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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2014.00128 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Gerichtsschreiber Nef Urteil vom 11. Mai 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Adrian Zogg Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich gegen Helsana Unfall AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdegegnerin vertreten durch Helsana Versicherungen AG Recht & Compliance Postfach, 8081 Zürich Helsana Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1957, war seit 1. April 2012 mit einem Beschäfti gungsgrad von 50 % als Sekretärin bei der Y.___ GmbH an gestellt und da durch bei der Helsana Versicherungen AG (Helsana) obliga to risch unfallversi chert. Mit Schadenmeldung vom 3. Mai 2012 wurde der Helsana angezeigt, dass die Versicherte am 1 1. April 2012 beim Aussteigen aus dem Zug mit dem Bein ein ge knickt sei und sich am linken Knie verletzt habe ( Baga tell unfall-M eldung UVG, Urk. 8 /1). Die Helsana trat auf den Schaden ein und ge währte Heilbehandlung sowie Taggeld. Aufgrund per sistierender Beschwerde n wurde am 16. Dezember 2013 eine Kniearthroskopie durchgeführt ( Operations be richt Urk. 9/8), was die Versicherte a m 3 1. Dezember 2013 der Helsana meldete ( Urk. 8/8). Mit Verfügung vom 6. Februar 2014 stellte die Helsana ihre Leistungen per 1 0. Janu ar 2014 mangels eines rechtsgenüglichen Kausalzusammenhanges zw ischen den noch bestehenden linksseitigen Kniebeschwerden und dem Ereig nis vom 1 1. April 2012 ein ( Urk. 8/16 ). Hieran hielt si e mit Einspracheentscheid vom 1 0. April 2014 fest ( Urk. 2). 2. Dagegen erhob die Versicherte am 2 6. Mai 2014 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und es seien die gesetzli chen Leistungen im Zusammenhang mit dem E reignis vom 1 1. April 2012 aus zurichten ( Urk. 1). Die Helsana beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 2 7. Juni 2014 die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 7 ). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an den gestellten Anträgen fest (Urk. 14 und Urk. 17). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt ( Abs. 1). 1.2 Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % ( Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG ) invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente ( Art. 18 Abs. 1 UVG ). 1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sund heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs – anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber der jenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krank haf ten Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Da hin fallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänz lich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entspre chende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender na türlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76 ). Dies kann allerdings nicht dahingehend verstanden werden, dass der Unfallversicherer, der im Zusammenhang mit einem Unfall seine Leis tungspflicht einmal anerkannt hat, in der Folge auch die Beweislast für das Nichtbestehen einer Unfallkausalität in Bezug auf Beschwerden und Verletzun gen trüge, welche ursprünglich nicht thematisiert worden waren (vgl. Urteil des Eidge nössischen Versicherungsgerichts U 6/05 vom 27. April 2005 E. 3.2, aus zugsweise publ i ziert in: AJP 2006 S. 1290 ff.). 1. 5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor akten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin auch nach dem 9. Januar 2014 Anspruch auf Versicherungsleistungen der Beschwerdegegnerin hat. 2.2 Die Beschwerdegegnerin verneinte dies mit der Begründung, gemäss Beurtei lung ihres beratenden Arztes, Prof. Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopä dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, stehe das Ereignis vom 1 1. April 2012 mit Knietraumatisierung und die hierauf er folgte Arthroskopie vom 1 6. Dezember 2013 nicht in kausalem Zusammenhang mit der neu aufgedeckten Osteonekrose (Morbus Ahlbäck ). Die massive Schmer zu nahme nach einem anfänglich regelrechten postoperativen Verlauf könne zwar dieser neu diagnostizierten Osteonekrose des medialen Femurkon dylus zuge ord net werden. Hierbei handle es sich aber nicht um eine postart hro tische, sondern um eine aseptische Knochennekrose, di e im MRI vom 9. Januar 2014 festgestellt worden sei. Die hieraus resultierend en Beschwerden sei en un fallfremd und be züg lich der unfallbedingten Beschwerden der Status quo ante per 9. Januar 2014 eingetreten (Urk. 2 S. 7 ff.). 2.3 Dagegen brachte die Beschwerdeführerin vor, gestützt auf die Berichte von Dr. med. A.___, Chefarzt am B.___, rühre die Osteonekrose mit über wiegender Wahrscheinlichkeit von der Arthroskopie her, welche aufgrund des Unfallereignisses vom 1 1. April 2012 durchgeführt worden sei. Sodann ob liege es an der Beschwerdegegnerin, mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr scheinlichkeit zu beweisen, dass die Osteonekrose keinen Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 1 1. April 2012 bzw. mit der Kniearthroskopie vom 1 6. Dezem ber 2013 habe. Im M RI vom 1 6. April 2012 hätten auch keinerlei Hin weise für eine Osteonekrose vorgelegen, weshalb sich di ese im Zusammen hang mit der Ar throskopie entwickelt haben müsse. Auch Prof. Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, an der D.___, welcher der Beschwerdeführerin eine Knieprothese implantiert habe, sei zum Schluss gekommen, dass die Arthroskopie im Dezember 2013 eine postarthro skopische Nekrose gebildet habe. Damit sei ein natürlicher Kausalzusammen hang gegeben ( Urk. 1 S. 7 ff.). 3. 3.1 Im Bericht des E.___ vom 1 6. April 2012 wies Dr. med. F.___, FMH Radiologie, aufgrund eines am gleichen Tag durch geführten MR Ts des linken Kniegelenks im Befund des medialen Komparti ments auf eine flächige Signalsteigerung an der tibialen Insertion des medialen Menis kushinterhornes ohne disloziertes Fragment, ein intaktes Kollateralband und eine leichtgradige, generalisierte Reduktion der Knorpelbreite hin. Zum in ter k on dylären Kompartiment vermerkte er keine Rupturen am vordere n und hin tere n Kreuzband sowie an der Quadr izeps - und Patellarsehne. Im lateralen Kompartiment wies er auf eine lineare, intramurale Signalsteigerung im Menis kuscorpus /Vorderhorn ohne Oberflächenkontakt, ein en intakten Kapsel-/ Band apparat und eine normale Knorpelbreite hin und beschrieb im f emoropatella ren Kompartiment eine Patelladysplasie mit leichtgradiger lateraler Subluxation, eine retropatelläre Knorpeloberflächenfibrillation (Grad II) und eine intakte Re tinacula. In seiner Beurteilung vermerkte er den Nachweis einer radiären Rissbildung an der tibialen Insertion des medialen Meniskushinterhornes ohne Fragmentdislo kation so wie ein en i ntakten Bandapparat ( Urk. 9/1). 3.2 Prof. Dr. A.___ vermerkte im Eintrag in d i e Krankengeschichte vom 2 0. April 2012, die Beschwerdeführerin habe sich beim Aussteigen aus dem Zug am 1 0. April 2012 (richtig wohl 1 1. April 2012) ein Rotations-Hyperextensions trauma des linken Knies zugezogen. Nach initial ordentlichem Verlauf sei am 1 6. April 2012 eine akute Exazerbation der Schmerzen mit Zuweisung mit der Sanität ins Spital G.___ und die Weiterbehandlung der Verletzung im B.___ erfolgt. Im Befund hielt der Arzt ein en diskreten Gelenkserguss links, eine Druckdolenz über dem medialen Gelenkspalt und eine Flexion / E x tension von 100/0/0° fest. S eine Empfehlung sei, eine Kniegelenk arthroskopie links durchzu führen. Da die Beschwerdeführerin aber aktuell einen neuen Job begonnen habe und unmöglich fehlen könne/wolle, werde versucht, mit Physiotherapie im Sinne einer Schmerzbehandlung die Be schwerden zu lindern. Eine klinische Neubeur teilung werde in zwei bis drei Wo chen stattfinden. Sollten sich die Beschwerden akzentuieren, müsse die Arthro skopie frühzeitig durchgeführt werden ( Urk. 9/4). 3.3 Im Eintrag in d i e Krankengeschichte vom 2 5. Mai 2012 vermerkte Prof. Dr. A.___, die Beschwerdeführerin habe ihren neuen Job angefangen. Sie könne aber nur noch unter massiven Schmerzen mit zwei Gehstöcken einigermass en funktio nieren. Die von der Beschwerdeführerin beschriebene Rötung im Bereich des linken Kniegelenks sei nicht nachweisbar und klinisch gebe es keine Zeichen eines Kniegelenk infektes ( Urk. 9/5). 3.4 In einem weiteren Eintrag in die Krankengeschichte vom 2 1. August 2012 wies Prof. Dr. A.___ in Bezug auf das Knie links darauf hin, dass die Beschwerde führerin nach wie vor stechende Schmerzen verspüre und gelegentlich eine Givingway -Symptomatik sowie ein geschwollenes Knie habe ( Urk. 9/7). 3.5 Im Operationsbericht vom 1 8. Dezember 2013 berichtete Prof. Dr. A.___ über die am 1 6. Dezember 2013 am linken Kniegelenk durchgeführte Arthroskopie mit Meniskushinterhorn -Teilresektion links, medialseitig. Als Operationsdiagnose führte er einen Komplexriss des m edialen Meniskushinter hornes sowie eine Chon dromalazie fem orotibial Grad II medial betont auf. I n Bezug auf die Ope rationsindikation wies er auf eine Schmerzzunahme im Bereich des linken Knies mit Givingway - Symptomatik hin. I m mediale n Kompartiment erkannte er ein en Komplexriss mit radiärer und hori zontaler Komponente im Hinterhorn, wie dies im MRI gesehen worden sei. Er hielt fest, ein Teil des Meniskushinterhornes lasse sich ins Gelenk hineinziehen und mit dem Shaver und dem Punch schritt weise das mobile Hinterhornfrag ment resezier en. Bei der anschliessenden Über prüfung zeige sich ein stabiler Meniskusrest. Der tibiale Knorpelanteil sei aufge raut un d etwas weich, zeige aber keine Einrisse oder Knorpeldefekte. Im Inter kondylär raum verzeichnete er ein intaktes vorderes Kreuzband ohne Zeichen einer Ruptur und i m lateralen Kompartiment wies er auf eine extrem schwierige Übersicht hin. Der Gelenk spalt sei sehr klein, das laterale Meniskushinterhorn inspektorisch unauffällig und es seien keine Auffaserungen und keine Risse sichtbar. Der K n o rpelüberzug sei hier zwar weich, aber nicht so aus gefranst wie im mediale n Kompartiment. Zum Retropatella rraum hielt er fest, die Patella zeige seine Zen tri erung im femoralen Gleitlager. A nsonsten bestehe keine wesentliche Knorpel schädigung (höchstens Grad II) und d ie Synovia sei w enig gereizt und nicht hyperäm ( Urk. 9/8). 3.6 Im Austrittsbericht des B.___ vom 1 6. Dezember 2013 betreffend Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 1 6. bis 1 7. Dezember 2013 wurden die folgende n Diagnosen aufgeführt: - Radiärer medialer Meniskushinterhornriss an der tib ialen Insertion Knie links - Status nach Komplexriss mediales Meniskushin terhorn Knie rechts mit Chond ropathie retropatellär Grad II-III und Kniearthroskopie rechts mit partieller Meniskushinterhornresektion medial am 2. Juni 201 0 - Diabetes melitus, Erstdiagnose Juli 2008, aktuell mit o ralem Antidiabetikum - Arterielle Hypertonie - Mittelschwere obstruktive Ventilationsstörung - Adipositas - Osteoporose, letzte DXA ( Knochendichtemessung ) 2007 D ie Ärzte berichteten sodann von ein e m i ntra- und postoperativ komplikations lo sen Verlauf ( Urk. 9/9). 3.7 Im Eintrag in d i e Krankengeschichte vom 6. Januar 2014 vermerkte Prof. Dr. A.___, die Beschwerdeführerin habe nach initial gutem Verlauf seit einigen Tagen zunehmende Schmerzen, die eine Belastung praktisch unmöglich mach t en. Sie hinke und habe massive Schmerzen. Vor allem störend sei en die Givingway Episoden, die sie seit einigen T agen habe, im Sinne eines repetitiven Valgus -Stress es mit Schmerzen medialseitig. Das Knie sei rein anat omisch schwierig zu untersuchen, die Narben reizlos und die Fäden könnten nun ent fernt werden. D ie Ursache der Beschwerden sei nicht klar, so dass eine MRI- Untersuchung des Kniegelenks durchgeführt werde ( Urk. 9/10). 3.8 Dr. med. H.___ hielt in seiner Interpretation der Ergebnisse des nativen MRI s vom 9. Januar 2014 fest, dass zum Vergleich eine präoperative Untersuchung vom 1 6. April 2012 diene. Er führte aus, wegen starker Adipositas habe die Unter su chung mit einer grösser en Oberflächenspule als üblich durchgeführt werden müssen und die Bildqualität sei d ementsprechend eingeschränkt. Er be s chrieb einen mässigen Gelenkserguss, eine mässiggradige Ch ondromalazie retro pa tellär, eine leichte Chondromalazie im femoralen Patellagleitlager und einen Normalbefund an Quadrizeps - und Patellarsehne. Die Kollateral- und Kreuz bänder seien intakt bei mässiggradige r unregelmässige r Knorpelverschmälerung im medialen und femorotibialen Kompartiment, die im Verlauf leicht progre dient sei. Er beschrieb Folgendes : „ Neu im Verlauf zentral im tragenden Ber eich des media len Femurkondylus in einem 10 x 12 mm grossen Areal unregelmässig eingesun kene subchondrale Corticalis mit Irregularitäten am subchondralen Gelenks knorpel im Sinne einer älteren Osteonekrose “. Dr. H.___ vermerkte weiter einen Zustand nach Teilmeniskektomie mit einem bis in die Basis verkürzten medialen Meniskushinterhorn, eine residuelle Si g n al veränderung in der Pars intermedia des lateralen Meniskus und eine leichte Chondromalazie im lateralen femorotibialen Kompartiment sowie einen kleinen Horizontalriss im lateralen Meniskus am Übergang Par s intermedia /Vorderhorn. In seiner Beurteilung schilderte der Arzt einen Zustand nach Teilmeniskektomie mit bis in die Basis verkürztem Hint erhorn des medialen Meniskus. Er führte aus: „ Neu zentral im tragenden Bereich des medialen Femurkondylus umschrie bene r eingesunkene r subchondrale r Bezir k, wahrscheinlich ältere eingebrochene Osteonekrose.