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Le régime amaigrissant, indépendamment du type proposé, est un traitement ponctuel inadapté à une maladie chronique comme l'obésité. Tous les régimes sont inefficaces sur le long terme. La perte pondérale est généralement minime, de l'ordre de deux à trois kilos après une année. Les résultats pondéraux ne diffèrent pas quel que soit le type de régime utilisé, et la compliance du patient est clairement l'élément clé de la réussite. Environ 80% des patients reprennent déjà du poids le mois suivant la diète, et seul 1% parvient à maintenir le poids obtenu un an plus tard. Presque 50% des patients impliqués dans un programme diététique abandonnent avant la fin du programme. Finalement, certains régimes sont absolument à éviter en raison des risques de carences en macro et micro-nutriments et aucun régime amaigrissant n'est à conseiller.
L'augmentation progressive et alarmante de l'obésité observée au cours de ces dernières années dans tous les pays industrialisés, est la conséquence d'un déséquilibre de plus en plus important entre les apports et les besoins énergétiques. En effet, la société moderne favorise d'un côté la surconsommation d'aliments, surtout très riches en calories, et de l'autre demande une dépense énergétique très modérée. Dans ce contexte, la balance énergétique est largement positive, la prise pondérale est donc une conséquence physiologique de l'excès calorique.
Il est alors apparu normal de proposer aux patients des restrictions alimentaires, afin d'inverser la balance énergétique. L'utilisation d'une grande variété de régimes a produit le fameux parcours du combattant du patient obèse. En effet, tous ces régimes ont en commun l'inefficacité sur le long terme (figure 1).
Durant ce parcours de restriction, souvent coûteux, de parfois plusieurs années, le patient obèse perd et augmente progressivement son poids (syndrome du yoyo), aggrave ses comorbidités, amplifie frustration et culpabilité, accroît ses troubles du comportement alimentaire1 et finalement risque de développer des problèmes psychologiques, comme un état dépressif.2
L'utilisation des régimes amaigrissants est, en outre, une pratique courante dans notre société, et va bien au-delà du problème de l'excès pondéral, correspondant plutôt à une recherche de beauté et de jeunesse véhiculée par les médias, indépendamment du BMI.3,4 Il a été démontré que, depuis ces vingt dernières années, l'image que les hommes et les femmes ont d'eux-mêmes est de plus en plus négative.5
Dans ce contexte, le recours à des régimes hypocaloriques risque de déclencher des troubles du comportement alimentaire comme l'anorexie et la boulimie.1
La caractéristique principale de tous les régimes amaigrissants est une réduction de l'apport calorique. Un déficit énergétique est habituellement évalué en fonction du métabolisme du patient, de son âge, sexe et activité physique ainsi que de ses apports. La réduction calorique ne devrait pas être supérieure à 500 kcal par jour, 6 et ne jamais proposer un apport journalier total inférieur à 1200-1400 kcal, afin d'éviter un apport alimentaire déséquilibré et des carences en vitamines et/ou en oligo-éléments.
Malheureusement, certains régimes limitent les apports caloriques de manière beaucoup plus drastique. En effet, plus un régime est restrictif, plus il est efficace rapidement. Cependant, la perte de poids rapide et prononcée repose, dans ce cas, sur la diminution des réserves de glycogène (à chaque gramme de glycogène sont liés trois grammes d'eau). Si ce régime inclut moins de 50 g. de protéines par jour, l'organisme puisera dans ses réserves protéiniques avec, pour conséquence, une diminution de la masse musculaire.7,8
Le succès apparent des premiers jours de régime n'est, par conséquent, pas une perte de tissu gras. Ces propositions ont beaucoup de succès puisqu'elles répondent aux attentes de la plupart des personnes : perdre rapidement beaucoup de poids sans trop d'efforts pour revenir au plus vite à son alimentation habituelle. L'objectif d'un régime est de faire perdre du poids, mais le maintien du poids perdu est rarement pris en compte.
