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Glossar
Tiers payant
Dieser Begriff bezeichnet ein Zahlungssystem für die Vergütung der Leistungen: Dabei erhält der Versicherer die Rechnungen für die Gesundheitskosten des Versicherten und bezahlt sie direkt. Anschliessend stellt er dem Versicherten eine Rechnung für dessen Selbstbehalt.
Der Versicherte braucht kein Geld vorzuschiessen, beispielsweise in der Apotheke. Er hat Anrecht auf eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer geht.
Für die Spitalkosten wird nahezu immer das System des Tiers payant angewendet.
Ambulante Behandlung
Bei einer ambulanten Pflege oder Behandlung übernachtet der Patient nicht in der Einrichtung, die ihn behandelt (im Gegensatz zu einer stationären Behandlung).
Beispiele für ambulante Behandlungen:
- Besuch eines Notfalldienstes
- Konsultation einer Spitalabteilung
- Chirurgischer Eingriff oder Behandlung mit Austritt des Patienten am selben Tag
- Konsultation beim Arzt oder Spezialisten
- Therapiesitzung bei einem Physiotherapeuten (oder anderen)
- Konsultation bei einem Spezialisten
- Untersuchung in einem Laboratorium
- Radiologische Untersuchung
usw.
Choosing wisely
Das bereits in verschiedenen Ländern (namentlich den USA und Kanada) eingeführte Projekt «Choosing wisely» (das heisst «klug wählen») fördert das Nachdenken und den Dialog über die Notwendigkeit von medizinischen Untersuchungen und Behandlungen.
Ein Teil der durchgeführten Behandlungen und Tests ist überflüssig.
Ein Teil der durchgeführten Behandlungen und Tests ist überflüssig. Diese Überarztung führt zu Kostensteigerungen sowie zu längeren Wartezeiten für Patienten, die eine Untersuchung benötigen, und ist manchmal sogar gesundheitsschädlich. Die Initiative «Choosing wisely» verbreitet Empfehlungen für einen sinnvollen Umgang mit den Ressourcen im Gesundheitswesen. Auch in der Schweiz gibt es Projekte, die eine massvollere Medizin und die Eindämmung der stark steigenden Gesundheitskosten anstreben.
Franchise
Wenn medizinische Kosten anfallen (Arzt, Spital, Medikamente, usw.) haben die Versicherten selbst einen bestimmten Betrag zu tragen, bevor der Versicherer die weiteren Kosten übernimmt. Der pro Kalenderjahr vom Versicherten zu bezahlende Betrag (bevor der Versicherer mit der Rückvergütung beginnt), wird Franchise genannt. Bei Beginn jedes Kalenderjahrs beginnt die Zählung wieder von vorn.
Jeder Versicherte kann die Franchise wählen, die ihm am besten entspricht. Die minimale Franchise beträgt 300 Franken für Erwachsene (ab 19 Jahren) und 0 Franken für Kinder. Die maximale Franchise beläuft sich auf 2500 Franken für Erwachsene und 600 Franken für Kinder. Im Prinzip ist eine höhere Franchise mit günstigeren Prämien verbunden (Tipps zur optimalen Wahl der Franchise finden Sie hier).
Wenn die medizinischen Kosten innerhalb des Jahres den Betrag der Franchise erreicht haben, übernimmt die Krankenkasse 90% der restlichen Kosten. 10% verbleiben zu Lasten des Versicherten, dies ist der sogenannte Selbstbehalt. Der Selbstbehalt ist auf 700 Franken pro Jahr begrenzt.
Bei Mutterschaft werden weder Franchise noch Selbstbehalt oder Spitalbeitrag berechnet. Das Gleiche gilt für Unfälle (auch nicht berufliche), wenn der Verunfallte durch seinen Arbeitgeber gegen Unfall versichert ist.
Bei einem Wechsel der Krankenkasse im Lauf des Jahres berücksichtigt der neue Versicherer die Franchise und den Selbstbehalt, die seit Beginn des Jahres bereits bei der früheren Krankenkasse beglichen wurden.
Generika
Bei den Generika handelt es sich um Nachfolgemedikamente, die nach dem Ablauf des Patentschutzes in den Handel kommen. Das generische Medikament hat die gleichen Eigenschaften wie das Originalmedikament. Es kann jedoch andere Hilfsstoffe enthalten (andere Substanzen als der eigentliche Wirkstoff) und in anderer Form angeboten werden als das Original. Der Name ist anders, aber die Heilwirkung ist identisch. Die Herstellung von generischen Medikamenten erlaubt eine erhebliche Senkung der Medikamentenkosten.
