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Les polynucléaires éosinophiles (PNE) sont un sous-groupe de leucocytes présents dans de nombreux tissus. Dans le sang, ils représentent environ 1‑5 % des cellules en circulation. Ils jouent un rôle primordial dans la défense antiparasitaire, dans l’allergie et dans certaines maladies inflammatoires.1 Les PNE expriment de multiples granules cytoplasmiques contenant des molécules comme la major basic protein (MBP), la eosinophil-derived neurotoxin, des enzymes hydrolytiques et la peroxidase. D’éventuels parasites transitant dans les tissus du corps humain sont trop grands pour être phagocytés, mais peuvent être combattus grâce à ces molécules hautement toxiques. Ces molécules induisent une inflammation locale des tissus suite à la dégranulation des PNE, quelle que soit l’origine de leur activation. Sur coupe histologique, les pathologistes comptent le nombre de PNE intratissulaires par champ au grossissement 400 x (appelé high power field, HPF). Etant donné que le HPF est variable selon le type de microscope utilisé, le compte de PNE est normalisé par mm2. Une seule publication, récente, a étudié la distribution des PNE au niveau des différents segments du tractus digestif au sein d’une population saine (figure 1).2 En dehors de toute condition pathologique, il n’y a pas de PNE dans l’œsophage. La présence des PNE s’observe au niveau de l’estomac et leur nombre augmente progressivement vers l’intestin grêle distal, pour atteindre une valeur maximale au niveau de l’iléon terminal et du côlon droit. Une diminution du nombre d’éosinophiles est à noter dans le côlon gauche. Un accroissement du nombre de PNE dans le tractus digestif est observé dans différentes maladies qui sont réunies sous le nom de eosinophilic gastrointestinal disorders (EGID), comprenant l’œsophagite à éosinophiles, la gastrite, l’entérite, et la colite à éosinophiles.
Le but de cet article est de présenter une synthèse des connaissances actuelles de l’épidémiologie, de la physiopathologie, de la présentation clinique, du diagnostic ainsi que de la thérapie de la gastroentérite à éosinophiles (GEE). L’œsophagite à éosinophiles a été traitée dans un article récent de la Revue médicale suisse et ne sera pas discutée.3
Par définition, la GEE rassemble des atteintes inflammatoires du tractus digestif médiées par les PNE, en l’absence de toute maladie sous-jacente pouvant expliquer leur présence anormale. L’ensemble du tractus digestif peut être atteint, de manière localisée, multiple ou étendue.
La prévalence de la GEE est estimée à 25 / 100 000 habitants aux Etats-Unis.4 Ces maladies sont moins fréquentes que l’œsophagite à éosinophiles dont la prévalence est estimée à environ 50 / 100 000 habitants.5 Les GEE peuvent toucher les patients à tout âge. Un pic de prévalence est toutefois observé autour de 30 ans, avec une prédominance pour le sexe masculin.
La GEE est considérée comme une maladie allergique. Cette hypothèse est soutenue par un taux élevé d’IgE retrouvé chez de nombreux patients, souvent connus pour des allergies, ainsi que par une amélioration des symptômes sous un régime d’éviction des allergènes.6 Chez environ la moitié des patients, des maladies allergiques concomitantes comme un asthme, une rhinoconjonctivite allergique, un eczéma, ou des allergies alimentaires peuvent être identifiées.
L’exposition à certains allergènes mène à une activation et à une différenciation des cellules lymphocytaires Th2-IL5+ qui, par l’expression de l’éotaxine, agissant comme une chémokine, induisent une infiltration du tube digestif par des PNE.7 Une fois présents, les PNE peuvent persister dans les muqueuses digestives sous l’influence de cytokines comme l’IL-3 et l’IL-5. Les PNE provoquent une inflammation locale en libérant des protéines cytotoxiques par dégranulation.
Une GEE doit être suspectée chez un patient qui se présente avec des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, des diarrhées, une perte de poids, ou une ascite, associés à une éosinophilie sanguine (PNE > 0,5 G / l) et / ou une anamnèse d’allergie ou d’intolérance alimentaire. L’évaluation d’un patient suspect d’une GEE nécessite tout d’abord l’exclusion d’autres causes d’éosinophilie. Le diagnostic se base sur la présence d’une infiltration significative du tube digestif par des PNE, vérifiée histologiquement, en l’absence d’éosinophilie dans les autres organes.
Le diagnostic différentiel se pose avec les infections parasitaires, les maladies hémato-oncologiques, les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, le syndrome hyperéosinophilique idiopathique, la panartérite noueuse, la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (syndrome de Churg-Strauss) et l’histiocytose Langerhansienne (tableau 1).
