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Akutes Abdomen
Die Ursache kann ein harmloser Zustand sein wie eine akute Obstipation oder eine intraabdominale Katastrophe wie eine ausgedehnte Nekrose des Darmes.
Im Gegensatz zum „unklaren Abdomen“ schliesst der Begriff „akutes Abdomen“ immer eine Bauchdeckenspannung mit ein.
Im Gegensatz zu den Erwachsenen ist das Spektrum beim Kind altersabhängig verändert und wird wesentlich durch die Fehlbildungen ergänzt.
Abb 1. zeigt die Verteilung der Diagnosen beim kindlichen akuten Abdomen.
Plötzlich auftretende Schmerzen im Abdomen mit oder ohne peritonitische Zeichen bei Erkrankungen im Bereiche des Abdomens.
Manifestation
Das akute Abdomen manifestiert sich sehr verschiedenartig. Zentral sind allen Präsentationen allein die akuten Schmerzen im Abdomen und die Bauchdeckenspannung. Das akute Abdomen ist nicht gleichzusetzen mit Ileus.
Oft bestehen nicht typische Symptome. Die diagnostische Wertigkeit der einzelnen Symptome ist sehr unterschiedlich, weshalb in Leitsymptome und Begleitsymptome unterschieden wird.
Leitsymptome:
Neugeborene / Säuglinge:
Aeltere Kinder:
Begleitsymptome:
Pathophysiologisch kommen folgende Ursachen für ein akutes Abdomen in Frage:
Zwei Situationen sind aus mehreren Gründen sehr gefährlich:
Eine Strangulation oder Volvulierung führt zu Ischämie mit nachfolgender Nekrose und letztlich Organverlust (z.B. closed loop obstruction, Volvulus).
Jede Herniation trägt die Gefahr einer Strangulation und damit einer Ischämie des hernierten Gewebes in sich!
Im Zusammenhang mit der Stase der Darmflüssigkeit sowie der Distension von Darmschlinge kommt es zu einem pathophysiologischen Regelkreis, der folgende Probleme umfasst:
Aus einer Akkumulation von Aszites, einer Darmdistension, Ödem- oder Abszessbildung intraabdominal, Reposition von Viszera in das Abdomen bei einer Zwerchfellhernie oder einem Bauchwanddefekt (Gastroschisis oder Omphalocele), einer ausgedehnten Blutung nach einem Trauma oder als Folge einer Darmperforation resultiert ein erhöhter intraabdominaler Druck und es kann zu einem
Beim abdominalen Compartment-Syndrom handelt es sich um cardovaskuläre, pulmonale, renale, splanchnische und intracraniale Störungen als Folge eines massiv erhöhten intraabdominalen Druckes. Die klinischen Zeichen sind: distendiertes, pralles Abdomen, nicht palpable Femoralispulse, progrediente Oligurie und Hypoxie wegen erhöhten Druckes in den Atemwegen. Bei Vorliegen dieser klinischen Zeichen ist eine Dekompression dringend angezeigt. Bei Drucken über 20mmHg kommt es zu einer signifikanten Abnahme des Blutflusses arteriell in der Leber, im Pfortaderkreislauf und in der Mikrozirkulation und kann zu einer Azidose und Koagulopathie führen. Drucke höer als 35 mmHg führen zu pulmonalen, renalen und cardiovaskulären Entgleisungen.
Massgebend ist die Messung des Blasendruckes. Lediglich eine notfallmässige Entlastung (Laparatomie) des Abdominalraumes kann die akute Situation u.U. günstig beeinflussen.
Im Zusammenhang mit einem akuten Abdomen sind vor allem bildgebende Verfahren und nur wenige Laboruntersuchungen wegleitend.
Bildgebende Verfahren:
Laboruntersuchungen:
Hämoglobin, Elektrolyte, Blutgasanalyse, Lactat, Amylase.
In etwa 5% aller Fälle findet sich schliesslich eine extraabdominelle Ursache für ein akutes Abdomen, z.B. Pneumonie oder medikamentöse Nebenwirkungen und andere.
In etwa einem Drittel der Fälle wird der Patient mit der Diagnose eines viralen Syndroms (Gastroenteritis) entlassen, ohne dass eine genaue Ursache bekannt oder eruierbar wäre.
Eine Uebersichtsarbeit hat folgende Verteilung ergeben: Appendicitis 51%, Enteritis 32%, andere Ursachen 17%.
Situationen mit möglicher oder wahrscheinlicher Darmischämie sind wie oben erwähnt besonders gefährlich und müssen in jedem Fall ursächlich ausgeschlossen werden, weil sie die Gefahr einer Nekrose mit nachfolgender Perforation mit allenfalls letalem Ausgang nach sich ziehen können. Diese Liste umfasst folgende Krankheitsbilder:
Grundsätzlich gilt, dass das Vorliegen eines Ileus und peritonitischer Befunde prinzipiell das Risiko einer Darmischämie beinhalten und deshalb zwingend eine Operationsindikation darstellen.
Volvulus. Ein Volvulus ist besonders gefährlich, weil er im schlimmsten Fall eine Nekrose des gesamten Darmes nach sich ziehen kann. Deshalb wird der midgut-Volvulus auch " the deadly vomit" oder auch „silent killer“ genannt.
•Klinik: ZAESUR !
