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Le cancer rénal représente 2% des néoplasies de l’adulte. En Suisse, l’incidence s’élève à 8,2 cas pour 100 000 habitants. Les hommes sont deux fois plus touchés que les femmes.
De nos jours, les masses rénales sont souvent découvertes fortuitement, à des stades précoces, au cours d’examens radiologiques de routine (échographie, CT-scan).1–3 Ces tumeurs étant typiquement de taille modeste, cela rend parfois difficile la différenciation entre une tumeur maligne, une tumeur bénigne et une pseudotumeur.
Pour les masses rénales < 4 cm de diamètre, le taux de lésions bénignes représente 20%.4
Le CT reste l’élément central du diagnostic préopératoire ; l’IRM joue un rôle important, en particulier en cas de contre-indication au produit de contraste iodé. La biopsie rénale, malgré certaines controverses, semble aussi avoir de plus en plus son rôle à jouer.
Nous proposons une description comparative de cas de néphrectomies effectuées dans notre service pour des masses rénales. L’indication opératoire fut posée en raison d’une forte suspicion de cancer après analyse radiologique des différents cas.
Les résultats histopathologiques montrèrent la présence de deux masses non néoplasiques : une pyélonéphrite xanthogranulomateuse et une pseudotumeur due à une hémorragie. Ces deux cas sont comparés à des cancers rénaux, un carcinome rénal à cellules claires et un carcinome papillaire, ainsi qu’à un cas de tumeur bénigne, en l’occurrence un oncocytome.
Le CT-scan est considéré comme l’examen de choix dans le diagnostic d’une masse rénale. L’échographie joue surtout un rôle dans le bilan initial. Chez les patients montrant une contre-indication à l’usage de produit de contraste iodé, une IRM sera pratiquée.5
Typiquement, l’évaluation d’une masse rénale à l’aide du CT-scan nécessite trois phases : une série d’images natives, une phase corticomédullaire, ainsi qu’une phase tardive excrétrice.
Outre son utilisation en cas de contre-indication au produit de contraste iodé, l’IRM peut jouer un rôle dans l’évaluation de masses rénales pour déterminer de manière plus précise la prise de contraste de la lésion en cas de résultats peu probants au CT.10
Depuis les années 90, l’utilisation de l’échographie avec produit de contraste gazeux s’est développée. D’abord utilisée dans le bilan de masses hépatiques, son application s’est progressivement élargie au parenchyme rénal, en particulier dans la caractérisation de tumeurs kystiques et leur gradation selon Bosniak.11 Récemment, quelques études se sont concentrées sur la différenciation de masses solides corticales avec des résultats prometteurs. Un travail décrit une sensibilité de 97% et une spécificité de 45% associées à une valeur prédictive positive et négative de 91 et 75% pour le carcinome rénal, chez 143 patients présentant une masse rénale.12
Un deuxième travail montre une sensibilité de 86% et une spécificité de 93% dans la différenciation entre un angiomyolipome et un cancer rénal.13 Bien entendu, des études complémentaires à plus large échelle sont nécessaires pour confirmer l’application de la méthode pour un diagnostic fiable. Celle-ci reste cependant intéressante, en particulier par sa relative innocuité et son faible coût.
Du fait du diagnostic toujours plus fréquent de masses rénales de petite taille, le rôle de l’imagerie fonctionnelle et moléculaire (PET-CT) semble prometteur dans sa capacité à définir et caractériser de manière plus précise la lésion.14,15
De nos jours, différents types de marqueurs métaboliques peuvent être utilisés, le plus commun étant le 18F-fluorodésoxyglucose. Il permet d’analyser le métabolisme du glucose au niveau de la tumeur examinée. Son application principale reste cependant la caractérisation et le diagnostic d’une récurrence locale ou d’une maladie métastasique.
D’autres marqueurs peuvent être utilisés, en particulier l’acétate et la choline.
L’immuno-PET, aussi appelé radio-immunoscintigraphie ou radio-immunodétection, est en fait l’association d’un marqueur isotopique à un anticorps se fixant à un antigène présent au niveau de la lésion analysée. Dans le cas particulier des tumeurs rénales, cG250 est un anticorps spécifique au cancer à cellules claires. Une publication a montré son efficacité dans la caractérisation de ce phénotype par rapport à des masses d’autres types histologiques.16 De futures études multicentriques devraient apporter plus d’informations sur une éventuelle application clinique.
Cette technique d’imagerie reste cependant peu disponible. Pour l’instant, son utilisation pour le diagnostic d’un cancer rénal reste du domaine de la recherche clinique.
Bien que toujours controversé, le rôle de la biopsie dans le diagnostic de masses rénales découvertes fortuitement est de plus en plus discuté,17–19 surtout chez des patients dont la fonction rénale est diminuée. Elle demeure pourtant encore trop peu utilisée parmi les urologues, bien que certains travaux aient montré son intérêt et son innocuité relative.20–22
La principale limite reste le taux important de faux négatifs, jusqu’à 24% pour certains travaux, en particulier dans le cas de masses de petite taille (< 3 cm).23
Une revue récente de la littérature, publiée entre 1977 et 2012, sur les résultats de séries de biopsies et d’aspirations à l’aiguille fine montre une diminution importante du taux de faux négatifs. Il passe de 10-15% pour les séries des années 90, à environ 1% aujourd’hui.
