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Le traitement optimal des patients atteints de cancers de l'sophage et de la jonction so-gastrique est assuré par une prise en charge multidisciplinaire. L'étape fondamentale du bilan préopératoire inclut non seulement le staging, mais aussi l'évaluation des comorbidités qui conditionneront l'approche médicale, chirurgicale ou combinée. Une résection chirurgicale complète (R0) est à même d'assurer une survie globale à cinq ans de 20 à 30%. Le pronostic est peu modifié dans les nombreuses études de traitements adjuvants et néoadjuvants, difficilement comparables entre elles en raison de l'hétérogénéité des collectifs, des traitements chirurgicaux et oncologiques.
La prise en charge des patients atteints de cancer de l'sophage est complexe et fait appel à une équipe multidisciplinaire. Cette dernière comporte des spécialistes en gastro-entérologie, en ORL, en radio-oncologie, en oncologie, en chirurgie viscérale et/ou en chirurgie thoracique et des partenaires en radiodiagnostic et en nutrition clinique entre autres. Entre 1980 et 1989, 1201 articles ont eu trait au traitement chirurgical du cancer de l'sophage1 et entre 1980 et 2001, 72 études randomisées ont tenté de répondre aux questions concernant la place des techniques chirurgicales, des traitements adjuvants et néoadjuvants, de nouvelles thérapies ou des combinaisons de ceux-ci.2 Devant cette complexité, seule une prise en charge multidisciplinaire et l'inclusion des patients dans des protocoles permettent de proposer des traitements optimaux.
La morbidité et la mortalité des interventions ont nettement diminué, mais la survie globale à cinq ans a fait peu de progrès en dehors de groupes sélectionnés de tumeurs à des stades précoces.
Le cancer de l'sophage est la huitième cause de mortalité cancéreuse dans le monde avec, dans le canton de Vaud, une incidence de 9,4/100 000 hommes et 2,0/100 000 femmes.3 Des changements épidémiologiques importants sont apparus ces trente dernières années. Rappelons tout d'abord qu'il existe quatre entités distinctes du point de vue épidémiologique et étiologique : le carcinome épidermoïde de l'sophage, l'adénocarcinome de l'sophage, l'adénocarcinome du cardia et l'adénocarcinome de l'estomac proximal infiltrant le cardia. Globalement, l'incidence des cancers de l'sophage progresse régulièrement et celle des cancers de l'estomac continue de diminuer, en dehors du cardia. Par ailleurs, la proportion de carcinomes de type épidermoïde diminue par rapport aux adénocarcinomes. Les raisons en sont multiples :
1. Diminution de la consommation du tabac (aux Etats-Unis du moins) et de celle de l'alcool, clairement associées à l'incidence du carcinome épidermoïde, en parallèle à l'augmentation de la consommation des fruits et légumes ;3,4,5
2. Augmentation de la population obèse (mécanisme en relation avec la maladie de reflux ?) et éradication d'Helicobacter pylori pour expliquer l'augmentation absolue et relative des adénocarcinomes.5,6 La relation entre adénocarcinome vrai du cardia et adénocarcinome développé sur un sophage de Barrett est peu claire, mais les deux passent par la progression métaplasie dysplasie adénocarcinome.7 L'incidence des cancers vrais du cardia a peu varié.
Ces changements épidémiologiques ont leur importance puisque le type histologique du carcinome de l'sophage semble être un facteur pronostique significatif pour la survie, indépendant du stade tumoral, du type d'abord chirurgical et du traitement néoadjuvant.8,9 Pour Siewert, les adénocarcinomes présenteraient un comportement malin différent, notamment au niveau du drainage lymphatique. Ce dernier est dirigé surtout vers le médiastin inférieur et la région cliaque ; les micrométastases ganglionnaires semblent plus rares (pour des stades similaires) que pour le carcinome épidermoïde. L'hypothèse d'une biologie tumorale différente et la morbidité diminuée quant aux facteurs de risque pourraient expliquer ces observations.8,10 Les patients atteints de carcinome de type épidermoïde partagent les mêmes facteurs de risque que les cancers de la sphère ORL, en association chez 12 à 17% des patients. Mariette a montré, dans une série de 868 patients avec prise en charge de type multidisciplinaire, que la morbidité et la mortalité d'une sophagectomie chez un patient déjà atteint d'un carcinome de la sphère ORL n'étaient pas augmentées par rapport à une sophagectomie isolée.10
Elle est essentielle pour compléter l'examen clinique. Son but est d'orienter la décision thérapeutique par le staging préopératoire :
1. La classification T évalue l'extension et l'envahissement local (vasculaire, trachée, poumon, plèvre, péricarde). Le CT-scan, l'écho-endosonographie et la laparoscopie exploratrice semblent complémentaires.11 Pour les tumeurs T1 et T2, l'écho-endosonographie est le meilleur examen,12 une sonde de 20 mHz permettant de distinguer les lésions T1 intramuqueuses (T1a) des lésions sous-muqueuses (T1b). Les lésions sténosantes et les strictures sont des obstacles à cette technique. Le FDG PETa ne permet de détecter les lésions qu'à un stade T1b ou plus : les lésions Tis et T1a ne sont pas détectées.13 Le CT-scan spiralé permet de détecter une invasion aortique et de la trachée dans 75 à 90% des cas.12 L'IRM n'apporte pas d'avantage sur le CT-scan.
