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Devant un syndrome méningé fébrile, le défi de l’urgentiste est d’identifier et de traiter rapidement la méningite bactérienne mais également de la différencier d’autres causes incluant la méningite ou la méningo-encéphalite virale et, beaucoup plus rarement, les méningites fongiques ou tuberculeuses, l’abcès cérébral ainsi que des étiologies non infectieuses (médicamenteuses, carcinomateuses, lymphomateuses, associées aux maladies inflammatoires, hémorragie sous-arachnoïdienne).
L’objectif de cet article est de faire le point sur la prise en charge aux urgences d’une suspicion de méningite. Les dernières recommandations de la Société européenne des maladies infectieuses (ESCMID) servent de références pour la prise en charge des méningites bactériennes.1
Avec une incidence de 0,6-4 cas pour 100 000 adultes par année,2 la méningite bactérienne est grevée d’une mortalité de 10 à 30 % 2–5 et de séquelles neurologiques dans près de 50 % des cas.6 La méningite aseptique quant à elle, incluant les méningites virales, a une incidence de 7,6 cas pour 100 000 adultes par année7 et son évolution est habituellement bénigne.
Lors de méningite bactérienne, les pathogènes les plus fréquents sont Streptococcus pneumoniae et Neisseria meningitidis (80-85 % des cas).2 Plus rare, Listeria monocytogenes touche majoritairement des patients de plus de 50 ans souffrant de déficience immunitaire acquise (diabète, alcoolisme, néoplasie, immunosuppresseurs) et la femme enceinte. Depuis l’introduction de la vaccination, les méningites à Haemophilus influenzae sont exceptionnelles.
Les méningites virales sont plus fréquentes, les entérovirus (22-26 %)8–11 et les virus de l’herpès (HSV) (HSV-2 et HSV-1 15-17 %,8–11 VZV 5-14 % (varicella-zoster virus))8–11 en étant les agents causaux principaux. Plus rarement, d’autres virus peuvent générer une méningite (VIH, EBV (virus d’Epstein-Barr), adénovirus et para-influenza).
Certains virus peuvent également être responsables d’une encéphalite. Il n’est cependant pas toujours aisé de faire la distinction clinique entre une méningite et une encéphalite. Ces cas sont alors étiquetés de méningo-encéphalites dont les principaux agents causaux sont le VZV (12-27 %)8–11 et l’HSV-1 (9-43 %)8–11, suivis du flavivirus responsable de l’encéphalite à tiques (9 %)8 et plus rarement d’autres virus (arbovirus, oreillons, VIH, EBV, CMV (cytomégalovirus), HHV-6 (herpèsvirus humain)).
L’anamnèse doit déterminer les antécédents médicaux (immunosuppression, maladie auto-immune, splénectomie) ou neurochirurgicaux, un voyage récent, la vaccination, le contage et les comportements sexuels à risques. L’examen clinique doit rechercher des signes de choc ou des pétéchies (11 et 26 % des cas)2 faisant suspecter une infection à méningocoque. La présence d’une parotidite (oreillons) ou de lésions vésiculeuses, particulièrement génitales (herpès), suggèrent une atteinte virale.
Les signes méningés classiques ne permettent pas de distinguer avec certitude la méningite bactérienne de la virale ou de l’encéphalite. La triade associant état fébrile (77-97 %),1,2,12 rigidité de nuque (65-83 %)1,4 et troubles de la vigilance (30-69 %)1,4 n’est retrouvée que dans 41 à 51 % des cas de méningite bactérienne. De même, les signes de Kernig et Burdzinski ainsi que la raideur de nuque n’ont qu’une faible sensibilité malgré une spécificité supérieure à 80 %.2,3,13 Ainsi, aucun de ces éléments ne permet de surseoir à la réalisation d’une ponction lombaire (PL).
Finalement, une atteinte encéphalitique est à craindre en présence d’une altération aiguë de l’état de conscience, de modifications de la personnalité, d’amnésie, d’aphasie, d’hallucinations, de confusion, de troubles neurologiques focaux ou de crises convulsivantes.8,14
La prise en charge d’un syndrome méningé fébrile aux urgences doit être systématique (figure 1). Lorsque le diagnostic de méningite est suspecté, un isolement de type « gouttelettes » (port d’un masque de soins à moins d’un mètre du patient se trouvant si possible seul dans une chambre) doit être instauré. La prise en charge initiale se base sur l’ABCDE (Airway/Breathing/Circulation/Disability/Exposure). Le suivi rapproché des constantes inclut le Glasgow Coma Scale (GCS).
Une ou deux voies d’accès doivent être mises en place selon l’état hémodynamique du patient.12 Le bilan sanguin inclut deux paires d’hémocultures, une formule sanguine complète, un bilan d’hémostase, une glycémie, un dosage de la créatinine, des tests hépatiques et de la C-réactive protéine (CRP). La lactatémie est mesurée en cas de sepsis. Un test de dépistage pour le VIH doit également être demandé. Les hémocultures identifient l’agent causal dans 50 à 80 % des cas15 de méningite bactérienne. Ce taux diminue de 20 %1 si les antibiotiques (ATB) sont administrés préalablement.
