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Probleme der Technisierung menschlicher Fortpflanzung: einige ethische Kriterien für eine angemessene Gesetzgebung
Alberto Bondolfi
Das Fortpflanzungsverhalten des Menschen ist durch eine paradoxe Situation charakterisiert, welche sich nicht einfach auf einseitige Beurteilungen desselben reduzieren lässt. Dieses Verhalten könnte als "die einfachste Sache der Welt" betrachtet werden, aber eben nur auf den ersten Blick. Nimmt man einen anderen Standpunkt als denjenigen der Spontaneität ein, erkennt man dann, dass diese Betrachtung des erwähnten Verhaltens von kulturellen Mechanismen und Urteilen beherrscht wird, die auf dieser Erde sowohl in zeitlicher wie auch in geographischer Hinsicht extrem variieren können und de facto variiert haben (1).
Bis vor einigen Jahrzehnten war in den stark industrialisierten Ländern das Fortpflanzungsverhalten noch von starker Heteronomie und Unfreiheit geprägt, weil es weder beim Mann noch bei der Frau wirksame Methoden zur Empfängnisverhütung und -kontrolle gab. Darüber hinaus wurde die Sterilität eines Paares, manchmal vorschnell als Sterilität der Frau abgestempelt, als ein negatives Zeichen betrachtet, welches nicht mit technischen Mitteln bekämpft werden durfte und konnte. Zur Sterilität war man sozusagen "verdammt".
Die gegenwärtige Situation wird somit durch einen eigentlichen qualitativen Sprung in der prinzipiellen Einschätzung der Fortpflanzung gekennzeichnet. Ohne dadurch bereits einem moralischen Urteil vorzugreifen, muss dieser Sprung auch im Hinblick auf eine adäquate Interpretation der Gesamtproblematik der Fortpflanzungstechnologien sorgfältig geprüft werden. Diese Änderung der faktischen Gegebenheiten und der dazu gehörenden Mentalitäten sowie der ethischen Reflexion ist relativ unabhängig von der Unterscheidung zwischen "natürlichen" oder "künstlichen" Verhütungsmassnahmen, welche von Ehepaaren der industrialisierten Länder angewendet werden. Nur schon die Tatsache, dass die sexuelle Vereinigung bewusst während eines Zeitraumes ausserhalb der möglichen biologischen Fruchtbarkeit stattfindet, stellt bereits in sich selbst eine Art "Kulturrevolution" dar (2).
Die tiefgreifendsten Änderungen jedoch liegen nicht so sehr im Bereich der einzelnen sexuellen Sitten, sondern vielmehr in den Mentalitäten und Lebensarten, wie sie sich momentan in der jungen Generation zeigen. So werden die Ehe und das klassische Familienleben nicht mehr unbedingt als die einzige Lebensform angesehen, welche zur Fortpflanzung berechtigt. Kinderwohl wird auch in anderen Modellen des Zusammenlebens als möglich postuliert.
Der Zugang zu den Verhütungstechniken wird als eine zusätzliche Möglichkeit erlebt, die gleichzeitig den individuellen Lebensplan des Paares als auch die Gesellschaft als Ganzes beeinflussen.
Mit diesen allgemeinen Beobachtungen erhalten wir auf die Frage nach der ethischen Beurteilung der neuen Fortpflanzungstechnologien selbstverständlich noch keine prinzipiell ethische Antwort. Aber die !möglichen, sinnvollen Antworten für unsere Gesellschaft werden durch diese bereits skizzierte Wahrnehmung eingeschränkt. Einmal von diesen Rahmenbedingungen abgesehen, kann man im Prinzip drei Antwortmöglichkeiten typisieren:
Angesichts dieser drei Lösungstypen, die sich gegenseitig ausschliessen, scheint es mir offensichtlich, dass nur die dritte eine ethisch kohärente Antwort garantiert, sowohl für den Einzelnen als auch für die Gesellschaft. Die erste Antwortsmodalität wäre nicht praktikabel in einer Gesellschaft, welche sich demokratisch und pluralistisch geben will. Die zweite Antwort scheint mir auch teilweise unhaltbar, da jede Gesellschaft ein begründetes Interesse daran hat, die Fragen der Fortpflanzung auch in einem sozialen Zusammenhang zu sehen. Die Tatsache, dass einige Techniken der künstlichen Zeugung auf die allgemeinen Strukturen im Gesundheitswesen zurückgreifen, macht dieses Argument noch plausibler. Es bleibt also nur der dritte Weg als kohärent und praktikabel zugleich.
