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L'évaluation des coûts humains de la lombalgie chronique mesure l'atteinte à la qualité de vie des sujets concernés par cette maladie. Deux méthodes QALY d'estimation de la qualité de vie (TTO et SG) prétendent que les choix des sujets dépendent du raisonnement postulé par la théorie économique du bien-être.
Méthode : les questionnaires ont été soumis à deux échantillons - population générale et patients. Les raisons présidant à l'élaboration des préférences ont été analysées qualitativement.
Résultats : l'analyse quantitative montre que les sujets sont davantage disposés à raccourcir la durée de leur vie qu'à s'exposer à un risque de mort immédiat. L'analyse qualitative montre que les réponses débordent la rationalité économique. L'expérience de vie - l'histoire de vie, l'expérience de la maladie - sont des facteurs qui influent largement sur les préférences.
Conclusion : ces méthodes ne mesurent pas la qualité de la vie ni le fardeau de sa perte. Les questions posées investiguent plutôt le rapport avec la mort et avec la vie, l'influence de l'histoire de vie et de l'environnement familial sur la prise de risques.
Par le concept de «coût humain», on cherche à désigner le fardeau que la maladie fait peser sur la vie du patient et sur celle des personnes de son entourage que ce soit en termes de douleur, de chagrin, d'invalidation, de réduction de l'espérance de vie. On vise en somme l'ensemble de l'épreuve que la maladie représente dans l'existence du sujet qui en souffre et les impacts sur son environnement.
Mais pour donner du poids à cette évaluation, notre étude a associé des chercheurs issus de l'économie, de la philosophie, de la médecine et de la psychologie.
C'est dans la conviction partagée par tous les auteurs que chaque modèle de référence est nécessairement limité et partiel qu'a émergé l'exigence d'une pluralité de points de vue pour arriver à une connaissance plus profonde de la réalité étudiée, ici les chemins qui sont empruntés pour évaluer le «coût humain» des lombalgies, l'un des principaux problèmes médico-sociaux des pays occidentaux. En raison des coûts sociaux qu'elle engendre, elle en est ainsi venue à alimenter un débat à large échelle, où la question de la justice sociale est soulevée.
Malgré la faible prévalence de la lombalgie chronique, les personnes qui en sont atteintes occasionnent des coûts directs et surtout indirects très importants. Au cours des trente dernières années en Suisse, notamment, il y a eu une forte augmentation des demandes de rentes invalidité pour cause de douleurs dorsales.
Une conséquence importante de toute atteinte à la santé est son impact sur la qualité de vie. La notion de qualité de vie, intégrant les concepts de bonheur, de satisfaction, de responsabilité et d'autonomie,1 s'avère ainsi avoir une dimension largement subjective.
Le «coût humain», à la différence des coûts directs et des coûts indirects, n'a pas d'inscription quantitative dans la réalité. Il a pourtant une influence prépondérante dans les choix et les comportements économiques de l'individu : la perception par ce dernier de sa qualité de vie et de ses variations entre bien-être et mal-être, ainsi que sa recherche active à préserver ou restaurer un certain bien-être. Il s'agit de processus «invisibles» qui déterminent de façon décisive le comportement économique des individus.
Les méthodes d'estimation de la qualité de vie qui s'appuient sur les préférences exprimées,2 malgré leurs fondements théoriques solides, posent encore des problèmes méthodologiques importants. En effet, plusieurs études 3,4 remettent en doute la fiabilité et la validité de cette méthode, et les modèles présentent généralement une faible capacité prédictive en ce qui concerne la validité interne des résultats.5 Nous avons ainsi mis en discussion les présupposés de ces études à la recherche d'une voie méthodologique pertinente et non seulement en fonction des résultats quantitatifs contradictoires relatés dans la littérature spécialisée (revue détaillée de la littérature).6
Une première difficulté méthodologique réside en ce que les évaluations quantitatives recourent à des méthodes utilisant des variables quantitatives ordinales dont les écarts entre les issues ne correspondent à aucun modèle mathématique, linéaire ou non, alors que les statistiques sont essentiellement fondées sur le postulat de cette linéarité. Ceci est d'autant plus un problème méthodologique que l'expérience de la maladie, fondamentalement complexe, ne peut être comprise que très partiellement par les modèles «quantitatifs» qui tendent à réduire l'expérience vécue de la souffrance à de seules variables quantifiables.
