Document ID: /entscheidsuche_html/filtered/documents_0441.jsonl.gz/679

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2020.00013 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichterin Senn Gerichtsschreiberin Schilling Urteil vom 16. April 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Helsana Unfall AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdegegnerin vertreten durch Helsana Versicherungen AG Recht & Compliance Postfach, 8081 Zürich Helsana Sachverhalt: 1. Die 1965 geborene X.___ ist seit 1. August 2012 bei der Stadt Y.___ als kaufmännische Sachbearbeiterin angestellt und dadurch bei der Helsana Unfall AG obligato risch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 6. Januar 2018 stürzte sie eine Treppe hinunter und verletzte sich dabei am rechten Fuss gelenk (Unfallmeldung vom 10. Januar 2018 [Urk. 7/K1]). Anlässlich der gleichen tags erfolgten Vorstellung auf der Notfallabteilung des Spitals Z.___ wurde ein Supination strauma des oberen Sprunggelenks (OSG) diagnostiziert (Urk. 7/M1 ). In der Folge fanden weitere medizinische Abklärungen statt. Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Be wegungsapparates, stellte mi t Bericht vom 24. April 2018 nach Durchführung einer MRI -Untersuchung eine OSG-Distorsion mit osteochondraler Läsion der medialen Talusschulter und Verdacht auf einen knöchernen Ausriss der hintere n Syndesmose tibial / undisloziert e Volkmannfraktur fest (Urk. 7/M7 ). Gestützt auf die Einschätzung ihres beratenden Arztes Prof. Dr. med. B.___, Fach arzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs appa rates, vom 7. Mai 2018 (Urk. 7/M8 ) teilte die Helsana Unfall AG mit Verfügung vom 9. Mai 2018 (Urk. 7/K12) mit, dass sie die gesetzlichen Leistungen nur noch bis zum 19. April 2018 übernehme. Die Behandlungen nach diesem Datum würden nicht mehr mit dem angemeldeten Ereignis in Zusammenhang stehen. Nach Prü fung der dagegen eingereichten Einsprache (Urk. 7/K15, 7/K18 ) zog die Helsana Unfall AG die angefochtene Verfügung am 19. September 2018 in Wiederer wä gung und richtete die gesetzlichen Leistungen weiterhin aus (Urk. 7/K20 ). Nach weiteren Behandlungen und Abklärungen stellte die Helsana Unfall AG die Leis tungen per 19. März 2019 erneut ein, da ein Zusammenhang zwischen den ge sundheitlichen Beschwerden und dem Unfallereignis nicht mehr nachgewiesen sei ( Verfügung vom 31. Mai 2019 [Urk. 7/K28] ). Die dagegen erhobene Ein spra che vom 26. Juni 2019 (Urk. 7/K30 ) wies sie mit Entscheid vom 9. Dezember 2019 ab (Urk. 2). 2. Dagegen erhob X.___ am 21. Januar 2020 Beschwerde mit den Anträgen, es seien ihr weiterhin die gesetzlichen Leistungen auszurichten. Eventualiter sei ein neutrales Gutachten einzuholen (Urk. 1 S. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 27. Februar 2020 schloss die Helsana Unfall AG unter Auflage einer weiteren Beurteilung ihres beratenden Arztes Prof. Dr. B.___ vom 6. Februar 2020 (Urk. 7/M22) auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Hievon wurde die Beschwer de führerin mit Verfügung vom 3. März 2020 unter Beilage der erwähnten Ein schätzung in Kenntnis gesetzt (Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetz es über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche ( lit. a), Verrenkungen von Gelenken ( lit. b), Meniskus risse ( lit. c), Muskelrisse ( lit. d), Muskelzerrungen ( lit. e), Sehnenrisse ( lit. f), Band läsionen ( lit. g) und Trommelfellverletzungen ( lit. h). Ausserdem erbringt die Ver sicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.2 Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teil weise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ere ignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). 1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie gen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweis grundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.5 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Ka u sal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfall folgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1). 1.6 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungs interner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erschei nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das An stellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs in ternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2019 (Urk. 2) im Wesentlichen damit, dass seit dem 19. März 2019 keine Unfall folgen im Bereich des rechten Vor- und des rechten Rückfusses mehr behand lungsbe dürftig seien. Die eigentliche Unfallv erletzung sei als abgeheilt zu be trachten. Die weiterhin bestehenden Beschwerden seien nicht auf den Unfall zurückzuführen. Namentlich sei der Befund an de r medialen Talusschulter nicht u nfallkausal. 2.2 Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin geltend (Urk. 1), dass es sich bei der Verletzung der osteochondralen Läsion am OSG um die Folgen des Unfalles vom 6. Januar 2018 handle. Dieser Schaden am Talus sei nicht abgeheilt. Er müsse operativ behandelt werden, sobald die Beschwerden sich ve rstärkten. Vor dem Unfall habe s ie nie unter irgendwelche n Fussbeschwerden gelitten. 3. 3.1 Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Trauma tologie des Bewegungsapparates, behandelte die Beschwerdeführerin seit dem 1 3. Juni 2018 (Urk. 7/M11) und stellte im Verlauf die folgenden Diagnosen ( Be richt vom 19. März 2019, Urk. 7/M17 S.1 ) : - Status nach Rückfussdistorsionstrauma rechts vom 06.01.2018 mit - Partialläsion Ligamentum deltoideum, nichtdisloziertem Volkmann-Fragment und wahrscheinlich Läsion der vorderen Syndesmose - intak t es ATFL - erheblich traumatisierte osteochondrale Läsion Talusrolle medial - neu aufgetretene Stressreaktion/Durchblutungsstörung Korpus tali rechts - Arthritis MP2-Gelenk mit begleit ender Morton-Symptomatik 2-3 rechts 3.2 3.2.1 In der Zeit von Mai 2018 bis Februar 2020 legte die Beschwerdegegnerin die medizinische Situation der Beschwerdeführerin ihrem beratenden Arzt Prof. Dr. B.___ fünfmal zur Beurteilung vor. Zu Beginn ging der Versiche rungs mediziner in Bezug auf die subchondrale Zyste i m Talus von einem schlum mern den Vorzustand aus, welcher sich vorübergehend oder richtunggebend verschlim mert hab e ( insbesondere Urk. 7/M8 und 7/M14 jeweils S. 2 ). In der Folge unterzog Prof. Dr. B.___ den Fall einer erneuten, eingehenden Überprüfung unter Einbezug sämtlicher medizinischer Akten und insbesondere der MRI- Bildge b ungen auf CD und gelangte zu einer neuen Einschätzung der Kausalitätsfrage: 3.2.2 I n der Beurteilung vom 27. Mai 2019 (Urk. 7/M21) führte Prof. Dr. B.___ hierzu insbesondere aus, dass es sich beim Befund an der medialen Talusschulter um eine zystische Läsion und nicht um eine osteo chondrale Läsion handle. Mithin könne für diesen in Richtung Arthrose gehenden Befund keine Unfallkausalität wahrscheinlich gemacht werden. Des Weiteren könne d as sich im Verlauf darstel lende Knochenmarködem als Reaktion auf die Störung der Gelenksintegrität (Zyste mediale Talusschulter ) angesehen werden (S. 2). Eine Fraktur eines Volk mann-Dreieckes könne auf den Sequenzen sodann nicht gesichert werden. Eben so wenig könne e ine Verletzung der vorderen Syndesmose mit Folgen identifiziert werden. Die sich im Laufe der Zeit herausstellende Vorfussproblematik (Morton Neurom, Synovialitis MTP II-Gelenk) könne sch l iesslich ebenfalls nicht als direkte oder indirekte Unfallfolge qualifiziert werde n. Die eigentliche Verletzung – ge mäss MRI eine Partialläsion des Ligamentum deltoideum – sei spätestens am 19. März 2019 als abgeheilt zu betrachten (S. 3). 3. 2. 3 In der Beurteilung vom 6. Februar 2020 (Urk. 7/M22) ergänzte Prof. Dr. B.___, dass d ie subchondrale Knochenzyste auch gemäss der Auffassung von Dr. C.___ ein krankhafter Vorzustand sei. Entsprechend der einschlägigen Lite ratur würden Zysten auf dem Bode n einer Läsion in der obersten Knorpel- Knochenschicht entstehen, durch welche Gelenkflüssigkeit in diesen Bereich hin eingedrückt werde. Nach einiger Zeit verdichte sich die Zystenwand im Sinne der Sklerosierung, so dass solche Zysten über längere Zeit stabil sein könnten. Wenn nun die Voraus setzung für die Entstehung eine r K nochenzyste eine Fissur/Spalte in der Knorpel-Knochenschicht sei, dann müsse eine solche Strukturschädigung zeitlich vorausgegangen sein. Solche Schädigungen des Knorpels und des sub chondralen Knochens seien auch durch repetit i ve Mikrotraumen möglich. Knochenzysten, und dazu gehörende Schädigung en der Knorpel-Knochenschicht, würden in der Folge von Fall zu Fall morphologisch einem Wandel un t erliegen, wie es sich auch bei der Beschwerdeführerin im Verlauf der verschiedenen MRI-Untersuchungen gezeigt habe. Die Symptomatik ein er Knochenzyste sei ver schie den; so seien insbesondere auch stumme Verläufe möglich. Insofern sei die vor dem 6. Januar 2018 fehlende Symptomatik kein Beweis dafür, dass vor dem Un fall keine Knochenzyste mit mehr oder weniger grosser Läsion der darüb er lie genden Knorpel-Knochenlam elle vorgelegen habe. Ein Indiz für eine Vorschädi gung könne aus dem Befundbericht des Radiologen am Spital Z.