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Dossier KVG
Das Gesundheitswesen in den Philippinen
Fortsetzung von der letzten Ausgabe vom 19. Oktober 2018
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Finanzierung der medizinischen Grundversorgung
Es wird mittlerweile international zur Regel, die Krankheitskosten mittels Krankenversicherungen abzudecken. Die Philippinen verfügen diesbezüglich über eine über 50jährige Praxis und haben 1995 die so genannte „PhilHealth“ als nationalen Versicherer eingeführt. Sämtliche Einwohner der Philippinen müssen ihm beitreten. Die PhilHealth-Prämie wird mit 2,75 % des Einkommens berechnet und wird zu je der Hälfte von Arbeitgebern und Arbeitnehmern einbezahlt. Die nationalen und regionalen Regierungen subventionieren Minderbemittelte. PhilHealth bezahlt für einen determinierten Leistungskatalog gemäss vorausbestimmten Tarifen, alles darüber Hinausgehende zahlt der Patient aus eigenem Sack. Der Gesamtanteil der Kosten beträgt für PhilHealth nur 14%.
Es gibt keinerlei Einschränkungen punkto Auswahl der medizinischen Leistungen. Die Patienten haben die freie Arztwahl, allerdings haben die armen Patienten mangels Geld kaum Auswahlmöglichkeiten. Einige karitative Organisationen offerieren zusätzliche Hilfe.
Daneben gibt es die so genannten, staatlich anerkannten „Health Maintenance Organizations“ (HMO), eine Art private Krankenkassen, welche die Kosten für Leistungen bis zu einem gewissen Limit übernehmen. Das staatlich anerkannte Privatversicherungssystem erlaubt dies, aber diese Prämien sind von den Versicherten voll zu bezahlen. Die selbst zu tragenden Kosten belasten die Familien beträchtlich: Sie führen zu in Bargeld zu leistenden „catastrophic payments“ (das sind 10% und mehr als deren Gesamtausgaben) und zur Verarmung der Bevölkerung. Drei Viertel der Bevölkerung beklagen sich darüber, grosse Probleme für die Bezahlung der Krankheitskosten zu haben.
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Das Medizinalpersonal
Die Philippinen sind gemäss WHO (2009) Weltmeister im „Export“ von Krankenschwestern und liegen beim „Export“ von Ärzten weltweit an zweiter Stelle. Seit Jahrzehnten verzeichnet das Land eine starke Emigration von Medizinalpersonal nach den USA, Kanada, Saudiarabien, Australien etc. Es ist der philippinische Exportartikel Nummer 1, und die Emigrierten senden Milliarden von Dollars ihrer Einkommen zur Unterstützung ihrer Familien zurück. Aber deren Emigration schadet dem nationalen Gesundheitssystem beträchtlich.
Die Begründungen der Emigranten sind nachvollziehbar: Bessere Karrierechancen, finanzielle Sicherheit für sich und ihre Familien, demotivierende Arbeitsbedingungen im Heimatland, viel besser ausgestattete Spitalstrukturen im Ausland, hohe Arbeitslosigkeit zuhause.
Das in den Philippinen verbleibende Medizinalpersonal ist ungleich auf die Stadt-/Land-Regionen verteilt. Gemäss DOH arbeitet derzeit 70% des Medizinalpersonals im privaten Sektor zugunsten von 30% der Bevölkerung. Nur 30% sind staatlich angestellt und arbeiten für die Mehrheit der Bevölkerung. 80% der öffentlich angestellten Ärzte möchte auswandern, und gar 90% der lokal tätigen Ärzte und sogar Spezialisten tun dies auch sofort, wenn sie im Ausland als Krankenpfleger/Krankenschwestern angestellt werden, denn als solche verdienen sie im Ausland weitaus mehr denn als Arzt im Heimatland. Aber zu diesem Zweck müssen sie vorher eine Krankenpfegeschule absolvieren. Ich kenne persönlich viele Fälle von Kolleginnen und Kollegen, die dies bereits getan haben.
Die Tradition der Heilpraktiker
Diese gab es in den Philippinen schon immer, lange bevor die Spanier 1561 unsere Kolonialherren wurden, und diese Tradition hat sich erhalten. Derzeit gibt es rund 250’000 Heiler ohne jegliche medizinische Ausbildung, die vorweg in den armen Regionen des Landes tätig sind. 2007 waren ca. 40’000 „Hilots“ oder traditionell tätige Hebammen verantwortlich für 50% der Geburten im ganzen Land. Beispiele von Heilern sind die auch hierzulande bekannt gewordenen „Geistheiler“, die ohne jegliche medizinischen Instrumente mit baren Händen „chirurgische“ Eingriffe vornehmen, die „Albularyos“ (Heilkräutermedizin) und viele weitere. Sie alle sind nach wie vor neben dem gesamten medizinisch geschulten Personal tätig. Wegen ihrer hohen Anzahl konnten sie die medizinischen Arbeitskräfte in ländlichen Gebieten ergänzen.
