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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2021.00038 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Kobel Urteil vom 1 5. Dezember 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Gemeinde Y.___, Sozialdienst, Z.___ gegen Stiftung Krankenkasse Wädenswil Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1970, ist seit dem 1. Januar 2021 bei der Krankenkasse Wädenswil für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert (Versicherungspolice für das Jahr 2021 in Urk. 10/2). Am 8. Februar 2021 stellte die A.___ Apotheke AG der Krankenk asse Rechnung für das Medikament ELVANSE® zuzüglich Gebühren (Betäubungsmittel kontroll ge bühr, Medikamenten-Check und Bezugs-Check) im Ge samtbetrag von Fr. 123.75 (Urk. 10/18). Die Kasse holte zur Diagnose einer ADHS-Symptomatik als massgeblicher Indi kation bei der behandelnden Psychiaterin med. prakt. B.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, den Bericht vom 3. März 2021 ein (Urk. 10/17) und unterbreitete die Angelegenheit anschliessend ihrem Vertrauensarzt Dr. med. C.___, Facharzt für Rechtsmedizin, der dazu seine Stellungnahme vom 5. März 2021 abgab ( Urk. 10/15 -16 ). Mit Schreiben an med. prakt. B.___ vom 8. März 2021 nahm die Kasse auf die auszugsweise wiedergegebene vertrau ens ärztliche Stellungnahme Bezug und teilte der Ärztin mit, dass sie gestützt darauf die Kostenübernahme für das Arzneimittel ELVANSE® ablehne ( Urk. 10/13). Med. prakt. B.___ liess der Kasse daraufhin mit Zuschrift vom 1 8. März 2021 ( Urk. 10/11) den Bericht des Sanatoriums D.___, Dr. med. E.___, Ober ärztin, und lic. phil. F.___, Neuropsychologin und Psychothera peu tin, vom 1 3. April 2011 über die damali ge ADHS-Abklärung zukommen ( Urk. 10/12) und machte ergänzende Ausführungen zur Behandlung ihrer Patien tin. Die Kasse holte die weitere Stellungnahme von Dr. C.___ vom 2 3. März 2021 ein ( Urk. 10/9 -10 ) und eröffnete der beh andelnden Psychiaterin danach mit Schreiben vom 2 4. März 2021, dass sie die Kostenübernahme weiter hin ablehne ( Urk. 10/8). Auf das Ersuchen der Versicherten, vertreten durch Z.___ des Sozial dienstes der Gemeinde Y.___, vom 6. April 2021 hin ( Urk. 10/7) kleidete die Krankenkasse ihren Entscheid in die Verfügung vom 1 2. April 2021 ( Urk. 10/6). Die Versicherte liess am 2 2. April 202 1 Einsprache erheben (Urk. 10/5), worauf die Kasse die n ochmalige Stellungnahme von Dr. C.___ vom 2 8. April 2021 einholte ( Urk. 10/3). Anschliessend wies sie die Einsprache mit Entscheid vom 3. Mai 2021 ab ( Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 3. Mai 2021 liess X.___ durch Z.___ mit Eingabe vom 1. Mai 2 021 Beschwerde erheben mit dem sinn gemässen Antrag, die Krankenkasse Wädenswil habe die Kosten des Medika mentes ELVANSE® zu übernehmen ( Urk. 1). Die Kasse schloss i n der Beschwer deantwort vom 1 6. Juni 2021 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 9). Mit Ver fü gung vom 2 1. Juni 2021 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet ( Urk. 11). Die Beschwerdeführerin verzichtete mit Eingabe vom 1. Juli 2021 darauf, eine Replik zu erstatten ( Urk. 13), was der Beschwerdegegnerin am 8. Jul i 2021 mitgeteilt wurde ( Urk. 14 ). Das Gericht hat sodann von Amtes wegen die Fachinformationen der Takeda Pharma AG betreffend ELVANSE ® als Urk. 15 zu den Akten genommen. Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten fü r die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme ver langt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirt schaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nach gewiesen sein muss. Nach Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejeni gen für die Leistungen nach Art. 25-33 KVG übernehmen. 1.2 Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen diene n ( Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistu ngen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel. Gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KVG erlässt das zuständige Departement des Bundes eine Liste der in der Rezeptur der Arzneimittel verwendeten Präparate, Wir k- und Hilfsstoffe mit Tarif. Ferner erstellt das zuständige Bundesamt gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mi t Preisen (Spezialitätenliste). Gestützt auf Art. 65 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) kann ein Arzneimittel dann in die Spezialitätenliste aufgenommen werden, wenn es über eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swiss medic verfügt. Dabei kann mit der Aufnahme eines zugelassenen Arzneimittels in die Spezialitätenliste keine Leistungspflicht statuiert werden, die über die Grenzen der von der Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwendungs vorschriften hinausgeht; diese Indikationen und Anwendungsvorschriften stellen den Mindeststandard einer wirksamen und zweckmässigen Behandlung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG dar. Hingegen hat das Bundesamt gestützt auf Art. 73 KVV die Möglichkeit, für ein Arzneimittel, das es in die Spezialitätenlis te auf nimmt, eine weitergehende, über die heilmittelrechtliche Begrenzung hinausrei chende Limitierung festzulegen; diese kann sich insbesondere auf die Me nge oder die medizinischen Indikationen beziehen ( Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3. Auflage, Basel 2016, S. 622 Rz 701 f.; vgl. BGE 142 V 478 E. 6.2, 130 V 532 E. 3.3 und E. 5.2 ). Ist eine derartige zusätzliche Limitierung statuiert, so ist deren Einhaltung Voraussetzung für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (BGE 142 V 478 E. 6.2). Die Aufzählung in der Spezialitätenliste ist abschliessend (BGE 142 V 325 E. 2.2). In Art. 71a Abs. 1 und Art. 71b Abs. 1 KVV ist jedoch geregelt, unter welchen Voraussetzungen die obligatorische Krankenpflegeversicherung auch für Arznei mittel aufzukommen hat, die von der Swissmedic zwar zugelassen, aber nicht in die Spezialitätenliste aufgenommen worden sind ( Art. 71b Abs. 1 KVV), oder die zwar in der Spezialitätenliste enthalten sind, deren Anwendung aber ausserhalb der von der S wiss medic genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der in der Speziali t ätenliste festgelegten weitergehenden Limitierung liegt ( Art. 71a Abs. 1 KVV; vgl. BGE 142 V 325 E. 2.2 und 2.3 sowie Eugster, a.a.O., S. 532 f. Rz 417 ff.). 2. 2.1 Das Medikament ELVANSE® mit dem Wirkstoff Lisdexamphetamini dimesylas ist in der Spezialitätenliste unter der Kategorie « 0 1. Nervensystem » in der Gruppe « 01.1 0. Stimulanti a» und der Untergruppe « 01.10.20 Star ke Stimulantien » auf ge führt. Die Eintrag ung der bezogenen Dosierung von 30 mg pro Kapsel in einer Schachtel mit 30 Kapseln datiert vom 1. November 2014 und ist mit der folgen den Limitatio n versehen: « Kinder und Jugendliche: Nur zur second-line Behandlung des ADHS, d.h. bei Unverträglichkeit, Kontra indikation oder nicht Ansprechen von Methylphenidat im Rahmen einer thera peutischen Gesamtstrategie. Wenn Patienten über 1 Jahr hinaus behandelt werde n, so hat eine erneute Überprüfung der Behandlungsnotwendigkeit durch einen Facharzt der Psychiatrie und Psychotherapie oder Pädiatrie mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS zu erfolgen. Erwachsene: Nur zur second-line Behandlung des ADHS, d.h. bei Unverträglichkeit, Kontra indi kation oder nicht Ansprechen von Methylphenidat im Rahmen einer thera peutischen Gesamtstrategie. Die Diagnosestellung und initiale Verordnung hat durch einen Facharzt der Psychiatrie und Psychotherapie oder Pädiatrie mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS zu erfolgen. Die Diagnose hat anhand der Kriterien resp. Richtlinien der Fachinformation zu erfolgen. Bei Erwachsenen müssen entsprechende Symptome bereits in der Kindheit bestanden haben. Wenn Patienten über 1 Jahr hinaus behandelt werden, so hat eine erneute Überprüfung der Behandlungsnotwendigkeit durch einen Facharzt der Psychiatrie und Psy chotherapie oder Pädiatrie mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS zu erfolgen. » 2.2 Grundvoraussetzung für die Übernahme der Kosten des Medikamentes ELVANSE ® durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist damit gemäss der Limi tation in der Spezialitätenliste die Diagnose eines ADHS, also einer A ufmerk samkeits d efizi t-/ H yperaktivitäts s törung. Sodann wird in der Limitation festge halten, dass ELVANSE® nur subsidiär, bei Kontraindikation oder Unwirksamkeit einer Behandlung mit dem Wirkstoff Methylphenidat, zur Anwendung gelangen soll, dass die Diagnosestellung und zumindest die initial e Behandlung durch Ärztinnen oder Ärzte erfolgen muss, die auf die Krankheit ADHS spezialisiert sind, und dass bei Erwachsenen entsprechende Symptome bereits in der Kindheit vorhanden gewesen sein müss en. Es ist primär dieses letztgenannte Kriterium, das die Beschwerdegegnerin in Anlehnung an ihren Vertrauensarzt Dr. C.___ als nicht erfüllt erachtete; ihrer Auffassung nach ist es nicht rechts genüglich nachgewiesen, dass die Beschwerdeführerin bereits in ihrer Kindheit «entsprechende Sympt ome», also Symptome des ADHS gezeigt hatte ( Urk. 2, Urk. 9 S. 2, Urk. 10/3, Urk. 1 0/6, Urk. 10/8, Urk. 10/9, Urk. 10/13, Urk. 10/15 ). Die vorstehend zitierten, der Limitation in der Spezialitätenliste entnommenen Kriterien figurieren auch in den Fachinformationen der Takeda Pharma AG als Inhaberin der heilmittelrechtlichen Zulassung, auf welche die Swissmedic ver weist ( www.swissmedicinfo.ch, Präparatname ELVANSE® ; Urk. 1 5 S. 1 f.) ; es werden darin vergleichbare, sogar nahezu identische Formulierungen für die Indi kation einer Behandlung mit ELVANSE® verwendet. Es ist somit davon auszu gehen, dass das Bundesamt für Gesundheit in Bezug auf die genannten Kriterien mit der Limitation in der Spezialitätenliste nicht weiter gehen wollte, als es sich aus den Voraussetzungen ergibt, die von der Herstellerin formuliert worden und vom Zulassungsentscheid der Swissmedic umfasst sind. Soweit demnach die medi zinische Indikation für die Abgabe von ELVANSE® im Sinne der Fachin for mationen der Herstellerin als gegeben zu beurteilen wäre, so s tünde die Abga be auch im Einklang mit der Lim itation, wie sie in der Speziali t ätenliste festgelegt ist, und die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wäre gegeben. Es ist daher zu prüfen, wie es sich damit verhält. 2.3 2.3.1 Die behandelnde P sychiaterin med. prakt. B.___ nannte im Bericht vom 3. März 2021 die psychiatrischen Diagnosen einer Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperakti vi tätsstörung und einer mittelschwer depressiven Episode mit somatischen Sympto men und ordnete diesen Diagnosen je den Diagnosecode der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen der Weltgesundheitsorganisation ( ICD-10 ) zu, nämlich der ADHS-Diagnose den Code F90.0 und der depressiven Störung den Code F32.11 ( Urk. 10/17 S. 1). 2.3.2 Die Störungen nach den Codes F90-F9 9 sind in der ICD-10 unter der Überschrift «Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend» zusammengefasst. Die Störungen nach Code F90 sodann bilden die Gruppe der hyperkinetischen Störungen, zu der die «einfache Aktivitäts- und Aufmerksam keitsstörung» nach dem vorliegend zur Diskussion stehenden Code F90.0 gehört. Als Charakteristikum der gesamten Gruppe der hyperkinetischen Störungen wird in der ICD-10 ein früher Beginn, meist in den ersten fünf Lebensjahren, auf ge führt. Dass Symptome des ADHS bereits in der Kindheit aufgetreten sind, ist somit V oraussetzung dafür, dass die Diagnose n nach ICD-10 F90 überhaupt gestellt werden dürfen, so auch die Diagnose nach ICD-10 F90. 0. Wenn daher in den Fachinformationen der Takeda Pharma AG die Indikation für die Behandlung mit ELVANSE® bei Erwachsenen davon abhängig gemacht wird, dass die Sympto matik bereits in der Kindheit begonnen hat ( Urk. 1 5 S. 2), so wird damit nichts anderes und auch nichts Weitergehende re s gesagt, als dass die Diagnose des ADHS gesichert sein muss und sie nur dann als gesichert gelten kann, wenn schon in der Kindheit entsprechende Symptome bestanden haben. I n einem weiteren Abschnitt der F achinformationen wird denn auch darauf hingewiesen, dass die D ia gnose entsprechend den jeweils anwendbaren DSM-Kriterien ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ) o der der jeweils anwendbaren ICD Klass i fikation gestellt werden und sich auf eine vollständige Anamnese und Unter suchung des Patienten stützen sollte ( Urk. 1 5 S. 2). A nders als für die inva liden versicherungsrechtliche Anerkennung eines ADHS als Geburtsgebrechen (vgl. Anhang Ziffer 404 der Verord nung über Geburtsgebrechen [ GgV ]) wird jedoch nicht verlangt, dass die Diagnose des ADHS bereits im Kindesalter gestellt und die Störung bereits im Kindesalter auch behand elt worden ist. Die I ndikation für die Behandlung mit ELVANSE® ist damit gestützt auf die Fachinformationen der Takeda Pharma AG auch dann zu bejahen, wenn sich aus eine r eingehende n Anamnese retrospektiv ausreichen de Hinweise auf einen Beginn der Störung in der Kind h eit ergeben. 2.3.3 Als typische Auffälligkeiten von Störungen nach F90 sind in der ICD-10 ein Mangel an Ausdauer bei Beschäftigungen, die kognitiven Einsatz verlangen, eine Tendenz, von einer Tätigkeit zu einer anderen zu wechseln, ohne etwas zu Ende zu bringen, und eine desorganisierte, mang elhaft regulierte und überschiess ende Aktivität beschrieben. Hyperkinetische Kin der im Besonderen werden als oft achtlos und impulsiv charakterisiert, und es wird ihre Neigung zu Unfällen, zur Regelverletzung aus Unachtsamkeit und zu einem Mangel an norm aler Vorsicht und Zurückhaltung hervorgehoben. Die Beschwerdeführerin liess einräumen, dass keine medizinischen Unterlagen aus der Zeit ihrer Kindheit und Jugend vor handen seien, da sie damals im Ausland, in G.___ gelebt habe ( Urk. 1, Urk. 10/5, Urk. 13). Wie sie dabei richtig ausführen liess, stellt sich damit die Frage, ob sich die Diagnose eines ADHS mit Auftreten von charakteristischen Symptomen in der Kindheit anhand von anamnestischen Angaben retrospektiv verifizieren lässt. Med. prakt. B.___ wies für die psychiatrische Anamnese auf den Bericht des Sanatoriums D.___ vom 1 3. April 2011 hin ( Urk. 10/12), wohin sie ihre Patientin im Frühjahr 2011 zur ADHS-Abklärung verwiesen hatte, nachdem sie entsprechende S ymptome hatte beob achten können (vgl. Urk. 10/17 ). Die Ärztin und die Neuropsychologin des Sanatoriums D.___ gaben im Bericht die Schil derungen der Beschwerdeführerin wieder, sie sei ein fleissiges Kind gewesen, habe jedoch nicht gut lernen können und habe grosse Schwierigkeiten ge habt, in der Schule aufzupassen; ferner habe sie zeitlebens viele Ba gate llunfälle gehabt und habe schon immer Mühe gehabt, sich an Regeln zu halten und Strukturen einzuh alten ( Urk. 10/12 S. 1). Zur Situation im Erwachsenenalter berichtete die Be schwerdeführerin den Fachpersonen des Sanatoriums D.___, s ie habe beim Autofahren Mühe, die Geschwindigkeitsbeschränkungen zu beachten, und sei ferner immer «im Stress» mit Terminen, vergesse viel und habe generell Schwie rig keiten mit der Administration ( Urk. 10/12 S. 2). Die Fachpersonen des Sanato riums D.___ ergänzten sodann die freien anamnestischen Angaben der Be schwer deführerin durch Angaben im Rahmen von standardisierten, ADHS spezi fi sche n Fragebogen (Wender- Reimherr -Interview, WURS-k, ADD Brown-Skala) und hielten anschliessend fest, sie erachteten die Kriterien für ein ADHS des Erwachsenenalters nach ICD-10 F90.0, in der Kindheit nicht diagnostiziert, auf grund der eigen- und fremdanamnestischen Angaben als erfüllt ( Urk. 10/12 S. 2). Diese Ausführungen im Bericht des Sanatoriums D.___ lassen die Diagnose eines ADHS nach den Kriterien von ICD-10 F90.0 als genügend zuverlässig erscheinen im Hinblick auf die Indikation für eine Behandlung mit dem Medi kament ELVANSE®. Dem Vertrauensarzt Dr. C.___ ist zwar darin zuzu stimmen (vgl. Urk. 10/9 S. 2 und Urk. 10/ 3 S. 3), dass die fremdanamnestischen Angaben, die im Bericht des Sanatoriums D.___ erwähnt sind, nicht voll s tändig verifizierbar sind, da die Personen, die den einschlägigen Fragebog en ausgefüllt haben, nicht bezeichnet sind und die Berichterstatterin nen einräumten, dass zumindest die Angaben der einen der beiden Auskunftspersonen näher über prüft wer den müssten (vgl. Urk. 10/12 S. 2). Es ist indessen darauf hinzuweisen, dass Gegenstand der Diagnostik im Jahr 2011 nicht eine Gesundheitss törung war, die lediglich in der Vergangenheit lag und in der Zwischenzeit abgeheilt war, sondern dass es galt, eine 2011 aktuell gewesene und von der behandelnden Psychiaterin beobachtete S ymptomatik anhand der Kindheitsanamnese richtig einzuordnen. Diese Einordnung, mit der die Fachpersonen des Sanatoriums D.___ die Vermutung der behandelnden Psychiaterin bestätigten, muss als gelun gen beurteilt werden; es ist davon auszugehen, dass diese Fachpersonen aufgrund ihrer spezialisierten Kenntnisse in der Erhebung der massgeblichen K riterien, namentlich auch in Bezug auf die Erfragung von Symptomen in weiter zurück liegenden Zeiträumen, geübt waren. Da die Symptomatik des Weiteren zur vor liegend zu beurteilenden Zeit fortbestand, muss die Diagnose des ADHS nach ICD-10 F90.0 nach wie vor als mit überwiegender Wahrs c heinlichkeit gesichert erachtet werden. Damit ist die Grundvoraussetzung eines lege artis diagnosti zierten ADHS für eine indizierte Behandlung mit ELVANSE® und damit auch für eine Übernahme der Kosten des Medikamentes durch die obligatorische Kranken pflegeversicherung gegeben. 2.3.4 Die behandelnde Psychiaterin med. prakt. B.___ tat sodann im Bericht vom 3. März 2021 dar, die Beschwerdeführerin sei zunächst mit den Medikamenten Ritalin und Concerta behandelt worden, wegen un genügender Wirksamkeit sei jedoch die Umstellung auf Elvanse erfolgt ( Urk. 10/17 S. 2). Bei RITALIN® und CONCERTA® handelt es sich um Arzneimittel mit dem Wirkstoff Methylphenidat ( vgl. die Fachinformationen der Zulassungsinhaber, abrufbar unter www.swiss medicinfo.ch ). D amit ist auch das Kriterium erfüllt, dass keine Behandlung mit Methylphenidat in Betracht kommen darf, damit eine Behandlung mit ELVANSE® indiziert und damit eine P flichtleistung ist (vgl. Urk. 12 S. 1 und S. 2 und die Limitation in der Spezialitätenliste). Dies es Kriterium wurde auch von Dr. C.___ nicht in Frage gestellt. Hingegen bezweifelte Dr. C.___ in seiner Stellungnahme vom 5. März 2021 das Bestehen der weitere n Indikations- und Leistungsvoraussetzung, dass die Behandlung mit ELVANSE® im Rahmen einer therapeutischen Gesamt stra te gie erfolgt ( Urk. 1 5 S. 1 und die Limitation in der Spezialitätenliste), und stützte sich dabei auf die Angabe von med. prakt. H.___ im Bericht vom 3. März 2021, dass die Beschwerdeführerin das Medikament nicht ununterbrochen einnehme, sondern sporadisch tage- oder wochenweise pausiere ( Urk. 10/17 S. 2). Diese Aus sage lässt indessen entgegen der Auffassung von Dr. C.___ ( Urk. 10/15 S. 1; vgl. auch Urk. 10/3 S. 3) nicht den Schluss zu, die Einnahme des Medika mentes sei dem Gutdünken der Beschwerdeführerin überlassen. Denn med. prakt. B.___ sprach, anders als Dr. C.___ dies wiedergab ( Urk. 10/15 S. 1), nicht etwa von einer nur sporadischen Medikamenteneinnahme, sondern von sporadischen Pausen in der Medikamenteneinnahme, und führte hierzu am 1 8. März 2021 näher aus, dass das tage- beziehungsweise wochenweise Pausieren den unerwünschten Gewöhnungsprozess beziehungsweise Wirkungsve rlust zu reduzieren vermöge und der gelegentliche Verzicht auf die Einnahme mit ih r ab gesprochen sei (Urk. 10/11). Das Pausieren deutet daher in diesem Zusam men hang nicht auf das Fehlen eines Behandlungskonzeptes hin, sondern erscheint gerade als Teil eines solchen. Ferner ist das Vorliegen eines Behandlungs kon zeptes auch daraus ersichtlich, dass die medikamentöse Behandlung mit ELVANSE® gemäss den Ausführungen von med. prakt. B.___ vom 3. März 2021 eingebettet ist in eine regelmässige, auch psychotherapeutische Behandlung in der Praxis ( Urk. 10/17 S. 1). Die weiteren Voraussetzungen für eine Indikation der Abgabe von ELVANSE® und für die Kostenübernahme im Rahmen der Limitation in der Speziali t ätenliste sind nicht umstritten. Insbesondere ist med. prakt. B.___ Fachärztin der Psychia trie und Psychotherapie und gemäss ihrem Bericht vom 3. März 2021 auf die Behandlung von ADHS spezialisiert ( Urk. 10/17 S. 1), sodass auch das Kriterium der jährlichen Überprüfung der Behandlungsnotwendigkeit durch eine für diese Störungen qualifizierte Fachperson erfüllt ist. Es besteht daher kein Anlass, für den hier zu beurteilenden Zeitraum bis zum Erlass des angefochtenen Ein spra cheentscheids vom 3. Mai 2021 die Wirksamkeit der Behandlung mit ELVANSE® in Frage zu stellen. 2.4 Damit ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 3. Mai 2021 in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben, und es ist festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten des Medikamentes ELVANSE® zu übernehmen hat. Bei diesem Ausgang des Verfahrens kommt dem Umstand, dass offenbar bereits die frühere Krankenkasse der Beschwerdeführerin für die Kosten dieses Medika mentes aufgekommen ist (vgl. Urk. 1 und Urk. 3 ), keine Bedeutung zu, die über die vorstehend erörterten Argumente hinausgeht. Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 3. Mai 2021 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Krankenkasse Wädenswil die Kosten des Medikamentes ELVANSE® zu übernehmen hat. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Gemeinde Y.___, Sozialdienst, Z.___, unter Beilage einer Kopie von Urk. 1 5 - Stiftung Krankenkasse Wädenswil unter Beilage einer Kopie von Urk. 1 5 - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin FehrKobel

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2021.00038 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Kobel Urteil vom 1 5. Dezember 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Gemeinde Y.___, Sozialdienst, Z.___ gegen Stiftung Krankenkasse Wädenswil Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1970, ist seit dem 1. Januar 2021 bei der Krankenkasse Wädenswil für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert (Versicherungspolice für das Jahr 2021 in Urk. 10/2). Am 8. Februar 2021 stellte die A.___ Apotheke AG der Krankenk asse Rechnung für das Medikament ELVANSE® zuzüglich Gebühren (Betäubungsmittel kontroll ge bühr, Medikamenten-Check und Bezugs-Check) im Ge samtbetrag von Fr. 123.75 (Urk. 10/18). Die Kasse holte zur Diagnose einer ADHS-Symptomatik als massgeblicher Indi kation bei der behandelnden Psychiaterin med. prakt. B.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, den Bericht vom 3. März 2021 ein (Urk. 10/17) und unterbreitete die Angelegenheit anschliessend ihrem Vertrauensarzt Dr. med. C.___, Facharzt für Rechtsmedizin, der dazu seine Stellungnahme vom 5. März 2021 abgab ( Urk. 10/15 -16 ). Mit Schreiben an med. prakt. B.___ vom 8. März 2021 nahm die Kasse auf die auszugsweise wiedergegebene vertrau ens ärztliche Stellungnahme Bezug und teilte der Ärztin mit, dass sie gestützt darauf die Kostenübernahme für das Arzneimittel ELVANSE® ablehne ( Urk. 10/13). Med. prakt. B.___ liess der Kasse daraufhin mit Zuschrift vom 1 8. März 2021 ( Urk. 10/11) den Bericht des Sanatoriums D.___, Dr. med. E.___, Ober ärztin, und lic. phil. F.___, Neuropsychologin und Psychothera peu tin, vom 1 3. April 2011 über die damali ge ADHS-Abklärung zukommen ( Urk. 10/12) und machte ergänzende Ausführungen zur Behandlung ihrer Patien tin. Die Kasse holte die weitere Stellungnahme von Dr. C.___ vom 2 3. März 2021 ein ( Urk. 10/9 -10 ) und eröffnete der beh andelnden Psychiaterin danach mit Schreiben vom 2 4. März 2021, dass sie die Kostenübernahme weiter hin ablehne ( Urk. 10/8). Auf das Ersuchen der Versicherten, vertreten durch Z.___ des Sozial dienstes der Gemeinde Y.___, vom 6. April 2021 hin ( Urk. 10/7) kleidete die Krankenkasse ihren Entscheid in die Verfügung vom 1 2. April 2021 ( Urk. 10/6). Die Versicherte liess am 2 2. April 202 1 Einsprache erheben (Urk. 10/5), worauf die Kasse die n ochmalige Stellungnahme von Dr. C.___ vom 2 8. April 2021 einholte ( Urk. 10/3). Anschliessend wies sie die Einsprache mit Entscheid vom 3. Mai 2021 ab ( Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 3. Mai 2021 liess X.___ durch Z.___ mit Eingabe vom 1. Mai 2 021 Beschwerde erheben mit dem sinn gemässen Antrag, die Krankenkasse Wädenswil habe die Kosten des Medika mentes ELVANSE® zu übernehmen ( Urk. 1). Die Kasse schloss i n der Beschwer deantwort vom 1 6. Juni 2021 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 9). Mit Ver fü gung vom 2 1. Juni 2021 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet ( Urk. 11). Die Beschwerdeführerin verzichtete mit Eingabe vom 1. Juli 2021 darauf, eine Replik zu erstatten ( Urk. 13), was der Beschwerdegegnerin am 8. Jul i 2021 mitgeteilt wurde ( Urk. 14 ). Das Gericht hat sodann von Amtes wegen die Fachinformationen der Takeda Pharma AG betreffend ELVANSE ® als Urk. 15 zu den Akten genommen. Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten fü r die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme ver langt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirt schaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nach gewiesen sein muss. Nach Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejeni gen für die Leistungen nach Art. 25-33 KVG übernehmen. 1.2 Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen diene n ( Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistu ngen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel. Gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KVG erlässt das zuständige Departement des Bundes eine Liste der in der Rezeptur der Arzneimittel verwendeten Präparate, Wir k- und Hilfsstoffe mit Tarif. Ferner erstellt das zuständige Bundesamt gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mi t Preisen (Spezialitätenliste). Gestützt auf Art. 65 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) kann ein Arzneimittel dann in die Spezialitätenliste aufgenommen werden, wenn es über eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swiss medic verfügt. Dabei kann mit der Aufnahme eines zugelassenen Arzneimittels in die Spezialitätenliste keine Leistungspflicht statuiert werden, die über die Grenzen der von der Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwendungs vorschriften hinausgeht; diese Indikationen und Anwendungsvorschriften stellen den Mindeststandard einer wirksamen und zweckmässigen Behandlung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG dar. Hingegen hat das Bundesamt gestützt auf Art. 73 KVV die Möglichkeit, für ein Arzneimittel, das es in die Spezialitätenlis te auf nimmt, eine weitergehende, über die heilmittelrechtliche Begrenzung hinausrei chende Limitierung festzulegen; diese kann sich insbesondere auf die Me nge oder die medizinischen Indikationen beziehen ( Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3. Auflage, Basel 2016, S. 622 Rz 701 f.; vgl. BGE 142 V 478 E. 6.2, 130 V 532 E. 3.3 und E. 5.2 ). Ist eine derartige zusätzliche Limitierung statuiert, so ist deren Einhaltung Voraussetzung für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (BGE 142 V 478 E. 6.2). Die Aufzählung in der Spezialitätenliste ist abschliessend (BGE 142 V 325 E. 2.2). In Art. 71a Abs. 1 und Art. 71b Abs. 1 KVV ist jedoch geregelt, unter welchen Voraussetzungen die obligatorische Krankenpflegeversicherung auch für Arznei mittel aufzukommen hat, die von der Swissmedic zwar zugelassen, aber nicht in die Spezialitätenliste aufgenommen worden sind ( Art. 71b Abs. 1 KVV), oder die zwar in der Spezialitätenliste enthalten sind, deren Anwendung aber ausserhalb der von der S wiss medic genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der in der Speziali t ätenliste festgelegten weitergehenden Limitierung liegt ( Art. 71a Abs. 1 KVV; vgl. BGE 142 V 325 E. 2.2 und 2.3 sowie Eugster, a.a.O., S. 532 f. Rz 417 ff.). 2. 2.1 Das Medikament ELVANSE® mit dem Wirkstoff Lisdexamphetamini dimesylas ist in der Spezialitätenliste unter der Kategorie « 0 1. Nervensystem » in der Gruppe « 01.1 0. Stimulanti a» und der Untergruppe « 01.10.20 Star ke Stimulantien » auf ge führt. Die Eintrag ung der bezogenen Dosierung von 30 mg pro Kapsel in einer Schachtel mit 30 Kapseln datiert vom 1. November 2014 und ist mit der folgen den Limitatio n versehen: « Kinder und Jugendliche: Nur zur second-line Behandlung des ADHS, d.h. bei Unverträglichkeit, Kontra indikation oder nicht Ansprechen von Methylphenidat im Rahmen einer thera peutischen Gesamtstrategie. Wenn Patienten über 1 Jahr hinaus behandelt werde n, so hat eine erneute Überprüfung der Behandlungsnotwendigkeit durch einen Facharzt der Psychiatrie und Psychotherapie oder Pädiatrie mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS zu erfolgen. Erwachsene: Nur zur second-line Behandlung des ADHS, d.h. bei Unverträglichkeit, Kontra indi kation oder nicht Ansprechen von Methylphenidat im Rahmen einer thera peutischen Gesamtstrategie. Die Diagnosestellung und initiale Verordnung hat durch einen Facharzt der Psychiatrie und Psychotherapie oder Pädiatrie mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS zu erfolgen. Die Diagnose hat anhand der Kriterien resp. Richtlinien der Fachinformation zu erfolgen. Bei Erwachsenen müssen entsprechende Symptome bereits in der Kindheit bestanden haben. Wenn Patienten über 1 Jahr hinaus behandelt werden, so hat eine erneute Überprüfung der Behandlungsnotwendigkeit durch einen Facharzt der Psychiatrie und Psy chotherapie oder Pädiatrie mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS zu erfolgen. » 2.2 Grundvoraussetzung für die Übernahme der Kosten des Medikamentes ELVANSE ® durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist damit gemäss der Limi tation in der Spezialitätenliste die Diagnose eines ADHS, also einer A ufmerk samkeits d efizi t-/ H yperaktivitäts s törung. Sodann wird in der Limitation festge halten, dass ELVANSE® nur subsidiär, bei Kontraindikation oder Unwirksamkeit einer Behandlung mit dem Wirkstoff Methylphenidat, zur Anwendung gelangen soll, dass die Diagnosestellung und zumindest die initial e Behandlung durch Ärztinnen oder Ärzte erfolgen muss, die auf die Krankheit ADHS spezialisiert sind, und dass bei Erwachsenen entsprechende Symptome bereits in der Kindheit vorhanden gewesen sein müss en. Es ist primär dieses letztgenannte Kriterium, das die Beschwerdegegnerin in Anlehnung an ihren Vertrauensarzt Dr. C.___ als nicht erfüllt erachtete; ihrer Auffassung nach ist es nicht rechts genüglich nachgewiesen, dass die Beschwerdeführerin bereits in ihrer Kindheit «entsprechende Sympt ome», also Symptome des ADHS gezeigt hatte ( Urk. 2, Urk. 9 S. 2, Urk. 10/3, Urk. 1 0/6, Urk. 10/8, Urk. 10/9, Urk. 10/13, Urk. 10/15 ). Die vorstehend zitierten, der Limitation in der Spezialitätenliste entnommenen Kriterien figurieren auch in den Fachinformationen der Takeda Pharma AG als Inhaberin der heilmittelrechtlichen Zulassung, auf welche die Swissmedic ver weist ( www.swissmedicinfo.ch, Präparatname ELVANSE® ; Urk. 1 5 S. 1 f.) ; es werden darin vergleichbare, sogar nahezu identische Formulierungen für die Indi kation einer Behandlung mit ELVANSE® verwendet. Es ist somit davon auszu gehen, dass das Bundesamt für Gesundheit in Bezug auf die genannten Kriterien mit der Limitation in der Spezialitätenliste nicht weiter gehen wollte, als es sich aus den Voraussetzungen ergibt, die von der Herstellerin formuliert worden und vom Zulassungsentscheid der Swissmedic umfasst sind. Soweit demnach die medi zinische Indikation für die Abgabe von ELVANSE® im Sinne der Fachin for mationen der Herstellerin als gegeben zu beurteilen wäre, so s tünde die Abga be auch im Einklang mit der Lim itation, wie sie in der Speziali t ätenliste festgelegt ist, und die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wäre gegeben. Es ist daher zu prüfen, wie es sich damit verhält. 2.3 2.3.1 Die behandelnde P sychiaterin med. prakt. B.___ nannte im Bericht vom 3. März 2021 die psychiatrischen Diagnosen einer Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperakti vi tätsstörung und einer mittelschwer depressiven Episode mit somatischen Sympto men und ordnete diesen Diagnosen je den Diagnosecode der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen der Weltgesundheitsorganisation ( ICD-10 ) zu, nämlich der ADHS-Diagnose den Code F90.0 und der depressiven Störung den Code F32.11 ( Urk. 10/17 S. 1). 2.3.2 Die Störungen nach den Codes F90-F9 9 sind in der ICD-10 unter der Überschrift «Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend» zusammengefasst. Die Störungen nach Code F90 sodann bilden die Gruppe der hyperkinetischen Störungen, zu der die «einfache Aktivitäts- und Aufmerksam keitsstörung» nach dem vorliegend zur Diskussion stehenden Code F90.0 gehört. Als Charakteristikum der gesamten Gruppe der hyperkinetischen Störungen wird in der ICD-10 ein früher Beginn, meist in den ersten fünf Lebensjahren, auf ge führt. Dass Symptome des ADHS bereits in der Kindheit aufgetreten sind, ist somit V oraussetzung dafür, dass die Diagnose n nach ICD-10 F90 überhaupt gestellt werden dürfen, so auch die Diagnose nach ICD-10 F90. 0. Wenn daher in den Fachinformationen der Takeda Pharma AG die Indikation für die Behandlung mit ELVANSE® bei Erwachsenen davon abhängig gemacht wird, dass die Sympto matik bereits in der Kindheit begonnen hat ( Urk. 1 5 S. 2), so wird damit nichts anderes und auch nichts Weitergehende re s gesagt, als dass die Diagnose des ADHS gesichert sein muss und sie nur dann als gesichert gelten kann, wenn schon in der Kindheit entsprechende Symptome bestanden haben. I n einem weiteren Abschnitt der F achinformationen wird denn auch darauf hingewiesen, dass die D ia gnose entsprechend den jeweils anwendbaren DSM-Kriterien ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ) o der der jeweils anwendbaren ICD Klass i fikation gestellt werden und sich auf eine vollständige Anamnese und Unter suchung des Patienten stützen sollte ( Urk. 1 5 S. 2). A nders als für die inva liden versicherungsrechtliche Anerkennung eines ADHS als Geburtsgebrechen (vgl. Anhang Ziffer 404 der Verord nung über Geburtsgebrechen [ GgV ]) wird jedoch nicht verlangt, dass die Diagnose des ADHS bereits im Kindesalter gestellt und die Störung bereits im Kindesalter auch behand elt worden ist. Die I ndikation für die Behandlung mit ELVANSE® ist damit gestützt auf die Fachinformationen der Takeda Pharma AG auch dann zu bejahen, wenn sich aus eine r eingehende n Anamnese retrospektiv ausreichen de Hinweise auf einen Beginn der Störung in der Kind h eit ergeben. 2.3.3 Als typische Auffälligkeiten von Störungen nach F90 sind in der ICD-10 ein Mangel an Ausdauer bei Beschäftigungen, die kognitiven Einsatz verlangen, eine Tendenz, von einer Tätigkeit zu einer anderen zu wechseln, ohne etwas zu Ende zu bringen, und eine desorganisierte, mang elhaft regulierte und überschiess ende Aktivität beschrieben. Hyperkinetische Kin der im Besonderen werden als oft achtlos und impulsiv charakterisiert, und es wird ihre Neigung zu Unfällen, zur Regelverletzung aus Unachtsamkeit und zu einem Mangel an norm aler Vorsicht und Zurückhaltung hervorgehoben. Die Beschwerdeführerin liess einräumen, dass keine medizinischen Unterlagen aus der Zeit ihrer Kindheit und Jugend vor handen seien, da sie damals im Ausland, in G.___ gelebt habe ( Urk. 1, Urk. 10/5, Urk. 13). Wie sie dabei richtig ausführen liess, stellt sich damit die Frage, ob sich die Diagnose eines ADHS mit Auftreten von charakteristischen Symptomen in der Kindheit anhand von anamnestischen Angaben retrospektiv verifizieren lässt. Med. prakt. B.___ wies für die psychiatrische Anamnese auf den Bericht des Sanatoriums D.___ vom 1 3. April 2011 hin ( Urk. 10/12), wohin sie ihre Patientin im Frühjahr 2011 zur ADHS-Abklärung verwiesen hatte, nachdem sie entsprechende S ymptome hatte beob achten können (vgl. Urk. 10/17 ). Die Ärztin und die Neuropsychologin des Sanatoriums D.___ gaben im Bericht die Schil derungen der Beschwerdeführerin wieder, sie sei ein fleissiges Kind gewesen, habe jedoch nicht gut lernen können und habe grosse Schwierigkeiten ge habt, in der Schule aufzupassen; ferner habe sie zeitlebens viele Ba gate llunfälle gehabt und habe schon immer Mühe gehabt, sich an Regeln zu halten und Strukturen einzuh alten ( Urk. 10/12 S. 1). Zur Situation im Erwachsenenalter berichtete die Be schwerdeführerin den Fachpersonen des Sanatoriums D.___, s ie habe beim Autofahren Mühe, die Geschwindigkeitsbeschränkungen zu beachten, und sei ferner immer «im Stress» mit Terminen, vergesse viel und habe generell Schwie rig keiten mit der Administration ( Urk. 10/12 S. 2). Die Fachpersonen des Sanato riums D.___ ergänzten sodann die freien anamnestischen Angaben der Be schwer deführerin durch Angaben im Rahmen von standardisierten, ADHS spezi fi sche n Fragebogen (Wender- Reimherr -Interview, WURS-k, ADD Brown-Skala) und hielten anschliessend fest, sie erachteten die Kriterien für ein ADHS des Erwachsenenalters nach ICD-10 F90.0, in der Kindheit nicht diagnostiziert, auf grund der eigen- und fremdanamnestischen Angaben als erfüllt ( Urk. 10/12 S. 2). Diese Ausführungen im Bericht des Sanatoriums D.___ lassen die Diagnose eines ADHS nach den Kriterien von ICD-10 F90.0 als genügend zuverlässig erscheinen im Hinblick auf die Indikation für eine Behandlung mit dem Medi kament ELVANSE®. Dem Vertrauensarzt Dr. C.___ ist zwar darin zuzu stimmen (vgl. Urk. 10/9 S. 2 und Urk. 10/ 3 S. 3), dass die fremdanamnestischen Angaben, die im Bericht des Sanatoriums D.___ erwähnt sind, nicht voll s tändig verifizierbar sind, da die Personen, die den einschlägigen Fragebog en ausgefüllt haben, nicht bezeichnet sind und die Berichterstatterin nen einräumten, dass zumindest die Angaben der einen der beiden Auskunftspersonen näher über prüft wer den müssten (vgl. Urk. 10/12 S. 2). Es ist indessen darauf hinzuweisen, dass Gegenstand der Diagnostik im Jahr 2011 nicht eine Gesundheitss törung war, die lediglich in der Vergangenheit lag und in der Zwischenzeit abgeheilt war, sondern dass es galt, eine 2011 aktuell gewesene und von der behandelnden Psychiaterin beobachtete S ymptomatik anhand der Kindheitsanamnese richtig einzuordnen. Diese Einordnung, mit der die Fachpersonen des Sanatoriums D.___ die Vermutung der behandelnden Psychiaterin bestätigten, muss als gelun gen beurteilt werden; es ist davon auszugehen, dass diese Fachpersonen aufgrund ihrer spezialisierten Kenntnisse in der Erhebung der massgeblichen K riterien, namentlich auch in Bezug auf die Erfragung von Symptomen in weiter zurück liegenden Zeiträumen, geübt waren. Da die Symptomatik des Weiteren zur vor liegend zu beurteilenden Zeit fortbestand, muss die Diagnose des ADHS nach ICD-10 F90.0 nach wie vor als mit überwiegender Wahrs c heinlichkeit gesichert erachtet werden. Damit ist die Grundvoraussetzung eines lege artis diagnosti zierten ADHS für eine indizierte Behandlung mit ELVANSE® und damit auch für eine Übernahme der Kosten des Medikamentes durch die obligatorische Kranken pflegeversicherung gegeben. 2.3.4 Die behandelnde Psychiaterin med. prakt. B.___ tat sodann im Bericht vom 3. März 2021 dar, die Beschwerdeführerin sei zunächst mit den Medikamenten Ritalin und Concerta behandelt worden, wegen un genügender Wirksamkeit sei jedoch die Umstellung auf Elvanse erfolgt ( Urk. 10/17 S. 2). Bei RITALIN® und CONCERTA® handelt es sich um Arzneimittel mit dem Wirkstoff Methylphenidat ( vgl. die Fachinformationen der Zulassungsinhaber, abrufbar unter www.swiss medicinfo.ch ). D amit ist auch das Kriterium erfüllt, dass keine Behandlung mit Methylphenidat in Betracht kommen darf, damit eine Behandlung mit ELVANSE® indiziert und damit eine P flichtleistung ist (vgl. Urk. 12 S. 1 und S. 2 und die Limitation in der Spezialitätenliste). Dies es Kriterium wurde auch von Dr. C.___ nicht in Frage gestellt. Hingegen bezweifelte Dr. C.___ in seiner Stellungnahme vom 5. März 2021 das Bestehen der weitere n Indikations- und Leistungsvoraussetzung, dass die Behandlung mit ELVANSE® im Rahmen einer therapeutischen Gesamt stra te gie erfolgt ( Urk. 1 5 S. 1 und die Limitation in der Spezialitätenliste), und stützte sich dabei auf die Angabe von med. prakt. H.___ im Bericht vom 3. März 2021, dass die Beschwerdeführerin das Medikament nicht ununterbrochen einnehme, sondern sporadisch tage- oder wochenweise pausiere ( Urk. 10/17 S. 2). Diese Aus sage lässt indessen entgegen der Auffassung von Dr. C.___ ( Urk. 10/15 S. 1; vgl. auch Urk. 10/3 S. 3) nicht den Schluss zu, die Einnahme des Medika mentes sei dem Gutdünken der Beschwerdeführerin überlassen. Denn med. prakt. B.___ sprach, anders als Dr. C.___ dies wiedergab ( Urk. 10/15 S. 1), nicht etwa von einer nur sporadischen Medikamenteneinnahme, sondern von sporadischen Pausen in der Medikamenteneinnahme, und führte hierzu am 1 8. März 2021 näher aus, dass das tage- beziehungsweise wochenweise Pausieren den unerwünschten Gewöhnungsprozess beziehungsweise Wirkungsve rlust zu reduzieren vermöge und der gelegentliche Verzicht auf die Einnahme mit ih r ab gesprochen sei (Urk. 10/11). Das Pausieren deutet daher in diesem Zusam men hang nicht auf das Fehlen eines Behandlungskonzeptes hin, sondern erscheint gerade als Teil eines solchen. Ferner ist das Vorliegen eines Behandlungs kon zeptes auch daraus ersichtlich, dass die medikamentöse Behandlung mit ELVANSE® gemäss den Ausführungen von med. prakt. B.___ vom 3. März 2021 eingebettet ist in eine regelmässige, auch psychotherapeutische Behandlung in der Praxis ( Urk. 10/17 S. 1). Die weiteren Voraussetzungen für eine Indikation der Abgabe von ELVANSE® und für die Kostenübernahme im Rahmen der Limitation in der Speziali t ätenliste sind nicht umstritten. Insbesondere ist med. prakt. B.___ Fachärztin der Psychia trie und Psychotherapie und gemäss ihrem Bericht vom 3. März 2021 auf die Behandlung von ADHS spezialisiert ( Urk. 10/17 S. 1), sodass auch das Kriterium der jährlichen Überprüfung der Behandlungsnotwendigkeit durch eine für diese Störungen qualifizierte Fachperson erfüllt ist. Es besteht daher kein Anlass, für den hier zu beurteilenden Zeitraum bis zum Erlass des angefochtenen Ein spra cheentscheids vom 3. Mai 2021 die Wirksamkeit der Behandlung mit ELVANSE® in Frage zu stellen. 2.4 Damit ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 3. Mai 2021 in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben, und es ist festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten des Medikamentes ELVANSE® zu übernehmen hat. Bei diesem Ausgang des Verfahrens kommt dem Umstand, dass offenbar bereits die frühere Krankenkasse der Beschwerdeführerin für die Kosten dieses Medika mentes aufgekommen ist (vgl. Urk. 1 und Urk. 3 ), keine Bedeutung zu, die über die vorstehend erörterten Argumente hinausgeht. Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 3. Mai 2021 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Krankenkasse Wädenswil die Kosten des Medikamentes ELVANSE® zu übernehmen hat. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Gemeinde Y.___, Sozialdienst, Z.___, unter Beilage einer Kopie von Urk. 1 5 - Stiftung Krankenkasse Wädenswil unter Beilage einer Kopie von Urk. 1 5 - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin FehrKobel

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2021.00038 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Kobel Urteil vom 1 5. Dezember 2021

KV.2021.00038

KV.2021.00038

KV.2021.00038 I. Kammer

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Kobel

Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Kobel

Urteil vom 1 5. Dezember 2021

Urteil vom 1 5. Dezember 2021 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Gemeinde Y.___, Sozialdienst, Z.___

vertreten durch Gemeinde Y.___, Sozialdienst, Z.___ gegen

gegen Stiftung Krankenkasse Wädenswil

Stiftung Krankenkasse Wädenswil Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil

Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1970, ist seit dem 1. Januar 2021 bei der Krankenkasse Wädenswil für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert (Versicherungspolice für das Jahr 2021 in Urk. 10/2). Am 8. Februar 2021 stellte die A.___ Apotheke AG der Krankenk asse Rechnung für das Medikament ELVANSE® zuzüglich Gebühren (Betäubungsmittel kontroll ge bühr, Medikamenten-Check und Bezugs-Check) im Ge samtbetrag von Fr. 123.75 (Urk. 10/18).

1. X.___, geboren 1970, ist seit dem 1. Januar 2021 bei der Krankenkasse Wädenswil für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert (Versicherungspolice für das Jahr 2021 in Urk. 10/2). Am 8. Februar 2021 stellte die A.___ Apotheke AG der Krankenk asse Rechnung für das Medikament ELVANSE® zuzüglich Gebühren (Betäubungsmittel kontroll ge bühr, Medikamenten-Check und Bezugs-Check) im Ge samtbetrag von Fr. 123.75 (Urk. 10/18). Die Kasse holte zur Diagnose einer ADHS-Symptomatik als massgeblicher Indi kation bei der behandelnden Psychiaterin med. prakt. B.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, den Bericht vom 3. März 2021 ein (Urk. 10/17) und unterbreitete die Angelegenheit anschliessend ihrem Vertrauensarzt Dr. med. C.___, Facharzt für Rechtsmedizin, der dazu seine Stellungnahme vom 5. März 2021 abgab ( Urk. 10/15 -16 ). Mit Schreiben an med. prakt. B.___ vom 8. März 2021 nahm die Kasse auf die auszugsweise wiedergegebene vertrau ens ärztliche Stellungnahme Bezug und teilte der Ärztin mit, dass sie gestützt darauf die Kostenübernahme für das Arzneimittel ELVANSE® ablehne ( Urk. 10/13). Med. prakt. B.___ liess der Kasse daraufhin mit Zuschrift vom 1 8. März 2021 ( Urk. 10/11) den Bericht des Sanatoriums D.___, Dr. med. E.___, Ober ärztin, und lic. phil. F.___, Neuropsychologin und Psychothera peu tin, vom 1 3. April 2011 über die damali ge ADHS-Abklärung zukommen ( Urk. 10/12) und machte ergänzende Ausführungen zur Behandlung ihrer Patien tin. Die Kasse holte die weitere Stellungnahme von Dr. C.___ vom 2 3. März 2021 ein ( Urk. 10/9 -10 ) und eröffnete der beh andelnden Psychiaterin danach mit Schreiben vom 2 4. März 2021, dass sie die Kostenübernahme weiter hin ablehne ( Urk. 10/8).

Die Kasse holte zur Diagnose einer ADHS-Symptomatik als massgeblicher Indi kation bei der behandelnden Psychiaterin med. prakt. B.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, den Bericht vom 3. März 2021 ein (Urk. 10/17) und unterbreitete die Angelegenheit anschliessend ihrem Vertrauensarzt Dr. med. C.___, Facharzt für Rechtsmedizin, der dazu seine Stellungnahme vom 5. März 2021 abgab ( Urk. 10/15 -16 ). Mit Schreiben an med. prakt. B.___ vom 8. März 2021 nahm die Kasse auf die auszugsweise wiedergegebene vertrau ens ärztliche Stellungnahme Bezug und teilte der Ärztin mit, dass sie gestützt darauf die Kostenübernahme für das Arzneimittel ELVANSE® ablehne ( Urk. 10/13). Med. prakt. B.___ liess der Kasse daraufhin mit Zuschrift vom 1 8. März 2021 ( Urk. 10/11) den Bericht des Sanatoriums D.___, Dr. med. E.___, Ober ärztin, und lic. phil. F.___, Neuropsychologin und Psychothera peu tin, vom 1 3. April 2011 über die damali ge ADHS-Abklärung zukommen ( Urk. 10/12) und machte ergänzende Ausführungen zur Behandlung ihrer Patien tin. Die Kasse holte die weitere Stellungnahme von Dr. C.___ vom 2 3. März 2021 ein ( Urk. 10/9 -10 ) und eröffnete der beh andelnden Psychiaterin danach mit Schreiben vom 2 4. März 2021, dass sie die Kostenübernahme weiter hin ablehne ( Urk. 10/8). Auf das Ersuchen der Versicherten, vertreten durch Z.___ des Sozial dienstes der Gemeinde Y.___, vom 6. April 2021 hin ( Urk. 10/7) kleidete die Krankenkasse ihren Entscheid in die Verfügung vom 1 2. April 2021 ( Urk. 10/6). Die Versicherte liess am 2 2. April 202 1 Einsprache erheben (Urk. 10/5), worauf die Kasse die n ochmalige Stellungnahme von Dr. C.___ vom 2 8. April 2021 einholte ( Urk. 10/3). Anschliessend wies sie die Einsprache mit Entscheid vom 3. Mai 2021 ab ( Urk. 2).

Auf das Ersuchen der Versicherten, vertreten durch Z.___ des Sozial dienstes der Gemeinde Y.___, vom 6. April 2021 hin ( Urk. 10/7) kleidete die Krankenkasse ihren Entscheid in die Verfügung vom 1 2. April 2021 ( Urk. 10/6). Die Versicherte liess am 2 2. April 202 1 Einsprache erheben (Urk. 10/5), worauf die Kasse die n ochmalige Stellungnahme von Dr. C.___ vom 2 8. April 2021 einholte ( Urk. 10/3). Anschliessend wies sie die Einsprache mit Entscheid vom 3. Mai 2021 ab ( Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 3. Mai 2021 liess X.___ durch Z.___ mit Eingabe vom 1. Mai 2 021 Beschwerde erheben mit dem sinn gemässen Antrag, die Krankenkasse Wädenswil habe die Kosten des Medika mentes ELVANSE® zu übernehmen ( Urk. 1). Die Kasse schloss i n der Beschwer deantwort vom 1 6. Juni 2021 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 9). Mit Ver fü gung vom 2 1. Juni 2021 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet ( Urk. 11). Die Beschwerdeführerin verzichtete mit Eingabe vom 1. Juli 2021 darauf, eine Replik zu erstatten ( Urk. 13), was der Beschwerdegegnerin am 8. Jul i 2021 mitgeteilt wurde ( Urk. 14 ). Das Gericht hat sodann von Amtes wegen die Fachinformationen der Takeda Pharma AG betreffend ELVANSE ® als Urk. 15 zu den Akten genommen.

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 3. Mai 2021 liess X.___ durch Z.___ mit Eingabe vom 1. Mai 2 021 Beschwerde erheben mit dem sinn gemässen Antrag, die Krankenkasse Wädenswil habe die Kosten des Medika mentes ELVANSE® zu übernehmen ( Urk. 1). Die Kasse schloss i n der Beschwer deantwort vom 1 6. Juni 2021 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 9). Mit Ver fü gung vom 2 1. Juni 2021 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet ( Urk. 11). Die Beschwerdeführerin verzichtete mit Eingabe vom 1. Juli 2021 darauf, eine Replik zu erstatten ( Urk. 13), was der Beschwerdegegnerin am 8. Jul i 2021 mitgeteilt wurde ( Urk. 14 ). Das Gericht hat sodann von Amtes wegen die Fachinformationen der Takeda Pharma AG betreffend ELVANSE ® als Urk. 15 zu den Akten genommen. Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten fü r die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme ver langt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirt schaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nach gewiesen sein muss. Nach Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejeni gen für die Leistungen nach Art. 25-33 KVG übernehmen.

1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten fü r die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme ver langt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirt schaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nach gewiesen sein muss. Nach Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejeni gen für die Leistungen nach Art. 25-33 KVG übernehmen. 1.2 Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen diene n ( Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistu ngen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel. Gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KVG erlässt das zuständige Departement des Bundes eine Liste der in der Rezeptur der Arzneimittel verwendeten Präparate, Wir k- und Hilfsstoffe mit Tarif. Ferner erstellt das zuständige Bundesamt gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mi t Preisen (Spezialitätenliste).

1.2 Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen diene n ( Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistu ngen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel. Gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KVG erlässt das zuständige Departement des Bundes eine Liste der in der Rezeptur der Arzneimittel verwendeten Präparate, Wir k- und Hilfsstoffe mit Tarif. Ferner erstellt das zuständige Bundesamt gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mi t Preisen (Spezialitätenliste). Gestützt auf Art. 65 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) kann ein Arzneimittel dann in die Spezialitätenliste aufgenommen werden, wenn es über eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swiss medic verfügt. Dabei kann mit der Aufnahme eines zugelassenen Arzneimittels in die Spezialitätenliste keine Leistungspflicht statuiert werden, die über die Grenzen der von der Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwendungs vorschriften hinausgeht; diese Indikationen und Anwendungsvorschriften stellen den Mindeststandard einer wirksamen und zweckmässigen Behandlung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG dar. Hingegen hat das Bundesamt gestützt auf Art. 73 KVV die Möglichkeit, für ein Arzneimittel, das es in die Spezialitätenlis te auf nimmt, eine weitergehende, über die heilmittelrechtliche Begrenzung hinausrei chende Limitierung festzulegen; diese kann sich insbesondere auf die Me nge oder die medizinischen Indikationen beziehen ( Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3. Auflage, Basel 2016, S. 622 Rz 701 f.; vgl. BGE 142 V 478 E. 6.2, 130 V 532 E. 3.3 und E. 5.2 ). Ist eine derartige zusätzliche Limitierung statuiert, so ist deren Einhaltung Voraussetzung für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (BGE 142 V 478 E. 6.2).

Gestützt auf Art. 65 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) kann ein Arzneimittel dann in die Spezialitätenliste aufgenommen werden, wenn es über eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swiss medic verfügt. Dabei kann mit der Aufnahme eines zugelassenen Arzneimittels in die Spezialitätenliste keine Leistungspflicht statuiert werden, die über die Grenzen der von der Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwendungs vorschriften hinausgeht; diese Indikationen und Anwendungsvorschriften stellen den Mindeststandard einer wirksamen und zweckmässigen Behandlung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG dar. Hingegen hat das Bundesamt gestützt auf Art. 73 KVV die Möglichkeit, für ein Arzneimittel, das es in die Spezialitätenlis te auf nimmt, eine weitergehende, über die heilmittelrechtliche Begrenzung hinausrei chende Limitierung festzulegen; diese kann sich insbesondere auf die Me nge oder die medizinischen Indikationen beziehen ( Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3. Auflage, Basel 2016, S. 622 Rz 701 f.; vgl. BGE 142 V 478 E. 6.2, 130 V 532 E. 3.3 und E. 5.2 ). Ist eine derartige zusätzliche Limitierung statuiert, so ist deren Einhaltung Voraussetzung für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (BGE 142 V 478 E. 6.2). Die Aufzählung in der Spezialitätenliste ist abschliessend (BGE 142 V 325 E. 2.2). In Art. 71a Abs. 1 und Art. 71b Abs. 1 KVV ist jedoch geregelt, unter welchen Voraussetzungen die obligatorische Krankenpflegeversicherung auch für Arznei mittel aufzukommen hat, die von der Swissmedic zwar zugelassen, aber nicht in die Spezialitätenliste aufgenommen worden sind ( Art. 71b Abs. 1 KVV), oder die zwar in der Spezialitätenliste enthalten sind, deren Anwendung aber ausserhalb der von der S wiss medic genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der in der Speziali t ätenliste festgelegten weitergehenden Limitierung liegt ( Art. 71a Abs. 1 KVV; vgl. BGE 142 V 325 E. 2.2 und 2.3 sowie Eugster, a.a.O., S. 532 f. Rz 417 ff.).

