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Ca. 40 % der Hirntumore sind Gliome, sie entstammen Zellen des Hirnstützgewebes (Gliazellen). Das häufigste Gliom ist das Glioblastom (50 %), gefolgt vom Astrozytom (ca. 30 %), dem Oligodendrogliom (ca. 8 %) und dem Ependymom (ca. 6 %). Die Tumore werden bislang entsprechend ihres biologischen Verhaltens in 4 Grade eingeteilt, von WHO Grad 1 bis 4. Tumore vom Grad 1 und 2 zeigen in der Regel das biologisch und prognostisch günstigere Verhalten und können mit einer vollständigen Resektion häufig geheilt werden. Grad 3 Tumore sind schnellwachsend, Grad 4 Tumoren bösartig, deren Behandlung immer eine fachübergreifende Herausforderung darstellt. Neuere, insbesondere auch molekulargenetische Untersuchungen der Tumore erlauben jedoch eine genauere Einteilung hinsichtlich des biologischen Verhaltens, des potentiellen Ansprechens auf eine nachfolgende Therapie und somit auch der Prognose der Erkrankung. Die klassische WHO-Einteilung nach Grad 1-4, welche auf einer mikroskopischen Gewebsuntersuchung basiert, spiegelt diese neueren Erkenntnisse nicht genügend wieder und ist bereits im Begriffe abgelöst zu werden.
Vorboten von Hirntumoren können Kopfschmerzen, bedingt durch erhöhten Hirndruck, epileptische Anfälle oder neurologische Ausfälle, wie Lähmungen, Gefühls-, Sprach- oder Sehstörungen sein. Persönlichkeitsveränderungen, Merkfähigkeits- und Gedächtnisstörungen sind weitere mögliche Symptome.
Die Diagnostik besteht aus einer klinischen und einer bildgebenden Untersuchung. Aufgrund ihrer optimalen Weichteilauflösung ist die Magnetresonanztomographie (MRI) die Methode der Wahl. In besonderen Fällen sind zusätzliche Untersuchungen wie funktionelle MRI, MR-Spektroskopie, MR-Perfusion, Computertomographie (CT) oder Positronemissionstomographie (PET) erforderlich.
Bei den meisten Gliomen steht die Operation an erster Stelle der Behandlungskette. Dies nicht zuletzt auch um eine histologische Sicherung der Diagnose zu ermöglichen.
Handelt es sich um einen niedriggradigen Tumor (WHO Grad 1 oder 2), kann unter Umständen bei vollständiger Entfernung eine Heilung erzielt werden. Höhergradige Tumore durchdringen (infiltrieren) das umliegende Hirngewebe, was die Neigung zu Rückfällen (Rezidiven) selbst nach vollständiger Entfernung aller sichtbaren Tumoranteile erklärt. Bei schnellwachsenden und bösartigen Gliomen (WHO Grad 3 oder 4) ist deswegen nach der Operation eine Bestrahlung und/oder Chemotherapie notwendig. Diese Folgebehandlung erfolgt nach fachübergreifender Diskussion, entsprechend der definitiven Diagnose aus Mikroskopischen und Molekulargenetischen Untersuchungen des Tumorgewebes und gemäss aktuellsten wissenschaftlichen Erkenntnissen.
Die moderne Chirurgie von Gliomen strebt grundsätzlich eine möglichst vollständige Tumorentfernung an, da die bestmöglichste Entfernung des Tumores die Prognose sowohl bei niedrig- als auch höhergradigen Tumoren nachweislich verlängert. Der Gewinn an Überlebenszeit durch maximale Radikalität relativiert sich jedoch, wenn durch die Operation die Lebensqualität oder die Selbstständigkeit verloren geht und als Folge davon beispielsweise die Teilnahme an einer Chemo- oder Strahlentherapie verunmöglicht ist. Das bestmögliche operative Ergebnis soll demzufolge mit der gleichzeitig geringsten Belastung für die Patienten erreicht werden. Die minimalinvasive Neurochirurgie erreicht dieses Ziel durch die Anwendung von modernsten Techniken in der Planung und Durchführung des Eingriffes.
Die Therapieplanung basiert auf der radiologischen Bildgebung, wobei nicht nur eine Verdachtsdiagnose gestellt, sondern vor allem die individuelle Lage des Tumors beurteilt wird. Dadurch werden kritische Strukturen in anatomischer Beziehung zum Tumor erkannt und so der optimale Zugangsweg mit dem geringsten chirurgischen Trauma bestimmt.
Die Neuronavigation hilft dem Operateur den Tumor zu lokalisieren und erhöht somit die Präzision des Eingriffs. So kann die Lage und Ausdehnung eines Tumors auf die Oberfläche des Kopfes und nach der Schädelöffnung auf die freigelegten Hirnareale projiziert werden. Mit der Neuronavigation lassen sich die Tumorgrenzen optimal definieren, das computergestützte Gerät erleichtert somit die anatomische und chirurgische Orientierung auch in kritischen Situationen
Ein weiterer großer Fortschritt ist die fluoreszenzgestützte Resektion bösartiger Tumore. Dabei wird den Patienten vor dem operativen Eingriff eine Trinklösung (Gliolan®) verabreicht. Das Medikament wird in den Tumorzellen zu einem Fluoreszenzfarbstoff umgewandelt, welcher während der Operation unter spezieller Beleuchtung sichtbar wird (fluoresziert).
Die Radikalität lässt sich zusätzlich durch die Anwendung des intraoperativen MRI verbessern: während der Operation, am offenen Schädel kann verbleibendes Tumorgewebe erkannt und anschliessend gezielt aufgesucht und entfernt werden. Das Risiko, dass nach einem Ersteingriff aufgrund eines grossen Tumorrestes direkt ein Folgeeingriff erforderlich ist, kann somit deutlich gesenkt werden.
