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Les particularités de l'artériopathie athéromateuse oblitérante des membres inférieurs dans sa forme aorto-iliaque sont abordées à travers l'anatomie, la clinique, les lésions artérielles associées, l'exploration et le traitement. Le patient a souvent un profil particulier : tabagisme important, jeune âge, rareté du diabète, hypercholestérolémie, maladie athéromateuse cliniquement peu étendue même si l'étage aorto-iliaque est un site privilégié et précoce d'athérosclérose. Les lésions occlusives aorto-iliaques sont bien plus souvent génératrices de claudication intermittente que d'ischémie critique (réserve faite des lésions ulcérées emboligènes). La prise en charge de ces patients a bénéficié des progrès de l'imagerie diagnostique, le pronostic général a été notablement amélioré, l'angioplastie a profondément changé les indications thérapeutiques.
Peu de travaux se sont intéressés à l'artériopathie athéroscléreuse oblitérante des membres inférieurs (AOMI) spécifiquement dans sa forme aorto-iliaque dominante. Il apparaît néanmoins que :
1. Le patient présentant une telle AOMI a, par rapport au porteur d'une AOMI sous-inguinale, un profil particulier : tabagisme important, jeune âge, rareté du diabète, hypercholestérolémie fréquente, maladie athéromateuse cliniquement peu étendue.1
2. L'aorte et les artères iliaques sont un site précoce d'athérosclérose. Les séries nécropsiques étudiant l'athérosclérose sous l'angle chronologique montrent que ces lésions apparaissent d'abord au niveau coronaire et peu après au niveau aorto-iliaque alors que l'atteinte des artères cervico-encéphaliques est bien plus tardive.2,3 Le développement de la plaque postérieure aortique en sera la traduction (plaque échappant à l'artériographie de face, parfois sous-estimée de profil, bien mise en évidence en échographie et en IRM).4
3. Les lésions occlusives à l'étage aorto-iliaque sont bien plus souvent génératrices de claudication intermittente que d'ischémie critique.
L'AOMI aorto-iliaque se distingue également par les progrès techniques majeurs dont elle a bénéficié. Le temps n'est plus où la chirurgie aorto-iliaque était le seul traitement grevé d'une morbi-mortalité lourde et de complications à distances fréquentes.
Nous nous limiterons ici à l'artériopathie oblitérante athéroscléreuse excluant d'autres variétés de lésions à envisager dans cette localisation aorto-iliaque : hypoplasie de l'aorte abdominale, ulcère pénétrant de l'aorte, dissection aorto-iliaque, dysplasie fibro-musculaire des iliaques externes, endofibrose des iliaques externes, élastopathie, complications parfois oubliées de cathétérismes. Nous n'aborderons pas non plus les cas particuliers d'AOMI chez la femme ou l'insuffisant rénal.
L'étage aorto-iliaque s'entend comme incluant l'aorte abdominale sous-rénale, les axes iliaques droit et gauche (artères iliaques primitive puis externe) et le réseau des artères hypogastriques.
L'aorte abdominale sous-rénale a un calibre normal de 20 ± 3 mm chez l'homme, 18 ± 3 mm chez la femme. Ses branches (mésentérique inférieure et lombaires) sont de petit calibre mais elles sont susceptibles de se développer en assurant un rôle de suppléance. Elle se divise classiquement à hauteur de L4-L5 et de l'ombilic.
Les axes iliaques ont peu de branches (en dehors des iliaques internes). L'iliaque primitive donne des artérioles destinées au psoas et à l'uretère, l'iliaque externe donne l'épigastrique inférieure et la circonflexe iliaque profonde à la fin de son trajet. L'axe iliaque se projette de l'ombilic au milieu de l'arcade crurale. Il décrit en fait un arc de cercle à concavité profonde, l'iliaque externe remontant au canal crural où elle se prolonge par la fémorale commune, zone névralgique de la vascularisation du membre inférieur.
Les artères iliaques internes ou hypogastriques assurent la vascularisation de toute la cavité pelvienne, du périnée, de la région fessière et de la région obturatrice par leurs branches pariétales intrapelviennes (ilio-lombaire, sacrées latérales supérieure et inférieure), pariétales extra-pelviennes (fessière, ischiatique, honteuse, obturatrice) et viscérales (ombilicale, hémorroïdale moyenne, vésico-prostatique et déférentielle ou utérine et vaginale).
