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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2022.00136 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender ‎ Sozialversicherungsrichterin Slavik ‎ Ersatzrichterin Tanner Imfeld ‎ Gerichtsschreiber Schetty Urteil vom 20. Dezember 2022 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch lic. iur. O.___ Advokaturbüro Kriessernstrasse 40, 9450 Altstätten SG gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 Der im Jahre 1986 geborene X.___ war seit dem 1. Oktober 2016 bei der Y.___ als Sachbearbeiter tätig und als solcher bei der AXA Versicherungen AG (AXA) obligatorisch gegen die Folgen von Be triebs- und Nichtbetriebsunfällen versichert. Am 21. Oktober 2016 zog sich der Versicherte bei einer Schlägerei multiple Verletzungen, insbesondere auch im Gesicht, zu (Urk. 8/A1). Hinsichtlich der nunmehr allein strittigen Schädigung des Zahnes 11 erfolgte die Erstbehandlung bei Dr. med. dent. Z.___, eidg. dipl. Zahnarzt SSO, am 24. Oktober 2016 (Urk. 9/M5); die Unfallmeldung datiert vom 25. Oktober 2016 (Urk. 8/A1). Mit Schreiben vom 5. April 2017 informierte die AXA den Versicherten über die Ablehnung der Kosten für die Zahnbeschwerden, unter Hinweis darauf, dass die Abklärungskosten für die Befundaufnahmen übernommen würden (Urk. 8/A6). An dieser Einschätzung hielt der Unfallversicherer mit Verfügung vom 23. April 2018 (Urk. 8/A9) sowie Einspracheentscheid vom 9. Oktober 2018 fest (Urk. 8/A16). Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 12. März 2020 in dem Sinne gut, dass es die Sache zur externen Begutachtung an die AXA zurückwies (Urk. 8/A22). 1.2 Mit Schreiben vom 10. März 2021 unterbreitete die AXA dem Versicherten ein Vergleichsangebot, wobei die Kostenübernahme für die einmalige Implantatlösung für den Zahn 11 angeboten wurde (Urk. 8/A34). Nachdem eine vergleichsweise Erledigung der Streitsache nicht zustande gekommen war, leitete die AXA ein zahnmedizinisches Aktengutachten in die Wege (Urk. 8/A58); das entsprechende Gutachten von Prof. em. Dr. med. dent. A.___, Universität C.___, datiert vom 3. September 2021 (Urk. 8/M22). Mit Verfügung vom 9. Dezember 2021 verneinte die AXA einen Leistungsanspruch aufgrund des Ereignisses vom 21. Oktober 2016 betreffend die vorgesehenen Behandlungen am Zahn 11 (Urk. 8/A64). Die verfügte Leistungsabweisung wurde mit Einspracheentscheid vom 24. Juni 2022 bestätigt (Urk. 2). 2. Dagegen erhob der Vertreter des Versicherten am 16. August 2022 Beschwerde und beantragte, es seien dem Beschwerdeführer die gesetzlichen Leistungen auszurichten, eventualiter sei die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen; unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin, wobei eine ausseramtliche Entschädigung dem unterzeichnenden Rechtsvertreter direkt zuzusprechen sei (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 26. September 2022 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 28. September 2022 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 21. Oktober 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). In diesem Zusammenhang gilt es zu berücksichtigen, dass nach der Rechtsprechung zu den im Sinne von Art. 6 Abs. 1 UVG massgebenden Ursachen auch Umstände gehören, ohne deren Vorhandensein die gesundheitliche Beeinträchtigung nicht zur gleichen Zeit eingetreten wäre. Eine schadensauslösende traumatische Einwirkung wirkt also selbst dann leistungsbegründend, wenn der betreffende Schaden auch ohne das versicherte Ereignis früher oder später wohl eingetreten wäre, der Unfall somit nur hinsichtlich des Zeitpunkts des Schadenseintritts Conditio sine qua non war. Anders verhält es sich, wenn der Unfall nur Gelegenheits- oder Zufallsursache ist, welche ein gegenwärtiges Risiko, mit dessen Realisierung jederzeit zu rechnen gewesen wäre, manifest werden lässt, ohne im Rahmen des Verhältnisses von Ursache und Wirkung eigenständige Bedeutung anzunehmen. Einem Ereignis kommt demzufolge der Charakter einer anspruchsbegründenden Teilursache zu, wenn das aus der potentiellen pathogenen Gesamtursache resultierende Risiko zuvor nicht dermassen gegenwärtig war, dass der auslösende Faktor gleichsam beliebig und austauschbar erschiene. Dagegen entspricht die unfallbedingte Einwirkung - bei erstelltem Auslösezusammenhang - einer (anspruchshindernden) Gelegenheits- oder Zufallsursache, wenn sie auf einen derart labilen, prekären Vorzustand trifft, dass jederzeit mit einem Eintritt der (organischen) Schädigung zu rechnen gewesen wäre, sei es aus eigener Dynamik der pathogenen Schadensanlage oder wegen Ansprechens auf einen beliebigen anderen Zufallsanlass. Wenn ein alltäglicher alternativer Belastungsfaktor zu annähernd gleicher Zeit dieselbe Gesundheitsschädigung hätte bewirken können, erscheint der Unfall nicht als kausal signifikantes Ereignis, sondern als austauschbarer Anlass; es entsteht daher keine Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers (Urteil des Bundesgerichts 8C_587/2020 vom 5. Februar 2021 E. 6.1 mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid damit, dass gestützt auf die Einschätzungen des beratenden Facharztes, Dr. med. dent. B.___, sowie derjenigen von Prof. Dr. A.___ davon auszugehen sei, dass die Zahnschädigung am Zahn 11 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 21. Oktober 2016 zurückgeführt werden könne (Urk. 2 S. 7). Das erstellte Aktengutachten sei schlüssig und nachvollziehbar; daran würden auch die Ausführungen von Dr. Z.___ vom 17. Juni 2021 nichts zu ändern vermögen (S. 8). Aus der Behauptung, dass vor dem Unfall eine Periode der Beschwerdefreiheit bestanden habe, könne der Beschwerdeführer nichts zu seinen Gunsten ableiten (post hoc ergo propter hoc, S. 9). 2.2 Demgegenüber machte der Vertreter des Beschwerdeführers im Wesentlichen geltend, dass der im Gutachten erfolgten Beantwortung der Frage 2 entnommen werden könne, dass das Gewaltereignis vom 21. Oktober 2016 zumindest eine Teilursache für die Schädigung des Zahnes 11 dargestellt habe, was der Verneinung des natürlichen Kausalzusammenhangs widerspreche (Urk. 1 S. 9). Weiter äussere sich der Gutachter nicht zur anderen Beurteilung durch Dr. Z.___ in seiner Stellungnahme vom 17. Juni 2021, sodass fraglich sei, ob dem Gutachter überhaupt sämtliche Vorakten vorgelegen hätten. Weiter sei vor dem Unfall vom 21. Oktober 2016 von einer vierjährigen Periode der Beschwerdefreiheit auszugehen, was dafürspreche, dass die Gewalteinwirkung zu einer zumindest teilkausalen Schädigung des Zahnes 11 geführt habe; dies umso mehr als von einer massiven Gewalteinwirkung auszugehen sei, welche zu einer Kontusion aller Frontzähne geführt habe (S. 10 f.). 3. 3.1 Dr. Z.___ gab in seiner Befundaufnahme vom 24. Oktober 2016 die folgenden Zähne als kontusioniert an: 12, 11, 21, 22, 41 und 31. Bei Zahn 11 liege zudem eine Wurzelfraktur vor, wobei er eine Entfernung des Zahnes 11 und eine Rekonstruktion Regio 11 vorschlage (Urk. 8/M5). 3.2 In seinem Bericht vom 30. Dezember 2016 führte Dr. Z.___ aus, dass der Zahn 11 anlässlich eines Unfalls im Jahr 1993 geschädigt worden und in der Folge über Jahre symptomlos gewesen sei, bei letztmaliger Kontrolle am 12. Oktober 2012. Seit dem Ereignis vom 21. Oktober 2016 habe der Patient an diesem Zahn Schmerzen, wobei anlässlich der Kontrolle vom 13. Dezember 2016 eine Fistel diagnostiziert worden sei. Der Zahn habe am 21. Oktober 2016 mit einer an Sicherheit grenzenden Wahrscheinlichkeit eine Fraktur der Wurzel erlitten (Urk. 8/M4). 3.3 Dr. B.___ führte in seiner Stellungnahme vom 7. März 2017 aus, dass das vermutete Trauma (Wurzelfraktur am Zahn 11) weder klinisch noch radiologisch habe nachgewiesen werden können. Die heute klinisch manifeste Fistel, verursacht durch eine apikale Läsion, sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf einen früheren Unfall im Jahre 1993 zurückzuführen. Da am 21. Oktober 2016 unbestrittenermassen ein Trauma stattgefunden habe, könne die Versicherung die Kosten für die Befundaufnahme übernehmen (Urk. 8/M7). 3.4 Im Zusammenhang mit einem Vergleichsvorschlag legte die Beschwerdegegnerin ihre Sicht der Dinge mit Schreiben vom 10. März 2021 dar. In seiner Stellungnahme vom 17. Juni 2021 nahm Dr. Z.___ dazu Stellung und führte insbesondere aus, dass die Resektion der Wurzelspitze bei ihnen am 17. November 2008 durchgeführt worden und unmittelbar postoperativ eine Röntgenaufnahme angefertigt worden sei. Der Zahn sei regelmässig klinisch nachkontrolliert worden; radiologische Nachkontrollen seien am 25. Mai 2009 und am 12. Oktober 2012 erfolgt. Aufgrund der bis zum Unfall von 2016 anhaltenden Beschwerdefreiheit, der unauffälligen klinischen Befunde und der klaren Degredienz der periapikalen Radiotransluzenz sei auf eine engmaschigere radiologische Nachverfolgung verzichtet worden. Ohne das Unfallereignis hätten sie zirka 2017 wieder eine Röntgenaufnahme angefertigt. Während der Operation am 17. November 2008 sei der Zahn nicht nur behandelt worden, sondern auch sehr gründlich auf allfällige Frakturen inspiziert worden; auch mit optischer Vergrösserung und Verwendung von Methylenblau habe keine Fraktur der Zahnwurzel diagnostiziert werden können. In Anbetracht der Vorgeschichte, der intraoperativen Befunde vom 17. November 2008, der Ergebnisse der klinischen und radiologischen Nachkontrollen sowie des Zeitpunktes des Erscheinens der Fistel kurz nach dem Unfall sei der jetzige Zustand mit sehr stark überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfalltrauma von 2016 zurückzuführen (Urk. 8/M17). 