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La prise en charge initiale des patients en oncologie repose sur un diagnostic histologique et un bilan d'extension précis. L'évaluation de la réponse au traitement revêt également une importance croissante. Dans ce contexte, l'imagerie fonctionnelle fournie par le PET offre souvent un gain d'information par rapport à un bilan radiologique conventionnel. Aujourd'hui, les applications du PET en oncologie sont multiples. Nous passons en revue les principales indications reconnues ou en cours de validation, autant que ses limitations.
L'imagerie médicale conventionnelle fournit des renseignements anatomiques sur le volume des tumeurs et leurs rapports avec les organes de voisinage, et rend parfois possible une mesure indirecte de l'agressivité (prise de contraste) ou du degré de vascularisation de la tumeur.
La tomographie par émission de positrons (PET) permet aujourd'hui une exploration fonctionnelle des tissus, et revêt un intérêt particulier en oncologie dans l'évaluation initiale de certaines tumeurs.
De récents développements techniques ont abouti à la mise sur le marché de machines permettant la réalisation conjointe d'un PET et d'un CT, offrant un gain diagnostique supplémentaire.
Le principe du PET repose sur l'utilisation d'un radiotraceur, le plus souvent le fluoro-2-deoxy-D-glucose marqué au fluor 18 (18F-FDG). Ce choix provient de l'observation que les cellules cancéreuses sont plus avides de glucose que les cellules normales, et qu'elles fixent donc le traceur plus intensément. Le 18F-FDG marqué, une fois phosphorylé comme le glucose, ne pourra entrer dans le cycle de Krebs, et va s'accumuler dans la cellule. La désintégration du fluor 18 conduira à l'émission d'un positron qui, après un bref parcours, rencontrera sa particule sur, l'électron, pour libérer deux photons émis en direction opposée, qui seront captés par la caméra PET.
Certaines précautions doivent être prises avant la réalisation de cet examen (tableau 1). Il est par exemple recommandé d'éviter tout exercice intense dans les vingt-quatre heures qui le précèdent, et d'obtenir un contrôle optimal du diabète, afin d'assurer une glycémie inférieure à 8,5 mmol/l le jour de l'examen ; les patients doivent être à jeun six heures avant.
L'accumulation variable du traceur au sein de certaines tumeurs métaboliquement peu actives (tableau 2) constitue l'un des pièges les plus fréquents à l'interprétation des résultats de l'examen. Une hypercaptation non tumorale (faux positif) en dehors des «captations physiologiques» peut provenir d'une pathologie inflammatoire (sarcoïdose, vasculite) ou infectieuse (tuberculose, abcès pyogénique, spondylodiscite ou infection fungique). Des foyers d'hypercaptation peuvent survenir au niveau de sites opératoires récents, de même que dans la phase suivant immédiatement une radiothérapie, nécessitant un intervalle libre d'au moins six semaines avant la réalisation d'un PET à la suite d'un tel traitement. Une vaccination récente peut induire une captation ganglionnaire locale.
Les résultats de cet examen sont donnés sous la forme d'un rapport et d'un résumé de l'imagerie (sur tirage papier). La valeur SUV (Standardized Uptake Value : g/ml), un indice semi-quantitatif de l'accumulation du radiotraceur dans le volume considéré, permet d'apprécier le caractère tumoral ou inflammatoire d'une lésion et la réponse au traitement. Son interprétation est délicate car elle peut être influencée par les conditions de l'examen.
Le remboursement du PET est fixé par l'Ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (http://www.admin.ch/ch/f/rs/8/832.112.31.fr.pdf). Les indications oncologiques remboursées sont résumées dans le tableau 3. Elles sont disponibles sur le site Internet de la Société Suisse de Médecine Nucléaire (http://www.ssmn.ch). Des remboursements supplémentaires sont possibles au cas par cas, nécessitant l'aval préalable du médecin-conseil de la caisse maladie du patient.
Les indications principales pour lesquelles le PET apporte un gain dans la prise en charge sont revues ci-dessous. De manière générale, cet examen est utilisé non seulement comme appoint dans le staging local de la tumeur (stade T) ou dans l'évaluation de l'extension ganglionnaire locale (stade N), mais surtout dans la recherche de métastases à distance (stade M).1 Sa capacité à détecter des lésions non suspectées auparavant (upstaging) permet, dans certaines situations, d'éviter une intervention chirurgicale. Au contraire, la présence d'une lésion initialement suspecte en imagerie conventionnelle peut parfois être infirmée grâce au PET (downstaging), pouvant conduire inversement à une approche thérapeutique plus agressive. Finalement, le PET est de plus en plus fréquemment utilisé dans le cadre de l'évaluation de la réponse aux traitements.
