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Habituellement, on distingue deux groupes de talalgies : les talalgies inférieures ou plantaires et les talalgies postérieures, ces dernières regroupant des pathologies siégeant dans la région d'insertion du tendon d'Achille, ou dans la zone pré-achilléenne (triangle anatomique de Kager), que nous n'aborderons pas dans cet article. La talalgie rencontrée fréquemment en médecine ambulatoire est une talalgie inférieure ou plantaire. Le plus souvent, il s'agit d'une enthésopathie mécanique, secondaire à des microtraumatismes répétés sur l'insertion calcanéenne de l'aponévrose plantaire, qui est le principal support mécanique de l'arche plantaire longitudinale. On observe des microdéchirures et une inflammation correspondant sur le plan morphologique à un épaississement de l'aponévrose plantaire, et sur le plan histologique, à des foyers de nécrose des fibres de collagène et à une hyperplasie angiofibroblastique.1 Cette pathologie est communément dénommée aponévrosite ou fasciite plantaire. De façon inconstante, une tendinite du muscle abducteur du gros orteil est associée. Comme facteur favorisant, on retrouve la pratique sportive (en particulier la course à pied et des sports avec sauts et réceptions multiples comme le basket-ball), la surcharge pondérale, les troubles statiques du pied (pied plat et pied creux). On note aussi une augmentation des talalgies avec l'âge, en relation probable avec la diminution des capacités amortissantes du coussin adipeux sous-calcanéen.
A l'anamnèse, les patients se plaignent habituellement de douleurs localisées sous le talon, parfois irradiant en avant le long de l'arche interne, qui sont apparues progressivement sur un intervalle de plusieurs semaines.2 Les douleurs sont clairement mécaniques, augmentées en station debout, à la marche, lors de la montée d'escaliers, et soulagées par le repos. Souvent la douleur est plus intense au début de la marche, ou lors de la reprise après un temps de repos. La douleur peut devenir sévère, entraîner une boiterie, et le patient décrira alors parfois la sensation qu'un clou est planté dans son talon. Les douleurs sont fréquemment diminuées par le port de chaussures à talons hauts. Dans 10 à 25% des cas, les symptômes sont bilatéraux ; un rhumatisme inflammatoire devra alors être recherché de façon plus nette (voir diagnostic différentiel).
A l'examen de la marche, lorsque la douleur est importante, on objectivera une boiterie, avec parfois une esquive de l'appui talonnier lors de la phase d'attaque du pas. La pression de la face inférieure du talon, particulièrement dans sa portion antéro-médiale (correspondant à la zone d'insertion de l'aponévrose plantaire sur la grosse tubérosité du calcanéum) réveille la douleur spontanée.2 Celle-ci peut s'étendre en avant dans la région proximale de l'aponévrose plantaire. La mise sous tension de l'aponévrose plantaire par la flexion dorsale du pied et des orteils accentue souvent la douleur. Lorsque la douleur est provoquée principalement à la pression de la face inféro-médiale du talon, on évoquera la possibilité d'une compression d'une branche du nerf plantaire latéral (voir diagnostic différentiel). Un trouble statique du pied (facteur favorisant fréquent) doit être recherché. Un pied creux s'accompagne d'un raccourcissement de la chaîne musculaire postérieure de la jambe provoquant une augmentation chronique des tensions sur l'aponévrose plantaire. Cliniquement, un pied creux se reconnaît par une convexité augmentée du dos du pied, une varisation de l'arrière-pied et souvent d'une zone d'hyperkératose sous les têtes métatarsiennes associée à une griffe d'orteil. Le pied plat, principalement en raison d'un valgus exagéré de l'arrière-pied et d'un affaissement de l'arche médiale longitudinale, provoque des tensions sur les structures musculo-aponévrotiques du compartiment interne de l'arrière-pied, favorisant l'apparition de talalgies.
La radiographie de l'arrière-pied de profil est habituellement réalisée lorsque les symptômes persistent. Elle permet surtout d'exclure une lésion osseuse du calcanéum. En cas de talalgie inférieure mécanique, on retrouvera dans 50% des cas une image d'exostose osseuse calcanéenne inférieure. Cette image est communément appelée «épine calcanéenne» (fig. 1). Elle ne représente pas l'élément responsable de la douleur aiguë, mais reflète indirectement des phénomènes de tractions chroniques et prolongés sur les insertions de l'aponévrose plantaire et du muscle court fléchisseur des orteils.1
La scintigraphie osseuse met en évidence de façon régulière (60 à 80% des cas) un petit foyer d'hypercaptation dans la zone d'insertion de l'aponévrose plantaire.3
L'IRM est un examen de choix pour évaluer les lésions des tissus mous. En cas d'aponévrosite plantaire, l'épaisseur de l'aponévrose plantaire, qui habituellement est d'environ 3 mm dans sa partie proximale, est augmentée (en moyenne 7 mm).4 L'IRM met aussi en évidence dans plus de 90% des cas des zones d'augmentation du signal dans la zone d'épaississement de l'aponévrose plantaire, correspondant à des plages d'dème et à des microdéchirures. L'IRM permet aussi d'exclure de façon efficace de nombreuses autres pathologies, telles qu'une fracture, une tumeur, une infection, une algodystrophie, des épanchements articulaires, etc...
Plus récemment, l'échographie s'est imposée comme un outil utile et efficace dans l'évaluation des talalgies inférieures. Les sondes linéaires à haute résolution (7,5-10 MHz) disponibles depuis quelques années permettent d'apprécier de façon tout à fait précise la région proximale de l'aponévrose plantaire. En échographie, on mesure aisément l'épaisseur de l'aponévrose plantaire (habituellement 3 mm chez le sujet normal). Plusieurs séries de cas montrent qu'en cas de talalgies inférieures secondaires à une aponévrosite plantaire, on observe de manière très sensible et spécifique un épaississement significatif de l'aponévrose plantaire (en moyenne 5,5 mm),5,6 et une altération de son échostructure fibrillaire habituelle sous forme de plages hypoéchogènes (fig. 2a et 2b). L'échographie permet donc de confirmer de façon simple et peu onéreuse le diagnostic d'aponévrosite plantaire ; elle fournit dans le même temps des renseignements sur d'autres pathologies (tendinopathies, bursites, épanchements articulaires). Cet examen peut être pratiqué directement par le clinicien qui évalue le patient et nous l'utilisons régulièrement à la Division de rhumatologie dans l'évaluation des talalgies inférieures.
Le talon est une zone dépendant du dermatome S1. Lors de l'évaluation d'une talalgie, il faudra s'assurer que l'on ne se trouve pas devant une lombosciatique atypique :7 les douleurs peuvent parfois être «suspendues». On recherchera une anamnèse de lombalgie, et des signes d'irritation radiculaire par la manuvre de Lasègue. La pression sous-calcanéenne ne réveille pas les douleurs spontanées.
Un syndrome moins connu est la compression de la première branche du nerf plantaire latéral, le nerf du muscle abducteur du 5e orteil.7,8 Ce nerf chemine entre le muscle abducteur de l'hallux et le bord interne du talon, puis plonge sous le calcanéum entre les muscles carré plantaire et court fléchisseur des orteils pour se diriger ensuite vers le bord latéral du talon. Ce nerf possède une branche sensitive pour une partie du périoste du calcanéum. La compression de ce nerf entre le muscle abducteur de l'hallux et le muscle carré plantaire est favorisée par un valgus de l'arrière-pied. Les symptômes sont proches de ceux observés lors de talalgies inférieures sur une aponévrosite plantaire ; ces deux pathologies sont d'ailleurs parfois concomitantes, en particulier chez des patients présentant un pied plat valgus. Le patient décrit habituellement des douleurs vives lors des premiers pas, parfois des douleurs à caractère neurogène (brûlure). A l'examen, on déclenche des douleurs à la pression du bord inféro-interne du talon. Le traitement dans ces cas doit impérativement intégrer une correction du trouble statique de l'arrière-pied. Les cas rebelles bénéficieront d'une neurolyse chirurgicale.
