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Asthma bronchiale ist eine heterogene, multifaktorielle Erkrankung, die charakterisiert ist durch eine chronische Entzündung der Atemwege und eine bronchiale Hyperreagibilität. Nicht nur die Symptomatik, auch die Atemwegsobstruktion ist im zeitlichen Verlauf und in der Intensität variabel. Die Beschwerden im Rahmen von Exazerbationen können gering ausgeprägt oder auch schwergradig sein und ohne adäquate Behandlung bis zum Tode führen.
Asthma bronchiale ist eine heterogene, multifaktorielle Erkrankung, die charakterisiert ist durch eine chronische Entzündung der Atemwege und eine bronchiale Hyperreagibilität. Typisch ist eine anfallsweise und variable Symptomatik. Nicht nur die Symptomatik, auch die Atemwegsobstruktion ist im zeitlichen Verlauf und in der Intensität variabel. Es ist möglich, dass mit oder ohne Behandlung Phasen der Symptomfreiheit bestehen und/oder Episoden einer akuten Exazerbation auftreten. Exazerbationen sind definiert als Phasen einer progredienten Zunahme der Asthmasymptome und/oder Abnahme der Lungenfunktion, die über das für den Patienten übliche Mass an Variabilität hinausgehen und die einer Änderung bzw. Intensivierung der Therapie über mehrere Tage bedürfen. Die Beschwerden im Rahmen von Exazerbationen können gering ausgeprägt oder auch schwergradig sein und ohne adäquate Behandlung bis zum Tode führen.
Es werden verschiedene Formen des Asthma bronchiale beschrieben, die bestimmte Phänotypen und/oder typische Krankheitsverläufe zu Clustern zusammenfassen. Nach dem Schweregrad wird ein leichtes, von einem moderaten und einem schweren Asthma bronchiale unterschieden. Die Bewertung erfolgt retrospektiv unter einer adäquaten Therapie und richtet sich nach der Intensität der Behandlung, die zu einer Kontrolle des Asthma führt:
- Leichtes Asthma: Therapiekontrolle unter Stufe-1- oder Stufe-2-Therapie
- Moderates Asthma: Therapiekontrolle unter Stufe-3-Therapie
- Schweres Asthma: Therapiekontrolle unter Stufe-4- oder Stufe-5-Therapie
Im deutschsprachigen Raum gibt es verschiedene Leitlinien bzw. Empfehlungen, die zur Behandlung des Asthma bronchiale zur Anwendung kommen:
- Diagnosis and Management of Asthma – The Swiss Guidelines Respiration 2018; 95: 364–380
- S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma (2017) und S2k-Leitlinie Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma (2017) Addendum 2020, AWMF-Register-Nr. 020-009
- Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma Langfassung 4. Auflage, 2020 Version 1, AWMF-Register-Nr.: nvl-002
- 2021 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. www.ginaasthma.org.
Es liegen neue Erkenntnisse zur Therapie des leichten Asthma bronchiale vor, die in dem aktuellen Bericht der Global Initiative for Asthma (GINA) bereits zu einer Änderung der Therapieempfehlung des leichten Asthma geführt hat. In den nationalen Leitlinien ist dies aus verschiedenen Gründen wie der Aktualität der Leitlinie oder Zulassungsstatus der medikamentösen Therapie bisher unterschiedlich dargestellt.
Epidemiologie
Asthma bronchiale ist eine häufige, weltweit auftretende Erkrankung, wobei unterschiedliche Häufigkeiten in verschiedenen Ländern beobachtet wurden [1]. Die Prävalenz des Asthma bei Erwachsenen beträgt in der Schweiz 7%. In Deutschland wird die Prävalenz in der erwachsenen Bevölkerung mit ca. 5% angegeben. Leichtes Asthma ist häufiger als moderates oder schweres Asthma, bei etwa jedem zweiten Asthma-Patienten liegt ein leichtes Asthma vor [2,3].
