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La cure de hernie inguinale est l’intervention la plus pratiquée en chirurgie. Un renforcement prothétique selon la technique et le concept sans tension a permis de réduire le taux de récidive largement en dessous de 5%. Des études récentes font état de résultats similaires en termes de récidives pour la voie laparoscopique ou ouverte. Néanmoins, la douleur chronique postopératoire reste une complication largement négligée avec un important impact socio-économique. Elle est présente chez 10 à 20% des patients après une cure de hernie inguinale. Nous présentons les différents types de douleurs après cure de hernie inguinale avec leurs caractéristiques diagnostiques typiques et nous concluons par un algorithme pragmatique pour un traitement basé sur notre expérience clinique.
Les hernies de la paroi abdominale sont une pathologie fréquente avec une prévalence de 1,7% pour tous les âges et 4% pour les patients de plus de 45 ans.1 Les hernies inguinales représentent 75% de toutes les hernies de la paroi abdominale avec un risque d’apparition de 27% pour les hommes et 3% pour les femmes.1
La cure de hernie inguinale est l’intervention la plus fréquente en chirurgie générale avec un taux de 10 pour 100 000 en Angleterre et 28 cas pour 100 000 habitants aux Etats-Unis.1,2 La cure de hernie inguinale est le plus souvent réalisée en ambulatoire grevée d’une morbidité postopératoire très faible.3 La mise en place d’un filet par voie ouverte ou laparoscopique est le gold standard de la prise en charge chirurgicale en 2010. Cette technique a permis de diminuer le taux de récidive largement au-dessous de 5%.3,4 En revanche, même si elle reste rare, la douleur chronique postopératoire se révèle comme la complication majeure de cette opération.2-10 Pour pallier le risque de douleur, deux types de mesures préventives sont préconisés, en particulier lors d’un abord par voie ouverte : l’identification et la préservation des nerfs de la région inguinale ou la résection prophylactique des trois nerfs (ilio-inguinal, ilio-hypogastrique et branche génitale du nerf génito-fémoral). En fait, il n’existe pas de consensus actuellement, mais l’analyse de la littérature montre clairement un risque accru de douleurs postopératoires lors de résection préventive des nerfs.11-15 L’attitude au CHUV est donc l’identification précise et la conservation des nerfs.
Les douleurs chroniques de l’aine sont la complication la plus invalidante à long terme après une cure de hernie inguinale.2,3,6,9,16 L’incidence de douleurs chroniques varie entre 0 et 75% après une cure de hernie inguinale par voie ouverte et respectivement entre 0 et 29% après laparoscopie.2,3,6,9,16 Les douleurs chroniques suffisamment intenses pour altérer l’activité quotidienne, après une cure de hernie inguinale, surviennent avec une incidence de 10 à 20% (douleurs sévères lors des mouvements) 2,5,6 avec comme corollaire, un coût socio-économique élevé.3,5,10,17 Néanmoins, le nombre de patients qui présentent un syndrome douloureux chronique est certainement sous-estimé à l’heure actuelle puisque seule une minorité parmi eux sont référés pour évaluation et traitement de la douleur.3,5,17
Parmi les facteurs de risques identifiés, la récidive herniaire expose à un risque accru de développer des douleurs chroniques. D’autres facteurs ont été identifiés, notamment une douleur préopératoire importante, une douleur postopératoire intense d’apparition précoce (suspicion de lésion nerveuse), le jeune âge (moins de 40 ans), des troubles psychiatriques préexistants. Il n’y a cependant aucune corrélation entre le type de hernie primaire et l’apparition ultérieure d’un syndrome douloureux.3,5,9,10 L’idée que la douleur chronique postopératoire est moins importante chez les patients opérés par laparoscopie reste controversée mais cet avantage a été montré récemment dans une publication suédoise.2,6,16
L’indication opératoire d’une cure de hernie inguinale doit rester prudente. Certaines séries ne préconisent pas d’intervention chirurgicale chez les patients asymptomatiques en sachant que la prévalence d’incarcération dans ce contexte est minime, de l’ordre de 1/400. D’autres ont démontré que la réparation des hernies inguinales asymptomatiques n’affecte pas le taux des douleurs chroniques postopératoire à long terme.1,18,19
Les douleurs postopératoires sont par définition chroniques si elles persistent au-delà de trois mois après l’intervention.5,10,14,20 Le terme «douleur chronique après cure de hernie inguinale» donne lieu à un large éventail d’interprétations dans la littérature. Dans beaucoup de séries, de nombreux termes descriptifs de la douleur ont été utilisés (douleur inguinale, méralgie, neuralgie, inguinodynie, engourdissement, brûlure, douleur de l’aine, douleurs lancinantes, tiraillements).3,5
Il existe principalement deux types de douleurs chroniques après chirurgie de l’aine, la douleur nociceptive, liée au traumatisme tissulaire, et la douleur neuropathique en relation avec une lésion nerveuse.3,5,9,14 Une évaluation clinique et neurologique est essentielle pour faire la différence entre ces deux entités, car l’étiologie a un impact sur le traitement.
