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Grâce aux méthodes de mesure des allergènes, tant dans la poussière que dans l'air, il est désormais possible de donner des listes de produits pour lesquels l'efficacité sur les allergènes a été démontrée tant in vitro qu'en conditions réalistes. De plus, la mesure de l'exposition aux pneumallergènes permet de guider l'éviction en ne considérant que les supports infestés. Cependant, les travaux cliniques récents ont souligné l'importance du caractère global de l'éviction avec comme corollaire les difficultés d'obtenir une bonne observance. C'est pourquoi, l'intervention à domicile d'un conseiller médical en environnement intérieur (CMEI) disposant du temps nécessaire pour mesurer, conseiller et apprécier la compliance est apparue nécessaire et il est probable que leur champ d'intervention devrait s'étendre dans le futur. l'intérêt de la prévention primaire reste à démontrer malgré des premiers résultats encourageants. Pour la prévention tertiaire, son utilité est démontrée. Dans une maladie environnementale comme l'allergie respiratoire, le contrôle de l'environnement est la première méthode thérapeutique à proposer.
Le concept de prévention de l'allergie par la réduction de l'exposition à l'allergène n'est pas récent puisque les premiers travaux remontent au XVIIe siècle où l'archevêque de Saint Andrews aurait guéri de son asthme irréductible grâce à l'éviction de son oreiller en plumes. Grâce au développement des méthodes de mesures d'allergènes, tant dans la poussière que dans l'air, le rôle des pneumallergènes dans les maladies allergiques a pu être mieux défini.1 Cependant, la place de l'éviction des allergènes doit être précisée à la lumière des données actuelles sur la responsabilité des pneumallergènes dans l'apparition du terrain atopique, dans la modulation des taux d'IgE spécifiques et dans les symptômes des maladies allergiques.2
Quand ?
Il s'agit d'une question très débattue. En effet, l'efficacité de la prévention primaire dans l'apparition du terrain atopique a été démontrée par les travaux de l'Ile de Wight.3 Par la suite, de nombreux travaux ont suggéré que l'acquisition du terrain atopique était plus due à la non-stimulation des lymphocytes de type TH1 que secondaire à une exposition précoce aux allergènes donnant ainsi des arguments à la théorie hygiéniste. Il était donc très important de confirmer ou d'infirmer les résultats de l'équipe de Hide. Les premiers résultats publiés où des mesures d'éviction ont été réalisées immédiatement avant la naissance retrouvent une diminution modeste de l'apparition de l'asthme à un an, 15,1% pour le groupe éviction contre 20,2% dans le groupe témoin, (n : 545 nouveau-nés à risque) sans effet sur l'incidence des tests cutanés vis-à-vis des pneumallergènes.4 Custovic et coll.5 ont également observé une diminution de la fréquence des gênes respiratoires (OR : 0,44, IC : 0,2-1,0) et des prises médicamenteuses à un an (OR : 0,58, IC : 0,36-0,95) sans réduction de l'apparition de sensibilisation vis-à-vis des allergènes alimentaires ou des pneumallergènes. Il convient de rester prudent devant ces premiers résultats. En effet, le diagnostic d'asthme à l'âge d'un an est souvent difficile à poser et l'effet sur la maladie asthmatique ne sera démontré que s'il est confirmé dans le futur. En ce qui concerne la sensibilisation vis-à-vis des pneumallergènes, ce n'est que lorsque les enfants auront plus de cinq ans (âge d'apparition des sensibilisations aux aéroallergènes domestiques) qu'il sera possible de conclure.
Concernant l'effet des agents infectieux dans la protection de l'apparition du terrain atopique, la prise de lactobacillus GG par des femmes enceintes, soit à risque d'atopie, soit ayant un partenaire atopique a montré, lors d'une étude prospective randomisée, que l'apparition du terrain atopique (eczéma atopique) à l'âge d'un an était moindre chez les bébés dont la mère avait été supplémentée en lactobacillus GG. Par ailleurs, différentes études ont cherché à connaître le rôle de l'exposition aux pneumallergènes durant la grossesse. Il semblerait que l'exposition allergénique durant cette période n'ait pas de retentissement sur l'apparition du terrain allergique.6
Nishioka et coll. ont démontré que l'éviction des allergènes d'acariens chez des nourrissons présentant des stigmates d'atopie (eczéma atopique) mais non sensibilisés aux acariens, permettait de diminuer l'apparition de l'asthme et des IgE dirigées contre les acariens.7
Prévention tertiaire
Le rôle de l'éviction dans les maladies allergiques a été démontré par la clinique bien avant l'existence de méthodes de dosage des allergènes. Ce principe paraît pouvoir s'appliquer pour les allergènes de l'environnement intérieur dont l'éviction semble plus facile que pour les allergènes de l'environnement extérieur.
