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Le but de cette revue est de résumer la prise en charge du traitement endoscopique palliatif chez un patient présentant un cancer avancé de l'sophage, de l'estomac, du pancréas, des voies biliaires ou du côlon. Concernant le cancer de l'sophage, nous parlerons également du traitement curatif d'un cancer précoce ainsi que de dysplasies (thérapie photodynamique, mucosectomie). Nous n'aborderons pas ce sujet dans les autres types de carcinomes puisqu'ils ont déjà été abordés dans les acquisitions des dernières années.
(endoprothèse, thérapie photodynamique, sonde de nutrition)
Indépendamment de leur aspect histologique (cancer épidermoïde, adénocarcinome), le pronostic des cancers sophagiens est très mauvais et le taux de survie à cinq ans est inférieur à 10%. En raison des symptômes tardifs (dysphagie, odynophagie, perte de poids, régurgitations, toux) la plupart des cancers (p 60%) sont diagnostiqués à un stade très avancé. Environ 60% des patients avec ce type de cancer présentent des structures extra-sophagiennes envahies, et/ou ont déjà des ganglions positifs, et/ou présentent des métastases à distance. Une résection curative permettant un taux de survie d'environ 40% à cinq ans est donc rarement possible.
En raison des modestes perspectives visant à obtenir une guérison totale, les mesures palliatives sont d'une grande importance. Le taux de survie moyen lors d'un cancer non résécable étant inférieur à 200 jours, les raisons principales d'un traitement palliatif consistent à améliorer les symptômes et à maintenir une ingestion normale. Les traitements palliatifs sont indiqués dans le cadre de tumeurs avancées, de tumeurs métastatiques ou de récidives, après résection et/ou radio-chimiothérapie. Ce type de traitements devrait être appliqué rapidement, efficacement, avec un minimum d'effets secondaires et un temps d'hospitalisation réduit. Ils sont constitués de la dilatation, de la mise en place d'un stent, des traitements par laser, de la coagulation par plasma argon (CPA), de la thérapie photodynamique (TPD) et de l'injection locale de chimiothérapie. Tous ces traitements sont effectués à l'aide d'un gastroscope flexible. Aujourd'hui l'sophagoscopie rigide diagnostique et thérapeutique est obsolète, leur taux de complication étant plus élevé que l'endoscopie flexible. De plus l'endoscopie flexible ne nécessite pas d'anesthésie générale.
Bien qu'une dilatation par ballons ou bougies polyvinyliques filoguidées conduise à une ouverture du lumen dans 80% des cas, la méthode n'est pas appropriée au traitement d'une tumeur maligne, puisque l'effet n'est que temporaire. Une dilatation est toutefois fréquemment nécessaire pour l'insertion d'un stent. La dilatation à répétition est par contre fréquemment employée pour des sténoses bénignes après sophagectomie ou radiothérapie.1
Par rapport à toutes les autres méthodes palliatives, cette méthode a l'avantage de produire un effet immédiat. La mise en place d'une endoprothèse sophagienne par voie endoscopique permet une amélioration rapide de la déglutition, voire l'alimentation orale chez les patients avec des sténoses tumorales, dans 90% des cas.2 L'endoprothèse est la méthode de choix dans les cas de fistules so-trachéales ou so-bronchiques, de perforation après résection ou radio-chimiothérapie, de fuite anastomotique ou, exceptionnellement, de sténose bénigne.
Avant la mise en place d'une endoprothèse sophagienne, une bronchoscopie devrait être exécutée pour exclure une infiltration de la trachée et/ou des bronches. En présence d'une compression ou d'une fistule so-trachéale/ so-bronchique un double stent s'avère souvent nécessaire.3 De plus, un traitement antibiotique prophylactique devrait être proposé pour éviter une bactériémie.
Les complications à court et à long terme sont la migration et l'occlusion du stent, l'hémorragie, la perforation et la douleur, l'sophagite par reflux et la pneumonie. Une réintervention endoscopique est nécessaire chez un tiers des patients.2
Les seules contre-indications relatives à l'insertion d'une endoprothèse sont les troubles de la crase et la présence d'une sténose sophagienne haute (l 2 cm de la bouche de Kylian). Une radio-chimiothérapie antérieure ne représente pas une contre-indication. Les complications principales n'ont pas été différentes dans une grande étude chez ce type de patients (n = 151).4 Seule la douleur après l'insertion de l'endoprothèse était plus fréquente chez les patients avec radio-chimiothérapie antérieure (41% contre 15%, p = 0,035) par rapport à des patients non exposés à ces traitements.
