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Un patient de 82 ans est hospitalisé pour une hémoptysie mineure. Il est traité par une antivitamine K (AVK) pour une fibrillation auriculaire (score de CHA2DS2-VASc à 3 pts) et par de l’aspirine (ASA) 100 mg/jour pour une maladie coronarienne stable (infarctus du myocarde il y a vingt ans, et dernière angioplastie et pose de stent il y a deux ans). Sachant que 6 à 19% des patients coronariens ont une fibrillation auriculaire (FA)1 et parmi les patients présentant une FA, 20-30% ont une maladie coronarienne associée,2–4 ce cas illustre la situation fréquemment rencontrée en clinique de la coexistence d’un traitement antiagrégant et anticoagulant dont les indications respectives sont en principe reconnues et établies, mais associées à un risque hémorragique accru. Dans ces situations, l’arrêt d’un des deux traitements, notamment l’aspirine, peut-il être envisagé, quitte à contrevenir au dogme de «l’aspirine à vie» chez tout patient coronarien ?5,6
De nombreuses études ont démontré les bénéfices sur la mortalité et les événements cardiovasculaires d’un traitement à long terme d’ASA dans le cadre d’une maladie coronarienne stable, définie comme l’absence d’événement ischémique et/ou de geste de revascularisation dans l’année qui précède.3 Signalons cependant que, en prévention secondaire (après un infarctus) d’événements cardiovasculaires, il a été démontré qu’une anticoagulation orale (AVK) est aussi efficace, voire davantage que l’ASA seule, mais au prix d’un risque hémorragique augmenté.7
Concernant la FA, il est aujourd’hui bien démontré qu’une anticoagulation orale est supérieure à l’ASA chez les patients à risque d’accident vasculaire cérébral (Score CHA2DS2-Vasc ≥ 1 pt) et réduit ce risque de 39% (IC 95% : 22-52) en n’augmentant que modérément le risque absolu d’hémorragie majeure (0,2%/an) (tableau 1).2,8
Grâce à des scores tels que le HAS-BLED, le risque hémorragique d’un traitement antithrombotique peut être évalué individuellement en tenant compte de certains facteurs de risque dont l’association d’un anticoagulant oral (ACO) et d’un antiplaquettaire fait partie (tableau 1).9 Il a en effet été bien démontré que, comparée à un ACO seul, une telle association augmente l’incidence d’événements hémorragiques majeurs (6,9 à 9,5% patients/an versus 3,9 à 7% patients/an).10 Plus récemment, l’étude RELY, dont l’objectif était de comparer l’efficacité d’un nouvel ACO versus un AVK chez des patients avec FA, confirme, dans une analyse de sous-groupe, que l’ajout d’un antiagrégant plaquettaire à un ACO augmente de 50% le risque de saignement majeur (figure 1).11
Le but de cet article est de revoir sur quelle évidence nous pouvons nous baser pour déterminer si, chez nos patients présentant une maladie coronarienne stable et une FA, le risque hémorragique majoré par l’association des deux traitements est réellement justifié par les bénéfices sur les événements ischémiques coronariens et cérébrovasculaires.
Les études récentes qui tentent de répondre spécifiquement à cette question sont peu nombreuses, essentiellement prospectives et observationnelles, et le font souvent de manière indirecte.
L’étude ORBIT-AF, tirée d’un registre de patients ambulatoires avec une FA, est une étude américaine prospective observationnelle qui a évalué, sur une période de six mois, les risques hémorragiques et cardiovasculaires (mortalité incluse) de 7347 patients traités par un AVK.12 Dans cette population, un traitement concomitant d’AVK et ASA (35% des patients) était associé à un taux d’hémorragies majeures significativement plus élevé (Hazard Ratio (HR) : 1,53 ; IC 95% : 1,2-1,97) sans bénéfice démontré sur la survenue d’événements cardiovasculaires et sur la mortalité dans le sous-groupe de patients avec antécédent d’infarctus du myocarde (947 patients).
