Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07063.jsonl.gz/905

L’allergie alimentaire chez l’enfant est en constante augmentation, notamment dans sa forme la plus sévère, l’anaphylaxie. Elle a un impact important sur la qualité de vie des enfants affectés et de leur famille, du fait de la crainte de réactions lors d’ingestions accidentelles et des limitations sociales. De nouveaux tests diagnostiques apparaissent sur le marché utilisant la technologie des allergènes recombinants. Leur interprétation et leur corrélation cliniques, en pédiatrie, restent mal définies, en l’absence de valeurs de référence. Différentes stratégies d’immunothérapies sous-cutanée et orale, avec des allergènes modifiés ou natifs, sont actuellement testées.
Le terme «allergie alimentaire» est utilisé pour décrire une réaction adverse immune face à un aliment. L’allergie alimentaire touche 3-4% de la population adulte1 et 5% des jeunes enfants 2,3 et semble actuellement en augmentation, en particulier dans sa forme la plus sévère, l’anaphylaxie.4 Elle est responsable de 125 à 150 décès par année aux Etats-Unis.5 Bien qu’une allergie alimentaire puisse théoriquement être déclenchée par n’importe quel aliment, on retrouve un groupe d’allergènes «majeurs» responsables de 80% des allergies alimentaires de l’enfant, à savoir le lait de vache, l’œuf de poule, le blé et le soja, l’arachide, les oléagineux (noisette, noix, amande) ainsi que le poisson. La prévalence de l’allergie alimentaire varie en fonction de l’âge, des habitudes alimentaires et de bien d’autres facteurs. Des études récentes aux Etats-Unis et en Grande Bretagne montrent une augmentation importante de l’allergie à la cacahuète qui aurait doublé et qui serait supérieure à 1% de la population des enfants en âge scolaire.6
L’évolution naturelle de l’allergie alimentaire chez l’enfant a souvent été décrite dans le passé comme très favorable avec une résolution dans les trois premières années de vie. Toutefois, des études plus récentes montrent que seuls 11% des enfants avec une allergie à l’œuf de poule et 19% avec une allergie au lait de vache ont perdu leur allergie alimentaire à l’âge de quatre ans. Toutefois, à dix-huit ans, 80% de ces enfants en seront guéris.7,8
La qualité de vie des enfants touchés par une ou des allergies alimentaires, ainsi que celle de leur famille peuvent s’en trouver affectées de manière importante de part la crainte d’ingestions accidentelles d’aliments responsables de réactions sévères, en particulier en dehors du domicile familial. L’impact sur la qualité de vie des allergies alimentaires est même plus important que celui de maladies chroniques telles que le diabète insulinodépendant.9 Il en résulte donc une exclusion sociale et parfois des troubles psychologiques.10
On peut classer les différents types de réactions cliniques de l’allergie alimentaire en se fondant sur les mécanismes immunopathologiques : les réactions immédiates (type IgE-médiées) comme l’anaphylaxie ou le syndrome oral croisé, les réactions mixtes (IgE-médiées et cellulaires) comme la dermatite atopique et l’œsophagite à éosinophiles et les réactions cellulaires comme l’entérocolite (tableau 1).
Un interrogatoire précis, portant sur le type de symptômes, le délai de survenue entre le repas et les premiers signes cliniques, la prise en compte de facteurs favorisants (tels qu’infections concomitantes, exercices physiques, prise de médicaments comme les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens ou de toxiques comme l’alcool) et bien entendu, la composition précise des aliments ingérés, devra être mené. L’examen clinique portera notamment sur les signes cutanés, respiratoires et ORL (asthme, rhino-conjonctivite…), ainsi que digestifs. Cette évaluation permettra d’identifier le ou les aliments suspects et de déterminer le type de mécanisme immunologique impliqué, IgE- médiées ou pas, de manière à effectuer un bilan adapté.
On peut pratiquer des tests cutanés avec des extraits commerciaux si ces derniers sont disponibles, avec des aliments natifs frais (pricks-to-pricks) ou même avec l’aliment complet responsable présumé de la réaction. La sensibilité des tests commerciaux est souvent inférieure à celle des tests effectués avec des aliments natifs.
