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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2012.00087 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil vom 25. November 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Peter M. Saurer Advokaturbüro Peter M. Saurer Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich gegen Avanex Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Avanex Versicherungen AG Versicherungsrecht Postfach, 8081 Zürich Helsana Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1969, ist bei der Avanex Versicherungen AG (nach fol gend: Avanex ) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 22. Januar 2010 beantragte die Versicherte bei der Avanex die Kostenüber nahme für eine prothetische funktionelle Rehabilitation des Kauorgans zur Be handlung einer Laterodysgnathie durch Prof. Dr. Y.___ von der Poli kli nik für Zahnärztliche Prothetik des Z.___ ( A.___ ; Urk. 6/1). Die Avanex lehnte eine Übernahme der Kosten für diese Be hand lung auch nach weiteren Schreiben der Versicherten (Urk. 6/3.1, Urk. 6/6) unter ande rem mit der Begründung ab, nicht notfallmässige Leistungen im Ausland wür den nicht vergütet ( Schreiben vom 5. Februar 2010, Urk. 6/2; Schreiben vom 1. Oktober 2010, Urk. 6/4). Der erste Teil der Behandlung mit Axiographie und Installatio n der Langzeitprovis or i en am Ober- und Unterkiefer wurde in A.___ durchgeführt ( Urk. 6/3.2-9, Urk. 6/12.3 S. 2, Urk. 6/33 S. 1). Mit Schreiben vom 7. Juni 2011 bean tragte die Versicherte die Kostenüber nahme für die Behandlung desselben Lei dens in der Schweiz durch Dr. med. dent. B.___ ( Urk. 6/12). Gestützt auf die Stel lungnahmen ihres Vertrauens arztes Dr. Dr. med. C.___, Facharzt für Kie fer - und Gesichts chirur gie, vom 9. Juli 2011 (Urk. 6/15) und vom 29. De zember 2011 (Urk. 6/23), lehnte die Avanex die Kostenübernahme nach weite rem Schriftenwechsel auch für diese Behandlung ab (Urk. 6/16, Urk. 6/28 ). Mit Verfügung vom 18. Juni 2012 hielt die Avanex an ihre r Leistungsverweigerung betreffend den Kosten voranschlag von Dr. B.___ vom 18./19. Mai 2011 in der Höhe von Fr. 45‘744.40 (Urk. 6/12.3-7 ) mit der Begrün dung fest, die gesetzlichen Voraus setzungen einer Pflichtleistung im Sinne von Art. 17 lit. d Ziff. 3 und lit. f Ziff. 3 der Ver ord nung des EDI über Leistungen in der obliga torischen Kranken pflegeversicherung (KLV) und Art. 25 des Bundes gesetzes über die Krankenver sicherung (KVG) seien nicht erfüllt (Urk. 6/36 ). Dagegen erhob die Versicherte mit Schreiben vom 8. Juli 2012 Einsprache (Urk. 6/37), welche die Avanex mit Einspracheentscheid vom 5. November 2012 abwies (Urk. 2). 2. M it Eingabe vom 2. Dezember 2012 erhob die Versicherte Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 5. November 2012 und beantragte, dieser sei auf zuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die noch anfallenden Be hand lungskosten für die abschliessende definitive Versorgung des Oberkiefers in Höhe von zirka Fr. 10‘000.-- zu erstatten, nachdem die Kosten für die ersten drei Phasen der Behandlung ( Axiographie, Installation der Langzeitprovisorien, definitive Versorgung des Unterkiefers) in den vergangenen Jahren von ihr, der Beschwerdeführerin, beglichen worden sei en (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerde geg nerin schloss m it Beschwerdeantwort vom 22. Januar 2013 auf Abweisung der Be schwerde (Urk. 5 S. 2). Im weiteren Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Replik vom 13. Mai 2013, Urk. 14 S. 3; Duplik vom 4. Juni 2013, Urk. 17 S. 2). Mit Eingabe vom 19. Dezember 2013 (Urk. 19) reichte die Be schwerde führerin den undatierten Bericht und das Begleit schrei ben vom 25. No vember 2013 von Prof. Dr. Y.___ (Urk. 20/2-3) ein, wozu die Be schwerde gegnerin mit Eingabe vom 21. Januar 2014 Stellung nahm (Urk. 23). Mit Eingabe vom 26. Juni 2014 (Urk. 25) reichte die Be schwerde füh rerin eine Bilder reihe von Prof. Dr. Y.___ zur inzwischen abge schlos senen Behandlung ein ( Urk. 26). Mit Verfügung vom 1. Juli 2014 wurde der Be schwerde führerin Frist angesetzt, um dazu Stellung zu nehmen, ob und welche der von Prof. Dr. Y.___ ursprünglich geplanten und von Dr. B.___ mit Kostenvoranschlag vom 18./1 9. Mai 2011 veranschlagten Behand lung an ihrem Kausystem in der Schweiz durchgeführt worden sei und /oder werden solle (Urk. 26 A S. 4). Am 7. Oktober 2014 reichte die Beschwerdeführerin die Stel lung nahme (Art. 29) und die Bestätigung von Prof. Dr. Y.___ vom 20. Sep tember 2014 ein (Urk. 30). Die Beschwerdegegnerin nahm dazu mit Eingabe vom 28. Oktober 2014 Stellung (Urk. 33). Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Dem angefochtenen Einspracheentscheid, der den beschwerdeweise weiterzieh baren Anfechtungsgegenstand bildet (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a), liegt die Verfügung vom 18. Juni 2012 zugrunde, mit welcher die Be schwerdegegnerin die Übernahme der Behandlungskosten gemäss dem Kosten voranschlag von Dr. B.___ in der Höhe von Fr. 45‘744.40 (Urk. 6/12.3-7) ablehnte (Urk. 6/36). Mit der Beschwerde beantragt die Beschwerdeführerin nur noch die Vergütung der Kosten für den letzten Teil dieser B ehandlung, und zwar für die abschliessende definitive Versorgung des Oberkiefers, den sie ohne weitere Ausführungen und Belege auf zirka Fr. 10‘000.-- schätzt e (Urk. 1 S. 2 ). Angesichts der strittigen grundsätzlichen Fragen zur gesamten medizinischen Behandlung mit Kosten von über Fr. 20‘000.-- rechtfertigte es sich, die Be schwerde trotz des von der Be schwerdeführerin genannten Streitwertes von zirka Fr. 10‘000.-- nicht in der einzelrichterlicher, sondern in der ordentlichen Besetzung zu be urte ilen (vgl. § 11 Abs. 1 und Abs. 4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 2. 2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung hat zum Ziel, eine zeitgemässe und umfassende medizinische Grundversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen. Dementsprechend übernimmt sie nicht sämtliche Behandlungs massnahmen, die aus medizinischer Sicht möglich wären. Vielmehr enthält das geltende Recht vielfach Regelungen, welche den finanziellen Aufwand für das Gesundheitswesen begrenzen oder bestimmte Behandlungsmassnahmen, welche medizinisch möglich wären, von der Vergütung durch die obligatorische Kran kenpflegeversicherung ausschliessen ( Art. 25 ff. und 54 ff. des Bundes gesetzes über die Krankenversicherung, KVG; BGE 136 V 395 E. 7.5 mit Hinweisen). 2.2 2.2.1 Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Kranken pflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistun gen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Über nahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen er bringen. 2.2.2 Zahnärzte und Zahnärztinnen sind für Leistungen nach Art. 31 KVG den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt (Art. 36 Abs. 3 KVG). Die obligatorische Kranken pflegeversicherung deckt grundsätzlich keine zahn ärztlichen Behandlungen; ausnahmsweise besteht eine Leistungspflicht für die in Art. 31 KVG vorge sehe nen und in Art. 17 bis 19a der Verordnung über Leistungen in der obliga tori schen Krankenpflegeversicherung (KLV) konkre tisierten Fälle. Die Kosten für zahnärztliche Leistun gen sollen danach im Krankheitsfalle der obliga torischen Krankenpflegever sicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahn ärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems ( Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung od er ihre Folgen bedingt ( Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Be handlung einer schweren Allge mein er krankung oder ihrer Folgen notwendig ist ( Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). 2.2.3 Die Art. 17 und 18 KLV regeln die Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung für den Fall, dass diese entweder durch eine schwere, nicht ver meidbare Erkrankung des Kausystems oder durch eine schwere Allge meiner krankung oder ihre Folgen bedingt ist; Art. 19 KLV umfasst die Über nahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung, die zur Behandlung einer schweren All gemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. Die in Art. 17-19 a KLV er wähnten Erkrankungen sind abschliessend aufgezählt (BGE 124 V 185, 129 V 82 E. 1.3 und 279 E. 3.2, 130 V 464 E. 2.3). Voraussetzung für die Leistungspflicht ist, dass das Leiden Krankheitswert er reicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht (Art. 17 Ingress KLV in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV, und Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG). Der Begriff der schweren Kausystemer krankung gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG übersteigt den für die soziale Kran kenversicherung allgemein geltenden Krankheitswert des Art. 3 Abs. 1 des Bun desgesetzes ü ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), indem er eine qualifizierte Beeinträchti gung der Gesundheit im Sinne schwerer pathologischer Erscheinungsformen voraussetzt. Er soll vom allgemeinen Krankheitsbegriff abgrenzen (BGE 127 V 328 E. 5a und 5b, 130 V 464 E. 3.2; Eugster, Krankenversi cherung, in: Schwei zerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicher heit, 2. Auflage 2007, S. 538 R z 430). 2.2.4 Bei von Zahnärztinnen und Zahnärzten vorgenommenen Behandlungen in der Mundhöhle, die nicht zahnärztliche Behandlungen im engeren Sinne darstellen, bestimmt sich die Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflege versicherung nach Art. 25 KVG. Für die Abgrenzung solcher ärztlicher von zahnärztlichen Behandlungen im Sinne von Art. 31 Abs. 1 KVG und Art. 17-19 a KLV sind in erster Linie der Ansatzpunkt und die therapeutische Ziel set zung der Vorkehr im konkreten Fall von Bedeutung. Vom Ansatzpunkt her betreffen zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich das Kausystem. Die thera peutische Zielsetzung bestimmt sich danach, welcher Körperteil oder welche Funktion unmittelbar geheilt oder verbessert werden soll. Ist die Zuord nung nicht ein deutig, kommt der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht zu (BGE 129 V 275 E. 2, 128 V 143 E. 4b; Urteil des Bundesgerichts 9C_655/2010 vom 2 3. Dezember 2010 E. 2.3 mit Hinweisen). 2. 2.5 Voraussetzungen für die Kostenübernahme einer ärztlichen oder zahnärztlichen Krankheitsbehandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG respektive Art. 17-19 KLV bilden die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Mass nahmen, wobei die Wirk sam keit nach wissenschaft lichen Methoden nachge wiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG; BGE 133 V 115 E. 3). 