“ Er verzeichnete keine instabile n Fragmente, ein en kurzstrecki gen Horizontalriss im lateralen Meniskus am Übergang Pars intermedia /Vorderhorn, eine leichte bis mässiggradige mediale Femorotibialgelenksarthrose, im Verlauf leicht progredient, und einen mässigen G e lenkserguss ( Urk. 9/11). 3.9 Prof. Dr. Z.___ hielt in seiner Beurteilung vom 5. Februar 2014 fest, der lädierte Meniskus sei am 1 6. Dezember 2013 operiert worden und bei der Arthros kopie seien keine wesentlichen weiteren Schäden identifiziert worden. D ie jetzige Symptomatik sei unfallfremd. Er konstatierte, durch die neu auf ge deckte Osteonekrose (Morbus Ahlbäck ) hätten sich ganz neue Aspekte erge ben, die unter dem Titel „Krankheit“ versicherungsmedizinisch betrachtet werden müss t e n. Die Bezeichnung des jetzt vorliegenden krankhaften Knieschadens ( Osteonekrose medialer Femurkondylus = Morbus Ahlbäck ) sei im MRI vom 9. Januar 2014 gestellt worden. Der bis dahin wechselnde Verlauf mit Er lang ung einer geringen Arbeitsfähigkeit über fünf Tage sei noch als Problem der Meniskus-Operation anzusehen ( Urk. 9/14). 3.10 Prof. Dr. A.___ äusserte sich im Bericht vom 2 0. Februar 2014 zur Berichterstat tung von Dr. Z.___. Er vermerkte, die MRI-Untersuchung vom 1 6. April 2012 zeige keinerlei Hinweise für eine aseptische Knochennekrose. Auch intra operativ zeige sich kein Knorpeleinbruch und es bestehe lediglich eine Chond romalazie Grad II im Bereich des medialen Femurkondylus, intr a operativ bestün den also keine Hinweise für einen Ahlbäc k bzw. eine Osteochondrosis dissecans. Ein weiterer Aspekt, der für eine postarthroskopische Osteonekrose und damit als Folge des Eingriffs zu werten sei, sei die primäre Beschwer de armut der Patien tin, die erst ca. vier Wochen nach dem Eingriff massive Schmerzen bekommen habe, die dann entsprechend mit einem MRI vom 9. Januar 2014 abgeklärt worden seien. Dieses habe dann eine entspre chende Osteonekrose gezeigt. Er sei der Meinung, dass die Osteonekrose mit über wie gender Wahrscheinlichkeit von der Arthro skopie herrühre, welche wegen des Meniskusschadens durchgeführt worden sei. Die sekundäre Osteonekrose sei vom Morbus Ahlbäck abzugrenzen und in der Literatur beka nnt ( Urk. 9/15). 3.11 Prof. Dr. Z.___ erw og im Bericht vom 1 1. März 2014 bezüglich der Diffe rentialdiagnose „Spontane Oste o nekrose “ und „ p ostarthroskopische Osteonek rose “ am Kniegelenk sei die Literatu rstelle neuesten Datums heranzuziehen. In der Arbeit „The Diagnosis and Management of Spontaneous and Pos t- Arth ros copy Osteonecrosis of t h e Knee “ würden die beiden Erscheinungsformen be schrieben. Die Spontane Osteonekrose entspreche dabei dem Morbus Ahlbäck und beginne mit plötzlich auftretenden Schmerzen, sei drei bis fünfmal häufiger bei Frauen als bei Männern und beginne in der 5. u nd 6. Lebensdekade. Indikatoren wie Alter, Geschlecht, der Radiologiebefund vom 9. Januar 2014 mit dem Hinweis auf eine ältere Osteonekrose, int ernistische Risikofaktoren wie d e r seit Jahren medikamentös behandelte Diabetes mellitus und die Adipositas würden für einen Morbus Ahlbäck sprechen. Die postarthroskopische Nekrose würde demgegenüber als sehr seltene Kompli kation im Zusammenhang mit einer Arthroskopie gesehen. In neun klinischen Stu dien seien eine postarthroskopische Nekrose bei 47 Patienten beschrieben wor den. Die Patienten seien jünger als beim Morbus Ahlbäck und die Ge schlechts verteilung etwa gleich (23 weiblich und 24 männlich). Er wies darauf hin, dass d ie von Prof. Dr. A.___ beschriebene Unauffälligkeit der Knor peloberfläche anlässlich der Arthroskopie nicht gegen das Vorlie gen einer Nekrose spreche, da der Knorpelüberzug an der betreffenden Stelle zunächst intakt bleibe. Aufgrund der Seltenheit und anderer Gründe sei eine traumati sche Ätiologie nur möglich. Überwiegend wahrscheinlich handle es sich um eine Knochennekrose am medialen Femurkondylus (Morbus Ahlbäck ) ohne Be zug zur Arthroskopie vom 1 6. Dezember 2013 bzw. zur ursprüngliche n Knietrau ma tisierung ( Urk. 9/18 S. 3 f.). 3.12 Prof. Dr. C.___ hielt im Bericht zu Händen der Beschwerdeführerin vom 18. März 2014 fest, die Post- Arthroskopische -Nekrose als Spätfolge der Arth roskopie im Dezember 2013 sei gesichert. Es bestehe damit weiterhin Anspruch auf die Behandlung mit der Implantation einer unikompar timentellen Kniepro these ( Urk. 9/19= Urk. 3 ) 4. 4.1 Aufgrund der Akten ist belegt, dass sich die Beschwerdeführerin am 1 1. April 2012 einen Meniskushinterhornriss zugezogen hat (E. 3.1). Die operative Ver sorgung mittels Arthroskopie erfolgte mehr als 20 Monate später am 16. Dezem ber 2013 (E. 3.5). Aufgrund der medizinischen Aktenlage ausgewiesen ist sodann, dass die von der Beschwerdeführerin nach der Arthroskopie beklagten Be schwerden mit einer Osteonekrose im Bereich des medial en Femurkondylus zu erklären sind, die bildgebend erstmals im MRI vom 9. Januar 201 4 festge halten wurde (E. 3.8). Die Osteonekrose wurde folglich weder im Zeitpunkt des Ereig nisses vom 1 1. April 2012 noch im Zeitpunkt der Arthroskopie vom 16. Dezem ber 2013 thematisiert. Die Beschwerdegegnerin, die ihre Leistungs pflicht somit in anderem Zusammenhang anerkannt hat, kann damit für diese neu hinzugekommene Schädigung ( Osteonekrose ) in Bezug auf die Unfallkau salität nicht als beweisbelastet gelten (vgl. vorstehend E. 1.4). Damit ver bleibt die Beweislast bezüglich des Kausalzusammenhangs zwischen dem Ereignis vom 1 1. April 2012 und/oder der Arthroskopie zur später hinzugekommenen Osteonekrose bei der Beschwerdeführ erin. 4.2 4.2.1 Die Osteonekrose ist eine häufige Erkrankung des Knochen Knorpel-Komplexes, die durch eine Vaskularisati onsstörung unklarer Genese zum i schämischen Zell tod von Knochen und Knochenmark sowie zum Untergang des benachbar ten Knorpels führt. Bekannt ist das Vorkommen nach Infektionen, Erfrierungen, Ve r brennungen, Bestrahlungen, Infarkten in Knochengefässen oder auch spon tan. Wird die in fektionsbedingte Knochennekrose au s geschlossen, spricht man von einer aseptischen Knochennekrose ( engl. a septic osteone crosis ; syn. avas kuläre Knochennekrose ). Allen Erscheinungsformen gemeinsam ist die unzu reiche nde Blutversorgung ( Mangelversorgung mit Sauerstoff, Nähr- und Mine ralstoffen ), die zum Zelltod des Knochengewebes führt. Die Ursachen sind mul tifaktoriell und zum Teil ungeklärt (vgl. Pschyre mbel, Klinisches Wörterbuch, 26 6. Auflage, Berlin/Boston 2014, S. 1110). 4.2.2 Die am häufigsten betroffenen Regionen einer Osteonekrose sind der Hüftkopf, gefolgt vom Oberarmkopf und dem Kniegelenk. Im Kniegelenk wurden bislang zwei Entitäten der Osteonekrose unterschieden. Zum ei nen eine idiopathische primäre s pontane Osteonekrose, bei der die Patienten keine Risikofaktoren für eine Vaskularisationsstörung aufweisen (Morbus Ahlbäck ). Zum anderen die se kundäre Osteonekrose, die durch eine Reihe von prädisponierenden Erkrankun gen ausgelöst wird, die alle Einfluss auf die Knochend u r chblutung nehmen können. In den letzten Jahren hat zusätzlich der Begriff der Osteonekrose nach a rthroskopischer Meniskektomie (P ost - A rthroskopische Osteonekrose ) an Be deu tung gewonnen. Die genau e Ursache ist unklar ( Anagnostakos, Pape, Seil, Kohn, Die Postarthroskopische Osteonekrose, S. 151, Online publiziert: 1 1. August 2006 Springer Medizin Verlag 2006). 4.2.3 Die Post- Arthro s kopische - Osteonekrose als Komplikationsfolge ist in der Litera tur lediglich anhand von einzelnen Fallbeispielen dokumentiert. Grössere Pati entenkollektive mit einem langen Nachuntersuchungszeitraum fehl en jedoch. Das Fehlen von aussagekräftigen wissenschaftlichen Studien lässt sich mit der Seltenheit einer solchen Pathologie erklären, wird doch die Osteonekrose als Komplikationsfolge eines arthroskopischen Eingriffs in den Studien als selten „rare“ und die Verbreitung, der von Brahme and associates erstmals 1991 rappor tierten Symptomatik als sehr gering „ very low “ bezeichnet. In insgesamt 9 Studien konnte n denn auch lediglich 47 Fälle verzeichnet werden (The Diag no sis and Mana gement of Spontaneous and Post- Arthroscopy Osteonecrosis of the Knee “ 2011, Urk. 9/18.1 S. 223 ff.). 4.2. 4 Ohne Ausschluss einer spontanen Osteonekrose (Morbus Ahlbäck ) vor einer geplanten Arthroskopie des Kniegelenks kann eine postoperativ aufgetretene Nekrose im Kniegelenk fälschlicherweise für eine P ost -Arthroskopische- Osteo nekrose gehalten werden, was ohne stadiengerechte bildgebende Diagnostik vor der initialen Arthroskopie später nicht mehr geklärt werden kann ( Anagnos takos, Pape, Seil, Kohn, a.a.O. S. 151 ) 4.3 Eine bildgebende Diagnostik unmittelbar vor der Arthroskopie vom 16. Dezem ber 2013 liegt nicht vor. Vor diesem Hinter grund ist nachvollziehbar und nicht zu bemängeln, dass Prof. Dr. Z.___ in seiner Kausalitätsbeurteilung vom 5. Februar 2014 und vom 1 1. März 2014 (vgl. E. 3.9 und E. 3.11 hiervor) die Knochennekrose am medialen Fermurkon dylus mit überwiegend er Wahrschein lichkeit einer nicht durch den Unfall be dingten und häufig vorkommenden primären spontane n Osteone krose (Morbus Ahlbäck ) zuschrieb und dabei diffe rentialdiagnostisch auch die Möglichkeit ei ner Post-Arthro s kopischen-Osteo nek rose nicht ausschloss. Die Diagnose der sehr seltenen und in der Literatur lediglich in Einzelfällen dokumentierten Post-Arthroskopischen-Oste onekrose als Komplikationsfolge einer Arthroskopie ist mithin nicht gesichert und lässt sich auch nicht mehr rechtsgenüglich nachweisen. 4.4 Die abweichende Einschätzung des Prof. Dr. A.___ vom 2 0. Februar 2014, wo nach die Osteonekrose mit überwiegender Wahr scheinlichkeit von der Arthro s kopie herrühre und die Ansicht von Prof. Dr. C.___ im Bericht vom 1 8. März 2014, die Post-Arthro s kopische-Osteo nekrose sei gesichert (vgl. E. 3.10 u nd E. 3.12 hiervor), verm ö g en die Kausalitäts beurteilung des Prof. Dr. Z.___ nicht in Frage zu stellen. Zwar hat Prof. Dr. A.___ die Arthroskopie bei Be schwerdeführerin durchgeführt. Seine Aus führungen, die MRI-Unter suchung vom 1 6. April 2012 zeige keinerlei Hinweise für eine aseptische Knochenne krose und auch intraoperativ habe sich kein Knorpeleinbruch gezeigt, sichert die Diagnose einer Post-Arthroskopischen-Os teonekrose als Komplikationsfolge der Arthroskopie vom 1 6. Dezember 2013 jedoch nicht. Wie Prof. Dr. Z.___ nachvollziehbar ausführt, spricht die Feststellung einer unauffälligen Knorpel ober fläche anlässlich der Arthroskopie nicht gegen das Vorliegen einer Knochen nekrose, da der Knorpelüberzug an der betreffen den Stelle vorerst intakt bleibt (vgl. E. 3.11). Ebenfalls keine Aussagekraft in diesem Zusammenhang kommt dem mehr als 20 Monate vor der Arthroskopie erstellte n MRI vom 1 6. April 2012 zu. Die Meinung von Prof. Dr. C.___ wo nach die Diagnose der Post- Arthroskopische n - Osteonekrose gesichert sei, ist nicht weiter begründet, wes halb darauf nicht abgestellt werden kann. 4.5 N ach Lage der Akten ist zwar nicht ausge schlossen, dass die in Frage stehende Arthroskopie als Komplikationsfolge eine Osteonekro se symptomatisch werden liess. D ies kann allerdings insbesondere mit Blick auf die fehlende bildgebende Diagnostik unmittelbar vor der Arthroskopie, der Seltenheit einer solchen Kom plikationsfolge und dem beschränkten Aussagewert wissen schaftlicher Studien, d ie eine solche Symptomatik bisher nur in we nigen Einzelfä llen dokumentiert en (vgl. E. 4.2.3 hiervor), nicht mit dem massgebenden Be weisgrad der überwie genden Wahr scheinlichkeit als er stellt gelten. 4.6 An diesen Schlussfolgerun gen vermag auch weder die Ansicht der hinsichtlich der postulierten Unfallkausalität der Knochennekro se beweisbelasteten (vgl. E. 4.1 in fine hiervor) Beschwerdeführerin etwas zu ändern, wonach die Knochen nekrose auch direkt Folge des Unfalls vom 1 1. April 2012 sein könnte, noch der diesbezügliche Verweis auf die Stellungnahme von Prof. Dr. Z.___ ( Urk. 1 S. 8 Ziff. 18). Die von Prof. Dr. Z.___ in diesem Zusammenhang aufge führte Osteoporose und damit einhergehende Mikrofrakturen sprechen für prä disponierende F aktoren, die Einfluss auf die Knochendurchblutung und eine Nekrose nehmen können. Einen Bezug zum Unfallereignis vom 1 1. April 2012 ergibt sich hieraus jedoch nicht. G estützt auf die Formel „ post hoc, ergo propter hoc“, wonach eine Schädigung bereits deshalb durch einen Unfall verursacht erachtet wird, weil sie nach diesem aufgetreten ist, lässt sich nach der Recht sprechun g im unfallversicherungsrechtli chen Bereich eben falls k ein rechtsge nüg licher Zusammenhang erstellen (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/ bb ). 4.7 Bei der vorhandenen medizinischen Aktenlage ist der entscheidrelevante Sach-verhalt namentlich im Hinblick auf die strittige Frage der Unfallkausalität der über den 9. Januar 2014 hinaus persistierenden linkseitigen Kniebeschwerden hinreichend geklärt. Auf beweismässige Weiterungen, kann ver zichtet werden, da davon keine zusätzlichen Erkenn tnisse zu erwarten sind (an tizipierte Be weis würdig ung ; vgl. BGE 122 V 157 E. 1d). 5. Zusammengefasst gibt es zu keiner Kritik Anlass, wenn die Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit dem Ereig nis vom 1 1. April 2012 lediglich die mit dem Meniskusriss verbundenen linksseiti gen Kniebeschwerden und die Kniearthros kopie vom 1 6. Dezember 2013, nicht jedoch die Osteonekrose und die d a raus resultierenden Arbeitsunfähigkeiten und Heilbehandlungen als unfallkausal aner kannt und die Ausrichtung von Leis tungen über den 9. Januar 2014 hinaus ab ge lehnt hat. Folglich ist der angefochtene Einspracheentscheid nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Adrian Zogg - Helsana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubNef

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2014.00128 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Gerichtsschreiber Nef Urteil vom 11. Mai 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Adrian Zogg Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich gegen Helsana Unfall AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdegegnerin vertreten durch Helsana Versicherungen AG Recht & Compliance Postfach, 8081 Zürich Helsana Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1957, war seit 1. April 2012 mit einem Beschäfti gungsgrad von 50 % als Sekretärin bei der Y.___ GmbH an gestellt und da durch bei der Helsana Versicherungen AG (Helsana) obliga to risch unfallversi chert. Mit Schadenmeldung vom 3. Mai 2012 wurde der Helsana angezeigt, dass die Versicherte am 1 1. April 2012 beim Aussteigen aus dem Zug mit dem Bein ein ge knickt sei und sich am linken Knie verletzt habe ( Baga tell unfall-M eldung UVG, Urk. 8 /1). Die Helsana trat auf den Schaden ein und ge währte Heilbehandlung sowie Taggeld. Aufgrund per sistierender Beschwerde n wurde am 16. Dezember 2013 eine Kniearthroskopie durchgeführt ( Operations be richt Urk. 9/8), was die Versicherte a m 3 1. Dezember 2013 der Helsana meldete ( Urk. 8/8). Mit Verfügung vom 6. Februar 2014 stellte die Helsana ihre Leistungen per 1 0. Janu ar 2014 mangels eines rechtsgenüglichen Kausalzusammenhanges zw ischen den noch bestehenden linksseitigen Kniebeschwerden und dem Ereig nis vom 1 1. April 2012 ein ( Urk. 8/16 ). Hieran hielt si e mit Einspracheentscheid vom 1 0. April 2014 fest ( Urk. 2). 2. Dagegen erhob die Versicherte am 2 6. Mai 2014 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und es seien die gesetzli chen Leistungen im Zusammenhang mit dem E reignis vom 1 1. April 2012 aus zurichten ( Urk. 1). Die Helsana beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 2 7. Juni 2014 die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 7 ). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an den gestellten Anträgen fest (Urk. 14 und Urk. 17). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt ( Abs. 1). 1.2 Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % ( Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG ) invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente ( Art. 18 Abs. 1 UVG ). 1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sund heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs – anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber der jenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krank haf ten Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Da hin fallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänz lich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entspre chende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender na türlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76 ). Dies kann allerdings nicht dahingehend verstanden werden, dass der Unfallversicherer, der im Zusammenhang mit einem Unfall seine Leis tungspflicht einmal anerkannt hat, in der Folge auch die Beweislast für das Nichtbestehen einer Unfallkausalität in Bezug auf Beschwerden und Verletzun gen trüge, welche ursprünglich nicht thematisiert worden waren (vgl. Urteil des Eidge nössischen Versicherungsgerichts U 6/05 vom 27. April 2005 E. 3.2, aus zugsweise publ i ziert in: AJP 2006 S. 1290 ff.). 1. 5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor akten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin auch nach dem 9. Januar 2014 Anspruch auf Versicherungsleistungen der Beschwerdegegnerin hat. 2.2 Die Beschwerdegegnerin verneinte dies mit der Begründung, gemäss Beurtei lung ihres beratenden Arztes, Prof. Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopä dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, stehe das Ereignis vom 1 1. April 2012 mit Knietraumatisierung und die hierauf er folgte Arthroskopie vom 1 6. Dezember 2013 nicht in kausalem Zusammenhang mit der neu aufgedeckten Osteonekrose (Morbus Ahlbäck ). Die massive Schmer zu nahme nach einem anfänglich regelrechten postoperativen Verlauf könne zwar dieser neu diagnostizierten Osteonekrose des medialen Femurkon dylus zuge ord net werden. Hierbei handle es sich aber nicht um eine postart hro tische, sondern um eine aseptische Knochennekrose, di e im MRI vom 9. Januar 2014 festgestellt worden sei. Die hieraus resultierend en Beschwerden sei en un fallfremd und be züg lich der unfallbedingten Beschwerden der Status quo ante per 9. Januar 2014 eingetreten (Urk. 2 S. 7 ff.). 2.3 Dagegen brachte die Beschwerdeführerin vor, gestützt auf die Berichte von Dr. med. A.___, Chefarzt am B.___, rühre die Osteonekrose mit über wiegender Wahrscheinlichkeit von der Arthroskopie her, welche aufgrund des Unfallereignisses vom 1 1. April 2012 durchgeführt worden sei. Sodann ob liege es an der Beschwerdegegnerin, mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr scheinlichkeit zu beweisen, dass die Osteonekrose keinen Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 1 1. April 2012 bzw. mit der Kniearthroskopie vom 1 6. Dezem ber 2013 habe. Im M RI vom 1 6. April 2012 hätten auch keinerlei Hin weise für eine Osteonekrose vorgelegen, weshalb sich di ese im Zusammen hang mit der Ar throskopie entwickelt haben müsse. Auch Prof. Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, an der D.___, welcher der Beschwerdeführerin eine Knieprothese implantiert habe, sei zum Schluss gekommen, dass die Arthroskopie im Dezember 2013 eine postarthro skopische Nekrose gebildet habe. Damit sei ein natürlicher Kausalzusammen hang gegeben ( Urk. 1 S. 7 ff.). 3. 3.1 Im Bericht des E.___ vom 1 6. April 2012 wies Dr. med. F.___, FMH Radiologie, aufgrund eines am gleichen Tag durch geführten MR Ts des linken Kniegelenks im Befund des medialen Komparti ments auf eine flächige Signalsteigerung an der tibialen Insertion des medialen Menis kushinterhornes ohne disloziertes Fragment, ein intaktes Kollateralband und eine leichtgradige, generalisierte Reduktion der Knorpelbreite hin. Zum in ter k on dylären Kompartiment vermerkte er keine Rupturen am vordere n und hin tere n Kreuzband sowie an der Quadr izeps - und Patellarsehne. Im lateralen Kompartiment wies er auf eine lineare, intramurale Signalsteigerung im Menis kuscorpus /Vorderhorn ohne Oberflächenkontakt, ein en intakten Kapsel-/ Band apparat und eine normale Knorpelbreite hin und beschrieb im f emoropatella ren Kompartiment eine Patelladysplasie mit leichtgradiger lateraler Subluxation, eine retropatelläre Knorpeloberflächenfibrillation (Grad II) und eine intakte Re tinacula. In seiner Beurteilung vermerkte er den Nachweis einer radiären Rissbildung an der tibialen Insertion des medialen Meniskushinterhornes ohne Fragmentdislo kation so wie ein en i ntakten Bandapparat ( Urk. 9/1). 3.2 Prof. Dr. A.___ vermerkte im Eintrag in d i e Krankengeschichte vom 2 0. April 2012, die Beschwerdeführerin habe sich beim Aussteigen aus dem Zug am 1 0. April 2012 (richtig wohl 1 1. April 2012) ein Rotations-Hyperextensions trauma des linken Knies zugezogen. Nach initial ordentlichem Verlauf sei am 1 6. April 2012 eine akute Exazerbation der Schmerzen mit Zuweisung mit der Sanität ins Spital G.___ und die Weiterbehandlung der Verletzung im B.___ erfolgt. Im Befund hielt der Arzt ein en diskreten Gelenkserguss links, eine Druckdolenz über dem medialen Gelenkspalt und eine Flexion / E x tension von 100/0/0° fest. S eine Empfehlung sei, eine Kniegelenk arthroskopie links durchzu führen. Da die Beschwerdeführerin aber aktuell einen neuen Job begonnen habe und unmöglich fehlen könne/wolle, werde versucht, mit Physiotherapie im Sinne einer Schmerzbehandlung die Be schwerden zu lindern. Eine klinische Neubeur teilung werde in zwei bis drei Wo chen stattfinden. Sollten sich die Beschwerden akzentuieren, müsse die Arthro skopie frühzeitig durchgeführt werden ( Urk. 9/4). 3.3 Im Eintrag in d i e Krankengeschichte vom 2 5. Mai 2012 vermerkte Prof. Dr. A.___, die Beschwerdeführerin habe ihren neuen Job angefangen. Sie könne aber nur noch unter massiven Schmerzen mit zwei Gehstöcken einigermass en funktio nieren. Die von der Beschwerdeführerin beschriebene Rötung im Bereich des linken Kniegelenks sei nicht nachweisbar und klinisch gebe es keine Zeichen eines Kniegelenk infektes ( Urk. 9/5). 3.4 In einem weiteren Eintrag in die Krankengeschichte vom 2 1. August 2012 wies Prof. Dr. A.___ in Bezug auf das Knie links darauf hin, dass die Beschwerde führerin nach wie vor stechende Schmerzen verspüre und gelegentlich eine Givingway -Symptomatik sowie ein geschwollenes Knie habe ( Urk. 9/7). 3.5 Im Operationsbericht vom 1 8. Dezember 2013 berichtete Prof. Dr. A.___ über die am 1 6. Dezember 2013 am linken Kniegelenk durchgeführte Arthroskopie mit Meniskushinterhorn -Teilresektion links, medialseitig. Als Operationsdiagnose führte er einen Komplexriss des m edialen Meniskushinter hornes sowie eine Chon dromalazie fem orotibial Grad II medial betont auf. I n Bezug auf die Ope rationsindikation wies er auf eine Schmerzzunahme im Bereich des linken Knies mit Givingway - Symptomatik hin. I m mediale n Kompartiment erkannte er ein en Komplexriss mit radiärer und hori zontaler Komponente im Hinterhorn, wie dies im MRI gesehen worden sei. Er hielt fest, ein Teil des Meniskushinterhornes lasse sich ins Gelenk hineinziehen und mit dem Shaver und dem Punch schritt weise das mobile Hinterhornfrag ment resezier en. Bei der anschliessenden Über prüfung zeige sich ein stabiler Meniskusrest. Der tibiale Knorpelanteil sei aufge raut un d etwas weich, zeige aber keine Einrisse oder Knorpeldefekte. Im Inter kondylär raum verzeichnete er ein intaktes vorderes Kreuzband ohne Zeichen einer Ruptur und i m lateralen Kompartiment wies er auf eine extrem schwierige Übersicht hin. Der Gelenk spalt sei sehr klein, das laterale Meniskushinterhorn inspektorisch unauffällig und es seien keine Auffaserungen und keine Risse sichtbar. Der K n o rpelüberzug sei hier zwar weich, aber nicht so aus gefranst wie im mediale n Kompartiment. Zum Retropatella rraum hielt er fest, die Patella zeige seine Zen tri erung im femoralen Gleitlager. A nsonsten bestehe keine wesentliche Knorpel schädigung (höchstens Grad II) und d ie Synovia sei w enig gereizt und nicht hyperäm ( Urk. 9/8). 3.6 Im Austrittsbericht des B.___ vom 1 6. Dezember 2013 betreffend Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 1 6. bis 1 7. Dezember 2013 wurden die folgende n Diagnosen aufgeführt: - Radiärer medialer Meniskushinterhornriss an der tib ialen Insertion Knie links - Status nach Komplexriss mediales Meniskushin terhorn Knie rechts mit Chond ropathie retropatellär Grad II-III und Kniearthroskopie rechts mit partieller Meniskushinterhornresektion medial am 2. Juni 201 0 - Diabetes melitus, Erstdiagnose Juli 2008, aktuell mit o ralem Antidiabetikum - Arterielle Hypertonie - Mittelschwere obstruktive Ventilationsstörung - Adipositas - Osteoporose, letzte DXA ( Knochendichtemessung ) 2007 D ie Ärzte berichteten sodann von ein e m i ntra- und postoperativ komplikations lo sen Verlauf ( Urk. 9/9). 3.7 Im Eintrag in d i e Krankengeschichte vom 6. Januar 2014 vermerkte Prof. Dr. A.___, die Beschwerdeführerin habe nach initial gutem Verlauf seit einigen Tagen zunehmende Schmerzen, die eine Belastung praktisch unmöglich mach t en. Sie hinke und habe massive Schmerzen. Vor allem störend sei en die Givingway Episoden, die sie seit einigen T agen habe, im Sinne eines repetitiven Valgus -Stress es mit Schmerzen medialseitig. Das Knie sei rein anat omisch schwierig zu untersuchen, die Narben reizlos und die Fäden könnten nun ent fernt werden. D ie Ursache der Beschwerden sei nicht klar, so dass eine MRI- Untersuchung des Kniegelenks durchgeführt werde ( Urk. 9/10). 3.8 Dr. med. H.___ hielt in seiner Interpretation der Ergebnisse des nativen MRI s vom 9. Januar 2014 fest, dass zum Vergleich eine präoperative Untersuchung vom 1 6. April 2012 diene. Er führte aus, wegen starker Adipositas habe die Unter su chung mit einer grösser en Oberflächenspule als üblich durchgeführt werden müssen und die Bildqualität sei d ementsprechend eingeschränkt. Er be s chrieb einen mässigen Gelenkserguss, eine mässiggradige Ch ondromalazie retro pa tellär, eine leichte Chondromalazie im femoralen Patellagleitlager und einen Normalbefund an Quadrizeps - und Patellarsehne. Die Kollateral- und Kreuz bänder seien intakt bei mässiggradige r unregelmässige r Knorpelverschmälerung im medialen und femorotibialen Kompartiment, die im Verlauf leicht progre dient sei. Er beschrieb Folgendes : „ Neu im Verlauf zentral im tragenden Ber eich des media len Femurkondylus in einem 10 x 12 mm grossen Areal unregelmässig eingesun kene subchondrale Corticalis mit Irregularitäten am subchondralen Gelenks knorpel im Sinne einer älteren Osteonekrose “. Dr. H.___ vermerkte weiter einen Zustand nach Teilmeniskektomie mit einem bis in die Basis verkürzten medialen Meniskushinterhorn, eine residuelle Si g n al veränderung in der Pars intermedia des lateralen Meniskus und eine leichte Chondromalazie im lateralen femorotibialen Kompartiment sowie einen kleinen Horizontalriss im lateralen Meniskus am Übergang Par s intermedia /Vorderhorn. In seiner Beurteilung schilderte der Arzt einen Zustand nach Teilmeniskektomie mit bis in die Basis verkürztem Hint erhorn des medialen Meniskus. Er führte aus: „ Neu zentral im tragenden Bereich des medialen Femurkondylus umschrie bene r eingesunkene r subchondrale r Bezir k, wahrscheinlich ältere eingebrochene Osteonekrose.“ Er verzeichnete keine instabile n Fragmente, ein en kurzstrecki gen Horizontalriss im lateralen Meniskus am Übergang Pars intermedia /Vorderhorn, eine leichte bis mässiggradige mediale Femorotibialgelenksarthrose, im Verlauf leicht progredient, und einen mässigen G e lenkserguss ( Urk. 9/11). 3.9 Prof. Dr. Z.___ hielt in seiner Beurteilung vom 5. Februar 2014 fest, der lädierte Meniskus sei am 1 6. Dezember 2013 operiert worden und bei der Arthros kopie seien keine wesentlichen weiteren Schäden identifiziert worden. D ie jetzige Symptomatik sei unfallfremd. Er konstatierte, durch die neu auf ge deckte Osteonekrose (Morbus Ahlbäck ) hätten sich ganz neue Aspekte erge ben, die unter dem Titel „Krankheit“ versicherungsmedizinisch betrachtet werden müss t e n. Die Bezeichnung des jetzt vorliegenden krankhaften Knieschadens ( Osteonekrose medialer Femurkondylus = Morbus Ahlbäck ) sei im MRI vom 9. Januar 2014 gestellt worden. Der bis dahin wechselnde Verlauf mit Er lang ung einer geringen Arbeitsfähigkeit über fünf Tage sei noch als Problem der Meniskus-Operation anzusehen ( Urk. 9/14). 3.10 Prof. Dr. A.___ äusserte sich im Bericht vom 2 0. Februar 2014 zur Berichterstat tung von Dr. Z.___. Er vermerkte, die MRI-Untersuchung vom 1 6. April 2012 zeige keinerlei Hinweise für eine aseptische Knochennekrose. Auch intra operativ zeige sich kein Knorpeleinbruch und es bestehe lediglich eine Chond romalazie Grad II im Bereich des medialen Femurkondylus, intr a operativ bestün den also keine Hinweise für einen Ahlbäc k bzw. eine Osteochondrosis dissecans. Ein weiterer Aspekt, der für eine postarthroskopische Osteonekrose und damit als Folge des Eingriffs zu werten sei, sei die primäre Beschwer de armut der Patien tin, die erst ca. vier Wochen nach dem Eingriff massive Schmerzen bekommen habe, die dann entsprechend mit einem MRI vom 9. Januar 2014 abgeklärt worden seien. Dieses habe dann eine entspre chende Osteonekrose gezeigt. Er sei der Meinung, dass die Osteonekrose mit über wie gender Wahrscheinlichkeit von der Arthro skopie herrühre, welche wegen des Meniskusschadens durchgeführt worden sei. Die sekundäre Osteonekrose sei vom Morbus Ahlbäck abzugrenzen und in der Literatur beka nnt ( Urk. 9/15). 3.11 Prof. Dr. Z.___ erw og im Bericht vom 1 1. März 2014 bezüglich der Diffe rentialdiagnose „Spontane Oste o nekrose “ und „ p ostarthroskopische Osteonek rose “ am Kniegelenk sei die Literatu rstelle neuesten Datums heranzuziehen. In der Arbeit „The Diagnosis and Management of Spontaneous and Pos t- Arth ros copy Osteonecrosis of t h e Knee “ würden die beiden Erscheinungsformen be schrieben. Die Spontane Osteonekrose entspreche dabei dem Morbus Ahlbäck und beginne mit plötzlich auftretenden Schmerzen, sei drei bis fünfmal häufiger bei Frauen als bei Männern und beginne in der 5. u nd 6. Lebensdekade. Indikatoren wie Alter, Geschlecht, der Radiologiebefund vom 9. Januar 2014 mit dem Hinweis auf eine ältere Osteonekrose, int ernistische Risikofaktoren wie d e r seit Jahren medikamentös behandelte Diabetes mellitus und die Adipositas würden für einen Morbus Ahlbäck sprechen. Die postarthroskopische Nekrose würde demgegenüber als sehr seltene Kompli kation im Zusammenhang mit einer Arthroskopie gesehen. In neun klinischen Stu dien seien eine postarthroskopische Nekrose bei 47 Patienten beschrieben wor den. Die Patienten seien jünger als beim Morbus Ahlbäck und die Ge schlechts verteilung etwa gleich (23 weiblich und 24 männlich). Er wies darauf hin, dass d ie von Prof. Dr. A.___ beschriebene Unauffälligkeit der Knor peloberfläche anlässlich der Arthroskopie nicht gegen das Vorlie gen einer Nekrose spreche, da der Knorpelüberzug an der betreffenden Stelle zunächst intakt bleibe. Aufgrund der Seltenheit und anderer Gründe sei eine traumati sche Ätiologie nur möglich. Überwiegend wahrscheinlich handle es sich um eine Knochennekrose am medialen Femurkondylus (Morbus Ahlbäck ) ohne Be zug zur Arthroskopie vom 1 6. Dezember 2013 bzw. zur ursprüngliche n Knietrau ma tisierung ( Urk. 9/18 S. 3 f.). 3.12 Prof. Dr. C.___ hielt im Bericht zu Händen der Beschwerdeführerin vom 18. März 2014 fest, die Post- Arthroskopische -Nekrose als Spätfolge der Arth roskopie im Dezember 2013 sei gesichert. Es bestehe damit weiterhin Anspruch auf die Behandlung mit der Implantation einer unikompar timentellen Kniepro these ( Urk. 9/19= Urk. 3 ) 4. 4.1 Aufgrund der Akten ist belegt, dass sich die Beschwerdeführerin am 1 1. April 2012 einen Meniskushinterhornriss zugezogen hat (E. 3.1). Die operative Ver sorgung mittels Arthroskopie erfolgte mehr als 20 Monate später am 16. Dezem ber 2013 (E. 3.5). Aufgrund der medizinischen Aktenlage ausgewiesen ist sodann, dass die von der Beschwerdeführerin nach der Arthroskopie beklagten Be schwerden mit einer Osteonekrose im Bereich des medial en Femurkondylus zu erklären sind, die bildgebend erstmals im MRI vom 9. Januar 201 4 festge halten wurde (E. 3.8). Die Osteonekrose wurde folglich weder im Zeitpunkt des Ereig nisses vom 1 1. April 2012 noch im Zeitpunkt der Arthroskopie vom 16. Dezem ber 2013 thematisiert. Die Beschwerdegegnerin, die ihre Leistungs pflicht somit in anderem Zusammenhang anerkannt hat, kann damit für diese neu hinzugekommene Schädigung ( Osteonekrose ) in Bezug auf die Unfallkau salität nicht als beweisbelastet gelten (vgl. vorstehend E. 1.4). Damit ver bleibt die Beweislast bezüglich des Kausalzusammenhangs zwischen dem Ereignis vom 1 1. April 2012 und/oder der Arthroskopie zur später hinzugekommenen Osteonekrose bei der Beschwerdeführ erin. 4.2 4.2.1 Die Osteonekrose ist eine häufige Erkrankung des Knochen Knorpel-Komplexes, die durch eine Vaskularisati onsstörung unklarer Genese zum i schämischen Zell tod von Knochen und Knochenmark sowie zum Untergang des benachbar ten Knorpels führt. Bekannt ist das Vorkommen nach Infektionen, Erfrierungen, Ve r brennungen, Bestrahlungen, Infarkten in Knochengefässen oder auch spon tan. Wird die in fektionsbedingte Knochennekrose au s geschlossen, spricht man von einer aseptischen Knochennekrose ( engl. a septic osteone crosis ; syn. avas kuläre Knochennekrose ). Allen Erscheinungsformen gemeinsam ist die unzu reiche nde Blutversorgung ( Mangelversorgung mit Sauerstoff, Nähr- und Mine ralstoffen ), die zum Zelltod des Knochengewebes führt. Die Ursachen sind mul tifaktoriell und zum Teil ungeklärt (vgl. Pschyre mbel, Klinisches Wörterbuch, 26 6. Auflage, Berlin/Boston 2014, S. 1110). 4.2.2 Die am häufigsten betroffenen Regionen einer Osteonekrose sind der Hüftkopf, gefolgt vom Oberarmkopf und dem Kniegelenk. Im Kniegelenk wurden bislang zwei Entitäten der Osteonekrose unterschieden. Zum ei nen eine idiopathische primäre s pontane Osteonekrose, bei der die Patienten keine Risikofaktoren für eine Vaskularisationsstörung aufweisen (Morbus Ahlbäck ). Zum anderen die se kundäre Osteonekrose, die durch eine Reihe von prädisponierenden Erkrankun gen ausgelöst wird, die alle Einfluss auf die Knochend u r chblutung nehmen können. In den letzten Jahren hat zusätzlich der Begriff der Osteonekrose nach a rthroskopischer Meniskektomie (P ost - A rthroskopische Osteonekrose ) an Be deu tung gewonnen. Die genau e Ursache ist unklar ( Anagnostakos, Pape, Seil, Kohn, Die Postarthroskopische Osteonekrose, S. 151, Online publiziert: 1 1. August 2006 Springer Medizin Verlag 2006). 4.2.3 Die Post- Arthro s kopische - Osteonekrose als Komplikationsfolge ist in der Litera tur lediglich anhand von einzelnen Fallbeispielen dokumentiert. Grössere Pati entenkollektive mit einem langen Nachuntersuchungszeitraum fehl en jedoch. Das Fehlen von aussagekräftigen wissenschaftlichen Studien lässt sich mit der Seltenheit einer solchen Pathologie erklären, wird doch die Osteonekrose als Komplikationsfolge eines arthroskopischen Eingriffs in den Studien als selten „rare“ und die Verbreitung, der von Brahme and associates erstmals 1991 rappor tierten Symptomatik als sehr gering „ very low “ bezeichnet. In insgesamt 9 Studien konnte n denn auch lediglich 47 Fälle verzeichnet werden (The Diag no sis and Mana gement of Spontaneous and Post- Arthroscopy Osteonecrosis of the Knee “ 2011, Urk. 9/18.1 S. 223 ff.). 4.2. 4 Ohne Ausschluss einer spontanen Osteonekrose (Morbus Ahlbäck ) vor einer geplanten Arthroskopie des Kniegelenks kann eine postoperativ aufgetretene Nekrose im Kniegelenk fälschlicherweise für eine P ost -Arthroskopische- Osteo nekrose gehalten werden, was ohne stadiengerechte bildgebende Diagnostik vor der initialen Arthroskopie später nicht mehr geklärt werden kann ( Anagnos takos, Pape, Seil, Kohn, a.a.O. S. 151 ) 4.3 Eine bildgebende Diagnostik unmittelbar vor der Arthroskopie vom 16. Dezem ber 2013 liegt nicht vor. Vor diesem Hinter grund ist nachvollziehbar und nicht zu bemängeln, dass Prof. Dr. Z.___ in seiner Kausalitätsbeurteilung vom 5. Februar 2014 und vom 1 1. März 2014 (vgl. E. 3.9 und E. 3.11 hiervor) die Knochennekrose am medialen Fermurkon dylus mit überwiegend er Wahrschein lichkeit einer nicht durch den Unfall be dingten und häufig vorkommenden primären spontane n Osteone krose (Morbus Ahlbäck ) zuschrieb und dabei diffe rentialdiagnostisch auch die Möglichkeit ei ner Post-Arthro s kopischen-Osteo nek rose nicht ausschloss. Die Diagnose der sehr seltenen und in der Literatur lediglich in Einzelfällen dokumentierten Post-Arthroskopischen-Oste onekrose als Komplikationsfolge einer Arthroskopie ist mithin nicht gesichert und lässt sich auch nicht mehr rechtsgenüglich nachweisen. 4.4 Die abweichende Einschätzung des Prof. Dr. A.___ vom 2 0. Februar 2014, wo nach die Osteonekrose mit überwiegender Wahr scheinlichkeit von der Arthro s kopie herrühre und die Ansicht von Prof. Dr. C.___ im Bericht vom 1 8. März 2014, die Post-Arthro s kopische-Osteo nekrose sei gesichert (vgl. E. 3.10 u nd E. 3.12 hiervor), verm ö g en die Kausalitäts beurteilung des Prof. Dr. Z.___ nicht in Frage zu stellen. Zwar hat Prof. Dr. A.___ die Arthroskopie bei Be schwerdeführerin durchgeführt. Seine Aus führungen, die MRI-Unter suchung vom 1 6. April 2012 zeige keinerlei Hinweise für eine aseptische Knochenne krose und auch intraoperativ habe sich kein Knorpeleinbruch gezeigt, sichert die Diagnose einer Post-Arthroskopischen-Os teonekrose als Komplikationsfolge der Arthroskopie vom 1 6. Dezember 2013 jedoch nicht. Wie Prof. Dr. Z.___ nachvollziehbar ausführt, spricht die Feststellung einer unauffälligen Knorpel ober fläche anlässlich der Arthroskopie nicht gegen das Vorliegen einer Knochen nekrose, da der Knorpelüberzug an der betreffen den Stelle vorerst intakt bleibt (vgl. E. 3.11). Ebenfalls keine Aussagekraft in diesem Zusammenhang kommt dem mehr als 20 Monate vor der Arthroskopie erstellte n MRI vom 1 6. April 2012 zu. Die Meinung von Prof. Dr. C.___ wo nach die Diagnose der Post- Arthroskopische n - Osteonekrose gesichert sei, ist nicht weiter begründet, wes halb darauf nicht abgestellt werden kann. 4.5 N ach Lage der Akten ist zwar nicht ausge schlossen, dass die in Frage stehende Arthroskopie als Komplikationsfolge eine Osteonekro se symptomatisch werden liess. D ies kann allerdings insbesondere mit Blick auf die fehlende bildgebende Diagnostik unmittelbar vor der Arthroskopie, der Seltenheit einer solchen Kom plikationsfolge und dem beschränkten Aussagewert wissen schaftlicher Studien, d ie eine solche Symptomatik bisher nur in we nigen Einzelfä llen dokumentiert en (vgl. E. 4.2.3 hiervor), nicht mit dem massgebenden Be weisgrad der überwie genden Wahr scheinlichkeit als er stellt gelten. 4.6 An diesen Schlussfolgerun gen vermag auch weder die Ansicht der hinsichtlich der postulierten Unfallkausalität der Knochennekro se beweisbelasteten (vgl. E. 4.1 in fine hiervor) Beschwerdeführerin etwas zu ändern, wonach die Knochen nekrose auch direkt Folge des Unfalls vom 1 1. April 2012 sein könnte, noch der diesbezügliche Verweis auf die Stellungnahme von Prof. Dr. Z.___ ( Urk. 1 S. 8 Ziff. 18). Die von Prof. Dr. Z.___ in diesem Zusammenhang aufge führte Osteoporose und damit einhergehende Mikrofrakturen sprechen für prä disponierende F aktoren, die Einfluss auf die Knochendurchblutung und eine Nekrose nehmen können. Einen Bezug zum Unfallereignis vom 1 1. April 2012 ergibt sich hieraus jedoch nicht. G estützt auf die Formel „ post hoc, ergo propter hoc“, wonach eine Schädigung bereits deshalb durch einen Unfall verursacht erachtet wird, weil sie nach diesem aufgetreten ist, lässt sich nach der Recht sprechun g im unfallversicherungsrechtli chen Bereich eben falls k ein rechtsge nüg licher Zusammenhang erstellen (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/ bb ). 4.7 Bei der vorhandenen medizinischen Aktenlage ist der entscheidrelevante Sach-verhalt namentlich im Hinblick auf die strittige Frage der Unfallkausalität der über den 9. Januar 2014 hinaus persistierenden linkseitigen Kniebeschwerden hinreichend geklärt. Auf beweismässige Weiterungen, kann ver zichtet werden, da davon keine zusätzlichen Erkenn tnisse zu erwarten sind (an tizipierte Be weis würdig ung ; vgl. BGE 122 V 157 E. 1d). 5. Zusammengefasst gibt es zu keiner Kritik Anlass, wenn die Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit dem Ereig nis vom 1 1. April 2012 lediglich die mit dem Meniskusriss verbundenen linksseiti gen Kniebeschwerden und die Kniearthros kopie vom 1 6. Dezember 2013, nicht jedoch die Osteonekrose und die d a raus resultierenden Arbeitsunfähigkeiten und Heilbehandlungen als unfallkausal aner kannt und die Ausrichtung von Leis tungen über den 9. Januar 2014 hinaus ab ge lehnt hat. Folglich ist der angefochtene Einspracheentscheid nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Adrian Zogg - Helsana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubNef

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2014.00128 UV.2014.00128

UV.2014.00128 III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Annaheim

Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer

Gerichtsschreiber Nef

Urteil vom 11. Mai 2016

Urteil vom 11. Mai 2016 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Adrian Zogg

vertreten durch Rechtsanwalt Adrian Zogg Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner

Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich

Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich gegen

gegen Helsana Unfall AG

Helsana Unfall AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin vertreten durch Helsana Versicherungen AG

vertreten durch Helsana Versicherungen AG Recht & Compliance

Recht & Compliance Postfach, 8081 Zürich Helsana

Postfach, 8081 Zürich Helsana Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1957, war seit 1. April 2012 mit einem Beschäfti gungsgrad von 50 % als Sekretärin bei der Y.___ GmbH an gestellt und da durch bei der Helsana Versicherungen AG (Helsana) obliga to risch unfallversi chert. Mit Schadenmeldung vom 3. Mai 2012 wurde der Helsana angezeigt, dass die Versicherte am 1 1. April 2012 beim Aussteigen aus dem Zug mit dem Bein ein ge knickt sei und sich am linken Knie verletzt habe ( Baga tell unfall-M eldung UVG, Urk. 8 /1). Die Helsana trat auf den Schaden ein und ge währte Heilbehandlung sowie Taggeld. Aufgrund per sistierender Beschwerde n wurde am 16. Dezember 2013 eine Kniearthroskopie durchgeführt ( Operations be richt Urk. 9/8), was die Versicherte a m 3 1. Dezember 2013 der Helsana meldete ( Urk. 8/8).

