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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2015.00030 IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Vogel Ersatzrichterin Bänninger Schäppi Gerichtsschreiber Kreyenbühl Urteil vom 21. März 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1970, war seit dem 2 9. Juli 2013 als Sanitärmonteur bei der Y.___ angestellt und dadurch bei der Schweizeri schen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er – ge mäss Schadenmeldung UVG vom 28. August 2013 ( Urk. 6/1) – am 9. August 2013 (richtig: 8. August 2013) auf einer Leiter stand, diese wegrutschte u nd ihm auf den linken Fuss fiel. Der Versicherte begab sich tags darauf in Behandlung bei med. pract. Z.___ vom A.___, der eine Distorsion des oberen Sprunggelenks (OSG) links diagnostizierte ( Arzt zeugnis UVG vom 9. Oktober 2013, Urk. 6/8). Die SUVA erbrachte daraufhin Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen. Im Rahmen eines Telefongesprächs vom 1 2. November 2013 präzisierte der Versicherte gegenüber der SUVA, dass er am 8. August 2013 von einer dreifach ausziehbaren schweren Metall leiter gestürzt sei, dann wie eine Rolle gemacht habe, auf dem Boden aufgeprallt sei und den linken Ellbogen angeschlagen habe ( Urk. 6/13/1). Die Fussbeschwerden links heilten in der Folge ab, der Beschwerdeführer klagte aber über zuneh mende Ellbogenbeschwerden links. Dr. med. B.___, Leitender Oberarzt Orthopädie Obere Extremitäten der C.___, diagnos tizierte im Bericht vom 5. März 2014 eine posttraumatische, radiale chronische Epicondylopathie links nach Distorsio n am 7. (richtig: 8. ) August 2013 ( Urk. 6/28 ). Am 1. September 2014 wurde der Versicherte von Kreisarzt Dr. med. D.___, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, untersucht (Bericht vom 1. September 2014, Urk. 6/64). Mit Verfügung vom 2. Oktober 2014 stellte die SUVA die Versiche run gsleistungen ab dem 1. Oktober 2014 ein. Sie begründete dies im Wesentli chen damit, dass zwischen dem Ereignis vom 8. August 2013 und den vom Versicherten geme ldeten Ellbogenbeschwerden kein sicherer oder wahrscheinli c her Kausalzusammenhang gegeben sei ( Urk. 6/73). Di e dagegen vom Versi cherten am 2 1. Oktober 2014 ( Urk. 6/76) bzw. am 3. November 2014 ( Urk. 6/82) erhobene Einsprache wies die SUVA mit Entscheid vom 7. Januar 2015 ab ( Urk. 2). 2. Da gegen erhob der Versicherte am 7. Februar 2015 ( Poststempel ) Beschwerde und beantragte sinngemäss, der angefochtene Entscheid sei aufzuheb en und es seien ihm für die Ellbogenbeschwerden links die gesetzlichen Leistungen aus zurichten ( Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 2 3. Februar 2015 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 5), was dem Beschwer deführer am 2 6. Feb ruar 2015 angezeigt wurde (Urk. 7). 3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden die Versicherungsleistungen - soweit dieses Gesetz nichts anderes bestimmt - bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die allei nige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die einge tretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversiche rungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 2. 2.1 Unbestritten und aktenmässig ausgewiesen ist, dass die linksseitigen Fussbe schwerden des Beschwerdeführers im Zeitpunkt der Einstellung der Versiche rungsleistungen per Ende September 2014 aus geheilt waren (vgl. Urk. 6/28 und Urk. 6/64/3 ). Streitig und zu prüfen ist einzig die Frage der Unfallkausalität der Ellbogenbeschwerden links. 2.2 Med. pract. Z.___ hielt am 9. August 2013 im Verlaufsprotokoll des A.___ fest, dass sich der Beschwerdeführer heute vor gestellt habe, weil er gestern bei der Arbeit von der Leiter gefallen und sich am linken Fuss verletzt habe. Das OSG und der Fussrü c ken seien deutlich geschwollen. V om Fussrücken bis zu den Zehe n bestehe ein Hämatom. Die periphere Durchblutung, Motorik un d Sensibilität seien intakt, die Beweglich keit schmerzbedingt eingeschränkt. Im Weiteren ist dem Verlaufsprotokoll des A.___ zu entnehmen, dass zwischen dem 1 0. und dem 2 4. August 2013 fünf weitere Konsultationen des Beschwerdeführers wegen der Fussbeschwerden link s erfolgten ( Urk. 6/70/4-5). 2.3 Im Anschluss an die Konsultation vom 2 8. August 2013 diagnostizierte Dr. med. E.___ vom A.___ (1) eine Dist or sion des linken Ellbogens am 8. August 2013 un d (2) eine konsekutive laterale Epic ondylopathie links. Er gab an, dass der Bes chwerdeführer über Schmerzen am Ellbogen links nach einem Sturz von der Leiter und Verdrehen des linken Ellbogens berichtet habe. Zuvor habe er am Ellbogen keine Schmerzen gehabt. Es sei eine lokale Injektion mit Kenacort A 40 und Ra p idocain 5 ml vorgenom men worden ( Urk. 6/ 70/6). 2.4 Dr. med. F.___, FMH Radiologie, vom G.___ erklärte im ans A.___ gerichteten Bericht vom 1 5. Januar 2014, dass die durchgeführte n MRI - und Röntgen -U ntersu chungen des Ellbogens links Befunde ergeben hätten, die mit einer Partialruptur im cranialen Anteil der Sehnenansätze am Epicondylus radialis vereinbar seien. Ein Nachweis für eine ossäre Läsion liege nicht vor. Relevante degenerative Veränderungen am Ellbogengelenk seien ebenfalls nicht festgestellt worden ( Urk. 6/21). 2.5 Dr. B.___ von der C.___ di agnostizierte im Bericht vom 5. März 2014 (1) Ellbogen lin ks, adominant : posttraumatische radiale, chroni sche Epicondylopathie nach Distorsion am 7. (richtig: 8. ) August 2013 und (2) Status nach OSG-Distorsion im Rahmen desselben Unfallereignisses, ausgeheilt. Als Nebendia gnosen nannte er (1) ein Opioid-A bhängigkeitssyndrom, (2) einen Verdacht auf eine Persönlichkeitsstörung, (3) eine chronische obstruktive Lun genkrankheit und (4) eine Adipositas. Er erklärte, dass angesichts der relevanten Nebendiagnosen eine chronische radiale Epicondylopathie bestehe, welche aus therapeutischer Sicht eine grosse Herausforderung darstelle (Urk. 6/28). 2.6 PD Dr. med. H.___, Leitender Arzt Radiologie der I.___, stellte im Bericht vom 2 1. Juli 2014 nach durchgeführter MRI-Untersuchung des Ell bogens links einen ausgedehnten Knochenmarksinfarkt im Capitulum humeri, teilweise bis in die Trochlea humeri reichend, fest. Weiter liege eine Partial ruptur am gemeinsamen Ursprung d er Extensorensehnen am Epic ondylus humeri radialis mit einem Transversaldurchmesser von etwa 10 x 3 mm vor ( Urk. 6/59). 2.7 Im Anschluss an die Untersuchung vom 1. September 2014 diagnostizierte Kreis arzt Dr. D.___ im gleichentags erstellten Bericht (1) einen Status nach Distorsion linker Rückfuss, MR-tomographisch oh ne erhebliche Unfallfolgen vom 9. (richtig: 8. ) August 2013, und (2) eine ausgedehnte Osteonekrose Capi tulum radiale humeri links (ohne Unfallkausalität, S teroid-bedingt). Er erklärte, dass der Fall bezüglich der Distorsion des linken Rückfusses abgeschlossen werden könne. Die Osteonekrose des Capitulum radiale humer i s ei nicht unfall kausal (Urk. 6/64/5 ). 2.8 Dr. med. J.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, führte im Schrei ben vom 9. September 2014 aus, dass Stürze von der Leiter häufig schwere Unfälle seien. Bereits bei einem Sturz aus zwei Metern Höhe könne nicht selbstverständlich von einem gelungenen Ab federn mit Füssen und Beinen sowie Abrollen (obere Extremitäten) ausgegangen werden. Da ein Aufprall auf den Kopf aus dieser Höhe tödlich wäre, versuche der stürzende Körper wohl reflexartig eine Landung auf dem Kopf zu umgehen. Ein Abrollmanöver sei somit unabdingbar. Aufgrund der Anamnese müsse hier von einer spröden Knochenstruktur ausgegangen werden. Zudem müsse das massive Übergewicht des Beschwerdeführers berücksichtigt werden, was einerseits das Abfedern und andererseits diverse physikalische Grössen in Bezug auf Verletzungsmöglich keiten negativ beeinflusse. Prellungen seien häufig typische Verletzungen in Folge von Stürzen. Nekrosen seien sehr häufig posttraumatischer Natur, was bereits der Gliederung im ICD-10 zu entnehmen sei (M87.2: Knochennekrosen durch vorausgegangenes Trauma). N atürlich sei die Nekrose nicht S teroid-bedingt, da der Knochen sicherlich nicht getroffen worden sei. Der aseptische Verlauf nach dem Sturz untermauere diese Tatsache. Steroid-bedingte Nekrosen würden zudem nicht durch lokale Applikation, sondern durch systemische Behandlungen entstehen. Die Schmerzen k önnten oft erst nach Wochen bzw. auch erst nach Monaten nach dem Trauma auftreten. Eine sc hrittweise Zunahme der Schmerzintensität werde häufig beobachtet. Dabei würden die Bewegungseinschränkungen seltener als Schmerzen auftreten. Bewegungsein schränkungen seien bereits als Zeichen einer schweren Schädigung zu klassifi zieren. Anamnestische Angaben im Zustand des Schocks seien schwer zu bewerten. Natürlich komme es hierbei aufgrund der starken Stresseinwirkung zu kognitiven Einbussen. Spätere Widersprüche könnten nicht als Simulation oder Aggravation abgetan werden. Der „ aktenmässige Verlauf “ des A.___ sei nicht vollständig. Bereits am 2 8. August 2013 habe der Beschwerdeführer Schmerzen im linken Ellbogen geltend gemacht. Aufgrund des Unfalls sei er weiterhin zu 100 % arbeitsunfähig ( Urk. 6/70 /2-3 ). 2.9 Kreisarzt Dr. D.___ nahm am 2 5. Septe mber 2014 zum Schreiben von Dr. J.___ vom 9. September 2014 Stellung und hielt an seiner Beurteilung im Bericht vom 1. September 2014 fest ( Urk. 6/71). 2.10 Dr. B.___ von der C.___ gab im B ericht vom 1 5. Oktober 2014 an, dass MR-tomographisch am Ellbogen links eine Perfusionsstörung bestehe, gering ausgeprägt im Capitulum humeri. Neben der viralen Erkrankung des Beschwerdeführers stehe insbesondere die langzeitige Einnahme der Cor t i costeroide als Ursache dieser Perfusionsstörung in Diskussion. Er denke nicht, dass diese Veränderung mittels des Anpralltraumas er klärt werden könne ( Urk. 6/78). 2.11 Kreisa rzt Dr. D.___ erklärte im Ergänzungsbericht vom 3 1. Oktober 2014, dass die Beurteilung vom 1. September 2014 durch Dr. B.___ von der C.___ bestätigt werde. Die Verfügung vom 2. Oktober 2014 sei aus medizinischer Sicht zu Recht erfolgt ( Urk. 6/80). 