Document ID: /entscheidsuche_html/filtered/documents_0422.jsonl.gz/171

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2013.00930 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 26. Juni 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG Rechtsanwalt Mario Bertschi, Leistungen und Services Zürich Postfach, 8010 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1968, ausgebildete Arztgehilfin und heute Mutter von 5 Kindern (geboren 1996, 1997, 2000, 2007 und 2008), zog sich am 1 4. Juni 1997 bei einem Sturz eine Knieverletzung zu und meldete sich am 1 4. Okto ber 2001 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (Rente) an ( Urk. 5/1/1-7 Ziff. 6.2, 7.1-3 und 7.8 ). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihr mit Verfügung vom 2 8. August 2003 bei einem In validitätsgrad von 81 % eine ganze Rente ab Juni 2001 zu (Urk. 5/29). Am 1 1. August 2005 teilte die IV-Stelle der Versicherten mit, der Rentenan spruch sei unverändert ( Urk. 5/56 ). 1.2 Nach Eingang eines am 2 9. September 2007 ausgefüllten Revisionsfragebogens (Urk. 5/74 /1-3 ) holte die IV-Stelle unter anderem ein Gutachten ein, das am 2 8. Juni 2010 e rstattet wurde ( Urk. 5/100 ). Nach durchgeführtem Vorbescheid verfahren ( Urk. 5/114 ; Urk. 5/122 ) hob die IV-Stelle die bisher ausgerichtete Rente mit Verfügung vom 16. Sep tem ber 2013 auf (Urk. 5/126 = Urk. 2). 2. Die Versicherte erhob am 1 5. Oktober 2013 Beschwerde gegen die Verfügung vom 1 6. September 2013 ( Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ihr weiterhin eine ganze, subeventuell eine halbe, Rente auszurichten; even tuell sei die Sache zu weiteren Abklärungen an die IV-Stelle zurückzuwei sen (Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 1-4 ). Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 9. November 2013 ( Urk. 4 ), die Beschwerde sei abzuweisen und die Rentenaufhebung mit substitu ierter Begründung zu bestätigen, die vormalige Leistungszusprache sei zweifel los unrichtig gewesen (S. 2 oben). Dazu nahm die Beschwerdeführerin am 1 9. Februar 2014 Stellung ( Urk. 9), wäh rend die Beschwerdegegnerin am 3 1. März 2014 auf Duplik verzichtete ( Urk. 12), was der Beschwerdeführerin am 1. April 2014 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 13 ). 3. Über die Beschwerde der (anders vertretenen) Beschwerdeführerin betreffend be rufliche Massnahmen wurde im Verfahren Nr. IV.2014.00488 mit Urteil vom heu tigen Tag entschieden. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenan spruc h zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer we sent lichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesund heits zustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswir kungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun desgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesundheitszustandes auf die Ar beits fähig keit für sich allein genommen keinen Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchs erheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechts kräftige Ver fügung oder der letzte rechtskräftige Einspracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechts konformer Sach verhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesge richts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen). 1.2 Fehlen die in Art. 17 ATSG genannten Voraussetzungen, so kann die Renten ver fügung lediglich nach den für die Wiedererwägung rechtskräftiger Verwal tungsverfügungen geltenden Regeln abgeändert werden. Danach ist die Ver wal tung befugt, auf eine formell rechtskräftige Verfügung, welche nicht Ge gen stand materieller richterlicher Beurteilung gebildet hat, zurückzukommen, wenn sich diese als zweifellos unrichtig erweist und ihre Berichtigung von er heblicher Be deutung ist ( Art. 53 Abs. 2 ATSG). 1.3 Das Gericht kann eine zu Unrecht ergangene Revisionsverfügung gegebenen falls mit der substituierten Begründung schützen, dass die ursprüngliche Ren tenver fügung zweifellos unrichtig und die Berichtigung von erheblicher Be deutung ist (BGE 125 V 368 E. 2 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 128 V 272 E. 5b/bb; Urteil des Bundesgerichts 9C_562/2008 vom 3. November 2008 E. 2.2 mit Hinweis). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammen hänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging beim Erlass der hier strittigen Verfügung davon aus, gemäss dem 2010 erstatteten Gutachten habe sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin ab April 2010 wesentlich verbessert und der Invalidi täts grad betrage nur noch 21 % ( Urk. 2 S. 2). In der Beschwerdeantwort machte sie geltend, in einem 2002 erstatteten Gut achten sei die Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit mit 50 % und in einem 2005 erstatteten Gutachten mit 100 % veranschlagt worden; die Arbeitsfähig keit in angepasster Tätigkeit sei bei der Erstzusprache im August 2003 und der 2004 (richtig: 2005) durchgeführten Revision zu wenig abgeklärt worden, wes halb die Rentenaufhebung mit der substituierten Begründung der Wiedererwä gung zu bestätigen sei ( Urk. 4 S. 2 oben). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde ( Urk. 1) auf den Standpunkt, eine erhebliche Verbesserung ihres Gesundheitszustandes sei t der ursprünglichen Rentenzusprache beziehungsweise der 2005 erfolgten Revision se i nicht ausgewiesen (S. 4 f. Ziff. 3.3). Auf das 2010 erstattete Gut achten könne nicht abgestellt werden, da seither mehr als drei Jahre vergangen seien (S. 5 Ziff. 4). Schliesslich äusserte sie sich zur Invaliditätsbemessung (S. 6 f. Ziff. 5). In ihrer Replik machte sie geltend, die revisionsweise Bestätigung des Rentenan spruchs im Jahr 2005 sei - aus näher dargelegten Gründen - nicht zweifellos un richtig gewesen ( Urk. 9 S. 2 Ziff. 3). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die erfolgte Rentenaufhebung - infolge zweifel lo ser Unrichtigkeit der vormaligen Zusprache oder infolge einer Verbesserung des Gesundheitszustands - rechtens ist. Für einen allfälligen Vergleich massgebend ist dabei der Sachverhalt, welcher nach entsprechenden Abklärungen im Rahmen des ersten Revisionsverfahrens der Mitteilung vom 1 1. August 2005 zugrunde lag. 3. 3.1 Dr. med. Y.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, führte in seinem Be richt vom 1 8. Juli 2002 ( Urk. 5/5/1-4 ) aus, er behandle die Beschwerdeführerin seit dem 1 5. Juni 1998 (lit. D.1) und nannte als Diagnose eine seit 1999 beste hende Gonarthrose links (lit. A). In behinderungsangepasster Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin ganztags arbeitsfähig (S. 4). Dr. med. Z.___, Orthopädische Chirurgie FMH, erstattete am 1 7. Oktober 2002 ein Gutachten im Auftrag des Unfallversicherers ( Urk. 5/7). Als Diagnose nannte er eine anterolaterale Instabilität des linken Kniegelenkes und begin nende sekundäre laterale Gonarthrose (S. 3 Ziff. 1.3). Zur Arbeitsfähigkeit führte er aus, für die Tätigkeit als Operations-Instruktorin betrage die Arbeitsunfähig keit 100 % (S. 5 Ziff. 3.1), eine rein administrative, weitgehend sitzende Tätig keit könnte zu 50 % ausgeübt werden, eventuell etwas höherprozentig, abhän gig von den speziellen Belastungen mit Umhergehen, gelegentlichem Tragen und selbstverständlich abhängig vom Arbeitsweg (S. 5 Ziff. 3.2) 3.2 Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.1) führte in seinem Verlaufsbericht vom 2 8. Mai 2004 ( Urk. 5/31) aus, der Gesundheitszustand sei stationär ( Ziff. 1) und nannte als unveränderte Diagnose eine posttraumatische instabile Valgusgon arthrose links mit femoropatellärer Dysplasie bei Patella alta mit seit Ende 2000 unver änderten Befunden ( Ziff. 2). In der medizinischen Beurteilung der Arbeits be lastbarkeit bezeichnete er das Hantieren mit Lasten von bis 9 kg bis Lendenhöhe als oft, Rotation und vorgeneigtes Sitzen als sehr oft, ebenso Sitzen und Gehen bis 50 m sowie Gehen über 50 m als oft zumutbar (S. 3). 3.3 Am 2 6. November 2004 berichtete Dr. med. A.___, Oberarzt, Klinik B.___ über die Untersuchung der Beschwerdeführerin am 2 5. November 2004 in der Rheumasprechstunde ( Urk. 5/50/1-2). Er nannte folgende Diagnose (S. 1): derzeit seronegative erosive rheumatoide Arthritis (Erstmanifestation Februar 2004) mit / bei: - anamnestisch wiederholte Gelenkschwellungen der MCP- und PIP-Gelenke sowie der Handgelenke beidseits - MRI beider Hände 2 8. Oktober 2004: Usuren mehrerer Metacarpale-Köpfchen und fraglich des Os Capitatum rechts, Tendosynovitis so wohl der Flexoren- als auch Extensoren-Loge beider Handgelenke Dr. A.___ attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 2 3. August 2004 bis 3 1. Januar 2005 (S. 2 oben). 3.4 Am 1 7. Mai 2005 erstattete PD Dr. med. C.___, Spezialarzt für Chirur gie FMH, ein Gutachten im Auftrag des Unfallversicherers ( Urk. 5/49/2-32). Er nannte folgende - hier verkürzt angeführte - Diagnosen (S. 17 Ziff. 3): - Knietrauma links 1 4. Juni 1997 - auf Kiesparkplatz gestürzt - femoropatellare Dysplasie mit Patella alta Wiberg II, Genu valgum und recurvatum beidseits, Status nach Roux-Patellazentrierungsoperation 1985 - seronegative erosive rheumatoide Arthritis (Erstmanifestation Februar 2004) - Verspannungszustand, Patientin liege verspannt im Bett Zur Arbeitsfähigkeit führte der Gutachter aus, in Anbetracht der von der Patien tin geäusserten belastungsabhängigen Kniebeschwerden links, die mit jedem Ein griff zugenommen hätten, sei eine Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tä tig keit als Operationsinstruktorin nicht mehr gegeben (S. 25 Ziff. 3.1). In einer angepassten Tätigkeit - körperlich leichte, wechselnd belastende, vor wie gend sitzende Arbeit - könne der Patientin ein volles Pensum zugemutet werden. Vorbehalten bleibe eine Limitierung der Arbeitsfähigkeit im Rahmen der im Februar 2004 erstmals manifest gewordenen seronegativen rheumatoiden Arthritis (S. 25 Ziff. 3.2.3). 3.5 Dr. A.___ (vorstehend E. 3.3) nannte in seinem Bericht vom 2 9. Juni 2005 ( Urk. 5/52 ) als weitere Diagnosen eine konstitutionelle Hypermobilität und eine posterolaterale Instabilität des linken Knies (lit. A). Betreffend Arbeitsunfähig keit führte er aus „bisher volle IV-Rente, anamnestisch aufgrund der Knieer kran kung“ (lit. B). Sodann führte er aus, aufgrund der seit dem letzten Bericht aufge tre te nen und auf die gängige Basistherapie mit Metho trex at nur teilweise ansprech en den erosiven rheumatoiden Arthritis sei derzeit, auch für leichte ma nuelle Ar bei ten keine Arbeitsfähigkeit gegeben; hier bleibe die Wirksamkeit der neu ein geleiteten Therapie währen d der nächsten 9 bis 12 Monate abzuwarten. Aus rheu matologischer Sicht sollte die bisherige Rente aufgrund der neuen Er kran kung beibehalten werden mit einer erneuten Rentenrevision in 12 Monaten, mit hin im Juni 2006 (lit. D.7). 3.6 Gemäss Feststellungsblatt vom 4. Juli 2005 ( Urk. 5/54) hielt Dr. med. D.___, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), am 4. Juli 2005 fest „100 % AUF/EUF aufgrund aller unfallbedingter und unfallfremder Faktoren“ (S. 8 Mitte), es wurde die Weiterausrichtung der ganzen Rente bei einem unveränderten Invali ditäts grad von 81 % vorgesehen und eine Revision für August 2007 in Aussicht ge nommen (S. 8 unten). 4. 4.1 Im Revisionsfragebogen vom 2 9. September 2007 ( Urk. 5/74) gab die Beschwer deführerin an, ihr Gesundheitszustand habe sich seit Februar / März 2004 ver schlimmert ( Ziff. 1.1). Auf die Frage nach aktuellen Behandlungen oder Kontrollen nannte sie eine gynäkologische Konsultation am 2 6. September 2007 ( Ziff. 1.4). Anlässlich der Haushaltabklärung vom 1 8. Januar 2008 gab die Beschwerde füh rerin laut Bericht vom 2 7. Januar 2008 ( Urk. 5/93) an, bei Dr. Y.___ (vor stehend E. 3.1) finde derzeit keine Behandlung statt und die letzte Konsul tation bei Dr. E.___ (nachstehend E. 4.2) habe am 1 5. Januar 2007 stattge funden; er wähnt wurden die Geburt des vierten Kindes im Mai 2007 und ein weiterer bevorstehender Geburtstermin im April / Mai 2008 (S. 2 Mitte). 4.2 Dr. med. E.___ führte in seinem Bericht vom 2 8. März 2009 ( Urk. 5/87/2-5 ) aus, er behandle die Beschwerdeführerin mit grösseren Unter brüchen seit dem 2 0. April 2004 ( Ziff. 1.2). Als Diagnosen nannte er eine seit Februar 2004 bestehende seronegative erosive rheumatoide Arthritis, ein seit zirka 1998 bestehendes femoropatelläres Schmerzsyndrom links und eine Adi po sitas ( Ziff. 1.2). Zur Arbeitsfähigkeit führte Dr. E.___ aus, die Beurteilung sei immer sehr schwierig gewesen weil oft eine Kluft bestanden habe zwischen den klinisch objektivierbaren Befunden und den Einschränkungen, doch dann hätte n sich bildgebend eindeutige Erosionen gezeigt. Die Beschwerdeführerin wiege jetzt 111 kg bei einer Grösse von 174 cm; im Oktober 2006 habe sie 86 kg gewogen. Sie habe jetzt fünf Kinder zwischen 1 und 13 Jahren und dürfte so ziemlich ge for dert sein; vielleicht müsse man zuhause einmal abklären, wie sie das meis tere, um ihre Arbeitsfähigkeit einzuschätzen ( Ziff. 1.6). 4.3 4.3.1 Am 2 8. Juni 2010 erstatteten Dr. med. F.___, Oberarzt, und Dr. med. G.___, Chefarzt, Rheumaklinik, H.