3.5 Prof. em. Dr. med. dent. A.___, Klinik für Rekonstruktive Zahnmedizin und Gerodontolie der Universität C.___, nahm in seinem Aktengutachten vom 3. September 2021 zum Zahn 11 des Beschwerdeführers Stellung (Urk. 8/M22). Schon beim Unfall vom 18. Mai 1993 sei am Zahn 11 höchstwahrscheinlich eine Wurzelkanalbehandlung nötig geworden, was die Prognose für diesen Zahn schon stark beeinträchtigt habe. Am 12. Juli 2004 sei es zu einem Sturz im Treppenhaus gekommen. Die dabei geplante Wurzelspitzenresektion weise darauf hin, dass bereits zu diesem Zeitpunkt eine Wurzelkanalfüllung bestanden habe; andernfalls hätte man ohne Wurzelspitzenresektion behandelt (S. 1). Am 2. Oktober 2008 sei es zu einer Reinfektion gekommen, am 18. November 2008 sei eine Wurzelspitzenresektion erwähnt. Das erste Röntgenbild vom 30. Juni 2008 zeige den offensichtlich schon früher unfallgeschädigten Zahn 11 mit grosser apikaler Aufhellung, grossem Stift, ohne apikales Siegel (d.h. es hat kein Wurzelfüllungsmaterial apikal des Stiftes), Krone sowie apikaler Resorption (S. 2). Am 30. September 2008 seien drei Bilder mit Guttapercha erstellt worden; solche Aufnahmen würden gemacht, wenn ein Fistelgang bestehe und somit Behandlungsbedarf bestehe. Das Bild vom 17. November 2008 zeige die Verschattung nach einer Wurzelspitzenresektion noch deutlicher (was zu erwarten sei). Am 25. Mai 2009 sei die Auffüllung der Läsion mit Knochen deutlich ersichtlich, das Bild vom 12. Oktober 2012 zeige die Abheilung nach der Wurzelspitzenresektion (S. 3). In den Bildern in der Zeit nach dem 24. Oktober 2016 erscheine die Verschattung wieder etwas grösser zu sein. Die Bilder vom 25. September 2018 sowie vom 9. März 2021 würden die persistierende Aufhellung zeigen (S. 4). Schon vor dem Ereignis 2016 sei der Zahn 11 eindeutig unfallgeschädigt gewesen. So habe am Zahn 11 periapikal ein Status nach Wurzelspitzenresektion/en (?) bestanden bei einer etwas grösseren Verschattung als am 12. Oktober 2012 mit grossem Stift, Aufbau und Krone. Apikal des Stiftes bestehe kein apikales Siegel, der Zahn habe nur noch wenig Zahnhartsubstanz (S. 4 unten). Der Zahn 11 habe schon lange eine unsichere Prognose. Dennoch sei immer wieder versucht worden, den Zahl 11 zu erhalten, weil es nach Extraktion eines Zahnes meistens zu Knochenresorption und Verlust der Papillen komme. Gerade bei jungen Patienten im ästhetisch wichtigen Bereich sollte die Zähne möglichst lange erhalten werden. Es sei denn auch so, dass der Zahn 11 in den beigelegten Fotos gut aussehe und radiologisch noch bis zum 9. März 2021 in situ gewesen sei. Am 24. Oktober 2016 habe ein Status nach Vitalitätsverlust und Trauma, behandelt mit Wurzelkanalbehandlung, Stift, Aufbau, Kronen, Wurzelspitzenresektion/en (?), Fistel sowie klinischer Symptome bestanden. Eine Fraktur habe nicht nachgewiesen werden können, eine solche müsse aber auch nicht unbedingt in einem periapikalen Röntgenbild erkennbar sein. Durch das Ereignis vom 21. Oktober 2016 habe der Zahn 11 möglicherweise noch den letzten Schaden abbekommen, der die bis dahin noch gewährleistete Funktion nun noch vollständig zunichte gemacht habe. Dies in Form der wieder auftretenden Fistel, Schmerzen und möglicherweise einer Fraktur sowie dem Wiederauftreten der Fistel. Demgegenüber hätten am 24. Oktober 2016 schon die folgenden Vorverletzungen bestanden: Status nach Vitalitätsverlust und mehreren Traumata, viel Zahnhartsubstanzverlust behandelt mit Wurzelkanalbehandlung, sehr massiver Stift ohne apikales Siegel und somit mit einem undichten Verschluss, Aufbau, Kronenversorgungen, Wurzelspitzenresektion/en (?) bis auf den Stift, Resorptionen. Mit dem natürlichen Verlauf habe der Zahn schon vor dem Trauma vom 21. Oktober 2016 eine sehr schlechte Prognose gehabt. Ursachen dafür seien die früheren Traumata und deren Behandlungen und Folgebehandlungen. Die geplante Behandlung mit Extraktion und Implantatkrone Regio 11 stehe nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 21. Oktober 2016 (S. 5). 4. 4.1 Strittig und zu prüfen ist vorliegend allein, ob die im Nachgang des Unfallgeschehens vom 21. Oktober 2016 aufgetretenen Beschwerden am Zahn 11 auf diesen Unfall zurückzuführen sind. Das Gericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und demnach zu prüfen, ob die vorliegenden Beweismittel eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a, 122 V 160 E. 1c, je mit Hinweisen). 4.2 Prof. Dr. A.___ legte den medizinischen Sachverhalt - insbesondere was den Verlauf des mehrfach vorgeschädigten Zahnes 11 betrifft – detailliert, aber im Wesentlichen allein aufgrund der vorhandenen Röntgenbilder dar. Dem Aktengutachten ist dabei nicht zu entnehmen, welche anderen medizinischen Akten Prof. Dr. A.___ noch vorgelegen haben. So mangelt es dem Gutachten auch an einer Würdigung der medizinischen Vorakten, insbesondere des Berichts von Dr. Z.___ vom 17. Juni 2021, in welchem dieser seine Einschätzung der Sachlage ausführlich begründete (Urk. 9/M17). Auf das Aktengutachten kann schon allein deshalb nicht ohne Weiterungen abgestellt werden. ‎ 4.3 Nicht zu überzeugen vermag das Aktengutachten auch hinsichtlich der Beantwortung der Frage 2 («Welche Verletzungen stehen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit [zumindest im Sinne einer Teilursache] in natürlichem Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 21. Oktober 2016?»). Soweit Prof. Dr. A.___ dabei auf die Möglichkeit einer wiederaufgetretenen Fistel oder einer Fraktur verweist, könnte dies dahingehend interpretiert werden, dass auch er von einer Teilursache des Unfallgeschehens vom 21. Oktober 2016 ausgeht, was wiederum seiner abschliessenden Einschätzung der Sachlage widersprechen würde. Zumindest beantwortet er die gestellte Frage nicht. Bei der Frage 3 («Gibt es Verletzungen am Zahn 11, die nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 21. Oktober 2016 stehen?») erwähnt er einzig die Vorverletzungen und verweist auf eine deswegen gegebene sehr schlechte Prognose des Zahnes 11. Die nach dem Ereignis vom 21. Oktober 2016 wieder aufgetretene Fistel und mögliche Fraktur erwähnt er nicht, was wiederum seiner abschliessenden Einschätzung der Sachlage widersprechen könnte. Eine nachvollziehbar begründete und schlüssige Grundlage zur Beurteilung der Unfallkausalität (vgl. E. 1.3) stellt das Gutachten nicht dar. Eine eingehende Auseinandersetzung mit den Ausführungen von Dr. Z.___ erscheint dabei in zweierlei Hinsicht geboten. So erfolgte die Rückweisung der Sache mit Urteil vom 12. März 2020 insbesondere zur abschliessenden Beurteilung der divergierenden Auffassungen von Dr. Z.___ sowie Dr. B.___. Weiter begründete Dr. Z.___ seine Einschätzung der Sachlage in seiner Stellungnahme vom 17. Juni 2021 ausführlich und unter Bezugnahme der durchgeführten Behandlungen; die entsprechende Argumentation kann dabei nicht ohne weitere Abklärungen von der Hand gewiesen werden. 4.4 Zusammenfassend gestaltet sich die Sachlage hinsichtlich der Beurteilung der natürlichen Kausalität wieder ähnlich wie bereits im Zeitpunkt des Urteils vom 12. März 2020. Es ist daher unumgänglich, die Streitsache erneut an die Beschwerdegegnerin zur rechtsgenüglichen Abklärung der natürlichen Kausalität zurückzuweisen. Dabei sind insbesondere auch die Möglichkeiten der Teilkausalität (und in Abgrenzung zur Gelegenheits- und Zufallsursache, vgl. E. 1.3) und – sofern eine nur vorübergehende Schädigung ausgewiesen wäre – das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung eingehend zu thematisieren. 5. Die Rückweisung einer Sache kommt einem Obsiegen des Beschwerdeführers gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin demnach zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 1’700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Die Möglichkeit der Zusprechung der Entschädigung an den Rechtsvertreter sieht das Gesetz ausser in Fällen unentgeltlicher Vertretung nicht vor. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 24. Juni 2022 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1’700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - lic. iur. O.___ - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; ‎ der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der Vorsitzende Der Gerichtsschreiber Gräub Schetty

