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S ozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2020.00357 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Keller Urteil vom 17. März 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Tomas Kempf Schlegel Kempf Rechtsanwälte Webernstrasse 5, Postfach, 8610 Uster gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1966, gelernte Kinderkrankenschwester und Schwimm-Instruktorin (vgl. Urk. 6/3 Ziff. 5.2), meldete sich am 25. Oktober 1993 unter Hinweis auf eine Erkrankung an Multiple r Sklerose (MS) erstmals bei der Invalidenversicherung zum Le istungsbezug an (Urk. 6/3). Die Sozialversiche rungs anstalt des Kantons Aargau, IV-Stelle, sprach ihr mit Verfügung vom 27. Janu ar 1998 bei einem Invaliditätsgrad von 60 % eine halbe Rente ab Septem ber 1997 zu (Urk. 6/ 52 ). Am 24. Oktob er 2000 (Urk. 6/64), 12. Januar 2001 (Urk. 6/69) und am 23. Septem ber 2003 (Urk. 6/93/2-3) wurde ein unveränderter Rentenanspruch fest gehalten. Ab Januar 2004 stand der Versicherten bei unverändertem Invaliditätsgrad von 60 % eine Dreiviertelsrente zu (vgl. Urk. 6/95). Mit Verfügung vom 2. Juli 2009 wurde die bislang ausgerichtete Rente ab 1. September 2009 eingestellt (Urk. 6/ 132 ). Auf eine dagegen von der Versi cher ten erhobene Beschwerde trat das Bundesverwaltungsgericht mit Urteil vom 9. Februar 2010 nicht ein (Urk. 6/140). Am 11. Mai 20 16 meldete sich die Versicherte erneut zum Leistungsbezug an (Urk. 6/154). Die IV-Stelle gewährte Frühinterventionsmassnahmen in Form einer Laufbahnberatung ( Urk. 6/192) und eines Computerk urses (Urk. 6/208). Am 24. März 2017 gewährte die nun zuständige IV-Stelle des Kantons Zürich eine Kostengutsprache für einen Wiedereinsteigerkurs zur medizinischen Praxisassi stentin (Urk. 6/226). M it Verfügung vom 14. August 2017 sprach d ie IV-Stelle der Versicherten eine befristete ganze Rente von November 2016 bis Januar 2017 zu (Urk. 6/ 237; Urk. 6/243 ). 1.2 Am 7. Dezember 2017 meldete sich die die Versicherte erneut an und machte eine Verschlechterung geltend (Urk. 6/257, vgl. auch Urk. 6/260). Mit Vorbescheid vom 20. März 2018 (Urk. 6/261) stellte die IV-Stelle in Aussicht, nicht auf das Leistungsbegehren einzutreten. Nach Einwänden der Versicherten (Urk. 6/262, Urk. 6/266 ) klärte die IV-Stelle die medizinische und erwerbliche Situation der Versicherten ab und erliess am 19. November 2019 einen neuen Vorbescheid (Urk. 6/309). Nach Einwänden der Versicherten (Urk. 6/315) wies sie das Leis tungs begehren mit Verfügung vom 28. April 2020 (Urk. 6/318 = Urk. 2) ab. 2. Am 29. Mai 2020 erhob die Versicherte Beschwerde gegen die Verfügung vom 28. April 2020 (Urk. 2) und beantragte deren Aufhebung sowie rückwirkend und für die Zukunft die Zusprache einer Rente, eventuell die Rückweisung der Sache zur weiteren Abklärung und Neubeurteilung an die IV-Stelle (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 6. Juli 2020 (Urk. 5) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwe rdeführerin am 9. Juli 2020 mit geteilt wurde (Urk. 7). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrech ts, ATSG ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert, so wird nach Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die Voraussetzungen gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität der versicherten Person in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat. Ergibt die Prüfung durch die Verwaltung, dass die Vorbringen der versicherten Person nicht glaubhaft sind, so erledigt sie das Gesuch ohne weitere Abklärungen durch Nichteintreten. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der ver sicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (BGE 117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die fest gestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine anspruchsbegründende Inva lidi tät zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (BGE 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 2b). 1.4 Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, her abgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich geblie benem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachver halts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht licher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommens vergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswir kungen des Gesundheitszustands) beruht; vorbehalten bleibt die Rechtsprechung zur Wiedererwägung und zur prozessualen Revision (BGE 133 V 108 E. 5.4 ). 1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung (Urk. 2) damit, die Fati g ue, die als Begründung für die eingeschränkte Arbeitsfähigkeit diene, sei im letzten Entscheid vom August 2017 bereits ausreichend gewürdigt worden. Neue, die Arbeitsfähigkeit einschränkende medizinische Fakten würden nicht vorgebracht. Die Meniskus-Operation und die K arpaltunnel-Operation zögen keine länger dauernde Arbeitsunfähigkeit nach sich (S. 1 f.). Aus diesem Grunde werde weiterhin auf die Angaben, die zur bis 31. Januar 2017 befristeten Rente geführt hätten, abgestellt. Es sei weiterhin eine angepasste Tätigkeit zu 100 % zumutbar. Der IV-Grad betrage weiterhin 27 %. Es sei nicht von einer Verschlechterung seit August 2017 auszugehen (S. 2). 2.2 Demgegenüber vertrat die Beschwerdeführerin den Standpunkt, die Beschwerde gegnerin sei ihrer Begründungspflicht nicht nachgekommen (S. 6 Rz 3). Es könne aus näher genannten Gründen (S. 5 ff. Rz 3 ff.) davon ausgegangen werden, dass die Verschlimmerung der Fatigue ein rentenmassgebliches Ausmass angenom men habe (S. 8 Rz 6). Es könne nicht mehr davon ausgegangen werden, dass sie in einer angepassten Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig sei (S. 9 Rz 8). Gemäss Be obachtern sei ein Pensum von maximal 40 % bei möglichst kurzem Arbeitsweg und Ruhezeiten machbar (S. 9 Rz 7). Unbestritten sei, dass sie bei Gesundheit zu 100 % erwerbstätig wäre (S. 4 Rz 2). 2.3 Strittig und zu prüfen ist ein Rentenanspruch der Beschwerdeführerin und in diesem Zusammenhang die Frage, ob sich ihre Arbeitsfähigkeit seit Erlass der Ver fügung vom 14. August 2017 (Urk. 6/237; Urk. 6/243 ) in anspruchsrelevanter Weise verändert hat (vgl. vorstehend E. 1.4). 3. 3.1 Im Zeitpunkt der letzten Verfügung vom 14. August 2017 (Urk. 6/237; Urk. 6/243 ) stellte sich der medizinische Sachverhalt wie folgt dar : Dr. med. Y.___, Fachärztin für Neurologie, nannte mit Bericht vom 26. September 2011 (Urk. 6/174/24-25) folgende Diagnosen (S. 1) : - unklare Enzephalopathie (1993 wurde eine MS im Universitätsspital Z.___, diagnostiziert) - mittelgradige depressive Episode - Status nach Fundoplicatio 1998 - Bulimie (auch heute noch) - Schlafapnoe-Syndrom Die Beschwerdeführerin klage zurzeit vor allem über eine unerträgliche Müdigkeit sowie Belastungsintoleranz (S. 1). Im Vordergrund stehe zum heutigen Zeitpunkt mit Sicherheit die Bulimie respektive die mittelgradige Depression. Möglicher weise bestehe auch ein Schlafapnoe-Syndrom, welches die Müdigkeit und den Sekundenschlaf mit erklären könnten. Die Beschwerdeführerin wirke total ge stresst, sei auch nicht fähig gewesen, zwei Termine zu koordinieren. An der Diag nose einer MS werd e massiv gezweifelt. Die oligokl onalen Banden sprächen aller dings eher dafür, dies würde bedeuten, dass die Beschwerdeführerin eine absolut gutartig verlaufende Form der MS hätte. Die Müdigkeit sei aber mit Sicherheit nicht durch diese Krankheit erklärt (S. 2). Dr. Y.___ führte mit Bericht vom 14. Dezember 2011 (Urk. 6/174/22-23 ) aus, das MRI des Schädels sei nicht typisch für das Vorliegen einer MS. Mög l icher weise habe es sich im J ahre 2003 um eine virale Myelitis gehandelt. Die Müdigkeit sei auf keinen Fall im Rahmen einer allfälligen demyelinisierenden Krankheit zu sehen, da keine perikallosalen Veränderungen sichtbar seien. Auf Grund der Schlaf-Anamnese sei denkbar, dass die Beschwerdeführer in einfach einen Schlaf mangel habe oder aber eine pathologische Schlafarchitektur. Im EEG sei kein Hinweis auf eine pathologische Müdigkeit vorhanden. Die Müdigkeit könnte also allenfalls auch im Rahmen einer depressiven Verstimmung interpretiert werden (S. 2). 3.2 Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Klinik B.___, berichtete am 13. April 2016 ( Urk. 6/166/7-9) über eine Konsul t ation vom 13. April 2016, und nannte als Diagnose einen Status nach Schultergelenk s arthroskopie, freier Gelenkskörper ent fernung, Knorpeldébridement und Mikrofakturing Humeruskopf, subacro mia ler Bursektomie und A k romioplastik, AC-Gelenks-Teilresektion rechts vom 3. November 2015 (S. 1). Bei nun doch sehr gutem Fortschritt der Beweglichkeit und Abnahme der Schmerzen werde die Beschwerdeführerin insgesamt auf einem guten Weg gesehen. Sie werde weiter engagiert die Physiotherapie und Eigen übungen durchführen. Auch sportliche Betätigungen wie Velofahren oder Joggen seien nun bedenkenlos. Es werde der Beschwerdeführerin wie gewünscht eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert bis 15. Juli 2015 (richtig wohl 2016). Es sei ein Arbeitsversuch ab dem 9. Mai 2016 auf einer Basis von 20 % geplant. Ziel sei, dass die Beschwerdeführerin nach den Sommerferien wieder zu 100 % arbeitsfähig sei (S. 2). 3.3 Die Fachpersonen der Klinik für Neurologie, Z.___, berichteten am 12. Mai 2016 über eine n europsychologische Untersuchung (Urk. 6/259/2-5 ; Eingang bei der Beschwerdegegnerin am 7. Februar 2018, vgl. Aktenverzeichnis), und nannten folgende, hier gekürzt aufgeführte Diagnosen (S. 1 f.): - schubförmig-remittierende Multiple Sklerose, E rstmanifestation ( E M ) 19 87 ; Expanded Disability Status Scale (EDSS) 2.0 - Tagesschläfrigkeit und -müdigkeit - Bulimia nervosa - Depression - Bruxismus - arterielle Hypertonie Die Befunde seien gegenü ber der Voruntersuchung vom 24. Januar 2013 gebessert. Die vermeintlichen Gedächtnisstörungen, welche die Beschwerde füh rerin schildere, würden weiterhin eher im Rahmen einer ungenügenden Aufmerk samkeitsallokation während der Informationsaufnahme interpretiert werden. Diese Störung der Aufmerksamkeitsallokation, welche dadurch entstehen könne, dass die Aufmerksamkeitsr essourcen durch vorherrschende S orgen absorbiert werden würden, lasse sich gut im Rahmen einer Depression sowie ermüdungs bedingt erklären und sei nicht durch eine organische Hirnschädigung bedingt. Ein weitere r unspezifische r leistungsmindernde r Faktor sei die Schmerzsympto matik. Die Ätiologie der ausgeprägten Tagesschläfrigkeit bleibe aktuell noch unklar. Der durch die Depression bedingte Anteil sei derzeit nicht abgrenzbar zu jenem, der mit den Schlafstörungen oder der MS - Erkrankung assoziiert sei. Denk bar wäre auch eine multifaktorielle Genese. Zur Minderung des Leidens drucks werde die Fortsetzung der psychiatrisch/psychotherapeutischen Beglei tung als dringend indiziert und vordergründig era chtet (S. 3 f.). 3.4 Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumato logie des Bewegungsapparates, erstattete am 19. Mai 2016 ein vertrauensärzt liches Gutachten zuhanden der BVK Personalvorsorge des Kantons Zürich (Urk. 6/163) und nannte folgende Diagnosen (S. 9 Ziff. 5.1) : - Status nach Schultergelenkarthroskopie, freier Gelenkskörperentfernung, Knorpeldébridement und Mikrofakturing H umeruskopf, subacromialer Bursektomie und Acromioplastik, AC-Gele nks-Teilresektion rechts vom 3. November 2015 - progrediente, mittelschwere Kn orpeldefekte am H umeruskopf und lang streckig degeneriertes Labrum sowie SLAP-Läsion und deutliche Bizeps sehnen- Tendinopathie. Unauffällige Rotatorenmanschette. Normale Rota toren manschetten-Muskulatur ohne Verfettung oder Muskeloedem - Multiple Sklerose (letzter Schub 1993) - ausgeprägte Fatig ue mit chronischer Schlafstörung - Depression - gastrooesophagealer Reflux - degenerative Foraminalstenose L5/S1 - arterielle Hypertonie Die Beschwerdeführerin habe am 19. Juli 2015 einen Sturz mit dem Fahrrad auf die rechte Schulter erlitten. Wegen den persistierenden Schulterbeschwerden sei sie in der Klinik B.___ am 3. November 2015 an der rechte n Schulter operiert worden. Anlässlich d er letzten Konsultation an der B.___ vom 13. April 2016 (vgl. vorstehend E. 3.2 ) habe man einen sehr guten Fortschritt der Beweg lichkeit und eine Abnahme der Beschwerden festgestellt. Aufgrund der aktuellen Untersuchung finde sich jedoch eine deutliche Restsymptomatik mit entsprechen dem klinischen Korrelat, und das neu durchgeführte MRI zeige ebenfalls eine progrediente, persistierende Schulterläsion (S. 8 Ziff. 5). Die Beschwerdeführerin könne aufgrund ihrer deutlichen Beschwerden bei ent sprechendem Korrelat zwischen Klinik und MRI-Befund im Moment als Schwimm l ehrerin keine Arbeitsfähigkeit erreichen (S. 9 unten). S ie könnte im Prinzip eine vollständige Präsenzzeit erbringen. Aufgrund der eingeschränkten, schmerzhaf ten Schulter rechts sei ein Einsatz als Schwimmlehrerin im Moment nicht sinnvoll (S. 10 Mitte ). Sie könnte bei voller Präsenzzeit ein Teilzeitpensum als Rezeptio nistin oder auch leichte Büroarbeit durchführen (S. 10 unten). 3.5 Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.1) führte mit Bericht vom 20. Juni 2016 (Urk. 6/174/1-5) aus, zurzeit arbeite die Beschwerdeführerin als Schwimmlehrerin in ein em Pensum von 60 % seit Dezember 2009. Die aktuelle Arbeitsunfähigkeit beruhe auf einer Schulterproblematik, wozu keine genauen Angaben gemacht werden könnten (S. 2 Ziff. 1.6). Es bestehe eine ausgesprochene Müdigkeit res pektive Ermüdbarkeit. Die Beschwerdeführerin brauche insgesamt zirka 12 Stun den Schlaf pro Tag. Könne sie dies nicht einhalten, werde sie emotional labil, es komme zu Traurigkeit sowie auch Aggressivität (verbal). Sie habe bei Schlaf mangel mehr Schwindel, auch die Gefühlsstörungen würden zunehmen. Aus neurologischer Sicht sei die bisherige Tätigkeit noch zu 60 % zumutbar (Ziff. 1.7). 3.6 Dr. med. D.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, nannte mit Bericht vom 8. August 2016 (Urk. 6/181) als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ei n Schultertrauma rechts vom 17. Mai 2015. Zudem nannte er folgende Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1.1) : - chronisches Impingement -Syndrom Schulter links - chronische Schlafstörung - degenerative Foraminalstenosen L5/S1 beidseits bei starker Osteochon drose und leichter Disk usprotrusion - sc hubförmige Multiple Skle rose ( EM 1987); EDSS 2.0, Z.___ Dr. D.___ führt e aus, er behandle die Beschwerdeführerin seit 2010 (Ziff. 1.2) und verw ies im Übrigen auf die Berichte der Klinik B.___ (Ziff. 1.4 ff.). 3.7 Die Ärzte der Universitätsklinik E.___ nannten mit Bericht vom 8. August 2016 (Urk. 6/183 = Urk. 6/188) als Diagnose eine Omarthrose rechts (S. 1). Die Be schwerdeführerin habe sich zur Zweitmeinung vorgestellt. Letztlich habe die 49-jährige Beschwerdeführerin leider schon eine relativ fortgeschrittene Arthrose mit osteophytären Anbauten anteroinferior und einem grossen Knorpeldefekt am Humeruskopf zentral. Postoperativ habe sich nach der Schulterarthroskopie eine mässiggradige Frozen Shoulder entwickelt, die aktuell rückläufig sei. Es sei gut möglich, dass die Beschwerdeführerin im Verlauf eine Schulterprothese benötigen werde, aktuell bestehe jedoch keine Verbesserungsmöglichkeit oder – notwendig keit durch chirurgische Massnahmen. Die Beschwerdeführerin solle weiterhin schmerzadaptiert belasten und die Beweglichkeit mit Hilfe der Physiotherapie weiter steigern. Es sei ihr empfohlen worden über eine Umschulung nachzu denken, da langfristig von einer Verschlechterung der Situation auszugehen sei (S. 2). 3. 8 Dr. A.___ (vorstehend E. 3. 2 ) führte mit Bericht vom 29. August 2016 (Urk. 6/187) aus, bei weiterhin sehr schönem Erfolg werde die Physiotherapie weiter fortge setzt. Eine vollständige Arbeitsunfähigkeit werde bis 23. Oktober 2016 attestiert. Dann sei ein Arbeitsversuch als Schwimmlehrerin mit Unterstützung durch einen Kollegen geplant. Mittelfristig sei die Überlegung eine r Umschulung in einen nicht schulterbelastenden Beruf sicherlich zu unterstützen (S. 1 f.). 3. 9 Dr. med. F.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, führte mit Bericht vom 6. Dezember 2016 (Urk. 6/203) aus, sie behandle die Beschwerdeführerin seit 2010 (Ziff. 1.2), und nannte folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1.1): - MS s chubförmiger Verlauf, Erstmanifestation 1987 - Arthrose beider Schultern - chronische Fatigue und Tagesschläfrigkeit - reaktive Depression (ICD-10 F32) Zudem nannte sie als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine Bulimia nervosa, chronifiziert sei t 30 Jahren, aktuell in grösseren Abständen (ICD-10 F50.2 ; Ziff. 1.1). Die Beschwerdeführerin sei seit Dezember 2009 in einem Pensum von 60 % als Schwimmlehrerin tätig. Seit November 2015 sei sie wegen Schulterproblemen vollständig arbeitsunfähig (Ziff. 1.6). Aufgrund der MS be stehe eine erhöhte E rmüdbarkeit und Schläfrigkeit. V erschiede Erkrankungen des Bewegungsapparates, speziell d i e Arthrose beider Schultern, verunmöglichten den weiteren Einsatz als Schwimmlehrerin. Die Beschwerdeführerin zeige zudem eine sehr unsichere Verhaltensweise und sei rasch überfordert. S ie ermüde rasch, habe Schwierigkeiten, Entscheidungen zu treffen, sich durchzusetzen. Am ehesten sei eine Tätigkeit als medizinische Praxisassistentin (MPA) zu zirka 50 % vorstell bar. Sie sei ausgebildete Kinderkrankenschwester und habe eine Zusatzaus bil dung auf kaufmännischem Gebiet. Sie sei schon früher als MPA tätig gewesen (Ziff. 1.7). 3.10 Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumato logie des Bewegungsapparates, Zen trum H.___, erstattete am 1. März 2017 ein Gutachten zuhanden der BVK Personalvorsorge des Kantons Zürich (Urk. 6/218) und nannte als Diagnosen mit Auswir kungen auf die Arbeits fähigkeit eine Omarthrose beidseits, rechts mehr als links (S. 11 Ziff. 5.1). Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er rezidivierende Wirbelsäulenblockaden bei Spondylose und Spondylarthrose der Wirbelsäule (S. 11 Ziff. 5.2). In der Untersuchung sei kein vermehrte r Reizzustand, insbeson dere in der rechten Schulter, festgestellt worden. Somit habe er der Be schwer deführerin empfohlen, in der Freizeit Schwimmen zu gehen. Diese Versuche seien jedoch gescheitert. Die Beschwerdeführerin habe mitgeteilt, dass sie nach diesen Versuchen vermehrt Beschwerden bekommen habe, sodass sie auf bisher nicht eingenommene Schmerzmittel habe zurück g reifen müssen. Es handle sich um eine Erkrankung beider Schultern, zwar sei im Bereich der rechten Schulter eine stärkere Arthrose vorhanden als auf der linken Seite, nichts desto trotz seien beide Schultergelenke arthrotisch verändert. In ihrer Tätigkeit als Schwimmlehrerin sei die Beschwerdeführerin angewiesen, repetitive Bewegungen in beiden Schultern durchzuführen, auch mit einem gewissen Widerstand gegen Wasser. Aufgrund der beklagten Beschwerden, was auch plausibel sei, sei diese Tätigkeit der Be schwerdeführerin nicht mehr zumutbar. Es sei nicht damit zu rechnen, dass der Zustand der beiden Schultern sich in absehbarer Zeit so bessern werde, dass die arthrotische Veränderungen sich zurückbilden könnten. Somit sei die Beschwer deführerin für ihre bisherige Tätigkeit als Schwimmlehrerin zu 100 % berufsun fähig (S. 12). S ie sei in der Lage, Tätigkeiten, die ohne Überkopfarbeiten und auch ohne repetitiven Bewegungen in beiden Schultern auszuführen seien, vollum fänglich durchzuführen. Diese Tätigkeiten seien ab dem Tag der erfolgten Unter suchung umsetzbar (S. 13). 3.11 Dr. med. I.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), führte mit Stellungnahme vom 18. April 2017 (Urk. 6/232 S. 4 f.) aus, in der bisherigen Tätigkeit als Schwimmlehrerin bestehe seit Juli 2015 (Sturz auf die rechte Schulter) auf Dauer eine vollständige Arbeitsunfäh igkeit. Von Juli 2015 bis am 4. Januar 2017 habe in einer angepassten Tätigkeit eine vollständige Arbeitsun fähigkeit bestanden. Seit dem 5. Januar 2017 (Dr. G.___ ) bestehe eine voll ständige Arbeitsfähigkeit in ei ner angepassten Tätigkeit (S. 5). Zum Belastungs profil wurde folgendes festgehalten: Körperlich leichte Tätigkeit, ohne Arbeiten auf Leitern und Gerüsten, ohne die Schultern belastende Zwangshaltungen und Tätigkeiten (längeres Arbeiten in weiter Armvorhalte, repetitive Rotationsbewe gungen, repetitive und/oder andauernde Haltearbeit, manuell fordernde Tätig keiten, Überkopfarbeiten, repetitives Stossen und Ziehen (S. 4 f.). 3.12 Gestützt auf diese Aktenlage ging die Beschwerdegegnerin von einer voll ständigen Arbeitsunfähigkeit in der angestammten und einer angepassten Tätig keit bis am 4. Januar 2017 aus. Ab dem 5. Januar 2017 erachtete sie eine voll ständige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit als zumutbar. In Folge dessen sprach sie der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 14. August 2017 eine befristete ganze Rente von November 2016 bis Januar 2017 zu (Urk. 6/237; Urk. 6/243). Diese Verfügung erwuchs unangefochten in Rechtskraft. 4. 4.1 Im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung vom 28. April 2020 (Urk. 2) lagen im Wesentlichen die folgenden Berichte vor: Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.1) führte mit Bericht vom 7. Dezember 2017 (Urk. 6/257) aus, aufgrund diverse r Komorbiditäten scheine eine Arbeitsfähigkeit nicht gegeben zu sein. Ein Anstellungsverhältnis von 60 % sei vor kurzem wegen fehlerhaften Leistungen, Unkonzentriertheit und Vergesslichkeit gekündigt wor den. Dr. Y.___ führte mit Bericht vom 22. Januar 2018 (Urk. 6/259) aus, bei der Beschwerdeführerin bestehe eine ungünstige Komorbidität von einer MS, schub förmig remittierend, einer Bulimie (Impulskontrollstörung) und einer abhängigen Persönlichkeitsstörung. Neuropsychologisch seien leichte bis mittelschwere Min derleistungen in den attentionalen Funktionen sowie auch im Arbeitsgedächtnis festgestellt worden. Betreffend der MS bestünden nicht viele motorische Dysfunk tionen, dafür eine ausgeprägte Fatigue, dies seit 1993. Es habe sich soeben ge zeigt, dass die Beschwerdeführerin nicht in der Lage sei, auf dem ersten Arbeits markt zu bestehen. Ihr sei vom Arbeitgeber kurz nach der Probezeit gekündigt worden. Es ziehe sich durch die ganze Krankengeschichte durch, dass die Be schwerdeführerin unter zu starker Arbeitsbelastung zusammenbreche, die Stelle kündige oder entlassen werde. 4.2 Med. pract. J.___, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, RAD, führte mit Stellungnahme vom 24. Februar 2018 (Urk. 6/267 S. 2) aus, da die MS schubförmig verlaufe, sei eine Verschlechterung im Rahmen eines erneuten Schubs durchaus möglich, wenn auch nicht sehr wahrscheinlich. Nach Aktenlage sei seit 1993 keine Aktivität mehr beobachtet worden. Einen erneuten Schub habe auch Dr. Y.___ nicht erwähnt. Als neue Information enthalte der Bericht von Dr. Y.___ eine neu ropsychologische Untersuchung vom 12. Mai 2016, wo festgehalten werde, die im Vordergrund der Beschwerden stehende körperliche und geistige Müdigkeit bestünde unverändert seit Jahren. Psychosoziale Belastungen bestünden auf grund der seit sieben Jahren hängigen Ehescheidung und Partnerschaftsproblemen. Im Befund werde eine Besserung gegenüber 2013 beschrieben. Die gefundenen Defizite habe das Z.___ im Rahmen der Belastung durch Scheidung und die Aus einandersetzung mit der Erkenntnis interpretiert, dass der Ex-Partner pädophile Neigungen gehabt habe mit der damit verbundenen Sorge um die Kinder. Eine organische Hirnschädigung sei nicht vermutet worden. D ie Tätigkeit als Schwimm l ehrer i n sei schon im April 2017 vom RAD als nicht geeignet beurteilt worden. Daher sei das Scheitern einer dauerhaften Anstellung in diesem Bereich nicht ungewöhnlich. Z usammenfassend liege kein neuer medizinischer Sachverhalt vor. 4.3 Die Fachpersonen der Klinik K.___ nannten mit neuro psycho logischem Unter suchungsbericht vom 27. Juni 2018 (Urk. 6/271/8-12) als neuropsychologische Diagnose leicht - bis mittelgradige Beeinträchtigungen attentionaler Funktionen mit reduziertem Antrieb und leichten exekutiven Schwächen (ICD-10 F07.8 ; S. 2 ). Die Beschwerdeführerin verfüge über ein durchschnittliches allgemeines kogni tives Leistungsvermögen mit vergleichbaren Leistungen bei sprachlichen und handlungsbetonten, visuell-logischen Anforderungen. Insgesamt habe sich ein Leistungsprofil mit überwiegend gut durchschnittlichen bis überdurchschnitt lichen Leistungen gezeigt. Der unterdurchschnittliche Indexwert zur Arbeitsge schwindigkeit verweise auf ein partiell verlangsamtes Arbeitstempo (S. 4). Auf grund der attentionalen und exekutiven Beeinträchtigungen sowie der vermin derten Belastbarkeit durch die Fatigue und die erhöhte Tagesschläfrigkeit sei von quantitativen und qualitativen Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit auszu ge hen. Aufgrund der vorliegenden Befunde sei die Leistungsfähigkeit in ange stammter als auch in angepasster Tätigkeit um 50 % gemindert. Angestrebt wer den sollte ein Pensum, bei dem genügend Erholungszeiten möglich seien, damit dieses langfristig beibehalten werden könne (S. 5). 4. 4 Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.1) führte mit Bericht vom 27. August 2018 (Urk. 6/271/1-7) aus, sie behandle die Beschwerdeführerin bei Bedarf, zirka ein Mal pro Jahr (Ziff. 1.2), und nannte folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 2.5): - MS, Fatigue im Vordergrund - Schulterprobleme, deshalb könne die Beschwerdeführerin nicht mehr als Schwimmlehrerin arbeiten - Depression Sie habe die Beschwerdeführerin nie arbeitsunfähig geschrieben (Ziff. 1.3). Unter Prognose zur Arbeitsfähigkeit hielt Dr. Y.___, unter Verweis auf den Bericht der Neuropsychologie K.___ vom 27. Juni 2018, fest, ein Pensum von 50 % sei denkbar (Ziff. 2.7). Zurzeit arbeite die Beschwerdeführerin als medizinische Praxisassistentin in einem Pensum von 40 % in einer Hausarztpraxis in einem guten und unterstützenden Team (Ziff. 3.1). Als Funktionseinschränkung nannte sie Ermüdbarkeit und verwies ansonsten auf den Bericht der Neuropsychologie K.___ vom 27. Juni 2018 (Ziff. 3.4). Die bisherige Tätigkeit sei idealerweise vier Stunden pro Tag zumutbar (Ziff. 4.1). 4 bis 4 ½ Stunden pro Tag sei eine leidens angepasste Tätigkeit zumutbar (Ziff. 4.2). 4.5 Dr. F.___ (vorstehend E. 3.9) führte mit Bericht vom 29. August 2018 (Urk. 6/272) aus, sie behandle die Beschwerdeführerin alle drei Wochen mit ferienbedingten grösseren Abständen (Ziff. 1.2), und nannte folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 2.5): - MS - Frozen Shoulder nach Unfall 2015 Zudem nannte sie folgende Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 2.6): - Bulimia nervosa, chronifiziert sei 30 Jahren, aktuell stark gebessert (ICD-10 F50.2) - histrionische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.4) - rezidivierende depressive Episoden (ICD-10 F33) Im Vordergrund der letzten Jahre stünden verschiedene körperliche Probleme: Schulterarthrose nach Unfall, was zur Unfähigkeit, als Schwimmlehrerin zu arbeiten, geführt habe, häufige Blasenentzündungen. Von Seiten der seit 30 Jahren bestehenden Bulimie zeige sich eine wesentliche Verbesserung mit nur noch seltenen Ess-Brech-Anfällen. Ein sich über Jahre hinziehender Scheidungs kampf führe immer wieder zu depressiven Episoden, wobei die Reaktionen auf dem Hintergrund einer Persönlichkeitsstörung (abhängige Persönlichkeits stö rung) zu sehen seien. Eine e ingeschränkte Konzentrations- und Aufmerksamkeits spanne und Einschränkungen der Gedächtnisleistung fielen zunehmend ins Gewicht, ebenso die schon länger bekannte Fatigue (MS-bedingt) mit Tagesschläfrigkeit (Ziff. 2.1). Zu r aktuelle n medizinische n Symptomatik und Situation verwies Dr. F.___ auf die neuropsychologische Abklärung vom 27. Juni 2018 (Ziff. 2.2). Zur Prognose betreffend Arbeitsfähigkeit führt e sie aus, diese betrage 50 % gemäss Einschätzung der Klinik L.___ (Ziff. 2.7). Seit dem 1. Juli 2018 übe die Beschwerdeführerin eine Tätigkeit als MPA in einem Pensum von 50 % aus (Ziff. 3.1). Als Funktionseinschränkungen nannte sie eine Tagesmüdig keit und Stressintoleranz. Im Übrigen verwies sie auf den Bericht der Klinik L.___ vom 26. Juni 2018 (Ziff. 3.4). Die bisherige Tätigkeit sei zirka vier bis fünf Stunden pro Tag zumutbar (Ziff. 4.1). Eine angepasste Tätigkeit sei vier bis fünf Stunden pro Tag zumutbar (Ziff. 4.2). 4. 6 Dr. D.___ (vorstehend E. 3.6) nannte mit Bericht vom 6. Oktober 2018 (Urk. 6/278) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 2. 5): - chronisches Impingement -Syndrom Schulter beidseits, Erstdiagnose 2015 - MS, Erstmanifestation 1987 - chronisches Fatigue-Syndrom, neurourologische Funktionsstörung - chronische Schlafstörung - degenerative Foraminalstenosen L 5/S1 bei Osteochondrose und Disk us protrusion Seit längerem sei für die Tätigkeit als Schwimmlehrerin eine 1 00%ige und für diejenige als MPA eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (Ziff. 1.3). Die klinische Situation und die allgemeine Belastbarkeit habe sich in den letzten zirka fünf Jahren deutlich verschlechtert (Ziff. 2.1). Die Schultern insgesamt seien unverändert in den letzten drei Jahren, es gehe nicht zum Schwimmen, aber es bestünden auch teils Nachtschmerzen beim Draufliegen. Tätigkeit en über Kopf gingen nicht, auch nicht vom Körper entfernt. Die Hand schlafe seit einiger Zeit ein, auch beim Velofahren und nachts, bei bekanntem K arpaltunnelsyndrom (CTS). MS - assoziiert sei die Beschwerdeführerin in der Kinderarztpraxis entlassen worden wegen mangelnder Geschwindigkeit und Konzentrationsstörungen. Es bestehe eine rasche Ermüdbarkeit. Wegen leichte r Blasenfunktionsstörungen und rezidivierendem Harnwegsinfekt (HWI) sei eine neurologische Abklärung in E.