Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06944.jsonl.gz/639

L’entorse de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce doit être traitée de manière adaptée pour éviter une laxité chronique. L’examen clinique bilatéral et comparatif est l’élément central pour dépister une laxité. Il doit être précédé d’une radiographie. En cas d’absence de laxité, un traitement conservateur par attelle se justifie. En cas de laxité avec effet Stener, un traitement chirurgical est indispensable pour réinsérer le ligament collatéral. En cas de laxité sans effet Stener, le traitement est controversé. Un US ou une IRM sont utiles en cas de suspicion d’effet Stener pour statuer sur l’état du ligament. Quel que soit le traitement, la rééducation est débutée dès la 4e semaine pour limiter l’enraidissement. Le retour à la pratique sportive dépend du stade de l’entorse et de la possibilité de porter une attelle rigide.
Le ski est considéré comme « un sport à risque » avec respectivement 65 et 2,5 accidents pour 1000 journées de ski en compétition et en loisir.1 L’atteinte du ligament collatéral ulnaire (LCU) du pouce concerne plus de la moitié des lésions à type d’entorse et est présente dans 5,2 % des accidents de ski alpin.1 Plus de 70 % des lésions du LCU au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne (MCP) du pouce surviennent à ski.
Historiquement, cette lésion a été décrite chez les gardes-chasses écossais qui, pour tuer les lapins, leur brisaient la nuque entre le pouce et les doigts longs. Les traumatismes répétés en valgus forcé de la MCP aboutissaient à des instabilités chroniques (gamekeeper’s thumb).
Chez le skieur lors de la chute, le pouce est séparé du reste de la main par le manche du bâton. Il subit une forte abduction en tombant dans la neige. Ce mécanisme de varus forcé met en tension les structures ligamentaires ulnaires. Une neige molle et un diamètre important du bâton augmentent l’importance du bras de levier (figure 1). L’intensité de l’abduction peut aboutir à une lésion associée de la capsule dorsale et/ou de la plaque palmaire, voire à une luxation MCP si le mécanisme se poursuit avec une lésion des stabilisateurs du pouce. La lésion aiguë du LCU est communément appelé skier’s thumb ou « pouce du skieur ». La dragonne, longtemps incriminée, ne joue pas de rôle. Le diamètre des bâtons a diminué depuis plusieurs années avec pour but de diminuer le porte-à-faux au niveau de la première commissure et d’éviter l’hyperabduction du pouce lors de la chute. Le mécanisme est identique chez le cycliste et le motard avec le guidon. Le pouce occupe également une place fondamentale pour saisir la balle au handball. Le LCU est susceptible d’être traumatisé lors d’un contre. Chez le gardien au football, il s’agit d’un traumatisme indirect lié à l’impact de la balle propulsée à haute vélocité.
La stabilité de l’articulation MCP du pouce est nécessaire pour réaliser les prises pollicidigitales. La congruence articulaire est peu importante (articulation condylienne). Il existe 6 stabilisateurs statiques : le LCU (principal et accessoire), le ligament collatéral radial (principal et accessoire), la plaque palmaire et la capsule articulaire dorsale (figure 2). Les stabilisateurs dynamiques sont au nombre de cinq : le long et le court extenseurs, le long fléchisseur, l’adducteur et le court fléchisseur du pouce. Le muscle adducteur du pouce recouvre les trois quarts de l’insertion distale du LCU. Sa terminaison aponévrotique se fait sur le bord ulnaire de la partie proximale de la première phalange (P1).
Suite au traumatisme, il existe une tuméfaction diffuse de l’articulation MCP, plus marquée sur le versant lésé, douloureuse à la palpation. L’examen de la stabilité latérale doit être effectué après avoir réalisé une radiographie pour s’assurer de l’absence de fracture associée. En cas d’arrachement ligamentaire distal avec fragment osseux, le testing ligamentaire n’est pas souhaitable car il y a un risque de déplacement du fragment si celui-ci est resté proche de P1.
L’articulation est testée en flexion MCP de 20 à 30 degrés (ligament principal) et en extension (ligament accessoire) (figure 4). En cas de douleur trop importante, la manœuvre peut être réalisée avec une anesthésie locale. L’examen doit être bilatéral et comparatif (surtout en cas de laxité constitutionnelle). Un bâillement de l’articulation, en flexion, de plus de 30 degrés ou supérieur à 15 degrés par rapport au côté controlatéral témoigne d’une rupture du LCU.3 S’il existe un bâillement en extension, une lésion du ligament collatéral accessoire doit être suspectée, volontiers associée à une lésion de la plaque palmaire sur laquelle il s’insère.
La radiographie du pouce, centrée sur l’articulation MCP, permet d’évaluer le déplacement (distance par rapport à P1) et l’orientation d’un éventuel fragment osseux (figure 5). Elle peut mettre en évidence une subluxation palmaire de l’articulation, témoin d’une lésion des stabilisateurs accessoires (habituellement la capsule dorsale).
Une échographie peut être utile à la recherche d’un effet Stener mais elle ne se substitue pas à l’examen clinique. Cet examen, opérateur dépendant, a une sensibilité et une spécificité allant de 924 à 100 % 5 suivant les études (figure 6). Elle permet un examen dynamique.
L’IRM (figure 7) a une sensibilité et une spécificité proches de l’échographie.6,7 Elle permet la visualisation des structures ligamentaires et cartilagineuses. La position du ligament par rapport à l’aponévrose est bien visualisée, mais l’absence d’aspect dynamique de cet examen peut sous-estimer l’effet Stener.8,9
A l’issue de l’examen clinique, l’entorse peut être classée en 3 stades :10
Les entorses du LCU sans instabilité relèvent d’un traitement conservateur. Le pouce est immobilisé dans une attelle rigide prenant sa base et laissant l’articulation interphalangienne libre. La première commissure doit être ouverte, l’articulation MCP en légère flexion pour permettre l’opposition de la pulpe du pouce avec les pulpes voisines. Deux attelles sont réalisables : l’attelle alpine (figure 8) est plus légère que le gantelet métacarpien (figure 9) mais l’immobilisation est moins stricte. Elle est recommandée en cas d’entorse de stade 1 ou 2. Les entorses de stade 1 sont immobilisées pendant 3 semaines. Au-delà, la mobilisation en flexion/extension est débutée. Les prises en varus/valgus sont autorisées à partir de la 6e semaine pour éviter toute tension sur les ligaments collatéraux.
Le traitement chirurgical des patients atteints d’une rupture ligamentaire complète, prouvée en imagerie mais sans laxité clinique est débattu. La plupart des auteurs préfèrent un traitement conservateur11 alors que d’autres privilégient une intervention. En cas de traitement conservateur, comme pour une entorse de stade 2, la durée d’immobilisation est de 4 semaines suivie d’une protection la nuit ou lors d’activités à risque pendant 2 semaines. La rééducation est débutée dès 4 semaines.
En cas de fragment osseux non déplacé, le traitement est conservateur et calqué sur celui d’une entorse de stade 2.
Les indications chirurgicales sont les suivantes :12
Le but du traitement est de restaurer l’anatomie du ligament lésé (insertion, trajet et terminaison). Le LCU est le plus souvent avulsé au niveau de la base de P1. Les ruptures en plein corps sont moins fréquentes ainsi que celle à la tête de M1.
La voie d’abord est dorso-ulnaire, centrée sur l’articulation MCP. Un repérage des branches nerveuses sensitives du nerf radial est réalisé. L’aponévrose de l’adducteur du pouce est incisée. La partie proximale du ligament avulsé, le plus souvent en pont au-dessus de l’aponévrose (figure 10) est déplissée. Un bilan des lésions permet d’apprécier l’état de la capsule dorsale (le plus souvent déchirée), du cartilage articulaire (chondropathie, arthrose), du ligament accessoire et de la plaque palmaire. La terminaison ou l’ancienne zone d’insertion du faisceau principal sur la base de P1 est mise en évidence et préparée pour effectuer la réinsertion. Le faisceau accessoire s’il est avulsé est suturé sur la plaque palmaire. Le ligament principal est repositionné au moyen d’une ancre ou d’une suture transosseuse de type pull out.13 En cas de fragment osseux de taille suffisante emportant plus de 20 % de la surface articulaire, une micro-vis ou une broche est utilisée pour le fixer. Si la lésion siège en plein corps, une suture directe est réalisée. La capsule articulaire dorsale n’est pas suturée pour ne pas freiner la course en flexion. L’aponévrose de l’adducteur est suturée au même niveau que l’incision préalable. La fermeture cutanée est réalisée plan par plan sur un drainage aspiratif.
L’immobilisation postopératoire est réalisée en plâtre et sera changée par une attelle thermoformée sur mesure dans les jours qui suivent l’opération. La durée d’immobilisation suit les mêmes principes qu’en cas d’entorse grade 2 : 4 semaines d’immobilisation stricte, complétée par 2 semaines la nuit et lors des activités à risque. La rééducation est débutée à la 4e semaine en flexion-extension. Les activités en stress sans protection de l’articulation MCP ne sont pas débutées avant la 12e semaine.
Tous les patients atteints d’une entorse MCP doivent être prévenus que la douleur au serrage de la main et d’objets diminue de manière décroissante sur une période de 6 et 8 mois. L’œdème peut persister. La douleur est souvent accompagnée d’une raideur en flexion qui doit être prévenue par une mobilisation précoce.
En cas de traitement non adapté, le risque principal est l’instabilité, préjudiciable dans les prises pollicidigitales et responsable d’un manque de force. Par la suite, plus ou moins précocement, une arthrose post-traumatique MCP peut s’installer. Au cours de la chirurgie, le repérage des branches sensitives du nerf radial est un préalable indispensable à la réparation ligamentaire : leurs lésions constituent une des complications les plus fréquentes.
La reprise du sport se fait initialement sous couvert d’une attelle. Selon l’activité pratiquée, une attelle spécifique peut être réalisée (figure 11). L’autorisation de son port dépend des différentes fédérations sportives et le plus souvent est soumise à l’appréciation de l’arbitre.
Chez le skieur de haut niveau, en cas de traitement conservateur, la reprise du sport peut être immédiate avec une attelle spécifique. Si le traitement a été chirurgical, il est préconisé d’attendre une dizaine de jours (ablation des fils) pour la reprise avec attelle. Le port de l’attelle est recommandé pour un minimum de 8 à 10 semaines. Chez les sportifs de balle, la reprise du sport dépend de la possibilité de jouer ou non avec une attelle, de la dominance et du poste occupé. Le délai de reprise varie entre 6 et 12 semaines pour les joueurs de basket ou de handball avec initialement un strapping de protection14 (figure 12).
Selon le stade de l’entorse de la MCP, le traitement diffère. L’immobilisation bien conduite et la rééducation précoce sont une des clés de la réussite du traitement. Le dépistage clinique de la laxité est primordial pour suspecter un effet Stener que l’on confirmera à l’aide d’une imagerie et qui débouchera sur une prise en charge chirurgicale. En cas de doute, il ne faut pas hésiter à recourir à l’avis d’un chirurgien de la main (figure 13).
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ L’examen clinique à la recherche d’une instabilité est primordial. Il doit être réalisé par un praticien aguerri
▪ Aucune supériorité n’est retrouvée pour le dépistage de l’effet Stener entre l’échographie et l’IRM. Le praticien est libre de prescrire l’examen de son choix en fonction de ses habitudes
▪ Le protocole d’immobilisation et de rééducation doit être respecté pour obtenir un bon résultat