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La sclérose latérale amyotrophique (SLA) décrite par Charcot au XIXe siècle est une maladie neurodégénérative progressive, incurable, responsable d’une faiblesse musculaire puis d’une paralysie pouvant aboutir à la mort.1 Elle atteint les motoneurones supérieurs (cortex moteur), induisant une rigidité et une spasticité musculaires, et/ou les motoneurones inférieurs (tronc cérébral et tractus cortico-spinal latéral), se manifestant par une irritabilité électrique neuronale avec fasciculations musculaires puis par une dégénérescence neuronale progressive dénervant les muscles et aboutissant à leur atrophie.2 La SLA se présente sous deux formes, consécutives ou simultanées : la forme périphérique (atteinte neuromusculaire périphérique) et la forme bulbaire (atteinte de la musculature innervée par les nerfs crâniens) (figure 1). La majorité des patients souffrant de SLA présentent une atteinte périphérique initiale et 30 % environ une atteinte bulbaire initiale.2 Celle-ci se caractérise par une dysarthrophonie et une dysphagie. Sur l’ensemble de la population des patients SLA, 80 % vont, à terme, développer une atteinte bulbaire.3
L’incidence de la SLA est de 1 à 3 cas/100 000 habitants, avec un âge moyen de 62 ans et un pic d’incidence à 74 ans. Elle est 1,5 fois plus fréquente chez l’homme que chez la femme et, après 70 ans, il n’y a plus de prédominance de genre. Lorsque le diagnostic de SLA est posé, les patients ont une survie moyenne de 3 à 5 ans. La cause principale de mortalité est l’insuffisance respiratoire, suivie par les pneumonies sur bronchoaspirations liées à la dysphagie et au défaut de contrôle moteur oro-pharyngo-laryngé. L’un des symptômes dysphagiques est la gêne représentée par la salive, la « sialorrhée » (terme généralement utilisé dans la littérature pour décrire la gêne salivaire). A court ou moyen terme, 50 % des patients souffrant de SLA s’en plaignent. Sa prise en charge est primordiale pour améliorer leur qualité de vie, mais elle reste mal contrôlée pour près de la moitié d’entre eux.4,5 Le patient décrit une gêne soit par une salive ressentie comme trop abondante et liquide, liée à la diminution et à la dégradation de sa déglutition avec bavage et/ou stases hypopharyngées, soit par une salive et des sécrétions nasopharyngées trop épaisses et difficiles à éliminer.
Les médicaments prescrits en première intention visant à réduire la quantité de salive produite sont les anticholinergiques ; ils permettent d’améliorer les symptômes dans 43 à 70 % cas.6,7 Leurs principaux atouts sont leur réversibilité et leur facilité de dosage. Ils peuvent cependant être responsables d’effets secondaires tels que tachycardie, céphalées, états confusionnels, vertiges, constipation, rétention urinaire, voire un effet asséchant salivaire trop puissant, rendant les sécrétions salivaires trop épaisses et difficiles à avaler et/ou à expectorer. Ils sont contre-indiqués chez les patients souffrant de glaucome à angle fermé et de troubles du rythme cardiaque. Leur introduction doit être surveillée et leur dosage ajusté en fonction de leur efficacité.
L’asséchant salivaire le plus utilisé est l’atropine sulfate, un parasympatholytique de courte durée d’action, entre 3 et 4 heures, dont l’effet est titrable. Ses effets indésirables varient entre 24 et 29 %.6 Il est prescrit sous forme de gouttes administrées per os, éventuellement par une sonde de nutrition entérale (CAVE : le collyre oculaire, qui peut être administré par voie sublinguale, est 10 fois plus concentré que les gouttes orales, raison pour laquelle nous ne le prescrivons pas).
Le glycopyrrolate agit comme l’atropine, mais sa durée d’action est trois fois plus longue et son effet asséchant salivaire trois fois plus puissant. Il ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique, diminuant les effets indésirables centraux comme les troubles cognitifs, et est donc idéal pour les patients âgés. Les pays anglo-saxons le prescrivent sous forme orale, 1 à 2 mg 3 ×/jour.8 En Suisse, cette forme n’est pas disponible et ce médicament ne peut être administré qu’en intraveineuse (IV) ou sous-cutané (SC).
