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Le déclenchement de l’accouchement est une intervention fréquente en obstétrique. Les techniques de déclenchement ont fait l’objet de multiples essais randomisés (plus de 1000), en général de faible taille d’échantillon. Dans le cas où le col est défavorable, une maturation du col par l’administration de prostaglandines E2 ou E1 est proposée. Quand le col est favorable, ou s’est modifié suite à la maturation, de l’ocytocine en perfusion est prescrite pour obtenir des contractions utérines régulières et aboutir au travail d’accouchement. Les protocoles pour le déclenchement varient entre les centres, sans que la supériorité d’une technique par rapport à ses alternatives n’émerge de manière indiscutable.
Malgré la fréquence importante de cette intervention, relativement peu d’études ont été conduites pour évaluer les bénéfices des différentes indications de déclenchement, par rapport à une attitude expectative. Dans certains cas, la mère ou le fœtus présentent une pathologie indiquant clairement la nécessité de provoquer le travail d’accouchement ou de réaliser une césarienne. Dans d’autres indications, la balance entre les bénéfices et les risques est plus difficile à percevoir et des essais cliniques randomisés sont nécessaires pour l’évaluer valablement.
Parmi les indications qui ont fait l’objet d’essais randomisés, on retrouve le dépassement du terme, la rupture des membranes sans contractions utérines, l’hypertension artérielle, le diabète gestationnel, le retard de croissance intra-utérin et la suspicion de macrosomie fœtale.
L’expérience clinique et les études d’observation suggèrent que le déclenchement de l’accouchement augmente le risque de césarienne. La durée entre l’admission et l’accouchement est augmentée, ne serait-ce que par le temps nécessaire à la maturation du col et à l’augmentation prudente des doses d’ocytocine nécessaires à l’obtention de contractions efficaces. Parfois, l’utérus ne répond pas aux moyens médicamenteux mis en œuvre et on aboutit à un échec du déclenchement du travail.
L’objectif de cet article est de résumer les bénéfices spécifiques et les risques de césarienne dans chacune des indications de déclenchement du travail évaluées dans le cadre d’essais randomisés.
Quand la grossesse dépasse 41 semaines, le risque de souffrance fœtale et de décès intra-utérin augmente. Ceci est expliqué par l’augmentation des besoins du fœtus en relation avec l’augmentation de son poids et la diminution de la capacité d’échange du placenta quand l’âge gestationnel avance. Ces complications sont très rares, mais évidemment dramatiques. Plusieurs essais randomisés ont comparé une politique de déclenchement systématique après 41 semaines à une politique de surveillance du bien-être fœtal, en général par cardiotocogramme et/ou échographie bihebdomadaire (et déclenchement de l’accouchement si anomalies). Une revue systématique de ces 22 études, incluant 9383 femmes, a montré un bénéfice en termes de réduction de la mortalité périnatale (risque relatif (RR) 0,31, intervalle de confiance (IC) à 95% : 0,12-0,88).1 Cet événement étant très rare, le nombre de déclenchements pour éviter un décès (number-needed to treat, NNT) était de 431. Comme certaines études étaient assez anciennes et que les moyens de surveillance ont été améliorés, il faut actuellement probablement déclencher le travail chez plus de 1000 femmes pour éviter un cas de décès périnatal. Ces études ont aussi montré une réduction du risque de césarienne chez les femmes du groupe «déclenchement» (RR : 0,89 ; IC 95% : 0,81-0,97). Ces résultats ont abouti à la recommandation en Suisse et dans de nombreux pays de déclencher l’accouchement quand la grossesse dépasse 41 semaines. Ces recommandations sont souvent bien acceptées par les couples, étant donné que la fatigue et l’anxiété augmentent à mesure que le temps passe.
La rupture des membranes (RPM) avant le début du travail est une autre indication fréquente de déclenchement de l’accouchement, qui concerne au moins 10% des grossesses. Le but du déclenchement du travail dans ces cas est d’éviter une infection intra-utérine (chorioamnionite) qui survient dans 4% des cas si la phase de latence (entre la RPM et le début de travail) est de moins de 24 heures et augmente à 10% après ce délai. L’incidence d’infection néonatale est d’environ 1 à 2% si le délai est inférieur à 24 heures et augmente à 4% si la phase de latence se prolonge.
