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Qualitätssicherung
Inhalt
- Qualitätssicherung
- Massnahmen der Leistungserbringer und der Versicherer zur Qualitätsentwicklung
- Bussen und Sanktionen
- Eidgenössische Qualitätskommission
- Aufgaben und Kompetenzen der Eidgenössischen Qualitätskommission
- Abgeltungen
- Leistungsvereinbarungen bei Abgeltungen und Finanzhilfen
- Finanzhilfen
- Finanzierung der Aufgaben und des Betriebs der Eidgenössischen Qualitätskommission
- Berechnung der Finanzierungsanteile der Kantone und der Versicherer
- Einforderung der Beiträge
- Abrechnung
- Gesamtkredit
- Massnahmen des Bundesrates zur Qualitätsentwicklung und zur Sicherung und Wiederherstellung des zweckmässigen Einsatzes der Leistungen
- Qualitätsverträge
- Eidgenössische Qualitätskommission
- Auswahlverfahren bei der Übertragung von Aufgaben mit Abgeltung
- Qualitätssicherung
Qualitätssicherung
Art. 58 KVG
Der Bundesrat legt nach Anhörung der interessierten Organisationen jeweils für vier Jahre die Ziele im Hinblick auf die Sicherung und Förderung der Qualität der Leistungen (Qualitätsentwicklung) fest. Er kann die Ziele während der Vierjahresperiode anpassen, falls sich die Grundlagen für deren Festlegung wesentlich verändert haben.
Massnahmen der Leistungserbringer und der Versicherer zur Qualitätsentwicklung
Art. 58a KVG
1 Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer schliessen gesamtschweizerisch geltende Verträge über die Qualitätsentwicklung (Qualitätsverträge) ab.
2 Die Qualitätsverträge regeln mindestens Folgendes:
- die Qualitätsmessungen;
- die Massnahmen zur Qualitätsentwicklung;
- die Zusammenarbeit der Vertragspartner bei der Festlegung von Verbesserungsmassnahmen;
- die Überprüfung der Einhaltung der Verbesserungsmassnahmen;
- die Veröffentlichung der Qualitätsmessungen und der Verbesserungsmassnahmen;
- die Sanktionen bei Verletzungen des Vertrags;
- das Vorlegen eines Jahresberichts über den Stand der Qualitätsentwicklung gegenüber der Eidgenössischen Qualitätskommission und dem Bundesrat.
3 Die Regeln zur Qualitätsentwicklung orientieren sich an jenen Leistungserbringern, welche die obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.
4 Die Qualitätsverträge bedürfen der Genehmigung des Bundesrates.
5 Können sich die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer nicht auf einen Qualitätsvertrag einigen, so legt der Bundesrat die Regeln für die in Absatz 2 Buchstaben a – e und g vorgesehenen Bereiche fest.
6 Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich festgelegten Regeln zur Qualitätsentwicklung halten.
7 Die Einhaltung der Regeln zur Qualitätsentwicklung bildet eine Voraussetzung für die Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
Bussen und Sanktionen
Art. 77j KVV
1 Finanzielle Mittel aus Bussen und Sanktionen eines kantonalen Schiedsgerichts wegen Nichteinhaltung der Massnahmen nach den Artikeln 58a und 58h KVG werden für die Finanzierung der Kosten nach Artikel 58f Absatz 1 KVG verwendet.
2 Das kantonale Schiedsgericht leitet die finanziellen Mittel aus Bussen und Sanktionen jeweils auf den 1. Januar des Folgejahres dem BAG weiter.
Eidgenössische Qualitätskommission
Art. 58b KVG
1 Der Bundesrat setzt zur Realisierung seiner Ziele im Bereich der Qualitätsentwicklung eine Kommission (Eidgenössische Qualitätskommission) ein und ernennt deren Mitglieder.
2 Er sorgt für eine angemessene Vertretung der Kantone, der Leistungserbringer, der Versicherer, der Versicherten, der Patientenorganisationen sowie von Fachleuten.
3 Die Eidgenössische Qualitätskommission erlässt ein Geschäftsreglement. Darin regelt sie namentlich ihre Organisation und das Verfahren für ihre Entscheidungen. Das Geschäftsreglement bedarf der Genehmigung des Departements.
4 Die Eidgenössische Qualitätskommission erlässt ein Reglement zur Mittelverwendung. Darin regelt sie namentlich die Berechnung der Abgeltungen und der Finanzhilfen. Das Reglement bedarf der Genehmigung des Departements.
