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Le diagnostic d’une hypertension artérielle au cabinet médical repose sur la répétition de deux mesures ou plus, supérieures ou égales à 140/90 mmHg lors de deux consultations séparées. Ces valeurs limites ont été revues à la baisse (130/80 mmHg) dans les dernières recommandations provenant des Etats-Unis (tableau 1).1 Les nouvelles recommandations européennes seront publiées dans le premier semestre 2018, et devraient se positionner sur cet abaissement du seuil pour définir l’hypertension artérielle.
Les mesures doivent être prises sur un bras nu, en position assise, après 5 minutes de repos. Le dispositif de mesure doit être validé. La manchette doit être adaptée à la circonférence du bras. Si une hypertension est diagnostiquée sur la base de ces deux mesures en consultation, il est recommandé que celle-ci soit confirmée par des mesures prises hors du cabinet comme des mesures à domicile ou sur 24 heures.2
Pour tout sujet hypertendu, un traitement non pharmacologique basé sur le style de vie (alimentation, activité physique, arrêt du tabac) est recommandé. La décision d’initier un traitement médicamenteux se base sur le risque cardiovasculaire et sur les valeurs de pression artérielle. Le traitement initial recommandé est un diurétique thiazidique, un anticalcique ou un bloqueur du système rénine-angiotensine, en privilégiant les médicaments dont l’effet antihypertenseur couvre 24 heures. Le choix de la classe reposera sur les comorbidités présentes et la tolérance de ces médicaments. Si une monothérapie s’avère insuffisante, ces médicaments doivent être associés, si possible en utilisant des combinaisons fixes afin d’augmenter l’adhérence au traitement.
Si la pression artérielle n’est pas contrôlée malgré une triple thérapie antihypertensive à dose adéquate, il faut tout d’abord s’assurer que l’adhérence au traitement prescrit est bonne, qu’il n’y a pas de facteurs de résistance (insuffisance rénale, régime hypersodé). Une mesure sur 24 heures doit alors confirmer la présence d’une hypertension résistante. La recherche d’une hypertension secondaire est alors recommandée chez un spécialiste en hypertension.
Le lien de causalité entre le taux plasmatique de LDL-cholestérol et le développement de l’athérosclérose a bien été établi. Tous les médicaments qui ont une efficacité pour baisser le LDL-cholestérol de plus de 20 % sur le long cours ont montré un bénéfice cardiovasculaire. Ce bénéfice est proportionnel à la baisse du LDL-cholestérol obtenue en mmol/l ainsi qu’au risque cardiovasculaire avant traitement.3 Ainsi, une diminution de 2 mmol/l de LDL-cholestérol maintenue sur le long terme apportera un plus grand bénéfice qu’une diminution de 1 mmol/l. De même, initier et maintenir un traitement hypolipémiant chez un patient dont le risque cardiovasculaire est élevé, par exemple 30 % à 10 ans, apportera plus de bénéfice que chez un patient à risque faible, par exemple 7 % à 10 ans. En prévention primaire, il est ainsi possible d’utiliser un outil de partage de la décision avec le patient pour aider à comprendre ses valeurs avant de décider d’initier un traitement de statine (www.statindecisionaid.mayoclinic.org) (figure 1).
Les statines sont très efficaces pour baisser le LDL-cholestérol, disponibles à bas coût et ont un excellent profil de sécurité au long cours, avec des données scientifiques de qualité sur environ 20 ans d’observation.4 Les statines de dernière génération, comme l’atorvastatine ou la rosuvastatine ont des longues durées d’action et peuvent être prises le soir ou le matin. L’objectif est de renforcer l’adhérence au traitement en améliorant la facilité de prise du traitement. Ainsi les statines doivent être utilisées en première ligne en cas d’hypercholestérolémie ou de dyslipidémie mixte (tableau 2).
