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Il est bien connu que la tension artérielle (TA) de l’enfant montre une évolution dite «tracking» : les enfants hypertendus souffriront dans la plupart des cas d’une hypertension artérielle (HTA) à l’âge adulte également. La durée d’évolution cumulée d’une HTA non traitée étant déterminante quant à l’âge de la manifestation et à la gravité de l’atteinte cardiovasculaire ultérieure, un diagnostic précoce ainsi qu’un traitement efficace de l’hypertension dans l’enfance déjà, peuvent apporter une contribution décisive au maintien de la santé cardiovasculaire.
La définition de l’hypertension artérielle chez l’adulte résulte d’un «compromis» entre les études d’observation montrant que le risque cardiovasculaire croît régulièrement avec la pression artérielle, et les essais d’interventions cliniques qui ont documenté la réversibilité, au moins partielle, de ce risque sous traitement antihypertenseur. Chez l’enfant, l’hypertension artérielle est définie sur la base de plusieurs études effectuées sur des populations d’enfants sains, permettant d’interpréter une tension artérielle donnée par rapport à la distribution des valeurs chez les enfants du même âge. Ayant constaté que la distribution des valeurs tensionnelles est plus étroite pour une taille donnée que pour un âge donné, on retient normalement le diagnostic d’hypertension artérielle chez un enfant avec des valeurs dépassant constamment le 95e percentile des courbes américaines en fonction du sexe et de la taille.
Il est évident que ces courbes de valeurs normales ne peuvent être utilisées qu’à titre de référence pour l’identification des patients ayant une éventuelle HTA. Elles ne doivent en aucun cas être considérées comme représentant les valeurs cibles pour le traitement. Particulièrement en présence d’une néphropathie ou d’un diabète, il faut toujours viser les valeurs limites les plus restrictives. Selon les toutes dernières connaissances, les valeurs cibles pour les enfants ayant une néphropathie sans protéinurie sont celles du percentile 75, avec protéinurie, celles du percentile 50 (tableau 1). Chez l’adulte également, on vise une TA < 130/85 mmHg dans des situations analogues.
A la préadolescence, une hypertension essentielle est rare, ce qui fait que la recherche d’une forme secondaire est toujours indiquée. Des mesures répétées de la TA supérieures au percentile 95, ou une mesure ambulatoire sur 24 heures pathologique, imposent d’autres examens. Des mesures répétées entre les percentiles 90 et 95 exigent pour leur part des contrôles réguliers. Les étiologies possibles d’une hypertension secondaire chez l’enfant sont nombreuses (tableau 2).
La perte pondérale chez les patients obèses, une alimentation pauvre en sel et riche en fruits et légumes, de même qu’une activité physique régulière occupent une place très importante dans le traitement de l’HTA. Ces mesures générales ont également fait leurs preuves chez les enfants, et doivent toujours être intégrées aussi bien dans le cadre de la prévention que dans celui du traitement d’une HTA déjà manifeste. Pour obtenir un effet positif, il faut que toute la famille soit motivée à mettre ces mesures en œuvre.
Le choix des médicaments antihypertenseurs n’est plus fondé sur les seules valeurs de TA. Si les antihypertenseurs centraux, les alphabloquants et les vasodilatateurs artériels ont effectivement une efficacité sur la tension artérielle, ces trois groupes de médicaments ne sont désormais plus considérés comme médicaments de première intention, ni pour le patient adulte, ni pour le patient pédiatrique. Ceci sur la base de leur efficacité limitée sur les lésions organiques, ainsi que de leurs effets secondaires trop importants. On recommande actuellement l’utilisation des classes médicamenteuses suivantes : diurétiques thiazidiques et épargneurs de potassium, bêtabloquants, antagonistes du calcium (dihydropyridines et non-dihydropyridines) de longue durée d’action, et antihypertenseurs agissant sur le système rénine-angiotensine, c’est-à-dire inhibiteurs de l’enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II. Ces antihypertenseurs possèdent une efficacité équivalente sur la tension artérielle et les lésions organiques chez les patients adultes (et très probablement chez les enfants) souffrant d’une hypertension essentielle. Toutefois, chez les patients atteints par une hypertension d’origine rénale, y compris l’hypertension compliquant le diabète sucré, l’efficacité sur les lésions organiques, la protéinurie et la progression de la maladie rénale des médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine II dépasse celle des diurétiques, des bêtabloquants et surtout celle des antagonistes du calcium appartenant à la famille des dihydropyridines. Cependant, la pression artérielle est relativement souvent insuffisamment contrôlée par les médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine II, ceci même après augmentation de leur posologie. Dans ces cas, on ajoute un diurétique thiazidique (un diurétique de l’anse en cas d’insuffisance rénale relativement sévère). Lorsque l’hypertension d’origine rénale est déjà relativement sévère, la première prescription médicamenteuse peut être une bithérapie à doses fixes, combinant le plus souvent un antihypertenseur agissant sur le système rénine-angiotensine II à un diurétique thiazidique.
Une monothérapie ne contrôle que rarement l’hypertension artérielle. Les quatre associations médicamenteuses ayant un effet additif prouvé sont par conséquent conseillées : inhibiteur du système rénine-angiotensine II + diurétique, inhibiteur du système rénine-angiotensine II + antagoniste du calcium, bêtabloquant + antagoniste du calcium et bêtabloquant + diurétique. Par contre, les associations inhibiteur du système rénine-angiotensine II + bêtabloquant et antagoniste du calcium + diurétique sont dépourvues d’effet additif prouvé. Les associations moins favorables peuvent cependant être prescrites lorsque la pression artérielle est insuffisamment contrôlée par les bithérapies de première intention. Enfin, la compliance au traitement peut être améliorée en prescrivant des médicaments qui provoquent moins d’effets indésirables, en respectant des intervalles de six semaines avant d’augmenter la posologie ou avant d’ajouter un nouveau médicament, ainsi qu’en utilisant des médicaments pouvant être prescrits en une seule prise par jour.