La circulation de suppléance à l'étage aorto-iliaque s'articule autour de quatre systèmes :
I Système épigastrique : mammaire interne, épigastrique supérieure, épigastrique inférieure, fémorale commune («pontage axillo-fémoral naturel»). Ce système est lui-même anastomosé aux artères intercostales et aux artères de la paroi abdominale.
I Système lombaire : artères lombaire, hypogastrique, ou branche fémorale commune.
I Système mésentérique : mésentérique supérieure, arcade de Riolan, tronc des hémorroïdales et branches viscérales de l'hypogastrique.
I Système ilio-fémoral qui, via les fessières, ischiatiques, obturatrices et circonflexes, reprend la voie embryonnaire primitive de la vascularisation du membre inférieur.5
Il faut ajouter les anastomoses transversales (pariétales et hypogastriques) et le flux des artères rénales qui s'oppose à l'extension a retro d'une thrombose de l'aorte terminale.
L'anatomie explique :
I la richesse des voies de suppléance à l'étage aorto-iliaque ;
I l'incidence des lésions occlusives sur la fonction sexuelle, voire sur les organes pelviens en cas de thrombose aiguë ;
I les symptomatologies aggravées, voire les catastrophes, qui peuvent résulter de la survenue d'emboles dans les artères hypogastriques, de la ligature ou de l'exclusion du réseau collatéral (laparotomie transverse, utilisation de la mammaire interne, chirurgie d'exérèse pelvienne, prothèse totale de hanche).6
L'AOMI aorto-iliaque offre des particularités séméiologiques qui peuvent faire errer le diagnostic. Ces particularités tiennent au calibre et à la compliance des artères en cause, au siège des lésions occlusives par rapport aux voies de suppléance, au caractère emboligène ou non des lésions, au degré de perméabilité du réseau sous-inguinal.
Schématiquement, on distingue trois cas de figures anatomiques modulés en fonction de l'état de l'artère fémorale commune :
1. Lésions occlusives aorto-iliaques isolées ou largement dominantes. Ce cas de figure est celui qui est examiné ici, c'est paradoxalement souvent le plus simple.
2. Lésions occlusives aorto-iliaques et sous-inguinales de même ordre d'importance. Le problème est d'essayer d'en faire la part respective en pesant risque évolutif et risque iatrogène.
3. Lésions occlusives sous-inguinales apparemment dominantes. Le problème est de ne pas se laisser abuser par une artériographie de face rassurante et de juger du potentiel évolutif des lésions proximales aorto-iliaques.
4. Carrefour-clé appartenant autant à l'étage iliaque qu'à l'étage fémoro-poplité, la fémorale commune et sa bifurcation doivent être d'autant plus soigneusement analysées en écho-doppler que l'artériographie sous-évalue souvent ces lésions.
Le syndrome décrit par Leriche7 comprend au plan clinique : claudication de cuisse ou de hanche, hypotrophie musculaire, hypopulsatilité fémorale, parfois troubles sexuels et au plan artériel : occlusion chronique complète de l'aorte terminale.
Les lésions sont de quatre types : 1) sténoses isolées des iliaques primitives ; 2) lésions plus ou moins étendues de la bifurcation aortique n'intéressant que la terminaison de l'aorte et l'origine des iliaques ; 3) lésions étendues de l'aorte abdominale et des iliaques ; 4) occlusion complète de l'aorte sous-rénale. Si l'artériographie peut impressionner, les lésions sont en règle limitées à l'étage aorto-iliaque, le lit d'aval sous-inguinal est en règle épargné, le pronostic vital pour les membres inférieurs est rarement en jeu et il ne s'agit pas ipso facto d'une athérosclérose majeure évoluée.
L'âge moyen du patient au moment du diagnostic se situe autour de 50 ans.
La séméiologie est essentiellement celle d'une claudication intermittente proximale bilatérale plus ou moins asymétrique associée à une dysfonction érectile dans un quart des cas. Alors que la palpation des pouls fémoraux et l'auscultation aorto-iliaque devraient rapidement mettre sur la voie du diagnostic chez un sujet à risque, l'expérience montre que le diagnostic erre souvent.
