Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07217.jsonl.gz/191

Les remplacements articulaires pour des troubles dégénératifs ou après traumatisme sont en constante augmentation et, malgré les progrès considérables dans la prévention et le traitement des infections de prothèses, le nombre absolu de patients souffrant de telles infections continue de croître.1
Après remplacement de la hanche et du genou, le taux d'infections durant les deux premières années ne devrait pas dépasser 1 et 2% respectivement. Les infections hématogènes pouvant survenir à n'importe quel moment après l'intervention, le risque global par patient ne peut être défini de façon précise. Il est probablement sous-estimé, car un nombre important de décèlements dits aseptiques sont en relation avec une infection. Selon Steckelberg et Osmon,2 l'incidence des infections des prothèses totales de hanche et de genou est de 5,9/1000 articulations/année durant les deux premières années suivant l'intervention et de 2,3/1000 articulations/année entre la deuxième et la dixième année.
Les infections de prothèses peuvent être acquises par inoculation directe lors de l'implantation, par voie hématogène au cours de bactériémies ou par continuité lors d'infection d'un site avoisinant. Les micro-organismes les plus fréquemment rencontrés sont Staphylococcus aureus et les staphylocoques coagulase négatifs. D'autres micro-organismes comme les entérobactéries, les streptocoques ou Propionibacterium acnes, sont classiquement associés à ce type d'infection mais de façon moins fréquente.1,2
En l'absence d'études contrôlées analysant les différentes approches chirurgicales, aucun consensus n'existe sur le traitement optimal des infections de prothèses articulaires. Cette revue présente les différents critères permettant une approche thérapeutique rationnelle.
L'infection est définie comme précoce lorsque les premiers signes et symptômes apparaissent durant les trois premiers mois après la chirurgie. Il s'agit généralement d'infections exogènes causées par des micro-organismes très virulents (par exemple S. aureus). Plus rarement, elles s'acquièrent, par voie hématogène dans le cadre de bactériémies péri-opératoires dont le point de départ peut être urinaire.
Les infections retardées sont celles qui apparaissent entre le troisième mois et la fin de la deuxième année après la chirurgie. Dans la majorité des cas, elles sont secondaires à l'inoculation, pendant l'intervention, de micro-organismes de faible virulence (par exemple un staphylocoque coagulase négatif ou Propionibacterium acnes). Cliniquement, il s'agit souvent d'infections à bas bruit.
Enfin, les infections dont les premiers signes et symptômes surviennent au-delà de deux ans après l'intervention, sont définies comme des infections tardives. Elles peuvent apparaître soit de façon brusque, avec une réponse inflammatoire systémique importante, soit sans signe initial de sepsis, après une bactériémie peu ou pas symptomatique, passée inaperçue.3
Ces définitions sont cliniquement importantes puisque chacune motive une prise en charge particulière et comporte des chances de guérison différentes.
La présence de matériel étranger augmente le risque d'infections d'environ 106 et la majorité des infections est secondaire à une contamination du champ opératoire par des bactéries provenant de la salle d'opération ou de la peau du patient.4 Des mesures de prévention maximale doivent donc être prises. Elles incluent une désinfection cutanée préopératoire minutieuse, la préparation de la peau immédiatement avant l'intervention, une limitation des mouvements et paroles pendant l'intervention, l'utilisation d'un flux laminaire et une prophylaxie antibiotique. La mise en commun des résultats de quatre études contrôlées a montré qu'une prophylaxie antibiotique d'un à quatorze jours permettait de réduire le risque d'infections.5 Une étude comparant un jour de céfuroxime à trois jours de céfazoline a révélé un taux d'infection de 0,5 versus 1,2%, après arthroplasties de la hanche.6 Lors de fixation chirurgicale de fractures fermées, une dose unique d'antibiotique réduit significativement le risque d'infection profonde du site opératoire (risque relatif 0,4 pour 8307 patients, inclus dans 22 études).7 Au vu de ces résultats, par analogie, une ou deux doses de céphalosporines de première ou deuxième génération peuvent être recommandées.