2. La classification N est primordiale mais reste la plus difficile à préciser : la sensibilité et la spécificité pour l'écho-endosonographie sont de 64-88% et 47-93% respectivement (meilleures encore au niveau cervical avec l'échographie transcutanée). Elle est plus performante que l'évaluation par CT-scan.11,12 Pour le PET, la sensibilité et la spécificité sont de 45-81% et 94-97%.14 La présence de métastases ganglionnaires augmente rapidement avec le degré d'invasion de la paroi. Ce risque est nul pour les carcinomes in situ, il est de 6,3-10,6% pour les lésions T1 intramuqueuses et de 7,5-31,3% pour les lésions T1 sous-muqueuses et passe à 75-85% au-delà.15,16
3. La présence de métastase à distance est détectée en standard par un CT-scan, mais l'imagerie par PET a déjà fait l'objet de comparaisons, en faveur de cette dernière.12,17 Les états pulmonaires inflammatoires et les foyers de tuberculose peuvent provoquer des faux positifs tant pour le stade N que M.14 En fonction de leur disponibilité, la laparoscopie et la thoracoscopie sont utiles surtout pour les tumeurs de la jonction so-gastrique et les stades localement avancés (suspicion de T4, N1).12,18
Plus important encore, le FDG PET a été utilisé pour démontrer la réponse thérapeutique au traitement néoadjuvant, se traduisant par une diminution significative de la captation du FDG.19,20 Le FDG PET est un instrument dont la disponibilité est encore limitée, mais son rôle dans le staging du cancer de l'sophage semble déjà bien documenté et prometteur.
Pour l'anatomie chirurgicale, l'sophage est divisé en trois portions : cervicale, thoracique (parfois divisée en deux segments sus- et sous-carinal)21 et abdominale.
La revue de l'anatomie des lymphatiques de l'sophage et de la jonction so-gastrique montre que ce drainage est très particulier, complexe et imprédictible. Ce drainage a fait l'objet de nombreuses analyses comprenant l'utilisation de colorants vitaux pendant des sophagectomies (donc en milieu physiologique), bien avant la redécouverte par la technique des ganglions sentinelles.22 Il ressort que le flux lymphatique suit un réseau sous-muqueux riche et des capillaires lymphatiques adventiciels, principalement dans l'axe longitudinal et peu en direction radiaire. Ainsi avec un degré variable selon leur localisation, tous les carcinomes de l'sophage sont susceptibles de présenter un drainage en direction cervicale et en direction cliaque. Ce réseau est particulièrement riche dans l'sophage proximal sous-pharyngien. A la jonction so-gastrique, il ne présente pas de continuité directe avec le drainage cliaque,22 qui est connecté aux lymphatiques par les ganglions eux-mêmes, expliquant le taux de skip metastases à ce niveau.23 Cette complexité est illustrée par le fait que, par exemple, 10% des patients avec carcinome de l'sophage cervical ou thoracique proximal ont des métastases cliaques, ou que 11% des patients avec carcinome de la jonction so-gastrique ont des métastases hilaires spléniques.23 Hormis la progression lymphatique, la sous-muqueuse est aussi le siège d'une extension possible de la tumeur primaire, ce qui fait recommander la résection en tissu macroscopiquement sain d'au moins 5 à 8 cm d'sophage.
Le canal thoracique croise l'sophage entre D6 et D7, il présente chez 40% des individus des variantes anatomiques (principalement des duplications) ; un réseau anastomotique collatéral assure son flux en cas de ligature.22,24
La classification TNM dans sa nouvelle version 2002 n'apporte pas de changement. Les chaînes ganglionnaires sont classées en vingt localisations dont l'importance est relative par rapport à la technique chirurgicale choisie (de la résection transhiatale à la triple dissection). Dans la classification M, il faut relever l'ambiguïté de l'importance attribuée aux métastases ganglionnaires en fonction de la localisation de la tumeur dans l'sophage thoracique (tableau 1). Les métastases d'organes ont un pronostic plus sombre que les métastases cervicales (réséquées par les partisans de la triple dissection) : pour ces dernières, une classification N2 pourrait remplacer la classification M.16,21,25 L'analyse d'une large banque de données (7130 patients de 1988 à 1996) montre que le nombre (¾ 5/> 5) et la proportion (¾ 10%/> 10%) de ganglions positifs ainsi que la longueur du carcinome (¾3/ > 3 cm) influencent la survie.26 Les métastases à distance les plus fréquentes sont localisées au niveau du foie, du poumon ou sous forme de carcinose pleurale ou péritonéale.
