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Galactomannantest zur Diagnose einer invasiven Aspergillose
Bei Patienten unter Chemotherapie sind Pilzinfektionen der Lunge gefürchtet, aber schwierig zu diagnostizieren. Besonders schwierig ist die Behandlung der sog. invasiven pulmonalen Aspergillose (IPA), einer Infektion mit Aspergillus fumigatus.
Die Diagnose einer IPA ist schwierig. Insbesondere bei den Hauptrisikopatienten (Pat mit hämatologischen Erkrankungen und Stammzelltransplantierte) fehlt das klassische Halo- sowie das ‚Air-crescent‘-Sign oft. Auch die BAL-Kultur ist oft falsch negativ. Der Galaktomannantest (GM) im Blut ist annerkannt als ein früher Indikator einer IA noch bevor sich klinisch und radiologische Zeichen zeigen. Der Test ist jedoch erst bei Verlaufsuntersuchungen mit einer Dynamik im Titerverlauf diagnostisch verwertbar. Es stellt sich die Frage, ob denn ein GM-Test in der Bronchoalveolären Lavage (BAL), also direkt vom betroffenen Organ sensitiver wäre.
Retrospektive Analyse
Die hier beschriebene retrospektive Studie untersuchte hämatologische Pat mit neuen pulmonalen Herden unter antibiotischer Therapie jedoch ohne antifungale Therapie im Vorfeld. 128 Pat erhielten eine BAL mit GM-Test zusätzlich zur üblichen Diagnostik. 58 dieser 128 Pat hatten eine bewiesene oder wahrscheinliche IPA und wurden somit als "Fälle" qualifiziert. 41 Patienten besserten ohne Pilzbehandlung oder verstarben und waren autoptisch ohne Aspergillus, sodass sie als "negative Kontrollen" geführt wurden.
Quantifizierung des GM
Der GM-Test führt zu einer Farbreaktion, die man mit einer optischen Dichtemessung (OD) quantifizieren kann. Die "Fälle" hatten einen mittleren OD-Wert in der BAL von 4.3 verglichen mit 0.6 bei den "Kontrollen". (95%-CI 3.7-4-9 vs. 0.2-0.9). Bei 5/58 "Fällen" war die OD <1.0, wovon 3 Pat ein Azol erhalten haben. Neutropenie oder Nichtneutropenie machte bezüglich OD-Wert keinen Unterschied.
Gute Sensitivität von GM-Test in BAL
50% der "Fälle" hatte Wachstum von Aspergillus in der Kulur und 53% Hyphen in der Direktmikroskopie. Kultur und Mikroskopie hatten komibniert eine Sensitivität von 74%, in Kombination mit einem OD-Wert >1.0 sogar 98%. Bei 20 Pat war nur der GM-test pos, Kultur und Mirkoskopie negativ.
Die Studie zeigt, dass GM in der BAL sensitiver ist als Kultur und Mikroskopie. Bei einem CutOff von 1.0 betrug die Sensitivität 91.3%, die Spezifität 88%. In dieser Population war der negative Voraussagewert eines negativen Resultates (NPV) bei 96%. Der positive Voraussagewert (PPV) betrug 77%.
Insgesamt sind hier nur wenige Patienten untersucht worden, und es wäre interessant gewesen zu erfahren, wie die Serum GM-Tests bei diesen Patienten ausgefallen waren. Die Studie zeigt zwar, dass der GM-Test in der BAL eine höhere Sensitivität hat als die konventionellen Methoden und könnte daher als zusätzliche Untersuchung bei hohem klinischem Verdacht angewendet werden. Der hohe NPV (96%) eines negativen Resultates gibt dem Kliniker in dieser Situation eine hohe Gewissheit auf ein Medikament zu verzichten. Eine andere Gruppe (Bergeron et al im Chest 2009) zeigte eine deutlich tiefere Sensitivität von 57% und Spezifität von 95% bei einem Cut-off von 0.5! … was wohl i.R. der Patientenselektion zu erklären ist. Diese Gruppe zeigte, dass von 19 BAL positiven Pat nur 15 auch im Serum GM-positiv waren. Wahrscheinlich können wir mit dem GM-Test in der BAL noch etwas zur besseren Diagnostik beitragen.