5 Die Eidgenössische Qualitätskommission veröffentlicht ihre Beschlüsse in geeigneter Form.
Aufgaben und Kompetenzen der Eidgenössischen Qualitätskommission
Art. 58c KVG
1 Die Eidgenössische Qualitätskommission hat folgende Aufgaben und Kompetenzen:
- Sie berät den Bundesrat, die Kantone, die Leistungserbringer und die Versicherer hinsichtlich der Koordination der Massnahmen zur Qualitätsentwicklung.
- Sie beauftragt Dritte, neue Qualitätsindikatoren zu entwickeln und die bestehenden weiterzuentwickeln; sie gibt gegenüber den Behörden Empfehlungen ab, welche Indikatoren zu verwenden sind.
- Sie prüft die Berichte der Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer nach Artikel 58a Absatz 2 Buchstabe g und unterbreitet diesen Verbänden Empfehlungen zur Qualitätsentwicklung.
- Sie berät den Bundesrat bei der Festlegung von Massnahmen, die der Bundesrat gestützt auf die Artikel 58a und 58h vorsieht.
- Sie beauftragt Dritte, systematische Studien und Überprüfungen durchzuführen.
- Sie beauftragt Dritte, nationale Programme zur Qualitätsentwicklung durchzuführen, die Identifikation und Analyse von Patientensicherheitsrisiken zu gewährleisten, Massnahmen zu deren Reduktion zu ergreifen und die Weiterentwicklung von Methoden zur Förderung der Patientensicherheit sicherzustellen; dabei berücksichtigt sie insbesondere Organisationen, die über eine entsprechende Erfahrung in der Durchführung derartiger Aktivitäten und in der Implementierung des Wissens mit den zuständigen Fachpersonen verfügen.
- Sie kann nationale oder regionale Projekte zur Qualitätsentwicklung unterstützen.
- Sie unterbreitet den zuständigen Behörden und den Verbänden der Leistungserbringer und der Versicherer Empfehlungen über Qualitätsmessungen und allgemeine Qualitätsvorgaben, namentlich zur Indikationsqualität, sowie über Massnahmen in Einzelfällen.
2 Der Bundesrat legt auf Antrag der Eidgenössischen Qualitätskommission jährlich die von ihr zu erreichenden Ziele und die Überprüfung der Zielerreichung fest.
3 Die Kantone, die Leistungserbringer und die Versicherer sind verpflichtet, den von der Eidgenössischen Qualitätskommission beauftragten Dritten die Daten bekannt zu geben, die für die Erfüllung der Aufgaben nach Absatz 1 Buchstaben e und f erforderlich sind.
4 Die Dritten müssen die Anonymität der Patientinnen und Patienten gewährleisten.
5 Der Bundesrat regelt die Einzelheiten der Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten nach den Absätzen 3 und 4.
Abgeltungen
Art. 58d KVG
1 Der Bund gilt Leistungen von Dritten, denen eine Aufgabe nach Artikel 58c Absatz 1 Buchstabe b, e oder f übertragen wurde, im Rahmen der bewilligten Kredite ab.
2 Die Abgeltungen werden von der Eidgenössischen Qualitätskommission auf Gesuch hin mittels Globalbeiträgen gestützt auf Leistungsvereinbarungen gewährt.
3 Der Bundesrat legt die Anforderungen und das Verfahren für die Gewährung von Abgeltungen fest.
Leistungsvereinbarungen bei Abgeltungen und Finanzhilfen
Art. 77f KVV
- die zu erfüllenden Aufgaben;
- die zu erreichenden Ziele;
- das methodische Vorgehen;
- die Bearbeitung, die Sicherheit und die Aufbewahrung der Daten;
- die Modalitäten der Überprüfung der Zielerreichung;
- die Höhe und die Dauer der finanziellen Beteiligung des Bundes;
- die Zahlungsmodalitäten;
- die Folgen der Nichterfüllung oder mangelhaften Erfüllung der Aufgaben;
- die periodische Berichterstattung;
- die periodische Vorlage von Budgetierung und Rechnungslegung;
- die Anforderungen an den Bericht nach Artikel 77e Absatz 4.
Finanzhilfen
Art. 58e KVG
1 Der Bund kann im Rahmen der bewilligten Kredite nationale oder regionale Projekte zur Qualitätsentwicklung mit Finanzhilfen unterstützen.
2 Die Finanzhilfen werden von der Eidgenössischen Qualitätskommission auf Gesuch hin gestützt auf Leistungsvereinbarungen ausgerichtet. Sie decken höchstens 50 Prozent der Kosten.
