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La prise en charge des accès vasculaires pour hémodialyse demande une collaboration interdisciplinaire afin de prévenir la survenue de complications majeures telles que la thrombose ou l'infection. Le bilan préopératoire comporte un examen angiologique détaillé afin de privilégier l'indication aux fistules artério-veineuses de type direct. Le suivi postopératoire doit impérativement rechercher les sténoses veineuses. Cette recherche permet d'augmenter la perméabilité des différents accès vasculaires et ainsi de réduire le nombre de jours d'hospitalisation des patients hémodialysés.
Le nombre de dialysés est en augmentation constante ces dernières décennies. L'indication à la confection d'accès vasculaires est l'aboutissement d'une collaboration interdisciplinaire nécessaire entre néphrologues, angiologues, radiologues et chirurgiens vasculaires. Cet article décrit la prise en charge des accès vasculaires adoptée au Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV).
Les recommandations de la National Kidney Foundation (NKF-K/DOQI) éditées en 1997 et révisées en 20001 ont pour but d'améliorer la prise en charge des fistules artérioveineuses (FAV) ainsi que d'établir une référence qui peut être utilisée par les médecins en charge des patients hémodialysés. Néanmoins, il existe encore d'importantes différences entre les pays européens et les pays d'Outre-Atlantique particulièrement dans les indications chirurgicales. Aux Etats-Unis environ 70% des FAV sont de type prothétique et seulement 30% sont de type direct (Brescia-Cimino, huméro-céphalique).2 En Europe, cette proportion entre FAV indirectes et directes est inversée. Néanmoins, les recommandations actuelles privilégient, en première intention, les FAV directes, en raison de leur meilleure perméabilité primaire. Cette recommandation est actuellement suivie par une grande majorité des centres.3
Une approche interdisciplinaire concernant la prise en charge des accès d'hémodialyse permet une réduction significative des complications postopératoires de même qu'une diminution des coûts liée à des séjours hospitaliers plus courts.4
De nombreux facteurs de risque comme le diabète, l'hypertension artérielle ou le tabagisme ont une influence négative sur la perméabilité primaire et secondaire des FAV.
Les antécédents de cathétérismes veineux centraux doivent être systématiquement recherchés en raison de la fréquence des sténoses veineuses centrales secondaires.5 Ceci est particulièrement vrai pour les veines sous-clavières qui présentent un risque relatif plus important que les veines jugulaires. Ces sténoses peuvent provoquer également des thromboses veineuses centrales dont les manifestations cliniques peuvent être peu bruyantes.
Du point de vue cardiaque, il est nécessaire d'évaluer le degré d'insuffisance cardiaque et de coronaropathie.
Finalement, la confection d'une FAV devrait être confectionnée d'abord sur le bras non dominant.
L'évaluation du système artériel des membres supérieurs doit comporter le test d'Allen et d'autre part la mesure des pressions artérielles aux deux bras.
L'évaluation du réseau superficiel doit comprendre une inspection des membres supérieurs à la recherche de points de ponction ou d'hématomes et une palpation après mise en place de garrot. Il est donc impératif de préserver le système veineux superficiel ainsi que le réseau profond proximal de toutes ponctions veineuses ou artérielles avant la confection de FAV.
Le bilan angiologique et en particulier l'écho-doppler nous semble être capital pour la réalisation d'un accès d'hémodialyse. Il permet de réaliser une cartographie veineuse précise comprenant la mesure du diamètre des veines (fig. 1). De nombreux auteurs ont tenté de définir le diamètre minimal au-dessous duquel le risque de thrombose est élevé.6,7
Ces mesures doivent être réalisées avec garrot. Le diamètre minimal des veines de drainage retenu pour la confection d'une FAV directe est de 2,5 mm contre 4 mm pour les FAV indirectes. Le duplex a pour but de rechercher spécifiquement des sténoses ou thromboses situées sur les trois veines de drainage principales du membre supérieur. La sensibilité du duplex concernant les sténoses (fig. 2) ainsi que les thromboses des veines de drainage du membre supérieur jusqu'à la veine sous-clavière est bonne mais reste opérateur dépendant.8 Il existe une bonne corrélation entre les informations obtenues par l'examen angiologique et le status peropératoire (r = 0,86). Le duplex préopératoire modifie dans 31% des cas la stratégie opératoire basée sur l'examen clinique seul.
