Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07042.jsonl.gz/306

Infertilité : les investigations

Un article de l'Unité de médecine de la reproduction
Un certain nombre d’examens est à disposition afin de déterminer la cause de l’infertilité. Lors du bilan d’infertilité, le médecin propose de réaliser certains examens (sanguins, imagerie, chirurgie) qui permettent de poser un diagnostic et de choisir avec les patientes le traitement adéquat.
- Les évaluations de la réserve ovarienne, le contrôle du cycle menstruel et autres investigations
- L'hystérosalpingographie (HSG)
- L'hystéroscopie (HSS)
- La pelviscopie opératoire (ou laparoscopie)
- L'échographie
- Les évaluations masculines (spermogramme)
Les évaluations de la réserve ovarienne, le contrôle du cycle menstruel et autres investigations
Le cycle menstruel est évalué par des échographies des ovaires et de l'utérus ainsi que par des dosages des hormonaux sanguins (Estradiol = E2, hormone lutéinisante = LH, hormone folliculo-stimulante = FSH) entre le 2ème et le 4ème jour du cycle (des règles).
L'hormone anti-mullérienne (AMH), secrétée par les ovaires et permettant d'évaluer la réserve ovarienne est aussi dosée dans le sang quel que soit le moment du cycle.
Des analyses bactériologiques au niveau du col utérin sont pratiquées afin d’exclure une infection.
Dans ce même temps, un essai de transfert est réalisé afin d’évaluer le trajet du canal cervical au moyen d’un cathéter.
Dans certain cas, le cycle peut être évalué par différentes prise de sang et échographies tout au long du cycle.
De plus, un bilan sérologique des certaines maladies infectieuses des deux conjoints est effectué de routine (HIV, hépatites B et C).
L'hystérosalpingographie (HSG)
L’hystérosalpingographie est une radiographie de l’utérus et des trompes. Elle est pratiquée dans la première phase du cycle, après une désinfection vaginale ou à n'importe quel moment du cycle en cas de contraception orale. La patiente est installée dans la position gynécologique habituelle. A la suite d’une désinfection vaginale, un cathéter est introduit dans la cavité utérine et le produit de contraste est injecté. La patiente peut suivre l’examen sur un écran de brillance et reçoit d’emblée les explications du médecin.
La durée de l’examen à proprement parler est courte (quelques minutes). Des clichés sont ensuite tirés et décrits à la patiente. Les conséquences de la découverte d’une éventuelle pathologie sont discutées au cours d’une consultation ultérieure.
Complications
Les complications de cet examen sont rares. Il s’agit principalement de réaction vagale (nausées, sudation, sensation de froid, rarement avec une perte de connaissance), de petits saignements vaginaux dans les heures qui suivent l’examen, ainsi que de très rares infections qui surviendront principalement chez les patientes déjà porteuses de germes. La prophylaxie antibiotique réduit beaucoup ce risque.
Modalités
Cet examen est réalisé de façon ambulatoire à jeun. En principe, la patiente peut aller travailler dans l’heure qui suit, après avoir pris un petit déjeuner.
L'hystéroscopie (HSS)
L’hystéroscopie a pour but d’investiguer l’intérieur de la cavité utérine. De même que l’hystérosalpingographie, l’hystéroscopie est pratiquée en début de cycle ou à n'importe quel moment du cycle si vous êtes sous contraception orale.
