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La nycturie se définit comme la plainte d’avoir à se réveiller la nuit en raison d’une envie d’uriner. Chez les personnes âgées, ce trouble urinaire est le plus souvent d’origine multifactorielle et/ou le symptôme (parfois même unique) d’une maladie chronique. La nycturie est très gênante, et son impact sur la santé et la qualité de vie est lié à la perturbation du cycle de sommeil. Chez le patient âgé, souvent polypathologique et polymédiqué, l’interaction de la nycturie avec les syndromes gériatriques et les comorbidités doit être plus particulièrement soulignée. L’impact sur la santé du proche aidant et la décision d’une entrée en institution sont aussi à considérer. Une prise en charge adaptée de la nycturie améliore la qualité de vie et réduit la morbidité chez les patients âgés.
La nycturie est définie par l’International Continence Society comme la plainte d’une personne de devoir se réveiller la nuit pour uriner, chaque miction étant précédée et suivie d’une période de sommeil.1,2 Si cela exclu la dernière miction avant l’endormissement et la première du matin, il convient aussi d’écarter les troubles du sommeil où le réveil n’est pas induit par l’envie d’uriner.2 Dès 70 ans, la prévalence de la nycturie est estimée à 69‑93 % (≥ 1 lever) et 29‑59 % (≥ 2 levers) chez l’homme et, respectivement, 74‑77 % et 28‑61 % chez la femme.3
D’une façon générale, c’est le trouble urinaire le plus gênant en raison de la perte de qualité du sommeil. Chez le patient âgé, l’interférence avec les syndromes gériatriques et les comor-bidités accroît la morbi-mortalité. La nycturie et les troubles du sommeil qui en découlent sont associés à un risque accru de chute, de fracture,4 d’événements cardiovasculaires,5 de troubles de l’humeur et de prise de psychotropes (hypnotiques, antidépresseurs),6 de dégradation de la santé métabolique,7 et indirectement de mortalité.8 Les aidants sont aussi affectés, car une grande majorité sont également réveillés durant la nuit et ressentent une fatigue diurne. Ainsi, la nycturie influence aussi la décision d’une entrée en institution.3
La nycturie reste cependant un problème sous- et mésestimé car les praticiens se préoccupent plus souvent des troubles urinaires diurnes et ont souvent tendance à banaliser les symptômes nocturnes trop souvent considérés comme physiologiques du vieillissement.3 La nycturie représente par contre un défi diagnostique et thérapeutique qui contribue à améliorer la qualité de vie et à réduire la morbidité.9
Elle se définit chez les personnes ≥ 65 ans par une diurèse nocturne (+ premières urines du matin) > 33 % de la diurèse totale des 24 heures.3 En pratique, elle doit être évoquée devant un trouble urinaire nocturne réveillant le patient sans trouble diurne clairement identifié. Toute perturbation des systèmes hormonaux de régulation de la diurèse y contribue (diminution de la sécrétion d’hormone antidiurétique (ADH) ; augmentation du facteur natriurétique ; inhibition du système rénine angiotensine).10 Les syndromes œdémateux (insuffisances cardiaque, veineuse, hépatique ; syndrome néphrotique ; insuffisance rénale ; hypoalbuminémie), dont le drainage est favorisé par la position décline, la prise d’un diurétique < 6 heures avant le coucher, la consommation de boisson le soir (notamment caféine et alcool) favorisent la polyurie nocturne. Elle est la première cause de nycturie chez l’homme âgé, loin devant l’hypertrophie prostatique (tableau 1).2
Elle se définit par une diurèse de 24 h > 40 ml/kg (environ 2,8 litres pour un poids de 70 kg). La cause classique, mais rare dans cette population, est le diabète insipide central (diminution de la sécrétion d’ADH) ou périphérique par diminution de la réponse rénale à l’ADH. La polyurie osmotique (diabète sucré, hypercalcémie) est plus fréquente. La potomanie ou polydipsie primitive est un diagnostic d’exclusion.
