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L'émergence des maladies cardiovasculaires (MCV) dans les pays en voie de développement (PVD) est un enjeu majeur de santé publique tant par l'ampleur de l'épidémie que par la nécessité de mettre en place des interventions originales pour la contrôler. Les ressources très limitées dans les PVD impliquent en effet que les stratégies pour le contrôle des MCV dans ces pays privilégient des mesures de prévention primaire ciblant l'ensemble de la population plutôt que des interventions dans les groupes à risque généralement plus coûteuses. La fréquence élevée de l'hypertension dans de nombreux PVD pose un problème de santé publique urgent du fait de la disponibilité potentielle de traitements efficaces mais coûteux. Il faut donc collecter des données épidémiologiques pour établir la prévalence des facteurs de risque (et celle de l'hypertension en particulier) et déterminer le risque absolu de MCV associé à ces facteurs de risque dans ces populations étant donné que ce risque varie considérablement d'un pays à l'autre.
On assiste à une émergence rapide des maladies cardiovasculaires (MCV) dans la plupart des pays en voie de développement (PVD),1,2 résultant d'une transition démographique et sanitaire. La transition démographique est une réduction de la mortalité suivie d'une réduction de la fertilité, conséquence de l'amélioration des conditions sociales et sanitaires et de la disponibilité d'interventions sanitaires efficaces et peu coûteuses, comme les programmes d'immunisation et de traitement de certaines maladies infectieuses. Le vieillissement démographique qui en résulte augmente les nombres absolu et relatif de personnes atteignant l'âge auquel se manifestent les MCV. D'autre part, la transition épidémiologique dans les PVD résulte de l'augmentation des facteurs de risque des MCV, liée aux phénomènes d'industrialisation, d'urbanisation et de développement socio-économique et à l'adoption de nouveaux styles de vie tels que sédentarité, tabagisme et consommation accrue de graisses saturées et de sel.
Les estimations de la mortalité cardiovasculaire en 1990 et 2020 pour les PVD et les pays industrialisés sont indiquées dans le tableau 1. Même si, proportionnellement, la mortalité due aux MCV est encore plus basse dans les PVD que dans les pays développés, le nombre annuel total de décès dus aux MCV est déjà largement plus élevé dans les PVD que dans les pays industrialisés (9 millions contre 3 millions en 1990). De plus, on prévoit que la proportion de décès dus aux MCV dans les PVD doublera entre 1990 et 2020 alors que cette proportion tendra à diminuer dans les pays développés.3 L'épidémie des MCV dans les PVD constitue donc, par son ampleur et les prévisions défavorables à moyen terme, un défi majeur pour la santé publique dans le monde.4
La prévalence de l'hypertension est aujourd'hui élevée dans de nombreux PVD. Le tableau 2 montre que la pression artérielle moyenne et la prévalence de l'hypertension dans quelques PVD sont plus élevées que les valeurs suisses par exemple. Ces différences reflètent en partie la différence de fréquence de traitement, lequel est certainement plus souvent appliqué en Suisse que dans les PVD. La prévalence de l'hypertension dans la population est directement corrélée avec le développement socio-économique des populations considérées, exprimé dans ce tableau par le revenu disponible par habitant. La prévalence très élevée de l'hypertension aux Seychelles, PVD relativement riche, n'est pas un cas isolé puisque des taux élevés sont également trouvés dans d'autres PVD, en particulier dans les milieux urbains.5 Il est par exemple remarquable que la prévalence de l'hypertension soit relativement élevée même dans des populations urbaines encore peu engagées dans la transition épidémiologique, comme les quartiers populaires de Dar es Salaam. Cette constatation explique en partie la fréquence des maladies cérébrovasculaires dans ces populations, plus élevée que dans les pays d'Europe de l'ouest, souvent de plusieurs fois (par exemple à l'île Maurice et aux Seychelles).
La pression artérielle est aussi corrélée fortement avec d'autres facteurs de risque, en particulier l'index de masse corporelle. Ceci suggère non seulement une explication pour l'augmentation en cours de la prévalence de l'hypertension dans les PVD (car la prévalence de l'obésité augmente dans ces pays), mais cela indique également un champ d'action important pour la prévention primaire de l'hypertension dans ces populations.
