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Als arteriovenöse Fistel (AVF) wird eine funktionelle Verbindung zwischen einem arteriellen und einem venösen Gefäß bezeichnet, die von den normalen anatomischen Gegebenheiten abweicht. Eine AVF kann grundsätzlich in jedem Bereich des Körpers bestehen und je nach Blutfluss durch die Fistel und alternativer Versorgung der abhängigen Gewebe kann sie eine deutliche Minderversorgung derselben bedeuten. Zuweilen sind AVF auch chirurgisch hergestellt, zum Beispiel im Rahmen einer Hämodialyse.
Bilder
Symptome
AVF können angeboren oder erworben sein und zwischen größeren oder kleineren Gefäßen im gesamten Kreislauf bestehen. Damit kommen sie als Differentialdiagnosen bei allen Altersgruppen infrage und resultieren in unterschiedlichen klinischen Symptomen. Die Hämodynamik um eine AVF hängt vor allem von den lokalen Druckverhältnissen ab:
- Ein hoher Druck in der Arterie führt bei ausreichendem Lumen der Fistel dazu, dass das nachstehende Kapillargebiet weniger gut durchblutet wird, weshalb sich hier Symptome einer Ischämie und Hypoxie einstellen. Das gilt besonders, wenn es sich um Endarterien handelt und das abhängige Gebiet nicht von anderen Gefäßen versorgt wird, oder wenn große Gefäße miteinander verbunden sind. So kann beispielsweise eine Fistel zwischen Arterien und Venen der Lunge oder dem linken Atrium (pulmonale arteriovenöse Fistel) zu einer ingesamt verminderten Oxygenierung des Blutes und damit zu Dyspnoe führen. Gleichzeitig kann sich eine pulmonale Hypertonie entwickeln, die ein Rechtsherzversagen nach sich zieht [1] [2]. Tatsächlich prädisponiert eine solche Fistel auch für eine Hirnvenenthrombose, die ein infarktähnliches Bild hervorrufen mag [2] - ebenso wie kraniale AVF.
- Auf der anderen Seite ist es auch möglich, dass venöses Blut durch die Fistel zurück in die Arterie fließt. Dafür verantwortlich ist zumeist ein hoher orthostatischer Druck, weshalb dieses Phänomen vor allem in den distalen Gliedmaßen beobachtet wird. Die Rückführung des venösen Blutes zum Herzen ist dann eingeschränkt, während sich lokal Symptome einer Veneninsuffizienz und Venenthrombose entwickeln. Dazu zählen Ödeme und Erytheme sowie eine vermehrte Schmerzempfindlichkeit, ein Ulcus varicosum oder Stauungsulkus [3] [4].
Es sei jedoch ausdrücklich darauf hingewiesen, dass viele AVF-Patienten asymptomatisch bleiben, bis sich Komorbiditäten einstellen und die hämodynamische Störung weiter verstärkt wird.
Kardiovaskulär
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Hypertonie
Über 80% sind asymptomatisch • Symptome abhängig von Lage und Größe der Fistel • Bei hohem Shuntvolumen Niereninsuffizienz • Blutung • Hämaturie • Hypertonie • Herzinsuffizienz infolge Volumenbelastung. Embolisation • Operation selten notwendig. [eref.thieme.de]
Diagnose Anamnese: Symptome der arteriellen Minderdurchblutung/venöse Hypertonie, tastbarer Tumor Auskultation: Strömungsgeräusche (Schwirren, pulssynchrones „Maschinengeräusch“) Apparative Diagnostik: Duplexsonographie (Fistelnachweis), Angiographie [medizin-kompakt.de]
Gleichzeitig kann sich eine pulmonale Hypertonie entwickeln, die ein Rechtsherzversagen nach sich zieht. [symptoma.com]
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Herzinsuffizienz
Um den Blutdruck aufrecht zu erhalten, muss das Herz Mehrarbeit leisten bis hin zur Herzinsuffizienz. Wie das Aneurysma erzeugen arteriovenöse Fisteln im Stethoskop ein schwirrendes Geräusch und lassen sich palpieren. [eref.thieme.de]
Abhängig von der Größe der Fisteln/Shuntvolumen Allgemeinsymptome: Blässe, Kälte, Zyanose, Nekrosen, Ulkus (peripher des Verschlusses), Synkopen kardial: Herzklopfen, Tachykardie (Steigerung der Herzzeitvolumens mit Hypertrophie/Dilatation des Ventrikels), Herzinsuffizienz [medizin-kompakt.de]
Falls vorhanden, ist die medikamentöse Therapie der Hypertension und der Herzinsuffizienz vor operativer Therapie essentiell. [urologielehrbuch.de]
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Gefäßerkrankung
(peripher des Verschlusses), Synkopen kardial: Herzklopfen, Tachykardie (Steigerung der Herzzeitvolumens mit Hypertrophie/Dilatation des Ventrikels), Herzinsuffizienz pulmonal: Belastungsdyspnoe vasal: prall gefüllte, pulsierende Venen, dilatierende Gefäßerkrankung [medizin-kompakt.de]
Hierdurch können zum einen Gefäßerkrankungen (Gefäßstenosen oder Gefäßverschlüsse, Aneurysmen, Gefäßmalformationen) genau erkannt werden, zum anderen bestehen hierbei oftmals gleichzeitig minimal-invasive Therapieoptionen zur Behandlung dieser Erkrankungen [neuroradiologie.uk-erlangen.de]
Das Steal-Syndrom entwickelt sich eher bei Patienten, die eine Gefäßerkrankung oder Diabetes mellitus haben. Vor der Behandlung des Steal muß die Ursache durch eine Angiographie oder eine Ultraschalluntersuchung komplett abgeklärt werden. [kliniken-mtk.de]
Arteriovenöse Malformationen des Gehirns sind angeborene Gefäßerkrankungen die etwa 0,01-0,50% der Bevölkerung betreffen, die Zahlen in der Literatur sind allerdings sehr unterschiedlich, möglicherweise wird die Häufigkeit überschätzt. [neuro24.de]
Diagnostik
Während eine venöse Stase klinisch noch recht gut erkennbar ist, gestalten sich die Symptome von Ischämie und Hypoxie in Abhängigkeit vom betroffenen Gewebe sehr unterschiedlich. Bei anderweitig nicht erklärbaren funktionellen Störungen sollte daher immer auch an die Möglichkeit einer vaskulären Pathologie gedacht werden, wobei eine mögliche Form die AVF ist. In beiden Fällen wird die bildgebende Diagnostik eingesetzt, um die lokalen Durchblutungsverhältnisse zu klären und auch den Zustand der abhängigen Gewebe zu beurteilen. Die Entscheidung zu einem bestimmten Verfahren richtet sich dabei nach der Lokalisation der Läsion: Wenn diese mittels Ultraschall darstellbar ist, dann wird diese Technik zumeist für eine erste Visualisierung gewählt. Die Dopplersonographie ermöglicht eine Bewertung der Strömungsrichtung und -geschwindigkeit sowie der umgelenkten Blutmenge. Darüber hinaus kommen auch das Röntgen, die Computer- und Magnetresonanztomographie zum Einsatz. Die Sensitivität dieser Verfahren kann durch den Einsatz eines Kontrastmittels und die Realisierung einer Angiographie noch erhöht werden [5] [6]. Die Computer- und Magnetresonanztomographie eignen sich zudem zur dreidimensionalen Rekonstruktion des Gefäßsitus, was besonders im Hinblick auf zukünftige chirurgische Eingriffe zur Korrektur der Anomalie wichtig ist. Diese Techniken sind weiterhin zu empfehlen, um hypoxische Bereiche bzw. strukturelle Veränderungen nach Ischämie zu visualisieren.
Therapie
Je nach Größe der Fisteln (Kleine können sich spontan schließen: keine Therapie) Allgemeinmaßnahmen: Kompression, Ruhigstellung Operative Therapie: Laser, Ligatur (Unterbindung), Fisteldurchtrennung Bilder ff [medizin-kompakt.de]
Falls vorhanden, ist die medikamentöse Therapie der Hypertension und der Herzinsuffizienz vor operativer Therapie essentiell. [urologielehrbuch.de]
Prognose
Prognose Bei erworbenen Fisteln gut, bei kongenitalen Fisteln häufig Rezidive zentral der ursprünglichen Fistel. Gute Erfolge mit Embolisation. [eref.thieme.de]
Prognose der AV-Fistel im Gehirn Die Prognose hängt im hohen Maße davon ab, ob die Veränderung rechtzeitig erkannt und behandelt wird. [chirurgie-portal.de]
Die unbehandelt ernste Prognose sowie die Tatsache, dass diese Erkrankung diagnostizierbar ist und der Erfolg der Behandlung von einer möglichst frühzeitigen Diagnosestellung abhängt, machen sie jedoch zu einer wichtigen Erkrankung. [link.springer.com]
Die Prognose war zudem von der Größe der AVM abhängig. [neuro24.de]
Ätiologie
[…] zwischen einer Vene und einer Arterie. 2 Ätiologie Ätiologisch werden angeborene und erworbene arteriovenöse Fisteln differenziert. [flexikon.doccheck.com]
Pathophysiologie
Pathophysiologie Die Kurzschlussverbindung führt rasch zu einer hohen Volumenbelastung des venösen Systems, zur Steigerung des Herz-Zeit-Volumens und somit zur kardialen Belastung. [eref.thieme.de]
Pathophysiologie arterio-venöser Verbindungen: Das Shuntvolumen gelangt von der arteriellen auf die venöse Seite des Kreislaufes und von hier aus in das rechte Herz mit entsprechender Volumenbelastung. [med-college.hu]
Entscheidend für das Verständnis der Pathophysiologie und für die Planung der Therapie sind die angiographischen Befunde. [neuro24.de]
Prävention
Kollagenosen 1115 XI Psychosomatische Medizin 1117 2 Spezielle psychosomatische Medizin 1137 22 Atemstörungen 1139 23 MagenDarmStörungen 1141 24 Eßstörungen 1146 25 Allgemeines psychosomatisches Syndrom 1150 XII Physikalische Medizin Rehabilitation Prävention [books.google.de]
Quellen
- Boudjemline Y, Ladouceur M, Bonnet D. Neonatal transcatheter closure of a large pulmonary arteriovenous fistula. Cardiol Young. 2006; 16(6):593-595.
- Pick A, Deschamps C, Stanson AW. Pulmonary arteriovenous fistula: presentation, diagnosis, and treatment. World J Surg. 1999; 23(11):1118-1122.
- Bormann G, Preusser KP, Marsch WC. [Arteriovenous fistula: an uncommon cause of leg ulcers]. Hautarzt. 2002; 53(11):735-738.
- Klode J, Kroger K, Grabbe S, Dissemond J. [Ulcers associated with arteriovenous fistula within a Stewart-Bluefarb syndrome: arterial and/or venous therapy?]. Vasa. 2007; 36(2):134-137.
- Ichiki Y, Kawasaki J, Hamatsu T, et al. Surgical management of pulmonary arteriovenous fistula in a female patient. Int J Surg Case Rep. 2015; 7c:54-57.
- Primus H, Samtleben M, Schmitt E. [Renal arteriovenous fistula]. Urologe A. 2007; 46(4):412-415.