Par ailleurs, la manière dont les personnes définissent la valeur qu'elles attribuent à leur qualité de vie est encore mal connue. Ainsi, des chercheurs ont constaté que les personnes interrogées recourent à des processus de décision qui ne sont pas en adéquation avec les hypothèses sous-jacentes aux méthodes d'évaluation utilisées.7,8 Jusqu'ici, peu d'études ont cherché à mettre en lumière les processus psychologiques présidant à l'élaboration du jugement de la personne quant à la valeur accordée à sa qualité de vie.
L'analyse du processus qui mène à l'évaluation des coûts humains liés à la maladie avait donc avantage à élargir l'éventail des facteurs psychosociaux à prendre en considération, en s'ouvrant à des modèles qualitatifs : à ceux qui mettent l'accent sur les déterminants individuels et à ceux qui étudient les facteurs relationnels, socio-économiques, ou culturels qui façonnent l'environnement des individus et contribuent ainsi à déterminer leurs expériences, croyances et comportements. L'évaluation des coûts humains ne peut pas davantage faire l'impasse sur la dimension expérientielle de la maladie, ni sur les répercussions multiples qu'elle exerce sur l'entourage, en particulier familial, des personnes atteintes.9
Il n'existe aucun moyen qui permette d'évaluer de façon directe l'ampleur de l'atteinte que la lombalgie chronique inflige à l'existence de la personne qui en est porteuse. Il s'agit là d'un phénomène pathique qui, comme tel, n'est accessible ni à l'observation, ni a fortiori à la mensuration. Comme tout autre phénomène pathique, la douleur et les différentes répercussions qui la prolongent ne peuvent qu'être dites, racontées ou exprimées par le geste et le ton de la plainte ; elles ne peuvent être que symbolisées ou «traduites» dans différents langages, à travers différentes métaphores. Nous ne pouvons objectiver la douleur parce qu'elle n'est pas une entité objective mais nous pouvons y avoir accès. Et l'accès, la voie ou le «transport» la métaphore qui nous y mène peut nous conduire plus ou moins près et en présence du phénomène.
Dans l'idée de mesurer l'atteinte qu'une maladie porte à la qualité de vie des sujets concernés, les économistes ont ainsi eu l'idée de proposer une fiction : celle d'un marché où il serait possible au sujet de «troquer» une maladie ou une situation de souffrance contre un bien qu'il lui faudrait sacrifier.
D'après la théorie économique, nous sommes prêts à renoncer à tout ou partie d'un bien qui est en notre possession pour obtenir une quantité d'un autre bien pour autant que l'échange soit (au moins) équivalent en termes d'«utilité», l'utilité se définissant elle-même en termes de satisfaction. La théorie postule même que l'individu rationnel cherche toujours à atteindre le niveau d'utilité (ou de satisfaction) le plus grand possible (principe de maximisation de l'utilité). Pour évaluer le coût humain d'une maladie, les économistes considèrent que la maladie n'est pas un «bien», mais un «mal», une contrariété eu égard à la fonction d'utilité, une insatisfaction. Le «troc» doit donc viser à la levée de cette source d'insatisfaction.a L'enjeu de l'échange n'est donc pas l'acquisition d'un bien, mais l'obtention indirecte d'un mieux par la suppression d'un mal soit la guérison. Le marché fictif doit offrir au sujet la possibilité d'une guérison l'idée étant que ce que le sujet est prêt à sacrifier pour sa guérison donne une mesure de l'ampleur du «mal» ou de l'insatisfaction dont il souffre en raison de la maladie. Reste alors à déterminer, dans ce marché fictif, ce que l'on demande au sujet de sacrifier en échange d'une telle guérison.
