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Per molto tempo le società mediche cantonali sono le uniche protagoniste della storia delle associazioni di categoria mediche. Sul piano nazionale, è solo nel 20° secolo che la Federazione dei medici svizzeri (FMH) diventerà un'organizzazione influente a livello politico.
Nel 19° secolo l'azione politica della categoria medica è esercitata principalmente a livello cantonale. Nel 1798 il governo elvetico cerca di armonizzare la politica sanitaria a livello nazionale, in particolare con un'autorizzazione nazionale all'esercizio della professione. Tuttavia, dopo il crollo della Repubblica elvetica, l'Atto di mediazione del 1803 sancisce a livello costituzionale il principio secondo cui il sistema medico-sanitario è di competenza cantonale. Nel giro di pochi anni si costituiscono quindi società mediche nei Cantoni di Argovia (1805), Berna (1809), Zurigo (1810), Friburgo e Lucerna (1811). Esse operano non solo a livello cantonale, ma anche nazionale, nel quadro del Concordato delle società mediche cantonali.
Nella seconda metà del 19° secolo, la formazione in ambito medico viene gradualmente armonizzata a livello nazionale: nel 1867 è introdotto il diploma del Concordato e nel 1877 l'esame di Stato tuttora vigente; le condizioni per l'autorizzazione all'esercizio della professione sono stabilite dalle associazioni di categoria mediche. Nel 1901 è istituita l'attuale Federazione dei medici svizzeri (Foederatio Medicorum Helveticorum, FMH). In questo periodo la professione medica è già ampiamente professionalizzata e accademizzata. Le associazioni di categoria mediche sono responsabili per l'organizzazione del percorso di studi universitari in medicina e l'accesso all'abilitazione professionale; la classe medica dispone inoltre di ottimi contatti a livello politico. I medici che decidono di impegnarsi politicamente lo fanno prevalentemente nelle file del Partito radicale democratico (PRD), che domina lo scenario politico nazionale del 19° secolo, un'affinità che persisterà fino al 20° secolo.
Nel raffronto internazionale, la classe medica svizzera gode di una posizione privilegiata. A differenza di quanto avviene in Germania, l'autorizzazione all'esercizio della professione medica non viene liberalizzata. Nel 1869, la Prussia – lo Stato più potente della Germania – sopprime i privilegi della categoria medica e introduce la "libertà di curare": chiunque senta di averne la vocazione può offrire prestazioni mediche. Anche alcuni Cantoni svizzeri, in particolare Appenzello Esterno, adottano regolamentazioni analoghe, ma nella maggior parte di essi le società mediche impediscono una tale apertura. La situazione economica della classe medica non è uniforme. Gli studi medici con una clientela borghese o rurale benestante vantano perlopiù solide basi finanziarie, mentre quelli situati nelle regioni rurali più povere o nelle zone industrializzate devono spesso accontentarsi di onorari più esigui, e quindi di minori entrate. Gran parte della categoria medica paventa la cosiddetta "pletora" medica, ovvero un'offerta eccessiva di studi medici, e la conseguente disastrosa concorrenza.
Le dispute tariffarie della prima metà del 20° secolo
Dato che dalla fine del 19° secolo la quota dei pazienti affiliati alle casse malati registra un aumento costante, i redditi dei medici dipendono sempre più dalle convenzioni tariffali stipulate tra le società mediche e le associazioni delle casse malati. Durante la Prima Guerra mondiale e negli anni seguenti, i redditi dei medici diminuiscono. Negli anni della Grande Guerra i loro guadagni sono erosi dal rincaro, ragion per cui nel periodo tra le due Guerre le società mediche chiedono con insistenza un adeguamento delle tariffe mediche. Tuttavia, le controparti contrattuali – le associazioni delle casse malati – si oppongono a queste richieste, argomentando che le tariffe sono tendenzialmente troppo elevate. Con lo scoppio della crisi economica mondiale, nel 1931, la pressione per una riduzione delle tariffe mediche aumenta. Nel 1932 la FMH si piega e raccomanda alle società mediche cantonali di applicare temporaneamente uno "sconto anticrisi" fino al 10 per cento sulle tariffe mediche. La proposta è accolta favorevolmente dalla maggior parte delle associazioni di categoria cantonali e attuata di conseguenza. Solo dopo la Seconda Guerra mondiale, in considerazione della migliore situazione economica e del maggior agio finanziario, si giunge a una soluzione delle dispute grazie all'aumento delle tariffe.
Nei decenni successivi alla Seconda Guerra mondiale, la classe medica beneficia di un rapido ampliamento del sistema sanitario. Tra il 1950 e il 1980 l'infrastruttura ospedaliera viene notevolmente potenziata. Anche il numero di medici indipendenti aumenta in misura superiore alla media, con un incremento di oltre il 100 per cento tra il 1945 e il 1975, a fronte di una crescita della popolazione complessiva di quasi il 50 per cento nello stesso arco temporale.