___, ein Gut achten im Auftrag der Beschwerdegegnerin ( Urk. 5/100). Sie stützten sich auf die ihnen überlassenen Akten (S. 2 ff.), die Angaben der Beschwerdeführerin (S. 10 ff.), am 2 5. Mai und 4. Juni 2010 erhobene bildgebende Befunde und die am 9. April 2010 erfolgte Untersuchung ( vgl. S. 1). 4.3.2 Die Gutachter nannten folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähig keit (S. 24 Ziff. 1, S. 26 Ziff. 1.1): symptomatische Gonarthrose links, leicht bis moderat ausgeprägt - Status nach Distorsion 1997 - Status nach Kniearthroskopien 1997, 1998 mit Hinterhornresektion la teral am Meniskus - Status nach Patellazentrierungsoperation August 2000 mit lateraler Re tinakulumspaltung und Medialisierung der Tuberositas tibiae - Status nach Refixation des proximalen Tuberositastibia-Fragmentes Oktober 2000 - ungünstige Statik: femoropatellare Dysplasie Wiberg II, Genu valga linksbetont sowie bei nachfolgend genannten Diagnosen 1, 3 und 4 Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie (S. 24 Ziff. 1-5, S. 25 Mitte ): 1. seronegative rheumatoide Arthritis (Erstmanifestation 2004, Erstdiag nose November 2004) - diskret erosiv, vereinzelte MCP (MRI März 2009) - mehrjährige Basistherapie mit Methotrexat - Basistherapie mit Methotrexat und TNF-Alpha-Inhibitor (Enbrel) - klinisch und radiologisch in Remission - aktuell: szintigrafisch minimalste Entzündungsaktivität - Laborwerte ohne Entzündungszeichen 2. Carpaltunnel- Syndrom rechtsbetont - anamnestisch elektrophysiologisch abgeklärt Juni 2009 - rechtsdominant, Operation vorgesehen 3. benignes Hypermobilitätssyndrom (Hyperlaxizität) 4. Adipositas WHO II (BMI 37.4 kg/m 2 ) 5. unspezifische thorako-lumbale Schmerzen - myofaszial, Segmentpathologien Th6/7 und Th12/L1 4.3.3 In ihrer Beurteilung führten die Gutachter unter anderem aus, sie gingen davon aus, dass das beidseitige Carpaltunnel-Syndrom mittelfristig nicht mehr krank heitsrelevant und somit nicht arbeitsrelevant sein werde, da es dauerhaft, ein fach und mit wenig Risiko operativ sanierbar sei (S. 23 oben). Die seronegative rheumatoide Arthritis sei aktuell sowohl klinisch als auch la bo r mässig wie auch bildgebend weitestgehend entzündungsinaktiv, ruhig, opti mal behandelt. Im Vergleich zu den Voraufnahmen (MRI der Hände 2004 und 2005) seien keine zusätzlichen Erosionen aufgetreten und die alten Erosionen seien in den Veränderungen stationär, was ebenfalls für eine sehr erfreulich nachhaltig ent zündungssupprimierte Situation der rheumatoiden Arthritis spre che. Von dieser Seite sei unter Therapie somit von einem prognostisch günsti gen Verlauf auszugehen; daraus könne man eine volle Arbeitsfähigkeit für jeg liche leichte bis mittelschwere Tätigkeit ableiten (S. 23 Mitte). Am linken Knie liege zweifelsohne eine Gonarthrose vor. Klinisch sei das Aus mass der degenerativen Veränderungen als leicht einzustufen; radiologisch sei die Gonarthrose als leicht bis moderat einzustufen (S. 23 unten). Ausgehend von diesen milden objektiven Befunden und im Quervergleich mit gleichartigen Fällen sei gemäss der Erfahrung der Gutachter nicht nachvollziehbar, weshalb die Versicherte nicht eine auf dem freien Arbeitsmarkt verwertbare Restarbeits fähig keit aufweisen sollte; bereits Dr. Y.___ (2002) und PD Dr. C.___ (2005) seien zum Schluss gekommen, dass eine volle Arbeitsfähigkeit in ange passter Tä tigkeit bestehe und zumutbar sei (S. 23 f.). Zusammenfassend führten sie aus, das aktuell die Arbeitsfähigkeit bestimmende Problem zeige sich in der Form einer leichten bis moderaten Gonarthrose links. Dabei sei es unerheblich, wie viele Eingriffe die Versicherte schon am linken Knie gehabt habe und wie gross ihr Leidensdruck beziehungsweise das Ausmass der als subjektiv zu wertenden Schmerzempfindung seitens des Kniegelenkes sei (S. 24 unten). Es seien ausschliesslich die angeführten objektiven Befunde für die Festlegung der Arbeitsfähigkeit beziehungsweise der Zumutbarkeit massge bend (S. 24 f.). Es sei argumentativ nicht plausibel, wie die Versicherte mit ih rem sieben Personen zählenden Haushalt mit insbesondere aufwendiger Betreu ung zweier Kleinkinder zurechtkomme, sich aber in Diskrepanz dazu nicht in der Lage sehe, zumindest partiell, einer Erwerbsarbeit ausser Haus nachzugehen (S. 25 oben). 4.3.4 Die Gutachter führten ferner aus, aus rheumatologischer Sicht sei der Versicher ten für die ehemalige letzte Tätigkeit als Operationsinstruktorin eine Arbeitsfä higkeit von 40 % zuzumuten. Für den erlernten Beruf als medizinische Praxi sassistentin (MPA) sähen sie eine Zumutbarkeit von 50 %, als Allrounderin in einer kleinen Praxis; unter bestimmten Umständen auch eine solche von 75 %. Für jegliche vorwiegend sitzende Tätigkeit mit maximal zu hantierenden Lasten von 5 kg, mit der Möglichkeit einer intermittierenden Wechselbelastung, sei der Versicherten eine Arbeitsfähigkeit von 100 % zumutbar (S. 25). Die genannten Einschätzungen gälten ab sofort (S. 27 Ziff. 4); aus heutiger Sicht lasse sich gemäss objektiven Befunden wie auch im Quervergleich zu ver gleich baren Patienten die ehemals postulierte volle Arbeitsunfähigkeit nicht aufrech t erhalten (S. 27 Ziff. 7). 4.4 Dr. med. I.___, Rheumatologie und Innere Medizin FMH, führte in seinem Bericht vom 2 7. November 2012 ( Urk. 5/104) unter anderem aus, als Praxisnachfolger von Dr. E.___ (vorstehend E. 4.2) betreue er die Patientin seit dem 2 4. August 2011 (S. 1 unten). Diese fühle sich aktuell schlechter (S. 2 oben). Auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin führte Dr. I.___ am 2 0. Juni 201 3 ( Urk. 5/111) aus, beklagt würden gegenüber 2010 unverändert betont Knie- und Fingerschmerzen. Gegenüber der Begutachtung durch Dr. G.___ ergä ben sich seines Erachtens keine Änderungen. Seitens des Knie s könne eine leichte Tätigkeit zugemutet werden, seitens der rheumatoiden Arthritis (RA) ergebe sich für eine Arztgehilfin / Operationsinstruktorin aufgrund des Fingerbefalls eine Einschrän kung von zirka 50 %. 5. 5.1 Das H.___ -Gutachten erfüllt alle praxisgemässen Kriterien (vorstehend E. 1.4) vollumfänglich. Auch dass es bereits 2010 erstattet wurde, steht seiner Verwert barkeit nicht entgegen, hat doch der Hausarzt der Beschwerdeführerin im Juni 2013 ausdrücklich festgehalten, seines Erachtens ergäben sich gegenüber dem Gutachten keine Änderungen (vorstehend E. 4.4). Somit ist grundsätzlich auf das genannte Gutachten abzustellen. 5.2 In einem Punkt enthält das Gutachten allerdings eine Unschärfe, nämlich mit der Feststellung, schon PD Dr. C.___ habe 2005 eine volle Arbeitsfähigkeit in adaptierter Tätigkeit bescheinigt. Die entsprechende Feststellung von PD Dr. C.___ war nämlich - darin ist der Beschwerdeführerin zuzustimmen (vgl. Urk. 9 S. 2 Ziff. 3) - mit dem Vorbe halt einer allfälligen Limitierung durch die rheumatoide Arthritis verbunden (vor stehend E. 3.4). Eben dieser Vorbehalt ist zentral für das Verständnis der im Jahr 2005 erfolgten Anspruchsprüfung mit anschliessender Bestätigung der bisherigen Rentenzu sprache. Aus dem Zusammenhang ergibt sich nämlich eindeutig, dass für RA D-Arzt Dr. D.___ nicht die allfällige Einschränkung - oder aber Arbeitsfähig keit in adaptierter Tätigkeit - aufgrund des Knieleidens massgebend waren. Viel mehr hat er im Anschluss an die Ausführungen im Gutachten am 1. Juni 2005 ein en Bericht der Klinik B.___ ein holen lassen (vgl. Urk. 5/54 S. 7 Mitte). Da rin legte der zuständige Oberarzt dar, dass die bisherige Therapie der rheu matoiden Arthritis nicht erfolgreich gewesen sei, und empfahl für die Dauer der Folgetherapie ( bis Juni 2006) die bisherige Rentenzusprache fortzuführen (vor stehend E. 3.5). Dieser Empfehlung folgte Dr. D.___ ganz offensichtlich, in dem er ohne nähere Prüfung oder Begründung eine vollumfängliche Arbeits un fähigkeit postulierte; sozusagen im Gegenzug wurde eine baldige Revision vor ge sehen (vorstehend E. 3.6). Die genannte Revision erfolgte sodann (nicht wie im B.___ -Bericht empfohlen im Juni 2006, sondern) im September 2007 (vorstehend E. 4.1) und führte zur Ein holung des 2010 erstatteten H.___ -Gutachtens. 5.3 Verglichen mit dem Sachverhalt, der 2005 für die Weiterführung der bisher aus gerichteten Rente massgebend war, ergab das H.___ -Gutachten erhebliche Ver änderungen. Wie dargelegt, wurde 2005 die Rentenzusprache - vermeintlich vor übergehend - verlängert, weil die Erfolgsaussichten der damals begonnenen The ra pie der rheumatoiden Arthritis unklar waren, und es wurde die wegen dieses Leidens von behandelnder Seite attestierte vollständige Arbeitsunfähig keit über nommen. Diesbezüglich hat das H.___ -Gutachten die erforderliche Klarstellung gebracht: Das genannte Leiden figuriert nicht mehr unter den Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (vorstehend E. 4.3.2); die rheumatoide Arthritis ist gemäss den Feststellungen der Gutachter weitestgehend entzündungsinaktiv, ruhig und optimal behandelt (vorstehend E. 4.3.3). Daran ändert der Umstand, dass der Hausarzt in diesem Zusammenhang eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % postu lierte (vorstehend E. 4.4), deshalb nichts, weil er sich dabei auf die angestammte Tätigkeit und nicht auf eine leidensangepasste bezogen hat. Damit ist bezogen auf eben jenes Sachverhaltselement, welches für die weitere Leistungszusprache 2005 ausschlaggebend gewesen ist, eine klare Veränderung ausgewiesen. 5.4 Somit ist zusammenfassend festzustellen, dass ein Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 ATSG (vorstehend E. 1.1) ausgewiesen ist. Ebenso ist der medizinische Sachverhalt dahingehend erstellt, dass für vorwie gend sitzende Tätigkeit en mit maximal zu hantierenden Lasten von 5 kg, mit der Möglichkeit einer intermittierenden Wechselbelastung, eine volle Arbeitsfähig keit besteht. 6. 6.1 In der Anmeldung zum Leistungsbezug nannte die Beschwerdeführerin als Aus bildung diejenige zur Arztgehilfin (heute wohl: MP A) von 1985 bis 1987 ( Urk. 5/1 Ziff. 6.2). Im Arbeitgeberbericht vom 1 1. November 2002 ( Urk. 5/10) wurde ihre Tätigkeit von 1992 bis 1997 mit „OP-Assistentin“ umschrieben ( Ziff. 6 ). Im H.___ -Gutachten wurde berufsanamnestisch festgehalten, sie habe in dieser Zeit als Operationsinstruktorin gearbeitet, nämlich Orthopäden und Chi rurgen in Praxen und Spitälern vor Ort im Operationssaal Instruktionen zu den verschiedenen Implantaten gegeben ( Urk. 5/100 S. 11 Ziff. 1.5). Die Beschwerdegegnerin hat gemäss Feststellungblatt vom 9. Juli 2013 ( Urk. 5/112 ) das hypothetische Valideneinkommen im Jahr 2012 so bemessen, dass sie den Lohn zugrunde legte, den laut Auskunft des J.___ eine gelernte Operations-Assistentin (mit Diplom TAO) mit mehr als 3-jähriger Be rufserfahrung erzielte, nämlich Fr. 7‘038.- - im Monat, entsprechend Fr. 91‘494.-- im Jahr (S. 7 Mitte). Die Beschwerdeführerin hat zwar Praxiserfahrung, aber gemäss ihren eigenen Angaben kein Diplom TAO. Dass die Beschwerdegegnerin das hypothetische Valideneinkommen auf dieser Höhe festgesetzt hat, erweist sich vor diesem Hintergrund als bemerkenswert grosszügige Handhabung ihres Ermessens. 6.2 Zur Bestimmung des Invalideneinkommens hat die Beschwerdegegnerin die Werte der Lohnstrukturerhebung (LSE) des Bundesamts für Statistik herangezo gen, und zwar das mittlere von Frauen mit Berufs- und Fachkenntnissen (Ni veau 3) im Durchschnitt aller Wirtschaftszweige im Jahr 2010 erzielte Einkom men von Fr. 5‘202.--, wobei sie im Text (den unzutreffenden) Ausdruck „Hilfs arbeiten“ verwendete ( Urk. 5/124). 6.3 Das Abstellen auf Niveau 3 ist - entgegen der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 6 ) - nicht grundsätzlich zu beanstanden. Allerdings erscheint es logischer, da bei auf die Löhne in jenem Wirtschaftszweig abzustellen, in welchem die Beschwer deführerin effektiv über Berufs- und Fachkenntnisse verfügt, nämlich im Ge sundheitswesen. Hier betrug das mittlere Einkommen von Frauen auf Niveau 3 im Jahr 2010 Fr. 5‘782.-- (LSE 2010 S. 26 f. Tab. TA1 Ziff. 86). 6.4 Andererseits kann der Beschwerdegegnerin darin nicht gefolgt werden, dass keine invaliditätsbedingten Abzüge vorzunehmen seien, „da diese bereits im Belastungsprofil berücksichtigt“ worden seien. Gerade weil das Belastungsprofil gewisse Restriktionen vorsieht, ist es angezeigt, vom Tabellenlohn einen Abzug vorzunehmen, da dieser das Lohngefüge abbildet, das überwiegend für Beschäf tigte gilt, die keinem (einschränkenden) Belastungsprofil unterliegen. Trägt man den lohnmindernden Auswirkungen des Belastungsprofils vorliegend mit einem Abzug von 10 % Rechnung, so ergibt sich ein Tabellenlohn von rund Fr. 5‘204.-- ( Fr. 5‘782.-- x 0.9). 6.5 Es resultiert mit anderen Worten mit Fr. 5‘204.-- bis auf eine vernachlässigbare Differenz von 2 Franken der gleiche Betrag wie der von der Beschwerdegegne ri n eingesetzte ( Fr. 5‘202.--). Somit erweist sich die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Invaliditäts bemessung mit einem resultierenden Invaliditätsgrad von rund 28 % im Ergeb nis als richtig. Dieser Invaliditätsgrad ist nicht mehr rentenbegründend. Damit erweist sich die mit der angefochtenen Verfügung erfolgte Aufhebung der bisher gewährten Rente als rechtens, womit die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist. 7. Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis des Bundesgesetzes über die In va lidenversicherung (IV G) sind ermessensweise auf Fr. 8 00.