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Wahl der Kombinationstherapie bei Behandlungsbeginn einer HIV-1 Infektion
Die initiale Therapie mit zwei NRTI’s und Efavirenz oder Lopinavir-Ritonavir ist bereits empfohlen, aber welche Kombinationstherapie hat das bessere Outcome bez�glich virologischem Versagen, Ansprechen der Therapie, Adherence und Bildung von Resistenzen, bzw. ist ein NRTI sparende Therapie erfolgversprechend?
NRTI’s sind Bestandteil aller aktuell empfohlenen first line Therapien. Das Interesse an anderen Therapie-Schemata wird gr�sser, da h�ufig toxische Effekte unter Thymidin Analoga, im Speziellen, Lipoatrophie, beobachtet werden. Eine Therapie sollte eine optimale Suppression der Viruslast, eine Erh�hung der CD4 Zellzahl, keine Resistenzentwicklung, niedrige Toxizit�t und Einfachheit beinhalten. In der im Mai 2008 im NEJM erschienenen randomisierten, multizenter Studie, versuchen Riddler et al. nun drei verschiedene Therapiemodelle eineinander gegen�berzustellen:
- Efavirenz Gruppe (Efavirenz plus 2 NRTI’s),
- Lopinavir-Ritonavir Gruppe (Lopinavir-Ritonavir plus 2NRTI’s),
- NRTI sparende Gruppe (Lopinavir-Ritonavir plus Efavirenz).
Die NRTI’s bestanden aus Lamivudine plus Zidovudine, Stavudine oder Tenofovir. Verschiedene Endpunkte wurden untersucht: Virologisches Versagen, Behandlungserfolg, Adherence, Resistenzentwicklung, Nebenwirkungen.
Bez�glich virologischem Versagen (HIV RNA Suppression < 1 log10, oder Wiederanstieg vor 32.Woche, keine Suppression < 200 Kopien/ml) konnte in der Efavirenz Gruppe eine signifikant l�ngere Suppressionsdauer gegen�ber der Lopinavir-Ritonavir Gruppe gefunden werden. Die Differenz zur NRTI sparenden Gruppe ist nicht signifikant (s. Abbildung, klick auf Abbidlung f�r Vergr�sserung). Beim Behandlungserfolg (Suppression der HIV RNA, Anstieg der CD 4 Zellzahl) erzielte die Efavirenz Gruppe das beste Resultat, gefolgt von der NRTI sparenden Gruppe, jedoch statistisch nicht Signifikant. Bei der Resistenzentwicklung schnitt die Lopinavir- Ritonavir am besten ab, gefolgt von der Efavirenz Gruppe, ebenfalls nicht Signifikant. Ebenfalls kein signifikanter Unterschied der drei Gruppen bei der Adherence und den Nebenwirkungen.
In der NRTI sparenden Gruppe wurde eine NNRTI Resistenz und Lipidstoffwechselst�rung h�ufiger als in den anderen Gruppen beobachtet. Hierf�r wurde die Hypothese aufgestellt, dass die unterschiedlichen Halbwertszeiten von Efavirenz (lanke Halbwertszeit) und Lopinavir-Ritonavir (kurze Halbwertszeit) eine Rolle spielt. Diese zwei Beobachtungen mindern den Enthusiasmus diese Kombinationstherapie in der t�glichen Routine einzusetzen.
Was bei Efavirenz nicht erw�hnt wurde, h�ufig jedochProbleme verursacht sind die ZNS betreffenden Nebenwirkungen wie Schlafst�rungen, lebhafte Tr�ume, Tagesm�digkeit. Ebenfalls kann die Interaktion mit Methadon in der Praxis ein Problem sein.
Fazit der Studie: Die Kombination mit 2 NRTI’s und Efavirenz wird favorisiert. In der Efavirenz Gruppe wurde seltener ein virologisches Versagen dokumentiert. Der Behandlungserfolg in der NRTI sparenden Gruppe war zwar gleich gut wie in der Efavirenz Gruppe, allerdings h�ufiger assoziiert mit Bildung von Resistenzen. Ein positiver Aspekt ist, dass die Kosten f�r Efavirenz weniger sind, als f�r Lopinavir-Ritonavir. In der �konomischen �berlegung sicher ein wichtiger Faktor.
Empfehlung: F�r die Entscheidungsfindung f�r eine Therapie sind verschiedene Faktoren wichtig: individuelle Anpassung an den Patienten, virologische und immunologisches Ansprechen, Tolerabilit�t, Kurz-und Langzeit Toxizit�t, Resistenzentwicklung assoziiert mit virologischem Versagen. Das heisst eine Therapie sollte auf den Patienten massgeschneidert werden.
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Quelle: Ridder et al, NEJM; 15.5.08
Editorial von B. Hirschel & A. Calmy
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