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Chez les patientes à haut risque de développer un cancer du sein, notamment les porteuses de la mutation BRCA1 et BRCA2, le cancer du sein se déclare souvent à un jeune âge. Plusieurs études montrent la supériorité de l'IRM dans le diagnostic précoce des tumeurs par rapport aux autres techniques telles que la mammographie et l'échographie et ceci tout particulièrement chez des femmes avec des seins denses, comme c'est souvent le cas chez la femme jeune. Sur la base de plusieurs études préliminaires, les auteurs suggèrent un dépistage par IRM chez les femmes avec un risque héréditaire élevé de développer un cancer du sein, lorsque les méthodes habituelles sont techniquement peu satisfaisantes.
L'IRM mammaire avec injection de gadolinium montre une spécificité élevée dans la détection du cancer du sein invasif. Elle permet un meilleur staging et planification du traitement, une meilleure détection des récidives et, comme des publications récentes le démontrent, un meilleur screening de la femme à haut risque.
Des 200 000 patientes diagnostiquées avec un cancer du sein chaque année en Europe, au moins 10 000 auront une composante génétique de leur maladie, c'est-à-dire une mutation de BRCA1 ou BRCA2. Les porteuses de ces mutations ont un risque à vie de développer un cancer du sein qui est de 60 à 90% comparé au risque de 8-10% chez d'autres femmes européennes. Aux Etats-Unis, les chiffres sont légèrement plus élevés chez la population qui n'est pas à haut risque (10 à 12%). De plus, chez une patiente porteuse de BRCA1 ou BRCA2 déjà atteinte d'un premier cancer, le risque d'un deuxième cancer du sein jusqu'à l'âge de 70 ans est de 60%.1
L'un des problèmes majeurs du cancer du sein héréditaire est le jeune âge des patientes à la déclaration de la maladie, environ la moitié des patientes ayant moins de 50 ans. Ces femmes devraient être dépistées depuis l'âge de 25 ou 30 ans, mais la densité de leurs seins rend l'interprétation des mammographies conventionnelles difficile. Même l'aide de l'échographie ou d'autres techniques n'a pas encore prouvé sa capacité d'améliorer la sensibilité de la détection des tumeurs.
L'alternative à la détection précoce étant la mastectomie bilatérale prophylactique chez une femme jeune, on imagine facilement l'impact du problème.2,3 De plus, des études en laboratoire suggèrent que le tissu mammaire avec la mutation BRCA semble être plus sensible aux rayons ionisants, même aux faibles doses des appareils modernes de mammographie.4 L'IRM, par contre, avec sa sensibilité élevée n'est pas limitée par le tissu glandulaire dense de la jeune femme et n'engendre pas de rayons ionisants.
Ces faits ont poussé différentes équipes à étudier le dépistage par IRM. Aux Pays-Bas dans une étude rétrospective, les auteurs ont dépisté 13 cancers avec différentes méthodes chez 179 femmes à haut risque suivies pendant six ans. Seuls 6 des 13 cancers ont été dépistés par mammographie, contre tous les 13 par l'IRM.5
Un deuxième travail réalisé au Canada concerne une étude prospective de 196 femmes avec un risque accru de cancer du sein héréditaire.6 Avec l'autorisation des patientes, trois différentes modalités d'imagerie pour le dépistage ont été réalisées le même jour : mammographie, échographie et IRM. Six cancers ont été dépistés lors du dépistage. L'IRM mammaire a détecté tous les six montrant une sensibilité de 100% au sein du collectif. La mammographie a permis la détection de deux des six cancers invasifs et l'échographie a décelé trois des six cancers. Sans surprise, les quatre cancers manqués à la mammographie se trouvaient dans des seins denses. Ces résultats soutiennent la possibilité d'un programme de surveillance avec l'IRM chez les patientes à haut risque.
Une autre étude récente avec un collectif de 109 femmes a montré trois cancers du sein non visibles à la mammographie mais visibles à l'IRM concomitante. Les trois tumeurs étaient inférieures à 2 cm avec des ganglions négatifs.7
L'aide potentielle de l'IRM pour les patientes atteintes d'un cancer du sein va au-delà de la situation à haut risque. Une possibilité sous-utilisée est l'évaluation de l'étendue et éventuelle multifocalité du cancer avant une chirurgie conservatrice. Fischer et coll.8 ont suivi 463 patientes chez lesquelles 548 cancers du sein étaient prouvés à l'anatomopathologie. Ils ont conclu que l'IRM permet la découverte de cancer multifocal, multicentrique ou controlatéral occulte. L'attitude chirurgicale a été modifiée chez 66 patientes (14,3%) parce que l'IRM a montré une atteinte plus étendue que le bilan avec l'imagerie conventionnelle.
Les patientes porteuses de prothèses mammaires sont difficiles à suivre et peuvent se présenter avec des tumeurs localement plus avancées et des adénopathies axillaires plus nombreuses.9 Les prothèses rendent l'interprétation des mammographies plus difficile ce qui rend la détection des cancers plus difficile.10 L'IRM peut être un outil précieux dans ces cas.
La surveillance pour détecter des récidives, notamment chez les femmes en dessous de 55-60 ans, devient plus importante. Même dans les cas de quadrantectomie plutôt que de simple tumorectomie, il semblerait que le contrôle local ait un grand impact sur l'évolution de la maladie. L'IRM peut être utilisée 18 mois après la radiothérapie pour la recherche de récidive, car avec ce délai, la prise de contraste est rarement due à des altérations post-actiniques.11 Dans un collectif de 105 patientes, une étude a trouvé une spécificité de 93% et une sensibilité de 100% pour la détection de récidives avec l'IRM.12
L'efficacité de la chimiothérapie préopératoire pourrait être évaluée par IRM avec l'évaluation des courbes de rehaussement de contraste après le premier ou deuxième cycle de traitement. L'IRM peut à la fois aider à déterminer l'étendue et la localisation de la tumeur résiduelle.13
Mais l'IRM a aussi des limites et l'une des principales est la difficulté de savoir si une lésion est maligne ou bénigne.14 On s'appuie sur la cinétique de rehaussement après injection de produit de contraste et sur la morphologie des lésions pour répondre à cette question primordiale. Des études montrent qu'un rehaussement intense et rapide pendant les deux premières minutes suivi d'un washout du signal sur des courbes de temps-intensité de signal sera une indication sensible pour la présence de malignité (fig. 1).15 Les lésions bénignes ont des contours lisses ou lobulés, des septations sans prise de contraste (fibroadénomes), elles montrent une absence de rehaussement ou un rehaussement irrégulier. Le risque de prise de contraste faussement positive est diminué chez les patientes préménopausées si on pratique l'examen pendant la première moitié du cycle.16 Les fibroadénomes et changements fibrokystiques peuvent engendrer une prise de contraste faussement positive. D'autres possibles causes de faux positifs sont les stéatonécroses, mastites, hyperplasies atypiques et cicatrices radiaires.17
On peut donc conclure que chez la femme avec des mammographies de dépistage difficiles d'interprétation, l'IRM peut être une option de diagnostic très utile. De plus, il faut se rappeler que suite à la substitution hormonale, des seins denses sont aussi trouvés chez les femmes post-ménopausées pour lesquelles le dépistage se fait par mammographie. Enfin, il faut retenir que l'IRM n'est pas l'examen de choix si une lésion suspecte est déjà détectée par mammographie. Dans ce cas, une biopsie est nettement moins chère et bien plus spécifique.18