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L’insuffisance cardiaque, première cause d’hospitalisation après 65 ans, touche plus de 100 000 personnes en Suisse. Environ la moitié de ces patients présente une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP), proportion qui augmente d’environ 1% par an au détriment de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFER).1,2 L’ICFEP deviendra lors de la prochaine décennie le type d’insuffisance cardiaque le plus répandu.
Alors que les patients souffrant d’ICFEP ont un pronostic global et un déclin fonctionnel similaires à ceux des patients atteints d’ICFER, la physiopathologie de cette entité reste mal connue. De plus, contrairement à l’ICFER, aucune amélioration du pronostic n’a été observée au cours des deux dernières décennies.2 La mortalité associée à l’ICFEP reste élevée, soit 5 à 8% de mortalité annuelle.2,3
D’un point de vue thérapeutique, les recommandations de prise en charge basées sur les preuves restent limitées en raison de la rareté d’études cliniques randomisées. Jusqu’à présent, aucune stratégie thérapeutique n’a permis de réduire la morbi-mortalité chez les patients avec une ICFEP malgré l’utilisation de traitements améliorant la survie dans l’ICFER comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA), les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA), les antagonistes des récepteurs de l’aldostérone (MRA) ou les bêtabloquants.2 Cet article propose une revue de la prise en charge de l’ICFEP basée sur la littérature actuelle.
Le concept d’ICFEP est relativement récent. Historiquement, le diagnostic d’insuffisance cardiaque reposait essentiellement sur des critères cliniques, et les patients décrits dans les études correspondaient vraisemblablement à un mélange d’ICFER et d’ICFEP. La généralisation de l’échocardiographie dans les années 80, et le besoin de standardisation du diagnostic à des fins d’inclusion dans les grands essais thérapeutiques ont mené à exclure des études les patients avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée. Ce n’est que depuis une quinzaine d’années que des études se sont systématiquement intéressées à cette population, avec un nombre de publications indexées dans Pubmed passant de 16 en 2001 à 183 en 2013.
Parmi les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, la proportion de ceux atteints d’ICFEP croît parallèlement à l’âge (15% chez les moins de 50 ans à plus de 50% chez les plus de 70 ans). Les patients avec une ICFEP diffèrent de ceux atteints d’ICFER. Ce sont typiquement des patients âgés (âge moyen 74-76 ans), plus fréquemment de sexe féminin (62-66%), avec de multiples comorbidités : hypertension (55-77%), coronaropathie (36-53%), fibrillation auriculaire (32-41%), diabète (32-45%), insuffisance rénale chronique (23-26%), maladie cérébrovasculaire (15%), anémie et obésité (tableau 1).2,4
La morbi-mortalité des patients avec une ICFEP est similaire à celle observée dans l’ICFER. Contrairement à l’ICFER dont le pronostic s’est amélioré depuis l’utilisation des prognosis modifying drugs (IECA, ARA, bêtabloquants et MRA), celui de l’ICFEP reste inchangé.2 Le risque de mortalité liée à une hospitalisation pour insuffisance cardiaque aiguë (ICA) en présence d’une ICFEP est de 2,9% à l’hôpital,5 9,5% dans les 60 à 90 jours, 22 à 29% à 1 an 2,4 et 65% à 5 ans.2,4 Un patient atteint d’ICFEP sur deux sera hospitalisé pour ce motif dans l’année.
symptômes typiques d’insuffisance cardiaque (dyspnée, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne, fatigue, etc.).
Signes typiques d’insuffisance cardiaque (œdèmes des membres inférieurs, turgescence jugulaire, reflux hépatojugulaire, râles pulmonaires, etc.).
Fraction d’éjection ventriculaire gauche normale (> 50%) ou modérément diminuée (> 35-50%) avec un ventricule gauche non dilaté.
Maladie cardiaque structurelle significative (hypertrophie ou élargissement de l’oreillette gauche) et/ou dysfonction diastolique.
L’ancienne nomenclature de «syndrome d’insuffisance cardiaque diastolique» a été remplacée par celle de «syndrome d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée» ou encore de «syndrome d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection normale». En effet, une dysfonction diastolique peut être présente lors d’ICFER comme lors d’ICFEP. A contrario, il existe des cas d’ICFEP dont le mécanisme n’est pas une dysfonction diastolique (dysfonction auriculaire, arythmie supraventriculaire, régurgitation mitrale ou insuffisance aortique sévère, ou encore péricardite constrictive). Les différents mécanismes contribuant à l’ICFEP sont décrits à la figure 1. La cause la plus fréquente d’ICFEP reste néanmoins la dysfonction diastolique.