L’anamnèse doit explorer la prise de médicaments ou de suppléments diététiques pouvant induire une éosinophilie, la question éventuelle d’un séjour à l’étranger (maladies parasitaires), ainsi que les habitudes alimentaires du patient.
La présentation clinique est souvent aspécifique et dépend de la localisation de la maladie mais également de la profondeur de l’atteinte de la paroi intestinale. Dans la plupart des cas, on constate une atteinte superficielle (muqueuse), pour laquelle les symptômes vont de douleurs abdominales avec nausées, vomissements et diarrhées jusqu’au syndrome de malabsorption avec perte pondérale.8
Plus rarement, la GEE se présente sous forme d’une obstruction inflammatoire avec iléus mécanique en cas d’atteinte de la musculeuse, ou encore sous forme d’une ascite à éosinophiles en cas d’atteinte de la sous-séreuse.9
Plusieurs tests peuvent être perturbés chez les patients avec GEE. Dans la plupart des cas, il n’y a pas de syndrome inflammatoire et la vitesse de sédimentation est dans la norme. En cas d’atteinte muqueuse, on peut retrouver une carence martiale sur malabsorption et / ou spoliation, ainsi qu’une hypoalbuminémie sur entéropathie exsudative.
Chez 80 % des patients, une légère éosinophilie sanguine est présente, avec un taux moyen de 1 G / l. Des taux plus élevés sont observés dans les formes muqueuses et sous-séreuses comparées aux formes avec atteinte de la musculeuse. Les taux d’IgE peuvent être particulièrement élevés chez les enfants.10
Si une éosinophilie sanguine est mise en évidence, un frottis sanguin est indiqué ainsi qu’une cytométrie lymphocytaire et des dosages de vitamine B12, IgE, IgM, IgG, et de la tryptase. Un contrôle des fonctions rénale, hépatique, pulmonaire et cardiaque est recommandé pour exclure une dysfonction d’autres organes. Enfin, une infection parasitaire doit être recherchée par un examen parasitologique des selles (à répéter 3 fois) et une sérologie sur Strongyloides, Toxocara et Echinococcus, voire Schistosoma et Trichinella chez les patients avec une anamnèse de voyages dans des régions d’endémicité. En cas de consommation de poissons de mer crus (anchois marinés, sushis par exemple), il convient de réaliser une sérologie pour le parasite Anisakis. De plus, une infection par le VIH doit être exclue. Pour plus de détails concernant le bilan d’une éosinophilie sanguine, il faut se référer à l’article de Chappuis et coll. publié dans cette revue en 2013.11
Les altérations décrites à l’imagerie (CT, IRM), sont aspécifiques et peuvent inclure un épaississement de la paroi intestinale (avec ou sans aspect sténosant) éventuellement associé à la présence d’ascite.
Le diagnostic de la GEE se base sur la gastroscopie et la coloscopie, au cours desquelles seront effectuées des biopsies. L’aspect macroscopique à l’endoscopie est peu spécifique : la muqueuse peut être érythémateuse, avec ou sans érosions. Elle peut avoir un aspect nodulaire ou polypoïde.9 Finalement, la muqueuse peut être macroscopiquement sans particularité. Par conséquent, nous préconisons d’effectuer de multiples biopsies au niveau de zones macroscopiquement saines et de zones macroscopiquement pathologiques de la muqueuse.9 Dans la plupart des cas, les biopsies effectuées lors d’examens endoscopiques sont suffisantes pour confirmer ou écarter le diagnostic d’une GEE. Néanmoins, elles peuvent être négatives dans les atteintes de la musculeuse et de la sous-séreuse. Une biopsie chirurgicale (full thickness biopsy), prise par exemple lors d’une laparoscopie exploratrice, peut alors permettre dans certains cas (par exemple en présence d’une stricture intestinale) de poser le diagnostic et d’exclure la malignité.
