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Largement connu dans le monde médical et la population, leflushing est cependant mal apprécié. Il est d'abord un symptôme et non une maladie. Il s'explique par une vasodilatation transitoire localisée (face, nuque, poitrine), mais quelquefois généralisée. Sa description permet de le classer en deux catégories physiopathologiques : le wet flushing où la participation des glandes sudoripares en explique l'origine neurologique centrale, et le dry flushing issu d'agents circulants. En plus de l'érythème pudique et du flushing idiopathique, il existe de nombreux facteurs responsables de ce symptôme, allant de l'alcool, des médicaments à certaines mala-dies systémiques qu'il convient de rechercher.
La pudeur, parfum de l'âme, colore le visage du jeune homme d'une délicate rougeur trahissant une émotion certaine. La littérature sourit à une excesssive manifestation de la pudeur tandis que la science cherche à en démasquer l'auteur quel qu'il soit. C'est le but de cet article de passer en revue les aspects cliniques d'un symptôme toujours décrit, souvent mal interprété.
Le flushing est d'abord un symptôme, témoin d'une vasodilatation d'origine multiple. Il se manifeste par un érythème transitoire de la face, mais aussi d'autres localisations comme la nuque, la poitrine ou la région épigastrique.1 L'érythème disparaît à la pression et entre les poussées.
La vasodilatation transitoire au cours du flushing est liée au contrôle de la musculature lisse des vaisseaux par deux mécanismes différents :
1. le flushing médié par le système nerveux autonome régissant aussi l'activation des glandes sudoripares eccrines, d'où l'appellation de flushing humide ;
2. le flushing médié par des agents circulants, appelé le flushing sec, car il n'y a pas dans ce cas d'activation des glandes sudoripares.
Ces distinctions cliniques essentielles permettent de guider le médecin sur les étiologies possibles du flushing.
Vu le caractère aspécifique du flushing, de nombreuses investigations peuvent être évitées si le médecin est rendu attentif à ses manifestations cliniques. Il existe quatre éléments essentiels à rechercher devant un patient se plaignant de flushing :
1. Les facteurs de provocation comme l'alcool, la prise de médicaments ou l'ingestion préalable d'aliments.
2. La morphologie de la réaction. Sa description (confluente, diffuse), sa couleur (rouge brique, cyanosée), la pâleur précédant ou non le flushing, la présence concomitante d'une sudation excessive, permettent d'orienter vers une étiologie particulière.
3. Les phénomènes associés comme un broncho-spasme, des troubles digestifs, une urticaire ou un prurit, font évoquer certaines entités cliniques.
4. L'analyse temporelle.Existe-t'il un lien avec la pratique d'un exercice, la prise précise d'un aliment ou d'un médicament ? Le patient a-t-il déjà effectué un régime d'exclusion suspectant un aliment particulier ?
L'alcool est l'une des étiologies les plus connues2 pour induire un flushing, notamment chez les Asiatiques. En effet, dans cette population, il existe un défaut génétique dans le métabolisme de l'alcool au niveau de l'aldéhyde déshydrogénase 2 (ALDH2) qui convertit l'acétaldéhyde en acide acétique. Chez les personnes avec une déficience en ALDH2, il s'effectue une accumulation sérique d'acétaldéhyde responsable du flushing et d'autres symptômes telles les céphalées ou les nausées. Shibuya et coll.3 ont montré une déficience en ALDH2 chez environ 50% de Japonais, mais aucun défaut dans la population d'Allemands testés.
Le flushing professionnel se produit parfois lors d'exposition à certains solvants industriels chez des ouvriers buvant de la bière.
Certaines boissons alcoolisées riches en tyramine ou histamine peuvent déclencher ou amplifier un flushing.
Certains patients sous médication particulière (tableau 1) (disulfirame, chlorpropamide, métronidazole, kétoconazole, quelques céphalosporines) peuvent souffrir d'un flushing avec des symptômes plus dramatiques (disulfirame) après ingestion d'alcool.
L'ingestion de champignons comme les coprins, associée à la prise d'alcool, peut causer un flushing.