Cette dernière est liée à un trouble de la relaxation (phénomène actif de relâchement) ou de la compliance (capacité du myocarde à se distendre passivement) du ventricule gauche durant la phase de diastole provoquant une diminution de sa capacité de remplissage et une ascension des pressions en amont, c’est-à-dire dans l’oreillette et les veines pulmonaires. Ces anomalies sont souvent associées à une hypertrophie concentrique du ventricule gauche qui peut être primaire, comme c’est le cas dans la cardiomyopathie hypertrophique, ou secondaire à l’hypertension, une sténose aortique, une cardiomyopathie infiltrative (amyloïdose, hémochromatose) ou encore une fibrose myocardique.8
Cet article se concentre sur la prise en charge de l’ICFEP provoquée par une dysfonction diastolique. Les étiologies rares, telles que les cardiomyopathies ou les valvulopathies, font l’objet d’une prise en charge selon des guidelines spécifiques.
Contrairement à l’ICFER, le diagnostic de l’ICFEP est fastidieux, particulièrement chez les patients ambulatoires présentant une dyspnée d’effort associée à de nombreuses comorbidités sans signe majeur de congestion. Afin d’améliorer la spécificité, le diagnostic requiert des signes objectifs de dysfonction diastolique du ventricule gauche, une hypertrophie du ventricule gauche, un élargissement de l’oreillette ou une augmentation des taux plasmatiques des peptides natriurétiques (BNP, pro-BNP).
Bien que le cathétérisme cardiaque gauche constitue l’étalon-or pour poser le diagnostic d’ICFEP, car il permet d’objectiver l’augmentation de la pression de remplissage du ventricule gauche, cet examen est rarement réalisé en routine et remplacé par l’échocardiographie.7 L’échographie cardiaque permet de mettre en évidence des signes indirects d’élévation des pressions de remplissage et d’exclure une valvulopathie.
Les anomalies échographiques liées à une dysfonction diastolique sont de trois ordres:
augmentation de l’index de masse du ventricule gauche ;
augmentation de l’index de volume de l’oreillette gauche et
anomalies des paramètres de remplissage du ventricule gauche.
La mise en évidence d’une dysfonction diastolique ne suffit pas pour poser le diagnostic d’ICFEP en l’absence de signe et symptôme cliniques. Il existe néanmoins un continuum entre la présence d’une dysfonction diastolique isolée et l’ICFEP. Dans une étude réalisée chez plus de 2000 patients asymptomatiques, sélectionnés au hasard, la prévalence de la dysfonction diastolique était de 28% et représentait un facteur prédictif indépendant de mortalité.9 Parmi les patients asymptomatiques présentant une dysfonction diastolique, 11 à 15% développent une insuffisance cardiaque dans les cinq ans suivant le diagnostic.10
Bien que le dosage des peptides natriurétiques ne fasse pas formellement partie des critères diagnostiques de l’ICFEP, il est devenu quasiment incontournable dans la démarche diagnostique. En effet, compte tenu de la faible spécificité des critères cliniques et échographiques de l’ICFEP chez des patients présentant souvent d’autres causes possibles de dyspnée (maladie pulmonaire, obésité, déconditionnement, anémie…), les peptides natriurétiques permettent d’exclure une étiologie cardiaque en cas de valeur négative.
Les valeurs de BNP retrouvées dans l’ICFEP sont en moyenne plus basses que celles observées dans l’ICFER. Dans une étude ayant inclus 1586 patients évalués aux urgences pour dyspnée aiguë, le BNP moyen était à 413 pg/ml dans le groupe ICFEP vs 821 pg/ml dans le groupe ICFER (p < 0,001). Chez des patients dyspnéiques, une valeur de BNP égale ou supérieure à 100 pg/ml avait une sensibilité de 86% et une valeur prédictive négative de 96% pour le diagnostic d’ICFEP.11
Aucun traitement n’a encore permis de réduire la mortalité et la morbidité des patients avec ICFEP. Contrairement à l’ICFER, l’ICFEP n’a fait l’objet que de peu de grandes études randomisées, ce qui est quelque peu étonnant au vu de la fréquence de la pathologie. Les recommandations de prise en charge sont donc peu spécifiques et surtout basées sur des avis d’experts. Les principaux essais randomisés sont résumés dans le tableau 2.
Plusieurs études ont testé l’effet des IECA et des ARA, sans constater de bénéfice. Présentées à la figure 2, les courbes de survie extraites des essais cliniques sur l’ICFEP et l’ICFER mettent en évidence les différences d’efficacité des IECA et des ARA dans ces deux syndromes. Quant aux bêtabloquants, une sous-analyse de l’étude SENIORS, essai randomisé comparant l’effet du nébivolol vs placebo, n’a pas démontré d’amélioration de la survie et des réhospitalisations.12 Concernant l’effet des bêtabloquants sur les symptômes et la tolérance à l’effort, les données sont contradictoires. Dans une petite étude randomisée de 40 patients comparant le carvédilol au placebo, une diminution des symptômes ainsi qu’une augmentation de la capacité d’effort ont été démontrées.13 Cet effet n’a pas été retrouvé dans une autre étude randomisée de 116 patients comparant nébivolol et placebo.14
Récemment, l’étude TOPCAT, essai randomisé, en double aveugle, multicentrique (Etats-Unis, Canada, Brésil, Argentine, Russie et Géorgie) incluant 1722 patients a comparé l’administration de spironolactone vs placebo dans l’ICFEP.15 Les critères d’inclusion étaient une fraction d’éjection ventriculaire gauche > 50% associée à un antécédent d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans l’année précédente ou à une élévation du taux de BNP (BNP ≥ 100 pg/ml ou NT-proBNP ≥ 360 pg/ml). Globalement, les résultats de l’étude n’ont pas montré d’amélioration du pronostic dans le bras spironolactone par rapport au bras placebo. Cependant, un avantage de la spironolactone est observé dans le sous-groupe de patients inclus sur la base d’une élévation du BNP ainsi que dans le sous-groupe des patients inclus en Amérique (avec un recoupement important entre ces deux catégories). Ces patients présentaient par ailleurs un risque d’événements quatre fois supérieur à celui des patients de Russie et Géorgie. Ces résultats suggèrent un bénéfice de l’administration de spironolactone chez les patients présentant une ICFEP sévère. Néanmoins s’agissant d’une étude de sous-groupes, il convient de considérer ces conclusions avec précaution.
Au vu de l’absence d’effet bénéfique des prognosis modifying drugs dans le traitement de l’ICFEP, la prise en charge de cette pathologie se concentre sur les symptômes du patient (secondaires essentiellement à la surcharge) ainsi qu’à une bonne prise en charge des comorbidités. La Société européenne de cardiologie énonce les recommandations suivantes :
contrôle strict de l’hypertension ;
contrôle de la fréquence cardiaque, particulièrement en cas de fibrillation auriculaire ;
prévention secondaire de l’infarctus ;
contrôle strict des comorbidités ;
utilisation des diurétiques pour contrôler la rétention hydrosodée.
Le contrôle de la fréquence ventriculaire est théoriquement important chez les patients avec une dysfonction diastolique. Une fréquence lente va augmenter le temps diastolique et favoriser le remplissage ventriculaire. Deux études de petite taille ont montré qu’un contrôle de la fréquence cardiaque par l’utilisation d’anticalciques bradycardisants tels que le vérapamil améliore la tolérance à l’effort et diminue les symptômes chez les patients avec ICFEP.16,17 Ce traitement est également utile chez les patients avec une ICFEP associée à une fibrillation auriculaire, une hypertension ou une ischémie myocardique. Les bêtabloquants peuvent également être utilisés dans ce contexte.
Selon certaines études, la majorité des décès et des réhospitalisations des patients avec une ICFEP est attribuable à une autre cause que l’insuffisance cardiaque.18,19 Dans l’une de ces études, la mortalité à trois ans due à l’insuffisance cardiaque était de 7%, la mortalité cardiovasculaire de 16,3% et la mortalité globale de 23,4%.19 Cela signifie qu’un tiers seulement des décès est attribuable à une aggravation de l’insuffisance cardiaque. Dans une seconde étude du même groupe, 20% des hospitalisations étaient liées à une aggravation de l’insuffisance cardiaque, 46,6% à une cause cardiovasculaire et 21% à une cause non cardiovasculaire.20
Il semble donc justifié de rechercher et de traiter agressivement les comorbidités les plus courantes : hypertension artérielle, coronaropathie, fibrillation auriculaire, diabète, anémie, insuffisance rénale chronique, bronchopneumopathie chronique obstructive et maladies cérébrovasculaires.21
Le syndrome d’ICFEP est un concept récent et encore insuffisamment étudié. Il s’agit d’un diagnostic difficile à établir en raison du manque de critères diagnostiques objectifs et spécifiques. A l’heure actuelle, aucune stratégie thérapeutique n’a montré de bénéfice sur la survie ou les réhospitalisations. La prise en charge de l’ICFEP est donc basée essentiellement sur la prise en charge des comorbidités, le contrôle de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque ainsi que sur la gestion de la surcharge volumique. De nombreux progrès sont nécessaires pour améliorer notre compréhension de la physiopathologie et de l’épidémiologie de ce syndrome afin de proposer aux patients des thérapies adaptées à leur pathologie.
> Le diagnostic d’une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP) est difficile. Il est basé sur la présence de signes et symptômes d’insuffisance cardiaque, d’une fraction d’éjection du ventricule gauche normale (> 50%) et d’une maladie cardiaque structurelle significative à l’échographie
> Aucune stratégie thérapeutique n’a montré, de façon convaincante, une réduction de la morbi-mortalité
> La prise en charge de l’ICFEP est axée sur le contrôle de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque, sur la prise en charge des comorbidités ainsi que sur la prévention de l’ischémie myocardique et la gestion des symptômes de surcharge volumique