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L'encéphalite japonaise est la première cause d'encéphalite virale en Asie, entraînant le décès d'environ 20 000 personnes par an. Le virus est transmis par la piqûre nocturne de moustiques dans les zones rurales humides. Le tableau clinique classique inclut un état fébrile, des troubles de la conscience, des atteintes motrices et des convulsions. En l'absence de traitement étiologique, seules des mesures symptomatiques de neuroprotection sont recommandées. En plus des mesures de prévention contre les piqûres de moustiques, on recommande l'administration d'un vaccin inactivé aux voyageurs et expatriés se rendant en zone rurale d'endémie pour un séjour d'au moins un mois pendant la saison humide. Le vaccin ne doit pas être administré aux personnes ayant un antécédent d'allergie sévère.
L'encéphalite japonaise (EJ) est une maladie non seulement mal connue sous nos latitudes mais également négligée en termes de recherche et de développement. Elle pèse de façon non négligeable sur la santé des populations rurales les plus pauvres d'Asie. Le voyageur est à très faible risque sauf lors de séjour prolongé. Cet article résume les connaissances actuelles sur l'impact de l'EJ dans les populations vivant en zone endémique ainsi que chez les voyageurs, puis décrit les mesures préventives actuellement recommandées.
L'encéphalite japonaise représente la première cause d'encéphalite virale en Asie. La maladie fut décrite dès la fin du XIXe siècle et il fallut attendre plus d'un demi-siècle pour que le premier vaccin soit produit (Biken, 1954). Le virus à ARN appartient au genre des flavivirus qui compte, parmi ses membres les plus connus, le virus de la fièvre dengue, de la fièvre jaune et du West-Nile.1 Il existe quatre génotypes répartis différemment sur le territoire asiatique dont la pathogénicité semble varier. Membre du groupe des arboviroses (viroses transmises par un arthropode), la maladie suit un cycle de transmission enzootique incluant des mammifères domestiques (essentiellement le porc) et certains échassiers qui jouent le rôle d'hôtes amplificateurs du virus. Les moustiques de la famille Culex (C. tritiaeniorhyncus, C. vishnui, etc.) sont les vecteurs de l'infection à l'humain. La proportion maximale de moustiques vecteurs infectés en zone d'endémie est de 3%. En raison de la très brève durée de la virémie (24-72 h), l'humain ne joue qu'un rôle négligeable dans la perpétuation du cycle de transmission. Pour se reproduire, les moustiques Culex ont besoin de gîtes larvaires inondés en permanence tels que les rizières ou les retenues d'eau. Deux autres modes de transmission jouent un rôle négligeable sur le plan quantitatif : l'infection du fœtus par voie transplacentaire, décrite mais rare, et la transmission accidentelle chez le personnel de laboratoire (22 cas publiés). L'Asie péri- et subtropicale avec sa forte pluviosité, ses traditions d'élevage domestique et de riziculture, offre donc des conditions optimales pour le maintien du cycle de transmission (figure 1). Bien que ces conditions, ainsi que le vecteur, soient présents dans d'autres régions du monde, l'Asie est le seul continent touché par cette maladie. Actuellement, le virus circule dans une vaste zone reliant le sud du Japon au nord de l'Australie et la région sud du Pakistan aux îles Mariannes à l'est des Philippines (figure 2). Cela représente un territoire peuplé par environ trois milliards d'habitants, où naissent annuellement cent millions d'enfants.
Sur le plan épidémiologique, on distingue deux types de transmission du virus. Les zones subtropicales subissent une transmission constante (endémie) avec une légère augmentation pendant les saisons humides, tandis que les zones plus éloignées de l'équateur sont marquées par des poussées épidémiques à intervalles irréguliers. En raison de ces différents types de transmission, l'incidence annuelle varie selon les régions de dix à plus de cent pour 100 000 habitants.
A noter que ces zones de transmission périphériques tendent à s'étendre parallèlement au développement de la riziculture sur de nouveaux territoires et en bordure des grands barrages ou autres projets hydrologiques.2
En raison d'un taux de transmission élevé, la population adulte en zone d'endémie est presque universellement immune contre le virus. Heureusement, la proportion d'infection symptomatique est très faible (0,1-1%). Dans ces régions, la maladie ne touche pratiquement que les enfants en bas âge. Par contre, dans les régions péritropicales, la proportion de la population immune est plus basse et le virus se propage dans les différentes classes d'âge, comme en témoigne la dernière épidémie qui a touché l'Inde du Nord et le sud du Népal en 2005. La proportion d'adultes non immuns infectés, présentant une maladie symptomatique, semble plus élevée (jusqu'à 5%) que chez l'enfant. Les enfants paient néanmoins le plus lourd tribut à cette infection cérébrale qui provoque environ 20 000 décès par an. On estime en effet qu'environ 70% des cas symptomatiques surviennent chez des jeunes de moins de dix ans. Par opposition, cette maladie est rarissime chez les voyageurs qui se rendent en Asie. Le Center for disease control (CDC) d'Atlanta aux Etats-Unis n'a recensé, sur la période 1978-2004, que 25 cas chez des Américains, pour la plupart résidents ou militaires stationnés en pays d'endémie. La littérature médicale récente ne signale qu'une demi-douzaine de cas chez des voyageurs européens au cours des dix dernières années. Le risque estimé de contracter la maladie symptomatique pour tout voyageur se rendant en Asie est estimé environ à un par million et par voyage. Si on sélectionne les voyageurs qui séjournent plus d'un mois, en zone à risque et pendant la saison humide, ce même risque augmente alors à 5-20/100 000 par semaine de voyage.
Après une incubation de trois à quinze jours, les premiers symptômes évoquent un état grippal aspécifique qui s'accompagne souvent de douleurs abdominales. Les signes d'atteinte cérébrale surviennent dans les 48 heures suivantes avec l'apparition de céphalées, de déficit de type central, de troubles de la conscience allant jusqu'au coma et de crises d'épilepsie de tout type. Les présentations atypiques incluent une atteinte médullaire de la corne antérieure de type paralysie flasque (pseudopoliomyélite), une atteinte des noyaux gris centraux (syndrome extrapyramidal) ou une atteinte purement méningée (méningite lymphocytaire).3,4 Le diagnostic est suspecté sur les éléments cliniques et épidémiologiques ainsi que sur la présence dans le liquide céphalorachidien (LCR) d'une leucorachie de type lymphocytaire et d'une élévation des protéines. La confirmation diagnostique repose sur une sérologie de type Elisa (Enzyme linked immuno sorbent essay) à capture d'IgM dans le LCR et le plasma positive le plus souvent après quatre-sept jours de fièvre. De rares laboratoires pratiquent une amplification des acides nucléiques (PCR) dans le sang ou le LCR, mais cet examen doit être accompli très précocement en raison de la très brève virémie déjà évoquée.
L'imagerie cérébrale par CT-scan ou IRM n'apporte pas d'élément diagnostic discriminant. Ce tableau clinique d'une atteinte (meningo-) encéphalitique fébrile aiguë chez un voyageur de retour d'Asie évoque comme diagnostic différentiel une encéphalite herpétique, une malaria cérébrale, une rickettsiose, une rage et des encéphalites virales asiatiques plus rares dues aux virus Nipah ou Chandipura. La prise en charge s'applique à limiter autant que possible l'atteinte cérébrale en limitant l'œdème (mannitol) et les convulsions (phénobarbital ou autre antiépileptique). Il n'y a pas de traitement spécifique antiviral, les études avec l'interféron-a n'ayant pas répondu aux attentes des cliniciens. Il en va de même pour l'utilisation des stéroïdes qui n'a pas démontré d'efficacité. Une fois la maladie déclarée, le pronostic est effroyable avec une mortalité pouvant atteindre 20 à 40%. La moitié des survivants souffre d'un handicap résiduel neurologique ou neuropsychiatrique sévère qui altère fortement leur qualité de vie et rend nécessaire une très longue rééducation souvent impossible dans les zones les plus pauvres. Chez les femmes enceintes, l'infection symptomatique peut provoquer la mort in utero du fœtus surtout si elle survient au cours des deux premiers trimestres. Il n'y a pas de donnée concernant la spécificité de la maladie chez les patients souffrant d'infection au VIH.
Des campagnes de vaccination et de contrôle du vecteur ont permis d'éradiquer la maladie en Corée du Sud et presque entièrement au Japon. Malheureusement, de telles initiatives de santé publique sont souvent financièrement hors de portée pour les pays les plus pauvres. A l'heure actuelle, seuls de rares pays comme la Thaïlande et la Chine vaccinent leur population à large échelle. La prévention individuelle contre les piqûres de moustiques, dès la tombée de la nuit, inclut le port d'habits longs (si possible imprégnés d'insecticides de type Nobite ® pour vêtements), l'application de repellents sur les parties de peau non couvertes et l'utilisation pendant le sommeil d'une moustiquaire imprégnée d'insecticide. Ces mesures sont également efficaces contre la malaria.
Bien que les voyageurs se rendant en Asie courent généralement un risque très faible de contracter la maladie, la vaccination est recommandée dans certaines situations au vu de la sévérité et de la mortalité de cette encéphalite. Le séjour doit être d'au moins un mois en zone de transmission, dans les régions rurales de basse ou moyenne altitude et pendant la saison des pluies. En cas de séjour dans une zone d'épidémie active, le vaccin doit être proposé même pour des séjours de moins d'un mois.5,6 Les expatriés au long terme qui résident en capitale ou en zone urbaine devraient également recevoir le vaccin, surtout s'ils sont amenés à faire des missions en zone rurale. Comme pour les autres vaccins inactivés, le vaccin peut être administré aux patients infectés par le VIH.
A l'heure actuelle, trois vaccins sont commercialisés.7 Le vaccin vivant atténué chinois, de souche SA 14-14-2, est produit par passages sur des cultures cellulaires de souris puis de rein de hamster qui ne sont pas reconnues par l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Ce vaccin offre une excellente protection de 88-96% pendant au moins cinq ans après deux doses données à une année d'intervalle.8 Plus de 200 millions de doses ont été administrées en Chine sans que les autorités de surveillance n'enregistrent d'effet secondaire grave. Son prix très modeste et son efficacité ont motivé plusieurs pays d'Asie à l'utiliser bien qu'il ne soit pas formellement recommandé par l'OMS en raison du processus de fabrication et du manque de données chez les personnes immunocompromises et chez les femmes enceintes. Le vaccin inactivé, préparé sur cultures cellulaires à partir de la souche Beijing P-3, n'est utilisé que dans de rares pays d'Asie et n'est pas disponible en Europe.
Le vaccin inactivé japonais Biken est le seul qui soit commercialisé hors d'Asie. Il est produit depuis 1954 sur des cellules cérébrales de souris à partir des souches Nakayama ou Beijing (tableau 1). Son efficacité est négligeable après une dose unique, d'environ 80% après deux doses (protection l un an) et de 91% après trois doses.9 Il est administré par voie sous-cutanée aux jours 0-7-21/28. Un schéma rapide aux jours 0-7-14 est tout aussi efficace bien que le pic de concentration d'anticorps neutralisants soit moins élevé. Le producteur recommande un rappel après un à quatre ans (CDC et HUG : deux ans) puis le schéma de rappels ultérieurs n'a jamais été étudié. Les enfants de moins d'un an ne sont pas vaccinés et entre un an et trois ans, ils reçoivent une demi-dose. Les femmes enceintes ne doivent pas, en principe, être vaccinées sauf si le rapport coût-bénéfice est considéré comme favorable à la vaccination. Les études de tolérance et de postmarketing ont montré qu'environ 20% des personnes vaccinées présentent une réaction locale au site d'injection et 5% décrivent une réaction systémique (fièvre, arthralgies). Les effets secondaires sévères sont rares et différents selon les populations : au Japon, les cas de réactions anaphylactiques sont exceptionnels (0,63/10 6 doses) et le risque de réaction neurologique est d'environ 1/10 6. Les sujets occidentaux semblent plus à risque de réaction allergique comme en témoignent plusieurs études qui montrent un risque d'urticaire généralisé ou d'angiœdème des voies respiratoires supérieures d'environ 10-150/10 6 doses avec un risque plus élevé (odds ratio = 9) chez les personnes ayant une anamnèse d'allergie sévère. Aucun cas de réaction mortelle n'a été imputé avec certitude au vaccin.10,11 Les effets secondaires surviennent dans un délai de quatre à douze heures après la première dose et de 1 à 7 jours après la deuxième ou troisième dose. Les voyageurs avec un antécédent de réaction allergique sévère ne doivent donc pas recevoir le vaccin. A noter encore que le prix du vaccin peut agir défavorablement sur la décision de se faire vacciner (CHF 75./dose aux HUG) et que le vaccin n'est pas commercialisé en Suisse, il est disponible uniquement auprès des centres de vaccinations et de quelques praticiens. Les voyageurs sont gardés en observation 30 à 45 minutes après l'injection et sont avertis de consulter sans délai en cas de symptômes tels que éruption cutanée, prurit, dyspnée, etc. Le CDC suggère de ne pas injecter le vaccin moins de sept jours avant le départ. Nous observons une attitude plus souple aux HUG en s'assurant d'un délai minimal de 24 heures avant le départ de Suisse.