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Les corticoïdes diminuent la mortalité
Une étude publiée fin 2002 confirme que l'utilisation des corticoïdes dans la méningite bactérienne de l'adulte est bénéfique.1 Il s'agit d'une étude prospective randomisée multicentrique. Trois cent un patients étaient inclus, recevant quinze à vingt minutes avant ou avec les antibiotiques, soit un placebo, soit 10 mg de dexaméthasone. Le traitement était répété toutes les six heures pendant quatre jours. Les résultats, interprétés à huit semaines, montrent une nette diminution de la mortalité et des problèmes neurologiques (tableau 1). La différence est encore plus nette lorsque l'on ne considère que les méningites à pneumocoques avec une baisse de la mortalité de 52% à 26%. L'adjonction de corticoïdes après l'administration d'un antibiotique n'est pas recommandée.2
Rhinites et infections respiratoires hautes : les antibiotiques sont rarement indiqués
Les infections respiratoires hautes sont la principale cause de prescription des antibiotiques en pratique ambulatoire. Une nouvelle étude3 précise les circonstances amenant les médecins à ordonner des antibiotiques. Des médecins de premiers recours ont inclus dans cette étude 1981 patients atteints d'infections respiratoires (rhinite, sinusite, laryngite, bronchite aiguë, angine, etc.). Des antibiotiques sont prescrits dans 63% des infections avec un maximum de 69% pour les sinusites et un minimum de 46% pour les rhumes. Dans plus de la moitié des cas il s'agit d'un antibiotique à large spectre. Après ajustement pour les diagnostics et la co-morbidité, la variable la plus significative est la spécialisation du médecin. Ainsi les internistes choisissent deux fois plus souvent que les généralistes de prescrire des antibiotiques à large spectre, le plus souvent l'azithromycine, la clarithromycine ou les céphalosporines de deuxième ou troisième génération. Les auteurs concluent que l'utilisation des antibiotiques dans les infections virales est toujours très fréquente et peu rationnelle, justifiant des interventions «éducatives». Plus près de chez nous des praticiens bâlois ont publié une observation portant sur 252 patients atteints de rhino-sinusites purulentes4 (ils avaient été formés par des ORL à faire des rhinoscopies). L'étude randomisée porte sur l'efficacité d'un traitement d'amoxicilline 875 mg/clavulanate 125 mg, deux fois par jour comparé à un placebo. Sans surprise, l'étude ne montre pas de différence entre les deux groupes. Si cette étude a été publiée dans une grande revue américaine c'est parce qu'il s'agit d'une des rares études randomisées qui reflète bien la réalité des cabinets médicaux.
Si les guidelines recommandent de ne pas traiter les rhumes par des antibiotiques, pourquoi est-ce une pratique si fréquente ? Quelques travaux récents (et l'expérience de chaque médecin) poussent à croire qu'une antibiothérapie est parfois efficace. Un éditorial du British Medical Journal of Medicine5 abordant le sujet du traitement antibiotique des rhino-sinusites a été sous-titré «probablement efficace mais pas recommandé». Cet article souligne qu'au début d'un rhume un antibiotique n'est utile que dans un cas sur dix alors qu'il l'est une fois sur six après dix jours d'évolution. Cette approche progressive et prudente, dont la logique est reconnue tant par les patients que par les médecins,6 reste difficile à intégrer dans la pratique et dans les guidelines.
Le rôle des rhinovirus semble très important dans les infections respiratoires hautes : ils sont cause de 50% des crises d'asthme chez l'enfant et de 33% de celles de l'adulte.7 Les rhinovirus seraient responsables de 20 millions de visites médicales aux Etats-Unis. Le pleconaril est un nouvel antiviral actif in vitro sur les rhinovirus. Une grande étude randomisée ayant inclus 1363 patients infectés par ce virus a été publiée.8 La durée médiane des symptômes sous traitement est de 6,3 jours pour 7,3 jours sous placebo. Cette différence modeste est significative comme l'est un score tenant compte de la gravité des symptômes. Il faut cependant noter que cette étude n'incluait que des patients sans comorbidité. L'effet sur les complications du rhume, chez les asthmatiques par exemple, n'est pas investigué.