3 Der Bundesrat legt die Anforderungen und das Verfahren für die Gewährung von Finanzhilfen fest.
Art. 77e KVV: Finanzhilfen
1 Die Eidgenössische Qualitätskommission gewährt Finanzhilfen nach Artikel 58e Absatz 1 KVG an nationale oder regionale Projekte zur Qualitätsentwicklung, wenn diese:
- einen Beitrag an die Qualitätsentwicklung im Rahmen der Ziele nach Artikel 58 KVG leisten;
- aufgrund von nachgewiesenem Handlungsbedarf ausgelöst wurden;
- nach wissenschaftlichen Methoden und anerkannten Standards oder Leitlinien durchgeführt werden;
- nicht zu Wettbewerbsverzerrung führen oder führen können.
2 Die Gesuche um Finanzhilfen müssen eine umfassende Beurteilung der beabsichtigten Qualitätsentwicklung ermöglichen. Sie müssen insbesondere enthalten:
- Angaben über die Gesuchstellerin oder den Gesuchsteller;
- eine Projektbeschreibung mit Angaben zum Ziel, zum Handlungsbedarf, zum Vorgehen und zu den erwarteten Wirkungen;
- die Modalitäten zur Überprüfung der Zielerreichung;
- den Zeitplan für die Durchführung des Projekts;
- einen Kostenvoranschlag;
- Unterlagen, welche die Eigenfinanzierung ausweisen, mit einer Begründung, warum eine Realisierung des Projekts ohne finanzielle Unterstützung nicht möglich ist.
3 Die Eidgenössische Qualitätskommission erlässt Richtlinien über die Angaben und Unterlagen zu den Gesuchen nach Absatz 2.
4 Nach Projektabschluss ist der Eidgenössischen Qualitätskommission ein Bericht über die Ergebnisse des Projekts vorzulegen.
Finanzierung der Aufgaben und des Betriebs der Eidgenössischen Qualitätskommission
Art. 58f KVG
1 Die Finanzierung der Kosten der Eidgenössischen Qualitätskommission für ihren Betrieb, für die Erfüllung ihrer Aufgaben nach Artikel 58c Absatz 1, für die Abgeltungen nach Artikel 58d und für die Finanzhilfen nach Artikel 58e wird zu je zu einem Drittel vom Bund, von den Kantonen und von den Versicherern sichergestellt.
2 Die maximalen jährlichen Ausgaben für die Finanzierung der Kosten ergeben sich aus der Multiplikation der Anzahl der Erwachsenen nach Artikel 16a Absatz 4 mit 0,07 Prozent der durchschnittlichen Jahresprämie für Versicherte nach Artikel 16a Absatz 3 für die obligatorische Krankenpflegeversicherung mit der vom Bundesrat gestützt auf Artikel 64 Absatz 3 festlegten Franchise und Unfalldeckung.
3 Für den Anteil des Bundes werden die notwendigen Kredite in den Voranschlag eingestellt.
4 Der Anteil der Kantone bemisst sich nach ihrer Wohnbevölkerung.
5 Der Anteil der Versicherer bemisst sich nach der Anzahl ihrer Versicherten, die der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unterstehen.
6 Der Bundesrat legt bei der Festlegung der Ziele nach Artikel 58 den jährlichen Beitrag des Bundes, der Kantone und der Versicherer unter Berücksichtigung des Höchstbetrags nach Absatz 2 und der Kostenteilung nach Absatz 1 fest.
7 Das Bundesamt fordert die Beiträge bei den Kantonen und Versicherern ein und erhebt bei verspäteter Zahlung einen Verzugszins.
8 Der Bundesrat regelt die Einzelheiten der Überweisung und der Verwaltung der Finanzierungsbeiträge.
Berechnung der Finanzierungsanteile der Kantone und der Versicherer
Art. 77g KVV
1 Für die Ermittlung der Wohnbevölkerung nach Artikel 58f Absatz 4 KVG sind die Zahlen der letzten Erhebung der Bevölkerungsstatistik des BFS über die ständige mittlere Wohnbevölkerung massgebend.
2 Die Anzahl der Versicherten nach Artikel 58f Absatz 5 KVG bestimmt sich nach den Versichertenbeständen am 1. Januar.
3 Das BAG berechnet die Anteile der Kantone und der Versicherer.
Einforderung der Beiträge
Art. 77h KVV
1 Das BAG fordert die Beiträge jeweils bis 30. April des Beitragsjahres bei den Kantonen und den Versicherern ein.
2 Versicherer und Kantone, die den geschuldeten Beitrag nicht fristgerecht entrichten, schulden einen Verzugszins von fünf Prozent pro Jahr.
