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A propos de l’article de Forni V, Wuerzner G, Pruijm M, Guihard L et Burnier M. Traiter l’hypertension artérielle : l’incertitude des définitions et des cibles. Revue médicale suisse 2010;6:1709-12,1714.
L’article de Valentina Forni, et coll. «Traiter l’hypertension artérielle : l’incertitude des définitions et des cibles»,1 paru dans la Revue médicale suisse du 15 septembre 2010 aborde deux questions pertinentes : celle de la définition de l’hypertension artérielle et celle des valeurs cibles à atteindre (p. 1711). En référence aux recommandations ESC/ESH de 2007 2 et après avoir bien rappelé les incertitudes concernant les cibles de pression artérielle à atteindre chez les patients hypertendus, les auteurs concluent paradoxalement que «les incertitudes concernant les valeurs cibles de la pression artérielle ne devraient pas nous dérouter de notre devoir de prévenir les complications cardiovasculaires en traitant l’hypertension artérielle à des cibles raisonnables, soit < 140/90 mmHg» (p. 1714). Nous voudrions ici discuter cette conclusion.
Les études épidémiologiques non interventionnelles suggèrent que plus la pression artérielle est basse mieux cela vaut.3 C’est une observation faite entre individus différents, à partir d’une relation linéaire et sans seuil apparent entre les écarts de niveau pressionnel et la multiplication du risque cardiovasculaire. Cependant, cette observation ne peut pas être transposée chez un individu pour prédire la meilleure réduction de risque à attendre du traitement. En effet, une corrélation entre deux variables n’implique pas nécessairement une causalité.4 Pour répondre à cette question, il faudrait tester différents degrés de baisse tensionnelle et leur relation avec l’abaissement du risque. C’était l’objectif de l’étude HOT.5 Cette étude est la plus puissante pour vérifier que l’intensification de la baisse de pression permettrait de réduire encore plus le risque cardiovasculaire. Or, elle n’a pas permis de conclure. Les résultats favorables chez les 8% de diabétiques ont été mis en avant. De façon surprenante, les auteurs ont laissé sous silence la tendance à la surmortalité totale chez les non-diabétiques, et ont attendu cinq ans pour révéler la surmortalité très significative observée chez les fumeurs soumis à l’intensification du traitement.6
De plus, la synthèse Cochrane,7 qui réunit les autres études ayant évalué un contrôle strict et intensif de la pression artérielle diastolique avec des cibles variant entre < 92 mmHg (Etude AASK) et < 75 mmHg (Etude ABCD) vs un contrôle moins intensif, conclut de façon plus claire que ne le laissent entendre Forni et coll. : «Treating patients to lower than standard BP targets, 140-160/90-100 mmHg, does not reduce mortality or morbidity». Enfin, plusieurs observations de la relation pression-risque sous traitement ont effectivement montré une courbe en J.
Les meilleures données pour prédire la réduction du risque à partir d’une baisse de pression sont fournies par la méta-analyse de Staessen et coll.8 Les auteurs concluent que la réduction du risque pourrait être expliquée par la baisse de pression, en insistant sur l’importance du contrôle pressionnel. Une conclusion radicalement différente nous paraît cependant s’imposer : au-delà de 10 à 15 mmHg, la baisse de pression systolique n’est associée à aucune variation du bénéfice.
Etant donné d’une part les incertitudes concernant les cibles de pression artérielle à atteindre et, d’autre part, les données que nous avons brièvement rappelées, nous aimerions tirer une conclusion légèrement différente. Premièrement, se rappeler que le but de ces traitements est la diminution du risque cardiovasculaire, et non pas l’abaissement des chiffres de pression en dessous d’un seuil qui reste à ce jour parfaitement arbitraire. Deuxièmement, il ne semble pas y avoir de bénéfice à abaisser la PA systolique de plus de 10 à 15 mmHg, avec au contraire des effets néfastes graves possibles chez certains patients, par exemple les fumeurs. Troisièmement, ces constatations incitent à associer les interventions contre les différents facteurs de risque plutôt que vouloir à tout prix «contrôler» l’un d’entre eux.
Nous agréons avec les auteurs de ce courrier sur l’incertitude actuelle en matière de cibles de pression artérielle à atteindre et sur la nature arbitraire des cibles thérapeutiques actuellement recommandées, notamment < 140/90 mmHg pour la population générale.
Par contre, la recommandation que «au-delà de 10 à 15 mmHg, la baisse de pression systolique n’est associée à aucune variation du bénéfice» ne nous semble pas adéquate. En effet, les auteurs omettent de considérer le niveau tensionnel de base : le risque d’un patient avec une pression systolique de 200 mmHg est clairement plus élevé que celui d’un patient avec 160 mmHg. Dès lors, baisser de 15 mmHg la pression chez les deux patients n’aura pas le même impact et le premier patient conservera un risque cardiovasculaire élevé. Par ailleurs, les études de population ont bien démontré qu’il existe une relation linéaire entre le niveau de pression artérielle et le risque cardiovasculaire en tout cas pour des pressions entre 110 et plus de 200 mmHg. Dès lors, limiter la baisse de la pression à 15 mmHg nous semble inapproprié.
Le problème c’est de définir s’il existe un seuil tensionnel inférieur, au-dessous duquel on perd les bénéfices et les risques augmentent. A ce jour, nous n’avons pas de bonnes études prospectives qui ont étudié la courbe «dose-réponse» pour des valeurs de pression < 140 mmHg. Même dans la revue Cochrane, citée dans la discussion, les auteurs arrivent à définir des cibles thérapeutiques, 140-160/90-100 mmHg. Toutefois, l’analyse de la revue Cochrane met en exergue une difficulté supplémentaire, qui complique encore la formulation d’une recommandation, notamment l’hétérogénéité des populations. En effet, dans le même chaudron de cette méta-analyse ont été incluses des populations de patients très hétérogènes incluant entre autres des patients afro-américains atteints d’insuffisance rénale (AASK) et des diabétiques de type 2 (ABCD). Ceci pose des problèmes pour l’extension des conclusions à la population générale. Le problème de définition du seuil reste pourtant ouvert, car nous manquons d’élément de preuve en faveur d’«un objectif thérapeutique» bien défini. C’est pourquoi, dans l’état actuel des connaissances, nous proposons de donner aux praticiens un message simple et clair. A notre avis, la cible de < 140/90 mmHg est la plus appropriée pour la population générale. Cette cible nous semble aussi adéquate pour les patients à haut risque cardiovasculaire car les risques de la «courbe en J» s’observent essentiellement pour des valeurs très basses de systolique et/ou de diastolique, en particulier chez les patients coronariens.