L’amitriptyline est un antidépresseur tricyclique aux propriétés anticholinergiques et antihistaminiques. Il a une durée d’action de 24 heures. La posologie est de 25 à 50 mg en comprimé en une seule prise, le soir.9 La dépression et l’anxiété touchent fréquemment les patients souffrant de SLA au cours de leur maladie.8 Il n’existe pas de recherche sur le traitement de la dépression des patients SLA, néanmoins les antidépresseurs tricycliques en font partie.
La scopolamine est un anticholinergique à longue durée d’action prescrit sous forme de patchs transdermiques de 1 mg/72 heures. En raison de sa forme galénique et de sa longue durée d’action, elle est souvent proposée aux patients tétraparétiques, malhabiles manuellement. L’adaptation de son dosage peut être malaisée, la division du patch étant imprécise. Elle apporte souvent une nette amélioration des symptômes (63 %) et ses effets indésirables sont faibles, principalement sous forme d’irritation cutanée (22 %) traitée par corticoïdes topiques.6 En Suisse, ce médicament n’est plus commercialisé, mais il peut être facilement commandé à l’étranger.
En cas de réponse insuffisante à un asséchant salivaire donné, certains praticiens n’hésitent pas à en associer deux. A terme, 30 à 42 % des patients SLA souffrant de sialorrhée ne répondent pas ou plus au traitement anticholinergique, même s’il leur était bénéfique dans un premier temps.6
Les traitements pour réduire la viscosité des sécrétions salivaires sont peu détaillés dans la littérature. On relève principalement l’utilisation de mucolytiques tels que la carbocistéine ou la N-acétyl-cystéine. Peu d’études permettent de juger de leur efficacité ; on retrouve cependant une amélioration des symptômes chez 87 % des patients.6 D’autres thérapies sont décrites, utilisées empiriquement : les aérosols de NaCl, la teinture d’Erysimum officinale, l’anétholtrithione, la pilocarpine, voire l’aspiration régulière des sécrétions buccales. A noter que l’apparition de sécrétions épaisses peut correspondre à une déshydratation du patient, incapable de boire, pouvant inciter à la pose d’une sonde nasogastrique ou percutanée.
Un tiers des patients SLA souffrant de sialorrhée sont réfractaires au traitement médicamenteux ; des injections de toxine botulinique (BoNT) dans leurs glandes salivaires sont alors envisagées.4 Elles permettent d’améliorer leur symptomatologie dans 60 à 64 % des cas.10
La bactérie anaérobe Clostridium botulinum produit 7 protéases (toxines de A à G). Elles empêchent la libération d’acétylcholine dans les terminaisons nerveuses présynaptiques, bloquant la libération de salive au niveau des cellules acinaires. En pratique, deux toxines sont utilisées ; la BoTN type A et la BoTN type B, avec une meilleure efficacité décrite pour la BoTN type B chez les patients SLA. Utilisées dans les glandes salivaires, elles ont une longue durée d’action, de 4 à 18 semaines (moyenne de 67,2 jours),11 plus longue que dans la musculature striée. Les toxines semblent plus efficaces chez les patients âgés en raison de l’atrophie de leurs cellules acinaires et de la diminution de leur « réserve sécrétoire » liée à l’âge. Les patients SLA semblent cependant répondre moins bien aux BoTN que d’autres maladies neurodégénératives, car leur maladie progresse rapidement, indépendamment de ces injections. Les doses intraglandulaires de Botox (molécule utilisée au CHUV) décrites dans la littérature varient entre 15 et 120 UI (dose totale). La dose usuelle que nous utilisons est de 30 UI par glande parotide (deux points d’injections) et 30 UI par glande sous-mandibulaire (un point d’injection). Plusieurs modes d’injection ont été testés ; il est maintenant admis que des injections transdermiques sous guidance ultrasonographique (US) (figure 2) permettent d’augmenter leur précision et leur efficacité et de prévenir leurs effets indésirables.11
Les effets secondaires mineurs sont en lien avec l’effet même de la toxine : sécheresse buccale et viscosité salivaire augmentées ; ils s’estompent parallèlement à la diminution de l’effet de la toxine. Il s’agit de veiller au maintien d’une bonne hygiène buccale du patient afin d’éviter des ulcérations orales et des altérations de l’émail dentaire.
Les effets secondaires majeurs sont rares et liés à l’effet neuromusculaire des toxines. Des recherches électromyographiques ont montré l’existence d’altérations du signal musculaire à proximité (majorité des cas) et à distance (minorité) du site d’injection.12
Les effets secondaires de proximité sont dus à une diffusion locale musculaire du produit. Seuls trois cas de détérioration aiguë et irréversible de la fonction bulbaire après injection de BoTN-A sont rapportés dans la littérature.13 Cet effet est probablement sous-documenté, une récente enquête britannique rapporte que plusieurs praticiens avaient noté, sans la publier, une détérioration de la fonction bulbaire de leurs patients suite à l’injection de BoNT.3 Il semble que les patients souffrant de SLA soient plus exposés aux complications sévères liées à la diffusion locale du BoNT comme cela est connu pour d’autres maladies neuromusculaires ou les mitochondriopathies. Afin de diminuer la diffusion locale, l’injection du plus petit volume possible de BoTN est conseillée, en adaptant sa dilution et sous contrôle US.
Les effets secondaires à distance sont dus à la distribution systémique de toxine non liée aux récepteurs cholinergiques sur le site d’injection, soit une très petite quantité du produit injecté.12 Des cas de botulisme iatrogène ont été décrits lors d’injections de doses élevées (pour la BoTN type A : dose maximale ≤ 6 UI/kg). Un transport axonal rétrograde de la toxine a été décrit en 1976 ;14 des molécules de BoTN marquées à l’iode radioactif et injectées en intramusculaire chez le chat remontaient au niveau de la corne spinale antérieure par ce mécanisme. En fait, des études plus récentes précisent que ce transport concerne des fragments de toxine ayant perdu leur pouvoir neurotoxique.15
Quant au choix du site d’injection, on rappelle qu’à jeun ce sont les glandes sous-mandibulaires qui assurent la production salivaire basale, tandis que durant les repas ce sont majoritairement les parotides qui sécrètent. Certains auteurs proposent de débuter par l’injection des glandes parotides afin d’éviter une sécheresse buccale secondaire trop prononcée tout en diminuant le risque de diffusion au niveau de la musculature du plancher buccal.3 Selon l’effet et la tolérance, la dose et le site peuvent être ensuite adaptés. Si, par contre, la musculature bulbaire est déjà paralysée, il n’y a pas de contre-indication à débuter directement par l’injection des glandes sous-mandibulaires en agissant uniquement sur la sécrétion basale de salive. Ces patients ne s’alimentant plus per os, il n’est pas nécessaire d’injecter les glandes parotides en première intention.
La prise en charge des troubles salivaires des patients SLA avec atteinte bulbaire est primordiale, car elle diminue leur risque de bronchoaspiration, deuxième cause de mortalité après l’insuffisance respiratoire liée à cette maladie. La première ligne de traitement de la sialorrhée est médicamenteuse. L’asséchant salivaire le plus utilisé est l’atropine sulfate en gouttes (aisément disponible, effets secondaires faibles et transitoires). La seconde ligne de traitement est l’injection sous guidance US de BoTN dans les glandes salivaires. Si la fonction bulbaire est partiellement préservée, les injections parotidiennes sont privilégiées. Si la fonction bulbaire est d’ores et déjà abolie, les injections peuvent être d’emblée proposées dans les glandes sous-mandibulaires.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ En ORL, nous prenons rapidement en charge les troubles salivaires des patients souffrant d’une sclerose laterale
▪ Ces troubles peuvent reveler le debut de l’atteinte paralytique des muscles oro-pharyngo-larynges (atteinte bulbaire), mettant en peril la fonction de ce carrefour et responsable de pneumonies par bronchoaspiration, deuxieme cause de mortalite chez les patients SLA