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Rechnungen im Gesundheitswesen
Bei Herrn Meier wurde vor kurzem eine Vorsorge-Darmspiegelung bei einem Magen-Darm-Spezialisten durchgeführt. Er wurde auf Grund einer familiären Vorbelastung dorthin überwiesen. Sein Vater war frühzeitig an einem Darmtumor gestorben. Herr Meier hat nun im Anschluss von seiner Krankenkasse die Abrechnung zu den Kosten der Untersuchung erhalten.
Öffentlicher Vortrag
Dienstag 1. Mai 2018, 19.30 Uhr
Mehrzweckraum 2. Stock, Spital Schiers
Auf einem Blatt fordert die Krankenkasse von Herrn Meier in einer Leistungsabrechnung 430.75 CHF aus der Grundversicherung zurück und verrechnet diese mit der Jahresfranchise von 300 CHF mit einem 10% Selbstbehalt auf den Restbetrag von 13.10 CHF.
Auf einem anderen Blatt, der sogenannten TP-Rechnung, stehen kryptische Abkürzungen wie "TPW AL" und verschiedene Zahlencodes. Er liest Tarif- und Bezugsziffern und freut sich, als er erkennt, dass der "fällige Betrag" unten rechts auf dieser Rechnung identisch ist mit dem zu zahlenden Betrag von der Krankenversicherung. Was die Abkürzungen bedeuten, weiss er allerdings nicht. Herrn Meier befürchtet, dass er in Zukunft noch weitere solcher Rechnungen erhalten wird und fragt sich, wie man diese wohl liest und vor allem, wie er überprüfen kann, ob das, was auf den Rechnungen steht, auch wirklich gemacht wurde. Wo kann er diesbezüglich Informationen oder Unterstützung bekommen? Wen könnte er fragen, der spezifische Auskunft darüber geben kann?
Warum hat Herr Meier diese „zusätzliche“ Rechnung von der Krankenkasse erhalten?
Ende März 2018 schlug der Bundesrat in einem 12-Punkte Programm zur Reduktion der Kosten im Gesundheitswesen vor, dass alle Patienten/innen nach einem Arzt- oder Spitalaufenthalt eine Rechnungskopie erhalten. Die Patienten/innen sollen so überprüfen können, ob die Rechnung der erbrachten Leistung entspricht. Dies soll auch das Kostenbewusstsein der Patienten verstärken. Grundsätzlich gibt es zwei Möglichkeiten wie die Rechnung des Arztes verarbeitet wird: entweder wird die Rechnung direkt an die Krankenkasse oder den Patienten geschickt. Im ersten Fall wird das Prinzip "tiers payant" genannt. Hier zahlen die Rechnung Dritte, also die Krankenkasse, welche den Betrag vom Patienten zurückfordert. Oder aber die Rechnung geht direkt an den Patienten (tiers garant), welcher sie dann zur weiteren Verrechnung an die Krankenkasse sendet. Im „tiers payant-Verfahren“ im ambulanten Bereich, musste Ihnen der Arzt oder das Spital bereits jetzt eine Kopie der Rechnung gemäss dem Krankenversicherungsgesetz schicken. Diese wird als Tiers Ppayant-Rechnung bezeichnet und wurde Herrn Meier als Kopie zur Verfügung gestellt. Neu sollen nun alle Rechnungen aus allen Abrechnungsverfahren dem Patienten zugestellt werden.
Gilt das auch für den stationären Bereich?
In der Schweiz gibt es im Wesentlichen zwei grosse Abrechnungssysteme, die schon alleine für Verwirrung sorgen: Der TARMED ist ein Einzelleistungstarif, welcher für sämtliche in der Schweiz erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen im Spital und in der freien Arztpraxis Gültigkeit hat. Im stationären Bereich wird seit 2012 nach den Diagnose-bezogenen Fallgruppen oder Swiss-DRG (steht für "Diagnosis related groups") abgerechnet. Diese haben die Spital-Tagespauschalen als schweizerische Leistungspauschalen abgelöst. Auch die Rechnungen im stationären Bereich werden in Zukunft an Sie verschickt werden. Sie sind ähnlich kompliziert aufgebaut, sollen aber übersichtlicher, transparent und vereinfacht dargestellt werden.
Das Problem ist, dass die wenigsten Patienten verstehen, wie die Berechnung der erbrachten Leistungen funktioniert.
Herr Meier sollte sich also mit den Rechnungen auseinandersetzen. Die Abkürzungen verwirren ihn, noch mehr die Beschreibungen der ärztlichen oder anderer Leistungen auf den Abrechnungen. Neben den ärztlichen wird nämlich auch Material (z.B. Gehstöcke), Medikamente oder Leistungen der Physiotherapie auf den Rechnungen vermerkt. Wenn er nun also überprüfen sollte, ob die erbrachten Leistungen mit der Rechnung übereinstimmen, benötigt er Fachwissen. Einige Krankenkassen bieten online oder telefonische Hilfe an, die Flury Stiftung ergänzt dies mit einem öffentlichen Vortrag zweier Spezialisten (1.5.18 19:30 Uhr Spital Schiers, 2. Obergeschoss Vortragsraum).
Herr Meier hat gehört, dass so eine Darmspiegelung stationär durchgeführt, viel günstiger sei?
Eine Darmspiegelung wird meistens ambulant durchgeführt und nach TARMED abgerechnet. Im stationären Bereich, das heisst mindestens eine Nacht im Spital übernachten, wird nach SWISS-DRG abgerechnet. Hier übernehmen die Krankenkasse in der Regel bis maximal 45% der Kosten. Als Patient sehen sie "nur" die Krankenkassenrechnung, der grössere Anteil wird vom Kanton bezahlt, also über ihre Steuern verrechnet. Im Fall von Herrn Meier, bei welchem kleinen Ausstülpungen in der Darmwand gefunden wurden, so genannte Divertikel, beläuft sich die Rechnung auf 1016 CHF, ist also rund das Doppelte verglichen mit einer Darmspiegelung im ambulanten Bereich. Bei Herrn Meier mit einem Selbstbehalt von 300 CHF, 10% Selbstbehalt und 15 CHF/Tag Spitalkostenbeitrag, würden das Kosten von 86.60 CHF verursachen, also fast das 7-fache der ambulanten Kosten. Je nach gewählter Franchise, 10% Selbstbehalt im ambulanten und stationären Bereich sowie einem Spitalkostenbeitrag von 15 Franken pro Tag, können aber auch stationäre Behandlungen günstiger ausfallen. Zusätzlich können die Preise je nach Kanton und ausgehandelter Basisfallrate des Spitals deutlich voneinander abweichen. Aus diesem Grunde müssen in einem Kostenvoranschlag die Kosten für eine ambulante und für eine stationäre Behandlung unterschieden werden. Es lohnt sich also, sich von seiner Krankenkasse vor einem stationären Aufenthalt eine Berechnung zukommen zu lassen.