Das elektrophysiologische Monitoring dient der ständigen Überwachung der Integrität der Leitungsbahnen von den Funktionszentren des Hirnes bis zum Zielorgan in der Peripherie. So können kleinste Beeinträchtigungen auch bei narkotisierten Patienten exakt beurteilt und das operative Vorgehen entsprechend angepasst werden. Wenn Patienten präoperativ unter epileptischen Anfälle gelitten haben und/oder sich ein pathologisches EEG (Hirnstromkurve) gezeigt hat, wird eine intraoperative Elektrocortikographie (ECoG) durchgeführt. Dabei können epilepsieverdächtige Areale mit direkt auf die Hirnoberfläche aufgebrachten Elektroden identifiziert und wenn möglich mitentfernt werden.
Wenn kognitive Funktionen oder die Sprache (Produktion und Verständnis) durch den Eingriff gefährdet sind, so ist eine Operation im Wachzustand des Patienten sinnvoll, um diese Hirnleistungen kontinuierlich überprüfen und schonen zu können.
Diese, in unseren Händen routinemäßig angewandten intraoperativen Verfahren, tragen zu einer sicheren und schonenden operativen Entfernung von Hirntumoren mit Erhaltung der neurologischen Funktion bei.
Meningeome sind im Allgemeinen langsam wachsende gutartige Tumore, die von den Hirnhäuten ausgehen. Sie verdrängen das Hirngewebe und erreichen dadurch häufig eine beträchtliche Größe, bevor sie klinisch auffällig werden. Meningeome machen ca. 20 – 25 % aller Geschwülste im Schädelinneren aus. Jährlich erkranken etwa 6 von 100.000 Einwohnern, wobei Frauen mehr als doppelt so oft betroffen sind wie Männer. Meningeome an der Oberfläche sind in der Regel operativ gut erreichbar. Eine chirurgische Herausforderung stellen Meningeome der Schädelbasis dar, da sie Hirnnerven und Hirngefässe verlagern und frühzeitig Ausfälle verursachen können. Etwa 5% der Meningeome sind höhergradig und schnellwachsend, in diesen Fällen ist nach der Operation häufig eine Bestrahlung notwendig.
Da Meningeome in der Regel gutartig sind und langsam wachsen, entwickeln nicht alle Erkrankten Symptome: Das Meningeom ist deshalb häufig ein Zufallsbefund, das anlässlich unabhängiger Beschwerden diagnostiziert wird. Bei symptomatischen Tumoren können die Beschwerden sehr vielfältig sein: Sie richten sich nach der Tumorgröße und der Tumorlokalisation. Sehr große Tumore verursachen durch die Raumforderung Hirndrucksymptome, wie Kopfschmerzen und Übelkeit. Oberflächlich gelegene Tumore können fokale neurologische Ausfälle verursachen, so z.B. Halbseitenlähmung (Tumor in der motorischen Zentralregion) oder Sprachstörungen (Läsion mit Verlagerung des Sprachzentrums). Große Tumore im Stirnhirnbereich verursachen meist langsam fortschreitende Wesensveränderungen, Gedächtnis- und Merkfähigkeitsstörungen. Eine tumorbedingte Reizung der Hirnrinde kann zudem epileptische Anfälle hervorrufen.
Tumore an der Schädelbasis lösen häufig durch Verlagerung der empfindlichen Strukturen Hirnnervenausfälle oder durch Verschluss der Abflusswege einen Hirnwasseraufstau (Hydrocephalus) aus.
Die Kernspintomographie (MRI) mit Kontrastmittelgabe ist die Untersuchung der Wahl. Meist sieht man eine glattbegrenzte Raumforderung, die eine breite Kontaktfläche mit den Hirnhäuten aufweist. Im Randbereich der Kontaktfläche findet sich häufig eine charakteristische Verdickung der Hirnhaut, das sog. „dural tail“.Bei der klinischen Untersuchung ist eine neurologische Abklärung mit Elektroencephalogramm (EEG) empfehlenswert. Häufig wird zudem eine Computertomographie (CT) durchgeführt um die Lagebeziehung zu knöchernen Strukturen, insbesondere bei Tumoren der Schädelbasis, beurteilen zu können. Insbesondere bei grösseren Meningeomen ist eine Gefäßdarstellung, Katheterangiographie, sinnvoll, um tumorversorgende Gefäße darstellen und wenn möglich vor einer Operation in interventioneller Technik verschließen zu können.
Ziel der Operation ist die komplette Tumorentfernung, da durch eine vollständige Resektion eine Heilung möglich ist. Jedoch wird diese Radikalität „nicht um jeden Preis“ angestrebt. Infiltriert der Tumor funktionell wichtige Strukturen und würde eine vollständige Tumorentfernung mit hoher Wahrscheinlichkeit zu schweren neurologischen Defiziten führen, so werden kleine Tumorreste belassen und anschließend mit regelmäßiger MRI-Bildgebung kontrolliert. Wächst dieser Resttumor, kann eine Hochpräzisionsbestrahlung durchgeführt werden. Eine primäre Bestrahlung wird nur bei kleinen Tumoren und erheblichen OP-Risiken oder bei ausdrücklichem Patientenwunsch durchgeführt. Schnellwachsende und unvollständig resezierte Tumore werden postoperativ konventionell bestrahlt. Bei seltenen schnellwachsenden oder bösartigen Tumoren kann eine Protonen-Bestrahlung, eine experimentelle medikamentöse oder Radioimmuntherapie in Erwägung gezogen werden.
Bei Tumoren mit anatomisch ungünstiger Lage und starker Durchblutung wird häufig vor der geplanten Operation eine Katheterangiographie und Tumor-Embolisation durchgeführt: Dadurch kann die chirurgische Arbeit erleichtert und der Blutverlust reduziert werden.
Der anschließende Eingriff wird anhand der präoperativen Bildgebung minuziös geplant und der Zugangsweg entsprechend der individuellen Situation festgelegt. Im Operationssaal wird unter Zuhilfenahme der Neuronavigation die Anlage der optimalen Schädelöffnung kontrolliert. Ziel ist ein kleiner, minimalinvasiver Zugang, der dennoch chirurgische Sicherheit und Radikalität ermöglicht.
