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En dépit du fait que bon nombre d’adolescents jouissent d’une excellente santé, en Suisse comme ailleurs, une quantité substantielle d’entre eux souffrent de maladies et de problèmes qui menacent à la fois leur santé actuelle et future, et aussi leur vie professionnelle et leur insertion dans la société.1 L’un des problèmes auxquels font face les professionnels de la santé réside dans la difficulté pour beaucoup de jeunes de demander une aide médicale et psychosociale. Cette difficulté est largement liée au processus d’autonomisation propre à cette période de la vie : les adolescents souhaitent résoudre leurs problèmes eux-mêmes. S’ajoute à cette caractéristique développementale une relative ignorance de la manière d’utiliser le système de soins. L’objectif de cet article est de montrer de quelle manière les services de santé, un peu partout dans le monde, sont appelés à répondre à ces défis.
Le monde compte environ 1,8 milliard de jeunes âgés de 10 à 24 ans, soit le quart de la population mondiale, dont les 90% vivent dans des pays à bas revenus. Chaque année, environ 2,5 millions de ces jeunes décèdent, dont une part importante réside en Afrique subsaharienne et en Asie du Sud-Est.2 Sur les 60 dernières années, une diminution marquée de la mortalité périnatale et enfantine a été enregistrée alors que ce n’est pas le cas en ce qui concerne les adolescents et les jeunes adultes, dont la mortalité globale stagne sur le plan mondial.3 Les réponses à cette situation sont nombreuses et appellent des mesures dans le champ de l’éducation, de l’environnement physique et psychosocial, de la prévention et de la promotion de la santé et enfin dans celui de l’offre de soins pour les adolescents. L’Organisation mondiale de la santé, en collaboration notamment avec le Fonds des Nations Unies pour la population et l’UNICEF, a développé depuis une vingtaine d’années un concept de youth friendly health services, c’est-à-dire de Services de soins amis des jeunes ou adaptés aux jeunes et destinés à favoriser l’utilisation des services de soins par les adolescents qui en ont besoin.4–7
L’intérêt de ce concept réside dans son caractère relativement universel. Il a en effet été développé dans un premier temps dans les pays à bas revenus, mais peut être sans autre appliqué aux nations nanties. De plus, les critères utilisés pour définir de tels services ont été largement discutés avec des jeunes de différents continents, ce qui en augmente leur validité. Le tableau 1 liste les critères les plus importants retenus.4 Le concept peut s’appliquer potentiellement non seulement à des structures spécialisées comme celles de Genève et Lausanne, décrites dans un autre article de ce numéro, mais tout autant à d’autres formes de centres de santé destinés à des mineurs ou à des jeunes adultes, des services de santé scolaire ou encore à des services hospitaliers et ambulatoires, médecins de famille, n’accueillant pas que des adolescents.
Dans la liste du tableau 1, certains critères sont plus importants que d’autres : par exemple, si l’environnement physique, la couleur des murs et des meubles et un agencement accueillant jouent un certain rôle, c’est avant tout l’attitude et les compétences du personnel qui comptent le plus à leurs yeux. Le respect du secret professionnel, la possibilité de consulter en urgence constituent aussi des atouts indispensables. On comprendra à la lecture de ces critères qu’ils peuvent parfaitement s’appliquer à une consultation de généraliste ou de pédiatre, moyennant quelques aménagements : la formation d’une secrétaire à l’accueil des adolescents ou de parents désemparés, éventuellement des heures réservées uniquement au douze-dix-neuf ans, un coin ou une petite salle d’attente ad hoc avec des bandes dessinées et des dépliants informatifs, etc.
L’évaluation des centres amis des jeunes démontre clairement que l’implantation de cette approche améliore l’accessibilité aux soins des adolescents, la qualité des services dispensés et la rétention des adolescents dans le suivi médical.6–9
La santé des enfants et adolescents a dramatiquement évolué durant les cinq dernières décennies, avec une amélioration notoire des avancées techniques tant dans la prévention que dans le traitement de maladies chroniques qui autrefois étaient fatales dans l’enfance. La conséquence directe d’un tel phénomène est l’augmentation du nombre de patients adolescents présentant des besoins en santé extrêmement complexes dans les services pédiatriques spécialisés. Un service pédiatrique a pour mission d’assister les adolescents dans l’acquisition d’une autonomie par rapport à la prise en charge de leur santé (self-management) et de promouvoir et de planifier leur transition vers les services de soins adultes lors de maladie chronique. Les données récentes de la littérature soulignent que la provision de soins de qualité (appropriés à l’âge) aux adolescents en milieux hospitaliers n’est de loin pas optimale 6,10 et qu’il existe un réel besoin d’assister les hôpitaux dans l’implémentation d’une prise en charge adolescent friendly.
Sawyer et coll. ont mis sur pied un modèle d’amélioration de la qualité des soins donnés aux adolescents à l’hôpital.11 Ils ont développé un questionnaire visant les adolescents et leurs parents, incluant les indicateurs définis par l’OMS (tableau 1), mais également huit indicateurs rapportés comme étant essentiels par les adolescents afin de pouvoir considérer les soins comme étant adolescent friendly (tableau 2).4 Cet état des lieux a mis en évidence d’importantes lacunes dans l’application des recommandations de prise en charge des adolescents, telles que la manière de mener l’anamnèse psychosociale, d’expliciter la confidentialité, de rencontrer l’adolescent durant une partie de la consultation sans ses parents, de promouvoir ses capacités de self-management ainsi que d’anticiper le processus de transition vers les soins adultes. D’autres aspects tels que la possibilité pour les adolescents de poser leurs questions ou de se sentir suffisamment impliqués dans leur prise en charge sont d’autres domaines pour lesquels il existait une marge importante de progression. Cet état des lieux a eu pour but de définir les priorités d’interventions afin d’améliorer la qualité des soins et de mesurer par une nouvelle évaluation les progrès engendrés.
Les hôpitaux suisses connaissent une augmentation des hospitalisations de leurs patients adolescents, en raison du suivi de patients avec une maladie chronique qui survivent jusqu’à l’âge adulte, mais également en raison d’admissions pour motifs psychosociaux tels que tentative de suicide ou encore crise familiale. Pour exemple, 8000 adolescents sont suivis annuellement au CHUV, ce qui représente plus de 20 000 consultations et plus de 800 hospitalisations d’adolescents au sein du Département de pédiatrie.
Ces chiffres soulignent l’importance de réorienter les services de pédiatrie afin qu’ils soient adaptés aux adolescents. Pour ce faire, plusieurs niveaux d’interventions sont à envisager : 1) créer des lieux dans l’hôpital offrant un environnement et de la lecture adaptés à leur âge ainsi que de la documentation médicale sur la santé sexuelle, l’alimentation, internet, etc. et 2) former le personnel médico-infirmier aux techniques d’entretien pour investiguer l’anamnèse psychosociale de l’adolescent mais également à mettre en pratique le cadre nécessaire à la consultation (confidentialité, voir l’adolescent seul, etc.).
La santé actuelle et future des individus est particulièrement influencée par les comportements adoptés durant l’adolescence. Dans la mesure où la prévention et les interventions précoces font partie des tâches clés des médecins de famille, ces derniers sont particulièrement bien placés pour favoriser la santé des adolescents. A l’heure où l’on s’inquiète du poids grandissant des maladies chroniques sur la santé des populations, les interventions de santé à l’adolescence sont susceptibles d’avoir un effet bénéfique tout au long de la vie.12 Les médecins de famille ont l’avantage de la continuité et du regard global sur l’individu, atouts qui leur permettent de repérer tant les facteurs protecteurs que les aspects vulnérables chez les jeunes qu’ils côtoient dans leur cabinet.13 La qualité de la relation qui s’établit entre un jeune et un médecin de famille à l’adolescence n’est pas seulement importante pour la qualité des soins en lien avec le problème de santé qui affecte le jeune à ce moment-là. Elle est susceptible de déterminer la relation aux soins futures et donc toute la trajectoire de santé de cet individu.
Si tous les ingrédients des services conviviaux pour les jeunes s’appliquent à l’accueil d’un jeune dans un cabinet de médecine de famille (service accessible, équitable, acceptable, approprié et efficace), certains points, comme l’équité, valeur universelle appliquée à la population de tout âge, sont plus aisés à mettre en place que d’autres. A l’heure actuelle, en Suisse, les défauts d’accessibilité sont particulièrement inquiétants. En effet, de plus en plus de médecins de famille acceptent peu (ou pas) de nouveaux patients. Cette barrière d’accès aux soins affecte ceux qui ne sont plus en âge d’aller chez leur pédiatre et est susceptible d’entraîner un recours plus important des jeunes aux services d’urgences, aux dépens du lien de continuité et de la prise en charge globale proposés en médecine de famille. Par ailleurs, le renoncement aux soins pour des questions financières, notamment les franchises élevées, affecte particulièrement les jeunes adultes, mais aussi les adolescents mineurs qui souhaitent une consultation anonyme (et qui donc assument eux-mêmes les frais de consultation). La consultation gynécologique «parents pas au courant», facturée au prix forfaitaire de CHF 25.– pour les moins de dix-huit ans, est une réponse proposée par la Maternité des HUG, mais il en faudrait d’autres pour couvrir les besoins de confidentialité des adolescents.
Afin de favoriser une médecine de famille acceptable et appropriée, les services académiques de médecine des adolescents au CHUV (UMSA) et aux HUG (Unité santé jeunes et Consultation adolescents de pédiatrie) participent depuis plus de dix ans à la formation pré et postgraduée des médecins de famille en plaçant un accent sur le cadre (confidentialité), l’attitude du médecin (non-jugement) et l’importance d’explorer les préoccupations de santé des jeunes au-delà du motif de consultation (agenda caché, prévention). Ces programmes de formation font appel à des méthodes d’enseignement basées sur l’évidence, avec notamment l’utilisation de jeunes patients acteurs.14 La recherche démontre que ces approches sont utiles pour améliorer les compétences des médecins de famille dans leur approche avec les adolescents.15
En résumé, le concept de soins adaptés aux adolescents se réfère à la prestation de soins de qualité pour les adolescents, leur permettant une expérience positive des soins. C’est un concept qui intègre la qualité des soins dans une perspective développementale mais également en tenant compte des droits humains. L’importance de promouvoir des soins adaptés aux adolescents tient au lien direct qui existe avec une amélioration de leur santé tant sur le plan physique que psychique. Tout professionnel de soins en contact avec des adolescents a le potentiel et la mission de fournir des soins adaptés aux adolescents afin que cette population spécifique de la pédiatrie puisse également jouir d’une baisse de morbidité et de mortalité, comme cela a été le cas sur les dernières décennies pour les plus jeunes de la pédiatrie.
> Le concept de soins adaptés aux adolescents a fait ses preuves dans de nombreux pays et est applicable tant dans les milieux hospitaliers que dans les pratiques ambulatoires, privées ou publiques
> Il est essentiel de profiter de chaque opportunité de consultation avec un adolescent pour faire de la prévention et de l’intervention précoces