Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07039.jsonl.gz/1095

L'ischémie critique des membres inférieurs (ICMI) est la principale cause d'amputation majeure d'un membre inférieur (MI). Les facteurs de risque principaux de l'ICMI sont le diabète, le tabac et l'insuffisance rénale terminale.
Malgré le pronostic vital diminué des patients avec ICMI, un traitement de revascularisation est souvent indiqué. En effet, sous traitement conservateur seul, le taux d'amputation chez les patients survivants présentant des lésions ischémiques est de 95% à un an. Ce risque est diminué à 25% en cas de revascularisation réussie. En cas d'impossibilité ou d'échec de revascularisation, la stimulation médullaire permet également d'éviter l'amputation majeure chez 75% des patients sélectionnés selon des critères stricts. Afin de diminuer les risques d'amputation, la prise en charge doit être rapide et pluridisciplinaire.
La sévérité de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) peut être catégorisée en plusieurs stades cliniques. La classification la plus fréquemment utilisée est celle de Fontaine (tableau 1). Contrairement au stade II où l'ischémie n'est qu'intermittente et ne touche que la musculature à l'effort, les stades III et IV correspondent à une situation où il y a ischémie au repos, soit de manière intermittente, soit de manière permanente. L'ischémie ne se limite plus aux muscles, mais touche les autres tissus également. L'ischémie critique des MI (ICMI) correspond aux stades III et IV selon Fontaine. L'ICMI correspond à une situation chronique. Elle est à distinguer de l'ischémie aiguë des MI (IAMI). La pathogénie et la prise en charge de l'IAMI sont différentes de celles de l'ICMI. Seule l'ICMI sera traitée dans cet article.
La journée mondiale du diabète du 14 novembre 2005 a eu comme slogan : «Partons du bon pied. Evitons l'amputation». Dans les pays industrialisés, le taux d'amputation est de 150 à 500 par million d'habitants, dont plus de 90% pour cause vasculaire.1,2 Les facteurs de risque principaux sont le diabète et le tabac, ainsi que l'insuffisance rénale terminale et la dialyse.1 Le risque d'amputation est très élevé chez les patients avec ICMI. Chez les patients survivants et sous traitement conservateur seul, le taux d'amputation majeure à un an est de 95% (AOMI stade IV) et de 73% (AOMI stade III), alors qu'il est réduit à 25% (AOMI stade IV) en cas de revascularisation réussie.3
Avec un taux de survie à cinq ans de 45% environ, les patients avec ICMI ont une espérance de vie très limitée, deux à trois fois plus faible que dans une population de même âge.3,4 La cause de décès est de nature vasculaire dans 75% des cas, l'infarctus du myocarde étant responsable d'un décès sur deux.5 Malgré ce pronostic vital réservé, le sauvetage d'un membre permet de maintenir une qualité de vie satisfaisante dans la plupart des cas.6 En revanche, en cas d'amputation majeure d'un MI, la mortalité à court terme est très élevée et la réhabilitation optimale avec utilisation adéquate d'une prothèse est souvent impossible. L'amputation majeure est alors synonyme de perte d'indépendance et de mobilité.
L'ICMI peut se présenter sous plusieurs formes. La douleur de décubitus typique (stade III) réveille les patients la nuit, les obligeant à s'asseoir au bord du lit ou à se lever pour la faire céder. Dans d'autres cas, les patients présentent une AOMI de stade IV avec des lésions nécrotiques distales soit avec douleurs intermittentes ou continues, soit indolores (polyneuropathie). Ces tableaux cliniques sont habituellement aisés à reconnaître. Cependant, la présentation clinique peut être plus insidieuse : toute lésion cutanée, telle qu'un ulcère veineux, une lésion traumatique, une lésion de frottement, une piqûre d'arthropode, un mal perforant, un status après pédicure «agressive», etc., qui ne guérit pas malgré des soins adaptés. La non-guérison peut être due à un dème important, une macération, une infection, etc., mais également à une ICMI. Il faut en particulier y penser chez les diabétiques et insuffisants rénaux terminaux mais aussi chez tout patient dont l'anamnèse et le status évoquent une AOMI.
Le diagnostic de toute forme d'AOMI est principalement basé sur la clinique et des mesures de pressions artérielles aux chevilles (Doppler) ou aux orteils (pléthysmographie, laser-Doppler), ou des pressions partielles d'oxygène (dos du pied, cheville, jambe). Chez les patients présentant une calcification de la média des artères jambières (médiacalcinose), la pression aux chevilles sera faussement élevée voire non mesurable. Pour ces raisons, il est recommandé que chez ces patients, en particulier les diabétiques et les insuffisants rénaux dialysés, les mesures de pression se fassent au niveau des orteils. Les artères des pieds sont habituellement épargnées de sorte que les valeurs de pression aux orteils sont utilisables dans la grande majorité des cas. Lorsqu'on ne peut effectuer ou utiliser les valeurs des chevilles ou des orteils, on peut recourir à la mesure de la pression transcutanée d'oxygène (TcPO2). Cette technique a l'avantage de permettre des mesures à tous les niveaux des MI, du pied jusqu'à la cuisse. Son inconvénient principal est que sa fiabilité dépend de la qualité de la peau : l'hyperkératose, l'dème et l'inflammation abaissent les valeurs.
