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L'arthroscopie de l'épaule est devenue une technique chirurgicale répandue, passant d'uneméthode diagnostique à un moyen thérapeutique. Alors que pour certaines indications (lé-sion SLAP, capsulite rétractile, acromioplastie et débridement), l'arthroscopie est reconnue par de nombreux chirurgiens, son emploi reste plus controversé pour d'autres pathologies, telle la chirurgie de l'instabilité. Les principales indications actuelles à l'arthro-scopie de l'épaule, ses limitations et résultats, sont rappelées.
La première publication traitant de l'arthroscopie d'épaule a paru en 1931 : Michael Burman1 de New York décrivait alors l'examen arthroscopique de plusieurs articulations de cadavre, dont l'épaule. En 1950, Watanabe2 a développé un arthroscope utilisant comme source lumineuse une ampoule au tungstène. Cet arthroscope fut le pilier du développement de l'arthroscopie durant une vingtaine d'année. Mais l'éclairage irrégulier de l'ampoule au tungstène, associé à de nombreuses ruptures intra-articulaires de l'arthroscope, freinèrent le développement de l'arthroscopie. L'avènement de la fibre optique et de la téléscopie apportèrent un souffle nouveau à l'arthroscopie dans les années 70, lui conférant fiabilité et sécurité.
L'arthroscopie de l'épaule a connu un essor moins rapide que celle du genou, en raison notamment d'une couverture musculaire plus importante, rendant le repérage des points d'introduction plus difficile, ainsi que de la proximité de structures anatomiques nobles (nerf, vaisseaux).
Dès les années 80, l'arthroscopie de l'épaule connaît un développement important et constant, avec la publication de techniques nouvelles appliquées à un nombre croissant de pathologies (coiffe des rotateurs, biceps, articulation acromio-claviculaire, labrum, instabilité...).
Aujourd'hui, l'arthroscopie de l'épaule est devenue une pratique courante dans l'activité d'un chirurgien orthopédiste. Durant l'année 1999, 60 articles ayant un rapport avec l'arthroscopie de l'épaule ont été publiés, démontrant ainsi l'intérêt suscité par cette technique.
Cette revue a pour but de rappeler les principales indications à l'arthroscopie de l'épaule, ses limitations ainsi que les résultats actuels.
Selon l'indication opératoire, l'arthroscopie est réalisée soit sous anesthésie générale éventuellement combinée avec un bloc inter-scalénique, soit sous bloc seul. Ce dernier peut être maintenu durant la période postopératoire si une physiothérapie intensive doit débuter précocement (après arthrolyse par exemple).
L'arthroscopie de l'épaule peut être pratiquée dans deux positions : en décubitus dorsal semi-assis ou en décubitus latéral avec traction sur le bras. Le décubitus dorsal est préféré si une intervention par arthrotomie doit faire suite à l'arthroscopie.
L'arthroscope est introduit postérieurement dans le triangle formé par l'acromion, la glène et la tête humérale permettant de visualiser l'ensemble de l'articulation. La canule de drainage est introduite par un orifice antéro-supérieur, dans l'intervalle des rotateurs. Les autres points d'entrée varient selon le geste technique à réaliser.
L'arthroscopie de l'épaule peut être réalisée ambulatoirement ou lors d'une courte hospitalisation, s'il n'y a pas de geste de réparation (par exemple : acromioplastie, débridement, ténotomie du long chef du biceps). Si un geste de reconstruction est réalisé, nécessitant antalgie et physiothérapie précoce, l'arthroscopie demande en général une hospitalisation de quelques jours.
L'épaule est mobilisée immédiatement et sans restriction si aucun geste de réparation n'a été effectué. Par contre, elle est protégée durant quatre à six semaines (gilet orthopédique ou coussin d'abduction) après chirurgie reconstructrice.
L'arthroscopie de l'épaule à seule visée diag-
nostique est devenue rare aujourd'hui, alors qu'elle représentait, il y a une vingtaine d'années, l'indication la plus courante. Cette évolution est liée en partie à l'affinement de l'examen clinique mais surtout au développement de techniques radiologiques nouvelles (IRM, arthro-IRM, arthro-scanner).
L'arthroscopie diagnostique reste d'actualité lorsque l'on suspecte une lésion du long chef du biceps (SLAP, rupture partielle, instabilité du tendon) encore souvent mal visualisée radiologiquement.