Hausarzt
Das Modell «Hausarzt» ist ein alternatives Versicherungsmodell zur Grundversicherung. Es ist wirtschaftlicher und mit einem Prämienrabatt verbunden, bedingt jedoch eine Beschränkung der Arztwahl. Der Patient muss als Erstes seinen Hausarzt aufsuchen (d.h. einen von ihm gewählten anerkannten Allgemeinmediziner), der ihn bei Bedarf an einen Spezialisten überweist.
HMO
Die Abkürzung HMO (Health Maintenance Organization, deutsch «Organisation zum Gesundheitsunterhalt») bezeichnet ein Alternativmodell zur Grundversicherung in Form einer Gruppenpraxis.
Im Rahmen des HMO-Modells verpflichten sich die Versicherten, als erstes Erstes immer die vorausbestimmte Praxis eines Ärztenetzwerks aufzusuchen. Da die Arztwahl dabei eingeschränkt ist, profitieren die Versicherten bei der Wahl dieses Modells von einem Prämienrabatt.
Individuelle Prämienverbilligung (IPV) der Kantone
In der Schweiz kann jeder Versicherte, dessen Jahreseinkommen unter einer bestimmten und durch den Kanton festgelegten Grenze liegt, einen Beitrag zur Prämienverbilligung erhalten.
Kostenbeteiligung
Die schweizerische Gesetzgebung bestimmt, dass der Versicherte sich im Rahmen der Grundversicherung an den Gesundheitskosten (Arzt, Spital und Medikamente) beteiligt.
Bei der Kostenbeteiligung werden drei Beiträge unterschieden:
Franchise
Der vom Versicherten zu zahlende Betrag, bevor der Versicherer die Vergütung übernimmt (mindestens 300 Franken für Erwachsene, 0 Franken für Kinder).
Selbstbehalt
Sobald die vom Versicherten beanspruchten Gesundheitskosten den Betrag der Franchise überschreiten, übernimmt die Krankenkasse die Vergütung der Leistungserbringer. Der Versicherte trägt jedoch weiterhin 10% der Rechnungsbeträge (maximal 700 Franken pro Jahr): Dieser Anteil wird Selbstbehalt genannt.
Spitalkostenbeitrag
Bei einem Spitalaufenthalt sind die Behandlungskosten und die Kosten für Unterkunft und Verpflegung durch die Grundversicherung gedeckt. Da ein Patient im Spital weniger persönliche Ausgaben hat als zu Hause, verpflichtet ihn das Krankenversicherungsgesetz zur Bezahlung eines Spitalkostenbeitrags. Versicherte ab 26 Jahren bezahlen einen Beitrag von 15 Franken pro Tag. Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung unter 26 Jahren sowie Frauen im Fall der Mutterschaft sind von diesem Beitrag befreit.
Krankenkasse (oder Krankenversicherer)
In der Schweiz gibt es über 50 anerkannte Krankenkassen. Concordia, Visana, Assura, Groupe Mutuel oder Swica gehören gemäss der Anzahl Versicherten zu den wichtigsten Krankenversicherern. Daneben gibt es eine Anzahl von mittelgrossen und kleineren Krankenversicherern, die in der ganzen Schweiz oder nur in bestimmten Regionen tätig sind.
Die Leistungen der Grundversicherung sind bei jeder Krankenkasse genau gleich. Unterschiede gibt es nur bei der Höhe der Prämien und bei den angebotenen Alternativmodellen. Im Gegensatz dazu unterscheiden sich die Zusatzversicherungen von einer Krankenkasse zur anderen (bezüglich der Leistungen, der Prämien und der Einschränkungen gegenüber den Kunden).
Krankheit
Der Begriff «Krankheit» bezeichnet jede Beeinträchtigung der Gesundheit (physisch oder psychisch), die nicht durch einen Unfall verursacht ist und eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert und/oder zu einer Arbeitsunfähigkeit führt.
KVG (Bundesgesetz über die Krankenversicherung)
Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) regelt die Vorschriften zur Grundversicherung. Es beruht auf dem Prinzip der Solidarität zwischen gesunden und kranken Personen. Sein oberstes Ziel ist, jeder in der Schweiz wohnhaften Person den Zugang zu einer qualitativ hochstehenden Pflege zu garantieren und dabei die Kosten des Gesundheitssystems im Griff zu behalten. Es bestimmt, dass die Leistungen der Grundversicherung bei allen Krankenkassen identisch sind.