1. Traditionelle Ansichten
Bis vor einigen Jahrzehnten war die soziale und die spontan moralische Reaktion auf die Sterilität eines Paares besonders hart, und zugleich sozusagen "steril".
In der klassischen Antike wurde die Frau, welche keine Kinder bekommen konnte, in sozialer und auch in religiöser Hinsicht vom Volk verflucht. Auch die biblischen Schriften zeugen von dieser Mentalität, obgleich es auch Texte gibt, welche von "wunderbaren" Mutterschaften handeln und somit auch die gängige Mentalität der Sterilität gegenüber zu überwinden scheinen. Dies zeigt, dass mit mythologischen Erklärungen versucht wurde, zumindest eine solche Grundeinstellung zu überwinden.
Seit langem versuchen verschiedene Gesellschaften, den negativen Aspekt der Sterilität mit der Institution der Adoption zu überwinden. Dies geschieht fast immer mit moralischer Billigung und wird also nicht nur geduldet, sondern sogar begrüsst.
Darüber hinaus kann man auch feststellen, dass, sobald man die genaueren Ursachen der Sterilität sowohl beim Mann als auch bei der Frau feststellen konnte, es auch einen qualitativen Sprung gab in der psychologischen Wahrnehmung und in der moralischen Bewertung der Sterilität.
Die Fortpflanzungstechniken sind also das letzte Stadium einer Entwicklung, die schon viel früher begonnen hat. Einer Anzahl vom Problem direkt oder indirekt betroffener Frauen und Männer soll dadurch der Zugang zu einer Schwangerschaft ermöglicht werden, ohne dass sie sich zu einer Adoption entscheiden müssen.
Das Angebot auf dem medizinischen Markt kann freilich allein nicht genügen, um die Einfü!hrung dieser Fortpflanzungstechniken moralisch zu legitimieren. Jedoch bestätigt die grosse Menge an Literatur zu diesem Thema indirekt die Tatsache, dass es von vielen Instanzen als nötig erachtet wird, eine solche Einführung auch ethisch zu begründen.
Diejenigen, welche auf die eine oder andere Art zu den Fortpflanzungstechniken Zugang erhalten, haben zwei Möglichkeiten:
Im ethischen Sprachgebrauch wird die erste Perspektive "deontologisch" genannt und die zweite "teleologisch"(5).
Die deontologische Sichtweise ist nicht unbedingt daran interessiert, die Bedeutungen, welche die Sterilität kulturell angenommen hat, zu bewerten, sondern sie geht von prinzipiellen Definitionen der ehelichen Gemeinschaft und der Sexualität aus, und leitet daraus auch Normen, welche als unbedingt gelten.
In teleologischer Perspektive können sich sehr verschiedene Betrachtungen anmelden. Die häufigsten Überlegungen gehen zurück auf die Absichten der sterilen Paare und auf die Konsequenzen der Fortpflanzungstechniken. Diese können sich auf die Mutter beziehen, auf das Paar gemeinsam, auf die Kinder, die unter diesen Bedingungen gezeugt wurden, und auf die ganze Gesellschaft und ihre prägende Mentalität, welche die Anwendung solcher Techniken eingeführt hat.
Weiter werden auch Erwägungen zur Verhältnismässigkeit zwischen den Zielen und den Mitteln und zur Erfolgsquote(6) der Fortpflanzungstechniken gemacht. Es werden also durch die teleologische Argumentationsstrategie viel grössere thematische Horizonte geöffnet, als dies aufgrund von rein deontologischen Erwägungen der Fall ist.
Letztere Perspektive macht gezwungenermassen nur auf die prinzipiellen Aspekte aufmerksam, die bereits in den klassischen Diskussionen über Sexualität bekannt sind, und ist nicht in der Lage, auf die einzelnen Aspekte einzugehen, die nur in der teleologischen Betrachtungsweise sichtbar werden.
In Anbetracht der Tatsache, dass sich die ethische Beurteilung der Fortpflanzungstechniken erst stellt, nachdem ihre Einführung bereits institutionalisiert wurde, scheint es mir offensichtlich, dass die teleologische Perspektive eine artikulierte Antwort auf die noch offenen Fragen erlaubt, während die rein deontologische Sicht uns daran hindert, wirklich in die Materie einzudringen. Sie hört ante portas auf, ohne konkrete Urteile über die verschiedenen Modalitäten der Fortpflanzungstechniken zu geben.
Wie also soll nun eine ethische Position formuliert werden, die allen Elementen, welche soeben erwähnt worden sind, Rechnung trägt?
