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Cette étude longitudinale prospective de la petite enfance à l'âge adulte, sur vingt enfants à risque, ayant été traités au jardin d'enfants thérapeutique, a suivi l'évolution de deux groupes de diagnostics de base, constitués d'une part par les troubles de la relation et de la communication et d'autre part par les troubles de l'affect. Dès le début des soins, deux destinées évolutives différentes sont apparues, marquant une plus grande continuité psychopathologique pour les cas les plus graves. Les résultats à long terme confirment néanmoins l'importance des traitements institués précocement et poursuivis sur le long terme, car ils ont permis une poursuite évolutive encore importante, entre l'adolescence et l'âge adulte pour tous les sujets.
Nous avons suivi de manière prospective le devenir jusqu'à l'âge adulte, d'un groupe de vingt sujets, qui ont tous bénéficié des soins au Jardin d'enfants thérapeutique, du Service de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent des hôpitaux universitaires de Genève.1 Cette étude «Jeunes adultes» a été précédée par deux études de catamnèses, la première à l'âge de latence2 et la deuxième à l'adolescence.3 Grâce aux études épidémiologiques d'ordre prospectif,4-8 s'ouvre une nouvelle perspective de connaissances sur la continuité ou la discontinuité des manifestations psychopathologiques précoces. Le développement se voit dès lors considéré selon une série de réorganisations structurales impliquant les systèmes biologiques, psychologiques et sociaux de l'enfant, selon une série d'adaptations à des tâches nouvelles, et où l'échec d'adaptation au cours d'une période rendrait plus difficile l'adaptation à la période suivante du développement.9 Les nouvelles approches allient la valeur organisationnelle nécessaire des interactions précoces à une vision dynamique du psychisme, dans une perspective de traversée entre facteurs de risque, facteurs de protection, capacités d'adaptation et d'apprentissage où les expériences affectives correctrices pourraient induire une poursuite évolutive.
Le Jardin d'enfants thérapeutique (JET) est un milieu de soins pluridisciplinaire qui réunit les différentes spécialités utiles en psychiatrie du premier âge et qui traite une dizaine d'enfants et leur famille par année, âgés de deux et cinq ans, accueillis cinq jours par semaine, de neuf heures à quinze heures. Le JET accueille des enfants perturbés et à risque, d'âge préscolaire, dans un cadre éducatif journalier. La durée moyenne du séjour des enfants de cette étude est de dix-sept mois. Aux enfants sont offerts des traitements multidisciplinaires en individuel et en groupe : psychomotricité, logopédie, éveil à la communication et aux apprentissages, psychothérapie. Aux parents sont offerts des appuis à la relation parents/enfant : entretiens thérapeutiques mère et/ou couple parental, groupe hebdomadaire des parents, guidance interactive parents/enfant ou mère/ enfant. Le JET est conçu comme un lieu de soins destiné à favoriser autant les relations entre les parents et leurs enfants que les capacités de l'enfant lui-même, et à promouvoir la socialisation de l'enfant vis-à-vis du groupe d'enfants. Grâce à l'exposition à de nombreuses activités de jeux libres (stimulation de la symbolisation) et jeux structurés (stimulation des activités d'attention et de concentration), les éducatrices suscitent des liens d'attachement, dans un climat de sécurité et de stabilité. La confrontation à de nouveaux modèles relationnels stimule le surgissement d'expressions émotionnelles et d'interactions plus variées et symbolisées, propres à une expérience affective correctrice. A leur sortie, vers le milieu scolaire ou vers une autre institution pédagothérapeutique, les enfants continuent à bénéficier de soins spécifiques, selon leurs besoins.10
Allons-nous découvrir une continuité ou une discontinuité évolutive de la psychopathologie entre la petite enfance et l'âge adulte ? Quelle est l'influence des facteurs de risque dans l'enfance sur le développement à long terme ? Peut-on identifier des facteurs de protection ?
L'examen à l'âge adulte correspond, dès lors, à la troisième ou quatrième évaluation du même sujet. La population est composée de onze garçons et neuf filles (tableau 1).
