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Adipositas und ihre Folgen
Adipositas, eine über das Normalmaß hinausgehende Vermehrung des Körperfetts, hat sich in den letzten Jahrzehnten zu einem weltweiten Problem entwickelt und wird deswegen bereits als die „Epidemie des 21. Jahrhunderts“ bezeichnet. Bedenkt man, dass sich die Zahl übergewichtiger Menschen seit 1975 fast verdreifacht hat, laut World Health Organisation (WHO) im Jahr 2016 weltweit 1.9 Milliarden Menschen übergewichtig (BMI>25kg/m2) sowie 650 Millionen Menschen adipös (BMI>30kg/m2) waren und 54.3 % der Erwachsenen in der Schweiz übergewichtig sowie 19.5% krankhaft übergewichtig sind, muss man von einer besorgniserregenden Entwicklung für die Volksgesundheit sprechen. Denn die Adipositas hat schwerwiegende gesundheitliche Folgen. Sie erhöht nicht nur das Risiko für eine Blutzuckerkrankheit (Diabetes mellitus Typ 2), kardiovaskuläre Ereignisse (Herzinfarkt, Hirnschlag), Krebserkrankungen und psychische Leiden, sondern reduziert auch die Fruchtbarkeit.
Auswirkungen der Adipositas auf die weibliche Fruchtbarkeit und Schwangerschaft
Im Jahr 1980 waren weltweit 7% der Frauen im gebärfähigen Alter (20. bis 39. Lebensjahr) adipös. Bis 2014 nahm die Zahl auf 34% zu. Bei schwarzen Frauen nicht lateinamerikanischer Abstammung beträgt der Anteil sogar 57%. Die Auswirkungen des krankhaften Übergewichts auf die weibliche Fruchtbarkeit sind bis heute jedoch vielen nicht bewusst. Zum einen reduziert sich dadurch die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft. Zum anderen sind aber auch die gesundheitlichen Risiken für Mutter und Kind während der Schwangerschaft deutlich erhöht.
Bei adipösen Frauen liegen starke Veränderungen im Hormonhaushalt vor, was die Chance auf natürlichem oder künstlichem Wege schwanger zu werden verringert.
Sie bemerken daher oftmals ein vermehrtes Haarwachstum nach männlichem Verteilungsmuster und ein Ausbleiben ihrer Menstruation.
Der Grund dafür ist ein Überschuss an männlichen Geschlechtshormonen (Testosteron und DHEA-S), die im Fettgewebe gebildet und aktiv abgegeben werden.
Auch der erhöhte Insulinspiegel (Hormon zur Senkung des Blutzuckers) beeinflusst die Reifung der Eizellen negativ.
Des Weiteren ist bei ca. Zweidrittel der übergewichtigen Frauen das Syndrom polyzystischer Ovarien (PCOS, Stoffwechselstörung geschlechtsreifer Frauen) feststellbar, welches ebenfalls zur Unfruchtbarkeit führt.
Kommt es dennoch zu einer Schwangerschaft, erhöht sich durch die Adipositas das Risiko für einen Schwangerschaftsdiabetes, Bluthochdruck sowie eine Präeklampsie (umgangssprachlich auch Schwangerschaftsvergiftung), Frühgeburten und Aborte (Fehlgeburten). Auch die Erforderlichkeit eines Kaiserschnitts bei Übergewichtigen ist gegenüber den Normalgewichtigen statistisch erhöht.
Gesundheitliche Risiken für Kinder adipöser Mütter
Die Kinder adipöser Mütter weisen oftmals ein sehr hohes Geburtsgewicht auf (>4350Gramm), da die erhöhten Blutzuckerwerte der Mutter während der Schwangerschaft den Insulinspiegel des Kindes erhöhen. Das Kind wird dadurch bereits im Mutterleib „vorprogrammiert“ mehr Zucker und Fette zu speichern. Infolgedessen ist für diese Kinder das Risiko, später unter Diabetes, Bluthochdruck oder Herz-Kreislauferkrankungen zu leiden, deutlich erhöht. Ausserdem haben Kinder von adipösen Frauen häufiger Neuralrohrdefekte (umgangssprachlich „offenen Rücken“), da die Frauen aufgrund ihrer Fehlernährung vor der Schwangerschaft oft einen Folsäuremangel aufweisen. Des Weiteren werden in der Fachliteratur häufiger Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten, Analatresien (Fehlbildung des Enddarmes) und angeborene Herzfehler beschrieben.
Gewichtsreduktion vor der Schwangerschaft
Frauenärzte empfehlen daher dringend das Gewicht vor der Schwangerschaft zu reduzieren. Durch eine Lebensumstellung im Bereich des Ernährungs- und Bewegungsverhaltens kann ein Gewichtsverlust von fünf bis zehn Prozent erreicht werden. Dieser reicht jedoch oft nicht aus, um einen BMI unterhalb der Adipositas
(< 30kg/m2) zu erzielen oder kann nicht langfristig gehalten werden. Medikamente zur Gewichtsreduktion führen durchschnittlich zu einem Gewichtsverlust von bloss drei bis sechs Kilogramm. Die effektivste Behandlung der Adipositas besteht aktuell in der bariatrischen Chirurgie, d. h. operativen Eingriffen zur Reduktion des Körpergewichtes.