Une méta-analyse a souligné l'absence d'efficacité des méthodes d'éviction des allergènes des acariens tant dans la réduction de l'exposition que dans l'amélioration clinique.8 Les auteurs ont retenu 23 études qui regroupaient 230 patients. Dans 19 études sur 23, les critères qui définissaient l'asthme des patients n'étaient pas précisés ; dans deux études, aucun test pour apprécier la sensibilisation vis-à-vis des acariens n'était réalisé. Les critères de sensibilisation vis-à-vis des acariens n'étaient définis dans aucune des études. Dans cinq études, l'exposition aux acariens n'était pas mesurée. Six utilisaient les acaricides comme méthode d'éviction, six des purificateurs d'air et dans quinze études les patients n'étaient suivis que pendant deux à huit semaines. Une étude est considérée comme non efficace sur les taux d'acariens et sur les symptômes, alors qu'une chute des taux d'acariens est obtenue et que l'hyperréactivité bronchique non spécifique (HRBNS) est diminuée de plus de deux doses doublantes. Cette méta-analyse a permis de souligner les imperfections des études cliniques concernant l'éviction des allergènes des acariens. Cependant, à la lumière des différents travaux publiés, les protocoles ayant permis d'obtenir un bénéfice clinique avaient les caractéristiques communes suivantes :2
les patients étaient des enfants ou des adultes jeunes ;
l'asthme et l'allergie aux acariens étaient définis précisément ;
plusieurs méthodes d'éviction, incluant la housse anti-acariens, ont été associées ;
chaque méthode avait démontré son efficacité, soit expérimentalement, soit en conditions réalistes ;
la durée de suivi était supérieure à 6 mois ;
la réduction de l'exposition aux acariens était obtenue.
Dans ces conditions, l'éviction doit désormais être considérée comme une part importante du traitement de l'asthme allergique aux acariens.
Pour la rhinite et la dermatite atopique, bien que les premiers résultats soient encourageants, il convient de réaliser des travaux supplémentaires.
Les études portant sur l'éviction des allergènes de chat sont moins nombreuses. Chez 35 patients sensibilisés au chat et à d'autres pneumallergènes, une étude randomisée contrôlée en double aveugle a été retenue, comparant pendant trois mois l'efficacité de purificateurs d'air équipés de filtres HEPA à des placebos. Il n'a pas été trouvé de différence clinique ou fonctionnelle (débit expiratoire de pointe). Nous avons étudié l'effet de mesures d'éviction des allergènes de chat sur l'évolution clinique, fonctionnelle et médicamenteuse chez treize patients monosensibilisés au chat. Aucune différence significative n'a été retrouvée entre le groupe traité et le groupe contrôle bien qu'un effectif plus important aurait probablement permis d'obtenir un résultat positif.9,10,11 L'utilisation d'un purificateur d'air dans la chambre et la salle de séjour a permis d'obtenir, chez 20 enfants allergiques au chat, une diminution de l'hyperréactivité bronchique concomitante à la baisse du taux d'allergènes de chat. La meilleure éviction réalisable dans le cas d'une allergie au chat reste le départ du chat.
Avant tout, il convient de mesurer la présence d'allergènes dans l'environnement au moyen de tests domestiques. En fonction des résultats des mesures des allergènes, un certain nombre de situations peuvent être envisagées (fig. 1 et 2).
La mise en uvre correcte des mesures d'éviction est source de nombreuses difficultés. En effet, comme nous l'avons dit précédemment, dans les études cliniques contrôlées où l'éviction des allergènes des acariens était efficace sur les scores cliniques et/ou médicamenteux, et/ou fonctionnels, la réduction allergénique avait été réalisée de manière globale. L'application de mesures globales d'éviction nécessite une grande motivation du patient provoquée par le pouvoir de conviction du médecin conseilleur et de son niveau de connaissance des pathologies respiratoires liées à l'environnement intérieur.
Ainsi, dans une étude qui regroupait 1100 médecins, 93% d'entre eux considéraient que le lien habitat et santé n'avait peu ou pas été abordé durant leurs études, 95% ne voyaient pas comment le médecin pourrait intervenir dans la prévention des pathologies liées à l'environnement intérieur. Pour 51 % des pneumologues et des ORL, l'éviction des allergènes représente une des méthodes thérapeutiques les plus difficiles à mettre en uvre. Ainsi, il a été retrouvé que 4% des pneumologues français proposaient une housse anti-acariens aux enfants asthmatiques allergiques aux acariens (Neukirch, communication personnelle).
Le niveau socio-économique des patients représente un autre frein à la mise en place de méthodes de réduction des allergènes. Ainsi, les parents dont les revenus sont supérieurs à 61 000 ¤ par an achètent plus facilement les housses anti-acariens (matelas et oreiller). En revanche, le dépoussiérage régulier est plus souvent réalisé par les parents qui ont des revenus moindres. De même, en France, la housse anti-acariens est 13 fois plus achetée lorsque les personnes vivent dans une maison individuelle que dans une HLM.
Face à ces contraintes, un conseiller médical en environnement intérieur (CMEI) peut apporter un progrès. En effet, s'il n'a probablement pas plus d'efficacité que le médecin dans l'éviction des animaux, il peut être d'une aide précieuse dans la mise en place de mesures d'éviction des allergènes des acariens. En effet, lors d'une visite à domicile, il ou elle pourra déterminer les éventuelles niches d'acariens non soupçonnées par le médecin, proposer des mesures d'éviction orientées par le dosage semi-quantitatif des acariens (Acarex-test®), et adapter les mesures conseillées aux moyens socio-économiques des patients. Ainsi, l'observance des mesures proposées devrait être augmentée, permettant ainsi d'obtenir des mesures d'éviction les plus globales possibles pour un malade donné compte tenu de sa culture et de ses moyens financiers. L'intérêt de leur travail a été démontré par une étude multicentrique prospective française regroupant 378 patients allergiques aux acariens.12 Enfin, le CMEI évite les erreurs de conseils d'éviction que font les médecins à leur cabinet (de 13 à 74%). Dans le futur, les CMEI s'intéresseront non seulement aux allergènes mais également aux autres polluants de l'air intérieur tels que les endotoxines, le NO2, le formaldéhyde. Ils devront être capables de diagnostiquer les vices de construction responsables d'anomalies de la ventilation et de solliciter l'intervention de techniciens du bâtiment ou d'architectes plus spécialisés dans les risques santé et habitat.
Trente ans après le début des premières études contrôlées d'éviction des pneumallergènes, d'importants progrès ont été réalisés. Grâce aux méthodes de mesure des allergènes, tant dans la poussière que dans l'air, il est désormais possible de donner des listes de produits pour lesquels l'efficacité sur les allergènes a été démontrée tant in vitro qu'en conditions réalistes. De plus, la mesure de l'exposition aux pneumallergènes permet de guider l'éviction en ne considérant que les supports infestés. Cependant, les travaux cliniques récents ont souligné l'importance du caractère global de l'éviction avec comme corollaire les difficultés d'obtenir une bonne observance. C'est pourquoi, l'intervention à domicile de CMEI disposant du temps nécessaire pour mesurer, conseiller et apprécier la compliance est apparue nécessaire et il est probable que leur champ d'intervention devrait s'étendre dans le futur.
Si les stratégies d'éviction des allergènes sont de plus en plus claires, le moment de leur application reste l'objet de controverses. En effet, l'intérêt de la prévention primaire reste à démontrer malgré des premiers résultats encourageants.
Pour la prévention tertiaire, son intérêt est démontré dans de nombreuses études récentes contrôlées. Cependant, il serait souhaitable de réaliser des études de plus grande envergure que celles publiées jusqu'à présent. Il faut toutefois rappeler que dans une maladie environnementale comme l'allergie respiratoire, le contrôle de l'environnement est la première méthode thérapeutique à proposer à nos patients.