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Le contexte médico-socio-économique visant à diminuer la durée des séjours hospitaliers a poussé les professionnels de soins à développer une véritable expertise en matière d'évaluation. Les patients pour lesquels un retour à domicile s'avère difficile bénéficient d'une évaluation de leur domicile effectué depuis l'hôpital. Cette évaluation est essentiellement pratiquée par des ergothérapeutes hospitaliers. Leurs conclusions permettent aux équipes multidisciplinaires d'avoir une vision holistique des possibilités fonctionnelles du patient dans son cadre de vie. Cette évaluation devient un outil d'aide à la décision et place le patient en position d'acteur de son retour à domicile. En effectuant 24 évaluations à domicile en moyenne par mois, le Département de gériatrie contribue à maintenir dans les meilleures conditions possibles le patient à son domicile.
En 1998, le canton de Genève enregistrait plus de 14,4% de la population âgée de plus de 65 ans dont près de 3,8% âgés de plus de 80 ans.1 Le Département de gériatrie se doit de répondre aux besoins du patient âgé en crise dans un délai allant du court séjour au moyen séjour. Dans ce contexte, les professionnels de soins ont acquis une expertise permettant de construire avec le patient des projets de soins et de sortie. L'évaluation à domicile s'inscrit dans ce contexte.
Deux enquêtes réalisées à quinze ans d'écart (1979-1994) auprès d'un échantillon représentatif de la population âgée (65 ans et plus)2 mettent en lumière l'ampleur des besoins médico-sociaux, tout particulièrement parmi les personnes du quatrième âge. Les résultats démontrent que, aux trois personnes sur dix qui ont un handicap, s'en ajoutent deux qui sont en perte d'indépendance. Cette enquête démontre également que, lorsque les personnes âgées s'autoévaluent, seuls 15% d'entre elles s'estiment en mauvaise santé, ce qui autorise les auteurs à conclure que ce résultat peut être interprété comme un indicateur général de bon moral. L'évaluation à domicile doit tenir compte de ce paramètre d'autoévaluation afin de permettre et d'ajuster au mieux le cadre de vie du patient à sa réalité fonctionnelle. Tout retard dans l'application de ce projet provoque des conséquences socio-économiques inéluctables.
L'hospitalisation des aînés comporte plusieurs étapes. Après l'admission, la gestion des problèmes somatiques et la période de soins aigus se pose la question du lieu de sortie. Généralement, les patients rentrent à domicile ou sont placés dans l'un des 57 établissements médico-sociaux (EMS) du canton (seuls 52 d'entre eux sont reconnus par la LAMal et hébergent environ 3400 résidents). Dans ces EMS, 80% des pensionnaires ont 80 ans et plus, et 80% des pensionnaires sont des femmes, généralement veuves.3 Dans de rares cas, des structures d'accueil de court/moyen séjours peuvent compléter la convalescence. Les personnes âgées dépendantes représentent alors un enjeu majeur socio-politique et économique qu'il convient d'évaluer en santé publique.
L'évaluation fonctionnelle des patients en gériatrie est une préoccupation permanente des équipes de soins. Afin d'objectiver ces observations, il existe différents outils4qui permettent d'évaluer les activités de la vie quotidienne des patients et de définir ainsi leurs degrés d'indépendance et d'autonomie, mais peu d'entre eux sont actuellement validés.
La durée moyenne d'un séjour hospitalier dans le Département de gériatrie était de 45 jours en 2000. Anticiper la sortie à domicile devient alors une priorité aussitôt que la période aiguë de l'hospitalisation est passée. Le manque de structures d'accueil, les réalités économiques tendant à vouloir diminuer les durées de séjour, ont poussé les professionnels de soins du Département de gériatrie à développer une véritable expertise dans l'évaluation des capacités fonctionnelles du patient à domicile. Un retour mal anticipé par le patient et l'équipe de soins peut avoir des conséquences :
I psychologiques, pouvant entraîner un déconditionnement du patient à domicile et aboutir à son institutionnalisation,
I socio-économique débouchant sur une augmentation de la durée de séjour et une possible réhospitalisation.
Nous distinguons deux types de retour à domicile :
I un retour simple ; le patient regagne son domicile après l'hospitalisation car ses fonctions locomotrices et ses degrés d'indépendance et d'autonomie sont compatibles avec les données architecturales et sociétales de son lieu habituel de vie.
I un retour complexe relevé lors d'écarts importants entre les fonctions locomotrices et les degrés d'indépendance et d'autonomie du patient avant et pendant son hospitalisation. Ce type de retour nécessite l'avis et les conseils de professionnels de soins qui apportent leurs regards spécifiques et complémentaires, permettant de conseiller au mieux le patient dans son projet de retour à domicile.