- galliges Erbrechen(akut, meist aus völligem Wohlbefinden heraus)
- aufgetriebenes Abdomen
- ev. gastrointestinale Blutung
- Symptome: 55% < 1. Lebenswoche, 80% < 1. Lebensmonates, d.h. die meisten Fälle ereignen sich im ersten Lebensmonat
•Management: sofortige Laparatomie !!! (Ohne weitere Abklärungen.)
•Radiologie: nicht spezifisch! (Cave: luftfreies Abdomen)
Galliges Erbrechen beim Neugeborenen: VOLVULUS ?
Neben dem gefährlichen klassischen „midgut“-Volvulus kann auch eine Volvulierung anderer intestinaler Strukturen auftreten, nämlich:
Paraösophageale Hernie. Eine paraösophageale Hernie kann entweder congenital bestehen (eher selten) oder als bekannte Komplikation nach einer Fundoplicatio auftreten. Wegen der Herniation kann es zu einer Ischämie mit nachfolgender Perforation der Magenwand und einer Mediastinitis mit tödlichem Ausgang kommen. Diagnostisch wegweisend sind evtl. laute Geräusche vor allem beim Schlucken.
Darmperforationen. Die Ursachen von Perforationen intestinaler Strukturen sind sehr unterschiedlich.
Sie können folgende Gründe haben:
Da die Ursachen für ein „akutes Abdomen“ sehr mannigfaltig sind, ist es hilfreich, aufgrund verschiedener Vorbedingungen die Liste der häufigeren oder wahrscheinlicheren Ursachen eingrenzen zu können. Dies kann u.a. geschehen anhand des Alters des Patienten, je nach Geschlecht, der Lokalisation (links/rechts, Oberbauch/Unterbauch) oder bei Vorliegen einer medizinischen Vorgeschichte.
Alter
Neugeborene / Säuglinge:
NEC, Volvulus, komplizierter Mekoniumileus, Invagination, Darmperforation, toxisches Megacolon. incarcerierte Leistenhernie,
Aeltere Kinder:
Appendicitis, Lymphadenitis mesenterialis, Invagination, Morbus Crohn, Ovarialcyste, Sigmavolvulus, akute Hydronephrose – Nephrolithiasis, Pyelonephritis, Cholelithiasis,
Geschlecht
Mädchen:
Medizinische Vorgeschichte
Die wichtigste Anamnese ist, ob eine Laparotomie vorausgegangen ist oder nicht.
Bei intensiver Peristaltik und ungenügender Fixierung der Sonde kommt es zu einer Dislokation vor oder in den Pylorus, resp. bis ins Duodenum, was zu einer Magenentleerungsstörung mit Erbrechen führt.
Bei chirurgisch angelegten Katheterjejunostomien liegt die Komplikationsrate bei ca. 40%. Die Rate ist bei Kindern mit einem Entwicklungsrückstand am höchsten. Neugeborene weisen mit ca.15% die niedrigste Komplikationsrate auf. Die absolut gefährlichste Komplikation ist ein Volvulus. Aus diesem Grund muss die Jejunostomie im Bereich der ersten Jejunumschlinge, d.h.so nah wie möglich beim Treitz gewählt werden, damit die durch den Treitz und die Stomie fixierte Schlinge nicht volvulieren kann.
Eine Typhlitis äussert sich im Gegensatz zu einer Appendicitis klinisch nebst einem akuten Abdomen durch Fieber und Durchfall und zeigt im CT einen typischen Befund.
Eine postoperative Invagination findet sich meistens ileo-ileal und tritt typischerweise nach Ingangkommen der Darmtätigkeit, d.h. ca. am 7.-10. postop. Tag auf (“the forgotten postoperative obstruction“).
Abdominale Symptome: Bauchkolilken (80%), Meläna (50%), Hämatemesis (10%)
Komplikationen: Invagination, Ileus, Darmperforation, (ischämische) Nekrose
Gallenwege
Meckel
Rule of 2’s: boys:girls = 2:1; patients < 2 years old, 2 feet within ileocoecal valve, 2 different ectopic tissues (Magenschleimhaut, Pancreasgewebe), 2 inches long
Darmduplikaturen
Primäre Peritonitis
Invagination bei älteren Kindern
Lymphom/Mesenterialcyste
Akute Pancreatitis
Magenvolvulus (akute Form)
Magenruptur
Darmlageanomalie/Malrotation
Omentumnekrose
Milz
(Assoz. mit Magenvolvulus, Obstruktion des Duodenum, Enuresis, Hydronephrose, Pancreatitis)
Chronisch idiopathische Pseudoobstruktion
Zustand mit ineffektiver intestinaler Peristaltik (inklusive der Blase) ohne mechanische Faktoren, bedingt durch eine isolierte oder kombinierte Störung der intrinsischen oder extrinsischen Innervation der glatten Muskulatur, der Neurotransmitter oder der Hormone. In ca. 20% der Fälle ist ein akutes Abomen das erste Symptom der Erkrankung und viele Patienten haben im Verlauf wiederholt Episoden von „akutem Adomen“. Oft ist eine sog. „venting“ Gastrostomie oder Enterostomie notwendig.
Die Ursache kann myopathisch, neuropathisch, idiopathisch sein. Es wird eine lokalisierte und eine generalisierte Form unterschieden. Die Krankheit manifestiert sich zu 43% im 1. Lebensmonat und zu 65% im 1. Lebensjahr.
Lymphom, intestinal
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