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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2014.01220 I II. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Gerichtsschreiber Nef Urteil vom 11. Mai 2017 in Sachen Erben der X.___, gestorben am 18. Juni 2016 nämlich: 1. Y.___ 2. Z.___ 3. A.___ 4. B.___ Beschwerdeführende Beschwerdeführende 2, 3, 4 und 5 vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Bügler Heimstättenweg 8, 8413 Neftenbach gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 Die 1961 geborene X.___, verheiratet und Mutter dreier Kinder (ge bo ren 1988, 1992 und 1995), war nach der Einreise in die Schweiz im Jahre 1991 von Juni 1996 bis Ende Dezember 1999 mit Unterbrüchen im Umfang von 22 Stunden pro Woche in der Firma C.___ als Raumpflegerin beschäftigt. Seither ging sie keiner Erwerbstätigkeit mehr nach. Am 5. Februar 2001 meldete sie sich unter Hinweis auf Rücken- und Nacken schmerzen sowie Nierenbeschwerden bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an. Die IV-Stelle des Kantons Zürich klärte die erwerblichen und medizinischen Verhältnisse ab und wies unter anderem gestützt auf ein interdisziplinäres Gutachten beim D.___, Medizinische Abklärungsstelle (MEDAS) vom 28. Oktober 2003 das Begehren mit Einspracheentscheid vom 8. April 2004 (vgl. Urk. 2/8/50) ab. Die dage gen am 13. Mai 2004 (Urk. 2/8/52/3-8) erhobene Beschwerde wurde mit Ur teil des hiesigen Gerichts vom 9. November 2004 im Verfahren IV.2004.00310 (Urk. 2/8/56) abgewiesen. Das Eidgenössische Versicherungsgericht bestätigte diesen Entscheid und wies die dagegen erhobene Verwaltungsgerichts be schwerde mit Urteil I 807/04 vom 10. Juli 2006 ab (Urk. 2/8/60). 1.2 Am 7. September 2006 (Urk. 2/8/64) meldete sich X.___ erneut zum Rentenbezug und für eine Hilflosenentschädigung an (Urk. 2/8/63). Die IV-Stelle klärte wiederum die medizinischen Verhältnisse ab, liess unter ande rem ein psychiatrisches Gutachten bei Dr. med. E.___, Spezialpraxis FMH für Psychiatrie, psychologische Therapie und Coaching, vom 21. Juli 2008 (Urk. 2/8/86, vgl. dazu auch Urk. 2/8/87) anfertigen und führte eine Abklä rung der beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt durch (Urk. 2/8/92). Mit Verfügung vom 12. Februar 2009 (Urk. 2/8/95) wies sie bei einem Invaliditätsgrad von 35 % weiterhin einen Rentenanspruch ab und ver neinte mit Verfügung vom 10. März 2009 (Urk. 2/8/100) zudem einen An spruch auf Hilflosenentschädigung (lebenspraktische Begleitung). Gegen die Verfügungen vom 12. Februar 2009 (Urk. 2/8/95) und vom 10. März 2009 (Urk. 2/8/100) erhob die Versicherte am 18. März 2009 (Urk. 2/8/102/3-9) Beschwerde beim hiesigen Gericht. Mit Referentenver fü gung vom 8. Februar 2010 (Urk. 2/8/110/1-3) wurde der Prozess in Bezug auf die angefochtene Verwaltungsverfügung vom 10. März 2009 (Urk. 2/8/100) betreffend Hilflosenentschädigung (lebenspraktische Begleitung) als durch Rückzug der Beschwerde erledigt abgeschrieben. Nachdem die IV-Stelle ge stützt auf eine Stellungnahme ihres regionalärztlichen Dienstes (RAD) vom 9. August 2010 (Urk. 2/8/123) die Rückweisung der Angelegenheit zwecks weiterer Abklärungen (polydisziplinäre Begutachtung) beantragt und die Ver sicher te am 17. August 2010 ihren auf gerichtliche Rentenzusprechung lau tenden Hauptantrag zurückgezogen hatten (Urteil des Sozialver siche rungs gericht IV.2009.00275 vom 24. August 2010, Urk. 2/8/126/1-6 S. 3), schrieb das hiesige Gericht die Beschwerde im Umfang des auf gerichtliche Renten zu sprechung gerichtete Hauptbegehrens als durch Rückzug erledigt ab. So dann hob es die Verfügung vom 12. Februar 2009 in Gutheissung der Beschwerde im verbleibenden Umfang auf und wies die Sache an die Be schwerdegegnerin zurück, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Rentenanspruch der Versicherten neu befinde. 1.3 In der Folge veranlasste die IV-Stelle eine polydisziplinäre Begutachtung durch die MEDAS F.___ (vgl. da zu F.___-Gutachten vom 22. Februar 2011, Urk. 2/8/136) und stellte auf dieser Basis die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 2/8/140). Nach erfolgten Einwendungen (vgl. Urk. 2/8/144 und Urk. 2/8/146) mit Auflage verschiedener Berichte (Urk. 2/8/145) und eines psychiatrischen Gutachtens von Dr. med. G.___ vom 31. August 2012 (Urk. 2/8/161), verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 21. Mai 2013 (Urk. 2/8/165) bei einem Invalidi täts grad von 24 % einen Rentenanspruch. Die dagegen gerichtete Beschwerde (Urk. 2/1) mit dem Hauptantrag, es sei mit Wirkung ab 1. September 2006 eine ganze Invalidenrente auszurichten, wurde mit Urteil des hiesigen Gerichts IV.2013.00583 vom 28. November 2013 abgewiesen (Urk. 2/10). Dieses Urteil hob das Bundesgericht am 29. Oktober 2014 in teilweiser Gutheissung auf und wies die Sache ans hiesige Gericht zurück, damit es zur umfassenden Klärung der vorhandenen Gesundheitsschädigungen, ihrer Wechsel-Wirkungen (Komorbiditäten) und der gesamthaft resultierenden funktionellen Folgen in Beruf und Haushalt ein interdisziplinäres gerichtliches Obergutachten einhole und nach dessen Würdigung im Kontext mit den weiteren ärztlichen Stellungnahmen den Leistungsanspruch der Versicherten neu beurteile ( 9C_49/2014; Urk. 2/2/13 = Urk. 1 ). 2. Daraufhin nahm das Gericht im vorliegenden, neu angelegten Verfahren mit Beschluss vom 28. April 2015 in Aussicht, ein interdisziplinäres Gutachten bei der MEDAS H.___ einzuholen und gab den Parteien Gelegenheit hierzu und zu den seitens des Gerichts formulierten Fragen Stellung zu nehmen (Urk. 3). Nach Eingang der Stellungnahmen der Parteien (Urk. 5 und Urk. 6), wurde mit Beschluss vom 25. August 2015 (Urk. 7) an der vorge seh enen Begutachtungsstelle festgehalten und der Fragenkatalog mit Blick auf die geänderte bundesgerichtliche Rechtsprechung zur somatoformen Schmer z störung im Leitentscheid 9C_492/2014 vom 3. Juni 2015 (BGE 141 V 281) angepasst und den Parteien erneut Gelegenheit gegeben, Stellung zu nehmen. Während die Beschwerdegegnerin auf eine Stellungnahme verzich tete (Urk. 9), liess sich die Versicherte nicht vernehmen. Das mit Gerichtsverfügung vom 5. Oktober 2015 (Urk. 11) veranlasste Gut achten wurde durch die MEDAS H.___ am 10. August 2016 erstattet (Urk. 16). Mit Eingabe vom 5. September 2016 verzichtete die Beschwerde geg nerin auf eine Stellungnahme und wies unter Beilage einer Todesfall bescheinigung darauf hin, dass die Versicherte am 18. Juni 2016 verstorben sei (Urk. 20 und Urk. 21). Die Erben, vertreten durch den Rechtsvertreter der verstorbenen Versicherten, reichten am 3. Oktober 2016 die Erbenbescheini gung (Urk. 23) und eine Vertretungsvollmacht ein (Urk. 24). Mit Eingabe vom 31. Oktober 2016 (Urk. 25) legten sie neue medizinische Berichte — unter anderem auch den Obduktionsbericht — auf (Urk. 26/1 S. 1 f.). Diese Berichte wurden am 9. November 2016 (Urk. 27) der MEDAS-H.___ zuge stellt worauf diese am 7. Dezember 2016 ergänzend Stellung nahm (Urk. 28). Während die Beschwerdegegnerin wiederum auf Ausführungen verzichtete (Urk. 32), reichten die Beschwerdeführer hierzu mit Eingabe vom 17. Januar 2017 (Urk. 33) eine Stellungnahme ein, was den Parteien am 19. Januar 2017 gegenseitig zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 34). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die rechtlichen Grundlagen und Grundsätze betreffend den Leistungsan spruch und die Invaliditätsbemessung ( Art. 28 des Bu ndesgesetzes über die Invali den versicherung, IVG) sowie die intertemporal massgeblichen Bestimmungen sind im vorangegangenen Gerichtsurteil bereits umfassend w iedergegeben worden (Urk. 2/10 E. 1.1 bis E. 1.7). Darauf kann, mit der nachfolgenden Er gänzung, verwiesen werden. 1.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Unter suchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kennt nis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begrün det sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Praxis nicht ohne zwing ende Gründe von der Einschätzung der medizinischen Fachperson ab, deren Auf gabe es ist, ihre Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abwei chen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu ander e n Schlussfolgerungen gelangt. Eine a bweichende Beu rteilung kann ferner gerechtfer tigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Richter als triftig genug erscheinen, die Schlüssig keit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die Über prüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgut achtens abweichende Schlussfol ge rungen zieht (BGE 125 V 352 E. 3b/ aa mit Hinweisen). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte in der angefochtenen Verfügung vom 21. Mai 2013 (Urk. 2/2) gestützt auf das Gutachten des F.___ vom 22. Februar 2011 (Urk. 2/8/136 ) den Rentenanspruch. Dabei ging sie davon aus, die Ver sicherte sei in der angestammten und in e iner angepassten Tätigkeit zu 7 0 % arbeitsfähig gewesen. Damit resultiere kein rentenbegründ ender Invaliditäts grad (Urk. 2/8/165 S. 2 ). 2.2 Die Versicherte stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde auf den Stand punkt, es könne aus verschiedenen — näher dargeleg ten Gründen — nicht auf das F.___ -Gutachten abgestellt werden. Hingegen sei auf die Gutachten von Dr. I.___, Psychiatrie und Psychotherapie, vom 22. Dezember 2009 und von Dr. G.___, Psychiatrie und Psychotherapie, vom 31. August 2012 abzu stellen, die im Einklang mit der Auffassung von Dr. J.___ stünden, wonach die Ver sicherte in bisheriger und adaptierter Tätigkeit vollständig arbeitsunfähig sei (Urk. 2/1). 2.3 Das Bundesgericht erwog im Urteil 9C_49/2014 vom 29. Oktober 2014 (Urk. 1), die im psychiatrischen Teilgutachten des F.___ aufgeführten psy cho pathologischen Befunde seien nur punktuell, nicht aber systematisch auf die in der ICD-10 vorgegebenen Kriterien einer Depression bezogen. Eine konti nu ierliche Entwicklung des psychischen Leidens bleibe unkommentiert, und die wesentlichen Vorakten seien nicht in diese Entwicklung eingeordnet worden. Offen bleibe die Frage, ob die „subjektive Krankheitsüberzeugung" be wusstseinsnah sei und damit von der Versicherten geändert werden könne oder ob es sich dabei um einen (für sie unbeeinflussbaren) Ausdruck der psychischen Beeinträchtigung handle (E. 4.3). Dr. G.___ habe auf der Grund lage des Gutachtens des Dr. I.___ sowie der eigenen Untersuchung und fremdanamnestischer Erhebungen anhand der einschlägigen ICD-Kriterien dargelegt, wie er selber zur Diagnose einer schwergradigen depressiven Epi sode ohne psychotische Symptome komme, was auch aus zahlreichen Berich ten der behandelnden Psychiater und des langjährigen Hausarztes hervor gehe (E. 4.4.1). Diese Parteiexpertisen, insbesondere die aktuellere aus dem Jahr 2012, stellten die Ergebnisse der F.___-Begutachtung derart infrage, dass darauf nicht abgestellt werden dürfe. Indes könne der strittige Leistungs an spruch auch anhand der Parteigutachten nicht abschliessend beurteilt werden, dies zumal sie keine Grundlage zu den Fragen enthielten, wie es sich mit dem Krankheitswert der dissoziativen Störung verhalte — das heisse, ob sich diese von den psychosozialen Umständen verselbständigt habe — sowie, gegebe nen falls, ob sie sich invalidisierend auswirke (E. 5). Die Sache sei daher an das kantonale Gericht zurückzuweisen, damit es zur umfassenden (auch die somatische Seite einbeziehenden) Klärung der vorhandenen Gesundheits schä di gungen, ihrer Wechsel-Wirkungen (Komorbiditäten) und der gesamthaft resul tierenden funktionellen Folgen in Beruf und Haushalt ein interdis zipli nä res gerichtliches Obergutachten einhole (E. 5 zweiter Absatz). 2.4 Nach Erstattung des Gerichtsgutachtens durch die MEDAS H.___ (Urk. 16) und der ergänzenden Stellungnahme vom 7. Dezember 2016 (Urk. 28 ) machten die Beschwerdeführer geltend, auf das Gerichtsgutachten könne hinsichtlich der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht abgestellt wer den, da die schwere Herz- und Gefässerkrankung einen wesentlichen Einfluss auf diese zu beurteilende Frage gehabt haben müsse. Es sei ein neuerliches Gutachten nur dann entbehrlich, wenn eine ganze Rente zugesprochen würde (Urk. 33 S. 2). 2.5 Strittig ist, ob die Versicherte beziehungsweise nach deren Ableben die Be schwerdeführer als gesetzliche Erben Anspruch auf Auszahlung einer Inva lidenrente aufgrund der Neuanmeldung im September 2006 haben. Damit ist zu prüfen, ob sich der Sachverhalt seit dem Einspracheentscheid vom 8. April 2004, in dem ein Rentenanspruch — rechtskräftig und letztinstanzlich be stätigt — abgewiesen wurde, und der strittigen Verfügung vom 21. Mai 2013 anspruchserheblich verändert hat. 3. 3.1 Am 10. August 2016 erstattete die MEDAS H.___ das bei ihr vom Ge richt in Auftrag gegebene polydisziplinäre Gutachten (Urk. 16/1). Die Experten (Dr. med. K.___, Allgemeine Innere Medizin FMH; Dr. med. L.___, Rheumatologie FMH; Dr. med. M.___, Facharzt FMH Rheumatologie; Dr. med. N.___, Neurologie FMH und Dr. med. O.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH) stützten sich auf die überlassenen Akten (S. 2 ff.) und auf die von ihnen im Rahmen ihrer Untersuchungen 2016 erhobenen Befunde (S. 34 ff.). Sodann hielten sie aufgrund der Angaben der Versi cher ten die Familien-, Sozial- und Berufsanamnese, den Tagesablauf (S. 30-32) sowie die geklagten Leiden fest (S. 32 ff.). 3.2 Folgende „Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit“ wurden aufgeführt (S. 45): - Anhaltende somatoforme Schmerzstörung ICD-10 F45.4 - Chronische, gegenwärtig mittelgradige depressive Episode mit somati schem Syndrom F32.11 - Panikstörung (episodische paroxysmale Angst) ICD-10 F41.0 - Unerwünschte Nebenwirkung bei therapeutischer Anwendung: Benzodia ze pine ICD-10 Y47.1 - Chronische Niereninsuffizienz, mittelgradig, Stadium III, mit aktuellem eGFR von 34 ml/min mit/bei - chronischer Refluxniere mit Schrumpfniere rechts - inkompletter tubulo -interstitieller und selektiver glomerulärer Protei nurie - Natrium, Kalium, Kalzium, Phosphat referenzwertig, Parathormon leicht gradig erhöht, keine renale Anämie - Arterielle Hypertonie, ungenügend eingestellt - Anamnestisch Status nach rheumatischer Endokarditis mit mittelschwerer Mitralinsuffizienz und leichtgradiger Aorteninsuffizienz, nächste Ver laufs kontrolle im Oktober 2016 geplant Als „Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, aber mit Krankheitswert“ wurde festgehalten (S. 45 f.): - Chronifiziertes, fibromyalgiformes Ganzkörperschmerzsyndrom mit sensi bler Hemisymptomatik rechts ohne adäquates organisches Korrelat aus rheumatologischer und neurologischer Sicht - Dekonditionierungssyndrom auf dem Boden eines jahrelangen Schonver haltens - Chronisches zerviko -lumbal betontes, unspezifisches, panvertebrales Schmerzsyndrom mit/bei - bildformal leichten degenerativen Veränderungen C3/C4 und C6/C7 - chronischen Kopfschmerzen vom Spannungstyp, rechts hemikraniell betont - Rezidivierende Verkrampfungen der rechten Hand mit/bei - klinisch keinem organischen Korrelat, funktionelle Ursache - rezidivierenden anfallsartigen Episoden mit akuter Müdigkeit/ Erschöp fung, Augenschluss und Schwäche, am ehesten funktionell im Rahmen der psychiatrischen Problematik - Formal Osteoporose der LWS und bifemorale Osteopenie mit/bei - klinisch latent, errechnetes absolutes Zehnjahres-Frakturrisiko 6 % - Risikofaktoren: primärer Parathyreoidismus bei Nebenschilddrüsen- ade nom am rechten Unterpol - Status nach minimal invasiver, video-assistierter Parathyreoidektomie rechts kaudal August 2010 mit/bei - primärem Hyperparathyreoidismus bei Parathyreoidea -Adenom am rechten Unterpol - aktuell: Kalzium im Normbereich, PTH leicht erhöht - Status nach floridem Ulcus duodeni mit Bulbusabgangsstenose mit/bei - Status nach Helicobacter pylori-lnfektion - axialer Hiatushernie - Feinknotige Mastopathie - Ovarialzyste links - Unklare Erhöhung der BSR, kontrollbedürftig, DD im Rahmen eines unspezifischen viralen Infektes der oberen Luftwege, asymptomatischer HWS - Makrozytär hyperchromes Blutbild, kontrollbedürftig - Hyperlipidämie, therapie- und kontrollbedürftig - Isolierte Erhöhung der GGT, kontrollbedürftig - Albträume lCD-10 F51.5 - Nikotinabhängigkeit, gegenwärtiger Substanzgebrauch ICD-10 F17.25 - Verdacht auf Abhängigkeit von Sedativa und Hypnotika, gegenwärtiger Substanzgebrauch ICD-10 F13.25 - Asymptomatischer Senk-Spreizfuss beidseits 3.3 Aus rheumatologischer Sicht erörterte der Teilgutachter (S. 35 f.), im Rahmen der Untersuchung des Bewegungsapparates sei eine diffuse Druckdolenz am ganzen Körper, akzentuiert im Bereich der mittleren und unteren Hals wirbel säule beidseits, in der Schultergürtel- und Beckengürtelpartie sowie prädo mi nant an den fibromyalgietypischen Tenderpoints angegeben worden. Der Wide spread Pain-lndex (WPI) habe 19 Punkte (das Maximum) ergeben und die Funktionsprüfung sowohl des Achsenorgans und insbesondere auch der stammnahen Gelenke habe sich aufgrund des dysfunktional anmutenden Schmerzverhaltens mit Abwehr, Stöhnen und Grimassieren erheblich er schwert und dadurch eingeschränkt gezeigt. Die Betrachtung der zur Ver fügung gestandenen bildgebenden Untersuchungen habe ergeben, dass für diese Bewegungseinschränkungen kein entsprechendes Korrelat weder nativ radiologisch noch computertomographisch noch kernspintomographisch be stehe. Auch klinisch habe sich kein Anhalt für eine radikuläre Reiz- und/oder sensomotorische Ausfallsymptomatik und auch nicht für eine Segmen tin sta bilität gezeigt. Die angegebene diffuse Oberflächen-Hypästhesie der ganzen rechten Körperseite von Scheitel bis Sohle lasse sich von somatisch-rheu matologischer Seite her nicht erklären. Auch hätten keine Anhaltspunkte für eine Erkrankung aus dem entzündlich-rheumatischen Formenkreis wie z. B. ein e Arthritis gefunden werden können. Die Untersuchung sei aufgrund des schwerst dysfunktional anmutenden Verhaltens schwierig und durch die schmerzbedingte Abwehr der Versicherten teilweise verunmöglicht worden. Diesbezüglich hätten sich aber auch deutliche Diskrepanzen gezeigt, in dem die Kraft des Faustschlusses als Beispiel massiv abgeschwächt gezeigt worden sei, das selbständige Entkleiden unter Einsatz der Finger und Hände, den Stuhl zum Absitzen und Aufstehen mit den Händen zu verschieben aber möglich gewesen sei und sich keine auffallende muskuläre Atrophie im Bereich der intrinsischen Hand- und Unterarmmuskulatur bei weitgehend seiten gleichen Umfängen an den oberen und unteren Extremitäten gezeigt habe. Als Zeichen eines bereits jahrelangen Schonverhaltens bestehe ein ausgeprägtes Dekonditionierungssyndrom mit entsprechendem Haltungszer fall und muskulärer Dysbalance. Übereinstimmend mit der Beurteilung der Rheumaklinik des E.___ wie auch mit dem Gutachten des F.___ aus dem Jahr 2003 könnten die angegebenen, von der Versicherten als invalidisierend empfundenen, chronischen und therapierefraktären Beschwer den am Bewegungsapparat auf der Befundebene auch aktuell nicht erklärt werden. Es finde sich diesbezüglich weder ein klinisches, noch ein laborche misches, noch ein bildgebendes Korrelat. Die im Gutachten des F.___ mit Ein fluss auf die Arbeitsfähigkeit erwähnte Diagnose eines chronischen pan ver te bralen Schmerzsyndroms sei ohne Bezugnahme auf objektivierbare Be funde und ohne Begründung von relevanten Funktionseinschränkungen erfolgt. Die darauf attestierte leidensadaptiert 70%ige Arbeitsfähigkeit und die 100%ige Arbeitsunfähigkeit hinsichtlich körperlich schwerer Arbeiten entbehre einer somatischen Begründung. Von rheumatologischer Seite her sei die Versi cherte seit der Einschätzung der rheumatologischen E.___ 2000/2001 und dem Gutachten des F.___ 2003 ohne zeitliche oder leistungs mässige Einschränkung in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Raumpflegerin weiterhin und unverändert zu 100 % arbeitsfähig. 3.4 Die neurologische Teilgutachterin hielt fest (S. 36), in der klinischen Unter suchung hätten sich keine objektivierbaren Auffälligkeiten gezeigt. Es werde eine sensible, median begrenzte Hemihypästhesie rechts angegeben. Eine Parese, Feinmotorikstörungen oder andere objektivierbare Auffälligkeiten der rechten Hand seien nicht fassbar und die Muskeleigenreflexe seien seiten gleich. Beim Finger-Nase-Versuch werde konstant daneben gezeigt, dies im Gegensatz zum Untersuchungsbefund des Hauptgutachters Dr. K.___. Der Finger-Finger-Versuch dagegen sei gezielt und die Gangprüfung etwas zöger lich, jedoch insgesamt als unauffällig zu beurteilen. Klinisch bestünden keine objektivierbaren neurologischen Auffälligkeiten. Ein MRI des Schädels vor drei Jahren habe einen Normalbefund und ein MRI der HWS keine Hinweise für eine Rückenmarks- oder relevante radikuläre Problematik gezeigt und au ch das EEG sei normal. Von neurologischer Seite könnten die Kopfschmer zen als Kopfschmerzen vom Spannungstyp interpretiert werden, die sich von einem chronischen generalisierten Schmerzsyndrom nicht abgrenzen liessen. Trotz Angabe einer hohen Schmerzintensität wirke die Versicherte zwar apa thisch, eher depressiv, aber nicht eigentlich schmerzgeplagt. Die chronischen generalisierten Schmerzen seien von neurologischer Seite nicht zu erklären und aus neurologischer Sicht bestehe somit keine Pathologie, die eine anhal tende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zur Folge hätte. 3.5 Der psychiatrische Teilgutachter vermerkte (S. 37 f.), in der Familie seien viele somatische Erkrankungen bekannt. Die Versicherte habe nach sechs Jahre n Schule aus sozialen Gründen (Kosten/Schulweg) keine weiterführende Schule oder eine Berufsausbildung absolvieren dürfen. Es bestünden klinische Hinweise auf eine leicht überdurchschnittliche Intelligenz und damit sei die ausgeübte, eher monotone Arbeit mit wenigen Veränderungsmöglichkeiten auf die Länge eher belastend gewesen. Respekt und Würde seien in der Her kunftskultur der Versicherten hohe Werte und sie sei überzeugt, dass sie mit ihren Beschwerden und Einschränkungen nicht mehr arbeiten könne. Sie werd e von ihrer Familie unter stützt und getragen und geniesse viel Ver ständnis. Ihr Mann leide an den Folgen eines Unfalls und habe chronische Schmerzen, was eine Belastung sei und aufgrund klinischer Erfahrungen das Risiko, auch an einer Schmerzstörung und/oder Depression zu erkranken, erhöhe. Die relativ geringe Integration in der Schweiz schränke auch aus gleichende Ressourcen ein. Die sozialen Kontakte beschränkten sich inzwi schen weitgehend auf die Familien, Geschwister und deren Familien und professionelle Helfer, während die früher bestehenden Kontakte, vor allem zu Arbeitskolleginnen, krankheitsbedingt verloren gegangen seien. Vorliegend komme die sehr lange Abwesenheit vom Arbeitsmarkt als weiterer Risiko fak tor hinzu. Durch grosse Leistungen und harte Arbeit habe sich die Ver sicher te Anerkennung holen können, die sie sonst ausserhalb der Familie kaum ge funden habe. I hr Selbstwertgefühl sei all die Jahre von ihrer Leistungs fähig keit abhängig gewesen und sie habe nie respektive erst sehr spät gelernt, auf Signale ihres Körpers zu achten und auf sich selber und ihre Grenzen Rück sicht zu nehmen. Diese Konstellation erhöhe das Risiko für eine Somatisie rungsstörung. Damit sei eine somatoforme Schmerzstörung zu diskutieren (S. 38 f.), wobei anders als Dr. P.