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Schulter / Ellenbogen
Schulterluxation und Schulterinstabilität
Schulterluxation
Bei einer Luxation oder Ausrenkung des Schultergelenks kommt es zu einem Auskugeln des Oberarmkopfes aus der Gelenkpfanne (Glenoid). In den meisten Fällen luxiert der Kopf aus der Pfanne nach vorne unten (vordere Schulterluxation), seltener nach hinten (hintere Schulterluxation). Die Reposition (Wiedereinrenkung) des Gelenks erfolgt meist auf der Notfallstation unter Schmerzmittelgabe oder manchmal auch in einer kurzen Narkose.
Schulterinstabilität
Infolge einer oder mehrfacher Schulterluxation kann es zu Verletzungen kommen, die zu einer anhaltenden Instabilität des Gelenks mit wiederholten Luxationen führen. Diese treten im Verlauf dann zum Teil sogar bei alltäglichen Bewegungen und ohne wirkliches Trauma auf. In manchen Fällen ist eine Schulterinstabilität bei sogenannt laxen Kapselbandverhältnissen aber auch durch Veranlagung bedingt.
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Verletzungen bei einer Schulterluxation
Man unterscheidet zwischen Verletzungen auf Seiten des Oberarmkopfes (Humerus) und auf Seiten der Gelenkpfanne (Glenoid). Diese können isoliert, oft aber auch kombiniert auftreten. Der Oberarmkopf kann bei der Luxation durch die scharfkantige Gelenkpfanne eingedrückt werden (Hill-Sachs-Delle). Dieser Defekt kann
im Folgenden eine erneute Luxation begünstigen. Zudem kann es zu einer Überdehnung oder sogar zum Ausreissen der Kapsel vom Oberarm kommen.
Am Glenoid kann die Luxation ein Abscheren der knorpeligen Gelenklippe, des sogenannten Labrums, oder sogar einen Bruch des knöchernen Pfannenrandes bewirken. Man nennt diese Verletzungen auch Bankartläsionen.
Begleitend kann es zu einer Verletzung oder Überdehnung von Gefässen und Nerven kommen. Auch Verletzungen der Sehnen der Rotatorenmanschette oder der langen Bizepssehne sind möglich.
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Symptome Schulterinstabilität
Bei einer Instabilität kommt es zu einer verminderten Belastbarkeit des Gelenkes aufgrund von Schmerzen bei bestimmten Bewegungen oder bei belastenden Tätigkeiten. Zum anderen können das Gefühl der Instabilität und die Angst vor einer erneuten Luxation ein entsprechendes Vermeidungsverhalten auslösen. Dies kann zu Einschränkungen im Alltag, aber auch bei der Arbeit und v.a. bei sportlichen Aktivitäten führen.
Operation
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Muss eine instabile Schulter operiert werden?
Oft stabilisiert sich ein Gelenk nach einer einmaligen Luxation im Rahmen des Heilungsprozesses selbst wieder. Je jünger der Patient und je häufiger das Gelenk bereits luxiert ist, desto unwahrscheinlicher ist diese Selbstheilung jedoch.
Initial kann praktisch immer der Versuch einer konservativen Therapie unternommen werden mit kurzfristiger Ruhigstellung und anschliessender Physiotherapie.
Bei anhaltender Instabilität und je nach Ausmass der Verletzung sollte eine operative Stabilisation des Gelenkes erfolgen. Selten, z. B. bei einer knöchernen Verletzung infolge der Luxation, muss eine Schulter wegen Instabilität notfallmässig operiert werden.
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Wie verläuft die Operation?
Hier unterscheidet man im Wesentlichen zwei Techniken: einen Weichteileingriff und eine Knochenblockprozedur.
Die Weichteilstabilisation wird in der Regel arthroskopisch durchgeführt. Dabei wird die abgelöste Gelenklippe wieder auf den Pfannenrand reponiert und fixiert; man nennt dies Bankartrepair oder Labrumrefixation. Zumeist erfolgt gleichzeitig eine Raffung oder Refixation der überdehnten oder gerissenen Gelenkkapsel. Dabei werden Fadenanker verwendet, die in den Knochen eingebracht werden.