Le tabagisme concerne 25 % de la population de 15 ans et plus et représente l’un des principaux facteurs de risque cardiovasculaire.5 Sur les 9000 décès annuels attribuables au tabac en Suisse, 39 % sont d’origine cardiovasculaire.6 Parmi les nombreux bénéfices de l’arrêt du tabac, la diminution du risque de développer une pathologie cardiovasculaire est l’un des plus précoces, avec un risque d’événement coronarien réduit de moitié déjà après deux ans d’arrêt.7
Différentes interventions permettent d’augmenter significativement les chances d’arrêt du tabac, notamment par le conseil médical et les traitements pharmacologiques, tels que la substitution nicotinique, la varénicline ou le bupropion. Ces interventions permettent de doubler, voire tripler les chances de succès.8 Le document du programme national d’arrêt du tabagisme destiné aux médecins propose un algorithme de prise en charge du patient fumeur se basant sur le modèle des 5 A (Ask, Assess, Advise, Assist, Arrange) (figure 2).9 L’objectif est de conseiller le patient de manière personnalisée après avoir évalué sa dépendance au tabac ainsi que sa motivation et les éventuels obstacles à l’arrêt. Selon la situation, une phase de réduction de la consommation, soutenue par une substitution nicotinique, peut être proposée, mais l’arrêt complet reste l’objectif visé.
Bien que la majorité des ex-fumeurs rapportent avoir arrêté de fumer sans aide, les chances de succès sont supérieures avec une aide médicale. Une consultation spécialisée de tabacologie, comme proposée par la Policlinique médicale universitaire à Lausanne, est plus particulièrement indiquée lors de difficultés à arrêter de fumer, de dépendance importante, de maladie due au tabac ou de trouble psychique.
La pratique d’une activité physique régulière a des effets bénéfiques puissants sur la prévention des maladies cardiovasculaires.10 Pour promouvoir l’activité physique auprès de la population, le médecin de famille a un rôle central.11,12 La formation des médecins à encourager et accompagner la reprise ou l’intensification d’une activité physique est organisée dans le canton de Vaud via le programme PAPRICA – Promotion de l’activité physique au cabinet médical, www.paprica.ch.
Dépister la sédentarité est l’étape-clé initiale. Les recommandations sur la quantité d’activité physique bénéfique pour la santé sont résumées dans la figure 3. Des outils utiles pour discuter de l’activité physique en consultation sont proposés dans le tableau 3.13 Ces différents outils et mesures sont efficaces et doivent être adaptés à chaque patient. Il est important de prévoir un suivi en adoptant une approche motivationnelle, en discutant des barrières et en fixant des objectifs réalisables. Un maximum de bénéfice de santé est obtenu avec une activité physique régulière, durable et qui procure du plaisir.14
Certains patients apprécient une supervision pour les accompagner et les motiver dans une activité physique adaptée. Les spécialistes en activité physique adaptée, appelés spécialistes en APA, sont titulaires d’une maîtrise universitaire en sciences du mouvement et du sport, et sont formés dans l’objectif d’accompagner la reprise ou l’intensification d’une activité physique. Dans le canton de Vaud, le programme « Pas à Pas » met à disposition gratuitement 3 spécialistes en APA basés sur les 4 espaces préventions de Promotion Santé Vaud, soit Lausanne, Vevey, Yverdon-les-Bains et Morges. Chaque médecin peut référer un patient en remplissant un simple bon de délégation, disponible sur le site www.ca-marche.ch/projet/pas-a-pas. Le patient est ensuite convoqué par téléphone pour un premier entretien puis un rapport est envoyé au médecin référent. En outre, une consultation spécialisée de conseils en activité physique est possible au centre de médecine du sport du CHUV. Cette consultation a pour objectif de planifier une activité physique de manière personnalisée chez des patients présentant des comorbidités médicales ou des limitations de la mobilité.
Une alimentation saine et équilibrée a une influence capitale sur le risque cardiovasculaire, indépendamment de la perte de poids. A ce jour, il n’a pas été établi que les régimes pauvres en graisses permettaient de réduire le risque cardiovasculaire.15 Au contraire, une alimentation de type méditerranéen, riche en graisses végétales de type polyinsaturé, a montré dans plusieurs études observationnelles et essais randomisés un effet bénéfique pour réduire le risque cardiovasculaire, sans prise de poids au long cours.16 Outre l’huile d’olive, l’alimentation de type méditerranéen est composée d’un apport élevé de légumes, de fruits, de noix et de céréales complètes, d’une consommation modérée en volaille et en poisson et d’un apport plus faible en produits laitiers, viande rouge et produits sucrés, ainsi que d’une consommation modérée en vin rouge. La mesure régulière du poids au cabinet doit permettre d’accompagner les patients qui ne présentent pas encore de surcharge pondérale marquée et de leur suggérer des conseils diététiques et comportementaux afin de prévenir l’obésité.
