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Das Lungenkarzinom (Lungenkrebs)
Das Lungenkarzinom ist weltweit und auch in der Schweiz inzwischen der häufigste Tumor. Bei den Männern ist er auch die häufigste zum Tode führende Krebserkrankung, bei der Frau steht das Lungenkarzinom nach Brustkrebs und Dickdarmkrebs an dritter Stelle der bösartigen Erkrankungen. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate ist in den letzten 25 Jahren nur um wenige Prozent angestiegen und liegt derzeit durchschnittlich bei ca. 13 %. Liegt hingegen ein operables Erkrankungsstadium vor, verbessert sich die Überlebensrate deutlich auf 50-90%.
Risikofaktoren
Die Hauptursache für das Lungenkarzinom ist das inhalative Zigarettenrauchen.
- Das Risiko eines Rauchers, an einem Lungenkarzinom zu erkranken, ist ca. 22-fach höher als bei einem Nichtraucher.
- Bei Aufgabe des Rauchens verringert sich das Erkrankungsrisiko, je länger das rauchfreie Intervall wird. Dabei wird das relativ niedrige Risiko eines Nichtrauchers allerdings nicht mehr erreicht.
- Auch Passivrauchen erhöht das Erkrankungsrisiko um den Faktor 1,5 - 2.
Weitere Lungenkrebs fördernde bzw. auslösende Substanzen sind u.a. Asbest, Nickelmetalle, Radon und sogenannte polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (z.B. das im Kraftstoff enthaltene Benzol).
Auch ein genetisches Risiko für Lungenkrebs ist in einigen Fällen vorhanden. So haben zum Beispiel Kinder, deren Eltern an Lungenkrebs erkrankt sind, ein im Vergleich zur Normalbevölkerung 2- bis 3-fach erhöhtes Erkrankungsrisiko.
Krebsart und Ausbreitung (Klassifikation und Staging)
Ein Tumor entsteht aus einer einzelnen „entarteten“ (malignen) Zelle, die sich unkontrolliert vermehrt und schliesslich einen sogenannten Tumor bildet. Wenn ein Tumor festgestellt wird werden verschiedene Untersuchungen von verschiedenen Spezialisten (Pneumologen, Radiologen, Thoraxchirurgen) unternommen die folgendes Ziel haben:
- Klassifikation des Tumors (Feststellung der Tumorart)
- Staging des Tumors (Feststellung ob der Tumor gestreut hat)
Klassifikation eines Lungentumors
Ein Tumor in der Lunge bedeutet nicht gleich, dass es sich um einen bösartigen (malignen) Tumor handeln muss. Es gibt auch gutartige Tumoren (benigne) die grösser werden können aber niemals streuen. Unter den malignen Tumoren muss man unterscheiden zwischen Tumoren die primär in der Lunge entstanden sind (Lungenkarzinom) und solchen, die in die Lunge gestreut haben (Metastasen).
Primäre Lungenkarzinome werden entsprechend ihrem Aussehen unter dem Mikroskop unterteilt in
- Nicht-kleinzellige Lungenkarzinome (non small cell lung cancer = NSCLC)
- Kleinzellige Lungenkarzinome (small cell lung cancer = SCLC)
Es gibt zahlreiche Unterarten (Subtypen) unter den nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen
Staging des Lungenkarzinoms
Das Staging zeigt ob ein Lungenkarzinom im Körper gestreut hat oder nicht. Es ist bei dem kleinzelligen und nicht-kleinzelligen Karzinom unterschiedlich.
Drei Faktoren beschreiben das Staging beim Nicht-Kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC)
1. T=Tumor: Grösse eines Tumors
2. N=Nodes: Anzahl und Lokalisation von Lymphknoten in die der Tumor gestreut hat
3. M=Metastasen: Hat der Tumor ausserhalb der Lunge gestreut?
Es gibt 4 verschiedene Stadien, die etwas vereinfacht in der folgenden Tabelle dargestellt werden:
Stadium I Das Lungenkarzinom ist auf die Lunge beschränkt.
Stadium II Das Lungenkarzinom hat in die Lymphknoten der Lunge gestreut
Stadium III Das Lungenkarzinom hat in die Lymphknoten des Mittelfellraumes gestreut
Stadium IV Das Lungenkarzinom hat in andere Organe gestreut (Gehirn, Knochen, Nebennieren…)
Das kleinzellige Lungenkarzinom ist die aggressivere Form der Lungenkarzinome und streut schneller und häufiger. Es werden folgende Stadien eingeteilt:
Limited Stadium Das Lungenkarzinom ist auf eine Lungenhälfte inklusive Lymphknoten beschränkt.
Extensiv Stadium Das Lungenkarzinom ist weiter ausgedehnt
Ein Lungenkarzinom wurde festgestellt- was nun?
Ist die Diagnose eines Lungenkarzinoms gesichert, bzw. von der Bildgebung her sehr wahrscheinlich erfolgen folgende Untersuchungen:
- Computertomographie (CT) -Thorax/Oberbauch – Mittels röntgen genaue Darstellung der Lungen des Mittelfellraumes und der Oberbauchorgane.
- PET-CT (Positronen Emissions Tomographie) - Hier wird „radioaktiv“ markierter Zucker über die Vene gespritzt und anschliessend Bilder gemacht. In Lungenherden die schnell wachsen und mutmasslich bösartig sind reichert sich der Zucker vermehrt an. Allerdings kann das manchmal auch bei gutartigen Entzündungen der Fall sein.
- Bronchoskopie mit Biopsie und EBUS (Endobronchialer Ultraschall) - Eine fiberoptische Kamera (ähnlich der Magen-und Darmspiegelung) mit/ohne Ultraschallkopf wird über die Luftröhre in die Bronchien geführt und ein Lungenrundherd kann „von innen“ biopsiert (Gewebeprobe) werden, sowie die Lmyphknoten des Mittelfellraumes ultraschallgesteuert.
- CT-gesteuerte Biopsie - Mit einer feinen Nadel wird ein Lungenrundherd „von aussen“ CT-gesteuert biopsiert (Gewebeprobe).
- Magnetresonanztomographie (MRT-Schädel) – Das ist eine Kernspinntomographie (keine Röntgenstrahlen) des Gehirns zum Ausschluss von Metastasen. Bei Platzangst kann auch ein CT des Schädels erfolgen.
- Mediastinoskopie – Spiegelung des Mittelfellraumes (Raum zwischen den beiden Lungenflügeln) und Entnahme von Gewebeproben aus den verschiedenen Lymphknotenstationen
Der Aufwand für die Klassifikation und die Stadienbestimmung eines Lungenkarzinoms ist von Bedeutung, da die individuelle empfohlene Therapie davon abhängt. Die optimale Therapie wird für jeden Patienten in einer interdisziplinären Konferenz aus Chirurgen, Onkologen und Strahlentherapeuten festgelegt
(Interdisziplinäres Tumorboard).
Chirurgische Therapieoptionen
Die Aufgabe des Thoraxchirurgen in der Behandlung des Lungenkrebs besteht in der chirurgischen Entfernung des Tumors. Folgende Verfahren kommen je nach Grösse und Lage des Tumors hierfür in Frage.
- Wedge-Resektion – Entfernung des Tumors mit wenig gesundem Lungengewebe um den Tumor herum, nicht der Anatomie folgend
- Segmentresektion, Lobektomie – Entfernung eines Lungenlappens (die Lunge rechts ist in 3 Lungenlappen und 10 Segmente unterteilt, links 2 Lungenlappen und 9 Segmente) oder eines Segmentes mit dem Tumor
- Pneumonektomie – Entfernung eines ganzen Lungenflügels rechts oder links
- Lymphadenektomie – Entfernung mehrerer Lymphknotenstationen der Lunge und im Mittelfellraum, die möglicherweise Tumorzellen tragen
Es gibt 2 Methoden die oben genannten Verfahren durchzuführen. Bei der offenen Methode (Thorakotomie) erfolgt ein grösserer Schnitt und die Rippen werden gespreizt. Bei der minimal invasiven („Schlüsselloch“) Methode, auch Video Assistierte Thorakoskopie (VATS) genannt erfolgt der Zugang über 2-5 cm grosse Schnitte
Chirurgische Therapie
|VATS||Thorakotomie|
|Beschreibung||Zugang in den Brustkorb über 2-5 cm grosse Schnitte über die eine Kamera und Instrumente eingebracht werden||Klassischer Zugang über einen grossen Schnitt mit Spreizung der Rippen, so dass mit den Händen unter klarer Sicht operiert werden kann.|
|Vorteile|
Weniger Schmerzen nach der Operation
Kürzerer Aufenthalt in der Klinik
|Besserer Zugang für grössere und fortgeschrittene Tumore|
|Limitationen|
Schlecht bei Verwachsungen der Lunge
Nicht möglich bei grösseren und fortgeschritteneren Tumoren
Gelegentlich muss auf eine Thorakotomie erweitert werden bei Unvorhergesehenem oder Komplikationen
Grössere „Verletzung“ der gesamten Brustwand
Längere Schmerzen und Rekonvaleszenz
|Beide Verfahren unterscheiden sich nicht im Hinblick auf Überlebensrate, Komplikationen und outcome|
Neben der Chirurgie spielt auch die Chemotherapie und Strahlentherapie in der Behandlung des Lungenkarzinoms eine wichtige Rolle. Bei fortgeschrittenen Tumoren z.B. Stadium III ist häufig eine Kombination die Therapie der Wahl.
Der Thoraxchirurg ist entscheidend in der Beurteilung, ob ein Lungenkrebs sinnvoll operiert werden kann oder nicht.
Die Strahlentherapie
Die Strahlentherapie wird entweder primär bei umschriebenen inoperablen nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen ohne Fernmetastasierung oder als postoperative Bestrahlung bei Befall bestimmter Lymphknoten nach Operation eines nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms durchgeführt. Die früher übliche Kobalt-Strahlenquelle ist mittlerweile wegen der geringeren Nebenwirkungen durch Linearbeschleuniger ersetzt. Auch isolierte Knochen- oder Hirnmetastasen können gut mittels Strahlentherapie behandelt werden. Eine Neuerung der letzten Jahre ist die stereotaktische Bestrahlung mittels Linearbeschleunigern. Hierbei werden in einem kurzen Behandlungszeitraum deutlich höhere Einzeldosen verabreicht, mit höherer Erfolgsrate bei geringeren Nebenwirkungen. Voraussetzung hierfür ist ein lokal umschriebenes Tumorwachstum ohne weitere Tumormanifestationen. Dieses Verfahren stellt auch für isolierte Lungenmetastasen eine alternative Behandlungsform zur Operation dar.
Die Chemotherapie
Die Chemotherapie wird häufig zusätzlich zur Operation eingesetzt (adjuvante und neoadjuvante Chemotherapie), um die Möglichkeit einer vollständigen Heilung zu erhöhen. Daneben kommt die Chemotherapie zum Einsatz in der Behandlung des metastasierten oder inoperablen Lungenkarzinoms, wobei hier die Symptomlinderung, Verbesserung der Lebensqualität und eine Lebensverlängerung die Zielsetzung darstellen (palliative Chemotherapie). Die Therapie wird in der Regel als Kombinations-Chemotherapie durchgeführt, in der mehrere Medikamente miteinander kombiniert werden, um die Wirksamkeit zu erhöhen, wohingegen die Nebenwirkungen begrenzt werden sollen. Eine ambulante Therapie ist in vielen Fällen möglich. Eine bessere Kontrolle des Tumors kann aus theoretischen Überlegungen heraus durch eine simultane, d.h. gleichzeitig stattfindende Radio- und Chemotherapie erreicht werden. Wegen der höheren Anzahl an Nebenwirkungen sollte so eine Therapie unter stationären Bedingungen durchgeführt werden.
Gibt es eine Vorsorgeuntersuchung für das Lungenkarzinom?
In der Frühdiagnostik des Bronchialkarzinoms haben sich in den letzten Jahren einige viel versprechende Neuentwicklungen ergeben. Eine davon ist die Niedrig-Dosis-Spiral-Computertomographie des Brustkorbes. Eine aktuelle Studie aus Amerika konnte zeigen, dass die Sterberate des Lungenkrebs um 20% gesenkt werden konnte, wenn bei Risikopatienten (langjährige Raucher/-innen) in einem regelmäßigen Abstand CT-Untersuchungen mit dieser neuen Technik durchgeführt wurden. Die reduzierte Sterblichkeit ist darauf zurückzuführen, dass die Lungenkarzinome früher erkannt und somit in einem Stadium entdeckt werden, in dem sie noch operiert werden können.
Da auch eine Niedrig-Dosis-Spiral-Computertomographie eine gewisse Strahlenbelastung für den Patienten bedeutet, gibt es derzeit keine Empfehlung diese Art der Vorsorgeuntersuchung bei gesunden Nichtrauchern durchzuführen.