Le principal intérêt du PET réside dans l'évaluation de l'atteinte ganglionnaire médiastinale dans les cas de carcinomes bronchiques, situation dans laquelle cet examen s'est révélé supérieur au CT dans de nombreuses méta-analyses.2 Le faible taux de faux-négatifs permet de renoncer à la médiastinoscopie en cas d'examen négatif et de procéder directement à la résection pulmonaire avec curage ganglionnaire. Par contre, en cas de captation médiastinale suspecte, il est nécessaire de procéder à une médiastinoscopie, afin de s'assurer que la captation n'est pas la conséquence d'un processus inflammatoire.
L'évaluation des épanchements pleuraux dans le bilan d'extension est rendue difficile par le fait que la cytologie est souvent faussement négative. Le PET pourrait faciliter le staging, pour autant qu'il n'y ait pas eu de pleurodèse au préalable.3 Le PET est également un examen approprié à la détection de métastases occultes, non décelées lors d'un bilan par CT. Ceci est valable notamment dans le cadre de l'évaluation délicate des nodules surrénaliens, pour autant que la taille de la lésion soit supérieure à un centimètre. En cas de lésion surrénalienne isolée, une confirmation histologique devrait être discutée. Le PET semble aussi efficace que la scintigraphie osseuse dans la recherche de métastases squelettiques.4 De plus, il a potentiellement sa place dans le bilan d'investigation d'un nodule pulmonaire isolé de nature indéterminée au CT, ce pour autant que la taille de la lésion soit égale ou supérieure à un centimètre. Il permet en effet dans ce cas un gain de temps par rapport à l'approche traditionnelle basée sur un contrôle par CT à trois mois.5
La place du PET dans les chimiothérapies préopératoires est en cours d'évaluation.
Le PET se révèle supérieur à l'imagerie conventionnelle pour identifier les différents sites d'atteinte dans le cadre de la maladie de Hodgkin. Cet examen est tout particulièrement intéressant dans cadre du bilan initial des stades I et II, situation dans laquelle la mise en évidence d'un stade plus avancé peut conduire à une modification de la prise en charge thérapeutique. Il n'est toutefois pas certain que les changements de traitement induits par les résultats obtenus par PET se traduisent par un gain en terme de survie, le taux de succès du traitement de sauvetage étant élevé.6
En fin de traitement d'une maladie de Hodgkin de stade localisé, un PET négatif peut être considéré comme un indicateur d'une réponse complète, même en présence de masses résiduelles au CT. Par ailleurs, un résultat positif n'étant pas fréquent dans ce contexte, il est important de s'assurer qu'il ne s'agit pas d'un faux-positif.
Un PET négatif à l'issue du traitement initial d'une HD de stade disséminé, n'exclut pas une maladie résiduelle minime et ne dispense dès lors pas du suivi habituel. Un PET positif chez ces patients est hautement suspect d'une maladie active, et justifie alors des investigations complémentaires.
Finalement, le PET peut être utilisé dans le suivi des patients en rémission. Bien que la valeur prédictive positive du PET soit élevée en cas de récidive, il est impératif d'obtenir une confirmation histologique du diagnostic. Toutefois, à l'heure actuelle, on ignore encore si la détection préclinique d'une récidive et l'instauration plus précoce d'une nouvelle ligne de traitement exerce un impact positif sur la réponse au traitement et la survie.