Grippe : les antiviraux sont efficaces
L'efficacité des nouveaux inhibiteurs de la neuraminidase a fait l'objet d'une méta-analyse.9 Ce travail compare les deux nouveaux médicaments (l'oseltamivir et le zanamivir) dans trois populations différentes (tableau 2). Globalement ces antiviraux réduisent la durée de la grippe de un à deux jours. En prophylaxie ces médicaments sont efficaces dans 70 à 90% des cas (tableau 3).
L'impact du traitement par l'oseltamivir sur les hospitalisations et l'antibiothérapie secondaire à la grippe a été analysé par Laurent Kaiser et coll.10 En reprenant 3564 patients inclus dans dix études randomisées, on note une diminution de l'utilisation des antibiotiques (14% pour les patients traités par l'oseltamivir contre 19% pour ceux qui ont reçu un placebo (p
Deux études prouvent l'intérêt du traitement très précoce par l'oseltamivir : dans la première, 1426 patients avec des symptômes de grippe depuis moins de 48 heures ont été inclus. Neuf cent cinquante-huit avaient une infection à virus influenza prouvée.11 Ceux dont le traitement avait débuté dans les douze heures après le début de l'infection avaient une maladie nettement moins sévère et surtout beaucoup moins longue (3,1 jours) par rapport à ceux qui avaient pris le traitement plus tardivement. Les effets secondaires étaient également plus courts et moins importants que ceux notés dans d'autres études avec seulement 1,8% d'arrêt de traitement. La deuxième étude12 montre que la diminution de l'excrétion du virus influenza est nettement moins importante si le traitement a débuté après 24 heures comparé à une administration plus tardive (48 heures). Comme la symptomatologie est bien corrélée avec la quantité de virus excrétée, cette étude démontre l'importance des traitements très précoces. En pratique cela implique que le futur malade devrait disposer d'un comprimé à domicile. En effet, au début de la grippe les symptômes sont si sévères que les malades se dirigent plutôt vers leur lit que chez leur médecin.
Pneumonies : traitements simples et traitements combinés
Le traitement des pneumonies est toujours l'objet de publications dont les conclusions illustrent le paradigme des maladies infectieuses : comment traiter le mieux possible les patients sans utiliser trop d'antibiotiques. Malcolm et Marrie13 constatent que les traitements antibiotiques des pneumonies acquises à domicile chez 768 patients traités ambulatoirement par des services d'urgence ne suivent pas les nombreuses directives publiées. Dans 88% des cas des macrolides et des quinolones de troisième génération étaient prescrits contre moins de 1% (4 patients !) pour la doxycycline, pourtant recommandée comme antibiotique de premier choix. Une étude rétrospective14 confirme que l'azithromycine en monothérapie est aussi efficace que les autres traitements recommandés et les hospitalisations légèrement plus courtes (442 patients dont 221 sous azithromycine). La durée des traitements en infectiologie reste souvent empirique. Que déduire d'une étude randomisée,15 portant sur 390 patients qui montre que l'administration de lévofloxacine 750 mg pendant cinq jours est équivalente à 500 mg pendant dix jours ? Comme le soulignent Mandell et File dans un commentaire,16 en introduisant deux variables, les auteurs ont limité l'intérêt et la pertinence de ce travail. Dans les pneumonies avec bactériémies à pneumocoques, une étude rétrospective de Martinez et coll.17 portant sur 409 patients, l'adjonction de macrolides à un autre antibiotique diminue significativement la mortalité même si le pneumocoque était sensible aux b-lactames. Les raisons ne sont pas claires et d'autres études prospectives devraient confirmer ces constatations.18
Une importante étude de 844 bactériémies à pneumocoques provenant de onze pays et vingt-quatre hôpitaux a été publiée.19 L'intérêt principal de ce travail réside dans le fait qu'il montre que les deux tiers des décès surviennent dans les trois premiers jours, confirmant que l'antibiotique n'a que peu d'impact sur les premiers stades de l'infection.