2.3 D ie Übernahme der Kosten von im Ausland erbrachten Leistungen aus der obliga toris chen Krankenpflegeversicherung richtet sich nach Art. 36 KVV in Verbindung mit Art. 34 Abs. 2 KVG. E ine Ausnahme vom Territorialprinzip setzt einen Notfall voraus ( Art. 36 Abs. 2 KVV) oder aber, dass die - vom allge meinen Leistungskatalog gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG erfasste - medizi nische Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann ( Art. 36 Abs. 1 KVV ; Urteil e des Bundesgerichts 9C_739/2012 vom 7. Februar 2013 E. 2 und 9C_238/2011 vom 5. Mai 2011 E. 2). 3. 3.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten zulasten der obligatorischen Grundversicherung betreffend die Be handlung einer Latero dysgnathie gemäss dem Behandlungsplan von Prof. D r. Y.___ vom 13. Ja nuar 2010 mit pro thetisch funktionelle r Reha bilitation des Kau or gans (Urk. 6/1.2-3) und gemäss dem Kosten voranschlag von Dr. B.___ vom 18./19. Mai 2011 (Urk. 6/12.3-7), ins besondere für die abschliessende defini tive Ober kieferversorgung, zu Recht abgelehnt hat. 3.2 Der erste Teil der Behandlung, und zwar die Behandlungsplanung mit Axio - graphie und die provisorische Langzeit versor gung des Ober- und Unter kiefers, war bereits vor Anhebung dieses Gerichts verfahrens in der Poliklinik für Zahn ärztli che Prothetik des Z.___ von Prof. Dr. Y.___, mithin in A.___ durchgeführt worden (Urk. 6/3.2-9, Urk. 6/12.3 S. 2). Deren Kosten wurde als nicht notfallmässige Auslandbehandlung von der Beschwerde gegne rin nicht vergütet (Urk. 6/2, Urk. 6/4 ). Gemäss der Eingabe der Beschwerdeführerin vom 26. Juni 2014 wurde die Behandlung inzwischen abgeschlossen (Urk. 25). Der Beilage ist eine Abschluss dokumentation in Bildern von Prof. Dr. Y.___ zu entnehmen (Urk. 26). Aus d iesen Eingaben und nunmehr auch aus der Eingabe der Beschwerdeführerin vom 7. Oktober 2014 ( Urk. 29) sowie dem Schreiben von Prof. Dr. Y.___ vom 20. September 2014 ( Urk. 30) geht nichts anderes hervor, als dass die ge samte Behandlung, mithin nunmehr auch die definitive Ver sorgung des Ober kiefers von Prof. Dr. Y.___ in A.___ durch ge führt wurde und nicht - wie gemäss Kostenvoranschlag (Urk. 6/12.3-7) geplant - von Dr. B.___ in der Schweiz. Es ist daher davon auszugehen, dass die gesamte Be handlung unter der Leitung von Prof. Dr. Y.___ im Ausland vorgenommen wurde. 3.3 3.3.1 Die Beschwerdeführerin macht in ihrer Eingabe vom 7. Oktober 2014 zur neuen Sachlage geltend, Prof. Dr. Y.___ habe in seinem Schreiben vom 20. Sep tember 2014 be stätigt, dass bei ihr zur Vermeidung von irreparablen Schäden eine finale Rekonstruktion zeitadäquat habe durchgeführt werden müssen, wo bei zudem im Bereich der Zähne 16 und 17 eine Notfallbehandlung not wen dig geworden sei. Prof. Dr. Y.___ habe erneut überzeugend dargelegt, weshalb die dringende Behandlungsbedürftigkeit der Beschwerdeführerin gege ben sei und keinen weiteren Aufschub zugelassen habe. Sie habe nicht einfach von sich aus einen Kostenvoranschlag von Dr. B.___ eingereicht, sondern auf aus drückliches Verlangen der Beschwerdegegnerin. In der Folge habe sie weder die Kosten von Dr. B.___ erstattet, noch zur Frage Stellung ge nom men, ob die Behandlung bei Dr. B.___ oder Prof. Dr. Y.___ durchgeführt werden solle. Es sei vom Gericht, allenfalls gestützt auf ein unabhängiges Gutach ten, weiterhin in erster Linie zu entscheiden, ob vorliegend die ge setzlichen Voraus setzungen einer Pflichtleistung im Sinne von Art. 17 lit. d Ziff. 3 und lit. f Ziff. 3 KLV und Art. 25 KVG erfüllt seien. Schlussendlich sei die Frage der Aus tausch befugnis zu beantworten, wobei auch eine interimistische Notfall behand lung notwendig ge wor den sei. Denkbar sei auch eine Rückweisung der Sache an die Beschwerde gegnerin zur näheren Prüfung der Abklärung skosten von Dr. B.___ und der Notfallkosten von Prof. Y.___ (Urk. 29). 3.3.2 Die Beschwerdegegnerin brin g t in ihrer Stellungnahme vom 28. Oktober 2014 dazu vor, da gemäss der Stellungnahme der Beschwerdeführerin vom 7. Oktober 2014 die gesamte Behandlung in A.___ durch Prof. Dr. Y.___ vorge nommen worden sei, entfalle die Leistungspflicht gänz lich. Denn bei Ausland behandlungen handle es sich grundsätzlich um Nichtpflichtleistungen. Auf solche sei die Austauschbefugnis rechtsp r echungsgemäss nicht anwendbar. Somit entfalle auch die vorgängige Prüfung, ob es sich bei der Behandlung um eine Pflichtleistung gehandelt hätte, wenn sie in der Schweiz stattgefunden hätte. Die Beschwerdeführerin sei bereits mit Schrei ben vom 1. Oktober 2010 darüber informiert worden, dass eine Auslandbehandlung nur in Ausnahme fäl len von der obligatorischen Krankenver sicherung übernommen werde. Eine dringende Behandlungsbedürftigkeit oder eine Be grün dung, weshalb die Be handlung nicht in der Schweiz durch Dr. B.___ vor ge nommen worden sei, sei nicht rechtsgenügend begründet worden. In Bezug auf die Behandlung der Zähne 16 und 17 sei keine Diagnose bekannt und es sei nicht ersichtlich, wel che Behandlung durchgeführt worden sei. Auch sei nicht dargelegt worden, weshalb es der Beschwerdeführerin nicht zumutbar ge wesen sei, in die Schweiz zurückzureisen, um die Behandlung in der Schweiz durchführen zu lassen. Es sei ferner fraglich, ob die Behandlung der Zähne 16 und 17 Gegenstand d es vor liegenden Verfahrens sei (Urk. 33). 4. 4. 1 Da die betreffende Behandlung der von Prof. Dr. Y.___ gemäss dessen Be richt vom 13. Januar 2010 diagnostizierten Laterodysgnathie mit/bei einem okklusal in duzierten extremen Bruxismus und reaktiven Kompressionsgelenken beidseits (Urk. 6/1.2 S. 2 und S. 4) nunmehr vollständig in A.___ durch geführt wurde, wäre eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nur gegeben, wenn eine der beiden Ausnahmetatbestände nach Art. 36 KVV erfüllt wäre. Mit der Beschwerdegegnerin ist dies indes zu verneinen. Denn für die geltend ge machte zahnärztliche Behandlung besteht in der Schweiz weder e ine schwer wie gende Lücke im Behandlungsangebot ("Ver sor gungslücken"; vgl. Urteil des Bun des gerichts 9C_110/2011 vom 27. Juni 2011 E. 2.3 mit Hinweisen), noch war eine mit Blick auf den ange strebten Heilungs erfolg medizinisch verant wort bare und in zumut barer Weise durch führbare, mithin zweckmässige (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG) Behand lung in der Schweiz nicht gewährleistet (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_630/2010 vom 1 4. Okto ber 2010 E. 2.2 mit Hin weisen ; Art. 36 Abs. 1 KVV ). Dergleichen wird von der Be schwerde führerin denn auch nicht behauptet. Ein Notfall nach Art. 36 Abs. 2 KVV liegt vor, wenn Versicherte bei einem vor übergehenden Auslandaufenthalt einer unaufschiebbaren medizinischen Hilfe bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht möglich oder angemessen ist, nicht aber, wenn sich der Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Aus land begibt (BGE 126 V 484 E. 4). Ein solcher Notfall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV lag hier nicht vor. Denn die Behandlung bei Prof. Dr. Y.___ war bereits seit Januar 2010 geplant (Urk. 6/1.2 S. 2 und S. 4) und die Be schwerdeführerin hat sich eigens dazu nach A.___ begeben. Der Umstand, dass mit dem letzten Teil der Behandlung, nämlich der ab schlies senden defini tiven Versorgung des Ober kiefers, wegen der Uneinigkeit in der Leistungspflicht zugewartet wurde, recht fertigt nicht, von einem Notfall auszu gehen. Ent sprechendes gilt auch in Bezug auf den von Prof. Dr. Y.___ im Schreiben vom 20. September 2014 beschriebenen Sach ver halt, dass die zur Stabilisierung der funktionellen Vorbehandlung ein ge setzten Behand lungs res taurationen nicht zur dauerhaften Rehabilitation aus gelegt seien und zur Ver meidung von irre parablen Schäden eine finale Rekon struktion zeitadäquat an zusetzen (gewesen) sei ( Urk. 30). Die Re konstruktion betraf im Übrigen von Anfang an auch die Zähne 16 und 17 (vgl. den Heil- und Ko stenplan von Prof. Dr. Y.___ [ Urk. 6/12.4] und den Kosten voran schlag von Dr. B.___ [Urk. 6/12.5]). Selbst wenn diesbezüglich eine interimistische Notfallbehandlung notwendig wurde, wie Prof. Dr. Y.___ im Schreiben vom 20. September 2014 ausführte (Urk. 30), war damit unter den gegebenen Umständen k ein Not fall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV gegeben, zumal eine eigentliche Not fall situation in A.___, in der selbst die Heimreise nicht mehr zumut bar gewesen wäre, weder geltend gemacht wurde, noch sich aus den Akten ergibt. 4. 2 Aber auch mit der im Krankenversicherungsrecht rechtsprechungsgemäss teil weise vor gesehene n Austauschbefugnis (vgl. Urteil des Bundes ge richts 9C_36/2010 vom 7. April 2010 E. 4 ) lässt sich hier ke ine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin begründen. Denn eine derartige Befugnis kann nicht dazu führen, dass Pflichtleistungen durch Nichtpflichtleistungen ersetzt werden, selbst wenn diese weniger kostspielig wären (BGE 133 V 115 E. 5, 133 V 14 E 4.3, 131 V 107 E. 3.2.2). Der Grund dafür liegt vor allem in der besonderen gesetzlichen Regelung der Leistungsansprüche in der obliga torischen Kranken pflegeversicherung : Es besteht in der Krankenversicherung ein besonderes Sys tem der zu gelassenen Leistungserbringer (Art. 35 ff. KVG), weshalb nicht unter Berufung auf die Austauschbefugnis eine von einem nicht zugelassenen Leis tungserbringer erbrachte Leistung übernomme n werden kann (BGE 126 V 330 E. 1b; Urteil des Bun desgerichts 9C_238/2011 vom 5. Mai 2011 E. 2.2 mit Hin weis). 4.3 Nach dem Gesagten wies die Beschwerdegegnerin das Leistungsbegehren der Beschwerdeführerin in Bezug auf die Be handlung einer Latero dysgnathie gemäss dem Behandlungsplan von Prof. Dr. Y.___ vom 13. Ja nuar 2010 mit pro thetisch funktionelle r Reha bilitation des Kauorgans (Urk. 6/1.2-3) und gemäss dem Kosten voranschlag von Dr. B.___ vom 18./19. Mai 2011 (Urk. 6/12.3-7), namentlich auch für die abschliessende defini tive Oberkiefer versorgung, sowie in Bezug auf die damit verbundenen Abklärungskosten auf grund der nunmehr erfolgten Auslandbehandlung im Ergeb nis zu Recht ab. An diesem Ergebnis vermögen sämtliche weiteren Vorbringen der Be schwerde füh rerin nichts zu ändern. Namentlich braucht hier nicht beurteilt zu werden, ob eine Leistungspflicht bestanden hätte, wenn die Behandlung in der Schweiz durchgeführt worden wäre. Aus den vorliegenden Unterlagen gehen die rechts erheblichen Fakten hinreichend klar hervor, weshalb von weiteren Abklärungen, etwa einer Begutachtung abzusehen ist ( anti zipierte Beweiswürdigung; vgl. BGE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d; Urteil des Bundesgerichts 9C_1009/2010 vom 2 9. Juli 2011 E. 4). 4.4 Die Beschwerde ist folglich abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Peter M. Saurer - Avanex Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän den hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigHartmann

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2012.00087 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil vom 25. November 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Peter M. Saurer Advokaturbüro Peter M. Saurer Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich gegen Avanex Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Avanex Versicherungen AG Versicherungsrecht Postfach, 8081 Zürich Helsana Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1969, ist bei der Avanex Versicherungen AG (nach fol gend: Avanex ) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 22. Januar 2010 beantragte die Versicherte bei der Avanex die Kostenüber nahme für eine prothetische funktionelle Rehabilitation des Kauorgans zur Be handlung einer Laterodysgnathie durch Prof. Dr. Y.___ von der Poli kli nik für Zahnärztliche Prothetik des Z.___ ( A.___ ; Urk. 6/1). Die Avanex lehnte eine Übernahme der Kosten für diese Be hand lung auch nach weiteren Schreiben der Versicherten (Urk. 6/3.1, Urk. 6/6) unter ande rem mit der Begründung ab, nicht notfallmässige Leistungen im Ausland wür den nicht vergütet ( Schreiben vom 5. Februar 2010, Urk. 6/2; Schreiben vom 1. Oktober 2010, Urk. 6/4). Der erste Teil der Behandlung mit Axiographie und Installatio n der Langzeitprovis or i en am Ober- und Unterkiefer wurde in A.___ durchgeführt ( Urk. 6/3.2-9, Urk. 6/12.3 S. 2, Urk. 6/33 S. 1). Mit Schreiben vom 7. Juni 2011 bean tragte die Versicherte die Kostenüber nahme für die Behandlung desselben Lei dens in der Schweiz durch Dr. med. dent. B.___ ( Urk. 6/12). Gestützt auf die Stel lungnahmen ihres Vertrauens arztes Dr. Dr. med. C.___, Facharzt für Kie fer - und Gesichts chirur gie, vom 9. Juli 2011 (Urk. 6/15) und vom 29. De zember 2011 (Urk. 6/23), lehnte die Avanex die Kostenübernahme nach weite rem Schriftenwechsel auch für diese Behandlung ab (Urk. 6/16, Urk. 6/28 ). Mit Verfügung vom 18. Juni 2012 hielt die Avanex an ihre r Leistungsverweigerung betreffend den Kosten voranschlag von Dr. B.___ vom 18./19. Mai 2011 in der Höhe von Fr. 45‘744.40 (Urk. 6/12.3-7 ) mit der Begrün dung fest, die gesetzlichen Voraus setzungen einer Pflichtleistung im Sinne von Art. 17 lit. d Ziff. 3 und lit. f Ziff. 3 der Ver ord nung des EDI über Leistungen in der obliga torischen Kranken pflegeversicherung (KLV) und Art. 25 des Bundes gesetzes über die Krankenver sicherung (KVG) seien nicht erfüllt (Urk. 6/36 ). Dagegen erhob die Versicherte mit Schreiben vom 8. Juli 2012 Einsprache (Urk. 6/37), welche die Avanex mit Einspracheentscheid vom 5. November 2012 abwies (Urk. 2). 2. M it Eingabe vom 2. Dezember 2012 erhob die Versicherte Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 5. November 2012 und beantragte, dieser sei auf zuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die noch anfallenden Be hand lungskosten für die abschliessende definitive Versorgung des Oberkiefers in Höhe von zirka Fr. 10‘000.-- zu erstatten, nachdem die Kosten für die ersten drei Phasen der Behandlung ( Axiographie, Installation der Langzeitprovisorien, definitive Versorgung des Unterkiefers) in den vergangenen Jahren von ihr, der Beschwerdeführerin, beglichen worden sei en (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerde geg nerin schloss m it Beschwerdeantwort vom 22. Januar 2013 auf Abweisung der Be schwerde (Urk. 5 S. 2). Im weiteren Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Replik vom 13. Mai 2013, Urk. 14 S. 3; Duplik vom 4. Juni 2013, Urk. 17 S. 2). Mit Eingabe vom 19. Dezember 2013 (Urk. 19) reichte die Be schwerde führerin den undatierten Bericht und das Begleit schrei ben vom 25. No vember 2013 von Prof. Dr. Y.___ (Urk. 20/2-3) ein, wozu die Be schwerde gegnerin mit Eingabe vom 21. Januar 2014 Stellung nahm (Urk. 23). Mit Eingabe vom 26. Juni 2014 (Urk. 25) reichte die Be schwerde füh rerin eine Bilder reihe von Prof. Dr. Y.___ zur inzwischen abge schlos senen Behandlung ein ( Urk. 26). Mit Verfügung vom 1. Juli 2014 wurde der Be schwerde führerin Frist angesetzt, um dazu Stellung zu nehmen, ob und welche der von Prof. Dr. Y.___ ursprünglich geplanten und von Dr. B.___ mit Kostenvoranschlag vom 18./1 9. Mai 2011 veranschlagten Behand lung an ihrem Kausystem in der Schweiz durchgeführt worden sei und /oder werden solle (Urk. 26 A S. 4). Am 7. Oktober 2014 reichte die Beschwerdeführerin die Stel lung nahme (Art. 29) und die Bestätigung von Prof. Dr. Y.___ vom 20. Sep tember 2014 ein (Urk. 30). Die Beschwerdegegnerin nahm dazu mit Eingabe vom 28. Oktober 2014 Stellung (Urk. 33). Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Dem angefochtenen Einspracheentscheid, der den beschwerdeweise weiterzieh baren Anfechtungsgegenstand bildet (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a), liegt die Verfügung vom 18. Juni 2012 zugrunde, mit welcher die Be schwerdegegnerin die Übernahme der Behandlungskosten gemäss dem Kosten voranschlag von Dr. B.___ in der Höhe von Fr. 45‘744.40 (Urk. 6/12.3-7) ablehnte (Urk. 6/36). Mit der Beschwerde beantragt die Beschwerdeführerin nur noch die Vergütung der Kosten für den letzten Teil dieser B ehandlung, und zwar für die abschliessende definitive Versorgung des Oberkiefers, den sie ohne weitere Ausführungen und Belege auf zirka Fr. 10‘000.-- schätzt e (Urk. 1 S. 2 ). Angesichts der strittigen grundsätzlichen Fragen zur gesamten medizinischen Behandlung mit Kosten von über Fr. 20‘000.-- rechtfertigte es sich, die Be schwerde trotz des von der Be schwerdeführerin genannten Streitwertes von zirka Fr. 10‘000.-- nicht in der einzelrichterlicher, sondern in der ordentlichen Besetzung zu be urte ilen (vgl. § 11 Abs. 1 und Abs. 4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 2. 2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung hat zum Ziel, eine zeitgemässe und umfassende medizinische Grundversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen. Dementsprechend übernimmt sie nicht sämtliche Behandlungs massnahmen, die aus medizinischer Sicht möglich wären. Vielmehr enthält das geltende Recht vielfach Regelungen, welche den finanziellen Aufwand für das Gesundheitswesen begrenzen oder bestimmte Behandlungsmassnahmen, welche medizinisch möglich wären, von der Vergütung durch die obligatorische Kran kenpflegeversicherung ausschliessen ( Art. 25 ff. und 54 ff. des Bundes gesetzes über die Krankenversicherung, KVG; BGE 136 V 395 E. 7.5 mit Hinweisen). 2.2 2.2.1 Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Kranken pflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistun gen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Über nahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen er bringen. 2.2.2 Zahnärzte und Zahnärztinnen sind für Leistungen nach Art. 31 KVG den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt (Art. 36 Abs. 3 KVG). Die obligatorische Kranken pflegeversicherung deckt grundsätzlich keine zahn ärztlichen Behandlungen; ausnahmsweise besteht eine Leistungspflicht für die in Art. 31 KVG vorge sehe nen und in Art. 17 bis 19a der Verordnung über Leistungen in der obliga tori schen Krankenpflegeversicherung (KLV) konkre tisierten Fälle. Die Kosten für zahnärztliche Leistun gen sollen danach im Krankheitsfalle der obliga torischen Krankenpflegever sicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahn ärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems ( Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung od er ihre Folgen bedingt ( Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Be handlung einer schweren Allge mein er krankung oder ihrer Folgen notwendig ist ( Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). 2.2.3 Die Art. 17 und 18 KLV regeln die Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung für den Fall, dass diese entweder durch eine schwere, nicht ver meidbare Erkrankung des Kausystems oder durch eine schwere Allge meiner krankung oder ihre Folgen bedingt ist; Art. 19 KLV umfasst die Über nahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung, die zur Behandlung einer schweren All gemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. Die in Art. 17-19 a KLV er wähnten Erkrankungen sind abschliessend aufgezählt (BGE 124 V 185, 129 V 82 E. 1.3 und 279 E. 3.2, 130 V 464 E. 2.3). Voraussetzung für die Leistungspflicht ist, dass das Leiden Krankheitswert er reicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht (Art. 17 Ingress KLV in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV, und Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG). Der Begriff der schweren Kausystemer krankung gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG übersteigt den für die soziale Kran kenversicherung allgemein geltenden Krankheitswert des Art. 3 Abs. 1 des Bun desgesetzes ü ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), indem er eine qualifizierte Beeinträchti gung der Gesundheit im Sinne schwerer pathologischer Erscheinungsformen voraussetzt. Er soll vom allgemeinen Krankheitsbegriff abgrenzen (BGE 127 V 328 E. 5a und 5b, 130 V 464 E. 3.2; Eugster, Krankenversi cherung, in: Schwei zerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicher heit, 2. Auflage 2007, S. 538 R z 430). 2.2.4 Bei von Zahnärztinnen und Zahnärzten vorgenommenen Behandlungen in der Mundhöhle, die nicht zahnärztliche Behandlungen im engeren Sinne darstellen, bestimmt sich die Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflege versicherung nach Art. 25 KVG. Für die Abgrenzung solcher ärztlicher von zahnärztlichen Behandlungen im Sinne von Art. 31 Abs. 1 KVG und Art. 17-19 a KLV sind in erster Linie der Ansatzpunkt und die therapeutische Ziel set zung der Vorkehr im konkreten Fall von Bedeutung. Vom Ansatzpunkt her betreffen zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich das Kausystem. Die thera peutische Zielsetzung bestimmt sich danach, welcher Körperteil oder welche Funktion unmittelbar geheilt oder verbessert werden soll. Ist die Zuord nung nicht ein deutig, kommt der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht zu (BGE 129 V 275 E. 2, 128 V 143 E. 4b; Urteil des Bundesgerichts 9C_655/2010 vom 2 3. Dezember 2010 E. 2.3 mit Hinweisen). 2. 2.5 Voraussetzungen für die Kostenübernahme einer ärztlichen oder zahnärztlichen Krankheitsbehandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG respektive Art. 17-19 KLV bilden die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Mass nahmen, wobei die Wirk sam keit nach wissenschaft lichen Methoden nachge wiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG; BGE 133 V 115 E. 3). 2.3 D ie Übernahme der Kosten von im Ausland erbrachten Leistungen aus der obliga toris chen Krankenpflegeversicherung richtet sich nach Art. 36 KVV in Verbindung mit Art. 34 Abs. 2 KVG. E ine Ausnahme vom Territorialprinzip setzt einen Notfall voraus ( Art. 36 Abs. 2 KVV) oder aber, dass die - vom allge meinen Leistungskatalog gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG erfasste - medizi nische Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann ( Art. 36 Abs. 1 KVV ; Urteil e des Bundesgerichts 9C_739/2012 vom 7. Februar 2013 E. 2 und 9C_238/2011 vom 5. Mai 2011 E. 2). 3. 3.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten zulasten der obligatorischen Grundversicherung betreffend die Be handlung einer Latero dysgnathie gemäss dem Behandlungsplan von Prof. D r. Y.___ vom 13. Ja nuar 2010 mit pro thetisch funktionelle r Reha bilitation des Kau or gans (Urk. 6/1.2-3) und gemäss dem Kosten voranschlag von Dr. B.___ vom 18./19. Mai 2011 (Urk. 6/12.3-7), ins besondere für die abschliessende defini tive Ober kieferversorgung, zu Recht abgelehnt hat. 3.2 Der erste Teil der Behandlung, und zwar die Behandlungsplanung mit Axio - graphie und die provisorische Langzeit versor gung des Ober- und Unter kiefers, war bereits vor Anhebung dieses Gerichts verfahrens in der Poliklinik für Zahn ärztli che Prothetik des Z.___ von Prof. Dr. Y.___, mithin in A.___ durchgeführt worden (Urk. 6/3.2-9, Urk. 6/12.3 S. 2). Deren Kosten wurde als nicht notfallmässige Auslandbehandlung von der Beschwerde gegne rin nicht vergütet (Urk. 6/2, Urk. 6/4 ). Gemäss der Eingabe der Beschwerdeführerin vom 26. Juni 2014 wurde die Behandlung inzwischen abgeschlossen (Urk. 25). Der Beilage ist eine Abschluss dokumentation in Bildern von Prof. Dr. Y.___ zu entnehmen (Urk. 26). Aus d iesen Eingaben und nunmehr auch aus der Eingabe der Beschwerdeführerin vom 7. Oktober 2014 ( Urk. 29) sowie dem Schreiben von Prof. Dr. Y.___ vom 20. September 2014 ( Urk. 30) geht nichts anderes hervor, als dass die ge samte Behandlung, mithin nunmehr auch die definitive Ver sorgung des Ober kiefers von Prof. Dr. Y.___ in A.___ durch ge führt wurde und nicht - wie gemäss Kostenvoranschlag (Urk. 6/12.3-7) geplant - von Dr. B.___ in der Schweiz. Es ist daher davon auszugehen, dass die gesamte Be handlung unter der Leitung von Prof. Dr. Y.___ im Ausland vorgenommen wurde. 3.3 3.3.1 Die Beschwerdeführerin macht in ihrer Eingabe vom 7. Oktober 2014 zur neuen Sachlage geltend, Prof. Dr. Y.___ habe in seinem Schreiben vom 20. Sep tember 2014 be stätigt, dass bei ihr zur Vermeidung von irreparablen Schäden eine finale Rekonstruktion zeitadäquat habe durchgeführt werden müssen, wo bei zudem im Bereich der Zähne 16 und 17 eine Notfallbehandlung not wen dig geworden sei. Prof. Dr. Y.___ habe erneut überzeugend dargelegt, weshalb die dringende Behandlungsbedürftigkeit der Beschwerdeführerin gege ben sei und keinen weiteren Aufschub zugelassen habe. Sie habe nicht einfach von sich aus einen Kostenvoranschlag von Dr. B.___ eingereicht, sondern auf aus drückliches Verlangen der Beschwerdegegnerin. In der Folge habe sie weder die Kosten von Dr. B.___ erstattet, noch zur Frage Stellung ge nom men, ob die Behandlung bei Dr. B.___ oder Prof. Dr. Y.___ durchgeführt werden solle. Es sei vom Gericht, allenfalls gestützt auf ein unabhängiges Gutach ten, weiterhin in erster Linie zu entscheiden, ob vorliegend die ge setzlichen Voraus setzungen einer Pflichtleistung im Sinne von Art. 17 lit. d Ziff. 3 und lit. f Ziff. 3 KLV und Art. 25 KVG erfüllt seien. Schlussendlich sei die Frage der Aus tausch befugnis zu beantworten, wobei auch eine interimistische Notfall behand lung notwendig ge wor den sei. Denkbar sei auch eine Rückweisung der Sache an die Beschwerde gegnerin zur näheren Prüfung der Abklärung skosten von Dr. B.___ und der Notfallkosten von Prof. Y.___ (Urk. 29). 3.3.2 Die Beschwerdegegnerin brin g t in ihrer Stellungnahme vom 28. Oktober 2014 dazu vor, da gemäss der Stellungnahme der Beschwerdeführerin vom 7. Oktober 2014 die gesamte Behandlung in A.___ durch Prof. Dr. Y.___ vorge nommen worden sei, entfalle die Leistungspflicht gänz lich. Denn bei Ausland behandlungen handle es sich grundsätzlich um Nichtpflichtleistungen. Auf solche sei die Austauschbefugnis rechtsp r echungsgemäss nicht anwendbar. Somit entfalle auch die vorgängige Prüfung, ob es sich bei der Behandlung um eine Pflichtleistung gehandelt hätte, wenn sie in der Schweiz stattgefunden hätte. Die Beschwerdeführerin sei bereits mit Schrei ben vom 1. Oktober 2010 darüber informiert worden, dass eine Auslandbehandlung nur in Ausnahme fäl len von der obligatorischen Krankenver sicherung übernommen werde. Eine dringende Behandlungsbedürftigkeit oder eine Be grün dung, weshalb die Be handlung nicht in der Schweiz durch Dr. B.___ vor ge nommen worden sei, sei nicht rechtsgenügend begründet worden. In Bezug auf die Behandlung der Zähne 16 und 17 sei keine Diagnose bekannt und es sei nicht ersichtlich, wel che Behandlung durchgeführt worden sei. Auch sei nicht dargelegt worden, weshalb es der Beschwerdeführerin nicht zumutbar ge wesen sei, in die Schweiz zurückzureisen, um die Behandlung in der Schweiz durchführen zu lassen. Es sei ferner fraglich, ob die Behandlung der Zähne 16 und 17 Gegenstand d es vor liegenden Verfahrens sei (Urk. 33). 4. 4. 1 Da die betreffende Behandlung der von Prof. Dr. Y.___ gemäss dessen Be richt vom 13. Januar 2010 diagnostizierten Laterodysgnathie mit/bei einem okklusal in duzierten extremen Bruxismus und reaktiven Kompressionsgelenken beidseits (Urk. 6/1.2 S. 2 und S. 4) nunmehr vollständig in A.___ durch geführt wurde, wäre eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nur gegeben, wenn eine der beiden Ausnahmetatbestände nach Art. 36 KVV erfüllt wäre. Mit der Beschwerdegegnerin ist dies indes zu verneinen. Denn für die geltend ge machte zahnärztliche Behandlung besteht in der Schweiz weder e ine schwer wie gende Lücke im Behandlungsangebot ("Ver sor gungslücken"; vgl. Urteil des Bun des gerichts 9C_110/2011 vom 27. Juni 2011 E. 2.3 mit Hinweisen), noch war eine mit Blick auf den ange strebten Heilungs erfolg medizinisch verant wort bare und in zumut barer Weise durch führbare, mithin zweckmässige (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG) Behand lung in der Schweiz nicht gewährleistet (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_630/2010 vom 1 4. Okto ber 2010 E. 2.2 mit Hin weisen ; Art. 36 Abs. 1 KVV ). Dergleichen wird von der Be schwerde führerin denn auch nicht behauptet. Ein Notfall nach Art. 36 Abs. 2 KVV liegt vor, wenn Versicherte bei einem vor übergehenden Auslandaufenthalt einer unaufschiebbaren medizinischen Hilfe bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht möglich oder angemessen ist, nicht aber, wenn sich der Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Aus land begibt (BGE 126 V 484 E. 4). Ein solcher Notfall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV lag hier nicht vor. Denn die Behandlung bei Prof. Dr. Y.___ war bereits seit Januar 2010 geplant (Urk. 6/1.2 S. 2 und S. 4) und die Be schwerdeführerin hat sich eigens dazu nach A.___ begeben. Der Umstand, dass mit dem letzten Teil der Behandlung, nämlich der ab schlies senden defini tiven Versorgung des Ober kiefers, wegen der Uneinigkeit in der Leistungspflicht zugewartet wurde, recht fertigt nicht, von einem Notfall auszu gehen. Ent sprechendes gilt auch in Bezug auf den von Prof. Dr. Y.___ im Schreiben vom 20. September 2014 beschriebenen Sach ver halt, dass die zur Stabilisierung der funktionellen Vorbehandlung ein ge setzten Behand lungs res taurationen nicht zur dauerhaften Rehabilitation aus gelegt seien und zur Ver meidung von irre parablen Schäden eine finale Rekon struktion zeitadäquat an zusetzen (gewesen) sei ( Urk. 30). Die Re konstruktion betraf im Übrigen von Anfang an auch die Zähne 16 und 17 (vgl. den Heil- und Ko stenplan von Prof. Dr. Y.___ [ Urk. 6/12.4] und den Kosten voran schlag von Dr. B.___ [Urk. 6/12.5]). Selbst wenn diesbezüglich eine interimistische Notfallbehandlung notwendig wurde, wie Prof. Dr. Y.___ im Schreiben vom 20. September 2014 ausführte (Urk. 30), war damit unter den gegebenen Umständen k ein Not fall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV gegeben, zumal eine eigentliche Not fall situation in A.___, in der selbst die Heimreise nicht mehr zumut bar gewesen wäre, weder geltend gemacht wurde, noch sich aus den Akten ergibt. 4. 2 Aber auch mit der im Krankenversicherungsrecht rechtsprechungsgemäss teil weise vor gesehene n Austauschbefugnis (vgl. Urteil des Bundes ge richts 9C_36/2010 vom 7. April 2010 E. 4 ) lässt sich hier ke ine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin begründen. Denn eine derartige Befugnis kann nicht dazu führen, dass Pflichtleistungen durch Nichtpflichtleistungen ersetzt werden, selbst wenn diese weniger kostspielig wären (BGE 133 V 115 E. 5, 133 V 14 E 4.3, 131 V 107 E. 3.2.2). Der Grund dafür liegt vor allem in der besonderen gesetzlichen Regelung der Leistungsansprüche in der obliga torischen Kranken pflegeversicherung : Es besteht in der Krankenversicherung ein besonderes Sys tem der zu gelassenen Leistungserbringer (Art. 35 ff. KVG), weshalb nicht unter Berufung auf die Austauschbefugnis eine von einem nicht zugelassenen Leis tungserbringer erbrachte Leistung übernomme n werden kann (BGE 126 V 330 E. 1b; Urteil des Bun desgerichts 9C_238/2011 vom 5. Mai 2011 E. 2.2 mit Hin weis). 4.3 Nach dem Gesagten wies die Beschwerdegegnerin das Leistungsbegehren der Beschwerdeführerin in Bezug auf die Be handlung einer Latero dysgnathie gemäss dem Behandlungsplan von Prof. Dr. Y.___ vom 13. Ja nuar 2010 mit pro thetisch funktionelle r Reha bilitation des Kauorgans (Urk. 6/1.2-3) und gemäss dem Kosten voranschlag von Dr. B.___ vom 18./19. Mai 2011 (Urk. 6/12.3-7), namentlich auch für die abschliessende defini tive Oberkiefer versorgung, sowie in Bezug auf die damit verbundenen Abklärungskosten auf grund der nunmehr erfolgten Auslandbehandlung im Ergeb nis zu Recht ab. An diesem Ergebnis vermögen sämtliche weiteren Vorbringen der Be schwerde füh rerin nichts zu ändern. Namentlich braucht hier nicht beurteilt zu werden, ob eine Leistungspflicht bestanden hätte, wenn die Behandlung in der Schweiz durchgeführt worden wäre. Aus den vorliegenden Unterlagen gehen die rechts erheblichen Fakten hinreichend klar hervor, weshalb von weiteren Abklärungen, etwa einer Begutachtung abzusehen ist ( anti zipierte Beweiswürdigung; vgl. BGE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d; Urteil des Bundesgerichts 9C_1009/2010 vom 2 9. Juli 2011 E. 4). 4.4 Die Beschwerde ist folglich abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Peter M. Saurer - Avanex Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän den hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigHartmann

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2012.00087 KV.2012.00087

KV.2012.00087 I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichter Spitz

Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter

Gerichtsschreiberin Hartmann

Urteil vom 25. November 2014

Urteil vom 25. November 2014 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Peter M. Saurer

vertreten durch Rechtsanwalt Peter M. Saurer Advokaturbüro Peter M. Saurer

Advokaturbüro Peter M. Saurer Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich

Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich gegen

gegen Avanex Versicherungen AG

Avanex Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Avanex Versicherungen AG

Zustelladresse: Avanex Versicherungen AG Versicherungsrecht

Versicherungsrecht Postfach, 8081 Zürich Helsana

Postfach, 8081 Zürich Helsana Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1969, ist bei der Avanex Versicherungen AG (nach fol gend: Avanex ) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 22. Januar 2010 beantragte die Versicherte bei der Avanex die Kostenüber nahme für eine prothetische funktionelle Rehabilitation des Kauorgans zur Be handlung einer Laterodysgnathie durch Prof. Dr. Y.___ von der Poli kli nik für Zahnärztliche Prothetik des Z.___ ( A.___ ; Urk. 6/1). Die Avanex lehnte eine Übernahme der Kosten für diese Be hand lung auch nach weiteren Schreiben der Versicherten (Urk. 6/3.1, Urk. 6/6) unter ande rem mit der Begründung ab, nicht notfallmässige Leistungen im Ausland wür den nicht vergütet ( Schreiben vom 5. Februar 2010, Urk. 6/2; Schreiben vom 1. Oktober 2010, Urk. 6/4). Der erste Teil der Behandlung mit Axiographie und Installatio n der Langzeitprovis or i en am Ober- und Unterkiefer wurde in A.___ durchgeführt ( Urk. 6/3.2-9, Urk. 6/12.3 S. 2, Urk. 6/33 S. 1).

