Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07080.jsonl.gz/628

La transplantation pulmonaire est devenue une option thérapeutique reconnue pour les cas de broncho-pneumopathie chronique obstructive avancée (BPCO). La médiane de survie après transplantation pulmonaire dans cette indication est de l'ordre de cinq ans. La majorité des survivants jouissent d'une qualité de vie nettement améliorée. Ces résultats doivent être mis en balance avec le pronostic vital et la qualité de vie des patients atteints de BPCO dans leur phase terminale, afin de poser l'indication au bon moment dans chaque cas.
La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est définie comme une diminution pathologique du débit de l'air dans les voies respiratoire due à une bronchite chronique obstructive, un emphysème ou une combinaison des deux. Les pathologies spécifiques comme les bronchectasies, la mucoviscidose ou les bronchiolites sont exclues de cette définition. De même l'asthme est une pathologie différente de la BPCO, même si chez certains malades la distinction entre les deux maladies peut s'avérer parfois difficile à faire.
La BPCO est un problème de santé publique de grande ampleur. A la fin des années 80, on estimait aux Etats-Unis que 4 à 6% des hommes de type caucasien étaient atteints de BPCO et 1 à 3% des femmes.1 En 1996, Murray et Lopez ont publié une étude qui évalue l'impact de la BPCO sur les DALY au niveau mondial.2 Les DALY (Disability-Adjusted Lifes-Years) résultent de la somme des années de vie perdues par une mort prématurée due à une maladie donnée, ajoutées à la somme des années de vie grevées d'invalidité par cette même maladie. La BPCO est responsable de 2% des DALY pour la population mondiale en général et se place ainsi en douzième position parmi toutes les affections en 1990. Les estimations pour 2020 font passer la BPCO à la cinquième position, responsable de 4% des DALY. Cette augmentation importante de la BPCO du point de vue épidémiologique est en bonne partie expliquée par la montée du tabagisme dans les pays en voie de développement.
Du point de vue thérapeutique, il est établi depuis longtemps que la seule mesure susceptible de freiner la progression de la maladie est l'arrêt du tabagisme. Les importantes études publiées récemment ont bien montré que ni les bronchodilatateurs, ni les corticoïdes inhalés ne ralentissent en quoi que ce soit la progression de la maladie obstructive vers l'insuffisance respiratoire. Ces médications ont un rôle dans le traitement symptomatique uniquement. Enfin, l'oxygénothérapie continue prolonge la survie des malades BPCO en fin d'évolution, en retardant la progression de l'hypertension pulmonaire secondaire à la maladie, lorsque cette dernière cause une hypoxémie permanente.
Devant cette situation thérapeutique désespérante pour une maladie aussi fréquente, il n'est pas étonnant que la BPCO soit l'une des affections qui conduise le plus fréquemment à l'insuffisance respiratoire terminale et donc à la question de la transplantation pulmonaire. Cette option thérapeutique s'est développée depuis le début des années 80, tout d'abord avec la transplantation cur-poumons, aujourd'hui abandonnée dans cette indication, puis dès 1990 avec la transplantation uni- et bipulmonaire. Le registre de la International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT), avec son rapport officiel de 2001,3 donne les statistiques établies à partir de 161 centres répartis dans différents pays. La BPCO représentait à cette date 58% des 7204 transplantations unipulmonaires rapportées au registre et 30% des transplantations bipulmonaires, soit le groupe le plus important devant la mucoviscidose, la fibrose pulmonaire, l'hypertension artérielle pulmonaire, et d'autres affections moins fréquentes. En Suisse, la transplantation pulmonaire se fait à Zurich, Genève et Lausanne. Sur les 77 transplantations uni- et bipulmonaires pratiquées à Genève de 1993 à 2002, 40% l'ont été pour une BPCO.
Sur le plan de l'âge, un consensus s'est dégagé pour fixer la limite de la transplantation bipulmonaire à 60 ans et de l'unipulmonaire à 65 ans.4 Les comorbidités graves doivent être exclues (voir encadré). Enfin, concernant la BPCO elle-même, un certain nombre de critères de base doivent faire envisager la transplantation, à savoir :5
I VEMS maximal obtenu sous traitement
I Et/ou PaCO2 > 7,3 kPa (55 mmHg).
