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L'incidence du diabète de type 1 a augmenté, surtout chez l'enfant de moins de cinq ans, avec une croissance annuelle en Suisse de 23,8% en dix ans. L'apparition des analogues rapides et lents de l'insuline a entraîné de nombreuses modifications du traitement. Les injections multiples de type basal-bolus avec comptage des hydrates de carbone (HdC) et l'utilisation de la pompe à insuline sous-cutanée permettent une grande flexibilité du rythme de vie, ainsi qu'une diminution de l'incidence des hypoglycémies et un meilleur contrôle métabolique.
La mesure du glucose interstitiel en temps réel couplé avec la pompe à insuline a modifié la prise en charge de façon marquante et représente un pas en avant vers le pancréas artificiel. Les stratégies thérapeutiques comme l'immunomodulation sont en plein essor et l'avenir est peut-être dans la prévention secondaire et tertiaire du diabète.
L'incidence du diabète de type 1 a augmenté dans la population pédiatrique de nombreux pays européens, soit de 3,4% par an entre 1989-1994, selon le groupe de travail EURODIAB ACE.1 En Suisse, l'incidence a augmenté de 5,1% par année durant la dernière décennie, soit de 7,8/100 000/an à 10,6/100 000/an. Chez les enfants de moins de cinq ans, les chiffres sont encore plus marquants et l'on constate que l'incidence est passée de 2,4/ 100 000/an à 10,5/100 000/an entre 1991 et 1999, ce qui représente une augmentation annuelle de 23,8%.2
L'insulinothérapie chez l'enfant ne peut pas se calquer sur les connaissances adultes. Les doses d'insuline varient non seulement en fonction de l'âge, mais également selon le développement pubertaire et la durée du diabète. Les conséquences d'une hypoglycémie sont plus sévères chez l'enfant, surtout avant cinq ans et les objectifs éducationnels doivent être ajustés.
En Suisse, une seule concentration d'insuline est disponible (100 UI/ml) et chez le petit enfant, l'insuline est parfois diluée un pour dix à l'aide d'un milieu de dilution spécifique.
Les insulines rapides s'utilisent encore de façon répandue et se combinent soit avec une insuline intermédiaire selon un schéma de deux à trois injections/jour ou avec un analogue lent. Le pic d'action survenant après 30 minutes, l'injection doit être administrée 20 à 30 minutes avant le repas.
Les analogues rapides sont administrés juste avant le passage à table au vu de la rapide et courte durée d'action, mais peuvent aussi être injectés en fin de repas chez l'enfant, dont l'appétit est incertain. Ils sont utilisés de façon préférentielle dans les pompes sous-cutanées et permettent l'utilisation d'un schéma d'injection de type basal-bolus.
L'insuline à action intermédiaire permet un schéma basé sur deux à trois injections/jour et son avantage certain est de pouvoir être mélangée sans précipitation.
Les analogues lents ont une variabilité journalière bien moindre que la Neutral protamin hagedorn (NPH).3,4 Ils s'utilisent selon un schéma basal-bolus et permettent une plus grande flexibilité des apports en HdC et des horaires des repas. La glargine est soluble et transparente, son pH est acide et elle précipite sous forme de cristaux dans le tissu sous-cutané. Il est recommandé par le fabricant de ne pas la mélanger, bien qu'il ait été montré qu'elle pouvait être mélangée aux analogues rapides sans affecter son profil d'action.5 La detemir nécessite généralement deux injections par jour. Elle est transparente et se lie après injection à l'albumine. Les analogues lents ne sont pas recommandés avant l'âge de six ans, mais l'efficacité de la glargine, chez l'enfant d'un à cinq ans, a été démontrée.6
Les insulines de longue durée d'action ne sont pas utilisées en pédiatrie, ni les insulines prémélangées, sauf dans des cas exceptionnels.
Le choix du type d'insulinothérapie va dépendre de l'âge de l'enfant, de son style de vie et bien sûr du choix personnel de l'enfant/adolescent et de ses parents. Le but est de s'approcher le plus possible de la physiologie (figure 1). L'étude Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) a montré que le traitement intensifié chez l'adolescent par injections ou pompes diminuait les complications microvasculaires à long terme.7-10
Le traitement conventionnel (figure 2) ou le traitement conventionnel intensifié (figure 3) utilisent deux ou trois injections/jour d'insuline ou d'analogues rapides et deux injections/jour d'insuline intermédiaire (NPH).
