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„Ich betreue seit der letzten Woche einen Patienten, der aufgrund eines HNO-Tumors (Pharynx, Tonsillen, etc) operiert wurde. Plastische Chirurgie mit Hautverpflanzung vom Unterarm wurde ebenfalls durchgeführt. Der Patient ist mit einer geblockten Trachealkanüle versorgt worden, ist aufgrund einer COPD sehr verschleimt. Im Krankenhaus wurde ihm homogene Kost empfohlen. Meiner Meinung nach, geht das gar nicht: Bei einer klinischen Untersuchung kam Testkost aus der geblockten Trachealkanüle. Kann ich diesen Patienten oralisieren und dekanülieren?“
Antwort
Die Frage ist interessant! Die COPD macht die klinische Diagnostik kompliziert, da man sich auf Hinweise wie brodelnden Stimmklang und Quantität der Sekretmenge nicht verlassen kann.
Mich irritiert allerdings der Hinweis, dass dein Patient mit geblockter Trachealkanüle isst. Eine solche Empfehlung ist nur dann sinnvoll, wenn eine Dekanülierung keine Zielsetzung mehr ist. Der Bolustransport durch den Ösophagus sorgt in Höhe des Cuffs nämlich in der Trachea für einen starken Druck. Dies führt auf Dauer zu einer instabilen Trachea, im schlimmsten Fall zu Tracheomalazie.
Eine COPD macht – wie gesagt – die klinische Diagnostik komplizierter, schließt aber eine Dekanülierung nicht aus. Entscheidend für eine erfolgreiche Dekanülierung ist die sichere Schluckfunktion. Sofern der Schluckakt sicher gestaltet werden kann, ist davon auszugehen, dass hochgehustetes Sekret im Rahmen der COPD ebenfalls sicher aus dem Pharynx entfernt werden kann. Die starke Verschleimung bei liegender Trachealkanüle ist insofern problematisch, dass der Transport des Sekrets Richtung Kehlkopf teils blockiert ist.
Entscheidend ist also die Schluckfunktion für Speichel. Um die zu überprüfen bietet sich ein Blau-Schluck an: den Speichel mit medizinischer Farbe einfärben und die Trachealkanüle entblocken. Ist gefärbtes Sekret abzusaugen, hat der Patient Speichel aspiriert. In dem dargestellten Fall würde dies für eine weitere Versorgung mit Trachealkanüle sprechen. Im Rahmen eines Dekanülierungsschemas stünde das Entblocken im Rahmen der Therapie als nächstes an.
Zeitgleich empfehlen sich Übungen, die den Glottisschluss verbessern (kompensatorisch zum Beispiel durch Kopfdrehung in Kompbination mit Chin Tuck) und die Effektivität der pharyngealen Phase des Schluckaktes steigern (Shaker und Masako).
Um den Erfolg und Fortschritt der Therapie zu sehen und um ein objektives Bild zu haben, solltest du auf alle Fälle regelmäßige Schluckuntersuchungen in einem Dysphagie-Zentrum oder einer Schluckambulanz durchführen lassen.
Bei einer so schweren Dysphagie wie in dem von dir beschriebenen Fall, würde ich mich auf eine Zielsetzung konzentrieren: Oralisierung oder Dekanülierung. Da sich die Ernährung weitgehend problemlos über eine PEG sicherstellen lässt, erscheint mir eine Entfernung der Trachealkanüle sinnvoller – als Fernziel.