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Les D-dimères sont des produits de dégradation de la fibrine. Un taux de D-dimères normal (inférieur à 500 mg/l) en ELISA exclut raisonnablement la maladie thromboembolique veineuse. Le risque thromboembolique est très faible à trois mois chez des patients non anticoagulés sur la base d'un résultat de D-dimères normal (< 1%). La sensibilité des tests au latex ou d’hémagglutination sur sang complet est trop basse pour permettre leur emploi avec sécurité en clinique. Un taux de D-dimères élevé ne permet pas de conclure à l’existence d’une thrombose veineuse profonde ou d’une embolie pulmonaire. Les D-dimères ne sont que très rarement normaux chez les patients présentant une suspicion de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire au cours d’un séjour hospitalier, et sont donc peu utiles dans cette situation. Enfin, un taux de D-dimères élevé en présence d’une suspicion clinique de TVP ou d’embolie pulmonaire doit faire impérativement poursuivre la démarche diagnostique.
Les D-dimères sont des produits de dégradation de la fibrine stabilisée. Toute activation de la coagulation s'accompagnant d'une activation de la fibrinolyse, produit une élévation de leur taux plasmatique.1Leur présence dans le plasma signe donc une activation de la coagulation, quelle qu'en soit la cause.
Tous les tests reposent sur l'identification d'un épitope des D-dimères par un anticorps monoclonal. Dans le cas des tests au latex, ou des tests d'hémagglutination sur sang complet (par exemple, le Simplired®), la présence d'un taux de D-dimères élevé produit une réaction d'agglutination, qui est évaluée de façon visuelle. Ces tests sont donc non quantitatifs et, outre leur faible sensibilité (tableau 1), posent le problème de la concordance de lecture entre des observateurs différents. Les tests ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) ou procédant de techniques dérivées de l'ELISA, sont lus par des automates et donnent un résultat chiffré. Ils sont disponibles sous forme unitaire, leur résultat est disponible en une à deux heures, et la valeur-seuil entre un taux normal et élevé de D-dimères est établie à 500 mg/l.1
Les D-dimères sont très spécifiques pour la fibrine, et la spécifité des anticorps monoclonaux pour les D-dimères est excellente. Néanmoins, une élévation du taux plasmatique des D-dimères n'est nullement spécifique d'un événement thromboembolique veineux aigu, et celle-ci est associée à une autre pathologie dans 60% des cas environ (faux positifs). En effet, de la fibrine est produite dans toutes sortes de situations cliniques, allant de l'inflammation ou de l'infection au cancer, ou encore à l'acte chirurgical. Ainsi, les D-dimères ne doivent pas être employés pour établir un diagnostic positif de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire.
Si un taux de D-dimères élevé est un faux positif en ce qui concerne la maladie thromboembolique dans plus de la moitié des cas, les faux négatifs sont rares. En effet, moins de 3% des patients qui ont une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire ont un taux de D-dimères normal par la technique ELISA, soit inférieur à 500 mg/l (sensibilité 97-100%, tableau 1). Cette propriété a été exploitée par des études dites «pragmatiques» ou management studies, tant chez des patients suspects de thrombose veineuse profonde que d'embolie pulmonaire aux urgences.2 Dans ces études, le dosage des D-dimères était le premier test dans une séquence d'examens, et les patients dont le taux de D-dimères était normal n'ont pas subi d'autre examen ni reçu de traitement anticoagulant. On s'attend à un taux de récidives élevé (30-50%) dans un délai de trois mois lorsqu'on ne traite pas un épisode thromboembolique veineux, et ces patients ont donc été suivis pendant trois mois.
Dans une telle étude,2 qui a inclus des patients consécutifs admis aux urgences ou consultant l'Unité d'angiologie pour une suspicion de thrombose veineuse profonde (n = 474) ou d'embolie pulmonaire (n = 444), un taux de D-dimères inférieur à 500 mg/l (Vidas-DD, bioMérieux) a permis l'exclusion d'un événement thromboembolique veineux chez 286 patients (31%). Seuls deux de ces patients ont présenté un événement thromboembolique veineux ultérieur au cours du suivi clinique de trois mois, soit un taux de faux négatifs de 0,7% (IC 95% 0 à 2,5).2 En principe, le clinicien ne devrait employer que des tests qui ont été validés par une étude pragmatique. Ces tests sont signalés dans le tableau 1.
Les données manquent pour répondre à cette question. En effet, dans la seule étude qui l'ait adressée,2 une telle constellation n'était présente que chez dix des 918 patients de l'étude (1%) (tableau 2). Bien qu'aucun de ceux-ci n'ait eu d'événement thromboembolique lors du suivi, leur nombre est trop restreint pour en tirer une quelconque conclusion. En pratique, on retiendra donc surtout que cette situation est rare et peut faire l'objet d'une décision individualisée.
Les patients hospitalisés, qu'ils aient ou non été opérés, ont une prévalence élevée de pathologies qui peuvent élever le taux de D-dimères de façon non spécifique. Dans une série récente, seuls 7% des patients ayant présenté une suspicion d'embolie pulmonaire au cours d'un séjour hospitalier motivé par une autre affection avaient un taux de D-dimères négatifs.3 Le dosage des D-dimères n'est donc que très rarement justifié chez de tels patients. De même, le taux de D-dimères s'élève physiologiquement avec l'âge, et n'est normal que chez environ 10% des patients âgés de 80 ans et plus.4
Enfin, il est inutile et potentiellement délétère de doser les D-dimères chez un patient qui n'a pas une suspicion raisonnable de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire. L'introduction du dosage des D-dimères, en routine dans notre hôpital, s'est accompagnée d'une chute de la prévalence de la maladie thromboembolique veineuse. Ce phénomène signe vraisemblablement un abaissement disproportionné du seuil de suspicion clinique pour cette affection. On se rappellera que, en présence d'un taux de D-dimères supérieur à 500 mg/l, la démarche diagnostique doit impérativement être poursuivie. Cela peut signifier, en cas de suspicion d'embolie pulmonaire, la nécessité de pratiquer une angiographie pulmonaire, examen coûteux et invasif, chez environ 10% des patients.