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2022.00136 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender ‎ Sozialversicherungsrichterin Slavik ‎ Ersatzrichterin Tanner Imfeld ‎ Gerichtsschreiber Schetty Urteil vom 20. Dezember 2022 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch lic. iur. O.___ Advokaturbüro Kriessernstrasse 40, 9450 Altstätten SG gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 Der im Jahre 1986 geborene X.___ war seit dem 1. Oktober 2016 bei der Y.___ als Sachbearbeiter tätig und als solcher bei der AXA Versicherungen AG (AXA) obligatorisch gegen die Folgen von Be triebs- und Nichtbetriebsunfällen versichert. Am 21. Oktober 2016 zog sich der Versicherte bei einer Schlägerei multiple Verletzungen, insbesondere auch im Gesicht, zu (Urk. 8/A1). Hinsichtlich der nunmehr allein strittigen Schädigung des Zahnes 11 erfolgte die Erstbehandlung bei Dr. med. dent. Z.___, eidg. dipl. Zahnarzt SSO, am 24. Oktober 2016 (Urk. 9/M5); die Unfallmeldung datiert vom 25. Oktober 2016 (Urk. 8/A1). Mit Schreiben vom 5. April 2017 informierte die AXA den Versicherten über die Ablehnung der Kosten für die Zahnbeschwerden, unter Hinweis darauf, dass die Abklärungskosten für die Befundaufnahmen übernommen würden (Urk. 8/A6). An dieser Einschätzung hielt der Unfallversicherer mit Verfügung vom 23. April 2018 (Urk. 8/A9) sowie Einspracheentscheid vom 9. Oktober 2018 fest (Urk. 8/A16). Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 12. März 2020 in dem Sinne gut, dass es die Sache zur externen Begutachtung an die AXA zurückwies (Urk. 8/A22). 1.2 Mit Schreiben vom 10. März 2021 unterbreitete die AXA dem Versicherten ein Vergleichsangebot, wobei die Kostenübernahme für die einmalige Implantatlösung für den Zahn 11 angeboten wurde (Urk. 8/A34). Nachdem eine vergleichsweise Erledigung der Streitsache nicht zustande gekommen war, leitete die AXA ein zahnmedizinisches Aktengutachten in die Wege (Urk. 8/A58); das entsprechende Gutachten von Prof. em. Dr. med. dent. A.___, Universität C.___, datiert vom 3. September 2021 (Urk. 8/M22). Mit Verfügung vom 9. Dezember 2021 verneinte die AXA einen Leistungsanspruch aufgrund des Ereignisses vom 21. Oktober 2016 betreffend die vorgesehenen Behandlungen am Zahn 11 (Urk. 8/A64). Die verfügte Leistungsabweisung wurde mit Einspracheentscheid vom 24. Juni 2022 bestätigt (Urk. 2). 2. Dagegen erhob der Vertreter des Versicherten am 16. August 2022 Beschwerde und beantragte, es seien dem Beschwerdeführer die gesetzlichen Leistungen auszurichten, eventualiter sei die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen; unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin, wobei eine ausseramtliche Entschädigung dem unterzeichnenden Rechtsvertreter direkt zuzusprechen sei (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 26. September 2022 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 28. September 2022 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 21. Oktober 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). In diesem Zusammenhang gilt es zu berücksichtigen, dass nach der Rechtsprechung zu den im Sinne von Art. 6 Abs. 1 UVG massgebenden Ursachen auch Umstände gehören, ohne deren Vorhandensein die gesundheitliche Beeinträchtigung nicht zur gleichen Zeit eingetreten wäre. Eine schadensauslösende traumatische Einwirkung wirkt also selbst dann leistungsbegründend, wenn der betreffende Schaden auch ohne das versicherte Ereignis früher oder später wohl eingetreten wäre, der Unfall somit nur hinsichtlich des Zeitpunkts des Schadenseintritts Conditio sine qua non war. Anders verhält es sich, wenn der Unfall nur Gelegenheits- oder Zufallsursache ist, welche ein gegenwärtiges Risiko, mit dessen Realisierung jederzeit zu rechnen gewesen wäre, manifest werden lässt, ohne im Rahmen des Verhältnisses von Ursache und Wirkung eigenständige Bedeutung anzunehmen. Einem Ereignis kommt demzufolge der Charakter einer anspruchsbegründenden Teilursache zu, wenn das aus der potentiellen pathogenen Gesamtursache resultierende Risiko zuvor nicht dermassen gegenwärtig war, dass der auslösende Faktor gleichsam beliebig und austauschbar erschiene. Dagegen entspricht die unfallbedingte Einwirkung - bei erstelltem Auslösezusammenhang - einer (anspruchshindernden) Gelegenheits- oder Zufallsursache, wenn sie auf einen derart labilen, prekären Vorzustand trifft, dass jederzeit mit einem Eintritt der (organischen) Schädigung zu rechnen gewesen wäre, sei es aus eigener Dynamik der pathogenen Schadensanlage oder wegen Ansprechens auf einen beliebigen anderen Zufallsanlass. Wenn ein alltäglicher alternativer Belastungsfaktor zu annähernd gleicher Zeit dieselbe Gesundheitsschädigung hätte bewirken können, erscheint der Unfall nicht als kausal signifikantes Ereignis, sondern als austauschbarer Anlass; es entsteht daher keine Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers (Urteil des Bundesgerichts 8C_587/2020 vom 5. Februar 2021 E. 6.1 mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid damit, dass gestützt auf die Einschätzungen des beratenden Facharztes, Dr. med. dent. B.___, sowie derjenigen von Prof. Dr. A.___ davon auszugehen sei, dass die Zahnschädigung am Zahn 11 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 21. Oktober 2016 zurückgeführt werden könne (Urk. 2 S. 7). Das erstellte Aktengutachten sei schlüssig und nachvollziehbar; daran würden auch die Ausführungen von Dr. Z.___ vom 17. Juni 2021 nichts zu ändern vermögen (S. 8). Aus der Behauptung, dass vor dem Unfall eine Periode der Beschwerdefreiheit bestanden habe, könne der Beschwerdeführer nichts zu seinen Gunsten ableiten (post hoc ergo propter hoc, S. 9). 2.2 Demgegenüber machte der Vertreter des Beschwerdeführers im Wesentlichen geltend, dass der im Gutachten erfolgten Beantwortung der Frage 2 entnommen werden könne, dass das Gewaltereignis vom 21. Oktober 2016 zumindest eine Teilursache für die Schädigung des Zahnes 11 dargestellt habe, was der Verneinung des natürlichen Kausalzusammenhangs widerspreche (Urk. 1 S. 9). Weiter äussere sich der Gutachter nicht zur anderen Beurteilung durch Dr. Z.___ in seiner Stellungnahme vom 17. Juni 2021, sodass fraglich sei, ob dem Gutachter überhaupt sämtliche Vorakten vorgelegen hätten. Weiter sei vor dem Unfall vom 21. Oktober 2016 von einer vierjährigen Periode der Beschwerdefreiheit auszugehen, was dafürspreche, dass die Gewalteinwirkung zu einer zumindest teilkausalen Schädigung des Zahnes 11 geführt habe; dies umso mehr als von einer massiven Gewalteinwirkung auszugehen sei, welche zu einer Kontusion aller Frontzähne geführt habe (S. 10 f.). 3. 3.1 Dr. Z.___ gab in seiner Befundaufnahme vom 24. Oktober 2016 die folgenden Zähne als kontusioniert an: 12, 11, 21, 22, 41 und 31. Bei Zahn 11 liege zudem eine Wurzelfraktur vor, wobei er eine Entfernung des Zahnes 11 und eine Rekonstruktion Regio 11 vorschlage (Urk. 8/M5). 3.2 In seinem Bericht vom 30. Dezember 2016 führte Dr. Z.___ aus, dass der Zahn 11 anlässlich eines Unfalls im Jahr 1993 geschädigt worden und in der Folge über Jahre symptomlos gewesen sei, bei letztmaliger Kontrolle am 12. Oktober 2012. Seit dem Ereignis vom 21. Oktober 2016 habe der Patient an diesem Zahn Schmerzen, wobei anlässlich der Kontrolle vom 13. Dezember 2016 eine Fistel diagnostiziert worden sei. Der Zahn habe am 21. Oktober 2016 mit einer an Sicherheit grenzenden Wahrscheinlichkeit eine Fraktur der Wurzel erlitten (Urk. 8/M4). 3.3 Dr. B.___ führte in seiner Stellungnahme vom 7. März 2017 aus, dass das vermutete Trauma (Wurzelfraktur am Zahn 11) weder klinisch noch radiologisch habe nachgewiesen werden können. Die heute klinisch manifeste Fistel, verursacht durch eine apikale Läsion, sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf einen früheren Unfall im Jahre 1993 zurückzuführen. Da am 21. Oktober 2016 unbestrittenermassen ein Trauma stattgefunden habe, könne die Versicherung die Kosten für die Befundaufnahme übernehmen (Urk. 8/M7). 3.4 Im Zusammenhang mit einem Vergleichsvorschlag legte die Beschwerdegegnerin ihre Sicht der Dinge mit Schreiben vom 10. März 2021 dar. In seiner Stellungnahme vom 17. Juni 2021 nahm Dr. Z.___ dazu Stellung und führte insbesondere aus, dass die Resektion der Wurzelspitze bei ihnen am 17. November 2008 durchgeführt worden und unmittelbar postoperativ eine Röntgenaufnahme angefertigt worden sei. Der Zahn sei regelmässig klinisch nachkontrolliert worden; radiologische Nachkontrollen seien am 25. Mai 2009 und am 12. Oktober 2012 erfolgt. Aufgrund der bis zum Unfall von 2016 anhaltenden Beschwerdefreiheit, der unauffälligen klinischen Befunde und der klaren Degredienz der periapikalen Radiotransluzenz sei auf eine engmaschigere radiologische Nachverfolgung verzichtet worden. Ohne das Unfallereignis hätten sie zirka 2017 wieder eine Röntgenaufnahme angefertigt. Während der Operation am 17. November 2008 sei der Zahn nicht nur behandelt worden, sondern auch sehr gründlich auf allfällige Frakturen inspiziert worden; auch mit optischer Vergrösserung und Verwendung von Methylenblau habe keine Fraktur der Zahnwurzel diagnostiziert werden können. In Anbetracht der Vorgeschichte, der intraoperativen Befunde vom 17. November 2008, der Ergebnisse der klinischen und radiologischen Nachkontrollen sowie des Zeitpunktes des Erscheinens der Fistel kurz nach dem Unfall sei der jetzige Zustand mit sehr stark überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfalltrauma von 2016 zurückzuführen (Urk. 8/M17). 