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VBAC (parto vaginale dopo cesareo)
Partorire naturalmente dopo un cesareo si può? È sicuro?
È un vezzo? C’è qualcuno che lo fa?
Cosa ne pensano i medici?
La storia del VBAC
VBAC è l’acronimo inglese per Parto Vaginale dopo Cesareo (Vaginal Birth After Cesarean), cioè partorire “naturalmente” dopo cesareo. Fu coniato negli Stati Uniti negli anni ’70 da Nancy Cohen, una giovane donna che dopo aver partorito con cesareo, nella successiva gravidanza sentiva il desiderio, anzi, il bisogno, di partorire per le vie naturali, e quindi iniziò a informarsi e a studiare per arrivare a ottenere di farlo. Da lei ebbe inizio un grande movimento la cui bibbia era “Silent Knife”, il suo libro sul tema (ancora solo in inglese).
Il movimento che generò fu davvero molto potente e permise, nel tempo, di compiere numerosi studi per valutare la sicurezza e i rischi di entrambe le pratiche: un cesareo dopo cesareo e un vaginale (naturale) dopo cesareo. Il VBAC può essere anche dopo più cesarei, in quel caso si usa VBA2C, VBA3C (parto vaginale dopo 2 o 3 cesarei).
Oggi esiste persino un'associazione internazionale che aiuta le donne che vogliono conoscere le loro opzioni di parto dopo un cesareo (uno o più cesarei per la verità): ICAN, International Cesarean Awareness Network: http://ican-online.org/
Le basi scientifiche
Oggi il VBAC è la pratica consacrata, che va sempre proposta ad una donna che ha già subito un cesareo.
Ginecologi e ostetriche che basano il loro sapere sulle evidenze scientifiche, gli studi e le raccomandazioni delle autorità sanitarie internazionali, sanno bene che a una donna con pregresso cesareo va data la possibilità di scegliere il VBAC, e questo senza scorretti allarmismi a suo svantaggio. È infatti dimostrato che sottoporre la donna a tagli cesarei ripetuti aumenta le possibilità di complicazioni e di mortalità materne e perinatali. Un rischio superiore a quello di mortalità dovuta a rottura dell’utero in caso di VBAC (solitamente paventato).
L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), l'organo scientifico di riferimento statunitense, afferma in una linea guida del 2010, che la gran parte delle donne con un cesareo alle spalle, fatto con incisione trasversale (quella oggi comunemente in uso) sono candidate ad un VBAC (parto vaginale dopo cesareo) e deve essere loro offerta la possibilità di entrare in travaglio prima di decidere per un nuovo cesareo.
Anche le linee guida del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) del Regno Unito, del 2007, affermano che la donna deve poter decidere tra parto vaginale dopo cesareo e ripetuto cesareo, e per farlo le vanno illustrati i rischi e i benefici di entrambe le pratiche. In particolare i rischi legati al VBAC riguardano un massimo di complicazioni di 74 casi su 10.000, mentre il cesareo presenta il rischio massimo di ca 300 casi su 10.000 di problemi respiratori per il feto.
Queste raccomandazioni corrispondono anche alle linee guida sul taglio cesareo pubblicate nel 2012 dall’Istituto Superiore di Sanità Italiano, che sono frutto dell’analisi approfondita e ragionata di tutti gli studi medico scientifici disponibili degli ultimi 4 anni, sottoposti poi al giudizio e alla discussione di un folto panel di esperti.
Nella pratica regna ancora una notevole disinformazione sul VBAC
Troppi medici non conoscono le recenti evidenze scientifiche in favore del parto naturale dopo cesareo. Inoltre pochi ginecologi e poche levatrici hanno avuto una pratica sufficiente nell’assistere un parto vaginale dopo cesareo e a volte ne sono spaventati.
C’è anche il timore diffuso di ricorsi legali nel caso di complicazioni e il cesareo, che in origine serviva unicamente come intervento “salvavita”, in sede legale viene spesso ancora considerato tale, quando in realtà, se fatto inopportunamente, aumenta i rischi di mortalità materna e di complicazioni per il bambino. Così si preferisce spesso un cesareo inopportuno, nonostante comporti più rischi. Ma i genitori non sempre sanno che corrono dei rischi indotti dal cesareo non necessario, o rischi legati a un eccesso di medicalizzazione.