Gewichtsreduktion durch bariatrische Operationen und ihre Auswirkung auf die weibliche Fruchtbarkeit
Nach bariatrischen Operationen verlieren die Patienten je nach Methode, d. h. Magenband, Magenschlauch und verschiedene Typen von Magenbypässen, innerhalb des ersten Jahres postoperativ 50 % bis 85 % des Übergewichts. Die allermeisten Patienten sind unmittelbar nach der Operation vom Diabetes geheilt. Ausserdem verbessert sich die Fruchtbarkeit junger Frauen innerhalb weniger Monate nachdem der Eingriff durchgeführt wurde. Die erhöhten Werte männlicher Hormone reduzieren sich drastisch und die Frauen haben einige Monate nach der Operation einen regulierten Menstruationszyklus. Die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft kann dadurch erheblich gesteigert werden.
Übergewichtsoperationen und ihre Auswirkung auf die Nachwuchsplanung
In den ersten 12 Monate nach der Operation kommt es zu einem starken Gewichtsverlusts und der Körper befindet sich in einer ausgeprägten katabolen Stoffwechsellage (Hungerstoffwechsel). In dieser Zeit können sich Mangelzustände (Proteine, Vitamine, Mineralien) einstellen, die für Mutter und Kind schwerwiegende Folgen haben können. Daher sollte eine Schwangerschaft erst ein bis zwei Jahre nach der Übergewichtsoperation geplant werden und in Abstimmung mit dem Gynäkologen je nach Operationsmethode die passende Verhütungsmethode für die Patientin bestimmt werden (beispielsweise wirkt die Antibabypille nach einem Magenbypass nicht mehr zuverlässig). Hat sich das Gewicht in den ersten Jahren postoperativ stabilisiert, steht der Schwangerschaft der Patientinnen nichts mehr im Wege. Das Risiko der oben beschriebenen schwangerschaftsbedingten Komplikationen sinkt deutlich und auch der Gewichtanstieg während der Schwangerschaft ist gegenüber nicht operierten adipösen Schwangeren reduziert.
Nachkontrolle und Nachsorge während der Schwangerschaft
Dennoch bedürfen Patienten bariatrischer Eingriffe der Nachsorge durch ein spezialisiertes Team von Ärzten und Ernährungsberatern. Dies gilt vor allem vor und während einer Schwangerschaft. Viele Vitamine (Vitamin B12, Vitamin B1, B2, B6, Folsäure, Vitamin D3, Vitamin A, C, K und E), Spurenelemente (Eisen, Kupfer, Zink und Selen), Mikronährstoffe (Magnesium, Kalzium) sowie Makronähstoffe (z. B. Eiweiss) können nach der Operation nicht mehr in ausreichendem Masse aufgenommen werden. Da Mangelzustände aber dem ungeborenen Kind schaden können, sind monatliche Laborkontrollen durchzuführen. Nährstoffmängel können so rechtzeitig erkannt und umgehend behandelt werden. Bereits 12 Wochen vor einer geplanten Schwangerschaft ist zu empfehlen 0.4 – 0.8mg Folsäure täglich einzunehmen. Die Tagesdosis an Eisen, Kalzium, Vitamin D3, Zink, Vitamin B1, B12 und K ist in der Schwangerschaft ebenfalls anzupassen. Weiter ist zu beachten, dass bei operierten Patientinnen zwischen der 22. und 24. Schwangerschaftswoche kein oraler Glukosetoleranztest durchgeführt werden sollte, da dieser eine starke Unterzuckerung auslösen kann. Stattdessen sollten, in Absprache mit dem behandelnden Frauenarzt, für die Dauer einer Woche regelmässige Blutzuckerkontrollen stattfinden.
Sehr selten treten bei bariatrischen Patientinnen während der Schwangerschaft postoperative Komplikationen, wie ein Dünndarmverschluss, auf, da die wachsende Gebärmutter zu einer Verschiebung des Darmes führen kann. Bei Bauchschmerzen während der Schwangerschaft sollte daher auch der behandelnde bariatrische Chirurg konsultiert werden.
Erfahrung und Fachkompetenz als entscheidende Faktoren in der Betreuung adipöser Patientinnen
Um eine erfolgreiche Gewichtsreduktion und komplikationslose Schwangerschaft zu gewährleisten sowie Risiken für Mutter und Kind zu reduzieren, braucht es vor allem viel Erfahrung und die Fachkompetenz eines auf die Adipositas-Therapie in der Schwangerschaft spezialisierten Teams.
Das Adipositas-Team des Limmattalspitals führt die meisten bariatrischen Operationen im Kanton Zürich durch. Jährlich werden bis zu 300 Eingriffe vorgenommen. Viele unserer Patientinnen sind im gebärfähigen Alter. Unser Adipositas-Team besteht aus zwei Internistinnen, ein Psychiater, zwei Chirurgen und drei Ernährungsberaterinnen. Wir bieten konservative Adipositas-Behandlungen (Diäten, Medikamente) unter medizinischer Betreuung ebenso an, wie operative Behandlungen. Unsere Narkoseärzte haben in den letzten Jahren neueste Anästhesieverfahren für bariatrische Eingriffe eingeführt, die sich durch kürzere Operationszeiten und eine sehr schnelle Rehabilitation auszeichnen. Ausserdem verfügen wir über ein spezialisiertes Team für die Nachkontrollen und rund um das Thema „bariatrische Operationen und Schwangerschaft“. Wir vom Adipositas-Team des Limmattalspitals verfügen über die Erfahrung und Fachkompetenz, um adipösen Patientinnen bei der Erfüllung ihres Kinderwunsches zu helfen.
Ein Artikel von Dr. med. Iglika Hübenthal, Oberärztin Chirurgische Klinik