Document ID: /entscheidsuche_html/filtered/documents_0432.jsonl.gz/495

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KK.2019.00017 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 2. April 2020 in Sachen X.___ Kläger vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas Advokatur Glavas AG Markusstrasse 10, 8006 Zürich gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beklagte Sachverhalt: 1. X.___ ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachstehend: Swica ) obligatorisch krankenversichert mit Unfalldeckung ( Urk. 8/12) und unter anderem im Rahmen der Privatpatientenversicherung für Unfall INFORTUNA zusatzversichert ( Urk. 12 S. 3). Am 4. Juni 2017 erlitt er ein Polytrauma (vgl. Urk. 2/6). Am 2 2. Oktober 2018 ersuchte Dr. med. Y.___, Facharzt für Urolo gie, die Swica um Kostenübernahme für das Präparat Cialis, dies zur Behandlung einer Erektionsstörung, die eindeutig mit dem Unfall beziehungsweise der opera tiven Versorgung der Verletzungen zusammenhänge ( Urk. 2/8). Dies lehnte die Swica mit Schreiben vom 2 9. Oktober 2018 ( Urk. 8/1), 2 9. November 2018 ( Urk. 8/3 = Urk. 2/10) und vom 2 5. Februar 2019 ( Urk. 8/9 = Urk. 2/12) ab. 2. Der Versicherte erhob am 1 3. Mai 2019 Klage gegen die Swica und beantragte, diese sei zur «Kostenübernahme aus der Krankenzusatzversicherung Infortuna für die Behandlung mit Cialis für mindestens sechs Monate» zu verpflichten ( Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 1). Die Swica beantragte mit Klageantwort vom 1 5. August 2019 ( Urk. 7) die Abwei sung der Klage. Am 1 0. Januar 2020 erstattete der Kläger eine Replik ( Urk. 15) und am 3. Februar 2020 erstattete die Beklagte eine Duplik ( Urk. 19), welche dem Kläger am 5. Feb ruar 2020 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 20). Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. 1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialver sicherungsgericht). 1.2 Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art. 2 Abs. 2 Satz 2 des Bundesgesetzes vom 2 6. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Krankenver sicherungsaufsichtsgesetz, KVAG) dem Bundesgesetz über den Versicherungsver trag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG). Sie sind privatrechtlicher Natur (BGE 138 III 2 E. 1.1). 1.3 Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Kla gen über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversiche rung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) zuständig (Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung, ZPO, in Verbindung mit § 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer ; BGE 138 III 2 E. 1.2.2), ohne dass vorgängig ein Schlichtungsverfahren durchzuführen ist (BGE 138 III 558 E. 4). 1.4 Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, wäh rend die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grund regel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt wer den und ist im Einzelfall zu konkretisieren (BGE 128 III 271 E. 2a/ aa ). Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags. Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur «Begründung des Versicherungs anspruches» (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen (z.B. wegen schuldhafter Herbeiführung des befürchteten Ereignisses: Art. 14 VVG) oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (z.B. wegen betrügerischer Begründung des Versiche rungsanspruches: Art. 40 VVG). Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür je den Hauptbeweis zu erbringen (BGE 130 III 321 E. 3.1). 1.5 Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfrei heit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten. Der Vertragsin halt richtet sich häufig nach vorformulierten Allgemeinen Vertragsbestimmungen (AVB; Michael Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis, unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg, 1999, S. 23 N 72). Das Schweizerische Obligationenrecht (OR) gilt immer subsidiär, wenn das VVG - das hinsichtlich des (Zusatz-)Versicherungsvertrages zahlreiche vom OR abweichende oder dieses ergänzende Bestimmungen enthält - eine Frage nicht regelt (vgl. Art. 100 Abs. 1 VVG). 1.6 Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen. So erfolgt denn auch bei den allgemeinen Versicherungsbedingungen die Ermittlung des mut masslichen Parteiwillens nach dem Vertrauensgrundsatz. Dabei hat das Gericht vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint. Es orientiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrängen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss. Schliesslich und subsidiär müssen mehrdeutige Klauseln nach der Unklar heitsregel gegen den Versicherer als deren Verfasser ausgelegt werden (BGE 122 III 118 E. 2a). 2. 2.1 Strittig ist, ob die Beklagte zur Kostenübernahme des Präparates Cialis verpflich tet ist. 2.2 Massgebend sind, wovon auch die Parteien ausgehen, die Allgemeinen Versiche rungsbedingungen (AVB) und Zusatzbedingungen (ZB) für Versicherungen nach VVG, Ausgabe 2013 ( Urk. 8/12 S. 11-14 = Urk. 2/2 S. 4-7; nachstehend AVB), und die Bestimmungen betreffend die Unfallversicherung INFORTUNA ( Urk. 8/12 S. 23-25 = Urk. 2/2 S. 16-18; nachstehend ZB). 2.3 Die AVB gelten als integrierender Bestandteil, soweit sie den ZB nicht widerspre chen ( Art. 1 ZB). Die Bestimmungen der AVB gelten für die Zusatzversicherungen, sofern es nicht ausdrücklich anders bestimmt ist. Falls nicht anderes bestimmt, gelten im KVG bestimmte Begriffe auch für die Zusatzversicherungen ( Art. 5 AVB). Die Beklagte übernimmt die Kosten von Heilbehandlungen oder Präventions massnahmen, wenn sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Zusätzli che Bestimmungen finden sich in den Zusatzbedingungen der jeweilig abge schlossenen Zusatzversicherung ( Art. 6 AVB). Für die Bemessung des Leistungsanspruchs werden die zum Zeitpunkt der Inan spruchnahme einer versicherten Dienst- oder Sachleistung geltenden Listen hin zugezogen ( Art. 7 AVB). 2.4 In der Unfallversicherung Fortuna deckt die Beklagte die nicht durch andere (Sozial-) Versicherungen versicherten Pflegeleistungen und Kostenvergüten, so unter anderem die ärztlich durchgeführten beziehungsweise angeordneten «medizinischen Massnahmen» ( Art. 7 lit. a ZB). 