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En ce qui concerne la dyspepsie fonctionnelle, la constipation et l'incontinence anale, les principales acquisitions thérapeutiques de la période de revue sont : pour la dyspepsie fonctionnelle, bien considérer que les signes d'alarme ne sont pas des critères absolus de gravité ; pour la constipation, l'encouragement à répéter des conseils utiles comme la pratique de l'exercice physique et pour l'incontinence anale, la neuromodulation transcutanée et la TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) comme éventuelle alternative à la neuromodulation sacrée.
Selon les critères de Rome, le diagnostic de dyspepsie fonctionnelle (DF) est défini par une douleur ou une gêne épigastrique ayant débuté au moins six mois auparavant et persistant au cours des trois mois précédant le diagnostic.1 Ce qui est acquis, à l'heure actuelle, c'est qu'aucune approche thérapeutique ne remplit les critères de preuves en vogue et même les méta-analyses se contredisent.2,3 La variété des mécanismes physiopathologiques mis en évidence (vidange gastrique retardée, hypersensibilité viscérale, diminution de la compliance fundique, Helicobacter pylori, nutrition, facteurs psycho-fonctionnels) et la réponse placebo élevée (30-40%)4 expliquent certainement les difficultés à définir la meilleure stratégie qui, en plus, se doit d'être cost-effective. Les recommandations américaines proposent la prise en charge suivante : 1) chez les patients de plus de 55 ans ou avec symptômes d'alarme : œso-gastro-duodénoscopie (OGD) puis traitement spécifique s'il y a lieu ; 2) traiter le reflux gastro-œsophagien (RGO) si symptômes évocateurs ; 3) supprimer les AINS si possible ou traiter par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) si leur maintien est indispensable ; 4) si persistance des troubles ou chez les autres patients : recherche de H. pylori (test respiratoire ou antigène dans les selles) ; si H. pylori positif, traiter ; si H. pylori négatif ou persistance des symptômes après éradication de l'infection : traitement IPP empirique pendant 46 semaines ; 5) si échec, rassurer le patient, revoir le diagnostic ou proposer une OGD ; 6) si OGD pathologique, traitement spécifique ; 7) si OGD normale, biopsies pour H. pylori ; si positif, retraiter ; 8) si H. pylori négatif : réévaluer les symptômes et le diagnostic, rechercher d'autres pathologies (biliaires, pancréatiques, coliques), des symptômes de vidange gastrique ralentie, des symptômes compatibles avec un syndrome de l'intestin irritable, des attaques de panique ou autres troubles psychologiques. En fonction des réponses à ces questions, envisager les procinétiques, les antidépresseurs, l'hypnose, les traitements comportementaux ou des investigations plus poussées.5
Puisque la dyspepsie est le plus souvent post-prandiale et que les patients éliminent souvent certains aliments pour tenter d'améliorer leur confort, des facteurs diététiques devraient pouvoir être mis en évidence. En fait, les études manquent cruellement et, pour l'instant, seule une réduction des graisses alimentaires semble vraiment bénéfique.6 Aucune étude contrôlée n'a été entreprise pour établir le rôle éventuel d'allergènes alimentaires dans la genèse des troubles dyspeptiques fonctionnels. Finalement, boire quotidiennement deux litres d'eau minérale thermale pourraient faire l'affaire puisque la vidange gastrique est accélérée chez 87,5 % des patients dyspeptiques qui constatent aussi une nette amélioration de leurs symptômes.7 Mais quid de l'eau du robinet et du risque d'hyponatrémie en période caniculaire chez les patients prenant des diurétiques ?
