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Une hyperglycémie intrahospitalière (L 6,1 mmol/l à jeun, L 10 mmol/l postprandiale) est un facteur de mauvais pronostic, même chez les patients non diabétiques connus, et nécessite un traitement agressif souvent par insuline. Le schéma basal (50% dose totale d'insuline journalière) bolus (reste réparti selon les repas) est le plus physiologique. L'instauration de l'insulinothérapie et la compréhension de la maladie diabétique et de ses nombreuses implications par le patient sont facilitées par l'intervention, en milieu hospitalier déjà, d'une filière de soins diabétologiques, unique et multidisciplinaire, comprenant médecins diabétologues, infirmiers spécialisés, diététiciens et podologues, qui accompagnera le patient et son entourage, et conseillera les soignants hospitaliers puis le médecin traitant.
La prévalence des patients avec hyperglycémie diagnostiquée durant un séjour hospitalier est en nette augmentation. Ainsi, sur 1886 patients recensés durant quinze semaines, 38% avaient des glycémies > 7,1 mmol/l, dont un tiers une hyperglycémie inaugurale.1 Ce groupe se compose de patients intolérants au glucose, de diabétiques méconnus, mais aussi de ceux dont l'hyperglycémie résulte d'une stimulation des hormones de stress. L'hyperglycémie, particulièrement dans cette situation, est un marqueur de mauvais pronostic qui affecte la mortalité, la morbidité, et la durée d'hospitalisation.1 Par conséquent, l'identification précoce et systématique des patients avec glycémie élevée est primordiale et justifie sa recherche lors de chaque hospitalisation.
Chez les diabétiques connus, une minorité d'entre eux sont hospitalisés pour rééquilibrer leur maladie. Les complications du diabète : cardiovasculaires, pied diabétique, etc., sont les motifs d'hospitalisation les plus fréquents. De plus, en raison de la prévalence du diabète, très nombreux sont les patients hospitalisés dans des services où l'expertise médicale et paramédicale est prioritairement appliquée à d'autres problématiques de santé. De ce fait, par mesure de prudence, le traitement hospitalier consiste souvent à tenter d'éviter les hypoglycémies mais au détriment de valeurs glycémiques trop élevées.
Comme déjà mentionné, la glycémie doit être mesurée systématiquement chez tous les patients hospitalisés. Lors d'hyperglycémie, le dosage de l'hémoglobine glyquée (HbA1c) permet de faire la différence entre un diabète méconnu (HbA1c > 6%, valeur prédictive positive de 100% pour un diabète) et une hyperglycémie secondaire au stress (HbA1c 2
Les valeurs cible de «glycémie hospitalière» ont été revues à la baisse, après démonstration de l'amélioration du pronostic des patients traités intensivement, pour obtenir des valeurs de glycémie «normales». Ceci s'applique particulièrement aux patients fragiles comme ceux des soins intensifs,3,4 en postinfarctus,5 après AVC ou chirurgie cardiaque.6 Le tableau 1 montre les intervalles cibles utilisés actuellement.7
Le traitement des patients diabétiques hospitalisés est soumis à plusieurs contraintes : ils subissent le stress lié à l'affection dont ils souffrent, les horaires et la qualité des repas diffèrent du quotidien, les apports alimentaires sont irréguliers ou suspendus (à jeun, nausées, retards liés aux examens ou interventions). Par ailleurs, les antidiabétiques oraux sont le plus souvent contre-indiqués. Les sulfonylurées présentent un risque élevé d'hypoglycémie lors de diminution des apports alimentaires, de surcroît elles ne permettent pas un ajustement rapide en cas de modification des besoins. La metformine est contre-indiquée dans toutes les situations aiguës d'insuffisance d'organe (insuffisance rénale, cardiaque, respiratoire ou hépatique) en raison du risque d'acidose lactique. Elle doit être interrompue 48 heures avant et après investigation radiologique avec produit de contraste iodé. Les thiazolidinédiones peuvent entraîner une décompensation cardiaque par surcharge volémique, leur effet maximal est par ailleurs retardé, ce qui complique leur utilisation. En résumé, la prescription des antidiabétiques oraux dans le contexte hospitalier est limitée par les comorbidités du patient et par leur manque de flexibilité. De ce fait, l'insuline est le traitement le plus maniable à l'hôpital pour permettre un équilibre glycémique optimal malgré l'irrégularité des apports alimentaires.
Le schéma de traitement insulinique idéal tend à reproduire les besoins physiologiques en tenant compte des besoins de base (insuline de base), nécessaires à prévenir la néoglucogenèse et la cétogenèse, et des besoins liés à l'alimentation (insuline prandiale). L'insuline de correction est réservée de manière ponctuelle à la normalisation des valeurs glycémiques élevées.
