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Peu de traitements nouveaux ont été mis sur le marché en gynécologie et obstétrique. Les acquisitions majeures résultent surtout de l'évaluation, par des essais randomisés de taille suffisante, de traitements connus et parfois utilisés largement. Nous résumons et discutons les résultats de certaines de ces évaluations qui devraient influencer la pratique clinique.
Peu de nouveaux traitements apparaissent en obstétrique. La grossesse et l'accouchement ne constituent pas un marché rentable pour l'industrie pharmaceutique, à cause de la courte durée de cette période et de la méfiance vis-à-vis de l'utilisation de médicaments pendant la grossesse. En cas de toxicité pour le ftus, les conséquences peuvent être lourdes et parfois difficilement prévisibles. La fusion des firmes pharmaceutiques a entraîné le désintérêt pour les médicaments s'adressant à des petits groupes de patients, au profit du développement de médicaments utilisés par un grand nombre de patients et de façon chronique. C'est le culte des blockbuster drugs qui prévaut actuellement dans l'industrie, avec la création de maladies orphelines. L'obstétrique pourrait être qualifiée de spécialité orpheline dans le contexte actuel, si ce n'est la commercialisation récente de l'atosiban, un anti-ocytocine connu depuis le début des années 80, pour le traitement des contractions prématurées.
La prématurité est certainement le problème principal en obstétrique. Une naissance sur dix survient avant terme et ce pourcentage est stable. Malgré les progrès de la prise en charge néonatale, cette pathologie est responsable de 80% de la mortalité périnatale. Les contractions avant terme sans autre pathologie (prééclampsie, rupture prématurée des membranes) sont une des causes d'accouchement prématuré et le traitement tocolytique par les b-agonistes constitue dans notre service le traitement de référence. L'efficacité de ce traitement est limitée (réduction du risque d'accoucher dans les 48 heures mais pas de réduction démontrée de la mortalité) et les effets secondaires peuvent être sévères (dème aigu du poumon, effets métaboliques). Des alternatives plus sûres et/ou plus efficaces seraient bienvenues. Une approche logique du traitement des contractions avant terme est d'inhiber l'ocytocine, qui stimule ces contractions sans être impliquée dans la fonction d'autres organes. Ce traitement a donc le potentiel d'être à la fois efficace et sans effets secondaires. L'atosiban, un anti-ocytocine, a été récemment évalué par plusieurs essais cliniques randomisés et mis sur le marché. Faut-il ajouter l'atosiban à notre arsenal thérapeutique ? Nous tenterons d'apporter au clinicien les éléments pour répondre à cette question de manière non biaisée.
Un autre problème important en obstétrique est la prééclampsie. Elle est responsable d'un grand nombre de naissances prématurées et d'un risque élevé de mortalité et morbidité sévère pour la mère. L'origine est obscure, la prévention décevante, mais le traitement est relativement bien maîtrisé. L'accouchement, quel que soit le terme, traite la maladie. Dans l'intervalle entre le diagnostic et l'accouchement, il est important d'éviter les convulsions maternelles (éclampsie) qui sont responsables d'une part importante de la mortalité et morbidité sévère. Le traitement préventif de référence est le sulfate de magnésium (MgSO4) par voie intraveineuse ou intramusculaire. A quelles femmes faut-il administrer ce traitement ? Uniquement aux femmes présentant des signes d'éclampsie imminente comme nous le faisions dans le service ou à toutes les femmes présentant une prééclampsie ? La réponse à cette question a été apportée récemment par un grand essai clinique randomisé multicentrique.
Dans nos sociétés, la majorité des femmes atteindra l'âge de la ménopause. A ce moment, les symptômes climatériques peuvent être gênants et justifient un traitement, notamment par les strogènes. On a proposé de prolonger ce traitement substitutif, dans le but de prévenir les conséquences à long terme des modifications hormonales de la ménopause. Des études d'observation avaient suggéré que les strogènes diminuent le risque de maladie cardiovasculaire chez les femmes ménopausées. Est-ce que cette mesure préventive est justifiée ? Un essai clinique randomisé de grande taille n'a pas confirmé ce bénéfice mais a au contraire démontré un risque accru de ce traitement.
