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L'IRM permet, entre autres, d'étudier la fonction cardiaque sur des séquences dynamiques, de suivre la perfusion myocardique ou de visualiser directement les zones d'infarctus. Le présent article développe les utilisations nouvelles de l'IRM dans le cadre de la cardiopathie ischémique. Au moins trois applications sont actuellement prêtes pour une utilisation clinique : la détermination de la viabilité, la recherche d'ischémie par un examen sous stress pharmacologique ainsi que la recherche d'une cardiopathie ischémique sous-jacente à une dysfonction. Des développements qui apparaîtront à moyen terme semblent être l'utilisation de l'IRM aux urgences pour le diagnostic différentiel des douleurs thoraciques et l'angiographie non invasive des coronaires qui pourrait devenir une réalité clinique dans un futur proche.
Initialement, l'usage de l'imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) était limité, en cardiologie, à l'étude statique de la morphologie dans le cadre de mesures anatomiques ou de recherches de masses. Les progrès technologiques et les nouveaux développements survenus principalement au cours de la dernière décennie ont révolutionné l'utilisation de cet outil diagnostique et font maintenant émerger l'IRM cardiaque comme une nouvelle discipline. Des avancées majeures, on retiendra plus particulièrement les éléments suivants :
* La fonction ventriculaire globale et segmentaire, aussi bien à gauche qu'à droite, peut être analysée de manière fine grâce à la réalisation de séquences dynamiques. L'analyse visuelle peut être complétée par la quantification des volumes et de l'épaississement régional.
* La perfusion myocardique peut être analysée directement, au cours de cycles cardiaques successifs à l'état basal ou sous stimulation pharmacologique, en observant le premier passage d'une injection intraveineuse de gadolinium (Gd). L'IRM est la seule technique d'imagerie permettant de faire la distinction entre troubles de perfusion sous-endocardique et atteinte transmurale.
* Les zones myocardiques présentant un status postinfarctus ou siège d'un processus inflammatoire peuvent être définies avec une précision proche de l'examen anatomo-pathologique, par le biais d'images réalisées vingt minutes après une injection intraveineuse de Gd (rehaussement tardif du Gd). Différents aspects typiques de rehaussement tardif sont illustrés sur la figure 1.
L'intégration de ces différents outils est en passe de permettre d'offrir une approche diagnostique globale dans de nombreuses pathologies cardiaques. Les aspects intéressants, plus particulièrement le rôle de l'IRM cardiaque dans la cardiopathie ischémique, sont détaillés dans la suite de cet article.
Les tests fonctionnels utilisés habituellement pour la détection d'ischémie souffrent de limitations bien connues, comme le manque de sensibilité/spécificité pour l'ergométrie, la présence d'images parfois de qualité insuffisante pour l'échographie de stress ou le recours à des radiations ionisantes dans le cas de la scintigraphie. Les épreuves IRM de détection d'ischémie, par injection de vasodilatateurs1 ou de dobutamine 2,3 et observation de la perfusion myocardique et/ou de la cinétique segmentaire, se sont beaucoup développées ces dernières années. De larges collectifs avec des séries comportant plus de 1000 patients consécutifs4 ont démontré des capacités diagnostiques excellentes, légèrement supérieures à celles de la scintigraphie ou de l'échocardiographie de stress. Les méthodes IRM sont ainsi considérées, dans les centres qui ont développé ces méthodes, comme des examens alternatifs ou de première intention dans la détection d'ischémie myocardique.
La viabilité des segments myocardiques akinétiques peut être prédite par IRM en évaluant l'étendue de la zone infarcie par la méthode du rehaussement tardif du Gd. En effet, il a été largement démontré que la taille de la cicatrice visualisée est inversement corrélée à la récupération fonctionnelle après revascularisation chirurgicale ou percutanée. Les valeurs prédictives positives ou négatives sont très bonnes, ainsi cette méthode (éventuellement associée à l'étude de la cinétique segmentaire sous une stimulation à faible dose de dobutamine pour une meilleure spécificité) est considérée par beaucoup comme la référence actuelle en matière de viabilité.5
La recherche d'une éventuelle cause ischémique est une étape importante dans le bilan d'une dysfonction cardiaque, vu que le pronostic peut être radicalement amélioré par la revascularisation lorsque l'on peut démontrer la présence d'une cardiopathie ischémique avec viabilité. En principe, on pratique une coronarographie dans le bilan étiologique, mais cette procédure est invasive, et de plus il existe un risque accru de complications dans le groupe de patients avec dysfonction. De récentes études commencent à démontrer que l'étude de l'aspect du rehaussement tardif par IRM permet de prédire l'origine coronarienne ou non d'une dysfonction, notamment la présence d'infarctus sous-endocardique s'est révélée 100% sensible et 68% spécifique pour la présence d'une maladie coronaire significative.6 De plus, l'IRM peut aider à préciser l'étiologie d'une atteinte myocardique non ischémique en détectant avec une bonne sensibilité et spécificité la présence d'une myocardite,7 d'une sarcoïdose7 ou encore d'une amyloïdose.8
Les douleurs thoraciques représentent un motif fréquent de consultation aux urgences et le diagnostic différentiel entre origine coronarienne, pariétale ou encore inflammatoire est difficile. Dans une étude récente,9 un examen IRM d'une durée d'environ 30 minutes, associant fonction, perfusion puis analyse du rehaussement tardif a été effectué aux urgences chez 161 patients consécutifs se présentant pour des douleurs thoraciques. Il a été démontré que l'IRM permettait de détecter une cause coronarienne aux symptômes avec une sensibilité (84%) supérieure à l'ECG et à la troponine et une spécificité de 85% (troponine 97%).