Un essai clinique randomisé multicentrique incluant 5041 femmes a comparé le déclenchement du travail à une attitude expectative en cas de RPM à terme.2 Peu de différences ont été constatées entre les groupes en ce qui concerne la fréquence de césarienne (9,9 et 10,3% dans le groupe «déclenchement» et dans le groupe «expectative», respectivement). Le risque d’infection néonatale était semblable entre les groupes (2,5 et 2,7%). Dans notre centre, nous essayons de déclencher l’accouchement après douze heures d’attitude expectative, pour éviter un déclenchement aux femmes qui débutent spontanément le travail dans un délai qui semble raisonnable concernant le risque infectieux. Etant donné le peu de différences entre les attitudes, la décision peut être influencée par le souhait des parents ou par des facteurs extérieurs, tels que l’occupation de la salle d’accouchement.
En cas d’hypertension artérielle maternelle, chronique ou gestationnelle, ou de prééclampsie modérée, il existe un risque de complications maternelles ou fœtales. Les cas sévères constituent des indications absolues de terminer la grossesse par le déclenchement du travail ou une césarienne. Dans les cas plus modérés, le rapport entre les bénéfices et les risques a été évalué dans le cadre de deux essais randomisés. Le premier a inclus 756 femmes dont la grossesse avait dépassé 36 semaines.3 Chez les femmes dans le groupe déclenchement, 31% ont présenté l’issue principale, comparées à 44% dans le groupe expectative. Il faut noter que l’issue principale était surtout représentée par l’évolution vers une hypertension sévère (≥ 170 systolique ou ≥ 110 diastolique) et que les issues plus graves étaient plus rares et peu différentes entre les groupes.
Le deuxième, réalisé par la même équipe, a inclus 703 femmes entre 34 et 36 semaines d’aménorrhée.4 Cet essai a montré que le déclenchement du travail diminuait, de manière non significative statistiquement, le risque de morbidité maternelle sévère, représentée par le syndrome de HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets), un décollement placentaire ou une éclampsie (1,1% vs 3,1% en cas d’expectative ; RR : 0,36 ; IC 95% : 0,12-1,11 ; p = 0,07). Par contre, le risque de détresse respiratoire chez le nouveau-né était significativement plus élevé en cas de déclenchement (5,7% dans le groupe déclenchement vs 1,7% dans le groupe expectative ; RR : 3,3 ; IC 95% : 1,4-8,2 ; p = 0,005).
Dans les deux études, le risque de césarienne était semblable entre les groupes : pour la première 14% vs 19% (RR : 0,75 ; IC 95% : 0,55-1,04) ; pour la deuxième 30% vs 32% (RR : 0,94 ; IC 95% : 0,75-1,16) dans le groupe déclenchement et expectative respectivement.
Dans notre hôpital, nous adoptons une attitude plutôt interventionniste, particulièrement en cas de prééclampsie. Ceci nous semble justifié par la morbidité maternelle et néonatale sévère qui peut survenir même dans les cas modérés.
Le diabète complique 11% des grossesses à Genève. La majorité (90%) de ces femmes présente un diabète gestationnel, dépisté au cours de la grossesse. En cas de grossesse compliquée par un diabète, les risques majeurs pendant le troisième trimestre sont le risque de souffrance fœtale et celui de traumatisme à l’accouchement associé à la macrosomie fœtale. Ces risques sont plus élevés en cas de diabète préexistant (types 1 ou 2), mais sont également présents en cas de diabète gestationnel.
