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Environ 80% à 90% de tous les types de morsure sont infligés par des animaux de compagnie. Or, actuellement, la Suisse compte environ un demi-million de chiens et un million de chats.1 Cette population importante d'animaux de compagnie conduit à une cohabitation parfois risquée telle qu'une augmentation de morsures de chien ou de chat.2 Celles-ci entraînent des plaies typiquement polymicrobiennes.3 Les espèces les plus fréquemment rencontrées sont les staphylocoques, les streptocoques et les corynébactéries ainsi que quelques espèces anaérobes telles que les Bacteroides sp, Prevotella sp, Porphyromonas sp. Le pathogène principal isolé dans les cas de morsure de chat est Pasteurella multocida qui peut s'accompagner de complications potentiellement graves.4,5,6
Une patiente de 84 ans en bonne santé habituelle et sans antécédent notable consulte aux urgences en raison de l'apparition progressive en vingt-quatre heures d'une tuméfaction au niveau de la face antérieure de la jambe gauche accompagnée d'une sensation de fièvre, sans frisson. Cette tuméfaction est survenue le lendemain d'une morsure par un chat domestique au même endroit. A l'admission, la patiente est en état général conservé, subfébrile à 37,5°C. L'examen clinique montre une tuméfaction chaude et érythémateuse de la jambe gauche, centrée par quatre petites ulcérations. Il n'y a pas de trajet lymphangitique ni d'adénopathie palpée. Au bilan biologique, une leucocytose à 13,8 G/l (norme : 4-10 G/l) sans déviation gauche et une C-reactive-protein à 77 mg/l (norme : Pasteurella multocida. La sérologie pour Bartonella henselae à la recherche d'une maladie des griffes du chat est négative. La radiographie standard de la jambe est normale. Le diagnostic de dermohypodermite infectieuse à Pasteurella multocida sur morsure de chat est retenu. Un traitement associant une antibiothérapie intraveineuse d'amoxicilline-acide clavulanique 3 x 1,2 g par jour pendant sept jours, le repos au lit et un drainage lymphatique sont instaurés. L'évolution est favorable en trois jours. Une ulcération résiduelle a montré la persistance du germe trois jours après le début de l'antibiothérapie. La cicatrisation complète est obtenue en trois semaines.
Isolées en 1877 et décrites en détail pour la première fois par Louis Pasteur, les pasteurelles sont des coccobacilles Gram négatifs à coloration bipolaire, aérobes et anaérobes facultatifs. P. multocida est constituée de plusieurs sous-espèces dont l'hôte, le risque infectieux et la sévérité des infections associées varient. P. multocida sbsp. septica est le plus souvent associée aux plaies, tandis que P. multocida sbsp. multocida l'est aux infections respiratoires.7,8
Ubiquitaire, cette bactérie fait partie de la flore physiologique du nasopharynx et du tube digestif de plusieurs animaux sauvages ou domestiques qui en constituent le réservoir. Les taux de colonisation oropharyngée les plus élevés sont retrouvés chez le chat (50-90%), puis le chien (50-66%), le porc (51%) et le rat (14%). D'autres animaux sont également porteurs (tigres, lions, panthères, couguars, lapins, loups, etc.). De façon exceptionnelle, elle peut être mise en évidence dans les voies respiratoires de l'homme. Pasteurella multocida est plus souvent mise en évidence dans les morsures ou griffures de chat que de chien. La transmission se fait par contact direct (morsure, griffure) ou indirect (via des fomites (contages) ou par inhalation d'aérosols) (tableau 1).
Chez l'homme, Pasteurella sp est responsable de trois grands groupes d'infections. D'une part, une infection respiratoire peut être causée par inhalation chez un patient déjà atteint d'une pneumopathie chronique. Des infections invasives peuvent se rencontrer (méningite, endocardite, infection intra-abdominale ou oculaire) et ne sont en général pas liées à une morsure. Enfin, les infections locales sont dues à un contact direct.7
L'infection locale des tissus mous est consécutive dans la grande majorité des cas à une morsure ou une griffure de chat ou une morsure de chien. Elle est caractérisée par une réponse inflammatoire importante et rapide, dans les 24 à 48 heures, se traduisant par une tuméfaction érythémateuse accompagnée de douleurs. Cette cellulite peut s'accompagner d'un abcès cutané superficiel. On retrouve un écoulement purulent dans 40% des cas, un état fébrile dans 20% des cas, une lymphangite dans 20% des cas et enfin une adénopathie régionale dans 10% des cas.
