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Umstellung von Efavirenz auf Nevirapine – richtig gemacht
Nevirapine gilt allgemein als gut verträgliches und ausgezeichnet wirksames Medikament, wenn da nicht die Anfangsschwierigkeiten wären. Eine verbesserte Strategie könnte einen Revival von Nevirapine bringen.
Das grosse Problem beim Nevirapine sind die hepatischen Nebenwirkungen und Hautausschläge, welche früh in der Therapie auftreten, und vermutlich einer Hypersensitivität entsprechen. Leider kennen wir bisher die genetische Grundlage dieser Überempfindlichkeit noch nicht, sodass wir bei jedem Patienten Angst haben müssen, dass eine solche Reaktion auftritt (gehäuft bei Frauen und Asiaten).
Nevirapine wird zwar in einer zweimal-täglichen Dosis abgegeben, doch die meisten Experten geben das Medikament als einmal-tägliche Therapie, denn die interazelluläre Halbwertszeit von Nevirapine ist sehr lang. Zur Zeit ist neue Formulierung in klinischer Prüfung, welche dann die einmal-Dosierung bringen wird.
Doch ein weiteres Problem von Nevirapine ist die Einschränkung der Indikation für Patienten mit tiefen CD4 Werten (<400 für Männer, 250 für Frauen). Man weiss aus den ersten Studien, dass die Nebenwirkungen bei höheren CD4 Werten gehäuft sind. Doch dieses Problem scheint bei einer Umstellung von einer gut wirksamen Therapie auf Nevirapine nicht aufzutreten.
Eine Mulit-Kohortenstudie, an der auch die SHCS beteiligt war, hat präliminäre Daten der ATHENA-Kohorte nun erweitert und bestätigt ( ). Es zeigt sich auch in dieser Multikohortenstudie, dass bei Patienten, welche mit einer supprimierten Viruslast (<400 k/ml) auf Nevirapine umgestellt wurden, kein erhöhtes Risiko einer Hypersensitivitätsreaktion (HSR) oder Hepatotoxizität hatten. Die HSR traten in der Regel in den ersten 30 Tagen, die Lebertoxizität in den ersten 6 Monaten auf.
Mit diesen Daten eröffnet sich nun offensichtlich ein neues Feld für den Einsatz von Nevirapine. Gerade Patienten unter Efavirenz, die nicht selten unter milden Konzentrations- und Schlafstörungen leiden, auf Nevirapine umgestellt werden könnten, denn von Seiten der Wirksamkeit sollten sich bei ähnlichem Resistenzprofil der beiden Substanzen keine Probleme einstellen.
Umstellen von Efavirenz auf Nevirapine möglich – aber wie?
Doch nun fragt sich, wie diese Umstellung erfolgen soll. Nevirapine wird in der Regel mit 1x200mg während 2 Wochen eingeschlichen, da Nevirapine selbst seinen Metabolismus stimuliert, sodass dann auf 2x200mg umgestellt wird. Unter Efavirenz ist aber die Interaktion ebenfalls vorhanden. Wenn nun auf 1×200 umgestellt wird (Strategie A in nebenstehender Abbildund), wird die Wirkung von Nevirapine zu gering. Stellt man aber sofort auf 2x200mg um (Strategie B), was die meisten bisher so machten, ist die Nebenwirkungsrate erhöht.
Nun hat Taylor eine Pharmakokinetik-Studie mit einer neuen Strategie vorgestellt (Strategie C, ). Hier wird während 2 Wochen 1 Tabl. Nevirapine (200mg) zusätzlich zu Efavirenz verabreicht und dann umgestellt. Mit dieser Strategie ist immer genügend wirksame Substanz (Efavirenz resp. Nevirapine) über die ganze Zeit vorhanden.
Mit dieser neuen Strategie dürfte das fast in Vergessenheit geratenen Nevirapine wieder eine neue Morgenröte erleben.