2.1 Einige vorausgehende Haltungen
Wer nicht direkt von den Problemen der Sterilität berührt wird, hat oft Mühe, diejenigen zu verstehen, welche versuchen, diese Beschränkung so wirkungsvoll wie möglich zu bekämpfen. Trotzdem sollte von denjenigen, welche die Möglichkeit haben, eigene genetische Kinder zu haben, eine Art "Pflicht zur Sensibilität" gegenüber denjenigen, die keine solche Möglichkeit haben, verlangt werden.
Andererseits sollten alle Betroffenen den Unterschied, der zwischen den Fortpflanzungstechniken und der Adoptionsmöglichkeit besteht, nachvollziehen können. Die erwähnten Techniken können die Sterilität nicht aufheben, aber sie geben dem betroffenen Paar die Möglichkeit, eine Schwangerschaft zu erleben. Man müsste hier vermehrt von einer "Schwangerschaft um jeden Preis" anstatt von einem "Kind um jeden Preis" sprechen.
Bei einer Adoption gibt es zudem eine Pflicht der Gesellschaft, sich um Kinder zu kümmern, die schon geboren sind, während eine solche Pflicht gegenüber Kindern, die nur gewünscht, jedoch noch nicht gezeugt sind, nicht im gleichen Masse offensichtlich ist.
Alle diese Erwägungen wollen nicht direkt normativ verstanden werden, sondern haben die Absicht, zu einer offenen Haltung aufzufordern, um dann den harten normativen Kern der ganzen Problematik besser angehen zu können.
Eine ethische Stellungnahme muss zuerst von der Hypothese ausgehen, dass Sterilität nicht als Ausdruck eines angeblichen "Gotteswillen" verstanden werden muss. Ein solcher Wille würde, auch wenn er auf absurde Art bewiesen werden könnte, dem Menschen die ganze Handlungssphäre der moralischen Verantwortung in diesem Bereich entziehen. Das Problem wäre kein moralisches mehr.
Die Aufgabe der Ethik besteht in der Suche und der Legitimation einer grundlegenden Kategorie, welche das normative Gewicht bei der Bewertung der Fortpflanzungstechniken tragen kann. Die zeitgenössische Debatte bewegt sich zwischen den beiden Extremen, in diesen Techniken einerseits nur einen Wunsch und andererseits ein wirkliches Recht zu sehen. Würden diese beiden Perspektiven ohne jegliche einschränkende Überlegung unterstützt, würden sie zu grotesken Situationen führen.
So wird derjenige, der in jedem Sterilitätszustand eine in sich unveränderbare Wirklichkeit sieht, versuchen, aus dem Kinderwusch einen "nutzlosen Wunsch" zu machen. In diesem Fall müsste das Recht den Zugriff zu solchen technischen Mitteln verbieten, da Letztere das Unveränderbare irgendwie gestalten möchten.
Im anderen extremen Fall könnte derjenige, der von der Zeugungsunfähigkeit betroffen ist, verlangen, dass alle möglichen technischen Anstrengungen unternommen werden, um ein "Recht auf Fruchtbarkeit" zu garantieren. Die Sterilität würde hier als Krankheit wahrgenommen, und aufgrund eines "Rechtes auf Gesundheit" würde man dann eben eine solche maximalistische Forderung stellen.
Ausserhalb dieser beiden extremen Positionen scheint es mir angebracht, eine mittlere Position einzunehmen und den Zeugungswunsch als legitimes Interesse zu qualifizieren. Diese Kategorie erlaubt, in wirksamer Weise gegen die Sterilität zu intervenieren, ohne dass gleichzeitig bei der Wahl der Mittel unbedingt direkte und unbedingte Pflichten der Gesellschaft gegenüber den betroffenen Paaren entstehen müssen. Die Auswahl der Mittel müsste sorgfältig unter Berücksichtigung aller legitimen Interessen geschehen.
Die derzeitige Diskussion hat sich bereits mit diesen Aspekten der Problematik auseinandergesetzt (7). So wurde z.B. unterstrichen, dass bei einem Kind, welches seinen genetischen Vater nicht kennt (heterologe Insemination), Konflikte mit den sozialen Eltern entstehen könnten. Ethische Überlegungen sollten an dieser Stelle besonders vorsichtig formuliert werden. Tritt ein solcher Fall ein, sollte bei diesem relativ seltenen Phänomen nicht vorschnell eine soziale Reaktion mit einer spezifisch ethischen verwechselt werden. Die kulturellen Faktoren bei der Einführung einer neuen medizinischen Praxis sind sicherlich für eine juristische Reglementierung wichtig, sollten jedoch, zumindest in diesem speziellen Falle, nicht zur Formulierung eines wirklichen "Rechts" zur Kenntnis seiner biologischen Abstammung führen (8). Unter diesen Bedingungen Geborene könnten dadurch privilegiert werden, im Gegensatz zu den Kindern, welche, weil unehelich geboren, für sich kein absolutes Recht in Anspruch nehmen, sondern nur ein legitimes Interesse.
Mit anderen Worten, eine ethische Antwort auf die Gefahren der Fortpflanzungstechniken soll speziell auf mögliche diskriminierende Auswirkungen voreiliger moralischer Antworten achten und versuchen, ihre eigenen Positionen soweit als möglich zu differenzieren.
Eine besondere Schwierigkeit beim meiden diskriminierender Momente besteht in der Tatsache, dass die Technik der heterologen Insemination eine Massnahme gegen die männliche Sterilität darstellt, statt dessen die IVF eine Intervention gegen die Unfruchtbarkeit der Frau ist. Beide Techniken werfen je andere ethische Fragen auf, müssen aber rechtlich relativ ähnlich reguliert werden, will man nicht in eine krasse Diskriminierungsfalle geraten.
2.2 Einige Knotenpunkte der ethischen Diskussion
Ein erster Punkt in der Problematik ist durch die Trennung zwischen dem biologischen und dem sozialen Element gegeben. Wenn wir aber unser tägliches Leben und die darin vorherrschenden Mechanismen aufmerksam beobachten, werden wir erkennen, dass eine solche Trennung überall sonst gegenwärtig ist, ohne dass unmittelbar eine moralische Diskussion darauf erfolgt. Im Fall der medizinisch assistierten Fortpflanzung ist die Trennung beider Elemente gewollt und geplant, und dies könnte teilweise das damit verbundene diffuse Unbehagen erklären. Bei der ethischen Reflexion müsste versucht werden, die tiefen Ursachen zu diesem Unbehagen zu interpretieren und die darin mit den Werten verbundenen Auswirkungen zu sehen, ohne deswegen in die Falle einer prinzipiellen und pauschalen moralischen Missbilligung zu treten. Die Trennung beider genannten Elemente allein kann in der Tat kein ausreichendes Argument gegen die Fortpflanzungstechnologien an sich darstellen.
Eine zweite normative Schwierigkeit ist spezifisch mit der Technik der In-vitro-Fertilisation verbunden, bei der z.T. auf kriokonservierte Embryonen zurückgegriffen wird, welche auch nicht immer vollständig implantiert werden können. Damit eine solche Technik legitimiert werden kann, muss ein Embryo-Status vorausgesetzt werden, bei dem ein absoluter Schutz, wie er bei einer bereits geborenen Person besteht, ausgeschlossen ist. Die Diskussion zu diesem Status ist sicherlich noch nicht abgeschlossen (9) und wird wahrscheinlich nie zum Stillstand kommen. Soll nun mit dieser Technik weitergearbeitet werden, auch wenn es zu diesem Punkt noch keinen Konsens gibt? Wann wird es hier einen demokratisch erreichten Konsens geben? Genügt das Fehlen eines Konsens, um ein Moratorium zu rechtfertigen? Alles Fragen, welche eine öffentliche Diskussion verdienen und eine vorläufige Gesetzgebung, welche die Gewissensfreiheit sowohl der potentiellen Eltern als auch der involvierten Mediziner/innen respektiert.
Ein dritter normativer Punkt ist relativ neu in der ethischen Diskussion. Es handelt sich hier um die Beziehung zwischen Ziel und Mitteln in diesem Gebiet. Wenn es zutrifft, dass die Ressourcen im Gesundheitswesen ebenso beschränkt sind wie viele andere Ressourcen in einer Gesellschaft, so muss zumindest prinzipiell beachtet werden, dass diese in gerechter Weise verteilt werden müssen. In dieser Perspektive lässt sich nur eine begrenzte und nicht eine unendliche Unterstützung der Fortpflanzungsmedizin durch die Krankenkassen legitimieren.
Es muss aber auch erkannt werden, dass sich eine solche Forderung nicht spezifisch auf die medizinische Reproduktionssphäre bezieht, und dass, auch wenn die Frage berechtigt ist, daraus noch nicht ein spezifisches Verbot dieser Techniken hervorgeht, sondern höchstens deren Reglementierung, welche die Verteilungsfrage berücksichtigt. Dazu müsste die medizinische Indikation genauestens interpretiert werden, um z.B. bei "Wartelisten" jegliche Form der Willkür auszuschliessen.
