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Die Schmerztherapie umfasst sowohl verschiedene konservative Therapien komplexere medikamentöse Einstellungen, Schmerzedukation und Patientenführung) wie auch einen dosierten, Evidenz-basierten Einsatz von Interventionen unter Ultraschall- oder Durchleuchtungskontrolle (z.B. bei Nacken- oder Rückenschmerzen, Diskushernien, chronischen postoperativen Schmerzen sowie Neurolysen/intrathekale Therapien bei Tumorpatienten etc.). Die Durchleuchtungs-gesteuerten Interventionen an der Wirbelsäule richten sich nach den strengen Richtlinien der „International Spine Intervention Society“.
In Ergänzung zum bereits seit vielen Jahren am
Lindenhofspital bestehenden „Schmerzboard“, an dem interdisziplinär komplexe
diagnostische und therapeutische Schmerzprobleme von stationären und/oder
ambulanten Patienten der Lindenhofgruppe besprochen werden, soll den Zuweisern
für ambulante komplexe Fälle mit einer ambulanten interdisziplinären
Schmerzsprechstunde eine zusätzliche Dienstleistung angeboten werden. Dabei werden die Patienten
von Belegärzten der Lindenhofgruppe mit unterschiedlichen Fachrichtungen
einzeln untersucht und nach einer anschliessenden gemeinsamen Besprechung
erfolgt eine Therapieempfehlung an die zuweisenden Ärzte.
Die Behandlung von chronischen Schmerzen (z.B. Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule) sollte immer in einem multimodalen Setting erfolgen. Dabei werden physikalische, pharmakologische und psychologische Ansätze „parallel“ angewandt (und nicht jeweils eine Therapieform nach der anderen, d.h. „seriell“). Wenn dennoch keine ausreichende Schmerzreduktion zu verzeichnen ist, kommt die Interventionelle Schmerztherapie zu Anwendung.
Bei akuten/subakuten Schmerzen (z.B. lumbale
oder zervikale Diskushernie, Hexenschuss), welche konservativ nicht ausreichend
beherrscht werden können, führt die frühzeitige schmerztherapeutische
Intervention (z.B. foraminale Infiltration) zum raschen Durchbrechen des
Teufelskreises aus Schmerz-Immobilisation-Dekonditionierung-Noch mehr Schmerz
und ermöglicht überhaupt erst die Durchführung einer aufbauenden
Physiotherapie.
BV-gesteuerte cervikale epidurale Infiltration bei einem Patienten mit zervikaler Diskushernie mittels sogenanntem „kontralateral obliquem“ Zugang, wodurch die Nadelpenetrationstiefe optimal beurteilt werden kann.
Literatur:
Landers MH, Dreyfuss P, Bogduk N .On the geometry of fluoroscopy views for cervical epidural injections. Pain Med 2012
Gill JS, Aner M, Jyotsna N, Keel JC, Simopoulos TT: Contralateral oblique view is superior to lateral view for interlaminar cervical or cervicothoracic acces. Pain Med 2014
Bei radikulären Schmerzen bei cervikaler Diskushernie können die Nervenwurzeln auch Ultraschall-gesteuert und damit ohne jegliche Strahlenbelastung extraforaminal infiltriert werden. Mit entsprechender Übung gelingt dabei trotz extraforaminaler Punktion eine transforaminale epidurale Medikamentenausbreitung, wodurch das Risiko der zwar seltenen, aber schwerwiegenden Komplikationen dieser Intervention gesenkt werden kann.
Literatur:
Yamauchi et al: Ultrasound-Guided Cervical Nerve Root Block: Spread of Solution and Clinical Effect. Pain Med 2011
Siegenthaler A: Ultrasound in Chronic Pain Therapy. Trends in Anesthesia and Critical Care 2011
Narouze SN: Ultrasound-guided cervical spine injections: ultrasound "prevents" whereas contrast fluoroscopy "detects" intravascular injections. RAPM 2012
Das laterale atlanto-axiale Gelenk (C1-2) ist eine mögliche Ursache von zervikogenen Kopfschmerzen. Die Nadelspitze liegt im Gelenk und die Kontrastsmittelausbreitung reicht bis zum atlanto-dentalen Gelenk, mit welchem es oft kommuniziert. Die Punktion weist ein leicht erhöhtes Risiko auf und sollte nur nach den strengen Richtlinien der „International Spinal Intervention Society“ erfolgen.
Literatur:
Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures. 2nd Edition, edited by Nikolai Bogduk 2014
The longitudinal effectiveness of lateral atlantoaxial intraarticular steroid injection in the treatment of cervicogenic headache. Narouze et al. Pain Med 2007
Das Ganglion impar ist das kaudalste sympathische Ganglion und kann für die Schmerzleitung von nicht-onkologischen oder onkologischen Schmerzen im Becken- und Dammbereich verantwortlich sein (viszerale Schmerzkomponente). Es liegt mit einer grossen anatomischen Variabilität in etwa vor dem sacrococcygealen Gelenk. Durch eine Neurolyse mit Phenol kann es insbesondere bei Tumorschmerzen mehrere Monate ausgeschaltet werden. Steroidinfiltrationen oder Radiofrequenzablationen sind bei gewissen Patienten mit hartnäckigen Coccydodynien wirksam.
Literatur:
Coccygodynia: Patjin et al. Pain Practice 2010
Siegenthaler A, Eychmüller S, Pfander G, Streitberger K: Sinn und Unsinn der WHO-Stufen bei der Behandlung von Tumorschmerzen. Schweiz Med Forum 2014.
Die Abbildung zeigt eine BV-gesteuerte Anästhesie des sensiblen Fazettengelenk-Nervs (Medial Branch). Dadurch wird das Fazettengelenk vorübergehend betäubt. Wenn in der Folge auch die Rückenschmerzen komplett verschwinden, so kann das entsprechende Fazettengelenk für die Schmerzen verantwortlich gemacht werden.
Therapie: Thermokoagulation
Diese Fazetten-Nervenblockade kann übrigens auch unter Ultraschallkontrolle durchgeführt werden (d.h. ohne jegliche Strahlenbelastung.)
Literatur:
Siegenthaler A. Interventional pain management, indications and results. Ther Umsch 2011
Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures. 2nd Edition, edited by Nikolai Bogduk 2014
Literatur:
Bogduk et al. A Narrative Review of Lumbar Medial Branch Neurotomy for the Treatment of Back Pain. Pain Med 2009
Bei vorausgegangener positiver Fazetten-Nervenblockade kann der Nerv mittels Thermokoagulation (Erhitzen der Elektrodenspitze auf 85°C) koaguliert werden. Dadurch bleibt das Gelenk unempfindlich. Der Nerv regeneriert nach ca. 1 Jahr wieder, wobei der Eingriff problemlos und mit derselben Erfolgswahrscheinlichkeit wiederholt werden kann. Kritisch ist die korrekte Durchführung der Intervention mit mehreren Läsionen (ca. 6 pro Nerv) und streng tangentialer Stichrichtung zum Nerv, um diesen auf einer möglichst langen Strecke zu veröden. Nur so kann ein langes schmerzfreies Intervall erreicht werden.
Wenn sich der Patient während dem schmerzfreien Jahr optimal verhält (d.h. eine aufbauende Physiotherapie zur Rumpfstabilisierung betreibt), kommen oft die Schmerzen trotz Nervenregeneration nicht mehr.
Sowohl periartikuläre Fazettengelenksinfiltrationen wie auch Fazetten-Nervenblockaden (Medial Branch, Zielpunkt entspricht der Pfeilspitze) können bei nicht allzu adipösen Patienten problemlos unter Ultraschallkontrolle, ohne jegliche Strahlenbelastung duchgeführt werden.
Literatur:
Siegenthaler A: Ultrasound in Chronic Pain Therapy. Trends in Anesthesia and Critical Care 2011
Greher M et al: Ultrasound-guided lumbar facet nerve block: accuracy of a new technique confirmed by computed tomography. Anesthesiology 2004
Bei Patientinnen und Patienten, welche jünger als ca. 50 jährig sind, stellen die Bandscheiben die häufigste Ursache von isolierten Rückenschmerzen dar. Der diagnostische Goldstandard ist die sogenannte provokative Diskographie, bei welcher die Bandscheiben durch Injektion von Kontrastmittel durch den applizierten Druck gereizt werden und geschaut wird, ob beim Patienten der Zielschmerz provoziert werden kann. Die Diskographie ist in den letzten Jahren aus unterschiedlichen Gründen in Verruf geraten, weshalb alternative Testverfahren notwendig sind (s. Bandscheiben-Nervenblockade )
Literatur:
Does discography cause accelerated progression of degeneration changes in the lumbar disc: a ten-year matched cohort study. Carragee et al. Spine (Phila Pa 1976) 2009
Eine äusserst interessante Alternative zur provokativen Diskographie ist die Bandscheiben-Nervenblockade (Blockade des N. sinuvertebralis), welcher die dorsale (meist schmerzrelevante) Region der Bandscheibe innerviert. Obwohl das Konzept vielversprechend ist, liegen zu diesem noch sehr jungen Verfahren kaum Validierungsstudien vor, so dass es von der Bedeutung her nicht überbewertet werden sollte.
