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En raison de l'augmentation de la prévalence de l'obésité, l'anesthésiste doit s'attendre à être confronté de plus en plus souvent aux problèmes qui lui sont associés. L'évaluation des complications respiratoires, cardiovasculaires et métaboliques de l'obésité permet d'améliorer certains paramètres avant l'opération et de choisir la stratégie anesthésique. Il est intéressant de constater qu'une perte de poids immédiatement avant une intervention chirurgicale ne diminue pas la mortalité ni la morbidité postopératoire des patients obèses.
La prévalence de l'obésité morbide est relativement élevée et croît avec l'âge. De plus, certaines complications qui lui sont associées (arthrose, maladies cardiovasculaires) ainsi que le traitement de l'obésité nécessitent parfois une opération. Pour ces raisons, la proportion des patients chirurgicaux obèses est plus élevée que leur prévalence dans la population globale et les anesthésistes sont relativement souvent confrontés à cette pathologie.
L'obésité correspond à une augmentation de la masse corporelle principalement sous forme de tissu adipeux. Au status, celle-ci est habituellement décrite par le rapport poids sur taille au carré ou BMI (Body Mass Index). L'obésité de grade I correspond à un BMI entre 25 et 30, le grade II correspond à un BMI entre 30 et 40, les obèses avec un BMI de plus de 40 ou plus de 35 ayant une comorbidité associée sont qualifiés d'obèse morbide ou grade III. En anesthésie, la morbidité et la mortalité croissent rapidement à partir d'un BMI de plus de 30.1 Une étude effectuée en Suède, dont la situation socio-économique correspond à celle de la Suisse, a démontré que la prévalence de l'obésité de grade >= II a presque doublé entre 1981 et 1997.2 En Suisse, entre 1992 et 1993, la prévalence d'une obésité de plus de 30 de BMI était de 6% chez les hommes et 5% chez les femmes.3 Au Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), à Lausanne, environ 150 opérations de gastroplastie sont effectuées chaque année dans le cadre du traitement de l'obésité morbide.
Du point de vue physiopathologique, l'obésité est causée par un déséquilibre entre l'apport et la dépense d'énergie. Sauf en cas d'hypothyroïdie, le métabolisme de base par kilo de masse maigre est normal. Contrairement à la croyance populaire, les personnes obèses dépensent plus d'énergie que les personnes minces à cause du coût énergétique nécessaire pour maintenir un poids élevé.4 En anesthésie, ce sont les conséquences et complications de la surcharge pondérale qui sont susceptibles de poser des problèmes.
Approximativement, 5% des obèses morbides ont un syndrome d'apnée du sommeil (SAS).5 Celui-ci se caractérise par :
1. de fréquents épisodes d'apnée ou hypopnée pendant le sommeil ;
2. un ronflement qui s'interrompt lorsque l'obstruction est trop importante. Le silence occasionné est suivi par une prise d'air soudaine lorsque le patient se réveille et que la perméabilité des voies aériennes est retrouvée ;
3. des symptômes diurnes : endormissement (accident de la route), céphalées matinales ;
4. des changements physiopathologiques : hypoxémie et hypercapnie chronique par désensibilisation des centres respiratoires entraînant polycythémie et hypertension artérielle pulmonaire avec en phase tardive une insuffisance cardiaque droite.
Les risques de complications périopératoires chez les patients obèses présentant un SAS sont fortement augmentés. C'est pourquoi, il est primordial de faire une anamnèse dirigée à la recherche de cette pathologie y compris auprès du conjoint si possible.
En cas de suspicion de SAS, une oxymétrie nocturne doit être entreprise (le diagnostic définitif repose toutefois sur un examen de polysomnographie). La confirmation d'un SAS chez les patients obèses qui vont subir une opération chirurgicale permettra de les équiper en préopératoire d'une CPAP (Continuous positive airway pressure) ou BPAP (Bilevel positive airway presure).6 En effet, un temps d'adaptation de quelques jours est nécessaire pour que ces patients s'habituent à la CPAP nocturne. Alors que le risque d'arrêt respiratoire avec décès est élevé jusqu'à trois jours après une anesthésie générale chez les patients ayant un SAS, à ce jour, aucun décès postopératoire lié à une dépression respiratoire n'a été constaté chez ces patients lorsqu'ils étaient équipés d'une CPAP. Il faut signaler de plus que la réanimation chez ces patients est extrêmement difficile en raison de leur morphologie (intubation et ventilation au masque très difficiles, massage peu efficace) entraînant ainsi une mortalité élevée.
L'obésité est également associée à une diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle, à une augmentation des résistances respiratoires et à une diminution des échanges gazeux qui sont susceptibles de se décompenser lors de l'anesthésie.7 Le bilan préopératoire comportera donc, selon les cas, des tests de fonctions pulmonaires et une gazométrie. Finalement, le status oro-pharyngien ainsi que la mobilité de la nuque devraient être attentivement examinés afin d'anticiper une éventuelle intubation difficile.
Cinquante à 60% des patients obèses présentent une hypertension légère à modérée et 5 à 10% une hypertension sévère.8 L'obésité est également un facteur de risque indépendant de la cardiopathie ischémique.9 Les patients obèses morbides ont souvent une mobilité réduite et l'anamnèse concernant la capacité d'effort est peu fiable. Celle-ci peut se révéler négative malgré une cardiopathie significative. D'autre part, les signes d'insuffisance cardiaque sont plus difficiles à mettre en évidence au status en raison d'une auscultation lointaine et de la difficulté à juger d'éventuels dèmes périphériques. Ceci implique qu'en cas de suspicion de maladie coronarienne, ces patients devraient être référés à un cardiologue pour effectuer une échocardiographie de stress (l'ergométrie classique étant souvent irréalisable).
Même à jeun, les patients obèses présentent un risque augmenté de bronchoaspiration en raison d'une vidange gastrique lente ainsi que d'une pression intra-abdominale élevée.7 De plus, les conséquences d'une éventuelle bronchoaspiration chez ces patients sont souvent plus graves car leur pH gastrique est bas.
L'obésité est un facteur de risque important du diabète de type II. Environ 10% des patients évalués pour être traités par gastroplastie ont un test de tolérance au glucose anormal.7 Tous les patients obèses devraient avoir une glycémie préopérativement et, si nécessaire, des investigations plus poussées. Les patients dont la glycémie est mal contrôlée en phase périopératoire sont à risque accru d'infections locales et d'infarctus lors de périodes d'ischémie cardiaque.10
Une perte de poids améliore certains paramètres cités précédemment. Celle-ci est également capable de diminuer le risque d'événements liés à l'obésité au long cours. Par contre, une perte de poids immédiatement avant une intervention chirurgicale ne permet pas de diminuer la mortalité ni la morbidité post-opératoire.1 Les régimes permettant de perdre du poids rapidement ne devraient donc être prescrits que dans des cas particuliers car ceux-ci ne sont efficaces qu'au prix d'efforts énormes et d'un éventuel effet rebond. A l'inverse, une prise de poids dans les semaines précédant une gastroplastie est un phénomène connu11 mais doit aussi faire suspecter une décompensation cardiaque.
Toute la stratégie anesthésique va être dictée par la nécessité de prévenir les complications postopératoires, principalement les problèmes respiratoires.7 En particulier, les patients obèses et surtout ceux présentant un SAS sont très sensibles aux agents dépresseurs respiratoires. C'est pourquoi l'anesthésiste devra favoriser une technique qui déprime le moins possible la respiration et l'utilisation d'agents d'élimination extrêmement rapide.
Les patients obèses morbides ne devraient pas recevoir de prémédication sédative qui peut causer une dépression respiratoire (opiacés, benzodiazépine). Par contre, en raison des problèmes gastro-intestinaux, une prophylaxie à base d'antacides et d'un prokinétique devrait être donnée une heure avant l'intervention même en l'absence de symptômes de pyrosis ou de reflux.
Lorsque la chirurgie s'y prête, le choix d'une anesthésie loco-régionale réduit les risques d'une intubation difficile, de bronchoaspiration et surtout de dépression respiratoire postopératoire.
Dans le cas d'une anesthésie générale, une induction de type séquence rapide doit être envisagée. Celle-ci consiste à intuber le patient le plus rapidement possible après l'administration d'un hypnotique et d'un curare d'action rapide. Ceci permet de limiter la période pendant laquelle les voies aériennes ne sont pas protégées.
Le choix des agents d'anesthésie est également extrêmement important. En effet, les agents hypnotiques, volatils ou intraveineux, ont tous, à des degrés divers, la capacité de se stocker dans le tissu adipeux. Les patients obèses risquent donc d'avoir une concentration relativement élevée de ces agents dans leur graisse et ceux-ci ne vont s'éliminer que très lentement ; ces patients peuvent avoir des réveils prolongés avec une dépression respiratoire marquée. Un agent anesthésique volatil récent, le desflurane, a la particularité d'être extrêmement peu soluble et donc de ne pas s'accumuler dans les graisses. Cette particularité en fait l'agent hypnotique de choix pour les patients obèses puisqu'il garantit un réveil rapide et sans effet résiduel.
Il a été démontré, chez les patients obèses, que l'utilisation du desflurane permettait des réveils deux fois plus rapides que l'isoflurane (un agent volatil largement utilisé) ou le propofol (un hypnotique intraveineux de courte durée d'action déjà utilisé pour obtenir des réveils rapides). Dans la même étude, les patients ayant été endormis au desflurane ont également présenté moins d'épisodes de désaturation en salle de réveil que les autres.12
Pour la chirurgie abdominale, en particulier les gastroplasties par laparoscopie, l'analgésie périopératoire a longtemps été obtenue par péridurale. Cette technique, combinée à des agents analgésiques ne causant pas de dépression respiratoire (paracétamol, AINS), permet d'éviter une hypoxie postopératoire. Malheureusement, la pose d'un cathéter épidural chez ces patients obèses morbides est extrêmement aléatoire, raison pour laquelle le taux d'analgésie postopératoire insuffisante est élevé.
Au CHUV, à Lausanne, pour les gastroplasties par laparoscopie, nous avons abandonné la technique d'analgésie par péridurale en faveur d'une analgésie peropératoire avec un opiacé de synthèse de très courte durée d'action, le rémifentanil. Cet opioïde a la particularité d'être éliminé par les estérases présentes dans le plasma mais également dans tous les liquides interstitiels. Cette particularité empêche une accumulation quelles que soient la dose et la durée d'administration. La demi-vie de cette substance est de l'ordre de 7 à 9 minutes, raison pour laquelle aucune dépression respiratoire résiduelle n'est à craindre dans le postopératoire immédiat ou tardif. A l'heure actuelle, l'anesthésie pratiquée chez les patients obèses morbides ayant une gastroplastie par laparoscopie consiste donc en une anesthésie balancée entre un volatil, le desflurane et un opioïde, le rémifentanil, tous deux étant extrêmement rapidement éliminés et permettant un réveil rapide sans dépression respiratoire résiduelle. A signaler que la vitesse d'élimination du rémifentanil impose l'installation de l'analgésie postopératoire avant la fin de l'opération. Celle-ci est constituée par du propacétamol ainsi que d'un AINS.
Dans le postopératoire immédiat, les patients séjournent de manière prolongée en salle de réveil. Exceptionnellement et uniquement en salle de réveil, de petites doses de morphine sont données par voie intraveineuse si nécessaire. Par la suite, les obèses morbides ne présentant pas de SAS retournent directement en division. Par contre, en présence d'un SAS, les patients séjournent de manière prolongée en milieu permettant une surveillance continue des paramètres respiratoires, en particulier la saturation périphérique en oxygène. De plus, ces patients sont équipés d'une CPAP nocturne. En effet, des dépressions de la respiration jusqu'à l'arrêt respiratoire peuvent survenir jusqu'au troisième jour postopératoire sans signe annonciateur.
En conclusion, l'anesthésiste doit s'attendre à être confronté de plus en plus souvent aux problèmes posés par l'obésité. Une évaluation préopératoire dirigée sur les complications de la surcharge pondérale devrait permettre de choisir une stratégie périopératoire adaptée.