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Les carcinomes urothéliaux de la vessie sont divisés en tumeurs superficielles (muqueuse et sous muqueuse) et invasives (détrusor). Les lésions envahissant la sous muqueuse peuvent présenter une invasion débutante (cancer micro-invasif). Ces dernières sont connues pour la variabilité de leur risque de récidive, voir de progression vers des lésions invasives. Leur prise en charge constitue un dilemme et un défi thérapeutique majeur, certains patients devant être orientés vers une cystectomie, alors que d'autres le seront vers une chirurgie endoscopique moins invasive. Ce travail passe en revue les facteurs pronostiques permettant d'orienter le traitement du cancer urothélial micro-invasif. Il rediscute l'importance de la classification de cette micro-invasion, ainsi que sa praticabilité, qui est simple et fiable contrairement à la croyance générale.
L'incidence du carcinome vésical est en constante augmentation dans les pays industrialisés (15 cas/100 000 habitants). L'homme est trois fois plus touché que la femme. En 1996, 53 000 nouveau cas ont été diagnostiqués aux Etats-Unis,1 9000 en France 2 et 8000 en Espagne.2 90% des cancers de la vessie sont des carcinomes transitionnels ou urothéliaux, le restant étant des carcinomes épidermoïdes ou des adénocarcinomes.3 Les facteurs de risque reconnus pour le carcinome urothélial sont le tabagisme et l'exposition professionnelle à certains carcinogènes (amines aromatiques) notamment utilisés dans l'industrie métallurgique et du goudron, l'imprimerie et les peintures industrielles (solvants).4,5 Environ 75 à 85% des patients présentent une maladie superficielle limitée à la muqueuse (stade TaTis) ou à la sous muqueuse (stade T1). Les 15 à 25% restant présentent une tumeur d'emblée invasive ou métastatique (stade T2-T4, N+)1 (figure 1).
L'identification du stade tumoral est essentielle de par ses implications thérapeutiques. Le traitement principal du cancer superficiel est la résection endoscopique. Des récidives surviennent dans 50 à 70% des cas.6 Des traitements complémentaires par chimiothérapie ou immunothérapie par instillation intra vésicale diminuent ce risque de récidive.7,8 Les objectifs du traitement sont l'éradication de la maladie, la prévention des récidives et de la progression vers un stade invasif ou métastatique. Le risque de progression du stade T1 de haut grade (G3) reste néanmoins très élevé (50%).9,10
Dans le cancer invasif, la résection endoscopique n'a qu'un rôle diagnostic. L'éradication de la maladie ne peut pas être faite par l'endoscopie seule ou par les instillations complémentaires et une chirurgie radicale (cystectomie avec reconstruction du bas appareil urinaire) doit être proposée.
La frontière entre le cancer superficiel et le cancer invasif est défini par l'invasion tumorale de la couche musculaire (muscularis ou detrusor) (TNM 1997). Or les tumeurs superficielles envahissant la lamina propria sans envahir la musculaire ont un comportement micro invasif et une haute propension à la récurrence (50-70%) et à la progression (25-50%).6
La prise en charge des tumeurs de stade T1 est critique et reste controversée. Elle reste un dilemme et un défi thérapeutique pour le clinicien en raison de la variabilité de son potentiel invasif. Ces dix dernières années la recherche clinique s'est efforcée de mettre en évidence de nouveaux facteurs pronostics permettant l'identification des tumeurs à risque de progression. En effet il est important de pouvoir identifier les patients qui présenteront une progression de la maladie chez qui une cystectomie précoce devrait être proposée.11
Parmi ces facteurs pronostics, on retiendra la présence de carcinome in situ, une tumeur de haut grade, la taille de la lésion et son uni- ou multifocalité.12 Une multitude de marqueurs biologiques et leurs éventuelles implications pronostiques ont été étudiées dans les années 90. Le gène p53 a suscité un vif intérêt, mais son rôle en tant que facteur prédictif indépendant n'a jamais pu être réellement démontré.13,14 D'autres régulateurs du cycle cellulaire tels que p27Kip et les cyclines D1-D3 ont fait l'objet de recherches. Aucune n'a permis de prédire le comportement biologique des tumeurs micro invasives (T1).14
Le plus fiable des facteurs pronostics semble être l'évaluation histologique précise de la profondeur d'invasion tumorale.
En 1965 déjà, Bergvist15 avait énoncé l'importance d'une évaluation de cette invasion dans sa sous-classification du stade micro invasif T1. Celle-ci néanmoins semblait peut reproductible, difficile en terme d'identification, et est restée longtemps contestée.
A la fin des années nonante, plusieurs travaux ont réactualisé l'importance d'une évaluation précise du degré d'infiltration, et particulièrement de l'invasion de la musculaire muqueuse (figure 2) et de son pronostic potentiel.16-18 L'identification de cette dernière n'est pas toujours aisée et une méthodologie d'analyse fiable, simple et reproductible à du être mise au point.
Dès 1999, nous avons sollicité nos confrères pathologues afin d'obtenir une sous classification des tumeurs micro invasives (T1). Une méthodologie d'analyse histologique a été validée et a permis de démontrer que, grâce a l'histologie conventionnelle (par coloration hématoxyline et éosine) couplée à une immunohistochimie simple, 97% des cas ont pu être sous-classifiés. Cette méthode a donc permis de réduire drastiquement le taux d'imprécision qui était de l'ordre de 20% sans l'apport immunohistochimique.19 Les figures 3 à 5 illustrent cette technique : 33% pour les pT1a et 69% pour les pT1b&c (p = 0,015).
Une étude rétrospective a été récemment menée au sein du service d'urologie des HUG afin d'évaluer le pronostic en terme de récurrence et de progression de la maladie à l'aide de cette même sous-classification.
94% des stades T1 ont pu être sous-classifiés. Les résultats obtenus ont montré des différences significatives entre les groupes (Stade pT1a versus pT1b&c) (figure 6) avec un taux de récidive de 33% pour les pT1a et 69% pour les pT1b&c (p = 0,015). Concernant le taux de progression, une tendance pronostique se dessine, sans obtenir une signifiance statistique, avec 9% de progression pour le stade T1a contre 34% pour le stade T1b&c (p = 0,309). Des résultats comparables en termes de récidive et progression ont été obtenus dans une étude espagnole récemment publiée.19 Cette tendance devra être confirmée ultérieurement.
En considérant le comportement biologique du cancer de la vessie et son potentiel de progression, la limite entre la lésion superficielle et invasive reste un défi thérapeutique quotidien pour le clinicien. L'évaluation précise du degré d'invasion tumorale grâce à une méthodologie d'analyse fiable, simple et reproductible permet une sous-classification du stade micro invasif pT1 qui se corrèle de manière significative avec le taux de récidive et très probablement de progression. Cette méthode permet donc une identification des patients à risque de récidive et de progression de la maladie chez lesquels une cystectomie précoce doit être discutée.