3.5 Prof. em. Dr. med. dent. A.___, Klinik für Rekonstruktive Zahnmedizin und Gerodontolie der Universität C.___, nahm in seinem Aktengutachten vom 3. September 2021 zum Zahn 11 des Beschwerdeführers Stellung (Urk. 8/M22). Schon beim Unfall vom 18. Mai 1993 sei am Zahn 11 höchstwahrscheinlich eine Wurzelkanalbehandlung nötig geworden, was die Prognose für diesen Zahn schon stark beeinträchtigt habe. Am 12. Juli 2004 sei es zu einem Sturz im Treppenhaus gekommen. Die dabei geplante Wurzelspitzenresektion weise darauf hin, dass bereits zu diesem Zeitpunkt eine Wurzelkanalfüllung bestanden habe; andernfalls hätte man ohne Wurzelspitzenresektion behandelt (S. 1). Am 2. Oktober 2008 sei es zu einer Reinfektion gekommen, am 18. November 2008 sei eine Wurzelspitzenresektion erwähnt. Das erste Röntgenbild vom 30. Juni 2008 zeige den offensichtlich schon früher unfallgeschädigten Zahn 11 mit grosser apikaler Aufhellung, grossem Stift, ohne apikales Siegel (d.h. es hat kein Wurzelfüllungsmaterial apikal des Stiftes), Krone sowie apikaler Resorption (S. 2). Am 30. September 2008 seien drei Bilder mit Guttapercha erstellt worden; solche Aufnahmen würden gemacht, wenn ein Fistelgang bestehe und somit Behandlungsbedarf bestehe. Das Bild vom 17. November 2008 zeige die Verschattung nach einer Wurzelspitzenresektion noch deutlicher (was zu erwarten sei). Am 25. Mai 2009 sei die Auffüllung der Läsion mit Knochen deutlich ersichtlich, das Bild vom 12. Oktober 2012 zeige die Abheilung nach der Wurzelspitzenresektion (S. 3). In den Bildern in der Zeit nach dem 24. Oktober 2016 erscheine die Verschattung wieder etwas grösser zu sein. Die Bilder vom 25. September 2018 sowie vom 9. März 2021 würden die persistierende Aufhellung zeigen (S. 4). Schon vor dem Ereignis 2016 sei der Zahn 11 eindeutig unfallgeschädigt gewesen. So habe am Zahn 11 periapikal ein Status nach Wurzelspitzenresektion/en (?) bestanden bei einer etwas grösseren Verschattung als am 12. Oktober 2012 mit grossem Stift, Aufbau und Krone. Apikal des Stiftes bestehe kein apikales Siegel, der Zahn habe nur noch wenig Zahnhartsubstanz (S. 4 unten). Der Zahn 11 habe schon lange eine unsichere Prognose. Dennoch sei immer wieder versucht worden, den Zahl 11 zu erhalten, weil es nach Extraktion eines Zahnes meistens zu Knochenresorption und Verlust der Papillen komme. Gerade bei jungen Patienten im ästhetisch wichtigen Bereich sollte die Zähne möglichst lange erhalten werden. Es sei denn auch so, dass der Zahn 11 in den beigelegten Fotos gut aussehe und radiologisch noch bis zum 9. März 2021 in situ gewesen sei. Am 24. Oktober 2016 habe ein Status nach Vitalitätsverlust und Trauma, behandelt mit Wurzelkanalbehandlung, Stift, Aufbau, Kronen, Wurzelspitzenresektion/en (?), Fistel sowie klinischer Symptome bestanden. Eine Fraktur habe nicht nachgewiesen werden können, eine solche müsse aber auch nicht unbedingt in einem periapikalen Röntgenbild erkennbar sein. Durch das Ereignis vom 21. Oktober 2016 habe der Zahn 11 möglicherweise noch den letzten Schaden abbekommen, der die bis dahin noch gewährleistete Funktion nun noch vollständig zunichte gemacht habe. Dies in Form der wieder auftretenden Fistel, Schmerzen und möglicherweise einer Fraktur sowie dem Wiederauftreten der Fistel. Demgegenüber hätten am 24. Oktober 2016 schon die folgenden Vorverletzungen bestanden: Status nach Vitalitätsverlust und mehreren Traumata, viel Zahnhartsubstanzverlust behandelt mit Wurzelkanalbehandlung, sehr massiver Stift ohne apikales Siegel und somit mit einem undichten Verschluss, Aufbau, Kronenversorgungen, Wurzelspitzenresektion/en (?) bis auf den Stift, Resorptionen. Mit dem natürlichen Verlauf habe der Zahn schon vor dem Trauma vom 21. Oktober 2016 eine sehr schlechte Prognose gehabt. Ursachen dafür seien die früheren Traumata und deren Behandlungen und Folgebehandlungen. Die geplante Behandlung mit Extraktion und Implantatkrone Regio 11 stehe nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 21. Oktober 2016 (S. 5). 4. 4.1 Strittig und zu prüfen ist vorliegend allein, ob die im Nachgang des Unfallgeschehens vom 21. Oktober 2016 aufgetretenen Beschwerden am Zahn 11 auf diesen Unfall zurückzuführen sind. Das Gericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und demnach zu prüfen, ob die vorliegenden Beweismittel eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a, 122 V 160 E. 1c, je mit Hinweisen). 4.2 Prof. Dr. A.___ legte den medizinischen Sachverhalt - insbesondere was den Verlauf des mehrfach vorgeschädigten Zahnes 11 betrifft – detailliert, aber im Wesentlichen allein aufgrund der vorhandenen Röntgenbilder dar. Dem Aktengutachten ist dabei nicht zu entnehmen, welche anderen medizinischen Akten Prof. Dr. A.___ noch vorgelegen haben. So mangelt es dem Gutachten auch an einer Würdigung der medizinischen Vorakten, insbesondere des Berichts von Dr. Z.___ vom 17. Juni 2021, in welchem dieser seine Einschätzung der Sachlage ausführlich begründete (Urk. 9/M17). Auf das Aktengutachten kann schon allein deshalb nicht ohne Weiterungen abgestellt werden. ‎ 4.3 Nicht zu überzeugen vermag das Aktengutachten auch hinsichtlich der Beantwortung der Frage 2 («Welche Verletzungen stehen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit [zumindest im Sinne einer Teilursache] in natürlichem Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 21. Oktober 2016?»). Soweit Prof. Dr. A.___ dabei auf die Möglichkeit einer wiederaufgetretenen Fistel oder einer Fraktur verweist, könnte dies dahingehend interpretiert werden, dass auch er von einer Teilursache des Unfallgeschehens vom 21. Oktober 2016 ausgeht, was wiederum seiner abschliessenden Einschätzung der Sachlage widersprechen würde. Zumindest beantwortet er die gestellte Frage nicht. Bei der Frage 3 («Gibt es Verletzungen am Zahn 11, die nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 21. Oktober 2016 stehen?») erwähnt er einzig die Vorverletzungen und verweist auf eine deswegen gegebene sehr schlechte Prognose des Zahnes 11. Die nach dem Ereignis vom 21. Oktober 2016 wieder aufgetretene Fistel und mögliche Fraktur erwähnt er nicht, was wiederum seiner abschliessenden Einschätzung der Sachlage widersprechen könnte. Eine nachvollziehbar begründete und schlüssige Grundlage zur Beurteilung der Unfallkausalität (vgl. E. 1.3) stellt das Gutachten nicht dar. Eine eingehende Auseinandersetzung mit den Ausführungen von Dr. Z.___ erscheint dabei in zweierlei Hinsicht geboten. So erfolgte die Rückweisung der Sache mit Urteil vom 12. März 2020 insbesondere zur abschliessenden Beurteilung der divergierenden Auffassungen von Dr. Z.___ sowie Dr. B.___. Weiter begründete Dr. Z.___ seine Einschätzung der Sachlage in seiner Stellungnahme vom 17. Juni 2021 ausführlich und unter Bezugnahme der durchgeführten Behandlungen; die entsprechende Argumentation kann dabei nicht ohne weitere Abklärungen von der Hand gewiesen werden. 4.4 Zusammenfassend gestaltet sich die Sachlage hinsichtlich der Beurteilung der natürlichen Kausalität wieder ähnlich wie bereits im Zeitpunkt des Urteils vom 12. März 2020. Es ist daher unumgänglich, die Streitsache erneut an die Beschwerdegegnerin zur rechtsgenüglichen Abklärung der natürlichen Kausalität zurückzuweisen. Dabei sind insbesondere auch die Möglichkeiten der Teilkausalität (und in Abgrenzung zur Gelegenheits- und Zufallsursache, vgl. E. 1.3) und – sofern eine nur vorübergehende Schädigung ausgewiesen wäre – das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung eingehend zu thematisieren. 5. Die Rückweisung einer Sache kommt einem Obsiegen des Beschwerdeführers gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin demnach zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 1’700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Die Möglichkeit der Zusprechung der Entschädigung an den Rechtsvertreter sieht das Gesetz ausser in Fällen unentgeltlicher Vertretung nicht vor. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 24. Juni 2022 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1’700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - lic. iur. O.___ - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; ‎ der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der Vorsitzende Der Gerichtsschreiber Gräub Schetty

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

# Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht

# des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2022.00136

UV.2022.00136 III. Kammer

III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender ‎ Sozialversicherungsrichterin Slavik ‎ Ersatzrichterin Tanner Imfeld ‎ Gerichtsschreiber Schetty

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender ‎ Sozialversicherungsrichterin Slavik ‎ Ersatzrichterin Tanner Imfeld ‎ Gerichtsschreiber Schetty

# Urteil vom 20. Dezember 2022

Urteil vom 20. Dezember 2022 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführer

Beschwerdeführer vertreten durch lic. iur. O.___

vertreten durch lic. iur. O.___ Advokaturbüro

Advokaturbüro Kriessernstrasse 40, 9450 Altstätten SG

Kriessernstrasse 40, 9450 Altstätten SG gegen

gegen AXA Versicherungen AG

AXA Versicherungen AG Generaldirektion

Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur

General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 Der im Jahre 1986 geborene X.___ war seit dem 1. Oktober 2016 bei der Y.___ als Sachbearbeiter tätig und als solcher bei der AXA Versicherungen AG (AXA) obligatorisch gegen die Folgen von Be triebs- und Nichtbetriebsunfällen versichert. Am 21. Oktober 2016 zog sich der Versicherte bei einer Schlägerei multiple Verletzungen, insbesondere auch im Gesicht, zu (Urk. 8/A1). Hinsichtlich der nunmehr allein strittigen Schädigung des Zahnes 11 erfolgte die Erstbehandlung bei Dr. med. dent. Z.___, eidg. dipl. Zahnarzt SSO, am 24. Oktober 2016 (Urk. 9/M5); die Unfallmeldung datiert vom 25. Oktober 2016 (Urk. 8/A1). Mit Schreiben vom 5. April 2017 informierte die AXA den Versicherten über die Ablehnung der Kosten für die Zahnbeschwerden, unter Hinweis darauf, dass die Abklärungskosten für die Befundaufnahmen übernommen würden (Urk. 8/A6). An dieser Einschätzung hielt der Unfallversicherer mit Verfügung vom 23. April 2018 (Urk. 8/A9) sowie Einspracheentscheid vom 9. Oktober 2018 fest (Urk. 8/A16).

1.1 Der im Jahre 1986 geborene X.___ war seit dem 1. Oktober 2016 bei der Y.___ als Sachbearbeiter tätig und als solcher bei der AXA Versicherungen AG (AXA) obligatorisch gegen die Folgen von Be triebs- und Nichtbetriebsunfällen versichert. Am 21. Oktober 2016 zog sich der Versicherte bei einer Schlägerei multiple Verletzungen, insbesondere auch im Gesicht, zu (Urk. 8/A1). Hinsichtlich der nunmehr allein strittigen Schädigung des Zahnes 11 erfolgte die Erstbehandlung bei Dr. med. dent. Z.___, eidg. dipl. Zahnarzt SSO, am 24. Oktober 2016 (Urk. 9/M5); die Unfallmeldung datiert vom 25. Oktober 2016 (Urk. 8/A1). Mit Schreiben vom 5. April 2017 informierte die AXA den Versicherten über die Ablehnung der Kosten für die Zahnbeschwerden, unter Hinweis darauf, dass die Abklärungskosten für die Befundaufnahmen übernommen würden (Urk. 8/A6). An dieser Einschätzung hielt der Unfallversicherer mit Verfügung vom 23. April 2018 (Urk. 8/A9) sowie Einspracheentscheid vom 9. Oktober 2018 fest (Urk. 8/A16). Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 12. März 2020 in dem Sinne gut, dass es die Sache zur externen Begutachtung an die AXA zurückwies (Urk. 8/A22).

Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 12. März 2020 in dem Sinne gut, dass es die Sache zur externen Begutachtung an die AXA zurückwies (Urk. 8/A22). 1.2 Mit Schreiben vom 10. März 2021 unterbreitete die AXA dem Versicherten ein Vergleichsangebot, wobei die Kostenübernahme für die einmalige Implantatlösung für den Zahn 11 angeboten wurde (Urk. 8/A34). Nachdem eine vergleichsweise Erledigung der Streitsache nicht zustande gekommen war, leitete die AXA ein zahnmedizinisches Aktengutachten in die Wege (Urk. 8/A58); das entsprechende Gutachten von Prof. em. Dr. med. dent. A.___, Universität C.___, datiert vom 3. September 2021 (Urk. 8/M22).

1.2 Mit Schreiben vom 10. März 2021 unterbreitete die AXA dem Versicherten ein Vergleichsangebot, wobei die Kostenübernahme für die einmalige Implantatlösung für den Zahn 11 angeboten wurde (Urk. 8/A34). Nachdem eine vergleichsweise Erledigung der Streitsache nicht zustande gekommen war, leitete die AXA ein zahnmedizinisches Aktengutachten in die Wege (Urk. 8/A58); das entsprechende Gutachten von Prof. em. Dr. med. dent. A.___, Universität C.___, datiert vom 3. September 2021 (Urk. 8/M22). Mit Verfügung vom 9. Dezember 2021 verneinte die AXA einen Leistungsanspruch aufgrund des Ereignisses vom 21. Oktober 2016 betreffend die vorgesehenen Behandlungen am Zahn 11 (Urk. 8/A64). Die verfügte Leistungsabweisung wurde mit Einspracheentscheid vom 24. Juni 2022 bestätigt (Urk. 2).

Mit Verfügung vom 9. Dezember 2021 verneinte die AXA einen Leistungsanspruch aufgrund des Ereignisses vom 21. Oktober 2016 betreffend die vorgesehenen Behandlungen am Zahn 11 (Urk. 8/A64). Die verfügte Leistungsabweisung wurde mit Einspracheentscheid vom 24. Juni 2022 bestätigt (Urk. 2). 2. Dagegen erhob der Vertreter des Versicherten am 16. August 2022 Beschwerde und beantragte, es seien dem Beschwerdeführer die gesetzlichen Leistungen auszurichten, eventualiter sei die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen; unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin, wobei eine ausseramtliche Entschädigung dem unterzeichnenden Rechtsvertreter direkt zuzusprechen sei (Urk. 1 S. 2).

2. Dagegen erhob der Vertreter des Versicherten am 16. August 2022 Beschwerde und beantragte, es seien dem Beschwerdeführer die gesetzlichen Leistungen auszurichten, eventualiter sei die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen; unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin, wobei eine ausseramtliche Entschädigung dem unterzeichnenden Rechtsvertreter direkt zuzusprechen sei (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 26. September 2022 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 28. September 2022 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9).

Mit Beschwerdeantwort vom 26. September 2022 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 28. September 2022 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.

1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 21. Oktober 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 21. Oktober 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).

1.2 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). In diesem Zusammenhang gilt es zu berücksichtigen, dass nach der Rechtsprechung zu den im Sinne von Art. 6 Abs. 1 UVG massgebenden Ursachen auch Umstände gehören, ohne deren Vorhandensein die gesundheitliche Beeinträchtigung nicht zur gleichen Zeit eingetreten wäre. Eine schadensauslösende traumatische Einwirkung wirkt also selbst dann leistungsbegründend, wenn der betreffende Schaden auch ohne das versicherte Ereignis früher oder später wohl eingetreten wäre, der Unfall somit nur hinsichtlich des Zeitpunkts des Schadenseintritts Conditio sine qua non war. Anders verhält es sich, wenn der Unfall nur Gelegenheits- oder Zufallsursache ist, welche ein gegenwärtiges Risiko, mit dessen Realisierung jederzeit zu rechnen gewesen wäre, manifest werden lässt, ohne im Rahmen des Verhältnisses von Ursache und Wirkung eigenständige Bedeutung anzunehmen. Einem Ereignis kommt demzufolge der Charakter einer anspruchsbegründenden Teilursache zu, wenn das aus der potentiellen pathogenen Gesamtursache resultierende Risiko zuvor nicht dermassen gegenwärtig war, dass der auslösende Faktor gleichsam beliebig und austauschbar erschiene. Dagegen entspricht die unfallbedingte Einwirkung - bei erstelltem Auslösezusammenhang - einer (anspruchshindernden) Gelegenheits- oder Zufallsursache, wenn sie auf einen derart labilen, prekären Vorzustand trifft, dass jederzeit mit einem Eintritt der (organischen) Schädigung zu rechnen gewesen wäre, sei es aus eigener Dynamik der pathogenen Schadensanlage oder wegen Ansprechens auf einen beliebigen anderen Zufallsanlass. Wenn ein alltäglicher alternativer Belastungsfaktor zu annähernd gleicher Zeit dieselbe Gesundheitsschädigung hätte bewirken können, erscheint der Unfall nicht als kausal signifikantes Ereignis, sondern als austauschbarer Anlass; es entsteht daher keine Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers (Urteil des Bundesgerichts 8C_587/2020 vom 5. Februar 2021 E. 6.1 mit Hinweisen).