La prophylaxie antibiotique lors de procédures invasives telles que traitement dentaire ou endoscopie reste controversée.8,9 L'auteur ne les recommande pas. Par contre, une antibiothérapie précoce doit être instaurée, si une bactériémie est suspectée.
Lors d'infections précoces, la persistance d'une douleur locale, un érythème ou un dème autour de la cicatrice, tout retard de cicatrisation, la présence d'un gros hématome et un état subfébrile sont les signes et symptômes les plus fréquemment rencontrés. Lors d'infections retardées, les signes cliniques peuvent être absents. Des douleurs persistant ou augmentant après l'intervention, un décèlement précoce avec ou sans fièvre, peuvent être les seules manifestations. En raison de ce tableau clinique peu spécifique, le diagnostic intervient souvent tardivement. Les infections tardives peuvent avoir une présentation subaiguë ou aiguë. Après deux ans, on peut encore rencontrer des infections exogènes, acquises durant l'intervention, mais c'est extrêmement rare. Il s'agit surtout d'infections hématogènes, à point de départ cutané pour le S. aureus et urinaire pour l'Escherichia coli.10,11 Lors de bactériémies à S. aureus, les infections hématogènes sont plus fréquentes avec les prothèses de genou (50%), qu'avec celles de hanche (26%) ou des fixateurs externes (7%).12 Des travaux expérimentaux démontrent que les corps étrangers, même extravasculaires, présentent un risque élevé d'une colonisation sélective lors de bactériémies.13
Sur les radiographies standards, les signes d'infection ou de décèlement sont d'apparition tardive. L'arthrographie et la fistulographie peuvent mettre en évidence des abcès cachés, ainsi que des fistules. La résonance magnétique et le scanner sont d'interprétation difficile, en raison des nombreux artéfacts. La scintigraphie osseuse permet de détecter des signes d'inflammation et de remodelage osseux. Cependant, durant la première année après la chirurgie, cet examen doit être confronté, à des scintigraphies utilisant des leucocytes marqués ou des anticorps anti-granulocytes.14 Pour l'instant, la spécificité du PET-scan est insuffisante.15
Les signes biologiques d'inflammation tels que leucocytose avec déviation gauche et élévation de la protéine C-réactive (CRP) manquent de sensibilité et sont souvent absents chez les patients avec des infections retardées. Par contre, la CRP est utile dans l'évolution postopératoire immédiate et le suivi au long cours des infections.
Une étude récente, comprenant 99 patients avec un décèlement non infectieux et 34 patients souffrant d'une infection de leur prothèse, a permis de définir un cut-off pour le nombre de leucocytes contenu dans le liquide synovial pour établir un diagnostic d'infection. Un compte de leucocytes supérieur à 1,7 x 109 l et/ou une répartition mettant en évidence plus de 65% de neutrophiles étaient clairement associés à une infection (sensibilité = 97% ; spécificité = 98%).16
La sensibilité de la culture du liquide synovial varie entre 45 et 100%.17 La culture bactériologique de tissus prélevés chirurgicalement reste l'examen de choix. Pour améliorer la sensibilité et faciliter l'interprétation des résultats, il est recommandé d'effectuer trois prélèvements. Lorsque la prothèse suspecte est ôtée, tout le matériel devrait être cultivé en milieu liquide. Certains laboratoires spécialisés tentent de libérer les bactéries adhérentes à l'aide d'ultrasons ou d'autres techniques qui améliorent la sensibilité des cultures mais présentent un risque considérable de contamination. La sensibilité de la détection de micro-organismes peut certainement encore être améliorée par les techniques d'amplification génique (PCR).18 Les PCR eubactériennes, utilisant l'ADN-ribosomal 16S commun à toutes les bactéries, peuvent s'avérer utiles lorsque les cultures restent négatives. Les faux positifs et l'impossibilité de déterminer la sensibilité aux antibiotiques lors de résultats positifs, limitent cependant cette méthode. Elle ne saurait donc remplacer la bactériologie traditionnelle.
