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Schmerzen, die im Thoraxbereich sensiert werden, müssen nicht kardial oder ischämisch bedingt sein. Die Lungen-embolie, die Dissektion und der Infarkt haben meistens einen akuten Beginn und sind Notfallsituationen, doch sind Anamnese und Befunde sowie EKG wegweisend.
Die Perimyokarditis kann ebenfalls akut beginnen, und diese zeigt eine deutliche Lageabhängigkeit. Ein Reibegeräusch ist meistens nur vorhanden, wenn nicht der ganze Perikard voll von Exsudat und der Ventrikel komprimiert ist (Tabelle 1).
Insofern ist die Anamnese und ein EKG zur Diagnose entscheidend und der schnelle Schritt.1 Man muss realisieren, dass eine Abnormität der Depolarisation mit einer Abnormität der Repolarisation verbunden sein kann. Das heisst, dass bei einem WPW das EKG als Screening versagen kann, und dass eine Diagnostik bei LSB, Digoxin oder PM-stimulierten Rhythmus ohne Verwendung spezieller EKG Aufzeichnungen erschwert sein kann. Grundsätzlich gilt aber, dass eine Hebung einer ST Strecke in zwei oder mehr benachbarten Ableitungen immer ein Notfall darstellt, die zur einen invasiven Ab-klärung mittels Katheterlabor führen. Schwieriger ist es, wenn dies nicht erfüllt ist, oder das Schmerzereignis bereits mehr als sechs Stunden zurückliegt. Hier kann die Bestimmung von kardialen Biomarkers des Herzmuskels hilfreich sein, aber deren Bestimmung kostet Zeit. Nach wenigen Stunden sollte das Troponin als schneller Marker erhöht sein, und es wird sich im Gegensatz zu CK oder CKmb erst nach Tagen wieder normalisieren. In der ersten Stunde kann heart fatty acid binding protein (h FABP) hilfreich sein, und bereits eine Erhöhung kann auf einen Infarkt in der ersten Stunde hinweisen.2
Sauerstoff wurde nie randomisiert Placebo-kontrolliert als Initial-Therapie untersucht, wird aber sinnvollerweise bei allen eingesetzt. Gerinnungshemmung und Antikoagulation setzt voraus, dass man eine Perikarditis und Aortendissektion ausgeschlossen hat. Eine analgetische Therapie ist nötig und sinnvoll, da eine Schmerz-reduktion keine relevante Veränderung des klinisches Bildes zur Folge hat. Betablocker, oder Frequenzsenkung < 75/min) setzen voraus, dass keine Funktions-Dekompensation vorliegt und die Wahrscheinlichkeit einer Thrombolyse oder PCR sehr gering ist.3 Bei Unsicherheiten sollte man präferentiell mit Substanzen kürzerer Wirkungsdauer arbeiten. Es ist zu beachten, dass die drei Situationen, die als Notfälle erwähnt sind, mit einer erhöhten Inzidenz der Emesis assoziiert sind, also man daran denken muss, dass eine verabreichte Substanz gar nie in den Kreislauf kommt. Daher eher Substanzen IV verabreichen.
Es ist extrem hilfreich, wenn die nach-behandelnden Ärzte wissen, wie weit man gehen darf und was man den Patienten zumuten darf. Die Festhaltung dieser Information, ob kann aktiv sein kann oder eine Palliation sucht, ist wichtig. Ebenso muss man wissen, ob der Patient beatmet werden kann oder nicht.
Trotz allem in 20% von STEMI ist das EKG bei Eintritt normal 4 und in einer eigenen Untersuchung von über 13 000 Koronarangiographien, hatten 718 Patienten eine AP ohne koronare Herzkrankheit. 33% der Patienten hatten eine small vessel disease, also Schmerzen bei der Punktion, Pacing und AP, 20% eine vasospastische Herzkrank-heit, 6% litt an einer ausschliesslichen hypertensiven Herzkrankheit, 5% wurde eine pulmonale Hypertonie dokumentiert und bei über 23% der Patienten fand sich eine extrakardiale Ursache. Dabei handelt es sich insgesamt um eine jüngere Population und meistens Frauen. Aber eine präzise Anamnese ist sehr wichtig vor allem für die Therapieempfehlung.