La controversia sull'obbligo assicurativo contro le malattie
Le società mediche continuano a incidere in maniera significativa sulla politica sanitaria anche dopo il 1945, come dimostrano i lunghi dibattiti sulla riforma della legge federale sull'assicurazione contro le malattie e gli infortuni (LAMI) del 1912, che disciplina l'estensione dell'obbligo assicurativo contro le malattie. Sin dagli anni 1940, le associazioni delle casse malati e i partiti di sinistra chiedono una revisione totale della LAMI che estenda il campo di applicazione dell'assicurazione malattie statale introducendo un obbligo assicurativo a livello nazionale. Le società mediche sono scettiche al riguardo, poiché nell'ambito dell'assicurazione malattie obbligatoria le loro prestazioni vengono generalmente remunerate meno che in quello delle assicurazioni private. Già nel 1949, la legge sulla tubercolosi, che propone di introdurre un'assicurazione legale per le fasce sociali a basso reddito a livello nazionale, viene nettamente respinta in votazione popolare con il 75 per cento di voti contrari, incontrando l'opposizione anche della FMH. Solo nel 1964, di fronte alla crescita delle spese del sistema sanitario, si giunge a una revisione parziale della LAMI che si limita alle richieste incontestate, tra cui l'ampliamento delle prestazioni minime legali, la ridefinizione della partecipazione ai costi (franchigia e aliquota percentuale) e il miglioramento della situazione finanziaria delle casse malati mediante sussidi federali più consistenti. All'inizio degli anni 1970, il Partito socialista svizzero tenta nuovamente di introdurre l'obbligo assicurativo a livello nazionale lanciando un'iniziativa popolare. Le associazioni dei medici, contrarie a tale introduzione, fiancheggiano le casse malati nell'opposizione al progetto, che viene nettamente respinto in votazione popolare nel 1974, insieme al controprogetto parlamentare.
Negli anni 1980 e 1990, nel dibattito su un'eventuale riforma della LAMI la questione dell'aumento dei costi assume sempre più importanza, a scapito di quella dell'obbligo assicurativo, anche perché l'assicurazione malattie copre già praticamente l'intera popolazione. La quota di persone assicurate contro le malattie passa dal 48 per cento nel 1945 all'89 per cento nel 1970 e sale oltre il 95 per cento a partire dal 1980. Dopo un tentativo fallito nel 1987, nel 1996 entra in vigore una nuova legge sull'assicurazione malattie (LAMal), che persegue due obiettivi principali: l'adozione di misure di riduzione dei costi e l'introduzione dell'obbligo assicurativo a livello nazionale. Il legislatore si attende una riduzione dei costi dall'estensione della partecipazione ai costi di cura da parte delle persone assicurate (franchigia) e dall'introduzione di forme assicurative dette "managed care", che prevedono una scelta ristretta del medico (p. es. assicurazioni con il modello HMO o quello del medico di famiglia). La LAMal prescrive inoltre una struttura tariffaria uniforme a livello nazionale per le singole prestazioni mediche, da cui avrà origine TARMED, la prima struttura tariffaria nazionale, introdotta nel 2003/2004. I modelli managed care e TARMED sono tuttavia molto controversi in seno alla categoria dei medici. Quest’ultimi sono divisi anche per quanto riguarda l’introduzione di una cassa malati unica per l’assicurazione malattie di base. Per i favorevoli l’obbiettivo è quello di limitare il fenomeno della caccia ai buoni rischi da parte delle casse malati e di contenere l’aumento continuo dei costi dell’assicurazione malattie. Dal 2003 due iniziative popolari sostenute dal partito socialista portano avanti questo progetto. Nel 2007, in occasione della votazione popolare su di una prima iniziativa, la FMH ha preso posizione contro il principio della cassa malati unica. Diverse società di medicina cantonali hanno tuttavia preso posizione a favore del progetto.
Literatur / Bibliographie / Bibliografia / References: Lengwiler, Martin, Rothenbühler, Verena (2004), Macht und Ohnmacht der Ärzteschaft. Geschichte des Zürcher Ärzteverbands im 20. Jahrhundert, Zürich; Alber, Jens, Bernardi-Schenkluhn, Brigitte (1992), Westeuropäische Gesundheitssysteme im Vergleich. Bundesrepublik Deutschland, Schweiz, Frankreich, Italien, Grossbritannien, Frankfurt am Main 1992; Braun, Rudolf (1985), Zur Professionalisierung des Ärztestandes in der Schweiz, in: Conze, Werner, Kocka, Jürgen (Hg.), Bildungsbürgertum im 19. Jahrhundert, Stuttgart 1985, S. 332-357; Vuagniaux Rachel (2002), «Le ‹médecin libre› contre le ‹bolchevisme médical›: le Bulletin professionnel des médecins suisses et les premières tentatives de révision de la LAMA (1920–1951)», Aspects de la sécurité sociale: 3, 2–9. HLS / DHS / DSS: Medici.
(12/2014)