Lorsque l'on traite un patient dyspeptique par un IPP, supérieur au placebo, le NNT (nombre nécessaire pour traiter) est de 7 à 9 selon les études.8 Deux travaux viennent confirmer que les IPP sont supérieurs aux anti-H2 et aux procinétiques chez les patients dyspeptiques H. pylori négatifs.9 Mais ce résultat est tempéré par un autre travail qui montre que, si une dose quotidienne de 40 mg d'esoméprazole est supérieure au placebo à quatre semaines de traitement, il n'y a plus de différence à huit semaines en raison d'une augmentation de l'effet placebo au cours du temps.10 Une revue Cochrane de cette année montre que, chez les patients H. pylori positifs, l'éradication améliore les symptômes dyspeptiques dans une proportion de cas significative mais faible (NNT = 14).11 Un nouveau travail montre que les symptômes sont améliorés dans deux tiers des cas à un an aussi bien chez les patients randomisés aux procinétiques que chez ceux traités par éradication de H. pylori, ce dernier entraînant cependant une amélioration plus complète ; on peut regretter dans cette étude l'absence de bras placebo.12 Faut-il commencer par tester pour H. pylori ou peut-on débuter d'emblée par un traitement IPP empirique en ne recherchant H. pylori que secondairement ? Les deux stratégies ont la même efficacité sur les symptômes, mais la première diminue le nombre d'OGD et les coûts.13-15
La présence d'une dyspepsie chez un patient traité par AINS n'a pas forcément de relation de cause à effet, les deux conditions étant très fréquentes et donc susceptibles de coexister fortuitement. De plus, les symptômes dyspeptiques ne sont pas prédictifs de la présence de complications potentiellement sérieuses, notamment d'un ulcère. Chez un patient sans symptômes d'alarme, il est certainement justifié de prescrire un IPP en première intention puisqu'il traite aussi bien la dyspepsie que les complications peptiques, le recours à l'endoscopie ne se justifiant qu'en cas de réponse incomplète de symptômes d'alarme.16 D'autre part, l'association AINS + IPP est supérieure à la prescription de coxibes (inhibiteurs COX-2 spécifiques) sur l'incidence de la dyspepsie secondaire aux anti-inflammatoires.17
Trois nouvelles substances sont susceptibles de venir enrichir notre arsenal pour traiter la dyspepsie fonctionnelle, mais ne sont pas encore sur notre marché. Un procinétique, l'itopride qui semble supérieur au placebo (60 vs 40%).18 L'ecabet sodique, un nouveau gastro-protecteur non systémique, est aussi efficace que la cimétidine, donc certainement moins que les IPP.19 Le camostat mésylate, un inhibiteur de protéases, serait plus efficace qu'un anti-H2, surtout chez les buveurs habituels de boissons alcoolisées, ce qui ne semble pas encore être une avancée de premier plan.20
La qualité de vie des patients dyspeptiques est souvent altérée. Une étude longitudinale à grande échelle a suivi prospectivement plus de 8000 patients et montre que la baisse de la qualité de vie précède souvent la survenue des symptômes dyspeptiques.21
Une composante psychogène à la dyspepsie fonctionnelle est souvent suspectée, probablement à juste titre, et plusieurs travaux font état d'une amélioration du tableau clinique à la suite de différentes interventions psychologiques (psychothérapie, psychodrame, thérapie comportementale, hypnose, relaxation). Cependant, une récente revue Cochrane indique qu'aucune de ces études ne bénéficie d'un recrutement suffisant, souffrant donc de lacunes statistiques qui ne permettent pas de conclusions.22 Cependant, une récente revue des articles traitant des agents anxiolytiques et antidépresseurs chez les patients dyspeptiques montre qu'ils peuvent être efficaces dans cette indication.23
Au bout du compte, pour ajouter à la confusion et démontrer que rien n'est acquis en médecine, une excellente revue de la littérature avec méta-analyse montre que les fameux symptômes d'alarme utilisés pour repérer les patients dyspeptiques nécessitant d'emblée une endoscopie sont peu sensibles pour prédire le risque néoplasique (0-83%). De même, si le diagnostic clinique de cancer par le praticien est très spécifique (97-98%), il est par contre très peu sensible (11-53%).24 Donc, tous les algorithmes d'investigations devraient être revus !
La dyspepsie fonctionnelle semble avoir encore de beaux jours devant elle, en tous cas pour alimenter les discussions des médecins et des chercheurs. Bien que la recherche semble avancer dans les méthodes d'explorations fonctionnelles (IRM-fonctionnelle), il n'apparaît pas encore de nouvelles substances ou de thérapie pour venir en aide à nos patients. Ce sera donc encore et toujours après une appréciation soigneuse de la présentation clinique que le praticien devra faire un usage judicieux des conseils et traitements dont il a jugé de l'efficacité dans sa pratique.
La prise en charge d'une constipation chronique doit faire face à de très nombreux mythes et fausses idées. Ceci est fort intelligemment discuté en détail dans un article d'experts internationalement reconnus 25 que nous recommandons chaudement. On y réapprend avec moult références à l'appui que : un dolichocôlon n'est qu'une variante anatomique sans implication sur la constipation, que les hormones sexuelles féminines ne jouent qu'un rôle mineur en dehors de la grossesse, que l'hypothyroïdie est une cause rarissime de constipation, qu'une diète pauvre en fibres ne peut être considérée comme responsable d'une constipation, qu'une diète enrichie en fibres peut aggraver les symptômes de certains constipés notamment avec IBS, qu'une augmentation de l'apport hydrique n'est favorable qu'en cas de déshydratation, que l'augmentation de l'activité physique est favorable, et qu'il est très improbable que les laxatifs stimulants soient dangereux pour l'intestin dont leur tolérance et leur dépendance sont exceptionnelles.
