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Wie sollen Ärztinnen und Ärzte, die falsch beurteilt werden, ihre Patientinnen und Patienten richtig behandeln?
Methode
Wenn behandelnde Medizinerinnen und Mediziner beurteilt werden, dann geschieht dies durch Vergleichen mit Kolleginnen und Kollegen. Entweder es werden Durchschnittskosten verglichen oder es werden Indikatoren wie etwa die Sterberate oder die Fallzahl verglichen. Diese Vergleiche werden in der Regel zwar noch verfeinert, indem das jeweilige Patientengut berücksichtigt wird. Auch diese Verfeinerung geschieht aber auf der Basis von Durchschnittswerten wie etwa dem Durchschnittsalter. Besonders teure einzelne Patientinnen oder Patienten oder besondere Bedingungen wie etwa eine hohe Sterblichkeit in einer bestimmten Region werden nicht gebührend berücksichtigt. Beurteilungen der Arbeit von Ärztinnen und Ärzten bestimmter Abteilungen eines Spitals oder Beurteilungen der Effizienz medizinischer Arbeit insgesamt werden in der Regel so erstellt, dass die Autorinnen und Autoren Effizienzpotenziale einschätzen, um dann zu untersuchen, inwieweit diese ausgeschöpft werden.
Fehlerquellen
Eine Lehrerin oder ein Lehrer kann sich die Schülerinnen und Schüler nicht aussuchen. Ist der Klassenschnitt der Noten in einem bestimmten Fach im Vergleich mit Kolleginnen und Kolleginnen tief, so muss das also nicht bedeuten, dass die Lehrkraft eine schlechte Lehrkraft ist. Ebenso kann sich eine Ärztin oder ein Arzt die Patientinnen und Patienten nicht aussuchen. Die Medizin hat einen gesetzlich verankerten Versorgungsauftrag. Um ihre Arbeit zu beurteilen, wären folglich die behandelten Krankheiten zu evaluieren, um alsdann zu beurteilen, ob diese im Vergleich zu Kolleginnen und Kollegen besonders teuer behandelt wurden. Vergleiche aufgrund der Durchschnittswerte der Behandelnden, nicht auf der Basis derjenigen der Behandelten, bergen die Gefahr, dass bestimmte Patientinnen und Patienten aufgrund ihrer hohen Krankheitslast und der damit einhergehenden Behandlungskosten nicht mehr behandelt werden, so etwa Mehrfachkranke, Alte und Behinderte. Bei Vergleichen der Behandelnden vermittels Qualitätsindikatoren besteht ein ähnliches Problem: Um die gewünschten Werte der Indikatoren zu erreichen, wird das Behandlungsverhalten angepasst: Behandlungsverweigerung von Patientinnen und Patienten mit hoher Morbidität, um die Sterberate gering zu halten, Behandlungsausweitung auf Patientinnen und Patienten mit unter Umständen nicht zwingend gegebener Zweckmässigkeit, um die Fallzahlen für die betreffende Behandlung zu erhöhen. Bei Beurteilungen von Effizienzpotenzialen von Spitalabteilungen oder der Medizin insgesamt läuft die Gesundheitsökonomie Gefahr, diese Potenziale aufgrund ihrer Ferne zur medizinisch-klinischen Praxis falsch einzuschätzen, Potenziale in den falschen Bereichen auszumachen und/oder effektive Effizienzpotenziale zu übersehen.
Beispiele
Der VEMS hat in seinem Positionspapier «Beurteilungsqualität und Behandlungskultur – Aufarbeitung der Wirtschaftlichkeitsverfahren» mit Modellrechnungen nachgewiesen, dass das Verfahren der Versicherer Überarztung nicht nur nicht identifiziert, sondern sogar dazu anreizt. Gebüsst werden nur Ärztinnen und Ärzte, die teure Patientinnen und Patienten haben und diese korrekt behandeln. Wie sich die mathematisch-statistischen Probleme im Detail nachweisen lassen, ist in unserem Artikel «Plausibilisierung des ANOVA-Indexes in der medizinischen Grundversorgung» nachzulesen. Ein Rechtsgutachten von Prof. Dr. Ueli Kieser für den VEMS sieht hier einen Konflikt mit geltendem Recht und kommt zum Schluss: «Insgesamt werfen bei dieser Ausgangslage die bisher vorgesehene Ausgestaltung des Schiedsgerichtsverfahrens und die vom Schiedsgericht befolgte Sachverhaltsermittlung erhebliche Bedenken auf. Es wird ernsthaft zu fragen sein, ob bei dieser Ausgangslage ein faires Verfahren im Sinne von Art. 6 Abs. 1 EMRK gegeben ist.» Im Ergebnis reizt das Verfahren zur Rationierung bei Mehrfachkranken, Alten und Behinderten an und diskriminiert somit diese Patientengruppen systematisch, indem es deren Behandlung büsst.
Zu den Qualitätsindikatoren des BAG hat der VEMS ein Symposium veranstaltet, dessen Aufarbeitung zeigt: Die Probleme sind allen Beteiligten klar. Es wird aber nichts dagegen getan. Die Folge ist eine systematische Verstörung des Behandlungsverhaltens, womit eine ebensolche Gefährdung der Patientensicherheit einhergeht.
Als Beispiel einer gesundheitsökonomischen Fehlbeurteilung der Effizienz der Medizin insgesamt hat der VEMS die im Auftrag des BAG erarbeitete INFRAS-Studie «Effizienzpotenzial bei den KVG-pflichtigen Leistungen» geprüft. Unser Review zeigt: Die ausgemachten Effizienzpotenziale sind methodisch nicht plausibilisiert und bilden eher die Voreingenommenheit der Autorinnen und Autoren ab denn die medizinisch-klinische Praxis. Der gravierendste Mangel der Studie aber ist es, dass sie gerade jenen Bereich nicht untersucht, in welchem die Medizin das grösste Spar- und Effizienzpotenzial hat: die Prävention. Dazu heisst es in der Legende der Tabelle auf Seite 23 der Studie, es seien hier keine Schätzstrategien entwickelt worden, «da kein relevantes Effizienzpotenzial». Richtig ist, dass hier ein enormes Potenzial vorliegt. In der Präventionsmedizin wurde aber in praktisch allen Bereichen der Medizin in den letzten Jahren rationiert, weil dies angeblich unnötige Behandlungen seien. Die Folge sind Krebserkrankungen, Herzinfarkte, Hirnschläge und so weiter – Krankheiten, die man hätte verhindern können. Es nicht zu tun, ist den Patientinnen und Patienten gegenüber ungerecht, die diese Krankheiten erleiden mussten und zum Teil an ihnen verstorben sind. Es ist aber auch in volkswirtschaftlicher Hinsicht ungerecht, denn damit wurden vermeidbare Kosten generiert, welche letztlich die Versicherten und Steuerzahler zu berappen hatten.