Le traitement intensifié de type basal/bolus (figure 4) utilise un analogue lent une fois/jour (glargine) en principe avant le coucher ou deux fois/jour (detemir) avec un analogue rapide pour couvrir les repas et les collations. Ce schéma permet un meilleur contrôle glycémique et moins d'hypoglycémies,11-14 mais nécessite jusqu'à sept injections/ jour.
Le traitement par la pompe à insuline sous-cutanée (CSII : Continuous subcutaneous insulin infusion) (figure 5) permet la même flexibilité sans les nombreuses injections. Comparé aux injections multiples avec la NPH ou la glargine, il a montré un meilleur contrôle glycémique.15 Le cathéter doit être changé tous les deux à trois jours après une anesthésie locale (Emla) et les frais pour le patient sont plus élevés (tableau 2). Les bolus peuvent être délivrés instantanément, sur une durée déterminée ou en deux phases (bolus carré, bolus duo ou mixte). En cas de maladie, les adaptations temporaires du débit basal ont permis une meilleure gestion à domicile. La pompe peut être retirée ou débranchée, en principe pas plus d'une heure, lors d'activités physiques ou de baignades. La majorité des études s'intéressant à la qualité de vie ont montré un meilleur score avec la pompe.16,17
Les traitements conventionnels ou conventionnels intensifiés ne permettent qu'à 30-50%18 de la population diabétique pédiatrique d'atteindre l'HbA1c recommandée. A Genève, seuls 4% des enfants n'ont que deux injections/ jour. L'HbA1c ne s'améliore pas en augmentant uniquement le nombre d'injections, mais la meilleure flexibilité et le comptage des HdC permettent une approche plus physiologique. Les dernières recommandations selon l'American Diabetes Association (ADA) sont indiquées dans le tableau 3. L'HbA1c est fortement liée à la glycémie postprandiale et jusqu'à 50% des enfants présentent une hyperglycémie postprandiale L 16,6 mmol/l malgré une glycémie préprandiale satisfaisante.19 Les contrôles glycémiques postprandiaux sont donc également nécessaires.
L'enregistrement de la glycémie interstitielle en continu sur trois jours (CGMS : Continuous glucose monitoring system) (figures 6-8) est un outil très utile pour déceler ces fluctuations glycémiques méconnues.
L'incidence des hypoglycémies sévères est de 22,6/100/ an selon une étude multicentrique portant sur plus de 6000 enfants.20 Avec le schéma basal-bolus ou avec la pompe, les hypoglycémies ont diminué.12-14,21 Le contrôle des hypoglycémies reste une inquiétude majeure, sachant que près de 30% des enfants présentent des hypoglycémies nocturnes malgré une glycémie au coucher L 8,3 mmol/l11 et que chez l'enfant de moins de cinq ans les épisodes d'hypoglycémies sévères peuvent entraîner des diminutions des performances cognitives.22
L'alimentation de l'enfant diabétique est basée sur les mêmes recommandations que celles de l'enfant non diabétique. Le cholestérol LDL devrait être l 2,6 mmol/l (100 mg/dl) et l'hypertension artérielle, étant liée au développement de complications micro- et macrovasculaires, doit être recherchée. La rétinopathie diabétique est déjà présente chez 9% des enfants avant l'âge de treize ans après au moins deux ans de diabète.23 Selon le DCCT, le traitement intensifié a permis de diminuer le risque de nouvelle rétinopathie ainsi que sa progression.7 La prévalence de la thyroïdite auto-immune associée au diabète de type 1 est d'environ 17%,24 alors que la prévalence de la cliakie est estimée entre 1-16%.25 La vaccination contre la grippe est recommandée chez l'enfant diabétique de type 1.26
Plusieurs études mettent en évidence le besoin d'une approche adaptée de la technique d'injection à la pédiatrie.27-29 Pour diminuer les injections intramusculaires,30 les recommandations sont d'évaluer la longueur de l'aiguille, l'épaisseur du tissu sous-cutané et de faire un pli cutané (tableau 4). Nous proposons, également, la possibilité de faire l'injection automatique à l'aide du B-D Automatic Injector, du Pen Mate ou de l'Insuflon. Le geste semble moins douloureux et l'enfant ne voit pas l'aiguille.
