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Le score de Child-Pugh est un score largement validé et simple d’utilisation. Bien que comprenant deux variables subjectives, c’est un score souvent utilisé pour prédire la survie des patients cirrhotiques. Le MELD (Model for end stage liver disease) est un score pronostique plus objectif, qui nécessite toutefois un logiciel de calcul. Il s’est imposé pour déterminer l’ordre de priorité pour la transplantation hépatique. Le score de Maddrey permet d’identifier les formes sévères d’hépatite alcoolique, pouvant bénéficier d’une corticothérapie pour réduire la mortalité à court terme.
Le pronostic des patients atteints d’hépatopathie chronique est hautement variable. Il dépend de facteurs comme l’étiologie et la sévérité de l’atteinte hépatique, de la présence de complications associées et des comorbidités. Des scores pronostiques ont été développés afin d’estimer la survie des patients de manière simple et fiable et, ainsi, d’adapter optimalement leur prise en charge.
Le but de cet article est de présenter trois scores pronostiques couramment utilisés en hépatologie, les scores de Child-Pugh, MELD et Maddrey, en se focalisant particulièrement sur les aspects relevants pour la pratique quotidienne.
Child et Turcotte ont publié en 1964 le premier score pronostique de la cirrhose.1 Ce score contenait cinq variables : albumine, bilirubine, ascite, encéphalopathie et status nutritionnel. En 1972, Pugh publie une version modifiée de ces critères, afin d’évaluer le risque opératoire au sens large chez les patients cirrhotiques.2 C’est la classification de Child-Turcotte-Pugh, appelée plus couramment le score de Child-Pugh. Cette évaluation est basée sur cinq paramètres, la bilirubine, l’albumine, le temps de prothrombine (TP), l’ascite et l’encéphalopathie. Le tableau 1 détaille la manière de calculer le score. Le score final varie d’un minimum de 5 à un maximum de 15.
Le score de Child-Pugh est un score pronostique qui a été largement validé pour prédire la survie à un et deux ans, qui est respectivement de 100-85%, 80-60% et 45-35% chez les patients atteints d’une cirrhose Child-Pugh A, B et C.3,4
Ce score permet également, associé à la taille et aux particularités endoscopiques des varices œsophagiennes, d’évaluer le risque hémorragique par rupture de varices œsophagiennes. Ainsi, à paramètres endoscopiques égaux, le risque hémorragique est plus élevé lors d’un score de Child-Pugh C que A.5
Enfin, de nombreuses études ont confirmé que le score de Child-Pugh était significativement corrélé à la morbidité et mortalité per- et postopératoire des patients cirrhotiques.6-8 Il fait donc partie de l’évaluation de routine du risque opératoire chez ce type de patients.
Il est important de souligner que ce score n’est pas statique, mais évolue avec le temps. Il doit donc être recalculé régulièrement. Par exemple, un patient atteint à un temps donné d’une cirrhose de Child-Pugh C peut être classifié Child-Pugh A, six mois plus tard, si son état clinique et biologique s’est amélioré.
Bien que le score de Child-Pugh bénéficie d’une grande popularité en raison de sa facilité d’emploi et de la solidité de sa validation dans plusieurs types d’hépatopathie, il souffre de plusieurs limitations.9
Ses inconvénients sont premièrement liés au caractère subjectif de l’évaluation de l’importance de l’ascite et du stade de l’encéphalopathie. De plus, les paramètres vont être quantifiés différemment en fonction de la technique de mesure (par exemple : examen clinique ou ultrason pour l’ascite) et du traitement en cours (par exemple : diurétiques pour la quantité d’ascite et lactulose pour l’encéphalopathie). Pris ensemble, ces facteurs de variation peuvent modifier significativement le score.
D’autre part, l’aspect discriminant du score de Child-Pugh est peu précis et souffre d’un effet plafond. En effet, le taux de bilirubine n’est plus discriminatif au-dessus de 50 μmol/l. Ainsi, des patients avec une bilirubine à 60 μmol/l ou 150 μmol auront le même nombre de points, alors que leur pronostic est clairement différent. La même remarque s’applique à l’albuminémie en dessous de 28 g/l. De plus, la classification en seulement trois stades ne donne qu’une appréciation assez grossière du degré de sévérité de la maladie.
