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Persönlichkeitsstörungen werden oft übersehen
Patienten mit Persönlichkeitsstörungen haben komplexe emotionale Probleme, die ihr tägliches Leben stark beeinträchtigen. Die Krankheit wird oft nicht erkannt. Ein pragmatischer Ansatz kann helfen, diese Personen besser einzuordnen und mit ihnen umzugehen.
Die Diagnose «Persönlichkeitsstörung» wird als stigmatisierend empfunden. Dies liegt möglicherweise daran, dass sie selten gestellt wird und lange Zeit als unbehandelbar galt. Deshalb dauert es oft lange, bis Betroffene eine angemessene Therapie erhalten (1).
Persönlichkeitsstörungen gehen mit emotionalen, kognitiven und Verhaltensproblemen einher. Sie beeinflussen sowohl die Selbstregulation als auch die Beziehungen zu anderen Menschen. Häufig führen sie zu Schwierigkeiten im Beruf, in der Familie und zu einem eingeschränkten Sozialleben. Schätzungen zufolge hat etwa jeder zehnte Mensch in der Allgemeinbevölkerung und etwa die Hälfte aller ambulant behandelten Personen mit psychiatrischen Erkrankungen eine Persönlichkeitsstörung.
Einteilung erfolgt heute nach pragmatischem Ansatz
Es gibt keine einheitliche Definition und die Klassifikation ändert sich ständig. Im ICD-11-System wurde die alte Einteilung in verschiedene Störungen aufgegeben und ein pragmatischerer Ansatz gewählt. Zuerst wird festgestellt, ob der Patient Probleme mit der Selbstregulation oder in Beziehungen zu anderen Menschen hat. Dann wird der Schweregrad (leicht, mittel, schwer) und die wichtigsten Persönlichkeitsmerkmale (negative Affektivität, Distanziertheit, Dissozialität, Enthemmung und zwanghaftes Verhalten) bestimmt. Ausserdem wird beurteilt, ob ein Borderline-Muster vorliegt.
Auch ohne spezielle Erfahrung lassen sich im Gespräch wichtige Indikatoren erkennen. Dazu gehören:
- negative Affektivität (schnelle Stimmungsänderungen, Stimmungstief, Ängstlichkeit, Wut, Rückzug)
- Impulsdysregulation (Risikoverhalten, Promiskuität, Alkohol- und Substanzmissbrauch)
- zwischenmenschliche Schwierigkeiten im Alltag (turbulente Beziehungen, Gewalt, Abhängigkeit, Vermeidung, Isolation) und in der Arzt-Patienten-Beziehung (z.B. wiederholte Krisen, das Gefühl, nicht weiterzukommen); insbesondere turbulente und unbeständige Beziehungen sind charakteristisch für Borderline-Störungen
- starke emotionale Reaktionen im klinischen Umfeld mit ungewöhnlichen Abweichungen von der üblichen klinischen Praxis
- schlechtes Ansprechen psychiatrischer Komorbiditäten wie Angst, Depression und PTBS auf evidenzbasierte Therapien; wurden solche Auffälligkeiten festgestellt, lohnt es sich, nach weiteren Indikatoren zu suchen – dazu gehören:
- kognitiv-perzeptive Störungen (sehr rigide oder bizarre Vorstellungen, Widersprüchlichkeiten, Vertrauensverlust, ungewöhnliche, fast psychotische Symptome)
- Anzeichen eines selbstverletzenden Verhaltens
- medizinisch nicht zu erklärende Symptome
- Misshandlung oder Vernachlässigung der eigenen Kinder
- Schwierigkeiten und Traumata in der Vergangenheit
- Diagnose von emotionalen Störungen, Verhaltens- oder Zwangsstörungen in der Kindheit
Geplantes Vorgehen transparent kommunizieren
Um Zugang zu Menschen mit Persönlichkeitsstörungen zu finden, ist es wichtig, sich viel Zeit zu nehmen und langfristig ein Vertrauensverhältnis aufzubauen. Offene, empathische und nicht wertende Gespräche über die bisherigen Probleme und Erfahrungen der Patienten sind dabei entscheidend. Es ist auch wichtig, das geplante Vorgehen transparent zu kommunizieren und klare Ziele zu vereinbaren.
Es können Techniken zur Emotionsregulation, zur Erhöhung der Stresstoleranz und zum «Runterkommen» angeboten werden. Um Beschwerden und Konflikte mit den oft als "schwierig" empfundenen Patienten zu vermeiden, empfiehlt es sich, regelmässige geplante Termine und ein transparentes Krisenmanagement anzubieten. Wenn Medikamente eingesetzt werden, sollten Behandlungsziele, Zielsymptome, Dauer der Behandlung und mögliche Nebenwirkungen im Voraus benannt werden.
Die Akzeptanz der Diagnose bedeutet nicht unbedingt, dass der Patient auch bereit ist, sich in fachärztliche Behandlung zu begeben. Zudem sind die psychotherapeutischen Kapazitäten begrenzt. Priorität sollten Patienten mit instabilen Lebensverhältnissen, unkontrolliertem Alkohol- und Substanzmissbrauch, schweren Essstörungen und einem hohen Risiko für Selbst- oder Fremdgefährdung haben.
Es gibt verschiedene evidenzbasierte Behandlungsansätze, die möglicherweise kombiniert werden müssen. Bei der Auswahl und Reihenfolge sollte ein Spezialist hinzugezogen werden.