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Les ressources de notre système de santé sont limitées. Des choix dans l’attribution de ressources sont nécessaires pour assurer son équilibre. Une analyse coût-efficacité compare les effets d’une intervention de santé à une autre, en prenant en compte les coûts (y compris ceux économisés) et les années de vie gagnées, ajustées pour la qualité de vie (coût-utilité). Une analyse coût-efficacité devrait se placer dans la perspective de la société et l’intervention étudiée doit être comparée à une intervention actuelle pertinente. Les médecins, situés à l’interface entre les patients et les payeurs, sont dans une position idéale pour interpréter, voire effectuer des analyses coût-efficacité, et pour promouvoir les interventions les plus efficaces ayant des coûts raisonnables.
Selon la LAMal (article 32), les prestations prises en charge par l’assurance de base « (...) doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques ».1 Le système de santé suisse est le deuxième système le plus cher au monde, juste après celui des Etats-Unis. Selon l’OCDE (Organisation pour la coopération et le développement économique), la qualité des soins dans un pays n’est que faiblement liée aux coûts de son système de santé.2,3 Les variables « éducation des femmes » et « revenu par habitant » sont de meilleures variables explicatives des différences de qualité des soins et d’espérance de vie entre les pays que les coûts eux-mêmes.2 Devant la quasi-infinité des besoins médicaux, les décideurs (Etat, assurances, prestataires de soins) doivent faire des choix sur l’attribution des ressources. Il est dès lors important de comprendre les méthodes comparant les coûts et l’efficacité des interventions médicales.
Les analyses médico-économiques portent sur la comparaison entre différentes interventions médicales et sanitaires. Une intervention doit être comprise ici au sens très large, telle qu’une nouvelle campagne de prévention (vaccination par exemple), le recours à une nouvelle méthode diagnostique ou thérapeutique, le traitement par un nouveau médicament ou matériel biomédical ou un conseil médical. L’intervention a des effets sur la santé (amélioration de la survie, de la qualité de vie) et un coût (intervention elle-même, effets secondaires, économies potentielles).
Le tableau 1 résume quatre cas de figure lorsqu’une nouvelle intervention médicale (intervention A), estimée efficace et appropriée, est évaluée sur le plan économique par rapport à l’intervention alors d’usage (intervention B). Quatre situations sont possibles. Dans le premier cas, la nouvelle intervention A permet une amélioration de la santé tout en étant moins chère que l’intervention B (situation 1, quadrant supérieur gauche) : une analyse économique n’est guère nécessaire et l’intervention A est dite « dominante » par rapport à l’intervention B.4 C’est le cas par exemple du conseil médical pour l’arrêt du tabac au cabinet médical, qui, comparé à l’absence de conseils, est considéré comme cost saving.5 Dans le deuxième cas de figure, l’intervention A est moins efficace et plus coûteuse que l’intervention B (situation 4, quadrant inférieur droit) : l’intervention A est qualifiée de « dominée » par l’intervention B et ne devrait pas être admise. Les interventions situées dans les deux autres quadrants sont précisément celles pour lesquelles une analyse médico-économique est utile. La plupart des innovations médicales permettent d’obtenir des bénéfices de santé mais coûtent plus cher (situation 2, quadrant supérieur droit ; voir aussi exemple dans le « Petit guide pour la lecture d’une étude coût-efficacité »). C’est le cas le plus fréquent et c’est celui-ci qui nous intéresse dans cet article. Il existe plus rarement de nouvelles interventions moins coûteuses, mais impliquant aussi une diminution des bénéfices de santé (situation 3, quadrant inférieur gauche), potentiellement utiles lorsque les ressources sont limitées. Ces interventions peuvent être intéressantes d’un point de vue coût-efficacité si la diminution du bénéfice de santé est petite et si les coûts économisés sont substantiels.
Sous le terme général d’analyses médico-économiques, différentes approches permettent de comparer des interventions (tableau 2). Une analyse de minimisation des coûts compare uniquement les coûts de deux interventions dont l’efficacité est considérée comme identique. Par exemple, une étude comparant un traitement hospitalier à un traitement ambulatoire d’antibiotiques pour les patients atteints d’endocardite infectieuse peut ne s’intéresser qu’aux coûts des deux stratégies. Cette approche est rarement utilisée en médecine car il est difficile de postuler une efficacité identique entre deux contextes différents. Elle peut toutefois être le résultat d’une étude coût-efficacité ou coût-utilité qui montrerait des effets similaires sur la santé.