Il existe dans la littérature médicale peu de travaux évaluant le compte normal de PNE dans les différentes muqueuses du tractus digestif dans une population saine.12,13 La publication la plus récente établit que le nombre de PNE augmente depuis l’œsophage jusqu’au cæcum, pour ensuite diminuer jusqu’au rectum (figure 1).2 Contrairement à ce qui a été défini pour l’œsophagite à éosinophiles, il n’existe pas de seuil pour le compte de PNE au-delà duquel le diagnostic de GEE peut être posé. Ingle et Hinge ont utilisé comme critère diagnostique une infiltration éosinophilique dépassant 50 PNE /HPF (figures 2 et 3), en l’absence de toute autre cause d’éosinophilie intestinale et d’infiltration éosinophilique de tout autre organe extradigestif.14 Bien que ce critère ne soit pas absolu, il n’en est pas moins vrai que l’éosinophilie tissulaire ne peut être appréciée que sur coupe histologique, et nécessite un étroit partenariat entre le clinicien et le pathologiste. L’atteinte pouvant être hétérogène, des prélèvements multiples augmentent la probabilité de mettre en évidence une éosinophilie tissulaire. En cas d’atteinte musculeuse ou sous-séreuse, les biopsies muqueuses peuvent être non diagnostiques. Le cas échéant, sur pièce opératoire, le rapport du pathologiste devra préciser la profondeur de l’infiltration éosinophilique dans le segment intestinal touché, celle-ci étant corrélée aux symptômes cliniques et à leur sévérité.
L’évolution des GEE est généralement imprévisible. Une régression spontanée est possible. Néanmoins, les récidives semblent être fréquentes. Des cas sévères avec progression vers un état de malnutrition ont également été décrits. Etant donné la rareté de la maladie, les données concernant les options thérapeutiques sont rares. Dans la pratique quotidienne, nous préconisons la prise en charge suivante : chez les patients symptomatiques ou qui présentent un syndrome de malabsorption, un régime d’élimination (six-food elimination diet sans soja, blé, œufs, lait, cacahuètes, crustacés) peut être essayé pour une durée de six semaines. Après cette phase d’induction, une réintroduction sélective des différents aliments peut permettre d’identifier les allergènes potentiellement responsables. Une éviction ciblée sur les aliments réagissant aux tests cutanés allergologiques s’est avérée moins efficace que le régime d’élimination systématique avec réintroduction sélective des aliments. En cas d’échec, une diète élémentaire (apports protéiques remplacés par solution d’acides aminés) peut amener à des résultats satisfaisants. Tout régime devrait par ailleurs être supervisé par un(e) spécialiste en diététique et nutrition cliniques afin de prévenir des carences notamment en vitamines ou en calcium. L’efficacité de ces régimes est principalement limitée par la compliance des patients. En conclusion, une diète personnalisée est à envisager seulement chez les patients motivés et capables de suivre un tel régime. Les allergènes les plus fréquemments impliquées dans les GEE sont le lait, le blé, le soja, les œufs, les crustacés / poissons, et les noisettes.
Un traitement empirique par corticostéroïdes est recommandé dans les cas sévères et / ou récidivants, par exemple avec la prednisone 40 mg par jour pendant deux semaines et ensuite un sevrage sur deux semaines. Bien que les données de la littérature à ce sujet soient limitées, il semble qu’une réponse soit observée chez la majorité des patients souffrant de GEE. Afin d’éviter les effets secondaires de ces traitements, les doses minimales efficaces permettant de contrôler les symptômes cliniques doivent être visées. Le budésonide (corticostéroïde topique ingéré) peut être envisagé comme une alternative intéressante à la prednisone afin de diminuer les éventuels effets secondaires des corticostéroïdes administrés par voie systémique.
Le succès du traitement est évalué par un suivi clinique (diminution des symptômes) et biologique (diminution de l’éosinophilie sanguine > 50 %). En cas de doute concernant la réponse au traitement, une endoscopie de contrôle avec biopsies peut être effectuée, avec comparaison des biopsies antérieures à la recherche d’une diminution de l’infiltration éosinophilique tissulaire. En cas de récidive, une deuxième cure de corticostéroïdes peut être tentée. De nombreuses autres options thérapeutiques ont été décrites mais sont encore à considérer comme expérimentales : cromolyn (stabilisateur des mastocytes), kétotifène (H1 antihistamine), montelukast (antagoniste des leucotriènes), mépolizumab (anticorps monoclonal contre l’IL-5) et omalizumab (anticorps monoclonal contre les IgE).
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ La gastroentérite à éosinophiles (GEE) est caractérisée par une infiltration isolée de la paroi de l’estomac, de l’intestin grêle et / ou du côlon par des polynucléaires éosinophiles (PNE), en l’absence d’autres causes d’éosinophilie
▪ La GEE est rare et la pathogenèse n’est que partiellement connue. Plusieurs indices font évoquer l’implication de mécanismes d’allergies alimentaires
▪ La présentation clinique dépend du segment de tube digestif concerné, mais aussi de la profondeur de l’atteinte dans la paroi intestinale (muqueuse, musculeuse, sous-séreuse)
▪ Les traitements incluent des diètes d’élimination et des corticostéroïdes systémiques ou topiques