La douleur de type nociceptif, liée au traumatisme tissulaire, est fréquente.3,5 Elle peut par exemple survenir aux points de fixation du filet au périoste de l’os pubien. Mentionnons, que lors de la mise en place d’un filet, il y a toujours une réponse inflammatoire associée, qui peut persister à long terme – il s’agit d’une réaction contre le corps étranger.5
La douleur neuropathique est attribuable à une lésion directe des nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique et de la branche génitale du nerf génito-fémoral 3,14 comme illustré sur la figure 1. Les causes les plus fréquentes de lésions nerveuses sont iatrogènes, le plus souvent par section partielle ou complète d’un nerf lors de l’abord de la zone à opérer, par incorporation d’un nerf dans un point de suture ou le dispositif de fixation du filet, coagulation par le bistouri électrique, pour ne citer que les principales. Pour cette raison, une douleur «aiguë» inhabituelle dans la phase postopératoire pourrait être une indication à une révision chirurgicale précoce (figure 2). On distingue des traumatismes secondaires impliquant une irritation ou compression du nerf par du matériel prothétique.
NIH : nerf ilio-hypogastrique ; NII : nerf ilio-inguinal ; FOE : fascia du m. oblique externe ; OII : orifice inguinal interne ; CS : cordon spermatique ; NGF : nerf génito-fémoral, branche génitale ; OIE : orifice inguinal externe ; CI : crête iliaque : EP : épine du pubis.
Les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal perforent la paroi abdominale en avant de la crête iliaque antéro-supérieure et cheminent au-dessus du muscle petit oblique en direction du canal inguinal. Le nerf ilio-hypogastrique décrit un trajet médian au-dessus du tendon conjoint et perfore l’aponévrose le plus souvent latéralement en direction du tissu souscutané. Le nerf ilio-inguinal, quant à lui, quitte le canal inguinal à l’orifice externe. L’intercommunication des nerfs au niveau sous-cutané est variable et fréquente. La plupart des lésions nerveuses ont été documentées dans la zone d’intervention primaire (zone pointillée). L’identification de ces nerfs dans une zone remaniée est parfois difficile, raison pour laquelle nous privilégions une dissection qui débute à l’émergence des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique dans une zone non remaniée pour les suivre ainsi sur tout leur trajet en direction de l’orifice inguinal externe. Très souvent, le matériel prothétique incorpore ou adhère fortement aux nerfs et nécessite de ce fait d’être réséqué pour pouvoir réaliser une neurectomie complète. La neurectomie radicale consiste en une large résection des nerfs (zone limitée par des traits pleins) et enfouissement des moignons nerveux proximaux dans le muscle petit oblique, dans le but de prévenir de nouvelles formations névromateuses potentiellement douloureuses.
Cliniquement, il est difficile de différencier les nerfs lésés ilio-inguinal et ilio-hypogastrique avant la révision, en raison de l’existence de nombreuses variations anatomiques portant sur leur distribution et la présence d’anastomoses nerveuses entre ces nerfs (figure 1).
