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Krankheiten: Tinnitus

|Klassifikation nach ICD-10|
|H93.1||Tinnitus aurium|
|ICD-10 online (WHO-Version 2006)|
Der Begriff Tinnitus aurium (lat. das Klingeln der Ohren) oder kurz Tinnitus bezeichnet ein Symptom (teilweise wird auch von einem Syndrom gesprochen), bei dem der Betroffene Geräusche wahrnimmt, die keine äussere für andere Personen wahrnehmbare Quelle besitzen. Im Gegensatz dazu beruht der objektive Tinnitus auf einer von aussen wahrnehmbaren oder zumindest messbaren körpereigenen Schallquelle. Objektiver Tinnitus ist allerdings im Vergleich zum subjektiven Tinnitus sehr selten.
Der Tinnitus ist eine akustische Wahrnehmung, die zusätzlich zum Schall, der auf das Ohr wirkt, wahrgenommen wird. Diese Wahrnehmung beruht auf einer Störung der Hörfunktion. Der Höreindruck des Tinnitus hat also nichts mit dem Schall in der Umgebung des Patienten zu tun. Die Art der scheinbaren Geräusche ist sehr vielfältig. Man fasst unter anderem folgende akustische Eindrücke unter dem Begriff Tinnitus zusammen:
Das Geräusch kann in seiner Intensität gleichbleibend sein, es kann jedoch auch einen rhythmisch-pulsierenden Charakter haben. Es gibt nicht immer ein reales Geräusch, das denselben Höreindruck wie der Tinnitus verursacht. Auch sollte man Tinnitus deutlich von akustischen Halluzinationen abgrenzen.
Das Thema Tinnitus ist mit vielen Missverständnissen behaftet. Häufig wird der Fehler begangen, den Tinnitus als eigene Krankheit zu betrachten. Da er aber oft ein Symptom einer anderen Krankheit ist, verstellt diese Betrachtungsweise oft den Blick auf mögliche Ursachen. Wegen der Vielfältigkeit der Ursachen und der Verschiedenartigkeit des Auftretens wird von einigen Wissenschaftlern die Einordnung als Syndrom favorisiert. Gegen die Einordnung als eigenständige Krankheit spricht auch eine Studie, dass 93,75 % aller teilnehmenden, hörgesunden Probanden in einem schallisolierten Raum nach 5 Minuten über Tinnitus klagten.[1]
Etwa 1020 % der Bevölkerung sind von Tinnitus dauerhaft betroffen, knapp 40 % stellen zumindest einmal im Leben ein derartiges Ohrgeräusch fest. Etwa ein Drittel aller älteren Menschen gibt an, ständig Ohrgeräusche wahrzunehmen. Der Beginn der Krankheit liegt typischerweise zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr, Frauen und Männer sind gleichermassen betroffen. Besonders in den letzten Jahrzehnten ist die Zahl der Tinnituspatienten laut Meinung einiger Autoren in den westlichen Industrieländern stark gestiegen. Man spricht daher in Deutschland mitunter von einer Volkskrankheit. Ob die Zahl der Erkrankungen allerdings tatsächlich angestiegen ist oder ob sich lediglich die Zahl der Patienten erhöht hat, die ärztliche Hilfe suchen, ist umstritten.
Häufig treten jedoch Tinnitusfälle ohne derzeit diagnostizierbare medizinische Ursache auf.
Da viele Patienten in stressbeladenen Lebensphasen und Situationen, in denen es ihnen psychisch schlecht geht, verstärkt Ohrgeräusche wahrnehmen, ist zumindest ein psychosomatischer Einfluss nicht auszuschliessen. In Ermangelung anderer Erklärungen ist jedoch auch denkbar, dass eine nicht zutreffende Kausalität zwischen Stress und Tinnitus vom Betroffenen konstruiert wird.
Neben physiologischen Ursachen, wie starker Lärmeinfluss oder Entzündungen des Ohres, beschäftigen sich manche Modelle damit, den Tinnitus durch eine unvorteilhafte Signalverarbeitung im Gehirn zu erklären. Die Annahme, dass ein Tinnitus im Gehirn entstehen kann, wird durch einzelne Fälle gestützt, bei denen ein Tinnitus durch das Trennen des Hörnervs nicht gestoppt werden konnte. Wenngleich der Ansatz manche Fragestellungen erklären kann (beispielsweise weshalb sich ein Tinnitus verstärken kann, wenn man sich auf das Geräusch konzentriert), sind derartige Theorien nur schwer beweisbar und lassen viel Raum für Spekulationen.
Tinnitus (meist chronischer) kann psychologisch bedingte Folgeerscheinungen nach sich ziehen:
Die meisten Tinnitus-Betroffenen bilden jedoch keines der oben erwähnten Symptome aus.