Le bilan sera complété si nécessaire par des tests sérologiques à la recherche d’anticorps spécifiques de type IgE pour autant que ces derniers existent. Des valeurs élevées d’IgE spécifiques sont souvent corrélées avec un risque augmenté d’allergie avérée. Seulement pour certains aliments (œuf, fruits à coques pris dans leur ensemble), une valeur-seuil, à partir de laquelle une allergie à cet aliment est quasi certaine, a pu être identifiée de manière répétée dans la littérature ; toutefois, ces valeurs-seuils peuvent varier en fonction de l’âge.11,12 Par ailleurs, une valeur élevée ne sera pas bien corrélée avec la sévérité de la réaction.13 En conséquence, un test positif doit toujours être corrélé avec la clinique, un résultat positif pouvant être un marqueur de l’atopie (prédisposition à l’allergie), en l’absence de symptômes cliniques.
Des tests in vitro ou cutanés négatifs n’excluent pas une allergie alimentaire ; en effet, des valeurs indétectables d’IgE spécifiques ont été associées à 10-25% de réactions cliniques démontrées.14 Il est donc parfois nécessaire, pour autant que la réaction présentée n’ait pas été sévère, de pratiquer des tests de provocation alimentaire avec l’aliment incriminé sous contrôle médical. Chez un individu, une diminution des taux d’IgE spécifiques est associée à une augmentation des chances de résolution de l’allergie alimentaire.15 La détermination de la réponse IgE à des protéines alimentaires spécifiques (par exemple : l’utilisation des allergènes recombinants) permettra, dans certaines situations, d’identifier des individus à risque de réactions plus sévères, en cas de sensibilisation, par exemple, à des protéines de type LTP (Lipid transfer protein).
Mis à part, les tests diagnostiques décrits plus haut, il peut être intéressant dans ces pathologies mixtes, telles que la dermatite atopique et les maladies digestives à éosinophiles, d’utiliser les atopy-patch tests. Toutefois, actuellement, ils ne sont pas standardisés de par les réactifs utilisés, les méthodes d’application et leur interprétation. Les données de la littérature restent également lacunaires. Leur valeur diagnostique reste donc à l’heure actuelle marginale dans l’évaluation allergologique.
Un test de provocation orale consiste en l’ingestion de doses progressives de l’aliment incriminé. Il permettra de déterminer si l’enfant est tolérant à l’aliment ou en cas d’allergie confirmée, à quelle dose il réagira. Il permet également de suivre l’évolution de l’allergie alimentaire d’un enfant. Le test de provocation orale peut induire une réaction sévère et doit donc être effectué sous surveillance médicale spécialisée avec possibilité d’intervention immédiate pour traiter une réaction potentiellement sévère. Une procédure de standardisation des tests de provocation orale a été récemment proposée16 et est actuellement appliquée dans les unités d’allergologie pédiatrique romandes.
L’anaphylaxie, forme la plus sévère de l’allergie alimentaire, a été récemment redéfinie selon des critères cliniques permettant un diagnostic dans plus de 95% des cas pédiatriques.17 Sa prise en charge a été revue et publiée par le Groupe des pédiatres allergologues et immunologues suisses (PIA-CH).18 Il y est notamment souligné que l’adrénaline est le traitement de premier choix dans son traitement en urgence. Les facteurs de risque pour une réaction anaphylactique sévère sont présentés dans le tableau 2.
Après l’identification de l’aliment responsable basée sur une anamnèse détaillée confirmée par les tests diagnostiques mentionnés précédemment, le premier pas de la prise en charge est l’éviction alimentaire. Les conseils d’éviction devront être adaptés à l’âge de l’enfant, le type d’aliment, les activités sociales et professionnelles, les conditions de vie ainsi que la fréquentation de crèches, cantines, etc. Des instructions précises devront être données à propos de l’étiquetage des produits, de la législation nationale en vigueur, des termes pouvant prêter à confusion, tels «qu’arachide et cacahuètes», «lactose et lait de vache», «peut contenir des traces de…», etc. Les enfants et leurs parents doivent être mis en garde face à des situations à risque d’ingestion accidentelle, telles que des repas au restaurant ou chez des amis. On a pu montrer qu’un tiers des réactions fatales survenaient à domicile, 25% au restaurant et le restant dans les crèches/cantines/sur le lieu de travail (15%) ou chez des amis (12%).19 En cas d’allergies alimentaires multiples ou à des aliments de base comme le lait, les œufs ou le blé, un soutien par une diététicienne est souvent indiqué afin d’éviter des carences alimentaires, de fournir des recettes de remplacement et pour la lecture des étiquettes.
L’éducation des enfants et de leurs parents doit se baser sur trois axes principaux :
la prévention des réactions en appliquant une éviction des aliments incriminés ;
la reconnaissance des réactions allergiques ;
le traitement d’urgence en cas de nouvelle réaction.
Cette éducation sera adaptée au type d’aliments responsables, à l’âge de l’enfant, au risque d’exposition accidentelle de par sa fréquentation de crèches ou cantines scolaires, par la présence d’un asthme concomitant et par le mode de vie de sa famille. En cas de prescription d’adrénaline auto-injectable, une démonstration de son utilisation doit absolument être effectuée, et répétée régulièrement avec les différents adultes responsables de l’enfant et l’enfant lui-même dès que sa maturité le permet. Les parents doivent être rassurés quant à l’innocuité de l’adrénaline lors de son utilisation chez des enfants sains (notamment sans pathologie cardiaque) aux dosages prescrits. Un plan de traitement écrit personnalisé de la réaction allergique sera établi, et modifié si le status allergologique change, le cas échéant (un exemple d’un tel plan dans les trois langues nationales est disponible sur : www.paediatrica.ch).
On a pu assister au cours de ces dernières années à la caractérisation moléculaire de différents allergènes alimentaires, comme par exemple l’arachide et l’œuf, et l’utilisation de plus en plus large d’allergènes recombinants dans le diagnostic du syndrome oral croisé pollens-aliments (tableau 3). Toutefois, des études manquent à l’heure actuelle pour démontrer une corrélation claire entre les symptômes cliniques et la sensibilisation à ces allergènes purifiés, en particulier chez l’enfant. On manque également de données quant à des valeurs-seuils donnant une valeur prédictive positive élevée pour une réaction clinique donnée.
Il n’y a actuellement pas de prise en charge standardisée en Suisse de l’allergie alimentaire dans l’environnement de l’enfant. La prise en charge d’un enfant avec une allergie alimentaire se fait au cas par cas, selon la bonne volonté des parents, enseignants, éducateurs, infirmières et médecins scolaires et cuisiniers sans outil pédagogique disponible ni soutien institutionnel dans la plupart des cas.
Au vu de la haute prévalence de l’allergie alimentaire, et notamment de l’augmentation des cas d’anaphylaxie au cours des dernières années, un effort particulier d’information devrait être mis en place aux niveaux individuel et communautaire afin d’améliorer la qualité de vie des enfants avec une allergie alimentaire. Des outils pédagogiques sont actuellement développés, comme des jeux interactifs, permettant d’améliorer les connaissances des enfants et des questionnaires de qualité de vie spécifiques de l’allergie alimentaire sont désormais disponibles 20,21 – également prochainement en français – afin d’évaluer leur impact et celui des interventions thérapeutiques et éducatives.
Différentes stratégies sont actuellement en cours d’évaluation dans ce domaine, notamment l’administration sous-cutanée d’allergènes modifiés afin d’en diminuer les effets secondaires observés avec des aliments natifs, l’administration orale ou sublinguale d’aliments à doses croissantes afin d’atteindre une dose d’entretien quotidienne, et d’autres visant à bloquer la réponse allergique de manière non spécifique.
L’administration orale de doses croissantes d’aliments a montré des résultats prometteurs pour l’œuf, le lait de vache et l’arachide, permettant, lors de tests de provocation répétés après le traitement, une augmentation significative du seuil réactionnel.22,23 Par contre, la récidive de réactions à de plus petites doses a été fréquemment observée après l’arrêt du traitement, ne permettant donc pas d’obtenir une tolérance durable à l’aliment.24 Ces formes de traitement restent encore expérimentales et ne peuvent être appliquées à nos patients actuellement.
> Cinq pour cent des enfants sont affectés par une allergie alimentaire. Sa forme la plus sévère, l’anaphylaxie, est en forte augmentation
> L’allergie alimentaire a un impact important sur la qualité de vie des enfants et de leur famille. Celle-ci peut être évaluée par des questionnaires de qualité de vie spécifiques
> L’éducation des enfants, celle de leur famille, ainsi que celle de la communauté en général font partie de la prise en charge globale
> De nouveaux tests diagnostiques, tels que l’utilisation d’allergènes recombinants, sont disponibles ; toutefois leur interprétation clinique en pédiatrie reste difficile, en l’absence de valeurs de référence