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Les complications neurologiques périphériques du diabète sont fréquentes, diverses, inaugurales ou latentes. De la neuropathie sensitivo-motrice avec troubles dysautonomes, la plupart du temps symétrique, en passant par les formes ataxiantes, la dysautonomie pure, les neuropathies focales et la plexopathie lombosacrée douloureuse, leurs tableaux cliniques sont généralement facilement reconnaissables. La présence d'une dysautonomie raccourcit la durée de vie du patient et constitue une cause majeure de décès dans cette affection. Une prévention n'est possible que par une équilibration stricte des glycémies, certains antalgiques et l'immunomodulation dans la plexopathie douloureuse sont généralement efficaces.
L'atteinte nerveuse périphérique, motrice, sensitive, autonome vagale ou sympathique est une complication fréquente du diabète, difficile à prévenir, et dont la composante dysautonomique est le facteur prédictif négatif du pronostic vital. Les neuropathies diabétiques représentent actuellement la cause de neuropathie la plus fréquente dans les pays occidentaux et une complication invalidante et potentiellement grave du diabète sucré. Les douleurs et les complications aiguës sont les problèmes les plus souvent rencontrés en pratique neurologique, là où l'antalgie et l'immunomodulation sont efficaces.
Selon la définition de la neuropathie, les études révèlent que 5% à 60% des patients diabétiques développent une polyneuropathie et, après 25 ans d'évolution du diabète, 50% des patients présentent alors une polyneuropathie symptomatique. Cette dernière serait plus rare si le diabète débute après 40 ans. Il est important de savoir que la polyneuropathie peut être le symptôme inaugural du diabète sucré (7,5% des diabétiques), se manifestant par des paresthésies et des douleurs (moitié des cas), une perte de sensibilité ou une ataxie à la marche (environ 10% des cas), et plus rarement une perte de force musculaire distale (surtout un steppage), mais la neuropathie peut rester latente et ignorée des patients, d'autant qu'une aréflexie achilléenne et une apallesthésie distale sont des signes peu fiables dans la population âgée.
Les premières données épidémiologiques modernes sont dérivées de l'étude prospective de Pirart (1978)1 qui a montré que la prévalence de la polyneuropathie augmentait en parallèle avec la durée du diabète dans un suivi de 4400 patients, de 7,5% au moment de la découverte du diabète, à 50% après une évolution de 25 ans. L'étude Eurodiab,2 parue en 1996, a ensuite prouvé clairement l'association entre la polyneuropathie et l'hyperglycémie en suivant 3000 patients diabétiques de type 1, avec une prévalence moyenne de polyneuropathie de 28%. Les données concernant le diabète de type 2 ont fait l'objet d'études avec des populations plus restreintes, avec une estimation de prévalence de polyneuropathie de 8,3% au moment du diagnostic et de 42% après dix ans d'évolution.
Les facteurs de risque actuellement reconnus à l'apparition d'une polyneuropathie sont multiples et comprennent la durée du diabète, l'âge, le sexe masculin, la taille, l'hémoglobine glycosylée, les triglycérides, la présence d'une rétinopathie, d'épisodes d'acétoacidose, d'une albuminurie et d'une maladie cardiovasculaire. La mortalité due à la polyneuropathie n'est pas connue mais il y a une réduction de 50% de l'espérance de vie en présence d'une dysautonomie vagale.3 La moitié des décès dus au diabète sont imputables à une dysautonomie et à la non-reconnaissance des hypoglycémies, à des infarctus indolores et à des infections rénales sur atonie vésicale.
Plus de 80% des patients présentant une neuropathie périphérique entrent dans ce cadre. Dans la plupart des cas, il s'agit d'une atteinte sensitive isolée, un déficit moteur n'étant observé que dans les formes les plus sévères. On peut schématiquement distinguer des formes où prédomine l'atteinte des grosses fibres nerveuses périphériques, des formes où prédomine l'atteinte des petites fibres nerveuses périphériques et les fibres nerveuses amyéliniques, mais dans la majorité des cas l'atteinte est mixte. Dans tous les cas, les déficits sont dits «longueur-dépendants», touchant en premier lieu les territoires innervés par les fibres les plus longues, en l'occurrence les pieds (fig. 1).4
Dans une forme classique, les patients rapportent des symptômes sensitifs positifs ou négatifs ayant débuté aux orteils qui évoluent en chaussettes, souvent avec la notion d'engourdissements ou une impression de froid. Si les symptômes progressent, ils s'expriment en gants et en chaussettes, et éventuellement en tablier par l'atteinte du tronc, exceptionnellement au scalp dans les formes sévères. Des crampes nocturnes et des douleurs profondes «dans les pieds et les jambes», lancinantes, avec parfois des brûlures nocturnes d'abord épisodiques puis persistantes dans les pieds peuvent être rapportées. Cette progression des troubles sensitifs, qui évoque une dégénérescence des fibres en rapport avec leur longueur est en rapport avec les données électrophysiologiques et morphologiques.
