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L'exposition à la fumée de tabac gêne une majorité de fumeurs et de non-fumeurs. Elle est cause de mort subite du nourrisson, de cancers du poumon et de maladies coronariennes. De 500 à 1000 en Suisse et de 3000 à 6000 personnes en décèdent chaque année en France. Les évolutions des connaissances scientifiques et des opinions publiques vont vers l'exigence d'une protection totale des non-fumeurs par une interdiction générale de fumer dans tous les lieux publics et les lieux de travail clos et couverts.
Après l'avoir été en Océanie et en Amérique du Nord, le tabagisme passif est devenu ces dernières années un thème de santé publique en Europe. Cet article fait le point de la situation en actualisant les données d'une publication du Bulletin de l'Académie de médecine française.1
Depuis longtemps les non-fumeurs se plaignent d'être gênés par la fumée de tabac et demandent à en être protégés. C'était déjà la motivation des premiers adhérents du Comité national contre le tabagisme créé en 1868, dont Louis Pasteur et Alexandre Dumas !
L'impact sur la santé est sérieusement évoqué en 1981 quand une étude japonaise 2 montre que, bien que ne fumant pas elles-mêmes, les épouses de fumeurs font plus de cancers du poumon que les épouses de non-fumeurs. D'ailleurs dès 1978, les cigarettiers considéraient ce que le fumeur fait au non-fumeur... comme la plus dangereuse menace ayant jamais existé sur la viabilité de l'industrie du tabac (Roper Organisation pour le Tobacco Institute).3
La fumée de tabac 4 retrouvée dans l'atmosphère a une double origine : la fumée qui s'échappe de l'extrémité de la cigarette (courant latéral ou secondaire) et la fumée expirée par le fumeur. La fumée de tabac contient des gaz (CO), des goudrons (avec une cinquantaine de substances cancérogènes) et de la nicotine que l'on retrouve ainsi dans l'air ambiant, en concentrations mesurables uniquement dans les lieux clos et couverts. Même dans ces conditions, l'exposition peut paraître faible. Il n'en est rien pour plusieurs raisons. Si les concentrations inhalées par le non-fumeur sont plus faibles que par le fumeur, elles le sont parfois dès la naissance ou l'enfance, elles le sont de manière ubiquitaire (lieux de travail, de loisir et domicile). Le résultat est que le non-fumeur peut inhaler de la fumée de son environnement 17 000 fois par jour alors que le fumeur n'inhale que 280 bouffées par jour (figure 1). Cette situation est aggravée en cas de polypnée (effort, asthmatiques, bronchitiques, coronariens) ou de sensibilité particulière (femmes enceintes, nouveau-nés).
Les données scientifiques accumulées par des dizaines d'études ne laissent plus aucun doute sur les effets de l'exposition à la pollution atmosphérique par la fumée de tabac qui augmente l'incidence de nombreuses maladies par un facteur de 1,25 à 2 fois (tableau 1).
La revue par la California Environmental Protection Agency est la plus complète et la plus récente.5
En 2002, le Centre international de recherche contre le cancer classe la pollution atmosphérique par la fumée de tabac dans le groupe des cancérogènes certains pour l'homme.6 En ce qui concerne le risque de cancer du poumon, celui-ci varie exponentiellement avec le niveau d'exposition et la durée d'exposition. L'estimation est donc d'une centaine de cas par an en France et 1500 à 1600 dans l'Union européenne.7
Il apparaît dorénavant très probable qu'il existe un risque accru de 25% entre tabagisme passif et cancer du sein, surtout pour les cancers apparus avant 50 ans. Les expositions en période prépubertaire et avant la première grossesse font encourir le risque le plus élevé.