L'entretien clinique et l'examen des facultés cognitives de l'enfant sont effectués à chaque étape de l'évaluation. L'entretien clinique avec les parents est effectué jusqu'à l'adolescence. L'examen clinique adulte a été complété par un questionnaire sur les événements de vie (Life Events) et un questionnaire sur les traits de personnalité (Auto-questionnaire IPDE) afin d'examiner les variables du diagnostic, du quotient intellectuel, du fonctionnement global, des caractéristiques de personnalité, d'insertion sociale, et de la qualité des relations parents/enfants.
La population des vingt sujets de notre étude est répartie en deux groupes diagnostiques de dix sujets. Le groupe «troubles de la relation et de la communication» (selon la grille zéro à trois ans) correspond au trouble envahissant du développement ou troubles psychotiques infantiles (selon le DSM IV) où prédominent la présence de retards de développement, le plus souvent graves, au niveau moteur, langagier, cognitif et de capacités de symbolisation. Le groupe «troubles de l'affect» (selon la grille zéro à trois ans) signifie la présence de troubles anxieux, de l'humeur, trouble mixte de l'expression émotionnelle et trouble de l'attachement réactionnel aux situations de carence dans la première enfance avec des inhibitions des fonctions du développement et le risque d'accumuler des retards.
Evolution des diagnostics
L'évolution des diagnostics de l'entrée à la sortie du JET nous permet de constater qu'à la sortie, il ne reste plus que 20% des cas qui présentent encore un trouble de la relation et de la communication. Les autres 80% ont un diagnostic de trouble de l'affect. La différence est statistiquement significative entre le diagnostic d'entrée et le diagnostic de sortie du JET (X2(1) = 5,00, p
A la sortie du JET, 100% des enfants présentent encore un diagnostic (fig. 1).
A la latence et à l'adolescence, seuls 70% d'entre eux portent un diagnostic. A l'âge adulte, il n'y a plus que 55% des sujets qui portent un diagnostic, si bien que 45% de nos sujets présentent une absence de diagnostic dans leur évolution à long terme, résultat qui nous a non seulement surpris mais encouragés sur la valeur thérapeutique des interventions précoces et intensives en pédopsychiatrie (fig. 2).
Evolution des diagnostics de la petite enfance à l'âge adulte
Entre le type de diagnostic à l'entrée du JET et la présence ou l'absence de diagnostic à l'âge adulte, nous constatons une différence significative (X2(1) = 5,05, p
Les quotients intellectuels (QI), évolutions et rapports avec les diagnostics (fig. 3)
Les valeurs moyennes des QI aux différentes évaluations sont assez diverses selon le type de diagnostic posé à l'entrée du JET. Les enfants ayant des troubles de la relation ont, en moyenne, des QI inférieurs à ceux ayant des troubles de l'affect (F(1,18) = 12,71, p
L'analyse de variance entre les différents diagnostics et les QI montre qu'il y a une relation significative entre le diagnostic à l'entrée au JET et les QI mesurés durant la petite enfance, la latence et l'âge adulte.
