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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2018.00110 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 3 0. November 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Advokat Markus Schmid Schmid Herrmann Rechtsanwälte Lange Gasse 90, 4052 Basel gegen Assura -Basis SA Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Assura Case postale 7, 1052 Le Mont - sur -Lausanne Sachverhalt: 1. X.___, geboren 19 96, ist bei der Assura -Basis SA (nachfolgend Assura ) obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 8 /1). Im Jahr 2008 erlitt er einen septischen Schock mit Mul t iorganbeteiligung und verlor in der Folge beide Unterarme und beide Unterschenkel. Es fand eine prothetische Versorgung des Versicherte n statt ( Urk. 3 /1-3, Urk. 13/ 101-105 ). Mit Schreiben vom 2 2. Februar 2018 ersuchte der Versicherte die Assura um Kostenübernahme für eine Handtransplantation, welche am Y.___ in Philadelphia durchgeführt werden sollte ( Urk. 8/ 13 ). Nach Vorlage der Akten an ihre Vertrau e nsärztin, Dr. med. Z.___, praktische Ärztin und Ärztin für Arbeitsmedizin, verneinte die Assura mit Schreiben vom 1 9. März und 2 4. April 2018 die Kostenübernahme für den beantragten Eingriff ( Urk. 8/10, Urk. 8/12 ). Nachdem sich d er Versicherte mit Schreiben vo m 1 7. April und 1 4. Mai 2018 (Urk. 8/9, Urk. 8/11 ) gegen den abschlägigen Bescheid der Assura gewandt hatte, hielt die Assura mit Verfügung vom 4. Juli 2018 (Urk. 8/6 ) an ihrem ablehnenden Entscheid fest. Die vom Versicherten am 3 0. August 2018 erhobene Einsprache, worin er die Kostenübernahme für die beidseitige Handtransplantation im Y.___ und eventuell die Kostenübernahme für die Durchführung eines individuellen Heilversuches in der Schweiz beantragte (Urk. 8/5 ), wies die Assura mit Einsprachee nts cheid vom 2 4. Oktober 2018 (Urk. 8/3 = Urk. 2) ab. 2. Der Versicherte erhob am 26. November 2018 Beschwerde gegen den Einsprache entscheid vom 24. Oktober 201 8 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten der beid seitigen Handtransplantation am Y.___ (USA) zu über nehmen. Eventuell sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten einer beidseitigen Handtransplantation am A.___ in der Schweiz zu übernehmen ( Urk. 1 S. 2). Die Assura beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 6. Januar 2019 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7 ). Dies wurde dem Beschwerdeführer am 19. März 2019 zur Kenntnis gebracht ( Urk. 9). Mit Gerichtsverfügung vom 20. März 2019 wurden die Akten der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich in Sachen des Beschwerdeführers beigezogen ( Urk. 10). Mit Schreiben vom 2 1. März 2019 ersuchte das Gericht d as Bundesamt für Gesundheit (BAG) um Beantwortung der gestellten Fragen ( Urk. 11). Am 1 5. April 2019 ( Urk. 17) reichte der Beschwerdeführer einen Bericht aus einer Zeitschrift ein ( Urk. 18). Mit Schreiben vom 2. Mai 2019 ( Urk. 19) beantwortete das BAG die gestellten Fragen. Mit Gerichtsverfügung vom 2. Juli 2019 wurden der Beschwerdegegnerin die beigezogenen Akten ( Urk. 13/1-470) zur Einsicht sowie die Eingabe n des Beschwerdeführers und des BAG ( Urk. 17-19) zur Kenntnis zugestellt ( Urk. 22). Am 9. Juli 2019 wurde dem Beschwerdeführer eine Kopie der Eingabe des BAG ( Urk. 19) zugestellt ( Urk. 24). Am 1 5. August 2019 erfolgte eine Instruktionsverhandlung, anlässlich welcher sich die Parteien einigten, bei Prof. Dr. med. B.___, Chefärztin Hand chirurgie und Chirurgie der peripheren Nerven, Klinik für Plastische und Hand chirurgie, C.___, D.___, ein Gutachten einzuholen (Protokoll S. 5 ). Am 1 4. April 2020 erstattete Prof. B.___ ihr Gutachten ( Urk. 37, Urk. 38/1-7), zu welchem die Beschwerdegegnerin am 5. Juni 2020 ( Urk. 42) und der Beschwerdeführer am 2 6. August 2020 ( Urk. 47) Stellung nahmen. Am 7. Sep tember 2020 wurden die Eingaben der Parteien der Gegenpartei zur Kenntnis nahme zugestellt ( Urk. 48). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die Über nahmepflicht der Krankenversicherer fallen. 1.2 Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweck mässig und wirtschaftlich sind ( sogenannte WZW-Kriterien ), wobei die Wirksam keit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässig keit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körper lichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchs gefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungs alternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundes verfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heil erfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E. 7.4; vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 3. Auflage, 2016, S. 507 ff.). 2. 2.1 Wie bereits im Beschluss vom 3 1. Oktober 2019 festgehalten, beschränkt das Gericht das Beweisthema nachfolgend einstweilen auf die Frage, ob der Beschwerdeführer Anspruch auf die Durchführung der gewünschten Op eration zulasten der obligatorische n Kra nkenpflegeversicherung in der Schweiz hat ( Urk. 30 Ziff. 4), weshalb auf den Anspruch und die entsprechenden Vorbringen des Beschwerdeführers auf Durchführung der Händetransplantation im Ausland, namentlich in den USA, nachfolgend nicht näher eingegangen wird. Strittig und zu prüfen ist demnach, ob die vom Beschwerdeführer beantrag t e beidseitige Händetransplantation die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG (vorstehend E. 1.2) erfüllt. 2.2 Die Beschwerdegegnerin begründete den Einspracheentscheid ( Urk. 2) damit, dass auf die vertrauensärztliche Einschätzung von Dr. Z.___ abgestellt werden könne. Demnach sei eine Handtransplantation mit einer lebenslangen Immun suppression verbunden, welche Nebenwirkungen wie etwa Herzrhythmus störungen, schwere Infekt-Anfälligkeit und Malignome hervorrufe und zu einer deutlichen Verkürzung der Lebenserwartung der Patienten fü hren könn e (S. 3 Ziff. 3.2, S. 6 Ziff. 6 ). Weiter sei die Datenlage zu den Langzeitverläufen der bisher durchgeführten H andtransplantationen ungenügend. D as erforderliche Kriterium der Zweckmässigkeit sei vorliegend nicht erfüllt (S. 4 f. Ziff. 3.3-3.4). Ebenso wenig sei das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllt (S. 5 Ziff. 4). Auch seien die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme für eine Behandlung im Ausland nicht gegeben (S. 5 f. Ziff. 5). 2.3 Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde ( Urk. 1) geltend, dass bei ihm nicht nur beide Unterarme, sondern auch beide Unterschenkel hätten amputiert werden müssen und sich bei ihm eine Handtransplantation besonders positiv auswirken würde, indem dadurch seine maximale Abhängigkeit von Dritt personen wesentlich reduzie rt werden könnte. Zudem wiesen transplantierte Hände im Vergleich zu Prothesen den immensen Vorteil eines sensiblen und motorisch kontrollierbaren Organs auf (S. 6 Ziff. 10-11). Überdies sei auch die Tragezeit von Prothesen beschränkt ( S. 6 f. Ziff. 12 ). Wenn sein Leidensdruck nicht enorm gross wäre, würde er sich nicht diesem Risiko einer beidseitigen Handtransplantation aussetzen, welche in der Tat eine lebenslange Immun suppression inklusive deren Nebenwirkungen zur Folge habe. Es gebe keine gleichwertige Alternative, und eine solche bestehe insbesondere nicht in der prothetischen Versorgung (S. 7 f. Ziff. 14). Zudem sei die Argumentation der Beschwerdegegnerin was die Immunsuppressio n anbelange nicht überzeugend, und es sei ein Gesuch beim BAG um Bewilligung für ein Projekt betreffend lokale Immunsuppression hängig (S. 8 f. Ziff. 16 -1 8 ). Auch leuchte die Differenzierung zur Nierentransplantation nicht ein (S. 9 Ziff. 19). Soweit die Beschwerdegegnerin vorbringe, dass die Möglichkeit bestehe, dass sich unter Immunsuppression über Jahrzehnte Malignome entwickeln könnten, gelte dies für alle Transplantationen. Zudem sei es seinem Entscheid zu überlassen, ob er sich, sofern den n noch not wendig, einer Immunsuppression mit den damit einhergehenden Neben wirkungen unterziehen und ob er das Risiko eine s Malignoms eingehen wolle (S. 9 f. Ziff. 20). Auch das Kriterium der Wirtschaftlichkeit sei vorliegend erfüllt, da im Falle einer Transplantation infolge der Reduktion seiner Abhängigkeit von Drittpersonen und seiner Verbesserung der Erwerbsfähigkeit massiv Kosten ein gespart werden könnten. Es sei unberücksichtigt geblieben, dass Handprothesen an raschen Verschleisserscheinungen litten und mehrmals jährlich erneuert werden müssten ( S. 6 f. Ziff. 12, S. 10 f. Ziff. 23-26). Demnach sei das Kriterium der Wirtschaftlichkeit wie auch jenes der Zweckmässigkeit erfüllt (S. 11 Ziff. 27). Da davon auszugehen sei, dass eine Händetransplantation in der Schweiz nicht durchgeführt werden könne, seien die Kosten für eine solche am Y.___ in Philadelphia von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen, zumal die Voraussetzungen e rfüllt seien (S. 11 ff. Ziff. 29-33 ). 2.4 In ihrer Beschwerdeantwort ( Urk. 7) führte die Beschwerdegegnerin aus, dass bei einer erfolgreichen Handtransplantation zwar eine vermehrte Unabhängigkeit zu erwarten sei, jedoch diese Vor teile die erheblichen Nachteile wie die lebenslange Immunsuppression, den mangelnden Wirksamkeitsnachweis und die ethischen Bedenken nicht wettzumachen vermöchten (S. 3 Ziff. 2). Zudem würden bei der Transplantation von Extremitäten unterschiedliche Gewebetypen übertragen. Die Funktionalität sei nicht wie beispielsweise bei einer Nierentransplantation kurz nach dem Eingriff unmittelbar auf Normalniveau gegeben. Es bedürfe vielmehr einer langwierigen, etwa ein bis zwei Jahre dauernden intensiven Rehabilitation, um eine Funktionalität auf Prothesenniveau zu erreichen (S. 4 Ziff. 3). Aktuell ste he die vom Beschwerdeführer genannte Behandlungsmethode der lokalen Anwendung von immunsuppressiven Medikam enten noch nicht zur Ver fügung (S. 4 f. Ziff. 4). Sämtliche weltweit verfügbaren gesundheits ökonomischen Betrachtungen ergäben, dass die Kosten der Handtransplantation die Kosten einer Prothesenversorgung weit überstiegen. Auch der Verschleiss der Prothesen sei bereits in diesen Folgekosten einkalkuliert. Die vom Beschwerde führer weiter gelte nd gemachten anfallenden Kosten wie Hilflosen ent schädigung, Renten leistungen und Mehrkosten für Begleitpersonen/Transport seien für die vor liegende Beurteilung der anfallenden Kosten im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung irrelevant (S. 5 Ziff. 6). 