Dans notre étude, deux «objets» d'échange ont été retenus qui ont déjà été expérimentés, testés dans différents contextes10,11 et aussi critiqués par les économistes.3,8
Le premier objet d'échange est la longévité. On propose ici au sujet de troquer une vie longue avec la maladie contre une vie plus courte, mais en bonne santé. Le fardeau que représente la maladie dans la vie du sujet est évalué à travers le nombre d'années de vie que le sujet serait prêt à sacrifier pour en être libéré. Cette méthode s'appelle time trade-off (TTO).
La deuxième situation de troc a pour enjeu une prise de risque. A quel risque vital le sujet est-il prêt à s'exposer pour tenter d'obtenir la guérison (en supposant que le traitement comporte un risque vital et, qu'un peu sur le modèle de la roulette russe, il mène soit à la guérison, soit à la mort immédiate) ? L'ampleur du dommage causé par la maladie est cette fois approchée à travers l'ampleur du risque consenti. Cette méthode s'appelle standard gamble (SG).b
Nous présentons ici des réflexions concernant ces deux méthodes.
Les méthodes SG et TTO sont couramment utilisées pour obtenir une évaluation de l'impact d'une atteinte à la santé sur la qualité de vie des individus. Les deux méthodes seraient censées exprimer la baisse de qualité de vie, ceci sous la forme d'un indice d'utilité, soit d'une valeur comprise entre 0 (la mort) et 1 (état de santé normal). Selon les économistes, le TTO est basé sur l'échange consenti entre quantité et qualité de vie, alors que le SG s'intéresse au risque maximal de décès qu'un individu est prêt à prendre pour guérir. L'expérience a montré que ces méthodes donnent des résultats le plus souvent différents.12-14 Différentes hypothèses ont été émises quant aux raisons de la divergence de ces résultats. En réalité, on sait très peu de choses du processus psychologique qui détermine les réponses des individus à ces questions.
Un des problèmes de la méthode, c'est qu'elle postule que les choix des sujets dépendent essentiellement du travail cognitif. Or, les récentes découvertes des sciences cognitives mettent en avant le rôle de l'émotion et celui de la validation sociale dans la construction d'un jugement et dans l'attribution d'une valeur.15
L'émotion entre d'autant plus en ligne de compte que le scénario présenté par le SG et le TTO interpelle d'emblée les sujets par une situation émotionnelle forte, celle de la confrontation avec la mort. Dans les situations émotionnelles fortes, les capacités cognitives des sujets sont diminuées et toute l'attention est donnée aux possibilités d'échapper à la situation menaçante et à la mise en avant des réactions de survie.
L'enquête a exploré le mode de raisonnement aussi bien de la population générale que celui des patients affligés de lombalgie chronique. Dans le présent article, nous nous référons essentiellement aux réponses fournies par l'échantillon issu de la population générale. Nous nous permettons tout de même de mentionner les réponses obtenues auprès des patients lombalgiques là où des différences sont apparues comme significatives.
L'échantillonnage comporte 180 non-patients et 45 lombalgiques.
L'enquête s'est déroulée en plusieurs étapes. Tout d'abord un questionnaire visant à récolter les données pour l'analyse quantitative a été administré sous forme d'entretiens en face-à-face. Vingt personnes parmi les 180 sujets de l'échantillon issu de la population générale et douze parmi les 45 sujets de l'échantillon issu des patients ont en outre participé à un entretien semi-directif avec une psychologue, lors d'une séance ultérieure, enregistrée sur minidisque et retranscrite mot à mot. Ce sont les extraits de ces retranscriptions qui étayeront les hypothèses que nous formulerons plus loin.
L'échantillon total des non-patients (180 personnes interrogées) s'est avéré représentatif de la population générale quant au sexe, à l'âge et aux catégories socioprofessionnelles.
