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La prise en charge médicale et chirurgicale après ingestion d'agents corrosifs pose aujourd'hui encore plusieurs problèmes. Une bonne évaluation de la localisation, de l'étendue et de la sévérité des lésions causées par l'agent caustique est donc essentielle pour définir une attitude thérapeutique adéquate. L'appréciation clinique et/ou radiologique ne permet en revanche pas de prédire la sévérité des lésions du tractus digestif supérieur. Pendant longtemps l'endoscopie a été considérée comme contre-indiquée à cause du risque élevé de perforation lié à l'emploi d'endoscopes rigides. Aujourd'hui, l'emploi du fibroscope permet un examen détaillé sûr avec une classification des lésions de manière standardisée, par stades, d'où découlera une prise en charge thérapeutique optimale.
La prise en charge médicale et chirurgicale après ingestion d'agents corrosifs pose aujourd'hui encore plusieurs problèmes. En effet, si 75% des sujets qui ont avalé une substance caustique guérissent sans séquelles, l'importance de la brûlure impose une exérèse digestive dans 10% des cas. Chez les autres malades, l'évolution se fait vers la constitution de sténoses digestives qui nécessitent secondairement des dilatations endoscopiques ou une chirurgie réparatrice. Dans ce contexte, une bonne évaluation de la localisation, de l'étendue et de la sévérité des lésions causées par l'agent caustique est donc essentielle pour définir une attitude thérapeutique adéquate. Cette évaluation est obtenue par une endoscopie digestive haute et doit être réalisée dans tous les cas. L'appréciation clinique et/ou radiologique ne permet en revanche pas de prédire la sévérité des lésions du tractus digestif supérieur.
La majeure partie des ingestions de substances caustiques chez l'adulte ont un but suicidaire. L'ingestion volontaire d'une quantité importante d'agent corrosif conduit dès lors, la plupart du temps, à des lésions graves. Chez l'enfant, et plus rarement chez l'adulte, l'ingestion est par contre le plus souvent accidentelle et ne provoque qu'exceptionnellement des brûlures graves.
Les acides concentrés induisent une dénaturation protéique responsable d'une nécrose de coagulation. Ce coagulum tend à limiter la pénétration du toxique vers les plans profonds. De plus, lors de l'ingestion, des vapeurs peuvent se former et, par inhalation, engendrer des lésions trachéo-bronchiques. La brûlure est so-gastrique mais elle prédomine fréquemment sur l'estomac. Elle est maximale entre la 3e et la 6e heure.
Les bases fortes provoquent une nécrose liquéfiante avec saponification des lipides et des protéines de la paroi, ce qui augmente la diffusion en profondeur. La forte viscosité de ces produits et leur commercialisation sous forme de paillettes ou de granulés expliquent un tropisme essentiellement oro-pharyngé et sophagien. La brûlure est elle aussi maximale entre la 3e et la 6e heure.
Au stade initial des brûlures graves, il se produit un dème sous-séreux, puis une stase lymphatique et enfin une thrombose des vaisseaux sous-séreux et des pédicules vasculaires. Lors d'une ingestion massive d'une substance de forte causticité et/ou en cas de retard de prise en charge chirurgicale, la brûlure peut même s'étendre par contiguïté aux organes de voisinage médiastinaux ou abdominaux. Afin de ne pas méconnaître de telles lésions, il importe donc de se souvenir qu'il n'y a pas de corrélation entre la présence et la sévérité de lésions oro-pharyngiennes et les dégâts so-gastriques.1En d'autres termes, l'absence de lésions oro-pharyngiennes n'exclut pas la présence de lésions sophagiennes et gastriques.
L'endoscopie digestive haute permet d'établir un bilan lésionnel initial et de définir une attitude thérapeutique. Elle est également un indicateur pronostique de premier ordre et doit être faite dans tous les cas. Pourtant, pendant longtemps, elle a été considérée comme contre-indiquée car trop dangereuse.2 Cette crainte résultait de l'emploi d'endoscopes rigides mais elle est aujourd'hui dissipée grâce à l'avènement des fibroscopes. L'introduction de ces instruments modernes doit cependant se faire sous contrôle de la vue et la progression doit être rapide en injectant un minimum d'air, l'exploration détaillée se faisant au retrait de l'appareil. Dans l'estomac, la rétrovision est déconseillée car l'importante insufflation d'air que nécessite cette manuvre comporte un risque accru de perforation et peut induire le reflux ou la régurgitation de l'agent caustique. Finalement, il est recommandé d'enregistrer l'examen sur cassette vidéo afin de faciliter la planification multidisciplinaire de la stratégie thérapeutique. De plus, une endoscopie trachéo-bronchique doit être systématiquement pratiquée en cas de détresse respiratoire associée.
Pratiquement, l'endoscopie doit être réalisée entre la 5e et la 24e heure après l'ingestion.3 Un examen trop précoce peut faire sous-estimer les lésions et doit, en cas de doute, être renouvelé. De même, l'examen ne doit pas être trop tardif car l'dème ou les lésions hémorragiques du carrefour oro-pharyngé peuvent le rendre plus difficile et potentialiser le risque de complications. En outre, l'examen doit être répété à 48 heures dans les cas où l'endoscopie initiale a été incomplète. Ultérieurement, tout examen endoscopique doit être évité de la fin de la première semaine, à la fin de la deuxième semaine, voire de la troisième. L'examen peut ensuite être répété mensuellement jusqu'à guérison complète.
La gravité des lésions est décrite de manière standardisée, par stades.3 L'analyse de la contractilité des segments digestifs examinés est aussi rapportée car elle a une importante valeur pronostique. En pratique, l'endoscopiste fait un schéma détaillé, précisant l'étendue des lésions, leur nature exacte et leur localisation segment par segment.
Le stade 1 est synonyme d'dème et d'une hyperémie de la muqueuse. Le stade 2 est défini par la présence d'ulcérations, de phlyctènes et de fausses membranes et correspond à une brûlure superficielle. Les lésions sont localisées dans le stade 2a et confluantes ou circonférentielles dans le stade 2b. Le stade 3 signifie nécrose et expose au risque de perforation. Dans le stade 3a, ces lésions sont localisées alors qu'elles sont étendues dans le stade 3b.
Lorsque les lésions initiales sont mineures (stades 1 et 2a), l'évolution est favorable en quelques jours et l'alimentation peut être reprise rapidement. En présence d'un stade 2b, une surveillance intensive est nécessaire, avec instauration d'une alimentation parentérale pour quelques semaines et contrôles endoscopiques répétés dès la fin de la deuxième ou troisième semaine. L'attitude thérapeutique est en principe conservatrice. Il n'est toutefois pas exclu de voir se développer des sténoses qui pourront être traitées ultérieurement, dans la majorité des cas, par dilatations endoscopiques. Les lésions de stade 3 mènent souvent à des complications précoces telles qu'hémorragies, perforations ou fistulisations. La majeure partie des décès secondaires à une ingestion d'agents caustiques surviennent chez les patients présentant de telles lésions. Chez les survivants, des sténoses apparaissent dans la majorité des cas si une résection chirurgicale d'urgence n'a pas été préalablement nécessaire.
L'endoscopie digestive haute a une place essentielle dans l'arbre décisionnel au cours des ingestions de caustiques. Elle est sans danger si elle est effectuée précocement, dans un environnement approprié et par un endoscopiste expérimenté. Ce dernier doit avoir pour objectif de dresser une cartographie des lésions et de décrire précisément leur stade afin de permettre une prise en charge thérapeutique multidisciplinaire optimale.