I Et/ou hypertension pulmonaire avec détérioration progressive.
Lorsque ces critères sont présents, en dépit d'un traitement conservateur maximal, la médiane de survie est inférieure à deux ans.6,7 A ces critères principaux s'ajoutent les effets négatifs de l'âge, d'un déclin accéléré du VEMS, d'un rythme cardiaque élevé au repos, d'une malnutrition ou d'un déficit en alpha-1-antitrypsine. Tous ces facteurs doivent être intégrés pour parvenir à un pronostic individuel. D'un autre côté, la médiane de survie après transplantation pulmonaire pour BPCO est de l'ordre de quatre à cinq ans actuellement. C'est ensuite, face à ces chiffres, qu'interviendront la qualité de vie actuelle du candidat et son choix personnel. La qualité de vie est un paramètre trop subjectif pour pouvoir être considéré comme un critère de base de sélection des candidats, mais il contribue certainement à la décision finale. Quant au choix personnel, il est évidemment essentiel, la transplantation devant devenir le projet intime du patient autant que celui de ses médecins.
La chirurgie de réduction de volume pulmonaire s'est développée depuis le milieu des années 90 pour les porteurs d'un emphysème grave. Les critères de sélection sont de plus en plus stricts et on peut estimer qu'à peine un patient sur cinq référés à un centre spécialisé pour ce type de chirugie est finalement retenu pour y être opéré.8 Le bénéfice fonctionnel, en particulier l'augmentation du VEMS, est plus faible qu'après une transplantation pulmonaire comme l'a illustré, par exemple, l'étude comparative d'une série de cas collectés à Genève et au Centre valaisan de pneumologie de Montana.9 De plus, l'amélioration des fonctions pulmonaires disparaît progressivement, dans la majorité des cas, deux à trois ans après l'intervention.10 Ainsi, lorsqu'un patient apparaît comme un candidat idéal, particulièrement lorsqu'il présente une distribution hétérogène de son emphysème, avec prédominance aux sommets, l'opération peut être envisagée comme un «pont» jusqu'à la transplantation pulmonaire. En revanche, lorsque les caractéristiques du patient laissent planer un doute quant au résultat, on hésitera à cumuler les risques d'une première intervention avec ceux d'une transplantation ultérieure. A noter que la chirurgie de réduction de volume reste une option pour les patients de plus de 65 ans, trop âgés pour pouvoir bénéficier d'une transplantation pulmonaire, pour autant bien sûr qu'ils remplissent les critères de sélection adéquats.
Lorsque l'indication à la transplantation semble s'imposer, le patient est hospitalisé pendant une semaine environ pour un «bilan» pré-transplantation à l'occasion duquel il rencontrera au minimum, outre le chirurgien et le pneumologue, l'anesthésiste, le réanimateur (médecine intensive), le psychiatre, et l'infirmier(ière) coordinatrice de transplantation. A la suite d'une revue multidisciplinaire de son dossier, la transplantation lui sera définitivement proposée et il sera mis «en liste d'attente». Il faut savoir que lorsqu'un donneur potentiel est annoncé, suite à un diagnostic de mort cérébrale, le greffon ne peut être conservé que quelques heures. Le choix du receveur se fait selon la compatibilité des groupes sanguins ABO et la taille du donneur. Le candidat à la transplantation doit donc être prêt en tout temps à être transplanté et à se rendre au centre de transplantation, sur appel, sans délai. Ceci représente une charge psychologique importante à laquelle le patient doit s'acclimater avec l'aide de l'équipe de transplantation, de l'infirmier(ière) coordinatrice et de son médecin traitant.
