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L'importance des maladies cardiovasculaires (MCV) dans la pratique médicale n'a plus à être démontrée. Vu l'allongement de l'espérance de vie, le nombre de patients qui en souffrent augmentera au cours de ces prochaines décennies. Dans la majorité des cas, les MCV sont étroitement liées à l'athérosclérose qui évolue de manière silencieuse jusqu'à l'apparition le plus souvent soudaine d'un accident cardiaque ou cérébrovasculaire. L'athérosclérose est décrite comme une réaction inflammatoire de la paroi artérielle à la faveur des facteurs de risque (FR). L'âge de survenue de ces complications cliniques est d'autant plus précoce que l'intensité des FR présents est forte et/ou que leur nombre cumulé est élevé.1 Parmi la constellation des FR dont le potentiel athérogène est élevé, le syndrome métabolique (SM) se situe au premier plan. Celui-ci est principalement caractérisé par un excès pondéral à prédominance abdominale associé à une hypertension artérielle, une dyslipidémie mixte et une résistance à l'insuline.2
Dès 1997, l'OMS s'est alarmée face à la progression de la surcharge pondérale et de l'obésité abdominale qui touchent plus de la moitié des pays industrialisés et son augmentation progresse rapidement dans de nombreux pays en développement.3 Contrairement aux FR classiques tels que l'hypertension artérielle, l'hypercholestérolémie ou le tabagisme, la surcharge pondérale a plutôt été banalisée dans la prévention cardiovasculaire. Cependant, cette «omission» est maintenant abolie comme en témoignent les nouvelles recommandations pour la prévention des MCV qui désormais mentionnent explicitement l'importance de la détection de la surcharge pondérale et du SM.4-6 Celui-ci est défini par la présence de trois des cinq critères suivants facilement identifiables au cabinet médical : 1) périmètre de taille supérieur à 88 cm chez les femmes et 102 cm chez les hommes ; 2) triglycérides >= 1,7 mmol/l ; 3) HDL-cholestérol = 130/85 mmHg et 5) glucose à jeun >= 6,1 mmol/l.4 Ces mêmes critères ont été repris tant par l'ensemble des sociétés médicales européennes sous l'égide de la Société européenne de cardiologie ainsi que par la Société internationale d'athérosclérose.5-6
Notre travail a eu pour but premier de présenter l'apport de la mesure du poids, de la taille et du périmètre de taille (PT) pour l'identification des patients à haut risque cardiovasculaire. Le deuxième but vise à décrire l'évolution pondérale observée dans le canton de Vaud entre 1992 et 2003 dans un collectif totalisant 33 810 adultes.
Depuis 1991, les Ligues de la santé du canton de Vaud ont initié un programme de promotion de la santé et de prévention des MCV qui s'adresse avant tout au personnel des entreprises établies dans le canton et accessoirement au public. Ce programme de type screening et counseling est réalisé par une unité mobile de dépistage composée d'une laborantine et d'une infirmière travaillant sous supervision médicale, comme décrit précédemment.7 En bref, celui-ci repose sur le dépistage des FRCV assorti de conseils individuels pour le maintien ou le retour à de saines habitudes de vie ainsi que pour la correction des FR dépassant les normes figurant dans les recommandations de la Société suisse de cardiologie.8 Le screening comprend un questionnaire portant sur les habitudes de vie, les antécédents familiaux de MCV, les antécédents personnels de maladie coronarienne (MC) (définie par une notion d'infarctus du myocarde et/ou de revascularisation coronarienne) et de diabète ainsi que sur les traitements médicamenteux cardiovasculaires en cours. S'y ajoutent les mesures de la tension artérielle, de la taille et du poids chez chaque personne. La mesure des périmètres de taille (PT) et de hanches a été introduite en 1998. L'hypertension artérielle est reconnue comme établie en présence de valeurs tensionnelles (2-3 mesures successives) >= 140/90 mmHg et/ou d'un traitement médicamenteux antihypertenseur. Au plan biologique, le dosage du cholestérol total et du HDL-cholestérol est effectué à l'aide d'un appareil de chimie sèche (Ektachem DT-60 Eastman Kodak, Rochester, NY USA) sur sérum capillaire, à jeun ou non.
Dès le deuxième semestre 2001, ce bilan a été complété par le dosage des triglycérides et du glucose, ce dernier, uniquement chez les personnes de plus de 45 ans et chez les obèses âgés de plus de 30 ans. Ces deux dosages sont aussi effectués sur sérum capillaire avec le même appareil. L'intervalle entre le dernier repas/collation et le prélèvement sanguin a permis de différencier les personnes à jeun ou non. Les glycémies non à jeun >= 7,8 mmol/l ont été considérées comme critère glycémique du SM. Aucune différence statistique n'a été relevée sur les mesures de cholestérol effectuées à jeun ou non sur un échantillon témoin de 99 personnes s'étant prêtées à deux examens consécutifs. En revanche, le taux de triglycérides (Tg) non à jeun a été corrigé selon la formule suivante : Tg corrigé = Tg x 0,58 + 0,4979.