L’hystéroscopie consiste à introduire par voie vaginale puis dans le col utérin une fibre optique de 3 mm de diamètre appelée hystéroscope. Cet hystéroscope permet de visualiser la cavité utérine et l’arrivée des trompes dans cette dernière. Cet examen est effectué en ambulatoire dans une salle d’examen prévue à cet effet ou en salle d’opération sous anesthésie générale, ce qui permet d’effectuer un geste chirurgical. Dans ce cas l’hysteroscope utilisé est de diamètre plus important (8-10mm) et nécessite une dilatation du col. Il permet de réséquer des excroissances intra-utérines (polype, myome), de traiter certaines malformations (septum), ou de faire si nécessaire dans le même temps opératoire une autre intervention telle une laparoscopie
Complications
Les complications de l’hystéroscopie sont rares et consistent principalement en un risque de perforation utérine ou d’infection.
La pelviscopie diagnostique ou opératoire (ou laparoscopie)
L’approche pelviscopique a remplacé dans de nombreux cas les opérations classiques avec ouverture du ventre (laparotomies). La pelviscopie opératoire nécessite une hospitalisation de courte durée. Dans la plupart des cas les patientes peuvent même rentrer à domicile le soir même.
Déroulement
Quelques jours avant l’opération, la patiente est convoquée en préhospitalisation afin de compléter le dossier, de signer les consentements de l’intervention prévue et d’avoir une consultation avec le médecin anesthésiste.
Cette opération consiste à introduire, sous narcose, un tube optique dans la cavité abdominale. Pour ce faire, une incision de 10 mm est effectuée au niveau de l’ombilic. Le ventre est ensuite gonflé par du gaz carbonique, afin d’éloigner les organes intra-abdominaux et de créer une cavité pour pouvoir travailler sans danger. Suivant le type d’opération envisagée, une à trois petites incisions complémentaires sont pratiquées au-dessus de la limite des poils pubiens pour permettre l'introduction d'instruments tels que ciseaux ou pinces.
La pelviscopie offre le principal avantage d’éviter une ouverture classique de la paroi abdominale. Le temps de séjour s’en trouve raccourci et les suites opératoires simplifiées. La pelviscopie permet l’observation de toute la cavité abdominale (plus précisément que lors d’une opération classique) et plus particulièrement des organes génitaux. Elle offre en outre la possibilité de faire un bilan des possibles lésions, de les réparer.
Complications
La laparoscopie peut conduire à des complications telles que des saignements, des lésions intestinales (ou d’un autre organe), ou une infection par la suite. En cas de complications, heureusement rares, l’ouverture de la cavité abdominale peut être nécessaire.
L'échographie
L’échographie, se pratiquant avec une sonde vaginale dans la majorité des cas, est un examen non douloureux des organes de reproduction visualisés grâce à des ultra-sons. L’image obtenue permet une bonne vision de l’utérus (y compris sa muqueuse ou endomètre) et des ovaires. Parfois un peu de liquide est introduit pour mieux apprécier la cavité utérine et déterminer avec précision s’ il existe une pathologie intra-utérine telle qu’un polype ou un fibrome qui devra être enlevé.
Les évaluations masculines (spermogramme)
Chez l’homme, l’examen de son sperme est le spermogramme. On retient trois paramètres principaux :
- le nombre de spermatozoïdes par ml ou numération
- le degré de mobilité (exprimé en %)
- le nombre de spermatozoïdes d’aspect normal (exprimé en %).
Des altérations modérées sont compatibles avec une grossesse spontanée mais peuvent en diminuer les chances. En cas d’anomalies importantes, des examens complémentaires sont effectués chez l’homme (dosages hormonaux). Il convient parfois d’exclure des anomalies génétiques qui pourraient être transmises à l’enfant (mucoviscidose, etc.)