Der oft diskutierte Suizid infolge eines Tinnitus ist umstritten. Einerseits gibt es Patienten, die berichteten, dass sie aufgrund der enormen Stressbelastung des Tinnitus an einen Selbstmordversuch dachten. Retrospektive Studien zeigten jedoch keinen kausalen Zusammenhang zwischen Tinnitus und Suizid.[3] Laut den Schlussfolgerungen dieser Autoren lagen demnach bei Tinnituspatienten, die sich das Leben nahmen, eine Vielzahl weiterer Gründe für ihren Freitod vor (Komorbidität). Einschränkend bleibt festzuhalten, dass retrospektive Untersuchungen mit statistischen Unsicherheiten verbunden sind. Da sich experimentelle prospektive Studien bei einer solchen Thematik aus ethischen Gründen jedoch verbieten, ist eine völlige Klärung des Sachverhalts nicht möglich.
Unumstritten ist hingegen, dass die Mehrzahl der von Tinnitus betroffenen Patienten auf Dauer die Ohrgeräusche gut kompensieren kann und unter keiner oder lediglich einer geringen Einschränkung der Lebensqualität leidet (Habituation).
Nach dem Zeitraum der Wahrnehmung eines Tinnitus werden im deutschsprachigen Raum in der Regel drei Phasen unterschieden:
Einige Quellen geben den akuten Tinnitus auch bis 12 Monate und den chronischen Tinnitus ab 12 Monate an. Bislang gibt es keine wissenschaftliche Grundlage für die Einteilung in zwei bzw. drei Phasen, sie richtet sich lediglich nach Erfahrungswerten. Hierdurch erklären sich die unterschiedlichen Angaben.
In der akuten und subakuten Phase kommt es vergleichsweise häufig zu einer spontanen Heilung oder Besserung der Symptome. Je länger der Tinnitus besteht, desto höher ist jedoch die Wahrscheinlichkeit, dass er dauerhaft bestehen bleibt.
Ausserdem kann zwischen objektivem Tinnitus, der auch von anderen Personen als der Betroffenen gehört werden kann, und subjektivem Tinnitus, der nur vom Erkrankten wahrgenommen wird, unterschieden werden.
In Hörtests wurde kein Zusammenhang zwischen objektiv feststellbarer Stärke des Tinnitus und dem subjektiven Empfinden des Leidens festgestellt. Es gibt also Menschen, die sehr laute Ohrgeräusche haben, aber offenbar relativ gut damit umgehen können.
Es werden verschiedene Behandlungen des Tinnitus aurium angewandt, allerdings konnte bei keiner Therapie bisher wissenschaftlich eine Wirksamkeit nachgewiesen werden. Die hohe Zahl der verschiedenen Therapievorschläge lässt vermuten, dass es bisher noch keine klare, eindeutig wirksame Behandlung gibt.
Grundsätzlich kann auch keine der Therapien in der Theorie massgeblich gestützt oder widerlegt werden, da über die Verarbeitung von Höreindrücken noch zu wenig bekannt ist. Dennoch ist der Markt für die Behandlung von Tinnitus sehr gross und vermutlich auch lukrativ.[4]
Zu Beginn erfolgt im deutschsprachigen Raum meist eine medikamentöse Behandlung mit Vitamin-E-Präparaten, Magnesium, Glukokortikoiden (z. B. Kortison), intravenös gegebenen Lokalanästhetika wie Procain sowie durchblutungsfördernden Wirkstoffen (zum Beispiel Pentoxifyllin, HES oder ein pflanzliches Ginkgo-Präparat). Die Medikamente werden je nach Ausprägung und vermuteter Ursache des Tinnitus entweder als Tablette oder intravenös (als Infusionen) verabreicht. Qualitativ hochwertige Vergleichsstudien, die eine Überlegenheit eines bestimmten Medikaments gegenüber einem anderen belegen konnten, gibt es bislang nicht. Ebenso konnte bis heute kein Nachweis dafür erbracht werden, dass eines der Medikamente eine höhere Wirkung als die Verabreichung eines Placebos erzielt. [5] Der Einsatz erfolgt vielmehr aus Erfahrungswerten und theoretischen Überlegungen heraus [6]. Angesichts der unbewiesenen Wirkung, hoher Kosten und möglicher Nebenwirkungen ist dieses Vorgehen jedoch umstritten.[7] In Ländern wie den USA und Grossbritannien sowie im skandinavischen Raum ist die so genannte Infusionstherapie des akuten Tinnitus unüblich.[8]
