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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2018.00304 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Grieder-Martens Urteil vom 27. August 2018 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. André Largier Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 19 81, Mutter eines Kinde s (Jahrgang 2011 ), war von 1. Juli 2013 bis 3 0. November 2016 bei der Y.___ als Wäscherei mitarbeiterin tätig ( Urk. 9/6/128). Am 1 4. Oktober 2015 klemmte sie sich bei der Arbeit an der Rollenabwicklungsmaschine die Finger ein, wobei sie ein Quetsch trauma an den Fingern der rechten dominanten Hand erlitt ( Urk. 9/6/4, Urk. 9/6/13 ). Die Suva erbrachte in der Folge bis am 16. Januar 2017 Leistungen (Heilkosten, Taggeld; Urk. 9/6/156-157, Urk. 9/6/159-160). Mit Verfügung vom 1 6. Januar 2017 verneinte die Suva einen Anspruch auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung ( Urk. 9/9). Unter Hinweis auf die Handverletzung und ein Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) meldete sich die Versicherte am 2. Januar 2017 bei der Invalidenversi cherung zum Leistungsbezug an ( Urk. 9/2 ). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die medizinische und erwerbliche Situation ab und zog Akten der Suva bei ( Urk. 9/6). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 9/22 ; Urk. 9/26 ) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 2 7. Februar 2018 einen Rentenanspruch ( Urk. 9/ 34 = Urk. 2). Die am 7. Novem ber 2017 erstattete Rückfallmeldung ( Urk. 12/2) anerkannte die Suva am 2 3. Mai 2018 ( Urk. 12/3) und veranlasste am 9. März 2018 eine neue Untersuchung ( Urk. 3). 2. Die Versicherte erhob am 2 7. März 2018 Beschwerde gegen die Verfügung vom 2 7. Februar 2018 ( Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es seien ihr berufliche Massnahmen und eine angemessene Invalidenrente zuzusprechen, ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 3 0. Mai 2018 (Urk. 7 ) beantragte die Beschwerde - gegnerin die Abweisung der Beschwerde, eventualiter die Rückweisung der Ange legenheit zu weiteren Abklärungen. Mit Replik vom 3. Juli 2018 ( Urk. 11) reichte die Beschwerdeführerin einen aktuellen Arztbericht des Z.___ ein, hielt am Rechtsbegehren fest (S. 1) und verlangte gleichzeitig eine Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin zur Ergänzung der medizinischen Abklä rungen (S. 2). Mit Duplik vom 1 6. Juli 2018 ( Urk. 14) beantragte die Beschwerde gegnerin neu, die Beschwerde sei teilweise gutzuheissen im Sinne einer Aufhe bung der angefochtenen Verfügung und Rückweisung der Angelegenheit an die Beschwerdeführerin zu weiteren Abklärungen, wobei zur abschliessenden Beur tei lung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin eine handchirurgische RAD-Untersuchung erforderlich sei. Mit Stellungnahme vom 6. August 2018 ( Urk. 17) wies die Beschwerdeführerin darauf hin, dass sie bereits mit Replik die Rückweisung der Angelegenheit zur Ergänzung der medizinischen Abklärungen beantragt habe und somit die Parteianträge übereinstimmten, dass eine RAD-Untersuchung indessen nicht ausreiche, sondern zusätzlich zumindest auch Verlaufsberichte einzuholen, eine neurologische und eine rheumatologische Unter suchung sowie eine Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) durch zuführen seien. Mit Verfügung vom 1 6. August 2018 ( Urk. 19) wurde die Beschwer de gegnerin davon in Kenntnis gesetzt. Das Gericht zieht in Erwägung 1. 1.1 Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflicht gemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozial versicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbe son dere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entschei dend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kennt nis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a). 1.2 Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nach vollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ bb / ee ). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG ) vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver stän diger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Ab klärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; BGE 135 V 465 E. 4.4 mit Hin weisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/201 6 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4). Der Beweiswert von RAD-Berichten nach Art. 49 Abs. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) ist mit jenem externer medizinischer Sachverstän digen gut achten vergleichbar, sofern sie den praxisgemässen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten ( BGE 134 V 231 E. 5.1) genügen und die Arztperson über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügt ( BGE 137 V 210 E. 1.2.1). 1.3 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Gemäss stän diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwie rige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der ent scheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2). 2. A ngesichts der Eingabe n de r Parteien vom 3. Juli, 1 6. Juli und 6. August 2018 ( Urk. 11, Urk. 14, Urk. 17) besteht Einigkeit dar über, dass der medizinische Sach - verhalt ungenügend abgeklärt und eine R ückweisung zu ergänzenden medizi ni schen Abklärungen erforderlich ist. Insofern stimmen die Parteianträge überein. Indessen unterscheiden sich die Parteianträge bezüglich des Umfangs der erfor - derlichen Abklärungen. 3. 3.1 Die erstbehandelnden Ärzte des Z.___ diagnostizierten in ihrem Austrittsbericht vom 1 6. Oktober 2015 ( Urk. 9/6/13-14) ein Quetsch trauma Dig. II-IV Hand rechts (dominant) vom 1 4. Oktober 2015 ohne Sehnen- oder Nervenbeteiligung (S. 1) und hielten eine problemlose Operation und einen komplikationslosen postoperativen Verlauf fest (S. 2). 3.2 Vom 1 6. Juni bis 1 5. Juli 2016 hielt sich die Beschwerdeführerin stationär in der A.___ auf. Mit Bericht vom 1 8. Jul i 2016 ( Urk. 9/6/110-121 = Urk. 9/17/7-18) stellten die Ärzte folgende Diagnose: Unfall vom 1 4. Oktober 2015: Quetschtrauma Finger II-IV rechts - Quetschung Dig. II-IV Hand rechts (dominant) ohne Sehnen - oder Nerven beteiligung - 1 5. Oktober 2015 Wundexploration Dig. II-IV mit Darstellung der intakten Gefäss -Nerven-Bündel und Beugesehnen - verzögerter Verlauf mit Schmerzen und Bewegungseinschränkung - aktuell: leichtes CRPS rechte Hand (Budapester Diagnosekriterien erfüllt) - Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10: F43.21) Zudem diagnostizierten die Ärzte eine arterielle Hypertonie, einen unklaren thora kalen Schmerz, einen kompletten Rechtsschenkelblock und eine Adipositas (S. 1). In der Beurteilung hielten die Ärzte der A.___ fest, dass der Verlauf seit dem Unfall stark verzögert sei mit anhaltenden, ausgeprägten Schmerzan gaben und schlechter Beweglichkeit der Langfinger und auch des Handgelenks, die Hand werde kaum eingesetzt. Aktuell sei von einem CRPS auszugehen, wenn auch gewisse Symptome nur gering ausgeprägt seien. Es bestehe eine Mischung aus objektivierbaren Unfallfolgen und einer maladaptiven Schmer z verarbeitung mit Schonverhalten. Die Prognose sei von daher ungünstig. Die während der Rehabilitation erfolgte psychosomatische Abklärung habe zusammenfassend eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion in Verbindung mit einer maladaptiven Schmer z verarbeitung und sozialer Belastung durch Arbeitslosigkeit des Ehemannes ergeben. Es sei davon auszugehen, dass diese Konstellation sich ungünstig auf den Genesungsprozess auswirke und nach langer Leidensge schichte mit gescheiterten Behandlungsversuchen schliesslich die Entwicklung einer chronischen Schmer z störung mit somatischen und psychischen Faktoren begünstigen könne (S. 3 f.). Die Beschwerdeführerin sei während ihres Aufent haltes wöchentlich psychotherapeutisch betreut worden. Die Beobachtungen bei den Leistungstests und im Behandlungsprogramm hätten auf eine erhebliche Symptomausweitung hingewiesen. Die B eschreibung der Schmerzen sei undiffe renziert gewesen, und das Schmerzverhalten sei nicht adäquat. Das Leistungs - verhalten sei als schlecht zu beurteilen, und die Konsistenz sei schlecht gewesen. Zusammenfassend habe keine wesentliche Verbesserung der Schmer z problematik erreicht werden können. Die körperlic h e Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit habe beim Training auf tiefstem Niveau nicht gesteigert werden können. Bezüg lich der Beweglichkeit der Langfinger und des Handgelenkes rechts habe insge samt keine Verbesserung erreicht werden können (S. 4). 3.3 Dr. med. B.___, Z.___, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, führte mit Bericht vom 5. Oktober 2016 ( Urk. 9/6/135-136 = Urk. 9/17/5-6) in der Beurteilung aus, dass es auch unter sprachlicher Aufklärung bei einem albanisch sprechenden Handtherapeuten im Z.___ wegen stärkster Schmerzen nicht möglich gewesen s e i, die gezeigten Übungen adäquat durchzuführen. Die Therapieoptio nen seien daher bei fehlender Schädigung der funktionellen Strukturen und der Unmöglichkeit zur physiotherapeutischen Beübung ausgeschöpft. Ursächlich für die starken Schmerzen seien initial die schwere Handquetschung. Durch den mangelnden Einsatz der Hand und die fehlende Beübung sei es dann vermutlich zu den massiven Kontrakturen gekommen. In der aktuellen Situation sei jedoch aufgrund der fehlenden Compliance nicht mit einer Besserung der Beschwerden, weder durch einen operativen noch durch einen konservativen Therapieansatz auszugehen (S. 2). 3.4 Prof. Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trauma tologie, Kreisarzt Suva, hielt in seinem Bericht vom 1 6. November 2016 ( Urk. 9/ 6/147-151) aufgrund seiner gleichentags durchgeführten Untersuchung in der Beurteilung fest, dass sich weitgehend unauffällige Haut- und Weichteil - verhältnisse beider Hände zeigten, ferner geringe Beugekontrakturen der rechten Finger (II-IV). Die Narbenverhältnisse seien unauffällig, und Hinweise auf ein CRPS seien eher nicht vorhanden. Der Faustschluss sei durch die Kontrakturen mässig eingeschränkt. Die Funktionseinschränkungen der rechten Hand hätten sich nicht mehr relevant verändert, sodass vom medizinischen Endzustand aus zugehen sei. Der Beschwerdeführerin seien leichte Arbeiten ganztags zumutbar, wobei repetitive Belastungen sowie Vibrations- und Stossbelastungen der rechten Hand auszuschliessen seien. Bezüglich der angegebenen Beschwerden und der objektivierten Befunde bestehe, wie schon von den behandelnden Ärzten in ihren Berichten festgehalten, eine erhebliche Diskrepanz. Ob die Beschwerdeführerin aufgrund der sprachlichen Schwierigkeiten oder schmerzbedingt die therapeu ti schen Bemühungen nicht in dem erforderlichen Ausmass habe durchführen können, könne er retrospektiv nicht nachvollziehen. Die Voraussetzungen für eine Integritätsentschädigung seien vorliegend nicht erfüllt, und von weiteren Behandlungsmassnahmen sei keine wesentliche Besserung zu erwarten (S. 4). 3. 5 Dr. B.___, Z.___, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, hielt im Bericht vom 2 1. Februar 2017 ( Urk. 9/ 17 /1-4) fest, dass die Beschwerdeführerin seit ihrem Unfall in ihrer Tätigkeit als Wäschereiangestellte zu 100 % arbeitsunfähig sei. Es bestehe eine massive Bewegungseinschränkung sowie die Unfähigkeit zum Einsatz der rechten Hand im Alltag, sodass bimanuelle Tätigkeiten von der Beschwerdeführerin derzeit nicht durchgeführt werden könnten. Theoretisch wäre bei intensiver Mitarbeit in der handtherapeutischen Beübung noch mit einer Besserung der Beschwerden zu rechnen, aufgrund der fehlenden Compliance sei jedoch kein Verbesserungspotential ersichtlich ( Ziff. 1.6-1.8). 3. 6 Die Ärzte der D.___, Abteilung Handchirurgie, hielten in ihrer Beurteilung vom 2 9. August 2017 ( Urk. 9/29) fest, dass ein CRPS bestehe und die Beschwerden unverändert seien, zusätzlich bestünden intermittierend Sensibili täts störungen. 3. 7 Dr. med. E.___, Facharzt für Rheumatologie, D.___, Abteilung Rheumatologie, nannte in seinem Bericht vom 1 2. September 2017 ( Urk. 9/31 ) folgende Diagnosen: - CRPS I Hand rechts, dominante Seite - Status nach schwerem Quetschtrauma Dig. II bis IV am 1 4. Oktober 2015 ohne Sehnen- oder Nervenbeteiligung, Wundexploration am 1 4. Oktober 2015 - Röntgen Juli 2017: Status nach Fraktur des Processus unguicularis Digitus IV, keine Mineralisationsstörungen Als Nebendiagnosen nannte Dr. E.___ eine arterielle Hypertonie und eine Adipositas Grad I (S. 1). In der Beurteilung führte Dr. E.___ aus, dass von Symptomseite sensible, vaso motorische und motorische Veränderungen vorlägen und im Untersuch vasomo torische und motorische Veränderungen zusammen mit einer Allodynie fassbar seien. Er habe der Beschwerdeführerin geraten, die Heimmobilisationsübungen intensiver durchzuführen (S. 2). In e inem ersten Schritt empfehle er während sechs Wochen Calcitonin und Vitamin C. Parallel dazu lohne sich ein Thera pie versuch mit Gabapentin oder Tramadol. Wegen der im Raume stehenden de pres siven Reaktion empfehle er zusätzlich eine psychologische oder psychia trische Betreuung mit der Evaluation einer schmerzdistanzierenden Behandlung, insbe sondere einem trizyklischen Antidepressivum. Betreffend Arbeitsfähigkeit bestehe aus medizinisch-theoretischer Sicht für eine einarmige Tätigkeit eine volle Arbeitsfähigkeit, wobei berücksichtigt werden m üsse, dass diese die adominante Seite betreffe. Aufgrund der starken rechts - seitigen Schmerzen sei zuerst mit einem Pensum von 60 %, verteilt auf 5 Tage, zu beginnen, wobei die Beschwerdeführerin die Möglichkeit haben müsse, nach beispielsweise 50 Minuten eine Pause von 10 bis 15 Minuten einzulegen (S. 3). 3. 8 Dr. med. F.___, Facharzt für Anästhesiologie, Z.___, Institut für Anästhesio logie, Schmerzambulatorium, bestätigte in seinem Bericht vom 1 9. März 2018 ( Urk. 12/1) aufgrund seiner gleichentags durchgeführten Erstkonsultation die bekannten Diagnosen (vorstehend E. 3. 7 ) und hielt in der Beurteilung fest, dass aktuell weiterhin ein CRPS vorhanden sei. Inwiefern sekundäre Ursachen bestünden, beispielweise die Schmerzen im Ellbogen oder Schulter-/Nacken be reich myofaszialer Genese seien, könne nicht definiert werden. In der fokussierten Untersuchung s e ien neben vasomotorischen Veränderungen ein T emperatur - unterschied von über 1 % und eine maximale Be we gungseinschränkung in der Hand und allen Fingern rechts zu finden. Vor allem Schmerzen auf Druck und Bewegung wie auch eine diffuse Hyp - und Dys ästhesie in der ganzen Hand seien zu eruieren. Es seien keine Nagel- oder Haarwachstumsveränderungen zu sehen (S. 1). Zum weiteren Vorgehen hielt Dr. F.___ fest, dass Medikamentenaustestungen zur Prüfung des Ansprechens auf verschiedene Stoffklassen durchzuführen seien so wie gegebenenfalls diagnostisch-therapeutische Nervenblockaden. In therapeu tischer Hinsicht seien neu gegebenenfalls antineuropathische-schmer z modu lierende Medikamente angezeigt, und die Ergotherapie sei unbedingt weiter zu führen. Im Weiteren hielt Dr. F.___ fest, dass aufgrund der instabilen, chronischen Sch merz krankheit, einhergehend mit polydisziplinärer Behandlung durch mehrere medi zinisch e Spezialitäten und entsprechender Würdigung der bestehenden diagnos tischen Ergebnisse bei der Beschwerdeführerin ein erhöhter Behandlungsbedarf im Sinne der Ausnahmeregelung des TARMED 1.09 bestehe (S. 2). 4. Dr. E.___ ging davon aus, dass von einem rechtsseitige n CRPS und ein em zumutbare n Arbeitspensum von 60 % auszugehen sei, welches auf eine volle Arbeitsfähigkeit zu steigern sei (vorstehend E. 3.7). Unbestrittenermassen hat sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit dieser Einschätzung nicht verbessert, und u nbestritten ist auch, dass der medizinische Sachverhalt daher weiterer Abklärung bedarf. Aufgrund der Aktenlage erweist sich die von der Beschwerdegegnerin im Rahmen des Rückweisungsantrags in Aussicht gestellte interne handchirurgische Abklä rung ( Urk. 14) indessen nicht als hinreichend : D ie Beschwerdeführerin wurde seit Beginn des verzögerten Heilungsverlaufes und der Diagnose eines CRPS von Fachä rzten verschiedener Fachrichtungen – unter anderem der Chirurgie und Rheumatologie - behandelt und beurteilt. Sodann ver wies auch Dr. F.___ auf die Notwendigkeit einer polydisziplinären Behandlung, welche der instabilen, chronischen Schmerzkrankheit Rechnung trage (vorsteh end E. 3.8). Die Ärzte der A.___ und Dr. E.___ wiesen weiter auf die im Raum stehende psychische Fehlentwicklung in Form einer Depression und einer chro nischen Schmerzstörung hin. Be reits beim Aufenthalt in der A.___ wurde die Beschwerdeführerin wöchentlich psychiatrisch betreut, und a uch Dr. E.___ empfahl eine psychologische oder psychiatrische Betreuung mit der Evaluation einer schmerzdistanzierenden Behandlung (vorstehend E. 3.2 und E. 3.7). Eine fachärztlich - psychiatrische Beurteilung f ehlt jedoch. Vor diesem Hintergrund erweist sich ein e externe polydisziplinäre Abklärung als angezeigt, wobei unter Beachtung der an ein Gutachten gestellten allgemeinen Anforderungen (vorstehend E. 1.1) insbesondere die psychischen Fehlentwick lungen nach den Grundsätzen eines strukturierten Beweisverfahrens (BGE 141 V 281, BGE 143 V 409) abzuklären sind. Die Abklärung hat weiter die relevanten medizinischen Fachrichtungen angemessen einzubeziehen. Aufgrund der aktu elle n Aktenlage ist davon auszugehen, dass mindestens eine psychiatrische und rheumatologische Abklärung erforderlich ist. Zu prüfen – und dazu werden sich die genannten fachärztlichen Einschätzungen zu äussern haben – ist die Not wendigkeit weiterer fachärztlicher Abklärungen, insbesondere einer neurolo gi schen Abklärung, sowie der Durchführung einer EFL. Damit erweist sich die Beschwerde als begründet und ist in dem Sinne gut zu heissen, dass die angefochtene Verfü gung auf zuheben und die Sache an die Be schwerde geg nerin zurückzuweisen ist, damit diese weitere medizinische Abklä run gen im Sinne der vorstehenden Erwägungen vor neh me und hernach über den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge. 5. 5. 1 Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Ver wal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2). 5.2 Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis des Gesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]) und auf Fr. 5 00.-- anzusetzen. Ent sprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Be schwer de gegnerin aufzuerlegen. 5. 3 Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialver sicherungsgericht ( GSVGer ) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei kosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Pro zesses und dem Mass des Obsiegens be messen (§ 34 Abs. 3 GSVGer ). Mit Ein gabe vom 6. August 2018 ( Urk. 1 8 ) hat der Rechtsvertreter de r Be schwer deführer in einen Aufwand von 12.7 Stunden sowie Barauslagen von Fr. 100.60 geltend gemacht, was grundsätzlich als an gemessen erscheint. Es sind jedoch keine Gründe ersichtlich, um vom gerichtsüblichen Stundenansatz von Fr. 220. -- (zuzüglich 7,7 % MWSt. ) abzuweichen, sodass der in Rechnung gestellte Stun denansatz v on Fr. 260. -- nicht berücksichtigt werden kann. Demnach ist die Pro zessentschädigung unter Berücksichti gung des geltend gemachten Aufwandes und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 3 ’11 7. 50 (inklusive Ba rauslagen und MWSt ) festzulegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die Verfügung der Sozialver-sicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 2 7. Februar 2018 aufgehoben und die Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie weitere medizinische Abklä rungen im Sinne der Erwägungen vorn ehme und hernach über den Anspruch de r Beschwerde führer in auf berufliche Massnahmen und auf eine Rente neu verfüge. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 5 00.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zugestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent - schä digung von Fr. 3‘ 11 7. 50 (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. iur. André Largier - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis-mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannGrieder-Martens

