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Tacrolimussalbe versus topische Kortikoidtherapie bei atopischer Dermatitis
Eine Kosten-Nutzen-Analyse.

Titel
Cost-effectiveness analysis of tacrolimus ointment versus high-potency topical corticosteroids in adults with moderate to severe atopic dermatitis.
Autoren
Ellis, Charles N, Drake, Lynn A, Prendergast, Mary M, Abramovits, William, Boguniewicz, Mark, Daniel, Ralph, Lebwohl, Mark, Paller, Amy S. Seth R. Stevens, Whitaker-Worth, Diane L., and Kuo B. Tong.
Quelle
J Am Acad Dermatol 2003;48:553-63
Abstract
Fragestellung
Die Kosteneffizienz der Behandlung der atopischen Dermatitis (AD) mit Tacrolimussalbe (Protopic®), einem neuen Immunmodulatoren, im Vergleich zu hochpotenten topischen Steroiden.
Hintergrund
Bisher existiert nur eine beschränkte Anzahl an Studien zur Untersuchung der Kosteneffizienz der Behandlung der atopischen Dermatitis. Mit Tacrolimus ist eine neue Substanz zur Therapie dieser Erkrankung erhältlich; die Kosten für diese Substanz liegen aber deutlich höher als die für Steroide, während bezüglich Nebenwirkung bei dieser Substanzgruppe gewisse Vorteile im Vergleich mit den Steroiden bestehen.
Methoden
Studiendesign
Es handelt sich um eine Analyse verschiedener publizierter Studien, bei dem nach einem komplexen Modell die verursachten Kosten bei der Behandlung der atopischen Dermatitis aus der Sicht der Kostenträger evaluiert wurden. Zur Berücksichtigung des zyklischen Charakters der Erkrankung wurde das Markov-Modell angewandt, welches als Simulationsmodell für die Errechnung von Kosteneffizienz solcher chronisch-rezidivierender Erkrankungen etabliert ist.
Setting
Aufgrund von Angaben erfahrener Praktiker und in Verbindung mit einem komplexen Rechenmodell wurden aus verschiedenen Studien die Kosten von 2 verschiedensten Therapieansätzen errechnet. Dabei wurden nur die vom Kostenträger gedeckten Kosten, also Arztkosten und kassenpflichtige Medikamente, berücksichtigt, nicht aber nicht-rezeptpflichtige Medikamente (Over-the-counter-Medikamente).
Intervention
Es wurde die Kosteneffizienz der Behandlung mit hochpotenten Steroiden und über 2 und 4 Wochen mit derjenigen von Tacrolimus über 4 Wochen verglichen bei mittlerer bis schwerer AD. Dies wurde als primäre Therapie angesehen. Als sekundäre Therapie wurde der zusätzliche Einsatz von systemischen Antibiotika gewertet.
Primäre Endpunkte
Zum einen wurde die Effizienz, die Behandlungskosten und Grenzen der Behandlungsdauer untersucht. Als «effiziente Behandlung» wurde jeweils ein Tag gewertet, an dem die «Krankheit zu 75% kontrolliert» angesehen wurde. Die Beurteilung des Resourcenverbrauchs und Behandlungsänderungen wurden durch ein ärztliches Expertenpanel vorgenommen.
Sekundäre Endpunkte
Die für die Behandlung aufgewendete Zeit sowie Rückfallraten wurden zusätzlich in die Berechnungen einbezogen.
Beobachtungsdauer
1 Jahr.
Resultate
Hochpotente Steroide waren zwar sehr effizient bei der Kontrolle der AD. Da diese jedoch aufgrund ihrer Nebenwirkungen stets nur eine beschränkte Zeit eingesetzt werden konnten, liessen sich bei nur zwei-wöchigem Einsatz lediglich 185 «Tage mit kontrolliererter AD» erreichen, während bei Behandlung über 4 Wochen und mit Tacrolimus, 194 respektive 190 solcher Tage erzielt wurden. Dabei wurden 4 verschiedene topische Steroide (Halcinoi, Halobetasol, Diflorason und Betamethason verglichen. Die Kosten waren am höchsten, wenn Steroide nur über 2 Wochen appliziert wurden ($1’682 pro Jahr). Für die beiden anderen Therapieschemata waren die Kosten vergleichbar ($1’317 für 4 Wochen Steroid- versus $1’323 für Tacrolimus-Behandlung).
Insgesamt wendeten die Patienten mit Tacrolimus deutlich mehr Zeit für die Behandlung auf als diejenigen mit der Steroidbehandlung. Hingegen war die Rückfallquote höher mit Steroiden als mit Tacrolimus.
