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Vorname Name E-Mail Geburtstag Gewicht in Kg Grösse in cm Beruf Persönliche Fitness Treibst du regelmässig Sport? ---noch nicht1x pro Woche2-3x pro Wochemehr als 3x pro Woche Wie beurteilst du deine persönliche Fitness (Trainingslevel)? ---schlechtgenügendmittelgutsehr gut Welche Sport- bzw. Bewegungsart übst du aus (Trainingserfahrung)? Was ist dein Trainingsziel? Wie oft pro Woche kannst/wirst du dir für Bewegung Zeit nehmen? Gesundheitsfragen Bist du zurzeit in ärztlicher Behandlung? JaNein Wenn ja, wieso? Nimmst du Medikamente? JaNein Wenn ja, welche? Leidest du an Problemen der Atemwege (Asthma / chronische Bronchitis etc.)? JaNein Wenn ja, welche? Hat dir jemals ein Arzt empfohlen Bewegung und Sport nur unter medizinischer Aufsicht durchzuführen (z.B. wegen Problemen mit dem Herz, dem Rücken)? JaNein Wenn ja, welche? Hattest du Brustschmerzen oder Herzryhtmusstörungen mit und ohne körperliche Belastung? JaNein Wenn ja, welche? Hast du schon das Bewusstsein verloren oder bist wegen Schwindel gestürzt? JaNein Wenn ja, wieso? Hast du Stoffwechselbeschwerden (z.B. Diabetes)? JaNein Hat dir jemals ein Arzt ein Medikament für dein Herz-Blutkreis-System verschrieben (hohen Blutdruck, Herzprobleme, Gerinnungsmedikamente etc.)? JaNein Hast du Allergien? JaNein Wenn ja, was für welche? Hast du Probleme an Gelenken, Knochen, Muskeln und/oder am Rücken? JaNein Wenn ja, welche? Hast du sonstige gesundheitliche Probleme? JaNein Wenn ja, welche? Kannst du trotzdem ohne Risiko trainieren? JaNein Risikofaktoren Bitte klicke entsprechend an? Bist du Zuckerkrank? JaNein Hast du zu hohe Blutfette (Cholesterin)? JaNeinWurde nicht gemessen Hast du einen zu hohen, zu tiefen Blutdruck? zu hochzu tiefNeinWurde nicht gemessen Rauchst du? JaNein Bist du stark übergewichtig? JaNein Work-Life-Balance Leidest du unter Stress (durch Arbeit/Familie etc.)(1=kein Stress / 6=sehr viel Stress) 123456 Wie beurteilst du deine persönliche Ernährungsweise (1=sehr gesund / 6=sehr ungesund)? 123456 Wie oft trinkst du Alkohol pro Woche? (0.2l = 1 Einheit) nie1-3 Einheiten4-6 Einheiten7-9 Einheitenmehr als 9 Einheiten Hast du Mühe ein- oder durchzuschlafen? JaNein Fühlst du dich am Morgen nach dem Aufstehen ausgeruht? JaNein Mit dem Versenden des Fragebogens bestätige ich, dass ich die Fragen wahrheitsgetreu beantortet habe. Weiterhin verpflichte ich mich, Vernänderungen bezüglich meines Gesundheitszustandes unaufgefordert bekannt zu geben. Wenn du bei obigen Fragen ein oder mehrere Risiken angegeben hast, besteht ein erhöhtes gesundheitliches Risiko und es wird empfohlen vor der Aufnahme des Trainings eine ärztliche Abklärung einzuholen. Mit der Unterschrift bestätigst du, dass du die Risiken entweder bei einem Arzt abgeklärt hast oder auf die ärztliche Abklärung verzichtest und somit ein erhöhtes gesundheitliches Risiko in Kauf nimmst und trotzdem mit dem Training beginnst. Elita Fitness verpflichtet sich, über die gemachten Angaben Stillschweigen zu bewahren und sie für Dritte unzugänglich aufzubewahren.