Literatur:
Schliessbach J, Siegenthaler A, Heini P, Bogduk N, Curatolo M: Blockade of the sinuvertebral nerve for the diagnosis of lumbar diskogenic pain: an exploratory study. Anesth Analg 2010.
Bei subakuten lumbalen radikulären Schmerzen bei Diskushernien stellt die transforaminale epidurale Nervenwurzelinfiltration eine wirksame Therapie dar. Um die gefürchteten Komplikationen im Zusammenhang mit akzidenteller intravaskulärer Nadellage zu vermeiden, stellt die digitale Subtraktionsangiographie (DSA) die ideale Bildgebung dar.
Literatur:
MacVicar et al. The Effectiveness of Lumbar Transforaminal Injection of Steroids: A Comprehensive Review with Systematic Analysis of the Published Data. Pain Med 2013
Literatur:
Siegenthaler A. Interventional pain management, indications and results. Ther Umsch 2011
Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures. 2nd Edition, edited by Nikolai Bogduk 2014
Die Abbildung zeigt eine BV-gesteuerte Anästhesie des sensiblen Fazettengelenk-Nervs (Medial Branch). Dadurch wird das Fazettengelenk vorübergehend betäubt. Wenn in der Folge auch die Nackenschmerzen komplett verschwinden, so kann das entsprechende Fazettengelenk für die Schmerzen verantwortlich gemacht werden.
Therapie: Thermokoagulation (s. Thermokoagulation eines zervikalen Fazettengelenk-Nervs
) Diese Fazetten-Nervenblockade kann übrigens auch unter Ultraschallkontrolle (s. Ultraschall-gesteuerte zervikale Fazettengelenks-Infiltration) durchgeführt werden (d.h. ohne jegliche Strahlenbelastung.)
Sowohl periartikuläre Fazettengelenksinfiltrationen wie auch Fazetten-Nervenblockaden (Medial Branch, Zielpunkt entspricht der Pfeilspitze) können problemlos unter Ultraschallkontrolle, ohne jegliche Strahlenbelastung , durchgeführt werden.
Literatur:
Siegenthaler A: Ultrasound in Chronic Pain Therapy. Trends in Anaesthsia and Critical Care 2011
Siegenthaler A, Schliessbach J, Curatolo M, Eichenberger U: Ultrasound anatomy of the nerves supplying the cervical zygapophyseal joints: an exploratory study. RAPM 2011
Siegenthaler A, Mlekusch S, Trelle S, Schliessbach J, Curatolo M, Eichenberger U: Accuracy of ultrasound-guided nerve blocks of the cervical zygapophysial joints. Anesthesiology 2012
Literatur:
Siegenthaler A, Eichenberger U, Curatolo M. A shortened radiofrequency denervation method for cervical zygapophysial joint pain based on ultrasound localization of the nerves. Pain Med 2011
Lord et al. Percutaneous radio-frequency neurotomy for chronic cervical zygapophyseal-joint pain. NEJM 1996
Bei vorausgegangener positiver Fazetten-Nervenblockade kann der Nerv mittels Thermokoagulation (Erhitzen der Elektrodenspitze auf 85°C) verödet werden. Dadurch bleibt das Gelenk unempfindlich. Der Nerv regeneriert nach ca. 1 Jahr wieder, wobei der Eingriff problemlos und mit derselben Erfolgswahrscheinlichkeit wiederholt werden kann. Kritisch ist die korrekte Durchführung der Intervention mit mehreren Läsionen (ca. 6 pro Nerv) und streng tangentialer Stichrichtung zum Nerv, um diesen auf einer möglichst langen Strecke zu veröden. Nur so kann ein langes schmerzfreies Intervall erreicht werden. Da die Nerven im Ultraschall sichtbar sind, kann die Anzahl der notwendigen Thermoläsionen durch die exakte Lokalisierung des Nerven reduziert und damit die Intervention verkürzt werden.
Literatur:
Patel et al: A randomized, placebo-controlled study to assess the efficacy of lateral branch neurotomy for chronic sacroiliac joint pain. Pain Med 2012
Cohen et al: Randomized placebo-controlled study evaluating lateral branch radiofrequency denervation for sacroiliac joint pain. Anesthesiology 2008
Oft führen intraartikuläre ISG-Infiltrationen mit Steroiden nur zu einer kurzfristigen Schmerzreduktion. Nach demselben Konzept wie bei den Fazettengelenken, können die sensiblen Nerven des ISG zuerst anästhesiert und, bei entsprechend positivem Blockaderesultat, mittels Thermokoagulation langfristig ausgeschaltet werden. Bei den sensiblen Nerven handelt es sich um den R. dorsalis L5 sowie die Rr laterales S1-3. Das Verfahren ist äusserst aufwändig, da insgesamt etwa 20 Thermoläsionen notwendig sind, um die enorme Vielzahl der sensiblen Nervenfasern zu erreichen. Das Verfahren ist zwar noch neu, immerhin liegen aber bereits 2 positive randomisierte plazebokontrollierte Studien vor.