L'incontinence urinaire et fécale sont un problème majeur de santé publique qui diminue sensiblement la qualité de la vie des personnes qui en sont affectées. Le coût social et financier est énorme. L'accouchement par voie basse est probablement un des facteurs de risque de cette morbidité. Il est donc logique de proposer des interventions préventives après l'accouchement. Est-ce que ces interventions sont utiles ? Chez les femmes présentant des troubles urinaires, il est important de distinguer l'incontinence de stress de l'incontinence d'effort. Pour cela, des examens urodynamiques sont réalisés, dans le but d'identifier les femmes pouvant bénéficier d'un traitement chirurgical et celles chez qui un traitement médical est préférable. Est-ce que ces examens nous aident dans notre pratique de tous les jours ? Le traitement médical de l'incontinence d'urgence est-il efficace ?
L'accouchement prématuré complique 7 à 12% des grossesses et est responsable de 80% de la morbidité et mortalité ftale.1 Le traitement tocolytique dans les menaces d'accouchement prématuré consiste à réduire, voire à supprimer les contractions utérines survenant avant terme. Le traitement de référence est représenté par les b-agonistes. Les autres médicaments à disposition sont les anticalciques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et le sulfate de magnésium. Cette année, un antagoniste de l'ocytocine, l'atosiban, a été mis sur le marché.
Les b-agonistes induisent la relaxation myométriale en se fixant sur les récepteurs b2 de l'utérus. L'ocytocine, sécrétée par la neurohypophyse, stimule sélectivement l'activité contractile de l'utérus. Cette hormone est utilisée pour le déclenchement ou la stimulation du travail et, après l'accouchement, pour la prévention ou le traitement des hémorragies de la délivrance. L'atosiban, un antagoniste de l'ocytocine, a un effet relaxant sur le myomètre.
L'introduction sur le marché suisse du premier antagoniste de l'ocytocine (atosiban, commercialisé sous le nom de Tractocile®) nous pose la question du choix du traitement en cas de menace d'accouchement prématuré. Plusieurs essais cliniques randomisés ont été conduits, avec l'appui de la firme, pour évaluer l'efficacité et les effets secondaires de l'atosiban par rapport à un des b-agonistes.2-5 Ces études étaient des essais cliniques randomisés multicentriques en double aveugle.5 Les critères d'inclusion comprenaient des contractions utérines avant terme, accompagnées de la dilatation et de l'effacement du col de l'utérus entre vingt-trois et trente-trois semaines d'aménorrhée. Les femmes étaient randomisées en deux groupes, l'un traité par atosiban, l'autre par la ritodrine, un b-agoniste. Le traitement tocolytique était intraveineux et d'une durée de dix-huit à quarante-huit heures maximum. Une tocolyse alternative pouvait être prescrite en cas d'échec du traitement initial. Le choix du traitement de rattrapage était laissé libre, mais il faut mentionner que l'atosiban n'était pas administré comme traitement de rattrapage dans le groupe traité par b-agoniste. Le critère de jugement principal était le pourcentage de femmes n'ayant pas accouché dans les 48 h et les sept jours après l'initiation du traitement. La sécurité était définie par les effets secondaires maternels, principalement cardiovasculaires, et la morbidité néonatale. Les auteurs mentionnent aussi un critère de jugement composite, l'efficacité/tolérance, défini comme la proportion de femmes n'ayant pas accouché et n'ayant pas nécessité de tocolyse alternative dans les sept jours après le début du traitement.
Les résultats principaux étaient les suivants : après 48 h de traitement, la proportion de femmes n'ayant pas accouché était de 88,1% dans le groupe atosiban et de 88,9% dans le goupe b-agonistes ; à sept jours, les proportions étaient les suivantes : 79,7% dans le groupe atosiban et 77,6% dans le groupe b-agoniste. Il n'y avait donc pas de différences significatives dans l'efficacité des deux traitements.
Le traitement a dû être arrêté en raison des effets secondaires chez 15,1% des femmes traitées par b-agoniste, contre 1,1% des femmes du groupe atosiban. En ce qui concerne le critère de jugement composite, efficacité/tolérance, la proportion de femmes n'ayant pas accouché et qui n'avaient pas nécessité de traitement tocolytique alternatif au traitement initial était de 59,7% dans le groupe atosiban et 47,4% dans le groupe b-agoniste à sept jours du traitement initial. A 48 h du traitement initial, la proportion était de 74,4% dans le groupe atosiban et de 70,1% dans le groupe b-agoniste. Les autres critères d'évaluation, comme le poids et l'âge gestationnel à la naissance, ne différaient pas de manière significative entre les deux groupes.
Ces études montrent que l'atosiban est aussi efficace pour le traitement de la menace d'accouchement prématuré que les b-agonistes, mais qu'il est mieux toléré.
Faut-il utiliser l'atosiban en première intention en cas de menace d'accouchement prématuré ? Un élément négatif est le coût du médicament, qui est beaucoup plus élevé que celui des b-agonistes. Faut-il dès lors utiliser l'atosiban en seconde intention chez les femmes ne supportant pas les effets secondaires (particulièrement la tachycardie) ou chez qui l'utilisation des b-agonistes est contre-indiquée ? Pour ces patientes, l'atosiban semble indiqué, mais nous n'avons pas de données puisque l'atosiban n'était pas utilisé comme tocolyse alternative dans les études.
Il faut noter que le critère de jugement composite «efficacité/tolérance» peut induire en erreur. Reprenons les résultats des études comparant b-agonistes versus placebo.6 Ces études avaient mis en évidence une diminution du risque d'accouchement dans les quarante-huit heures de 15% dans les groupes b-agonistes. Si on avait dû arrêter le traitement à cause d'effets secondaires chez 15% des femmes des groupes b-agonistes et dans aucun cas des groupes placebo, on aurait obtenu une efficacité/tolérance égale entre les groupes. Le placebo serait donc aussi «efficace» que les b-agonistes. De plus, un arrêt du traitement sans conséquence sur le risque d'accouchement n'est évidemment pas une issue défavorable en termes d'efficacité. Tout au plus peut-on déplorer les effets secondaires des b-agonistes. La publicité de la firme met en avant une «efficacité» supérieure de 25% de l'atosiban, ce qui enjolive la réalité étant donné qu'il s'agit de ce critère composite. On peut aussi noter que c'est la réduction relative du risque qui est mentionnée, la différence de risque absolue étant de 12%.
L'étude MAGPIE est une étude randomisée qui a inclus 10 141 femmes dans 33 pays de février 1998 à novembre 2001.7 Le but de cette étude était d'évaluer le MgSO4 pour prévenir l'éclampsie chez les femmes présentant une prééclampsie. Les critères d'inclusion étaient une tension artérielle (TA) systolique supérieure ou égale à 140 mmHg ou une TA diastolique supérieure ou égale à 90 mmHg, accompagnée d'une protéinurie (supérieure ou égale à +), chez une femme n'ayant pas accouché ou ayant accouché dans les 24 h précédentes. Les femmes présentant ou ayant présenté une éclampsie étaient exclues, car le MgSO4 a été démontré bénéfique dans ce groupe.8 Dès leur admission dans un hôpital, les femmes avec prééclampsie recevaient soit un placebo, soit du MgSO4.
Cette étude a mis en évidence une diminution significative des convulsions chez les femmes traitées par MgSO4 (40/5055 versus 96/ 5055 ; RR : 0,42 ; IC 95% : 0,29-0,60). Le number needed to treat (NNT), c'est-à-dire le nombre de femmes qu'il faut traiter pour éviter une éclampsie, est de 91. Chez les femmes avec prééclampsie sévère, le NNT était de 63, alors que chez celles avec prééclampsie modérée il était de 109. On constate également une diminution de la mortalité maternelle dans le groupe MgSO4 (11 (0,2%) versus 20 (0,4%) ; RR : 0,55 ; IC 95% : 0,26-1,14). Ces chiffres ne sont pas statistiquement significatifs, mais il est plausible qu'en diminuant le risque d'éclampsie on fait baisser également la mortalité maternelle grâce au MgSO4. En ce qui concerne la mortalité périnatale, la morbidité maternelle et néonatale, aucune différence significative n'a été mise en évidence entre les deux groupes. Néanmoins, le risque de décollement placentaire était plus faible chez les femmes traitées par MgSO4 (90 (2,0%) versus 141 (3,2%) ; RR : 0,67 ; IC 99% : 0,45-0,89).
L'étude a mis en évidence des effets secondaires chez 24% des femmes traitées par MgSO4, par rapport à 5% dans le groupe placebo. La détresse respiratoire et la diminution ou l'abolition des réflexes représentaient respectivement 1,0% et 1,2% des effets secondaires dans le groupe MgSO4 et ont justifié l'arrêt du traitement.
