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Unter dem Namen Qutenza® wird ein Capsaicin-Pflaster zur Behandlung von nicht-diabetischen neuropathischen Schmerzen angeboten.
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Chemie/Pharmakologie
Capsaicin, strukturell ein Vanillylamid, kommt natürlicherweise in den Früchten von Paprikagewächsen vor und ist für deren «Schärfe» verantwortlich. Chemisch synthetisiertes Capsaicin ist nicht nur in sogenannten Pfeffersprays enthalten, sondern wird auch in der Medizin seit längerem als niedrigkonzentrierter Zusatz in Rheumasalben und ähnlichen Externa verwendet. Das neue Pflaster enthält Capsaicin in einer relativ hohen Konzentration von 8%.
Capsaicin wirkt als selektiver Agonist an einem Rezeptor, den man früher als Vanilloid-Rezeptor-1 kannte und der heute als «Transient Receptor Potential Vanilloid 1» (TRPV 1) bezeichnet wird. Der TRPV-1-Rezeptor findet sich vor allem bei kleinen sensorischen Nerven wie zum Beispiel den Schmerzfasern. Er fungiert als Kalziumionenkanal, der sich temperaturabhängig öffnet; normalerweise liegt die Schwelle bei ungefähr 43°C, unter der Einwirkung von Capsaicin sinkt sie auf 37°C oder tiefer. Der Kalziumeinstrom bei aktiviertem TRPV-1-Rezeptor führt zu einer Depolarisation, was sich als Brennen, Allodynie und Hyperalgesie äussert; ebenso werden vasoaktive Peptide freigesetzt, was mit einem Erythem einhergeht.
Die Wirkung von Capsaicin bei neuropathischen Schmerzen beruht darauf, dass eine Exposition über längere Zeit oder in höherer Dosis die Empfindlichkeit der kleinen sensorischen Nerven gegenüber verschiedenen Reizen herabsetzt («Defunktionalisierung»); ebenso entwickelt sich eine vorübergehende Verminderung von nozizeptiven Nervenendigungen in der Epidermis.(1,2)
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Pharmakokinetik
Rund 1% des im Pflaster enthaltenen Capsaicins gelangt in die Haut, das heisst an den Wirkort. Es findet auch eine systemische Resorption statt. So wurden bei bis zu 30% der Behandelten messbare Plasmaspiegel festgestellt, wobei das Konzentrationsmaximum nach rund 1,5 Stunden erreicht wurde. Das in der Haut deponierte Capsaicin wird nur in geringem Umfang metabolisiert, während der systemisch aufgenommene Anteil mit einer – scheinbaren – Halbwertszeit von 1,5 bis 2 Stunden rasch eliminiert wird, wobei CYP2C9/19 als hauptverantwortliches Enzym angesehen wird.(1-3)
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Klinische Studien
Die Doppelblindstudien, die zum 8%igen Capsaicin-Pflaster vorliegen, befassten sich mit Patienten und Patientinnen mit postherpetischer Neuralgie oder HIV-assoziierter Neuropathie und folgten alle einem ähnlichen Muster. In der Verumgruppe wurde das 8%ige Capsaicin-Pflaster (640 mcg/cm²) verwendet, in der Kontrollgruppe ein 0,04%iges Capsaicin-Pflaster (3,2 mcg/cm²), das ebenfalls ein Erythem und brennendes Gefühl hervorruft und somit die Verblindung sicherstellte. Die bisherige Behandlung durfte beibehalten werden (inkl. Opioiden in einer Äquivalenzdosis von bis zu 60 mg Morphin pro Tag). Die eigentliche Pflasterbehandlung dauerte 30 bis 90 Minuten, danach folgte eine 12-wöchige Beobachtungszeit. Bevor man das Pflaster aufklebte, wurde auf die vorgesehene Stelle für eine Stunde eine 4%ige Lidocain-Crème aufgetragen. Gegen Schmerzen, die sich unter oder nach der Pflasterbehandlung einstellten, waren bis zu einer Woche zusätzliche Analgetika wie Paracetamol und Opioide erlaubt. Je nach Grösse des Hautareals, das von den Neuropathie-Schmerzen betroffen war, konnten bis zu vier der 14 ×20 cm grossen Pflaster benutzt werden. Während der Studie mussten sich die Patienten und Patientinnen täglich zur durchschnittlichen Schmerzstärke der vergangenen 24 Stunden äussern (anhand einer Skala von 0 bis 10). Aus diesen Angaben wurde ein Mittelwert errechnet und dem Ausgangswert gegenübergestellt; die prozentuale Abnahme bildete schliesslich den primären Studienendpunkt.