3. 3.1 Anhand des von Prof. B.___ am 1 4. April 2020 erstatteten Gerichtsgutachten s ( Urk. 37) ist nachfolgend zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin eine Leistungs pflicht für die vom Beschwerde führer beantragte beidseitige Hand transplantation trifft und damit namentlich, ob dieser Eingriff gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG die WZW- Kriterien erfüllt (vorstehend E. 1. 2 ). Anzumerken ist an dieser Stelle, dass die Begutachtung des Beschwerdeführers durch Prof. B.___ am 2 6. März 2020 mit dessen Einverständnis aufgrund der Covid-19 Pandemie lediglich mittels Audio- und Videoübertragung stattgefunden hat ( Urk. 37 S. 1). Da sich nachfolgend die wesentlichen Fragen anhand der allgemein gehaltenen Ausführungen von Prof. B.___ abschliessend beantwor ten lassen, schmälert die nicht stattgefundene direkte Untersuchung des Beschwerdeführers den Beweiswert ihres Gutachtens nicht. 3.2 Den Schilderungen des Beschwerdeführers in seiner Beschwerdeschrift (vor stehend E. 2. 3 ) aber auch dem Gutachten von Prof. B.___ lässt sich zur jetzigen Situation des Beschwerdeführers entnehmen, dass er ausser zur Schlafenszeit permanent auf Unterstützun g und Begleitung angewiesen sei, sobald er sich bewegen möchte oder müsse. Während er die Beinprothesen gut toleriere, hätten ihm die Armprothesen trotz verschiedener Testprothesen keinen funktion e llen Gewinn erbracht. Zusätzlich benötige er viel Pflege für die vier Stümpfe. Auch leide er unter Rückenschmerzen, weil das Schreiben mit seinen Vorderarm stümpfen nur langsam gehe und es zu Verspannungen komme. Er habe viele bionische, myoelektrische Prothesenmodelle getestet, welche trotz guter Vorder armlänge nicht funktioniert hätten ( Urk. 37 S. 6 f. Ziff. 4). Die Prothesen halterungen seien schwer, und er habe nie die geplanten fünf Funktionen der bionischen Prothese seinen B edürfnissen entsprechend umsetz en können. Er sei auc h mit Prothesen extrem abhängig. Als sportliche Aktivität könne er nur das Schwimmen ausüben und dies auch nur mit Spezialprothesen ( Urk. 37 S. 7 oben). 3.3 Zum konkret zu erwartenden therapeutischen Nutzen der beidseitigen Hand transplantation im Einzelfall des Beschwerdeführers lässt sich den Ausführungen von Prof. B.___ entnehmen, dass alle Empfänger einer Hand- oder oberen Extremitäten-Transplantation eine protektive Sensibilität, 91 % eine taktile Sensibilität und 82 % eine gewisse diskriminative Sensibilität aufwiesen. Sie bestätigte, dass alle Empfänger eine Unabhängigkeit in den tägliche n Aktivitäten erlangen würden ( Urk. 37 S. 6 Ziff. 3). Weiter führte Prof. B.___ aus, dass der Beschwerdeführer mit den transplantierten Händen sei ne Unterschenkelprothesen nach Erreichen einer sensiblen und motorischen Funktion wahrscheinlich selber anziehen und sein Leben selbständiger gestalten könne. Die enorme Abhängigkeit mache dem Beschwerdeführer psychisch zu schaffen, und er würde durch den Gewinn der Autonomie enorm funktionell aber auch psychologisch profitieren ( Urk. 37 S. 7 f. Ziff. 5 - 7). Weiter bringe er die körperlichen Voraussetzungen für einen erfolgreichen Eingriff sowie die höchste Motivation für diese Behandlung mit ( Urk. 37 S. 5 f. Ziff. 2). 3. 4 Auch wenn der Beschwerdeführer von einer erfolgreich verlaufenden beidseitigen Händetransplantation hinsichtlich seiner Selbständigkeit und damit auch psychisch profitieren würde, ist ein solcher Eingriff mit erheblichen Risiken ver bunden, welche vorliegend n icht ausgeblendet werden könn en. Unerheblich ist dabei, dass der Beschwerdeführer, wie er geltend machte (vorstehend E. 2. 3 ), bereit sei, diese Risiken einzugehen. Im Vordergrund steht der Umstand, dass, wie Prof. B.___ aus führte, für alle Transplantationen eine lebenslange Einnahme von immunsupprimierenden Medikamenten unabdingbar ist, um eine Abstossung des Transplantates oder den Verlust des Transplantates zu vermeiden. Weiter bestätigte Prof. B.___ die Aus führungen der Vertrauensärztin Dr. Z.___ vom 2 1. September 2018 (Urk. 8/4 ), wonach die Immunsuppression das Risiko für die Entwicklung von gewissen onkologischen Krebsarten und metabolischen Problemen wie Blutzucker erkrankungen und Infektionserkrankungen erhöhe ( Urk. 37 S. 4 Ziff. 1 Mitte). Soweit der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde geltend machte, dass die Beschwerdegegnerin verschwiegen habe, dass es dem Team vo n Prof. B.___ schon im Jahr 2013 weltweit erstmals gelungen sei, langfristig und nur mit einer lokal abgegebenen Medikamentendosis die Abstossung eines transplantierten Gliedes zu verhindern ( Urk. 1 S. 8 f. Ziff. 17 -18), handelt es sich dabei, wie aus seinen weiteren Ausführungen hervorgeht, lediglich um ein Forschungsergebnis an Ratten ( Urk. 1 S. 9 Ziff. 18). Entgegen den Angaben des Beschwerdeführers ( Urk. 1 S. 9 Ziff. 18) verneinte das BAG in seiner Stellungnahme vom 2. Mai 2019 ( Urk. 19), dass ein Projekt im Zusammenhang mit lokaler Immunsuppression hängig sei. Prof. B.___ nannte denn auch als zeitlichen Rahmen, in welchem die Erhältlichkeit von neuen Methoden der Immunsuppression beim Menschen zu erwarten sei, fünf bis sieben Jahre ( Urk. 37 S. 10 f. Ziff. 11-12). Weiter hielt Prof. B.___ fest, dass im ersten Jahr in vier von fünf Hand transplantationen eine akute, aber medikamentös reversible, behandelbare Abstossung in Kauf genommen werden müsse. Es sei bei etwa 17 % von uni- oder bilateral Handtransplantierten ein sekundärer Verlust des Transplantates aus verschie den Gründen dokumentiert ( Urk. 3 7 S. 4 Mitte). Sodann führte Prof. B.___ aus, dass als Lebensdauer von soliden Organen (Niere, Herz, Leber, Lunge) zwischen sechs bis 15 Jahre angegeben werde. Es sei anzunehmen, dass bei Handtransplantationen mit einer ähnlichen Lebensdauer gerechnet werden könne. Es gebe aber bereits seit 2011 zwei Handtrans plantierte mit Trans plantaten in einem Alter von über zehn Jahren, welche nicht h ätten gewechselt werden müssen. An einer anderen Stelle sprach Prof. B.___ dann von einigen Hand transplantierten mit über zehnjährigen Transplantaten ( Urk. 37 S. 4 Ziff. 1 unten, S. 12 Ziff. 13). Aus der angegebenen Anzahl respektive der Formulierung von Prof. B.___, dass «einige» Handtransplantiere Transplantate von über zehn Jahren hätten, muss geschlossen werden, dass die durchschnittliche Funktions dauer deutlich unter zehn Jahren liegt, dies vor dem Hintergrund, dass Prof. B.___ ausführte, dass bislang mehr als 120 Hand- und obere Extremitäten-Transplantationen weltweit durchgeführt worden seien ( Urk. 37 S. 2 unten). Weiter hielt Prof. B.___ fest, dass gestützt auf die weltweiten Erfahrungen mit Handtransplantationen die Transplantation en von Händen und Armen sechs oder mehr Jahre nach der Transplantation gute motorische und sensible Funktionen aufwiesen ( Urk. 37 S. 4 Ziff. 1 oben). An einer anderen Stelle führte sie aus, dass der Beschwerdeführer darüber informiert sei, dass er lange Zeit (zwei bis drei Jahre) Therapie nach der Handtransplantation benötigen würde, und je nach Ver lauf weitere Eingriffe notwendig seien ( Urk. 37 S. 9 Mitte). Zu berücksichtigen ist d a mit der weitere gewichtige Aspekt, dass es nach der erfolgten Transplantation noch mehrere Jahre benötigt, bis überhaupt ein zufriedenstellendes Funktionsniveau der transplantierten Hände erreicht werden kann. Dies führt zu einer weiteren Verkürzung der Zeitspanne bis zur Abstossung der Transplantate, in welcher überhaupt von einem guten Funktionsniveau gesprochen werden kann. In Anbetracht der massiven Risiken und Einschränkungen durch die Immun suppression sowie der im Verhältnis relativ kurzen Dauer der gewünschten Funktionsfähigkeit der Handtransplantate muss vorliegend trotz zweifelsohne ausgewiesenem Leidensdruck des Beschwerdeführers und seinem verständlichen Wunsch nach mehr Autonomie d as eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin begründende Erfordernis der Zweckmässigkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG verneint werden. 3. 5 Aufgrund des Gesagten erfüllt die vom Beschwerdeführer beantragte beidseitige Handtransplantation das Kriterium der Zweckmässigkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG nicht. Da die Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG kumulativ erfüllt sein müssen, erübrigt sich eine weitere Prüfung des Erfordernisses der Wirtschaftlichkeit. Es besteht demnach keine Leistungspflicht der Beschwerde gegnerin für den beantragten Eingriff aus der obligatorischen Kranken pflegever sicherung. Der angefochtene Einspracheentscheid ( Urk. 2) erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 4. Besteht ein Zusammenhang zwischen einem Untersuchungsmangel seitens der Verwaltung und der Notwendigkeit, eine Gerichtsexpertise anzuordnen, können die Kosten eines Gerichtsgutachtens der Verwaltung auferlegt werden. Dies ist unter anderem dann der Fall, wenn die Verwaltung zur Klärung der medizini schen Situation notwendige Aspekte unbeantwortet gelassen oder auf eine Expertise abgestellt hat, welche die Anforderungen an eine medizinische Beur teilungsgrundlage nicht erfüllt ( vgl. BGE 140 V 70 E. 6.1 mit Hinweisen). Vor liegend gelangte das Gericht nach einem ersten Studium der Akten zum Schluss, dass sich aufgrund der vorliegenden Akten der Leistungsanspruch des Beschwer deführers nicht abschliessend beurteilen lasse. Anlässlich der am 15. August 2019 durchgeführten Instruktionsverhandlung einigten sich die Parteien, bei Prof. B.___ eine Begutachtung durchführten zu lassen, damit hernach eine einge hende Prüfung der WZW-Kriterien erfolgen könne. Es lag eine Verletzung der Abklärungspflicht durch die Beschwerdegegnerin vor, welche es in analoger Anwendung der genannten Rechtsprechung rechtfertigt, ihr die Kosten des Gerichtsgutachtens im Betrag von Fr. 3‘231.-- (Urk. 39 ) zu überbinden (vgl. BGE 139 V 496). Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Assura wird verpflichtet, der Gerichtskasse die Kosten für das Gerichtsgutachten im Betrag von Fr. 3‘231.-- zu ersetzen. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Advokat Markus Schmid - Assura, unter Beilage einer Kopie von Urk. 39 - Bundesamt für Gesundheit sowie an: - die Gerichtskasse 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchucan

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2018.00110 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 3 0. November 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Advokat Markus Schmid Schmid Herrmann Rechtsanwälte Lange Gasse 90, 4052 Basel gegen Assura -Basis SA Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Assura Case postale 7, 1052 Le Mont - sur -Lausanne Sachverhalt: 1. X.___, geboren 19 96, ist bei der Assura -Basis SA (nachfolgend Assura ) obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 8 /1). Im Jahr 2008 erlitt er einen septischen Schock mit Mul t iorganbeteiligung und verlor in der Folge beide Unterarme und beide Unterschenkel. Es fand eine prothetische Versorgung des Versicherte n statt ( Urk. 3 /1-3, Urk. 13/ 101-105 ). Mit Schreiben vom 2 2. Februar 2018 ersuchte der Versicherte die Assura um Kostenübernahme für eine Handtransplantation, welche am Y.___ in Philadelphia durchgeführt werden sollte ( Urk. 8/ 13 ). Nach Vorlage der Akten an ihre Vertrau e nsärztin, Dr. med. Z.___, praktische Ärztin und Ärztin für Arbeitsmedizin, verneinte die Assura mit Schreiben vom 1 9. März und 2 4. April 2018 die Kostenübernahme für den beantragten Eingriff ( Urk. 8/10, Urk. 8/12 ). Nachdem sich d er Versicherte mit Schreiben vo m 1 7. April und 1 4. Mai 2018 (Urk. 8/9, Urk. 8/11 ) gegen den abschlägigen Bescheid der Assura gewandt hatte, hielt die Assura mit Verfügung vom 4. Juli 2018 (Urk. 8/6 ) an ihrem ablehnenden Entscheid fest. Die vom Versicherten am 3 0. August 2018 erhobene Einsprache, worin er die Kostenübernahme für die beidseitige Handtransplantation im Y.___ und eventuell die Kostenübernahme für die Durchführung eines individuellen Heilversuches in der Schweiz beantragte (Urk. 8/5 ), wies die Assura mit Einsprachee nts cheid vom 2 4. Oktober 2018 (Urk. 8/3 = Urk. 2) ab. 2. Der Versicherte erhob am 26. November 2018 Beschwerde gegen den Einsprache entscheid vom 24. Oktober 201 8 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten der beid seitigen Handtransplantation am Y.___ (USA) zu über nehmen. Eventuell sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten einer beidseitigen Handtransplantation am A.___ in der Schweiz zu übernehmen ( Urk. 1 S. 2). Die Assura beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 6. Januar 2019 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7 ). Dies wurde dem Beschwerdeführer am 19. März 2019 zur Kenntnis gebracht ( Urk. 9). Mit Gerichtsverfügung vom 20. März 2019 wurden die Akten der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich in Sachen des Beschwerdeführers beigezogen ( Urk. 10). Mit Schreiben vom 2 1. März 2019 ersuchte das Gericht d as Bundesamt für Gesundheit (BAG) um Beantwortung der gestellten Fragen ( Urk. 11). Am 1 5. April 2019 ( Urk. 17) reichte der Beschwerdeführer einen Bericht aus einer Zeitschrift ein ( Urk. 18). Mit Schreiben vom 2. Mai 2019 ( Urk. 19) beantwortete das BAG die gestellten Fragen. Mit Gerichtsverfügung vom 2. Juli 2019 wurden der Beschwerdegegnerin die beigezogenen Akten ( Urk. 13/1-470) zur Einsicht sowie die Eingabe n des Beschwerdeführers und des BAG ( Urk. 17-19) zur Kenntnis zugestellt ( Urk. 22). Am 9. Juli 2019 wurde dem Beschwerdeführer eine Kopie der Eingabe des BAG ( Urk. 19) zugestellt ( Urk. 24). Am 1 5. August 2019 erfolgte eine Instruktionsverhandlung, anlässlich welcher sich die Parteien einigten, bei Prof. Dr. med. B.___, Chefärztin Hand chirurgie und Chirurgie der peripheren Nerven, Klinik für Plastische und Hand chirurgie, C.___, D.___, ein Gutachten einzuholen (Protokoll S. 5 ). Am 1 4. April 2020 erstattete Prof. B.___ ihr Gutachten ( Urk. 37, Urk. 38/1-7), zu welchem die Beschwerdegegnerin am 5. Juni 2020 ( Urk. 42) und der Beschwerdeführer am 2 6. August 2020 ( Urk. 47) Stellung nahmen. Am 7. Sep tember 2020 wurden die Eingaben der Parteien der Gegenpartei zur Kenntnis nahme zugestellt ( Urk. 48). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die Über nahmepflicht der Krankenversicherer fallen. 1.2 Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweck mässig und wirtschaftlich sind ( sogenannte WZW-Kriterien ), wobei die Wirksam keit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässig keit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körper lichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchs gefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungs alternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundes verfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heil erfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E. 7.4; vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 3. Auflage, 2016, S. 507 ff.). 2. 2.1 Wie bereits im Beschluss vom 3 1. Oktober 2019 festgehalten, beschränkt das Gericht das Beweisthema nachfolgend einstweilen auf die Frage, ob der Beschwerdeführer Anspruch auf die Durchführung der gewünschten Op eration zulasten der obligatorische n Kra nkenpflegeversicherung in der Schweiz hat ( Urk. 30 Ziff. 4), weshalb auf den Anspruch und die entsprechenden Vorbringen des Beschwerdeführers auf Durchführung der Händetransplantation im Ausland, namentlich in den USA, nachfolgend nicht näher eingegangen wird. Strittig und zu prüfen ist demnach, ob die vom Beschwerdeführer beantrag t e beidseitige Händetransplantation die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG (vorstehend E. 1.2) erfüllt. 2.2 Die Beschwerdegegnerin begründete den Einspracheentscheid ( Urk. 2) damit, dass auf die vertrauensärztliche Einschätzung von Dr. Z.___ abgestellt werden könne. Demnach sei eine Handtransplantation mit einer lebenslangen Immun suppression verbunden, welche Nebenwirkungen wie etwa Herzrhythmus störungen, schwere Infekt-Anfälligkeit und Malignome hervorrufe und zu einer deutlichen Verkürzung der Lebenserwartung der Patienten fü hren könn e (S. 3 Ziff. 3.2, S. 6 Ziff. 6 ). Weiter sei die Datenlage zu den Langzeitverläufen der bisher durchgeführten H andtransplantationen ungenügend. D as erforderliche Kriterium der Zweckmässigkeit sei vorliegend nicht erfüllt (S. 4 f. Ziff. 3.3-3.4). Ebenso wenig sei das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllt (S. 5 Ziff. 4). Auch seien die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme für eine Behandlung im Ausland nicht gegeben (S. 5 f. Ziff. 5). 2.3 Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde ( Urk. 1) geltend, dass bei ihm nicht nur beide Unterarme, sondern auch beide Unterschenkel hätten amputiert werden müssen und sich bei ihm eine Handtransplantation besonders positiv auswirken würde, indem dadurch seine maximale Abhängigkeit von Dritt personen wesentlich reduzie rt werden könnte. Zudem wiesen transplantierte Hände im Vergleich zu Prothesen den immensen Vorteil eines sensiblen und motorisch kontrollierbaren Organs auf (S. 6 Ziff. 10-11). Überdies sei auch die Tragezeit von Prothesen beschränkt ( S. 6 f. Ziff. 12 ). Wenn sein Leidensdruck nicht enorm gross wäre, würde er sich nicht diesem Risiko einer beidseitigen Handtransplantation aussetzen, welche in der Tat eine lebenslange Immun suppression inklusive deren Nebenwirkungen zur Folge habe. Es gebe keine gleichwertige Alternative, und eine solche bestehe insbesondere nicht in der prothetischen Versorgung (S. 7 f. Ziff. 14). Zudem sei die Argumentation der Beschwerdegegnerin was die Immunsuppressio n anbelange nicht überzeugend, und es sei ein Gesuch beim BAG um Bewilligung für ein Projekt betreffend lokale Immunsuppression hängig (S. 8 f. Ziff. 16 -1 8 ). Auch leuchte die Differenzierung zur Nierentransplantation nicht ein (S. 9 Ziff. 19). Soweit die Beschwerdegegnerin vorbringe, dass die Möglichkeit bestehe, dass sich unter Immunsuppression über Jahrzehnte Malignome entwickeln könnten, gelte dies für alle Transplantationen. Zudem sei es seinem Entscheid zu überlassen, ob er sich, sofern den n noch not wendig, einer Immunsuppression mit den damit einhergehenden Neben wirkungen unterziehen und ob er das Risiko eine s Malignoms eingehen wolle (S. 9 f. Ziff. 20). Auch das Kriterium der Wirtschaftlichkeit sei vorliegend erfüllt, da im Falle einer Transplantation infolge der Reduktion seiner Abhängigkeit von Drittpersonen und seiner Verbesserung der Erwerbsfähigkeit massiv Kosten ein gespart werden könnten. Es sei unberücksichtigt geblieben, dass Handprothesen an raschen Verschleisserscheinungen litten und mehrmals jährlich erneuert werden müssten ( S. 6 f. Ziff. 12, S. 10 f. Ziff. 23-26). Demnach sei das Kriterium der Wirtschaftlichkeit wie auch jenes der Zweckmässigkeit erfüllt (S. 11 Ziff. 27). Da davon auszugehen sei, dass eine Händetransplantation in der Schweiz nicht durchgeführt werden könne, seien die Kosten für eine solche am Y.___ in Philadelphia von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen, zumal die Voraussetzungen e rfüllt seien (S. 11 ff. Ziff. 29-33 ). 2.4 In ihrer Beschwerdeantwort ( Urk. 7) führte die Beschwerdegegnerin aus, dass bei einer erfolgreichen Handtransplantation zwar eine vermehrte Unabhängigkeit zu erwarten sei, jedoch diese Vor teile die erheblichen Nachteile wie die lebenslange Immunsuppression, den mangelnden Wirksamkeitsnachweis und die ethischen Bedenken nicht wettzumachen vermöchten (S. 3 Ziff. 2). Zudem würden bei der Transplantation von Extremitäten unterschiedliche Gewebetypen übertragen. Die Funktionalität sei nicht wie beispielsweise bei einer Nierentransplantation kurz nach dem Eingriff unmittelbar auf Normalniveau gegeben. Es bedürfe vielmehr einer langwierigen, etwa ein bis zwei Jahre dauernden intensiven Rehabilitation, um eine Funktionalität auf Prothesenniveau zu erreichen (S. 4 Ziff. 3). Aktuell ste he die vom Beschwerdeführer genannte Behandlungsmethode der lokalen Anwendung von immunsuppressiven Medikam enten noch nicht zur Ver fügung (S. 4 f. Ziff. 4). Sämtliche weltweit verfügbaren gesundheits ökonomischen Betrachtungen ergäben, dass die Kosten der Handtransplantation die Kosten einer Prothesenversorgung weit überstiegen. Auch der Verschleiss der Prothesen sei bereits in diesen Folgekosten einkalkuliert. Die vom Beschwerde führer weiter gelte nd gemachten anfallenden Kosten wie Hilflosen ent schädigung, Renten leistungen und Mehrkosten für Begleitpersonen/Transport seien für die vor liegende Beurteilung der anfallenden Kosten im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung irrelevant (S. 5 Ziff. 6). 