Ce risque est démontré par trente-neuf études.8 L'augmentation du risque de maladies coronariennes chez les non-fumeurs est similaire à celui observé chez les fumeurs d'une à neuf cigarettes par jour.9 Ce risque accru s'explique par des modifications au long cours de l'épaisseur de l'intima, des lipides sanguins, ainsi que par des effets aigus sur l'élasticité vasculaire et l'accroissement de l'agrégation plaquettaire. Le risque est donc bien réel même en cas d'exposition de courte durée et de faibles niveaux d'exposition. Dans la ville isolée d'Helena (Montana, Etats-Unis), les admissions aux urgences pour infarctus du myocarde décroissent de 40% pendant les six mois d'interdiction de fumer dans les lieux publics pour reprendre leur valeur initiale quand cette interdiction est rapportée.10
Il existe quelques études ayant directement évalué l'impact de l'exposition à la fumée de non-fumeurs sur la mortalité de toutes causes en contrôlant pour de nombreux tiers facteurs. L'augmentation est de 16% chez les hommes et de 28% chez les femmes dans une étude de Nouvelle-Zélande11 sur l'exposition à domicile. Elle est plus élevée encore à Hong Kong (25 et 41% respectivement), d'autant plus que le nombre de fumeurs au domicile est élevé.12
L'impact sur la mortalité est le plus souvent une évaluation calculée à partir des données épidémiologiques appliquées aux données de mortalité par cause. En France, si 66 000 fumeurs décèdent chaque année de leur tabagisme, le tabagisme passif provoque aussi le décès d'environ 3000 à 6000 personnes.6
L'industrie, Philip Morris en tête, a monté un système de désinformation dénommé «Blouse Blanche» 2 dont le seul but est... de mettre en place une équipe de scientifiques organisée par un coordinateur scientifique et des avocats américains, pour revoir la littérature scientifique ou faire des études sur le tabagisme passif pour maintenir une controverse. Ils dépensent dans ce but des sommes considérables... Note de S. Boyse (BAT) lors d'une réunion sur le tabagisme passif de l'industrie du Royaume-Uni (Rothmans, Philip Morris, Imperial, Gallaher, Covington and Burling) Londres 17 février 1988.
Relativement peu de scientifiques accepteront de travailler avec eux, sauf deux statisticiens de renom international, mais Philip Morris a mené en 1996 des campagnes indiquant qu'il est plus dangereux de manger un biscuit ou boire un verre de lait que de respirer la fumée de cigarette. Ces campagnes, partout en Europe, seront interrompues tant elles provoqueront de réactions hostiles.
Postérieurement, un scandale en Suisse13 a récemment révélé l'implication majeure d'un chercheur suédois exerçant à Genève, Ragnar Rylander, dans l'entreprise de désinformation de Philip Morris. Son action en justice contre ceux qui ont révélé ses agissements a permis au contraire au Tribunal fédéral, la plus haute instance judicaire suisse, de confirmer «une fraude scientifique sans précédent». L'Université de Genève confirmait ensuite qu'il avait usurpé le titre de «chercheur indépendant» par «la duplicité de son attitude» et «une dissimulation préméditée» de ses liens avec l'industrie du tabac.
Les cigarettiers tenteront d'influencer les journaux médicaux de haut niveau comme le Lancet,14 d'espionner les études en cours et dans deux cas elles ont provoqué des conférences de presse avant leur publication pour désinformer de manière outrancière. Ce fut le cas en 1992 pour une étude suisse où les cigarettiers se sont servis d'un document volé à l'auteur de l'étude et en octobre 199815 pour un travail réalisé par le Centre international de recherche contre le cancer qui dépend de l'OMS (Organisation mondiale de la santé). En 2003, un travail publié dans le British Medical Journal a été fortement contesté à cause des liens des auteurs avec l'industrie du tabac.16 En 2005, est révélée17 l'influence néfaste de Philip Morris qui a obtenu, en sous-main, avant publication, des modifications d'un article18 sur les liens du tabagisme passif avec la mort subite du nourrisson.
L'industrie du tabac utilisera toute l'influence que lui permet ses moyens financiers pour favoriser la ventilation comme une solution efficace et acceptable. Elle créera deux organismes, le Healthy Building International (HBI) et le Center for Indoor Air Research (CIAR). Présentés comme indépendants, ils sont essentiellement financés par l'industrie du tabac. Leurs études sont volontairement faussées.2
Pour avoir une certaine efficacité, la ventilation doit concerner des locaux fumeurs physiquement séparés, être autonome, en dépression et sans recirculation (OMS). Même dans ces conditions, le résultat n'est que partiel et surtout ne protège pas le personnel. C'est de plus une solution coûteuse à l'installation, en entretien et en fonctionnement. Elle accroît les dépenses de chauffage ou de climatisation. Seuls 4% des établissements italiens autorisés à y avoir recours l'ont mise en place !