Quelles sont les conséquences des diverses habitudes de prescriptions sur les résistances du pneumocoque ? Harbarth et coll. dans un article très complet20 étudient les modalités de prescriptions pour les infections respiratoires en France et en Allemagne. Les auteurs analysent la demande des patients et leurs attentes face à leurs problèmes de santé, les déterminants sociaux et les différences dans la régulation des prescriptions (fig.1). Ils relèvent que les quantités d'antibiotiques prescrites, les dosages, les habitudes et les exigences des patients sont très différents d'un côté à l'autre du Rhin et expliquent les différences de sensibilité aux b-lactames des pneumocoques français et allemands !
Vaccinations contre les pneumocoques : efficaces ?
La vaccination avec le vaccin 23-valent polysaccharidique contre les pneumocoques est recommandée chez les patients âgés de plus de 65 ans et chez les malades présentant des risques infectieux. L'utilisation du vaccin reste très marginale en Suisse, l'efficacité du vaccin restant controversée. Les études publiées ont démontré une réduction des hospitalisations pour pneumonies mais elles n'ont pas mis en évidence de diminution de l'incidence des pneumonies. Une étude rétrospective portant sur une très grande cohorte de 47 365 membres d'une assurance, âgés de plus de 65 ans, apporte des nouvelles précisions.21 Durant les trois années passées en revue, 4489 patients ont fait une pneumonie et 61 une bactériémie à pneumocoques. L'analyse des variables met en évidence une diminution significative du risque de bactériémie mais pas de diminution du risque de pneumonie, des hospitalisations et des décès. Cette étude montre clairement que cette vaccination ne diminue pas les pneumonies.
Un vaccin conjugué protéine-polysaccharidique 7-valent est actuellement proposé aux nouveau-nés et aux petits-enfants. Son efficacité est très importante puisqu'une étude22 démontre une réduction de 78% des infections invasives à pneumocoques chez les enfants de moins de deux ans pour les sérotypes contenus dans le vaccin. De plus l'étude démontre une diminution significative des infections chez l'adulte depuis que ce vaccin est utilisé chez les enfants. Une baisse de 18% des infections à pneumocoques des patients (non vaccinés !) de plus de 65 est ainsi mesurée.
Syndrome respiratoire aigu sévère (SARS)
Cette année a été marquée sur le plan des maladies infectieuses par l'émergence de cette nouvelle maladie qui a touché au moins 8456 personnes, faisant 809 morts dans trente pays.23 Six mois après l'alerte lancée par l'OMS, une recherche sur PubMed répertorie 867 articles ! Il s'agit d'une infection à coronavirus d'origine animale qui a franchi la barrière des espèces. La contagion peut se faire par aérosol mais il est plus probable que la maladie se transmette par contact direct. Chaque patient n'a, en moyenne, infecté que trois personnes. Si la transmission avait été essentiellement aérienne le nombre de contaminations aurait été beaucoup plus important.24 Le personnel médical a été atteint en priorité. L'excrétion virale est maximale au dixième jour. De nombreuses questions restent sans réponse, en particulier la raison pour laquelle le patient à l'origine de l'épidémie hors de Chine a contaminé autant de personnes. Au 9e étage de l'hôtel Métropole de Hong-Kong, au moins seize clients et visiteurs ont été contaminés par ce cas-index qui n'excrétait pas une quantité de virus particulièrement grande. L'OMS signale que des traces du virus provenant de sécrétions respiratoires ou de vomissures ont été mises en évidence devant la chambre 911 où avait séjourné le cas-index, trois mois après la seule nuit qu'il y avait passée ! Du point de vue thérapeutique peu de connaissances ont été acquises : la ribavirine, largement utilisée, n'a pas d'efficacité démontrée et son utilisation a été interdite au Canada.25 In vitro, l'interféron b pourrait être efficace26 de même que la glycyrrhizine.27
Une revue très pratique du sujet peut être trouvée dans le New England Journal of Medicine.28
Bactériuries asymptomatiques chez les diabétiques : pas de traitements ?