___ abgeleitet werden, welcher am 6. Januar 2018 das Röntgenbild des OSG rechts im Sinne eines kleinen kortikalisierten Knochenfragment s subtibial, älteren Ausrissen ent sprechend, beurteilt habe (S. 10). Die Bänderzerrungen am OSG ( Syndesmose ) und die Fraktur der hinteren Tibia kante seien gemäss der MRI-Verlaufsdokumentation (vgl. insbesondere Urk. 7/M16) gut abgeheilt. Das vom Erscheinungsbild her v ariable Knochen-Ödem ( Bone Brui se ) sei eine unspezifische Antwort auf eine Trau matisierung oder auch einen bleibenden Schaden am Skelett. Insofern sei die Beweiskraft dieses MRI-Befundes für eine Traumafolge versus degenerative r Gelenkschaden nur begrenzt (S. 11). Zusammengefasst seien ab dem 1 9. März 2019, 14 Monate nach dem Unfall ereignis, nur noch krankhafte Veränderungen am rechten Fuss behandlungs be dürftig (S. 10). 4. 4.1 Die von Prof. Dr. B.___ vorgenommenen Beurteilungen wurden in Kenntnis der relevanten Vorakten abgegeben und sind für die streitigen Belange um fassend. Der beratende Arzt hat die medizinischen Zusammenhänge unter Be rücksichtigung der Befunde und der geklagten Beschwerden einleuchtend darge legt und seine Schlussfolgerungen nachvollziehbar begründet. Somit liegt eine den rechtsprechungsgemäss erforderlichen Kriterien entsprechende ärztliche Ent sche idungsgrundlage vor (vgl. E. 1.6 ). Dabei schadet auch nicht, dass der Versi che rungsmediziner die Beschwer deführerin nicht selbst unter sucht hat, da auch reinen Aktengutachten voller Beweiswert zukommt, sofern – wie im konkreten Fall – ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die Beur teilung eines an sich feststehen den medizinischen Sachverhalts geht (Urteil des Bundesgerichts 8C_641/2011 vom 22. Dezember 2011 E. 3.2.2 mit Hinweisen). 4.2 Prof. Dr. B.___ stellte auf die in den verschied enen MRI-Untersuchungen (Urk. 7/M7 S. 2, 7/M12, 7/M16, 7/M19 ) erhobenen Befunde und gestellten Dia gnosen ab und begründete unter Berücksichtigung der vor liegenden Arztberichte nachvollziehbar, dass sich die Beschwerdef ührerin beim Treppensturz am 6. Januar 2018 verschiedene Verletzungen am Rückfuss, insbesondere am oberen Sprunggelenk, zugezog en hat, welche aber bis zum 19. März 2019 als abgeheilt zu betrachten sind. Mit Bezug auf die subchondrale Knochenzyste führte er sodann i n ausführlicher Auseinandersetzung mit der einschlägigen Fachliteratur und unter Hinweis auf das Röntgenbild vom 6. Januar 2018 (Urk. 7/M2) aus, dass diese mit grosser Wahrscheinlichkeit einem krankhaften Vorzustand entspricht und damit als unfallfremd anzusehen ist. An dieser Einschätzung vermögen di e Berichte der die Beschwerdeführerin behandelnden Ärzte keine Zweifel zu erwecken: Dr. C.___ stellte in seine n Berichten, insbesondere am 16. Januar 2020 (Urk. 3/4 S. 1 ), selbst fest, dass der in der MRI-Untersuchung vom 16. April 2018 festge stellte osteochondrale Defekt an der Talusrolle medial im Sinne einer zystischen Veränderung, zum Teil randständig sklerosiert, für eine vorbestehende Läsion spreche. Insofern Dr. C.___ in seinem Bericht allerdings weiter ausführt, dass der MR-tomographisch dokumentierte Verlauf mit klarer Verschlechterung der osteochondralen Situation am Talus medial den Kausalzusammenhang zur Traumatisierung des Rückfusses vom 6. Januar 2018 mit hoher Wahrschein lich keit nahelege (im Bericht vom 1 3. Juni 2018 [Urk. 7/M11 S. 2 ] als richtung s weisende Veränderung eines allfälligen Vorzustandes beschrieben ), kann ihm nicht gefolgt werden. Wie Prof. Dr. B.___ hierzu schlüssig aufzeigte, unter liegen Knochenzysten und dazu gehörende Schädigungen der Knorpel-Knochen schicht morphologisch einem Wandel. Die vorliegenden Veränderungen im Ver lauf der verschiedenen MRI-Untersuchungen können deshalb nicht mit der dazu erforderlichen Wahrscheinlichkeit als Hinweis auf eine traumatische Verursa chung angesehen werden (Urk. 7/M22 S. 10 ). Die blosse Möglichkeit eines Zusammen hangs mit dem Unfallereignis genügt für die Begründung eines Leistungs an spruches nicht (vgl. E. 1.3). Gleich verhält es sich in Bezug auf die Äusserung von Dr. C.___, wonach sich am Talus medial ein deutlicher perifokaler Bone Bruise als Zeichen einer stattgehabten frischen Traumatisierung finden las se (Urk. 3/4 S. 1 ). Prof. Dr. B.___ legte diesbezüglich zu R echt dar, dass ein Bone Bruise im Corpus des Talus sowohl auf eine Traumatisierung als auch auf einen degene rativen Gelenkschaden zurückzuführen sein kann (Urk. 7/M22 S. 11). Damit fehlt es auch hier am erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit einer unfallkausalen Verursachung. In diesem Zusammenhang ist zudem darauf hinzuweisen, dass d ie Argumentation nach der Formel « post hoc ergo propter hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung beziehungsweise Beschwerden schon dann als durch de n Unfall verursacht gelten, weil sie nach diesem aufgetreten sind, beweisrechtlich nicht zulässig ist und zum Nachweis der Unfallkausalität nicht zu genügen vermag (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). Aus dem Bericht von PD Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Ortho pä dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 17. April 2019 (Urk. 3/6) lässt sich sodann ebenfalls die bekannte Diagnose der osteochondralen Läsion OSG am medialen Talusdom rechts entnehmen. Warum PD Dr. D.___ diese Schädigung als traumatisch verursacht einschätzt, begründet er allerdings nicht. Ebenso verhält es sich mit den Bericht en von Dr. A.___ vom 24. April 2018 und 29. Mai 2018 (Urk. 7/M7, 7/M10 ), welcher ohne nachvollziehbare medi zinische Begründung vermutet, dass die osteochondrale Läsion trauma -a ssoziiert sei. Diesbezüglich gilt es auch die Erfahrungstatsache zu berücksichtigen, dass Hausärztinnen und Hausärzte wie überhaupt behandelnde Arztpersonen beziehungsweise Thera peuten mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc). Die Tatsache, dass Prof. Dr. B.___ die Frage der Kausalität in Bezug auf den o steochondralen Defekt beziehungsweise die subchondrale Knochenz yste anfäng lich anders – i m Sinne einer vorübergehenden oder richtunggebenden Ver schlim merung eines pathologischen Vorzustandes – beurteilt hatte (vgl. E. 3.2.1 ), ändert nichts an der Beweis wert igkeit seiner abschliessenden Stellungnahmen. Es ent spricht einem üblichen Vorgehen von Versicherungen, dass die medizinische Situa tion bei längerem Andauern der Beschwerden einer erneuten vertieften Über prü fung unterzogen wird, welche insb esondere, aber nicht nur bei Vorliegen neuer medizinischer Unterlagen zu anderen Erkenntnissen führen kann. Prof. Dr. B.___ kam namentlich durch die detaillierte Analyse der MRI-Sequenzen sowie die Veränderung der Befunde im Verlauf zu seiner neuen Einschätzung. 4.3 Da folglich die Bänderzerrungen am OSG und die Fraktur der hinteren Tibiakante gemäss der MRI-Verlaufsdokumentation gut abgeheilt sind (vgl. Urk. 7/M16, 7/M 19, 7/M22 S. 11 ), die Befunde am Vorfuss unbestrittener- und ausgewiesener massen nicht im Zusammenhang mit dem Unfall stehen (Urk. 1 S. 3, Urk. 7/M16-17, Urk. 7/M21 S. 3 ) und sowohl das Bone Bruise als auch die subchondrale Knochenzy ste und allfällige diesbezügliche Verschlechterungen nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 6. Januar 2018 zurückgeführt werden können, ist mit Prof. Dr. B.___ von einem Wegfall der unfallkausalen Beschwerden spätestens per 19. März 2019 auszugehen. Zusammengefasst ist damit nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Heil behandl ungskosten auf diesen Zeitpunkt hin eingestellt und keine weiter führenden Leistungen zugesprochen hat. Für weitere medi zi nische Abklä rungen besteht kein Anlass, zumal davon – entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 1) – keine anderen entscheid rele van ten Erkennt nisse zu erwar ten sind (antizipierte Beweiswürdi gung; BGE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d, 136 I 229 E. 5.3). 5. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2019 erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Helsana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelSchilling

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2020.00013 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichterin Senn Gerichtsschreiberin Schilling Urteil vom 16. April 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Helsana Unfall AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdegegnerin vertreten durch Helsana Versicherungen AG Recht & Compliance Postfach, 8081 Zürich Helsana Sachverhalt: 1. Die 1965 geborene X.___ ist seit 1. August 2012 bei der Stadt Y.___ als kaufmännische Sachbearbeiterin angestellt und dadurch bei der Helsana Unfall AG obligato risch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 6. Januar 2018 stürzte sie eine Treppe hinunter und verletzte sich dabei am rechten Fuss gelenk (Unfallmeldung vom 10. Januar 2018 [Urk. 7/K1]). Anlässlich der gleichen tags erfolgten Vorstellung auf der Notfallabteilung des Spitals Z.___ wurde ein Supination strauma des oberen Sprunggelenks (OSG) diagnostiziert (Urk. 7/M1 ). In der Folge fanden weitere medizinische Abklärungen statt. Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Be wegungsapparates, stellte mi t Bericht vom 24. April 2018 nach Durchführung einer MRI -Untersuchung eine OSG-Distorsion mit osteochondraler Läsion der medialen Talusschulter und Verdacht auf einen knöchernen Ausriss der hintere n Syndesmose tibial / undisloziert e Volkmannfraktur fest (Urk. 7/M7 ). Gestützt auf die Einschätzung ihres beratenden Arztes Prof. Dr. med. B.___, Fach arzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs appa rates, vom 7. Mai 2018 (Urk. 7/M8 ) teilte die Helsana Unfall AG mit Verfügung vom 9. Mai 2018 (Urk. 7/K12) mit, dass sie die gesetzlichen Leistungen nur noch bis zum 19. April 2018 übernehme. Die Behandlungen nach diesem Datum würden nicht mehr mit dem angemeldeten Ereignis in Zusammenhang stehen. Nach Prü fung der dagegen eingereichten Einsprache (Urk. 7/K15, 7/K18 ) zog die Helsana Unfall AG die angefochtene Verfügung am 19. September 2018 in Wiederer wä gung und richtete die gesetzlichen Leistungen weiterhin aus (Urk. 7/K20 ). Nach weiteren Behandlungen und Abklärungen stellte die Helsana Unfall AG die Leis tungen per 19. März 2019 erneut ein, da ein Zusammenhang zwischen den ge sundheitlichen Beschwerden und dem Unfallereignis nicht mehr nachgewiesen sei ( Verfügung vom 31. Mai 2019 [Urk. 7/K28] ). Die dagegen erhobene Ein spra che vom 26. Juni 2019 (Urk. 7/K30 ) wies sie mit Entscheid vom 9. Dezember 2019 ab (Urk. 2). 2. Dagegen erhob X.___ am 21. Januar 2020 Beschwerde mit den Anträgen, es seien ihr weiterhin die gesetzlichen Leistungen auszurichten. Eventualiter sei ein neutrales Gutachten einzuholen (Urk. 1 S. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 27. Februar 2020 schloss die Helsana Unfall AG unter Auflage einer weiteren Beurteilung ihres beratenden Arztes Prof. Dr. B.___ vom 6. Februar 2020 (Urk. 7/M22) auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Hievon wurde die Beschwer de führerin mit Verfügung vom 3. März 2020 unter Beilage der erwähnten Ein schätzung in Kenntnis gesetzt (Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetz es über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche ( lit. a), Verrenkungen von Gelenken ( lit. b), Meniskus risse ( lit. c), Muskelrisse ( lit. d), Muskelzerrungen ( lit. e), Sehnenrisse ( lit. f), Band läsionen ( lit. g) und Trommelfellverletzungen ( lit. h). Ausserdem erbringt die Ver sicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.2 Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teil weise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ere ignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). 1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie gen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweis grundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.5 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Ka u sal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfall folgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1). 1.6 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungs interner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erschei nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das An stellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs in ternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2019 (Urk. 2) im Wesentlichen damit, dass seit dem 19. März 2019 keine Unfall folgen im Bereich des rechten Vor- und des rechten Rückfusses mehr behand lungsbe dürftig seien. Die eigentliche Unfallv erletzung sei als abgeheilt zu be trachten. Die weiterhin bestehenden Beschwerden seien nicht auf den Unfall zurückzuführen. Namentlich sei der Befund an de r medialen Talusschulter nicht u nfallkausal. 2.2 Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin geltend (Urk. 1), dass es sich bei der Verletzung der osteochondralen Läsion am OSG um die Folgen des Unfalles vom 6. Januar 2018 handle. Dieser Schaden am Talus sei nicht abgeheilt. Er müsse operativ behandelt werden, sobald die Beschwerden sich ve rstärkten. Vor dem Unfall habe s ie nie unter irgendwelche n Fussbeschwerden gelitten. 3. 3.1 Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Trauma tologie des Bewegungsapparates, behandelte die Beschwerdeführerin seit dem 1 3. Juni 2018 (Urk. 7/M11) und stellte im Verlauf die folgenden Diagnosen ( Be richt vom 19. März 2019, Urk. 7/M17 S.1 ) : - Status nach Rückfussdistorsionstrauma rechts vom 06.01.2018 mit - Partialläsion Ligamentum deltoideum, nichtdisloziertem Volkmann-Fragment und wahrscheinlich Läsion der vorderen Syndesmose - intak t es ATFL - erheblich traumatisierte osteochondrale Läsion Talusrolle medial - neu aufgetretene Stressreaktion/Durchblutungsstörung Korpus tali rechts - Arthritis MP2-Gelenk mit begleit ender Morton-Symptomatik 2-3 rechts 3.2 3.2.1 In der Zeit von Mai 2018 bis Februar 2020 legte die Beschwerdegegnerin die medizinische Situation der Beschwerdeführerin ihrem beratenden Arzt Prof. Dr. B.___ fünfmal zur Beurteilung vor. Zu Beginn ging der Versiche rungs mediziner in Bezug auf die subchondrale Zyste i m Talus von einem schlum mern den Vorzustand aus, welcher sich vorübergehend oder richtunggebend verschlim mert hab e ( insbesondere Urk. 7/M8 und 7/M14 jeweils S. 2 ). In der Folge unterzog Prof. Dr. B.___ den Fall einer erneuten, eingehenden Überprüfung unter Einbezug sämtlicher medizinischer Akten und insbesondere der MRI- Bildge b ungen auf CD und gelangte zu einer neuen Einschätzung der Kausalitätsfrage: 3.2.2 I n der Beurteilung vom 27. Mai 2019 (Urk. 7/M21) führte Prof. Dr. B.___ hierzu insbesondere aus, dass es sich beim Befund an der medialen Talusschulter um eine zystische Läsion und nicht um eine osteo chondrale Läsion handle. Mithin könne für diesen in Richtung Arthrose gehenden Befund keine Unfallkausalität wahrscheinlich gemacht werden. Des Weiteren könne d as sich im Verlauf darstel lende Knochenmarködem als Reaktion auf die Störung der Gelenksintegrität (Zyste mediale Talusschulter ) angesehen werden (S. 2). Eine Fraktur eines Volk mann-Dreieckes könne auf den Sequenzen sodann nicht gesichert werden. Eben so wenig könne e ine Verletzung der vorderen Syndesmose mit Folgen identifiziert werden. Die sich im Laufe der Zeit herausstellende Vorfussproblematik (Morton Neurom, Synovialitis MTP II-Gelenk) könne sch l iesslich ebenfalls nicht als direkte oder indirekte Unfallfolge qualifiziert werde n. Die eigentliche Verletzung – ge mäss MRI eine Partialläsion des Ligamentum deltoideum – sei spätestens am 19. März 2019 als abgeheilt zu betrachten (S. 3). 3. 2. 3 In der Beurteilung vom 6. Februar 2020 (Urk. 7/M22) ergänzte Prof. Dr. B.___, dass d ie subchondrale Knochenzyste auch gemäss der Auffassung von Dr. C.___ ein krankhafter Vorzustand sei. Entsprechend der einschlägigen Lite ratur würden Zysten auf dem Bode n einer Läsion in der obersten Knorpel- Knochenschicht entstehen, durch welche Gelenkflüssigkeit in diesen Bereich hin eingedrückt werde. Nach einiger Zeit verdichte sich die Zystenwand im Sinne der Sklerosierung, so dass solche Zysten über längere Zeit stabil sein könnten. Wenn nun die Voraus setzung für die Entstehung eine r K nochenzyste eine Fissur/Spalte in der Knorpel-Knochenschicht sei, dann müsse eine solche Strukturschädigung zeitlich vorausgegangen sein. Solche Schädigungen des Knorpels und des sub chondralen Knochens seien auch durch repetit i ve Mikrotraumen möglich. Knochenzysten, und dazu gehörende Schädigung en der Knorpel-Knochenschicht, würden in der Folge von Fall zu Fall morphologisch einem Wandel un t erliegen, wie es sich auch bei der Beschwerdeführerin im Verlauf der verschiedenen MRI-Untersuchungen gezeigt habe. Die Symptomatik ein er Knochenzyste sei ver schie den; so seien insbesondere auch stumme Verläufe möglich. Insofern sei die vor dem 6. Januar 2018 fehlende Symptomatik kein Beweis dafür, dass vor dem Un fall keine Knochenzyste mit mehr oder weniger grosser Läsion der darüb er lie genden Knorpel-Knochenlam elle vorgelegen habe. Ein Indiz für eine Vorschädi gung könne aus dem Befundbericht des Radiologen am Spital Z.