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Une toux est définie comme chronique si sa durée dépasse huit semaines. L'écoulement nasal postérieur (ENP), l'asthme bronchique et le reflux gastro-œsophagien (RGO) sont à rechercher systématiquement car responsables de 90% des cas. En complément à l'anamnèse et à l'examen clinique dirigé sur une toux postinfectieuse ou secondaire à la prise d'un IEC, un nouvel algorithme de prise en charge propose la radiographie du thorax et la spirométrie comme évaluation initiale. L'étiologie d'une toux est rarement unique puisque deux causes sont impliquées dans au minimum 25% des cas. Son traitement efficace repose sur le cumul de plusieurs essais thérapeutiques jusqu'à sa disparition. Après prise en charge multidisciplinaire d'une toux chronique en suivant cet algorithme, le diagnostic d'exclusion de toux idiopathique ou psychogène devrait rester exceptionnel.
La toux est un phénomène réflexe de protection des voies aériennes (poussière, sécrétions, corps étranger) à intégration médullaire déclenché par la stimulation de récepteurs mécaniques et chimiques dans l'appareil respiratoire.1 Très important pour la compréhension de la physiopathologie de la toux, ces mêmes récepteurs sont également présents dans la sphère digestive (œsophage et estomac) et ORL (nez et pharynx) comme illustré par la figure 1.2 La physiologie de la toux est la suivante : après inspiration profonde, la contraction des muscles expiratoires à glotte fermée augmente considérablement la pression intrathoracique permettant une expiration explosive dont le débit de pointe peut atteindre 800 km/heure.1 La classification controversée d'Irwin repose sur sa durée en toux aiguë (l 3 semaines), subaiguë (3-8 semaines) ou chronique (L 8 semaines).3 Si la prévalence de la toux chronique diffère selon la population étudiée, elle reste un motif très fréquent de consultation. Estimée à 10% des motifs de consultation d'un médecin de premier recours, elle peut justifier 40% des motifs de consultation d'un médecin spécialiste en maladies respiratoires.4
Sous réserve d'une radiographie du thorax normale et de l'absence de traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC), trois étiologies ont été retrouvées chez 90% des patients non tabagiques évalués pour une toux chronique : 4-7 l'UACS ou Upper Airways Cough Syndrome, en français écoulement nasal postérieur (ENP) ou plus anciennement en anglais PND pour Post Nasal Drip Syndrome, l'asthme bronchique et la maladie de reflux gastro-œsophagien (RGO). L'écoulement nasal postérieur (ENP) est un diagnostic fréquent et sous-estimé à l'origine d'une proportion importante de toux chroniques. Le diagnostic reste difficile à établir puisque aucun test diagnostique hormis le CT-scan des sinus,8 dans le cas particulier d'une sinusite ne permet de caractériser ce symptôme décrit par le patient comme un «drainage de sécrétions du nez ou des sinus dans le pharynx». Son diagnostic différentiel inclut un éventail de pathologies naso-sinusiennes énumérées dans le tableau 1. Le test thérapeutique est souvent incontournable dans le traitement d'une toux en relation avec ce symptôme.9 Concernant l'asthme bronchique, deuxième cause de toux chronique chez l'adulte mais première cause chez l'enfant, un sous-groupe de patients asthmatiques se présentera uniquement par une toux sans variation journalière des peak flow (PF) ni anomalie spirométrique.10 Cette entité, moins fréquente qu'un asthme classique, identifiée comme Cough Variant Asthma (CVA) se traite comme un asthme par une association de B2-mimétique de longue durée d'action ainsi que d'un corticostéroïde inhalé (CSI) avec une diminution de la toux attendue dès sept jours pour une disparition en six à huit semaines.11 En l'absence de symptômes évocateurs d'un asthme bronchique typique ou de syndrome obstructif à la spirométrie, le test à la métacholine prend ici toute sa place puisque l'absence d'hyperréactivité bronchique a une excellente valeur prédicative négative (VPN 100%) pour exclure un asthme ne se manifestant que par une toux. Son manque de spécificité (VPP 60-88%) en fait un test moins utile puisque toute une série d'inflammations bronchiques non spécifiques le rend positif (rhinite, sinusite ou toux postinfectieuse). Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est la dernière des trois étiologies à rechercher systématiquement dans le diagnostic différentiel de toux chronique. Son diagnostic est rendu difficile par son caractère asymptomatique dans 40% des cas12 se manifestant par une toux justifiant le plus souvent un test thérapeutique par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) avec une réponse sur la toux attendue selon certains auteurs dès quinze jours mais selon d'autres en un à six mois.13,14 La physiopathologie de la toux dans cette entité est à rechercher par un mécanisme à médiation vagale sur la base du modèle de la figure 1, et non un phénomène de bronchoaspiration occulte.