Le choix du stent dépend de la localisation et du type de lésion à traiter. Les stents métalliques couverts sont utilisés en premier choix dans le traitement palliatif des fistules trachéo- ou broncho-sophagiennes et lors de fuites secondaires à une perforation sophagienne. Les stents métalliques non couverts sont réservés aux compressions extrinsèques, ou lorsque l'on veut effectuer un traitement multimodal (combinaison avec TPD, injection d'une chimiothérapie, brachythérapie).
Bien que les stents métalliques permettent une réduction des complications par rapport aux endoprothèses plastiques anciennes, les stents plastiques sont de retour.5-7 Jusqu'ici l'avantage des stents métalliques était leur insertion au moyen d'un cathéter flexible. Seule une dilatation légère étant nécessaire avant l'insertion. Les nouveaux stents en plastique sont extensibles et aisément mis en place à l'aide d'un cathéter flexible, mais les cathéters sont toujours plus gros et moins flexibles que ceux utilisés pour la pose de stents métalliques. L'avantage principal des nouveaux stents en plastique est qu'ils peuvent être replacés ou extraits. Par conséquent, ils sont indiqués en tant que traitement initial lors de sténoses bénignes après résection ou radiothérapie ou lors de fuites anastomotiques.7
Le Neodymium-Yttrium-Aluminium-Garnet-(Nd : YAG) est le laser détruisant les tissus tumoraux par la chaleur. Il peut permettre une amélioration lente mais limitée dans le temps de la dysphagie dans 80% des cas. Par conséquent, des traitements répétés sont nécessaires. Des traitements sont exécutés un jour sur deux et sont habituellement accomplis en trois à quatre sessions mais le taux de récidive est élevé. De plus le traitement par laser ne convient qu'aux sténoses courtes. Bien que le taux de complications (hémorragie, perforation, fistule) soit plus faible qu'avec un stent,8 nous ne recommandons pas la thérapie par laser, les traitements étant fréquents et nécessitant de longues périodes d'hospitalisation, ce qui devrait être évité chez des patients présentant un mauvais pronostic.
La thérapie photodynamique (TPD) utilise les propriétés photo-physiques des molécules qui absorbent la lumière. Ces substances qui s'appellent les photosensibilisateurs s'accumulent préférentiellement au niveau des tissus cancéreux. De plus, la TPD a des effets antivasculaires (thrombose dans des vaisseaux tumoraux) qui contribuent à la mort des cellules par privation d'oxygène et de nutriments. L'activation des drogues par le laser non thermique mène à la destruction photochimique sélective des tumeurs. Les dérivés de l'hématoporphyrine (Photofrin ®) et de l'acide 5-amino-lévulinique (5-ALA) sont les principaux photosensibilisateurs.
La TPD présente l'avantage de réduire le volume et de ralentir la croissance de la tumeur. Elle peut être employée, même lors de sténoses longues, de sténoses situées dans l'sophage cervical près de la bouche Kylian et de récidives post-radio-chimiothérapie.9-11 Le désavantage est que la dysphagie ne s'améliore que lentement. C'est pourquoi une combinaison de thérapies est recommandable (voir thérapie multimodale). Le taux de complication est faible (photosensibilisation, sténose, perforation, fistule) et, par rapport aux autres traitements, le temps de survie est prolongé (survie moyenne au moins de six mois).
Une nouvelle approche palliative locale consiste en l'injection, directement dans la tumeur, d'un agent chimiothérapeutique dont des gels12 ou des particules de carbone13 sont le support. Le traitement induit la régression de la tumeur et l'amélioration de la dysphagie. Le temps de survie est semblable à celui par insertion de stent ou par laser. Jusqu'ici le traitement est bien toléré et aucun effet secondaire n'a été observé.
Une question importante concerne les patients qui ont été traités avec un stent pour dysphagie maligne. Devraient-ils être traités en plus avec une thérapie influençant la croissance de la tumeur ? Des études, où la mise en place d'un stent métallique a été suivie par une brachythérapie ou une TPD, ont démontré une amélioration des temps moyens de survie et aucun des patients n'a développé de dysphagie récurrente.14,15 Cependant des études randomisées, avec également d'autres combinaisons de thérapies, sont nécessaires pour une réponse précise à ce concept multimodal.