In diesem Zusammenhang gilt es zu berücksichtigen, dass nach der Rechtsprechung zu den im Sinne von Art. 6 Abs. 1 UVG massgebenden Ursachen auch Umstände gehören, ohne deren Vorhandensein die gesundheitliche Beeinträchtigung nicht zur gleichen Zeit eingetreten wäre. Eine schadensauslösende traumatische Einwirkung wirkt also selbst dann leistungsbegründend, wenn der betreffende Schaden auch ohne das versicherte Ereignis früher oder später wohl eingetreten wäre, der Unfall somit nur hinsichtlich des Zeitpunkts des Schadenseintritts Conditio sine qua non war. Anders verhält es sich, wenn der Unfall nur Gelegenheits- oder Zufallsursache ist, welche ein gegenwärtiges Risiko, mit dessen Realisierung jederzeit zu rechnen gewesen wäre, manifest werden lässt, ohne im Rahmen des Verhältnisses von Ursache und Wirkung eigenständige Bedeutung anzunehmen. Einem Ereignis kommt demzufolge der Charakter einer anspruchsbegründenden Teilursache zu, wenn das aus der potentiellen pathogenen Gesamtursache resultierende Risiko zuvor nicht dermassen gegenwärtig war, dass der auslösende Faktor gleichsam beliebig und austauschbar erschiene. Dagegen entspricht die unfallbedingte Einwirkung - bei erstelltem Auslösezusammenhang - einer (anspruchshindernden) Gelegenheits- oder Zufallsursache, wenn sie auf einen derart labilen, prekären Vorzustand trifft, dass jederzeit mit einem Eintritt der (organischen) Schädigung zu rechnen gewesen wäre, sei es aus eigener Dynamik der pathogenen Schadensanlage oder wegen Ansprechens auf einen beliebigen anderen Zufallsanlass. Wenn ein alltäglicher alternativer Belastungsfaktor zu annähernd gleicher Zeit dieselbe Gesundheitsschädigung hätte bewirken können, erscheint der Unfall nicht als kausal signifikantes Ereignis, sondern als austauschbarer Anlass; es entsteht daher keine Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers (Urteil des Bundesgerichts 8C_587/2020 vom 5. Februar 2021 E. 6.1 mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid damit, dass gestützt auf die Einschätzungen des beratenden Facharztes, Dr. med. dent. B.___, sowie derjenigen von Prof. Dr. A.___ davon auszugehen sei, dass die Zahnschädigung am Zahn 11 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 21. Oktober 2016 zurückgeführt werden könne (Urk. 2 S. 7). Das erstellte Aktengutachten sei schlüssig und nachvollziehbar; daran würden auch die Ausführungen von Dr. Z.___ vom 17. Juni 2021 nichts zu ändern vermögen (S. 8). Aus der Behauptung, dass vor dem Unfall eine Periode der Beschwerdefreiheit bestanden habe, könne der Beschwerdeführer nichts zu seinen Gunsten ableiten (post hoc ergo propter hoc, S. 9).

2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid damit, dass gestützt auf die Einschätzungen des beratenden Facharztes, Dr. med. dent. B.___, sowie derjenigen von Prof. Dr. A.___ davon auszugehen sei, dass die Zahnschädigung am Zahn 11 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 21. Oktober 2016 zurückgeführt werden könne (Urk. 2 S. 7). Das erstellte Aktengutachten sei schlüssig und nachvollziehbar; daran würden auch die Ausführungen von Dr. Z.___ vom 17. Juni 2021 nichts zu ändern vermögen (S. 8). Aus der Behauptung, dass vor dem Unfall eine Periode der Beschwerdefreiheit bestanden habe, könne der Beschwerdeführer nichts zu seinen Gunsten ableiten (post hoc ergo propter hoc, S. 9). 2.2 Demgegenüber machte der Vertreter des Beschwerdeführers im Wesentlichen geltend, dass der im Gutachten erfolgten Beantwortung der Frage 2 entnommen werden könne, dass das Gewaltereignis vom 21. Oktober 2016 zumindest eine Teilursache für die Schädigung des Zahnes 11 dargestellt habe, was der Verneinung des natürlichen Kausalzusammenhangs widerspreche (Urk. 1 S. 9). Weiter äussere sich der Gutachter nicht zur anderen Beurteilung durch Dr. Z.___ in seiner Stellungnahme vom 17. Juni 2021, sodass fraglich sei, ob dem Gutachter überhaupt sämtliche Vorakten vorgelegen hätten. Weiter sei vor dem Unfall vom 21. Oktober 2016 von einer vierjährigen Periode der Beschwerdefreiheit auszugehen, was dafürspreche, dass die Gewalteinwirkung zu einer zumindest teilkausalen Schädigung des Zahnes 11 geführt habe; dies umso mehr als von einer massiven Gewalteinwirkung auszugehen sei, welche zu einer Kontusion aller Frontzähne geführt habe (S. 10 f.).

2.2 Demgegenüber machte der Vertreter des Beschwerdeführers im Wesentlichen geltend, dass der im Gutachten erfolgten Beantwortung der Frage 2 entnommen werden könne, dass das Gewaltereignis vom 21. Oktober 2016 zumindest eine Teilursache für die Schädigung des Zahnes 11 dargestellt habe, was der Verneinung des natürlichen Kausalzusammenhangs widerspreche (Urk. 1 S. 9). Weiter äussere sich der Gutachter nicht zur anderen Beurteilung durch Dr. Z.___ in seiner Stellungnahme vom 17. Juni 2021, sodass fraglich sei, ob dem Gutachter überhaupt sämtliche Vorakten vorgelegen hätten. Weiter sei vor dem Unfall vom 21. Oktober 2016 von einer vierjährigen Periode der Beschwerdefreiheit auszugehen, was dafürspreche, dass die Gewalteinwirkung zu einer zumindest teilkausalen Schädigung des Zahnes 11 geführt habe; dies umso mehr als von einer massiven Gewalteinwirkung auszugehen sei, welche zu einer Kontusion aller Frontzähne geführt habe (S. 10 f.). 3.

3. 3.1 Dr. Z.___ gab in seiner Befundaufnahme vom 24. Oktober 2016 die folgenden Zähne als kontusioniert an: 12, 11, 21, 22, 41 und 31. Bei Zahn 11 liege zudem eine Wurzelfraktur vor, wobei er eine Entfernung des Zahnes 11 und eine Rekonstruktion Regio 11 vorschlage (Urk. 8/M5).

3.1 Dr. Z.___ gab in seiner Befundaufnahme vom 24. Oktober 2016 die folgenden Zähne als kontusioniert an: 12, 11, 21, 22, 41 und 31. Bei Zahn 11 liege zudem eine Wurzelfraktur vor, wobei er eine Entfernung des Zahnes 11 und eine Rekonstruktion Regio 11 vorschlage (Urk. 8/M5). 3.2 In seinem Bericht vom 30. Dezember 2016 führte Dr. Z.___ aus, dass der Zahn 11 anlässlich eines Unfalls im Jahr 1993 geschädigt worden und in der Folge über Jahre symptomlos gewesen sei, bei letztmaliger Kontrolle am 12. Oktober 2012. Seit dem Ereignis vom 21. Oktober 2016 habe der Patient an diesem Zahn Schmerzen, wobei anlässlich der Kontrolle vom 13. Dezember 2016 eine Fistel diagnostiziert worden sei. Der Zahn habe am 21. Oktober 2016 mit einer an Sicherheit grenzenden Wahrscheinlichkeit eine Fraktur der Wurzel erlitten (Urk. 8/M4).

3.2 In seinem Bericht vom 30. Dezember 2016 führte Dr. Z.___ aus, dass der Zahn 11 anlässlich eines Unfalls im Jahr 1993 geschädigt worden und in der Folge über Jahre symptomlos gewesen sei, bei letztmaliger Kontrolle am 12. Oktober 2012. Seit dem Ereignis vom 21. Oktober 2016 habe der Patient an diesem Zahn Schmerzen, wobei anlässlich der Kontrolle vom 13. Dezember 2016 eine Fistel diagnostiziert worden sei. Der Zahn habe am 21. Oktober 2016 mit einer an Sicherheit grenzenden Wahrscheinlichkeit eine Fraktur der Wurzel erlitten (Urk. 8/M4). 3.3 Dr. B.___ führte in seiner Stellungnahme vom 7. März 2017 aus, dass das vermutete Trauma (Wurzelfraktur am Zahn 11) weder klinisch noch radiologisch habe nachgewiesen werden können. Die heute klinisch manifeste Fistel, verursacht durch eine apikale Läsion, sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf einen früheren Unfall im Jahre 1993 zurückzuführen. Da am 21. Oktober 2016 unbestrittenermassen ein Trauma stattgefunden habe, könne die Versicherung die Kosten für die Befundaufnahme übernehmen (Urk. 8/M7).

3.3 Dr. B.___ führte in seiner Stellungnahme vom 7. März 2017 aus, dass das vermutete Trauma (Wurzelfraktur am Zahn 11) weder klinisch noch radiologisch habe nachgewiesen werden können. Die heute klinisch manifeste Fistel, verursacht durch eine apikale Läsion, sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf einen früheren Unfall im Jahre 1993 zurückzuführen. Da am 21. Oktober 2016 unbestrittenermassen ein Trauma stattgefunden habe, könne die Versicherung die Kosten für die Befundaufnahme übernehmen (Urk. 8/M7). 3.4 Im Zusammenhang mit einem Vergleichsvorschlag legte die Beschwerdegegnerin ihre Sicht der Dinge mit Schreiben vom 10. März 2021 dar. In seiner Stellungnahme vom 17. Juni 2021 nahm Dr. Z.___ dazu Stellung und führte insbesondere aus, dass die Resektion der Wurzelspitze bei ihnen am 17. November 2008 durchgeführt worden und unmittelbar postoperativ eine Röntgenaufnahme angefertigt worden sei. Der Zahn sei regelmässig klinisch nachkontrolliert worden; radiologische Nachkontrollen seien am 25. Mai 2009 und am 12. Oktober 2012 erfolgt. Aufgrund der bis zum Unfall von 2016 anhaltenden Beschwerdefreiheit, der unauffälligen klinischen Befunde und der klaren Degredienz der periapikalen Radiotransluzenz sei auf eine engmaschigere radiologische Nachverfolgung verzichtet worden. Ohne das Unfallereignis hätten sie zirka 2017 wieder eine Röntgenaufnahme angefertigt. Während der Operation am 17. November 2008 sei der Zahn nicht nur behandelt worden, sondern auch sehr gründlich auf allfällige Frakturen inspiziert worden; auch mit optischer Vergrösserung und Verwendung von Methylenblau habe keine Fraktur der Zahnwurzel diagnostiziert werden können. In Anbetracht der Vorgeschichte, der intraoperativen Befunde vom 17. November 2008, der Ergebnisse der klinischen und radiologischen Nachkontrollen sowie des Zeitpunktes des Erscheinens der Fistel kurz nach dem Unfall sei der jetzige Zustand mit sehr stark überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfalltrauma von 2016 zurückzuführen (Urk. 8/M17).

