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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2015.00099 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom 19. Januar 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Krankenkasse Wädenswil Schönenbergstrasse 28, 8820 Wädenswil Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1964, ist bei der Krankenkasse Wädens wil für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versi chert ( Urk. 9/1). Auf Zuweisung durch Dr. med. Y.___, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe ( vgl. Urk. 3 / 10, Urk. 3/13 ), führte das Z.___, am 1. April 2015 eine ambulant e Polysomnographie durch ( Urk. 3 / 14 ). Die Versicherte er suchte die Krankenkasse Wädenswil um Über nah me der entsprechenden Kosten von Fr. 1 ' 452. 55 ( Urk. 3 / 15 ), was der Kran kenversicherer nach Rückspra che mit seinem Vertrauensarzt Dr. med. A.___ (vgl. Urk. 3/5, Urk. 3/11 ) mit Verfügung vom 7. September 20 1 5 abwies mit der Begründung, im Untersuchungszeitpunkt habe kein drin gender Verdacht auf ein Schlaf apnoe syndrom vorgelegen ( Urk. 3 / 6 ). 1.2 Hiegegen erhob die Versicherte am 3 0. September 2015 Einsprache (Urk. 3 /3), die der Versicherer mit Entscheid vom 1 4. Oktober 2015 abwies ( Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 1 4. Oktober 2015 erhob die Versicherte am 12. November 2015 Beschwerde und ersuchte um dessen Aufhebung und Erteilung der Kostengutsprache für die am 1. April 2015 vorgenommene Po ly somno graphie ( Urk. 1). Die Krankenkasse Wädenswil beantragte in der Beschwerdeantwort vom 2 6. November 2015 die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 8), was der Be schwer deführerin am 3 0. November 2015 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 10). Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. 1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 1.2 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Kranken kassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversiche rung die Kosten für die in den Ar tikeln 25-31 KVG aufgelis teten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32 34 KVG festgelegten Vor aussetzungen zu übernehmen. 1.3 Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kos ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Fol gen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemass nahmen, die ambulant, bei Haus besuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pfle ge heim durch geführt werden ( Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). 1.4 Die Polysomnographie ist eine Pflichtleistung der obligatorischen Kranken ver sicherung unter anderem bei dringender Verdachtsdiagnose auf Sc hlaf ap noe syndrom, periodische Beinbewegungen im Schlaf, Narkolepsie, wenn die klinische Diagnose unsicher ist, und ernsthafte Para somnie, wenn die Diag nose unsicher ist und daraus therapeutische Konsequenzen erwachsen. Dage gen besteht für die Routineabklärung der vorübergehenden und der chroni schen Insomnie, der Fibrositis und des Chronic Fatigue Syndrome keine Leistungs pflicht des Krankengrundversicherers (vgl. Anhang 1 zur Kran ken pflege lei stungs verordnung, KLV, Ziff. 2.1). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, dass von Anfang an keine dringende Verdachtsdiagnose vorgelegen habe und das negative Endresultat einwandfrei zur Ausgangslage passe. Die qualifizierten Voraussetzungen für die Kostenübernahme dieser nicht ganz billigen Untersuchung seien vorliegend nicht erfüllt. 2.2 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, dass aufgrund der Untersuchungen durch Dr. med. B.___ ein dringender Verdacht auf ein Schlafapnoesyndrom gestellt worden sei und die Bedingungen der KLV für die Durchführung einer Polysomnographie damit klar gegeben seien, weshalb die Kosten von der Krankenversicherung zu übernehmen seien ( Urk. 1). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin für die Kosten von Fr. 1 ' 452. 55 der am 1. April 2015 im Z.___, durchgeführten Polysomno graphie aufzukommen hat. 3. 3.1 Aus medizinischer Sicht lässt sic h den Akten Folgendes entnehmen: Dr. med. Y.___, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, berichtete am 7. Januar 2015 ( Urk. 15/1) und nannte folgende Diagnosen: - massive Schlafstörungen mit Atemnot und Herzrasen - latente Hypothyreose - menopausal seit Herbst 2014 Er führte aus, dass die Beschwerdeführerin eine Patientin und gute Freundin von ihm sei. Sie leide seit Jahren an immer wiederkehrenden Schlafstörun gen, welche sich in den letzten Wochen wieder akzentuiert hätten. Sie gebe an, in der Nacht aufzuwachen mit Atemnot und Herzrasen. Seit Ende letzten Jahres sei auch eine latente Hypothyreose mit Euthyrox 25 therapiert und die Menopause manifestiert. Es sei noch nicht mit einer Hormonersatztherapie (HRT) begonnen worden, obwohl die Schlafstörungen natürlich durch die Menopause noch verstärkt sein könnten. Gerne würde er die Beschwerde führerin im Z.___ untersuchen lassen. 3.2 Dr. phil. C.___, Z.___, berichtete am 2 7. April 2015 über die am 1. April 2015 durchgeführ te Somnographie ( Urk. 3/14) und nannte folgende Diagnose-Vorschläge: - phasenweise giemende / stridoröse Atemgeräusche im Schlaf bei der In spiration und Exspiration (Differentialdiagnose: Asthma, Strö mungsgeräusche im Larynx oder Pharynx, bei ungünstiger Kopfposi tion ) - periodische Bewegungen der Gliedmassen - kein Schnarchen und keine obstruktive Atemstörung im Schlaf Er führte aus, dass zeitweilig auffällige Atemgeräusche mit giemendem und stridorösem Charakter während der Inspiration und Exspiration festgestellt worden seien. Diese Strömungsgeräusche bei der Atmung hätten in der Nacht während insgesamt gut einer Stunde bestanden. In keiner Körperlage seien klassische Schnarchgeräusche oder obstruktive Atemstörungen beobachtet worden. Die zentralen Atemvariationen im REM-Schlaf hätten zu einigen zentralen Atemstörungen geführt und seien von normaler Ausprägung. Es seien häufige periodische Beinbewegungen im Schlaf vorgefunden worden, die zeitweilig mit Weckreaktionen verbunden gewesen seien. Bei der Beschwerdeführerin bestehe kein obstruktives Schlafapnoesyndrom. Die zeitweiligen, meist während des REM-Schlaf s auftretenden Atem- und Strömungsgeräusche seien nicht mit obstruktiver Atmung verbunden. Der Schlaf sei abgesehen von einigen Phasen mit bewegungsinduzierten Weckre ak tionen von guter Qualität, normaler Schlafstruktur und Schlafstadienzu sammensetzung. Weil die Beschwerdeführerin mit einem Schläfrigkeitswert von 2 keine erhöhte Einschlafneigung bekl age und weil zurz eit keine Ein schlaf - und Durchschlafstörungen bestünden, sei keine Indikation zur Thera pie der periodischen Beinbewegungen gegeben (S. 1). 3. 3 Dr. med. B.___, Facharzt für Pneumologie und Facharzt für Allge meine Innere Medizin, D.___, berichtete am 4. Mai 2015 ( Urk. 3/13) und nannte folgende Diagnosen: - chronischer Nikotinabusus von unregelmässig 5 bis 20 Zigaretten pro Tag, kumulativ doch etwa 30 py - normale Lungenfunktion ohne relevante obstruktive Ventilations stö rung und Diffusionsstörung - phasenweise giemende / stridöse Atemgeräusche im Schlaf, wahr schein lich im Rahmen der chronischen Bronchitis ohne Hinweise für ein Schlafapnoesyndrom - latente Hypothyreose - menopausal seit Herbst 2014 Er führte aus, dass wegen massiver Schlafstörungen mit gefühlter Atemnot und Herzrasen eine Zuweisung zur somnologischen Abklärung erfolgt sei (S. 1). Bei der Beschwerdeführerin hätten die durchgeführten Untersuchungen eine normale Lungenfunktion und damit keine Hinweise für eine beginnende COPD ( chronic obstructive pulmonary disease ) gezeigt. Bei vermutetem Schlaf apnoesyndrom zeige die gut auszuwertende diagnostische Polysomno graphie, dass kein obstruktives Schlafapnoesyndrom bestehe. Di e zeit weili gen, meist während des REM-Schlaf s auftretenden Atemgeräusche seien nicht mit obstruktiver Atmung verbunden, sondern wahrscheinlich im Rahmen der chronischen Bronchitis zu sehen. Zudem bestünden unbe deu tende periodi sche Bewegungen der unteren Gliedmassen. Er habe mit der Beschwerdefüh rerin, die er von früher persönlich kenne, besprochen, dass der chronische Husten wahrscheinlich einzig durch das Rauchen bedingt sei. Sollte sie sich dazu entschliessen, mit dem Rauchen aufzuhören, würde der Husten wahr scheinlich mit der Zeit verschwinden (S. 2). Am 1. Juli 2015 führte Dr. B.___ aus ( Urk. 15/2), dass ihm die Beschwer deführeri n vom Gynäkologen wegen massiver Schlafstörungen zugewiesen worden sei. Primär sei e in obstruktives Schlafapnoesyndrom zu vermuten, weshalb die diagnostische Polysomnographie durchgeführt worden sei. Diese entspreche dem üblichen Vorgehen, da eine Polygraphie oder Pulsoxymetrie nie ganz konklusiv seien. 3.4 Dr. med. A.___, Facharzt für Rechtsmedizin, Vertrauensarzt, berichtete am 9. Juli 2015 ( Urk. 3/11) und führte aus, dass nun ein Verdacht auf ein Schlafapnoesyndrom geltend gemacht, aber nicht ausgewiesen werde. Der Arzt möge zur Überprüfung seiner Aussagen das Zuweisungszeugnis des Gynäkologen sowie seine Abklärungsunterlagen zustellen, damit zweifelsfrei dokumentiert werden könne, dass ein dringender Verdacht auf ein Schlafap noesyndrom bestanden habe. Am 1 1. August 2015 führte Dr. A.___ aus ( Urk. 3/5), dass mit den vorliegenden Unterlagen kein dringender Verdacht auf ein Schlafapnoesyn drom oder ein anderes im KLV Anhang 1 aufgeführtes Leiden ausgewiesen werde. Es fehlten insbesondere Unterlagen über die klinische Untersuchung vor der Polysomnographie und die damals angestellten differentialdiagnos ti schen Überlegungen. Das Zuweisungszeugnis spreche sogar eher gegen ei nen dringenden Verdacht. 3.5 Dr. B.___ führte am 1 5. September 2015 aus ( Urk. 3/4), dass er die Begrün dung und Ablehnung nicht nachvollziehen könne. Die Beschwerde führerin sei von Dr. Y.