___ erfolgt. Aktuell bestehe auch wieder stärkere Lumbago (Ziff. 2.2). Zu den objektive n Befunde n (Ziff. 2.4) machte er keine Angaben. Da die Beschwerde führerin wegen ihrer Schultern mit der Tätigkeit als Schwimmlehrerin definitiv habe aufhören müssen, sei sie nun mehr schlecht als recht als MPA tätig, aktuell in einer Hausarztpraxis (Ziff. 3.1). Es bestehe kognitiv eine ungenügend rasche Informationsverarbeitung mit entsprechender hoher Fehleranfälligkeit (Ziff. 3.4). 4 Stunden pro Tag sei die bisherige Tätigkeit zumutbar, aber nur in einer ruhigen Facharztpraxis mit möglichst wenig Notfallkonsultationen (Ziff. 4.1). Die Prog nose zur Eingliederung sei insgesamt ungünstig (Ziff. 4.3). 4. 7 Dr. M.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, führte mit Bericht vom 11. Oktober 2018 (Urk. 6/279) aus, sie behandle die Be schwerdeführerin seit 2013 (Ziff. 1.1), gegenwärtig zirka alle vier bis sec hs Wochen, je nach somatischen P roblemen, und nannte folgende, hier gekürzt auf geführte Diagnosen (Ziff. 2.5): - MS, Erstdiagnose 2011, Erstmanifestation 1987 - Omarthrose und Frozen Shoulder nach Unfall 2015 Vom 1. Juni bis 31. Dezember 2018 sei eine 60%ige Arbeitsunfähigkeit als MPA attestiert worden (Ziff. 1.3). Die Beschwerdeführerin sei aus somatischer Sicht stabil. Die arterielle Hypertonie sei gut eingestellt, die urodynamischen-neurolo gischen Abklärungen liefen noch. Die Schulterarthrose mache stabil Probleme, was zur Arbeitsunfähigkeit als Schwimmlehrerin geführ t habe und sich nicht verbesser n werde. Von Seiten der psychiatrischen Situati o n scheine die Situation auch relativ stabil. Im Vordergrund stünden weiterhin die ausgeprägte Müdig keit/Fatigue, die Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörung und die vermin derte Gedächtnisleistung. Letzter e s sei im Bericht der neuropsychologischen Abklärung bestätigt. Die Beschwerdeführerin sei bei ihrer Arbeit als MPA dadurch natürlich eingeschränkt (Ziff. 2.2). Zu den objektive n Befunde n (Ziff. 2.4) machte sie keine Angaben. Zu r Prognose betreffend Arbeitsfähigkeit führte Dr. M.___ aus, es scheine eine Arbeitsfähigkeit von 40 bis maximal 50 % realistisch zu sein (Ziff. 2.7). Die Beschwerdeführerin sei gegenwärtig als MPA in einem Pensum von 40 % tätig (Ziff. 3.1 ). Sie sei noch in der Probezeit, wobei es bereits zu vielen Situationen mit Überforderung gekommen sei. Von Seiten der Arbeitsstelle würden ihr langsames Arbeitstempo und die fehlende Belastbarkeit bemängelt. Der Verlust der Stelle drohe (Ziff. 3.2). Die bisherige und eine ange passte Tätigkeit seien vier bis fünf Stunden zumutbar (Ziff. 4.1 f.). 4.8 Dr. I.___, RAD (vorstehend E. 3.11), f ührte mit Stellungnahme vom 12. Dezem ber 2018 (Urk. 6/311 S. 4 ) aus, den Arztberichten von Dr. M.___, Dr. D.___, Dr. F.___, Dr. Y.___ und Prof Dr. N.___, Klinik K.___, sei gemeinsam, dass wegen deutlicher Fatigue nun eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % attestiert werde. Insofern könne davon ausgegangen werden, dass sich die Fatigue verschlechtert habe. Auf das Gesuch sollte eingetreten werden. 4.9 Dr. M.___ (vorstehend E. 4.7) führte mit Bericht vom 11. März 2019 (Urk. 6/290) aus, die Einschränkungen auf Grund der MS mit Fatigue im Sinne der verminderten Belastbarkeit, reduzierter Konzentrationsfähigkeit und ausgesprochen rascher Ermüdbarkeit seien unverändert. Aktuell bestünden noch Schmerzen unter Belastung im Bereich des operierten Handgelenkes bei K arpal tunnelsyndrom rechts, welche innerhalb der nächsten vier Monate vorbei sein sollten (Ziff. 2). Es bestehe weiterhin eine Arbeitsfähigkeit von drei bis vier Stunden pro Tag als MPA, allerdings nur in sehr ruhigem Umfeld ohne Notfall medizin oder andere angepasste leichte körperliche Arbeit ohne anspruchsvolle komplexe Arbeitsabläufe. Die Leistungsfähigkeit werde um 50 % vermindert eingeschätzt (Ziff. 3). Die Prognose sei unklar, es könne nicht davon ausgegangen werden, dass sich die Situation verbessere. Die Arbeitsfähigkeit könne durch medizinische Massnahmen nicht verbessert werden (Ziff. 4). 4.10 Dr. A.___, Klinik B.___ (vorstehend E. 3.2), führte mit Bericht vom 22. März 2019 (Urk. 6/297) aus, er habe die Beschwerdeführerin heute erstmals seit Ende 2016 erneut in der Spezialsprechstunde gesehen. Grund hierfür seien beidseitig wechselnd aktuell eher linksdominante Schulterschmerzen (S. 1). Bilanzierend könne heute festgehalten werden, dass die Arthrose in beiden Schultern fort schreite. Aktuell sei die linke Seite beschwerdeführend. Operative Massnahmen würden sich weder links noch rechts anbieten. Die Zeit müsse nun im Rahmen einer konsultativen Schmerztherapie überbrückt werden. I n der Vergangenheit habe sich die Durchführung einer intraartikulären Steroidinfiltration mit gleich zeitiger Viscosupplementation bereits als e rfolgreich erwiesen. Auf Wunsch der Beschwerdeführerin werde sie für eine solche Infiltration linksseits nun angemel det (S. 2). 4.11 Dr. I.___, RAD (vorstehend E. 3.11), führte mit Stellungnahme vom 26. April 2019 (Urk. 6/311 S. 5 f.) aus, die den Arztberichten zugrundeliegenden Befunde seien dürftig. Eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % sei nicht nachvollziehbar. Es lägen erhebliche psychosozia le Belastungsfaktoren vor. Die allen Berichten zu entnehmende Fatigue, die als Begründung für die eingeschränkte Arbeitsfähigkeit diene, sei bereits ausreichend gewürdigt worden, zuletzt in der RAD-Stellung nahme vom 24. Februar 2018 (vgl. vorstehend E. 4.2). Neue, die Arbeitsfähigkeit einschränkende medizinische Fakten, würden nicht vorgebracht. Die Meniskus-Operation 2017 und die K arpaltunnel-Operation zögen keine länger dauernde Arbeitsunfähigkeit nach sich. Insgesamt würden also keine neuen medizinischen Sachverhalte vorgebracht, die zu einer anderen Beurteilung der Arbeitsfähigkeit führen könnten (S. 6). 4. 12 Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.1) führte mit Bericht vom 20. Dezember 2019 (Urk. 6/314) aus, der Gesundheitszustand beziehungsweise die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin habe sich seit dem 5. Januar 2017 beziehungsweise 14. August 2017 hinsichtlich der MS/Fatigue verschlechtert. Die Punktzahl von Fatigue-spezifischen Tests habe 2013, 2015 und 2016 einer schwere n Fatigue entsprochen. Am 16. Dezember 2019 habe das Testergebnis nochmals einer deut lichen Verschlechterung entsprochen. Eine Gesamtschau der neuropsychologi schen Untersuchung zur Beurteilung der Fatigue sei unfair. Es sei eine spezifische Müdigkeit, die auf die Einwirkung von immunologischen Faktoren auf den Hirn stamm begründet werde. Diese verlaufe nicht in Schüben, habe also nichts mit einem vorhandenen oder nicht-vorhandenen schubförmigen Verlauf der Grund er krankung zu tun. Die Tagesschläfrigkeit werde auch v on der Schlafmedizin bestätigt. Ein allenfalls zweiter, jedoch nicht quantifizierbarer Hinweis auf eine pathologische Ermüdbarkeit finde sich im Bericht der Klinik K.___, wo beschrie ben werde, dass bei einem computergestützten Verfahren zur Aufmerksam keits überprüfung die Beschwerdeführerin im ersten Durchgang durchschnittlich schnell und stabil auf einfache visuelle Reize reagiert habe. Im letzten Durchgang habe sich jedoch eine mittelgradige Verlangsamung gezeigt. Alle anderen Tests seien nicht geeignet, eine Fatigue darzustellen, widersprächen einer solchen Diagnose aber keinesfalls. In erster Linie müsse man sich fragen, ob die Beschwerdeführerin im Alltag funktioniere. Hierzu gebe es den Fragebogen zur Beurteilung, zum Beispiel den Mini-ICF-App Fragebogen. Wichtig erscheine auch das Dokument des Praxis-Check s der Arbeitsintegration vom 1. bis 26. April 2019, wo man praktisch beobachtet habe, wie belastbar die Beschwerdeführerin sei (vgl. Urk. 6/291). Das in diesem Bericht B eschriebene zeige sich auch im nicht Bestehen der Probezeit in einer Kinderarztpraxis und in der Begründung des Kündi gungs schreibens. Insgesamt sei bereits 2009 von der IV-Stelle eine krasse Fehlentschei dung gefällt worden, als man die Beschwerdeführerin als vollständig arbeitsfähig eingeschätzt habe (S. 2 ). 4.13 Dr. I.___, RAD (vorstehend E. 3.11 ), führte bezugnehmend auf den Bericht von Dr. Y.___ vom 20. Dezember 2019 (vorstehend E. 4.12) aus, da die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei neurologischer Grunderkrankung strittig sei, sollte die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch einen N eurologen erfolgen (Urk. 6/317 S. 1 ). PD Dr. med. O.___, Facharzt für Neurologie, RAD, führte mit Stellung nahme vom 9. April 2020 (Urk. 6/317 S. 2) aus, die behandelnde Neurologin Dr. Y.___ gehe von einer Verschlechterung seit Januar beziehungsweise August 2017 aus, und zwar der Fatigue, für die sie in einer entsprechenden Selbs tbeur teilungsskala Werte von 78 % für 2015 auf 91 % für zuletzt nenne. Der Cut-off dieser Skala sei für eine schwere Fatigue bei 63 %, sodass sich für beide be richteten Zeitpunkte eine Fatigue tief im Bereich «schwer» ergebe. Dies bedeute aber auch, dass damit keine namhafte Verschlechterung dok umentiert sei, son dern eine sei t 2015 als hochgradig bewertete Fatigue. Weitere medizinische Tat sachen würden für den Zeitraum seit April 2019 nicht vorgelegt werden, sodass eine formale Verschlechterung des Gesundheitszustands nicht als dokumentiert ausgewiesen bestätigt werden könne. 4.14 Nach Erlass der vorliegend angefochtenen Verfügung vom 28. April 2020 ergin gen weitere Arztberichte. Für die richterliche Beurteilung eines Falles sind grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens massgebend. Tatsachen, die sich erst später verwirklichen, sind jedoch insoweit zu berück sichtigen, als sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des Entscheiderlasses zu beein flussen (BGE 121 V 362 E. 1b; 99 V 98). Diese Voraussetzungen sind hinsichtlich der im Rahmen des Beschwerde ver fah rens eingereichten Berichte erfüllt, weshalb diese vorliegend berücksichtigt wer den können. Med. pract. P.___, Facharzt für Neurologie und für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinik K.___, nannte mit Bericht vom 19. Mai 2020 (Urk. 3/4) als schlafmedizinische Diagnose eine leichte Schlafapnoe mit Tagesmüdig keit/ Tagesschläfrigkeit. In der nächtlichen Polygraphie, die mit Nachtschlaf-EEG durchgeführt worden sei, habe sich eine leichte Schlafapnoe mit Apnoe-/Hypop noe-Index 11 (Norm bis 5) gezeigt. Das EEG habe diskrete Verlangsamungsherde links und rechts temporal und k eine epilepsietypischen Potentiale gezeigt. Bei der vorliegenden Konstellation, insbesondere mit erheblicher Tagesmüdigkeit und Schläfrigkeit, sei eine probatorische CPAP-Therapie zu empfehlen. 4.15 Dr. Y.___ führte mit Bericht vom 22. Mai 2020 (Urk. 3/3 /1 ) aus, die Beschwer degegnerin gehe immer nur von Zahlen aus, nun ab er berufe sie sich auf eine arbi träre Einteilung von leicht, mittelschwer und schwer, wobei natürlich selbst verständlich für diese Beurteilung ein Cut-Off Wert gemacht werden müsse. Ob nun aber ein Reifen platt oder platter sei, komme tatsächlich darauf an. Wenn man auf den Felgen fahre, sei die Sicherheit des Fahrens definitiv nicht mehr gegeben, welche bei einem noch nicht ganz luftleeren Reifen je nach Zustand der Strasse durchaus noch machbar sei. Somit sei es müssig zu diskutieren, ob es einen Unterschied mache, ob man 78 Punkte oder 91 Punkte erreiche. In der Medizin werde eine Differenz von 10 % als signifikant eingestuft. Dies sei offen bar bei der Bes chwerdegegnerin nicht der Fall. 5. 5.1 D ie Beschwerdeführerin litt nach einem Fahrradsturz im Jul i 2015 an persi stie renden Schulterbeschwerden und wurde im November 2015 an der rechten Schulter operiert (vorstehend E. 3.2, 3.4). Der RAD kam zum Schluss (vorstehend E. 3.11), in der bisherigen Tätigkeit als Schwimmlehrerin bestehe seit Juli 2015 (Sturz auf die rechte Schulter) auf Dauer eine vollständige Arbeitsunfähigkeit. Von Juli 2015 bis am 4. Januar 2017 habe in einer angepassten Tätigkeit eine vollständige Arbeit sunfähigkeit bestanden. Seit 5. Januar 2017 (Dr. G.___ ) bestehe eine vollständige Arbeitsfähigkeit in ei ner angepassten Tätigkeit. Das Belastungsprofil einer angepassten Tätigkeit wurde wie folgt definiert : Körperlich leichte Tätigkeit, ohne Arbeiten auf Leitern und Gerüsten, ohne die Schultern belastende Zwangshaltungen und Tätigkeiten (längeres Arbeiten in weiter Arm vorhalte, repetitive Rotationsbewegungen, repetitive und/oder andauernde Halte arbeit, manuell fordernde Tätigkeiten, Überkopfarbeiten, repetitives Stossen und Ziehen ). Gestützt auf die Beurteilung des RAD-Arztes ging die Beschwerde geg nerin bis am 5. Januar 2017 von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Schwimmlehrerin und einer angepassten Tätigkeit aus. Danach erachtete sie eine vollständige Arbeitsfähigkeit in einer ang epassten Tätigkeit als zumutbar (vorstehend E. 3.12 ). Bei der Anspruchsprüfung durch die Beschwerdegegnerin im August 2017 stand demnach die Beurteilung durch Dr. G.___, welcher über einen Facharzttitel für Orthopädische Chirurgie und Trauma tologie des Bewegungsapparates verfügt, im Vordergrund, und der in diagnostischer Hinsicht mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit einzig eine Omarthrose beidseits, rechts mehr als links, nannte (vorstehend E. 3.10 ). Zudem nannte Dr. G.___ als Diagnosen ohne Aus wir kung auf die Arbeitsfähigkeit rezidivierende Wirbelsäulenblockaden bei Spondy lose und Spondylarthrose der Wirbelsäule. Gemäss den medizinischen Akten, welche der Verfügung vom 14. August 2017 zugrunde lagen, wurde n des weiteren degenerative Foraminalstenosen L5/S1 (vorstehend E. 3.4, E. 3.6 ), eine Bulimia nervosa (vorstehend E. 3.1, E. 3.9 ), ein gastrooesophagealer Reflux (vorstehend E. 3.4), und eine arterielle Hypertonie (vorstehend E. 3. 4 ) diagnostiziert. Seit 1987 leide die Beschwerdeführerin an einer schubförmig-remittierende n Multipl e Skle rose (vorstehend E. 3. 4, 3.6, E. 3.9). In diesem Zusammenhang war von einer ausgeprägte n Fatigue und einer chronische n Schlafstörung die Rede (vorstehend E. 3. 4, E. 3.6, E. 3.9) die Rede. Zudem wurde eine reaktive Depression dia gnos tiziert (vorstehend E. 3.9). Gemäss einem Bericht von Mai 2016, welcher jedoch erst im Rahmen des neusten Verfahrens eingereicht wurde, litt die Beschwerde führerin dannzumal unter anderem an einer Tagesschläfrigkeit und -müdigkeit (E. 3.3). 5.2 Im Vergleich zur gesundheitlichen Situation, wie sie sich bei Erlass der Verfügung von August 2017 präsentierte, ist zusätzlich zu den bisherigen Diagnosen eine neuropsychologische Diagnose von leicht - bis mittelgradige n Beeinträchtigungen attentionaler Funktionen mit reduziertem Antrieb und l eichten exekutiven Schwächen (vorstehend E. 4.3) hinzugekommen. Die behandelnde Psychiaterin nannte neu eine histrionische Persönlichkeitsstörung und rezidivierende depres sive Episoden, mass allerdings beiden Diagnosen keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zu (vorstehend E. 4.5). 5.3 Die RAD-Ärzte nahm en keine eigene n Untersuchung en, sondern lediglich Akten beurteilung en vor (vgl. vorstehend E. 4.2, E. 4.8, E. 4.11, E. 4.13). Die regionalen ärztlichen Dienste (RAD) stehen den IV-Stellen zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs zur Verfügung. Sie setzen die für die Invalidenversicherung nach Art. 6 ATSG massgebende funktio nelle Leistungsfähigkeit der Versicherten fest, eine zumutbare Erwerbstätigkeit oder Tätigkeit im Aufgabenbereich auszuüben. Sie sind in ihrem medizinischen Sachentscheid im Einzelfall unabhängig (Art. 59 Abs. 2 bis IVG). Nach Art. 49 IVV beurteilen die RAD die medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs. Die geeigneten Prüfmethoden können sie im Rahmen ihrer medizinischen Fach kompetenz und der allgemeinen fachlichen Weisungen des Bundesamtes frei wählen (Abs. 1). Die RAD können Versicherte bei Bedarf selber ärztlich unter suchen. Sie halten die Untersuchungsergebnisse schriftlich fest (Abs. 2; Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.5). Die Funktion interner RAD-Berichte besteht darin, aus medizinischer Sicht – gewissermassen als Hilfestellung für die medizinischen Laien in Verwaltung und Gerichten, welche in der Folge über den Leistungsanspruch zu entscheiden haben – den medizinischen Sachverhalt zusammenzufassen und zu würdigen, wozu namentlich auch gehört, bei widersprüchlichen medizinischen Akten eine Wer tung vorzunehmen und zu beurteilen, ob auf die eine oder die andere Ansicht abzustellen oder aber eine zusätzliche Untersuchung vorzunehmen sei. Sie wür digen die vorhandenen Befunde aus medizinischer Sicht (Urteil des Bundesge richts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweisen). RAD-Berichte sind versicherungsinterne Dokumente, die von Art. 44 ATSG be treffend Gutachten nicht erfasst werden; die in dieser Norm vorgesehenen Ver fahrensregeln entfalten daher bei Einholung von RAD-Berichten keine Wir kung (Urteil des Bundesgerichts 8C_385/2014 vom 16. September 2014 E. 4.2.1 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.4). Praxisgemäss kommt einer reinen Aktenbeurteilung des RAD im Vergleich zu einer auf allseitigen Untersuchungen beruhenden Expertise, welche auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) ab gegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und die Schluss fol gerungen widerspruchsfrei begründet, nicht der gleiche Beweiswert zu (Urteil des Bundesgerichts 8C_971/2012 vom 11. Juni 2013 E. 3.4). Der Beweiswert von RAD-Berichten nach Art. 49 Abs. 2 IVV ist mit jenem exter ner medizinischer Sachverständigengutachten vergleichbar, sofern sie den praxis gemässen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten ( BGE 134 V 231 E. 5.1) genügen und die Arztperson über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügt ( BGE 137 V 210 E. 1.2.1). Allerdings kann auf das Ergebnis versiche rungsinterner ärztlicher Abklärungen – zu denen die RAD-Berichte gehören – nicht abgestellt werden, wenn auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen (Urteil des Bundesgerichts 8C_197/2014 vom 3. Okto ber 2014 E. 4.2 mit Hinweisen auf BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 5.4 Der RAD-Arzt Dr. I.___ stellte bei seiner Beurteilung im Dezember 2018 zunächst fest, den B erichten der behandelnden Ärzte sei gemeinsam, dass wegen deutlicher Fatigue nun eine Arbeitsunfähig keit von 50 % attestiert werde und i nsofern davon ausgegangen werden könne, dass sich die Fatigue verschlechtert habe (vorstehend E. 4.8). In einer weiteren Stellungnahme von April 2019 (vor stehend E. 4.11) kam Dr. I.___ zum Schluss, die den Arztberichten zugrunde liegenden Befunde seien dürftig. Eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % sei nicht nachvollziehbar. Es würden erhebliche psychosoziale Belastungsfaktoren vorlie gen. Die allen Berichten zu entnehmende Fatigue, die als Begründung für die eingeschränkte Arbeitsfähigkeit diene, sei bereits ausreichend gewürdigt worden, zuletzt i n der RAD-Stellungnahme vom 24. Februar 2018 (vgl. vorstehend E. 4.2). Neue, die Arbeitsfähigkeit einschränkende, medizinische Fakten, würden nicht vorgebracht. 5.5 Tatsächlich haben die behandelnde Neurologin Dr. Y.___ ( vorstehend E. 4.1, E. 4.4), die behandelnde Psychiaterin Dr. F.___ ( vorstehend E. 4.5), der behandelnde Sportarzt Dr. D.___ ( vorstehend E. 4.6), die Hausärztin Dr. M.___ (vorstehend E. 4.7, E. 4.9 ) und auch der behandelnde Orthopäde Dr. A.___ (vorstehend E. 4.10) in ihren Berichten keine ausführlichen Befunde auf geführt. Nur schon deshalb kommt ein direktes Abstellen einzig auf ihre Angaben nicht in Frage. Soweit Dr. I.___ aber weiter ausführt e, dass d ie allen Berichten zu entnehmende Fatigue, die als Begründung für die eingeschränkte Arbeits fähigkeit diene, bereits ausreichend gewürdigt worden sei, zuletzt i n der RAD-Stellungnahme vom 24. Februar 2018, kann ihm nicht gefolgt werden. In der erwähnten RAD-Stellungnahme kam med. pract. J.___ zum Schluss, eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes im Rahmen eines erneuten Schubs der MS sei möglich, wenn auch nicht sehr wahrscheinlich. Zudem gab sie Inhalte vom Bericht vom 12. Mai 2016 über eine n europsychologische Untersuchung am U niversitätsspital Z.___, wi e der (vgl. vorstehend E. 4.2). Von einer ausreichen den Würdigung der Fatigue kann keine Rede sein. Auch der RAD-Arzt PD Dr. O.___ nahm keine umfassende Würdigung der vorhandenen Berichte vor, sondern verneinte eine Verschlechterung des Gesundheitszustands einzig mit Hinweis auf bestimmte Testresultate (vgl. vorstehend E. 4.13). Gestützt auf die zahlreichen vorliegenden Bericht e liegen aber Hinweise für einen verschlechterten, invalidi sie renden Gesundheitsschaden vor. So kamen die Fachpersonen der Klinik K.___ im Juni 2018 zum Schluss, auf grund der attentionalen und exekutiven Beeinträchtigungen sowie der vermin derten Belastbarkeit durch die Fatigue und die erhöhte Tagesschläfrigkeit sei von quantitativen und qualitativen Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit auszuge hen. Aufgrund der vorliegenden Befunde sei die Leistungsfähigkeit in angestam mter als auch in angepasster Tätigkeit um 50 % gemindert. Angestrebt werden sollte ein Pensum, bei dem genügend Erholungszeiten möglich seien, damit dieses langfristig beibehalten werden könne (vorstehend E. 4.3). Dr. D.___ ging davon aus, d ie klinische Situation und die allgemeine Belast barkeit habe sich in den letzten zirka fünf Jahren deutlich verschlechtert. Die Schultern insgesamt seien in den letzten drei Jahren unverändert. Die Hand schlafe seit einiger Zeit ein, auch beim Velofahren und nachts, bei bekanntem K arpaltunnelsyndrom (CTS). MS - assoziiert sei die Beschwerdeführerin in der Kinderarztpraxis wegen mangelnder Geschwindigkeit und Konzentrationsstö run gen entlassen worden. Es bestehe eine rasche Ermüdbarkeit. Wegen leichten Blasenfunktionsstörungen und rezidivierendem Harnwegsinfekt sei eine neurolo gische Abklärung i m E.___ erfolgt. Aktuell bestehe auch wieder eine stärkere Lumbago. Dr. D.___ erachtete nur noch eine Arbeitsfähigkeit von 4 Stunden pro Tag in der bisherige n Tätigkeit als zumutbar, aber nur in einer ruhigen Fach arztpraxis mit möglichst wenig Notfallkonsultationen (vorstehend E. 4.6 ). Dr. M.___ hielt fest, im Vordergrund stünden die ausgeprägte Müdigkeit/Fatigue, die Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörung und die verminderte Gedächtnisleistung. Letzteres sei im Bericht der neuropsycho logi schen Abklärung bestätigt. Die Beschwerdeführerin sei bei ihrer Arbeit als MPA dadurch natürlich eingeschränkt. Es scheine eine Arbeitsfähigkeit von 40 bis maximal 50 % realistisch zu sein. Die Beschwerdeführerin sei gegenwärtig als MPA in einem Pensum von 40 % tätig, wobei sie darauf hinwies, dass aufgrund ungenügender Leistung der Verlust der Stelle drohe (vorstehend E. 4.7). Dies bewahrheitete sich, am 29. Oktober 2018 folgte die Kündigung für die Tätigkeit als MPA in einer Hausarztpraxis (vgl. Urk. 6/282). Dr. A.___ (vorstehend E. 4.10) führte aus, die Arthrose in beiden Schultern schreite fort. Aktuell sei die linke Seite beschwerdeführend. Er nahm in seinem Bericht keine Stellung zu den Auswirkungen der fortschreitenden Arthrose a uf die Arbeitsfähigkeit. Dr. Y.___ hielt unter Verweis auf den Bericht der Neuropsychologie K.___ vom 27. Juni 2018, fest, ein Pensum von 50 % sei denkbar ( vorstehend E. 4.4 ). D er Gesundheitszustand beziehungsweise die Arbeitsfähigkeit der Beschwerd efüh re rin habe sich seit dem 5. Januar 2017 beziehungsweise 14. August 2017 hinsichtlich der MS/Fatigue verschlechtert. Die Punktzahl von Fatigue-spezifischen Tests habe 2013, 2015 und 2016 einer schwere Fatigue entsprochen. Am 16. Dezember 2019 habe das Testergebnis nochmals einer deutlichen Verschlechterung entsprochen (vorstehend E. 4.12). Schliesslich kann auch dem Schlussbericht Praxis Check vom 25. April 2019 der Arbeitsintegration (Urk. 6/291) entnommen werden, dass die Tagesschläfrigkeit und -müdigkeit (Symptom «Fatigue» der MS), Konzentrationsschwierigkeiten, die Koordination von Bewegungsabläufen und ihre stark reduzierte Aufnahmefähig keit das konstante fehlerfreie Arbeiten verunmöglichten. Ein Pensum von 50 % sei nicht realistisch zurzeit, maximal ein Pensum von 40% sei machbar mit möglichst kurzem Arbeitsweg und Ruhezeiten (S. 1). 5. 6 Bei der Anspruchsprüfung durch die Beschwerdegegnerin im August 2017 stand die Beurteilung durch den Orthopäden Dr. G.___ im Vordergrund. Im vom RAD formulierten Belastungsprofil fanden dazumal einzig orthopädische Ein schrän kungen Berücksichtigung. Eine Fatigue wurde dazumal zwar bereits er wähnt (vgl. vorstehend E. 5.1), deren Auswirkungen (vgl. vorstehend E. 3.9) wurde n jedoch vom RAD da nn zumal nicht weiter berücksichtigt. Die behandelnde Psychiaterin ging davon aus, dass eine Tätigkeit als MPA möglich sein werde (vorstehend E. 3.9). Aus den vorliegenden Akten geht hervor, dass die behandelnden Ärzte insgesamt von einer verschlechte rten gesundheitlichen Situation i m Vergleich zur gesundheitlichen Situation, wie sie sich bei Erlass der Verfügung von August 2017 präsentierte, aus gehen. Sie attestieren mehrheitlich nur noch eine Arbeitsfähigkeit von zirka 50 % (vorstehend E. 5.4). Auch zeigte sich, dass die Beschwerdeführerin einer Tätigkeit als MPA nicht gewachsen war (vgl. Urk. 6/265/1-2, Urk. 6/282). Bei den Beurteilungen der behandelnden Ärztinnen und Ärzte ist zwar dem Umstand Rechnung zu tragen, dass diese in einem auftragsrechtlichen Verhältnis zur versicherten Person stehen und sich zudem in erster Linie auf die Behandlung zu konzentrieren haben. Ihre Berichte verfolgen daher nicht den Zweck einer den abschliessenden Entscheid über die Versiche rungsansprüche erlaubenden objektiven Beurteilung des Gesundheitszustandes und erfüllen deshalb kaum je die materiellen Anforderungen an ein Gutachten gemäss BGE 125 V 351 E. 3a. Aus diesen Gründen und aufgrund der Erfah rungs tatsache, dass Hausärzte – beziehungsweise regelmässig behandelnde Spezial ärzte (vgl. Urteil des Bundesgerichts I 551/06 vom 2. April 2007 E. 4.2) – mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen, kommt im Streitfall ein direktes Abstellen einzig gestützt auf die Angaben der behandelnden Ärztinnen und Ärzte nur selten in Frage (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_1055/2010 vom 17. Februar 2011 E. 4.1). Dennoch kann den Angaben der behandelnden Ärztinnen und Ärzte nicht von vornherein jeglicher Beweiswert abgesprochen werden, und ihre Angaben sind geeignet, Zweifel an der Beurteilung durch die RAD-Ärzte, wonach sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin nicht verschlechtert habe, zu wecken. 5. 7 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass eine seit Erlass der Verfügung vom 14. August 2017 eingetretene Verschlechterung anhand der vorhandenen medizi nischen Akten weder bestätigt noch ausgeschlossen werden kann. Damit fehlt es an der Grundlage für einen Entscheid. 6. 6.1 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherun gsgericht, GSVGer ). Gemäss stän diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der ent scheidrele vante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2). 6.2 Vorliegend wurde der Sachverhalt zu wenig abgeklärt. Die angefochtene Verfü gung ist deshalb aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurück zuweisen, damit sie die Arbeitsfähigkeit der Beschwerde führerin, insbesondere eine allfällige Veränderung zur Situation 2017 und die Auswirkungen des Ge sundheitszustandes auf eine angepasste Arbeit, in geeigneter Weise abklär e und über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu entscheide. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 7. 7.1 Nach ständiger Rechtsprechung gilt die R ückweisung der Sache an die Ver wal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57). Die Verfahrenskosten gemäss A rt. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermes sens weise auf Fr. 9 00.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerde geg nerin aufzuerlegen. 7.2 Nach § 34 Abs. 1 GSVGer hat die obsiegende Beschwerde führende Person An spruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streit wert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer ). Unter Berücksichtigung der vorgenannten Beme ssungskriterien und beim praxis gemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich MWSt ) ist die Prozessent schädigung vorliegend auf Fr. 2’000.- - (inkl. Bar auslagen und MWSt ) festzu setzen und der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 28. April 2020 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über das Leistungsgesuch neu verfüge. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 900.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 2’000.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Tomas Kempf - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannKeller

S ozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2020.00357 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Keller Urteil vom 17. März 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Tomas Kempf Schlegel Kempf Rechtsanwälte Webernstrasse 5, Postfach, 8610 Uster gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1966, gelernte Kinderkrankenschwester und Schwimm-Instruktorin (vgl. Urk. 6/3 Ziff. 5.2), meldete sich am 25. Oktober 1993 unter Hinweis auf eine Erkrankung an Multiple r Sklerose (MS) erstmals bei der Invalidenversicherung zum Le istungsbezug an (Urk. 6/3). Die Sozialversiche rungs anstalt des Kantons Aargau, IV-Stelle, sprach ihr mit Verfügung vom 27. Janu ar 1998 bei einem Invaliditätsgrad von 60 % eine halbe Rente ab Septem ber 1997 zu (Urk. 6/ 52 ). Am 24. Oktob er 2000 (Urk. 6/64), 12. Januar 2001 (Urk. 6/69) und am 23. Septem ber 2003 (Urk. 6/93/2-3) wurde ein unveränderter Rentenanspruch fest gehalten. Ab Januar 2004 stand der Versicherten bei unverändertem Invaliditätsgrad von 60 % eine Dreiviertelsrente zu (vgl. Urk. 6/95). Mit Verfügung vom 2. Juli 2009 wurde die bislang ausgerichtete Rente ab 1. September 2009 eingestellt (Urk. 6/ 132 ). Auf eine dagegen von der Versi cher ten erhobene Beschwerde trat das Bundesverwaltungsgericht mit Urteil vom 9. Februar 2010 nicht ein (Urk. 6/140). Am 11. Mai 20 16 meldete sich die Versicherte erneut zum Leistungsbezug an (Urk. 6/154). Die IV-Stelle gewährte Frühinterventionsmassnahmen in Form einer Laufbahnberatung ( Urk. 6/192) und eines Computerk urses (Urk. 6/208). Am 24. März 2017 gewährte die nun zuständige IV-Stelle des Kantons Zürich eine Kostengutsprache für einen Wiedereinsteigerkurs zur medizinischen Praxisassi stentin (Urk. 6/226). M it Verfügung vom 14. August 2017 sprach d ie IV-Stelle der Versicherten eine befristete ganze Rente von November 2016 bis Januar 2017 zu (Urk. 6/ 237; Urk. 6/243 ). 1.2 Am 7. Dezember 2017 meldete sich die die Versicherte erneut an und machte eine Verschlechterung geltend (Urk. 6/257, vgl. auch Urk. 6/260). Mit Vorbescheid vom 20. März 2018 (Urk. 6/261) stellte die IV-Stelle in Aussicht, nicht auf das Leistungsbegehren einzutreten. Nach Einwänden der Versicherten (Urk. 6/262, Urk. 6/266 ) klärte die IV-Stelle die medizinische und erwerbliche Situation der Versicherten ab und erliess am 19. November 2019 einen neuen Vorbescheid (Urk. 6/309). Nach Einwänden der Versicherten (Urk. 6/315) wies sie das Leis tungs begehren mit Verfügung vom 28. April 2020 (Urk. 6/318 = Urk. 2) ab. 2. Am 29. Mai 2020 erhob die Versicherte Beschwerde gegen die Verfügung vom 28. April 2020 (Urk. 2) und beantragte deren Aufhebung sowie rückwirkend und für die Zukunft die Zusprache einer Rente, eventuell die Rückweisung der Sache zur weiteren Abklärung und Neubeurteilung an die IV-Stelle (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 6. Juli 2020 (Urk. 5) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwe rdeführerin am 9. Juli 2020 mit geteilt wurde (Urk. 7). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrech ts, ATSG ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert, so wird nach Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die Voraussetzungen gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität der versicherten Person in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat. Ergibt die Prüfung durch die Verwaltung, dass die Vorbringen der versicherten Person nicht glaubhaft sind, so erledigt sie das Gesuch ohne weitere Abklärungen durch Nichteintreten. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der ver sicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (BGE 117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die fest gestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine anspruchsbegründende Inva lidi tät zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (BGE 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 2b). 1.4 Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, her abgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich geblie benem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachver halts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht licher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommens vergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswir kungen des Gesundheitszustands) beruht; vorbehalten bleibt die Rechtsprechung zur Wiedererwägung und zur prozessualen Revision (BGE 133 V 108 E. 5.4 ). 1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung (Urk. 2) damit, die Fati g ue, die als Begründung für die eingeschränkte Arbeitsfähigkeit diene, sei im letzten Entscheid vom August 2017 bereits ausreichend gewürdigt worden. Neue, die Arbeitsfähigkeit einschränkende medizinische Fakten würden nicht vorgebracht. Die Meniskus-Operation und die K arpaltunnel-Operation zögen keine länger dauernde Arbeitsunfähigkeit nach sich (S. 1 f.). Aus diesem Grunde werde weiterhin auf die Angaben, die zur bis 31. Januar 2017 befristeten Rente geführt hätten, abgestellt. Es sei weiterhin eine angepasste Tätigkeit zu 100 % zumutbar. Der IV-Grad betrage weiterhin 27 %. Es sei nicht von einer Verschlechterung seit August 2017 auszugehen (S. 2). 2.2 Demgegenüber vertrat die Beschwerdeführerin den Standpunkt, die Beschwerde gegnerin sei ihrer Begründungspflicht nicht nachgekommen (S. 6 Rz 3). Es könne aus näher genannten Gründen (S. 5 ff. Rz 3 ff.) davon ausgegangen werden, dass die Verschlimmerung der Fatigue ein rentenmassgebliches Ausmass angenom men habe (S. 8 Rz 6). Es könne nicht mehr davon ausgegangen werden, dass sie in einer angepassten Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig sei (S. 9 Rz 8). Gemäss Be obachtern sei ein Pensum von maximal 40 % bei möglichst kurzem Arbeitsweg und Ruhezeiten machbar (S. 9 Rz 7). Unbestritten sei, dass sie bei Gesundheit zu 100 % erwerbstätig wäre (S. 4 Rz 2). 2.3 Strittig und zu prüfen ist ein Rentenanspruch der Beschwerdeführerin und in diesem Zusammenhang die Frage, ob sich ihre Arbeitsfähigkeit seit Erlass der Ver fügung vom 14. August 2017 (Urk. 6/237; Urk. 6/243 ) in anspruchsrelevanter Weise verändert hat (vgl. vorstehend E. 1.4). 3. 3.1 Im Zeitpunkt der letzten Verfügung vom 14. August 2017 (Urk. 6/237; Urk. 6/243 ) stellte sich der medizinische Sachverhalt wie folgt dar : Dr. med. Y.___, Fachärztin für Neurologie, nannte mit Bericht vom 26. September 2011 (Urk. 6/174/24-25) folgende Diagnosen (S. 1) : - unklare Enzephalopathie (1993 wurde eine MS im Universitätsspital Z.___, diagnostiziert) - mittelgradige depressive Episode - Status nach Fundoplicatio 1998 - Bulimie (auch heute noch) - Schlafapnoe-Syndrom Die Beschwerdeführerin klage zurzeit vor allem über eine unerträgliche Müdigkeit sowie Belastungsintoleranz (S. 1). Im Vordergrund stehe zum heutigen Zeitpunkt mit Sicherheit die Bulimie respektive die mittelgradige Depression. Möglicher weise bestehe auch ein Schlafapnoe-Syndrom, welches die Müdigkeit und den Sekundenschlaf mit erklären könnten. Die Beschwerdeführerin wirke total ge stresst, sei auch nicht fähig gewesen, zwei Termine zu koordinieren. An der Diag nose einer MS werd e massiv gezweifelt. Die oligokl onalen Banden sprächen aller dings eher dafür, dies würde bedeuten, dass die Beschwerdeführerin eine absolut gutartig verlaufende Form der MS hätte. Die Müdigkeit sei aber mit Sicherheit nicht durch diese Krankheit erklärt (S. 2). Dr. Y.___ führte mit Bericht vom 14. Dezember 2011 (Urk. 6/174/22-23 ) aus, das MRI des Schädels sei nicht typisch für das Vorliegen einer MS. Mög l icher weise habe es sich im J ahre 2003 um eine virale Myelitis gehandelt. Die Müdigkeit sei auf keinen Fall im Rahmen einer allfälligen demyelinisierenden Krankheit zu sehen, da keine perikallosalen Veränderungen sichtbar seien. Auf Grund der Schlaf-Anamnese sei denkbar, dass die Beschwerdeführer in einfach einen Schlaf mangel habe oder aber eine pathologische Schlafarchitektur. Im EEG sei kein Hinweis auf eine pathologische Müdigkeit vorhanden. Die Müdigkeit könnte also allenfalls auch im Rahmen einer depressiven Verstimmung interpretiert werden (S. 2). 3.2 Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Klinik B.___, berichtete am 13. April 2016 ( Urk. 6/166/7-9) über eine Konsul t ation vom 13. April 2016, und nannte als Diagnose einen Status nach Schultergelenk s arthroskopie, freier Gelenkskörper ent fernung, Knorpeldébridement und Mikrofakturing Humeruskopf, subacro mia ler Bursektomie und A k romioplastik, AC-Gelenks-Teilresektion rechts vom 3. November 2015 (S. 1). Bei nun doch sehr gutem Fortschritt der Beweglichkeit und Abnahme der Schmerzen werde die Beschwerdeführerin insgesamt auf einem guten Weg gesehen. Sie werde weiter engagiert die Physiotherapie und Eigen übungen durchführen. Auch sportliche Betätigungen wie Velofahren oder Joggen seien nun bedenkenlos. Es werde der Beschwerdeführerin wie gewünscht eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert bis 15. Juli 2015 (richtig wohl 2016). Es sei ein Arbeitsversuch ab dem 9. Mai 2016 auf einer Basis von 20 % geplant. Ziel sei, dass die Beschwerdeführerin nach den Sommerferien wieder zu 100 % arbeitsfähig sei (S. 2). 3.3 Die Fachpersonen der Klinik für Neurologie, Z.___, berichteten am 12. Mai 2016 über eine n europsychologische Untersuchung (Urk. 6/259/2-5 ; Eingang bei der Beschwerdegegnerin am 7. Februar 2018, vgl. Aktenverzeichnis), und nannten folgende, hier gekürzt aufgeführte Diagnosen (S. 1 f.): - schubförmig-remittierende Multiple Sklerose, E rstmanifestation ( E M ) 19 87 ; Expanded Disability Status Scale (EDSS) 2.0 - Tagesschläfrigkeit und -müdigkeit - Bulimia nervosa - Depression - Bruxismus - arterielle Hypertonie Die Befunde seien gegenü ber der Voruntersuchung vom 24. Januar 2013 gebessert. Die vermeintlichen Gedächtnisstörungen, welche die Beschwerde füh rerin schildere, würden weiterhin eher im Rahmen einer ungenügenden Aufmerk samkeitsallokation während der Informationsaufnahme interpretiert werden. Diese Störung der Aufmerksamkeitsallokation, welche dadurch entstehen könne, dass die Aufmerksamkeitsr essourcen durch vorherrschende S orgen absorbiert werden würden, lasse sich gut im Rahmen einer Depression sowie ermüdungs bedingt erklären und sei nicht durch eine organische Hirnschädigung bedingt. Ein weitere r unspezifische r leistungsmindernde r Faktor sei die Schmerzsympto matik. Die Ätiologie der ausgeprägten Tagesschläfrigkeit bleibe aktuell noch unklar. Der durch die Depression bedingte Anteil sei derzeit nicht abgrenzbar zu jenem, der mit den Schlafstörungen oder der MS - Erkrankung assoziiert sei. Denk bar wäre auch eine multifaktorielle Genese. Zur Minderung des Leidens drucks werde die Fortsetzung der psychiatrisch/psychotherapeutischen Beglei tung als dringend indiziert und vordergründig era chtet (S. 3 f.). 3.4 Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumato logie des Bewegungsapparates, erstattete am 19. Mai 2016 ein vertrauensärzt liches Gutachten zuhanden der BVK Personalvorsorge des Kantons Zürich (Urk. 6/163) und nannte folgende Diagnosen (S. 9 Ziff. 5.1) : - Status nach Schultergelenkarthroskopie, freier Gelenkskörperentfernung, Knorpeldébridement und Mikrofakturing H umeruskopf, subacromialer Bursektomie und Acromioplastik, AC-Gele nks-Teilresektion rechts vom 3. November 2015 - progrediente, mittelschwere Kn orpeldefekte am H umeruskopf und lang streckig degeneriertes Labrum sowie SLAP-Läsion und deutliche Bizeps sehnen- Tendinopathie. Unauffällige Rotatorenmanschette. Normale Rota toren manschetten-Muskulatur ohne Verfettung oder Muskeloedem - Multiple Sklerose (letzter Schub 1993) - ausgeprägte Fatig ue mit chronischer Schlafstörung - Depression - gastrooesophagealer Reflux - degenerative Foraminalstenose L5/S1 - arterielle Hypertonie Die Beschwerdeführerin habe am 19. Juli 2015 einen Sturz mit dem Fahrrad auf die rechte Schulter erlitten. Wegen den persistierenden Schulterbeschwerden sei sie in der Klinik B.___ am 3. November 2015 an der rechte n Schulter operiert worden. Anlässlich d er letzten Konsultation an der B.___ vom 13. April 2016 (vgl. vorstehend E. 3.2 ) habe man einen sehr guten Fortschritt der Beweg lichkeit und eine Abnahme der Beschwerden festgestellt. Aufgrund der aktuellen Untersuchung finde sich jedoch eine deutliche Restsymptomatik mit entsprechen dem klinischen Korrelat, und das neu durchgeführte MRI zeige ebenfalls eine progrediente, persistierende Schulterläsion (S. 8 Ziff. 5). Die Beschwerdeführerin könne aufgrund ihrer deutlichen Beschwerden bei ent sprechendem Korrelat zwischen Klinik und MRI-Befund im Moment als Schwimm l ehrerin keine Arbeitsfähigkeit erreichen (S. 9 unten). S ie könnte im Prinzip eine vollständige Präsenzzeit erbringen. Aufgrund der eingeschränkten, schmerzhaf ten Schulter rechts sei ein Einsatz als Schwimmlehrerin im Moment nicht sinnvoll (S. 10 Mitte ). Sie könnte bei voller Präsenzzeit ein Teilzeitpensum als Rezeptio nistin oder auch leichte Büroarbeit durchführen (S. 10 unten). 3.5 Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.1) führte mit Bericht vom 20. Juni 2016 (Urk. 6/174/1-5) aus, zurzeit arbeite die Beschwerdeführerin als Schwimmlehrerin in ein em Pensum von 60 % seit Dezember 2009. Die aktuelle Arbeitsunfähigkeit beruhe auf einer Schulterproblematik, wozu keine genauen Angaben gemacht werden könnten (S. 2 Ziff. 1.6). Es bestehe eine ausgesprochene Müdigkeit res pektive Ermüdbarkeit. Die Beschwerdeführerin brauche insgesamt zirka 12 Stun den Schlaf pro Tag. Könne sie dies nicht einhalten, werde sie emotional labil, es komme zu Traurigkeit sowie auch Aggressivität (verbal). Sie habe bei Schlaf mangel mehr Schwindel, auch die Gefühlsstörungen würden zunehmen. Aus neurologischer Sicht sei die bisherige Tätigkeit noch zu 60 % zumutbar (Ziff. 1.7). 3.6 Dr. med. D.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, nannte mit Bericht vom 8. August 2016 (Urk. 6/181) als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ei n Schultertrauma rechts vom 17. Mai 2015. Zudem nannte er folgende Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1.1) : - chronisches Impingement -Syndrom Schulter links - chronische Schlafstörung - degenerative Foraminalstenosen L5/S1 beidseits bei starker Osteochon drose und leichter Disk usprotrusion - sc hubförmige Multiple Skle rose ( EM 1987); EDSS 2.0, Z.___ Dr. D.___ führt e aus, er behandle die Beschwerdeführerin seit 2010 (Ziff. 1.2) und verw ies im Übrigen auf die Berichte der Klinik B.___ (Ziff. 1.4 ff.). 3.7 Die Ärzte der Universitätsklinik E.___ nannten mit Bericht vom 8. August 2016 (Urk. 6/183 = Urk. 6/188) als Diagnose eine Omarthrose rechts (S. 1). Die Be schwerdeführerin habe sich zur Zweitmeinung vorgestellt. Letztlich habe die 49-jährige Beschwerdeführerin leider schon eine relativ fortgeschrittene Arthrose mit osteophytären Anbauten anteroinferior und einem grossen Knorpeldefekt am Humeruskopf zentral. Postoperativ habe sich nach der Schulterarthroskopie eine mässiggradige Frozen Shoulder entwickelt, die aktuell rückläufig sei. Es sei gut möglich, dass die Beschwerdeführerin im Verlauf eine Schulterprothese benötigen werde, aktuell bestehe jedoch keine Verbesserungsmöglichkeit oder – notwendig keit durch chirurgische Massnahmen. Die Beschwerdeführerin solle weiterhin schmerzadaptiert belasten und die Beweglichkeit mit Hilfe der Physiotherapie weiter steigern. Es sei ihr empfohlen worden über eine Umschulung nachzu denken, da langfristig von einer Verschlechterung der Situation auszugehen sei (S. 2). 3. 8 Dr. A.___ (vorstehend E. 3. 2 ) führte mit Bericht vom 29. August 2016 (Urk. 6/187) aus, bei weiterhin sehr schönem Erfolg werde die Physiotherapie weiter fortge setzt. Eine vollständige Arbeitsunfähigkeit werde bis 23. Oktober 2016 attestiert. Dann sei ein Arbeitsversuch als Schwimmlehrerin mit Unterstützung durch einen Kollegen geplant. Mittelfristig sei die Überlegung eine r Umschulung in einen nicht schulterbelastenden Beruf sicherlich zu unterstützen (S. 1 f.). 3. 9 Dr. med. F.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, führte mit Bericht vom 6. Dezember 2016 (Urk. 6/203) aus, sie behandle die Beschwerdeführerin seit 2010 (Ziff. 1.2), und nannte folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1.1): - MS s chubförmiger Verlauf, Erstmanifestation 1987 - Arthrose beider Schultern - chronische Fatigue und Tagesschläfrigkeit - reaktive Depression (ICD-10 F32) Zudem nannte sie als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine Bulimia nervosa, chronifiziert sei t 30 Jahren, aktuell in grösseren Abständen (ICD-10 F50.2 ; Ziff. 1.1). Die Beschwerdeführerin sei seit Dezember 2009 in einem Pensum von 60 % als Schwimmlehrerin tätig. Seit November 2015 sei sie wegen Schulterproblemen vollständig arbeitsunfähig (Ziff. 1.6). Aufgrund der MS be stehe eine erhöhte E rmüdbarkeit und Schläfrigkeit. V erschiede Erkrankungen des Bewegungsapparates, speziell d i e Arthrose beider Schultern, verunmöglichten den weiteren Einsatz als Schwimmlehrerin. Die Beschwerdeführerin zeige zudem eine sehr unsichere Verhaltensweise und sei rasch überfordert. S ie ermüde rasch, habe Schwierigkeiten, Entscheidungen zu treffen, sich durchzusetzen. Am ehesten sei eine Tätigkeit als medizinische Praxisassistentin (MPA) zu zirka 50 % vorstell bar. Sie sei ausgebildete Kinderkrankenschwester und habe eine Zusatzaus bil dung auf kaufmännischem Gebiet. Sie sei schon früher als MPA tätig gewesen (Ziff. 1.7). 3.10 Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumato logie des Bewegungsapparates, Zen trum H.___, erstattete am 1. März 2017 ein Gutachten zuhanden der BVK Personalvorsorge des Kantons Zürich (Urk. 6/218) und nannte als Diagnosen mit Auswir kungen auf die Arbeits fähigkeit eine Omarthrose beidseits, rechts mehr als links (S. 11 Ziff. 5.1). Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er rezidivierende Wirbelsäulenblockaden bei Spondylose und Spondylarthrose der Wirbelsäule (S. 11 Ziff. 5.2). In der Untersuchung sei kein vermehrte r Reizzustand, insbeson dere in der rechten Schulter, festgestellt worden. Somit habe er der Be schwer deführerin empfohlen, in der Freizeit Schwimmen zu gehen. Diese Versuche seien jedoch gescheitert. Die Beschwerdeführerin habe mitgeteilt, dass sie nach diesen Versuchen vermehrt Beschwerden bekommen habe, sodass sie auf bisher nicht eingenommene Schmerzmittel habe zurück g reifen müssen. Es handle sich um eine Erkrankung beider Schultern, zwar sei im Bereich der rechten Schulter eine stärkere Arthrose vorhanden als auf der linken Seite, nichts desto trotz seien beide Schultergelenke arthrotisch verändert. In ihrer Tätigkeit als Schwimmlehrerin sei die Beschwerdeführerin angewiesen, repetitive Bewegungen in beiden Schultern durchzuführen, auch mit einem gewissen Widerstand gegen Wasser. Aufgrund der beklagten Beschwerden, was auch plausibel sei, sei diese Tätigkeit der Be schwerdeführerin nicht mehr zumutbar. Es sei nicht damit zu rechnen, dass der Zustand der beiden Schultern sich in absehbarer Zeit so bessern werde, dass die arthrotische Veränderungen sich zurückbilden könnten. Somit sei die Beschwer deführerin für ihre bisherige Tätigkeit als Schwimmlehrerin zu 100 % berufsun fähig (S. 12). S ie sei in der Lage, Tätigkeiten, die ohne Überkopfarbeiten und auch ohne repetitiven Bewegungen in beiden Schultern auszuführen seien, vollum fänglich durchzuführen. Diese Tätigkeiten seien ab dem Tag der erfolgten Unter suchung umsetzbar (S. 13). 3.11 Dr. med. I.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), führte mit Stellungnahme vom 18. April 2017 (Urk. 6/232 S. 4 f.) aus, in der bisherigen Tätigkeit als Schwimmlehrerin bestehe seit Juli 2015 (Sturz auf die rechte Schulter) auf Dauer eine vollständige Arbeitsunfäh igkeit. Von Juli 2015 bis am 4. Januar 2017 habe in einer angepassten Tätigkeit eine vollständige Arbeitsun fähigkeit bestanden. Seit dem 5. Januar 2017 (Dr. G.___ ) bestehe eine voll ständige Arbeitsfähigkeit in ei ner angepassten Tätigkeit (S. 5). Zum Belastungs profil wurde folgendes festgehalten: Körperlich leichte Tätigkeit, ohne Arbeiten auf Leitern und Gerüsten, ohne die Schultern belastende Zwangshaltungen und Tätigkeiten (längeres Arbeiten in weiter Armvorhalte, repetitive Rotationsbewe gungen, repetitive und/oder andauernde Haltearbeit, manuell fordernde Tätig keiten, Überkopfarbeiten, repetitives Stossen und Ziehen (S. 4 f.). 3.12 Gestützt auf diese Aktenlage ging die Beschwerdegegnerin von einer voll ständigen Arbeitsunfähigkeit in der angestammten und einer angepassten Tätig keit bis am 4. Januar 2017 aus. Ab dem 5. Januar 2017 erachtete sie eine voll ständige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit als zumutbar. In Folge dessen sprach sie der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 14. August 2017 eine befristete ganze Rente von November 2016 bis Januar 2017 zu (Urk. 6/237; Urk. 6/243). Diese Verfügung erwuchs unangefochten in Rechtskraft. 4. 4.1 Im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung vom 28. April 2020 (Urk. 2) lagen im Wesentlichen die folgenden Berichte vor: Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.1) führte mit Bericht vom 7. Dezember 2017 (Urk. 6/257) aus, aufgrund diverse r Komorbiditäten scheine eine Arbeitsfähigkeit nicht gegeben zu sein. Ein Anstellungsverhältnis von 60 % sei vor kurzem wegen fehlerhaften Leistungen, Unkonzentriertheit und Vergesslichkeit gekündigt wor den. Dr. Y.___ führte mit Bericht vom 22. Januar 2018 (Urk. 6/259) aus, bei der Beschwerdeführerin bestehe eine ungünstige Komorbidität von einer MS, schub förmig remittierend, einer Bulimie (Impulskontrollstörung) und einer abhängigen Persönlichkeitsstörung. Neuropsychologisch seien leichte bis mittelschwere Min derleistungen in den attentionalen Funktionen sowie auch im Arbeitsgedächtnis festgestellt worden. Betreffend der MS bestünden nicht viele motorische Dysfunk tionen, dafür eine ausgeprägte Fatigue, dies seit 1993. Es habe sich soeben ge zeigt, dass die Beschwerdeführerin nicht in der Lage sei, auf dem ersten Arbeits markt zu bestehen. Ihr sei vom Arbeitgeber kurz nach der Probezeit gekündigt worden. Es ziehe sich durch die ganze Krankengeschichte durch, dass die Be schwerdeführerin unter zu starker Arbeitsbelastung zusammenbreche, die Stelle kündige oder entlassen werde. 4.2 Med. pract. J.___, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, RAD, führte mit Stellungnahme vom 24. Februar 2018 (Urk. 6/267 S. 2) aus, da die MS schubförmig verlaufe, sei eine Verschlechterung im Rahmen eines erneuten Schubs durchaus möglich, wenn auch nicht sehr wahrscheinlich. Nach Aktenlage sei seit 1993 keine Aktivität mehr beobachtet worden. Einen erneuten Schub habe auch Dr. Y.___ nicht erwähnt. Als neue Information enthalte der Bericht von Dr. Y.___ eine neu ropsychologische Untersuchung vom 12. Mai 2016, wo festgehalten werde, die im Vordergrund der Beschwerden stehende körperliche und geistige Müdigkeit bestünde unverändert seit Jahren. Psychosoziale Belastungen bestünden auf grund der seit sieben Jahren hängigen Ehescheidung und Partnerschaftsproblemen. Im Befund werde eine Besserung gegenüber 2013 beschrieben. Die gefundenen Defizite habe das Z.___ im Rahmen der Belastung durch Scheidung und die Aus einandersetzung mit der Erkenntnis interpretiert, dass der Ex-Partner pädophile Neigungen gehabt habe mit der damit verbundenen Sorge um die Kinder. Eine organische Hirnschädigung sei nicht vermutet worden. D ie Tätigkeit als Schwimm l ehrer i n sei schon im April 2017 vom RAD als nicht geeignet beurteilt worden. Daher sei das Scheitern einer dauerhaften Anstellung in diesem Bereich nicht ungewöhnlich. Z usammenfassend liege kein neuer medizinischer Sachverhalt vor. 4.3 Die Fachpersonen der Klinik K.___ nannten mit neuro psycho logischem Unter suchungsbericht vom 27. Juni 2018 (Urk. 6/271/8-12) als neuropsychologische Diagnose leicht - bis mittelgradige Beeinträchtigungen attentionaler Funktionen mit reduziertem Antrieb und leichten exekutiven Schwächen (ICD-10 F07.8 ; S. 2 ). Die Beschwerdeführerin verfüge über ein durchschnittliches allgemeines kogni tives Leistungsvermögen mit vergleichbaren Leistungen bei sprachlichen und handlungsbetonten, visuell-logischen Anforderungen. Insgesamt habe sich ein Leistungsprofil mit überwiegend gut durchschnittlichen bis überdurchschnitt lichen Leistungen gezeigt. Der unterdurchschnittliche Indexwert zur Arbeitsge schwindigkeit verweise auf ein partiell verlangsamtes Arbeitstempo (S. 4). Auf grund der attentionalen und exekutiven Beeinträchtigungen sowie der vermin derten Belastbarkeit durch die Fatigue und die erhöhte Tagesschläfrigkeit sei von quantitativen und qualitativen Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit auszu ge hen. Aufgrund der vorliegenden Befunde sei die Leistungsfähigkeit in ange stammter als auch in angepasster Tätigkeit um 50 % gemindert. Angestrebt wer den sollte ein Pensum, bei dem genügend Erholungszeiten möglich seien, damit dieses langfristig beibehalten werden könne (S. 5). 4. 4 Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.1) führte mit Bericht vom 27. August 2018 (Urk. 6/271/1-7) aus, sie behandle die Beschwerdeführerin bei Bedarf, zirka ein Mal pro Jahr (Ziff. 1.2), und nannte folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 2.5): - MS, Fatigue im Vordergrund - Schulterprobleme, deshalb könne die Beschwerdeführerin nicht mehr als Schwimmlehrerin arbeiten - Depression Sie habe die Beschwerdeführerin nie arbeitsunfähig geschrieben (Ziff. 1.3). Unter Prognose zur Arbeitsfähigkeit hielt Dr. Y.___, unter Verweis auf den Bericht der Neuropsychologie K.___ vom 27. Juni 2018, fest, ein Pensum von 50 % sei denkbar (Ziff. 2.7). Zurzeit arbeite die Beschwerdeführerin als medizinische Praxisassistentin in einem Pensum von 40 % in einer Hausarztpraxis in einem guten und unterstützenden Team (Ziff. 3.1). Als Funktionseinschränkung nannte sie Ermüdbarkeit und verwies ansonsten auf den Bericht der Neuropsychologie K.___ vom 27. Juni 2018 (Ziff. 3.4). Die bisherige Tätigkeit sei idealerweise vier Stunden pro Tag zumutbar (Ziff. 4.1). 4 bis 4 ½ Stunden pro Tag sei eine leidens angepasste Tätigkeit zumutbar (Ziff. 4.2). 4.5 Dr. F.___ (vorstehend E. 3.9) führte mit Bericht vom 29. August 2018 (Urk. 6/272) aus, sie behandle die Beschwerdeführerin alle drei Wochen mit ferienbedingten grösseren Abständen (Ziff. 1.2), und nannte folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 2.5): - MS - Frozen Shoulder nach Unfall 2015 Zudem nannte sie folgende Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 2.6): - Bulimia nervosa, chronifiziert sei 30 Jahren, aktuell stark gebessert (ICD-10 F50.2) - histrionische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.4) - rezidivierende depressive Episoden (ICD-10 F33) Im Vordergrund der letzten Jahre stünden verschiedene körperliche Probleme: Schulterarthrose nach Unfall, was zur Unfähigkeit, als Schwimmlehrerin zu arbeiten, geführt habe, häufige Blasenentzündungen. Von Seiten der seit 30 Jahren bestehenden Bulimie zeige sich eine wesentliche Verbesserung mit nur noch seltenen Ess-Brech-Anfällen. Ein sich über Jahre hinziehender Scheidungs kampf führe immer wieder zu depressiven Episoden, wobei die Reaktionen auf dem Hintergrund einer Persönlichkeitsstörung (abhängige Persönlichkeits stö rung) zu sehen seien. Eine e ingeschränkte Konzentrations- und Aufmerksamkeits spanne und Einschränkungen der Gedächtnisleistung fielen zunehmend ins Gewicht, ebenso die schon länger bekannte Fatigue (MS-bedingt) mit Tagesschläfrigkeit (Ziff. 2.1). Zu r aktuelle n medizinische n Symptomatik und Situation verwies Dr. F.___ auf die neuropsychologische Abklärung vom 27. Juni 2018 (Ziff. 2.2). Zur Prognose betreffend Arbeitsfähigkeit führt e sie aus, diese betrage 50 % gemäss Einschätzung der Klinik L.___ (Ziff. 2.7). Seit dem 1. Juli 2018 übe die Beschwerdeführerin eine Tätigkeit als MPA in einem Pensum von 50 % aus (Ziff. 3.1). Als Funktionseinschränkungen nannte sie eine Tagesmüdig keit und Stressintoleranz. Im Übrigen verwies sie auf den Bericht der Klinik L.___ vom 26. Juni 2018 (Ziff. 3.4). Die bisherige Tätigkeit sei zirka vier bis fünf Stunden pro Tag zumutbar (Ziff. 4.1). Eine angepasste Tätigkeit sei vier bis fünf Stunden pro Tag zumutbar (Ziff. 4.2). 4. 6 Dr. D.___ (vorstehend E. 3.6) nannte mit Bericht vom 6. Oktober 2018 (Urk. 6/278) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 2. 5): - chronisches Impingement -Syndrom Schulter beidseits, Erstdiagnose 2015 - MS, Erstmanifestation 1987 - chronisches Fatigue-Syndrom, neurourologische Funktionsstörung - chronische Schlafstörung - degenerative Foraminalstenosen L 5/S1 bei Osteochondrose und Disk us protrusion Seit längerem sei für die Tätigkeit als Schwimmlehrerin eine 1 00%ige und für diejenige als MPA eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (Ziff. 1.3). Die klinische Situation und die allgemeine Belastbarkeit habe sich in den letzten zirka fünf Jahren deutlich verschlechtert (Ziff. 2.1). Die Schultern insgesamt seien unverändert in den letzten drei Jahren, es gehe nicht zum Schwimmen, aber es bestünden auch teils Nachtschmerzen beim Draufliegen. Tätigkeit en über Kopf gingen nicht, auch nicht vom Körper entfernt. Die Hand schlafe seit einiger Zeit ein, auch beim Velofahren und nachts, bei bekanntem K arpaltunnelsyndrom (CTS). MS - assoziiert sei die Beschwerdeführerin in der Kinderarztpraxis entlassen worden wegen mangelnder Geschwindigkeit und Konzentrationsstörungen. Es bestehe eine rasche Ermüdbarkeit. Wegen leichte r Blasenfunktionsstörungen und rezidivierendem Harnwegsinfekt (HWI) sei eine neurologische Abklärung in E.___ erfolgt. Aktuell bestehe auch wieder stärkere Lumbago (Ziff. 2.2). Zu den objektive n Befunde n (Ziff. 2.4) machte er keine Angaben. Da die Beschwerde führerin wegen ihrer Schultern mit der Tätigkeit als Schwimmlehrerin definitiv habe aufhören müssen, sei sie nun mehr schlecht als recht als MPA tätig, aktuell in einer Hausarztpraxis (Ziff. 3.1). Es bestehe kognitiv eine ungenügend rasche Informationsverarbeitung mit entsprechender hoher Fehleranfälligkeit (Ziff. 3.4). 4 Stunden pro Tag sei die bisherige Tätigkeit zumutbar, aber nur in einer ruhigen Facharztpraxis mit möglichst wenig Notfallkonsultationen (Ziff. 4.1). Die Prog nose zur Eingliederung sei insgesamt ungünstig (Ziff. 4.3). 4. 7 Dr. M.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, führte mit Bericht vom 11. Oktober 2018 (Urk. 6/279) aus, sie behandle die Be schwerdeführerin seit 2013 (Ziff. 1.1), gegenwärtig zirka alle vier bis sec hs Wochen, je nach somatischen P roblemen, und nannte folgende, hier gekürzt auf geführte Diagnosen (Ziff. 2.5): - MS, Erstdiagnose 2011, Erstmanifestation 1987 - Omarthrose und Frozen Shoulder nach Unfall 2015 Vom 1. Juni bis 31. Dezember 2018 sei eine 60%ige Arbeitsunfähigkeit als MPA attestiert worden (Ziff. 1.3). Die Beschwerdeführerin sei aus somatischer Sicht stabil. Die arterielle Hypertonie sei gut eingestellt, die urodynamischen-neurolo gischen Abklärungen liefen noch. Die Schulterarthrose mache stabil Probleme, was zur Arbeitsunfähigkeit als Schwimmlehrerin geführ t habe und sich nicht verbesser n werde. Von Seiten der psychiatrischen Situati o n scheine die Situation auch relativ stabil. Im Vordergrund stünden weiterhin die ausgeprägte Müdig keit/Fatigue, die Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörung und die vermin derte Gedächtnisleistung. Letzter e s sei im Bericht der neuropsychologischen Abklärung bestätigt. Die Beschwerdeführerin sei bei ihrer Arbeit als MPA dadurch natürlich eingeschränkt (Ziff. 2.2). Zu den objektive n Befunde n (Ziff. 2.4) machte sie keine Angaben. Zu r Prognose betreffend Arbeitsfähigkeit führte Dr. M.___ aus, es scheine eine Arbeitsfähigkeit von 40 bis maximal 50 % realistisch zu sein (Ziff. 2.7). Die Beschwerdeführerin sei gegenwärtig als MPA in einem Pensum von 40 % tätig (Ziff. 3.1 ). Sie sei noch in der Probezeit, wobei es bereits zu vielen Situationen mit Überforderung gekommen sei. Von Seiten der Arbeitsstelle würden ihr langsames Arbeitstempo und die fehlende Belastbarkeit bemängelt. Der Verlust der Stelle drohe (Ziff. 3.2). Die bisherige und eine ange passte Tätigkeit seien vier bis fünf Stunden zumutbar (Ziff. 4.1 f.). 4.8 Dr. I.___, RAD (vorstehend E. 3.11), f ührte mit Stellungnahme vom 12. Dezem ber 2018 (Urk. 6/311 S. 4 ) aus, den Arztberichten von Dr. M.___, Dr. D.___, Dr. F.___, Dr. Y.___ und Prof Dr. N.___, Klinik K.___, sei gemeinsam, dass wegen deutlicher Fatigue nun eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % attestiert werde. Insofern könne davon ausgegangen werden, dass sich die Fatigue verschlechtert habe. Auf das Gesuch sollte eingetreten werden. 4.9 Dr. M.___ (vorstehend E. 4.7) führte mit Bericht vom 11. März 2019 (Urk. 6/290) aus, die Einschränkungen auf Grund der MS mit Fatigue im Sinne der verminderten Belastbarkeit, reduzierter Konzentrationsfähigkeit und ausgesprochen rascher Ermüdbarkeit seien unverändert. Aktuell bestünden noch Schmerzen unter Belastung im Bereich des operierten Handgelenkes bei K arpal tunnelsyndrom rechts, welche innerhalb der nächsten vier Monate vorbei sein sollten (Ziff. 2). Es bestehe weiterhin eine Arbeitsfähigkeit von drei bis vier Stunden pro Tag als MPA, allerdings nur in sehr ruhigem Umfeld ohne Notfall medizin oder andere angepasste leichte körperliche Arbeit ohne anspruchsvolle komplexe Arbeitsabläufe. Die Leistungsfähigkeit werde um 50 % vermindert eingeschätzt (Ziff. 3). Die Prognose sei unklar, es könne nicht davon ausgegangen werden, dass sich die Situation verbessere. Die Arbeitsfähigkeit könne durch medizinische Massnahmen nicht verbessert werden (Ziff. 4). 4.10 Dr. A.___, Klinik B.___ (vorstehend E. 3.2), führte mit Bericht vom 22. März 2019 (Urk. 6/297) aus, er habe die Beschwerdeführerin heute erstmals seit Ende 2016 erneut in der Spezialsprechstunde gesehen. Grund hierfür seien beidseitig wechselnd aktuell eher linksdominante Schulterschmerzen (S. 1). Bilanzierend könne heute festgehalten werden, dass die Arthrose in beiden Schultern fort schreite. Aktuell sei die linke Seite beschwerdeführend. Operative Massnahmen würden sich weder links noch rechts anbieten. Die Zeit müsse nun im Rahmen einer konsultativen Schmerztherapie überbrückt werden. I n der Vergangenheit habe sich die Durchführung einer intraartikulären Steroidinfiltration mit gleich zeitiger Viscosupplementation bereits als e rfolgreich erwiesen. Auf Wunsch der Beschwerdeführerin werde sie für eine solche Infiltration linksseits nun angemel det (S. 2). 4.11 Dr. I.___, RAD (vorstehend E. 3.11), führte mit Stellungnahme vom 26. April 2019 (Urk. 6/311 S. 5 f.) aus, die den Arztberichten zugrundeliegenden Befunde seien dürftig. Eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % sei nicht nachvollziehbar. Es lägen erhebliche psychosozia le Belastungsfaktoren vor. Die allen Berichten zu entnehmende Fatigue, die als Begründung für die eingeschränkte Arbeitsfähigkeit diene, sei bereits ausreichend gewürdigt worden, zuletzt in der RAD-Stellung nahme vom 24. Februar 2018 (vgl. vorstehend E. 4.2). Neue, die Arbeitsfähigkeit einschränkende medizinische Fakten, würden nicht vorgebracht. Die Meniskus-Operation 2017 und die K arpaltunnel-Operation zögen keine länger dauernde Arbeitsunfähigkeit nach sich. Insgesamt würden also keine neuen medizinischen Sachverhalte vorgebracht, die zu einer anderen Beurteilung der Arbeitsfähigkeit führen könnten (S. 6). 4. 12 Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.1) führte mit Bericht vom 20. Dezember 2019 (Urk. 6/314) aus, der Gesundheitszustand beziehungsweise die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin habe sich seit dem 5. Januar 2017 beziehungsweise 14. August 2017 hinsichtlich der MS/Fatigue verschlechtert. Die Punktzahl von Fatigue-spezifischen Tests habe 2013, 2015 und 2016 einer schwere n Fatigue entsprochen. Am 16. Dezember 2019 habe das Testergebnis nochmals einer deut lichen Verschlechterung entsprochen. Eine Gesamtschau der neuropsychologi schen Untersuchung zur Beurteilung der Fatigue sei unfair. Es sei eine spezifische Müdigkeit, die auf die Einwirkung von immunologischen Faktoren auf den Hirn stamm begründet werde. Diese verlaufe nicht in Schüben, habe also nichts mit einem vorhandenen oder nicht-vorhandenen schubförmigen Verlauf der Grund er krankung zu tun. Die Tagesschläfrigkeit werde auch v on der Schlafmedizin bestätigt. Ein allenfalls zweiter, jedoch nicht quantifizierbarer Hinweis auf eine pathologische Ermüdbarkeit finde sich im Bericht der Klinik K.___, wo beschrie ben werde, dass bei einem computergestützten Verfahren zur Aufmerksam keits überprüfung die Beschwerdeführerin im ersten Durchgang durchschnittlich schnell und stabil auf einfache visuelle Reize reagiert habe. Im letzten Durchgang habe sich jedoch eine mittelgradige Verlangsamung gezeigt. Alle anderen Tests seien nicht geeignet, eine Fatigue darzustellen, widersprächen einer solchen Diagnose aber keinesfalls. In erster Linie müsse man sich fragen, ob die Beschwerdeführerin im Alltag funktioniere. Hierzu gebe es den Fragebogen zur Beurteilung, zum Beispiel den Mini-ICF-App Fragebogen. Wichtig erscheine auch das Dokument des Praxis-Check s der Arbeitsintegration vom 1. bis 26. April 2019, wo man praktisch beobachtet habe, wie belastbar die Beschwerdeführerin sei (vgl. Urk. 6/291). Das in diesem Bericht B eschriebene zeige sich auch im nicht Bestehen der Probezeit in einer Kinderarztpraxis und in der Begründung des Kündi gungs schreibens. Insgesamt sei bereits 2009 von der IV-Stelle eine krasse Fehlentschei dung gefällt worden, als man die Beschwerdeführerin als vollständig arbeitsfähig eingeschätzt habe (S. 2 ). 4.13 Dr. I.___, RAD (vorstehend E. 3.11 ), führte bezugnehmend auf den Bericht von Dr. Y.___ vom 20. Dezember 2019 (vorstehend E. 4.12) aus, da die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei neurologischer Grunderkrankung strittig sei, sollte die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch einen N eurologen erfolgen (Urk. 6/317 S. 1 ). PD Dr. med. O.___, Facharzt für Neurologie, RAD, führte mit Stellung nahme vom 9. April 2020 (Urk. 6/317 S. 2) aus, die behandelnde Neurologin Dr. Y.___ gehe von einer Verschlechterung seit Januar beziehungsweise August 2017 aus, und zwar der Fatigue, für die sie in einer entsprechenden Selbs tbeur teilungsskala Werte von 78 % für 2015 auf 91 % für zuletzt nenne. Der Cut-off dieser Skala sei für eine schwere Fatigue bei 63 %, sodass sich für beide be richteten Zeitpunkte eine Fatigue tief im Bereich «schwer» ergebe. Dies bedeute aber auch, dass damit keine namhafte Verschlechterung dok umentiert sei, son dern eine sei t 2015 als hochgradig bewertete Fatigue. Weitere medizinische Tat sachen würden für den Zeitraum seit April 2019 nicht vorgelegt werden, sodass eine formale Verschlechterung des Gesundheitszustands nicht als dokumentiert ausgewiesen bestätigt werden könne. 4.14 Nach Erlass der vorliegend angefochtenen Verfügung vom 28. April 2020 ergin gen weitere Arztberichte. Für die richterliche Beurteilung eines Falles sind grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens massgebend. Tatsachen, die sich erst später verwirklichen, sind jedoch insoweit zu berück sichtigen, als sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des Entscheiderlasses zu beein flussen (BGE 121 V 362 E. 1b; 99 V 98). Diese Voraussetzungen sind hinsichtlich der im Rahmen des Beschwerde ver fah rens eingereichten Berichte erfüllt, weshalb diese vorliegend berücksichtigt wer den können. Med. pract. P.___, Facharzt für Neurologie und für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinik K.___, nannte mit Bericht vom 19. Mai 2020 (Urk. 3/4) als schlafmedizinische Diagnose eine leichte Schlafapnoe mit Tagesmüdig keit/ Tagesschläfrigkeit. In der nächtlichen Polygraphie, die mit Nachtschlaf-EEG durchgeführt worden sei, habe sich eine leichte Schlafapnoe mit Apnoe-/Hypop noe-Index 11 (Norm bis 5) gezeigt. Das EEG habe diskrete Verlangsamungsherde links und rechts temporal und k eine epilepsietypischen Potentiale gezeigt. Bei der vorliegenden Konstellation, insbesondere mit erheblicher Tagesmüdigkeit und Schläfrigkeit, sei eine probatorische CPAP-Therapie zu empfehlen. 4.15 Dr. Y.___ führte mit Bericht vom 22. Mai 2020 (Urk. 3/3 /1 ) aus, die Beschwer degegnerin gehe immer nur von Zahlen aus, nun ab er berufe sie sich auf eine arbi träre Einteilung von leicht, mittelschwer und schwer, wobei natürlich selbst verständlich für diese Beurteilung ein Cut-Off Wert gemacht werden müsse. Ob nun aber ein Reifen platt oder platter sei, komme tatsächlich darauf an. Wenn man auf den Felgen fahre, sei die Sicherheit des Fahrens definitiv nicht mehr gegeben, welche bei einem noch nicht ganz luftleeren Reifen je nach Zustand der Strasse durchaus noch machbar sei. Somit sei es müssig zu diskutieren, ob es einen Unterschied mache, ob man 78 Punkte oder 91 Punkte erreiche. In der Medizin werde eine Differenz von 10 % als signifikant eingestuft. Dies sei offen bar bei der Bes chwerdegegnerin nicht der Fall. 5. 5.1 D ie Beschwerdeführerin litt nach einem Fahrradsturz im Jul i 2015 an persi stie renden Schulterbeschwerden und wurde im November 2015 an der rechten Schulter operiert (vorstehend E. 3.2, 3.4). Der RAD kam zum Schluss (vorstehend E. 3.11), in der bisherigen Tätigkeit als Schwimmlehrerin bestehe seit Juli 2015 (Sturz auf die rechte Schulter) auf Dauer eine vollständige Arbeitsunfähigkeit. Von Juli 2015 bis am 4. Januar 2017 habe in einer angepassten Tätigkeit eine vollständige Arbeit sunfähigkeit bestanden. Seit 5. Januar 2017 (Dr. G.___ ) bestehe eine vollständige Arbeitsfähigkeit in ei ner angepassten Tätigkeit. Das Belastungsprofil einer angepassten Tätigkeit wurde wie folgt definiert : Körperlich leichte Tätigkeit, ohne Arbeiten auf Leitern und Gerüsten, ohne die Schultern belastende Zwangshaltungen und Tätigkeiten (längeres Arbeiten in weiter Arm vorhalte, repetitive Rotationsbewegungen, repetitive und/oder andauernde Halte arbeit, manuell fordernde Tätigkeiten, Überkopfarbeiten, repetitives Stossen und Ziehen ). Gestützt auf die Beurteilung des RAD-Arztes ging die Beschwerde geg nerin bis am 5. Januar 2017 von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Schwimmlehrerin und einer angepassten Tätigkeit aus. Danach erachtete sie eine vollständige Arbeitsfähigkeit in einer ang epassten Tätigkeit als zumutbar (vorstehend E. 3.12 ). Bei der Anspruchsprüfung durch die Beschwerdegegnerin im August 2017 stand demnach die Beurteilung durch Dr. G.___, welcher über einen Facharzttitel für Orthopädische Chirurgie und Trauma tologie des Bewegungsapparates verfügt, im Vordergrund, und der in diagnostischer Hinsicht mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit einzig eine Omarthrose beidseits, rechts mehr als links, nannte (vorstehend E. 3.10 ). Zudem nannte Dr. G.___ als Diagnosen ohne Aus wir kung auf die Arbeitsfähigkeit rezidivierende Wirbelsäulenblockaden bei Spondy lose und Spondylarthrose der Wirbelsäule. Gemäss den medizinischen Akten, welche der Verfügung vom 14. August 2017 zugrunde lagen, wurde n des weiteren degenerative Foraminalstenosen L5/S1 (vorstehend E. 3.4, E. 3.6 ), eine Bulimia nervosa (vorstehend E. 3.1, E. 3.9 ), ein gastrooesophagealer Reflux (vorstehend E. 3.4), und eine arterielle Hypertonie (vorstehend E. 3. 4 ) diagnostiziert. Seit 1987 leide die Beschwerdeführerin an einer schubförmig-remittierende n Multipl e Skle rose (vorstehend E. 3. 4, 3.6, E. 3.9). In diesem Zusammenhang war von einer ausgeprägte n Fatigue und einer chronische n Schlafstörung die Rede (vorstehend E. 3. 4, E. 3.6, E. 3.9) die Rede. Zudem wurde eine reaktive Depression dia gnos tiziert (vorstehend E. 3.9). Gemäss einem Bericht von Mai 2016, welcher jedoch erst im Rahmen des neusten Verfahrens eingereicht wurde, litt die Beschwerde führerin dannzumal unter anderem an einer Tagesschläfrigkeit und -müdigkeit (E. 3.3). 5.2 Im Vergleich zur gesundheitlichen Situation, wie sie sich bei Erlass der Verfügung von August 2017 präsentierte, ist zusätzlich zu den bisherigen Diagnosen eine neuropsychologische Diagnose von leicht - bis mittelgradige n Beeinträchtigungen attentionaler Funktionen mit reduziertem Antrieb und l eichten exekutiven Schwächen (vorstehend E. 4.3) hinzugekommen. Die behandelnde Psychiaterin nannte neu eine histrionische Persönlichkeitsstörung und rezidivierende depres sive Episoden, mass allerdings beiden Diagnosen keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zu (vorstehend E. 4.5). 5.3 Die RAD-Ärzte nahm en keine eigene n Untersuchung en, sondern lediglich Akten beurteilung en vor (vgl. vorstehend E. 4.2, E. 4.8, E. 4.11, E. 4.13). Die regionalen ärztlichen Dienste (RAD) stehen den IV-Stellen zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs zur Verfügung. Sie setzen die für die Invalidenversicherung nach Art. 6 ATSG massgebende funktio nelle Leistungsfähigkeit der Versicherten fest, eine zumutbare Erwerbstätigkeit oder Tätigkeit im Aufgabenbereich auszuüben. Sie sind in ihrem medizinischen Sachentscheid im Einzelfall unabhängig (Art. 59 Abs. 2 bis IVG). Nach Art. 49 IVV beurteilen die RAD die medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs. Die geeigneten Prüfmethoden können sie im Rahmen ihrer medizinischen Fach kompetenz und der allgemeinen fachlichen Weisungen des Bundesamtes frei wählen (Abs. 1). Die RAD können Versicherte bei Bedarf selber ärztlich unter suchen. Sie halten die Untersuchungsergebnisse schriftlich fest (Abs. 2; Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.5). Die Funktion interner RAD-Berichte besteht darin, aus medizinischer Sicht – gewissermassen als Hilfestellung für die medizinischen Laien in Verwaltung und Gerichten, welche in der Folge über den Leistungsanspruch zu entscheiden haben – den medizinischen Sachverhalt zusammenzufassen und zu würdigen, wozu namentlich auch gehört, bei widersprüchlichen medizinischen Akten eine Wer tung vorzunehmen und zu beurteilen, ob auf die eine oder die andere Ansicht abzustellen oder aber eine zusätzliche Untersuchung vorzunehmen sei. Sie wür digen die vorhandenen Befunde aus medizinischer Sicht (Urteil des Bundesge richts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweisen). RAD-Berichte sind versicherungsinterne Dokumente, die von Art. 44 ATSG be treffend Gutachten nicht erfasst werden; die in dieser Norm vorgesehenen Ver fahrensregeln entfalten daher bei Einholung von RAD-Berichten keine Wir kung (Urteil des Bundesgerichts 8C_385/2014 vom 16. September 2014 E. 4.2.1 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.4). Praxisgemäss kommt einer reinen Aktenbeurteilung des RAD im Vergleich zu einer auf allseitigen Untersuchungen beruhenden Expertise, welche auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) ab gegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und die Schluss fol gerungen widerspruchsfrei begründet, nicht der gleiche Beweiswert zu (Urteil des Bundesgerichts 8C_971/2012 vom 11. Juni 2013 E. 3.4). Der Beweiswert von RAD-Berichten nach Art. 49 Abs. 2 IVV ist mit jenem exter ner medizinischer Sachverständigengutachten vergleichbar, sofern sie den praxis gemässen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten ( BGE 134 V 231 E. 5.1) genügen und die Arztperson über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügt ( BGE 137 V 210 E. 1.2.1). Allerdings kann auf das Ergebnis versiche rungsinterner ärztlicher Abklärungen – zu denen die RAD-Berichte gehören – nicht abgestellt werden, wenn auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen (Urteil des Bundesgerichts 8C_197/2014 vom 3. Okto ber 2014 E. 4.2 mit Hinweisen auf BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 5.4 Der RAD-Arzt Dr. I.___ stellte bei seiner Beurteilung im Dezember 2018 zunächst fest, den B erichten der behandelnden Ärzte sei gemeinsam, dass wegen deutlicher Fatigue nun eine Arbeitsunfähig keit von 50 % attestiert werde und i nsofern davon ausgegangen werden könne, dass sich die Fatigue verschlechtert habe (vorstehend E. 4.8). In einer weiteren Stellungnahme von April 2019 (vor stehend E. 4.11) kam Dr. I.___ zum Schluss, die den Arztberichten zugrunde liegenden Befunde seien dürftig. Eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % sei nicht nachvollziehbar. Es würden erhebliche psychosoziale Belastungsfaktoren vorlie gen. Die allen Berichten zu entnehmende Fatigue, die als Begründung für die eingeschränkte Arbeitsfähigkeit diene, sei bereits ausreichend gewürdigt worden, zuletzt i n der RAD-Stellungnahme vom 24. Februar 2018 (vgl. vorstehend E. 4.2). Neue, die Arbeitsfähigkeit einschränkende, medizinische Fakten, würden nicht vorgebracht. 5.5 Tatsächlich haben die behandelnde Neurologin Dr. Y.___ ( vorstehend E. 4.1, E. 4.4), die behandelnde Psychiaterin Dr. F.___ ( vorstehend E. 4.5), der behandelnde Sportarzt Dr. D.___ ( vorstehend E. 4.6), die Hausärztin Dr. M.___ (vorstehend E. 4.7, E. 4.9 ) und auch der behandelnde Orthopäde Dr. A.___ (vorstehend E. 4.10) in ihren Berichten keine ausführlichen Befunde auf geführt. Nur schon deshalb kommt ein direktes Abstellen einzig auf ihre Angaben nicht in Frage. Soweit Dr. I.___ aber weiter ausführt e, dass d ie allen Berichten zu entnehmende Fatigue, die als Begründung für die eingeschränkte Arbeits fähigkeit diene, bereits ausreichend gewürdigt worden sei, zuletzt i n der RAD-Stellungnahme vom 24. Februar 2018, kann ihm nicht gefolgt werden. In der erwähnten RAD-Stellungnahme kam med. pract. J.___ zum Schluss, eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes im Rahmen eines erneuten Schubs der MS sei möglich, wenn auch nicht sehr wahrscheinlich. Zudem gab sie Inhalte vom Bericht vom 12. Mai 2016 über eine n europsychologische Untersuchung am U niversitätsspital Z.___, wi e der (vgl. vorstehend E. 4.2). Von einer ausreichen den Würdigung der Fatigue kann keine Rede sein. Auch der RAD-Arzt PD Dr. O.___ nahm keine umfassende Würdigung der vorhandenen Berichte vor, sondern verneinte eine Verschlechterung des Gesundheitszustands einzig mit Hinweis auf bestimmte Testresultate (vgl. vorstehend E. 4.13). Gestützt auf die zahlreichen vorliegenden Bericht e liegen aber Hinweise für einen verschlechterten, invalidi sie renden Gesundheitsschaden vor. So kamen die Fachpersonen der Klinik K.___ im Juni 2018 zum Schluss, auf grund der attentionalen und exekutiven Beeinträchtigungen sowie der vermin derten Belastbarkeit durch die Fatigue und die erhöhte Tagesschläfrigkeit sei von quantitativen und qualitativen Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit auszuge hen. Aufgrund der vorliegenden Befunde sei die Leistungsfähigkeit in angestam mter als auch in angepasster Tätigkeit um 50 % gemindert. Angestrebt werden sollte ein Pensum, bei dem genügend Erholungszeiten möglich seien, damit dieses langfristig beibehalten werden könne (vorstehend E. 4.3). Dr. D.___ ging davon aus, d ie klinische Situation und die allgemeine Belast barkeit habe sich in den letzten zirka fünf Jahren deutlich verschlechtert. Die Schultern insgesamt seien in den letzten drei Jahren unverändert. Die Hand schlafe seit einiger Zeit ein, auch beim Velofahren und nachts, bei bekanntem K arpaltunnelsyndrom (CTS). MS - assoziiert sei die Beschwerdeführerin in der Kinderarztpraxis wegen mangelnder Geschwindigkeit und Konzentrationsstö run gen entlassen worden. Es bestehe eine rasche Ermüdbarkeit. Wegen leichten Blasenfunktionsstörungen und rezidivierendem Harnwegsinfekt sei eine neurolo gische Abklärung i m E.___ erfolgt. Aktuell bestehe auch wieder eine stärkere Lumbago. Dr. D.___ erachtete nur noch eine Arbeitsfähigkeit von 4 Stunden pro Tag in der bisherige n Tätigkeit als zumutbar, aber nur in einer ruhigen Fach arztpraxis mit möglichst wenig Notfallkonsultationen (vorstehend E. 4.6 ). Dr. M.___ hielt fest, im Vordergrund stünden die ausgeprägte Müdigkeit/Fatigue, die Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörung und die verminderte Gedächtnisleistung. Letzteres sei im Bericht der neuropsycho logi schen Abklärung bestätigt. Die Beschwerdeführerin sei bei ihrer Arbeit als MPA dadurch natürlich eingeschränkt. Es scheine eine Arbeitsfähigkeit von 40 bis maximal 50 % realistisch zu sein. Die Beschwerdeführerin sei gegenwärtig als MPA in einem Pensum von 40 % tätig, wobei sie darauf hinwies, dass aufgrund ungenügender Leistung der Verlust der Stelle drohe (vorstehend E. 4.7). Dies bewahrheitete sich, am 29. Oktober 2018 folgte die Kündigung für die Tätigkeit als MPA in einer Hausarztpraxis (vgl. Urk. 6/282). Dr. A.___ (vorstehend E. 4.10) führte aus, die Arthrose in beiden Schultern schreite fort. Aktuell sei die linke Seite beschwerdeführend. Er nahm in seinem Bericht keine Stellung zu den Auswirkungen der fortschreitenden Arthrose a uf die Arbeitsfähigkeit. Dr. Y.___ hielt unter Verweis auf den Bericht der Neuropsychologie K.___ vom 27. Juni 2018, fest, ein Pensum von 50 % sei denkbar ( vorstehend E. 4.4 ). D er Gesundheitszustand beziehungsweise die Arbeitsfähigkeit der Beschwerd efüh re rin habe sich seit dem 5. Januar 2017 beziehungsweise 14. August 2017 hinsichtlich der MS/Fatigue verschlechtert. Die Punktzahl von Fatigue-spezifischen Tests habe 2013, 2015 und 2016 einer schwere Fatigue entsprochen. Am 16. Dezember 2019 habe das Testergebnis nochmals einer deutlichen Verschlechterung entsprochen (vorstehend E. 4.12). Schliesslich kann auch dem Schlussbericht Praxis Check vom 25. April 2019 der Arbeitsintegration (Urk. 6/291) entnommen werden, dass die Tagesschläfrigkeit und -müdigkeit (Symptom «Fatigue» der MS), Konzentrationsschwierigkeiten, die Koordination von Bewegungsabläufen und ihre stark reduzierte Aufnahmefähig keit das konstante fehlerfreie Arbeiten verunmöglichten. Ein Pensum von 50 % sei nicht realistisch zurzeit, maximal ein Pensum von 40% sei machbar mit möglichst kurzem Arbeitsweg und Ruhezeiten (S. 1). 5. 6 Bei der Anspruchsprüfung durch die Beschwerdegegnerin im August 2017 stand die Beurteilung durch den Orthopäden Dr. G.___ im Vordergrund. Im vom RAD formulierten Belastungsprofil fanden dazumal einzig orthopädische Ein schrän kungen Berücksichtigung. Eine Fatigue wurde dazumal zwar bereits er wähnt (vgl. vorstehend E. 5.1), deren Auswirkungen (vgl. vorstehend E. 3.9) wurde n jedoch vom RAD da nn zumal nicht weiter berücksichtigt. Die behandelnde Psychiaterin ging davon aus, dass eine Tätigkeit als MPA möglich sein werde (vorstehend E. 3.9). Aus den vorliegenden Akten geht hervor, dass die behandelnden Ärzte insgesamt von einer verschlechte rten gesundheitlichen Situation i m Vergleich zur gesundheitlichen Situation, wie sie sich bei Erlass der Verfügung von August 2017 präsentierte, aus gehen. Sie attestieren mehrheitlich nur noch eine Arbeitsfähigkeit von zirka 50 % (vorstehend E. 5.4). Auch zeigte sich, dass die Beschwerdeführerin einer Tätigkeit als MPA nicht gewachsen war (vgl. Urk. 6/265/1-2, Urk. 6/282). Bei den Beurteilungen der behandelnden Ärztinnen und Ärzte ist zwar dem Umstand Rechnung zu tragen, dass diese in einem auftragsrechtlichen Verhältnis zur versicherten Person stehen und sich zudem in erster Linie auf die Behandlung zu konzentrieren haben. Ihre Berichte verfolgen daher nicht den Zweck einer den abschliessenden Entscheid über die Versiche rungsansprüche erlaubenden objektiven Beurteilung des Gesundheitszustandes und erfüllen deshalb kaum je die materiellen Anforderungen an ein Gutachten gemäss BGE 125 V 351 E. 3a. Aus diesen Gründen und aufgrund der Erfah rungs tatsache, dass Hausärzte – beziehungsweise regelmässig behandelnde Spezial ärzte (vgl. Urteil des Bundesgerichts I 551/06 vom 2. April 2007 E. 4.2) – mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen, kommt im Streitfall ein direktes Abstellen einzig gestützt auf die Angaben der behandelnden Ärztinnen und Ärzte nur selten in Frage (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_1055/2010 vom 17. Februar 2011 E. 4.1). Dennoch kann den Angaben der behandelnden Ärztinnen und Ärzte nicht von vornherein jeglicher Beweiswert abgesprochen werden, und ihre Angaben sind geeignet, Zweifel an der Beurteilung durch die RAD-Ärzte, wonach sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin nicht verschlechtert habe, zu wecken. 5. 7 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass eine seit Erlass der Verfügung vom 14. August 2017 eingetretene Verschlechterung anhand der vorhandenen medizi nischen Akten weder bestätigt noch ausgeschlossen werden kann. Damit fehlt es an der Grundlage für einen Entscheid. 6. 6.1 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherun gsgericht, GSVGer ). Gemäss stän diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der ent scheidrele vante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2). 6.2 Vorliegend wurde der Sachverhalt zu wenig abgeklärt. Die angefochtene Verfü gung ist deshalb aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurück zuweisen, damit sie die Arbeitsfähigkeit der Beschwerde führerin, insbesondere eine allfällige Veränderung zur Situation 2017 und die Auswirkungen des Ge sundheitszustandes auf eine angepasste Arbeit, in geeigneter Weise abklär e und über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu entscheide. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 7. 7.1 Nach ständiger Rechtsprechung gilt die R ückweisung der Sache an die Ver wal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57). Die Verfahrenskosten gemäss A rt. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermes sens weise auf Fr. 9 00.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerde geg nerin aufzuerlegen. 7.2 Nach § 34 Abs. 1 GSVGer hat die obsiegende Beschwerde führende Person An spruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streit wert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer ). Unter Berücksichtigung der vorgenannten Beme ssungskriterien und beim praxis gemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich MWSt ) ist die Prozessent schädigung vorliegend auf Fr. 2’000.- - (inkl. Bar auslagen und MWSt ) festzu setzen und der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 28. April 2020 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über das Leistungsgesuch neu verfüge. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 900.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 2’000.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Tomas Kempf - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannKeller

S ozialversicherungsgericht des Kantons Zürich S ozialversicherungsgericht

S ozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich IV.2020.00357 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Keller Urteil vom 17. März 2021

IV.2020.00357

IV.2020.00357

IV.2020.00357 II. Kammer

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Keller

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Keller

Urteil vom 17. März 2021

Urteil vom 17. März 2021 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Tomas Kempf

vertreten durch Rechtsanwalt Tomas Kempf Schlegel Kempf Rechtsanwälte

Schlegel Kempf Rechtsanwälte Webernstrasse 5, Postfach, 8610 Uster

Webernstrasse 5, Postfach, 8610 Uster gegen

gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___, geboren 1966, gelernte Kinderkrankenschwester und Schwimm-Instruktorin (vgl. Urk. 6/3 Ziff. 5.2), meldete sich am 25. Oktober 1993 unter Hinweis auf eine Erkrankung an Multiple r Sklerose (MS) erstmals bei der Invalidenversicherung zum Le istungsbezug an (Urk. 6/3). Die Sozialversiche rungs anstalt des Kantons Aargau, IV-Stelle, sprach ihr mit Verfügung vom 27. Janu ar 1998 bei einem Invaliditätsgrad von 60 % eine halbe Rente ab Septem ber 1997 zu (Urk. 6/ 52 ).