Une bonne revue nous rappelle l'utilité des moyens diagnostiques nécessaires à la prise en charge thérapeutique d'une constipation chronique.26 Il ressort qu'en l'absence de symptômes et de signes d'alarme la réalisation systématique et routinière d'examens de sang et d'une coloscopie ne se justifiait pas. La détermination du temps de transit intestinal par radio-marqueurs apporte des éléments intéressants pour différencier une inertie colique d'une constipation terminale. Cependant près de deux tiers des patients souffrant de dyssynergie abdomino-sphinctérienne auront un temps de transit prolongé. La manométrie ano-rectale et la défécographie confirment le plus souvent le trouble de la défécation, que l'anamnèse et l'examen clinique ont cependant déjà suspecté. Ainsi aucune méthode diagnostique prise isolément ne peut prétendre confirmer ou préciser une constipation chronique. Le clinicien doit se fier à son expérience clinique et peut raisonnablement envisager d'initier une prise en charge empirique basée sur son impression clinique dans la grande majorité des cas.
L'efficacité des thérapies traditionnelles a été revue dans un article de Ramkumar et coll.27 Il est intéressant d'y lire qu'en plus du rôle connu du lactulose et du psyllium, le PEG y trouve enfin une place respectable, mais surprenant d'y voir déjà le tégasérod. On peut se poser la question si cette place n'est pas prématurée au vu du manque d'études cliniques irréprochables.28-30 Le seul nouveau procinétique qui a fait l'objet d'une publication est le mosapride citrate.31 Cette substance, qui a des propriétés similaires à celles qu'avait le cisapride, a montré, dans une petite étude ouverte, chez quatorze parkinsoniens une amélioration subjective de leur constipation et objective de la motilité colique.
Le biofeedback se confirme dans une étude contrôlée comme la pierre angulaire de la prise en charge d'une constipation terminale, bénéficiant à 80% des patients présentant une dyssynergie ou un asynchronisme abdomino-sphinctérien.32
Bien que le manque d'activité physique ne semble pas influencer le risque de constipation,33 il ressort qu'une marche soutenue de 30 minutes 2 fois par semaine atteignant 70-80% de la fréquence cardiaque maximale améliorait les symptômes liés à une constipation chronique et la mesure du temps de transit colique.34 Cette étude bien conduite apporte des arguments supplémentaires pour encourager la promotion de l'activité physique de nos patients (www.hepa.ch/gf/hepa/khm/default.htm).
Une étude plaisante mérite d'être citée au rang d'acquisitions par les réflexions qu'elle suscite envers d'autres approches thérapeutiques de la constipation. Lors du développement d'une ceinture abdominale produisant des vibrations pour faciliter la dialyse péritonéale, des néphrologues grecs ont constaté que leurs patients semblaient améliorer leur constipation.35 Forts de cette observation, ils ont appliqué cette ceinture quotidiennement pendant vingt minutes chez trente pensionnaires d'un home. Après douze semaines, ils ont effectivement constaté une amélioration de la constipation et du temps de transit colique. Bien que cette approche soit intéressante, moins onéreuse qu'un ostéopathe, et disponible en Europe, il faut attendre des études un peu plus conséquentes avant de se précipiter sur sa carte de crédit (www.free-lax.com).
Après l'enthousiasme suscité par le tégasérod pour l'IBS, cette substance cherche une pertinence dans la constipation. Néanmoins, il semble important de détruire certains mythes pour que le praticien puisse se (re)tourner vers les traitements dont il a l'expérience et que ceci l'encourage à répéter imperturbablement à ses patients des conseils utiles comme la pratique de l'exercice physique.
L'incontinence anale est une affection plus fréquente que ce que l'on aimerait imaginer. Sa prévalence ajustée pour l'âge dans une population féminine américaine vient d'être mesurée à 12% et atteint 22% dès 50 ans.36 Bien qu'un tiers d'entre elles utilisent régulièrement des protections hygiéniques pour y pallier, ce n'est que 10% des incontinentes qui «confesseront» malheureusement leur trouble à un médecin. Ceci est d'autant plus regrettable qu'une étude récente a confirmé que des mesures éducationnelles simples, pouvant être prescrites par le médecin de premier recours, améliorent plus de la moitié d'entre elles.37 Ainsi l'un des premiers pas dans la prise en charge de l'incontinence est d'y penser lorsque nous sommes face à nos patient(e)s.