___ zugewiesen worden. Sie habe angegeben, in der Nacht aufzuwachen mit Atemnot und Herzrasen, was zu einer schweren Einschränkung des Schlafes geführt habe. Die initialen Untersuchungen bei ihnen hätten keine Erklärung ergeben. Sowohl die Herz- wie die Lungenun ter suchung inklusive Lungenfunktionsprüfung hätten keine Erklärung erge ben, das heisse eine Herzrhythmusstörung, ein Asthma oder ein COPD hätten ausgeschlossen werden können. Zudem habe die Befragung ergeben, dass eine leichte Hypothyreose erf olgreich therapiert worden sei. Aufgrund dieser Umstände habe man unbedingt ein Schlafapnoesyndrom ausschliessen müs sen. Dies werde bei ihnen wie international empfohlen mittels einer nächtli chen Polysomnographie durchgeführt. Die Durchführung lediglich einer Pulsoxymetrie oder einer Polygraphie sei zur genauen Differenzierung unge nügend. Wie nun die Beschwerdegegnerin auf die Idee komme, diese Unter suchung sei unnötig gewesen, sei ihm schleierhaft. Dass kein obstruktives Schlafapnoesyndrom habe festgestellt werden können, sei ja vor der Untersu chung nicht klar gewesen, darum sei die Untersuchung ja durchgeführt wor den. 3.6 Dr. A.___ führte am 5. Oktober 2015 aus ( Urk. 3/2), die Beschwerde führerin hätte geltend gemacht, dass vor der polysomnographischen Untersu chung sehr wohl Voruntersuchungen sowohl durch Dr. Y.___ als auch durch Dr. B.___ durchgeführt worden seien, aus welchen sich klar ein drin gender Verdacht auf ein Schlafapnoesyndrom ergeben habe (S. 1). Dr. B.___ habe am 2 2. Juni 2015 angegeben, dass die Beschwerdeführe rin zwecks Ausschluss es eines Schlafapnoesyndroms zugewiesen worden sei, ohne dass klinisch Hinweise auf ein solches Syndrom bestanden hätten. Am 1. Juli 2015 habe er im Prinzip seine Aussage vom Juni wiederholt. Für die zweite Wiedererwägung seien dann nur die Befunde der Polysomnographie und das Auswertungsgespräch zugestellt worden. Die vorgängig der Poly somnographie durchgeführten Untersuchungen und deren Resultate wie auch die Ergebnisse der Anamneseerhebung und der klinischen Untersuchung hätten gefehlt. Der ver lang te dringende Verdacht auf ein Schlafapnoesyn drom werde mit den vorliegenden Dokumenten schlicht nicht ausgewiesen, sondern sogar mit dem Zeugnis des Lungenfacharztes Dr. B.___ vom 2 2. Juni 2015 negiert. 4. 4.1 Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) nahm zum Begriff der dringenden Ver dachtsdiagnose gemäss Ziff. 2.1 des Anhangs 1 zur KLV Stellung und erläu terte, dass die Polygraphie und insbesondere die Polysomnographie aufwän dige und dementsprechend kostspielige Untersuchungsverfahren seien, wes halb ihre Kosten nur übernommen werden sollen, wenn aufgrund des Be schwer debildes und der einfachen klinischen Untersuchungen das Vorliegen einer leistungspflichtigen Indikation sehr wahrscheinlich, aber nicht sicher sei. Sie würden der Bestätigung eines bereits erhärteten Verdachts auf eine Diagnose, und nicht der Suche nach vielerlei möglichen Ursachen dienen. Die beiden Massnahmen sollten also am Ende und nicht zu Beginn der Abklä rung durchgeführt werden. Sie stellten keinesfalls routinemässige Untersu chungen bei Schlaf- und Atemstörungen dar. In Zusammenhang mit dem Schlafapnoesyndrom seien insbesondere die von Drittpersonen bestätigten Atempausen im Schlaf als dringende Hinweise zu werten (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 47/07 vom 2 9. Juni 2007 E. 3.5). 4.2 Gemäss Ziff. 2.1 des Anhangs 1 zur KLV wird nicht verlangt, dass die Ver dachtsdiagnose auf ein Schlafapnoesyndrom ausdrücklich als “dringend“ be zeichnet wird. Diese Qualifizierung kann auch implizit aus den ärztlichen Angaben hervorgehen. Der Wortlaut der erwähnten Bestimmung differenziert sodann nicht nach konkreter Erscheinungsform und Schweregrad des ver muteten Schlafapnoesyndroms. Auch der dringende Verdacht auf ein be hand lungsbedürftiges Schlafapnoesyndrom leichterer Ausprägung vermag hin sicht lich der Polysomnographie eine Leistungspflicht zu begründen. Mit dem verlangten dringenden Verdacht auf das Vorliegen einer der leistungs pflichtigen Indikationen wird die Vergütungspflicht der Polysomno graphie an eine qualifizierte Voraussetzung geknüpft. Somit soll vermieden werden, dass die relativ kostspielige Massnahme zur Routineuntersuchung bei Schlafstörungen wird. Die blosse Möglichkeit eines Schlafapnoesyndroms genügt mithin nicht. Eben sowenig reicht generell eine nach ärztlicher Ein schätzung überwiegende Wahrscheinlichkeit aus. Von einer dringenden Ver dachtsdiagnose kann erst dann die Rede sein, wenn die – aufgrund des Be schwerdebildes und der einfachen klinischen Untersuchungen ausgewiese nen – medizinischen Kriterien für das Vorliegen eines Schlafapnoesyndroms die Indizien für andere mögliche Ursachen einer vorhandenen Störung des Schlafes klar überwiegen und daher begründeterweise mit deutlich erhöhter Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist, dass die Polysomnographie die vermutete Schlafapnoe bestätigen wird. Dies setzt nicht zwingend voraus, dass im Un ter suchungszeitpunkt sämtliche für die fragliche Schlafkrankheit typischen Kriterien gegeben sind. Der dringende Verdacht im genannten Sinne kann auch aufgrund nur einiger typischer Krankheitssymptome nachvollziehbar und begründet sein, sofern diese eindeutig gegeben sind und eine andere Schlaf störung oder sonstige Pathologie nach sorgfältiger Abklärung als we nig wahrscheinlich erscheinen. Trifft letzteres nicht zu, fällt die Bejahung ei ner dringenden Verdachtsdiagnose im Sinne von Ziff. 2.1 des Anhangs 1 zur KLV ausser Betracht. 4.3 Das Schlafapnoesyndrom ist eine schlafbezogene Atemstörung mit Sistieren des Atemgasflusses an Nase und Mund, mit oder ohne Obstruktion der obe ren Atemwege. Anamnestisch zeigen sich eine abnorme Tagesmüdigkeit, lautes Schnarchen, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Persönlich keits verän derun gen, morgendlicher Kopfschmerz, Erektionsstörungen (Pschyrembel, Klini sches Wörterbuch, 26 6. Auflage, S. 1908). 4.4 Dr. Y.___ berichtete anamnestisch lediglich von seit Jahren bestehenden Schlaf störungen mit Atemnot und Herzrasen, wobei sich diese Angaben of fensichtlich auf die subjektiven Ausführungen der Beschwerdeführerin stützten. Er führte in seinem Überwe isungsschreiben vom Januar 2015 so dann aus, dass die Schlafstörungen durch die Menopause noch verstärkt sein könnten, wobei noch nicht mit einer entsprechenden Hormonersatztherapie begonnen worden sei. Weiter machte Dr. Y.___ darauf aufmerksam, dass sich die immer wiederkehrenden Schlafstörungen erst in den letzten Wochen wie der akzentuiert hätten (vgl. vorstehend E. 3.1). 4.5 Nach der geschilderten Aktenlage bestand bei der Beschwerdeführerin vor der Durchführung der Polysomnographie möglicherweise ein Verdacht auf ein Schlafapnoesyndrom, doch wurde dieser an keiner Stelle weder aus drücklich, noch als dringend bezeichnet. Eine dringende Verdachtsdiagnose ergibt sich sodann auch nicht implizit aus den medizinischen Unterlagen. Aus diesen lässt sich entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin ni cht der Schluss ziehen, dass eine dringende Verdachtsdiagnose und somit die Bedingungen für die Polysomnographie klar gegeben waren. So war im frag lichen Zeitpunkt weder von einer Tagesschläfrigkeit, einem nächtlichen Schnarchen noch von Atemaussetzern beziehungsweise –stillständen – das Hauptmerkmal einer Apnoe – berichtet worden. Die bei der Beschwerdefüh rerin festgestellten Symptome liessen ein Schlafapnoesyndrom im fraglichen Zeitpunkt zwar durchaus als möglich und eine entsprechende Verdachtsdiag nose a ls einleuchtend beziehungsweise begründet erscheinen. Jedoch ist n icht jede nachvollziehbar begründete Verm utung eines Schlafapnoesyn droms als qualifizierte Verdachtsdiagnose im Sinne von Ziff. 2.1 des An hangs 1 zur KLV zu werten. Hier ist entscheidend, dass die Beschwerdeführerin vor der Durchführung der Polysomnographie offenbar nur einmal von ihrem Gynäkologen Dr. Y.___ untersucht worden war, in dessen Bericht vom 7. Januar 20 15 (vgl. vorste hend E. 3.1) nur die pauschalen Symptome wie Schlafstörungen mit Atemnot und Herzrasen festgestellt wurden, Dr. Y.___ alsdann nicht einmal eine Ver dachtsdiagnose eines Schlafapnoesyndroms erwähnte, und gleichzeitig aus führte, dass die Schlafstörungen durch die Menopause verstärkt sein könnten und diesbezüglich noch nicht mit einer Hormonersatztherapie begonnen worden sei. Dr. Y.___ machte zudem ausdrücklich darauf aufmerksam, dass sich die immer wiederkehrenden Schlafstörungen erst in den letzten Wochen wieder akzentuiert hätten. Auch diese Aussage deutet darauf hin, dass wei tergehende Abklärungen beziehungsweise Untersuchungen im Vorfeld der Polysomnographie ausgeblieben sind. Berichte des Lungen-Spezialisten Dr. B.___ liegen erst für den Zeitraum nach der durchgeführten Somno graphie vor und vermögen deshalb nichts Entscheidendes zur hier zu beur teilenden Frage der dringenden Verdachtsdiagnose vor diesem Zeitpunkt bei zutragen. U nter den gegebenen Umständen jedenfalls war im Untersuchungszeitpunkt wesentlich wahrscheinlicher, dass die Somnographie das Vorliegen eines Schlafapnoesyndroms ausschliessen und nicht bestätigen würde. Ein drin gen der Verdacht im Sinne des hievor Gesagten lag damit nicht vor, wes halb eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu verneinen ist. 4.6 Anzufügen bleibt, dass die Durchführung einer Polysomnographie bei gegebe ner dringender Verdachtsdiagnose unabhängig vom Untersuchungser gebnis vergütungspflichtig ist. Der Umstand, dass die Polysomnographie bei der Beschwerdeführerin keine Hinweise auf eine atem- oder beinbewegungs bedingte Störung des Schlafes ergab und namentlich ein obstruktives Schlafapnoesyndrom ausgeschlossen werden konnte, ist mithin rechtlich nicht entscheidend, zumal die Sachleistungsvoraussetzungen im Sozialversi cherungsrecht prognostisch zu beurteilen sind (vgl. BGE 110 V 99 E. 2). 4.7 Zusammenfassend ist somit nicht von einem dringenden Verdacht auf ein Schlaf apnoesyndrom auszugehen, womit die Abklärung mit der Polysomno graphie nicht als Pflichtleistung von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen ist. Die Beschwerde ist daher abzuweisen. Der Einzelrichter erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___, unter Beilage einer Kopie von Urk. 14 und 15/1-4 - Krankenkasse Wädenswil - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesge richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin BachofnerSchüpbach