Le diagnostic de syndrome métabolique a été retenu chez les patients pour lesquels nous disposions > 3 des 5 critères proposés dans les recommandations ATP III.4 Ont également été inclus dans ce groupe les patients de moins de 45 ans chez lesquels la glycémie n'avait pas été dosée mais chez lesquels > 3 critères sur quatre étaient présents.
Pour réaliser le premier objectif de ce travail, l'analyse a été réalisée chez les patients âgés de 16 à 74 ans et chez lesquels la mesure du PT avait été effectuée. La répartition des index de masse corporelle (IMC) est basée sur la classification de l'OMS. Les valeurs de référence du PT (> 88 cm pour les femmes (F) et > 102 cm pour les hommes (H)) sont les mêmes que celles proposées dans les guidelines américaines et européennes.4-5 Toutefois, pour permettre une répartition en trois catégories, ont été ajoutées les valeurs suivantes de 80 cm (F), respectivement 94 cm (H), correspondant au 50e percentile de l'ensemble du collectif avec mesure du PT (n= 15 864). L'estimation du risque d'accident coronarien à dix ans a été calculée à l'aide de la formule établie à partir de l'étude Framingham.8
Pour l'analyse de l'évolution pondérale, nous avons comparé les valeurs pondérales de trois périodes successives de quatre ans entre 1992 et 2003 en nous limitant aux sujets de même âge que ci-dessus (n = 33 810).
La mesure simultanée du poids, de la taille et du périmètre abdominal a été obtenue chez 5399 femmes et 10 465 hommes examinés entre 1998 et 2003. Qu'il s'agisse de l'IMC ou du PT, on observe une forte tendance à l'augmentation de ces deux paramètres selon l'âge (fig. 1). Cette croissance apparaît déjà dès vingt-cinq ans chez l'homme, alors que les femmes résistent mieux jusqu'à la quarantaine. A noter que l'augmentation du périmètre abdominal est significativement corrélée avec l'âge, cette corrélation étant moins marquée avec l'IMC, en particulier chez la femme. De plus, il existe également une corrélation très étroite entre PT et IMC aussi bien chez la femme (r = 0,84, p
Les tableaux 1 et 2 indiquent qu'il existe une corrélation hautement significative entre la prévalence des FRCV et le degré d'IMC ou de PT, tant chez les femmes que chez les hommes. Cette corrélation est aussi marquée en ce qui concerne la prévalence du SM et le diabète ainsi que le risque estimé d'accident coronarien sur les dix prochaines années. Il existe également une augmentation de la proportion d'hommes avec MC selon l'IMC ou le PT, celle-ci n'étant pas significative chez les femmes.
Par ailleurs, les femmes ont en moyenne un nombre cumulé de FRCV inférieur à celui des hommes (0,87 vs 1,11, p = 3 FRCV est aussi inférieure à celle des hommes (11% vs 20%, p
A noter enfin que la prévalence du SM croît significativement entre les 16-24 ans à 55-74 ans, s'élevant respectivement de 0% à 16% chez les femmes et de 7 à 22% chez les hommes.
L'évolution pondérale répartie en trois périodes consécutives de quatre ans montre que la proportion des 12 010 femmes avec surcharge pondérale et obésité se chiffrait respectivement à 20%/5% en 1992-95, 23%/9% en 1996-99 et à 23%/7% en 2000-2003. Chez les 21 800 hommes examinés durant la même période, ces taux furent les suivants : 40%/8%, 43%/10% et 46%/ 12%. Enfin, la proportion de personnes atteintes de maigreur/dénutrition au vu d'un IMC 2 a passé successivement de 5,7%, 4,1% et 3,6 % chez les femmes et de 0,9, 0,8 et 0,4% chez les hommes durant la même période (p
Les données présentées ici ont pour but d'attirer l'attention des patients aussi bien des médecins sur l'importance que peuvent représenter des mesures aussi simples que celles obtenues avec une balance et un centimètre ! Contrairement à une opinion tacitement répandue, le capital santé acquis dans les premières années s'amenuise sous l'influence progressive des facteurs de risque créant les conditions d'apparition non seulement des MCV mais également d'autres affections majeures fréquentes telles que certains cancers (voies respiratoires, côlon, sein par exemple). Hormis l'âge, le sexe et l'hérédité, les principaux FRCV sont étroitement liés à nos habitudes de vie, et celles-ci ont considérablement évolué au cours de ces dernières décennies. De plus, le manque de la notion de saines habitudes de vie se remarque de plus en plus tôt si l'on considère le tabagisme, la sédentarité, les déséquilibres alimentaires et le stress. Nos résultats montrent que la surcharge pondérale apparaît bien précocement chez l'homme, et qu'elle s'aggrave grandement au cours de la vie. Chez la femme, le phénomène apparaît comme étant freiné jusque vers la quarantaine pour se péjorer ultérieurement, mais heureusement de manière nettement moins prononcée que chez l'homme. Nos données confirment aussi clairement l'étroite corrélation entre la présence d'une surcharge pondérale et la constellation des FR modifiables, en particulier du SM. A titre d'exemple, la présence d'une surcharge pondérale augmente la probabilité d'hypertension artérielle de 2,6 fois chez la femme et de 1,8 fois chez l'homme, ces facteurs s'élevant respectivement à 5,1 et 3,0 en cas d'obésité. Plus alarmante encore est la probabilité d'un SM qui, en présence d'une surcharge pondérale, est de huit fois supérieure qu'avec un poids normal chez les femmes, ce facteur étant de dix-neuf en cas d'obésité. Chez l'homme, cette même probabilité est de 2,7 fois supérieure en cas d'une surcharge pondérale et de dix-neuf fois lors d'obésité. Or, plusieurs études prospectives s'accordent à reconnaître que la présence d'un SM traduit non seulement un risque accru de développement d'un diabète de type 2 mais également de morbidité et de mortalité cardiovasculaire.9-12 A cet égard, Lakka et coll.11 rapportent que dans un collectif de 1209 Finnois âgés de 42 à 60 ans, suivis pendant une moyenne de 11,6 ans, le risque de mortalités coronarienne, cardiovasculaire et totale était 3,8, 3,6 et 2,4 fois plus élevé chez les sujets porteurs d'un SM que chez les hommes exempts.