Considérations générales
Le but de la thérapie est l'éradication de l'infection avec conservation d'une articulation fonctionnelle et non douloureuse. La prise en charge nécessite une approche chirurgicale et antimicrobienne coordonnée.1 Pour cette raison, une collaboration étroite entre l'orthopédiste, l'infectiologue et le microbiologiste est indispensable. Pour un résultat optimal, ce groupe pluridisciplinaire devrait travailler selon un concept coordonné concernant les indications opératoires, le choix des antibiotiques et les techniques de diagnostic. Dans ce but, nous avons développé et validé un algorithme.3,11 Pour cela, 60 patients avec 63 épisodes d'infection de prothèse ont été suivis prospectivement entre 1985 et 2001. Le taux global de succès du traitement initial était de 83%. Les patients traités selon l'algorithme avaient un meilleur pronostic que les autres (88% de guérison versus 62%, p 3
Antibiothérapie
L'antibiothérapie est actuellement bien définie pour les infections de prothèses dues à des staphylocoques.19 Plusieurs études cliniques ont démontré qu'une association contenant de la rifampicine était plus efficace si le micro-organisme y est sensible.3,19-21 Cet antibiotique a une excellente activité sur les staphylocoques adhérant aux corps étrangers et en phase de croissance lente ou stationnaire. Il doit cependant toujours être utilisé en combinaison. C'est avec les quinolones, telles la ciprofloxacine ou la lévofloxacine, que l'expérience est la plus importante. Ces deux substances ont toujours notre préférence, car le recul est encore insuffisant avec les quinolones plus récentes (moxifloxacine ou gatifloxacine). En présence de résistance aux quinolones, d'autres antibiotiques comme l'acide fusidique se sont également révélés efficaces en combinaison avec la rifampicine.22 Enfin, d'autres associations, comprenant le co-trimoxazole, la minocycline, le linézolide ou la quinupristine-dalfopristine, peuvent être tentées, sans que l'on dispose toutefois d'études publiées. Le tableau 1 présente les différents choix thérapeutiques, selon les micro-organismes.
Traitement chirurgical
Les options chirurgicales à considérer sont les suivantes : a) débridement avec maintien de la prothèse, b) changement de la prothèse en un temps, c) changement de la prothèse en deux temps avec ou sans l'utilisation d'un spacer imprégné d'antibiotiques, d) ablation de la prothèse et arthrodèse.1,11 Malgré l'absence d'études contrôlées, différents résultats semblent indiquer une efficacité du ciment imprégné d'antibiotiques.23 Il n'existe pas de règle validée pour le choix de l'une ou l'autre des quatre options mentionnées ci-dessus. Selon la littérature et notre expérience, ce sont le type d'infection, l'état du support osseux et des tissus mous, la virulence du micro-organisme et sa sensibilité aux antibiotiques et enfin l'expérience des chirurgiens, qui doivent être pris en considération.1,11
Ces critères sont résumés dans les tableaux 2 à 4. Le débridement chirurgical associé à une antibiothérapie de longue durée connaissaient un taux d'échec élevé, entre 32 et 86%.1,11,24-29 Cependant, de nouvelles séries montrent qu'une telle approche peut atteindre des résultats nettement meilleurs chez certains patients sélectionnés. C'est le cas lorsque la prothèse est stable avec des symptômes d'apparition aiguë, d'une durée inférieure à trois semaines (tableau 2).1,19 Il s'agit le plus souvent d'infections précoces ou d'infections tardives d'origine hématogène. Une seule étude randomisée et contrôlée est disponible au sujet du débridement sans ablation de la prothèse.19 Elle compare la ciprofloxacine plus placebo à la ciprofloxacine plus rifampicine. Dans cette étude, la guérison des infections staphylococciques était de 100% chez les patients qui pouvaient tolérer un traitement de longue durée, associant ces deux antibiotiques. Quinze patients étaient traités pour des prothèses articulaires et 18 pour des infections de fixateurs internes. Ces résultats doivent bien sûr être confirmés par des études incluant un plus grand nombre d'infections de prothèse. Toutefois, une étude observationnelle prospective provenant de Slovénie va dans le même sens.20 Elle a montré que 24 patients consécutifs souffrant d'une infection de prothèse