Le principal intérêt du PET au niveau du bilan initial d'un patient atteint d'un lymphome non-hodgkinien est de constituer un examen de base, auquel les examens ultérieurs pourront être comparés dans l'optique d'évaluer la réponse au traitement. La valeur pronostique du PET a été l'objet de plusieurs études. Elle a par exemple été évaluée chez 93 patients atteints de LNH, au moyen d'un PET réalisé entre un et trois mois après la fin d'une première ligne de chimiothérapie.7 Les résultats obtenus révèlent une survie sans progression de la maladie à deux ans de 85% pour les patients PET-négatifs, par rapport à 4% pour les patients PET-positifs. La réalisation précoce du PET pendant la chimiothérapie (figure 1) semble avoir une valeur pronostique supérieure à un examen réalisé à l'issue de la chimiothérapie. Dans une large étude prospective portant sur 70 patients atteints de LNH agressifs, un PET effectué à l'issue de trois à quatre cures de chimiothérapie prédisait la survie sans progression et la survie globale de façon indépendante.8
Peu d'études évaluant l'utilisation du PET dans le suivi des patients en rémission ont été publiées. De même que pour les patients souffrant de la maladie de Hodgkin, le PET peut permettre de diagnostiquer plus précocement les récidives. L'impact de son utilisation sur le traitement et la survie doit toutefois encore être clarifié. Spaepen et coll. ont revu rétrospectivement la valeur pronostique d'un PET réalisé après une chimiothérapie de sauvetage et avant une intensification avec transplantation de cellules souches autologues, dans le bilan pré-transplantation de 60 patients souffrant d'un LNH réfractaire ou en rechute chimiosensible.9 Il s'est avéré qu'un PET positif était associé à une survie médiane sans progression de 432 jours, par rapport à 1466 jours lorsque le PET était négatif. Par ailleurs, la survie globale à deux ans était de 100% dans le groupe PET-négatif par rapport à 55% dans le groupe PET-positif. Ces résultats préliminaires semblent indiquer qu'un résultat de PET positif obtenu avant l'instauration d'une intensification est prédictif d'un taux d'échec élevé.
L'évaluation d'un nodule du sein se fait par un examen clinique, couplé à un examen d'imagerie (mammographie et/ou échographie) et à une biopsie. Le PET ne constitue donc pas la modalité de premier choix dans l'évaluation initiale d'une tumeur du sein. Ceci peut être expliqué par le fait que seules 65 à 80% des néoplasies inférieures à deux centimètres sont détectées par cet examen. De plus, il génère un taux de faux-négatifs élevé dans certains types histologiques (carcinome tubulaire et lobulaire invasifs, carcinome canalaire in situ). Par ailleurs, le PET s'est montré inférieur à la détection et à l'analyse du ganglion sentinelle. Il permet cependant d'évaluer les autres territoires de drainage lymphatique (sus-clavier et mammaire interne) et peut être réalisé en complément à un CT en cas de doutes suscités par le bilan d'extension initial.
Dans le suivi post-thérapeutique des patientes atteintes d'un cancer du sein, le PET paraît être supérieur aux techniques d'imagerie traditionnelle en ce qui concerne l'évaluation des récidives locales et à distance, mais son utilisation de routine n'est pas préconisée. Comme dans le cadre d'autres types de cancer, l'utilisation du PET dans ce contexte semble offrir une bonne évaluation de la réponse aux traitements.10
La recherche d'une atteinte métastatique au niveau du squelette repose toujours sur la scintigraphie osseuse. Dans une étude prospective évaluant 163 métastases osseuses (avec confirmation CT et/ou IRM) chez quinze patientes, la scintigraphie osseuse a permis d'identifier 70% des lésions, contre seulement 17% pour le PET. Ces résultats varient en fonction du type de métastases, avec un taux de détection au PET de 90% pour les lésions ostéolytiques, et de seulement 6% pour les lésions ostéoblastiques.11
L'apport du PET dans le cadre du bilan d'extension initial d'un cancer colorectal est limité. Par contre, il procure des avantages au niveau du suivi des patients ayant bénéficié d'une exérèse chirurgicale et d'un traitement adjuvant. Il permet en effet d'améliorer la caractérisation des lésions douteuses apparues en imagerie conventionnelle, notamment en cas de récidive locale ou de métastatisation apparemment isolée, impact non négligeable dans l'optique d'une chirurgie d'exérèse à visée curative. Dans ce contexte, le PET s'avère plus sensible que le CT lors d'une atteinte métastatique abdominale extrahépatique, contribuant donc à une meilleure sélection des patients.
Finalement, le PET peut également s'avérer utile en cas d'élévation isolée de l'antigène carcinoembryonnaire (CEA) au sein d'un bilan conventionnel ne parvenant pas à localiser la récidive. Flamen et coll. ont revu rétrospectivement 50 patients présentant ce cas de figure. Le PET est parvenu à localiser la récidive dans 79% des cas et une exérèse chirurgicale à visée curative a pu être réalisée chez 28% des patients.12 Le bénéfice potentiel sur la survie reste toutefois inconnu.
La place du PET en ce qui concerne les carcinomes épidermoïdes de la sphère ORL n'est pas clairement établie dans la pratique courante. Au bilan initial, une imagerie par résonance magnétique (IRM) et/ou un scanner doivent absolument être effectués avant toute prise de décision thérapeutique. Les métastases étant rares au moment du diagnostic initial, le PET n'est utile que lors d'une atteinte ganglionnaire importante. En cas d'atteinte ganglionnaire cervicale isolée avec tumeur occulte après examen ORL et panendoscopie, le PET permet parfois de localiser la tumeur primaire. Différentes études rétrospectives révèlent un taux de détection de la tumeur primaire de 21 à 30%, avec un taux de faux positifs d'environ 10%.13
L'utilisation du PET pourrait se justifier dans l'évaluation de la réponse au traitement néoadjuvant, de manière à différencier les répondeurs des non-répondeurs. Sa place dans une stratégie thérapeutique doit toutefois encore être évaluée.
Dans le suivi après traitement ou en cas de doute, un PET négatif permet d'exclure une récidive de manière fiable. Un résultat positif doit par contre conduire à une biopsie.
La prise en charge d'un cancer de l'sophage est étroitement liée à son extension locale, en dehors des situations métastatiques. L'endosonographie est considérée comme l'examen de choix dans le bilan initial. Le PET apporte peu de renseignements supplémentaires au niveau de l'extension locale, sauf en ce qui concerne l'évaluation des adénopathies de la région cliaque et de la région cervicale. Une extension à ce niveau peut, en effet, encore bénéficier d'une approche à visée curative par extension des champs de radiothérapie.
Le principal intérêt du PET réside dans la recherche de métastases à distance non visualisées au bilan d'extension. Dans une étude prospective portant sur 74 patients, la sensibilité et la spécificité du PET dans le diagnostic d'un stade IV étaient de respectivement 74% et 90%, comparées à 47% et 78% lors d'une évaluation classique par CT.14
A ce jour, le PET ne s'est pas montré supérieur aux techniques d'imagerie traditionnelle dans le cadre du bilan initial des tumeurs germinales. Ceci provient du fait qu'il ne permet souvent pas de détecter des lésions inférieures à un centimètre, de même que des lésions de tératome mature.
L'importance de l'utilisation du PET pour évaluer d'éventuelles masses résiduelles suite à un traitement dépend du type de la tumeur (séminomateuse ou non). Les patients atteints de tumeurs non séminomateuses qui présentent des masses résiduelles après traitement sont des candidats à l'exérèse chirurgicale, quel que soit le résultat du PET. En effet, les masses résiduelles sont souvent le siège d'un tératome mature qui justifie leur exérèse. Par contre, suite au traitement de tumeurs séminomateuses, la présence de tératome au sein de masses résiduelles est quasi inexistante. Une étude germano-autrichienne récente portant sur 51 patients a démontré que le PET avait dans ce contexte une sensibilité de 80% et une spécificité de 100%.15
La sensibilité du PET est inférieure à celle des autres modalités diagnostiques dans l'évaluation de la tumeur primaire dans le contexte d'un cancer du rein. Cet examen offre cependant un complément parfois utile dans l'identification de lésions métastatiques à distance, notamment au niveau des os.
Les cancers localisés de la vessie et de la prostate ne sont pas investigués au 18F-FDG-PET, en raison de l'élimination urinaire du traceur. De nouveaux traceurs à élimination non-rénale (11C-acetate, 11C-choline, 18F-choline) sont en cours d'évaluation.
En ajoutant une dimension fonctionnelle à l'analyse anatomique et structurelle des lésions, le PET se positionne aujourd'hui comme un des outils importants de l'imagerie médicale. Les données accumulées dans la littérature au cours de ces dernières années quant à son intérêt en oncologie ont conduit à un élargissement des indications reconnues et remboursées. Son utilité dans la prise en charge des lymphomes, par exemple, ou dans le bilan d'opérabilité des cancers pulmonaires est bien établie à ce jour. Dans bon nombre d'autres pathologies tumorales néanmoins, sa place nécessite encore d'être mieux démontrée et plus largement étudiée.
La constante évolution technologique, notamment l'acquisition d'images conjointes avec le scanner (PET-CT), contribuera certainement à mieux définir son champ d'application.
Les nouveaux horizons ouverts par le PET sont très prometteurs pour l'avenir. Toutefois, le PET ne va pas supplanter les techniques d'imagerie traditionnelle, mais plutôt s'intégrer dans une prise en charge multidisciplinaire, permettant d'affiner les algorithmes décisionnels du clinicien et la prise en charge thérapeutique du patient.