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La langue française emploie l’adjectif chronique pour les maladies «qui durent longtemps et se développent lentement» (dictionnaire Robert). Il est communément admis d’opposer la douleur aiguë, faisant irruption dans le quotidien et disparaissant la plupart du temps spontanément ou à la suite d’un traitement, à la douleur chronique qui, au contraire, se développe et persiste dans un laps de temps plus ou moins long. L’Association internationale pour l’étude de la douleur a défini une douleur chronique comme «une douleur persistant au-delà du temps habituel de guérison», qui est arbitrairement délimité à trois mois pour la clinique et à six mois pour la recherche.1 Cette limite de temps ne s’appuie en réalité sur aucun marqueur biologique, psychologique ou social, elle résulte très probablement d’un consensus lié à l’expérience des experts.
La recherche a mis en évidence de nombreux facteurs pouvant jouer un rôle dans le passage d’une douleur aiguë à une douleur chronique. Ces facteurs sont multiples, aussi bien génétiques et biologiques que psychologiques ou sociaux.2 Il devient alors difficile d’accepter la temporalité comme seule définition pour le phénomène complexe et dynamique que sont les douleurs chroniques.
Cette problématique a été soulevée depuis quelques années par des cliniciens qui définissent une douleur chronique en tant que «probabilité d’une douleur cliniquement significative dans un futur prévisible».3 Un score a été élaboré à partir de plusieurs facteurs de risque : intensité, localisation de la douleur et ses répercussions sur l’activité et la thymie, dans le but de prédire la probabilité de la persistance de lombalgies, de céphalées et de douleurs de la face. Le score s’est révélé être plus performant que la durée de la douleur pour prédire le taux d’activités physique et professionnelle à six mois ainsi que de l’emploi d’opioïdes à plus long terme. Les auteurs concluent que la douleur chronique devrait être définie en termes de probabilité d’évolution vers une chronicité et non comme un état immuable. Ces travaux permettent dès lors d’envisager le passage entre l’aigu et le chronique non plus comme un point précis sur une échelle temporelle, mais plutôt de le percevoir comme une transition dynamique et réversible, liée à la présence, à l’activation et/ou à l’association de facteurs de risque complexes.
Il nous manque, à nous autres cliniciens, la description de signes permettant d’identifier les prémisses de cette transition afin de la prévenir. Mais peut-être cette attente est-elle illusoire car le passage est invisible, et pour reprendre les termes de François Jullien en référence à la pensée chinoise, peut-être sommes-nous en face de «transformations silencieuses» où la chronicité est déjà inscrite dans l’aigu. Ainsi, ces deux temps de la douleur, aiguë et chronique, ne sont-ils probablement pas dissociés sur une échelle de temps, mais intimement liés. En effet, nous pourrions nous interroger avec lui : «Le Temps ne serait-il pas ce personnage de fiction dramatique que nous avons inventé pour donner nom et visage à notre impensé et lui faire jouer ce grand rôle explicatif, global s’il en est, dont une attention plus minutieuse portée aux transformations silencieuses nous dispenserait ?».4
Il nous semble qu’inclure un concept d’évolution de la douleur et abandonner les qualificatifs d’aigu et de chronique – ce dernier risquant de condamner les patients dans une voie sans issue – peut être plus motivant tant pour les patients que pour les thérapeutes.
Reste qu’en pratique, la prise en charge des patients souffrant de douleurs nécessite du savoir et de l’engagement. Pour ce numéro de la Revue médicale suisse, dans une optique très pragmatique, nous avons souhaité proposer aux praticiens, d’une part, un aperçu des connaissances récentes dans le domaine des neurosciences et leurs applications au traitement de la douleur et, d’autre part, quelques-unes des approches thérapeutiques pratiques qui ont été présentées au dernier congrès de la Société suisse de la douleur.