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On estime qu'environ 20 à 50% des femmes atteintes d'une anorexie mentale ont une ostéoporose. Le risque de fractures notamment non vertébrales est élevé. L'atteinte osseuse de l'anorexie mentale représente donc un problème clinique important nécessitant une évaluation systématique. Les possibilités thérapeutiques validées restent cependant limitées.
La prévalence de l'anorexie mentale (AM) est estimée à 1% des adolescentes et semble être en augmentation.1 Cette prévalence est probablement sous-estimée, la maladie étant elle-même sous-diagnostiquée. Il s'agit d'une affection transitoire et résolutive dans la moitié des cas, mais avec une évolution chronique dans l'autre moitié. L'anorexie mentale est compliquée par une perte osseuse sévère,2 pour laquelle les options thérapeutiques restent limitées. La perte annuelle de la masse osseuse est en moyenne supérieure à 1%, maximale au début de la maladie.3 Cette pathologie commence souvent à un âge critique d'acquisition du pic de masse osseuse. L'anorexie mentale peut donc induire un défaut d'acquisition du pic de masse osseuse et/ou une perte osseuse accélérée.
En ce qui concerne les répercussions osseuses de l'anorexie mentale, on estime qu'environ 20 à 50% des femmes atteintes ont une ostéoporose.2 A Genève, parmi 107 patientes consécutivement évaluées, 20% avaient une ostéoporose selon les critères OMS, et 54% une ostéopénie. Ainsi, 74% des jeunes femmes investiguées avaient une diminution de la densité osseuse à moins d'une déviation standard ou plus à un des sites mesurés.4 L'os trabéculaire ainsi que l'os cortical sont touchés.4 La présence d'un trouble dépressif concomitant semble associée à une perte osseuse plus marquée.5 La prévalence des fractures est en revanche mal connue. Le risque de fracture non vertébrale serait multiplié par 4 à 7.6,7 Beaucoup de travaux, la plupart transversaux, suggèrent un certain degré de réversibilité de la perte osseuse avec le recouvrement d'un poids et d'un status hormonal normaux, mais ceci reste controversé. Néanmoins, même après la récupération du poids cible, une diminution résiduelle de la densité minérale osseuse persiste souvent par rapport aux contrôles sains.2 La chronicité de l'affection psychiatrique s'associe au maintien prolongé d'une masse osseuse basse et donc à un risque accru de fracture.
La plupart des études sur l'état osseux des patients anorexiques sont effectuées chez les femmes, l'anorexie étant une pathologie à prédominance féminine. Chez les hommes avec une anorexie mentale, les répercussions osseuses de la maladie sont moins bien étudiées, mais probablement aussi importantes que chez les femmes.8
Sur le plan physiopathologique, l'atteinte osseuse semble résulter principalement d'une dépression marquée de la formation osseuse d'origine nutritionnelle, en particulier par le biais d'une diminution de l'IGF-I circulant. De plus, on observe un excès de résorption osseuse par carence œstrogénique et, par conséquent, un déséquilibre dans le cycle de remodelage.2 Les mécanismes physiopathologiques se distinguent donc de l´ostéoporose postménopausique, où l'hyperrésorption osseuse est le facteur dominant.
La carence en IGF-I a été documentée, tant chez l'enfant que chez l'adulte anorexiques.2 Celle-ci pourrait résulter d'une carence d'apport protéique. L'IGF-I est corrélé aux marqueurs de formation osseuse, et semble donc être un déterminant majeur de l'atteinte osseuse, particulièrement au col du fémur (un os à prédominance corticale).4
La durée de l'aménorrhée est négativement corrélée à la densité minérale osseuse, et son effet détectable après déjà six mois d'évolution. L'hypogonadisme concerne également les hommes avec anorexie mentale, chez qui des taux bas de testostérone pourraient contribuer à une diminution de la densité minérale osseuse.8 Une anorexie de début précoce, avant l'âge de dix-huit ans, aura un impact plus marqué sur la densité minérale osseuse acquise à l'âge adulte qu'une anorexie plus tardive.2
De plus, d'autres mécanismes, étudiés chez les femmes anorexiques, jouent un rôle : un hypercorticisme (présent dans environ un tiers des cas)9 ou une carence d'apports en calcium et vitamine D. Une étude observationnelle suggère que des apports en calcium inférieurs à 600 mg par jour sont un facteur prédictif de la perte osseuse.10
La découverte plus récente de plusieurs facteurs endogènes ayant un possible effet sur la masse osseuse, comme la ghreline ou le peptide Y, soulève la possibilité d'autres mécanismes pathophysiologiques qui restent à déterminer.