En dehors des carcinomes localement largement avancés, métastatiques ou chez des patients inopérables pour des raisons médicales, la chirurgie occupe une place primordiale et reste (encore) le gold standard dans le traitement d'intention curative du carcinome de l'sophage. Cette option reste valable pour les lésions débutantes (Tis et T1a) étendues et multicentriques, qui peuvent sinon être traitées par de nouvelles modalités endoscopiques.
Le traitement chirurgical standard devrait répondre à plusieurs buts :
la résection de la tumeur primaire et le traitement symptomatique (dysphagie, hémorragie digestive haute), avec la morbidité et la mortalité les plus faibles possibles ;
le rétablissement de la continuité par une plastie (estomac, côlon, intestin grêle) ;
le curage ganglionnaire (thérapeutique et diagnostique) ;
l'établissement du staging pour évaluer la nécessité et l'efficacité potentielle d'un traitement adjuvant ;
l'analyse de la réponse tumorale au traitement néoadjuvant.
De nombreuses revues de la littérature montrent cependant que «le traitement standard» n'existe pas ou plutôt qu'il résulte des convictions chirurgicales des opérateurs et de l'interprétation faite des multiples études prospectives, randomisées ou non randomisées et rétrospectives. Globalement, la résécabilité atteint en moyenne 75% (62 à 90%), la mortalité hospitalière 7% (3 à 23%) et la survie à cinq ans 21% (9 à 45%).1,27 Ellis, dans sa version du «traitement standard», présente une série de 505 patients opérés selon plusieurs voies d'abord avec une mortalité de 3,3% et une survie moyenne à cinq ans de 24,7%.1 Ces données sont comparables à celles d'Altorki et Skinner qui favorisent une résection radicale «en bloc» (en largeur et en hauteur) chirurgicalement plus lourde. Leur morbidité est passée récemment de 49% à 40%, la mortalité de 10,7% à 4,8% et la survie globale à cinq ans à 40%.25 Avec ce curage ganglionnaire radical (35,9 ganglions contre 19,5 pour les résections non en bloc), Altorki démontre que pour les patients au stade III, la survie à cinq ans est de 27-34% pour les groupes qui la pratiquent contre 11-17% pour les résections «standard».28 Cette survie serait attribuée au curage ganglionnaire et à un taux de récidive locale faible de 8%. Dans les autres approches chirurgicales, on observe un taux de récidive locale de 14% dans les résections transthoraciques et de 35% pour la voie transhiatale.9
Ces exemples reflètent le dilemme concernant le curage ganglionnaire. Certains estiment que la présence de métastases ganglionnaires correspond à une maladie possiblement déjà systémique où la chirurgie n'a qu'une place limitée (traitement de la tumeur primaire principalement). Ainsi, pour Orringer, le curage ganglionnaire médiastinal n'offre pas de différence de survie. D'autres estiment que la résection radicale, selon des théories «Halstediennes» permet d'enlever la plus grosse charge de tissu malin (résections radicales prônées par les Japonais principalement), avec un bénéfice du curage ganglionnaire même pour les résections avec double dissection (médiastinale et abdominale).1
1. Résection transhiatale (Denk, 1913 et Orringer, 1978) : elle est l'intervention de choix pour certains, son indication étant réservée pour d'autres aux tumeurs non invasives multicentriques ou aux cancers métastatiques (intervention palliative). Les contre-indications sont : un envahissement médiastinal, une intervention médiastinale dans les antécédents ou une infiltration d'organe suspectée au bilan radiologique ou endoscopique. Orringer a publié récemment ses derniers résultats, ce qui représente l'expérience la plus grande dans un seul centre.9 Sur 1085 patients, 800 interventions ont été réalisées pour des carcinomes invasifs, avec un taux de complications majeures de 23% (hémorragies nécessitant une thoracotomie, lésions récurrentielles, chylothorax et fuites anastomotiques (13%)), les plasties de reconstruction étant principalement gastriques. Si 94% des fuites ont été traitées conservativement, les risques de sténoses cicatricielles sont importants (50%). 217 patients ont bénéficié d'une radio-chimiothérapie, 49 avec une réponse totale (survie à cinq ans 48%). La survie globale à cinq ans est de 23%. En rappelant que plus de 30% des patients ont possiblement des métastases cervicales, il passe sous silence les 70% qui n'en ont pas et pour lesquels un curage médiastinal pourrait possiblement augmenter la survie à cinq ans, selon lui «comparable» aux autres groupes avec abord thoracique.