Einige Schlüsselelemente des KVG:
- freie Wahl der Krankenkasse
- der Abschluss einer Krankenversicherung ist für alle länger als drei Monate in der Schweiz wohnhaften Personen obligatorisch
- Innerhalb einer Krankenkasse gelten für alle Versicherten einer bestimmten Region die gleichen Prämien
- das Prinzip des Risikoausgleichs zwischen den Krankenkassen
Leistungserbringer
In der Krankenversicherung bezeichnet der Begriff Leistungserbringer die Akteure des Gesundheitswesens, deren Leistungen durch die Versicherer vergütet werden. Es handelt sich zum Beispiel um Ärzte, Apotheker, Physiotherapeuten, Chiropraktiker, Hebammen, Logopäden, Ergotherapeuten, Laboratorien, Spitäler, Alters- und Pflegeheime, Geburtshäuser, Transport- und Rettungsunternehmen, usw. Komplette Liste unter KVG, Artikel 35.
Mutterschaft
Im Wortgebrauch der Krankenversicherung gehören zur Mutterschaft die Schwangerschaft und die Geburt sowie die anschliessende Erholungsperiode für die Mutter. Die vom KVG definierten Leistungen für die Mutterschaft sind von der Kostenbeteiligung (Franchise, Selbstbehalt und Spitalkostenbeitrag) befreit.
Nichtlistenpräparate bzw. Medikamente Hors-liste (HL)
Obschon es sich um wissenschaftlich anerkannte Medikamente handelt, werden die Nichtlistenpräparate von den Versicherern aus verschiedenen Gründen nicht vergütet, zum Beispiel weil sie unwirtschaftlich sind.
Obligatorische Krankenpflegeversicherung oder Grundversicherung
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP), auch Grundversicherung genannt, deckt die gesetzlichen Grundleistungen im Fall von Krankheit, Unfall und Mutterschaft. Sie ist für jede in der Schweiz wohnhafte Person obligatorisch.
Die von der Grundversicherung übernommenen Leistungen sind für jeden Versicherten in der ganzen Schweiz identisch, unabhängig vom Versicherer. Die Krankenkassen sind verpflichtet, jede Person in die Grundversicherung aufzunehmen, die es verlangt.
Die Grundversicherung bietet einen sehr umfassenden Schutz. Bestimmte Leistungen sind allerdings nicht abgedeckt und können mit einer Zusatzversicherung versichert werden.
Prämie
Die Prämie ist der (im Prinzip monatlich) vom Versicherten der Krankenkasse bezahlte Betrag.
Jedes Jahr legen die Krankenkassen die Höhe der Prämien fest, um das allgemeine Gleichgewicht zwischen den veranschlagten Ausgaben und den Einnahmen (Prämien der Versicherten) zu gewährleisten. Die Versicherer haben zudem die Möglichkeit, die Prämien je nach Region und Kanton unterschiedlich festzulegen.
Im Prinzip ist eine höhere Franchise mit einer niedrigeren Prämie verbunden und umgekehrt.
santésuisse
santésuisse ist die wichtigste Dachorganisation der Krankenversicherer. Sie vereint 43 Krankenversicherungen. Sie ist die Initiantin der Aktion und Plattform www.thema-krankenversicherung.ch.
Die Vereinigung setzt sich für ein liberales Gesundheitssystem im Interesse der Versicherten und aller ihrer Mitglieder unabhängig von ihrer Grösse und Organisationsform ein. Ihr Ziel ist die Gewährleistung qualitativ hochstehender Leistungen zu einem vorteilhaften Kosten-Nutzen-Verhältnis für die Versicherten dank Konkurrenz und Wahlfreiheit. Zu diesem Zweck kooperiert und verhandelt sie mit den Partnern des Gesundheitssystems.
Selbstbehalt
Wenn die Gesundheitsausgaben den Betrag der Franchise überschreiten, übernimmt die Krankenkasse die Vergütung der Leistungserbringer. Dabei bleiben jedoch 10% der Kosten weiterhin zu Lasten des Versicherten (der Versicherer vergütet 90%). Dieser Kostenanteil wird Selbstbehalt genannt.
Der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehalts darf 700 Franken für Erwachsene und 350 Franken für Kinder nicht übersteigen. Ab dieser Grenze trägt der Versicherer 100% der Kosten.
spitalfinder.ch
www.spitalfinder.ch ist die erste komplette Vergleichsplattform der Schweizer Spitäler. Die Versicherten können sich darauf einfach und umfassend über die Qualität der Pflege in jedem Spital (öffentlich und privat) und die Zufriedenheit der Patienten informieren. Diese benutzerfreundliche Plattform hilft auf sachliche und objektive Weise bei der Wahl eines Spitals. Zu den aufgeführten Kriterien gehören die Sterberate sowie die Frequenz von Stürzen, Wundliegeschäden und Infektionen. Die Plattform wird laufend auf den neusten Stand gebracht und trägt damit zur Transparenz der Spitalangebote bei.
Stationäre Behandlung
Bei einer stationären Behandlung verbringt der Patient die Nacht in der Einrichtung, die ihn behandelt (im Gegensatz zu einer ambulanten Behandlung).
