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L'athérosclérose (ATS) se caractérise par un processus inflammatoire focal et disséminé de la paroi artérielle qui se développe silencieusement sur plusieurs années pour aboutir finalement à diverses manifestations cliniques. Les maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires représentent une cause majeure de morbidité et de mortalité dans les pays industrialisés. Dans 70% des cas, ces complications sont dues à la rupture de plaques instables sans sténose hémodynamiquement significative.1
Les facteurs de risque traditionnels tels que hypertension, tabac, diabète et hyperlipidémie sont associés aux maladies cardiovasculaires et des scores tels que ceux de Framingham ou de Sheffield tentent de prédire le risque cardiovasculaire et d'identifier les patients à haut risque requérant une thérapeutique plus agressive. Les valeurs prédictives de ces scores restent toutefois imparfaites et il n'est pas clairement établi que de tels scores puissent être appliqués indifféremment à diverses populations.2
Diverses études prospectives ont montré que de nouveaux facteurs de risque cardiovasculaires (FRCV) tels que homocystéine, CRP, lipoprotéine (a) et facteurs prothrombotiques permettent d'améliorer la valeur prédictive du risque cardiovasculaire.3 Toutefois, celle-ci demeure encore insuffisante au plan individuel pour justifier l'introduction de leur dosage systématique en prévention primaire. Le développement de l'ATS étant très étroitement lié au niveau d'exposition aux différents facteurs de risque, le recours à une méthode de mesure de l'ATS infraclinique, reflétant le résultat final de l'exposition aux facteurs de risque, devrait améliorer la prédiction du risque cardiovasculaire de chaque individu.4
Durant les dix dernières années, l'imagerie de l'ATS a subi un développement considérable.5,6 Ainsi, plusieurs méthodes non invasives incluant la mesure échographique de l'épaisseur intima-média carotidienne (C-IMT) ont été développées pour augmenter la prédiction du risque cardiovasculaire et évaluer l'effet d'interventions médicales à but préventif (fig.1).
Bien que cette mesure puisse être réalisée sur toute artère périphérique, la plupart des études analysent l'intima-média des artères carotides, en particulier primitive, dont l'accès aisé facilite l'obtention des images. L'utilisation d'un algorithme de détection automatique des bords nécessite l'enregistrement d'une portion rectiligne suffisamment longue de l'artère examinée et entraîne une grande précision des mesures (fig. 2A).
Cette méthode a été validée par des études histologiques.7 Un épaississement de l'intima-média a été observé en association avec les FRCV traditionnels tels que l'hypertension artérielle, l'hypercholestérolémie, le diabète et le tabagisme8-13 et les facteurs de risque émergents tels que lipoprotéines, hyperhomocystéinémie ou encore statut psychosocial.14 Il existe également une bonne corrélation entre cette méthode et d'autres marqueurs de la maladie athéroscléreuse tel l'index des pressions artérielles systoliques cheville/bras.15
Plusieurs études prospectives montrent que la C-IMT est un facteur de risque indépendant pour la prédiction des événements cardiovascu-
laires et cérébrovasculaires, même après ajustement pour les facteurs de risque traditionnels.16-20
Dans une étude portant sur plus de 2000 personnes suivies pendant quatre ans, Salonen19 observe que, par comparaison aux sujets sans épaississement de la C-IMT, le risque d'accidents cardiovasculaires majeurs fut 3,4 fois plus élevé chez les porteurs de petites plaques et 6,3 fois chez les porteurs de plaques sténosantes. Pour le risque d'accidents vasculaires cérébraux, ces index furent respectivement de 3,3 et 5,9 fois. De plus, il a également été prouvé que la