Per tutte queste ragioni accade ancora troppo spesso che il medico spaventi la donna e la sua famiglia parlando del VBAC con frasi prive di basi scientifiche tipo:
“lei è libera di scegliere, ma…”:
- “se fosse mia moglie, non lo farei mai”,
- “rischia di perdere utero e bambino”,
- “il cesareo è il modo più sicuro per nascere”…
In questo campo l’esperienza è fondamentale. Purtroppo però alcuni medici, pur dicendosi favorevoli al parto naturale dopo cesareo, non ne hanno alcuna pratica e cominciano con il dire: “A fine gravidanza vedremo se è possibile…”, “qualsiasi gravidanza può terminare in cesareo…” (in Svizzera 1 su 3!).
Non è certo il sistema migliore per incoraggiare e informare in modo oggettivo una donna. Accade poi che giunti a fine gravidanza aggiungano uno dei seguenti argomenti:
“Signora, però…”
-
"il bambino non cresce bene",
-
"è troppo grande",
-
"manca il liquido",
-
"secondo me c’e’ qualcosa che non va…"
Il tutto non circostanziato e riscontrabile, né spiegato con riferimento a basi scientifiche note. Ovvio che i genitori siano influenzabili perché temono per la salute e la vita del loro bambino.
La prima cosa che dovrebbe invece dirvi un ginecologo cui chiedete un VBAC è che avete il 76% di probabilità di riuscirci; questo è quanto emerge dalle ricerche scientifiche disponibili a livello mondiale. Non è male, ed è più della probabilità che ha oggi una donna incinta di sperare in un parto naturale (vaginale) in Svizzera (66%)!
Come garantirvi un VBAC
Purtroppo se avete già subito un cesareo e volete un VBAC avete davanti a voi un percorso ad ostacoli fatto principalmente di disinformazione, di competenze mediche e ostetriche insufficienti e di strutture ospedaliere poco preparate.
Per prima cosa è dunque opportuno assicurarvi di essere seguite da qualcuno che abbia davvero esperienza di VBAC.
Se siete molto determinate a ottenere un travaglio e l’opportunità di un parto vaginale dopo cesareo è molto importante farvi accompagnare da una levatrice e/o da una doula. Con lei potete condividere paure, ansie e dubbi che potrebbero assillarvi prima o durante un VBAC. Importante anche durante il travaglio è essere attorniate da persone fiduciose nelle vostre potenzialità, pronte a sostenervi; e soprattutto avere accanto la stessa persona con la quale si è creato il rapporto di fiducia e rassicurazione durante la gravidanza. Inoltre questa presenza può aiutare con tecniche di rilassamento, posizioni favorevoli al progredire del travaglio e altro.
In ogni caso è fondamentale rispettare le regole base della fisiologia del parto (silenzio, penombra, intimità, protezione, calore) descritte dettagliatamente nel capitolo “La fisiologia del parto naturale” pubblicato su questo stesso sito. L’applicazione di queste regole è ancora più importante perché il travaglio in un VBAC potrebbe essere notevolmente più lungo, ma non comporta per questo un rischio maggiore, quindi non c’è motivo per accelerare il ritmo naturale dei meccanismi ormonali.
È molto importante per scegliere serenamente un VBAC, analizzare le cause e i meccanismi che hanno portato al primo cesareo e anche elaborare le sue eventuali conseguenze psicologiche. Capire perché l’intervento è stato fatto, anche se poteva essere evitato, oppure accettare che è stata una vera e propria necessità, aiuta a superare la fase in cui ci si domanda di continuo il perché e ci si accusa ingiustamente di essere la causa del proprio “fallimento”.
Conviene non parlarne con “la gente” (ossia persone non preparate sul VBAC); l’unica persona da coinvolgere in questa decisione è il vostro compagno, agli altri raccontate pure ciò che per loro è più semplice credere (“farò un altro cesareo”), perché può essere davvero duro reggere la pressione dei familiari, suoceri, genitori, o degli amici. Ognuno metterà becco e dirà la sua, nessuno parlerà di informazioni scientifiche serie, ma proietterà su di voi le proprie paure. Non avete bisogno di disperdere energie in questo, vi servono per nutrire la fiducia in voi stesse e nella vostra creatura.