Le MELD est calculé par une transformation logarithmique à partir de trois valeurs de laboratoire, la bilirubine totale, la créatinine et l’INR, selon la formule suivante :
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Des calculateurs en ligne (par exemple www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel5.htlm ou sur le site de la Swiss association for the study of the liver : https://sasl.unibas.ch/11calculators.php) permettent de le calculer facilement. Le résultat est donné sous forme de valeurs continues, les valeurs les plus hautes étant associées à une sévérité accrue. A noter qu’il existe une version légèrement modifiée du MELD développée par l’UNOS (United for organ sharing), spécialement dédiée pour l’allocation des organes en transplantation hépatique (UNOS-modified MELD : www.mayoclinic.org/meld/mayomodel6.html). Cette version pondère notamment le résultat du score en cas de dialyse.
Le MELD a été initialement développé pour prédire la survie des patients après pose élective de TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt).10 Il a ensuite été validé pour prédire le risque de mortalité à trois mois sur d’importants collectifs de patients souffrant d’une grande variété de maladies chroniques du foie (figure 1).9,11
Utile dans nombre de situations cliniques en hépatologie (tableau 2), c’est surtout en transplantation hépatique que le score MELD s’est imposé. Ce score permet dans un premier temps d’identifier les patients susceptibles de bénéficier d’une transplantation (MELD > 15), qui doivent être référés à un centre de transplantation pour évaluation.12 En Suisse, dès 2007, comme dans de nombreux pays dans le monde, le score MELD règle ensuite l’ordre de priorité d’attribution des organes sur liste d’attente, avec des ajustements pour les situations particulières (par exemple : carcinome hépatocellulaire).13 A cette fin, le MELD des candidats à la transplantation hépatique est régulièrement mis à jour.
Le MELD peut également être utilisé pour prédire la mortalité à court et moyen termes (trois à douze mois) dans plusieurs situations cliniques, telles que le TIPS, l’hépatite alcoolique, le syndrome hépatorénal de type 2,14 le sepsis dans un contexte de cirrhose,15 l’insuffisance hépatique aiguë et la rupture de varices œsophagiennes (tableau 2).16 On peut également l’utiliser pour évaluer le risque de mortalité postopératoire pour les chirurgies majeures chez les patients atteints de cirrhose.17,18
Le MELD a l’avantage par rapport au score de Child-Pugh de prendre en compte la fonction rénale, facteur pronostique bien connu des patients souffrant d’une cirrhose.19 D’autre part, le MELD est un score progressif, qui utilise trois valeurs objectives et facilement disponibles, permettant de donner un résultat sous forme d’une valeur continue hautement discriminante, à l’inverse du score de Child-Pugh.19
En dépit des avantages indéniables de ce score, permettant notamment d’attribuer de façon objective les organes en transplantation, il comporte des limitations. D’abord, le MELD ne considère pas les complications de l’hypertension portale (ascite, encéphalopathie hépatique, varices œsophagiennes), qui influencent pourtant le risque de mortalité. Ensuite, il peut exister des variations dues aux méthodes de mesures pouvant différer entre les laboratoires (par exemple : TP) d’une part, et d’autre part à l’influence d’un taux élevé de bilirubine sur la mesure de créatinine, ou également d’un taux élevé de créatinine sur la mesure de bilirubine, qui dépend de la filtration glomérulaire.20 Afin de compenser ces limitations, des scores adaptés sont en voie d’évaluation (par exemple : MELD Na+).
Du point de vue pratique, la nécessité d’utiliser un calculateur pour déterminer le MELD est un autre élément défavorable, qui devrait être atténué par l’utilisation de plus en plus répandue et facile de l’informatique dans la pratique médicale.
La formule de calcul du score de Maddrey est présentée dans le tableau 3. Ce score nécessite la conversion approximative du temps de prothrombine (TP) exprimé en pour cent vers un TP en secondes. Un score supérieur ou égal à 32 identifie une forme sévère d’hépatite alcoolique.21
Le score de Maddrey est un score pronostique évaluant la sévérité de l’hépatite alcoolique. Il n’a été validé que dans ce contexte. L’hépatite alcoolique est relativement fréquente chez les patients consommateurs excessifs d’alcool, survenant la plupart du temps sur un terrain de cirrhose et pouvant atteindre une prévalence de 20%.22 Il s’agit de la présentation la plus grave de la maladie alcoolique, grevée d’une mortalité à six mois de 50% environ pour les formes sévères.21,23,24
On suspecte une hépatite alcoolique devant un tableau clinique de cirrhose décompensée, volontiers associée à un ictère et parfois à une hémorragie de varices œsophagiennes ou à une encéphalopathie hépatique. L’état fébrile est inconstant et doit faire rechercher systématiquement une infection. Les transaminases sont généralement élevées, mais toujours inférieures à cinq fois la limite supérieure de la norme.