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2013.00930 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 26. Juni 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG Rechtsanwalt Mario Bertschi, Leistungen und Services Zürich Postfach, 8010 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1968, ausgebildete Arztgehilfin und heute Mutter von 5 Kindern (geboren 1996, 1997, 2000, 2007 und 2008), zog sich am 1 4. Juni 1997 bei einem Sturz eine Knieverletzung zu und meldete sich am 1 4. Okto ber 2001 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (Rente) an ( Urk. 5/1/1-7 Ziff. 6.2, 7.1-3 und 7.8 ). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihr mit Verfügung vom 2 8. August 2003 bei einem In validitätsgrad von 81 % eine ganze Rente ab Juni 2001 zu (Urk. 5/29). Am 1 1. August 2005 teilte die IV-Stelle der Versicherten mit, der Rentenan spruch sei unverändert ( Urk. 5/56 ). 1.2 Nach Eingang eines am 2 9. September 2007 ausgefüllten Revisionsfragebogens (Urk. 5/74 /1-3 ) holte die IV-Stelle unter anderem ein Gutachten ein, das am 2 8. Juni 2010 e rstattet wurde ( Urk. 5/100 ). Nach durchgeführtem Vorbescheid verfahren ( Urk. 5/114 ; Urk. 5/122 ) hob die IV-Stelle die bisher ausgerichtete Rente mit Verfügung vom 16. Sep tem ber 2013 auf (Urk. 5/126 = Urk. 2). 2. Die Versicherte erhob am 1 5. Oktober 2013 Beschwerde gegen die Verfügung vom 1 6. September 2013 ( Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ihr weiterhin eine ganze, subeventuell eine halbe, Rente auszurichten; even tuell sei die Sache zu weiteren Abklärungen an die IV-Stelle zurückzuwei sen (Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 1-4 ). Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 9. November 2013 ( Urk. 4 ), die Beschwerde sei abzuweisen und die Rentenaufhebung mit substitu ierter Begründung zu bestätigen, die vormalige Leistungszusprache sei zweifel los unrichtig gewesen (S. 2 oben). Dazu nahm die Beschwerdeführerin am 1 9. Februar 2014 Stellung ( Urk. 9), wäh rend die Beschwerdegegnerin am 3 1. März 2014 auf Duplik verzichtete ( Urk. 12), was der Beschwerdeführerin am 1. April 2014 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 13 ). 3. Über die Beschwerde der (anders vertretenen) Beschwerdeführerin betreffend be rufliche Massnahmen wurde im Verfahren Nr. IV.2014.00488 mit Urteil vom heu tigen Tag entschieden. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenan spruc h zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer we sent lichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesund heits zustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswir kungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun desgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesundheitszustandes auf die Ar beits fähig keit für sich allein genommen keinen Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchs erheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechts kräftige Ver fügung oder der letzte rechtskräftige Einspracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechts konformer Sach verhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesge richts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen). 1.2 Fehlen die in Art. 17 ATSG genannten Voraussetzungen, so kann die Renten ver fügung lediglich nach den für die Wiedererwägung rechtskräftiger Verwal tungsverfügungen geltenden Regeln abgeändert werden. Danach ist die Ver wal tung befugt, auf eine formell rechtskräftige Verfügung, welche nicht Ge gen stand materieller richterlicher Beurteilung gebildet hat, zurückzukommen, wenn sich diese als zweifellos unrichtig erweist und ihre Berichtigung von er heblicher Be deutung ist ( Art. 53 Abs. 2 ATSG). 1.3 Das Gericht kann eine zu Unrecht ergangene Revisionsverfügung gegebenen falls mit der substituierten Begründung schützen, dass die ursprüngliche Ren tenver fügung zweifellos unrichtig und die Berichtigung von erheblicher Be deutung ist (BGE 125 V 368 E. 2 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 128 V 272 E. 5b/bb; Urteil des Bundesgerichts 9C_562/2008 vom 3. November 2008 E. 2.2 mit Hinweis). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammen hänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging beim Erlass der hier strittigen Verfügung davon aus, gemäss dem 2010 erstatteten Gutachten habe sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin ab April 2010 wesentlich verbessert und der Invalidi täts grad betrage nur noch 21 % ( Urk. 2 S. 2). In der Beschwerdeantwort machte sie geltend, in einem 2002 erstatteten Gut achten sei die Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit mit 50 % und in einem 2005 erstatteten Gutachten mit 100 % veranschlagt worden; die Arbeitsfähig keit in angepasster Tätigkeit sei bei der Erstzusprache im August 2003 und der 2004 (richtig: 2005) durchgeführten Revision zu wenig abgeklärt worden, wes halb die Rentenaufhebung mit der substituierten Begründung der Wiedererwä gung zu bestätigen sei ( Urk. 4 S. 2 oben). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde ( Urk. 1) auf den Standpunkt, eine erhebliche Verbesserung ihres Gesundheitszustandes sei t der ursprünglichen Rentenzusprache beziehungsweise der 2005 erfolgten Revision se i nicht ausgewiesen (S. 4 f. Ziff. 3.3). Auf das 2010 erstattete Gut achten könne nicht abgestellt werden, da seither mehr als drei Jahre vergangen seien (S. 5 Ziff. 4). Schliesslich äusserte sie sich zur Invaliditätsbemessung (S. 6 f. Ziff. 5). In ihrer Replik machte sie geltend, die revisionsweise Bestätigung des Rentenan spruchs im Jahr 2005 sei - aus näher dargelegten Gründen - nicht zweifellos un richtig gewesen ( Urk. 9 S. 2 Ziff. 3). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die erfolgte Rentenaufhebung - infolge zweifel lo ser Unrichtigkeit der vormaligen Zusprache oder infolge einer Verbesserung des Gesundheitszustands - rechtens ist. Für einen allfälligen Vergleich massgebend ist dabei der Sachverhalt, welcher nach entsprechenden Abklärungen im Rahmen des ersten Revisionsverfahrens der Mitteilung vom 1 1. August 2005 zugrunde lag. 3. 3.1 Dr. med. Y.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, führte in seinem Be richt vom 1 8. Juli 2002 ( Urk. 5/5/1-4 ) aus, er behandle die Beschwerdeführerin seit dem 1 5. Juni 1998 (lit. D.1) und nannte als Diagnose eine seit 1999 beste hende Gonarthrose links (lit. A). In behinderungsangepasster Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin ganztags arbeitsfähig (S. 4). Dr. med. Z.___, Orthopädische Chirurgie FMH, erstattete am 1 7. Oktober 2002 ein Gutachten im Auftrag des Unfallversicherers ( Urk. 5/7). Als Diagnose nannte er eine anterolaterale Instabilität des linken Kniegelenkes und begin nende sekundäre laterale Gonarthrose (S. 3 Ziff. 1.3). Zur Arbeitsfähigkeit führte er aus, für die Tätigkeit als Operations-Instruktorin betrage die Arbeitsunfähig keit 100 % (S. 5 Ziff. 3.1), eine rein administrative, weitgehend sitzende Tätig keit könnte zu 50 % ausgeübt werden, eventuell etwas höherprozentig, abhän gig von den speziellen Belastungen mit Umhergehen, gelegentlichem Tragen und selbstverständlich abhängig vom Arbeitsweg (S. 5 Ziff. 3.2) 3.2 Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.1) führte in seinem Verlaufsbericht vom 2 8. Mai 2004 ( Urk. 5/31) aus, der Gesundheitszustand sei stationär ( Ziff. 1) und nannte als unveränderte Diagnose eine posttraumatische instabile Valgusgon arthrose links mit femoropatellärer Dysplasie bei Patella alta mit seit Ende 2000 unver änderten Befunden ( Ziff. 2). In der medizinischen Beurteilung der Arbeits be lastbarkeit bezeichnete er das Hantieren mit Lasten von bis 9 kg bis Lendenhöhe als oft, Rotation und vorgeneigtes Sitzen als sehr oft, ebenso Sitzen und Gehen bis 50 m sowie Gehen über 50 m als oft zumutbar (S. 3). 3.3 Am 2 6. November 2004 berichtete Dr. med. A.___, Oberarzt, Klinik B.___ über die Untersuchung der Beschwerdeführerin am 2 5. November 2004 in der Rheumasprechstunde ( Urk. 5/50/1-2). Er nannte folgende Diagnose (S. 1): derzeit seronegative erosive rheumatoide Arthritis (Erstmanifestation Februar 2004) mit / bei: - anamnestisch wiederholte Gelenkschwellungen der MCP- und PIP-Gelenke sowie der Handgelenke beidseits - MRI beider Hände 2 8. Oktober 2004: Usuren mehrerer Metacarpale-Köpfchen und fraglich des Os Capitatum rechts, Tendosynovitis so wohl der Flexoren- als auch Extensoren-Loge beider Handgelenke Dr. A.___ attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 2 3. August 2004 bis 3 1. Januar 2005 (S. 2 oben). 3.4 Am 1 7. Mai 2005 erstattete PD Dr. med. C.___, Spezialarzt für Chirur gie FMH, ein Gutachten im Auftrag des Unfallversicherers ( Urk. 5/49/2-32). Er nannte folgende - hier verkürzt angeführte - Diagnosen (S. 17 Ziff. 3): - Knietrauma links 1 4. Juni 1997 - auf Kiesparkplatz gestürzt - femoropatellare Dysplasie mit Patella alta Wiberg II, Genu valgum und recurvatum beidseits, Status nach Roux-Patellazentrierungsoperation 1985 - seronegative erosive rheumatoide Arthritis (Erstmanifestation Februar 2004) - Verspannungszustand, Patientin liege verspannt im Bett Zur Arbeitsfähigkeit führte der Gutachter aus, in Anbetracht der von der Patien tin geäusserten belastungsabhängigen Kniebeschwerden links, die mit jedem Ein griff zugenommen hätten, sei eine Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tä tig keit als Operationsinstruktorin nicht mehr gegeben (S. 25 Ziff. 3.1). In einer angepassten Tätigkeit - körperlich leichte, wechselnd belastende, vor wie gend sitzende Arbeit - könne der Patientin ein volles Pensum zugemutet werden. Vorbehalten bleibe eine Limitierung der Arbeitsfähigkeit im Rahmen der im Februar 2004 erstmals manifest gewordenen seronegativen rheumatoiden Arthritis (S. 25 Ziff. 3.2.3). 3.5 Dr. A.___ (vorstehend E. 3.3) nannte in seinem Bericht vom 2 9. Juni 2005 ( Urk. 5/52 ) als weitere Diagnosen eine konstitutionelle Hypermobilität und eine posterolaterale Instabilität des linken Knies (lit. A). Betreffend Arbeitsunfähig keit führte er aus „bisher volle IV-Rente, anamnestisch aufgrund der Knieer kran kung“ (lit. B). Sodann führte er aus, aufgrund der seit dem letzten Bericht aufge tre te nen und auf die gängige Basistherapie mit Metho trex at nur teilweise ansprech en den erosiven rheumatoiden Arthritis sei derzeit, auch für leichte ma nuelle Ar bei ten keine Arbeitsfähigkeit gegeben; hier bleibe die Wirksamkeit der neu ein geleiteten Therapie währen d der nächsten 9 bis 12 Monate abzuwarten. Aus rheu matologischer Sicht sollte die bisherige Rente aufgrund der neuen Er kran kung beibehalten werden mit einer erneuten Rentenrevision in 12 Monaten, mit hin im Juni 2006 (lit. D.7). 3.6 Gemäss Feststellungsblatt vom 4. Juli 2005 ( Urk. 5/54) hielt Dr. med. D.___, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), am 4. Juli 2005 fest „100 % AUF/EUF aufgrund aller unfallbedingter und unfallfremder Faktoren“ (S. 8 Mitte), es wurde die Weiterausrichtung der ganzen Rente bei einem unveränderten Invali ditäts grad von 81 % vorgesehen und eine Revision für August 2007 in Aussicht ge nommen (S. 8 unten). 4. 4.1 Im Revisionsfragebogen vom 2 9. September 2007 ( Urk. 5/74) gab die Beschwer deführerin an, ihr Gesundheitszustand habe sich seit Februar / März 2004 ver schlimmert ( Ziff. 1.1). Auf die Frage nach aktuellen Behandlungen oder Kontrollen nannte sie eine gynäkologische Konsultation am 2 6. September 2007 ( Ziff. 1.4). Anlässlich der Haushaltabklärung vom 1 8. Januar 2008 gab die Beschwerde füh rerin laut Bericht vom 2 7. Januar 2008 ( Urk. 5/93) an, bei Dr. Y.___ (vor stehend E. 3.1) finde derzeit keine Behandlung statt und die letzte Konsul tation bei Dr. E.___ (nachstehend E. 4.2) habe am 1 5. Januar 2007 stattge funden; er wähnt wurden die Geburt des vierten Kindes im Mai 2007 und ein weiterer bevorstehender Geburtstermin im April / Mai 2008 (S. 2 Mitte). 4.2 Dr. med. E.___ führte in seinem Bericht vom 2 8. März 2009 ( Urk. 5/87/2-5 ) aus, er behandle die Beschwerdeführerin mit grösseren Unter brüchen seit dem 2 0. April 2004 ( Ziff. 1.2). Als Diagnosen nannte er eine seit Februar 2004 bestehende seronegative erosive rheumatoide Arthritis, ein seit zirka 1998 bestehendes femoropatelläres Schmerzsyndrom links und eine Adi po sitas ( Ziff. 1.2). Zur Arbeitsfähigkeit führte Dr. E.___ aus, die Beurteilung sei immer sehr schwierig gewesen weil oft eine Kluft bestanden habe zwischen den klinisch objektivierbaren Befunden und den Einschränkungen, doch dann hätte n sich bildgebend eindeutige Erosionen gezeigt. Die Beschwerdeführerin wiege jetzt 111 kg bei einer Grösse von 174 cm; im Oktober 2006 habe sie 86 kg gewogen. Sie habe jetzt fünf Kinder zwischen 1 und 13 Jahren und dürfte so ziemlich ge for dert sein; vielleicht müsse man zuhause einmal abklären, wie sie das meis tere, um ihre Arbeitsfähigkeit einzuschätzen ( Ziff. 1.6). 4.3 4.3.1 Am 2 8. Juni 2010 erstatteten Dr. med. F.___, Oberarzt, und Dr. med. G.___, Chefarzt, Rheumaklinik, H.___, ein Gut achten im Auftrag der Beschwerdegegnerin ( Urk. 5/100). Sie stützten sich auf die ihnen überlassenen Akten (S. 2 ff.), die Angaben der Beschwerdeführerin (S. 10 ff.), am 2 5. Mai und 4. Juni 2010 erhobene bildgebende Befunde und die am 9. April 2010 erfolgte Untersuchung ( vgl. S. 1). 