1.1 X.___, geboren 1966, gelernte Kinderkrankenschwester und Schwimm-Instruktorin (vgl. Urk. 6/3 Ziff. 5.2), meldete sich am 25. Oktober 1993 unter Hinweis auf eine Erkrankung an Multiple r Sklerose (MS) erstmals bei der Invalidenversicherung zum Le istungsbezug an (Urk. 6/3). Die Sozialversiche rungs anstalt des Kantons Aargau, IV-Stelle, sprach ihr mit Verfügung vom 27. Janu ar 1998 bei einem Invaliditätsgrad von 60 % eine halbe Rente ab Septem ber 1997 zu (Urk. 6/ 52 ). Am 24. Oktob er 2000 (Urk. 6/64), 12. Januar 2001 (Urk. 6/69) und am 23. Septem ber 2003 (Urk. 6/93/2-3) wurde ein unveränderter Rentenanspruch fest gehalten. Ab Januar 2004 stand der Versicherten bei unverändertem Invaliditätsgrad von 60 % eine Dreiviertelsrente zu (vgl. Urk. 6/95).

Am 24. Oktob er 2000 (Urk. 6/64), 12. Januar 2001 (Urk. 6/69) und am 23. Septem ber 2003 (Urk. 6/93/2-3) wurde ein unveränderter Rentenanspruch fest gehalten. Ab Januar 2004 stand der Versicherten bei unverändertem Invaliditätsgrad von 60 % eine Dreiviertelsrente zu (vgl. Urk. 6/95). Mit Verfügung vom 2. Juli 2009 wurde die bislang ausgerichtete Rente ab 1. September 2009 eingestellt (Urk. 6/ 132 ). Auf eine dagegen von der Versi cher ten erhobene Beschwerde trat das Bundesverwaltungsgericht mit Urteil vom 9. Februar 2010 nicht ein (Urk. 6/140).

Mit Verfügung vom 2. Juli 2009 wurde die bislang ausgerichtete Rente ab 1. September 2009 eingestellt (Urk. 6/ 132 ). Auf eine dagegen von der Versi cher ten erhobene Beschwerde trat das Bundesverwaltungsgericht mit Urteil vom 9. Februar 2010 nicht ein (Urk. 6/140). Am 11. Mai 20 16 meldete sich die Versicherte erneut zum Leistungsbezug an (Urk. 6/154). Die IV-Stelle gewährte Frühinterventionsmassnahmen in Form einer Laufbahnberatung ( Urk. 6/192) und eines Computerk urses (Urk. 6/208). Am 24. März 2017 gewährte die nun zuständige IV-Stelle des Kantons Zürich eine Kostengutsprache für einen Wiedereinsteigerkurs zur medizinischen Praxisassi stentin (Urk. 6/226). M it Verfügung vom 14. August 2017 sprach d ie IV-Stelle der Versicherten eine befristete ganze Rente von November 2016 bis Januar 2017 zu (Urk. 6/ 237; Urk. 6/243 ).

Am 11. Mai 20 16 meldete sich die Versicherte erneut zum Leistungsbezug an (Urk. 6/154). Die IV-Stelle gewährte Frühinterventionsmassnahmen in Form einer Laufbahnberatung ( Urk. 6/192) und eines Computerk urses (Urk. 6/208). Am 24. März 2017 gewährte die nun zuständige IV-Stelle des Kantons Zürich eine Kostengutsprache für einen Wiedereinsteigerkurs zur medizinischen Praxisassi stentin (Urk. 6/226). M it Verfügung vom 14. August 2017 sprach d ie IV-Stelle der Versicherten eine befristete ganze Rente von November 2016 bis Januar 2017 zu (Urk. 6/ 237; Urk. 6/243 ). 1.2 Am 7. Dezember 2017 meldete sich die die Versicherte erneut an und machte eine Verschlechterung geltend (Urk. 6/257, vgl. auch Urk. 6/260). Mit Vorbescheid vom 20. März 2018 (Urk. 6/261) stellte die IV-Stelle in Aussicht, nicht auf das Leistungsbegehren einzutreten. Nach Einwänden der Versicherten (Urk. 6/262, Urk. 6/266 ) klärte die IV-Stelle die medizinische und erwerbliche Situation der Versicherten ab und erliess am 19. November 2019 einen neuen Vorbescheid (Urk. 6/309). Nach Einwänden der Versicherten (Urk. 6/315) wies sie das Leis tungs begehren mit Verfügung vom 28. April 2020 (Urk. 6/318 = Urk. 2) ab.

1.2 Am 7. Dezember 2017 meldete sich die die Versicherte erneut an und machte eine Verschlechterung geltend (Urk. 6/257, vgl. auch Urk. 6/260). Mit Vorbescheid vom 20. März 2018 (Urk. 6/261) stellte die IV-Stelle in Aussicht, nicht auf das Leistungsbegehren einzutreten. Nach Einwänden der Versicherten (Urk. 6/262, Urk. 6/266 ) klärte die IV-Stelle die medizinische und erwerbliche Situation der Versicherten ab und erliess am 19. November 2019 einen neuen Vorbescheid (Urk. 6/309). Nach Einwänden der Versicherten (Urk. 6/315) wies sie das Leis tungs begehren mit Verfügung vom 28. April 2020 (Urk. 6/318 = Urk. 2) ab. 2. Am 29. Mai 2020 erhob die Versicherte Beschwerde gegen die Verfügung vom 28. April 2020 (Urk. 2) und beantragte deren Aufhebung sowie rückwirkend und für die Zukunft die Zusprache einer Rente, eventuell die Rückweisung der Sache zur weiteren Abklärung und Neubeurteilung an die IV-Stelle (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 6. Juli 2020 (Urk. 5) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwe rdeführerin am 9. Juli 2020 mit geteilt wurde (Urk. 7).

2. Am 29. Mai 2020 erhob die Versicherte Beschwerde gegen die Verfügung vom 28. April 2020 (Urk. 2) und beantragte deren Aufhebung sowie rückwirkend und für die Zukunft die Zusprache einer Rente, eventuell die Rückweisung der Sache zur weiteren Abklärung und Neubeurteilung an die IV-Stelle (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 6. Juli 2020 (Urk. 5) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwe rdeführerin am 9. Juli 2020 mit geteilt wurde (Urk. 7). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrech ts, ATSG ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrech ts, ATSG ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die:

1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;

a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig gewesen sind; und

b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid sind. c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).

Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert, so wird nach Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die Voraussetzungen gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität der versicherten Person in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat.

1.3 Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert, so wird nach Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die Voraussetzungen gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität der versicherten Person in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat. Ergibt die Prüfung durch die Verwaltung, dass die Vorbringen der versicherten Person nicht glaubhaft sind, so erledigt sie das Gesuch ohne weitere Abklärungen durch Nichteintreten. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der ver sicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (BGE 117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die fest gestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine anspruchsbegründende Inva lidi tät zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (BGE 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 2b).

Ergibt die Prüfung durch die Verwaltung, dass die Vorbringen der versicherten Person nicht glaubhaft sind, so erledigt sie das Gesuch ohne weitere Abklärungen durch Nichteintreten. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der ver sicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (BGE 117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die fest gestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine anspruchsbegründende Inva lidi tät zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (BGE 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 2b). 1.4 Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, her abgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich geblie benem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachver halts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).

1.4 Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, her abgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich geblie benem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachver halts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht licher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).

Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht licher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommens vergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswir kungen des Gesundheitszustands) beruht; vorbehalten bleibt die Rechtsprechung zur Wiedererwägung und zur prozessualen Revision (BGE 133 V 108 E. 5.4 ).

Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommens vergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswir kungen des Gesundheitszustands) beruht; vorbehalten bleibt die Rechtsprechung zur Wiedererwägung und zur prozessualen Revision (BGE 133 V 108 E. 5.4 ). 1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung (Urk. 2) damit, die Fati g ue, die als Begründung für die eingeschränkte Arbeitsfähigkeit diene, sei im letzten Entscheid vom August 2017 bereits ausreichend gewürdigt worden. Neue, die Arbeitsfähigkeit einschränkende medizinische Fakten würden nicht vorgebracht. Die Meniskus-Operation und die K arpaltunnel-Operation zögen keine länger dauernde Arbeitsunfähigkeit nach sich (S. 1 f.). Aus diesem Grunde werde weiterhin auf die Angaben, die zur bis 31. Januar 2017 befristeten Rente geführt hätten, abgestellt. Es sei weiterhin eine angepasste Tätigkeit zu 100 % zumutbar. Der IV-Grad betrage weiterhin 27 %. Es sei nicht von einer Verschlechterung seit August 2017 auszugehen (S. 2).

2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung (Urk. 2) damit, die Fati g ue, die als Begründung für die eingeschränkte Arbeitsfähigkeit diene, sei im letzten Entscheid vom August 2017 bereits ausreichend gewürdigt worden. Neue, die Arbeitsfähigkeit einschränkende medizinische Fakten würden nicht vorgebracht. Die Meniskus-Operation und die K arpaltunnel-Operation zögen keine länger dauernde Arbeitsunfähigkeit nach sich (S. 1 f.). Aus diesem Grunde werde weiterhin auf die Angaben, die zur bis 31. Januar 2017 befristeten Rente geführt hätten, abgestellt. Es sei weiterhin eine angepasste Tätigkeit zu 100 % zumutbar. Der IV-Grad betrage weiterhin 27 %. Es sei nicht von einer Verschlechterung seit August 2017 auszugehen (S. 2). 2.2 Demgegenüber vertrat die Beschwerdeführerin den Standpunkt, die Beschwerde gegnerin sei ihrer Begründungspflicht nicht nachgekommen (S. 6 Rz 3). Es könne aus näher genannten Gründen (S. 5 ff. Rz 3 ff.) davon ausgegangen werden, dass die Verschlimmerung der Fatigue ein rentenmassgebliches Ausmass angenom men habe (S. 8 Rz 6). Es könne nicht mehr davon ausgegangen werden, dass sie in einer angepassten Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig sei (S. 9 Rz 8). Gemäss Be obachtern sei ein Pensum von maximal 40 % bei möglichst kurzem Arbeitsweg und Ruhezeiten machbar (S. 9 Rz 7).

2.2 Demgegenüber vertrat die Beschwerdeführerin den Standpunkt, die Beschwerde gegnerin sei ihrer Begründungspflicht nicht nachgekommen (S. 6 Rz 3). Es könne aus näher genannten Gründen (S. 5 ff. Rz 3 ff.) davon ausgegangen werden, dass die Verschlimmerung der Fatigue ein rentenmassgebliches Ausmass angenom men habe (S. 8 Rz 6). Es könne nicht mehr davon ausgegangen werden, dass sie in einer angepassten Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig sei (S. 9 Rz 8). Gemäss Be obachtern sei ein Pensum von maximal 40 % bei möglichst kurzem Arbeitsweg und Ruhezeiten machbar (S. 9 Rz 7). Unbestritten sei, dass sie bei Gesundheit zu 100 % erwerbstätig wäre (S. 4 Rz 2).

Unbestritten sei, dass sie bei Gesundheit zu 100 % erwerbstätig wäre (S. 4 Rz 2). 2.3 Strittig und zu prüfen ist ein Rentenanspruch der Beschwerdeführerin und in diesem Zusammenhang die Frage, ob sich ihre Arbeitsfähigkeit seit Erlass der Ver fügung vom 14. August 2017 (Urk. 6/237; Urk. 6/243 ) in anspruchsrelevanter Weise verändert hat (vgl. vorstehend E. 1.4).

2.3 Strittig und zu prüfen ist ein Rentenanspruch der Beschwerdeführerin und in diesem Zusammenhang die Frage, ob sich ihre Arbeitsfähigkeit seit Erlass der Ver fügung vom 14. August 2017 (Urk. 6/237; Urk. 6/243 ) in anspruchsrelevanter Weise verändert hat (vgl. vorstehend E. 1.4). 3.

3. 3.1 Im Zeitpunkt der letzten Verfügung vom 14. August 2017 (Urk. 6/237; Urk. 6/243 ) stellte sich der medizinische Sachverhalt wie folgt dar :

3.1 Im Zeitpunkt der letzten Verfügung vom 14. August 2017 (Urk. 6/237; Urk. 6/243 ) stellte sich der medizinische Sachverhalt wie folgt dar : Dr. med. Y.___, Fachärztin für Neurologie, nannte mit Bericht vom 26. September 2011 (Urk. 6/174/24-25) folgende Diagnosen (S. 1) :

Dr. med. Y.___, Fachärztin für Neurologie, nannte mit Bericht vom 26. September 2011 (Urk. 6/174/24-25) folgende Diagnosen (S. 1) : - unklare Enzephalopathie (1993 wurde eine MS im Universitätsspital Z.___, diagnostiziert)

unklare Enzephalopathie (1993 wurde eine MS im Universitätsspital Z.___, diagnostiziert) - mittelgradige depressive Episode

mittelgradige depressive Episode - Status nach Fundoplicatio 1998

Status nach Fundoplicatio 1998 - Bulimie (auch heute noch)

Bulimie (auch heute noch) - Schlafapnoe-Syndrom

Schlafapnoe-Syndrom Die Beschwerdeführerin klage zurzeit vor allem über eine unerträgliche Müdigkeit sowie Belastungsintoleranz (S. 1). Im Vordergrund stehe zum heutigen Zeitpunkt mit Sicherheit die Bulimie respektive die mittelgradige Depression. Möglicher weise bestehe auch ein Schlafapnoe-Syndrom, welches die Müdigkeit und den Sekundenschlaf mit erklären könnten. Die Beschwerdeführerin wirke total ge stresst, sei auch nicht fähig gewesen, zwei Termine zu koordinieren. An der Diag nose einer MS werd e massiv gezweifelt. Die oligokl onalen Banden sprächen aller dings eher dafür, dies würde bedeuten, dass die Beschwerdeführerin eine absolut gutartig verlaufende Form der MS hätte. Die Müdigkeit sei aber mit Sicherheit nicht durch diese Krankheit erklärt (S. 2).

Die Beschwerdeführerin klage zurzeit vor allem über eine unerträgliche Müdigkeit sowie Belastungsintoleranz (S. 1). Im Vordergrund stehe zum heutigen Zeitpunkt mit Sicherheit die Bulimie respektive die mittelgradige Depression. Möglicher weise bestehe auch ein Schlafapnoe-Syndrom, welches die Müdigkeit und den Sekundenschlaf mit erklären könnten. Die Beschwerdeführerin wirke total ge stresst, sei auch nicht fähig gewesen, zwei Termine zu koordinieren. An der Diag nose einer MS werd e massiv gezweifelt. Die oligokl onalen Banden sprächen aller dings eher dafür, dies würde bedeuten, dass die Beschwerdeführerin eine absolut gutartig verlaufende Form der MS hätte. Die Müdigkeit sei aber mit Sicherheit nicht durch diese Krankheit erklärt (S. 2). Dr. Y.___ führte mit Bericht vom 14. Dezember 2011 (Urk. 6/174/22-23 ) aus, das MRI des Schädels sei nicht typisch für das Vorliegen einer MS. Mög l icher weise habe es sich im J ahre 2003 um eine virale Myelitis gehandelt. Die Müdigkeit sei auf keinen Fall im Rahmen einer allfälligen demyelinisierenden Krankheit zu sehen, da keine perikallosalen Veränderungen sichtbar seien. Auf Grund der Schlaf-Anamnese sei denkbar, dass die Beschwerdeführer in einfach einen Schlaf mangel habe oder aber eine pathologische Schlafarchitektur. Im EEG sei kein Hinweis auf eine pathologische Müdigkeit vorhanden. Die Müdigkeit könnte also allenfalls auch im Rahmen einer depressiven Verstimmung interpretiert werden (S. 2).

Dr. Y.___ führte mit Bericht vom 14. Dezember 2011 (Urk. 6/174/22-23 ) aus, das MRI des Schädels sei nicht typisch für das Vorliegen einer MS. Mög l icher weise habe es sich im J ahre 2003 um eine virale Myelitis gehandelt. Die Müdigkeit sei auf keinen Fall im Rahmen einer allfälligen demyelinisierenden Krankheit zu sehen, da keine perikallosalen Veränderungen sichtbar seien. Auf Grund der Schlaf-Anamnese sei denkbar, dass die Beschwerdeführer in einfach einen Schlaf mangel habe oder aber eine pathologische Schlafarchitektur. Im EEG sei kein Hinweis auf eine pathologische Müdigkeit vorhanden. Die Müdigkeit könnte also allenfalls auch im Rahmen einer depressiven Verstimmung interpretiert werden (S. 2). 3.2 Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Klinik B.___, berichtete am 13. April 2016 ( Urk. 6/166/7-9) über eine Konsul t ation vom 13. April 2016, und nannte als Diagnose einen Status nach Schultergelenk s arthroskopie, freier Gelenkskörper ent fernung, Knorpeldébridement und Mikrofakturing Humeruskopf, subacro mia ler Bursektomie und A k romioplastik, AC-Gelenks-Teilresektion rechts vom 3. November 2015 (S. 1). Bei nun doch sehr gutem Fortschritt der Beweglichkeit und Abnahme der Schmerzen werde die Beschwerdeführerin insgesamt auf einem guten Weg gesehen. Sie werde weiter engagiert die Physiotherapie und Eigen übungen durchführen. Auch sportliche Betätigungen wie Velofahren oder Joggen seien nun bedenkenlos. Es werde der Beschwerdeführerin wie gewünscht eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert bis 15. Juli 2015 (richtig wohl 2016). Es sei ein Arbeitsversuch ab dem 9. Mai 2016 auf einer Basis von 20 % geplant. Ziel sei, dass die Beschwerdeführerin nach den Sommerferien wieder zu 100 % arbeitsfähig sei (S. 2).

3.2 Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Klinik B.___, berichtete am 13. April 2016 ( Urk. 6/166/7-9) über eine Konsul t ation vom 13. April 2016, und nannte als Diagnose einen Status nach Schultergelenk s arthroskopie, freier Gelenkskörper ent fernung, Knorpeldébridement und Mikrofakturing Humeruskopf, subacro mia ler Bursektomie und A k romioplastik, AC-Gelenks-Teilresektion rechts vom 3. November 2015 (S. 1). Bei nun doch sehr gutem Fortschritt der Beweglichkeit und Abnahme der Schmerzen werde die Beschwerdeführerin insgesamt auf einem guten Weg gesehen. Sie werde weiter engagiert die Physiotherapie und Eigen übungen durchführen. Auch sportliche Betätigungen wie Velofahren oder Joggen seien nun bedenkenlos. Es werde der Beschwerdeführerin wie gewünscht eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert bis 15. Juli 2015 (richtig wohl 2016). Es sei ein Arbeitsversuch ab dem 9. Mai 2016 auf einer Basis von 20 % geplant. Ziel sei, dass die Beschwerdeführerin nach den Sommerferien wieder zu 100 % arbeitsfähig sei (S. 2). 3.3 Die Fachpersonen der Klinik für Neurologie, Z.___, berichteten am 12. Mai 2016 über eine n europsychologische Untersuchung (Urk. 6/259/2-5 ; Eingang bei der Beschwerdegegnerin am 7. Februar 2018, vgl. Aktenverzeichnis), und nannten folgende, hier gekürzt aufgeführte Diagnosen (S. 1 f.):

3.3 Die Fachpersonen der Klinik für Neurologie, Z.___, berichteten am 12. Mai 2016 über eine n europsychologische Untersuchung (Urk. 6/259/2-5 ; Eingang bei der Beschwerdegegnerin am 7. Februar 2018, vgl. Aktenverzeichnis), und nannten folgende, hier gekürzt aufgeführte Diagnosen (S. 1 f.): - schubförmig-remittierende Multiple Sklerose, E rstmanifestation ( E M ) 19 87 ; Expanded Disability Status Scale (EDSS) 2.0

schubförmig-remittierende Multiple Sklerose, E rstmanifestation ( E M ) 19 87 ; Expanded Disability Status Scale (EDSS) 2.0 - Tagesschläfrigkeit und -müdigkeit

Tagesschläfrigkeit und -müdigkeit - Bulimia nervosa

Bulimia nervosa - Depression

Depression - Bruxismus

Bruxismus - arterielle Hypertonie

arterielle Hypertonie Die Befunde seien gegenü ber der Voruntersuchung vom 24. Januar 2013 gebessert. Die vermeintlichen Gedächtnisstörungen, welche die Beschwerde füh rerin schildere, würden weiterhin eher im Rahmen einer ungenügenden Aufmerk samkeitsallokation während der Informationsaufnahme interpretiert werden. Diese Störung der Aufmerksamkeitsallokation, welche dadurch entstehen könne, dass die Aufmerksamkeitsr essourcen durch vorherrschende S orgen absorbiert werden würden, lasse sich gut im Rahmen einer Depression sowie ermüdungs bedingt erklären und sei nicht durch eine organische Hirnschädigung bedingt. Ein weitere r unspezifische r leistungsmindernde r Faktor sei die Schmerzsympto matik. Die Ätiologie der ausgeprägten Tagesschläfrigkeit bleibe aktuell noch unklar. Der durch die Depression bedingte Anteil sei derzeit nicht abgrenzbar zu jenem, der mit den Schlafstörungen oder der MS - Erkrankung assoziiert sei. Denk bar wäre auch eine multifaktorielle Genese. Zur Minderung des Leidens drucks werde die Fortsetzung der psychiatrisch/psychotherapeutischen Beglei tung als dringend indiziert und vordergründig era chtet (S. 3 f.).

Die Befunde seien gegenü ber der Voruntersuchung vom 24. Januar 2013 gebessert. Die vermeintlichen Gedächtnisstörungen, welche die Beschwerde füh rerin schildere, würden weiterhin eher im Rahmen einer ungenügenden Aufmerk samkeitsallokation während der Informationsaufnahme interpretiert werden. Diese Störung der Aufmerksamkeitsallokation, welche dadurch entstehen könne, dass die Aufmerksamkeitsr essourcen durch vorherrschende S orgen absorbiert werden würden, lasse sich gut im Rahmen einer Depression sowie ermüdungs bedingt erklären und sei nicht durch eine organische Hirnschädigung bedingt. Ein weitere r unspezifische r leistungsmindernde r Faktor sei die Schmerzsympto matik. Die Ätiologie der ausgeprägten Tagesschläfrigkeit bleibe aktuell noch unklar. Der durch die Depression bedingte Anteil sei derzeit nicht abgrenzbar zu jenem, der mit den Schlafstörungen oder der MS Erkrankung assoziiert sei. Denk bar wäre auch eine multifaktorielle Genese. Zur Minderung des Leidens drucks werde die Fortsetzung der psychiatrisch/psychotherapeutischen Beglei tung als dringend indiziert und vordergründig era chtet (S. 3 f.). 3.4 Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumato logie des Bewegungsapparates, erstattete am 19. Mai 2016 ein vertrauensärzt liches Gutachten zuhanden der BVK Personalvorsorge des Kantons Zürich (Urk. 6/163) und nannte folgende Diagnosen (S. 9 Ziff. 5.1) :

3.4 Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumato logie des Bewegungsapparates, erstattete am 19. Mai 2016 ein vertrauensärzt liches Gutachten zuhanden der BVK Personalvorsorge des Kantons Zürich (Urk. 6/163) und nannte folgende Diagnosen (S. 9 Ziff. 5.1) : - Status nach Schultergelenkarthroskopie, freier Gelenkskörperentfernung, Knorpeldébridement und Mikrofakturing H umeruskopf, subacromialer Bursektomie und Acromioplastik, AC-Gele nks-Teilresektion rechts vom 3. November 2015

Status nach Schultergelenkarthroskopie, freier Gelenkskörperentfernung, Knorpeldébridement und Mikrofakturing H umeruskopf, subacromialer Bursektomie und Acromioplastik, AC-Gele nks-Teilresektion rechts vom 3. November 2015 - progrediente, mittelschwere Kn orpeldefekte am H umeruskopf und lang streckig degeneriertes Labrum sowie SLAP-Läsion und deutliche Bizeps sehnen- Tendinopathie. Unauffällige Rotatorenmanschette. Normale Rota toren manschetten-Muskulatur ohne Verfettung oder Muskeloedem

progrediente, mittelschwere Kn orpeldefekte am H umeruskopf und lang streckig degeneriertes Labrum sowie SLAP-Läsion und deutliche Bizeps sehnen- Tendinopathie. Unauffällige Rotatorenmanschette. Normale Rota toren manschetten-Muskulatur ohne Verfettung oder Muskeloedem - Multiple Sklerose (letzter Schub 1993)

Multiple Sklerose (letzter Schub 1993) - ausgeprägte Fatig ue mit chronischer Schlafstörung

ausgeprägte Fatig ue mit chronischer Schlafstörung - Depression

Depression - gastrooesophagealer Reflux

gastrooesophagealer Reflux - degenerative Foraminalstenose L5/S1

degenerative Foraminalstenose L5/S1 - arterielle Hypertonie

arterielle Hypertonie Die Beschwerdeführerin habe am 19. Juli 2015 einen Sturz mit dem Fahrrad auf die rechte Schulter erlitten. Wegen den persistierenden Schulterbeschwerden sei sie in der Klinik B.___ am 3. November 2015 an der rechte n Schulter operiert worden. Anlässlich d er letzten Konsultation an der B.___ vom 13. April 2016 (vgl. vorstehend E. 3.2 ) habe man einen sehr guten Fortschritt der Beweg lichkeit und eine Abnahme der Beschwerden festgestellt. Aufgrund der aktuellen Untersuchung finde sich jedoch eine deutliche Restsymptomatik mit entsprechen dem klinischen Korrelat, und das neu durchgeführte MRI zeige ebenfalls eine progrediente, persistierende Schulterläsion (S. 8 Ziff. 5).

Die Beschwerdeführerin habe am 19. Juli 2015 einen Sturz mit dem Fahrrad auf die rechte Schulter erlitten. Wegen den persistierenden Schulterbeschwerden sei sie in der Klinik B.___ am 3. November 2015 an der rechte n Schulter operiert worden. Anlässlich d er letzten Konsultation an der B.___ vom 13. April 2016 (vgl. vorstehend E. 3.2 ) habe man einen sehr guten Fortschritt der Beweg lichkeit und eine Abnahme der Beschwerden festgestellt. Aufgrund der aktuellen Untersuchung finde sich jedoch eine deutliche Restsymptomatik mit entsprechen dem klinischen Korrelat, und das neu durchgeführte MRI zeige ebenfalls eine progrediente, persistierende Schulterläsion (S. 8 Ziff. 5). Die Beschwerdeführerin könne aufgrund ihrer deutlichen Beschwerden bei ent sprechendem Korrelat zwischen Klinik und MRI-Befund im Moment als Schwimm l ehrerin keine Arbeitsfähigkeit erreichen (S. 9 unten). S ie könnte im Prinzip eine vollständige Präsenzzeit erbringen. Aufgrund der eingeschränkten, schmerzhaf ten Schulter rechts sei ein Einsatz als Schwimmlehrerin im Moment nicht sinnvoll (S. 10 Mitte ). Sie könnte bei voller Präsenzzeit ein Teilzeitpensum als Rezeptio nistin oder auch leichte Büroarbeit durchführen (S. 10 unten).

Die Beschwerdeführerin könne aufgrund ihrer deutlichen Beschwerden bei ent sprechendem Korrelat zwischen Klinik und MRI-Befund im Moment als Schwimm l ehrerin keine Arbeitsfähigkeit erreichen (S. 9 unten). S ie könnte im Prinzip eine vollständige Präsenzzeit erbringen. Aufgrund der eingeschränkten, schmerzhaf ten Schulter rechts sei ein Einsatz als Schwimmlehrerin im Moment nicht sinnvoll (S. 10 Mitte ). Sie könnte bei voller Präsenzzeit ein Teilzeitpensum als Rezeptio nistin oder auch leichte Büroarbeit durchführen (S. 10 unten). 3.5 Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.1) führte mit Bericht vom 20. Juni 2016 (Urk. 6/174/1-5) aus, zurzeit arbeite die Beschwerdeführerin als Schwimmlehrerin in ein em Pensum von 60 % seit Dezember 2009. Die aktuelle Arbeitsunfähigkeit beruhe auf einer Schulterproblematik, wozu keine genauen Angaben gemacht werden könnten (S. 2 Ziff. 1.6). Es bestehe eine ausgesprochene Müdigkeit res pektive Ermüdbarkeit. Die Beschwerdeführerin brauche insgesamt zirka 12 Stun den Schlaf pro Tag. Könne sie dies nicht einhalten, werde sie emotional labil, es komme zu Traurigkeit sowie auch Aggressivität (verbal). Sie habe bei Schlaf mangel mehr Schwindel, auch die Gefühlsstörungen würden zunehmen. Aus neurologischer Sicht sei die bisherige Tätigkeit noch zu 60 % zumutbar (Ziff. 1.7).

3.5 Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.1) führte mit Bericht vom 20. Juni 2016 (Urk. 6/174/1-5) aus, zurzeit arbeite die Beschwerdeführerin als Schwimmlehrerin in ein em Pensum von 60 % seit Dezember 2009. Die aktuelle Arbeitsunfähigkeit beruhe auf einer Schulterproblematik, wozu keine genauen Angaben gemacht werden könnten (S. 2 Ziff. 1.6). Es bestehe eine ausgesprochene Müdigkeit res pektive Ermüdbarkeit. Die Beschwerdeführerin brauche insgesamt zirka 12 Stun den Schlaf pro Tag. Könne sie dies nicht einhalten, werde sie emotional labil, es komme zu Traurigkeit sowie auch Aggressivität (verbal). Sie habe bei Schlaf mangel mehr Schwindel, auch die Gefühlsstörungen würden zunehmen. Aus neurologischer Sicht sei die bisherige Tätigkeit noch zu 60 % zumutbar (Ziff. 1.7). 3.6 Dr. med. D.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, nannte mit Bericht vom 8. August 2016 (Urk. 6/181) als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ei n Schultertrauma rechts vom 17. Mai 2015. Zudem nannte er folgende Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1.1) :

3.6 Dr. med. D.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, nannte mit Bericht vom 8. August 2016 (Urk. 6/181) als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ei n Schultertrauma rechts vom 17. Mai 2015. Zudem nannte er folgende Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1.1) : - chronisches Impingement -Syndrom Schulter links

chronisches Impingement -Syndrom Schulter links - chronische Schlafstörung

chronische Schlafstörung - degenerative Foraminalstenosen L5/S1 beidseits bei starker Osteochon drose und leichter Disk usprotrusion

degenerative Foraminalstenosen L5/S1 beidseits bei starker Osteochon drose und leichter Disk usprotrusion - sc hubförmige Multiple Skle rose ( EM 1987); EDSS 2.0, Z.___

sc hubförmige Multiple Skle rose ( EM 1987); EDSS 2.0, Z.___ Dr. D.___ führt e aus, er behandle die Beschwerdeführerin seit 2010 (Ziff. 1.2) und verw ies im Übrigen auf die Berichte der Klinik B.___ (Ziff. 1.4 ff.).

Dr. D.___ führt e aus, er behandle die Beschwerdeführerin seit 2010 (Ziff. 1.2) und verw ies im Übrigen auf die Berichte der Klinik B.___ (Ziff. 1.4 ff.). 3.7 Die Ärzte der Universitätsklinik E.___ nannten mit Bericht vom 8. August 2016 (Urk. 6/183 = Urk. 6/188) als Diagnose eine Omarthrose rechts (S. 1). Die Be schwerdeführerin habe sich zur Zweitmeinung vorgestellt. Letztlich habe die 49-jährige Beschwerdeführerin leider schon eine relativ fortgeschrittene Arthrose mit osteophytären Anbauten anteroinferior und einem grossen Knorpeldefekt am Humeruskopf zentral. Postoperativ habe sich nach der Schulterarthroskopie eine mässiggradige Frozen Shoulder entwickelt, die aktuell rückläufig sei. Es sei gut möglich, dass die Beschwerdeführerin im Verlauf eine Schulterprothese benötigen werde, aktuell bestehe jedoch keine Verbesserungsmöglichkeit oder – notwendig keit durch chirurgische Massnahmen. Die Beschwerdeführerin solle weiterhin schmerzadaptiert belasten und die Beweglichkeit mit Hilfe der Physiotherapie weiter steigern. Es sei ihr empfohlen worden über eine Umschulung nachzu denken, da langfristig von einer Verschlechterung der Situation auszugehen sei (S. 2).