Leichtes Asthma ist nicht harmlos
Die Exazerbationsrate steigt mit dem Schweregrad des Asthma bronchiale an. Es ist jedoch anzumerken, dass auch Patienten mit einem leichtgradigen Asthma bronchiale eine jährliche Exazerbationsrate von 0,139–0,143 (USA, Stufe 1 und 2) bzw. 0,56 bzw. 0,70 (UK, Stufe 1 und 2) aufweisen. Bei Patienten mit Stufe-4-Therapie wurden im Vergleich hierzu jährliche Exazerbationsraten von 0,186 (USA) bzw. 0,126 beschrieben [4]. Es wurde ausserdem gezeigt, dass 3,6% der Patienten mit leichtem Asthma in den letzten 12 Monaten hospitalisiert waren und dass 20% in den letzten 12 Monaten aufgrund des Asthma bronchiale eine Notfallpraxis aufgesucht haben [5].
Anamnese
Die wesentlichen Säulen für die Diagnose des Asthma bronchiale sind die Anamnese und der Nachweis einer typischerweise reversiblen Atemwegsobstruktion.
Die typischen Symptome sind Husten, Giemen, Luftnot und Brustenge. Die Symptome können sich während der Nacht oder während der frühen Morgenstunden verschlechtern. Die Symptome können in Zeit und Intensität variieren und treten ggf. nur episodenhaft aus. Es ist eine Vielzahl an Einflussfaktoren und/oder Trigger des Asthma bekannt, die durch eine sorgfältige Anamnese identifiziert werden sollten (Übersicht 1). Hierzu zählen auch eine Allergieanamnese einschliesslich der Familienanamnese für atopische Erkrankungen, der Symptomatik anderer allergologischer Manifestationen und einer Berufsanamnese.
Zu den typischen Befunden der körperlichen Untersuchung zählen trockene Nebengeräusche wie Giemen, Pfeifen und Brummen in der Auskultation und ein verlängertes Exspirium. Bei schwerer Obstruktion kann das Atemgeräusch leise sein oder fehlen. Bei der Inspektion ist auf das Atemmuster bzw. auf den Einsatz von Atemhilfsmuskulatur zu achten. Der körperliche Untersuchungsbefund kann auch unauffällig sein.
Lungenfunktionsdiagnostik
Ziel ist, eine variable, reversible Atemwegsobstruktion mittels Lungenfunktionsdiagnostik, typischerweise durch Spirometrie, nachzuweisen. Es soll mindestens einmal eine Obstruktion nachgewiesen werden, d.h. das Verhältnis FEV1 zu Vitalkapazität ist in einer Messung niedriger als die untere Normwertgrenze (lower limit of normal).
Die Dokumentation der Variabilität der Atemwegsobstruktion kann durch verschiedene Vorgehensweisen erfolgen:
- Nachweis eines positiven Reversibilitätstests mit einem Anstieg der FEV1 >12% bzw. >200 ml nach Inhalation eines schnell wirksamen Beta-2-Mimetikums (SABA)
- Nachweis einer positiven Reversibilitätstests mit einem Anstieg der FEV1 >12% bzw. >200 ml nach 4 Wochen einer antiinflammatorischen Therapie mit einem inhalativen Steroid, ggf. in Kombination mit weiteren Antiasthmatika.
- Nachweis einer erhöhten Variabilität des Peakflows mit einer PEF Variabilität >10%
- Nachweis eines positiven Provokationstests mittels indirekter Provokation wie z.B. körperlicher Belastung
- Nachweis eines positiven Provokationstests mittels direkter Provokation wie z.B. Methacholin, Histamin, Hyperventilation, hypertone Kochsalzlösung oder Mannitol
Hierbei wird die Diagnose des Asthma bronchiale als gesichert angesehen, wenn bei Nachweis einer bronchialen Obstruktion der Reversibilitätstest eine vollständige Reversibilität zeigt. Im Fall einer nicht vollständigen Reversibilität und/oder pathologischer Provokationstest wird die Diagnose Asthma bronchiale als wahrscheinlich angesehen.
