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Le cancer colo-rectal (CCR) est hautement prévalent et souvent associé à un sombre pronostic : en Suisse, il est le troisième cancer en fréquence et la seconde cause de mortalité par maladie tumorale. Environ 4000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année et le risque cumulatif de développer un CCR jusqu'à l'âge de 75 ans atteint 4,6% chez les hommes et 2,9% chez les femmes. Rare avant 40-45 ans, l'âge moyen lors de sa découverte est de 70 ans.
Outre l'âge, les principaux facteurs de risque sont les suivants : des antécédents personnels ou familiaux de CCR ou de polypes adénomateux, une prédisposition génétique sous forme d'un syndrome de Lynch (ou syndrome HNPCC, hereditary nonpolyposis colorectal cancer) ou d'une polypose adénomateuse familiale (PAF), une pancolite inflammatoire chronique (recto-colite hémorragique ou maladie de Crohn). Plusieurs facteurs de risque liés à l'environnement sont identifiés : régime pauvre en fibres, riche en graisses ou hypercalorique, sédentarité, obésité, tabagisme et éthylisme. A l'inverse, l'aspirine1 et les anti-inflammatoires non stéroïdiens, ainsi que la substitution hormonale postménopausique, confèrent une certaine protection. Dans deux tiers des cas de CCR, aucun facteur de risque n'est toutefois identifié. Globalement, 75% des CCR sont sporadiques, 20% peuvent être reliés à un terrain familial (cluster ou agrégation familiale) et 5% sont attribués à une prédisposition monogénique à transmission autosomale dominante (syndrome HNPCC, PAF et autres syndromes plus rares).
Schématiquement, deux principaux mécanismes de carcinogenèse colo-rectale sont aujourd'hui identifiés, aboutissant, d'une part, à une instabilité chromosomique ou aneuploïdie (environ 80% des CCR) et, d'autre part, à une instabilité des microsatellites, courtes séquences nucléotidiques répétitives siégeant dans tout le génome (20% des CCR).2 Il est intéressant de noter que les CCR caractérisés par une instabilité des microsatellites siègent préférentiellement dans le côlon droit et sont associés à un meilleur pronostic. Des carcinogènes différents pourraient être impliqués dans la transformation des cellules de la muqueuse colique, suivant leur localisation dans le côlon droit ou gauche.3 Par ailleurs, l'incidence des cancers du côlon droit est en augmentation, représentant aujourd'hui 30 à 40% de l'ensemble des CCR.
Des données cliniques, épidémiologiques, morphologiques et moléculaires démontrent que la majorité des CCR sont précédés d'une lésion prémaligne, le polype adénomateux. Toutefois, seule une minorité de l'ensemble des polypes adénomateux évoluera vers une transformation maligne, le temps nécessaire à cette transition (dwell time) étant estimé entre cinq et quinze ans.
La prévalence et la gravité potentielle du CCR, le bon pronostic associé aux stades précoces de cette affection et l'identification d'une lésion prémaligne bien définie, le polype adénomateux, accessible a priori à la détection, sont les principaux arguments plaidant en faveur de mesures de dépistage. Par définition, le dépistage concerne la détection du CCR dans une population à risque moyen : sujets d'au moins 50 ans, asymptomatiques, sans antécédents personnels ou familiaux de néoplasie digestive ni autres facteurs de risque liés à une colite inflammatoire. Il est démontré que le dépistage du CCR diminue la mortalité attribuable à cette affection :4,5 il doit donc être proposé à tous les sujets à risque moyen.6,7
Quelle stratégie choisir ? Deux types d'option sont actuellement disponibles : le dépistage par recherche de sang occulte fécal (RSOF) ou par une méthode endoscopique.