Instructions pour le prélèvement

La concentration de spermatozoïdes

La mobilité des spermatozoïdes

La morphologie des spermatozoïdes

Autres paramètres du spermiogramme

Autres tests fonctionnels
En réalité, le spermiogramme ne constitue qu'un élément d'un puzzle complexe. Il faut l'expérience et l'oeil entraîné du spécialiste pour interpréter le rôle joué par l'homme dans la problématique de l'infertilité de couple. Ainsi dans le bilan d'infertilité, l'âge de la conjointe, la perméabilité des trompes et la qualité de l'ovulation, la durée de l'infertilité, le nombre de grossesses précédentes sont autant d'éléments susceptibles d'aggraver ou de réduire l'importance des anomalies trouvées.Le spermogramme correspond à l'analyse de l'éjaculat obtenu par masturbation. Il donne des indications sur les caractéristiques des spermatozoïdes. C'est l'un des premiers examens demandés par le médecin en cas de difficulté à concevoir. Les résultats du spermiogramme sont souvent difficiles à interpréter et le médecin, comme les patients, éprouvent quelques difficultés à établir le lien entre les valeurs observées et la cause réelle de l'infertilité. Souvent seules des phrases-clefs du genre "pas pressés", "fortement anormaux", "peu nombreux" sont censées apporter l'explication définitive à l'absence de grossesse.
Instructions pour le prélèvement
Les spermatozoïdes, une fois éjaculés, deviennent particulièrement vulnérables à toute influence extérieure. Il est donc important que des conditions précises de prélèvement et d'acheminement au laboratoire soient respectées. Nous vous en rappelons ici quelques points faciles à retenir:
- Prendre rendez-vous au laboratoire. Assurez-vous de disposer du bon flacon de récolte. Il peut être obtenu au laboratoire, auprès des infirmières CHUV.
- Une abstinence sexuelle de 2 à 5 jours est recommandée. Si elle est trop courte, le volume est réduit et au-delà de cinq jours, les spermatozoïdes perdent leur mobilité.
- Le prélèvement peut être réalisé chez vous ou au laboratoire. Un lavage préalable au savon des mains et du pénis est indispensable. L'échantillon ne peut être obtenu que par masturbation. Evitez absolument tout contact du pénis et des mains avec le vagin, la bouche ou l'anus, car ceci peut contaminer l'échantillon. Evitez l'emploi de lubrifiants, car ils contiennent des substances toxiques pour les spermatozoïdes. L'éjaculat complet doit être récolté. En cas de perte d'une partie de l'échantillon, ne pas omettre de l'annoncer au laboratoire.
- Une fois l'échantillon prélevé, assurez-vous que le tube de récolte est fermé hermétiquement et qu'il est muni d'une étiquette à votre nom et celui de votre conjointe.
- Noter l'heure de l'éjaculation sur la feuille de demande. Répondre aux diverses questions et signer la feuille de demande.
- Faire parvenir l'échantillon au laboratoire dans l'heure qui suit la récolte. Si cela n'est pas possible, se renseigner auprès du laboratoire sur les alternatives possibles.
La concentration de spermatozoïdes
La concentration s'exprime en millions/millilitre. La valeur de référence définie par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) est de 20 millions/ml.
Il est important de savoir que la concentration de spermatozoïdes peut varier chez un même individu de manière importante. Voici comment ce paramètre varie chez un donneur de sperme dont la fertilité a été confirmée.
- Les facteurs qui peuvent agir sur la concentration sont la durée d'abstinence, le stress, l'absorption excessive d'alcool, la prise de certains médicaments et drogues (comme la marijuana), les traumatismes physiques, etc...
- Lorsque l'éjaculat ne contient pas de spermatozoïdes, on parle alors d'azoospermie et des examens complémentaires sont nécessaires pour en déterminer l'origine
- On parle d'azoospermie sécrétoire, lorsque l'absence de spermatozoïdes est due à un défaut de fabrication. Cette situation s'observe suite à des traitements anticancéreux (chimiothérapie, radiothérapie), à des maladies (oreillons de l'adulte), ainsi que chez des individus porteurs d'un défaut génétique (syndrome de Klinefelter 47XXY)
- On parle d'azoospermie excrétoire, lorsque les canaux reliant les testicules à la prostate sont absents (agénésie des canaux déférents), obstrués (suite par exemple à une infection), ou interrompus (après une vasectomie).
La mobilité des spermatozoïdes
La mobilité est assurée par le mouvement du flagelle, capable de propulser le spermatozoïde au travers de fluides de viscosité très variable (plasma séminal, glaire cervicale, sécrétion utérine et tubaire). La tête du spermatozoïde tourne sur elle-même le long d'une trajectoire hélicoïdale.
Selon, l'OMS la mobilité des spermatozoïdes est répartie en quatre classes:
- 0: spermatozoïdes statiques
- 1: spermatozoïdes mobiles, mais non progressifs
- 2: spermatozoïdes à progression lente
- 3: spermatozoïdes à progression rapide
Un sperme est dit asthénique lorsque le taux de formes progressives (classe 2+3) est inférieur à 50%. On parle alorsd'asthénozoospermie.
Les facteurs qui peuvent agir sur la mobilité sont la durée d'abstinence, l'absorption excessive d'alcool, l'exposition des testicules à la chaleur (sauna, position assise prolongée, etc... ), la présence d'une varicocèle (varice dans le testicule), une infection (Chlamydia, Mycoplasma et Ureaplasma, ...), la prise de certains médicaments et drogues (comme la marijuana).
Dans certains cas, une cause génétique peut être à l'origine d'une malformation de l'axonème , responsable du mouvement du flagelle du spermatozoïde. Le diagnostic du syndrome (syndrome de Kartagener) qui accompagne cette malformation est difficile. Toutefois, l'absence de mouvement des spermatozoïdes accompagne souvent d'autres problèmes, tels que bronchites et sinusites chroniques et situs inversus (inversion des organes internes).
Récemment, des programmes informatiques ont été développés dans le but de calculer de manière plus précise les vitesses des spermatozoïdes. Ces appareils, désignés par l'acronyme CASA (Computer Assisted Sperm Analyser), sont de plus en plus utilisés. car leur contribution dans le diagnostic de certaines infertilités masculines se précise.
La morphologie des spermatozoïdes
Enfin, la morphologie (forme) des spermatozoïdes est estimée après coloration et examen à fort grossissement (1000x). L'appréciation de la forme étant très subjective, des critères d'appréciation stricts ont été introduits au cours de ces dernières années (Kruger ou OMS). Malgré l'introduction de ces nouveaux critères, on observe une très grande variabilité inter-observateurs et inter-laboratoires, de sorte que la morphologie reste le paramètre le moins apte à prédire l'aptitude fécondante d'un sperme. Des valeurs basses peuvent indiquer une diminution de l'aptitude à féconder, mais à notre avis, jamais un diagnostic d'infertilité définitive.
Autres paramètres du spermogramme
Les autres paramètres du spermiogramme ont aussi un intérêt clinique:
- le volume: il dépend de la durée d'abstinence et diminue avec l'âge. Lorsqu'il est faible (<1 ml), une éjaculation partiellement rétrograde, une contribution réduite de la prostate et/ou des vésicules séminales peut être suspectée
- le pH: peut indiquer une pathologie/infection de la prostate ou des vésicules séminales
- la vitalité: représente le pourcentage de spermatozoïdes vivants. Une coloration dite "vitale" permet de déterminer, en cas d'asthénie, si l'absence de mouvement est due à la "mort" des spermatozoïdes
- les agglutinas de spermatozoïdes: signe indirect d'une présence d'auto anticorps antispermatozoïdes dont la présence peut être consécutive à une infection, un traumatisme ou une opération
- la biochimie du plasma séminal: le dosage de la carnitine (marqueur de l'épididyme), du fructose (vésicules séminales), du zinc ou du citrate (prostate) permet de vérifier le bon fonctionnement des glandes impliquées dans la fabrication du sperme, ainsi que de l'intégrité des voies séminales
Autres tests fonctionnels
D'autres tests ont été décrits, mais sont, depuis l'avènement de l'ICSI en 1993, moins pratiqués :
- le test de fixation des spermatozoïdes sur la zone pellucide: vise à déterminer l'aptitude des spermatozoïdes à se fixer sur la zone pellucide de l'ovocyte
- la réaction acrosomique: évalue la capacité des spermatozoïdes à libérer les enzymes (hyaluronidase, acrosine) indispensables à la pénétration des spermatozoïdes dans l'ovocyte
- la coloration au bleu d'aniline ou à l'acidrine orange: vise à étudier la maturité nucléaire et la fragmentation du DNA
- le hamster-test: étudie la pénétration des spermatozoïdes dans des ovocytes de hamster
Nous utilisons depuis de nombreuses années, un test en immunofluorescence visant à mettre en évidence l'acrosine et la tubuline. Ce test donne des valeurs seuils pour les deux paramètres (50% et 70% respectivement). En-dessous de ces seuils, une ICSI est envisagée d'emblée, car les taux de fécondation en FIV classique sont généralement faibles.