3. 3.1 Anhand des von Prof. B.___ am 1 4. April 2020 erstatteten Gerichtsgutachten s ( Urk. 37) ist nachfolgend zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin eine Leistungs pflicht für die vom Beschwerde führer beantragte beidseitige Hand transplantation trifft und damit namentlich, ob dieser Eingriff gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG die WZW- Kriterien erfüllt (vorstehend E. 1. 2 ). Anzumerken ist an dieser Stelle, dass die Begutachtung des Beschwerdeführers durch Prof. B.___ am 2 6. März 2020 mit dessen Einverständnis aufgrund der Covid-19 Pandemie lediglich mittels Audio- und Videoübertragung stattgefunden hat ( Urk. 37 S. 1). Da sich nachfolgend die wesentlichen Fragen anhand der allgemein gehaltenen Ausführungen von Prof. B.___ abschliessend beantwor ten lassen, schmälert die nicht stattgefundene direkte Untersuchung des Beschwerdeführers den Beweiswert ihres Gutachtens nicht. 3.2 Den Schilderungen des Beschwerdeführers in seiner Beschwerdeschrift (vor stehend E. 2. 3 ) aber auch dem Gutachten von Prof. B.___ lässt sich zur jetzigen Situation des Beschwerdeführers entnehmen, dass er ausser zur Schlafenszeit permanent auf Unterstützun g und Begleitung angewiesen sei, sobald er sich bewegen möchte oder müsse. Während er die Beinprothesen gut toleriere, hätten ihm die Armprothesen trotz verschiedener Testprothesen keinen funktion e llen Gewinn erbracht. Zusätzlich benötige er viel Pflege für die vier Stümpfe. Auch leide er unter Rückenschmerzen, weil das Schreiben mit seinen Vorderarm stümpfen nur langsam gehe und es zu Verspannungen komme. Er habe viele bionische, myoelektrische Prothesenmodelle getestet, welche trotz guter Vorder armlänge nicht funktioniert hätten ( Urk. 37 S. 6 f. Ziff. 4). Die Prothesen halterungen seien schwer, und er habe nie die geplanten fünf Funktionen der bionischen Prothese seinen B edürfnissen entsprechend umsetz en können. Er sei auc h mit Prothesen extrem abhängig. Als sportliche Aktivität könne er nur das Schwimmen ausüben und dies auch nur mit Spezialprothesen ( Urk. 37 S. 7 oben). 3.3 Zum konkret zu erwartenden therapeutischen Nutzen der beidseitigen Hand transplantation im Einzelfall des Beschwerdeführers lässt sich den Ausführungen von Prof. B.___ entnehmen, dass alle Empfänger einer Hand- oder oberen Extremitäten-Transplantation eine protektive Sensibilität, 91 % eine taktile Sensibilität und 82 % eine gewisse diskriminative Sensibilität aufwiesen. Sie bestätigte, dass alle Empfänger eine Unabhängigkeit in den tägliche n Aktivitäten erlangen würden ( Urk. 37 S. 6 Ziff. 3). Weiter führte Prof. B.___ aus, dass der Beschwerdeführer mit den transplantierten Händen sei ne Unterschenkelprothesen nach Erreichen einer sensiblen und motorischen Funktion wahrscheinlich selber anziehen und sein Leben selbständiger gestalten könne. Die enorme Abhängigkeit mache dem Beschwerdeführer psychisch zu schaffen, und er würde durch den Gewinn der Autonomie enorm funktionell aber auch psychologisch profitieren ( Urk. 37 S. 7 f. Ziff. 5 - 7). Weiter bringe er die körperlichen Voraussetzungen für einen erfolgreichen Eingriff sowie die höchste Motivation für diese Behandlung mit ( Urk. 37 S. 5 f. Ziff. 2). 3. 4 Auch wenn der Beschwerdeführer von einer erfolgreich verlaufenden beidseitigen Händetransplantation hinsichtlich seiner Selbständigkeit und damit auch psychisch profitieren würde, ist ein solcher Eingriff mit erheblichen Risiken ver bunden, welche vorliegend n icht ausgeblendet werden könn en. Unerheblich ist dabei, dass der Beschwerdeführer, wie er geltend machte (vorstehend E. 2. 3 ), bereit sei, diese Risiken einzugehen. Im Vordergrund steht der Umstand, dass, wie Prof. B.___ aus führte, für alle Transplantationen eine lebenslange Einnahme von immunsupprimierenden Medikamenten unabdingbar ist, um eine Abstossung des Transplantates oder den Verlust des Transplantates zu vermeiden. Weiter bestätigte Prof. B.___ die Aus führungen der Vertrauensärztin Dr. Z.___ vom 2 1. September 2018 (Urk. 8/4 ), wonach die Immunsuppression das Risiko für die Entwicklung von gewissen onkologischen Krebsarten und metabolischen Problemen wie Blutzucker erkrankungen und Infektionserkrankungen erhöhe ( Urk. 37 S. 4 Ziff. 1 Mitte). Soweit der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde geltend machte, dass die Beschwerdegegnerin verschwiegen habe, dass es dem Team vo n Prof. B.___ schon im Jahr 2013 weltweit erstmals gelungen sei, langfristig und nur mit einer lokal abgegebenen Medikamentendosis die Abstossung eines transplantierten Gliedes zu verhindern ( Urk. 1 S. 8 f. Ziff. 17 -18), handelt es sich dabei, wie aus seinen weiteren Ausführungen hervorgeht, lediglich um ein Forschungsergebnis an Ratten ( Urk. 1 S. 9 Ziff. 18). Entgegen den Angaben des Beschwerdeführers ( Urk. 1 S. 9 Ziff. 18) verneinte das BAG in seiner Stellungnahme vom 2. Mai 2019 ( Urk. 19), dass ein Projekt im Zusammenhang mit lokaler Immunsuppression hängig sei. Prof. B.___ nannte denn auch als zeitlichen Rahmen, in welchem die Erhältlichkeit von neuen Methoden der Immunsuppression beim Menschen zu erwarten sei, fünf bis sieben Jahre ( Urk. 37 S. 10 f. Ziff. 11-12). Weiter hielt Prof. B.___ fest, dass im ersten Jahr in vier von fünf Hand transplantationen eine akute, aber medikamentös reversible, behandelbare Abstossung in Kauf genommen werden müsse. Es sei bei etwa 17 % von uni- oder bilateral Handtransplantierten ein sekundärer Verlust des Transplantates aus verschie den Gründen dokumentiert ( Urk. 3 7 S. 4 Mitte). Sodann führte Prof. B.___ aus, dass als Lebensdauer von soliden Organen (Niere, Herz, Leber, Lunge) zwischen sechs bis 15 Jahre angegeben werde. Es sei anzunehmen, dass bei Handtransplantationen mit einer ähnlichen Lebensdauer gerechnet werden könne. Es gebe aber bereits seit 2011 zwei Handtrans plantierte mit Trans plantaten in einem Alter von über zehn Jahren, welche nicht h ätten gewechselt werden müssen. An einer anderen Stelle sprach Prof. B.___ dann von einigen Hand transplantierten mit über zehnjährigen Transplantaten ( Urk. 37 S. 4 Ziff. 1 unten, S. 12 Ziff. 13). Aus der angegebenen Anzahl respektive der Formulierung von Prof. B.___, dass «einige» Handtransplantiere Transplantate von über zehn Jahren hätten, muss geschlossen werden, dass die durchschnittliche Funktions dauer deutlich unter zehn Jahren liegt, dies vor dem Hintergrund, dass Prof. B.___ ausführte, dass bislang mehr als 120 Hand- und obere Extremitäten-Transplantationen weltweit durchgeführt worden seien ( Urk. 37 S. 2 unten). Weiter hielt Prof. B.___ fest, dass gestützt auf die weltweiten Erfahrungen mit Handtransplantationen die Transplantation en von Händen und Armen sechs oder mehr Jahre nach der Transplantation gute motorische und sensible Funktionen aufwiesen ( Urk. 37 S. 4 Ziff. 1 oben). An einer anderen Stelle führte sie aus, dass der Beschwerdeführer darüber informiert sei, dass er lange Zeit (zwei bis drei Jahre) Therapie nach der Handtransplantation benötigen würde, und je nach Ver lauf weitere Eingriffe notwendig seien ( Urk. 37 S. 9 Mitte). Zu berücksichtigen ist d a mit der weitere gewichtige Aspekt, dass es nach der erfolgten Transplantation noch mehrere Jahre benötigt, bis überhaupt ein zufriedenstellendes Funktionsniveau der transplantierten Hände erreicht werden kann. Dies führt zu einer weiteren Verkürzung der Zeitspanne bis zur Abstossung der Transplantate, in welcher überhaupt von einem guten Funktionsniveau gesprochen werden kann. In Anbetracht der massiven Risiken und Einschränkungen durch die Immun suppression sowie der im Verhältnis relativ kurzen Dauer der gewünschten Funktionsfähigkeit der Handtransplantate muss vorliegend trotz zweifelsohne ausgewiesenem Leidensdruck des Beschwerdeführers und seinem verständlichen Wunsch nach mehr Autonomie d as eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin begründende Erfordernis der Zweckmässigkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG verneint werden. 3. 5 Aufgrund des Gesagten erfüllt die vom Beschwerdeführer beantragte beidseitige Handtransplantation das Kriterium der Zweckmässigkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG nicht. Da die Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG kumulativ erfüllt sein müssen, erübrigt sich eine weitere Prüfung des Erfordernisses der Wirtschaftlichkeit. Es besteht demnach keine Leistungspflicht der Beschwerde gegnerin für den beantragten Eingriff aus der obligatorischen Kranken pflegever sicherung. Der angefochtene Einspracheentscheid ( Urk. 2) erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 4. Besteht ein Zusammenhang zwischen einem Untersuchungsmangel seitens der Verwaltung und der Notwendigkeit, eine Gerichtsexpertise anzuordnen, können die Kosten eines Gerichtsgutachtens der Verwaltung auferlegt werden. Dies ist unter anderem dann der Fall, wenn die Verwaltung zur Klärung der medizini schen Situation notwendige Aspekte unbeantwortet gelassen oder auf eine Expertise abgestellt hat, welche die Anforderungen an eine medizinische Beur teilungsgrundlage nicht erfüllt ( vgl. BGE 140 V 70 E. 6.1 mit Hinweisen). Vor liegend gelangte das Gericht nach einem ersten Studium der Akten zum Schluss, dass sich aufgrund der vorliegenden Akten der Leistungsanspruch des Beschwer deführers nicht abschliessend beurteilen lasse. Anlässlich der am 15. August 2019 durchgeführten Instruktionsverhandlung einigten sich die Parteien, bei Prof. B.___ eine Begutachtung durchführten zu lassen, damit hernach eine einge hende Prüfung der WZW-Kriterien erfolgen könne. Es lag eine Verletzung der Abklärungspflicht durch die Beschwerdegegnerin vor, welche es in analoger Anwendung der genannten Rechtsprechung rechtfertigt, ihr die Kosten des Gerichtsgutachtens im Betrag von Fr. 3‘231.-- (Urk. 39 ) zu überbinden (vgl. BGE 139 V 496). Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Assura wird verpflichtet, der Gerichtskasse die Kosten für das Gerichtsgutachten im Betrag von Fr. 3‘231.-- zu ersetzen. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Advokat Markus Schmid - Assura, unter Beilage einer Kopie von Urk. 39 - Bundesamt für Gesundheit sowie an: - die Gerichtskasse 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchucan

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2018.00110 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 3 0. November 2020

KV.2018.00110

KV.2018.00110

KV.2018.00110 II. Kammer

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Schucan

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Schucan

Urteil vom 3 0. November 2020

Urteil vom 3 0. November 2020 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführer

Beschwerdeführer vertreten durch Advokat Markus Schmid

vertreten durch Advokat Markus Schmid Schmid Herrmann Rechtsanwälte

Schmid Herrmann Rechtsanwälte Lange Gasse 90, 4052 Basel

Lange Gasse 90, 4052 Basel gegen

gegen Assura -Basis SA

Assura -Basis SA Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully

Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Assura

Zustelladresse: Assura Case postale 7, 1052 Le Mont - sur -Lausanne

Case postale 7, 1052 Le Mont sur -Lausanne Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 19 96, ist bei der Assura -Basis SA (nachfolgend Assura ) obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 8 /1). Im Jahr 2008 erlitt er einen septischen Schock mit Mul t iorganbeteiligung und verlor in der Folge beide Unterarme und beide Unterschenkel. Es fand eine prothetische Versorgung des Versicherte n statt ( Urk. 3 /1-3, Urk. 13/ 101-105 ).

1. X.___, geboren 19 96, ist bei der Assura -Basis SA (nachfolgend Assura ) obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 8 /1). Im Jahr 2008 erlitt er einen septischen Schock mit Mul t iorganbeteiligung und verlor in der Folge beide Unterarme und beide Unterschenkel. Es fand eine prothetische Versorgung des Versicherte n statt ( Urk. 3 /1-3, Urk. 13/ 101-105 ). Mit Schreiben vom 2 2. Februar 2018 ersuchte der Versicherte die Assura um Kostenübernahme für eine Handtransplantation, welche am Y.___ in Philadelphia durchgeführt werden sollte ( Urk. 8/ 13 ). Nach Vorlage der Akten an ihre Vertrau e nsärztin, Dr. med. Z.___, praktische Ärztin und Ärztin für Arbeitsmedizin, verneinte die Assura mit Schreiben vom 1 9. März und 2 4. April 2018 die Kostenübernahme für den beantragten Eingriff ( Urk. 8/10, Urk. 8/12 ).

Mit Schreiben vom 2 2. Februar 2018 ersuchte der Versicherte die Assura um Kostenübernahme für eine Handtransplantation, welche am Y.___ in Philadelphia durchgeführt werden sollte ( Urk. 8/ 13 ). Nach Vorlage der Akten an ihre Vertrau e nsärztin, Dr. med. Z.___, praktische Ärztin und Ärztin für Arbeitsmedizin, verneinte die Assura mit Schreiben vom 1 9. März und 2 4. April 2018 die Kostenübernahme für den beantragten Eingriff ( Urk. 8/10, Urk. 8/12 ). Nachdem sich d er Versicherte mit Schreiben vo m 1 7. April und 1 4. Mai 2018 (Urk. 8/9, Urk. 8/11 ) gegen den abschlägigen Bescheid der Assura gewandt hatte, hielt die Assura mit Verfügung vom 4. Juli 2018 (Urk. 8/6 ) an ihrem ablehnenden Entscheid fest. Die vom Versicherten am 3 0. August 2018 erhobene Einsprache, worin er die Kostenübernahme für die beidseitige Handtransplantation im Y.___ und eventuell die Kostenübernahme für die Durchführung eines individuellen Heilversuches in der Schweiz beantragte (Urk. 8/5 ), wies die Assura mit Einsprachee nts cheid vom 2 4. Oktober 2018 (Urk. 8/3 = Urk. 2) ab.

Nachdem sich d er Versicherte mit Schreiben vo m 1 7. April und 1 4. Mai 2018 (Urk. 8/9, Urk. 8/11 ) gegen den abschlägigen Bescheid der Assura gewandt hatte, hielt die Assura mit Verfügung vom 4. Juli 2018 (Urk. 8/6 ) an ihrem ablehnenden Entscheid fest. Die vom Versicherten am 3 0. August 2018 erhobene Einsprache, worin er die Kostenübernahme für die beidseitige Handtransplantation im Y.___ und eventuell die Kostenübernahme für die Durchführung eines individuellen Heilversuches in der Schweiz beantragte (Urk. 8/5 ), wies die Assura mit Einsprachee nts cheid vom 2 4. Oktober 2018 (Urk. 8/3 = Urk. 2) ab. 2. Der Versicherte erhob am 26. November 2018 Beschwerde gegen den Einsprache entscheid vom 24. Oktober 201 8 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten der beid seitigen Handtransplantation am Y.___ (USA) zu über nehmen. Eventuell sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten einer beidseitigen Handtransplantation am A.___ in der Schweiz zu übernehmen ( Urk. 1 S. 2).

2. Der Versicherte erhob am 26. November 2018 Beschwerde gegen den Einsprache entscheid vom 24. Oktober 201 8 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten der beid seitigen Handtransplantation am Y.___ (USA) zu über nehmen. Eventuell sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten einer beidseitigen Handtransplantation am A.___ in der Schweiz zu übernehmen ( Urk. 1 S. 2). Die Assura beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 6. Januar 2019 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7 ). Dies wurde dem Beschwerdeführer am 19. März 2019 zur Kenntnis gebracht ( Urk. 9). Mit Gerichtsverfügung vom 20. März 2019 wurden die Akten der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich in Sachen des Beschwerdeführers beigezogen ( Urk. 10). Mit Schreiben vom 2 1. März 2019 ersuchte das Gericht d as Bundesamt für Gesundheit (BAG) um Beantwortung der gestellten Fragen ( Urk. 11). Am 1 5. April 2019 ( Urk. 17) reichte der Beschwerdeführer einen Bericht aus einer Zeitschrift ein ( Urk. 18). Mit Schreiben vom 2. Mai 2019 ( Urk. 19) beantwortete das BAG die gestellten Fragen.

Die Assura beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 6. Januar 2019 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7 ). Dies wurde dem Beschwerdeführer am 19. März 2019 zur Kenntnis gebracht ( Urk. 9). Mit Gerichtsverfügung vom 20. März 2019 wurden die Akten der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich in Sachen des Beschwerdeführers beigezogen ( Urk. 10). Mit Schreiben vom 2 1. März 2019 ersuchte das Gericht d as Bundesamt für Gesundheit (BAG) um Beantwortung der gestellten Fragen ( Urk. 11). Am 1 5. April 2019 ( Urk. 17) reichte der Beschwerdeführer einen Bericht aus einer Zeitschrift ein ( Urk. 18). Mit Schreiben vom 2. Mai 2019 ( Urk. 19) beantwortete das BAG die gestellten Fragen. Mit Gerichtsverfügung vom 2. Juli 2019 wurden der Beschwerdegegnerin die beigezogenen Akten ( Urk. 13/1-470) zur Einsicht sowie die Eingabe n des Beschwerdeführers und des BAG ( Urk. 17-19) zur Kenntnis zugestellt ( Urk. 22). Am 9. Juli 2019 wurde dem Beschwerdeführer eine Kopie der Eingabe des BAG ( Urk. 19) zugestellt ( Urk. 24).

Mit Gerichtsverfügung vom 2. Juli 2019 wurden der Beschwerdegegnerin die beigezogenen Akten ( Urk. 13/1-470) zur Einsicht sowie die Eingabe n des Beschwerdeführers und des BAG ( Urk. 17-19) zur Kenntnis zugestellt ( Urk. 22). Am 9. Juli 2019 wurde dem Beschwerdeführer eine Kopie der Eingabe des BAG ( Urk. 19) zugestellt ( Urk. 24). Am 1 5. August 2019 erfolgte eine Instruktionsverhandlung, anlässlich welcher sich die Parteien einigten, bei Prof. Dr. med. B.___, Chefärztin Hand chirurgie und Chirurgie der peripheren Nerven, Klinik für Plastische und Hand chirurgie, C.___, D.___, ein Gutachten einzuholen (Protokoll S. 5 ). Am 1 4. April 2020 erstattete Prof. B.___ ihr Gutachten ( Urk. 37, Urk. 38/1-7), zu welchem die Beschwerdegegnerin am 5. Juni 2020 ( Urk. 42) und der Beschwerdeführer am 2 6. August 2020 ( Urk. 47) Stellung nahmen. Am 7. Sep tember 2020 wurden die Eingaben der Parteien der Gegenpartei zur Kenntnis nahme zugestellt ( Urk. 48).

Am 1 5. August 2019 erfolgte eine Instruktionsverhandlung, anlässlich welcher sich die Parteien einigten, bei Prof. Dr. med. B.___, Chefärztin Hand chirurgie und Chirurgie der peripheren Nerven, Klinik für Plastische und Hand chirurgie, C.___, D.___, ein Gutachten einzuholen (Protokoll S. 5 ). Am 1 4. April 2020 erstattete Prof. B.___ ihr Gutachten ( Urk. 37, Urk. 38/1-7), zu welchem die Beschwerdegegnerin am 5. Juni 2020 ( Urk. 42) und der Beschwerdeführer am 2 6. August 2020 ( Urk. 47) Stellung nahmen. Am 7. Sep tember 2020 wurden die Eingaben der Parteien der Gegenpartei zur Kenntnis nahme zugestellt ( Urk. 48). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die Über nahmepflicht der Krankenversicherer fallen.

1.1 Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die Über nahmepflicht der Krankenversicherer fallen. 1.2 Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweck mässig und wirtschaftlich sind ( sogenannte WZW-Kriterien ), wobei die Wirksam keit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.

1.2 Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweck mässig und wirtschaftlich sind ( sogenannte WZW-Kriterien ), wobei die Wirksam keit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässig keit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körper lichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchs gefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungs alternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundes verfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heil erfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E. 7.4; vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 3. Auflage, 2016, S. 507 ff.).

Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässig keit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körper lichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchs gefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungs alternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundes verfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heil erfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E. 7.4; vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 3. Auflage, 2016, S. 507 ff.). 2.

2. 2.1 Wie bereits im Beschluss vom 3 1. Oktober 2019 festgehalten, beschränkt das Gericht das Beweisthema nachfolgend einstweilen auf die Frage, ob der Beschwerdeführer Anspruch auf die Durchführung der gewünschten Op eration zulasten der obligatorische n Kra nkenpflegeversicherung in der Schweiz hat ( Urk. 30 Ziff. 4), weshalb auf den Anspruch und die entsprechenden Vorbringen des Beschwerdeführers auf Durchführung der Händetransplantation im Ausland, namentlich in den USA, nachfolgend nicht näher eingegangen wird.

2.1 Wie bereits im Beschluss vom 3 1. Oktober 2019 festgehalten, beschränkt das Gericht das Beweisthema nachfolgend einstweilen auf die Frage, ob der Beschwerdeführer Anspruch auf die Durchführung der gewünschten Op eration zulasten der obligatorische n Kra nkenpflegeversicherung in der Schweiz hat ( Urk. 30 Ziff. 4), weshalb auf den Anspruch und die entsprechenden Vorbringen des Beschwerdeführers auf Durchführung der Händetransplantation im Ausland, namentlich in den USA, nachfolgend nicht näher eingegangen wird. Strittig und zu prüfen ist demnach, ob die vom Beschwerdeführer beantrag t e beidseitige Händetransplantation die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG (vorstehend E. 1.2) erfüllt.