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2018.00304 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Grieder-Martens Urteil vom 27. August 2018 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. André Largier Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 19 81, Mutter eines Kinde s (Jahrgang 2011 ), war von 1. Juli 2013 bis 3 0. November 2016 bei der Y.___ als Wäscherei mitarbeiterin tätig ( Urk. 9/6/128). Am 1 4. Oktober 2015 klemmte sie sich bei der Arbeit an der Rollenabwicklungsmaschine die Finger ein, wobei sie ein Quetsch trauma an den Fingern der rechten dominanten Hand erlitt ( Urk. 9/6/4, Urk. 9/6/13 ). Die Suva erbrachte in der Folge bis am 16. Januar 2017 Leistungen (Heilkosten, Taggeld; Urk. 9/6/156-157, Urk. 9/6/159-160). Mit Verfügung vom 1 6. Januar 2017 verneinte die Suva einen Anspruch auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung ( Urk. 9/9). Unter Hinweis auf die Handverletzung und ein Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) meldete sich die Versicherte am 2. Januar 2017 bei der Invalidenversi cherung zum Leistungsbezug an ( Urk. 9/2 ). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die medizinische und erwerbliche Situation ab und zog Akten der Suva bei ( Urk. 9/6). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 9/22 ; Urk. 9/26 ) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 2 7. Februar 2018 einen Rentenanspruch ( Urk. 9/ 34 = Urk. 2). Die am 7. Novem ber 2017 erstattete Rückfallmeldung ( Urk. 12/2) anerkannte die Suva am 2 3. Mai 2018 ( Urk. 12/3) und veranlasste am 9. März 2018 eine neue Untersuchung ( Urk. 3). 2. Die Versicherte erhob am 2 7. März 2018 Beschwerde gegen die Verfügung vom 2 7. Februar 2018 ( Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es seien ihr berufliche Massnahmen und eine angemessene Invalidenrente zuzusprechen, ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 3 0. Mai 2018 (Urk. 7 ) beantragte die Beschwerde - gegnerin die Abweisung der Beschwerde, eventualiter die Rückweisung der Ange legenheit zu weiteren Abklärungen. Mit Replik vom 3. Juli 2018 ( Urk. 11) reichte die Beschwerdeführerin einen aktuellen Arztbericht des Z.___ ein, hielt am Rechtsbegehren fest (S. 1) und verlangte gleichzeitig eine Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin zur Ergänzung der medizinischen Abklä rungen (S. 2). Mit Duplik vom 1 6. Juli 2018 ( Urk. 14) beantragte die Beschwerde gegnerin neu, die Beschwerde sei teilweise gutzuheissen im Sinne einer Aufhe bung der angefochtenen Verfügung und Rückweisung der Angelegenheit an die Beschwerdeführerin zu weiteren Abklärungen, wobei zur abschliessenden Beur tei lung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin eine handchirurgische RAD-Untersuchung erforderlich sei. Mit Stellungnahme vom 6. August 2018 ( Urk. 17) wies die Beschwerdeführerin darauf hin, dass sie bereits mit Replik die Rückweisung der Angelegenheit zur Ergänzung der medizinischen Abklärungen beantragt habe und somit die Parteianträge übereinstimmten, dass eine RAD-Untersuchung indessen nicht ausreiche, sondern zusätzlich zumindest auch Verlaufsberichte einzuholen, eine neurologische und eine rheumatologische Unter suchung sowie eine Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) durch zuführen seien. Mit Verfügung vom 1 6. August 2018 ( Urk. 19) wurde die Beschwer de gegnerin davon in Kenntnis gesetzt. Das Gericht zieht in Erwägung 1. 1.1 Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflicht gemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozial versicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbe son dere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entschei dend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kennt nis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a). 1.2 Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nach vollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ bb / ee ). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG ) vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver stän diger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Ab klärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; BGE 135 V 465 E. 4.4 mit Hin weisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/201 6 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4). Der Beweiswert von RAD-Berichten nach Art. 49 Abs. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) ist mit jenem externer medizinischer Sachverstän digen gut achten vergleichbar, sofern sie den praxisgemässen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten ( BGE 134 V 231 E. 5.1) genügen und die Arztperson über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügt ( BGE 137 V 210 E. 1.2.1). 1.3 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Gemäss stän diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwie rige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der ent scheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2). 2. A ngesichts der Eingabe n de r Parteien vom 3. Juli, 1 6. Juli und 6. August 2018 ( Urk. 11, Urk. 14, Urk. 17) besteht Einigkeit dar über, dass der medizinische Sach - verhalt ungenügend abgeklärt und eine R ückweisung zu ergänzenden medizi ni schen Abklärungen erforderlich ist. Insofern stimmen die Parteianträge überein. Indessen unterscheiden sich die Parteianträge bezüglich des Umfangs der erfor - derlichen Abklärungen. 3. 3.1 Die erstbehandelnden Ärzte des Z.___ diagnostizierten in ihrem Austrittsbericht vom 1 6. Oktober 2015 ( Urk. 9/6/13-14) ein Quetsch trauma Dig. II-IV Hand rechts (dominant) vom 1 4. Oktober 2015 ohne Sehnen- oder Nervenbeteiligung (S. 1) und hielten eine problemlose Operation und einen komplikationslosen postoperativen Verlauf fest (S. 2). 3.2 Vom 1 6. Juni bis 1 5. Juli 2016 hielt sich die Beschwerdeführerin stationär in der A.___ auf. Mit Bericht vom 1 8. Jul i 2016 ( Urk. 9/6/110-121 = Urk. 9/17/7-18) stellten die Ärzte folgende Diagnose: Unfall vom 1 4. Oktober 2015: Quetschtrauma Finger II-IV rechts - Quetschung Dig. II-IV Hand rechts (dominant) ohne Sehnen - oder Nerven beteiligung - 1 5. Oktober 2015 Wundexploration Dig. II-IV mit Darstellung der intakten Gefäss -Nerven-Bündel und Beugesehnen - verzögerter Verlauf mit Schmerzen und Bewegungseinschränkung - aktuell: leichtes CRPS rechte Hand (Budapester Diagnosekriterien erfüllt) - Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10: F43.21) Zudem diagnostizierten die Ärzte eine arterielle Hypertonie, einen unklaren thora kalen Schmerz, einen kompletten Rechtsschenkelblock und eine Adipositas (S. 1). In der Beurteilung hielten die Ärzte der A.___ fest, dass der Verlauf seit dem Unfall stark verzögert sei mit anhaltenden, ausgeprägten Schmerzan gaben und schlechter Beweglichkeit der Langfinger und auch des Handgelenks, die Hand werde kaum eingesetzt. Aktuell sei von einem CRPS auszugehen, wenn auch gewisse Symptome nur gering ausgeprägt seien. Es bestehe eine Mischung aus objektivierbaren Unfallfolgen und einer maladaptiven Schmer z verarbeitung mit Schonverhalten. Die Prognose sei von daher ungünstig. Die während der Rehabilitation erfolgte psychosomatische Abklärung habe zusammenfassend eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion in Verbindung mit einer maladaptiven Schmer z verarbeitung und sozialer Belastung durch Arbeitslosigkeit des Ehemannes ergeben. Es sei davon auszugehen, dass diese Konstellation sich ungünstig auf den Genesungsprozess auswirke und nach langer Leidensge schichte mit gescheiterten Behandlungsversuchen schliesslich die Entwicklung einer chronischen Schmer z störung mit somatischen und psychischen Faktoren begünstigen könne (S. 3 f.). Die Beschwerdeführerin sei während ihres Aufent haltes wöchentlich psychotherapeutisch betreut worden. Die Beobachtungen bei den Leistungstests und im Behandlungsprogramm hätten auf eine erhebliche Symptomausweitung hingewiesen. Die B eschreibung der Schmerzen sei undiffe renziert gewesen, und das Schmerzverhalten sei nicht adäquat. Das Leistungs - verhalten sei als schlecht zu beurteilen, und die Konsistenz sei schlecht gewesen. Zusammenfassend habe keine wesentliche Verbesserung der Schmer z problematik erreicht werden können. Die körperlic h e Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit habe beim Training auf tiefstem Niveau nicht gesteigert werden können. Bezüg lich der Beweglichkeit der Langfinger und des Handgelenkes rechts habe insge samt keine Verbesserung erreicht werden können (S. 4). 3.3 Dr. med. B.___, Z.___, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, führte mit Bericht vom 5. Oktober 2016 ( Urk. 9/6/135-136 = Urk. 9/17/5-6) in der Beurteilung aus, dass es auch unter sprachlicher Aufklärung bei einem albanisch sprechenden Handtherapeuten im Z.___ wegen stärkster Schmerzen nicht möglich gewesen s e i, die gezeigten Übungen adäquat durchzuführen. Die Therapieoptio nen seien daher bei fehlender Schädigung der funktionellen Strukturen und der Unmöglichkeit zur physiotherapeutischen Beübung ausgeschöpft. Ursächlich für die starken Schmerzen seien initial die schwere Handquetschung. Durch den mangelnden Einsatz der Hand und die fehlende Beübung sei es dann vermutlich zu den massiven Kontrakturen gekommen. In der aktuellen Situation sei jedoch aufgrund der fehlenden Compliance nicht mit einer Besserung der Beschwerden, weder durch einen operativen noch durch einen konservativen Therapieansatz auszugehen (S. 2). 3.4 Prof. Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trauma tologie, Kreisarzt Suva, hielt in seinem Bericht vom 1 6. November 2016 ( Urk. 9/ 6/147-151) aufgrund seiner gleichentags durchgeführten Untersuchung in der Beurteilung fest, dass sich weitgehend unauffällige Haut- und Weichteil - verhältnisse beider Hände zeigten, ferner geringe Beugekontrakturen der rechten Finger (II-IV). Die Narbenverhältnisse seien unauffällig, und Hinweise auf ein CRPS seien eher nicht vorhanden. Der Faustschluss sei durch die Kontrakturen mässig eingeschränkt. Die Funktionseinschränkungen der rechten Hand hätten sich nicht mehr relevant verändert, sodass vom medizinischen Endzustand aus zugehen sei. Der Beschwerdeführerin seien leichte Arbeiten ganztags zumutbar, wobei repetitive Belastungen sowie Vibrations- und Stossbelastungen der rechten Hand auszuschliessen seien. Bezüglich der angegebenen Beschwerden und der objektivierten Befunde bestehe, wie schon von den behandelnden Ärzten in ihren Berichten festgehalten, eine erhebliche Diskrepanz. Ob die Beschwerdeführerin aufgrund der sprachlichen Schwierigkeiten oder schmerzbedingt die therapeu ti schen Bemühungen nicht in dem erforderlichen Ausmass habe durchführen können, könne er retrospektiv nicht nachvollziehen. Die Voraussetzungen für eine Integritätsentschädigung seien vorliegend nicht erfüllt, und von weiteren Behandlungsmassnahmen sei keine wesentliche Besserung zu erwarten (S. 4). 3. 5 Dr. B.___, Z.___, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, hielt im Bericht vom 2 1. Februar 2017 ( Urk. 9/ 17 /1-4) fest, dass die Beschwerdeführerin seit ihrem Unfall in ihrer Tätigkeit als Wäschereiangestellte zu 100 % arbeitsunfähig sei. Es bestehe eine massive Bewegungseinschränkung sowie die Unfähigkeit zum Einsatz der rechten Hand im Alltag, sodass bimanuelle Tätigkeiten von der Beschwerdeführerin derzeit nicht durchgeführt werden könnten. Theoretisch wäre bei intensiver Mitarbeit in der handtherapeutischen Beübung noch mit einer Besserung der Beschwerden zu rechnen, aufgrund der fehlenden Compliance sei jedoch kein Verbesserungspotential ersichtlich ( Ziff. 1.6-1.8). 3. 6 Die Ärzte der D.___, Abteilung Handchirurgie, hielten in ihrer Beurteilung vom 2 9. August 2017 ( Urk. 9/29) fest, dass ein CRPS bestehe und die Beschwerden unverändert seien, zusätzlich bestünden intermittierend Sensibili täts störungen. 3. 7 Dr. med. E.___, Facharzt für Rheumatologie, D.___, Abteilung Rheumatologie, nannte in seinem Bericht vom 1 2. September 2017 ( Urk. 9/31 ) folgende Diagnosen: - CRPS I Hand rechts, dominante Seite - Status nach schwerem Quetschtrauma Dig. II bis IV am 1 4. Oktober 2015 ohne Sehnen- oder Nervenbeteiligung, Wundexploration am 1 4. Oktober 2015 - Röntgen Juli 2017: Status nach Fraktur des Processus unguicularis Digitus IV, keine Mineralisationsstörungen Als Nebendiagnosen nannte Dr. E.___ eine arterielle Hypertonie und eine Adipositas Grad I (S. 1). In der Beurteilung führte Dr. E.___ aus, dass von Symptomseite sensible, vaso motorische und motorische Veränderungen vorlägen und im Untersuch vasomo torische und motorische Veränderungen zusammen mit einer Allodynie fassbar seien. Er habe der Beschwerdeführerin geraten, die Heimmobilisationsübungen intensiver durchzuführen (S. 2). In e inem ersten Schritt empfehle er während sechs Wochen Calcitonin und Vitamin C. Parallel dazu lohne sich ein Thera pie versuch mit Gabapentin oder Tramadol. Wegen der im Raume stehenden de pres siven Reaktion empfehle er zusätzlich eine psychologische oder psychia trische Betreuung mit der Evaluation einer schmerzdistanzierenden Behandlung, insbe sondere einem trizyklischen Antidepressivum. Betreffend Arbeitsfähigkeit bestehe aus medizinisch-theoretischer Sicht für eine einarmige Tätigkeit eine volle Arbeitsfähigkeit, wobei berücksichtigt werden m üsse, dass diese die adominante Seite betreffe. Aufgrund der starken rechts - seitigen Schmerzen sei zuerst mit einem Pensum von 60 %, verteilt auf 5 Tage, zu beginnen, wobei die Beschwerdeführerin die Möglichkeit haben müsse, nach beispielsweise 50 Minuten eine Pause von 10 bis 15 Minuten einzulegen (S. 3). 3. 8 Dr. med. F.___, Facharzt für Anästhesiologie, Z.___, Institut für Anästhesio logie, Schmerzambulatorium, bestätigte in seinem Bericht vom 1 9. März 2018 ( Urk. 12/1) aufgrund seiner gleichentags durchgeführten Erstkonsultation die bekannten Diagnosen (vorstehend E. 3. 7 ) und hielt in der Beurteilung fest, dass aktuell weiterhin ein CRPS vorhanden sei. Inwiefern sekundäre Ursachen bestünden, beispielweise die Schmerzen im Ellbogen oder Schulter-/Nacken be reich myofaszialer Genese seien, könne nicht definiert werden. In der fokussierten Untersuchung s e ien neben vasomotorischen Veränderungen ein T emperatur - unterschied von über 1 % und eine maximale Be we gungseinschränkung in der Hand und allen Fingern rechts zu finden. Vor allem Schmerzen auf Druck und Bewegung wie auch eine diffuse Hyp - und Dys ästhesie in der ganzen Hand seien zu eruieren. Es seien keine Nagel- oder Haarwachstumsveränderungen zu sehen (S. 1). Zum weiteren Vorgehen hielt Dr. F.___ fest, dass Medikamentenaustestungen zur Prüfung des Ansprechens auf verschiedene Stoffklassen durchzuführen seien so wie gegebenenfalls diagnostisch-therapeutische Nervenblockaden. In therapeu tischer Hinsicht seien neu gegebenenfalls antineuropathische-schmer z modu lierende Medikamente angezeigt, und die Ergotherapie sei unbedingt weiter zu führen. Im Weiteren hielt Dr. F.___ fest, dass aufgrund der instabilen, chronischen Sch merz krankheit, einhergehend mit polydisziplinärer Behandlung durch mehrere medi zinisch e Spezialitäten und entsprechender Würdigung der bestehenden diagnos tischen Ergebnisse bei der Beschwerdeführerin ein erhöhter Behandlungsbedarf im Sinne der Ausnahmeregelung des TARMED 1.09 bestehe (S. 2). 4. Dr. E.___ ging davon aus, dass von einem rechtsseitige n CRPS und ein em zumutbare n Arbeitspensum von 60 % auszugehen sei, welches auf eine volle Arbeitsfähigkeit zu steigern sei (vorstehend E. 3.7). Unbestrittenermassen hat sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit dieser Einschätzung nicht verbessert, und u nbestritten ist auch, dass der medizinische Sachverhalt daher weiterer Abklärung bedarf. Aufgrund der Aktenlage erweist sich die von der Beschwerdegegnerin im Rahmen des Rückweisungsantrags in Aussicht gestellte interne handchirurgische Abklä rung ( Urk. 14) indessen nicht als hinreichend : D ie Beschwerdeführerin wurde seit Beginn des verzögerten Heilungsverlaufes und der Diagnose eines CRPS von Fachä rzten verschiedener Fachrichtungen – unter anderem der Chirurgie und Rheumatologie - behandelt und beurteilt. Sodann ver wies auch Dr. F.___ auf die Notwendigkeit einer polydisziplinären Behandlung, welche der instabilen, chronischen Schmerzkrankheit Rechnung trage (vorsteh end E. 3.8). Die Ärzte der A.___ und Dr. E.___ wiesen weiter auf die im Raum stehende psychische Fehlentwicklung in Form einer Depression und einer chro nischen Schmerzstörung hin. Be reits beim Aufenthalt in der A.___ wurde die Beschwerdeführerin wöchentlich psychiatrisch betreut, und a uch Dr. E.___ empfahl eine psychologische oder psychiatrische Betreuung mit der Evaluation einer schmerzdistanzierenden Behandlung (vorstehend E. 3.2 und E. 3.7). Eine fachärztlich - psychiatrische Beurteilung f ehlt jedoch. Vor diesem Hintergrund erweist sich ein e externe polydisziplinäre Abklärung als angezeigt, wobei unter Beachtung der an ein Gutachten gestellten allgemeinen Anforderungen (vorstehend E. 1.1) insbesondere die psychischen Fehlentwick lungen nach den Grundsätzen eines strukturierten Beweisverfahrens (BGE 141 V 281, BGE 143 V 409) abzuklären sind. Die Abklärung hat weiter die relevanten medizinischen Fachrichtungen angemessen einzubeziehen. Aufgrund der aktu elle n Aktenlage ist davon auszugehen, dass mindestens eine psychiatrische und rheumatologische Abklärung erforderlich ist. Zu prüfen – und dazu werden sich die genannten fachärztlichen Einschätzungen zu äussern haben – ist die Not wendigkeit weiterer fachärztlicher Abklärungen, insbesondere einer neurolo gi schen Abklärung, sowie der Durchführung einer EFL. Damit erweist sich die Beschwerde als begründet und ist in dem Sinne gut zu heissen, dass die angefochtene Verfü gung auf zuheben und die Sache an die Be schwerde geg nerin zurückzuweisen ist, damit diese weitere medizinische Abklä run gen im Sinne der vorstehenden Erwägungen vor neh me und hernach über den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge. 5. 5. 1 Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Ver wal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2). 5.2 Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis des Gesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]) und auf Fr. 5 00.-- anzusetzen. Ent sprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Be schwer de gegnerin aufzuerlegen. 5. 3 Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialver sicherungsgericht ( GSVGer ) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei kosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Pro zesses und dem Mass des Obsiegens be messen (§ 34 Abs. 3 GSVGer ). Mit Ein gabe vom 6. August 2018 ( Urk. 1 8 ) hat der Rechtsvertreter de r Be schwer deführer in einen Aufwand von 12.7 Stunden sowie Barauslagen von Fr. 100.60 geltend gemacht, was grundsätzlich als an gemessen erscheint. Es sind jedoch keine Gründe ersichtlich, um vom gerichtsüblichen Stundenansatz von Fr. 220. -- (zuzüglich 7,7 % MWSt. ) abzuweichen, sodass der in Rechnung gestellte Stun denansatz v on Fr. 260. -- nicht berücksichtigt werden kann. Demnach ist die Pro zessentschädigung unter Berücksichti gung des geltend gemachten Aufwandes und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 3 ’11 7. 50 (inklusive Ba rauslagen und MWSt ) festzulegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die Verfügung der Sozialver-sicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 2 7. Februar 2018 aufgehoben und die Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie weitere medizinische Abklä rungen im Sinne der Erwägungen vorn ehme und hernach über den Anspruch de r Beschwerde führer in auf berufliche Massnahmen und auf eine Rente neu verfüge. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 5 00.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zugestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent - schä digung von Fr. 3‘ 11 7. 50 (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. iur. André Largier - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis-mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannGrieder-Martens