Quelle que soit l'approche palliative, la survie moyenne du cancer de l'sophage inopérable est mauvaise. Bien que la gestion palliative optimale ne soit pas encore définie, le but essentiel reste une amélioration rapide de la dysphagie. En raison de l'amélioration rapide de la dysphagie, l'insertion de stents est la première étape chez les patients porteurs d'une sténose sophagienne importante. La croissance de la tumeur n'étant pas influencée par cette méthode et les réinterventions étant fréquentes, une combinaison de thérapie avec la TPD est recommandée chez les patients présentant un bon état général. Dans ce cas un stent métallique non couvert doit être utilisé pour pouvoir atteindre la tumeur. (Selon les thérapies disponibles dans chaque centre médical, la brachythérapie ou l'injection endoscopique d'une chimiothérapie peuvent être utilisées alternativement).
Pour les patients sans dysphagie, qui ne sont pas des candidats pour la radio-chimiothérapie, un traitement par TPD devrait être entrepris.
Dans les dysplasies et les stades précoces du cancer sophagien (limité à la muqueuse) où le risque d'envahissement ganglionnaire est inférieur à 10%, la thérapie photodynamique (TPD) ou la résection muqueuse endoscopique circulaire complète (RME) sont utilisées. A ce jour, aucune méthode n'est supérieure à une autre.16 La photothérapie, permettant la destruction par réaction photochimique, a démontré une disparition complète du cancer dans 98% des cas, des dysplasies dans 93% des cas et du tissu prémalin de Barrett (métaplasie de type spécialisé) dans 78% des cas.17 Le taux de survie à cinq ans est de 74%.18 Cette technique permet de traiter les cancers avec un taux de succès de 100%. La muqueuse de Barrett19,20 peut être traitée avec un taux de 86% de réussite. Le taux de complications était d'environ 18% (sténose) avec la TPD et 19% (saignement) après la RME, tous deux peuvent être contrôlés avec succès par endoscopie. La RME par stripping au moyen d'un endoscope rigide est encore au stade expérimental.21 Dans des expériences sur des animaux, des sténoses et des perforations (4%) ont été rapportées. Cependant, il reste encore à démontrer que le pronostic à long terme est aussi bon et que les risques liés à la thérapie d'ablation sont moindres qu'avec la chirurgie.
Dans les dysplasies et les stades précoces du cancer sophagien limité à la muqueuse, sans métastase ganglionnaire évidente à l'endosonographie, une RME circulaire complète est recommandée pour les patients en bon état général. Pour les patients avec contre-indication pour une résection, nous préférons actuellement la TPD. Bien qu'avec toutes les méthodes curatives d'endoscopie flexible aucune perforation n'ait encore été décrite, théoriquement ce risque est plus élevé avec la RME complète, de plus la thérapie par TPD bénéficie d'une beaucoup plus longue expérience.
La survie du cancer gastrique à cinq ans est de 23%. Ce taux si bas s'explique par le fait que lors de la découverte approximativement 50% des cancers sont avancés et non résécables. En outre, les patients qui subissent la résection potentiellement curative courent un gros risque de récidive locale. L'endoscopie flexible entre en ligne de compte pour le traitement palliatif des obstructions, d'éventuels saignements, de la récidive locale, ainsi que pour assurer un apport nutritionnel adéquat. Il existe trois méthodes endoscopiques possibles : la mise en place d'un stent, la coagulation par plasma argon (CPA) et la TPD.
La mise en place d'un stent joue un rôle dans les tumeurs obstructives non résécables distales et du cardia.22,23 Les résultats en terme de morbidité, mortalité et de la vidange gastrique ne montrent pas de différence par rapport à la chirurgie.24 On obtient la reprise d'une alimentation entérale dans un délai maximum de quatre jours, qui peut être continuée en moyenne pour une durée de 146 jours.25,26 Le temps d'intervention (40 minutes versus 93 minutes) et d'hospitalisation (3,1 jours versus 10 jours) sont plutôt en faveur du traitement endoscopique.24 Une migration du stent ou une réobstruction, par une nouvelle infiltration néoplasique ou par impaction alimentaire, peut être traitée par la mise en place d'un nouveau stent à l'intérieur du premier.25 La survie moyenne des patients porteurs d'un cancer obstructif étant de 84 jours (une semaine-dix mois), la mise en place d'un stent gastrique est l'intervention de première ligne.27
La coagulation par plasma argon (CPA) permet une électrocoagulation des tissus grâce au courant monopolaire à haute fréquence transmise par du gaz argon ionisé. On peut l'utiliser pour la désobstruction des stents envahis par la tumeur et pour traiter les saignements de tissus néoplasiques.28
La TPD est une méthode pour traiter une récidive locale en plus d'une chimiothérapie et pour la désobstruction de stents.
