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La dysfonction érectile est une pathologie définie comme l'incapacité d'obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante pour l'accomplissement d'un rapport sexuel satisfaisant. La dysfonction érectile est très fréquente chez les patients avec une maladie cardiovasculaire symptomatique. Par ailleurs, la dysfonction érectile isolée apparaît comme un marqueur précoce d'une dysfonction endothéliale généralisée ; la dysfonction érectile peut ainsi représenter une manifestation clinique précoce d'une maladie cardiovasculaire par ailleurs silencieuse, notamment de maladie coronarienne et/ou carotidienne.
La dysfonction érectile est une pathologie fréquente affectant la vie sexuelle et relationnelle autant de l'homme que de la femme. Elle est définie comme l'incapacité d'obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante pour l'accomplissement d'un rapport sexuel satisfaisant.1 Dans la population générale, la prévalence de dysfonction érectile, tous degrés de gravité confondus, varie entre 19 et 52%,2 et augmente progressivement avec l'âge : la moitié des hommes souffrant de dysfonction érectile sont âgés de 40 à 70 ans.3 Aux Etats-Unis, environ 30 millions d'hommes souffrent de cette pathologie, qui toucherait plus de 150 millions d'hommes dans le monde entier.4,5
Il y a encore une décennie, une large majorité des dysfonctions érectiles était attribuée à des causes psychiques. De nos jours, les études épidémiologiques ont confirmé un lien de causalité entre la dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires. Grâce au doppler pénien, il a été constaté que jusqu'à 80% des dysfonctions érectiles ont une étiologie vasculaire.6,7
Le but de cet article est de faire une mise au point des connaissances actuelles concernant les corrélations entre la dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires, et notamment d'évoquer la problématique de la dysfonction érectile comme signal précurseur ou marqueur de maladies cardiovasculaires.
La dysfonction érectile est étroitement liée à l'âge, à l'hypertension artérielle, au diabète, au tabagisme, à l'hypercholestérolémie et à un taux sanguin de HDL-cholestérol abaissé, qui sont tous des facteurs de risque de maladies cardiovasculaires.8,9 La prévalence de dysfonction érectile est plus élevée chez les patients souffrant de pathologies cardiovasculaires qui ont des facteurs de risque associés.10 Par ailleurs, le risque relatif d'être atteint de dysfonction érectile augmenterait de 1,5 fois chez les patients hypertendus, doublerait en présence d'hypercholestérolémie ou de tabagisme et triplerait chez les patients diabétiques.11 Une étude anglaise sur la prévention du diabète révèle une incidence de 20% de dysfonctions érectiles parmi les nouveaux cas de diabète, tout en sachant qu'entre 20 et 85% des patients diabétiques développent tôt ou tard une dysfonction érectile.12,13
La dysfonction érectile est non seulement une complication fréquente des maladies cardiovasculaires mais également de leur traitement. Parmi les patients avec une maladie coronarienne symptomatique, la prévalence de dysfonction érectile varierait entre 44% et 65%. Dans une étude récente, parmi un collectif de 76 hommes avec maladie coronarienne stable, il a été observé que 75% d'entre eux souffraient de dysfonction érectile.14 Dans la majorité de ces études, les patients atteints de maladies cardiovasculaires sont au bénéfice d'un traitement médicamenteux (diurétiques, thiazidiques, bêtabloquants, statines)15 et il est difficile de distinguer entre une cause cardiovasculaire et/ou un possible effet secondaire médicamenteux.
Différentes études suggèrent qu'une athérosclérose avancée soit elle-même fortement associée à la présence d'une dysfonction érectile. En effet, dans la phase avancée du processus d'athérosclérose, la dysfonction érectile toucherait jusqu'à 86% des malades coronariens et jusqu'à 87% des patients avec insuffisance artérielle périphérique (IAP).16,17 De plus, il existerait une corrélation positive entre le nombre d'artères coronaires malades et la sévérité de la dysfonction érectile.18
La dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires sont étroitement liées, non seulement par la présence de facteurs de risque cardiovasculaires traditionnels, les effets des traitements médicamenteux, mais aussi par leurs mécanismes physiopathologiques de base (figure 1). Le lien étiologique entre la dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires est la dysfonction endothéliale. Dans la progression de l'athérosclérose, la dysfonction endothéliale est considérée comme l'équivalent d'une altération fonctionnelle précoce qui précède le changement structurel (plaque, sténose) de la paroi vasculaire.19-22
L'endothélium vasculaire est un important organe endocrinien fonctionnant comme une interface active entre le sang et la paroi vasculaire. L'endothélium régularise de nombreuses fonctions physiologiques, comme le tonus vasculaire, l'adhésivité plaquettaire, la coagulation, l'inflammation, ainsi que la perméabilité cellulaire. La sécrétion endothéliale de différents médiateurs locaux permet la régulation adéquate de la perfusion tissulaire. Ainsi, l'oxyde nitrique (NO) est un des plus importants médiateurs vasculaires possédant un rôle antiathérogène ; il est un puissant vasodilatateur qui de plus inhibe l'agrégation plaquettaire. Le NO a un rôle physiologique majeur dans la vasorelaxation de la circulation pénienne et dans l'installation de l'érection. Une production insuffisante de NO et/ou une activité diminuée constituent la base de la pathogenèse de la dysfonction endothéliale et représente le point commun entre la dysfonction érectile et les autres formes de la maladie vasculaire, surtout en présence de facteurs de risque cardiovasculaires.23
Le diméthyl-arginine asymétrique (ADMA), inhibiteur de la NO synthase (NOS) endogène, a été identifié comme un facteur de risque indépendant de maladies cardiovasculaires et il est utilisé comme marqueur plasmatique de la dysfonction endothéliale.24 Le groupe de Maas 25 a récemment démontré que le taux d'ADMA sérique est significativement plus élevé, chez les patients présentant à la fois une dysfonction érectile et une maladie cardiovasculaire, par rapport à un groupe contrôle ne souffrant que de dysfonction érectile isolée. Selon cette étude, la présence de taux sériques élevés d'ADMA pourrait démasquer la présence de maladies cardiovasculaires sous-jacentes chez les patients avec une dysfonction érectile.
Un paramètre indirect de l'activité du NO est sa capacité de vasodilatation artérielle, mesurée par ultrason vasculaire. Une récente étude a comparé deux groupes de patients souffrant de dysfonction érectile, avec ou sans facteurs de risque cardiovasculaires, à un groupe de sujets sains. L'incapacité de dilater l'artère brachiale, après administration d'un vasodilatateur, s'est avérée plus prononcée dans le groupe de patients avec dysfonction érectile et facteurs de risque cardiovasculaires.26
L'épaisseur de l'intima-média (EIM) des artères carotidiennes serait directement corrélée au degré de sévérité de la dysfonction érectile. Dans l'étude de Bochio,27 l'EIM a été mesurée chez des patients souffrant de dysfonction érectile avec ou sans facteurs de risque cardiovasculaires, mais sans signes cliniques de maladies cardiovasculaires. L'EIM s'est avérée significativement plus élevée chez les patients avec dysfonction érectile et facteurs de risque cardiovasculaires associés. Une augmentation de l'EIM élevée et l'âge avancé étaient des prédicteurs significatifs de la sévérité de la dysfonction érectile. Dans le groupe de malades avec facteurs de risque cardiovasculaires, la dysfonction érectile indiquait la présence d'une athérosclérose asymptomatique des artères carotides.
Les observations mentionnées ci-dessus suggèrent que la dysfonction érectile pourrait représenter la première manifestation clinique d'une maladie vasculaire systémique. Récemment, Kaiser et coll.28 ont testé cette hypothèse. Trente patients sans facteurs de risque cardiovasculaires et avec dysfonction érectile vasculaire isolée, prouvée par doppler pénien, ont été testés à la recherche d'une pathologie vasculaire systémique, en les comparant avec un groupe contrôle de 27 sujets sains. Les paramètres vasculaires étaient vérifiés par ultrason (diamètre des artères carotidiennes et brachiales, épaisseurs/compliance/élasticité de l'intima-média des carotides et vitesse de l'onde pulsatile aortique) et par scanner-tomographie (calcifications coronariennes). Chez les patients avec dysfonction érectile, la vasodilatation de l'artère brachiale avant et après l'administration de Trinitrine ® était significativement diminuée en comparaison des sujets contrôles. Ces résultats suggèrent que les patients avec dysfonction érectile vasculaire isolée, sans symptôme de maladies cardiovasculaires, présentent une altération de la fonction endothéliale. Puisque la dysfonction endothéliale joue un rôle pathogénique crucial dans le développement de l'athérosclérose, les auteurs affirment que la dysfonction érectile représente une manifestation précoce de la maladie vasculaire systémique silencieuse et que les patients présentant une dysfonction érectile vasculaire sont à risque élevé de développer une maladie cardiovasculaire symptomatique.
Dans une autre étude, Chiurlia et coll.29 ont mesuré le niveau sérique de CRP, la fonction endothéliale de l'artère brachiale par ultrasons et la présence de calcifications coronariennes détectées par CT-scan chez 70 patients avec dysfonction érectile isolée, sans anamnèse de maladies cardiovasculaires comparés à un groupe contrôle de 73 sujets sains. Les deux groupes étaient similaires pour l'âge et les facteurs de risque cardiovasculaires. Les résultats ont démontré une élévation significative du taux du CRP, une diminution de la vasodilatation de l'artère brachiale et la présence de calcifications coronariennes plus nombreuses chez les patients avec dysfonction érectile. Les auteurs concluent que la dysfonction érectile prédit la maladie cardiovasculaire cliniquement silencieuse de manière indépendante de la présence de facteurs de risque cardiovasculaires, et que la pathologie cardiovasculaire est plus sévère en présence de dysfonction érectile. De ce fait, la dysfonction érectile pourrait être considérée comme un signal d'alarme de dysfonction endothéliale et possiblement d'athérosclérose coronarienne précoce.
La dysfonction érectile semble être fréquemment associée à la présence et à la sévérité de la maladie cardiovasculaire et pourrait constituer un marqueur pronostique précédant un événement cardiovasculaire.
Montorsi et ses coauteurs 30 proposent l'hypothèse du «calibre artériel», qui expliquerait pourquoi la dysfonction érectile se manifesterait en premier (figure 2). Le diamètre de l'artère pénienne est plus petit (1-2 mm) que celui de l'artère coronaire (3-4 mm) ou que celui de l'artère carotide (5-7 mm). Une plaque d'athérosclérose de même dimension provoquerait un degré d'obstruction différent selon le calibre de l'artère atteinte. Ainsi, la diminution du flux dans une petite artère serait cliniquement plus significative que dans une artère de plus grand diamètre où elle pourrait être encore cliniquement silencieuse.
Une étude récente de Solomon 31 a montré que 50% des hommes avec dysfonction érectile sans symptôme de maladies cardiovasculaires associé présentaient des lésions vasculaires significatives à l'examen doppler des artères carotides et poplitées.
Dans un autre groupe des 178 patients avec dysfonction érectile qui se présentaient chez un urologue, plus de 30% des patients avaient un risque cardiovasculaire si élevé qu'ils ont dû subir des investigations cardiaques approfondies avant l'introduction d'un traitement pour la dysfonction érectile.32 Enfin, une étude sur une série de 300 patients avec dysfonction érectile et maladies cardiovasculaires concomitantes, confirmées par angiographie, suggère que la dysfonction érectile devient symptomatique en moyenne trois ans avant les premiers signes cliniques d'une pathologie cardiovasculaire.33 Toutefois, des études prospectives randomisées sont encore nécessaires pour établir précisément la sensibilité, la spécificité et le rapport coût/efficacité avant de proposer la dysfonction érectile comme un marqueur précoce (pronostique) de maladies cardiovasculaires.
La dysfonction érectile est une pathologie très fréquente chez les patients avec une maladie cardiovasculaire symptomatique. D'autre part, la dysfonction érectile isolée apparaît comme un marqueur précoce d'une dysfonction endothéliale généralisée, tout particulièrement en présence de facteurs de risque cardiovasculaires. Comme reflet de cette dysfonction endothéliale, la dysfonction érectile peut ainsi représenter une manifestation clinique précoce d'une maladie cardiovasculaire par ailleurs silencieuse, notamment la présence d'athérosclérose coronarienne et/ou carotidienne.
Puisque la dysfonction érectile représente un signal d'alarme précoce de maladie cardiovasculaire, les hommes atteints de dysfonction érectile devraient être systématiquement investigués à la recherche de facteurs de risque cardiovasculaires (notamment le diabète) et de signes et/ou symptômes de maladies cardiovasculaires associées.34 Les médecins de premier recours, les généralistes, et également les internistes, les cardiologues et les urologues jouent ainsi un rôle primordial dans le dépistage des maladies cardiovasculaires chez les patients consultant pour une dysfonction érectile. Enfin, au vu des éléments mentionnés ci-dessus, il est bon de rappeler qu'une anamnèse sexuelle approfondie devrait faire partie intégrante de tout bilan clinique, notamment dans la perspective d'un lien possible avec une maladie cardiovasculaire, qui reste la première cause de morbi-mortalité dans nos pays industrialisés.