L’obésité est associée à des complications cardiométaboliques telles que le diabète ou l’hypertriglycéridémie. Même si certains patients obèses ne présentent pas de dysfonction métabolique, ils ont un risque cardiovasculaire augmenté indépendamment de leur santé métabolique.17 La prévention de l’obésité est donc à intégrer pleinement dans la prévention cardiovasculaire. Si une perte pondérale est souhaitée, il est important de définir avec le patient des objectifs accessibles en termes d’aménagement durable du mode de vie et de rappeler qu’une réduction de 5 % du poids entraîne déjà une diminution considérable de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire, comme par exemple la résistance à l’insuline, l’hypertriglycéridémie, ou l’élévation de la tension artérielle systolique.18,19
Si personne ne conteste l’efficacité de l’aspirine en prévention secondaire de la maladie cardiovasculaire, sa place en prévention primaire reste controversée. La modeste réduction des événements est contrebalancée par le risque de saignement. La Société européenne de cardiologie ne retient aucune indication à l’aspirine en prévention primaire et ceci même chez le patient diabétique.20 Les recommandations américaines sont différentes. L’US Preventive Task Force recommande l’aspirine pour les personnes de 50‑59 ans avec un risque d’événement cardiovasculaire à 10 ans de ≥ 10 % et sans risque accru de saignement.21 L’indication doit être individualisée pour la même population âgée de 60‑69 ans. Une réduction du risque de cancer colorectal est également mise en avant. L’évidence est insuffisante chez les adultes < 50 ans ou > 70 ans. Pour les patients diabétiques, l’aspirine est recommandée en cas de risque d’événement cardiovasculaire ≥ 5 % à 10 ans.22 Les facteurs de risque de saignement sont l’âge, le sexe masculin, les ulcères gastriques, la prise d’anticoagulation ou d’AINS et l’hypertension artérielle. La dose d’aspirine recommandée se situe entre 75 et 162 mg/jour. En pratique, elle est de 100 mg/jour en Suisse.
Devant ces divergences d’opinion, la tâche du clinicien est délicate. La prise en charge devrait être individualisée, en tenant compte du risque de saignement, pour les patients entre 50 et 69 ans présentant un risque cardiovasculaire augmenté et qui sont désireux de prendre de l’aspirine au long cours. En dehors de ces situations, l’aspirine n’a pas sa place en prévention primaire.
Les opportunités de prévenir le risque cardiovasculaire sont quotidiennes au cabinet du praticien. Identifier les facteurs de risque cardiovasculaire, se positionner clairement par rapport aux risques et bénéfices et adopter une approche motivationnelle et d’aide à la décision pour initier des mesures médicamenteuses et non médicamenteuse sont les trois points stratégiques efficaces. Pour accompagner ces mesures de prévention, le médecin peut référer les patients à un réseau interprofessionnel de spécialistes de l’hypertension, du cholestérol, du tabac, de l’activité physique, de l’alimentation et de la prévention cardiovasculaire.
Le Dr David Nanchen déclare être investigateur pour des études cliniques sur les inhibiteurs de la PCSK9 dont les sponsors sont Amgen et Pfizer.Il déclare n’avoir reçu aucune rémunération personnelle en argent ou en nature de ces compagnies pharmaceutiques.
▪ La décision d’initier un traitement médicamenteux antihypertenseur ou hypolipémiant en prévention primaire se base autant sur le risque cardiovasculaire estimé, que sur les valeurs de pression artérielle ou de LDL-cholestérol
▪ Le conseil médical et les traitements pharmacologiques (substitution nicotinique, varénicline, bupropion) permettent de doubler, voire tripler les chances de succès d’arrêt du tabac
▪ Un maximum de bénéfice de santé est obtenu avec une activité physique régulière, durable et qui procure du plaisir. Il est possible de référer le patient à un spécialiste en activité physique pour une approche motivationnelle personnalisée
▪ Une réduction de 5 % du poids entraîne déjà des bénéfices cardiovasculaires
▪ A l’exception des patients de 50‑69 ans avec un risque cardiovasculaire augmenté de plus de 10 % à 10 ans, l’aspirine n’a pas d’indication en prévention primaire