Le contrôle de l'hypertension dans les groupes à risque est bien sûr souhaitable mais comporte beaucoup de difficultés dans la pratique. Dans un registre national de tous les cas de patients hypertendus traités dans les centres de santé primaire aux Seychelles, la proportion d'adultes hypertendus enregistrés dépasse les 20% de la population adulte totale dans certains districts, ce qui reflète la fréquence élevée de cette condition.6 Cependant, des objectifs tensionnels conformes aux recommandations actuelles de l'OMS7 ne sont réalisés que pour une petite minorité des patients (fig. 1). Un problème récurrent pour le contrôle clinique des conditions chroniques est lié à une faible adhérence au traitement. Par exemple, une étude sur l'adhérence au traitement antihypertenseur utilisant un marqueur urinaire indiquait une prise de médicaments chez 56% de 183 patients suivis dans des centres de santé primaire.8 La figure 2 montre les résultats d'une autre étude aux Seychelles ayant évalué, durant douze mois, et au moyen de piluliers électroniques, l'adhérence à un traitement ne comprenant qu'un seul comprimé par jour chez 50 nouveaux patients hypertendus :9,10 une adhérence pharmacologiquement satisfaisante (un comprimé en tout cas six jours sur sept en moyenne) fut trouvée chez moins de 20% des participants après quelques mois de traitement. D'autre part, une étude des connaissances, attitudes et comportements de la population en matière d'hypertension aux Seychelles a montré un bon niveau de connaissances en matière de MCV (dû à un programme national de sensibilisation en cours depuis plusieurs années) mais une faible motivation et une pratique insuffisante des comportements appropriés en cas d'hypertension.11
Ce modeste niveau du contrôle clinique de l'hypertension aux Seychelles illustre l'une des limites de l'approche individuelle en cas d'affections chroniques (souvent asymptomatiques). Une autre limite est économique. En effet, la situation du système de santé est largement plus favorable aux Seychelles que dans bien d'autres PVD, puisque les soins médicaux et les médicaments sont fournis gratuitement et toutes les classes de médicaments antihypertenseurs sont disponibles. Cependant, malgré un budget annuel pour la santé par habitant relativement élevé aux Seychelles en comparaison de nombreux PVD (par exemple $ 300 aux Seychelles vs $ 10 en Tanzanie ($ 3000 en Suisse)), les médicaments pour l'hypertension exercent déjà, aux Seychelles, une pression très importante sur les marchés en absorbant une part importante du budget consacré aux médicaments. De surcroît, ce fardeau budgétaire va augmenter substantiellement au vu du vieillissement rapide de la population et du renforcement des objectifs tensionnels à atteindre chez les hypertendus. En conclusion, si des études ont clairement montré que l'hypertension peut être maîtrisée dans des conditions cliniques contrôlées,12 la généralisation de ces traitements dans les PVD est donc une question de santé publique délicate.
La prise en compte du rapport coût-efficacité a engendré des arguments divers pour l'appréciation de l'utilité du traitement de l'hypertension dans les PVD. Un rapport de la Banque mondiale a identifié les MCV comme cause majeure de mortalité dans les PVD et estimait que l'hypertension contribue pour plus d'un tiers à l'ensemble de la mortalité cardiovasculaire dans les pays les plus pauvres, par exemple en Afrique sous-saharienne.13 Ce rapport écartait cependant l'utilisation de médicaments antihyper-tenseurs en raison de leur faible rapport coût-bénéfice. D'une façon générale, le rapport coûtbénéfice pour le traitement de l'hypertension est plus élevé d'un facteur de 10 à 100 que celui d'autres interventions (vaccinations, traitement antibiotique de certaines infections). Cependant, priver des individus d'un traitement largement efficace, comme l'est le traitement pour l'hypertension,14 implique que la valeur d'une vie est inférieure dans un pays pauvre, ce qui est éthiquement inacceptable. En revanche, d'autres auteurs plaident en faveur du traitement de l'hypertension dans ces mêmes pays.15 Etant donné la haute mortalité dans les PVD, typiquement 2% et 4% par an pour des adultes normotendus ou hypertendus, (respectivement 0,15% et 0,30% aux Etats-Unis), le number needed to treat est relativement favorable dans les PVD (50 en Afrique contre 1350 aux Etats-Unis). Au prix de $ 30-40 par an pour un traitement avec un diurétique ou un bêta-bloqueur, le coût pour prévenir un décès par hypertension est plus bas dans les PVD que dans les pays industrialisés
($ 1800 en Afrique contre $ 14 000-1 000 000 aux Etats-Unis).
Il est impossible de ne pas traiter certains groupes à risque, même si cela implique nécessairement, dans un contexte de ressources limitées, que d'autres interventions avec un meilleur rapport coût-bénéfice soient écartées. Il faut cependant affiner les indications des traitements et améliorer les modalités d'utilisation.
