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Après une entorse grave du genou où le ligament croisé antérieur a été déchiré, le patient et son médecin se trouvent devant le choix d’un traitement conservateur ou chirurgical. La revue de la littérature internationale permet de se faire une opinion pertinente sur ce choix.
Si c’est le traitement conservateur qui est choisi, il faut savoir qu’un patient sur deux sera déçu du résultat. C’est la raison pour laquelle ce traitement n’est proposé qu’aux patients peu exigeants et non sportifs.
Dans les différentes options chirurgicales, la greffe autologue de reconstruction du ligament croisé antérieur, prélevée sur le tendon rotulien ou les tendons ischio-jambiers, donne de bons résultats, fiables et reproductibles.
Les entorses du genou avec déchirure du ligament croisé antérieur (LCA) font l’objet de nombreuses publications dans la littérature. Ce travail fait le point sur les articles publiés entre 2004 et le printemps 2010. Par ordre d’importance, ou de crédibilité, il y a huit méta-analyses couvrant le sujet, 26 études prospectives randomisées et 25 séries consécutives rapportant, le plus souvent, sur une technique. Des registres nationaux et internationaux se sont mis en place, d’abord en Scandinavie, et sont maintenant en discussion plus au Sud. Les Danois ont ouvert leur registre en 2005 et ont publié un premier article en 2009 sur plus de 5800 patients (figure 1).1
Deux options sont en discussion pour le traitement d’une déchirure du LCA : l’une conservatrice, l’autre chirurgicale. Une population peu exigeante sur le plan sportif et dont la laxité post-traumatique n’est pas invalidante pourra envisager un traitement conservateur. Par contre, les patients actifs et désireux de poursuivre une activité sportive, présentant une laxité symptomatique, seront des candidats à la chirurgie.
Les résultats de ces différents traitements sont jugés avec plusieurs critères : l’examen clinique, avec mesure de la laxité, complété par des scores spécifiques (IKDC ; KOOS ; Lysholm, Tegner ; SF36), l’examen radiologique, le retour aux activités sportives et les éventuelles complications.
De l’étude de la littérature, on peut distinguer plusieurs catégories d’articles éclairant différents problèmes :
ligaments synthétiques ;
chirurgie assistée par robot ;
résultats du traitement conservateur ;
résultats de la suture primaire ;
comparaison entre suture primaire et traitement conservateur ;
comparaison entre traitement conservateur et traitement chirurgical ;
séries consécutives d’un traitement chirurgical ;
séries comparatives de deux ou trois techniques chirurgicales ;
reconstruction à double faisceau ;
retour aux activités sportives ;
évolution après arthrite septique ;
incidence de la gonarthrose ;
épidémiologie selon le registre danois.
Nous allons discuter ces différentes catégories à la lumière d’articles récents de la littérature de 2004 à 2010 où ces problèmes sont traités.
Les résultats d’une série de 101 patients ayant été opérés avec un ligament de carbone sont jugés non satisfaisants : deux tiers des patients gardent une certaine laxité et presque tous montrent des signes d’arthrose radiologique. Le score fonctionnel est, par ailleurs, médiocre. Cet article est l’un des derniers publiés sur ce sujet dans la littérature spécialisée. Il confirme que les ligaments artificiels ne sont plus recommandables aujourd’hui.2
Cent patients ont été revus cinq ans après une reconstruction du LCA assistée par robot. S’ils semblent avoir récupéré une meilleure stabilité, ils n’ont pas de très bons scores fonctionnels. En comparant ses résultats avec ceux de la littérature internationale, l’auteur conclut que le robot n’apporte aucun bénéfice au patient.
La chirurgie assistée par robot est en train de laisser sa place à celle assistée par ordinateur qui permet de vérifier l’emplacement de la greffe et des tunnels. Cette technique de navigation autorise aussi l’étude de la cinématique du genou avec son nouveau ligament.3
Plusieurs séries démontrent que le traitement fonctionnel donne rarement plus de 50% de bons résultats. Une étude de 100 patients traités conservativement, après diagnostic arthroscopique, démontre que seuls 40 patients ont un bon résultat. Sur 67 patients revus à quinze ans, 22 ont eu une plastie du LCA et six une méniscectomie. Ces résultats sont jugés insuffisants par les auteurs car les patients avaient accepté de modifier leurs habitudes sportives.