3.4 Im Zusammenhang mit einem Vergleichsvorschlag legte die Beschwerdegegnerin ihre Sicht der Dinge mit Schreiben vom 10. März 2021 dar. In seiner Stellungnahme vom 17. Juni 2021 nahm Dr. Z.___ dazu Stellung und führte insbesondere aus, dass die Resektion der Wurzelspitze bei ihnen am 17. November 2008 durchgeführt worden und unmittelbar postoperativ eine Röntgenaufnahme angefertigt worden sei. Der Zahn sei regelmässig klinisch nachkontrolliert worden; radiologische Nachkontrollen seien am 25. Mai 2009 und am 12. Oktober 2012 erfolgt. Aufgrund der bis zum Unfall von 2016 anhaltenden Beschwerdefreiheit, der unauffälligen klinischen Befunde und der klaren Degredienz der periapikalen Radiotransluzenz sei auf eine engmaschigere radiologische Nachverfolgung verzichtet worden. Ohne das Unfallereignis hätten sie zirka 2017 wieder eine Röntgenaufnahme angefertigt. Während der Operation am 17. November 2008 sei der Zahn nicht nur behandelt worden, sondern auch sehr gründlich auf allfällige Frakturen inspiziert worden; auch mit optischer Vergrösserung und Verwendung von Methylenblau habe keine Fraktur der Zahnwurzel diagnostiziert werden können. In Anbetracht der Vorgeschichte, der intraoperativen Befunde vom 17. November 2008, der Ergebnisse der klinischen und radiologischen Nachkontrollen sowie des Zeitpunktes des Erscheinens der Fistel kurz nach dem Unfall sei der jetzige Zustand mit sehr stark überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfalltrauma von 2016 zurückzuführen (Urk. 8/M17). 3.5 Prof. em. Dr. med. dent. A.___, Klinik für Rekonstruktive Zahnmedizin und Gerodontolie der Universität C.___, nahm in seinem Aktengutachten vom 3. September 2021 zum Zahn 11 des Beschwerdeführers Stellung (Urk. 8/M22).

3.5 Prof. em. Dr. med. dent. A.___, Klinik für Rekonstruktive Zahnmedizin und Gerodontolie der Universität C.___, nahm in seinem Aktengutachten vom 3. September 2021 zum Zahn 11 des Beschwerdeführers Stellung (Urk. 8/M22). Schon beim Unfall vom 18. Mai 1993 sei am Zahn 11 höchstwahrscheinlich eine Wurzelkanalbehandlung nötig geworden, was die Prognose für diesen Zahn schon stark beeinträchtigt habe. Am 12. Juli 2004 sei es zu einem Sturz im Treppenhaus gekommen. Die dabei geplante Wurzelspitzenresektion weise darauf hin, dass bereits zu diesem Zeitpunkt eine Wurzelkanalfüllung bestanden habe; andernfalls hätte man ohne Wurzelspitzenresektion behandelt (S. 1). Am 2. Oktober 2008 sei es zu einer Reinfektion gekommen, am 18. November 2008 sei eine Wurzelspitzenresektion erwähnt. Das erste Röntgenbild vom 30. Juni 2008 zeige den offensichtlich schon früher unfallgeschädigten Zahn 11 mit grosser apikaler Aufhellung, grossem Stift, ohne apikales Siegel (d.h. es hat kein Wurzelfüllungsmaterial apikal des Stiftes), Krone sowie apikaler Resorption (S. 2). Am 30. September 2008 seien drei Bilder mit Guttapercha erstellt worden; solche Aufnahmen würden gemacht, wenn ein Fistelgang bestehe und somit Behandlungsbedarf bestehe. Das Bild vom 17. November 2008 zeige die Verschattung nach einer Wurzelspitzenresektion noch deutlicher (was zu erwarten sei). Am 25. Mai 2009 sei die Auffüllung der Läsion mit Knochen deutlich ersichtlich, das Bild vom 12. Oktober 2012 zeige die Abheilung nach der Wurzelspitzenresektion (S. 3). In den Bildern in der Zeit nach dem 24. Oktober 2016 erscheine die Verschattung wieder etwas grösser zu sein. Die Bilder vom 25. September 2018 sowie vom 9. März 2021 würden die persistierende Aufhellung zeigen (S. 4).

Schon beim Unfall vom 18. Mai 1993 sei am Zahn 11 höchstwahrscheinlich eine Wurzelkanalbehandlung nötig geworden, was die Prognose für diesen Zahn schon stark beeinträchtigt habe. Am 12. Juli 2004 sei es zu einem Sturz im Treppenhaus gekommen. Die dabei geplante Wurzelspitzenresektion weise darauf hin, dass bereits zu diesem Zeitpunkt eine Wurzelkanalfüllung bestanden habe; andernfalls hätte man ohne Wurzelspitzenresektion behandelt (S. 1). Am 2. Oktober 2008 sei es zu einer Reinfektion gekommen, am 18. November 2008 sei eine Wurzelspitzenresektion erwähnt. Das erste Röntgenbild vom 30. Juni 2008 zeige den offensichtlich schon früher unfallgeschädigten Zahn 11 mit grosser apikaler Aufhellung, grossem Stift, ohne apikales Siegel (d.h. es hat kein Wurzelfüllungsmaterial apikal des Stiftes), Krone sowie apikaler Resorption (S. 2). Am 30. September 2008 seien drei Bilder mit Guttapercha erstellt worden; solche Aufnahmen würden gemacht, wenn ein Fistelgang bestehe und somit Behandlungsbedarf bestehe. Das Bild vom 17. November 2008 zeige die Verschattung nach einer Wurzelspitzenresektion noch deutlicher (was zu erwarten sei). Am 25. Mai 2009 sei die Auffüllung der Läsion mit Knochen deutlich ersichtlich, das Bild vom 12. Oktober 2012 zeige die Abheilung nach der Wurzelspitzenresektion (S. 3). In den Bildern in der Zeit nach dem 24. Oktober 2016 erscheine die Verschattung wieder etwas grösser zu sein. Die Bilder vom 25. September 2018 sowie vom 9. März 2021 würden die persistierende Aufhellung zeigen (S. 4). Schon vor dem Ereignis 2016 sei der Zahn 11 eindeutig unfallgeschädigt gewesen. So habe am Zahn 11 periapikal ein Status nach Wurzelspitzenresektion/en (?) bestanden bei einer etwas grösseren Verschattung als am 12. Oktober 2012 mit grossem Stift, Aufbau und Krone. Apikal des Stiftes bestehe kein apikales Siegel, der Zahn habe nur noch wenig Zahnhartsubstanz (S. 4 unten). Der Zahn 11 habe schon lange eine unsichere Prognose. Dennoch sei immer wieder versucht worden, den Zahl 11 zu erhalten, weil es nach Extraktion eines Zahnes meistens zu Knochenresorption und Verlust der Papillen komme. Gerade bei jungen Patienten im ästhetisch wichtigen Bereich sollte die Zähne möglichst lange erhalten werden. Es sei denn auch so, dass der Zahn 11 in den beigelegten Fotos gut aussehe und radiologisch noch bis zum 9. März 2021 in situ gewesen sei. Am 24. Oktober 2016 habe ein Status nach Vitalitätsverlust und Trauma, behandelt mit Wurzelkanalbehandlung, Stift, Aufbau, Kronen, Wurzelspitzenresektion/en (?), Fistel sowie klinischer Symptome bestanden. Eine Fraktur habe nicht nachgewiesen werden können, eine solche müsse aber auch nicht unbedingt in einem periapikalen Röntgenbild erkennbar sein.

Schon vor dem Ereignis 2016 sei der Zahn 11 eindeutig unfallgeschädigt gewesen. So habe am Zahn 11 periapikal ein Status nach Wurzelspitzenresektion/en (?) bestanden bei einer etwas grösseren Verschattung als am 12. Oktober 2012 mit grossem Stift, Aufbau und Krone. Apikal des Stiftes bestehe kein apikales Siegel, der Zahn habe nur noch wenig Zahnhartsubstanz (S. 4 unten). Der Zahn 11 habe schon lange eine unsichere Prognose. Dennoch sei immer wieder versucht worden, den Zahl 11 zu erhalten, weil es nach Extraktion eines Zahnes meistens zu Knochenresorption und Verlust der Papillen komme. Gerade bei jungen Patienten im ästhetisch wichtigen Bereich sollte die Zähne möglichst lange erhalten werden. Es sei denn auch so, dass der Zahn 11 in den beigelegten Fotos gut aussehe und radiologisch noch bis zum 9. März 2021 in situ gewesen sei. Am 24. Oktober 2016 habe ein Status nach Vitalitätsverlust und Trauma, behandelt mit Wurzelkanalbehandlung, Stift, Aufbau, Kronen, Wurzelspitzenresektion/en (?), Fistel sowie klinischer Symptome bestanden. Eine Fraktur habe nicht nachgewiesen werden können, eine solche müsse aber auch nicht unbedingt in einem periapikalen Röntgenbild erkennbar sein. Durch das Ereignis vom 21. Oktober 2016 habe der Zahn 11 möglicherweise noch den letzten Schaden abbekommen, der die bis dahin noch gewährleistete Funktion nun noch vollständig zunichte gemacht habe. Dies in Form der wieder auftretenden Fistel, Schmerzen und möglicherweise einer Fraktur sowie dem Wiederauftreten der Fistel.

Durch das Ereignis vom 21. Oktober 2016 habe der Zahn 11 möglicherweise noch den letzten Schaden abbekommen, der die bis dahin noch gewährleistete Funktion nun noch vollständig zunichte gemacht habe. Dies in Form der wieder auftretenden Fistel, Schmerzen und möglicherweise einer Fraktur sowie dem Wiederauftreten der Fistel. Demgegenüber hätten am 24. Oktober 2016 schon die folgenden Vorverletzungen bestanden: Status nach Vitalitätsverlust und mehreren Traumata, viel Zahnhartsubstanzverlust behandelt mit Wurzelkanalbehandlung, sehr massiver Stift ohne apikales Siegel und somit mit einem undichten Verschluss, Aufbau, Kronenversorgungen, Wurzelspitzenresektion/en (?) bis auf den Stift, Resorptionen. Mit dem natürlichen Verlauf habe der Zahn schon vor dem Trauma vom 21. Oktober 2016 eine sehr schlechte Prognose gehabt. Ursachen dafür seien die früheren Traumata und deren Behandlungen und Folgebehandlungen. Die geplante Behandlung mit Extraktion und Implantatkrone Regio 11 stehe nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 21. Oktober 2016 (S. 5).