2.5 Im als «Orientierung» überschriebenen Dokument der Beklagten ( Urk. 8/10) wird ausgeführt, dass diese nicht in der Spezialitätenliste aufgeführte und deshalb nicht von der Grundversicherung übernommene Arzneimittel aus der Zusatzver sicherung COMPLETA TOP übernimmt, sofern diese medizinisch indiziert, ärztlich verordnet oder abgegeben und nicht auf der Negativliste der Beklagten aufgeführt sind. Die Negativliste setzt sich zusammen aus unter anderem Wirkstoffen und Präparaten, die der sexuellen Stimulation dienen. 3. 3.1 Der Kläger führte zur Begründung seines Antrags in der Klage ( Urk. 1) aus, in den Zusatzversicherungen Completa Top und Comp leta Praeventa sei geregelt, dass Medikamente nur übernommen würden, sofern sie medizinisch notwendig seien und nicht unter eine Negativliste fielen. Bezüglich der Unfallzusatzversicherung Infortuna sei in Art. 7 ZB geregelt, dass die Beklagte die durch einen Arzt durch geführten Massnahmen übernehme, wenn diese nicht gemäss KVG, UVG, MVG oder IVG übernommen würden (S. 5 Ziff. 1). Wohl schränkten die AVB die Leis tungen bei Medikamenten ein, die AVB würden jedoch «durch die Zusatzversi cherung Infortuna ersetzt», welche Leistungen in weit grösserem Ausmass vor sehe. Dies werde dadurch verdeutlicht, dass in der Leistungsübersicht festgehalten sei, dass über die Unfallzusatzversicherung Infortuna für Medikamente eine volle Deckung bestehe (S. 5 f. Ziff. 2). Die AVB seien, soweit es Medikamente und die Ergänzungsversicherung Infortuna betreffe, unklar beziehungsweise wider sprüchlich. Entsprechend der Unklarheitsregel seien sie zu Lasten der Beklagten auszulegen (S. 6 f. Ziff. 4). 3.2 Die Beklagte stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 7), das Präparat Cialis sei nicht auf der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt, weil es dem dafür vorausgesetzten Kriterium der Wirtschaftlichkeit nicht genüge. Gemäss Art. 6 AVB würden nur Leistungen übernommen, die unter anderem - im Sinne des KVG ( Art. 5 AVB) - wirtschaftlich seien (S. 4 f. Ziff. 2). Der Verweis von Art. 7 AVB auf die Geltung von Listen gelte auch für die Zusatzversicherung Infortuna (S. 5 f. Ziff. 3). In der Negativliste aufgeführt seien unter anderem Wirkstoffe oder Präparate, die der sexuellen Stimulation dienten, was auf Cialis zutreffe (S. 6). 4. 4.1 Der Kläger stellte sich auf den Standpunkt, die Leistungspflicht betreffend Medi kamente sei zwar durch die AVB eingeschränkt, aber die AVB würden durch die Unfallzusatzversicherung Infortuna «ersetzt» (vorstehend E. 3.1). Dies steht in direktem Widerspruch zum klaren Wortlaut der AVB. Diese gelten, sofern nicht ausdrücklich anders bestimmt, für die Zusatzversicherungen ( Art. 5 AVB). Damit korrespondierend ist in der Zusatzversicherung festgehalten, dass die AVB, sofern den Zusatzbedingungen nicht widersprechend, als integrierender Bestandteil gelten ( Art. 1 ZB). Es kann somit keine Rede davon sein, dass die Bestimmungen der Zusatzversicherung an die Stelle der AVB treten - diese gleich sam «ersetzen» - würden. 4.2 Gemäss Art. 6 AVB setzt die Kostenübernahme voraus, dass die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW), die im Bereich des KVG den Umfang der Grundversicherung abstecken (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG), erfüllt sind. Bezogen auf Arzneimittel bedeutet dies, dass sie in der Spezialitätenliste (SL) auf geführt sein müssen, denn das Erfüllen der WZW-Kriterien ist Bedingung für die SL-Aufnahme (BGE 129 V 32 E. 6.1.1). Für nicht auf der SL aufgeführte Arznei mittel besteht somit (auch) im Rahmen der Zusatzversicherungen keine Leistungs pflicht, sofern nicht eine bestimmte Zusatzversicherung eine andere Regelung enthält. Dies trifft auf die vom Kläger erwähnten Zusatzversicherungen Completa Top und Completa Praeventa zu, welche die Kostenübernahme nicht auf in der SL aufge führte Arzneimittel beschränken, sondern darüber hinausgehen, soweit die ent sprechenden Bedingungen (medizinische Notwendigkeit, kein Ausschluss via Negativliste) erfüllt sind. In der hier massgebenden Zusatzversicherung ist eine Bestimmung, die eine Aus dehnung der Leistungspflicht über in der SL aufgeführte Arzneimittel hinaus vor sähe, weder vom Kläger genannt worden noch anzutreffen. Vielmehr fällt auf, dass im Leistungskatalog ( Art. 7 ZB), der strukturell mit Art. 25 Abs. 2 KVG ver gleichbar ist, im Unterschied zu Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG Analysen, Arzneimittel, Mittel und Gegenstände gar nicht erwähnt sind. Mithin sieht die Zusatzversiche rung diesbezüglich keine über die Grundversicherung hinausgehenden Leistun gen vor. Die Beklagte ist somit aufgrund der AVB und der ZB nicht verpflichtet, Kosten für das nicht in der SL aufgeführte Präparat Cialis zu übernehmen. 4.3 Der Kläger argumentierte zusätzlich mit dem Hinweis auf Angaben in einem Pros pekt der Beklagten. Der mit «Leistungsübersicht» betitelte Prospekt ( Urk. 8/11 = Urk. 2/5) enthält unter anderem eine Doppelseite «Bausteine für individuellen Versicherungsschutz». In der Zeile «Medikamente» enthält die Spalte « Infortuna Heilungskosten» den Eintrag «Volle Deckung». In der Fusszeile der ganzen Tabelle ist unter anderem ausgeführt, was folgt: Für alle in dieser Leistungsübersicht aufgeführte Produkte gilt: Massgebend für die Leistungsausrichtung sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) und die Zusatzbedingungen (ZB). (…) Volle Deckung bedeutet: SWICA über nimmt alle Kosten, welche die gesetzliche und/oder vereinbarte Kostenbeteili gung übersteigen. Damit ist klargestellt, dass ausschliesslich die Regelungen der AVB und ZB mass gebend sind, und die Angaben im Prospekt keine vertraglichen Leistungsansprü che begründen. Ebenso ergibt sich aus der auf der gleichen Seite enthaltenen Erläuterung, wie der Ausdruck «Volle Deckung» definiert ist, womit auch diesbe züglich klar ist, dass ihm nicht die vom Kläger postulierte Bedeutung zugeschrie ben werden kann. 4.4 Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass sich die Klage als unbegründet erweist, weshalb sie abzuweisen ist. Das Gericht erkennt: 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas - SWICA Krankenversicherung AG - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während fol gender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KK.2019.00017 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 2. April 2020 in Sachen X.