L'ingestion de grandes quantités de monosodium glutamate (MSG), censé être à la base du restaurant chinois,4 peut induire un flushing, souvent associé à d'autres symptômes (palpitations, céphalées, douleurs abdominales, asthme, urticaire).5Cette réaction liée au MSG est cependant très rare et, le plus souvent, d'autres aliments tels le poivron rouge contenant de la capsaïcine, certaines épices, des additifs alimentaires ou l'alcool, en sont responsables.
L'ingestion de boissons très chaudes6 ou d'autres formes de surcharge de chaleur (sauna, activité sportive) peuvent provoquer un flushing lié à l'accumulation dans l'organisme d'un excès de chaleur. Le flushing gustatoire7 marqué par une hypersalivation, une hyperlacrymation et une rhinorrhée, se déclenche lors d'ingestion de poivron rouge. Le dumping syndrome, lié à une chirurgie de réduction gastrique, peut se manifester entre autres par un flushing lors de prise de boissons très chaudes ou d'un excès de sucre ; il a tendance à s'accroître chez la femme après la ménopause.
Certains aliments riches en amines biogènes comme des fromages (Parmesan, Roquefort, fromages bleus), des vins (Chianti), des légumes (épinard, aubergine) peuvent être responsables d'un flushing.
Le simple blushing ou érythème pudique est le type de flushing le plus connu. Il se manifeste en réponse à divers états émotionnels.
Les bouffées de chaleur ménopausiques ou climatériques font partie d'un syndrome gynécologique caractérisé par des symptômes ou signes cliniques distinctifs comme une transpiration excessive, des réveils nocturnes avec flushing et sudations profuses, une sensation d'excès de chaleur avant les poussées de flushing. Celles-ci peuvent être déclenchées par une émotion, un exercice ou la prise de certains médicaments. La substitution hormonale ou la clonidine peuvent réduire ces manifestations désagréables. A noter que le flushing climatérique, très rare chez l'homme, peut apparaître après orchidectomie.
D'autres entités cliniques neurologiques (migraine, maladie de Parkinson, tumeurs cérébrales) peuvent induire un flushing. Giunta et coll.8 ont décrit un cas de flushing facial débutant quelques secondes après que le patient mâche l'aliment ; il pourrait s'agir d'une hyperréflexie parasympathique d'une branche du nerf trijumeau sans notion de traumatisme. Le syndrome de Horton caractérisé par une algie faciale unilatérale (prosopalgie), s'accompagnant parfois d'un flushing (érythroprosopalgie), s'explique par une activité paroxystique du nerf trijumeau en réponse à divers stimuli.
Les patients présentant le syndrome du nerf auriculotemporal (syndrome de Frey)9 dû à une lésion du nerf innervant la glande parotide, peuvent souffrir de flushing et de sudations en réponse à des stimuli gustatoires. Très souvent, ils vont être faussement admis comme allergiques à des aliments. Une régénération aberrante du nerf10pourrait en être l'explication dans certains cas.
Tous les vasodilatateurs peuvent être à la base d'un flushing de même que les antagonistes du calcium. Il existe plusieurs autres médicaments (tableau 2) capables d'induire un flushing. Parmi les plus importants, il faut souligner la morphine, les stéroïdes systémiques, la ciclosporine A, le tamoxifène et les thyrotropes. Il n'y a pas d'explication précise à cet effet secondaire. Le flushing induit par d'autres médicaments comme l'acide nicotinique ou le chlorpropamide associé à la prise d'alcool, peut curieusement être prévenu par la prise d'acide acétylsalicylique ou l'indométacine.11 Enfin, soit la vancomycine, soit la rifampicine peuvent provoquer un flushing généralisé plus connu sous le nom de red man syndrome.En ce qui concerne la vancomycine, la perfusion doit être lente lors de son administration pour éviter le flushing ou d'autres symptômes plus sévères.
L'intoxication par les poissons dits scombroïdes (maquereau, thon, saumon par exemple), improprement conditionnés, peut conduire au flushing.12 L'histamine contenue dans ces poissons associée à une toxine, la saurine, issue d'une bactérie infectant le poisson, peut conduire, en plus du flushing, à de multiples troubles comme la diarrhée, l'urticaire, la céphalée, le vomissement, la crampe abdominale ou même le choc anaphylactique. Il faut relever que la cuisson dans ces conditions ne détruit pas la toxine, même dans le cas de conserves de thon.