4.3.2 Die Gutachter nannten folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähig keit (S. 24 Ziff. 1, S. 26 Ziff. 1.1): symptomatische Gonarthrose links, leicht bis moderat ausgeprägt - Status nach Distorsion 1997 - Status nach Kniearthroskopien 1997, 1998 mit Hinterhornresektion la teral am Meniskus - Status nach Patellazentrierungsoperation August 2000 mit lateraler Re tinakulumspaltung und Medialisierung der Tuberositas tibiae - Status nach Refixation des proximalen Tuberositastibia-Fragmentes Oktober 2000 - ungünstige Statik: femoropatellare Dysplasie Wiberg II, Genu valga linksbetont sowie bei nachfolgend genannten Diagnosen 1, 3 und 4 Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie (S. 24 Ziff. 1-5, S. 25 Mitte ): 1. seronegative rheumatoide Arthritis (Erstmanifestation 2004, Erstdiag nose November 2004) - diskret erosiv, vereinzelte MCP (MRI März 2009) - mehrjährige Basistherapie mit Methotrexat - Basistherapie mit Methotrexat und TNF-Alpha-Inhibitor (Enbrel) - klinisch und radiologisch in Remission - aktuell: szintigrafisch minimalste Entzündungsaktivität - Laborwerte ohne Entzündungszeichen 2. Carpaltunnel- Syndrom rechtsbetont - anamnestisch elektrophysiologisch abgeklärt Juni 2009 - rechtsdominant, Operation vorgesehen 3. benignes Hypermobilitätssyndrom (Hyperlaxizität) 4. Adipositas WHO II (BMI 37.4 kg/m 2 ) 5. unspezifische thorako-lumbale Schmerzen - myofaszial, Segmentpathologien Th6/7 und Th12/L1 4.3.3 In ihrer Beurteilung führten die Gutachter unter anderem aus, sie gingen davon aus, dass das beidseitige Carpaltunnel-Syndrom mittelfristig nicht mehr krank heitsrelevant und somit nicht arbeitsrelevant sein werde, da es dauerhaft, ein fach und mit wenig Risiko operativ sanierbar sei (S. 23 oben). Die seronegative rheumatoide Arthritis sei aktuell sowohl klinisch als auch la bo r mässig wie auch bildgebend weitestgehend entzündungsinaktiv, ruhig, opti mal behandelt. Im Vergleich zu den Voraufnahmen (MRI der Hände 2004 und 2005) seien keine zusätzlichen Erosionen aufgetreten und die alten Erosionen seien in den Veränderungen stationär, was ebenfalls für eine sehr erfreulich nachhaltig ent zündungssupprimierte Situation der rheumatoiden Arthritis spre che. Von dieser Seite sei unter Therapie somit von einem prognostisch günsti gen Verlauf auszugehen; daraus könne man eine volle Arbeitsfähigkeit für jeg liche leichte bis mittelschwere Tätigkeit ableiten (S. 23 Mitte). Am linken Knie liege zweifelsohne eine Gonarthrose vor. Klinisch sei das Aus mass der degenerativen Veränderungen als leicht einzustufen; radiologisch sei die Gonarthrose als leicht bis moderat einzustufen (S. 23 unten). Ausgehend von diesen milden objektiven Befunden und im Quervergleich mit gleichartigen Fällen sei gemäss der Erfahrung der Gutachter nicht nachvollziehbar, weshalb die Versicherte nicht eine auf dem freien Arbeitsmarkt verwertbare Restarbeits fähig keit aufweisen sollte; bereits Dr. Y.___ (2002) und PD Dr. C.___ (2005) seien zum Schluss gekommen, dass eine volle Arbeitsfähigkeit in ange passter Tä tigkeit bestehe und zumutbar sei (S. 23 f.). Zusammenfassend führten sie aus, das aktuell die Arbeitsfähigkeit bestimmende Problem zeige sich in der Form einer leichten bis moderaten Gonarthrose links. Dabei sei es unerheblich, wie viele Eingriffe die Versicherte schon am linken Knie gehabt habe und wie gross ihr Leidensdruck beziehungsweise das Ausmass der als subjektiv zu wertenden Schmerzempfindung seitens des Kniegelenkes sei (S. 24 unten). Es seien ausschliesslich die angeführten objektiven Befunde für die Festlegung der Arbeitsfähigkeit beziehungsweise der Zumutbarkeit massge bend (S. 24 f.). Es sei argumentativ nicht plausibel, wie die Versicherte mit ih rem sieben Personen zählenden Haushalt mit insbesondere aufwendiger Betreu ung zweier Kleinkinder zurechtkomme, sich aber in Diskrepanz dazu nicht in der Lage sehe, zumindest partiell, einer Erwerbsarbeit ausser Haus nachzugehen (S. 25 oben). 4.3.4 Die Gutachter führten ferner aus, aus rheumatologischer Sicht sei der Versicher ten für die ehemalige letzte Tätigkeit als Operationsinstruktorin eine Arbeitsfä higkeit von 40 % zuzumuten. Für den erlernten Beruf als medizinische Praxi sassistentin (MPA) sähen sie eine Zumutbarkeit von 50 %, als Allrounderin in einer kleinen Praxis; unter bestimmten Umständen auch eine solche von 75 %. Für jegliche vorwiegend sitzende Tätigkeit mit maximal zu hantierenden Lasten von 5 kg, mit der Möglichkeit einer intermittierenden Wechselbelastung, sei der Versicherten eine Arbeitsfähigkeit von 100 % zumutbar (S. 25). Die genannten Einschätzungen gälten ab sofort (S. 27 Ziff. 4); aus heutiger Sicht lasse sich gemäss objektiven Befunden wie auch im Quervergleich zu ver gleich baren Patienten die ehemals postulierte volle Arbeitsunfähigkeit nicht aufrech t erhalten (S. 27 Ziff. 7). 4.4 Dr. med. I.___, Rheumatologie und Innere Medizin FMH, führte in seinem Bericht vom 2 7. November 2012 ( Urk. 5/104) unter anderem aus, als Praxisnachfolger von Dr. E.___ (vorstehend E. 4.2) betreue er die Patientin seit dem 2 4. August 2011 (S. 1 unten). Diese fühle sich aktuell schlechter (S. 2 oben). Auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin führte Dr. I.___ am 2 0. Juni 201 3 ( Urk. 5/111) aus, beklagt würden gegenüber 2010 unverändert betont Knie- und Fingerschmerzen. Gegenüber der Begutachtung durch Dr. G.___ ergä ben sich seines Erachtens keine Änderungen. Seitens des Knie s könne eine leichte Tätigkeit zugemutet werden, seitens der rheumatoiden Arthritis (RA) ergebe sich für eine Arztgehilfin / Operationsinstruktorin aufgrund des Fingerbefalls eine Einschrän kung von zirka 50 %. 5. 5.1 Das H.___ -Gutachten erfüllt alle praxisgemässen Kriterien (vorstehend E. 1.4) vollumfänglich. Auch dass es bereits 2010 erstattet wurde, steht seiner Verwert barkeit nicht entgegen, hat doch der Hausarzt der Beschwerdeführerin im Juni 2013 ausdrücklich festgehalten, seines Erachtens ergäben sich gegenüber dem Gutachten keine Änderungen (vorstehend E. 4.4). Somit ist grundsätzlich auf das genannte Gutachten abzustellen. 5.2 In einem Punkt enthält das Gutachten allerdings eine Unschärfe, nämlich mit der Feststellung, schon PD Dr. C.___ habe 2005 eine volle Arbeitsfähigkeit in adaptierter Tätigkeit bescheinigt. Die entsprechende Feststellung von PD Dr. C.___ war nämlich - darin ist der Beschwerdeführerin zuzustimmen (vgl. Urk. 9 S. 2 Ziff. 3) - mit dem Vorbe halt einer allfälligen Limitierung durch die rheumatoide Arthritis verbunden (vor stehend E. 3.4). Eben dieser Vorbehalt ist zentral für das Verständnis der im Jahr 2005 erfolgten Anspruchsprüfung mit anschliessender Bestätigung der bisherigen Rentenzu sprache. Aus dem Zusammenhang ergibt sich nämlich eindeutig, dass für RA D-Arzt Dr. D.___ nicht die allfällige Einschränkung - oder aber Arbeitsfähig keit in adaptierter Tätigkeit - aufgrund des Knieleidens massgebend waren. Viel mehr hat er im Anschluss an die Ausführungen im Gutachten am 1. Juni 2005 ein en Bericht der Klinik B.___ ein holen lassen (vgl. Urk. 5/54 S. 7 Mitte). Da rin legte der zuständige Oberarzt dar, dass die bisherige Therapie der rheu matoiden Arthritis nicht erfolgreich gewesen sei, und empfahl für die Dauer der Folgetherapie ( bis Juni 2006) die bisherige Rentenzusprache fortzuführen (vor stehend E. 3.5). Dieser Empfehlung folgte Dr. D.___ ganz offensichtlich, in dem er ohne nähere Prüfung oder Begründung eine vollumfängliche Arbeits un fähigkeit postulierte; sozusagen im Gegenzug wurde eine baldige Revision vor ge sehen (vorstehend E. 3.6). Die genannte Revision erfolgte sodann (nicht wie im B.___ -Bericht empfohlen im Juni 2006, sondern) im September 2007 (vorstehend E. 4.1) und führte zur Ein holung des 2010 erstatteten H.___ -Gutachtens. 5.3 Verglichen mit dem Sachverhalt, der 2005 für die Weiterführung der bisher aus gerichteten Rente massgebend war, ergab das H.___ -Gutachten erhebliche Ver änderungen. Wie dargelegt, wurde 2005 die Rentenzusprache - vermeintlich vor übergehend - verlängert, weil die Erfolgsaussichten der damals begonnenen The ra pie der rheumatoiden Arthritis unklar waren, und es wurde die wegen dieses Leidens von behandelnder Seite attestierte vollständige Arbeitsunfähig keit über nommen. Diesbezüglich hat das H.___ -Gutachten die erforderliche Klarstellung gebracht: Das genannte Leiden figuriert nicht mehr unter den Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (vorstehend E. 4.3.2); die rheumatoide Arthritis ist gemäss den Feststellungen der Gutachter weitestgehend entzündungsinaktiv, ruhig und optimal behandelt (vorstehend E. 4.3.3). Daran ändert der Umstand, dass der Hausarzt in diesem Zusammenhang eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % postu lierte (vorstehend E. 4.4), deshalb nichts, weil er sich dabei auf die angestammte Tätigkeit und nicht auf eine leidensangepasste bezogen hat. Damit ist bezogen auf eben jenes Sachverhaltselement, welches für die weitere Leistungszusprache 2005 ausschlaggebend gewesen ist, eine klare Veränderung ausgewiesen. 5.4 Somit ist zusammenfassend festzustellen, dass ein Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 ATSG (vorstehend E. 1.1) ausgewiesen ist. Ebenso ist der medizinische Sachverhalt dahingehend erstellt, dass für vorwie gend sitzende Tätigkeit en mit maximal zu hantierenden Lasten von 5 kg, mit der Möglichkeit einer intermittierenden Wechselbelastung, eine volle Arbeitsfähig keit besteht. 6. 6.1 In der Anmeldung zum Leistungsbezug nannte die Beschwerdeführerin als Aus bildung diejenige zur Arztgehilfin (heute wohl: MP A) von 1985 bis 1987 ( Urk. 5/1 Ziff. 6.2). Im Arbeitgeberbericht vom 1 1. November 2002 ( Urk. 5/10) wurde ihre Tätigkeit von 1992 bis 1997 mit „OP-Assistentin“ umschrieben ( Ziff. 6 ). Im H.___ -Gutachten wurde berufsanamnestisch festgehalten, sie habe in dieser Zeit als Operationsinstruktorin gearbeitet, nämlich Orthopäden und Chi rurgen in Praxen und Spitälern vor Ort im Operationssaal Instruktionen zu den verschiedenen Implantaten gegeben ( Urk. 5/100 S. 11 Ziff. 1.5). Die Beschwerdegegnerin hat gemäss Feststellungblatt vom 9. Juli 2013 ( Urk. 5/112 ) das hypothetische Valideneinkommen im Jahr 2012 so bemessen, dass sie den Lohn zugrunde legte, den laut Auskunft des J.___ eine gelernte Operations-Assistentin (mit Diplom TAO) mit mehr als 3-jähriger Be rufserfahrung erzielte, nämlich Fr. 7‘038.- - im Monat, entsprechend Fr. 91‘494.-- im Jahr (S. 7 Mitte). Die Beschwerdeführerin hat zwar Praxiserfahrung, aber gemäss ihren eigenen Angaben kein Diplom TAO. Dass die Beschwerdegegnerin das hypothetische Valideneinkommen auf dieser Höhe festgesetzt hat, erweist sich vor diesem Hintergrund als bemerkenswert grosszügige Handhabung ihres Ermessens. 6.2 Zur Bestimmung des Invalideneinkommens hat die Beschwerdegegnerin die Werte der Lohnstrukturerhebung (LSE) des Bundesamts für Statistik herangezo gen, und zwar das mittlere von Frauen mit Berufs- und Fachkenntnissen (Ni veau 3) im Durchschnitt aller Wirtschaftszweige im Jahr 2010 erzielte Einkom men von Fr. 5‘202.--, wobei sie im Text (den unzutreffenden) Ausdruck „Hilfs arbeiten“ verwendete ( Urk. 5/124). 6.3 Das Abstellen auf Niveau 3 ist - entgegen der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 6 ) - nicht grundsätzlich zu beanstanden. Allerdings erscheint es logischer, da bei auf die Löhne in jenem Wirtschaftszweig abzustellen, in welchem die Beschwer deführerin effektiv über Berufs- und Fachkenntnisse verfügt, nämlich im Ge sundheitswesen. Hier betrug das mittlere Einkommen von Frauen auf Niveau 3 im Jahr 2010 Fr. 5‘782.-- (LSE 2010 S. 26 f. Tab. TA1 Ziff. 86). 6.4 Andererseits kann der Beschwerdegegnerin darin nicht gefolgt werden, dass keine invaliditätsbedingten Abzüge vorzunehmen seien, „da diese bereits im Belastungsprofil berücksichtigt“ worden seien. Gerade weil das Belastungsprofil gewisse Restriktionen vorsieht, ist es angezeigt, vom Tabellenlohn einen Abzug vorzunehmen, da dieser das Lohngefüge abbildet, das überwiegend für Beschäf tigte gilt, die keinem (einschränkenden) Belastungsprofil unterliegen. Trägt man den lohnmindernden Auswirkungen des Belastungsprofils vorliegend mit einem Abzug von 10 % Rechnung, so ergibt sich ein Tabellenlohn von rund Fr. 5‘204.-- ( Fr. 5‘782.-- x 0.9). 6.5 Es resultiert mit anderen Worten mit Fr. 5‘204.-- bis auf eine vernachlässigbare Differenz von 2 Franken der gleiche Betrag wie der von der Beschwerdegegne ri n eingesetzte ( Fr. 5‘202.--). Somit erweist sich die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Invaliditäts bemessung mit einem resultierenden Invaliditätsgrad von rund 28 % im Ergeb nis als richtig. Dieser Invaliditätsgrad ist nicht mehr rentenbegründend. Damit erweist sich die mit der angefochtenen Verfügung erfolgte Aufhebung der bisher gewährten Rente als rechtens, womit die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist. 7. Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis des Bundesgesetzes über die In va lidenversicherung (IV G) sind ermessensweise auf Fr. 8 00.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich IV.2013.00930 IV.2013.00930

