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Nous n'avons pas encore, en nos contrées, de publicité sur les médicaments à l'intention du public général. Seule exception, une quantité limitée de produits, en général mineurs, pour un certain nombre de misères, qui ressortent plus de la non-maladie1 que d'une affection réelle : tension, fatigue, pesanteur gastrique et autres flatulences, sur lesquelles l'industrie pharmaceutique se penche avec le seul souci de la compassion. Ces spots publicitaires, d'une rare indigence, se concluent avec le sempiternel et pompeux avertissement : «Attention, ceci est un médicament». Cette mise en garde a sans doute pour objectif majeur de conférer à la prise de ces substances un caractère solennel, quasi magique, qui devrait amener le sujet à en user avec prudence et componction et à en accepter le prix surfait.Nos lointains cousins des Etats-Unis d'Amérique ne jouissent pas de cette admirable mesure dans l'utilisation des moyens publicitaires. Ils sont l'objet d'une sollicitude aussi pressante que désintéressée de l'industrie pharmaceutique dont l'unique préoccupation est, bien évidemment, d'assurer la meilleure information possible sur l'immensité des possibilités thérapeutiques, afin que tout être souffrant, voire égrotant, puisse en bénéficier. Le domaine des maladies psychiatriques n'a pas échappé à ce louable effort d'amélioration des connaissances et la promotion des antidépresseurs, entre autres, a fait l'objet d'un soin particulier. Il est bien connu que la dépression est largement sous-diagnostiquée ; ces campagnes que nous appellerons pudiquement «d'information» devraient donc permettre de corriger cette déplorable anomalie.Un groupe d'investigateurs de Californie et de Rochester 2 s'est intéressé à l'effet que cette publicité pourrait avoir sur la prescription médicale. Ils ont entraîné une série de PS 3 ou patients dits standardisés : en l'occurrence des femmes d'âge moyen, non obèses, ayant pour la plupart une certaine expérience de théâtre. Elles ont été formées pour jouer le rôle de deux patientes, l'une souffrant de dépression majeure, l'autre de dépression réactionnelle ou trouble d'ajustement, une forme mineure de dépression, pour laquelle une médication n'est en général pas recommandée. Elles sont allées voir environ 150 médecins de premier recours, internistes et généralistes, en jouant de façon fort crédible leur rôle, puisque seuls 13% des médecins suspectèrent qu'il pouvait s'agir de pseudo-patients. Leur répertoire comportait une variable, savamment répartie : la demande d'un antidépressant avec son nom de marque, la requête d'un traitement, sans mention de nom spécifique de médicament, une parfaite neutralité vis-à-vis du traitement.Les résultats sont à la fois surprenants et attendus. Pour les sujets apparemment atteints de dépression majeure, le taux de prescription d'un antidépresseur a doublé, passant d'un modeste 31% à 53 ou 76% suivant que le nom de l'agent requis était donné ou non. A noter que, si un antidépresseur était donné, ce n'était que rarement celui que le patient mentionnait. Le médecin semble ne pas excessivement goûter les recommandations par trop précises que lui adresse son patient : il garde sa fierté et veut décider du choix du produit. Plus préoccupante est la constatation que, dans ce contexte, un standard minimum de prise en charge, à savoir la prise d'un antidépresseur, une demande de consultation à un service spécialisé ou une deuxième visite de contrôle, n'était réalisé que dans la moitié des cas lorsque ces derniers ne se manifestaient pas vocalement ! Il y aurait donc, au sein de ce groupe de médecins, une tendance à la sous-utilisation de moyens médicaux appropriés, phénomène que la publicité largement dispensée tous azimuts minimiserait. De quoi justifier les quelque trois milliards de dollars dépensés chaque année à ces fins par l'industrie pharmaceutique aux Etats-Unis.Cette même pression à prescrire davantage a été retrouvée dans la situation de trouble dépressif réactionnel, minime, où les avis relatifs à l'indication à une prise en charge médicamenteuse sont plutôt négatifs. Les chiffres, moins impressionnants que pour la dépression majeure, sont néanmoins éloquents. D'un modeste taux de 10% de prescription en cas de neutralité du patient, on passe à 55 et 39% suivant que le nom de l'antidépresseur requis a été donné ou non. Nous avons affaire, cette fois-ci, à une situation de surutilisation, pour laquelle il apparaît peu probable que l'industrie, malgré son souci d'éclairer les foules ignorantes, manifeste sa réprobation.Quatre conclusions s'imposent. Tout d'abord, l'inadéquation de la prise en charge de patients apparemment atteints de dépression majeure par des praticiens de premier recours, qu'ils soient généralistes ou internistes, femmes ou hommes. Et cela malgré la formation continue obligatoire, les «guidelines» et autres éditoriaux bien-pensants. Cette passivité du corps médical serait heureusement contrebalancée par les effets de la publicité.Par contre, pour une condition médicale où le recours aux antidépresseurs n'est pas recommandé, la publicité touchant l'ensemble de la société contribuerait à une nette surutilisation de cette approche thérapeutique. Même constat de défaut d'information au sein des disciples d'Esculape, hélas, alors même que les conséquences sont inversées.Il ne paraît pas possible, à ce stade, de faire le bilan de ces sus- et sous-utilisations en termes de rapport coût/efficacité global. Les prévalences respectives des cas de dépressions majeure et réactionnelle doivent y jouer un rôle important, ainsi que le coût médical et social de la sur- et de la sous-prescription. Les économistes de la santé ont du pain sur la planche
L'implication du PS (je le rappelle, il s'agit du patient standardisé), a été, jusqu'à présent, limitée à la formation pré- et post-graduée en médecine, dans des conditions de transparence absolue, et cela pour fournir une prestation de bonne qualité, uniforme et reproductible, de nature à améliorer la qualité de l'enseignement et l'évaluation. Cette étude ouvre le champ de l'utilisation de ces mêmes PS à un contrôle de qualité auprès des médecins praticiens. A quand l'annonce, dans la presse quotidienne, du recrutement par les caisses-maladie de sujets intéressés par un rôle de comédien ? Il y a là un motif sérieux de préoccupation, l'utilisation de patients dans un exercice de simulation ne se faisant plus seulement à des fins d'amélioration des conditions d'enseignement, mais dans le but d'espionner les médecins au sein de leur activité dans tout ce qu'elle a de plus privé. Il y aurait une perverse altération de la nature de la relation de confiance entre médecin et patient. J'espère que nous n'en arriverons pas là.1 Smith R. In search of «non-disease». BMJ 2002 ; 324 : 883. 2 Kravitz RL, et al. Influence of patients' requests for Direct-to-Consumer advertised antidepressants. A randomized controlled trial. JAMA 2005 ; 293 : 1995.3 Combien, parmi les lecteurs, ont-ils deviné qu'il ne s'agissait pas d'un certain parti politique ?