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L'hypertension est une pathologie fréquente, tant dans la population générale que chez les diabétiques. Elle est corrélée de façon linéaire avec la mortalité cardiovasculaire mais aussi avec l'apparition et l'évolution des complications liées au diabète. De nombreuses études cliniques ont démontré que le traitement strict de la tension artérielle, en visant une TA
L'hypertension est un problème médical fréquemment rencontré, tant dans la population générale que dans les différentes populations de diabétiques.
Aux Etats-Unis, les grandes études épidémiologiques, telle l'étude NAHNES (National Health and Nutrition Examination Survey),1 ont montré que près d'un adulte sur quatre est atteint d'hypertension.
En ce qui concerne plus précisément les diabétiques, on distingue la prévalence selon le type de diabète.
Dans le diabète de type 1, la prévalence de l'hypertension augmente avec la durée de la maladie, mais aussi et surtout avec l'apparition de la néphropathie diabétique. On considère généralement qu'elle est de 5% à dix ans, de 33% à vingt ans et de 70% à quarante ans.2 On admet le plus souvent que les valeurs de tension artérielle commencent à monter environ trois ans avant l'apparition de la microalbuminurie. Lorsqu'il existe une néphropathie diabétique avérée (macro-albuminurie), l'hypertension atteint 75 à 85% des patients.
Dans le diabète de type 2, la situation est différente : au moment du diagnostic de diabète, près de 40% des patients ont déjà une hypertension,3 l'incidence de l'hypertension augmentant avec l'apparition de la néphropathie diabétique. Le développement de l'hypertension est donc en rapport avec l'évolution de la néphropathie diabétique aussi bien chez le diabétique de type 1 que chez le diabétique de type 2 mais l'hypertension précède souvent l'apparition du diabète de type 2. La pathogenèse principale de l'hypertension chez les patients diabétiques de type 2 est en rapport avec le «syndrome X». Ce syndrome X, ou syndrome métabolique, dont la prévalence a été récemment rapportée dans l'étude NAHNES aux Etats-Unis, touche environ 22% de la population générale, mais surtout 43% de la classe d'âge > 60 ans.4 La définition du syndrome X est basée sur la présence d'au moins trois des critères suivants (selon le National Cholesterol Education Program- NCEP-Adult treatment Panel III-) :5
obésité abdominale (circonférence >102 cm pour les hommes et > 88 cm pour les femmes) ;
triglycérides > 1,7 mmol/l ;
HDL-cholestérol
TA > 130/> 85 mmHg ;
glycémie à jeun > 6,1 mmol/l.
La relation physiopathologique entre le syndrome X et l'hypertension est expliquée principalement mais pas seulement, par l'hyperinsulinisme (fig. 1) :6
l'hyperinsulinémie augmente l'activité du système nerveux sympathique et cet état hyperadrénergique induit une augmentation de la TA ;
l'insuline en soi et l'activité sympathique augmentée induisent une réabsorption rénale du sodium, menant à une expansion volumique ;
l'insuline a pour effet de causer une vasodilatation au niveau musculaire, médiée par l'oxyde nitrique. Dans l'insulinorésistance, la production d'oxyde nitrique local est perturbée (par la perturbation du métabolisme glucidique) et l'effet vasodilatateur de l'insuline est donc diminué.
Par sa fréquence dans la population diabétique, l'hypertension joue un rôle majeur dans l'apparition des complications chroniques du diabète.
Plusieurs études randomisées et contrôlées ont récemment démontré l'impact du contrôle de la TA sur la morbidité et la mortalité liées aux complications macrovasculaires du diabète. Nous nous intéresserons aux principales études parues ces dernières années : l'étude UKPDS,7 l'étude HOT,8 l'étude HOPE,9 l'étude ALLHAT.10
Il s'agit d'une étude randomisée, contrôlée, comparant l'effet sur une population de diabétiques hypertendus d'un contrôle tensionnel strict (b-bloquant comme traitement principal, par rapport à un contrôle tensionnel considéré comme moins strict (
diminution de la mortalité reliée au diabète et de la mortalité globale de 32% ;
diminution non significative de 21% du risque d'infarctus du myocarde ;
diminution de 44% du risque d'AVC, fatals et non fatals ;
diminution de 34% des événements cardiovasculaires combinés (IM, mort subite, AVC, maladie vasculaire périphérique) ;
diminution de 37% des atteintes microvasculaires, dont 35% de diminution du risque de photocoagulation rétinienne.
Globalement, le NNT (number needed to treat ou nombre de patients à traiter) pendant dix ans pour diminuer toute complication reliée au diabète a été de 6,1, tandis que le NNT en rapport avec la diminution de la mortalité à dix ans était de 15. La TA moyenne obtenue dans le groupe «contrôle strict» après les huit ans de suivi était de 144/82 mmHg, tandis qu'elle était de 154/87 mmHg dans l'autre groupe. Dans le groupe «contrôle strict», pour obtenir la valeur de TA voulue, il a fallu associer trois antihypertenseurs différents dans 29% des cas.
L'étude prospective anglaise UKPDS a donc bien montré la corrélation entre la TA et l'apparition des complications macrovasculaires, mais également microvasculaires. Les résultats démontrent que le risque de complications micro et macrovasculaires est associé à la TA de façon linéaire, sans évidence d'un seuil de TA au-delà ou en deçà duquel on voit apparaître ou disparaître les événements. La mortalité globale suit la même association avec la TA (fig. 2 et 3).
Sur le plan des atteintes macrovasculaires, il semble donc que le contrôle tensionnel soit plus important que le contrôle glycémique seul pour diminuer l'incidence des complications macrovasculaires.
Il s'agit d'une étude randomisée sur 19 193 patients âgés de 50 à 80 ans, hypertendus avec une valeur de TA diastolique entre 100 et 115 mmHg. Les patients ont été inclus dans l'un des trois groupes cibles de la TA diastolique : 90 mmHg, 85 mmHg ou 80 mmHg. 6264 patients ont été inclus dans chaque groupe avec une proportion relative de diabétiques de 8% (N = 1501). Le suivi moyen a été de 3,8 ans. Le traitement hypotenseur a été introduit selon cinq étapes possibles : félodipine 5-10 mg/j, puis ajout d'un IECA ou d'un b-bloquant, puis adjonction d'un diurétique.