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Les radiculalgies peuvent être dues à une hernie discale, une sténose canalaire latérale, un spondylolisthésis isthmique ou une sténose foraminale sur discopathie asymétrique ou scoliose. La chirurgie n'est indiquée qu'après échec du traitement conservateur. La discectomie minimale invasive est indiquée pour des radiculalgies avec ou sans déficit neurologique et image IRM de hernie discale de taille appropriée. Elle offre une efficacité équivalente mais une récupération plus rapide que la microdiscectomie. La spondylodèse minimale invasive est indiquée pour des radiculalgies dues à une compression foraminale sur spondylolisthésis isthmique, discopathie asymétrique ou scoliose. Elle permet de diminuer les pertes sanguines et les douleurs postopératoires. Une technique moins invasive ne doit pas remplacer un traitement conservateur bien conduit.
Plusieurs affections dégénératives rachidiennes peuvent être à l'origine d'une radiculalgie.
La radiculalgie est une douleur dont la distribution suit une topographie métamérique, complétée par une anamnèse et un examen clinique suggérant une atteinte neurologique. La radiculalgie typique doit être distinguée de la «pseudo-radiculalgie» qui est entraînée par des troubles dégénératifs lombaires bas de type arthrose facettaire ou par une arthrose de la hanche.
Les lésions vasculaires périphériques se manifestent par des douleurs dans les membres inférieurs, mais l'anamnèse et l'examen clinique suffisent à les différencier d'une vraie radiculalgie.
Les douleurs radiculaires sont générées par les affections décrites au tableau 1.
Quelle que soit l'origine des douleurs radiculaires (mis à part celles dues à une lésion tumorale ou infectieuse bien sûr), nous ne discutons de l'opportunité d'un traitement chirurgical qu'après l'échec du traitement conservateur. Ce dernier consistera en une antalgie par palier complétée en cas de douleurs neuropathiques par des médicaments comme la gabapentine ou la prégabaline. La physiothérapie doit être active, basée sur des exercices de délordose, d'étirement musculaire et de proprioception, complétée par une hydrokinésithérapie fonctionnelle.
Le traitement conservateur inclut très souvent des gestes infiltratifs à base d'antalgiques et corticoïdes par voie péridurale ou transforaminale. Malgré ces mesures thérapeutiques, de nombreux patients ne répondent pas de manière satisfaisante et restent candidats à un traitement chirurgical.
Le plus souvent, nous utilisons deux techniques chirurgicales minimales invasives :
* La discectomie minimale invasive.
* La spondylodèse minimale invasive.
Ces techniques pourront s'utiliser également lors du diagnostic de sténose centrale canalaire à condition que celle-ci ne concerne qu'un seul niveau.
Cette technique s'est développée à partir de la micro-discectomie classique telle qu'elle avait été décrite dans les années 70 par Caspar.1 Cette dernière est considérée de nos jours comme le traitement chirurgical de référence, générant jusqu'à 80% de bons à excellents résultats. Les indications d'une discectomie minimale invasive sont les mêmes que celles d'une discectomie classique, que ce soit par voie ouverte ou microchirurgicale. Il s'agit de patients présentant essentiellement des sciatalgies secondaires à une compression par hernie discale résistant au traitement conservateur bien conduit et présentant les conditions suivantes:
* Douleur de type radiculaire, au niveau des membres inférieurs.
* Imagerie concordante avec l'examen clinique (de préférence IRM).
* Signes d'irritation nerveuse (par exemple Lasègue positif) ou signes de compression radiculaire (par exemple déficit sensitif et/ou moteur, abolition d'un réflexe ostéo-tendineux).
Pour la plupart, les indications chirurgicales sont des indications relatives, les seules indications absolues étant celles d'un syndrome de la queue de cheval avec difficulté mictionnelle ou une aggravation progressive et importante d'un déficit neurologique. Notons qu'une atteinte neurologique de moindre sévérité, présente de longue date, n'est pas une indication chirurgicale absolue. Sur ce point, il vaut la peine de rappeler l'étude de Weber 2 ayant démontré un taux équivalent de récupération neurologique chez des patients randomisés entre traitement chirurgical et traitement conservateur. Ceci est confirmé par une étude plus récente de Dubourg 3 démontrant un taux égal de récupération d'un déficit moteur tant pour les patients opérés que traités conservativement. Des études ont démontré que le bon pronostic est favorisé par la poursuite de l'activité professionnelle avant l'opération, des consultations médicales peu fréquentes en préopératoire, l'absence de perception de rente d'invalidité, ainsi que la présence d'une hernie discale d'une taille conséquente (figure 1) et des douleurs radiculaires d'une durée inférieure à six mois.4
La technique minimale invasive est une évolution de la technique micro-endoscopique décrite par Foley en 1997 aux Etats-Unis.5 Cette technique consiste à introduire des dilatateurs progressifs dans la musculature paralombaire sous contrôle radiologique jusqu'à un diamètre allant de 16 à 20 mm (figure 2). A travers ce dernier dilatateur, le geste chirurgical peut être effectué à l'aide d'instruments spécifiquement conçus, sous le contrôle visuel d'une caméra vidéo ou du microscope opératoire. Des études récentes ont démontré que ces techniques génèrent moins de traumatisme chirurgical au niveau des muscles paravertébraux, moins de manipulations et irritations radiculaires et moins de douleurs postopératoires pour un résultat par ailleurs équivalent à la technique classique par microdiscectomie sans différence de morbidité.6,7 Ceci n'était pas le cas des premières techniques percutanées telles que la nucléotomie percutanée qui s'était révélée inefficace et qui est tombée en désuétude.8
Les patients peuvent être mobilisés souvent immédiatement après ce geste chirurgical. Le temps moyen d'hospitalisation est aux alentours de deux jours. La reprise précoce des activités physiques et professionnelles est possible, voire conseillée comme cela était le cas pour les discectomies par voie ouverte. Pour rappel, plusieurs études ont montré le peu d'utilité des restrictions postopératoires immédiates, prouvant le peu de risque de récidive herniaire.9,10
Les indications idéales de cette technique minimale invasive sont les radiculalgies secondaires à un spondylolisthésis isthmique avec sténose foraminale. L'indication peut être étendue aux cas de sténose foraminale sur discopathie asymétrique ou scoliose, en l'absence de sténose canalaire centrale. Cette technique est une évolution de la spondylodèse transforaminale initialement décrite par Harms.11
Elle a été possible grâce au développement d'implants conçus pour une implantation percutanée.12 En utilisant le même matériel que pour une discectomie minimale invasive, une décompression du foramen est effectuée par excision de la facette articulaire. Par la suite, l'espace discal peut être préparé et dilaté dans le but d'accueillir une cage inter-somatique et de la greffe osseuse. La fixation se fait par des systèmes pédiculaires spécialement conçus pour cet effet. On peut, par cette technique, obtenir même des réductions de spondylolisthésis (figure 3). L'avantage de cette technique est surtout une diminution des pertes sanguines, une diminution de la consommation d'opiacés en période postopératoire immédiate et un raccourcissement du temps d'hospitalisation. Cette technique s'avère aussi sûre que les techniques ouvertes en ce qui concerne le risque neurologique lié à la mise en place des implants.13
Après échec des traitements conservateurs usuels bien conduits, une radiculalgie sur hernie discale de taille appropriée peut être traitée par une discectomie minimale invasive au même titre qu'une microdiscectomie. L'indication doit être posée non seulement sur la présence ou non de déficit neurologique, mais sur l'intensité des douleurs radiculaires avec une bonne concordance radio-clinique.
La technique minimale invasive a fait ses preuves, de même que la microdiscectomie dont elle n'est qu'une variante dans ce type de pathologie.
La spondylodèse minimale invasive trouve ses bonnes indications dans des cas récalcitrants de sciatalgies sur spondylolisthésis isthmique et dans certains cas de sténose foraminale secondaire à une scoliose ou à une discopathie asymétrique. Le but principal de ce traitement est plutôt d'améliorer la sciatalgie plutôt que la lombalgie dont le traitement chirurgical reste toujours problématique.