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Les désordres de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM) représentent la cause la plus fréquente des douleurs orofaciales. Articulation souvent méconnue, l'ATM est à l'origine de nombreuses controverses concernant l'étiologie et la prise en charge de ses pathologies. Le but de cet article est de faire une synthèse des données actuelles, afin de permettre un diagnostic et une prise en charge optimale.
Le traitement des atteintes de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM) remonte à l'antiquité. Le papyrus de Smith, environ 1550 ans avant J. C., traite déjà des désordres de l'ATM et plus spécifiquement de la «luxation du maxillaire inférieur» ainsi que de son traitement. Plus tard Hippocrate dans son traité Des articulations décrira la manuvre de réduction de la luxation temporo-mandibulaire encore utilisée de nos jours.1
En 1934 Costen, un ORL américain, publia un article stipulant que les douleurs articulaires ainsi que certains symptômes otologiques (perte d'audition subjective, tinnitus, vertiges) étaient améliorés par la réhabilitation prothétique des segments molaires.2 Même si la plupart de ses hypothèses ont été réfutées, de nombreux dentistes continuent de traiter encore aujourd'hui la dimension verticale postérieure comme étant la cause primaire de l'atteinte de l'ATM.3
En 1969, Laskin évoquant pour la première fois le rôle des spasmes musculaires produits par des parafonctions orales (bruxisme, crispation dentaire) à l'origine d'un syndrome musculaire douloureux, il distingue clairement les problèmes de pertinence articulaire de ceux de pertinence musculaire.4
Pendant de nombreuses années, et encore à l'heure actuelle, plusieurs écoles s'affrontent sur l'étiologie, la classification et le traitement de ces atteintes (tableau 1).
En 1994, l'association américaine des douleurs orofaciales (American academy of orofacial pain) a publié des recommandations concernant la définition, la présentation clinique et la prévalence des désordres de l'ATM, mettant en avant leur caractère varié et souvent multifactoriel.5
Actuellement, les désordres de l'ATM sont divisés en deux catégories :
1. Désordres musculaires ou syndrome myofascial ; myofascial pain and disease, MPD
2. Désordres articulaires ou dérangement interne ; internal derangement, arthrogenous, TMJ
Les désordres articulaires et musculaires types peuvent être présents en même temps, rendant le diagnostic et le traitement encore plus compliqués.
L'ATM est formée par le condyle mandibulaire et la fosse articulaire de l'os temporal. Les surfaces articulaires sont séparées par un disque, divisant l'articulation en deux espaces. Le disque ou ménisque, structure fibro-cartilagineuse biconcave, contribue à un mouvement articulaire harmonieux. Il constitue en réalité la portion intra-articulaire du tendon du muscle ptérygoïdien latéral (PL) et il est rattaché postérieurement au condyle via sa lame inférieure et à la base du crâne (scissure de Glaser) via la lame supérieure, richement vascularisée. Cette dernière se poursuit dans l'oreille moyenne via le ligament malléolaire antérieur et le ligament disco-malléolaire (figure 1).
Il a été rapporté que jusqu'à 75% de la population présentent un signe et environ 33% au moins un symptôme en relation avec les ATM et/ou les muscles de la mastication ; néanmoins seulement 5% à 7% des patients nécessiteront un traitement. La prévalence femme : homme est de 4:1 et l'âge est compris entre 15 et 45 ans.5
Syndrome myofascial
Dans les formes musculaires, la symptomatologie (douleur, sensibilité et spasmes des muscles masticatoires) est liée à une hyperactivité musculaire. Il est très difficile de mettre en évidence une cause spécifique, qui permettrait par conséquent de cibler le traitement. De plus, les facteurs psychologiques jouent aussi un rôle prédominant.
Bruxisme
Un bruxisme (grincement dentaire ) sévère, est présent chez environ 50% des patients avec des douleurs orofaciales, mais aucune corrélation n'a pu être établie entre la sévérité du grincement, l'usure dentaire et la gravité des symptômes.6,7
Occlusion dentaire
Le rôle de l'occlusion dentaire dans l'étiologie des douleurs orofaciales reste très controversé. Le traitement des troubles de l'occlusion par des meulages sélectifs a été pratiqué, et l'est encore, sans pour autant que l'on dispose de preuves scientifiques formelles.8,9
Orthodontie
Les traitements orthodontiques sont aussi régulièrement incriminés et pointés du doigt comme étant une cause claire des désordres de l'ATM. Bien que ces traitements soient effectivement susceptibles d'influencer la position de la tête articulaire et la position du ménisque, malheureusement, comme pour le bruxisme et l'occlusion dentaire, les données actuelles ne peuvent pas démontrer une relation de causalité irréfutable.9-11
Dérangement interne
La luxation méniscale est la principale étiologie des formes articulaires. La luxation antérieure, avec l'interposition du ligament et la partie postérieure du disque entre le condyle et l'éminence temporale, provoque des douleurs. Le repositionnement du disque articulaire lors de l'ouverture de bouche dans les luxations réductibles provoque un craquement caractéristique. Si l'ouverture buccale est limitée à 25 mm ou moins (blocage en fermeture) on parle de luxation non réductible. Très souvent, on retrouve des spasmes musculaires extrêmement douloureux en réaction aux luxations méniscales, touchant essentiellement le muscle ptérygoïdien latéral (signe de Hilton) (figure 2).
Les autres pathologies de l'ATM ne seront pas discutées dans cet article (tableau 1).