IV.2013.00930 II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Käch

Sozialversicherungsrichterin Sager

Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Urteil vom 26. Juni 2014

Urteil vom 26. Juni 2014 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG

vertreten durch CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG Rechtsanwalt Mario Bertschi, Leistungen und Services Zürich

Rechtsanwalt Mario Bertschi, Leistungen und Services Zürich Postfach, 8010 Zürich

Postfach, 8010 Zürich gegen

gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___, geboren 1968, ausgebildete Arztgehilfin und heute Mutter von 5 Kindern (geboren 1996, 1997, 2000, 2007 und 2008), zog sich am 1 4. Juni 1997 bei einem Sturz eine Knieverletzung zu und meldete sich am 1 4. Okto ber 2001 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (Rente) an ( Urk. 5/1/1-7 Ziff. 6.2, 7.1-3 und 7.8 ). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihr mit Verfügung vom 2 8. August 2003 bei einem In validitätsgrad von 81 % eine ganze Rente ab Juni 2001 zu (Urk. 5/29).

1.1 X.___, geboren 1968, ausgebildete Arztgehilfin und heute Mutter von 5 Kindern (geboren 1996, 1997, 2000, 2007 und 2008), zog sich am 1 4. Juni 1997 bei einem Sturz eine Knieverletzung zu und meldete sich am 1 4. Okto ber 2001 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (Rente) an ( Urk. 5/1/1-7 Ziff. 6.2, 7.1-3 und 7.8 ). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihr mit Verfügung vom 2 8. August 2003 bei einem In validitätsgrad von 81 % eine ganze Rente ab Juni 2001 zu (Urk. 5/29). Am 1 1. August 2005 teilte die IV-Stelle der Versicherten mit, der Rentenan spruch sei unverändert ( Urk. 5/56 ).

Am 1 1. August 2005 teilte die IV-Stelle der Versicherten mit, der Rentenan spruch sei unverändert ( Urk. 5/56 ). 1.2 Nach Eingang eines am 2 9. September 2007 ausgefüllten Revisionsfragebogens (Urk. 5/74 /1-3 ) holte die IV-Stelle unter anderem ein Gutachten ein, das am 2 8. Juni 2010 e rstattet wurde ( Urk. 5/100 ). Nach durchgeführtem Vorbescheid verfahren ( Urk. 5/114 ; Urk. 5/122 ) hob die IV-Stelle die bisher ausgerichtete Rente mit Verfügung vom 16. Sep tem ber 2013 auf (Urk. 5/126 = Urk. 2).

1.2 Nach Eingang eines am 2 9. September 2007 ausgefüllten Revisionsfragebogens (Urk. 5/74 /1-3 ) holte die IV-Stelle unter anderem ein Gutachten ein, das am 2 8. Juni 2010 e rstattet wurde ( Urk. 5/100 ). Nach durchgeführtem Vorbescheid verfahren ( Urk. 5/114 ; Urk. 5/122 ) hob die IV-Stelle die bisher ausgerichtete Rente mit Verfügung vom 16. Sep tem ber 2013 auf (Urk. 5/126 = Urk. 2). 2. Die Versicherte erhob am 1 5. Oktober 2013 Beschwerde gegen die Verfügung vom 1 6. September 2013 ( Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ihr weiterhin eine ganze, subeventuell eine halbe, Rente auszurichten; even tuell sei die Sache zu weiteren Abklärungen an die IV-Stelle zurückzuwei sen (Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 1-4 ).

2. Die Versicherte erhob am 1 5. Oktober 2013 Beschwerde gegen die Verfügung vom 1 6. September 2013 ( Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ihr weiterhin eine ganze, subeventuell eine halbe, Rente auszurichten; even tuell sei die Sache zu weiteren Abklärungen an die IV-Stelle zurückzuwei sen (Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 1-4 ). Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 9. November 2013 ( Urk. 4 ), die Beschwerde sei abzuweisen und die Rentenaufhebung mit substitu ierter Begründung zu bestätigen, die vormalige Leistungszusprache sei zweifel los unrichtig gewesen (S. 2 oben).

Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 9. November 2013 ( Urk. 4 ), die Beschwerde sei abzuweisen und die Rentenaufhebung mit substitu ierter Begründung zu bestätigen, die vormalige Leistungszusprache sei zweifel los unrichtig gewesen (S. 2 oben). Dazu nahm die Beschwerdeführerin am 1 9. Februar 2014 Stellung ( Urk. 9), wäh rend die Beschwerdegegnerin am 3 1. März 2014 auf Duplik verzichtete ( Urk. 12), was der Beschwerdeführerin am 1. April 2014 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 13 ).

Dazu nahm die Beschwerdeführerin am 1 9. Februar 2014 Stellung ( Urk. 9), wäh rend die Beschwerdegegnerin am 3 1. März 2014 auf Duplik verzichtete ( Urk. 12), was der Beschwerdeführerin am 1. April 2014 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 13 ). 3. Über die Beschwerde der (anders vertretenen) Beschwerdeführerin betreffend be rufliche Massnahmen wurde im Verfahren Nr. IV.2014.00488 mit Urteil vom heu tigen Tag entschieden.

3. Über die Beschwerde der (anders vertretenen) Beschwerdeführerin betreffend be rufliche Massnahmen wurde im Verfahren Nr. IV.2014.00488 mit Urteil vom heu tigen Tag entschieden. Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenan spruc h zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer we sent lichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesund heits zustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswir kungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun desgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3).

1.1 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenan spruc h zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer we sent lichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesund heits zustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswir kungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun desgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesundheitszustandes auf die Ar beits fähig keit für sich allein genommen keinen Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchs erheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechts kräftige Ver fügung oder der letzte rechtskräftige Einspracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechts konformer Sach verhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesge richts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen).

Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesundheitszustandes auf die Ar beits fähig keit für sich allein genommen keinen Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchs erheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechts kräftige Ver fügung oder der letzte rechtskräftige Einspracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechts konformer Sach verhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesge richts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen). 1.2 Fehlen die in Art. 17 ATSG genannten Voraussetzungen, so kann die Renten ver fügung lediglich nach den für die Wiedererwägung rechtskräftiger Verwal tungsverfügungen geltenden Regeln abgeändert werden. Danach ist die Ver wal tung befugt, auf eine formell rechtskräftige Verfügung, welche nicht Ge gen stand materieller richterlicher Beurteilung gebildet hat, zurückzukommen, wenn sich diese als zweifellos unrichtig erweist und ihre Berichtigung von er heblicher Be deutung ist ( Art. 53 Abs. 2 ATSG).

1.2 Fehlen die in Art. 17 ATSG genannten Voraussetzungen, so kann die Renten ver fügung lediglich nach den für die Wiedererwägung rechtskräftiger Verwal tungsverfügungen geltenden Regeln abgeändert werden. Danach ist die Ver wal tung befugt, auf eine formell rechtskräftige Verfügung, welche nicht Ge gen stand materieller richterlicher Beurteilung gebildet hat, zurückzukommen, wenn sich diese als zweifellos unrichtig erweist und ihre Berichtigung von er heblicher Be deutung ist ( Art. 53 Abs. 2 ATSG). 1.3 Das Gericht kann eine zu Unrecht ergangene Revisionsverfügung gegebenen falls mit der substituierten Begründung schützen, dass die ursprüngliche Ren tenver fügung zweifellos unrichtig und die Berichtigung von erheblicher Be deutung ist (BGE 125 V 368 E. 2 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 128 V 272 E. 5b/bb; Urteil des Bundesgerichts 9C_562/2008 vom 3. November 2008 E. 2.2 mit Hinweis).

1.3 Das Gericht kann eine zu Unrecht ergangene Revisionsverfügung gegebenen falls mit der substituierten Begründung schützen, dass die ursprüngliche Ren tenver fügung zweifellos unrichtig und die Berichtigung von erheblicher Be deutung ist (BGE 125 V 368 E. 2 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 128 V 272 E. 5b/bb; Urteil des Bundesgerichts 9C_562/2008 vom 3. November 2008 E. 2.2 mit Hinweis). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammen hänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammen hänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging beim Erlass der hier strittigen Verfügung davon aus, gemäss dem 2010 erstatteten Gutachten habe sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin ab April 2010 wesentlich verbessert und der Invalidi täts grad betrage nur noch 21 % ( Urk. 2 S. 2).

2.1 Die Beschwerdegegnerin ging beim Erlass der hier strittigen Verfügung davon aus, gemäss dem 2010 erstatteten Gutachten habe sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin ab April 2010 wesentlich verbessert und der Invalidi täts grad betrage nur noch 21 % ( Urk. 2 S. 2). In der Beschwerdeantwort machte sie geltend, in einem 2002 erstatteten Gut achten sei die Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit mit 50 % und in einem 2005 erstatteten Gutachten mit 100 % veranschlagt worden; die Arbeitsfähig keit in angepasster Tätigkeit sei bei der Erstzusprache im August 2003 und der 2004 (richtig: 2005) durchgeführten Revision zu wenig abgeklärt worden, wes halb die Rentenaufhebung mit der substituierten Begründung der Wiedererwä gung zu bestätigen sei ( Urk. 4 S. 2 oben).

In der Beschwerdeantwort machte sie geltend, in einem 2002 erstatteten Gut achten sei die Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit mit 50 % und in einem 2005 erstatteten Gutachten mit 100 % veranschlagt worden; die Arbeitsfähig keit in angepasster Tätigkeit sei bei der Erstzusprache im August 2003 und der 2004 (richtig: 2005) durchgeführten Revision zu wenig abgeklärt worden, wes halb die Rentenaufhebung mit der substituierten Begründung der Wiedererwä gung zu bestätigen sei ( Urk. 4 S. 2 oben). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde ( Urk. 1) auf den Standpunkt, eine erhebliche Verbesserung ihres Gesundheitszustandes sei t der ursprünglichen Rentenzusprache beziehungsweise der 2005 erfolgten Revision se i nicht ausgewiesen (S. 4 f. Ziff. 3.3). Auf das 2010 erstattete Gut achten könne nicht abgestellt werden, da seither mehr als drei Jahre vergangen seien (S. 5 Ziff. 4). Schliesslich äusserte sie sich zur Invaliditätsbemessung (S. 6 f. Ziff. 5).

2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde ( Urk. 1) auf den Standpunkt, eine erhebliche Verbesserung ihres Gesundheitszustandes sei t der ursprünglichen Rentenzusprache beziehungsweise der 2005 erfolgten Revision se i nicht ausgewiesen (S. 4 f. Ziff. 3.3). Auf das 2010 erstattete Gut achten könne nicht abgestellt werden, da seither mehr als drei Jahre vergangen seien (S. 5 Ziff. 4). Schliesslich äusserte sie sich zur Invaliditätsbemessung (S. 6 f. Ziff. 5). In ihrer Replik machte sie geltend, die revisionsweise Bestätigung des Rentenan spruchs im Jahr 2005 sei - aus näher dargelegten Gründen - nicht zweifellos un richtig gewesen ( Urk. 9 S. 2 Ziff. 3).

In ihrer Replik machte sie geltend, die revisionsweise Bestätigung des Rentenan spruchs im Jahr 2005 sei - aus näher dargelegten Gründen - nicht zweifellos un richtig gewesen ( Urk. 9 S. 2 Ziff. 3). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die erfolgte Rentenaufhebung - infolge zweifel lo ser Unrichtigkeit der vormaligen Zusprache oder infolge einer Verbesserung des Gesundheitszustands - rechtens ist.

2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die erfolgte Rentenaufhebung infolge zweifel lo ser Unrichtigkeit der vormaligen Zusprache oder infolge einer Verbesserung des Gesundheitszustands rechtens ist. Für einen allfälligen Vergleich massgebend ist dabei der Sachverhalt, welcher nach entsprechenden Abklärungen im Rahmen des ersten Revisionsverfahrens der Mitteilung vom 1 1. August 2005 zugrunde lag.

Für einen allfälligen Vergleich massgebend ist dabei der Sachverhalt, welcher nach entsprechenden Abklärungen im Rahmen des ersten Revisionsverfahrens der Mitteilung vom 1 1. August 2005 zugrunde lag. 3.

3. 3.1 Dr. med. Y.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, führte in seinem Be richt vom 1 8. Juli 2002 ( Urk. 5/5/1-4 ) aus, er behandle die Beschwerdeführerin seit dem 1 5. Juni 1998 (lit. D.1) und nannte als Diagnose eine seit 1999 beste hende Gonarthrose links (lit. A). In behinderungsangepasster Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin ganztags arbeitsfähig (S. 4).

3.1 Dr. med. Y.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, führte in seinem Be richt vom 1 8. Juli 2002 ( Urk. 5/5/1-4 ) aus, er behandle die Beschwerdeführerin seit dem 1 5. Juni 1998 (lit. D.1) und nannte als Diagnose eine seit 1999 beste hende Gonarthrose links (lit. A). In behinderungsangepasster Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin ganztags arbeitsfähig (S. 4). Dr. med. Z.___, Orthopädische Chirurgie FMH, erstattete am 1 7. Oktober 2002 ein Gutachten im Auftrag des Unfallversicherers ( Urk. 5/7). Als Diagnose nannte er eine anterolaterale Instabilität des linken Kniegelenkes und begin nende sekundäre laterale Gonarthrose (S. 3 Ziff. 1.3). Zur Arbeitsfähigkeit führte er aus, für die Tätigkeit als Operations-Instruktorin betrage die Arbeitsunfähig keit 100 % (S. 5 Ziff. 3.1), eine rein administrative, weitgehend sitzende Tätig keit könnte zu 50 % ausgeübt werden, eventuell etwas höherprozentig, abhän gig von den speziellen Belastungen mit Umhergehen, gelegentlichem Tragen und selbstverständlich abhängig vom Arbeitsweg (S. 5 Ziff. 3.2)

Dr. med. Z.___, Orthopädische Chirurgie FMH, erstattete am 1 7. Oktober 2002 ein Gutachten im Auftrag des Unfallversicherers ( Urk. 5/7). Als Diagnose nannte er eine anterolaterale Instabilität des linken Kniegelenkes und begin nende sekundäre laterale Gonarthrose (S. 3 Ziff. 1.3). Zur Arbeitsfähigkeit führte er aus, für die Tätigkeit als Operations-Instruktorin betrage die Arbeitsunfähig keit 100 % (S. 5 Ziff. 3.1), eine rein administrative, weitgehend sitzende Tätig keit könnte zu 50 % ausgeübt werden, eventuell etwas höherprozentig, abhän gig von den speziellen Belastungen mit Umhergehen, gelegentlichem Tragen und selbstverständlich abhängig vom Arbeitsweg (S. 5 Ziff. 3.2) 3.2 Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.1) führte in seinem Verlaufsbericht vom 2 8. Mai 2004 ( Urk. 5/31) aus, der Gesundheitszustand sei stationär ( Ziff. 1) und nannte als unveränderte Diagnose eine posttraumatische instabile Valgusgon arthrose links mit femoropatellärer Dysplasie bei Patella alta mit seit Ende 2000 unver änderten Befunden ( Ziff. 2). In der medizinischen Beurteilung der Arbeits be lastbarkeit bezeichnete er das Hantieren mit Lasten von bis 9 kg bis Lendenhöhe als oft, Rotation und vorgeneigtes Sitzen als sehr oft, ebenso Sitzen und Gehen bis 50 m sowie Gehen über 50 m als oft zumutbar (S. 3).