Provokationstest
Bei einem bronchialen Provokationstest wird geprüft, ob durch einen direkten oder indirekten Stimulus eine Atemwegsobstruktion herbeigeführt werden kann [6,7]. Als direkter Stimulus wird häufig Methacholin eingesetzt, als indirekter Stimulus körperliche Belastung. Direkte bronchiale Provokationstest werden als sensitiv für die Detektion einer bronchialen Hyperreagibilität angesehen, sie sind jedoch weniger spezifisch für Asthma. Spezifischer für Asthma bronchiale, allerdings weniger sensitiv, sind indirekte Provokationstest wie die Belastungs-induzierte oder Allergen-spezifische Provokation. Provokationstest erfordern eine sorgfältige Prüfung von Indikation und Kontraindikationen sowie eine angemessene Vorbereitung des Patienten, Schulung des Personals sowie die Verfügbarkeit einer Notfallbehandlung. Die zeitliche Ressource für einen Provokationstest ist relativ hoch.
Belastungsinduzierte Bronchokonstriktion [7]: Der Stimulus bei der Belastungs-induzierten Bronchokonstriktion (EIB) ist die gesteigerte Ventilation. Die Untersuchung wird üblicherweise auf dem Laufband oder Ergometer durchgeführt. Hierbei wird es als methodisch entscheidend angesehen, dass ein schneller Anstieg der Ventilation erreicht wird. Das Protokoll soll so ausgerichtet sein, dass die Ziel-Herzfrequenz (>85% der maximal vorgesehenen Herzfrequenz; maximale Herzfrequenz 220-Alter in Jahren) bzw. die Ziel-Ventilation (60% der maximalen willentlichen Ventilation (MMV); MMV = FEV1 × 40) innerhalb von 2–3 Minuten erreicht wird, danach soll das Niveau für 6 Minuten beibehalten bleiben. Die Spirometrie soll vor und bis 30 Minuten nach der Belastung gemessen werden, um die EIB zu detektieren. Häufig wird die niedrigste FEV1 5–10 Minuten nach Belastungsende gemessen. Als pathologisch wird ein Abfall der FEV1 um mindestens 10% oder >200 ml gegenüber dem Ausgangswert angesehen.
Methacholintest [6]: Methacholin ist ein Muskarinrezeptoragonist. Bei Patienten mit einer bronchialen Hyperreagibilität führt die Inhalation mit Methacholin in niedrigeren Dosen zu einer Bronchokonstriktion als bei Personen mit gesunden Atemwegen. Methacholin wird nach einem standardisierten Protokoll in steigender Konzentration als Aerosol über einen Vernebler appliziert. Nach jedem Inhalationsschritt wird eine Spirometrie gemessen. Abschliessend erfolgt eine Spirometrie nach der Gabe eines SABA. Der Test wird als positiv bewertet, wenn die FEV1 um 200 ml oder um 20% abfällt oder sich der Atemwegswiderstand verdoppelt. Als Testergebnis wird die kumulative Provokationsdosis angegeben, die zu einem Abfall der FEV1 um 20% geführt hat.
Eine interessante aktuellere Studie zum Reversibilitätstest und Provokationstest im Rahmen der Diagnostik bei V.a. Asthma bronchiale wurde von Louis und Kollegen veröffentlicht [8]. In der retrospektiven Studie wurde bei symptomatischen Patienten ohne Dauertherapie, die mit der Fragestellung des Vorliegens eines Asthma bronchiale vorgestellt wurden, die Resultate des Reversibilitätstests und des Provokationstest mittels Methacholin analysiert. Die FEV1 betrugt im Durchschnitt 94%, die FEV1/VC 77%. Die Diagnose Asthma bronchiale wurde in 91% der Fälle gestellt. Hierbei hatten nur 3% einen positiven Reversibilitätstest, 17% zeigten eine positiven Reversibilitäts- und Provokationstest, während der Methacholintest allein in 71% positiv war.