Strittig und zu prüfen ist demnach, ob die vom Beschwerdeführer beantrag t e beidseitige Händetransplantation die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG (vorstehend E. 1.2) erfüllt. 2.2 Die Beschwerdegegnerin begründete den Einspracheentscheid ( Urk. 2) damit, dass auf die vertrauensärztliche Einschätzung von Dr. Z.___ abgestellt werden könne. Demnach sei eine Handtransplantation mit einer lebenslangen Immun suppression verbunden, welche Nebenwirkungen wie etwa Herzrhythmus störungen, schwere Infekt-Anfälligkeit und Malignome hervorrufe und zu einer deutlichen Verkürzung der Lebenserwartung der Patienten fü hren könn e (S. 3 Ziff. 3.2, S. 6 Ziff. 6 ). Weiter sei die Datenlage zu den Langzeitverläufen der bisher durchgeführten H andtransplantationen ungenügend. D as erforderliche Kriterium der Zweckmässigkeit sei vorliegend nicht erfüllt (S. 4 f. Ziff. 3.3-3.4). Ebenso wenig sei das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllt (S. 5 Ziff. 4). Auch seien die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme für eine Behandlung im Ausland nicht gegeben (S. 5 f. Ziff. 5).

2.2 Die Beschwerdegegnerin begründete den Einspracheentscheid ( Urk. 2) damit, dass auf die vertrauensärztliche Einschätzung von Dr. Z.___ abgestellt werden könne. Demnach sei eine Handtransplantation mit einer lebenslangen Immun suppression verbunden, welche Nebenwirkungen wie etwa Herzrhythmus störungen, schwere Infekt-Anfälligkeit und Malignome hervorrufe und zu einer deutlichen Verkürzung der Lebenserwartung der Patienten fü hren könn e (S. 3 Ziff. 3.2, S. 6 Ziff. 6 ). Weiter sei die Datenlage zu den Langzeitverläufen der bisher durchgeführten H andtransplantationen ungenügend. D as erforderliche Kriterium der Zweckmässigkeit sei vorliegend nicht erfüllt (S. 4 f. Ziff. 3.3-3.4). Ebenso wenig sei das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllt (S. 5 Ziff. 4). Auch seien die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme für eine Behandlung im Ausland nicht gegeben (S. 5 f. Ziff. 5). 2.3 Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde ( Urk. 1) geltend, dass bei ihm nicht nur beide Unterarme, sondern auch beide Unterschenkel hätten amputiert werden müssen und sich bei ihm eine Handtransplantation besonders positiv auswirken würde, indem dadurch seine maximale Abhängigkeit von Dritt personen wesentlich reduzie rt werden könnte. Zudem wiesen transplantierte Hände im Vergleich zu Prothesen den immensen Vorteil eines sensiblen und motorisch kontrollierbaren Organs auf (S. 6 Ziff. 10-11). Überdies sei auch die Tragezeit von Prothesen beschränkt ( S. 6 f. Ziff. 12 ). Wenn sein Leidensdruck nicht enorm gross wäre, würde er sich nicht diesem Risiko einer beidseitigen Handtransplantation aussetzen, welche in der Tat eine lebenslange Immun suppression inklusive deren Nebenwirkungen zur Folge habe. Es gebe keine gleichwertige Alternative, und eine solche bestehe insbesondere nicht in der prothetischen Versorgung (S. 7 f. Ziff. 14). Zudem sei die Argumentation der Beschwerdegegnerin was die Immunsuppressio n anbelange nicht überzeugend, und es sei ein Gesuch beim BAG um Bewilligung für ein Projekt betreffend lokale Immunsuppression hängig (S. 8 f. Ziff. 16 -1 8 ). Auch leuchte die Differenzierung zur Nierentransplantation nicht ein (S. 9 Ziff. 19). Soweit die Beschwerdegegnerin vorbringe, dass die Möglichkeit bestehe, dass sich unter Immunsuppression über Jahrzehnte Malignome entwickeln könnten, gelte dies für alle Transplantationen. Zudem sei es seinem Entscheid zu überlassen, ob er sich, sofern den n noch not wendig, einer Immunsuppression mit den damit einhergehenden Neben wirkungen unterziehen und ob er das Risiko eine s Malignoms eingehen wolle (S. 9 f. Ziff. 20). Auch das Kriterium der Wirtschaftlichkeit sei vorliegend erfüllt, da im Falle einer Transplantation infolge der Reduktion seiner Abhängigkeit von Drittpersonen und seiner Verbesserung der Erwerbsfähigkeit massiv Kosten ein gespart werden könnten. Es sei unberücksichtigt geblieben, dass Handprothesen an raschen Verschleisserscheinungen litten und mehrmals jährlich erneuert werden müssten ( S. 6 f. Ziff. 12, S. 10 f. Ziff. 23-26). Demnach sei das Kriterium der Wirtschaftlichkeit wie auch jenes der Zweckmässigkeit erfüllt (S. 11 Ziff. 27). Da davon auszugehen sei, dass eine Händetransplantation in der Schweiz nicht durchgeführt werden könne, seien die Kosten für eine solche am Y.___ in Philadelphia von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen, zumal die Voraussetzungen e rfüllt seien (S. 11 ff. Ziff. 29-33 ).

2.3 Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde ( Urk. 1) geltend, dass bei ihm nicht nur beide Unterarme, sondern auch beide Unterschenkel hätten amputiert werden müssen und sich bei ihm eine Handtransplantation besonders positiv auswirken würde, indem dadurch seine maximale Abhängigkeit von Dritt personen wesentlich reduzie rt werden könnte. Zudem wiesen transplantierte Hände im Vergleich zu Prothesen den immensen Vorteil eines sensiblen und motorisch kontrollierbaren Organs auf (S. 6 Ziff. 10-11). Überdies sei auch die Tragezeit von Prothesen beschränkt ( S. 6 f. Ziff. 12 ). Wenn sein Leidensdruck nicht enorm gross wäre, würde er sich nicht diesem Risiko einer beidseitigen Handtransplantation aussetzen, welche in der Tat eine lebenslange Immun suppression inklusive deren Nebenwirkungen zur Folge habe. Es gebe keine gleichwertige Alternative, und eine solche bestehe insbesondere nicht in der prothetischen Versorgung (S. 7 f. Ziff. 14). Zudem sei die Argumentation der Beschwerdegegnerin was die Immunsuppressio n anbelange nicht überzeugend, und es sei ein Gesuch beim BAG um Bewilligung für ein Projekt betreffend lokale Immunsuppression hängig (S. 8 f. Ziff. 16 -1 8 ). Auch leuchte die Differenzierung zur Nierentransplantation nicht ein (S. 9 Ziff. 19). Soweit die Beschwerdegegnerin vorbringe, dass die Möglichkeit bestehe, dass sich unter Immunsuppression über Jahrzehnte Malignome entwickeln könnten, gelte dies für alle Transplantationen. Zudem sei es seinem Entscheid zu überlassen, ob er sich, sofern den n noch not wendig, einer Immunsuppression mit den damit einhergehenden Neben wirkungen unterziehen und ob er das Risiko eine s Malignoms eingehen wolle (S. 9 f. Ziff. 20). Auch das Kriterium der Wirtschaftlichkeit sei vorliegend erfüllt, da im Falle einer Transplantation infolge der Reduktion seiner Abhängigkeit von Drittpersonen und seiner Verbesserung der Erwerbsfähigkeit massiv Kosten ein gespart werden könnten. Es sei unberücksichtigt geblieben, dass Handprothesen an raschen Verschleisserscheinungen litten und mehrmals jährlich erneuert werden müssten ( S. 6 f. Ziff. 12, S. 10 f. Ziff. 23-26). Demnach sei das Kriterium der Wirtschaftlichkeit wie auch jenes der Zweckmässigkeit erfüllt (S. 11 Ziff. 27). Da davon auszugehen sei, dass eine Händetransplantation in der Schweiz nicht durchgeführt werden könne, seien die Kosten für eine solche am Y.___ in Philadelphia von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen, zumal die Voraussetzungen e rfüllt seien (S. 11 ff. Ziff. 29-33 ). 2.4 In ihrer Beschwerdeantwort ( Urk. 7) führte die Beschwerdegegnerin aus, dass bei einer erfolgreichen Handtransplantation zwar eine vermehrte Unabhängigkeit zu erwarten sei, jedoch diese Vor teile die erheblichen Nachteile wie die lebenslange Immunsuppression, den mangelnden Wirksamkeitsnachweis und die ethischen Bedenken nicht wettzumachen vermöchten (S. 3 Ziff. 2). Zudem würden bei der Transplantation von Extremitäten unterschiedliche Gewebetypen übertragen. Die Funktionalität sei nicht wie beispielsweise bei einer Nierentransplantation kurz nach dem Eingriff unmittelbar auf Normalniveau gegeben. Es bedürfe vielmehr einer langwierigen, etwa ein bis zwei Jahre dauernden intensiven Rehabilitation, um eine Funktionalität auf Prothesenniveau zu erreichen (S. 4 Ziff. 3).

2.4 In ihrer Beschwerdeantwort ( Urk. 7) führte die Beschwerdegegnerin aus, dass bei einer erfolgreichen Handtransplantation zwar eine vermehrte Unabhängigkeit zu erwarten sei, jedoch diese Vor teile die erheblichen Nachteile wie die lebenslange Immunsuppression, den mangelnden Wirksamkeitsnachweis und die ethischen Bedenken nicht wettzumachen vermöchten (S. 3 Ziff. 2). Zudem würden bei der Transplantation von Extremitäten unterschiedliche Gewebetypen übertragen. Die Funktionalität sei nicht wie beispielsweise bei einer Nierentransplantation kurz nach dem Eingriff unmittelbar auf Normalniveau gegeben. Es bedürfe vielmehr einer langwierigen, etwa ein bis zwei Jahre dauernden intensiven Rehabilitation, um eine Funktionalität auf Prothesenniveau zu erreichen (S. 4 Ziff. 3). Aktuell ste he die vom Beschwerdeführer genannte Behandlungsmethode der lokalen Anwendung von immunsuppressiven Medikam enten noch nicht zur Ver fügung (S. 4 f. Ziff. 4). Sämtliche weltweit verfügbaren gesundheits ökonomischen Betrachtungen ergäben, dass die Kosten der Handtransplantation die Kosten einer Prothesenversorgung weit überstiegen. Auch der Verschleiss der Prothesen sei bereits in diesen Folgekosten einkalkuliert. Die vom Beschwerde führer weiter gelte nd gemachten anfallenden Kosten wie Hilflosen ent schädigung, Renten leistungen und Mehrkosten für Begleitpersonen/Transport seien für die vor liegende Beurteilung der anfallenden Kosten im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung irrelevant (S. 5 Ziff. 6).

Aktuell ste he die vom Beschwerdeführer genannte Behandlungsmethode der lokalen Anwendung von immunsuppressiven Medikam enten noch nicht zur Ver fügung (S. 4 f. Ziff. 4). Sämtliche weltweit verfügbaren gesundheits ökonomischen Betrachtungen ergäben, dass die Kosten der Handtransplantation die Kosten einer Prothesenversorgung weit überstiegen. Auch der Verschleiss der Prothesen sei bereits in diesen Folgekosten einkalkuliert. Die vom Beschwerde führer weiter gelte nd gemachten anfallenden Kosten wie Hilflosen ent schädigung, Renten leistungen und Mehrkosten für Begleitpersonen/Transport seien für die vor liegende Beurteilung der anfallenden Kosten im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung irrelevant (S. 5 Ziff. 6). 3.