En ce qui concerne les investigations préopératoires des veines centrales, l'angio-IRM ou la phlébographie restent les examens de choix avec des taux de spécificité et sensibilité meilleurs que ceux du duplex.9
L'examen artériel doit comporter la mesure du diamètre des vaisseaux, l'évaluation de la qualité de la paroi artérielle (médiacalcose), l'objectivation de la présence de sténoses ou thromboses séquellaires, de même que la perméabilité de l'arcade palmaire. Leur diamètre doit en effet être supérieur à 2 mm afin d'assurer un bon débit. Hémodynamiquement, si la veine a un diamètre inférieur de 20% de l'artère, le risque d'échec est élevé. Si le diamètre de la veine est supérieur de 75% de l'artère, alors le débit artériel sera le seul facteur limitant. Silva et coll. ont démontré que les examens de routine non invasifs sont recommandés et permettent de privilégier la confection de FAV directes.6
Deux catégories de fistules peuvent être envisagées :
1. FAV directes ;
2. FAV indirectes.
Les FAV directes sont constituées de matériel autogène et ne comportent pas d'interposition de segments veineux ou prothétiques.
Si la veine céphalique est de mauvaise qualité, il est possible d'utiliser la veine basilique comme veine de drainage. Néanmoins, cette alternative est peu satisfaisante car elle impose au patient une position désagréable lors de la dialyse. De plus, les ponctions sont plus délicates et peu appréciées par les infirmières de dialyse.
Les FAV indirectes sont le plus souvent constituées de matériel prothétique (fig. 3) (polytetrafluoroéthylène PTFE ou polyuréthane-polycarbonate),10,11 deux alternatives existent en utilisant du matériel autogène (veine saphène interne, veine fémorale superficielle)12 ou encore des xénogreffes.13
Les guidelines de la NKF-K/DOQI préconisent que 40% des nouveaux patients nécessitant une hémodialyse devraient avoir une FAV directe, à noter que cela découle d'une opinion et non d'une évidence. Néanmoins, il est actuellement admis qu'il faut confectionner en première intention une FAV radiocéphalique de type Brescia-Cimino. Les taux de perméabilité secondaire rapportés varient entre 64-72% et 37-72% à 3 et 5 ans respectivement.14-17 En l'absence de vaisseaux adéquats au niveau du poignet, il est recommandé de confectionner des FAV de type brachiocéphalique dont les taux de perméabilité sont de 50-70% et 34-53% à 3 et 5 ans respectivement.18-21 S'il est impossible de réaliser une FAV directe, il faut se résoudre à confectionner des FAV de type indirect tout en sachant que les taux de perméabilité secondaire sont inférieurs à ceux des FAV directes. En effet, la perméabilité secondaire à 3 ans est de 30-50%. L'intervention la plus fréquemment réalisée est la boucle prothétique entre l'artère brachiale et la veine basilique. Il faut également noter que le taux de complication est supérieur pour ce type de FAV.22 De plus, le nombre d'interventions par fistules indirectes prothétiques est 3-6 fois supérieur par rapport aux FAV directes.23
Lorsque toutes les possibilités de confection au niveau des deux bras ont été exploitées, il faut se résoudre soit à mettre en place un cathéter de dialyse permanent, soit de tenter de confectionner une FAV au niveau sous-clavier, axillaire ou encore au niveau de la cuisse. La perméabilité des FAV indirectes prothétiques placées dans la cuisse est approximativement de 50% à deux ans.24 Néanmoins, le risque majeur réside dans le développement d'infection au niveau du pli de l'aine pouvant progresser jusqu'au lâchage anastomotique avec une hémorragie importante et des risques de décès. L'incidence des infections au niveau des prothèses PTFE dans le pli de l'aine varie de 16-35%25 avec un taux de mortalité de 18%.26
Les taux élevés de thromboses secondaires à l'insertion de cathéter de dialyse (25-40%),27-29 ainsi que les infections (2-18%),28-30 contre-indiquent très clairement leur insertion de routine.
Une surveillance rapprochée des FAV directes et indirectes nécessite la contribution d'un protocole spécifique de surveillance clinique ainsi que de mesures objectives de la fonctionnalité de l'accès vasculaire. L'efficacité de cette surveillance nécessite des mesures suffisamment sensibles et spécifiques permettant de détecter précocement des sténoses afin d'éviter les thromboses des fistules.
Au CHUV, nous avons débuté un protocole de suivi angiologique sous forme d'une mesure de débit associé à une recherche de sténoses au 7e jour postopératoire, ainsi qu'à un mois, trois mois, six mois et douze mois postopératoires.
Trois critères permettent d'objectiver la fonctionnalité de l'accès vasculaire, il s'agit de :
1. Débit artériel ;
2. Pression veineuse ;
3. Recirculation.
L'inspection à la recherche de signes d'infection ainsi que la palpation du thrill représentent l'examen clinique de base a effectué très régulièrement. En effet, on peut considérer que lorsqu'il existe un thrill bien palpable, le débit doit être au minimum de 450 ml/min. La modification d'un thrill en pulsation correspond souvent à une sténose. Il est recommandé de pratiquer cet examen clinique au moins une fois par semaine.
La mesure du débit sanguin dans l'accès vasculaire est actuellement la méthode la plus sensible et la plus prédictive concernant la survenue de thrombose. En effet, la réduction successive de débit prédit la survenue d'une ou plusieurs sténoses. Son utilité a été validée par plusieurs études prospectives31,32 démontrant son pouvoir prédictif concernant la survenue de thromboses. Bosman et coll.31 a démontré un risque significativement augmenté de taux de thrombose dans les FAV indirectes prothétiques, lorsque le débit était inférieur à 600 ml/ min tandis que Neyra et coll.32 a également rapporté un risque augmenté de 13 fois de thrombose dans les FAV directes et indirectes lors de réduction de 15% du débit après deux mesures consécutives à pression systolique égale.
Actuellement, il existe plusieurs méthodes de mesures du débit sanguin : la première consiste en l'injection de solution saline durant la dialyse avec les lignes de dialyse en position normale et inversée (Transonic).33 Cette technique est largement utilisée mais comporte des risques lors de l'inversion des lignes et nécessite passablement de temps. Une autre technique utilisant le même principe avec une mesure optique transdermique est plus rapide et ne nécessite pas l'inversion des lignes (Crit-Line III TQA).34 Toutefois, celle-ci nécessite encore une validation par des études prospectives permettant d'assurer sa fiabilité ainsi que sa reproductibilité.
Le duplex permet également la mesure du débit sanguin ainsi que la mise en évidence de sténoses. La mesure du débit n'est néanmoins pas facile à déterminer de façon fiable en raison des turbulences ainsi que la difficulté à déterminer de manière précise le diamètre de la lumière. De plus, il est dépendant de l'observateur. Malgré cela, le duplex reste un outil non invasif permettant de déterminer la présence de sténose ainsi que sa sévérité au moyen de la mesure d'accélération du flux (m/s).35
Les deux mesures utilisées sont la pression dynamique veineuse ainsi que la pression statique veineuse. Celles-ci diffèrent principalement par le fait que la première est effectuée lorsque la dialyse est en marche tandis que la deuxième s'effectue sans flux de dialyse. Afin d'améliorer la sensibilité ainsi que la spécificité de la pression dynamique veineuse à détecter une sténose potentielle, il est préférable de calculer le ratio entre la pression artérielle moyenne et la pression statique veineuse afin de prédire la survenue de sténose.36
La recirculation se réfère au flux rétrograde qui se produit entre les lignes artérielle et veineuse lorsque la vitesse de dialyse générée par la pompe est plus élevée que le flux dans la fistule.37 C'est donc une mesure indirecte du débit sanguin et ceci permet ainsi d'établir la fonctionnalité de la FAV directe. L'effet de la recirculation est de diluer le sang veineux avec du sang déjà épuré et donc de diminuer l'efficacité de la dialyse. La recirculation apparaît dans une FAV directe lors de débit entre 300-500 ml/min et peut être détectée en comparant la concentration de l'urée dans le sang artériel entrant dans la fistule avec la concentration d'urée dans les lignes artérielles et veineuses. Néanmoins, cette technique comporte plusieurs désavantages, en particulier lors de la présence de sténose entre les aiguilles de dialyse produisant des taux de recirculation plus bas en présence d'un flux abaissé. D'autres techniques n'utilisant pas l'urée ont également été développées comme alternatives à la mesure d'urée, bien que plus précises, elles nécessitent plus de temps et d'équipement. Les recommandations américaines (NKF-K/DOQI) proposent d'investiguer une éventuelle sténose lorsque le taux de recirculation excède 10% lors de la technique mesurant la concentration d'urée.
Les trois complications postopératoires principales rencontrées le plus fréquemment sont :
1. Sténoses veineuses.
2. Thromboses.
3. Infections.
Les sténoses veineuses résultent, pour la plupart, de lésions endothéliales suivies du processus d'hyperplasie intimale (fig. 4). Une sténose hémodynamiquement significative correspond à une réduction >= 50% du diamètre normal du vaisseau accompagnée d'une répercussion hémodynamique, fonctionnelle ou clinique. La correction de telle sténose permet une réduction significative du taux de thromboses et une amélioration du taux de perméabilité de l'accès.38
Il existe actuellement deux moyens thérapeutiques pour traiter ces sténoses : l'angioplastie percutanée (PTA) et la révision chirurgicale. Concernant la PTA, on décrit actuellement des taux de perméabilité primaire variant de 16-44% à un an,39-41 et jusqu'à 62% à un an après traitement angioplastique d'une sténose juxta-anastomotique d'une FAV directe au poignet.40 Ces résultats peuvent s'expliquer par le fait que la PTA stimule la reformation d'hyperplasie intimale. De ce fait, les guidelines de la NKF-K/DOQI parle d'échec d'angioplastie s'il y a récidive de sténose après deux PTA effectuées en trois mois (fig. 5 et 6). En effet, 50% des sténoses au niveau de FAV directes ainsi que 25% des FAV prothétiques indirectes vont récidiver dans les six mois,40 nécessitant d'autres tentatives d'angioplastie. Il est donc nécessaire de surveiller de manière étroite les FAV traitées par angioplastie et de ne pas hésiter à pratiquer une révision chirurgicale si le temps entre la PTA et la resténose est très court. Les avantages de la PTA résident dans le fait qu'elle épargne le capital veineux et est moins invasive que le traitement chirurgical. L'utilisation de stent pour les sténoses veineuses distales n'a pas démontré d'efficacité42,43 sauf concernant les sténoses élastiques. De plus, leur utilisation pour les sténoses veineuses proximales est actuellement recommandée en raison de la forte proportion de sténose élastique dans cette localisation,44 et du faible impact dans ces gros vaisseaux de l'hyperplasie intimale.
La révision chirurgicale peut s'effectuer sous forme d'une plastie d'élargissement au moyen d'un patch veineux, d'une proximalisation de la FAV ou encore un «pont» prothétique ou veineux. La perméabilité à un an des révisions de FAV directes au niveau du coude est estimée à 50% à un an.
Notre stratégie concernant les sténoses veineuses distales consiste en la réalisation, en première intention, d'une fistulographie diagnostique suivie, selon la configuration et la localisation de la sténose, d'un traitement angioplastique. En cas d'échec rapide du traitement angioplastique, nous favorisons alors le traitement chirurgical.