___ (F.___) argumentierte, auch zu Beginn der Schmerzen neben den erwähnten Risikofaktoren sich auch Belastungen finde, wie es für Diagnose verlangt werde, insbesondere die Mehrfachbelastung, die Migration mit weitgehend fehlender Integration und sozialer Vernetzung in der Schweiz und die finanziellen Sorgen. Dazu komme, dass der Beginn der Schmerzen mehr als zehn Jahre zurückliege, so dass die Chance, einen auslösenden Kon flikt oder eine entsprechende Belastung noch eruieren zu können, klein sei. Im Verlauf kämen weitere Belastungen hinzu, wie Verlust der Arbeit, des Ein kommens und der Anerkennung und nicht zuletzt die langwierigen, belastenden gerichtlichen Auseinandersetzungen mit wiederholten Begutach tungen. Diese Faktoren seien sekundär, dürften jedoch den Verlauf beein flusst haben. Da die Schmerzen subjektiv im Vordergrund stünden und sich auch ausgeweitet hätten, sei differentialdiagnostisch eine anhaltende somato forme Schmerzstörung zu diskutieren. Die Schmerzen gingen der Depression zeitlich voran und seien unabhängig vom zeitlichen Verlauf der affektiven Symptomatik, so dass diese Diagnose zulässig wäre. Da die Coping-Möglichkeiten begrenzt seien, sei ein Ausdruck der psychischen und sozialen Probleme durch eine Körpersymptomatik plau sibel. Die Schilderung entspreche einem andauernden, schweren und quälen den Schmerz. Aufgrund der Akten und der somatischen Befunde könnten die Beschwerden nur zu einem relativ geringen, aber nicht zu einem wesent lichen Teil auf körperliche Veränderungen zurückgeführt werden, was die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung wieder ausschliessen würde. In der revidierten deutschen Version des ICD-10 sei jedoch eine neue Unter kategorie geschaffen worden: Chronische Schmerzen mit somatischen und psychischen Faktoren, die differentialdiagnostisch zu erwägen sei. Unter Be rücksichtigung der funktionellen Auswirkungen, die sich im Haushalt und im Tagesablauf zeigten, sei von einer schweren Schmerzstörung auszugehen. Die subjektive Einschätzung und die Schilderung der Schmerzen, die die Ver sicherte als anhaltend und quälend beschreibe, entsprächen einer schweren Schmerzstörung. Von daher sei es auch schwierig zu sagen, ob sich die Schmerzstörung verglichen mit den Vorakten verändert habe. Subjektiv hätten sich die Schmerzen zwar eher verschlechtert, aber in Bezug auf die Schmer zen lasse sich keine Veränderung objektivieren. Der wahrscheinlichste Ver lauf sei, dass sowohl subjektiv wie von den Auswirkungen auf die Arbeits fähigkeit und die Lebensqualität her, von einer Chronifizierung und damit verbunden von einer Verschlechterung auszugehen sei. Panikanfälle seien schon seit langem aktenkundig und seien relativ einheit lich beschrieben (S. 40), im Sinne eines mehr oder weniger konstanten Musters. Die wahrscheinlichste Einschätzung sei, dass es sich um ein tief eingefahrenes Muster handle, das ursprünglich im Rahmen eines Panikanfalls aufgetreten sei und sich inzwischen weitgehend etabliert und verselbständigt habe. Es bewirke sowohl eine Entlastung von Aufgaben als auch eine ver mehrte Zuwendung. Es spreche viel dafür, diese Anfälle als Teil der Angst und eventuell auch der Depression und Schmerzstörung zu sehen und nicht als dissoziative Störung. In den Akten seien auch eine depressive Episode sowie eine depressive Reak tion diskutiert. Eine depressive Reaktion entspreche einer Anpassungsstörung und sei definitionsgemäss zeitlich begrenzt und dürfe gemäss ICD-10 höchs tens sechs Monate anhalten, so dass diese Diagnose nicht mehr zulässig sei. Wenn die Symptomatik noch vorhanden sei, sei eine Depression und/oder ei ne Angststörung zu diagnostizieren. Die Werte in den Fremdbeurteilungs-Skalen betreffend Depression lägen im Bereich einer mittelgradigen Depressi on. Ge wisse Symptome wie Schlafstörungen und Reizbarkeit könnten sowohl bei einer Depression wie bei chronischen Schmerzen auftreten und es lasse sich nicht entscheiden, zu welchem Syndrom sie gehörten. Für die genaue Diag nose sei die klinische Beurteilung entscheidend. Gemäss ICD- Kriterien liege eine mittelgradige Depression vor. ICD-Kriterien seien in Bezug auf den Schwe regrad aber nicht sehr praktikabel, so dass der klinische Eindruck einer mittelgradigen Depression die beste Annäherung an den tatsächlichen Schwe regrad sein dürfte. Es stelle sich die Frage, ob eine rezidivierende depressive Störung vorliege. Das würde bedeuten, dass Remissionen und später Rezidive vorgelegen hätten. Eine depressive Verstimmung sei erstmals im Jahr 2000 erwähnt worden, während Dr. P.___ keine Depression gefunden habe. Ob dies tatsächlich eine Remission gewesen sei oder nur eine abweichende Ein schätzung der depressiven Symptomatik, lasse sich nicht entscheiden. Es sei aber auf jeden Fall von einer chronischen Depression auszugeben. Für die Beurteilung der anhaltendenden Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit sei daher nicht nur vom momentanen Schweregrad auszugehen, sondern von einem durchschnittlichen Schweregrad und vorliegend von einer mittelgra digen Depression. Die wahrscheinlichste Annahme sei, dass der effektive Gesundheitszustand ab 2008 zwar etwas geschwankt, aber meist im Bereich einer mittelgradigen Depression gelegen habe. Es werde über Angst berichtet, allein zu Hause zu sein (S. 41), Angst, es kö nne etwas passieren oder einfach so; wenn die Versicherte schlechte Nachrichten höre, bekomme sie manchmal grosse Angst. Sie habe auch Angstanfälle ohne Grund, könne aber nicht sagen, wie oft. Diese Angstsymptome seien ein Teil der Depression, aber so ausgeprägt, dass die Diagnose einer Panikstörung gerechtfertigt sei. Für die eigenständige Diagnose einer generalisierten Angst störung seien die Ängste jedoch zu wenig ausgeprägt und gehörten vorwiegend zur Depression. Die Versicherte nehme seit Jahren Benzodia zepine ein, weshalb sich die Frage nach psychischen- und Verhaltens-Störungen durch Benzodiazepine oder einem Abhängigkeitssyndrom stellten. Es bestehe zwar eine körperliche Abhängigkeit, aber die Kriterien für die psychiatrische Diagnose einer Abhängigkeit seien nicht erfüllt, da gemäss den Richtlinien Benzodiazepine zumindest in der Akutbehandlung einer Angstsymptomatik durchaus eingesetzt werden könnten. Ausser den erwähnten Risikofaktoren und Ressourcen gebe es keine Hinweise auf Persönlichkeitseigenschaften, welche die Umsetzung der restlichen Arbeits fähigkeit einschränkten oder besonders fördern würden. In Bezug auf die Schmerzen lasse sich eine gewisse Tendenz zur Verdeut lichung, nicht jedoch eine Aggravation feststellen. Die Schilderung der Beschwerden, des Tagesablaufes, der Aktivitäten und der sozialen Kontakte mit einem ausgeprägten sozialen Rückzug sei konsistent mit den Befunden und den Akten. Auch sei die Versicherte regelmässig in psychiatrischer-psychotherapeutischer Behandlung. Die Serumspiegel der Medikamente lägen bei der verordneten Dosis im erwarteten Bereich, was für eine gute Compli ance in Bezug auf die Medikamente spreche. Beides weise auf einen hohen Leidensdruck hin. Es sei jedoch nur ein Wiedereinstiegsversuch dokumentiert, was etwas gegen einen hohen Leidensdruck spreche, aber auch durch die subjektive Überzeugung, arbeitsunfähig zu sein, bedingt sein dürfte. Zusammengefasst könne aus psychiatrischer Sicht von einer Arbeitsun fähig keit von etwa 50 % ausgegangen werden für die bisherige Tätigkeit als ange lernte Mitarbeiterin in der Reinigung oder eine andere an ihre Schmerzen angepasste Tätigkeit. Die Arbeitsfähigkeit im Haushalt sei etwa um 25 % ein geschränkt (S. 42). 3.6 Der fallführende Allgemeininternist hielt fest, es bestünden eine chronische Niereninsuffizienz Grad III, eine arterielle Hypertonie, welche ungenügend eingestellt sei, ein Status nach floridem Ulcus duodeni mit Bulbusab gangsstenose, eine feinknotige Masterpartie, eine Ovarialzyste links, ein Status nach rheumatischer Endokarditis mit mittelschwerer Mitralinsuffizienz und leichtgradiger Aortainsuffizienz, eine unklare Erhöhung der BSR, ein makrozytär hyperchromes Blutbild, eine Hyperlipidämie und eine isolierte Erhöhung der GGT. Daraus resultiere in der Gesamtschau der Befunde und Diagnosen eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 40 %. Die Nieren in suffizienz habe sich seit der Begutachtung im F.___ 2011 verschlechtert und die kardiovaskulären Risikofaktoren seien ungenügend kontrolliert (S. 44 ). Damit bestehe eine Restarbeitsfähigkeit von 60 %, wobei nur noch körperlich leichte Tätigkeiten möglich seien, ohne Nacht- und Schichtarbeit, Nässe und Kälteexposition, Arbeiten unter Zeitdruck, ohne Tätigkeiten mit Infektions gefährdung, mit grossen Temperaturschwankungen oder einer Exposition zu nephrotoxischen Substanzen sowie ohne Tätigkeit mit beruflichem Führen eines Motorfahrzeuges (S. 46). 3.7 Aus polydisziplinärer Gesamtschau vermerkten die Experten, es bestehe eine verwertbare und zumutbare Restarbeitsfähigkeit von 50 % in leidensange passter Tätigkeit unter Berücksichtigung des dargelegten Belastungsprofils (S. 47). Zum Verlauf hielten sie fest, die attestierte Arbeitsunfähigkeit gelte grundsätzlich ab Datum des Gutachtens. Überwiegend wahrscheinlich habe die Arbeitsfähigkeit seit 2008 jedoch zwischen 40 bis 65 % aus psychia trischer Sicht geschwankt. Aus internistischer Sicht gelte die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit mit Datum des Gutachtens, wobei sich die Nierenin suffizienz seit 2011 leicht verschlechtert habe (S. 48). 3.8 In der Stellungnahme vom 7. Dezember 2016 der MEDAS H.___ hielten die Ärzte fest, die Versicherte sei am 16. Juni 2016 überraschend vor einer geplanten Cholezystektomie an einem akuten Myokardinfarkt gestor ben. Ein Obduktionsbericht liege vor, welcher die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts bestätige. In der MEDAS-Begutachtung sei auf ungenügend kontrollierte kardiovaskuläre Risikofaktoren hingewiesen worden. Die Diag nose einer koronaren Herzerkrankung finde sich nicht und betreffend das Herzleiden (Status nach rheumatischer Endokarditis, mittelschwere Mitralin suffizienz, leichte Aorteninsuffizienz sowie arterielle Hypertonie) sei die Ver sicherte in kardiologischer Kontrolle und ebenfalls in regelmässiger nephro lo gischer Kontrolle gestanden. Auch in diesen Berichten sei von einer koronaren Herzkrankheit nicht die Rede. Bei der klinischen Untersuchung sei die Versicherte kardiopulmonal kompensiert, ohne Stauungszeichen, ohne Ödeme gewesen und ebenfalls seien pektanginöse Beschwerden klar verneint worden. Was die Niereninsuffizienz anbelange, seien deutliche qualitative Ein schränkungen festgelegt worden, welche auch bei einer koronaren Herz krankheit ihre Gültigkeit hätten. Aufgrund der bekannten internistischen Diagnosen sei mit einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit um 40 % genü gend Rechnung getragen worden (Urk. 28). 4. 4.1 Das umfangreiche Gerichtsgutachten erfüllt die praxisgemässen Kriterien (vorstehend E. 1.2), setzt sich mit den Aspekten der gesundheitlichen Beein trächtigungen der Versicherten auseinander und berücksichtigt auch die medizinischen Vorakten und begründet Abweichungen, soweit die Beurtei lung mit diesen nicht im Einklang steht. Insgesamt erweist sich das Gut ach ten als nachvollziehbar und vermag zu überzeugen. Insbesondere wurde auch mit Bezug auf die psychische Symptomatik und das Vorliegen einer rezi di vierenden Depression, die typischerweise Schwankungen im Schwere grad zeigt, für den Rechtsanwender einleuchtend dargelegt, dass verglichen mit den Berichten von Dr. P.___, Dr. E.___, Dr. Q.___, Dr. I.___, med. pract. J.___ und Dr. G.___ sich die Unterschiede in der Beurteilung mit Schwan kungen entsprechen d der Diagnose erklären liessen oder sich auch aus dem Zeitpunkt der Untersuchung ergeben könnten, wobei anzunehmen sei, dass sich durch die Ablehnung des Rentengesuches und die erneute Begutachtung die Störung vorübergehend verschlechtert habe. Ebenso wurde in Betracht gezogen, dass sich die Abweichungen in der Beurteilung auch mit unter schiedlichen Untersuchungstechniken erklären lassen könnten, was sich auf grund der Akten letztlich nicht mehr definitiv entscheiden lasse, da die wesent lichen Angaben aus dem Psychostatus nicht überprüft werden könnten. Die wahrscheinlichste Annahme sei, dass der affektive Gesundheitszustand ab 2008 zwar etwas geschwankt, aber meist im Bereich einer mittelgradigen Depression gelegen habe ( Urk. 16/5 S. 14). Zum Verlauf der Arbeitsfähigkeit wurde damit nachvollziehbar dargelegt, dass der Gesundheitszustand und damit die Arbeitsfähigkeit überwiegend wahrscheinlich seit dem Gutachten von Dr. E.___ im Jahr 2008 zwar etwas geschwankt, aber immer in einem Bereich zwischen 40% und 65%, durch schnittlich bei etwa 50 %, gelegen hat (Urk. 16/5 S. 24). Nachvollziehbar wurde auch das Belastungsprofil aufgrund internistischer Gegebenheiten dargelegt wobei qualitative Einschränkungen insbesondere auf grund der Niereninsuffizienz berücksichtigt wurden (E. 3.6 hiervor). Sodann begründeten die Experten einleuchtend, dass das plötzliche Auftreten eines akuten Myokardinfarkt s ohne Hinweise auf eine koronare Herzerkrankung nicht vorhersehbar war und das Belastungsprofil bis zum Zeitpunkt des Todesfalls nicht zusätzlich zu beeinflussen vermag (E. 3.8 hiervor). Die Gesamtschau und die Beurteilung der Experten vermögen damit insge samt zu überzeugen, weshalb darauf abzustellen ist und es sich insbesondere nicht aufdrängt, ein neuerliches (Akten-) Gutachten zu veranlassen ( zu den diesbezüglichen Vorbringungen der Beschwerdeführer vgl. Urk. 33). Eine weiter gehende Arbeitsunfähigkeit ergibt sich nicht aus den Akten, eine solche wurde aus kardiologischen Gründen nie attestiert. 4.2 Somit muss es mit den beweiskräftigen Schlussfolgerungen im gerichtli chen Sachverständigengutachten, welches im Kontext mit der Aktenlage und den fachärztlichen Berich ten steht und auch eine schlüssige Beurteilung er laub t, sein Bewenden haben. Massgebend ist hierbei insbesondere auch, dass es sich bei der neben der somatoformen Schmerzstörung hinzukommenden depressi ven Störung um ein langjähriges chronifiziertes Krankheitsgeschehen handel t, welches trotz weitgehend adäquater therapeutischer Behandlung keine Besse rung erfahren hat und auch mittels anderer therapeutischer Massnahmen keine günstige Prognose formuliert werden konnte (vgl. Urk. 16/5 S. 24 und S. 29 unten). Der medizinische Sachverhalt ist mithin dahingehend erstellt, dass die Versicherte aus psychiatrischer Sicht seit der Untersuchung bei Dr. E.___ vom 3. Juli 2008 (vgl. Urk. 2/8/86) durchschnittlich zu 50 % arbeitsunfähig ge wesen war. Ab der Begutachtung in der MEDAS H.___ im April (Untersuchungsdatum) 2016 kamen sodann weitere qualitative Einschrän kung en im Belastungsprofil aus internistischer Sicht hinzu, welche sich indes nur auf das Stellenprofil auswirkten. Auf dieser Grundlage ist die Prüfung der erwerblichen Auswirkungen der Ein schränkungen vorzunehmen. 5. 5.1 Die Beschwerdegegnerin ging in der Verfügung vom 21. Mai 2013 (Urk. 2/2) davon aus, dass die Versicherte ohne Gesundheitsschaden zu 100 % erwerbs tätig wäre. Diese Qualifikation stimmt mit den Akten überein und ist weiter hin nicht zu beanstanden (vgl. dazu Urk. 2/10 E. 5.1 mit Hinweisen). Vorliegend erübrigt sich auch eine möglichst genaue Bezifferung und Gegen überstellung von Validen- und Invalideneinkommen, um hernach aus der Einkommensdifferenz den Invaliditätsgrad bestimmen zu können. Denn der Versicherten ist die bisher ausgeübte Tätigkeit als angelernte Mitarbeiterin in der Reinigung wie auch jede andere angepasste Verweisungstätigkeit im bezifferten Umfang zu 50 % zumutbar. Ausserdem bestehen keine Anhalts punkte dafür, dass sie ihre gesundheitlich bedingte (Rest-)Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem wirt schaft lichem Erfolg hätte verwerten können. Insbesondere ist nicht anzu neh men, dass sich die gesundheitlichen Beeinträchtigungen zusätzlich lohnmin dernd auswirkten. Folglich besteht kein Raum für die Gewährung eines zu sätzlichen leidensbedingten Abzugs beim Invalideneinkommen. Zu ergän zen ist hierzu, dass die erst ab April 2016 zu berücksichtigende Ver schlech terung der kör per lichen Beschwerden aufgrund der internistischen Problema tik und damit weitergehende qualitative Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit aufgrund des reduzierten körperlichen Belastungsprofils keine relevanten Änderungen bewirken. Denn einerseits kann das Gericht grundsätzlich nicht über den Zeitpunkt der Verwaltungsverfügung — hier die Verfügung vom 12. Februar 2009 — hinaus entscheiden und anderseits hat die Verschlechterung im Zeit punkt des Todesfalls der Versicherten am 18. Juni 2016 jedenfalls noch nicht drei Monate gedauert (Art. 88a Abs. 2 der Verordnung über die Invaliden ver sicherung, IVV). Damit erweist es sich als gerechtfertigt, mittels Prozentvergleichs den Invali di tätsgrad auf 50 % festzusetzen, was einen Anspruch auf eine halbe Invali denrente begründet. 5.2 5.2.1 Zu prüfen bleibt der Zeitpunkt des Rentenbeginns. Die Verschlechterung des Gesundheitszustandes seit rechtskräftiger Leistungsabweisung mit Entscheid vom 8. April 2004 (vgl. Ziff. 1.1 Sachverhalt) ist vorstehenden Ausführungen folgend auf den 3. Juli 2008 festzulegen wobei ab diesem Zeitpunkt von einer andauernden 50 % A rbeitsunfähig keit und Erwerbsunfähigkeit auszu gehen ist (E. 4.2 hiervor). Gemäss Art. 28 Abs. 1 lit. b und lit. c IVG haben Versicherte Anspruch auf eine Rente, die während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durch schnittlich mindestens zu 40 Prozent arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 Prozent invalid (Art. 8 ATSG) sind. Die Wartezeit im Sinne Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG gilt in jenem Zeitpunkt als eröffnet, in welchem eine deutliche Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit eingetreten ist. Als erheblich in diesem Sinne gilt bereits eine Arbeitsun fähigkeit von 20 % (AHI 1998 S. 124 E. 3c; Urteil des Bundesgerichts I 10/05 vom 1 4. Juni 2005 E. 2.1.1 in fine mit Hinweisen). 5.2.2 Mit Blick auf die Neuanmeldung vom 18. September 2006 und die Ausfüh rungen in der angefochtene Verfügung vom 12. Februar 2009, wonach eine Beeinträchtigung in der Arbeitsfähigkeit in angestammter und angepasster Tätigkeit von 35 % festgehalten worden war (Urk. 2/8/95), rechtfertigt es sich, die Wartezeit spätestens ab Datum der Neuanmeldung bei einer Arbeitsun fähigkeit von 35 % zu eröffnen. Die Verschlechterung des Gesundheitszu standes mit einer bleibenden Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit von 50 % ist gemäss den vorstehenden Ausführungen auf den 3. Juli 2008 festzulegen. Der Ablauf des Wartejahrs mit einer mindestens durchschnittlichen Arbeits unfähigkeit von 40 % ist damit im November 2008 eingetreten (8 x 35% + 4 x 50% = 480 %). Damit entsteht ein Anspruch auf eine Viertelsrente ab November 2008 und — nachdem die 50%ige Arbeitsunfähigkeit drei weitere Monate gedauert hat (Art. 88a Abs. 2 IVV) — ab Februar 2009 ein Anspruch auf eine halbe Rente (Ulrich Meyer / Marco Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 3 Auflage, Rz 36 zu Art. 28). 5.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Versicherte mit Wirkung ab 1. November 2008 Anspruch auf eine Viertelsrente und mit Wirkung ab 1. Februar 2009 Anspruch auf eine halbe Rente der Invalidenversicherung hat. Dies führt zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung und teilweisen Gutheissung der Beschwerde. 6. 6.1 Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind nach dem Ver fah rensaufwand zu bemessen und ermessensweise auf Fr. 1‘000.-- festzu setzen. In Anbetracht des praktisch weitgehenden Obsiegens der Beschwerde führer sind die Kosten der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 6.2 Zur Frage der Überbindung der Gutachtenskosten an die Beschwerdegegnerin hat das Bundesgericht festgehalten, dass vorliegend übereinstimmende spe zial ärztliche Begutachtungen einer polydisziplinären Untersuchung gegen über stünden und das MEDAS-Gutachten insbesondere in den Diagnosen und Folgenabschätzung nicht aufschlussreich sei (Urteil 9C_49/2014 vom 29. Okto ber 2014 E. 4.3 f.; Urk. 2/13). Damit sind die vom Bundesgericht in BGE 137 V 210 E. 4.4.2 aufgestellten Kriterien, wie sie in Urteil 139 V 496 präzisiert wurden (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_301/2016 E. 2.2), namhaft gemacht und die Voraussetz ungen zur Überbindung der Gutachtenskosten an die Beschwerdegegnerin erfüllt. Diese hat demnach die Kosten für das Gerichtsgutachten von Fr. 16’301.65 und Fr. 375.-- (vgl. Urk. 17 und Urk. 29) zu tragen. 6.3 Bei diesem Ausgang des Verfahrens haben die anwaltlich vertretenen Beschwer deführer, gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht Anspruch auf eine Prozessentschädigung, die unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 2‘800.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen ist. Das Gericht erkennt: 1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfü gung der Sozialver siche rungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 12. Februar 2009 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin ab 1. November 2008 Anspruch auf eine V iertels r ente und ab 1. Febr uar 2009 Anspruch auf eine halbe Rente hat. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 1 ‘ 000.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Gerichtskasse die Kosten des Ge richts gut achtens von Fr. 16’676.65 zu erstatten. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 4. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, den Beschwerdeführenden eine Prozess ent schädigung von Fr. 2‘800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 5. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Jürg Bügler - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse 6. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundes gericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubNef

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2014.01220 I II. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Gerichtsschreiber Nef Urteil vom 11. Mai 2017 in Sachen Erben der X.___, gestorben am 18. Juni 2016 nämlich: 1. Y.___ 2. Z.___ 3. A.___ 4. B.___ Beschwerdeführende Beschwerdeführende 2, 3, 4 und 5 vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Bügler Heimstättenweg 8, 8413 Neftenbach gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 Die 1961 geborene X.___, verheiratet und Mutter dreier Kinder (ge bo ren 1988, 1992 und 1995), war nach der Einreise in die Schweiz im Jahre 1991 von Juni 1996 bis Ende Dezember 1999 mit Unterbrüchen im Umfang von 22 Stunden pro Woche in der Firma C.___ als Raumpflegerin beschäftigt. Seither ging sie keiner Erwerbstätigkeit mehr nach. Am 5. Februar 2001 meldete sie sich unter Hinweis auf Rücken- und Nacken schmerzen sowie Nierenbeschwerden bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an. Die IV-Stelle des Kantons Zürich klärte die erwerblichen und medizinischen Verhältnisse ab und wies unter anderem gestützt auf ein interdisziplinäres Gutachten beim D.___, Medizinische Abklärungsstelle (MEDAS) vom 28. Oktober 2003 das Begehren mit Einspracheentscheid vom 8. April 2004 (vgl. Urk. 2/8/50) ab. Die dage gen am 13. Mai 2004 (Urk. 2/8/52/3-8) erhobene Beschwerde wurde mit Ur teil des hiesigen Gerichts vom 9. November 2004 im Verfahren IV.2004.00310 (Urk. 2/8/56) abgewiesen. Das Eidgenössische Versicherungsgericht bestätigte diesen Entscheid und wies die dagegen erhobene Verwaltungsgerichts be schwerde mit Urteil I 807/04 vom 10. Juli 2006 ab (Urk. 2/8/60). 1.2 Am 7. September 2006 (Urk. 2/8/64) meldete sich X.___ erneut zum Rentenbezug und für eine Hilflosenentschädigung an (Urk. 2/8/63). Die IV-Stelle klärte wiederum die medizinischen Verhältnisse ab, liess unter ande rem ein psychiatrisches Gutachten bei Dr. med. E.___, Spezialpraxis FMH für Psychiatrie, psychologische Therapie und Coaching, vom 21. Juli 2008 (Urk. 2/8/86, vgl. dazu auch Urk. 2/8/87) anfertigen und führte eine Abklä rung der beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt durch (Urk. 2/8/92). Mit Verfügung vom 12. Februar 2009 (Urk. 2/8/95) wies sie bei einem Invaliditätsgrad von 35 % weiterhin einen Rentenanspruch ab und ver neinte mit Verfügung vom 10. März 2009 (Urk. 2/8/100) zudem einen An spruch auf Hilflosenentschädigung (lebenspraktische Begleitung). Gegen die Verfügungen vom 12. Februar 2009 (Urk. 2/8/95) und vom 10. März 2009 (Urk. 2/8/100) erhob die Versicherte am 18. März 2009 (Urk. 2/8/102/3-9) Beschwerde beim hiesigen Gericht. Mit Referentenver fü gung vom 8. Februar 2010 (Urk. 2/8/110/1-3) wurde der Prozess in Bezug auf die angefochtene Verwaltungsverfügung vom 10. März 2009 (Urk. 2/8/100) betreffend Hilflosenentschädigung (lebenspraktische Begleitung) als durch Rückzug der Beschwerde erledigt abgeschrieben. Nachdem die IV-Stelle ge stützt auf eine Stellungnahme ihres regionalärztlichen Dienstes (RAD) vom 9. August 2010 (Urk. 2/8/123) die Rückweisung der Angelegenheit zwecks weiterer Abklärungen (polydisziplinäre Begutachtung) beantragt und die Ver sicher te am 17. August 2010 ihren auf gerichtliche Rentenzusprechung lau tenden Hauptantrag zurückgezogen hatten (Urteil des Sozialver siche rungs gericht IV.2009.00275 vom 24. August 2010, Urk. 2/8/126/1-6 S. 3), schrieb das hiesige Gericht die Beschwerde im Umfang des auf gerichtliche Renten zu sprechung gerichtete Hauptbegehrens als durch Rückzug erledigt ab. So dann hob es die Verfügung vom 12. Februar 2009 in Gutheissung der Beschwerde im verbleibenden Umfang auf und wies die Sache an die Be schwerdegegnerin zurück, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Rentenanspruch der Versicherten neu befinde. 1.3 In der Folge veranlasste die IV-Stelle eine polydisziplinäre Begutachtung durch die MEDAS F.___ (vgl. da zu F.___-Gutachten vom 22. Februar 2011, Urk. 2/8/136) und stellte auf dieser Basis die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 2/8/140). Nach erfolgten Einwendungen (vgl. Urk. 2/8/144 und Urk. 2/8/146) mit Auflage verschiedener Berichte (Urk. 2/8/145) und eines psychiatrischen Gutachtens von Dr. med. G.___ vom 31. August 2012 (Urk. 2/8/161), verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 21. Mai 2013 (Urk. 2/8/165) bei einem Invalidi täts grad von 24 % einen Rentenanspruch. Die dagegen gerichtete Beschwerde (Urk. 2/1) mit dem Hauptantrag, es sei mit Wirkung ab 1. September 2006 eine ganze Invalidenrente auszurichten, wurde mit Urteil des hiesigen Gerichts IV.2013.00583 vom 28. November 2013 abgewiesen (Urk. 2/10). Dieses Urteil hob das Bundesgericht am 29. Oktober 2014 in teilweiser Gutheissung auf und wies die Sache ans hiesige Gericht zurück, damit es zur umfassenden Klärung der vorhandenen Gesundheitsschädigungen, ihrer Wechsel-Wirkungen (Komorbiditäten) und der gesamthaft resultierenden funktionellen Folgen in Beruf und Haushalt ein interdisziplinäres gerichtliches Obergutachten einhole und nach dessen Würdigung im Kontext mit den weiteren ärztlichen Stellungnahmen den Leistungsanspruch der Versicherten neu beurteile ( 9C_49/2014; Urk. 2/2/13 = Urk. 1 ). 2. Daraufhin nahm das Gericht im vorliegenden, neu angelegten Verfahren mit Beschluss vom 28. April 2015 in Aussicht, ein interdisziplinäres Gutachten bei der MEDAS H.___ einzuholen und gab den Parteien Gelegenheit hierzu und zu den seitens des Gerichts formulierten Fragen Stellung zu nehmen (Urk. 3). Nach Eingang der Stellungnahmen der Parteien (Urk. 5 und Urk. 6), wurde mit Beschluss vom 25. August 2015 (Urk. 7) an der vorge seh enen Begutachtungsstelle festgehalten und der Fragenkatalog mit Blick auf die geänderte bundesgerichtliche Rechtsprechung zur somatoformen Schmer z störung im Leitentscheid 9C_492/2014 vom 3. Juni 2015 (BGE 141 V 281) angepasst und den Parteien erneut Gelegenheit gegeben, Stellung zu nehmen. Während die Beschwerdegegnerin auf eine Stellungnahme verzich tete (Urk. 9), liess sich die Versicherte nicht vernehmen. Das mit Gerichtsverfügung vom 5. Oktober 2015 (Urk. 11) veranlasste Gut achten wurde durch die MEDAS H.___ am 10. August 2016 erstattet (Urk. 16). Mit Eingabe vom 5. September 2016 verzichtete die Beschwerde geg nerin auf eine Stellungnahme und wies unter Beilage einer Todesfall bescheinigung darauf hin, dass die Versicherte am 18. Juni 2016 verstorben sei (Urk. 20 und Urk. 21). Die Erben, vertreten durch den Rechtsvertreter der verstorbenen Versicherten, reichten am 3. Oktober 2016 die Erbenbescheini gung (Urk. 23) und eine Vertretungsvollmacht ein (Urk. 24). Mit Eingabe vom 31. Oktober 2016 (Urk. 25) legten sie neue medizinische Berichte — unter anderem auch den Obduktionsbericht — auf (Urk. 26/1 S. 1 f.). Diese Berichte wurden am 9. November 2016 (Urk. 27) der MEDAS-H.___ zuge stellt worauf diese am 7. Dezember 2016 ergänzend Stellung nahm (Urk. 28). Während die Beschwerdegegnerin wiederum auf Ausführungen verzichtete (Urk. 32), reichten die Beschwerdeführer hierzu mit Eingabe vom 17. Januar 2017 (Urk. 33) eine Stellungnahme ein, was den Parteien am 19. Januar 2017 gegenseitig zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 34). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die rechtlichen Grundlagen und Grundsätze betreffend den Leistungsan spruch und die Invaliditätsbemessung ( Art. 28 des Bu ndesgesetzes über die Invali den versicherung, IVG) sowie die intertemporal massgeblichen Bestimmungen sind im vorangegangenen Gerichtsurteil bereits umfassend w iedergegeben worden (Urk. 2/10 E. 1.1 bis E. 1.7). Darauf kann, mit der nachfolgenden Er gänzung, verwiesen werden. 1.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Unter suchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kennt nis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begrün det sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Praxis nicht ohne zwing ende Gründe von der Einschätzung der medizinischen Fachperson ab, deren Auf gabe es ist, ihre Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abwei chen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu ander e n Schlussfolgerungen gelangt. Eine a bweichende Beu rteilung kann ferner gerechtfer tigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Richter als triftig genug erscheinen, die Schlüssig keit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die Über prüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgut achtens abweichende Schlussfol ge rungen zieht (BGE 125 V 352 E. 3b/ aa mit Hinweisen). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte in der angefochtenen Verfügung vom 21. Mai 2013 (Urk. 2/2) gestützt auf das Gutachten des F.___ vom 22. Februar 2011 (Urk. 2/8/136 ) den Rentenanspruch. Dabei ging sie davon aus, die Ver sicherte sei in der angestammten und in e iner angepassten Tätigkeit zu 7 0 % arbeitsfähig gewesen. Damit resultiere kein rentenbegründ ender Invaliditäts grad (Urk. 2/8/165 S. 2 ). 2.2 Die Versicherte stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde auf den Stand punkt, es könne aus verschiedenen — näher dargeleg ten Gründen — nicht auf das F.___ -Gutachten abgestellt werden. Hingegen sei auf die Gutachten von Dr. I.___, Psychiatrie und Psychotherapie, vom 22. Dezember 2009 und von Dr. G.___, Psychiatrie und Psychotherapie, vom 31. August 2012 abzu stellen, die im Einklang mit der Auffassung von Dr. J.___ stünden, wonach die Ver sicherte in bisheriger und adaptierter Tätigkeit vollständig arbeitsunfähig sei (Urk. 2/1). 2.3 Das Bundesgericht erwog im Urteil 9C_49/2014 vom 29. Oktober 2014 (Urk. 1), die im psychiatrischen Teilgutachten des F.___ aufgeführten psy cho pathologischen Befunde seien nur punktuell, nicht aber systematisch auf die in der ICD-10 vorgegebenen Kriterien einer Depression bezogen. Eine konti nu ierliche Entwicklung des psychischen Leidens bleibe unkommentiert, und die wesentlichen Vorakten seien nicht in diese Entwicklung eingeordnet worden. Offen bleibe die Frage, ob die „subjektive Krankheitsüberzeugung" be wusstseinsnah sei und damit von der Versicherten geändert werden könne oder ob es sich dabei um einen (für sie unbeeinflussbaren) Ausdruck der psychischen Beeinträchtigung handle (E. 4.3). Dr. G.___ habe auf der Grund lage des Gutachtens des Dr. I.___ sowie der eigenen Untersuchung und fremdanamnestischer Erhebungen anhand der einschlägigen ICD-Kriterien dargelegt, wie er selber zur Diagnose einer schwergradigen depressiven Epi sode ohne psychotische Symptome komme, was auch aus zahlreichen Berich ten der behandelnden Psychiater und des langjährigen Hausarztes hervor gehe (E. 4.4.1). Diese Parteiexpertisen, insbesondere die aktuellere aus dem Jahr 2012, stellten die Ergebnisse der F.___-Begutachtung derart infrage, dass darauf nicht abgestellt werden dürfe. Indes könne der strittige Leistungs an spruch auch anhand der Parteigutachten nicht abschliessend beurteilt werden, dies zumal sie keine Grundlage zu den Fragen enthielten, wie es sich mit dem Krankheitswert der dissoziativen Störung verhalte — das heisse, ob sich diese von den psychosozialen Umständen verselbständigt habe — sowie, gegebe nen falls, ob sie sich invalidisierend auswirke (E. 5). Die Sache sei daher an das kantonale Gericht zurückzuweisen, damit es zur umfassenden (auch die somatische Seite einbeziehenden) Klärung der vorhandenen Gesundheits schä di gungen, ihrer Wechsel-Wirkungen (Komorbiditäten) und der gesamthaft resul tierenden funktionellen Folgen in Beruf und Haushalt ein interdis zipli nä res gerichtliches Obergutachten einhole (E. 5 zweiter Absatz). 2.4 Nach Erstattung des Gerichtsgutachtens durch die MEDAS H.___ (Urk. 16) und der ergänzenden Stellungnahme vom 7. Dezember 2016 (Urk. 28 ) machten die Beschwerdeführer geltend, auf das Gerichtsgutachten könne hinsichtlich der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht abgestellt wer den, da die schwere Herz- und Gefässerkrankung einen wesentlichen Einfluss auf diese zu beurteilende Frage gehabt haben müsse. Es sei ein neuerliches Gutachten nur dann entbehrlich, wenn eine ganze Rente zugesprochen würde (Urk. 33 S. 2). 2.5 Strittig ist, ob die Versicherte beziehungsweise nach deren Ableben die Be schwerdeführer als gesetzliche Erben Anspruch auf Auszahlung einer Inva lidenrente aufgrund der Neuanmeldung im September 2006 haben. Damit ist zu prüfen, ob sich der Sachverhalt seit dem Einspracheentscheid vom 8. April 2004, in dem ein Rentenanspruch — rechtskräftig und letztinstanzlich be stätigt — abgewiesen wurde, und der strittigen Verfügung vom 21. Mai 2013 anspruchserheblich verändert hat. 3. 3.1 Am 10. August 2016 erstattete die MEDAS H.___ das bei ihr vom Ge richt in Auftrag gegebene polydisziplinäre Gutachten (Urk. 16/1). Die Experten (Dr. med. K.___, Allgemeine Innere Medizin FMH; Dr. med. L.___, Rheumatologie FMH; Dr. med. M.___, Facharzt FMH Rheumatologie; Dr. med. N.___, Neurologie FMH und Dr. med. O.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH) stützten sich auf die überlassenen Akten (S. 2 ff.) und auf die von ihnen im Rahmen ihrer Untersuchungen 2016 erhobenen Befunde (S. 34 ff.). Sodann hielten sie aufgrund der Angaben der Versi cher ten die Familien-, Sozial- und Berufsanamnese, den Tagesablauf (S. 30-32) sowie die geklagten Leiden fest (S. 32 ff.). 3.2 Folgende „Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit“ wurden aufgeführt (S. 45): - Anhaltende somatoforme Schmerzstörung ICD-10 F45.4 - Chronische, gegenwärtig mittelgradige depressive Episode mit somati schem Syndrom F32.11 - Panikstörung (episodische paroxysmale Angst) ICD-10 F41.0 - Unerwünschte Nebenwirkung bei therapeutischer Anwendung: Benzodia ze pine ICD-10 Y47.1 - Chronische Niereninsuffizienz, mittelgradig, Stadium III, mit aktuellem eGFR von 34 ml/min mit/bei - chronischer Refluxniere mit Schrumpfniere rechts - inkompletter tubulo -interstitieller und selektiver glomerulärer Protei nurie - Natrium, Kalium, Kalzium, Phosphat referenzwertig, Parathormon leicht gradig erhöht, keine renale Anämie - Arterielle Hypertonie, ungenügend eingestellt - Anamnestisch Status nach rheumatischer Endokarditis mit mittelschwerer Mitralinsuffizienz und leichtgradiger Aorteninsuffizienz, nächste Ver laufs kontrolle im Oktober 2016 geplant Als „Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, aber mit Krankheitswert“ wurde festgehalten (S. 45 f.): - Chronifiziertes, fibromyalgiformes Ganzkörperschmerzsyndrom mit sensi bler Hemisymptomatik rechts ohne adäquates organisches Korrelat aus rheumatologischer und neurologischer Sicht - Dekonditionierungssyndrom auf dem Boden eines jahrelangen Schonver haltens - Chronisches zerviko -lumbal betontes, unspezifisches, panvertebrales Schmerzsyndrom mit/bei - bildformal leichten degenerativen Veränderungen C3/C4 und C6/C7 - chronischen Kopfschmerzen vom Spannungstyp, rechts hemikraniell betont - Rezidivierende Verkrampfungen der rechten Hand mit/bei - klinisch keinem organischen Korrelat, funktionelle Ursache - rezidivierenden anfallsartigen Episoden mit akuter Müdigkeit/ Erschöp fung, Augenschluss und Schwäche, am ehesten funktionell im Rahmen der psychiatrischen Problematik - Formal Osteoporose der LWS und bifemorale Osteopenie mit/bei - klinisch latent, errechnetes absolutes Zehnjahres-Frakturrisiko 6 % - Risikofaktoren: primärer Parathyreoidismus bei Nebenschilddrüsen- ade nom am rechten Unterpol - Status nach minimal invasiver, video-assistierter Parathyreoidektomie rechts kaudal August 2010 mit/bei - primärem Hyperparathyreoidismus bei Parathyreoidea -Adenom am rechten Unterpol - aktuell: Kalzium im Normbereich, PTH leicht erhöht - Status nach floridem Ulcus duodeni mit Bulbusabgangsstenose mit/bei - Status nach Helicobacter pylori-lnfektion - axialer Hiatushernie - Feinknotige Mastopathie - Ovarialzyste links - Unklare Erhöhung der BSR, kontrollbedürftig, DD im Rahmen eines unspezifischen viralen Infektes der oberen Luftwege, asymptomatischer HWS - Makrozytär hyperchromes Blutbild, kontrollbedürftig - Hyperlipidämie, therapie- und kontrollbedürftig - Isolierte Erhöhung der GGT, kontrollbedürftig - Albträume lCD-10 F51.5 - Nikotinabhängigkeit, gegenwärtiger Substanzgebrauch ICD-10 F17.25 - Verdacht auf Abhängigkeit von Sedativa und Hypnotika, gegenwärtiger Substanzgebrauch ICD-10 F13.25 - Asymptomatischer Senk-Spreizfuss beidseits 3.3 Aus rheumatologischer Sicht erörterte der Teilgutachter (S. 35 f.), im Rahmen der Untersuchung des Bewegungsapparates sei eine diffuse Druckdolenz am ganzen Körper, akzentuiert im Bereich der mittleren und unteren Hals wirbel säule beidseits, in der Schultergürtel- und Beckengürtelpartie sowie prädo mi nant an den fibromyalgietypischen Tenderpoints angegeben worden. Der Wide spread Pain-lndex (WPI) habe 19 Punkte (das Maximum) ergeben und die Funktionsprüfung sowohl des Achsenorgans und insbesondere auch der stammnahen Gelenke habe sich aufgrund des dysfunktional anmutenden Schmerzverhaltens mit Abwehr, Stöhnen und Grimassieren erheblich er schwert und dadurch eingeschränkt gezeigt. Die Betrachtung der zur Ver fügung gestandenen bildgebenden Untersuchungen habe ergeben, dass für diese Bewegungseinschränkungen kein entsprechendes Korrelat weder nativ radiologisch noch computertomographisch noch kernspintomographisch be stehe. Auch klinisch habe sich kein Anhalt für eine radikuläre Reiz- und/oder sensomotorische Ausfallsymptomatik und auch nicht für eine Segmen tin sta bilität gezeigt. Die angegebene diffuse Oberflächen-Hypästhesie der ganzen rechten Körperseite von Scheitel bis Sohle lasse sich von somatisch-rheu matologischer Seite her nicht erklären. Auch hätten keine Anhaltspunkte für eine Erkrankung aus dem entzündlich-rheumatischen Formenkreis wie z. B. ein e Arthritis gefunden werden können. Die Untersuchung sei aufgrund des schwerst dysfunktional anmutenden Verhaltens schwierig und durch die schmerzbedingte Abwehr der Versicherten teilweise verunmöglicht worden. Diesbezüglich hätten sich aber auch deutliche Diskrepanzen gezeigt, in dem die Kraft des Faustschlusses als Beispiel massiv abgeschwächt gezeigt worden sei, das selbständige Entkleiden unter Einsatz der Finger und Hände, den Stuhl zum Absitzen und Aufstehen mit den Händen zu verschieben aber möglich gewesen sei und sich keine auffallende muskuläre Atrophie im Bereich der intrinsischen Hand- und Unterarmmuskulatur bei weitgehend seiten gleichen Umfängen an den oberen und unteren Extremitäten gezeigt habe. Als Zeichen eines bereits jahrelangen Schonverhaltens bestehe ein ausgeprägtes Dekonditionierungssyndrom mit entsprechendem Haltungszer fall und muskulärer Dysbalance. Übereinstimmend mit der Beurteilung der Rheumaklinik des E.___ wie auch mit dem Gutachten des F.___ aus dem Jahr 2003 könnten die angegebenen, von der Versicherten als invalidisierend empfundenen, chronischen und therapierefraktären Beschwer den am Bewegungsapparat auf der Befundebene auch aktuell nicht erklärt werden. Es finde sich diesbezüglich weder ein klinisches, noch ein laborche misches, noch ein bildgebendes Korrelat. Die im Gutachten des F.___ mit Ein fluss auf die Arbeitsfähigkeit erwähnte Diagnose eines chronischen pan ver te bralen Schmerzsyndroms sei ohne Bezugnahme auf objektivierbare Be funde und ohne Begründung von relevanten Funktionseinschränkungen erfolgt. Die darauf attestierte leidensadaptiert 70%ige Arbeitsfähigkeit und die 100%ige Arbeitsunfähigkeit hinsichtlich körperlich schwerer Arbeiten entbehre einer somatischen Begründung. Von rheumatologischer Seite her sei die Versi cherte seit der Einschätzung der rheumatologischen E.___ 2000/2001 und dem Gutachten des F.___ 2003 ohne zeitliche oder leistungs mässige Einschränkung in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Raumpflegerin weiterhin und unverändert zu 100 % arbeitsfähig. 3.4 Die neurologische Teilgutachterin hielt fest (S. 36), in der klinischen Unter suchung hätten sich keine objektivierbaren Auffälligkeiten gezeigt. Es werde eine sensible, median begrenzte Hemihypästhesie rechts angegeben. Eine Parese, Feinmotorikstörungen oder andere objektivierbare Auffälligkeiten der rechten Hand seien nicht fassbar und die Muskeleigenreflexe seien seiten gleich. Beim Finger-Nase-Versuch werde konstant daneben gezeigt, dies im Gegensatz zum Untersuchungsbefund des Hauptgutachters Dr. K.___. Der Finger-Finger-Versuch dagegen sei gezielt und die Gangprüfung etwas zöger lich, jedoch insgesamt als unauffällig zu beurteilen. Klinisch bestünden keine objektivierbaren neurologischen Auffälligkeiten. Ein MRI des Schädels vor drei Jahren habe einen Normalbefund und ein MRI der HWS keine Hinweise für eine Rückenmarks- oder relevante radikuläre Problematik gezeigt und au ch das EEG sei normal. Von neurologischer Seite könnten die Kopfschmer zen als Kopfschmerzen vom Spannungstyp interpretiert werden, die sich von einem chronischen generalisierten Schmerzsyndrom nicht abgrenzen liessen. Trotz Angabe einer hohen Schmerzintensität wirke die Versicherte zwar apa thisch, eher depressiv, aber nicht eigentlich schmerzgeplagt. Die chronischen generalisierten Schmerzen seien von neurologischer Seite nicht zu erklären und aus neurologischer Sicht bestehe somit keine Pathologie, die eine anhal tende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zur Folge hätte. 3.5 Der psychiatrische Teilgutachter vermerkte (S. 37 f.), in der Familie seien viele somatische Erkrankungen bekannt. Die Versicherte habe nach sechs Jahre n Schule aus sozialen Gründen (Kosten/Schulweg) keine weiterführende Schule oder eine Berufsausbildung absolvieren dürfen. Es bestünden klinische Hinweise auf eine leicht überdurchschnittliche Intelligenz und damit sei die ausgeübte, eher monotone Arbeit mit wenigen Veränderungsmöglichkeiten auf die Länge eher belastend gewesen. Respekt und Würde seien in der Her kunftskultur der Versicherten hohe Werte und sie sei überzeugt, dass sie mit ihren Beschwerden und Einschränkungen nicht mehr arbeiten könne. Sie werd e von ihrer Familie unter stützt und getragen und geniesse viel Ver ständnis. Ihr Mann leide an den Folgen eines Unfalls und habe chronische Schmerzen, was eine Belastung sei und aufgrund klinischer Erfahrungen das Risiko, auch an einer Schmerzstörung und/oder Depression zu erkranken, erhöhe. Die relativ geringe Integration in der Schweiz schränke auch aus gleichende Ressourcen ein. Die sozialen Kontakte beschränkten sich inzwi schen weitgehend auf die Familien, Geschwister und deren Familien und professionelle Helfer, während die früher bestehenden Kontakte, vor allem zu Arbeitskolleginnen, krankheitsbedingt verloren gegangen seien. Vorliegend komme die sehr lange Abwesenheit vom Arbeitsmarkt als weiterer Risiko fak tor hinzu. Durch grosse Leistungen und harte Arbeit habe sich die Ver sicher te Anerkennung holen können, die sie sonst ausserhalb der Familie kaum ge funden habe. I hr Selbstwertgefühl sei all die Jahre von ihrer Leistungs fähig keit abhängig gewesen und sie habe nie respektive erst sehr spät gelernt, auf Signale ihres Körpers zu achten und auf sich selber und ihre Grenzen Rück sicht zu nehmen. Diese Konstellation erhöhe das Risiko für eine Somatisie rungsstörung. Damit sei eine somatoforme Schmerzstörung zu diskutieren (S. 38 f.), wobei anders als Dr. P.