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La prévalence de l'otite sécrétoire, la plus fréquente des otites chroniques de l'enfant, est énorme entre 0 et 5 ans. Sa symptomatologie peut être absente ou comprendre des otites moyennes aiguës répétées, une hypoacousie influençant le développement et le comportement, des troubles d'équilibre. Le status est variable et devrait être complété par une otoscopie pneumatique ou une tympanométrie. Les conséquences sur le développement de l'enfant et les séquelles cicatricielles possibles de ses oreilles moyennes ne doivent pas être banalisées. Le traitement consiste en une abstention thérapeutique durant trois mois puis une chirurgie adénoïdienne et de drainage. Aucun médicament n'est efficace. Les autres types d'otite moyenne chronique peuvent causer des complications auditives et infectieuses graves et doivent être traitées chirurgicalement.
L'otite moyenne chronique (OMC) est une inflammation chronique de la muqueuse de l'oreille moyenne. Elle comprend plusieurs entités, souvent en relation causale les unes avec les autres.
Chez l'enfant, l'otite sécrétoire est de loin la plus fréquente et représente un réel problème de santé publique.
L'otite sécrétoire (OS), ou otite séromuqueuse, otitis media with effusion, dite aussi poétiquement glue ear est causée par une dysfonction chronique des trompes d'Eustache. Celle-ci va causer d'abord une rétraction tympanique, puis l'apparition d'un transsudat, le tout spontanément résolutif dans la grande majorité des cas. Si elle perdure, la muqueuse de l'oreille moyenne se métaplasie, avec multiplication des cellules caliciformes et des glandes sous-muqueuses et apparition d'un exsudat plus ou moins épais.
La pathogénie n'est pas encore totalement claire : il faut des phénomènes inflammatoires en plus de la dysfonction tubaire, probablement avec participation infectieuse. Toutefois la culture, si elle révèle généralement les pathogènes classiques des otites : S. pneumoniae, H. influenzae et M. catarrhalis, reste stérile dans plus de la moitié des cas. La recherche par PCR pour ces germes est toutefois positive dans près de 50% supplémentaires. Diverses hypothèses tentent d'expliquer cette discordance, dont celle de bactéries présentes dans du biofilm, induisant des réactions inflammatoires sans être mises en évidence à la culture et protégées des antibiotiques par leur métabolisme ralenti et la couche de biofilm.
La prévalence est énorme : 90% des enfants en souffrent au moins une fois avant l'âge scolaire, 30 à 40% sont atteints de manière répétée et 5 à 10% durant un an ou plus.
Les facteurs de risque sont : hiver, sexe masculin, OS ou OMA (otites moyennes aiguës) à répétition dans la fratrie, absence d'alimentation au sein, fumée passive, milieu social défavorisé, garderies, lolettes, fentes palatines, trisomie 21. Les allergies ne semblent pas jouer de rôle.
L'anamnèse est vierge dans 40 à 50% des cas. L'histoire peut révéler :
Le status tympanique est très variable. Si le tympan bombé, laiteux avec une dilatation vasculaire radiaire est classique, on peut tout voir (figure 1) : le tympan peut être rétracté, sa couleur peut varier du blanc au bleu foncé, mimant parfois même un hématotympan. L'otoscopie de l'OS comporte de multiples faux négatifs.
Aux Etats-Unis, le pneumo-otoscope, permettant d'étanchéifier le conduit auditif externe avec une pompe pour y faire varier la pression est conseillé. S'il y a du liquide rétrotympanique, le tympan ne bouge pas aux changements de pression. La sensibilité est de 94% et la spécificité de 80%.
Le tympanogramme est l'examen complémentaire indispensable pour la confirmation du diagnostic : sa sensibilité varie entre 80 et 90% et sa spécificité entre 90 et 100%, selon les critères d'évaluation adoptés.
Les complications de l'OS sont de trois ordres : perte auditive et ses répercussions, troubles de l'équilibre et évolution cicatricielle.
La perte auditive due à l'OS est comprise entre 0 et 55 dB, avec une majorité entre 25 et 30 dB.1 Elle peut gêner la compréhension, en particulier dans le bruit, et la localisation des sons. On imagine donc bien qu'elle puisse causer des difficultés de parole et de langage. Il semble toutefois qu'un environnement stimulant puisse pallier ce problème.2
Un audiogramme est conseillé dans tous les cas d'OS dépassant trois mois, si l'on décide de ne pas intervenir à ce moment, et de toute façon s'il y a une suspicion d'hypoacousie, des difficultés comportementales ou des troubles de parole et de langage. Il faut noter que, vu la tranche d'âge concernée, cet examen est difficile et doit souvent être effectué par un ORL formé en audiologie infantile.