La mise en place d'un stent métallique est l'intervention de première ligne pour l'obstruction maligne de cancers avancés non résécables au niveau de l'antre, du pylore et du cardia. La CPA est utilisée pour traiter les saignements de la tumeur et pour la désobstruction des stents. La TPD est réservée au traitement de la récidive locale.
En plus de son rôle dans le dépistage et le diagnostic de tumeurs coliques, la colonoscopie a un rôle dans le traitement des tumeurs avancées et obstructives au niveau du côlon. En effet, lever une sténose tumorale obstructive peut se faire par la mise en place d'un stent métallique au niveau du côlon. Ce traitement a deux indications bien établies. Premièrement la désobstruction dans l'attente d'une chirurgie et, deuxièmement, le traitement palliatif d'une tumeur obstructive.
Certains patients se présentent avec des symptômes d'obstruction au niveau du gros intestin comme première manifestation d'un adénocarcinome du côlon. La mise en place d'un stent peut être considérée en alternative à une colostomie temporaire exécutée avant la résection curative. Le taux de succès et de décompression préopératoire permettant d'exécuter une chirurgie en une étape est d'environ 85%, le taux de complications de 4% (perforation, hémorragie, douleur, migration) et la mortalité liée à la procédure de 1%.28,29
Finalement chez les patients avec une tumeur obstructive au niveau rectal, la mise en place d'une prothèse endoluminale pour décomprimer le côlon offre la possibilité de traiter le patient par une radio- et chimiothérapie néo-adjuvante qui améliore nettement la survie à long terme.
Les patients présentant des tumeurs colorectales obstructives non résécables ou des tumeurs du bassin non coliques (comme des cancers de la vessie, de la prostate ou de l'ovaire) sont des candidats pour la mise en place d'un stent métallique. Le taux de succès dans ces cas est d'environ 90% et le taux de réobstruction est de 10%.29,30 Au niveau du rectum distal, les stents peuvent induire des ténesmes, des douleurs et une incontinence fécale. En général, un stent à plus de 2 cm de la marge anale, n'interfère pas avec la fonction anale. Une occlusion du stent par invasion tumorale ou impaction de selles nécessite une ré-intervention. Une obstruction tumorale peut être traitée par la mise en place d'un autre stent, la CPA ou la TPD.
La mise en place d'un stent métallique est une option temporaire pour les patients avec un iléus, qui devraient autrement subir une colostomie. Dans les sténoses du côlon non résécables la méthode est sûre et efficace.
Les adénocarcinomes du pancréas sont très agressifs. La survie à cinq ans n'est que de 20% après une pancréatico-duodénectomie. Parce que l'ictère est indolore et que les douleurs abdominales n'apparaissent que tardivement dans le cours de la maladie, seuls 20% des patients entrent en ligne de compte pour une résection curative. La survie moyenne est de huit à douze mois pour les patients ayant un cancer localement avancé non résécable et de trois à six mois pour ceux qui se présentent avec des métastases.
La plupart des patients sont donc condamnés à un traitement palliatif consistant en une chimiothérapie palliative. Un deuxième pilier du traitement palliatif est le traitement endoscopique qui fait l'objet de ce paragraphe.
Stent biliaire
Lever l'obstruction biliaire par la mise en place d'un stent est important pour améliorer la symptomatologie du patient, pour éviter des complications comme la cholangite et pour maintenir la possibilité d'un traitement de chimiothérapie. Pour des raisons de coût l'utilisation des prothèses plastiques est recommandée chez les patients avec une espérance de vie de moins de six mois (par exemple tumeur L 3 cm).31 La mise en place des stents métalliques est réservée aux patients ayant une espérance de vie de plus de six mois (par exemple tumeur l 3 cm). Chez les patients opérables ou lorsque l'opérabilité ne peut pas être déterminée, l'implantation d'un stent métallique est contre-indiquée.
Stent duodénal
Pour les patients avec une obstruction duodénale la mise en place d'un stent métallique auto-extensible est le traitement de choix pour des patients en état général mauvais, car c'est un procédé moins agressif et tout aussi efficace qu'un traitement chirurgical.32,33 Après la mise en place d'un stent duodénal, l'accès à la papille est toutefois impossible. De ce fait, il est important de traiter une sténose biliaire (ou anticiper une sténose prochaine) par la mise en place d'une prothèse biliaire préalable au positionnement de la prothèse duodénale.