Cette étude démontre l'efficacité du MgSO4 pour réduire le risque d'éclampsie et de mortalité chez les femmes présentant une prééclampsie, avec peu d'effets secondaires sérieux pour la mère ou l'enfant.
Dans le passé, plusieurs études épidémiologiques d'observation, de cohorte ou cas-témoin, ont montré un effet protecteur du traitement hormonal de substitution postménopausique (THS) sur les maladies coronariennes ischémiques. Par exemple, la grande étude prospective incluant des infirmières de Boston montrait une diminution du risque de présenter un accident coronarien (RR : 0,56 ; IC 95% : 0,40-0,80) chez des patientes entre 30 et 63 ans.9 Deux méta-analyses de ces études prospectives rapportent une diminution du risque relatif (RR) variant de 35 à 45% chez les femmes sous THS.10,11 On ne peut pas exclure un biais dans ces études, du fait que les femmes sous THS peuvent avoir certains facteurs pronostiques favorables et être globalement en meilleure santé que les femmes qui ne prennent pas de THS.12
Les études épidémiologiques ont mis en évidence une association entre THS et cancer du sein. Au total, 51 études comprenant 53 865 femmes en postménopause (parmi lesquelles 17 730 ont utilisé un THS), ont été incluses dans une méta-analyse.13 Le risque de cancer du sein était de 1,023 par année d'utilisation de THS (IC 95% : 1,011-1,036). Cette étude a permis de préciser le risque absolu attribuable au THS. Ce risque est faible : il est de 2 pour 1000 femmes prenant un THS pendant cinq ans (IC 95% : 1-3), de 6 pour 1000 femmes prenant le THS pendant dix ans (IC 95% : 3-9) et de 12 pour 1000 femmes traitées pendant quinze ans (IC 95% : 5-20). D'autre part, les cancers du sein découverts sous THS sont de meilleur pronostic (stade plus précoce, moins d'atteintes ganglionnaires et moins de métastases).
Plusieurs études ont montré que les progestatifs pourraient augmenter l'incidence du cancer du sein (RR : 1,4 ; IC 95% : 1,1-1,8). L'augmentation du risque ajusté par année d'utilisation est de 0,01 (IC 95% : 0,002-0,03) pour les strogènes seuls et de 0,08 (IC 95% : 0,02-0,16) pour les stro-progestatifs.14
La Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) est la première étude randomisée effectuée pour évaluer le THS pour la prévention secondaire des coronaropathies ischémiques.15 Cette étude n'a pas pu mettre en évidence de différence entre le groupe traité et le groupe témoin (RR : 0,99 ; IC 95% : 0,80-1,22). Le risque d'accident cardiovasculaire était augmenté pendant la première année de traitement et diminuait après quatre à cinq ans. Les auteurs ont émis l'hypothèse que l'augmentation du risque était due à l'effet prothrombotique, pro-arythmique et pro-ischémique du traitement. L'étude HERS II a suivi ces patientes à six et sept ans et confirmé l'absence de bénéfice du THS chez ces femmes (RR : 0,99 ; IC 95% : 0,84-1,17).16
Ces résultats sont soutenus par deux études randomisées évaluant la progression de l'athérosclérose sous THS. Chez 309 femmes présentant une coronaropathie, randomisées pour un THS (strogènes seuls ou stroprogestatifs) ou à un placebo, les auteurs ne mettent pas de différence au niveau de l'épaisseur de la paroi des coronaires, mesurée par angiographie après 3,2 années de suivi.17 La deuxième étude ne montre pas de différence au niveau de l'épaisseur intima-média dans les deux groupes.17 Par contre, un effet vasodilatateur à court terme d'une dose unique de 17b-stradiol, a été mis en évidence chez seize femmes.18 Il n'est pas évident que cet effet à court terme représente un bénéfice et que ces résultats s'appliquent à un traitement de longue durée tel que le THS.