Des facteurs aggravants doivent être pris en compte : autre problème auditif, autre trouble sensoriel, retard de parole et langage préexistant, retard de développement général, autre handicap (par exemple, trisomie 21) et pousser à un traitement plus rapide.
Les troubles de l'équilibre dus à l'OS sont connus et probablement dus au passage de substances inflammatoires dans l'oreille interne. Ils s'accompagnent de difficultés motrices.3
L'OS peut causer des dégâts cicatriciels au tympan et aux osselets car elle contient des facteurs inflammatoires. De plus elle s'accompagne souvent d'une dépression dans l'oreille moyenne, qui favorise la formation de poches de rétraction localisées favorisant les cholestéatomes ou d'atélectasie générale du tympan qui s'accole au fond de l'oreille moyenne 4 (figure 2). Ces dégâts augmentent avec la durée et doivent être recherchés à l'otoscopie.
Les poches de rétraction postéro-supérieures et celles qui contiennent des débris de kératine, les atélectasies tympaniques et les érosions ossiculaires impliquent un traitement chirurgical rapide, comprenant en principe la pose de drains transtympaniques.
L'histoire naturelle de l'otite sécrétoire au début est favorable avec 90% de résolution à trois mois. L'OS isolée découverte fortuitement disparaît dans 28% des cas à trois mois et 42% à six mois. Par contre une OS déjà connue depuis trois mois n'a plus que 26% de résolution à six mois et 33% à un an.5
Les facteurs de mauvais pronostic sont : OS présente en été, perte auditive supérieure à 30 dB, absence d'adénoïdectomie préalable, histoire de pose de drains.
Les traitements médicaux sont inutiles. L'antibiothérapie est inefficace sauf de manière très modeste, à court terme et avec récidive rapide.7 Les corticoïdes, intranasaux ou systémiques, les antihistaminiques et la décongestion nasale n'ont aucun effet.8 Les mucolytiques n'ont pas été étudiés de manière satisfaisante.
L'auto-inflation nasale (ballons Otovent, manuvres de Valsalva) peut être tentée mais sans preuve d'efficacité. Par ailleurs sa compliance est mauvaise, soit par lassitude, soit parce qu'elle déclenche des otalgies violentes.
Il n'y a aucune recommandation concernant les médecines «alternatives» : les rares études ne démontrent aucun effet significatif et portent sur de trop petits collectifs.
L'efficacité des traitements chirurgicaux est bien documentée mais le moment de s'y résoudre et le choix de la chirurgie restent un sujet de débat.
Le délai d'attente de trois mois après la découverte de l'OS ou après une OMA suivie d'OS fait l'unanimité sauf s'il y a une des lésions tympaniques dangereuses décrites plus haut.
Ensuite, une surveillance périodique, par tranches de trois mois peut se justifier mais aux conditions suivantes :
pas de perte auditive L 20 dB ou L 40 dB si l'entourage peut appliquer des mesures compensatoires (adaptation du rythme et de l'intensité de parole, suppression des bruits de fond, répétition en cas de besoin, stimulation à l'apprentissage du langage par des jeux et lectures, placement adéquat en classe, système d'émetteur-récepteur avec l'enseignant) ;
Ces conditions sont, à notre avis, trop difficiles à réunir et nous proposons un traitement chirurgical après trois mois, sauf en début d'été, durant lequel les chances de guérison spontanée s'accroissent.
Le choix de l'opération reste controversé, principalement de part et d'autre de l'Atlantique. On sait que la paracentèse (incision-aspiration) isolée9 et l'amygdalectomie10 sont inefficaces. La paracentèse au laser CO2 pourrait être utile car elle reste ouverte plus longtemps mais des études au long cours manquent et le matériel est coûteux.
Reste le choix entre adénoïdectomie et paracentèses, adénoïdectomie et pose de drains et pose de drains isolée.
Les recommandations américaines sont la pose de drains isolée en première intention car ils diminuent de 128 le nombre de jours avec OS par enfant la première année.11 Le même résultat est obtenu par l'adénoïdectomie et paracentèses au-dessus de quatre ans, alors que l'efficacité de cette intervention décroît chez les enfants plus jeunes.
Toutefois d'autres études montrent que l'effet auditif des drains est modeste : amélioration de l'audition de 6 dB après un an isolément, 1 à 2 dB de mieux que l'adénoïdectomie seule. Le développement du langage et les acquis cognitifs ne sont pas influencés, la compréhension du langage quasi pas.
Par contre, le risque de tympanosclérose après drains est accru de 33% un à cinq ans plus tard,12 les poches de rétraction sont très fréquentes et il y a 2 à 17% de perforations résiduelles selon le type de drains. De plus, chez des enfants de plus de quatre ans il est vrai, les récidives après expulsion des drains sont très significativement diminuées si une adénoïdectomie est effectuée dans le même temps, et ceci quelle que soit la taille des végétations.13
C'est pour ces diverses raisons qu'à Lausanne nous effectuons en première intention une adénoïdectomie et paracentèses. Une étude rétrospective sur trois ans en moyenne chez plus de 300 enfants nous montre une bonne efficacité dans 80 à 85% des cas, tant sur l'audition que sur les surinfections.14 Nous ne posons des drains en plus qu'en cas d'hypoacousie importante avec troubles d'apprentissage ou de comportement et devant donc être levée au plus vite, de troubles massifs de l'équilibre ou de facteurs de risque de récidive tels que les fentes palatines (dans ces cas pose de drains seule pour ne pas décompenser l'insuffisance vélaire) ou les trisomies 21.
En cas de récidive de l'OS, et après une nouvelle attente de trois mois, nous posons des drains de courte durée. Ils se maintiennent en place en moyenne six à huit mois et sont spontanément expulsés. Leurs complications sont mentionnées plus haut.
Les limitations à la baignade doivent être relativisées. Vu la petite taille de l'orifice des drains et la tension superficielle de l'eau, il faut descendre à 50 cm au moins sous l'eau pour qu'elle pénètre dans l'oreille moyenne (sauf si elle est savonneuse, ce qui diminue la tension superficielle). On peut donc laisser les enfants porteurs de drains se baigner sans bouchons, à condition de ne pas dépasser cette profondeur. Les surinfections, si elles se produisent, sont traitées facilement par des gouttes désinfectantes et corticoïdes locales non ototoxiques (ciprofloxacine-hydrocortisone par exemple).
En cas de nouvelle récidive après une ou deux poses de drains, nous proposons des drains non auto-expulsables, à laisser en place deux à trois ans. Ils ont toutefois le grand inconvénient de laisser 17% de perforations résiduelles nécessitant une myringoplastie ultérieure. Ce chiffre peut être diminué en enlevant les drains sous narcose, avivant les bords de la perforation pour stimuler la repousse tympanique et plaçant une feuille d'acide hyaluronique sur la perforation.
L'otite moyenne chronique perforée résulte d'OMA répétées et/ou agressives, laissant une perforation et des surinfections périodiques avec otorrhée ainsi que d'éventuels dégâts ossiculaires. Elle doit être corrigée chirurgicalement.
Le cholestéatome est la présence d'épithélium malphigien dans l'oreille moyenne ou ses annexes. Le plus souvent, il est dû à l'accumulation de squames épidermiques dans une poche de rétraction induite par une dysfonction tubaire chronique. Ces squames sécrètent des enzymes qui rongent l'os avoisinant et la lésion s'accroît dans l'os temporal, détruisant les structures de l'oreille et pouvant s'étendre à l'endocrâne. Au début il ne se manifeste guère que par des épisodes d'otorrhée fétide et une hypoacousie progressive. Son ablation chirurgicale totale est indispensable.
Il peut aussi être congénital, sur inclusion aberrante d'épiderme dans l'oreille moyenne. Il se manifeste alors par une hypoacousie progressive et une masse blanchâtre vue par transparence derrière un tympan fermé, dans son quadrant antéro-supérieur.
Les atteintes cicatricielles séquellaires d'OMA, OS ou simplement dysfonction tubaire comprennent :
L'otite sécrétoire est une pathologie quasi universelle des enfants d'âge préscolaire. Elle doit être connue pour ses difficultés diagnostiques et ses options thérapeutiques. Ses conséquences sont peu spectaculaires mais très nocives à long terme, pour l'audition, le développement de l'enfant et le futur de ses oreilles moyennes. Seule la croissance ou des traitements chirurgicaux en viennent à bout. La quasi-totalité des autres otites chroniques de l'enfant s'inscrit dans le même continuum : dysfonction tubaire, infections à répétition, otite sécrétoire, séquelles.