2. Résection subtotale par double abord abdominal et thoracique D (Lewis, 1946) et résection totale par triple abord abdominal thoracique et cervical avec triple curage ganglionnaire (Mc Keown, 1976). Ces deux interventions sont basées sur le même principe de dissection et curage médiastinal. Non seulement, le nombre de ganglions mais surtout le nombre de ganglions métastatiques est plus élevé par rapport à la résection transhiatale. Cette voie d'abord peut être combinée à une intervention «en bloc» (Logan, 1963 et Skinner, 1969) emportant le canal thoracique avec un curage radical trachéal et cliaque (y compris splénique) (en moyenne 48 ganglions). Elle permet à DeMeester de présenter une survie à cinq ans de 52,2% (!) chez 100 patients sélectionnés.16 Il existe peu d'études comparant les résections transhiatales aux résections transthoraciques. Des collectifs larges rétrospectifs montrent des taux de mortalité d'environ 6% avec des survies à cinq ans de 21-26%.29 Le taux de fuite anastomotique est de 14-16% pour les résections transhiatales contre 7-10% pour les résections transthoraciques, entraînant pour ces dernières une mortalité de 35-69% et des sténoses anastomotiques dans 16% des cas. Les lésions récurrentielles sont de 10-11% et 4-5% pour les deux techniques respectivement, en fonction du curage médiastinal.29 Hofstetter montre, dans son analyse rétrospective de 879 patients R0,30 que la survie n'est pas modifiée par le type d'intervention (survie globale à cinq ans de 30%). En résumé, lorsqu'on peut identifier des lésions à un stade précoce (Tis ou T1a), une résection par voie transthoracique (avec ou sans radio-chimiothérapie d'induction) serait l'option de choix. Pour les tumeurs T1b ou plus, en fonction de l'expertise de l'équipe chirurgicale, la résection avec la morbidité et la mortalité les plus faibles doit être proposée en combinaison avec des traitements néoadjuvants et adjuvants protocolés.
3. Résection so-gastrique par thoracotomie G (intervention selon Sweet) : elle est de moins en moins utilisée dans les interventions curatives en raison des limitations anatomiques pour le curage ganglionnaire.
4. Résection sophagienne inférieure par abord abdominal seul. Les cancers de la jonction so-gastrique sont classés en trois types (selon leur origine et leur drainage lymphatique) :21,31 le type I : cancer infiltrant du tiers distal de l'sophage, le type II : carcinome vrai du cardia et le type III : cancer du tiers supérieur de l'estomac sous-cardial infiltrant l'sophage. Après avoir largement étudié les cancers de la jonction so-gastrique, Siewert a répondu au double problème chirurgical : s'agit-il d'une tumeur d'origine sophagienne ou gastrique ? Le drainage lymphatique est-il médiastinal et/ou abdominal ? Sur la base d'une cohorte de 1002 patients, il conclut que les tumeurs de type I doivent être assimilées à des carcinomes sophagiens alors que les types II et III peuvent être assimilés à des tumeurs gastriques : une résection sophagienne subtotale associée à un curage médiastinal n'offre pas de bénéfice en termes de survie (pour une morbidité significativement plus lourde), une résection élargie par abord hiatal est suffisante pour les types II.31 Pour mieux préciser le drainage lymphatique, Siewert a récemment appliqué la technique du ganglion sentinelle pour diriger la dissection en fonction du drainage indiqué par la lymphoscintigraphie préopératoire.
Comme pour d'autres cancers, les résultats de cette chirurgie oncologique dépendent de l'expérience de l'opérateur et du volume opératoire, qui influencent aussi la morbidité et la survie.29 Quelle que soit la technique chirurgicale, la morbidité et la mortalité opératoires ont diminué ces dernières années. La mortalité est passée en moyenne de 8,3 à 1,8% pour les résections transhiatales et de 10% à 4,8% pour les résections avec thoracotomie.12,27,30,31
Afin d'éviter les complications du syndrome postvagotomie (dont 25% de diarrhées), Akyama a proposé une préservation des nerfs vagues dans les résections par voie transhiatale.32 Cette technique décrite par DeMeester permet dans les résections pour dysplasie ou lésions bénignes, avec un transplant colique, de conserver des fonctions gastrique et pancréatique similaires au groupe contrôle de sujets non opérés, mais significativement altérées dans le groupe avec sophagoplastie et vagotomie.33
Initialement utilisée dans le staging, les techniques minimalement invasives ont permis à plusieurs groupes de réaliser en partie ou entièrement une résection selon Lewis par thoracoscopie et laparoscopie. Lukelich a l'expérience de plus de 200 malades, opérés initialement par voie transhiatale, puis par triple abord (thoracoscopie, laparoscopie, cervicotomie gauche). Des complications majeures ont été observées chez 27% (sans mortalité), avec un séjour moyen aux soins intensifs d'un jour (0-60), une durée moyenne de séjour de sept jours (4-73) et une durée opératoire moyenne de 7,5 h (4-14).34 Il n'existe aucune étude randomisée démontrant un avantage significatif quant à la morbidité ou au résultat oncologique par rapport à la voie ouverte. Plusieurs observations de métastases sur les orifices de trocarts ont déjà été publiées.35
Il existe techniquement trois possibilités de reconstruction sophagienne pour le rétablissement de la continuité. Les plasties les plus fréquemment utilisées sont dans l'ordre :
1. L'estomac. Il est utilisé dans son entier ou tubulisé selon les techniques d'Akiyama, plus rarement selon Gavriliu.36 Des complications ischémiques avec fuites anastomotiques secondaires représentent la complication majeure de ce type de transplant, principalement lors des anastomoses cervicales. Akiyama a proposé de préparer la plastie, en réalisant chez 54 patients une embolisation artérielle sélective afin de développer les artères vascularisant seules le greffon ultérieurement.37 La comparaison avec un groupe parallèle de vingt patients montrait un flux vasculaire doublé à l'extrémité du transplant.
