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Helicobacter pylori und Ulkuserkrankungen
Hans-Peter Wirth
Nichtulzeröse Dyspepsie und Ulkus
Zu den Auswirkungen der Helicobacter pylori-Infektion bei asymptomatischen Personen wurde eine italienische Studie mit 169 Freiwilligen durchgeführt, welche nach einer Nachbeobachtungsdauer von 8,5 Jahren bei den eradizierten Personen eine signifikant verringerte Häufigkeit von dyspeptischen Beschwerden und peptischen Ulzera, aber keine signifikant erhöhte Inzidenz der symptomatischen Refluxkrankheit ergab [1]. Im Einklang mit diesem Ergebnis zeigte die Zwischenauswertung einer grossen dänischen Studie mit 20'000 Teilnehmern, dass ein Jahr nach der Helicobacter pylori-Eradikation die Prävalenz der Dyspepsie von 24,3 Prozent auf 20,8 Prozent abgenommen hatte [2].
Protonenpumpeninhibitoren
Der Protonenpumpeninhibitor Omeprazol ist seit dem 1. Juli 2004 als Generikum verfügbar, was zu Fragen nach der Verwendung dieses Präparates in der Praxis geführt hat. Im Rahmen einer US-amerikanischen Anwendungsbeobachtung nahmen über 90 Prozent der Patienten Omeprazol für die korrekte Indikation von häufiger als an zwei Tagen pro Wochen auftretendem Sodbrennen in der richtigen Dosierung von einmal täglich 20 mg während 14 Tagen ein, und bei persistierenden Beschwerden suchten nahezu alle Patienten einen Arzt auf [3]. Gemäss einer schottischen Studie bleibt bei Helicobacter pylori-negativen wie auch bei Helicobacter pylori-eradizierten Dyspepsie-Patienten die erhöhte Magensäuresekretion noch mindestens 56 Tage nach dem Absetzen eines Protonenpumpeninhibitors bestehen, weshalb die antisekretorische Therapie eigentlich langsam ausgeschlichen werden sollte [4].
Nichtsteroidale Antirheumatika, Cylooxygenase-2-Inhibitoren und Aspirin
Das Konzept, wonach sich die Cycloxygenase-2-Inhibitoren gegenüber den nichtsteroidalen Antirheumatika durch eine höhere gastrointestinale Verträglichkeit auszeichnen, wird durch die Resultate von zwei weiteren Studien erhärtet [5, 6]. Zur antineoplastischen Wirkung der selektiven Cycloxygenase-2-Inhibition ergab eine prospektive Doppelblindstudie, dass nach der Resektion eines Magenkarzinoms die rezidivfreie Überlebenszeit durch die Behandlung mit Rofexocib im Vergleich zu Plazebo signifikant verlängert wurde [7]. Ein Hinweis auf den möglichen Wirkungsmechanismus ergibt sich aus einer Studie, in welcher für die neoadjuvante Therapie mit Rofecoxib gegenüber Plazebo eine deutliche Verringerung der Mikrovaskularisierung in Lebermetastasen von Patienten mit einem kolorektalen Karzinom gefunden wurde [8].
Aufgrund der heutigen Datenlage scheint bei Patienten, die mit Aspirin behandelt werden, die zusätzliche Verabreichung eines selektiven Cyclooxygenase-2-Inhibitors anstelle eines nichtsteroidalen Antirheumatikums verträglicher zu sein und dürfte sich in Zukunft durchsetzen. So wurde in einer grossen Studie bei den Arthrosepatienten, die neben Aspirin gleichzeitig Rofecoxib einnahmen, im Vergleich zu den gleichzeitig mit Aspirin und Naproxen behandelten Patienten eine kleinere Anzahl von Studienabbrüchen wegen gastrointestinaler Nebenwirkungen und ein geringerer Medikamentenbedarf zur Behandlung dieser Nebenwirkungen festgestellt [9]. Darüber hinaus ergab eine Metaanalyse für Patienten mit Arthritis oder Arthrose, die mit Aspirin behandelt wurden, unter der Therapie mit Celecoxib gegenüber einem nichtsteroidalen Antirheumatikum nach 12 Wochen ein signifikant geringeres Risiko für gastrointestinale Ulzera [10]. Des Weiteren war bei älteren Patienten, die zur Kardioprotektion Aspirin einnahmen, gemäss einer retrospektiven Kohortenanalyse das Risiko für gastrointestinale Komplikationen unter der Behandlung mit Celecoxib im Vergleich zu einem nichtsteroidalen Antirheumatikum signifikant reduziert [11]. In-vitro-Daten, wonach gewisse nichtsteroidale Antirheumatika wie Ibuprofen die kardioprotektive Wirkung von Aspirin verringern, werden durch eine retrospektive Studie gestützt, in welcher die kardiovaskuläre Mortalität bei den wegen einer koronaren Herzkrankheit mit niedrig dosiertem Aspirin behandelten Patienten im Falle einer zusätzlichen Verabreichung von Ibuprofen erhöht wurde [12].
