Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07079.jsonl.gz/16

La radiothérapie intra-opératoire des cancers mammaires consiste en une séance unique d’irradiation appliquée au niveau de la chambre de tumorectomie, immédiatement après la résection chirurgicale de la tumeur. Cette modalité, connue sous l’acronyme IORT, constitue une approche innovante de traitement, dont l’application doit cependant être rigoureusement codifiée en fonction des facteurs de risque présentés par la patiente au moment du diagnostic. Elle s’adresse, en tant que traitement exclusif, aux patientes postménopausées porteuses d’une tumeur de petit volume et de bon pronostic sur le plan anatomopathologique. Pour les cas dont le risque est intermédiaire, la radiothérapie intra-opératoire peut être associée à une radiothérapie percutanée et hypofractionnée de la totalité de la glande mammaire, sur la base des recommandations émises par les sociétés scientifiques européennes et nord-américaines.
Le traitement du cancer du sein a bénéficié de progrès très importants au cours des 50 dernières années. Après l’intervention de Halsted (1852-1922), qui a introduit la mastectomie radicale, de multiples étapes ont permis à la fois d’améliorer l’efficacité des traitements, de diminuer leur agressivité et de mieux respecter l’image corporelle de la femme. L’augmentation de la survie est bien entendu le résultat des améliorations cumulées du dépistage mammographique de la chirurgie d’exérèse, des traitements médicamenteux (chimiothérapie, hormonothérapie, thérapies ciblées) et de la radiothérapie.1-4
La première étape importante fut le passage de la mastectomie aux traitements chirurgicaux conservateurs (quadrantectomie, tumorectomie).5-7 De nombreuses études randomisées ont démontré que les patientes avec traitement conservateur associé à une radiothérapie de la glande mammaire ne présentaient pas plus de récidives locales que celles qui avaient subi une mastectomie radicale modifiée selon Patey.5-7 Mais la lymphadénectomie systématique du creux axillaire restait une action chirurgicale grevée de complications non négligeables. De plus, dans les tumeurs précoces, la proportion des curages axillaires négatifs (N0) est très élevée et ce geste est alors inutile. D’où l’introduction de la technique du ganglion sentinelle, qui permet d’éviter le curage si ce ganglion est négatif. Cette notion, aujourd’hui passée dans la pratique quotidienne, a largement contribué à la diminution de la morbidité de l’exploration du creux axillaire.8,9
Puis, l’étendue de la radiothérapie et ses modalités d’application ont été réévaluées dès 1998. En effet, la plupart des récidives des cancers précoces du sein apparaissent dans la chambre de la tumorectomie ou son environnement proche (quadrant), ce qui remet en cause la nécessité d’irradier la totalité du sein et suggère de n’irradier que la zone à risque de récidive (irradiation partielle).
Les initiateurs de cette technique ont imaginé une simplification radicale de cette irradiation en la réduisant à une seule séance pratiquée durant l’intervention de la tumorectomie.2,9,10-13
Le rôle de la radiothérapie dans le traitement du cancer du sein est actuellement clairement établi tant pour les stades précoces que pour ceux localement avancés. Les résultats publiés en 2011 par l’EBCTCG 6 (Early breast cancer trialist collaborative group) (10 801 patientes) ont démontré que la radiothérapie postopératoire conventionnelle diminue de 16% (19% vs 35%) le risque absolu de récidive tumorale à dix ans et de 4% (21% vs 25%) la mortalité due au cancer du sein à quinze ans.6
Ce traitement complémentaire est habituellement appliqué après le traitement chirurgical conservateur du sein (tumorectomie) mais parfois également après une mastectomie radicale. La radiothérapie est délivrée sur l’ensemble du sein par fractions de 1,8-2 Gy/jour pour atteindre une dose totale de 45-50 Gy, laquelle est complétée par un surdosage (Boost) de 10 Gy sur la chambre de tumorectomie. La durée totale du traitement de radiothérapie est donc de cinq à six semaines. De nombreuses études ont largement démontré l’efficacité de ce traitement sur le contrôle local du risque de récidive tumorale qui se situe entre 6 et 9% à dix ans.5,14
Par ailleurs, les effets secondaires à court et à long termes, réversibles ou non, sont bien connus : réactions cutanées aiguës, télangiectasies, rétractions cicatricielles cutanées, fibrose sous-cutanée, fibrose pulmonaire, ostéonécrose costale, œdèmes des membres supérieurs et du creux axillaire, fatigue, morbidité cardiaque, tumeurs radio-induites, atteinte du plexus brachial.3,7
Si les progrès de la chirurgie et de la radiothérapie ont pratiquement éliminé les plus sévères de ces complications, la durée du traitement et l’inconfort des réactions cutanées aiguës restent cependant inéluctables avec l’irradiation externe délivrée sur la totalité du sein selon des modalités classiques.
