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Notre société occidentale est touchée par une véritable épidémie d’obésité et de diabète de type II (diabésité), qui risque d’atténuer l’augmentation de l’espérance de vie obtenue au XXe siècle grâce à la diminution des maladies infectieuses et cardiovasculaires (CV).
Décrit par Reaven en 1989 sous le nom de syndrome X, le syndrome métabolique est caractérisé par une obésité abdominale (circonférence > 94 cm chez l’homme et > 80 cm chez la femme, une préhypertension (TAH > 130/85 mm Hg), un glucose à jeun > 5,6mmol/l, un cholestérol HD < 1,03 mmol/l et des triglycérides > 1,7 mmol/l. Cette définition est environ la cinquième publiée, les critères ayant été revus à la baisse depuis la définition de l’OMS en 1999.1 Plusieurs critiques ont été adressées à ce syndrome :2 1) la multiplication des définitions, qui rend les critères assez arbitraires ; 2) l’absence de preuve que la combinaison des divers désordres métaboliques implique un risque CV plus élevé que leur simple addition. Le diabète en soi confère un risque CV comparable à celui des patients ayant déjà eu un infarctus ; 3) la supériorité du score de Framingham par rapport au syndrome métabolique pour prévoir le risque de développer un diabète ou une maladie CV. Pourquoi ne pas tenir compte des autres facteurs de risque tels que tabac, cholestérol LDL, facteurs familiaux, etc. ? 4) L’absence de base physio-pathologique permettant d’en faire un syndrome spécifique.2
Toutefois ce syndrome a reçu des tentatives d’explication qui permettent de réunir les critères de façon plus ou moins cohérente.3 Tout d’abord la résistance à l’action lipogénétique et hypoglycémiante de l’insuline; cette dernière s’exerce différemment selon les tissus. Elle prédomine au niveau du muscle (peut-être du fait d’une diminution de l’activité mitochondriale musculaire) et elle entraîne une augmentation compensatoire de l’insuline. Du fait que la résistance à l’action lipogénétique de l’insuline est plus faible que la résistance à son action hypoglycémiante, l’hyperinsulinémie va entraîner un stockage des graisses au niveau du tissu adipeux (obésité), du foie (stéatose, dyslipidémie) et des muscles. De plus, elle entraîne une rétention de sel qui favorise l’hypertension. Par ailleurs, on sait que la graisse présente au niveau de l’abdomen (graisse viscérale ou omentale) n’est pas juste un lieu de stockage des calories excédentaires mais une vraie usine chimique qui synthétise de nombreuses hormones, les adipokines.4 A l’exception de l’adiponectine, la plupart des adipokines (leptine, omentine, retinol binding protein, résistine, TNFα, etc.) augmentent avec la masse graisseuse et aggravent la résistance à l’insuline. La simple mesure de la circonférence abdominale permet donc : 1) de déceler des patients à risque de diabète ou de maladie CV ; 2) de rechercher d’autres éléments du syndrome métabolique et 3) de motiver les patients à suivre un régime et à faire du sport.
Toutefois, il ne faut pas se leurrer, ce n’est pas les médecins, dans leurs cabinets médicaux qui vont résoudre cette pandémie d’obésité. Seuls les pouvoirs publics, s’ils résistent aux chants de sirène des industries alimentaires et pharmaceutiques, en ont la capacité.5 Pour cela, il faudrait qu’ils favorisent l’éducation diététique dans les écoles et les repas de type «fourchette verte» dans les cuisines scolaires, suppriment les distributeurs de boissons sucrées et de barres chocolatées, et augmentent le temps consacré au sport, notamment au sport d’équipe. Ils devraient interdire la publicité à la TV pour les aliments hypercaloriques. Les parents devraient limiter le temps maximum que leurs enfants passent devant les écrans. Dans les lieux de travail, on pourrait faciliter l’accès aux escaliers par rapport aux ascenseurs, éloigner les parkings des bureaux et mettre à disposition des fitness au sein des entreprises. L’état pourrait taxer les industries alimentaires qui modifient nos habitudes gustatives en augmentant la teneur en sucre, en graisses et en sel des aliments. Ces mesures ne réjouiraient pas l’industrie pharmaceutique, qui s’ingénie à mettre au point de nouveaux médicaments hypolipémiants et antihypertenseurs, mais replaceraient le problème de l’obésité dans une perspective globale de santé publique.