La technique chirurgicale pour la transplantation unipulmonaire a été développée par Cooper et Paterson à Toronto en 1987,11 alors que la transplantation bipulmonaire séquentielle l'a été dès 1990 simultanément par Bisson et Bonnette à Paris12 et par Cooper à St-Louis (Etats-Unis).13 La technique n'est pas différente pour les BPCO, comparée aux autres indications et ne s'est que peu modifiée depuis la description originale. Le lecteur est renvoyé à ces références pour plus d'information.
Au début, les chirurgiens hésitaient à pratiquer des transplantations unipulmonaires en cas d'emphysème, car ils redoutaient une hyperinflation du poumon natif restant, conduisant à une tamponnade du greffon, particulièrement pendant la phase postopératoire de ventilation assistée en pression positive. Rapidement, cependant, il est apparu que ce type de complication était exceptionnel. Les facteurs qui prédisposent à une hyperinflation symptomatique sont la présence d'un emphysème bulleux important, un déficit en alpha-1-antitrypsine, ou enfin un greffon de taille relativement petite par rapport aux volumes pulmonaires actuels du receveur. Dans ces circonstances, la transplantation bipulmonaire devrait avoir la préférence. Dans les autres cas, la crainte d'une hyperinflation du poumon restant n'est pas un motif suffisant pour contre-indiquer une transplantation unipulmonaire.
Le groupe de transplantation de Denver (Etats-Unis) a rapporté cinquante et une transplantations unipulmonaires consécutives pour emphysème et n'a trouvé que huit cas d'hyperinflation pulmonaire symptomatique survenant dans le poumon natif restant.14 Seuls deux de ces cas ont posé des problèmes en réanimation postopératoire. Les auteurs préconisent des déconnexions périodiques du ventilateur pour permettre la vidange du poumon natif et ont cherché à extuber ces patients le plus rapidement possible pour éviter la ventilation en pression positive. D'autres groupes ont dû se résoudre, dans des situations semblables, à pratiquer une ventilation différentielle avec un tube endotrachéal à double lumière, une technique qui n'est pas sans difficulté. Enfin, dans certains cas exceptionnels, l'hyperinflation du poumon natif restant est devenue un problème chronique, qui a nécessité une bullectomie ou une réduction de volume pratiquée à distance de la transplantation.
Le régime immunosuppresseur repose sur la combinaison de trois médicaments : le tacrolimus ou la ciclosporine, le mycophénolate mofétil ou l'azathioprine et enfin, la prednisone. De nombreux centres ajoutent dans la phase postopératoire immédiate un traitement d'induction soit à base de globulines anti-lymphocytaires soit d'anticorps anti-IL-2. Le traitement immunosuppresseur est caractérisé par les nombreux effets secondaires potentiels et par les interactions multiples que particulièrement le tacrolimus ou la ciclosporine peuvent avoir avec d'autres médicaments.
Le conflit entre le greffon et son hôte peut se manifester de trois manières distinctes. La dysfonction du greffon15 peut se produire dans les suites immédiates de l'intervention et concerne essentiellement la phase de réanimation postopératoire. Le rejet pulmonaire aigu16 peut survenir quelques jours déjà après la transplantation, voit son incidence culminer pendant les trois premiers mois, puis diminuer après la première année. Toutefois, il peut continuer de se produire plusieurs années après la transplantation. Enfin, le syndrome de bronchiolite oblitérante,17 qui est l'expression d'un rejet chronique, particulièrement redouté, et pour lequel il n'existe pas de traitement satisfaisant actuellement. Seul un suivi attentif par une consultation spécialisée, en collaboration avec le médecin traitant, permet de conduire une immunosuppression efficace tout en détectant et en prévenant les complications infectieuses auxquelles le patient transplanté est exposé.
L'immunosuppression entraîne bien sûr une augmentation du risque d'infections bactériennes, virales ou fongiques.18 L'incidence des infections après transplantation pulmonaire est nettement plus élevée que dans les autres transplantations d'organes, deux fois plus fréquente, par exemple, que dans les transplantations cardiaques.
La médiane de survie de toutes les transplantations pulmonaires, quelle que soit l'indication, est de 3,8 ans.19 Le groupe de patients atteints de BPCO présente un résultat un peu meilleur que toutes les autres indications avec une médiane de survie de près de cinq ans.