2. Côlon. Traditionnellement, le côlon G est préparé et interposé en isopéristaltique avec de bons résultats à long terme comme l'atteste l'analyse de DeMeester avec un recul moyen de cinq ans.38 En fonction de la qualité de la vascularisation et de sa disposition,36 le côlon D en isopéristaltique est l'alternative de choix.39
3. Intestin grêle. Cette alternative techniquement bien décrite est utilisée lorsqu'on y est contraint (double carcinome sophagien et gastrique, antécédents de chirurgie gastrique et/ou colique). Dans une comparaison des trois types de transplants, Nishihira note avec un recul de dix ans que les résultats fonctionnels et nutritionnels sont semblables ; cependant, une analyse manométrique montre que le péristaltisme est mieux conservé dans les transplants jéjunaux, avec un risque de broncho-aspiration diminué.40
Sur la base de grands collectifs japonais avec triple dissection, on estime que des métastases cervicales sont présentes chez 30% des patients, 20% pour les cancers du tiers inférieur. Dans la série de 103 patients d'Altorki, 20% des patients sans adénopathie médiastinale ni abdominale avaient des métastases cervicales !25 Possiblement, 50% des cancers de stade T1 ont des métastases ganglionnaires.25
Pour les Japonais, un curage des trois niveaux (cervical, médiastinal et abdominal) est justifié par les résultats de survie qu'ils rapportent. Dans une série de 717 patients avec intervention curative (R0), Akiyama observe 46%, 29% et 27% de métastases ganglionnaires cervicales pour des cancers des tiers supérieur, moyen et inférieur de l'sophage,41 avec une survie globale à cinq ans de 50%. Ce type de curage expose à un risque élevé de morbidité et de mortalité postopératoires (10% de mortalité et 65% de morbidité pour Baba),28 qui fait renoncer la plupart des opérateurs non japonais42,43 à pratiquer la dissection des trois aires ganglionnaires. Dans une conférence de consensus en 1994, il a été établi qu'un tel curage ne pouvait se justifier que pour les carcinomes du tiers supérieur de l'sophage.41
Certains groupes ganglionnaires posséderaient un rôle stratégique : lorsque seul un ganglion métastatique est retrouvé dans les curages, il s'agit fréquemment de ganglion para-trachéal ou périgastrique (ganglions «sentinelles»), d'où l'intérêt pour des tumeurs peu avancées T1 ou T2 de pouvoir définir un traitement curatif sur la base d'un curage ganglionnaire.44,45
Au maximum, des envahissements locaux (trachée) et ganglionnaires cervicaux avancés peuvent encore être traités par un traitement combiné associant de la radio-chimiothérapie à la chirurgie avec une morbidité élevée (42 patients, 10 atteintes récurrentielles, 6 fuites anastomotiques, 4 ischémies trachéales) et une survie à cinq ans de 38% !46
Une seule étude randomisée a comparé chez 63 patients atteints de cancers de l'sophage thoracique un curage avec double dissection (37 patients) avec un curage des trois champs de dissection incluant les aires cervicales et médiastinales proximales (36 patients). Avec un temps opératoire prolongé, mais sans mortalité significativement augmentée, le nombre moyen de ganglions examinés est passé de 43 à 82, avec une survie à deux ans et à cinq ans de 84% et 66% pour le curage élargi contre 65% et 48% pour le groupe conventionnel.47
La classification N dépend du type de curage, mais aussi du type d'examen anatomopathologique. L'immunohistochimie permet de détecter des micrométastases dans 17 à 55,5% des patients N0. On rappelle que 20 à 45% des patients N0 vont présenter une récidive locale ou à distance. Le rôle pronostique de cette découverte n'est cependant pas clair bien que les récidives ganglionnaires semblent significativement plus fréquentes. La présence de ces micrométastases justifierait un curage permettant de traiter la maladie limitée à un envahissement locorégional.48
Devant les résultats décevants de la chirurgie et l'absence de progrès manifeste dans la survie globale, en dehors de l'amélioration des résultats en termes de morbidité et de mortalité chirurgicales, des traitements de chimiothérapie et de radiothérapie ont été proposés isolément, en combinaison, en adjuvant ou néoadjuvant. La radiothérapie seule a montré ses limites avec des survies à cinq ans de 3 à 20% et une morbidité élevée,18 motivant son association à un geste chirurgical. La chimiothérapie seule n'est pas reconnue comme option thérapeutique.
