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physio Breitkopf
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Lymphödeme - Ursachen - Diagnostik - Therapie
Man unterscheidet zwei Arten von Lymphödemen: Ein primäres Lymphödem, bei dem eine angeborene Schädigung des Lymphsystems vorliegt, und ein sekundäres Lymphödem, bei dem die Schädigung des Lymphsystems erworben ist.
Primäre Lymphödeme
Definition
Beim primären Lymphödem handelt es sich um eine angeborene chronische Transportstörung der Lymphe aus den Geweben die sich erst in späteren Lebensjahren manifestieren.
Ursachen eines Lymphödems
Etwa 34% aller Lymphödeme sind primäre Lymphödeme. In 94% sind die Beine betroffen. Das primäre Lymphödem tritt vor allen beim weiblichen Geschlecht mit 80% auf. Über 1,5 Millionen Menschen haben in Deutschland und der Schweiz ein primäres Lymphödem. Der Abflussstörung der Lymphe liegen angeborene Fehlbildungen des Lymphgefäßsystems zugrunde:
Klinik
Das seltene primäre Lymphödem an den Armen tritt einseitig auf, während das im Bereich der Beine um 60% beidseitig in Erscheinung tritt. Bei beidseitiger Erkrankung können die Lymphödeme zu unterschiedlichen Zeitpunkten auftreten. Das primäre Lymphödem entwickelt sich von körperfern nach kopfwärts d.h. es tritt zunächst an den Zehen und den Vorfüßen auf. Mit zunehmender Schwere werden die Unterschenkel und zuletzt die Oberschenkel mit einbezogen. Die Manifestation kann in den verschiedenen Lebensaltern erfolgen und tritt vor allem bei Mädchen und jungen Frauen ein. Es werden folgende Manifestationen unterschieden:
Schweregrade
Stadium I:
Latent. Mechanische Insuffizienz des Lymphsystems ohne Ödembildung und ohne Beschwerden.
Stadium II:
Reversibel. Ödeme, die sich tagsüber bilden, gehen in der Nacht wieder zurück. Wenn in diesem Stadium eine frühzeitige Diagnosestellung erfolgt, hat die mögliche Behandlung, die besten Aussichten auf Erfolg.
Stadium III:
Irreversibel. Keine selbständige Rückbildung mehr möglich.
Stadium IV:
Elephantiasis. Extreme Ödemausdehnung mit Hautveränderungen und starken Beschwerden.
Diagnostik
Die Diagnostik ergibt sich aus den typischen Erscheinungsbild mit Schwellung des gesamten Beines einschließlich Fuß und Zehen, normaler Hautfarbe und Ausprägung von tiefen einschnürenden Falten über dem Sprunggelenk und den Zehengelenken (Stemmer Zeichen). Bei der Betastung fühlt sich die Haut verdickt an, lässt sich nicht in Falten abheben und eine Dellbarkeit ist nur im frühen Krankheitsstadium vorhanden und eine Druckschmerzhaftigkeit fehlt. An apparativen diagnostischen Untersuchungen haben die Ultraschalluntersuchung und die Lymphszintigraphie die höchsten Aussagewerte. Bei beliebig wiederholbaren und nicht invasiven Ultraschalluntersuchungen ist das Gewebe nicht zusammendrückbar und es finden sich keine Spaltenfugen. Bei der Lymphszintigraphie stellen sich nach Belastung die Lymphgefäße und Lymphknoten dar. Bei der venösen Diagnostik sind die Doppler- und Duplexuntersuchungen negativ. Die direkte und indirekte Lymphographie spielen heutzutage keine Rolle mehr.
Krankheitsverlauf und Komplikationen
Das primäre Lymphödem kann jahrelang in einem Stadium verharren und durch ungünstige Einflüsse wie Operationen und Unfälle in ein schweres Krankheitsstadium übergehen. Typische Komplikationen des primären als auch sekundären Lymphödems sind:
Behandlung
Im Zentrum der Therapie beim primären Lymphödem steht die konservative Behandlung mit einer komplexen physikalischen Entstauungstherapie. Die komplexe physikalische Entstauungstherapie wirkt sowohl auf die Lymphbildung und Lymphtransport als auch auf die Lymphknoten. Die Verbesserung des Lymphtransportes wird durch eine manuelle Lymphdrainage erzielt. Das Prinzip der manuellen Lymphdrainage ist die Verschiebung der Lymphe in ödemfreie Gebiete von wo aus sie durch normale Lymphkollektoren abtransportiert werden kann. Ein Grund für den erzielten stärkeren Abtransport liegt in einer Art Sogwirkung durch eröffnete und erweiterte Verbindungen (Anastomosen) zwischen den Lymphabflussgebieten. Eine weitere Säule der komplexen physikalischen Entstauungstherapie ist die Kompressionstherapie zunächst durch Anlegen eines Kompressionsverbandes der die durch die manuelle Lymphdrainage erreichte Entstauung konserviert und optimiert. Nach Entödematisierung kann der Kompressionsverband durch einen Kompressions-strumpf oder eine Kompressionshose ersetzt werden.