Les facteurs de risque osseux traditionnels sont à recueillir, avec un regard attentif sur les antécédents fracturaires et l'histoire gynécologique des patientes. Une ostéodensitométrie de la colonne lombaire et du col fémoral est réalisée de façon systématique chez toute patiente avec une anorexie mentale avec aménorrhée secondaire évoluant depuis plus de six mois. L'examen est pris en charge par les caisses-maladie en cas d'hypogonadisme. La densitométrie permet de mesurer le degré d'atteinte et sert d'examen de référence pour le suivi ultérieur.
Un suivi tous les deux ans de la densité minérale osseuse est raisonnable si le trouble alimentaire persiste.
A l'heure actuelle, l'approche thérapeutique face à la perte osseuse chez les patientes avec anorexie mentale n'est pas établie avec certitude.
Le déficit en calcium et en vitamine D pourrait contribuer à la perte osseuse chez les patientes anorexiques, mais ceci n'est pas clairement démontré.
L'efficacité d'une supplémentation en calcium et vitamine D a été peu évaluée, mais par analogie avec la ménopause, est probablement peu efficace. Néanmoins, une supplémentation en calcium et en vitamine D fait actuellement partie de la prise en charge de la perte osseuse chez les patientes anorexiques,2,8 d'autant plus justifiée quand une carence vitaminique D est mise en évidence par un dosage de la 25(OH)D3, ou s'il existe une réaction hyperparathyroïdienne secondaire.
Le bénéfice apporté par le traitement hormonal substitutif chez les femmes avec anorexie mentale reste controversé (tableau 1).
Dans une étude d'observation de Seeman et coll.,11 les patientes qui ont reçu un contraceptif oral pendant trente mois en moyenne avaient une densité minérale osseuse lombaire significativement plus élevée que les anorexiques n'en ayant pas reçu. Leur densité restait cependant plus basse que celle des sujets témoins.
Les essais randomisés sont dans l'ensemble en faveur d'une inefficacité. Une première étude publiée en 1995,12 comparant une association œstroprogestative à un placebo, ne révélait pas de différence. Cependant, dans le sous-groupe des femmes anorexiques les plus sévèrement atteintes (avec un poids inférieur à 70% du poids idéal, soit un BMI proche de 15 kg/m2), les œstrogènes permettaient un maintien de la masse osseuse (et même un gain modeste), tandis que l'état osseux du même sous-groupe non traité se dégradait de manière marquée. Dans une autre étude randomisée, un contraceptif oral contenant 35 mg d'éthinylœstradiol n'avait pas d'effet significatif sur le niveau de masse osseuse.3 L'étude avait cependant une durée limitée à neuf mois. Plus récemment, une étude randomisée multicentrique, visant à évaluer l'effet d'un contraceptif oral triphasique avec 35 mg d'éthinylœstradiol contre placebo sur la densité osseuse de 112 patientes, n'a pas démontré d'efficacité après treize cycles de traitement.15
La déhydroépiandrostérone (DHEA), précurseur hormonal dont les effets chez les patientes anorexiques semblaient initialement prometteurs, n'augmentait pas le gain osseux après un an de traitement dans une étude randomisée.16
Au total, l'absence d'effet des œstrogènes pourrait refléter une responsabilité plus grande du défaut de formation dans la genèse de la perte osseuse, un effet suppresseur éventuel des œstrogènes sur la sécrétion hépatique d'IGF-I. Par ailleurs, il est souvent avancé, mais sans preuve réelle, que la substitution hormonale pourrait entraver la psychothérapie par le rétablissement prématuré des menstruations, donnant ainsi à la patiente le sentiment que la dénutrition n'a plus d'impact somatique négatif.
Dans le contexte d'une augmentation de la résorption osseuse, les bisphosphonates pourraient constituer un traitement potentiel de la perte osseuse chez les femmes avec anorexie. L'effet des bisphosphonates a été, dans l'ensemble, peu étudié. Le risédronate, bisphosphonate de troisième génération, a été utilisé avec succès dans une étude préliminaire non contrôlée. Sur un petit groupe de femmes anorexiques, il induisait un gain osseux de faible amplitude au rachis lombaire.17 Une étude randomisée récente utilisant l'alendronate n'a pas révélé de différence de gain osseux par rapport au groupe placebo.18 L'utilisation des bisphosphonates reste controversée chez des femmes en âge de procréer, leur demie-vie longue faisant craindre des effets sur la croissance fœtale lors d'une grossesse ultérieure. Par ailleurs, les bisphosphonates n'ont pas été approuvés pour le traitement de femmes préménopausiques, à l'exception de celles traitées par corticostéroïdes, et ne peuvent donc pas être recommandés chez les patientes avec anorexie mentale.
L'administration d'IGF-I induit à court terme une augmentation de la formation osseuse à faible dose et une accélération globale du remodelage à plus forte dose,19 mais ce traitement n'est pas disponible. Les effets densitométriques sont limités, mais significatifs, et meilleurs si l'IGF-I est associé à un contraceptif oral.3
La tériparatide, fragment 1-34 recombinant de la parathormone humaine utilisée dans l'ostéoporose ménopausique, qui pourrait devenir une approche thérapeutique intéressante par son effet anabolique sur la formation osseuse, n'a pas été évaluée chez les femmes anorexiques.
Même si la perte osseuse n'est pas complètement réversible, une reprise pondérale avec retour des menstruations est actuellement le moyen le plus efficace pour atténuer ou inverser l'évolution vers une ostéoporose. Le poids corporel est le déterminant principal de la densité osseuse chez les patientes anorexiques, et un gain de poids est associé à une augmentation de la masse osseuse.2
L'hyperactivité physique est un moyen souvent employé pour la perte pondérale par les patientes et ne peut pas être recommandée pour l'amélioration de l'état osseux, du moins durant la phase active de la maladie.
Il n'y a donc pas de traitement médicamenteux à visée osseuse avec une efficacité démontrée chez les patientes anorexiques. Le rétablissement d'un état nutritionnel adéquat par une prise en charge multidisciplinaire reste essentiel pour la santé osseuse.
Dans notre pratique clinique, une supplémentation en vitamine D et en calcium est prescrite en cas de carence en vitamine D, de réaction hyperparathyroïdienne secondaire ou de diminution de la densité minérale osseuse. Compte tenu des résultats de Klibanski et coll.,12 un traitement hormonal substitutif ou une contraception orale sont envisagés chez des patientes âgées de plus de seize ans, en aménorrhée (évoluant depuis plus de six mois) ; avec une perte pondérale sévère (BMI inférieur à 15 kg/m2), pour limiter la perte osseuse dans ce sous-groupe à risque et/ou une ostéoporose documentée.
Les répercussions osseuses de l'anorexie mentale représentent un problème clinique important, nécessitant une évaluation systématique afin de quantifier l'atteinte osseuse. Le mécanisme d'atteinte fait intervenir une dépression marquée de la formation osseuse, d'origine principalement nutritionnelle, et un excès au moins relatif de la résorption osseuse principalement lié à un hypogonadisme. En l'absence de traitement spécifique efficace, la reprise pondérale reste le meilleur moyen pour atténuer la perte osseuse. A l'avenir, les traitements ostéoformateurs, éventuellement couplés à des inhibiteurs de la résorption osseuse, pourraient entraîner une réponse osseuse favorable.