En cas de talalgie avec appui au sol très algique, il faut évoquer le diagnostic de fracture de fatigue du calcanéum. Il peut s'agir chez le jeune patient (militaire ou sportif) d'une fracture de fatigue apparue dans le cadre d'une augmentation inhabituelle des sollicitations mécaniques ou chez le sujet âgé, d'une fracture par insuffisance, en cas d'ostéopathie fragilisante. La localisation au niveau du calcanéum est fréquente puisqu'un quart des fractures de fatigue se situe à ce niveau. Une atteinte bilatérale n'est pas rare. A l'examen, on réveille la douleur lorsqu'on palpe les bords latéraux (internes et externes) du calcanéum («empaumement» ou pince bidigitale).1 Il n'y a pas de douleur à la pression inférieure du calcanéum. Il existe souvent une tuméfaction diffuse de la région qui peut rendre le chaussage difficile. La topographie du trait de fracture est perpendiculaire aux lignes de forces dans la région de la grosse tubérosité. Les radiographies simples sont normales les premières semaines, puis apparaissent de façon inconstante des bandes de sclérose. L'IRM et la scintigraphie osseuse permettent aisément de poser le diagnostic. La diminution de l'activité physique ou la décharge partielle permettent rapidement de diminuer les douleurs dans la plupart des cas.
Les talalgies inférieures sont fréquentes (40% des patients) parmi les rhumatismes inflammatoires appartenant au groupe des spondylarthropathies (spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique, etc.). Il s'agit alors d'une enthésite inflammatoire qui peut s'associer à une bursite sous-calcanéenne et à des talalgies postérieures (tendinopathie d'Achille, bursite pré-achilléenne). Les talalgies peuvent être un mode de présentation inaugural, isolé. Dans le contexte d'un rhumatisme inflammatoire, les talalgies sont presque toujours bilatérales (ce qui n'est le cas que dans 10 à 25% lors de talalgies inférieures mécaniques). Les douleurs sont rarement d'horaire typiquement inflammatoire (nocturnes, améliorées par le mouvement), mais souvent exacerbées par des sollicitations mécaniques.2 Sur les radiographies, on verra typiquement des érosions sur une épine calcanéenne à contours irréguliers et flous, parfois associée à une enthésite du tendon d'Achille (fig. 3).
Lors de la prise en charge thérapeutique d'une talalgie inférieure mécanique, on proposera dans un premier temps les mesures suivantes :1,9 1) une diminution des sollicitations mécaniques par une réduction des heures d'entraînement (ou un arrêt complet) lorsqu'il existe une pratique sportive, une diminution des distances de marche et l'éviction des stations debout prolongées chez le sujet sédentaire ; 2) la prescription d'un AINS est usuelle, mais d'efficacité inconstante ; 3) la prescription de talonnettes amortissantes bilatérales est importante car l'amortissement des chocs diminue les microtraumatismes, et l'élévation du talon diminue les contraintes mécaniques sur la chaîne musculaire postérieure. En cas de trouble statique favorisant, une orthèse plantaire est prescrite, incluant un élément amortissant au niveau du talon. Sur le plan du chaussage, on recommandera au patient le port de chaussure à semelle amortissante ; 4) finalement, on prescrira au patient un traitement physique sous forme d'exercices de stretching de la chaîne musculaire postérieure de la jambe qu'il pourra ensuite pratiquer régulièrement. Quand les symptômes persistent, malgré une prise en charge initiale adéquate, une ou deux infiltrations de corticoïdes au niveau de l'insertion de l'aponévrose plantaire peuvent être utiles. Celles-ci se pratiquent habituellement après anesthésie du nerf tibial postérieur au niveau du canal tarsien. Ces infiltrations sont habituellement efficaces.6 Cependant, elles ne doivent pas être répétées à de multiples reprises en raison d'un risque de fragilisation de l'aponévrose plantaire pouvant conduire à une rupture de celle-ci. Depuis quelques années, les ondes de choc extracorporelles sont utilisées dans les traitement des enthésites (épicondylites) et des tendinopathies calcifiantes de l'épaule. Dans la prise en charge des talalgies inférieures, des études récentes démontrent des résultats encourageants suggérant que cette modalité peut être envisagée dans les cas qui ne répondent pas aux traitements usuels.10,11 L'évolution des talalgies inférieures est habituellement lentement favorable, mais il faut savoir être patient. En effet, après une année, plus de 90% des patients évoluent tout à fait favorablement.12 Un traitement chirurgical ne doit donc pas être envisagé trop rapidement : «jamais» avant six mois d'évolution, et rarement avant une année de persistance de la talalgie.
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