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich IV.2018.00304 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Grieder-Martens Urteil vom 27. August 2018

IV.2018.00304

IV.2018.00304

IV.2018.00304 II. Kammer

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Grieder-Martens

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Grieder-Martens

Urteil vom 27. August 2018

Urteil vom 27. August 2018 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. André Largier

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. André Largier Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich

Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich gegen

gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 19 81, Mutter eines Kinde s (Jahrgang 2011 ), war von 1. Juli 2013 bis 3 0. November 2016 bei der Y.___ als Wäscherei mitarbeiterin tätig ( Urk. 9/6/128). Am 1 4. Oktober 2015 klemmte sie sich bei der Arbeit an der Rollenabwicklungsmaschine die Finger ein, wobei sie ein Quetsch trauma an den Fingern der rechten dominanten Hand erlitt ( Urk. 9/6/4, Urk. 9/6/13 ). Die Suva erbrachte in der Folge bis am 16. Januar 2017 Leistungen (Heilkosten, Taggeld; Urk. 9/6/156-157, Urk. 9/6/159-160). Mit Verfügung vom 1 6. Januar 2017 verneinte die Suva einen Anspruch auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung ( Urk. 9/9).

1. X.___, geboren 19 81, Mutter eines Kinde s (Jahrgang 2011 ), war von 1. Juli 2013 bis 3 0. November 2016 bei der Y.___ als Wäscherei mitarbeiterin tätig ( Urk. 9/6/128). Am 1 4. Oktober 2015 klemmte sie sich bei der Arbeit an der Rollenabwicklungsmaschine die Finger ein, wobei sie ein Quetsch trauma an den Fingern der rechten dominanten Hand erlitt ( Urk. 9/6/4, Urk. 9/6/13 ). Die Suva erbrachte in der Folge bis am 16. Januar 2017 Leistungen (Heilkosten, Taggeld; Urk. 9/6/156-157, Urk. 9/6/159-160). Mit Verfügung vom 1 6. Januar 2017 verneinte die Suva einen Anspruch auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung ( Urk. 9/9). Unter Hinweis auf die Handverletzung und ein Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) meldete sich die Versicherte am 2. Januar 2017 bei der Invalidenversi cherung zum Leistungsbezug an ( Urk. 9/2 ). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die medizinische und erwerbliche Situation ab und zog Akten der Suva bei ( Urk. 9/6).

Unter Hinweis auf die Handverletzung und ein Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) meldete sich die Versicherte am 2. Januar 2017 bei der Invalidenversi cherung zum Leistungsbezug an ( Urk. 9/2 ). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die medizinische und erwerbliche Situation ab und zog Akten der Suva bei ( Urk. 9/6). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 9/22 ; Urk. 9/26 ) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 2 7. Februar 2018 einen Rentenanspruch ( Urk. 9/ 34 = Urk. 2).

Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 9/22 ; Urk. 9/26 ) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 2 7. Februar 2018 einen Rentenanspruch ( Urk. 9/ 34 = Urk. 2). Die am 7. Novem ber 2017 erstattete Rückfallmeldung ( Urk. 12/2) anerkannte die Suva am 2 3. Mai 2018 ( Urk. 12/3) und veranlasste am 9. März 2018 eine neue Untersuchung ( Urk. 3).

Die am 7. Novem ber 2017 erstattete Rückfallmeldung ( Urk. 12/2) anerkannte die Suva am 2 3. Mai 2018 ( Urk. 12/3) und veranlasste am 9. März 2018 eine neue Untersuchung ( Urk. 3). 2. Die Versicherte erhob am 2 7. März 2018 Beschwerde gegen die Verfügung vom 2 7. Februar 2018 ( Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es seien ihr berufliche Massnahmen und eine angemessene Invalidenrente zuzusprechen, ( Urk. 1 S. 2).

2. Die Versicherte erhob am 2 7. März 2018 Beschwerde gegen die Verfügung vom 2 7. Februar 2018 ( Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es seien ihr berufliche Massnahmen und eine angemessene Invalidenrente zuzusprechen, ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 3 0. Mai 2018 (Urk. 7 ) beantragte die Beschwerde - gegnerin die Abweisung der Beschwerde, eventualiter die Rückweisung der Ange legenheit zu weiteren Abklärungen. Mit Replik vom 3. Juli 2018 ( Urk. 11) reichte die Beschwerdeführerin einen aktuellen Arztbericht des Z.___ ein, hielt am Rechtsbegehren fest (S. 1) und verlangte gleichzeitig eine Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin zur Ergänzung der medizinischen Abklä rungen (S. 2). Mit Duplik vom 1 6. Juli 2018 ( Urk. 14) beantragte die Beschwerde gegnerin neu, die Beschwerde sei teilweise gutzuheissen im Sinne einer Aufhe bung der angefochtenen Verfügung und Rückweisung der Angelegenheit an die Beschwerdeführerin zu weiteren Abklärungen, wobei zur abschliessenden Beur tei lung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin eine handchirurgische RAD-Untersuchung erforderlich sei. Mit Stellungnahme vom 6. August 2018 ( Urk. 17) wies die Beschwerdeführerin darauf hin, dass sie bereits mit Replik die Rückweisung der Angelegenheit zur Ergänzung der medizinischen Abklärungen beantragt habe und somit die Parteianträge übereinstimmten, dass eine RAD-Untersuchung indessen nicht ausreiche, sondern zusätzlich zumindest auch Verlaufsberichte einzuholen, eine neurologische und eine rheumatologische Unter suchung sowie eine Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) durch zuführen seien. Mit Verfügung vom 1 6. August 2018 ( Urk. 19) wurde die Beschwer de gegnerin davon in Kenntnis gesetzt.

Mit Beschwerdeantwort vom 3 0. Mai 2018 (Urk. 7 ) beantragte die Beschwerde gegnerin die Abweisung der Beschwerde, eventualiter die Rückweisung der Ange legenheit zu weiteren Abklärungen. Mit Replik vom 3. Juli 2018 ( Urk. 11) reichte die Beschwerdeführerin einen aktuellen Arztbericht des Z.___ ein, hielt am Rechtsbegehren fest (S. 1) und verlangte gleichzeitig eine Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin zur Ergänzung der medizinischen Abklä rungen (S. 2). Mit Duplik vom 1 6. Juli 2018 ( Urk. 14) beantragte die Beschwerde gegnerin neu, die Beschwerde sei teilweise gutzuheissen im Sinne einer Aufhe bung der angefochtenen Verfügung und Rückweisung der Angelegenheit an die Beschwerdeführerin zu weiteren Abklärungen, wobei zur abschliessenden Beur tei lung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin eine handchirurgische RAD-Untersuchung erforderlich sei. Mit Stellungnahme vom 6. August 2018 ( Urk. 17) wies die Beschwerdeführerin darauf hin, dass sie bereits mit Replik die Rückweisung der Angelegenheit zur Ergänzung der medizinischen Abklärungen beantragt habe und somit die Parteianträge übereinstimmten, dass eine RAD-Untersuchung indessen nicht ausreiche, sondern zusätzlich zumindest auch Verlaufsberichte einzuholen, eine neurologische und eine rheumatologische Unter suchung sowie eine Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) durch zuführen seien. Mit Verfügung vom 1 6. August 2018 ( Urk. 19) wurde die Beschwer de gegnerin davon in Kenntnis gesetzt. Das Gericht zieht in Erwägung

Das Gericht zieht in Erwägung 1.

1. 1.1 Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflicht gemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozial versicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbe son dere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entschei dend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kennt nis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a).

1.1 Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflicht gemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozial versicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbe son dere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entschei dend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kennt nis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a). 1.2 Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nach vollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ bb / ee ). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG ) vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver stän diger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Ab klärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; BGE 135 V 465 E. 4.4 mit Hin weisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/201 6 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4).

1.2 Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nach vollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ bb ee ). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG ) vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver stän diger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Ab klärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; BGE 135 V 465 E. 4.4 mit Hin weisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/201 6 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4). Der Beweiswert von RAD-Berichten nach Art. 49 Abs. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) ist mit jenem externer medizinischer Sachverstän digen gut achten vergleichbar, sofern sie den praxisgemässen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten ( BGE 134 V 231 E. 5.1) genügen und die Arztperson über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügt ( BGE 137 V 210 E. 1.2.1).

Der Beweiswert von RAD-Berichten nach Art. 49 Abs. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) ist mit jenem externer medizinischer Sachverstän digen gut achten vergleichbar, sofern sie den praxisgemässen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten ( BGE 134 V 231 E. 5.1) genügen und die Arztperson über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügt ( BGE 137 V 210 E. 1.2.1). 1.3 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Gemäss stän diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwie rige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der ent scheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).

1.3 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Gemäss stän diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwie rige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der ent scheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2). 2. A ngesichts der Eingabe n de r Parteien vom 3. Juli, 1 6. Juli und 6. August 2018 ( Urk. 11, Urk. 14, Urk. 17) besteht Einigkeit dar über, dass der medizinische Sach - verhalt ungenügend abgeklärt und eine R ückweisung zu ergänzenden medizi ni schen Abklärungen erforderlich ist. Insofern stimmen die Parteianträge überein. Indessen unterscheiden sich die Parteianträge bezüglich des Umfangs der erfor - derlichen Abklärungen.

2. A ngesichts der Eingabe n de r Parteien vom 3. Juli, 1 6. Juli und 6. August 2018 ( Urk. 11, Urk. 14, Urk. 17) besteht Einigkeit dar über, dass der medizinische Sach verhalt ungenügend abgeklärt und eine R ückweisung zu ergänzenden medizi ni schen Abklärungen erforderlich ist. Insofern stimmen die Parteianträge überein. Indessen unterscheiden sich die Parteianträge bezüglich des Umfangs der erfor derlichen Abklärungen. 3.

3. 3.1 Die erstbehandelnden Ärzte des Z.___ diagnostizierten in ihrem Austrittsbericht vom 1 6. Oktober 2015 ( Urk. 9/6/13-14) ein Quetsch trauma Dig. II-IV Hand rechts (dominant) vom 1 4. Oktober 2015 ohne Sehnen- oder Nervenbeteiligung (S. 1) und hielten eine problemlose Operation und einen komplikationslosen postoperativen Verlauf fest (S. 2).

