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Le diagnostic de la commotion durant une activité sportive est depuis plusieurs années une des préoccupations les plus discutées en médecine du sport. Plus de vingt protocoles de retour au sport ont été publiés. Les recherches actuelles ont permis une réévaluation des premiers protocoles avec pour but de créer une attitude consensuelle dans la prise en charge des commotions.
Deux symposiums internationaux ont été organisés en 2001 à Vienne et en 2004 à Prague par les instances médicales des fédérations les plus concernées. Les groupes d’experts de ces deux symposiums ont émis des recommandations importantes. La définition de la commotion a changé, l’examen de terrain s’est avéré crucial. Des examens de contrôle ont été définis pour évaluer la sévérité des lésions. Basées sur une échelle d’évaluation post-traumatique, des recommandations de retour au sport ont été élaborées.
Le diagnostic et la prise en charge de la commotion durant une activité sportive sont depuis plusieurs années l’une des préoccupations les plus discutées par tous les médecins du sport. Il s’agit pour le médecin de terrain d’en faire le diagnostic et de prendre une décision du retour au jeu sur la base d’observations limitées de l’athlète et cela après une brève évaluation sur le banc de touche. Cela arrive souvent dans des conditions difficiles et sous la pression des entraîneurs, des coéquipiers, des supporters, voire du joueur lui-même avec des moyens diagnostiques et thérapeutiques très limités. Au cours des dernières années, plus de vingt protocoles de retour au jeu ont été publiés. Les recherches actuelles ont poussé à une réévaluation et une révision des précédents protocoles avec l’ambition de définir une attitude consensuelle pour la prise en charge de la commotion cérébrale.
En novembre 2001, le premier symposium sur la commotion lors d’une activité sportive a eu lieu à Vienne. Ce symposium a été organisé par la Fédération internationale de hockey sur glace (IIHF), la Fédération internationale de football, le Centre médical d’évaluation et de recherche (FIFA F-MARC) et le Comité international olympique (CIO).
Le but de ce symposium était de fournir des recommandations pour améliorer la sécurité et la santé des sportifs souffrant de traumatismes consécutifs à la pratique du hockey, du football ainsi que d’autres sports. Pour y parvenir, un collège d’experts a été réuni afin de recueillir des données spécifiques épidémiologiques, scientifiques et cliniques, d’établir un système de graduation, d’évaluation cognitive, de proposer de nouvelles méthodes de recherche, des équipements de protection, une prise en charge, des mesures préventives, d’étudier les effets à long terme, et de discuter d’un modèle consensuel pour la compréhension des lésions de la commotion. Au terme de la conférence, un petit groupe d’experts a été mandaté par les délégués du symposium et les fédérations organisatrices pour fournir un document décrivant les positions consensuelles des participants (The concussion in sport – CIS Group).1
Le second symposium sur la commotion dans le sport, organisé par les mêmes instances internationales avec en invitée la Fédération internationale de rugby (IRB), a eu lieu en novembre 2004 à Prague.
Le but de ce second symposium a été de tenir compte des dernières recherches sur les lésions cérébrales et de les associer à la rééducation, la récupération et le retour au sport de l’athlète afin de proposer un nouveau programme de prise en charge.
La commotion est définie comme un processus complexe physiopathologique affectant le cerveau, induit par des contraintes biomécaniques traumatiques.
La commotion peut être causée par un impact direct à la tête, à la face, au cou, ou à toute autre partie du corps avec une transmission de la contrainte au cerveau.
La commotion résulte typiquement d’un déficit rapide et bref des fonctions cérébrales avec une résolution spontanée.
La commotion peut résulter d’une atteinte neurophysiologique mais les signes cliniques reflètent majoritairement une perturbation de la fonction plus qu’une anomalie de structure.
La commotion conduit à une graduation de signes cliniques qui évolueront ou non vers la perte de conscience. La résolution des symptômes cliniques et des fonctions cognitives suit un schéma séquentiel typique. La commotion est typiquement associée à une imagerie globalement normale.
La recommandation de Vienne fut d’abandonner l’échelle de graduation lésionnelle au profit de la combinaison de mesures de la récupération, dans le but de déterminer la sévérité de la lésion et son pronostic, et dans le même esprit de guider individuellement la décision de retour au sport.2 Il a aussi été notifié que la sévérité de la commotion ne peut être déterminée que rétrospectivement une fois que tous les symptômes de la commotion ont été identifiés, que l’examen clinique est normal et que les fonctions cognitives sont revenues à la normale.3
L’approche traditionnelle du diagnostic qui utilisait la perte de conscience (PC) comme le signe primordial a connu des limitations dans la capacité à juger la sévérité des lésions survenues dans la pratique sportive. Il a été prouvé dans ce champ d’investigations que la PC associée à des déficits spécifiques précoces n’est pas nécessairement prédictive de la sévérité des lésions.
Il y a un regain d’intérêt pour le rôle de l’amnésie (antérograde/rétrograde) et ses manifestations en fonction de la gravité des lésions. Les publications suggèrent que la nature, la sévérité et la durée des symptômes cliniques postcommotionnels pourraient être plus importantes que la simple présence ou la durée de l’amnésie seule.4-6 L’amnésie rétrograde varie selon la durée de mesure post-traumatique et se révèle un paramètre faible de sévérité lésionnelle de la commotion.7
Aux Etats-Unis, 300 000 commotions sont répertoriées chaque année dans les suites d’un traumatisme lors d’une activité sportive (nombre certainement sous-estimé).8,9 Une étude comparative des autorités de consommation de produits de sécurité aux Etats-Unis (CPSB – Consumer product safety board) enregistre des données pour le football, le hockey sur glace et le football américain de 1990 à 1999. Ces données ont été revues et résumées comme suit.
Il y a eu un nombre estimé de traumatismes cérébraux qui se sont présentés aux urgences aux Etats-Unis de 86 697 pour le soccer, 17 008 pour le hockey sur glace et 204 802 pour le football américain entre 1990 et 1999. L’incidence des traumatismes cérébraux diagnostiqués par rapport à la pathologie de chaque sport a été exprimée par pratiquant et par an ; en 1999 elle fut de 0,10% pour le soccer, 0,11 % pour le hockey sur glace et de 0,13% pour le football américain. Les lésions du crâne et du cerveau (fractures, commotions, lésions cérébrales) admises aux urgences de 1990 à 1999 furent de 50 035 pour le soccer, de 9883 pour le hockey sur glace et de 128 968 pour le football américain. De 1990 à 1999, on observa une progression des traumatismes crâniens de 150% pour le soccer, 134% pour le hockey sur glace et de 62% pour le football américain. Le groupe des commotions a pour sa part progressé de 250% dans le soccer, de 269% pour le hockey sur glace et de 77% pour le football américain au cours de la même période.10,11
Dans les pays à forte pratique de ski, 16% des lésions sont liées à la pratique de ce sport. La majorité des traumatismes subis par les skieurs sont des lésions des membres, suivies par les lésions de la tête chez les alpins, et par les lésions du dos et du thorax chez les fondeurs. Le pourcentage des lésions de la tête est de 9% pour le ski alpin, de 5% pour le saut à ski, 4% pour le ski de fond, et 7% pour le snowboard. La plupart des lésions sont des contusions et des plaies, environ 15% sont des lésions internes comme les commotions. Les lésions sévères représentent une faible partie des cas cliniques et sont vues essentiellement en compétition de ski alpin et occasionnellement dans le saut à ski. La plupart des traumatismes crâniens sévères sont rencontrés chez les skieurs amateurs lors de pratiques hors piste.12
Les commotions survenues dans le football ont reçu une attention grandissante à cause des effets à long terme. La plupart des commotions causent une interruption temporaire dans les fonctions supérieures et la majorité des symptômes observés dans le football amateur et professionnel s’estompent en une à deux semaines.13
Dans la ligue élite suédoise (douze équipes), 705 lésions ont été enregistrées durant dix-sept saisons (1984 à 2001) dont 54 commotions (8%). Au cours des cinq dernières années, il y a eu 32 cas de commotions. La plupart de ces commotions furent mineures car les commotions avec perte de connaissance longue sont rares.14
Le système IRS (Injury report system) de l’IIHF rapporte de 1998 à 2007, 1197 traumatismes en 2464 matchs dans 122 championnats. On note une alarmante augmentation des lésions de la face et de la tête (figure 1).
Dans le passé, comme il est expliqué précédemment, la commotion a été classée selon de nombreuses échelles. Après le symposium de Vienne en 2001, cette approche a été modifiée. Le symposium de mise à jour de Prague en 2004 a proposé que pour une meilleure compréhension, la commotion devait être cataloguée en commotion simple ou compliquée, ceci dans le but d’en simplifier la prise en charge.
Une commotion simple est définie comme une lésion dont les symptômes se résolvent progressivement sans complications en sept à dix jours. Dans de tels cas, à part limiter les matchs et les entraînements durant la phase symptomatique, aucun autre traitement n’est requis pendant la période de récupération et typiquement l’athlète reprend son activité sportive sans conséquence. Le test du Mental status (voir plus loin) sera une des plus importantes étapes de l’évaluation de la gravité de l’atteinte. Des examens neurophysiologiques plus coûteux et plus approfondis ne sont donc pas nécessaires.
Les commotions simples représentent la pathologie la plus commune et peuvent être prises en charge de manière appropriée en premier secours par un médecin ou par un membre du staff médical expérimenté sous la responsabilité du médecin. L’étape la plus importante du traitement est le repos jusqu’à la disparition de tous les symptômes et ensuite un programme de reprise progressive de l’effort avant le retour au sport.
La commotion compliquée est définie comme une pathologie lors de laquelle l’athlète souffre de symptômes persistants, incluant la recrudescence à l’effort, les séquelles spécifiques, comme par exemple les convulsions post-commotionnelles ou les déficits cognitifs prolongés consécutifs aux lésions. Dans ce groupe, certains peuvent inclure tous les athlètes qui ont des antécédents de commotions multiples.
Des tests neurophysiologiques soutenus doivent être considérés comme la pierre angulaire de l’examen approprié d’une commotion compliquée. Ces athlètes seront pris en charge par une équipe interdisciplinaire de médecins avec des médecins du sport, des neurologues, un centre de rééducation et éventuellement un neurochirurgien.
L’importance de l’anamnèse détaillée de la commotion est décrite par certains auteurs.11,15,16Un diagnostic de terrain correct est nécessaire mais pas suffisant, il faut connaître les antécédents de commotions. Souvent, les athlètes ne reconnaissent pas toutes les commotions dont ils ont souffert.17 Le second symposium sur les commotions en sport de Prague souligne l’importance d’un dossier médical incluant les antécédents de commotions, une évaluation des fonctions cognitives et l’estimation des symptômes de chaque athlète. Cette dernière est recommandée dans les sports à risque (tels que le football, le hockey sur glace, la boxe, etc.) quel que soit l’âge ou le niveau de pratique.
Le fait que le risque de lésions consécutives à une commotion augmente après le premier épisode est documenté, néanmoins les raisons de cette augmentation restent controversées. Le dossier médical doit aussi inclure des informations sur les antécédents de traumatismes faciaux, crâniens et cervicaux car ils peuvent avoir un rapport avec l’affection en cours. Au minimum, une analyse précise de l’équipement utilisé lors du traumatisme est un élément important de l’anamnèse.
L’examen au bord du terrain inclut une estimation des fonctions neurologiques et le test du Mental status comme des composants essentiels du protocole.18,19 Le diagnostic de terrain d’une commotion peut s’avérer très difficile, non seulement pour un jeune médecin du sport mais aussi pour un médecin très expérimenté. Il peut ne pas exister d’impact direct sur le crâne et le plus souvent le patient n’est pas inconscient. L’athlète peut ne pas se rendre compte immédiatement qu’il a été blessé, et peut ne pas montrer de signes évidents de commotion. De plus, les athlètes de tous niveaux et plus particulièrement les professionnels ont tendance à minimiser, voire à masquer les signes, c’est ce qui augmente la dangerosité potentielle de l’affection.
Les signes et symptômes de commotion (tableau 1) rapportés par le staff médical d’une part, et les signes fonctionnels que présente le joueur d’autre part sont nombreux. Leur observation est très importante (tableau 2).
D’autres symptômes tels que l’endormissement, les troubles du sommeil et le patient sentant un ralentissement et une fatigue dans les suites d’un impact peuvent indiquer qu’une commotion a eu lieu ou qu’elle n’est pas résolue.
Dans tous les cas, lorsqu’un sportif est suspecté de présenter des signes et symptômes évoquant une commotion, il ne doit pas être autorisé à reprendre son sport ou la partie en cours.
En cas de commotion, on ne peut le laisser seul et une surveillance régulière des risques de détérioration éventuelle est essentielle.
Le retour au sport ne pourra se faire qu’après évaluation médicale, suivant un processus progressif supervisé par un médecin.
Un joueur ne doit jamais reprendre une partie s’il est symptomatique, dans le doute s’abstenir !
Le consensus mis à jour par le CISG de Vienne (Concussion in sport group) fut que les tests neuropsychologiques forment la pierre angulaire de l’évaluation des commotions complexes. Ils ne sont pas vus de manière aussi importante dans l’évaluation des commotions simples. Ils contribuent de façon significative à la fois à la compréhension de la lésion et à la prise en charge individuelle mais ils ne sont pas considérés comme les seules bases de la décision du retour au jeu. Ils doivent préférentiellement être vus comme une aide à la décision clinique.
Durant la dernière décennie, les tests neuropsychologiques ont évolué vers des outils valables dans le diagnostic et le traitement des commotions cérébrales.20,21 Le besoin et le bénéfice d’une évaluation prélésionnelle ainsi que d’un suivi médical régulier sont communs à toutes les batteries de tests neuropsychologiques.
Aux Etats-Unis, les tests neuropsychologiques sont communément utilisés par la majorité des équipes de la NFL (National football league) et ont été instaurés pour tous les athlètes de la NHL (National hockey league). Dans le sport amateur, l’utilisation de ces tests est limitée par le nombre de neurologues familiarisés avec la médecine du sport.22,23 C’est pourquoi, l’utilisation de tests informatisés est porteuse de grandes promesses. Pour en faciliter leurs réalisations.
Le consensus du CISG de Vienne a voulu qu’un protocole de rééducation structuré et supervisé soit nécessaire pour une récupération optimale des lésions ainsi que pour le succès et la sécurité du retour au jeu.
Le principe de base est fondé sur le fait que le patient doit être complètement asymptomatique et présenter une évaluation neurologique et cognitive normale avant tout début de rééducation. A partir de là, plus la durée des symptômes aura été longue, plus longue sera la rééducation.
L’athlète devra alors procéder par paliers avec une augmentation graduelle dans la durée et l’intensité de l’exercice. Des pauses et des retours aux exercices précédents seront observés en cas de réapparition des symptômes (Echelle PCS, tableau 3).
Chaque étape devra prendre au minimum une journée, en fonction de la durée des symptômes ; passer par chaque étape peut prendre plus ou moins de temps en fonction de l’individu.
La majorité des lésions sont des commotions simples qui se résolvent spontanément en quelques jours en suivant le protocole plus bas ci-dessous.9 L’athlète doit comprendre que l’arrêt d’activité/repos complet représente un repos physique et intellectuel.
Le retour sur le terrain de jeu après une commotion doit suivre un processus progressif en suivant l’échelle des symptômes postcommotionnels (PCS scale) :
1. arrêt d’activité, repos complet. Lorsque le patient est asymptomatique, passer à l’étape 2.
2. Exercice physique modéré comme la marche et le vélo d’intérieur. Entraînement sans résistance.
3. Entraînement sportif spécifique (patiner pour le hockey, courir pour le football).
4. Entraînement avec exercices sans contact.
5. Entraînement avec contact.
6. Retour au jeu.
Dans ce schéma progressif, le sportif pourra passer au niveau supérieur lorsqu’il sera asymptomatique au niveau actuel. Si les symptômes réapparaissent, le patient retourne au niveau inférieur et essaye de progresser pendant 24 heures.
Il est évident que l’athlète doit être asymptomatique sans aucun médicament susceptible d’affecter ou de modifier les signes de la commotion.
Certains chercheurs ont développé de nouvelles techniques diagnostiques dans les lésions des commotions dans le sport.24 Ces auteurs ont utilisé les potentiels évoqués et l’IRM fonctionnelle.
Les potentiels évoqués ont évalué la fonction cérébrale après des traumatismes modérés chez les sportifs universitaires pratiquant des sports de contact. On a constaté une décroissance majeure de l’amplitude de l’onde P300, un effet présumé qui expliquerait l’altération des processus cognitifs et de vigilance. De plus, le degré lésionnel a été fortement lié à la sévérité des symptômes postcommotionnels ; la disparition de la perturbation des potentiels évoqués a été synonyme de guérison des symptômes. Ces données suggèrent que les commotions provoquent des changements objectifs quantifiables dans les marqueurs électrophysiologiques de l’activité cérébrale. Les potentiels évoqués pourraient donc constituer une méthode sérieuse pour optimiser la surveillance de l’évolution clinique des traumatismes cérébraux du sportif.
D’autres chercheurs ont utilisé l’IRM fonctionnelle (IRMf) pour comparer la performance des schémas d’activation cérébraux des athlètes ayant souffert d’une ou plusieurs commotions avec un groupe de sujets sains sur des exercices de mémorisation verbale et visuelle. Les athlètes commotionnés ont montré des performances significativement altérées par rapport au groupe contrôle. Les sujets commotionnés manifestent des schémas d’activation différents. Ces schémas d’activation sont généralement plus faibles et localisés dans des structures anatomiques différentes, suggérant un changement anatomico-fonctionnel après une commotion.
M. G., joueur de hockey de 30 ans évoluant en Suisse en ligue nationale A qui a présenté sept commotions au cours de sa carrière professionnelle. La figure 2 montre son IRMf lors du contrôle lésionnel cinq mois après son dernier traumatisme (exercice de mémorisation verbale).
Les marqueurs biochimiques sériques des lésions cérébrales (incluant S-100b, NSE, MBP) ont été proposés comme indicateurs de lésions cellulaires lorsqu’ils étaient présents.25 Toutefois, il n’y a actuellement aucune preuve suffisante pour justifier leur utilisation.
La prise en charge clinique de la commotion cérébrale évolue rapidement et continuera d’évoluer dans les dix prochaines années. La tendance a été clairement établie au cours des deux dernières années :
• la prise en charge de la commotion est un traitement individuel.
• Il y a encore beaucoup à apprendre sur les conséquences à court terme et à long terme des lésions.
• Des recherches complémentaires sont nécessaires afin de mieux comprendre la physiopathologie, la biomécanique et l’évolution clinique des commotions du sportif.
• Il y a encore beaucoup à faire pour la prévention et l’éducation.
Cette dernière est en effet importante pour réduire les traumatismes crâniens et ses conséquences. Elle consiste à identifier les actions à haut risque et à éditer des règles pour les éviter comme les coups à la tête dans le hockey sur glace. De même, le renforcement de l’application des règles est un aspect primordial dans ce genre d’approche et les arbitres ont un rôle très important à jouer.
L’analyse de l’équipement de protection utilisé lors du traumatisme est un élément important de l’anamnèse, pour les lésions récentes ou anciennes, comme il est mentionné plus haut. Cette approche permet de modifier et d’optimiser le matériel et représente une source d’éducation.
Enfin, le fair-play et le respect de l’adversaire sont des valeurs éthiques qui doivent être enseignées et encouragées dans tous les sports et associations sportives. Toutes les personnes impliquées, les joueurs, les coachs, les managers, le staff médical, les arbitres et les équipementiers, jouent un rôle important dans la transmission de ces valeurs. Un travail main dans la main de ces instances permettra d’améliorer non seulement la performance mais aussi la sécurité des athlètes.