___ (F.___) argumentierte, auch zu Beginn der Schmerzen neben den erwähnten Risikofaktoren sich auch Belastungen finde, wie es für Diagnose verlangt werde, insbesondere die Mehrfachbelastung, die Migration mit weitgehend fehlender Integration und sozialer Vernetzung in der Schweiz und die finanziellen Sorgen. Dazu komme, dass der Beginn der Schmerzen mehr als zehn Jahre zurückliege, so dass die Chance, einen auslösenden Kon flikt oder eine entsprechende Belastung noch eruieren zu können, klein sei. Im Verlauf kämen weitere Belastungen hinzu, wie Verlust der Arbeit, des Ein kommens und der Anerkennung und nicht zuletzt die langwierigen, belastenden gerichtlichen Auseinandersetzungen mit wiederholten Begutach tungen. Diese Faktoren seien sekundär, dürften jedoch den Verlauf beein flusst haben. Da die Schmerzen subjektiv im Vordergrund stünden und sich auch ausgeweitet hätten, sei differentialdiagnostisch eine anhaltende somato forme Schmerzstörung zu diskutieren. Die Schmerzen gingen der Depression zeitlich voran und seien unabhängig vom zeitlichen Verlauf der affektiven Symptomatik, so dass diese Diagnose zulässig wäre. Da die Coping-Möglichkeiten begrenzt seien, sei ein Ausdruck der psychischen und sozialen Probleme durch eine Körpersymptomatik plau sibel. Die Schilderung entspreche einem andauernden, schweren und quälen den Schmerz. Aufgrund der Akten und der somatischen Befunde könnten die Beschwerden nur zu einem relativ geringen, aber nicht zu einem wesent lichen Teil auf körperliche Veränderungen zurückgeführt werden, was die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung wieder ausschliessen würde. In der revidierten deutschen Version des ICD-10 sei jedoch eine neue Unter kategorie geschaffen worden: Chronische Schmerzen mit somatischen und psychischen Faktoren, die differentialdiagnostisch zu erwägen sei. Unter Be rücksichtigung der funktionellen Auswirkungen, die sich im Haushalt und im Tagesablauf zeigten, sei von einer schweren Schmerzstörung auszugehen. Die subjektive Einschätzung und die Schilderung der Schmerzen, die die Ver sicherte als anhaltend und quälend beschreibe, entsprächen einer schweren Schmerzstörung. Von daher sei es auch schwierig zu sagen, ob sich die Schmerzstörung verglichen mit den Vorakten verändert habe. Subjektiv hätten sich die Schmerzen zwar eher verschlechtert, aber in Bezug auf die Schmer zen lasse sich keine Veränderung objektivieren. Der wahrscheinlichste Ver lauf sei, dass sowohl subjektiv wie von den Auswirkungen auf die Arbeits fähigkeit und die Lebensqualität her, von einer Chronifizierung und damit verbunden von einer Verschlechterung auszugehen sei. Panikanfälle seien schon seit langem aktenkundig und seien relativ einheit lich beschrieben (S. 40), im Sinne eines mehr oder weniger konstanten Musters. Die wahrscheinlichste Einschätzung sei, dass es sich um ein tief eingefahrenes Muster handle, das ursprünglich im Rahmen eines Panikanfalls aufgetreten sei und sich inzwischen weitgehend etabliert und verselbständigt habe. Es bewirke sowohl eine Entlastung von Aufgaben als auch eine ver mehrte Zuwendung. Es spreche viel dafür, diese Anfälle als Teil der Angst und eventuell auch der Depression und Schmerzstörung zu sehen und nicht als dissoziative Störung. In den Akten seien auch eine depressive Episode sowie eine depressive Reak tion diskutiert. Eine depressive Reaktion entspreche einer Anpassungsstörung und sei definitionsgemäss zeitlich begrenzt und dürfe gemäss ICD-10 höchs tens sechs Monate anhalten, so dass diese Diagnose nicht mehr zulässig sei. Wenn die Symptomatik noch vorhanden sei, sei eine Depression und/oder ei ne Angststörung zu diagnostizieren. Die Werte in den Fremdbeurteilungs-Skalen betreffend Depression lägen im Bereich einer mittelgradigen Depressi on. Ge wisse Symptome wie Schlafstörungen und Reizbarkeit könnten sowohl bei einer Depression wie bei chronischen Schmerzen auftreten und es lasse sich nicht entscheiden, zu welchem Syndrom sie gehörten. Für die genaue Diag nose sei die klinische Beurteilung entscheidend. Gemäss ICD- Kriterien liege eine mittelgradige Depression vor. ICD-Kriterien seien in Bezug auf den Schwe regrad aber nicht sehr praktikabel, so dass der klinische Eindruck einer mittelgradigen Depression die beste Annäherung an den tatsächlichen Schwe regrad sein dürfte. Es stelle sich die Frage, ob eine rezidivierende depressive Störung vorliege. Das würde bedeuten, dass Remissionen und später Rezidive vorgelegen hätten. Eine depressive Verstimmung sei erstmals im Jahr 2000 erwähnt worden, während Dr. P.___ keine Depression gefunden habe. Ob dies tatsächlich eine Remission gewesen sei oder nur eine abweichende Ein schätzung der depressiven Symptomatik, lasse sich nicht entscheiden. Es sei aber auf jeden Fall von einer chronischen Depression auszugeben. Für die Beurteilung der anhaltendenden Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit sei daher nicht nur vom momentanen Schweregrad auszugehen, sondern von einem durchschnittlichen Schweregrad und vorliegend von einer mittelgra digen Depression. Die wahrscheinlichste Annahme sei, dass der effektive Gesundheitszustand ab 2008 zwar etwas geschwankt, aber meist im Bereich einer mittelgradigen Depression gelegen habe. Es werde über Angst berichtet, allein zu Hause zu sein (S. 41), Angst, es kö nne etwas passieren oder einfach so; wenn die Versicherte schlechte Nachrichten höre, bekomme sie manchmal grosse Angst. Sie habe auch Angstanfälle ohne Grund, könne aber nicht sagen, wie oft. Diese Angstsymptome seien ein Teil der Depression, aber so ausgeprägt, dass die Diagnose einer Panikstörung gerechtfertigt sei. Für die eigenständige Diagnose einer generalisierten Angst störung seien die Ängste jedoch zu wenig ausgeprägt und gehörten vorwiegend zur Depression. Die Versicherte nehme seit Jahren Benzodia zepine ein, weshalb sich die Frage nach psychischen- und Verhaltens-Störungen durch Benzodiazepine oder einem Abhängigkeitssyndrom stellten. Es bestehe zwar eine körperliche Abhängigkeit, aber die Kriterien für die psychiatrische Diagnose einer Abhängigkeit seien nicht erfüllt, da gemäss den Richtlinien Benzodiazepine zumindest in der Akutbehandlung einer Angstsymptomatik durchaus eingesetzt werden könnten. Ausser den erwähnten Risikofaktoren und Ressourcen gebe es keine Hinweise auf Persönlichkeitseigenschaften, welche die Umsetzung der restlichen Arbeits fähigkeit einschränkten oder besonders fördern würden. In Bezug auf die Schmerzen lasse sich eine gewisse Tendenz zur Verdeut lichung, nicht jedoch eine Aggravation feststellen. Die Schilderung der Beschwerden, des Tagesablaufes, der Aktivitäten und der sozialen Kontakte mit einem ausgeprägten sozialen Rückzug sei konsistent mit den Befunden und den Akten. Auch sei die Versicherte regelmässig in psychiatrischer-psychotherapeutischer Behandlung. Die Serumspiegel der Medikamente lägen bei der verordneten Dosis im erwarteten Bereich, was für eine gute Compli ance in Bezug auf die Medikamente spreche. Beides weise auf einen hohen Leidensdruck hin. Es sei jedoch nur ein Wiedereinstiegsversuch dokumentiert, was etwas gegen einen hohen Leidensdruck spreche, aber auch durch die subjektive Überzeugung, arbeitsunfähig zu sein, bedingt sein dürfte. Zusammengefasst könne aus psychiatrischer Sicht von einer Arbeitsun fähig keit von etwa 50 % ausgegangen werden für die bisherige Tätigkeit als ange lernte Mitarbeiterin in der Reinigung oder eine andere an ihre Schmerzen angepasste Tätigkeit. Die Arbeitsfähigkeit im Haushalt sei etwa um 25 % ein geschränkt (S. 42). 3.6 Der fallführende Allgemeininternist hielt fest, es bestünden eine chronische Niereninsuffizienz Grad III, eine arterielle Hypertonie, welche ungenügend eingestellt sei, ein Status nach floridem Ulcus duodeni mit Bulbusab gangsstenose, eine feinknotige Masterpartie, eine Ovarialzyste links, ein Status nach rheumatischer Endokarditis mit mittelschwerer Mitralinsuffizienz und leichtgradiger Aortainsuffizienz, eine unklare Erhöhung der BSR, ein makrozytär hyperchromes Blutbild, eine Hyperlipidämie und eine isolierte Erhöhung der GGT. Daraus resultiere in der Gesamtschau der Befunde und Diagnosen eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 40 %. Die Nieren in suffizienz habe sich seit der Begutachtung im F.___ 2011 verschlechtert und die kardiovaskulären Risikofaktoren seien ungenügend kontrolliert (S. 44 ). Damit bestehe eine Restarbeitsfähigkeit von 60 %, wobei nur noch körperlich leichte Tätigkeiten möglich seien, ohne Nacht- und Schichtarbeit, Nässe und Kälteexposition, Arbeiten unter Zeitdruck, ohne Tätigkeiten mit Infektions gefährdung, mit grossen Temperaturschwankungen oder einer Exposition zu nephrotoxischen Substanzen sowie ohne Tätigkeit mit beruflichem Führen eines Motorfahrzeuges (S. 46). 3.7 Aus polydisziplinärer Gesamtschau vermerkten die Experten, es bestehe eine verwertbare und zumutbare Restarbeitsfähigkeit von 50 % in leidensange passter Tätigkeit unter Berücksichtigung des dargelegten Belastungsprofils (S. 47). Zum Verlauf hielten sie fest, die attestierte Arbeitsunfähigkeit gelte grundsätzlich ab Datum des Gutachtens. Überwiegend wahrscheinlich habe die Arbeitsfähigkeit seit 2008 jedoch zwischen 40 bis 65 % aus psychia trischer Sicht geschwankt. Aus internistischer Sicht gelte die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit mit Datum des Gutachtens, wobei sich die Nierenin suffizienz seit 2011 leicht verschlechtert habe (S. 48). 3.8 In der Stellungnahme vom 7. Dezember 2016 der MEDAS H.___ hielten die Ärzte fest, die Versicherte sei am 16. Juni 2016 überraschend vor einer geplanten Cholezystektomie an einem akuten Myokardinfarkt gestor ben. Ein Obduktionsbericht liege vor, welcher die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts bestätige. In der MEDAS-Begutachtung sei auf ungenügend kontrollierte kardiovaskuläre Risikofaktoren hingewiesen worden. Die Diag nose einer koronaren Herzerkrankung finde sich nicht und betreffend das Herzleiden (Status nach rheumatischer Endokarditis, mittelschwere Mitralin suffizienz, leichte Aorteninsuffizienz sowie arterielle Hypertonie) sei die Ver sicherte in kardiologischer Kontrolle und ebenfalls in regelmässiger nephro lo gischer Kontrolle gestanden. Auch in diesen Berichten sei von einer koronaren Herzkrankheit nicht die Rede. Bei der klinischen Untersuchung sei die Versicherte kardiopulmonal kompensiert, ohne Stauungszeichen, ohne Ödeme gewesen und ebenfalls seien pektanginöse Beschwerden klar verneint worden. Was die Niereninsuffizienz anbelange, seien deutliche qualitative Ein schränkungen festgelegt worden, welche auch bei einer koronaren Herz krankheit ihre Gültigkeit hätten. Aufgrund der bekannten internistischen Diagnosen sei mit einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit um 40 % genü gend Rechnung getragen worden (Urk. 28). 4. 4.1 Das umfangreiche Gerichtsgutachten erfüllt die praxisgemässen Kriterien (vorstehend E. 1.2), setzt sich mit den Aspekten der gesundheitlichen Beein trächtigungen der Versicherten auseinander und berücksichtigt auch die medizinischen Vorakten und begründet Abweichungen, soweit die Beurtei lung mit diesen nicht im Einklang steht. Insgesamt erweist sich das Gut ach ten als nachvollziehbar und vermag zu überzeugen. Insbesondere wurde auch mit Bezug auf die psychische Symptomatik und das Vorliegen einer rezi di vierenden Depression, die typischerweise Schwankungen im Schwere grad zeigt, für den Rechtsanwender einleuchtend dargelegt, dass verglichen mit den Berichten von Dr. P.___, Dr. E.___, Dr. Q.___, Dr. I.___, med. pract. J.___ und Dr. G.___ sich die Unterschiede in der Beurteilung mit Schwan kungen entsprechen d der Diagnose erklären liessen oder sich auch aus dem Zeitpunkt der Untersuchung ergeben könnten, wobei anzunehmen sei, dass sich durch die Ablehnung des Rentengesuches und die erneute Begutachtung die Störung vorübergehend verschlechtert habe. Ebenso wurde in Betracht gezogen, dass sich die Abweichungen in der Beurteilung auch mit unter schiedlichen Untersuchungstechniken erklären lassen könnten, was sich auf grund der Akten letztlich nicht mehr definitiv entscheiden lasse, da die wesent lichen Angaben aus dem Psychostatus nicht überprüft werden könnten. Die wahrscheinlichste Annahme sei, dass der affektive Gesundheitszustand ab 2008 zwar etwas geschwankt, aber meist im Bereich einer mittelgradigen Depression gelegen habe ( Urk. 16/5 S. 14). Zum Verlauf der Arbeitsfähigkeit wurde damit nachvollziehbar dargelegt, dass der Gesundheitszustand und damit die Arbeitsfähigkeit überwiegend wahrscheinlich seit dem Gutachten von Dr. E.___ im Jahr 2008 zwar etwas geschwankt, aber immer in einem Bereich zwischen 40% und 65%, durch schnittlich bei etwa 50 %, gelegen hat (Urk. 16/5 S. 24). Nachvollziehbar wurde auch das Belastungsprofil aufgrund internistischer Gegebenheiten dargelegt wobei qualitative Einschränkungen insbesondere auf grund der Niereninsuffizienz berücksichtigt wurden (E. 3.6 hiervor). Sodann begründeten die Experten einleuchtend, dass das plötzliche Auftreten eines akuten Myokardinfarkt s ohne Hinweise auf eine koronare Herzerkrankung nicht vorhersehbar war und das Belastungsprofil bis zum Zeitpunkt des Todesfalls nicht zusätzlich zu beeinflussen vermag (E. 3.8 hiervor). Die Gesamtschau und die Beurteilung der Experten vermögen damit insge samt zu überzeugen, weshalb darauf abzustellen ist und es sich insbesondere nicht aufdrängt, ein neuerliches (Akten-) Gutachten zu veranlassen ( zu den diesbezüglichen Vorbringungen der Beschwerdeführer vgl. Urk. 33). Eine weiter gehende Arbeitsunfähigkeit ergibt sich nicht aus den Akten, eine solche wurde aus kardiologischen Gründen nie attestiert. 4.2 Somit muss es mit den beweiskräftigen Schlussfolgerungen im gerichtli chen Sachverständigengutachten, welches im Kontext mit der Aktenlage und den fachärztlichen Berich ten steht und auch eine schlüssige Beurteilung er laub t, sein Bewenden haben. Massgebend ist hierbei insbesondere auch, dass es sich bei der neben der somatoformen Schmerzstörung hinzukommenden depressi ven Störung um ein langjähriges chronifiziertes Krankheitsgeschehen handel t, welches trotz weitgehend adäquater therapeutischer Behandlung keine Besse rung erfahren hat und auch mittels anderer therapeutischer Massnahmen keine günstige Prognose formuliert werden konnte (vgl. Urk. 16/5 S. 24 und S. 29 unten). Der medizinische Sachverhalt ist mithin dahingehend erstellt, dass die Versicherte aus psychiatrischer Sicht seit der Untersuchung bei Dr. E.___ vom 3. Juli 2008 (vgl. Urk. 2/8/86) durchschnittlich zu 50 % arbeitsunfähig ge wesen war. Ab der Begutachtung in der MEDAS H.___ im April (Untersuchungsdatum) 2016 kamen sodann weitere qualitative Einschrän kung en im Belastungsprofil aus internistischer Sicht hinzu, welche sich indes nur auf das Stellenprofil auswirkten. Auf dieser Grundlage ist die Prüfung der erwerblichen Auswirkungen der Ein schränkungen vorzunehmen. 5. 5.1 Die Beschwerdegegnerin ging in der Verfügung vom 21. Mai 2013 (Urk. 2/2) davon aus, dass die Versicherte ohne Gesundheitsschaden zu 100 % erwerbs tätig wäre. Diese Qualifikation stimmt mit den Akten überein und ist weiter hin nicht zu beanstanden (vgl. dazu Urk. 2/10 E. 5.1 mit Hinweisen). Vorliegend erübrigt sich auch eine möglichst genaue Bezifferung und Gegen überstellung von Validen- und Invalideneinkommen, um hernach aus der Einkommensdifferenz den Invaliditätsgrad bestimmen zu können. Denn der Versicherten ist die bisher ausgeübte Tätigkeit als angelernte Mitarbeiterin in der Reinigung wie auch jede andere angepasste Verweisungstätigkeit im bezifferten Umfang zu 50 % zumutbar. Ausserdem bestehen keine Anhalts punkte dafür, dass sie ihre gesundheitlich bedingte (Rest-)Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem wirt schaft lichem Erfolg hätte verwerten können. Insbesondere ist nicht anzu neh men, dass sich die gesundheitlichen Beeinträchtigungen zusätzlich lohnmin dernd auswirkten. Folglich besteht kein Raum für die Gewährung eines zu sätzlichen leidensbedingten Abzugs beim Invalideneinkommen. Zu ergän zen ist hierzu, dass die erst ab April 2016 zu berücksichtigende Ver schlech terung der kör per lichen Beschwerden aufgrund der internistischen Problema tik und damit weitergehende qualitative Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit aufgrund des reduzierten körperlichen Belastungsprofils keine relevanten Änderungen bewirken. Denn einerseits kann das Gericht grundsätzlich nicht über den Zeitpunkt der Verwaltungsverfügung — hier die Verfügung vom 12. Februar 2009 — hinaus entscheiden und anderseits hat die Verschlechterung im Zeit punkt des Todesfalls der Versicherten am 18. Juni 2016 jedenfalls noch nicht drei Monate gedauert (Art. 88a Abs. 2 der Verordnung über die Invaliden ver sicherung, IVV). Damit erweist es sich als gerechtfertigt, mittels Prozentvergleichs den Invali di tätsgrad auf 50 % festzusetzen, was einen Anspruch auf eine halbe Invali denrente begründet. 5.2 5.2.1 Zu prüfen bleibt der Zeitpunkt des Rentenbeginns. Die Verschlechterung des Gesundheitszustandes seit rechtskräftiger Leistungsabweisung mit Entscheid vom 8. April 2004 (vgl. Ziff. 1.1 Sachverhalt) ist vorstehenden Ausführungen folgend auf den 3. Juli 2008 festzulegen wobei ab diesem Zeitpunkt von einer andauernden 50 % A rbeitsunfähig keit und Erwerbsunfähigkeit auszu gehen ist (E. 4.2 hiervor). Gemäss Art. 28 Abs. 1 lit. b und lit. c IVG haben Versicherte Anspruch auf eine Rente, die während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durch schnittlich mindestens zu 40 Prozent arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 Prozent invalid (Art. 8 ATSG) sind. Die Wartezeit im Sinne Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG gilt in jenem Zeitpunkt als eröffnet, in welchem eine deutliche Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit eingetreten ist. Als erheblich in diesem Sinne gilt bereits eine Arbeitsun fähigkeit von 20 % (AHI 1998 S. 124 E. 3c; Urteil des Bundesgerichts I 10/05 vom 1 4. Juni 2005 E. 2.1.1 in fine mit Hinweisen). 5.2.2 Mit Blick auf die Neuanmeldung vom 18. September 2006 und die Ausfüh rungen in der angefochtene Verfügung vom 12. Februar 2009, wonach eine Beeinträchtigung in der Arbeitsfähigkeit in angestammter und angepasster Tätigkeit von 35 % festgehalten worden war (Urk. 2/8/95), rechtfertigt es sich, die Wartezeit spätestens ab Datum der Neuanmeldung bei einer Arbeitsun fähigkeit von 35 % zu eröffnen. Die Verschlechterung des Gesundheitszu standes mit einer bleibenden Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit von 50 % ist gemäss den vorstehenden Ausführungen auf den 3. Juli 2008 festzulegen. Der Ablauf des Wartejahrs mit einer mindestens durchschnittlichen Arbeits unfähigkeit von 40 % ist damit im November 2008 eingetreten (8 x 35% + 4 x 50% = 480 %). Damit entsteht ein Anspruch auf eine Viertelsrente ab November 2008 und — nachdem die 50%ige Arbeitsunfähigkeit drei weitere Monate gedauert hat (Art. 88a Abs. 2 IVV) — ab Februar 2009 ein Anspruch auf eine halbe Rente (Ulrich Meyer / Marco Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 3 Auflage, Rz 36 zu Art. 28). 5.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Versicherte mit Wirkung ab 1. November 2008 Anspruch auf eine Viertelsrente und mit Wirkung ab 1. Februar 2009 Anspruch auf eine halbe Rente der Invalidenversicherung hat. Dies führt zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung und teilweisen Gutheissung der Beschwerde. 6. 6.1 Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind nach dem Ver fah rensaufwand zu bemessen und ermessensweise auf Fr. 1‘000.-- festzu setzen. In Anbetracht des praktisch weitgehenden Obsiegens der Beschwerde führer sind die Kosten der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 6.2 Zur Frage der Überbindung der Gutachtenskosten an die Beschwerdegegnerin hat das Bundesgericht festgehalten, dass vorliegend übereinstimmende spe zial ärztliche Begutachtungen einer polydisziplinären Untersuchung gegen über stünden und das MEDAS-Gutachten insbesondere in den Diagnosen und Folgenabschätzung nicht aufschlussreich sei (Urteil 9C_49/2014 vom 29. Okto ber 2014 E. 4.3 f.; Urk. 2/13). Damit sind die vom Bundesgericht in BGE 137 V 210 E. 4.4.2 aufgestellten Kriterien, wie sie in Urteil 139 V 496 präzisiert wurden (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_301/2016 E. 2.2), namhaft gemacht und die Voraussetz ungen zur Überbindung der Gutachtenskosten an die Beschwerdegegnerin erfüllt. Diese hat demnach die Kosten für das Gerichtsgutachten von Fr. 16’301.65 und Fr. 375.-- (vgl. Urk. 17 und Urk. 29) zu tragen. 6.3 Bei diesem Ausgang des Verfahrens haben die anwaltlich vertretenen Beschwer deführer, gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht Anspruch auf eine Prozessentschädigung, die unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 2‘800.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen ist. Das Gericht erkennt: 1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfü gung der Sozialver siche rungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 12. Februar 2009 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin ab 1. November 2008 Anspruch auf eine V iertels r ente und ab 1. Febr uar 2009 Anspruch auf eine halbe Rente hat. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 1 ‘ 000.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Gerichtskasse die Kosten des Ge richts gut achtens von Fr. 16’676.65 zu erstatten. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 4. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, den Beschwerdeführenden eine Prozess ent schädigung von Fr. 2‘800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 5. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Jürg Bügler - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse 6. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundes gericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubNef

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich IV.2014.01220

IV.2014.01220 I II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Gerichtsschreiber Nef

Urteil vom 11. Mai 2017

Urteil vom 11. Mai 2017 in Sachen

in Sachen Erben der X.___, gestorben am 18. Juni 2016

Erben der X.___, gestorben am 18. Juni 2016 nämlich:

nämlich: 1. Y.___

1. Y.___ 2. Z.___

2. Z.___ 3. A.___

3. A.___ 4. B.___

4. B.___ Beschwerdeführende

Beschwerdeführende Beschwerdeführende 2, 3, 4 und 5 vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Bügler

Beschwerdeführende 2, 3, 4 und 5 vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Bügler Heimstättenweg 8, 8413 Neftenbach

Heimstättenweg 8, 8413 Neftenbach gegen

gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 Die 1961 geborene X.___, verheiratet und Mutter dreier Kinder (ge bo ren 1988, 1992 und 1995), war nach der Einreise in die Schweiz im Jahre 1991 von Juni 1996 bis Ende Dezember 1999 mit Unterbrüchen im Umfang von 22 Stunden pro Woche in der Firma C.___ als Raumpflegerin beschäftigt. Seither ging sie keiner Erwerbstätigkeit mehr nach.

1.1 Die 1961 geborene X.___, verheiratet und Mutter dreier Kinder (ge bo ren 1988, 1992 und 1995), war nach der Einreise in die Schweiz im Jahre 1991 von Juni 1996 bis Ende Dezember 1999 mit Unterbrüchen im Umfang von 22 Stunden pro Woche in der Firma C.___ als Raumpflegerin beschäftigt. Seither ging sie keiner Erwerbstätigkeit mehr nach. Am 5. Februar 2001 meldete sie sich unter Hinweis auf Rücken- und Nacken schmerzen sowie Nierenbeschwerden bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an. Die IV-Stelle des Kantons Zürich klärte die erwerblichen und medizinischen Verhältnisse ab und wies unter anderem gestützt auf ein interdisziplinäres Gutachten beim D.___, Medizinische Abklärungsstelle (MEDAS) vom 28. Oktober 2003 das Begehren mit Einspracheentscheid vom 8. April 2004 (vgl. Urk. 2/8/50) ab. Die dage gen am 13. Mai 2004 (Urk. 2/8/52/3-8) erhobene Beschwerde wurde mit Ur teil des hiesigen Gerichts vom 9. November 2004 im Verfahren IV.2004.00310 (Urk. 2/8/56) abgewiesen. Das Eidgenössische Versicherungsgericht bestätigte diesen Entscheid und wies die dagegen erhobene Verwaltungsgerichts be schwerde mit Urteil I 807/04 vom 10. Juli 2006 ab (Urk. 2/8/60).

Am 5. Februar 2001 meldete sie sich unter Hinweis auf Rücken- und Nacken schmerzen sowie Nierenbeschwerden bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an. Die IV-Stelle des Kantons Zürich klärte die erwerblichen und medizinischen Verhältnisse ab und wies unter anderem gestützt auf ein interdisziplinäres Gutachten beim D.___, Medizinische Abklärungsstelle (MEDAS) vom 28. Oktober 2003 das Begehren mit Einspracheentscheid vom 8. April 2004 (vgl. Urk. 2/8/50) ab. Die dage gen am 13. Mai 2004 (Urk. 2/8/52/3-8) erhobene Beschwerde wurde mit Ur teil des hiesigen Gerichts vom 9. November 2004 im Verfahren IV.2004.00310 (Urk. 2/8/56) abgewiesen. Das Eidgenössische Versicherungsgericht bestätigte diesen Entscheid und wies die dagegen erhobene Verwaltungsgerichts be schwerde mit Urteil I 807/04 vom 10. Juli 2006 ab (Urk. 2/8/60). 1.2 Am 7. September 2006 (Urk. 2/8/64) meldete sich X.___ erneut zum Rentenbezug und für eine Hilflosenentschädigung an (Urk. 2/8/63). Die IV-Stelle klärte wiederum die medizinischen Verhältnisse ab, liess unter ande rem ein psychiatrisches Gutachten bei Dr. med. E.___, Spezialpraxis FMH für Psychiatrie, psychologische Therapie und Coaching, vom 21. Juli 2008 (Urk. 2/8/86, vgl. dazu auch Urk. 2/8/87) anfertigen und führte eine Abklä rung der beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt durch (Urk. 2/8/92). Mit Verfügung vom 12. Februar 2009 (Urk. 2/8/95) wies sie bei einem Invaliditätsgrad von 35 % weiterhin einen Rentenanspruch ab und ver neinte mit Verfügung vom 10. März 2009 (Urk. 2/8/100) zudem einen An spruch auf Hilflosenentschädigung (lebenspraktische Begleitung).

1.2 Am 7. September 2006 (Urk. 2/8/64) meldete sich X.___ erneut zum Rentenbezug und für eine Hilflosenentschädigung an (Urk. 2/8/63). Die IV-Stelle klärte wiederum die medizinischen Verhältnisse ab, liess unter ande rem ein psychiatrisches Gutachten bei Dr. med. E.___, Spezialpraxis FMH für Psychiatrie, psychologische Therapie und Coaching, vom 21. Juli 2008 (Urk. 2/8/86, vgl. dazu auch Urk. 2/8/87) anfertigen und führte eine Abklä rung der beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt durch (Urk. 2/8/92). Mit Verfügung vom 12. Februar 2009 (Urk. 2/8/95) wies sie bei einem Invaliditätsgrad von 35 % weiterhin einen Rentenanspruch ab und ver neinte mit Verfügung vom 10. März 2009 (Urk. 2/8/100) zudem einen An spruch auf Hilflosenentschädigung (lebenspraktische Begleitung). Gegen die Verfügungen vom 12. Februar 2009 (Urk. 2/8/95) und vom 10. März 2009 (Urk. 2/8/100) erhob die Versicherte am 18. März 2009 (Urk. 2/8/102/3-9) Beschwerde beim hiesigen Gericht. Mit Referentenver fü gung vom 8. Februar 2010 (Urk. 2/8/110/1-3) wurde der Prozess in Bezug auf die angefochtene Verwaltungsverfügung vom 10. März 2009 (Urk. 2/8/100) betreffend Hilflosenentschädigung (lebenspraktische Begleitung) als durch Rückzug der Beschwerde erledigt abgeschrieben. Nachdem die IV-Stelle ge stützt auf eine Stellungnahme ihres regionalärztlichen Dienstes (RAD) vom 9. August 2010 (Urk. 2/8/123) die Rückweisung der Angelegenheit zwecks weiterer Abklärungen (polydisziplinäre Begutachtung) beantragt und die Ver sicher te am 17. August 2010 ihren auf gerichtliche Rentenzusprechung lau tenden Hauptantrag zurückgezogen hatten (Urteil des Sozialver siche rungs gericht IV.2009.00275 vom 24. August 2010, Urk. 2/8/126/1-6 S. 3), schrieb das hiesige Gericht die Beschwerde im Umfang des auf gerichtliche Renten zu sprechung gerichtete Hauptbegehrens als durch Rückzug erledigt ab. So dann hob es die Verfügung vom 12. Februar 2009 in Gutheissung der Beschwerde im verbleibenden Umfang auf und wies die Sache an die Be schwerdegegnerin zurück, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Rentenanspruch der Versicherten neu befinde.

Gegen die Verfügungen vom 12. Februar 2009 (Urk. 2/8/95) und vom 10. März 2009 (Urk. 2/8/100) erhob die Versicherte am 18. März 2009 (Urk. 2/8/102/3-9) Beschwerde beim hiesigen Gericht. Mit Referentenver fü gung vom 8. Februar 2010 (Urk. 2/8/110/1-3) wurde der Prozess in Bezug auf die angefochtene Verwaltungsverfügung vom 10. März 2009 (Urk. 2/8/100) betreffend Hilflosenentschädigung (lebenspraktische Begleitung) als durch Rückzug der Beschwerde erledigt abgeschrieben. Nachdem die IV-Stelle ge stützt auf eine Stellungnahme ihres regionalärztlichen Dienstes (RAD) vom 9. August 2010 (Urk. 2/8/123) die Rückweisung der Angelegenheit zwecks weiterer Abklärungen (polydisziplinäre Begutachtung) beantragt und die Ver sicher te am 17. August 2010 ihren auf gerichtliche Rentenzusprechung lau tenden Hauptantrag zurückgezogen hatten (Urteil des Sozialver siche rungs gericht IV.2009.00275 vom 24. August 2010, Urk. 2/8/126/1-6 S. 3), schrieb das hiesige Gericht die Beschwerde im Umfang des auf gerichtliche Renten zu sprechung gerichtete Hauptbegehrens als durch Rückzug erledigt ab. So dann hob es die Verfügung vom 12. Februar 2009 in Gutheissung der Beschwerde im verbleibenden Umfang auf und wies die Sache an die Be schwerdegegnerin zurück, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Rentenanspruch der Versicherten neu befinde. 1.3 In der Folge veranlasste die IV-Stelle eine polydisziplinäre Begutachtung durch die MEDAS F.___ (vgl. da zu F.___-Gutachten vom 22. Februar 2011, Urk. 2/8/136) und stellte auf dieser Basis die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 2/8/140). Nach erfolgten Einwendungen (vgl. Urk. 2/8/144 und Urk. 2/8/146) mit Auflage verschiedener Berichte (Urk. 2/8/145) und eines psychiatrischen Gutachtens von Dr. med. G.___ vom 31. August 2012 (Urk. 2/8/161), verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 21. Mai 2013 (Urk. 2/8/165) bei einem Invalidi täts grad von 24 % einen Rentenanspruch.

1.3 In der Folge veranlasste die IV-Stelle eine polydisziplinäre Begutachtung durch die MEDAS F.___ (vgl. da zu F.___-Gutachten vom 22. Februar 2011, Urk. 2/8/136) und stellte auf dieser Basis die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 2/8/140). Nach erfolgten Einwendungen (vgl. Urk. 2/8/144 und Urk. 2/8/146) mit Auflage verschiedener Berichte (Urk. 2/8/145) und eines psychiatrischen Gutachtens von Dr. med. G.___ vom 31. August 2012 (Urk. 2/8/161), verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 21. Mai 2013 (Urk. 2/8/165) bei einem Invalidi täts grad von 24 % einen Rentenanspruch. Die dagegen gerichtete Beschwerde (Urk. 2/1) mit dem Hauptantrag, es sei mit Wirkung ab 1. September 2006 eine ganze Invalidenrente auszurichten, wurde mit Urteil des hiesigen Gerichts IV.2013.00583 vom 28. November 2013 abgewiesen (Urk. 2/10). Dieses Urteil hob das Bundesgericht am 29. Oktober 2014 in teilweiser Gutheissung auf und wies die Sache ans hiesige Gericht zurück, damit es zur umfassenden Klärung der vorhandenen Gesundheitsschädigungen, ihrer Wechsel-Wirkungen (Komorbiditäten) und der gesamthaft resultierenden funktionellen Folgen in Beruf und Haushalt ein interdisziplinäres gerichtliches Obergutachten einhole und nach dessen Würdigung im Kontext mit den weiteren ärztlichen Stellungnahmen den Leistungsanspruch der Versicherten neu beurteile ( 9C_49/2014; Urk. 2/2/13 = Urk. 1 ).

Die dagegen gerichtete Beschwerde (Urk. 2/1) mit dem Hauptantrag, es sei mit Wirkung ab 1. September 2006 eine ganze Invalidenrente auszurichten, wurde mit Urteil des hiesigen Gerichts IV.2013.00583 vom 28. November 2013 abgewiesen (Urk. 2/10). Dieses Urteil hob das Bundesgericht am 29. Oktober 2014 in teilweiser Gutheissung auf und wies die Sache ans hiesige Gericht zurück, damit es zur umfassenden Klärung der vorhandenen Gesundheitsschädigungen, ihrer Wechsel-Wirkungen (Komorbiditäten) und der gesamthaft resultierenden funktionellen Folgen in Beruf und Haushalt ein interdisziplinäres gerichtliches Obergutachten einhole und nach dessen Würdigung im Kontext mit den weiteren ärztlichen Stellungnahmen den Leistungsanspruch der Versicherten neu beurteile ( 9C_49/2014; Urk. 2/2/13 = Urk. 1 ). 2. Daraufhin nahm das Gericht im vorliegenden, neu angelegten Verfahren mit Beschluss vom 28. April 2015 in Aussicht, ein interdisziplinäres Gutachten bei der MEDAS H.___ einzuholen und gab den Parteien Gelegenheit hierzu und zu den seitens des Gerichts formulierten Fragen Stellung zu nehmen (Urk. 3). Nach Eingang der Stellungnahmen der Parteien (Urk. 5 und Urk. 6), wurde mit Beschluss vom 25. August 2015 (Urk. 7) an der vorge seh enen Begutachtungsstelle festgehalten und der Fragenkatalog mit Blick auf die geänderte bundesgerichtliche Rechtsprechung zur somatoformen Schmer z störung im Leitentscheid 9C_492/2014 vom 3. Juni 2015 (BGE 141 V 281) angepasst und den Parteien erneut Gelegenheit gegeben, Stellung zu nehmen. Während die Beschwerdegegnerin auf eine Stellungnahme verzich tete (Urk. 9), liess sich die Versicherte nicht vernehmen.

2. Daraufhin nahm das Gericht im vorliegenden, neu angelegten Verfahren mit Beschluss vom 28. April 2015 in Aussicht, ein interdisziplinäres Gutachten bei der MEDAS H.___ einzuholen und gab den Parteien Gelegenheit hierzu und zu den seitens des Gerichts formulierten Fragen Stellung zu nehmen (Urk. 3). Nach Eingang der Stellungnahmen der Parteien (Urk. 5 und Urk. 6), wurde mit Beschluss vom 25. August 2015 (Urk. 7) an der vorge seh enen Begutachtungsstelle festgehalten und der Fragenkatalog mit Blick auf die geänderte bundesgerichtliche Rechtsprechung zur somatoformen Schmer z störung im Leitentscheid 9C_492/2014 vom 3. Juni 2015 (BGE 141 V 281) angepasst und den Parteien erneut Gelegenheit gegeben, Stellung zu nehmen. Während die Beschwerdegegnerin auf eine Stellungnahme verzich tete (Urk. 9), liess sich die Versicherte nicht vernehmen. Das mit Gerichtsverfügung vom 5. Oktober 2015 (Urk. 11) veranlasste Gut achten wurde durch die MEDAS H.___ am 10. August 2016 erstattet (Urk. 16). Mit Eingabe vom 5. September 2016 verzichtete die Beschwerde geg nerin auf eine Stellungnahme und wies unter Beilage einer Todesfall bescheinigung darauf hin, dass die Versicherte am 18. Juni 2016 verstorben sei (Urk. 20 und Urk. 21). Die Erben, vertreten durch den Rechtsvertreter der verstorbenen Versicherten, reichten am 3. Oktober 2016 die Erbenbescheini gung (Urk. 23) und eine Vertretungsvollmacht ein (Urk. 24). Mit Eingabe vom 31. Oktober 2016 (Urk. 25) legten sie neue medizinische Berichte — unter anderem auch den Obduktionsbericht — auf (Urk. 26/1 S. 1 f.). Diese Berichte wurden am 9. November 2016 (Urk. 27) der MEDAS-H.___ zuge stellt worauf diese am 7. Dezember 2016 ergänzend Stellung nahm (Urk. 28). Während die Beschwerdegegnerin wiederum auf Ausführungen verzichtete (Urk. 32), reichten die Beschwerdeführer hierzu mit Eingabe vom 17. Januar 2017 (Urk. 33) eine Stellungnahme ein, was den Parteien am 19. Januar 2017 gegenseitig zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 34).

Das mit Gerichtsverfügung vom 5. Oktober 2015 (Urk. 11) veranlasste Gut achten wurde durch die MEDAS H.___ am 10. August 2016 erstattet (Urk. 16). Mit Eingabe vom 5. September 2016 verzichtete die Beschwerde geg nerin auf eine Stellungnahme und wies unter Beilage einer Todesfall bescheinigung darauf hin, dass die Versicherte am 18. Juni 2016 verstorben sei (Urk. 20 und Urk. 21). Die Erben, vertreten durch den Rechtsvertreter der verstorbenen Versicherten, reichten am 3. Oktober 2016 die Erbenbescheini gung (Urk. 23) und eine Vertretungsvollmacht ein (Urk. 24). Mit Eingabe vom 31. Oktober 2016 (Urk. 25) legten sie neue medizinische Berichte — unter anderem auch den Obduktionsbericht — auf (Urk. 26/1 S. 1 f.). Diese Berichte wurden am 9. November 2016 (Urk. 27) der MEDAS-H.___ zuge stellt worauf diese am 7. Dezember 2016 ergänzend Stellung nahm (Urk. 28). Während die Beschwerdegegnerin wiederum auf Ausführungen verzichtete (Urk. 32), reichten die Beschwerdeführer hierzu mit Eingabe vom 17. Januar 2017 (Urk. 33) eine Stellungnahme ein, was den Parteien am 19. Januar 2017 gegenseitig zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 34). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Die rechtlichen Grundlagen und Grundsätze betreffend den Leistungsan spruch und die Invaliditätsbemessung ( Art. 28 des Bu ndesgesetzes über die Invali den versicherung, IVG) sowie die intertemporal massgeblichen Bestimmungen sind im vorangegangenen Gerichtsurteil bereits umfassend w iedergegeben worden (Urk. 2/10 E. 1.1 bis E. 1.7). Darauf kann, mit der nachfolgenden Er gänzung, verwiesen werden.

1.1 Die rechtlichen Grundlagen und Grundsätze betreffend den Leistungsan spruch und die Invaliditätsbemessung ( Art. 28 des Bu ndesgesetzes über die Invali den versicherung, IVG) sowie die intertemporal massgeblichen Bestimmungen sind im vorangegangenen Gerichtsurteil bereits umfassend w iedergegeben worden (Urk. 2/10 E. 1.1 bis E. 1.7). Darauf kann, mit der nachfolgenden Er gänzung, verwiesen werden. 1.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Unter suchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kennt nis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begrün det sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

1.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Unter suchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kennt nis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begrün det sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Praxis nicht ohne zwing ende Gründe von der Einschätzung der medizinischen Fachperson ab, deren Auf gabe es ist, ihre Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abwei chen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu ander e n Schlussfolgerungen gelangt. Eine a bweichende Beu rteilung kann ferner gerechtfer tigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Richter als triftig genug erscheinen, die Schlüssig keit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die Über prüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgut achtens abweichende Schlussfol ge rungen zieht (BGE 125 V 352 E. 3b/ aa mit Hinweisen).

Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Praxis nicht ohne zwing ende Gründe von der Einschätzung der medizinischen Fachperson ab, deren Auf gabe es ist, ihre Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abwei chen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu ander e n Schlussfolgerungen gelangt. Eine a bweichende Beu rteilung kann ferner gerechtfer tigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Richter als triftig genug erscheinen, die Schlüssig keit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die Über prüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgut achtens abweichende Schlussfol ge rungen zieht (BGE 125 V 352 E. 3b/ aa mit Hinweisen). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte in der angefochtenen Verfügung vom 21. Mai 2013 (Urk. 2/2) gestützt auf das Gutachten des F.___ vom 22. Februar 2011 (Urk. 2/8/136 ) den Rentenanspruch. Dabei ging sie davon aus, die Ver sicherte sei in der angestammten und in e iner angepassten Tätigkeit zu 7 0 % arbeitsfähig gewesen. Damit resultiere kein rentenbegründ ender Invaliditäts grad (Urk. 2/8/165 S. 2 ).

2.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte in der angefochtenen Verfügung vom 21. Mai 2013 (Urk. 2/2) gestützt auf das Gutachten des F.___ vom 22. Februar 2011 (Urk. 2/8/136 ) den Rentenanspruch. Dabei ging sie davon aus, die Ver sicherte sei in der angestammten und in e iner angepassten Tätigkeit zu 7 0 % arbeitsfähig gewesen. Damit resultiere kein rentenbegründ ender Invaliditäts grad (Urk. 2/8/165 S. 2 ). 2.2 Die Versicherte stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde auf den Stand punkt, es könne aus verschiedenen — näher dargeleg ten Gründen — nicht auf das F.___ -Gutachten abgestellt werden. Hingegen sei auf die Gutachten von Dr. I.___, Psychiatrie und Psychotherapie, vom 22. Dezember 2009 und von Dr. G.___, Psychiatrie und Psychotherapie, vom 31. August 2012 abzu stellen, die im Einklang mit der Auffassung von Dr. J.___ stünden, wonach die Ver sicherte in bisheriger und adaptierter Tätigkeit vollständig arbeitsunfähig sei (Urk. 2/1).

2.2 Die Versicherte stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde auf den Stand punkt, es könne aus verschiedenen — näher dargeleg ten Gründen — nicht auf das F.___ -Gutachten abgestellt werden. Hingegen sei auf die Gutachten von Dr. I.___, Psychiatrie und Psychotherapie, vom 22. Dezember 2009 und von Dr. G.___, Psychiatrie und Psychotherapie, vom 31. August 2012 abzu stellen, die im Einklang mit der Auffassung von Dr. J.___ stünden, wonach die Ver sicherte in bisheriger und adaptierter Tätigkeit vollständig arbeitsunfähig sei (Urk. 2/1). 2.3 Das Bundesgericht erwog im Urteil 9C_49/2014 vom 29. Oktober 2014 (Urk. 1), die im psychiatrischen Teilgutachten des F.___ aufgeführten psy cho pathologischen Befunde seien nur punktuell, nicht aber systematisch auf die in der ICD-10 vorgegebenen Kriterien einer Depression bezogen. Eine konti nu ierliche Entwicklung des psychischen Leidens bleibe unkommentiert, und die wesentlichen Vorakten seien nicht in diese Entwicklung eingeordnet worden. Offen bleibe die Frage, ob die „subjektive Krankheitsüberzeugung" be wusstseinsnah sei und damit von der Versicherten geändert werden könne oder ob es sich dabei um einen (für sie unbeeinflussbaren) Ausdruck der psychischen Beeinträchtigung handle (E. 4.3). Dr. G.___ habe auf der Grund lage des Gutachtens des Dr. I.___ sowie der eigenen Untersuchung und fremdanamnestischer Erhebungen anhand der einschlägigen ICD-Kriterien dargelegt, wie er selber zur Diagnose einer schwergradigen depressiven Epi sode ohne psychotische Symptome komme, was auch aus zahlreichen Berich ten der behandelnden Psychiater und des langjährigen Hausarztes hervor gehe (E. 4.4.1). Diese Parteiexpertisen, insbesondere die aktuellere aus dem Jahr 2012, stellten die Ergebnisse der F.___-Begutachtung derart infrage, dass darauf nicht abgestellt werden dürfe. Indes könne der strittige Leistungs an spruch auch anhand der Parteigutachten nicht abschliessend beurteilt werden, dies zumal sie keine Grundlage zu den Fragen enthielten, wie es sich mit dem Krankheitswert der dissoziativen Störung verhalte — das heisse, ob sich diese von den psychosozialen Umständen verselbständigt habe — sowie, gegebe nen falls, ob sie sich invalidisierend auswirke (E. 5). Die Sache sei daher an das kantonale Gericht zurückzuweisen, damit es zur umfassenden (auch die somatische Seite einbeziehenden) Klärung der vorhandenen Gesundheits schä di gungen, ihrer Wechsel-Wirkungen (Komorbiditäten) und der gesamthaft resul tierenden funktionellen Folgen in Beruf und Haushalt ein interdis zipli nä res gerichtliches Obergutachten einhole (E. 5 zweiter Absatz).