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2015.00099 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom 19. Januar 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Krankenkasse Wädenswil Schönenbergstrasse 28, 8820 Wädenswil Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1964, ist bei der Krankenkasse Wädens wil für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versi chert ( Urk. 9/1). Auf Zuweisung durch Dr. med. Y.___, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe ( vgl. Urk. 3 / 10, Urk. 3/13 ), führte das Z.___, am 1. April 2015 eine ambulant e Polysomnographie durch ( Urk. 3 / 14 ). Die Versicherte er suchte die Krankenkasse Wädenswil um Über nah me der entsprechenden Kosten von Fr. 1 ' 452. 55 ( Urk. 3 / 15 ), was der Kran kenversicherer nach Rückspra che mit seinem Vertrauensarzt Dr. med. A.___ (vgl. Urk. 3/5, Urk. 3/11 ) mit Verfügung vom 7. September 20 1 5 abwies mit der Begründung, im Untersuchungszeitpunkt habe kein drin gender Verdacht auf ein Schlaf apnoe syndrom vorgelegen ( Urk. 3 / 6 ). 1.2 Hiegegen erhob die Versicherte am 3 0. September 2015 Einsprache (Urk. 3 /3), die der Versicherer mit Entscheid vom 1 4. Oktober 2015 abwies ( Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 1 4. Oktober 2015 erhob die Versicherte am 12. November 2015 Beschwerde und ersuchte um dessen Aufhebung und Erteilung der Kostengutsprache für die am 1. April 2015 vorgenommene Po ly somno graphie ( Urk. 1). Die Krankenkasse Wädenswil beantragte in der Beschwerdeantwort vom 2 6. November 2015 die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 8), was der Be schwer deführerin am 3 0. November 2015 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 10). Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. 1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 1.2 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Kranken kassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversiche rung die Kosten für die in den Ar tikeln 25-31 KVG aufgelis teten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32 34 KVG festgelegten Vor aussetzungen zu übernehmen. 1.3 Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kos ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Fol gen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemass nahmen, die ambulant, bei Haus besuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pfle ge heim durch geführt werden ( Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). 1.4 Die Polysomnographie ist eine Pflichtleistung der obligatorischen Kranken ver sicherung unter anderem bei dringender Verdachtsdiagnose auf Sc hlaf ap noe syndrom, periodische Beinbewegungen im Schlaf, Narkolepsie, wenn die klinische Diagnose unsicher ist, und ernsthafte Para somnie, wenn die Diag nose unsicher ist und daraus therapeutische Konsequenzen erwachsen. Dage gen besteht für die Routineabklärung der vorübergehenden und der chroni schen Insomnie, der Fibrositis und des Chronic Fatigue Syndrome keine Leistungs pflicht des Krankengrundversicherers (vgl. Anhang 1 zur Kran ken pflege lei stungs verordnung, KLV, Ziff. 2.1). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, dass von Anfang an keine dringende Verdachtsdiagnose vorgelegen habe und das negative Endresultat einwandfrei zur Ausgangslage passe. Die qualifizierten Voraussetzungen für die Kostenübernahme dieser nicht ganz billigen Untersuchung seien vorliegend nicht erfüllt. 2.2 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, dass aufgrund der Untersuchungen durch Dr. med. B.___ ein dringender Verdacht auf ein Schlafapnoesyndrom gestellt worden sei und die Bedingungen der KLV für die Durchführung einer Polysomnographie damit klar gegeben seien, weshalb die Kosten von der Krankenversicherung zu übernehmen seien ( Urk. 1). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin für die Kosten von Fr. 1 ' 452. 55 der am 1. April 2015 im Z.___, durchgeführten Polysomno graphie aufzukommen hat. 3. 3.1 Aus medizinischer Sicht lässt sic h den Akten Folgendes entnehmen: Dr. med. Y.___, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, berichtete am 7. Januar 2015 ( Urk. 15/1) und nannte folgende Diagnosen: - massive Schlafstörungen mit Atemnot und Herzrasen - latente Hypothyreose - menopausal seit Herbst 2014 Er führte aus, dass die Beschwerdeführerin eine Patientin und gute Freundin von ihm sei. Sie leide seit Jahren an immer wiederkehrenden Schlafstörun gen, welche sich in den letzten Wochen wieder akzentuiert hätten. Sie gebe an, in der Nacht aufzuwachen mit Atemnot und Herzrasen. Seit Ende letzten Jahres sei auch eine latente Hypothyreose mit Euthyrox 25 therapiert und die Menopause manifestiert. Es sei noch nicht mit einer Hormonersatztherapie (HRT) begonnen worden, obwohl die Schlafstörungen natürlich durch die Menopause noch verstärkt sein könnten. Gerne würde er die Beschwerde führerin im Z.___ untersuchen lassen. 3.2 Dr. phil. C.___, Z.___, berichtete am 2 7. April 2015 über die am 1. April 2015 durchgeführ te Somnographie ( Urk. 3/14) und nannte folgende Diagnose-Vorschläge: - phasenweise giemende / stridoröse Atemgeräusche im Schlaf bei der In spiration und Exspiration (Differentialdiagnose: Asthma, Strö mungsgeräusche im Larynx oder Pharynx, bei ungünstiger Kopfposi tion ) - periodische Bewegungen der Gliedmassen - kein Schnarchen und keine obstruktive Atemstörung im Schlaf Er führte aus, dass zeitweilig auffällige Atemgeräusche mit giemendem und stridorösem Charakter während der Inspiration und Exspiration festgestellt worden seien. Diese Strömungsgeräusche bei der Atmung hätten in der Nacht während insgesamt gut einer Stunde bestanden. In keiner Körperlage seien klassische Schnarchgeräusche oder obstruktive Atemstörungen beobachtet worden. Die zentralen Atemvariationen im REM-Schlaf hätten zu einigen zentralen Atemstörungen geführt und seien von normaler Ausprägung. Es seien häufige periodische Beinbewegungen im Schlaf vorgefunden worden, die zeitweilig mit Weckreaktionen verbunden gewesen seien. Bei der Beschwerdeführerin bestehe kein obstruktives Schlafapnoesyndrom. Die zeitweiligen, meist während des REM-Schlaf s auftretenden Atem- und Strömungsgeräusche seien nicht mit obstruktiver Atmung verbunden. Der Schlaf sei abgesehen von einigen Phasen mit bewegungsinduzierten Weckre ak tionen von guter Qualität, normaler Schlafstruktur und Schlafstadienzu sammensetzung. Weil die Beschwerdeführerin mit einem Schläfrigkeitswert von 2 keine erhöhte Einschlafneigung bekl age und weil zurz eit keine Ein schlaf - und Durchschlafstörungen bestünden, sei keine Indikation zur Thera pie der periodischen Beinbewegungen gegeben (S. 1). 3. 3 Dr. med. B.___, Facharzt für Pneumologie und Facharzt für Allge meine Innere Medizin, D.___, berichtete am 4. Mai 2015 ( Urk. 3/13) und nannte folgende Diagnosen: - chronischer Nikotinabusus von unregelmässig 5 bis 20 Zigaretten pro Tag, kumulativ doch etwa 30 py - normale Lungenfunktion ohne relevante obstruktive Ventilations stö rung und Diffusionsstörung - phasenweise giemende / stridöse Atemgeräusche im Schlaf, wahr schein lich im Rahmen der chronischen Bronchitis ohne Hinweise für ein Schlafapnoesyndrom - latente Hypothyreose - menopausal seit Herbst 2014 Er führte aus, dass wegen massiver Schlafstörungen mit gefühlter Atemnot und Herzrasen eine Zuweisung zur somnologischen Abklärung erfolgt sei (S. 1). Bei der Beschwerdeführerin hätten die durchgeführten Untersuchungen eine normale Lungenfunktion und damit keine Hinweise für eine beginnende COPD ( chronic obstructive pulmonary disease ) gezeigt. Bei vermutetem Schlaf apnoesyndrom zeige die gut auszuwertende diagnostische Polysomno graphie, dass kein obstruktives Schlafapnoesyndrom bestehe. Di e zeit weili gen, meist während des REM-Schlaf s auftretenden Atemgeräusche seien nicht mit obstruktiver Atmung verbunden, sondern wahrscheinlich im Rahmen der chronischen Bronchitis zu sehen. Zudem bestünden unbe deu tende periodi sche Bewegungen der unteren Gliedmassen. Er habe mit der Beschwerdefüh rerin, die er von früher persönlich kenne, besprochen, dass der chronische Husten wahrscheinlich einzig durch das Rauchen bedingt sei. Sollte sie sich dazu entschliessen, mit dem Rauchen aufzuhören, würde der Husten wahr scheinlich mit der Zeit verschwinden (S. 2). Am 1. Juli 2015 führte Dr. B.___ aus ( Urk. 15/2), dass ihm die Beschwer deführeri n vom Gynäkologen wegen massiver Schlafstörungen zugewiesen worden sei. Primär sei e in obstruktives Schlafapnoesyndrom zu vermuten, weshalb die diagnostische Polysomnographie durchgeführt worden sei. Diese entspreche dem üblichen Vorgehen, da eine Polygraphie oder Pulsoxymetrie nie ganz konklusiv seien. 3.4 Dr. med. A.___, Facharzt für Rechtsmedizin, Vertrauensarzt, berichtete am 9. Juli 2015 ( Urk. 3/11) und führte aus, dass nun ein Verdacht auf ein Schlafapnoesyndrom geltend gemacht, aber nicht ausgewiesen werde. Der Arzt möge zur Überprüfung seiner Aussagen das Zuweisungszeugnis des Gynäkologen sowie seine Abklärungsunterlagen zustellen, damit zweifelsfrei dokumentiert werden könne, dass ein dringender Verdacht auf ein Schlafap noesyndrom bestanden habe. Am 1 1. August 2015 führte Dr. A.___ aus ( Urk. 3/5), dass mit den vorliegenden Unterlagen kein dringender Verdacht auf ein Schlafapnoesyn drom oder ein anderes im KLV Anhang 1 aufgeführtes Leiden ausgewiesen werde. Es fehlten insbesondere Unterlagen über die klinische Untersuchung vor der Polysomnographie und die damals angestellten differentialdiagnos ti schen Überlegungen. Das Zuweisungszeugnis spreche sogar eher gegen ei nen dringenden Verdacht. 3.5 Dr. B.___ führte am 1 5. September 2015 aus ( Urk. 3/4), dass er die Begrün dung und Ablehnung nicht nachvollziehen könne. Die Beschwerde führerin sei von Dr. Y.