Die Aufzählung in der Spezialitätenliste ist abschliessend (BGE 142 V 325 E. 2.2). In Art. 71a Abs. 1 und Art. 71b Abs. 1 KVV ist jedoch geregelt, unter welchen Voraussetzungen die obligatorische Krankenpflegeversicherung auch für Arznei mittel aufzukommen hat, die von der Swissmedic zwar zugelassen, aber nicht in die Spezialitätenliste aufgenommen worden sind ( Art. 71b Abs. 1 KVV), oder die zwar in der Spezialitätenliste enthalten sind, deren Anwendung aber ausserhalb der von der S wiss medic genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der in der Speziali t ätenliste festgelegten weitergehenden Limitierung liegt ( Art. 71a Abs. 1 KVV; vgl. BGE 142 V 325 E. 2.2 und 2.3 sowie Eugster, a.a.O., S. 532 f. Rz 417 ff.). 2.

2. 2.1 Das Medikament ELVANSE® mit dem Wirkstoff Lisdexamphetamini dimesylas ist in der Spezialitätenliste unter der Kategorie « 0 1. Nervensystem » in der Gruppe « 01.1 0. Stimulanti a» und der Untergruppe « 01.10.20 Star ke Stimulantien » auf ge führt. Die Eintrag ung der bezogenen Dosierung von 30 mg pro Kapsel in einer Schachtel mit 30 Kapseln datiert vom 1. November 2014 und ist mit der folgen den Limitatio n versehen:

2.1 Das Medikament ELVANSE® mit dem Wirkstoff Lisdexamphetamini dimesylas ist in der Spezialitätenliste unter der Kategorie « 0 1. Nervensystem » in der Gruppe « 01.1 0. Stimulanti a» und der Untergruppe « 01.10.20 Star ke Stimulantien » auf ge führt. Die Eintrag ung der bezogenen Dosierung von 30 mg pro Kapsel in einer Schachtel mit 30 Kapseln datiert vom 1. November 2014 und ist mit der folgen den Limitatio n versehen: « Kinder und Jugendliche:

« Kinder und Jugendliche: Nur zur second-line Behandlung des ADHS, d.h. bei Unverträglichkeit, Kontra indikation oder nicht Ansprechen von Methylphenidat im Rahmen einer thera peutischen Gesamtstrategie. Wenn Patienten über 1 Jahr hinaus behandelt werde n, so hat eine erneute Überprüfung der Behandlungsnotwendigkeit durch einen Facharzt der Psychiatrie und Psychotherapie oder Pädiatrie mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS zu erfolgen.

Nur zur second-line Behandlung des ADHS, d.h. bei Unverträglichkeit, Kontra indikation oder nicht Ansprechen von Methylphenidat im Rahmen einer thera peutischen Gesamtstrategie. Wenn Patienten über 1 Jahr hinaus behandelt werde n, so hat eine erneute Überprüfung der Behandlungsnotwendigkeit durch einen Facharzt der Psychiatrie und Psychotherapie oder Pädiatrie mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS zu erfolgen. Erwachsene:

Erwachsene: Nur zur second-line Behandlung des ADHS, d.h. bei Unverträglichkeit, Kontra indi kation oder nicht Ansprechen von Methylphenidat im Rahmen einer thera peutischen Gesamtstrategie. Die Diagnosestellung und initiale Verordnung hat durch einen Facharzt der Psychiatrie und Psychotherapie oder Pädiatrie mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS zu erfolgen. Die Diagnose hat anhand der Kriterien resp. Richtlinien der Fachinformation zu erfolgen. Bei Erwachsenen müssen entsprechende Symptome bereits in der Kindheit bestanden haben. Wenn Patienten über 1 Jahr hinaus behandelt werden, so hat eine erneute Überprüfung der Behandlungsnotwendigkeit durch einen Facharzt der Psychiatrie und Psy chotherapie oder Pädiatrie mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS zu erfolgen. »

Nur zur second-line Behandlung des ADHS, d.h. bei Unverträglichkeit, Kontra indi kation oder nicht Ansprechen von Methylphenidat im Rahmen einer thera peutischen Gesamtstrategie. Die Diagnosestellung und initiale Verordnung hat durch einen Facharzt der Psychiatrie und Psychotherapie oder Pädiatrie mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS zu erfolgen. Die Diagnose hat anhand der Kriterien resp. Richtlinien der Fachinformation zu erfolgen. Bei Erwachsenen müssen entsprechende Symptome bereits in der Kindheit bestanden haben. Wenn Patienten über 1 Jahr hinaus behandelt werden, so hat eine erneute Überprüfung der Behandlungsnotwendigkeit durch einen Facharzt der Psychiatrie und Psy chotherapie oder Pädiatrie mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS zu erfolgen. » 2.2 Grundvoraussetzung für die Übernahme der Kosten des Medikamentes ELVANSE ® durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist damit gemäss der Limi tation in der Spezialitätenliste die Diagnose eines ADHS, also einer A ufmerk samkeits d efizi t-/ H yperaktivitäts s törung. Sodann wird in der Limitation festge halten, dass ELVANSE® nur subsidiär, bei Kontraindikation oder Unwirksamkeit einer Behandlung mit dem Wirkstoff Methylphenidat, zur Anwendung gelangen soll, dass die Diagnosestellung und zumindest die initial e Behandlung durch Ärztinnen oder Ärzte erfolgen muss, die auf die Krankheit ADHS spezialisiert sind, und dass bei Erwachsenen entsprechende Symptome bereits in der Kindheit vorhanden gewesen sein müss en. Es ist primär dieses letztgenannte Kriterium, das die Beschwerdegegnerin in Anlehnung an ihren Vertrauensarzt Dr. C.___ als nicht erfüllt erachtete; ihrer Auffassung nach ist es nicht rechts genüglich nachgewiesen, dass die Beschwerdeführerin bereits in ihrer Kindheit «entsprechende Sympt ome», also Symptome des ADHS gezeigt hatte ( Urk. 2, Urk. 9 S. 2, Urk. 10/3, Urk. 1 0/6, Urk. 10/8, Urk. 10/9, Urk. 10/13, Urk. 10/15 ).

2.2 Grundvoraussetzung für die Übernahme der Kosten des Medikamentes ELVANSE ® durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist damit gemäss der Limi tation in der Spezialitätenliste die Diagnose eines ADHS, also einer A ufmerk samkeits d efizi t-/ H yperaktivitäts s törung. Sodann wird in der Limitation festge halten, dass ELVANSE® nur subsidiär, bei Kontraindikation oder Unwirksamkeit einer Behandlung mit dem Wirkstoff Methylphenidat, zur Anwendung gelangen soll, dass die Diagnosestellung und zumindest die initial e Behandlung durch Ärztinnen oder Ärzte erfolgen muss, die auf die Krankheit ADHS spezialisiert sind, und dass bei Erwachsenen entsprechende Symptome bereits in der Kindheit vorhanden gewesen sein müss en. Es ist primär dieses letztgenannte Kriterium, das die Beschwerdegegnerin in Anlehnung an ihren Vertrauensarzt Dr. C.___ als nicht erfüllt erachtete; ihrer Auffassung nach ist es nicht rechts genüglich nachgewiesen, dass die Beschwerdeführerin bereits in ihrer Kindheit «entsprechende Sympt ome», also Symptome des ADHS gezeigt hatte ( Urk. 2, Urk. 9 S. 2, Urk. 10/3, Urk. 1 0/6, Urk. 10/8, Urk. 10/9, Urk. 10/13, Urk. 10/15 ). Die vorstehend zitierten, der Limitation in der Spezialitätenliste entnommenen Kriterien figurieren auch in den Fachinformationen der Takeda Pharma AG als Inhaberin der heilmittelrechtlichen Zulassung, auf welche die Swissmedic ver weist ( www.swissmedicinfo.ch, Präparatname ELVANSE® ; Urk. 1 5 S. 1 f.) ; es werden darin vergleichbare, sogar nahezu identische Formulierungen für die Indi kation einer Behandlung mit ELVANSE® verwendet. Es ist somit davon auszu gehen, dass das Bundesamt für Gesundheit in Bezug auf die genannten Kriterien mit der Limitation in der Spezialitätenliste nicht weiter gehen wollte, als es sich aus den Voraussetzungen ergibt, die von der Herstellerin formuliert worden und vom Zulassungsentscheid der Swissmedic umfasst sind. Soweit demnach die medi zinische Indikation für die Abgabe von ELVANSE® im Sinne der Fachin for mationen der Herstellerin als gegeben zu beurteilen wäre, so s tünde die Abga be auch im Einklang mit der Lim itation, wie sie in der Speziali t ätenliste festgelegt ist, und die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wäre gegeben. Es ist daher zu prüfen, wie es sich damit verhält.

Die vorstehend zitierten, der Limitation in der Spezialitätenliste entnommenen Kriterien figurieren auch in den Fachinformationen der Takeda Pharma AG als Inhaberin der heilmittelrechtlichen Zulassung, auf welche die Swissmedic ver weist ( www.swissmedicinfo.ch, Präparatname ELVANSE® ; Urk. 1 5 S. 1 f.) ; es werden darin vergleichbare, sogar nahezu identische Formulierungen für die Indi kation einer Behandlung mit ELVANSE® verwendet. Es ist somit davon auszu gehen, dass das Bundesamt für Gesundheit in Bezug auf die genannten Kriterien mit der Limitation in der Spezialitätenliste nicht weiter gehen wollte, als es sich aus den Voraussetzungen ergibt, die von der Herstellerin formuliert worden und vom Zulassungsentscheid der Swissmedic umfasst sind. Soweit demnach die medi zinische Indikation für die Abgabe von ELVANSE® im Sinne der Fachin for mationen der Herstellerin als gegeben zu beurteilen wäre, so s tünde die Abga be auch im Einklang mit der Lim itation, wie sie in der Speziali t ätenliste festgelegt ist, und die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wäre gegeben. Es ist daher zu prüfen, wie es sich damit verhält. 2.3

2.3 2.3.1 Die behandelnde P sychiaterin med. prakt. B.___ nannte im Bericht vom 3. März 2021 die psychiatrischen Diagnosen einer Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperakti vi tätsstörung und einer mittelschwer depressiven Episode mit somatischen Sympto men und ordnete diesen Diagnosen je den Diagnosecode der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen der Weltgesundheitsorganisation ( ICD-10 ) zu, nämlich der ADHS-Diagnose den Code F90.0 und der depressiven Störung den Code F32.11 ( Urk. 10/17 S. 1).

2.3.1 Die behandelnde P sychiaterin med. prakt. B.___ nannte im Bericht vom 3. März 2021 die psychiatrischen Diagnosen einer Aufmerksamkeitsdefizit- Hyperakti vi tätsstörung und einer mittelschwer depressiven Episode mit somatischen Sympto men und ordnete diesen Diagnosen je den Diagnosecode der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen der Weltgesundheitsorganisation ( ICD-10 ) zu, nämlich der ADHS-Diagnose den Code F90.0 und der depressiven Störung den Code F32.11 ( Urk. 10/17 S. 1). 2.3.2 Die Störungen nach den Codes F90-F9 9 sind in der ICD-10 unter der Überschrift «Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend» zusammengefasst. Die Störungen nach Code F90 sodann bilden die Gruppe der hyperkinetischen Störungen, zu der die «einfache Aktivitäts- und Aufmerksam keitsstörung» nach dem vorliegend zur Diskussion stehenden Code F90.0 gehört. Als Charakteristikum der gesamten Gruppe der hyperkinetischen Störungen wird in der ICD-10 ein früher Beginn, meist in den ersten fünf Lebensjahren, auf ge führt.

2.3.2 Die Störungen nach den Codes F90-F9 9 sind in der ICD-10 unter der Überschrift «Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend» zusammengefasst. Die Störungen nach Code F90 sodann bilden die Gruppe der hyperkinetischen Störungen, zu der die «einfache Aktivitäts- und Aufmerksam keitsstörung» nach dem vorliegend zur Diskussion stehenden Code F90.0 gehört. Als Charakteristikum der gesamten Gruppe der hyperkinetischen Störungen wird in der ICD-10 ein früher Beginn, meist in den ersten fünf Lebensjahren, auf ge führt. Dass Symptome des ADHS bereits in der Kindheit aufgetreten sind, ist somit V oraussetzung dafür, dass die Diagnose n nach ICD-10 F90 überhaupt gestellt werden dürfen, so auch die Diagnose nach ICD-10 F90. 0. Wenn daher in den Fachinformationen der Takeda Pharma AG die Indikation für die Behandlung mit ELVANSE® bei Erwachsenen davon abhängig gemacht wird, dass die Sympto matik bereits in der Kindheit begonnen hat ( Urk. 1 5 S. 2), so wird damit nichts anderes und auch nichts Weitergehende re s gesagt, als dass die Diagnose des ADHS gesichert sein muss und sie nur dann als gesichert gelten kann, wenn schon in der Kindheit entsprechende Symptome bestanden haben. I n einem weiteren Abschnitt der F achinformationen wird denn auch darauf hingewiesen, dass die D ia gnose entsprechend den jeweils anwendbaren DSM-Kriterien ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ) o der der jeweils anwendbaren ICD Klass i fikation gestellt werden und sich auf eine vollständige Anamnese und Unter suchung des Patienten stützen sollte ( Urk. 1 5 S. 2). A nders als für die inva liden versicherungsrechtliche Anerkennung eines ADHS als Geburtsgebrechen (vgl. Anhang Ziffer 404 der Verord nung über Geburtsgebrechen [ GgV ]) wird jedoch nicht verlangt, dass die Diagnose des ADHS bereits im Kindesalter gestellt und die Störung bereits im Kindesalter auch behand elt worden ist. Die I ndikation für die Behandlung mit ELVANSE® ist damit gestützt auf die Fachinformationen der Takeda Pharma AG auch dann zu bejahen, wenn sich aus eine r eingehende n Anamnese retrospektiv ausreichen de Hinweise auf einen Beginn der Störung in der Kind h eit ergeben.

Dass Symptome des ADHS bereits in der Kindheit aufgetreten sind, ist somit V oraussetzung dafür, dass die Diagnose n nach ICD-10 F90 überhaupt gestellt werden dürfen, so auch die Diagnose nach ICD-10 F90. 0. Wenn daher in den Fachinformationen der Takeda Pharma AG die Indikation für die Behandlung mit ELVANSE® bei Erwachsenen davon abhängig gemacht wird, dass die Sympto matik bereits in der Kindheit begonnen hat ( Urk. 1 5 S. 2), so wird damit nichts anderes und auch nichts Weitergehende re s gesagt, als dass die Diagnose des ADHS gesichert sein muss und sie nur dann als gesichert gelten kann, wenn schon in der Kindheit entsprechende Symptome bestanden haben. I n einem weiteren Abschnitt der F achinformationen wird denn auch darauf hingewiesen, dass die D ia gnose entsprechend den jeweils anwendbaren DSM-Kriterien ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ) o der der jeweils anwendbaren ICD Klass i fikation gestellt werden und sich auf eine vollständige Anamnese und Unter suchung des Patienten stützen sollte ( Urk. 1 5 S. 2). A nders als für die inva liden versicherungsrechtliche Anerkennung eines ADHS als Geburtsgebrechen (vgl. Anhang Ziffer 404 der Verord nung über Geburtsgebrechen [ GgV ]) wird jedoch nicht verlangt, dass die Diagnose des ADHS bereits im Kindesalter gestellt und die Störung bereits im Kindesalter auch behand elt worden ist. Die I ndikation für die Behandlung mit ELVANSE® ist damit gestützt auf die Fachinformationen der Takeda Pharma AG auch dann zu bejahen, wenn sich aus eine r eingehende n Anamnese retrospektiv ausreichen de Hinweise auf einen Beginn der Störung in der Kind h eit ergeben. 2.3.3 Als typische Auffälligkeiten von Störungen nach F90 sind in der ICD-10 ein Mangel an Ausdauer bei Beschäftigungen, die kognitiven Einsatz verlangen, eine Tendenz, von einer Tätigkeit zu einer anderen zu wechseln, ohne etwas zu Ende zu bringen, und eine desorganisierte, mang elhaft regulierte und überschiess ende Aktivität beschrieben. Hyperkinetische Kin der im Besonderen werden als oft achtlos und impulsiv charakterisiert, und es wird ihre Neigung zu Unfällen, zur Regelverletzung aus Unachtsamkeit und zu einem Mangel an norm aler Vorsicht und Zurückhaltung hervorgehoben. Die Beschwerdeführerin liess einräumen, dass keine medizinischen Unterlagen aus der Zeit ihrer Kindheit und Jugend vor handen seien, da sie damals im Ausland, in G.___ gelebt habe ( Urk. 1, Urk. 10/5, Urk. 13). Wie sie dabei richtig ausführen liess, stellt sich damit die Frage, ob sich die Diagnose eines ADHS mit Auftreten von charakteristischen Symptomen in der Kindheit anhand von anamnestischen Angaben retrospektiv verifizieren lässt.

2.3.3 Als typische Auffälligkeiten von Störungen nach F90 sind in der ICD-10 ein Mangel an Ausdauer bei Beschäftigungen, die kognitiven Einsatz verlangen, eine Tendenz, von einer Tätigkeit zu einer anderen zu wechseln, ohne etwas zu Ende zu bringen, und eine desorganisierte, mang elhaft regulierte und überschiess ende Aktivität beschrieben. Hyperkinetische Kin der im Besonderen werden als oft achtlos und impulsiv charakterisiert, und es wird ihre Neigung zu Unfällen, zur Regelverletzung aus Unachtsamkeit und zu einem Mangel an norm aler Vorsicht und Zurückhaltung hervorgehoben. Die Beschwerdeführerin liess einräumen, dass keine medizinischen Unterlagen aus der Zeit ihrer Kindheit und Jugend vor handen seien, da sie damals im Ausland, in G.___ gelebt habe ( Urk. 1, Urk. 10/5, Urk. 13). Wie sie dabei richtig ausführen liess, stellt sich damit die Frage, ob sich die Diagnose eines ADHS mit Auftreten von charakteristischen Symptomen in der Kindheit anhand von anamnestischen Angaben retrospektiv verifizieren lässt. Med. prakt. B.___ wies für die psychiatrische Anamnese auf den Bericht des Sanatoriums D.___ vom 1 3. April 2011 hin ( Urk. 10/12), wohin sie ihre Patientin im Frühjahr 2011 zur ADHS-Abklärung verwiesen hatte, nachdem sie entsprechende S ymptome hatte beob achten können (vgl. Urk. 10/17 ). Die Ärztin und die Neuropsychologin des Sanatoriums D.___ gaben im Bericht die Schil derungen der Beschwerdeführerin wieder, sie sei ein fleissiges Kind gewesen, habe jedoch nicht gut lernen können und habe grosse Schwierigkeiten ge habt, in der Schule aufzupassen; ferner habe sie zeitlebens viele Ba gate llunfälle gehabt und habe schon immer Mühe gehabt, sich an Regeln zu halten und Strukturen einzuh alten ( Urk. 10/12 S. 1). Zur Situation im Erwachsenenalter berichtete die Be schwerdeführerin den Fachpersonen des Sanatoriums D.___, s ie habe beim Autofahren Mühe, die Geschwindigkeitsbeschränkungen zu beachten, und sei ferner immer «im Stress» mit Terminen, vergesse viel und habe generell Schwie rig keiten mit der Administration ( Urk. 10/12 S. 2). Die Fachpersonen des Sanato riums D.___ ergänzten sodann die freien anamnestischen Angaben der Be schwer deführerin durch Angaben im Rahmen von standardisierten, ADHS spezi fi sche n Fragebogen (Wender- Reimherr -Interview, WURS-k, ADD Brown-Skala) und hielten anschliessend fest, sie erachteten die Kriterien für ein ADHS des Erwachsenenalters nach ICD-10 F90.0, in der Kindheit nicht diagnostiziert, auf grund der eigen- und fremdanamnestischen Angaben als erfüllt ( Urk. 10/12 S. 2).

Med. prakt. B.___ wies für die psychiatrische Anamnese auf den Bericht des Sanatoriums D.___ vom 1 3. April 2011 hin ( Urk. 10/12), wohin sie ihre Patientin im Frühjahr 2011 zur ADHS-Abklärung verwiesen hatte, nachdem sie entsprechende S ymptome hatte beob achten können (vgl. Urk. 10/17 ). Die Ärztin und die Neuropsychologin des Sanatoriums D.___ gaben im Bericht die Schil derungen der Beschwerdeführerin wieder, sie sei ein fleissiges Kind gewesen, habe jedoch nicht gut lernen können und habe grosse Schwierigkeiten ge habt, in der Schule aufzupassen; ferner habe sie zeitlebens viele Ba gate llunfälle gehabt und habe schon immer Mühe gehabt, sich an Regeln zu halten und Strukturen einzuh alten ( Urk. 10/12 S. 1). Zur Situation im Erwachsenenalter berichtete die Be schwerdeführerin den Fachpersonen des Sanatoriums D.___, s ie habe beim Autofahren Mühe, die Geschwindigkeitsbeschränkungen zu beachten, und sei ferner immer «im Stress» mit Terminen, vergesse viel und habe generell Schwie rig keiten mit der Administration ( Urk. 10/12 S. 2). Die Fachpersonen des Sanato riums D.___ ergänzten sodann die freien anamnestischen Angaben der Be schwer deführerin durch Angaben im Rahmen von standardisierten, ADHS spezi fi sche n Fragebogen (Wender- Reimherr -Interview, WURS-k, ADD Brown-Skala) und hielten anschliessend fest, sie erachteten die Kriterien für ein ADHS des Erwachsenenalters nach ICD-10 F90.0, in der Kindheit nicht diagnostiziert, auf grund der eigen- und fremdanamnestischen Angaben als erfüllt ( Urk. 10/12 S. 2). Diese Ausführungen im Bericht des Sanatoriums D.___ lassen die Diagnose eines ADHS nach den Kriterien von ICD-10 F90.0 als genügend zuverlässig erscheinen im Hinblick auf die Indikation für eine Behandlung mit dem Medi kament ELVANSE®. Dem Vertrauensarzt Dr. C.___ ist zwar darin zuzu stimmen (vgl. Urk. 10/9 S. 2 und Urk. 10/ 3 S. 3), dass die fremdanamnestischen Angaben, die im Bericht des Sanatoriums D.___ erwähnt sind, nicht voll s tändig verifizierbar sind, da die Personen, die den einschlägigen Fragebog en ausgefüllt haben, nicht bezeichnet sind und die Berichterstatterin nen einräumten, dass zumindest die Angaben der einen der beiden Auskunftspersonen näher über prüft wer den müssten (vgl. Urk. 10/12 S. 2). Es ist indessen darauf hinzuweisen, dass Gegenstand der Diagnostik im Jahr 2011 nicht eine Gesundheitss törung war, die lediglich in der Vergangenheit lag und in der Zwischenzeit abgeheilt war, sondern dass es galt, eine 2011 aktuell gewesene und von der behandelnden Psychiaterin beobachtete S ymptomatik anhand der Kindheitsanamnese richtig einzuordnen. Diese Einordnung, mit der die Fachpersonen des Sanatoriums D.___ die Vermutung der behandelnden Psychiaterin bestätigten, muss als gelun gen beurteilt werden; es ist davon auszugehen, dass diese Fachpersonen aufgrund ihrer spezialisierten Kenntnisse in der Erhebung der massgeblichen K riterien, namentlich auch in Bezug auf die Erfragung von Symptomen in weiter zurück liegenden Zeiträumen, geübt waren. Da die Symptomatik des Weiteren zur vor liegend zu beurteilenden Zeit fortbestand, muss die Diagnose des ADHS nach ICD-10 F90.0 nach wie vor als mit überwiegender Wahrs c heinlichkeit gesichert erachtet werden. Damit ist die Grundvoraussetzung eines lege artis diagnosti zierten ADHS für eine indizierte Behandlung mit ELVANSE® und damit auch für eine Übernahme der Kosten des Medikamentes durch die obligatorische Kranken pflegeversicherung gegeben.

