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La protéinose alvéolaire (PA) est une maladie rare et fascinante, caractérisée par l’accumulation de surfactant dans les alvéoles. En 1966, Ramirez1 a suggéré que le traitement de cette maladie pouvait être fait par lavage pulmonaire total. Cette approche thérapeutique reste encore aujourd’hui la thérapie standard de la PA.2–5 Elle est cependant difficile à effectuer sans une équipe multidisciplinaire spécialisée. Ce traitement mécanique, qui retire le matériel fait surtout de surfactant, est efficace. Environ 80% des malades n’ont pas de récidive de la maladie cinq ans après le premier lavage. Comme dans toutes les maladies rares, les séries publiées sont petites. Il n’y a pas d’étude randomisée à ce sujet.
Différents travaux ont permis d’identifier une déficience acquise en facteurs stimulant les macrophages avec déficience de la fonction macrophagique (dysfonction du granulocyte-macrophage-colony-stimulating-factor – GM-CSF).6,7 Le GM-CSF joue un rôle crucial dans l’homéostase du surfactant en interagissant avec les pneumocytes de type II, les macrophages et les monocytes alvéolaires. Un certain nombre de patients peut bénéficier de l’administration d’une forme recombinante du GM-CSF, en cas de maladie incontrôlée.8–10
On a suggéré que des infections à germes opportunistes pouvaient survenir en même temps que le diagnostic de PA, voire le précéder. Les dysfonctions macrophagiques semblent responsables, comme on le verra plus loin, d’une sensibilité de ces patients à des infections opportunistes. Nous allons décrire ici un patient qui s’est présenté d’abord avec une nocardiose cérébrale, sans symptôme pulmonaire ni immunosuppression connue. Quelques mois plus tard, nous mettions en évidence une PA, qui a vraisemblablement été à l’origine de la sensibilité au germe opportuniste. L’évolution, aussi bien de la maladie infectieuse que de la maladie pulmonaire, a été favorable après un traitement antibiotique au long cours et un lavage total des deux poumons.
M. A. D., fumeur (50 UPA), âgé de 45 ans, sollicite une consultation en urgence en raison de céphalées, de troubles de la vision et de paresthésies de la main droite. Son anamnèse passée est sans particularité. Il décrit, de plus, une asthénie avec anorexie, perte de 2 kg accompagnée d’épisodes de légère dyspnée à l’effort évoluant depuis une année. L’examen clinique à l’entrée est sans particularité, y compris l’examen neurologique.
La radiographie du thorax est normale. Les céphalées durant depuis quelques temps, son médecin traitant organise une imagerie.
L’IRM cérebrale va révéler de multiples abcès intracérébraux (figure 1). Une biopsie cérébrale à l’aiguille confirme, histopathologiquement et par culture, la présence de Nocardia sp. Un traitement de cotrimoxazole est débuté et, après une quinzaine de jours d’hospitalisation, le patient peut regagner son domicile.
L’évolution clinique et radiologique est favorable, avec disparition des symptômes neurologiques et régression de la taille des abcès. Quelques mois plus tard, il consulte à nouveau pour aggravation de son asthénie et de sa dyspnée. On constate alors une saturation en oxygène à 87% à l’air ambiant. Le CT thoracique va montrer un infiltrat pulmonaire bilatéral en verre dépoli (figure 2).
A ce moment-là, plusieurs diagnostics différentiels sont évoqués (tableau 1).
Il faut relever que le patient, serrurier de profession, travaille depuis plusieurs années comme magasinier. Il n’est pas employé dans l’industrie de l’aluminium ou dans une industrie en relation avec de la poussière de silice, de titane ou d’indium. De plus, le test VIH est négatif.
Aux fonctions pulmonaires, on constate un syndrome pulmonaire restrictif avec altération de la diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) et des échanges gazeux, au repos et à l’effort (tableau 2).
Lors de la bronchoscopie, on met en évidence, dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire, du matériel amorphe positif à la coloration PAS (periodic acid schiff). Les biopsies transbronchiques confirment la présence de matériel PAS positif dans les alvéoles pulmonaires, sans altération de l’architecture. Le diagnostic de PA est retenu.
Quelques semaines plus tard, le patient présente une nette péjoration de sa dyspnée, avec aggravation des fonctions pulmonaires. L’indication à un lavage pulmonaire total est posée.