Une revue des essais de radio-chimiothérapie postopératoire (adjuvante) n'a pas pu démontrer définitivement que ces traitements combinés avaient amélioré la survie, ni le taux de récidive locale et à distance.18 Une étude de 556 patients comprenant des adénocarcinomes gastriques (80%) et de la jonction so-gastrique (20%)49 a montré une survie médiane de 36 mois pour le groupe avec traitement contre 27 mois pour le groupe avec chirurgie seule et une survie à trois ans de 50% contre 41% respectivement. Ce traitement adjuvant a été retenu par le National Comprehensive Cancer Network aux Etats-Unis comme option pour les cancers de l'sophage distal avec métastases ganglionnaires. Xiao a publié une analyse chinoise prospective randomisée démontrant l'efficacité de la radiothérapie postopératoire (triple abord ou thoracotomie gauche, curages aléatoires : 2-45 ganglions, en moyenne 16), uniquement dans le sous-groupe de stade III. La survie globale à cinq ans est de 37,1% pour la chirurgie seule et 41,3% pour le traitement combiné, pour le stade III de 14,7% et 29,2% respectivement (p 50 La radiothérapie adjuvante ne s'adresserait qu'au groupe de patients chez qui une maladie médiastinale résiduelle pourrait être suspectée.
Le traitement «non chirurgical», avec radiothérapie ou radio-chimiothérapie seules s'adresse principalement aux patients avec tumeurs difficilement résécables ou qui ne peuvent médicalement pas supporter une intervention chirurgicale. Les résultats de l'Intergroup avec 123 patients suivis au minimum pendant cinq ans montrent une survie médiane de quatorze mois et une survie à cinq ans de 27% pour le groupe radio-chimiothérapie (50 Gy, 5-FU et cisplatine), neuf mois et aucun survivant à cinq ans pour le groupe radiothérapie seule (64 Gy).
L'intensification du traitement avec une mortalité spécifique au traitement de 9% dans le bras radiothérapie seule (versus 2%) a conduit l'Intergroup à proposer une étude avec deux bras de traitement combinés avec 50,4 Gy et 64,5 Gy. Cet essai ne montre aucun avantage de survie et n'explique pas l'augmentation de mortalité spécifique au traitement.51 La dose standard dans cette indication reste 50,4 Gy. Le résultat de 27% de survie à cinq ans est comparable aux résultats de certains collectifs chirurgicaux : la nécessité d'une sélection des groupes de patients est évidente.49 Une seule étude, publiée sous forme d'abstract, a comparé radio-chimiothérapie seule versus radio-chimiothérapie et chirurgie.52 Cette étude multicentrique a randomisé pendant sept ans 259 patients sur 455 éligibles. A partir d'un traitement combiné de radio-chimiothérapie, les deux bras comparant l'un la poursuite du traitement combiné seul, l'autre la chirurgie, n'ont pas montré de différence de survie ; par contre, le contrôle de la dysphagie était significativement amélioré par la résection chirurgicale.
Pour la radiothérapie préopératoire, seule une étude randomisée (chirurgie avec ou sans radiothérapie néoadjuvante) a montré une différence de survie significative.18,53
Les collectifs analysés sont cependant hétérogènes quant aux stades TNM, aux plans de traitement d'irradiation et aux types d'interventions. Dans la publication de Minsky par exemple, l'écho-endosonographie était recommandée, mais non obligatoire.51 Les carcinomes épidermoïdes semblent être plus sensibles que les adénocarcinomes.
La chimiothérapie préopératoire, qui vise un contrôle local et à distance, se heurte à une toxicité élevée. Un taux de réponse complète de 5,8 à 15% est associé à une meilleure survie. En dehors de l'étude du Medical Research Council (802 patients, survie à deux ans 43% contre 34%),54 les autres études randomisées ne montrent pas davantage de survie avec l'association d'une chimiothérapie préopératoire (revue de Urba49 et méta-analyse de Urschel).55 Deux groupes comparant radiothérapie néoadjuvante et chimiothérapie néoadjuvante montrent un avantage de survie pour le premier type de traitement (survie à trois ans 21% contre 3%).18
La radio-chimiothérapie préopératoire (néoadjuvante) combine les avantages des modalités prises isolément. Ce traitement est conditionné par la qualité du bilan préopératoire en particulier l'imagerie. Les résultats de la chirurgie pour les cancers de stade I suggèrent qu'un tel traitement est discutable compte tenu de la morbidité. Les études randomisées prospectives montrent, par rapport à la chirurgie seule, des mortalités de 8,5-24% contre 3,6-13% et des survies à trois ans de 17-32% contre 6-13,8%.18 Les quelques avantages de survie dans les six grandes études prospectives randomisées (étude scandinave de Nygaard,53 de Le Prise,56 de Walsh,57 de Bosset,58 de Urba59 et de Burmeister)60 ne sont pas significatifs hormis dans l'étude de Walsh (comportant uniquement des adénocarcinomes et critiquée notamment pour une survie à trois ans de 6% du groupe chirurgie