3.1 Die erstbehandelnden Ärzte des Z.___ diagnostizierten in ihrem Austrittsbericht vom 1 6. Oktober 2015 ( Urk. 9/6/13-14) ein Quetsch trauma Dig. II-IV Hand rechts (dominant) vom 1 4. Oktober 2015 ohne Sehnen- oder Nervenbeteiligung (S. 1) und hielten eine problemlose Operation und einen komplikationslosen postoperativen Verlauf fest (S. 2). 3.2 Vom 1 6. Juni bis 1 5. Juli 2016 hielt sich die Beschwerdeführerin stationär in der A.___ auf. Mit Bericht vom 1 8. Jul i 2016 ( Urk. 9/6/110-121 = Urk. 9/17/7-18) stellten die Ärzte folgende Diagnose:

3.2 Vom 1 6. Juni bis 1 5. Juli 2016 hielt sich die Beschwerdeführerin stationär in der A.___ auf. Mit Bericht vom 1 8. Jul i 2016 ( Urk. 9/6/110-121 = Urk. 9/17/7-18) stellten die Ärzte folgende Diagnose: Unfall vom 1 4. Oktober 2015: Quetschtrauma Finger II-IV rechts

Unfall vom 1 4. Oktober 2015: Quetschtrauma Finger II-IV rechts - Quetschung Dig. II-IV Hand rechts (dominant) ohne Sehnen - oder Nerven beteiligung

Quetschung Dig. II-IV Hand rechts (dominant) ohne Sehnen oder Nerven beteiligung - 1 5. Oktober 2015 Wundexploration Dig. II-IV mit Darstellung der intakten Gefäss -Nerven-Bündel und Beugesehnen

1 5. Oktober 2015 Wundexploration Dig. II-IV mit Darstellung der intakten Gefäss -Nerven-Bündel und Beugesehnen - verzögerter Verlauf mit Schmerzen und Bewegungseinschränkung

verzögerter Verlauf mit Schmerzen und Bewegungseinschränkung - aktuell: leichtes CRPS rechte Hand (Budapester Diagnosekriterien erfüllt)

aktuell: leichtes CRPS rechte Hand (Budapester Diagnosekriterien erfüllt) - Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10: F43.21)

Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10: F43.21) Zudem diagnostizierten die Ärzte eine arterielle Hypertonie, einen unklaren thora kalen Schmerz, einen kompletten Rechtsschenkelblock und eine Adipositas (S. 1).

Zudem diagnostizierten die Ärzte eine arterielle Hypertonie, einen unklaren thora kalen Schmerz, einen kompletten Rechtsschenkelblock und eine Adipositas (S. 1). In der Beurteilung hielten die Ärzte der A.___ fest, dass der Verlauf seit dem Unfall stark verzögert sei mit anhaltenden, ausgeprägten Schmerzan gaben und schlechter Beweglichkeit der Langfinger und auch des Handgelenks, die Hand werde kaum eingesetzt. Aktuell sei von einem CRPS auszugehen, wenn auch gewisse Symptome nur gering ausgeprägt seien. Es bestehe eine Mischung aus objektivierbaren Unfallfolgen und einer maladaptiven Schmer z verarbeitung mit Schonverhalten. Die Prognose sei von daher ungünstig. Die während der Rehabilitation erfolgte psychosomatische Abklärung habe zusammenfassend eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion in Verbindung mit einer maladaptiven Schmer z verarbeitung und sozialer Belastung durch Arbeitslosigkeit des Ehemannes ergeben. Es sei davon auszugehen, dass diese Konstellation sich ungünstig auf den Genesungsprozess auswirke und nach langer Leidensge schichte mit gescheiterten Behandlungsversuchen schliesslich die Entwicklung einer chronischen Schmer z störung mit somatischen und psychischen Faktoren begünstigen könne (S. 3 f.). Die Beschwerdeführerin sei während ihres Aufent haltes wöchentlich psychotherapeutisch betreut worden. Die Beobachtungen bei den Leistungstests und im Behandlungsprogramm hätten auf eine erhebliche Symptomausweitung hingewiesen. Die B eschreibung der Schmerzen sei undiffe renziert gewesen, und das Schmerzverhalten sei nicht adäquat. Das Leistungs - verhalten sei als schlecht zu beurteilen, und die Konsistenz sei schlecht gewesen. Zusammenfassend habe keine wesentliche Verbesserung der Schmer z problematik erreicht werden können. Die körperlic h e Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit habe beim Training auf tiefstem Niveau nicht gesteigert werden können. Bezüg lich der Beweglichkeit der Langfinger und des Handgelenkes rechts habe insge samt keine Verbesserung erreicht werden können (S. 4).

In der Beurteilung hielten die Ärzte der A.___ fest, dass der Verlauf seit dem Unfall stark verzögert sei mit anhaltenden, ausgeprägten Schmerzan gaben und schlechter Beweglichkeit der Langfinger und auch des Handgelenks, die Hand werde kaum eingesetzt. Aktuell sei von einem CRPS auszugehen, wenn auch gewisse Symptome nur gering ausgeprägt seien. Es bestehe eine Mischung aus objektivierbaren Unfallfolgen und einer maladaptiven Schmer z verarbeitung mit Schonverhalten. Die Prognose sei von daher ungünstig. Die während der Rehabilitation erfolgte psychosomatische Abklärung habe zusammenfassend eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion in Verbindung mit einer maladaptiven Schmer z verarbeitung und sozialer Belastung durch Arbeitslosigkeit des Ehemannes ergeben. Es sei davon auszugehen, dass diese Konstellation sich ungünstig auf den Genesungsprozess auswirke und nach langer Leidensge schichte mit gescheiterten Behandlungsversuchen schliesslich die Entwicklung einer chronischen Schmer z störung mit somatischen und psychischen Faktoren begünstigen könne (S. 3 f.). Die Beschwerdeführerin sei während ihres Aufent haltes wöchentlich psychotherapeutisch betreut worden. Die Beobachtungen bei den Leistungstests und im Behandlungsprogramm hätten auf eine erhebliche Symptomausweitung hingewiesen. Die B eschreibung der Schmerzen sei undiffe renziert gewesen, und das Schmerzverhalten sei nicht adäquat. Das Leistungs verhalten sei als schlecht zu beurteilen, und die Konsistenz sei schlecht gewesen. Zusammenfassend habe keine wesentliche Verbesserung der Schmer z problematik erreicht werden können. Die körperlic h e Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit habe beim Training auf tiefstem Niveau nicht gesteigert werden können. Bezüg lich der Beweglichkeit der Langfinger und des Handgelenkes rechts habe insge samt keine Verbesserung erreicht werden können (S. 4). 3.3 Dr. med. B.___, Z.___, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, führte mit Bericht vom 5. Oktober 2016 ( Urk. 9/6/135-136 = Urk. 9/17/5-6) in der Beurteilung aus, dass es auch unter sprachlicher Aufklärung bei einem albanisch sprechenden Handtherapeuten im Z.___ wegen stärkster Schmerzen nicht möglich gewesen s e i, die gezeigten Übungen adäquat durchzuführen. Die Therapieoptio nen seien daher bei fehlender Schädigung der funktionellen Strukturen und der Unmöglichkeit zur physiotherapeutischen Beübung ausgeschöpft. Ursächlich für die starken Schmerzen seien initial die schwere Handquetschung. Durch den mangelnden Einsatz der Hand und die fehlende Beübung sei es dann vermutlich zu den massiven Kontrakturen gekommen. In der aktuellen Situation sei jedoch aufgrund der fehlenden Compliance nicht mit einer Besserung der Beschwerden, weder durch einen operativen noch durch einen konservativen Therapieansatz auszugehen (S. 2).

3.3 Dr. med. B.___, Z.___, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, führte mit Bericht vom 5. Oktober 2016 ( Urk. 9/6/135-136 = Urk. 9/17/5-6) in der Beurteilung aus, dass es auch unter sprachlicher Aufklärung bei einem albanisch sprechenden Handtherapeuten im Z.___ wegen stärkster Schmerzen nicht möglich gewesen s e i, die gezeigten Übungen adäquat durchzuführen. Die Therapieoptio nen seien daher bei fehlender Schädigung der funktionellen Strukturen und der Unmöglichkeit zur physiotherapeutischen Beübung ausgeschöpft. Ursächlich für die starken Schmerzen seien initial die schwere Handquetschung. Durch den mangelnden Einsatz der Hand und die fehlende Beübung sei es dann vermutlich zu den massiven Kontrakturen gekommen. In der aktuellen Situation sei jedoch aufgrund der fehlenden Compliance nicht mit einer Besserung der Beschwerden, weder durch einen operativen noch durch einen konservativen Therapieansatz auszugehen (S. 2). 3.4 Prof. Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trauma tologie, Kreisarzt Suva, hielt in seinem Bericht vom 1 6. November 2016 ( Urk. 9/ 6/147-151) aufgrund seiner gleichentags durchgeführten Untersuchung in der Beurteilung fest, dass sich weitgehend unauffällige Haut- und Weichteil - verhältnisse beider Hände zeigten, ferner geringe Beugekontrakturen der rechten Finger (II-IV). Die Narbenverhältnisse seien unauffällig, und Hinweise auf ein CRPS seien eher nicht vorhanden. Der Faustschluss sei durch die Kontrakturen mässig eingeschränkt. Die Funktionseinschränkungen der rechten Hand hätten sich nicht mehr relevant verändert, sodass vom medizinischen Endzustand aus zugehen sei. Der Beschwerdeführerin seien leichte Arbeiten ganztags zumutbar, wobei repetitive Belastungen sowie Vibrations- und Stossbelastungen der rechten Hand auszuschliessen seien. Bezüglich der angegebenen Beschwerden und der objektivierten Befunde bestehe, wie schon von den behandelnden Ärzten in ihren Berichten festgehalten, eine erhebliche Diskrepanz. Ob die Beschwerdeführerin aufgrund der sprachlichen Schwierigkeiten oder schmerzbedingt die therapeu ti schen Bemühungen nicht in dem erforderlichen Ausmass habe durchführen können, könne er retrospektiv nicht nachvollziehen. Die Voraussetzungen für eine Integritätsentschädigung seien vorliegend nicht erfüllt, und von weiteren Behandlungsmassnahmen sei keine wesentliche Besserung zu erwarten (S. 4).