Dans la forme d'atteinte prédominante des petites fibres, les déficits sensitifs sont dominés par une perte des sensibilités thermique et douloureuse, avec une atteinte autonome invariable, en revanche, des déficits moteurs modérés ne sont observés qu'au stade avancé de la neuropathie. L'examen électroneuromyographique (ENMG) se caractérise par une absence des potentiels sensitifs, un ralentissement modéré des paramètres de la conduction nerveuse, la réponse cutanée végétative étant absente et l'intervalle RR démontrant une disparition de l'arythmie respiratoire physiologique. Sur le plan morphologique, il existe bien une perte prédominante des petites fibres de petit calibre, mais avec un certain degré d'atteinte des grosses fibres qui s'accentue avec la déperdition axonale.
Dans la forme d'atteinte prédominante des grosses fibres, les déficits sensitifs affectent plus spécialement les sensibilités profondes et tactiles épicritiques, s'accompagnant d'une perte précoce des réflexes myotatiques des membres inférieurs. Ce type de neuropathie, souvent latent, est démontré par l'étude du sens de position des orteils, de la pallesthésie et du sens tactile fin à la partie distale des membres inférieurs. L'ataxie apparaît lors de l'épreuve de la marche en funambule et lors de l'épreuve de Romberg avec fermeture des yeux. Lors de mesures de la conduction nerveuse, les vitesses de conduction motrices et sensitives sont réduites, les réponses étant anormalement dispersées, avec des amplitudes anormalement réduites, reflets d'une démyélinisation associée à une déperdition axonale. Les biopsies de nerf confirment ces modifications en démontrant une perte axonale, une dégénérescence wallérienne, une régénération, une démyélinisation segmentaire, une remyélinisation, une prolifération schwannienne en bulbe d'oignon et des anomalies des capillaires endoneuraux.
Les complications des polyneuropathies distales symétriques sont potentiellement variées :
douleurs : affectent jusqu'à 50% des patients, parfois dans le cadre de formes hyperalgiques apparaissant aux quatre extrémités, à type de fourmillements et surtout de brûlures, qui sont surtout nocturnes avec intolérance des draps. La polyneuropathie cachectique est une forme particulière de polyneuropathie douloureuse aiguë qui s'observe après une perte de poids rapide, souvent après un coma acétosique, où les brûlures et les dysesthésies à prédominance plantaire s'associent à une anesthésie et à un érythème cutané distal maximal en position debout (reflet de la dysfonction sympathique), alors qu'il n'y a pas d'amyotrophie et que les réflexes sont préservés. Le pronostic de récupération est favorable après quelques mois de correction des glycémies.
Troubles trophiques : comportent les maux perforants plantaires, les ostéoarthropathies nerveuses et la bullose. Les maux perforants plantaires augmentent en fonction de la durée du diabète, de l'âge du patient et de la sévérité de l'angiopathie diabétique, sur la base des troubles sensitifs, de déformations tardives du pied par le déficit des muscles intrinsèques des pieds et d'une ischémie. Une prévention active de ces troubles trophiques doit être mise en route dans les neuropathies associant perte de la sensibilité distale et conservation de la marche. L'ostéoarthropathie nerveuse est une complication très tardive de la neuropathie et touche les articulations du tarse et du métatarse, rarement les chevilles. Une déformation progressive et indolore des pieds apparaît, pouvant se compliquer d'ostéomyélite bactérienne. La survenue de lésions phlycténulaires ou bullose est de reconnaissance récente chez le diabétique présentant une neuropathie sensitive.
Atteintes motrices : les formes à prédominance motrice sont exceptionnelles et devraient toujours faire évoquer un autre diagnostic, notamment les polyradiculonévrites inflammatoires chroniques. Dans les formes diabétiques, il existe en effet toujours une atteinte sensitive, qui est distale et symétrique et l'atteinte motrice est secondairement observée dans les formes évoluées, et sévères, avec une neuropathie focale surajoutée.
Dysautonomies : l'hypotension orthostatique est un signe tardif de la neuropathie diabétique, se définissant par une chute de plus de 10 mmHg de la pression diastolique ou de plus de 20 mmHg de la pression systolique une minute après la mise en orthostatisme. Elle s'accentue pendant la phase postprandiale. La disparition de l'arythmie respiratoire est précoce et est facilement démontrée par la mesure de l'intervalle RR, la dysautonomie cardiaque étant le facteur de risque réduisant la survie. Les troubles pupillaires sont divers (myosis non réactif à l'obscurité, Argyll-Robertson) mais ne sont pas symptomatiques. La dysautonomie de la vessie est fréquente, jusqu'à 75% des diabétiques, associée dans la moitié des cas à une impuissance. Au début, cela se traduit par un espacement du besoin d'uriner, puis la puissance du jet s'affaiblit et le patient a l'impression d'avoir vidé complètement sa vessie. Les risques potentiels sont l'infection et le retentissement sur le haut appareil urinaire. La gastroparésie est une manifestation fréquente et est le plus souvent asymptomatique, mais peut être à l'origine d'un déséquilibre du diabète du fait de la stagnation des aliments dans l'estomac. Il existe d'autres manifestations de la dysautonomie diabétique. Citons l'anhidrose palmo-plantaire, l'hypersudation de la face, du tronc supérieur ou une sudation à la salivation, qui sont les territoires non dénervés par la neuropathie. La non-reconnaissance des hypoglycémies fait aussi partie de ce tableau avec absence de réactions végétatives et infarctus indolore.
Les tests d'atteinte du système nerveux autonome sont perturbés quand ils existent des symptômes mais aussi en l'absence de manifestations fonctionnelles. Une fois installées, il est rare de voir ces manifestations régresser.
Ces atteintes sont bien plus rares que les polyneuropathies distales symétriques, dans un rapport de 1 à 12. Il est habituel de trouver à l'examen les signes d'une polyneuropathie en plus des signes focaux. Le diagnostic de ces neuropathies ne devrait pas être accepté avant l'exclusion d'autres causes. Dans les atteintes des nerfs des membres, il faut faire la part de ce qui revient à la neuropathie diabétique et de la fragilité accrue des nerfs à la pression chez le diabétique.
Le cas particulier de la neuropathie diabétique proximale des membres inférieurs (névralgie crurale ; syndrome de Bruns-Garland)5,6 doit être reconnu. Un tiers des cas conduit à la découverte d'un diabète de type II. L'installation se fait en quelques jours avec l'apparition de douleurs à type de brûlures de la face antérieure de la cuisse. La douleur est à nette recrudescence nocturne, souvent décrite comme «épouvantable» et insomniante. A l'examen, il existe une faiblesse proximale, une amyotrophie, une aréflexie et des troubles sensitifs modérés de la cuisse, mais parfois aussi de la jambe. Parfois une boiterie et un lâchage du membre inférieur, une difficulté à monter les escaliers sont observés. Malgré la notion de diabète, il faut exclure une compression ou une infiltration proximale par une résonance magnétique, d'autant que l'examen du liquide céphalorachidien peut démontrer la présence d'une élévation importante de la concentration des protéines. Dans la plupart des cas, le pronostic est lentement favorable en quelques mois, mais des séquelles motrices peuvent persister. Des rechutes sont possibles avec atteinte de l'autre côté dans le cinquième des cas.
Il est souvent très difficile de soulager ces patients. Une étude de dix cas a pu démontrer la présence de signes de vasculite péri- et épineurale dans les vaisseaux d'un rameau nerveux du nerf fémoral. Certains de ces patients ont réagi favorablement à un traitement de cortisone de quelques semaines, alors que tous les autres traitements utilisés jusqu'alors étaient inefficaces. Ces résultats plaident en faveur de mécanismes ischémiques et inflammatoires dans cette neuropathie focale.
Les neuropathies crâniennes sont surtout l'apanage de l'atteinte des nerfs oculomoteurs commun ou externe, qui comme les autres neuropathies focales surviennent typiquement chez des patients diabétiques de type II dans leur cinquième décennie. L'installation de la paralysie est précédée par des douleurs oculaires, péri-oculaires ou hémicrâniennes pendant quelques jours dans la moitié des cas. Le patient rapporte ensuite une diplopie d'apparition subite, la vision doublée disparaissant alors que le patient ferme un il. En cas d'atteinte isolée du III, on observe un ptosis, une ophtalmoplégie plus ou moins partielle ou complexe des muscles droit interne, droit supérieur, droit inférieur et petit oblique, avec des pupilles normales 8 fois sur 10. Les atteintes du IV sont plus rares et des combinaisons d'atteintes de ces nerfs crâniens sont possibles. D'autres atteintes de nerfs crâniens sont possibles, mais exceptionnelles, touchant les nerfs facial et récurrent. Malgré la notion de diabète, il faut exclure une compression ou une infiltration proximale par une résonance magnétique. Le pronostic des neuropathies crâniennes est habituellement favorable quel que soit le contrôle des glycémies.
