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En raison des migrations à l'échelle internationale, les médecins doivent être capables de travailler efficacement avec des patients d'horizons très divers. Toutefois, l'enseignement de la médecine peut parfois renforcer l'idée que les médecins n'ont pas à tenir compte des différences sociales et culturelles dans leur pratique. Afin de former des médecins capables d'assurer des soins de qualité à des patients d'origines diverses, il sera important d'intégrer le concept de compétence transculturelle à tous les aspects de la formation médicale, de manière à ce qu'elle cesse d'être perçue comme un aspect facultatif de la médecine.
En raison des migrations à l'échelle internationale, les populations deviennent de plus en plus hétérogènes. Cette diversité sociale, culturelle, économique et linguistique se traduit par une multiplication des conceptions culturelles de la santé et des soins véhiculées par les patients et des professionnels de la santé. Ces conceptions sont les repères culturels qui influencent la façon dont les individus comprennent, expliquent et réagissent à la maladie, et ce qu'ils attendent d'une structure de soins. Dans un contexte de diversité socioculturelle, les perspectives des patients et des médecins peuvent s'opposer, ce qui peut mener à des obstacles à la communication, à une coopération thérapeutique inadéquate, à l'établissement de stéréotypes et aux inégalités des soins.1-5
La «compétence transculturelle» 6 signifie la capacité à travailler efficacement avec des patients d'origines diverses. Les définitions les plus courantes de la compétence transculturelle sont, d'une part, la compréhension des rapports entre les facteurs socioculturels, les concepts et les comportements en matière de santé et, d'autre part, les savoir-faire nécessaires pour identifier et gérer correctement ces facteurs. Il est important de souligner que le terme «compétence transculturelle», auparavant spécifiquement axé sur la diversité ethnique, a évolué vers une définition plus globale, prenant en compte d'autres dimensions de la diversité également susceptibles d'influencer non seulement la santé, mais aussi les comportements ayant trait à la santé et aux soins, notamment le sexe, l'âge, le statut social, les handicaps, l'orientation sexuelle, etc.
Le concept de compétence transculturelle diffère un peu de la notion traditionnelle de compétence en tant que maîtrise pure d'un savoir théorique spécifique. Outre leurs connaissances et leur savoir-faire, les médecins doivent aussi mener une réflexion sur eux-mêmes et reconnaître que les facteurs sociaux et culturels influencent non seulement les convictions, attitudes et attentes de leurs patients, mais aussi les leurs. Le concept de compétence transculturelle présuppose que les interactions entre les patients et les médecins sont toujours, dans une certaine mesure, transculturelles, et reconnaît le déséquilibre dans la relation entre le médecin et ses patients. Ce déséquilibre est souvent exacerbé par la différence linguistique et culturelle, sans oublier les divergences de convictions en matière de santé.7
On estime que la compétence transculturelle peut s'enseigner et s'apprendre, et la formation des médecins en compétences transculturelles a été proposée comme une stratégie qui pourrait contribuer à l'élimination des disparités raciales et ethniques dans le domaine de la santé.8
Cependant, il est probable que les étudiants en médecine et les internes considèrent avec un certain scepticisme toute formation sur la compétence transculturelle, et surtout quand il s'agit d'une réflexion sur leurs propres repères culturels. Pour eux, la culture est une dimension qui concerne exclusivement les patients. Si l'on suit la logique de ce point de vue, les difficultés de communication transculturelle peuvent se résoudre en s'informant sur la culture des communautés spécifiques d'immigrants.9,10 Cette notion illustre ce que l'anthropologue Janelle Taylor a qualifié de «culture de non-culture» au sein du corps médical.11 Elle estime que les médecins forment une communauté unie par une conviction culturelle commune, à savoir que les convictions qu'ils partagent n'ont rien de culturel : elles ne sont rien moins que d'imparables vérités premières. Ce présupposé tacite selon lequel la médecine est une discipline scientifique, rationnelle et objective peut générer une conception statique et essentialiste de la «culture» des patients. L'autre risque est de considérer que ce sont les convictions et les habitudes culturelles des patients qui créent des obstacles aux soins et à la médecine scientifique.
