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Un jeune homme de 25 ans se présente à votre cabinet en raison d’une relation sexuelle à risque. Vous estimez le risque de contamination par le VIH et décidez de prescrire une trithérapie. A la porte, le jeune vous demande le coût de la thérapie préventive et vous signale qu’il a une franchise maximale, sans aucune possibilité de financer un traitement cher. Que faites-vous ?
Vous suivez un patient de 67 ans avec syndrome métabolique mal compensé. Lors d’une consultation, vous découvrez qu’il vit avec CHF 1500.– par mois seulement et se nourrit essentiellement de pâtes. De plus, il aurait besoin de nouvelles lunettes et d’une prise en charge dentaire conséquente. Que faites-vous ?
Quels sont les éléments de l’environnement social, professionnel et familial ayant un impact sur la santé de ces patients ? Quels déterminants sociaux de la santé devriez-vous évaluer afin d’appréhender la précarité ou la pauvreté sociale de certains de vos patients ?
La définition de la pauvreté est complexe et inhomogène. L’Union européenne utilise la définition suivante : «Sont réputés pauvres, les personnes, les familles ou les groupes qui disposent de si peu de moyens (matériels, culturels et sociaux) qu’ils sont exclus du mode de vie considéré comme un minimum acceptable dans l’Etat membre où ils vivent».1 D’autres définitions se réfèrent au revenu qui, en Suisse, est fixé à 2250 francs par mois pour une personne seule et 4000 francs par mois pour un ménage de deux personnes avec deux enfants. En Suisse, 7,9% de la population résidante, vivant en ménage privé, soit environ 600 000 personnes, sont touchés par la pauvreté monétaire.2 D’autres définitions encore appliquent un taux à 60%, voire 50% du revenu d’équivalence médian de la population ; en Suisse 14,2%, respectivement 7,6% des gens, sont en dessous de ce taux.2 Les notions de précarité et de pauvreté sont à la fois distinctes et liées. Dans les faits, la précarité doit être comprise comme une fragilisation qui peut mener vers la pauvreté.
Les groupes particulièrement à risque de pauvreté sont les ménages monoparentaux, les adultes vivant seuls, les personnes sans formation postobligatoire, les personnes non occupées et les personnes vivant dans un ménage à faible participation au marché du travail.
Il n’est plus à prouver que l’importance des déterminants sociaux est majeure pour la santé, tant au niveau individuel que collectif. Indépendamment du degré de développement du pays de résidence, plus on est pauvre, plus on est malade et plus on a de risque de mourir prématurément. Corollaire : plus le statut social est élevé, plus faible est la mortalité, plus longue est l’espérance de vie et en particulier plus longue l’espérance de vie en bonne santé (tableau 1).3-5 Depuis les années 50 du 20e siècle, les inégalités sociales et la différence d’espérance de vie entre riches et pauvres s’accentuent.6
Les médecins de premier recours sont doublement concernés par cette évolution sociale : 1) ce sont des professionnels de santé en contact étroit avec la population : 76,9% de la population a un contact annuel avec un médecin de premier recours. Ils sont ainsi exposés à tout l’éventail des classes et problèmes sociaux ; 2) les médecins de premier recours doivent intégrer les caractéristiques biologiques, psychologiques et sociales des individus qui les consultent. La nécessité de mieux intégrer les questions des inégalités sociales est soutenue par le fait qu’en Suisse romande, 10-15% des personnes renoncent aux prestations de santé pour des raisons économiques.7,8 De plus, Piette démontre, dans une étude effectuée avec des patients souffrant d’une maladie chronique qui ne prenaient pas leur traitement en raison du coût de la médication, que 35% de ceux-ci n’en parlaient jamais à leur médecin ou infirmière ; 65% déclaraient ne jamais avoir été interrogés à ce sujet ; 58% pensaient que leur soignant ne pouvait de toute façon rien y changer et que 48% étaient trop gênés pour en parler.9 Cette étude relève aussi que les patients étaient reconnaissants si leur soignant se préoccupait de leur situation financière et de leur possibilité de pouvoir acheter des médicaments.