3.4 Prof. Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trauma tologie, Kreisarzt Suva, hielt in seinem Bericht vom 1 6. November 2016 ( Urk. 9/ 6/147-151) aufgrund seiner gleichentags durchgeführten Untersuchung in der Beurteilung fest, dass sich weitgehend unauffällige Haut- und Weichteil verhältnisse beider Hände zeigten, ferner geringe Beugekontrakturen der rechten Finger (II-IV). Die Narbenverhältnisse seien unauffällig, und Hinweise auf ein CRPS seien eher nicht vorhanden. Der Faustschluss sei durch die Kontrakturen mässig eingeschränkt. Die Funktionseinschränkungen der rechten Hand hätten sich nicht mehr relevant verändert, sodass vom medizinischen Endzustand aus zugehen sei. Der Beschwerdeführerin seien leichte Arbeiten ganztags zumutbar, wobei repetitive Belastungen sowie Vibrations- und Stossbelastungen der rechten Hand auszuschliessen seien. Bezüglich der angegebenen Beschwerden und der objektivierten Befunde bestehe, wie schon von den behandelnden Ärzten in ihren Berichten festgehalten, eine erhebliche Diskrepanz. Ob die Beschwerdeführerin aufgrund der sprachlichen Schwierigkeiten oder schmerzbedingt die therapeu ti schen Bemühungen nicht in dem erforderlichen Ausmass habe durchführen können, könne er retrospektiv nicht nachvollziehen. Die Voraussetzungen für eine Integritätsentschädigung seien vorliegend nicht erfüllt, und von weiteren Behandlungsmassnahmen sei keine wesentliche Besserung zu erwarten (S. 4). 3. 5 Dr. B.___, Z.___, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, hielt im Bericht vom 2 1. Februar 2017 ( Urk. 9/ 17 /1-4) fest, dass die Beschwerdeführerin seit ihrem Unfall in ihrer Tätigkeit als Wäschereiangestellte zu 100 % arbeitsunfähig sei. Es bestehe eine massive Bewegungseinschränkung sowie die Unfähigkeit zum Einsatz der rechten Hand im Alltag, sodass bimanuelle Tätigkeiten von der Beschwerdeführerin derzeit nicht durchgeführt werden könnten. Theoretisch wäre bei intensiver Mitarbeit in der handtherapeutischen Beübung noch mit einer Besserung der Beschwerden zu rechnen, aufgrund der fehlenden Compliance sei jedoch kein Verbesserungspotential ersichtlich ( Ziff. 1.6-1.8).

3. 5 Dr. B.___, Z.___, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, hielt im Bericht vom 2 1. Februar 2017 ( Urk. 9/ 17 /1-4) fest, dass die Beschwerdeführerin seit ihrem Unfall in ihrer Tätigkeit als Wäschereiangestellte zu 100 % arbeitsunfähig sei. Es bestehe eine massive Bewegungseinschränkung sowie die Unfähigkeit zum Einsatz der rechten Hand im Alltag, sodass bimanuelle Tätigkeiten von der Beschwerdeführerin derzeit nicht durchgeführt werden könnten. Theoretisch wäre bei intensiver Mitarbeit in der handtherapeutischen Beübung noch mit einer Besserung der Beschwerden zu rechnen, aufgrund der fehlenden Compliance sei jedoch kein Verbesserungspotential ersichtlich ( Ziff. 1.6-1.8). 3. 6 Die Ärzte der D.___, Abteilung Handchirurgie, hielten in ihrer Beurteilung vom 2 9. August 2017 ( Urk. 9/29) fest, dass ein CRPS bestehe und die Beschwerden unverändert seien, zusätzlich bestünden intermittierend Sensibili täts störungen.

3. 6 Die Ärzte der D.___, Abteilung Handchirurgie, hielten in ihrer Beurteilung vom 2 9. August 2017 ( Urk. 9/29) fest, dass ein CRPS bestehe und die Beschwerden unverändert seien, zusätzlich bestünden intermittierend Sensibili täts störungen. 3. 7 Dr. med. E.___, Facharzt für Rheumatologie, D.___, Abteilung Rheumatologie, nannte in seinem Bericht vom 1 2. September 2017 ( Urk. 9/31 ) folgende Diagnosen:

3. 7 Dr. med. E.___, Facharzt für Rheumatologie, D.___, Abteilung Rheumatologie, nannte in seinem Bericht vom 1 2. September 2017 ( Urk. 9/31 ) folgende Diagnosen: - CRPS I Hand rechts, dominante Seite

CRPS I Hand rechts, dominante Seite - Status nach schwerem Quetschtrauma Dig. II bis IV am 1 4. Oktober 2015 ohne Sehnen- oder Nervenbeteiligung, Wundexploration am 1 4. Oktober 2015

Status nach schwerem Quetschtrauma Dig. II bis IV am 1 4. Oktober 2015 ohne Sehnen- oder Nervenbeteiligung, Wundexploration am 1 4. Oktober 2015 - Röntgen Juli 2017: Status nach Fraktur des Processus unguicularis Digitus IV, keine Mineralisationsstörungen

Röntgen Juli 2017: Status nach Fraktur des Processus unguicularis Digitus IV, keine Mineralisationsstörungen Als Nebendiagnosen nannte Dr. E.___ eine arterielle Hypertonie und eine Adipositas Grad I (S. 1).

Als Nebendiagnosen nannte Dr. E.___ eine arterielle Hypertonie und eine Adipositas Grad I (S. 1). In der Beurteilung führte Dr. E.___ aus, dass von Symptomseite sensible, vaso motorische und motorische Veränderungen vorlägen und im Untersuch vasomo torische und motorische Veränderungen zusammen mit einer Allodynie fassbar seien. Er habe der Beschwerdeführerin geraten, die Heimmobilisationsübungen intensiver durchzuführen (S. 2). In e inem ersten Schritt empfehle er während sechs Wochen Calcitonin und Vitamin C. Parallel dazu lohne sich ein Thera pie versuch mit Gabapentin oder Tramadol. Wegen der im Raume stehenden de pres siven Reaktion empfehle er zusätzlich eine psychologische oder psychia trische Betreuung mit der Evaluation einer schmerzdistanzierenden Behandlung, insbe sondere einem trizyklischen Antidepressivum.

In der Beurteilung führte Dr. E.___ aus, dass von Symptomseite sensible, vaso motorische und motorische Veränderungen vorlägen und im Untersuch vasomo torische und motorische Veränderungen zusammen mit einer Allodynie fassbar seien. Er habe der Beschwerdeführerin geraten, die Heimmobilisationsübungen intensiver durchzuführen (S. 2). In e inem ersten Schritt empfehle er während sechs Wochen Calcitonin und Vitamin C. Parallel dazu lohne sich ein Thera pie versuch mit Gabapentin oder Tramadol. Wegen der im Raume stehenden de pres siven Reaktion empfehle er zusätzlich eine psychologische oder psychia trische Betreuung mit der Evaluation einer schmerzdistanzierenden Behandlung, insbe sondere einem trizyklischen Antidepressivum. Betreffend Arbeitsfähigkeit bestehe aus medizinisch-theoretischer Sicht für eine einarmige Tätigkeit eine volle Arbeitsfähigkeit, wobei berücksichtigt werden m üsse, dass diese die adominante Seite betreffe. Aufgrund der starken rechts - seitigen Schmerzen sei zuerst mit einem Pensum von 60 %, verteilt auf 5 Tage, zu beginnen, wobei die Beschwerdeführerin die Möglichkeit haben müsse, nach beispielsweise 50 Minuten eine Pause von 10 bis 15 Minuten einzulegen (S. 3).

Betreffend Arbeitsfähigkeit bestehe aus medizinisch-theoretischer Sicht für eine einarmige Tätigkeit eine volle Arbeitsfähigkeit, wobei berücksichtigt werden m üsse, dass diese die adominante Seite betreffe. Aufgrund der starken rechts seitigen Schmerzen sei zuerst mit einem Pensum von 60 %, verteilt auf 5 Tage, zu beginnen, wobei die Beschwerdeführerin die Möglichkeit haben müsse, nach beispielsweise 50 Minuten eine Pause von 10 bis 15 Minuten einzulegen (S. 3). 3. 8 Dr. med. F.___, Facharzt für Anästhesiologie, Z.___, Institut für Anästhesio logie, Schmerzambulatorium, bestätigte in seinem Bericht vom 1 9. März 2018 ( Urk. 12/1) aufgrund seiner gleichentags durchgeführten Erstkonsultation die bekannten Diagnosen (vorstehend E. 3. 7 ) und hielt in der Beurteilung fest, dass aktuell weiterhin ein CRPS vorhanden sei. Inwiefern sekundäre Ursachen bestünden, beispielweise die Schmerzen im Ellbogen oder Schulter-/Nacken be reich myofaszialer Genese seien, könne nicht definiert werden. In der fokussierten Untersuchung s e ien neben vasomotorischen Veränderungen ein T emperatur - unterschied von über 1 % und eine maximale Be we gungseinschränkung in der Hand und allen Fingern rechts zu finden. Vor allem Schmerzen auf Druck und Bewegung wie auch eine diffuse Hyp - und Dys ästhesie in der ganzen Hand seien zu eruieren. Es seien keine Nagel- oder Haarwachstumsveränderungen zu sehen (S. 1).

3. 8 Dr. med. F.___, Facharzt für Anästhesiologie, Z.___, Institut für Anästhesio logie, Schmerzambulatorium, bestätigte in seinem Bericht vom 1 9. März 2018 ( Urk. 12/1) aufgrund seiner gleichentags durchgeführten Erstkonsultation die bekannten Diagnosen (vorstehend E. 3. 7 ) und hielt in der Beurteilung fest, dass aktuell weiterhin ein CRPS vorhanden sei. Inwiefern sekundäre Ursachen bestünden, beispielweise die Schmerzen im Ellbogen oder Schulter-/Nacken be reich myofaszialer Genese seien, könne nicht definiert werden. In der fokussierten Untersuchung s e ien neben vasomotorischen Veränderungen ein T emperatur unterschied von über 1 % und eine maximale Be we gungseinschränkung in der Hand und allen Fingern rechts zu finden. Vor allem Schmerzen auf Druck und Bewegung wie auch eine diffuse Hyp - und Dys ästhesie in der ganzen Hand seien zu eruieren. Es seien keine Nagel- oder Haarwachstumsveränderungen zu sehen (S. 1). Zum weiteren Vorgehen hielt Dr. F.___ fest, dass Medikamentenaustestungen zur Prüfung des Ansprechens auf verschiedene Stoffklassen durchzuführen seien so wie gegebenenfalls diagnostisch-therapeutische Nervenblockaden. In therapeu tischer Hinsicht seien neu gegebenenfalls antineuropathische-schmer z modu lierende Medikamente angezeigt, und die Ergotherapie sei unbedingt weiter zu führen.