Cent soixante-dix-huit réponses ont pu être prises en considération pour la question relative au TTO. On dénombre une personne refusant toute diminution de l'espérance de vie et un refus de répondre. En ce qui concerne le SG, 161 réponses sont analysables car dix-neuf personnes, soit 11,4% des enquêtés refusent le traitement même si celui-ci ne présente pas de danger, ce qui ne permet pas de calculer leur prise de risque. Le SG est la procédure qui engendre le plus de réactions de rejet.
L'échantillon total des patients lombalgiques (45 personnes interrogées) comporte quelques différences : les patients sont en moyenne un peu plus âgés et de situation socio-économique moins favorisée par rapport aux sujets issus de la population générale.
Pour ce qui est du TTO, la dispersion est très importante. Tout l'intervalle [0 ;1] est utilisé. La valeur maximale est de 1 (refus d'échanger) et le minimum est de 0,05 (ce qui correspond à une année de vie en bonne santé contre vingt ans avec la lombalgie). La moyenne et la médiane se situent à 0,65 (correspondant à treize années de vie en bonne santé), tandis que le mode est situé à 0,5.
Les questions construites pour évaluer l'attitude des personnes interrogées face au risque ont été utilisées pour obtenir un indicateur d'aversion au risque en ce qui concerne la vie et la santé. Les résultats confirment l'existence d'une convergence limitée entre SG et TTO et que cette divergence pourrait être positivement corrélée à l'aversion au risque. Ce résultat n'explique pas à lui seul la différence entre SG et TTO. Ceci a déjà été remarqué par Bleichrodt 4 qui a mis en évidence la présence de facteurs externes influençant les deux scores soit vers le haut, soit vers le bas (figure 1).
Concernant le SG, la dispersion est également très grande et tout l'intervalle [0 ;1] utilisé. Le maximum est de 1 (refus d'échanger) et le minimum de 0,01 (ce qui équivaut à 99% de risque de décès). La moyenne est de 0,79 (21% de risque de décès), tandis que la médiane est située à 0,9, ce qui signifie que 50% des observations sont comprises entre 0,9 et 1 (donc entre 10 et 0% de risque de décès) (figure 2).
Si l'on compare les résultats obtenus au TTO et au SG (deux mesures QALY), deux points apparaissent clairement. On constate premièrement que la moyenne issue du SG (0,79) est supérieure à celle du TTO (0,65), autrement dit que les sujets sont davantage disposés à raccourcir la durée de leur vie qu'à s'exposer à un risque immédiat. Les deux méthodes ne se révèlent donc pas équivalentes.c La seconde observation porte sur la concentration des réponses au SG sur un très petit intervalle. La moitié des réponses est en effet comprise entre 0,9 et 1.
Les deux indices QALY donnent un indice de corrélation de Pearson de 0,33 (p l 0,01) et un rang de corrélation de Spearman de 0,34 (p l 0,01). Même s'il existe une différence significative de l'écart des indices entre les individus ayant une aversion pour le risque et ceux ne l'ayant pas (Z = - 2,57 ; p = 0,01), l'indice de corrélation de Pearson évaluant la corrélation entre SG-TTO et le score d'aversion est petit et pas significativement différent de zéro. Ce manque de corrélation signifie que l'écart entre TTO et SG n'augmente pas de manière linéaire lorsque l'aversion au risque augmente.
Les entretiens qualitatifs dévoilent que les processus psychologiques de construction d'une appréciation et d'une valeur débordent largement le cadre de raisonnement postulé par la théorie économique du bien-être.
Les entretiens mettent en évidence la dimension essentiellement diachronique de l'évaluation opérée par les sujets. Leur raisonnement se meut d'emblée dans l'horizon de l'histoire de vie ; l'interviewé prend en considération ses expériences passées significatives et ses projets de vie (qu'est-ce que je veux encore vivre avant de pouvoir mourir ?). Or, cet horizon d'histoire de vie n'est jamais solipsiste ; il implique avant tout les liens constitutifs du sujet (par exemple, je ne veux pas être malade comme ma mère l'a été ; je veux vivre encore juste le temps précis de voir grandir mes petits-enfants, etc.).
