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Le traitement optimal des hernies inguinales est une priorité de santé publique. La hernie inguinale est associée à des dysfonctionnements de la matrice du collagène, d'origine génétique ou acquise. Le taux de récidive des techniques chirurgicales sans filet est estimé à 10-15%, l'utilisation du filet diminue le risque de récidive de 50 à 70%. Les techniques ouvertes (Lichtenstein et dérivés) sont faciles à apprendre, réalisables en anesthésie locale et en ambulatoire, mais elles sont génératrices de douleurs chroniques et de troubles sexuels. La chirurgie laparoscopique génère moins de douleurs, permet un retour plus rapide aux activités courantes et dégrade moins l'image corporelle. Bien codifiée et enseignée, la technique laparoscopique a un rôle à jouer dans la pathologie herniaire autant actuellement qu'à l'avenir.
La cure de hernie inguinale est l'intervention élective la plus fréquente en chirurgie. La hernie inguinale concerne tous les âges adultes, avec un ratio femme/homme de 1/7, et le traitement optimal de cette pathologie est avant tout une priorité de santé publique. La chirurgie herniaire moderne doit être sûre, avoir un faible taux de récidive, générer peu de douleurs et permettre au malade un retour à une vie normale, rapide et sans séquelles.
Les progrès dans les connaissances de l'étiologie de la hernie, la physiopathologie ainsi que les nouvelles technologies ont révolutionné le traitement chirurgical au cours du siècle dernier. Différentes techniques chirurgicales, avec ou sans renforcement prothétique de la paroi abdominale et une multitude de matériaux de prothèse ont été développées. La technique de la réparation musculo-aponévrotique décrite par Bassini en 1887 a peu évolué au cours du siècle passé. Malgré des variantes décrites par Shouldice, McVay et d'autres, l'inconvénient principal de cette technique est la tension appliquée au tissu lors de la reconstruction du canal inguinal par des points de suture. Hormis les centres d'excellence spécialisés, le taux de récidive de ces techniques non prothétiques est estimé à 10-15%. Une revue systématique des bases de données de la Cochrane Library arrive à la conclusion sans appel que l'utilisation d'un filet prothétique diminue le risque de récidive entre 50 et 70%.1
Pour mieux comprendre les discussions sur le sujet, il est important de revoir quelques aspects des connaissances de base.
L'analyse biochimique et immunohistochimique de la gaine du grand droit et du fascia transversalis chez l'adulte prouve qu'un dysfonctionnement du tissu connectif joue un rôle dans la genèse de la hernie inguinale. Le concept contemporain de la biologie de la hernie tient pour responsables les perturbations du métabolisme du collagène pour les taux élevés de récidive. Cependant, on ignore toujours si ces changements reflètent un dysfonctionnement de base de la synthèse ou de la dégradation du collagène.2,3 Le collagène est la substance principale de la matrice extracellulaire, il représente un système complexe composé de dix-neuf différents types de collagènes, glycoprotéines, et protéoglycans ; en effet, la matrice extracellulaire est dans un équilibre dynamique de synthèse et de dégradation par des métalloprotéinases de matrice. Ce réseau hautement interconnecté est responsable du processus de guérison et du remodellement des tissus mous ; il est de surcroît orchestré par des cytokines et des chémokines. Les investigations morphologiques et moléculaires chez des patients présentant une pathologie herniaire soulignent une guérison altérée des plaies et font supposer que les traits génétiques pourraient prédisposer la formation de hernie.4
Les dysfonctionnements de la matrice du collagène expliquent aussi l'incidence élevée des hernies multiples et les taux de récidive considérables des techniques non prothétiques. Par conséquent, le renforcement de la paroi défaillante avec du matériel alloplastique devient impératif, du moins pour une partie des malades.5