___ abgeleitet werden, welcher am 6. Januar 2018 das Röntgenbild des OSG rechts im Sinne eines kleinen kortikalisierten Knochenfragment s subtibial, älteren Ausrissen ent sprechend, beurteilt habe (S. 10). Die Bänderzerrungen am OSG ( Syndesmose ) und die Fraktur der hinteren Tibia kante seien gemäss der MRI-Verlaufsdokumentation (vgl. insbesondere Urk. 7/M16) gut abgeheilt. Das vom Erscheinungsbild her v ariable Knochen-Ödem ( Bone Brui se ) sei eine unspezifische Antwort auf eine Trau matisierung oder auch einen bleibenden Schaden am Skelett. Insofern sei die Beweiskraft dieses MRI-Befundes für eine Traumafolge versus degenerative r Gelenkschaden nur begrenzt (S. 11). Zusammengefasst seien ab dem 1 9. März 2019, 14 Monate nach dem Unfall ereignis, nur noch krankhafte Veränderungen am rechten Fuss behandlungs be dürftig (S. 10). 4. 4.1 Die von Prof. Dr. B.___ vorgenommenen Beurteilungen wurden in Kenntnis der relevanten Vorakten abgegeben und sind für die streitigen Belange um fassend. Der beratende Arzt hat die medizinischen Zusammenhänge unter Be rücksichtigung der Befunde und der geklagten Beschwerden einleuchtend darge legt und seine Schlussfolgerungen nachvollziehbar begründet. Somit liegt eine den rechtsprechungsgemäss erforderlichen Kriterien entsprechende ärztliche Ent sche idungsgrundlage vor (vgl. E. 1.6 ). Dabei schadet auch nicht, dass der Versi che rungsmediziner die Beschwer deführerin nicht selbst unter sucht hat, da auch reinen Aktengutachten voller Beweiswert zukommt, sofern – wie im konkreten Fall – ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die Beur teilung eines an sich feststehen den medizinischen Sachverhalts geht (Urteil des Bundesgerichts 8C_641/2011 vom 22. Dezember 2011 E. 3.2.2 mit Hinweisen). 4.2 Prof. Dr. B.___ stellte auf die in den verschied enen MRI-Untersuchungen (Urk. 7/M7 S. 2, 7/M12, 7/M16, 7/M19 ) erhobenen Befunde und gestellten Dia gnosen ab und begründete unter Berücksichtigung der vor liegenden Arztberichte nachvollziehbar, dass sich die Beschwerdef ührerin beim Treppensturz am 6. Januar 2018 verschiedene Verletzungen am Rückfuss, insbesondere am oberen Sprunggelenk, zugezog en hat, welche aber bis zum 19. März 2019 als abgeheilt zu betrachten sind. Mit Bezug auf die subchondrale Knochenzyste führte er sodann i n ausführlicher Auseinandersetzung mit der einschlägigen Fachliteratur und unter Hinweis auf das Röntgenbild vom 6. Januar 2018 (Urk. 7/M2) aus, dass diese mit grosser Wahrscheinlichkeit einem krankhaften Vorzustand entspricht und damit als unfallfremd anzusehen ist. An dieser Einschätzung vermögen di e Berichte der die Beschwerdeführerin behandelnden Ärzte keine Zweifel zu erwecken: Dr. C.___ stellte in seine n Berichten, insbesondere am 16. Januar 2020 (Urk. 3/4 S. 1 ), selbst fest, dass der in der MRI-Untersuchung vom 16. April 2018 festge stellte osteochondrale Defekt an der Talusrolle medial im Sinne einer zystischen Veränderung, zum Teil randständig sklerosiert, für eine vorbestehende Läsion spreche. Insofern Dr. C.___ in seinem Bericht allerdings weiter ausführt, dass der MR-tomographisch dokumentierte Verlauf mit klarer Verschlechterung der osteochondralen Situation am Talus medial den Kausalzusammenhang zur Traumatisierung des Rückfusses vom 6. Januar 2018 mit hoher Wahrschein lich keit nahelege (im Bericht vom 1 3. Juni 2018 [Urk. 7/M11 S. 2 ] als richtung s weisende Veränderung eines allfälligen Vorzustandes beschrieben ), kann ihm nicht gefolgt werden. Wie Prof. Dr. B.___ hierzu schlüssig aufzeigte, unter liegen Knochenzysten und dazu gehörende Schädigungen der Knorpel-Knochen schicht morphologisch einem Wandel. Die vorliegenden Veränderungen im Ver lauf der verschiedenen MRI-Untersuchungen können deshalb nicht mit der dazu erforderlichen Wahrscheinlichkeit als Hinweis auf eine traumatische Verursa chung angesehen werden (Urk. 7/M22 S. 10 ). Die blosse Möglichkeit eines Zusammen hangs mit dem Unfallereignis genügt für die Begründung eines Leistungs an spruches nicht (vgl. E. 1.3). Gleich verhält es sich in Bezug auf die Äusserung von Dr. C.___, wonach sich am Talus medial ein deutlicher perifokaler Bone Bruise als Zeichen einer stattgehabten frischen Traumatisierung finden las se (Urk. 3/4 S. 1 ). Prof. Dr. B.___ legte diesbezüglich zu R echt dar, dass ein Bone Bruise im Corpus des Talus sowohl auf eine Traumatisierung als auch auf einen degene rativen Gelenkschaden zurückzuführen sein kann (Urk. 7/M22 S. 11). Damit fehlt es auch hier am erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit einer unfallkausalen Verursachung. In diesem Zusammenhang ist zudem darauf hinzuweisen, dass d ie Argumentation nach der Formel « post hoc ergo propter hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung beziehungsweise Beschwerden schon dann als durch de n Unfall verursacht gelten, weil sie nach diesem aufgetreten sind, beweisrechtlich nicht zulässig ist und zum Nachweis der Unfallkausalität nicht zu genügen vermag (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). Aus dem Bericht von PD Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Ortho pä dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 17. April 2019 (Urk. 3/6) lässt sich sodann ebenfalls die bekannte Diagnose der osteochondralen Läsion OSG am medialen Talusdom rechts entnehmen. Warum PD Dr. D.___ diese Schädigung als traumatisch verursacht einschätzt, begründet er allerdings nicht. Ebenso verhält es sich mit den Bericht en von Dr. A.___ vom 24. April 2018 und 29. Mai 2018 (Urk. 7/M7, 7/M10 ), welcher ohne nachvollziehbare medi zinische Begründung vermutet, dass die osteochondrale Läsion trauma -a ssoziiert sei. Diesbezüglich gilt es auch die Erfahrungstatsache zu berücksichtigen, dass Hausärztinnen und Hausärzte wie überhaupt behandelnde Arztpersonen beziehungsweise Thera peuten mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc). Die Tatsache, dass Prof. Dr. B.___ die Frage der Kausalität in Bezug auf den o steochondralen Defekt beziehungsweise die subchondrale Knochenz yste anfäng lich anders – i m Sinne einer vorübergehenden oder richtunggebenden Ver schlim merung eines pathologischen Vorzustandes – beurteilt hatte (vgl. E. 3.2.1 ), ändert nichts an der Beweis wert igkeit seiner abschliessenden Stellungnahmen. Es ent spricht einem üblichen Vorgehen von Versicherungen, dass die medizinische Situa tion bei längerem Andauern der Beschwerden einer erneuten vertieften Über prü fung unterzogen wird, welche insb esondere, aber nicht nur bei Vorliegen neuer medizinischer Unterlagen zu anderen Erkenntnissen führen kann. Prof. Dr. B.___ kam namentlich durch die detaillierte Analyse der MRI-Sequenzen sowie die Veränderung der Befunde im Verlauf zu seiner neuen Einschätzung. 4.3 Da folglich die Bänderzerrungen am OSG und die Fraktur der hinteren Tibiakante gemäss der MRI-Verlaufsdokumentation gut abgeheilt sind (vgl. Urk. 7/M16, 7/M 19, 7/M22 S. 11 ), die Befunde am Vorfuss unbestrittener- und ausgewiesener massen nicht im Zusammenhang mit dem Unfall stehen (Urk. 1 S. 3, Urk. 7/M16-17, Urk. 7/M21 S. 3 ) und sowohl das Bone Bruise als auch die subchondrale Knochenzy ste und allfällige diesbezügliche Verschlechterungen nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 6. Januar 2018 zurückgeführt werden können, ist mit Prof. Dr. B.___ von einem Wegfall der unfallkausalen Beschwerden spätestens per 19. März 2019 auszugehen. Zusammengefasst ist damit nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Heil behandl ungskosten auf diesen Zeitpunkt hin eingestellt und keine weiter führenden Leistungen zugesprochen hat. Für weitere medi zi nische Abklä rungen besteht kein Anlass, zumal davon – entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 1) – keine anderen entscheid rele van ten Erkennt nisse zu erwar ten sind (antizipierte Beweiswürdi gung; BGE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d, 136 I 229 E. 5.3). 5. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2019 erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Helsana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelSchilling

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2020.00013 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichterin Senn Gerichtsschreiberin Schilling Urteil vom 16. April 2021

UV.2020.00013

UV.2020.00013

UV.2020.00013 V. Kammer

V. Kammer

Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichterin Senn Gerichtsschreiberin Schilling

Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichterin Senn Gerichtsschreiberin Schilling

Urteil vom 16. April 2021

Urteil vom 16. April 2021 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin gegen

gegen Helsana Unfall AG

Helsana Unfall AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin vertreten durch Helsana Versicherungen AG

vertreten durch Helsana Versicherungen AG Recht & Compliance

Recht & Compliance Postfach, 8081 Zürich Helsana

Postfach, 8081 Zürich Helsana Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. Die 1965 geborene X.___ ist seit 1. August 2012 bei der Stadt Y.___ als kaufmännische Sachbearbeiterin angestellt und dadurch bei der Helsana Unfall AG obligato risch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 6. Januar 2018 stürzte sie eine Treppe hinunter und verletzte sich dabei am rechten Fuss gelenk (Unfallmeldung vom 10. Januar 2018 [Urk. 7/K1]). Anlässlich der gleichen tags erfolgten Vorstellung auf der Notfallabteilung des Spitals Z.___ wurde ein Supination strauma des oberen Sprunggelenks (OSG) diagnostiziert (Urk. 7/M1 ). In der Folge fanden weitere medizinische Abklärungen statt. Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Be wegungsapparates, stellte mi t Bericht vom 24. April 2018 nach Durchführung einer MRI -Untersuchung eine OSG-Distorsion mit osteochondraler Läsion der medialen Talusschulter und Verdacht auf einen knöchernen Ausriss der hintere n Syndesmose tibial / undisloziert e Volkmannfraktur fest (Urk. 7/M7 ). Gestützt auf die Einschätzung ihres beratenden Arztes Prof. Dr. med. B.___, Fach arzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs appa rates, vom 7. Mai 2018 (Urk. 7/M8 ) teilte die Helsana Unfall AG mit Verfügung vom 9. Mai 2018 (Urk. 7/K12) mit, dass sie die gesetzlichen Leistungen nur noch bis zum 19. April 2018 übernehme. Die Behandlungen nach diesem Datum würden nicht mehr mit dem angemeldeten Ereignis in Zusammenhang stehen. Nach Prü fung der dagegen eingereichten Einsprache (Urk. 7/K15, 7/K18 ) zog die Helsana Unfall AG die angefochtene Verfügung am 19. September 2018 in Wiederer wä gung und richtete die gesetzlichen Leistungen weiterhin aus (Urk. 7/K20 ). Nach weiteren Behandlungen und Abklärungen stellte die Helsana Unfall AG die Leis tungen per 19. März 2019 erneut ein, da ein Zusammenhang zwischen den ge sundheitlichen Beschwerden und dem Unfallereignis nicht mehr nachgewiesen sei ( Verfügung vom 31. Mai 2019 [Urk. 7/K28] ). Die dagegen erhobene Ein spra che vom 26. Juni 2019 (Urk. 7/K30 ) wies sie mit Entscheid vom 9. Dezember 2019 ab (Urk. 2).

1. Die 1965 geborene X.___ ist seit 1. August 2012 bei der Stadt Y.___ als kaufmännische Sachbearbeiterin angestellt und dadurch bei der Helsana Unfall AG obligato risch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 6. Januar 2018 stürzte sie eine Treppe hinunter und verletzte sich dabei am rechten Fuss gelenk (Unfallmeldung vom 10. Januar 2018 [Urk. 7/K1]). Anlässlich der gleichen tags erfolgten Vorstellung auf der Notfallabteilung des Spitals Z.___ wurde ein Supination strauma des oberen Sprunggelenks (OSG) diagnostiziert (Urk. 7/M1 ). In der Folge fanden weitere medizinische Abklärungen statt. Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Be wegungsapparates, stellte mi t Bericht vom 24. April 2018 nach Durchführung einer MRI -Untersuchung eine OSG-Distorsion mit osteochondraler Läsion der medialen Talusschulter und Verdacht auf einen knöchernen Ausriss der hintere n Syndesmose tibial undisloziert e Volkmannfraktur fest (Urk. 7/M7 ). Gestützt auf die Einschätzung ihres beratenden Arztes Prof. Dr. med. B.___, Fach arzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs appa rates, vom 7. Mai 2018 (Urk. 7/M8 ) teilte die Helsana Unfall AG mit Verfügung vom 9. Mai 2018 (Urk. 7/K12) mit, dass sie die gesetzlichen Leistungen nur noch bis zum 19. April 2018 übernehme. Die Behandlungen nach diesem Datum würden nicht mehr mit dem angemeldeten Ereignis in Zusammenhang stehen. Nach Prü fung der dagegen eingereichten Einsprache (Urk. 7/K15, 7/K18 ) zog die Helsana Unfall AG die angefochtene Verfügung am 19. September 2018 in Wiederer wä gung und richtete die gesetzlichen Leistungen weiterhin aus (Urk. 7/K20 ). Nach weiteren Behandlungen und Abklärungen stellte die Helsana Unfall AG die Leis tungen per 19. März 2019 erneut ein, da ein Zusammenhang zwischen den ge sundheitlichen Beschwerden und dem Unfallereignis nicht mehr nachgewiesen sei ( Verfügung vom 31. Mai 2019 [Urk. 7/K28] ). Die dagegen erhobene Ein spra che vom 26. Juni 2019 (Urk. 7/K30 ) wies sie mit Entscheid vom 9. Dezember 2019 ab (Urk. 2). 2. Dagegen erhob X.___ am 21. Januar 2020 Beschwerde mit den Anträgen, es seien ihr weiterhin die gesetzlichen Leistungen auszurichten. Eventualiter sei ein neutrales Gutachten einzuholen (Urk. 1 S. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 27. Februar 2020 schloss die Helsana Unfall AG unter Auflage einer weiteren Beurteilung ihres beratenden Arztes Prof. Dr. B.___ vom 6. Februar 2020 (Urk. 7/M22) auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Hievon wurde die Beschwer de führerin mit Verfügung vom 3. März 2020 unter Beilage der erwähnten Ein schätzung in Kenntnis gesetzt (Urk. 8).

2. Dagegen erhob X.___ am 21. Januar 2020 Beschwerde mit den Anträgen, es seien ihr weiterhin die gesetzlichen Leistungen auszurichten. Eventualiter sei ein neutrales Gutachten einzuholen (Urk. 1 S. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 27. Februar 2020 schloss die Helsana Unfall AG unter Auflage einer weiteren Beurteilung ihres beratenden Arztes Prof. Dr. B.___ vom 6. Februar 2020 (Urk. 7/M22) auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Hievon wurde die Beschwer de führerin mit Verfügung vom 3. März 2020 unter Beilage der erwähnten Ein schätzung in Kenntnis gesetzt (Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetz es über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche ( lit. a), Verrenkungen von Gelenken ( lit. b), Meniskus risse ( lit. c), Muskelrisse ( lit. d), Muskelzerrungen ( lit. e), Sehnenrisse ( lit. f), Band läsionen ( lit. g) und Trommelfellverletzungen ( lit. h). Ausserdem erbringt die Ver sicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).

1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetz es über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche ( lit. a), Verrenkungen von Gelenken ( lit. b), Meniskus risse ( lit. c), Muskelrisse ( lit. d), Muskelzerrungen ( lit. e), Sehnenrisse ( lit. f), Band läsionen ( lit. g) und Trommelfellverletzungen ( lit. h). Ausserdem erbringt die Ver sicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.2 Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teil weise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ere ignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG).

1.2 Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teil weise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ere ignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). 1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie gen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweis grundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie gen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweis grundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.5 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Ka u sal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfall folgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).

1.5 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Ka u sal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfall folgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1). 1.6 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

1.6 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungs interner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erschei nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das An stellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs in ternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungs interner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erschei nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das An stellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs in ternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2019 (Urk. 2) im Wesentlichen damit, dass seit dem 19. März 2019 keine Unfall folgen im Bereich des rechten Vor- und des rechten Rückfusses mehr behand lungsbe dürftig seien. Die eigentliche Unfallv erletzung sei als abgeheilt zu be trachten. Die weiterhin bestehenden Beschwerden seien nicht auf den Unfall zurückzuführen. Namentlich sei der Befund an de r medialen Talusschulter nicht u nfallkausal.

2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2019 (Urk. 2) im Wesentlichen damit, dass seit dem 19. März 2019 keine Unfall folgen im Bereich des rechten Vor- und des rechten Rückfusses mehr behand lungsbe dürftig seien. Die eigentliche Unfallv erletzung sei als abgeheilt zu be trachten. Die weiterhin bestehenden Beschwerden seien nicht auf den Unfall zurückzuführen. Namentlich sei der Befund an de r medialen Talusschulter nicht u nfallkausal. 2.2 Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin geltend (Urk. 1), dass es sich bei der Verletzung der osteochondralen Läsion am OSG um die Folgen des Unfalles vom 6. Januar 2018 handle. Dieser Schaden am Talus sei nicht abgeheilt. Er müsse operativ behandelt werden, sobald die Beschwerden sich ve rstärkten. Vor dem Unfall habe s ie nie unter irgendwelche n Fussbeschwerden gelitten.