1. X.___, geboren 1969, ist bei der Avanex Versicherungen AG (nach fol gend: Avanex ) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 22. Januar 2010 beantragte die Versicherte bei der Avanex die Kostenüber nahme für eine prothetische funktionelle Rehabilitation des Kauorgans zur Be handlung einer Laterodysgnathie durch Prof. Dr. Y.___ von der Poli kli nik für Zahnärztliche Prothetik des Z.___ ( A.___ ; Urk. 6/1). Die Avanex lehnte eine Übernahme der Kosten für diese Be hand lung auch nach weiteren Schreiben der Versicherten (Urk. 6/3.1, Urk. 6/6) unter ande rem mit der Begründung ab, nicht notfallmässige Leistungen im Ausland wür den nicht vergütet ( Schreiben vom 5. Februar 2010, Urk. 6/2; Schreiben vom 1. Oktober 2010, Urk. 6/4). Der erste Teil der Behandlung mit Axiographie und Installatio n der Langzeitprovis or i en am Ober- und Unterkiefer wurde in A.___ durchgeführt ( Urk. 6/3.2-9, Urk. 6/12.3 S. 2, Urk. 6/33 S. 1). Mit Schreiben vom 7. Juni 2011 bean tragte die Versicherte die Kostenüber nahme für die Behandlung desselben Lei dens in der Schweiz durch Dr. med. dent. B.___ ( Urk. 6/12). Gestützt auf die Stel lungnahmen ihres Vertrauens arztes Dr. Dr. med. C.___, Facharzt für Kie fer - und Gesichts chirur gie, vom 9. Juli 2011 (Urk. 6/15) und vom 29. De zember 2011 (Urk. 6/23), lehnte die Avanex die Kostenübernahme nach weite rem Schriftenwechsel auch für diese Behandlung ab (Urk. 6/16, Urk. 6/28 ). Mit Verfügung vom 18. Juni 2012 hielt die Avanex an ihre r Leistungsverweigerung betreffend den Kosten voranschlag von Dr. B.___ vom 18./19. Mai 2011 in der Höhe von Fr. 45‘744.40 (Urk. 6/12.3-7 ) mit der Begrün dung fest, die gesetzlichen Voraus setzungen einer Pflichtleistung im Sinne von Art. 17 lit. d Ziff. 3 und lit. f Ziff. 3 der Ver ord nung des EDI über Leistungen in der obliga torischen Kranken pflegeversicherung (KLV) und Art. 25 des Bundes gesetzes über die Krankenver sicherung (KVG) seien nicht erfüllt (Urk. 6/36 ). Dagegen erhob die Versicherte mit Schreiben vom 8. Juli 2012 Einsprache (Urk. 6/37), welche die Avanex mit Einspracheentscheid vom 5. November 2012 abwies (Urk. 2).

Mit Schreiben vom 7. Juni 2011 bean tragte die Versicherte die Kostenüber nahme für die Behandlung desselben Lei dens in der Schweiz durch Dr. med. dent. B.___ ( Urk. 6/12). Gestützt auf die Stel lungnahmen ihres Vertrauens arztes Dr. Dr. med. C.___, Facharzt für Kie fer - und Gesichts chirur gie, vom 9. Juli 2011 (Urk. 6/15) und vom 29. De zember 2011 (Urk. 6/23), lehnte die Avanex die Kostenübernahme nach weite rem Schriftenwechsel auch für diese Behandlung ab (Urk. 6/16, Urk. 6/28 ). Mit Verfügung vom 18. Juni 2012 hielt die Avanex an ihre r Leistungsverweigerung betreffend den Kosten voranschlag von Dr. B.___ vom 18./19. Mai 2011 in der Höhe von Fr. 45‘744.40 (Urk. 6/12.3-7 ) mit der Begrün dung fest, die gesetzlichen Voraus setzungen einer Pflichtleistung im Sinne von Art. 17 lit. d Ziff. 3 und lit. f Ziff. 3 der Ver ord nung des EDI über Leistungen in der obliga torischen Kranken pflegeversicherung (KLV) und Art. 25 des Bundes gesetzes über die Krankenver sicherung (KVG) seien nicht erfüllt (Urk. 6/36 ). Dagegen erhob die Versicherte mit Schreiben vom 8. Juli 2012 Einsprache (Urk. 6/37), welche die Avanex mit Einspracheentscheid vom 5. November 2012 abwies (Urk. 2). 2. M it Eingabe vom 2. Dezember 2012 erhob die Versicherte Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 5. November 2012 und beantragte, dieser sei auf zuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die noch anfallenden Be hand lungskosten für die abschliessende definitive Versorgung des Oberkiefers in Höhe von zirka Fr. 10‘000.-- zu erstatten, nachdem die Kosten für die ersten drei Phasen der Behandlung ( Axiographie, Installation der Langzeitprovisorien, definitive Versorgung des Unterkiefers) in den vergangenen Jahren von ihr, der Beschwerdeführerin, beglichen worden sei en (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerde geg nerin schloss m it Beschwerdeantwort vom 22. Januar 2013 auf Abweisung der Be schwerde (Urk. 5 S. 2). Im weiteren Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Replik vom 13. Mai 2013, Urk. 14 S. 3; Duplik vom 4. Juni 2013, Urk. 17 S. 2). Mit Eingabe vom 19. Dezember 2013 (Urk. 19) reichte die Be schwerde führerin den undatierten Bericht und das Begleit schrei ben vom 25. No vember 2013 von Prof. Dr. Y.___ (Urk. 20/2-3) ein, wozu die Be schwerde gegnerin mit Eingabe vom 21. Januar 2014 Stellung nahm (Urk. 23). Mit Eingabe vom 26. Juni 2014 (Urk. 25) reichte die Be schwerde füh rerin eine Bilder reihe von Prof. Dr. Y.___ zur inzwischen abge schlos senen Behandlung ein ( Urk. 26).

2. M it Eingabe vom 2. Dezember 2012 erhob die Versicherte Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 5. November 2012 und beantragte, dieser sei auf zuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die noch anfallenden Be hand lungskosten für die abschliessende definitive Versorgung des Oberkiefers in Höhe von zirka Fr. 10‘000.-- zu erstatten, nachdem die Kosten für die ersten drei Phasen der Behandlung ( Axiographie, Installation der Langzeitprovisorien, definitive Versorgung des Unterkiefers) in den vergangenen Jahren von ihr, der Beschwerdeführerin, beglichen worden sei en (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerde geg nerin schloss m it Beschwerdeantwort vom 22. Januar 2013 auf Abweisung der Be schwerde (Urk. 5 S. 2). Im weiteren Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Replik vom 13. Mai 2013, Urk. 14 S. 3; Duplik vom 4. Juni 2013, Urk. 17 S. 2). Mit Eingabe vom 19. Dezember 2013 (Urk. 19) reichte die Be schwerde führerin den undatierten Bericht und das Begleit schrei ben vom 25. No vember 2013 von Prof. Dr. Y.___ (Urk. 20/2-3) ein, wozu die Be schwerde gegnerin mit Eingabe vom 21. Januar 2014 Stellung nahm (Urk. 23). Mit Eingabe vom 26. Juni 2014 (Urk. 25) reichte die Be schwerde füh rerin eine Bilder reihe von Prof. Dr. Y.___ zur inzwischen abge schlos senen Behandlung ein ( Urk. 26). Mit Verfügung vom 1. Juli 2014 wurde der Be schwerde führerin Frist angesetzt, um dazu Stellung zu nehmen, ob und welche der von Prof. Dr. Y.___ ursprünglich geplanten und von Dr. B.___ mit Kostenvoranschlag vom 18./1 9. Mai 2011 veranschlagten Behand lung an ihrem Kausystem in der Schweiz durchgeführt worden sei und /oder werden solle (Urk. 26 A S. 4). Am 7. Oktober 2014 reichte die Beschwerdeführerin die Stel lung nahme (Art. 29) und die Bestätigung von Prof. Dr. Y.___ vom 20. Sep tember 2014 ein (Urk. 30). Die Beschwerdegegnerin nahm dazu mit Eingabe vom 28. Oktober 2014 Stellung (Urk. 33).

Mit Verfügung vom 1. Juli 2014 wurde der Be schwerde führerin Frist angesetzt, um dazu Stellung zu nehmen, ob und welche der von Prof. Dr. Y.___ ursprünglich geplanten und von Dr. B.___ mit Kostenvoranschlag vom 18./1 9. Mai 2011 veranschlagten Behand lung an ihrem Kausystem in der Schweiz durchgeführt worden sei und /oder werden solle (Urk. 26 A S. 4). Am 7. Oktober 2014 reichte die Beschwerdeführerin die Stel lung nahme (Art. 29) und die Bestätigung von Prof. Dr. Y.___ vom 20. Sep tember 2014 ein (Urk. 30). Die Beschwerdegegnerin nahm dazu mit Eingabe vom 28. Oktober 2014 Stellung (Urk. 33). Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Dem angefochtenen Einspracheentscheid, der den beschwerdeweise weiterzieh baren Anfechtungsgegenstand bildet (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a), liegt die Verfügung vom 18. Juni 2012 zugrunde, mit welcher die Be schwerdegegnerin die Übernahme der Behandlungskosten gemäss dem Kosten voranschlag von Dr. B.___ in der Höhe von Fr. 45‘744.40 (Urk. 6/12.3-7) ablehnte (Urk. 6/36). Mit der Beschwerde beantragt die Beschwerdeführerin nur noch die Vergütung der Kosten für den letzten Teil dieser B ehandlung, und zwar für die abschliessende definitive Versorgung des Oberkiefers, den sie ohne weitere Ausführungen und Belege auf zirka Fr. 10‘000.-- schätzt e (Urk. 1 S. 2 ). Angesichts der strittigen grundsätzlichen Fragen zur gesamten medizinischen Behandlung mit Kosten von über Fr. 20‘000.-- rechtfertigte es sich, die Be schwerde trotz des von der Be schwerdeführerin genannten Streitwertes von zirka Fr. 10‘000.-- nicht in der einzelrichterlicher, sondern in der ordentlichen Besetzung zu be urte ilen (vgl. § 11 Abs. 1 und Abs. 4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

1. Dem angefochtenen Einspracheentscheid, der den beschwerdeweise weiterzieh baren Anfechtungsgegenstand bildet (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a), liegt die Verfügung vom 18. Juni 2012 zugrunde, mit welcher die Be schwerdegegnerin die Übernahme der Behandlungskosten gemäss dem Kosten voranschlag von Dr. B.___ in der Höhe von Fr. 45‘744.40 (Urk. 6/12.3-7) ablehnte (Urk. 6/36). Mit der Beschwerde beantragt die Beschwerdeführerin nur noch die Vergütung der Kosten für den letzten Teil dieser B ehandlung, und zwar für die abschliessende definitive Versorgung des Oberkiefers, den sie ohne weitere Ausführungen und Belege auf zirka Fr. 10‘000.-- schätzt e (Urk. 1 S. 2 ). Angesichts der strittigen grundsätzlichen Fragen zur gesamten medizinischen Behandlung mit Kosten von über Fr. 20‘000.-- rechtfertigte es sich, die Be schwerde trotz des von der Be schwerdeführerin genannten Streitwertes von zirka Fr. 10‘000.-- nicht in der einzelrichterlicher, sondern in der ordentlichen Besetzung zu be urte ilen (vgl. § 11 Abs. 1 und Abs. 4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 2.