Du point de vue chirurgical, Lichtenstein et coll. décrivent le fascia transversalis comme le «talon d'Achille» de l'aine. C'est la seule partie de la paroi abdominale non protégée par la couche musculo-aponévrotique. Cette faiblesse architecturale est devenue apparente et crée un secteur non soutenu quand l'homme s'est mis debout afin de mieux se déplacer, s'alimenter ou combattre. La technique de la réparation musculo-aponévrotique conventionnelle d'hernie consiste à suturer ensemble les structures tendineuses qui ne sont normalement pas en apposition. La tension sur les points de suture en est le résultat indéniable. C'est une violation claire des principes chirurgicaux de base et une des raisons du taux élevé de récidive.6
La première tentative de renfort prothétique pour hernie a été décrite par Phelps en 1894, il a employé des fils d'argent. Ball a publié en 1958 sa série de 500 cas de renforcement prothétique avec un filigrane d'argent, rapportant deux récidives. Burke a introduit la gaze de tantale en 1940, mais, en dépit d'un enthousiasme précoce, les problèmes de fragmentation et la rupture de ce matériel ont surpassé sa popularité. Babcock a commencé à implanter la maille d'acier inoxydable en 1952, cette méthode a eu un grand succès aux Etats-Unis jusqu'à la fin des années 80. Différents matériaux non métalliques comme l'éponge d'Ivalon® en 1959, le Téflon® (Polytétrafluoroéthylène, PTFE) en 1959, le filet de fibre de carbone en 1980, et le Goretex® (PTFE) en 1983 ont été introduits en pariétologie. Le premier filet de polyester (Mersilène®) a été implanté en 1956 par Wolstenholme, et Usher a introduit le premier filet de polypropylène (Marlex®) en 1959 (en 1962 déjà, 20% de chirurgiens américains employaient ce filet pour la chirurgie herniaire complexe). Rives a publié «l'approche postérieure» avec le filet de Mersilène® au début des années 70 et Lichtenstein a publié cinq ans d'expérience sur 1000 patients consécutifs par «abord antérieur prothétique sans tension», sans récidive ni infection en 1989. Il a utilisé la première génération des filets de polypropylène, le Marlex®.7,8 Les dernières années sont marquées par les efforts de diminution de la masse de matériel implanté avec les filets de bas poids de polypropylène avec ou sans combinaison avec de la matière résorbable.9,10 La recherche du biomatériau idéal est loin d'être finie.
L'apparition de tumeurs chez l'homme liées aux corps étrangers chroniques est de temps en temps apparue dans la littérature médicale depuis la fin du XIXe siècle. Turner en 1941 puis Oppenheimer en 1948 ont rapporté le développement de sarcomes chez les rats après implantation intrapéritonéale ou sous-cutanée de plastiques. Vraisemblablement, il existe des différences avérées entre les espèces humaines et murines concernant la susceptibilité à la tumorigenèse de corps étrangers. Ceci peut être expliqué, du moins partiellement, par le fait que la durée moyenne de latence de tumeur est probablement proportionnelle à la durée de vie des espèces.11 Le développement de tumeurs humaines au site d'implantation de corps étrangers a été rapporté dans la littérature. Vu le nombre actuel de porteurs d'implants, la probabilité de rencontrer une telle tumeur semble être faible. Bien qu'on ait rapporté dans la littérature des latences atteignant 50-60 ans, une augmentation de la fréquence des tumeurs n'est pas prévue dans les années à venir. Nous avons maintenant atteint un point dans le temps où un nombre significatif de tumeurs associées aux corps étrangers devraient être produites si l'association était plus qu'une coïncidence.12 Aucun cas de tumeur du tissu mou liée à un implant prothétique dans le cadre de la pariétologie n'était rapporté jusqu'à aujourd'hui malgré les millions de prothèses implantées. En conclusion, il n'y a aucune donnée jusqu'ici indiquant un vrai risque pour les humains de développer des tumeurs malignes dues à une implantation de filet en pariétologie.13
Les biomatériaux sont accusés d'augmenter le taux d'infection, ceci n'a pas pu être confirmé par plusieurs études cliniques. Même dans le cas d'arthroplasties effectuées dans des conditions strictes de stérilité, la colonisation bactérienne a été observée dans 40% des cas. Les collections liquides locales telles que la formation d'hématome ou de séroma peuvent favoriser le développement d'une infection bactérienne clinique. Le risque d'infection pourrait augmenter si l'implant contient des niches empêchant la colonisation ou des matériaux nettement hydrophobes empêchant le contact étroit des cellules à la surface de l'implant. La grande superficie des filets multifilaments favorise la persistance des bactéries dans l'implant, bien que ce facteur seul ne soit pas suffisant pour créer une infection cliniquement apparente. Ceci pourrait expliquer le développement des infections liées à l'implant après un délai de plusieurs mois ou même plusieurs années.14 Les méta-analyses ne détectent aucune différence de complications infectieuses entre les cures de hernie avec ou sans implant prothétique.1,15,16 Par contre, l'incidence d'infection de filet semble être inférieure en laparoscopie par rapport à la chirurgie ouverte. Les deux raisons principales sont l'introduction du filet par des trocarts afin d'éviter le contact avec la flore cutanée et l'implantation du filet loin de l'incision du trocart, évitant encore la contamination.17 L'infection tardive de l'implant situé en profondeur est une complication rare mais sérieuse aussi bien en chirurgie ouverte qu'en laparoscopie. Avec l'utilisation croissante des filets pour chirurgie herniaire primaire ou récidivante, le nombre de telles infections est susceptible d'augmenter proportionnellement.18
L'atrophie testiculaire est une complication importante et bien connue de la cure d'hernie inguinale déjà avant l'ère du renforcement prothétique. L'atrophie testiculaire est une séquelle de l'orchite ischémique. La pathologie de l'orchite ischémique aiguë est une congestion veineuse intense du testicule avec une thrombose des veines de la corde spermatique. La dissection d'un grand sac de hernie inguino-scrotale endommage les veines sensibles du plexus pampiniforme, ceci provoque une thrombose, qui, à son tour, influence défavorablement la circulation collatérale. La circulation artérielle collatérale du testicule dans le scrotum est remarquablement développée et si bonne que la section de l'ensemble des éléments du cordon spermatique au niveau du canal inguinal ne génère pas nécessairement une nécrose ou une atrophie testiculaire.19,20 L'atrophie testiculaire unilatérale est une complication très malheureuse, néanmoins cela ne diminue pas la sécrétion de la testostérone, et n'influence ni la sexualité ni la fertilité. L'atrophie testiculaire peut être essentiellement évitée en limitant la dissection du cordon spermatique. C'est-à-dire en ne disséquant pas la partie distale du sac indirect du cordon spermatique et en ne disséquant pas non plus le cordon spermatique au-delà du tubercule pubien.20
De rares cas de granulomes du canal déférent attribués au contact étroit avec les bords du filet ont été publiés.21 Aucune des études publiées n'a pu démontrer, à notre connaissance, un effet délétère du renforcement prothétique sur la perfusion sanguine testiculaire ou fémorale, sur la spermatogenèse, la fonction sexuelle, le volume ou le fonctionnement hormonal du testicule.19,21-24 La fertilité masculine n'a pas été étudiée comme facteur principal d'analyse dans les grandes séries. Une publication récente met en cause le rôle de filet de polypropylène rigide dans le cas d'azoospermie obstructive en analysant quatorze cas d'infertilité masculine collectés dans huit centres de médecine reproductive aux Etats-Unis. Il est évident que, compte tenu du nombre de cures d'hernies prothétiques réalisées dans le monde, cette série n'a qu'une valeur anecdotique.25
La douleur chronique postopératoire ou névralgie persistante a été identifiée comme une complication après cure d'hernie inguinale, mais a été rapportée dans les années 80 comme étant peu fréquente.26 Les études des années 90 ont indiqué une fréquence de douleurs chroniques plus élevée, avec jusqu'à 50% de patients un an après une cure d'hernie inguinale. La douleur chronique postcure d'hernie de l'aine peut être invalidante avec un impact considérable sur la qualité de la vie.27,28 L'histoire naturelle de la douleur postopératoire, sa prévalence, son étiologie, sa durée, l'invalidité associée et son impact socio-économique demeurent non définis.
