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L'hypertension artérielle constitue un facteur de risque cardiovasculaire qu'il convient de bien évaluer. Si un traitement est décidé, il faut avoir comme objectif de normaliser la pression artérielle. Ceci exige une bonne explication au patient du but recherché par la prise en charge de l'hypertension, ainsi que des facteurs de risque associés, de la nécessité des règles hygiéno-diététiques et des éventuelles associations médicamenteuses individuellement choisies. En cas de résistance au traitement, il faut d'abord vérifier la qualité de la mesure, l'adhésion au traitement et les interférences potentielles avec celui-ci. Puis seulement, il faudra envisager les formes secondaires d'hypertension, tout en se rappelant que deux gros pourvoyeurs de résistance sont l'obésité et le syndrome d'apnée du sommeil.
L'hypertension artérielle, facteur de risque cardiovasculaire unanimement reconnu, une fois confirmée, doit être prise en charge en tenant compte du risque pour chaque patient. Si un traitement est décidé, il faut d'abord recourir aux moyens hygiéno-diététiques et secondairement, lorsque le risque inhérent est élevé, renforcer cette approche par l'utilisation des médicaments antihypertenseurs. Le but est de tendre à normaliser le risque et, pour y parvenir, il faudra viser à ramener les chiffres de pression artérielle vers la normale, c'est-à-dire, inférieure à 140/90 mmHg, voire plus bas si on est en présence d'un diabète et/ou d'une insuffisance rénale. La prise en charge de l'hypertension est maintenant plus aisée, d'une part par une meilleure compréhension des divers mécanismes sous-tendant l'élévation de la pression et, d'autre part, par le développement de médicaments antihypertenseurs beaucoup plus faciles à manipuler. Cependant, malgré ces progrès, peu d'amélioration a été observée depuis quelques années en ce qui concerne le contrôle de la pression au sein de la population hypertendue. La prévalence de l'hypertension résistante n'a pas non plus beaucoup changé au cours des cinq dernières années. En effet, le taux reste à environ 10% des hypertensions traitées par plusieurs médicaments antihypertenseurs.1-3 A partir de ce problème qui est toujours d'actualité cet article propose donc de revoir son approche car elle permettra, espérons-le, de réduire ce taux qui fait de l'hypertension traitée, un facteur résistant majeur de risque cardiovasculaire.
Selon les recommandations conjointes de l'Organisation mondiale de la santé et de sociétés internationales d'hypertension et de cardiologie,3,4 l'hypertension artérielle résistante n'est pas nécessairement une hypertension sévère. Elle est définie par une pression artérielle qui ne peut être abaissée à
Lorsqu'un patient hypertendu est soumis à plusieurs antihypertenseurs et que ses valeurs de pression artérielle restent élevées, le médecin doit alors reprendre le problème à son début et analyser à nouveau la situation clinique et les éventuelles causes de résistance au traitement.
La mesure de la pression artérielle est un geste simple mais qui, comme toute mesure, comporte des risques d'erreur. L'utilisation d'un manomètre à mercure classique ou d'un appareil semi-automatique correctement étalonné est une précaution nécessaire, mais pas toujours suffisante pour obtenir une mesure fiable. Chez le sujet obèse ou très musclé, l'utilisation d'un brassard standard surestime la pression artérielle. Pour autoriser une mesure valide, la partie gonflable du brassard doit circonscrire au moins les deux tiers de la circonférence du bras et avoir une largeur proportionnelle à cette longueur.
Chez le sujet âgé, l'athérosclérose artérielle est parfois responsable d'une rigidité pariétale telle que la pression à exercer pour annuler le flux sanguin peut être très supérieure à la pression artérielle luminale. Ce fait a été mis en évidence par Sir William Osler il y a un peu plus de cent ans : la persistance du pouls palpé sous le brassard pourtant gonflé au-dessus du niveau de la pression artérielle systolique. Une radiographie des membres supérieurs peut aider au diagnostic par la présence des calcifications sur les artères. Chez de tels patients, souvent âgés et insuffisants rénaux et/ou diabétiques, la différence entre la pression artérielle systolique mesurée au brassard et celle recueillie par voie intra-artérielle peut dépasser 50 mmHg 5 et l'on conçoit que toute tentative de normalisation pharmacologique des chiffres de pression artérielle soit non seulement vouée à l'échec, mais encore dangereuse. D'autre part, la constatation de chiffres de pression artérielle élevés, évalués avec une technique rigoureuse et du matériel adapté, peut n'être qu'un artefact lié à un effet «observateur» ou effet «blouse blanche». Certains patients émotifs ont une pression artérielle élevée à la consultation alors qu'ils sont bien contrôlés dans la vie quotidienne.6 Ici, le diagnostic est aisé par l'enregistrement ambulatoire de la pression artérielle de 24 heures ou par l'automesure à domicile. Il convient aussi d'envisager des facteurs psychosociaux 7 éventuels qui, directement ou non, participent souvent à la résistance aux médicaments (anxiété, tendance dépressive, nervosité, douleurs).