Il consiste à effectuer ce test chaque année ou tous les deux ans à partir de l'âge de 50 ans, et à pratiquer une coloscopie complète en cas de résultat positif. Il présente les avantages de la simplicité, d'un coût modeste et d'une efficacité clairement démontrée dans des études prospectives. Cependant, la réduction de mortalité attribuable au CCR est assez modeste : 16%.5
Cette méthode n'a de sens que dans le cadre d'un suivi prolongé et régulier. Elle est basée sur un test simple mais de performance pratique médiocre ; en effet, la sensibilité de la RSOF pour le dépistage du CCR n'est que de 50% ; à l'inverse, lorsque la RSOF est positive, un CCR n'est réellement présent que dans 10% des cas (faible valeur prédictive positive). En définitive, le «NNS» (number needed to screen) est de 1173 sur dix ans, ce qui signifie qu'il faut appliquer cette stratégie pendant dix ans chez 1173 patients pour prévenir effectivement un décès par CCR.5
Par rapport à la RSOF, le dépistage par rectosigmoïdoscopie (RS) ou coloscopie (CS) est invasif, plus coûteux, et son principe même est parfois mal perçu par les patients (tableau 1). La stratégie endoscopique présente cependant l'immense intérêt de cumuler les avantages du dépistage (avec une sensibilité optimale) et ceux d'une forme de prévention. En effet, lorsque des polypes adénomateux sont découverts, leur excision permet de réduire fortement l'incidence ultérieure de CCR.8,9
La RS, méthode «historique», pouvait anciennement se justifier en raison de sa simplicité (préparation colique rapide, examen bref), de sa relative sécurité, et du fait qu'elle explore valablement la partie distale du côlon, où siègent la majorité des CCR et des polypes. D'excellentes études rétrospectives ont précisé l'efficacité de la RS, pratiquée tous les cinq ans, pour la réduction d'incidence de CCR dans les zones examinées (environ 60%), ainsi que pour la réduction de la mortalité attribuable (59 à 80%) :5,10 cette performance est bien supérieure à celle de la RSOF ! Partiel par essence, cet examen méconnaît cependant 30% des néoplasies coliques significatives.11,12 De ce fait, il ne devrait plus être recommandé.
Comparativement à la RS, on estime que la CS de dépistage offre un rendement diagnostique encore accru d'environ 35%, au prix il est vrai d'une sécurité légèrement moindre. En outre, cet examen est le seul à même de rassurer le patient sur l'absence complète de CCR. Enfin, la CS de dépistage conserve tout son sens dans le cadre d'une intervention médicale ponctuelle telle qu'un «check-up», au contraire de la stratégie de RSOF. Pour toutes ces raisons, la CS de dépistage est l'examen à recommander en priorité pour le dépistage du CCR, tous les dix ans à partir de l'âge de 50 ans. Vu la qualité des études qui ont démontré leur efficacité, la RSOF et la RS demeurent des options légitimes, quoique probablement obsolètes (tableau 2).
La colographie par scanner, ou «coloscopie virtuelle», est un outil diagnostique et de dépistage prometteur, notamment dans son application tridimensionnelle, dont la performance approche celle de la CS optique traditionnelle.13 Elle requiert cependant la même préparation colique que la CS et n'est pas moins désagréable pour les patients. Moins spécifique pour les petites lésions et jamais évaluée sous l'angle économique, elle n'est pas encore à même de remplacer la CS optique. D'autres approches sont également en cours d'évaluation, tel le dépistage moléculaire d'altérations génétiques à partir d'un échantillon de selles.14
Enfin, la stratégie de dépistage du CCR doit tenir compte du risque familial : en cas d'anamnèse de CCR chez un parent du premier degré (père, mère, frère, sur, enfant) de 60 ans et plus, le dépistage par coloscopie tous les dix ans est recommandé à partir de l'âge de 40 ans.15 Si le CCR est survenu à un âge plus jeune, la coloscopie est recommandée tous les cinq ans, à partir de 40 ans ou d'un âge de dix ans inférieur à celui du cas index. Des stratégies spécifiques de dépistage sont proposées pour les personnes identifiées à haut risque de CCR (syndrome HNPCC ou PAF).
Le taux de participation au dépistage du CCR, tel qu'il a été évalué dans la population nord-américaine, reste actuellement relativement bas (inférieur à 50%). C'est apparemment tant l'attitude du médecin que du patient qui contribue à cette faible adhésion, quelle que soit l'option de dépistage choisie. Un effort particulier d'information à l'attention des professionnels de la santé et du public et des études portant sur les réticences rencontrées dans l'application de mesures de dépistage ayant démontré leur efficacité doivent être vivement encouragés.16 W