L’étude CORONOR a suivi pendant deux ans une cohorte française de 4184 patients avec maladie coronarienne stable.13 Cette étude a montré une incidence faible d’hémorragies majeures chez ces patients (0,6% par patient/an), bien qu’associée significativement à une mortalité trois fois plus élevée. Cependant, un traitement concomitant d’aspirine et d’AVK augmentait drastiquement ce risque (HR : 7,3 ; IC 95% : 3,91-13,64) comparé à un traitement d’AVK seul (HR : 1,69 ; IC 95% : 0,3-7,3). Là encore, les auteurs ne rapportent aucune différence entre les deux groupes (AVK vs AVKr ASA) dans la survenue d’événements ischémiques (décès cardiovasculaire, AVC ischémique, infarctus).
Finalement, l’efficacité et la sécurité de l’association AVK avec un antiplaquettaire ont été récemment évaluées dans une cohorte danoise de 8700 patients présentant une FA et une maladie coronarienne stable et suivie pendant trois ans.14 Chez ces patients, et en comparaison avec un traitement d’AVK seul, l’ajout d’ASA à un AVK n’était pas associé à une réduction de risque d’événements coronariens ou thromboemboliques récidivants alors que le risque hémorragique était augmenté de manière significative (HR : 1,5 ; IC 95% : 1,23-1,82).
Malgré les limitations de ces études (non randomisées, analyses de sous-groupes, manque de puissance statistique), il n’existe aujourd’hui pas de preuves convaincantes que l’ajout d’un traitement antiplaquettaire à un traitement par AVK chez les patients avec maladie coronarienne stable et FA est associé à un quelconque bénéfice sans un risque nettement augmenté d’hémorragies majeures. C’est pourquoi, les sociétés cardiologiques savantes européennes15 et américaines16 s’accordent à faire les recommandations suivantes : chez les patients avec maladie coronarienne stable (sans événements ischémiques ni angioplastie depuis >1 an), une monothérapie par ACO devrait être envisagée, et un antiplaquettaire concomitant peut ne pas être prescrit (classe IIa, niveau d’évidence B), sauf s’il existe un risque élevé de thrombose de stent.
Il est intéressant de noter qu’il y a divergence entre ces directives et la pratique clinique. L’étude prospective d’un registre international de patients coronariens CLARIFY17 a démontré que parmi 2000 patients avec maladie coronarienne stable et FA, seuls 47% d’entre eux étaient anticoagulés, la moitié étaient traités par un antiagrégant seul, et 20% recevaient les deux (figure 2). Les auteurs estiment que le risque hémorragique associé aux anticoagulants est probablement surestimé par les cliniciens par rapport au risque d’AVC, bien que la mortalité retardée d’un AVC non fatal soit pourtant supérieure à la mortalité secondaire à un événement hémorragique majeur.18
Les patients présentant à la fois une maladie coronarienne stable et une FA se voient souvent prescrire un traitement concomitant d’aspirine et d’anticoagulant, en raison des bénéfices prouvés de ces deux traitements respectifs sur les événements cardiovasculaires, thromboemboliques et la mortalité. Cependant, malgré l’absence d’étude randomisée à disposition, les études de cohorte ont démontré que l’ajout de l’aspirine au traitement anticoagulant n’est pas associé à une réduction des récidives d’événements coronariens ou thromboemboliques mais majore de manière significative le risque hémorragique, autant pour les saignements mineurs que majeurs. Ainsi, chez ces patients, le dogme de «l’aspirine à vie», longtemps préconisé après tout événement coronarien, peut être remis en doute. Nous ne disposons cependant actuellement pas de données comparables concernant l’association des nouveaux ACO avec l’aspirine.
Pour les cliniciens, il s’agit donc d’appliquer avec discernement les connaissances tirées de la littérature à nos patients individuels, en évaluant soigneusement les facteurs de risque d’AVC et de saignements, tout en prenant en compte une éventuelle situation coronarienne délicate, et finalement en discutant avec eux les risques et bénéfices du traitement proposé.
> L’indication à une anticoagulation pour la fibrillation auriculaire (FA) est validée pour la prévention primaire et secondaire d’AVC, elle est supérieure à l’aspirine
> L’association aspirine et anticoagulation majore le risque hémorragique
> Le bénéfice sur les événements coronariens et/ou la mortalité d’associer aspirine et AVK chez des patients avec une maladie coronarienne stable n’est pas démontré
> Les guidelines européennes et nord-américaines recommandent l’arrêt de l’aspirine chez ces patients