Ergänzende und alternative Medizin (z.B. Akupunktur, Pflanzenheilkunde, Chiropraktik, Homöopathie und Ayurveda) ist also weiterhin recht weit verbreitet. Traditionelle Heilpraktikerdienste sind in ländlichen Gegenden jederzeit verfügbar und kostengünstig. Akupunktur ist vom PhilHealth gedeckt, wohingegen die anderen traditionellen und ergänzenden Dienste nicht gedeckt sind. Traditionelle und ergänzende Medizin sind von der Gesetzgebung anerkannt und haben andere Lizenzanforderungen als die konventionellen Ärzte. Natürlich sind sie weitaus verfügbarer als ausgebildete Ärzte: Während bei den Ärzten einer auf 80’000 Leute kommt, ist es bei den Heilern einer auf 300. Zudem fordern die Heiler keinen Lohn, viele geben sich mit bescheidenen Geschenken zufrieden.
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Medikamente und Medizinaltechnologie
Die Filipinos gehören punkto Medikamentenkonsum zu den meistverbrauchenden Patienten Südostasiens, aber weniger als 30% der Bevölkerung hat regelmässigen Zugang zu wichtigen Medikamenten. Die Medikamente sind teurer als in anderen asiatischen Staaten und machen den höchsten Anteil der selbst getragenen Gesundheitskosten aus.
Die negativen Effekte der hohen Medikamentenpreise führten die Regierung dazu, per Gesetz die Preise zu senken, den Zugang für eine Reihe von Medikamenten zu erleichtern und deren Qualität zu sichern. Ein Sondergesetz zielt darauf ab, billigere Generika einzusetzen statt der teuren Originalmedikamente, indem es den Ärzten vorschreibt, in ihren Rezepten neben diesen auch Generika zu verschreiben. Dessen ungeachtet bleiben die Medikamentenpreise die teuersten in dieser Weltgegend und müssen zumeist selbst bezahlt werden.
Nicht sämtliche nötigen Medikamente sind verfügbar, was die Preise der verfügbaren in die Höhe treibt. Dies führt z.B. viele Krebspatienten oft dazu, Krankheitsbehandlungen zu unterbrechen oder ganz zu stoppen. Zu den hohen Preisen führten die von der Pharmaindustrie und den Apotheken geforderten höheren Preise, die neu den Konsumenten belastete Mehrwertsteuer und die Preisermässigungen von 20% für Senioren ab 60 zulasten der übrigen Bezüger. Sowohl in privaten wie in öffentlichen Spitälern sind die verabreichten Medikamente 30% teurer als deren Marktpreise.
Die Medikamentenherstellung in den Philippinen ist zu 95% auf importierte Rohmaterialien und Chemikalien und auf die ausländische Förderung und Entwicklung von Medikamenten angewiesen. Die teuren Medikamente dominieren den einheimischen Pharmamarkt. Für 10’000 Medikamente ist der Patentschutz zwar abgelaufen, aber nur 500 davon werden einheimisch produziert.
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Die Informationssysteme im Gesundheitswesen
Die Gesundheitsdaten über die Patienten werden von den Gesundheitserbringern kaum ausgetauscht und bestehen zumeist nur in Papierform. Patienten, die vom einen zum andern Erbringer wechseln (etwa vom Arzt ins Spital etc.) riskieren höhere Untersuchungskosten wegen fehlenden Angaben (unnötige neue Diagnosen und Behandlungen, unangemessene Medikamentenverschreibungen, unkorrekte Diagnosen etc.), weil ihre Krankengeschichte nicht bekannt ist. Im Privatbereich ist die Lage etwas besser als im öffentlichen Bereich.
Mit dem neu entwickelten „Philippine Health Information Exchange“ als geschützte elektronische Plattform hat sich die Kommunikationslage zwischen den Leistungserbringern etwas verbessert. Zudem kann das Medizinalpersonal in abgelegenen ländlichen Regionen die Patientendaten nun auch via Mobiltelephonie versenden und ins Informationssystem einspeisen. Aber das alles steckt noch in den Anfängen.
Fazit
60% der philippinischen Bevölkerung sterben, ohne je einen Arzt gesehen zu haben. Dies wegen der Emigration des Medizinalpersonals, dem Mangel an erschwinglichen Medikamenten, der für die Gesundheitsversorgung erschwerten Geographie (über 7’000 Inseln) und der Ungleichbehandlung für vermögende und arme Patienten.
Der Zugang zu einer bezahlbaren Gesundheitsversorgung ist nicht nur ein Anspruch, sondern ein Recht eines jeden Filippino. Die traurige Wahrheit ist, dass sich diese nur die Begüterten leisten können.