Die Blockade des Ganglion Stellatum erfolgt klassischerweise entweder blind oder unter Durchleuchtungskontrolle, wobei dieses Verfahren z.B. bei gewissen Formen des CRPS der Hand zur Anwendung kommt. In den letzten Jahren wurde es auch bei lästigen postmenopausalen Hitzewallungen erfolgreich angewendet. Dank der Ultraschall-Bildgebund können die gefürchteten Komplikationen (akzidentelle Punktion einer extraforaminal verlaufenden A. vertebralis oder Oesophagus) möglichst gemieden werden.
Literatur:
Siegenthaler A, Mlekusch S, Schliessbach J, Curatolo M, Eichenberger U. Ultrasound imaging to estimate risk of esophageal and vascular puncture after conventional stellate ganglion block. RAPM 2012
Literatur:
Siegenthaler A, Mlekusch S, Schliessbach J, Curatolo M, Eichenberger U. Ultrasound imaging to estimate risk of esophageal and vascular puncture after conventional stellate ganglion block. RAPM 2012
Supraklavikulärer (links) und klassischer (rechts) Zugang
Repetitive Blockaden des Nervus suprascapularis sind eine wirksame Therapie bei der Frozen Shoulder oder anderen Schulterschmerzen, welche vom Gelenk oder der Gelenkkapsel stammen. Dabei wird er entweder am klassischen Ort im Bereich der Fossa suprascapularis unter der Faszie des M. supraspinatus blockiert (hier ist er im Ultraschall nicht gut sichtbar), oder aber in der supraclaviculären Region, wo sehr oberflächlich und im Ultraschall gut sichtbar direkt unter dem M. omohyoideus verläuft (Pfeilspitze am Nerv).
Literatur:
Favejee et al. Frozen shoulder: the effectiveness of conservative and surgical interventions--systematic review. Br J Sports Med. 2011
Siegenthaler A, Moriggl B, Mlekusch S, Schliessbach J, Haug M, Curatolo M, Eichenberger U. Ultrasound-guided suprascapular nerve block, description of a novel supraclavicular approach. RAPM 2012
Beim Hiatus sacralis kann durch Penetration der Membrana sacrococcygea (Pfeil) sicher und einfach der Epiduralraum aufgesucht und mit Steroiden überflutet werden. Der Hiatus sacralis gilt zudem im Ultraschall als dankbare Landmarke, von welcher aus andere, schmerzrelevante Strukturen.
Das ISG lässt sich ohne jegliche Strahlenbelastung sicher und effektiv mit Ultraschallkontrolle infiltrieren.
Literatur:
Harmon et al. Ultrasound-guided sacroiliac joint injection technique. Pain Physician 2008
Direkt unter dem ISG trifft man auf den M. piriformis, welcher typischerweise eine leicht hypoechogene Struktur aufweist. Dieser kann bei Piriformissyndrom, idealerweise kombiniert mit einer spezifischen Physiotherapie, unter Ultraschallkontrolle infiltriert werden.
Literatur:
Peng et al. Ultrasound-guided interventional procedures for patients with chronic pelvic pain - a description of techniques and review of literature. Pain Physician 2008
BV-gesteurte Thermokoagulation des Hüftgelenkversorgenden sensiblen Nervenastes des N. obturatorius. Dieser Nerv innerviert ca. 50% des Hüftgelenkes. Dieser Eingriff eignet sich für Patientinnen und Patienten mit Hüftschmerzen, welche noch zu jung sind für eine Prothese oder aber für schwer polymorbide Patienten, bei welchen die Operation ein zu grosses Risiko darstellt.
Literatur:
Locher S, Burmeister H, Böhlen T, Eichenberger U, Stoupis C, Moriggl B, Siebenrock K, Curatolo M. Radiological anatomy of the obturator nerve and its articular branches: basis to develop a method of radiofrequency denervation for hip joint pain. Pain Med 2008
Rivera F1, Mariconda C, Annaratone G. Percutaneous radiofrequency denervation in patients with contraindications for total hip arthroplasty. Orthopedics. 2012
PD Dr. A. Siegenthaler
Schmerzsprechstunde Lindenhofspital
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