Infine occorre ricordare che gli interventi chirurgici (e anche il cesareo è uno di questi) portano sempre con sé dei rischi.
Tuttavia va precisato che se i rischi reali di un non-intervento (con un atto medico o un farmaco) sono maggiori dei rischi di un intervento, allora è bene propendere per la soluzione medica.
La vostra scelta andrebbe comunque sempre rispettata, anche quando buon senso e ricerche scientifiche propenderebbero per un'altra strada. Questo principio, sacro nei paesi del Nord Europa (UK ad esempio), si fa lentamente strada anche da noi.
Riportiamo l'intervista (pubblicata sul sito Genitori Channel) realizzata dalla giornalista Elisabetta Malvagna che ha chiesto a Verena Schmidt, ostetrica, direttrice della rivista D&D, fondatrice della Scuola Elementale di Arte Ostetrica di Firenze, autrice di molti libri: cosa deve fare una donna per aumentare le possibilità di ottenere un VBAC.
Fonti di informazione
In Internet è possibile trovare molte informazioni a volte anche contradditorie.
Ci limitiamo a indicare due articoli dal sito saperidoc.it
Lo stesso sito cita un articolo su uno studio recente dal quale è emerso che le probabilità di avere un VBAC sono ancora migliori se il precedente parto con taglio cesareo è avvenuto dopo un travaglio spontaneo e non è invece stato indotto. Una buona ragione in più per attendere comunque sempre il travaglio spontaneo (vale per qualsiasi tipo di parto) ed evitare invece l’induzione del parto se non è assolutamente indispensabile. E questo anche quando si sa già di dover poi procedere a un cesareo.
Citiamo pure un interessante articolo in inglese apparso su PLOS medicine che valuta i rischi del VBAC sulla base di studi recenti.
Sono poi di grande aiuto anche delle buone letture sull’argomento.
Genitori Channel consiglia gli unici 2 libri in italiano sul tema:
“Dopo un cesareo” di Ivana Arena, (ed Bonomi).
nel quale si trova un lungo articolo sull’argomento, da lei pubblicato sulla rivista per ostetriche D&D
“Il parto cesareo. Solo se indispensabile, sempre con rispetto”, di Ibone Olza, Lebrero Martinez Enrique, (ed. Il leone verde).
Ibone Olza è laureata in medicina e chirurgia, specializzata in psichiatra infantile e perinatale. Lebrero Martinez Enrique è ginecologo e ostetrico.
Per chi leggesse l’inglese la “bibbia” sull’argomento rimane: “Silent Knife” di Nancy Cohen.
È inoltre utile:
- Studiare le linee guida sul cesareo inglesi, americane e italiane (uscite a gennaio 2012).
- Visitare il Gruppo di Auto Aiuto Esperienza Cesareo di Genitori Channel, la rielaborazione di un precedente cesareo è un passo importante per un VBAC.
- Cercare sostegno; in rete esiste ad esempio il forum di Parto Naturale dove si possono trovare molte testimonianze.
Le cose cui occorre prestare attenzione
Ci sono delle situazioni in cui il VBAC diventa una scelta più rischiosa e richiede un’attenta valutazione, vediamole:
- se il taglio cesareo fatto sull’utero non è orizzontale ma verticale o se sono state fatte precedenti incisioni significative sull’utero (operazioni);
- se la donna ha precedenti evidenze di rotture di utero (anche semplici deiezioni, cioè piccolissime lacerazioni);
- se la struttura in cui si partorisce non ha competenze nell’assistere VBAC e non ha accesso rapido alla sala operatoria (in caso di esigenza di un cesareo d’urgenza occorre un accesso disponibile nel giro di una mezz'ora, in un caso di VBAC rischioso dovrebbe essere già pronta per operare).
In Ticino le levatrici che seguono i parti in casa non praticano il VBAC a domicilio.
- pur non disponendo di evidenze scientifiche solide, si consiglia di valutare con cautela un VBAC nel caso di gravidanze gemellari, di intervallo breve tra il cesareo e il VBAC, e in caso di VBAC dopo 2 o più cesarei.