Bei der Abklärung eines Asthma können weitere Untersuchungen für die Diagnose und/oder Charakterisierung herangezogen werden. Hierzu zählen Differenzialblutbild/Eosinophilie, fraktioniertes exhaliertes Stickstoffmonoxid (FeNO), Röntgen-Thorax und eine allergologische Stufendiagnostik.
Therapie
Die nicht-medikamentösen Therapiemassnahmen stehen prinzipiell allen Asthma-Patienten unabhängig von ihrem Schwergrad zur Verfügung. Hierzu zählen die Patientenschulung, körperliches Training, Atemphysiotherapie, Tabakentwöhnung, psychosoziale Aspekte und die Kontrolle des Körpergewichts. Bei allergischem Asthma bronchiale kann darüber hinaus eine Hyposensibilisierung angeboten werden.
Bisherige Leitlinien-gerechte Therapie des leichten Asthma bronchiale Stufe 1: Für die Stufe-1-Therapie wird bzw. wurde eine Bedarfstherapie mit SABA als erste Präferenz empfohlen, ein inhalatives Steroid (ICS) in niedriger Dosierung als Langzeittherapie (Tab. 1) plus eine Bedarfstherapie mit SABA ist eine alternative Behandlungsoption. Eine alleinige Bedarfstherapie mit SABA sollte nur bei Patienten eingesetzt werden, die selten kurz anhaltende Symptome am Tag aufweisen (seltener als zweimal monatlich), keine nächtlichen Symptome beschreiben und eine normale Lungenfunktion zeigen.
Bisherige Leitlinien-gerechte Therapie des leichten Asthma bronchiale Stufe 2: Erste Wahl in der Stufe 2 ist bzw. war die Behandlung mit einem ICS in niedriger Dosierung als Langzeittherapie in Kombination mit eine Bedarfstherapie mit SABA. Dies betrifft in der Regel Patienten, die typischerweise mehr als zweimal in der Woche eine bedarfsweise Inhalation bedürfen. Als Alternative kann eine Langzeittherapie mit einem Leukotrienrezeptorantagonisten (LTRA) plus eine Bedarfstherapie mit SABA erwogen werden. LTRA kommen bei Erwachsenen vor allem für Patienten in Betracht, die ein ICS ablehnen bzw. nicht tolerieren.
Neue Erkenntnisse in der medikamentösen Behandlung des leichten Asthma
Aus Sicherheitsgründen wird von GINA nicht mehr empfohlen, dass erwachsene Patienten mit Asthma bronchiale allein mit SABA, ohne inhalative Steroide, behandelt werden. Diese Empfehlung basiert darauf, dass die Behandlung mit SABA allein die Patienten nicht optimal vor schweren Exazerbationen schützt. Hierzu liegen fünf richtungsweise klinische Studien vor.
START reloaded: Inhalative Steroid als Dauertherapie bei seltener Symptomatik [9]: START war eine randomisierte, multizentrische Studie, die bei Patienten mit persistierendem Asthma eine inhalative Therapie mit Budesonid (400 µg, 1 täglich) versus Placebo geprüft hat. START reloaded hat zu einem späteren Zeitpunkt eine post-hoc Analyse durchgeführt, die die Therapieeffekte in Abhängigkeit von der Basis-Symptomatik geprüft hat: Patienten mit Symptomen an 0–1 Tag/Woche, Patienten mit Symptomen an 1–2 Tagen/Woche versus Patienten mit Symptomen an mehr als 2 Tagen/Woche. Es konnte gezeigt werden, dass in allen drei Studiengruppen die inhalative Dauertherapie mit Budesonid im Vergleich zu Placebo vorteilhaft war: die Zeit bis zum ersten schweren Ereignis war länger, das Risiko für Exazerbationen wurde reduziert, die Lungenfunktion war besser und die Symptome waren geringer ausgeprägt. Aus den Ergebnissen der Studie wurde die Schlussfolgerung gezogen, dass auch Patienten mit leichtem Asthma bronchiale mit wenig Symptomatik eine inhalative Steroidtherapie in Betracht gezogen werden sollte.