Le principe en milieu professionnel est de donner la priorité à l'élimination du risque à la source.19 Ce n'est qu'en cas d'impossibilité que l'on recourt au confinement, à la filtration, à la dilution ou à la ventilation. La seule solution raisonnable est donc que les espaces de travail et de loisir deviennent totalement non fumeurs car c'est la seule mesure qui élimine le risque.
Le Parlement européen reconnaît en 1997 le droit de respirer un air pur et indique que ce droit doit prévaloir sur le droit de fumer. En 1998, le Système d'information sur l'exposition professionnelle aux carcinogènes (CAREX) publie un rapport qui indique que la fumée de tabac dans l'air est la deuxième source d'exposition à des cancérogènes en milieu de travail après le soleil. En effet, 7,5 millions de travailleurs de l'Europe des Quinze (1,2 million en France) sont exposés à la fumée de tabac pendant plus de 75% de leur temps de travail.20 En 1999, l'OMS organise une consultation sur le tabagisme passif de l'enfant.21 En 2002, le Bureau international du travail reconnaît que le tabagisme passif représente 2,8% des cancers liés au travail et qu'il cause quinze fois plus de décès par maladies cardiovasculaires que par cancer du poumon. En 2003, le Commissaire européen chargé de l'emploi et celui chargé de la protection des consommateurs annoncent la préparation d'une recommandation pour interdire de fumer sur les lieux de travail. Depuis 2004, tous les locaux de la Commission européenne sont non fumeurs. En 2004 et 2005, le nouveau Commissaire européen chargé de la santé réitère cette position. Plusieurs pays européens interdisent totalement de fumer dans tous les lieux clos et couverts accueillant du public y compris dans les bars et restaurants (Irlande, Italie, Malte, Norvège, Suède, Ecosse, Angleterre). Certains ont des exceptions pour les bars et restaurants (Belgique, Espagne). D'autres en discutent (France, Portugal). De telles mesures ont déjà été prises dans onze Etats des Etats-Unis, cinq provinces du Canada, le Tessin en Suisse, en Nouvelle-Zélande et sont prévues en 2007 en Australie.
En général, la fréquentation des restaurants, bars et lieux de loisir augmente grâce à l'interdiction de fumer dans tous les lieux publics et de travail.6 Ainsi la ville de New York a vu augmenter la fréquentation des bars de 12% ce qui a permis l'embauche de 10 000 personnes supplémentaires.
A l'évidence, les pollutions de l'air intérieur diminuent spectaculairement en l'absence de fumée de tabac. En un an, les particules de moins de 10 mm ont diminué de 53% et celles de moins de 2,5 mm de 88% dans les pubs de Dublin. Les niveaux de monoxyde de carbone des employés des bars ont baissé de 45%. D'après le syndicat des bars irlandais, 82% des serveurs indiquent qu'ils respirent mieux, 68% toussent moins. La réglementation est respectée dans 94% des inspections. La protection des non-fumeurs est un immense succès en Irlande.22
En Californie, l'état de santé respiratoire de serveurs s'est lui aussi amélioré avec l'interdiction de fumer dans les bars,23 sur le plan symptomatique mais aussi en ce qui concerne la capacité vitale et le coefficient de Tiffeneau.
La loi Evin de 1991 a mis dans la loi ce qui relève de l'évidence : le droit du non-fumeur à ne pas être exposé à la fumée des autres. Malheureusement les administrations publiques ont fait obstruction à son application, faute de volonté politique pour résister aux pressions syndicales. Ainsi le Ministère du travail s'est-il longtemps opposé à ce que la protection des non-fumeurs puisse être inscrite dans les règlements intérieurs et le Ministère de l'éducation nationale a mis dix ans pour diffuser une circulaire d'application de la loi Evin.