La survie des patients transplantés en bipulmonaires a été comparée à celle des unipulmonaires.20 Il apparaît que si les résultats à trente jours et à une année sont équivalents, en revanche la transplantation bipulmonaire est associée à une meilleure survie à long terme, spécialement pour les patients âgés de moins de 60 ans. Pour cette dernière catégorie, la transplantation bipulmonaire devrait, en principe, avoir la préférence. Cette attitude peut toutefois poser problème en raison du nombre limité de donneurs et de l'avantage qu'il y a à faire bénéficier deux receveurs d'un même donneur. Dans une situation de liste d'attente surchargée, l'équipe de transplantation peut ainsi se retrouver devant un choix difficile.
Un travail publié en 1998 dans le Lancet21 analyse la survie des patients en liste d'attente pour transplantation pulmonaire de trois groupes de patients (mucoviscidose, fibrose pulmonaire idiopathique et BPCO) et la compare à la survie de ces mêmes groupes de patients au cours des deux ans qui suivent la transplantation. Les auteurs arrivent à la conclusion que la survie est rapidement améliorée par la transplantation dans la mucoviscidose et dans la fibrose idiopathique, mais qu'en revanche la survie à deux ans des patients BPCO transplantés n'est pas meilleure que celle des patients BPCO en liste d'attente. Ceci équivaut à dire que le bénéfice de la transplantation pour la BPCO est à chercher davantage dans la qualité de vie que dans la durée de survie. Ces données ont fait l'objet d'une revue critique :7 les recommandations internationales sur les critères de mise sur liste n'avaient pas encore été publiées lorsque la cohorte analysée par ce travail s'est constituée et il est probable que nombre de patients BPCO ont été mis sur liste d'attente alors que l'atteinte objective de leur fonction pulmonaire n'avait pas encore atteint le seuil recommandé actuellement. Cependant, une étude plus récente publiée par le groupe Eurotransplant, qui regroupe l'Allemagne, l'Autriche, la Belgique, le Luxembourg et les Pays-Bas reprend la même question22 et confirme que le risque de mourir en liste d'attente est plus élevé chez les mucoviscidoses et les fibroses pulmonaires (30%) que chez les BPCO (15%). Malgré cela, il ne faut pas perdre de vue que le pronostic vital d'un patient BPCO hypercapnique, avec un cur pulmonaire et des décompensations fréquentes est bien plus mauvais que celui d'un patient BPCO très dyspnéique mais dont le seul critère d'indication à la greffe est un VEMS inférieur à 25% du prédit. Si pour une partie des patients BPCO le bénéfice de la transplantation apparaît davantage sur la qualité de vie, d'autres bénéficient certainement aussi d'une meilleure survie.
Les index de qualité de vie s'améliorent spectaculairement chez les survivants dans le courant de la première année, lorsqu'on les compare avec la situation pré-transplantation.23 Au-delà, les index restent stables en l'absence de complication permanente, telle que la survenue d'un syndrome de bronchiolite oblitérante. Deux à quatre ans après transplantation, plus de 80% des patients survivants se déclarent sans limitation majeure de leur activité quotidienne, mais à peine 40% reprennent une activité professionnelle, même à temps partiel.3 Il faut également compter avec un taux de réhospitalisation de 40% des patients dans le courant de la deuxième et troisième année après transplantation, en dehors des examens et «bilans» de routine. Le diabète touche 16% des transplantés à cinq ans. Toujours selon les données du registre 2001 de l'ISHLT, 36% des patients transplantés sont porteurs d'une insuffisance rénale et 4% en dialyse chronique ou avec une transplantation rénale cinq ans après la transplantation. Toutefois, ces chiffres varient beaucoup selon les centres et sont fonction de l'agressivité des schémas d'immunosuppression appliqués. L'apparition de nouveaux immunosuppresseurs et l'amélioration générale dans le suivi des patients transplantés doit permettre d'améliorer substantiellement ces chiffres dans les années à venir.