Bei der Operation von Meningeomen hat sich die endoskopisch-assistierte mikrochirurgische Technik bewährt. Durch den Einsatz von Endoskopen können auch hinter Nerven und Gefäßen in der Tiefe versteckte Ecken des Operationsfeldes eingesehen werden. Dadurch wird das Ausmaß der zugangsbedingten Verletzung reduziert, da wichtige Strukturen nicht verlagert werden müssen. Ausgedehnte und erheblich belastende Schädelöffnungen können mit der Anwendung dieser minimalinvasiven Schüssellochzugänge vermieden werden.
Die Resektion eines Meningeoms wird in unseren Händen, abhängig von seiner Lage und Größe, häufig mittels intraoperativer Computertomographie kontrolliert. So können Resttumorteile identifiziert und chirurgische Komplikationen noch vor Verschluss des Zuganges ausgeschlossen werden.
In den meisten Fällen wird während des Eingriffes ein intraoperatives Monitoring durchgeführt, um die Funktionen der Hirnrinde, des Hirnstammes und der Hirnnerven auch im narkotisierten Zustand kontrollieren zu können.
Diese, durch uns routinemäßig angewandten minimalinvasiven Operationsmethoden tragen zu einer sicheren und schonenden Entfernung von Meningeomen mit Erhaltung der Gehirnfunktion bei.
Bei den Neurinomen (auch Schwannomen genannt) handelt es sich um gutartige Tumore der Hirnnerven mit einem meist langsamen Wachstum. Die angrenzenden Strukturen werden verlagert und verdrängt, haben aber Zeit sich anzupassen, so dass Symptome häufig erst spät auftreten. Sogar die betroffenen Nerven können lange Zeit eine nicht oder nur gering beeinträchtigte Funktion aufweisen. Bösartige und schnellwachsende Tumore sind eine Rarität.
Der häufigste Tumor in der hinteren Schädelgrube ist das Akustikusneurinom, das aus den Schwannschen Stützzellen des Gleichgewichtsnerven hervorgeht: Daher wird der Tumor korrekterweise auch als vestibuläres Schwannom bezeichnet. Da der Gleichgewichtsnerv (N. vestibularis) zusammen mit dem Hörnerv (N. akustikus) und dem motorischen Gesichtsnerv (N. facialis) im knöchernen inneren Gehörgang verläuft, komprimiert der Tumor diese Nerven zunehmend und verursacht dadurch typische Symptome.
Am häufigsten verursacht der Tumor Hörstörungen, anfänglich meist in Form eines Hörsturzes und/oder eines Ohrgeräusches (Tinnitus). In anderen Fällen zeigt sich eine langsam fortschreitende Hörminderung oder Drehschwindel. Verlagert der Tumor auch andere Hirnnerven, können Gefühlsstörungen oder Minderbewegungen im Gesicht, Doppelbilder oder Schluckstörungen entstehen. Riesige Geschwülste verursachen durch Verlagerung des Hirnstammes auch Lähmungen, Gangstörungen und Ausfälle der Kleinhirnfunktion. Sind Hirnwasserwege verlagert, können Hirndrucksymptome mit Kopfschmerzen, Übelkeit und zunehmender Bewusstseinsstörungen entstehen.
Die Diagnostik umfasst außer einer gründlichen Erhebung der Krankengeschichte und einer klinisch-neurologischen Untersuchung eine Abklärung durch einen Facharzt für HNO-Medizin mit Hörtest (Audiogramm) und Prüfung der Gleichgewichtsfunktion. Ein Kernspintomogramm (MRI) mit Kontrastmittelgabe erlaubt die genaue Darstellung des Tumors und der individuellen Pathoanatomie. Mit der sog. CISS-Sequenz (constructive interference in steady-state) kann man die einzelnen Hirnnerven im Kleinhirnbrückenwinkel und Gehörgang darstellen und die Ausdehnung des Tumors im inneren Gehörgang und im Kleinhirnbrückenwinkel erkennen. Eine hoch auflösende CT des Felsenbeins gibt wichtige Informationen über die knöchernen Strukturen der Schädelbasis.
Abhängig von Größe und Lokalisation des Tumors, sowie vom Alter und den Beschwerden des Patienten gibt es grundsätzlich vier Therapieoptionen:
Bei älteren Patienten und kleinen Tumoren die keine Beschwerden verursachen, ist eine Beobachtung des Tumors mit regelmäßigen MRI-Kontrollen durchaus vertretbar. Wenn diese kleinen Tumore im Verlauf kein Wachstum zeigen, ist eine Therapie auch nicht notwendig.
Bei nachgewiesener Grössenprogredienz, bei symptomatischen und / oder grossen, raumfordernden Tumoren wird eine aktive Behandlung angestrebt.
Bei jüngeren Patienten wird eher die Indikation zur Operation gestellt. Insbesondere bei kleinen Tumoren besteht eine gute Chance, die Läsion vollständig zu entfernen und das Gehör zu erhalten. Bestehen schwere Begleiterkrankungen mit hohem Narkoserisiko bei älteren Patienten oder wird keine Operation gewünscht, kann alternativ die gezielte stereotaktische Strahlentherapie z. B. mit dem Cyberknife durchgeführt werden.
In unseren Händen werden Vestibularisschwannome in Rückenlagerung mit Kopfdrehung in endoskopisch-assistierter mikrochirurgischer Technik reseziert. Während der Operation wird immer ein elektrophysiologisches Monitoring durchgeführt und dabei der Funktionszustand des Hör- und Gesichtsnerven überwacht. Dadurch kann auch bei großen Tumoren der motorische Gesichtsnerv geschont werden. Mit dem Endoskop kann der innere Gehörgang sehr weit eingesehen werden. Dadurch können kleine Tumorreste, die mit dem Mikroskop nicht erkennbar sind, unter direkter endoskopischer Kontrolle entfernt werden. Bei größeren Tumoren kann die Verwendung eines intraoperativen CT die Resektion des Tumors noch während des Eingriffs kontrollieren und chirurgische Komplikationen ausschließen.
Durch die Anwendung von endoskopischen, funktionell überprüften und navigierten Schlüssellochzugängen zeigen sich unserer Erfahrung nach deutlich bessere chirurgische Ergebnisse.
Die Hirnanhangsdrüse, auch Hypophyse genannt, stellt eine hormonelle Schaltzentrale des Körpers dar. Übergeordnete Botenstoffe aus dem Gehirn gelangen über den Hypophysenstiel zur Hirnanhangsdrüse und steuern ihre Hormonproduktion. Die Hypophyse bildet mehrere lebenswichtige Hormone. Diese werden aus dem Vorder- oder Hinterlappen der Drüse in die Blutbahn ausgeschüttet und entfalten an anderen hormonproduzierenden Organen, wie in der Schilddrüse, Nebenniere, Eierstöcke bzw. Hoden, ihre Wirkung.
Im Hypophysen-Vorderlappen werden folgende Hormone gebildet:
Das Thyroidea-stimulierende Hormon (TSH) wirkt auf die Schilddrüse und reguliert die Produktion der Schilddrüsenhormone L-Thyroxin (T4) und Trijod-Thyronin (T3).
Das Follikel-stimulierende Hormon (FSH) und Luteinisierungs-Hormon (LH) steuern die Geschlechtsentwicklung und sind verantwortlich für die Fruchtbarkeit. Sie wirken beim Mann auf die Hoden und führen dort zur Ausschüttung des männlichen Hormons Testosteron. Bei der Frau entfalten die Hormone ihre Wirkung an den Eierstöcken und an der Gebärmutter.
Im Hypophysen-Hinterlappen wird das sog. antidiuretische Hormon (ADH) ausgeschüttet. ADH verhindert die übermäßige Ausscheidung von Wasser über die Nieren und reguliert dadurch die Flüssigkeitsbilanz und die Konzentration der Blutsalze.
Tumore der Hirnanhangsdrüse sind nahezu immer gutartig, und gehen von Zellen der Hypophyse aus. Sie wachsen langsam und fallen entweder durch eine Hormonstörung oder durch eine Kompression angrenzender Strukturen z.B. der Sehnervenkreuzung, auf.
Tumore die kleiner als 1cm sind, nennt man Mikroadenome. Größere Tumore, die sog. Makroadenome verursachen einen langsam zunehmenden Druck auf die Drüse selbst, mit entsprechender Funktionsstörung derselben. Typische Symptome sind ein Leistungsknick, Abgeschlagenheit, vermehrtes Schlafbedürfnis, Impotenz oder Libidoverlust. Unerkannt und unbehandelt können die Hormonmangelzustände bis zur Bewusstlosigkeit und im Extremfall zum Tod führen.
Das weitere Wachstum des Tumors in das Schädelinnere verursacht einen Druck auf die Sehnervenkreuzung und damit eine typische Einschränkung des Sehvermögens. Diese äußert sich durch einen Tunnelblick (Bitemporale Hemianopsie) bzw. eine abnehmende Sehschärfe.
Hormonproduzierende Hypophysentumore werden durch typische endokrinologische Störungen auffällig. Durch die entsprechende klinische Symptomatik werden diese Tumore häufig schon früh entdeckt, obwohl die Tumore selbst noch sehr klein sein können. Die folgenden Syndrome treten am häufigsten auf:
Akromegalie
Dieses Krankheitsbild entsteht, wenn ein Tumor vermehrt Wachstumshormon ausschüttet. Dadurch entsteht ein krankhaftes Wachstum von Knochen, Weichteilen und inneren Organen. Äußerlich zeigt sich in typischer Weise eine Vergröberung der Gesichtszüge und eine Vergrößerung der Nase, der Hände und der Füße. Kritisch ist aber eine Veränderung der inneren Organe: Die krankhafte Vergrößerung des Herzens, auch Kardiomegalie genannt, kann z.B. Herz- und Kreislaufstörungen bis hin zum Herzstillstand verursachen. Tritt ein solches Wachstumshormon-sezernierendes Adenom bereits im Kindesalter auf, entsteht ein Riesenwuchs, auch Gigantismus genannt.
Morbus Cushing
Der Morbus Cushing entsteht durch ein ACTH-produzierendes Hypophysenadenom. Diese überschüssige Produktion hat eine krankhafte Stresshormon-Ausschüttung in der Nebennierenrinde zur Folge. Äußerlich zeigen sich ein langsamer Abbau der Muskelmasse, eine stammbetonte Fettsucht mit entstellenden bläulich-rötlichen Dehnungsstreifen der Haut und ein Vollmondgesicht mit Gesichtsrötung. Beim Morbus Cushing handelt es sich um eine schwerwiegende Krankheit, bei der es auch zu Bluthochdruck, Blutungsneigung, Blutzuckerkrankheit, Infektanfälligkeit, Thromboseneigung, Knochenschwund und Depressionen kommen kann. Die Lebensqualität der betroffenen Patienten wird dadurch schwer in Mitleidenschaft gezogen.
Prolaktinom
Prolaktinome sind Tumore der Hirnanhangsdrüse, die übermässig Prolaktin ausschütten. Der Prolaktinüberschuss führt bei Frauen zum Ausbleiben der Periodenblutung und zum Auftreten von Milchfluss aus der Brust. Bei Männern kann ein Prolaktinom zu einem Rückgang der männlichen Körperbehaarung, zum Libidoverlust, einem Wachstum der Brustdrüse (Gynäkomastie) und zur Zeugungsunfähigkeit führen.
Bei Symptomen der fehlenden oder vermehrten Hormonproduktion und bei Vorliegen typischer Sehstörungen wird schnellstmöglich ein Kernspintomogramm (MRI) angefertigt. Mit einer sog. dynamischen Kontrastmittel-assistierten Untersuchung wird die Grenze zwischen Tumor und gesunder Drüse dargestellt und mit Dünnschichttechnik die Ausdehnung des Tumors analysiert. Sehr wichtig für die Behandlung ist die hormonelle Diagnostik durch einen Stoffwechselspezialisten (Facharzt für Endokrinologie), um die Hormonwerte und ihre Beeinflussbarkeit zu bestimmen. Schließlich werden alle Patienten beim Augenarzt vorgestellt, um Sehstörungen zu objektivieren.
Wird eine Operation durch die Nase geplant, führen wir ein CT der Schädelbasis und der Nasennebenhöhlen durch, um den operativen Zugang planen zu können. Der Patient wird vom Nasenspezialisten (Rhinologen) untersucht sowie, vor, während und nach dem Eingriff von diesen sorgfältig mitbetreut.