En s’intéressant au statut social, le soignant est sensibilisé à certaines formes de fragilité face à la santé. Le professionnel de santé doit savoir que par exemple dans le domaine du travail, le contrôle que l’individu a sur l’organisation de son travail et le degré de liberté dont il dispose pour organiser son quotidien professionnel déterminent la prévalence des maladies telles que les lombalgies et les maladies cardio-vasculaires ainsi que l’absentéisme.5 Le chômage et des conditions de travail instables augmentent le risque d’altération de leur santé et particulièrement de leur santé mentale.
Ces connaissances sont indispensables pour situer le patient dans son contexte social et pour orienter la prise en charge en fonction de ses besoins spécifiques : services sociaux, lieux d’accueil (repas et logement), prestataires de soins bas seuil (Camsco à Genève, Points d’eau à Lausanne, etc.).
La conception d’un outil d’évaluation de la précarité au cabinet du médecin de premier recours a été réalisée dans le cadre d’une revue systématique de la littérature et de multiples procédures de validation.10 Un questionnaire final, intégrant trois dimensions de la précarité (la précarité matérielle, sociale et de l’état de santé) et seize questions, a été consolidé. A partir du questionnaire susmentionné, il apparaît que la question : «Durant les 12 derniers mois, avez-vous eu de la peine à payer des factures de votre ménage (impôts, assurances, téléphone, électricité, cartes de crédit, etc.) ?» est celle qui présente à ce stade les caractéristiques les plus satisfaisantes.
Il est important d’apprendre à utiliser au mieux les moyens à disposition pour obtenir un résultat de qualité. Ainsi, le professionnel peut prescrire des médicaments génériques moins onéreux, utiliser des échantillons gratuits et constituer un réseau de techniciens qui, dans certaines situations, sont d’accord de faire des rabais considérables : dentistes, prothésistes dentaires, orthésistes, oculistes, etc.11
Le lien avec le patient est la condition sine qua non de tout acte thérapeutique. Cela est particulièrement vrai pour les personnes vivant en marge de la société qui ont vécu de multiples situations de rupture (chômage, divorce, conflits avec divers services sociaux et institutions).
Il faut non seulement souligner ces deux éléments, mais aussi instaurer des procédures qui les facilitent : proposer des arrangements de paiement ou contacter les services sociaux en vue d’une aide financière (assistance financière, allocations, subside).
Le médecin de premier recours est confronté quotidiennement au fardeau de la maladie chez la personne socialement défavorisée. Il est influencé dans ses décisions cliniques par le niveau socio-économique de son patient et reconnu par la société comme un acteur devant apporter des solutions aux inégalités sociales. En conséquence, il peut contribuer significativement à les réduire.
Une attitude empathique, le travail en réseau socio-sanitaire interdisciplinaire, une bonne connaissance des situations de précarité courantes et des ressources disponibles dans ces secteurs aident à la prise en charge de qualité.
Même si influencer de manière tangible l’ensemble des déterminants sociaux de la santé qui dépendent fréquemment de conditions socio-économiques – et par conséquent de décideurs de la santé publique, de politiques et d’économistes – ne semble pas à la portée de chaque médecin de premier recours, ses efforts pourraient et devraient se concentrer sur trois niveaux d’intervention :
documenter les inégalités sociales en intégrant dans son anamnèse les différentes dimensions des déterminants sociaux de la santé au travers de questions simples ;
encourager la prévention et la promotion de la santé auprès de ces populations désavantagées qui adoptent fréquemment des comportements à risque et souffrent d’atteintes chroniques ;
plaider en faveur des patients vulnérables en tant que médecin, mais aussi en tant que citoyen de la société civile, conjuguant ainsi obligations professionnelles et convictions humanistes, afin qu’une «médecine de qualité soit prodiguée sans exception».
> Le médecin de premier recours, qui a un très large accès aux différentes catégories sociales de la population, est un témoin privilégié des inégalités sociales de la santé
> La question : «Durant les 12 derniers mois, avez-vous eu de la peine à payer des factures de votre ménage (impôts, assurances, téléphone, électricité, cartes de crédit, etc.) ?» est performante pour identifier la précarité sociale
> Documenter ces inégalités, encourager la prévention et la promotion de la santé auprès des populations désavantagées et plaider en leur faveur permet d’influencer leurs déterminants sociaux de la santé