Le retard mental
Considéré à partir d'un QI global égal ou inférieur à 75, aucun des enfants avec un diagnostic précoce de trouble de l'affect ne présente de retard mental à l'âge adulte, contrairement aux enfants avec diagnostic des troubles de relation et communication, dont environ 40% sont atteints de retard mental à l'âge adulte (X2(1) = 5, p
Evaluation globale du fonctionnement : CGAS et EGF
Les enfants ayant un diagnostic de trouble de relation et communication présentent de manière significative un CGAS (Children's Global Assessment Scale) plus bas à la petite enfance que les enfants avec un diagnostic de trouble de l'affect : moyenne 34,5 versus 50 (F(1,18) = 27,8, p
De manière significative, les adultes sans diagnostic fonctionnent tous entre 70 et plus (moyenne = 85,56), contrairement à ceux avec trouble de la personnalité qui ont une tendance à fonctionner plutôt entre 40 et 69 ( moyenne = 62,27) (X2 (1) = 8,81, p
Niveau d'études et titre obtenu
La scolarité obligatoire correspond à l'absence d'obtention d'un quelconque certificat d'étude. Le diplôme inclut l'Ecole de culture générale, l'Ecole de commerce, les Instituts techniques et les Certificats d'apprentissage. Aucun des enfants avec un diagnostic de trouble de la relation à la petite enfance ne réussit à atteindre le niveau de la maturité, contrairement aux enfants issus des troubles de l'affect, qui eux, sont 50% à atteindre ce niveau (X2(2) = 6,82, p 11
Auto-évaluation, relation amoureuse, insertion sociale et qualité de vie
A l'aide du questionnaire «life events», nous pouvons constater que les adultes sans diagnostic sont significativement plus satisfaits que ceux qui souffrent de troubles de la personnalité (X2 (1) = 5,05, p relations amoureuses que ceux avec trouble de la personnalité (X2 (1) = 9,90, p
Le critère d'insertion sociale est étudié selon sa définition large, qui s'établit au-delà de la simple capacité à se rendre à son lieu de travail, mais à travers la confiance établie avec des amis, les activités de loisirs en groupe, et le sentiment d'appartenance à une communauté autre que celle constituée par le noyau familial. De manière significative, les sujets sans diagnostic présentent une bonne insertion sociale, contrairement à ceux avec trouble de la personnalité, qui ont, dans 91% des cas, une insertion sociale mauvaise, voire assez bonne (X2(2) = 13,18, p
La diminution générale des diagnostics, présents seulement pour 55% des cas à l'âge adulte, confirme les progrès effectués par cette population ayant bénéficié de soins précoces. Deux groupes, deux destinées différentes distinguent les jeunes adultes issus d'un trouble de la relation et de la communication de ceux qui sont issus d'un trouble de l'affect : si, en majorité, les premiers présentent un diagnostic adulte de trouble de la personnalité (8/10), les seconds parviennent à une absence de diagnostic (7/10).
Du groupe du trouble de la relation et de la communication, seuls quatre cas, n'ayant démontré que peu de progrès durant leur séjour au JET, et demeurant dans des troubles psychotiques, encore à leur sortie, présentent un retard mental léger. De ce groupe de dix enfants, gravement atteints à la petite enfance, six cas avaient déjà évolué favorablement vers un trouble de l'affect, pendant leur prise en charge précoce au JET. Parmi ces derniers, deux sujets nous ont surpris par leur excellente évolution, vers l'absence de diagnostic, à l'âge adulte. Cette excellente évolution parle en faveur de la valeur des traitements poursuivis sur le long terme et institués précocement, celle d'un milieu familial stable et aimant, et celle de l'absence d'événements de vie stressants.
Au contraire, l'analyse des trois sujets, issus d'un trouble de l'affect et qui ont évolué vers un trouble de la personnalité à l'âge adulte (de type borderline), nous a démontré l'impact délétère des événements de vie stressants, dans un milieu familial peu aidant, en l'absence d'un suivi psychothérapeutique régulier.
Les jeunes adultes sans diagnostic sont des jeunes actifs, engagés dans des études ou dans leur profession avec plaisir. Ils entretiennent des relations amicales de confiance et le plus souvent, vivent une relation amoureuse.
Nous sommes évidemment plus inquiets pour l'avenir de notre cohorte «troubles de la personnalité», moins bien structurés, plus fragiles et plus immatures, de là, plus enclins à présenter des décompensations psychiatriques ultérieures. Dans ce groupe, l'insertion sociale et la qualité de vie sont moindres, même si tous les sujets suivent une formation ou sont insérés professionnellement. Le plus souvent solitaires ou dépendants de leur milieu familial, leur vie amoureuse est plus rare. Cette étude nous a permis de confirmer la poursuite évolutive, encore importante, après l'adolescence, même pour les cas souffrant de troubles graves, depuis leur petite enfance, lorsqu'ils ont été suivis à long terme.