Sekundäres Lymphödem
Die sekundären Lymphödeme treten etwa doppelt so häufig auf wie primäre Lymphödeme. Die meisten sekundären Lymphödeme beginnen meist zentral d.h. am Oberarm und Oberschenkel im Gegensatz zum primären Lymphödem das zunächst körperfern auftritt. Die erworbene Schädigung das Lymphsystems kann die Folge sein von:
Die häufigsten sekundären Lymphödeme werden nach Operationen oft in Kombination nach Bestrahlung gesehen. Da bösartige Tumore überwiegende Tochtergeschwülste (Metastasen) über den Lymphweg bilden, wird bei einer Tumoroperation die zugehörigen ableitenden Lymphknoten aus Gründen der Diagnose und der weiteren postoperativen Behandlung mit entfernt.
Klinik
Das Krankheitsbild lässt sich aufgrund der Krankengeschichte und des typischen Erscheinungsbildes stellen mit körpernahem Beginn. Die Manifestation nach Operation oder Bestrahlung kann sofort auftreten oder nach unterschiedlich langen Zeitintervallen. Bei einer relativ späten Entwicklung eines sekundären Lymphödems muss ein Rezidiv eines Tumors in Erwägung gezogen werden. Bezeichnend ist der teigige Charakter der Haut ohne Dellenbildung auf Fingerdruck.
Sekundäres Armlymphödem
Dies ist die häufigste Form des sekundären Lymphödems, das vor allem nach Brustkrebsoperationen mit Ausräumung der Achsellymphknoten auftritt. Zu Beginn ist dieses Lymphödem auf den Oberarm beschränkt. In schweren Fällen sind der ganze Arm und die Hand betroffen. Das Risiko, dass ein sekundäres Lymphödem sich einstellt, ist abhängig von der angewandten Operationstechnik und der Anzahl der entfernten Lymphknoten. Das Risiko für ein sekundäres Lymphödem nach einer Brustoperation mit Entfernung der Achsellymphknoten und anschließender Röntgenbestrahlung betrug früher 40%. Mit Einführung der brusterhaltenden Eingriffe konnte das Risiko wesentlich vermindert werden. Durch neue Operationsmethoden mit Entfernung von einem oder zwei Wächterlymphknoten (sentinel lymph node) ist das Risiko auf ca. 3% anzusetzen. Das sekundäre Armlymphödem muss von einem vorübergehenden postoperativen Oberarmödem unterschieden werden, das sich erfahrungsgemäß nach Wochen zurückbildet.
Sekundäre Beinlymphödeme
Die Ursache für die Ausbildung eines Beinlymphödems liegt meist in einer Lymphknotenentfernung und Bestrahlung wegen eines bösartigen Tumor im Bereich des kleinen Beckens oder der Leistenregion. So nach Operationen wegen eines Enddarm- oder Blasentumors, bei Frauen wegen eines bösartigen Gebärmutter- oder Eierstocktumors und bei Männern wegen eines bösartigen Hoden- oder Prostatatumors.
Therapie des sekundären Lymphödems
Die Behandlung des sekundären Lymphödems ist prinzipiell identisch mit der des primären Lymphödems.
Zentraler Schwerpunkt einer physikalischen Behandlung ist die komplexe Entstauungstherapie. Wir empfehlen, dass die manuelle Lymphdrainage im Durchschnitt je nach Ödemstärke 30-60 Minuten dauern sollte und unter ambulanten Bedingungen zweimal wöchentlich durchgeführt wird. Beim einseitigen Lymphödem der Beine oder Arme ist eine Behandlung zur gesunden Seite sinnvoll, um den Abfluss über Lymphgefäßverbindungen (Anastomosen) zu fördern. Die Lymphödembehandlung erfolgt in zwei Phasen:
1. die Reduktionsphase, in der das Ödem vermindert wird
2. die Erhaltungsphase, in der die Reduzierung des Ödems gehalten wird
In der Reduktionsphase sollte die Kompressionsbehandlung durch Bandagierung erfolgen. Die Bandagen müssen so angelegt sein, dass das Druckgefühl in Ruhe bei Bewegung verschwindet. Die Kompressionsbestrumpfung der Beine und Arme in der Phase der Erhaltung wird in der Regel für Arme eine Bestrumpfung der Klasse II und für die Beine eine Bestrumpfung der Klasse III verordnet. Die Bestrumpfungen müssen individuell nach Maß vorgenommen werden.
Quellen:
Literatur:
Ödeme und Lymphdrainage; Autor: Ulrich Herpertz; Verlag: Schattauer
Hier eine Unterscheidung zwischen Herzkreislaufsystem und Lymphsystem
Das HK-System hat eine zentrale Pumpe, das Herz. s pumpt normalerweise ca. 60-70 mal in der Minute. Es ist ein „geschlossener Kreislauf“, welcher aus einem Körperkreislauf und einem Lungenkreislauf besteht. Das Lymphsystem ist ein so genannter „Halbkreislauf“. Es kommt aus der Peripherie des Körpers und endet in den Venen. Es hat keine zentrale Pumpe, sondern arbeitet mit der eigenen Muskelkraft der Lymphgefäße, der Lymphangiomotorik und arbeitet mit ca. 8-10 Schlägen in der Minute. Gemeinsam ist, daß beide Systeme für den Abtransport von Stoffen zuständig sind. Oftmals reichen die Venen alleine dafür nicht aus. So gibt es Stoffe, die lymphpflichtig sind, insbesondere die größeren Moleküle wie Eiweiße, und die benötigen ein besonderes Transportsystem, das Lymphatische. Die kleinsten Lymphgefäße, die Lymphkapillaren, saugen die in Wasser gelösten Stoffe aus dem Interstitium (Gewebe zwischen den Zellen), und nehmen es somit ins Lymphgefäßsystem auf. Ist das Gewebe geschädigt oder sind zu viele Stoffe im Zwischenzellraum gelagert, kann es sein, daß es zu einer Gewebsschwellung kommt. Diese Gewebsschwellung, welche durch die zurückgestaute lymphpflichtige Gewebsflüßigkeit verursacht wird, wird als das sogenannte Lymphödem bezeichnet.
Therapieform und Durchführung
Das Lymphgefäßsystem im menschlichen Körper ist ähnlich aufgebaut, wie der Blutkreislauf. Anstelle des Blutes transportiert es eiweißhaltige Flüssigkeit. Es ist ein Teil des Immunsystems. Die Lymphknoten sind die Sammelstellen. Sie filtern Toxine und schädliche Substanzen aus der Lymphflüssigkeit und wenn eine Infektion erkannt wird, sorgen sie dafür, dass Antigene die Produktion von Lymphozyten anregen. Diese körpereigene Polizei ist für die Abwehr dringend notwendig. Durch die vermehrte Aktivität in den Lymphknoten kommt es vor, dass diese im Krankheitsfalle anschwellen. Normalerweise sind sie etwa Bohnengroß (5-20 mm) und befinden sich (außer im zentralen Nervensystem) überall im Körper. Größere Ansammlungen sind in der Leistengegend, am Hals und unter den Achseln zu finden. Durch verschiedene Gründe kann diese Flüssigkeit in umliegendes Gewebe austreten. Das passiert z.B. nach Operationen (die eine Durchtrennung von Lymphgefäßen zur Folge hat), nach Sportverletzungen oder bei Menschen, die eine Venenschwäche haben. Auch Migränepatienten und Frauen die Probleme mit Cellulitis haben, können von diesen unangenehmen Ödemen betroffen sein. Durch die manuelle Lymphdrainage kann gezielt Abhilfe geschaffen werden. Dazu wird die betroffene Region sanft mit kreisenden Bewegungen bearbeitet. Dadurch wird die gestaute Flüssigkeit in gesundes Gewebe geleitet und kann abtransportiert werden.
Lassen Sie Lymphdrainage nur vom Spezialisten ausführen
Eine Lymphdrainage ist mehr als eine Massage. Es ist nötig, spezielle Griffe und Techniken zu erlernen und das Lymphgefäßsystem genau zu kennen. Prädestiniert für die Durchführung solcher Therapiemaßnahmen sind spezielle ausgebildete Physiotherapeuten, Krankengymnasten und Ärzte. Die Weiterbildung durch Kurse ist anzuraten. Inhalte solcher Kurse sind die genaue Kenntnis der Anatomie und Physiologie des Lymphatischen Systems, die Analyse verschiedener Ödem-Arten und Krankheitsbilder sowie die Anwendung verschiedener Dreh-, Pump- und Schröpfgriffe. Ein Zertifikat ist ein Anhaltspunkt für eine qualitativ hochwertige Behandlung.
Therapieerfolg
Wenn die manuelle Lymphdrainage professionell und unter Ausschluss der Kontraindikation angewendet wurde, sind kaum Nebenwirkungen zu beobachten. Je nach Krankheitsbild ist eine regelmäßige Wiederholung der Behandlung anzuraten. Eine einmalige Anwendung bringt kaum Erfolg. Normalerweise lassen sich manuelle Lymphdrainagetherapien in zwei Phasen einteilen: die Entstauungsphase und die Erhaltungsphase. In Phase eins wird über einen Zeitraum von 2 - 3 Wochen täglich oder alle zwei Tage eine Lymphdrainage durchgeführt (in schweren Fällen auch stationär) und in Phase zwei wird durch gezielte Kompression der Therapieerfolg konserviert. Diese zwei Phasen können bei Bedarf in regelmäßigen Abständen durchgeführt werden und zeigen bei konsequenter Einhaltung gute Therapieerfolge.