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Insulinpumpen – Stillstand oder Fortschritt ?
Noch immer träumen von Typ-1-Diabetes Betroffene vergeblich von einem «künstlichen Pankreas», einer in sich geschlossenen direkten Verbindung eines kontinuierlich messenden Blutzuckergeräts (Glukosesensor) mit einer Insulinpumpe. Die anspruchsvolle Therapie der Krankheit könnte dann (endgültig) einem «intelligenten» technischen Gerät übergeben, ja sogar überantwortet werden. Obwohl man diesem Ziel im Verlaufe der letzten Jahre etwas nähergekommen ist, wird das sogenannte «closed-loop-System» in absehbarer Zeit noch nicht zur Verfügung stehen. Positives gibt es aber zu berichten bezüglich Weiterentwicklung der Insulinpumpen-Software und von Fortschritten in der kontinuierlichen Blutzuckermessung. Eine weitere wesentliche Neuerung ist die Entwicklung der Patch-Pumpe, welche die Zahl der Typ-1-Diabetiker, die gewillt sind, eine Pumpentherapie zu akzeptieren, erhöhen wird. Auf diese Entwicklungen soll in der Folge eingegangen werden.
Wichtigster Fortschritt
der vergangenen Jahre in der Insulinpumpen-Behandlung war indes nicht ein technischer, sondern die zunehmende Akzeptanz dieser Therapie als mindestens gleichwertige Alternative neben der intensivierten konventionellen Insulintherapie (ICT) mit Mehrfachinjektionen. Noch 2002 beurteilte der bekannte amerikanische Diabetologe Skyler die Therapie mit der Insulinpumpe als «… unnötig für die meisten Menschen mit Typ-1-Diabetes und (die Therapie) sollte reserviert bleiben für diejenigen mit speziellen Problemen unter optimierter Behandlung mit (Mehrfach-)Injektionen».
Heute sind viele Diabetologen der Ansicht, dass diese Behandlung grundsätzlich jedem Typ-1-Diabetiker offen stehen sollte. Die Vorzüge der Insulinpumpentherapie sind unbestritten: Insbesondere bei sehr labiler Stoffwechselkontrolle lassen sich im Vergleich zur ICT oft bessere HbA1c-Werte erreichen, fast immer verbunden mit deutlich geringeren Blutzuckerschwankungen. Hypoglykämien sind – bei gleicher Qualität der Stoffwechselkontrolle – unter der Pumpentherapie eindeutig seltener. Schliesslich wird auch die Lebensqualität von den Betroffenen als besser eingestuft als bei der mehrfachen Insulininjektion.
Wir möchten hier nochmals auf einige generelle Aspekte der Insulinpumpentherapie eingehen. Letztmals wurde dieses Thema besprochen im «d-journal» 200, 2009.
Pumpentherapie – für wen ? Und für wen sicher nicht ?
In Tabelle 1 (Seite 12) sind die «klassischen» Indikationen (Gründe) für die Pumpentherapie zusammengefasst. Wie bereits erwähnt, ist der Wunsch der Betroffenen ein wichtiger Grund für diese Behandlung geworden. Echte Kontraindikationen (Gründe, eine Pumpe nicht einzusetzen; Tabelle 2, Seite 12) gibt es neben der fehlenden Akzeptanz des Diabetes und falschen Erwartungen an die Pumpentherapie nur wenige. Sie betreffen in der Regel Einzelfälle. Selbstverständlich bedarf es einer minimalen Intelligenz. Viel wichtiger sind aber eine positive Einstellung und eine gute Schulung.
Der Start lässt sich einfach berechnen
Die Pumpentherapie wird in der Regel begonnen mit einer Insulindosis, die etwa 15 % tiefer liegt als bei der ICT. 50 % der Tagesdosis werden als Basalrate abgegeben. Für die stündliche Verteilung des Insulins gibt es von Fachleuten erarbeitete brauchbare Vorschläge.
Die verbleibenden 50 % der Tagesdosis werden eingesetzt als Essensinsulin. Der Kohlenhydrat-Faktor, d. h. die für 10 Gramm Kohlenhydrate nötige Insulindosis lässt sich einfach errechnen aus einem möglichst gut geführten Ernährungsprotokoll über 3 – 4 Tage. Der Korrektur-Faktor, die Blutzuckersenkung, die erreicht wird durch die Gabe von 1 E Insulin, kann aufgrund der Tagesgesamtdosis relativ gut abgeschätzt werden. Selbstverständlich kann man dazu auch gezielte Tests im Alltag durchführen.