De plus, l'arthroscopie diagnostique est encore parfois réalisée pour apprécier l'étendue d'une lésion (par exemple, déchirure transfixiante ou non de la coiffe des rotateurs) (fig. 1). Elle garde dans ce cas une certaine importance, car réalisée en début d'intervention, elle permet de préciser la technique qui devra être utilisée pour la réparation.
I Le conflit sous-acromial avec rupture non transfixiante de la coiffe, décrit par Neer3 en 1972, a souvent été traité par acromioplastie à ciel ouvert. Cette opération nécessite une désinsertion partielle du muscle deltoïde afin de visualiser l'espace sous-acromial. Cette désinsertion peut être à l'origine de faiblesse, douleurs, et parfois d'un détachement du muscle deltoïde en postopératoire. L'acromioplastie arthroscopique associée à un débridement a été décrite par Ellman4 en 1987. Ce dernier obtient 88% de patients satisfaits avec un follow-up d'un à trois ans contre 80 à 90% pour Neer par voie ouverte. Dans une étude comparative, Lazarus5 obtient aussi des résultats similaires pour les deux techniques.
Les suites opératoires immédiates sont par contre plus aisées après la technique arthroscopique.
I Ruptures transfixiantes : il est utile de distinguer les ruptures transfixiantes non réparables des ruptures transfixiantes accessibles à une chirurgie réparatrice.
Les ruptures transfixiantes chez la personne âgée avec une demande fonctionnelle réduite peuvent être prises en charge sans réparation. Une acromioplastie associée à un débridement et ténotomie du long chef du biceps représente alors le traitement chirurgical proposé après échec du traitement conservateur. Ce dernier peut être réalisé soit à ciel ouvert, soit par arthroscopie. Les résultats de cette intervention réalisée par arthroscopie donnent, selon plusieurs auteurs (Ellman,6 Ogivile-Harris7), 80% de patients satisfaits. Rockwood8 en 1995 obtient, quant à lui, 83% de patients satisfaits après débridements effectués par voie ouverte.
Pour les déchirures transfixiantes réparables de la coiffe des rotateurs, nous assistons depuis 1993 à un affinement des techniques de réparations arthroscopiques (mini-ouverture, assistance arthroscopique, ou réparation uniquement par arthroscopie). L'indication pour une telle chirurgie reste des déchirures de petite taille (fig. 2), localisées dans les tendons des muscles sus-épineux et sous-épineux. Toutefois, les résultats publiés dans la littérature sont semblables aux résultats obtenus par chirurgie ouverte. Baker9 en 1995 a comparé les résultats de ces deux techniques pour des lésions de coiffe de même dimension. Il a obtenu 88% de patients satisfaits par la voie ouverte contre 92% pour la voie arthroscopique.
L'hospitalisation a été plus courte de 1,2 jour et la reprise du travail plus rapide d'un mois après réparation arthroscopique, avec également un léger avantage pour l'arthroscopie concernant les douleurs postopératoires. Cependant, les déchirures de grande dimension (plus de 3 cm), celles étendues aux tendons sous-scapulaire et petit rond ou situées à la jonction myotendineuse, ne sont en général pas à la portée d'une chirurgie arthroscopique.
I Tendinite calcifiante : il est reconnu que le traitement de la tendinite calcifiante reste conservateur, du moins dans un premier temps. Toutefois, la récurrence d'épisodes douloureux, associés à des signes cliniques de conflit sous-acromial, avec radiologiquement une calcification volumineuse, homogène, bien délimitée et n'évoluant pas avec le temps, conduit parfois à proposer un traitement chirurgical (excision de la calcification avec ou sans acromioplastie).
En 1993, Molé10 a publié les résultats d'une étude multicentrique portant sur l'excision arthroscopique de calcification de la coiffe. Quatre-vingt-deux pour cent des patients furent satisfaits du traitement et 88% des radiographies de contrôles montrèrent la disparition des calcifications. De Palma et Kruper11 rapportent 96% de bons résultats et seulement 4% de mauvais résultats après chirurgie ouverte.
