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La résonance magnétique nucléaire (IRM) est une modalité très utile pour le diagnostic précoce de la polyarthrite rhumatoïde (PR). L'IRM présente une sensibilité très supérieure aux autres techniques d'imagerie pour la détection des érosions et plusieurs études ont démontré sa reproductibilité. La détection précoce est utile à l'optimisation du traitement. D'autre part, l'IRM permet la quantification de l'atteinte inflammatoire synoviale et est destinée à devenir un outil important dans l'évaluation de l'activité des PR.
Notre philosophie de prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde (PR) s'est profondément modifiée cette dernière décennie. Son application dépend de plus en plus d'une évaluation stricte et d'un diagnostic précoce. L'IRM a pris un rôle très important dans le diagnostic précoce et les récents développements en font un outil d'intérêt pour l'évaluation de l'activité de la maladie. L'objectif de cet article est de présenter les avantages de l'IRM pour le diagnostic, le pronostic et le suivi des patients atteints de PR.
Si la réalisation de radiographies standards reste incontournable pour le suivi en pratique clinique de patients souffrant de PR et dans le cadre d'études médicamenteuses, l'IRM peut être considérée comme un nouveau gold standard pour l'imagerie synoviale.1,2 L'IRM révèle les modifications inflammatoires des tissus mous articulaires non visibles sur les radiographies standards, modifications qui précèdent le développement d'érosions.
Dans une étude sur 30 patients souffrant de PR, l'IRM a démontré une sensibilité nettement supérieure aux radiographies conventionnelles dans la détection précoce d'une atteinte articulaire, que cela soit au niveau des genoux ou des métacarpophalangiennes (MCP).3 L'utilisation d'un seul critère IRM additionnel, la démonstration d'un rehaussement de la synoviale au niveau d'une articulation MCP ou interphalangienne proximale (IPP), augmentent la sensibilité et la spécificité pour un diagnostic de PR à 96% et 94% respectivement,4 contre 69% et 81% pour l'utilisation des critères de classification de l'ACR. Dans une autre étude sur 40 enfants, la sensibilité et la spécificité de l'IRM pour le diagnostic d'une arthrite idiopathique juvénile étaient de 93 et 92,5% respectivement (figure 1).5
Une telle amélioration n'est bien entendu utile que si elle est reproductible. Les ultrasons peuvent également démontrer des lésions très précoces, mais leur validité est notoirement dépendante de l'opérateur. Plusieurs études ont évalué la fiabilité inter et intra-observateur et les variations dans l'interprétation des images IRM. Dans une étude prospective sur 60 patients, le coefficient de variabilité intra-observateur n'était que de 12% pour la synovite et 17% pour les érosions.6 Une autre étude multicentrique a évalué l'accord entre deux opérateurs à l'aide de deux plans d'imagerie et de séquences après injection intraveineuse de contraste. L'accord entre les observateurs était remarquable avec 98% pour la synovite et 97% pour les érosions osseuses.7
Habituellement, deux observations sont utilisées comme indicateurs de l'inflammation synoviale, le volume synovial et le rehaussement de la synoviale après injection de produit de contraste par voie intraveineuse.
Le volume synovial est corrélé de manière significative avec le nombre d'érosions osseuses futures.8 Ceci démontre que la quantification du volume synovial peut jouer un rôle important non seulement dans le diagnostic, mais aussi dans le suivi et la planification thérapeutique de la PR.
Le rehaussement synovial est quant à lui proportionnel à l'activité inflammatoire de la maladie.8 L'intensité de signal augmente proportionnellement à la concentration de gadolinium qui se distribue rapidement dans les tissus vasculaires. Il existe déjà un discret rehaussement dans une articulation normale, et le seuil de rehaussement permettant de diagnostiquer une arthrite n'est pas encore défini. Néanmoins, il a été démontré que les dix premières minutes suivant l'injection intraveineuse étaient le temps optimal pour l'imagerie du rehaussement synovial.9 En effet, un délai trop important après l'injection ne permet plus de différencier un rehaussement du tissu synovial d'un épanchement intra-articulaire en raison de la redistribution du contraste depuis la synoviale.
L'IRM dynamique est une nouvelle technique qui a été récemment évaluée comme instrument dans l'imagerie synoviale. Cette technique consiste à réaliser des images à intervalles réguliers après injection de produit de contraste. L'augmentation du signal en chaque point de l'image dans le temps peut être représentée sous forme de courbe, et la précocité d'apparition, la pente de rehaussement, ainsi que l'aire sous la courbe peuvent être mesurées, mesures qui reflètent bien l'intensité de l'inflammation synoviale. Différentes études ont bien démontré la fiabilité de ces critères et leur corrélation avec l'inflammation synoviale.10
Il n'existe pas une bonne corrélation entre l'observation clinique et les radiographies standards. Les radiographies démontrent l'atteinte érosive qui est un reflet des séquelles secondaires à l'état inflammatoire au cours du temps. Elles ne représentent par contre que très mal l'activité actuelle de la maladie dont l'évaluation est essentielle à la planification du traitement. La scintigraphie osseuse serait un meilleur examen pour démontrer cette «activité» articulaire, mais elle souffre d'une subjectivité d'interprétation beaucoup trop grande dans ce rôle pour être utile dans le suivi d'un patient.