La nycturie résulte d’une réduction de la capacité vésicale fonc-tionnelle (hyperactivité ou hypersensibilité vésicale), structurelle (vessie rétractile) ou d’un trouble de la vidange vésicale (obstacle sous-vésical, hypoactivité vésicale) (tableau 1).3
Les objectifs de la prise en charge sont l’amélioration de la qualité du sommeil, de la qualité de vie et la prévention des complications notamment fonctionnelles. Une application raisonnée et raisonnable des recommandations, notamment sur le traitement pharmacologique des comorbidités du patient, s’avère parfois nécessaire (tableau 2).3
Elle doit reposer sur l’utilisation d’outils reproductibles et fiables.3 Pour affirmer la nycturie, le calendrier mictionnel est l’outil le plus simple, utile, fiable et reproductible. Il permet de recueillir sur 24 heures le nombre de mictions, les horaires, les volumes bus et urinés, et les éventuels symptômes associés (figure 2).11 Une mesure du résidu postmictionnel (RPM) recherchera systématiquement une rétention (risque de nycturie si > 200 ml).12 L’impact sur la qualité de vie et le sommeil pourra se faire par l’anamnèse et éventuellement l’utilisation d’un questionnaire spécifique (exemple : Nocturia Quality of Life).3 L’actigraphie est une méthode alternative,13 accessible via bracelet électronique, smartphone ou montre connectée (tableau 2).
Quel que soit le mécanisme, la nycturie peut être le symptôme (parfois unique) d’une maladie chronique, de plusieurs affections somatiques ou de leurs traitements, qu’il faut systématiquement rechercher (figure 1 et tableau 1).1 Inversement, certains traitements (appropriés ou non) et/ou pathologies peuvent être favorisants.1,2,10 Certaines affections chroniques ou syndromes gériatriques (troubles de la marche, de l’équilibre, cognitifs…) voient également leur pronostic aggravé ou se compliquer par la nycturie (tableau 2).3
Ce processus doit faire partie de toute prise en charge et consiste en la recherche d’une consommation de boissons avant le coucher, en particulier celles stimulant le détrusor (café/alcool), et la prise d’un diurétique. Il en est de même de la présence d’une maladie urologique (exemple : hypertrophie de la prostate) ou non urologique (diabète sucré, trouble électrolytique, maladies cardiovasculaires…), ainsi que d’une réduction de la capacité vésicale fonctionnelle ou d’un trouble de la vidange vésicale (figure 1 et tableau 2).3
Cette étape se résume à l’identification des prescriptions médicamenteuses potentiellement inappropriées. Une attention particulière sera portée sur les diurétiques (non limitée aux diurétiques de l’anse), leurs indications, doses et horaires de prise. Ces derniers devront être adaptés afin de limiter autant que possible une polyurie nocturne iatrogène ; il faut éviter toute prise dans les 6 heures précédant le coucher.10 En cas d’œdèmes des membres inférieurs liés à une insuffisance veineuse, les diurétiques sont inappropriés. Ils favorisent les dysfonctions d’organe par hypoperfusion, l’orthostatisme, les chutes, la confusion et les épisodes de déshydratation.3,11,14 L’attention se portera aussi sur les médicaments impactant l’appareil vésico-sphinctérien11,12 ainsi que les traitements des comorbidités favorisant ou aggravant une nycturie. Les premiers sont représentés par les molécules induisant une rétention12 et l’hyperactivité vésicale.11 Chez les patients rétentionistes (RPM > 100 ml),12 il faut éviter les collyres mydriatiques, les neuroleptiques, en particulier les phénothiazines, les antidépresseurs tricycliques, les antiparkinsoniens anticholinergiques (bipéridène), les morphiniques et leurs dérivés et les antihistaminiques (antitussifs, sédatifs, antiallergiques).11 En ce qui concerne les comorbidités, l’attention se portera sur les hypnotiques, myorelaxants et anxiolytiques qui favorisent les apnées du sommeil.15 Les anticalciques et les bêtabloquants ont été incriminés dans les troubles de la vidange vésicale.16 Les médicaments favorisant une rétention hydrosodée (-corticostéroïdes) ou les œdèmes de membres inférieurs (anti-calciques) devront aussi être évités (tableau 2).
