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Suite à l'ordonnance de l'Office fédéral des assurances sociales du 4 juillet 1997 qui inscrit la mammographie de dépistage parmi les prestations de prévention à charge de l'assurance maladie obligatoire, trois programmes de dépistage systématique du cancer du sein par mammographie ont été lancés dans les cantons de Genève, du Valais et de Vaud. L'article passe en revue les points communs aux trois programmes ainsi que leurs différences majeures sur le plan de leur organisation, des procédures adoptées et de leur financement. Si ces programmes sont relativement semblables, ils présentent également quelques particularités, principalement au niveau de leur financement. Cette analyse met en évidence la nécessité, d'une part, de mettre en place une structure de coordination nationale qui permettrait une utilisation plus rationnelle des ressources dans certains domaines d'activité des programmes et, d'autre part, de définir un modèle de financement unique dans lequel la Confédération, les cantons et les caisses-maladie apporteraient chacun leur contribution.
En 1999 ont débuté dans les cantons de Genève, du Valais et de Vaud les premiers programmes suisses de dépistage du cancer du sein par mammographie. Leur mise en uvre est l'aboutissement de plusieurs années de préparation au cours desquelles s'est instaurée une collaboration entre les responsables de ces programmes.
A Lausanne, la Fondation pour le dépistage du cancer du sein a conduit entre octobre 1993 et janvier 1999 un programme pilote de dépistage dans trois districts du canton de Vaud. Son bilan favorable a permis l'extension du programme à l'ensemble du canton à partir d'avril 1999.
Les cantons de Genève et du Valais ont lancé leur propre programme respectivement en mars et octobre 1999, s'appuyant sur l'expérience vaudoise et sur les possibilités de financement offertes par l'ordonnance du 4 juillet 1997 de l'Office fédéral des assurances sociales qui fait de la mammographie de dépistage une prestation de prévention prise en charge par l'assurance maladie obligatoire.
Cet article a pour propos de comparer les caractéristiques de ces trois programmes.
Les trois programmes font appel aux infrastructures déjà existantes pour pratiquer le dépistage. Ainsi, dans les trois cantons intéressés, se met en place un réseau constitué d'unités de radiologie publiques et privées partageant un objectif commun : celui de participer au dépistage du cancer du sein.
Dans chacun des trois cantons, a été créée une structure dont le rôle est d'assurer la direction du programme de dépistage. Les directions sanitaires de ces cantons leur ont confié des missions identiques :
I la sensibilisation du public et des professionnels au dépistage du cancer du sein par mammographie ;
I la reconnaissance des Instituts de radiologie participant au programme ;
I la coordination des procédures de dépistage ;
I le contrôle et l'assurance de qualité ;
I le monitoring des participantes dont la mammographie de dépistage révèle une anomalie ;
I l'évaluation du programme de dépistage.
Même s'il existe quelques différences, les procédures de dépistage sont, pour l'essentiel, identiques pour les trois programmes (fig. 1).
Dans les trois programmes, les structures de coordination adressent systématiquement aux femmes concernées (domiciliées dans le canton et âgées de 50 à 69 ans révolus) une lettre d'invitation accompagnée d'une brochure explicative consacrée au dépistage et à ses procédures. Un coupon-réponse est joint à la lettre d'invitation afin de permettre aux femmes invitées qui décident de ne pas se soumettre au dépistage d'en communiquer la raison (personne non éligible, refus de participer au programme,...). Chaque programme a prévu d'envoyer au moins une lettre de rappel afin de favoriser le taux de réponse.
La réalisation de l'examen de dépistage est identique dans les trois programmes. Elle se compose de deux parties principales :
l'administration d'un questionnaire conçu conjointement pour les trois programmes et permettant de collecter des informations administratives et médicales sur la personne dépistée ; dans le questionnaire est également incluse une formule de consentement que doivent signer les participantes ;
la réalisation de deux clichés par sein selon deux incidences standards (oblique externe et cranio-caudale).
Les mammographies de dépistage sont systématiquement soumises à la lecture successive de deux, voire trois radiologues, plusieurs études ayant montré que cette méthode permet d'améliorer la sensibilité du dépistage d'environ 10% sans en altérer la spécificité.
Le résultat du dépistage est communiqué le plus rapidement possible après la lecture multiple de la mammographie. Cette information se fait systématiquement, quel que soit le résultat du dépistage, sous forme d'une lettre adressée à la participante ainsi qu'au médecin de son choix.
Lorsque la mammographie montre une anomalie, le médecin reçoit, en même temps qu'une description détaillée de la lésion observée, les clichés de la mammographie ainsi qu'un questionnaire à retourner à la structure de coordination, une fois les investigations achevées.
Le suivi des personnes dont la mammographie a montré une anomalie est organisé selon les mêmes principes dans les trois programmes. Un dossier de suivi est créé dans lequel sont consignées les informations relatives à la nature et au résultat des investigations entreprises, au diagnostic et au traitement instauré. Ces informations permettront d'évaluer les performances du dépistage.
Les trois programmes ont adopté un protocole de contrôle de qualité proposé par l'Institut de radiophysique appliquée de Lausanne qui suit les recommandations émises par le programme «Europe contre le cancer».
Le programme «Europe contre le cancer» a défini un protocole pour l'évaluation de la qualité et de l'impact du dépistage. Les trois programmes suisses ont pour objectif de s'y conformer.
Les programmes vaudois et valaisan ont confié leur évaluation à l'Unité d'épidémiologie du cancer de l'Institut universitaire de médecine sociale et préventive de Lausanne. Les Registres vaudois et valaisan des tumeurs sont étroitement associés à l'évaluation. Leur rôle est essentiel pour valider les données récoltées par les programmes et pour identifier les cancers du sein survenant après un dépistage (cancers d'intervalle) ainsi que ceux qui sont diagnostiqués chez des personnes qui n'ont pas participé aux programmes.
Le programme genevois se propose de collaborer, dans le cadre de l'Institut de médecine sociale et préventive de Genève, avec le Registre genevois des tumeurs, ainsi qu'avec l'Unité chargée de l'évaluation des programmes vaudois et valaisan.
Les trois cantons ont adopté le même mode de financement de leurs programmes. Deux partenaires principaux participent au financement : le canton et les assureurs maladie. Dans chacun des programmes, des partenaires privés contribuent pour une part nettement moindre au financement.
La sensibilisation des professionnels et du public féminin constitue un aspect essentiel de tout programme organisé de dépistage du cancer du sein. Son but est de maximiser la participation des femmes au programme afin d'en améliorer l'impact sur la mortalité par cancer du sein ainsi que sur le coût unitaire du dépistage.
Les trois programmes ont adopté le même logo et ils ont conçu ensemble la brochure qui accompagne la lettre d'invitation.
Les obstacles à une collaboration plus étroite sont de deux ordres :
I d'une part, l'importance des ressources financières à disposition pour la sensibilisation varie d'un canton à l'autre ;
I d'autre part, chaque canton présente des particularités géographiques et culturelles importantes dont il faut tenir compte.
Même si les procédures de dépistage sont semblables dans leur principe, il existe quelques différences dans leurs modalités d'application.
I A Genève, l'envoi des invitations est précédé d'un premier envoi de sensibilisation au programme de dépistage, étape qui n'existe pas dans les deux autres programmes.
I Dans le Valais comme à Genève, le questionnaire administré aux femmes qui font le dépistage est adressé à toutes les femmes invitées alors que dans le canton de Vaud, ce questionnaire n'est soumis qu'à celles qui se présentent au dépistage.
La méthode utilisée pour effectuer la lecture multiple de la mammographie de dépistage, commune pour les cantons de Vaud et du Valais, diffère dans le canton de Genève.
La figure 2 illustre la méthode utilisée dans les cantons de Vaud et du Valais. Les deux premières lectures sont réalisées indépendamment par deux radiologues de même compétence. Lorsqu'il y a divergence entre les deux radiologues, une lecture supplémentaire est effectuée par un radiologue «expert» qui prend connaissance des deux premières lectures et procède à un arbitrage.
Dans le canton de Genève, comme dans les cantons de Vaud et du Valais, la première lecture est pratiquée par le radiologue de l'Institut où a été effectuée la mammographie de dépistage. La 2e lecture est réalisée par un radiologue expert. Lorsqu'il y a divergence entre le 1er et le 2e radiologue, une 3e lecture est effectuée par un autre radiologue expert. Le radiologue qui a effectué la 1re lecture est invité à participer à la 3e lecture. S'il est présent, la 3e lecture sera consensuelle. S'il est absent, elle sera arbitrale.
Par ailleurs, la fiche de lecture proposée aux radiologues pour procéder à l'interprétation de la mammographie diffère d'un programme à l'autre. Ces différences ne sont pas importantes du point de vue du fonctionnement du programme. Leur seul retentissement se situe au niveau de l'exploitation statistique des résultats des lectures qui ne peut être identique pour les trois programmes.
C'est dans ce domaine que diffèrent le plus les trois programmes. Le tarif ainsi que les conditions de remboursement des mammographies de dépistage ont été négociés au niveau des cantons, entre les organisations responsables du dépistage, les sociétés cantonales représentatives du corps médical, les fédérations cantonales représentatives des assureurs maladie et les administrations sanitaires.
Le tableau 1 indique le tarif de la mammographie de dépistage appliqué dans chaque canton.
I En Valais, le canton a obtenu un tarif préférentiel des hôpitaux publics du fait de sa participation au financement de leur équipement radiologique. Ceci explique la différence entre le tarif en milieu hospitalier et en milieu privé. Le coût de la 3e lecture est inclus dans le budget de l'unité de coordination.