___ zugewiesen worden. Sie habe angegeben, in der Nacht aufzuwachen mit Atemnot und Herzrasen, was zu einer schweren Einschränkung des Schlafes geführt habe. Die initialen Untersuchungen bei ihnen hätten keine Erklärung ergeben. Sowohl die Herz- wie die Lungenun ter suchung inklusive Lungenfunktionsprüfung hätten keine Erklärung erge ben, das heisse eine Herzrhythmusstörung, ein Asthma oder ein COPD hätten ausgeschlossen werden können. Zudem habe die Befragung ergeben, dass eine leichte Hypothyreose erf olgreich therapiert worden sei. Aufgrund dieser Umstände habe man unbedingt ein Schlafapnoesyndrom ausschliessen müs sen. Dies werde bei ihnen wie international empfohlen mittels einer nächtli chen Polysomnographie durchgeführt. Die Durchführung lediglich einer Pulsoxymetrie oder einer Polygraphie sei zur genauen Differenzierung unge nügend. Wie nun die Beschwerdegegnerin auf die Idee komme, diese Unter suchung sei unnötig gewesen, sei ihm schleierhaft. Dass kein obstruktives Schlafapnoesyndrom habe festgestellt werden können, sei ja vor der Untersu chung nicht klar gewesen, darum sei die Untersuchung ja durchgeführt wor den. 3.6 Dr. A.___ führte am 5. Oktober 2015 aus ( Urk. 3/2), die Beschwerde führerin hätte geltend gemacht, dass vor der polysomnographischen Untersu chung sehr wohl Voruntersuchungen sowohl durch Dr. Y.___ als auch durch Dr. B.___ durchgeführt worden seien, aus welchen sich klar ein drin gender Verdacht auf ein Schlafapnoesyndrom ergeben habe (S. 1). Dr. B.___ habe am 2 2. Juni 2015 angegeben, dass die Beschwerdeführe rin zwecks Ausschluss es eines Schlafapnoesyndroms zugewiesen worden sei, ohne dass klinisch Hinweise auf ein solches Syndrom bestanden hätten. Am 1. Juli 2015 habe er im Prinzip seine Aussage vom Juni wiederholt. Für die zweite Wiedererwägung seien dann nur die Befunde der Polysomnographie und das Auswertungsgespräch zugestellt worden. Die vorgängig der Poly somnographie durchgeführten Untersuchungen und deren Resultate wie auch die Ergebnisse der Anamneseerhebung und der klinischen Untersuchung hätten gefehlt. Der ver lang te dringende Verdacht auf ein Schlafapnoesyn drom werde mit den vorliegenden Dokumenten schlicht nicht ausgewiesen, sondern sogar mit dem Zeugnis des Lungenfacharztes Dr. B.___ vom 2 2. Juni 2015 negiert. 4. 4.1 Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) nahm zum Begriff der dringenden Ver dachtsdiagnose gemäss Ziff. 2.1 des Anhangs 1 zur KLV Stellung und erläu terte, dass die Polygraphie und insbesondere die Polysomnographie aufwän dige und dementsprechend kostspielige Untersuchungsverfahren seien, wes halb ihre Kosten nur übernommen werden sollen, wenn aufgrund des Be schwer debildes und der einfachen klinischen Untersuchungen das Vorliegen einer leistungspflichtigen Indikation sehr wahrscheinlich, aber nicht sicher sei. Sie würden der Bestätigung eines bereits erhärteten Verdachts auf eine Diagnose, und nicht der Suche nach vielerlei möglichen Ursachen dienen. Die beiden Massnahmen sollten also am Ende und nicht zu Beginn der Abklä rung durchgeführt werden. Sie stellten keinesfalls routinemässige Untersu chungen bei Schlaf- und Atemstörungen dar. In Zusammenhang mit dem Schlafapnoesyndrom seien insbesondere die von Drittpersonen bestätigten Atempausen im Schlaf als dringende Hinweise zu werten (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 47/07 vom 2 9. Juni 2007 E. 3.5). 4.2 Gemäss Ziff. 2.1 des Anhangs 1 zur KLV wird nicht verlangt, dass die Ver dachtsdiagnose auf ein Schlafapnoesyndrom ausdrücklich als “dringend“ be zeichnet wird. Diese Qualifizierung kann auch implizit aus den ärztlichen Angaben hervorgehen. Der Wortlaut der erwähnten Bestimmung differenziert sodann nicht nach konkreter Erscheinungsform und Schweregrad des ver muteten Schlafapnoesyndroms. Auch der dringende Verdacht auf ein be hand lungsbedürftiges Schlafapnoesyndrom leichterer Ausprägung vermag hin sicht lich der Polysomnographie eine Leistungspflicht zu begründen. Mit dem verlangten dringenden Verdacht auf das Vorliegen einer der leistungs pflichtigen Indikationen wird die Vergütungspflicht der Polysomno graphie an eine qualifizierte Voraussetzung geknüpft. Somit soll vermieden werden, dass die relativ kostspielige Massnahme zur Routineuntersuchung bei Schlafstörungen wird. Die blosse Möglichkeit eines Schlafapnoesyndroms genügt mithin nicht. Eben sowenig reicht generell eine nach ärztlicher Ein schätzung überwiegende Wahrscheinlichkeit aus. Von einer dringenden Ver dachtsdiagnose kann erst dann die Rede sein, wenn die – aufgrund des Be schwerdebildes und der einfachen klinischen Untersuchungen ausgewiese nen – medizinischen Kriterien für das Vorliegen eines Schlafapnoesyndroms die Indizien für andere mögliche Ursachen einer vorhandenen Störung des Schlafes klar überwiegen und daher begründeterweise mit deutlich erhöhter Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist, dass die Polysomnographie die vermutete Schlafapnoe bestätigen wird. Dies setzt nicht zwingend voraus, dass im Un ter suchungszeitpunkt sämtliche für die fragliche Schlafkrankheit typischen Kriterien gegeben sind. Der dringende Verdacht im genannten Sinne kann auch aufgrund nur einiger typischer Krankheitssymptome nachvollziehbar und begründet sein, sofern diese eindeutig gegeben sind und eine andere Schlaf störung oder sonstige Pathologie nach sorgfältiger Abklärung als we nig wahrscheinlich erscheinen. Trifft letzteres nicht zu, fällt die Bejahung ei ner dringenden Verdachtsdiagnose im Sinne von Ziff. 2.1 des Anhangs 1 zur KLV ausser Betracht. 4.3 Das Schlafapnoesyndrom ist eine schlafbezogene Atemstörung mit Sistieren des Atemgasflusses an Nase und Mund, mit oder ohne Obstruktion der obe ren Atemwege. Anamnestisch zeigen sich eine abnorme Tagesmüdigkeit, lautes Schnarchen, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Persönlich keits verän derun gen, morgendlicher Kopfschmerz, Erektionsstörungen (Pschyrembel, Klini sches Wörterbuch, 26 6. Auflage, S. 1908). 4.4 Dr. Y.___ berichtete anamnestisch lediglich von seit Jahren bestehenden Schlaf störungen mit Atemnot und Herzrasen, wobei sich diese Angaben of fensichtlich auf die subjektiven Ausführungen der Beschwerdeführerin stützten. Er führte in seinem Überwe isungsschreiben vom Januar 2015 so dann aus, dass die Schlafstörungen durch die Menopause noch verstärkt sein könnten, wobei noch nicht mit einer entsprechenden Hormonersatztherapie begonnen worden sei. Weiter machte Dr. Y.___ darauf aufmerksam, dass sich die immer wiederkehrenden Schlafstörungen erst in den letzten Wochen wie der akzentuiert hätten (vgl. vorstehend E. 3.1). 4.5 Nach der geschilderten Aktenlage bestand bei der Beschwerdeführerin vor der Durchführung der Polysomnographie möglicherweise ein Verdacht auf ein Schlafapnoesyndrom, doch wurde dieser an keiner Stelle weder aus drücklich, noch als dringend bezeichnet. Eine dringende Verdachtsdiagnose ergibt sich sodann auch nicht implizit aus den medizinischen Unterlagen. Aus diesen lässt sich entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin ni cht der Schluss ziehen, dass eine dringende Verdachtsdiagnose und somit die Bedingungen für die Polysomnographie klar gegeben waren. So war im frag lichen Zeitpunkt weder von einer Tagesschläfrigkeit, einem nächtlichen Schnarchen noch von Atemaussetzern beziehungsweise –stillständen – das Hauptmerkmal einer Apnoe – berichtet worden. Die bei der Beschwerdefüh rerin festgestellten Symptome liessen ein Schlafapnoesyndrom im fraglichen Zeitpunkt zwar durchaus als möglich und eine entsprechende Verdachtsdiag nose a ls einleuchtend beziehungsweise begründet erscheinen. Jedoch ist n icht jede nachvollziehbar begründete Verm utung eines Schlafapnoesyn droms als qualifizierte Verdachtsdiagnose im Sinne von Ziff. 2.1 des An hangs 1 zur KLV zu werten. Hier ist entscheidend, dass die Beschwerdeführerin vor der Durchführung der Polysomnographie offenbar nur einmal von ihrem Gynäkologen Dr. Y.___ untersucht worden war, in dessen Bericht vom 7. Januar 20 15 (vgl. vorste hend E. 3.1) nur die pauschalen Symptome wie Schlafstörungen mit Atemnot und Herzrasen festgestellt wurden, Dr. Y.___ alsdann nicht einmal eine Ver dachtsdiagnose eines Schlafapnoesyndroms erwähnte, und gleichzeitig aus führte, dass die Schlafstörungen durch die Menopause verstärkt sein könnten und diesbezüglich noch nicht mit einer Hormonersatztherapie begonnen worden sei. Dr. Y.___ machte zudem ausdrücklich darauf aufmerksam, dass sich die immer wiederkehrenden Schlafstörungen erst in den letzten Wochen wieder akzentuiert hätten. Auch diese Aussage deutet darauf hin, dass wei tergehende Abklärungen beziehungsweise Untersuchungen im Vorfeld der Polysomnographie ausgeblieben sind. Berichte des Lungen-Spezialisten Dr. B.___ liegen erst für den Zeitraum nach der durchgeführten Somno graphie vor und vermögen deshalb nichts Entscheidendes zur hier zu beur teilenden Frage der dringenden Verdachtsdiagnose vor diesem Zeitpunkt bei zutragen. U nter den gegebenen Umständen jedenfalls war im Untersuchungszeitpunkt wesentlich wahrscheinlicher, dass die Somnographie das Vorliegen eines Schlafapnoesyndroms ausschliessen und nicht bestätigen würde. Ein drin gen der Verdacht im Sinne des hievor Gesagten lag damit nicht vor, wes halb eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu verneinen ist. 4.6 Anzufügen bleibt, dass die Durchführung einer Polysomnographie bei gegebe ner dringender Verdachtsdiagnose unabhängig vom Untersuchungser gebnis vergütungspflichtig ist. Der Umstand, dass die Polysomnographie bei der Beschwerdeführerin keine Hinweise auf eine atem- oder beinbewegungs bedingte Störung des Schlafes ergab und namentlich ein obstruktives Schlafapnoesyndrom ausgeschlossen werden konnte, ist mithin rechtlich nicht entscheidend, zumal die Sachleistungsvoraussetzungen im Sozialversi cherungsrecht prognostisch zu beurteilen sind (vgl. BGE 110 V 99 E. 2). 4.7 Zusammenfassend ist somit nicht von einem dringenden Verdacht auf ein Schlaf apnoesyndrom auszugehen, womit die Abklärung mit der Polysomno graphie nicht als Pflichtleistung von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen ist. Die Beschwerde ist daher abzuweisen. Der Einzelrichter erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___, unter Beilage einer Kopie von Urk. 14 und 15/1-4 - Krankenkasse Wädenswil - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesge richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin BachofnerSchüpbach