___ Kläger vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas Advokatur Glavas AG Markusstrasse 10, 8006 Zürich gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beklagte Sachverhalt: 1. X.___ ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachstehend: Swica ) obligatorisch krankenversichert mit Unfalldeckung ( Urk. 8/12) und unter anderem im Rahmen der Privatpatientenversicherung für Unfall INFORTUNA zusatzversichert ( Urk. 12 S. 3). Am 4. Juni 2017 erlitt er ein Polytrauma (vgl. Urk. 2/6). Am 2 2. Oktober 2018 ersuchte Dr. med. Y.___, Facharzt für Urolo gie, die Swica um Kostenübernahme für das Präparat Cialis, dies zur Behandlung einer Erektionsstörung, die eindeutig mit dem Unfall beziehungsweise der opera tiven Versorgung der Verletzungen zusammenhänge ( Urk. 2/8). Dies lehnte die Swica mit Schreiben vom 2 9. Oktober 2018 ( Urk. 8/1), 2 9. November 2018 ( Urk. 8/3 = Urk. 2/10) und vom 2 5. Februar 2019 ( Urk. 8/9 = Urk. 2/12) ab. 2. Der Versicherte erhob am 1 3. Mai 2019 Klage gegen die Swica und beantragte, diese sei zur «Kostenübernahme aus der Krankenzusatzversicherung Infortuna für die Behandlung mit Cialis für mindestens sechs Monate» zu verpflichten ( Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 1). Die Swica beantragte mit Klageantwort vom 1 5. August 2019 ( Urk. 7) die Abwei sung der Klage. Am 1 0. Januar 2020 erstattete der Kläger eine Replik ( Urk. 15) und am 3. Februar 2020 erstattete die Beklagte eine Duplik ( Urk. 19), welche dem Kläger am 5. Feb ruar 2020 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 20). Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. 1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialver sicherungsgericht). 1.2 Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art. 2 Abs. 2 Satz 2 des Bundesgesetzes vom 2 6. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Krankenver sicherungsaufsichtsgesetz, KVAG) dem Bundesgesetz über den Versicherungsver trag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG). Sie sind privatrechtlicher Natur (BGE 138 III 2 E. 1.1). 1.3 Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Kla gen über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversiche rung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) zuständig (Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung, ZPO, in Verbindung mit § 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer ; BGE 138 III 2 E. 1.2.2), ohne dass vorgängig ein Schlichtungsverfahren durchzuführen ist (BGE 138 III 558 E. 4). 1.4 Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, wäh rend die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grund regel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt wer den und ist im Einzelfall zu konkretisieren (BGE 128 III 271 E. 2a/ aa ). Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags. Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur «Begründung des Versicherungs anspruches» (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen (z.B. wegen schuldhafter Herbeiführung des befürchteten Ereignisses: Art. 14 VVG) oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (z.B. wegen betrügerischer Begründung des Versiche rungsanspruches: Art. 40 VVG). Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür je den Hauptbeweis zu erbringen (BGE 130 III 321 E. 3.1). 1.5 Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfrei heit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten. Der Vertragsin halt richtet sich häufig nach vorformulierten Allgemeinen Vertragsbestimmungen (AVB; Michael Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis, unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg, 1999, S. 23 N 72). Das Schweizerische Obligationenrecht (OR) gilt immer subsidiär, wenn das VVG - das hinsichtlich des (Zusatz-)Versicherungsvertrages zahlreiche vom OR abweichende oder dieses ergänzende Bestimmungen enthält - eine Frage nicht regelt (vgl. Art. 100 Abs. 1 VVG). 1.6 Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen. So erfolgt denn auch bei den allgemeinen Versicherungsbedingungen die Ermittlung des mut masslichen Parteiwillens nach dem Vertrauensgrundsatz. Dabei hat das Gericht vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint. Es orientiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrängen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss. Schliesslich und subsidiär müssen mehrdeutige Klauseln nach der Unklar heitsregel gegen den Versicherer als deren Verfasser ausgelegt werden (BGE 122 III 118 E. 2a). 2. 2.1 Strittig ist, ob die Beklagte zur Kostenübernahme des Präparates Cialis verpflich tet ist. 2.2 Massgebend sind, wovon auch die Parteien ausgehen, die Allgemeinen Versiche rungsbedingungen (AVB) und Zusatzbedingungen (ZB) für Versicherungen nach VVG, Ausgabe 2013 ( Urk. 8/12 S. 11-14 = Urk. 2/2 S. 4-7; nachstehend AVB), und die Bestimmungen betreffend die Unfallversicherung INFORTUNA ( Urk. 8/12 S. 23-25 = Urk. 2/2 S. 16-18; nachstehend ZB). 2.3 Die AVB gelten als integrierender Bestandteil, soweit sie den ZB nicht widerspre chen ( Art. 1 ZB). Die Bestimmungen der AVB gelten für die Zusatzversicherungen, sofern es nicht ausdrücklich anders bestimmt ist. Falls nicht anderes bestimmt, gelten im KVG bestimmte Begriffe auch für die Zusatzversicherungen ( Art. 5 AVB). Die Beklagte übernimmt die Kosten von Heilbehandlungen oder Präventions massnahmen, wenn sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Zusätzli che Bestimmungen finden sich in den Zusatzbedingungen der jeweilig abge schlossenen Zusatzversicherung ( Art. 6 AVB). Für die Bemessung des Leistungsanspruchs werden die zum Zeitpunkt der Inan spruchnahme einer versicherten Dienst- oder Sachleistung geltenden Listen hin zugezogen ( Art. 7 AVB). 2.4 In der Unfallversicherung Fortuna deckt die Beklagte die nicht durch andere (Sozial-) Versicherungen versicherten Pflegeleistungen und Kostenvergüten, so unter anderem die ärztlich durchgeführten beziehungsweise angeordneten «medizinischen Massnahmen» ( Art. 7 lit. a ZB). 