Medikamentöse Behandlungen von chronischem Tinnitus sind umstritten. So bemängeln Mediziner insbesondere den langfristigen Einsatz durchblutungsfördernder Medikamente. Mit Kosten von jährlich mindestens 100 Millionen DM (= ca. 51 Millionen Euro), so eine Hochrechnung aus dem Jahr 1999, sei hierbei zu rechnen, obwohl die Wirksamkeit derartiger Substanzen wissenschaftlich nicht erwiesen ist und die Symptome in aller Regel trotz Medikamenteneinnahme bestehen bleiben. Darüber hinaus wird die Gefahr möglicher Nebenwirkungen betont.[9]
Nicht minder kontrovers diskutiert werden Tinnitustherapien mit Substanzen, die in den Neurotransmitter-Haushalt eingreifen. Hierzu zählen u. a. Caroverin, Flupirtin, Glutaminsäure und Glutaminsäurediethylester, deren Wirksamkeit wiederholt von Wissenschaftlern in Frage gestellt wurde.[10][11][12] Auch Versuche, entsprechende Substanzen mittels eines Katheters direkt ins Innenohr zu geben, scheiterten.[13]
Ohne langfristigen Erfolg blieben ausserdem Testreihen, in denen Patienten Tabletten mit dem Wirkstoff Tocainid[14], Carbamazepin[15] oder Gabapentin[16][17] erhielten. Einzig das lokale Anästhetikum Lidocain konnte in hoher Dosis bei intravenöser Applikation Ergebnisse erzielen, die einer Placebo-Behandlung signifikant überlegen waren. Jedoch hielt die Wirkung in den entsprechenden Studien nur für sehr kurze Zeit an.[18] Darüber hinaus wurde eine hohe Rate von Nebenwirkungen beobachtet, so dass eine langfristige Therapie mit Lidocain nicht in Frage kommt.[19]
Die früher bei schwerem chronischen Tinnitus durchgeführte Durchtrennung des Hörnerven wird wegen der niedrigen Erfolgswahrscheinlichkeit nicht mehr durchgeführt. Die Tatsache, dass eine Unterbrechung des Hörnerven einem grossen Teil der Patienten keine Linderung brachte, könnte ein Zeichen dafür sein, dass die Ursache des chronischen Tinnitus nicht im Innenohr liegt.[20]
Die aktuelle Forschung untersucht, ob die transkranielle Magnetstimulation zur Milderung des Tinnitus geeignet ist. Wenngleich erste Ergebnisse ermutigend ausfielen, erweckten die Resultate weiterer Studien erhebliche Zweifel an der Wirksamkeit der Therapie.[21] Wissenschaftlich ungesichert ist auch die vermeintliche Wirkung implantierter Hirnschrittmacher, die beispielsweise an der Universitätklinik in Antwerpen einer kleinen Zahl von Patienten eingesetzt wurden.[22]
Wie andere Therapieansätze auch, konnte die Tinnitus-Retraining-Therapie bislang ebenfalls keine bahnbrechenden Erfolge in der Tinnitus-Therapie nachweisen.[23][24] Auch der Nutzen von Antidepressiva konnte bislang weder bei Tinnituspatienten mit, noch bei solchen ohne Depression stichhaltig belegt werden.[25]
Es gibt eine Vielzahl alternativer Behandlungsmethoden, die jedoch grösstenteils sehr umstritten sind. Unter anderem wird die Stellatum-Blockade zur Erweiterung der Blutgefässe in Kopf und Hals sowie die hyperbare Sauerstofftherapie verwendet. Die Patienten müssen die Kosten für diese Behandlungen in der Regel selbst aufbringen, da ihre Wirkung unbewiesen ist.[26] Zu berücksichtigen ist, dass Tinnitus in der Akutphase auch ohne Behandlung leiser werden bzw. ausheilen kann.
Eine Studie aus dem Jahr 2006 deutet auf eine wichtige Rolle der Erwartungshaltung von Tinnituspatienten hinsichtlich des vermeintlichen Therapieerfolges hin. Tinnituskranke, die vor Behandlungsbeginn eine positive Einstellung zur hyperbaren Sauerstofftherapie hatten, vermeldeten demnach deutlich häufiger Verbesserungen als solche mit einer neutralen oder negativen Einstellung. Andererseits zeigte sich in der gleichen Untersuchung kein Gruppenunterschied zwischen Patienten, die bei 2,2 und 2,5 bar behandelt wurden.[27] Ob die vermeintlichen Therapieerfolge real oder imaginiert waren, bleibt angesichts der unbefriedigenden Objektivierbarkeit von Ohrgeräuschen unklar.
In der Hypnotherapie[28] wird Tinnitus methodisch vergleichbar der hypnotischen Anästhesie durch Suggestionen zum Ausblenden der störenden Reize behandelt. Das Ziel der Behandlung ist die Habituation. Die in Trance erzielten Ergebnisse werden durch posthypnotische Suggestionen gefestigt.[29] Randomisierte, kontrollierte Studien an Tinnituspatienten liegen zu dieser Behandlung bislang nicht vor.