Abhängig von Größe und Lokalisation des Tumors, fehlender oder vermehrter Hormonproduktion sowie Alter und Beschwerden der Patienten werden grundsätzlich drei Optionen angeboten:
Bei Rezidivtumoren kann eine weitere Option diskutiert werden:
Bei kleinen, nicht raumfordernden Adenomen, die als Zufallsbefund festgestellt worden sind, ist ein abwartendes Management mit regelmäßigen MRI Kontrollen durchaus vertretbar. Diese sog. „Inzidentalome“ zeigen oft kein Wachstum und müssen bei normaler Hypophysenfunktion nicht behandelt werden.
Bei der Mehrzahl der Hypophysentumore ist jedoch die Operation die Therapie der Wahl. Die meisten Hypophysentumore werden über einen Zugang durch die Nase operiert, wobei in unseren Händen die rein endoskopische Technik im Sinne einer Rhino-Neurochirurgischen Kooperation zur Anwendung kommt.
Bei Prolaktin-produzierenden Tumoren wird in der Regel zuerst ein medikamentöser Therapieversuch durch die Endokrinologen unternommen. Hier ist die Operation nur dann indiziert, wenn die Tumore nicht auf die medikamentöse Behandlung ansprechen oder aber die Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie so stark sind, dass diese abgebrochen werden muss. Die hormonell-medikamentöse Therapie bei Wachstumshormon- und ACTH-produzierenden Tumoren ist eine ergänzende Option nach einem operativen Eingriff, der nicht zur Heilung der hormonellen Störung geführt hat.
Wenn eine Operation wegen schweren Begleiterkrankungen nicht möglich ist oder nicht operable Rezidive auftreten, ist eine Hochpräzisionsbestrahlung z. B. mit dem Cyberknife oder eine konformale Strahlentherapie erforderlich.
Hypophysenadenome werden in der Regel durch die Nase, über den sog. transnasalen Zugangsweg operiert. In den meisten neurochirurgischen Kliniken der Welt wird dabei ein mikrochirurgischer Zugang angelegt und die Schädelbasis durch Verlagerung der Nasenscheidewand erreicht. Trotz Dehnung der Nasenhaupthöhle mit einem Nasenspekulum ist der Einblick in das Operationsfeld jedoch deutlich eingeschränkt. Der Chirurg kann mit dem Mikroskop seitlich gelegenes Tumorgewebe nur schwer beurteilen: Ohne direkte Sicht operierend, riskiert er zum einen eine Verletzung von wichtigen Strukturen, wie der Sehnerven oder der Halsschlagadern (Arteria carotis interna) zum anderen besteht aber auch ein Risiko, dass versteckte Tumoranteile übersehen werden.
Mit unserer endoskopischen Technik sind auch die seitlich liegenden Strukturen sehr gut einsehbar, jeder Schritt kann während des gesamten Eingriffs sicher kontrolliert werden. Die direkte Sichtkontrolle ermöglicht häufig eine vollständige Tumorentfernung aus versteckten Winkeln unter Schonung der gesunden Strukturen. Eine unangenehme Tamponade der Nasenhaupthöhle ist nicht notwendig, sodass unsere Patienten nach dem Eingriff frei durch die Nase atmen können.
In unserer Händen werden Schädelbasis-Operationen auf dem Zugangesweg durch die Nase (transnasal) konsequent im Teamwork mit den Kollegen der Rhinochirurgie (Fachärzte für HNO-Heilkunde) ausgeführt.
Es wird nicht nur gemeinsam operiert: Unsere Teamwork beginnt mit der gemeinsamen Abklärung und Vorbereitung. Die Planung der Operation stützt sich dabei auf moderne radiologische Bildgebung. Mit hochauflösender Computer- und MR-Tomographie werden kritische Strukturen in Relation zum Tumor erkannt und so der optimale, individuelle endoskopische Zugang bestimmt. Vor der Operation wird jeder Patient durch einen Rhinochirurgen voruntersucht: Es wird ein Riechtest und eine endoskopische Untersuchung der Nase veranlasst um eventuelle, das Operationsgeschehen beeinflussende Krankheiten frühzeitig zu erfassen.
Das gemeinsam operierende Rhino-Neurochirurgische Team wird zudem von einer Technologie auf dem neuesten Stand unterstützt.
Modernste Endoskope mit Kameras und Monitoren in High-Definition Qualität geben eine verbesserte Lichtintensität und enorme Tiefenschärfe mit einer klaren Darstellung tief liegender Strukturen, und eine Möglichkeit des direkten Blicks auch auf abgewandte Ecken der Schädelbasis. Während einer minimalinvasiven Operation wird routinemäßig ein Navigationsgerät eingesetzt. Die Bildgebung unterstützt den Operateur dabei, den Zugang zu kontrollieren, den Tumor sicher zu lokalisieren und diesen auf schonendem Weg zu erreichen. Wenn notwendig, wird die Effektivität des Eingriffes mit radiologischer Diagnostik noch während der Operation überprüft: So können mit dem Einsatz der intraoperativen CT oder MRI Resttumoranteile identifiziert und anschliessend gezielt entfernt werden.
Modernste Medizintechnik und die fachübergreifende Zusammenarbeit tragen zu einer sicheren und schonenden Entfernung von Hypophysentumoren mit Erhaltung der Lebensqualität bei.
Pinealistumore sind Geschwülste, die in der Region der Zirbeldrüse, Corpus pineale entstehen. Darunter fallen die eigentlichen Tumoren der Drüse, wie das Pineozytom oder das Pineoblastom, aber auch Tumore des Hirnstammes (sog. Vierhügelplatte) oder der hinteren 3. Hirnwasserkammer (Ventrikel). In der Pinealisregion kommen auch Keimzelltumoren, Germinome vor, die biologisch zwar bösartig, aber sehr strahlensensibel sind. Durch die anatomische Nähe zu den Hirnkammern verursachen Pinealistumore häufig einen Verschluss der Hirnwasserwege mit Ausbildung eines Hirnwasseraufstaus (occlusiver Hydrozephalus).
