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La maladie thromboembolique (MTE) est fréquente et a un important impact sur la morbidité, la mortalité et les coûts de la santé. La majorité des patients avec une MTE sont âgés ≥ 65 ans, la MTE est donc essentiellement une maladie de la personne âgée. Malgré sa prévalence et le fait que la MTE ait une évolution moins favorable chez les patients âgés (un plus haut taux de mortalité, de syndrome post-thrombotique et de saignement), les patients âgés sont sous-représentés dans les études prospectives. De plus, les facteurs qui déterminent le devenir, la qualité de vie, les coûts chez les patients âgés sont peu connus. Cette revue va résumer les connaissances actuelles dans le domaine de la MTE chez les patients âgés. Les perspectives pour le futur sont une cohorte suisse se focalisant sur le pronostic de la MTE chez les patients ≥ 65 ans.
La maladie thromboembolique veineuse (MTE), définie par une thrombose veineuse profonde (TVP) et/ou une embolie pulmonaire (EP), est une pathologie fréquente qui a un impact important sur la morbidité, la mortalité et les coûts de la santé. L’incidence de la MTE augmente de manière exponentielle avec l’âge. En effet, de moins d’un cas pour 1000 personnes/année chez les patients de moins de 50 ans, l’incidence de MTE s’élève à plus de six cas pour 1000 personnes/année chez les patients de plus de 80 ans (figure 1).1 Comme le montre une grande étude populationnelle réalisée en Norvège, 70% des patients avec un diagnostic de MTE ont plus de 60 ans et 25% d’entre eux ont plus de 80 ans.1 Malheureusement, et bien que la MTE survienne dans la majorité des cas chez des patients âgés, ceux-ci sont souvent sous-représentés dans les études prospectives examinant les facteurs de risque et les processus diagnostiques et thérapeutiques dans cette population.
Pourquoi l’incidence de la MTE est plus élevée chez les personnes âgées est peu clair. Une explication est que les sujets âgés cumulent des facteurs de risque thromboembolique acquis, tels que l’immobilisation, l’obésité, la vie dans un établissement médico-social, une hospitalisation pour une maladie aiguë, un traumatisme, une chirurgie, un cancer, une maladie neurologique, et des facteurs de risque génétique.2,3 Ainsi, les personnes âgées dépassent plus facilement le « seuil thrombotique », déterminé par la somme des facteurs de risque environnementaux et génétiques préexistants, que les personnes plus jeunes.3 Le rôle étiologique d’une éventuelle dysfonction endothéliale ou d’une diminution de l’intégrité structurelle veineuse, ainsi que d’une élévation de certains facteurs procoagulants comme le facteur VIII chez la personne âgée doit aussi être examiné.4 Peu de données existent sur l’impact des facteurs de risque génétiques traditionnels comme la mutation du gène du facteur V et de la prothrombine sur l’incidence thromboembolique chez la personne âgée. Cependant, la présence de ces facteurs génétiques semble doubler le risque d’un premier épisode thromboembolique dans cette population.2,5
La mortalité après un événement thromboembolique est élevée chez le sujet âgé ≥ 65 ans, avec un taux de décès de 11% après 30 jours et de 31% après un an.6 La mortalité est nettement plus basse chez les patients âgés < 65 ans, à savoir 4% après 30 jours et à 14% après un an.6 Cependant, que l’âge soit un prédicteur indépendant de mortalité ou que la surmortalité chez les personnes âgées après un événement thromboembolique soit liée au cumul de leurs comorbidités reste débattu.
Le risque de récidive thromboembolique augmente en fonction de plusieurs facteurs cliniques comme un indice de masse corporelle élevé, la présence d’un cancer ou d’une maladie neurologique avec parésie d’un membre et un événement thromboembolique idiopathique.7,8 A ce jour, l’impact de l’âge sur le risque de récidive de MTE reste controversé. Une large étude populationnelle a montré que le risque de récidive augmentait de 17% par décennie,7 cette association a été confirmée dans une étude prospective plus récente.8 Cependant, une autre étude n’a pas montré de différence de récidive liée à l’âge.6
L’incidence de saignement majeur chez les patients anti-coagulés varie de 1 à 3% par patient-année dans des études randomisées, mais pourrait être trois fois plus élevée si on prenait en compte les patients exclus de ces études cliniques, comme le sont souvent les patients âgés.9 En effet, le risque de saignement majeur augmente avec l’âge et double lorsque l’on compare des patients âgés < 65 ans à des patients âgés > 65 ans.6 De plus, le risque d’hémorragie intracérébrale est deux fois plus élevé chez la personne âgée ≥ 80 ans.10 L’élévation du risque de saignement chez la personne âgée est potentiellement liée à une fragilité endothéliale, des comorbidités, des interactions médicamenteuses et une réponse exagérée aux antivitamines K.11
L’incidence de syndrome post-thrombotique (SPT) est de 40% (dont 3% de cas avec un SPT sévère) deux ans après une TVP symptomatique.12 L’âge est un prédicteur indépendant pour le développement de cette complication,12 possiblement secondairement à une dysfonction de la fibrinolyse chez le sujet âgé. De plus, la qualité de vie des patients est fortement influencée par la présence d’un SPT,13 et ce probablement d’autant plus chez des patients âgés avec déjà d’autres comorbidités qui altèrent leur qualité de vie.
Malgré son efficacité et sa sécurité dans la prévention des événements thromboemboliques chez les patients hospitalisés à risque,14 la prophylaxie thromboembolique reste sous-utilisée. Dans une grande étude transversale internationale, seulement 40% des patients à risque hospitalisés dans un service de médecine (dont la plupart étaient des patients âgés avec de nombreuses comorbidités) ont bénéficié d’une thromboprophylaxie pharmacologique ou mécanique.15 La réticence à utiliser une thromboprophylaxie pharmacologique peut être soutenue par une crainte des complications hémorragiques, une sous-estimation du risque thromboembolique ou une méconnaissance des pratiques recommandées.16 Toutefois, la sous-utilisation de la thromboprophylaxie chez les patients hospitalisés semble être un phénomène général car le taux de sous-utilisation n’est pas différent entre les patients âgés ≥ 75 ans et les patients plus jeunes.17
Chez des patients âgés > 70 ans, seules 10% des EP massives retrouvées à l’autopsie sont diagnostiquées ante mortem (versus 30% pour les autres catégories d’âge).18 Une des raisons pour laquelle la MTE est probablement sous-diagnostiquée chez la personne âgée est la présentation clinique souvent atypique dans cette population. Une étude a montré que la prévalence des symptômes typiques d’une TVP comme la douleur au membre inférieur et la peine à marcher est significativement plus basse chez les patients âgés ≥ 70 ans.19 Dans une autre étude, certains facteurs cliniques et paracliniques (cancer, hémoptysie, tachycardie, épanchement pleural et élévation hémi-diaphragmatique à la radiographie de thorax) n’étaient pas prédictifs d’EP chez les patients âgés > 75 ans.20 De plus, la prévalence élevée des comorbidités pulmonaires et cardiaques dans cette population peut masquer la présence d’une MTE. Toutefois, la performance diagnostique des deux scores cliniques de prédiction communément utilisés en cas de suspicion d’EP, le score de Wells et le score de Genève (disponibles sur le site de la Revue médicale suisse (eRMS) : www.medhyg.ch/scoredoc) combiné avec le jugement clinique, reste conservée chez des patients âgés > 75 ans.21
La sensibilité des tests de D-dimères ELISA est supérieure à 95% et un test négatif permet d’exclure un événement thromboembolique avec une très haute probabilité. Alors que la sensibilité des tests de D-dimères ELISA est indépendante de l’âge, leur spécificité chute à 10% chez des patients âgés > 80 ans (versus 67% chez des patients âgés < 40 ans).21 Ce test permet donc d’exclure seulement 5% d’EP chez les patients âgés > 80 ans, contre 60% chez des patients âgés < 40 ans, ce qui le rend moins utile chez les personnes âgées.21
En ce qui concerne les imageries diagnostiques, la sensibilité et la spécificité de l’ultrasonographie des membres inférieurs et l’angio-CT pulmonaire ne semblent pas varier en fonction de l’âge du patient.21 Toutefois, le taux de scintigraphies ventilation-perfusion non conclusives est presque deux fois plus élevé chez des patients âgés > 70 ans comparé à des patients âgés < 40 ans (58% vs 32%).21
L’American college of chest physicians (ACCP) recommande une durée d’anticoagulation (AC) orale de trois mois après un premier événement thromboembolique provoqué par un facteur transitoire (par exemple : une opération) et une AC orale à long terme après un événement thromboembolique idiopathique ou une récidive, pourvu que le risque hémorragique du patient soit faible et que le contrôle de l’AC soit bon.22 Au vu du risque hémorragique élevé et de la sous-représentation des personnes âgées dans des essais thérapeutiques, le bénéfice d’une AC à long terme semble moins clair chez les patients âgés. En effet, une étude de modélisation a montré que, d’un point de vue coût/efficacité, un traitement anticoagulant suite à une première MTE idiopathique devrait se limiter à trois mois chez des patients âgés > 80 ans.23
En ce qui concerne les autres traitements de la MTE, comme la thrombolyse ou la mise en place d’un filtre cave, leur utilisation n’a pas été étudiée spécifiquement chez la personne âgée, et se doit donc d’être évaluée au cas par cas. L’efficacité et la sécurité de la thrombolyse et de l’insertion d’un filtre cave chez la personne âgée doivent être examinées dans des études prospectives.
Il existe peu de données dans la littérature permettant d’orienter la prise en charge de la MTE chez les patients âgés, alors même que la MTE est essentiellement une maladie du sujet âgé et que l’âge influence de manière significative le pronostic des patients avec MTE. Afin de tenter de remédier à ce manque de connaissances, une étude de cohorte (Swiss venous thromboembolism cohort 65+(SWITCO 65+)), soutenue par le Fonds national suisse, a débuté en septembre 2009. Le but de cette cohorte prospective multicentrique est d’identifier des facteurs cliniques, biologiques et radiologiques ainsi que des traitements qui sont associés au taux de récidive thromboembolique, au risque hémorragique, à la mortalité et à la survenue du SPT chez le patient âgé ≥ 65 ans avec une MTE aiguë. Les facteurs qui influencent la qualité de vie et les coûts des soins seront également examinés. Approximativement 1000 patients seront inclus dans la cohorte et suivis pendant 30 à 48 mois. Plus d’informations disponibles à l’adresse suivante :www.switco65.ch.
> L’incidence de la maladie thromboembolique veineuse augmente avec l’âge
> Chez les patients âgés, la présentation clinique de la maladie thromboembolique est souvent atypique et l’utilisation de certains examens diagnostiques, comme les D-dimères et la scintigraphie de ventilation-perfusion, est moins utile
> Les patients âgés avec une maladie thromboembolique veineuse ont un pronostic vital plus réservé et un taux de complications non fatales plus élevé que les patients plus jeunes
> Chez les patients âgés, la durée d’anticoagulation lors d’un premier événement thromboembolique idiopathique doit être pondérée au cas par cas selon les risques hémorragiques