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Meilensteine in der Entwicklung der Keimzellen
Gonozyten (= fetaler Stammzellenpool): 8 Gestationswochen
Spermatogonien: 15 Gestationswochen
Adult dark (Ad) Spermatogonien (adulter Stammzellenpool): ca. 3 Monate
Primäre Spermatozyten (Beginn der Meiosis): 4-5 jährig
Spermatogenese: Pubertät
(Siehe Abb. 1)
Die beiden Schritte von Auftreten der Spermatogonien zur Entwicklung von Adult darken (Ad) Spermatogonien sowie von Ad Spermatogonien zu primären Spermatozyten sind androgen abhängig.
Beim Kryptorchismus ist das Verschwinden der Gonozyten verspätet. Die Anzahl von Gonozyten pro Tubulus erhöht sich bis zu Beginn des 2. Lebensjahres und fälllt danach unter normale Werte ab. Das Auftreten von adulten Spermatogonien ist verzögert und die Zahl von adulten Spermatogonien ist tief und bleibt so.
Bei Knaben mit Kryptrochismus ist die normale Erhöhung von LH und Testosteron im Alter von ca. 2-3 Monaten gedämpft.
Priming event
Im Alter von ca. 2 - 3 Monaten kommt es zu einem priming event im normalen Säuglingshoden, welcher endokrinologisch durch einen Anstieg der Gonadotropine und des Testosterons, histologisch durch die Transformation von Gonozyten in Adult dark Spermatogonien charakterisiert ist.
Die früheste postnatale histologische Abnormität in kryptorchen Hoden ist eine Hypoplasie der Leydigzellen, welche bereits im ersten Lebensmonat festgestellt werden kann. Im Alter von 8 - 12 Jahren - einer Periode mit niedriger Gonadotropin-Stimulation - ist die Anzahl Leydigzellen um ca. 70% vermindert.
Die Ursache des Kryptorchismus ist multifaktoriell. Verschiedene Faktoren spielen eine Rolle u.a. Ligamentum diaphragmaticum, Nervus genitofemoralis, Descensus des Nebenhodens (Epididymis) Processus vaginalis.
Leydigzell-Atrophien sowie die Korrelation zwischen Gonadotropinen und Zahl der Geschlechtszellen in den Biopsien von präpubertären Knaben deuten darauf hin, dass der Kryptorchismus in den meisten Fällen Folge einer intrauterinen Insuffizienz der Hypothalamus-Hypophysen-Gonadenachse ist, ein "forme fruste"-hypogonadotroper Hypogonadismus. Deshalb wird der Kryptorchismus heute als Endocrinopathie angesehen.
Die sekundären Schäden infolge der abnormen Lage werden nach dem 2. Lebensjahr manifest und mit zunehmendem Alter deutlicher. Sie resultieren in einer Abnahme der Spermatogonienzahl sowie einer Verdickung und Kollagenisierung des peritubulären Bindegewebes. Aus diesem Grunde scheint es heute zwingend, dass die Therapie des Kryptorchismus vor dem ende des 2. Lebensjahres abgeschlossen sein muss. Wünschenswert wäre demnach eine notwendige Orchidopexie im Alter von 12-18 Monaten. Die Orchidopexie in diesem Alter ist aber aufgrund der Kleinheit des Gefässstranges ein recht schwieriger Eingriff und beinhaltet das Risiko einer iatrogenen Hodenatrophie.
Häufigkeit
Die Häufigkeit beträgt bei frühgeborenen Knaben 15-30 %, bei Termingeburten 2-3 % und bei 1-Jährigen 0,7 %. Der Kryptorchismus ist meist unilateral (75 - 90 %) und in 10 - 25 % bilateral, wobei der rechte Hoden mit 55 % häufiger betroffen ist als der linke (45 %). Bei der Mehrzahl der Patienten (80 %) ist der Hoden palpabel und bei 20 % nicht palpabel. Bei 4 % der Patienten mit einem Kryptorchismus liegt eine echte Anorchie, d.h. ein Monorchismus vor, in der überwiegenden Anzahl der Fälle links, sodass bei einem nicht palpablen linken Hoden primär der Verdacht auf eine Anorchie besteht.
Formen
Kryptorchismus verus abdominalis: Der Hoden liegt intraabdominal und ist demzufolge nicht palpabel.
Kryptorchismus verus inguinalis: Der Hoden liegt im Bereiche der Leiste und kann auch bei mehrmaliger sorgfältiger Untersuchung (warme Hände!) nicht ins Skrotum gezogen werden.