Enfin, dans certains cas, malgré des recherches approfondies, le flushing reste inexpliqué.13
Le syndrome du carcinoïde est une entité clinique très rare, mais connue pour déclencher un flushing. Les tumeurs carcinoïdes sont en grande partie issues de l'appendice intestinal ou de l'iléon, mais elle peuvent se retrouver aussi dans différents endroits du système gastro-intestinal ou dans d'autres localisations dans 10% des cas (bronches, peau, testicule ou ovaire). Le syndrome carcinoïde trouve ses caractéristiques en fonction de l'origine embryologique de son site. La tumeur carcinoïde de localisation extra-intestinale (bronches, estomac, pancréas) produit de la sérotonine et de l'histamine, et le flushing sera de couleur rose saumon à rouge, intense et persistant, avec une distribution géographique, et des caractéristiques importantes (lacrymation, sudation, vomissement et asthme). Celle de localisation intestinale révèle un flushing cyanosé, de fréquence élevée ; bronchoconstriction et hypotension sont très souvent présentes. Douleurs abdominales, diarrhées aqueuses ou autres troubles digestifs peuvent parfois précéder le syndrome carcinoïde. Le critère diagnostique du syndrome carcinoïde est la mise en évidence d'une surproduction de sérotonine. En cas de chronicité, les symptômes cutanés tels les dèmes, les télangiectasies et la sclérose de la peau peuvent persister.
La mastocytose est caractérisée par une accumulation des mastocytes à différents endroits. Lors de leur activation, un flushing facial et de la poitrine peut se produire chez le patient.14 L'élévation de la tryptase, marqueur de dégranulation mastocytaire, et l'évidence d'une prolifération des mastocytes dans la moelle osseuse, permettent de distinguer cette affection des autres entités avec flushing.
Le phéochromocytome, tumeur issue des cellules chromaffines de la glande surrénale ou de ganglions sympathiques, est marqué lors de poussées, par une hypertension, des céphalées, des palpitations et un flushing lié à une surproduction de catécholamines dont la mise en évidence permet d'en faire le diagnostic.
D'autres tumeurs plus rares (carcinome médullaire de la thyroïde, certaines tumeurs pancréatiques, l'hypernéphrome) sont parfois associées au flushing.
Il faut relever que dans les maladies systémiques avec présence de flushing, les facteurs comme l'alcool peuvent le déclencher.
La rosacée est une maladie dermatologique chronique affectant la face et est très rarement extrafaciale. Elle commence par le flushing facial, mais le tableau clinique se complète par d'autres signes cutanés (papules, pustules, télangiectasies, rhinophyma, dèmes chroniques), et s'aggrave par différents facteurs.
D'autres entités dermatologiques, comme l'urticaire ou l'eczéma, peuvent aussi se présenter avec un érythème du visage.
Rare mais présente, l'urticaire à l'alcool15 peut se confondre avec le flushing, notamment dans ses premières manifestations.
Lors de flushing, il faut exclure une maladie autoimmune à répercussion systémique comme le lupus érythémateux ou la dermatomyosite.
L'intoxication au monoxyde de carbone (CO) peut, par son apparence rosée, mimer un flushing.
Enfin, le piège d'une phototoxicitéou photoallergie doit être évité.
Si le flushing le plus fréquent dans la population est l'érythème pudique, il ne faut pas oublier qu'il peut dissimuler une affection médicale sérieuse. Il existe un certain nombre de cas sans évidence pour une étiologie particulière.13 Devant un patient souffrant de flushing, il faut d'abord l'observer pour le décrire, obtenir une anamnèse détaillée sur les symptômes ou signes d'accompagnement permettant d'orienter le diagnostic et, en cas de besoin, effectuer des examens précis à la recherche d'une étiologie suspectée. Le flushing n'est pas une maladie en soi, mais un symptôme uniquement. Si le poète succombe aux paroles qui offensent la pudeur, l'homme de science doit traquer l'impudique symptôme qu'est le flushing.