Un groupe canadien évaluant la douleur postopératoire dans une étude clinique prospective randomisée a suivi 315 patients opérés selon trois différentes techniques de cure de hernie inguinale sans filet. Au contrôle à un an, 62,9% ont signalé une forme de douleur inguinale et 11,9% des patients ont signalé des douleurs modérées à graves ; 53,6% ont continué à avoir mal à deux ans et 10,6% de manière modérée à grave.29 Une étude prospective danoise a inclus 500 opérations de hernie ouverte consécutives chez 466 patients adultes non sélectionnés. Un an après chirurgie, 19% des patients ont signalé un certain degré de douleur, 6% ont eu des douleurs modérées ou graves. Les fonctions quotidiennes étaient restreintes chez 6% de ces patients.30 Une autre étude danoise de cohorte détecte 28,7% de douleurs dans l'aine un an après une cure d'hernie inguinale ouverte. Onze pour cent des patients ont signalé que la douleur interférait avec le travail ou les activités de loisir. Il n'y avait aucune différence dans l'incidence de la douleur en ce qui concerne différents types d'hernie, les différents types de réparations chirurgicales ouvertes, ou différents types d'anesthésie.31 Une étude de cohorte historique écossaise de 351 patients qui ont bénéficié d'une chirurgie d'hernie inguinale ouverte a rapporté 30% de douleurs chroniques. Le caractère de ces douleurs était principalement neuropathique.32
La chirurgie laparoscopique génère dans l'ensemble moins de douleurs chroniques.33 La dénomination «laparoscopique» contient une multitude de différents types d'interventions et divers matériaux prothétiques. Le choix de fixation du filet ou de non-fixation joue aussi un rôle dans la douleur postopératoire. La prévalence de la douleur chronique après une cure d'hernie laparoscopique totalement extrapéritonéale était de 9,2% dans une étude de Hong Kong.34
Différentes techniques chirurgicales sont analysées dans les méta-analyses, chacune avec des approches différentes et donc des conclusions difficiles à comparer. La technique chirurgicale est décrite comme un paramètre clef. La fréquence globale de la douleur chronique est plus élevée si elle est la principale question posée et si des mesures spécifiques sont faites.
La présence d'une hernie inguinale peut provoquer un dysfonctionnement de la vie sexuelle. Dans une étude prospective, 23% des patients ont déclaré un dysfonctionnement sexuel en relation avec la hernie inguinale. Une cure chirurgicale avec suites simples était curative pour le trouble sexuel.35 Dans d'autres cas de figure, la chirurgie elle-même peut provoquer le trouble sexuel. Une étude nationale danoise pour une cohorte de 1015 patients rapporte 3% de douleurs pendant l'activité sexuelle touchant des patients masculins jeunes, dix-huit mois après une cure d'hernie inguinale.36
A la lumière des connaissances physiopathologiques actuelles et selon les données de médecine factuelle, les différentes techniques de cure de hernie inguinale non prothétiques donc avec tension (comme Shouldice, Mc Vay, Bassini, etc.) font, à quelques exceptions près, désormais partie de l'histoire de la médecine pour la chirurgie élective. Les questions actuelles ne sont plus «faut-il faire un Shouldice ou Mc Vay ?» ou «faut-il mettre un filet ?» mais plutôt «faut-il mettre le filet antérieur ou postérieur ?», «chirurgie ouverte ou laparoscopique ?», «quelle chirurgie génère le moins de douleurs chroniques et de troubles sexuels ?» et «quelle chirurgie coûte le moins cher ?».
Dans les techniques de filet antérieur sans tension (Lichtenstein et les dérivés, plug-mesh, etc.) on aborde la région inguinale par une incision de 10-12 cm, on dissèque à travers le réseau nerveux dense, le canal inguinal et le sac herniaire, puis on place le filet dans la paroi abdominale, sous le fascia de l'oblique externe.37 Dans l'autre technique ouverte de Rives, on aborde la région inguinale également par une incision inguinale mais le filet est placé sous le fascia transversalis après une dissection encore plus profonde et le canal inguinal est refermé couche par couche.38 Cette deuxième technique philosophiquement plus séduisante, mais techniquement plus délicate, est difficile à enseigner et a eu un succès limité.
La chirurgie laparoscopique n'est rien d'autre que la réalisation du concept de Rives par les nouvelles technologies minimalement invasives. Dans cette technique, les trocarts sont mis à distance du site de la hernie, le péritoine et le sac herniaire sont séparés largement de la région inguinale et un large filet prothétique posé pour renforcer la paroi abdominale, affaiblie et déformée. Cette technique est effectuée par un orifice de 10 mm et deux orifices de 5 mm et crée peu de traumatismes chirurgicaux. L'intérêt principal est surtout de ne pas traverser le réseau nerveux du canal inguinal, générateur de douleurs chroniques et de troubles sexuels.
Il existe deux façons d'aborder la région inguinale en laparoscopie. La première, «trans-abdominale prépéritonéale (TAPP)», historiquement plus ancienne est très répandue outre-Atlantique, consiste à passer d'abord dans la cavité abdominale puis disséquer la région inguinale ; la deuxième «totalement extrapéritonéale (TEP)» aborde la région inguinale directement sans passer à travers la cavité abdominale, en créant un plan entre le péritoine et la paroi abdominale. La technique TEP est techniquement plus difficile et la courbe d'apprentissage est plus longue. Par contre, la technique TAPP est grevée de plus de complications viscérales et vasculaires ainsi que d'éventrations d'orifice de trocart.33,39
La courbe d'apprentissage longue des techniques laparoscopiques de la pathologie herniaire est une préoccupation de la communauté chirurgicale. Il est important d'avoir une expérience en pariétologie au préalable et de maîtriser la chirurgie minimalement invasive pour une formation rapide et efficace. Actuellement, la chirurgie minimalement invasive pour la hernie est partie intégrante de la formation de la future génération de chirurgiens. La constatation que la chirurgie laparoscopique prend plus de temps et qu'elle est grevée de complications rares mais sérieuses33 reflète la réalité de la décennie passée, la génération déjà moulée par les nouvelles technologies et celle en formation refléteront une tout autre lumière sur les discussions actuelles.40
Une évaluation prospective des premiers 289 cas opérés dans notre service entre 1995 et 1999 reflétait des temps opératoires sensiblement plus élevés qui caractérisent la courbe d'apprentissage du début de l'expérience.41 L'analyse des dernières 500 cures d'hernie de l'aine (TEP et abord antérieur avec filet) effectuées dans notre service (plus de 60% par laparoscopie) reflète une toute autre vérité, le temps opératoire (moyen) d'une hernie inguinale bilatérale par laparoscopie est de 30% inférieur à 1999 (97 min vs 138 min) et pour une cure unilatérale 19% de moins (75 min vs 92 min). Les chiffres deviennent plus intéressants quand on compare nos temps opératoires actuels (moyenne) en laparoscopie contre l'abord antérieur avec filet, l'abord laparoscopique est 22% plus rapide que l'abord antérieur avec filet pour une hernie de l'aine bilatérale (97 min vs 123 min). Même constatation pour les hernies unilatérales, 20% plus rapide en laparoscopie par rapport à l'abord antérieur avec filet (75 min vs 89 min). Les temps opératoires moyens globalement élevés reflètent le caractère de «centre de formation» de notre service avec plus de quinze chirurgiens dans le bras laparoscopique et plus de vingt pour l'abord antérieur. Une publication détaillant ces données est en cours de rédaction.
La hernie inguinale est une pathologie complexe associée à des dysfonctionnements de la matrice de collagène d'origine génétique ou acquise.7 L'utilisation d'un filet pour renforcer la paroi abdominale diminue le risque de récidive entre 50 et 70%, hormis des cas exceptionnels, le renforcement prothétique est le traitement de choix actuel.1 Les techniques ouvertes rassemblent les avantages d'être simples, faciles à apprendre, réalisables en anesthésie locale et en ambulatoire avec un taux de récidive de 1 à 1,5% entre les mains de chirurgiens non experts. Par contre, elles sont incontestablement génératrices de douleurs chroniques et de troubles sexuels, un aspect négligé par la communauté chirurgicale, trop préoccupée dans le passé par des taux de récidive herniaire inacceptablement élevés. Maintenant que l'utilisation des filets a diminué les taux de récidive à des valeurs très basses, il faut analyser en priorité les problèmes des douleurs chroniques, troubles sexuels et des troubles de fertilité. La chirurgie laparoscopique, bien qu'en pleine maturation dans la décennie passée, a prouvé qu'elle génère moins de douleurs, elle permet un retour aux activités courantes plus rapidement et dégrade moins l'image corporelle. Bien codifiée et enseignée, la technique laparoscopique a certainement un rôle important à jouer dans la pathologie herniaire à l'avenir.