Dans les PVD aux ressources très limitées (le budget des dépenses publiques pour la santé est souvent inférieur à $ 100 par personne et par an), il faut définir clairement les indications et les modalités des interventions dans des groupes à risque. Le traitement de l'hypertension en préventions primaire et secondaire est prioritaire à cause de la fréquence de cette condition et de la disponibilité de médicaments efficaces et relativement peu coûteux. Les recommandations modernes permettent de décider de l'instauration d'un traitement en fonction du risque absolu de MCV. Ces stratégies visent à prévenir le plus grand nombre de cas de MCV tout en limitant la prescription de traitements médicamenteux à un minimum d'individus.16 Ainsi, une récente étude a démontré que le traitement de l'hypertension basé sur le risque absolu de MCV peut prévenir plus de cas de MCV qu'une approche basée uniquement sur les valeurs de pression artérielle.17
Si de telles recommandations sont actuellement disponibles pour les pays industrialisés,18,19 il faut étendre cette approche aux populations des PVD. Ceci nécessitera une adaptation des critères de décision aux situations épidémiologique et économique dans les populations concernées. En effet, si le risque relatif de MCV lié aux facteurs de risque majeurs est généralement semblable, le risque absolu de MCV varie considérablement d'une population à l'autre. Ainsi, une étude multicentrique récente (incluant des pays d'Europe et le Japon) indique un risque absolu de MCV associé à la pression artérielle variant d'un facteur de trois fois entre ces pays.20 Ceci souligne la nécessité de réaliser des relevés épidémiologiques dans chaque population pour définir la fréquence des divers facteurs de risque majeurs et pour calculer le risque absolu de MCV associé à ces divers facteurs de risque. De telles enquêtes sont également utiles pour choisir des stratégies préventives faisant un usage optimal des ressources locales.
Les stratégies de population ont l'avantage d'empêcher, de limiter ou de retarder l'émergence des MCV. L'application de telles stratégies dès le plus jeune âge permettrait de réaliser une prévention primordiale, c'est-à-dire de prévenir l'apparition des facteurs de risque eux-mêmes.21 De plus, le rapport coût-bénéfice de ces mesures (éducation, législation) est souvent favorable en comparaison avec celui des interventions basées sur le risque individuel.22 Le potentiel de telles stratégies visant les populations entières se base sur l'évidence épidémiologique23 que de petits gains dans l'ensemble d'une population peuvent entraîner de plus grands bénéfices pour les populations que de grands gains dans une petite proportion de cette population. Par exemple, on estime qu'une diminution aussi petite que 5 mmHg
de la pression systolique dans l'ensemble de la population peut entraîner une réduction de 9% de la mortalité coronarienne et de 14% de la mortalité par maladie cérébrovasculaire.24 Plusieurs études randomisées ont démontré une importante diminution de l'incidence de l'hypertension suite à des interventions dans la population pour améliorer les styles de vie et les habitudes alimentaires.25,26 Ces interventions incluent des mesures d'éducation à la santé, des mesures d'empowerment et des mesures législatives et fiscales pour favoriser une alimentation saine, une activité physique régulière et l'abstention tabagique. Ces interventions sont généralement multifactorielles par nature et ont donc l'avantage de pouvoir entraîner une réduction de plusieurs facteurs de risque à la fois. Les mesures favorisant une limitation de la consommation de sel et encourageant la pratique régulière d'activité physique sont particulièrement aptes à réduire la pression artérielle dans la population.
L'expérience du programme de prévention des Seychelles,27,28 auquel contribue notre groupe, indique que de nombreuses opportunités existent dans les PVD pour la mise en uvre de programmes de prévention visant la population. Les médias sont souvent demandeurs de programmes éducationnels sur des sujets de santé qui, dans le cas des MCV dans les PVD, paraissent nouveaux et attractifs et peuvent donc être produits et diffusés relativement facilement. L'intégration de programmes d'éducation à la santé et d'initiatives diverses pour la promotion de l'activité physique peut être développée à différents niveaux de la communauté, par exemple dans les écoles. Des mesures législatives (tabagisme, alimentation) peuvent être mises en place plus facilement à un stade précoce du développement socio-économique en profitant du fait que des groupes de pression antagonistes peuvent être encore peu organisés. Alors que le moment est propice (début de l'épidémie dans les PVD) et que de nombreuses opportunités pour initier des mesures de prévention primaire sont présentes, un problème relève cependant souvent du manque d'appréciation des autorités et des décideurs de l'importance de l'épidémie de MCV et des réponses possibles. La diffusion d'informations et un plaidoyer énergique (advocacy) sont donc des éléments cruciaux pour faciliter le développement des mesures de prévention dans les PVD.
Si les initiatives pour la prévention et le contrôle des MCV (et de l'hypertension) doivent naturellement émaner des PVD eux-mêmes pour assurer un développement efficace et soutenu de programmes appropriés, les organisations de santé internationales et les milieux académiques peuvent cependant apporter une aide déterminante. De telles organisations disposant de ressources suffisantes (OMS, Global Forum for Health Research, fédérations de cardiologie, universités, etc.) peuvent en effet faciliter la production et la circulation de recommandations basées sur l'évidence et faisant autorité. Ces institutions peuvent également jouer un rôle important en matière de transfert de connaissances, d'enseignement, d'évaluation et de renforcement des capacités locales dans les PVD.29