Lors des entretiens, il est apparu que les personnes interrogées font largement référence à des réminiscences de leur histoire de vie, ou à des expériences pathiques actuelles ou passées, concernant elles-mêmes ou leurs proches. Il est d'ailleurs à noter que la maladie ou la souffrance vécue par un proche est tout aussi significative que la maladie vécue en propre. Ces réminiscences interfèrent de manière complexe avec les choix exprimés, mais elles sont parfois si prégnantes qu'elles semblent occulter une appréciation économique telle que celle postulée par la théorie économique du bien-être.
Un grand nombre de sujets (16 sur 20) mentionne une expérience ancienne ou récente de souffrance, chez eux ou chez des proches. Cette expérience de la maladie et/ou de la souffrance n'est pas une variable explicative au sens où elle aurait une influence directe sur les réponses que les sujets donnent aux différents scénarios. Il s'agit plutôt d'un contexte de raisonnement dans lequel ils se situent pour évaluer ce qu'ils sont prêts à sacrifier pour se soigner. Si nous nous reportons à l'histoire de ces sujets, plusieurs indices sont susceptibles d'éclairer leur sensibilité à l'éventualité d'une maladie.
Plusieurs sujets qui ont eux-mêmes été confrontés à la maladie ou à la douleur sont disposés à supporter des sacrifices pour éloigner la perspective d'une nouvelle confrontation à celles-ci. Une telle expérience semble agir sur la disposition à payer de certains sujets, mais avoir moins d'influence sur leur manière de répondre face à la prise de risque TTO et SG.
A cet égard, nous pouvons citer l'exemple d'un homme de 48 ans (Aldo) ; il lui est arrivé par le passé d'avoir le dos bloqué pendant quelques jours et de devoir rester alité, ce qui a représenté une expérience très pénible pour lui. C'est pourquoi, il est prêt à mettre CHF 12 000. par an pour un traitement contre la lombalgie chronique. Cependant, il n'est pas disposé à sacrifier plus de trois ans de sa vie, ni à prendre un risque de décès supérieur à 6%. Et cela, pensons-nous, parce que l'objet d'échange proposé dans ces deux derniers cas, mettant la mort en jeu, exerce un effet de répulsion plus grand encore que la douleur et la maladie qu'il est supposé «racheter».
De la même manière, certains interviewés confrontés à un moment de leur vie à la maladie ou la souffrance d'un proche sont particulièrement sensibles à l'idée d'avoir à nouveau à y faire face. Exemple : une femme (Irène) a été très affectée par la souffrance de sa mère, qui a succombé au cancer après de longs mois. Cette épreuve ancienne porte cette femme à dire, à propos de la lombalgie chronique : «Moi, je trouve que toute maladie où vous souffrez énormément est très grave. Je peux m'imaginer de pouvoir vivre avec une prothèse, un certain handicap, plutôt qu'avec la douleur. (...) Je pourrais m'imaginer de vivre avec une main en moins, si je n'ai pas de douleur. (...) Avec la douleur, vous n'êtes plus vous-même. (...)». Cette expérience pathique oriente sa représentation de la maladie.
Quelques interviewés ont fait preuve d'emblée d'une conscience aiguë de la souffrance que leur maladie pourrait engendrer dans leur famille, ce qui va également influer sur leur manière de répondre aux questionnaires. En ce qui concerne la prise de risque, certains sujets préfèrent assumer un risque plus grand plutôt que de faire endurer aux leurs les complications d'une longue maladie ou d'une fastidieuse invalidité. Par exemple, un homme de 24 ans, célibataire (Gérard), accepte un risque de décès de 20% (et un échange de quatorze ans en bonne santé contre vingt ans avec la maladie), pour son bien-être et sa qualité de vie, mais aussi «pour épargner l'entourage». C'est son expérience de la maladie d'un proche situation qui a pesé sur toute la famille qui lui fait dire qu'il ne veut pas être «un poids pour soi et pour les autres».
Ceci nous fait particulièrement bien percevoir une polarité autour de laquelle les patients arbitrent et dont les termes sont souvent en balance dans leur raisonnement : la polarité entre veiller sur ses proches et veiller à soi, polarité qui mérite un développement en soi, tant elle semble susciter l'activité réflexive des sujets.