La prise en charge thérapeutique reste toujours essentiellement conservative. Le clinicien doit prodiguer des conseils diététiques et d'hygiène de vie, tenter la prescription judicieuse de lopéramide en sirop,38 et penser à proposer un tampon anal (Tampon Conveen de Coloplast) pour contribuer à redonner une vie sociale.39 Si ces mesures ne sont pas suffisantes le recours à un physiothérapeute spécialisé en rééducation pelvi-périnéale reste recommandé. Une liste de ces physiothérapeutes peut être trouvée dans le site internet www.aspug.ch/FR/P/listing-membres.html. Cette attitude reste recommandée malgré une revue Cochrane qui ne permet pas de conclure en l'efficacité du biofeedback.40 Car c'est surtout le manque cruel d'études de qualité à disposition qu'il faut retenir pour l'instant, non compensé par les dernières études publiées qui n'amènent guère d'éléments plus démonstratifs.41-43 En outre, il semble important de personnaliser la rééducation périnéale et de ne pas se limiter à des protocoles stricts de biofeedback.44 Enfin, alors que l'allocation des ressources devient progressivement un problème, un renforcement par téléphone de la prise en charge initiale a montré des résultats enthousiasmants.45
L'application topique d'un gel de phényléphrine hydrochloride à 10% (un agoniste alpha-adrénergique qui augmenterait la pression du canal anal) tendrait à diminuer l'incontinence et est encore en phase de développement clinique 46 par une entreprise basée en Suisse (www.slapharma.com). Cette approche novatrice n'avait curieusement plus suscité d'études depuis cinq ans.
L'irrigation colonique (ou hydrothérapie du côlon) connaît un regain de popularité jusque dans nos quotidiens (Le Matin bleu du 16 janvier 2006 et Le Temps du 31 mai 2006). Bien qu'il faille reconnaître son utilité dans des situations très bien définies, aucune base scientifique ne permet de dire qu'il s'agit «d'une thérapie par l'eau du côlon» et que ce nettoyage artificiel améliore la santé. Nous n'encourageons pas cette pratique. Il ne faut pas la banaliser et une collaboration étroite doit se nouer entre les médecins et le personnel soignant. La séance coûte environ CHF 150.- et les assurances complémentaires participent aux frais s'il y a une ordonnance médicale. Cette technique trouve par contre une indication intéressante en cas de constipation rebelle associée à une incontinence (par exemple impaction fécale, patients neurologiques, status après résection antérieure basse ou après pouch). Deux excellentes études ont montré que le taux de satisfaction des patients était bon,47,48 permettant parfois de surseoir à une colostomie terminale. Le matériel d'utilisation relativement simple est disponible en Suisse (système d'irrigation Peristeen de Coloplast).
L'implantation de biomatériel dans le sphincter anal pour traiter la dysfonction du sphincter anal interne n'a pas fait encore l'objet d'une étude définitive bien conduite.49-51 Cette voie thérapeutique, comme en urologie, pourrait cependant offrir des avantages en cas d'incontinence anale légère à modérée, manifestée par des impériosités gênantes et/ou des souillures répétitives.
La neurostimulation sacrée voit son efficacité enfin démontrée dans la première étude randomisée en double insu.52 Pour l'incontinence modérée à sévère, cette méthode trouve des indications plus audacieuses, comme après résection antérieure basse.53
La colostomie définitive est à l'autre spectre des options chirurgicales. Elle est très bien acceptée par l'incontinent et devrait être discutée précocement en cas d'incontinence fécale sévère et invalidante.54,55
Nous avons décidé de nominer cette année comme «acquisition» la neuromodulation transcutanée.
La TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) est connue depuis plus de 40 ans et régulièrement utilisée par les physiothérapeutes comme traitement antalgique. Ce type de stimulation sur le nerf tibial postérieur a montré depuis vingt ans des résultats favorables pour certaines formes d'incontinence urinaire. Une première étude pilote tend à montrer que l'application de la TENS dans l'incontinence fécale pourrait s'avérer une alternative à la neuromodulation sacrée.56
La stimulation magnétique induit un champ électrique suffisant pour dépolariser la membrane nerveuse. Nos collègues urologues ont utilisé cette propriété pour agir sur l'activité des nerfs honteux, la pression de fermeture urétrale et l'instabilité vésicale.57 La première étude clinique pilote vient de montrer, à raison de deux sessions hebdomadaires durant cinq semaines, un effet très favorable dans l'incontinence légère.58 Cette méthode, qui consiste seulement à s'asseoir sur un fauteuil spécial, est pour l'instant très chère, mais pourrait trouver sa place dans les salles d'attente de nos physiothérapeutes.
L'incontinence fécale, malgré sa fréquence élevée et le handicap qu'elle peut représenter reste encore méconnue, entre autres raisons parce qu'il n'existe pas de traitement idéal définitif, ce que reflète la multiplicité des approches proposées, conservatrices ou invasives. Une attitude active et différenciée, adaptée aux causes, au degré de sévérité, aux fréquentes dysfonctions uro-génitales associées et au contexte clinique, est toujours bénéfique.