2. 2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung hat zum Ziel, eine zeitgemässe und umfassende medizinische Grundversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen. Dementsprechend übernimmt sie nicht sämtliche Behandlungs massnahmen, die aus medizinischer Sicht möglich wären. Vielmehr enthält das geltende Recht vielfach Regelungen, welche den finanziellen Aufwand für das Gesundheitswesen begrenzen oder bestimmte Behandlungsmassnahmen, welche medizinisch möglich wären, von der Vergütung durch die obligatorische Kran kenpflegeversicherung ausschliessen ( Art. 25 ff. und 54 ff. des Bundes gesetzes über die Krankenversicherung, KVG; BGE 136 V 395 E. 7.5 mit Hinweisen).

2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung hat zum Ziel, eine zeitgemässe und umfassende medizinische Grundversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen. Dementsprechend übernimmt sie nicht sämtliche Behandlungs massnahmen, die aus medizinischer Sicht möglich wären. Vielmehr enthält das geltende Recht vielfach Regelungen, welche den finanziellen Aufwand für das Gesundheitswesen begrenzen oder bestimmte Behandlungsmassnahmen, welche medizinisch möglich wären, von der Vergütung durch die obligatorische Kran kenpflegeversicherung ausschliessen ( Art. 25 ff. und 54 ff. des Bundes gesetzes über die Krankenversicherung, KVG; BGE 136 V 395 E. 7.5 mit Hinweisen). 2.2

2.2 2.2.1 Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Kranken pflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistun gen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Über nahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen er bringen.

2.2.1 Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Kranken pflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistun gen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Über nahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen er bringen. 2.2.2 Zahnärzte und Zahnärztinnen sind für Leistungen nach Art. 31 KVG den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt (Art. 36 Abs. 3 KVG). Die obligatorische Kranken pflegeversicherung deckt grundsätzlich keine zahn ärztlichen Behandlungen; ausnahmsweise besteht eine Leistungspflicht für die in Art. 31 KVG vorge sehe nen und in Art. 17 bis 19a der Verordnung über Leistungen in der obliga tori schen Krankenpflegeversicherung (KLV) konkre tisierten Fälle.

2.2.2 Zahnärzte und Zahnärztinnen sind für Leistungen nach Art. 31 KVG den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt (Art. 36 Abs. 3 KVG). Die obligatorische Kranken pflegeversicherung deckt grundsätzlich keine zahn ärztlichen Behandlungen; ausnahmsweise besteht eine Leistungspflicht für die in Art. 31 KVG vorge sehe nen und in Art. 17 bis 19a der Verordnung über Leistungen in der obliga tori schen Krankenpflegeversicherung (KLV) konkre tisierten Fälle. Die Kosten für zahnärztliche Leistun gen sollen danach im Krankheitsfalle der obliga torischen Krankenpflegever sicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahn ärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems ( Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung od er ihre Folgen bedingt ( Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Be handlung einer schweren Allge mein er krankung oder ihrer Folgen notwendig ist ( Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).

Die Kosten für zahnärztliche Leistun gen sollen danach im Krankheitsfalle der obliga torischen Krankenpflegever sicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahn ärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems ( Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung od er ihre Folgen bedingt ( Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Be handlung einer schweren Allge mein er krankung oder ihrer Folgen notwendig ist ( Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). 2.2.3 Die Art. 17 und 18 KLV regeln die Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung für den Fall, dass diese entweder durch eine schwere, nicht ver meidbare Erkrankung des Kausystems oder durch eine schwere Allge meiner krankung oder ihre Folgen bedingt ist; Art. 19 KLV umfasst die Über nahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung, die zur Behandlung einer schweren All gemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. Die in Art. 17-19 a KLV er wähnten Erkrankungen sind abschliessend aufgezählt (BGE 124 V 185, 129 V 82 E. 1.3 und 279 E. 3.2, 130 V 464 E. 2.3).

2.2.3 Die Art. 17 und 18 KLV regeln die Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung für den Fall, dass diese entweder durch eine schwere, nicht ver meidbare Erkrankung des Kausystems oder durch eine schwere Allge meiner krankung oder ihre Folgen bedingt ist; Art. 19 KLV umfasst die Über nahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung, die zur Behandlung einer schweren All gemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. Die in Art. 17-19 a KLV er wähnten Erkrankungen sind abschliessend aufgezählt (BGE 124 V 185, 129 V 82 E. 1.3 und 279 E. 3.2, 130 V 464 E. 2.3). Voraussetzung für die Leistungspflicht ist, dass das Leiden Krankheitswert er reicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht (Art. 17 Ingress KLV in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV, und Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG). Der Begriff der schweren Kausystemer krankung gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG übersteigt den für die soziale Kran kenversicherung allgemein geltenden Krankheitswert des Art. 3 Abs. 1 des Bun desgesetzes ü ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), indem er eine qualifizierte Beeinträchti gung der Gesundheit im Sinne schwerer pathologischer Erscheinungsformen voraussetzt. Er soll vom allgemeinen Krankheitsbegriff abgrenzen (BGE 127 V 328 E. 5a und 5b, 130 V 464 E. 3.2; Eugster, Krankenversi cherung, in: Schwei zerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicher heit, 2. Auflage 2007, S. 538 R z 430).

Voraussetzung für die Leistungspflicht ist, dass das Leiden Krankheitswert er reicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht (Art. 17 Ingress KLV in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV, und Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG). Der Begriff der schweren Kausystemer krankung gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG übersteigt den für die soziale Kran kenversicherung allgemein geltenden Krankheitswert des Art. 3 Abs. 1 des Bun desgesetzes ü ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), indem er eine qualifizierte Beeinträchti gung der Gesundheit im Sinne schwerer pathologischer Erscheinungsformen voraussetzt. Er soll vom allgemeinen Krankheitsbegriff abgrenzen (BGE 127 V 328 E. 5a und 5b, 130 V 464 E. 3.2; Eugster, Krankenversi cherung, in: Schwei zerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicher heit, 2. Auflage 2007, S. 538 R z 430). 2.2.4 Bei von Zahnärztinnen und Zahnärzten vorgenommenen Behandlungen in der Mundhöhle, die nicht zahnärztliche Behandlungen im engeren Sinne darstellen, bestimmt sich die Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflege versicherung nach Art. 25 KVG. Für die Abgrenzung solcher ärztlicher von zahnärztlichen Behandlungen im Sinne von Art. 31 Abs. 1 KVG und Art. 17-19 a KLV sind in erster Linie der Ansatzpunkt und die therapeutische Ziel set zung der Vorkehr im konkreten Fall von Bedeutung. Vom Ansatzpunkt her betreffen zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich das Kausystem. Die thera peutische Zielsetzung bestimmt sich danach, welcher Körperteil oder welche Funktion unmittelbar geheilt oder verbessert werden soll. Ist die Zuord nung nicht ein deutig, kommt der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht zu (BGE 129 V 275 E. 2, 128 V 143 E. 4b; Urteil des Bundesgerichts 9C_655/2010 vom 2 3. Dezember 2010 E. 2.3 mit Hinweisen).

2.2.4 Bei von Zahnärztinnen und Zahnärzten vorgenommenen Behandlungen in der Mundhöhle, die nicht zahnärztliche Behandlungen im engeren Sinne darstellen, bestimmt sich die Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflege versicherung nach Art. 25 KVG. Für die Abgrenzung solcher ärztlicher von zahnärztlichen Behandlungen im Sinne von Art. 31 Abs. 1 KVG und Art. 17-19 a KLV sind in erster Linie der Ansatzpunkt und die therapeutische Ziel set zung der Vorkehr im konkreten Fall von Bedeutung. Vom Ansatzpunkt her betreffen zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich das Kausystem. Die thera peutische Zielsetzung bestimmt sich danach, welcher Körperteil oder welche Funktion unmittelbar geheilt oder verbessert werden soll. Ist die Zuord nung nicht ein deutig, kommt der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht zu (BGE 129 V 275 E. 2, 128 V 143 E. 4b; Urteil des Bundesgerichts 9C_655/2010 vom 2 3. Dezember 2010 E. 2.3 mit Hinweisen). 2. 2.5 Voraussetzungen für die Kostenübernahme einer ärztlichen oder zahnärztlichen Krankheitsbehandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG respektive Art. 17-19 KLV bilden die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Mass nahmen, wobei die Wirk sam keit nach wissenschaft lichen Methoden nachge wiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG; BGE 133 V 115 E. 3).

2. 2.5 Voraussetzungen für die Kostenübernahme einer ärztlichen oder zahnärztlichen Krankheitsbehandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG respektive Art. 17-19 KLV bilden die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Mass nahmen, wobei die Wirk sam keit nach wissenschaft lichen Methoden nachge wiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG; BGE 133 V 115 E. 3). 2.3 D ie Übernahme der Kosten von im Ausland erbrachten Leistungen aus der obliga toris chen Krankenpflegeversicherung richtet sich nach Art. 36 KVV in Verbindung mit Art. 34 Abs. 2 KVG. E ine Ausnahme vom Territorialprinzip setzt einen Notfall voraus ( Art. 36 Abs. 2 KVV) oder aber, dass die - vom allge meinen Leistungskatalog gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG erfasste - medizi nische Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann ( Art. 36 Abs. 1 KVV ; Urteil e des Bundesgerichts 9C_739/2012 vom 7. Februar 2013 E. 2 und 9C_238/2011 vom 5. Mai 2011 E. 2).

2.3 D ie Übernahme der Kosten von im Ausland erbrachten Leistungen aus der obliga toris chen Krankenpflegeversicherung richtet sich nach Art. 36 KVV in Verbindung mit Art. 34 Abs. 2 KVG. E ine Ausnahme vom Territorialprinzip setzt einen Notfall voraus ( Art. 36 Abs. 2 KVV) oder aber, dass die - vom allge meinen Leistungskatalog gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG erfasste - medizi nische Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann ( Art. 36 Abs. 1 KVV ; Urteil e des Bundesgerichts 9C_739/2012 vom 7. Februar 2013 E. 2 und 9C_238/2011 vom 5. Mai 2011 E. 2). 3.

3. 3.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten zulasten der obligatorischen Grundversicherung betreffend die Be handlung einer Latero dysgnathie gemäss dem Behandlungsplan von Prof. D r. Y.___ vom 13. Ja nuar 2010 mit pro thetisch funktionelle r Reha bilitation des Kau or gans (Urk. 6/1.2-3) und gemäss dem Kosten voranschlag von Dr. B.___ vom 18./19. Mai 2011 (Urk. 6/12.3-7), ins besondere für die abschliessende defini tive Ober kieferversorgung, zu Recht abgelehnt hat.