Le traitement de la douleur est primordial dans la palliation des tumeurs du pancréas. Lors d'échec du traitement médicamenteux, l'ablation du plexus cliaque par injection d'alcool, splanchnicectomie chimique, peut améliorer les douleurs. L'injection peut se faire par voie percutanée, par voie chirurgicale ou sous vue endosonographique. Ce dernier accès étant le plus direct, le moins agressif et offrant la même efficacité que les autres modalités, c'est la manière préférée.34,35 Des diarrhées et une hypotension sont communs après l'alcoolisation, suite au blocage sympathique.
Des douleurs qui ne s'amendent pas avec le traitement conservateur chez des patients avec une dilatation sus-sténotique du Wirsung, peuvent bien répondre à la pose d'un stent au niveau du Wirsung.36
Les premiers résultats indiquent que la TPD pourrait être une méthode locale pour traiter le cancer du pancréas non résécable.37
Chez les patients avec un ictère obstructif et/ou avec une sténose gastro-duodénale, la mise en place de stents est recommandée. L'insertion du stent biliaire devrait être exécutée d'abord, l'accès à la papille n'étant plus possible autrement. D'autres d'études sont encore nécessaires pour évaluer l'éventuel intérêt de la neurolyse du plexus cliaque, du stent pancréatique et de la TPD dans les cancers du pancréas.
Au moment du diagnostic seuls 10% des cholangiocarcinomes peuvent être réséqués avec une visée curative. Aucune nouvelle étude ne modifie l'attitude thérapeutique dans la situation palliative. La mise en place de stents améliore l'ictère dans la plupart des cas, mais elle ne prolonge pas la survie, ces patients ayant un très mauvais pronostic. Des études montrant l'avantage d'une chimio- ou/et radiothérapie supplémentaire manquent toujours.
De nouvelles études 38,39 concernant la TPD adjuvante après la mise en place de stents ont confirmé les résultats d'une étude randomisée,40 démontrant les avantages importants en termes de survie, d'amélioration de la cholestase et de qualité de vie. Les premières études pilotes indiquent que la TPD peut être utilisée aussi bien dans le concept adjuvant 41 que néoadjuvant.42
Pour le moment, la TPD est la seule thérapie additionnelle pouvant prolonger le temps de survie, la cholestase et la qualité de vie. Par conséquent la TPD, en combinaison avec la mise en place des stents, est recommandée pour tous les patients présentant un cholangiocarcinome non résécable. Le rôle de la TPD avant et après la résection doit être évalué.
Les années 2004 et 2005 n'ont pas apporté d'évolution technique dans ce domaine. La nutrition entérale est toujours préférable à la voie parentérale. Les sondes de nutrition actuellement disponibles sont : la sonde naso-entérique (naso-gastrique, naso-jéjunale), la sonde de gastrostomie endosocopique percutanée (PEG),43 la PEG avec extension jéjunale (PEG-J) et la sonde de jéjunostomie percutanée endoscopique directe (D-PEJ).44 Les D-PEJ sont des développements récents. Avec ces nouvelles sondes les réinterventions sont de moins en moins nécessaires.
Le choix du type de sonde dépend de deux facteurs : la durée de l'appui alimentaire et le risque d'aspiration. Si on estime que l'appui alimentaire est de courte durée (moins de quatre semaines), les tubes naso-entériques sont recommandés. La mise en place s'effectue maintenant par une technique nasale en utilisant un endoscope de petit calibre.45 Si l'on songe à une utilisation de longue durée (plus de quatre semaines), les tubes percutanés sont recommandés. Les patients qui risquent l'aspiration devraient bénéficier des tubes jéjunaux (PEG-J, D-PEJ, PEJ) et les autres des tubes gastriques (PEG). Une telle approche est une procédure plus courte que l'approche transorale, et qui nécessite moins de sédation et diminue le risque d'effets secondaires cardio-pulmonaires.
La mise en place de sondes de nutrition peut être indiquée chez les patients qui ne peuvent pas consommer suffisamment de calories par voie orale et ont un estomac ou un jéjunum intact (par exemple : cancer de l'sophage, du larynx, de l'oropharynx, du côlon). La perte de poids, commune aux patients porteurs de cancers, est associée à une qualité de la vie diminuée et à un pronostic moins bon. Cependant, l'utilisation courante de sonde de nutrition chez les patients avec cancer est controversée. Il manque une preuve concernant la prolongation de vie.46,47
La nutrition par une sonde et le type de sonde chez les patients avec un cancer devraient être décidés de cas en cas.