Ein letztes ambivalentes Element in der Beurteilung der Fortpflanzungstechniken ist vom Frauenbild gegeben, das indirekt durch diese technischen Möglichkeiten begünstigt wird. Man könnte vorerst denken, dass solche M'f6glichkeiten für die von den Problemen der Sterilität betroffenen Frauen zu einer Art Instrument der Emanzipation werden könnten (vor allem die Insemination könnte ganz ohne männlichen Partner auskommen). Denkt man jedoch mehr darüber nach, wird man erkennen, dass diese Techniken indirekt die traditionellen Massstäbe verstärken, gemäss denen eine Frau sich nur voll entfaltet, wenn sie physisch eine Schwangerschaft erleben kann. Aus diesen Überlegungen lässt sich sicherlich die Notwendigkeit einer kritisch-ethischen Betrachtung der Gesamtproblematik, aber nicht absolute rechtliche Verbote ableiten.
Alle diese Diskussionselemente, auf die hier kurz hingewiesen wurde, können in sich allein die Konflikte, welche man auf dem Weg der Fortpflanzungstechnologien begegnet, kaum definitiv lösen. Nur durch die partielle Verneinung der extremen Varianten wird man den Weg gehen können, der zu einem guten Ende führen kann.
3. Welcher Weg führt aus den Schwierigkeiten?
Eine juristische Strategie, die in Richtung eines absoluten Verbotes dieser Techniken geht, ist, ethisch gesehen, und wie wir bereits gezeigt haben, höchst problematisch. Die Konsequenzen wären viel schlimmer als die angebliche Unsittlichkeit bei einer liberalen Gesetzgebung. Denken wir nur an die Eventualität eines Schwarzmarktes für Sperma im Falle eines Verbotes der heterologen Insemination. Die damit verbundene Doppelmoral ist ethisch noch negativer, weil sie zu falschen Vorstellungen der ethischen Ideale und der Argumente, die sie rechtfertigen, verleiten könnte.
Es erscheint mir deshalb wichtig, einer solchen Perspektive vorzubeugen, indem vor allem die Notwendigkeit unterstrichen wird, die Gefahren beim Umgang mit der Sterilität nicht nur technisch, sondern auch ethisch so weit wie möglich zu reduzieren!
Immer noch im Bereich der Prävention muss die Bedeutung der psychologischen Ursachen der Sterilität und des Verzichts auf eine technische Verbissenheit (acharnement reproductif) für diejenige Paare, welche eine psychologische Ursache für ihre Sterilität aufweisen, unterstrichen werden.
Nachdem zu den Fortpflanzungstechnologien nur diejenigen Paare zugelassen worden sind, welche ein klare medizinische Indikation für die jeweilige Technik haben, ist es wichtig, einige Kriterien zu berücksichtigen, die nicht der Bildung eines kategorischen Imperatives in diesem Bereich dienen sollten, sondern einer differenzierten Beurteilung zwischen verschiedenen Alternativen:
Ausgehend von dieser Erwägung der Gleichheit zwischen den Geschlechtern müsste konkret die heterologische Insemination (im Falle männlicher Sterilität) und die Befruchtung in vitro (im Falle weiblicher Sterilität) nicht auf völlig unterschiedliche Art und Weise geregelt werden, weil dies zur Diskriminierung eines der beiden Geschlechter führen würde.
Auch die Forschungsinteressen in der Fortpflanzungstechnik sind sicherlich legitim, was jedoch nicht heisst, dass sie ausreichend sind, um sie sich ganz frei entfalten zu lassen. Die Rechte der direkt betroffenen Personen müssen in diesem Bereich als vorrangig betrachtet werden. Das Recht des ungeborenen Kindes auf eine vorausgehende Nichtdiskriminierung muss Vorrang vor reinen Forschungszwecken haben.
Diese Kriterien müssen den konkreten Entscheidungen vorausgehen, auch wenn sie nicht in jedem konkreten Falle ein "Rezept" für dessen Bewältigung darstellen können. Trotz aller Sinn- und Kohärenzsuche in diesem Gebiet wird die ganze medizinisch assistierte Fortpflanzung durch eine verbleibende Ambivalenz charakterisiert. Angesichts einer solchen Mehrdeutigkeit sollte man trotzdem nicht einem ethischen Zynismus verfallen, sondern beharrlich die Suche nach dem Gerechten und Guten weiter pflegen, wohl wissend, dass bei ethischen Belangen Vollkommenheit sehr selten erreicht wird. Für diese Unvollkommenheit in ethischen Dingen sprechen es auch genuin theologische Gründe. Die Vertiefung dieser Einsicht soll aber nicht hier, sondern an anderer Stelle geschehen.
PD Dr. theol. Alberto Bondolfi