Différents modèles de cathéters ainsi que des outils pour l'insertion sont proposés par chaque marque de pompe. La technique est décrite dans le tableau 5.
L'exercice physique entraîne une hypoglycémie chez plus de deux tiers des enfants, si la glycémie avant l'entraînement est inférieure à 7 mmol/l.31 Nous préconisons la prise de 15 g d'HdC toutes les 45-60 minutes. Avec la pompe, le débit basal peut être diminué temporairement et ceci aussi après l'arrêt de l'activité. En effet, la sensibilité à l'insuline reste élevée encore quelques heures après l'effort et les hypoglycémies nocturnes, après une activité dans la soirée, ne sont pas rares.32 Rappelons que l'activité physique minimum conseillée à tout enfant est au minimum de 30 à 60 minutes trois fois par semaine.
Au-delà d'une glycémie de 15 mmol/l deux fois de suite, nous proposons la mesure des corps cétoniques capillaires (Medisense Precision X-Ceed) et l'administration d'une dose d'insuline de correction. L'enfant, porteur de pompe à insuline, n'est pas à l'abri d'un problème technique (obstruction, bulles d'air) et au vu de l'absence d'insuline lente, l'apparition de corps cétoniques peut débuter en moins d'une heure.
Un nouveau système de mesure de la glycémie interstitielle en temps réel (Guardian-RT) avec possibilité de régler des alarmes a fait son apparition sur le marché en 2006. Ce système de mesure est intéressant, mais imposant.
Les compétences et la prise en charge varient en fonction de l'âge (tableau 6). Dans un premier temps, l'équipe va transmettre les connaissances pour assurer la sécurité de l'enfant à son retour à domicile. L'enseignement est ensuite développé au fur et à mesure des consultations. L'enfant peut rapidement réaliser différents gestes (glycémies, injections...), par contre il ne doit pas engager sa responsabilité dans le traitement trop précocement, car celle-ci, en raison de la lourdeur ressentie, peut entraîner un état dépressif.
La prise en charge des enfants diabétiques ne cesse de s'améliorer avec le perfectionnement des techniques de traitement. Beaucoup d'espoir est mis dans la recherche sur la prévention de la perte des cellules b fonctionnelles. Les études sur la prévention primaire (études TRIGR33 et BABYDIET34) ont pour but d'évaluer si l'éviction de certains antigènes alimentaires pourrait freiner l'apparition du diabète. Une étude multicentrique (POINT) consistant en l'administration d'insuline PO/IntraNasal chez les enfants âgés de deux-sept ans, avec une anamnèse familiale positive pour un diabète de type 1, va bientôt débuter.35 L'idée est que chez les enfants avec un génotype à haut risque, le développement du diabète soit freiné, par l'exposition à de l'insuline exogène et l'induction d'une tolérance (immunomodulation).36,37 Le génotype le plus à risque pour le diabète de type 1 sont les allèles HLA DR3/4-DQ8.38
La prévention tertiaire par inhibition de l'auto-immunité médiée par les cellules T a été évaluée par l'utilisation d'anticorps (AC) anti CD3 dès que le diagnostic de diabète a été posé.39 Cette étude a montré qu'un traitement bref avec les AC anti CD3 préservait la fonction des cellules b résiduelles pendant au moins dix-huit mois.
Le traitement par insuline inhalée de type rapide est également en cours d'évaluation et les premiers résultats chez l'adulte semblent satisfaisants du point de vue du contrôle glycémique,40 mais les risques au long terme sur les fonctions pulmonaires et l'immunité sont encore à préciser.41
Les pompes à insuline sous-cutanée associées à la mesure de la glycémie en temps réel vont permettre d'utiliser un système fermé, qui est certainement le prototype du futur «pancréas artificiel».