Si l'on se réfère à la définition de P. A. Contrandriopoulos (1991) : «L'évaluation est une démarche consistant fondamentalement à porter un jugement de valeur sur une intervention (une pratique, une organisation, un programme, une politique) dans le but d'aider à la décision», l'évaluation à domicile est donc une démarche Qualité. Elle tient aussi compte des éléments de qualité de vie du patient, concept attaché à la notion d'épanouissement harmonieux de la personne dans son environnement selon une échelle qui lui est propre.5
En pratique, ces visites à domicile sont programmées au cours de l'hospitalisation lors d'un colloque multidisciplinaire où chaque professionnel (infirmiers, médecins, rééducateurs et autres professionnels de santé) suppute les possibilités de retour à domicile du patient à l'aide d'échelles qui lui sont propres. La visite est ensuite organisée par un ergothérapeute qui se fait accompagner, soit d'un physiothérapeute, soit d'une assistante sociale, selon les motifs d'analyse recherchés. Un service de transport des HUG assure la logistique et dans tous les cas le patient est présent à l'évaluation.
Mme B. chute le 16. 03 dans la rue et se fracture le col fémoral gauche de type garden III. Le 18. 03, elle est opérée pour la pose d'une prothèse modulaire et reste hospitalisée en orthopédie jusqu'au 22. 03, date à laquelle elle est transférée dans le Département de gériatrie pour suite de traitement.
Elle présente également les facteurs de comorbidité suivants :
cardiopathie ischémique et hypertensive,
hyperactivité vésicale avec incontinence de type urgence,
épisode dépressif léger avec composante anxieuse,
diverticulose sévère,
gastrite chronique à Helicobacter pylori traitée.
Née en 1916, veuve depuis 22 ans, mère de deux filles, elle vit seule à Genève dans un appartement au troisième étage avec ascenseur.
Dès le début de son hospitalisation, Mme B. exprime son désir de rentrer à domicile et sa crainte de chuter à nouveau. Après 20 jours de prise en charge, le projet de sortie se précise. L'évaluation à l'hôpital met en évidence un certain nombre de questions (tableau 1) quant à la faisabilité de son retour. Afin de répondre à ces interrogations, le médecin mandate les représentants habilités de l'équipe multidisciplinaire pour effectuer une évaluation à domicile. En l'occurrence, compte tenu du refus de la patiente d'accepter l'encadrement proposé, l'assistante sociale de l'établissement accompagne l'ergothérapeute afin de se renseigner sur les ressources sociales et les possibilités de financement. Cette évaluation dure 75 minutes dont 30 minutes de transport.
Le processus ergothérapeutique (tableau 1) est explicité sous forme de tableau permettant de suivre la démarche thérapeutique. A la suite de ce bilan, un rapport rédigé par l'ergothérapeute est remis à la patiente, à sa famille, au médecin du service et à l'assistante sociale.
Mme B. sort de l'hôpital après 28 jours d'hospitalisation, soit 6 jours après l'évaluation à domicile lorsque l'encadrement et les aménagements ont été mis en place.
Le Département de gériatrie a récemment revu les 167 évaluations à domicile qui avaient été effectuées entre les mois de septembre 2000 et mars 2001. Ceci représente environ 24 évaluations par mois. Il s'agit d'un investissement de temps important impliquant un à trois professionnels (médiane = 2) pendant près d'une heure (moyenne 53 minutes ; déviation standard 18 minutes). Les ergothérapeutes participent toujours à l'évaluation, un physiothérapeute est présent dans 43% des cas et une assistante sociale dans 18%.
Ces évaluations ont pour objectif le plus fréquent l'évaluation des transferts dans le cadre de vie habituel du patient, mais elles ont aussi pour but de déterminer les aménagements à envisager, les moyens auxiliaires nécessaires, le risque de chute et les activités de la vie quotidienne effectuées par le patient à son domicile (fig. 1). Elles permettent aussi de mieux cerner les services à domicile qu'il faudra mettre en place pour assurer un retour dans les meilleures conditions. Il s'agit le plus souvent d'infirmières à domicile (68% des cas), d'une aide pour les soins de base (65%), d'une aide-ménagère (47%) ou de repas à domicile (38%).
Les évaluations s'effectuent, avec leur accord, chez des patients sélectionnés par l'équipe multidisciplinaire lorsque le retour à domicile est difficile mais potentiellement envisageable. Durant la période concernée, 83 % des patients ainsi sélectionnés ont pu effectivement rentrer à domicile.
L'évaluation ergothérapeutique du patient à son domicile, effectuée depuis l'hôpital, permet de maximaliser la fonctionnalité et le bien-être du patient en respectant ses valeurs. Grâce aux aménagements et à l'encadrement proposés, le patient a la possibilité d'évoluer dans un environnement connu avec un sentiment de sécurité palliant ainsi le déconditionnement probable de la période de post-hospitalisation.
Les patients pour lesquels un retour à domicile s'avère difficile pourront bénéficier d'une évaluation à domicile. Cette démarche devient un outil d'aide à la prise de décision pour l'équipe multidisciplinaire permettant de préparer le patient à son retour durant son hospitalisation. Ainsi, l'équipe des rééducateurs ciblera ses actions sur certains aspects fonctionnels afin de mettre le patient en situation.
De ce fait, la préparation de la sortie du patient vers le domicile devient un projet de soins impliquant tous les partenaires et place le patient comme acteur de la réussite de ce projet.