Dans le cas particulier du diagnostic de l'ICMI, la clinique est primordiale. Le diagnostic est posé lorsqu'il est démontré que la clinique hautement suggestive est effectivement due à la pathologie artérielle. A cette fin, des «seuils d'ischémie critique» ont été proposés (tableau 2).1 Ces chiffres sont des valeurs indicatives et sont à interpréter en fonction de certains éléments comme la pression systémique, la position de la jambe, les températures cutanée et ambiante ainsi qu'une éventuelle vasoconstriction. Les valeurs de pression permettent également d'évaluer les chances de guérison d'une lésion (figure 1). Cependant, dans certains cas de microangiopathie due au diabète ou à l'insuffisance rénale terminale, des pressions au-dessus des seuils d'ischémie peuvent être nécessaires pour la guérison des plaies.
L'échographie et les techniques d'imagerie, qu'il s'agisse de l'artériographie, du scanner ou de la résonance magnétique nucléaire, ne sont pas destinées à poser le diagnostic d'AOMI. Elles permettent d'évaluer les possibilités thérapeutiques et elles sont indispensables avant tout geste de revascularisation, qu'il soit endovasculaire ou chirurgical.
En cas de suspicion d'ICMI, le diagnostic et la prise en charge doivent être effectués rapidement afin de minimiser les risques d'amputation. Le choix de l'attitude, qui peut aller du traitement minimal avec soins de confort au traitement maximal avec chirurgie importante, est basé sur la gravité de l'ICMI et le pronostic du MI, sur l'état général du patient, ses comorbidités, ses capacités de marche et son niveau d'indépendance sociale. En soi, l'âge n'est pas un critère décisionnel majeur. Le but du traitement étant d'améliorer ou de maintenir au mieux la qualité de vie du patient, cela implique souvent, mais pas toujours, de tenter de «sauver» le MI concerné.
S'il a été décidé de revasculariser le membre, les possibilités thérapeutiques doivent être précisées. A cette fin, des informations doivent être obtenues par au moins une des techniques que sont l'écho-Doppler, l'artériographie, l'angio-scanner (angio-CT) ou la résonance magnétique nucléaire (angio-IRM). Chacune de ces techniques a ses limites et la valeur de chacune d'elles dépend beaucoup de l'opérateur/interprétateur, de sorte que le choix de l'une ou de l'autre est non seulement orienté par la disponibilité des moyens techniques mais également par celle des compétences. Le choix des examens ainsi que la définition d'une stratégie thérapeutique a un caractère multidisciplinaire réunissant les compétences des angiologues, des chirurgiens vasculaires, des radiologues, des chirurgiens orthopédistes et, le cas échéant, des diabétologues, néphrologues et chirurgiens plasticiens. Par principe et selon une certaine logique «hémodynamique», les lésions artérielles proximales seront traitées avant les lésions distales. Le but est bien entendu d'augmenter la pression artérielle de perfusion distale. La présence d'une microangiopathie ne doit pas faire proscrire une intervention chirurgicale de revascularisation. Chez les patients avec AOMI de stade IV, il s'agit, selon les cas, de permettre soit une guérison des lésions, soit une bonne cicatrisation après chirurgie locale, soit d'amputer le moins haut possible.
Endartériectomie, plastie d'élargissement et pontage sont trois traitements chirurgicaux différents. Les deux premiers permettent de traiter des lésions courtes alors que le pontage est le traitement de choix en présence d'un ou de plusieurs longs segments artériels occlus ou fortement sténosés. Un pontage peut être fait jusqu'au niveau du pied, sur l'artère pédieuse ou les rameaux plantaires. Le choix du conduit est différent selon la localisation du pontage et le capital veineux. Le matériel synthétique (Dacron, PTFE, etc.) est le premier choix pour les pontages supra-inguinaux. Pour tout pontage infra-inguinal, les veines saphènes sont supérieures en terme de durée de perméabilité aux veines des membres supérieurs qui elles-mêmes sont supérieures aux prothèses, qu'elles soient biologiques ou synthétiques.1 Cela implique qu'il faut activement rechercher les veines lors de la planification d'un pontage, si nécessaire sur les quatre membres. L'écho-Doppler est la technique de choix pour cette recherche.
Pour optimiser les chances de succès d'un pontage, il faut également un bon flux d'amont et un lit d'aval suffisant. Il n'est pas rare de devoir corriger des lésions artérielles iliaques ou fémorales avant la réalisation d'un pontage infra-inguinal. Ce traitement «d'amont» peut être chirurgical ou endovasculaire.
Des sténoses peuvent se développer aux abords des anastomoses et dans le pontage et en augmenter le risque d'occlusion.7 Un suivi avec contrôles angiologiques, en particulier un examen systématique du pontage à l'écho-Doppler, est recommandé.1 Les sténoses sévères ainsi détectées sont corrigées par voie endovasculaire ou par chirurgie.
Notre propre expérience montre que la revascularisation par pontage, avec ou sans traitement endovasculaire associé, permet d'obtenir à deux ans un taux de sauvetage de membre de 86%, avec des perméabilités primaire et secondaire de 79% et 83%.8 Tous nos patients sont inclus dans un programme de surveillance avec examens angiologiques à trois, six et douze mois, puis une fois par an. Ces résultats se comparent en tout point à ceux des meilleurs centres.4
Grâce aux progrès techniques, le traitement endovasculaire est devenu une alternative à la chirurgie. L'angioplastie peut se faire de l'aorte abdominale aux artères des pieds. Des sténoses peuvent être dilatées et des segments artériels occlus recanalisés. L'utilisation d'endoprothèses («stents») permet d'améliorer le résultat immédiat de l'angioplastie par ballonnet et, dans la majorité des cas, de réduire le risque de resténose ou de réocclusion.
De nombreuses lésions artérielles peuvent être traitées soit par chirurgie, soit par technique endovasculaire. Le choix entre ces deux types de traitement dépendra non seulement de la nature de la lésion artérielle, mais également des compétences des spécialistes vasculaires effectuant le traitement. Des recommandations quant au choix du traitement ont été établies.1,9 De manière simplifiée, elles peuvent être résumées de la manière suivante : plus les lésions sont longues, plus elles sont nombreuses sur une même artère et plus le calibre de l'artère est fin, plus les résultats du traitement endovasculaire devraient être inférieurs à ceux de la chirurgie et la chirurgie doit donc être préférée ; dans les autres situations, y compris celles où les deux approches donneraient des résultats semblables, l'option endovasculaire est à préférer. Pour le traitement de l'ICMI, certains centres utilisent préférentiellement les techniques endovasculaires avec de bons résultats.10
Les systèmes mécaniques de fragmentation et d'aspiration du thrombus peuvent s'avérer très utiles en cas d'IAMI. En revanche, face à des lésions anciennes que l'on rencontre en cas d'ICMI, l'efficacité de ces systèmes est limitée.
Le traitement thrombolytique (urokinase, rPTA) intravasculaire est également d'efficacité et d'utilité limitées en présence de lésions artérielles anciennes et n'est habituellement pas recommandé pour cette indication.1
Lorsqu'une revascularisation artérielle n'est pas possible ou en cas d'échec, des alternatives thérapeutiques existent ayant pour but de diminuer la douleur et d'augmenter les chances de sauvetage du MI. L'une d'elles est la sympathectomie. En raison de résultats souvent décevants au-delà de quelques semaines, cette technique encore couramment utilisée il y a une vingtaine d'années ne l'est quasiment plus de nos jours. Elle a été supplantée par la stimulation médullaire. De nombreux travaux ont montré l'efficacité de cette technique qui est actuellement considérée comme l'option de choix en cas d'impossibilité de revascularisation, à condition que les patients répondent à certains critères.11 En effet, le positionnement de l'électrode nécessite une bonne collaboration du patient et pour que le flux sanguin puisse être amélioré, il faut une certaine «réserve vasomotrice». L'augmentation des valeurs de TcPO2 sur le dos du pied au passage de la position couchée à la position assise est un moyen d'évaluer cette «réserve» (tableau 3).11 Le taux de sauvetage de membre chez notre propre collectif de 65 patients, d'un âge moyen de 76 ans, s'élève à 87% à un an et 78% à cinq ans.
Les moyens pharmacologiques sont relativement limités pour améliorer la circulation artérielle. Les substances vasotropes n'ont jamais prouvé leur efficacité ni pour l'AOMI en général ni pour l'ICMI, et elles ne sont donc pas recommandées.1
Les seuls agents pharmacologiques ayant prouvé une certaine efficacité dans l'AOMI stade IV sont les prostaglandines ou leurs dérivés. Deux substances ont surtout été étudiées, à savoir l'iloprost, un analogue de la prostacycline, et la prostaglandine E1. Le traitement aux prostanoïdes se fait par perfusion i.v. sur deux à quatre semaines, pendant quelques heures par jour. Ce traitement peut être tenté dans certains cas d'ICMI, à condition qu'une revascularisation ne soit pas possible.1
Malgré le pronostic vital réservé des patients avec ICMI, une revascularisation pour tenter d'éviter l'amputation est souvent indiquée. Les coûts d'une revascularisation pour «sauver» une jambe sont inférieurs à ceux engendrés par une amputation.12,13 Une relation inverse entre taux d'amputation et taux de revascularisation a été montrée dans différentes populations, en particulier au niveau national au Danemark14 et en Finlande.15 Les populations ayant accès à un centre où se font couramment les traitements de revascularisation ont donc plus de chances de garder leur jambe en cas d'ICMI. En plus de la disponibilité d'un tel centre, il est également important que l'ICMI soit reconnue le plus tôt possible et que les médecins de premier recours, ainsi que les diabétologues et les néphrologues, connaissent les possibilités de traitement de l'ICMI. Afin d'optimiser les chances de sauvetage du MI, la prise en charge doit être rapide, doit être multidisciplinaire et doit se poursuivre après le traitement sous forme d'une surveillance spécialisée.