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ESC-Kongress 2023: Therapie und Prävention der Herzinsuffizienz
Seit den revidierten ESC-Guidelines zur Herzinsuffizienz im Jahr 2021 haben eine Reihe von neu publizierten randomisierten kontrollierten Studien ein weiteres Update erforderlich gemacht. Neue Empfehlungen (1) gibt es u.a. für die SGLT2-Hemmer zur Therapie von HFmrEF und HFpEF sowie bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und Typ-2-Diabetes.
Die Empfehlungen zur Therapie der Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter und erhaltener linksventrikulärer Auswurffraktion (HFmrEF, HFpEF) beruhen auf den Ergebnissen der beiden Studien EMPEROR-PRESERVED (2) und DELIVER (2).
Diese untersuchten die Wirksamkeit von Empagliflozin und Dapagliflozin bei Patienten mit HFmrEF und HFpEF mit und ohne Typ-2-Diabetes. Die SGLT2-Hemmer reduzierten signifikant den primären kombinierten Endpunkt, kardiovaskulärer Tod und Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz, vs. Placebo um 21 Prozent (2) bzw. 18 Prozent (3).
Empagliflozin und Dapagliflozin bei HFpEF und HFmrEF empfohlen
Das neue Update empfiehlt daher die beiden Substanzen bei Patienten mit HFpEF und HFmrEF, um das Risiko von kardiovaskulärem Tod und Herzinsuffizienzhospitalisierung zu senken (Klasse I, Evidenzgrad A). Der Algorithmus für HFmrEF empfiehlt zudem die Gabe von ACE-Hemmer/Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI)/ARB, Mineralokortikoidantagonist (MRA) und Betablocker (Klasse II, Evidenzgrad B).
Bei HFpEF gibt es für die Diuretikatherapie bei Flüssigkeitsretention sowie die Behandlung von Ursachen, kardiovaskulären und nichtkardiovaskulären Komorbiditäten eine Klasse-I-Empfehlung.
Prävention bei CKD und Typ-2-Diabetes
Im Kapitel «Prävention» gab es ein Update basierend auf den Ergebnissen von DAPA-CKD (4) und EMPA-KIDNEY (5) sowie einer Metaanalyse (6). Vorgestellt wurden sie von Professor Dr. Marianna Adamo, Universität Brescia. Dapagliflozin und Empagliflozin sind nun empfohlen für Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) und Typ-2-Diabetes, um das Risiko für Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz und kardiovaskulären Tod zu reduzieren (Klasse 1, Evidenzgrad A).
Eine zweite neue Empfehlung betrifft den nichtsteroidalen Mineralokortikoidantagonisten Finerenon. Diese geschieht auf Grundlage der zwei randomisierten kontrollierten Studien FIDELIO-DKD (7) und FIGARO-DKD (8) sowie einer Metaanalyse (9). Patienten mit CKD und Typ-2-Diabetes profitierten darin nicht nur in puncto renale, sondern auch kardiovaskuläre Endpunkte. Finerenon ist neu bei Patienten mit CKD und Typ-2-Diabetes zur Reduktion des Risikos für Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad A).
Innerhalb von sechs Wochen Therapie optimieren
Hinsichtlich des Managements der akuten Herzinsuffizienz gab es ebenfalls Anpassungen. Sie beziehen sich auf die Zeit um die Spitalentlassung, erklärte Professor Dr. Alexandre
Mebazaa, Hôpital Lariboisière, Paris. Die Experten raten, die evidenzbasierte Therapie während des stationären Aufenthaltes einzuleiten und schnell aufzutitrieren. In den ersten sechs Wochen sollte sie engmaschig kontrolliert werden (Klasse I, Evidenzgrad B).
Sechs Wochen nach Entlassung sollten wenn möglich alle Medikamente der Vier-Säulen-Therapie auf dem optimalen Level sein. Während der Kontrollbesuche ist ein besonderes Augenmerk auf die Symptome und Laborwerte zu richten. Anzeichen von Stauung, Blutdruck, Herzfrequenz, NT-proBNP-Werte, Kalium-Spiegel und eGFR. Grundlage für diese Empfehlung ist die 2022 publizierte STRONG-HF-Studie (10). Sie konnte zeigen, dass mit rascher Auftitrierung von ACE-Hemmer/ARNI, MRA und Betablocker die Wahrscheinlichkeit für ein ereignisfreies Überleben 180 Tage nach Spitalentlassung signifikant höher war. Dies galt für Patienten mit HFrEF, HFmrEF und HFpEF.
Komorbidität Eisenmangel
Die häufigste nichtkardiovaskuläre Komorbidität bei Patienten mit Herzinsuffizienz ist der Eisenmangel, erklärte Professor Dr. Ewa Anita Jankowska, Wroclaw Medical University, Polen. Studien belegen den Benefit einer i.v. Eisensupplementation. In AFFIRM-HF erbrachte die Gabe von Eisencarboxymaltose eine signifikant niedrigere Rate an herzinsuffizienzbedingten Hospitalisierungen sowie eine bessere Lebensqualität bei Patienten mit LVEF < 50 % und Eisenmangel (Serum-Ferritin < 100 ng/ml oder 100–299 ng/ml und Transferrinsättigung < 20 %) (11).
In FAIR-HF verbesserte das Eisenpräparat NYHA-Stadium, Lebensqualität und 6-Minuten-Gehtest (12). Es profitierten Patienten mit und ohne Anämie. Untersuchungen haben zudem gezeigt, dass die Behandlung kosteneffektiv ist. Die prospektive, randomisierte Open-label-Studie IRONMAN untersuchte den Nutzen von i.v. Eisen-Derisomaltose bei Patienten mit einer linksventrikulären Auswurffraktion ≤ 45 % (13). Die Therapie war assoziiert mit einem niedrigeren Risiko für Herzinsuffizienzhospitalisierung und kardiovaskulären Tod. Die Resultate führten zu folgendem Update:
- Die i.v. Eisensupplementation ist empfohlen bei symptomatischen Patienten mit HFrEF und HFmrEF und Eisenmangel, um Symptome der Herzinsuffizienz und Lebensqualität zu verbessern (Empfehlung I, Evidenzgrad A).
- Die i.v. Eisensupplementation mit EIsencarboxymaltose oder Eisen-Derisomaltose kann erwogen werden bei symptomatischen Patienten mit HFrEF und HFmrEF und Eisenmangel, um das Risiko für Herzinsuffizienzhospitalisationen zu reduzieren (Empfehlung IIa, Evidenzgrad A).
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