Une anamnèse spécifique, chronologique et un examen clinique sont en général suffisants pour poser le diagnostic et décider du traitement à suivre.
Syndrome myofascial
Douleur
Elle est généralement péri-auriculaire, associée à la mastication et peut irradier dans la tête, prenant parfois des allures de véritables céphalées. Elle peut être uni ou bilatérale. Le plus souvent, on retrouve une anamnèse de grincement, serrement, stress et anxiété. La douleur peut être plus sévère lors de périodes de stress intense (deuil, perte de travail, divorce etc.). Elle est reproductible à la palpation de zones «gâchettes» spécifiques (trigger points) des muscles concernés (figure 2).
Spasmes
Considéré par Laskin le primum movens du syndrome myofascial, le spasme ou contraction musculaire involontaire est à l'origine de douleurs localisées au niveau du muscle concerné ou irradiées dans d'autres régions contiguës (oreilles, oropharynx, dents, yeux, nuque, épaules, etc.).
Limitation de l'ouverture buccale
Elle est rarement constatée dans le cadre d'un syndrome musculaire pur.
Dérangement interne
Douleur
Elle est habituellement unilatérale dans la forme articulaire et en relation avec une surcharge de la région rétrodiscale fortement innervée et/ou une inflammation de la capsule articulaire (capsulite).
Bruit articulaire
Signe maître de l'atteinte articulaire, il peut se présenter essentiellement sous forme de craquements (ou claquements) et crépitements. Le craquement (ou claquement) correspond au franchissement du disque dans les luxations méniscales antérieures réductibles et peut être observé lors de l'ouverture et/ou fermeture buccale ainsi que lors des mouvements de latéralité et de propulsion. Un craquement isolé et occasionnel est très fréquent dans la population normale sans que ceci nécessite forcément une prise en charge thérapeutique.
Gêne fonctionnelle
Une ouverture de bouche limitée est le signe classique d'une luxation méniscale non réductible, qui se manifeste avec un blocage en fermeture (figure 3). Il est important de ne pas la confondre avec une luxation condylienne, qui à l'inverse se présente avec un blocage en ouverture et une impossibilité à fermer la bouche !
L'examen clinique doit permettre de différencier le syndrome myofascial du dérangement interne articulaire (tableau 2).
Observation
* Asymétrie, hypertrophie musculaire, usure dentaire.
* Ouverture de bouche : une ouverture de bouche normale, mesurée entre les incisives se situe autour de 35-45 mm ; les mouvements de propulsion et latéralité se situent autour de 10 mm.
Palpation
* L'ATM peut être palpée sous l'arcade zygomatique, 1-2 cm en avant du tragus. La partie postérieure de l'articulation peut être palpée depuis le conduit auditif externe. Les muscles de la mastication doivent également être palpés à la recherche de spasmes ou de douleurs.
Le diagnostic étant le plus souvent clinique, il n'y a qu'une indication très limitée à l'utilisation d'examens complémentaires.
Laboratoire
Examens nécessaires seulement dans le cas de suspicion d'une maladie inflammatoire/infectieuse aiguë ou chronique.12
Radiographie conventionnelle, scanner
En première intention une radiographie panoramique dentaire (orthopantomogramme) est suffisante. Elle permet de bien visualiser les surfaces articulaires et permet d'exclure une atteinte dentaire pouvant mimer une atteinte de l'ATM. Par contre, elle nous donnera aucun renseignement quant au disque articulaire, étant donné que celui-ci est cartilagineux. Les incidences de Schüler et les scanners ont une utilité limitée.9
IRM
Comme mentionné précédemment, le diagnostic est essentiellement clinique. Un examen coûteux comme l'IRM est disproportionné dans la majorité des cas de désordres de l'ATM, et devrait donc être réservé pour les cas réfractaires au traitement conventionnel ou dans le cadre d'investigation d'une pathologie inflammatoire/infectieuse ou tumorale.13-15
Traitement médical
Médicaments
* AINS : les anti-inflammatoires sont le plus souvent inefficaces hormis pour les douleurs aiguës associées à une capsulite.
* Myorelaxants et antidépresseurs : les myorelaxants à de faibles dosages peuvent soulager les douleurs aiguës en relâchant les spasmes. Dans les formes chroniques, les antidépresseurs à faible dosage ont prouvé leur efficacité.
* Toxine botulinique : la littérature a montré des résultats encourageants avec les injections de toxine botulinique, chez les patients souffrant d'un syndrome musculaire réfractaire aux traitements classiques.16,17
Physiothérapie
C'est le traitement de premier choix chez les patients présentant une atteinte qu'elle soit musculaire ou articulaire. Chez la grande majorité des patients, ce traitement seul suffit.
Gouttières de libération occlusales
Les gouttières, confectionnées sur mesure, peuvent être utilisées en seconde intention, en cas d'échec du traitement de physiothérapie ou en première intention dans le cadre de bruxisme sévère. Elles se portent la nuit pour une durée indéterminée. Le taux de succès se situe entre 70% et 90%.3 Après le traitement de la phase aiguë, elles peuvent être portées lors de périodes de stress.
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical des désordres de l'ATM est traité dans un autre article de ce numéro.
Les désordres de l'ATM sont d'origine multifactorielle. Dans les formes résistant au traitement conservateur, comme pour toutes les maladies chroniques, la prise en charge est plus complexe et peut nécessiter une approche multidisciplinaire et chirurgicale. Il est donc important d'éviter des approches thérapeutiques agressives et irréversibles en première intention. Le traitement doit se baser sur un solide diagnostic.