C-IMT était un facteur prédicteur indépendant d'un futur accident cardiovasculaire majeur chez des sujets asymptomatiques, après ajustement aux FRCV.20
Cette méthode a été proposée par l'American Heart Association pour l'évaluation du risque cardiovasculaire chez les sujets asymptomatiques de plus de 65 ans, en addition aux FRCV traditionnels.21 Elle est également prise en considération dans les guidelines européennes concernant la prévention des maladies cardiovasculaires en pratique clinique.22
Méthode non douloureuse, reproductible, répétitive à souhait et de coût suffisamment bas pour être utilisée dans des programmes de screening de population,23 la mesure de l'épaisseur intima-média (IMT) a été adoptée par certains auteurs pour suivre l'histoire naturelle de l'ATS infraclinique ainsi que pour monitorer les effets d'interventions pharmacologiques telles que celles des hypolipémiants.24-26
Malgré ses avantages indéniables, cette technique souffre de limitations. En premier lieu, elle demande à être exécutée par un opérateur expérimenté formé spécifiquement et disposant du matériel adéquat.14,27 Par ailleurs, il convient de relever qu'utiliser les valeurs moyennes de la C-IMT pour détecter les patients à risque d'ACVM, revient à assumer que l'ATS est un processus uniforme touchant l'ensemble de l'arbre artériel. Or, celle-ci correspond à une maladie focale disséminée touchant prioritairement les gros troncs artériels et les segments épicardiques des artères coronaires. La standardisation de cette méthode de mesure fait encore défaut (moyenne de plusieurs mesures ? moyenne des mesures maximales ?) et le nombre de sites à explorer ainsi que les valeurs de référence pour la C-IMT ne sont pas encore établis à ce jour.14,27 Par conséquent, la valeur prédictive de la C-IMT pour un patient donné n'est pas bien définie. Finalement, plusieurs critiques se sont élevées concernant le faible pouvoir additionnel de la valeur prédictive de la C-IMT en comparaison avec les FRCV établis lorsqu'ils sont utilisés comme outils de screening.28 Enfin, si la discrimination entre sujets à risque élevé ou faible fondée sur la C-IMT est tout à fait significative à l'échelle de cohorte de sujets, sa valeur est moindre au plan individuel, d'autant plus lorsque les valeurs de référence manquent encore.
D'autres auteurs ont proposé une stratégie basée sur la détection ultrasonographique des plaques carotidiennes et/ou fémorales, leur degré de sténose ou leur volume plutôt que sur la mesure des valeurs absolues de la C-IMT.29-34
En 1995, Simon et coll.29 ont montré que la détection de plaques aux niveaux carotidien, fémoral et aortique constitue un meilleur index prédictif du risque coronarien par rapport aux calcifications des artères coronaires mises en évidence par CT-scan chez 618 patients asymptomatiques à risque cardiovasculaire. En 1997, Khoury et coll.30 examinent 102 patients symptomatiques et démontrent que la présence de plaques à ces mêmes niveaux possède une meilleure valeur prédictive de la maladie coronarienne que les facteurs de risque traditionnels. Enfin, dans une étude prospective de follow-up portant sur dix ans et comportant 13 221 patients, Belcaro et coll.32 établissent que la présence de plaques carotidiennes et fémorales est un indicateur plus puissant du risque d'événements cardiovasculaires que la mesure de la seule épaisseur intima-média (fig. 3).
Notre intérêt s'est également porté sur la détection des plaques d'ATS au niveau des artères carotidiennes et fémorales, sur leur segment accessible à l'exploration ultrasonographique, plutôt que sur la mesure des valeurs absolues de la C-IMT, la plaque étant définie comme tout épaississement focalisé de l'intima-média supérieur à 1,2 mm ( fig. 2B).27
Dans un premier temps, nous avons évalué la corrélation entre les FRCV et l'épaisseur de la paroi artérielle. Suite à l'observation d'une élévation importante du cholestérol et des triglycérides chez les patients VIH sous inhibiteurs de protéases ainsi qu'à la description d'accidents cardiaques précoces chez ce type de patients, nous avons pu montrer que le pourcentage de patients d'âge moyen présentant une ou plusieurs plaques est plus élevé dans le groupe VIH positif par rapport au groupe VIH négatif et que cette ATS fémoro-carotidienne ne paraît pas associée à l'usage des inhibiteurs de protéases mais plutôt aux FRCV traditionnels tels que tabagisme et hyperlipidémie.35
En présence de plusieurs plaques sur un même site, seule la plus épaisse a été prise en compte et la sévérité de l'ATS a été définie selon son extension sur un à quatre sites. Nous avons ainsi proposé, dans un deuxième temps, un nouveau score appelé Atherosclerosis Burden Score (ABS) basé sur la détection de plaques sur les quatre sites fémoro-carotidiens. Ce score, allant de 0 à 4, correspond au nombre de ces artères présentant des plaques. Pour valider ce score, nous avons d'abord montré que la corrélation entre l'ABS et les facteurs de risque traditionnels est supérieure à celle de la C-IMT chez des sujets ne présentant pas de manifestation clinique de la maladie cardiovasculaire (prévention primaire). Par la suite, nous avons démontré que, par rapport à la C-IMT, l'ABS est un meilleur prédicteur de la présence et de la sévérité de la maladie artérielle coronarienne.36
De même, sur le plan thérapeutique, la réalisation d'un tel examen non invasif permet d'identifier les porteurs d'une ATS infraclinique, c'est-à-dire les patients qui vont réellement bénéficier de mesures thérapeutiques plus agressives dont l'efficacité a été démontrée. Ainsi, selon les recommandations de l'AGLA,37 il apparaît que parmi les 288 femmes et les 519 hommes examinés dans notre étude, 121 femmes (42%) et 267 hommes (51%) étaient éligibles pour un traitement médicamenteux hypolipémiant. Cependant, parmi ces patients éligibles, seuls 55% des femmes et 63% des hommes avaient un score ABS >= 1. Inversement, parmi les 419 personnes non éligibles, 15% des femmes et surtout 37% des hommes sont porteurs de plaque(s) sur >= 1 site(s), ce pourcentage atteignant tout de même 11% des hommes avec >= 3 sites touchés. A l'évidence, ces résultats indiquent que les FRCV ne nous disent pas tout, d'où l'intérêt d'un tel examen non invasif.38
Outre les avantages déjà cités, en particulier du monitoring thérapeutique, ce type d'examen s'est également révélé particulièrement utile pour augmenter la motivation et l'observance thérapeutique qui fait très souvent défaut en prévention primaire.39 En effet, cette méthode permet réellement à tout patient d'évoluer d'une notion hypothétique du risque à une visualisation directe de l'état de ses propres artères.
Par ailleurs, la détermination de l'ABS a d'autres avantages sur la mesure de l'IMT telles une détection plus aisée et une réduction du temps d'examen. De plus, le monitoring de l'histoire naturelle de l'ATS de même que l'efficacité thérapeutique sont facilités par la considération du nombre de sites présentant des plaques en progression ou en régression. Cependant, d'autres études prospectives sont nécessaires pour valider ce score avant l'introduction de cette méthode en pratique clinique.
Les FRCV représentent des déterminants majeurs pour l'évaluation du risque cardiovasculaire et le choix de la stratégie de prévention primaire. Cependant, cette approche gagnerait en efficacité si elle était complétée par la détection précoce de l'ATS par ultrasonographie, en apportant une valeur ajoutée non seulement dans la sélection des patients asymptomatiques nécessitant les mesures de prévention médicamenteuses, mais également dans l'évaluation de l'efficacité et de l'observance thérapeutiques au plan individuel.
Cette méthode comporte tout de même des limitations liées à la formation de l'examinateur, à sa méticulosité ainsi qu'à une standardisation de la méthode. De plus, la poursuite d'études prospectives est nécessaire pour mieux en préciser les apports et les limites, avant de l'introduire comme examen de routine ou comme screening à large échelle. Toutefois, au vu des résultats obtenus jusqu'à ce jour et des recommandations américaines et européennes quant à l'utilisation de l'ultrasonographie, on peut s'attendre à ce que le diagnostic précoce de l'ATS devienne rapidement une réalité, tant les perspectives d'amélioration de la prévention primaire des maladies cardiovasculaires ischémiques sont évidentes.
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