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Edito: Alerte dans les voies respiratoires : sus au gaspillage d'antibiotiques !
Rev Med Suisse
2001; volume -3.
21785
Résumé
Les raisons principales de la prescription d'antibiotiques dans le traitement des infections non spécifiques des voies respiratoires supérieures relèvent d'attentes irréalistes du patient quant aux propriétés de ces substances, aux pressions exercées par le patient sur son médecin pour leur prescription, et au temps insuffisant passé à éduquer les patients sur l'inefficacité habituelle de leur usage dans cette indication. A moins que ce ne soient les connaissances du médecin qui soient en cause.Mais de quel type d'infection parle-t-on ? Les malades se plaignant de toux sont considérés comme souffrant de bronchite ; s'ils présentent des symptômes nasaux ou sinusaux, on les dit atteints de rhino-sinusite, ou de pharyngite s'ils souffrent d'odynophagie. En présence de symptômes respiratoires aigus divers, on parlera d'infection non spécifique des voies respiratoires supérieures. Dans leur grande majorité ces infections relèvent d'une étiologie virale et connaissent un décours spontané sans complication. Le nombre de bactéries résistantes aux antibiotiques a augmenté au cours des dix dernières années. On attribue ce phénomène à leur usage inconsidéré en agriculture et à leur prescription larga manu à l'enfant et à l'adulte. Ainsi, réduire l'usage des antibiotiques en pratique ambulatoire s'impose comme une stratégie importante pour combattre l'incidence des infections bactériennes résistantes aux antibiotiques. Les pneumocoques résistants à la pénicilline ont connu une expansion épidémique depuis environ dix à quinze ans. Leur résistance aux macrolides, à la doxycycline, au co-trimoxazole, aux céphalosporines de seconde et troisième génération s'est développée plus récemment. Une attention particulière pour le pneumocoque est justifiée car elle constitue une cause prédominante de pneumonies acquises à domicile, de méningites bactériennes, de sinusites et otites bactériennes dans les pays développés.Qui contesterait donc la notion selon laquelle il ne faut pas abuser des antibiotiques ? Sur le fond tout le monde est d'accord. Les choses deviennent plus complexes lorsque le praticien demande au spécialiste académique de lui donner des guidelines précises. En général, l'expert s'en tire avec plus ou moins de brio, mais le praticien, confronté aux cas de sa consultation se retrouve souvent sur sa faim. Pour illustrer la situation, tournons-nous vers quelques travaux de recherche clinique de qualité qui contribuent à cerner le problème.En 1996, L. Kaiser et coll.1 ont publié une étude intéressante dans le Lancet qui montre qu'un tiers environ des patients souffrant de rhinite infectieuse aiguë hébergent des bactéries potentiellement pathogènes dans leur naso-pharynx et guérissent plus vite sous traitement antibiotique. Les auteurs n'appellent évidemment pas à la prescription généralisée d'antibiotiques dans la rhinite. Ils indiquent uniquement que leur utilisation lors d'une infection simple des voies respiratoires supérieures n'est pas interdite, qu'elle peut être utile selon les circonstances, mais qu'elle doit rester l'exception. Pour ce qui est de la bronchite aiguë simple de l'adulte, une autre étude, américaine celle-là,2 révèle que le médecin généraliste prescrit en moyenne des antibiotiques chez 75% de ses patients, alors que la proportion de ceux qui pourraient en bénéficier est inférieure au tiers. Ici aussi, un usage plus ciblé apparaît clairement nécessaire.A l'inverse, il existe un consensus pour traiter d'emblée toute pneumonie avec un antibiotique. On considère inacceptable qu'un sujet jusqu'ici en bonne santé prenne le risque de mourir d'une pneumonie à pneumocoque. Les rares cas de décès par pneumonie acquise à domicile chez l'adulte en bonne santé habituelle semblent bien être dus à des retard de traitement.3 Mais comment reconnaître une pneumonie chez un patient qui tousse ? Faute de mieux, les épidémiologistes définissent la pneumonie par la présence d'un infiltrat radiologique dans le contexte d'une infection des voies respiratoires. Cette définition déplace le problème à la question de savoir : quand faut-il faire une radiographie du thorax ? Basés sur une analyse rigoureuse, Heckerling et coll.4 ont identifié les variables indépendantes qui permettent de prédire la probabilité d'un infiltrat radiologique dans cette situation : température > 37,8 C, pouls> 100/min, anomalie auscultatoire. Si la méthodologie de cette étude est irréprochable, le message final n'est pas vraiment «décoiffant» par sa nouveauté !La revue de ces quelques travaux met en évidence l'extrême difficulté d'établir des recettes de cuisine dans ce domaine, comme d'ailleurs dans beaucoup d'autres de notre profession. Chacun s'accorde à vouloir limiter l'usage des antibiotiques, mais leur utilisation relève d'une décision individuelle qui ne peut pas être complètement déterminée à l'avance par des règles simples. A l'heure de la prolifération des guidelines, il est bon de souligner que celles-ci ne sauraient tenir lieu de culture médicale. Une formation clinique raisonnée basée sur de solides connaissances de base en biologie est le fondement d'une médecine de qualité. Quant à l'EBM (médecine fondée sur des preuves), elle n'est qu'un outil entre les mains d'un clinicien instruit. Elle ne peut pas représenter à elle seule la philosophie de l'action médicale.