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L'elettorato svizzero ha rifiutato a più riprese l'idea di un cassa unica statale. Da ultimo, il 28 settembre 2014 l'iniziativa per una cassa malati pubblica è stata nettamente respinta, con un 61,8% di "no". Ciò significa che la popolazione continua a sostenere chiaramente un sistema sanitario fondato sulla concorrenza e finanziato in modo solidale. Nell’autunno 2017, nella Svizzera romanda è stata lanciata un’iniziativa popolare a favore di casse uniche cantonali. L’iniziativa non è riuscita a causa di un numero insufficiente di firme. Un’iniziativa attualmente in sospeso del Canton Neuchâtel richiede una riproposizione della cassa unica a livello cantonale e regionale: le sue possibilità di successo sono tuttavia limitate.
L'istituzione di una cassa statale avrebbe come conseguenza un premio uniforme per tutti gli assicurati a livello cantonale. Agli assicuratori malattie attuali non rimarrebbe che il ruolo di controllo e pagamento delle fatture. La CSS rifiuta sia una cassa unica per tutta la Svizzera, sia casse uniche a livello regionale e cantonale. La concorrenza tra gli assicuratori malattie si traduce oggi in un’elevata qualità e in un controllo efficace delle fatture, permette di evitare prestazioni erogate inutilmente e va a vantaggio di chi paga i premi. Gli assicurati possono inoltre optare per una varietà di offerte innovative e approfittare di ribassi dei premi scegliendo un modello alternativo di assicurazione. In un sistema con una cassa unica gli assicurati perdono questa libertà di scelta e quindi la possibilità di cambiare assicurazione malattie, prevista dalla legge. Inoltre, presso le casse cantonali sarebbe possibile cambiare soltanto tra le istanze di compensazione, ma non la cassa cantonale, nel caso quest'ultima abbia una cattiva amministrazione e i premi aumentino notevolmente. Ed è proprio la minaccia di una maggiore crescita dei costi a incombere nel caso di una cassa unica cantonale, perché verrebbero a mancare gli stimoli a offrire premi interessanti e i fornitori di prestazioni, che beneficiano di tariffe elevate, sarebbero rappresentati nel comitato direttivo della cassa e contribuirebbero a determinare i premi. Si deve inoltre partire dal presupposto che in una cassa detentrice di un monopolio, senza concorrenza, aumenterebbero i costi di amministrazione. Inoltre, le casse uniche avrebbero l'obiettivo di ridurre in misura massiccia le riserve, il che metterebbe in pericolo la stabilità finanziaria dell’istituzione già qualora si verificassero minimi errori di valutazione dello sviluppo dei costi. Una tale destabilizzazione finanziaria potrebbe essere corretta soltanto mediante un massiccio aumento dei premi o con il denaro pubblico.