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Ces dernières années, de nombreux tests pour dépister l'athérosclérose à un stade infraclinique ont été développés. Le but de ces tests est de mieux cibler les interventions médicamenteuses sur les patients à haut risque cardiovasculaire. Les résultats de ces examens pourraient aussi aider à augmenter la motivation des patients à modifier des comportements défavorables à la santé, comme le tabagisme. Cependant, les données sur l'efficacité d'une telle stratégie sont limitées. Enfin, les effets négatifs potentiels, par exemple l'anxiété induite, n'ont été que peu étudiés. Bien que plusieurs études montrent des résultats prometteurs du dépistage de l'athérosclérose, la validité de ces tests de dépistage n'est pas encore bien établie. Des essais cliniques randomisés devraient être menés avant une large application de ces tests en pratique clinique.
Une stratégie de prévention primaire des maladies cardiovasculaires consiste à prendre en charge les personnes à risque pour modifier leurs facteurs de risque et à réserver la prescription d'une médication aux personnes à haut risque. L'intérêt de cette stratégie est d'optimiser le rapport coût-bénéfice des interventions préventives.1,2 La prédiction du risque cardiovasculaire basée sur le nombre de facteurs de risque ou sur les scores de risque cardiovasculaire, comme le score de Framingham, est cependant imparfaite.3 C'est pourquoi, ces dernières années, plusieurs approches ont été développées, allant du dosage de marqueurs sanguins à des techniques d'imagerie vasculaire pour dépister l'athérosclérose infraclinique, afin d'améliorer la prédiction du risque cardiovasculaire.4-6
Alors que le bénéfice additionnel du dosage des nouveaux marqueurs sanguins est controversé,7,8 le dépistage de l'athérosclérose apparaît comme attractif pour plusieurs raisons : il permettrait d'identifier les maladies cardiovasculaires bien avant l'apparition de symptômes ou de signes cliniques, de visualiser directement les lésions athérosclérotiques, permettant peut-être d'intervenir précocement sur la progression de l'athérosclérose, et pourrait aider à motiver les patients pour changer leurs comportements défavorables à leur santé.9,10
Par cette revue, nous souhaitons clarifier l'apport de la littérature scientifique au sujet de ces techniques de dépistage et passer en revue les critères nécessaires pour que ces tests soient validés pour le dépistage de l'athérosclérose en pratique clinique quotidienne, voire dans la population. Une mise au point est importante vu que la plupart des nouvelles technologies subissent rarement une évaluation scientifique formelle avant d'être introduites dans la pratique clinique.11 De plus, les centres offrant ces nouveaux tests se multiplient dans de nombreux pays, y compris en Suisse.
Le but d'un dépistage est d'identifier une maladie au cours de sa phase préclinique afin d'offrir un traitement améliorant le pronostic des patients. Le dépistage n'est possible que s'il existe une lésion identifiable qui signe la présence de la maladie à un stade précoce. Par extension, on peut considérer que certains facteurs de risque d'une certaine maladie sont assimilables à une phase précoce de la maladie, dans la mesure où sa prise en charge permet une amélioration du pronostic.
Dans tous les cas, plusieurs critères doivent être satisfaits avant d'utiliser un test de dépistage en pratique clinique quotidienne, ainsi que dans la population générale :12,13
* existence d'un traitement efficace de la phase précoce de la maladie pour améliorer le pronostic des patients, c'est-à-dire plus efficace que le traitement initié en phase tardive, lorsque le patient est symptomatique.
* Connaissance de la maladie, en particulier sa prévalence et son histoire naturelle.
* Reproductibilité et validité du test du dépistage : faible variation intra et inter-observateur (très bonne reproductibilité), excellente sensibilité, pour diminuer les faux négatifs) et bonne spécificité, pour diminuer les faux positifs (très bonne validité).
* Sécurité du test de dépistage et des examens diagnostiques de confirmation.
* Efficience de la démarche de dépistage, c'est-à-dire un rapport coût-efficacité acceptable, même si ce dernier paramètre est rarement demandé dans beaucoup de pays et donc exceptionnellement requis avant l'acceptation d'un test.
Nous allons évaluer ci-dessous ces différents critères concernant le dépistage de l'athérosclérose.
Bien que l'amélioration du pronostic des patients soit le critère le plus important, l'impact du dépistage de l'athérosclérose sur le devenir des patients n'a été que peu étudié.10,14 Plusieurs essais cliniques contrôlés et randomisés ont montré l'efficacité (diminution des événements cardiovasculaires) d'une intervention sur les facteurs de risque cardiovasculaire,15-17 mais aucun n'a comparé une stratégie basée sur le dépistage de l'athérosclérose versus une stratégie basée sur le traitement des patients à haut risque selon la présence de facteurs de risque. Comme indiqué dans un récent rapport du National Institute of Health (NIH), il faudrait inclure plus de 10 000 patients dans un essai clinique randomisé sur plusieurs années pour répondre à cette question de la réduction des événements cardiovasculaires.18
Par contre, plusieurs études ont évalué l'impact sur les facteurs intermédiaires, comme les comportements des patients et leurs facteurs de risque. A notre connaissance, six études se sont intéressées à l'impact du dépistage de l'athérosclérose sur le pronostic des patients (tableau 1). Dans un essai clinique randomisé effectué aux Seychelles (océan Indien), notre groupe a montré que le fait de présenter aux fumeurs des photos de leur propre athérosclérose, identifiée par un ultrason des carotides, permettait d'augmenter les taux de cessation du tabac avec 17,6% d'arrêt dans le groupe dépisté, 22% chez ceux qui avaient des plaques et 6% d'arrêt dans le groupe qui n'avait pas eu ce dépistage.9 Ces résultats prometteurs doivent être nuancés par le fait que cette étude a été effectuée chez une population faiblement dépendante à la nicotine (10 cigarettes par jour en moyenne). La plupart des autres études n'ont pas montré des résultats aussi favorables. En particulier un essai clinique randomisé du dépistage des calcifications coronariennes par scanner chez des militaires américains n'a mis en évidence aucun changement du risque cardiovasculaire dans le groupe avec dépistage, ni une augmentation de la cessation tabagique.19 Si certaines études ont montré des possibles effets positifs sur des outcomes moins «solides» (augmentation de la prescription de médicaments préventifs, de la motivation à l'arrêt du tabac et meilleure perception du risque d'infarctus), aucune des quatre autres études n'était cependant randomisée et comportait donc d'importantes limites méthodologiques, comme décrit dans le tableau 1.
De manière schématique, les connaissances sur l'athérosclérose peuvent être synthétisées de la manière suivante. L'athérosclérose est une maladie inflammatoire de la paroi artérielle,20 qui débute plusieurs années avant la survenue de manifestations cardiovasculaires cliniques. Au cours des années, l'athérosclérose progresse sous l'influence de l'âge et des facteurs de risque cardiovasculaire.21 Elle entraîne des maladies, comme l'infarctus, le syndrome coronarien aigu, l'angine de poitrine, l'accident vasculaire cérébral et l'artériopathie des membres inférieurs. La progression est souvent lente, mais une rupture de plaques athéromateuses peut entraîner des événements aigus ou une mort subite.22 La présence d'athérosclérose augmente le risque de développer un événement cardiovasculaire au-delà du rôle prédictif des facteurs de risque classiques.23
Plusieurs examens permettent de détecter de façon non invasive la présence d'athérosclérose dans les vaisseaux. Les tests les mieux validés sont l'ultrason carotidien, afin de mesurer l'index intima-media (IMT = intima-media thickness) ou l'identification de plaques carotidiennes, le scanner qui mesure les calcifications coronariennes et l'ultrason doppler pour mesurer l'index bras-cheville.24 La reproductibilité de ces examens est relativement bonne,24 surtout s'ils sont effectués dans des centres d'expertise. Ces examens morphométriques de l'athérosclérose permettent d'améliorer la prédiction des événements cardiovasculaires, par rapport à une prédiction basée uniquement sur les facteurs de risque classiques. Cependant, cette amélioration est souvent modeste et plusieurs études, notamment concernant la technique la plus récente (mise en évidence des calcifications coronariennes), ont d'importantes limites.25
Concernant la vitesse de progression de l'athérosclérose et la possibilité d'un suivi de celle-ci lors d'un «monitoring» clinique, les données sont limitées. La vitesse de progression de l'athérosclérose est mal connue, et est probablement variable d'un individu à l'autre selon le nombre de facteurs de risque cardiovasculaire concomitants. A notre connaissance, une seule étude a montré un lien entre la vitesse de progression de l'athérosclérose, mesurée par l'IMT, et la survenue d'événements coronariens.26 Quand bien même un traitement agressif des facteurs de risque cardiovasculaire freine la progression de l'athérosclérose,27,28 aucune étude n'a encore évalué s'il existait un lien direct entre une régression de l'athérosclérose et une diminution des événements cardiovasculaires. De plus, au niveau du patient individuel, la présence d'athérosclérose augmente le risque cardiovasculaire, mais ne permet pas de prédire quand surviendra cet événement. Enfin, l'absence d'athérosclérose ne permet pas d'exclure la survenue d'événements cardiovasculaires dans les dix prochaines années.29
Les examens non invasifs par ultrason ne présentent pas de danger. Les examens par scanner pourraient par contre présenter des risques de cancers induits par les radiations.30 Un autre aspect d'un scanner thoracique de dépistage est la découverte fortuite de nodules pulmonaires, alors que le bénéfice du dépistage du cancer pulmonaire par scanner n'est pas démontré.31 Cette découverte pourrait engendrer des examens invasifs avec des risques potentiels18 et augmenter l'anxiété du patient.
Les effets «indésirables», voire négatifs, du dépistage de l'athérosclérose ont été très peu étudiés. Une étude a montré une augmentation de l'anxiété des patients après un tel dépistage 32 (tableau 1), ce qui n'a pas été retrouvé dans une autre étude.19 D'autres conséquences potentielles sont le stress induit par les résultats du test et l'étiquetage du patient (labelling), vu qu'une personne asymptomatique devient soudainement un patient porteur d'une maladie.33 Des études sont en cours, notamment par notre groupe, pour tenter d'explorer la quantité et la nature de ces effets négatifs.
Concernant l'impact coût-efficacité de ce dépistage, il n'est actuellement pas possible de réaliser des études «coût-efficacité», puisque nous ne disposons pas encore de données solides d'efficacité obtenues par des essais cliniques randomisés qui auraient montré un bénéfice sur le pronostic des patients.25
La plupart des sociétés scientifiques ne recommandent pas le dépistage de l'athérosclérose chez les patients asymptomatiques. En particulier, l'American Heart Association,6,34 l'United States Preventive Services Task Force (USPSTF)14 et le National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI)18 concluent que la qualité des données actuelles n'est pas suffisamment bonne pour recommander ce dépistage en pratique clinique, mais que cette approche est certainement intéressante et nécessite des études supplémentaires. Les patients potentiellement bénéficiaires d'un tel dépistage pourraient être ceux présentant un risque cardiovasculaire intermédiaire (risque d'infarctus ou de mortalité cardiovasculaire de 6 à 20% à dix ans),6 chez qui on hésite à introduire un traitement médicamenteux.
Certains groupes et des experts soutiennent cependant qu'il ne faut pas attendre de résultats de ces études supplémentaires avant d'utiliser ces dépistages dans la pratique.35 C'est notamment le cas d'un groupe international de cardiologues, la SHAPE Task Force, qui recommande un dépistage de l'athérosclérose chez les personnes asymptomatiques présentant au moins un facteur de risque cardiovasculaire, de 45 à 75 ans chez les hommes et de 55 à 75 ans chez les femmes.36 Les simulations de l'impact de ces dépistages suggèrent une augmentation de l'utilisation de statines de 50 à 65% avec 25 millions d'hommes et 20 millions de femmes devant être mis sous statines pour la population des Etats-Unis. De plus, ce groupe propose que les individus présentant une athérosclérose importante bénéficient d'une coronarographie ! Si de telles recommandations étaient appliquées, cela pourrait conduire à une importante «médicalisation de la vie», alors que l'impact d'un tel dépistage sur le pronostic des patients n'a pas encore été prouvé. Signalons que ce groupe est essentiellement composé de spécialistes en imagerie vasculaire.
Concernant le dépistage d'une maladie coronarienne sténosante chez des patients asymptomatiques, les tests de dépistage de l'athérosclérose ne sont pas recommandés,31 sauf par une société 36 à notre connaissance. Seule une faible minorité de patients avec des plaques périphériques ont en effet une maladie coronarienne avec des sténoses significatives. Vu la très faible prévalence de la maladie coronarienne chez les patients asymptomatiques, il faudrait effectuer un grand nombre d'examens invasifs pour exclure un très faible nombre de sténoses coronariennes importantes.14,25
Nous proposons donc de suivre les recommandations des groupes d'experts ayant effectué une revue systématique et critique des preuves de la littérature avec une méthodologie bien définie, comme réalisée depuis de nombreuses années par l'US Preventive Services Task Force. Un point important de ces évaluations systématiques est d'analyser non seulement les effets bénéfiques, mais aussi les effets négatifs potentiels qui peuvent être engendrés par un dépistage dans une population asymptomatique.33
Le dépistage de l'athérosclérose constitue un développement important pour améliorer la prédiction du risque cardiovasculaire, afin de mieux cibler la prise en charge des patients à haut risque. Cependant, les données de la littérature ne sont pas de qualité suffisante pour valider ces tests de dépistage et les utiliser dans la pratique quotidienne. L'impact sur le pronostic du patient et les potentiels effets négatifs doivent notamment encore être clarifiés. A ce jour, la prévention primaire des maladies cardiovasculaires par des traitements médicamenteux doit être ciblée sur les patients à haut risque qui sont le mieux identifiés par les scores de risque cardiovasculaire, comme nous l'avions récemment passé en revue.37 Cette prévention se base essentiellement sur la prise en charge des facteurs de risque traditionnels pour laquelle d'importantes améliorations sont encore possibles,38-40 sans oublier les interventions non médicamenteuses (arrêt du tabac, promotion de l'activité physique, conseil sur le poids).41