2.5 Im als «Orientierung» überschriebenen Dokument der Beklagten ( Urk. 8/10) wird ausgeführt, dass diese nicht in der Spezialitätenliste aufgeführte und deshalb nicht von der Grundversicherung übernommene Arzneimittel aus der Zusatzver sicherung COMPLETA TOP übernimmt, sofern diese medizinisch indiziert, ärztlich verordnet oder abgegeben und nicht auf der Negativliste der Beklagten aufgeführt sind. Die Negativliste setzt sich zusammen aus unter anderem Wirkstoffen und Präparaten, die der sexuellen Stimulation dienen. 3. 3.1 Der Kläger führte zur Begründung seines Antrags in der Klage ( Urk. 1) aus, in den Zusatzversicherungen Completa Top und Comp leta Praeventa sei geregelt, dass Medikamente nur übernommen würden, sofern sie medizinisch notwendig seien und nicht unter eine Negativliste fielen. Bezüglich der Unfallzusatzversicherung Infortuna sei in Art. 7 ZB geregelt, dass die Beklagte die durch einen Arzt durch geführten Massnahmen übernehme, wenn diese nicht gemäss KVG, UVG, MVG oder IVG übernommen würden (S. 5 Ziff. 1). Wohl schränkten die AVB die Leis tungen bei Medikamenten ein, die AVB würden jedoch «durch die Zusatzversi cherung Infortuna ersetzt», welche Leistungen in weit grösserem Ausmass vor sehe. Dies werde dadurch verdeutlicht, dass in der Leistungsübersicht festgehalten sei, dass über die Unfallzusatzversicherung Infortuna für Medikamente eine volle Deckung bestehe (S. 5 f. Ziff. 2). Die AVB seien, soweit es Medikamente und die Ergänzungsversicherung Infortuna betreffe, unklar beziehungsweise wider sprüchlich. Entsprechend der Unklarheitsregel seien sie zu Lasten der Beklagten auszulegen (S. 6 f. Ziff. 4). 3.2 Die Beklagte stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 7), das Präparat Cialis sei nicht auf der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt, weil es dem dafür vorausgesetzten Kriterium der Wirtschaftlichkeit nicht genüge. Gemäss Art. 6 AVB würden nur Leistungen übernommen, die unter anderem - im Sinne des KVG ( Art. 5 AVB) - wirtschaftlich seien (S. 4 f. Ziff. 2). Der Verweis von Art. 7 AVB auf die Geltung von Listen gelte auch für die Zusatzversicherung Infortuna (S. 5 f. Ziff. 3). In der Negativliste aufgeführt seien unter anderem Wirkstoffe oder Präparate, die der sexuellen Stimulation dienten, was auf Cialis zutreffe (S. 6). 4. 4.1 Der Kläger stellte sich auf den Standpunkt, die Leistungspflicht betreffend Medi kamente sei zwar durch die AVB eingeschränkt, aber die AVB würden durch die Unfallzusatzversicherung Infortuna «ersetzt» (vorstehend E. 3.1). Dies steht in direktem Widerspruch zum klaren Wortlaut der AVB. Diese gelten, sofern nicht ausdrücklich anders bestimmt, für die Zusatzversicherungen ( Art. 5 AVB). Damit korrespondierend ist in der Zusatzversicherung festgehalten, dass die AVB, sofern den Zusatzbedingungen nicht widersprechend, als integrierender Bestandteil gelten ( Art. 1 ZB). Es kann somit keine Rede davon sein, dass die Bestimmungen der Zusatzversicherung an die Stelle der AVB treten - diese gleich sam «ersetzen» - würden. 4.2 Gemäss Art. 6 AVB setzt die Kostenübernahme voraus, dass die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW), die im Bereich des KVG den Umfang der Grundversicherung abstecken (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG), erfüllt sind. Bezogen auf Arzneimittel bedeutet dies, dass sie in der Spezialitätenliste (SL) auf geführt sein müssen, denn das Erfüllen der WZW-Kriterien ist Bedingung für die SL-Aufnahme (BGE 129 V 32 E. 6.1.1). Für nicht auf der SL aufgeführte Arznei mittel besteht somit (auch) im Rahmen der Zusatzversicherungen keine Leistungs pflicht, sofern nicht eine bestimmte Zusatzversicherung eine andere Regelung enthält. Dies trifft auf die vom Kläger erwähnten Zusatzversicherungen Completa Top und Completa Praeventa zu, welche die Kostenübernahme nicht auf in der SL aufge führte Arzneimittel beschränken, sondern darüber hinausgehen, soweit die ent sprechenden Bedingungen (medizinische Notwendigkeit, kein Ausschluss via Negativliste) erfüllt sind. In der hier massgebenden Zusatzversicherung ist eine Bestimmung, die eine Aus dehnung der Leistungspflicht über in der SL aufgeführte Arzneimittel hinaus vor sähe, weder vom Kläger genannt worden noch anzutreffen. Vielmehr fällt auf, dass im Leistungskatalog ( Art. 7 ZB), der strukturell mit Art. 25 Abs. 2 KVG ver gleichbar ist, im Unterschied zu Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG Analysen, Arzneimittel, Mittel und Gegenstände gar nicht erwähnt sind. Mithin sieht die Zusatzversiche rung diesbezüglich keine über die Grundversicherung hinausgehenden Leistun gen vor. Die Beklagte ist somit aufgrund der AVB und der ZB nicht verpflichtet, Kosten für das nicht in der SL aufgeführte Präparat Cialis zu übernehmen. 4.3 Der Kläger argumentierte zusätzlich mit dem Hinweis auf Angaben in einem Pros pekt der Beklagten. Der mit «Leistungsübersicht» betitelte Prospekt ( Urk. 8/11 = Urk. 2/5) enthält unter anderem eine Doppelseite «Bausteine für individuellen Versicherungsschutz». In der Zeile «Medikamente» enthält die Spalte « Infortuna Heilungskosten» den Eintrag «Volle Deckung». In der Fusszeile der ganzen Tabelle ist unter anderem ausgeführt, was folgt: Für alle in dieser Leistungsübersicht aufgeführte Produkte gilt: Massgebend für die Leistungsausrichtung sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) und die Zusatzbedingungen (ZB). (…) Volle Deckung bedeutet: SWICA über nimmt alle Kosten, welche die gesetzliche und/oder vereinbarte Kostenbeteili gung übersteigen. Damit ist klargestellt, dass ausschliesslich die Regelungen der AVB und ZB mass gebend sind, und die Angaben im Prospekt keine vertraglichen Leistungsansprü che begründen. Ebenso ergibt sich aus der auf der gleichen Seite enthaltenen Erläuterung, wie der Ausdruck «Volle Deckung» definiert ist, womit auch diesbe züglich klar ist, dass ihm nicht die vom Kläger postulierte Bedeutung zugeschrie ben werden kann. 4.4 Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass sich die Klage als unbegründet erweist, weshalb sie abzuweisen ist. Das Gericht erkennt: 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas - SWICA Krankenversicherung AG - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während fol gender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KK.2019.00017 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 2. April 2020