La cause principale (80%) des thromboses au niveau des FAV directes et indirectes est représentée par la présence d'une ou plusieurs sténoses hémodynamiquement significatives. Les autres origines possibles sont l'hypotension, la perte de volume circulant après dialyse, la compression excessive lors du sommeil ou après la dialyse ainsi qu'un hématome autour d'une veine de drainage survenu après ponction.
Le traitement adopté dépend largement du site de thrombose ainsi que du type de FAV thrombosée. En effet, la survenue d'une thrombose au niveau d'une FAV directe distale reste un challenge thérapeutique car la thrombectomie chirurgicale ne peut être réalisée que si la thrombose récente reste localisée au niveau de la fistule. Néanmoins, les résultats présentés par Kherlaikian et coll.15 démontrent un taux de sauvetage de seulement 25% pour les FAV au niveau du poignet. Les traitements percutanés sont actuellement en développement et seules quelques études incluant peu de patients ont permis de démontrer 95% de succès de rétablissement de perméabilité.45-47 Malheureusement, dans ce cas également, il n'existe actuellement pas d'étude randomisée prospective comparant le traitement chirurgical et percutané. Les traitements percutanés pratiqués sont la thrombolyse localisée, la thrombectomie au ballon, la thromboaspiration ainsi que la thrombectomie hydrodynamique au moyen de solution saline injectée directement dans le thrombus par un cathéter multiperforé. La thrombolyse semble efficace mais comporte des risques hémorragiques élevés. La thrombolyse mécanique comporte des risques d'embolie pulmonaire48 ainsi que des embolies artérielles périphériques (1-2% des cas).49
Les choix thérapeutiques dépendent également des possibilités de chaque centre ainsi que de leurs coûts relatifs. Au CHUV, nous traitons actuellement en première intention les thromboses de manière chirurgicale, néanmoins, nous évaluons actuellement l'indication à la thrombolyse pharmacologique.
Les infections des accès vasculaires représentent 20% de l'ensemble des causes d'échec de FAV indirectes prothétiques. Heureusement, l'incidence des infections reste basse, car seul 1% des FAV directes et 6% des FAV indirectes prothétiques s'infectent dans les 30 jours.50 Néanmoins, cela représente une urgence chirurgicale car cela peut provoquer une septicémie fatale, des emboles septiques ainsi qu'une rupture de pseudo-anévrisme pouvant provoquer le décès du patient.
La prophylaxie antibiotique utilisée lors de confection de FAV a permis de diminuer de façon significative la survenue d'infection postopératoire immédiate. Pour la prophylaxie, nous utilisons une céphalosporine de deuxième génération (céfuroxime). La majorité des germes pathogènes rencontrés sont des staphylocoques aureus ainsi que des staphylocoques coagulase-négative. D'autres germes tels que les entérobactéries et le Pseudomonas peuvent également être la cause de l'infection.
Le premier cas de figure est l'infection de FAV directe qui, dans la majorité des cas, peut être traité de manière conservatrice par une antibiothérapie intraveineuse au moyen d'une céphalosporine de 2e génération ou encore par de l'amoxicilline-acide clavulanique. Si le patient est septique et instable, on préférera alors la vancomycine en combinaison avec du ceftazidime. L'ablation de la FAV doit être toujours programmée en cas d'emboles septiques.
Le deuxième cas de figure est représenté par les infections de FAV indirectes prothétiques dont le traitement est beaucoup plus souvent chirurgical en association à une antibiothérapie intraveineuse. Si l'infection survient précocement (
L'augmentation croissante du nombre de patients dialysés, âgés, et polymorbides, rend la prise en charge des patients hémodialysés particulièrement difficile. Cela nécessite une étroite collaboration multidisciplinaire, afin de mettre en place un programme de surveillance optimal qui va permettre de prévenir des complications telles que les thromboses et les infections afin de réduire le temps d'hospitalisation et les coûts.