La définition d'un objectif clair et réaliste est donc indispensable avant de proposer un régime amaigrissant. Selon les critères médicaux pour un amaigrissement à long terme, une réduction de poids d'un ou deux kilos par mois environ est réaliste et souhaitable,9 et devrait se baser sur les habitudes alimentaires de chacun et garantir un apport nutritionnel adapté et adéquat. La perte de poids peut être obtenue en diminuant l'apport des graisses et/ou des hydrates de carbone et/ou d'alcool.
Outre la restriction calorique, les régimes peuvent présenter d'autres caractéristiques comme un choix alimentaire unilatéral, des combinaisons interdites ou encore l'achat de produits spécifiques. Les régimes imposés avec consignes simples et directes sont plus attrayants à suivre, ne demandent pas une remise en question du comportement alimentaire, cependant leur inefficacité au-delà du court terme est prouvée.
Il existe un nombre inimaginable de régimes amaigrissants dont le choix va dépendre surtout de l'impatience du sujet à mincir, de l'effet mode ou de l'effet de persuasion. Tous ont en commun la restriction calorique.10 Nous avons regroupé les régimes en différentes catégories (tableau 1) et en fonction de leurs caractéristiques (tableau 2).11
Certains régimes sont très connus pour leur capacité d'induire une perte de poids spectaculaire et rapide. Le régime PSMF (Protein Sparing Modified Fast),12 par exemple, utilisé à notre consultation jusqu'au début des années 90, est encore aujourd'hui dans notre mémoire et surtout celle de nos patients pour sa capacité à provoquer une perte de poids qui pouvait atteindre 20 kg en quelque mois, apparemment sans efforts importants. Cependant, la reprise pondérale sur le long terme était la norme.13 De ce fait donc, ce régime de type cétogène, comme tout autre régime hypocalorique, a été banni de notre pratique.
Plusieurs études ont désormais documenté l'inefficacité de régimes au-delà du court terme. Les régimes modérément hypocaloriques équilibrés amènent une perte pondérale de 5 à 10% du poids initial pendant les premiers mois de traitement qui, par la suite, est maintenue avec de grandes difficultés. Les régimes les plus restrictifs, moins de 1000 kcal/jour, provoquent un amaigrissement beaucoup plus important et rapide, jusqu'à 20% du poids initial, mais sont grevés de risques de déséquilibre nutritionnel avec, par ailleurs, une reprise pondérale rapide.
L'évaluation des résultats des régimes amaigrissants sur le long terme montre nettement que la perte pondérale est habituellement minime, de l'ordre de 2 à 3 kg après une année, que les résultats pondéraux ne diffèrent pas quel que soit le type de régime utilisé, et finalement que la compliance du patient est clairement l'élément clé de la réussite d'un régime. En outre, sans un suivi régulier dans un programme nutritionnel, 80% des patients reprennent le poids perdu.14
D'autres travaux montrent également que c'est l'apport calorique total qui influence la perte pondérale, quelle que soit la composition des calories en termes de nutriments énergétiques.15
Une étude randomisée et prospective,16 réalisée aux Etats-Unis, a comparé quatre régimes différents : équilibré (Weight Watchers), hyperprotéiné et hypoglucidique (Zone), à très bas contenu d'hydrates de carbone (Atkins), à bas contenu des graisses (Ornish). Le résultat le plus important est que, malgré un encadrement médical idéal pendant toute la durée de l'étude, presque la moitié des patients de chaque groupe a abandonné le régime avant la fin du programme. Le taux de compliance était donc indépendant du type de régime. La perte pondérale obtenue était assez similaire dans les quatre types de régime, mais était liée au degré de compliance du patient.
Après une année environ 25% des patients de chaque groupe avaient obtenu une perte pondérale supérieure à 5% du poids initial, et seulement 10% des patients une diminution de plus de 10%. La perte pondérale moyenne était, évidemment, plus importante si l'analyse incluait exclusivement les patients ayant terminé l'étude (tableau 3). Cependant, même dans ce cas, l'amaigrissement n'était pas exceptionnel, de 3,9 kg à 6,6 kg, et la différence restait non significative entre les quatre groupes.