Diese Ausführungen im Bericht des Sanatoriums D.___ lassen die Diagnose eines ADHS nach den Kriterien von ICD-10 F90.0 als genügend zuverlässig erscheinen im Hinblick auf die Indikation für eine Behandlung mit dem Medi kament ELVANSE®. Dem Vertrauensarzt Dr. C.___ ist zwar darin zuzu stimmen (vgl. Urk. 10/9 S. 2 und Urk. 10/ 3 S. 3), dass die fremdanamnestischen Angaben, die im Bericht des Sanatoriums D.___ erwähnt sind, nicht voll s tändig verifizierbar sind, da die Personen, die den einschlägigen Fragebog en ausgefüllt haben, nicht bezeichnet sind und die Berichterstatterin nen einräumten, dass zumindest die Angaben der einen der beiden Auskunftspersonen näher über prüft wer den müssten (vgl. Urk. 10/12 S. 2). Es ist indessen darauf hinzuweisen, dass Gegenstand der Diagnostik im Jahr 2011 nicht eine Gesundheitss törung war, die lediglich in der Vergangenheit lag und in der Zwischenzeit abgeheilt war, sondern dass es galt, eine 2011 aktuell gewesene und von der behandelnden Psychiaterin beobachtete S ymptomatik anhand der Kindheitsanamnese richtig einzuordnen. Diese Einordnung, mit der die Fachpersonen des Sanatoriums D.___ die Vermutung der behandelnden Psychiaterin bestätigten, muss als gelun gen beurteilt werden; es ist davon auszugehen, dass diese Fachpersonen aufgrund ihrer spezialisierten Kenntnisse in der Erhebung der massgeblichen K riterien, namentlich auch in Bezug auf die Erfragung von Symptomen in weiter zurück liegenden Zeiträumen, geübt waren. Da die Symptomatik des Weiteren zur vor liegend zu beurteilenden Zeit fortbestand, muss die Diagnose des ADHS nach ICD-10 F90.0 nach wie vor als mit überwiegender Wahrs c heinlichkeit gesichert erachtet werden. Damit ist die Grundvoraussetzung eines lege artis diagnosti zierten ADHS für eine indizierte Behandlung mit ELVANSE® und damit auch für eine Übernahme der Kosten des Medikamentes durch die obligatorische Kranken pflegeversicherung gegeben. 2.3.4 Die behandelnde Psychiaterin med. prakt. B.___ tat sodann im Bericht vom 3. März 2021 dar, die Beschwerdeführerin sei zunächst mit den Medikamenten Ritalin und Concerta behandelt worden, wegen un genügender Wirksamkeit sei jedoch die Umstellung auf Elvanse erfolgt ( Urk. 10/17 S. 2). Bei RITALIN® und CONCERTA® handelt es sich um Arzneimittel mit dem Wirkstoff Methylphenidat ( vgl. die Fachinformationen der Zulassungsinhaber, abrufbar unter www.swiss medicinfo.ch ). D amit ist auch das Kriterium erfüllt, dass keine Behandlung mit Methylphenidat in Betracht kommen darf, damit eine Behandlung mit ELVANSE® indiziert und damit eine P flichtleistung ist (vgl. Urk. 12 S. 1 und S. 2 und die Limitation in der Spezialitätenliste). Dies es Kriterium wurde auch von Dr. C.___ nicht in Frage gestellt.

2.3.4 Die behandelnde Psychiaterin med. prakt. B.___ tat sodann im Bericht vom 3. März 2021 dar, die Beschwerdeführerin sei zunächst mit den Medikamenten Ritalin und Concerta behandelt worden, wegen un genügender Wirksamkeit sei jedoch die Umstellung auf Elvanse erfolgt ( Urk. 10/17 S. 2). Bei RITALIN® und CONCERTA® handelt es sich um Arzneimittel mit dem Wirkstoff Methylphenidat ( vgl. die Fachinformationen der Zulassungsinhaber, abrufbar unter www.swiss medicinfo.ch ). D amit ist auch das Kriterium erfüllt, dass keine Behandlung mit Methylphenidat in Betracht kommen darf, damit eine Behandlung mit ELVANSE® indiziert und damit eine P flichtleistung ist (vgl. Urk. 12 S. 1 und S. 2 und die Limitation in der Spezialitätenliste). Dies es Kriterium wurde auch von Dr. C.___ nicht in Frage gestellt. Hingegen bezweifelte Dr. C.___ in seiner Stellungnahme vom 5. März 2021 das Bestehen der weitere n Indikations- und Leistungsvoraussetzung, dass die Behandlung mit ELVANSE® im Rahmen einer therapeutischen Gesamt stra te gie erfolgt ( Urk. 1 5 S. 1 und die Limitation in der Spezialitätenliste), und stützte sich dabei auf die Angabe von med. prakt. H.___ im Bericht vom 3. März 2021, dass die Beschwerdeführerin das Medikament nicht ununterbrochen einnehme, sondern sporadisch tage- oder wochenweise pausiere ( Urk. 10/17 S. 2). Diese Aus sage lässt indessen entgegen der Auffassung von Dr. C.___ ( Urk. 10/15 S. 1; vgl. auch Urk. 10/3 S. 3) nicht den Schluss zu, die Einnahme des Medika mentes sei dem Gutdünken der Beschwerdeführerin überlassen. Denn med. prakt. B.___ sprach, anders als Dr. C.___ dies wiedergab ( Urk. 10/15 S. 1), nicht etwa von einer nur sporadischen Medikamenteneinnahme, sondern von sporadischen Pausen in der Medikamenteneinnahme, und führte hierzu am 1 8. März 2021 näher aus, dass das tage- beziehungsweise wochenweise Pausieren den unerwünschten Gewöhnungsprozess beziehungsweise Wirkungsve rlust zu reduzieren vermöge und der gelegentliche Verzicht auf die Einnahme mit ih r ab gesprochen sei (Urk. 10/11). Das Pausieren deutet daher in diesem Zusam men hang nicht auf das Fehlen eines Behandlungskonzeptes hin, sondern erscheint gerade als Teil eines solchen. Ferner ist das Vorliegen eines Behandlungs kon zeptes auch daraus ersichtlich, dass die medikamentöse Behandlung mit ELVANSE® gemäss den Ausführungen von med. prakt. B.___ vom 3. März 2021 eingebettet ist in eine regelmässige, auch psychotherapeutische Behandlung in der Praxis ( Urk. 10/17 S. 1).

Hingegen bezweifelte Dr. C.___ in seiner Stellungnahme vom 5. März 2021 das Bestehen der weitere n Indikations- und Leistungsvoraussetzung, dass die Behandlung mit ELVANSE® im Rahmen einer therapeutischen Gesamt stra te gie erfolgt ( Urk. 1 5 S. 1 und die Limitation in der Spezialitätenliste), und stützte sich dabei auf die Angabe von med. prakt. H.___ im Bericht vom 3. März 2021, dass die Beschwerdeführerin das Medikament nicht ununterbrochen einnehme, sondern sporadisch tage- oder wochenweise pausiere ( Urk. 10/17 S. 2). Diese Aus sage lässt indessen entgegen der Auffassung von Dr. C.___ ( Urk. 10/15 S. 1; vgl. auch Urk. 10/3 S. 3) nicht den Schluss zu, die Einnahme des Medika mentes sei dem Gutdünken der Beschwerdeführerin überlassen. Denn med. prakt. B.___ sprach, anders als Dr. C.___ dies wiedergab ( Urk. 10/15 S. 1), nicht etwa von einer nur sporadischen Medikamenteneinnahme, sondern von sporadischen Pausen in der Medikamenteneinnahme, und führte hierzu am 1 8. März 2021 näher aus, dass das tage- beziehungsweise wochenweise Pausieren den unerwünschten Gewöhnungsprozess beziehungsweise Wirkungsve rlust zu reduzieren vermöge und der gelegentliche Verzicht auf die Einnahme mit ih r ab gesprochen sei (Urk. 10/11). Das Pausieren deutet daher in diesem Zusam men hang nicht auf das Fehlen eines Behandlungskonzeptes hin, sondern erscheint gerade als Teil eines solchen. Ferner ist das Vorliegen eines Behandlungs kon zeptes auch daraus ersichtlich, dass die medikamentöse Behandlung mit ELVANSE® gemäss den Ausführungen von med. prakt. B.___ vom 3. März 2021 eingebettet ist in eine regelmässige, auch psychotherapeutische Behandlung in der Praxis ( Urk. 10/17 S. 1). Die weiteren Voraussetzungen für eine Indikation der Abgabe von ELVANSE® und für die Kostenübernahme im Rahmen der Limitation in der Speziali t ätenliste sind nicht umstritten. Insbesondere ist med. prakt. B.___ Fachärztin der Psychia trie und Psychotherapie und gemäss ihrem Bericht vom 3. März 2021 auf die Behandlung von ADHS spezialisiert ( Urk. 10/17 S. 1), sodass auch das Kriterium der jährlichen Überprüfung der Behandlungsnotwendigkeit durch eine für diese Störungen qualifizierte Fachperson erfüllt ist. Es besteht daher kein Anlass, für den hier zu beurteilenden Zeitraum bis zum Erlass des angefochtenen Ein spra cheentscheids vom 3. Mai 2021 die Wirksamkeit der Behandlung mit ELVANSE® in Frage zu stellen.

Die weiteren Voraussetzungen für eine Indikation der Abgabe von ELVANSE® und für die Kostenübernahme im Rahmen der Limitation in der Speziali t ätenliste sind nicht umstritten. Insbesondere ist med. prakt. B.___ Fachärztin der Psychia trie und Psychotherapie und gemäss ihrem Bericht vom 3. März 2021 auf die Behandlung von ADHS spezialisiert ( Urk. 10/17 S. 1), sodass auch das Kriterium der jährlichen Überprüfung der Behandlungsnotwendigkeit durch eine für diese Störungen qualifizierte Fachperson erfüllt ist. Es besteht daher kein Anlass, für den hier zu beurteilenden Zeitraum bis zum Erlass des angefochtenen Ein spra cheentscheids vom 3. Mai 2021 die Wirksamkeit der Behandlung mit ELVANSE® in Frage zu stellen. 2.4 Damit ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 3. Mai 2021 in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben, und es ist festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten des Medikamentes ELVANSE® zu übernehmen hat.

2.4 Damit ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 3. Mai 2021 in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben, und es ist festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten des Medikamentes ELVANSE® zu übernehmen hat. Bei diesem Ausgang des Verfahrens kommt dem Umstand, dass offenbar bereits die frühere Krankenkasse der Beschwerdeführerin für die Kosten dieses Medika mentes aufgekommen ist (vgl. Urk. 1 und Urk. 3 ), keine Bedeutung zu, die über die vorstehend erörterten Argumente hinausgeht.

Bei diesem Ausgang des Verfahrens kommt dem Umstand, dass offenbar bereits die frühere Krankenkasse der Beschwerdeführerin für die Kosten dieses Medika mentes aufgekommen ist (vgl. Urk. 1 und Urk. 3 ), keine Bedeutung zu, die über die vorstehend erörterten Argumente hinausgeht. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 3. Mai 2021 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Krankenkasse Wädenswil die Kosten des Medikamentes ELVANSE® zu übernehmen hat.

1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 3. Mai 2021 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Krankenkasse Wädenswil die Kosten des Medikamentes ELVANSE® zu übernehmen hat. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Gemeinde Y.___, Sozialdienst, Z.___, unter Beilage einer Kopie von Urk. 1 5

Gemeinde Y.___, Sozialdienst, Z.___, unter Beilage einer Kopie von Urk. 1 5 - Stiftung Krankenkasse Wädenswil unter Beilage einer Kopie von Urk. 1 5

Stiftung Krankenkasse Wädenswil unter Beilage einer Kopie von Urk. 1 5 - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

FehrKobel