Zum weiteren Vorgehen hielt Dr. F.___ fest, dass Medikamentenaustestungen zur Prüfung des Ansprechens auf verschiedene Stoffklassen durchzuführen seien so wie gegebenenfalls diagnostisch-therapeutische Nervenblockaden. In therapeu tischer Hinsicht seien neu gegebenenfalls antineuropathische-schmer z modu lierende Medikamente angezeigt, und die Ergotherapie sei unbedingt weiter zu führen. Im Weiteren hielt Dr. F.___ fest, dass aufgrund der instabilen, chronischen Sch merz krankheit, einhergehend mit polydisziplinärer Behandlung durch mehrere medi zinisch e Spezialitäten und entsprechender Würdigung der bestehenden diagnos tischen Ergebnisse bei der Beschwerdeführerin ein erhöhter Behandlungsbedarf im Sinne der Ausnahmeregelung des TARMED 1.09 bestehe (S. 2).

Im Weiteren hielt Dr. F.___ fest, dass aufgrund der instabilen, chronischen Sch merz krankheit, einhergehend mit polydisziplinärer Behandlung durch mehrere medi zinisch e Spezialitäten und entsprechender Würdigung der bestehenden diagnos tischen Ergebnisse bei der Beschwerdeführerin ein erhöhter Behandlungsbedarf im Sinne der Ausnahmeregelung des TARMED 1.09 bestehe (S. 2). 4. Dr. E.___ ging davon aus, dass von einem rechtsseitige n CRPS und ein em zumutbare n Arbeitspensum von 60 % auszugehen sei, welches auf eine volle Arbeitsfähigkeit zu steigern sei (vorstehend E. 3.7). Unbestrittenermassen hat sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit dieser Einschätzung nicht verbessert, und u nbestritten ist auch, dass der medizinische Sachverhalt daher weiterer Abklärung bedarf.

4. Dr. E.___ ging davon aus, dass von einem rechtsseitige n CRPS und ein em zumutbare n Arbeitspensum von 60 % auszugehen sei, welches auf eine volle Arbeitsfähigkeit zu steigern sei (vorstehend E. 3.7). Unbestrittenermassen hat sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit dieser Einschätzung nicht verbessert, und u nbestritten ist auch, dass der medizinische Sachverhalt daher weiterer Abklärung bedarf. Aufgrund der Aktenlage erweist sich die von der Beschwerdegegnerin im Rahmen des Rückweisungsantrags in Aussicht gestellte interne handchirurgische Abklä rung ( Urk. 14) indessen nicht als hinreichend :

Aufgrund der Aktenlage erweist sich die von der Beschwerdegegnerin im Rahmen des Rückweisungsantrags in Aussicht gestellte interne handchirurgische Abklä rung ( Urk. 14) indessen nicht als hinreichend : D ie Beschwerdeführerin wurde seit Beginn des verzögerten Heilungsverlaufes und der Diagnose eines CRPS von Fachä rzten verschiedener Fachrichtungen – unter anderem der Chirurgie und Rheumatologie - behandelt und beurteilt. Sodann ver wies auch Dr. F.___ auf die Notwendigkeit einer polydisziplinären Behandlung, welche der instabilen, chronischen Schmerzkrankheit Rechnung trage (vorsteh end E. 3.8).

D ie Beschwerdeführerin wurde seit Beginn des verzögerten Heilungsverlaufes und der Diagnose eines CRPS von Fachä rzten verschiedener Fachrichtungen – unter anderem der Chirurgie und Rheumatologie behandelt und beurteilt. Sodann ver wies auch Dr. F.___ auf die Notwendigkeit einer polydisziplinären Behandlung, welche der instabilen, chronischen Schmerzkrankheit Rechnung trage (vorsteh end E. 3.8). Die Ärzte der A.___ und Dr. E.___ wiesen weiter auf die im Raum stehende psychische Fehlentwicklung in Form einer Depression und einer chro nischen Schmerzstörung hin. Be reits beim Aufenthalt in der A.___ wurde die Beschwerdeführerin wöchentlich psychiatrisch betreut, und a uch Dr. E.___ empfahl eine psychologische oder psychiatrische Betreuung mit der Evaluation einer schmerzdistanzierenden Behandlung (vorstehend E. 3.2 und E. 3.7). Eine fachärztlich - psychiatrische Beurteilung f ehlt jedoch.

Die Ärzte der A.___ und Dr. E.___ wiesen weiter auf die im Raum stehende psychische Fehlentwicklung in Form einer Depression und einer chro nischen Schmerzstörung hin. Be reits beim Aufenthalt in der A.___ wurde die Beschwerdeführerin wöchentlich psychiatrisch betreut, und a uch Dr. E.___ empfahl eine psychologische oder psychiatrische Betreuung mit der Evaluation einer schmerzdistanzierenden Behandlung (vorstehend E. 3.2 und E. 3.7). Eine fachärztlich psychiatrische Beurteilung f ehlt jedoch. Vor diesem Hintergrund erweist sich ein e externe polydisziplinäre Abklärung als angezeigt, wobei unter Beachtung der an ein Gutachten gestellten allgemeinen Anforderungen (vorstehend E. 1.1) insbesondere die psychischen Fehlentwick lungen nach den Grundsätzen eines strukturierten Beweisverfahrens (BGE 141 V 281, BGE 143 V 409) abzuklären sind. Die Abklärung hat weiter die relevanten medizinischen Fachrichtungen angemessen einzubeziehen. Aufgrund der aktu elle n Aktenlage ist davon auszugehen, dass mindestens eine psychiatrische und rheumatologische Abklärung erforderlich ist. Zu prüfen – und dazu werden sich die genannten fachärztlichen Einschätzungen zu äussern haben – ist die Not wendigkeit weiterer fachärztlicher Abklärungen, insbesondere einer neurolo gi schen Abklärung, sowie der Durchführung einer EFL.

Vor diesem Hintergrund erweist sich ein e externe polydisziplinäre Abklärung als angezeigt, wobei unter Beachtung der an ein Gutachten gestellten allgemeinen Anforderungen (vorstehend E. 1.1) insbesondere die psychischen Fehlentwick lungen nach den Grundsätzen eines strukturierten Beweisverfahrens (BGE 141 V 281, BGE 143 V 409) abzuklären sind. Die Abklärung hat weiter die relevanten medizinischen Fachrichtungen angemessen einzubeziehen. Aufgrund der aktu elle n Aktenlage ist davon auszugehen, dass mindestens eine psychiatrische und rheumatologische Abklärung erforderlich ist. Zu prüfen – und dazu werden sich die genannten fachärztlichen Einschätzungen zu äussern haben – ist die Not wendigkeit weiterer fachärztlicher Abklärungen, insbesondere einer neurolo gi schen Abklärung, sowie der Durchführung einer EFL. Damit erweist sich die Beschwerde als begründet und ist in dem Sinne gut zu heissen, dass die angefochtene Verfü gung auf zuheben und die Sache an die Be schwerde geg nerin zurückzuweisen ist, damit diese weitere medizinische Abklä run gen im Sinne der vorstehenden Erwägungen vor neh me und hernach über den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge.

Damit erweist sich die Beschwerde als begründet und ist in dem Sinne gut zu heissen, dass die angefochtene Verfü gung auf zuheben und die Sache an die Be schwerde geg nerin zurückzuweisen ist, damit diese weitere medizinische Abklä run gen im Sinne der vorstehenden Erwägungen vor neh me und hernach über den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge. 5.

5. 5. 1 Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Ver wal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2).

5. 1 Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Ver wal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2). 5.2 Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis des Gesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]) und auf Fr. 5 00.-- anzusetzen. Ent sprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Be schwer de gegnerin aufzuerlegen.

5.2 Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis des Gesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]) und auf Fr. 5 00.-- anzusetzen. Ent sprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Be schwer de gegnerin aufzuerlegen. 5. 3 Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialver sicherungsgericht ( GSVGer ) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei kosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Pro zesses und dem Mass des Obsiegens be messen (§ 34 Abs. 3 GSVGer ).

5. 3 Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialver sicherungsgericht ( GSVGer ) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei kosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Pro zesses und dem Mass des Obsiegens be messen (§ 34 Abs. 3 GSVGer ). Mit Ein gabe vom 6. August 2018 ( Urk. 1 8 ) hat der Rechtsvertreter de r Be schwer deführer in einen Aufwand von 12.7 Stunden sowie Barauslagen von Fr. 100.60 geltend gemacht, was grundsätzlich als an gemessen erscheint. Es sind jedoch keine Gründe ersichtlich, um vom gerichtsüblichen Stundenansatz von Fr. 220. -- (zuzüglich 7,7 % MWSt. ) abzuweichen, sodass der in Rechnung gestellte Stun denansatz v on Fr. 260. -- nicht berücksichtigt werden kann. Demnach ist die Pro zessentschädigung unter Berücksichti gung des geltend gemachten Aufwandes und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 3 ’11 7. 50 (inklusive Ba rauslagen und MWSt ) festzulegen.

Mit Ein gabe vom 6. August 2018 ( Urk. 1 8 ) hat der Rechtsvertreter de r Be schwer deführer in einen Aufwand von 12.7 Stunden sowie Barauslagen von Fr. 100.60 geltend gemacht, was grundsätzlich als an gemessen erscheint. Es sind jedoch keine Gründe ersichtlich, um vom gerichtsüblichen Stundenansatz von Fr. 220. (zuzüglich 7,7 % MWSt. ) abzuweichen, sodass der in Rechnung gestellte Stun denansatz v on Fr. 260. nicht berücksichtigt werden kann. Demnach ist die Pro zessentschädigung unter Berücksichti gung des geltend gemachten Aufwandes und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 3 ’11 7. 50 (inklusive Ba rauslagen und MWSt ) festzulegen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die Verfügung der Sozialver-sicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 2 7. Februar 2018 aufgehoben und die Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie weitere medizinische Abklä rungen im Sinne der Erwägungen vorn ehme und hernach über den Anspruch de r Beschwerde führer in auf berufliche Massnahmen und auf eine Rente neu verfüge.

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die Verfügung der Sozialver-sicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 2 7. Februar 2018 aufgehoben und die Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie weitere medizinische Abklä rungen im Sinne der Erwägungen vorn ehme und hernach über den Anspruch de r Beschwerde führer in auf berufliche Massnahmen und auf eine Rente neu verfüge. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 5 00.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zugestellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 5 00.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zugestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent - schä digung von Fr. 3‘ 11 7. 50 (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schä digung von Fr. 3‘ 11 7. 50 (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. iur. André Largier

Rechtsanwalt Dr. iur. André Largier - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen

Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis-mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis-mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannGrieder-Martens