3.2 Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.1) führte in seinem Verlaufsbericht vom 2 8. Mai 2004 ( Urk. 5/31) aus, der Gesundheitszustand sei stationär ( Ziff. 1) und nannte als unveränderte Diagnose eine posttraumatische instabile Valgusgon arthrose links mit femoropatellärer Dysplasie bei Patella alta mit seit Ende 2000 unver änderten Befunden ( Ziff. 2). In der medizinischen Beurteilung der Arbeits be lastbarkeit bezeichnete er das Hantieren mit Lasten von bis 9 kg bis Lendenhöhe als oft, Rotation und vorgeneigtes Sitzen als sehr oft, ebenso Sitzen und Gehen bis 50 m sowie Gehen über 50 m als oft zumutbar (S. 3). 3.3 Am 2 6. November 2004 berichtete Dr. med. A.___, Oberarzt, Klinik B.___ über die Untersuchung der Beschwerdeführerin am 2 5. November 2004 in der Rheumasprechstunde ( Urk. 5/50/1-2).

3.3 Am 2 6. November 2004 berichtete Dr. med. A.___, Oberarzt, Klinik B.___ über die Untersuchung der Beschwerdeführerin am 2 5. November 2004 in der Rheumasprechstunde ( Urk. 5/50/1-2). Er nannte folgende Diagnose (S. 1):

Er nannte folgende Diagnose (S. 1): derzeit seronegative erosive rheumatoide Arthritis (Erstmanifestation Februar 2004) mit / bei:

derzeit seronegative erosive rheumatoide Arthritis (Erstmanifestation Februar 2004) mit / bei: - anamnestisch wiederholte Gelenkschwellungen der MCP- und PIP-Gelenke sowie der Handgelenke beidseits

anamnestisch wiederholte Gelenkschwellungen der MCP- und PIP-Gelenke sowie der Handgelenke beidseits - MRI beider Hände 2 8. Oktober 2004: Usuren mehrerer Metacarpale-Köpfchen und fraglich des Os Capitatum rechts, Tendosynovitis so wohl der Flexoren- als auch Extensoren-Loge beider Handgelenke

MRI beider Hände 2 8. Oktober 2004: Usuren mehrerer Metacarpale-Köpfchen und fraglich des Os Capitatum rechts, Tendosynovitis so wohl der Flexoren- als auch Extensoren-Loge beider Handgelenke Dr. A.___ attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 2 3. August 2004 bis 3 1. Januar 2005 (S. 2 oben).

Dr. A.___ attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 2 3. August 2004 bis 3 1. Januar 2005 (S. 2 oben). 3.4 Am 1 7. Mai 2005 erstattete PD Dr. med. C.___, Spezialarzt für Chirur gie FMH, ein Gutachten im Auftrag des Unfallversicherers ( Urk. 5/49/2-32). Er nannte folgende - hier verkürzt angeführte - Diagnosen (S. 17 Ziff. 3):

3.4 Am 1 7. Mai 2005 erstattete PD Dr. med. C.___, Spezialarzt für Chirur gie FMH, ein Gutachten im Auftrag des Unfallversicherers ( Urk. 5/49/2-32). Er nannte folgende - hier verkürzt angeführte - Diagnosen (S. 17 Ziff. 3): - Knietrauma links 1 4. Juni 1997 - auf Kiesparkplatz gestürzt

Knietrauma links 1 4. Juni 1997 - auf Kiesparkplatz gestürzt - femoropatellare Dysplasie mit Patella alta Wiberg II, Genu valgum und recurvatum beidseits, Status nach Roux-Patellazentrierungsoperation 1985

femoropatellare Dysplasie mit Patella alta Wiberg II, Genu valgum und recurvatum beidseits, Status nach Roux-Patellazentrierungsoperation 1985 - seronegative erosive rheumatoide Arthritis (Erstmanifestation Februar 2004)

seronegative erosive rheumatoide Arthritis (Erstmanifestation Februar 2004) - Verspannungszustand, Patientin liege verspannt im Bett

Verspannungszustand, Patientin liege verspannt im Bett Zur Arbeitsfähigkeit führte der Gutachter aus, in Anbetracht der von der Patien tin geäusserten belastungsabhängigen Kniebeschwerden links, die mit jedem Ein griff zugenommen hätten, sei eine Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tä tig keit als Operationsinstruktorin nicht mehr gegeben (S. 25 Ziff. 3.1).

Zur Arbeitsfähigkeit führte der Gutachter aus, in Anbetracht der von der Patien tin geäusserten belastungsabhängigen Kniebeschwerden links, die mit jedem Ein griff zugenommen hätten, sei eine Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tä tig keit als Operationsinstruktorin nicht mehr gegeben (S. 25 Ziff. 3.1). In einer angepassten Tätigkeit - körperlich leichte, wechselnd belastende, vor wie gend sitzende Arbeit - könne der Patientin ein volles Pensum zugemutet werden. Vorbehalten bleibe eine Limitierung der Arbeitsfähigkeit im Rahmen der im Februar 2004 erstmals manifest gewordenen seronegativen rheumatoiden Arthritis (S. 25 Ziff. 3.2.3).

In einer angepassten Tätigkeit - körperlich leichte, wechselnd belastende, vor wie gend sitzende Arbeit - könne der Patientin ein volles Pensum zugemutet werden. Vorbehalten bleibe eine Limitierung der Arbeitsfähigkeit im Rahmen der im Februar 2004 erstmals manifest gewordenen seronegativen rheumatoiden Arthritis (S. 25 Ziff. 3.2.3). 3.5 Dr. A.___ (vorstehend E. 3.3) nannte in seinem Bericht vom 2 9. Juni 2005 ( Urk. 5/52 ) als weitere Diagnosen eine konstitutionelle Hypermobilität und eine posterolaterale Instabilität des linken Knies (lit. A). Betreffend Arbeitsunfähig keit führte er aus „bisher volle IV-Rente, anamnestisch aufgrund der Knieer kran kung“ (lit. B). Sodann führte er aus, aufgrund der seit dem letzten Bericht aufge tre te nen und auf die gängige Basistherapie mit Metho trex at nur teilweise ansprech en den erosiven rheumatoiden Arthritis sei derzeit, auch für leichte ma nuelle Ar bei ten keine Arbeitsfähigkeit gegeben; hier bleibe die Wirksamkeit der neu ein geleiteten Therapie währen d der nächsten 9 bis 12 Monate abzuwarten. Aus rheu matologischer Sicht sollte die bisherige Rente aufgrund der neuen Er kran kung beibehalten werden mit einer erneuten Rentenrevision in 12 Monaten, mit hin im Juni 2006 (lit. D.7).

3.5 Dr. A.___ (vorstehend E. 3.3) nannte in seinem Bericht vom 2 9. Juni 2005 ( Urk. 5/52 ) als weitere Diagnosen eine konstitutionelle Hypermobilität und eine posterolaterale Instabilität des linken Knies (lit. A). Betreffend Arbeitsunfähig keit führte er aus „bisher volle IV-Rente, anamnestisch aufgrund der Knieer kran kung“ (lit. B). Sodann führte er aus, aufgrund der seit dem letzten Bericht aufge tre te nen und auf die gängige Basistherapie mit Metho trex at nur teilweise ansprech en den erosiven rheumatoiden Arthritis sei derzeit, auch für leichte ma nuelle Ar bei ten keine Arbeitsfähigkeit gegeben; hier bleibe die Wirksamkeit der neu ein geleiteten Therapie währen d der nächsten 9 bis 12 Monate abzuwarten. Aus rheu matologischer Sicht sollte die bisherige Rente aufgrund der neuen Er kran kung beibehalten werden mit einer erneuten Rentenrevision in 12 Monaten, mit hin im Juni 2006 (lit. D.7). 3.6 Gemäss Feststellungsblatt vom 4. Juli 2005 ( Urk. 5/54) hielt Dr. med. D.___, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), am 4. Juli 2005 fest „100 % AUF/EUF aufgrund aller unfallbedingter und unfallfremder Faktoren“ (S. 8 Mitte), es wurde die Weiterausrichtung der ganzen Rente bei einem unveränderten Invali ditäts grad von 81 % vorgesehen und eine Revision für August 2007 in Aussicht ge nommen (S. 8 unten).

3.6 Gemäss Feststellungsblatt vom 4. Juli 2005 ( Urk. 5/54) hielt Dr. med. D.___, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), am 4. Juli 2005 fest „100 % AUF/EUF aufgrund aller unfallbedingter und unfallfremder Faktoren“ (S. 8 Mitte), es wurde die Weiterausrichtung der ganzen Rente bei einem unveränderten Invali ditäts grad von 81 % vorgesehen und eine Revision für August 2007 in Aussicht ge nommen (S. 8 unten). 4.

4. 4.1 Im Revisionsfragebogen vom 2 9. September 2007 ( Urk. 5/74) gab die Beschwer deführerin an, ihr Gesundheitszustand habe sich seit Februar / März 2004 ver schlimmert ( Ziff. 1.1).

4.1 Im Revisionsfragebogen vom 2 9. September 2007 ( Urk. 5/74) gab die Beschwer deführerin an, ihr Gesundheitszustand habe sich seit Februar / März 2004 ver schlimmert ( Ziff. 1.1). Auf die Frage nach aktuellen Behandlungen oder Kontrollen nannte sie eine gynäkologische Konsultation am 2 6. September 2007 ( Ziff. 1.4).

Auf die Frage nach aktuellen Behandlungen oder Kontrollen nannte sie eine gynäkologische Konsultation am 2 6. September 2007 ( Ziff. 1.4). Anlässlich der Haushaltabklärung vom 1 8. Januar 2008 gab die Beschwerde füh rerin laut Bericht vom 2 7. Januar 2008 ( Urk. 5/93) an, bei Dr. Y.___ (vor stehend E. 3.1) finde derzeit keine Behandlung statt und die letzte Konsul tation bei Dr. E.___ (nachstehend E. 4.2) habe am 1 5. Januar 2007 stattge funden; er wähnt wurden die Geburt des vierten Kindes im Mai 2007 und ein weiterer bevorstehender Geburtstermin im April / Mai 2008 (S. 2 Mitte).

Anlässlich der Haushaltabklärung vom 1 8. Januar 2008 gab die Beschwerde füh rerin laut Bericht vom 2 7. Januar 2008 ( Urk. 5/93) an, bei Dr. Y.___ (vor stehend E. 3.1) finde derzeit keine Behandlung statt und die letzte Konsul tation bei Dr. E.___ (nachstehend E. 4.2) habe am 1 5. Januar 2007 stattge funden; er wähnt wurden die Geburt des vierten Kindes im Mai 2007 und ein weiterer bevorstehender Geburtstermin im April / Mai 2008 (S. 2 Mitte). 4.2 Dr. med. E.___ führte in seinem Bericht vom 2 8. März 2009 ( Urk. 5/87/2-5 ) aus, er behandle die Beschwerdeführerin mit grösseren Unter brüchen seit dem 2 0. April 2004 ( Ziff. 1.2). Als Diagnosen nannte er eine seit Februar 2004 bestehende seronegative erosive rheumatoide Arthritis, ein seit zirka 1998 bestehendes femoropatelläres Schmerzsyndrom links und eine Adi po sitas ( Ziff. 1.2). Zur Arbeitsfähigkeit führte Dr. E.___ aus, die Beurteilung sei immer sehr schwierig gewesen weil oft eine Kluft bestanden habe zwischen den klinisch objektivierbaren Befunden und den Einschränkungen, doch dann hätte n sich bildgebend eindeutige Erosionen gezeigt. Die Beschwerdeführerin wiege jetzt 111 kg bei einer Grösse von 174 cm; im Oktober 2006 habe sie 86 kg gewogen. Sie habe jetzt fünf Kinder zwischen 1 und 13 Jahren und dürfte so ziemlich ge for dert sein; vielleicht müsse man zuhause einmal abklären, wie sie das meis tere, um ihre Arbeitsfähigkeit einzuschätzen ( Ziff. 1.6).

4.2 Dr. med. E.___ führte in seinem Bericht vom 2 8. März 2009 ( Urk. 5/87/2-5 ) aus, er behandle die Beschwerdeführerin mit grösseren Unter brüchen seit dem 2 0. April 2004 ( Ziff. 1.2). Als Diagnosen nannte er eine seit Februar 2004 bestehende seronegative erosive rheumatoide Arthritis, ein seit zirka 1998 bestehendes femoropatelläres Schmerzsyndrom links und eine Adi po sitas ( Ziff. 1.2). Zur Arbeitsfähigkeit führte Dr. E.___ aus, die Beurteilung sei immer sehr schwierig gewesen weil oft eine Kluft bestanden habe zwischen den klinisch objektivierbaren Befunden und den Einschränkungen, doch dann hätte n sich bildgebend eindeutige Erosionen gezeigt. Die Beschwerdeführerin wiege jetzt 111 kg bei einer Grösse von 174 cm; im Oktober 2006 habe sie 86 kg gewogen. Sie habe jetzt fünf Kinder zwischen 1 und 13 Jahren und dürfte so ziemlich ge for dert sein; vielleicht müsse man zuhause einmal abklären, wie sie das meis tere, um ihre Arbeitsfähigkeit einzuschätzen ( Ziff. 1.6). 4.3

4.3 4.3.1 Am 2 8. Juni 2010 erstatteten Dr. med. F.___, Oberarzt, und Dr. med. G.___, Chefarzt, Rheumaklinik, H.___, ein Gut achten im Auftrag der Beschwerdegegnerin ( Urk. 5/100). Sie stützten sich auf die ihnen überlassenen Akten (S. 2 ff.), die Angaben der Beschwerdeführerin (S. 10 ff.), am 2 5. Mai und 4. Juni 2010 erhobene bildgebende Befunde und die am 9. April 2010 erfolgte Untersuchung ( vgl. S. 1).