Oltre a queste ci sono, chiaramente le controindicazioni che valgono anche per le gravidanze “normali”, come ad es. il caso di placenta previa.
Ricordiamo che non vi sono controindicazioni a compiere una manovra esterna di rivolgimento di podalico su donne con precedente cesareo.
Quanto al peso del bambino stimato superiore ai 4 kg, Henci Goer nel libro "The thinking woman's guide to a better birth" ricorda che le valutazioni con ultrasuoni sono piuttosto imprecise e cita alcuni studi secondo i quali il VBAC riesce nel 50-75% dei casi anche con un peso superiore a 4 kg.
Vale la pena di ascoltare un'intervista concessa a Genitori Channel dal Prof. Michael Stark, l'ideatore della moderna tecnica del cesareo, presidente della New European Surgical Academy, i cui figli e nipoti sono tutti nati con parto naturale.
Nell'intervista egli afferma quali sono le condizioni per effettuare un VBAC in sicurezza.
Rottura d'utero nel VBAC (parto naturale dopo cesareo) - Prof. M. Stark
A cosa fare attenzione in travaglio
L’induzione del travaglio è sconsigliata per qualsiasi parto e lo è a maggior ragione per un VBAC.
È meglio evitare l’uso di ossitocina sintetica durante il travaglio perché -come in qualsiasi parto- interferisce con i meccanismi ormonali spontanei. Se considerata indispensabile vanno comunque controllate con molta attenzione le dosi e il monitoraggio.
È meglio evitare l’uso dell’anestesia epidurale per gli svantaggi che comporta in qualsiasi tipo di parto (v. su questo sito il capitolo sulla fisiologia) e forse a maggior ragione nel VBAC perché aumenta la probabilità di rallentamento del battito cardiaco (in circa il 10% dei casi) e questo sintomo potrebbe essere scambiato per un segnale di deiscenza della sutura uterina e provocare un cesareo anche se non necessario.
La cosa cui si deve prestare maggiore attenzione è individuare i segni di un'eventuale rottura di utero, che è la complicanza più importante, anche se molto rara, e che non è identificata da un singolo sintomo. Ci sono vari sintomi che potrebbero segnalare che si sta verificando una rottura:
- un tracciato anormale (CTG);
- dolori addominali lancinanti, specialmente se persistenti anche tra una contrazione e l'altra;
- dolore al petto o al vertice della spalla, e improvvisa sensazione di avere il fiato corto;
- insorgenza improvvisa di mollezza della cicatrice;
- perdite anormali di sangue dalla vagina o tracce di sangue nelle urine;
- cessazione di attività uterina in precedenza buona;
- tachicardia, ipotensione o shock materno.
Parto naturale dopo più cesarei
Mentre un parto naturale dopo 2 cesarei è contemplato dalle linee guida internazionali, sul VBAC, dopo più di 2 cesarei non ci sono revisioni scientifiche (studi) tali da consentire di fare delle raccomandazioni.
Tuttavia sul sito di Genitori Channel si trovano testimonianze di donne che hanno affrontato con successo un VBAC dopo 3 e anche dopo 4 cesarei. E' un percorso che va costruito piano piano, stringendo un rapporto di fiducia con un/a professionista serio/a che abbia dimestichezza con i VBAC, in strutture dove il VBAC è una pratica "normale" e avendo maturato una grande determinazione. Una coscienza piena del rischio potenziale cui si va incontro, che potrebbe essere anche un rischio fatale, sia pure rarissimo (ricordiamo che qualsiasi parto ha un rischio di mortalità che si aggira intorno a 2-3 su 100.000 nascite).
(adattamento di un articolo di Barbara Siliquini, pubblicato sul sito Genitori Channel www.genitorichannel.it con apporti della nostra redazione)
Linee guida VBAC
traduzione italiana a cura del Gruppo di Associazioni e Comitati a sostegno della donna:
Custodi del Femminino, Kyanos, Freedom For Birth – RAG, Alma Mater, Rinascere al Naturale ONLUS, Comitato per la Buona Nascita, Vita di Donna Onlus, Associazione PariEdipiù, Coordinamento Nascita rispettata e supporto Allattamento- Puglia, Gruppo Ostetriche Donne per le Donne
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