Bei der postherpetischen Neuralgie sind es zwei Phase-III-Studien, die im Vordergrund stehen. In beiden war eine Dauer von 60 Minuten festgesetzt, während der das Pflaster aufgeklebt wurde (in einer «Dosisfindungsstudie» (4) war dies als optimale Behandlungsdauer bei postherpetischer Neuralgie ermittelt worden). In der einen Studie (n = 402) liess sich die durchschnittliche Schmerzintensität mit dem 8%igen Pflaster um 29,6% senken, mit dem 0,04%igen Pflaster um 19,9% (5); in der anderen Studie (n = 416) betrugen die entsprechenden Prozentsätze 32,0% bzw. 24,4%.(6)
Die Kenntnisse bezüglich HIV-assoziierter Neuropathie stützen sich ebenfalls auf zwei Phase-III-Studien. In der einen Studie (n = 307) wurden die Pflaster während 30, 60 oder 90 Minuten aufgeklebt. Mit dem 8%igen Pflaster verminderte sich die Schmerzstärke um durchschnittlich 22,8%, mit dem 0,04%igen Pflaster um 10,7%. Eine «Dosisabhängigkeit» konnte in dieser Untersuchung nicht abgeleitet werden, da die 30-minütige Applikation des 8%igen Pflasters mindestens so gut half wie die 60- oder 90-minütige.(7) In der anderen Studie (n = 494) fiel der Unterschied zwischen dem 8%igen und dem 0,04%igen Pflaster mit 29,5% bzw. 24,5% geringer aus und war nicht signifikant.(8)
Die wichtigsten Studien sind auch in zwei Metaanalysen zusammengetragen. Die Publikation der Cochrane-Gruppe zeigte, dass das 8%ige Capsaicin-Pflaster den Anteil der Behandelten, die eine mindestens 30%ige Schmerzabnahme erfahren («Responder»), signifikant erhöht: die «effect size» betrug bei der postherpetischen Neuralgie 1,31 (95%-Vertrauensintervall 1,13–1,52) und bei der HIV-assoziierten Neuropathie 1,35 (1,09–1,68).(9) In der anderen Metaanalyse wurde die absolute Differenz der prozentualen Schmerzabnahme berechnet; sie belief sich bei der postherpetischen Neuralgie auf 7,9% (4,0–11,8) und bei der HIV-assoziierten Neuropathie auf 11,3% (3,6–19,0).(10)
Zur wiederholten Anwendung des Capsaicin-Pflasters liegen Daten von offen geführten Studien vor. In einer dieser Untersuchungen wurden 106 Personen mit postherpetischer Neuralgie oder HIV-assoziierter Neuropathie bis zu viermal aufgeboten, um sich im Dreimonatsabstand mit dem 8%igen Capsaicin-Pflaster behandeln zu lassen. Hinweise für eine Toleranzentwicklung ergaben sich dabei nicht.(11)
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Unerwünschte Wirkungen
Als typische Nebenwirkungen beobachtete man Schmerzen, Juckreiz und Hautreaktionen (Rötung, Schwellung, Papeln u.a.) an der Applikationsstelle. Wahrscheinlich als Reaktion auf die Schmerzen kann ein vorübergehender Blutdruckanstieg auftreten. In einzelnen Fällen wurde auch über Husten, Niesen oder Aufstossen geklagt; als Ursache vermutet man eine Aerosolbildung, wenn das Pflaster zu rasch bzw. zu heftig entfernt wird.(1,12)
Das Capsaicin-Pflaster kann zu einer Verminderung der sensorischen Funktionen führen, was zum Beispiel das Wärmeempfinden verändern kann.
Nervenschädigungen, insbesondere auch nach Mehrfachanwendung, sind bisher nicht beschrieben worden; eine abschliessende Beurteilung erlaubt aber der momentane Erfahrungsstand nicht.
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Interaktionen
In-vitro-Untersuchungen zeigten, dass Capsaicin alle wichtigen Zytochrome zu hemmen vermag. Da die systemische Exposition mit dem Pflaster aber gering ausfällt, ist nicht zu erwarten, dass dieser Effekt klinisch eine Rolle spielt.(1,3)
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Dosierung, Verabreichung, Kosten
Das Capsaicin-Pflaster (Qutenza®) ist zugelassen zur Behandlung neuropathischer Schmerzen, die nicht im Zusammenhang mit einem Diabetes mellitus stehen. Das Pflaster gibt es in einer Grösse (280 cm²); ist das Schmerzareal kleiner, kann es zugeschnitten werden, ist es grösser, dürfen bis zu vier Pflaster verwendet werden. Die empfohlene Aufklebezeit beträgt bei den Füssen 30 Minuten, bei anderen Körperstellen 60 Minuten. Bevor das Capsaicin-Pflaster angebracht wird, soll eine einstündige Vorbehandlung mit einer Lokalanästhetikum-Crème stattfinden. Die Person, die das Aufkleben übernimmt, muss Nitrilhandschuhe tragen (Latexhandschuhe bieten keinen genügenden Schutz). Das Pflaster wird mit einem Butylhydroxyanisol-haltigen Gel geliefert, mit dem die Haut nach der Pflasterentfernung zu reinigen ist. Schmerzen, die während oder nach der Pflasterbehandlung auftreten, können mit kühlenden Massnahmen oder mit (Opioid-)Analgetika angegangen werden; für Personen, die wegen der neuropathischen Schmerzen bereits hohe Opioiddosen einnehmen oder die Opioide nicht vertragen, ist das Capsaicin-Pflaster als weniger geeignet einzustufen, weil sich Capsaicin-bedingte Schmerzen allenfalls nicht genügend lindern lassen. Gemäss amerikanischer Fachinformation sollen nach einer Pflasterbehandlung die entsprechenden Hautareale während einer Woche vor Sonnenlicht geschützt werden. Eine Behandlung mit dem Capsaicin-Pflaster lässt sich, falls nötig, alle 3 Monate wiederholen. Bei schwangeren und stillenden Frauen sowie bei Kindern ist das Capsaicin-Pflaster nicht untersucht.
Das Capsaicin-Pflaster kostet 428.50 CHF pro Stück. Eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse muss vertrauensärztlich gutgeheissen werden.
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Kommentar
Neuropathische Schmerzen extern zu behandeln ist kein neuer Ansatz. Capsaicin-Crème in einer niedrigen Konzentration von 0,075% – in der Schweiz per Magistralrezept erhältlich – oder 5%ige Lidocain-Pflaster (Neurodol®) sind Behandlungsformen, die bei neuropathischen Schmerzen seit längerem zur Verfügung stehen (sie müssen allerdings wiederkehrend ein- bis mehrmals pro Tag appliziert werden). Freilich zeichnet sich keines der beiden Präparate durch eine beeindruckende Wirksamkeit aus. Ob hier das neue, hochkonzentrierte Capsaicin-Pflaster als therapeutischer Fortschritt gegenübertreten kann, ist mangels Vergleichsstudien nicht zu beantworten. Zweifel scheinen zumindest angebracht, denn aus der Cochrane-Metaanalyse geht hervor, dass sich die «Number Needed to Treat» (NNT) für eine 30%ige Schmerzabnahme in einer Grössenordnung von 10 bewegt; für betroffene Personen dürfte das kaum ein überzeugender Wert sein, umso mehr wenn man die eher umständlich wirkende Handhabung des Pflasters mitberücksichtigt. Skepsis ortet man auch bei der FDA, die das 8%ige Capsaicin-Pflaster anders als die europäischen Behörden nur für die postherpetische Neuralgie genehmigt und für die HIV-assoziierte Neuropathie durchfallen liess, weil der Nutzen zu wenig überzeugend schien.
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Literatur
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- McCormack PL. Drugs 2010; 70: 1831-42
- Wallace M, Pappagallo M. Expert Rev Neurother 2011; 11: 15-27
- EMA Dokument
- Webster LR et al. J Pain 2010; 11: 972-82
- Backonja M et al. Lancet Neurol 2008; 7: 1106-12
- Irving GA et al. Pain Med 2011; 12: 99-109
- Simpson DM et al. Neurology 2008; 70: 2305-13
- Clifford DB et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2012; 59: 126-33
- Derry S et al. Cochrane Database Syst Rev 2013; 2: CD007393
- Mou J et. Pain 2013 (online ahead of print)
- Simpson DM et al. J Pain Symptom Manage 2010; 39: 1053-64
- FDA Dokument
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Capsaicin-Pflaster (18. Oktober 2013)
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