4.3.1 Am 2 8. Juni 2010 erstatteten Dr. med. F.___, Oberarzt, und Dr. med. G.___, Chefarzt, Rheumaklinik, H.___, ein Gut achten im Auftrag der Beschwerdegegnerin ( Urk. 5/100). Sie stützten sich auf die ihnen überlassenen Akten (S. 2 ff.), die Angaben der Beschwerdeführerin (S. 10 ff.), am 2 5. Mai und 4. Juni 2010 erhobene bildgebende Befunde und die am 9. April 2010 erfolgte Untersuchung ( vgl. S. 1). 4.3.2 Die Gutachter nannten folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähig keit (S. 24 Ziff. 1, S. 26 Ziff. 1.1):

4.3.2 Die Gutachter nannten folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähig keit (S. 24 Ziff. 1, S. 26 Ziff. 1.1): symptomatische Gonarthrose links, leicht bis moderat ausgeprägt

symptomatische Gonarthrose links, leicht bis moderat ausgeprägt - Status nach Distorsion 1997

Status nach Distorsion 1997 - Status nach Kniearthroskopien 1997, 1998 mit Hinterhornresektion la teral am Meniskus

Status nach Kniearthroskopien 1997, 1998 mit Hinterhornresektion la teral am Meniskus - Status nach Patellazentrierungsoperation August 2000 mit lateraler Re tinakulumspaltung und Medialisierung der Tuberositas tibiae

Status nach Patellazentrierungsoperation August 2000 mit lateraler Re tinakulumspaltung und Medialisierung der Tuberositas tibiae - Status nach Refixation des proximalen Tuberositastibia-Fragmentes Oktober 2000

Status nach Refixation des proximalen Tuberositastibia-Fragmentes Oktober 2000 - ungünstige Statik: femoropatellare Dysplasie Wiberg II, Genu valga linksbetont sowie bei nachfolgend genannten Diagnosen 1, 3 und 4

ungünstige Statik: femoropatellare Dysplasie Wiberg II, Genu valga linksbetont sowie bei nachfolgend genannten Diagnosen 1, 3 und 4 Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie (S. 24 Ziff. 1-5, S. 25 Mitte ):

Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie (S. 24 Ziff. 1-5, S. 25 Mitte ): 1. seronegative rheumatoide Arthritis (Erstmanifestation 2004, Erstdiag nose November 2004)

1. seronegative rheumatoide Arthritis (Erstmanifestation 2004, Erstdiag nose November 2004) - diskret erosiv, vereinzelte MCP (MRI März 2009)

diskret erosiv, vereinzelte MCP (MRI März 2009) - mehrjährige Basistherapie mit Methotrexat

mehrjährige Basistherapie mit Methotrexat - Basistherapie mit Methotrexat und TNF-Alpha-Inhibitor (Enbrel)

Basistherapie mit Methotrexat und TNF-Alpha-Inhibitor (Enbrel) - klinisch und radiologisch in Remission

klinisch und radiologisch in Remission - aktuell: szintigrafisch minimalste Entzündungsaktivität

aktuell: szintigrafisch minimalste Entzündungsaktivität - Laborwerte ohne Entzündungszeichen

Laborwerte ohne Entzündungszeichen 2. Carpaltunnel- Syndrom rechtsbetont

2. Carpaltunnel- Syndrom rechtsbetont - anamnestisch elektrophysiologisch abgeklärt Juni 2009

anamnestisch elektrophysiologisch abgeklärt Juni 2009 - rechtsdominant, Operation vorgesehen

rechtsdominant, Operation vorgesehen 3. benignes Hypermobilitätssyndrom (Hyperlaxizität)

3. benignes Hypermobilitätssyndrom (Hyperlaxizität) 4. Adipositas WHO II (BMI 37.4 kg/m 2 )

4. Adipositas WHO II (BMI 37.4 kg/m 2 ) 5. unspezifische thorako-lumbale Schmerzen

5. unspezifische thorako-lumbale Schmerzen - myofaszial, Segmentpathologien Th6/7 und Th12/L1

myofaszial, Segmentpathologien Th6/7 und Th12/L1 4.3.3 In ihrer Beurteilung führten die Gutachter unter anderem aus, sie gingen davon aus, dass das beidseitige Carpaltunnel-Syndrom mittelfristig nicht mehr krank heitsrelevant und somit nicht arbeitsrelevant sein werde, da es dauerhaft, ein fach und mit wenig Risiko operativ sanierbar sei (S. 23 oben).

4.3.3 In ihrer Beurteilung führten die Gutachter unter anderem aus, sie gingen davon aus, dass das beidseitige Carpaltunnel-Syndrom mittelfristig nicht mehr krank heitsrelevant und somit nicht arbeitsrelevant sein werde, da es dauerhaft, ein fach und mit wenig Risiko operativ sanierbar sei (S. 23 oben). Die seronegative rheumatoide Arthritis sei aktuell sowohl klinisch als auch la bo r mässig wie auch bildgebend weitestgehend entzündungsinaktiv, ruhig, opti mal behandelt. Im Vergleich zu den Voraufnahmen (MRI der Hände 2004 und 2005) seien keine zusätzlichen Erosionen aufgetreten und die alten Erosionen seien in den Veränderungen stationär, was ebenfalls für eine sehr erfreulich nachhaltig ent zündungssupprimierte Situation der rheumatoiden Arthritis spre che. Von dieser Seite sei unter Therapie somit von einem prognostisch günsti gen Verlauf auszugehen; daraus könne man eine volle Arbeitsfähigkeit für jeg liche leichte bis mittelschwere Tätigkeit ableiten (S. 23 Mitte).

Die seronegative rheumatoide Arthritis sei aktuell sowohl klinisch als auch la bo r mässig wie auch bildgebend weitestgehend entzündungsinaktiv, ruhig, opti mal behandelt. Im Vergleich zu den Voraufnahmen (MRI der Hände 2004 und 2005) seien keine zusätzlichen Erosionen aufgetreten und die alten Erosionen seien in den Veränderungen stationär, was ebenfalls für eine sehr erfreulich nachhaltig ent zündungssupprimierte Situation der rheumatoiden Arthritis spre che. Von dieser Seite sei unter Therapie somit von einem prognostisch günsti gen Verlauf auszugehen; daraus könne man eine volle Arbeitsfähigkeit für jeg liche leichte bis mittelschwere Tätigkeit ableiten (S. 23 Mitte). Am linken Knie liege zweifelsohne eine Gonarthrose vor. Klinisch sei das Aus mass der degenerativen Veränderungen als leicht einzustufen; radiologisch sei die Gonarthrose als leicht bis moderat einzustufen (S. 23 unten). Ausgehend von diesen milden objektiven Befunden und im Quervergleich mit gleichartigen Fällen sei gemäss der Erfahrung der Gutachter nicht nachvollziehbar, weshalb die Versicherte nicht eine auf dem freien Arbeitsmarkt verwertbare Restarbeits fähig keit aufweisen sollte; bereits Dr. Y.___ (2002) und PD Dr. C.___ (2005) seien zum Schluss gekommen, dass eine volle Arbeitsfähigkeit in ange passter Tä tigkeit bestehe und zumutbar sei (S. 23 f.).

Am linken Knie liege zweifelsohne eine Gonarthrose vor. Klinisch sei das Aus mass der degenerativen Veränderungen als leicht einzustufen; radiologisch sei die Gonarthrose als leicht bis moderat einzustufen (S. 23 unten). Ausgehend von diesen milden objektiven Befunden und im Quervergleich mit gleichartigen Fällen sei gemäss der Erfahrung der Gutachter nicht nachvollziehbar, weshalb die Versicherte nicht eine auf dem freien Arbeitsmarkt verwertbare Restarbeits fähig keit aufweisen sollte; bereits Dr. Y.___ (2002) und PD Dr. C.___ (2005) seien zum Schluss gekommen, dass eine volle Arbeitsfähigkeit in ange passter Tä tigkeit bestehe und zumutbar sei (S. 23 f.). Zusammenfassend führten sie aus, das aktuell die Arbeitsfähigkeit bestimmende Problem zeige sich in der Form einer leichten bis moderaten Gonarthrose links. Dabei sei es unerheblich, wie viele Eingriffe die Versicherte schon am linken Knie gehabt habe und wie gross ihr Leidensdruck beziehungsweise das Ausmass der als subjektiv zu wertenden Schmerzempfindung seitens des Kniegelenkes sei (S. 24 unten). Es seien ausschliesslich die angeführten objektiven Befunde für die Festlegung der Arbeitsfähigkeit beziehungsweise der Zumutbarkeit massge bend (S. 24 f.). Es sei argumentativ nicht plausibel, wie die Versicherte mit ih rem sieben Personen zählenden Haushalt mit insbesondere aufwendiger Betreu ung zweier Kleinkinder zurechtkomme, sich aber in Diskrepanz dazu nicht in der Lage sehe, zumindest partiell, einer Erwerbsarbeit ausser Haus nachzugehen (S. 25 oben).

Zusammenfassend führten sie aus, das aktuell die Arbeitsfähigkeit bestimmende Problem zeige sich in der Form einer leichten bis moderaten Gonarthrose links. Dabei sei es unerheblich, wie viele Eingriffe die Versicherte schon am linken Knie gehabt habe und wie gross ihr Leidensdruck beziehungsweise das Ausmass der als subjektiv zu wertenden Schmerzempfindung seitens des Kniegelenkes sei (S. 24 unten). Es seien ausschliesslich die angeführten objektiven Befunde für die Festlegung der Arbeitsfähigkeit beziehungsweise der Zumutbarkeit massge bend (S. 24 f.). Es sei argumentativ nicht plausibel, wie die Versicherte mit ih rem sieben Personen zählenden Haushalt mit insbesondere aufwendiger Betreu ung zweier Kleinkinder zurechtkomme, sich aber in Diskrepanz dazu nicht in der Lage sehe, zumindest partiell, einer Erwerbsarbeit ausser Haus nachzugehen (S. 25 oben). 4.3.4 Die Gutachter führten ferner aus, aus rheumatologischer Sicht sei der Versicher ten für die ehemalige letzte Tätigkeit als Operationsinstruktorin eine Arbeitsfä higkeit von 40 % zuzumuten. Für den erlernten Beruf als medizinische Praxi sassistentin (MPA) sähen sie eine Zumutbarkeit von 50 %, als Allrounderin in einer kleinen Praxis; unter bestimmten Umständen auch eine solche von 75 %. Für jegliche vorwiegend sitzende Tätigkeit mit maximal zu hantierenden Lasten von 5 kg, mit der Möglichkeit einer intermittierenden Wechselbelastung, sei der Versicherten eine Arbeitsfähigkeit von 100 % zumutbar (S. 25).

4.3.4 Die Gutachter führten ferner aus, aus rheumatologischer Sicht sei der Versicher ten für die ehemalige letzte Tätigkeit als Operationsinstruktorin eine Arbeitsfä higkeit von 40 % zuzumuten. Für den erlernten Beruf als medizinische Praxi sassistentin (MPA) sähen sie eine Zumutbarkeit von 50 %, als Allrounderin in einer kleinen Praxis; unter bestimmten Umständen auch eine solche von 75 %. Für jegliche vorwiegend sitzende Tätigkeit mit maximal zu hantierenden Lasten von 5 kg, mit der Möglichkeit einer intermittierenden Wechselbelastung, sei der Versicherten eine Arbeitsfähigkeit von 100 % zumutbar (S. 25). Die genannten Einschätzungen gälten ab sofort (S. 27 Ziff. 4); aus heutiger Sicht lasse sich gemäss objektiven Befunden wie auch im Quervergleich zu ver gleich baren Patienten die ehemals postulierte volle Arbeitsunfähigkeit nicht aufrech t erhalten (S. 27 Ziff. 7).

Die genannten Einschätzungen gälten ab sofort (S. 27 Ziff. 4); aus heutiger Sicht lasse sich gemäss objektiven Befunden wie auch im Quervergleich zu ver gleich baren Patienten die ehemals postulierte volle Arbeitsunfähigkeit nicht aufrech t erhalten (S. 27 Ziff. 7). 4.4 Dr. med. I.___, Rheumatologie und Innere Medizin FMH, führte in seinem Bericht vom 2 7. November 2012 ( Urk. 5/104) unter anderem aus, als Praxisnachfolger von Dr. E.___ (vorstehend E. 4.2) betreue er die Patientin seit dem 2 4. August 2011 (S. 1 unten). Diese fühle sich aktuell schlechter (S. 2 oben).

4.4 Dr. med. I.___, Rheumatologie und Innere Medizin FMH, führte in seinem Bericht vom 2 7. November 2012 ( Urk. 5/104) unter anderem aus, als Praxisnachfolger von Dr. E.___ (vorstehend E. 4.2) betreue er die Patientin seit dem 2 4. August 2011 (S. 1 unten). Diese fühle sich aktuell schlechter (S. 2 oben). Auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin führte Dr. I.___ am 2 0. Juni 201 3 ( Urk. 5/111) aus, beklagt würden gegenüber 2010 unverändert betont Knie- und Fingerschmerzen. Gegenüber der Begutachtung durch Dr. G.___ ergä ben sich seines Erachtens keine Änderungen. Seitens des Knie s könne eine leichte Tätigkeit zugemutet werden, seitens der rheumatoiden Arthritis (RA) ergebe sich für eine Arztgehilfin / Operationsinstruktorin aufgrund des Fingerbefalls eine Einschrän kung von zirka 50 %.

Auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin führte Dr. I.___ am 2 0. Juni 201 3 ( Urk. 5/111) aus, beklagt würden gegenüber 2010 unverändert betont Knie- und Fingerschmerzen. Gegenüber der Begutachtung durch Dr. G.___ ergä ben sich seines Erachtens keine Änderungen. Seitens des Knie s könne eine leichte Tätigkeit zugemutet werden, seitens der rheumatoiden Arthritis (RA) ergebe sich für eine Arztgehilfin / Operationsinstruktorin aufgrund des Fingerbefalls eine Einschrän kung von zirka 50 %. 5.

5. 5.1 Das H.___ -Gutachten erfüllt alle praxisgemässen Kriterien (vorstehend E. 1.4) vollumfänglich. Auch dass es bereits 2010 erstattet wurde, steht seiner Verwert barkeit nicht entgegen, hat doch der Hausarzt der Beschwerdeführerin im Juni 2013 ausdrücklich festgehalten, seines Erachtens ergäben sich gegenüber dem Gutachten keine Änderungen (vorstehend E. 4.4).

5.1 Das H.___ -Gutachten erfüllt alle praxisgemässen Kriterien (vorstehend E. 1.4) vollumfänglich. Auch dass es bereits 2010 erstattet wurde, steht seiner Verwert barkeit nicht entgegen, hat doch der Hausarzt der Beschwerdeführerin im Juni 2013 ausdrücklich festgehalten, seines Erachtens ergäben sich gegenüber dem Gutachten keine Änderungen (vorstehend E. 4.4). Somit ist grundsätzlich auf das genannte Gutachten abzustellen.

Somit ist grundsätzlich auf das genannte Gutachten abzustellen. 5.2 In einem Punkt enthält das Gutachten allerdings eine Unschärfe, nämlich mit der Feststellung, schon PD Dr. C.___ habe 2005 eine volle Arbeitsfähigkeit in adaptierter Tätigkeit bescheinigt.

5.2 In einem Punkt enthält das Gutachten allerdings eine Unschärfe, nämlich mit der Feststellung, schon PD Dr. C.___ habe 2005 eine volle Arbeitsfähigkeit in adaptierter Tätigkeit bescheinigt. Die entsprechende Feststellung von PD Dr. C.___ war nämlich - darin ist der Beschwerdeführerin zuzustimmen (vgl. Urk. 9 S. 2 Ziff. 3) - mit dem Vorbe halt einer allfälligen Limitierung durch die rheumatoide Arthritis verbunden (vor stehend E. 3.4).