Le score de Maddrey permet de suspecter une forme sévère d’hépatite alcoolique pouvant bénéficier d’un traitement de corticoïdes. En effet, la corticothérapie réduit de 25% environ la mortalité à court terme (65% vs 85%).24,25
Pratiquement, en cas de suspicion d’une forme sévère d’hépatite alcoolique (score ≥ 32 ou encéphalopathie hépatique), il faut impérativement confirmer le diagnostic par une biopsie hépatique, exclure un état infectieux (ascite, sang, poumon, urine) et s’assurer de l’absence d’hépatite virale B, dont l’évolution peut être considérablement aggravée par une corticothérapie (figure 2). Si le diagnostic d’hépatite alcoolique est histologiquement prouvé, un traitement oral de prednisolone ou de prednisone 40 mg/j durant 28 jours est indiqué.23,24 Parallèlement, l’abstinence alcoolique est essentielle, de même que la substitution de déficits nutritionnels.
Le score de Maddrey est validé et utilisé depuis bientôt 40 ans, ce qui a permis d’accumuler une grande expérience dans son utilisation. Cependant, ce score présente quelques inconvénients.26 D’un point de vue pratique, il nécessite l’utilisation de tables de conversion pour obtenir le TP exprimé en secondes, ce qui rend son utilisation inconfortable. De plus, le TP est influencé par les variations de mesure entre laboratoires. Par ailleurs, le seuil fixé à 32 pour identifier les formes sévères d’hépatite alcoolique ne permet pas de prendre en compte le risque de mortalité d’environ 10% des patients avec un Maddrey < 32.25 Enfin, la fonction rénale n’est pas incluse dans le calcul du score, alors qu’elle est un paramètre pronostique important. Pour ces raisons, la tendance actuelle est d’évaluer la gravité d’une hépatite alcoolique avec le score de MELD, qui prend en compte la fonction rénale, même si ce score n’a pas encore été validé prospectivement dans ce contexte (hépatite alcoolique sévère si MELD ≥ 18).26,27
Il est également à relever que le score de Maddrey ne permet pas de prédire la mortalité en cas de traitement de l’hépatite alcoolique sévère. Un autre score, le score de Lille, est dédié à cette situation, prédisant la mortalité de patients avec hépatite alcoolique sévère ayant été traités par corticoïdes.28
Grâce à sa facilité d’emploi et la solidité de sa validation, le score de Child-Pugh reste le score le plus couramment utilisé pour évaluer le pronostic et le risque chirurgical des patients atteints de maladie chronique du foie. Il souffre néanmoins d’inconvénients majeurs liés principalement à sa faible capacité discriminatoire et la subjectivité de certains de ses paramètres.
Le MELD ne présente pas ces mêmes désavantages, car il est basé sur trois valeurs de laboratoire objectives et permet de préciser finement la sévérité de la maladie hépatique sur un large continuum. Ces caractéristiques lui ont permis de s’imposer comme un facteur déterminant l’ordre de priorité sur la liste d’attente de transplantation hépatique. En dehors de ce contexte, la supériorité du MELD par rapport au score de Child-Pugh n’a pas encore pu être prouvée. Ce score n’en reste pas moins un outil pronostique performant, y compris dans différentes situations particulières telles que la sélection des patients pour pose de TIPS, le risque d’un geste chirurgical et l’hépatite alcoolique.
Le score de Maddrey permet d’identifier une forme sévère d’hépatite alcoolique lorsqu’il est supérieur ou égal à 32. En dessus de cette valeur, la corticothérapie améliore le pronostic des patients. ■
> Le score de Child-Pugh est un score pronostique robuste largement validé qui est facilement et rapidement utilisable en pratique clinique
> Le score MELD est un score pronostique basé sur la créatinine, l’INR (International normalized ratio) et la bilirubine. Il est plus reproductible et discriminant que le score de Child-Pugh, mais nécessite un logiciel de calcul
> Le score de Maddrey doit être calculé pour toute suspicion d’hépatite alcoolique. Il permet d’identifier les formes sévères, qui bénéficient d’une corticothérapie en cas de confirmation histologique du diagnostic