Besondere Situationen
Bei einem Kryptorchismus mit einseitigem, nicht palpablem Hoden und einer Leistenhernie auf der Gegenseite sowie bei Knaben mit bilateralem Kryptorchismus aber normaler Virilisation besteht der Verdacht auf eine Oviduktpersistenz (Hernia uteri masculina). Bei einem intersexuellen Genitale mit beidseits nicht palpablen Gonaden besteht der dringende Verdacht auf ein adrenogenitales Syndrom.
Behandlung
Zu behandeln sind Knaben mit ein- oder beidseitigem Kryptorchismus oder Gleithoden. Pendelhoden bedürfen keiner Behandlung. Eine Dysplasie des Hodens wird durch keine Therapie verbessert. Die Behandlung richtet sich nach der Situation, ob ein einseitiger oder beidseitiger Kryptorchismus vorliegt und ob der Hoden palpabel ist oder nicht.
Präoperative Abklärungen
Bei nicht palpablem Hoden ist eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens und der Inguinoskrotalregion angezeigt. Die Ultraschalluntersuchung zeigt gelegentlich einen rudimentären Hoden, sofern er ausserhalb des Leistenkanals liegt. Bei einem nicht palpablen und im Ultraschall nicht nachweisbaren Hoden sind weiterreichende Untersuchungen, wie Computertomographie oder MRI, nicht indiziert, da sie den intraabdominalen Hoden meistens nicht nachweisen können. Bei einem Kryptorchismus mit Hypospadie und Kleinwuchs ist auf der Suche nach einem Klinefelter eine Chromosomenuntersuchung indiziert.
Ein HCG Test und Bestimmung des basalen Testosteronwertes sind indiziert bei:
Therapie
Das Ziel der Therapie ist die Fertilität zu erhöhen durch eine Verbesserung der Reifung und Anzahl von Keimzellen und einen primär nicht palpablen Hoden der klinischen Untersuchung zugänglich zu machen. Da die Therapie des Kryptorchismus bis zum Alter von 18 Monaten abgeschlossen sein sollte, muss die Lage der Hoden im Alter von 1 Jahr kontrolliert werden, um genügend Zeit für die Durchführung einer entsprechenden Therapie und Kontrolle zu haben. Die chirurgische Therapie des Kryptorchismus allein ist nicht so effizient wie früher angenommen wurde.
Einseitiger oder beidseitiger Kryptorchismus mit palpablem Hoden : Bei dieser Form des Kryptorchismus oder einer im Ultraschall nachweisbaren Gonade, wird eine Behandlung mit humanem Choriongonadotropin (HCG) i.m. oder LH-RH-Nasenspray durchgeführt. Die Erfolgsquote beträgt 20-30 %. Eine kombinierte Hormontherapie mit LHRH und HCG hat einen grösseren Effekt in bezug auf den Descensus verglichen mit einer singulären Hormonbehandlung. Eine längerfristige Kontrolle, frühestens 6 Wochen nach der letzten HCG Injektion, ist unbedingt notwendig. Bei zu früher Kontrolle kann ein hormonell provozierter, kurzfristiger Descensus einen vermeintlichen Therapieerfolg vortäuschen. Zeigt die Kontrolle den Erfolg des provozierten Descensus, ist die Therapie hiermit abgeschlossen. Falls die medikamentöse Therapie erfolglos war, muss sich die operative Behandlung, d.h. eine Orchidopexie vor dem 18. Lebensmonat, anschliessen. International hat sich die Orchidopexie nach Schoemaker als Standardverfahren durchgesetzt. Bei dieser Methode wird der Samenstrang inguinal skelettiert und der Hoden anschliessend in einer Tasche zwischen Haut und Tunica dartos des ipsilateralen Scortalfaches fixiert.
Bedeutend differenzierter ist die Therapie bei nicht palpablem und im Ultraschall nicht nachweisbarem Hoden.
Einseitig nicht palpabler Hoden: Bei einem unilateralen nicht palpablen Hoden, mit normal grossem und normal descendiertem kontralateralen Hoden, finden sich in 64 % der Fälle inguinal blind endende Samenstrangstrukturen, die nur in 27 % der Fälle oberhalb des Leisten-ringes liegen und in nur 16 % dieser Fälle ist der Hoden oberhalb des Leistenringes gelegen. Hier ist es sinnvoll, primär eine inguinale Revision durchzuführen. Falls blind endende Samenstrangstrukturen gefunden werden, handelt es sich mit grosser Wahrscheinlichkeit um eine intrauterin abgelaufene Hodentorsion. Da in diesen residuellen testikulären Gewebsstrukturen ("nubbins") in 10 % noch lebende Geschlechtszellen gefunden werden, ist es angezeigt, dieses hypoplastische Gewebe zu resezieren. Falls der Hoden trotz extensiver Exploration des Inguinalkanals und retroperitonealen Raumes nicht lokalisiert werden kann, muss eine transperitoneale Exploration durch eine Erweiterung der inguinalen Incision (La Roque-Manöver) vorgenommen werden, um einen intraabdominalen Hoden mit Sicherheit auszuschliessen. Ein intraabdominaler Hoden kann anlässlich einer retroperitonealen Dissektion verpasst werden, weil er am Mesorchium hängend in die Peritonealhöhle hineinragt. In einigen Fällen finden sich bei der inguinalen Exploration keine Samenstranggebilde. In diesen seltenen Fällen muss eine nachfolgende Laparoskopie die Frage klären, ob eine Anorchie oder ein intraabdominaler Hoden vorliegt.
Beidseitig nicht palpabler und im Ultraschall nicht nachweisbarer Hoden: In dieser Situation ist heute die Laparoskopie als erste Massnahme unumstritten. Die Laparoskopie zeigt den Hoden intraabdominal gelegen in 38 % und inguinal in 12 %. Bei intraabdominal gelegenen Hoden kann gleichzeitig laparoskopisch der erste Schritt einer zweizeitigen Orchidopexie nach Fowler-Stephens durchgeführt werden, nämlich das Klippen und Durchtrennen der Vasa spermatica. Dies führt in der Regel zu einer Hypertrophie der den Ductus deferens begleitenden Gefässe. Frühestens 6 Monate später kann der zweite Schritt der Operation, nämlich die Verlagerung des Hodens ins Skrotum mittels eines gefässtragenden peritonealen Streifens, vorgenommen werden. In 36 % der Fälle ist der Hoden fehlend (vanishing testicular syndrome), was bewiesen wird durch blind endendes Vas deferens und Vasa spermatica. Bei diesen Fällen ist eine inguinale Exploration nicht angezeigt. Wenn hingegen die Laparoskopie Vas und Gefässe zeigt, die in den Leistenkanal hineinziehen, so ist eine inguinale Exploration angezeigt, um residuelles testikuläres Gewebe zu resezieren. In 26 % der Fälle findet sich ein hypoplastischer oder atropher Hoden, welcher laparoskopisch entfernt werden kann. In vereinzelten Fällen können weder Vas deferens noch Gefässe gefunden werden. Da bei diesen Fällen in 2/3 der Fälle doch ein intraabdomineller Hoden vorliegt, soll eine sorgfältige inguinale und retroperitoneale Exploration durchgeführt werden, um den intraabdominalen Hoden zu lokalisieren oder die Anorchie zu bestätigen.
Postoperative Hormonbehandlung:
Eine schlechte Prognose in bezug auf die Fertilität wird Patienten zugeordnet, die in den intraoperativen Hodenbiopsien weniger als 0,2 Keimzellen pro Tubulus und weniger als 0,6 Keimzellen pro Tubulus im kontralateralen Hoden zeigen. Eine gute Prognose wird bei Knaben mit mehr als 0,2 Keimzellen pro Tubulus und mehr als 0,6 Keimzellen pro Tubulus im kontralateralen Hoden attestiert. Neuere Untersuchungen zeigen, dass bei Knaben mit schlechter Prognose die Anzahl Keimzellen durch eine postoperative Hormontherapie mit Naferelin Nasenspray 200 µg alle 2 Wochen während 6 Monaten bei 75% der behandelten Patienten signifikant erhöht werden konnte.
Fertilitätspotential
Der allgemein gebräuchliche Parameter zur histologischen Quantifizierung von normalen und kryptorchen Hoden ist die Anzahl Spermatogonien pro Tubulusquerschnitt.
Die Histologie einer Hodenbiopsie anlässlich der Orchidopexie kann nicht in allen Fällen das spätere Fertilitätspotential voraussagen.
Das Fertilitätspotential ist niedriger bei Hoden, welche auf eine hormonelle Behandlung nicht ansprechen, im Gegensatz zu denjenigen, die ansprechen.
Eine normale Fertilität bei bilateralem Kryptorchismus ist zu erwarten, wenn die Biopsie in beiden Hoden eine normale Anzahl Spermatogonien pro Tubulusquerschnitt zeigt. Hingegen besteht ein Risiko für eine spätere Infertilität von ca. 60%, wenn diese Zahlen niedriger sind.
Patienten mit einem bilateralen Kryptorchismus haben ein Risiko von 73-100% für eine spätere Infertilität, wenn die Biopsie weniger als 1% der altersentsprechenden Anzahl Spermatogonien pro Tubulusquerschnitt in einem oder beiden Hodenbiospien zeigt. Bei Patienten mit einem unilateralen Kryptorchismus beträgt das Risiko 33%.
Weiterführende Literatur:
http:www.kinderchirurgie.ch