Les causes moins fréquentes et rares de toux chronique sont énumérées dans le tableau 2. Une toux postinfectieuse avec ou sans hyperréactivité bronchique peut durer trois à huit semaines au décours d'une infection respiratoire aiguë.15 Fréquente après infection par Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae pneumoniae et Bordetella pertussis, il s'agit le plus souvent d'un diagnostic d'exclusion sur la base d'une anamnèse positive. D'évolution bénigne avec une résolution spontanée dans 75% des cas, son traitement repose sur le traitement symptomatique non spécifique par antitussif ou anticholinergique inhalé (Atrovent®).16-18 Son caractère socialement gênant pousse souvent le médecin dans une tentative de traitement par corticoïde inhalé (CSI) pour quinze à vingt-et-un jours. En dehors d'un antécédent d'asthme, il n'y a cependant pas d'évidence solide pour une telle pratique dans la littérature.19 Il est par compte établi que si un écoulement nasal postérieur persiste dans le cas précis d'une toux postinfectieuse, le traitement symptomatique de trois semaines d'une rhinite sur le modèle du tableau 19 est efficace comme le démontre une étude publiée en 2006.18 Le diagnostic de toux en relation avec la prise d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) est un diagnostic anamnestique relativement facile affectant 15% des patients sous IEC.20 Il faut compter un délai de quatre semaines entre l'interruption de l'IEC et la disparition de la toux. A noter l'absence de relation entre l'apparition de la toux et la dose administrée ou la chronologie avec le début du traitement. Un effet de classe peut justifier une persistance de la toux dans 10% des cas même après substitution de l'IEC par un antagoniste au récepteur à l'angiotensine II.21 Le diagnostic récemment identifié de bronchite à éosinophile non asthmatique (NAEB) repose sur la présence d'une toux chronique associée à L 3% d'éosinophiles dans une expectoration chez un patient atopique sans anomalie spirométrique ni hyperréactivité bronchique.22 Le traitement de cette entité considérée par certains auteurs comme rare et d'autres comme relativement fréquente selon la population étudiée (10% des cas) repose également sur un traitement par CSI. Si la réponse de ce traitement sur la toux est excellente, il semblerait qu'un certain nombre de ces cas évoluent malgré tout vers un asthme bronchique.23
Le traitement non spécifique d'une toux repose essentiellement sur les opiacés et les antihistaminiques de première génération. Ces traitements efficaces inhibent le centre bulbaire de la toux mais sont souvent sédatifs. Le citrate de butamirate (Sinecod®) est le seul sédatif central de la toux, non apparenté chimiquement ou pharmacologiquement aux opiacés. La codéine (Codipront®) à la dose de 50 à 100 mg/jour reste le traitement de choix avec comme deux principaux effets secondaires : la dépression respiratoire et l'apparition rapide de nausées, surtout en début de traitement. La dextrométhorphane (Bexine®, Pulmofor®) 50-100 mg/jour et la noscapine (Tussanil-N®) 50-100 mg/jour sont deux traitements antitussifs à effet central non narcotique. La prométhazine (Rhinathiol® Prométhazine) est le traitement antihistaminique antitussif de choix à effet antitussif à la dose de 25 mg/jour. On notera sur le marché de très nombreuses préparations combinant codéine et autre antitussif (Resyl Plus®, Tossamine®). Dans le cas de la prise en charge d'une toux chronique, l'indication à un antitussif non spécifique ne devrait pas retarder la mise en route d'un traitement spécifique et devrait se limiter au traitement symptomatique d'une toux postinfectieuse, d'une toux idiopathique, d'une toux dont l'étiologie est connue mais au traitement encore inefficace ou enfin d'une toux chronique pour laquelle une étiologie est connue mais ne répond à aucun traitement.
Kastelik et coll. ont récemment proposé un algorithme de prise en charge d'une toux chronique adapté dans la figure 2.24 L'approche structurée proposée par Kastelik et coll. a le mérite de proposer une série d'investigations en y intégrant les essais thérapeutiques empiriques séquentiels. Validé prospectivement dans un collectif de 131 patients adressés dans un centre universitaire pour investigation d'une toux chronique, les résultats de cette étude sont les suivants : une étiologie à la toux a été définie dans 93% des cas. Septante-quatre pour cent de ces cas ont été diagnostiqués sur la base d'une haute suspicion clinique sans autre examen complémentaire qu'une radiographie du thorax et une spirométrie. Les principales étapes de l'algorithme proposé sont les suivantes : l'anamnèse et l'examen clinique initial se focalisent sur les symptômes gastro-intestinaux, les voies aériennes supérieures et inférieures avec, en particulier, la recherche d'une rhinite aiguë virale récente ou la prise d'un IEC. Dans tous les cas, les investigations ont inclus une radiographie du thorax ainsi qu'une spirométrie avec réversibilité. Sur la base de ce premier bilan, 43 des 131 patients ont vu leur toux s'amender avec un diagnostic établi. Sans cause clairement définie sur la base de ces premières investigations, 23 des 88 patients restants ont pu être mis au bénéfice d'un traitement empirique dirigé par une haute suspicion clinique d'une des trois causes principales de toux chronique : asthme, ENP ou RGO. En l'absence de symptôme évocateur, les 65 patients restants ont bénéficié d'investigations extensives (test à la métacholine, gastroscopie, pHmétrie œsophagienne de 24 heures, CT-scan du thorax et des sinus et bronchoscopie). Dix-sept de ces 65 cas ont finalement et malgré ces investigations non contributives, bénéficié d'un traitement empirique séquentiel d'une rhinite, d'un reflux puis d'un asthme permettant de limiter le diagnostic de toux idiopathique et psychogène à neuf et deux cas respectivement sur les 131 cas initialement investigués.
Dans l'algorithme ci-dessus,24 quelques étapes essentielles de prise en charge d'une toux chronique méritent d'être soulignées : l'essai thérapeutique par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) en cas de suspicion de RGO durera au minimum trois mois (Nexium® 20/40 ou Oméprazole Sandoz® 40 mg/jour). Une toux postinfectieuse ne bénéficiera que d'un traitement non spécifique symptomatique notamment sans CSI ni anticholinergique inhalé et son diagnostic ne sera confirmé que si la toux se résout en moins de huit semaines. L'utilité de la bronchoscopie systématique dans le bilan d'une toux chronique a fait l'objet d'une longue polémique. Une étude récente ne montre pas de bénéfice en termes diagnostiques dans un groupe de 48 patients avec radiographie du thorax normale investigués par bronchoscopie.25 Le seul bénéfice entrevu par les auteurs consiste à réassurer le patient sur l'absence de tumeur bronchique responsable de la toux.
Le piège le plus fréquent dans l'évaluation et le traitement d'une toux chronique consiste à ne rechercher qu'une seule étiologie alors que dans une proportion non négligeable de cas (L 2 étiologies dans 25% des cas), ses causes sont multifactorielles et reposent sur le cumul et non pas la substitution d'un essai thérapeutique spécifique par un autre. Comme autre piège classique, on relèvera le caractère très souvent asymptomatique d'un RGO à l'origine d'une toux chronique ainsi que le délai parfois extrêmement long d'un jusqu'à six mois entre la mise sous IPP et sa disparition. Comme dernier piège, ne pas oublier que malgré toute votre bonne volonté, l'adhérence de votre patient au traitement prescrit n'est pas toujours au rendez-vous et que l'efficacité du traitement inhalé prescrit repose surtout sur la qualité de l'enseignement des techniques d'inhalation que vous lui aurez dispensé.26
Un questionnaire développé, validé et publié en 2005 s'est intéressé à l'impact de la toux chronique sur la qualité de vie. Dans une proportion importante de cas, la toux chronique perturbe fortement la vie sociale et professionnelle des patients comme le démontre le tableau 3 adapté de cette publication récente de Baiardini et coll.27 Deux approches se distinguent dans l'investigation d'une toux chronique : la multiplication des investigations systématiques de toutes les causes de toux à l'essai thérapeutique séquentiel basé sur une théorie probabiliste. Le mérite de l'algorithme proposé par Kastelik et coll. consiste à combiner ces deux approches en limitant le nombre d'examens complémentaires indispensables avec un taux de succès tout à fait attractif. Dans la foulée de cette publication qui a le mérite de valider prospectivement cet algorithme dans un collectif de 131 cas, l'année 2006 est marquée par un regain d'intérêt pour la problématique de la toux avec la publication d'une série de trois «guidelines» sur la prise en charge de la toux, publiées dans trois journaux différents, que nous vous recommandons comme complément de lecture à cette revue.28-30