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Ösophaguserkrankungen
Werner Schwizer
Achalasie
Im Rahmen einer regionalen Erhebung in der kanadischen Provinz Alberta blieb die Inzidenzrate der Achalasie über die Jahre 1996 bis 2007 mit jährlich 1,6 Neuerkrankungen pro 100'000 Einwohner ungefähr konstant, während die Prävalenz von 2,5 Fällen pro 100'000 Einwohner im Jahr 1996 auf 10,8 Fälle pro 100'000 Einwohner im Jahr 2007 anstieg und die Mortalität bei den an Achalasie leidenden Patienten gegenüber den Kontrollpersonen signifikant erhöht war [1]. Bei der Behandlung der Achalasie führte die Heller-Myotomie mit anschliessender laparoskopischer Fundoplikation in einer US-amerikanischen Multizenterstudie mit 60 Patienten zu einer deutlichen Besserung der Dysphagie und der Regurgitation, wobei sich die anteriore Fundoplikation nach Dor und die partielle posteriore Fundoplikation nach Toupet als therapeutisch gleichwertig erwiesen [2]. Gemäss den Resultaten einer indischen Studie mit 51 Patienten, die aufgrund des Befundes der hochauflösenden Ösophagusmanometrie in die drei Subtypen der Achalasie eingeteilt wurden, litten Patienten mit einer Achalasie vom Typ I und II häufiger an Dysphagie und Regurgitation als Patienten mit dem Typ III, die im Vergleich zu den Patienten mit einer Achalasie vom Typ I oder II öfter Brustschmerzen hatten. Die Patienten mit einer Achalasie vom Typ II sprachen in 90 Prozent der Fälle und damit signifikant besser auf die Ballondilatation an als die Patienten mit einer Achalasie vom Typ I oder Typ III, bei denen die Ansprechraten lediglich 63 beziehungsweise 33 Prozent betrugen [3].
Eosinophile Ösophagitis
Nach den aktuellen Richtlinien der American Gastroenterology Association wird bei Patienten mit Dysphagie wegen der vergleichsweise hohen Prävalenz der eosinophilen Ösophagitis die Entnahme von Biopsien empfohlen, wogegen bei Patienten mit einer refraktären symptomatischen Refluxkrankheit ohne Dysphagie die Biopsie nicht als angezeigt erachtet wird [4]. Zur Frage nach der Kosteneffizienz der endoskopischen Biopsie zeigt eine Modellrechnung für eine Kohorte von 35-jährigen Patienten mit einer gegenüber Protonenpumpeninhibitoren refraktären gastrointestinalen Refluxkrankheit ohne Dysphagie, dass sich die Kosten der Biopsie auf weniger als 50'000 US-Dollar pro gewonnenem qualitätskorrigiertem Lebensjahr belaufen, falls die Prävalenz der eosinophilen Ösophagitis mehr als 8 Prozent beträgt [5]. Obwohl die Publikation von Konsensus-Empfehlungen, wonach die Diagnose einer eosinophilen Ösophagitis erst gestellt werden sollte, wenn erstens klinische Symptome einer Ösophagusdysfunktion bestehen, zweitens eine Infiltration der Ösophagusschleimhaut mit mindestens 15 Eosinophilen pro hochauflösendem Gesichtsfeld vorliegt und drittens unter einer sechs- bis achtwöchigen Behandlung mit hochdosierten Protonenpumpeninhibitoren kein histologisches Ansprechen erreicht wird oder die pH-Metrie einen normalen Befund zeigt, zu einer Verbesserung der diagnostischen Abklärung geführt hat, werden in der Mehrheit der veröffentlichten Originalartikel noch immer nicht alle drei Diagnosekriterien herangezogen [6]. Eine auch bei der Refluxkrankheit nicht zu vernachlässigende Prävalenz der Eosinophilie geht aus den Daten der «Mayo Clinic pathology database» hervor, welche bei 7 Prozent von 200 Patienten mit einem Barrett-Ösophagus Infiltrate mit mindestens 15 Eosinophilen pro hochauflösendem Gesichtsfeld ergaben [7].
Zur initialen Behandlung der durch eine eosinophile Ösophagitis verursachten Dysphagie stellt die Ösophagusdilatation eine sinnvolle Massnahme dar, welche gemäss einer Literaturrecherche bei einer überwiegenden Mehrheit von 92 Prozent der Patienten zu einer über ein bis zwei Jahre anhaltenden Verbesserung der Dysphagiesymptome führte [8]. Den Stellenwert der Säuresuppression als Erstlinientherapie der eosinophilen Ösophagitis unterstreicht eine spanische Studie mit 35 Patienten mit gastrointestinalen Symptomen und einer Infiltration der Ösophagusschleimhaut mit mindestens 15 Eosinophilen pro hochauflösendem Gesichtsfeld, in welcher unter der zweimonatigen Behandlung mit einem hochdosierten Protonenpumpeninhibitor eine histologische und klinische Remissionsrate von 75 Prozent erreicht wurde und selbst bei den 9 Patienten mit den typischen histologischen, klinischen und endoskopischen Befunden der eosinophilen Ösophagitis eine Ansprechrate von 50 Prozent verzeichnet wurde [9].
Barrett-Ösophagus
Ein wesentlich niedrigeres Entartungsrisiko des nicht-dysplastischen Barrett-Ösophagus als bisher angenommen wurde in einer US-amerikanischen Multizenterstudie mit 1'204 Patienten festgestellt, in welcher die Inzidenz von hochgradigen Dysplasien jährlich 0,48 Prozent und diejenige von Adenokarzinomen jährlich 0,27 Prozent betrug und in welcher nach 10 Jahren bei 97,1 Prozent der Patienten kein Adenokarzinom auftrat [10]. Angesichts des nach unten korrigierten Karzinomrisikos scheint beim nicht-dysplastischen Barrett-Ösophagus eine Verlängerung des Intervalls der endoskopischen Kontrolluntersuchungen auf 5 Jahre angezeigt, was sich gemäss einer Modellrechnung mit einer geschätzten Inzidenz des Adenokarzinoms von jährlich 0,4 Prozent mit Kosten von 98'000 US-Dollar pro gewonnenem qualitätskorrigiertem Lebensjahr auch als kosteneffizientere Strategie erweist [11]. Aus noch nicht abschliessend zu beurteilenden Daten einer Literaturrecherche geht hervor, dass bei Patienten mit einem Barrett-Ösophagus verborgene Metaplasien nach der Radiofrequenzablation rund fünfzehnmal seltener vorgefunden werden als nach der photodynamischen Therapie [12].
Refluxkrankheit
Die Bedeutung von Übergewicht als Risikofaktor für die Entwicklung der Refluxkrankheit und des Barrett-Ösopahgus wird durch mehrere klinische Studien belegt, wobei nach neueren Untersuchungen vor allem die zentrale Adipositas bei der Entstehung dieser Erkrankungen eine Rolle spielt [13, 14]. In diesem Zusammenhang zeigt eine tunesische Querschnittsstudie mit 100 Teilnehmern, dass bei den Patienten mit einem pathologischen Säurereflux die Wahrscheinlichkeit für ein metabolisches Syndrom mehr als viermal höher war als bei den Personen mit einem normalen Säurereflux [15]. Als pathophysiologische Mechanismen, welche die Entwicklung der erosiven Ösophagitis begünstigen, werden für die Adipositas charakteristische, über Mediatoren vermittelte metabolisch-entzündliche Vorgänge diskutiert. So wird postuliert, dass die Adipozyten und Makrophagen im viszeralen Fettgewebe eine Vielzahl von proinflammatorischen Zytokinen wie Leptin, Tumornekrosefaktor-, Interleukin-6 und -1 sowie Prostazyklin freisetzen, welche die lokale Entzündung im Ösophagus verstärken [16, 17]. Die klinischen Auswirkungen der zentralen Adipositas auf das Ösophagitisrisiko zeigt eine koreanische Erhebung mit 5'329 Teilnehmern, in welcher das Risiko für eine erosive Ösophagitis mit zunehmendem Volumen des viszeralen Fettgewebes anstieg [18].
Prof. Dr. med. Werner Schwizer
Oberarzt
Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie
Universitätsspital Zürich
<email-pii>
Literatur
1. Sadowski DC, Ackah F, Jiang B, et al. Achalasia: incidence, prevalence and survival. A population-based study. Neurogastroenterol Motil 2010; 22: e256-261.
2. Rawlings A, Soper NJ, Oelschlager B, et al. Laparoscopic Dor versus Toupet fundoplication following Heller myotomy for achalasia: results of a multicenter, prospective, randomized-controlled trial. Surg Endosc 2011; Jul 26, [Epub ahead of print].
3. Pratap N, Kalapala R, Darisetty S, et al. Achalasia cardia subtyping by high-resolution manometry predicts the therapeutic outcome of pneumatic balloon dilatation. J Neurogastroenterol Motil 2011; 17: 48–53.
4. Kahrilas PJ, Shaheen NJ and Vaezi MF. American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2008; 135: 1392–1413.
5. Miller SM, Goldstein JL and Gerson LB. Cost-effectiveness model of endoscopic biopsy for eosinophilic esophagitis in patients with refractory GERD. Am J Gastroenterol 2011; 106: 1439–1445.
6. Sperry SL, Shaheen NJ and Dellon ES. Toward uniformity in the diagnosis of eosinophilic esophagitis (EoE): the effect of guidelines on variability of diagnostic criteria for EoE. Am J Gastroenterol 2011; 106: 824–832.
7. Ravi K, Katzka DA, Smyrk TC, et al. Prevalence of esophageal eosinophils in patients with Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 2011; 106: 851–857.
8. Bohm ME and Richter JE. Review article: oesophageal dilation in adults with eosinophilic oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 748–757.
9. Molina-Infante J, Ferrando-Lamana L, Ripoll C, et al. Esophageal eosinophilic infiltration responds to proton pump inhibition in most adults. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 110–117.
10. Wani S, Falk G, Hall M, et al. Patients with nondysplastic Barrett's esophagus have low risks for developing dysplasia or esophageal adenocarcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 220–227.
11. Provenzale D, Schmitt C and Wong JB. Barrett's esophagus: a new look at surveillance based on emerging estimates of cancer risk. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2043–2053.
12. Gray NA, Odze RD and Spechler SJ. Buried metaplasia after endoscopic ablation of Barrett's esophagus: a systematic review. Am J Gastroenterol 2011; 106: 1899–1908.
13. Wu JC, Mui LM, Cheung CM, et al. Obesity is associated with increased transient lower esophageal sphincter relaxation. Gastroenterology 2007; 132: 883–889.
14. Ryan AM, Healy LA, Power DG, et al. Barrett esophagus: prevalence of central adiposity, metabolic syndrome, and a proinflammatory state. Ann Surg 2008; 247: 909–915.
15. Kallel L, Bibani N, Fekih M, et al. Metabolic syndrome is associated with gastroesophageal reflux disease based on a 24-hour ambulatory pH monitoring. Dis Esophagus 2011; 24: 153–159.
16. Ryan AM, Duong M, Healy L, et al. Obesity, metabolic syndrome and esophageal adenocarcinoma: epidemiology, etiology and new targets. Cancer Epidemiol 2011; 35: 309–319.
17. Tilg H and Moschen AR. Visceral adipose tissue attacks beyond the liver: esophagogastric junction as a new target. Gastroenterology 2010; 139: 1823–1826.
18. Nam SY, Choi IJ, Ryu KH, et al. Abdominal visceral adipose tissue volume is associated with increased risk of erosive esophagitis in men and women. Gastroenterology 2010; 139: 1902–1911.