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Vaskuläre Demenz fordert Rundum-Check
Kognitive Veränderungen gehören zu den möglichen Folgen von vaskulären Erkrankungen, insbesondere von stummen oder klinisch manifesten Schlaganfällen. In Abhängigkeit von Art und Ort der Schädigungen im Gehirn können die kognitiven Defizite und körperlichen Symptome völlig unterschiedlich ausfallen, heißt es in der S1-Leitlinie zu vaskulären Demenzen.
Zerebrale Ischämien können verursacht sein durch:
- Multiinfarktsyndrom
- Infarkte in „strategisch“ wichtigen Arealen, z.B. Thalamus und frontales Marklager
- mikroangiopathische Läsionen oder konfluierende Marklagerveränderungen (subkortikale vaskuläre Enzephalopathie)
- Mikrogefäßveränderungen mit Kapillarverlust oder Störungen der Blut-Hirn-Schranke, die zu neuronalem Zelluntergang und Hirnatrophie führen können
Kognitive Defizite äußern sich oft durch Anriebsstörungen
Betroffene Patienten zeigen als Allgemeinsymptome oft Verlangsamung, Antriebsstörungen, Apathie, Vergesslichkeit, Aufmerksamkeits- sowie Konzentrationsdefizite und Wesensveränderungen. Zur hirnlokalen Symptomatik gehören Aphasie, „Neglect“, Apraxie, Gedächtnis- und Gesichtsfeldstörung.
Patienten mit schwerer subkortikaler vaskulärer Enzephalopathie können verschiedenartige Symptome präsentieren, z.B. Gangstörungen, Harndrang, Inkontinenz, disinhibiertes Lachen oder Weinen ohne Emotion, ferner Dysarthrie und Dysphagie.
Risikofaktoren sind Hypertonie, Diabetes, KHK und Rauchen
Bei der Anamnese sind die typischen Risikofaktoren für vaskuläre Demenzen zu berücksichtigen. Dazu gehören Hypertonie, Diabetes mellitus, Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz, KHK, Rauchen, Hyperlipidämien und Makroangiopathien, aber auch körperliche Inaktivität. Neben kardio- und zerebrovaskulären Erkrankungen sollte zudem der Nikotin- und Alkoholkonsum der Patienten erfasst werden.
Die körperliche Untersuchung umfasst folgende Maßnahmen:
- Blutdruckmessung
- Tasten der peripheren Pulse
- Ermitteln von Herzaktion, -geräuschen und -größe n neurologischer Status mit Erfassung von Herdzeichen, die auf eine diffuse subkortikale Enzephalopathie hinweisen (z.B. Hypokinese, zentral-paretische Dysarthrie, Zwangsweinen/-lachen)
- psychische Untersuchung, insbesondere Wesensänderungen mit Nivellierung der Persönlichkeit, Kritikschwäche, vermindertem Eigenantrieb sind zu beachten
Screening-Maßnahme: 5-Minuten-Test
Als einfache Screening-Maßnahme wird der 5-Minuten-Test empfohlen. Damit können beginnende kognitive Beeinträchtigungen erfasst werden. Das Vorgehen umfasst einen 5-Wort-Erinnerungstest, einen 6-Item-Orientierungstest und die Überprüfung der Leseflüssigkeit (www.mocatest.org).
Für die Diagnose „Vascular Cognitive Impairment“ fordert die Leitlinie zwei Kriterien:
- Nachweis kognitiver Beeinträchtigungen
- Schlaganfall in der Vorgeschichte oder Nachweis einer Hirngefäßerkrankung durch bildgebende Diagnostik
Grundsätzlich soll bei allen Patienten mit Verdacht auf Demenz eine bildgebende Untersuchung erfolgen. Zum Ausschluss organischer Veränderungen und zur Orientierung wird ein CT empfohlen. Die weitere Differenzierung gelingt mittels Kernspin.
Internistische Begleiterkrankungen abklären
PET und SPECT bleiben speziellen Fragen vorbehalten. Spezifische Biomarker zum Nachweis einer vaskulären Demenz gibt es bisher nicht. Auch die Liquoruntersuchung gehört nicht zu den Grundbausteinen der Diagnostik. Als nicht neurospezifische Diagnostik werden aber zum Beispiel kardiologische Untersuchungen empfohlen, etwa Langzeit-EKG und Herzecho. So können die häufig gleichzeitig vorliegenden kardialen Erkrankungen erfasst werden.
Eine kausale Therapie kann man Patienten mit vaskulärer Demenz bisher nicht anbieten. In erster Linie gilt es z.B. Reinsulte und eine Progression der subkortikalen Enzephalopathie zu verhindern. Eine Schlüsselrolle spielt hier neben der kardialen Embolieprophylaxe auch die Behandlung der Hypertonie. Allerdings ist bisher nicht belegt, dass diese bei subkortikaler Enzephalopathie tatsächlich die Progression der Demenz verlangsamt. Auch Maßnahmen zur Neurorehabilitation sind sinnvoll, um kognitive und körperliche Symptome zu bessern.
Quelle: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, www.awmf.org