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2015.00099 KV.2015.00099

KV.2015.00099 II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter

Gerichtsschreiberin Schüpbach

Urteil vom 19. Januar 2017

Urteil vom 19. Januar 2017 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin gegen

gegen Krankenkasse Wädenswil

Krankenkasse Wädenswil Schönenbergstrasse 28, 8820 Wädenswil

Schönenbergstrasse 28, 8820 Wädenswil Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___, geboren 1964, ist bei der Krankenkasse Wädens wil für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versi chert ( Urk. 9/1).

1.1 X.___, geboren 1964, ist bei der Krankenkasse Wädens wil für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versi chert ( Urk. 9/1). Auf Zuweisung durch Dr. med. Y.___, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe ( vgl. Urk. 3 / 10, Urk. 3/13 ), führte das Z.___, am 1. April 2015 eine ambulant e Polysomnographie durch ( Urk. 3 / 14 ). Die Versicherte er suchte die Krankenkasse Wädenswil um Über nah me der entsprechenden Kosten von Fr. 1 ' 452. 55 ( Urk. 3 / 15 ), was der Kran kenversicherer nach Rückspra che mit seinem Vertrauensarzt Dr. med. A.___ (vgl. Urk. 3/5, Urk. 3/11 ) mit Verfügung vom 7. September 20 1 5 abwies mit der Begründung, im Untersuchungszeitpunkt habe kein drin gender Verdacht auf ein Schlaf apnoe syndrom vorgelegen ( Urk. 3 / 6 ).

Auf Zuweisung durch Dr. med. Y.___, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe ( vgl. Urk. 3 10, Urk. 3/13 ), führte das Z.___, am 1. April 2015 eine ambulant e Polysomnographie durch ( Urk. 3 14 ). Die Versicherte er suchte die Krankenkasse Wädenswil um Über nah me der entsprechenden Kosten von Fr. 1 ' 452. 55 ( Urk. 3 15 ), was der Kran kenversicherer nach Rückspra che mit seinem Vertrauensarzt Dr. med. A.___ (vgl. Urk. 3/5, Urk. 3/11 ) mit Verfügung vom 7. September 20 1 5 abwies mit der Begründung, im Untersuchungszeitpunkt habe kein drin gender Verdacht auf ein Schlaf apnoe syndrom vorgelegen ( Urk. 3 6 ). 1.2 Hiegegen erhob die Versicherte am 3 0. September 2015 Einsprache (Urk. 3 /3), die der Versicherer mit Entscheid vom 1 4. Oktober 2015 abwies ( Urk. 2).

1.2 Hiegegen erhob die Versicherte am 3 0. September 2015 Einsprache (Urk. 3 /3), die der Versicherer mit Entscheid vom 1 4. Oktober 2015 abwies ( Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 1 4. Oktober 2015 erhob die Versicherte am 12. November 2015 Beschwerde und ersuchte um dessen Aufhebung und Erteilung der Kostengutsprache für die am 1. April 2015 vorgenommene Po ly somno graphie ( Urk. 1).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 1 4. Oktober 2015 erhob die Versicherte am 12. November 2015 Beschwerde und ersuchte um dessen Aufhebung und Erteilung der Kostengutsprache für die am 1. April 2015 vorgenommene Po ly somno graphie ( Urk. 1). Die Krankenkasse Wädenswil beantragte in der Beschwerdeantwort vom 2 6. November 2015 die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 8), was der Be schwer deführerin am 3 0. November 2015 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 10).

Die Krankenkasse Wädenswil beantragte in der Beschwerdeantwort vom 2 6. November 2015 die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 8), was der Be schwer deführerin am 3 0. November 2015 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 10). Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 1.2 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Kranken kassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversiche rung die Kosten für die in den Ar tikeln 25-31 KVG aufgelis teten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32 34 KVG festgelegten Vor aussetzungen zu übernehmen.

1.2 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Kranken kassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversiche rung die Kosten für die in den Ar tikeln 25-31 KVG aufgelis teten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32 34 KVG festgelegten Vor aussetzungen zu übernehmen. 1.3 Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kos ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Fol gen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemass nahmen, die ambulant, bei Haus besuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pfle ge heim durch geführt werden ( Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG).

1.3 Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kos ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Fol gen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemass nahmen, die ambulant, bei Haus besuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pfle ge heim durch geführt werden ( Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). 1.4 Die Polysomnographie ist eine Pflichtleistung der obligatorischen Kranken ver sicherung unter anderem bei dringender Verdachtsdiagnose auf Sc hlaf ap noe syndrom, periodische Beinbewegungen im Schlaf, Narkolepsie, wenn die klinische Diagnose unsicher ist, und ernsthafte Para somnie, wenn die Diag nose unsicher ist und daraus therapeutische Konsequenzen erwachsen. Dage gen besteht für die Routineabklärung der vorübergehenden und der chroni schen Insomnie, der Fibrositis und des Chronic Fatigue Syndrome keine Leistungs pflicht des Krankengrundversicherers (vgl. Anhang 1 zur Kran ken pflege lei stungs verordnung, KLV, Ziff. 2.1).

1.4 Die Polysomnographie ist eine Pflichtleistung der obligatorischen Kranken ver sicherung unter anderem bei dringender Verdachtsdiagnose auf Sc hlaf ap noe syndrom, periodische Beinbewegungen im Schlaf, Narkolepsie, wenn die klinische Diagnose unsicher ist, und ernsthafte Para somnie, wenn die Diag nose unsicher ist und daraus therapeutische Konsequenzen erwachsen. Dage gen besteht für die Routineabklärung der vorübergehenden und der chroni schen Insomnie, der Fibrositis und des Chronic Fatigue Syndrome keine Leistungs pflicht des Krankengrundversicherers (vgl. Anhang 1 zur Kran ken pflege lei stungs verordnung, KLV, Ziff. 2.1). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, dass von Anfang an keine dringende Verdachtsdiagnose vorgelegen habe und das negative Endresultat einwandfrei zur Ausgangslage passe. Die qualifizierten Voraussetzungen für die Kostenübernahme dieser nicht ganz billigen Untersuchung seien vorliegend nicht erfüllt.

2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, dass von Anfang an keine dringende Verdachtsdiagnose vorgelegen habe und das negative Endresultat einwandfrei zur Ausgangslage passe. Die qualifizierten Voraussetzungen für die Kostenübernahme dieser nicht ganz billigen Untersuchung seien vorliegend nicht erfüllt. 2.2 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, dass aufgrund der Untersuchungen durch Dr. med. B.___ ein dringender Verdacht auf ein Schlafapnoesyndrom gestellt worden sei und die Bedingungen der KLV für die Durchführung einer Polysomnographie damit klar gegeben seien, weshalb die Kosten von der Krankenversicherung zu übernehmen seien ( Urk. 1).

2.2 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, dass aufgrund der Untersuchungen durch Dr. med. B.___ ein dringender Verdacht auf ein Schlafapnoesyndrom gestellt worden sei und die Bedingungen der KLV für die Durchführung einer Polysomnographie damit klar gegeben seien, weshalb die Kosten von der Krankenversicherung zu übernehmen seien ( Urk. 1). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin für die Kosten von Fr. 1 ' 452. 55 der am 1. April 2015 im Z.___, durchgeführten Polysomno graphie aufzukommen hat.

2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin für die Kosten von Fr. 1 ' 452. 55 der am 1. April 2015 im Z.___, durchgeführten Polysomno graphie aufzukommen hat. 3.

3. 3.1 Aus medizinischer Sicht lässt sic h den Akten Folgendes entnehmen:

3.1 Aus medizinischer Sicht lässt sic h den Akten Folgendes entnehmen: Dr. med. Y.___, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, berichtete am 7. Januar 2015 ( Urk. 15/1) und nannte folgende Diagnosen:

Dr. med. Y.___, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, berichtete am 7. Januar 2015 ( Urk. 15/1) und nannte folgende Diagnosen: - massive Schlafstörungen mit Atemnot und Herzrasen

massive Schlafstörungen mit Atemnot und Herzrasen - latente Hypothyreose

latente Hypothyreose - menopausal seit Herbst 2014

menopausal seit Herbst 2014 Er führte aus, dass die Beschwerdeführerin eine Patientin und gute Freundin von ihm sei. Sie leide seit Jahren an immer wiederkehrenden Schlafstörun gen, welche sich in den letzten Wochen wieder akzentuiert hätten. Sie gebe an, in der Nacht aufzuwachen mit Atemnot und Herzrasen. Seit Ende letzten Jahres sei auch eine latente Hypothyreose mit Euthyrox 25 therapiert und die Menopause manifestiert. Es sei noch nicht mit einer Hormonersatztherapie (HRT) begonnen worden, obwohl die Schlafstörungen natürlich durch die Menopause noch verstärkt sein könnten. Gerne würde er die Beschwerde führerin im Z.___ untersuchen lassen.

Er führte aus, dass die Beschwerdeführerin eine Patientin und gute Freundin von ihm sei. Sie leide seit Jahren an immer wiederkehrenden Schlafstörun gen, welche sich in den letzten Wochen wieder akzentuiert hätten. Sie gebe an, in der Nacht aufzuwachen mit Atemnot und Herzrasen. Seit Ende letzten Jahres sei auch eine latente Hypothyreose mit Euthyrox 25 therapiert und die Menopause manifestiert. Es sei noch nicht mit einer Hormonersatztherapie (HRT) begonnen worden, obwohl die Schlafstörungen natürlich durch die Menopause noch verstärkt sein könnten. Gerne würde er die Beschwerde führerin im Z.___ untersuchen lassen. 3.2 Dr. phil. C.___, Z.___, berichtete am 2 7. April 2015 über die am 1. April 2015 durchgeführ te Somnographie ( Urk. 3/14) und nannte folgende Diagnose-Vorschläge:

3.2 Dr. phil. C.___, Z.___, berichtete am 2 7. April 2015 über die am 1. April 2015 durchgeführ te Somnographie ( Urk. 3/14) und nannte folgende Diagnose-Vorschläge: - phasenweise giemende / stridoröse Atemgeräusche im Schlaf bei der In spiration und Exspiration (Differentialdiagnose: Asthma, Strö mungsgeräusche im Larynx oder Pharynx, bei ungünstiger Kopfposi tion )

phasenweise giemende stridoröse Atemgeräusche im Schlaf bei der In spiration und Exspiration (Differentialdiagnose: Asthma, Strö mungsgeräusche im Larynx oder Pharynx, bei ungünstiger Kopfposi tion ) - periodische Bewegungen der Gliedmassen

periodische Bewegungen der Gliedmassen - kein Schnarchen und keine obstruktive Atemstörung im Schlaf

kein Schnarchen und keine obstruktive Atemstörung im Schlaf Er führte aus, dass zeitweilig auffällige Atemgeräusche mit giemendem und stridorösem Charakter während der Inspiration und Exspiration festgestellt worden seien. Diese Strömungsgeräusche bei der Atmung hätten in der Nacht während insgesamt gut einer Stunde bestanden. In keiner Körperlage seien klassische Schnarchgeräusche oder obstruktive Atemstörungen beobachtet worden. Die zentralen Atemvariationen im REM-Schlaf hätten zu einigen zentralen Atemstörungen geführt und seien von normaler Ausprägung. Es seien häufige periodische Beinbewegungen im Schlaf vorgefunden worden, die zeitweilig mit Weckreaktionen verbunden gewesen seien.

Er führte aus, dass zeitweilig auffällige Atemgeräusche mit giemendem und stridorösem Charakter während der Inspiration und Exspiration festgestellt worden seien. Diese Strömungsgeräusche bei der Atmung hätten in der Nacht während insgesamt gut einer Stunde bestanden. In keiner Körperlage seien klassische Schnarchgeräusche oder obstruktive Atemstörungen beobachtet worden. Die zentralen Atemvariationen im REM-Schlaf hätten zu einigen zentralen Atemstörungen geführt und seien von normaler Ausprägung. Es seien häufige periodische Beinbewegungen im Schlaf vorgefunden worden, die zeitweilig mit Weckreaktionen verbunden gewesen seien. Bei der Beschwerdeführerin bestehe kein obstruktives Schlafapnoesyndrom. Die zeitweiligen, meist während des REM-Schlaf s auftretenden Atem- und Strömungsgeräusche seien nicht mit obstruktiver Atmung verbunden. Der Schlaf sei abgesehen von einigen Phasen mit bewegungsinduzierten Weckre ak tionen von guter Qualität, normaler Schlafstruktur und Schlafstadienzu sammensetzung. Weil die Beschwerdeführerin mit einem Schläfrigkeitswert von 2 keine erhöhte Einschlafneigung bekl age und weil zurz eit keine Ein schlaf - und Durchschlafstörungen bestünden, sei keine Indikation zur Thera pie der periodischen Beinbewegungen gegeben (S. 1).

Bei der Beschwerdeführerin bestehe kein obstruktives Schlafapnoesyndrom. Die zeitweiligen, meist während des REM-Schlaf s auftretenden Atem- und Strömungsgeräusche seien nicht mit obstruktiver Atmung verbunden. Der Schlaf sei abgesehen von einigen Phasen mit bewegungsinduzierten Weckre ak tionen von guter Qualität, normaler Schlafstruktur und Schlafstadienzu sammensetzung. Weil die Beschwerdeführerin mit einem Schläfrigkeitswert von 2 keine erhöhte Einschlafneigung bekl age und weil zurz eit keine Ein schlaf - und Durchschlafstörungen bestünden, sei keine Indikation zur Thera pie der periodischen Beinbewegungen gegeben (S. 1). 3. 3 Dr. med. B.___, Facharzt für Pneumologie und Facharzt für Allge meine Innere Medizin, D.___, berichtete am 4. Mai 2015 ( Urk. 3/13) und nannte folgende Diagnosen:

3. 3 Dr. med. B.___, Facharzt für Pneumologie und Facharzt für Allge meine Innere Medizin, D.___, berichtete am 4. Mai 2015 ( Urk. 3/13) und nannte folgende Diagnosen: - chronischer Nikotinabusus von unregelmässig 5 bis 20 Zigaretten pro Tag, kumulativ doch etwa 30 py

chronischer Nikotinabusus von unregelmässig 5 bis 20 Zigaretten pro Tag, kumulativ doch etwa 30 py - normale Lungenfunktion ohne relevante obstruktive Ventilations stö rung und Diffusionsstörung

normale Lungenfunktion ohne relevante obstruktive Ventilations stö rung und Diffusionsstörung - phasenweise giemende / stridöse Atemgeräusche im Schlaf, wahr schein lich im Rahmen der chronischen Bronchitis ohne Hinweise für ein Schlafapnoesyndrom

phasenweise giemende stridöse Atemgeräusche im Schlaf, wahr schein lich im Rahmen der chronischen Bronchitis ohne Hinweise für ein Schlafapnoesyndrom - latente Hypothyreose

latente Hypothyreose - menopausal seit Herbst 2014

menopausal seit Herbst 2014 Er führte aus, dass wegen massiver Schlafstörungen mit gefühlter Atemnot und Herzrasen eine Zuweisung zur somnologischen Abklärung erfolgt sei (S. 1). Bei der Beschwerdeführerin hätten die durchgeführten Untersuchungen eine normale Lungenfunktion und damit keine Hinweise für eine beginnende COPD ( chronic obstructive pulmonary disease ) gezeigt. Bei vermutetem Schlaf apnoesyndrom zeige die gut auszuwertende diagnostische Polysomno graphie, dass kein obstruktives Schlafapnoesyndrom bestehe. Di e zeit weili gen, meist während des REM-Schlaf s auftretenden Atemgeräusche seien nicht mit obstruktiver Atmung verbunden, sondern wahrscheinlich im Rahmen der chronischen Bronchitis zu sehen. Zudem bestünden unbe deu tende periodi sche Bewegungen der unteren Gliedmassen. Er habe mit der Beschwerdefüh rerin, die er von früher persönlich kenne, besprochen, dass der chronische Husten wahrscheinlich einzig durch das Rauchen bedingt sei. Sollte sie sich dazu entschliessen, mit dem Rauchen aufzuhören, würde der Husten wahr scheinlich mit der Zeit verschwinden (S. 2).

Er führte aus, dass wegen massiver Schlafstörungen mit gefühlter Atemnot und Herzrasen eine Zuweisung zur somnologischen Abklärung erfolgt sei (S. 1). Bei der Beschwerdeführerin hätten die durchgeführten Untersuchungen eine normale Lungenfunktion und damit keine Hinweise für eine beginnende COPD ( chronic obstructive pulmonary disease ) gezeigt. Bei vermutetem Schlaf apnoesyndrom zeige die gut auszuwertende diagnostische Polysomno graphie, dass kein obstruktives Schlafapnoesyndrom bestehe. Di e zeit weili gen, meist während des REM-Schlaf s auftretenden Atemgeräusche seien nicht mit obstruktiver Atmung verbunden, sondern wahrscheinlich im Rahmen der chronischen Bronchitis zu sehen. Zudem bestünden unbe deu tende periodi sche Bewegungen der unteren Gliedmassen. Er habe mit der Beschwerdefüh rerin, die er von früher persönlich kenne, besprochen, dass der chronische Husten wahrscheinlich einzig durch das Rauchen bedingt sei. Sollte sie sich dazu entschliessen, mit dem Rauchen aufzuhören, würde der Husten wahr scheinlich mit der Zeit verschwinden (S. 2). Am 1. Juli 2015 führte Dr. B.___ aus ( Urk. 15/2), dass ihm die Beschwer deführeri n vom Gynäkologen wegen massiver Schlafstörungen zugewiesen worden sei. Primär sei e in obstruktives Schlafapnoesyndrom zu vermuten, weshalb die diagnostische Polysomnographie durchgeführt worden sei. Diese entspreche dem üblichen Vorgehen, da eine Polygraphie oder Pulsoxymetrie nie ganz konklusiv seien.

Am 1. Juli 2015 führte Dr. B.___ aus ( Urk. 15/2), dass ihm die Beschwer deführeri n vom Gynäkologen wegen massiver Schlafstörungen zugewiesen worden sei. Primär sei e in obstruktives Schlafapnoesyndrom zu vermuten, weshalb die diagnostische Polysomnographie durchgeführt worden sei. Diese entspreche dem üblichen Vorgehen, da eine Polygraphie oder Pulsoxymetrie nie ganz konklusiv seien. 3.4 Dr. med. A.___, Facharzt für Rechtsmedizin, Vertrauensarzt, berichtete am 9. Juli 2015 ( Urk. 3/11) und führte aus, dass nun ein Verdacht auf ein Schlafapnoesyndrom geltend gemacht, aber nicht ausgewiesen werde. Der Arzt möge zur Überprüfung seiner Aussagen das Zuweisungszeugnis des Gynäkologen sowie seine Abklärungsunterlagen zustellen, damit zweifelsfrei dokumentiert werden könne, dass ein dringender Verdacht auf ein Schlafap noesyndrom bestanden habe.

3.4 Dr. med. A.___, Facharzt für Rechtsmedizin, Vertrauensarzt, berichtete am 9. Juli 2015 ( Urk. 3/11) und führte aus, dass nun ein Verdacht auf ein Schlafapnoesyndrom geltend gemacht, aber nicht ausgewiesen werde. Der Arzt möge zur Überprüfung seiner Aussagen das Zuweisungszeugnis des Gynäkologen sowie seine Abklärungsunterlagen zustellen, damit zweifelsfrei dokumentiert werden könne, dass ein dringender Verdacht auf ein Schlafap noesyndrom bestanden habe. Am 1 1. August 2015 führte Dr. A.___ aus ( Urk. 3/5), dass mit den vorliegenden Unterlagen kein dringender Verdacht auf ein Schlafapnoesyn drom oder ein anderes im KLV Anhang 1 aufgeführtes Leiden ausgewiesen werde. Es fehlten insbesondere Unterlagen über die klinische Untersuchung vor der Polysomnographie und die damals angestellten differentialdiagnos ti schen Überlegungen. Das Zuweisungszeugnis spreche sogar eher gegen ei nen dringenden Verdacht.

Am 1 1. August 2015 führte Dr. A.___ aus ( Urk. 3/5), dass mit den vorliegenden Unterlagen kein dringender Verdacht auf ein Schlafapnoesyn drom oder ein anderes im KLV Anhang 1 aufgeführtes Leiden ausgewiesen werde. Es fehlten insbesondere Unterlagen über die klinische Untersuchung vor der Polysomnographie und die damals angestellten differentialdiagnos ti schen Überlegungen. Das Zuweisungszeugnis spreche sogar eher gegen ei nen dringenden Verdacht. 3.5 Dr. B.___ führte am 1 5. September 2015 aus ( Urk. 3/4), dass er die Begrün dung und Ablehnung nicht nachvollziehen könne. Die Beschwerde führerin sei von Dr. Y.___ zugewiesen worden. Sie habe angegeben, in der Nacht aufzuwachen mit Atemnot und Herzrasen, was zu einer schweren Einschränkung des Schlafes geführt habe. Die initialen Untersuchungen bei ihnen hätten keine Erklärung ergeben. Sowohl die Herz- wie die Lungenun ter suchung inklusive Lungenfunktionsprüfung hätten keine Erklärung erge ben, das heisse eine Herzrhythmusstörung, ein Asthma oder ein COPD hätten ausgeschlossen werden können. Zudem habe die Befragung ergeben, dass eine leichte Hypothyreose erf olgreich therapiert worden sei. Aufgrund dieser Umstände habe man unbedingt ein Schlafapnoesyndrom ausschliessen müs sen. Dies werde bei ihnen wie international empfohlen mittels einer nächtli chen Polysomnographie durchgeführt. Die Durchführung lediglich einer Pulsoxymetrie oder einer Polygraphie sei zur genauen Differenzierung unge nügend. Wie nun die Beschwerdegegnerin auf die Idee komme, diese Unter suchung sei unnötig gewesen, sei ihm schleierhaft. Dass kein obstruktives Schlafapnoesyndrom habe festgestellt werden können, sei ja vor der Untersu chung nicht klar gewesen, darum sei die Untersuchung ja durchgeführt wor den.

3.5 Dr. B.___ führte am 1 5. September 2015 aus ( Urk. 3/4), dass er die Begrün dung und Ablehnung nicht nachvollziehen könne. Die Beschwerde führerin sei von Dr. Y.___ zugewiesen worden. Sie habe angegeben, in der Nacht aufzuwachen mit Atemnot und Herzrasen, was zu einer schweren Einschränkung des Schlafes geführt habe. Die initialen Untersuchungen bei ihnen hätten keine Erklärung ergeben. Sowohl die Herz- wie die Lungenun ter suchung inklusive Lungenfunktionsprüfung hätten keine Erklärung erge ben, das heisse eine Herzrhythmusstörung, ein Asthma oder ein COPD hätten ausgeschlossen werden können. Zudem habe die Befragung ergeben, dass eine leichte Hypothyreose erf olgreich therapiert worden sei. Aufgrund dieser Umstände habe man unbedingt ein Schlafapnoesyndrom ausschliessen müs sen. Dies werde bei ihnen wie international empfohlen mittels einer nächtli chen Polysomnographie durchgeführt. Die Durchführung lediglich einer Pulsoxymetrie oder einer Polygraphie sei zur genauen Differenzierung unge nügend. Wie nun die Beschwerdegegnerin auf die Idee komme, diese Unter suchung sei unnötig gewesen, sei ihm schleierhaft. Dass kein obstruktives Schlafapnoesyndrom habe festgestellt werden können, sei ja vor der Untersu chung nicht klar gewesen, darum sei die Untersuchung ja durchgeführt wor den. 3.6 Dr. A.___ führte am 5. Oktober 2015 aus ( Urk. 3/2), die Beschwerde führerin hätte geltend gemacht, dass vor der polysomnographischen Untersu chung sehr wohl Voruntersuchungen sowohl durch Dr. Y.___ als auch durch Dr. B.___ durchgeführt worden seien, aus welchen sich klar ein drin gender Verdacht auf ein Schlafapnoesyndrom ergeben habe (S. 1). Dr. B.___ habe am 2 2. Juni 2015 angegeben, dass die Beschwerdeführe rin zwecks Ausschluss es eines Schlafapnoesyndroms zugewiesen worden sei, ohne dass klinisch Hinweise auf ein solches Syndrom bestanden hätten. Am 1. Juli 2015 habe er im Prinzip seine Aussage vom Juni wiederholt. Für die zweite Wiedererwägung seien dann nur die Befunde der Polysomnographie und das Auswertungsgespräch zugestellt worden. Die vorgängig der Poly somnographie durchgeführten Untersuchungen und deren Resultate wie auch die Ergebnisse der Anamneseerhebung und der klinischen Untersuchung hätten gefehlt. Der ver lang te dringende Verdacht auf ein Schlafapnoesyn drom werde mit den vorliegenden Dokumenten schlicht nicht ausgewiesen, sondern sogar mit dem Zeugnis des Lungenfacharztes Dr. B.___ vom 2 2. Juni 2015 negiert.

3.6 Dr. A.___ führte am 5. Oktober 2015 aus ( Urk. 3/2), die Beschwerde führerin hätte geltend gemacht, dass vor der polysomnographischen Untersu chung sehr wohl Voruntersuchungen sowohl durch Dr. Y.___ als auch durch Dr. B.___ durchgeführt worden seien, aus welchen sich klar ein drin gender Verdacht auf ein Schlafapnoesyndrom ergeben habe (S. 1). Dr. B.___ habe am 2 2. Juni 2015 angegeben, dass die Beschwerdeführe rin zwecks Ausschluss es eines Schlafapnoesyndroms zugewiesen worden sei, ohne dass klinisch Hinweise auf ein solches Syndrom bestanden hätten. Am 1. Juli 2015 habe er im Prinzip seine Aussage vom Juni wiederholt. Für die zweite Wiedererwägung seien dann nur die Befunde der Polysomnographie und das Auswertungsgespräch zugestellt worden. Die vorgängig der Poly somnographie durchgeführten Untersuchungen und deren Resultate wie auch die Ergebnisse der Anamneseerhebung und der klinischen Untersuchung hätten gefehlt. Der ver lang te dringende Verdacht auf ein Schlafapnoesyn drom werde mit den vorliegenden Dokumenten schlicht nicht ausgewiesen, sondern sogar mit dem Zeugnis des Lungenfacharztes Dr. B.___ vom 2 2. Juni 2015 negiert. 4.

4. 4.1 Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) nahm zum Begriff der dringenden Ver dachtsdiagnose gemäss Ziff. 2.1 des Anhangs 1 zur KLV Stellung und erläu terte, dass die Polygraphie und insbesondere die Polysomnographie aufwän dige und dementsprechend kostspielige Untersuchungsverfahren seien, wes halb ihre Kosten nur übernommen werden sollen, wenn aufgrund des Be schwer debildes und der einfachen klinischen Untersuchungen das Vorliegen einer leistungspflichtigen Indikation sehr wahrscheinlich, aber nicht sicher sei. Sie würden der Bestätigung eines bereits erhärteten Verdachts auf eine Diagnose, und nicht der Suche nach vielerlei möglichen Ursachen dienen. Die beiden Massnahmen sollten also am Ende und nicht zu Beginn der Abklä rung durchgeführt werden. Sie stellten keinesfalls routinemässige Untersu chungen bei Schlaf- und Atemstörungen dar. In Zusammenhang mit dem Schlafapnoesyndrom seien insbesondere die von Drittpersonen bestätigten Atempausen im Schlaf als dringende Hinweise zu werten (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 47/07 vom 2 9. Juni 2007 E. 3.5).

4.1 Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) nahm zum Begriff der dringenden Ver dachtsdiagnose gemäss Ziff. 2.1 des Anhangs 1 zur KLV Stellung und erläu terte, dass die Polygraphie und insbesondere die Polysomnographie aufwän dige und dementsprechend kostspielige Untersuchungsverfahren seien, wes halb ihre Kosten nur übernommen werden sollen, wenn aufgrund des Be schwer debildes und der einfachen klinischen Untersuchungen das Vorliegen einer leistungspflichtigen Indikation sehr wahrscheinlich, aber nicht sicher sei. Sie würden der Bestätigung eines bereits erhärteten Verdachts auf eine Diagnose, und nicht der Suche nach vielerlei möglichen Ursachen dienen. Die beiden Massnahmen sollten also am Ende und nicht zu Beginn der Abklä rung durchgeführt werden. Sie stellten keinesfalls routinemässige Untersu chungen bei Schlaf- und Atemstörungen dar. In Zusammenhang mit dem Schlafapnoesyndrom seien insbesondere die von Drittpersonen bestätigten Atempausen im Schlaf als dringende Hinweise zu werten (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 47/07 vom 2 9. Juni 2007 E. 3.5). 4.2 Gemäss Ziff. 2.1 des Anhangs 1 zur KLV wird nicht verlangt, dass die Ver dachtsdiagnose auf ein Schlafapnoesyndrom ausdrücklich als “dringend“ be zeichnet wird. Diese Qualifizierung kann auch implizit aus den ärztlichen Angaben hervorgehen. Der Wortlaut der erwähnten Bestimmung differenziert sodann nicht nach konkreter Erscheinungsform und Schweregrad des ver muteten Schlafapnoesyndroms. Auch der dringende Verdacht auf ein be hand lungsbedürftiges Schlafapnoesyndrom leichterer Ausprägung vermag hin sicht lich der Polysomnographie eine Leistungspflicht zu begründen.

4.2 Gemäss Ziff. 2.1 des Anhangs 1 zur KLV wird nicht verlangt, dass die Ver dachtsdiagnose auf ein Schlafapnoesyndrom ausdrücklich als “dringend“ be zeichnet wird. Diese Qualifizierung kann auch implizit aus den ärztlichen Angaben hervorgehen. Der Wortlaut der erwähnten Bestimmung differenziert sodann nicht nach konkreter Erscheinungsform und Schweregrad des ver muteten Schlafapnoesyndroms. Auch der dringende Verdacht auf ein be hand lungsbedürftiges Schlafapnoesyndrom leichterer Ausprägung vermag hin sicht lich der Polysomnographie eine Leistungspflicht zu begründen. Mit dem verlangten dringenden Verdacht auf das Vorliegen einer der leistungs pflichtigen Indikationen wird die Vergütungspflicht der Polysomno graphie an eine qualifizierte Voraussetzung geknüpft. Somit soll vermieden werden, dass die relativ kostspielige Massnahme zur Routineuntersuchung bei Schlafstörungen wird. Die blosse Möglichkeit eines Schlafapnoesyndroms genügt mithin nicht. Eben sowenig reicht generell eine nach ärztlicher Ein schätzung überwiegende Wahrscheinlichkeit aus. Von einer dringenden Ver dachtsdiagnose kann erst dann die Rede sein, wenn die – aufgrund des Be schwerdebildes und der einfachen klinischen Untersuchungen ausgewiese nen – medizinischen Kriterien für das Vorliegen eines Schlafapnoesyndroms die Indizien für andere mögliche Ursachen einer vorhandenen Störung des Schlafes klar überwiegen und daher begründeterweise mit deutlich erhöhter Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist, dass die Polysomnographie die vermutete Schlafapnoe bestätigen wird. Dies setzt nicht zwingend voraus, dass im Un ter suchungszeitpunkt sämtliche für die fragliche Schlafkrankheit typischen Kriterien gegeben sind. Der dringende Verdacht im genannten Sinne kann auch aufgrund nur einiger typischer Krankheitssymptome nachvollziehbar und begründet sein, sofern diese eindeutig gegeben sind und eine andere Schlaf störung oder sonstige Pathologie nach sorgfältiger Abklärung als we nig wahrscheinlich erscheinen. Trifft letzteres nicht zu, fällt die Bejahung ei ner dringenden Verdachtsdiagnose im Sinne von Ziff. 2.1 des Anhangs 1 zur KLV ausser Betracht.

Mit dem verlangten dringenden Verdacht auf das Vorliegen einer der leistungs pflichtigen Indikationen wird die Vergütungspflicht der Polysomno graphie an eine qualifizierte Voraussetzung geknüpft. Somit soll vermieden werden, dass die relativ kostspielige Massnahme zur Routineuntersuchung bei Schlafstörungen wird. Die blosse Möglichkeit eines Schlafapnoesyndroms genügt mithin nicht. Eben sowenig reicht generell eine nach ärztlicher Ein schätzung überwiegende Wahrscheinlichkeit aus. Von einer dringenden Ver dachtsdiagnose kann erst dann die Rede sein, wenn die – aufgrund des Be schwerdebildes und der einfachen klinischen Untersuchungen ausgewiese nen – medizinischen Kriterien für das Vorliegen eines Schlafapnoesyndroms die Indizien für andere mögliche Ursachen einer vorhandenen Störung des Schlafes klar überwiegen und daher begründeterweise mit deutlich erhöhter Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist, dass die Polysomnographie die vermutete Schlafapnoe bestätigen wird. Dies setzt nicht zwingend voraus, dass im Un ter suchungszeitpunkt sämtliche für die fragliche Schlafkrankheit typischen Kriterien gegeben sind. Der dringende Verdacht im genannten Sinne kann auch aufgrund nur einiger typischer Krankheitssymptome nachvollziehbar und begründet sein, sofern diese eindeutig gegeben sind und eine andere Schlaf störung oder sonstige Pathologie nach sorgfältiger Abklärung als we nig wahrscheinlich erscheinen. Trifft letzteres nicht zu, fällt die Bejahung ei ner dringenden Verdachtsdiagnose im Sinne von Ziff. 2.1 des Anhangs 1 zur KLV ausser Betracht. 4.3 Das Schlafapnoesyndrom ist eine schlafbezogene Atemstörung mit Sistieren des Atemgasflusses an Nase und Mund, mit oder ohne Obstruktion der obe ren Atemwege. Anamnestisch zeigen sich eine abnorme Tagesmüdigkeit, lautes Schnarchen, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Persönlich keits verän derun gen, morgendlicher Kopfschmerz, Erektionsstörungen (Pschyrembel, Klini sches Wörterbuch, 26 6. Auflage, S. 1908).

4.3 Das Schlafapnoesyndrom ist eine schlafbezogene Atemstörung mit Sistieren des Atemgasflusses an Nase und Mund, mit oder ohne Obstruktion der obe ren Atemwege. Anamnestisch zeigen sich eine abnorme Tagesmüdigkeit, lautes Schnarchen, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Persönlich keits verän derun gen, morgendlicher Kopfschmerz, Erektionsstörungen (Pschyrembel, Klini sches Wörterbuch, 26 6. Auflage, S. 1908). 4.4 Dr. Y.___ berichtete anamnestisch lediglich von seit Jahren bestehenden Schlaf störungen mit Atemnot und Herzrasen, wobei sich diese Angaben of fensichtlich auf die subjektiven Ausführungen der Beschwerdeführerin stützten. Er führte in seinem Überwe isungsschreiben vom Januar 2015 so dann aus, dass die Schlafstörungen durch die Menopause noch verstärkt sein könnten, wobei noch nicht mit einer entsprechenden Hormonersatztherapie begonnen worden sei. Weiter machte Dr. Y.___ darauf aufmerksam, dass sich die immer wiederkehrenden Schlafstörungen erst in den letzten Wochen wie der akzentuiert hätten (vgl. vorstehend E. 3.1).

4.4 Dr. Y.___ berichtete anamnestisch lediglich von seit Jahren bestehenden Schlaf störungen mit Atemnot und Herzrasen, wobei sich diese Angaben of fensichtlich auf die subjektiven Ausführungen der Beschwerdeführerin stützten. Er führte in seinem Überwe isungsschreiben vom Januar 2015 so dann aus, dass die Schlafstörungen durch die Menopause noch verstärkt sein könnten, wobei noch nicht mit einer entsprechenden Hormonersatztherapie begonnen worden sei. Weiter machte Dr. Y.___ darauf aufmerksam, dass sich die immer wiederkehrenden Schlafstörungen erst in den letzten Wochen wie der akzentuiert hätten (vgl. vorstehend E. 3.1). 4.5 Nach der geschilderten Aktenlage bestand bei der Beschwerdeführerin vor der Durchführung der Polysomnographie möglicherweise ein Verdacht auf ein Schlafapnoesyndrom, doch wurde dieser an keiner Stelle weder aus drücklich, noch als dringend bezeichnet. Eine dringende Verdachtsdiagnose ergibt sich sodann auch nicht implizit aus den medizinischen Unterlagen. Aus diesen lässt sich entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin ni cht der Schluss ziehen, dass eine dringende Verdachtsdiagnose und somit die Bedingungen für die Polysomnographie klar gegeben waren. So war im frag lichen Zeitpunkt weder von einer Tagesschläfrigkeit, einem nächtlichen Schnarchen noch von Atemaussetzern beziehungsweise –stillständen – das Hauptmerkmal einer Apnoe – berichtet worden. Die bei der Beschwerdefüh rerin festgestellten Symptome liessen ein Schlafapnoesyndrom im fraglichen Zeitpunkt zwar durchaus als möglich und eine entsprechende Verdachtsdiag nose a ls einleuchtend beziehungsweise begründet erscheinen. Jedoch ist n icht jede nachvollziehbar begründete Verm utung eines Schlafapnoesyn droms als qualifizierte Verdachtsdiagnose im Sinne von Ziff. 2.1 des An hangs 1 zur KLV zu werten.

4.5 Nach der geschilderten Aktenlage bestand bei der Beschwerdeführerin vor der Durchführung der Polysomnographie möglicherweise ein Verdacht auf ein Schlafapnoesyndrom, doch wurde dieser an keiner Stelle weder aus drücklich, noch als dringend bezeichnet. Eine dringende Verdachtsdiagnose ergibt sich sodann auch nicht implizit aus den medizinischen Unterlagen. Aus diesen lässt sich entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin ni cht der Schluss ziehen, dass eine dringende Verdachtsdiagnose und somit die Bedingungen für die Polysomnographie klar gegeben waren. So war im frag lichen Zeitpunkt weder von einer Tagesschläfrigkeit, einem nächtlichen Schnarchen noch von Atemaussetzern beziehungsweise –stillständen – das Hauptmerkmal einer Apnoe – berichtet worden. Die bei der Beschwerdefüh rerin festgestellten Symptome liessen ein Schlafapnoesyndrom im fraglichen Zeitpunkt zwar durchaus als möglich und eine entsprechende Verdachtsdiag nose a ls einleuchtend beziehungsweise begründet erscheinen. Jedoch ist n icht jede nachvollziehbar begründete Verm utung eines Schlafapnoesyn droms als qualifizierte Verdachtsdiagnose im Sinne von Ziff. 2.1 des An hangs 1 zur KLV zu werten. Hier ist entscheidend, dass die Beschwerdeführerin vor der Durchführung der Polysomnographie offenbar nur einmal von ihrem Gynäkologen Dr. Y.___ untersucht worden war, in dessen Bericht vom 7. Januar 20 15 (vgl. vorste hend E. 3.1) nur die pauschalen Symptome wie Schlafstörungen mit Atemnot und Herzrasen festgestellt wurden, Dr. Y.___ alsdann nicht einmal eine Ver dachtsdiagnose eines Schlafapnoesyndroms erwähnte, und gleichzeitig aus führte, dass die Schlafstörungen durch die Menopause verstärkt sein könnten und diesbezüglich noch nicht mit einer Hormonersatztherapie begonnen worden sei. Dr. Y.___ machte zudem ausdrücklich darauf aufmerksam, dass sich die immer wiederkehrenden Schlafstörungen erst in den letzten Wochen wieder akzentuiert hätten. Auch diese Aussage deutet darauf hin, dass wei tergehende Abklärungen beziehungsweise Untersuchungen im Vorfeld der Polysomnographie ausgeblieben sind. Berichte des Lungen-Spezialisten Dr. B.___ liegen erst für den Zeitraum nach der durchgeführten Somno graphie vor und vermögen deshalb nichts Entscheidendes zur hier zu beur teilenden Frage der dringenden Verdachtsdiagnose vor diesem Zeitpunkt bei zutragen.

Hier ist entscheidend, dass die Beschwerdeführerin vor der Durchführung der Polysomnographie offenbar nur einmal von ihrem Gynäkologen Dr. Y.___ untersucht worden war, in dessen Bericht vom 7. Januar 20 15 (vgl. vorste hend E. 3.1) nur die pauschalen Symptome wie Schlafstörungen mit Atemnot und Herzrasen festgestellt wurden, Dr. Y.___ alsdann nicht einmal eine Ver dachtsdiagnose eines Schlafapnoesyndroms erwähnte, und gleichzeitig aus führte, dass die Schlafstörungen durch die Menopause verstärkt sein könnten und diesbezüglich noch nicht mit einer Hormonersatztherapie begonnen worden sei. Dr. Y.___ machte zudem ausdrücklich darauf aufmerksam, dass sich die immer wiederkehrenden Schlafstörungen erst in den letzten Wochen wieder akzentuiert hätten. Auch diese Aussage deutet darauf hin, dass wei tergehende Abklärungen beziehungsweise Untersuchungen im Vorfeld der Polysomnographie ausgeblieben sind. Berichte des Lungen-Spezialisten Dr. B.___ liegen erst für den Zeitraum nach der durchgeführten Somno graphie vor und vermögen deshalb nichts Entscheidendes zur hier zu beur teilenden Frage der dringenden Verdachtsdiagnose vor diesem Zeitpunkt bei zutragen. U nter den gegebenen Umständen jedenfalls war im Untersuchungszeitpunkt wesentlich wahrscheinlicher, dass die Somnographie das Vorliegen eines Schlafapnoesyndroms ausschliessen und nicht bestätigen würde. Ein drin gen der Verdacht im Sinne des hievor Gesagten lag damit nicht vor, wes halb eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu verneinen ist.

U nter den gegebenen Umständen jedenfalls war im Untersuchungszeitpunkt wesentlich wahrscheinlicher, dass die Somnographie das Vorliegen eines Schlafapnoesyndroms ausschliessen und nicht bestätigen würde. Ein drin gen der Verdacht im Sinne des hievor Gesagten lag damit nicht vor, wes halb eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu verneinen ist. 4.6 Anzufügen bleibt, dass die Durchführung einer Polysomnographie bei gegebe ner dringender Verdachtsdiagnose unabhängig vom Untersuchungser gebnis vergütungspflichtig ist. Der Umstand, dass die Polysomnographie bei der Beschwerdeführerin keine Hinweise auf eine atem- oder beinbewegungs bedingte Störung des Schlafes ergab und namentlich ein obstruktives Schlafapnoesyndrom ausgeschlossen werden konnte, ist mithin rechtlich nicht entscheidend, zumal die Sachleistungsvoraussetzungen im Sozialversi cherungsrecht prognostisch zu beurteilen sind (vgl. BGE 110 V 99 E. 2).

4.6 Anzufügen bleibt, dass die Durchführung einer Polysomnographie bei gegebe ner dringender Verdachtsdiagnose unabhängig vom Untersuchungser gebnis vergütungspflichtig ist. Der Umstand, dass die Polysomnographie bei der Beschwerdeführerin keine Hinweise auf eine atem- oder beinbewegungs bedingte Störung des Schlafes ergab und namentlich ein obstruktives Schlafapnoesyndrom ausgeschlossen werden konnte, ist mithin rechtlich nicht entscheidend, zumal die Sachleistungsvoraussetzungen im Sozialversi cherungsrecht prognostisch zu beurteilen sind (vgl. BGE 110 V 99 E. 2). 4.7 Zusammenfassend ist somit nicht von einem dringenden Verdacht auf ein Schlaf apnoesyndrom auszugehen, womit die Abklärung mit der Polysomno graphie nicht als Pflichtleistung von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen ist. Die Beschwerde ist daher abzuweisen.

4.7 Zusammenfassend ist somit nicht von einem dringenden Verdacht auf ein Schlaf apnoesyndrom auszugehen, womit die Abklärung mit der Polysomno graphie nicht als Pflichtleistung von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen ist. Die Beschwerde ist daher abzuweisen. Der Einzelrichter erkennt:

Der Einzelrichter erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___, unter Beilage einer Kopie von Urk. 14 und 15/1-4

X.___, unter Beilage einer Kopie von Urk. 14 und 15/1-4 - Krankenkasse Wädenswil

Krankenkasse Wädenswil - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesge richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesge richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin

BachofnerSchüpbach