Plusieurs études randomisées ont évalué la diminution du nombre de séances de radiothérapie (hypofractionnement). Une étude canadienne15 a randomisé 1243 patientes (Median follow-up, 12 ans) et démontre qu’il n’y a aucune différence entre le groupe recevant une radiothérapie standard (25 x 2 Gy) et le groupe avec hypofractionnement (16 x 2,67 GY). Plusieurs autres études randomisées START-A,16 START-B,17 RMH/GOC,18 Hôpital Necker19 ont confirmé ces données. A la suite de ces différentes études, l’ASTRO20 (American Society for Therapeutic Radiation Oncologie) a émis des recommandations pour l’application de la radiothérapie hypofractionnée comme alternative à la radiothérapie conventionnelle et qui seront discutées plus loin.20
Mais, peut-on pousser l’hypofractionnement à l’extrême, c’est-à-dire administrer une seule fraction ?
La seule solution possible pour réduire les effets secondaires sur les tissus sains non compris dans le volume à risque de récidive est de pratiquer cette irradiation unique de manière ciblée au cours de l’intervention chirurgicale primaire. Ceci permet de limiter l’impact des effets secondaires de l’irradiation aux seuls tissus sains compris dans le volume de la glande mammaire à risque et de protéger les plans cutanés et sous-cutanés. De plus la simultanéité de l’intervention chirurgicale et la radiothérapie diminuent considérablement la durée totale du traitement. Enfin, ce traitement appliqué durant l’intervention primaire permet de mettre en place une structure de protection pour les poumons et le cœur comme nous le verrons plus loin.4 Cette technique résout également le problème de l’homogénéité de la distribution de la dose. Selon le calcul de la dose biologiquement équivalente (linear-quadratic (LQ) model), 21 Gy en une seule fraction correspondent à 60-66 Gy fractionnés.10 Plusieurs études randomisées ont été récemment publiées qui confirment la fiabilité de cette nouvelle technique dont le suivi moyen a déjà dépassé cinq ans.
En 2010, Reitsamer et coll.21 ont présenté les résultats à dix ans d’une étude randomisée (n = 378 patientes) comparant un groupe de patientes recevant une radiothérapie du sein entier (WBRT) + IORT type surdosage de la chambre de tumorectomie (Boost) versus WBRT + Boost conventionnel postopératoire. 0,7% des patientes du groupe WBRT + IORT type Boost a récidivé dans le même quadrant, versus 4,8% pour le groupe contrôle.21
Dans l’essai multicentrique TARGIT-A22,23 qui comparait de façon randomisée la radiothérapie externe de l’ensemble du sein à l’IORT utilisant des rayons X de 50 KV (système Intrabeam) chez 2232 patientes âgées de 45 ans et plus, l’estimation de Kaplan-Meier pour la récidive locale – qui constituait le critère d’évaluation principal de l’étude – était, à quatre ans de 1,2% (IC 95% : 0,53-2,71) pour l’IORT contre 0,95% pour l’EBRT (IC 95% : 0,39-2,3). Dans le bras IORT, une radiothérapie sur la totalité de la glande mammaire était également appliquée en présence de facteurs pronostiques défavorables tels des marges de résection nécessitant une réintervention, la présence de carcinome lobulaire, une composante intracanalaire extensive, un haut grade de malignité, une atteinte ganglionnaire, ou des signes d’invasion lymphovasculaire. En termes de toxicité tardive, seul 0,5% des patientes traitées par IORT présentait des complications de grade III, une toxicité significativement inférieure à celle observée après traitement percutané standard (2,1%).
Plus récemment, l’équipe de l’Institut européen d’oncologie de Milan a publié une série de résultats portant sur une très large cohorte de patientes ayant reçu une IORT par électrons (système Liac) comme unique modalité de traitement, immédiatement après la résection tumorale (tableau 1, figure 1).13,24-29 Pour 1822 patientes présentant un carcinome primaire unicentrique du sein de diamètre inférieur à 2,5 cm, et après un suivi moyen de trois ans, le taux de récidives au sein du même quadrant était de 2,3%, correspondant à un taux annuel de 0,77%. Dans les autres quadrants du même sein, ce taux était de 1,3% (annuellement : 0,44%). De faibles taux de complications étaient rapportés ; 0,1% de fibroses sévères, 1,8% de fibroses modérées, 4,2% de liponécroses. L’analyse multivariée des facteurs pronostiques identifiait l’âge (< 50 ans), la taille tumorale (> 2 cm), et les autres sous-types moléculaires comme paramètres significativement liés au risque d’échec.
Dans cette optique, l’ASTRO et l’ESTRO (European Society for Therapeutic Radiology and Oncology) ont défini une série de critères d’éligibilité pour enrôler des patientes dans des programmes de type IORT.20,30 Par exemple, l’ASTRO (tableau 2) propose un âge de plus de 60 ans, un type histologique de type canalaire invasif, un diamètre de moins de 2 cm, des marges chirurgicales de plus de 2 mm et l’absence d’infiltration ganglionnaire. Parmi les patientes irradiées par IORT à Milan, 294 cas présentaient de tels critères, et le taux de récidives intramammaires, à cinq ans, du côté irradié était de 1,5%. Cette même classification de l’ASTRO a permis de définir deux autres sous-groupes présentant des facteurs pronostiques moins favorables : un groupe «intermédiaire», où les patientes peuvent être traitées par irradiation partielle mais avec «prudence», et un autre groupe pour lequel une telle option est déconseillée.24 L’analyse de l’Institut européen d’oncologie (IEO) a permis de répertorier rétrospectivement 691 et 812 patientes dans ces deux sous-groupes, et de constater que le risque de récidive locale augmentait significativement et était respectivement de 4,4 et 8,8%.24
Des études 31 ont évalué le risque de cancers radio-induits (poumon, œsophage, plèvre, tissus mous, sein controlatéral) qui pourraient être diminués en raison des doses appliquées avec les appareils à faible énergie, et par l’homogénéité de la dose pour les accélérateurs d’électrons. Le risque de complications cardiaques et pulmonaires est inexistant avec l’IORT puisque le rayonnement est totalement arrêté avant la paroi thoracique grâce au disque de protection.4,31,32
Les indications générales découlent du chapitre précédant. En effet les différents protocoles d’application actuels recouvrent les patientes du groupe éligible (suitable) et du groupe intermédiaire (cautionary) du consensus de l’ASTRO.20,30 Cependant, d’autres critères peuvent également moduler l’indication, comme par exemple des difficultés majeures de déplacement de la patiente, un domicile dans une région sans radiothérapie, des problèmes de compliance ou un refus de la radiothérapie postopératoire.
Pour les patientes avec une maladie de Hodgkin et chez lesquelles un cancer du sein est diagnostiqué, L’IORT permet une nouvelle irradiation sans risque de surdosage délétère des zones sensibles déjà irradiées.29
Il est très important de respecter les critères de sélection et de rester le plus proche possible du groupe éligible de l’ASTRO. Dans le protocole de la Clinique de Genolier, nous incluons également le status hormonal (ménopause ou non) et excluons formellement les tumeurs non excisées en tissus sains à l’examen extemporané.
Le plan thérapeutique doit être discuté dans le cadre du colloque multidisciplinaire d’onco-sénologie préopératoire, notamment avec le médecin radiothérapeute avant l’intervention pour définir l’indication à l’IORT.
Un bilan préopératoire adéquat doit être effectué avec au minimum une mammographie, une échographie mammaire et axillaire, une IRM mammaire 33 et une microbiopsie afin de préciser les caractéristiques de la tumeur et notamment pour exclure les lésions multifocales et multicentriques.
Nous recommandons un repérage préopératoire en même temps que la lymphoscintigraphie mammaire (ganglion sentinelle) pour toutes les tumeurs palpables ou non palpables.
La procédure chirurgicale doit être appliquée selon les standards habituels avec la recherche du ganglion sentinelle ou le curage axillaire niveaux I et II.12,25-27
L’objectif de l’excision locale est d’obtenir une large marge en tissu sain («viser» marge > 1 cm) avec le respect d’un résultat esthétique acceptable. Le résultat histopathologique final devrait montrer des marges ≥ à 1 mm de la tumeur invasive et de la composante in situ éventuelle.