Ce traitement avait été choisi chez des personnes ayant peu de demandes et après les avoir informées du niveau de résultats possibles à atteindre.4
La suture primaire, par arthrotomie, était le traitement chirurgical de choix, il y a plus de 30 ans. Un travail récent présente les résultats de 34 patients revus 32 ans après une suture primaire : dix-huit ont un bon résultat mais ceci ne suffit pas pour recommander la technique, ces résultats sont jugés insuffisants par les auteurs. Une autre série comparant la suture primaire au traitement conservateur montre quand même la supériorité du traitement chirurgical.5
Si le traitement conservateur donne des résultats acceptables pour certains auteurs, il est réservé aux patients peu exigeants et peu actifs sur le plan sportif. Un nombre non négligeable de patients, traités conservativement au début, ont dû être opérés pour une laxité gênante ou d’une déchirure méniscale. Ces faits sont illustrés dans une étude où 100 patients randomisés ont été revus avec quinze ans de suivi. Un tiers des patients, ayant bénéficié du traitement conservateur, ont dû avoir une plastie du LCA et il y a davantage de lésions méniscales dans le même groupe. Conclusion : la réparation primaire du LCA ou sa reconstruction secondaire protègent les ménisques.6
Rares sont les séries qui ont comparé le traitement conservateur au traitement chirurgical avec des groupes homogènes. Dans un article publié en 2008, Kessler a revu 109 patients à plus de onze ans de recul. Les patients opérés de leur rupture du LCA ont une meilleure stabilité, moins de ménisques déchirés mais plus d’arthrose que les patients ayant bénéficié d’un traitement conservateur. Les deux groupes de patients démontrent le même niveau d’activité physique.7
Le tendon rotulien, avec deux blocs osseux, est décrit par certains auteurs comme le gold standard de la chirurgie reconstructive du LCA (Bone-patellar-tendon-bone – BPTB).
Nous citons, ici, deux séries importantes de patients ayant été opérés avec une technique utilisant le tendon rotulien, et suivis pendant plus de dix ans :
BPTB, 95 patients, technique de fixation press-fit, dix ans de recul, 1,8 mm de translation antérieure du tibia, mesurée avec le KT1000 (arthromètre permettant de mesurer la laxité du genou), 84% présentent un score IKDC (International knee documentation committee) A (normal) ou B (presque normal), 15 à 25% ont un pincement arthrosique ;8
BPTB, 101 patients, 11,6 ans de recul, 91% ont un score A ou B (IKDC), 74% sont actifs dans différents sports, 18% ont des signes d’arthrose.9
Une technique chirurgicale préconise de renforcer la reconstruction intra-articulaire du LCA par un renfort externe. Ce retour externe est supposé empêcher la survenue d’un mouvement de pivot shift du genou. Deux articles sont cités pour illustrer cette technique :
une série à onze ans : 55 patients, 90% ont un score normal A (IKDC) ;10
100 patients sur une série initiale de 124 patients ont été revus à 24,5 ans. 54% ont de l’arthrose, et il est démontré que c’est l’état des ménisques et du cartilage qui conditionne ce développement.11
De nombreuses études prospectives comparent deux ou trois techniques entre elles. Le plus grand nombre de ces études comparent le transplant de tendon rotulien à celui constitué des tendons ischio-jambiers.