seule). Les difficultés quant à l'évaluation globale des résultats de la chirurgie sont en partie responsables de l'hétérogénéité des résultats publiés dans la littérature.61 Des réponses complètes au traitement (sur la base de l'examen anatomopathologique, T0) sont observées chez 24-51% des patients.9,18,30,62,63 La réponse tumorale au traitement néoadjuvant a été évaluée par un score anatomopathologique : Mandard a ainsi montré sur la base d'un collectif de 93 patients que le score indiquant une bonne régression tumorale était un facteur de pronostic favorable significatif dans son analyse multivariée.62 Dans sa revue historique non randomisée, Orringer observe une rémission complète chez 49 patients sur 217 traités avec résection transhiatale après radio-chimiothérapie, qui s'est traduite par une survie à cinq ans de 48%.9 Le traitement combiné augmenterait les chances de parvenir à une chirurgie de type R0, qui est un facteur de pronostic essentiel pour la survie.30,64 Parmi les traitements néoadjuvants, la radio-chimiothérapie est celle qui permet d'obtenir les taux de réponse les plus élevés. Triboulet a évalué la réponse clinique complète sur la base d'examens radiologiques et endoscopiques et l'a comparée aux résultats des examens anatomopathologiques.63 Les patients avec réponse clinique complète ont une survie à cinq ans significativement plus longue : 54% contre 25% pour la chirurgie seule et ceux avec réponse complète clinique et anatomopathologique une survie de 61%. Leur modèle d'évaluation entre le traitement néoadjuvant et la chirurgie n'est pas en mesure de détecter de manière fiable quel patient a réellement besoin de la chirurgie (sensibilité 61% et spécificité 86%). Pour Triboulet et d'autres, la résection reste pour l'instant incontournable.18,63
Pour les patients atteints de cancers à des stades non opérables, la dysphagie représente la plainte la plus invalidante. Une revue récente des méthodes palliatives65 montre les options suivantes :
1. La radio-chimiothérapie ou la radiothérapie seules permettent dans des séries de quelques dizaines de patients d'observer 60-90% d'amélioration de la dysphagie, avec un taux de complications de 10-50% (sophagite, dème et strictures, toxicité médullaire, perforation et fistulisation). Une radiothérapie externe semble grevée d'une morbidité sévère chez 20% des patients, avec arrêt du traitement. Une brachythérapie ou un traitement endoluminal seraient mieux tolérés. Dans une série de 232 patients comparant deux régimes de 3 x 6 Gy à 2 x 8 Gy, Sur montre une survie moyenne sans dysphagie de 7,1 mois pour une survie moyenne globale de 7,9 mois.66
2. Les traitements endoscopiques incluent la dilatation, la mise en place de stents et la thermo- ablation. Les stents auto-expansibles présenteraient une morbidité plus faible (0-16%) que les stents couverts (21-47%). Le risque de migration est de 1-15% selon les séries et la croissance tumorale problématique au travers du stent, de 10-50%.65 Dans un collectif de 70 patients (dont vingt-quatre avec cancers à la jonction so-gastrique, onze avec compression par des adénopathies et six avec récidives anastomotiques), Culling a obtenu un taux de succès de 95% avec seulement deux migrations. Suite à une croissance tumorale, quatre patients ont bénéficié d'un second «stent dans le stent».67 Pour contrôler le reflux, les prothèses pour l'sophage distal sont accompagnées d'un traitement antacide ou l'inclusion d'une valve (type Heimlich).
3. Les résections endoluminales comportent la thermo-ablation, le laser Yag, les traitements photodynamiques et l'argon.
4. La chirurgie de résection est une option lourde en raison d'une mortalité élevée (11-35%) et reste une alternative en cas d'échec ou d'impossibilité des autres mesures.
5. Problème des fistules so-trachéales par envahissement malin : la mortalité et la morbidité élevées de la chirurgie de résection et de dérivation (sophagostome, gastrostome et exclusion de l'sophage) ont fait chercher d'autres traitements. Des séries récentes jusqu'à 101 patients ont montré l'efficacité des stents expandables. Le succès est assuré dans 70-100% des cas, avec 15-30% de complications.65
Une analyse rétrospective de tous les patients opérés entre 1996 et 2002 pour carcinome de l'sophage ou de la jonction so-gastrique est en cours, avec revue des facteurs de risque de la morbidité, de la mortalité et de la survie. Durant cette période, la prise en charge multidisciplinaire a inclus systématiquement la nutrition clinique, ce qui a permis d'améliorer la prise en charge des patients dénutris selon des critères précis et d'éliminer les problèmes de sevrage alcoolique. Le bilan d'évaluation comporte un examen endoscopique (panendoscopie pour les patients suivis dans le cadre d'une autre néoplasie de la sphère ORL) avec biopsies et écho-endosonographie et un CT-scan thoraco-abdominal.
Les résultats préliminaires permettent de recenser 96 patients : 70 hommes (46-82, âge moyen 63,2 ans) et 26 femmes (52-81, âge moyen 63,5 ans). Les analyses anatomopathologiques ont permis de diagnostiquer 47 adénocarcinomes (dont 32 tumeurs du cardia) et 49 carcinomes épidermoïdes. Un traitement néoadjuvant a été réalisé selon des protocoles parmi 23 patients. En fonction du stade établi par le bilan préopératoire, de l'état général du patient et de ses comorbidités, les techniques chirurgicales suivantes ont été utilisées : résection par double abord selon Lewis chez 75 patients, élargie à une gastrectomie totale chez quatre patients, une intervention selon Sweet chez deux, une sophagectomie totale chez neuf (par triple abord : cinq et par résection transhiatale : quatre) et une résection so-gastrique par voie abdominale chez six. Tous les patients ont eu une jéjunostomie d'alimentation. Une résection palliative (R2) a été planifiée chez sept patients et six autres ont eu une résection microscopiquement incomplète (R1) à l'examen anatomopathologique.
La mortalité durant l'hospitalisation a été de 4,2% (4/96), dont trois décès suite à un infarctus myocardique. Le délai moyen d'hospitalisation a été de 23,8 jours (vs 13,7). Vingt-cinq patients sont restés moins de quatorze jours, vingt-trois entre quinze et vingt-et-un jours et 44 plus de vingt-et-un jours. Une morbidité majeure (réintervention ou retour aux soins intensifs) est survenue chez 30% des patients. Cette morbidité n'était pas associée significativement au groupe présentant des facteurs de risque reconnus (éthylisme et tabagisme chroniques, obésité, maladies respiratoires et cardiovasculaires (coronariennes et carotidiennes)). Seule une insuffisance respiratoire chronique sévère a exposé le patient à un taux significatif de complications (50%). L'âge n'était pas un facteur de risque significatif. La morbidité chirurgicale (splénectomie : une, fuite anastomotique : sept, paralysie/parésie récurrentielle : cinq, lésions de l'intestin grêle par la jéjunostomie : trois, lésion trachéale : une, chylothorax : trois) expliquait partiellement les longs séjours d'hospitalisation. Une morbidité majeure était significativement associée au groupe de patients avec carcinome épidermoïde (20/49) comparé au groupe avec adénocarcinome (9/47) (p
1. Malgré de nombreux progrès dans le staging et la qualité des traitements combinés, la survie globale des patients ne s'est pas radicalement améliorée. Les progrès dans les techniques chirurgicales et de réanimation ont permis de diminuer la morbidité et la mortalité des interventions. D'autre part, la chirurgie de résection (d'intention R0) reste le traitement de base de référence lorsqu'il est applicable.
2. Le staging doit être amélioré pour définir les groupes les plus susceptibles de bénéficier de traitements combinés lourds. L'endoscopie est associée à l'imagerie incluant l'écho-endosonographie, le CT-scan et dans certains cas un transit suivi (radiocinéma). Dans le futur, l'évaluation par FDG PET pourrait mesurer aussi l'efficacité de ces traitements et sélectionner les patients les plus à même de bénéficier d'une résection. La réponse clinique complète est de 28 à 70%, mais la réponse complète anatomopathologique n'est que de 24 à 51%.
3. La radio-chimiothérapie exclusive est le traitement de choix pour une maladie non métastatique, pour laquelle une résection n'est pas envisageable.
4. Aucune étude n'a comparé radio-chimiothérapie seule et chirurgie seule.
5. Le traitement des adénocarcinomes de la jonction so-gastrique dépend de l'origine de la néoplasie. Pour les patients avec lésion du tiers distal de l'sophage, un stade TxN1 devrait faire proposer une radio-chimiothérapie postopératoire.
6. La radio-chimiothérapie préopératoire est encore en cours d'évaluation car seule une étude montre un bénéfice pour la survie et une autre pour la survie sans récidive.
7. Il est intéressant de constater que lorsqu'un traitement combiné adjuvant ou néoadjuvant est analysé, le staging préopératoire, la technique de résection et le curage sont laissés à l'appréciation du chirurgien,61 signifiant le peu (?) d'influence sur le pronostic. Quand le type d'intervention est analysé, on évoque en passant un éventuel traitement combiné.9,28,41 Comment expliquer que des études randomisées montrent des survies équivalentes, lorsqu'elles comparent entre radio-chimiothérapie néoadjuvante et chirurgie seule et entre radio-chimiothérapie néoadjuvante et radio-chimiothérapie seule ? Ceci illustre l'hétérogénéité des collectifs régulièrement présentés dans la littérature et l'impossibilité de comparer les études entre elles. D'où la nécessité d'inclure les patients dans des protocoles décrivant les modalités du diagnostic et du staging, le type d'opération et de traitement combiné, ainsi que la décision d'emblée d'analyser des sous-groupes d'intérêt (stades I ou III, type de chirurgie, réponse tumorale, par exemple) afin d'éviter les biais de sélection.