Il a été suggéré que la «culture de non-culture» de la médecine peut s'expliquer partiellement par l'homogénéité historique des étudiants en médecine (aux Etats-Unis et dans la plus grande partie de l'Europe la majorité des médecins étaient jusqu'à récemment des hommes de race blanche et issus des classes moyennes et supérieures). En raison de cette homogénéité, il s'est avéré facile d'occulter les préjugés, qui n'ont donc jamais été analysés ou remis en cause. Certaines suggestions avancent avec optimisme que la diversité sociodémographique croissante parmi les étudiants en médecine contribuera à changer la «culture de non-culture» et permettra à la médecine de mieux comprendre l'influence des facteurs sociaux et culturels sur les perspectives et les comportements des patients et des médecins. A Genève, les étudiants en médecine forment un groupe particulièrement divers : les étudiants en première année représentent 42 nationalités différentes et parlent 31 langues différentes (tableau 1). L'espoir est que les étudiants, confrontés à des congénères ayant des expériences de vie différentes, réévalueront leurs préjugés. Ainsi, ces futurs médecins feront preuve d'une plus grande ouverture envers la diversité : le monde de la médecine lui-même pourrait en être transformé.
Cependant, une étude de l'anthropologue Brenda Beagan suggère que, malgré la plus grande diversité des étudiants en médecine, il est essentiel pour eux de se conformer à une image spécifique de ce que doit être un «bon» étudiant en médecine et un «bon» médecin.12 Dans la faculté de médecine canadienne où Beagan a réalisé son étude, les enseignants et les étudiants ont déclaré que les étudiants issus de minorités devaient s'assimiler, et que les étudiants ne souhaitaient pas se singulariser. La capacité d'homogénéisation de l'enseignement médical perpétue l'idée que les étudiants n'ont pas à tenir compte des différences sociales et culturelles. L'un des membres de la faculté s'est exprimé en ces termes :
«...On sort avec la déontologie fondamentale de la profession médicale, peu importe d'où on est parti... Au bout du compte, nous sommes tous des êtres humains et je pense que ces différences sociales, culturelles et ethniques tendent à s'estomper... Vous êtes canalisé vers cette morale universelle, à savoir soigner d'autres êtres humains... Ce sentier final commun, qu'on soit Sikh, chinois ou africain, l'origine n'a rien à voir là-dedans... Si mes confrères portent des turbans ou des kilts, pour moi, ça n'a aucun intérêt. Ce qui importe, c'est qu'ils soient médecins.» (p. 1260).
Il n'est donc pas surprenant que les étudiants n'envisagent absolument pas l'impact potentiel de leurs identités sociales et culturelles dans leurs interactions avec les patients. Ils comprennent dans une certaine mesure que les caractéristiques sociales et culturelles des patients affectent les soins, mais ne perçoivent pas l'influence de leurs propres catégories sociales. Ils considèrent que les facteurs sociaux n'ont qu'un impact infime dans l'exercice de la médecine. Une étude de la Policlinique de médecine à Genève13 a révélé que les internes étaient de cet avis, et que certains considéraient même que l'aspect culturel des soins représentait un intérêt facultatif de la médecine.
«C'est une expérience très importante pour nous, mais je dirais que s'il fallait continuer dans la prise en charge de personnes d'ethnies différentes avec tous ces problèmes de communication, il faudrait que ça soit un désir profond du médecin... moi je ne pourrais pas, personnellement, faire tout le temps ça. Je veux dire, il faudrait que je me sente une attirance particulière pour faire ce type de médecine... J'adore toutes les cultures, hein, je veux dire les rencontrer, etc., mais c'est autre chose sur le plan professionnel...(interne à la Policlinique).»