3. 3.1 Anhand des von Prof. B.___ am 1 4. April 2020 erstatteten Gerichtsgutachten s ( Urk. 37) ist nachfolgend zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin eine Leistungs pflicht für die vom Beschwerde führer beantragte beidseitige Hand transplantation trifft und damit namentlich, ob dieser Eingriff gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG die WZW- Kriterien erfüllt (vorstehend E. 1. 2 ).

3.1 Anhand des von Prof. B.___ am 1 4. April 2020 erstatteten Gerichtsgutachten s ( Urk. 37) ist nachfolgend zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin eine Leistungs pflicht für die vom Beschwerde führer beantragte beidseitige Hand transplantation trifft und damit namentlich, ob dieser Eingriff gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG die WZW- Kriterien erfüllt (vorstehend E. 1. 2 ). Anzumerken ist an dieser Stelle, dass die Begutachtung des Beschwerdeführers durch Prof. B.___ am 2 6. März 2020 mit dessen Einverständnis aufgrund der Covid-19 Pandemie lediglich mittels Audio- und Videoübertragung stattgefunden hat ( Urk. 37 S. 1). Da sich nachfolgend die wesentlichen Fragen anhand der allgemein gehaltenen Ausführungen von Prof. B.___ abschliessend beantwor ten lassen, schmälert die nicht stattgefundene direkte Untersuchung des Beschwerdeführers den Beweiswert ihres Gutachtens nicht.

Anzumerken ist an dieser Stelle, dass die Begutachtung des Beschwerdeführers durch Prof. B.___ am 2 6. März 2020 mit dessen Einverständnis aufgrund der Covid-19 Pandemie lediglich mittels Audio- und Videoübertragung stattgefunden hat ( Urk. 37 S. 1). Da sich nachfolgend die wesentlichen Fragen anhand der allgemein gehaltenen Ausführungen von Prof. B.___ abschliessend beantwor ten lassen, schmälert die nicht stattgefundene direkte Untersuchung des Beschwerdeführers den Beweiswert ihres Gutachtens nicht. 3.2 Den Schilderungen des Beschwerdeführers in seiner Beschwerdeschrift (vor stehend E. 2. 3 ) aber auch dem Gutachten von Prof. B.___ lässt sich zur jetzigen Situation des Beschwerdeführers entnehmen, dass er ausser zur Schlafenszeit permanent auf Unterstützun g und Begleitung angewiesen sei, sobald er sich bewegen möchte oder müsse. Während er die Beinprothesen gut toleriere, hätten ihm die Armprothesen trotz verschiedener Testprothesen keinen funktion e llen Gewinn erbracht. Zusätzlich benötige er viel Pflege für die vier Stümpfe. Auch leide er unter Rückenschmerzen, weil das Schreiben mit seinen Vorderarm stümpfen nur langsam gehe und es zu Verspannungen komme. Er habe viele bionische, myoelektrische Prothesenmodelle getestet, welche trotz guter Vorder armlänge nicht funktioniert hätten ( Urk. 37 S. 6 f. Ziff. 4). Die Prothesen halterungen seien schwer, und er habe nie die geplanten fünf Funktionen der bionischen Prothese seinen B edürfnissen entsprechend umsetz en können. Er sei auc h mit Prothesen extrem abhängig. Als sportliche Aktivität könne er nur das Schwimmen ausüben und dies auch nur mit Spezialprothesen ( Urk. 37 S. 7 oben).

3.2 Den Schilderungen des Beschwerdeführers in seiner Beschwerdeschrift (vor stehend E. 2. 3 ) aber auch dem Gutachten von Prof. B.___ lässt sich zur jetzigen Situation des Beschwerdeführers entnehmen, dass er ausser zur Schlafenszeit permanent auf Unterstützun g und Begleitung angewiesen sei, sobald er sich bewegen möchte oder müsse. Während er die Beinprothesen gut toleriere, hätten ihm die Armprothesen trotz verschiedener Testprothesen keinen funktion e llen Gewinn erbracht. Zusätzlich benötige er viel Pflege für die vier Stümpfe. Auch leide er unter Rückenschmerzen, weil das Schreiben mit seinen Vorderarm stümpfen nur langsam gehe und es zu Verspannungen komme. Er habe viele bionische, myoelektrische Prothesenmodelle getestet, welche trotz guter Vorder armlänge nicht funktioniert hätten ( Urk. 37 S. 6 f. Ziff. 4). Die Prothesen halterungen seien schwer, und er habe nie die geplanten fünf Funktionen der bionischen Prothese seinen B edürfnissen entsprechend umsetz en können. Er sei auc h mit Prothesen extrem abhängig. Als sportliche Aktivität könne er nur das Schwimmen ausüben und dies auch nur mit Spezialprothesen ( Urk. 37 S. 7 oben). 3.3 Zum konkret zu erwartenden therapeutischen Nutzen der beidseitigen Hand transplantation im Einzelfall des Beschwerdeführers lässt sich den Ausführungen von Prof. B.___ entnehmen, dass alle Empfänger einer Hand- oder oberen Extremitäten-Transplantation eine protektive Sensibilität, 91 % eine taktile Sensibilität und 82 % eine gewisse diskriminative Sensibilität aufwiesen. Sie bestätigte, dass alle Empfänger eine Unabhängigkeit in den tägliche n Aktivitäten erlangen würden ( Urk. 37 S. 6 Ziff. 3). Weiter führte Prof. B.___ aus, dass der Beschwerdeführer mit den transplantierten Händen sei ne Unterschenkelprothesen nach Erreichen einer sensiblen und motorischen Funktion wahrscheinlich selber anziehen und sein Leben selbständiger gestalten könne. Die enorme Abhängigkeit mache dem Beschwerdeführer psychisch zu schaffen, und er würde durch den Gewinn der Autonomie enorm funktionell aber auch psychologisch profitieren ( Urk. 37 S. 7 f. Ziff. 5 - 7). Weiter bringe er die körperlichen Voraussetzungen für einen erfolgreichen Eingriff sowie die höchste Motivation für diese Behandlung mit ( Urk. 37 S. 5 f. Ziff. 2).

3.3 Zum konkret zu erwartenden therapeutischen Nutzen der beidseitigen Hand transplantation im Einzelfall des Beschwerdeführers lässt sich den Ausführungen von Prof. B.___ entnehmen, dass alle Empfänger einer Hand- oder oberen Extremitäten-Transplantation eine protektive Sensibilität, 91 % eine taktile Sensibilität und 82 % eine gewisse diskriminative Sensibilität aufwiesen. Sie bestätigte, dass alle Empfänger eine Unabhängigkeit in den tägliche n Aktivitäten erlangen würden ( Urk. 37 S. 6 Ziff. 3). Weiter führte Prof. B.___ aus, dass der Beschwerdeführer mit den transplantierten Händen sei ne Unterschenkelprothesen nach Erreichen einer sensiblen und motorischen Funktion wahrscheinlich selber anziehen und sein Leben selbständiger gestalten könne. Die enorme Abhängigkeit mache dem Beschwerdeführer psychisch zu schaffen, und er würde durch den Gewinn der Autonomie enorm funktionell aber auch psychologisch profitieren ( Urk. 37 S. 7 f. Ziff. 5 7). Weiter bringe er die körperlichen Voraussetzungen für einen erfolgreichen Eingriff sowie die höchste Motivation für diese Behandlung mit ( Urk. 37 S. 5 f. Ziff. 2). 3. 4 Auch wenn der Beschwerdeführer von einer erfolgreich verlaufenden beidseitigen Händetransplantation hinsichtlich seiner Selbständigkeit und damit auch psychisch profitieren würde, ist ein solcher Eingriff mit erheblichen Risiken ver bunden, welche vorliegend n icht ausgeblendet werden könn en. Unerheblich ist dabei, dass der Beschwerdeführer, wie er geltend machte (vorstehend E. 2. 3 ), bereit sei, diese Risiken einzugehen.

3. 4 Auch wenn der Beschwerdeführer von einer erfolgreich verlaufenden beidseitigen Händetransplantation hinsichtlich seiner Selbständigkeit und damit auch psychisch profitieren würde, ist ein solcher Eingriff mit erheblichen Risiken ver bunden, welche vorliegend n icht ausgeblendet werden könn en. Unerheblich ist dabei, dass der Beschwerdeführer, wie er geltend machte (vorstehend E. 2. 3 ), bereit sei, diese Risiken einzugehen. Im Vordergrund steht der Umstand, dass, wie Prof. B.___ aus führte, für alle Transplantationen eine lebenslange Einnahme von immunsupprimierenden Medikamenten unabdingbar ist, um eine Abstossung des Transplantates oder den Verlust des Transplantates zu vermeiden. Weiter bestätigte Prof. B.___ die Aus führungen der Vertrauensärztin Dr. Z.___ vom 2 1. September 2018 (Urk. 8/4 ), wonach die Immunsuppression das Risiko für die Entwicklung von gewissen onkologischen Krebsarten und metabolischen Problemen wie Blutzucker erkrankungen und Infektionserkrankungen erhöhe ( Urk. 37 S. 4 Ziff. 1 Mitte).

Im Vordergrund steht der Umstand, dass, wie Prof. B.___ aus führte, für alle Transplantationen eine lebenslange Einnahme von immunsupprimierenden Medikamenten unabdingbar ist, um eine Abstossung des Transplantates oder den Verlust des Transplantates zu vermeiden. Weiter bestätigte Prof. B.___ die Aus führungen der Vertrauensärztin Dr. Z.___ vom 2 1. September 2018 (Urk. 8/4 ), wonach die Immunsuppression das Risiko für die Entwicklung von gewissen onkologischen Krebsarten und metabolischen Problemen wie Blutzucker erkrankungen und Infektionserkrankungen erhöhe ( Urk. 37 S. 4 Ziff. 1 Mitte). Soweit der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde geltend machte, dass die Beschwerdegegnerin verschwiegen habe, dass es dem Team vo n Prof. B.___ schon im Jahr 2013 weltweit erstmals gelungen sei, langfristig und nur mit einer lokal abgegebenen Medikamentendosis die Abstossung eines transplantierten Gliedes zu verhindern ( Urk. 1 S. 8 f. Ziff. 17 -18), handelt es sich dabei, wie aus seinen weiteren Ausführungen hervorgeht, lediglich um ein Forschungsergebnis an Ratten ( Urk. 1 S. 9 Ziff. 18). Entgegen den Angaben des Beschwerdeführers ( Urk. 1 S. 9 Ziff. 18) verneinte das BAG in seiner Stellungnahme vom 2. Mai 2019 ( Urk. 19), dass ein Projekt im Zusammenhang mit lokaler Immunsuppression hängig sei. Prof. B.___ nannte denn auch als zeitlichen Rahmen, in welchem die Erhältlichkeit von neuen Methoden der Immunsuppression beim Menschen zu erwarten sei, fünf bis sieben Jahre ( Urk. 37 S. 10 f. Ziff. 11-12).