KK.2019.00017

KK.2019.00017

KK.2019.00017 II. Kammer

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Urteil vom 2. April 2020

Urteil vom 2. April 2020 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Kläger

Kläger vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas Advokatur Glavas AG

Advokatur Glavas AG Markusstrasse 10, 8006 Zürich

Markusstrasse 10, 8006 Zürich gegen

gegen SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beklagte

Beklagte Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___ ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachstehend: Swica ) obligatorisch krankenversichert mit Unfalldeckung ( Urk. 8/12) und unter anderem im Rahmen der Privatpatientenversicherung für Unfall INFORTUNA zusatzversichert ( Urk. 12 S. 3).

1. X.___ ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachstehend: Swica ) obligatorisch krankenversichert mit Unfalldeckung ( Urk. 8/12) und unter anderem im Rahmen der Privatpatientenversicherung für Unfall INFORTUNA zusatzversichert ( Urk. 12 S. 3). Am 4. Juni 2017 erlitt er ein Polytrauma (vgl. Urk. 2/6).

Am 4. Juni 2017 erlitt er ein Polytrauma (vgl. Urk. 2/6). Am 2 2. Oktober 2018 ersuchte Dr. med. Y.___, Facharzt für Urolo gie, die Swica um Kostenübernahme für das Präparat Cialis, dies zur Behandlung einer Erektionsstörung, die eindeutig mit dem Unfall beziehungsweise der opera tiven Versorgung der Verletzungen zusammenhänge ( Urk. 2/8). Dies lehnte die Swica mit Schreiben vom 2 9. Oktober 2018 ( Urk. 8/1), 2 9. November 2018 ( Urk. 8/3 = Urk. 2/10) und vom 2 5. Februar 2019 ( Urk. 8/9 = Urk. 2/12) ab.

Am 2 2. Oktober 2018 ersuchte Dr. med. Y.___, Facharzt für Urolo gie, die Swica um Kostenübernahme für das Präparat Cialis, dies zur Behandlung einer Erektionsstörung, die eindeutig mit dem Unfall beziehungsweise der opera tiven Versorgung der Verletzungen zusammenhänge ( Urk. 2/8). Dies lehnte die Swica mit Schreiben vom 2 9. Oktober 2018 ( Urk. 8/1), 2 9. November 2018 ( Urk. 8/3 = Urk. 2/10) und vom 2 5. Februar 2019 ( Urk. 8/9 = Urk. 2/12) ab. 2. Der Versicherte erhob am 1 3. Mai 2019 Klage gegen die Swica und beantragte, diese sei zur «Kostenübernahme aus der Krankenzusatzversicherung Infortuna für die Behandlung mit Cialis für mindestens sechs Monate» zu verpflichten ( Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 1).

2. Der Versicherte erhob am 1 3. Mai 2019 Klage gegen die Swica und beantragte, diese sei zur «Kostenübernahme aus der Krankenzusatzversicherung Infortuna für die Behandlung mit Cialis für mindestens sechs Monate» zu verpflichten ( Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 1). Die Swica beantragte mit Klageantwort vom 1 5. August 2019 ( Urk. 7) die Abwei sung der Klage.

Die Swica beantragte mit Klageantwort vom 1 5. August 2019 ( Urk. 7) die Abwei sung der Klage. Am 1 0. Januar 2020 erstattete der Kläger eine Replik ( Urk. 15) und am 3. Februar 2020 erstattete die Beklagte eine Duplik ( Urk. 19), welche dem Kläger am 5. Feb ruar 2020 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 20).

Am 1 0. Januar 2020 erstattete der Kläger eine Replik ( Urk. 15) und am 3. Februar 2020 erstattete die Beklagte eine Duplik ( Urk. 19), welche dem Kläger am 5. Feb ruar 2020 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 20). Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialver sicherungsgericht).

1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialver sicherungsgericht). 1.2 Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art. 2 Abs. 2 Satz 2 des Bundesgesetzes vom 2 6. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Krankenver sicherungsaufsichtsgesetz, KVAG) dem Bundesgesetz über den Versicherungsver trag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG). Sie sind privatrechtlicher Natur (BGE 138 III 2 E. 1.1).

1.2 Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art. 2 Abs. 2 Satz 2 des Bundesgesetzes vom 2 6. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Krankenver sicherungsaufsichtsgesetz, KVAG) dem Bundesgesetz über den Versicherungsver trag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG). Sie sind privatrechtlicher Natur (BGE 138 III 2 E. 1.1). 1.3 Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Kla gen über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversiche rung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) zuständig (Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung, ZPO, in Verbindung mit § 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer ; BGE 138 III 2 E. 1.2.2), ohne dass vorgängig ein Schlichtungsverfahren durchzuführen ist (BGE 138 III 558 E. 4).

1.3 Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Kla gen über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversiche rung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) zuständig (Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung, ZPO, in Verbindung mit § 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer ; BGE 138 III 2 E. 1.2.2), ohne dass vorgängig ein Schlichtungsverfahren durchzuführen ist (BGE 138 III 558 E. 4). 1.4 Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, wäh rend die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grund regel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt wer den und ist im Einzelfall zu konkretisieren (BGE 128 III 271 E. 2a/ aa ). Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags. Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur «Begründung des Versicherungs anspruches» (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen (z.B. wegen schuldhafter Herbeiführung des befürchteten Ereignisses: Art. 14 VVG) oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (z.B. wegen betrügerischer Begründung des Versiche rungsanspruches: Art. 40 VVG). Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür je den Hauptbeweis zu erbringen (BGE 130 III 321 E. 3.1).

1.4 Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, wäh rend die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grund regel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt wer den und ist im Einzelfall zu konkretisieren (BGE 128 III 271 E. 2a/ aa ). Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags. Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur «Begründung des Versicherungs anspruches» (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen (z.B. wegen schuldhafter Herbeiführung des befürchteten Ereignisses: Art. 14 VVG) oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (z.B. wegen betrügerischer Begründung des Versiche rungsanspruches: Art. 40 VVG). Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür je den Hauptbeweis zu erbringen (BGE 130 III 321 E. 3.1). 1.5 Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfrei heit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten. Der Vertragsin halt richtet sich häufig nach vorformulierten Allgemeinen Vertragsbestimmungen (AVB; Michael Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis, unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg, 1999, S. 23 N 72). Das Schweizerische Obligationenrecht (OR) gilt immer subsidiär, wenn das VVG - das hinsichtlich des (Zusatz-)Versicherungsvertrages zahlreiche vom OR abweichende oder dieses ergänzende Bestimmungen enthält - eine Frage nicht regelt (vgl. Art. 100 Abs. 1 VVG).

1.5 Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfrei heit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten. Der Vertragsin halt richtet sich häufig nach vorformulierten Allgemeinen Vertragsbestimmungen (AVB; Michael Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis, unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg, 1999, S. 23 N 72). Das Schweizerische Obligationenrecht (OR) gilt immer subsidiär, wenn das VVG - das hinsichtlich des (Zusatz-)Versicherungsvertrages zahlreiche vom OR abweichende oder dieses ergänzende Bestimmungen enthält - eine Frage nicht regelt (vgl. Art. 100 Abs. 1 VVG). 1.6 Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen. So erfolgt denn auch bei den allgemeinen Versicherungsbedingungen die Ermittlung des mut masslichen Parteiwillens nach dem Vertrauensgrundsatz. Dabei hat das Gericht vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint. Es orientiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrängen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss. Schliesslich und subsidiär müssen mehrdeutige Klauseln nach der Unklar heitsregel gegen den Versicherer als deren Verfasser ausgelegt werden (BGE 122 III 118 E. 2a).

1.6 Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen. So erfolgt denn auch bei den allgemeinen Versicherungsbedingungen die Ermittlung des mut masslichen Parteiwillens nach dem Vertrauensgrundsatz. Dabei hat das Gericht vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint. Es orientiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrängen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss. Schliesslich und subsidiär müssen mehrdeutige Klauseln nach der Unklar heitsregel gegen den Versicherer als deren Verfasser ausgelegt werden (BGE 122 III 118 E. 2a). 2.

2. 2.1 Strittig ist, ob die Beklagte zur Kostenübernahme des Präparates Cialis verpflich tet ist.

2.1 Strittig ist, ob die Beklagte zur Kostenübernahme des Präparates Cialis verpflich tet ist. 2.2 Massgebend sind, wovon auch die Parteien ausgehen, die Allgemeinen Versiche rungsbedingungen (AVB) und Zusatzbedingungen (ZB) für Versicherungen nach VVG, Ausgabe 2013 ( Urk. 8/12 S. 11-14 = Urk. 2/2 S. 4-7; nachstehend AVB), und die Bestimmungen betreffend die Unfallversicherung INFORTUNA ( Urk. 8/12 S. 23-25 = Urk. 2/2 S. 16-18; nachstehend ZB).

2.2 Massgebend sind, wovon auch die Parteien ausgehen, die Allgemeinen Versiche rungsbedingungen (AVB) und Zusatzbedingungen (ZB) für Versicherungen nach VVG, Ausgabe 2013 ( Urk. 8/12 S. 11-14 = Urk. 2/2 S. 4-7; nachstehend AVB), und die Bestimmungen betreffend die Unfallversicherung INFORTUNA ( Urk. 8/12 S. 23-25 = Urk. 2/2 S. 16-18; nachstehend ZB). 2.3 Die AVB gelten als integrierender Bestandteil, soweit sie den ZB nicht widerspre chen ( Art. 1 ZB).

2.3 Die AVB gelten als integrierender Bestandteil, soweit sie den ZB nicht widerspre chen ( Art. 1 ZB). Die Bestimmungen der AVB gelten für die Zusatzversicherungen, sofern es nicht ausdrücklich anders bestimmt ist. Falls nicht anderes bestimmt, gelten im KVG bestimmte Begriffe auch für die Zusatzversicherungen ( Art. 5 AVB).

Die Bestimmungen der AVB gelten für die Zusatzversicherungen, sofern es nicht ausdrücklich anders bestimmt ist. Falls nicht anderes bestimmt, gelten im KVG bestimmte Begriffe auch für die Zusatzversicherungen ( Art. 5 AVB). Die Beklagte übernimmt die Kosten von Heilbehandlungen oder Präventions massnahmen, wenn sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Zusätzli che Bestimmungen finden sich in den Zusatzbedingungen der jeweilig abge schlossenen Zusatzversicherung ( Art. 6 AVB).

Die Beklagte übernimmt die Kosten von Heilbehandlungen oder Präventions massnahmen, wenn sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Zusätzli che Bestimmungen finden sich in den Zusatzbedingungen der jeweilig abge schlossenen Zusatzversicherung ( Art. 6 AVB). Für die Bemessung des Leistungsanspruchs werden die zum Zeitpunkt der Inan spruchnahme einer versicherten Dienst- oder Sachleistung geltenden Listen hin zugezogen ( Art. 7 AVB).

Für die Bemessung des Leistungsanspruchs werden die zum Zeitpunkt der Inan spruchnahme einer versicherten Dienst- oder Sachleistung geltenden Listen hin zugezogen ( Art. 7 AVB). 2.4 In der Unfallversicherung Fortuna deckt die Beklagte die nicht durch andere (Sozial-) Versicherungen versicherten Pflegeleistungen und Kostenvergüten, so unter anderem die ärztlich durchgeführten beziehungsweise angeordneten «medizinischen Massnahmen» ( Art. 7 lit. a ZB).

2.4 In der Unfallversicherung Fortuna deckt die Beklagte die nicht durch andere (Sozial-) Versicherungen versicherten Pflegeleistungen und Kostenvergüten, so unter anderem die ärztlich durchgeführten beziehungsweise angeordneten «medizinischen Massnahmen» ( Art. 7 lit. a ZB). 2.5 Im als «Orientierung» überschriebenen Dokument der Beklagten ( Urk. 8/10) wird ausgeführt, dass diese nicht in der Spezialitätenliste aufgeführte und deshalb nicht von der Grundversicherung übernommene Arzneimittel aus der Zusatzver sicherung COMPLETA TOP übernimmt, sofern diese medizinisch indiziert, ärztlich verordnet oder abgegeben und nicht auf der Negativliste der Beklagten aufgeführt sind. Die Negativliste setzt sich zusammen aus unter anderem Wirkstoffen und Präparaten, die der sexuellen Stimulation dienen.

2.5 Im als «Orientierung» überschriebenen Dokument der Beklagten ( Urk. 8/10) wird ausgeführt, dass diese nicht in der Spezialitätenliste aufgeführte und deshalb nicht von der Grundversicherung übernommene Arzneimittel aus der Zusatzver sicherung COMPLETA TOP übernimmt, sofern diese medizinisch indiziert, ärztlich verordnet oder abgegeben und nicht auf der Negativliste der Beklagten aufgeführt sind. Die Negativliste setzt sich zusammen aus unter anderem Wirkstoffen und Präparaten, die der sexuellen Stimulation dienen. 3.

3. 3.1 Der Kläger führte zur Begründung seines Antrags in der Klage ( Urk. 1) aus, in den Zusatzversicherungen Completa Top und Comp leta Praeventa sei geregelt, dass Medikamente nur übernommen würden, sofern sie medizinisch notwendig seien und nicht unter eine Negativliste fielen. Bezüglich der Unfallzusatzversicherung Infortuna sei in Art. 7 ZB geregelt, dass die Beklagte die durch einen Arzt durch geführten Massnahmen übernehme, wenn diese nicht gemäss KVG, UVG, MVG oder IVG übernommen würden (S. 5 Ziff. 1). Wohl schränkten die AVB die Leis tungen bei Medikamenten ein, die AVB würden jedoch «durch die Zusatzversi cherung Infortuna ersetzt», welche Leistungen in weit grösserem Ausmass vor sehe. Dies werde dadurch verdeutlicht, dass in der Leistungsübersicht festgehalten sei, dass über die Unfallzusatzversicherung Infortuna für Medikamente eine volle Deckung bestehe (S. 5 f. Ziff. 2). Die AVB seien, soweit es Medikamente und die Ergänzungsversicherung Infortuna betreffe, unklar beziehungsweise wider sprüchlich. Entsprechend der Unklarheitsregel seien sie zu Lasten der Beklagten auszulegen (S. 6 f. Ziff. 4).

3.1 Der Kläger führte zur Begründung seines Antrags in der Klage ( Urk. 1) aus, in den Zusatzversicherungen Completa Top und Comp leta Praeventa sei geregelt, dass Medikamente nur übernommen würden, sofern sie medizinisch notwendig seien und nicht unter eine Negativliste fielen. Bezüglich der Unfallzusatzversicherung Infortuna sei in Art. 7 ZB geregelt, dass die Beklagte die durch einen Arzt durch geführten Massnahmen übernehme, wenn diese nicht gemäss KVG, UVG, MVG oder IVG übernommen würden (S. 5 Ziff. 1). Wohl schränkten die AVB die Leis tungen bei Medikamenten ein, die AVB würden jedoch «durch die Zusatzversi cherung Infortuna ersetzt», welche Leistungen in weit grösserem Ausmass vor sehe. Dies werde dadurch verdeutlicht, dass in der Leistungsübersicht festgehalten sei, dass über die Unfallzusatzversicherung Infortuna für Medikamente eine volle Deckung bestehe (S. 5 f. Ziff. 2). Die AVB seien, soweit es Medikamente und die Ergänzungsversicherung Infortuna betreffe, unklar beziehungsweise wider sprüchlich. Entsprechend der Unklarheitsregel seien sie zu Lasten der Beklagten auszulegen (S. 6 f. Ziff. 4). 3.2 Die Beklagte stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 7), das Präparat Cialis sei nicht auf der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt, weil es dem dafür vorausgesetzten Kriterium der Wirtschaftlichkeit nicht genüge. Gemäss Art. 6 AVB würden nur Leistungen übernommen, die unter anderem - im Sinne des KVG ( Art. 5 AVB) - wirtschaftlich seien (S. 4 f. Ziff. 2). Der Verweis von Art. 7 AVB auf die Geltung von Listen gelte auch für die Zusatzversicherung Infortuna (S. 5 f. Ziff. 3). In der Negativliste aufgeführt seien unter anderem Wirkstoffe oder Präparate, die der sexuellen Stimulation dienten, was auf Cialis zutreffe (S. 6).

3.2 Die Beklagte stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 7), das Präparat Cialis sei nicht auf der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt, weil es dem dafür vorausgesetzten Kriterium der Wirtschaftlichkeit nicht genüge. Gemäss Art. 6 AVB würden nur Leistungen übernommen, die unter anderem - im Sinne des KVG ( Art. 5 AVB) - wirtschaftlich seien (S. 4 f. Ziff. 2). Der Verweis von Art. 7 AVB auf die Geltung von Listen gelte auch für die Zusatzversicherung Infortuna (S. 5 f. Ziff. 3). In der Negativliste aufgeführt seien unter anderem Wirkstoffe oder Präparate, die der sexuellen Stimulation dienten, was auf Cialis zutreffe (S. 6). 4.

4. 4.1 Der Kläger stellte sich auf den Standpunkt, die Leistungspflicht betreffend Medi kamente sei zwar durch die AVB eingeschränkt, aber die AVB würden durch die Unfallzusatzversicherung Infortuna «ersetzt» (vorstehend E. 3.1).

4.1 Der Kläger stellte sich auf den Standpunkt, die Leistungspflicht betreffend Medi kamente sei zwar durch die AVB eingeschränkt, aber die AVB würden durch die Unfallzusatzversicherung Infortuna «ersetzt» (vorstehend E. 3.1). Dies steht in direktem Widerspruch zum klaren Wortlaut der AVB. Diese gelten, sofern nicht ausdrücklich anders bestimmt, für die Zusatzversicherungen ( Art. 5 AVB). Damit korrespondierend ist in der Zusatzversicherung festgehalten, dass die AVB, sofern den Zusatzbedingungen nicht widersprechend, als integrierender Bestandteil gelten ( Art. 1 ZB). Es kann somit keine Rede davon sein, dass die Bestimmungen der Zusatzversicherung an die Stelle der AVB treten - diese gleich sam «ersetzen» - würden.

Dies steht in direktem Widerspruch zum klaren Wortlaut der AVB. Diese gelten, sofern nicht ausdrücklich anders bestimmt, für die Zusatzversicherungen ( Art. 5 AVB). Damit korrespondierend ist in der Zusatzversicherung festgehalten, dass die AVB, sofern den Zusatzbedingungen nicht widersprechend, als integrierender Bestandteil gelten ( Art. 1 ZB). Es kann somit keine Rede davon sein, dass die Bestimmungen der Zusatzversicherung an die Stelle der AVB treten - diese gleich sam «ersetzen» - würden. 4.2 Gemäss Art. 6 AVB setzt die Kostenübernahme voraus, dass die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW), die im Bereich des KVG den Umfang der Grundversicherung abstecken (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG), erfüllt sind.

4.2 Gemäss Art. 6 AVB setzt die Kostenübernahme voraus, dass die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW), die im Bereich des KVG den Umfang der Grundversicherung abstecken (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG), erfüllt sind. Bezogen auf Arzneimittel bedeutet dies, dass sie in der Spezialitätenliste (SL) auf geführt sein müssen, denn das Erfüllen der WZW-Kriterien ist Bedingung für die SL-Aufnahme (BGE 129 V 32 E. 6.1.1). Für nicht auf der SL aufgeführte Arznei mittel besteht somit (auch) im Rahmen der Zusatzversicherungen keine Leistungs pflicht, sofern nicht eine bestimmte Zusatzversicherung eine andere Regelung enthält.

Bezogen auf Arzneimittel bedeutet dies, dass sie in der Spezialitätenliste (SL) auf geführt sein müssen, denn das Erfüllen der WZW-Kriterien ist Bedingung für die SL-Aufnahme (BGE 129 V 32 E. 6.1.1). Für nicht auf der SL aufgeführte Arznei mittel besteht somit (auch) im Rahmen der Zusatzversicherungen keine Leistungs pflicht, sofern nicht eine bestimmte Zusatzversicherung eine andere Regelung enthält. Dies trifft auf die vom Kläger erwähnten Zusatzversicherungen Completa Top und Completa Praeventa zu, welche die Kostenübernahme nicht auf in der SL aufge führte Arzneimittel beschränken, sondern darüber hinausgehen, soweit die ent sprechenden Bedingungen (medizinische Notwendigkeit, kein Ausschluss via Negativliste) erfüllt sind.

Dies trifft auf die vom Kläger erwähnten Zusatzversicherungen Completa Top und Completa Praeventa zu, welche die Kostenübernahme nicht auf in der SL aufge führte Arzneimittel beschränken, sondern darüber hinausgehen, soweit die ent sprechenden Bedingungen (medizinische Notwendigkeit, kein Ausschluss via Negativliste) erfüllt sind. In der hier massgebenden Zusatzversicherung ist eine Bestimmung, die eine Aus dehnung der Leistungspflicht über in der SL aufgeführte Arzneimittel hinaus vor sähe, weder vom Kläger genannt worden noch anzutreffen. Vielmehr fällt auf, dass im Leistungskatalog ( Art. 7 ZB), der strukturell mit Art. 25 Abs. 2 KVG ver gleichbar ist, im Unterschied zu Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG Analysen, Arzneimittel, Mittel und Gegenstände gar nicht erwähnt sind. Mithin sieht die Zusatzversiche rung diesbezüglich keine über die Grundversicherung hinausgehenden Leistun gen vor.

In der hier massgebenden Zusatzversicherung ist eine Bestimmung, die eine Aus dehnung der Leistungspflicht über in der SL aufgeführte Arzneimittel hinaus vor sähe, weder vom Kläger genannt worden noch anzutreffen. Vielmehr fällt auf, dass im Leistungskatalog ( Art. 7 ZB), der strukturell mit Art. 25 Abs. 2 KVG ver gleichbar ist, im Unterschied zu Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG Analysen, Arzneimittel, Mittel und Gegenstände gar nicht erwähnt sind. Mithin sieht die Zusatzversiche rung diesbezüglich keine über die Grundversicherung hinausgehenden Leistun gen vor. Die Beklagte ist somit aufgrund der AVB und der ZB nicht verpflichtet, Kosten für das nicht in der SL aufgeführte Präparat Cialis zu übernehmen.

Die Beklagte ist somit aufgrund der AVB und der ZB nicht verpflichtet, Kosten für das nicht in der SL aufgeführte Präparat Cialis zu übernehmen. 4.3 Der Kläger argumentierte zusätzlich mit dem Hinweis auf Angaben in einem Pros pekt der Beklagten. Der mit «Leistungsübersicht» betitelte Prospekt ( Urk. 8/11 = Urk. 2/5) enthält unter anderem eine Doppelseite «Bausteine für individuellen Versicherungsschutz». In der Zeile «Medikamente» enthält die Spalte « Infortuna Heilungskosten» den Eintrag «Volle Deckung». In der Fusszeile der ganzen Tabelle ist unter anderem ausgeführt, was folgt:

4.3 Der Kläger argumentierte zusätzlich mit dem Hinweis auf Angaben in einem Pros pekt der Beklagten. Der mit «Leistungsübersicht» betitelte Prospekt ( Urk. 8/11 = Urk. 2/5) enthält unter anderem eine Doppelseite «Bausteine für individuellen Versicherungsschutz». In der Zeile «Medikamente» enthält die Spalte « Infortuna Heilungskosten» den Eintrag «Volle Deckung». In der Fusszeile der ganzen Tabelle ist unter anderem ausgeführt, was folgt: Für alle in dieser Leistungsübersicht aufgeführte Produkte gilt: Massgebend für die Leistungsausrichtung sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) und die Zusatzbedingungen (ZB). (…) Volle Deckung bedeutet: SWICA über nimmt alle Kosten, welche die gesetzliche und/oder vereinbarte Kostenbeteili gung übersteigen.

Für alle in dieser Leistungsübersicht aufgeführte Produkte gilt: Massgebend für die Leistungsausrichtung sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) und die Zusatzbedingungen (ZB). (…) Volle Deckung bedeutet: SWICA über nimmt alle Kosten, welche die gesetzliche und/oder vereinbarte Kostenbeteili gung übersteigen. Damit ist klargestellt, dass ausschliesslich die Regelungen der AVB und ZB mass gebend sind, und die Angaben im Prospekt keine vertraglichen Leistungsansprü che begründen. Ebenso ergibt sich aus der auf der gleichen Seite enthaltenen Erläuterung, wie der Ausdruck «Volle Deckung» definiert ist, womit auch diesbe züglich klar ist, dass ihm nicht die vom Kläger postulierte Bedeutung zugeschrie ben werden kann.

Damit ist klargestellt, dass ausschliesslich die Regelungen der AVB und ZB mass gebend sind, und die Angaben im Prospekt keine vertraglichen Leistungsansprü che begründen. Ebenso ergibt sich aus der auf der gleichen Seite enthaltenen Erläuterung, wie der Ausdruck «Volle Deckung» definiert ist, womit auch diesbe züglich klar ist, dass ihm nicht die vom Kläger postulierte Bedeutung zugeschrie ben werden kann. 4.4 Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass sich die Klage als unbegründet erweist, weshalb sie abzuweisen ist.

4.4 Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass sich die Klage als unbegründet erweist, weshalb sie abzuweisen ist. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Klage wird abgewiesen.

1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas

Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas - SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Krankenversicherung AG - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA

Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während fol gender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während fol gender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin

MosimannTiefenbacher