Die entsprechende Feststellung von PD Dr. C.___ war nämlich - darin ist der Beschwerdeführerin zuzustimmen (vgl. Urk. 9 S. 2 Ziff. 3) - mit dem Vorbe halt einer allfälligen Limitierung durch die rheumatoide Arthritis verbunden (vor stehend E. 3.4). Eben dieser Vorbehalt ist zentral für das Verständnis der im Jahr 2005 erfolgten Anspruchsprüfung mit anschliessender Bestätigung der bisherigen Rentenzu sprache. Aus dem Zusammenhang ergibt sich nämlich eindeutig, dass für RA D-Arzt Dr. D.___ nicht die allfällige Einschränkung - oder aber Arbeitsfähig keit in adaptierter Tätigkeit - aufgrund des Knieleidens massgebend waren. Viel mehr hat er im Anschluss an die Ausführungen im Gutachten am 1. Juni 2005 ein en Bericht der Klinik B.___ ein holen lassen (vgl. Urk. 5/54 S. 7 Mitte). Da rin legte der zuständige Oberarzt dar, dass die bisherige Therapie der rheu matoiden Arthritis nicht erfolgreich gewesen sei, und empfahl für die Dauer der Folgetherapie ( bis Juni 2006) die bisherige Rentenzusprache fortzuführen (vor stehend E. 3.5). Dieser Empfehlung folgte Dr. D.___ ganz offensichtlich, in dem er ohne nähere Prüfung oder Begründung eine vollumfängliche Arbeits un fähigkeit postulierte; sozusagen im Gegenzug wurde eine baldige Revision vor ge sehen (vorstehend E. 3.6).

Eben dieser Vorbehalt ist zentral für das Verständnis der im Jahr 2005 erfolgten Anspruchsprüfung mit anschliessender Bestätigung der bisherigen Rentenzu sprache. Aus dem Zusammenhang ergibt sich nämlich eindeutig, dass für RA D-Arzt Dr. D.___ nicht die allfällige Einschränkung - oder aber Arbeitsfähig keit in adaptierter Tätigkeit - aufgrund des Knieleidens massgebend waren. Viel mehr hat er im Anschluss an die Ausführungen im Gutachten am 1. Juni 2005 ein en Bericht der Klinik B.___ ein holen lassen (vgl. Urk. 5/54 S. 7 Mitte). Da rin legte der zuständige Oberarzt dar, dass die bisherige Therapie der rheu matoiden Arthritis nicht erfolgreich gewesen sei, und empfahl für die Dauer der Folgetherapie ( bis Juni 2006) die bisherige Rentenzusprache fortzuführen (vor stehend E. 3.5). Dieser Empfehlung folgte Dr. D.___ ganz offensichtlich, in dem er ohne nähere Prüfung oder Begründung eine vollumfängliche Arbeits un fähigkeit postulierte; sozusagen im Gegenzug wurde eine baldige Revision vor ge sehen (vorstehend E. 3.6). Die genannte Revision erfolgte sodann (nicht wie im B.___ -Bericht empfohlen im Juni 2006, sondern) im September 2007 (vorstehend E. 4.1) und führte zur Ein holung des 2010 erstatteten H.___ -Gutachtens.

Die genannte Revision erfolgte sodann (nicht wie im B.___ -Bericht empfohlen im Juni 2006, sondern) im September 2007 (vorstehend E. 4.1) und führte zur Ein holung des 2010 erstatteten H.___ -Gutachtens. 5.3 Verglichen mit dem Sachverhalt, der 2005 für die Weiterführung der bisher aus gerichteten Rente massgebend war, ergab das H.___ -Gutachten erhebliche Ver änderungen. Wie dargelegt, wurde 2005 die Rentenzusprache - vermeintlich vor übergehend - verlängert, weil die Erfolgsaussichten der damals begonnenen The ra pie der rheumatoiden Arthritis unklar waren, und es wurde die wegen dieses Leidens von behandelnder Seite attestierte vollständige Arbeitsunfähig keit über nommen.

5.3 Verglichen mit dem Sachverhalt, der 2005 für die Weiterführung der bisher aus gerichteten Rente massgebend war, ergab das H.___ -Gutachten erhebliche Ver änderungen. Wie dargelegt, wurde 2005 die Rentenzusprache - vermeintlich vor übergehend - verlängert, weil die Erfolgsaussichten der damals begonnenen The ra pie der rheumatoiden Arthritis unklar waren, und es wurde die wegen dieses Leidens von behandelnder Seite attestierte vollständige Arbeitsunfähig keit über nommen. Diesbezüglich hat das H.___ -Gutachten die erforderliche Klarstellung gebracht: Das genannte Leiden figuriert nicht mehr unter den Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (vorstehend E. 4.3.2); die rheumatoide Arthritis ist gemäss den Feststellungen der Gutachter weitestgehend entzündungsinaktiv, ruhig und optimal behandelt (vorstehend E. 4.3.3). Daran ändert der Umstand, dass der Hausarzt in diesem Zusammenhang eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % postu lierte (vorstehend E. 4.4), deshalb nichts, weil er sich dabei auf die angestammte Tätigkeit und nicht auf eine leidensangepasste bezogen hat.

Diesbezüglich hat das H.___ -Gutachten die erforderliche Klarstellung gebracht: Das genannte Leiden figuriert nicht mehr unter den Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (vorstehend E. 4.3.2); die rheumatoide Arthritis ist gemäss den Feststellungen der Gutachter weitestgehend entzündungsinaktiv, ruhig und optimal behandelt (vorstehend E. 4.3.3). Daran ändert der Umstand, dass der Hausarzt in diesem Zusammenhang eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % postu lierte (vorstehend E. 4.4), deshalb nichts, weil er sich dabei auf die angestammte Tätigkeit und nicht auf eine leidensangepasste bezogen hat. Damit ist bezogen auf eben jenes Sachverhaltselement, welches für die weitere Leistungszusprache 2005 ausschlaggebend gewesen ist, eine klare Veränderung ausgewiesen.

Damit ist bezogen auf eben jenes Sachverhaltselement, welches für die weitere Leistungszusprache 2005 ausschlaggebend gewesen ist, eine klare Veränderung ausgewiesen. 5.4 Somit ist zusammenfassend festzustellen, dass ein Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 ATSG (vorstehend E. 1.1) ausgewiesen ist.

5.4 Somit ist zusammenfassend festzustellen, dass ein Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 ATSG (vorstehend E. 1.1) ausgewiesen ist. Ebenso ist der medizinische Sachverhalt dahingehend erstellt, dass für vorwie gend sitzende Tätigkeit en mit maximal zu hantierenden Lasten von 5 kg, mit der Möglichkeit einer intermittierenden Wechselbelastung, eine volle Arbeitsfähig keit besteht.

Ebenso ist der medizinische Sachverhalt dahingehend erstellt, dass für vorwie gend sitzende Tätigkeit en mit maximal zu hantierenden Lasten von 5 kg, mit der Möglichkeit einer intermittierenden Wechselbelastung, eine volle Arbeitsfähig keit besteht. 6.

6. 6.1 In der Anmeldung zum Leistungsbezug nannte die Beschwerdeführerin als Aus bildung diejenige zur Arztgehilfin (heute wohl: MP A) von 1985 bis 1987 ( Urk. 5/1 Ziff. 6.2). Im Arbeitgeberbericht vom 1 1. November 2002 ( Urk. 5/10) wurde ihre Tätigkeit von 1992 bis 1997 mit „OP-Assistentin“ umschrieben ( Ziff. 6 ). Im H.___ -Gutachten wurde berufsanamnestisch festgehalten, sie habe in dieser Zeit als Operationsinstruktorin gearbeitet, nämlich Orthopäden und Chi rurgen in Praxen und Spitälern vor Ort im Operationssaal Instruktionen zu den verschiedenen Implantaten gegeben ( Urk. 5/100 S. 11 Ziff. 1.5).

6.1 In der Anmeldung zum Leistungsbezug nannte die Beschwerdeführerin als Aus bildung diejenige zur Arztgehilfin (heute wohl: MP A) von 1985 bis 1987 ( Urk. 5/1 Ziff. 6.2). Im Arbeitgeberbericht vom 1 1. November 2002 ( Urk. 5/10) wurde ihre Tätigkeit von 1992 bis 1997 mit „OP-Assistentin“ umschrieben ( Ziff. 6 ). Im H.___ -Gutachten wurde berufsanamnestisch festgehalten, sie habe in dieser Zeit als Operationsinstruktorin gearbeitet, nämlich Orthopäden und Chi rurgen in Praxen und Spitälern vor Ort im Operationssaal Instruktionen zu den verschiedenen Implantaten gegeben ( Urk. 5/100 S. 11 Ziff. 1.5). Die Beschwerdegegnerin hat gemäss Feststellungblatt vom 9. Juli 2013 ( Urk. 5/112 ) das hypothetische Valideneinkommen im Jahr 2012 so bemessen, dass sie den Lohn zugrunde legte, den laut Auskunft des J.___ eine gelernte Operations-Assistentin (mit Diplom TAO) mit mehr als 3-jähriger Be rufserfahrung erzielte, nämlich Fr. 7‘038.- - im Monat, entsprechend Fr. 91‘494.-- im Jahr (S. 7 Mitte).

Die Beschwerdegegnerin hat gemäss Feststellungblatt vom 9. Juli 2013 ( Urk. 5/112 ) das hypothetische Valideneinkommen im Jahr 2012 so bemessen, dass sie den Lohn zugrunde legte, den laut Auskunft des J.___ eine gelernte Operations-Assistentin (mit Diplom TAO) mit mehr als 3-jähriger Be rufserfahrung erzielte, nämlich Fr. 7‘038.- im Monat, entsprechend Fr. 91‘494.-- im Jahr (S. 7 Mitte). Die Beschwerdeführerin hat zwar Praxiserfahrung, aber gemäss ihren eigenen Angaben kein Diplom TAO. Dass die Beschwerdegegnerin das hypothetische Valideneinkommen auf dieser Höhe festgesetzt hat, erweist sich vor diesem Hintergrund als bemerkenswert grosszügige Handhabung ihres Ermessens.

Die Beschwerdeführerin hat zwar Praxiserfahrung, aber gemäss ihren eigenen Angaben kein Diplom TAO. Dass die Beschwerdegegnerin das hypothetische Valideneinkommen auf dieser Höhe festgesetzt hat, erweist sich vor diesem Hintergrund als bemerkenswert grosszügige Handhabung ihres Ermessens. 6.2 Zur Bestimmung des Invalideneinkommens hat die Beschwerdegegnerin die Werte der Lohnstrukturerhebung (LSE) des Bundesamts für Statistik herangezo gen, und zwar das mittlere von Frauen mit Berufs- und Fachkenntnissen (Ni veau 3) im Durchschnitt aller Wirtschaftszweige im Jahr 2010 erzielte Einkom men von Fr. 5‘202.--, wobei sie im Text (den unzutreffenden) Ausdruck „Hilfs arbeiten“ verwendete ( Urk. 5/124).

6.2 Zur Bestimmung des Invalideneinkommens hat die Beschwerdegegnerin die Werte der Lohnstrukturerhebung (LSE) des Bundesamts für Statistik herangezo gen, und zwar das mittlere von Frauen mit Berufs- und Fachkenntnissen (Ni veau 3) im Durchschnitt aller Wirtschaftszweige im Jahr 2010 erzielte Einkom men von Fr. 5‘202.--, wobei sie im Text (den unzutreffenden) Ausdruck „Hilfs arbeiten“ verwendete ( Urk. 5/124). 6.3 Das Abstellen auf Niveau 3 ist - entgegen der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 6 ) - nicht grundsätzlich zu beanstanden. Allerdings erscheint es logischer, da bei auf die Löhne in jenem Wirtschaftszweig abzustellen, in welchem die Beschwer deführerin effektiv über Berufs- und Fachkenntnisse verfügt, nämlich im Ge sundheitswesen. Hier betrug das mittlere Einkommen von Frauen auf Niveau 3 im Jahr 2010 Fr. 5‘782.-- (LSE 2010 S. 26 f. Tab. TA1 Ziff. 86).

6.3 Das Abstellen auf Niveau 3 ist - entgegen der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 6 ) - nicht grundsätzlich zu beanstanden. Allerdings erscheint es logischer, da bei auf die Löhne in jenem Wirtschaftszweig abzustellen, in welchem die Beschwer deführerin effektiv über Berufs- und Fachkenntnisse verfügt, nämlich im Ge sundheitswesen. Hier betrug das mittlere Einkommen von Frauen auf Niveau 3 im Jahr 2010 Fr. 5‘782.-- (LSE 2010 S. 26 f. Tab. TA1 Ziff. 86). 6.4 Andererseits kann der Beschwerdegegnerin darin nicht gefolgt werden, dass keine invaliditätsbedingten Abzüge vorzunehmen seien, „da diese bereits im Belastungsprofil berücksichtigt“ worden seien. Gerade weil das Belastungsprofil gewisse Restriktionen vorsieht, ist es angezeigt, vom Tabellenlohn einen Abzug vorzunehmen, da dieser das Lohngefüge abbildet, das überwiegend für Beschäf tigte gilt, die keinem (einschränkenden) Belastungsprofil unterliegen.

6.4 Andererseits kann der Beschwerdegegnerin darin nicht gefolgt werden, dass keine invaliditätsbedingten Abzüge vorzunehmen seien, „da diese bereits im Belastungsprofil berücksichtigt“ worden seien. Gerade weil das Belastungsprofil gewisse Restriktionen vorsieht, ist es angezeigt, vom Tabellenlohn einen Abzug vorzunehmen, da dieser das Lohngefüge abbildet, das überwiegend für Beschäf tigte gilt, die keinem (einschränkenden) Belastungsprofil unterliegen. Trägt man den lohnmindernden Auswirkungen des Belastungsprofils vorliegend mit einem Abzug von 10 % Rechnung, so ergibt sich ein Tabellenlohn von rund Fr. 5‘204.-- ( Fr. 5‘782.-- x 0.9).

Trägt man den lohnmindernden Auswirkungen des Belastungsprofils vorliegend mit einem Abzug von 10 % Rechnung, so ergibt sich ein Tabellenlohn von rund Fr. 5‘204.-- ( Fr. 5‘782.-- x 0.9). 6.5 Es resultiert mit anderen Worten mit Fr. 5‘204.-- bis auf eine vernachlässigbare Differenz von 2 Franken der gleiche Betrag wie der von der Beschwerdegegne ri n eingesetzte ( Fr. 5‘202.--).

6.5 Es resultiert mit anderen Worten mit Fr. 5‘204.-- bis auf eine vernachlässigbare Differenz von 2 Franken der gleiche Betrag wie der von der Beschwerdegegne ri n eingesetzte ( Fr. 5‘202.--). Somit erweist sich die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Invaliditäts bemessung mit einem resultierenden Invaliditätsgrad von rund 28 % im Ergeb nis als richtig.

Somit erweist sich die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Invaliditäts bemessung mit einem resultierenden Invaliditätsgrad von rund 28 % im Ergeb nis als richtig. Dieser Invaliditätsgrad ist nicht mehr rentenbegründend. Damit erweist sich die mit der angefochtenen Verfügung erfolgte Aufhebung der bisher gewährten Rente als rechtens, womit die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist.

Dieser Invaliditätsgrad ist nicht mehr rentenbegründend. Damit erweist sich die mit der angefochtenen Verfügung erfolgte Aufhebung der bisher gewährten Rente als rechtens, womit die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist. 7. Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis des Bundesgesetzes über die In va lidenversicherung (IV G) sind ermessensweise auf Fr. 8 00.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.

7. Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis des Bundesgesetzes über die In va lidenversicherung (IV G) sind ermessensweise auf Fr. 8 00.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG

CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen

Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannTiefenbacher