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Parce qu'il aborde, clairement, quelques-unes des questions éthiques essentielles soulevées par l'avancée des techniques dans le champ de la réanimation néonatale, c'est un rapport majeur qu'ont, fin mai, voté à l'unanimité les membres de l'Académie nationale française de médecine.1On sait que, depuis un quart de siècle, les avancées médicales et scientifiques ont progressivement permis de maintenir en vie des prématurés d'âge gestationnel de plus en plus bas. Ce phénomène fait que ces enfants sont exposés à des risques de morbidité et de séquelles, en particulier chez les enfants d'extrême prématurité, nés à moins de 28 semaines d'aménorrhée (SA). L'affaire n'est nullement marginale. On sait, en France, que 1,6% des naissances vivantes concernent des enfants de moins de 32 semaines d'aménorrhée (ou de moins de 1500 grammes) et qu'entre 0,4 et 0,5% concernent des enfants de moins de 28 semaines SA (ou moins de 1000 grammes). On sait d'autre part que depuis 1993, l'OMS recommande que tout enfant naissant avec un âge gestationnel supérieur à 22 semaines SA (ou un poids de naissance supérieur à 500 grammes) doit être déclaré à l'état civil.«La prise en charge de l'extrême prématurité reste encore non consensuelle dans notre pays et les statistiques sur les résultats à court, moyen et long termes sont peu nombreuses, observe l'Académie nationale française de médecine. La mortalité des prématurés de moins de 28 SA est de l'ordre de 25 à 30% tous âges gestationnels confondus mais les séquelles restent importantes même si les techniques de soins se sont considérablement améliorées ces dernières années et se maintiennent entre 15 à 20% chez les prématurés survivants.»La mortalitéElle dépend de l'âge gestationnel et ne doit considérer que les enfants nés vivants quel que soit le lieu de naissance. «Dans notre expérience et celle de la littérature nationale et internationale, peut-on lire dans le rapport, elle est de moins de 50% après 25 SA ou d'un poids supérieur à 700 grammes, de 10 à 20% entre 26 et 28 SA (poids entre 800 et 1000 grammes) et après 28 semaines, c'est-à-dire à un poids supérieur à 1000 grammes, la mortalité actuellement est de moins de 10%.»La morbiditéElle est surtout pulmonaire durant la période néonatale (dysplasie broncho-pulmonaire) et demeure encore importante. Les chiffres sont variables selon les équipes et selon les pays mais peuvent atteindre 10 à 15% des enfants de moins de 28 SA lorsqu'ils atteignent 36 semaines de gestation.La croissance staturo-pondéraleElle est normale dans la grande majorité des cas (plus de 95%) ; la poursuite du rattrapage se fait dans les trois premières années de vie et rarement après quatre ans. Des études récemment publiées ont montré que la plupart des enfants entre douze et dix-huit ans ont une taille correspondant à ce que l'on pouvait attendre en égard à la taille des parents.Le devenir à long terme«Il n'y a encore que peu d'études dans la littérature internationale (Epicure) ou française (Epipage) sur le devenir à long terme de populations notables d'enfants très prématurés, observe l'Académie. Les statistiques concernent la plupart du temps des cohortes d'un seul centre de néonatologie avec des reculs excédant rarement deux ans ; certaines études apparaissent avec un recul de dix ans. Les troubles cognitifs ou d'apprentissage au moment de la scolarité sont de mieux en mieux évalués. Enfin, les techniques de prise en charge ont évolué au fil des ans ce qui rend difficile une interprétation des données ou des statistiques sur des prématurés nés il y a plus de dix ans.»Les infirmités motrices et cérébralesElles sont de sévérité variable dans toutes les statistiques, se situant, entre 10 et 20% mais elles augmentent avec la baisse de l'âge gestationnel. Stables depuis quinze ans, ces taux ont tendance à diminuer selon des rapports récents. Le nombre d'enfants atteints a toutefois augmenté en valeur absolue du fait de la diminution de la mortalité. Chez l'enfant à terme, le taux de séquelles est, en France, de 1%. Ces séquelles concernent soit des enfants présentant des malformations ou des anomalies génétiques, soit des enfants ayant eu une souffrance périnatale.Les troubles cognitifsIls sont fréquents et proportionnels au degré de prématurité notamment chez le petit garçon. «Les perturbations portent sur la mémoire, la concentration, la capacité à traiter des informations complexes, l'intégration visio-motrice, écrivent les auteurs du rapport. Ces troubles cognitifs ne sont pas l'apanage exclusif des enfants porteurs de séquelles sensitivo-motrices ou de développement. Les études longitudinales ne permettent pas de spéculer sur une amélioration tout au long de l'enfance. Ils affectent essentiellement les prématurés de moins de 28 semaines.»Les difficultés scolairesElles sont la conséquence des complications énumérées ci-dessus ; elles peuvent être présentes chez la moitié des enfants concernés en Europe ou en Amérique du Nord.Les troubles de comportementIls sont observés chez 20 à 25% des enfants et se manifestent sous forme d'anxiété, d'état dépressif avec troubles de l'attention et hyperactivité. Ils sont rapportés sans aucun doute à la grande prématurité sans que le mécanisme sous-jacent soit élucidé.Tout ceci ne doit pas bien évidemment faire oublier que la néonatologie est un des domaines de la médecine où les résultats sont les plus démonstratifs et que personne ne remet en question le bénéfice des soins intensifs chez les nouveau-nés dont les progrès conjoints à ceux de l'obstétrique et de l'anesthésie ont transformé le regard sur l'enfant à naître.(A suivre)1 Ce rapport a été rédigé par un groupe de travail présidé par Claude Sureau et composé de MM. Bernard Salle et Paul Vert (membres de l'Académie nationale de médecine) ainsi que de Mmes Huguette Le Foyer de Costil et Carmen Rauch et de MM. Michel Dehan, Olivier Claris, François Goffinet, Loïc Marpeau et Damine Subtil.