Soweit der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde geltend machte, dass die Beschwerdegegnerin verschwiegen habe, dass es dem Team vo n Prof. B.___ schon im Jahr 2013 weltweit erstmals gelungen sei, langfristig und nur mit einer lokal abgegebenen Medikamentendosis die Abstossung eines transplantierten Gliedes zu verhindern ( Urk. 1 S. 8 f. Ziff. 17 -18), handelt es sich dabei, wie aus seinen weiteren Ausführungen hervorgeht, lediglich um ein Forschungsergebnis an Ratten ( Urk. 1 S. 9 Ziff. 18). Entgegen den Angaben des Beschwerdeführers ( Urk. 1 S. 9 Ziff. 18) verneinte das BAG in seiner Stellungnahme vom 2. Mai 2019 ( Urk. 19), dass ein Projekt im Zusammenhang mit lokaler Immunsuppression hängig sei. Prof. B.___ nannte denn auch als zeitlichen Rahmen, in welchem die Erhältlichkeit von neuen Methoden der Immunsuppression beim Menschen zu erwarten sei, fünf bis sieben Jahre ( Urk. 37 S. 10 f. Ziff. 11-12). Weiter hielt Prof. B.___ fest, dass im ersten Jahr in vier von fünf Hand transplantationen eine akute, aber medikamentös reversible, behandelbare Abstossung in Kauf genommen werden müsse. Es sei bei etwa 17 % von uni- oder bilateral Handtransplantierten ein sekundärer Verlust des Transplantates aus verschie den Gründen dokumentiert ( Urk. 3 7 S. 4 Mitte). Sodann führte Prof. B.___ aus, dass als Lebensdauer von soliden Organen (Niere, Herz, Leber, Lunge) zwischen sechs bis 15 Jahre angegeben werde. Es sei anzunehmen, dass bei Handtransplantationen mit einer ähnlichen Lebensdauer gerechnet werden könne. Es gebe aber bereits seit 2011 zwei Handtrans plantierte mit Trans plantaten in einem Alter von über zehn Jahren, welche nicht h ätten gewechselt werden müssen. An einer anderen Stelle sprach Prof. B.___ dann von einigen Hand transplantierten mit über zehnjährigen Transplantaten ( Urk. 37 S. 4 Ziff. 1 unten, S. 12 Ziff. 13). Aus der angegebenen Anzahl respektive der Formulierung von Prof. B.___, dass «einige» Handtransplantiere Transplantate von über zehn Jahren hätten, muss geschlossen werden, dass die durchschnittliche Funktions dauer deutlich unter zehn Jahren liegt, dies vor dem Hintergrund, dass Prof. B.___ ausführte, dass bislang mehr als 120 Hand- und obere Extremitäten-Transplantationen weltweit durchgeführt worden seien ( Urk. 37 S. 2 unten).

Weiter hielt Prof. B.___ fest, dass im ersten Jahr in vier von fünf Hand transplantationen eine akute, aber medikamentös reversible, behandelbare Abstossung in Kauf genommen werden müsse. Es sei bei etwa 17 % von uni- oder bilateral Handtransplantierten ein sekundärer Verlust des Transplantates aus verschie den Gründen dokumentiert ( Urk. 3 7 S. 4 Mitte). Sodann führte Prof. B.___ aus, dass als Lebensdauer von soliden Organen (Niere, Herz, Leber, Lunge) zwischen sechs bis 15 Jahre angegeben werde. Es sei anzunehmen, dass bei Handtransplantationen mit einer ähnlichen Lebensdauer gerechnet werden könne. Es gebe aber bereits seit 2011 zwei Handtrans plantierte mit Trans plantaten in einem Alter von über zehn Jahren, welche nicht h ätten gewechselt werden müssen. An einer anderen Stelle sprach Prof. B.___ dann von einigen Hand transplantierten mit über zehnjährigen Transplantaten ( Urk. 37 S. 4 Ziff. 1 unten, S. 12 Ziff. 13). Aus der angegebenen Anzahl respektive der Formulierung von Prof. B.___, dass «einige» Handtransplantiere Transplantate von über zehn Jahren hätten, muss geschlossen werden, dass die durchschnittliche Funktions dauer deutlich unter zehn Jahren liegt, dies vor dem Hintergrund, dass Prof. B.___ ausführte, dass bislang mehr als 120 Hand- und obere Extremitäten-Transplantationen weltweit durchgeführt worden seien ( Urk. 37 S. 2 unten). Weiter hielt Prof. B.___ fest, dass gestützt auf die weltweiten Erfahrungen mit Handtransplantationen die Transplantation en von Händen und Armen sechs oder mehr Jahre nach der Transplantation gute motorische und sensible Funktionen aufwiesen ( Urk. 37 S. 4 Ziff. 1 oben). An einer anderen Stelle führte sie aus, dass der Beschwerdeführer darüber informiert sei, dass er lange Zeit (zwei bis drei Jahre) Therapie nach der Handtransplantation benötigen würde, und je nach Ver lauf weitere Eingriffe notwendig seien ( Urk. 37 S. 9 Mitte).

Weiter hielt Prof. B.___ fest, dass gestützt auf die weltweiten Erfahrungen mit Handtransplantationen die Transplantation en von Händen und Armen sechs oder mehr Jahre nach der Transplantation gute motorische und sensible Funktionen aufwiesen ( Urk. 37 S. 4 Ziff. 1 oben). An einer anderen Stelle führte sie aus, dass der Beschwerdeführer darüber informiert sei, dass er lange Zeit (zwei bis drei Jahre) Therapie nach der Handtransplantation benötigen würde, und je nach Ver lauf weitere Eingriffe notwendig seien ( Urk. 37 S. 9 Mitte). Zu berücksichtigen ist d a mit der weitere gewichtige Aspekt, dass es nach der erfolgten Transplantation noch mehrere Jahre benötigt, bis überhaupt ein zufriedenstellendes Funktionsniveau der transplantierten Hände erreicht werden kann. Dies führt zu einer weiteren Verkürzung der Zeitspanne bis zur Abstossung der Transplantate, in welcher überhaupt von einem guten Funktionsniveau gesprochen werden kann.

Zu berücksichtigen ist d a mit der weitere gewichtige Aspekt, dass es nach der erfolgten Transplantation noch mehrere Jahre benötigt, bis überhaupt ein zufriedenstellendes Funktionsniveau der transplantierten Hände erreicht werden kann. Dies führt zu einer weiteren Verkürzung der Zeitspanne bis zur Abstossung der Transplantate, in welcher überhaupt von einem guten Funktionsniveau gesprochen werden kann. In Anbetracht der massiven Risiken und Einschränkungen durch die Immun suppression sowie der im Verhältnis relativ kurzen Dauer der gewünschten Funktionsfähigkeit der Handtransplantate muss vorliegend trotz zweifelsohne ausgewiesenem Leidensdruck des Beschwerdeführers und seinem verständlichen Wunsch nach mehr Autonomie d as eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin begründende Erfordernis der Zweckmässigkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG verneint werden.

In Anbetracht der massiven Risiken und Einschränkungen durch die Immun suppression sowie der im Verhältnis relativ kurzen Dauer der gewünschten Funktionsfähigkeit der Handtransplantate muss vorliegend trotz zweifelsohne ausgewiesenem Leidensdruck des Beschwerdeführers und seinem verständlichen Wunsch nach mehr Autonomie d as eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin begründende Erfordernis der Zweckmässigkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG verneint werden. 3. 5 Aufgrund des Gesagten erfüllt die vom Beschwerdeführer beantragte beidseitige Handtransplantation das Kriterium der Zweckmässigkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG nicht. Da die Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG kumulativ erfüllt sein müssen, erübrigt sich eine weitere Prüfung des Erfordernisses der Wirtschaftlichkeit. Es besteht demnach keine Leistungspflicht der Beschwerde gegnerin für den beantragten Eingriff aus der obligatorischen Kranken pflegever sicherung.

3. 5 Aufgrund des Gesagten erfüllt die vom Beschwerdeführer beantragte beidseitige Handtransplantation das Kriterium der Zweckmässigkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG nicht. Da die Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG kumulativ erfüllt sein müssen, erübrigt sich eine weitere Prüfung des Erfordernisses der Wirtschaftlichkeit. Es besteht demnach keine Leistungspflicht der Beschwerde gegnerin für den beantragten Eingriff aus der obligatorischen Kranken pflegever sicherung. Der angefochtene Einspracheentscheid ( Urk. 2) erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

Der angefochtene Einspracheentscheid ( Urk. 2) erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 4. Besteht ein Zusammenhang zwischen einem Untersuchungsmangel seitens der Verwaltung und der Notwendigkeit, eine Gerichtsexpertise anzuordnen, können die Kosten eines Gerichtsgutachtens der Verwaltung auferlegt werden. Dies ist unter anderem dann der Fall, wenn die Verwaltung zur Klärung der medizini schen Situation notwendige Aspekte unbeantwortet gelassen oder auf eine Expertise abgestellt hat, welche die Anforderungen an eine medizinische Beur teilungsgrundlage nicht erfüllt ( vgl. BGE 140 V 70 E. 6.1 mit Hinweisen). Vor liegend gelangte das Gericht nach einem ersten Studium der Akten zum Schluss, dass sich aufgrund der vorliegenden Akten der Leistungsanspruch des Beschwer deführers nicht abschliessend beurteilen lasse. Anlässlich der am 15. August 2019 durchgeführten Instruktionsverhandlung einigten sich die Parteien, bei Prof. B.___ eine Begutachtung durchführten zu lassen, damit hernach eine einge hende Prüfung der WZW-Kriterien erfolgen könne. Es lag eine Verletzung der Abklärungspflicht durch die Beschwerdegegnerin vor, welche es in analoger Anwendung der genannten Rechtsprechung rechtfertigt, ihr die Kosten des Gerichtsgutachtens im Betrag von Fr. 3‘231.-- (Urk. 39 ) zu überbinden (vgl. BGE 139 V 496).

4. Besteht ein Zusammenhang zwischen einem Untersuchungsmangel seitens der Verwaltung und der Notwendigkeit, eine Gerichtsexpertise anzuordnen, können die Kosten eines Gerichtsgutachtens der Verwaltung auferlegt werden. Dies ist unter anderem dann der Fall, wenn die Verwaltung zur Klärung der medizini schen Situation notwendige Aspekte unbeantwortet gelassen oder auf eine Expertise abgestellt hat, welche die Anforderungen an eine medizinische Beur teilungsgrundlage nicht erfüllt ( vgl. BGE 140 V 70 E. 6.1 mit Hinweisen). Vor liegend gelangte das Gericht nach einem ersten Studium der Akten zum Schluss, dass sich aufgrund der vorliegenden Akten der Leistungsanspruch des Beschwer deführers nicht abschliessend beurteilen lasse. Anlässlich der am 15. August 2019 durchgeführten Instruktionsverhandlung einigten sich die Parteien, bei Prof. B.___ eine Begutachtung durchführten zu lassen, damit hernach eine einge hende Prüfung der WZW-Kriterien erfolgen könne. Es lag eine Verletzung der Abklärungspflicht durch die Beschwerdegegnerin vor, welche es in analoger Anwendung der genannten Rechtsprechung rechtfertigt, ihr die Kosten des Gerichtsgutachtens im Betrag von Fr. 3‘231.-- (Urk. 39 ) zu überbinden (vgl. BGE 139 V 496). Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Assura wird verpflichtet, der Gerichtskasse die Kosten für das Gerichtsgutachten im Betrag von Fr. 3‘231.-- zu ersetzen. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3. Die Assura wird verpflichtet, der Gerichtskasse die Kosten für das Gerichtsgutachten im Betrag von Fr. 3‘231.-- zu ersetzen. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Advokat Markus Schmid

Advokat Markus Schmid - Assura, unter Beilage einer Kopie von Urk. 39

Assura, unter Beilage einer Kopie von Urk. 39 - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit sowie an:

sowie an: - die Gerichtskasse

die Gerichtskasse 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannSchucan