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Le diabète est la maladie préexistante la plus fréquente pendant la grossesse, atteignant 1,5 % des femmes enceintes. Au niveau mondial, la moitié ont un diabète de type 1, tandis que l’autre moitié comprend le diabète de type 2 et les formes monogéniques. La prévalence du diabète de type 1 chez les jeunes ayant doublé ces vingt dernières années, on s’attend à une augmentation progressive de femmes diabétiques de type 1 enceintes.1 Les patientes diabétiques présentent un risque augmenté de développer des complications pendant la grossesse notamment lorsqu’il s’agit d’une grossesse non planifiée, comme c’est le cas chez 50 % d’entre elles.
Les conséquences pour le fœtus et l’enfant sont un excès d’avortements spontanés, les malformations avec un risque 2 à 10 fois plus élevé que dans la population générale, la macrosomie avec une prévalence de 20-50 %, l’hypoglycémie néonatale, un accouchement prématuré et un risque augmenté pour l’enfant de développer une obésité ou un diabète de type 2 plus tard dans la vie.1,2
Pour la mère, on constate une augmentation du risque d’hypoglycémie et d’acidocétose, de prééclampsie, de césarienne et d’apparition ou péjoration de rétinopathie et de néphropathie.
Dans le but d’optimiser le contrôle métabolique et de limiter les risques périnataux, la grossesse devrait être systématiquement discutée avec les patientes diabétiques en âge de procréer. De même, il est recommandé qu’une femme diabétique souhaitant une grossesse soit prise en charge dans un centre interdisciplinaire spécialisé depuis la période préconceptionnelle.2
La consultation préconceptionnelle est primordiale dans la prise en charge de la future femme enceinte, et particulièrement pour la patiente diabétique afin d’anticiper et de prévenir les risques périnataux. De façon générale, il convient de faire le point sur les antécédents médicaux, chirurgicaux et obstétricaux, sur la consommation de tabac, drogues, alcool, sur la prise de médicaments potentiellement tératogènes et sur le contexte psychosocial. Une détermination du groupe sanguin Rhésus avec une recherche des agglutinines irrégulières afin de détecter un potentiel risque d’incompatibilité fœto-maternelle ainsi qu’une sérologie pour le VIH et l’hépatite B doivent être effectuées. De même, la fonction thyroïdienne doit être contrôlée au cours de la période préconceptionnelle.3
Le carnet de vaccination doit être vérifié. En cas de doute, une sérologie pour la rubéole et la varicelle peut être prescrite et les vaccins seront idéalement administrés au moins un mois avant la conception en cas de séronégativité. Le vaccin contre la coqueluche sera lui idéalement administré au 2e trimestre de la grossesse afin de faire bénéficier le futur nouveau-né des anticorps.
Sur le plan obstétrical, la prescription d’acide folique à la dose de 0,4 mg/jour, débutée au moins un mois avant la conception et poursuivie jusqu’à 12 semaines d’aménorrhée (SA), permet de réduire le risque d’anomalie de fermeture du tube neural, comme pour toutes femmes enceintes.4 Ce risque est augmenté chez la patiente diabétique, mais il ne semble pas qu’une augmentation du dosage de l’acide folique permette de réduire ce risque supplémentaire. L’ACOG et l’ADA préconisent donc 0,4 mg/jour d’acide folique,2,5 mais les recommandations varient selon les différentes sociétés savantes. Il semble que ce soit l’équilibre glycémique qui soit primordial pour diminuer le risque supplémentaire d’anomalie de fermeture du tube neural chez la patiente diabétique.
La prescription d’aspirine en prévention secondaire chez les patientes ayant des antécédents obstétricaux vasculaires permet de réduire le risque de récidive de prééclampsie de l’ordre de 10 %.6 En prévention primaire pour les patientes à haut risque de prééclampsie, plusieurs essais récents ont également démontré son efficacité.7 Les patientes avec un diabète préexistant faisant partie de ces personnes à haut risque de prééclampsie, une prescription d’aspirine d’au moins 100 mg/jour dès le début de grossesse est recommandée par la majorité des sociétés savantes.2,5,7 En cas de mauvaise tolérance digestive, l’aspirine peut être débuté à 12 SA mais idéalement avant 16 SA.
