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Les liens entre les facteurs nutritionnels et la survenue des cancers sont maintenant établis par les études épidémiologiques. Le rapport de la World Cancer Research Foundation (2007) présente ces certitudes scientifiques. Pour l’ensemble des cancers, les principaux facteurs protecteurs sont la consommation de fruits et légumes et l’activité physique. Le surpoids et l’obésité, la consommation de boissons alcoolisées, de graisses, de viandes rouges ou charcuteries et de sel ainsi que la prise systématique de compléments alimentaires à base de bêta-carotène accroissent le risque de survenue de cancers chez les fumeurs. Le contrôle de ces facteurs de risque pouvant réduire de 25% la mortalité par cancer, les conseils nutritionnels doivent être intégrés dans la stratégie globale de prévention primaire et secondaire des cancers.
Le cancer constituera dès 2010 la première cause de mortalité dans le monde. En 2030, la mortalité annuelle par cancer pourrait atteindre dix-sept millions (contre 7,6 millions en 2007). L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a estimé en 1997 que 20 à 30% des cancers étaient directement ou indirectement liés à des facteurs nutritionnels.
Cette revue décrit les facteurs nutritionnels protecteurs et délétères vis-à-vis du cancer et précise les niveaux de preuve. Elle expose les recommandations nutritionnelles utiles pour la prévention primaire ou secondaire du cancer dans la population générale. Elle se base sur les études épidémiologiques et sur les recommandations plus récentes du WCRF/AICR.1
La consommation de fruits et légumes est associée à une réduction du risque de plusieurs cancers : bouche, pharynx, larynx, œsophage, estomac, côlon-rectum, pancréas, prostate et poumon (dans le cas des fruits seulement).2 L’effet bénéfique des fruits et légumes pourrait ne concerner que les hommes (tableau 1),3,4 en raison de facteurs confondants comme le tabagisme ou l’hormonothérapie substitutive de la ménopause.4 Cependant, promouvoir une consommation d’au moins cinq fruits et légumes par jour (soit 600 g/jour, contre 400 g/jour actuellement en Suisse) est un objectif prioritaire de santé publique pour tous les pays. Du fait de leur faible densité énergétique, les légumes non féculents (c’est-à-dire hors pâtes, riz et pommes de terre) sont utiles pour la prévention du diabète, de l’obésité et des cancers en relation avec le syndrome métabolique (sein après la ménopause, endomètre, colorectal).
La réduction du risque diverge suivant le type de cancer (tableaux 1 et 2). La consommation de lait, en augmentant les apports en calcium et vitamine D, est associée, dans les deux sexes, à une diminution du risque de cancer colorectal.7,8,14 A l’inverse, une alimentation riche en calcium, donc en lait et produits laitiers, augmente de manière probable le risque de cancer de la prostate.9 Aucune association n’a été rapportée entre la consommation de lait ou de produits laitiers et le risque d’autres cancers.2 En revanche, une étude cas-témoins canadienne très récente démontre la relation indépendante inverse entre la consommation de suppléments contenant de la vitamine D et le risque de cancer du sein avant et après ménopause.12 L’effet protecteur de la vitamine D est confirmé par une étude européenne cas-témoins indiquant une relation inverse entre les taux plasmatiques de 25-(OH)-vitamine D avant le diagnostic et le risque de cancer colorectal.15
La pratique d’une activité physique régulière (marche, jogging, sports de raquette, vélo, fitness, etc.) est associée à une diminution de 20 à 30% du risque de cancer colorectal. La diminution du risque est corrélée au temps passé pour l’activité sportive (réduction de 17% si < 4 heures/semaine ; de 45% si ≥ 7 heures/semaine).16 L’activité physique est également associée à une réduction de 70% de l’incidence et de la mortalité par cancer de la prostate avancé.17 Le risque de mortalité par cancer est aussi influencé par le niveau d’activité physique.18 La réalisation d’une activité physique quotidienne est donc un des éléments clés de la prévention nutritionnelle des cancers.
Il existe une relation dose-effet significative entre la consommation de boissons alcoolisées et l’augmentation du risque des cancers de la bouche, du pharynx, du larynx, de l’œsophage, colorectal, du sein et du foie. Le pourcentage d’augmentation de risque par verre d’alcool consommé quotidiennement varie de 9% (cancer colorectal) à 168% (cancer ORL).1 L’augmentation est significative dès une consommation moyenne d’un verre par jour, qu’elle soit quotidienne ou concentrée sur certains jours de la semaine.
En France et en Suisse, la prévalence de l’obésité est de 14,5 et 8%, et celle du surpoids, de 32 et 30%, respectivement. De nombreuses études ont établi une relation solide entre obésité et risque de cancer de l’œsophage, de l’endomètre, du rein, colorectal, du pancréas et du sein.2 L’augmentation du risque de cancer pour une hausse de l’indice de masse corporelle (IMC) de 5 points varie entre 8 et 55%.2 Le risque relatif de mortalité par cancer est plus élevé si l’IMC est supérieur à 25.19 L’augmentation du risque est de 52% chez les hommes et de 62% chez les femmes si l’IMC est supérieur à 40.
Les liens entre alimentation riche en lipides et cancer sont moins bien établis que les liens entre obésité et cancer. Deux études de cohorte 3,10 soulignent l’effet potentiellement délétère d’une alimentation riche en lipides (> 40% des apports caloriques totaux) sur le risque de cancer (tableau 1). Il pourrait exister un lien entre la quantité d’énergie consommée dans l’enfance et la mortalité liée au cancer. Au Royaume-Uni, la mortalité par cancer non lié au tabagisme à l’âge adulte augmente de 15% par mégajoule (239 kcal) supplémentaire consommé quotidiennement (exprimé en équivalent-adulte) dans l’enfance.20
Une alimentation riche en fruits et légumes, en limitant les apports lipidiques et le risque de surpoids et d’obésité, permet de réduire l’exposition à ces deux risques. Les données scientifiques actuelles ne permettent pas de conclure sur les relations entre consommation d’acides gras trans ou oméga 3 et risque de cancer.
La consommation de viandes rouges et charcuteries est associée de façon convaincante à une augmentation du risque de cancer colorectal.2 Le risque de cancer colorectal chez les sujets qui consommaient le plus de viandes rouges est augmenté de 18% (homme) et 48% (femme). Quelques données épidémiologiques suggèrent une association entre consommation de viandes grillées à des températures supérieures à 200°C et risque de cancer de l’estomac.
La consommation de sel (> 8 g/jour), sous forme de sel de table, d’aliments salés ou conservés par salaison, augmente de manière probable le risque de cancer de l’estomac.2
Alors que la consommation de bêta-carotène alimentaire (aux ANC de 2 mg/jour) diminue le risque de cancer de l’œsophage, le bêta-carotène à hautes doses (de 20 à 30 mg/jour) sous forme de compléments alimentaires augmente le risque de cancer du poumon chez les sujets fumeurs ou exposés à l’amiante.5 Ces données confirment les résultats de la méta-analyse de Bjelakovic et coll. (tableau 2).13 Les compléments alimentaires ne doivent donc être utilisés que sur prescription médicale chez des patients carencés ou à risque de déficits en micronutriments (par exemple : malabsorption intestinale).
En Suisse, en 2001, la consommation moyenne de fibres était conforme aux recommandations de l’OMS, soit 25 g/jour. Une alimentation comprenant au moins 25 g/jour de fibres, sous forme de fruits et légumes et de céréales, pourrait réduire le risque de cancers de l’intestin 6 et de l’estomac. Cependant, des études d’intervention randomisées indiquent que l’augmentation de la consommation de fibres ne réduisait pas le taux de récidives des adénomes colorectaux, et pouvait même accroître leur récidive, si un médicament contenant une fibre soluble, l’ispaghule (graine issue d’une plante du genre Plantago utilisée comme mucilage), était administré.21
A l’heure actuelle, il n’est pas permis de conclure de manière formelle à un effet préventif des fibres indépendamment des autres constituants des aliments riches en fibres.
Il existe un probable effet protecteur des folates alimentaires sur le risque de cancer du pancréas. L’effet sur le risque des cancers de l’œsophage, colorectal et du sein est jugé limité. En Amérique du Nord (Etats-Unis et Canada) et au Chili, la supplémentation systématique des farines en folates à la fin des années 1990 a été associée à une augmentation de 5 et 160%, respectivement, de l’incidence du cancer colorectal dans les années qui suivirent, sans qu’un lien de cause à effet n’ait pu être établi.22 A l’opposé, une étude cas-témoins coréenne récente met en évidence une diminution de 64% du risque de cancer colorectal chez les femmes consommant le plus de folates.23 Une consommation élevée en folates pourrait également être bénéfique en prévention du cancer du sein n’exprimant pas les récepteurs aux œstrogènes (tableau 1).11 Ces résultats contradictoires expliquent que les folates ne soient conseillés que pour les femmes désirant une grossesse, lors de la période péri-conceptionnelle en prévention du spina bifida.
L’étude française SU.VI.MAX. a été réalisée chez 13 017 adultes durant presque huit ans.24 Chez les hommes carencés en antioxydants, car consommant insuffisamment de fruits et légumes, la prise de compléments alimentaires enrichis en vitamines et minéraux antioxydants (vitamine C 120 mg, vitamine E 30 mg, bêta-carotène 6 mg, sélénium 100 μg, zinc 20 mg) permettait de diminuer d’un tiers l’incidence des cancers et la mortalité, par rapport au placebo. En revanche, les femmes ne tiraient aucun profit de ces suppléments, car leur consommation alimentaire permettait de couvrir leurs besoins en antioxydants. Comme l’utilisation de compléments alimentaires contenant du bêta-carotène est associée à un risque augmenté de cancer, la consommation quotidienne de cinq fruits ou légumes ne doit pas être remplacée par des compléments alimentaires.
Malgré la démonstration d’effets anticarcinogènes in vitro, le niveau de preuve est actuellement insuffisant pour affirmer que la consommation de ces composés pourrait réduire à elle seule le risque de cancer. Ils peuvent être consommés dans le cadre d’une alimentation diversifiée.
Une relation épidémiologique existe entre le syndrome métabolique et le risque de récidive du cancer du sein. Aucune étude interventionnelle randomisée n’a pu établir que traiter le syndrome métabolique pouvait réduire le risque de récidive de cancer du sein. En revanche, la modification des habitudes alimentaires pourrait avoir un impact en prévention secondaire des cancers. Une étude américaine randomisée, menée chez 3088 femmes traitées pour un cancer du sein au stade précoce a montré que le suivi d’un régime alimentaire (cinq fruits et légumes, 30 g de fibres et graisses limitées à 15-20% de la ration calorique totale) pendant plus de sept ans, réduisait de 30% le taux de récidives de cancer des patientes ne décrivant pas de bouffées de chaleur.25 L’adoption d’un tel régime, en comparaison avec un régime riche en viandes rouges préparées et céréales raffinées, réduisait la mortalité globale de 40% et celle liée aux autres cancers de 65%.26 Un essai randomisé a démontré qu’un régime alimentaire à faible teneur en graisses réduisait significativement la survenue des récidives de cancer du sein.27
Au total, la mise en place d’une alimentation plus riche en fruits et légumes et pauvre en lipides après un cancer du sein pourrait réduire la mortalité liée à d’autres cancers que celui du sein, quelles que soient leurs localisations. Le bénéfice de cette approche nutritionnelle sur la prévention de la récidive du cancer du sein reste à établir.
Il est établi que l’alimentation joue un rôle primordial dans la prévention de certains cancers. La mise en pratique de recommandations nutritionnelles dans la population générale est partie intégrante de la stratégie de prévention des cancers et constitue un enjeu médico-économique important (tableau 3). Cette stratégie préventive doit être multifactorielle et s’envisager comme l’application d’un mode de vie, comprenant les habitudes alimentaires, et non se limiter à la modification d’un seul facteur comme un nutriment ou un aliment donné. Les recherches futures viseront à déterminer les mécanismes impliqués dans les effets de l’alimentation sur la réduction du risque de cancer. Les années à venir pourraient également faire apparaître le rôle de la nutrition comme une thérapie adjuvante à la radio-chimiothérapie.
> Une information (conseils oraux, brochures, etc.) sur la prévention des cancers par l’alimentation devrait être donnée à l’ensemble de la population générale, et en particulier lors de consultations médicales
> Les patients traités et guéris d’un cancer devraient également bénéficier de cette information
> Lors des phases de traitement des cancers, les habitudes alimentaires ne doivent être modifiées que dans l’objectif de prévenir ou de traiter la dénutrition