Ces résultats nous poussent à réévaluer cette méthode de diagnostic dans le bilan des masses rénales, afin d’améliorer l’approche thérapeutique et permettre un suivi dans le cas de patients inopérables sous surveillance.4,28
Dans notre institution, la biopsie est rarement utilisée. Il semble nécessaire, dans un futur proche, de repenser son indication pour des cas incertains lors du bilan radiologique, en particulier chez les insuffisants rénaux.
Le texte ci-après (figures 1 à 5) décrit une comparaison radiologique, pathologique et histopathologique de cinq néphrectomies ou néphrectomies partielles, effectuées dans le Service d’urologie de l’Hôpital de Liestal en raison d’une forte suspicion de néoplasie rénale.
Pour chaque patient, l’indication à une ablation partielle ou complète du rein a été prise suite à une discussion au sein de l’équipe et après analyse des images radiologiques en présence des radiologues.
Le premier cas représente un cancer à cellules claires de 6,8 cm de diamètre au niveau du rein gauche. Il s’agit d’une présentation typique, chez une patiente de 85 ans. La tumeur fut découverte au CT lors du bilan de douleurs abdominales. A noter, comme antécédent, une néphrectomie partielle du rein droit pour un angiomyolipome, en 1990.
Deux néphrectomies partielles ont été pratiquées pour des lésions < 4 cm. Dans le cas du cancer papillaire, l’indication fut posée en raison d’un agrandissement de la tumeur de 1,4 à 2,4 cm en deux ans. En effet, ce patient de 65 ans bénéficiait d’un suivi scanographique régulier de l’abdomen pour un cancer de l’œsophage opéré et actuellement en rémission.
La seconde néphrectomie partielle concerne un oncocytome de 1,8 cm de diamètre chez un patient de 55 ans en bon état général. Au scanner, on note une lente prise de contraste suspecte de néoplasie.
Attardons-nous maintenant sur le cas de l’hémorragie intrarénale. L’analyse du scanner montre une masse irrégulière au niveau des groupes caliciels moyens et inférieurs. D’emblée, le diagnostic de tumeur d’origine urothéliale est avancé. En effet, le patient avait présenté plusieurs épisodes d’hématurie macroscopique auparavant. Il s’agissait d’un fumeur de 70 ans, anticoagulé en raison d’une fibrillation auriculaire. Une néphro-urétérectomie fut effectuée. L’analyse histopathologique montra l’absence de néoplasie. Une cystoscopie avait été effectuée, ne montrant pas de pathologie intravésicale. La cytologie de rinçage ne révéla pas d’atypie. En raison d’un saignement persistant au niveau de l’uretère, une exploration endo-urologique par urétérorénoscopie flexible fut abandonnée. C’est avec une certaine perplexité que nous accueillîmes les résultats de la pathologie, quand bien même, au vu de la présentation clinique et radiologique, une néoplasie urothéliale restait très probable.
Le patient avec une pyélonéphrite xanthogranulomateuse souffrait d’une insuffisance rénale importante (Cl creat 40 ml/min). Il se plaignait depuis quelques mois d’un manque d’appétit, d’une perte de poids et de sueurs nocturnes. Aucun trouble mictionnel n’était à déplorer et il ne montrait pas d’antécédent d’infection urinaire. Un scanner natif, suivi d’une IRM, mirent en évidence une tumeur rénale kystique infiltrant la capsule hépatique. La pièce de néphrectomie ainsi que le segment hépatique réséqué montrèrent une inflammation xanthogranulomateuse importante ainsi que des abcès.
Bien que, dans la majeure partie des cas, l’indication à une exérèse partielle ou complète du rein dans le cas de masses rénales semble claire au vu des images obtenues au CT, il arrive parfois qu’une pseudotumeur mime la présentation d’un cancer du rein.
Le clinicien reste bien entendu attentif à l’analyse préopératoire de l’imagerie, mais souvent, en cas de doute, l’indication opératoire est posée afin d’éviter de manquer un diagnostic de cancer.
Une telle attitude peut s’avérer catastrophique pour des patients insuffisants rénaux, avec le risque de devoir être dialysés suite à une néphrectomie s’avérant avoir été inutile ou trop radicale.
La biopsie rénale semble réorienter l’attitude dans de nombreux cas mais reste encore trop peu utilisée, bien que des travaux récents confirment le faible taux de faux négatifs (1%) et son faible risque.
Dans le futur, l’amélioration du PET-CT, le perfectionnement de l’ultrasonographie, l’IRM et l’utilisation plus généralisée de la biopsie devraient aider l’urologue à envisager une approche chirurgicale plus sereine.