Dans le sous-groupe de patients, dont on retient qu'une atteinte coronarienne est responsable des symptômes, il est parfois difficile de préciser quelle est l'artère en cause. En effet, il se peut qu'il n'y ait aucune lésion significative à l'angiographie, ou alors que plusieurs vaisseaux présentent des lésions significatives. Une étude récente sur 39 patients,10 présentée au dernier congrès de la Société d'IRM cardiovasculaire (SCMR 8th meeting, San Francisco 2005), indique un rôle potentiel de l'IRM dans cette situation. L'analyse du rehaussement tardif du Gd indiquait un diagnostic différent de celui de l'angiographie pour un tiers des patients : cinq avec un infarctus dans un autre territoire coronarien que celui retenu sur la base de la coronarographie, six avec un infarctus mis en évidence alors qu'il n'y avait pas de lésion significative à l'angiographie et deux patients avec une autre pathologie cardiaque démontrée par l'IRM.
L'IRM pourrait donc apparaître comme une aide précieuse, permettant potentiellement de mieux trier les patients suspects de syndrome coronarien aigu devant bénéficier d'une hospitalisation. Chez les patients avec un angor instable confirmé, l'IRM serait susceptible, dans un certain nombre de cas, d'aider à préciser quelle est l'artère nécessitant une angioplastie.
La première étude multicentrique sur la coronarographie IRM montrait des résultats encourageants, mais nettement insuffisants en comparaison avec l'angiographie, avec une bonne sensibilité pour la détection des sténoses coronariennes significatives (93%) mais une faible spécificité (42%).11 De plus, la technique demandait une bonne collaboration du patient en raison de la durée de l'examen et de la nécessité d'effectuer de nombreuses apnées répétées. La faible capacité diagnostique et les difficultés techniques ont fait que la coronarographie IRM n'est pas encore une réalité clinique. De nouveaux développements pourraient modifier radicalement la place de cet examen dans un proche avenir.12 En effet, il est maintenant possible d'obtenir des images des coronaires sans collaboration particulière du patient et avec une résolution permettant l'analyse des vaisseaux jusqu'à un diamètre de 1,5 mm. Les résultats sur un groupe de 153 patients viennent d'être présentés au dernier congrès de la Radiologic Society of North America13 et indiquent une sensibilité de 88% et une spécificité de 91% pour la détection de sténoses coronariennes de plus de 50% en comparaison avec l'angiographie conventionnelle. Ces résultats intéressants doivent bien sûr être considérés avec prudence dans l'attente d'une publication définitive.
Il est souvent reproché à l'IRM cardiaque d'être une méthode coûteuse d'investigation cardiaque en comparaison aux autres techniques à disposition. Les tarifs de facturation ambulatoire en Suisse apportent quelques éclaircissements et permettent de discuter cet argument. En effet, une échographie de stress pharmacologique revient à environ CHF 700., une scintigraphie repos-effort à environ CHF 2000. et un PET-scan (étude de la viabilité seule) à environ CHF 2200. (auxquels il faut encore ajouter environ CHF 1000. si un SPECT de repos doit être pratiqué pour détecter l'ischémie), alors qu'un examen IRM cardiaque comprenant morphologie, fonction, détection d'ischémie et viabilité revient à environ CHF 1200.. Il apparaît donc que le rapport coût/bénéfice est favorable à l'IRM cardiaque et ceci même en comparaison à l'échocardiographie de stress car dans un groupe non négligeable de patients, modérément échogènes, la qualité des images au pic de la simulation n'est pas de qualité optimale, voire parfois non diagnostique. Ceci a été en particulier démontré dans une étude comparant l'écho-dobutamine à l'IRM-dobutamine où des images de bonne à très bonne qualité étaient obtenues chez 51% des patients avec l'écho contre 82% avec l'IRM ce qui avait pour conséquence un taux d'examens non diagnostiques d'environ 10% pour l'écho, pour seulement 2% avec l'IRM. Ces éléments sont résumés dans le tableau 1.
Le développement de l'IRM cardiaque est particulièrement actif dans le domaine de la cardiopathie ischémique. Depuis très récemment, la recherche d'ischémie et de viabilité par IRM est devenue une réalité clinique et l'examen des coronaires a vu des avancées spectaculaires. Il est possible d'imaginer qu'il soit un jour possible d'effectuer un bilan diagnostique et pronostique complet d'un patient, suspect de cardiopathie ischémique, en un seul examen non invasif d'une durée d'environ une heure, sans recourir à des radiations ionisantes et en utilisant le Gd qui est un produit de contraste peu toxique (figure 2).