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Le profil psychologique de patients obèses ayant des troubles de la conduite alimentaire est souvent caractérisé par une diminution de l'estime de soi, une insatisfaction globale de la vie, de l'impulsivité, des phobies et de l'hostilité.
Il n'est donc pas surprenant que l'association obésité-troubles de la conduite alimentaire soit enrichie par la présence de troubles psychiques comme la dépression, l'anxiété, les troubles bipolaires.
Une étude réalisée à notre consultation, sur 150 patientes obèses ayant des troubles non spécifiés du comportement alimentaire, a permis de mettre en évidence qu'environ 75% d'entre elles montrent un score positif au test d'auto-évaluation de la dépression, qu'environ 60% souffrent d'anxiété moyenne à très élevée et qu'environ 50% du collectif présentent des problèmes d'affirmation de soi.
Une augmentation progressive de la prévalence et de la sévérité de l'obésité a été observée au cours de ces dernières années. Cette aggravation découle du recours de plus en plus fréquent à des régimes toujours plus restrictifs, engendrant le syndrome «yo-yo».1 En effet, les patients s'enferment dans un cercle vicieux où l'échec des restrictions alimentaires augmente progressivement les sentiments de frustration et de culpabilité, renforçant les mécanismes de compensation.2 L'inefficacité des régimes repose sur la présence des troubles du comportement alimentaire. Ceux-ci concernent, selon les études, jusqu'à 70% des patients ayant une demande de perte pondérale.3,4
Après avoir, pendant longtemps, considéré l'obésité simplement comme un problème de poids, de pourcentage et de répartition de graisses, nous avons commencé, au début des années 90, à évaluer, détecter et traiter les troubles du comportement alimentaire associés à l'obésité. Ces troubles sont cependant encore sous-estimés. De plus, la prise en charge de comportements tels que les grignotages, les fringales et/ou les crises boulimiques s'est relevée difficile et peu efficace sur le plan pondéral.
Finalement, l'analyse plus approfondie du profil du patient obèse (avec ou sans troubles du comportement alimentaire), a permis de mettre en évidence, non seulement que l'obésité est souvent associée à de nombreux problèmes somatiques (diabète, dyslipidémie, hypertension artérielle, syndrome d'apnées du sommeil, ostéoarthrite, syndrome des ovaires polykystiques), mais également à de nombreuses atteintes du fonctionnement psychique (diminution de l'estime de soi, dépression atypique, anxiété, agressivité, phobies, comportement antisocial, insatisfaction corporelle).5-8
L'obésité est également une importante source de stigmatisation, de préjudice, de discrimination, d'hostilité et de stéréotypage négatif (fat is bad) qui peut entraîner et aggraver des conséquences économiques, sociales et psychologiques chez les individus souffrant de problème pondéral.
C'est pourquoi il est important de bien connaître le profil psychologique des personnes obèses, afin d'améliorer leur qualité de vie et, par la suite, faciliter la prise en charge de leurs troubles du comportement alimentaire et ainsi favoriser le succès des traitements de la perte pondérale qui est intimement lié à l'état psychique (figure 1).
Diverses études ont mis en évidence une corrélation entre l'obésité et la symptomatologie dépressive, que ce soit chez les femmes ou chez les hommes.9,10 Cette association est plus importante chez les femmes, pour lesquelles, une augmentation de l'indice de masse corporelle est accompagnée d'une dépression plus sévère et d'idées suicidaires.11-13 De plus, l'état dépressif est plus important chez les femmes obèses ayant une demande d'amaigrissement que chez celles ayant une bonne acceptation de leur image corporelle.
Il semble y avoir également divers facteurs qui interfèrent sur la relation obésité-dépression : sexe féminin, obésité sévère, hyperphagie boulimique, traumatismes pendant l'enfance, inactivité, distorsion de l'image corporelle, hauts niveaux socio-économiques. Tous ces facteurs sont associés à une dépression beaucoup plus sévère.14-17
Un lien entre obésité et anxiété est documenté. Les mécanismes potentiels évoqués à l'origine de cette association sont divers. Premièrement, les personnes obèses souffrent de discrimination à l'origine d'un stress mental important induisant des symptômes de type anxieux. Deuxièmement, les personnes en surpoids ont un style de vie peu actif, propice au questionnement et donc à l'apparition de troubles anxieux. Finalement, les compulsions alimentaires, en réponse à l'anxiété, sont en mesure de favoriser la prise pondérale.18-20
Le changement de l'image corporelle joue un rôle important dans l'apparition des symptômes d'anxiété. Si, dans certains cas, une perte pondérale importante peut réduire cette symptomatologie, en raison d'une amélioration de l'estime de soi, dans d'autres situations, la même perte de poids risque de provoquer l'anxiété, principalement, lorsque l'excès de poids est utilisé comme protection.9,10
L'hyperphagie boulimique est caractérisée par des crises où l'individu ingère des quantités énormes de nourriture en un temps limité, avec une perte de contrôle sur la prise alimentaire et suivie d'un sentiment de honte et de culpabilité. Il n'y a pas de comportement d'élimination (vomissements, laxatifs, diurétiques) ce qui différencie donc l'hyperphagie boulimique de la boulimia nervosa.
L'hyperphagie boulimique concerne 2,5% des femmes et 1,1% des hommes aux Etats-Unis et sa prévalence est encore plus élevée en Europe, soit respectivement 2,8% et 1,9%.3,4,21,22 Elle est beaucoup plus importante chez les patients ayant un problème de poids (environ 30% des femmes et 20% des hommes) et augmente avec la sévérité de l'excès pondéral : plus de 40% des patients avec un index de masse corporelle supérieur à 35 kg/m2 en souffrent.
Le profil psychologique de ces patients est souvent caractérisé par une diminution de l'estime de soi, de l'impulsivité, de l'hostilité, des phobies, une insatisfaction globale de la vie, des troubles de la personnalité de type borderline.
La survenue de l'hyperphagie boulimique peut être induite par des restrictions alimentaires récurrentes, une insatisfaction corporelle, des affects négatifs et des questionnements répétitifs De plus, une corrélation positive et très significative entre ce trouble du comportement et une courbe pondérale par paliers et/ou un syndrome «yo-yo» est bien connue.
La difficulté de la prise en charge des patients obèses, l'inefficacité confirmée des traitements actuels et la prévalence grandissante des troubles du comportement alimentaire nous ont amené à réaliser une évaluation plus détaillée du profil psychologique des patients ayant une demande de perte pondérale. Cette évaluation est actuellement limitée aux patients obèses présentant des troubles de la conduite alimentaire, et réalisée par des psychologues formés spécifiquement sur ce domaine. L'évaluation prévoit trois entretiens semi-directifs et l'utilisation, sous forme d'auto-évaluation, de tests psychologiques et sur le comportement alimentaire (tableau 1).
L'objectif de cette évaluation est d'identifier les patients ayant des atteintes du fonctionnement psychique et de définir la sévérité des troubles du comportement alimentaire. L'appréciation du profil psychologique nous permet de mieux définir les stratégies thérapeutiques et surtout de définir les priorités dans la prise en charge complexe du patient. En effet, un patient atteint d'une dépression, d'un trouble du comportement alimentaire et d'une obésité n'est pas accessible, dans l'immédiat, à une restriction alimentaire qui risque d'aggraver la sévérité de la dépression, ni peut-être à une thérapie comportementale. Le traitement préalable de son trouble de l'humeur est indispensable afin d'augmenter les chances d'avoir un résultat final positif sur le plan pondéral.
Les résultats préliminaires d'une étude, conduite à notre consultation, sur 150 femmes obèses et ayant des troubles du comportement alimentaire a permis de confirmer que la sévérité de l'obésité est liée au nombre de tentatives de perte pondérale volontaire et également à une courbe pondérale par paliers et au syndrome «yo-yo» (figure 2). On remarque également que 80% de nos patientes ont suivi plus de cinq régimes au cours de leur vie.
Dans le collectif étudié, environ 75% des patientes montrent un score positif au questionnaire d'auto-évaluation de la dépression avec un score moyen de 20,5 (norme 0-10).
De plus, environ 60% du collectif souffrent d'anxiété moyenne à très élevée. Un aspect important à noter est le fait que les niveaux d'anxiété les plus élevés sont présents chez les individus les plus jeunes. On peut donc supposer que les personnes plus âgées sont plus sûres d'elles mêmes et que leur apparence n'est plus, en comparaison de leur situation sociale, un élément par lequel elles sont jugées. Elles sont ainsi moins sujettes au développement de troubles anxieux.
Dans notre étude, l'affirmation de soi semble être un concept qui peut être modifié par la présence d'une obésité puisque 50% des personnes de notre collectif se trouvent au-delà du score limite de 105 et souffrent donc de problèmes de l'affirmation de soi (figure 3). Par contre, ni la sévérité de l'excès pondéral ni l'âge des individus ne semblent jouer de rôle dans l'apparition d'un trouble de l'affirmation de soi, alors que l'on aurait pu supposer les individus plus jeunes moins enclins à s'affirmer et qu'avec l'âge ces difficultés diminuent, voire disparaissent, et que les obèses souffrant d'un problème pondéral plus important ont plus de troubles à ce niveau-là.
L'obésité est une maladie complexe qu'il ne faut pas seulement considérer comme un simple problème de poids mais plutôt comme une atteinte du fonctionnement alimentaire et psychique de l'individu. Ces personnes expérimentent souvent de multiples régimes n'ayant, malheureusement, pas d'effet bénéfique sur le long terme.
En effet, l'existence d'un trouble psychologique, comme une dépression, diminue les chances de réussite d'un traitement amaigrissant.
Il faut donc envisager, en accord avec ces patients, une prise en charge globale ayant pour but de diminuer le poids et régulariser l'alimentation, mais intervenant également, et préalablement, sur les symptômes psychologiques accompagnant cette maladie.
Une telle prise en charge nécessite une équipe multidisciplinaire, comprenant médecins, diététiciennes et psychologues spécifiquement formés sur les troubles du comportement alimentaire et les dysfonctionnements psychologiques associés.
Etant donné que, dans la majorité des cas, le patient est dans une phase de déni de ses troubles de la conduite alimentaire et donc que sa demande prioritaire demeure la perte pondérale, un travail préalable de prise de conscience, selon les critères de l'entretien motivationnel, est indispensable.
En améliorant donc le fonctionnement psychologique de ces patients, on pourra favoriser le taux de succès du traitement pondéral à court mais surtout à long terme.