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L'enseignement en médecine de l'addiction devrait être développé dès le début des études de médecine, puis au-delà dans la formation postgraduée et continue. En Suisse romande des groupements de médecins praticiens impliqués dans les traitements de substitution ont cherché à pallier aux lacunes de la formation dans ce domaine et ont contribué au développement d'un réseau romand de médecins intéressés aux problèmes d'addiction. Leurs expériences ont permis de poser quelques principes pour le développement d'une médecine de l'addiction de qualité : 1) il faut sortir la médecine de l'addiction de la marginalisation ; 2) l'abus de substance et les dépendances sont avant tout du ressort de la médecine de premier recours et 3) la formation seule ne suffit pas, le médecin de premier recours a besoin de s'appuyer sur un réseau spécialisé. La création d'une Attestation de formation complémentaire pourrait stimuler le développement de ce réseau spécialisé, intensifier les liens entre la recherche et la pratique et favoriser une approche cohérente et unifiée des addictions.
La nécessité d'une meilleure formation médicale dans le domaine des addictions est reconnue depuis longtemps. Les problèmes médico-psycho-sociaux liés à l'usage problématique de substances, légales et illégales, sont en constante augmentation, et les nouvelles générations semblent particulièrement menacées. En Suisse cet usage touche au moins un adulte sur trois et un adolescent sur quatre. La probabilité que ces personnes viennent en contact avec le système de santé est grande et les médecins de premier recours sont à cet égard en première ligne.
En Suisse comme à l'étranger le temps dédié à l'enseignement médical pré- et postgradué des addictions n'est pas en rapport avec cette donnée épidémiologique. Aux Etats-Unis, le curriculum médical prégradué lui dédie en moyenne douze heures en quatre ans.1 Selon une autre enquête2 la situation pour la formation postgraduée n'est pas meilleure : le nombre médian d'heures de formation postgraduée se situe entre trois (médecine et gynécologie/obstétrique) à douze (médecine de famille). Jusqu'à récemment la situation n'était pas très différente chez nous et on pourrait parler d'une «sensibilisation» aux problèmes d'addiction plutôt que de formation.
Davantage inquiétant est le fait que le corps médical (étudiants et médecins) a parfois une attitude négative et pessimiste vis-à-vis de l'addiction.1,3,4 Les médecins expriment souvent un sentiment d'incompétence envers ces problèmes et n'aiment pas s'en occuper. Pourtant ces dernières années ont connu un développement important des connaissances médicales dans ce domaine. Les progrès de la neurobiologie offrent une compréhension plus fine des mécanismes de l'addiction et ouvrent la voie à de nouvelles stratégies pharmacothérapeutiques.5,6 Dans le domaine relationnel et psychologique, de nouvelles techniques d'entretien se sont développées, par exemple les interventions brèves et les techniques d'approche motivationnelle.7,8
Selon Miller1 le manque de formation pendant et après les études de médecine est une des barrières à un changement d'attitude des médecins envers les problèmes d'addiction. Les autres barrières qu'il décrit sont entre autres la non-acceptation d'un modèle médical des addictions par la Faculté et les médecins, et le manque d'attitudes positives et de possibilités d'identifications valorisantes parmi les cadres facultaires et médicaux. Ces barrières sont davantage développées dans un autre article de ce numéro.9
Dans cet article nous aborderons quelques aspects d'enseignement en médecine de l'addiction. Nous décrirons comment l'augmentation rapide des traitements de substitution a été un révélateur des lacunes de formation, ainsi que les expériences de formation en Suisse romande et le projet de développer une formation spécialisée en médecine de l'addiction.
Les traitements de substitution ont une place importante dans la prise en charge des dépendances aux opiacés. Leur augmentation rapide ces deux dernières décennies a mis en évidence des lacunes de la formation médicale dans ce domaine. Cela a amené certains médecins prescripteurs à se réunir en association afin d'échanger leurs expériences et prendre en charge leur propre formation. On peut citer par exemple le GPMA (Groupement genevois des praticiens en médecine de l'addiction) et l'AVMCT (Association vaudoise des médecins concernés par la toxicodépendance), ou d'autres initiatives comme le groupe médecins-pharmaciens du DropIn de Neuchâtel. Mais, dans un registre plus critique, cela a aussi amené des parlementaires, craignant un laxisme dans ces prises en charge, à interpeller le Conseil fédéral quant à la qualité des programmes de prescription de méthadone et à lui demander «comment remédier aux insuffisances constatées dans la pratique».10 Il faut d'ailleurs s'attendre, devant le développement des traitements de substitution et leur prise en charge par l'assurance maladie, à ce que des pressions croissantes s'exercent sur le corps médical pour l'amener à définir des standards de qualité et à assurer une formation suffisante. Cette pression est aussi perceptible du côté de la Confédération. Un rapport11 de la Sous-commission «Drogue» de la Commission fédérale des stupéfiants a relevé l'offre lacunaire en matière de formation médicale et ceci à deux niveaux : l'absence de formation formelle et certifiée pour les médecins ou autres professionnels s'occupant de façon spécifique de ces patients, et l'absence de formation continue structurée pour les médecins de premier recours prescrivant des traitements de substitution dans le cadre d'une activité généraliste de cabinet. L'enjeu est important pour le corps médical car actuellement les traitements de substitution sont l'objet d'une réglementation bureaucratique parfois lourde (quoique très variable d'un canton à l'autre). Cette sorte de tutelle sur le médecin ne l'encourage pas à se lancer dans ce type de prise en charge. Mais comme le souligne le rapport cité ci-dessus un assouplissement de cette surveillance administrative n'est envisageable que si cela s'accompagne d'une amélioration de la formation. Autrement dit, si le corps médical souhaite avoir plus de liberté clinique il doit s'en donner les moyens, et mettre en place une véritable politique de formation.
Depuis la réforme du curriculum médical prégradué à la Faculté de médecine à Genève, au moins trente heures sont dédiées à l'enseignement de la médicine de l'addiction. Des aspects neurobiologiques sont abordés en troisième année. Pendant le stage «apprentissage en milieu clinique» de médecine communautaire en quatrième ou cinquième année les étudiants ont huit heures d'enseignement interactif sur une vignette clinique alcool et une vignette toxicodépendance. Il y a aussi un séminaire sur l'arrêt du tabac et sur l'entretien motivationnel. Les étudiants passent deux jours en stage clinique dans un centre spécialisé ambulatoire de soins pour personnes alcooliques ou toxicodépendantes (Division d'abus de substances du Département de psychiatrie ou l'Unité d'alcoologie du Département de médecine communautaire). L'évaluation continue de ce programme d'enseignement en médecine de l'addiction montre une grande satisfaction de la part des étudiants. Une des critiques les plus fréquentes est : «Pourquoi devoir choisir entre alcoologie ou toxicodépendances pour le stage, j'aimerais faire les deux». Donc même si ce programme demande un grand investissement en temps pour les enseignants et les centres qui accueillent les stagiaires, cette expérience montre qu'un enseignement interactif et pratique de trente heures sur un mois de stage est faisable et très apprécié par les étudiants.
Avec le soutien de l'OFSP les cantons romands ont lancé en 1997 un projet nommé MedRoTox (Médecins romands toxicomanie) dont l'objectif est de soutenir les médecins de premier recours notamment par des activités de formation continue, en s'inspirant de l'expérience vaudoise du PPMT (Prévention et perfectionnement des médecins dans le domaine de la toxicomanie).12 Une des originalités de ce projet a été de mettre en contact les médecins praticiens et les spécialistes romands dans un réseau informel et amical, mais rigoureux dans sa démarche : le Collège romand de médecine de l'addiction (COROMA).13 Différents rapports14,15 décrivent les activités développées dans ces projets et ce n'est pas le lieu de les résumer ici. Par contre les expériences acquises permettent de définir quelques principes qui devront guider une politique de formation.
La marginalisation des services médicaux aux personnes dépendantes, avec pour corollaire la démédicalisation des services offerts à cette population, ne fait pas de la médecine de l'addiction une discipline très prestigieuse. La pénalisation de la consommation contribue à donner aux dépendances une image de déviance, empreinte de jugement moral. Ces représentations négatives ont souvent déteint sur les professionnels qui se sont intéressés à aider ces patients. Il faut donc prendre acte qu'une formation postgraduée dans ce domaine est en général peu attractive. Heureusement deux voies se dessinent qui contribueront à sortir la médecine de l'addiction de son ghetto. Tout d'abord les neurosciences lui donnent une légitimité biologique et scientifique qui vient fort à propos compléter ses assises psychosociales. Ensuite la création récente à la Faculté de médecine de Lausanne d'une chaire de médecine de l'addiction, bientôt peut-être suivie par d'autres Facultés, donne à cette spécialité ses lettres de noblesses.
L'essentiel du dépistage et du traitement des dépendances repose sur les médecins de premier recours. Ils sont pour les personnes qui souffrent de ces problèmes le premier et souvent le seul contact avec le système de soins. Le cabinet médical offre des avantages importants notamment en matière de discrétion et de confidentialité. Beaucoup de personnes dépendantes, surtout si leur intégration est conservée, ne se reconnaissent pas dans l'image du toxicomane et hésitent de ce fait à s'adresser à des centres spécialisés ou ne le font que contraints par la dégradation de leur situation. La neutralité du cabinet médical diminue ces inhibitions et facilite l'accès à un traitement précoce.16 Une enquête auprès des amateurs de soirées techno le confirme : en cas de problèmes avec leur consommation de stupéfiants, 32% des personnes concernées par un problème de consommation de stupéfiant s'adresseraient à un médecin et seulement 3% à une structure spécialisée en toxicomanie !17
C'est peut-être le point le plus important : l'expérience du projet MedRoTox a montré que l'offre de formation continue, même si elle est très appréciée, n'est pas suffisante pour inciter les médecins de premier recours à s'occuper de façon plus active des problèmes de dépendance. Très schématiquement on peut dire que les médecins qui s'intéressent déjà à ces problèmes chez leurs patients sont en général plutôt bien formés, et que ceux qui ne s'en occupent peu ou pas ne le font pas seulement par manque de formation mais plus pour des raisons d'attitude ou de représentations (par exemple pessimisme thérapeutique) ou parce qu'ils ne se sentent pas suffisamment soutenus. Ils expriment le besoin de s'appuyer sur des institutions ou des confrères spécialisés pouvant en tout temps les conseiller et reprendre rapidement des situations devenues trop difficiles à gérer au cabinet médical.
En résumé, la formation n'est qu'un élément parmi d'autres. Son impact est faible et de courte durée s'il n'y a pas régulièrement des rappels et surtout si les médecins en formation ne peuvent identifier cette médecine à des images positives et valorisantes.18 A l'exemple du COROMA, un réseau de médecins et de centres spécialisés ayant des relais académiques, peut apporter beaucoup à ce niveau. En collaboration avec les praticiens ces réseaux peuvent proposer des protocoles de traitements et organiser des formations continues régulières et adaptées.
Ces considérations ont amené un groupe de médecins de toutes les régions de Suisse à fonder en novembre 2000 la Société suisse de médecine de l'addiction (SSAM).19 L'un de ses buts est de promouvoir la formation médicale. Elle entend proposer à la FMH un programme amenant à une attestation de formation complémentaire en médecine de l'addiction (AFC). Cette AFC doit permettre de reconnaître au sein de la communauté médicale des spécialistes aptes à prendre des fonctions dirigeantes et à assurer la qualité des prestations médicales dans les institutions résidentielles ou ambulatoires. Elle est donc avant tout prévue pour des médecins exerçant dans des institutions ou des unités hospitalières spécialisées, ou pour des libres praticiens dont l'activité principale est consacrée aux soins aux personnes ayant des problèmes d'abus de substances ou de dépendances. Elle ne doit donner vis-à-vis des médecins de premiers recours aucune prérogative tarifaire ou de remboursement de prestations dans le cadre de la LAMal.
L'enseignement en médicine de l'addiction doit être développé dès le début des études de médecine et s'intégrer aux rotations cliniques tout au long du curriculum, voire au-delà dans la formation postgraduée et continue. Il devrait aborder les aspects de dépistage, de soins et d'attitude personnelle envers l'usage de substances et couvrir trois domaines : acquisition de connaissances (aspects neurobiologiques, instruments de dépistage, conséquences de l'usage problématique de substances, traitements), acquisition de compétences pratiques (techniques d'entretien, approche motivationnelle) et changement d'attitude (approche empathique, dépourvue de jugement sur la personne).1 Sur le plan pédagogique il est conseillé de combiner des études de cas, des discussions en petit groupe, des séminaires, des jeux de rôle et un contact direct et supervisé avec des patients.18 Des modules interactifs sur Internet sont des moyens pédagogiques prometteurs et faciles d'accès.13,20
En Suisse romande plusieurs projets de formation dans le domaine de l'addiction ont vu le jour ces dernières années. Par exemple la fordd a mis sur pied récemment un programme ouvert à des professionnels de différents horizons aboutissant à une certification.21 Relativement à ces autres professions, la médecine doit prendre sa responsabilité et collaborer de façon dynamique aux concepts et stratégies de traitement. Sans vouloir «médicaliser» les dépendances il faut veiller à ce que la médecine ne prenne pas de retard par rapport à d'autres disciplines et ne laisse pas la responsabilité de ces prises en charge entièrement à d'autres groupes professionnels. Une collaboration interdisciplinaire productive et harmonieuse nécessite que chacun des partenaires impliqués ait une identité professionnelle claire et reconnue. C'est une des missions de la Société suisse de médecine de l'addiction et de son projet d'attestation de formation complémentaire. L'originalité de cette démarche vers une spécialisation est qu'elle n'est pas destinée à réserver à un groupe de médecins l'exclusivité d'un domaine particulier de prestations, ce qui irait dans le sens d'une fragmentation peu souhaitable des soins. Elle veut au contraire faciliter une intégration des prises en charge et, grâce au travail de collaboration en réseau qu'offriront ces spécialistes, renforcer la capacité et l'implication des médecins de premier recours dans le dépistage et le traitement des problèmes d'abus de substances et d'addiction.