L'inefficacité sur le long terme des régimes amaigrissants repose sur plusieurs mécanismes physiopathologiques. Il a été clairement démontré que la perte de poids et la restriction alimentaire s'accompagnent d'une exacerbation de la motivation à manger par l'intermédiaire des déterminants biologiques de la faim et de la satiété, d'une plus grande sensibilité à l'ensemble des signaux régulant la prise alimentaire et d'une diminution de la satiété. Ceci se traduit par une hypersensibilité aux aliments, mais également par une plus grande difficulté à contrôler la prise alimentaire en toutes circonstances.17
La restriction cognitive, accompagnée ou non d'une diminution objective des calories, entraîne des conséquences psychologiques et comportementales qui risquent de mettre en échec l'effort pour contrôler le poids par des épisodes de restrictions suivis d'hyperphagie et de crises compulsives, liées à une perte de confiance en soi, une culpabilisation, et une mauvaise estime de soi.3,18
Les régimes amaigrissants restrictifs ne peuvent être suivis que sur un court terme, et ne sont donc absolument pas une solution pour l'obésité, qui est une maladie chronique 19, nécessitant un traitement sur le long terme. Nous n'avons donc pas de régime à conseiller. Au contraire, tout régime amaigrissant est à éviter par son inutilité ou ses effets négatifs.
L'attitude recommandée actuellement est l'amélioration de l'hygiène de vie en rééquilibrant l'alimentation afin d'intégrer de nouvelles habitudes alimentaires, tout en proposant une activité physique adaptée et régulière. La prise en charge doit être globale, ne se réduisant pas à la perte pondérale.20 L'approche psychologique et sociale, l'évaluation et le traitement des troubles du comportement alimentaire sont également des impératifs.
Le tableau 4 met en évidence les différences et similitudes entre un régime amaigrissant et une approche diététique comprise dans une optique de santé.
L'efficacité d'une prise en charge diététique dépend de plusieurs facteurs. La prescription doit être claire, et définie non seulement entre les différents professionnels de la santé mais également avec le patient. Edicter des prescriptions générales et les prétendre valables pour tous est inutile, la couverture des besoins énergétiques et nutritionnels devant être adaptée à chaque situation. La prise en charge diététique doit être personnalisée et applicable au quotidien, en tenant compte notamment des besoins,21 de l'état de santé, des horaires, des possibilités et des choix du patient. Le rôle du soignant est d'accompagner le patient au changement et non de décider du changement à sa place. Le suivi et le soutien doivent être pensés sur le long terme. Il est donc indispensable que le soignant et le patient se posent ensemble certaines questions : pourquoi perdre du poids ? quelles sont les motivations ? quels seront les avantages et les inconvénients (coûts/bénéfices) ? est-ce le bon moment pour entreprendre cette démarche ? sur qui le patient peut-il compter pour un soutien ?
Le régime amaigrissant, indépendamment du type proposé, est un traitement ponctuel inadapté à une maladie chronique comme l'obésité.
Tous les régimes fonctionnent sur le court terme parce qu'ils induisent d'une manière ou d'une autre un déficit calorique, mais ils ne se valent pas tous. Certains sont dangereux, d'autres sont peu compatibles avec une vie sociale. Mais tous, même ceux qui visent à concilier efficacité, équilibre et convivialité nécessitent des efforts, souvent excessifs, à long terme pour procurer un amaigrissement durable.
Lors de n'importe quel régime, la difficulté de la perte de poids ne se situe pas dans la phase d'amaigrissement mais dans la phase de stabilisation du poids. Cette phase de maintien doit être considérée comme fondamentale et est basée sur une hygiène de vie à long terme, et non pas sur une restriction rigide de l'apport calorique. Il est nécessaire de proposer des solutions et des résultats plus modestes afin que la personne concernée retrouve ou atteigne une alimentation adaptée, accompagnée d'une remise en question de son comportement alimentaire et de ses habitudes alimentaires lui permettant dans un premier temps de freiner la prise pondérale, puis de stabiliser son poids et éventuellement de perdre du poids de façon réaliste, sans carences ni privations excessives, dans une optique de santé.