Diskussion durch die Autoren
Die Autoren halten fest, dass topische Kortikosteroide zwar als ein Hauptpfeiler der Behandlung der AD gelten, bisher aber sehr wenig Kosten-Effizienzstudien zu deren Gebrauch vorliegen. Die in dieser Studie nach dem beschriebenen Modell errechneten Kosten scheinen vergleichbar mit den wenigen, bisher durchgeführten Kostenstudien bei AD.
Aufgrund der vorliegenden Daten schliessen sie, das Tacrolimussalbe zwar deutlich teurer ist als die meisten zum Einsatz kommenden topischen Steroide im Preis pro Gramm. Aufgrund der längeren Anwendbarkeit und verminderten Nebenwirkungen könne mit Tacrolimus die Anzahl der «krankheitskontrollierten Tage» besser erreicht und zudem häufiger auf eine sekundäre Zusatztherapie mit Antibiotika verzichtet werden. Für die Kostenträger resultieren daher geringere Kosten pro AD-Patient, wenn die Anwendung von Tacrolimus mit der Steroidbehandlung über 2 Wochen verglichen wird, während kein Kostenunterschied besteht bei der Anwendung beider Schemata über 4 Wochen.
Zusammenfassender Kommentar
Seit kurzem sind 2 Substanzen aus der Gruppe der topischen Immunmodulatoren, zu denen das in dieser Studie untersuchte Tacrolimus (Protopic®), aber auch Pimecrolimus (Elidel®) gehört, zur Behandlung der atopischen Dermatitis auf dem Markt erhältlich. Aufgrund zahlreicher vorliegender Studien bieten sich diese Medikamente aufgrund ihrer idealen Sicherheitsdaten als ideale Alternative zu den topischen Steroiden an, zumal viele Patienten eine Abneigung gegen den Gebrauch der Steroide zeigen. Ein Hauptargument gegen den Gebrauch der Immunmodulatoren, vor allem auch aus Sicht der Kostenträger, ist aber sicher der zurzeit noch sehr hohe Preis pro Gramm, der um ein Mehrfaches höher liegt als bei den meisten Steroiden. Daher ist, zumindest in der Schweiz, die Anwendung bei Patienten mit Neurodermitis, auch bei fehlendem Erfolg oder Nebenwirkungen unter topischen Steroiden, begrenzt.
In dieser in den USA durchgeführten, multizentrischen Studie wurde ein sehr komplexes Berechnungsmodell eingesetzt, um aufgrund von Angaben aus publizierten Studien die Kosten in Relation zum Behandlungserfolg zu errechnen. Diese Daten scheinen dahin zu weisen, dass unter einer solchen Betrachtungsweise die Kosten für die Kostenträger beim Einsatz von Tacrolimus niedriger oder zumindest nicht höher sind, als wenn hochpotente topische Steroide verwendet werden. Ein solcher Effekt wäre z.B. erklärbar mit dem wegen potenziellen Nebenwirkungen zeitlich limitierten Einsatz gewisser potenter Steroide. Diese kommen aber meist nur während Phasen einer deutlichen Exazerbation zum Einsatz. Auch ist mit einer geringeren Compliance unter Steroiden zu rechnen.
Weitere solche Studien, auch im Vergleich zu anderen Steroiden der neueren Generation, die aufgrund ihrer Nebenwirkungen auch über einen längeren Zeitraum verwendet werden können, sind sicher notwendig. Dabei sollten auch prospektive Studien mit Kostenerfassung diese Daten erhärten, da Modellberechnungen die Realität nur bis zu einem gewissen Grad reflektieren können. Aus Sicht der Patienten wäre es zudem wichtig, auch die Kosten für andere, nicht kassenpflichtige Behandlungen wie Hautpflege, Präventionsmassnahmen etc. zu erfassen, da diese oft beachtlich sein können.
Immerhin scheint sich aber aufgrund der in dieser Studie vorliegenden Kosten-Nutzen-Analyse der Einsatz von Tacrolimus für die Kostenträger nicht derart belastend auszuwirken, wie die höheren Kosten pro Gramm vermuten lassen. Diese Arbeit kann daher durchaus bei der Diskussion über die Verschreibung von Tacrolimus und andern topischen Immunmodulatoren im Hinblick auf die Kostenfrage angeführt werden.
Besprechung von Dr. med. Peter Schmid-Grendelmeier, Allergiestation der Dermatologischen Klinik, Universitätsspital, Zürich.
J Am Acad Dermatol 2003;48:553-63 - C. N. Ellis
21.02.2004 - dde