Une analyse coût-efficacité dans le sens strict compare les coûts et les effets d’une intervention de santé à une autre. Il s’agit de la mesure de l’impact marginal d’un choix sur les coûts et les effets.6 L’analyse est résumée en un rapport coût-efficacité, où le numérateur est une estimation de la différence des coûts entre deux stratégies, et le dénominateur est une estimation de la différence des résultats attendus en choisissant une intervention plutôt qu’une autre (figure 1). Les résultats de l’intervention peuvent être exprimés en nombre d’hospitalisations évitées, en nombre de cas guéris, en nombre de vies sauvées ou en nombre d’années de vie sauvées. Les résultats sont souvent exprimés en années de vie ajustées selon la qualité (Quality Adjusted Life Years, QALY en anglais). On parle alors d’analyse coût-utilité. Une des manières de prendre en compte la qualité de vie est de demander au participant d’une étude d’attribuer une note de 0 à 1 à son état actuel de santé. Une personne en parfaite santé attribuera la note de 1 et une personne avec une qualité diminuée une note inférieure, par exemple de 0,8. La note zéro est réservée à la pire des situations ainsi qu’aux patients décédés. Ainsi, une année de vie de la personne en santé diminuée vaudra, suivant cet exemple, 0,8 QALY et deux ans dans cet état, 1,6 QALY. Une autre manière d’évaluer la qualité de vie des patients est de leur soumettre des questionnaires examinant différents aspects de leur vie, comme le SF-36 ou l’Euroqol, qui permettent de comparer l’état de santé au reste de la population.
Certains économistes préférèrent la présentation des résultats dans une analyse coût-bénéfice, qui implique que les unités de mesure de santé soient converties en termes monétaires. Ainsi, un QALY vaudra par exemple 20 000 CHF. Comme l’argent peut être investi dans des domaines très variés, ces analyses peuvent aider des gouvernements au budget limité à décider s’il faut investir dans l’éducation, dans le réseau routier ou dans la santé. Les interventions sont comparées selon leur bénéfice net, et l’alternative la moins chère devrait être logiquement préférée. Les analyses coût-bénéfice sont cependant rarement utilisées dans le domaine de la santé, car l’attribution d’un coût à une vie est arbitraire et controversée tant sur le plan méthodologique qu’éthique. Nous nous concentrons donc essentiellement sur les analyses coût-efficacité.
Les décisions concernant l’attribution des ressources varient selon le point de vue et les intérêts de chacun. Dans un monde idéal, les patients devraient pouvoir faire le choix de santé correspondant au mieux à leurs intérêts. Certaines décisions de politique sanitaire ne sont cependant pas basées sur des preuves d’efficacité ou les besoins de la population, mais sont le reflet de traditions de prise en charge ou le résultat de processus décisionnels complexes impliquant de nombreux protagonistes aux intérêts propres variés. Même si les décisions incluent habituellement une mixité de perspectives, le processus normatif et scientifique des analyses médico-économiques en santé implique de spécifier la perspective de l’analyse.
Prenons l’exemple d’une campagne de vaccination contre la grippe et trois perspectives différentes (tableau 3). Pour le patient, les coûts pour une vaccination contre la grippe comprennent : les coûts du déplacement chez le médecin, le temps d’absence au travail pour se rendre chez le médecin si le patient a une pratique indépendante et les coûts des soins selon sa franchise annuelle. Il peut mettre en perspective les coûts engendrés par d’éventuels effets secondaires, et surtout les coûts monétaires évités s’il ne tombe pas malade grâce à la vaccination. Du point de vue de l’assurance-maladie, les coûts comprennent celui du vaccin, la rémunération du personnel soignant et les coûts engendrés par les effets secondaires. Elle s’attend à éviter des coûts quand les assurés vaccinés ne seront pas malades en cas d’épidémie. Elle ne prendra par contre pas en compte les coûts générés par les trajets, ni l’absentéisme des patients pour se rendre chez leur médecin. Par ailleurs, l’assurance prenant en charge l’absence au travail en cas de maladie est souvent différente de celle prenant en charge le vaccin. La troisième perspective est celle de la société, qui prend en compte l’ensemble des coûts, en particulier les coûts médicaux engendrés par la maladie, l’absentéisme au travail et les effets secondaires des vaccins. En voyant le tableau, on comprend aisément les désaccords pouvant survenir entre patients, assurances maladie et société quant à la valeur à attribuer à une intervention. Dans la littérature médicale, la perspective de la société devrait être préférée. La perspective des assurances n’est souvent publiée qu’à usage interne. Parfois, dans un souci de simplification, la perspective des prestataires de soins est fusionnée à celle des assurances.