Dans tous les cas de figure, un examen histologique extemporané de pièce de tumorectomie sera effectué afin de diminuer le risque de proximité des marges de résection par rapport à la tumeur.
Quelle que soit la profondeur où se trouve la tumeur, l’excision devrait atteindre le fascia du muscle grand pectoral, y compris pour la mise en place adéquate de la plaque de plomb protectrice.
Une fois que la tumeur est excisée selon les critères établis, une préparation soigneuse du plan profond prépectoral permettra l’amarrage de la plaque de plomb protection dont le diamètre doit être supérieur à celui du collimateur. Le tissu mammaire péritumoral est ensuite libéré de la peau et du plan profond. On détermine le volume du tissu mammaire qui sera rapproché au-dessus de la plaque de plomb et sur lequel sera délivrée la radiothérapie (figures 2 et 3).
Les modalités du dosage de la radiothérapie sont calculées par rapport au diamètre du collimateur (40-80 mm) et à l’épaisseur du tissu mammaire à irradier (5-30 mm). Une antibiothérapie prophylactique de routine est injectée lors de l’induction de l’anesthésie.
Lorsque la dose de l’irradiation a été délivrée (durée 2-5 min) sous le contrôle du radiothérapeute et du physicien, le collimateur ainsi que la plaque de plomb sont retirés et on procède comme d’habitude au remodelage de la glande mammaire pour combler le déficit tissulaire puis à la fermeture de la peau qui a été épargnée de l’irradiation.
Deux types d’IORT sont possibles : soit dans l’objectif de réaliser le complément d’irradiation au lit tumoral, soit dans celui de réaliser une irradiation partielle seule de la glande mammaire. Dans le premier scénario, intégratif, l’IORT vise à surdoser le lit chirurgical, le complément de l’irradiation externe (treize fractions) de la totalité de la glande mammaire étant programmé dans les trois semaines suivant la chirurgie.
La précision de l’application de la radiothérapie dans la zone à risque de récidive autour de la chambre de tumorectomie s’avère d’autant plus importante lors d’interventions oncoplastiques. En effet, ce type d’intervention modifie complètement les rapports anatomiques et le surdosage de radiothérapie ne peut plus être appliqué avec précision malgré un repérage peropératoire (clips). L’IORT évite cet inconvénient et permet d’effectuer la radiothérapie avec précision avant de procéder au remodelage esthétique de la glande mammaire, qu’il soit minime ou important.
Au cours des dernières décennies, le traitement du cancer du sein a bénéficié de nombreuses améliorations diagnostiques, chirurgicales, médicamenteuses (chimiothérapie, hormonothérapie, thérapies ciblées) et de la radiothérapie. Celles-ci visent à obtenir un meilleur rapport entre les bénéfices et les inconvénients de l’ensemble de la prise en charge du cancer du sein (récidives, survie sans maladie, toxicité à court et à long termes). La radiothérapie complémentaire a également effectué de grands progrès pour diminuer les contraintes liées à la durée du traitement et les effets secondaires, en instaurant la technique de l’hypofractionnement et de l’irradiation (APBI). La radiothérapie intra-opératoire, développée par de grandes études (Targit, IEO), qui se pratique en une seule irradiation durant l’intervention primaire, diminue encore certains effets toxiques puisque la peau n’est pas dans le champ de la radiothérapie et que les organes profonds sont protégés. Cette nouvelle technique est une alternative à la radiothérapie conventionnelle et doit être appliquée dans les indications reconnues des cancers précoces et à faible risque selon les recommandations des sociétés internationales de radiothérapie (ASTRO, ESTRO).
> La radiothérapie intra-opératoire (IORT) représente actuellement une alternative admise dans le traitement du cancer du sein précoce à faible risque
> Les indications restrictives doivent être respectées selon les recommandations publiées par les sociétés internationales de radiothérapie (ASTRO, ESTRO)
> L’IORT diminue le risque des effets secondaires de la radiothérapie sur la peau, les poumons et le cœur entre autres
> L’IORT diminue les contraintes sociales, professionnelles et des difficultés de déplacement pour les patientes
> Ce traitement peut être appliqué selon deux modalités principales : IORT exclusive (une seule fraction d’irradiation peropératoire) et IORT partielle type Boost (une fraction d’irradiation peropératoire + treize fractions d’irradiation postopératoires).