Pinealistumore werden meistens durch den Verschluss der Hirnwasserwege auffällig: Der Aquaeduct im Mittelhirn wird eingeengt, wodurch das Hirnwasser aus dem 3. Ventrikel nicht mehr abfließen kann. Folgen sind durch erhöhten Hirndruck bedingte Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Bei Entwicklung eines chronischen Hydrozephalus treten Gedächtnis-, Gang- und Blasenentleerungsstörungen auf. Erste Zeichen für einen Pinealistumor können aber auch Sehstörungen und Doppelbilder durch Kompression des Hirnstammes sein.
Die Diagnostik besteht aus einer klinisch-neurologischen und nachfolgend einer bildgebenden Untersuchung des Kopfes. Aufgrund ihrer sehr guten Weichteilauflösung ist die Kernspintomographie (MRI) die Methode der Wahl. Bei Keimzelltumoren sind häufig bestimmte Tumormarker im Blut und im Nervenwasser nachweisbar (alpha-Fetoprotein, beta-HCG). Zur Bestimmung der Tumormarker wird deswegen häufig eine Blut- und Hirnwasserprobe (Liquorpunktion) entnommen.
Bei den symptomatischen Pinealistumoren steht die Operation immer an erster Stelle der Behandlungskette. Bei bedrohlichen Hirndruckzeichen muss der Patient nicht selten notfallmässig versorgt werden! Gelegentlich sind dann 2 endoskopische Operationen notwendig: die Erste um die lebensbedrohliche Hirnwasserzirkulationsstörung zu behandeln und die Zweite zur Tumorentfernung unter optimalen Bedingungen. Handelt es sich um gutartige Tumoren, wie z.B. Neurozytom, Pineozytom, oder reifes Teratom, kann bei vollständiger Tumorentfernung eine Heilung erzielt werden. Bei Verdacht auf ein Germinom wird häufig zuerst eine Probe vom Tumor entnommen und je nach Bedarf die verschlossenen Hirnwasserwege endoskopisch eröffnet. Abhängig vom pathologischen Befund erfolgt anschliessend eine Tumorentfernung, eine Strahlen- oder Chemotherapie.
Bei unklaren Tumoren und Verschluss-Hydrocephalus führen wir in der Regel eine endoskopische Tumorbiopsie durch. Über den gleichen endoskopischen Zugang wird der Boden des 3. Ventrikels eröffnet und so die Hirnwasserzirkulationsstörung behoben (Ventrikulozisternostomie). Anschließend erfolgt eine Radio- und/oder Chemotherapie, oder der Tumor wird, bei entsprechendem histologischem Ergebnis, offen in endoskopisch-assistierter Technik operiert.
Diese Operation erfolgt in der Regel in der sitzenden Lagerung. Nach Navigations-gestützter Anlage eines occipitalen Schlüsselloch-Zuganges wird die Pinealis-Region über das Kleinhirn mit dem Endoskop erreicht und der Tumor mikrochirurgisch Reseziert. Unter Zuhilfenahme von endoskopischen Optiken kann die vollständige Tumorresektion sicher beurteilt werden.
Bei jeder Operation werden die Hirnstammpotenziale mit elektrophysiologischem Monitoring überprüft.
Diese, durch uns routinemäßig angewandten Techniken tragen zu einer sicheren und schonenden Entfernung von Pinealistumoren bei.
Intraventrikuläre Tumore liegen vollständig oder teilweise in den Hirnwasserkammern und führen durch Verschluss der Hirnwasserwege häufig zu einem Aufstau des Hirnwassers (Hydrocephalus)
Grundsätzlich können alle Tumorarten im Ventrikelsystem vorkommen, wie z.B. Astrozytome, Ependymome, Neurozytome, Pinealistumore, Plexustumore, Kraniopharyngeome, Hypophysenadenome, Meningeome, Kavernome oder auch Lymphome und Metastasen.
Durch den Verschluss der Hirnwasserwege kann das produzierte Hirnwasser (Liquor) nicht abfließen. Die Folgen sind durch erhöhten Hirndruck bedingte Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Bei Entwicklung eines chronischen Hydrozephalus treten Gedächtnis-, Gang- und Blasenentleerungsstörungen auf. Insbesondere bei älteren Patienten kann auf Grund der Symptome der Verdacht auf eine beginnende Demenz entstehen.
Bei Zeichen des erhöhten Hirndruckes muss schnellstmöglich eine kranielle Bildgebung durchgeführt werden: Die Kernspintomographie (MRI) mit Kontrastmittelgabe ist auf Grund ihrer guten Weichteildarstellung die Untersuchungsmethode der Wahl.
Ist die Tumordignität unklar, wird häufig als erster Schritt eine Biopsie durchgeführt und wenn notwendig, die Hirnwasserzirkulation endoskopisch wiederhergestellt.
Bei allen intraventrikulären Tumoren ist die vollständige Tumorentfernung die Therapie der Wahl. Wenn der Tumor gutartig ist, sind keine weiteren Maßnahmen erforderlich und durch die Tumorentfernung wird in der Regel auch die regelrechte Zirkulation des Nervenwassers wiederhergestellt. Bei bösartigen Tumoren erfolgt nach der Operation eine Bestrahlung und / oder Chemotherapie.
Durch die Erweiterung der Hirnkammern können Tumore im Ventrikelraum in der Regel über einen minimalinvasiven endoskopischen Zugang erreicht werden. Die dünnschichtige MRI-Aufnahme in drei Ebenen erlaubt sowohl eine exakte Tumorlokalisation als auch die Beurteilung der allfälligen Liquorpassagestörung. Der individuelle Zugang wird minuziös geplant und unter Zuhilfenahme der Neuronavigation angelegt. Speziell bei einem engen Ventrikelsystem ist die Navigation unabdingbar, um die Ventrikelräume atraumatisch auffinden zu können. Zusätzlich kann mit dem intraoperativen MRI die vollständige Tumorresektion kontrolliert werden.
Diese, durch uns routinemäßig angewandten Operationstechniken tragen zu einer sicheren und schonenden Entfernung von Ventrikeltumoren mit Erhaltung der Gehirnfunktion bei.
Epidermoide und Dermoide bestehen aus unterschiedlichen Hautzellen, die während der embryonalen Entwicklung im Schädel verblieben sind. Sie werden in der Regel durch Verlagerung von gesunden Strukturen symptomatisch. Häufig sind sie in der hinteren Schädelgrube lokalisiert und wachsen in alle Ecken des Nervenwasserraumes ein. Durch das sehr langsame Wachstum können sie eine bedrohliche Größe erreichen. Der Einsatz der endoskopischen Technik ist bei der Tumorentfernung sehr vorteilhaft. Mit dem Endoskop kann man Tumoranteile, die nicht direkt mit dem Mikroskop sichtbar sind, schonend entfernen ohne den Operationszugang vergrössern zu müssen.
Die Symptome können abhängig von Größe und Lokalisation sehr vielfältig sein. Bei der typischen Lage in der hinteren Schädelgrube bestehen häufig Hirnnervenstörungen wie Doppelbilder, eine Gesichtslähmung oder eine Schluckstörung. Wird die Großhirnrinde durch Kompression gereizt, können epileptische Anfälle auftreten.
Wenn die klinische Untersuchung wegweisende Symptome aufzeigt, wird ein Kernspintomogramm (MRI) angefertigt. Zur Darstellung der Tumore sind häufig spezielle Sequenzen (CISS und Diffusions-Bilder) notwendig, damit der Tumor von den normalen Strukturen wie z. B. den Hirnwasserräumen unterschieden werden kann. Neben der Bildgebung sind je nach der Tumorlokalisation eine HNO- und augenärztliche Vorstellung zur Untersuchung des Gehörs, des Gleichgewichts und des Sehvermögens notwendig.
Das Ziel ist eine komplette Tumorentfernung, da durch eine radikale Operation eine Heilung möglich ist. Das Risiko postoperativer neurologischer Defizite lässt sich durch die Anwendung modernster Technik minimieren.
Bei der Operation von Epidermoiden und Dermoiden kommen alle Vorteile der endoskopisch-assistierten mikrochirurgischen Technik zum Tragen. Durch den Einsatz von Endoskopen mit abgewinkelten Optiken können versteckte Tumoranteile entfernt werden, ohne dass die schlüssellochartige minimalinvasive Schädeleröffnung erweitert und / oder gesunde Strukturen verlagert werden müssen.
Die Neuronavigation hilft dem Operateur den Tumor zu lokalisieren und erhöht somit die Präzision des Eingriffs.
Die Funktion der durch den Tumor verlagerten Hirnnerven und des verdrängten Hirnstammes wird immer mit elektrophysiologischem Monitoring überwacht.
Diese, durch uns routinemäßig angewandten Operationsmethoden tragen zu einer sicheren und schonenden Entfernung von Dermoid-Tumoren mit Erhaltung der Gehirnfunktion bei.
Hirnmetastasen sind Absiedlungen eines primären bösartigen (malignen) Tumors im Körper, welcher seinen Ursprung ausserhalb des Gehirns hat. Sie sind die häufigsten Hirntumore im höheren Lebensalter und können einzeln oder mehrfach vorkommen. Die häufigsten Primärtumore sind:
Bronchialcarcinom in 40-60%, (Lungenkrebs)
Mammacarcinom in 10-15% (Brustkrebs) und
Urogenitaltumore in 5% (Hodenkrebs, Nierenkrebs u.a.).
Vorboten sind durch erhöhten Hirndruck bedingte Kopfschmerzen, epileptische Anfälle oder neurologische Ausfälle, wie Lähmungen, Gefühls-, Sprach- oder Sehstörungen. Auch Persönlichkeitsveränderungen sowie Störungen der Merkfähigkeit oder des Gedächtnisses sind möglich. Manchmal sind durch Metastasen bedingte neurologische Symptome die ersten Vorboten der primären malignen Erkrankung. In anderen Fällen stellt man den Hirntumor im Rahmen der onkologischen Abklärung als Zufallsbefund fest.
Die Diagnostik besteht aus einer klinischen, und nachfolgend aus einer bildgebenden Untersuchung. Aufgrund ihrer optimalen Weichteilauflösung ist die Kernspinntomographie (MRI) die Methode der Wahl.
Das Problem der Hirnmetastasen wird in unseren Händen von Anfang an immer fachübergreifend angegangen. Dies gilt sowohl für die Planung und Durchführung der optimalen Therapie, als auch für die Nachsorge. Bei den meisten Hirnmetastasen steht die Operation an erster Stelle der lokalen Behandlung. In bestimmten Fällen wird jedoch auch eine gezielte Hochpräzisionsbestrahlung oder, bei mehreren Tumoren, eine Ganzhirnbestrahlung durchgeführt. Unabhängig von den technischen und medizinischen Möglichkeiten, die sich uns zur Behandlung bieten, steht die Entscheidungs- und Handlungs-Autonomie der von der Krankheit betroffenen Menschen an erster Stelle und im Zentrum unserer Bemühungen.
Ziel der Operation ist es, eine maximale Radikalität über den sichersten und schonendsten Weg zu erreichen. Das Risiko postoperativer neurologischer Defizite lässt sich durch die Anwendung modernster Technik minimieren.
Die Neuronavigation hilft dem Operateur den Tumor zu lokalisieren, den optimalen Zugangsweg zu finden und den kleinstmögliche Schädeleröffnung zu definieren.
Die Radikalität der Resektion kann durch die Anwendung des intraoperativen MRI oder CT kontrolliert werden: während der Operation, am offenen Schädel können verbleibende Tumorteile erkannt und dadurch vollständig entfernt werden.
Das elektrophysiologische Monitoring dient der ständigen Überwachung der Integrität der Leitungsbahnen von den Funktionszentren des Hirnes bis zum Zielorgan in der Peripherie. So können kleinste Veränderungen auch bei narkotisierten Patienten exakt beurteilt und das operative Vorgehen entsprechend angepasst werden. Wenn die Patienten präoperativ epileptische Anfälle gezeigt hatten und / oder sich ein pathologisches EEG (Hirnstromkurve) zeigte, wird eine intraoperative Elektrocortikographie (ECOG) durchgeführt. So können epilepsieverdächtige Areale identifiziert und wenn möglich mitentfernt werden.