Les diabétiques ont des taux de bactériuries asymptomatiques trois fois plus élevés que les non-diabétiques. Lorsqu'ils présentent des infections symptomatiques, elles sont plus sévères, plus fréquemment accompagnées de bactériémies ou de pyélonéphrites et les complications sont plus graves. Sachant cela, faut-il rechercher systématiquement les bactériuries asymptomatiques pour les traiter en postulant qu'elles prédisposent aux infections symptomatiques et sévères ? Une étude randomisée, en double aveugle pendant les six premières semaines, a inclus 105 patientes avec une bactériurie significative.29 Pendant cette période les patientes reçoivent soit un antibiotique (en général du cotrimoxazole pendant quatorze jours) soit un placebo. Après ces six semaines le groupe traité continue à recevoir des antibiotiques selon les schémas habituels (traitements prolongés, prophylaxie en continu) lorsqu'une bactériurie est détectée. L'autre groupe, surveillé tous les trois mois n'était traité qu'en cas d'épisode symptomatique. L'étude a duré trois ans. Le nombre de cystites, de pyélonéphrites, d'hospitalisations n'est pas significativement différent entre les patientes traitées et celles simplement observées. Ainsi on peut conclure que la recherche systématique de bactériurie asymptomatique ne s'impose pas plus chez les diabétiques que chez les non- diabétiques.
Pyélonéphrite : souvent des cicatrices mais rarement des troubles fonctionnels
Les conséquences à long terme des pyélonéphrites de l'adulte sont mal connues. L'examen morphologique des reins par une scintigraphie au TC-99m dix à vingt ans après une hospitalisation pour une pyélonéphrite aiguë révèle des cicatrices chez 46% des femmes (29/63).30 Les troubles fonctionnels (filtration glomérulaire
Les prostatites à chlamydia répondent mieux à l'azithromycine qu'à la ciprofloxacine
Une étude portant sur 89 patients avec mise en évidence de chlamydia dans l'urine ou les sécrétions prostatiques compare l'efficacité de l'azithromycine 500 mg trois jours par semaine durant trois semaines et de la ciprofloxacine 500 mg deux fois par jour pendant la même durée.31 Quatre à six semaines après la fin du traitement, le taux de guérison clinique était de 31 sur 45 patients avec l'azithromycine contre 15 sur 44 avec la ciprofloxacine. Bactériologiquement les résultats étaient encore plus nettement en faveur de l'azalide (36/45 versus 17/44).
La mortalité secondaire à une bactériémie à MRSA est-elle plus importante que celle des infections à staphylocoques sensibles à la méthicilline (MSSA) ? La plupart des études publiées jusqu'à maintenant n'ont pas montré de différences de pronostic. Une méta-analyse prenant en compte trente et une études publiées entre 1980 et 2000 vient contredire cette notion.32 Lorsque les 2603 patients infectés par des MSSA sont comparés avec 1360 infections à MRSA la mortalité paraît doublée pour ces dernières (OR : 1,93 (95% CI : 1,54-2,42 ; p 33 Un retard dans l'administration d'un antibiotique efficace (déterminé comme correspondant à plus de 44 heures) a augmenté la mortalité de presque quatre fois (OR : 3,8 ; p = 0,01). Cela montre qu'il faut évaluer la probabilité d'une infection à MRSA dans chaque situation et souligne la nécessité d'obtenir rapidement les résultats microbiologiques.
Miltefosine : révolution dans le traitement de la leishmaniose
La leishmaniose viscérale ou Kala-azar cause 500 000 morts en Asie (Inde principalement) mais elle est aussi présente en Afrique de l'Est (Soudan) et en Amérique du Sud (Brésil). Chez nous la leishmaniose est acquise dans le pourtour méditerranéen et touche des patients immunodéficients. Outre l'antimoine pentavalent auquel le parasite était devenu résistant, c'est l'amphotéricine B liposomale qui était devenue le traitement de choix. Son utilisation par voie parentérale rendait sa prescription impossible dans les régions où la maladie est endémique. La miltefosine est administrée par voie orale pour quatre semaines. Dans une étude randomisée,34 la nouvelle molécule a été administrée à 299 patients et comparée à de l'amphotéricine B que recevaient 99 patients. La guérison était obtenue chez 100% des patients et six mois après seuls 5% des patients récidivaient.
Brivudine (Brivex®)
La brivudine commercialisée cette année pour le traitement du zona est un analogue de la thymidine. Une recherche sur PubMed ne révèle que peu de références cliniques récentes35 mais sa formulation est séduisante puisqu'elle ne doit être administrée qu'une fois par jour pendant sept jours. D'autres utilisations contre des virus du groupe herpès ne sont pas actuellement reconnues par Swissmedic.
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