3.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten zulasten der obligatorischen Grundversicherung betreffend die Be handlung einer Latero dysgnathie gemäss dem Behandlungsplan von Prof. D r. Y.___ vom 13. Ja nuar 2010 mit pro thetisch funktionelle r Reha bilitation des Kau or gans (Urk. 6/1.2-3) und gemäss dem Kosten voranschlag von Dr. B.___ vom 18./19. Mai 2011 (Urk. 6/12.3-7), ins besondere für die abschliessende defini tive Ober kieferversorgung, zu Recht abgelehnt hat. 3.2 Der erste Teil der Behandlung, und zwar die Behandlungsplanung mit Axio - graphie und die provisorische Langzeit versor gung des Ober- und Unter kiefers, war bereits vor Anhebung dieses Gerichts verfahrens in der Poliklinik für Zahn ärztli che Prothetik des Z.___ von Prof. Dr. Y.___, mithin in A.___ durchgeführt worden (Urk. 6/3.2-9, Urk. 6/12.3 S. 2). Deren Kosten wurde als nicht notfallmässige Auslandbehandlung von der Beschwerde gegne rin nicht vergütet (Urk. 6/2, Urk. 6/4 ).

3.2 Der erste Teil der Behandlung, und zwar die Behandlungsplanung mit Axio graphie und die provisorische Langzeit versor gung des Ober- und Unter kiefers, war bereits vor Anhebung dieses Gerichts verfahrens in der Poliklinik für Zahn ärztli che Prothetik des Z.___ von Prof. Dr. Y.___, mithin in A.___ durchgeführt worden (Urk. 6/3.2-9, Urk. 6/12.3 S. 2). Deren Kosten wurde als nicht notfallmässige Auslandbehandlung von der Beschwerde gegne rin nicht vergütet (Urk. 6/2, Urk. 6/4 ). Gemäss der Eingabe der Beschwerdeführerin vom 26. Juni 2014 wurde die Behandlung inzwischen abgeschlossen (Urk. 25). Der Beilage ist eine Abschluss dokumentation in Bildern von Prof. Dr. Y.___ zu entnehmen (Urk. 26). Aus d iesen Eingaben und nunmehr auch aus der Eingabe der Beschwerdeführerin vom 7. Oktober 2014 ( Urk. 29) sowie dem Schreiben von Prof. Dr. Y.___ vom 20. September 2014 ( Urk. 30) geht nichts anderes hervor, als dass die ge samte Behandlung, mithin nunmehr auch die definitive Ver sorgung des Ober kiefers von Prof. Dr. Y.___ in A.___ durch ge führt wurde und nicht - wie gemäss Kostenvoranschlag (Urk. 6/12.3-7) geplant - von Dr. B.___ in der Schweiz. Es ist daher davon auszugehen, dass die gesamte Be handlung unter der Leitung von Prof. Dr. Y.___ im Ausland vorgenommen wurde.

Gemäss der Eingabe der Beschwerdeführerin vom 26. Juni 2014 wurde die Behandlung inzwischen abgeschlossen (Urk. 25). Der Beilage ist eine Abschluss dokumentation in Bildern von Prof. Dr. Y.___ zu entnehmen (Urk. 26). Aus d iesen Eingaben und nunmehr auch aus der Eingabe der Beschwerdeführerin vom 7. Oktober 2014 ( Urk. 29) sowie dem Schreiben von Prof. Dr. Y.___ vom 20. September 2014 ( Urk. 30) geht nichts anderes hervor, als dass die ge samte Behandlung, mithin nunmehr auch die definitive Ver sorgung des Ober kiefers von Prof. Dr. Y.___ in A.___ durch ge führt wurde und nicht - wie gemäss Kostenvoranschlag (Urk. 6/12.3-7) geplant - von Dr. B.___ in der Schweiz. Es ist daher davon auszugehen, dass die gesamte Be handlung unter der Leitung von Prof. Dr. Y.___ im Ausland vorgenommen wurde. 3.3

3.3 3.3.1 Die Beschwerdeführerin macht in ihrer Eingabe vom 7. Oktober 2014 zur neuen Sachlage geltend, Prof. Dr. Y.___ habe in seinem Schreiben vom 20. Sep tember 2014 be stätigt, dass bei ihr zur Vermeidung von irreparablen Schäden eine finale Rekonstruktion zeitadäquat habe durchgeführt werden müssen, wo bei zudem im Bereich der Zähne 16 und 17 eine Notfallbehandlung not wen dig geworden sei. Prof. Dr. Y.___ habe erneut überzeugend dargelegt, weshalb die dringende Behandlungsbedürftigkeit der Beschwerdeführerin gege ben sei und keinen weiteren Aufschub zugelassen habe. Sie habe nicht einfach von sich aus einen Kostenvoranschlag von Dr. B.___ eingereicht, sondern auf aus drückliches Verlangen der Beschwerdegegnerin. In der Folge habe sie weder die Kosten von Dr. B.___ erstattet, noch zur Frage Stellung ge nom men, ob die Behandlung bei Dr. B.___ oder Prof. Dr. Y.___ durchgeführt werden solle. Es sei vom Gericht, allenfalls gestützt auf ein unabhängiges Gutach ten, weiterhin in erster Linie zu entscheiden, ob vorliegend die ge setzlichen Voraus setzungen einer Pflichtleistung im Sinne von Art. 17 lit. d Ziff. 3 und lit. f Ziff. 3 KLV und Art. 25 KVG erfüllt seien. Schlussendlich sei die Frage der Aus tausch befugnis zu beantworten, wobei auch eine interimistische Notfall behand lung notwendig ge wor den sei. Denkbar sei auch eine Rückweisung der Sache an die Beschwerde gegnerin zur näheren Prüfung der Abklärung skosten von Dr. B.___ und der Notfallkosten von Prof. Y.___ (Urk. 29).

3.3.1 Die Beschwerdeführerin macht in ihrer Eingabe vom 7. Oktober 2014 zur neuen Sachlage geltend, Prof. Dr. Y.___ habe in seinem Schreiben vom 20. Sep tember 2014 be stätigt, dass bei ihr zur Vermeidung von irreparablen Schäden eine finale Rekonstruktion zeitadäquat habe durchgeführt werden müssen, wo bei zudem im Bereich der Zähne 16 und 17 eine Notfallbehandlung not wen dig geworden sei. Prof. Dr. Y.___ habe erneut überzeugend dargelegt, weshalb die dringende Behandlungsbedürftigkeit der Beschwerdeführerin gege ben sei und keinen weiteren Aufschub zugelassen habe. Sie habe nicht einfach von sich aus einen Kostenvoranschlag von Dr. B.___ eingereicht, sondern auf aus drückliches Verlangen der Beschwerdegegnerin. In der Folge habe sie weder die Kosten von Dr. B.___ erstattet, noch zur Frage Stellung ge nom men, ob die Behandlung bei Dr. B.___ oder Prof. Dr. Y.___ durchgeführt werden solle. Es sei vom Gericht, allenfalls gestützt auf ein unabhängiges Gutach ten, weiterhin in erster Linie zu entscheiden, ob vorliegend die ge setzlichen Voraus setzungen einer Pflichtleistung im Sinne von Art. 17 lit. d Ziff. 3 und lit. f Ziff. 3 KLV und Art. 25 KVG erfüllt seien. Schlussendlich sei die Frage der Aus tausch befugnis zu beantworten, wobei auch eine interimistische Notfall behand lung notwendig ge wor den sei. Denkbar sei auch eine Rückweisung der Sache an die Beschwerde gegnerin zur näheren Prüfung der Abklärung skosten von Dr. B.___ und der Notfallkosten von Prof. Y.___ (Urk. 29). 3.3.2 Die Beschwerdegegnerin brin g t in ihrer Stellungnahme vom 28. Oktober 2014 dazu vor, da gemäss der Stellungnahme der Beschwerdeführerin vom 7. Oktober 2014 die gesamte Behandlung in A.___ durch Prof. Dr. Y.___ vorge nommen worden sei, entfalle die Leistungspflicht gänz lich. Denn bei Ausland behandlungen handle es sich grundsätzlich um Nichtpflichtleistungen. Auf solche sei die Austauschbefugnis rechtsp r echungsgemäss nicht anwendbar. Somit entfalle auch die vorgängige Prüfung, ob es sich bei der Behandlung um eine Pflichtleistung gehandelt hätte, wenn sie in der Schweiz stattgefunden hätte. Die Beschwerdeführerin sei bereits mit Schrei ben vom 1. Oktober 2010 darüber informiert worden, dass eine Auslandbehandlung nur in Ausnahme fäl len von der obligatorischen Krankenver sicherung übernommen werde. Eine dringende Behandlungsbedürftigkeit oder eine Be grün dung, weshalb die Be handlung nicht in der Schweiz durch Dr. B.___ vor ge nommen worden sei, sei nicht rechtsgenügend begründet worden. In Bezug auf die Behandlung der Zähne 16 und 17 sei keine Diagnose bekannt und es sei nicht ersichtlich, wel che Behandlung durchgeführt worden sei. Auch sei nicht dargelegt worden, weshalb es der Beschwerdeführerin nicht zumutbar ge wesen sei, in die Schweiz zurückzureisen, um die Behandlung in der Schweiz durchführen zu lassen. Es sei ferner fraglich, ob die Behandlung der Zähne 16 und 17 Gegenstand d es vor liegenden Verfahrens sei (Urk. 33).

3.3.2 Die Beschwerdegegnerin brin g t in ihrer Stellungnahme vom 28. Oktober 2014 dazu vor, da gemäss der Stellungnahme der Beschwerdeführerin vom 7. Oktober 2014 die gesamte Behandlung in A.___ durch Prof. Dr. Y.___ vorge nommen worden sei, entfalle die Leistungspflicht gänz lich. Denn bei Ausland behandlungen handle es sich grundsätzlich um Nichtpflichtleistungen. Auf solche sei die Austauschbefugnis rechtsp r echungsgemäss nicht anwendbar. Somit entfalle auch die vorgängige Prüfung, ob es sich bei der Behandlung um eine Pflichtleistung gehandelt hätte, wenn sie in der Schweiz stattgefunden hätte. Die Beschwerdeführerin sei bereits mit Schrei ben vom 1. Oktober 2010 darüber informiert worden, dass eine Auslandbehandlung nur in Ausnahme fäl len von der obligatorischen Krankenver sicherung übernommen werde. Eine dringende Behandlungsbedürftigkeit oder eine Be grün dung, weshalb die Be handlung nicht in der Schweiz durch Dr. B.___ vor ge nommen worden sei, sei nicht rechtsgenügend begründet worden. In Bezug auf die Behandlung der Zähne 16 und 17 sei keine Diagnose bekannt und es sei nicht ersichtlich, wel che Behandlung durchgeführt worden sei. Auch sei nicht dargelegt worden, weshalb es der Beschwerdeführerin nicht zumutbar ge wesen sei, in die Schweiz zurückzureisen, um die Behandlung in der Schweiz durchführen zu lassen. Es sei ferner fraglich, ob die Behandlung der Zähne 16 und 17 Gegenstand d es vor liegenden Verfahrens sei (Urk. 33). 4.

4. 4. 1 Da die betreffende Behandlung der von Prof. Dr. Y.___ gemäss dessen Be richt vom 13. Januar 2010 diagnostizierten Laterodysgnathie mit/bei einem okklusal in duzierten extremen Bruxismus und reaktiven Kompressionsgelenken beidseits (Urk. 6/1.2 S. 2 und S. 4) nunmehr vollständig in A.___ durch geführt wurde, wäre eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nur gegeben, wenn eine der beiden Ausnahmetatbestände nach Art. 36 KVV erfüllt wäre. Mit der Beschwerdegegnerin ist dies indes zu verneinen.

4. 1 Da die betreffende Behandlung der von Prof. Dr. Y.___ gemäss dessen Be richt vom 13. Januar 2010 diagnostizierten Laterodysgnathie mit/bei einem okklusal in duzierten extremen Bruxismus und reaktiven Kompressionsgelenken beidseits (Urk. 6/1.2 S. 2 und S. 4) nunmehr vollständig in A.___ durch geführt wurde, wäre eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nur gegeben, wenn eine der beiden Ausnahmetatbestände nach Art. 36 KVV erfüllt wäre. Mit der Beschwerdegegnerin ist dies indes zu verneinen. Denn für die geltend ge machte zahnärztliche Behandlung besteht in der Schweiz weder e ine schwer wie gende Lücke im Behandlungsangebot ("Ver sor gungslücken"; vgl. Urteil des Bun des gerichts 9C_110/2011 vom 27. Juni 2011 E. 2.3 mit Hinweisen), noch war eine mit Blick auf den ange strebten Heilungs erfolg medizinisch verant wort bare und in zumut barer Weise durch führbare, mithin zweckmässige (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG) Behand lung in der Schweiz nicht gewährleistet (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_630/2010 vom 1 4. Okto ber 2010 E. 2.2 mit Hin weisen ; Art. 36 Abs. 1 KVV ). Dergleichen wird von der Be schwerde führerin denn auch nicht behauptet.

Denn für die geltend ge machte zahnärztliche Behandlung besteht in der Schweiz weder e ine schwer wie gende Lücke im Behandlungsangebot ("Ver sor gungslücken"; vgl. Urteil des Bun des gerichts 9C_110/2011 vom 27. Juni 2011 E. 2.3 mit Hinweisen), noch war eine mit Blick auf den ange strebten Heilungs erfolg medizinisch verant wort bare und in zumut barer Weise durch führbare, mithin zweckmässige (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG) Behand lung in der Schweiz nicht gewährleistet (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_630/2010 vom 1 4. Okto ber 2010 E. 2.2 mit Hin weisen ; Art. 36 Abs. 1 KVV ). Dergleichen wird von der Be schwerde führerin denn auch nicht behauptet. Ein Notfall nach Art. 36 Abs. 2 KVV liegt vor, wenn Versicherte bei einem vor übergehenden Auslandaufenthalt einer unaufschiebbaren medizinischen Hilfe bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht möglich oder angemessen ist, nicht aber, wenn sich der Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Aus land begibt (BGE 126 V 484 E. 4). Ein solcher Notfall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV lag hier nicht vor. Denn die Behandlung bei Prof. Dr. Y.___ war bereits seit Januar 2010 geplant (Urk. 6/1.2 S. 2 und S. 4) und die Be schwerdeführerin hat sich eigens dazu nach A.___ begeben. Der Umstand, dass mit dem letzten Teil der Behandlung, nämlich der ab schlies senden defini tiven Versorgung des Ober kiefers, wegen der Uneinigkeit in der Leistungspflicht zugewartet wurde, recht fertigt nicht, von einem Notfall auszu gehen. Ent sprechendes gilt auch in Bezug auf den von Prof. Dr. Y.___ im Schreiben vom 20. September 2014 beschriebenen Sach ver halt, dass die zur Stabilisierung der funktionellen Vorbehandlung ein ge setzten Behand lungs res taurationen nicht zur dauerhaften Rehabilitation aus gelegt seien und zur Ver meidung von irre parablen Schäden eine finale Rekon struktion zeitadäquat an zusetzen (gewesen) sei ( Urk. 30). Die Re konstruktion betraf im Übrigen von Anfang an auch die Zähne 16 und 17 (vgl. den Heil- und Ko stenplan von Prof. Dr. Y.___ [ Urk. 6/12.4] und den Kosten voran schlag von Dr. B.___ [Urk. 6/12.5]). Selbst wenn diesbezüglich eine interimistische Notfallbehandlung notwendig wurde, wie Prof. Dr. Y.___ im Schreiben vom 20. September 2014 ausführte (Urk. 30), war damit unter den gegebenen Umständen k ein Not fall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV gegeben, zumal eine eigentliche Not fall situation in A.___, in der selbst die Heimreise nicht mehr zumut bar gewesen wäre, weder geltend gemacht wurde, noch sich aus den Akten ergibt.

Ein Notfall nach Art. 36 Abs. 2 KVV liegt vor, wenn Versicherte bei einem vor übergehenden Auslandaufenthalt einer unaufschiebbaren medizinischen Hilfe bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht möglich oder angemessen ist, nicht aber, wenn sich der Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Aus land begibt (BGE 126 V 484 E. 4). Ein solcher Notfall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV lag hier nicht vor. Denn die Behandlung bei Prof. Dr. Y.___ war bereits seit Januar 2010 geplant (Urk. 6/1.2 S. 2 und S. 4) und die Be schwerdeführerin hat sich eigens dazu nach A.___ begeben. Der Umstand, dass mit dem letzten Teil der Behandlung, nämlich der ab schlies senden defini tiven Versorgung des Ober kiefers, wegen der Uneinigkeit in der Leistungspflicht zugewartet wurde, recht fertigt nicht, von einem Notfall auszu gehen. Ent sprechendes gilt auch in Bezug auf den von Prof. Dr. Y.___ im Schreiben vom 20. September 2014 beschriebenen Sach ver halt, dass die zur Stabilisierung der funktionellen Vorbehandlung ein ge setzten Behand lungs res taurationen nicht zur dauerhaften Rehabilitation aus gelegt seien und zur Ver meidung von irre parablen Schäden eine finale Rekon struktion zeitadäquat an zusetzen (gewesen) sei ( Urk. 30). Die Re konstruktion betraf im Übrigen von Anfang an auch die Zähne 16 und 17 (vgl. den Heil- und Ko stenplan von Prof. Dr. Y.___ [ Urk. 6/12.4] und den Kosten voran schlag von Dr. B.___ [Urk. 6/12.5]). Selbst wenn diesbezüglich eine interimistische Notfallbehandlung notwendig wurde, wie Prof. Dr. Y.___ im Schreiben vom 20. September 2014 ausführte (Urk. 30), war damit unter den gegebenen Umständen k ein Not fall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV gegeben, zumal eine eigentliche Not fall situation in A.___, in der selbst die Heimreise nicht mehr zumut bar gewesen wäre, weder geltend gemacht wurde, noch sich aus den Akten ergibt. 4. 2 Aber auch mit der im Krankenversicherungsrecht rechtsprechungsgemäss teil weise vor gesehene n Austauschbefugnis (vgl. Urteil des Bundes ge richts 9C_36/2010 vom 7. April 2010 E. 4 ) lässt sich hier ke ine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin begründen. Denn eine derartige Befugnis kann nicht dazu führen, dass Pflichtleistungen durch Nichtpflichtleistungen ersetzt werden, selbst wenn diese weniger kostspielig wären (BGE 133 V 115 E. 5, 133 V 14 E 4.3, 131 V 107 E. 3.2.2). Der Grund dafür liegt vor allem in der besonderen gesetzlichen Regelung der Leistungsansprüche in der obliga torischen Kranken pflegeversicherung : Es besteht in der Krankenversicherung ein besonderes Sys tem der zu gelassenen Leistungserbringer (Art. 35 ff. KVG), weshalb nicht unter Berufung auf die Austauschbefugnis eine von einem nicht zugelassenen Leis tungserbringer erbrachte Leistung übernomme n werden kann (BGE 126 V 330 E. 1b; Urteil des Bun desgerichts 9C_238/2011 vom 5. Mai 2011 E. 2.2 mit Hin weis).

4. 2 Aber auch mit der im Krankenversicherungsrecht rechtsprechungsgemäss teil weise vor gesehene n Austauschbefugnis (vgl. Urteil des Bundes ge richts 9C_36/2010 vom 7. April 2010 E. 4 ) lässt sich hier ke ine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin begründen. Denn eine derartige Befugnis kann nicht dazu führen, dass Pflichtleistungen durch Nichtpflichtleistungen ersetzt werden, selbst wenn diese weniger kostspielig wären (BGE 133 V 115 E. 5, 133 V 14 E 4.3, 131 V 107 E. 3.2.2). Der Grund dafür liegt vor allem in der besonderen gesetzlichen Regelung der Leistungsansprüche in der obliga torischen Kranken pflegeversicherung : Es besteht in der Krankenversicherung ein besonderes Sys tem der zu gelassenen Leistungserbringer (Art. 35 ff. KVG), weshalb nicht unter Berufung auf die Austauschbefugnis eine von einem nicht zugelassenen Leis tungserbringer erbrachte Leistung übernomme n werden kann (BGE 126 V 330 E. 1b; Urteil des Bun desgerichts 9C_238/2011 vom 5. Mai 2011 E. 2.2 mit Hin weis). 4.3 Nach dem Gesagten wies die Beschwerdegegnerin das Leistungsbegehren der Beschwerdeführerin in Bezug auf die Be handlung einer Latero dysgnathie gemäss dem Behandlungsplan von Prof. Dr. Y.___ vom 13. Ja nuar 2010 mit pro thetisch funktionelle r Reha bilitation des Kauorgans (Urk. 6/1.2-3) und gemäss dem Kosten voranschlag von Dr. B.___ vom 18./19. Mai 2011 (Urk. 6/12.3-7), namentlich auch für die abschliessende defini tive Oberkiefer versorgung, sowie in Bezug auf die damit verbundenen Abklärungskosten auf grund der nunmehr erfolgten Auslandbehandlung im Ergeb nis zu Recht ab.

4.3 Nach dem Gesagten wies die Beschwerdegegnerin das Leistungsbegehren der Beschwerdeführerin in Bezug auf die Be handlung einer Latero dysgnathie gemäss dem Behandlungsplan von Prof. Dr. Y.___ vom 13. Ja nuar 2010 mit pro thetisch funktionelle r Reha bilitation des Kauorgans (Urk. 6/1.2-3) und gemäss dem Kosten voranschlag von Dr. B.___ vom 18./19. Mai 2011 (Urk. 6/12.3-7), namentlich auch für die abschliessende defini tive Oberkiefer versorgung, sowie in Bezug auf die damit verbundenen Abklärungskosten auf grund der nunmehr erfolgten Auslandbehandlung im Ergeb nis zu Recht ab. An diesem Ergebnis vermögen sämtliche weiteren Vorbringen der Be schwerde füh rerin nichts zu ändern. Namentlich braucht hier nicht beurteilt zu werden, ob eine Leistungspflicht bestanden hätte, wenn die Behandlung in der Schweiz durchgeführt worden wäre. Aus den vorliegenden Unterlagen gehen die rechts erheblichen Fakten hinreichend klar hervor, weshalb von weiteren Abklärungen, etwa einer Begutachtung abzusehen ist ( anti zipierte Beweiswürdigung; vgl. BGE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d; Urteil des Bundesgerichts 9C_1009/2010 vom 2 9. Juli 2011 E. 4).

An diesem Ergebnis vermögen sämtliche weiteren Vorbringen der Be schwerde füh rerin nichts zu ändern. Namentlich braucht hier nicht beurteilt zu werden, ob eine Leistungspflicht bestanden hätte, wenn die Behandlung in der Schweiz durchgeführt worden wäre. Aus den vorliegenden Unterlagen gehen die rechts erheblichen Fakten hinreichend klar hervor, weshalb von weiteren Abklärungen, etwa einer Begutachtung abzusehen ist ( anti zipierte Beweiswürdigung; vgl. BGE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d; Urteil des Bundesgerichts 9C_1009/2010 vom 2 9. Juli 2011 E. 4). 4.4 Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.

4.4 Die Beschwerde ist folglich abzuweisen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Peter M. Saurer

Rechtsanwalt Peter M. Saurer - Avanex Versicherungen AG

Avanex Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän den hat (Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän den hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GrünigHartmann