Les valeurs de référence proposées du PT par les guidelines internationales de 88 cm chez la femme et 102 cm chez l'homme correspondent respectivement au 73e et 79e percentile du PT mesurés chez nos 15 864 participants. Quand bien même ces percentiles diffèrent de ceux de l'IMC > 30 kg/m2 (93e et 88e), le PT représente également un prédicteur simple et très indicatif du risque cardiovasculaire qui devrait être utilisé complémentairement à l'IMC. En effet, son augmentation traduit un changement de répartition graisseuse qui se localise au niveau abdominal et qui n'est pas nécessairement observé uniquement en présence d'excès pondéral. A cet égard, il apparaît que chez la femme, 64% des cas de SM détectés avec un PT > 88 cm, l'IMC demeure encore inférieur à 30 kg/m2. Ce pourcentage atteint 41% chez les hommes avec un PT > 102 cm et un IMC 2. Ainsi, l'excès pondéral abdominal facilement identifiable par la mesure du PT apparaît bien comme étant un dénominateur commun d'une constellation de FR étroitement associés au SM.
La comparaison de l'évolution pondérale entre 1992-2003 révèle une détérioration alarmante de la situation, comme cela a déjà été dénoncé antérieurement.13 Ainsi, on observe chez les hommes un taux de surcharge pondérale qui s'est élevé de 40% à 43% et 46% durant les trois périodes consécutives, les taux d'obésité atteignant respectivement 8%, 10% et 12%. Chez les femmes, il s'agit de pourcentages nettement meilleurs tant pour la surcharge pondérale (20%, 24% et 23%) que pour l'obésité (5%, 9% et 7%). Ceux-ci donc traduisent une tendance à la hausse survenue durant les années 1996-99 suivie d'une amélioration durant les quatre années ultérieures.
Certes, il existe des limitations à notre étude. En premier lieu, les personnes examinées ne constituent pas un échantillon représentatif de l'ensemble de la population. Par comparaison à l'étude MONICA14,15 ayant évalué la prévalence des FRCV dans la population vaudoise, nos participants sont en moyenne de cinq ans plus jeunes, avec une plus forte proportion d'étrangers. S'y ajoute un profil tensionnel plus favorable alors qu'à l'inverse, la proportion de fumeurs y est légèrement plus élevée. Quant aux valeurs d'IMC chez les 25-74 ans, elles sont respectivement les suivantes chez les femmes et hommes de notre étude : 23,7 vs 25,7 kg/m2 et de 24,6 vs 26,1 dans l'étude MONICA. De même, la proportion d'obèses avec BMI >= 30 kg/m2 est moins élevée dans notre étude (7,3% vs 10,4%) que dans MONICA ( 10,1% vs 14,6%). Cela signifie que nos données ont tendance à sous-estimer la situation dans la population vaudoise.
L'estimation du risque d'accident coronarien pour les dix prochaines années doit être relativisée, sachant que les données de l'étude Framingham (Etats-Unis) ne peuvent pas être extrapolées à d'autres populations sans pondération.16 Toutefois, le recours à ce type d'évaluation du risque coronarien visait simplement à démontrer la corrélation étroite qui existe entre l'IMC ou le PT et le risque d'accident coronarien.
En conclusion, il existe à l'heure actuelle suffisamment d'arguments pour considérer que la prévention des MCV devrait intégrer très tôt déjà la mesure de paramètres aussi simples et sans coûts que l'IMC et le PT, sachant que ceux-ci sont d'excellents prédicteurs d'une constellation de FRCV étroitement associés au SM et aux MCV. La mise en uvre de mesures visant à sensibiliser les patients à une bonne gestion de leur «capital santé», dès leur plus jeune âge, via le maintien ou le retour à de saines habitudes de vie, représente un potentiel énorme d'économie dans les dépenses de santé. Des outils simples tels que l'IMC et le PT mériteraient d'être plus largement utilisés, tant par les patients eux-mêmes que par les soignants tant pour l'identification des personnes à risque que pour le monitoring du risque.
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