Si la pression artérielle élevée sous traitement ne peut être expliquée par ces erreurs de détermination barométrique, il faut envisager les différentes causes des vraies hypertensions tenaces.
La première cause, la plus fréquente, est la mauvaise observance du traitement. La relation médecin-patient est à ce niveau déterminante. Dans l'hypertension, on estime en effet que seulement 50 à 70% des patients prennent 80 à 100% des médicaments prescrits. Des facteurs en rapport avec le patient (souvent asymptomatique, insuffisamment informé sur l'hypertension, parfois déprimé, isolé), avec le traitement (coûteux, complexe, engendrant des effets secondaires altérant la qualité de la vie) ou liés au médecin (explication insuffisante, choix des médicaments non adaptés, objectif non clair, rendez-vous difficiles à obtenir) sont responsables de cette mauvaise adhérence au traitement. Il faut particulièrement suspecter cette non-observance dans les situations caractérisées par l'oubli fréquent des rendez-vous ou bien lorsqu'il n'existe pas les signes classiques d'imprégnation médicamenteuse, notamment la bradycardie sous bêta-bloquants ou les troubles métaboliques sous diurétiques à fortes doses (hyperuricémie, hypokaliémie). Le praticien devrait savoir évaluer l'inobservance par des techniques d'interrogatoire particulières : il faut toujours donner au patient la possibilité d'avouer de manière positive sa non-observance, en posant des questions orientées. Par exemple, à la question : Prenez-vous votre traitement tous les jours ?... le patient répondra par l'affirmative même dans le cas contraire ; mais, si vous dites : Il est difficile de prendre son traitement tous les jours, surtout en fin de semaine ; arrêtez-vous souvent votre traitement le week-end ?... le patient avouera plus volontiers sa mauvaise observance. Après quoi, il est nécessaire de reconstituer l'histoire clinique du patient.
* Soit il est constaté qu'aucun médicament n'a été réellement efficace. Mais les doses prescrites ont-elles été correctes ? Les associations judicieuses (familles différentes, mécanismes d'action complémentaires) ? Le médicament n'a peut-être pas eu le temps de démontrer sa pleine efficacité suite à son arrêt précoce pour effets secondaires. Cet arrêt était-il pleinement justifié ?
Il faut se rappeler que la stratégie du traitement de l'hypertension réside principalement dans le choix entre cinq grandes classes de médicaments : diurétiques, bêta-bloquants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, inhibiteurs de l'angiotensine II et antagonistes du calcium. Le choix est généralement individuel, la plupart des médicaments donnant isolément une efficacité antihypertensive de l'ordre de 40 à 60%.2 Lorsque le traitement est insuffisant, il est nécessaire soit d'augmenter la posologie du médicament utilisé mais avec un risque d'effets secondaires accrus, soit de changer de classe d'agents antihypertenseurs, soit enfin de garder une faible dose du premier médicament, mais d'associer un deuxième et/ou un troisième agent appartenant à une autre classe thérapeutique à dose normale.
* Soit le patient consomme des quantités de sodium importantes réduisant l'efficacité des médicaments. Ces hypertensions résistantes sont en effet particulièrement dépendantes du sodium, une conséquence des médicaments prescrits et de l'apparition de contre-régulation de la pression artérielle, notamment au niveau rénal. Ainsi, une restriction sodée des apports (2,4 g de sodium ou 6 g de chlorure de sodium) est à même de faire baisser la pression artérielle systolique de 2-8 mmHg.8
* Soit le patient a pris du poids, particulièrement au niveau abdominal (le rapport du tour de taille sur la circonférence des hanches > 0,8 chez la femme, > 0,95 chez l'homme renseigne parfaitement sur l'adiposité centrale). Cette adiposité s'accompagne de résistance à l'action de l'insuline, avec hyperinsulinisme réactionnel responsable de stimulation sympathique, rétention sodée et résistance au traitement.9 La posologie des médicaments doit bien sûr être adaptée proportionnellement à l'excès de poids tout en se rappelant que pour chaque perte pondérale de 10 kg on obtient une baisse de la pression artérielle systolique comprise entre 5 et 20 mmHg.
* Soit le patient consomme plus de deux verres d'alcool par jour. Il est établi que cette consommation alcoolique diminue la prise des médicaments, de son efficacité et de son observance. De plus, la consommation d'alcool est un facteur essentiel d'échec de la lutte contre le surpoids renforçant la diminution de la réponse au traitement antihypertenseur.10,11
* Soit le patient présente un syndrome d'apnée-hypopnée obstructive du sommeil. Il s'agit surtout d'obèses de sexe masculin de moins de 50 ans qui se plaignent de somnolence diurne, de ronflement nocturne. La mesure ambulatoire de la pression artérielle de 24 heures peut objectiver l'absence de chute nocturne de la pression artérielle. L'intensité du syndrome est corrélée avec la sévérité de l'hypertension. Participe à cette résistance la stimulation sympathique accompagnant chaque fin d'apnée.12
* Soit le patient prend de façon régulière des anti-inflammatoires non stéroïdiens qui diminuent l'efficacité de la majorité des agents antihypertenseurs excepté celle liée aux antagonistes calciques.10,13 Cette prise d'agents anti-inflammatoires est responsable d'une augmentation de la pression artérielle moyenne de 5 mmHg et annule partiellement l'efficacité des diurétiques, des inhibiteurs du système rénine-angiotensine et de certains bêta-bloquants.