Le patient est intubé avec un tube à double lumière. Un drainage physiothérapeutique vigoureux séquentiel pour chaque poumon est effectué. Au total, ce sont respectivement 13,5 l et 11 l pour les poumons droit et gauche qui sont utilisés (figures 3 et 4).
L’évolution sera par la suite favorable, et le patient pourra reprendre son emploi à 100%.
La PA se caractérise par un dépôt de matériel PAS positif dans les alvéoles pulmonaires, ce qui est bien connu depuis des décennies. Dans la forme auto-immune, majoritaire, des auto-anticorps dirigés contre le GM-CSF au niveau des alvéoles sont produits. Les formes secondaires sont essentiellement dues à l’exposition à des poussières industrielles (aluminium, silice, titane, indium, etc.), à des maladies malignes du système hématopoïétique, ou font suite à une transplantation allogénique de la moelle. Notre patient n’avait initialement aucune de ces maladies, mais présentait une atteinte infectieuse cérébrale grave due à un germe opportuniste, sans aucune plainte pulmonaire. Ce n’est qu’ultérieurement, en raison d’une dyspnée et d’un syndrome pulmonaire interstitiel, que l’on a recherché et diagnostiqué la PA.
Notre patient est entré dans la maladie par une nocardiose cérébrale, en étant nullement infecté par le VIH. Une telle dysfonction macrophagique peut donc favoriser la survenue d’infections à germes opportunistes, avant même que l’atteinte pulmonaire de la PA ne soit manifeste cliniquement.
Quelle que soit la forme de PA, une altération du métabolisme du surfactant et du chimiotactisme macrophagique provoque une immunosuppression locale, avec une sensiblité accrue aux germes opportunistes, comme Nocardia.
Punatar et coll. ont effectué une revue de tous les cas décrits dans la littérature de PA associée à une infection opportuniste (période 1950-2010).11 Cette revue totalise 75 patients. Le pathogène le plus fréquemment rencontré était le Nocardia sp, suivi de différentes mycobactéries et infections fongiques telles que Aspergillus sp et Cryptococcus sp. Les organes les plus fréquemment touchés étaient les poumons et le cerveau. Dans cette cohorte, la majorité des patients ne présentaient pas de déficit immunitaire, tel que recherché par les méthodes de laboratoire classiques. Avec un suivi moyen de dix-neuf mois, la survie de ces patients était de 56%. Plus intéressant encore, l’infection opportuniste précédait le diagnostic de PA dans 40% des cas, alors que la PA ne constituait la présentation initiale que dans 33% des cas. Le délai entre les deux diagnostics était de seize mois.
Comme pour notre patient, on voit que le diagnostic de PA a souvent été posé a posteriori. Fort heureusement pour lui, l’évolution a été rapidement favorable et il a pu recommencer ses activités professionnelle et sportive, sans limitation du point de vue respiratoire. Concernant la nocardiose, le traitement de cotrimoxazole a pu être stoppé après une année.
Le spectre de la PA est large, allant d’une simple toux à la découverte d’une infection opportuniste disséminée, qui peut être fatale. En cas de découverte de PA, il faut donc rechercher une éventuelle infection opportuniste. Les symptômes pulmonaires n’étant pas d’emblée présents, le diagnostic de PA, dans le contexte d’une infection opportuniste chez un patient a priori immunocompétent, doit être évoqué. Une meilleure compréhension des bases physiopathologiques a ouvert la voie à de nouvelles thérapies systémiques (GM-CSF recombinant, rituximab, plasmaphérèse) dont la place, par rapport au lavage pulmonaire total, est encore à préciser.
> En cas de suspicion de protéinose alvéolaire (PA), la bronchoscopie avec lavage broncho-alvéolaire et biopsies transbronchiques permet de poser le diagnostic avec certitude
> Le traitement de choix reste le lavage pulmonaire sous anesthésie générale et requiert une approche multidisciplinaire (pneumologue, anesthésiste, intensiviste) avec un certain niveau d’expertise
> Les thérapies systémiques (granulocyte-macrophage-colony-stimulating-factor – GM-CSF recombinant, rituximab, plasmaphérèse) sont réservées à des cas rebelles et leur place doit encore être précisée
> La PA doit être recherchée chez un patient immunocompétent présentant des infiltrats alvéolaires et une infection opportuniste