3.7 Die Ärzte der Universitätsklinik E.___ nannten mit Bericht vom 8. August 2016 (Urk. 6/183 = Urk. 6/188) als Diagnose eine Omarthrose rechts (S. 1). Die Be schwerdeführerin habe sich zur Zweitmeinung vorgestellt. Letztlich habe die 49-jährige Beschwerdeführerin leider schon eine relativ fortgeschrittene Arthrose mit osteophytären Anbauten anteroinferior und einem grossen Knorpeldefekt am Humeruskopf zentral. Postoperativ habe sich nach der Schulterarthroskopie eine mässiggradige Frozen Shoulder entwickelt, die aktuell rückläufig sei. Es sei gut möglich, dass die Beschwerdeführerin im Verlauf eine Schulterprothese benötigen werde, aktuell bestehe jedoch keine Verbesserungsmöglichkeit oder – notwendig keit durch chirurgische Massnahmen. Die Beschwerdeführerin solle weiterhin schmerzadaptiert belasten und die Beweglichkeit mit Hilfe der Physiotherapie weiter steigern. Es sei ihr empfohlen worden über eine Umschulung nachzu denken, da langfristig von einer Verschlechterung der Situation auszugehen sei (S. 2). 3. 8 Dr. A.___ (vorstehend E. 3. 2 ) führte mit Bericht vom 29. August 2016 (Urk. 6/187) aus, bei weiterhin sehr schönem Erfolg werde die Physiotherapie weiter fortge setzt. Eine vollständige Arbeitsunfähigkeit werde bis 23. Oktober 2016 attestiert. Dann sei ein Arbeitsversuch als Schwimmlehrerin mit Unterstützung durch einen Kollegen geplant. Mittelfristig sei die Überlegung eine r Umschulung in einen nicht schulterbelastenden Beruf sicherlich zu unterstützen (S. 1 f.).

3. 8 Dr. A.___ (vorstehend E. 3. 2 ) führte mit Bericht vom 29. August 2016 (Urk. 6/187) aus, bei weiterhin sehr schönem Erfolg werde die Physiotherapie weiter fortge setzt. Eine vollständige Arbeitsunfähigkeit werde bis 23. Oktober 2016 attestiert. Dann sei ein Arbeitsversuch als Schwimmlehrerin mit Unterstützung durch einen Kollegen geplant. Mittelfristig sei die Überlegung eine r Umschulung in einen nicht schulterbelastenden Beruf sicherlich zu unterstützen (S. 1 f.). 3. 9 Dr. med. F.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, führte mit Bericht vom 6. Dezember 2016 (Urk. 6/203) aus, sie behandle die Beschwerdeführerin seit 2010 (Ziff. 1.2), und nannte folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1.1):

3. 9 Dr. med. F.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, führte mit Bericht vom 6. Dezember 2016 (Urk. 6/203) aus, sie behandle die Beschwerdeführerin seit 2010 (Ziff. 1.2), und nannte folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1.1): - MS s chubförmiger Verlauf, Erstmanifestation 1987

MS s chubförmiger Verlauf, Erstmanifestation 1987 - Arthrose beider Schultern

Arthrose beider Schultern - chronische Fatigue und Tagesschläfrigkeit

chronische Fatigue und Tagesschläfrigkeit - reaktive Depression (ICD-10 F32)

reaktive Depression (ICD-10 F32) Zudem nannte sie als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine Bulimia nervosa, chronifiziert sei t 30 Jahren, aktuell in grösseren Abständen (ICD-10 F50.2 ; Ziff. 1.1). Die Beschwerdeführerin sei seit Dezember 2009 in einem Pensum von 60 % als Schwimmlehrerin tätig. Seit November 2015 sei sie wegen Schulterproblemen vollständig arbeitsunfähig (Ziff. 1.6). Aufgrund der MS be stehe eine erhöhte E rmüdbarkeit und Schläfrigkeit. V erschiede Erkrankungen des Bewegungsapparates, speziell d i e Arthrose beider Schultern, verunmöglichten den weiteren Einsatz als Schwimmlehrerin. Die Beschwerdeführerin zeige zudem eine sehr unsichere Verhaltensweise und sei rasch überfordert. S ie ermüde rasch, habe Schwierigkeiten, Entscheidungen zu treffen, sich durchzusetzen. Am ehesten sei eine Tätigkeit als medizinische Praxisassistentin (MPA) zu zirka 50 % vorstell bar. Sie sei ausgebildete Kinderkrankenschwester und habe eine Zusatzaus bil dung auf kaufmännischem Gebiet. Sie sei schon früher als MPA tätig gewesen (Ziff. 1.7).

Zudem nannte sie als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine Bulimia nervosa, chronifiziert sei t 30 Jahren, aktuell in grösseren Abständen (ICD-10 F50.2 ; Ziff. 1.1). Die Beschwerdeführerin sei seit Dezember 2009 in einem Pensum von 60 % als Schwimmlehrerin tätig. Seit November 2015 sei sie wegen Schulterproblemen vollständig arbeitsunfähig (Ziff. 1.6). Aufgrund der MS be stehe eine erhöhte E rmüdbarkeit und Schläfrigkeit. V erschiede Erkrankungen des Bewegungsapparates, speziell d i e Arthrose beider Schultern, verunmöglichten den weiteren Einsatz als Schwimmlehrerin. Die Beschwerdeführerin zeige zudem eine sehr unsichere Verhaltensweise und sei rasch überfordert. S ie ermüde rasch, habe Schwierigkeiten, Entscheidungen zu treffen, sich durchzusetzen. Am ehesten sei eine Tätigkeit als medizinische Praxisassistentin (MPA) zu zirka 50 % vorstell bar. Sie sei ausgebildete Kinderkrankenschwester und habe eine Zusatzaus bil dung auf kaufmännischem Gebiet. Sie sei schon früher als MPA tätig gewesen (Ziff. 1.7). 3.10 Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumato logie des Bewegungsapparates, Zen trum H.___, erstattete am 1. März 2017 ein Gutachten zuhanden der BVK Personalvorsorge des Kantons Zürich (Urk. 6/218) und nannte als Diagnosen mit Auswir kungen auf die Arbeits fähigkeit eine Omarthrose beidseits, rechts mehr als links (S. 11 Ziff. 5.1). Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er rezidivierende Wirbelsäulenblockaden bei Spondylose und Spondylarthrose der Wirbelsäule (S. 11 Ziff. 5.2). In der Untersuchung sei kein vermehrte r Reizzustand, insbeson dere in der rechten Schulter, festgestellt worden. Somit habe er der Be schwer deführerin empfohlen, in der Freizeit Schwimmen zu gehen. Diese Versuche seien jedoch gescheitert. Die Beschwerdeführerin habe mitgeteilt, dass sie nach diesen Versuchen vermehrt Beschwerden bekommen habe, sodass sie auf bisher nicht eingenommene Schmerzmittel habe zurück g reifen müssen. Es handle sich um eine Erkrankung beider Schultern, zwar sei im Bereich der rechten Schulter eine stärkere Arthrose vorhanden als auf der linken Seite, nichts desto trotz seien beide Schultergelenke arthrotisch verändert. In ihrer Tätigkeit als Schwimmlehrerin sei die Beschwerdeführerin angewiesen, repetitive Bewegungen in beiden Schultern durchzuführen, auch mit einem gewissen Widerstand gegen Wasser. Aufgrund der beklagten Beschwerden, was auch plausibel sei, sei diese Tätigkeit der Be schwerdeführerin nicht mehr zumutbar. Es sei nicht damit zu rechnen, dass der Zustand der beiden Schultern sich in absehbarer Zeit so bessern werde, dass die arthrotische Veränderungen sich zurückbilden könnten. Somit sei die Beschwer deführerin für ihre bisherige Tätigkeit als Schwimmlehrerin zu 100 % berufsun fähig (S. 12). S ie sei in der Lage, Tätigkeiten, die ohne Überkopfarbeiten und auch ohne repetitiven Bewegungen in beiden Schultern auszuführen seien, vollum fänglich durchzuführen. Diese Tätigkeiten seien ab dem Tag der erfolgten Unter suchung umsetzbar (S. 13).

3.10 Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumato logie des Bewegungsapparates, Zen trum H.___, erstattete am 1. März 2017 ein Gutachten zuhanden der BVK Personalvorsorge des Kantons Zürich (Urk. 6/218) und nannte als Diagnosen mit Auswir kungen auf die Arbeits fähigkeit eine Omarthrose beidseits, rechts mehr als links (S. 11 Ziff. 5.1). Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er rezidivierende Wirbelsäulenblockaden bei Spondylose und Spondylarthrose der Wirbelsäule (S. 11 Ziff. 5.2). In der Untersuchung sei kein vermehrte r Reizzustand, insbeson dere in der rechten Schulter, festgestellt worden. Somit habe er der Be schwer deführerin empfohlen, in der Freizeit Schwimmen zu gehen. Diese Versuche seien jedoch gescheitert. Die Beschwerdeführerin habe mitgeteilt, dass sie nach diesen Versuchen vermehrt Beschwerden bekommen habe, sodass sie auf bisher nicht eingenommene Schmerzmittel habe zurück g reifen müssen. Es handle sich um eine Erkrankung beider Schultern, zwar sei im Bereich der rechten Schulter eine stärkere Arthrose vorhanden als auf der linken Seite, nichts desto trotz seien beide Schultergelenke arthrotisch verändert. In ihrer Tätigkeit als Schwimmlehrerin sei die Beschwerdeführerin angewiesen, repetitive Bewegungen in beiden Schultern durchzuführen, auch mit einem gewissen Widerstand gegen Wasser. Aufgrund der beklagten Beschwerden, was auch plausibel sei, sei diese Tätigkeit der Be schwerdeführerin nicht mehr zumutbar. Es sei nicht damit zu rechnen, dass der Zustand der beiden Schultern sich in absehbarer Zeit so bessern werde, dass die arthrotische Veränderungen sich zurückbilden könnten. Somit sei die Beschwer deführerin für ihre bisherige Tätigkeit als Schwimmlehrerin zu 100 % berufsun fähig (S. 12). S ie sei in der Lage, Tätigkeiten, die ohne Überkopfarbeiten und auch ohne repetitiven Bewegungen in beiden Schultern auszuführen seien, vollum fänglich durchzuführen. Diese Tätigkeiten seien ab dem Tag der erfolgten Unter suchung umsetzbar (S. 13). 3.11 Dr. med. I.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), führte mit Stellungnahme vom 18. April 2017 (Urk. 6/232 S. 4 f.) aus, in der bisherigen Tätigkeit als Schwimmlehrerin bestehe seit Juli 2015 (Sturz auf die rechte Schulter) auf Dauer eine vollständige Arbeitsunfäh igkeit. Von Juli 2015 bis am 4. Januar 2017 habe in einer angepassten Tätigkeit eine vollständige Arbeitsun fähigkeit bestanden. Seit dem 5. Januar 2017 (Dr. G.___ ) bestehe eine voll ständige Arbeitsfähigkeit in ei ner angepassten Tätigkeit (S. 5). Zum Belastungs profil wurde folgendes festgehalten: Körperlich leichte Tätigkeit, ohne Arbeiten auf Leitern und Gerüsten, ohne die Schultern belastende Zwangshaltungen und Tätigkeiten (längeres Arbeiten in weiter Armvorhalte, repetitive Rotationsbewe gungen, repetitive und/oder andauernde Haltearbeit, manuell fordernde Tätig keiten, Überkopfarbeiten, repetitives Stossen und Ziehen (S. 4 f.).

3.11 Dr. med. I.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), führte mit Stellungnahme vom 18. April 2017 (Urk. 6/232 S. 4 f.) aus, in der bisherigen Tätigkeit als Schwimmlehrerin bestehe seit Juli 2015 (Sturz auf die rechte Schulter) auf Dauer eine vollständige Arbeitsunfäh igkeit. Von Juli 2015 bis am 4. Januar 2017 habe in einer angepassten Tätigkeit eine vollständige Arbeitsun fähigkeit bestanden. Seit dem 5. Januar 2017 (Dr. G.___ ) bestehe eine voll ständige Arbeitsfähigkeit in ei ner angepassten Tätigkeit (S. 5). Zum Belastungs profil wurde folgendes festgehalten: Körperlich leichte Tätigkeit, ohne Arbeiten auf Leitern und Gerüsten, ohne die Schultern belastende Zwangshaltungen und Tätigkeiten (längeres Arbeiten in weiter Armvorhalte, repetitive Rotationsbewe gungen, repetitive und/oder andauernde Haltearbeit, manuell fordernde Tätig keiten, Überkopfarbeiten, repetitives Stossen und Ziehen (S. 4 f.). 3.12 Gestützt auf diese Aktenlage ging die Beschwerdegegnerin von einer voll ständigen Arbeitsunfähigkeit in der angestammten und einer angepassten Tätig keit bis am 4. Januar 2017 aus. Ab dem 5. Januar 2017 erachtete sie eine voll ständige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit als zumutbar. In Folge dessen sprach sie der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 14. August 2017 eine befristete ganze Rente von November 2016 bis Januar 2017 zu (Urk. 6/237; Urk. 6/243). Diese Verfügung erwuchs unangefochten in Rechtskraft.

3.12 Gestützt auf diese Aktenlage ging die Beschwerdegegnerin von einer voll ständigen Arbeitsunfähigkeit in der angestammten und einer angepassten Tätig keit bis am 4. Januar 2017 aus. Ab dem 5. Januar 2017 erachtete sie eine voll ständige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit als zumutbar. In Folge dessen sprach sie der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 14. August 2017 eine befristete ganze Rente von November 2016 bis Januar 2017 zu (Urk. 6/237; Urk. 6/243). Diese Verfügung erwuchs unangefochten in Rechtskraft. 4.

4. 4.1 Im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung vom 28. April 2020 (Urk. 2) lagen im Wesentlichen die folgenden Berichte vor:

4.1 Im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung vom 28. April 2020 (Urk. 2) lagen im Wesentlichen die folgenden Berichte vor: Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.1) führte mit Bericht vom 7. Dezember 2017 (Urk. 6/257) aus, aufgrund diverse r Komorbiditäten scheine eine Arbeitsfähigkeit nicht gegeben zu sein. Ein Anstellungsverhältnis von 60 % sei vor kurzem wegen fehlerhaften Leistungen, Unkonzentriertheit und Vergesslichkeit gekündigt wor den.

Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.1) führte mit Bericht vom 7. Dezember 2017 (Urk. 6/257) aus, aufgrund diverse r Komorbiditäten scheine eine Arbeitsfähigkeit nicht gegeben zu sein. Ein Anstellungsverhältnis von 60 % sei vor kurzem wegen fehlerhaften Leistungen, Unkonzentriertheit und Vergesslichkeit gekündigt wor den. Dr. Y.___ führte mit Bericht vom 22. Januar 2018 (Urk. 6/259) aus, bei der Beschwerdeführerin bestehe eine ungünstige Komorbidität von einer MS, schub förmig remittierend, einer Bulimie (Impulskontrollstörung) und einer abhängigen Persönlichkeitsstörung. Neuropsychologisch seien leichte bis mittelschwere Min derleistungen in den attentionalen Funktionen sowie auch im Arbeitsgedächtnis festgestellt worden. Betreffend der MS bestünden nicht viele motorische Dysfunk tionen, dafür eine ausgeprägte Fatigue, dies seit 1993. Es habe sich soeben ge zeigt, dass die Beschwerdeführerin nicht in der Lage sei, auf dem ersten Arbeits markt zu bestehen. Ihr sei vom Arbeitgeber kurz nach der Probezeit gekündigt worden. Es ziehe sich durch die ganze Krankengeschichte durch, dass die Be schwerdeführerin unter zu starker Arbeitsbelastung zusammenbreche, die Stelle kündige oder entlassen werde.

Dr. Y.___ führte mit Bericht vom 22. Januar 2018 (Urk. 6/259) aus, bei der Beschwerdeführerin bestehe eine ungünstige Komorbidität von einer MS, schub förmig remittierend, einer Bulimie (Impulskontrollstörung) und einer abhängigen Persönlichkeitsstörung. Neuropsychologisch seien leichte bis mittelschwere Min derleistungen in den attentionalen Funktionen sowie auch im Arbeitsgedächtnis festgestellt worden. Betreffend der MS bestünden nicht viele motorische Dysfunk tionen, dafür eine ausgeprägte Fatigue, dies seit 1993. Es habe sich soeben ge zeigt, dass die Beschwerdeführerin nicht in der Lage sei, auf dem ersten Arbeits markt zu bestehen. Ihr sei vom Arbeitgeber kurz nach der Probezeit gekündigt worden. Es ziehe sich durch die ganze Krankengeschichte durch, dass die Be schwerdeführerin unter zu starker Arbeitsbelastung zusammenbreche, die Stelle kündige oder entlassen werde. 4.2 Med. pract. J.___, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, RAD, führte mit Stellungnahme vom 24. Februar 2018 (Urk. 6/267 S. 2) aus, da die MS schubförmig verlaufe, sei eine Verschlechterung im Rahmen eines erneuten Schubs durchaus möglich, wenn auch nicht sehr wahrscheinlich. Nach Aktenlage sei seit 1993 keine Aktivität mehr beobachtet worden. Einen erneuten Schub habe auch Dr. Y.___ nicht erwähnt. Als neue Information enthalte der Bericht von Dr. Y.___ eine neu ropsychologische Untersuchung vom 12. Mai 2016, wo festgehalten werde, die im Vordergrund der Beschwerden stehende körperliche und geistige Müdigkeit bestünde unverändert seit Jahren. Psychosoziale Belastungen bestünden auf grund der seit sieben Jahren hängigen Ehescheidung und Partnerschaftsproblemen. Im Befund werde eine Besserung gegenüber 2013 beschrieben. Die gefundenen Defizite habe das Z.___ im Rahmen der Belastung durch Scheidung und die Aus einandersetzung mit der Erkenntnis interpretiert, dass der Ex-Partner pädophile Neigungen gehabt habe mit der damit verbundenen Sorge um die Kinder. Eine organische Hirnschädigung sei nicht vermutet worden. D ie Tätigkeit als Schwimm l ehrer i n sei schon im April 2017 vom RAD als nicht geeignet beurteilt worden. Daher sei das Scheitern einer dauerhaften Anstellung in diesem Bereich nicht ungewöhnlich. Z usammenfassend liege kein neuer medizinischer Sachverhalt vor.

4.2 Med. pract. J.___, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, RAD, führte mit Stellungnahme vom 24. Februar 2018 (Urk. 6/267 S. 2) aus, da die MS schubförmig verlaufe, sei eine Verschlechterung im Rahmen eines erneuten Schubs durchaus möglich, wenn auch nicht sehr wahrscheinlich. Nach Aktenlage sei seit 1993 keine Aktivität mehr beobachtet worden. Einen erneuten Schub habe auch Dr. Y.___ nicht erwähnt. Als neue Information enthalte der Bericht von Dr. Y.___ eine neu ropsychologische Untersuchung vom 12. Mai 2016, wo festgehalten werde, die im Vordergrund der Beschwerden stehende körperliche und geistige Müdigkeit bestünde unverändert seit Jahren. Psychosoziale Belastungen bestünden auf grund der seit sieben Jahren hängigen Ehescheidung und Partnerschaftsproblemen. Im Befund werde eine Besserung gegenüber 2013 beschrieben. Die gefundenen Defizite habe das Z.___ im Rahmen der Belastung durch Scheidung und die Aus einandersetzung mit der Erkenntnis interpretiert, dass der Ex-Partner pädophile Neigungen gehabt habe mit der damit verbundenen Sorge um die Kinder. Eine organische Hirnschädigung sei nicht vermutet worden. D ie Tätigkeit als Schwimm l ehrer i n sei schon im April 2017 vom RAD als nicht geeignet beurteilt worden. Daher sei das Scheitern einer dauerhaften Anstellung in diesem Bereich nicht ungewöhnlich. Z usammenfassend liege kein neuer medizinischer Sachverhalt vor. 4.3 Die Fachpersonen der Klinik K.___ nannten mit neuro psycho logischem Unter suchungsbericht vom 27. Juni 2018 (Urk. 6/271/8-12) als neuropsychologische Diagnose leicht - bis mittelgradige Beeinträchtigungen attentionaler Funktionen mit reduziertem Antrieb und leichten exekutiven Schwächen (ICD-10 F07.8 ; S. 2 ). Die Beschwerdeführerin verfüge über ein durchschnittliches allgemeines kogni tives Leistungsvermögen mit vergleichbaren Leistungen bei sprachlichen und handlungsbetonten, visuell-logischen Anforderungen. Insgesamt habe sich ein Leistungsprofil mit überwiegend gut durchschnittlichen bis überdurchschnitt lichen Leistungen gezeigt. Der unterdurchschnittliche Indexwert zur Arbeitsge schwindigkeit verweise auf ein partiell verlangsamtes Arbeitstempo (S. 4). Auf grund der attentionalen und exekutiven Beeinträchtigungen sowie der vermin derten Belastbarkeit durch die Fatigue und die erhöhte Tagesschläfrigkeit sei von quantitativen und qualitativen Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit auszu ge hen. Aufgrund der vorliegenden Befunde sei die Leistungsfähigkeit in ange stammter als auch in angepasster Tätigkeit um 50 % gemindert. Angestrebt wer den sollte ein Pensum, bei dem genügend Erholungszeiten möglich seien, damit dieses langfristig beibehalten werden könne (S. 5).

4.3 Die Fachpersonen der Klinik K.___ nannten mit neuro psycho logischem Unter suchungsbericht vom 27. Juni 2018 (Urk. 6/271/8-12) als neuropsychologische Diagnose leicht bis mittelgradige Beeinträchtigungen attentionaler Funktionen mit reduziertem Antrieb und leichten exekutiven Schwächen (ICD-10 F07.8 ; S. 2 ). Die Beschwerdeführerin verfüge über ein durchschnittliches allgemeines kogni tives Leistungsvermögen mit vergleichbaren Leistungen bei sprachlichen und handlungsbetonten, visuell-logischen Anforderungen. Insgesamt habe sich ein Leistungsprofil mit überwiegend gut durchschnittlichen bis überdurchschnitt lichen Leistungen gezeigt. Der unterdurchschnittliche Indexwert zur Arbeitsge schwindigkeit verweise auf ein partiell verlangsamtes Arbeitstempo (S. 4). Auf grund der attentionalen und exekutiven Beeinträchtigungen sowie der vermin derten Belastbarkeit durch die Fatigue und die erhöhte Tagesschläfrigkeit sei von quantitativen und qualitativen Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit auszu ge hen. Aufgrund der vorliegenden Befunde sei die Leistungsfähigkeit in ange stammter als auch in angepasster Tätigkeit um 50 % gemindert. Angestrebt wer den sollte ein Pensum, bei dem genügend Erholungszeiten möglich seien, damit dieses langfristig beibehalten werden könne (S. 5). 4. 4 Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.1) führte mit Bericht vom 27. August 2018 (Urk. 6/271/1-7) aus, sie behandle die Beschwerdeführerin bei Bedarf, zirka ein Mal pro Jahr (Ziff. 1.2), und nannte folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 2.5):

4. 4 Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.1) führte mit Bericht vom 27. August 2018 (Urk. 6/271/1-7) aus, sie behandle die Beschwerdeführerin bei Bedarf, zirka ein Mal pro Jahr (Ziff. 1.2), und nannte folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 2.5): - MS, Fatigue im Vordergrund

MS, Fatigue im Vordergrund - Schulterprobleme, deshalb könne die Beschwerdeführerin nicht mehr als Schwimmlehrerin arbeiten

Schulterprobleme, deshalb könne die Beschwerdeführerin nicht mehr als Schwimmlehrerin arbeiten - Depression

Depression Sie habe die Beschwerdeführerin nie arbeitsunfähig geschrieben (Ziff. 1.3). Unter Prognose zur Arbeitsfähigkeit hielt Dr. Y.___, unter Verweis auf den Bericht der Neuropsychologie K.___ vom 27. Juni 2018, fest, ein Pensum von 50 % sei denkbar (Ziff. 2.7). Zurzeit arbeite die Beschwerdeführerin als medizinische Praxisassistentin in einem Pensum von 40 % in einer Hausarztpraxis in einem guten und unterstützenden Team (Ziff. 3.1). Als Funktionseinschränkung nannte sie Ermüdbarkeit und verwies ansonsten auf den Bericht der Neuropsychologie K.___ vom 27. Juni 2018 (Ziff. 3.4). Die bisherige Tätigkeit sei idealerweise vier Stunden pro Tag zumutbar (Ziff. 4.1). 4 bis 4 ½ Stunden pro Tag sei eine leidens angepasste Tätigkeit zumutbar (Ziff. 4.2).

Sie habe die Beschwerdeführerin nie arbeitsunfähig geschrieben (Ziff. 1.3). Unter Prognose zur Arbeitsfähigkeit hielt Dr. Y.___, unter Verweis auf den Bericht der Neuropsychologie K.___ vom 27. Juni 2018, fest, ein Pensum von 50 % sei denkbar (Ziff. 2.7). Zurzeit arbeite die Beschwerdeführerin als medizinische Praxisassistentin in einem Pensum von 40 % in einer Hausarztpraxis in einem guten und unterstützenden Team (Ziff. 3.1). Als Funktionseinschränkung nannte sie Ermüdbarkeit und verwies ansonsten auf den Bericht der Neuropsychologie K.___ vom 27. Juni 2018 (Ziff. 3.4). Die bisherige Tätigkeit sei idealerweise vier Stunden pro Tag zumutbar (Ziff. 4.1). 4 bis 4 ½ Stunden pro Tag sei eine leidens angepasste Tätigkeit zumutbar (Ziff. 4.2). 4.5 Dr. F.___ (vorstehend E. 3.9) führte mit Bericht vom 29. August 2018 (Urk. 6/272) aus, sie behandle die Beschwerdeführerin alle drei Wochen mit ferienbedingten grösseren Abständen (Ziff. 1.2), und nannte folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 2.5):

4.5 Dr. F.___ (vorstehend E. 3.9) führte mit Bericht vom 29. August 2018 (Urk. 6/272) aus, sie behandle die Beschwerdeführerin alle drei Wochen mit ferienbedingten grösseren Abständen (Ziff. 1.2), und nannte folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 2.5): - MS

MS - Frozen Shoulder nach Unfall 2015

Frozen Shoulder nach Unfall 2015 Zudem nannte sie folgende Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 2.6):

Zudem nannte sie folgende Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 2.6): - Bulimia nervosa, chronifiziert sei 30 Jahren, aktuell stark gebessert (ICD-10 F50.2)

Bulimia nervosa, chronifiziert sei 30 Jahren, aktuell stark gebessert (ICD-10 F50.2) - histrionische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.4)

histrionische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.4) - rezidivierende depressive Episoden (ICD-10 F33)

rezidivierende depressive Episoden (ICD-10 F33) Im Vordergrund der letzten Jahre stünden verschiedene körperliche Probleme: Schulterarthrose nach Unfall, was zur Unfähigkeit, als Schwimmlehrerin zu arbeiten, geführt habe, häufige Blasenentzündungen. Von Seiten der seit 30 Jahren bestehenden Bulimie zeige sich eine wesentliche Verbesserung mit nur noch seltenen Ess-Brech-Anfällen. Ein sich über Jahre hinziehender Scheidungs kampf führe immer wieder zu depressiven Episoden, wobei die Reaktionen auf dem Hintergrund einer Persönlichkeitsstörung (abhängige Persönlichkeits stö rung) zu sehen seien. Eine e ingeschränkte Konzentrations- und Aufmerksamkeits spanne und Einschränkungen der Gedächtnisleistung fielen zunehmend ins Gewicht, ebenso die schon länger bekannte Fatigue (MS-bedingt) mit Tagesschläfrigkeit (Ziff. 2.1). Zu r aktuelle n medizinische n Symptomatik und Situation verwies Dr. F.___ auf die neuropsychologische Abklärung vom 27. Juni 2018 (Ziff. 2.2). Zur Prognose betreffend Arbeitsfähigkeit führt e sie aus, diese betrage 50 % gemäss Einschätzung der Klinik L.___ (Ziff. 2.7). Seit dem 1. Juli 2018 übe die Beschwerdeführerin eine Tätigkeit als MPA in einem Pensum von 50 % aus (Ziff. 3.1). Als Funktionseinschränkungen nannte sie eine Tagesmüdig keit und Stressintoleranz. Im Übrigen verwies sie auf den Bericht der Klinik L.___ vom 26. Juni 2018 (Ziff. 3.4). Die bisherige Tätigkeit sei zirka vier bis fünf Stunden pro Tag zumutbar (Ziff. 4.1). Eine angepasste Tätigkeit sei vier bis fünf Stunden pro Tag zumutbar (Ziff. 4.2).

Im Vordergrund der letzten Jahre stünden verschiedene körperliche Probleme: Schulterarthrose nach Unfall, was zur Unfähigkeit, als Schwimmlehrerin zu arbeiten, geführt habe, häufige Blasenentzündungen. Von Seiten der seit 30 Jahren bestehenden Bulimie zeige sich eine wesentliche Verbesserung mit nur noch seltenen Ess-Brech-Anfällen. Ein sich über Jahre hinziehender Scheidungs kampf führe immer wieder zu depressiven Episoden, wobei die Reaktionen auf dem Hintergrund einer Persönlichkeitsstörung (abhängige Persönlichkeits stö rung) zu sehen seien. Eine e ingeschränkte Konzentrations- und Aufmerksamkeits spanne und Einschränkungen der Gedächtnisleistung fielen zunehmend ins Gewicht, ebenso die schon länger bekannte Fatigue (MS-bedingt) mit Tagesschläfrigkeit (Ziff. 2.1). Zu r aktuelle n medizinische n Symptomatik und Situation verwies Dr. F.___ auf die neuropsychologische Abklärung vom 27. Juni 2018 (Ziff. 2.2). Zur Prognose betreffend Arbeitsfähigkeit führt e sie aus, diese betrage 50 % gemäss Einschätzung der Klinik L.___ (Ziff. 2.7). Seit dem 1. Juli 2018 übe die Beschwerdeführerin eine Tätigkeit als MPA in einem Pensum von 50 % aus (Ziff. 3.1). Als Funktionseinschränkungen nannte sie eine Tagesmüdig keit und Stressintoleranz. Im Übrigen verwies sie auf den Bericht der Klinik L.___ vom 26. Juni 2018 (Ziff. 3.4). Die bisherige Tätigkeit sei zirka vier bis fünf Stunden pro Tag zumutbar (Ziff. 4.1). Eine angepasste Tätigkeit sei vier bis fünf Stunden pro Tag zumutbar (Ziff. 4.2). 4. 6 Dr. D.___ (vorstehend E. 3.6) nannte mit Bericht vom 6. Oktober 2018 (Urk. 6/278) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 2. 5):

4. 6 Dr. D.___ (vorstehend E. 3.6) nannte mit Bericht vom 6. Oktober 2018 (Urk. 6/278) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 2. 5): - chronisches Impingement -Syndrom Schulter beidseits, Erstdiagnose 2015

chronisches Impingement -Syndrom Schulter beidseits, Erstdiagnose 2015 - MS, Erstmanifestation 1987

MS, Erstmanifestation 1987 - chronisches Fatigue-Syndrom, neurourologische Funktionsstörung

chronisches Fatigue-Syndrom, neurourologische Funktionsstörung - chronische Schlafstörung

chronische Schlafstörung - degenerative Foraminalstenosen L 5/S1 bei Osteochondrose und Disk us protrusion

degenerative Foraminalstenosen L 5/S1 bei Osteochondrose und Disk us protrusion Seit längerem sei für die Tätigkeit als Schwimmlehrerin eine 1 00%ige und für diejenige als MPA eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (Ziff. 1.3). Die klinische Situation und die allgemeine Belastbarkeit habe sich in den letzten zirka fünf Jahren deutlich verschlechtert (Ziff. 2.1). Die Schultern insgesamt seien unverändert in den letzten drei Jahren, es gehe nicht zum Schwimmen, aber es bestünden auch teils Nachtschmerzen beim Draufliegen. Tätigkeit en über Kopf gingen nicht, auch nicht vom Körper entfernt. Die Hand schlafe seit einiger Zeit ein, auch beim Velofahren und nachts, bei bekanntem K arpaltunnelsyndrom (CTS). MS - assoziiert sei die Beschwerdeführerin in der Kinderarztpraxis entlassen worden wegen mangelnder Geschwindigkeit und Konzentrationsstörungen. Es bestehe eine rasche Ermüdbarkeit. Wegen leichte r Blasenfunktionsstörungen und rezidivierendem Harnwegsinfekt (HWI) sei eine neurologische Abklärung in E.___ erfolgt. Aktuell bestehe auch wieder stärkere Lumbago (Ziff. 2.2). Zu den objektive n Befunde n (Ziff. 2.4) machte er keine Angaben. Da die Beschwerde führerin wegen ihrer Schultern mit der Tätigkeit als Schwimmlehrerin definitiv habe aufhören müssen, sei sie nun mehr schlecht als recht als MPA tätig, aktuell in einer Hausarztpraxis (Ziff. 3.1). Es bestehe kognitiv eine ungenügend rasche Informationsverarbeitung mit entsprechender hoher Fehleranfälligkeit (Ziff. 3.4). 4 Stunden pro Tag sei die bisherige Tätigkeit zumutbar, aber nur in einer ruhigen Facharztpraxis mit möglichst wenig Notfallkonsultationen (Ziff. 4.1). Die Prog nose zur Eingliederung sei insgesamt ungünstig (Ziff. 4.3).

Seit längerem sei für die Tätigkeit als Schwimmlehrerin eine 1 00%ige und für diejenige als MPA eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (Ziff. 1.3). Die klinische Situation und die allgemeine Belastbarkeit habe sich in den letzten zirka fünf Jahren deutlich verschlechtert (Ziff. 2.1). Die Schultern insgesamt seien unverändert in den letzten drei Jahren, es gehe nicht zum Schwimmen, aber es bestünden auch teils Nachtschmerzen beim Draufliegen. Tätigkeit en über Kopf gingen nicht, auch nicht vom Körper entfernt. Die Hand schlafe seit einiger Zeit ein, auch beim Velofahren und nachts, bei bekanntem K arpaltunnelsyndrom (CTS). MS assoziiert sei die Beschwerdeführerin in der Kinderarztpraxis entlassen worden wegen mangelnder Geschwindigkeit und Konzentrationsstörungen. Es bestehe eine rasche Ermüdbarkeit. Wegen leichte r Blasenfunktionsstörungen und rezidivierendem Harnwegsinfekt (HWI) sei eine neurologische Abklärung in E.___ erfolgt. Aktuell bestehe auch wieder stärkere Lumbago (Ziff. 2.2). Zu den objektive n Befunde n (Ziff. 2.4) machte er keine Angaben. Da die Beschwerde führerin wegen ihrer Schultern mit der Tätigkeit als Schwimmlehrerin definitiv habe aufhören müssen, sei sie nun mehr schlecht als recht als MPA tätig, aktuell in einer Hausarztpraxis (Ziff. 3.1). Es bestehe kognitiv eine ungenügend rasche Informationsverarbeitung mit entsprechender hoher Fehleranfälligkeit (Ziff. 3.4). 4 Stunden pro Tag sei die bisherige Tätigkeit zumutbar, aber nur in einer ruhigen Facharztpraxis mit möglichst wenig Notfallkonsultationen (Ziff. 4.1). Die Prog nose zur Eingliederung sei insgesamt ungünstig (Ziff. 4.3). 4. 7 Dr. M.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, führte mit Bericht vom 11. Oktober 2018 (Urk. 6/279) aus, sie behandle die Be schwerdeführerin seit 2013 (Ziff. 1.1), gegenwärtig zirka alle vier bis sec hs Wochen, je nach somatischen P roblemen, und nannte folgende, hier gekürzt auf geführte Diagnosen (Ziff. 2.5):

4. 7 Dr. M.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, führte mit Bericht vom 11. Oktober 2018 (Urk. 6/279) aus, sie behandle die Be schwerdeführerin seit 2013 (Ziff. 1.1), gegenwärtig zirka alle vier bis sec hs Wochen, je nach somatischen P roblemen, und nannte folgende, hier gekürzt auf geführte Diagnosen (Ziff. 2.5): - MS, Erstdiagnose 2011, Erstmanifestation 1987

MS, Erstdiagnose 2011, Erstmanifestation 1987 - Omarthrose und Frozen Shoulder nach Unfall 2015

Omarthrose und Frozen Shoulder nach Unfall 2015 Vom 1. Juni bis 31. Dezember 2018 sei eine 60%ige Arbeitsunfähigkeit als MPA attestiert worden (Ziff. 1.3). Die Beschwerdeführerin sei aus somatischer Sicht stabil. Die arterielle Hypertonie sei gut eingestellt, die urodynamischen-neurolo gischen Abklärungen liefen noch. Die Schulterarthrose mache stabil Probleme, was zur Arbeitsunfähigkeit als Schwimmlehrerin geführ t habe und sich nicht verbesser n werde. Von Seiten der psychiatrischen Situati o n scheine die Situation auch relativ stabil. Im Vordergrund stünden weiterhin die ausgeprägte Müdig keit/Fatigue, die Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörung und die vermin derte Gedächtnisleistung. Letzter e s sei im Bericht der neuropsychologischen Abklärung bestätigt. Die Beschwerdeführerin sei bei ihrer Arbeit als MPA dadurch natürlich eingeschränkt (Ziff. 2.2). Zu den objektive n Befunde n (Ziff. 2.4) machte sie keine Angaben. Zu r Prognose betreffend Arbeitsfähigkeit führte Dr. M.___ aus, es scheine eine Arbeitsfähigkeit von 40 bis maximal 50 % realistisch zu sein (Ziff. 2.7). Die Beschwerdeführerin sei gegenwärtig als MPA in einem Pensum von 40 % tätig (Ziff. 3.1 ). Sie sei noch in der Probezeit, wobei es bereits zu vielen Situationen mit Überforderung gekommen sei. Von Seiten der Arbeitsstelle würden ihr langsames Arbeitstempo und die fehlende Belastbarkeit bemängelt. Der Verlust der Stelle drohe (Ziff. 3.2). Die bisherige und eine ange passte Tätigkeit seien vier bis fünf Stunden zumutbar (Ziff. 4.1 f.).

Vom 1. Juni bis 31. Dezember 2018 sei eine 60%ige Arbeitsunfähigkeit als MPA attestiert worden (Ziff. 1.3). Die Beschwerdeführerin sei aus somatischer Sicht stabil. Die arterielle Hypertonie sei gut eingestellt, die urodynamischen-neurolo gischen Abklärungen liefen noch. Die Schulterarthrose mache stabil Probleme, was zur Arbeitsunfähigkeit als Schwimmlehrerin geführ t habe und sich nicht verbesser n werde. Von Seiten der psychiatrischen Situati o n scheine die Situation auch relativ stabil. Im Vordergrund stünden weiterhin die ausgeprägte Müdig keit/Fatigue, die Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörung und die vermin derte Gedächtnisleistung. Letzter e s sei im Bericht der neuropsychologischen Abklärung bestätigt. Die Beschwerdeführerin sei bei ihrer Arbeit als MPA dadurch natürlich eingeschränkt (Ziff. 2.2). Zu den objektive n Befunde n (Ziff. 2.4) machte sie keine Angaben. Zu r Prognose betreffend Arbeitsfähigkeit führte Dr. M.___ aus, es scheine eine Arbeitsfähigkeit von 40 bis maximal 50 % realistisch zu sein (Ziff. 2.7). Die Beschwerdeführerin sei gegenwärtig als MPA in einem Pensum von 40 % tätig (Ziff. 3.1 ). Sie sei noch in der Probezeit, wobei es bereits zu vielen Situationen mit Überforderung gekommen sei. Von Seiten der Arbeitsstelle würden ihr langsames Arbeitstempo und die fehlende Belastbarkeit bemängelt. Der Verlust der Stelle drohe (Ziff. 3.2). Die bisherige und eine ange passte Tätigkeit seien vier bis fünf Stunden zumutbar (Ziff. 4.1 f.). 4.8 Dr. I.___, RAD (vorstehend E. 3.11), f ührte mit Stellungnahme vom 12. Dezem ber 2018 (Urk. 6/311 S. 4 ) aus, den Arztberichten von Dr. M.___, Dr. D.___, Dr. F.___, Dr. Y.___ und Prof Dr. N.___, Klinik K.___, sei gemeinsam, dass wegen deutlicher Fatigue nun eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % attestiert werde. Insofern könne davon ausgegangen werden, dass sich die Fatigue verschlechtert habe. Auf das Gesuch sollte eingetreten werden.

4.8 Dr. I.___, RAD (vorstehend E. 3.11), f ührte mit Stellungnahme vom 12. Dezem ber 2018 (Urk. 6/311 S. 4 ) aus, den Arztberichten von Dr. M.___, Dr. D.___, Dr. F.___, Dr. Y.___ und Prof Dr. N.___, Klinik K.___, sei gemeinsam, dass wegen deutlicher Fatigue nun eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % attestiert werde. Insofern könne davon ausgegangen werden, dass sich die Fatigue verschlechtert habe. Auf das Gesuch sollte eingetreten werden. 4.9 Dr. M.___ (vorstehend E. 4.7) führte mit Bericht vom 11. März 2019 (Urk. 6/290) aus, die Einschränkungen auf Grund der MS mit Fatigue im Sinne der verminderten Belastbarkeit, reduzierter Konzentrationsfähigkeit und ausgesprochen rascher Ermüdbarkeit seien unverändert. Aktuell bestünden noch Schmerzen unter Belastung im Bereich des operierten Handgelenkes bei K arpal tunnelsyndrom rechts, welche innerhalb der nächsten vier Monate vorbei sein sollten (Ziff. 2). Es bestehe weiterhin eine Arbeitsfähigkeit von drei bis vier Stunden pro Tag als MPA, allerdings nur in sehr ruhigem Umfeld ohne Notfall medizin oder andere angepasste leichte körperliche Arbeit ohne anspruchsvolle komplexe Arbeitsabläufe. Die Leistungsfähigkeit werde um 50 % vermindert eingeschätzt (Ziff. 3). Die Prognose sei unklar, es könne nicht davon ausgegangen werden, dass sich die Situation verbessere. Die Arbeitsfähigkeit könne durch medizinische Massnahmen nicht verbessert werden (Ziff. 4).

4.9 Dr. M.___ (vorstehend E. 4.7) führte mit Bericht vom 11. März 2019 (Urk. 6/290) aus, die Einschränkungen auf Grund der MS mit Fatigue im Sinne der verminderten Belastbarkeit, reduzierter Konzentrationsfähigkeit und ausgesprochen rascher Ermüdbarkeit seien unverändert. Aktuell bestünden noch Schmerzen unter Belastung im Bereich des operierten Handgelenkes bei K arpal tunnelsyndrom rechts, welche innerhalb der nächsten vier Monate vorbei sein sollten (Ziff. 2). Es bestehe weiterhin eine Arbeitsfähigkeit von drei bis vier Stunden pro Tag als MPA, allerdings nur in sehr ruhigem Umfeld ohne Notfall medizin oder andere angepasste leichte körperliche Arbeit ohne anspruchsvolle komplexe Arbeitsabläufe. Die Leistungsfähigkeit werde um 50 % vermindert eingeschätzt (Ziff. 3). Die Prognose sei unklar, es könne nicht davon ausgegangen werden, dass sich die Situation verbessere. Die Arbeitsfähigkeit könne durch medizinische Massnahmen nicht verbessert werden (Ziff. 4). 4.10 Dr. A.___, Klinik B.___ (vorstehend E. 3.2), führte mit Bericht vom 22. März 2019 (Urk. 6/297) aus, er habe die Beschwerdeführerin heute erstmals seit Ende 2016 erneut in der Spezialsprechstunde gesehen. Grund hierfür seien beidseitig wechselnd aktuell eher linksdominante Schulterschmerzen (S. 1). Bilanzierend könne heute festgehalten werden, dass die Arthrose in beiden Schultern fort schreite. Aktuell sei die linke Seite beschwerdeführend. Operative Massnahmen würden sich weder links noch rechts anbieten. Die Zeit müsse nun im Rahmen einer konsultativen Schmerztherapie überbrückt werden. I n der Vergangenheit habe sich die Durchführung einer intraartikulären Steroidinfiltration mit gleich zeitiger Viscosupplementation bereits als e rfolgreich erwiesen. Auf Wunsch der Beschwerdeführerin werde sie für eine solche Infiltration linksseits nun angemel det (S. 2).

4.10 Dr. A.___, Klinik B.___ (vorstehend E. 3.2), führte mit Bericht vom 22. März 2019 (Urk. 6/297) aus, er habe die Beschwerdeführerin heute erstmals seit Ende 2016 erneut in der Spezialsprechstunde gesehen. Grund hierfür seien beidseitig wechselnd aktuell eher linksdominante Schulterschmerzen (S. 1). Bilanzierend könne heute festgehalten werden, dass die Arthrose in beiden Schultern fort schreite. Aktuell sei die linke Seite beschwerdeführend. Operative Massnahmen würden sich weder links noch rechts anbieten. Die Zeit müsse nun im Rahmen einer konsultativen Schmerztherapie überbrückt werden. I n der Vergangenheit habe sich die Durchführung einer intraartikulären Steroidinfiltration mit gleich zeitiger Viscosupplementation bereits als e rfolgreich erwiesen. Auf Wunsch der Beschwerdeführerin werde sie für eine solche Infiltration linksseits nun angemel det (S. 2). 4.11 Dr. I.___, RAD (vorstehend E. 3.11), führte mit Stellungnahme vom 26. April 2019 (Urk. 6/311 S. 5 f.) aus, die den Arztberichten zugrundeliegenden Befunde seien dürftig. Eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % sei nicht nachvollziehbar. Es lägen erhebliche psychosozia le Belastungsfaktoren vor. Die allen Berichten zu entnehmende Fatigue, die als Begründung für die eingeschränkte Arbeitsfähigkeit diene, sei bereits ausreichend gewürdigt worden, zuletzt in der RAD-Stellung nahme vom 24. Februar 2018 (vgl. vorstehend E. 4.2). Neue, die Arbeitsfähigkeit einschränkende medizinische Fakten, würden nicht vorgebracht. Die Meniskus-Operation 2017 und die K arpaltunnel-Operation zögen keine länger dauernde Arbeitsunfähigkeit nach sich. Insgesamt würden also keine neuen medizinischen Sachverhalte vorgebracht, die zu einer anderen Beurteilung der Arbeitsfähigkeit führen könnten (S. 6).

4.11 Dr. I.___, RAD (vorstehend E. 3.11), führte mit Stellungnahme vom 26. April 2019 (Urk. 6/311 S. 5 f.) aus, die den Arztberichten zugrundeliegenden Befunde seien dürftig. Eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % sei nicht nachvollziehbar. Es lägen erhebliche psychosozia le Belastungsfaktoren vor. Die allen Berichten zu entnehmende Fatigue, die als Begründung für die eingeschränkte Arbeitsfähigkeit diene, sei bereits ausreichend gewürdigt worden, zuletzt in der RAD-Stellung nahme vom 24. Februar 2018 (vgl. vorstehend E. 4.2). Neue, die Arbeitsfähigkeit einschränkende medizinische Fakten, würden nicht vorgebracht. Die Meniskus-Operation 2017 und die K arpaltunnel-Operation zögen keine länger dauernde Arbeitsunfähigkeit nach sich. Insgesamt würden also keine neuen medizinischen Sachverhalte vorgebracht, die zu einer anderen Beurteilung der Arbeitsfähigkeit führen könnten (S. 6). 4. 12 Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.1) führte mit Bericht vom 20. Dezember 2019 (Urk. 6/314) aus, der Gesundheitszustand beziehungsweise die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin habe sich seit dem 5. Januar 2017 beziehungsweise 14. August 2017 hinsichtlich der MS/Fatigue verschlechtert. Die Punktzahl von Fatigue-spezifischen Tests habe 2013, 2015 und 2016 einer schwere n Fatigue entsprochen. Am 16. Dezember 2019 habe das Testergebnis nochmals einer deut lichen Verschlechterung entsprochen. Eine Gesamtschau der neuropsychologi schen Untersuchung zur Beurteilung der Fatigue sei unfair. Es sei eine spezifische Müdigkeit, die auf die Einwirkung von immunologischen Faktoren auf den Hirn stamm begründet werde. Diese verlaufe nicht in Schüben, habe also nichts mit einem vorhandenen oder nicht-vorhandenen schubförmigen Verlauf der Grund er krankung zu tun. Die Tagesschläfrigkeit werde auch v on der Schlafmedizin bestätigt. Ein allenfalls zweiter, jedoch nicht quantifizierbarer Hinweis auf eine pathologische Ermüdbarkeit finde sich im Bericht der Klinik K.___, wo beschrie ben werde, dass bei einem computergestützten Verfahren zur Aufmerksam keits überprüfung die Beschwerdeführerin im ersten Durchgang durchschnittlich schnell und stabil auf einfache visuelle Reize reagiert habe. Im letzten Durchgang habe sich jedoch eine mittelgradige Verlangsamung gezeigt. Alle anderen Tests seien nicht geeignet, eine Fatigue darzustellen, widersprächen einer solchen Diagnose aber keinesfalls. In erster Linie müsse man sich fragen, ob die Beschwerdeführerin im Alltag funktioniere. Hierzu gebe es den Fragebogen zur Beurteilung, zum Beispiel den Mini-ICF-App Fragebogen. Wichtig erscheine auch das Dokument des Praxis-Check s der Arbeitsintegration vom 1. bis 26. April 2019, wo man praktisch beobachtet habe, wie belastbar die Beschwerdeführerin sei (vgl. Urk. 6/291). Das in diesem Bericht B eschriebene zeige sich auch im nicht Bestehen der Probezeit in einer Kinderarztpraxis und in der Begründung des Kündi gungs schreibens. Insgesamt sei bereits 2009 von der IV-Stelle eine krasse Fehlentschei dung gefällt worden, als man die Beschwerdeführerin als vollständig arbeitsfähig eingeschätzt habe (S. 2 ).

4. 12 Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.1) führte mit Bericht vom 20. Dezember 2019 (Urk. 6/314) aus, der Gesundheitszustand beziehungsweise die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin habe sich seit dem 5. Januar 2017 beziehungsweise 14. August 2017 hinsichtlich der MS/Fatigue verschlechtert. Die Punktzahl von Fatigue-spezifischen Tests habe 2013, 2015 und 2016 einer schwere n Fatigue entsprochen. Am 16. Dezember 2019 habe das Testergebnis nochmals einer deut lichen Verschlechterung entsprochen. Eine Gesamtschau der neuropsychologi schen Untersuchung zur Beurteilung der Fatigue sei unfair. Es sei eine spezifische Müdigkeit, die auf die Einwirkung von immunologischen Faktoren auf den Hirn stamm begründet werde. Diese verlaufe nicht in Schüben, habe also nichts mit einem vorhandenen oder nicht-vorhandenen schubförmigen Verlauf der Grund er krankung zu tun. Die Tagesschläfrigkeit werde auch v on der Schlafmedizin bestätigt. Ein allenfalls zweiter, jedoch nicht quantifizierbarer Hinweis auf eine pathologische Ermüdbarkeit finde sich im Bericht der Klinik K.___, wo beschrie ben werde, dass bei einem computergestützten Verfahren zur Aufmerksam keits überprüfung die Beschwerdeführerin im ersten Durchgang durchschnittlich schnell und stabil auf einfache visuelle Reize reagiert habe. Im letzten Durchgang habe sich jedoch eine mittelgradige Verlangsamung gezeigt. Alle anderen Tests seien nicht geeignet, eine Fatigue darzustellen, widersprächen einer solchen Diagnose aber keinesfalls. In erster Linie müsse man sich fragen, ob die Beschwerdeführerin im Alltag funktioniere. Hierzu gebe es den Fragebogen zur Beurteilung, zum Beispiel den Mini-ICF-App Fragebogen. Wichtig erscheine auch das Dokument des Praxis-Check s der Arbeitsintegration vom 1. bis 26. April 2019, wo man praktisch beobachtet habe, wie belastbar die Beschwerdeführerin sei (vgl. Urk. 6/291). Das in diesem Bericht B eschriebene zeige sich auch im nicht Bestehen der Probezeit in einer Kinderarztpraxis und in der Begründung des Kündi gungs schreibens. Insgesamt sei bereits 2009 von der IV-Stelle eine krasse Fehlentschei dung gefällt worden, als man die Beschwerdeführerin als vollständig arbeitsfähig eingeschätzt habe (S. 2 ). 4.13 Dr. I.___, RAD (vorstehend E. 3.11 ), führte bezugnehmend auf den Bericht von Dr. Y.___ vom 20. Dezember 2019 (vorstehend E. 4.12) aus, da die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei neurologischer Grunderkrankung strittig sei, sollte die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch einen N eurologen erfolgen (Urk. 6/317 S. 1 ).

4.13 Dr. I.___, RAD (vorstehend E. 3.11 ), führte bezugnehmend auf den Bericht von Dr. Y.___ vom 20. Dezember 2019 (vorstehend E. 4.12) aus, da die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei neurologischer Grunderkrankung strittig sei, sollte die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch einen N eurologen erfolgen (Urk. 6/317 S. 1 ). PD Dr. med. O.___, Facharzt für Neurologie, RAD, führte mit Stellung nahme vom 9. April 2020 (Urk. 6/317 S. 2) aus, die behandelnde Neurologin Dr. Y.___ gehe von einer Verschlechterung seit Januar beziehungsweise August 2017 aus, und zwar der Fatigue, für die sie in einer entsprechenden Selbs tbeur teilungsskala Werte von 78 % für 2015 auf 91 % für zuletzt nenne. Der Cut-off dieser Skala sei für eine schwere Fatigue bei 63 %, sodass sich für beide be richteten Zeitpunkte eine Fatigue tief im Bereich «schwer» ergebe. Dies bedeute aber auch, dass damit keine namhafte Verschlechterung dok umentiert sei, son dern eine sei t 2015 als hochgradig bewertete Fatigue. Weitere medizinische Tat sachen würden für den Zeitraum seit April 2019 nicht vorgelegt werden, sodass eine formale Verschlechterung des Gesundheitszustands nicht als dokumentiert ausgewiesen bestätigt werden könne.

PD Dr. med. O.___, Facharzt für Neurologie, RAD, führte mit Stellung nahme vom 9. April 2020 (Urk. 6/317 S. 2) aus, die behandelnde Neurologin Dr. Y.___ gehe von einer Verschlechterung seit Januar beziehungsweise August 2017 aus, und zwar der Fatigue, für die sie in einer entsprechenden Selbs tbeur teilungsskala Werte von 78 % für 2015 auf 91 % für zuletzt nenne. Der Cut-off dieser Skala sei für eine schwere Fatigue bei 63 %, sodass sich für beide be richteten Zeitpunkte eine Fatigue tief im Bereich «schwer» ergebe. Dies bedeute aber auch, dass damit keine namhafte Verschlechterung dok umentiert sei, son dern eine sei t 2015 als hochgradig bewertete Fatigue. Weitere medizinische Tat sachen würden für den Zeitraum seit April 2019 nicht vorgelegt werden, sodass eine formale Verschlechterung des Gesundheitszustands nicht als dokumentiert ausgewiesen bestätigt werden könne. 4.14 Nach Erlass der vorliegend angefochtenen Verfügung vom 28. April 2020 ergin gen weitere Arztberichte.

4.14 Nach Erlass der vorliegend angefochtenen Verfügung vom 28. April 2020 ergin gen weitere Arztberichte. Für die richterliche Beurteilung eines Falles sind grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens massgebend. Tatsachen, die sich erst später verwirklichen, sind jedoch insoweit zu berück sichtigen, als sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des Entscheiderlasses zu beein flussen (BGE 121 V 362 E. 1b; 99 V 98).

Für die richterliche Beurteilung eines Falles sind grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens massgebend. Tatsachen, die sich erst später verwirklichen, sind jedoch insoweit zu berück sichtigen, als sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des Entscheiderlasses zu beein flussen (BGE 121 V 362 E. 1b; 99 V 98). Diese Voraussetzungen sind hinsichtlich der im Rahmen des Beschwerde ver fah rens eingereichten Berichte erfüllt, weshalb diese vorliegend berücksichtigt wer den können.

Diese Voraussetzungen sind hinsichtlich der im Rahmen des Beschwerde ver fah rens eingereichten Berichte erfüllt, weshalb diese vorliegend berücksichtigt wer den können. Med. pract. P.___, Facharzt für Neurologie und für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinik K.___, nannte mit Bericht vom 19. Mai 2020 (Urk. 3/4) als schlafmedizinische Diagnose eine leichte Schlafapnoe mit Tagesmüdig keit/ Tagesschläfrigkeit. In der nächtlichen Polygraphie, die mit Nachtschlaf-EEG durchgeführt worden sei, habe sich eine leichte Schlafapnoe mit Apnoe-/Hypop noe-Index 11 (Norm bis 5) gezeigt. Das EEG habe diskrete Verlangsamungsherde links und rechts temporal und k eine epilepsietypischen Potentiale gezeigt. Bei der vorliegenden Konstellation, insbesondere mit erheblicher Tagesmüdigkeit und Schläfrigkeit, sei eine probatorische CPAP-Therapie zu empfehlen.

Med. pract. P.___, Facharzt für Neurologie und für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinik K.___, nannte mit Bericht vom 19. Mai 2020 (Urk. 3/4) als schlafmedizinische Diagnose eine leichte Schlafapnoe mit Tagesmüdig keit/ Tagesschläfrigkeit. In der nächtlichen Polygraphie, die mit Nachtschlaf-EEG durchgeführt worden sei, habe sich eine leichte Schlafapnoe mit Apnoe-/Hypop noe-Index 11 (Norm bis 5) gezeigt. Das EEG habe diskrete Verlangsamungsherde links und rechts temporal und k eine epilepsietypischen Potentiale gezeigt. Bei der vorliegenden Konstellation, insbesondere mit erheblicher Tagesmüdigkeit und Schläfrigkeit, sei eine probatorische CPAP-Therapie zu empfehlen. 4.15 Dr. Y.___ führte mit Bericht vom 22. Mai 2020 (Urk. 3/3 /1 ) aus, die Beschwer degegnerin gehe immer nur von Zahlen aus, nun ab er berufe sie sich auf eine arbi träre Einteilung von leicht, mittelschwer und schwer, wobei natürlich selbst verständlich für diese Beurteilung ein Cut-Off Wert gemacht werden müsse. Ob nun aber ein Reifen platt oder platter sei, komme tatsächlich darauf an. Wenn man auf den Felgen fahre, sei die Sicherheit des Fahrens definitiv nicht mehr gegeben, welche bei einem noch nicht ganz luftleeren Reifen je nach Zustand der Strasse durchaus noch machbar sei. Somit sei es müssig zu diskutieren, ob es einen Unterschied mache, ob man 78 Punkte oder 91 Punkte erreiche. In der Medizin werde eine Differenz von 10 % als signifikant eingestuft. Dies sei offen bar bei der Bes chwerdegegnerin nicht der Fall.

4.15 Dr. Y.___ führte mit Bericht vom 22. Mai 2020 (Urk. 3/3 /1 ) aus, die Beschwer degegnerin gehe immer nur von Zahlen aus, nun ab er berufe sie sich auf eine arbi träre Einteilung von leicht, mittelschwer und schwer, wobei natürlich selbst verständlich für diese Beurteilung ein Cut-Off Wert gemacht werden müsse. Ob nun aber ein Reifen platt oder platter sei, komme tatsächlich darauf an. Wenn man auf den Felgen fahre, sei die Sicherheit des Fahrens definitiv nicht mehr gegeben, welche bei einem noch nicht ganz luftleeren Reifen je nach Zustand der Strasse durchaus noch machbar sei. Somit sei es müssig zu diskutieren, ob es einen Unterschied mache, ob man 78 Punkte oder 91 Punkte erreiche. In der Medizin werde eine Differenz von 10 % als signifikant eingestuft. Dies sei offen bar bei der Bes chwerdegegnerin nicht der Fall. 5.

5. 5.1 D ie Beschwerdeführerin litt nach einem Fahrradsturz im Jul i 2015 an persi stie renden Schulterbeschwerden und wurde im November 2015 an der rechten Schulter operiert (vorstehend E. 3.2, 3.4). Der RAD kam zum Schluss (vorstehend E. 3.11), in der bisherigen Tätigkeit als Schwimmlehrerin bestehe seit Juli 2015 (Sturz auf die rechte Schulter) auf Dauer eine vollständige Arbeitsunfähigkeit. Von Juli 2015 bis am 4. Januar 2017 habe in einer angepassten Tätigkeit eine vollständige Arbeit sunfähigkeit bestanden. Seit 5. Januar 2017 (Dr. G.___ ) bestehe eine vollständige Arbeitsfähigkeit in ei ner angepassten Tätigkeit. Das Belastungsprofil einer angepassten Tätigkeit wurde wie folgt definiert : Körperlich leichte Tätigkeit, ohne Arbeiten auf Leitern und Gerüsten, ohne die Schultern belastende Zwangshaltungen und Tätigkeiten (längeres Arbeiten in weiter Arm vorhalte, repetitive Rotationsbewegungen, repetitive und/oder andauernde Halte arbeit, manuell fordernde Tätigkeiten, Überkopfarbeiten, repetitives Stossen und Ziehen ). Gestützt auf die Beurteilung des RAD-Arztes ging die Beschwerde geg nerin bis am 5. Januar 2017 von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Schwimmlehrerin und einer angepassten Tätigkeit aus. Danach erachtete sie eine vollständige Arbeitsfähigkeit in einer ang epassten Tätigkeit als zumutbar (vorstehend E. 3.12 ).

5.1 D ie Beschwerdeführerin litt nach einem Fahrradsturz im Jul i 2015 an persi stie renden Schulterbeschwerden und wurde im November 2015 an der rechten Schulter operiert (vorstehend E. 3.2, 3.4). Der RAD kam zum Schluss (vorstehend E. 3.11), in der bisherigen Tätigkeit als Schwimmlehrerin bestehe seit Juli 2015 (Sturz auf die rechte Schulter) auf Dauer eine vollständige Arbeitsunfähigkeit. Von Juli 2015 bis am 4. Januar 2017 habe in einer angepassten Tätigkeit eine vollständige Arbeit sunfähigkeit bestanden. Seit 5. Januar 2017 (Dr. G.___ ) bestehe eine vollständige Arbeitsfähigkeit in ei ner angepassten Tätigkeit. Das Belastungsprofil einer angepassten Tätigkeit wurde wie folgt definiert : Körperlich leichte Tätigkeit, ohne Arbeiten auf Leitern und Gerüsten, ohne die Schultern belastende Zwangshaltungen und Tätigkeiten (längeres Arbeiten in weiter Arm vorhalte, repetitive Rotationsbewegungen, repetitive und/oder andauernde Halte arbeit, manuell fordernde Tätigkeiten, Überkopfarbeiten, repetitives Stossen und Ziehen ). Gestützt auf die Beurteilung des RAD-Arztes ging die Beschwerde geg nerin bis am 5. Januar 2017 von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Schwimmlehrerin und einer angepassten Tätigkeit aus. Danach erachtete sie eine vollständige Arbeitsfähigkeit in einer ang epassten Tätigkeit als zumutbar (vorstehend E. 3.12 ). Bei der Anspruchsprüfung durch die Beschwerdegegnerin im August 2017 stand demnach die Beurteilung durch Dr. G.___, welcher über einen Facharzttitel für Orthopädische Chirurgie und Trauma tologie des Bewegungsapparates verfügt, im Vordergrund, und der in diagnostischer Hinsicht mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit einzig eine Omarthrose beidseits, rechts mehr als links, nannte (vorstehend E. 3.10 ). Zudem nannte Dr. G.___ als Diagnosen ohne Aus wir kung auf die Arbeitsfähigkeit rezidivierende Wirbelsäulenblockaden bei Spondy lose und Spondylarthrose der Wirbelsäule. Gemäss den medizinischen Akten, welche der Verfügung vom 14. August 2017 zugrunde lagen, wurde n des weiteren degenerative Foraminalstenosen L5/S1 (vorstehend E. 3.4, E. 3.6 ), eine Bulimia nervosa (vorstehend E. 3.1, E. 3.9 ), ein gastrooesophagealer Reflux (vorstehend E. 3.4), und eine arterielle Hypertonie (vorstehend E. 3. 4 ) diagnostiziert. Seit 1987 leide die Beschwerdeführerin an einer schubförmig-remittierende n Multipl e Skle rose (vorstehend E. 3. 4, 3.6, E. 3.9). In diesem Zusammenhang war von einer ausgeprägte n Fatigue und einer chronische n Schlafstörung die Rede (vorstehend E. 3. 4, E. 3.6, E. 3.9) die Rede. Zudem wurde eine reaktive Depression dia gnos tiziert (vorstehend E. 3.9). Gemäss einem Bericht von Mai 2016, welcher jedoch erst im Rahmen des neusten Verfahrens eingereicht wurde, litt die Beschwerde führerin dannzumal unter anderem an einer Tagesschläfrigkeit und -müdigkeit (E. 3.3).

Bei der Anspruchsprüfung durch die Beschwerdegegnerin im August 2017 stand demnach die Beurteilung durch Dr. G.___, welcher über einen Facharzttitel für Orthopädische Chirurgie und Trauma tologie des Bewegungsapparates verfügt, im Vordergrund, und der in diagnostischer Hinsicht mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit einzig eine Omarthrose beidseits, rechts mehr als links, nannte (vorstehend E. 3.10 ). Zudem nannte Dr. G.___ als Diagnosen ohne Aus wir kung auf die Arbeitsfähigkeit rezidivierende Wirbelsäulenblockaden bei Spondy lose und Spondylarthrose der Wirbelsäule. Gemäss den medizinischen Akten, welche der Verfügung vom 14. August 2017 zugrunde lagen, wurde n des weiteren degenerative Foraminalstenosen L5/S1 (vorstehend E. 3.4, E. 3.6 ), eine Bulimia nervosa (vorstehend E. 3.1, E. 3.9 ), ein gastrooesophagealer Reflux (vorstehend E. 3.4), und eine arterielle Hypertonie (vorstehend E. 3. 4 ) diagnostiziert. Seit 1987 leide die Beschwerdeführerin an einer schubförmig-remittierende n Multipl e Skle rose (vorstehend E. 3. 4, 3.6, E. 3.9). In diesem Zusammenhang war von einer ausgeprägte n Fatigue und einer chronische n Schlafstörung die Rede (vorstehend E. 3. 4, E. 3.6, E. 3.9) die Rede. Zudem wurde eine reaktive Depression dia gnos tiziert (vorstehend E. 3.9). Gemäss einem Bericht von Mai 2016, welcher jedoch erst im Rahmen des neusten Verfahrens eingereicht wurde, litt die Beschwerde führerin dannzumal unter anderem an einer Tagesschläfrigkeit und -müdigkeit (E. 3.3). 5.2 Im Vergleich zur gesundheitlichen Situation, wie sie sich bei Erlass der Verfügung von August 2017 präsentierte, ist zusätzlich zu den bisherigen Diagnosen eine neuropsychologische Diagnose von leicht - bis mittelgradige n Beeinträchtigungen attentionaler Funktionen mit reduziertem Antrieb und l eichten exekutiven Schwächen (vorstehend E. 4.3) hinzugekommen. Die behandelnde Psychiaterin nannte neu eine histrionische Persönlichkeitsstörung und rezidivierende depres sive Episoden, mass allerdings beiden Diagnosen keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zu (vorstehend E. 4.5).

5.2 Im Vergleich zur gesundheitlichen Situation, wie sie sich bei Erlass der Verfügung von August 2017 präsentierte, ist zusätzlich zu den bisherigen Diagnosen eine neuropsychologische Diagnose von leicht bis mittelgradige n Beeinträchtigungen attentionaler Funktionen mit reduziertem Antrieb und l eichten exekutiven Schwächen (vorstehend E. 4.3) hinzugekommen. Die behandelnde Psychiaterin nannte neu eine histrionische Persönlichkeitsstörung und rezidivierende depres sive Episoden, mass allerdings beiden Diagnosen keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zu (vorstehend E. 4.5). 5.3 Die RAD-Ärzte nahm en keine eigene n Untersuchung en, sondern lediglich Akten beurteilung en vor (vgl. vorstehend E. 4.2, E. 4.8, E. 4.11, E. 4.13).

5.3 Die RAD-Ärzte nahm en keine eigene n Untersuchung en, sondern lediglich Akten beurteilung en vor (vgl. vorstehend E. 4.2, E. 4.8, E. 4.11, E. 4.13). Die regionalen ärztlichen Dienste (RAD) stehen den IV-Stellen zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs zur Verfügung. Sie setzen die für die Invalidenversicherung nach Art. 6 ATSG massgebende funktio nelle Leistungsfähigkeit der Versicherten fest, eine zumutbare Erwerbstätigkeit oder Tätigkeit im Aufgabenbereich auszuüben. Sie sind in ihrem medizinischen Sachentscheid im Einzelfall unabhängig (Art. 59 Abs. 2 bis IVG). Nach Art. 49 IVV beurteilen die RAD die medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs. Die geeigneten Prüfmethoden können sie im Rahmen ihrer medizinischen Fach kompetenz und der allgemeinen fachlichen Weisungen des Bundesamtes frei wählen (Abs. 1). Die RAD können Versicherte bei Bedarf selber ärztlich unter suchen. Sie halten die Untersuchungsergebnisse schriftlich fest (Abs. 2; Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.5).

Die regionalen ärztlichen Dienste (RAD) stehen den IV-Stellen zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs zur Verfügung. Sie setzen die für die Invalidenversicherung nach Art. 6 ATSG massgebende funktio nelle Leistungsfähigkeit der Versicherten fest, eine zumutbare Erwerbstätigkeit oder Tätigkeit im Aufgabenbereich auszuüben. Sie sind in ihrem medizinischen Sachentscheid im Einzelfall unabhängig (Art. 59 Abs. 2 bis IVG). Nach Art. 49 IVV beurteilen die RAD die medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs. Die geeigneten Prüfmethoden können sie im Rahmen ihrer medizinischen Fach kompetenz und der allgemeinen fachlichen Weisungen des Bundesamtes frei wählen (Abs. 1). Die RAD können Versicherte bei Bedarf selber ärztlich unter suchen. Sie halten die Untersuchungsergebnisse schriftlich fest (Abs. 2; Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.5). Die Funktion interner RAD-Berichte besteht darin, aus medizinischer Sicht – gewissermassen als Hilfestellung für die medizinischen Laien in Verwaltung und Gerichten, welche in der Folge über den Leistungsanspruch zu entscheiden haben – den medizinischen Sachverhalt zusammenzufassen und zu würdigen, wozu namentlich auch gehört, bei widersprüchlichen medizinischen Akten eine Wer tung vorzunehmen und zu beurteilen, ob auf die eine oder die andere Ansicht abzustellen oder aber eine zusätzliche Untersuchung vorzunehmen sei. Sie wür digen die vorhandenen Befunde aus medizinischer Sicht (Urteil des Bundesge richts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweisen).

Die Funktion interner RAD-Berichte besteht darin, aus medizinischer Sicht – gewissermassen als Hilfestellung für die medizinischen Laien in Verwaltung und Gerichten, welche in der Folge über den Leistungsanspruch zu entscheiden haben – den medizinischen Sachverhalt zusammenzufassen und zu würdigen, wozu namentlich auch gehört, bei widersprüchlichen medizinischen Akten eine Wer tung vorzunehmen und zu beurteilen, ob auf die eine oder die andere Ansicht abzustellen oder aber eine zusätzliche Untersuchung vorzunehmen sei. Sie wür digen die vorhandenen Befunde aus medizinischer Sicht (Urteil des Bundesge richts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweisen). RAD-Berichte sind versicherungsinterne Dokumente, die von Art. 44 ATSG be treffend Gutachten nicht erfasst werden; die in dieser Norm vorgesehenen Ver fahrensregeln entfalten daher bei Einholung von RAD-Berichten keine Wir kung (Urteil des Bundesgerichts 8C_385/2014 vom 16. September 2014 E. 4.2.1 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.4).

RAD-Berichte sind versicherungsinterne Dokumente, die von Art. 44 ATSG be treffend Gutachten nicht erfasst werden; die in dieser Norm vorgesehenen Ver fahrensregeln entfalten daher bei Einholung von RAD-Berichten keine Wir kung (Urteil des Bundesgerichts 8C_385/2014 vom 16. September 2014 E. 4.2.1 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.4). Praxisgemäss kommt einer reinen Aktenbeurteilung des RAD im Vergleich zu einer auf allseitigen Untersuchungen beruhenden Expertise, welche auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) ab gegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und die Schluss fol gerungen widerspruchsfrei begründet, nicht der gleiche Beweiswert zu (Urteil des Bundesgerichts 8C_971/2012 vom 11. Juni 2013 E. 3.4).

Praxisgemäss kommt einer reinen Aktenbeurteilung des RAD im Vergleich zu einer auf allseitigen Untersuchungen beruhenden Expertise, welche auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) ab gegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und die Schluss fol gerungen widerspruchsfrei begründet, nicht der gleiche Beweiswert zu (Urteil des Bundesgerichts 8C_971/2012 vom 11. Juni 2013 E. 3.4). Der Beweiswert von RAD-Berichten nach Art. 49 Abs. 2 IVV ist mit jenem exter ner medizinischer Sachverständigengutachten vergleichbar, sofern sie den praxis gemässen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten ( BGE 134 V 231 E. 5.1) genügen und die Arztperson über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügt ( BGE 137 V 210 E. 1.2.1). Allerdings kann auf das Ergebnis versiche rungsinterner ärztlicher Abklärungen – zu denen die RAD-Berichte gehören – nicht abgestellt werden, wenn auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen (Urteil des Bundesgerichts 8C_197/2014 vom 3. Okto ber 2014 E. 4.2 mit Hinweisen auf BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

Der Beweiswert von RAD-Berichten nach Art. 49 Abs. 2 IVV ist mit jenem exter ner medizinischer Sachverständigengutachten vergleichbar, sofern sie den praxis gemässen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten ( BGE 134 V 231 E. 5.1) genügen und die Arztperson über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügt ( BGE 137 V 210 E. 1.2.1). Allerdings kann auf das Ergebnis versiche rungsinterner ärztlicher Abklärungen – zu denen die RAD-Berichte gehören – nicht abgestellt werden, wenn auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen (Urteil des Bundesgerichts 8C_197/2014 vom 3. Okto ber 2014 E. 4.2 mit Hinweisen auf BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 5.4 Der RAD-Arzt Dr. I.___ stellte bei seiner Beurteilung im Dezember 2018 zunächst fest, den B erichten der behandelnden Ärzte sei gemeinsam, dass wegen deutlicher Fatigue nun eine Arbeitsunfähig keit von 50 % attestiert werde und i nsofern davon ausgegangen werden könne, dass sich die Fatigue verschlechtert habe (vorstehend E. 4.8). In einer weiteren Stellungnahme von April 2019 (vor stehend E. 4.11) kam Dr. I.___ zum Schluss, die den Arztberichten zugrunde liegenden Befunde seien dürftig. Eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % sei nicht nachvollziehbar. Es würden erhebliche psychosoziale Belastungsfaktoren vorlie gen. Die allen Berichten zu entnehmende Fatigue, die als Begründung für die eingeschränkte Arbeitsfähigkeit diene, sei bereits ausreichend gewürdigt worden, zuletzt i n der RAD-Stellungnahme vom 24. Februar 2018 (vgl. vorstehend E. 4.2). Neue, die Arbeitsfähigkeit einschränkende, medizinische Fakten, würden nicht vorgebracht.

5.4 Der RAD-Arzt Dr. I.___ stellte bei seiner Beurteilung im Dezember 2018 zunächst fest, den B erichten der behandelnden Ärzte sei gemeinsam, dass wegen deutlicher Fatigue nun eine Arbeitsunfähig keit von 50 % attestiert werde und i nsofern davon ausgegangen werden könne, dass sich die Fatigue verschlechtert habe (vorstehend E. 4.8). In einer weiteren Stellungnahme von April 2019 (vor stehend E. 4.11) kam Dr. I.___ zum Schluss, die den Arztberichten zugrunde liegenden Befunde seien dürftig. Eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % sei nicht nachvollziehbar. Es würden erhebliche psychosoziale Belastungsfaktoren vorlie gen. Die allen Berichten zu entnehmende Fatigue, die als Begründung für die eingeschränkte Arbeitsfähigkeit diene, sei bereits ausreichend gewürdigt worden, zuletzt i n der RAD-Stellungnahme vom 24. Februar 2018 (vgl. vorstehend E. 4.2). Neue, die Arbeitsfähigkeit einschränkende, medizinische Fakten, würden nicht vorgebracht. 5.5 Tatsächlich haben die behandelnde Neurologin Dr. Y.___ ( vorstehend E. 4.1, E. 4.4), die behandelnde Psychiaterin Dr. F.___ ( vorstehend E. 4.5), der behandelnde Sportarzt Dr. D.___ ( vorstehend E. 4.6), die Hausärztin Dr. M.___ (vorstehend E. 4.7, E. 4.9 ) und auch der behandelnde Orthopäde Dr. A.___ (vorstehend E. 4.10) in ihren Berichten keine ausführlichen Befunde auf geführt. Nur schon deshalb kommt ein direktes Abstellen einzig auf ihre Angaben nicht in Frage. Soweit Dr. I.___ aber weiter ausführt e, dass d ie allen Berichten zu entnehmende Fatigue, die als Begründung für die eingeschränkte Arbeits fähigkeit diene, bereits ausreichend gewürdigt worden sei, zuletzt i n der RAD-Stellungnahme vom 24. Februar 2018, kann ihm nicht gefolgt werden. In der erwähnten RAD-Stellungnahme kam med. pract. J.___ zum Schluss, eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes im Rahmen eines erneuten Schubs der MS sei möglich, wenn auch nicht sehr wahrscheinlich. Zudem gab sie Inhalte vom Bericht vom 12. Mai 2016 über eine n europsychologische Untersuchung am U niversitätsspital Z.___, wi e der (vgl. vorstehend E. 4.2). Von einer ausreichen den Würdigung der Fatigue kann keine Rede sein. Auch der RAD-Arzt PD Dr. O.___ nahm keine umfassende Würdigung der vorhandenen Berichte vor, sondern verneinte eine Verschlechterung des Gesundheitszustands einzig mit Hinweis auf bestimmte Testresultate (vgl. vorstehend E. 4.13). Gestützt auf die zahlreichen vorliegenden Bericht e liegen aber Hinweise für einen verschlechterten, invalidi sie renden Gesundheitsschaden vor.

5.5 Tatsächlich haben die behandelnde Neurologin Dr. Y.___ ( vorstehend E. 4.1, E. 4.4), die behandelnde Psychiaterin Dr. F.___ ( vorstehend E. 4.5), der behandelnde Sportarzt Dr. D.___ ( vorstehend E. 4.6), die Hausärztin Dr. M.___ (vorstehend E. 4.7, E. 4.9 ) und auch der behandelnde Orthopäde Dr. A.___ (vorstehend E. 4.10) in ihren Berichten keine ausführlichen Befunde auf geführt. Nur schon deshalb kommt ein direktes Abstellen einzig auf ihre Angaben nicht in Frage. Soweit Dr. I.___ aber weiter ausführt e, dass d ie allen Berichten zu entnehmende Fatigue, die als Begründung für die eingeschränkte Arbeits fähigkeit diene, bereits ausreichend gewürdigt worden sei, zuletzt i n der RAD-Stellungnahme vom 24. Februar 2018, kann ihm nicht gefolgt werden. In der erwähnten RAD-Stellungnahme kam med. pract. J.___ zum Schluss, eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes im Rahmen eines erneuten Schubs der MS sei möglich, wenn auch nicht sehr wahrscheinlich. Zudem gab sie Inhalte vom Bericht vom 12. Mai 2016 über eine n europsychologische Untersuchung am U niversitätsspital Z.___, wi e der (vgl. vorstehend E. 4.2). Von einer ausreichen den Würdigung der Fatigue kann keine Rede sein. Auch der RAD-Arzt PD Dr. O.___ nahm keine umfassende Würdigung der vorhandenen Berichte vor, sondern verneinte eine Verschlechterung des Gesundheitszustands einzig mit Hinweis auf bestimmte Testresultate (vgl. vorstehend E. 4.13). Gestützt auf die zahlreichen vorliegenden Bericht e liegen aber Hinweise für einen verschlechterten, invalidi sie renden Gesundheitsschaden vor. So kamen die Fachpersonen der Klinik K.___ im Juni 2018 zum Schluss, auf grund der attentionalen und exekutiven Beeinträchtigungen sowie der vermin derten Belastbarkeit durch die Fatigue und die erhöhte Tagesschläfrigkeit sei von quantitativen und qualitativen Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit auszuge hen. Aufgrund der vorliegenden Befunde sei die Leistungsfähigkeit in angestam mter als auch in angepasster Tätigkeit um 50 % gemindert. Angestrebt werden sollte ein Pensum, bei dem genügend Erholungszeiten möglich seien, damit dieses langfristig beibehalten werden könne (vorstehend E. 4.3).

So kamen die Fachpersonen der Klinik K.___ im Juni 2018 zum Schluss, auf grund der attentionalen und exekutiven Beeinträchtigungen sowie der vermin derten Belastbarkeit durch die Fatigue und die erhöhte Tagesschläfrigkeit sei von quantitativen und qualitativen Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit auszuge hen. Aufgrund der vorliegenden Befunde sei die Leistungsfähigkeit in angestam mter als auch in angepasster Tätigkeit um 50 % gemindert. Angestrebt werden sollte ein Pensum, bei dem genügend Erholungszeiten möglich seien, damit dieses langfristig beibehalten werden könne (vorstehend E. 4.3). Dr. D.___ ging davon aus, d ie klinische Situation und die allgemeine Belast barkeit habe sich in den letzten zirka fünf Jahren deutlich verschlechtert. Die Schultern insgesamt seien in den letzten drei Jahren unverändert. Die Hand schlafe seit einiger Zeit ein, auch beim Velofahren und nachts, bei bekanntem K arpaltunnelsyndrom (CTS). MS - assoziiert sei die Beschwerdeführerin in der Kinderarztpraxis wegen mangelnder Geschwindigkeit und Konzentrationsstö run gen entlassen worden. Es bestehe eine rasche Ermüdbarkeit. Wegen leichten Blasenfunktionsstörungen und rezidivierendem Harnwegsinfekt sei eine neurolo gische Abklärung i m E.___ erfolgt. Aktuell bestehe auch wieder eine stärkere Lumbago. Dr. D.___ erachtete nur noch eine Arbeitsfähigkeit von 4 Stunden pro Tag in der bisherige n Tätigkeit als zumutbar, aber nur in einer ruhigen Fach arztpraxis mit möglichst wenig Notfallkonsultationen (vorstehend E. 4.6 ).

Dr. D.___ ging davon aus, d ie klinische Situation und die allgemeine Belast barkeit habe sich in den letzten zirka fünf Jahren deutlich verschlechtert. Die Schultern insgesamt seien in den letzten drei Jahren unverändert. Die Hand schlafe seit einiger Zeit ein, auch beim Velofahren und nachts, bei bekanntem K arpaltunnelsyndrom (CTS). MS assoziiert sei die Beschwerdeführerin in der Kinderarztpraxis wegen mangelnder Geschwindigkeit und Konzentrationsstö run gen entlassen worden. Es bestehe eine rasche Ermüdbarkeit. Wegen leichten Blasenfunktionsstörungen und rezidivierendem Harnwegsinfekt sei eine neurolo gische Abklärung i m E.___ erfolgt. Aktuell bestehe auch wieder eine stärkere Lumbago. Dr. D.___ erachtete nur noch eine Arbeitsfähigkeit von 4 Stunden pro Tag in der bisherige n Tätigkeit als zumutbar, aber nur in einer ruhigen Fach arztpraxis mit möglichst wenig Notfallkonsultationen (vorstehend E. 4.6 ). Dr. M.___ hielt fest, im Vordergrund stünden die ausgeprägte Müdigkeit/Fatigue, die Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörung und die verminderte Gedächtnisleistung. Letzteres sei im Bericht der neuropsycho logi schen Abklärung bestätigt. Die Beschwerdeführerin sei bei ihrer Arbeit als MPA dadurch natürlich eingeschränkt. Es scheine eine Arbeitsfähigkeit von 40 bis maximal 50 % realistisch zu sein. Die Beschwerdeführerin sei gegenwärtig als MPA in einem Pensum von 40 % tätig, wobei sie darauf hinwies, dass aufgrund ungenügender Leistung der Verlust der Stelle drohe (vorstehend E. 4.7). Dies bewahrheitete sich, am 29. Oktober 2018 folgte die Kündigung für die Tätigkeit als MPA in einer Hausarztpraxis (vgl. Urk. 6/282).

Dr. M.___ hielt fest, im Vordergrund stünden die ausgeprägte Müdigkeit/Fatigue, die Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörung und die verminderte Gedächtnisleistung. Letzteres sei im Bericht der neuropsycho logi schen Abklärung bestätigt. Die Beschwerdeführerin sei bei ihrer Arbeit als MPA dadurch natürlich eingeschränkt. Es scheine eine Arbeitsfähigkeit von 40 bis maximal 50 % realistisch zu sein. Die Beschwerdeführerin sei gegenwärtig als MPA in einem Pensum von 40 % tätig, wobei sie darauf hinwies, dass aufgrund ungenügender Leistung der Verlust der Stelle drohe (vorstehend E. 4.7). Dies bewahrheitete sich, am 29. Oktober 2018 folgte die Kündigung für die Tätigkeit als MPA in einer Hausarztpraxis (vgl. Urk. 6/282). Dr. A.___ (vorstehend E. 4.10) führte aus, die Arthrose in beiden Schultern schreite fort. Aktuell sei die linke Seite beschwerdeführend. Er nahm in seinem Bericht keine Stellung zu den Auswirkungen der fortschreitenden Arthrose a uf die Arbeitsfähigkeit.

Dr. A.___ (vorstehend E. 4.10) führte aus, die Arthrose in beiden Schultern schreite fort. Aktuell sei die linke Seite beschwerdeführend. Er nahm in seinem Bericht keine Stellung zu den Auswirkungen der fortschreitenden Arthrose a uf die Arbeitsfähigkeit. Dr. Y.___ hielt unter Verweis auf den Bericht der Neuropsychologie K.___ vom 27. Juni 2018, fest, ein Pensum von 50 % sei denkbar ( vorstehend E. 4.4 ). D er Gesundheitszustand beziehungsweise die Arbeitsfähigkeit der Beschwerd efüh re rin habe sich seit dem 5. Januar 2017 beziehungsweise 14. August 2017 hinsichtlich der MS/Fatigue verschlechtert. Die Punktzahl von Fatigue-spezifischen Tests habe 2013, 2015 und 2016 einer schwere Fatigue entsprochen. Am 16. Dezember 2019 habe das Testergebnis nochmals einer deutlichen Verschlechterung entsprochen (vorstehend E. 4.12).

Dr. Y.___ hielt unter Verweis auf den Bericht der Neuropsychologie K.___ vom 27. Juni 2018, fest, ein Pensum von 50 % sei denkbar ( vorstehend E. 4.4 ). D er Gesundheitszustand beziehungsweise die Arbeitsfähigkeit der Beschwerd efüh re rin habe sich seit dem 5. Januar 2017 beziehungsweise 14. August 2017 hinsichtlich der MS/Fatigue verschlechtert. Die Punktzahl von Fatigue-spezifischen Tests habe 2013, 2015 und 2016 einer schwere Fatigue entsprochen. Am 16. Dezember 2019 habe das Testergebnis nochmals einer deutlichen Verschlechterung entsprochen (vorstehend E. 4.12). Schliesslich kann auch dem Schlussbericht Praxis Check vom 25. April 2019 der Arbeitsintegration (Urk. 6/291) entnommen werden, dass die Tagesschläfrigkeit und -müdigkeit (Symptom «Fatigue» der MS), Konzentrationsschwierigkeiten, die Koordination von Bewegungsabläufen und ihre stark reduzierte Aufnahmefähig keit das konstante fehlerfreie Arbeiten verunmöglichten. Ein Pensum von 50 % sei nicht realistisch zurzeit, maximal ein Pensum von 40% sei machbar mit möglichst kurzem Arbeitsweg und Ruhezeiten (S. 1).

Schliesslich kann auch dem Schlussbericht Praxis Check vom 25. April 2019 der Arbeitsintegration (Urk. 6/291) entnommen werden, dass die Tagesschläfrigkeit und -müdigkeit (Symptom «Fatigue» der MS), Konzentrationsschwierigkeiten, die Koordination von Bewegungsabläufen und ihre stark reduzierte Aufnahmefähig keit das konstante fehlerfreie Arbeiten verunmöglichten. Ein Pensum von 50 % sei nicht realistisch zurzeit, maximal ein Pensum von 40% sei machbar mit möglichst kurzem Arbeitsweg und Ruhezeiten (S. 1). 5. 6 Bei der Anspruchsprüfung durch die Beschwerdegegnerin im August 2017 stand die Beurteilung durch den Orthopäden Dr. G.___ im Vordergrund. Im vom RAD formulierten Belastungsprofil fanden dazumal einzig orthopädische Ein schrän kungen Berücksichtigung. Eine Fatigue wurde dazumal zwar bereits er wähnt (vgl. vorstehend E. 5.1), deren Auswirkungen (vgl. vorstehend E. 3.9) wurde n jedoch vom RAD da nn zumal nicht weiter berücksichtigt. Die behandelnde Psychiaterin ging davon aus, dass eine Tätigkeit als MPA möglich sein werde (vorstehend E. 3.9). Aus den vorliegenden Akten geht hervor, dass die behandelnden Ärzte insgesamt von einer verschlechte rten gesundheitlichen Situation i m Vergleich zur gesundheitlichen Situation, wie sie sich bei Erlass der Verfügung von August 2017 präsentierte, aus gehen. Sie attestieren mehrheitlich nur noch eine Arbeitsfähigkeit von zirka 50 % (vorstehend E. 5.4). Auch zeigte sich, dass die Beschwerdeführerin einer Tätigkeit als MPA nicht gewachsen war (vgl. Urk. 6/265/1-2, Urk. 6/282). Bei den Beurteilungen der behandelnden Ärztinnen und Ärzte ist zwar dem Umstand Rechnung zu tragen, dass diese in einem auftragsrechtlichen Verhältnis zur versicherten Person stehen und sich zudem in erster Linie auf die Behandlung zu konzentrieren haben. Ihre Berichte verfolgen daher nicht den Zweck einer den abschliessenden Entscheid über die Versiche rungsansprüche erlaubenden objektiven Beurteilung des Gesundheitszustandes und erfüllen deshalb kaum je die materiellen Anforderungen an ein Gutachten gemäss BGE 125 V 351 E. 3a. Aus diesen Gründen und aufgrund der Erfah rungs tatsache, dass Hausärzte – beziehungsweise regelmässig behandelnde Spezial ärzte (vgl. Urteil des Bundesgerichts I 551/06 vom 2. April 2007 E. 4.2) – mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen, kommt im Streitfall ein direktes Abstellen einzig gestützt auf die Angaben der behandelnden Ärztinnen und Ärzte nur selten in Frage (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_1055/2010 vom 17. Februar 2011 E. 4.1). Dennoch kann den Angaben der behandelnden Ärztinnen und Ärzte nicht von vornherein jeglicher Beweiswert abgesprochen werden, und ihre Angaben sind geeignet, Zweifel an der Beurteilung durch die RAD-Ärzte, wonach sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin nicht verschlechtert habe, zu wecken.

5. 6 Bei der Anspruchsprüfung durch die Beschwerdegegnerin im August 2017 stand die Beurteilung durch den Orthopäden Dr. G.___ im Vordergrund. Im vom RAD formulierten Belastungsprofil fanden dazumal einzig orthopädische Ein schrän kungen Berücksichtigung. Eine Fatigue wurde dazumal zwar bereits er wähnt (vgl. vorstehend E. 5.1), deren Auswirkungen (vgl. vorstehend E. 3.9) wurde n jedoch vom RAD da nn zumal nicht weiter berücksichtigt. Die behandelnde Psychiaterin ging davon aus, dass eine Tätigkeit als MPA möglich sein werde (vorstehend E. 3.9). Aus den vorliegenden Akten geht hervor, dass die behandelnden Ärzte insgesamt von einer verschlechte rten gesundheitlichen Situation i m Vergleich zur gesundheitlichen Situation, wie sie sich bei Erlass der Verfügung von August 2017 präsentierte, aus gehen. Sie attestieren mehrheitlich nur noch eine Arbeitsfähigkeit von zirka 50 % (vorstehend E. 5.4). Auch zeigte sich, dass die Beschwerdeführerin einer Tätigkeit als MPA nicht gewachsen war (vgl. Urk. 6/265/1-2, Urk. 6/282). Bei den Beurteilungen der behandelnden Ärztinnen und Ärzte ist zwar dem Umstand Rechnung zu tragen, dass diese in einem auftragsrechtlichen Verhältnis zur versicherten Person stehen und sich zudem in erster Linie auf die Behandlung zu konzentrieren haben. Ihre Berichte verfolgen daher nicht den Zweck einer den abschliessenden Entscheid über die Versiche rungsansprüche erlaubenden objektiven Beurteilung des Gesundheitszustandes und erfüllen deshalb kaum je die materiellen Anforderungen an ein Gutachten gemäss BGE 125 V 351 E. 3a. Aus diesen Gründen und aufgrund der Erfah rungs tatsache, dass Hausärzte – beziehungsweise regelmässig behandelnde Spezial ärzte (vgl. Urteil des Bundesgerichts I 551/06 vom 2. April 2007 E. 4.2) – mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen, kommt im Streitfall ein direktes Abstellen einzig gestützt auf die Angaben der behandelnden Ärztinnen und Ärzte nur selten in Frage (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_1055/2010 vom 17. Februar 2011 E. 4.1). Dennoch kann den Angaben der behandelnden Ärztinnen und Ärzte nicht von vornherein jeglicher Beweiswert abgesprochen werden, und ihre Angaben sind geeignet, Zweifel an der Beurteilung durch die RAD-Ärzte, wonach sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin nicht verschlechtert habe, zu wecken. 5. 7 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass eine seit Erlass der Verfügung vom 14. August 2017 eingetretene Verschlechterung anhand der vorhandenen medizi nischen Akten weder bestätigt noch ausgeschlossen werden kann. Damit fehlt es an der Grundlage für einen Entscheid.

5. 7 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass eine seit Erlass der Verfügung vom 14. August 2017 eingetretene Verschlechterung anhand der vorhandenen medizi nischen Akten weder bestätigt noch ausgeschlossen werden kann. Damit fehlt es an der Grundlage für einen Entscheid. 6.

6. 6.1 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherun gsgericht, GSVGer ). Gemäss stän diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der ent scheidrele vante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).

6.1 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherun gsgericht, GSVGer ). Gemäss stän diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der ent scheidrele vante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2). 6.2 Vorliegend wurde der Sachverhalt zu wenig abgeklärt. Die angefochtene Verfü gung ist deshalb aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurück zuweisen, damit sie die Arbeitsfähigkeit der Beschwerde führerin, insbesondere eine allfällige Veränderung zur Situation 2017 und die Auswirkungen des Ge sundheitszustandes auf eine angepasste Arbeit, in geeigneter Weise abklär e und über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu entscheide.

6.2 Vorliegend wurde der Sachverhalt zu wenig abgeklärt. Die angefochtene Verfü gung ist deshalb aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurück zuweisen, damit sie die Arbeitsfähigkeit der Beschwerde führerin, insbesondere eine allfällige Veränderung zur Situation 2017 und die Auswirkungen des Ge sundheitszustandes auf eine angepasste Arbeit, in geeigneter Weise abklär e und über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu entscheide. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.

In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 7.

7. 7.1 Nach ständiger Rechtsprechung gilt die R ückweisung der Sache an die Ver wal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57). Die Verfahrenskosten gemäss A rt. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermes sens weise auf Fr. 9 00.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerde geg nerin aufzuerlegen.

7.1 Nach ständiger Rechtsprechung gilt die R ückweisung der Sache an die Ver wal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57). Die Verfahrenskosten gemäss A rt. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermes sens weise auf Fr. 9 00.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerde geg nerin aufzuerlegen. 7.2 Nach § 34 Abs. 1 GSVGer hat die obsiegende Beschwerde führende Person An spruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streit wert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer ).

7.2 Nach § 34 Abs. 1 GSVGer hat die obsiegende Beschwerde führende Person An spruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streit wert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer ). Unter Berücksichtigung der vorgenannten Beme ssungskriterien und beim praxis gemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich MWSt ) ist die Prozessent schädigung vorliegend auf Fr. 2’000.- - (inkl. Bar auslagen und MWSt ) festzu setzen und der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

Unter Berücksichtigung der vorgenannten Beme ssungskriterien und beim praxis gemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich MWSt ) ist die Prozessent schädigung vorliegend auf Fr. 2’000.- - (inkl. Bar auslagen und MWSt ) festzu setzen und der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 28. April 2020 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über das Leistungsgesuch neu verfüge.

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 28. April 2020 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über das Leistungsgesuch neu verfüge. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 900.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 900.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 2’000.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 2’000.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Tomas Kempf

Rechtsanwalt Tomas Kempf - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen

Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannKeller