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Le syndrome douloureux pelvien touche un nombre croissant d'hommes au cours de leur existence. La classification actuelle des prostatites en quatre catégories en facilite la compréhension anatomoclinique, diagnostique et thérapeutique. L'essor des techniques liées à la biologie moléculaire en favorisera une connaissance plus approfondie dans le futur.
Le syndrome douloureux pelvien chez l'homme incluant les prostatites touche approximativement 12% des sujets, mais moins de 10% d'entre eux souffrent d'une prostatite bactérienne aiguë ou chronique.
La prostatite bactérienne aiguë est caractérisée par une infection systémique sévère et des troubles urinaires irritatifs ; elle répond rapidement au traitement antibiotique. La prostatite bactérienne chronique peut être ou non associée à un syndrome douloureux pelvien et à des poussées de cystite aiguë ; un traitement antibiotique prolongé traite environ 80% des patients.
Cependant, la majorité des prostatites chroniques sont abactériennes et se présentent sous la forme de douleurs pelviennes chroniques associées à des signes urinaires et une dysfonction sexuelle.
La prise en charge d'un patient porteur d'une prostatite chronique abactérienne est encore énigmatique et controversée. Nous tenterons d'analyser au décours de la conférence de consensus qui s'est tenue à Paris en juin 2005,1 ce qui est aujourd'hui connu et ce que l'avenir pourra préciser.
La classification des prostatites a été proposée par le National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney/National Institute of Health (NIDDK/NIH) dès 19951-3 et largement adoptée dans le monde depuis 1999 (tableau 1).
Les prostatites bactériennes aiguës et chroniques sont moins fréquentes que les prostatites chroniques abactériennes/douleurs pelviennes chroniques (PC/DPC). Les études épidémiologiques portant sur les populations citadines manquent. L'incidence de la prostatite bactérienne pourrait être plus élevée que rapportée antérieurement.4 Une étude récente a évalué l'incidence des prostatites bactériennes aiguës ou chroniques à 1,26 cas pour 1000 hommes/an.5 Environ 5 à 10% de la population masculine signale des symptômes qui correspondent à la PC/DPC. Enfin, la présence de lésions anatomopathologiques dans les prélèvements prostatiques chez des hommes asymptomatiques est fréquente, mais variable d'un pathologiste à l'autre (10 à 30%).6
Il existe peu de doute quant à l'origine infectieuse des prostatites bactériennes aiguës et chroniques. Les germes Gram négatif sont le plus souvent en cause et la participation des cocci Gram positif est discutée. Le drainage vésical par cathétérisme urétral, l'endoscopie des voies urinaires et les biopsies de prostate accroissent le risque de leur survenue, de même que le caractère récidivant des infections urinaires.
Une étude du Boston Area Community Health Survey 5 montre que 4% des hommes de 30 à 79 ans ont souffert de prostatites et que le taux de ces dernières s'élève avec l'âge.
Pour expliquer les PC/DPC, plusieurs étiologies probablement intriquées sont proposées : l'origine infectieuse, en rapport avec des désordres mictionnels ou neuromusculaires, l'origine immunitaire responsable de cystites interstitielles ou encore des causes inconnues liées à l'environnement neuro-musculaire et responsable de douleurs neuropathiques.
La prostatite aiguë bactérienne (catégorie I)
Lorsque la symptomatologie est évidente avec fièvre à 39°, douleurs mictionnelles et urines troubles, seul l'examen cytobactériologique des urines avec antibiogramme est utile avant la mise en route du traitement antibiotique. L'imagerie de la prostate est inutile. L'échographie prostatique ne se justifie que si un abcès prostatique est suspecté (échographie transrectale) ou pour rechercher un résidu vésical (échographie sus-pubienne).
Le syndrome infectieux est habituellement sévère, lié aux germes Gram négatif retrouvés dans l'urine. Le massage prostatique est contre-indiqué et par conséquent l'épreuve des quatre verres (Meares-Stamey) inutile.
Les antibiotiques sauvent toujours la vie !
Les recommandations de la conférence de consensus Paris 2005.1
* En cas d'infection prononcée et dès l'examen cytobactériologique des urines (ECBU) réalisé, à domicile ou en hospitalisation si les troubles sont sévères, les antibiotiques probabilistes à large spectre par voie orale ou parentérale sont indiqués ainsi que le drainage des urines s'il existe un résidu vésical L à 200 ml.
* Les aminoglycosides associés à l'ampicilline, une pénicilline à large spectre associée à un inhibiteur de la bétalactamase, une céphalosporine de troisième génération ou une fluoroquinolone sont indiqués jusqu'à la défervescence et la normalisation des troubles évocateurs d'urosepsis.
* Après résorption des troubles cliniques et d'emblée chez les patients peu symptomatiques, une fluoroquinolone orale est indiquée.
* Tout abcès prostatique chez un patient résistant au traitement doit être drainé sous échographie par voie transrectale ou endo-urétrale.
Quand faut-il envisager une hospitalisation ? Celle-ci s'impose en cas de terrain à risque (patient diabétique, âgé, déficit immunitaire, etc.), en présence de troubles mictionnels importants (rétention aiguë ou chronique d'urines, dysurie intense, etc.) pour envisager le drainage des urines, seul moyen d'éviter l'urosepsis.
La prostatite bactérienne chronique (catégorie II)
Elle représente la cause la plus fréquente d'infection urinaire récidivante chez l'homme et 5 à 10% de toutes les prostatites. Le patient est souvent asymptomatique entre les épisodes aigus. Réaliser le traditionnel test des quatre verres (test de Meares-Stamey) pour affirmer le diagnostic entre les épisodes aigus ou celui simplifié des deux verres pour le dépistage est recommandé (figures 1 à 3).
Les pathogènes en cause sont multiples mais la fréquence des infections à Gram positif dans les dernières années a soulevé la controverse sur le rôle de ces germes : infection ou colonisation (tableau 2) ?
La culture du sperme est peu sensible et ne se justifie que dans les bilans d'infertilité chez l'homme. L'imagerie prostatique n'est indiquée que dans des cas sélectionnés.
Le traitement repose sur les fluoroquinolones qui sont actives à la fois contre les germes Gram négatif et positif. La lévofloxacine est active contre les Gram positif, C. Trachomatis et mycoplasmes. Le triméthoprime-sulfaméthoxazole est possible pour certaines bactéries résistantes aux fluoroquinolones.
Chez les patients réfractaires au traitement ou multirécidivants, un traitement systématique de tous les épisodes de cystite aiguë, un traitement antibiotique intermittent ou un traitement au long cours par des doses minimales d'antibiotiques sont utiles (triméthoprime ou fluoroquinolone 1 comprimé, 2/semaine (tableau 3).
La résection de prostate ou l'exérèse chirurgicale d'un adénome n'est justifiée qu'en cas d'obstruction du col vésical.
La prostatite chronique abactérienne (PC/DPC) (catégorie III)
Si elles sont les plus fréquentes des prostatites, celles-ci posent toujours des problèmes d'évaluation et de traitement tant aux médecins qui les ont en charge qu'aux patients qui en sont porteurs.
En terme d'évaluation, la conférence de consensus Paris 2005,1 a proposé de diviser les différents tests possibles en trois groupes : recommandés pour tous les patients, optionnels donc réservés à certains cas et déconseillés.
Recommandés
* Le NIH (Chronic Prostatitis Symptom Index), pas encore traduit ou validé en français, est nécessaire pour classer les patients et apprécier leur évolution sous traitement. Ce test de neuf questions s'intéresse aux douleurs ou à l'inconfort (quatre questions), aux troubles de la miction (deux questions) et à l'impact sur la qualité de vie (trois questions).
* Une évaluation psychologique est nécessaire chez certains patients.
* L'examen clinique de la prostate et des muscles du périnée, de la sphère génitale et rectale, la recherche de hernie sont recommandés.
* Le test des deux verres pour la recherche des leucocytes et la culture des germes s'imposent.
Optionnels
* Débitmétrie, résidu postmictionnel et les études urodynamiques comme l'étude du sperme et la spermoculture sont réservés aux cas particuliers.
Ne sont pas recommandés
La cystoscopie, l'imagerie systématique de la prostate, la recherche de Chlamydia trachomatis et Ureaplasma, le test de sensibilité au chloride de potassium.
La prise en charge thérapeutique
Là encore les traitements ont été divisés en trois groupes : recommandés, non recommandés et en cours d'évaluation.
Recommandés
* Les alphabloqueurs chez les patients nouvellement diagnostiqués et n'ayant pas encore reçu de traitement.
* Les antibiotiques chez les patients nouvellement diagnostiqués n'ayant pas encore reçu de traitement.
* Les traitements composés multimodaux associant support psychologique, traitement antidépresseur ou équivalents aux précédents.
Ne sont pas recommandés
* Les antibiotiques chez les patients déjà longtemps traités.
* Les alphabloqueurs chez les patients déjà longtemps traités.
* La 5 alpha-réductase en monothérapie.
* Les traitements anti-inflammatoires.
* Les traitements mini-invasifs comme le TUNA, les applications de laser sur la prostate.
* Les traitements majeurs (résection de prostate ou prostatectomie).
En cours d'évaluation
* Quercetin et phytothérapies.
* Mépartricine.
* Hyperthermie et micro-ondes.
* Agents neuromodulateurs.
* Agents immunomodulateurs.
* Biofeedback.
* Acupuncture.
* Stimulation électromagnétique.
* Modulation du nerf honteux interne.
La prostatite asymptomatique (catégorie IV)
Découverte sur les pièces anatomiques ou biopsies de prostate, la prostatite histologique ne justifie aucune évaluation sauf si la présence d'un PSA élevé requiert un traitement antibiotique d'épreuve pour trancher entre inflammation (si normalisation ultérieure du PSA) ou cancer, avant toute biopsie. L'antibiothérapie se justifierait aussi chez un patient porteur de ces lésions histolologiques ou bactériologiques dans le sperme lors de la prise en charge d'une infertilité.
La prostatite abactérienne chronique/douleur pelvienne chronique demeure une entité mal définie et de ce fait s'avère difficile à traiter.
La conférence de consensus Paris 2005,1 a souhaité que s'ajoutent aux études du NIH, des études européennes multicentriques. Le NIH a en effet incité et soutenu les urologues nord-américains à s'intéresser à cette pathologie au plan clinique et scientifique.3 Une telle initiative est encore balbutiante en Europe.
1. Les études épidémiologiques manquent. Elles doivent être réalisées sur une population masculine de ville et non sur des patients adressés pour avis dans un centre urologique spécialisé.
La classification NIH-CPSI (Chronic Prostatitis Symptom Index) mériterait d'être plus largement utilisée. La surveillance de la population masculine au long cours permettrait de mieux comprendre l'évolution de cette affection qui apparaît actuellement peu sensible aux traitements proposés avec un tiers des patients qui s'améliorent, un tiers qui s'aggravent et un tiers qui demeurent stables, quelles que soient les modalités thérapeutiques lorsqu'on les surveille au-delà d'une année.
2. Les études fondamentales sont parcellaires. Elles n'ont pas permis d'éclairer l'origine des prostatites abactériennes chroniques. Celles-ci ainsi que les douleurs pelviennes chroniques sont certainement de nature très diverse. Mieux connaître les causes et la physiopathologie permettrait d'améliorer prévention, diagnostic et traitement.
3. Les données sont contradictoires concernant l'usage du PSA dans les prostatites et aucune recommandation ne peut être faite. Dans les prostatites aiguës, l'élévation du PSA inquiète le patient. Le dosage du PSA n'est indiqué que devant une fièvre inexpliquée pour savoir s'il faut la rattacher à une prostatite subaiguë. Dans les prostatites chroniques, il n'y a pas de corrélation diagnostique ou pronostique.
4. En termes d'étiologie de la PC/DPC, il semble que l'infection à germes conventionnels puisse aujourd'hui être écartée. Les micro-organismes cryptiques et l'atteinte virale, la notion de dysfonction mictionnelle à haute pression et le reflux d'urines intraprostatique, le traumatisme périnéal itératif et les conduites sexuelles atypiques sont innocentés. La présence d'Ureaplasma, Urealyticum et C. trachomatis au test des quatre verres n'est pas significative. Les cytokines comme marqueurs biochimiques (Il-1, 2, 8, 10 TNFa NGF, etc.) n'ont pas d'utilité clinique. Les études bactériologiques du sperme sont d'interprétation difficile en pratique clinique.
1. Si l'on croise les données de l'organisation mondiale de la santé en termes de population dans les dix années à venir et les données épidémiologiques actuelles de la prostatite, la population masculine atteindra 3 milliards d'hommes. L'incidence de la prostatite étant de 3 à 4/1000 hommes/an, et la prévalence de 9 à 16% alors que les lésions asymptomatiques atteignent 30%, cette pathologie aboutira à un véritable désastre sanitaire.1
2. Des articles de plus en plus nombreux proposent à l'origine du cancer de la prostate un schéma particulier initié à partir des lésions prostatiques inflammatoires et notamment chroniques.7 L'atrophie proliférative inflammatoire de la glande prostatique (API) stimulerait la formation de néoplasie intraépithéliale (PIN) à l'origine du cancer de la prostate (figure 4).
La dégénérescence à partir des lésions inflammatoires est reconnue dans beaucoup d'autres organes : estomac, côlon, poumon, vessie, etc. alors pourquoi pas dans la prostate ?
Cela ouvre les chemins vers de nouvelles recherches et particulièrement au travers des études biomoléculaires appréciant les anomalies de l'ADN et les modifications géniques entre tissu prostatique normal, inflammatoire et néoplasique. Un traitement préventif de ces lésions d'API pourrait sans doute faire régresser le nombre des cancers prostatiques chez l'homme vieillissant ou au moins en retarder l'apparition clinique. Tout reste à faire !