* Soit, en dépit de doses et d'associations valables, en l'absence de facteurs évidents d'atténuation de l'efficacité passés en revue plus haut, la pression artérielle reste élevée. Il faudra soupçonner une hypertension secondaire qui aurait échappé aux premiers examens ou qui s'est développée ensuite. Les trois causes les plus fréquentes sont, par ordre décroissant, une hypertension dans un contexte d'insuffisance rénale, une hypertension rénovasculaire par exemple chez un fumeur souffrant d'athérosclérose connue et qui voit son hypertension rapidement s'aggraver, et un hyperaldostéronisme primaire. L'hypokaliémie ne s'observe pas toujours dans cette dernière pathologie et est mieux révélée lors du suivi d'un régime enrichi en sodium. Le calcul du rapport dosage d'aldostérone/dosage de rénine plasmatiques et l'analyse de l'aldostérone mesurée sur les urines de 24 heures peuvent être proposés dans le cadre d'une hypertension tenace.
* Viennent ensuite les étiologies plus rares qui relèveront d'une exploration spécialisée (phéochromocytome, Cushing, acromégalie, dysthyroïdie, hyperparathyroïdie, etc.) ou l'association avec d'autres facteurs plus exceptionnels 10 contrecarrant aussi l'efficacité des médicaments antihypertenseurs (tableau 1). Parfois, aucune raison n'est trouvée pour expliquer la résistance au traitement. Dans ce cas, il sera particulièrement important de tenter de corriger d'autres facteurs de risque vasculaires et de suivre le patient pour une prise en charge rapide des lésions potentielles au niveau des organes cibles tout en tentant une quadrithérapie.
Il n'est pas possible de rédiger un schéma thérapeutique applicable à tous. Chaque choix médicamenteux doit être apprécié à une échelle individuelle sur la base du profil clinique et métabolique du patient, des résultats antérieurs obtenus avec les différents agents antihypertenseurs et des effets secondaires éventuellement déjà obtenus. Quelques règles générales peuvent cependant être proposées. Le recours à un diurétique est souvent indispensable. Ainsi, lors du congrès européen d'hypertension 2004 qui s'est tenu à Paris, un travail a montré qu'une trithérapie diurétique (furosémide, hydrochlorothiazide et spironolactone) à dose progressive et sous stricte surveillance des électrolytes sanguins et de la fonction rénale, a permis d'obtenir une régularisation de la pression artérielle dans 62% des cas d'hypertension résistante. Le minoxidil, puissant vasodilatateur peut être utilisé dans des cas de résistance certaine. La stimulation réflexe sympathique et la rétention sodée secondaires limitent son utilisation en monothérapie. Comme agent thérapeutique de troisième ligne (après un inhibiteur sympathique ou un bêta-bloquant et un diurétique) il constitue une opportunité intéressante dans l'hypertension résistante. La courte demi-vie peut nécessiter plusieurs prises par jour. La dose initiale est de 5 mg par jour. L'hydralazine, vasodilatateur artériolaire, peut aussi être administré jusqu'à un maximum de 200 mg/jour. A doses plus élevées, les effets secondaires tels que le syndrome lupique risquent d'apparaître.
1. La pression artérielle a-t-elle été bien mesurée ?
2. S'agit-il d'une hypertension de la blouse blanche ?
3. Le patient prend-il bien ses médicaments ?
4. Les association d'antihypertenseurs s'imposant logi-
quement ont-elles été prescrites et à la posologie
maximale ?
5. Le patient suit-il correctement le régime hyposodé ?
6. Y a-t-il une prise de poids récente, une consomma-
tion d'alcool élevée ?
7. Est-il question d'interactions médicamenteuses indé-
sirables ?
8. N'y a-t-il pas un trouble du sommeil ?
9. Est-il question d'insuffisance rénale ?
10. Est-il question d'hypertension secondaire ?
Une hypertension résistante au traitement nécessite, dans un premier temps, une enquête approfondie sur la réalité des chiffres de la pression artérielle, l'observance du traitement, les divers facteurs modifiant l'efficacité de ce dernier, l'existence d'une hypertension secondaire méconnue. Au terme de cette démarche méthodique, il est souvent possible d'arriver à une solution thérapeutique plus efficace pour un bon contrôle de la pression artérielle, gage d'un pronostic cardiovasculaire plus favorable car le bénéfice du traitement est essentiellement lié au niveau de la pression artérielle obtenue sous thérapeutique et beaucoup moins à la valeur de pression avant le traitement. Cette approche permet souvent aussi une prise en charge plus réfléchie des autres facteurs de risque accompagnant l'élévation de la pression artérielle.