L'infection à P. multocida des tissus mous fait redouter deux complications graves. Premièrement, une extension locale de l'infection ou une inoculation directe dans le périoste peuvent conduire à une ostéomyélite. Les morsures de chat sont plus à risque de mener à cette complication que les morsures de chien, peut-être en raison de la forme des dents des chats, plus acérées. L'autre complication est l'arthrite septique, sans ostéomyélite, qui survient le plus souvent sur un terrain d'immunosuppression sous-jacente (corticothérapie, diabète, alcool, cancer). Elle touche volontiers une articulation déjà atteinte par une polyarthrite rhumatoïde, une arthrose ou une articulation prothétique. Le plus souvent, il s'agit de l'articulation immédiatement proximale à la morsure ou à la griffure, sans qu'il y ait atteinte directe de l'articulation.
Le diagnostic d'infection à P. multocida doit être évoqué en cas de morsure/griffure de chat ou morsure de chien. Il est confirmé par la culture des frottis de la plaie.
La prise en charge d'une morsure de chat ou de chien comprend une anamnèse pour déterminer l'animal incriminé (domestique, sauvage) et les circonstances de la morsure, le temps écoulé depuis la morsure, les plaintes spécifiques. La recherche de facteurs de risque de complications (immunosuppression, splénectomie, diabète sucré, maladie vasculaire, port de prothèse articulaire, etc.) est particulièrement utile chez la personne âgée. Il faudra également s'assurer qu'il n'y a pas une allergie à un ou plusieurs antibiotiques, et vérifier le status vaccinal antitétanique. L'examen clinique évaluera le site de morsure et sa profondeur et recherchera une atteinte nerveuse, tendineuse, vasculaire ou articulaire. La plaie sera documentée, des frottis bactérologiques aérobes et anaérobes effectués. En cas de suspicion de fracture ou de corps étranger, un bilan radiologique devra être effectué.
Dans un premier temps, la plaie doit être abondamment lavée (> 150 ml) avec du sérum physiologique. Un jet avec une pression suffisante est obtenu au moyen d'une seringue équipée d'une aiguille de large diamètre. La présence de tissu dévitalisé ou de corps étranger nécessite un débridement. La suture de plaie punctiforme n'est pas indiquée si la morsure date de plus de six à douze heures pour les localisations aux membres et de plus de 12 à 24 h pour les localisations au visage.9 Les blessures au niveau du visage ou des mains sont souvent refermées par le chirurgien plasticien pour minimiser les cicatrices. Le bénéfice cosmétique et le risque de surinfection sont à mesurer dans chaque cas.
L'antibiothérapie de choix de P. multocida est l'amoxicilline-acide clavulanique ou la pénicilline. Les alternatives sont les céphalosporines de seconde ou troisième génération, ou la doxycycline. A noter que la bactérie est résistante à la clindamycine et souvent aux macrolides.10 Le membre touché sera immobilisé en élévation pour
éviter l'apparition d'dème. Un rappel antitétanique et une prophylaxie antirabique seront administrés si nécessaire. Une prophylaxie antibiotique est indiquée devant une morsure, lorsqu'elle est profonde, date de plus de huit heures, en présence de facteurs de risque, ou enfin en cas d'atteinte du visage ou des mains. Les indications à une prise en charge hospitalière et un traitement intraveineux sont les cas d'atteinte articulaire, nerveuse, osseuse ou tendineuse, de même que l'absence de guérison et l'aggravation de l'infection sous traitement oral, la présence des facteurs de risque susmentionnés ou de signes systémiques d'infection.
Toute morsure de chat ou de chien doit faire rechercher une infection à P. multocida. Une infection cutanée à P. multocida est caractérisée par une réponse inflammatoire locale douloureuse très rapide (24-48 h).
Les complications redoutées sont une ostéomyélite ou une arthrite septique, favorisées par des facteurs de risque (prothèse, immunodépression).
Une prise en charge médicale ou médico-chirurgicale devrait être systématique et rapide après toute morsure.
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