Abrechnung
Art. 77i KVV
Das BAG erstellt die Abrechnung für den Beitrag des Bundes, der Kantone und der Versicherer jeweils auf den 31. März des dem Beitragsjahr folgenden Kalenderjahres. Ergibt sich in der Abrechnung eine Über- oder Unterdeckung, so wird der entsprechende Betrag pro Kanton und Versicherer auf das nächste Beitragsjahr übertragen.
Gesamtkredit
Massnahmen des Bundesrates zur Qualitätsentwicklung und zur Sicherung und Wiederherstellung des zweckmässigen Einsatzes der Leistungen
Art. 58h KVG
1 Der Bundesrat legt Massnahmen zur Qualitätsentwicklung und zur Sicherung und Wiederherstellung des zweckmässigen Einsatzes der Leistungen fest. Er kann insbesondere vorsehen, dass:
- vor der Durchführung bestimmter, namentlich besonders kostspieliger Diagnose- und Behandlungsverfahren die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin eingeholt werden muss;
- die Kosten besonders kostspieliger oder schwieriger Untersuchungen oder Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen werden, wenn sie von dafür qualifizierten Leistungserbringern durchgeführt werden.
2 Er kann die Leistungserbringer nach Absatz 1 Buchstabe b näher bezeichnen.
Qualitätsverträge
Art. 77 KVV
1 Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer müssen die Qualitätsverträge an die Ziele des Bundesrates nach Artikel 58 KVG und die Empfehlungen der Eidgenössischen Qualitätskommission nach Artikel 58c Absatz 1 Buchstaben c und h KVG anpassen.
2 Sie müssen die Qualitätsverträge veröffentlichen.
Eidgenössische Qualitätskommission
Art. 77a KVV
1 Der Bundesrat wählt das Präsidium und die weiteren Mitglieder der Eidgenössischen Qualitätskommission.
2 Die Kommission besteht aus 15 Mitgliedern; davon vertreten:
- vier Personen die Leistungserbringer, wobei eine Person die Spitäler, eine Person die Ärzteschaft und eine Person die Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner vertritt;
- zwei Personen die Kantone;
- zwei Personen die Versicherer;
- zwei Personen die Versicherten und die Patientenorganisationen;
- fünf Personen die Wissenschaft.
3 Die Mitglieder der Kommission müssen über eine grosse Fachkompetenz im Bereich der Qualität der Leistungserbringung, ein grosses Wissen im Qualitätsmanagement sowie gute Kenntnisse des schweizerischen Gesundheits- und Sozialversicherungssystems verfügen.
4 Für die Beratung von Themen, die nicht in der Kommission vertretene Kreise betreffen, müssen entsprechende Expertinnen und Experten beigezogen werden.
5 Das Sekretariat der Kommission untersteht fachlich dem Präsidium der Kommission und administrativ dem BAG.
6 Die Kommission erstellt jährlich einen Bericht zuhanden des Bundesrates und veröffentlicht diesen in geeigneter Form.
7 Sie veröffentlicht ihre Reglemente und Berichte sowie die Dokumente, die mit den ihr nach Artikel 58c KVG zugewiesenen Aufgaben zusammenhängen.
Auswahlverfahren bei der Übertragung von Aufgaben mit Abgeltung
Art. 77d KVV
1 Stehen für die Übertragung einer Aufgabe mehrere geeignete Personen oder Organisationen ausserhalb der Bundesverwaltung zur Auswahl, so führt die Eidgenössische Qualitätskommission ein transparentes, objektives und unparteiisches Auswahlverfahren durch.
2 Die Ausschreibungsunterlagen enthalten insbesondere:
- die Teilnahmebedingungen;
- die Eignungskriterien, die insbesondere die fachliche, finanzielle, wirtschaftliche, technische und organisatorische Leistungsfähigkeit sowie die Erfahrung der Anbieterin betreffen können;
- die Zuschlagskriterien.
3 Steht für die Übertragung einer Aufgabe nur eine geeignete Person oder Organisation ausserhalb der Bundesverwaltung zur Verfügung, so kann die Aufgabe ohne Ausschreibung übertragen werden.
Qualitätssicherung
Art. 77k KVV
Das EDI setzt nach Anhören der zuständigen Kommission die Massnahmen nach Artikel 58h Absatz 1 KVG fest.