Bei einem grösseren Knochendefekt an der Gelenkpfanne oder wenn wegen bestimmter Begleitfaktoren das Risiko besteht, dass eine reine Weichteilstabilisation versagt, empfiehlt sich eine Knochenblockprozedur. Bei der sogenannten Stabilisation nach Latarjet wird ein gelenknaher Knochenvorsprung (Coracoid) mitsamt anhängender Sehne auf den vorderen unteren Pfannenrand versetzt und dort mittels Schrauben fixiert, um den knöchernen Defekt auszugleichen. Zusätzlich dient die mitversetzte Sehne quasi als Sicherheitsgurt und wirkt ebenfalls einer erneuten Luxation entgegen. Diese Operation erfolgt in offener Technik.
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Kontrolle / Nachsorge
Je nach angewendeter Technik und Ausmass der Rekonstruktion wird das Schultergelenk nach der Operation in einer Armschlinge (Mitella) oder einer 0°-Rotationsschiene für 4–6 Wochen ruhiggestellt. In den ersten 6 Wochen darf der Arm dabei nicht über die Neutralebene, sprich 0°, nach aussen rotiert werden. Ob in der ersten Woche Physiotherapie notwendig ist, wird individuell entschieden.
Anschliessend werden Beweglichkeit und Belastung schrittweise ausgebaut. Leichtere sportliche Aktivitäten unter Einbezug der Schulter sind nach frühestens 3 Monaten, Kontakt- und Überkopfsportarten nach ca. 6 Monaten wieder möglich.
Die Hautfäden können nach 10–14 Tagen im Rahmen einer Wundkontrolle vom Hausarzt entfernt werden. Die Arbeitsunfähigkeit kann je nach Ausmass der Operation und Art der Tätigkeit zwischen ca. 6 Wochen und 6 Monaten variieren.
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Risiken
Zu den Operationsrisiken gehören:
- Infektionen (< 1%),
- Einblutungen (Hämatome) sowie
- Nervenläsionen durch Zug am Arm während der Operation, im Rahmen der Anästhesie oder (seltener) durch Instrumente (< 1%).
Letztere Läsionen führen zu in der Regel temporären Gefühlsstörungen und Schwäche.
In etwa 5% der Fälle bildet sich eine Schultersteife (reaktive Capsulitis). Dies ist eine Erkrankung, die zumeist bei einer gewissen Prädisposition auftritt, nahezu immer selbstlimitierend verläuft , aber zu einer Verzögerung der Rehabilitation führen kann.
Im Speziellen bestehen bei einer arthroskopischen Stabilisationsoperation das Risiko einer Lockerung der Fadenanker und die Gefahr der Ausbildung einer Rezidivinstabilität mit erneuter Luxation (ca. 5–20%).
Bei der Technik nach Latarjet kann es ebenfalls zu Materialversagen mit Lockerung der Schrauben oder Bruch des Knochenblocks kommen. Eine Rezidiv-instabilität ist hingegen weit seltener (2–5%). Das Risiko einer Nervenverletzung (Nervus axillaris) ist allerdings etwas höher als bei der arthroskopischen Technik.
Eine Folge der Stabilisationsoperation kann eine leichte Einschränkung des endgradigen Bewegungsumfangs, vor allem der Aussenrotation sein. Generell ist bei einer Schulterinstabilität, mit oder ohne operative Behandlung, das Risiko erhöht, dass sich später eine Schultergelenkarthrose ausbildet.
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Erfolgsaussichten
Sowohl die arthroskopische als auch die offene Stabilisation zeigen gute Erfolge. In > 90% der Fälle wird wieder eine gute subjektive Stabilität erreicht. Wie oben erwähnt ist das Risiko einer Rezidivinstabilität bei den arthroskopischen bzw. den Weichteil-Stabilisationen etwas höher. Generell erzielen beide Techniken aber gute klinische Resultate und eine hohe Patientenzufriedenheit.