfices-risques et développant les multiples avantages de la contraception orale (diminution de moitié des taux de cancer de l'endomètre et de cancer de l'ovaire, espacement des naissances et donc réduction des pathologies liées à la grossesse et à l'accouchement, diminution des grossesses extra-utérines, des fausses couches, des interruptions volontaires de grossesse et de leurs complications), ils nous montrent à quel point l'équation est complexe. Pourra-t-elle jamais être résolue dans cet espace hors norme qu'est le colloque singulier entre le médecin et sa patiente ? Une synthèse de ce travail vient d'être publiée dans «The Lancet Oncology» (édition du mois d'août).