Nous avons donc relevé régulièrement l'existence de tendances contrastées entre se soucier de soi se soucier des proches.
Nous en trouvons un exemple chez cette femme de 60 ans (Francine) qui a refusé le traitement. Gravement maltraitée durant l'enfance, elle a, une fois devenue adulte, souffert de maux de dos très violents pendant de nombreuses années. Elle est dans l'incapacité de penser à elle et de s'accorder un traitement. Ses enfants, dit-elle, passent avant tout : «Moi, je n'ai pas réussi ma vie, mais je veux qu'ils réussissent la leur. (...) Mes enfants ont toujours passé avant. Toujours.»
En pareil cas, la dimension se soucier de soi n'est pas immédiatement reconnue ni assumée comme telle par le sujet. Elle ne s'exprime que sur un mode indirect à savoir par le biais d'une sorte de déni face à la crainte et l'anxiété que la maladie serait propre à engendrer.
L'analyse des entretiens qualitatifs montre une légère prépondérance de la tendance «altruiste» chez les vingt sujets de la population générale ; alors que chez les patients, la majorité préférerait bénéficier d'un traitement plutôt que d'offrir des études payantes à leurs enfants.
Ce qui est en jeu aussi, c'est la question de savoir à qui le sujet confie la tâche de prendre soin de lui ; soit il l'assume en personne et affirme sa responsabilité à cet égard ; soit il délègue plus ou moins subtilement à ses proches la responsabilité de prendre soin de lui. Ce point rejoint en partie celui du locus of control où il est question d'une attitude active ou passive face à la maladie. Nous pouvons ainsi faire l'hypothèse que celui qui délègue la responsabilité à ses proches de prendre soin de lui a tendance à avoir une attitude plutôt passive vis-à-vis de la maladie. Cette tendance pourrait s'expliquer par ce que Seligman a appelé learned helplessness, à savoir l'impuissance acquise, syndrome qui se manifeste par l'impossibilité qu'a le sujet de chercher un soulagement ou une solution à son problème, car il a fait l'expérience à plusieurs reprises de la vanité de cette recherche.
A cet égard, le fait d'avoir expérimenté la maladie d'un proche, surtout comme enfant, semble jouer un rôle particulier.
Les deux méthodes quantitatives ne peuvent pas être jugées équivalentes en raison des réactions psychologiques que chacune d'elles, de manière différenciée, induit sur le sujet.
Le TTO fait appel à des rationalités très différentes selon les interviewés. Il peut s'agir de projets de vie, tout comme d'une peur de la maladie ou de ses conséquences.
Le SG, par contre, nous a frappés d'entrée de jeu par la nature impossible du questionnement qui est soumis aux sujets. On leur demande en effet certes en échange d'un bien d'envisager l'éventualité d'une mort subite, c'est-à-dire de l'événement le plus impensable qui soit. Et face à l'impensable, le sujet réagit selon des modalités restreintes de fuite ou de sidération de la pensée. L'expérience a montré que l'évocation seule d'une telle éventualité pouvait se révéler fort perturbatrice.
Les interviewés ont réagi à ce scénario avec une angoisse mal dissimulée et par une palliation de cette même angoisse par des réponses stéréotypées dont on pouvait saisir le caractère apparemment irréfléchi. En voici un exemple : «Ouais. Alors, j'étais prêt à ne prendre aucun risque parce que là, c'est presque du suicide à mon avis. Pour moi, j'entends, si, dans cette injection [!], j'ai des chances de mourir ou de vivre, je veux dire, pour moi, c'est pile ou face, c'est un peu une roulette russe.» (Pierre).
A. L'analyse statistique pratiquée a permis d'identifier quatre respectivement cinq facteurs explicatifs. L'âge et le revenu sont communs aux deux modèles. Le fait d'être lombalgique, ainsi que le niveau d'éducation influencent le niveau de risque accepté dans le SG tandis que la situation familiale vivre seul ou non, avoir ou non des enfants ainsi que le fait de pratiquer régulièrement une activité sportive influence la prise de décision dans le TTO.