due à différents micro-organismes, avaient une probabilité de survie à trois ans, sans échec thérapeutique, de 86%. Ces résultats indiquent qu'une telle approche n'est pas limitée aux infections staphylococciques. Le traitement conservateur, avec maintien de la prothèse, nécessite généralement un débridement chirurgical initial et l'utilisation d'antibiotiques efficaces sur des micro-organismes adhérents.1 Ceci est possible pour les staphylocoques sensibles à la rifampicine et les bacilles Gram-négatifs sensibles aux quinolones.21,30-33 Si ces médicaments ne peuvent pas être utilisés, un traitement conservateur ne devrait pas être entrepris. Dans ces cas, nous préférons un remplacement de prothèse en un ou deux temps, selon la sensibilité du micro-organisme mis en évidence. Il en est de même si la durée des symptômes dépasse trois semaines, car le taux d'échec augmente alors considérablement.1,19,25
Le remplacement de prothèse en un temps (tableau 3) ne devrait être envisagé qu'en présence de tissus mous intacts ou très peu endommagés. Le taux d'échec varie entre 0 et 14%.34-36 Il est le plus élevé chez les patients qui présentent une fistule entre l'articulation et la peau ou l'articulation et des abcès des tissus mous. Si le micro-organisme est connu avant la révision chirurgicale, une antibiothérapie optimale doit être administrée au moins deux semaines avant le remplacement articulaire. De plus, si aucun antibiotique avec une bonne biodisponibilité par voie orale n'est disponible pour la suite du traitement, un remplacement de prothèse en un temps ne doit pas être entrepris. Ceci est le cas pour les infections dues à des entérocoques, des staphylocoques résistant à la méthicilline (MRSA), des Pseudomonas aeruginosa résistant aux quinolones ou à toute bactérie multirésistante.
Selon les études publiées, c'est la révision en deux temps qui a le taux de succès le plus élevé, soit plus de 90%.1,11,23,37-39 Cette approche est cependant beaucoup plus lourde, tant pour le patient que pour le chirurgien. Nous la réservons à des patients infectés par des micro-organismes difficiles à traiter ou présentant une fistule ou une extension de l'infection aux tissus mous (tableau 4). Dans notre centre, l'intervalle entre l'ablation et la réimplantation des prothèses de hanche ou de genou varie entre deux et huit semaines.1 Durant la première intervention, plusieurs biopsies sont prélevées pour culture et histologie si l'agent causal n'est pas connu de façon claire. Suite à l'exérèse, la longueur du membre est maintenue par un spacer ou des fixateurs externes. Après deux à trois semaines d'antibiothérapie, une nouvelle prothèse est mise en place et le traitement antibiotique poursuivi pour un total de trois mois pour les prothèses de hanche et de six mois pour les genoux. Lors d'infections dues à des micro-organismes difficiles à traiter, nous préférons l'extension ou les fixateurs externes, afin de traiter ces patients pendant six semaines avant la pose d'un nouveau corps étranger. Après deux semaines supplémentaires sans antibiotiques, la nouvelle prothèse est mise en place. Les antibiotiques sont interrompus si les prélèvements effectués en cours de réimplantation restent stériles. Le choix des antibiotiques se fait selon le tableau 1. Dans tous les cas, un système de lavage-drainage est maintenu pendant trois jours dans le but d'éviter la rétention d'hématomes. La persistance d'une plaie humide après ablation des drains augmente le risque d'infection exogène et nécessite une révision.
L'arthrodèse (genou) ou l'ablation définitive (hanche) restent des options de choix pour les patients gravement compromis ou pour ceux pour lesquels un changement de prothèse n'amènerait pas de changement fonctionnel. Chez ces patients, le matériel infecté est enlevé avec mise en place d'une extension, d'un système lavage-drainage et d'une antibiothérapie (tableau 1).
Chez un nombre limité de patients, une antibiothérapie suppressive à vie, en maintenant la prothèse en place, peut être envisagée. Cette approche reste cependant limitée à des patients très âgés, grabataires indépendamment du statut fonctionnel de l'articulation atteinte et nécessitant des soins permanents. Il en est de même pour les patients avec un risque chirurgical trop élevé.
W