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Nous présentons ici un exposé succinct des dernières innovations thérapeutiques en matière de cardiologie interventionnelle. Nous envisageons les différentes stratégies utilisées pour prévenir la resténose et les nouveautés en matière de design des stents, du traitement médicamenteux associé et enfin du traitement en cas d'infarctus myocardique aigu. Dans la seconde partie, nous aborderons les techniques percutanées de fermeture du foramen ovale et de valvuloplastie.
La cardiologie interventionnelle est un domaine pour lequel les innovations techniques et pharmacologiques se succèdent à une vitesse impressionnante et ce dynamisme se traduit par une abondante littérature. Cet article résume les acquisitions récentes, en particulier celles susceptibles d'influencer notre pratique quotidienne.
Prévention de la resténose
A l'échelle mondiale, plus d'un million et demi de procédures d'angioplastie coronarienne sont réalisées annuellement comme traitement de la maladie coronarienne.1 L'angioplastie avec pose de stent endocoronaire combinée à une anti-agrégation plaquettaire réduit le «remodeling» artériel négatif, améliore le pronostic à court et à long terme mais peut se compliquer d'une prolifération néo-intimale excessive engendrant la resténose intra-stent. Le taux de resténose angiographique après stenting coronarien varie de 15 à 20% dans les lésions simples mais peut atteindre 30 à 60% en cas de lésions plus complexes. Afin de prévenir la resténose, différentes stratégies thérapeutiques ont été testées.
Les premières approches concernent des médicaments administrés par voie orale tels que des anti-agrégants plaquettaires, des anti-coagulants, des inhibiteurs calciques, des inhibiteurs de l'enzyme de conversion, des hypolipémiants, des anti-oxydants ou encore des inhibiteurs de facteurs de croissance plaquettaires. Ces substances n'ont pas reproduit les résultats prometteurs d'études expérimentales et ont donc échoué dans leur objectif de prévention de la resténose.
Comparant la croissance cellulaire tumorale à la prolifération tissulaire observée dans l'hyperplasie intimale, des drogues immunosuppressives agissant localement ont été évaluées. Evitant une toxicité systémique, le médicament fixé sur un stent implanté au site vasculaire lésé, arrive à une concentration locale effective pour une période déterminée. Pour le sirolimus (Rapamycine®), l'étude RAVEL2 a rapporté un taux de resténose angiographique à six mois exceptionnel puisque nul dans le bras stent enrobé contre 26,6% dans le groupe stent ordinaire, sans thrombose subaiguë. Ce bénéfice persiste après deux ans de suivi.
L'étude SIRIUS (lésions coronariennes complexes ; 1100 patients) a en grande partie confirmé ces résultats favorables. Actuellement, le facteur le plus limitatif à l'utilisation de ce stent enrobé est son coût (2200 ¤, stent classique 600 ¤). L'impact économique lié à la resténose par rapport au coût des stents à enrobage dans le traitement de la maladie pluritronculaire devrait être évalué avant l'utilisation systématique de cette technique (étude ARTS II, en cours).
Le paclitaxel, étudié dans le programme des études TAXUS (TAXUS I et II3), a aussi montré un taux de resténose nul à six mois sans événement thrombotique. TAXUS III,4 évalue ce stent dans le traitement de la resténose intra-stent (trente patients). Les résultats préliminaires indiquent un taux d'événement cardiovasculaire à six mois de 17%. Cette stratégie thérapeutique pourrait trouver sa place dans cette indication. D'autres drogues attachées directement sur le stent, sans polymère (afin de minimiser tout effet inhérent à sa présence) sont en cours d'évaluation avec des résultats parfois contradictoires. La présence du polymère constitue cependant un système de «sécurité» permettant une libération contrôlée et prévisible de la drogue administrée. D'autres enrobages ont par contre provoqué des effets secondaires graves comme des thromboses ou des resténoses tardives, ou encore la formation d'anévrisme (actinomycine, taxane, batimastat).
Une méta-analyse5 incluant vingt-huit études (3012 patients) a étudié les résultats de six modalités thérapeutiques du traitement de la resténose intra-stent (stent in stent, athérectomie rotationnelle, angioplastie par ballon, athérectomie directionnelle, laser excimer et irradiation endocoronaire). L'évolution clinique ne diffère pas entre les diverses thérapeutiques à l'exception d'une réduction relative de 17% du risque d'incident majeur après ajustement en faveur de la brachythérapie. Ceci peut paraître peu par rapport à la réduction de 35% obtenue dans les études de brachythérapie (b et g) ; cette méta-analyse n'inclut toutefois que quatre études de brachythérapie qui, jusqu'à présent, est la seule modalité à avoir fourni des résultats favorables.
L'amélioration de la structure des stents (flexibilité supérieure, implantation facilitée) tout en conservant les caractéristiques structurelles indispensables (force radiale, support de plaque, flexibilité, etc.) a entraîné une augmentation du nombre d'implantations dans des indications anatomiques et cliniques de plus en plus étendues. Les tailles des stents disponibles sont aussi de plus en plus petites en terme de diamètre.
Parmi les stents disponibles, plus de quarante designs différents existent avec des innovations permanentes (closed-cell design, open-cell design ou design combiné, slotted-tube design, sinusoidal-ring design, etc.). A coté du design, le matériau même du stent fait l'objet de recherches intensives. La plupart des stents actuels sont constitués de métal 316 L stainless mais des constituants alternatifs (nitinol, or, chrome-cobalt, tantalum, etc.) sont évalués dans le but de réduire la quantité de métal et de minimiser ainsi l'inflammation induite par le corps étranger. L'utilisation de stents couverts d'une membrane de dacron a également émergé dans certaines indications plus spécifiques (greffons veineux dégénérés, anévrisme coronaire natif, perforation coronarienne postangioplastie).
Enfin, l'idée de remplacer la composante métallique par un polymère biodégradable est à nouveau relancée. Si le premier polymère testé (poly-L-lactide) a donné des résultats décevants (resténose excessive), les recherches ont repris en utilisant cette plate-forme imprégnée de drogues antiprolifératives ou pour transférer des gènes spécifiques.
Anti-agrégation et angioplastie coronarienne
Le clopidogrel (Plavix®), inhibiteur sélectif et irréversible des récepteurs plaquettaires à l'ADP, appartient à la famille des thienopiridines et a été évalué en administration préventive avant angioplastie dans deux études randomisées publiées récemment.
Dans PCI-CURE (syndrome coronarien instable),6 l'administration à long terme de clopidogrel après angioplastie est associée à un taux inférieur de mort cardiovasculaire, d'infarctus myocardique ou d'intervention de revascularisation (p = 0,03) avec une réduction de 31% de décès cardiovasculaires ou d'infarctus myocardique (p = 0,002), sans différence significative quant à la survenue de saignements majeurs (p = 0,64).
Dans CREDO7 (2116 patients subissant une angioplastie élective), on retrouve, à un an, un bénéfice comparable pour les patients traités au long terme par clopidogrel. Le pré-traitement par clopidogrel diminue le risque combiné à vingt-huit jours uniquement chez les patients recevant du clopidogrel dans les six heures précédant l'angioplastie (réduction du risque relatif de 38,6% ; 95% d'intervalle de confiance, - 1,6% à 62,9% ; p = 0,051).
Suite à la publication de LIPS8 en juin 2002, il serait légitime de traiter les patients dilatés avec de la fluvastatine ou vraisemblablement toute autre statine. Dans cette étude de prévention après première angioplastie, on observe une réduction du risque d'accidents cardiaques majeurs de 22% après un suivi de quatre ans et ce, indépendamment du taux de cholestérol initial.
Angioplastie primaire
Définie comme une angioplastie sans traitement fibrinolytique préalable, elle constitue à l'heure actuelle l'option thérapeutique idéale si elle peut être réalisée dans les 90 minutes qui suivent le premier contact médical. Cela nécessite une équipe médicale et paramédicale entraînée puisque l'on sait depuis peu, que la mortalité est inférieure dans les centres à gros volume. Pour les patients admis dans un centre ne disposant pas de l'angioplastie, la technique de reperfusion sera choisie en fonction des possibilités de transfert dans un délai raisonnable (9
Protection embolique
L'angioplastie avec ou sans stent est parfois compliquée d'embolisation distale surtout lors du traitement de greffon veineux dégénéré ou de vaisseau thrombosé dans l'infarctus aigu. Afin de prévenir cette complication, des systèmes de protection embolique ont été développés et évalués. Le Filterwire® est un filtre distal en polyuréthane capturant les débris permettant un succès procédural de 92% avec un flux ralenti dans 36% et un no-reflow dans 2,8%.10 L'Angioguard® et le Percusurge® sont deux autres dispositifs utilisés et évalués dans des registres dont les résultats semblent aussi favorables. Cependant aucune étude randomisée n'est encore disponible, qu'elle compare ces dispositifs entre eux ou aux techniques classiques, notamment dans le traitement de l'infarctus aigu.
Transplantation de cellules souches progénitrices et régénération dans l'infarctus myocardique aigu
La reperfusion de l'artère occluse dans l'infarctus aigu réduit la mortalité précoce et a contribué à une amélioration nette du pronostic à long terme. Malgré une restauration rapide du flux sanguin, la décompensation cardiaque secondaire reste péjorative survenant suite au remodelage ventriculaire gauche, caractérisé par l'expansion de la zone initiale infarcie puis par la dilatation du ventricule gauche.
Promouvoir la régénération des myocytes cardiaques et stimuler une néovascularisation dans la zone infarcie devraient permettre d'éviter le processus de remodelage ventriculaire gauche. L'administration intraveineuse de cellules adultes progénitrices entraîne une amélioration de la fonction cardiaque après infarctus myocardique expérimental mais la faisabilité et l'innocuité d'administration intra-coronarienne de cellules autologues progénitrices chez des humains présentant des infarctus myocardiques spontanés n'étaient pas encore démontrées.
Assmus et coll.11 ont étudié l'effet de l'administration de cellules dérivées de la moelle osseuse ou de cellules progénitrices dérivées du sang circulant injectées directement dans l'artère responsable de l'infarctus 4,3 ± 1,5 jours après l'accident inaugural. A quatre mois, on observe une augmentation significative de la fraction d'éjection ventriculaire gauche, une amélioration de la contractilité régionale de la zone infarcie et une réduction du volume télédiastolique et télésystolique. Aucune différence n'a été notée entre cellules dérivées du sang et celles dérivées de la moelle osseuse. Cette procédure semble donc réduire le remodeling postinfarctus, ouvrant ainsi la voie à de nouvelles thérapies de l'infarctus aigu et de la prévention de ses complications tardives.
Fermeture percutanée du foramen ovale perméable (FOP)
Les patients aux antécédents d'embolie paradoxale porteurs d'un FOP présentent un risque de récidive d'accident thromboembolique systémique (3,2% par an).12
La prise en charge thérapeutique consiste soit en une anticoagulation à long terme, soit en une fermeture chirurgicale ou percutanée. Martin et coll.13 rapportent les résultats chez cent dix patients traités par cette technique avec un succès de procédure de 100% sans décès hospitalier mais avec une seule tamponnade (0,9%) et la migration du système d'occlusion nécessitant une intervention chirurgicale dans un autre cas. Au terme du suivi moyen de 2,3 ans, le risque annuel de récidive est de 0,9% ; quatre patients (3,6%) ont subi une réintervention pour mal alignement du système ou persistance d'un shunt significatif. A un et cinq ans, 96% et 90% respectivement des patients étaient indemnes d'accident embolique récurrent ; ceci démontre que la technique, réalisée par une équipe entraînée, est efficace : taux élevé de succès procédural, taux faible de récidive thromboembolique systémique et taux faible de complication. Ceci doit être confirmé dans des études contrôlées.
La première implantation percutanée d'une valve aortique prothétique chez l'humain a été récemment rapportée.14 Une prothèse faite de trois feuilles de péricarde bovin montée sur un stent expansible par ballon a été développée. Après implantation, le gradient moyen transvalvulaire chuta à 6 mmHg (surface : 1,9 cm2), les ostia coronaires restant perméables avec une fuite paravalvulaire modérée. Le fonctionnement de la prothèse est resté correct durant le suivi et l'évolution clinique fut améliorée mais le patient mourut de complications non cardiaques après dix-sept semaines. L'indication actuelle reste réservée pour des patients où une chirurgie classique est formellement contre-indiquée. Une extension des indications peut être envisagée lorsque la technique sera améliorée et validée.