Le traitement est classiquement chirurgical (pontage aorto-iliaque ou aorto-fémoral) avec une faible morbi-mortalité et une excellente perméabilité à distance. L'angioplastie transluminale en kissing (sans ou avec thrombolyse préalable) prend une place de plus en plus importante en première intention avec de bons résultats immédiats.
Si une claudication surale peut révéler une AOMI aorto-iliaque (avec ou sans lésions sous-inguinales), les lésions aorto-iliaques isolées s'expriment volontiers au niveau de la fesse (sténose iliaque primitive ou sténose hypogastrique) ou de la cuisse (sténose iliaque externe). Une forme méconnue de claudication est la claudication lombaire ou lombo-fessière (plaque postérieure aortique oblitérant les artères lombaires et absence d'anastomoses hypogastriques) volontiers prise pour lombalgies ou sciatalgies. Une amyotrophie proximale pourra faire égarer le diagnostic vers une coxopathie.
Ces claudications sont d'autant plus des pièges que les pouls périphériques et index de pressions distales peuvent être normaux, soit que la compliance artérielle d'aval reste bonne, soit qu'il s'agisse de sténoses serrées isolées des deux hypogastriques. D'où l'importance de l'anamnèse (notion de douleur musculaire survenant à l'effort, cédant rapidement à l'arrêt de l'effort et se reproduisant à l'identique avec la même quantité de travail musculaire) et de l'auscultation de l'axe ombilic-scarpa et de la fesse.
Elle mérite une analyse attentive avant d'être attribuée formellement à des lésions occlusives aorto-iliaques. Elle peut être le fait d'une atteinte directe des troncs hypogastriques ou d'un hémodétournement au profit des membres inférieurs.
En règle générale, les lésions occlusives limitées à l'étage aorto-iliaque n'engendrent pas de douleurs de décubitus ischémiques ni de gangrène. S'il en existe, on doit rechercher un mécanisme embolique, des lésions des artères jambières, voire du pied, ou évoquer un facteur de confusion (douleurs ou trouble trophique primitivement de toute autre nature, défaut de cicatrisation d'une plaie d'origine x).
Moins fréquentes que les formes chroniques, ces formes méritent attention soit par leur gravité (thrombose aiguë de l'aorte), soit par leur signification (plaques ulcérées).
Oblitération aiguë de l'aorte sous-rénale
A l'inverse du syndrome de Leriche, l'occlusion aiguë de l'aorte sous-rénale est affectée d'une morbidité et d'une mortalité importantes même correctement prise en charge (mortalité hospitalière de 15 à 20%).8 Elle est due soit à un embole obstruant la totalité de la fourche aortique, soit à une thrombose aiguë sur sténoses préexistantes.
La présentation clinique peut être trompeuse ; il n'est pas rare que le patient soit dirigé en neurologie pour un déficit sensitivo-moteur étendu des membres inférieurs, voire en chirurgie générale pour un syndrome pelvien.
Embolie et syndrome d'orteil pourpre
Les lésions aortiques ou iliaques primitives sont volontiers ulcérées, le patient peut se présenter avec un tableau d'embolie sous-inguinale ou un tableau de micro-emboles athéro-cruoriques (blue toe syndrome).
La connaissance des lésions artérielles associées aux artériopathies athéroscléreuses aorto-iliaques est biaisée. Les séries étudiées sont souvent le fait de patients adressés pour chirurgie aorto-iliaque, souvent sans distinction entre lésions occlusives et anévrismes ni entre lésions aorto-iliaques isolées ou combinées. Intervient également l'incidence du moyen diagnostique. En voici un résumé schématique.
Association fréquente : sténose >= 70% d'au moins une artère rénale principale dans 15 à 30% des cas, lésions bilatérales dans 5 à 20%.
Toutefois, l'impact de ces lésions sur la fonction rénale et le bénéfice de leur correction par angioplastie ou chirurgie ne sont pas prouvés.
Malgré son incidence potentielle (complications digestives ischémiques de la chirurgie aorto-iliaque), cette association est peu documentée.
Dans la série de Kieffer9 (1989-90 : 121 patients consécutifs, d'âge moyen 57 ans, ayant eu un traitement chirurgical direct de lésions aorto-iliaques athéromateuses chroniques après artériographie de face et de profil), il est noté une sténose >= 70% asymptomatique d'au moins un tronc artériel dans 34% des cas (du tronc cliaque seul dans 22% des cas, de la mésentérique supérieure seule dans 10% des cas, du tronc cliaque et de la mésentérique supérieure dans 2,5% des cas). S'y ajoutent un patient ayant bénéficié au préalable d'une revascularisation d'artères digestives et un patient souffrant d'angor intestinal (1,65%).