Le diagnostic reste cependant essentiellement clinique. Les descriptifs de la douleur nociceptive et neuropathique sont résumés dans le tableau 1. La douleur neuropathique comprend les paresthésies, hypoesthésies et les dysesthésies.21 La lésion nerveuse peut aboutir à la constitution d’un névrome dont la moindre stimulation se traduit par d’importantes douleurs à type de sensation de décharges électriques pouvant survenir soit spontanément, soit par des manœuvres de provocation (signe de Tinel).3,5,10,14 La douleur est neuropathique uniquement s’il y a des symptômes correspondants (tableau 1) et que le signe de Tinel est présent. La douleur peut être mesurée selon une échelle visuelle analogique (EVA) de 0 (absence de douleurs) jusqu’à 100 (douleur la plus forte).22,23 En pratique, elle est largement répandue et utilisée.24-26
Le chirurgien est malheureusement consulté tardivement après que de nombreux traitements antalgiques et physiques aient été entrepris.
A ce stade de la chronicité, une anamnèse et un examen clinique rigoureux doivent permettre de trancher entre l’origine nociceptive ou neuropathique de la douleur. Cette distinction est essentielle puisque le traitement est fondamentalement différent selon l’étiologie.
La douleur de type nociceptif, due au traumatisme tissulaire, est difficile à traiter. Une prise en charge spécialisée dans un service d’antalgie doit être préconisée. Les modalités thérapeutiques les plus souvent utilisées sont l’injection d’alcool ou de phénol, d’anesthésiques locaux avec ou sans corticoïdes, une cryothérapie, la stimulation nerveuse (TENS – transcutaneous electrical nerve stimulation), l’ergothérapie et une thérapie comportementale. Les résultats de la révision chirurgicale, même en associant une neurectomie, restent très décevants et cette attitude n’est pas recommandée.5,10,17,20
Les douleurs neuropathiques, plus fréquentes, peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical. Il comprend la neurectomie des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique, les moignons proximaux sont redirigés et enfouis dans le muscle petit oblique pour prévenir l’apparition ultérieure de névromes douloureux. La résection systématique de la branche génitale du nerf génito-fémoral, préconisée par certains auteurs, reste controversée. En effet, ce nerf est de petite taille et chemine à proximité des vaisseaux spermatiques. Sa dissection comporte un risque accru de plaie vasculaire.14,20,21 Dans notre expérience, il n’a jamais été incriminé dans la genèse des douleurs postopératoires.
Lors de révisions chirurgicales, nous avons constaté que le nerf ilio-inguinal est le plus fréquemment lésé dans 80% des cas.
Une douleur chronique est présente chez 10% des patients après cure de hernie inguinale, indépendamment de la technique opératoire utilisée. La notion de chronicisation s’applique lorsqu’elle persiste au-delà de trois mois après l’intervention. En particulier, il s’agit de reconnaître deux entités qui s’opposent tant par leur étiopathogénie que par leur traitement.
Les douleurs nociceptives liées au traumatisme tissulaire (chirurgical) sont souvent associées à un processus inflammatoire qui entretient la perception douloureuse. Le traitement est multimodal et nécessite une prise en charge spécialisée.3,5,16
Les douleurs neuropathiques, liées soit à une lésion nerveuse, soit à un engainement des fibres nerveuses dans le matériel prothétique ou dans la fibrose cicatricielle, doivent être traitées par la chirurgie.14,20,21,25,27
La révision chirurgicale avec neurectomie permet d’obtenir un soulagement de la symptomatologie douloureuse dans 90% des cas.6,8,19
La persistance d’une douleur aiguë postopératoire prolongée et inhabituelle doit inciter le praticien à référer son patient dans un centre d’antalgie pour avis autorisé et prise en charge spécifique incluant un avis chirurgical. ■
> Une douleur chronique est présente chez 10% des patients après cure de hernie inguinale indépendamment de la technique opératoire utilisée et demeure une complication largement sous-estimée
> Les douleurs neuropathiques sont les plus fréquentes et amènent à un traitement chirurgical
> La révision chirurgicale associant une neurectomie permet d’obtenir un soulagement de la symptomatologie douloureuse dans 90% des cas
> La persistance d’une douleur aiguë postopératoire prolongée et inhabituelle doit inciter le praticien à renvoyer son patient pour un avis autorisé et une prise en charge spécifique