Une récente polémique dans le système de santé suisse illustre les enjeux de la perspective choisie. Les médecins praticiens suisses se sont récemment opposés au nouveau tarif de remboursement des prestations de laboratoire au cabinet médical. L’analyse économique suivie par le gouvernement considère qu’en diminuant le remboursement des frais de laboratoire, la facture des frais de laboratoire diminuerait pour les caisses-maladie, ce qui pourrait ensuite se répercuter sur les primes d’assurance maladie, et donc sur la société.7 Une autre analyse effectuée par l’Union suisse de médecine de laboratoire (USML) considère en revanche que la réforme des prix de laboratoire engendrera une augmentation des coûts, car elle aura pour conséquence notoire la fermeture de laboratoires dans les cabinets médicaux, menant à la fois à un délai dans la réception des résultats de laboratoire nécessitant des nouvelles consultations, et à un possible transfert des cas urgents des cabinets médicaux sur les urgences hospitalières.8 Une analyse économique qui aurait pris la perspective de société aurait en plus considéré les frais de déplacement des patients, les frais engendrés par l’absentéisme des patients et des accompagnants des patients, les coûts engendrés par le délai dans le diagnostic et l’impact sur la qualité de prise en charge chez les médecins praticiens. Dans le débat sur la diminution du remboursement des prestations de laboratoire, la perspective des assureurs a été prise en compte et non pas celle de la société en général. Un organe indépendant, produisant des analyses coût-efficacité dans une perspective de société, est essentiel pour aider les décideurs et le monde politique à effectuer des choix susceptibles de maintenir une médecine de qualité tout en intégrant la composante d’économicité des soins en Suisse.
Le résultat d’une analyse coût-efficacité est souvent exprimé en unité monétaire ($, €, £, ou encore CHF) par QALY. Un seuil univoque n’existe pas, car il dépend du contexte et de la perspective considérée. Si nous considérons que l’argent et les QALY sont interchangeables, nous pouvons faire des tableaux comparatifs des interventions (tableau 4). Ainsi, des conseils à l’arrêt du tabac ont un rapport coût-bénéfice nettement plus favorable que la dialyse. Dans un contexte de ressources limitées et budget fixe, ces tables peuvent servir de référence pour les décideurs du remboursement de prestations. L’état de l’Oregon aux Etats-Unis a décidé, par le passé, de ne rembourser que les prestations se situant en dessous d’un seuil de rapport coût-efficacité fixé à l’avance pour la population à faible revenu (programme Medicaid).9 L’argent ainsi économisé a permis pendant quelques années d’augmenter le nombre de personnes bénéficiant d’une couverture par l’assurance maladie gratuite et d’améliorer les soins donnés à la population. Le gouvernement a finalement dû abandonner sa politique de remboursement face à la pression populaire, notamment en raison de l’extrême médiatisation du refus de remboursement d’une chimiothérapie lourde à un enfant, sous prétexte que le rapport coût-efficacité n’était pas favorable.9 Le gouvernement anglais utilise actuellement une valeur seuil variant de 20 000 à 30 000 £ (32 000 à 48 000 CHF) par QALY pour décider du remboursement de nouvelles interventions de santé.10 Il a ainsi initialement refusé le remboursement d’anticorps monoclonaux pour le traitement du cancer du sein ou de la dégénérescence maculaire liée à l’âge.10 Si ces analyses médico-économiques ont permis de faire pression sur les entreprises pharmaceutiques pour qu’elles baissent le prix de certains médicaments,11 certaines entreprises pharmaceutiques les utilisent pour définir le prix du médicament afin qu’il garde un rapport coût-efficacité acceptable, même si le coût de production ne justifie pas un tel prix.12
Ces tables ne sont pas applicables aux cas individuels rencontrés dans la pratique clinique courante. Il est éthique-ment difficile de refuser à une personne malade une intervention médicale sous prétexte que celle-ci est trop chère en comparaison à une autre intervention. En revanche, des tableaux comparatifs d’interventions peuvent aider des décideurs en santé publique à investir préférentiellement dans une intervention au rapport coût-efficacité favorable.13
Les analyses médico-économiques en santé sont un outil pour aider dans les décisions de remboursement des soins. Certains pays, comme l’Angleterre, utilisent des analyses médico-économiques pour décider du remboursement des soins et pour faire pression sur les entreprises pharmaceutiques afin qu’elles adaptent le prix des médicaments. A nos yeux, les médecins devraient s’intéresser aux analyses coût-efficacité, puisqu’ils sont à l’interface entre les patients et les payeurs. Bien maîtrisées, ces analyses peuvent se révéler un instrument de politique sanitaire. Un organe indépendant, produisant des analyses coût-efficacité prenant une perspective de société, pourrait aider le monde politique à effectuer des choix de remboursement afin de maintenir une médecine de qualité en conscience des coûts.