Lewis, en 2008, a rassemblé onze études randomisées utilisant soit le tendon rotulien, soit les tendons ischio-jambiers pour la reconstruction du LCA reconstituant un faisceau. Ces onze séries totalisent 1024 cas. 86% ont moins de 5 mm de laxité différentielle au KT1000, 7% ont des anomalies de la surface cartilagineuse et 6% rapportent des complications dont 4% de défaillance de greffes. L’auteur conclut que la reconstruction du LCA avec un seul faisceau est une technique fiable donnant des résultats consistants.12
D’autres travaux comparent différentes techniques :
tendon rotulien vs tendons ischio-jambiers : plusieurs études prospectives randomisées ne trouvent pas de différence s’agissant de la laxité entre les deux transplants. Par contre, il y a plus de signes radiologiques dégénératifs et le walking test est plus difficile avec une plastie de LCA réalisée avec le tendon rotulien. Sur le plan fonctionnel, les résultats sont égaux ;
Drogset, en 2006, a comparé trois techniques avec 50 patients dans chaque groupe. Il s’agissait de suture primaire, de suture primaire renforcée par un transplant synthétique et de suture primaire renforcée par un transplant de tendon rotulien. 129 patients ont été revus, en moyenne, à seize ans. Les meilleurs résultats sont obtenus avec la suture renforcée par une plastie de tendon rotulien ;13
greffes autologues vs allogreffes : six études prospectives montrent plus de ruptures des allogreffes. Les résultats fonctionnels sont assez comparables mais le hop test est meilleur avec les greffes autologues. Dans un autre article, on annonce que les allogreffes irradiées ont plus de 34% d’échecs.14
En Europe, à part la Belgique, aucun pays n’a de banque de tissus organisée permettant d’envisager l’utilisation d’allogreffes à une large échelle. Le marché actuel est occupé par du matériel venant des Etats-Unis, vendu à des prix très élevés.
C’est le sujet à la mode. La littérature s’est enrichie de très nombreux articles ces cinq dernières années et on compte plus de 80 publications entre 2008 et 2010. Dans une méta-analyse de 2008, quatre études randomisées et cinq études non randomisées ont comparé le single vs le double bundle (SB – DB) Aucun avantage n’a été trouvé au double faisceau. En particulier, il n’y a pas de preuve que le double faisceau contrôlerait mieux la rotation interne. Les derniers articles de 2009 et 2010 ne montrent toujours pas d’avantages pour la technique double faisceau.15
En comparant les techniques utilisant le tendon rotulien et celles recourant aux tendons ischio-jambiers, trois séries ne montrent pas de différences de résultats. Les pourcentages de reprise sportive, au même niveau, sont intéressants : entre 50 et 65% pour les sports à pivot-contact mais pas plus.4
Une seule publication s’est intéressée à l’infection postopératoire. Il s’agit, dans un collectif de 4068 patients, d’une incidence de 0,52%. Le traitement préconisé consiste en un débridement arthroscopique suivi de l’administration d’antibiotiques. Ce traitement s’est avéré efficace car aucune greffe n’a dû être enlevée.
Entre 23 et 74% de développement de signes arthrosiques sont signalés dans trois articles spécifiques, pour des suivis allant de six à vingt ans. Les lésions méniscales et cartilagineuses aggravent le pronostic de développement arthrosique.
C’est en Scandinavie qu’ont été lancés les premiers registres de patients présentant des affections orthopédiques, en particulier pour le contrôle des prothèses articulaires. Au Danemark, 5872 patients, souffrant d’une déchirure du LCA, ont été collectés en 30 mois : sur 4972 lésions primaires, 71% ont été réparées par une greffe de tendons d’ischio-jambiers et 21% avec le tendon rotulien. 35% de lésions méniscales sont décrites et 17% de lésions cartilagineuses. 3% du collectif ont fait l’objet d’une révision à deux ans.1
Les plasties de reconstruction du LCA avec les tendons ischio-jambiers ou le tendon rotulien donnent de bons résultats.
Il n’y a pas d’avantage décisif, actuellement démontré, de reconstruire le LCA avec une plastie à double faisceau.
L’incidence de l’arthrose augmente dans les genoux ayant bénéficié d’une reconstruction du LCA, avec la présence de lésions méniscales et cartilagineuses.
Le traitement conservateur ne donne pas de résultats très encourageants. Il vaut probablement mieux se confier aux mains d’un bon chirurgien !
> La mise en évidence d’une déchirure du ligament croisé antérieur nécessite quelques connaissances cliniques et bibliographiques
> En effet, le choix du traitement implique une discussion avec le patient où les différentes options thérapeutiques doivent être envisagées
> Si le traitement conservateur est réservé aux patients non sportifs, l’option chirurgicale la meilleure consiste en une greffe autologue de tendon rotulien ou de tendons ischio-jambiers pour les patients sportifs et exigeants