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La prévalence des cancers de la thyroïde est en augmentation partout dans le monde, et la découverte d’un nodule thyroïdien devient une situation fréquente pour le clinicien. Nous résumons dans cet article la prise en charge des cancers bien différenciés de la thyroïde. L’examen diagnostique initial est un dosage de la thyréostimuline (TSH) et un ultrason du cou associés à une ponction à l’aiguille fine, qui permet de préciser la nature du nodule et d’en diriger la prise en charge.
La présence de nodules thyroïdiens est une situation clinique fréquente. Les études épidémiologiques montrent une prévalence de nodules thyroïdiens palpables de 5% chez les femmes et de 1% chez les hommes. Elle augmente avec l’âge. La prévalence lors d’autopsie ou d’échographie systématique monte à 76%.
La grande majorité des cancers de la thyroïde dérivent des cellules folliculaires. Ils sont dans 95% des cas bien différenciés, avec 85% de cancers thyroïdiens papillaires (CPT) et 15% de cancers folliculaires (CFT). La prise en charge des CPT et CFT est globalement similaire, même s’ils ont un comportement différent à certains égards. Nous n’aborderons pas les carcinomes médullaires de la thyroïde qui proviennent des cellules C parafolliculaires et dont le comportement et la prise en charge sont différents.
Aux Etats-Unis, l’incidence annuelle des carcinomes différenciés de la thyroïde (CDT) est montée de 3,6/100 000 en 1973 à 8,7/100 000 en 2002, ce qui correspond à une hausse de 2,5 fois.1 Ceci est attribué quasi exclusivement à une augmentation de l’incidence des CPT infracentimétriques, qui est essentiellement due à l’utilisation large d’examens radiologiques plus performants avec découverte fortuite de nodules.
Le CPT est souvent retrouvé chez la femme entre 30 et 50 ans. La survie globale des patients avec un CPT est excellente, bien au-delà de 90%. Les facteurs de risque pour développer un CPT sont la présence d’un antécédent d’exposition aux irradiations naturelles, accidentelles (bombe atomique, accidents nucléaires) ou médicales (radiothérapie), et une anamnèse familiale positive pour un cancer thyroïdien chez un membre de premier degré.2,3 Le tissu thyroïdien est particulièrement sensible aux irradiations pendant l’enfance. Le diagnostic du CPT se fait grâce à la cytologie, obtenue par une ponction à l’aiguille fine (PAF) qui montre classiquement des anomalies nucléaires telles qu’inclusions ou sillons nucléaires, associées ou non à la présence de papilles. Les caractéristiques cytopathologiques ne sont parfois pas toutes remplies et le pathologue conclura dans ces situations à des«cas suspects de CPT, Bethesda V» (cf. ci-après). Lors du diagnostic, les cas de CPT présentent fréquemment des métastases ganglionnaires régionales, d’où l’indication à un curage ganglionnaire prophylactique pour les CPT afin de diminuer le risque de récidive.4
Le CFT a une survie inférieure de quelques pour cent par rapport aux CPT. Il représente environ 15% des cancers de la thyroïde et est plus fréquent chez la personne âgée. Un point important pour la prise en charge des CFT, c’est qu’au contraire du CPT, les caractéristiques pathologiques pour faire la différence entre un adénome folliculaire et un carcinome folliculaire sont la présence d’invasion capsulaire et/ou d’invasion vasculaire et non les caractéristiques cytologiques (figures 1 et 2). La PAF ne permet donc pas le diagnostic de CFT, mais est un test de dépistage.5 Les CFT sont souvent unifocaux et la présence de métastases ganglionnaires régionales est rare (8-13%).
Les examens diagnostiques sont importants pour faire un staging des cancers de la thyroïde et pour déterminer leurs prises en charge (figure 3). Après une anamnèse, mettant le poids sur l’anamnèse familiale et sur les antécédents d’exposition aux radiations, et un examen clinique du cou, un dosage de la thyréostimuline (TSH) doit être fait en premier chez tout patient avec un nodule thyroïdien.4 Si la TSH est en dessous de la norme, une scintigraphie à l’iode 123 ou au technétium est recommandée pour évaluer la fonction du nodule. Un nodule chaud (hyperfonction) n’est que très exceptionnellement malin et ne nécessite pas d’investigation cytologique. Sa prise en charge sera dictée par le degré d’hyperthyroïdie. Toute autre situation nécessite une investigation par un ultrason du cou avec une PAF.4
TSH : thyréostimuline ; GMN : goitre multinodulaire ; US : ultrason ; PAF : ponction à l’aiguille fine ; ↓ : bas ; Ø : absence.
La PAF est la méthode de référence pour évaluer un nodule thyroïdien,4 faite le plus souvent sous guidance ultrasonographique. Elle est recommandée pour les nodules non hypersécrétants de taille supérieure à 10-15 mm. Selon la classification Bethesda,6,7 les résultats de la PAF sont classés en six groupes selon leurs risques de malignité. A chaque groupe correspond une recommandation de prise en charge (tableau 1).4
Le CPT présente fréquemment, au moment du diagnostic, des métastases ganglionnaires cervicales, raison pour laquelle un ultrason préopératoire cervical complet est recommandé pour investiguer le lobe controlatéral et les ganglions cervicaux de tous les patients ayant une cytologie maligne ou suspecte à la biopsie. Une PAF d’un ganglion suspect guidée par l’ultrason aide au diagnostic si le nodule n’est «que» suspect et clarifie la situation d’adénopathies dont les caractéristiques échographiques sont douteuses. Ceci guidera par la suite la prise en charge et surtout l’extension de la chirurgie.10 Des investigations par imagerie de type scanner/IRM/PET ne sont pas indiquées de routine.4 Il faut noter que les produits de contraste iodés utilisés pour le scanner empêcheront un traitement par iode radioactif pendant trois mois et sont donc à éviter.
Le but de la prise en charge des CDT est d’enlever la tumeur primaire et les ganglions envahis pour diminuer le risque de récidive, en minimisant les complications postopératoires. L’exhaustivité de la chirurgie est un déterminant important pour le résultat final, surtout par le fait que les ganglions métastatiques résiduels représentent un risque élevé de récidive ou de persistance de la maladie. Le staging préopératoire permet de décider de l’extension de la chirurgie initiale et donc également de réduire les complications opératoires en évitant des curages ganglionnaires non nécessaires. La prise en charge est globalement la même pour les CPT et les CFT. Les quelques différences seront mentionnées spécifiquement.
En cas d’antécédents de chirurgie cervicale (pas uniquement thyroïdienne) ou de dysphonie, une laryngoscopie préopératoire est obligatoire, ceci en raison du risque de lésion du nerf laryngé récurrent provoquant une paralysie de la corde vocale. Il faut donc s’assurer qu’il n’y ait pas de lésions préexistantes car les paralysies unilatérales peuvent passer inaperçues.
Selon les recommandations de l’Association américaine pour la thyroïde (tableau 2).4,11
Une chirurgie de totalisation est recommandée, sauf pour un cancer < 1 cm, unifocal et en l’absence de facteurs de risque et de ganglions métastatiques cliniques ou radiologiques. Lors de la totalisation, il n’est jamais indiqué de réviser le côté déjà opéré pour pratiquer un curage prophylactique (en l’absence d’adénopathies suspectes à l’échographie).
Le curage ganglionnaire est thérapeutique en cas de ganglions métastatiques (pré ou peropératoire) ou prophylactique en l’absence de ganglions métastatiques identifiés en pré ou peropératoire (cN0).
En cas de ganglions cervicaux positifs dans le compartiment central, un curage central thérapeutique (niveau VI) est recommandé.4 Il diminue le risque de récidive ganglionnaire et augmente potentiellement la survie, mais les avis divergent sur ce dernier point.
En cas de CPT, sans ganglions prouvés cliniquement (et surtout pour les cancers avancés, T3 ou T4), un curage ganglionnaire central prophylactique est recommandé. En cas de CPT de petite taille (T1-T2) et sans métastase ganglionnaire ou pour la plupart des CFT, un curage ganglionnaire central prophylactique accompagnant la thyroïdectomie totale n’est pas recommandé de routine mais une exploration soigneuse du compartiment central doit être effectuée en peropératoire (et un examen extemporané sur un ganglion suspect peut être demandé). Dans ces situations, certains, y compris nous-mêmes, pratiquent un curage central unilatéral (du côté de la tumeur) uniquement, ce qui permet d’avoir un staging pathologique en gardant le risque d’hypoparathyroïdie postopératoire au minimum.
En cas de ganglions métastatiques latéraux prouvés à la biopsie, un curage ganglionnaire latéral thérapeutique est recommandé. Un curage latéral n’est pas recommandé de routine (en l’absence d’adénopathies suspectes). Pour tout curage ganglionnaire, le Berry picking, qui implique d’enlever uniquement le(s) ganglion(s) positif(s) sans évacuer tout le compartiment, n’est pas recommandé.12
L’hypoparathyroïdie transitoire est la complication la plus fréquente (jusqu’à 30% des cas). Elle est liée à un traumatisme peropératoire des parathyroïdes et/ou de leur vascularisation. De manière permanente, elle touche 0,8 à 3% des patients après thyroïdectomie totale.13 Elle est significativement plus fréquente après curage central.
La paralysie récurrentielle est rare mais représente une complication potentiellement mortelle s’il y a une atteinte bilatérale, avec un risque de stridor et de dyspnée pouvant nécessiter une réintubation ou une trachéostomie. La lésion permanente est rare, de l’ordre de 1% des cas depuis l’introduction de la technique de l’identification peropératoire de routine et du neuro-monitoring du nerf laryngé récurrent. Jusqu’à 6% des patients présentent une paralysie temporaire, qui régresse complètement dans la plupart des cas.14
L’iode 131 radioactif est utilisé pour éliminer le tissu thyroïdien résiduel. Il est cytotoxique et utilisé comme thérapie adjuvante postopératoire, de manière à diminuer le risque de récidive en détruisant le tissu thyroïdien restant, y compris les micrométastases ganglionnaires. Il est suivi, après environ cinq jours, d’une scintigraphie du corps entier afin de vérifier l’absence de métastases à distance, essentiellement pulmonaires et, plus rarement, osseuses.
Le traitement ablatif à l’iode 131 est recommandé pour tous les patients avec des métastases distantes, une extension extrathyroïdienne de la tumeur, et en cas de cancers primaires > 4 cm.4 Nous proposons également ce traitement pour tous les cancers > 1 cm.
L’administration d’iode 131 se fait en milieu hospitalier. Elle doit être précédée d’un régime pauvre en iode et la TSH doit être élevée (> 30 mUI/l) pour obtenir les meilleures chances d’ablation par le radio-iode. Pour ce faire, les patients bénéficient dans la plupart des cas d’une administration préalable de TSH recombinante sous traitement de lévothyroxine (LT4) ou, dans certains cas (patients à haut risque), en hypothyroïdie (après arrêt de la LT4).
Les CDT expriment le récepteur à la TSH et répondent à cette stimulation. Une suppression de la TSH, en administrant la LT4 à doses supérieures à la dose substitutive, sert à diminuer le risque de récidive de cancer en inhibant la croissance tumorale. Cette thérapie est recommandée dans les cas de cancer à haut risque, avec une suppression de la TSH < 0,1 mUI/l tout en maintenant la T4 libre dans les limites de la norme.4 Le degré de suppression de la TSH et sa durée sont dictés par le stade initial du CDT ainsi que par son évolution clinique. Plus le cancer est avancé, plus on cherchera à obtenir une suppression importante et de longue durée.
Le dépistage d’une maladie résiduelle ou d’une récidive est fondé sur la mesure de la thyroglobuline (Tg) et sur l’US cervical. La Tg n’étant produite que par les cellules folliculaires thyroïdiennes, sa concentration est normalement indétectable après thyroïdectomie totale et ablation par le radio-iode. Après le traitement chirurgical et ablatif, le suivi consiste en un dosage de la Tg basale à trois mois. Après neuf à douze mois, un dosage de la Tg est réalisé sous stimulation par la TSH recombinante, couplé à un US cervical.4 Si la Tg stimulée est indétectable et l’US cervical ne retrouve pas d’adénopathie suspecte, le patient est considéré en rémission et son risque de récidive est très faible. En cas de rémission à un an, il est préconisé d’effectuer un examen clinique et biologique (Tg) annuel ainsi qu’un US cervical de manière plus espacée, afin de dépister une éventuelle récidive.
Les CPT et CFT sont des cancers bien différenciés avec une excellente survie si une prise en charge appropriée et multidisciplinaire est garantie. En première instance, une PAF est effectuée, qui permet le plus souvent de poser le diagnostic. A ce moment-là, il est primordial de reconnaître les cytologies évoquant les suspicions de cancers et de bien classifier leur extension locorégionale, afin de déterminer l’étendue de la chirurgie. Une chirurgie appropriée, associée à un traitement ablatif à l’iode 131, aboutit à d’excellents résultats avec un risque de récidive de < 20% et une survie à dix ans de > 90%.
> L’examen diagnostique de choix pour les carcinomes différenciés de la thyroïde est la ponction à l’aiguille fine
> Le diagnostic des cancers folliculaires se fait sur la pièce pathologique (postopératoire) et non avec la cytologie (ponction à l’aiguille fine)
> La chirurgie est recommandée pour les cytologies avec une suspicion de néoplasie folliculaire (groupe IV), en raison d’un risque de malignité de l’ordre de 20 à 30%
> Le traitement ablatif à l’iode 131 permet de détruire le tissu thyroïdien résiduel postopératoire en tant que traitement adjuvant et diminue le risque de récidive