Par contre, l'IRM a tous les atouts pour devenir un outil incontournable de l'évaluation et du suivi des PR. Les examens IRM correspondent beaucoup plus précisément à l'état clinique instantané. Ils démontrent l'état inflammatoire par la mesure du volume synovial et du rehaussement. Cette évaluation IRM est d'autant plus corrélée à la clinique qu'elle intègre les données de l'IRM dynamique.11 Un groupe international de collaborateurs en IRM ostéo-articulaire (IMMRIC) a d'ailleurs réalisé un nouveau score en IRM pour évaluer les avancées et l'évolution de la maladie. Les différents scores créés par ce groupe tiennent compte du nombre d'érosions, du volume synovial et du rehaussement. Si aucun de ces scores ne fait actuellement l'unanimité comme référence pour les différents groupes de recherche internationaux, ils démontrent néanmoins les possibilités futures de l'utilisation des examens IRM dans le suivi et le traitement des PR. Il a été ainsi démontré par les différentes études précitées qu'un score total d'IRM haut, c'est-à-dire incluant des érosions osseuses, un dème médullaire, une synovite importante et des ténosynovites, est corrélé avec une incidence plus importante d'érosions après une année. Les deux facteurs les plus prédictifs d'une augmentation de l'incidence d'érosion après une année étaient la présence d'une synovite et d'un dème médullaire.
Si le suivi de la destruction osseuse se fait actuellement par des radiographies standards séquentielles, la démonstration des premières érosions osseuses est une étape importante dans l'évaluation et la prise en charge d'une PR. Elle va conforter le clinicien dans son diagnostic et déterminer l'agressivité du traitement.
A long terme, les érosions sont fréquentes dans la polyarthrite rhumatoïde (97% des patients).12 Elles apparaissent le plus souvent au niveau des MCP et du carpe (grand os, suivi du triquetrum et de l'os crochu).13 Une étude intéressante a démontré qu'il y a plus d'érosions au niveau de la main droite que de la main gauche avec un ratio de trois pour deux, asymétrie attribuée à l'hyperutilisation de cette main chez les droitiers. Il faut savoir aussi que plus la polyarthrite rhumatoïde progresse, plus les lésions deviennent asymétriques. Néanmoins, les érosions ne deviennent généralement visibles sur les radiographies que tardivement, quand une portion importante de l'os est déjà détruite.13
D'un point de vue radiologique, en IRM, une érosion est définie comme une perte focale de l'intensité de signal normal de la corticale ou de l'os sous-chondral sur les pondérations T1 ou en hypersignal sur les pondérations T2. Un rehaussement en pondération T1 après injection intraveineuse de gadolinium implique la présence d'une synovite inflammatoire à l'intérieur de cette érosion. Une érosion remplace la moelle osseuse et peut donc être différenciée d'une géode sous-chondrale, laquelle est remplie de liquide et ne se rehausse pas après injection de contraste. La sensibilité et la spécificité de l'IRM dans la détection des érosions sont supérieures aux autres méthodes d'imagerie.14 Une étude a démontré, seulement quatre mois après le début des symptômes, la présence d'érosions des os du carpe chez 45% des patients par IRM, alors que seulement 15% des érosions étaient visualisées sur les radiographies standards.15 Une autre étude a trouvé des résultats similaires avec 45% d'érosions déjà présentes chez les patients atteints de PR avant six mois, pourcentage d'érosion grimpant jusqu'à 75% après une année. Dans le même temps, les radiographies standards ne révélaient que 15% d'érosion avant six mois et 29% à un an.11 Il est intéressant de bien réaliser les limitations de l'imagerie classique, seul un peu plus d'un tiers des érosions visibles en IRM étant démontrable sur les radiographies standards, même après une année.
Il est maintenant bien démontré que les érosions apparaissent très précocement dans le cours de la polyarthrite rhumatoïde. Leur mise en évidence influence grandement la prise en charge et l'IRM apparaît donc comme un outil essentiel pour le diagnostic et l'évaluation précoce de la PR.
La présence de liquide dans les gaines synoviales des tendons extenseurs et fléchisseurs sur plus de trois coupes successives, ou la présence d'un rehaussement des gaines synoviales et surtout d'un épaississement de ces gaines sont des indicateurs de ténosynovites. Les ténosynovites sont souvent présentes dans les phases précoces de la polyarthrite rhumatoïde, mais sont moins communes après une année. Si la présence d'une ténosynovite d'un ou plusieurs groupes tendineux n'est pas corrélée à l'atteinte inflammatoire ou à un stade de polyarthrite rhumatoïde, elle reste très suggestive d'une PR. L'IRM et les ultrasons sont les seules modalités d'imagerie permettant de la mettre en évidence.
Les avancées récentes en IRM de la PR incluent des techniques d'imagerie par rehaussement de contraste dynamiques et quantitatives. Si la radiographie standard reste le gold standard pour les études cliniques, ces avancées font de l'IRM un outil incontournable et essentiel du diagnostic précoce de la PR. L'IRM est une méthode d'imagerie utile dans le diagnostic, mais aussi le pronostic et le suivi thérapeutique des PR. Sa place dans la prise en charge est le sujet de nombreuses études, mais il est certain que les nouveaux paradigmes de prise en charge de la PR avec des traitements plus précoces et agressifs feront la part belle à cette nouvelle modalité d'imagerie de la PR.