L’éducation préconceptionnelle joue un rôle principal dans la prévention des complications et permettra aux patientes diabétiques d’avoir une expérience positive pendant leur grossesse. Elle doit être mise en place depuis la première visite des patientes en âge de procréation et inclure une planification familiale, une contraception efficace, l’explication des risques et complications liés à une grossesse, l’importance de l’équilibre glycémique avec idéalement une HbA1c < 6,5 % et l’absence d’hypoglycémies sévères et/ou répétées, la nutrition, le poids, ainsi qu’une discussion avec le diabétologue de la nécessité de modifier les traitements qui seraient potentiellement tératogènes.2
Dès que le souhait de grossesse apparaît, et dans le but de diminuer le risque de complications, il est fortement recommandé une prise en charge interdisciplinaire en y incluant une diététicienne, un gynécologue, un diabétologue, un infirmier spécialiste clinique en diabétologie et parfois un psychologue. De plus, il est primordial que les discussions et consultations de préconception ne se concentrent pas uniquement sur les risques, mais aussi sur les plaisirs de la grossesse.2
Concernant les antidiabétiques oraux, tous seront arrêtés depuis le désir de grossesse sauf la metformine. Cette dernière peut être gardée jusqu’au diagnostic de grossesse et arrêtée à ce moment.8 L’utilisation de la metformine pendant le 1er trimestre étant controversée, l’insuline est le seul traitement pour les patientes diabétiques pendant la grossesse.2
Les insulines actuellement approuvées pendant la grossesse sont : l’insuline NPH (Insulatard), l’insuline glargine (Lantus), l’insuline détémir (Levemir), l’insuline asparte (Novorapid) et l’insuline lispro (Humalog). Sauf à très hautes doses, elles ne passent pas le placenta. L’insuline dégludec (Tresiba) expose les patientes à un moindre risque d’hypoglycémie, mais avec une flexibilité inférieure à l’insuline glargine. Elle n’est actuellement officiellement pas indiquée pendant la grossesse, mais des nouvelles études sont en cours.1 A notre avis, l’équilibre glycémique devrait primer dans le choix de l’insuline.
Il existe une corrélation directe entre le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1C) et la fréquence des malformations. Ainsi, une HbA1C entre 5 et 6 % est associée à un taux de malformations fœtales proche de celui observé dans les grossesses normales (2-3 %). Par contre, une HbA1C à 10 % est associée à un risque d’anomalie fœtale de 10 à 25 %. Parmi les malformations les plus fréquentes, on observe les défauts cardiaques complexes, l’anencéphalie, la spina bifida et l’agénésie sacrée.5,9 Une HbA1C cible < 6,5 % avant la conception est recommandée dans le but de limiter au maximum le risque de malformations.2 Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande que les femmes ayant une HbA1C au-dessus de 10 % évitent la grossesse jusqu’à ce que les cibles de glycémie soient atteintes.2,3 Selon les recommandations du Programme cantonal Diabète Vaud, on devrait dissuader une patiente avec une HbA1c > 8 % de s’engager dans une grossesse avant que le contrôle glycémique ne s’améliore. Toutefois une HbA1c élevée n’est pas une indication à une IVG médicale.10 Ainsi, il faut s’assurer d’une contraception efficace jusqu’à l’atteinte des cibles convenues avec la patiente, et de l’élimination des médicaments contre-indiqués durant la grossesse.
Lors de la préconception, on vise déjà les glycémies qui sont recommandées durant la grossesse, idéalement en évitant les hypoglycémies. Les cibles glycémiques sont les suivantes, en sachant qu’elles sont souvent difficiles à atteindre :
A jeun : < 5,3 mmol/l.
En postprandial : 1 h : 8 mmol/l ; 2 h : 7 mmol/l (arrondi de respectivement 7,8 mmol/l et 6,8 mmol/l).