D'après J.P. Leschi,12 on peut retenir les taux de lésions asymptomatiques de la carotide interne extracrânienne suivants :
Sténose >= 50% ou occlusion: 30 à 36% (versus 2 à 6% dans la population générale) ;
Sténose >= 70% : 8 à 12% ;
Occlusion 5 à 8%.
Ces lésions carotidiennes sont environ deux fois plus fréquentes chez les porteurs de lésions aorto-iliaques occlusives que chez les porteurs d'anévrisme aortique.
D'après L. Chiche,13 la prévalence de l'insuffisance coronaire clinique chez les candidats à chirurgie aorto-iliaque est de 50% dans les séries «Anévrisme ou AOMI» (2668 patients d'âge moyen 64 ans), 43% dans les séries «Anévrisme» (16 706 patients d'âge moyen 69 ans), 21 à 33% dans les séries «AOMI» (1953 patients d'âge moyen 62 ans).
Dans la série de Kieffer,9 combinant données cliniques, scintigraphiques (115/121 = 95%) et coronarographiques (64/121 = 53% dont 54/64 à titre systématique), 34% des patients avaient des signes cliniques ou électriques de coronaropathie, 50% avaient une scintigraphie au thallium normale, 55% une coronarographie normale, 6/121 patients ont eu un pontage coronaire préalable à la chirurgie aorto-iliaque (5/6 préventive).
L'analyse du signal doppler continu en fémorale commune reste parfaitement d'actualité14,15 pour le diagnostic de sténose significative à l'étage aorto-iliaque avec une sensibilité de 97%, une spécificité de 80%, une valeur prédictive négative de 96% et un coefficient kappa de 0,81 avec l'artériographie. Sa fiabilité est encore accrue par combinaison avec un test d'hyperémie (post-occlusion, post-effort ou médicamenteuse) démasquant les sténoses courtes qui peuvent ne pas parler en débit de repos lorsque la compliance artérielle reste correcte.
L'écueil principal de cet examen est l'existence d'une sténose majeure de la bifurcation fémorale qui, par le frein engendré, peut masquer l'effet vélocimétrique de sténose(s) iliaque(s).
L'évidence de limites de l'artériographie, même bi-plan, à l'étage aorto-iliaque (souvent notée par les chirurgiens), l'apport de l'écho-doppler pulsé et du doppler énergie, l'essor considérable de l'angioplastie et la nécessité de réduire le nombre d'artériographies, ont conduit à développer l'écho-doppler dans le sens d'un examen suffisant en lui-même pour porter une indication thérapeutique, l'artériographie n'étant plus alors que «le premier temps opératoire». Certains vont jusqu'à intervenir chirurgicalement sans artériographie préalable sur les seules données ultrasoniques.
Le codage couleur est utilisé pour le repérage des lésions. Il faut se garder du calcul du degré de sténose en planimétrie-couleur sans corrélation avec la vélocimétrie.
La quantification des sténoses repose sur la mesure des pics de vélocité systolique (PSV) et le calcul du rapport des vélocités systoliques sténose/amont (SVR).
I Le PSV au niveau aorto-iliaque est normalement de l'ordre de 93 cm/sec (± 20%) ;
I Le SVR I Le SVR >= 2,8 indique une sténose >= 50% avec une fiabilité de 85% (sensibilité, spécificité, VPN, VPP, concordance).16Les PSV et SVR croissent avec le degré de sténose, mais le degré de sténose n'est pas le seul paramètre influant sur les vitesses, la forme de la sténose, la succession de sténoses, la compliance artérielle, le lit d'aval et la pression systémique interfèrent aussi.Diagnostic radiologiqueIl est bien difficile de se prononcer sur les méthodes radiologiques aujourd'hui, à tel point qu'un groupe d'experts17 a intitulé un éditorial récent «Artériographie : chronique d'une mort annoncée ?».L'aortographie translombaire, l'aorto-artériographie bi-fémorale, l'artériographie par voie veineuse sont abandonnées.L'artériographie par voie intra-artérielle numérisée mono-plan est de portée limitée bien qu'encore pratiquée quoiqu'on en dise.L'angiographie par résonance magnétique (ARM) tarde à trouver sa place et nombre de radiologues restent sceptiques sur son intérêt en matière d'AOMI. D'excellentes séries ont été récemment publiées, on peut voir des ARM de très bonne qualité, mais cette ARM est tout autant opérateur et machine dépendant que l'écho-doppler !Le scanner spiralé se cherche. Malgré l'incidence négative des calcifications pariétales et l'injection non négligeable d'iode, il faut attendre l'apport des scanners multi-barrettes pour se prononcer.L'artériographie numérisée par voie artérielle reste aujourd'hui l'examen de référence à condition de tenir compte des examens clinique et écho-doppler préalables et d'éviter les artériographies où, à vouloir tout visualiser en un seul examen, on n'obtient de bonnes informations ni à l'étage aorto-iliaque ni en fémoro-poplité et encore moins sur le lit d'aval.Trois articles récents18,19,20 concluent, comme le groupe d'experts cité plus haut,17 qu'une artériographie conventionnelle numérisée de haute qualité réalisée par un opérateur expérimenté sur une indication réfléchie reste le meilleur examen, que «toute (autre) technique doit être évaluée et utilisée en tenant compte des coûts et à l'aune de ce qui est utile pour le malade et non pas de ses performances techniques».17TraitementLe traitement des lésions aorto-iliaques a été complètement bouleversé par l'angioplastie percutanée (sans toutefois éviter les excès qui en minimisent les bénéfices cliniques et coût-efficacité). Est-ce qu'il reste une place pour le traitement médical ?Oui ! Les guidelines ne retiennent pour l'angioplastie ou la chirurgie au stade de claudication intermittente que la claudication restant invalidante après trois mois de traitement médical quelles que soient les lésions. La Cochrane Review 200021 ne retient qu'un bénéfice modeste en faveur de l'angioplastie dans les claudications modérées même avec des lésions proximales. L'expérience apprend à être avare d'indication de reconstruction face à des lésions diffuses sus et sous-inguinales. La prescription d'antiagrégant ne se limite pas à couvrir la période post-angioplastie, la prise en charge des facteurs de risque vasculaire et l'amélioration de l'hygiène de vie appartiennent au traitement de toutes les AOMI. L'angioplastieL'angioplastie, initialement limitée aux sténoses courtes, tend à devenir le traitement de première intention des sténoses (et occlusions) non seulement iliaques mais aortiques et aorto-iliaques. Le rapport TASC22 2000 permet de retenir les chiffres suivants.Chez le claudicantL'angioplastie iliaque (sans stent) est créditée d'un taux de succès initial de 90-100% pour les sténoses, et de 80-85% pour les occlusions courtes. Le taux de perméabilité à long terme est moins bien défini : 80% à un an, 60% à cinq ans (les recanalisations ont les mêmes résultats à terme dès l'instant que le succès initial est assuré).Le stenting a amélioré les résultats immédiats et a permis de porter le taux de perméabilité à un an à 90%. Toutefois, le bénéfice à plus long terme n'est pas démontré et la question du stenting de première intention ou seulement en cas de récidive n'est pas tranchée.En cas d'ischémie permanente ou critiqueLorsqu'une angioplastie ou une recanalisation est possible, les résultats immédiats sont les mêmes que chez le claudicant avec une morbi-mortalité moindre que celle de la chirurgie dans la même indication. Une récente revue Cochrane23 ne retient pas de différence significative entre angioplastie et chirurgie. Aussi, l'angioplastie tend à être l'option de première intention (avec un taux de complications locales de 10% et de complications majeures nécessitant un traitement chirurgical de 4 à 5%). Les résultats à court, moyen et plus long termes chez ces patients restent tributaires du degré de l'ischémie et des lésions associées. La chirurgie artérielle reconstructriceElle a logiquement vu ses indications se réduire mais également a dû s'adapter. Les endartériectomies, les pontages aorto-iliaque, aorto-fémoral ou ilio-fémoral ne sont plus les seules méthodes. La chirurgie est utilisée en première intention pour des lésions diffuses et complexes au stade de claudication invalidante ou d'ischémie permanente. Elle tend de plus en plus à être utilisée conjointement à l'angioplastie : angioplastie iliaque pour offrir un donneur à un pontage croisé, reconstruction fémorale commune + angioplastie iliaque, etc.