Les modèles expliquent respectivement 14% (SG) et 22% (TTO) de la variation de l'indice d'utilité. Une part importante de celle-ci demeure donc encore non expliquée.
Dans le SG, les personnes plus âgées acceptent un risque de décès immédiat plus élevé. Dans le TTO l'âge a un effet contraire.
Le revenu du ménage a un impact significatif sur la réponse apportée. Le modèle (SG et TTO) montre que les très petits revenus ont tendance à prendre davantage de risques alors que les revenus très élevés acceptent un risque clairement inférieur. Comment comprendre alors que les points évoqués soient significatifs ?
Il est possible que l'influence du revenu soit liée à l'expérience de précarité existentielle que les sujets de bas revenus traversent avec une certaine régularité dans leur vie. Le fait d'avoir vécu la précarité a amené les sujets à être plus «habitués» aux risques, voire, pourrait-on même présupposer, à les chercher activement.
Les personnes souffrant de lombalgie chronique acceptent un risque de décès inférieur à la moyenne. Ce résultat est conforme au constat généralement effectué, selon lequel les personnes malades donnent une évaluation plus haute de leur état de santé. Enfin, une formation professionnelle de base (scolarité obligatoire jusqu'au CFC) est associée à une prise de risque plus importante.
La situation familiale semble être un déterminant important de la réponse donnée au TTO. En effet, les personnes ayant actuellement des enfants de moins de dix-huit ans donnent une évaluation de TTO plus haute, tandis que les personnes vivant seules consentent à une plus grande diminution de leur durée de vie en échange de la guérison. Enfin, les personnes pratiquant régulièrement une activité sportive diminuent, toutes choses égales par ailleurs, davantage leur espérance de vie que les autres.
B. Il nous paraît important ici de distinguer la corrélation de la raison. Si, d'un point de vue statistique, l'âge, le revenu, le fait d'être lombalgique, le niveau d'éducation, la situation familiale influencent la prise de décision, cela ne signifie pas nécessairement qu'elles déterminent directement la réponse donnée. Ces variables n'apparaissent en effet ni dans les considérations, ni dans le récit que font les sujets interrogés, ce qui ne peut manquer de nous interpeller. Ces facteurs peuvent être considérés fort probablement comme des facteurs confondants et les véritables phénomènes qui modulent les réponses en sont dépendants sans que les sujets aient conscience de ce lien.
Si les deux méthodes ne semblent pas pouvoir mesurer la qualité de la vie ni, a fortiori, évaluer le dommage que la perte de la qualité de la vie peut comporter, qu'est-ce qu'elles évaluent ?
Les méthodes SG et TTO semblent particulièrement investiguer :
En somme, les fondements des méthodes mentionnées sous-tendent une épistémologie cognitivo-comportementaliste. Les résultats de notre étude qualitative nous amènent à suggérer qu'une telle épistémologie pourrait être insuffisante et donc inappropriée pour procéder à l'analyse économique des coûts humains.
Cet article est issu d'une recherche financée par le Fonds national suisse pour la Recherche scientifique (projet n° 1214-06992.00) sur le thème des méthodes économiques d'évaluation de la qualité de vie. Elle est menée conjointement par l'Unité de psychiatrie de liaison, PMU, Université de Lausanne et par l'Institut de recherches économiques et régionales, Université de Neuchâtel.
a Le marché des échanges serait ainsi réglé par un principe de compensation ; il y aurait toujours un certain degré d'amélioration dans un des attributs de la fonction d'utilité (ou de satisfaction) qui serait capable de compenser la détérioration (perte ou insatisfaction) du niveau d'un autre attribut.
b Pour une description de ces trois méthodes voir Pellegrini & al., 2004.2
c L'objet d'échange n'est pas neutre par rapport à la «grandeur» qu'il est supposé nous permettre d'évaluer, à savoir le coût de la maladie.