Pour les valeurs préprandiales, les recommandations divergent selon les différentes sociétés et les données de la littérature sont aussi moins claires.2
Au début de la grossesse, on peut parfois constater une légère augmentation des besoins d’insuline jusqu’à la 9e semaine. Ultérieurement, la sensibilité à l’insuline augmente, menant à une baisse du taux de glucose et donc à une baisse du besoin en insuline, avec un nadir à la 16e semaine. De même, les nausées, vomissements et éventuelles diminutions de l’appétit rendent les besoins d’insuline très variables et difficiles à prédire. Ces situations augmentent le risque d’hypoglycémie, y compris sévère, particulièrement pour les diabétiques de type 1 pendant le premier trimestre. C’est pourquoi la patiente et son entourage doivent être éduqués pour prévenir et traiter les hypoglycémies ainsi qu’à l’utilisation du glucagon.2
L’acidocétose diabétique est une situation de risque vital pour la mère et le fœtus, qui se présente dans 5 à 10 % des grossesses. Elle survient en grande majorité chez les patientes avec un diabète de type 1,5 et elle peut apparaître même en euglycémie. Différents mécanismes physiologiques font de la grossesse un état spécialement cétogénique. Pendant le premier trimestre, les vomissements peuvent amener à une déshydratation, à une inanition et à une acidose, ainsi qu’à une activation des hormones hyperglycémiantes liées au stress. De même, la motilité gastro-intestinale sera réduite par l’action de la progestérone, augmentant ainsi l’absorption de glucides et la glycémie. Par ailleurs, au cours de la grossesse, on constate une augmentation progressive de l’insulinorésistance amenant à une augmentation des corps cétoniques de 33 % dans le 3e trimestre par rapport à la période de postpartum.11 Les femmes diabétiques doivent être éduquées à ce sujet dès la préconception, y compris la mesure capillaire des cétones lorsque la glycémie persiste > 11,1 mmol/l.5
La grossesse peut entraîner une péjoration des complications vasculaires préexistantes, notamment si elles sont déjà avancées.
La grossesse et un contrôle glycémique plus strict qu’auparavant peuvent augmenter en aigu le risque de péjorer une rétinopathie préexistante. Les femmes diabétiques doivent contrôler le fond d’œil avant la grossesse puis de façon trimestrielle pendant la grossesse et parfois jusqu’à un an après l’accouchement.2,3
La néphropathie diabétique, présente dans 5 à 10 % des grossesses, augmente significativement le risque de plusieurs complications obstétricales telles que la prééclampsie, l’insuffisance utéroplacentaire et l’accouchement prématuré. Aucune étude n’a démontré une péjoration permanente de la fonction rénale associée à la grossesse chez les femmes présentant une néphropathie diabétique légère à modérée. Toutefois, une progression de l’insuffisance rénale jusqu’à un stade terminal a été rapportée chez les femmes ayant une atteinte rénale sévère (créatinine >132 µmol/l ou protéinurie > 3 g/24h).5
De ce fait, un suivi de la fonction rénale est recommandé avant la grossesse ainsi que de façon trimestrielle pendant la grossesse.2,3 Si la créatinine sérique est élevée (>120 µmol/l), si le rapport albumine/créatinine (ACR) dans l’urine est supérieur à 30 mg/mmol, ou l’excrétion totale des protéines supérieure à 0,5 g/jour, une évaluation par un néphrologue est nécessaire. Une thromboprophylaxie est recommandée si la protéinurie est supérieure à 5 g/jour (ou si l’ACR est >220 mg/mmol).3
Il ne semble pas que la grossesse augmente le risque de neuropathie diabétique. Elle peut se manifester pendant la grossesse par des nausées et vomissements secondaires à la gastroparésie, en induisant un risque accru d’hyperémèse, nécessitant parfois même une nutrition parentérale dans certains cas. Par ailleurs, la gastroparésie perturbe la gestion de l’insuline lors des repas en majorant le risque d’hypoglycémies. Chez certaines patientes, un traitement procinétique par métoclopramide peut être utilisé.5
Le diabète représente un facteur de risque d’ischémie cardiaque pendant la grossesse, notamment chez les patientes diabétiques de longue date, surtout en présence d’une néphropathie et d’une hypertension. De ce fait, une maladie coronarienne préexistante peut devenir une contre-indication à la grossesse et devrait être évaluée et discutée par l’équipe interdisciplinaire en préconception.5
Les médicaments potentiellement tératogènes tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) doivent être arrêtés dès que le désir de grossesse est communiqué. Les statines, en tant qu’inhibiteur de la HMG CoA-réductase, pourraient entraîner une lésion du fœtus consécutive à la réduction de la production du cholestérol, indispensable pour la synthèse des stéroïdes et des membranes cellulaires. En l’absence d’études qui confirment leur sécurité, elles doivent aussi être arrêtées dès qu’il y a un désir de grossesse.
En cas d’hypertension préexistante, les médicaments approuvés lors de la grossesse et compatibles avec l’allaitement pourront être introduits. On choisira une molécule parmi les suivantes : bêtabloquants (labétolol) ; inhibiteur calcique (nifédipine) ou en dernière ligne, la méthyldopa, un antihypertenseur central.
Avant la grossesse, pour les femmes avec un IMC > 30, une perte pondérale de 5 à 10 % est recommandée.12 La prise pondérale recommandée par l’Institute of Medicine de 2009 pendant la grossesse dépend de l’IMC du départ : pour les femmes en poids normal, elle est de 11,5 à 16 kg, pour les femmes en surpoids de 7 à 11,5 kg, et pour les femmes obèses, de 5 à 9 kg.13
La pompe à insuline reste un outil efficace pour contrer un phénomène de l’aube (hyperglycémie de fin de nuit liée à la sécrétion physiologique de cortisol, hormone de croissance et adrénaline) et pour l’adaptation très régulière des doses d’insuline durant la grossesse. Par contre, il n’existe aucune étude randomisée contrôlée démontrant une supériorité de la pompe à insuline par rapport à des injections multiples sur le contrôle glycémique.14 Compte tenu du fait que la maîtrise technique et l’expérimentation de situations inhabituelles (défaut de cathéter, arrachement du cathéter, blocage de l’arrivée d’insuline, etc.) avec une pompe à insuline nécessitent souvent environ 3 à 6 mois, il est en général peu opportun d’instaurer une pompe à insuline au début de la grossesse, mais idéalement au moins 6 mois avant le début de celle-ci.
Depuis la publication de l’étude CONCEPTT, les systèmes de CGM « real-time » (Guardian Real-time ou MiniMed couplé à une pompe à insuline) devraient être recommandés à toutes les femmes avec un diabète de type 1 avant le début de la grossesse, sauf si l’HbA1c est < 6,5 % sans hypoglycémies.15 Lorsque ces systèmes sont portés en continu, ils permettent un meilleur contrôle glycémique, la réduction du nombre des hypoglycémies et surtout un meilleur état de santé des nouveau-nés (réduction des enfants ayant un poids de naissance élevé pour leur âge, réduction des hypoglycémies néonatales, réduction des séjours aux soins intensifs).15 Enfin, il est utile de rappeler que l’ensemble des études disponibles sur les systèmes de CGM et la grossesse ont été réalisées avec le système Medtronic alors que la plupart des femmes utilisant des CGM en Suisse sont équipées soit du système Freestyle (Flash Continuous Monitoring : FGM), soit du système Dexcom G5 ou G6 (pas encore officiellement utilisable pendant la grossesse). Nous sommes dans l’attente des études montrant l’utilité des systèmes de pompe à insuline couplée à un capteur, mais les résultats disponibles semblent prometteurs.
La planification de la grossesse est essentielle pour diminuer les risques chez les patientes diabétiques en âge de procréation. Dès lors, le sujet doit être abordé dès l’adolescence chez le médecin traitant, le gynécologue et/ou le diabétologue.
Il convient aussi d’informer les patientes d’une méthode de contraception fiable et appropriée, de l’importance du contrôle métabolique avant la grossesse, des répercussions de l’IMC pendant la grossesse, du besoin de prendre de l’acide folique et du besoin d’interrompre les médicaments tératogènes avant la grossesse.
L’éducation de la patiente et de son entourage est primordiale pour éviter les complications aiguës du diabète potentiellement létales (acidocétose et hypoglycémies sévères). De même, un suivi rapproché des éventuelles complications telles que rétinopathie, néphropathie et cardiopathie avant et pendant la grossesse est essentiel.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ La grossesse chez une patiente diabétique nécessite une préparation en amont et une prise en charge globale
▪ Le suivi dans un centre spécialisé et interdisciplinaire est préconisé pour toute patiente diabétique souhaitant une grossesse, surtout en présence des complications
▪ Un équilibre glycémique optimal avec une HbA1C < 6,5 % est recommandé avant une grossesse, notamment pour diminuer le risque de malformations
▪ La mesure glycémique en continu (CGM) est recommandée pour les patientes avec un diabète de type 1, en vue d’un projet de grossesse et amène à un meilleur contrôle glycémique, une réduction du nombre des hypoglycémies ainsi que des meilleures issues sur la santé des nouveau-nés