Si de lents progrès sont aujourd'hui constatés en entreprise, si on trouve aujourd'hui des chambres et même des étages non fumeurs dans les hôtels, au contraire de nombreux tenanciers de bars et restaurants font preuve d'un large mépris de la loi et des non-fumeurs. L'application de la loi nécessite pratiquement le recours à la justice pour que le non-fumeur puisse défendre son droit, ce qui est lent, lourd et coûteux. La jurisprudence actuelle donne cependant raison à un garçon de café qui a refusé d'être exposé à la fumée de tabac, ce qui «a porté atteinte à son droit à la santé», reconnaissant son droit au retrait face à un danger immédiat (Cour d'Appel de Rennes, 2004). Depuis l'arrêt de la Cour de cassation de juin 2005, l'employeur est tenu à une obligation de résultat en ce qui concerne la protection contre le tabagisme dans l'entreprise. Dans le cas contraire, il s'agit d'une rupture de contrat qui a les effets d'un licenciement sans cause réelle et sérieuse.
L'impatience des Français grandit et ce sont deux tiers d'entre eux qui demandent des cafés et discothèques non fumeurs, trois quarts pour les restaurants et lieux de travail.24 De telles mesures augmenteraient la propension à fréquenter ces lieux. Il est évident que rapidement s'imposera que tous les lieux clos et couverts, publics ou accueillant du public soient totalement non fumeurs, les zones fumeurs étant toujours mal aménagées ou mal utilisées.
A terme, l'évolution se fait toujours vers des lieux totalement non fumeurs. Un des avantages rarement cité est que l'interdiction de fumer dans les lieux de travail et de loisir est généralement suivie d'une baisse du tabagisme dans les pays concernés. L'Alliance contre le tabac, qui réunit trente-trois associations, a pris unanimement position en février 2005 pour que soit mise en place «au plus tard d'ici 2007, une protection totale des non-fumeurs par l'interdiction générale de fumer dans les lieux publics et les lieux de travail clos et couverts».
Malgré le soutien de 78% des Français en mars 2006, le gouvernement français, à cause d'un contexte politique agité, décide le 12 avril 2006 de «reporter» toute décision sur ce thème, ouvrant ainsi la possibilité, étant donné la jurisprudence, d'un nouveau scandale de santé publique, «le scandale de l'air contaminé».
Selon l'enquête suisse «Tabac monitoring 2004», 87% des Suisses sont exposés régulièrement au tabagisme passif. Sur le lieu de travail, près de la moitié des non-fumeurs sont également exposés à la fumée passive et près de trois quarts d'entre eux se disent incommodés. Au niveau fédéral, une initiative parlementaire (Initiative Félix Gutzwiler) visant à promouvoir des espaces publics sans fumée sera prochainement traitée par les chambres fédérales.
Au niveau cantonal, plusieurs initiatives, soit populaires, soit parlementaires, ont récemment été lancées, la plus aboutie étant celle du canton de Genève, au sujet de laquelle les citoyens et citoyennes de ce canton devront bientôt se prononcer. Ces cantons s'inspirent bien sûr de la magnifique expérience positive du canton du Tessin, où les représentants de la santé publique ont fait alliance à ceux de la restauration (Gastro Ticinese) pour favoriser une législation qui stipule dorénavant que chaque lieu fermé et accessible au public soit libre de fumée.
Ce sont trois quarts des non-fumeurs et la moitié des fumeurs qui se plaignent d'être gênés par la fumée des autres. La grande majorité des Suisses et des Français demandent à être efficacement protégés. Un fort niveau de désinformation a longtemps laissé croire que la courtoisie était la solution. Il n'en est rien car le problème n'est plus la politesse mais la protection des non-fumeurs d'une menace réelle pour leur santé. Cette protection est le point le plus faible de la politique actuelle de lutte contre le tabagisme. Il est évident que s'il y a dix ans la séparation des fumeurs des non-fumeurs paraissait la meilleure solution, elle s'avère avoir toujours été ou mal faite ou mal appliquée. L'expérience internationale montre que rapidement s'impose l'interdiction de fumer dans tous les lieux publics ou accueillant du public. Ainsi en a-t-il été dans les avions. Cela est en cours dans les trains. Plusieurs pays l'appliquent de manière universelle y compris dans les bars, les restaurants, les casinos et même dans les prisons. C'est l'orientation logique à prendre, inéluctable, et l'on peut s'étonner qu'elle ait pris tant de temps à s'imposer.