Un seul essai clinique, incluant 200 femmes présentant un diabète traité par insuline, a été conduit.5 Le risque de césarienne n’était pas statistiquement différent entre les groupes (25 et 31% dans le groupe déclenchement et expectative, respectivement ; RR : 0,81 ; IC 95% : 0,52-1,26). Le risque d’avoir un nouveau-né dont le poids de naissance dépasse 4000 g était réduit dans le groupe déclenchement (RR : 0,56 ; IC 95% : 0,32-0,98). Les seules morbidités périnatales rapportées sont trois cas de dystocie des épaules constatés dans le groupe expectative, contre aucun dans le groupe déclenchement.
Nous proposons un déclenchement du travail à 38 semaines en cas de diabète gestationnel traité par insuline (> 20 U par jour) et à 40 semaines en cas de traitement par régime. En ce qui concerne le diabète préexistant, nous adaptons notre attitude au cas par cas, notamment en fonction des complications.
Quand on suspecte un retard de croissance intra-utérin (RCIU) modéré à terme, il peut s’agir d’un fœtus dont le poids est constitutionnellement bas ou d’un fœtus dont le poids attendu est plus élevé et dont la croissance est altérée à cause d’une insuffisance placentaire. Les cas sévères bénéficient certainement d’une naissance planifiée (déclenchement de l’accouchement ou césarienne élective), éventuellement même avant terme. Par contre, en cas de RCIU modéré, une surveillance jusqu’au début du travail spontané pourrait être envisagée. Un essai randomisé a comparé les deux attitudes chez 650 femmes dont le fœtus avait un poids estimé inférieur au percentile 10 ou présentait une stagnation de la croissance.6 Dans le groupe déclenchement, 5,3% des nouveau-nés présentaient l’issue principale (décès, Apgar < 7 à 5 minutes, pH cordon < 7,05 ou admission aux soins intensifs), comparés à 6,1% dans le groupe expectative. Une césarienne a été réalisée chez 14 et 13,7% des femmes dans chacun des deux groupes. Les auteurs n’ont donc pas mis en évidence de bénéfice net au déclenchement de principe, à condition que le suivi du bien-être fœtal soit attentif et que le travail soit déclenché si une anomalie de la quantité de liquide amniotique ou des flux mesurés au Doppler était mise en évidence.
Notre attitude est plutôt interventionniste, particulièrement en cas d’altérations des marqueurs du bien-être fœtal à terme. Le risque de décès intra-utérin nous semble trop important dans ces cas pour justifier une attitude expectative.
Les fœtus suspectés gros pour l’âge gestationnel en fin de grossesse sont à risque de présenter un poids excessif à la naissance (macrosomie). Ceci entraîne une augmentation du risque de césarienne et de traumatisme périnéal pour la mère, ainsi que du risque de traumatisme néonatal suite à une dystocie des épaules. Certains auteurs ont proposé de déclencher l’accouchement en cas de suspicion de macrosomie pour limiter le poids de naissance. L’objectif de notre étude était d’évaluer l’efficacité du déclenchement du travail, en le comparant à une attitude expectative, pour réduire le risque de traumatisme néonatal.7 Le recrutement a eu lieu dans vingt hôpitaux français, belges et à Genève entre 2002 et fin 2009. Un total de 818 femmes a été recruté entre 36 et 38 semaines d’aménorrhée (SA) si la grossesse était unique, en présentation céphalique et que le fœtus était gros pour l’âge gestationnel (supérieur au p90 cliniquement, confirmé supérieur au p95 par échographie). Les femmes consentantes ont été randomisées dans les deux groupes suivants : 1) déclenchement du travail entre 37 0/7 et 38 6/7 SA et dans un délai de trois jours après la randomisation et 2) prise en charge expectative jusqu’au déclenchement spontané du travail ou jusqu’à 41 3/7 SA. L’issue principale était la survenue d’un traumatisme néonatal (dystocie des épaules sévère, fracture osseuse, paralysie/parésie du plexus brachial). La dystocie des épaules sévère était définie comme une dystocie nécessitant plus que la manœuvre de Mc Roberts pour sa résolution ou un délai de 60 secondes ou plus entre l’accouchement de la tête et du corps. Les mesures d’issues secondaires étaient : asphyxie néonatale (pHa < 7,1 ou Apgar < 7 à 5 minutes), césarienne et accouchement instrumenté et traumatisme maternel (déchirure de troisième ou quatrième degré).
L’analyse a inclus 407 patientes dans le groupe «déclenchement» et 411 dans le groupe «expectative». Les caractéristiques lors de la randomisation étaient semblables entre les groupes. Un pourcentage élevé de provocations a été effectivement réalisé dans le groupe «déclenchement» (90%), comparé à 28% dans le groupe «expectative». La différence de poids de naissance moyen était de 290 g (3830 vs 4120 g). Le risque de traumatisme néonatal était de 2% dans le groupe déclenchement versus 6% dans le groupe expectative (RR : 0,32 ; IC 95% : 0,15-0,71 ; différence de risque : 4% ; NNT : 25 ; p = 0,004). Les risques de césarienne ou d’accouchement instrumenté étaient légèrement plus faibles dans le groupe «déclenchement» (28% vs 32% et 13% vs 17%). La probabilité d’un accouchement par voie basse sans intervention était plus élevée dans le groupe «déclenchement» (59% vs 52% ; p = 0,04). Nous avons observé plus d’ictères néonataux dans le groupe «déclenchement» que dans le groupe «expectative». Les autres issues néonatales étaient semblables entre les groupes. Il n’y avait, notamment, pas d’augmentation du risque d’hospitalisation néonatale et de détresse respiratoire suite au déclenchement.
Nous avons adopté les conclusions de cette étude, en proposant un déclenchement du travail entre 37 et 38 semaines, quand le poids estimé du fœtus est supérieur à 3700 g à 37 semaines ou supérieur à 3900 g à 38 semaines.
Dans certaines des indications que nous avons discutées, il semble y avoir un certain bénéfice au déclenchement du travail d’accouchement. Aucune des études ne montre une augmentation du risque de césarienne lorsque le travail est déclenché. Une revue systématique des essais randomisés, qui ont évalué le déclenchement du travail dans ces différentes indications, a même mis en évidence une réduction du risque de césarienne.8 Ceci contredit les études d’observation qui montrent en général un doublement du risque de césarienne en cas de déclenchement. Ce paradoxe est probablement dû à l’effet de facteurs de confusion, qui sont présents en cas de déclenchement et qui augmentent le risque de césarienne. Des risques pour le nouveau-né d’une naissance à 37 ou 38 semaines par rapport à une naissance à 39-40 semaines ont été mis en évidence dans des études d’observation.9 Ces analyses de grandes bases de données ne peuvent pas ajuster pour l’effet de facteurs de confusion en relation avec l’indication du déclenchement. Les essais randomisés ne confirment pas ces risques néonataux.
Un essai randomisé (ARRIVE, ClinicalTrials.gov NCT 01990612) est en cours pour évaluer le rapport risque/bénéfice du déclenchement du travail à 39 semaines sans indication médicale.
Il nous semble nécessaire de restreindre les indications de déclenchement aux cas pour lesquels cette intervention est bénéfique. Cette preuve de bénéfice peut être dérivée des résultats d’essais randomisés, mais aussi de l’évaluation individuelle du risque maternel et/ou fœtal lié à la grossesse. En cas de grossesse à risque de morbidité/mortalité maternelle ou fœtale élevé, il est probable que la balance des risques et des bénéfices soit en faveur de cette intervention. Dans les autres cas, en l’absence de preuve de bénéfice, il vaut probablement mieux attendre le début spontané du travail.
> L’indication de déclenchement du travail doit être bien évaluée avec le couple, pour maximiser les bénéfices et limiter les risques
> Il est recommandé de limiter les indications aux situations à risque élevé maternel ou fœtal et aux indications évaluées dans le cadre d’essais randomisés (post-terme, rupture des membranes, hypertension artérielle, diabète, suspicion de macrosomie ou de retard de croissance intra-utérin)
> Dans les autres cas, les risques du déclenchement de l’accouchement pourraient être supérieurs aux bénéfices hypothétiques et une attitude expectative sera souvent préférable