Risiken der Pumpentherapie
Die Risiken einer Insulinpumpentherapie sind insgesamt nicht grösser als bei konventioneller Insulinbehandlung. Selbstverständlich ist die Gefahr einer Ketoazidose, einer allgemeinen Übersäuerung des Körpers, erhöht, da ohne das Depot eines Basisinsulins kein anhaltender Schutz vor einem ausgeprägten Insulinmangel besteht. Funktioniert das System aus irgendeinem Grund nicht mehr – am häufigsten sind verstopfte Katheter –, steht dem Körper sehr schnell kein Insulin mehr zur Verfügung. Die Häufigkeit dieser gefährlichen Stoffwechselentgleisung ist bei guter Schulung allerdings sehr gering. Einfache Verhaltensregeln bei hohem Blutzucker müssen konsequent und wiederholt geschult werden. Die Zahl schwerer Hypoglykämien ist – bei gleichem HbA1c – unter der Pumpentherapie geringer als bei der ICT. Eine fehlende oder
stark verminderte Hypoglykämie-Wahrnehmung ist deshalb eine Indikation für eine Pumpentherapie. Lokale Hautinfekte am Verweilort des Katheters sind auch bei «liberaler» Hygiene selten. Allerdings sind regelmässige Katheterwechsel alle drei Tage nötig. Selbstverständlich ist es möglich, unter einer Insulinpumpentherapie an Gewicht zuzunehmen. In der Literatur finden sich dazu widersprüchliche Resultate. Unsere persönliche Erfahrung zeigt, dass mindestens ebenso viele Diabetiker unter der Pumpe an Gewicht abnehmen, da kein Essenszwang mehr besteht, weniger Hypoglykämien auftreten und die Insulindosis insgesamt geringer ist als bei der ICT.
Pumpentherapie – Lebensqualität
Mit einer Insulinpumpe behandelte Diabetiker beurteilen ihre Lebensqualität in der Regel als leicht besser als Menschen unter einer ICT. Die Leistungsfähigkeit ist leicht erhöht. Es besteht eine höhere Flexibilität in Bezug auf Ernährung und körperliche Aktivität. Die Hypoglykämie-Angst – auch der Angehörigen – ist geringer. Auch die Angst vor Spätfolgen des Diabetes ist unter einer Pumpentherapie kleiner. Das dauernde Tragen eines «Kästlis» und die «Abhängigkeit von der Technik» sind bei denjenigen, welche die Vorzüge der Pumpentherapie schätzen gelernt haben, kaum mehr ein Thema.
Offene Probleme bei der Insulinpumpentherapie
Leider ist – insbesondere bei langjähriger Therapie – die Zahl von Katheter- bzw. Nadelverschlüssen, die dann zu Blutzuckerspitzen führen, weiterhin klar zu hoch. Hauptprobleme sind wahrscheinlich die auch bei der ICT bekannte überschiessende Fettbildung (Lipodystrophie) am Injektionsort und kleine Vernarbungen im Unterhautfettgewebe durch liegende Katheter. Wir befürchten, dass neue Insuline oder Pumpenzubehör aus neuen Materialien dieses Problem in absehbarer Zeit nicht werden lösen können. Ob die Patch-Pumpe (siehe unten) einen gewissen Fortschritt bringt, wird sich zeigen müssen.
Die Kosten für eine Insulinpumpentherapie sind leider weiterhin hoch. Insbesondere Katheter und Nadeln sind sehr teuer. Die seit Kurzem verfügbare Patch-Pumpe ist keineswegs billiger. Es ist zu hoffen, dass zunehmende Konkurrenz das Preisgefüge verändern wird.
An Neuerungen, welche die Insulinpumpentherapie betreffen, sind aus den letzten Jahren hauptsächlich folgende zu nennen:
Datenverwaltung und Datenanalyse
Die zunehmende Technisierung unseres Alltags hat selbstverständlich keinen Halt gemacht vor den Blutzuckermessgeräten. Sie sind nicht nur noch schneller, präziser und sehr bedienerfreundlich geworden. Fast alle Geräte bieten heute auch Möglichkeiten zur Speicherung der Blutzuckerwerte bzw. zur generellen Datenverwaltung auf dem Computer an. Mit zahlreichen Programmen sind zudem (einfache) Datenanalysen möglich. Der erfahrene Arzt profitiert von diesen Analysen in der Regel wohl nur wenig. Die auch für das Auge erfassbare Auswertung mittels Kurven und Diagrammen kann aber zur Selbstbeurteilung der Resultate nützlich sein. Leider herrscht in Bezug auf die Art der Datenübertragung, auf die Software-Programme und die Kompatibilität bei Verwendung von Blutzucker-Messgeräten verschiedener Firmen noch weitgehend ein Chaos. Dies erleichtert es auch dem betreuenden Arzt nicht, die Daten für die gemeinsame Analyse in der Sprechstunde aufzuarbeiten.
Generell ist die elektronische Datenverwaltung zu begrüssen, sind doch die Häufigkeit von Fehlern und die Möglichkeit zur Datenmanipulation bei direkter Übertragung aus dem Messgerät bedeutend geringer als bei der Aufzeichnung von Blutzuckerwerten von Hand in einem Kontrollheft. Leider kommt es auch heute immer noch vor, dass eine erhebliche Anzahl von Blutzuckerwerten in einem Tagebuch frei erfunden oder bewusst weggelassen wird. Auch werden Hypoglykämien oft «unterschlagen».
Für Insulinpumpenträger kann es hilfreich sein, wenn die gemessenen Blutzuckerwerte direkt in der Pumpe gespeichert werden können. Bei Verwendung eines Bolus-Rechners (siehe unten) fällt damit ein Schritt im Aufbereiten der Daten weg.
Bolus-Rechner in Insulinpumpen
Bei fast allen neuen Insulinpumpen besteht die Möglichkeit, die Insulindosis ausrechnen zu lassen, die für einen Essens- oder Korrekturbolus gebraucht wird. Selbstverständlich sind dafür zahlreiche Angaben nötig: der aktuelle Blutzucker, die vorgesehene Kohlenhydrat-Menge der Mahlzeit, der Kohlenhydrat-Faktor (Insulineinheiten pro 10 Gramm Kohlenhydrate), der Korrekturfaktor (Insulineinheiten pro mmol BZ-Senkung) und die Tageszeit. Ebenso müssen dem Rechner Eckdaten der Wirkkurve des verwendeten Insulins bekannt sein. Diese beruhen allerdings immer auf Annahmen und sind zudem individuell sehr unterschiedlich. Die vom Gerät letztlich vorgeschlagene Insulindosis suggeriert deshalb oft eine grössere Genauigkeit als sie in Wirklichkeit erreicht werden kann.
Zwar wurde mit Hilfe eines Bolus-Rechners in einigen Studien ein stabilerer Blutzuckerverlauf und eine geringgradige Senkung des HbA1c erreicht. Weil man wegen der Notwendigkeit, die Kohlenhydratmenge einer Mahlzeit einzugeben, «gezwungen» ist, sich intensiver mit dem Essen zu befassen, könnte allerdings dies allein die Stoffwechselverbesserung erklären. Die bisherigen Bolus-Rechner nehmen auch nicht Rücksicht auf Fett- und Eiweissgehalt der Nahrung, was bei Speisen wie Fondue, Raclette oder Pizza erheblich zum Insulinbedarf beiträgt. Auch die Bolusart – sofort, verzögert oder kombiniert – muss aufgrund der persönlichen Erfahrung gewählt werden.
Nach unserer Erfahrung können vor allem wenig erfahrene Diabetiker von einem Bolus-Rechner profitieren. Positiv ist auch, dass der Rechner immer die – kalkulierte – Insulinrestmenge früherer Bolus-Injektionen berücksichtigt. Die Gefahr von Überkorrekturen bzw. Doppelkorrekturen wird dadurch reduziert.
Patch-Pumpen
Patch-Pumpen sind kleiner als die klassischen Insulinpumpen. Sie werden direkt auf die Haut geklebt und haben keinen Katheter. Die Nadel wird mit einer Fernbedienung gesteckt und liegt (teilweise) von der Pumpe verdeckt und damit auch geschützt. Diese Pumpen werden nach einigen Tagen ganz oder teilweise entsorgt. Bei gewissen Modellen wird nur das Insulinreservoir ausgewechselt.
Die erste in der Schweiz verfügbare Patch-Pumpe Omnipod®, die uns seit Februar 2011 zur Verfügung steht, ist geeignet für Typ-1-Diabetiker mit einem maximalen Insulinbedarf von knapp 70 Einheiten pro Tag. Sie wird programmiert und bedient mit einer Fernbedienung, die gleichzeitig als Blutzucker-Messgerät verwendet werden kann. Die Omnipod-Pumpe hat die gleichen technischen Möglichkeiten wie die konventionellen Insulinpumpen. Sie wird alle 3 Tage gewechselt. Teile des Gerätes können rezykliert werden. Der Tragkomfort ist im Allgemeinen gut. Die Omnipod wird auch von gewissen Diabetikern akzeptiert, die sich nicht mit einer «klassischen» Insulinpumpe behandeln lassen wollen.
Unsere ersten eigenen Erfahrungen mit der Patch-Pumpe sind positiv. Zahlreiche weitere Patch-Pumpen sind in Entwicklung, sowohl Hightech-Modelle wie die Omnipod als auch einfache Pumpen, die teilweise nur Boli abgeben können oder mit einer fixen Basalrate laufen. Sie werden in erster Linie bei Typ-2-Diabetikern zum Einsatz kommen. Je nach Zielgruppe werden die Grösse der Pumpe, die Einfachheit der Bedienung oder die Kosten im Vordergrund stehen.
Bereits jetzt wagen wir die Prognose, dass sich Patch-Pumpen aus dem Hightech-Bereich in der Therapie des Typ-1-Diabetes etablieren werden. Es ist schwierig, eine Prognose über die Zukunft der – einfachen und billigen – Patch-Pumpen beim Typ-2-Diabetes zu stellen.
Insulinpumpentherapie kombiniert mit kontinuierlicher Glukosemessung
Weil die Messung der Zuckerkonzentration mit den heute verfügbaren Geräten im Unterhautgewebe und nicht im Blut stattfindet, sprechen wir nicht von einer kontinuierlichen Blutzuckermessung sondern «neutral» von einer Glukosemessung. Diese Technik, in Verbindung mit der Insulinpumpentherapie, steht bei der Insulinpumpe von Medtronic als Option zur Verfügung. Wird die Option nicht genutzt, ist die Insulinpumpe wie eine herkömmliche Pumpe einzusetzen. Die kontinuierliche Glukosemessung kann jedoch bei entsprechender Indikation wie beispielsweise bei schweren Hypoglykämien, starken Blutzuckerschwankungen und unbefriedigenden HbA1c-Werten genutzt werden. In ausgewählten, klar definierten Fällen werden die Kosten von den Krankenkassen übernommen.
Die Insulinsteuerung wird jedoch auch beim Einsatz der kontinuierlichen Glukosemessung vom Patienten selbst vorgenommen und geht noch nicht vollautomatisch. Selbstverständlich wird die kontinuierliche Glukosemessung oft diagnostisch eingesetzt bei generell labiler Stoffwechselkontrolle, zur Erfassung des Blutzuckerverlaufs in der Nacht oder nach einer Mahlzeit und in speziellen Situationen, z. B. beim Sport. Hilfreich ist die CGMS auch zum Aufspüren von (unerkannten) Hypoglykämien.
Das künstliche Pankreas-
closed-loop-System
Das künstliche Pankreas, die direkte, enge Verbindung einer – computergesteuerten – Insulinpumpe mit einem Glukosesensor, der kontinuierliche Messungen im Gewebe durchführt, existiert ausserhalb des Labors weiterhin nicht. Wegen der Verzögerung der Insulinabgabe beim essensbedingten Blutzuckeranstieg und der Insulinreduktion bei körperlicher Aktivität, ist daran zu zweifeln, ob dieser Traum jedes Typ-1-Diabetikers je in Erfüllung gehen kann ohne zusätzliche technische Massnahmen, z.B. die Entwicklung eines ultraschnell wirksamen Insulins, die Beschleunigung der Insulinaufnahme durch lokale Wärmeanwendung oder eine chemische Veränderung des Insulins.
Wie schon erwähnt, wäre die breite Verfügbarkeit einer – einfachen, zuverlässigen und bezahlbaren – «semi-closed-loop-Pumpe» bereits ein grosser Fortschritt. Die computergesteuerte Abgabe der Basalrate würde insbesondere die Anzahl der (nächtlichen) Hypoglykämien deutlich senken können.
Die Therapie mit der Insulinpumpe ist ein bedeutender Fortschritt in der Diabetesbehandlung. Sie löst nicht alle Probleme, trägt aber in vielen Fällen bei zu einer besseren Stoffwechselkontrolle und einer besseren Lebensqualität des Typ-1-Diabetikers.
Dr. med. K. Scheidegger, St. Gallen