> Les analyses médico-économiques sont un outil d’aide à la décision permettant d’intégrer les coûts d’une intervention
> Une analyse coût-efficacité compare les coûts et les effets d’une intervention de santé à une autre
> La perspective de la société doit être prise dans une analyse médico-économique et l’intervention étudiée doit être comparée à une intervention actuelle pertinente
> Les médecins, situés à l’interface entre les patients et les payeurs, sont dans une position idéale pour interpréter des analyses médico-économiques et défendre une médecine de qualité à des coûts raisonnables
Considérez deux nouvelles stratégies cherchant à prolonger la durée de vie de patients avec une insuffisance cardiaque comparées aux soins habituels. Les soins habituels sont la prise de médication cardiovasculaire (bêta-bloqueurs, statine, et aspirine). La stratégie A comprend l’angioplastie, les stents et le bypass coronarien en plus des soins habituels. La stratégie B comprend les soins habituels, l’intervention A et, en plus, l’implantation d’un électrostimulateur de resynchronisation. Selon le tableau 1, nous nous trouvons dans la situation 2 pour la comparaison entre les soins habituels d’une part, et les stratégies A et B d’autre part. Une analyse médico-économique est donc indiquée (cadrant supérieur droit du tableau 1; intervention A plus chère et plus efficace que l’intervention B). Le tableau 5 présente les données pertinentes.
1. Est-ce que les stratégies comparées sont adéquates ?
Puisque le coût et l’efficacité marginaux sont considérés, il est essentiel de comparer la stratégie actuelle aux nouvelles. Si nous répétons la précédente analyse sans considérer la stratégie A, le rapport coût-bénéfice apparaît nettement plus favorable. En excluant la stratégie A, le rapport tombe en effet de 90 000 CHF à 9 000 CHF par année de vie gagnée (tableau 6).
2. Quelle est la qualité des données ?
Même avec la meilleure méthodologie analytique, une analyse médico-économique n’a aucune valeur si les preuves d’efficacité sont insuffisantes. Le lecteur critique questionnera donc en premier lieu le niveau de preuve d’efficacité des interventions étudiées. Idéalement, elles devraient provenir de revues systématiques d’essais cliniques contrôlés (Randomized controlled trial, RCT).
3. D’où proviennent les données sur les coûts ?
Certaines analyses incluent des coûts réels déterminés sur le terrain, et le lecteur critique évaluera si son contexte clinique correspond à celui de l’analyse. Si les données sur les coûts n’existent pas, ou quand l’analyse cherche à déterminer les coûts futurs, les auteurs développent un modèle mathématique dans lequel ils font une estimation des coûts. A l’aide de modèles analytiques complexes, les chercheurs font varier les résultats de l’analyse en faisant varier les valeurs estimées des coûts dans des « analyses de sensibilité ». Les données d’efficacité sont aussi soumises aux analyses de sensibilité. Les résultats des analyses de sensibilité permettent au lecteur d’évaluer la stabilité du modèle et de se rendre compte des facteurs influençant le plus les résultats. Les modèles choisis dans les analyses de sensibilité sont parfois sujets à caution. Mais comme pour d’autres domaines scientifiques, de nouvelles approches, plus complexes, sont régulièrement proposées pour améliorer cette démarche.
4. Est-ce que les données d’efficacité sont applicables à mon contexte clinique ?
Même si la preuve d’efficacité provient d’un excellent RCT, le lecteur devra s’assurer que les personnes à qui il destine la nouvelle intervention soient relativement similaires à la population d’étude, du RCT en l’occurrence. Si les premières souffrent de nombreuses comorbidités et que ce type de patients a été exclu du RCT, l’efficacité peut être diminuée et donc le rapport coût-bénéfice moins avantageux.
5. Quelle est la perspective de l’analyse ?
Les coûts inclus dans l’analyse varient grandement selon que l’analyse est effectuée du point de vue du patient, des prestataires de soins, des assurances maladie ou de la société en général. Les analyses médico-économiques publiées dans la littérature médicale devraient prendre une perspective de société, seule à inclure l’ensemble des coûts.
6. Qui a financé l’analyse ?
Les analyses coût-efficacité sont spécialement vulnérables aux biais, considérant les nombreuses suppositions et estimations nécessaires à leur conduite. Les études présentent souvent des rapports coût-efficacité favorables à l’organisme ayant financé l’étude.15 La plupart des journaux médicaux de qualité refusent les analyses médico-économiques financées par l’industrie.16
7. Que faire des résultats ?
Est-ce que l’analyse m’aide dans mon choix ? Les rapports coût-efficacité vont habituellement de quelques milliers de francs à plusieurs millions par QALY. Si le lecteur est un médecin praticien, un coût de CHF 200 000.- par QALY semblera inacceptable pour une statine de nouvelle génération. En revanche, le même rapport coût-bénéfice pourra lui paraître acceptable pour le prix d’une chimiothérapie novatrice chez une jeune patiente atteinte de cancer.