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Bisphosphonate werden seit gut 35 Jahren in der Therapie von Erkrankungen mit einer unerwünscht hohen Knochenresorption eingesetzt, im Speziellen bei Osteoporose (steroidinduziert, postmenopausal), Morbus Paget, Hyperkalzämie und Osteolysen aufgrund maligner Erkrankungen (Plasmozytom, Knochenmetastasen, etc).1,2 Ihre Wirkungsweise beruht auf einer Hemmung der Osteoklastenaktivität.3
Im Jahr 2003 wurde erstmals ein Zusammenhang zwischen einer Bisphosphonattherapie und Kiefernekrosen festgestellt.4 Die Bisphosphonat assoziierten Kieferosteonekrosen werden auch als BON, BONJ und BRONJ (Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws) bezeichnet. Die durchschnittliche Zeitspanne zwischen Beginn der Bisphosphonattherapie und Auftreten einer BONJ liegt bei einem bis drei Jahren.5 Diese Zeitspanne kann je nach Bisphosphonattyp variieren.6 Je nach Art des Bisphosphonates kann die Entstehung einer Osteonekrose eher begünstigt werden. Die hochpotente Zoledronsäure verursacht eher BONJ als z.B. Aledronat.7 Pro Woche verzeichnet man drei neue Fälle von BONJ in Deutschland.
Das typische klinische Erscheinungsbild des exponierten «Bisphosphonat-Knochens» ist das eines freiliegenden, gelb-bräunlichen, harten Knochens mit meist rauer Oberfläche, der weder Schmerzen noch Blutung bei Sondierung aufweist. Dieser BONJ-Knochen kann asymptomatisch sein, oder aber auch sehr schmerzhaft, je nach Ausdehnung der Läsion.8
2006 wurden erste Fälle von Bisphosphonat-assozierter avaskulärer Nekrose auch ausserhalb der Kieferregion beschrieben und geben Anlass zu der Hypothese, dass diese Nebenwirkung nicht nur lokal im Kieferknochen auftritt, sondern eine systemische Knochenerkrankung sein könnte.9,10
Lange Zeit war man der Ansicht, dass die orale Gabe weniger häufig zu BONJ führe, als die i.v. Verabreichungsform.13 Neuere Studien stellen diese Aussage insofern in Frage, als in den meisten Fällen p.o. jeweils weniger potente Bisphosphonate verabreicht werden. Der festgestellte Unterschied konnte nicht bestätigt werden bei oraler Gabe von hochpotenten Bisphosphonaten.14
Eine lokale, intraorale Traumatisierung welche eine Keimbesiedlung des Knochens ermöglicht, kann Auslöser der BONJ sein. Es werden in der Literatur folgende Beispiele erwähnt : Extraktionen, chirurgische Eingriffe, Prothesendruckstellen und sogar Wurzelbehandlungen.15 Auch spontan auftretende BONJ sind beschrieben.16,17
Je nach Studie wird eine Inzidenz der Kiefernekrosen nach Bisphosphonattherapie angegeben zwischen 2% und 9%.18-20 Die WHO sieht voraus, dass im Jahr 2030, 20% der Weltbevölkerung älter sein wird als 65. Eine der am häufigsten verschriebenen Medikamentengruppe für ältere Menschen sind die Bisphosphonate. Es werden weltweit 190 Millionen Verordnungen von Bisphosphonaten pro Jahr gemacht.21
Dies stellt den Praktiker vor diverse Probleme : Wie ist das Risiko für die Entstehung einer Kieferosteonekrose gegenüber dem therapeutischen Nutzen der Bisphosphonate abzuwägen ? Gibt es Richtlinien zum Verhalten vor einer Bisphosphonattherapie, analog zur oralen Herdsanierung zum Beispiel vor prothetischen Herzklappenersatz ? Inwiefern sollte der Patient über diese Nebenwirkung aufgeklärt werden ? Was ist zu tun wenn die Diagnose einer BONJ gestellt wird ?
Eine vom Autor 2010 durchgeführte Umfrage bei Schweizer Zahnärzten und Ärzten zeigt den aktuellen Informationsstand und die Verhaltensweise der Ärzte und Zahnärzte bei der Behandlung von Bisphosphonatpatienten. Insbesondere werden folgende Fragen geklärt : Wie ist der Informationstand der Schweizer Ärzte und Zahnärzte bezüglich Bisphosphonate und deren Nebenwirkungen ? Welche Informationen geben sie an die Patienten weiter ? Wie erfährt der Zahnarzt von einer (vielleicht schon länger zurückliegenden) Bisphosphonattherapie ? Wer übernimmt wofür die Verantwortung ? Gibt es eine Überweisungspraxis ? Wie werden die Probleme im Zusammenhang mit der Bisphosphonattherapie gelöst ? Sind sich die behandelnden Ärzte des Risikos einer Kieferosteonekrose bewusst ? Wo sind die Hindernisse im Informationsfluss zwischen den aktuellen Wissenstand, dem Arzt, dem Patienten und dem Zahnarzt ? Wie kann man diese interdisziplinäre Aufgabe der Behandlung eines Bisphosphonatpatienten am besten organisieren ?
Der behandelnde Arzt sollte den Patienten über die mögliche Nebenwirkung einer Kieferosteonekrose aufklären und darauf hinweisen, dass dieses Risiko selbst nach Beendigung der Therapie fortbesteht. Der behandelnde Arzt informiert den Zahnarzt schriftlich über die geplante Bisphosphonattherapie, die Verabreichungsform, Art und Dauer der Bisphosphonattherapie. Er berät den Zahnarzt bezüglich Einschätzung des Risikos eine BONJ zu entwickeln, je nach Therapieplan, Verabreichungsform, Art des Bisphosphonates, Comedikation und voraussichtliche Dauer der Bisphosphonattherapie.
Dann erfolgt die Befundaufnahme beim Zahnarzt. Der Zahnarzt macht eine langfristige Behandlungsplanung unter besonderer Berücksichtigung eventuell notwendiger chirurgischer Eingriffe, Extraktionen, Implantationen, etc. Ein Bericht an den behandelnden Arzt wird verfasst. Der Patient wird über die in Zukunft noch bestehenden Behandlungsmöglichkeiten informiert und es wird gemeinsam mit dem Patienten ein Entscheid gefällt, welche Therapien noch vor Beginn der Bisphosphonattherapie sinnvoll sind.
Der Arzt fragt bei den Kontrollen nach, ob der Patient regelmässig zur Zahnkontrolle geht. Er erinnert ihn daran, dass eine gute Mundgesundheit massgeblich dazu beiträgt, Risiken zu minimieren.
Die medizinische Anamnese muss regelmässig überprüft werden. Wenn möglich, sollte auch die Frage nach Osteoporose und Morbus Paget gestellt werden, sowie nach länger zurückliegenden Tumorerkrankungen, sowie Schenkelhalsfrakturen. So wird gewährleistet, dass auch Bisphosphonatpatienten entdeckt werden können, welche schon vor Jahren eine solche Therapie erhalten haben oder denen der Name Bisphosphonate als Oberbegriff nichts sagt.
Bei Bisphosphonatpatienten (sowohl diejenigen in laufender Therapie, als auch jene mit Jahre zurückliegender Therapie) sollte jedem chirurgischen Eingriff eine Information des Patienten vorausgehen, mit Aufklärung über die Risiken des Eingriffs und die notwendigen Massnahmen, welche das Risiko einer Osteonekrose verringern können.
Chirurgische Eingriffe sollten, wenn sie doch notwendig werden, richtig begleitet und die Heilung überwacht werden.
Das zahnärztliche Recall muss individuell für den Patienten festgelegt werden. Der Patient muss über die Wichtigkeit der Recall-Einhaltung informiert sein.