2.3 Das Bundesgericht erwog im Urteil 9C_49/2014 vom 29. Oktober 2014 (Urk. 1), die im psychiatrischen Teilgutachten des F.___ aufgeführten psy cho pathologischen Befunde seien nur punktuell, nicht aber systematisch auf die in der ICD-10 vorgegebenen Kriterien einer Depression bezogen. Eine konti nu ierliche Entwicklung des psychischen Leidens bleibe unkommentiert, und die wesentlichen Vorakten seien nicht in diese Entwicklung eingeordnet worden. Offen bleibe die Frage, ob die „subjektive Krankheitsüberzeugung" be wusstseinsnah sei und damit von der Versicherten geändert werden könne oder ob es sich dabei um einen (für sie unbeeinflussbaren) Ausdruck der psychischen Beeinträchtigung handle (E. 4.3). Dr. G.___ habe auf der Grund lage des Gutachtens des Dr. I.___ sowie der eigenen Untersuchung und fremdanamnestischer Erhebungen anhand der einschlägigen ICD-Kriterien dargelegt, wie er selber zur Diagnose einer schwergradigen depressiven Epi sode ohne psychotische Symptome komme, was auch aus zahlreichen Berich ten der behandelnden Psychiater und des langjährigen Hausarztes hervor gehe (E. 4.4.1). Diese Parteiexpertisen, insbesondere die aktuellere aus dem Jahr 2012, stellten die Ergebnisse der F.___-Begutachtung derart infrage, dass darauf nicht abgestellt werden dürfe. Indes könne der strittige Leistungs an spruch auch anhand der Parteigutachten nicht abschliessend beurteilt werden, dies zumal sie keine Grundlage zu den Fragen enthielten, wie es sich mit dem Krankheitswert der dissoziativen Störung verhalte — das heisse, ob sich diese von den psychosozialen Umständen verselbständigt habe — sowie, gegebe nen falls, ob sie sich invalidisierend auswirke (E. 5). Die Sache sei daher an das kantonale Gericht zurückzuweisen, damit es zur umfassenden (auch die somatische Seite einbeziehenden) Klärung der vorhandenen Gesundheits schä di gungen, ihrer Wechsel-Wirkungen (Komorbiditäten) und der gesamthaft resul tierenden funktionellen Folgen in Beruf und Haushalt ein interdis zipli nä res gerichtliches Obergutachten einhole (E. 5 zweiter Absatz). 2.4 Nach Erstattung des Gerichtsgutachtens durch die MEDAS H.___ (Urk. 16) und der ergänzenden Stellungnahme vom 7. Dezember 2016 (Urk. 28 ) machten die Beschwerdeführer geltend, auf das Gerichtsgutachten könne hinsichtlich der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht abgestellt wer den, da die schwere Herz- und Gefässerkrankung einen wesentlichen Einfluss auf diese zu beurteilende Frage gehabt haben müsse. Es sei ein neuerliches Gutachten nur dann entbehrlich, wenn eine ganze Rente zugesprochen würde (Urk. 33 S. 2).

2.4 Nach Erstattung des Gerichtsgutachtens durch die MEDAS H.___ (Urk. 16) und der ergänzenden Stellungnahme vom 7. Dezember 2016 (Urk. 28 ) machten die Beschwerdeführer geltend, auf das Gerichtsgutachten könne hinsichtlich der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht abgestellt wer den, da die schwere Herz- und Gefässerkrankung einen wesentlichen Einfluss auf diese zu beurteilende Frage gehabt haben müsse. Es sei ein neuerliches Gutachten nur dann entbehrlich, wenn eine ganze Rente zugesprochen würde (Urk. 33 S. 2). 2.5 Strittig ist, ob die Versicherte beziehungsweise nach deren Ableben die Be schwerdeführer als gesetzliche Erben Anspruch auf Auszahlung einer Inva lidenrente aufgrund der Neuanmeldung im September 2006 haben. Damit ist zu prüfen, ob sich der Sachverhalt seit dem Einspracheentscheid vom 8. April 2004, in dem ein Rentenanspruch — rechtskräftig und letztinstanzlich be stätigt — abgewiesen wurde, und der strittigen Verfügung vom 21. Mai 2013 anspruchserheblich verändert hat.

2.5 Strittig ist, ob die Versicherte beziehungsweise nach deren Ableben die Be schwerdeführer als gesetzliche Erben Anspruch auf Auszahlung einer Inva lidenrente aufgrund der Neuanmeldung im September 2006 haben. Damit ist zu prüfen, ob sich der Sachverhalt seit dem Einspracheentscheid vom 8. April 2004, in dem ein Rentenanspruch — rechtskräftig und letztinstanzlich be stätigt — abgewiesen wurde, und der strittigen Verfügung vom 21. Mai 2013 anspruchserheblich verändert hat. 3.

3. 3.1 Am 10. August 2016 erstattete die MEDAS H.___ das bei ihr vom Ge richt in Auftrag gegebene polydisziplinäre Gutachten (Urk. 16/1). Die Experten (Dr. med. K.___, Allgemeine Innere Medizin FMH; Dr. med. L.___, Rheumatologie FMH; Dr. med. M.___, Facharzt FMH Rheumatologie; Dr. med. N.___, Neurologie FMH und Dr. med. O.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH) stützten sich auf die überlassenen Akten (S. 2 ff.) und auf die von ihnen im Rahmen ihrer Untersuchungen 2016 erhobenen Befunde (S. 34 ff.). Sodann hielten sie aufgrund der Angaben der Versi cher ten die Familien-, Sozial- und Berufsanamnese, den Tagesablauf (S. 30-32) sowie die geklagten Leiden fest (S. 32 ff.).

3.1 Am 10. August 2016 erstattete die MEDAS H.___ das bei ihr vom Ge richt in Auftrag gegebene polydisziplinäre Gutachten (Urk. 16/1). Die Experten (Dr. med. K.___, Allgemeine Innere Medizin FMH; Dr. med. L.___, Rheumatologie FMH; Dr. med. M.___, Facharzt FMH Rheumatologie; Dr. med. N.___, Neurologie FMH und Dr. med. O.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH) stützten sich auf die überlassenen Akten (S. 2 ff.) und auf die von ihnen im Rahmen ihrer Untersuchungen 2016 erhobenen Befunde (S. 34 ff.). Sodann hielten sie aufgrund der Angaben der Versi cher ten die Familien-, Sozial- und Berufsanamnese, den Tagesablauf (S. 30-32) sowie die geklagten Leiden fest (S. 32 ff.). 3.2 Folgende „Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit“ wurden aufgeführt (S. 45):

3.2 Folgende „Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit“ wurden aufgeführt (S. 45): - Anhaltende somatoforme Schmerzstörung ICD-10 F45.4

Anhaltende somatoforme Schmerzstörung ICD-10 F45.4 - Chronische, gegenwärtig mittelgradige depressive Episode mit somati schem Syndrom F32.11

Chronische, gegenwärtig mittelgradige depressive Episode mit somati schem Syndrom F32.11 - Panikstörung (episodische paroxysmale Angst) ICD-10 F41.0

Panikstörung (episodische paroxysmale Angst) ICD-10 F41.0 - Unerwünschte Nebenwirkung bei therapeutischer Anwendung: Benzodia ze pine ICD-10 Y47.1

Unerwünschte Nebenwirkung bei therapeutischer Anwendung: Benzodia ze pine ICD-10 Y47.1 - Chronische Niereninsuffizienz, mittelgradig, Stadium III, mit aktuellem eGFR von 34 ml/min mit/bei

Chronische Niereninsuffizienz, mittelgradig, Stadium III, mit aktuellem eGFR von 34 ml/min mit/bei - chronischer Refluxniere mit Schrumpfniere rechts

chronischer Refluxniere mit Schrumpfniere rechts - inkompletter tubulo -interstitieller und selektiver glomerulärer Protei nurie

inkompletter tubulo -interstitieller und selektiver glomerulärer Protei nurie - Natrium, Kalium, Kalzium, Phosphat referenzwertig, Parathormon leicht gradig erhöht, keine renale Anämie

Natrium, Kalium, Kalzium, Phosphat referenzwertig, Parathormon leicht gradig erhöht, keine renale Anämie - Arterielle Hypertonie, ungenügend eingestellt

Arterielle Hypertonie, ungenügend eingestellt - Anamnestisch Status nach rheumatischer Endokarditis mit mittelschwerer Mitralinsuffizienz und leichtgradiger Aorteninsuffizienz, nächste Ver laufs kontrolle im Oktober 2016 geplant

Anamnestisch Status nach rheumatischer Endokarditis mit mittelschwerer Mitralinsuffizienz und leichtgradiger Aorteninsuffizienz, nächste Ver laufs kontrolle im Oktober 2016 geplant Als „Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, aber mit Krankheitswert“ wurde festgehalten (S. 45 f.):

Als „Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, aber mit Krankheitswert“ wurde festgehalten (S. 45 f.): - Chronifiziertes, fibromyalgiformes Ganzkörperschmerzsyndrom mit sensi bler Hemisymptomatik rechts ohne adäquates organisches Korrelat aus rheumatologischer und neurologischer Sicht

Chronifiziertes, fibromyalgiformes Ganzkörperschmerzsyndrom mit sensi bler Hemisymptomatik rechts ohne adäquates organisches Korrelat aus rheumatologischer und neurologischer Sicht - Dekonditionierungssyndrom auf dem Boden eines jahrelangen Schonver haltens

Dekonditionierungssyndrom auf dem Boden eines jahrelangen Schonver haltens - Chronisches zerviko -lumbal betontes, unspezifisches, panvertebrales Schmerzsyndrom mit/bei

Chronisches zerviko -lumbal betontes, unspezifisches, panvertebrales Schmerzsyndrom mit/bei - bildformal leichten degenerativen Veränderungen C3/C4 und C6/C7

bildformal leichten degenerativen Veränderungen C3/C4 und C6/C7 - chronischen Kopfschmerzen vom Spannungstyp, rechts hemikraniell betont

chronischen Kopfschmerzen vom Spannungstyp, rechts hemikraniell betont - Rezidivierende Verkrampfungen der rechten Hand mit/bei

Rezidivierende Verkrampfungen der rechten Hand mit/bei - klinisch keinem organischen Korrelat, funktionelle Ursache

klinisch keinem organischen Korrelat, funktionelle Ursache - rezidivierenden anfallsartigen Episoden mit akuter Müdigkeit/ Erschöp fung, Augenschluss und Schwäche, am ehesten funktionell im Rahmen der psychiatrischen Problematik

rezidivierenden anfallsartigen Episoden mit akuter Müdigkeit/ Erschöp fung, Augenschluss und Schwäche, am ehesten funktionell im Rahmen der psychiatrischen Problematik - Formal Osteoporose der LWS und bifemorale Osteopenie mit/bei

Formal Osteoporose der LWS und bifemorale Osteopenie mit/bei - klinisch latent, errechnetes absolutes Zehnjahres-Frakturrisiko 6 %

klinisch latent, errechnetes absolutes Zehnjahres-Frakturrisiko 6 % - Risikofaktoren: primärer Parathyreoidismus bei Nebenschilddrüsen- ade nom am rechten Unterpol

Risikofaktoren: primärer Parathyreoidismus bei Nebenschilddrüsen- ade nom am rechten Unterpol - Status nach minimal invasiver, video-assistierter Parathyreoidektomie rechts kaudal August 2010 mit/bei

Status nach minimal invasiver, video-assistierter Parathyreoidektomie rechts kaudal August 2010 mit/bei - primärem Hyperparathyreoidismus bei Parathyreoidea -Adenom am rechten Unterpol

primärem Hyperparathyreoidismus bei Parathyreoidea -Adenom am rechten Unterpol - aktuell: Kalzium im Normbereich, PTH leicht erhöht

aktuell: Kalzium im Normbereich, PTH leicht erhöht - Status nach floridem Ulcus duodeni mit Bulbusabgangsstenose mit/bei

Status nach floridem Ulcus duodeni mit Bulbusabgangsstenose mit/bei - Status nach Helicobacter pylori-lnfektion

Status nach Helicobacter pylori-lnfektion - axialer Hiatushernie

axialer Hiatushernie - Feinknotige Mastopathie

Feinknotige Mastopathie - Ovarialzyste links

Ovarialzyste links - Unklare Erhöhung der BSR, kontrollbedürftig, DD im Rahmen eines unspezifischen viralen Infektes der oberen Luftwege, asymptomatischer HWS

Unklare Erhöhung der BSR, kontrollbedürftig, DD im Rahmen eines unspezifischen viralen Infektes der oberen Luftwege, asymptomatischer HWS - Makrozytär hyperchromes Blutbild, kontrollbedürftig

Makrozytär hyperchromes Blutbild, kontrollbedürftig - Hyperlipidämie, therapie- und kontrollbedürftig

Hyperlipidämie, therapie- und kontrollbedürftig - Isolierte Erhöhung der GGT, kontrollbedürftig

Isolierte Erhöhung der GGT, kontrollbedürftig - Albträume lCD-10 F51.5

Albträume lCD-10 F51.5 - Nikotinabhängigkeit, gegenwärtiger Substanzgebrauch ICD-10 F17.25

Nikotinabhängigkeit, gegenwärtiger Substanzgebrauch ICD-10 F17.25 - Verdacht auf Abhängigkeit von Sedativa und Hypnotika, gegenwärtiger Substanzgebrauch ICD-10 F13.25

Verdacht auf Abhängigkeit von Sedativa und Hypnotika, gegenwärtiger Substanzgebrauch ICD-10 F13.25 - Asymptomatischer Senk-Spreizfuss beidseits

Asymptomatischer Senk-Spreizfuss beidseits 3.3 Aus rheumatologischer Sicht erörterte der Teilgutachter (S. 35 f.), im Rahmen der Untersuchung des Bewegungsapparates sei eine diffuse Druckdolenz am ganzen Körper, akzentuiert im Bereich der mittleren und unteren Hals wirbel säule beidseits, in der Schultergürtel- und Beckengürtelpartie sowie prädo mi nant an den fibromyalgietypischen Tenderpoints angegeben worden. Der Wide spread Pain-lndex (WPI) habe 19 Punkte (das Maximum) ergeben und die Funktionsprüfung sowohl des Achsenorgans und insbesondere auch der stammnahen Gelenke habe sich aufgrund des dysfunktional anmutenden Schmerzverhaltens mit Abwehr, Stöhnen und Grimassieren erheblich er schwert und dadurch eingeschränkt gezeigt. Die Betrachtung der zur Ver fügung gestandenen bildgebenden Untersuchungen habe ergeben, dass für diese Bewegungseinschränkungen kein entsprechendes Korrelat weder nativ radiologisch noch computertomographisch noch kernspintomographisch be stehe. Auch klinisch habe sich kein Anhalt für eine radikuläre Reiz- und/oder sensomotorische Ausfallsymptomatik und auch nicht für eine Segmen tin sta bilität gezeigt. Die angegebene diffuse Oberflächen-Hypästhesie der ganzen rechten Körperseite von Scheitel bis Sohle lasse sich von somatisch-rheu matologischer Seite her nicht erklären. Auch hätten keine Anhaltspunkte für eine Erkrankung aus dem entzündlich-rheumatischen Formenkreis wie z. B. ein e Arthritis gefunden werden können. Die Untersuchung sei aufgrund des schwerst dysfunktional anmutenden Verhaltens schwierig und durch die schmerzbedingte Abwehr der Versicherten teilweise verunmöglicht worden. Diesbezüglich hätten sich aber auch deutliche Diskrepanzen gezeigt, in dem die Kraft des Faustschlusses als Beispiel massiv abgeschwächt gezeigt worden sei, das selbständige Entkleiden unter Einsatz der Finger und Hände, den Stuhl zum Absitzen und Aufstehen mit den Händen zu verschieben aber möglich gewesen sei und sich keine auffallende muskuläre Atrophie im Bereich der intrinsischen Hand- und Unterarmmuskulatur bei weitgehend seiten gleichen Umfängen an den oberen und unteren Extremitäten gezeigt habe. Als Zeichen eines bereits jahrelangen Schonverhaltens bestehe ein ausgeprägtes Dekonditionierungssyndrom mit entsprechendem Haltungszer fall und muskulärer Dysbalance. Übereinstimmend mit der Beurteilung der Rheumaklinik des E.___ wie auch mit dem Gutachten des F.___ aus dem Jahr 2003 könnten die angegebenen, von der Versicherten als invalidisierend empfundenen, chronischen und therapierefraktären Beschwer den am Bewegungsapparat auf der Befundebene auch aktuell nicht erklärt werden. Es finde sich diesbezüglich weder ein klinisches, noch ein laborche misches, noch ein bildgebendes Korrelat. Die im Gutachten des F.___ mit Ein fluss auf die Arbeitsfähigkeit erwähnte Diagnose eines chronischen pan ver te bralen Schmerzsyndroms sei ohne Bezugnahme auf objektivierbare Be funde und ohne Begründung von relevanten Funktionseinschränkungen erfolgt. Die darauf attestierte leidensadaptiert 70%ige Arbeitsfähigkeit und die 100%ige Arbeitsunfähigkeit hinsichtlich körperlich schwerer Arbeiten entbehre einer somatischen Begründung. Von rheumatologischer Seite her sei die Versi cherte seit der Einschätzung der rheumatologischen E.___ 2000/2001 und dem Gutachten des F.___ 2003 ohne zeitliche oder leistungs mässige Einschränkung in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Raumpflegerin weiterhin und unverändert zu 100 % arbeitsfähig.

3.3 Aus rheumatologischer Sicht erörterte der Teilgutachter (S. 35 f.), im Rahmen der Untersuchung des Bewegungsapparates sei eine diffuse Druckdolenz am ganzen Körper, akzentuiert im Bereich der mittleren und unteren Hals wirbel säule beidseits, in der Schultergürtel- und Beckengürtelpartie sowie prädo mi nant an den fibromyalgietypischen Tenderpoints angegeben worden. Der Wide spread Pain-lndex (WPI) habe 19 Punkte (das Maximum) ergeben und die Funktionsprüfung sowohl des Achsenorgans und insbesondere auch der stammnahen Gelenke habe sich aufgrund des dysfunktional anmutenden Schmerzverhaltens mit Abwehr, Stöhnen und Grimassieren erheblich er schwert und dadurch eingeschränkt gezeigt. Die Betrachtung der zur Ver fügung gestandenen bildgebenden Untersuchungen habe ergeben, dass für diese Bewegungseinschränkungen kein entsprechendes Korrelat weder nativ radiologisch noch computertomographisch noch kernspintomographisch be stehe. Auch klinisch habe sich kein Anhalt für eine radikuläre Reiz- und/oder sensomotorische Ausfallsymptomatik und auch nicht für eine Segmen tin sta bilität gezeigt. Die angegebene diffuse Oberflächen-Hypästhesie der ganzen rechten Körperseite von Scheitel bis Sohle lasse sich von somatisch-rheu matologischer Seite her nicht erklären. Auch hätten keine Anhaltspunkte für eine Erkrankung aus dem entzündlich-rheumatischen Formenkreis wie z. B. ein e Arthritis gefunden werden können. Die Untersuchung sei aufgrund des schwerst dysfunktional anmutenden Verhaltens schwierig und durch die schmerzbedingte Abwehr der Versicherten teilweise verunmöglicht worden. Diesbezüglich hätten sich aber auch deutliche Diskrepanzen gezeigt, in dem die Kraft des Faustschlusses als Beispiel massiv abgeschwächt gezeigt worden sei, das selbständige Entkleiden unter Einsatz der Finger und Hände, den Stuhl zum Absitzen und Aufstehen mit den Händen zu verschieben aber möglich gewesen sei und sich keine auffallende muskuläre Atrophie im Bereich der intrinsischen Hand- und Unterarmmuskulatur bei weitgehend seiten gleichen Umfängen an den oberen und unteren Extremitäten gezeigt habe. Als Zeichen eines bereits jahrelangen Schonverhaltens bestehe ein ausgeprägtes Dekonditionierungssyndrom mit entsprechendem Haltungszer fall und muskulärer Dysbalance. Übereinstimmend mit der Beurteilung der Rheumaklinik des E.___ wie auch mit dem Gutachten des F.___ aus dem Jahr 2003 könnten die angegebenen, von der Versicherten als invalidisierend empfundenen, chronischen und therapierefraktären Beschwer den am Bewegungsapparat auf der Befundebene auch aktuell nicht erklärt werden. Es finde sich diesbezüglich weder ein klinisches, noch ein laborche misches, noch ein bildgebendes Korrelat. Die im Gutachten des F.___ mit Ein fluss auf die Arbeitsfähigkeit erwähnte Diagnose eines chronischen pan ver te bralen Schmerzsyndroms sei ohne Bezugnahme auf objektivierbare Be funde und ohne Begründung von relevanten Funktionseinschränkungen erfolgt. Die darauf attestierte leidensadaptiert 70%ige Arbeitsfähigkeit und die 100%ige Arbeitsunfähigkeit hinsichtlich körperlich schwerer Arbeiten entbehre einer somatischen Begründung. Von rheumatologischer Seite her sei die Versi cherte seit der Einschätzung der rheumatologischen E.___ 2000/2001 und dem Gutachten des F.___ 2003 ohne zeitliche oder leistungs mässige Einschränkung in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Raumpflegerin weiterhin und unverändert zu 100 % arbeitsfähig. 3.4 Die neurologische Teilgutachterin hielt fest (S. 36), in der klinischen Unter suchung hätten sich keine objektivierbaren Auffälligkeiten gezeigt. Es werde eine sensible, median begrenzte Hemihypästhesie rechts angegeben. Eine Parese, Feinmotorikstörungen oder andere objektivierbare Auffälligkeiten der rechten Hand seien nicht fassbar und die Muskeleigenreflexe seien seiten gleich. Beim Finger-Nase-Versuch werde konstant daneben gezeigt, dies im Gegensatz zum Untersuchungsbefund des Hauptgutachters Dr. K.___. Der Finger-Finger-Versuch dagegen sei gezielt und die Gangprüfung etwas zöger lich, jedoch insgesamt als unauffällig zu beurteilen. Klinisch bestünden keine objektivierbaren neurologischen Auffälligkeiten. Ein MRI des Schädels vor drei Jahren habe einen Normalbefund und ein MRI der HWS keine Hinweise für eine Rückenmarks- oder relevante radikuläre Problematik gezeigt und au ch das EEG sei normal. Von neurologischer Seite könnten die Kopfschmer zen als Kopfschmerzen vom Spannungstyp interpretiert werden, die sich von einem chronischen generalisierten Schmerzsyndrom nicht abgrenzen liessen. Trotz Angabe einer hohen Schmerzintensität wirke die Versicherte zwar apa thisch, eher depressiv, aber nicht eigentlich schmerzgeplagt. Die chronischen generalisierten Schmerzen seien von neurologischer Seite nicht zu erklären und aus neurologischer Sicht bestehe somit keine Pathologie, die eine anhal tende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zur Folge hätte.

3.4 Die neurologische Teilgutachterin hielt fest (S. 36), in der klinischen Unter suchung hätten sich keine objektivierbaren Auffälligkeiten gezeigt. Es werde eine sensible, median begrenzte Hemihypästhesie rechts angegeben. Eine Parese, Feinmotorikstörungen oder andere objektivierbare Auffälligkeiten der rechten Hand seien nicht fassbar und die Muskeleigenreflexe seien seiten gleich. Beim Finger-Nase-Versuch werde konstant daneben gezeigt, dies im Gegensatz zum Untersuchungsbefund des Hauptgutachters Dr. K.___. Der Finger-Finger-Versuch dagegen sei gezielt und die Gangprüfung etwas zöger lich, jedoch insgesamt als unauffällig zu beurteilen. Klinisch bestünden keine objektivierbaren neurologischen Auffälligkeiten. Ein MRI des Schädels vor drei Jahren habe einen Normalbefund und ein MRI der HWS keine Hinweise für eine Rückenmarks- oder relevante radikuläre Problematik gezeigt und au ch das EEG sei normal. Von neurologischer Seite könnten die Kopfschmer zen als Kopfschmerzen vom Spannungstyp interpretiert werden, die sich von einem chronischen generalisierten Schmerzsyndrom nicht abgrenzen liessen. Trotz Angabe einer hohen Schmerzintensität wirke die Versicherte zwar apa thisch, eher depressiv, aber nicht eigentlich schmerzgeplagt. Die chronischen generalisierten Schmerzen seien von neurologischer Seite nicht zu erklären und aus neurologischer Sicht bestehe somit keine Pathologie, die eine anhal tende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zur Folge hätte. 3.5 Der psychiatrische Teilgutachter vermerkte (S. 37 f.), in der Familie seien viele somatische Erkrankungen bekannt. Die Versicherte habe nach sechs Jahre n Schule aus sozialen Gründen (Kosten/Schulweg) keine weiterführende Schule oder eine Berufsausbildung absolvieren dürfen. Es bestünden klinische Hinweise auf eine leicht überdurchschnittliche Intelligenz und damit sei die ausgeübte, eher monotone Arbeit mit wenigen Veränderungsmöglichkeiten auf die Länge eher belastend gewesen. Respekt und Würde seien in der Her kunftskultur der Versicherten hohe Werte und sie sei überzeugt, dass sie mit ihren Beschwerden und Einschränkungen nicht mehr arbeiten könne. Sie werd e von ihrer Familie unter stützt und getragen und geniesse viel Ver ständnis. Ihr Mann leide an den Folgen eines Unfalls und habe chronische Schmerzen, was eine Belastung sei und aufgrund klinischer Erfahrungen das Risiko, auch an einer Schmerzstörung und/oder Depression zu erkranken, erhöhe. Die relativ geringe Integration in der Schweiz schränke auch aus gleichende Ressourcen ein. Die sozialen Kontakte beschränkten sich inzwi schen weitgehend auf die Familien, Geschwister und deren Familien und professionelle Helfer, während die früher bestehenden Kontakte, vor allem zu Arbeitskolleginnen, krankheitsbedingt verloren gegangen seien. Vorliegend komme die sehr lange Abwesenheit vom Arbeitsmarkt als weiterer Risiko fak tor hinzu. Durch grosse Leistungen und harte Arbeit habe sich die Ver sicher te Anerkennung holen können, die sie sonst ausserhalb der Familie kaum ge funden habe. I hr Selbstwertgefühl sei all die Jahre von ihrer Leistungs fähig keit abhängig gewesen und sie habe nie respektive erst sehr spät gelernt, auf Signale ihres Körpers zu achten und auf sich selber und ihre Grenzen Rück sicht zu nehmen. Diese Konstellation erhöhe das Risiko für eine Somatisie rungsstörung.

