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L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque majeur de développement de complications cardiovasculaires et les évidences cliniques de l’effet positif des traitements antihypertenseurs sur la morbi-mortalité cardiovasculaire sont indiscutables, en prévention primaire comme secondaire. Cependant, la cible de valeur de tension artérielle (TA) permettant un effet optimal n’est pas bien déterminée, la tendance des dernières recommandations étant à un relèvement de cette valeur, s’éloignant d’un contrôle intensif. C’est dans ce but que les auteurs de l’étude multicentrique SPRINT, fondée par le NIH aux Etats-Unis, ont inclus plus de 9000 patients hypertendus mais non diabétiques de plus de 50 ans, avec un risque cardiovasculaire élevé, ceux avec antécédent d’AVC étant exclus. Ces patients ont été randomises en deux groupes, le premier avec une cible de TA systolique de moins de 120 mmHg (contrôle intensif), et le deuxième visant une cible entre 135 et 139 mmHg (contrôle standard). L’issue primaire était composite (infarctus du myocarde, autre syndrome coronarien aigu, AVC, insuffisance cardiaque ou décès d’origine cardiovasculaire), avec une hypothèse de supériorité du traitement intensif. L’étude a été arrêtée précocement, car après un suivi de trois ans, l’issue primaire a été significativement plus rare dans le groupe intensif (1,65 % par année vs 2,19 % par année ; p < 0,001), avec un NNT à 61. Malgré une augmentation significative des événements indésirables (hypotension, syncope, trouble électrolytique, insuffisance rénale), les auteurs concluent à l’intérêt d’un contrôle intensif de l’HTA, sous surveillance attentive de la tolérance au traitement.
Commentaire: Comment intégrer les résultats de SPRINT, qui divergent des directives les plus récemment publiées ? La méthodologie de cette étude est peu critiquable, même si son arrêt précoce ou si l’analyse d’une issue primaire composite sont comme toujours discutables. Le choix d’un thiazide en première intention ne représente probablement pas la pratique la plus répandue actuellement, mais la baisse intensive était essentiellement le résultat d’une augmentation du nombre de molécules antihypertensives utilisées (2,8 contre 1,8, en moyenne), et non pas du choix d’un traitement spécifique. Enfin, on peut relever l’augmentation des effets indésirables, qui n’altère cependant pas le bénéfice du traitement intensif. Il faut donc considérer que la baisse absolue de 0,54 % de l’issue primaire démontrée dans SPRINT est de nature à influencer la pratique clinique. Dans l’attente de la future adaptation – inévitable – des directives et guidelines, il est raisonnable de tenter un traitement intensif de l’HTA chez les patients à haut risque cardiovasculaire, sauf chez les patients diabétiques (pour lesquels le traitement intensif s’est révélé plutôt délétère) ou avec des antécédents d’AVC (pour lesquels les cibles intensives sont déjà recommandées) : la valeur cible de TA systolique doit alors être de moins de 120 mmHg, tout en restant attentif à la tolérance au traitement.