2.2 Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin geltend (Urk. 1), dass es sich bei der Verletzung der osteochondralen Läsion am OSG um die Folgen des Unfalles vom 6. Januar 2018 handle. Dieser Schaden am Talus sei nicht abgeheilt. Er müsse operativ behandelt werden, sobald die Beschwerden sich ve rstärkten. Vor dem Unfall habe s ie nie unter irgendwelche n Fussbeschwerden gelitten. 3.

3. 3.1 Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Trauma tologie des Bewegungsapparates, behandelte die Beschwerdeführerin seit dem 1 3. Juni 2018 (Urk. 7/M11) und stellte im Verlauf die folgenden Diagnosen ( Be richt vom 19. März 2019, Urk. 7/M17 S.1 ) :

3.1 Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Trauma tologie des Bewegungsapparates, behandelte die Beschwerdeführerin seit dem 1 3. Juni 2018 (Urk. 7/M11) und stellte im Verlauf die folgenden Diagnosen ( Be richt vom 19. März 2019, Urk. 7/M17 S.1 ) : - Status nach Rückfussdistorsionstrauma rechts vom 06.01.2018 mit

Status nach Rückfussdistorsionstrauma rechts vom 06.01.2018 mit - Partialläsion Ligamentum deltoideum, nichtdisloziertem Volkmann-Fragment und wahrscheinlich Läsion der vorderen Syndesmose

Partialläsion Ligamentum deltoideum, nichtdisloziertem Volkmann-Fragment und wahrscheinlich Läsion der vorderen Syndesmose - intak t es ATFL

intak t es ATFL - erheblich traumatisierte osteochondrale Läsion Talusrolle medial

erheblich traumatisierte osteochondrale Läsion Talusrolle medial - neu aufgetretene Stressreaktion/Durchblutungsstörung Korpus tali rechts

neu aufgetretene Stressreaktion/Durchblutungsstörung Korpus tali rechts - Arthritis MP2-Gelenk mit begleit ender Morton-Symptomatik 2-3 rechts

Arthritis MP2-Gelenk mit begleit ender Morton-Symptomatik 2-3 rechts 3.2

3.2 3.2.1 In der Zeit von Mai 2018 bis Februar 2020 legte die Beschwerdegegnerin die medizinische Situation der Beschwerdeführerin ihrem beratenden Arzt Prof. Dr. B.___ fünfmal zur Beurteilung vor. Zu Beginn ging der Versiche rungs mediziner in Bezug auf die subchondrale Zyste i m Talus von einem schlum mern den Vorzustand aus, welcher sich vorübergehend oder richtunggebend verschlim mert hab e ( insbesondere Urk. 7/M8 und 7/M14 jeweils S. 2 ). In der Folge unterzog Prof. Dr. B.___ den Fall einer erneuten, eingehenden Überprüfung unter Einbezug sämtlicher medizinischer Akten und insbesondere der MRI- Bildge b ungen auf CD und gelangte zu einer neuen Einschätzung der Kausalitätsfrage:

3.2.1 In der Zeit von Mai 2018 bis Februar 2020 legte die Beschwerdegegnerin die medizinische Situation der Beschwerdeführerin ihrem beratenden Arzt Prof. Dr. B.___ fünfmal zur Beurteilung vor. Zu Beginn ging der Versiche rungs mediziner in Bezug auf die subchondrale Zyste i m Talus von einem schlum mern den Vorzustand aus, welcher sich vorübergehend oder richtunggebend verschlim mert hab e ( insbesondere Urk. 7/M8 und 7/M14 jeweils S. 2 ). In der Folge unterzog Prof. Dr. B.___ den Fall einer erneuten, eingehenden Überprüfung unter Einbezug sämtlicher medizinischer Akten und insbesondere der MRI- Bildge b ungen auf CD und gelangte zu einer neuen Einschätzung der Kausalitätsfrage: 3.2.2 I n der Beurteilung vom 27. Mai 2019 (Urk. 7/M21) führte Prof. Dr. B.___ hierzu insbesondere aus, dass es sich beim Befund an der medialen Talusschulter um eine zystische Läsion und nicht um eine osteo chondrale Läsion handle. Mithin könne für diesen in Richtung Arthrose gehenden Befund keine Unfallkausalität wahrscheinlich gemacht werden. Des Weiteren könne d as sich im Verlauf darstel lende Knochenmarködem als Reaktion auf die Störung der Gelenksintegrität (Zyste mediale Talusschulter ) angesehen werden (S. 2). Eine Fraktur eines Volk mann-Dreieckes könne auf den Sequenzen sodann nicht gesichert werden. Eben so wenig könne e ine Verletzung der vorderen Syndesmose mit Folgen identifiziert werden. Die sich im Laufe der Zeit herausstellende Vorfussproblematik (Morton Neurom, Synovialitis MTP II-Gelenk) könne sch l iesslich ebenfalls nicht als direkte oder indirekte Unfallfolge qualifiziert werde n. Die eigentliche Verletzung – ge mäss MRI eine Partialläsion des Ligamentum deltoideum – sei spätestens am 19. März 2019 als abgeheilt zu betrachten (S. 3).

3.2.2 I n der Beurteilung vom 27. Mai 2019 (Urk. 7/M21) führte Prof. Dr. B.___ hierzu insbesondere aus, dass es sich beim Befund an der medialen Talusschulter um eine zystische Läsion und nicht um eine osteo chondrale Läsion handle. Mithin könne für diesen in Richtung Arthrose gehenden Befund keine Unfallkausalität wahrscheinlich gemacht werden. Des Weiteren könne d as sich im Verlauf darstel lende Knochenmarködem als Reaktion auf die Störung der Gelenksintegrität (Zyste mediale Talusschulter ) angesehen werden (S. 2). Eine Fraktur eines Volk mann-Dreieckes könne auf den Sequenzen sodann nicht gesichert werden. Eben so wenig könne e ine Verletzung der vorderen Syndesmose mit Folgen identifiziert werden. Die sich im Laufe der Zeit herausstellende Vorfussproblematik (Morton Neurom, Synovialitis MTP II-Gelenk) könne sch l iesslich ebenfalls nicht als direkte oder indirekte Unfallfolge qualifiziert werde n. Die eigentliche Verletzung – ge mäss MRI eine Partialläsion des Ligamentum deltoideum – sei spätestens am 19. März 2019 als abgeheilt zu betrachten (S. 3). 3. 2. 3 In der Beurteilung vom 6. Februar 2020 (Urk. 7/M22) ergänzte Prof. Dr. B.___, dass d ie subchondrale Knochenzyste auch gemäss der Auffassung von Dr. C.___ ein krankhafter Vorzustand sei. Entsprechend der einschlägigen Lite ratur würden Zysten auf dem Bode n einer Läsion in der obersten Knorpel- Knochenschicht entstehen, durch welche Gelenkflüssigkeit in diesen Bereich hin eingedrückt werde. Nach einiger Zeit verdichte sich die Zystenwand im Sinne der Sklerosierung, so dass solche Zysten über längere Zeit stabil sein könnten. Wenn nun die Voraus setzung für die Entstehung eine r K nochenzyste eine Fissur/Spalte in der Knorpel-Knochenschicht sei, dann müsse eine solche Strukturschädigung zeitlich vorausgegangen sein. Solche Schädigungen des Knorpels und des sub chondralen Knochens seien auch durch repetit i ve Mikrotraumen möglich. Knochenzysten, und dazu gehörende Schädigung en der Knorpel-Knochenschicht, würden in der Folge von Fall zu Fall morphologisch einem Wandel un t erliegen, wie es sich auch bei der Beschwerdeführerin im Verlauf der verschiedenen MRI-Untersuchungen gezeigt habe. Die Symptomatik ein er Knochenzyste sei ver schie den; so seien insbesondere auch stumme Verläufe möglich. Insofern sei die vor dem 6. Januar 2018 fehlende Symptomatik kein Beweis dafür, dass vor dem Un fall keine Knochenzyste mit mehr oder weniger grosser Läsion der darüb er lie genden Knorpel-Knochenlam elle vorgelegen habe. Ein Indiz für eine Vorschädi gung könne aus dem Befundbericht des Radiologen am Spital Z.___ abgeleitet werden, welcher am 6. Januar 2018 das Röntgenbild des OSG rechts im Sinne eines kleinen kortikalisierten Knochenfragment s subtibial, älteren Ausrissen ent sprechend, beurteilt habe (S. 10).

3. 2. 3 In der Beurteilung vom 6. Februar 2020 (Urk. 7/M22) ergänzte Prof. Dr. B.___, dass d ie subchondrale Knochenzyste auch gemäss der Auffassung von Dr. C.___ ein krankhafter Vorzustand sei. Entsprechend der einschlägigen Lite ratur würden Zysten auf dem Bode n einer Läsion in der obersten Knorpel- Knochenschicht entstehen, durch welche Gelenkflüssigkeit in diesen Bereich hin eingedrückt werde. Nach einiger Zeit verdichte sich die Zystenwand im Sinne der Sklerosierung, so dass solche Zysten über längere Zeit stabil sein könnten. Wenn nun die Voraus setzung für die Entstehung eine r K nochenzyste eine Fissur/Spalte in der Knorpel-Knochenschicht sei, dann müsse eine solche Strukturschädigung zeitlich vorausgegangen sein. Solche Schädigungen des Knorpels und des sub chondralen Knochens seien auch durch repetit i ve Mikrotraumen möglich. Knochenzysten, und dazu gehörende Schädigung en der Knorpel-Knochenschicht, würden in der Folge von Fall zu Fall morphologisch einem Wandel un t erliegen, wie es sich auch bei der Beschwerdeführerin im Verlauf der verschiedenen MRI-Untersuchungen gezeigt habe. Die Symptomatik ein er Knochenzyste sei ver schie den; so seien insbesondere auch stumme Verläufe möglich. Insofern sei die vor dem 6. Januar 2018 fehlende Symptomatik kein Beweis dafür, dass vor dem Un fall keine Knochenzyste mit mehr oder weniger grosser Läsion der darüb er lie genden Knorpel-Knochenlam elle vorgelegen habe. Ein Indiz für eine Vorschädi gung könne aus dem Befundbericht des Radiologen am Spital Z.___ abgeleitet werden, welcher am 6. Januar 2018 das Röntgenbild des OSG rechts im Sinne eines kleinen kortikalisierten Knochenfragment s subtibial, älteren Ausrissen ent sprechend, beurteilt habe (S. 10). Die Bänderzerrungen am OSG ( Syndesmose ) und die Fraktur der hinteren Tibia kante seien gemäss der MRI-Verlaufsdokumentation (vgl. insbesondere Urk. 7/M16) gut abgeheilt.

Die Bänderzerrungen am OSG ( Syndesmose ) und die Fraktur der hinteren Tibia kante seien gemäss der MRI-Verlaufsdokumentation (vgl. insbesondere Urk. 7/M16) gut abgeheilt. Das vom Erscheinungsbild her v ariable Knochen-Ödem ( Bone Brui se ) sei eine unspezifische Antwort auf eine Trau matisierung oder auch einen bleibenden Schaden am Skelett. Insofern sei die Beweiskraft dieses MRI-Befundes für eine Traumafolge versus degenerative r Gelenkschaden nur begrenzt (S. 11).

Das vom Erscheinungsbild her v ariable Knochen-Ödem ( Bone Brui se ) sei eine unspezifische Antwort auf eine Trau matisierung oder auch einen bleibenden Schaden am Skelett. Insofern sei die Beweiskraft dieses MRI-Befundes für eine Traumafolge versus degenerative r Gelenkschaden nur begrenzt (S. 11). Zusammengefasst seien ab dem 1 9. März 2019, 14 Monate nach dem Unfall ereignis, nur noch krankhafte Veränderungen am rechten Fuss behandlungs be dürftig (S. 10).

Zusammengefasst seien ab dem 1 9. März 2019, 14 Monate nach dem Unfall ereignis, nur noch krankhafte Veränderungen am rechten Fuss behandlungs be dürftig (S. 10). 4.

4. 4.1 Die von Prof. Dr. B.___ vorgenommenen Beurteilungen wurden in Kenntnis der relevanten Vorakten abgegeben und sind für die streitigen Belange um fassend. Der beratende Arzt hat die medizinischen Zusammenhänge unter Be rücksichtigung der Befunde und der geklagten Beschwerden einleuchtend darge legt und seine Schlussfolgerungen nachvollziehbar begründet. Somit liegt eine den rechtsprechungsgemäss erforderlichen Kriterien entsprechende ärztliche Ent sche idungsgrundlage vor (vgl. E. 1.6 ). Dabei schadet auch nicht, dass der Versi che rungsmediziner die Beschwer deführerin nicht selbst unter sucht hat, da auch reinen Aktengutachten voller Beweiswert zukommt, sofern – wie im konkreten Fall – ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die Beur teilung eines an sich feststehen den medizinischen Sachverhalts geht (Urteil des Bundesgerichts 8C_641/2011 vom 22. Dezember 2011 E. 3.2.2 mit Hinweisen).

4.1 Die von Prof. Dr. B.___ vorgenommenen Beurteilungen wurden in Kenntnis der relevanten Vorakten abgegeben und sind für die streitigen Belange um fassend. Der beratende Arzt hat die medizinischen Zusammenhänge unter Be rücksichtigung der Befunde und der geklagten Beschwerden einleuchtend darge legt und seine Schlussfolgerungen nachvollziehbar begründet. Somit liegt eine den rechtsprechungsgemäss erforderlichen Kriterien entsprechende ärztliche Ent sche idungsgrundlage vor (vgl. E. 1.6 ). Dabei schadet auch nicht, dass der Versi che rungsmediziner die Beschwer deführerin nicht selbst unter sucht hat, da auch reinen Aktengutachten voller Beweiswert zukommt, sofern – wie im konkreten Fall – ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die Beur teilung eines an sich feststehen den medizinischen Sachverhalts geht (Urteil des Bundesgerichts 8C_641/2011 vom 22. Dezember 2011 E. 3.2.2 mit Hinweisen). 4.2 Prof. Dr. B.___ stellte auf die in den verschied enen MRI-Untersuchungen (Urk. 7/M7 S. 2, 7/M12, 7/M16, 7/M19 ) erhobenen Befunde und gestellten Dia gnosen ab und begründete unter Berücksichtigung der vor liegenden Arztberichte nachvollziehbar, dass sich die Beschwerdef ührerin beim Treppensturz am 6. Januar 2018 verschiedene Verletzungen am Rückfuss, insbesondere am oberen Sprunggelenk, zugezog en hat, welche aber bis zum 19. März 2019 als abgeheilt zu betrachten sind. Mit Bezug auf die subchondrale Knochenzyste führte er sodann i n ausführlicher Auseinandersetzung mit der einschlägigen Fachliteratur und unter Hinweis auf das Röntgenbild vom 6. Januar 2018 (Urk. 7/M2) aus, dass diese mit grosser Wahrscheinlichkeit einem krankhaften Vorzustand entspricht und damit als unfallfremd anzusehen ist. An dieser Einschätzung vermögen di e Berichte der die Beschwerdeführerin behandelnden Ärzte keine Zweifel zu erwecken:

4.2 Prof. Dr. B.___ stellte auf die in den verschied enen MRI-Untersuchungen (Urk. 7/M7 S. 2, 7/M12, 7/M16, 7/M19 ) erhobenen Befunde und gestellten Dia gnosen ab und begründete unter Berücksichtigung der vor liegenden Arztberichte nachvollziehbar, dass sich die Beschwerdef ührerin beim Treppensturz am 6. Januar 2018 verschiedene Verletzungen am Rückfuss, insbesondere am oberen Sprunggelenk, zugezog en hat, welche aber bis zum 19. März 2019 als abgeheilt zu betrachten sind. Mit Bezug auf die subchondrale Knochenzyste führte er sodann i n ausführlicher Auseinandersetzung mit der einschlägigen Fachliteratur und unter Hinweis auf das Röntgenbild vom 6. Januar 2018 (Urk. 7/M2) aus, dass diese mit grosser Wahrscheinlichkeit einem krankhaften Vorzustand entspricht und damit als unfallfremd anzusehen ist. An dieser Einschätzung vermögen di e Berichte der die Beschwerdeführerin behandelnden Ärzte keine Zweifel zu erwecken: Dr. C.___ stellte in seine n Berichten, insbesondere am 16. Januar 2020 (Urk. 3/4 S. 1 ), selbst fest, dass der in der MRI-Untersuchung vom 16. April 2018 festge stellte osteochondrale Defekt an der Talusrolle medial im Sinne einer zystischen Veränderung, zum Teil randständig sklerosiert, für eine vorbestehende Läsion spreche. Insofern Dr. C.___ in seinem Bericht allerdings weiter ausführt, dass der MR-tomographisch dokumentierte Verlauf mit klarer Verschlechterung der osteochondralen Situation am Talus medial den Kausalzusammenhang zur Traumatisierung des Rückfusses vom 6. Januar 2018 mit hoher Wahrschein lich keit nahelege (im Bericht vom 1 3. Juni 2018 [Urk. 7/M11 S. 2 ] als richtung s weisende Veränderung eines allfälligen Vorzustandes beschrieben ), kann ihm nicht gefolgt werden. Wie Prof. Dr. B.___ hierzu schlüssig aufzeigte, unter liegen Knochenzysten und dazu gehörende Schädigungen der Knorpel-Knochen schicht morphologisch einem Wandel. Die vorliegenden Veränderungen im Ver lauf der verschiedenen MRI-Untersuchungen können deshalb nicht mit der dazu erforderlichen Wahrscheinlichkeit als Hinweis auf eine traumatische Verursa chung angesehen werden (Urk. 7/M22 S. 10 ). Die blosse Möglichkeit eines Zusammen hangs mit dem Unfallereignis genügt für die Begründung eines Leistungs an spruches nicht (vgl. E. 1.3). Gleich verhält es sich in Bezug auf die Äusserung von Dr. C.___, wonach sich am Talus medial ein deutlicher perifokaler Bone Bruise als Zeichen einer stattgehabten frischen Traumatisierung finden las se (Urk. 3/4 S. 1 ). Prof. Dr. B.___ legte diesbezüglich zu R echt dar, dass ein Bone Bruise im Corpus des Talus sowohl auf eine Traumatisierung als auch auf einen degene rativen Gelenkschaden zurückzuführen sein kann (Urk. 7/M22 S. 11). Damit fehlt es auch hier am erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit einer unfallkausalen Verursachung. In diesem Zusammenhang ist zudem darauf hinzuweisen, dass d ie Argumentation nach der Formel « post hoc ergo propter hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung beziehungsweise Beschwerden schon dann als durch de n Unfall verursacht gelten, weil sie nach diesem aufgetreten sind, beweisrechtlich nicht zulässig ist und zum Nachweis der Unfallkausalität nicht zu genügen vermag (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1).

Dr. C.___ stellte in seine n Berichten, insbesondere am 16. Januar 2020 (Urk. 3/4 S. 1 ), selbst fest, dass der in der MRI-Untersuchung vom 16. April 2018 festge stellte osteochondrale Defekt an der Talusrolle medial im Sinne einer zystischen Veränderung, zum Teil randständig sklerosiert, für eine vorbestehende Läsion spreche. Insofern Dr. C.___ in seinem Bericht allerdings weiter ausführt, dass der MR-tomographisch dokumentierte Verlauf mit klarer Verschlechterung der osteochondralen Situation am Talus medial den Kausalzusammenhang zur Traumatisierung des Rückfusses vom 6. Januar 2018 mit hoher Wahrschein lich keit nahelege (im Bericht vom 1 3. Juni 2018 [Urk. 7/M11 S. 2 ] als richtung s weisende Veränderung eines allfälligen Vorzustandes beschrieben ), kann ihm nicht gefolgt werden. Wie Prof. Dr. B.___ hierzu schlüssig aufzeigte, unter liegen Knochenzysten und dazu gehörende Schädigungen der Knorpel-Knochen schicht morphologisch einem Wandel. Die vorliegenden Veränderungen im Ver lauf der verschiedenen MRI-Untersuchungen können deshalb nicht mit der dazu erforderlichen Wahrscheinlichkeit als Hinweis auf eine traumatische Verursa chung angesehen werden (Urk. 7/M22 S. 10 ). Die blosse Möglichkeit eines Zusammen hangs mit dem Unfallereignis genügt für die Begründung eines Leistungs an spruches nicht (vgl. E. 1.3). Gleich verhält es sich in Bezug auf die Äusserung von Dr. C.___, wonach sich am Talus medial ein deutlicher perifokaler Bone Bruise als Zeichen einer stattgehabten frischen Traumatisierung finden las se (Urk. 3/4 S. 1 ). Prof. Dr. B.___ legte diesbezüglich zu R echt dar, dass ein Bone Bruise im Corpus des Talus sowohl auf eine Traumatisierung als auch auf einen degene rativen Gelenkschaden zurückzuführen sein kann (Urk. 7/M22 S. 11). Damit fehlt es auch hier am erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit einer unfallkausalen Verursachung. In diesem Zusammenhang ist zudem darauf hinzuweisen, dass d ie Argumentation nach der Formel « post hoc ergo propter hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung beziehungsweise Beschwerden schon dann als durch de n Unfall verursacht gelten, weil sie nach diesem aufgetreten sind, beweisrechtlich nicht zulässig ist und zum Nachweis der Unfallkausalität nicht zu genügen vermag (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). Aus dem Bericht von PD Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Ortho pä dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 17. April 2019 (Urk. 3/6) lässt sich sodann ebenfalls die bekannte Diagnose der osteochondralen Läsion OSG am medialen Talusdom rechts entnehmen. Warum PD Dr. D.___ diese Schädigung als traumatisch verursacht einschätzt, begründet er allerdings nicht. Ebenso verhält es sich mit den Bericht en von Dr. A.___ vom 24. April 2018 und 29. Mai 2018 (Urk. 7/M7, 7/M10 ), welcher ohne nachvollziehbare medi zinische Begründung vermutet, dass die osteochondrale Läsion trauma -a ssoziiert sei. Diesbezüglich gilt es auch die Erfahrungstatsache zu berücksichtigen, dass Hausärztinnen und Hausärzte wie überhaupt behandelnde Arztpersonen beziehungsweise Thera peuten mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc).

Aus dem Bericht von PD Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Ortho pä dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 17. April 2019 (Urk. 3/6) lässt sich sodann ebenfalls die bekannte Diagnose der osteochondralen Läsion OSG am medialen Talusdom rechts entnehmen. Warum PD Dr. D.___ diese Schädigung als traumatisch verursacht einschätzt, begründet er allerdings nicht. Ebenso verhält es sich mit den Bericht en von Dr. A.___ vom 24. April 2018 und 29. Mai 2018 (Urk. 7/M7, 7/M10 ), welcher ohne nachvollziehbare medi zinische Begründung vermutet, dass die osteochondrale Läsion trauma -a ssoziiert sei. Diesbezüglich gilt es auch die Erfahrungstatsache zu berücksichtigen, dass Hausärztinnen und Hausärzte wie überhaupt behandelnde Arztpersonen beziehungsweise Thera peuten mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc). Die Tatsache, dass Prof. Dr. B.___ die Frage der Kausalität in Bezug auf den o steochondralen Defekt beziehungsweise die subchondrale Knochenz yste anfäng lich anders – i m Sinne einer vorübergehenden oder richtunggebenden Ver schlim merung eines pathologischen Vorzustandes – beurteilt hatte (vgl. E. 3.2.1 ), ändert nichts an der Beweis wert igkeit seiner abschliessenden Stellungnahmen. Es ent spricht einem üblichen Vorgehen von Versicherungen, dass die medizinische Situa tion bei längerem Andauern der Beschwerden einer erneuten vertieften Über prü fung unterzogen wird, welche insb esondere, aber nicht nur bei Vorliegen neuer medizinischer Unterlagen zu anderen Erkenntnissen führen kann. Prof. Dr. B.___ kam namentlich durch die detaillierte Analyse der MRI-Sequenzen sowie die Veränderung der Befunde im Verlauf zu seiner neuen Einschätzung.

Die Tatsache, dass Prof. Dr. B.___ die Frage der Kausalität in Bezug auf den o steochondralen Defekt beziehungsweise die subchondrale Knochenz yste anfäng lich anders – i m Sinne einer vorübergehenden oder richtunggebenden Ver schlim merung eines pathologischen Vorzustandes – beurteilt hatte (vgl. E. 3.2.1 ), ändert nichts an der Beweis wert igkeit seiner abschliessenden Stellungnahmen. Es ent spricht einem üblichen Vorgehen von Versicherungen, dass die medizinische Situa tion bei längerem Andauern der Beschwerden einer erneuten vertieften Über prü fung unterzogen wird, welche insb esondere, aber nicht nur bei Vorliegen neuer medizinischer Unterlagen zu anderen Erkenntnissen führen kann. Prof. Dr. B.___ kam namentlich durch die detaillierte Analyse der MRI-Sequenzen sowie die Veränderung der Befunde im Verlauf zu seiner neuen Einschätzung. 4.3 Da folglich die Bänderzerrungen am OSG und die Fraktur der hinteren Tibiakante gemäss der MRI-Verlaufsdokumentation gut abgeheilt sind (vgl. Urk. 7/M16, 7/M 19, 7/M22 S. 11 ), die Befunde am Vorfuss unbestrittener- und ausgewiesener massen nicht im Zusammenhang mit dem Unfall stehen (Urk. 1 S. 3, Urk. 7/M16-17, Urk. 7/M21 S. 3 ) und sowohl das Bone Bruise als auch die subchondrale Knochenzy ste und allfällige diesbezügliche Verschlechterungen nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 6. Januar 2018 zurückgeführt werden können, ist mit Prof. Dr. B.___ von einem Wegfall der unfallkausalen Beschwerden spätestens per 19. März 2019 auszugehen.

4.3 Da folglich die Bänderzerrungen am OSG und die Fraktur der hinteren Tibiakante gemäss der MRI-Verlaufsdokumentation gut abgeheilt sind (vgl. Urk. 7/M16, 7/M 19, 7/M22 S. 11 ), die Befunde am Vorfuss unbestrittener- und ausgewiesener massen nicht im Zusammenhang mit dem Unfall stehen (Urk. 1 S. 3, Urk. 7/M16-17, Urk. 7/M21 S. 3 ) und sowohl das Bone Bruise als auch die subchondrale Knochenzy ste und allfällige diesbezügliche Verschlechterungen nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 6. Januar 2018 zurückgeführt werden können, ist mit Prof. Dr. B.___ von einem Wegfall der unfallkausalen Beschwerden spätestens per 19. März 2019 auszugehen. Zusammengefasst ist damit nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Heil behandl ungskosten auf diesen Zeitpunkt hin eingestellt und keine weiter führenden Leistungen zugesprochen hat. Für weitere medi zi nische Abklä rungen besteht kein Anlass, zumal davon – entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 1) – keine anderen entscheid rele van ten Erkennt nisse zu erwar ten sind (antizipierte Beweiswürdi gung; BGE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d, 136 I 229 E. 5.3).

Zusammengefasst ist damit nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Heil behandl ungskosten auf diesen Zeitpunkt hin eingestellt und keine weiter führenden Leistungen zugesprochen hat. Für weitere medi zi nische Abklä rungen besteht kein Anlass, zumal davon – entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 1) – keine anderen entscheid rele van ten Erkennt nisse zu erwar ten sind (antizipierte Beweiswürdi gung; BGE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d, 136 I 229 E. 5.3). 5. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2019 erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

5. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2019 erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___

X.___ - Helsana Versicherungen AG

Helsana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

VogelSchilling