Wenn kognitive Funktionen wie die Sprache (Produktion und Verarbeitung) durch den Eingriff gefährdet sind, so ist eine Operation im Wachzustand des Patienten sinnvoll, um diese Hirnleistungen während der Operation ständig überprüfen und erhalten zu können.
Diese, in unserer Klinik routinemäßig angewandten, intraoperativen Verfahren tragen zu einer sicheren und schonenden operativen Entfernung von Hirnmetastasen mit Erhaltung der Gehirnfunktion bei.
Spinale Tumore umfassen alle gut- und bösartigen Tumore an der Wirbelsäule. Sie können den Knochen befallen, von Nervenwurzeln ausgehen, innerhalb oder ausserhalb des Rückenmarkkanals liegen oder direkt im Rückenmark entstehen. Bei diesen sog. intraduralen Tumoren (innerhalb der Rückenmarkshaut) unterscheidet man Tumore des Rückenmarks, sog. intramedulläre Tumore (z.B. Astrozytom oder Ependymom), von den extramedullären Tumoren, die das Rückenmark verdrängen, diesem aber nicht entstammen (z. B. Neurinome oder Meningeome der Rückenmarkshaut). Unbehandelt führen spinale Tumore durch ihr Wachstum zur Schädigung des Rückenmarks und damit zum Verlust der neurologischen Funktion. Dies kann unter Umständen letztendlich zur Querschnittslähmung führen.
Die häufigsten Symptome eines spinalen Tumors sind lokale spannungsartige, oder ausstrahlende Rückenschmerzen, zunächst insbesondere in Ruhe, in der Nacht. Später treten neurologische Störungen auf, wie Taubheitsgefühle, Kraftminderung, Blasen-Mastdarm-Störungen und Störungen der Sexualfunktionen. Das Ausmaß der Beschwerden hängt von der Größe und Lage des Tumors ab. Die Symptome werden vom Patienten oftmals erst spät bemerkt, da die Tumore häufig sehr langsam wachsen und die gesunden Fasern anfangs ausweichen können. Manchmal fällt zuerst den Angehörigen eine Gangunsicherheit auf, die typischerweise im Dunkeln ausgeprägter ist. Diese ungeschickte (ataktische) Bewegung der Extremitäten und die Schmerzen sind meistens die ersten Vorboten der Erkrankung.
Die Diagnostik besteht aus einer klinisch-neurologischen, und nachfolgend aus einer bildgebenden Untersuchung. Um eine Kompression des Rückenmarkes oder der Nervenfasern zu beurteilen wird ein Kernnspintomogramm (MRI) der gesamten Wirbelsäule angefertigt. Zur Darstellung der knöchernen Wirbelstrukturen wird eine Computertomographie (CT) durchgeführt, die Stabilität der Wirbelsäule kann zusätzlich mit Funktions-Röntgenaufnahmen beurteilt.
Bei den meisten spinalen Tumoren wird eine Operation angeboten um die Artdiagnose des Tumors zu sichern und das Rückenmark zu entlasten. Besteht eine tumorbedingte Instabilität der Wirbelsäule, ist eine Fusion der betroffenen Segmente oft notwendig. Gutartige Tumore können durch eine vollständige Entfernung geheilt werden. Bei bösartigen Tumoren, wie z.B. höhergradigen Gliomen, Metastasen oder Lymphomen, ist meist noch eine Chemotherapie und / oder Bestrahlung nach der Operation notwendig. Bei Patienten mit tumorbedingtem Querschnitt erfolgt nach der Akutbehandlung eine intensive Physiotherapie im Rahmen einer neurologischen Rehabilitation. Dies in Absprache mit den Kollegen der Onkologie und Strahlentherapie, um eine gegebenenfalls notwendige Nachbehandlung optimal koordinieren zu können.
Ziel der Operation ist es, eine maximale Radikalität über den sichersten Weg zu erreichen. Das Risiko postoperativer Defizite lässt sich durch die Anwendung modernster Technik minimieren.
Wichtig ist der Erhalt der neurologischen Funktion, um operationsbedingte Lähmungen, Gefühlsstörungen oder andere neurologische Folgeschäden zu vermeiden. Entscheidend ist hierfür die Anwendung des kontinuierlichen intraoperativen elektrophysiologischen Monitoring, mit ständiger Überwachung der Leitungsbahnen des Rückenmarks und der abgehenden Nervenwurzeln.
Eine wichtige Rolle spielt aber auch die Vermeidung zugangsbedingter Verletzungen der Wirbelsäule und ihrer Bänder, um einer Instabilität vorzubeugen. Daher werden in unserem Zentrum die Tumore über einen minimalinvasiven Zugang erreicht, wobei die Muskulatur so wenig wie möglich mobilisiert und traumatisiert wird. Damit wird die Dynamik und Statik der Wirbelsäule geringstmöglich beeinträchtigt. Sollte dennoch eine Stabilisierung der Wirbelsäule mittels Schrauben- und Stangensystemen (Spondylodese) erforderlich sein, so wird diese unter Anwendung von Verfahren zur intraoperativen Bildgebung (Röntgen/Computertomographie) und Navigation ausgeführt, um eine optimale Lage der eingebrachten Implantate zu gewährleisten.
Die konsequente Anwendung dieser Techniken führt zu einer schmerzarmen Genesung und schnelleren Wiedereingliederung in das private und berufliche Leben.
Hirslanden Klinik Birshof
Reinacherstrasse 28
CH-4142 Münchenstein
T +41 61 335 22 22
F +41 61 335 22 05
<email-pii>
Dr. med. Nicolas O. Koechlin
Facharzt für Neurochirurgie
E-Mail-adresse: <email-pii>
Dr. med. Nicolas O. Koechlin wurde in Basel geboren. Er studierte an den Universitäten Fribourg und Basel Medizin. Nach einem Jahr als Assistenzarzt für Unfall- und Allgemeinchirurgie am Spital Dornach (PD Dr. P. Vogelbach) absolvierte er seine neurochirurgische Fachausbildung am Universitätsspital Zürich ... weiterlesen
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