Il peut s’agir d’un traitement étiologique et/ou de rééducation (figure 1 et tableau 2). Ainsi, le contrôle d’un diabète sucré, la correction d’un SAOS, l’adaptation des diurétiques ou leur remplacement par des bas de contention en cas d’insuffisance veineuse sont préconisés. Les techniques de rééducation (biofeedback, thérapies cognitivo-comportementales) sont les traitements les mieux validés.3 La stimulation électrique du nerf tibial postérieur et la neurostimulation des nerfs sacrés sont des alternatives efficaces.3 Ces techniques nécessitent cependant une bonne coopération et la possibilité de pouvoir se rendre dans un centre de physiothérapie spécialisé.
En cas de polyurie nocturne, la desmopressine (analogue synthétique de la vasopressine) a démontré son intérêt et son efficacité.17 Elle n’a cependant pas d’autorisation d’utilisation pour la nycturie après 65 ans. Son utilisation est limitée au diabète insipide confirmé et nécessite une surveillance très étroite de la natrémie. Le risque d’hyponatrémie sera d’autant plus important que d’autres médicaments hyponatrémiants seront associés. En cas d’hyperactivité, d’incontinence d’effort, et/ou de rétention chronique, un traitement spécifique et adapté sera bénéfique.11,12 Pour l’hyperactivité vésicale, les anticholinergiques sont bien validés, même si leur efficacité est loin d’être absolue.11 Ils peuvent aussi favoriser une rétention urinaire ou des états confusionnels notamment en cas de troubles cognitifs préexistants (connus ou pas). Le mirabégron (agoniste bêta3-adrénergique) est une alternative.11 En cas d’origine obstructive et plus spécifiquement d’hypertrophie de la prostate, l’efficacité des traitements par alpha1-anta-go-nistes et/ou par inhibiteurs de la phosphodiestérase n’est pas consensuelle3 avec un risque majoré d’orthostatisme et de chutes (tableau 2).
Comme la nycturie du patient âgé résulte le plus souvent de la combinaison de plusieurs mécanismes (par exemple : vessie hyper-active, hypertrophie bénigne de la prostate, insuffisance cardiaque, diabète sucré mal contrôlé, œdème périphérique, et éventuellement SAOS) il faut souvent combiner les interventions pour atteindre les objectifs de prise en charge.3
Ils ont pour but de limiter les complications. Chez les patients avec des limitations fonctionnelles, des mesures d’ergothérapie concernant l’habillement (velcro à la place de boutons) et l’aménagement de l’environnement (accès facilité et sécurisé aux toilettes, chaise percée, urinal antirenversement, étui pénien…) peuvent contribuer à améliorer la situation et réduire les chutes par exemple.3 Un large panel de types et formats de protections permettent un choix personnalisé et d’éviter le recours systématique aux changes complets.3,11 Le sondage vésical à demeure n’a pas d’indication dans la nycturie, même en présence d’une plaie chronique ou d’escarres.12
Le diagnostic étiologique de la nycturie repose avant tout sur l’analyse des symptômes associés. Si le bilan étiologique est indispensable et guidera la prise en charge, cette dernière doit être graduelle, avec une première étape systématique comportementale et hygiéno-diététique. L’utilisation raisonnée et raisonnable des traitements pharmacologiques requiert de mobiliser non seulement l’expertise clinique et gériatrique, mais aussi son savoir-faire en matière de « négociation » et de communication. Cette démarche, le plus souvent associée à une prise en charge multidimensionnelle, doit permettre le plus souvent une amélioration significative des symptômes et de réduire la morbidité.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ La nycturie est un trouble urinaire fréquent à ne surtout pas banaliser chez le sujet âgé
▪ Elle se définit comme la plainte d’avoir à se réveiller la nuit pour aller uriner
▪ La démarche étiologique peut être complexe, surtout chez le patient âgé où l’origine est le plus souvent multifactorielle
▪ Le calendrier mictionnel et la recherche d’un résidu postmictionnel sont les examens complémentaires les plus rentables
▪ La prise en charge se base systématiquement sur des conseils hygiéno-diététiques et la révision des comorbidités associées et de leurs traitements
▪ Les traitements non pharmacologiques et/ou pharmacologiques sont complémentaires