L’administration des ATB doit se faire dans les 30 minutes après l’admission.5 Tout retard d’administration des antibiotiques s’accompagne d’une augmentation de la mortalité lors de méningite bactérienne.5 Le traitement antibiotique varie selon l’épidémiologie locale (tableau 1). Devant un tableau clinique faisant fortement suspecter une origine virale (bon état général, évolution subaiguë, notion de contage) et en absence de pétéchies/purpura, une attitude expectative peut être discutée dans l’attente de l’analyse du liquide céphalorachidien (LCR).
Un traitement par dexaméthasone débuté avant ou simultanément aux ATB réduit de manière significative le taux de mortalité et de séquelles,4 particulièrement dans le groupe des méningites à Streptococcus pneumoniae . Ce traitement est conseillé pour tout patient atteint de méningite bactérienne16 et peut être administré jusqu’à quatre heures après les ATB selon un consensus d’experts.1
Un traitement antiviral (aciclovir) est immédiatement débuté en présence d’un tableau de méningo-encéphalite. Lors de méningite virale, le choix du traitement se fera en fonction des résultats des PCR effectuées dans le LCR (figure 2).
La PL reste l’examen diagnostique de choix. S’il n’existe pas de critères imposant la réalisation d’un CT-cérébral17 (tableau 2), elle doit être effectuée dans les 30 minutes suivant l’admission, avant l’administration des ATB. Si l’imagerie est indiquée, si l’on craint une méningococcémie (pétéchies, choc)15 ou si la PL est retardée pour des raisons médicales ou organisationnelles (anticoagulation efficace, antiagrégation plaquettaire autre que l’aspirine, trouble de coagulation connu ou acquis avec INR > 1,8/TP < 50 %, thrombopénie < 50 G/l), les ATB doivent être administrés immédiatement après le prélèvement des hémocultures. La sensibilité des cultures /coloration de Gram dans le LCR est réduite si celui-ci est prélevé 1-2 heures après la première dose d’ATB18 et il n’y aura pas de croissance bactérienne si le LCR est prélevé plus de huit heures après l’injection.15
Pour tout patient, les analyses suivantes sont demandées dans le LCR : répartition cellulaire, glucose, protéines, coloration de Gram. Bien que la numération cellulaire oriente vers une étiologie (tableau 3), elle n’a pas une sensibilité ou spécificité suffisantes pour affirmer ou exclure une origine bactérienne. Ainsi, lors de méningite bactérienne débutante ou en cas de traitement antibiotique préalable il peut exister une prédominance lymphocytaire habituellement associée à une origine virale. La coloration de Gram a une sensibilité de 50-90 % et une spécificité de 97-100 %,2,15 les cultures de LCR sont positives dans 80-90 % des cas15 pour les méningites bactériennes. Des PCR bactériennes (pneumocoque, méningocoque) sont demandées si le patient a reçu des ATB avant la PL. Des PCR virales (HSV-1 et 2, VZV, entérovirus) sont réalisées en cas de méningo-encéphalite et lors de suspicion de méningite virale. Malgré l’utilisation large de PCR virales, la cause des méningites virales reste indéterminée dans 30 à 65 % des cas14.
Bien que la distinction entre méningites virales et bactériennes repose sur la culture et les PCR effectuées sur le LCR, plusieurs équipes ont analysé d’autres paramètres biologiques comme aides au diagnostic.
La procalcitonine (PCT) est un marqueur plus sensible et spécifique d’infections bactériennes que la CRP. Dans une revue systématique récente, les auteurs montrent une sensibilité de 90 % (IC 95 % : 0,84-0,94) et une spécificité de 98 % (IC 95 % : 0,97-0,99) chez des patients ayant une méningite bactérienne.19 Les différentes études regroupées dans cette revue ont utilisé des seuils différents et aucune n’a testé la plus-value clinique de ce test dans un algorithme de prise en charge standardisée.
Le ratio glucose LCR/sérum pourrait également aider à identifier une origine bactérienne. Pour un cut-off à 0,5 (glycorachie inférieure de moitié à la glycémie), la sensibilité est excellente avec une spécificité de 57,1 %.20
L’utilité du taux de lactate dans le LCR a été testée dans une cohorte prospective de patients hospitalisés pour une méningite aiguë.21 Pour un cut-off à 3,5 mmol/l (supérieur à cette valeur en faveur d’une atteinte bactérienne, inférieur indiquant une atteinte virale ou une absence d’infection), il procure d’excellentes sensibilité, spécificité et valeurs prédictives positive et négative. Ce taux pourrait être affecté par l’administration des ATB ainsi que par d’autres atteintes infectieuses ou non infectieuses (hémorragie, épilepsie, convulsions, malaria cérébrale) du système nerveux central (SNC).
Toutefois, la taille de ces études ainsi que l’absence de validation de ces tests dans d’autres populations et dans le cadre d’études pragmatiques de prise en charge ne permettent pour l’instant pas de recommander l’utilisation systématique de ces tests.
Les entérovirus représentent la cause la plus fréquente de méningite virale, dont le traitement est uniquement symptomatique. L’impact de la détection rapide des entérovirus par PCR dans le LCR a été étudié dans une étude rétrospective.22 Le test, complètement automatisé, permet théoriquement d’obtenir des résultats en cinq heures. Ce diagnostic précoce diminue significativement l’usage des ATB et des antiviraux, ainsi que la durée et le coût des hospitalisations avec une sensibilité entre 82-100 % et d’excellentes spécificités, valeurs prédictives positive et négative.
L’utilité d’un protocole de prise en charge des méningites aux urgences a été étudiée dans une étude prospective comparant les résultats obtenus avant et après la mise en place du protocole.6 Celui-ci consistait en un traitement de support immédiat, en l’administration de 10 mg de dexaméthasone et d’une dose de céphalosporine de troisième génération dans l’heure de l’évaluation initiale du patient. Après la mise en place du protocole, 100 % des patients ont reçu l’antibiothérapie dans l’heure de leur arrivée, même en cas de PL retardée. Ceci suggère que l’instauration de protocoles aux urgences peut optimiser la prise en charge des méningites en améliorant significativement le délai d’administration des ATB, ce qui pourrait réduire le taux de séquelles et la mortalité.
En cas de méningite bactérienne (examen direct du LCR positif), une admission aux soins intensifs est en général la règle, une détérioration de l’état clinique du patient pouvant survenir rapidement.23 En présence d’un méningocoque, des mesures « gouttelettes » sont maintenues et une prophylaxie antibiotique proposée aux contacts proches du patient. D’autres facteurs prédisent une évolution défavorable et peuvent également justifier une admission dans un milieu de surveillance rapprochée : présence d’une infection ORL associée, GCS bas à l’admission, index de choc ou signes de défaillance d’organes, présence d’une paralysie faciale, évolution sur moins de 24 heures.4,24
Lors de méningite virale, la prise en charge et l’orientation vont être guidées par le résultat des PCR virales sur le LCR (figure 2). En présence d’un entérovirus, le traitement est symptomatique et la prise en charge est habituellement ambulatoire selon l’état clinique. Un retour à domicile peut également être envisagé lors de méningite à HSV-2 avec la prescription d’un traitement oral de valaciclovir. Toute autre méningite herpétique (HSV-1 ou VZV) doit être admise pour un traitement intraveineux d’aciclovir. De même toute méningo-encéphalite doit être hospitalisée, une admission en soins intensifs pouvant se justifier selon la clinique.
Le syndrome méningé fébrile représente une urgence médicale et un véritable défi pour les urgentistes. Il n’existe actuellement pas d’élément clinique permettant de différencier la méningite bactérienne de la virale. Bien que certains marqueurs biologiques semblent pouvoir aider au diagnostic, aucun d’entre eux n’a été validé à large échelle, c’est pourquoi la réalisation d’une PL est indispensable, précédée ou non d’une imagerie cérébrale selon la clinique. Devant une suspicion de méningite bactérienne, les ATB doivent être administrés dans les 30 minutes après l’arrivée du patient. Lors de méningite virale, l’utilisation de PCR permet de décider du traitement et de l’orientation des patients.
Les articles pour cette revue de littérature ont été identifiés par une recherche dans PubMed utilisant comme mot clé « meningitis », « strategy », sélectionnant les articles parus après 2011. Les articles furent sélectionnés en fonction d’apport d’éléments nouveaux dans le cadre de la prise en charge de la pathologie. Suite à la lecture des articles sélectionnés par ce biais, les références utilisées dans ceux-ci furent consultées. Une recherche dans Google Scholar et UpToDate fut réalisée en supplément de la lecture des recommandations ESCMID (Société européenne des maladies infectieuses) de 2016 à paraître.
▪ Les éléments cliniques ne sont pas suffisants pour discriminer les étiologies possibles d’un syndrome méningé fébrile. une ponction lombaire, précédée d’une imagerie cérébrale lorsque les critères sont présents, est nécessaire
▪ Le traitement de la méningite bactérienne doit être administré dans les 30 minutes après l’admission, si nécessaire avant la réalisation de la ponction lombaire ou d’une imagerie
▪ L’utilisation de pcr (polymerase chain reaction) virales permet d’affiner rapidement le diagnostic, le traitement et l’orientation de patients souffrant de méningite virale
▪ L’instauration de protocoles dans un service des urgences optimise la prise en charge des méningites en améliorant significativement le délai d’administration des antibiotiques