Le bénéfice de la prévention secondaire n'ayant pas été prouvé, les études se sont dirigées vers la prévention primaire des maladies coronariennes ischémiques. Un bras de l'étude de la Women's Health Initiative (WHI) était constitué d'une étude randomisée en double aveugle évaluant les risques et bénéfices d'un THS (strogènes conjugués équins 0,625 mg/j et acétate de médroxyprogestérone 2,5 mg/j) chez des femmes en bonne santé.19 Les critères de jugement principaux étaient la coronaropathie ischémique et le cancer invasif du sein. L'étude a été arrêtée après 5,2 ans de suivi, en raison d'un risque accru de cancer invasif du sein (RR : 1,26 ; IC 95% : 1,00-1,59) et des accidents coronariens (RR : 1,29 ; IC 95% : 1,02-1,63) dans le groupe recevant le THS, par rapport au groupe placebo. Il est important d'interpréter ces résultats en termes de risque absolu. Sur une année, pour 10 000 femmes sous THS, on peut s'attendre à sept coronaropathies ischémiques, huit accidents vasculaires cérébraux et huit cancers du sein supplémentaires par rapport au groupe non traité.
D'autre part, l'étude WHI est la première étude randomisée qui ait montré une réduction du risque de fracture (RR : 0,76 ; IC 95% : 0,69-0,85) et de cancer du côlon (RR : 0,63 ; IC 95% : 0,43-0,92) chez les femmes traitées par THS.
Au total, les auteurs ont observé dix-neuf événements négatifs supplémentaires par 10 000 femmes-année dans le groupe sous THS. Ce chiffre correspond, au bout de cinq ans, pour 100 femmes sous THS, à une femme touchée supplémentaire.
On a imputé les effets négatifs cardiovasculaires au choix du type d'strogène et du progestatif, à leur voie d'administration et à certaines caractéristiques de la population américaine. En effet, en Europe, on prescrit plutôt les strogènes naturels et la voie percutanée. Récemment, Clarke et coll. ont étudié l'administration du 17-bêta-estradiol et de la noréthistérone par patch chez 250 patientes postménopausiques présentant une maladie coronarienne ischémique prouvée par angiographie.20 Il s'agissait d'une étude randomisée en double aveugle. Après 30,8 mois de suivi, ils ont observé une augmentation, non significative statistiquement, du risque de récidive d'ischémie myocardique dans le groupe traité (RR : 1,49 ; IC 95% : 0,93-2,36). Ces résultats confirment ceux obtenus aux Etats-Unis avec les strogènes conjugués et ne suggèrent pas un effet différent grâce à la voie d'administration transdermique ou au 17-bêta-estradiol.
Des auteurs ont fait l'hypothèse que le type de progestatif utilisé pourrait être responsable de certains effets indésirables de la THS.21 Aucune étude à long terme incluant un nombre suffisant de femmes n'a été conduite à ce jour pour confirmer cette hypothèse.
Actuellement, il ne semble plus indiqué de prescrire une THS dans un but de prévention cardiovasculaire. Un traitement de courte durée pour diminuer les troubles climatériques peut être envisagé. La balance des risques et des bénéfices du THS doit être discutée individuellement avec la femme. Des alternatives existent pour la prévention de l'ostéoporose. Avant d'envisager de prescrire des traitements hormonaux alternatifs (par exemple: tibolone, phyto-strogènes) en prévention, des études randomisées bien conduites et de grande taille d'échantillons sont nécessaires.
Les pathologies fonctionnelles du plancher pelvien (prolapsus uro-génito-rectaux, incontinences urinaire et fécale, troubles mictionnels, sexuels, défécatoires) sont fréquentes et souvent complexes. L'arsenal des examens diagnostiques et des modalités thérapeutiques ne cesse de s'élargir. Que reste-t-il après le passage au filtre de l'«Evidence-based medicine» ? En 2002, plusieurs nouvelles revues systématiques ont été ajoutées dans la Cochrane Library.22
Après les classiques et essentiels anamnèse et examen clinique, l'examen urodynamique est le test de référence pour préciser le diagnostic d'une incontinence urinaire. La revue systématique des essais randomisés évaluant l'utilité de ces investigations urodynamiques chez l'adulte n'a permis de retrouver que deux petits essais avec 128 participantes au total.23 Il n'existe aucune preuve que les investigations urodynamiques améliorent la prise en charge des patientes incontinentes. Cependant, l'absence de preuve n'est pas une évidence de l'absence de bénéfice. Plusieurs études de cohorte ont montré que la valeur prédictive de l'anamnèse et de l'examen clinique était insuffisante pour poser un diagnostic correct chez toutes les patientes. Qui bénéficie réellement des investigations urodynamiques ?