3.5 Der psychiatrische Teilgutachter vermerkte (S. 37 f.), in der Familie seien viele somatische Erkrankungen bekannt. Die Versicherte habe nach sechs Jahre n Schule aus sozialen Gründen (Kosten/Schulweg) keine weiterführende Schule oder eine Berufsausbildung absolvieren dürfen. Es bestünden klinische Hinweise auf eine leicht überdurchschnittliche Intelligenz und damit sei die ausgeübte, eher monotone Arbeit mit wenigen Veränderungsmöglichkeiten auf die Länge eher belastend gewesen. Respekt und Würde seien in der Her kunftskultur der Versicherten hohe Werte und sie sei überzeugt, dass sie mit ihren Beschwerden und Einschränkungen nicht mehr arbeiten könne. Sie werd e von ihrer Familie unter stützt und getragen und geniesse viel Ver ständnis. Ihr Mann leide an den Folgen eines Unfalls und habe chronische Schmerzen, was eine Belastung sei und aufgrund klinischer Erfahrungen das Risiko, auch an einer Schmerzstörung und/oder Depression zu erkranken, erhöhe. Die relativ geringe Integration in der Schweiz schränke auch aus gleichende Ressourcen ein. Die sozialen Kontakte beschränkten sich inzwi schen weitgehend auf die Familien, Geschwister und deren Familien und professionelle Helfer, während die früher bestehenden Kontakte, vor allem zu Arbeitskolleginnen, krankheitsbedingt verloren gegangen seien. Vorliegend komme die sehr lange Abwesenheit vom Arbeitsmarkt als weiterer Risiko fak tor hinzu. Durch grosse Leistungen und harte Arbeit habe sich die Ver sicher te Anerkennung holen können, die sie sonst ausserhalb der Familie kaum ge funden habe. I hr Selbstwertgefühl sei all die Jahre von ihrer Leistungs fähig keit abhängig gewesen und sie habe nie respektive erst sehr spät gelernt, auf Signale ihres Körpers zu achten und auf sich selber und ihre Grenzen Rück sicht zu nehmen. Diese Konstellation erhöhe das Risiko für eine Somatisie rungsstörung. Damit sei eine somatoforme Schmerzstörung zu diskutieren (S. 38 f.), wobei anders als Dr. P.___ (F.___) argumentierte, auch zu Beginn der Schmerzen neben den erwähnten Risikofaktoren sich auch Belastungen finde, wie es für Diagnose verlangt werde, insbesondere die Mehrfachbelastung, die Migration mit weitgehend fehlender Integration und sozialer Vernetzung in der Schweiz und die finanziellen Sorgen. Dazu komme, dass der Beginn der Schmerzen mehr als zehn Jahre zurückliege, so dass die Chance, einen auslösenden Kon flikt oder eine entsprechende Belastung noch eruieren zu können, klein sei. Im Verlauf kämen weitere Belastungen hinzu, wie Verlust der Arbeit, des Ein kommens und der Anerkennung und nicht zuletzt die langwierigen, belastenden gerichtlichen Auseinandersetzungen mit wiederholten Begutach tungen. Diese Faktoren seien sekundär, dürften jedoch den Verlauf beein flusst haben. Da die Schmerzen subjektiv im Vordergrund stünden und sich auch ausgeweitet hätten, sei differentialdiagnostisch eine anhaltende somato forme Schmerzstörung zu diskutieren.

Damit sei eine somatoforme Schmerzstörung zu diskutieren (S. 38 f.), wobei anders als Dr. P.___ (F.___) argumentierte, auch zu Beginn der Schmerzen neben den erwähnten Risikofaktoren sich auch Belastungen finde, wie es für Diagnose verlangt werde, insbesondere die Mehrfachbelastung, die Migration mit weitgehend fehlender Integration und sozialer Vernetzung in der Schweiz und die finanziellen Sorgen. Dazu komme, dass der Beginn der Schmerzen mehr als zehn Jahre zurückliege, so dass die Chance, einen auslösenden Kon flikt oder eine entsprechende Belastung noch eruieren zu können, klein sei. Im Verlauf kämen weitere Belastungen hinzu, wie Verlust der Arbeit, des Ein kommens und der Anerkennung und nicht zuletzt die langwierigen, belastenden gerichtlichen Auseinandersetzungen mit wiederholten Begutach tungen. Diese Faktoren seien sekundär, dürften jedoch den Verlauf beein flusst haben. Da die Schmerzen subjektiv im Vordergrund stünden und sich auch ausgeweitet hätten, sei differentialdiagnostisch eine anhaltende somato forme Schmerzstörung zu diskutieren. Die Schmerzen gingen der Depression zeitlich voran und seien unabhängig vom zeitlichen Verlauf der affektiven Symptomatik, so dass diese Diagnose zulässig wäre. Da die Coping-Möglichkeiten begrenzt seien, sei ein Ausdruck der psychischen und sozialen Probleme durch eine Körpersymptomatik plau sibel. Die Schilderung entspreche einem andauernden, schweren und quälen den Schmerz. Aufgrund der Akten und der somatischen Befunde könnten die Beschwerden nur zu einem relativ geringen, aber nicht zu einem wesent lichen Teil auf körperliche Veränderungen zurückgeführt werden, was die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung wieder ausschliessen würde. In der revidierten deutschen Version des ICD-10 sei jedoch eine neue Unter kategorie geschaffen worden: Chronische Schmerzen mit somatischen und psychischen Faktoren, die differentialdiagnostisch zu erwägen sei. Unter Be rücksichtigung der funktionellen Auswirkungen, die sich im Haushalt und im Tagesablauf zeigten, sei von einer schweren Schmerzstörung auszugehen. Die subjektive Einschätzung und die Schilderung der Schmerzen, die die Ver sicherte als anhaltend und quälend beschreibe, entsprächen einer schweren Schmerzstörung. Von daher sei es auch schwierig zu sagen, ob sich die Schmerzstörung verglichen mit den Vorakten verändert habe. Subjektiv hätten sich die Schmerzen zwar eher verschlechtert, aber in Bezug auf die Schmer zen lasse sich keine Veränderung objektivieren. Der wahrscheinlichste Ver lauf sei, dass sowohl subjektiv wie von den Auswirkungen auf die Arbeits fähigkeit und die Lebensqualität her, von einer Chronifizierung und damit verbunden von einer Verschlechterung auszugehen sei.

Die Schmerzen gingen der Depression zeitlich voran und seien unabhängig vom zeitlichen Verlauf der affektiven Symptomatik, so dass diese Diagnose zulässig wäre. Da die Coping-Möglichkeiten begrenzt seien, sei ein Ausdruck der psychischen und sozialen Probleme durch eine Körpersymptomatik plau sibel. Die Schilderung entspreche einem andauernden, schweren und quälen den Schmerz. Aufgrund der Akten und der somatischen Befunde könnten die Beschwerden nur zu einem relativ geringen, aber nicht zu einem wesent lichen Teil auf körperliche Veränderungen zurückgeführt werden, was die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung wieder ausschliessen würde. In der revidierten deutschen Version des ICD-10 sei jedoch eine neue Unter kategorie geschaffen worden: Chronische Schmerzen mit somatischen und psychischen Faktoren, die differentialdiagnostisch zu erwägen sei. Unter Be rücksichtigung der funktionellen Auswirkungen, die sich im Haushalt und im Tagesablauf zeigten, sei von einer schweren Schmerzstörung auszugehen. Die subjektive Einschätzung und die Schilderung der Schmerzen, die die Ver sicherte als anhaltend und quälend beschreibe, entsprächen einer schweren Schmerzstörung. Von daher sei es auch schwierig zu sagen, ob sich die Schmerzstörung verglichen mit den Vorakten verändert habe. Subjektiv hätten sich die Schmerzen zwar eher verschlechtert, aber in Bezug auf die Schmer zen lasse sich keine Veränderung objektivieren. Der wahrscheinlichste Ver lauf sei, dass sowohl subjektiv wie von den Auswirkungen auf die Arbeits fähigkeit und die Lebensqualität her, von einer Chronifizierung und damit verbunden von einer Verschlechterung auszugehen sei. Panikanfälle seien schon seit langem aktenkundig und seien relativ einheit lich beschrieben (S. 40), im Sinne eines mehr oder weniger konstanten Musters. Die wahrscheinlichste Einschätzung sei, dass es sich um ein tief eingefahrenes Muster handle, das ursprünglich im Rahmen eines Panikanfalls aufgetreten sei und sich inzwischen weitgehend etabliert und verselbständigt habe. Es bewirke sowohl eine Entlastung von Aufgaben als auch eine ver mehrte Zuwendung. Es spreche viel dafür, diese Anfälle als Teil der Angst und eventuell auch der Depression und Schmerzstörung zu sehen und nicht als dissoziative Störung.

Panikanfälle seien schon seit langem aktenkundig und seien relativ einheit lich beschrieben (S. 40), im Sinne eines mehr oder weniger konstanten Musters. Die wahrscheinlichste Einschätzung sei, dass es sich um ein tief eingefahrenes Muster handle, das ursprünglich im Rahmen eines Panikanfalls aufgetreten sei und sich inzwischen weitgehend etabliert und verselbständigt habe. Es bewirke sowohl eine Entlastung von Aufgaben als auch eine ver mehrte Zuwendung. Es spreche viel dafür, diese Anfälle als Teil der Angst und eventuell auch der Depression und Schmerzstörung zu sehen und nicht als dissoziative Störung. In den Akten seien auch eine depressive Episode sowie eine depressive Reak tion diskutiert. Eine depressive Reaktion entspreche einer Anpassungsstörung und sei definitionsgemäss zeitlich begrenzt und dürfe gemäss ICD-10 höchs tens sechs Monate anhalten, so dass diese Diagnose nicht mehr zulässig sei. Wenn die Symptomatik noch vorhanden sei, sei eine Depression und/oder ei ne Angststörung zu diagnostizieren. Die Werte in den Fremdbeurteilungs-Skalen betreffend Depression lägen im Bereich einer mittelgradigen Depressi on. Ge wisse Symptome wie Schlafstörungen und Reizbarkeit könnten sowohl bei einer Depression wie bei chronischen Schmerzen auftreten und es lasse sich nicht entscheiden, zu welchem Syndrom sie gehörten. Für die genaue Diag nose sei die klinische Beurteilung entscheidend. Gemäss ICD- Kriterien liege eine mittelgradige Depression vor. ICD-Kriterien seien in Bezug auf den Schwe regrad aber nicht sehr praktikabel, so dass der klinische Eindruck einer mittelgradigen Depression die beste Annäherung an den tatsächlichen Schwe regrad sein dürfte. Es stelle sich die Frage, ob eine rezidivierende depressive Störung vorliege. Das würde bedeuten, dass Remissionen und später Rezidive vorgelegen hätten. Eine depressive Verstimmung sei erstmals im Jahr 2000 erwähnt worden, während Dr. P.___ keine Depression gefunden habe. Ob dies tatsächlich eine Remission gewesen sei oder nur eine abweichende Ein schätzung der depressiven Symptomatik, lasse sich nicht entscheiden. Es sei aber auf jeden Fall von einer chronischen Depression auszugeben. Für die Beurteilung der anhaltendenden Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit sei daher nicht nur vom momentanen Schweregrad auszugehen, sondern von einem durchschnittlichen Schweregrad und vorliegend von einer mittelgra digen Depression.

In den Akten seien auch eine depressive Episode sowie eine depressive Reak tion diskutiert. Eine depressive Reaktion entspreche einer Anpassungsstörung und sei definitionsgemäss zeitlich begrenzt und dürfe gemäss ICD-10 höchs tens sechs Monate anhalten, so dass diese Diagnose nicht mehr zulässig sei. Wenn die Symptomatik noch vorhanden sei, sei eine Depression und/oder ei ne Angststörung zu diagnostizieren. Die Werte in den Fremdbeurteilungs-Skalen betreffend Depression lägen im Bereich einer mittelgradigen Depressi on. Ge wisse Symptome wie Schlafstörungen und Reizbarkeit könnten sowohl bei einer Depression wie bei chronischen Schmerzen auftreten und es lasse sich nicht entscheiden, zu welchem Syndrom sie gehörten. Für die genaue Diag nose sei die klinische Beurteilung entscheidend. Gemäss ICD- Kriterien liege eine mittelgradige Depression vor. ICD-Kriterien seien in Bezug auf den Schwe regrad aber nicht sehr praktikabel, so dass der klinische Eindruck einer mittelgradigen Depression die beste Annäherung an den tatsächlichen Schwe regrad sein dürfte. Es stelle sich die Frage, ob eine rezidivierende depressive Störung vorliege. Das würde bedeuten, dass Remissionen und später Rezidive vorgelegen hätten. Eine depressive Verstimmung sei erstmals im Jahr 2000 erwähnt worden, während Dr. P.___ keine Depression gefunden habe. Ob dies tatsächlich eine Remission gewesen sei oder nur eine abweichende Ein schätzung der depressiven Symptomatik, lasse sich nicht entscheiden. Es sei aber auf jeden Fall von einer chronischen Depression auszugeben. Für die Beurteilung der anhaltendenden Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit sei daher nicht nur vom momentanen Schweregrad auszugehen, sondern von einem durchschnittlichen Schweregrad und vorliegend von einer mittelgra digen Depression. Die wahrscheinlichste Annahme sei, dass der effektive Gesundheitszustand ab 2008 zwar etwas geschwankt, aber meist im Bereich einer mittelgradigen Depression gelegen habe.

Die wahrscheinlichste Annahme sei, dass der effektive Gesundheitszustand ab 2008 zwar etwas geschwankt, aber meist im Bereich einer mittelgradigen Depression gelegen habe. Es werde über Angst berichtet, allein zu Hause zu sein (S. 41), Angst, es kö nne etwas passieren oder einfach so; wenn die Versicherte schlechte Nachrichten höre, bekomme sie manchmal grosse Angst. Sie habe auch Angstanfälle ohne Grund, könne aber nicht sagen, wie oft. Diese Angstsymptome seien ein Teil der Depression, aber so ausgeprägt, dass die Diagnose einer Panikstörung gerechtfertigt sei. Für die eigenständige Diagnose einer generalisierten Angst störung seien die Ängste jedoch zu wenig ausgeprägt und gehörten vorwiegend zur Depression. Die Versicherte nehme seit Jahren Benzodia zepine ein, weshalb sich die Frage nach psychischen- und Verhaltens-Störungen durch Benzodiazepine oder einem Abhängigkeitssyndrom stellten. Es bestehe zwar eine körperliche Abhängigkeit, aber die Kriterien für die psychiatrische Diagnose einer Abhängigkeit seien nicht erfüllt, da gemäss den Richtlinien Benzodiazepine zumindest in der Akutbehandlung einer Angstsymptomatik durchaus eingesetzt werden könnten.

Es werde über Angst berichtet, allein zu Hause zu sein (S. 41), Angst, es kö nne etwas passieren oder einfach so; wenn die Versicherte schlechte Nachrichten höre, bekomme sie manchmal grosse Angst. Sie habe auch Angstanfälle ohne Grund, könne aber nicht sagen, wie oft. Diese Angstsymptome seien ein Teil der Depression, aber so ausgeprägt, dass die Diagnose einer Panikstörung gerechtfertigt sei. Für die eigenständige Diagnose einer generalisierten Angst störung seien die Ängste jedoch zu wenig ausgeprägt und gehörten vorwiegend zur Depression. Die Versicherte nehme seit Jahren Benzodia zepine ein, weshalb sich die Frage nach psychischen- und Verhaltens-Störungen durch Benzodiazepine oder einem Abhängigkeitssyndrom stellten. Es bestehe zwar eine körperliche Abhängigkeit, aber die Kriterien für die psychiatrische Diagnose einer Abhängigkeit seien nicht erfüllt, da gemäss den Richtlinien Benzodiazepine zumindest in der Akutbehandlung einer Angstsymptomatik durchaus eingesetzt werden könnten. Ausser den erwähnten Risikofaktoren und Ressourcen gebe es keine Hinweise auf Persönlichkeitseigenschaften, welche die Umsetzung der restlichen Arbeits fähigkeit einschränkten oder besonders fördern würden.

Ausser den erwähnten Risikofaktoren und Ressourcen gebe es keine Hinweise auf Persönlichkeitseigenschaften, welche die Umsetzung der restlichen Arbeits fähigkeit einschränkten oder besonders fördern würden. In Bezug auf die Schmerzen lasse sich eine gewisse Tendenz zur Verdeut lichung, nicht jedoch eine Aggravation feststellen. Die Schilderung der Beschwerden, des Tagesablaufes, der Aktivitäten und der sozialen Kontakte mit einem ausgeprägten sozialen Rückzug sei konsistent mit den Befunden und den Akten. Auch sei die Versicherte regelmässig in psychiatrischer-psychotherapeutischer Behandlung. Die Serumspiegel der Medikamente lägen bei der verordneten Dosis im erwarteten Bereich, was für eine gute Compli ance in Bezug auf die Medikamente spreche. Beides weise auf einen hohen Leidensdruck hin. Es sei jedoch nur ein Wiedereinstiegsversuch dokumentiert, was etwas gegen einen hohen Leidensdruck spreche, aber auch durch die subjektive Überzeugung, arbeitsunfähig zu sein, bedingt sein dürfte.

In Bezug auf die Schmerzen lasse sich eine gewisse Tendenz zur Verdeut lichung, nicht jedoch eine Aggravation feststellen. Die Schilderung der Beschwerden, des Tagesablaufes, der Aktivitäten und der sozialen Kontakte mit einem ausgeprägten sozialen Rückzug sei konsistent mit den Befunden und den Akten. Auch sei die Versicherte regelmässig in psychiatrischer-psychotherapeutischer Behandlung. Die Serumspiegel der Medikamente lägen bei der verordneten Dosis im erwarteten Bereich, was für eine gute Compli ance in Bezug auf die Medikamente spreche. Beides weise auf einen hohen Leidensdruck hin. Es sei jedoch nur ein Wiedereinstiegsversuch dokumentiert, was etwas gegen einen hohen Leidensdruck spreche, aber auch durch die subjektive Überzeugung, arbeitsunfähig zu sein, bedingt sein dürfte. Zusammengefasst könne aus psychiatrischer Sicht von einer Arbeitsun fähig keit von etwa 50 % ausgegangen werden für die bisherige Tätigkeit als ange lernte Mitarbeiterin in der Reinigung oder eine andere an ihre Schmerzen angepasste Tätigkeit. Die Arbeitsfähigkeit im Haushalt sei etwa um 25 % ein geschränkt (S. 42).

Zusammengefasst könne aus psychiatrischer Sicht von einer Arbeitsun fähig keit von etwa 50 % ausgegangen werden für die bisherige Tätigkeit als ange lernte Mitarbeiterin in der Reinigung oder eine andere an ihre Schmerzen angepasste Tätigkeit. Die Arbeitsfähigkeit im Haushalt sei etwa um 25 % ein geschränkt (S. 42). 3.6 Der fallführende Allgemeininternist hielt fest, es bestünden eine chronische Niereninsuffizienz Grad III, eine arterielle Hypertonie, welche ungenügend eingestellt sei, ein Status nach floridem Ulcus duodeni mit Bulbusab gangsstenose, eine feinknotige Masterpartie, eine Ovarialzyste links, ein Status nach rheumatischer Endokarditis mit mittelschwerer Mitralinsuffizienz und leichtgradiger Aortainsuffizienz, eine unklare Erhöhung der BSR, ein makrozytär hyperchromes Blutbild, eine Hyperlipidämie und eine isolierte Erhöhung der GGT. Daraus resultiere in der Gesamtschau der Befunde und Diagnosen eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 40 %. Die Nieren in suffizienz habe sich seit der Begutachtung im F.___ 2011 verschlechtert und die kardiovaskulären Risikofaktoren seien ungenügend kontrolliert (S. 44 ).

3.6 Der fallführende Allgemeininternist hielt fest, es bestünden eine chronische Niereninsuffizienz Grad III, eine arterielle Hypertonie, welche ungenügend eingestellt sei, ein Status nach floridem Ulcus duodeni mit Bulbusab gangsstenose, eine feinknotige Masterpartie, eine Ovarialzyste links, ein Status nach rheumatischer Endokarditis mit mittelschwerer Mitralinsuffizienz und leichtgradiger Aortainsuffizienz, eine unklare Erhöhung der BSR, ein makrozytär hyperchromes Blutbild, eine Hyperlipidämie und eine isolierte Erhöhung der GGT. Daraus resultiere in der Gesamtschau der Befunde und Diagnosen eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 40 %. Die Nieren in suffizienz habe sich seit der Begutachtung im F.___ 2011 verschlechtert und die kardiovaskulären Risikofaktoren seien ungenügend kontrolliert (S. 44 ). Damit bestehe eine Restarbeitsfähigkeit von 60 %, wobei nur noch körperlich leichte Tätigkeiten möglich seien, ohne Nacht- und Schichtarbeit, Nässe und Kälteexposition, Arbeiten unter Zeitdruck, ohne Tätigkeiten mit Infektions gefährdung, mit grossen Temperaturschwankungen oder einer Exposition zu nephrotoxischen Substanzen sowie ohne Tätigkeit mit beruflichem Führen eines Motorfahrzeuges (S. 46).

Damit bestehe eine Restarbeitsfähigkeit von 60 %, wobei nur noch körperlich leichte Tätigkeiten möglich seien, ohne Nacht- und Schichtarbeit, Nässe und Kälteexposition, Arbeiten unter Zeitdruck, ohne Tätigkeiten mit Infektions gefährdung, mit grossen Temperaturschwankungen oder einer Exposition zu nephrotoxischen Substanzen sowie ohne Tätigkeit mit beruflichem Führen eines Motorfahrzeuges (S. 46). 3.7 Aus polydisziplinärer Gesamtschau vermerkten die Experten, es bestehe eine verwertbare und zumutbare Restarbeitsfähigkeit von 50 % in leidensange passter Tätigkeit unter Berücksichtigung des dargelegten Belastungsprofils (S. 47). Zum Verlauf hielten sie fest, die attestierte Arbeitsunfähigkeit gelte grundsätzlich ab Datum des Gutachtens. Überwiegend wahrscheinlich habe die Arbeitsfähigkeit seit 2008 jedoch zwischen 40 bis 65 % aus psychia trischer Sicht geschwankt. Aus internistischer Sicht gelte die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit mit Datum des Gutachtens, wobei sich die Nierenin suffizienz seit 2011 leicht verschlechtert habe (S. 48).

3.7 Aus polydisziplinärer Gesamtschau vermerkten die Experten, es bestehe eine verwertbare und zumutbare Restarbeitsfähigkeit von 50 % in leidensange passter Tätigkeit unter Berücksichtigung des dargelegten Belastungsprofils (S. 47). Zum Verlauf hielten sie fest, die attestierte Arbeitsunfähigkeit gelte grundsätzlich ab Datum des Gutachtens. Überwiegend wahrscheinlich habe die Arbeitsfähigkeit seit 2008 jedoch zwischen 40 bis 65 % aus psychia trischer Sicht geschwankt. Aus internistischer Sicht gelte die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit mit Datum des Gutachtens, wobei sich die Nierenin suffizienz seit 2011 leicht verschlechtert habe (S. 48). 3.8 In der Stellungnahme vom 7. Dezember 2016 der MEDAS H.___ hielten die Ärzte fest, die Versicherte sei am 16. Juni 2016 überraschend vor einer geplanten Cholezystektomie an einem akuten Myokardinfarkt gestor ben. Ein Obduktionsbericht liege vor, welcher die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts bestätige. In der MEDAS-Begutachtung sei auf ungenügend kontrollierte kardiovaskuläre Risikofaktoren hingewiesen worden. Die Diag nose einer koronaren Herzerkrankung finde sich nicht und betreffend das Herzleiden (Status nach rheumatischer Endokarditis, mittelschwere Mitralin suffizienz, leichte Aorteninsuffizienz sowie arterielle Hypertonie) sei die Ver sicherte in kardiologischer Kontrolle und ebenfalls in regelmässiger nephro lo gischer Kontrolle gestanden. Auch in diesen Berichten sei von einer koronaren Herzkrankheit nicht die Rede. Bei der klinischen Untersuchung sei die Versicherte kardiopulmonal kompensiert, ohne Stauungszeichen, ohne Ödeme gewesen und ebenfalls seien pektanginöse Beschwerden klar verneint worden. Was die Niereninsuffizienz anbelange, seien deutliche qualitative Ein schränkungen festgelegt worden, welche auch bei einer koronaren Herz krankheit ihre Gültigkeit hätten. Aufgrund der bekannten internistischen Diagnosen sei mit einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit um 40 % genü gend Rechnung getragen worden (Urk. 28).