Entspannungsübungen wie autogenes Training oder progressive Muskelentspannung können die Chance auf Linderung eventuell ebenfalls verbessern. Auch hier fehlen bislang eindeutige Daten aus qualitativ hochwertigen Studien.
Ginkgo, das in mehreren Testreihen intensiv untersucht wurde, erzielte bei chronischem Tinnitus die gleichen Ergebnisse wie ein Placebo-Präparat.[30] Auch die Wirkung auf akute Ohrgeräusche kann nicht durch qualitativ ausreichende klinische Studien gestützt werden.[31][32][33] Die Wirksamkeit einer Ginkgotherapie muss daher stark in Zweifel gezogen werden.
Die Neuraltherapie versucht über die Behandlung von angeblichen Störfeldern den Tinnitus zu behandeln. Dabei wird Procain oder Lidocain in so genannte Triggerzonen gespritzt.[34] Wissenschaftliche Studien, die eine längerfristige Wirkung hinreichend belegen, existieren nicht (Anhaltende Besserungen lassen sich dadurch in aller Regel nicht erzielen, so die Einschätzung von Thomas Lenarz in Harald Feldmanns Fachbuch Tinnitus. Grundlagen einer rationalen Diagnostik und Therapie[35]).
Auch gibt es den Ansatz, Tinnitus mit einer craniomandibulären Dysfunktion (CMD) in Verbindung zu bringen und eine Kieferkorrektions-Therapie mit Hilfe einer Distraktionsschiene mit beidseitigem dorsalem Hypomochlion durchzuführen.[36] Bislang liegen jedoch weder qualitativ ausreichende Studien vor, die einen kausalen Zusammenhang zwischen Tinnitus und CMD belegen, noch solche, die die Wirksamkeit der Therapie beweisen.
Die Unwirksamkeit der Softlasertherapie, bei der das Ohr mit einem Laser bestrahlt wird, wurde durch zahlreiche randomisierte kontrollierte Studien belegt.[37] [38] [39] Zur Klangtherapie, die mit Musik die Funktion des Ohres wiederherstellen will, gibt es bislang keine aussagekräftigen Studien. Einen ähnlichen Ansatz verfolgt die umstrittene Tomatis-Therapie. Dabei werden speziell verzerrte Musikstücke (meist von Mozart) über Kopfhörer gehört.
Man sollte sich möglichst wenig Stress und keiner zu starken akustischen Belastung aussetzen. Akustische Ablenkung (zum Beispiel leise rhythmische Musik) sollte genutzt werden, um sich nicht auf das Ohrgeräusch zu konzentrieren. Das ist eine gute Möglichkeit, die Einschlafprobleme, die häufig mit starkem Tinnitus verbunden sind, zu mildern. Es soll generell verhindert werden, dass sich das gesamte Denken und Fühlen des Patienten immer mehr um die Krankheit dreht, da hierdurch erfahrungsgemäss der Leidensdruck wächst. Absolute Stille führt leicht zur Konzentration auf das Ohrgeräusch und verstärkt es subjektiv.
Nach sechs bis zwölf Monaten spricht man von einem chronischen Tinnitus. Dann ist es vor allem wichtig, dass der Betroffene lernt, mit dem Ohrgeräusch umzugehen. Oft tritt nach längerer Zeit eine Gewöhnung an das Geräusch ein, und der Patient empfindet es nicht mehr als so stark störend wie zu Anfang. Hierbei können psychologische Hilfe und Selbsthilfegruppen den Patienten unterstützen (siehe Tinnitus-Retraining-Therapie und kognitive Verhaltenstherapie).[40] Letztere kann laut einer systematischen Studienbegutachtung aus dem Jahr 2007 bei Patienten, die in erheblichem Mass unter ihrem Tinnitus leiden, die Lebensqualität signifikant verbessern, während die Behandlung auf die Lautstärke des Ohrgeräuschs oder mit ihm verbundene Depressionen keinen Einfluss zu haben scheint.[41]
Einen komponierten Tinnitus gibt es im Streichquartett Nr. 1 e-Moll "Aus meinem Leben" des tschechischen Komponisten Bedřich Smetana. Im Finale gibt es eine Stelle (Takt 222-230), wo 2. Violine, Viola und Violoncello ein düsteres Tremolo in tiefer Lage spielen, während die erste Violine dazu ein viergestrichenes E erklingen lässt. Durch seine extrem hohe Lage im Gegensatz zu den übrigen Instrumenten wirkt dieses E quietschend bis pfeifend. Das E gibt den Tinnitus wieder, der den Komponisten quälte.
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