La prise en charge chirurgicale de l'instabilité traumatique de l'épaule (fig. 3) a engendré de nombreuses controverses quant à l'utilisation de la chirurgie ouverte ou de la chirurgie arthroscopique. Les progrès rapides de l'arthroscopie ont amené les chirurgiens à étendre l'utilisation de cette technique à la stabilisation des épaules. Des suites postopératoires plus faciles les ont confortés dans leur attitude. Les premiers résultats des stabilisations arthroscopiques démontrèrent cependant un taux plus élevé de récidive d'instabilité,12 10 à 30% selon diverses parutions contre 3 à 5% pour la stabilisation ouverte. Ces résultats peu satisfaisants des stabilisations par arthroscopie ont fait que l'instabilité gléno-humérale récidivante post-traumatique reste encore du ressort de la chirurgie conventionnelle par arthrotomie pour un grand nombre de chirurgiens. Malgré tout, certains chirurgiens, avec notamment un grand recrutement et une très grande expérience dans la chirurgie arthroscopique stabilisatrice de l'épaule, mentionnent des résultats similaires à la voie ouverte, sans toutefois être supérieurs. Ceci n'est valable qu'en l'absence de lésion osseuse et d'instabilité sur hyperlaxité.
Il est admis que le traitement de l'instabilité sur hyperlaxité multidirectionnelle est avant tout conservateur. Il existe cependant quelques rares indications opératoires (subluxations récidivantes douloureuses, positionnelles et involontaires, handicapantes et ne répondant pas aux traitements conservateurs). Neer en 1980 a décrit pour ces cas la capsulorraphie inférieure, réalisée par voie ouverte. L'instabilité dans le cadre d'une hyperlaxité multidirectionnelle reste souvent une contre-indication à l'arthroscopie et doit en tous les cas éveiller la plus grande prudence. En effet, les échecs et le taux de récidive d'instabilité restent élevés.
Un intérêt nouveau est porté sur les techniques de réduction du volume capsulaire (shrinkage) dans l'instabilité associée à une hyperlaxité multidirectionnelle. Parmi elles, nous trouvons le laser et l'utilisation de la chaleur. Alors que de nombreuses études sont parues sur l'utilisation du laser in vitro, son application in vivo reste encore sujette à discussion en raison notamment du manque de compréhension de l'effet du laser sur la capsule articulaire et des conséquences à long terme. L'utilisation de la chaleur semble prometteuse, mais son développement est au stade expérimental et son utilisation devrait être réservée aux centres pratiquant la recherche clinique.
Les lésions du labrum supérieur et de l'insertion du tendon du biceps ont été, grâce à l'arthroscopie, bien étudiées et classées en lésions de type SLAP (superior labrum anterior and posterior) (fig. 4). Ces lésions sont à l'heure actuelle traitées chirurgicalement par arthroscopie avec d'excellents résultats comme le confirme Snyder13 dans une étude portant sur 140 lésions de type SLAP, symptomatiques. Pour cette pathologie, la littérature est univoque : l'arthroscopie est la technique la mieux adaptée. Elle permet, sans traumatisme chirurgical majeur, d'apprécier la lésion et de la traiter.
En plus des lésions SLAP, il existe de nombreuses autres pathologies classées parmi les tendinopathies du long chef du biceps (tendinite, rupture isolée, instabilité). La prise en charge primaire de la tendinite du long chef du biceps reste conservatrice. L'évolution de cette dernière peut se faire vers la chronicité, la rupture partielle ou totale. Lors de tendinite chronique avec rupture partielle, la ténotomie arthroscopique est proposée pour les patients avec faible demande fonctionnelle et âgés de plus de 50 ans. Dans les autres cas, une ténodèse dans la gouttière bicipitale, par arthrotomie ou parfois arthroscopie, reste le traitement de choix.
L'instabilité du tendon du long chef du biceps est presque toujours associée à une rupture de la coiffe des rotateurs. Elle est donc traitée en même temps que la lésion de la coiffe, selon les mêmes principes que pour la rupture partielle du biceps (ténodèse par arthrotomie ou ténotomie par arthroscopie).
Malgré le développement des techniques chirurgicales, la prise en charge d'une capsulite rétractile reste dans un premier temps conservatrice. Ce traitement peut être de longue haleine (12 à 18 mois), mais d'évolution souvent favorable (mobilité complète et amendement des douleurs). Cependant, certains patients gardent une limitation des amplitudes de mouvement après résolution du stade inflammatoire. Cinq à 20% d'entre eux sont gênés par cette limitation et peuvent bénéficier alors d'une libération chirurgicale (arthrolyse). Cette libération se fait par section capsulaire, suivie d'une mobilisation active et passive ainsi que par le stretching. En 1999, Beaufils14 a revu de façon rétrospective, 25 patients ayant présenté une capsulite rétractile traitée par arthrolyse arthroscopique. Il a constaté une amélioration significative des amplitudes articulaires chez tous ses patients. Sur le plan des douleurs, la moitié d'entre eux se disaient satisfaits du résultat alors que 12% n'ont pas été soulagés. Dans une étude prospective, Harryman15 a suivi trente patients traités par arthrolyse arthroscopique entre 1991 et 1996. Il a obtenu à trois mois postopératoires une mobilité de 93% comparée à l'épaule saine, alors qu'elle était en moyenne de 41% avant l'opération.
Ces résultats sont comparables à ceux de la chirurgie par voie ouverte tant pour la récupération de la mobilité que pour la diminution des douleurs.
Lors d'enraidissements secondaires (post-traumatiques, postopératoires), le traitement initial est le même que pour la capsulite rétractile. En l'absence d'amélioration, l'indication opératoire sera posée plus précocement que pour la capsulite. L'arthrolyse pourra se faire par voie arthroscopique s'il s'agit d'une raideur capsulaire uniquement. Lors de rétraction musculaire ou de cal vicieux associé, la voie ouverte est indiquée. L'avantage de la chirurgie ouverte est de pouvoir effectuer des allongements tendineux (sous-scapulaire), des excisions d'ossifications hétérotopiques et de pouvoir libérer les adhérences extra-articulaires.
Comme pour les autres articulations, l'arthrite septique de l'épaule représente souvent une indication à un drainage en urgence. Effectué classiquement par arthrotomie, ce traitement engendre parfois raideurs, douleurs et cicatrices. L'arthroscopie limite parfois ces inconvénients. Elle permet aussi une bonne visualisation de la cavité articulaire et une meilleure irrigation. Cependant, il n'existe pas de consensus quant à la technique chirurgicale de prise en charge lors d'arthrite de l'épaule. Aucune étude n'a comparé les résultats de ces deux techniques. L'épaule est fréquemment atteinte lors d'arthrite inflammatoire. La prolifération synoviale peut être marquée et devenir handicapante. La synovectomie est parfois proposée et amène une amélioration transitoire de la situation clinique en cas d'atteinte peu importante du cartilage. Elle est de réalisation difficile par arthroscopie. Les résultats de la synovectomie arthroscopique en cas de polyarthrite rhumatoïde, de goutte et synovite villonodulaire sont comparables à ceux réalisés par arthrotomie mais avec une récupération postopératoire plus rapide.
L'articulation acromio-claviculaire peut être à l'origine d'épaules douloureuses. L'arthrose et l'ostéolyse de la clavicule distale ne répondant pas aux traitements conservateurs représentent parfois les indications à une résection de la clavicule distale. Cette intervention, décrite par Mumford en 1941,16 est classiquement réalisée par voie ouverte. Les résultats obtenus sont généralement bons avec 85 à 95% de patients satisfaits.
Depuis quelques années, cette opération peut être également réalisée par arthroscopie avec des résultats à court et moyen terme semblables à la voie ouverte.
En plus des complications inhérentes à tout geste chirurgical (infections, problèmes anesthésiologiques...), l'arthroscopie possède des complications qui lui sont propres. La mise sous traction du membre supérieur afin de décoapter l'articulation peut parfois aboutir à un étirement du plexus brachial.
La lésion du nerf axillaire lors d'arthrolyse arthroscopique de l'épaule est décrite, mais reste une complication rare.
Les lésions cartilagineuses peuvent être provoquées lors de l'introduction de l'arthroscope dans l'épaule. Ces dernières sont rarement significatives et restent la plupart du temps infracliniques.
Ces dernières années, l'arthroscopie de l'épaule a connu un développement rapide. Elle nécessite cependant toujours une infrastructure assez lourde et une grande expérience technique. Il n'existe pas encore à l'heure actuelle de réel consensus quant aux techniques chirurgicales (arthroscopie versus arthrotomie) devant être appliquées aux diverses pathologies.
A la revue des études actuellement publiées, il apparaît que l'arthroscopie est admise pour les gestes ne demandant pas de réparation (acromioplastie, débridement, ténotomie, arthrolyse). Le résultat à moyen terme (deux ans) n'est toutefois pas différent de celui obtenu par arthrotomie.
Par contre, la controverse existe encore lorsqu'une reconstruction chirurgicale est nécessaire, que cela soit pour des raisons techniques (coiffe des rotateurs) ou des résultats obtenus (instabilité).
L'arthroscopie d'épaule reste une technique en développement et les futures études cliniques permettront d'en préciser les indications.