Des neuropathies thoraco-abdominales et mimant un zona sont rarement rapportées chez les patients le plus souvent âgés. Il apparaît sur quelques jours une douleur, aussi à recrudescence nocturne, avec des troubles sensitifs modérés, parfois avec un déficit moteur qui, localisé à la paroi abdominale, peut exprimer une protrusion. La neuropathie peut mimer un angor thoracique ou abdominal. Le pronostic de ces neuropathies est favorable.
Les syndromes canalaires de «prise au piège» sont plus fréquents chez les diabétiques : il peut s'agir d'un syndrome du canal carpien, une neuropathie ulnaire au coude ou une neuropathie péronière au col du péroné.
Deux types de mécanismes sont généralement invoqués pour expliquer la survenue de lésions nerveuses périphériques ; l'ischémie, qui est le principal facteur dans les neuropathies focales et les troubles métaboliques qui seraient prépondérants dans les formes symétriques de neuropathie diabétique.
L'ischémie est expliquée par la diminution du débit sanguin endoneuronal, due à une vasculopathie inflammatoire, les mécanismes étant corrélés au début rapide, au pronostic favorable et à la présence des signes morphologiques compatibles.
Les anomalies métaboliques du nerf diabétique ont été essentiellement étudiées sur des modèles expérimentaux. Plusieurs mécanismes intriqués les uns aux autres ont été proposés pour expliquer l'effet toxique de l'hyperglycémie sur la cellule de Schwann et les axones : l'activation de la voie des polyols, la toxicité des produits terminaux de la glycation des protéines, le stress oxydatif, les facteurs vasculaires en particulier l'ischémie chronique, l'oxyde nitrique, les anomalies hémorrhéologiques, les facteurs de croissance, les facteurs immunologiques et enfin l'insuline. L'importance de chaque mécanisme dans l'histoire naturelle de la neuropathie est actuellement débattue et il n'est pas possible de dire à quel niveau interviennent les facteurs génétiques et nutritionnels.
Toutes les études concordent à dire que le parfait contrôle du diabète est le meilleur traitement préventif de la neuropathie diabétique, et c'est aussi le meilleur moyen pour éviter les rechutes de mononeuropathies. Dans l'étude DCCT7 qui a étudié l'influence du contrôle glycémique sur les complications, un bon contrôle glycémique réduisait de 69% l'apparition de la neuropathie et ralentissait dans 57% des cas l'évolution d'une neuropathie déjà présente, par rapport à la fréquence notée chez les diabétiques ayant un moins bon contrôle glycémique. Les autres traitements visant à agir, de façon préventive ou curative, sur les mécanismes de la neuropathie sont encore expérimentaux, notamment le rôle des immunoglobulines humaines i.v. Le rôle des traitements antiplaquettaires pour réduire le risque d'occlusion des petits vaisseaux des nerfs n'est pas encore défini. Les inhibiteurs de l'aldose réductase pour empêcher l'accumulation du sorbitol dans le nerf, les antioxydants et les inhibiteurs de la glycation des protéines se sont avérés inefficaces ou générateurs d'effets secondaires trop importants pour le bénéfice obtenu. Les opérations décompressives des syndromes canalaires sont parfois nécessaires. En cas d'orthostatisme, de l'éphédrine, du méthylphénidate, de la 9-fluorocortisone, de l'indométacine ou de la midodrine peuvent être nécessaires ainsi que des bandages serrés des membres inférieurs. En cas de gastroparésie, la dompéridone, le métoclopramide, le béthanéchol subcutané peuvent être essayés. Pour les douleurs neuropathiques, les antidépresseurs, la gabapentine, le tramadol, la carbamazépine, la méxilétine et les anesthésiques locaux topiques ainsi que le TENS peuvent être essayés.
Pour les diarrhées, le diphénoxylate hydrochloride, le lopéramide ou la codéine peuvent être utilisés. En cas de cystopathie, le béthanéchol ou la chirurgie transurétrale, voire des stimulateurs sacrés, peuvent être essayés. En cas d'impuissance, le sildénafil ou la papavérine, voire des implants peuvent être proposés. Le pied diabétique est du recours de la désinfection la plus stricte et de la chirurgie. Quant aux neuropathies focales douloureuses diabétiques, les dérivés de la cortisone et les immunoglobulines intraveineuses sont efficaces dans le traitement antalgique et semblent réduire la durée des symptômes.
Les neuropathies périphériques sont des complications fréquentes du diabète, parfois inaugurales, dont il convient de connaître les diverses présentations cliniques. La dysautonomie raccourcit sévèrement la durée de vie de ces patients et est une cause principale de décès de la maladie. L'ENMG permet d'exclure essentiellement une autre cause et le traitement est avant tout préventif, par le contrôle strict de la glycémie. Les douleurs et la plexopathie douloureuse des membres inférieurs peuvent bien répondre au traitement immunomodulateur. W