1. X.___, geboren 1957, war seit 1. April 2012 mit einem Beschäfti gungsgrad von 50 % als Sekretärin bei der Y.___ GmbH an gestellt und da durch bei der Helsana Versicherungen AG (Helsana) obliga to risch unfallversi chert. Mit Schadenmeldung vom 3. Mai 2012 wurde der Helsana angezeigt, dass die Versicherte am 1 1. April 2012 beim Aussteigen aus dem Zug mit dem Bein ein ge knickt sei und sich am linken Knie verletzt habe ( Baga tell unfall-M eldung UVG, Urk. 8 /1). Die Helsana trat auf den Schaden ein und ge währte Heilbehandlung sowie Taggeld. Aufgrund per sistierender Beschwerde n wurde am 16. Dezember 2013 eine Kniearthroskopie durchgeführt ( Operations be richt Urk. 9/8), was die Versicherte a m 3 1. Dezember 2013 der Helsana meldete ( Urk. 8/8). Mit Verfügung vom 6. Februar 2014 stellte die Helsana ihre Leistungen per 1 0. Janu ar 2014 mangels eines rechtsgenüglichen Kausalzusammenhanges zw ischen den noch bestehenden linksseitigen Kniebeschwerden und dem Ereig nis vom 1 1. April 2012 ein ( Urk. 8/16 ). Hieran hielt si e mit Einspracheentscheid vom 1 0. April 2014 fest ( Urk. 2).

Mit Verfügung vom 6. Februar 2014 stellte die Helsana ihre Leistungen per 1 0. Janu ar 2014 mangels eines rechtsgenüglichen Kausalzusammenhanges zw ischen den noch bestehenden linksseitigen Kniebeschwerden und dem Ereig nis vom 1 1. April 2012 ein ( Urk. 8/16 ). Hieran hielt si e mit Einspracheentscheid vom 1 0. April 2014 fest ( Urk. 2). 2. Dagegen erhob die Versicherte am 2 6. Mai 2014 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und es seien die gesetzli chen Leistungen im Zusammenhang mit dem E reignis vom 1 1. April 2012 aus zurichten ( Urk. 1). Die Helsana beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 2 7. Juni 2014 die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 7 ). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an den gestellten Anträgen fest (Urk. 14 und Urk. 17).

2. Dagegen erhob die Versicherte am 2 6. Mai 2014 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und es seien die gesetzli chen Leistungen im Zusammenhang mit dem E reignis vom 1 1. April 2012 aus zurichten ( Urk. 1). Die Helsana beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 2 7. Juni 2014 die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 7 ). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an den gestellten Anträgen fest (Urk. 14 und Urk. 17). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt ( Abs. 1).

1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt ( Abs. 1). 1.2 Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % ( Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG ) invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente ( Art. 18 Abs. 1 UVG ).

1.2 Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % ( Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG ) invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente ( Art. 18 Abs. 1 UVG ). 1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sund heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sund heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs – anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs – anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber der jenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krank haf ten Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Da hin fallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänz lich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entspre chende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender na türlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76 ). Dies kann allerdings nicht dahingehend verstanden werden, dass der Unfallversicherer, der im Zusammenhang mit einem Unfall seine Leis tungspflicht einmal anerkannt hat, in der Folge auch die Beweislast für das Nichtbestehen einer Unfallkausalität in Bezug auf Beschwerden und Verletzun gen trüge, welche ursprünglich nicht thematisiert worden waren (vgl. Urteil des Eidge nössischen Versicherungsgerichts U 6/05 vom 27. April 2005 E. 3.2, aus zugsweise publ i ziert in: AJP 2006 S. 1290 ff.).

1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber der jenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krank haf ten Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Da hin fallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänz lich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entspre chende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender na türlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76 ). Dies kann allerdings nicht dahingehend verstanden werden, dass der Unfallversicherer, der im Zusammenhang mit einem Unfall seine Leis tungspflicht einmal anerkannt hat, in der Folge auch die Beweislast für das Nichtbestehen einer Unfallkausalität in Bezug auf Beschwerden und Verletzun gen trüge, welche ursprünglich nicht thematisiert worden waren (vgl. Urteil des Eidge nössischen Versicherungsgerichts U 6/05 vom 27. April 2005 E. 3.2, aus zugsweise publ i ziert in: AJP 2006 S. 1290 ff.). 1. 5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor akten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

1. 5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor akten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2.

2. 2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin auch nach dem 9. Januar 2014 Anspruch auf Versicherungsleistungen der Beschwerdegegnerin hat.

2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin auch nach dem 9. Januar 2014 Anspruch auf Versicherungsleistungen der Beschwerdegegnerin hat. 2.2 Die Beschwerdegegnerin verneinte dies mit der Begründung, gemäss Beurtei lung ihres beratenden Arztes, Prof. Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopä dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, stehe das Ereignis vom 1 1. April 2012 mit Knietraumatisierung und die hierauf er folgte Arthroskopie vom 1 6. Dezember 2013 nicht in kausalem Zusammenhang mit der neu aufgedeckten Osteonekrose (Morbus Ahlbäck ). Die massive Schmer zu nahme nach einem anfänglich regelrechten postoperativen Verlauf könne zwar dieser neu diagnostizierten Osteonekrose des medialen Femurkon dylus zuge ord net werden. Hierbei handle es sich aber nicht um eine postart hro tische, sondern um eine aseptische Knochennekrose, di e im MRI vom 9. Januar 2014 festgestellt worden sei. Die hieraus resultierend en Beschwerden sei en un fallfremd und be züg lich der unfallbedingten Beschwerden der Status quo ante per 9. Januar 2014 eingetreten (Urk. 2 S. 7 ff.).

2.2 Die Beschwerdegegnerin verneinte dies mit der Begründung, gemäss Beurtei lung ihres beratenden Arztes, Prof. Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopä dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, stehe das Ereignis vom 1 1. April 2012 mit Knietraumatisierung und die hierauf er folgte Arthroskopie vom 1 6. Dezember 2013 nicht in kausalem Zusammenhang mit der neu aufgedeckten Osteonekrose (Morbus Ahlbäck ). Die massive Schmer zu nahme nach einem anfänglich regelrechten postoperativen Verlauf könne zwar dieser neu diagnostizierten Osteonekrose des medialen Femurkon dylus zuge ord net werden. Hierbei handle es sich aber nicht um eine postart hro tische, sondern um eine aseptische Knochennekrose, di e im MRI vom 9. Januar 2014 festgestellt worden sei. Die hieraus resultierend en Beschwerden sei en un fallfremd und be züg lich der unfallbedingten Beschwerden der Status quo ante per 9. Januar 2014 eingetreten (Urk. 2 S. 7 ff.). 2.3 Dagegen brachte die Beschwerdeführerin vor, gestützt auf die Berichte von Dr. med. A.___, Chefarzt am B.___, rühre die Osteonekrose mit über wiegender Wahrscheinlichkeit von der Arthroskopie her, welche aufgrund des Unfallereignisses vom 1 1. April 2012 durchgeführt worden sei. Sodann ob liege es an der Beschwerdegegnerin, mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr scheinlichkeit zu beweisen, dass die Osteonekrose keinen Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 1 1. April 2012 bzw. mit der Kniearthroskopie vom 1 6. Dezem ber 2013 habe. Im M RI vom 1 6. April 2012 hätten auch keinerlei Hin weise für eine Osteonekrose vorgelegen, weshalb sich di ese im Zusammen hang mit der Ar throskopie entwickelt haben müsse. Auch Prof. Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, an der D.___, welcher der Beschwerdeführerin eine Knieprothese implantiert habe, sei zum Schluss gekommen, dass die Arthroskopie im Dezember 2013 eine postarthro skopische Nekrose gebildet habe. Damit sei ein natürlicher Kausalzusammen hang gegeben ( Urk. 1 S. 7 ff.).

2.3 Dagegen brachte die Beschwerdeführerin vor, gestützt auf die Berichte von Dr. med. A.___, Chefarzt am B.___, rühre die Osteonekrose mit über wiegender Wahrscheinlichkeit von der Arthroskopie her, welche aufgrund des Unfallereignisses vom 1 1. April 2012 durchgeführt worden sei. Sodann ob liege es an der Beschwerdegegnerin, mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr scheinlichkeit zu beweisen, dass die Osteonekrose keinen Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 1 1. April 2012 bzw. mit der Kniearthroskopie vom 1 6. Dezem ber 2013 habe. Im M RI vom 1 6. April 2012 hätten auch keinerlei Hin weise für eine Osteonekrose vorgelegen, weshalb sich di ese im Zusammen hang mit der Ar throskopie entwickelt haben müsse. Auch Prof. Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, an der D.___, welcher der Beschwerdeführerin eine Knieprothese implantiert habe, sei zum Schluss gekommen, dass die Arthroskopie im Dezember 2013 eine postarthro skopische Nekrose gebildet habe. Damit sei ein natürlicher Kausalzusammen hang gegeben ( Urk. 1 S. 7 ff.). 3.

3. 3.1 Im Bericht des E.___ vom 1 6. April 2012 wies Dr. med. F.___, FMH Radiologie, aufgrund eines am gleichen Tag durch geführten MR Ts des linken Kniegelenks im Befund des medialen Komparti ments auf eine flächige Signalsteigerung an der tibialen Insertion des medialen Menis kushinterhornes ohne disloziertes Fragment, ein intaktes Kollateralband und eine leichtgradige, generalisierte Reduktion der Knorpelbreite hin. Zum in ter k on dylären Kompartiment vermerkte er keine Rupturen am vordere n und hin tere n Kreuzband sowie an der Quadr izeps - und Patellarsehne. Im lateralen Kompartiment wies er auf eine lineare, intramurale Signalsteigerung im Menis kuscorpus /Vorderhorn ohne Oberflächenkontakt, ein en intakten Kapsel-/ Band apparat und eine normale Knorpelbreite hin und beschrieb im f emoropatella ren Kompartiment eine Patelladysplasie mit leichtgradiger lateraler Subluxation, eine retropatelläre Knorpeloberflächenfibrillation (Grad II) und eine intakte Re tinacula.

3.1 Im Bericht des E.___ vom 1 6. April 2012 wies Dr. med. F.___, FMH Radiologie, aufgrund eines am gleichen Tag durch geführten MR Ts des linken Kniegelenks im Befund des medialen Komparti ments auf eine flächige Signalsteigerung an der tibialen Insertion des medialen Menis kushinterhornes ohne disloziertes Fragment, ein intaktes Kollateralband und eine leichtgradige, generalisierte Reduktion der Knorpelbreite hin. Zum in ter k on dylären Kompartiment vermerkte er keine Rupturen am vordere n und hin tere n Kreuzband sowie an der Quadr izeps - und Patellarsehne. Im lateralen Kompartiment wies er auf eine lineare, intramurale Signalsteigerung im Menis kuscorpus /Vorderhorn ohne Oberflächenkontakt, ein en intakten Kapsel-/ Band apparat und eine normale Knorpelbreite hin und beschrieb im f emoropatella ren Kompartiment eine Patelladysplasie mit leichtgradiger lateraler Subluxation, eine retropatelläre Knorpeloberflächenfibrillation (Grad II) und eine intakte Re tinacula. In seiner Beurteilung vermerkte er den Nachweis einer radiären Rissbildung an der tibialen Insertion des medialen Meniskushinterhornes ohne Fragmentdislo kation so wie ein en i ntakten Bandapparat ( Urk. 9/1).

In seiner Beurteilung vermerkte er den Nachweis einer radiären Rissbildung an der tibialen Insertion des medialen Meniskushinterhornes ohne Fragmentdislo kation so wie ein en i ntakten Bandapparat ( Urk. 9/1). 3.2 Prof. Dr. A.___ vermerkte im Eintrag in d i e Krankengeschichte vom 2 0. April 2012, die Beschwerdeführerin habe sich beim Aussteigen aus dem Zug am 1 0. April 2012 (richtig wohl 1 1. April 2012) ein Rotations-Hyperextensions trauma des linken Knies zugezogen. Nach initial ordentlichem Verlauf sei am 1 6. April 2012 eine akute Exazerbation der Schmerzen mit Zuweisung mit der Sanität ins Spital G.___ und die Weiterbehandlung der Verletzung im B.___ erfolgt. Im Befund hielt der Arzt ein en diskreten Gelenkserguss links, eine Druckdolenz über dem medialen Gelenkspalt und eine Flexion / E x tension von 100/0/0° fest. S eine Empfehlung sei, eine Kniegelenk arthroskopie links durchzu führen. Da die Beschwerdeführerin aber aktuell einen neuen Job begonnen habe und unmöglich fehlen könne/wolle, werde versucht, mit Physiotherapie im Sinne einer Schmerzbehandlung die Be schwerden zu lindern. Eine klinische Neubeur teilung werde in zwei bis drei Wo chen stattfinden. Sollten sich die Beschwerden akzentuieren, müsse die Arthro skopie frühzeitig durchgeführt werden ( Urk. 9/4).

3.2 Prof. Dr. A.___ vermerkte im Eintrag in d i e Krankengeschichte vom 2 0. April 2012, die Beschwerdeführerin habe sich beim Aussteigen aus dem Zug am 1 0. April 2012 (richtig wohl 1 1. April 2012) ein Rotations-Hyperextensions trauma des linken Knies zugezogen. Nach initial ordentlichem Verlauf sei am 1 6. April 2012 eine akute Exazerbation der Schmerzen mit Zuweisung mit der Sanität ins Spital G.___ und die Weiterbehandlung der Verletzung im B.___ erfolgt. Im Befund hielt der Arzt ein en diskreten Gelenkserguss links, eine Druckdolenz über dem medialen Gelenkspalt und eine Flexion / E x tension von 100/0/0° fest. S eine Empfehlung sei, eine Kniegelenk arthroskopie links durchzu führen. Da die Beschwerdeführerin aber aktuell einen neuen Job begonnen habe und unmöglich fehlen könne/wolle, werde versucht, mit Physiotherapie im Sinne einer Schmerzbehandlung die Be schwerden zu lindern. Eine klinische Neubeur teilung werde in zwei bis drei Wo chen stattfinden. Sollten sich die Beschwerden akzentuieren, müsse die Arthro skopie frühzeitig durchgeführt werden ( Urk. 9/4). 3.3 Im Eintrag in d i e Krankengeschichte vom 2 5. Mai 2012 vermerkte Prof. Dr. A.___, die Beschwerdeführerin habe ihren neuen Job angefangen. Sie könne aber nur noch unter massiven Schmerzen mit zwei Gehstöcken einigermass en funktio nieren. Die von der Beschwerdeführerin beschriebene Rötung im Bereich des linken Kniegelenks sei nicht nachweisbar und klinisch gebe es keine Zeichen eines Kniegelenk infektes ( Urk. 9/5).