SYGMA 1: Kombinierte inhalative Bedarfstherapie mit Budesonid und Formoterol bei leichtem Asthma [10]: In der prospektiven doppelblinden multizentrischen Studie wurden über einen Studienzeitraum von 52 Wochen bei 3849 Patienten mit leichtem Asthma drei Behandlungsarme geprüft: zweimal täglich Placebo + Terbutalin als Bedarf versus zweimal täglich Placebo + Budesonid/Formoterol (Bud/Form) als Bedarfstherapie versus zweimal täglich Budesonid + Terbutalin bei Bedarf. Der primäre Endpunkt dieser Studie war die Asthmakontrolle. Die Adhärenz wurde durch zweimal tägliche Erinnerungen unterstützt und war mit 79% vergleichsweise hoch. Bezüglich des primären Endpunkts der Asthmakontrolle (Prozent Wochen mit kontrolliertem Asthma) war die Bud/Form Bedarfstherapie der Bedarfstherapie mit Terbutalin überlegen, der Dauertherapie mit Budesonid jedoch unterlegen. Die jährliche Rate an schweren Exazerbationen war in der Bud/Form Studiengruppe signifikant niedriger als in der Studiengruppe mit Terbutalin Bedarfstherapie und vergleichbar mit der Studiengruppe der Budesonid-Dauertherapie. Die Änderung der FEV1 war mit Budesonid Dauertherapie grösser als mit Bud/Form Bedarfstherapie, die wiederum grösser war als bei Terbutalin als Bedarfstherapie.
SYGMA 2: Kombinierte inhalative Bedarfstherapie mit Budesonid und Formoterol bei leichtem Asthma [11]: Die Ergebnisse von SYGMA 2 sind in der gleichen Ausgabe des New England Journal of Medicine erschienen wie SYGMA 1. Bei SYGMA 2 handelte es sich ebenfalls um eine prospektive, doppelblinde multizentrische Studie über 52 Wochen, bei der bei 4215 Patienten mit leichtem Asthma bronchiale 1:1 auf die Behandlung mit zweimal täglich Placebo + Budesonid/Formoterol als Bedarfstherapie versus zweimal täglich Budesonid + Terbutalin als Bedarfstherapie randomisiert wurde. Als Device wurde wie bei SYGMA 1 der Turbohaler eingesetzt. Hier habe es keine Erinnerung an die regelmässige Inhalation. Der primäre Endpunkt war die jährliche Rate an schweren Exazerbationen, für die zunächst eine Überlegenheit, im späteren Studienverlauf eine Nicht-Unterlegenheit für die Bedarfstherapie mit Budesonid/Formoterol gezeigt werden sollte. Die Therapie mit Budesonid/Formoterol als Bedarfstherapie (jährliche Exazerbationsrate 0,11) war der Dauertherapie mit Budesonid + Terbutalin Bedarfstherapie (jährliche Exazerbationsrate 0,12) bezüglich des primären Endpunkts nicht unterlegen. Bezüglich der Symptomatik, die mittels Asthma Control Questionnaire (ACQ-Test) untersucht wurde, zeigte sich ein statistisch signifikanter, jedoch klinisch nicht relevanter Unterschied (ACQ Differenz <0,5 Punkte). Die FEV1 hingegen konnte unter der Dauertherapie mit Budesonid deutlicher verbessert werden (Differenz 32,6 ml). Die Adhärenz zu der Therapie war mit 64% der Placebodosen in der Budesonid/Formoterol-Bedarfsgruppe und 63% in der Budesonid-Dauertherapie-Gruppe niedriger als bei SYGMA 1.
PRACTICAL: Kombinierte inhalative Bedarfstherapie mit Budesonid und Formoterol bei leichtem bis moderatem Asthma, offenes Studiendesign [12]: PRACTICAL ist eine offene, prospektive randomisierte, multizentrische Studie aus Neuseeland, die ähnlich wie SYGMA 2 bei 890 Patienten mit leichtem bis moderatem Asthma die Bedarfstherapie mit Budesonid/Formoterol mit einer Budesonid Dauertherapie + Terbutalin-Bedarfstherapie verglichen hat. Primärer Endpunkt war die Rate an schweren Exazerbationen. Die Adhärenz war mit 76% relativ hoch. In dieser Studie war die Rate an jährlichen schweren Exazerbationen in der Studiengruppe Bud/Form Bedarfstherapie signifikant niedriger als in der Studiengruppe der Budesonid-Dauertherapie. ACQ-5 und FEV1 waren vergleichbar.
NOVEL START: Kombinierte inhalative Bedarfstherapie mit Budesonid und Formoterol bei leichtem bis moderatem Asthma, offenes Studiendesign [13]: NOVEL-START ist ebenfalls eine offene, prospektive randomisierte, multizentrische Studie, die 668 Patienten mit leichtem bis moderatem Asthma in Neuseeland, dem Vereinigten Königreich von England, Italien und Australien eingeschlossen hat. Geprüft wurde ähnlich wie SYGMA 1 die Behandlung mit einer SABA-Bedarfstherapie mit Albuterol im Vergleich zu einer Bud/Form-Bedarfstherapie und Budesonid als Dauertherapie + Albuterol bei Bedarf. Primärer Endpunkt war die Rate an Exazerbationen. Die Adhärenz war mit 56% niedrig. Die jährliche Rate an Exazerbationen war mit der Form/Bud Bedarfstherapie signifikant niedriger als mit der SABA-Bedarfstherapie und vergleichbar mit Budesonid-Dauertherapie. Die Anzahl an schweren Exazerbationen war mit der Form/Bud Bedarfstherapie sogar niedriger als bei der Budesonid-Dauertherapie. Die ACQ-5-Werte zeigte hier auch statistisch signifikant, aber klinisch nicht relevant unterschiedlich. Die FEV1-Unterschiede vor und nach Therapie waren in dieser Studie nicht unterschiedlich zwischen der verschiedenen Studienarmen.
In den 4 beschriebenen klinischen Studien zur Bedarfstherapie mit Budesonid/Formoterol wurden vergleichsweise Dosierungen eingesetzt: in der Budesonid-Dauertherapie war Budesonid 400 µg/Tag im Einsatz, für die Budesonid/Formoterol Bedarfstherapie die Dosierung 200/6 µg bei Bedarf. Als Device für die ICS-haltige Therapie wurde der Turbohaler gewählt.
Neue Therapieoptionen für Stufe 1 und Stufe 2
Die GINA-Empfehlungen nehmen die neue Evidenz bereits auf und sehen keine Therapieoption mehr für eine ausschliessliche SABA-Bedarfstherapie (Tab. 2). Es werden nun zwei sogenannte Tracks beschrieben, wobei der Track 1 dadurch charakterisiert ist, dass er keine Bedarfstherapie mit SABA vorsieht: sowohl bei Stufe 1 als auch bei Stufe 2 wird eine Bedarfstherapie der Fixkombination mit ICS/LABA empfohlen. Track 2 sieht für Stufe 1 eine Bedarfstherapie mit SABA vor, besteht ein Bedarf soll auch ein ICS eingenommen werden. Stufe 2 beinhaltet die Empfehlung einer Langzeittherapie mit einem niedrig dosierten ICS in Kombination + SABA Bedarfstherapie.
Bei der Verordnung ist jedoch zu beachten, dass die Fixkombination ICS/LABA als Bedarfstherapie ebenso wie die Bedarfstherapie mit einem inhalativen Steroid in dieser Indikation nicht zugelassen sind und somit ein Off-Label-Use vorliegt. Hier besteht im Sinne des Patienten und im Sinne des Verordners dringender Klärungsbedarf. Es bleibt abzuwarten, ob und wie die geplante Leitlinie der European Respiratory Society (ERS; «ERS Guideline on ICS/formoterol on demand») hierzu Stellung nehmen wird.
Bewertung des Asthma bronchiale
Es soll in regelmässigen Abständen, üblicherweise nach 3 Monaten, überprüft werden, ob eine Asthmakontrolle vorliegt und/oder ob eine Therapieanpassung (Intensivierung oder Deeskalation) erforderlich ist. Hierfür wird empfohlen, neben der Analyse der Symptomatik auch das Exazerbationsrisiko einzuschätzen (Tab. 3). Unterstützt werden kann die Anamnese durch standardisierte Fragebögen wie der Asthma Control Test (ACT) oder Asthma Control Questionnaire (ACQ-5). Gleichzeitig wird empfohlen, Komorbiditäten sowie relevante Behandlungsaspekte zu evaluieren.
Das Ziel der Asthmatherapie ist, die Asthmakontrolle mit geringst möglicher Anzahl an Antiasthmatika in niedrigst möglicher Dosis aufrechtzuerhalten. Als Therapieziele gelten:
- Vermeidung von Exazerbationen
- Vermeidung einer krankheitsbedingten Beeinträchtigung der körperlichen und sozialen Aktivitäten im Alltag
- Vermeidung von Komplikationen und Folgeschäden
- Vermeidung von unerwünschten Nebenwirkungen der Therapie
- Normalisierung der Lungenfunktion und Reduktion der bronchialen Hyperreagibilität
- Verbesserung der gesundheits- und asthmabezogenen Lebensqualität
- Reduktion der asthmabedingten Letalität
Früherkennung von Asthma
Bei der Früherkennung soll eine zeitlich vorverlegte Diagnose ermöglichen, mit mehr Erfolgsaussicht behandelbare Formen der Krankheit zu erkennen. Dazu nimmt man implizit an, dass sich die Erkrankung ohne Behandlung mit der Zeit zu Formen mit schlechterer Prognose weiterentwickeln würde [14]. Die Studienlage zu einem möglichen Vorgehen, der optimalen Testauswahl und des therapeutischen sowie ökonomischen Effektes einer Früherkennung von Asthma ist bisher begrenzt. Eine Untersuchung in Dänemark hat die Kombination eines Fragenbogens in der ersten Stufe und einer Anamnese in Kombination mit einer Spirometrie und gegebenenfalls einen Provokationstest in der zweiten Stufe bei 10 877 Studienteilnehmern geprüft. Es wurden 493 Studienteilnehmer mit Asthma bronchiale identifiziert, wobei die Diagnose bei 249 Studienteilnehmern neu war. Dies entspricht 2,3% der ursprünglich 10 877 kontaktierten Personen. 47% der Teilnehmer mit neu diagnostiziertem Asthma hatten ein leichtes Asthma, 53% ein moderates bis schweres Asthma [15].
Eine kanadische Studie hat im ersten Schritt nach einer zufälligen Auswahl mittels einer standardisierten Frage 12’117 Personen nach respiratorischer Symptomatik gefragt. Bei Personen mit Beschwerden erfolgte eine Anamnese mittels Telefoninterview. Nach Ausschluss von Personen mit bekannter Lungenerkrankung und weiterer definierter Komorbiditäten wurden die verbliebenen 1706 Teilnehmer mittels Asthma Screening Questionnaire und Spirometrie untersucht. Bei 73 Teilnehmern, d.h. bei 0,6% der initial kontaktierten Personen wurde ein Asthma bronchiale diagnostiziert. 35 Teilnehmer bzw. 48% hatten ein leichtes Asthma [16].
Für Kinder liegt ein Positionspapier der American Thoracic Society vor, dass ein Screening aktuell nicht empfohlen werden kann. Während eine Früherkennung in der erwachsenen Allgemeinbevölkerung ebenso nicht zielführend erscheint, kann eine Untersuchung von zu definierenden Risikogruppen von Vorteil sein.
Asthma bronchiale und chronische Rhinosinusitis mit Nasenpolypen
Eine klinisch relevante Risikogruppe für Asthma bronchiale stellen Patienten mit chronischer Rhinosinusitis darstellen. Bei der chronischen Rhinosinusitis (CRS) kann zwischen einer Form ohne (CRSsNP) oder mit Nasenpolypen (CRSwNP) unterschieden werden [17]. CRSwNP betrifft etwa jeden 5. Patienten mit CRS, die Prävalenz in der europäischen Bevölkerung beträgt zwischen 2,1–4,4% [18]. CRSwNP ist die Variante, die in Zusammenhang mit dem Asthma bronchiale die grössere Bedeutung zu haben scheint, da sie pathophysiologisch über das inflammatorische Profil der TH2-Inflammation und klinisch in Verbindung stehen. Eine prospektive multizentrische Fall-Kontroll-Studie aus dem Vereinigten Königreich hat die Häufigkeit von Asthma bronchiale anhand eines standardisierten Fragebogens bei Patienten, die sich aufgrund einer Rhinosinusitis in Behandlung befanden, geprüft: dies war bei 21% der Patienten mit CRSsNP gebenüber 47% der Patienten mit CRSwNP der Fall [19]. Vergleichbare Ergebnisse liefert eine prospektive amerikanische Untersuchung, die Patienten mit CRS mittels einem standardisierten Asthma-Fragebogen und Lungenfunktionstest untersucht haben. Hier wurde die Prävalenz eines Asthma bronchiale mit 16% bei CRSsNP bzw. 48% bei CRSwNP gefunden [20]. Eine systematische Untersuchung von Patienten mit CRS, insbesondere mit Nasenpolypen, auf das häufig begleitende Asthma bronchiale gibt den Patienten die Chance auf ein möglichst frühes Erkennen des Asthma bronchiale und eine optimale Therapie beider Erkrankungen.
Take-Home-Messages
- Leichtes Asthma ist nicht harmlos.
- Die klinische Einschätzung sowie eine präzise Lungenfunktionsdiagnostik, ggf. einschliesslich direkter und/oder indirekter Provokationstests, sind entscheidend für die Diagnose des leichten Asthma bronchiale.
- Kurz wirksame Beta-2-Mimetika als Bedarfstherapie als alleinige Therapie ist in der Vermeidung von Exazerbationen gegenüber einer Bedarfstherapie mit Budesonid+Fomoterol (200 µg/6 µg) bzw. einer Dauertherapie mit Budesonid (400 µg/Tag) unterlegen.
- GINA empfiehlt keine alleinige SABA-Bedarfstherapie mehr. Es wird eine Bedarfstherapie mit Budesonid + Formoterol als neue Therapieoption des leichten Asthma bronchiale für Stufe 1 und 2 bevorzugt empfohlen. Alternativ wird bei der Wahl von SABA als Bedarfstherapie empfohlen, ein inhalatives Steroid einzunehmen, wenn SABA eingesetzt wird (Stufe 1) bzw. eine Dauertherapie mit einem inhalativen Steroid (Stufe 2). Budesonid + Formoterol bei Bedarf sowie ein inhalatives Steroid bei Bedarf sind jedoch bisher in Europa nicht zugelassen.
Literatur:
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