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Patienten auf Intensivstationen sind häufiger vom Delir-Syndrom betroffen. Wie unterschiedlich Formen und Verlauf dieser akuten Veränderungen des Verhaltens sein können, zeigen unsere Beispielpatienten Thomas Meyer* und Silvia Albert*. Sie werden im Unispital Basel gemäss Konzept behandelt. Die Ressourcengruppe Delir der beiden Intensivstationen gewann 2014 den ersten Preis des Wettbewerbes «Spread the good news» für die nachhaltige Umsetzung des Behandlungskonzeptes.
Patient Thomas Meyer*
kommt nach einer Herzoperation auf die Operative Intensivbehandlung (OIB). Seine Situation ist stabil, und nach einem Tag kann er bereits in einem Sessel neben dem Bett zu Mittag essen. Am Abend versucht er, aus dem Bett aufzustehen. Die zuständige Intensivpflegefachfrau spricht ihn an: «Herr Meyer, bitte stehen Sie nicht ohne Unterstützung auf. Eine Drainage im Operationsbereich könnte sonst herausrutschen.» Thomas Meyer ist aufgeregt: «Nein, ich muss nach Hause, meine Frau kommt und hat keinen Schlüssel dabei.» Im weiteren Gespräch zeigt sich, dass Herr Meyer nicht weiss, in welcher Situation und an welchem Ort er sich befindet. Er wird immer unruhiger und fühlt sich durch die Pflegefachpersonen bedroht. Auch dem hinzugezogenen Arzt der Intensivstation gegenüber ist Herr Meyer sehr misstrauisch.
Patientin Silvia Albert*
liegt aufgrund einer schweren Lungenentzündung seit zwei Tagen auf der Medizinischen Intensivstation (MedInt). Durch intensive Atemtherapie und verschiedene Medikamente hat sich ihre Situation stabilisiert. Sie atmet tief und regelmässig. Allerdings ist Silvia Albert so apathisch, dass sie nur kurz die Augen offen halten kann, wenn man sie etwas fragt. Sie spricht mit sehr leiser, undeutlicher Stimme und bewegt sich kaum. Auf Anfrage weiss sie nicht, wo sie sich befindet und welche Jahreszeit gegenwärtig ist. Ihr Ehemann ist besorgt: «Meine Frau kommt mir sehr teilnahmslos vor, geht es ihr wirklich besser?»
*Namen frei erfunden
Delir auf Intensivstationen
Thomas Meyer und Silvia Albert zeigen zwei unterschiedliche Formen akuter Veränderungen des Verhaltens und der bisher intakten kognitiven Fähigkeiten. Dieses Syndrom wird als Delir bezeichnet. Betroffene Patienten weisen eine verminderte Bewusstseinsklarheit gegenüber der Umgebung und eine Aufmerksamkeitsstörung auf. Oftmals leiden sie zusätzlich unter Gedächtnisstörungen, Desorientiertheit oder Sprachstörungen sowie einer Störung des abstrakten Denkens. Bei vielen ist der Schlaf-Wach-Rhythmus gestört, manche leiden an optischen Halluzinationen. Typisch für ein Delir-Syndrom ist der wechselnde Verlauf mit beinahe normalen Phasen; so ist Herr Meyer am nächsten Morgen wieder vollkommen orientiert, am Abend jedoch versucht er erneut, das Krankenbett fluchtartig zu verlassen.
Ausgelöst wird ein Delir-Syndrom durch eine akute Erkrankung oder Operation. Die Funktion des Gehirns wird dabei durch auftretende Entzündungsreaktionen (Neuroinflammation) oder Veränderungen von Botenstoffen beeinträchtigt. Neben diesen beiden pathophysiologischen Erklärungen werden weitere auslösende Mechanismen diskutiert. Vorbestehende Risikofaktoren wie fortgeschrittenes Alter, Vorerkrankungen oder die Abhängigkeit von bestimmten Medikamenten sowie Stress, Schmerzen, Bewegungsmangel und weitere Faktoren können das Auftreten eines Delir-Syndroms begünstigen.
Behandlung des Delir-Syndroms
Aus Studien ist bekannt, dass ein systematisches Vorgehen zur Vorbeugung, Erkennung und Behandlung von Delir-Syndromen sinnvoll ist. Durch vorbeugende Massnahmen gegen die besonders belastenden Umstände auf Intensivstationen kann etwa ein Drittel der Patienten vor einem Delir-Syndrom bewahrt werden. So werden Schmerzen und Fieber früh behandelt sowie Kreislaufsituation und Sauerstoffversorgung stabilisiert. Ausserdem profitieren die Patienten von der Förderung der Wahrnehmung und der Kommunikation. Dazu sind Hilfsmittel wie Brille und Hörgerät wichtig. Ärzte verordnen gezielt und zurückhaltend sedierende Medikamente, um Patienten schneller von intensivmedizinischen Massnahmen zu entwöhnen. Angehörige können Sicherheit und Geborgenheit vermitteln sowie Stress reduzieren. Durch frühe Mobilisation und angepasste Aktivitäten wird ein normaler Schlaf-Wach-Rhythmus unterstützt. Eine ausreichende Ernährung ist ebenfalls wichtig. Die verschiedenen Massnahmen müssen immer an die Patientensituation angepasst werden.
Bei Thomas Meyer und Silvia Albert zeigen sich zwei völlig unterschiedliche Verlaufsformen, was eine rechtzeitige Diagnose des Delir-Syndroms zu einer Herausforderung macht. Daher ist es sinnvoll, alle Patienten auf Intensivstationen regelmässig mithilfe einer wissenschaftlich anerkannten Checkliste auf Symptome des Delir-Syndroms hin zu untersuchen. Pflegefachpersonen eignen sich für diese Untersuchung, da sie das Verhalten der Patienten durch den andauernden Kontakt sehr gut einschätzen können. Sie geben diese Informationen bei Visiten an die behandelnden Ärzte weiter.
Ärzte und Pflegefachpersonen suchen und behandeln zuerst die zugrundeliegende Ursache für das Delir-Syndrom, zum Beispiel eine neu aufgetretene Harnwegsinfektion oder Lungenentzündung. Bei unseren Beispielpatienten stehen die angepasste Aktivierung durch Pflegemassnahmen und der Angehörigeneinbezug im Vordergrund. Die oben genannten Massnahmen werden sowohl zur Vorbeugung als auch zur Behandlung eines Delir-Syndroms angewandt. Darüber hinaus erhalten unruhige Patienten spezifische Medikamente (Neuroleptika, Sedativa) nach einem festgelegten Schema (Algorithmus).
Interprofessionelles Behandlungskonzept Delir der Intensivstationen am USB
Um Delir-Syndromen auf den beiden Intensivstationen des USB vorzubeugen, sie früh zu erkennen und adäquat zu behandeln, entwickelten Pflegeexpertinnen und Ärzte im Jahr 2009 unter der Leitung von Paola Massarotto (MedInt) und Maria Schubert (OIB) ein interprofessionelles Behandlungskonzept in enger Vernetzung mit dem Basler Demenz-Delir-Programm und der Abteilung Praxisentwicklung des Ressorts Pflege/MTT am USB. Das Behandlungskonzept beschreibt detailliert das Krankheitsbild des Delir-Syndroms in seinen verschiedenen Ausprägungen, die systematische Einschätzung mithilfe einer validierten Checkliste sowie die medikamentösen und pflegerischen Massnahmen zur Vorbeugung und Behandlung.
Zur Umsetzung des Konzeptes erhielten alle Pflegefachpersonen und Ärzte bei Einführung eine ganztägige Schulung; in wöchentlichen Fallbesprechungen erfolgte ein gezielter und reger Erfahrungsaustausch. Eine Ressourcengruppe aus speziell weitergebildeten Ärzten und Pflegefachpersonen unterstützt und berät das Team seit Einführung bei der Anwendung des Konzeptes im Alltag, führt neue Mitarbeitende darin ein und vernetzt sich mit Fachpersonen anderer Disziplinen. In Ressourcengruppensitzungen entstanden innovative Anpassungen des Konzeptes. Beispielsweise werden die Pflegefachpersonen durch die elektronische Patientendokumentation an die Einschätzung der Delir-Situation mittels Checkliste erinnert.
Es ist sinnvoll, alle Patienten auf Intensivstationen regelmässig auf Symptome des Delir-Syndroms hin zu untersuchen.
Seit 2013 erhalten alle neuen Mitarbeitenden der Pflege eine strukturierte Einführung in das Konzept durch eine Ressourcenperson und eine eintägige USB-interne Fortbildung. Ärzte werden bei der Einarbeitung über das Behandlungskonzept informiert und erhalten die Algorithmen zur Therapie von Delir-Syndromen. Evaluationen auf beiden Stationen zeigen, dass die Ressourcenpersonen effektiv arbeiten, Delirien regelmässiger erkannt und Medikamente nach dem festgelegten Algorithmus verordnet werden. In Interviews beschreiben Pflegefachpersonen einen Zugewinn an Sicherheit und Effektivität in der Delir-Behandlung. Aus Studien ist bekannt, dass die Delir-Rate durch die Anwendung von interprofessionellen Behandlungskonzepten deutlich gesenkt werden kann.
Unterstützung erhält die Gruppe durch das klare Bekenntnis der pflegerischen und ärztlichen Leitungen zum systematischen und interprofessionellen Vorgehen. Zusätzlich vermitteln das Basler Demenz-Delir-Programm und die Abteilung Praxisentwicklung am USB der Gruppe Wissen und fördern die Vernetzung.