Im Einklang mit den aktuellen Richtlinien, wonach für die antirheumatische Langzeittherapie bei Patienten mit einem erhöhten Ulkusrisiko wahlweise ein Cyclooxygenase-2-Inhibitor oder aber ein nichtsteroidales Antirheumatikum und ein Protonenpumpeninhibitor eingesetzt werden sollten, traten in einer chinesischen Studie rezidivierende Blutungen bei Patienten mit einem Ulkus in der Anamnese unter der Behandlung mit Celecoxib ähnlich häufig auf wie unter der Therapie mit Diclofenac und Omeprazol [13]. Allerdings zeigt eine weitere prospektive Studie, dass bei Hochrisiko-Patienten für ein Ulkus nicht nur unter einer Behandlung mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum, sondern auch unter einer Therapie mit einem Cyclooxygenase-2-Inhibitor durch die zusätzliche Verabreichung von Esomeprazol eine signifikante Reduktion der Inzidenz von Magen- und Doudenalulzera erreicht werden kann [14]. Nach einer Analyse der US-amerikanischen Verschreibungspraxis werden H2-Rezeptorenblocker, Protonenpumpeninhibitoren oder Misoprostol bei einer Behandlung mit einem Cyclooxygenase-2-Inhibitor rund dreimal häufiger eingesetzt als bei einer Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika [15], was auf die zunehmende Bedeutung der Protonenpumpeninhibitoren bei einer Behandlung mit einem selektiven Cyclooxygenase-2-Inhibitor hinweist.
Therapie der Helicobacter pylori-Infektion
Nach den heutigen Erkenntnissen wird zur Helicobacter pylori-Eradikation eine Tripeltherapie mit einem Protonenpumpeninhibitor oder Ranitidinwismutzitrat sowie mit zwei aus Clarithromycin, Amoxicillin, Metronidazol oder Tetrazyklin ausgewählten Antibiotika empfohlen, wobei sich eine Behandlungsdauer von 10 bis 14 Tagen sowie die Anwendung von höheren Dosen des Protonenpumpeninhibitors als vorteilhaft erwiesen haben [16]. Bei Patienten mit einem homozygoten oder heterozygoten extensiv metabolisierenden CYP2C19-Genotyp, die unter der Tripeltherapie mit einem Protonenpumpeninhibitor, Amoxicillin und Clarithromycin keine Eradikation erreichten, konnte durch die anschliessende Dualtherapie mit viermal täglich 30 mg Lansoprazol oder 10 mg Rabeprazol und viermal täglich 500 mg Amoxicillin eine Ansprechrate von 97 Prozent erzielt werden [17]. Darüber hinaus konnte in einer weiteren klinischen Studie bei Patienten mit einem homozygoten extensiv metabolisierenden CYP2C19-Genotyp, die unter der Tripeltherapie mit Lansoprazol, Clarithromycin und Amoxicillin erhaltene Eradikationsrate von lediglich 68 Prozent durch die zusätzliche Verabreichung des H2-Rezeptorblockers Famotidin zu dieser Tripeltherapie auf eine Ansprechrate von 94 Prozent erhöht werden [18]. Für die siebentägige Tripeltherapie mit Esomeprazol, Moxifloxacin und Amoxicillin oder Tinidazol wurden signifikant höhere Eradikationsraten erhalten als für die Standardtherapien mit Esomeprazol, Clarithromycin und Amoxicillin oder Tinidazol, wobei durch die Kombination von Moxifloxacin mit Tinidazol die höchste Ansprechrate erreicht wurde [19]. Obwohl sich die Eradikation des Helicobacter pylori mittlerweile durchgesetzt hat, ergab eine dänische Studie das ernüchternde Resultat, dass auch nach einer erfolgreichen Eradikationstherapie der Gebrauch an säurehemmenden Medikamenten immer noch sehr hoch war [20].
PD
Dr. med. Hans-Peter Wirth
Literatur