I A Genève, le tarif de la mammographie comprend la réalisation des clichés (acte technique) et la 1re lecture effectuée par le radiologue de l'Institut. Le coût des 2e et 3e lectures ainsi que les coûts administratifs (communication du résultat, archivage,...) sont pris en charge par le budget de l'unité de coordination.
I Dans le canton de Vaud, le tarif de la mammographie de dépistage inclut le coût de la prestation médicale (acte technique et lectures de la mammographie) ainsi que la partie des frais administratifs relatifs à la préparation des dossiers, la communication du résultat ainsi que l'archivage des clichés. Le tarif plus élevé de la 3e lecture s'explique par le fait qu'il s'agit d'un exercice plus complexe au cours duquel le radiologue expert prend connaissance des deux premières lectures avant de procéder à un arbitrage.
Comme le montre le tableau 3, le tarif de la mammographie ne couvre pas l'ensemble des coûts associés au programme de dépistage. En plus de ces coûts, l'unité de coordination doit consacrer les moyens nécessaires à la sensibilisation, à l'envoi des invitations, au monitoring des mammographies avec anomalie ainsi qu'à l'évaluation du programme. Ces budgets sont pour l'essentiel financés par des subventions octroyées par les administrations sanitaires cantonales ainsi que par des aides privées (ligues cantonales con-tre le cancer, Loterie romande, ...).
En 1999, les budgets respectifs des trois programmes étaient les suivants :
I Fr. 350 000 en Valais, dont Fr. 200 000 de subvention cantonale pour 32 000 femmes, soit Fr. 10,94 par femme concernée ;
I Fr. 800 000 à Genève, dont Fr. 650 000 de subvention cantonale pour 49 000 femmes, soit Fr. 13,27 par femme concernée ;
I Fr. 900 000 dans le canton de Vaud, dont Fr. 700 000 de subvention cantonale pour 72 000 femmes, soit 12,50 par femme concernée.
Dans les cantons de Genève et de Vaud, le remboursement de la mammographie de dépistage est soumis aux mêmes règles que celui de toute prestation médicale ambulatoire, soit une participation financière de 10% des bénéficiaires en plus du montant soumis à la franchise. La contribution des bénéficiaires au paiement de l'examen constitue un obstacle à la participation des femmes au dépistage.
A Genève, le principe du tiers garant est appliqué alors que dans le canton de Vaud, les assurances maladie ont accepté de pratiquer le tiers payant. Les honoraires des prestataires (radiologues et Instituts de radiologie) sont réglés par l'unité de coordination.
Dans le canton du Valais, la mammographie de dépistage est gratuite pour ses bénéficiaires.
Les trois programmes cantonaux de dépistage du cancer du sein sont conçus selon les mêmes principes. Seuls diffèrent, compte tenu des options retenues ou de caractéristiques locales, certains aspects ponctuels. La différence essentielle entre les trois programmes concerne les modalités de remboursement de la mammographie de dépistage. Seul le canton du Valais est parvenu à une solution permettant la gratuité du dépistage pour ses bénéficiaires. Il sera intéressant d'évaluer l'impact de cette composante sur la participation des femmes aux programmes de dépistage. Notons que la Suisse est le seul pays d'Europe dans lequel les femmes qui participent au dépistage doivent en supporter une part du coût.
L'objectif de développer un programme national de dépistage systématique du cancer du sein ne saurait s'appuyer sur de telles situations inéquitables entre programmes cantonaux. Le projet de révision de la loi sur l'assurance maladie obligatoire relatif à la prise en charge de certains actes de prévention contribuerait à harmoniser les pratiques sur le plan national.
Enfin, un organe national opérationnel en mesure de garantir la cohérence des procédures et des pratiques des programmes de dépistage du cancer du sein en Suisse (formation des radiologues et des techniciens et techniciennes en radiologie médicale, contrôle de qualité pour les installations radiologiques utilisées pour le dépistage, sensibilisation au dépistage, évaluation des programmes...) serait un atout certain pour le développement au niveau national du dépistage systématique du cancer du sein. La Fondation nationale pour le dépistage du cancer, dotée du mandat et des ressources financières inhérentes à celui-ci, pourrait assumer cette fonction et trouver ainsi sa pleine justification.
La décision de développer un programme national de santé publique de cette nature ne saurait être prise sans une implication effective de la Confédération, au niveau des options comme du financement. Elle nécessite également la conduite de négociations entre les différents partenaires (radiologues, assureurs maladie) pour parvenir à une tarification harmonisée de la mammographie de dépistage réalisée dans le cadre d'un programme organisé et pour offrir la gratuité de cet examen aux participantes. La légitimité et la réussite des programmes actuellement en cours en dépendent. La détermination du corps médical à s'impliquer et à se positionner comme partenaire de ces programmes dans le but partagé de traiter avec plus d'efficacité une affection qui touche un grand nombre de femmes constitue l'autre condition de leur succès.