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Das Schultergelenk ist das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers, gleichzeitig ist es aber anfällig für Instabilitäten.
Ursachen für ein instabiles Schultergelenk
Das Schultergelenk wird im Wesentlichen durch die Muskeln und die Gelenkkapsel stabilisiert. Andere Stabilisatoren sind die Knorpellippe am Schulterpfannenrand (Limbus), der Unterdruck im Gelenk und die knöcherne Formgebung.
Durch ein Trauma können die Stabilisatoren verletzt werden. Man spricht dann von einer traumatischen Schulterinstabilität. Dabei kommt es meist zu einer Läsion (Abriss) der vorderen Knorpellippe an der Schulterpfanne, die als Bankart-Läsion bezeichnet wird. Damit reissen oft auch die vordere untere Schultergelenkkapsel und die dazugehörigen Bänder. Die Schulterstabilisatoren können aber auch anlagebedingt zu schwach sein. In solchen Fällen reichen Bagatellverletzungen aus, um eine Luxation der Schulter zu bewirken. Diese atraumatischen Instabilitäten sind in der Regel angeboren.
Traumatisch oder atraumatisch
Um eine konservative oder operative Therapie planen zu können, ist die Unter¬scheidung von traumatischen und atraumatischen Schulterinstabilitäten unum¬gänglich. Bei den meisten Patienten ist ein Trauma für die Schulterluxation ver¬antwortlich. Oft kommt es zu wiederholten Luxationen.
Diagnostik bei Schulterinstabilität
Zu Beginn muss eine konventionelle Röntgenuntersuchung der Schulter in mehreren Ebenen durchgeführt werden. Im akuten Fall kann die etwaige Luxationsrichtung bestimmt werden. Zudem kann ein Bruch am Oberarmkopf oder an der Pfanne ausgeschlossen werden. Anschliessend bedarf es einer Ultraschalluntersuchung. Bei wiederkehrenden Ausrenkungen oder bei anhaltenden Schmerzen wird eine Mag¬netresonanztomografie (MRI) durchgeführt. Im Vorfeld ist jedoch immer die klinische Untersuchung notwendig, damit Instabilitätsgrad und -richtung beurteilt werden können.
Nicht operative, konservative Therapie
Das primäre Behandlungsziel ist die schmerzfreie bewegliche, stabile und belastbare Schulter. Bei der akuten Schulterluxation ist die sofortige Wiedereinrenkung (Reposition) das primäre Ziel. Danach wird die Schulter in einem Gilet oder mit einer Schlinge während einiger Tage ruhiggestellt und mithilfe von Physiotherapie nachbehandelt. Eine unmittelbare Operation ist in den meisten Fällen nicht notwendig. Sie drängt sich nur bei Frakturen auf, die konservativ nicht zu behandeln sind, und bei Patienten, die auf eine äusserst belastungsfähige Schulter angewiesen sind (z. B. Profisportler).
Chronische Schulterinstabilitäten
Mit physiotherapeutischer Anleitung und einem gezielten Muskelaufbauprogramm kann möglicherweise eine Operation vermieden werden, und die Schäden an Schulterpfannenrand und Kapselbandapparat lassen sich durch Stärkung der Muskeln kompensieren. Die verletzten Strukturen heilen damit aber nicht ab. Bei anhaltenden Beschwerden trotz konservativer Therapie bleibt nur noch die stabilisierende Operation.
Operative Therapie
Je jünger ein Patient mit einer Erstaus¬renkung ist (z.B. 18–30 Jahre), desto eher empfiehlt sich die operative Stabilisie¬rung, da die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Ausrenkung bei 90 Prozent liegt. Je älter der Patient ist (über 50 Jahre), desto eher empfiehlt sich eine vorerst abwartende Haltung und konservative Therapie, sofern der Sehnen-/Muskelapparat intakt ist. Bei gleichzeitiger Verletzung der Rotatorenmanschette ist eine Operation notwendig.
Arthroskopische Operationsverfahren
Bei den arthroskopischen Schulterstabilisierungen werden über zwei bis vier kleine, etwa 0,5 bis 1 cm lange Schnitte eine Arthroskopiekamera und ein Ope¬rationsinstrument eingebracht. Die arthroskopische Operation wird in der Regel in Seiten- oder Rückenlage durchgeführt.
Bankart-Operation
Bei diesem arthroskopischen Eingriff wird der abgerissene Schulterpfannenrand am Knochen wieder befestigt und der überdehnte Kapselbandapparat gestrafft.
Offene Operationsverfahren
Die offene Bankart-Operation ist ein klassisches Verfahren. Wenn grössere knöcherne Verletzungen am Pfannenrand vorliegen, müssen diese in der klassischen offenen Technik mit Schrauben fixiert werden. Langzeitergebnisse dieses Verfahrens zeigen bis zu 98 Prozent sehr zufriedene Patienten und eine Reluxationsrate von maximal 3 Prozent.
Nachbehandlung
Eine korrekte Nachbehandlung ist genauso wichtig wie der eigentliche Eingriff selbst. Die Schulter wird nach arthroskopischer Limbusrefixation in den ersten zwei Wochen in einem Orthogilet ruhiggestellt. Anschliessend trägt der Patient tagsüber eine Armschlinge für weitere zwei Wochen. Bereits am ersten Tag nach der Operation beginnt das Rehabilitationsprogramm, das von speziell geschulten Physiotherapeuten begleitet wird. Das Schultergelenk wird kontrolliert und dosiert bewegt, um Verklebungen der Gleitschichten vorzubeugen. Der Arm darf während der ersten sechs Wochen nicht nach aussen gedreht werden. Nach dieser ersten Rehabilitationsphase folgt ein kontinuierlicher Bewegungs- und Belastungsaufbau mit muskulären Stabilisierungsübungen unter physiotherapeutischer Anleitung. Leichtere körperliche und sportliche Aktivitäten sind zu diesem Zeitpunkt bereits wieder möglich. Kontaktsportarten wie z. B. Handball, Fussball, Kampfsportarten usw. können nach sechs bis neun Monaten wieder ausgeübt werden.
Hohe Zufriedenheit
Nach stabilisierenden Operationen (arthroskopisch oder offen) sind die meisten Patienten sehr zufrieden. Je nach wissenschaftlicher Studie liegt der Grad der Zufriedenheit zwischen 80 und 100 Prozent. Das Risiko einer erneuten Ausrenkung liegt bei etwa 8 Prozent. Weitere Informationen zum Thema Schulterchirurgie finden Sie auf unserer Webseite.
Klinik Pyramide am See
Bellerivestrasse 34, 8034 Zürich
Autor:
Dr. med. univ. Kourosh Modaressi
FMH für Orthopädie und Traumatologie