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IBES hat in Zusammenarbeit mit Medizinern einen Fragebogen ausgearbeitet, mit dessen Resultaten Aussagen über die Ursachen und Auswirkungen von Elektrosmog gemacht werden können. Zudem lassen sich damit typische Symptomerscheinungen ableiten.
Anrede:
Frau
Herr
Vor- & Nachname:
Strasse:
PLZ & Ort:
Telefon:
E-Mail Adresse (Pflichtfeld):
Ja, ich bin an einer IBES-Mitgliedschaft interessiert, senden Sie mir Infos.
Beruf:
Geburtsdatum:
Prüfcode bitte eintragen.
Nervosität
Schlafstörungen
Kopfschmerzen
Herzrhythmusstörungen
Bluthochdruck
Atembeschwerden
Haben Sie Stoffwechselprobleme? (z.B. Eisenmangel)
Depressiver Verstimmung
Konzentrationsschwächen
Chronischer Müdigkeit
Anderen Stresssymptomen
Symptome durch Arzt abgeklärt?
Fühlen Sie sich elektrosensibel?
Erwachen Sie morgens mit blockierter Muskulatur oder Gelenken?
Mehrfamilienhaus
Einfamilienhaus
städtisch
ländlich
Wie viele Meter entfernt steht das nächste Haus? Doppeleinfamilienhaus?
Welches Baujahr hat Ihre Wohnung bzw. das Haus, in dem Sie wohnen?
Seit wann zeigen sich die Störungen?
Wie zeigen sich die Störungen?
Wann gibt es Zeiten mit gehäuften Symptomen?
Was vermuten Sie als Ursache?
Bei Natel Antenne im Abstand von: (Meter)
Bei Eisenbahn im Abstand von: (Meter)
Bei Hochspannungsleitung im Abstand von: (Meter)
Bei Handygebrauch
Bei Computergebrauch
Bei der Arbeit an elektronischen Apparaten und Maschinen
Zusätzliche Bemerkungen bezüglich Standort der Störungsauftretung:
Wurden schon Massnahmen getroffen?
Wurden schon Messungen am Arbeitsplatz oder in der Wohnung vorgenommen?
Verändern sich die Symptome bei Standortwechsel? (z. B. in den Ferien)
Schnurlos-Telefon?
W-LAN (Computer-Datenübertragung per Funk)?
Funkmusikanlage?
Funklautsprecher-/Kopfhörer?
Hausinterne Funk-Fernsehbildübertragung?
Gibt es eine Spezialität in Ihrer Wohnung, die Sie erwähnen möchten? (z.B. elektrische Geräte Ihrer Küche direkt hinter der Schlafzimmerwand):
Ihre Mitteilung:
Institut für biologische Elektrotechnik Schweiz (IBES)Steinacherstrasse 4CH-8308 Illnau
E-Mail: <email-pii> 0848 844 440
Erstmals ist ein von IBES empfohlenes Elektrosmog-Messgerät erhältlich, mit dem Sie selbst prüfen können, ob elektrische Geräte diffus Elektrosmog verbreiten – am Arbeitsplatz oder zu Hause.