Le choix d'un traitement insulinique dépend du profil glycémique.8 Un schéma insulinique basal-bolus permet de traiter la plupart des situations. Il combine une insuline basale (une injection d'insuline lente ou deux injections d'insuline NPH par jour) et trois injections d'insuline prandiale (rapides/ultrarapides). La dose totale quotidienne d'insuline chez un patient sans traitement insulinique préalable, est empiriquement de 0,3-0,5 U/kg dont 50% d'insuline de base, l'autre moitié étant répartie en trois injections d'insuline prandiale. Les doses d'insuline de correction dépendent de la sensibilité à l'insuline, reflétée par la dose d'insuline totale.
Dans certaines situations aiguës comme les décompensations diabétiques (cétosiques ou hyperosmolaires), les périodes péri et postopératoires de chirurgie lourde et certaines situations des soins intensifs, l'insuline intraveineuse en continu est le traitement de choix.
L'insulinothérapie par voie sous-cutanée s'applique à la majorité des patients, à savoir ceux qui ne répondent pas aux critères précités et pour lesquels un traitement oral n'est pas optimal. Les schémas d'insuline rapide utilisés en monothérapie pour corriger les hyperglycémies ont le désavantage majeur de ne pas les prévenir. Par conséquent, avec ce type de traitement, le profil glycémique montre souvent des «pics et vallées». Cela est confirmé par une revue systématique de 52 études publiées entre 1966 et 2003 concernant les schémas insuliniques de correction, qui montre qu'aucun schéma ne permet un bon contrôle du diabète.9 Une étude récente a même démontré que les schémas insuliniques administrés au coup par coup sont non seulement inefficaces, mais dangereux.10 Ils devraient être abandonnés dans la mesure du possible.
L'obtention de valeurs glycémiques «normales» dans les conditions hospitalières difficiles nécessite des contrôles et des administrations d'insuline fréquents. On parle alors d'un traitement insulinique «intensif». L'utilisation d'appareils de contrôle des glycémies capillaires au lit du patient doit être assortie de validation régulière de la fiabilité des instruments d'autocontrôle mais surtout de la formation des soignants.
La survenue d'hypoglycémies est inéluctable compte tenu des risques multiples auxquels les patients sont exposés. La majorité des hypoglycémies peuvent cependant être anticipées et prévenues. Pour ce faire un enseignement rigoureux et compétent, prodigué par les soignants hospitaliers préallablement formés, est nécessaire. Qui plus est, le traitement des hypoglycémies doit suivre un protocole institutionnel simple mais précis, élaboré en collaboration avec les soignants de l'hôpital, afin d'en garantir la bonne application.
En plus de l'amélioration de la qualité du traitement hospitalier des diabétiques, leur prise en charge par une équipe de soignants spécialisés permet d'améliorer leur contrôle glycémique, et par conséquent de raccourcir la durée d'hospitalisation, même en l'absence de modification du traitement diabétique.11,12
En règle générale, et plus particulièrement lors d'une hospitalisation, lorsque le diagnostic de diabète est retenu, la prise en charge ne doit pas consister uniquement à corriger la glycémie. Elle implique une vision plus globale qui comprend les conseils diététiques, la connaissance/ reconnaissance des complications, les mesures préventives et la planification précoce de la formation du patient à la gestion de sa maladie. Dans ces circonstances, même en cas de passage à un traitement insulinique, le retour à domicile peut avoir lieu dans de bonnes conditions.
Il faut toutefois tenir compte des possibilités d'apprentissage du patient et de son entourage et bien entendu de la motivation du patient. L'enseignement de l'autogestion du diabète chez des personnes hospitalisées pour des motifs autres que le diabète n'est souvent pas optimal et se limite la plupart du temps à la pratique des autocontrôles glycémiques, et la technique des injections d'insuline.
Les principaux obstacles identifiés dans la prise en charge ambulatoire du patient diabétique après sa sortie de l'hôpital sont un système de soins fragmenté, des problèmes de communication entre les différents partenaires de soins et un manque de coordination entre les soignants.
Malgré la connaissance de la plupart des soignants, des objectifs thérapeutiques du diabète et des valeurs cibles des facteurs de risque cardiovasculaire (tableau 2), leur application est difficile et, de ce fait, pas optimale.13 De plus, il a été démontré chez des patients ambulatoires, que l'identification d'un contrôle métabolique insuffisant ne s'accompagnait pas d'une modification immédiate du traitement. Cette relative inertie est probablement due au fait qu'il ne s'agit pas de la seule problématique du patient et que le médecin traitant peut avoir d'autres priorités.14 Ceci est corroboré par la nette amélioration du suivi du patient diabétique, lorsque le médecin traitant peut s'appuyer sur la collaboration d'une équipe multidisciplinaire, composée d'infirmiers en diabétologie, diététiciens, podologues, pharmaciens, assistés d'un médecin diabétologue.15
L'organisation de notre système de soin, efficient pour les soins aigus, semble mal adaptée pour les soins chroniques. En raison de la difficulté de coordination entre les soignants, la prise en charge de situations complexes des patients diabétiques est souvent hospitalo-centrée (figure 1).
Comme déjà mentionné, il a été démontré que l'amélioration de la qualité de la prise en charge passe par la formation du patient et de son entourage à la compréhension et à la gestion de la maladie mais aussi par la formation continue des soignants. L'adoption de directives uniformes de prise en charge, l'utilisation d'un dossier commun aux soignants, une approche systématique et une coordination des interventions des différents soignants, sont indispensables.
L'association des réseaux de la Côte (ARC), qui regroupe les institutions de soins de la région de la Côte dans le canton de Vaud, bénéficie des prestations d'un groupe de soignants spécialisés dans la prise en charge du patient diabétique. Ce groupe comprend des infirmiers spécialisés en diabétologie, des diététiciennes, des podologues, des médecins diabétologues, chapeautés par une coordinatrice. Cette filière a été nommée Diabaide.
Ses représentants interviennent dans les institutions de soins sur sollicitation des soignants. Quand il s'agit d'un appel de l'hôpital, l'objectif est d'être impliqué le plus rapidement possible dans la prise en charge des patients diabétiques, et de faciliter leur sortie de l'hôpital par un enseignement ciblé sur les besoins spécifiques de chaque patient. Ces mêmes soignants de la filière Diabaide interviennent bien évidemment aussi à domicile ou en milieu ambulatoire sur sollicitation du médecin traitant. Continuité, communication et cohérence, sont garantis pour le patient, le médecin traitant et le médecin hospitalier, de par l'unicité de l'équipe Diabaide. La culture de soins est uniforme et les documents de communication identiques. Un numéro de téléphone portable unique, auquel répond une infirmière de Diabaide, est disponible tous les jours.
L'intégration du médecin traitant dans ce réseau de compétences entourant le patient diabétique est essentielle tout comme la coordination des soins pour simplifier le système de prise en charge complexe (figure 2). Dans notre modèle, Diabaide intervient également ambulatoirement, spécifiquement pour les besoins identifiés par le médecin traitant pour un patient déterminé. Cela peut être par exemple des consultations diététiques, des soins podologiques ou une instruction à l'initiation de l'insulinothérapie.
La création d'un dossier-patient accessible à tous les soignants de la filière est essentielle pour améliorer leur coordination. Diabaide est en constante évolution sous l'impulsion de sa coordinatrice. La prochaine étape sera de permettre l'accès sélectif du dossier Diabaide informatisé d'un patient donné, à son médecin traitant et aux consultants impliqués (angiologue, néphrologue, cardiologue, etc.). De plus, sont étudiées les modalités qui permettraient aux patients d'interagir de manière participative à leur prise en charge (rappel téléphonique de consultations, communication de glycémies par téléphone ou par mail, accès à certains éléments de leur dossier informatique, etc.).
Pendant longtemps, la prise en charge hospitalière des patients diabétiques s'est concentrée sur une stabilisation approximative des glycémies, dans une attitude prudente visant surtout à prévenir les hypoglycémies. Cependant, il a été démontré que les hyperglycémies sont responsables d'une augmentation de la morbidité et de la mortalité hospitalières et que les interventions visant à normaliser la glycémie permettent d'améliorer le pronostic. Cela a conduit à la rédaction de nouvelles recommandations en termes de contrôles glycémiques. Ce changement de paradigme entraîne toute une série de conséquences pour les médecins hospitaliers mais aussi pour les praticiens. Une «mise sous insuline» chez un nombre croissant de patients nécessite des infirmiers spécialisés faisant partie d'une équipe multidisciplinaire, capables de former les soignants des services hospitaliers, le patient et son entourage. Le suivi du patient à sa sortie de l'hôpital, par le même groupe de soignants spécialisés dans un esprit de filière, permet de raccourcir les durées d'hospitalisation et de sécuriser le retour à domicile, plus particulièrement lors de l'instauration d'une insulinothérapie, mais pas exclusivement. C'est pour faire face à ces nouveaux défis que la filière Diabaide a vu le jour dans l'Ouest du canton de Vaud. Les bénéficiaires en sont non seulement les patients diabétiques, mais aussi, leurs médecins traitants et tous les autres intervenants amenés à les soigner à l'hôpital, en EMS et ambulatoirement.