3.8 In der Stellungnahme vom 7. Dezember 2016 der MEDAS H.___ hielten die Ärzte fest, die Versicherte sei am 16. Juni 2016 überraschend vor einer geplanten Cholezystektomie an einem akuten Myokardinfarkt gestor ben. Ein Obduktionsbericht liege vor, welcher die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts bestätige. In der MEDAS-Begutachtung sei auf ungenügend kontrollierte kardiovaskuläre Risikofaktoren hingewiesen worden. Die Diag nose einer koronaren Herzerkrankung finde sich nicht und betreffend das Herzleiden (Status nach rheumatischer Endokarditis, mittelschwere Mitralin suffizienz, leichte Aorteninsuffizienz sowie arterielle Hypertonie) sei die Ver sicherte in kardiologischer Kontrolle und ebenfalls in regelmässiger nephro lo gischer Kontrolle gestanden. Auch in diesen Berichten sei von einer koronaren Herzkrankheit nicht die Rede. Bei der klinischen Untersuchung sei die Versicherte kardiopulmonal kompensiert, ohne Stauungszeichen, ohne Ödeme gewesen und ebenfalls seien pektanginöse Beschwerden klar verneint worden. Was die Niereninsuffizienz anbelange, seien deutliche qualitative Ein schränkungen festgelegt worden, welche auch bei einer koronaren Herz krankheit ihre Gültigkeit hätten. Aufgrund der bekannten internistischen Diagnosen sei mit einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit um 40 % genü gend Rechnung getragen worden (Urk. 28). 4.

4. 4.1 Das umfangreiche Gerichtsgutachten erfüllt die praxisgemässen Kriterien (vorstehend E. 1.2), setzt sich mit den Aspekten der gesundheitlichen Beein trächtigungen der Versicherten auseinander und berücksichtigt auch die medizinischen Vorakten und begründet Abweichungen, soweit die Beurtei lung mit diesen nicht im Einklang steht. Insgesamt erweist sich das Gut ach ten als nachvollziehbar und vermag zu überzeugen. Insbesondere wurde auch mit Bezug auf die psychische Symptomatik und das Vorliegen einer rezi di vierenden Depression, die typischerweise Schwankungen im Schwere grad zeigt, für den Rechtsanwender einleuchtend dargelegt, dass verglichen mit den Berichten von Dr. P.___, Dr. E.___, Dr. Q.___, Dr. I.___, med. pract. J.___ und Dr. G.___ sich die Unterschiede in der Beurteilung mit Schwan kungen entsprechen d der Diagnose erklären liessen oder sich auch aus dem Zeitpunkt der Untersuchung ergeben könnten, wobei anzunehmen sei, dass sich durch die Ablehnung des Rentengesuches und die erneute Begutachtung die Störung vorübergehend verschlechtert habe. Ebenso wurde in Betracht gezogen, dass sich die Abweichungen in der Beurteilung auch mit unter schiedlichen Untersuchungstechniken erklären lassen könnten, was sich auf grund der Akten letztlich nicht mehr definitiv entscheiden lasse, da die wesent lichen Angaben aus dem Psychostatus nicht überprüft werden könnten. Die wahrscheinlichste Annahme sei, dass der affektive Gesundheitszustand ab 2008 zwar etwas geschwankt, aber meist im Bereich einer mittelgradigen Depression gelegen habe ( Urk. 16/5 S. 14).

4.1 Das umfangreiche Gerichtsgutachten erfüllt die praxisgemässen Kriterien (vorstehend E. 1.2), setzt sich mit den Aspekten der gesundheitlichen Beein trächtigungen der Versicherten auseinander und berücksichtigt auch die medizinischen Vorakten und begründet Abweichungen, soweit die Beurtei lung mit diesen nicht im Einklang steht. Insgesamt erweist sich das Gut ach ten als nachvollziehbar und vermag zu überzeugen. Insbesondere wurde auch mit Bezug auf die psychische Symptomatik und das Vorliegen einer rezi di vierenden Depression, die typischerweise Schwankungen im Schwere grad zeigt, für den Rechtsanwender einleuchtend dargelegt, dass verglichen mit den Berichten von Dr. P.___, Dr. E.___, Dr. Q.___, Dr. I.___, med. pract. J.___ und Dr. G.___ sich die Unterschiede in der Beurteilung mit Schwan kungen entsprechen d der Diagnose erklären liessen oder sich auch aus dem Zeitpunkt der Untersuchung ergeben könnten, wobei anzunehmen sei, dass sich durch die Ablehnung des Rentengesuches und die erneute Begutachtung die Störung vorübergehend verschlechtert habe. Ebenso wurde in Betracht gezogen, dass sich die Abweichungen in der Beurteilung auch mit unter schiedlichen Untersuchungstechniken erklären lassen könnten, was sich auf grund der Akten letztlich nicht mehr definitiv entscheiden lasse, da die wesent lichen Angaben aus dem Psychostatus nicht überprüft werden könnten. Die wahrscheinlichste Annahme sei, dass der affektive Gesundheitszustand ab 2008 zwar etwas geschwankt, aber meist im Bereich einer mittelgradigen Depression gelegen habe ( Urk. 16/5 S. 14). Zum Verlauf der Arbeitsfähigkeit wurde damit nachvollziehbar dargelegt, dass der Gesundheitszustand und damit die Arbeitsfähigkeit überwiegend wahrscheinlich seit dem Gutachten von Dr. E.___ im Jahr 2008 zwar etwas geschwankt, aber immer in einem Bereich zwischen 40% und 65%, durch schnittlich bei etwa 50 %, gelegen hat (Urk. 16/5 S. 24).

Zum Verlauf der Arbeitsfähigkeit wurde damit nachvollziehbar dargelegt, dass der Gesundheitszustand und damit die Arbeitsfähigkeit überwiegend wahrscheinlich seit dem Gutachten von Dr. E.___ im Jahr 2008 zwar etwas geschwankt, aber immer in einem Bereich zwischen 40% und 65%, durch schnittlich bei etwa 50 %, gelegen hat (Urk. 16/5 S. 24). Nachvollziehbar wurde auch das Belastungsprofil aufgrund internistischer Gegebenheiten dargelegt wobei qualitative Einschränkungen insbesondere auf grund der Niereninsuffizienz berücksichtigt wurden (E. 3.6 hiervor). Sodann begründeten die Experten einleuchtend, dass das plötzliche Auftreten eines akuten Myokardinfarkt s ohne Hinweise auf eine koronare Herzerkrankung nicht vorhersehbar war und das Belastungsprofil bis zum Zeitpunkt des Todesfalls nicht zusätzlich zu beeinflussen vermag (E. 3.8 hiervor).

Nachvollziehbar wurde auch das Belastungsprofil aufgrund internistischer Gegebenheiten dargelegt wobei qualitative Einschränkungen insbesondere auf grund der Niereninsuffizienz berücksichtigt wurden (E. 3.6 hiervor). Sodann begründeten die Experten einleuchtend, dass das plötzliche Auftreten eines akuten Myokardinfarkt s ohne Hinweise auf eine koronare Herzerkrankung nicht vorhersehbar war und das Belastungsprofil bis zum Zeitpunkt des Todesfalls nicht zusätzlich zu beeinflussen vermag (E. 3.8 hiervor). Die Gesamtschau und die Beurteilung der Experten vermögen damit insge samt zu überzeugen, weshalb darauf abzustellen ist und es sich insbesondere nicht aufdrängt, ein neuerliches (Akten-) Gutachten zu veranlassen ( zu den diesbezüglichen Vorbringungen der Beschwerdeführer vgl. Urk. 33). Eine weiter gehende Arbeitsunfähigkeit ergibt sich nicht aus den Akten, eine solche wurde aus kardiologischen Gründen nie attestiert.

Die Gesamtschau und die Beurteilung der Experten vermögen damit insge samt zu überzeugen, weshalb darauf abzustellen ist und es sich insbesondere nicht aufdrängt, ein neuerliches (Akten-) Gutachten zu veranlassen ( zu den diesbezüglichen Vorbringungen der Beschwerdeführer vgl. Urk. 33). Eine weiter gehende Arbeitsunfähigkeit ergibt sich nicht aus den Akten, eine solche wurde aus kardiologischen Gründen nie attestiert. 4.2 Somit muss es mit den beweiskräftigen Schlussfolgerungen im gerichtli chen Sachverständigengutachten, welches im Kontext mit der Aktenlage und den fachärztlichen Berich ten steht und auch eine schlüssige Beurteilung er laub t, sein Bewenden haben. Massgebend ist hierbei insbesondere auch, dass es sich bei der neben der somatoformen Schmerzstörung hinzukommenden depressi ven Störung um ein langjähriges chronifiziertes Krankheitsgeschehen handel t, welches trotz weitgehend adäquater therapeutischer Behandlung keine Besse rung erfahren hat und auch mittels anderer therapeutischer Massnahmen keine günstige Prognose formuliert werden konnte (vgl. Urk. 16/5 S. 24 und S. 29 unten).

4.2 Somit muss es mit den beweiskräftigen Schlussfolgerungen im gerichtli chen Sachverständigengutachten, welches im Kontext mit der Aktenlage und den fachärztlichen Berich ten steht und auch eine schlüssige Beurteilung er laub t, sein Bewenden haben. Massgebend ist hierbei insbesondere auch, dass es sich bei der neben der somatoformen Schmerzstörung hinzukommenden depressi ven Störung um ein langjähriges chronifiziertes Krankheitsgeschehen handel t, welches trotz weitgehend adäquater therapeutischer Behandlung keine Besse rung erfahren hat und auch mittels anderer therapeutischer Massnahmen keine günstige Prognose formuliert werden konnte (vgl. Urk. 16/5 S. 24 und S. 29 unten). Der medizinische Sachverhalt ist mithin dahingehend erstellt, dass die Versicherte aus psychiatrischer Sicht seit der Untersuchung bei Dr. E.___ vom 3. Juli 2008 (vgl. Urk. 2/8/86) durchschnittlich zu 50 % arbeitsunfähig ge wesen war. Ab der Begutachtung in der MEDAS H.___ im April (Untersuchungsdatum) 2016 kamen sodann weitere qualitative Einschrän kung en im Belastungsprofil aus internistischer Sicht hinzu, welche sich indes nur auf das Stellenprofil auswirkten.

Der medizinische Sachverhalt ist mithin dahingehend erstellt, dass die Versicherte aus psychiatrischer Sicht seit der Untersuchung bei Dr. E.___ vom 3. Juli 2008 (vgl. Urk. 2/8/86) durchschnittlich zu 50 % arbeitsunfähig ge wesen war. Ab der Begutachtung in der MEDAS H.___ im April (Untersuchungsdatum) 2016 kamen sodann weitere qualitative Einschrän kung en im Belastungsprofil aus internistischer Sicht hinzu, welche sich indes nur auf das Stellenprofil auswirkten. Auf dieser Grundlage ist die Prüfung der erwerblichen Auswirkungen der Ein schränkungen vorzunehmen.

Auf dieser Grundlage ist die Prüfung der erwerblichen Auswirkungen der Ein schränkungen vorzunehmen. 5.

5. 5.1 Die Beschwerdegegnerin ging in der Verfügung vom 21. Mai 2013 (Urk. 2/2) davon aus, dass die Versicherte ohne Gesundheitsschaden zu 100 % erwerbs tätig wäre. Diese Qualifikation stimmt mit den Akten überein und ist weiter hin nicht zu beanstanden (vgl. dazu Urk. 2/10 E. 5.1 mit Hinweisen).

5.1 Die Beschwerdegegnerin ging in der Verfügung vom 21. Mai 2013 (Urk. 2/2) davon aus, dass die Versicherte ohne Gesundheitsschaden zu 100 % erwerbs tätig wäre. Diese Qualifikation stimmt mit den Akten überein und ist weiter hin nicht zu beanstanden (vgl. dazu Urk. 2/10 E. 5.1 mit Hinweisen). Vorliegend erübrigt sich auch eine möglichst genaue Bezifferung und Gegen überstellung von Validen- und Invalideneinkommen, um hernach aus der Einkommensdifferenz den Invaliditätsgrad bestimmen zu können. Denn der Versicherten ist die bisher ausgeübte Tätigkeit als angelernte Mitarbeiterin in der Reinigung wie auch jede andere angepasste Verweisungstätigkeit im bezifferten Umfang zu 50 % zumutbar. Ausserdem bestehen keine Anhalts punkte dafür, dass sie ihre gesundheitlich bedingte (Rest-)Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem wirt schaft lichem Erfolg hätte verwerten können. Insbesondere ist nicht anzu neh men, dass sich die gesundheitlichen Beeinträchtigungen zusätzlich lohnmin dernd auswirkten. Folglich besteht kein Raum für die Gewährung eines zu sätzlichen leidensbedingten Abzugs beim Invalideneinkommen. Zu ergän zen ist hierzu, dass die erst ab April 2016 zu berücksichtigende Ver schlech terung der kör per lichen Beschwerden aufgrund der internistischen Problema tik und damit weitergehende qualitative Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit aufgrund des reduzierten körperlichen Belastungsprofils keine relevanten Änderungen bewirken. Denn einerseits kann das Gericht grundsätzlich nicht über den Zeitpunkt der Verwaltungsverfügung — hier die Verfügung vom 12. Februar 2009 — hinaus entscheiden und anderseits hat die Verschlechterung im Zeit punkt des Todesfalls der Versicherten am 18. Juni 2016 jedenfalls noch nicht drei Monate gedauert (Art. 88a Abs. 2 der Verordnung über die Invaliden ver sicherung, IVV).

Vorliegend erübrigt sich auch eine möglichst genaue Bezifferung und Gegen überstellung von Validen- und Invalideneinkommen, um hernach aus der Einkommensdifferenz den Invaliditätsgrad bestimmen zu können. Denn der Versicherten ist die bisher ausgeübte Tätigkeit als angelernte Mitarbeiterin in der Reinigung wie auch jede andere angepasste Verweisungstätigkeit im bezifferten Umfang zu 50 % zumutbar. Ausserdem bestehen keine Anhalts punkte dafür, dass sie ihre gesundheitlich bedingte (Rest-)Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem wirt schaft lichem Erfolg hätte verwerten können. Insbesondere ist nicht anzu neh men, dass sich die gesundheitlichen Beeinträchtigungen zusätzlich lohnmin dernd auswirkten. Folglich besteht kein Raum für die Gewährung eines zu sätzlichen leidensbedingten Abzugs beim Invalideneinkommen. Zu ergän zen ist hierzu, dass die erst ab April 2016 zu berücksichtigende Ver schlech terung der kör per lichen Beschwerden aufgrund der internistischen Problema tik und damit weitergehende qualitative Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit aufgrund des reduzierten körperlichen Belastungsprofils keine relevanten Änderungen bewirken. Denn einerseits kann das Gericht grundsätzlich nicht über den Zeitpunkt der Verwaltungsverfügung — hier die Verfügung vom 12. Februar 2009 — hinaus entscheiden und anderseits hat die Verschlechterung im Zeit punkt des Todesfalls der Versicherten am 18. Juni 2016 jedenfalls noch nicht drei Monate gedauert (Art. 88a Abs. 2 der Verordnung über die Invaliden ver sicherung, IVV). Damit erweist es sich als gerechtfertigt, mittels Prozentvergleichs den Invali di tätsgrad auf 50 % festzusetzen, was einen Anspruch auf eine halbe Invali denrente begründet.

Damit erweist es sich als gerechtfertigt, mittels Prozentvergleichs den Invali di tätsgrad auf 50 % festzusetzen, was einen Anspruch auf eine halbe Invali denrente begründet. 5.2

5.2 5.2.1 Zu prüfen bleibt der Zeitpunkt des Rentenbeginns. Die Verschlechterung des Gesundheitszustandes seit rechtskräftiger Leistungsabweisung mit Entscheid vom 8. April 2004 (vgl. Ziff. 1.1 Sachverhalt) ist vorstehenden Ausführungen folgend auf den 3. Juli 2008 festzulegen wobei ab diesem Zeitpunkt von einer andauernden 50 % A rbeitsunfähig keit und Erwerbsunfähigkeit auszu gehen ist (E. 4.2 hiervor).

5.2.1 Zu prüfen bleibt der Zeitpunkt des Rentenbeginns. Die Verschlechterung des Gesundheitszustandes seit rechtskräftiger Leistungsabweisung mit Entscheid vom 8. April 2004 (vgl. Ziff. 1.1 Sachverhalt) ist vorstehenden Ausführungen folgend auf den 3. Juli 2008 festzulegen wobei ab diesem Zeitpunkt von einer andauernden 50 % A rbeitsunfähig keit und Erwerbsunfähigkeit auszu gehen ist (E. 4.2 hiervor). Gemäss Art. 28 Abs. 1 lit. b und lit. c IVG haben Versicherte Anspruch auf eine Rente, die während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durch schnittlich mindestens zu 40 Prozent arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 Prozent invalid (Art. 8 ATSG) sind. Die Wartezeit im Sinne Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG gilt in jenem Zeitpunkt als eröffnet, in welchem eine deutliche Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit eingetreten ist. Als erheblich in diesem Sinne gilt bereits eine Arbeitsun fähigkeit von 20 % (AHI 1998 S. 124 E. 3c; Urteil des Bundesgerichts I 10/05 vom 1 4. Juni 2005 E. 2.1.1 in fine mit Hinweisen).

Gemäss Art. 28 Abs. 1 lit. b und lit. c IVG haben Versicherte Anspruch auf eine Rente, die während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durch schnittlich mindestens zu 40 Prozent arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 Prozent invalid (Art. 8 ATSG) sind. Die Wartezeit im Sinne Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG gilt in jenem Zeitpunkt als eröffnet, in welchem eine deutliche Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit eingetreten ist. Als erheblich in diesem Sinne gilt bereits eine Arbeitsun fähigkeit von 20 % (AHI 1998 S. 124 E. 3c; Urteil des Bundesgerichts I 10/05 vom 1 4. Juni 2005 E. 2.1.1 in fine mit Hinweisen). 5.2.2 Mit Blick auf die Neuanmeldung vom 18. September 2006 und die Ausfüh rungen in der angefochtene Verfügung vom 12. Februar 2009, wonach eine Beeinträchtigung in der Arbeitsfähigkeit in angestammter und angepasster Tätigkeit von 35 % festgehalten worden war (Urk. 2/8/95), rechtfertigt es sich, die Wartezeit spätestens ab Datum der Neuanmeldung bei einer Arbeitsun fähigkeit von 35 % zu eröffnen. Die Verschlechterung des Gesundheitszu standes mit einer bleibenden Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit von 50 % ist gemäss den vorstehenden Ausführungen auf den 3. Juli 2008 festzulegen. Der Ablauf des Wartejahrs mit einer mindestens durchschnittlichen Arbeits unfähigkeit von 40 % ist damit im November 2008 eingetreten (8 x 35% + 4 x 50% = 480 %). Damit entsteht ein Anspruch auf eine Viertelsrente ab November 2008 und — nachdem die 50%ige Arbeitsunfähigkeit drei weitere Monate gedauert hat (Art. 88a Abs. 2 IVV) — ab Februar 2009 ein Anspruch auf eine halbe Rente (Ulrich Meyer / Marco Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 3 Auflage, Rz 36 zu Art. 28).

5.2.2 Mit Blick auf die Neuanmeldung vom 18. September 2006 und die Ausfüh rungen in der angefochtene Verfügung vom 12. Februar 2009, wonach eine Beeinträchtigung in der Arbeitsfähigkeit in angestammter und angepasster Tätigkeit von 35 % festgehalten worden war (Urk. 2/8/95), rechtfertigt es sich, die Wartezeit spätestens ab Datum der Neuanmeldung bei einer Arbeitsun fähigkeit von 35 % zu eröffnen. Die Verschlechterung des Gesundheitszu standes mit einer bleibenden Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit von 50 % ist gemäss den vorstehenden Ausführungen auf den 3. Juli 2008 festzulegen. Der Ablauf des Wartejahrs mit einer mindestens durchschnittlichen Arbeits unfähigkeit von 40 % ist damit im November 2008 eingetreten (8 x 35% + 4 x 50% = 480 %). Damit entsteht ein Anspruch auf eine Viertelsrente ab November 2008 und — nachdem die 50%ige Arbeitsunfähigkeit drei weitere Monate gedauert hat (Art. 88a Abs. 2 IVV) — ab Februar 2009 ein Anspruch auf eine halbe Rente (Ulrich Meyer / Marco Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 3 Auflage, Rz 36 zu Art. 28). 5.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Versicherte mit Wirkung ab 1. November 2008 Anspruch auf eine Viertelsrente und mit Wirkung ab 1. Februar 2009 Anspruch auf eine halbe Rente der Invalidenversicherung hat. Dies führt zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung und teilweisen Gutheissung der Beschwerde.

5.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Versicherte mit Wirkung ab 1. November 2008 Anspruch auf eine Viertelsrente und mit Wirkung ab 1. Februar 2009 Anspruch auf eine halbe Rente der Invalidenversicherung hat. Dies führt zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung und teilweisen Gutheissung der Beschwerde. 6.

6. 6.1 Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind nach dem Ver fah rensaufwand zu bemessen und ermessensweise auf Fr. 1‘000.-- festzu setzen. In Anbetracht des praktisch weitgehenden Obsiegens der Beschwerde führer sind die Kosten der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

6.1 Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind nach dem Ver fah rensaufwand zu bemessen und ermessensweise auf Fr. 1‘000.-- festzu setzen. In Anbetracht des praktisch weitgehenden Obsiegens der Beschwerde führer sind die Kosten der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 6.2 Zur Frage der Überbindung der Gutachtenskosten an die Beschwerdegegnerin hat das Bundesgericht festgehalten, dass vorliegend übereinstimmende spe zial ärztliche Begutachtungen einer polydisziplinären Untersuchung gegen über stünden und das MEDAS-Gutachten insbesondere in den Diagnosen und Folgenabschätzung nicht aufschlussreich sei (Urteil 9C_49/2014 vom 29. Okto ber 2014 E. 4.3 f.; Urk. 2/13).

6.2 Zur Frage der Überbindung der Gutachtenskosten an die Beschwerdegegnerin hat das Bundesgericht festgehalten, dass vorliegend übereinstimmende spe zial ärztliche Begutachtungen einer polydisziplinären Untersuchung gegen über stünden und das MEDAS-Gutachten insbesondere in den Diagnosen und Folgenabschätzung nicht aufschlussreich sei (Urteil 9C_49/2014 vom 29. Okto ber 2014 E. 4.3 f.; Urk. 2/13). Damit sind die vom Bundesgericht in BGE 137 V 210 E. 4.4.2 aufgestellten Kriterien, wie sie in Urteil 139 V 496 präzisiert wurden (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_301/2016 E. 2.2), namhaft gemacht und die Voraussetz ungen zur Überbindung der Gutachtenskosten an die Beschwerdegegnerin erfüllt. Diese hat demnach die Kosten für das Gerichtsgutachten von Fr. 16’301.65 und Fr. 375.-- (vgl. Urk. 17 und Urk. 29) zu tragen.

Damit sind die vom Bundesgericht in BGE 137 V 210 E. 4.4.2 aufgestellten Kriterien, wie sie in Urteil 139 V 496 präzisiert wurden (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_301/2016 E. 2.2), namhaft gemacht und die Voraussetz ungen zur Überbindung der Gutachtenskosten an die Beschwerdegegnerin erfüllt. Diese hat demnach die Kosten für das Gerichtsgutachten von Fr. 16’301.65 und Fr. 375.-- (vgl. Urk. 17 und Urk. 29) zu tragen. 6.3 Bei diesem Ausgang des Verfahrens haben die anwaltlich vertretenen Beschwer deführer, gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht Anspruch auf eine Prozessentschädigung, die unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 2‘800.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen ist.

6.3 Bei diesem Ausgang des Verfahrens haben die anwaltlich vertretenen Beschwer deführer, gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht Anspruch auf eine Prozessentschädigung, die unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 2‘800.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen ist. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfü gung der Sozialver siche rungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 12. Februar 2009 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin ab 1. November 2008 Anspruch auf eine V iertels r ente und ab 1. Febr uar 2009 Anspruch auf eine halbe Rente hat.

1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfü gung der Sozialver siche rungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 12. Februar 2009 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin ab 1. November 2008 Anspruch auf eine V iertels r ente und ab 1. Febr uar 2009 Anspruch auf eine halbe Rente hat. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 1 ‘ 000.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 1 ‘ 000.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Gerichtskasse die Kosten des Ge richts gut achtens von Fr. 16’676.65 zu erstatten. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Gerichtskasse die Kosten des Ge richts gut achtens von Fr. 16’676.65 zu erstatten. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 4. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, den Beschwerdeführenden eine Prozess ent schädigung von Fr. 2‘800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen.

4. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, den Beschwerdeführenden eine Prozess ent schädigung von Fr. 2‘800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 5. Zustellung gegen Empfangsschein an:

5. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Jürg Bügler

Rechtsanwalt Jürg Bügler - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen

Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse

Gerichtskasse 6. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundes gericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

6. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundes gericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubNef