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Nombre de ceux qui prennent des médicaments contre l'hypertension artérielle ne le devraient pas
La plupart des Américains souffrant d'une une tension artérielle trop élevée (68 millions de malades en tout) présentent une hypertension légère (dite de stade 1): leur pression systolique (chiffre le plus élevé) est situé entre 140 et 159 millimètres de mercure (Hg), tandis que leur pression diastolique (chiffre le moins élevé) est situé entre 90 et 99 mm Hg.
L'étude a été menée par la Cochrane Collaboration, organisation particulièrement respectée, qui conduit des analyses indépendantes dans le domaine médical. "Indépendantes": le mot mérite d'être souligné - les membres du groupe responsable de l'étude en question ne sont pas financés par les groupes pharmaceutiques.
Nombre de médecins et de sociétés professionnelles ont fait la promotion des traitements contre l'hypertension artérielle légère pendant plusieurs dizaines d'années; le lecteur attentif pourrait donc se demander pourquoi cette analyse n'a été conduite que récemment. L'explication est quelque peu complexe, mais en un mot, les chercheurs ne se sont jamais posé la question suivante: le traitement de l'hypertension légère bénéficie-t-il ou nuit-il à la santé des personnes concernées? De nombreuses autorités du monde médical sont simplement parties du principe que le traitement améliorait la condition des malades - sans doute parce que l'efficacité des traitements des cas d'hypertension plus sévères avait été démontrée. Dans la plupart des essais cliniques, tous les patients souffrant d'hypertension étaient simplement regroupés, et ce quelle que soit la gravité de leur mal.
Les responsables de l'étude Cochrane ont quant à eux travaillé sur des données extraites de l'ensemble des essais cliniques ayant inclus des personnes traitées pour une hypertension légère. Ils ont analysé les conséquences du traitement médicamenteux (comparé à l'absence de traitement ou à un placebo) chez près de neuf mille malades présentant une hypertension légère. Interrogé par Slate.com, James Wright, coordinateur du Cochrane Hypertension Group, explique que l'analyse de son groupe de recherche n'est pas définitive: une étude de plus grande ampleur pourrait peut-être démontrer une légère efficacité que les données actuellement disponibles ne peuvent montrer. Mais l'analyse de Cochrane (qui ne prête aucun avantage aux traitements) tend à prouver que si efficacité il y a, cette dernière est sans doute mineure. Et il se pourrait que le traitement cause un léger préjudice "net". Certains médicaments entraînent en effet des complications sérieuses (pouvant aller jusqu'au décès prématuré).
Un problème connu sous le nom de "disease creep" [traitement prématuré] pourrait expliquer les conclusions de l'étude. On parle de "traitement prématuré" lorsque des patients présentant des facteurs de risque ou une forme légère d'une maladie sont traités comme les patients souffrant d'une forme sévère de ladite maladie. La plupart des patients souffrant d'une forme légère d'hypertension se porteraient bien en toute circonstance; les effets secondaires du traitement ont donc vite fait de supplanter ses hypothétiques avantages.
Jay Siwek, rédacteur en chef de la revue American Family Physician, estime que cette tendance (le "disease creep") a engendré le récent concept de "prémaladie" - comme la "préhypertension" ou le "prédiabète". Traiter un malade ne présentant que des facteurs de risque, et ce même avant la moindre preuve d'existence de la maladie, peut être extrêmement profitable: plus de patients traités sur des périodes de temps beaucoup plus longues.
Jerome Hoffman est professeur de médecine émérite à l'UCLA et expert en évaluation critique des publications médicales. Il note que la quasi-totalité des avantages du traitement de l'hypertension sévère proviennent d'une légère diminution de la pression artérielle. Un effort résolu visant à réduire la pression artérielle plus avant, pour revenir à la "normale", requiert souvent plusieurs médicaments, s'avère souvent peu efficace - et risque fort de faire plus de mal que de bien. Les effets indésirables du traitement intensif surpassent en effet les avantages insignifiants d'une légère réduction de la pression artérielle. "Le traitement médicamenteux de l'hypertension légère , tout comme le traitement intensif de l'hypertension sévère, peuvent grandement profiter aux laboratoires pharmaceutiques, mais leur manque - ou leur absence - d'intérêt pour les malades était presque prévisible", explique Hoffman.
Les conclusions de l'étude de Cochrane ne font pas l'unanimité. William B. White, de l'University of Connecticut School of Medicine et président de l'American Society of Hypertension, Inc. estime que l'analyse portait sur un nombre d'études et de patients trop réduits, et que ses conclusions ne peuvent donc être considérées comme fiables. Il a par ailleurs déclaré que les études en question étaient trop brèves pour qu'on en tire des informations applicables aux malades souffrant d'hypertension.
Selon White, le nombre d'accidents vasculaires cérébraux était plus réduit chez les personnes traitées pour une hypertension légère que chez les malades ne l'étant pas - mais il admet que cette différence n'est pas statistiquement significative. Ce qui signifie que cette différence peut être due au hasard plutôt qu'au traitement lui-même. Mais il impute cette incertitude au faible nombre total d'AVC, et en déduit qu'il est incorrect d'affirmer que le traitement ne permet pas de réduire les cas d'AVC. Wright, le chercheur du groupe Cochrane, a répondu en mettant en avant la hausse - non significative - des crises cardiaques chez les patients traités. Cette tendance pourrait elle aussi être due au hasard; prétendre que le traitement réduit les risques d'AVC reviendrait à reconnaître qu'il provoque une hausse des crises cardiaques - deux phénomènes non avérés. Wright ajoute cette mise en garde: "Si nous fondions nos décisions sur [ce type de données], nous commettrions encore plus d'erreurs qu'aujourd'hui".
Hoffman, de l'UCLA, explique qu'il est toujours possible de rejeter des éléments de preuve "malencontreusement négatifs", à l'image de ceux qui ont été relevés par l'étude Cochrane, car aucune étude ne peut tester l'ensemble des dosages, des combinaisons de médicaments et des durées de traitement possibles. Techniquement parlant, il est donc toujours possible qu'une formule non testée fonctionne. Mais pour lui, l'étude Cochrane constitue "le meilleur élément de preuve actuellement disponible" quant aux effets du traitement médicamenteux sur les malades souffrant d'hypertension légère. Il explique aussi que ces résultats reflètent ce que nous savons des rendements décroissants - et des effets secondaires potentiellement dangereux - associés aux traitement des malades souffrant de maux moins sévères. Il s'oppose également à l'idée de traiter les malades "à moins que (ou jusqu'à ce que l'on soit certain) qu'ils en pâtissent": "nous ne devrions pas exposer les patients à une substance potentiellement néfaste à moins de détenir une preuve raisonnable de ses effets positifs".
De futurs essais cliniques pourraient peut-être identifier un effet bénéfique inhérent au traitement - effet minime au mieux, et jusqu'ici inapparent Pour l'heure, les médecins ont donc de toute évidence intérêt à dire la vérité à leurs patients; à leur expliquer que les meilleures données existantes ne permettent pas d'établir l'efficacité du traitement systématique de leur hypertension légère, et qu'il est aujourd'hui impossible d'en savoir plus. En revanche, une chose est sûre: il serait particulièrement judicieux de recommander des approches beaucoup plus efficaces (et basées sur des données probantes), comme la pratique de l'exercice physique, l'arrêt du tabac et l'adoption d'une alimentation de type méditerranéen. Et ce pour une bonne raison: nous savons qu'elles fonctionnent.