3.3 Im Eintrag in d i e Krankengeschichte vom 2 5. Mai 2012 vermerkte Prof. Dr. A.___, die Beschwerdeführerin habe ihren neuen Job angefangen. Sie könne aber nur noch unter massiven Schmerzen mit zwei Gehstöcken einigermass en funktio nieren. Die von der Beschwerdeführerin beschriebene Rötung im Bereich des linken Kniegelenks sei nicht nachweisbar und klinisch gebe es keine Zeichen eines Kniegelenk infektes ( Urk. 9/5). 3.4 In einem weiteren Eintrag in die Krankengeschichte vom 2 1. August 2012 wies Prof. Dr. A.___ in Bezug auf das Knie links darauf hin, dass die Beschwerde führerin nach wie vor stechende Schmerzen verspüre und gelegentlich eine Givingway -Symptomatik sowie ein geschwollenes Knie habe ( Urk. 9/7).

3.4 In einem weiteren Eintrag in die Krankengeschichte vom 2 1. August 2012 wies Prof. Dr. A.___ in Bezug auf das Knie links darauf hin, dass die Beschwerde führerin nach wie vor stechende Schmerzen verspüre und gelegentlich eine Givingway -Symptomatik sowie ein geschwollenes Knie habe ( Urk. 9/7). 3.5 Im Operationsbericht vom 1 8. Dezember 2013 berichtete Prof. Dr. A.___ über die am 1 6. Dezember 2013 am linken Kniegelenk durchgeführte Arthroskopie mit Meniskushinterhorn -Teilresektion links, medialseitig. Als Operationsdiagnose führte er einen Komplexriss des m edialen Meniskushinter hornes sowie eine Chon dromalazie fem orotibial Grad II medial betont auf. I n Bezug auf die Ope rationsindikation wies er auf eine Schmerzzunahme im Bereich des linken Knies mit Givingway - Symptomatik hin. I m mediale n Kompartiment erkannte er ein en Komplexriss mit radiärer und hori zontaler Komponente im Hinterhorn, wie dies im MRI gesehen worden sei. Er hielt fest, ein Teil des Meniskushinterhornes lasse sich ins Gelenk hineinziehen und mit dem Shaver und dem Punch schritt weise das mobile Hinterhornfrag ment resezier en. Bei der anschliessenden Über prüfung zeige sich ein stabiler Meniskusrest. Der tibiale Knorpelanteil sei aufge raut un d etwas weich, zeige aber keine Einrisse oder Knorpeldefekte. Im Inter kondylär raum verzeichnete er ein intaktes vorderes Kreuzband ohne Zeichen einer Ruptur und i m lateralen Kompartiment wies er auf eine extrem schwierige Übersicht hin. Der Gelenk spalt sei sehr klein, das laterale Meniskushinterhorn inspektorisch unauffällig und es seien keine Auffaserungen und keine Risse sichtbar. Der K n o rpelüberzug sei hier zwar weich, aber nicht so aus gefranst wie im mediale n Kompartiment. Zum Retropatella rraum hielt er fest, die Patella zeige seine Zen tri erung im femoralen Gleitlager. A nsonsten bestehe keine wesentliche Knorpel schädigung (höchstens Grad II) und d ie Synovia sei w enig gereizt und nicht hyperäm ( Urk. 9/8).

3.5 Im Operationsbericht vom 1 8. Dezember 2013 berichtete Prof. Dr. A.___ über die am 1 6. Dezember 2013 am linken Kniegelenk durchgeführte Arthroskopie mit Meniskushinterhorn -Teilresektion links, medialseitig. Als Operationsdiagnose führte er einen Komplexriss des m edialen Meniskushinter hornes sowie eine Chon dromalazie fem orotibial Grad II medial betont auf. I n Bezug auf die Ope rationsindikation wies er auf eine Schmerzzunahme im Bereich des linken Knies mit Givingway Symptomatik hin. I m mediale n Kompartiment erkannte er ein en Komplexriss mit radiärer und hori zontaler Komponente im Hinterhorn, wie dies im MRI gesehen worden sei. Er hielt fest, ein Teil des Meniskushinterhornes lasse sich ins Gelenk hineinziehen und mit dem Shaver und dem Punch schritt weise das mobile Hinterhornfrag ment resezier en. Bei der anschliessenden Über prüfung zeige sich ein stabiler Meniskusrest. Der tibiale Knorpelanteil sei aufge raut un d etwas weich, zeige aber keine Einrisse oder Knorpeldefekte. Im Inter kondylär raum verzeichnete er ein intaktes vorderes Kreuzband ohne Zeichen einer Ruptur und i m lateralen Kompartiment wies er auf eine extrem schwierige Übersicht hin. Der Gelenk spalt sei sehr klein, das laterale Meniskushinterhorn inspektorisch unauffällig und es seien keine Auffaserungen und keine Risse sichtbar. Der K n o rpelüberzug sei hier zwar weich, aber nicht so aus gefranst wie im mediale n Kompartiment. Zum Retropatella rraum hielt er fest, die Patella zeige seine Zen tri erung im femoralen Gleitlager. A nsonsten bestehe keine wesentliche Knorpel schädigung (höchstens Grad II) und d ie Synovia sei w enig gereizt und nicht hyperäm ( Urk. 9/8). 3.6 Im Austrittsbericht des B.___ vom 1 6. Dezember 2013 betreffend Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 1 6. bis 1 7. Dezember 2013 wurden die folgende n Diagnosen aufgeführt:

3.6 Im Austrittsbericht des B.___ vom 1 6. Dezember 2013 betreffend Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 1 6. bis 1 7. Dezember 2013 wurden die folgende n Diagnosen aufgeführt: - Radiärer medialer Meniskushinterhornriss an der tib ialen Insertion Knie links

Radiärer medialer Meniskushinterhornriss an der tib ialen Insertion Knie links - Status nach Komplexriss mediales Meniskushin terhorn Knie rechts mit Chond ropathie retropatellär Grad II-III und Kniearthroskopie rechts mit partieller Meniskushinterhornresektion medial am 2. Juni 201 0

Status nach Komplexriss mediales Meniskushin terhorn Knie rechts mit Chond ropathie retropatellär Grad II-III und Kniearthroskopie rechts mit partieller Meniskushinterhornresektion medial am 2. Juni 201 0 - Diabetes melitus, Erstdiagnose Juli 2008, aktuell mit o ralem Antidiabetikum

Diabetes melitus, Erstdiagnose Juli 2008, aktuell mit o ralem Antidiabetikum - Arterielle Hypertonie

Arterielle Hypertonie - Mittelschwere obstruktive Ventilationsstörung

Mittelschwere obstruktive Ventilationsstörung - Adipositas

Adipositas - Osteoporose, letzte DXA ( Knochendichtemessung ) 2007

Osteoporose, letzte DXA ( Knochendichtemessung ) 2007 D ie Ärzte berichteten sodann von ein e m i ntra- und postoperativ komplikations lo sen Verlauf ( Urk. 9/9).

D ie Ärzte berichteten sodann von ein e m i ntra- und postoperativ komplikations lo sen Verlauf ( Urk. 9/9). 3.7 Im Eintrag in d i e Krankengeschichte vom 6. Januar 2014 vermerkte Prof. Dr. A.___, die Beschwerdeführerin habe nach initial gutem Verlauf seit einigen Tagen zunehmende Schmerzen, die eine Belastung praktisch unmöglich mach t en. Sie hinke und habe massive Schmerzen. Vor allem störend sei en die Givingway Episoden, die sie seit einigen T agen habe, im Sinne eines repetitiven Valgus -Stress es mit Schmerzen medialseitig. Das Knie sei rein anat omisch schwierig zu untersuchen, die Narben reizlos und die Fäden könnten nun ent fernt werden. D ie Ursache der Beschwerden sei nicht klar, so dass eine MRI- Untersuchung des Kniegelenks durchgeführt werde ( Urk. 9/10).

3.7 Im Eintrag in d i e Krankengeschichte vom 6. Januar 2014 vermerkte Prof. Dr. A.___, die Beschwerdeführerin habe nach initial gutem Verlauf seit einigen Tagen zunehmende Schmerzen, die eine Belastung praktisch unmöglich mach t en. Sie hinke und habe massive Schmerzen. Vor allem störend sei en die Givingway Episoden, die sie seit einigen T agen habe, im Sinne eines repetitiven Valgus -Stress es mit Schmerzen medialseitig. Das Knie sei rein anat omisch schwierig zu untersuchen, die Narben reizlos und die Fäden könnten nun ent fernt werden. D ie Ursache der Beschwerden sei nicht klar, so dass eine MRI- Untersuchung des Kniegelenks durchgeführt werde ( Urk. 9/10). 3.8 Dr. med. H.___ hielt in seiner Interpretation der Ergebnisse des nativen MRI s vom 9. Januar 2014 fest, dass zum Vergleich eine präoperative Untersuchung vom 1 6. April 2012 diene. Er führte aus, wegen starker Adipositas habe die Unter su chung mit einer grösser en Oberflächenspule als üblich durchgeführt werden müssen und die Bildqualität sei d ementsprechend eingeschränkt. Er be s chrieb einen mässigen Gelenkserguss, eine mässiggradige Ch ondromalazie retro pa tellär, eine leichte Chondromalazie im femoralen Patellagleitlager und einen Normalbefund an Quadrizeps - und Patellarsehne. Die Kollateral- und Kreuz bänder seien intakt bei mässiggradige r unregelmässige r Knorpelverschmälerung im medialen und femorotibialen Kompartiment, die im Verlauf leicht progre dient sei.

3.8 Dr. med. H.___ hielt in seiner Interpretation der Ergebnisse des nativen MRI s vom 9. Januar 2014 fest, dass zum Vergleich eine präoperative Untersuchung vom 1 6. April 2012 diene. Er führte aus, wegen starker Adipositas habe die Unter su chung mit einer grösser en Oberflächenspule als üblich durchgeführt werden müssen und die Bildqualität sei d ementsprechend eingeschränkt. Er be s chrieb einen mässigen Gelenkserguss, eine mässiggradige Ch ondromalazie retro pa tellär, eine leichte Chondromalazie im femoralen Patellagleitlager und einen Normalbefund an Quadrizeps - und Patellarsehne. Die Kollateral- und Kreuz bänder seien intakt bei mässiggradige r unregelmässige r Knorpelverschmälerung im medialen und femorotibialen Kompartiment, die im Verlauf leicht progre dient sei. Er beschrieb Folgendes : „ Neu im Verlauf zentral im tragenden Ber eich des media len Femurkondylus in einem 10 x 12 mm grossen Areal unregelmässig eingesun kene subchondrale Corticalis mit Irregularitäten am subchondralen Gelenks knorpel im Sinne einer älteren Osteonekrose “.

Er beschrieb Folgendes : „ Neu im Verlauf zentral im tragenden Ber eich des media len Femurkondylus in einem 10 x 12 mm grossen Areal unregelmässig eingesun kene subchondrale Corticalis mit Irregularitäten am subchondralen Gelenks knorpel im Sinne einer älteren Osteonekrose “. Dr. H.___ vermerkte weiter einen Zustand nach Teilmeniskektomie mit einem bis in die Basis verkürzten medialen Meniskushinterhorn, eine residuelle Si g n al veränderung in der Pars intermedia des lateralen Meniskus und eine leichte Chondromalazie im lateralen femorotibialen Kompartiment sowie einen kleinen Horizontalriss im lateralen Meniskus am Übergang Par s intermedia /Vorderhorn.

Dr. H.___ vermerkte weiter einen Zustand nach Teilmeniskektomie mit einem bis in die Basis verkürzten medialen Meniskushinterhorn, eine residuelle Si g n al veränderung in der Pars intermedia des lateralen Meniskus und eine leichte Chondromalazie im lateralen femorotibialen Kompartiment sowie einen kleinen Horizontalriss im lateralen Meniskus am Übergang Par s intermedia /Vorderhorn. In seiner Beurteilung schilderte der Arzt einen Zustand nach Teilmeniskektomie mit bis in die Basis verkürztem Hint erhorn des medialen Meniskus. Er führte aus: „ Neu zentral im tragenden Bereich des medialen Femurkondylus umschrie bene r eingesunkene r subchondrale r Bezir k, wahrscheinlich ältere eingebrochene Osteonekrose.“ Er verzeichnete keine instabile n Fragmente, ein en kurzstrecki gen Horizontalriss im lateralen Meniskus am Übergang Pars intermedia /Vorderhorn, eine leichte bis mässiggradige mediale Femorotibialgelenksarthrose, im Verlauf leicht progredient, und einen mässigen G e lenkserguss ( Urk. 9/11).

In seiner Beurteilung schilderte der Arzt einen Zustand nach Teilmeniskektomie mit bis in die Basis verkürztem Hint erhorn des medialen Meniskus. Er führte aus: „ Neu zentral im tragenden Bereich des medialen Femurkondylus umschrie bene r eingesunkene r subchondrale r Bezir k, wahrscheinlich ältere eingebrochene Osteonekrose.“ Er verzeichnete keine instabile n Fragmente, ein en kurzstrecki gen Horizontalriss im lateralen Meniskus am Übergang Pars intermedia /Vorderhorn, eine leichte bis mässiggradige mediale Femorotibialgelenksarthrose, im Verlauf leicht progredient, und einen mässigen G e lenkserguss ( Urk. 9/11). 3.9 Prof. Dr. Z.___ hielt in seiner Beurteilung vom 5. Februar 2014 fest, der lädierte Meniskus sei am 1 6. Dezember 2013 operiert worden und bei der Arthros kopie seien keine wesentlichen weiteren Schäden identifiziert worden. D ie jetzige Symptomatik sei unfallfremd. Er konstatierte, durch die neu auf ge deckte Osteonekrose (Morbus Ahlbäck ) hätten sich ganz neue Aspekte erge ben, die unter dem Titel „Krankheit“ versicherungsmedizinisch betrachtet werden müss t e n. Die Bezeichnung des jetzt vorliegenden krankhaften Knieschadens ( Osteonekrose medialer Femurkondylus = Morbus Ahlbäck ) sei im MRI vom 9. Januar 2014 gestellt worden. Der bis dahin wechselnde Verlauf mit Er lang ung einer geringen Arbeitsfähigkeit über fünf Tage sei noch als Problem der Meniskus-Operation anzusehen ( Urk. 9/14).

3.9 Prof. Dr. Z.___ hielt in seiner Beurteilung vom 5. Februar 2014 fest, der lädierte Meniskus sei am 1 6. Dezember 2013 operiert worden und bei der Arthros kopie seien keine wesentlichen weiteren Schäden identifiziert worden. D ie jetzige Symptomatik sei unfallfremd. Er konstatierte, durch die neu auf ge deckte Osteonekrose (Morbus Ahlbäck ) hätten sich ganz neue Aspekte erge ben, die unter dem Titel „Krankheit“ versicherungsmedizinisch betrachtet werden müss t e n. Die Bezeichnung des jetzt vorliegenden krankhaften Knieschadens ( Osteonekrose medialer Femurkondylus = Morbus Ahlbäck ) sei im MRI vom 9. Januar 2014 gestellt worden. Der bis dahin wechselnde Verlauf mit Er lang ung einer geringen Arbeitsfähigkeit über fünf Tage sei noch als Problem der Meniskus-Operation anzusehen ( Urk. 9/14). 3.10 Prof. Dr. A.___ äusserte sich im Bericht vom 2 0. Februar 2014 zur Berichterstat tung von Dr. Z.___. Er vermerkte, die MRI-Untersuchung vom 1 6. April 2012 zeige keinerlei Hinweise für eine aseptische Knochennekrose. Auch intra operativ zeige sich kein Knorpeleinbruch und es bestehe lediglich eine Chond romalazie Grad II im Bereich des medialen Femurkondylus, intr a operativ bestün den also keine Hinweise für einen Ahlbäc k bzw. eine Osteochondrosis dissecans. Ein weiterer Aspekt, der für eine postarthroskopische Osteonekrose und damit als Folge des Eingriffs zu werten sei, sei die primäre Beschwer de armut der Patien tin, die erst ca. vier Wochen nach dem Eingriff massive Schmerzen bekommen habe, die dann entsprechend mit einem MRI vom 9. Januar 2014 abgeklärt worden seien. Dieses habe dann eine entspre chende Osteonekrose gezeigt. Er sei der Meinung, dass die Osteonekrose mit über wie gender Wahrscheinlichkeit von der Arthro skopie herrühre, welche wegen des Meniskusschadens durchgeführt worden sei. Die sekundäre Osteonekrose sei vom Morbus Ahlbäck abzugrenzen und in der Literatur beka nnt ( Urk. 9/15).

3.10 Prof. Dr. A.___ äusserte sich im Bericht vom 2 0. Februar 2014 zur Berichterstat tung von Dr. Z.___. Er vermerkte, die MRI-Untersuchung vom 1 6. April 2012 zeige keinerlei Hinweise für eine aseptische Knochennekrose. Auch intra operativ zeige sich kein Knorpeleinbruch und es bestehe lediglich eine Chond romalazie Grad II im Bereich des medialen Femurkondylus, intr a operativ bestün den also keine Hinweise für einen Ahlbäc k bzw. eine Osteochondrosis dissecans. Ein weiterer Aspekt, der für eine postarthroskopische Osteonekrose und damit als Folge des Eingriffs zu werten sei, sei die primäre Beschwer de armut der Patien tin, die erst ca. vier Wochen nach dem Eingriff massive Schmerzen bekommen habe, die dann entsprechend mit einem MRI vom 9. Januar 2014 abgeklärt worden seien. Dieses habe dann eine entspre chende Osteonekrose gezeigt. Er sei der Meinung, dass die Osteonekrose mit über wie gender Wahrscheinlichkeit von der Arthro skopie herrühre, welche wegen des Meniskusschadens durchgeführt worden sei. Die sekundäre Osteonekrose sei vom Morbus Ahlbäck abzugrenzen und in der Literatur beka nnt ( Urk. 9/15). 3.11 Prof. Dr. Z.___ erw og im Bericht vom 1 1. März 2014 bezüglich der Diffe rentialdiagnose „Spontane Oste o nekrose “ und „ p ostarthroskopische Osteonek rose “ am Kniegelenk sei die Literatu rstelle neuesten Datums heranzuziehen. In der Arbeit „The Diagnosis and Management of Spontaneous and Pos t- Arth ros copy Osteonecrosis of t h e Knee “ würden die beiden Erscheinungsformen be schrieben.

3.11 Prof. Dr. Z.___ erw og im Bericht vom 1 1. März 2014 bezüglich der Diffe rentialdiagnose „Spontane Oste o nekrose “ und „ p ostarthroskopische Osteonek rose “ am Kniegelenk sei die Literatu rstelle neuesten Datums heranzuziehen. In der Arbeit „The Diagnosis and Management of Spontaneous and Pos t- Arth ros copy Osteonecrosis of t h e Knee “ würden die beiden Erscheinungsformen be schrieben. Die Spontane Osteonekrose entspreche dabei dem Morbus Ahlbäck und beginne mit plötzlich auftretenden Schmerzen, sei drei bis fünfmal häufiger bei Frauen als bei Männern und beginne in der 5. u nd 6. Lebensdekade. Indikatoren wie Alter, Geschlecht, der Radiologiebefund vom 9. Januar 2014 mit dem Hinweis auf eine ältere Osteonekrose, int ernistische Risikofaktoren wie d e r seit Jahren medikamentös behandelte Diabetes mellitus und die Adipositas würden für einen Morbus Ahlbäck sprechen.

Die Spontane Osteonekrose entspreche dabei dem Morbus Ahlbäck und beginne mit plötzlich auftretenden Schmerzen, sei drei bis fünfmal häufiger bei Frauen als bei Männern und beginne in der 5. u nd 6. Lebensdekade. Indikatoren wie Alter, Geschlecht, der Radiologiebefund vom 9. Januar 2014 mit dem Hinweis auf eine ältere Osteonekrose, int ernistische Risikofaktoren wie d e r seit Jahren medikamentös behandelte Diabetes mellitus und die Adipositas würden für einen Morbus Ahlbäck sprechen. Die postarthroskopische Nekrose würde demgegenüber als sehr seltene Kompli kation im Zusammenhang mit einer Arthroskopie gesehen. In neun klinischen Stu dien seien eine postarthroskopische Nekrose bei 47 Patienten beschrieben wor den. Die Patienten seien jünger als beim Morbus Ahlbäck und die Ge schlechts verteilung etwa gleich (23 weiblich und 24 männlich).

Die postarthroskopische Nekrose würde demgegenüber als sehr seltene Kompli kation im Zusammenhang mit einer Arthroskopie gesehen. In neun klinischen Stu dien seien eine postarthroskopische Nekrose bei 47 Patienten beschrieben wor den. Die Patienten seien jünger als beim Morbus Ahlbäck und die Ge schlechts verteilung etwa gleich (23 weiblich und 24 männlich). Er wies darauf hin, dass d ie von Prof. Dr. A.___ beschriebene Unauffälligkeit der Knor peloberfläche anlässlich der Arthroskopie nicht gegen das Vorlie gen einer Nekrose spreche, da der Knorpelüberzug an der betreffenden Stelle zunächst intakt bleibe. Aufgrund der Seltenheit und anderer Gründe sei eine traumati sche Ätiologie nur möglich. Überwiegend wahrscheinlich handle es sich um eine Knochennekrose am medialen Femurkondylus (Morbus Ahlbäck ) ohne Be zug zur Arthroskopie vom 1 6. Dezember 2013 bzw. zur ursprüngliche n Knietrau ma tisierung ( Urk. 9/18 S. 3 f.).

Er wies darauf hin, dass d ie von Prof. Dr. A.___ beschriebene Unauffälligkeit der Knor peloberfläche anlässlich der Arthroskopie nicht gegen das Vorlie gen einer Nekrose spreche, da der Knorpelüberzug an der betreffenden Stelle zunächst intakt bleibe. Aufgrund der Seltenheit und anderer Gründe sei eine traumati sche Ätiologie nur möglich. Überwiegend wahrscheinlich handle es sich um eine Knochennekrose am medialen Femurkondylus (Morbus Ahlbäck ) ohne Be zug zur Arthroskopie vom 1 6. Dezember 2013 bzw. zur ursprüngliche n Knietrau ma tisierung ( Urk. 9/18 S. 3 f.). 3.12 Prof. Dr. C.___ hielt im Bericht zu Händen der Beschwerdeführerin vom 18. März 2014 fest, die Post- Arthroskopische -Nekrose als Spätfolge der Arth roskopie im Dezember 2013 sei gesichert. Es bestehe damit weiterhin Anspruch auf die Behandlung mit der Implantation einer unikompar timentellen Kniepro these ( Urk. 9/19= Urk. 3 )

3.12 Prof. Dr. C.___ hielt im Bericht zu Händen der Beschwerdeführerin vom 18. März 2014 fest, die Post- Arthroskopische -Nekrose als Spätfolge der Arth roskopie im Dezember 2013 sei gesichert. Es bestehe damit weiterhin Anspruch auf die Behandlung mit der Implantation einer unikompar timentellen Kniepro these ( Urk. 9/19= Urk. 3 ) 4.

4. 4.1 Aufgrund der Akten ist belegt, dass sich die Beschwerdeführerin am 1 1. April 2012 einen Meniskushinterhornriss zugezogen hat (E. 3.1). Die operative Ver sorgung mittels Arthroskopie erfolgte mehr als 20 Monate später am 16. Dezem ber 2013 (E. 3.5). Aufgrund der medizinischen Aktenlage ausgewiesen ist sodann, dass die von der Beschwerdeführerin nach der Arthroskopie beklagten Be schwerden mit einer Osteonekrose im Bereich des medial en Femurkondylus zu erklären sind, die bildgebend erstmals im MRI vom 9. Januar 201 4 festge halten wurde (E. 3.8). Die Osteonekrose wurde folglich weder im Zeitpunkt des Ereig nisses vom 1 1. April 2012 noch im Zeitpunkt der Arthroskopie vom 16. Dezem ber 2013 thematisiert. Die Beschwerdegegnerin, die ihre Leistungs pflicht somit in anderem Zusammenhang anerkannt hat, kann damit für diese neu hinzugekommene Schädigung ( Osteonekrose ) in Bezug auf die Unfallkau salität nicht als beweisbelastet gelten (vgl. vorstehend E. 1.4). Damit ver bleibt die Beweislast bezüglich des Kausalzusammenhangs zwischen dem Ereignis vom 1 1. April 2012 und/oder der Arthroskopie zur später hinzugekommenen Osteonekrose bei der Beschwerdeführ erin.

4.1 Aufgrund der Akten ist belegt, dass sich die Beschwerdeführerin am 1 1. April 2012 einen Meniskushinterhornriss zugezogen hat (E. 3.1). Die operative Ver sorgung mittels Arthroskopie erfolgte mehr als 20 Monate später am 16. Dezem ber 2013 (E. 3.5). Aufgrund der medizinischen Aktenlage ausgewiesen ist sodann, dass die von der Beschwerdeführerin nach der Arthroskopie beklagten Be schwerden mit einer Osteonekrose im Bereich des medial en Femurkondylus zu erklären sind, die bildgebend erstmals im MRI vom 9. Januar 201 4 festge halten wurde (E. 3.8). Die Osteonekrose wurde folglich weder im Zeitpunkt des Ereig nisses vom 1 1. April 2012 noch im Zeitpunkt der Arthroskopie vom 16. Dezem ber 2013 thematisiert. Die Beschwerdegegnerin, die ihre Leistungs pflicht somit in anderem Zusammenhang anerkannt hat, kann damit für diese neu hinzugekommene Schädigung ( Osteonekrose ) in Bezug auf die Unfallkau salität nicht als beweisbelastet gelten (vgl. vorstehend E. 1.4). Damit ver bleibt die Beweislast bezüglich des Kausalzusammenhangs zwischen dem Ereignis vom 1 1. April 2012 und/oder der Arthroskopie zur später hinzugekommenen Osteonekrose bei der Beschwerdeführ erin. 4.2

4.2 4.2.1 Die Osteonekrose ist eine häufige Erkrankung des Knochen Knorpel-Komplexes, die durch eine Vaskularisati onsstörung unklarer Genese zum i schämischen Zell tod von Knochen und Knochenmark sowie zum Untergang des benachbar ten Knorpels führt. Bekannt ist das Vorkommen nach Infektionen, Erfrierungen, Ve r brennungen, Bestrahlungen, Infarkten in Knochengefässen oder auch spon tan. Wird die in fektionsbedingte Knochennekrose au s geschlossen, spricht man von einer aseptischen Knochennekrose ( engl. a septic osteone crosis ; syn. avas kuläre Knochennekrose ). Allen Erscheinungsformen gemeinsam ist die unzu reiche nde Blutversorgung ( Mangelversorgung mit Sauerstoff, Nähr- und Mine ralstoffen ), die zum Zelltod des Knochengewebes führt. Die Ursachen sind mul tifaktoriell und zum Teil ungeklärt (vgl. Pschyre mbel, Klinisches Wörterbuch, 26 6. Auflage, Berlin/Boston 2014, S. 1110).

4.2.1 Die Osteonekrose ist eine häufige Erkrankung des Knochen Knorpel-Komplexes, die durch eine Vaskularisati onsstörung unklarer Genese zum i schämischen Zell tod von Knochen und Knochenmark sowie zum Untergang des benachbar ten Knorpels führt. Bekannt ist das Vorkommen nach Infektionen, Erfrierungen, Ve r brennungen, Bestrahlungen, Infarkten in Knochengefässen oder auch spon tan. Wird die in fektionsbedingte Knochennekrose au s geschlossen, spricht man von einer aseptischen Knochennekrose ( engl. a septic osteone crosis ; syn. avas kuläre Knochennekrose ). Allen Erscheinungsformen gemeinsam ist die unzu reiche nde Blutversorgung ( Mangelversorgung mit Sauerstoff, Nähr- und Mine ralstoffen ), die zum Zelltod des Knochengewebes führt. Die Ursachen sind mul tifaktoriell und zum Teil ungeklärt (vgl. Pschyre mbel, Klinisches Wörterbuch, 26 6. Auflage, Berlin/Boston 2014, S. 1110). 4.2.2 Die am häufigsten betroffenen Regionen einer Osteonekrose sind der Hüftkopf, gefolgt vom Oberarmkopf und dem Kniegelenk. Im Kniegelenk wurden bislang zwei Entitäten der Osteonekrose unterschieden. Zum ei nen eine idiopathische primäre s pontane Osteonekrose, bei der die Patienten keine Risikofaktoren für eine Vaskularisationsstörung aufweisen (Morbus Ahlbäck ). Zum anderen die se kundäre Osteonekrose, die durch eine Reihe von prädisponierenden Erkrankun gen ausgelöst wird, die alle Einfluss auf die Knochend u r chblutung nehmen können. In den letzten Jahren hat zusätzlich der Begriff der Osteonekrose nach a rthroskopischer Meniskektomie (P ost - A rthroskopische Osteonekrose ) an Be deu tung gewonnen. Die genau e Ursache ist unklar ( Anagnostakos, Pape, Seil, Kohn, Die Postarthroskopische Osteonekrose, S. 151, Online publiziert: 1 1. August 2006 Springer Medizin Verlag 2006).

4.2.2 Die am häufigsten betroffenen Regionen einer Osteonekrose sind der Hüftkopf, gefolgt vom Oberarmkopf und dem Kniegelenk. Im Kniegelenk wurden bislang zwei Entitäten der Osteonekrose unterschieden. Zum ei nen eine idiopathische primäre s pontane Osteonekrose, bei der die Patienten keine Risikofaktoren für eine Vaskularisationsstörung aufweisen (Morbus Ahlbäck ). Zum anderen die se kundäre Osteonekrose, die durch eine Reihe von prädisponierenden Erkrankun gen ausgelöst wird, die alle Einfluss auf die Knochend u r chblutung nehmen können. In den letzten Jahren hat zusätzlich der Begriff der Osteonekrose nach a rthroskopischer Meniskektomie (P ost A rthroskopische Osteonekrose ) an Be deu tung gewonnen. Die genau e Ursache ist unklar ( Anagnostakos, Pape, Seil, Kohn, Die Postarthroskopische Osteonekrose, S. 151, Online publiziert: 1 1. August 2006 Springer Medizin Verlag 2006). 4.2.3 Die Post- Arthro s kopische - Osteonekrose als Komplikationsfolge ist in der Litera tur lediglich anhand von einzelnen Fallbeispielen dokumentiert. Grössere Pati entenkollektive mit einem langen Nachuntersuchungszeitraum fehl en jedoch. Das Fehlen von aussagekräftigen wissenschaftlichen Studien lässt sich mit der Seltenheit einer solchen Pathologie erklären, wird doch die Osteonekrose als Komplikationsfolge eines arthroskopischen Eingriffs in den Studien als selten „rare“ und die Verbreitung, der von Brahme and associates erstmals 1991 rappor tierten Symptomatik als sehr gering „ very low “ bezeichnet. In insgesamt 9 Studien konnte n denn auch lediglich 47 Fälle verzeichnet werden (The Diag no sis and Mana gement of Spontaneous and Post- Arthroscopy Osteonecrosis of the Knee “ 2011, Urk. 9/18.1 S. 223 ff.).

4.2.3 Die Post- Arthro s kopische Osteonekrose als Komplikationsfolge ist in der Litera tur lediglich anhand von einzelnen Fallbeispielen dokumentiert. Grössere Pati entenkollektive mit einem langen Nachuntersuchungszeitraum fehl en jedoch. Das Fehlen von aussagekräftigen wissenschaftlichen Studien lässt sich mit der Seltenheit einer solchen Pathologie erklären, wird doch die Osteonekrose als Komplikationsfolge eines arthroskopischen Eingriffs in den Studien als selten „rare“ und die Verbreitung, der von Brahme and associates erstmals 1991 rappor tierten Symptomatik als sehr gering „ very low “ bezeichnet. In insgesamt 9 Studien konnte n denn auch lediglich 47 Fälle verzeichnet werden (The Diag no sis and Mana gement of Spontaneous and Post- Arthroscopy Osteonecrosis of the Knee “ 2011, Urk. 9/18.1 S. 223 ff.). 4.2. 4 Ohne Ausschluss einer spontanen Osteonekrose (Morbus Ahlbäck ) vor einer geplanten Arthroskopie des Kniegelenks kann eine postoperativ aufgetretene Nekrose im Kniegelenk fälschlicherweise für eine P ost -Arthroskopische- Osteo nekrose gehalten werden, was ohne stadiengerechte bildgebende Diagnostik vor der initialen Arthroskopie später nicht mehr geklärt werden kann ( Anagnos takos, Pape, Seil, Kohn, a.a.O. S. 151 )

4.2. 4 Ohne Ausschluss einer spontanen Osteonekrose (Morbus Ahlbäck ) vor einer geplanten Arthroskopie des Kniegelenks kann eine postoperativ aufgetretene Nekrose im Kniegelenk fälschlicherweise für eine P ost -Arthroskopische- Osteo nekrose gehalten werden, was ohne stadiengerechte bildgebende Diagnostik vor der initialen Arthroskopie später nicht mehr geklärt werden kann ( Anagnos takos, Pape, Seil, Kohn, a.a.O. S. 151 ) 4.3 Eine bildgebende Diagnostik unmittelbar vor der Arthroskopie vom 16. Dezem ber 2013 liegt nicht vor. Vor diesem Hinter grund ist nachvollziehbar und nicht zu bemängeln, dass Prof. Dr. Z.___ in seiner Kausalitätsbeurteilung vom 5. Februar 2014 und vom 1 1. März 2014 (vgl. E. 3.9 und E. 3.11 hiervor) die Knochennekrose am medialen Fermurkon dylus mit überwiegend er Wahrschein lichkeit einer nicht durch den Unfall be dingten und häufig vorkommenden primären spontane n Osteone krose (Morbus Ahlbäck ) zuschrieb und dabei diffe rentialdiagnostisch auch die Möglichkeit ei ner Post-Arthro s kopischen-Osteo nek rose nicht ausschloss. Die Diagnose der sehr seltenen und in der Literatur lediglich in Einzelfällen dokumentierten Post-Arthroskopischen-Oste onekrose als Komplikationsfolge einer Arthroskopie ist mithin nicht gesichert und lässt sich auch nicht mehr rechtsgenüglich nachweisen.

4.3 Eine bildgebende Diagnostik unmittelbar vor der Arthroskopie vom 16. Dezem ber 2013 liegt nicht vor. Vor diesem Hinter grund ist nachvollziehbar und nicht zu bemängeln, dass Prof. Dr. Z.___ in seiner Kausalitätsbeurteilung vom 5. Februar 2014 und vom 1 1. März 2014 (vgl. E. 3.9 und E. 3.11 hiervor) die Knochennekrose am medialen Fermurkon dylus mit überwiegend er Wahrschein lichkeit einer nicht durch den Unfall be dingten und häufig vorkommenden primären spontane n Osteone krose (Morbus Ahlbäck ) zuschrieb und dabei diffe rentialdiagnostisch auch die Möglichkeit ei ner Post-Arthro s kopischen-Osteo nek rose nicht ausschloss. Die Diagnose der sehr seltenen und in der Literatur lediglich in Einzelfällen dokumentierten Post-Arthroskopischen-Oste onekrose als Komplikationsfolge einer Arthroskopie ist mithin nicht gesichert und lässt sich auch nicht mehr rechtsgenüglich nachweisen. 4.4 Die abweichende Einschätzung des Prof. Dr. A.___ vom 2 0. Februar 2014, wo nach die Osteonekrose mit überwiegender Wahr scheinlichkeit von der Arthro s kopie herrühre und die Ansicht von Prof. Dr. C.___ im Bericht vom 1 8. März 2014, die Post-Arthro s kopische-Osteo nekrose sei gesichert (vgl. E. 3.10 u nd E. 3.12 hiervor), verm ö g en die Kausalitäts beurteilung des Prof. Dr. Z.___ nicht in Frage zu stellen. Zwar hat Prof. Dr. A.___ die Arthroskopie bei Be schwerdeführerin durchgeführt. Seine Aus führungen, die MRI-Unter suchung vom 1 6. April 2012 zeige keinerlei Hinweise für eine aseptische Knochenne krose und auch intraoperativ habe sich kein Knorpeleinbruch gezeigt, sichert die Diagnose einer Post-Arthroskopischen-Os teonekrose als Komplikationsfolge der Arthroskopie vom 1 6. Dezember 2013 jedoch nicht. Wie Prof. Dr. Z.___ nachvollziehbar ausführt, spricht die Feststellung einer unauffälligen Knorpel ober fläche anlässlich der Arthroskopie nicht gegen das Vorliegen einer Knochen nekrose, da der Knorpelüberzug an der betreffen den Stelle vorerst intakt bleibt (vgl. E. 3.11). Ebenfalls keine Aussagekraft in diesem Zusammenhang kommt dem mehr als 20 Monate vor der Arthroskopie erstellte n MRI vom 1 6. April 2012 zu. Die Meinung von Prof. Dr. C.___ wo nach die Diagnose der Post- Arthroskopische n - Osteonekrose gesichert sei, ist nicht weiter begründet, wes halb darauf nicht abgestellt werden kann.

4.4 Die abweichende Einschätzung des Prof. Dr. A.___ vom 2 0. Februar 2014, wo nach die Osteonekrose mit überwiegender Wahr scheinlichkeit von der Arthro s kopie herrühre und die Ansicht von Prof. Dr. C.___ im Bericht vom 1 8. März 2014, die Post-Arthro s kopische-Osteo nekrose sei gesichert (vgl. E. 3.10 u nd E. 3.12 hiervor), verm ö g en die Kausalitäts beurteilung des Prof. Dr. Z.___ nicht in Frage zu stellen. Zwar hat Prof. Dr. A.___ die Arthroskopie bei Be schwerdeführerin durchgeführt. Seine Aus führungen, die MRI-Unter suchung vom 1 6. April 2012 zeige keinerlei Hinweise für eine aseptische Knochenne krose und auch intraoperativ habe sich kein Knorpeleinbruch gezeigt, sichert die Diagnose einer Post-Arthroskopischen-Os teonekrose als Komplikationsfolge der Arthroskopie vom 1 6. Dezember 2013 jedoch nicht. Wie Prof. Dr. Z.___ nachvollziehbar ausführt, spricht die Feststellung einer unauffälligen Knorpel ober fläche anlässlich der Arthroskopie nicht gegen das Vorliegen einer Knochen nekrose, da der Knorpelüberzug an der betreffen den Stelle vorerst intakt bleibt (vgl. E. 3.11). Ebenfalls keine Aussagekraft in diesem Zusammenhang kommt dem mehr als 20 Monate vor der Arthroskopie erstellte n MRI vom 1 6. April 2012 zu. Die Meinung von Prof. Dr. C.___ wo nach die Diagnose der Post- Arthroskopische n Osteonekrose gesichert sei, ist nicht weiter begründet, wes halb darauf nicht abgestellt werden kann. 4.5 N ach Lage der Akten ist zwar nicht ausge schlossen, dass die in Frage stehende Arthroskopie als Komplikationsfolge eine Osteonekro se symptomatisch werden liess. D ies kann allerdings insbesondere mit Blick auf die fehlende bildgebende Diagnostik unmittelbar vor der Arthroskopie, der Seltenheit einer solchen Kom plikationsfolge und dem beschränkten Aussagewert wissen schaftlicher Studien, d ie eine solche Symptomatik bisher nur in we nigen Einzelfä llen dokumentiert en (vgl. E. 4.2.3 hiervor), nicht mit dem massgebenden Be weisgrad der überwie genden Wahr scheinlichkeit als er stellt gelten.

4.5 N ach Lage der Akten ist zwar nicht ausge schlossen, dass die in Frage stehende Arthroskopie als Komplikationsfolge eine Osteonekro se symptomatisch werden liess. D ies kann allerdings insbesondere mit Blick auf die fehlende bildgebende Diagnostik unmittelbar vor der Arthroskopie, der Seltenheit einer solchen Kom plikationsfolge und dem beschränkten Aussagewert wissen schaftlicher Studien, d ie eine solche Symptomatik bisher nur in we nigen Einzelfä llen dokumentiert en (vgl. E. 4.2.3 hiervor), nicht mit dem massgebenden Be weisgrad der überwie genden Wahr scheinlichkeit als er stellt gelten. 4.6 An diesen Schlussfolgerun gen vermag auch weder die Ansicht der hinsichtlich der postulierten Unfallkausalität der Knochennekro se beweisbelasteten (vgl. E. 4.1 in fine hiervor) Beschwerdeführerin etwas zu ändern, wonach die Knochen nekrose auch direkt Folge des Unfalls vom 1 1. April 2012 sein könnte, noch der diesbezügliche Verweis auf die Stellungnahme von Prof. Dr. Z.___ ( Urk. 1 S. 8 Ziff. 18). Die von Prof. Dr. Z.___ in diesem Zusammenhang aufge führte Osteoporose und damit einhergehende Mikrofrakturen sprechen für prä disponierende F aktoren, die Einfluss auf die Knochendurchblutung und eine Nekrose nehmen können. Einen Bezug zum Unfallereignis vom 1 1. April 2012 ergibt sich hieraus jedoch nicht. G estützt auf die Formel „ post hoc, ergo propter hoc“, wonach eine Schädigung bereits deshalb durch einen Unfall verursacht erachtet wird, weil sie nach diesem aufgetreten ist, lässt sich nach der Recht sprechun g im unfallversicherungsrechtli chen Bereich eben falls k ein rechtsge nüg licher Zusammenhang erstellen (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/ bb ).

4.6 An diesen Schlussfolgerun gen vermag auch weder die Ansicht der hinsichtlich der postulierten Unfallkausalität der Knochennekro se beweisbelasteten (vgl. E. 4.1 in fine hiervor) Beschwerdeführerin etwas zu ändern, wonach die Knochen nekrose auch direkt Folge des Unfalls vom 1 1. April 2012 sein könnte, noch der diesbezügliche Verweis auf die Stellungnahme von Prof. Dr. Z.___ ( Urk. 1 S. 8 Ziff. 18). Die von Prof. Dr. Z.___ in diesem Zusammenhang aufge führte Osteoporose und damit einhergehende Mikrofrakturen sprechen für prä disponierende F aktoren, die Einfluss auf die Knochendurchblutung und eine Nekrose nehmen können. Einen Bezug zum Unfallereignis vom 1 1. April 2012 ergibt sich hieraus jedoch nicht. G estützt auf die Formel „ post hoc, ergo propter hoc“, wonach eine Schädigung bereits deshalb durch einen Unfall verursacht erachtet wird, weil sie nach diesem aufgetreten ist, lässt sich nach der Recht sprechun g im unfallversicherungsrechtli chen Bereich eben falls k ein rechtsge nüg licher Zusammenhang erstellen (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/ bb ). 4.7 Bei der vorhandenen medizinischen Aktenlage ist der entscheidrelevante Sach-verhalt namentlich im Hinblick auf die strittige Frage der Unfallkausalität der über den 9. Januar 2014 hinaus persistierenden linkseitigen Kniebeschwerden hinreichend geklärt. Auf beweismässige Weiterungen, kann ver zichtet werden, da davon keine zusätzlichen Erkenn tnisse zu erwarten sind (an tizipierte Be weis würdig ung ; vgl. BGE 122 V 157 E. 1d).

4.7 Bei der vorhandenen medizinischen Aktenlage ist der entscheidrelevante Sach-verhalt namentlich im Hinblick auf die strittige Frage der Unfallkausalität der über den 9. Januar 2014 hinaus persistierenden linkseitigen Kniebeschwerden hinreichend geklärt. Auf beweismässige Weiterungen, kann ver zichtet werden, da davon keine zusätzlichen Erkenn tnisse zu erwarten sind (an tizipierte Be weis würdig ung ; vgl. BGE 122 V 157 E. 1d). 5. Zusammengefasst gibt es zu keiner Kritik Anlass, wenn die Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit dem Ereig nis vom 1 1. April 2012 lediglich die mit dem Meniskusriss verbundenen linksseiti gen Kniebeschwerden und die Kniearthros kopie vom 1 6. Dezember 2013, nicht jedoch die Osteonekrose und die d a raus resultierenden Arbeitsunfähigkeiten und Heilbehandlungen als unfallkausal aner kannt und die Ausrichtung von Leis tungen über den 9. Januar 2014 hinaus ab ge lehnt hat.

5. Zusammengefasst gibt es zu keiner Kritik Anlass, wenn die Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit dem Ereig nis vom 1 1. April 2012 lediglich die mit dem Meniskusriss verbundenen linksseiti gen Kniebeschwerden und die Kniearthros kopie vom 1 6. Dezember 2013, nicht jedoch die Osteonekrose und die d a raus resultierenden Arbeitsunfähigkeiten und Heilbehandlungen als unfallkausal aner kannt und die Ausrichtung von Leis tungen über den 9. Januar 2014 hinaus ab ge lehnt hat. Folglich ist der angefochtene Einspracheentscheid nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

Folglich ist der angefochtene Einspracheentscheid nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Adrian Zogg

Rechtsanwalt Adrian Zogg - Helsana Versicherungen AG

Helsana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubNef