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Hier möchte ich Ihnen im Überblick die Therapiemodule bzw. Behandlungsbausteine vorstellen, welche in der Tinnitustherapie zur Anwendung kommen.
Indikation psychologische Tinnitustherapie
Einen Tinnitus kann man mit psychologischen Mitteln nicht direkt heilen.
Mit psychotherapeutischen Methoden kann die innere Kompetenz gestärkt werden,
das Ohrgeräusch in den Hintergrund treten zu lassen und damit abzumildern.
Eine Tinnitustherapie ist angezeigt, wenn auf Grund des Tinnitus folgende Symptome auftreten:
Ständiges Grübeln
Angstgefühle wie z. B. Zukunftsängste
Depressionen
Schlafstörungen wie Ein- und Durchschlafstörungen
Konzentrationsstörungen
Selbstwertprobleme, wie z. B. das Gefühl, die Arbeit nicht mehr meistern zu können
In der Therapie müssen häufig das Ohrgeräusch und das zusätzliche Problem getrennt
bearbeitet werden (z. B. Tinnitus und Schlafstörung).
Tinnitusdiagnostik und die daraus abgeleitete Therapieplanung basieren
auf einem Störungsmodell
des Ohrgeräusches.
Es interessiert die Frage, welche Faktoren die Tinnituswahrnehmung
aufrecht erhalten und wie diese zu beeinflussen sind.
Ich möchte hier Überlegungen bzw. ein Modell
vorstellen, welches zwar neurobiologisch wie kognitionspsychologisch
stark vereinfacht ist, sich aber für die praktische
therapeutische Arbeit als sehr nützlich erweist.
Es kann heute davon ausgegangen werden, dass ein Tinnitus
bzw. ein Ohrensausen
in der Regel von einer körperlichen Funktionsstörung des Innenohres ausgeht. Diese Funktionsstörung ist meistens, medizinisch betrachtet, nicht
gravierend. Die Funktionsstörung besteht darin, dass das
Innenohr Nervenimpulse aussendet, denen keine realen Tonwahrnehmungen
zugeordnet sind. Auf dem Weg zum Schläfenlappen, dort, wo der
Nervenimpuls zum bewusst wahrgenommenen Tinnituston wird,
durchläuft das Tinnitussignal ein höchst komplexes
Geflecht an Hirnbereichen und -kernen. Auf diesem Weg der
Hörbahn kann das Tinnitussignal moduliert, gefiltert oder
auch verstärkt werden (Feldmann 1998). Ca 90% der
Tinnitusbetroffenen können dabei das Tinnitussignal so
filtern, dass das Ohrensausen im Wahrnehmungshintergrund bleibt. Damit
wird auch nicht die Lebensqualität beeinträchtigt.
Für die psychologische Therapie
sind nun zwei Hirnbereiche wichtig:
Frontalhirnbereiche
mit der bewussten
Bewertung des
Tinnitus.
Bereiche des limbischen Systems,
die eine (häufig unbewusste) emotionale
Bewertung
des Tinnitus vornehmen. Teile des limbischen Systems sind Bestandteil
des "Stresssystems",
und z.B. verantwortlich für biologisch bedingtes Flucht- oder
Angriffsverhalten.
Je mehr diese Hirnbereiche durch die Wahrnehmung des Tinnitussignals
aktiviert werden (durch die entsprechenden negativen Bewertungen), umso
mehr wird das Tinnitussignal verstärkt und nicht
ausgefiltert. Wenn es hingegen zu keiner zusätzlichen
Aktivierung bei der Tinnituswahrnehmung kommt (weil das Tinnitussignal für gleichgültig
gehalten wird), so können die natürlichen
Wahrnehmungsfilter mit der
Zeit das Ohrgeräusch
in den Hintergrund treten lassen (sog.
Habituation).
Das Frontalhirn und das limbische System stehen dabei in einem regen
Informationsaustausch. Eine vom Frontalhirn ausgehende Bewertung des
Tinnitus (z.B. "Das ist bedrohlich") aktiviert das limbische System,
mit dem Effekt der Verstärkung des Tinnitussignals. Das
Frontalhirn "bemerkt" nun die erhöhte Stressantwort und das
verstärkte Tinnitussignal und wird damit in der gedanklichen
Einschätzung des Tinnitus bestätigt. Damit kann es
zu einem Aufschaukelungsprozess, einer Stressspirale kommen.
Wenn nun, wie im obigen Beispiel, primär negative Bewertungen des Frontalhins für die
Tinnitusbelastung
veranwortlich sind, sind therapeutisch zuerst Defokussierungsübungen
(Ablenkungsübungen) hilfreich.
Wenn hingegen schwerpunktmässig die Tinnituswahrnehmung durch
eine negative "Ladung" des limbischen Systems aktiviert wird, ist es
sinnvoll, mit dem Therapiemodul "Tinnitusverstärkung
durch innere und äussere Belastungen" anzufangen.
Äussere Belastungen, welche zu einer unerwünschten
chronischen Aktivierung des limbischen Systems führen,
können z.B. Arbeitsplatzbelastungen sein. Innere Belastungen
können durch innere Wertsysteme ("Ich muss immer das Beste
geben") oder durch verdrängte traumatische Erlebnisse bedingt
sein.
Psychische
Erkrankungen stellen
neurobiologisch betrachtet eine Funktionsstörung
von Strukturen des Frontalhirns und des limbischen Systems dar. Die Fähigkeit
Wahrnehmungen zu filtern ist häufig herabgesetzt. Bei
psychischen Erkrankungen im engeren Sinn geht es primär also
nicht mehr darum die gedankliche oder emotionale Bewertung des
Tinnitus als Erstes zu verändern, sondern therapeutisch das
psychisch-neurobiologische Gleichgewicht wieder herzustellen. Den
tinnitusbezogenen therapeutischen Zugang skizziere ich im Therapiemodul "Tinnitus als
mögliches Begleitsymptom einer psychischen Erkrankung".
Tinnitusdefokussierung: Das Problem der Konzentration auf den Tinnitus
Die
gewohnheitsmässige Beachtung des Tinnitussignals, sowie das
Nachdenken über den Tinnitus halten unbeabsichtigt das
Ohrgeräusch im Vordergrund der Wahrnehmung.
Häufig ist es so, dass die Tinnituswahrnehmung durch negative
Gedanken, negative Bewertungen oder
negatives Wissen wie "aufgeladen" wird (z. B.: "Tinnitus ist
gefährlich").
Damit verstärkt sich automatisch der Brennpunkt der
Aufmerksamkeit auf den Tinnitus und das Hirn "lernt" dadurch, meist
paradoxerweise unbewusst, das Tinnitussignal noch besser zu erkennen.
Konzeption der
Tinnitus-Defokussierung als psychotherapeutisches Achtsamkeits-Training:
Die psychische Tinnitusfixierung ist neurobiologisch ein unbewusster
Lernprozess, der durch ein aktives, bewusstes Training umgestaltet
werden kann. Therapeutische Effekte werden dann erreicht, wenn ein
Klient oder Klientin die in den Therapiesitzungen erarbeiteten Methoden
zu Hause regelmässig durchführt. Dazu gehört
auch das Ausfüllen von Übungsprotokollen
etc.
Wie die Psychotherapieforschung eindrücklich zeigt (Grawe
2004),
verändern Einsichten oder Gespräche allein selten die
neuronalen Verbindungen, die ein Problem aufrecht erhalten. Nur
das aktive, wiederholte Einüben von neuen Verhaltensweisen
bildet
neuronale Pfade um. Was für das Erlernen von Fertigkeiten wie
sprachliches Wissen, Musik oder Sport gilt, gilt auch für das
Erlernen von therapeutischen Effekten.
Eine ganz wichtige therapeutische Grundlage für die Lösung einer Tinnitusfixierung ist die Erarbeitung einer Haltung von Achtsamkeit, Bewusstheit und Selbstmitgefühl, wie sie von verschiedenen therapeutischen Schulen vermittelt werden. Eine Einstellung und Haltung der Achtsamkeit und des Selbstmitgefühls hilft, eine Verstrickung mit den inneren negativen Bewertungen des Tinnitus zu lösen und so die Fixierung auf den Tinnitus zu verändern. Zur Therapiebegleitung empfehle ich v.a. „Das Achtsamkeitsbuch“ (siehe unten). Das Buch von Forsyth und Eifert handelt zwar von Ängsten, kann aber genau so gut auf Tinnitusprobleme angewendet werden.
Tinnitusretraining (TRT):
Die erste Massnahme, die zu einer Defokussierung führen kann,
ist die Veränderung von "negativem Wissen". Ich habe
häufig erlebt, dass durch eine verständnisvolle
ärztliche Diagnostik und Aufklärung
die problematischen Annahmen so korrigiert wurden, dass eine spontane
Beruhigung und Tinnitus-Defokussierung (Tinnitusablenkung) eintrat.
Weil damit das Ohrensausen nicht mehr "wichtig" ist, kann es in den
Wahrnehmungshintergrund treten. Zur physiologischen und psychologischen
Unterstützung kann durch eine Fachperson ein Rauschgenerator
oder Noiser
angepasst werden. Das Tinnitusretraining
(Hesse & Laubert 2001) ist als eine Behandlungsform
konzipiert, bei der interdisziplinär ein Tinnituspatient oder
-patientin von Fachpersonen aus Medizin, Psychologie und
Hörgeräteakustik zusammen betreut wird.
Tinnitusretrainings werden gewöhnlich in spezialisierten
Zentren angeboten, wie z.B. das Gehör-
und
Gleichgewichtszentrum Bern (Kontakt siehe
unter Links). Mit den Ärztinnen und Ärzten dieses Zentrums arbeite ich auch gerne zusammen.
Entspannungsverfahren:
Es besteht eine Wechselwirkung zwischen
muskulär-vegetativem Anspannungszustand und
limbischem System. Solche innere Anspannungen können,
vermittelt über das limbische System, die Tinnituswahrnehmung
verstärken. Es gilt aber auch die Umkehrung: Eine
muskulär-vegetative Entspannung "beruhigt" das
limbische System, was im Effekt zu einer "Weichzeichnung" des
Tinnitussignals führt.
In der Therapie vermittle ich gerne eine Kurzform der Progressiven
Muskelentspannung. Neben der
direkten Entspannung bewirkt die Konzentration auf den
Übungsablauf einen willkommenen zusätzlichen
Tinnitusablenkungseffekt.
Es werden auch Übungen aus dem Bereich
der Selbsthypnose und weitere Entspannungsverfahren
vermittelt.
Hypnotherapeutisches
Reframing:
Reframing ist ursprünglich ein Begriff aus dem NLP (siehe Link
"Therapiemethoden"). Das belastende Symptom wird in einen neuen,
positiven Rahmen gesetzt, womit sich die innere, gefühlte
Bedeutung des Symptoms verändert.
Ein "knisternder" Tinnitus kann z. B. als "knisterndes Kaminfeuer"
imaginiert werden. Oder ein rauschendes Ohrensausen kann innerlich als
"Bergbach bei einer Wanderung" erlebt werden. Das wiederholte
imaginäre Einüben solcher Bilder verändert
mit der Zeit die unbewusst gefühlte Bedeutung
des Tinnitus. Der "knisternde" Tinnitus kann so z.B. Teil einer
behaglichen inneren Erfahrung werden.
Nicht immer
helfen Defokussierungsübungen alleine, um ein
Ohrensausen
auszublenden. Dies ist der Fall, wenn das
limbische System (das "Stresszentrum") primär durch etwas
anderes als den Tinnitus überaktiviert wird.
Innere Belastungen:
Es kann z.B. sein, dass eine empfundene Hilflosigkeit dem
Ohrengeräusch gegenüber innerlich verbunden ist mit
einer vergangenen traumatischen
Erinnerung, die zwar
vergessen oder
verdrängt, aber nicht genügend verarbeitet worden
ist. So ein Ereignis kann dann durch einen "geeigneten"
Auslösereiz wieder unbewusst
aktiviert werden, ohne dass
die
konkrete Erinnerung dazu bewusst wird. Anders ausgedrückt: Der
Tinnitus erinnert das limbischen System an ein vergangenes
belastendes Ereignis. Dadurch wird das limbische System
überaktiviert, was als innerer
Stress wahrgenommen, ohne
dass
aber die dazugehörende Erinnerung bewusst wird. Dadurch
"glaubt" man, dass der Tinnitus für das Stressgefühl
veranwortlich ist und nicht die unbewusst belastende Erinnerung.
Therapeutisch ist es deshalb wichtig, dass eine traumatische Erinnerung
dem Bewusstsein zugänglich gemacht und einer
psychotherapeutischen Verarbeitung zugeführt wird. Eine
erfolgreiche Verarbeitung eines psychischen Traumas reduziert die
Überaktivierung des limbischen Systems, womit automatisch z.B.
Hilflosigkeitsgefühle und die subjektive Lautheit des
Tinnitusgeräusches reduziert werden.
Äussere
Belastungen:
Das limbische System kann natürlich nicht nur durch innere
Auslösereize, sondern auch durch äussere Belastungen,
wie
z.B. Probleme
am Arbeitsplatz und Burnout - Symptome
chronisch überaktiviert werden. Der
Wirkungsmechanismus der Tinnitusaufschaukelung ist ähnlich wie
oben beschrieben. So können z.B. Gefühle der
Hilflosigkeit am
Arbeitsplatz das negative Gefühl dem Tinnitus
gegenüber
verstärken.
Psychotherapeutisch wird hier z.B. mit Stressbewältigung,
Ressourcenaktivierung
oder
Veränderung von stressaktivierenden
Einstellungen gearbeitet. Das Ziel ist, dass das "Stresszentrum" nicht
mehr so stark durch äussere Anforderungen
überaktiviert wird.
Noch eine Bemerkung: Es ist nicht so, dass Stress direkt zu einem
Tinnitus führt, sondern Stress kann (muss aber nicht) zu einer
subjektiven Tinnitusverstärkung führen. Und auch dies
ist
wahr: Langandauernder physischer wie psychischer Stress kann zu einem
Hörsturz
führen. Zur
Symptomatik eines Hörsturzes kann
ein Tinnitus gehören. Ein Hörsturz muss sofort
ärztlich
behandelt werden. (Symptomatik: Zuerst
Druckgefühl, dann meist ein heftiger Tinnitus, gefolgt von
einsetzender hochgradiger Gehörabnahme.
Becker et al. 1989)
Wie ich mit solchen inneren und ässeren Belastungen therapeutisch arbeite, beschreibe ich beispielhaft unter dem obigen Link "Trauma".
Menschen
mit einer Angststörung
oder Depression
haben
möglicherweise mit einem Tinnitus ein zusätzliches
Problem:
Aufgrund der neurobiologischen Funktionsstörungen dieser
Erkrankungen neigen diese Menschen vermehrt dazu, ängstlich auf
ihren Körper zu achten, bzw. sich grübelnderweise
mehr um
ihren Körper Sorgen zu machen. D.h.,
Tinnitusaufschaukelungsprozesse werden schneller gestartet und auch
leichter aufrechterhalten.
Der erste Behandlungsschritt ist deshalb die Behandlung der
primären psychischen Erkrankung, sei es psychotherapeutisch,
psychiatrisch oder medikamentös.
Erst nach Abklingen der primären Störung macht es
Sinn z. B.
mit Defokussierungsübungen fortzufahren. Ich erlebe
häufig, dass nach der Verbesserung einer depressiven
Phase
das
Ohrgeräusch kein Problem mehr darstellt.
Psychische Probleme die häufig mit Tinnitus auftreten sind:
Angst als soziale Phobie, Platzangst (Agoraphobie) und Angst nach traumatischen oder belastenden Erlebnissen
Diese CD unterstützt Sie in der Bewältigung von Tinnitus und Burnout. Sie hilft auch bei allgemeinem
Stress und Stresssymptomen. Unten finden Sie eine Anleitung, wenn Sie selber eine Selbsthypnose-CD bei Tinnitus oder
Burnoutsymptomen entwickeln wollen.
Die Hintergrundsmusik stammt von Thomas Vietze (www.gemafrei-music.de).
DOWNLOAD (Rechtsklick - speichern unter) der CD "Selbsthypnose bei Tinnitus und Burnout" als mp3-File (Spiellänge ca. 25 Minuten, 41 MB).
Falls Sie selber eine Selbsthypnose-CD erstellen wollen, massgeschneidert auf Ihre Bedürfnisse, können
Sie folgendes Arbeitsmaterial herunterladen (Rechtsklick - speichern unter):
Anleitung zur Erstellung einer Selbsthypnose-CD bei Tinnitus und Burnoutsymptomen