Demgegenüber hätten am 24. Oktober 2016 schon die folgenden Vorverletzungen bestanden: Status nach Vitalitätsverlust und mehreren Traumata, viel Zahnhartsubstanzverlust behandelt mit Wurzelkanalbehandlung, sehr massiver Stift ohne apikales Siegel und somit mit einem undichten Verschluss, Aufbau, Kronenversorgungen, Wurzelspitzenresektion/en (?) bis auf den Stift, Resorptionen. Mit dem natürlichen Verlauf habe der Zahn schon vor dem Trauma vom 21. Oktober 2016 eine sehr schlechte Prognose gehabt. Ursachen dafür seien die früheren Traumata und deren Behandlungen und Folgebehandlungen. Die geplante Behandlung mit Extraktion und Implantatkrone Regio 11 stehe nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 21. Oktober 2016 (S. 5). 4.

4. 4.1 Strittig und zu prüfen ist vorliegend allein, ob die im Nachgang des Unfallgeschehens vom 21. Oktober 2016 aufgetretenen Beschwerden am Zahn 11 auf diesen Unfall zurückzuführen sind.

4.1 Strittig und zu prüfen ist vorliegend allein, ob die im Nachgang des Unfallgeschehens vom 21. Oktober 2016 aufgetretenen Beschwerden am Zahn 11 auf diesen Unfall zurückzuführen sind. Das Gericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und demnach zu prüfen, ob die vorliegenden Beweismittel eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a, 122 V 160 E. 1c, je mit Hinweisen).

Das Gericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und demnach zu prüfen, ob die vorliegenden Beweismittel eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a, 122 V 160 E. 1c, je mit Hinweisen). 4.2 Prof. Dr. A.___ legte den medizinischen Sachverhalt - insbesondere was den Verlauf des mehrfach vorgeschädigten Zahnes 11 betrifft – detailliert, aber im Wesentlichen allein aufgrund der vorhandenen Röntgenbilder dar. Dem Aktengutachten ist dabei nicht zu entnehmen, welche anderen medizinischen Akten Prof. Dr. A.___ noch vorgelegen haben. So mangelt es dem Gutachten auch an einer Würdigung der medizinischen Vorakten, insbesondere des Berichts von Dr. Z.___ vom 17. Juni 2021, in welchem dieser seine Einschätzung der Sachlage ausführlich begründete (Urk. 9/M17). Auf das Aktengutachten kann schon allein deshalb nicht ohne Weiterungen abgestellt werden.

4.2 Prof. Dr. A.___ legte den medizinischen Sachverhalt - insbesondere was den Verlauf des mehrfach vorgeschädigten Zahnes 11 betrifft – detailliert, aber im Wesentlichen allein aufgrund der vorhandenen Röntgenbilder dar. Dem Aktengutachten ist dabei nicht zu entnehmen, welche anderen medizinischen Akten Prof. Dr. A.___ noch vorgelegen haben. So mangelt es dem Gutachten auch an einer Würdigung der medizinischen Vorakten, insbesondere des Berichts von Dr. Z.___ vom 17. Juni 2021, in welchem dieser seine Einschätzung der Sachlage ausführlich begründete (Urk. 9/M17). Auf das Aktengutachten kann schon allein deshalb nicht ohne Weiterungen abgestellt werden. ‎

‎ 4.3 Nicht zu überzeugen vermag das Aktengutachten auch hinsichtlich der Beantwortung der Frage 2 («Welche Verletzungen stehen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit [zumindest im Sinne einer Teilursache] in natürlichem Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 21. Oktober 2016?»). Soweit Prof. Dr. A.___ dabei auf die Möglichkeit einer wiederaufgetretenen Fistel oder einer Fraktur verweist, könnte dies dahingehend interpretiert werden, dass auch er von einer Teilursache des Unfallgeschehens vom 21. Oktober 2016 ausgeht, was wiederum seiner abschliessenden Einschätzung der Sachlage widersprechen würde. Zumindest beantwortet er die gestellte Frage nicht. Bei der Frage 3 («Gibt es Verletzungen am Zahn 11, die nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 21. Oktober 2016 stehen?») erwähnt er einzig die Vorverletzungen und verweist auf eine deswegen gegebene sehr schlechte Prognose des Zahnes 11. Die nach dem Ereignis vom 21. Oktober 2016 wieder aufgetretene Fistel und mögliche Fraktur erwähnt er nicht, was wiederum seiner abschliessenden Einschätzung der Sachlage widersprechen könnte. Eine nachvollziehbar begründete und schlüssige Grundlage zur Beurteilung der Unfallkausalität (vgl. E. 1.3) stellt das Gutachten nicht dar. Eine eingehende Auseinandersetzung mit den Ausführungen von Dr. Z.___ erscheint dabei in zweierlei Hinsicht geboten. So erfolgte die Rückweisung der Sache mit Urteil vom 12. März 2020 insbesondere zur abschliessenden Beurteilung der divergierenden Auffassungen von Dr. Z.___ sowie Dr. B.___. Weiter begründete Dr. Z.___ seine Einschätzung der Sachlage in seiner Stellungnahme vom 17. Juni 2021 ausführlich und unter Bezugnahme der durchgeführten Behandlungen; die entsprechende Argumentation kann dabei nicht ohne weitere Abklärungen von der Hand gewiesen werden.

4.3 Nicht zu überzeugen vermag das Aktengutachten auch hinsichtlich der Beantwortung der Frage 2 («Welche Verletzungen stehen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit [zumindest im Sinne einer Teilursache] in natürlichem Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 21. Oktober 2016?»). Soweit Prof. Dr. A.___ dabei auf die Möglichkeit einer wiederaufgetretenen Fistel oder einer Fraktur verweist, könnte dies dahingehend interpretiert werden, dass auch er von einer Teilursache des Unfallgeschehens vom 21. Oktober 2016 ausgeht, was wiederum seiner abschliessenden Einschätzung der Sachlage widersprechen würde. Zumindest beantwortet er die gestellte Frage nicht. Bei der Frage 3 («Gibt es Verletzungen am Zahn 11, die nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 21. Oktober 2016 stehen?») erwähnt er einzig die Vorverletzungen und verweist auf eine deswegen gegebene sehr schlechte Prognose des Zahnes 11. Die nach dem Ereignis vom 21. Oktober 2016 wieder aufgetretene Fistel und mögliche Fraktur erwähnt er nicht, was wiederum seiner abschliessenden Einschätzung der Sachlage widersprechen könnte. Eine nachvollziehbar begründete und schlüssige Grundlage zur Beurteilung der Unfallkausalität (vgl. E. 1.3) stellt das Gutachten nicht dar. Eine eingehende Auseinandersetzung mit den Ausführungen von Dr. Z.___ erscheint dabei in zweierlei Hinsicht geboten. So erfolgte die Rückweisung der Sache mit Urteil vom 12. März 2020 insbesondere zur abschliessenden Beurteilung der divergierenden Auffassungen von Dr. Z.___ sowie Dr. B.___. Weiter begründete Dr. Z.___ seine Einschätzung der Sachlage in seiner Stellungnahme vom 17. Juni 2021 ausführlich und unter Bezugnahme der durchgeführten Behandlungen; die entsprechende Argumentation kann dabei nicht ohne weitere Abklärungen von der Hand gewiesen werden. 4.4 Zusammenfassend gestaltet sich die Sachlage hinsichtlich der Beurteilung der natürlichen Kausalität wieder ähnlich wie bereits im Zeitpunkt des Urteils vom 12. März 2020. Es ist daher unumgänglich, die Streitsache erneut an die Beschwerdegegnerin zur rechtsgenüglichen Abklärung der natürlichen Kausalität zurückzuweisen. Dabei sind insbesondere auch die Möglichkeiten der Teilkausalität (und in Abgrenzung zur Gelegenheits- und Zufallsursache, vgl. E. 1.3) und – sofern eine nur vorübergehende Schädigung ausgewiesen wäre – das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung eingehend zu thematisieren.

4.4 Zusammenfassend gestaltet sich die Sachlage hinsichtlich der Beurteilung der natürlichen Kausalität wieder ähnlich wie bereits im Zeitpunkt des Urteils vom 12. März 2020. Es ist daher unumgänglich, die Streitsache erneut an die Beschwerdegegnerin zur rechtsgenüglichen Abklärung der natürlichen Kausalität zurückzuweisen. Dabei sind insbesondere auch die Möglichkeiten der Teilkausalität (und in Abgrenzung zur Gelegenheits- und Zufallsursache, vgl. E. 1.3) und – sofern eine nur vorübergehende Schädigung ausgewiesen wäre – das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung eingehend zu thematisieren. 5. Die Rückweisung einer Sache kommt einem Obsiegen des Beschwerdeführers gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin demnach zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 1’700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Die Möglichkeit der Zusprechung der Entschädigung an den Rechtsvertreter sieht das Gesetz ausser in Fällen unentgeltlicher Vertretung nicht vor.

5. Die Rückweisung einer Sache kommt einem Obsiegen des Beschwerdeführers gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin demnach zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 1’700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Die Möglichkeit der Zusprechung der Entschädigung an den Rechtsvertreter sieht das Gesetz ausser in Fällen unentgeltlicher Vertretung nicht vor.

# Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 24. Juni 2022 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge.

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 24. Juni 2022 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1’700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1’700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - lic. iur. O.___

lic. iur. O.___ - AXA Versicherungen AG

AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten;

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; ‎

‎ der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

# Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der Vorsitzende Der Gerichtsschreiber

Der Vorsitzende Der Gerichtsschreiber Gräub Schetty

Gräub Schetty