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Viele Diabetiker haben eine Blutarmut
35 bis 40 Prozent der Typ-1-Diabetiker und 10 bis 15 Prozent der Typ-2-Diabetiker entwickeln im Verlauf ihrer Zuckerkrankheit eine Nierenerkrankung. Mit zunehmender Nierenfunktionsstörung kann es zu einer Blutarmut (Anämie) kommen. Dies ist mit Abstand die häufigste Ursache für die Entstehung einer Blutarmut bei Patienten mit Diabetes.
Wie ist der Zusammenhang zwischen eingeschränkter Nierenfunktion und Blutarmut zu erklären?
Jede Blutarmut hat zur Folge, dass der Körper wegen Sauerstoffmangel vermehrt Erythropoietin (EPO) herstellt. Erythropoietin wird vorwiegend in der Niere hergestellt und ins Blut abgegeben. Es regt das Knochenmark zur Bildung von roten Blutkörperchen (Erythrozyten) an (siehe Abbildung).
Bei einer Blutarmut ist der Blutspiegel von Erythropoietin solange erhöht, bis die Anämie korrigiert ist.
Infolgedessen würde man erwarten, dass jede Blutarmut mit einem erhöhten Erythropoietinspiegel einhergeht. Die Ausnahme bildet die verminderte Nierenfunktion. Hier ist nicht nur die Blutreinigungsfunktion der Niere eingeschränkt, sondern auch die Herstellung des zum grössten Teil aus der Niere stammenden Hormons Erythropoietin.
Der so entstandene Mangel führt zu einer verminderten Bildung von roten Blutkörperchen im Knochenmark und damit zur Blutarmut. Diese kann durch einen zusätzlichen Mangel an Eisen, Vitamin B 12 und Folsäure noch verstärkt werden.
Wann spricht man von einer Blutarmut bei der diabetischen Nephropathie? Die Blutarmut wird unterschiedlich definiert. Sie ist geschlechts- und altersabhängig. Im Allgemeinen wird die Blutmenge in Form des roten Blutfarbstoffes, dem Hämoglobin angegeben. Das Hämoglobin ist für den Sauerstofftransport verantwortlich und findet sich praktisch nur in den roten Blutkörperchen (Erythrozyten). Für die Aufnahme und Abgabe des Sauerstoffes ist das Eisen im Hämoglobin verantwortlich. Obwohl die Normalwerte zwischen verschiedenen Laboratorien variieren, darf man davon ausgehen, dass die auch für Gesunde geltenden Werte beim erwachsenen Mann typischerweise über 135 g/l und bei der erwachsenen Frau über 115 g/l liegen. Bei Männern über 70 Jahre darf ein Wert von über 120 g/l noch als normal gewertet werden. Somit sollte bei allen an Diabetes Erkrankten eine Abklärung bezüglich Nierenfunktion erfolgen, falls die Hämoglobinwerte unter den oben erwähnten Normwerten liegen.
Wie findet man heraus, ob eine Blutarmut durch eine diabetische Nierenfunktionsstörung bedingt ist?
Eine Blutarmut beim Diabetiker muss immer an eine zugrunde liegende Nierenfunktionsstörung denken lassen. Insbesondere bei älteren Patienten kann eine solche übersehen werden, da der
im Blut gemessene Nierenwert Kreatinin trotz eingeschränkter Nierenfunktion noch normal sein kann. Viel präziser für die Beurteilung der Nierenfunktion ist die sogenannte Kreatinin-Clearance. Sie gibt die Blutreinigungsfunktion der Niere an.
Als Normalwerte gelten bei Frauen 95 ± 20 ml/min und bei Männern 120 ± 25 ml/min.
Zur labormässigen Erfassung der Kreatinin-Clearance müssen Kreatinin-Konzentration in Urin und Plasma sowie das Volumen einer 24-Stunden-Urinsammlung bestimmt werden. Da diese für den Patienten aufwendig ist und nicht selten ungenau ausfällt, kann die Clearance auch einfacher mit Hilfe von Alter, Geschlecht und dem im Blut gemessenen Kreatininwert errechnet werden. Im angelsächsischen Raum ist die Formel nach Cokroft, in der Schweiz meist diejenige von Dettli gebräuchlich.
Sie lautet: (150 minus Alter) x Körpergewicht (kg) geteilt durch Serumkreatinin (mikromol/Liter); für Männer x 1,1 (d.h. + 10%), für Frauen x 0,9 (d.h. – 10%).
Im Allgemeinen gilt, dass eine Blutarmut bei einer durch Diabetes eingeschränkten Nierenfunktion spätestens unter einer Kreatinin-Clearance von 45 ml/min abgeklärt werden sollte. Selbst bei Werten von 90 ml/min sollen aber die Hämoglobin-Werte bei 30% der Diabetiker unter 120 g/l und bei 5% unter 110 g/l liegen.
Eine alleinige Messung des Nierenwertes Kreatinin im Blut bei an Diabetes Erkrankten ist also ungenügend. Vielmehr sollte eine Berechnung der Kreatinin-Clearance vom Hausarzt zur Festlegung der Nierenfunktion durchgeführt werden.
Was sind die Folgen der Blutarmut bei diabetischer Nierenerkrankung?
Die Blutarmut bei diabetischer Nierenerkrankung ist ein Hauptrisikofaktor für Herzkreislauferkrankungen, bei Diabetikern die Todesursache Nummer eins. Als Folge der Anämie ist die schon wegen der Arteriosklerose kritische Sauerstoffversorgung des Herzmuskels und der andern Gewebe zusätzlich vermindert. So sind niedrige Hämoglobinwerte auch mit einem Fortschreiten des Nierenfunktionsverlustes vergesellschaftet. Nicht zuletzt kann die Lebensqualität durch die Symptome der Blutarmut (vor allem chronische Müdigkeit und Leistungsintoleranz) beträchtlich eingeschränkt sein. Aus all diesen Gründen ist es wichtig, dass die Blutarmut erkannt und behandelt wird.
Wie sollte die Blutarmut bei diabetischer Nierenfunktionsstörung abgeklärt werden?
Spätestens bei einer errechneten Kreatinin-Clearance von unter 60 ml/min, sollte eine Hämoglobinbestimmung erfolgen.
Findet sich ein Wert für Männer <135 g/l bzw. für Frauen <115 g/l ist eine weiterführende Abklärung sinnvoll. Wie oben erwähnt ist die Blutarmut meist auf einen Erythropoietin-Mangel zurückzuführen. Eine Erythropoietin-Bestimmung im Blut wird für eine Behandlung allerdings nicht gefordert. Damit das zugeführte Erythropoietin wirken kann, müssen genügend Eisen, Vitamin B12 und Folsäure im Körper vorhanden sein und bei einem allfälligen Mangel vorerst in genügender Menge ersetzt werden. Dies ist vor allem für das Eisen wichtig, da bei eingeschränkter Nierenfunktion die Eisenverwertung im Knochenmark erschwert ist. Sie kann zum Teil durch hohe Eisenspeicher im Körper kompensiert werden. Infolgedessen ist es wichtig, vor Beginn der Erythropoietin-Behandlung das Ausmass des Eisenspeichers im Körper zu kennen. Dieser kann durch die Bestimmung des Ferritins und der Transferrinsättigung im Blut durch den Hausarzt festgestellt werden.
Behandlung der Blutarmut bei diabetischer Nierenfunktionsstörung
Beim Eisenmangel kann die Behandlung mit Tabletten oder als Infusion erfolgen. Werden Tabletten gewählt, muss mit einer langen Behandlungsdauer gerechnet werden.
Der Eisenspeicher muss dabei alle drei Monate mit Hilfe einer Ferritin-Bestimmung beurteilt werden. Wesentlich kürzer ist die Verabreichung des Eisens in Form von Infusionen. Hier ist es möglich, das fehlende Eisen innert wenigen Tagen bis Wochen zu verabreichen.
Bei Vitamin-B12-Mangel wird das fehlende Vitamin B12 üblicherweise in Form eines Depots in den Gesässmuskel gespritzt, bei einem Folsäuremangel schliesslich bietet sich eine Behandlung mit Tabletten an.
Wenn die Eisenspeicher gut gefüllt und die Blutspiegel für Vitamin B12 und Folsäure normal sind und sich trotzdem eine Blutarmut findet, ist die Behandlung mit Erythropoietin angezeigt.
Das Erythropoietin wird zu Beginn einmal pro Woche unter die Haut gespritzt und kann dann im Verlauf je nach Präparat und Ansprechen der Blutarmut alle zwei bis vier Wochen durch Selbstinjektionen verabreicht werden. Als Behandlungsziele gelten Hämoglobinwerte von 115 g/l für Frauen und 125 g/l für Männer.
Zusammenfassung
Die häufigste Ursache für eine Blutarmut bei an Diabetes Erkrankten ist die eingeschränkte Nierenfunktion. Gerade bei älteren Patienten wird diese häufig übersehen, da der Nierenwert Kreatinin im Blut erst spät ansteigen kann. Die Behandlung ist notwendig, damit ein Fortschreiten des Nierenfunktionsverlustes verzögert und eine Risikoreduktion für Herzerkrankungen erreicht werden kann.
Dr. med. Christoph Aegerter
Facharzt für Innere Medizin
spez. Blutkrankheiten FMH
5430 Wettingen