Les traitements conservateurs de l'incontinence devraient pratiquement toujours être proposés en première intention. Sont-ils efficaces ? La rééducation périnéale, urogynécologique ou ano-rectale est prescrite pour l'incontinence et les difficultés à l'évacuation des urines ou des selles. Après l'accouchement, de nombreuses femmes souffrent ou craignent de souffrir d'incontinence. Une rééducation est souvent prescrite en prévention de ces symptômes. La revue systématique des essais évaluant l'efficacité de ces traitements préventifs montre que le bénéfice de ces traitements n'est pas sûr.24 Un essai randomisé de bonne qualité paru après cette revue systématique montre dans une cohorte de femmes à «haut risque» (accouchement par ventouse ou forceps ou d'un enfant de plus de quatre kilogrammes) une réduction de la prévalence de l'incontinence urinaire trois mois après l'accouchement dans le groupe de femmes ayant pratiqué une rééducation urogynécologique.25
Parmi les différentes modalités de rééducation urogynécologique chez les femmes souffrant d'incontinence, la plus efficace semble être les exercices de contraction du plancher pelvien (exercices de Kegel).26 Des cônes vaginaux peuvent être utilisés pour renforcer la musculature du plancher pelvien, mais leur utilité est plus controversée.27
Pour l'incontinence urinaire par urgences mictionnelles et instabilité du détrusor, seuls les anticholinergiques ont montré leur efficacité. La revue systématique des essais évaluant ces traitements recense 51 études avec 6 713 participants au total.28 Huit essais randomisés comparant un anticholinergique et un placebo sont suffisamment homogènes pour être combinés avec la technique de la méta-analyse pour évaluer l'issue «guéri ou amélioré». Dans le groupe «anticholinergique», 708/1182 (60%) patients s'estiment «guéris ou améliorés» contre 365/442 (45%) dans le groupe placebo. La différence de risque entre ces deux groupes est de 15%, avec un intervalle de confiance à 95% de 10% à 19%. Ces traitements anticholinergiques sont donc efficaces pour diminuer les symptômes de vessie hyperactive. L'important effet placebo explique pourquoi beaucoup de modalités thérapeutiques non conventionnelles peuvent paraître efficaces.
Le traitement chirurgical de l'incontinence urinaire est enfin évalué plus objectivement. L'intervention de référence reste la colposuspension selon Burch à ciel ouvert. Dans le spectre des alternatives, la colposuspension par laparoscopie semble cependant clairement moins efficace et devrait être réservée à des cas particuliers.29 Les traitements actuellement les plus en vogue sont les bandelettes ou frondes sous-urétrales répondant aux acronymes de TVT, TOT, IVS, REEMEX, SPARC. etc. Ces techniques donnent des proportions de succès thérapeutiques comparables à la colposuspension selon Burch.30 La technique la plus étudiée est la bandelette TVT (tension-free vaginal tape). Comme les autres bandelettes sous-urétrales cette technique donne des proportions de succès comparables à la colposuspension selon Burch.31 Les suspensions du col vésical à l'aiguille semblent moins efficaces et comportent plus de risques de morbidité que la colposuspension selon Burch et devraient probablement être abandonnées.32 La vogue de ces méthodes est liée à leur apparente simplicité et invasivité réduite. Cependant, les données sur l'évolution à long terme manquent, alors que la vraie question est là : est-ce que ces femmes opérées seront toujours continentes cinq, dix ou vingt ans plus tard.33 Que l'intervention dure cinq minutes de plus ou de moins ou que l'hospitalisation coûte 500 francs de plus ou de moins semble mineur par rapport à ce critère majeur.
L'importance et la fréquence des pathologies fonctionnelles du plancher pelvien méritent une évaluation correcte des modalités diagnostiques et thérapeutiques à disposition.
Le développement de nouveaux traitements passe par plusieurs phases qui sont complémentaires. La démonstration d'un bénéfice à court terme ne doit pas remplacer une évaluation des issues cliniquement importantes, à long terme. Les véritables acquisitions thérapeutiques sont les interventions dont on a démontré l'efficacité et l'innocuité dans le cadre d'essais cliniques randomisés bien conduits et, en général, portant sur des échantillons de grande taille. Il est nécessaire que les critères importants soient évalués et rapportés de manière non biaisée au clinicien qui doit décider de la meilleure thérapeutique pour son patient.