Beispiele für stationäre Behandlungen:
- Spitalaufenthalt
- Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik
- Aufenthalt in einem Alters- und Pflegeheim
- Aufenthalt in einer Rehabilitationsklinik
Tiers garant
Dieser Begriff bezeichnet ein Zahlungssystem für die Vergütung der Leistungen: Dabei bezahlt der Versicherte selber seine Rechnungen (Arzt, Medikamente), kontrolliert und behält diese und sendet sie seiner Krankenkasse zur Rückvergütung, nachdem die Jahresfranchise erreicht ist.
Nach Kontrolle der Rechnungen werden die Rechnungsbeträge von der Krankenkasse (durch eine Überweisung auf das Bankkonto des Versicherten) unter Abzug des Selbstbehalts zurückvergütet.
Mit dem System des Tiers garant behält der Versicherte die selbstständige Kontrolle seiner Gesundheitskosten. Es kann auch finanziell ein Vorteil für ihn sein. Da der Versicherte einen Teil der administrativen Arbeit selbst erledigt, sind die Modelle mit Tiers garant im Prinzip günstiger als andere.
Tiers payant
Dieser Begriff bezeichnet ein Zahlungssystem für die Vergütung der Leistungen: Dabei erhält der Versicherer die Rechnungen für die Gesundheitskosten des Versicherten und bezahlt sie direkt. Anschliessend stellt er dem Versicherten eine Rechnung für dessen Selbstbehalt.
Der Versicherte braucht kein Geld vorzuschiessen, beispielsweise in der Apotheke. Er hat Anrecht auf eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer geht.
Für die Spitalkosten wird nahezu immer das System des Tiers payant angewendet.
Umweltabgaben
Um seine Klimaschutzziele zu erreichen, erhebt der Bund eine Abgabe auf den besonders umweltbelastenden fossilen Brennstoffen. Ein Teil der Einnahmen aus dieser CO2-Abgabe wird über die Krankenversicherer in Form einer Prämienverringerung an die Bevölkerung zurückgegeben. Diese transparente und vorteilhafte Umverteilung beruht auf einem Abkommen zwischen santésuisse – dem Verband der Schweizer Krankenversicherer – und dem Bundesamt für Umwelt (BAFU).
Unfallversicherung
Die Grundversicherung mit Unfallversicherung (oder Unfallrisiko) deckt die Pflegekosten bei Krankheit und Unfall. Bei Unfall hat der Versicherte Anrecht auf Pflege und Aufenthalt in der Allgemeinabteilung des Spitals seiner Wahl. Wie im Krankheitsfall hat der Versicherte einen Selbstbehalt für die mit seinem Unfall verbundenen medizinischen Leistungen zu tragen.
Wenn ein Versicherter mindestens acht Stunden pro Woche für den gleichen Arbeitgeber arbeitet, ist er automatisch gegen berufliche und nichtberufliche Unfälle gedeckt. In diesem Fall muss das Unfallrisiko von der obligatorischen Grundversicherung ausgeschlossen werden, um eine doppelte Prämienzahlung zu vermeiden. Näheres zur Unfallversicherung finden Sie hier.
Zusatzversicherung
Eine Zusatzversicherung ist eine Versicherung, die zusätzlich zur Grundversicherung abgeschlossen wird. Im Gegensatz zur Grundversicherung sind die von den Zusatzversicherungen angebotenen Leistungen bei jeder Krankenkasse verschieden.
Die Zusatzversicherungen unterteilen sich in zwei Kategorien:
Krankenpflege-Zusatzversicherung
Dabei handelt es sich beispielweise um alternative Medizin, Medikamente oder Untersuchungen, die von der Grundversicherung nicht gedeckt sind, Vorsorgemassnahmen (Fitness- oder Schwimmbadabos), Erholungskuren, Brillen und Kontaktlinsen, Pflege im Ausland, Zahnpflege, usw.
Spital-Zusatzversicherung
Dabei handelt es sich beispielsweise um die Unterbringung in der Abteilung Privat (Einzelzimmer) oder Halbprivat (Zweierzimmer) bei einem Spitalaufenthalt. Die Zusatzversicherung „Spital allgemeine Abteilung ganze Schweiz“ übernimmt einen allfälligen Differenzbetrag zwischen der Vergütung durch den Wohnkanton und den Tarifen des Standortkantons des Spitals, der sonst vom Patienten bezahlt werden muss.
Im Allgemeinen muss für den Abschluss einer Zusatzversicherung ein Gesundheitsfragebogen ausgefüllt werden. Diese Versicherungsverträge unterstehen dem Privatrecht, im Gegensatz zur Grundversicherung, die im Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) geregelt ist.