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Krankheit
Als Krankheit gilt nach ATSG, Art. 3 jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
In einem ersten Schritt zu prüfen ist, ob nicht Unfallfolgen, Folgen einer unfallähnliche Körperschädigung oder eine Berufskrankheit vorliegt, für welche der Unfallversicherer (UVG) aufzukommen hat. Dessen Leistungspflicht geht vor.
Berufskrankheit
Als Berufskrankheit gilt eine Krankheit, wenn sie ausschliesslich oder vorwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte berufliche Arbeiten verursacht worden ist. Die Teilkausalität muss deshalb für Listenstoffe und Listenkrankheiten mehr als 50% betragen. Diese Teilkausalität muss überwiegend wahrscheinlich bewiesen werden (51%-Beweis).
Im Anhang zur UVV finden sich zwei Listen, die Liste der schädigenden Stoffe und die Doppelliste, welche spezifische Krankheiten erfasst, welche teilweise nur bei gewissen beruflichen Tätigkeiten als Berufskrankheit gelten. Die Krankheit muss in diesen Fällen zur beruflichen Tätigkeit passen, ansonsten liegt keine Listenkrankheit vor.
Art. 9 Abs. 2 UVG enthält zusätzlich eine Generalklausel. Als Berufskrankheit gelten auch andere Krankheiten, welche ausschliesslich oder stark überwiegend durch die berufliche Tätigkeit verursacht worden sind. Es genügt bei diesen übrigen Krankheiten nicht, dass sie vorwiegend durch die berufliche Tätigkeit verursacht worden sind. Für diese Krankheiten gilt das Beweismass der hohen Wahrscheinlichkeit zwischen beruflicher Tätigkeit und Krankheit. Die Teilkausalität muss mehr als 75% betragen und nachgewiesen werden.
Wenn Unfallfolgen zur Krankheit werden
Folgen eines Unfalls sind so lange durch den UVG-Versicherer zu entschädigen, als ein natürlicher und ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den andauernden gesundheitlichen Beeinträchtigungen bzw. der Arbeitsunfähigkeit besteht.
Natürlicher Kausalzusammenhang
Zwischen dem schädigenden Ereignis und dem Gesundheitsschaden muss ein natürlicher Zusammenhang bestehen. Das sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten gedacht werden kann. Der Unfall muss nicht die alleinige oder unmittelbare Ursache des Gesundheitsschadens sein. Es genügt, eine Teilkausalität von etwa 20%. Zur Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhanges muss der Gesundheitszustand vor dem Unfall mit demjenigen nach dem Unfall verglichen werden. Es ist Sache des Arztes festzustellen, ob ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht.
Adäquater Kausalzusammenhang
Ein Unfall ist adäquate Ursache eines Erfolges, wenn sie nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg, sowie er eingetreten ist, herbeizuführen. Dem Unfall muss demnach für die Entstehung der Arbeits-/Erwerbsfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommen. Das trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist/ernsthaft ins Gewicht fällt. Mit diesem Erfordernis wird die Haftung des Unfallversicherers begrenzt.
Es ist Sache des UVG-Versicherers und gegebenenfalls des Gerichts, über den adäquaten Kausalzusammenhang zu entscheiden.
Bei organisch nachweisbaren Gesundheitsschäden entspricht der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel dem natürliche Kausalzusammenhang. Wenn aber kein Röntgenbild vorliegt, das ist vor allem bei HWS-Distorsionstraumen (sog. Schleudertrauma-Fällen) und bei psychischen Problemen nach Unfall häufig der Fall, wird es heikel. Die so genannte Psycho-Praxis wird auch in Schleudertrauma-Fällen und nach Schädel-/Hirntraumen angewendet.
Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges entscheidend ist, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt; der Unfall also eine gewisse Schwere aufweist. Für die Beurteilung dieser Frage wird an das Unfallereignis angeknüpft. Die Unfälle werden in drei Gruppen eingeteilt:
- in banale, leichte Unfälle;
- in mittelschwere Unfälle;
- in schwere Unfälle.
Bei leichten Unfällen wird die Adäquanz verneint, bei schweren dagegen ohne weiteres bejaht. Die meisten Unfälle sind im mittleren Bereich anzusiedeln. Dann ist der Fall einer Gesamtwürdigung zu unterziehen, die einer Lotterie gleichkommt.
Die Verwaltung bzw. die Gerichte haben zu prüfen, ob folgende sieben Zusatzkriterien entweder in gehäufter Form oder einzelne in sehr ausgeprägter Weise vorliegen:
- besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;
- Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzung;
- fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;
- erhebliche Beschwerden;
- ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hat;
- schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
- erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.
Der natürliche und der adäquate Kausalzusammenhang müssen kumulativ bejaht werden.
Unfall und Krankheit zur gleichen Zeit
Zu unterscheiden sind zwei Fälle:
- Erkrankung einer verunfallten Person;
- Unfall einer erkrankten Person.
Erkrankt eine verunfallte Person in einer Heilanstalt, so erbringt der Unfallversicherer für die Dauer der stationären Behandlung der Unfallfolgen die Pflegeleistungen, Kostenvergütungen und Taggelder für die gesamte Gesundheitsschädigung. Der Krankenversicherer erbringt subsidiär die Taggelder, soweit keine Überversicherung besteht (UVV, Art. 128, Abs. 1).
Verunfallt eine erkrankte Person in einer Heilanstalt, so erbringt der Krankenversicherer für die Dauer der stationären Behandlung der Krankheit die versicherten Leistungen für die gesamte Gesundheitsschädigung. Der Unfallversicherer ist im Ausmass der Leistungen des Krankenversicherers von der Leistungspflicht befreit (UVV Art. 128 Abs. 2).
Mutterschaft
In der Krankentaggeld-Versicherung kann auch ein Mutterschafts- oder Geburtentaggeld vereinbart sein. Der Krankentaggeld-Versicherer richtet dabei Leistungen während des Mutterschaftsurlaubes aus. Häufig wird vereinbart, dass der Mutterschaftsurlaub 16 Wochen beträgt.