3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspra cheentscheid vom 7. Januar 2015, mit dem sie bestätigte, dass die Versicherungsleistungen per 1. Oktober 2014 eingestellt würden ( Urk. 2; vgl. auch Verfügung vom 2. Oktober 2014, Urk. 6/73 ), im Wesentlichen auf den Bericht von Kreisarzt Dr. D.___ vom 1. September 2014 ( Urk. 6/64 ) sowie dessen Stellungnahme vom 2 5. September 2014 ( Urk. 6/71 ). 3.2 Kreisarzt Dr. D.___ legte im Bericht vom 1. September 2014 dar, dass der Beschwerdeführer nach dem Unfallereignis vom 8. August 2013 gemäss seinen eigenen Angaben erst nachträglich Ellbogenbeschwerden links bekommen habe. Der Beschwerdeführer vermute, dass dies wegen des Gehens an Stöcken passiert sei. I n der initialen Dokumentation sei lediglich von einer Verletzung des linken Fusses die Rede gewesen. Die radialen Ellbogenbeschwerden seien erst bei der Befragung am 1 2. November 2013 dokumentiert worden. Damals habe der Beschwerdeführer angegeben, dass die Beschwerden vorbestehend gewesen seien. Gemäss der späteren Dokumentation sei am 2 8. August 2013 eine Stero idinfiltration durchgeführt worden, was man bei einer erheblichen Traumati sierung drei Wochen zuvor sicher nicht gemacht hätte. Im Weiteren habe das erste MRI des linken Ellbogens vom 1 5. Januar 2014 bezüglich der Knochen unauffällige Verhältnisse gezeigt. Der Befund einer Partialruptur der kranialen Anteile der Sehnenansätze am Epicondylus radialis entspreche einer typischen degenerativen Epicondylitis humeri radialis, welche durch die heute angegebene direkte Kontusion des Ellbogens nicht erklärbar sei. Lokale Infiltrationen des Epicondylus humeri radialis mit Steroiden seien sehr häufig bei Epicondylitis, einem ebenfalls häufigen Schmerzsyndrom. Die Komplikation einer Osteonek rose durch diese Therapie sei ihm nicht bekannt. Auch die kurze Suche im Pubmed zeige in der Literatur keine Hinweise, dass dies der Fall wäre. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit stelle die Osteonekrose am Capitulum radiale humeri eine Komplikation bei langjährigem Steroidg ebrauch mittels Inhalation bei eine r „ Chronic Obstructive Pulmonary Disease “ (COPD) /Bronchitis dar. Gemäss Internet-Recherche werde im „ American College of Rheumatology “ angegeben, dass eine Osteonekrose einerseits durch ein schweres Trauma und andererseits in 90 % der Fälle mit Steroiden oder C2-Konsum verbunden sei. Gemäss Paydas et al. sei eine Knochenmarksnekrose eine sehr seltene Krank heit. Sie stehe in einem se hr hohen Prozentsatz der Fälle im Zusammenhang mit einer hämatologischen Erkrankung. Bei fehlender Unfallkausalität bezüglich Ellbogen links empfehle er der Administration, den Schadenfall umgehen d zu terminieren ( Urk. 6/64 /3-6 ). In der Stellungnahme vom 2 5. September 2014 ergänzte Kreisarzt Dr. D.___, dass Dr. J.___ (im Schreiben vom 9. September 2014 ) erklärt habe, bei einem Sturz von der Leiter handle es sich häufig um einen schweren Unfall, wobei bereits ein Sturz aus zwei Metern Höhe auf den Kopf tödlich sei. Die ereignis nahe Dokumentation beweise jedoch, dass der Beschwerdeführer weder auf den Kopf gestürzt sei noch dass ein Sturz auf den Kopf mit notwendiger Abrollbe wegung gedroht habe. In der ereignisnahen Dokumentation sei lediglich von einem Sturz auf den linken Fuss die Rede. Die Ellbogenkontusion werde erst nach Monaten erstmals erwähnt. Die Angaben von Dr. J.___ zu den physika lischen Grundlagen hätten keinen Bezug zum dokumentierten Geschehen. Dr. J.___ nehme eine spröde Knochenstruktur an. Dafür gebe es in der gan zen Dokumentation keine Hinweise. Insbesondere würden die Röntgenbilder des linken R ückfusses vom 9. August 2013 und die MRI-Unter suchungen des link en Fusses vom 2 8. November 2013 sowie des linken Ellbogens vom 1 5. Januar 2014 keine diesbezüglichen Hinweise zeigen. Nach banalen Prellungen seien Knochennekrosen doch eher selten bis sehr selten, auch wenn sie als Entität in der ICD-10-Klassifikation aufgeführt seien. Posttraumatische Nekrosen seien nach Frakturen (Schenkelhals, Humeruskopf ) ein häufiges Prob lem, nicht aber nach Prellungen. Im Weiteren sei er mit der Aussage von Dr. J.___, dass eine Steroidinfiltration bei einer Epicondylopathie keine Nekrose verursachen könne, Nekrosen aber durch systemische Behandlungen entstehen könnten, völlig ein verstanden. Er verweise diesbezüglich auf den letzten Punkt in seiner Begrün dung im Bericht vom 1. September 2014, wonach eine Osteonekrose am Capi tu l um radiale humeri mit überwie gender Wahrscheinlichkeit eine Komplikation bei langjährigem Steroidgebrauch mi ttel s Inhalation bei COPD/Bronchitis dar stelle. Ferner behaupte Dr. J.___, dass traumabedingte Schmerzen oft erst nach Wochen bzw. auch erst nach Monaten auftreten könnten. Diese Behaup tung sei aus unfallmedizinischer Sicht mindestens bezüglich des von Dr. J.___ angenommen en direkten Traumas im Sinne einer Kontusion unverständlich. Wenn eine Prellung vorgelegen hätte, wäre dies e von Beginn an schmerzhaft gewesen, und die Schmerzen im Ellbogen wären nicht erst mit einer Latenz von gut drei Monaten erstmals dokumentiert worden. Ein Schock, wie von Dr. J.___ angenommen, sei initial nicht dokumentiert. Im A.___ habe man lediglich eine Distorsion des OSG links doku mentiert, dies nach radiologischem Ausschluss einer ossären Schädigung ( Urk. 6/71). 3.3 Diese Beurteilung von Kreisarzt Dr. D.___, die er in Kenntni s und Auseinander setzung mit den Vorakten abgab, ist nachvollziehbar und plausibel. Am 9. August 2013 notierte med. pract. Z.___ i m ersten Eintrag im Verlaufspro tokoll des A.___ nach dem Unfallereignis vom 8. August 2013, dass der Beschwerdeführer von einer Leiter gefallen und sich am l inken Fuss verletzt habe ( Urk. 6/70/4 ). In der Schadenmeldung UVG vom 2 8. August 2013 war die Rede davon, dass der Beschwerdeführer auf einer Leiter gestanden, diese weggerutscht und ihm auf den linken Fuss gefallen sei ( Urk. 6/1). Hinweise darauf, dass er damals mit dem linken Ellbogen auf dem Boden aufgeschlagen wäre, finden sich in diesen Dokumenten nicht. Dr. J.___ Schilderung des Unfallhergang s, wonach der Beschwerdeführer wohl reflexartig mit einem Abrollmanöver einen tödlichen Sturz aus zwei Metern Höhe auf den Kopf verhindert habe ( Urk. 6/70/2-3 ), ist daher eine Mut massung, die in den zeitnah nach dem Unfall erstellten Dokumenten keine Stütze findet. Entgegen den Darlegungen von Dr. J.___ ( Urk. 6/70/3 ) sind auch keine Anhaltspunkte dafür gegeben, dass der Beschwerdeführer im Rah men des Unfallereignisses vom 8. August 2013 einen Schock mit damit verbun denen kognitiven Einbussen erlitten haben könnte. Gemäss Eintrag im Ver laufsprotokoll des A.___ vom 9. August 2013 hat der Beschwerdeführer tags zuvor vielmehr noch den ganzen Tag gearbeitet und erst am Abend gemerkt, dass der linke Fuss geschwollen und hämatös war (Urk. 6/70/4 ). Zudem ist in diesem Zusammenhang nochmals darauf hinzuwei sen, dass damals einzig eine Distorsion des OSG links festgestellt wurde, mithin also eine vom Schweregrad her nicht seh r gravierende Verletzung ( Urk. 6/8 ). In den Einträgen im Verlaufsprotokoll des A.___ betref fend die darauffolgenden Konsultationen des Beschwerdeführers vom 10., 13., 17., 1 9. und 2 4. August 2013 wurden sodann keinerlei Ellbogenbeschwerden links erwähnt. Die Behandlung beschränkte sich zunächst auf die Fussbe schwerden links (vgl. Urk. 6/70/4-5 ). Schliesslich besteht auch kein Grund zur Annahme, dass die Ausführungen von Kreisarzt Dr. D.___, wonach gemäss „ American Col lege of Rheumatology “ eine Osteonekrose einerseits durch ein schweres Trauma – das vorliegend nicht ausgewiesen ist - und andererseits in 90 % der Fälle mit Steroid en oder C2-Konsum verbunden sei ( Urk. 6/64/6 ), unzutreffend sein könnten. Vielmehr finden diese Ausführungen von Kreisarzt Dr. D.___ in der Beurteilung von Dr. B.___ von der C.___ vom 14. Oktober 2014 Bestätigung (vgl. E. 2.10 und E. 2.11). 3.4 Im Weiteren kann davon ausgeg angen werden, dass das Gehen an Stöcken, auf welche der Beschwerdeführer nach dem Unfallereignis vom 8. August 2013 einige Tage lang angewiesen war, allenfalls höchstens eine vorübergehende Verschlimmerung der Ellbog enbeschwerden links bewirkt hat und im Zeitpunkt der Leistungseinstellung Ende September 2014 damit nicht mehr – auch nicht teilweise – kausal für die noch bes tehenden Ellbogenbeschwerden war (vgl. Urk. 6/70/4 und Urk. 6/64/3). Beim Hinweis des Beschwerdeführers, er habe vor dem Unfall am linken Ellbo gen keine Beschwerden und Funktionseinschränkungen gehabt ( Urk. 6/64/3 und Urk. 6/82/1), der im Übrigen im Widerspruch zu seinen anfänglichen Angaben anläs slich des Telefongesprächs vom 1 2. November 2013 steht ( Urk. 6/13/1 ), handelt es sich im Wesentlichen um die Argumentation „ post hoc, ergo propter hoc“. Dabei wird eine Schädigung bereits deshalb als durch einen Unfall verursacht erachtet, weil sie nach diesem aufgetreten ist. Dies ist beweisrechtlich nicht zulässig und vermag zum Beweis des natürlichen Kausal zusammenhangs nic ht zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb ). Es besteht somit kein Anlass, die Beurteilung von Kreisarzt Dr. D.___ in Zwei fel zu ziehen (vgl. E. 1.3). Von weiteren medizinischen Abklärungen sind sodann keine entscheidrelevanten neuen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb davon abgesehen werden kann (BGE 124 V 90 E. 4b). 3.5 Es kann somit nicht als überwiegend wahrscheinlich erstellt gelten, dass die El lbogenbeschwerden links auf das Unfallereignis vom 8. August 2013 zurück zuführen sind. Das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwi schen dem Unfallereignis vom 8. August 2013 und den Ellbogenbeschwerden links ist demzufolge zu verneinen (vgl. E. 1.2). Die Beschwerde erweist sich damit als unbegründet, was zu deren Abweisung führt. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Schweizerische Unfallversicherungsanstalt - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber HurstKreyenbühl

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2015.00030 IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Vogel Ersatzrichterin Bänninger Schäppi Gerichtsschreiber Kreyenbühl Urteil vom 21. März 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1970, war seit dem 2 9. Juli 2013 als Sanitärmonteur bei der Y.___ angestellt und dadurch bei der Schweizeri schen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er – ge mäss Schadenmeldung UVG vom 28. August 2013 ( Urk. 6/1) – am 9. August 2013 (richtig: 8. August 2013) auf einer Leiter stand, diese wegrutschte u nd ihm auf den linken Fuss fiel. Der Versicherte begab sich tags darauf in Behandlung bei med. pract. Z.___ vom A.___, der eine Distorsion des oberen Sprunggelenks (OSG) links diagnostizierte ( Arzt zeugnis UVG vom 9. Oktober 2013, Urk. 6/8). Die SUVA erbrachte daraufhin Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen. Im Rahmen eines Telefongesprächs vom 1 2. November 2013 präzisierte der Versicherte gegenüber der SUVA, dass er am 8. August 2013 von einer dreifach ausziehbaren schweren Metall leiter gestürzt sei, dann wie eine Rolle gemacht habe, auf dem Boden aufgeprallt sei und den linken Ellbogen angeschlagen habe ( Urk. 6/13/1). Die Fussbeschwerden links heilten in der Folge ab, der Beschwerdeführer klagte aber über zuneh mende Ellbogenbeschwerden links. Dr. med. B.___, Leitender Oberarzt Orthopädie Obere Extremitäten der C.___, diagnos tizierte im Bericht vom 5. März 2014 eine posttraumatische, radiale chronische Epicondylopathie links nach Distorsio n am 7. (richtig: 8. ) August 2013 ( Urk. 6/28 ). Am 1. September 2014 wurde der Versicherte von Kreisarzt Dr. med. D.___, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, untersucht (Bericht vom 1. September 2014, Urk. 6/64). Mit Verfügung vom 2. Oktober 2014 stellte die SUVA die Versiche run gsleistungen ab dem 1. Oktober 2014 ein. Sie begründete dies im Wesentli chen damit, dass zwischen dem Ereignis vom 8. August 2013 und den vom Versicherten geme ldeten Ellbogenbeschwerden kein sicherer oder wahrscheinli c her Kausalzusammenhang gegeben sei ( Urk. 6/73). Di e dagegen vom Versi cherten am 2 1. Oktober 2014 ( Urk. 6/76) bzw. am 3. November 2014 ( Urk. 6/82) erhobene Einsprache wies die SUVA mit Entscheid vom 7. Januar 2015 ab ( Urk. 2). 2. Da gegen erhob der Versicherte am 7. Februar 2015 ( Poststempel ) Beschwerde und beantragte sinngemäss, der angefochtene Entscheid sei aufzuheb en und es seien ihm für die Ellbogenbeschwerden links die gesetzlichen Leistungen aus zurichten ( Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 2 3. Februar 2015 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 5), was dem Beschwer deführer am 2 6. Feb ruar 2015 angezeigt wurde (Urk. 7). 3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden die Versicherungsleistungen - soweit dieses Gesetz nichts anderes bestimmt - bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die allei nige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die einge tretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversiche rungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 2. 2.1 Unbestritten und aktenmässig ausgewiesen ist, dass die linksseitigen Fussbe schwerden des Beschwerdeführers im Zeitpunkt der Einstellung der Versiche rungsleistungen per Ende September 2014 aus geheilt waren (vgl. Urk. 6/28 und Urk. 6/64/3 ). Streitig und zu prüfen ist einzig die Frage der Unfallkausalität der Ellbogenbeschwerden links. 2.2 Med. pract. Z.___ hielt am 9. August 2013 im Verlaufsprotokoll des A.___ fest, dass sich der Beschwerdeführer heute vor gestellt habe, weil er gestern bei der Arbeit von der Leiter gefallen und sich am linken Fuss verletzt habe. Das OSG und der Fussrü c ken seien deutlich geschwollen. V om Fussrücken bis zu den Zehe n bestehe ein Hämatom. Die periphere Durchblutung, Motorik un d Sensibilität seien intakt, die Beweglich keit schmerzbedingt eingeschränkt. Im Weiteren ist dem Verlaufsprotokoll des A.___ zu entnehmen, dass zwischen dem 1 0. und dem 2 4. August 2013 fünf weitere Konsultationen des Beschwerdeführers wegen der Fussbeschwerden link s erfolgten ( Urk. 6/70/4-5). 2.3 Im Anschluss an die Konsultation vom 2 8. August 2013 diagnostizierte Dr. med. E.___ vom A.___ (1) eine Dist or sion des linken Ellbogens am 8. August 2013 un d (2) eine konsekutive laterale Epic ondylopathie links. Er gab an, dass der Bes chwerdeführer über Schmerzen am Ellbogen links nach einem Sturz von der Leiter und Verdrehen des linken Ellbogens berichtet habe. Zuvor habe er am Ellbogen keine Schmerzen gehabt. Es sei eine lokale Injektion mit Kenacort A 40 und Ra p idocain 5 ml vorgenom men worden ( Urk. 6/ 70/6). 2.4 Dr. med. F.___, FMH Radiologie, vom G.___ erklärte im ans A.___ gerichteten Bericht vom 1 5. Januar 2014, dass die durchgeführte n MRI - und Röntgen -U ntersu chungen des Ellbogens links Befunde ergeben hätten, die mit einer Partialruptur im cranialen Anteil der Sehnenansätze am Epicondylus radialis vereinbar seien. Ein Nachweis für eine ossäre Läsion liege nicht vor. Relevante degenerative Veränderungen am Ellbogengelenk seien ebenfalls nicht festgestellt worden ( Urk. 6/21). 2.5 Dr. B.___ von der C.___ di agnostizierte im Bericht vom 5. März 2014 (1) Ellbogen lin ks, adominant : posttraumatische radiale, chroni sche Epicondylopathie nach Distorsion am 7. (richtig: 8. ) August 2013 und (2) Status nach OSG-Distorsion im Rahmen desselben Unfallereignisses, ausgeheilt. Als Nebendia gnosen nannte er (1) ein Opioid-A bhängigkeitssyndrom, (2) einen Verdacht auf eine Persönlichkeitsstörung, (3) eine chronische obstruktive Lun genkrankheit und (4) eine Adipositas. Er erklärte, dass angesichts der relevanten Nebendiagnosen eine chronische radiale Epicondylopathie bestehe, welche aus therapeutischer Sicht eine grosse Herausforderung darstelle (Urk. 6/28). 2.6 PD Dr. med. H.___, Leitender Arzt Radiologie der I.___, stellte im Bericht vom 2 1. Juli 2014 nach durchgeführter MRI-Untersuchung des Ell bogens links einen ausgedehnten Knochenmarksinfarkt im Capitulum humeri, teilweise bis in die Trochlea humeri reichend, fest. Weiter liege eine Partial ruptur am gemeinsamen Ursprung d er Extensorensehnen am Epic ondylus humeri radialis mit einem Transversaldurchmesser von etwa 10 x 3 mm vor ( Urk. 6/59). 2.7 Im Anschluss an die Untersuchung vom 1. September 2014 diagnostizierte Kreis arzt Dr. D.___ im gleichentags erstellten Bericht (1) einen Status nach Distorsion linker Rückfuss, MR-tomographisch oh ne erhebliche Unfallfolgen vom 9. (richtig: 8. ) August 2013, und (2) eine ausgedehnte Osteonekrose Capi tulum radiale humeri links (ohne Unfallkausalität, S teroid-bedingt). Er erklärte, dass der Fall bezüglich der Distorsion des linken Rückfusses abgeschlossen werden könne. Die Osteonekrose des Capitulum radiale humer i s ei nicht unfall kausal (Urk. 6/64/5 ). 2.8 Dr. med. J.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, führte im Schrei ben vom 9. September 2014 aus, dass Stürze von der Leiter häufig schwere Unfälle seien. Bereits bei einem Sturz aus zwei Metern Höhe könne nicht selbstverständlich von einem gelungenen Ab federn mit Füssen und Beinen sowie Abrollen (obere Extremitäten) ausgegangen werden. Da ein Aufprall auf den Kopf aus dieser Höhe tödlich wäre, versuche der stürzende Körper wohl reflexartig eine Landung auf dem Kopf zu umgehen. Ein Abrollmanöver sei somit unabdingbar. Aufgrund der Anamnese müsse hier von einer spröden Knochenstruktur ausgegangen werden. Zudem müsse das massive Übergewicht des Beschwerdeführers berücksichtigt werden, was einerseits das Abfedern und andererseits diverse physikalische Grössen in Bezug auf Verletzungsmöglich keiten negativ beeinflusse. Prellungen seien häufig typische Verletzungen in Folge von Stürzen. Nekrosen seien sehr häufig posttraumatischer Natur, was bereits der Gliederung im ICD-10 zu entnehmen sei (M87.2: Knochennekrosen durch vorausgegangenes Trauma). N atürlich sei die Nekrose nicht S teroid-bedingt, da der Knochen sicherlich nicht getroffen worden sei. Der aseptische Verlauf nach dem Sturz untermauere diese Tatsache. Steroid-bedingte Nekrosen würden zudem nicht durch lokale Applikation, sondern durch systemische Behandlungen entstehen. Die Schmerzen k önnten oft erst nach Wochen bzw. auch erst nach Monaten nach dem Trauma auftreten. Eine sc hrittweise Zunahme der Schmerzintensität werde häufig beobachtet. Dabei würden die Bewegungseinschränkungen seltener als Schmerzen auftreten. Bewegungsein schränkungen seien bereits als Zeichen einer schweren Schädigung zu klassifi zieren. Anamnestische Angaben im Zustand des Schocks seien schwer zu bewerten. Natürlich komme es hierbei aufgrund der starken Stresseinwirkung zu kognitiven Einbussen. Spätere Widersprüche könnten nicht als Simulation oder Aggravation abgetan werden. Der „ aktenmässige Verlauf “ des A.___ sei nicht vollständig. Bereits am 2 8. August 2013 habe der Beschwerdeführer Schmerzen im linken Ellbogen geltend gemacht. Aufgrund des Unfalls sei er weiterhin zu 100 % arbeitsunfähig ( Urk. 6/70 /2-3 ). 2.9 Kreisarzt Dr. D.___ nahm am 2 5. Septe mber 2014 zum Schreiben von Dr. J.___ vom 9. September 2014 Stellung und hielt an seiner Beurteilung im Bericht vom 1. September 2014 fest ( Urk. 6/71). 2.10 Dr. B.___ von der C.___ gab im B ericht vom 1 5. Oktober 2014 an, dass MR-tomographisch am Ellbogen links eine Perfusionsstörung bestehe, gering ausgeprägt im Capitulum humeri. Neben der viralen Erkrankung des Beschwerdeführers stehe insbesondere die langzeitige Einnahme der Cor t i costeroide als Ursache dieser Perfusionsstörung in Diskussion. Er denke nicht, dass diese Veränderung mittels des Anpralltraumas er klärt werden könne ( Urk. 6/78). 2.11 Kreisa rzt Dr. D.___ erklärte im Ergänzungsbericht vom 3 1. Oktober 2014, dass die Beurteilung vom 1. September 2014 durch Dr. B.___ von der C.___ bestätigt werde. Die Verfügung vom 2. Oktober 2014 sei aus medizinischer Sicht zu Recht erfolgt ( Urk. 6/80). 3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspra cheentscheid vom 7. Januar 2015, mit dem sie bestätigte, dass die Versicherungsleistungen per 1. Oktober 2014 eingestellt würden ( Urk. 2; vgl. auch Verfügung vom 2. Oktober 2014, Urk. 6/73 ), im Wesentlichen auf den Bericht von Kreisarzt Dr. D.___ vom 1. September 2014 ( Urk. 6/64 ) sowie dessen Stellungnahme vom 2 5. September 2014 ( Urk. 6/71 ). 3.2 Kreisarzt Dr. D.___ legte im Bericht vom 1. September 2014 dar, dass der Beschwerdeführer nach dem Unfallereignis vom 8. August 2013 gemäss seinen eigenen Angaben erst nachträglich Ellbogenbeschwerden links bekommen habe. Der Beschwerdeführer vermute, dass dies wegen des Gehens an Stöcken passiert sei. I n der initialen Dokumentation sei lediglich von einer Verletzung des linken Fusses die Rede gewesen. Die radialen Ellbogenbeschwerden seien erst bei der Befragung am 1 2. November 2013 dokumentiert worden. Damals habe der Beschwerdeführer angegeben, dass die Beschwerden vorbestehend gewesen seien. Gemäss der späteren Dokumentation sei am 2 8. August 2013 eine Stero idinfiltration durchgeführt worden, was man bei einer erheblichen Traumati sierung drei Wochen zuvor sicher nicht gemacht hätte. Im Weiteren habe das erste MRI des linken Ellbogens vom 1 5. Januar 2014 bezüglich der Knochen unauffällige Verhältnisse gezeigt. Der Befund einer Partialruptur der kranialen Anteile der Sehnenansätze am Epicondylus radialis entspreche einer typischen degenerativen Epicondylitis humeri radialis, welche durch die heute angegebene direkte Kontusion des Ellbogens nicht erklärbar sei. Lokale Infiltrationen des Epicondylus humeri radialis mit Steroiden seien sehr häufig bei Epicondylitis, einem ebenfalls häufigen Schmerzsyndrom. Die Komplikation einer Osteonek rose durch diese Therapie sei ihm nicht bekannt. Auch die kurze Suche im Pubmed zeige in der Literatur keine Hinweise, dass dies der Fall wäre. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit stelle die Osteonekrose am Capitulum radiale humeri eine Komplikation bei langjährigem Steroidg ebrauch mittels Inhalation bei eine r „ Chronic Obstructive Pulmonary Disease “ (COPD) /Bronchitis dar. Gemäss Internet-Recherche werde im „ American College of Rheumatology “ angegeben, dass eine Osteonekrose einerseits durch ein schweres Trauma und andererseits in 90 % der Fälle mit Steroiden oder C2-Konsum verbunden sei. Gemäss Paydas et al. sei eine Knochenmarksnekrose eine sehr seltene Krank heit. Sie stehe in einem se hr hohen Prozentsatz der Fälle im Zusammenhang mit einer hämatologischen Erkrankung. Bei fehlender Unfallkausalität bezüglich Ellbogen links empfehle er der Administration, den Schadenfall umgehen d zu terminieren ( Urk. 6/64 /3-6 ). In der Stellungnahme vom 2 5. September 2014 ergänzte Kreisarzt Dr. D.___, dass Dr. J.___ (im Schreiben vom 9. September 2014 ) erklärt habe, bei einem Sturz von der Leiter handle es sich häufig um einen schweren Unfall, wobei bereits ein Sturz aus zwei Metern Höhe auf den Kopf tödlich sei. Die ereignis nahe Dokumentation beweise jedoch, dass der Beschwerdeführer weder auf den Kopf gestürzt sei noch dass ein Sturz auf den Kopf mit notwendiger Abrollbe wegung gedroht habe. In der ereignisnahen Dokumentation sei lediglich von einem Sturz auf den linken Fuss die Rede. Die Ellbogenkontusion werde erst nach Monaten erstmals erwähnt. Die Angaben von Dr. J.___ zu den physika lischen Grundlagen hätten keinen Bezug zum dokumentierten Geschehen. Dr. J.___ nehme eine spröde Knochenstruktur an. Dafür gebe es in der gan zen Dokumentation keine Hinweise. Insbesondere würden die Röntgenbilder des linken R ückfusses vom 9. August 2013 und die MRI-Unter suchungen des link en Fusses vom 2 8. November 2013 sowie des linken Ellbogens vom 1 5. Januar 2014 keine diesbezüglichen Hinweise zeigen. Nach banalen Prellungen seien Knochennekrosen doch eher selten bis sehr selten, auch wenn sie als Entität in der ICD-10-Klassifikation aufgeführt seien. Posttraumatische Nekrosen seien nach Frakturen (Schenkelhals, Humeruskopf ) ein häufiges Prob lem, nicht aber nach Prellungen. Im Weiteren sei er mit der Aussage von Dr. J.___, dass eine Steroidinfiltration bei einer Epicondylopathie keine Nekrose verursachen könne, Nekrosen aber durch systemische Behandlungen entstehen könnten, völlig ein verstanden. Er verweise diesbezüglich auf den letzten Punkt in seiner Begrün dung im Bericht vom 1. September 2014, wonach eine Osteonekrose am Capi tu l um radiale humeri mit überwie gender Wahrscheinlichkeit eine Komplikation bei langjährigem Steroidgebrauch mi ttel s Inhalation bei COPD/Bronchitis dar stelle. Ferner behaupte Dr. J.___, dass traumabedingte Schmerzen oft erst nach Wochen bzw. auch erst nach Monaten auftreten könnten. Diese Behaup tung sei aus unfallmedizinischer Sicht mindestens bezüglich des von Dr. J.___ angenommen en direkten Traumas im Sinne einer Kontusion unverständlich. Wenn eine Prellung vorgelegen hätte, wäre dies e von Beginn an schmerzhaft gewesen, und die Schmerzen im Ellbogen wären nicht erst mit einer Latenz von gut drei Monaten erstmals dokumentiert worden. Ein Schock, wie von Dr. J.___ angenommen, sei initial nicht dokumentiert. Im A.___ habe man lediglich eine Distorsion des OSG links doku mentiert, dies nach radiologischem Ausschluss einer ossären Schädigung ( Urk. 6/71). 3.3 Diese Beurteilung von Kreisarzt Dr. D.___, die er in Kenntni s und Auseinander setzung mit den Vorakten abgab, ist nachvollziehbar und plausibel. Am 9. August 2013 notierte med. pract. Z.___ i m ersten Eintrag im Verlaufspro tokoll des A.___ nach dem Unfallereignis vom 8. August 2013, dass der Beschwerdeführer von einer Leiter gefallen und sich am l inken Fuss verletzt habe ( Urk. 6/70/4 ). In der Schadenmeldung UVG vom 2 8. August 2013 war die Rede davon, dass der Beschwerdeführer auf einer Leiter gestanden, diese weggerutscht und ihm auf den linken Fuss gefallen sei ( Urk. 6/1). Hinweise darauf, dass er damals mit dem linken Ellbogen auf dem Boden aufgeschlagen wäre, finden sich in diesen Dokumenten nicht. Dr. J.___ Schilderung des Unfallhergang s, wonach der Beschwerdeführer wohl reflexartig mit einem Abrollmanöver einen tödlichen Sturz aus zwei Metern Höhe auf den Kopf verhindert habe ( Urk. 6/70/2-3 ), ist daher eine Mut massung, die in den zeitnah nach dem Unfall erstellten Dokumenten keine Stütze findet. Entgegen den Darlegungen von Dr. J.___ ( Urk. 6/70/3 ) sind auch keine Anhaltspunkte dafür gegeben, dass der Beschwerdeführer im Rah men des Unfallereignisses vom 8. August 2013 einen Schock mit damit verbun denen kognitiven Einbussen erlitten haben könnte. Gemäss Eintrag im Ver laufsprotokoll des A.___ vom 9. August 2013 hat der Beschwerdeführer tags zuvor vielmehr noch den ganzen Tag gearbeitet und erst am Abend gemerkt, dass der linke Fuss geschwollen und hämatös war (Urk. 6/70/4 ). Zudem ist in diesem Zusammenhang nochmals darauf hinzuwei sen, dass damals einzig eine Distorsion des OSG links festgestellt wurde, mithin also eine vom Schweregrad her nicht seh r gravierende Verletzung ( Urk. 6/8 ). In den Einträgen im Verlaufsprotokoll des A.___ betref fend die darauffolgenden Konsultationen des Beschwerdeführers vom 10., 13., 17., 1 9. und 2 4. August 2013 wurden sodann keinerlei Ellbogenbeschwerden links erwähnt. Die Behandlung beschränkte sich zunächst auf die Fussbe schwerden links (vgl. Urk. 6/70/4-5 ). Schliesslich besteht auch kein Grund zur Annahme, dass die Ausführungen von Kreisarzt Dr. D.___, wonach gemäss „ American Col lege of Rheumatology “ eine Osteonekrose einerseits durch ein schweres Trauma – das vorliegend nicht ausgewiesen ist - und andererseits in 90 % der Fälle mit Steroid en oder C2-Konsum verbunden sei ( Urk. 6/64/6 ), unzutreffend sein könnten. Vielmehr finden diese Ausführungen von Kreisarzt Dr. D.___ in der Beurteilung von Dr. B.___ von der C.___ vom 14. Oktober 2014 Bestätigung (vgl. E. 2.10 und E. 2.11). 3.4 Im Weiteren kann davon ausgeg angen werden, dass das Gehen an Stöcken, auf welche der Beschwerdeführer nach dem Unfallereignis vom 8. August 2013 einige Tage lang angewiesen war, allenfalls höchstens eine vorübergehende Verschlimmerung der Ellbog enbeschwerden links bewirkt hat und im Zeitpunkt der Leistungseinstellung Ende September 2014 damit nicht mehr – auch nicht teilweise – kausal für die noch bes tehenden Ellbogenbeschwerden war (vgl. Urk. 6/70/4 und Urk. 6/64/3). Beim Hinweis des Beschwerdeführers, er habe vor dem Unfall am linken Ellbo gen keine Beschwerden und Funktionseinschränkungen gehabt ( Urk. 6/64/3 und Urk. 6/82/1), der im Übrigen im Widerspruch zu seinen anfänglichen Angaben anläs slich des Telefongesprächs vom 1 2. November 2013 steht ( Urk. 6/13/1 ), handelt es sich im Wesentlichen um die Argumentation „ post hoc, ergo propter hoc“. Dabei wird eine Schädigung bereits deshalb als durch einen Unfall verursacht erachtet, weil sie nach diesem aufgetreten ist. Dies ist beweisrechtlich nicht zulässig und vermag zum Beweis des natürlichen Kausal zusammenhangs nic ht zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb ). Es besteht somit kein Anlass, die Beurteilung von Kreisarzt Dr. D.___ in Zwei fel zu ziehen (vgl. E. 1.3). Von weiteren medizinischen Abklärungen sind sodann keine entscheidrelevanten neuen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb davon abgesehen werden kann (BGE 124 V 90 E. 4b). 3.5 Es kann somit nicht als überwiegend wahrscheinlich erstellt gelten, dass die El lbogenbeschwerden links auf das Unfallereignis vom 8. August 2013 zurück zuführen sind. Das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwi schen dem Unfallereignis vom 8. August 2013 und den Ellbogenbeschwerden links ist demzufolge zu verneinen (vgl. E. 1.2). Die Beschwerde erweist sich damit als unbegründet, was zu deren Abweisung führt. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Schweizerische Unfallversicherungsanstalt - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber HurstKreyenbühl

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2015.00030 UV.2015.00030

UV.2015.00030 IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Vogel

Ersatzrichterin Bänninger Schäppi

Gerichtsschreiber Kreyenbühl

Urteil vom 21. März 2016

Urteil vom 21. März 2016 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführer

Beschwerdeführer gegen

gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung

Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern

Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1970, war seit dem 2 9. Juli 2013 als Sanitärmonteur bei der Y.___ angestellt und dadurch bei der Schweizeri schen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er – ge mäss Schadenmeldung UVG vom 28. August 2013 ( Urk. 6/1) – am 9. August 2013 (richtig: 8. August 2013) auf einer Leiter stand, diese wegrutschte u nd ihm auf den linken Fuss fiel. Der Versicherte begab sich tags darauf in Behandlung bei med. pract. Z.___ vom A.___, der eine Distorsion des oberen Sprunggelenks (OSG) links diagnostizierte ( Arzt zeugnis UVG vom 9. Oktober 2013, Urk. 6/8). Die SUVA erbrachte daraufhin Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen. Im Rahmen eines Telefongesprächs vom 1 2. November 2013 präzisierte der Versicherte gegenüber der SUVA, dass er am 8. August 2013 von einer dreifach ausziehbaren schweren Metall leiter gestürzt sei, dann wie eine Rolle gemacht habe, auf dem Boden aufgeprallt sei und den linken Ellbogen angeschlagen habe ( Urk. 6/13/1). Die Fussbeschwerden links heilten in der Folge ab, der Beschwerdeführer klagte aber über zuneh mende Ellbogenbeschwerden links. Dr. med. B.___, Leitender Oberarzt Orthopädie Obere Extremitäten der C.___, diagnos tizierte im Bericht vom 5. März 2014 eine posttraumatische, radiale chronische Epicondylopathie links nach Distorsio n am 7. (richtig: 8. ) August 2013 ( Urk. 6/28 ). Am 1. September 2014 wurde der Versicherte von Kreisarzt Dr. med. D.___, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, untersucht (Bericht vom 1. September 2014, Urk. 6/64). Mit Verfügung vom 2. Oktober 2014 stellte die SUVA die Versiche run gsleistungen ab dem 1. Oktober 2014 ein. Sie begründete dies im Wesentli chen damit, dass zwischen dem Ereignis vom 8. August 2013 und den vom Versicherten geme ldeten Ellbogenbeschwerden kein sicherer oder wahrscheinli c her Kausalzusammenhang gegeben sei ( Urk. 6/73). Di e dagegen vom Versi cherten am 2 1. Oktober 2014 ( Urk. 6/76) bzw. am 3. November 2014 ( Urk. 6/82) erhobene Einsprache wies die SUVA mit Entscheid vom 7. Januar 2015 ab ( Urk. 2).

1. X.___, geboren 1970, war seit dem 2 9. Juli 2013 als Sanitärmonteur bei der Y.___ angestellt und dadurch bei der Schweizeri schen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er – ge mäss Schadenmeldung UVG vom 28. August 2013 ( Urk. 6/1) – am 9. August 2013 (richtig: 8. August 2013) auf einer Leiter stand, diese wegrutschte u nd ihm auf den linken Fuss fiel. Der Versicherte begab sich tags darauf in Behandlung bei med. pract. Z.___ vom A.___, der eine Distorsion des oberen Sprunggelenks (OSG) links diagnostizierte ( Arzt zeugnis UVG vom 9. Oktober 2013, Urk. 6/8). Die SUVA erbrachte daraufhin Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen. Im Rahmen eines Telefongesprächs vom 1 2. November 2013 präzisierte der Versicherte gegenüber der SUVA, dass er am 8. August 2013 von einer dreifach ausziehbaren schweren Metall leiter gestürzt sei, dann wie eine Rolle gemacht habe, auf dem Boden aufgeprallt sei und den linken Ellbogen angeschlagen habe ( Urk. 6/13/1). Die Fussbeschwerden links heilten in der Folge ab, der Beschwerdeführer klagte aber über zuneh mende Ellbogenbeschwerden links. Dr. med. B.___, Leitender Oberarzt Orthopädie Obere Extremitäten der C.___, diagnos tizierte im Bericht vom 5. März 2014 eine posttraumatische, radiale chronische Epicondylopathie links nach Distorsio n am 7. (richtig: 8. ) August 2013 ( Urk. 6/28 ). Am 1. September 2014 wurde der Versicherte von Kreisarzt Dr. med. D.___, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, untersucht (Bericht vom 1. September 2014, Urk. 6/64). Mit Verfügung vom 2. Oktober 2014 stellte die SUVA die Versiche run gsleistungen ab dem 1. Oktober 2014 ein. Sie begründete dies im Wesentli chen damit, dass zwischen dem Ereignis vom 8. August 2013 und den vom Versicherten geme ldeten Ellbogenbeschwerden kein sicherer oder wahrscheinli c her Kausalzusammenhang gegeben sei ( Urk. 6/73). Di e dagegen vom Versi cherten am 2 1. Oktober 2014 ( Urk. 6/76) bzw. am 3. November 2014 ( Urk. 6/82) erhobene Einsprache wies die SUVA mit Entscheid vom 7. Januar 2015 ab ( Urk. 2). 2. Da gegen erhob der Versicherte am 7. Februar 2015 ( Poststempel ) Beschwerde und beantragte sinngemäss, der angefochtene Entscheid sei aufzuheb en und es seien ihm für die Ellbogenbeschwerden links die gesetzlichen Leistungen aus zurichten ( Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 2 3. Februar 2015 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 5), was dem Beschwer deführer am 2 6. Feb ruar 2015 angezeigt wurde (Urk. 7).

2. Da gegen erhob der Versicherte am 7. Februar 2015 ( Poststempel ) Beschwerde und beantragte sinngemäss, der angefochtene Entscheid sei aufzuheb en und es seien ihm für die Ellbogenbeschwerden links die gesetzlichen Leistungen aus zurichten ( Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 2 3. Februar 2015 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 5), was dem Beschwer deführer am 2 6. Feb ruar 2015 angezeigt wurde (Urk. 7). 3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden die Versicherungsleistungen - soweit dieses Gesetz nichts anderes bestimmt - bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt.

1.1 Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden die Versicherungsleistungen - soweit dieses Gesetz nichts anderes bestimmt - bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die allei nige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die einge tretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die allei nige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die einge tretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversiche rungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).

Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversiche rungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 2.

2. 2.1 Unbestritten und aktenmässig ausgewiesen ist, dass die linksseitigen Fussbe schwerden des Beschwerdeführers im Zeitpunkt der Einstellung der Versiche rungsleistungen per Ende September 2014 aus geheilt waren (vgl. Urk. 6/28 und Urk. 6/64/3 ). Streitig und zu prüfen ist einzig die Frage der Unfallkausalität der Ellbogenbeschwerden links.

2.1 Unbestritten und aktenmässig ausgewiesen ist, dass die linksseitigen Fussbe schwerden des Beschwerdeführers im Zeitpunkt der Einstellung der Versiche rungsleistungen per Ende September 2014 aus geheilt waren (vgl. Urk. 6/28 und Urk. 6/64/3 ). Streitig und zu prüfen ist einzig die Frage der Unfallkausalität der Ellbogenbeschwerden links. 2.2 Med. pract. Z.___ hielt am 9. August 2013 im Verlaufsprotokoll des A.___ fest, dass sich der Beschwerdeführer heute vor gestellt habe, weil er gestern bei der Arbeit von der Leiter gefallen und sich am linken Fuss verletzt habe. Das OSG und der Fussrü c ken seien deutlich geschwollen. V om Fussrücken bis zu den Zehe n bestehe ein Hämatom. Die periphere Durchblutung, Motorik un d Sensibilität seien intakt, die Beweglich keit schmerzbedingt eingeschränkt. Im Weiteren ist dem Verlaufsprotokoll des A.___ zu entnehmen, dass zwischen dem 1 0. und dem 2 4. August 2013 fünf weitere Konsultationen des Beschwerdeführers wegen der Fussbeschwerden link s erfolgten ( Urk. 6/70/4-5).

2.2 Med. pract. Z.___ hielt am 9. August 2013 im Verlaufsprotokoll des A.___ fest, dass sich der Beschwerdeführer heute vor gestellt habe, weil er gestern bei der Arbeit von der Leiter gefallen und sich am linken Fuss verletzt habe. Das OSG und der Fussrü c ken seien deutlich geschwollen. V om Fussrücken bis zu den Zehe n bestehe ein Hämatom. Die periphere Durchblutung, Motorik un d Sensibilität seien intakt, die Beweglich keit schmerzbedingt eingeschränkt. Im Weiteren ist dem Verlaufsprotokoll des A.___ zu entnehmen, dass zwischen dem 1 0. und dem 2 4. August 2013 fünf weitere Konsultationen des Beschwerdeführers wegen der Fussbeschwerden link s erfolgten ( Urk. 6/70/4-5). 2.3 Im Anschluss an die Konsultation vom 2 8. August 2013 diagnostizierte Dr. med. E.___ vom A.___ (1) eine Dist or sion des linken Ellbogens am 8. August 2013 un d (2) eine konsekutive laterale Epic ondylopathie links. Er gab an, dass der Bes chwerdeführer über Schmerzen am Ellbogen links nach einem Sturz von der Leiter und Verdrehen des linken Ellbogens berichtet habe. Zuvor habe er am Ellbogen keine Schmerzen gehabt. Es sei eine lokale Injektion mit Kenacort A 40 und Ra p idocain 5 ml vorgenom men worden ( Urk. 6/ 70/6).

2.3 Im Anschluss an die Konsultation vom 2 8. August 2013 diagnostizierte Dr. med. E.___ vom A.___ (1) eine Dist or sion des linken Ellbogens am 8. August 2013 un d (2) eine konsekutive laterale Epic ondylopathie links. Er gab an, dass der Bes chwerdeführer über Schmerzen am Ellbogen links nach einem Sturz von der Leiter und Verdrehen des linken Ellbogens berichtet habe. Zuvor habe er am Ellbogen keine Schmerzen gehabt. Es sei eine lokale Injektion mit Kenacort A 40 und Ra p idocain 5 ml vorgenom men worden ( Urk. 6/ 70/6). 2.4 Dr. med. F.___, FMH Radiologie, vom G.___ erklärte im ans A.___ gerichteten Bericht vom 1 5. Januar 2014, dass die durchgeführte n MRI - und Röntgen -U ntersu chungen des Ellbogens links Befunde ergeben hätten, die mit einer Partialruptur im cranialen Anteil der Sehnenansätze am Epicondylus radialis vereinbar seien. Ein Nachweis für eine ossäre Läsion liege nicht vor. Relevante degenerative Veränderungen am Ellbogengelenk seien ebenfalls nicht festgestellt worden ( Urk. 6/21).

2.4 Dr. med. F.___, FMH Radiologie, vom G.___ erklärte im ans A.___ gerichteten Bericht vom 1 5. Januar 2014, dass die durchgeführte n MRI und Röntgen -U ntersu chungen des Ellbogens links Befunde ergeben hätten, die mit einer Partialruptur im cranialen Anteil der Sehnenansätze am Epicondylus radialis vereinbar seien. Ein Nachweis für eine ossäre Läsion liege nicht vor. Relevante degenerative Veränderungen am Ellbogengelenk seien ebenfalls nicht festgestellt worden ( Urk. 6/21). 2.5 Dr. B.___ von der C.___ di agnostizierte im Bericht vom 5. März 2014 (1) Ellbogen lin ks, adominant : posttraumatische radiale, chroni sche Epicondylopathie nach Distorsion am 7. (richtig: 8. ) August 2013 und (2) Status nach OSG-Distorsion im Rahmen desselben Unfallereignisses, ausgeheilt. Als Nebendia gnosen nannte er (1) ein Opioid-A bhängigkeitssyndrom, (2) einen Verdacht auf eine Persönlichkeitsstörung, (3) eine chronische obstruktive Lun genkrankheit und (4) eine Adipositas. Er erklärte, dass angesichts der relevanten Nebendiagnosen eine chronische radiale Epicondylopathie bestehe, welche aus therapeutischer Sicht eine grosse Herausforderung darstelle (Urk. 6/28).

2.5 Dr. B.___ von der C.___ di agnostizierte im Bericht vom 5. März 2014 (1) Ellbogen lin ks, adominant : posttraumatische radiale, chroni sche Epicondylopathie nach Distorsion am 7. (richtig: 8. ) August 2013 und (2) Status nach OSG-Distorsion im Rahmen desselben Unfallereignisses, ausgeheilt. Als Nebendia gnosen nannte er (1) ein Opioid-A bhängigkeitssyndrom, (2) einen Verdacht auf eine Persönlichkeitsstörung, (3) eine chronische obstruktive Lun genkrankheit und (4) eine Adipositas. Er erklärte, dass angesichts der relevanten Nebendiagnosen eine chronische radiale Epicondylopathie bestehe, welche aus therapeutischer Sicht eine grosse Herausforderung darstelle (Urk. 6/28). 2.6 PD Dr. med. H.___, Leitender Arzt Radiologie der I.___, stellte im Bericht vom 2 1. Juli 2014 nach durchgeführter MRI-Untersuchung des Ell bogens links einen ausgedehnten Knochenmarksinfarkt im Capitulum humeri, teilweise bis in die Trochlea humeri reichend, fest. Weiter liege eine Partial ruptur am gemeinsamen Ursprung d er Extensorensehnen am Epic ondylus humeri radialis mit einem Transversaldurchmesser von etwa 10 x 3 mm vor ( Urk. 6/59).

2.6 PD Dr. med. H.___, Leitender Arzt Radiologie der I.___, stellte im Bericht vom 2 1. Juli 2014 nach durchgeführter MRI-Untersuchung des Ell bogens links einen ausgedehnten Knochenmarksinfarkt im Capitulum humeri, teilweise bis in die Trochlea humeri reichend, fest. Weiter liege eine Partial ruptur am gemeinsamen Ursprung d er Extensorensehnen am Epic ondylus humeri radialis mit einem Transversaldurchmesser von etwa 10 x 3 mm vor ( Urk. 6/59). 2.7 Im Anschluss an die Untersuchung vom 1. September 2014 diagnostizierte Kreis arzt Dr. D.___ im gleichentags erstellten Bericht (1) einen Status nach Distorsion linker Rückfuss, MR-tomographisch oh ne erhebliche Unfallfolgen vom 9. (richtig: 8. ) August 2013, und (2) eine ausgedehnte Osteonekrose Capi tulum radiale humeri links (ohne Unfallkausalität, S teroid-bedingt). Er erklärte, dass der Fall bezüglich der Distorsion des linken Rückfusses abgeschlossen werden könne. Die Osteonekrose des Capitulum radiale humer i s ei nicht unfall kausal (Urk. 6/64/5 ).

2.7 Im Anschluss an die Untersuchung vom 1. September 2014 diagnostizierte Kreis arzt Dr. D.___ im gleichentags erstellten Bericht (1) einen Status nach Distorsion linker Rückfuss, MR-tomographisch oh ne erhebliche Unfallfolgen vom 9. (richtig: 8. ) August 2013, und (2) eine ausgedehnte Osteonekrose Capi tulum radiale humeri links (ohne Unfallkausalität, S teroid-bedingt). Er erklärte, dass der Fall bezüglich der Distorsion des linken Rückfusses abgeschlossen werden könne. Die Osteonekrose des Capitulum radiale humer i s ei nicht unfall kausal (Urk. 6/64/5 ). 2.8 Dr. med. J.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, führte im Schrei ben vom 9. September 2014 aus, dass Stürze von der Leiter häufig schwere Unfälle seien. Bereits bei einem Sturz aus zwei Metern Höhe könne nicht selbstverständlich von einem gelungenen Ab federn mit Füssen und Beinen sowie Abrollen (obere Extremitäten) ausgegangen werden. Da ein Aufprall auf den Kopf aus dieser Höhe tödlich wäre, versuche der stürzende Körper wohl reflexartig eine Landung auf dem Kopf zu umgehen. Ein Abrollmanöver sei somit unabdingbar. Aufgrund der Anamnese müsse hier von einer spröden Knochenstruktur ausgegangen werden. Zudem müsse das massive Übergewicht des Beschwerdeführers berücksichtigt werden, was einerseits das Abfedern und andererseits diverse physikalische Grössen in Bezug auf Verletzungsmöglich keiten negativ beeinflusse. Prellungen seien häufig typische Verletzungen in Folge von Stürzen. Nekrosen seien sehr häufig posttraumatischer Natur, was bereits der Gliederung im ICD-10 zu entnehmen sei (M87.2: Knochennekrosen durch vorausgegangenes Trauma). N atürlich sei die Nekrose nicht S teroid-bedingt, da der Knochen sicherlich nicht getroffen worden sei. Der aseptische Verlauf nach dem Sturz untermauere diese Tatsache. Steroid-bedingte Nekrosen würden zudem nicht durch lokale Applikation, sondern durch systemische Behandlungen entstehen. Die Schmerzen k önnten oft erst nach Wochen bzw. auch erst nach Monaten nach dem Trauma auftreten. Eine sc hrittweise Zunahme der Schmerzintensität werde häufig beobachtet. Dabei würden die Bewegungseinschränkungen seltener als Schmerzen auftreten. Bewegungsein schränkungen seien bereits als Zeichen einer schweren Schädigung zu klassifi zieren. Anamnestische Angaben im Zustand des Schocks seien schwer zu bewerten. Natürlich komme es hierbei aufgrund der starken Stresseinwirkung zu kognitiven Einbussen. Spätere Widersprüche könnten nicht als Simulation oder Aggravation abgetan werden. Der „ aktenmässige Verlauf “ des A.___ sei nicht vollständig. Bereits am 2 8. August 2013 habe der Beschwerdeführer Schmerzen im linken Ellbogen geltend gemacht. Aufgrund des Unfalls sei er weiterhin zu 100 % arbeitsunfähig ( Urk. 6/70 /2-3 ).

2.8 Dr. med. J.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, führte im Schrei ben vom 9. September 2014 aus, dass Stürze von der Leiter häufig schwere Unfälle seien. Bereits bei einem Sturz aus zwei Metern Höhe könne nicht selbstverständlich von einem gelungenen Ab federn mit Füssen und Beinen sowie Abrollen (obere Extremitäten) ausgegangen werden. Da ein Aufprall auf den Kopf aus dieser Höhe tödlich wäre, versuche der stürzende Körper wohl reflexartig eine Landung auf dem Kopf zu umgehen. Ein Abrollmanöver sei somit unabdingbar. Aufgrund der Anamnese müsse hier von einer spröden Knochenstruktur ausgegangen werden. Zudem müsse das massive Übergewicht des Beschwerdeführers berücksichtigt werden, was einerseits das Abfedern und andererseits diverse physikalische Grössen in Bezug auf Verletzungsmöglich keiten negativ beeinflusse. Prellungen seien häufig typische Verletzungen in Folge von Stürzen. Nekrosen seien sehr häufig posttraumatischer Natur, was bereits der Gliederung im ICD-10 zu entnehmen sei (M87.2: Knochennekrosen durch vorausgegangenes Trauma). N atürlich sei die Nekrose nicht S teroid-bedingt, da der Knochen sicherlich nicht getroffen worden sei. Der aseptische Verlauf nach dem Sturz untermauere diese Tatsache. Steroid-bedingte Nekrosen würden zudem nicht durch lokale Applikation, sondern durch systemische Behandlungen entstehen. Die Schmerzen k önnten oft erst nach Wochen bzw. auch erst nach Monaten nach dem Trauma auftreten. Eine sc hrittweise Zunahme der Schmerzintensität werde häufig beobachtet. Dabei würden die Bewegungseinschränkungen seltener als Schmerzen auftreten. Bewegungsein schränkungen seien bereits als Zeichen einer schweren Schädigung zu klassifi zieren. Anamnestische Angaben im Zustand des Schocks seien schwer zu bewerten. Natürlich komme es hierbei aufgrund der starken Stresseinwirkung zu kognitiven Einbussen. Spätere Widersprüche könnten nicht als Simulation oder Aggravation abgetan werden. Der „ aktenmässige Verlauf “ des A.___ sei nicht vollständig. Bereits am 2 8. August 2013 habe der Beschwerdeführer Schmerzen im linken Ellbogen geltend gemacht. Aufgrund des Unfalls sei er weiterhin zu 100 % arbeitsunfähig ( Urk. 6/70 /2-3 ). 2.9 Kreisarzt Dr. D.___ nahm am 2 5. Septe mber 2014 zum Schreiben von Dr. J.___ vom 9. September 2014 Stellung und hielt an seiner Beurteilung im Bericht vom 1. September 2014 fest ( Urk. 6/71).

2.9 Kreisarzt Dr. D.___ nahm am 2 5. Septe mber 2014 zum Schreiben von Dr. J.___ vom 9. September 2014 Stellung und hielt an seiner Beurteilung im Bericht vom 1. September 2014 fest ( Urk. 6/71). 2.10 Dr. B.___ von der C.___ gab im B ericht vom 1 5. Oktober 2014 an, dass MR-tomographisch am Ellbogen links eine Perfusionsstörung bestehe, gering ausgeprägt im Capitulum humeri. Neben der viralen Erkrankung des Beschwerdeführers stehe insbesondere die langzeitige Einnahme der Cor t i costeroide als Ursache dieser Perfusionsstörung in Diskussion. Er denke nicht, dass diese Veränderung mittels des Anpralltraumas er klärt werden könne ( Urk. 6/78).

2.10 Dr. B.___ von der C.___ gab im B ericht vom 1 5. Oktober 2014 an, dass MR-tomographisch am Ellbogen links eine Perfusionsstörung bestehe, gering ausgeprägt im Capitulum humeri. Neben der viralen Erkrankung des Beschwerdeführers stehe insbesondere die langzeitige Einnahme der Cor t i costeroide als Ursache dieser Perfusionsstörung in Diskussion. Er denke nicht, dass diese Veränderung mittels des Anpralltraumas er klärt werden könne ( Urk. 6/78). 2.11 Kreisa rzt Dr. D.___ erklärte im Ergänzungsbericht vom 3 1. Oktober 2014, dass die Beurteilung vom 1. September 2014 durch Dr. B.___ von der C.___ bestätigt werde. Die Verfügung vom 2. Oktober 2014 sei aus medizinischer Sicht zu Recht erfolgt ( Urk. 6/80).

2.11 Kreisa rzt Dr. D.___ erklärte im Ergänzungsbericht vom 3 1. Oktober 2014, dass die Beurteilung vom 1. September 2014 durch Dr. B.___ von der C.___ bestätigt werde. Die Verfügung vom 2. Oktober 2014 sei aus medizinischer Sicht zu Recht erfolgt ( Urk. 6/80). 3.

3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspra cheentscheid vom 7. Januar 2015, mit dem sie bestätigte, dass die Versicherungsleistungen per 1. Oktober 2014 eingestellt würden ( Urk. 2; vgl. auch Verfügung vom 2. Oktober 2014, Urk. 6/73 ), im Wesentlichen auf den Bericht von Kreisarzt Dr. D.___ vom 1. September 2014 ( Urk. 6/64 ) sowie dessen Stellungnahme vom 2 5. September 2014 ( Urk. 6/71 ).

3.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspra cheentscheid vom 7. Januar 2015, mit dem sie bestätigte, dass die Versicherungsleistungen per 1. Oktober 2014 eingestellt würden ( Urk. 2; vgl. auch Verfügung vom 2. Oktober 2014, Urk. 6/73 ), im Wesentlichen auf den Bericht von Kreisarzt Dr. D.___ vom 1. September 2014 ( Urk. 6/64 ) sowie dessen Stellungnahme vom 2 5. September 2014 ( Urk. 6/71 ). 3.2 Kreisarzt Dr. D.___ legte im Bericht vom 1. September 2014 dar, dass der Beschwerdeführer nach dem Unfallereignis vom 8. August 2013 gemäss seinen eigenen Angaben erst nachträglich Ellbogenbeschwerden links bekommen habe. Der Beschwerdeführer vermute, dass dies wegen des Gehens an Stöcken passiert sei. I n der initialen Dokumentation sei lediglich von einer Verletzung des linken Fusses die Rede gewesen. Die radialen Ellbogenbeschwerden seien erst bei der Befragung am 1 2. November 2013 dokumentiert worden. Damals habe der Beschwerdeführer angegeben, dass die Beschwerden vorbestehend gewesen seien. Gemäss der späteren Dokumentation sei am 2 8. August 2013 eine Stero idinfiltration durchgeführt worden, was man bei einer erheblichen Traumati sierung drei Wochen zuvor sicher nicht gemacht hätte. Im Weiteren habe das erste MRI des linken Ellbogens vom 1 5. Januar 2014 bezüglich der Knochen unauffällige Verhältnisse gezeigt. Der Befund einer Partialruptur der kranialen Anteile der Sehnenansätze am Epicondylus radialis entspreche einer typischen degenerativen Epicondylitis humeri radialis, welche durch die heute angegebene direkte Kontusion des Ellbogens nicht erklärbar sei. Lokale Infiltrationen des Epicondylus humeri radialis mit Steroiden seien sehr häufig bei Epicondylitis, einem ebenfalls häufigen Schmerzsyndrom. Die Komplikation einer Osteonek rose durch diese Therapie sei ihm nicht bekannt. Auch die kurze Suche im Pubmed zeige in der Literatur keine Hinweise, dass dies der Fall wäre. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit stelle die Osteonekrose am Capitulum radiale humeri eine Komplikation bei langjährigem Steroidg ebrauch mittels Inhalation bei eine r „ Chronic Obstructive Pulmonary Disease “ (COPD) /Bronchitis dar. Gemäss Internet-Recherche werde im „ American College of Rheumatology “ angegeben, dass eine Osteonekrose einerseits durch ein schweres Trauma und andererseits in 90 % der Fälle mit Steroiden oder C2-Konsum verbunden sei. Gemäss Paydas et al. sei eine Knochenmarksnekrose eine sehr seltene Krank heit. Sie stehe in einem se hr hohen Prozentsatz der Fälle im Zusammenhang mit einer hämatologischen Erkrankung. Bei fehlender Unfallkausalität bezüglich Ellbogen links empfehle er der Administration, den Schadenfall umgehen d zu terminieren ( Urk. 6/64 /3-6 ).

3.2 Kreisarzt Dr. D.___ legte im Bericht vom 1. September 2014 dar, dass der Beschwerdeführer nach dem Unfallereignis vom 8. August 2013 gemäss seinen eigenen Angaben erst nachträglich Ellbogenbeschwerden links bekommen habe. Der Beschwerdeführer vermute, dass dies wegen des Gehens an Stöcken passiert sei. I n der initialen Dokumentation sei lediglich von einer Verletzung des linken Fusses die Rede gewesen. Die radialen Ellbogenbeschwerden seien erst bei der Befragung am 1 2. November 2013 dokumentiert worden. Damals habe der Beschwerdeführer angegeben, dass die Beschwerden vorbestehend gewesen seien. Gemäss der späteren Dokumentation sei am 2 8. August 2013 eine Stero idinfiltration durchgeführt worden, was man bei einer erheblichen Traumati sierung drei Wochen zuvor sicher nicht gemacht hätte. Im Weiteren habe das erste MRI des linken Ellbogens vom 1 5. Januar 2014 bezüglich der Knochen unauffällige Verhältnisse gezeigt. Der Befund einer Partialruptur der kranialen Anteile der Sehnenansätze am Epicondylus radialis entspreche einer typischen degenerativen Epicondylitis humeri radialis, welche durch die heute angegebene direkte Kontusion des Ellbogens nicht erklärbar sei. Lokale Infiltrationen des Epicondylus humeri radialis mit Steroiden seien sehr häufig bei Epicondylitis, einem ebenfalls häufigen Schmerzsyndrom. Die Komplikation einer Osteonek rose durch diese Therapie sei ihm nicht bekannt. Auch die kurze Suche im Pubmed zeige in der Literatur keine Hinweise, dass dies der Fall wäre. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit stelle die Osteonekrose am Capitulum radiale humeri eine Komplikation bei langjährigem Steroidg ebrauch mittels Inhalation bei eine r „ Chronic Obstructive Pulmonary Disease “ (COPD) /Bronchitis dar. Gemäss Internet-Recherche werde im „ American College of Rheumatology “ angegeben, dass eine Osteonekrose einerseits durch ein schweres Trauma und andererseits in 90 % der Fälle mit Steroiden oder C2-Konsum verbunden sei. Gemäss Paydas et al. sei eine Knochenmarksnekrose eine sehr seltene Krank heit. Sie stehe in einem se hr hohen Prozentsatz der Fälle im Zusammenhang mit einer hämatologischen Erkrankung. Bei fehlender Unfallkausalität bezüglich Ellbogen links empfehle er der Administration, den Schadenfall umgehen d zu terminieren ( Urk. 6/64 /3-6 ). In der Stellungnahme vom 2 5. September 2014 ergänzte Kreisarzt Dr. D.___, dass Dr. J.___ (im Schreiben vom 9. September 2014 ) erklärt habe, bei einem Sturz von der Leiter handle es sich häufig um einen schweren Unfall, wobei bereits ein Sturz aus zwei Metern Höhe auf den Kopf tödlich sei. Die ereignis nahe Dokumentation beweise jedoch, dass der Beschwerdeführer weder auf den Kopf gestürzt sei noch dass ein Sturz auf den Kopf mit notwendiger Abrollbe wegung gedroht habe. In der ereignisnahen Dokumentation sei lediglich von einem Sturz auf den linken Fuss die Rede. Die Ellbogenkontusion werde erst nach Monaten erstmals erwähnt. Die Angaben von Dr. J.___ zu den physika lischen Grundlagen hätten keinen Bezug zum dokumentierten Geschehen. Dr. J.___ nehme eine spröde Knochenstruktur an. Dafür gebe es in der gan zen Dokumentation keine Hinweise. Insbesondere würden die Röntgenbilder des linken R ückfusses vom 9. August 2013 und die MRI-Unter suchungen des link en Fusses vom 2 8. November 2013 sowie des linken Ellbogens vom 1 5. Januar 2014 keine diesbezüglichen Hinweise zeigen. Nach banalen Prellungen seien Knochennekrosen doch eher selten bis sehr selten, auch wenn sie als Entität in der ICD-10-Klassifikation aufgeführt seien. Posttraumatische Nekrosen seien nach Frakturen (Schenkelhals, Humeruskopf ) ein häufiges Prob lem, nicht aber nach Prellungen. Im Weiteren sei er mit der Aussage von Dr. J.___, dass eine Steroidinfiltration bei einer Epicondylopathie keine Nekrose verursachen könne, Nekrosen aber durch systemische Behandlungen entstehen könnten, völlig ein verstanden. Er verweise diesbezüglich auf den letzten Punkt in seiner Begrün dung im Bericht vom 1. September 2014, wonach eine Osteonekrose am Capi tu l um radiale humeri mit überwie gender Wahrscheinlichkeit eine Komplikation bei langjährigem Steroidgebrauch mi ttel s Inhalation bei COPD/Bronchitis dar stelle. Ferner behaupte Dr. J.___, dass traumabedingte Schmerzen oft erst nach Wochen bzw. auch erst nach Monaten auftreten könnten. Diese Behaup tung sei aus unfallmedizinischer Sicht mindestens bezüglich des von Dr. J.___ angenommen en direkten Traumas im Sinne einer Kontusion unverständlich. Wenn eine Prellung vorgelegen hätte, wäre dies e von Beginn an schmerzhaft gewesen, und die Schmerzen im Ellbogen wären nicht erst mit einer Latenz von gut drei Monaten erstmals dokumentiert worden. Ein Schock, wie von Dr. J.___ angenommen, sei initial nicht dokumentiert. Im A.___ habe man lediglich eine Distorsion des OSG links doku mentiert, dies nach radiologischem Ausschluss einer ossären Schädigung ( Urk. 6/71).

In der Stellungnahme vom 2 5. September 2014 ergänzte Kreisarzt Dr. D.___, dass Dr. J.___ (im Schreiben vom 9. September 2014 ) erklärt habe, bei einem Sturz von der Leiter handle es sich häufig um einen schweren Unfall, wobei bereits ein Sturz aus zwei Metern Höhe auf den Kopf tödlich sei. Die ereignis nahe Dokumentation beweise jedoch, dass der Beschwerdeführer weder auf den Kopf gestürzt sei noch dass ein Sturz auf den Kopf mit notwendiger Abrollbe wegung gedroht habe. In der ereignisnahen Dokumentation sei lediglich von einem Sturz auf den linken Fuss die Rede. Die Ellbogenkontusion werde erst nach Monaten erstmals erwähnt. Die Angaben von Dr. J.___ zu den physika lischen Grundlagen hätten keinen Bezug zum dokumentierten Geschehen. Dr. J.___ nehme eine spröde Knochenstruktur an. Dafür gebe es in der gan zen Dokumentation keine Hinweise. Insbesondere würden die Röntgenbilder des linken R ückfusses vom 9. August 2013 und die MRI-Unter suchungen des link en Fusses vom 2 8. November 2013 sowie des linken Ellbogens vom 1 5. Januar 2014 keine diesbezüglichen Hinweise zeigen. Nach banalen Prellungen seien Knochennekrosen doch eher selten bis sehr selten, auch wenn sie als Entität in der ICD-10-Klassifikation aufgeführt seien. Posttraumatische Nekrosen seien nach Frakturen (Schenkelhals, Humeruskopf ) ein häufiges Prob lem, nicht aber nach Prellungen. Im Weiteren sei er mit der Aussage von Dr. J.___, dass eine Steroidinfiltration bei einer Epicondylopathie keine Nekrose verursachen könne, Nekrosen aber durch systemische Behandlungen entstehen könnten, völlig ein verstanden. Er verweise diesbezüglich auf den letzten Punkt in seiner Begrün dung im Bericht vom 1. September 2014, wonach eine Osteonekrose am Capi tu l um radiale humeri mit überwie gender Wahrscheinlichkeit eine Komplikation bei langjährigem Steroidgebrauch mi ttel s Inhalation bei COPD/Bronchitis dar stelle. Ferner behaupte Dr. J.___, dass traumabedingte Schmerzen oft erst nach Wochen bzw. auch erst nach Monaten auftreten könnten. Diese Behaup tung sei aus unfallmedizinischer Sicht mindestens bezüglich des von Dr. J.___ angenommen en direkten Traumas im Sinne einer Kontusion unverständlich. Wenn eine Prellung vorgelegen hätte, wäre dies e von Beginn an schmerzhaft gewesen, und die Schmerzen im Ellbogen wären nicht erst mit einer Latenz von gut drei Monaten erstmals dokumentiert worden. Ein Schock, wie von Dr. J.___ angenommen, sei initial nicht dokumentiert. Im A.___ habe man lediglich eine Distorsion des OSG links doku mentiert, dies nach radiologischem Ausschluss einer ossären Schädigung ( Urk. 6/71). 3.3 Diese Beurteilung von Kreisarzt Dr. D.___, die er in Kenntni s und Auseinander setzung mit den Vorakten abgab, ist nachvollziehbar und plausibel.

3.3 Diese Beurteilung von Kreisarzt Dr. D.___, die er in Kenntni s und Auseinander setzung mit den Vorakten abgab, ist nachvollziehbar und plausibel. Am 9. August 2013 notierte med. pract. Z.___ i m ersten Eintrag im Verlaufspro tokoll des A.___ nach dem Unfallereignis vom 8. August 2013, dass der Beschwerdeführer von einer Leiter gefallen und sich am l inken Fuss verletzt habe ( Urk. 6/70/4 ). In der Schadenmeldung UVG vom 2 8. August 2013 war die Rede davon, dass der Beschwerdeführer auf einer Leiter gestanden, diese weggerutscht und ihm auf den linken Fuss gefallen sei ( Urk. 6/1). Hinweise darauf, dass er damals mit dem linken Ellbogen auf dem Boden aufgeschlagen wäre, finden sich in diesen Dokumenten nicht. Dr. J.___ Schilderung des Unfallhergang s, wonach der Beschwerdeführer wohl reflexartig mit einem Abrollmanöver einen tödlichen Sturz aus zwei Metern Höhe auf den Kopf verhindert habe ( Urk. 6/70/2-3 ), ist daher eine Mut massung, die in den zeitnah nach dem Unfall erstellten Dokumenten keine Stütze findet. Entgegen den Darlegungen von Dr. J.___ ( Urk. 6/70/3 ) sind auch keine Anhaltspunkte dafür gegeben, dass der Beschwerdeführer im Rah men des Unfallereignisses vom 8. August 2013 einen Schock mit damit verbun denen kognitiven Einbussen erlitten haben könnte. Gemäss Eintrag im Ver laufsprotokoll des A.___ vom 9. August 2013 hat der Beschwerdeführer tags zuvor vielmehr noch den ganzen Tag gearbeitet und erst am Abend gemerkt, dass der linke Fuss geschwollen und hämatös war (Urk. 6/70/4 ). Zudem ist in diesem Zusammenhang nochmals darauf hinzuwei sen, dass damals einzig eine Distorsion des OSG links festgestellt wurde, mithin also eine vom Schweregrad her nicht seh r gravierende Verletzung ( Urk. 6/8 ). In den Einträgen im Verlaufsprotokoll des A.___ betref fend die darauffolgenden Konsultationen des Beschwerdeführers vom 10., 13., 17., 1 9. und 2 4. August 2013 wurden sodann keinerlei Ellbogenbeschwerden links erwähnt. Die Behandlung beschränkte sich zunächst auf die Fussbe schwerden links (vgl. Urk. 6/70/4-5 ). Schliesslich besteht auch kein Grund zur Annahme, dass die Ausführungen von Kreisarzt Dr. D.___, wonach gemäss „ American Col lege of Rheumatology “ eine Osteonekrose einerseits durch ein schweres Trauma – das vorliegend nicht ausgewiesen ist - und andererseits in 90 % der Fälle mit Steroid en oder C2-Konsum verbunden sei ( Urk. 6/64/6 ), unzutreffend sein könnten. Vielmehr finden diese Ausführungen von Kreisarzt Dr. D.___ in der Beurteilung von Dr. B.___ von der C.___ vom 14. Oktober 2014 Bestätigung (vgl. E. 2.10 und E. 2.11).

Am 9. August 2013 notierte med. pract. Z.___ i m ersten Eintrag im Verlaufspro tokoll des A.___ nach dem Unfallereignis vom 8. August 2013, dass der Beschwerdeführer von einer Leiter gefallen und sich am l inken Fuss verletzt habe ( Urk. 6/70/4 ). In der Schadenmeldung UVG vom 2 8. August 2013 war die Rede davon, dass der Beschwerdeführer auf einer Leiter gestanden, diese weggerutscht und ihm auf den linken Fuss gefallen sei ( Urk. 6/1). Hinweise darauf, dass er damals mit dem linken Ellbogen auf dem Boden aufgeschlagen wäre, finden sich in diesen Dokumenten nicht. Dr. J.___ Schilderung des Unfallhergang s, wonach der Beschwerdeführer wohl reflexartig mit einem Abrollmanöver einen tödlichen Sturz aus zwei Metern Höhe auf den Kopf verhindert habe ( Urk. 6/70/2-3 ), ist daher eine Mut massung, die in den zeitnah nach dem Unfall erstellten Dokumenten keine Stütze findet. Entgegen den Darlegungen von Dr. J.___ ( Urk. 6/70/3 ) sind auch keine Anhaltspunkte dafür gegeben, dass der Beschwerdeführer im Rah men des Unfallereignisses vom 8. August 2013 einen Schock mit damit verbun denen kognitiven Einbussen erlitten haben könnte. Gemäss Eintrag im Ver laufsprotokoll des A.___ vom 9. August 2013 hat der Beschwerdeführer tags zuvor vielmehr noch den ganzen Tag gearbeitet und erst am Abend gemerkt, dass der linke Fuss geschwollen und hämatös war (Urk. 6/70/4 ). Zudem ist in diesem Zusammenhang nochmals darauf hinzuwei sen, dass damals einzig eine Distorsion des OSG links festgestellt wurde, mithin also eine vom Schweregrad her nicht seh r gravierende Verletzung ( Urk. 6/8 ). In den Einträgen im Verlaufsprotokoll des A.___ betref fend die darauffolgenden Konsultationen des Beschwerdeführers vom 10., 13., 17., 1 9. und 2 4. August 2013 wurden sodann keinerlei Ellbogenbeschwerden links erwähnt. Die Behandlung beschränkte sich zunächst auf die Fussbe schwerden links (vgl. Urk. 6/70/4-5 ). Schliesslich besteht auch kein Grund zur Annahme, dass die Ausführungen von Kreisarzt Dr. D.___, wonach gemäss „ American Col lege of Rheumatology “ eine Osteonekrose einerseits durch ein schweres Trauma – das vorliegend nicht ausgewiesen ist - und andererseits in 90 % der Fälle mit Steroid en oder C2-Konsum verbunden sei ( Urk. 6/64/6 ), unzutreffend sein könnten. Vielmehr finden diese Ausführungen von Kreisarzt Dr. D.___ in der Beurteilung von Dr. B.___ von der C.___ vom 14. Oktober 2014 Bestätigung (vgl. E. 2.10 und E. 2.11). 3.4 Im Weiteren kann davon ausgeg angen werden, dass das Gehen an Stöcken, auf welche der Beschwerdeführer nach dem Unfallereignis vom 8. August 2013 einige Tage lang angewiesen war, allenfalls höchstens eine vorübergehende Verschlimmerung der Ellbog enbeschwerden links bewirkt hat und im Zeitpunkt der Leistungseinstellung Ende September 2014 damit nicht mehr – auch nicht teilweise – kausal für die noch bes tehenden Ellbogenbeschwerden war (vgl. Urk. 6/70/4 und Urk. 6/64/3).

3.4 Im Weiteren kann davon ausgeg angen werden, dass das Gehen an Stöcken, auf welche der Beschwerdeführer nach dem Unfallereignis vom 8. August 2013 einige Tage lang angewiesen war, allenfalls höchstens eine vorübergehende Verschlimmerung der Ellbog enbeschwerden links bewirkt hat und im Zeitpunkt der Leistungseinstellung Ende September 2014 damit nicht mehr – auch nicht teilweise – kausal für die noch bes tehenden Ellbogenbeschwerden war (vgl. Urk. 6/70/4 und Urk. 6/64/3). Beim Hinweis des Beschwerdeführers, er habe vor dem Unfall am linken Ellbo gen keine Beschwerden und Funktionseinschränkungen gehabt ( Urk. 6/64/3 und Urk. 6/82/1), der im Übrigen im Widerspruch zu seinen anfänglichen Angaben anläs slich des Telefongesprächs vom 1 2. November 2013 steht ( Urk. 6/13/1 ), handelt es sich im Wesentlichen um die Argumentation „ post hoc, ergo propter hoc“. Dabei wird eine Schädigung bereits deshalb als durch einen Unfall verursacht erachtet, weil sie nach diesem aufgetreten ist. Dies ist beweisrechtlich nicht zulässig und vermag zum Beweis des natürlichen Kausal zusammenhangs nic ht zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb ).

Beim Hinweis des Beschwerdeführers, er habe vor dem Unfall am linken Ellbo gen keine Beschwerden und Funktionseinschränkungen gehabt ( Urk. 6/64/3 und Urk. 6/82/1), der im Übrigen im Widerspruch zu seinen anfänglichen Angaben anläs slich des Telefongesprächs vom 1 2. November 2013 steht ( Urk. 6/13/1 ), handelt es sich im Wesentlichen um die Argumentation „ post hoc, ergo propter hoc“. Dabei wird eine Schädigung bereits deshalb als durch einen Unfall verursacht erachtet, weil sie nach diesem aufgetreten ist. Dies ist beweisrechtlich nicht zulässig und vermag zum Beweis des natürlichen Kausal zusammenhangs nic ht zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb ). Es besteht somit kein Anlass, die Beurteilung von Kreisarzt Dr. D.___ in Zwei fel zu ziehen (vgl. E. 1.3). Von weiteren medizinischen Abklärungen sind sodann keine entscheidrelevanten neuen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb davon abgesehen werden kann (BGE 124 V 90 E. 4b).

Es besteht somit kein Anlass, die Beurteilung von Kreisarzt Dr. D.___ in Zwei fel zu ziehen (vgl. E. 1.3). Von weiteren medizinischen Abklärungen sind sodann keine entscheidrelevanten neuen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb davon abgesehen werden kann (BGE 124 V 90 E. 4b). 3.5 Es kann somit nicht als überwiegend wahrscheinlich erstellt gelten, dass die El lbogenbeschwerden links auf das Unfallereignis vom 8. August 2013 zurück zuführen sind. Das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwi schen dem Unfallereignis vom 8. August 2013 und den Ellbogenbeschwerden links ist demzufolge zu verneinen (vgl. E. 1.2).

3.5 Es kann somit nicht als überwiegend wahrscheinlich erstellt gelten, dass die El lbogenbeschwerden links auf das Unfallereignis vom 8. August 2013 zurück zuführen sind. Das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwi schen dem Unfallereignis vom 8. August 2013 und den Ellbogenbeschwerden links ist demzufolge zu verneinen (vgl. E. 1.2). Die Beschwerde erweist sich damit als unbegründet, was zu deren Abweisung führt.

Die Beschwerde erweist sich damit als unbegründet, was zu deren Abweisung führt. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___

X.___ - Schweizerische Unfallversicherungsanstalt

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

HurstKreyenbühl