Il existe des signes encourageants : on donne de plus en plus d'importance à la formation des médecins capables de travailler efficacement avec des populations culturellement diverses,14-16 et de nombreuses organisations professionnelles ont mis au point des directives didactiques pour définir et promouvoir des méthodes compétentes en termes de diversité culturelle.17-20 Le tableau 2 récapitule les objectifs d'enseignement généralement acceptés d'une formation en compétence transculturelle.6
Par contre, il y a moins d'accord par rapport aux meilleures méthodes pour optimiser la compétence culturelle des médecins. De nombreuses approches ont été développées : interventions ponctuelles, séries de séminaires, cours de langue, exercices sur vidéo, sessions de formation pratique avec des patients standardisés et expériences d'immersion dans des communautés. Plusieurs articles décrivent les nombreux programmes de formations pré et postgraduées en médecine transculturelle qui ont été développés aux Etats-Unis.21-23 Certains de ces programmes ont fait l'objet d'une évaluation, mais celle-ci se limite le plus souvent à une comparaison de type avant-après l'acquisition de ces connaissances, ou à une auto-évaluation de la compétence transculturelle. Trop peu d'efforts de recherche sont mis en uvre pour évaluer l'impact relatif des différentes approches de formation sur les connaissances, les attitudes et les pratiques des médecins. Pourtant, sans de telles recherches, aucun progrès ne sera possible.24
Cela dit, il semble exister un certain consensus estimant que la formation en compétence transculturelle doit être variée et intégrée tout au long du programme de formation, afin que les composants essentiels (connaissance, attitudes et savoir-faire) puissent être introduits et renforcés aux meilleurs moments. En plus de leur formation théorique, les étudiants devront voir que les médecins chargés de leur formation pratiquent eux-mêmes des soins prenant davantage en compte les aspects sociaux et culturels. Si les étudiants ne voient pas que les cliniciens adaptent leurs méthodes de manière à intégrer la diversité culturelle et sociale des patients et des médecins, ils risquent de considérer la médecine consciente des différences culturelles comme une pratique «très louable en théorie, mais qui ne change rien sur le terrain».9 L'idéal serait de considérer cet angle de formation comme un processus pédagogique à long terme, amorcé dès la première année et appliqué tout au long de la carrière du médecin.
A Genève, le Département de santé et médecine communautaires intervient dans un certain nombre d'activités de formation, visant à renforcer la capacité des médecins à travailler efficacement avec des patients issus de milieux sociaux et culturels divers. Beaucoup reste à faire, mais les activités de formation sont petit à petit intégrées aux études pré et postgraduées.
* A partir de 2004, trois cours d'anthropologie médicale consacrés aux aspects sociaux et culturels de la médecine ont été intégrés en première année de médecine dans le cadre de la nouvelle Unité transversale «Personne, Santé et Société».25 Ces cours couvrent des thèmes tels que la notion anthropologique de la culture ; les facteurs socioculturels qui influencent l'expérience de la maladie, le recours aux soins et la communication médecin-patient ; les aspects culturels de la médecine ; et les conséquences cliniques des différences culturelles entre médecin et patient.
* Un cours facultatif d'un mois, «médecine et diversité socioculturelle», est offert aux étudiants de 5e année.26 Le but du cours est de sensibiliser les étudiants au rôle de la culture dans la pratique de la médecine. A travers différentes activités (exercices, lectures, visites), les étudiants examinent la médecine en tant que système culturel, ainsi que les défis de la pratique de la médecine dans un contexte de diversité socioculturelle. Le cours introduit les concepts et approches de la compétence transculturelle des soins.
* L'Institut de médecine sociale et préventive avec la Policlinique de médecine offrent une formation en santé internationale et médecine tropicale pendant les 5e et 6e années, qui inclut un stage à l'étranger.
* A la Policlinique de médecine, les internes travaillent avec des patients d'origines diverses et assistent à de nombreux colloques sur les techniques de communication, le travail avec des interprètes, et divers aspects des soins prodigués à des populations vulnérables, notamment les demandeurs d'asile et les réfugiés.27
* Enfin, des outils de recherche sont actuellement en cours de développement pour évaluer les connaissances, les attitudes et les savoir-faire des médecins concernant les soins transculturels, afin d'identifier et de cibler des activités futures de formation.28
Les systèmes de soins doivent gérer des populations de patients de plus en plus diverses. Une formation médicale reconnaissant l'influence des facteurs sociaux et culturels sur les convictions et les comportements des patients et des médecins représente un élément essentiel pour assurer des soins de qualité à des patients d'origines diverses. Cependant, il n'est pas évident d'intégrer cette formation à tous les niveaux de la formation médicale, de manière à ce qu'elle cesse d'être perçue comme un aspect facultatif de la médecine. A terme, l'objectif des programmes de compétence transculturelle est de les rendre inutiles, autrement dit de transformer la médecine de telle sorte qu'il ne sera plus possible de ne pas la considérer comme une activité culturelle.29