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Es wird Sie vielleicht überraschen, dass vom Trio der lang erwarteten Coronavirus-Impfstoffe der vielversprechendste, Modernas mRNA-1273, der am 16. November eine Wirksamkeitsrate von 94,5 Prozent meldete, bereits am 13. Januar entwickelt worden war. Dies war nur zwei Tage, nachdem die genetische Sequenz in einem Akt wissenschaftlicher und humanitärer Großzügigkeit veröffentlicht worden war, der dazu führte, dass der Chinese Yong-Zhen Zhang vorübergehend aus seinem Labor vertrieben wurde. In Massachusetts dauerte die Entwicklung des Moderna-Impfstoffs ein ganzes Wochenende. Es wurde abgeschlossen, bevor China überhaupt anerkannt hatte, dass die Krankheit von Mensch zu Mensch übertragen werden kann, mehr als eine Woche vor dem ersten bestätigten Coronavirus-Fall in den Vereinigten Staaten. Als einen Monat später der erste Todesfall in den USA bekannt wurde, war der Impfstoff bereits hergestellt und an die National Institutes of Health für den Beginn der klinischen Phase-I-Studie versandt worden. Dies ist – wie das Land und die Welt zu Recht feiert – der schnellste Zeitabschnitt der Entwicklung in der Geschichte der Impfstoffe. Es bedeutet auch, dass wir für die gesamte Dauer der Pandemie in diesem Land, die bereits mehr als 250.000 Amerikaner getötet hat, über die notwendigen Instrumente verfügten, um sie zu verhindern.
Um es ganz klar zu sagen: Ich möchte damit nicht vorschlagen, dass Moderna die Einführung seines Impfstoffs im Februar oder sogar im Mai hätte erlauben sollen, als Zwischenergebnisse der Phase I-Studie seine grundlegende Sicherheit demonstrierten. „Das wäre so, als würde man sagen, wir setzen einen Mann auf den Mond und fragen dann am selben Tag: ‚Wie wäre es, zum Mars zu fliegen? “sagt Nicholas Christakis, der das Human Nature Lab in Yale leitet und in seinem neuen Buch Apollo’s Arrow skizziert, wie COVID-19 in naher Zukunft unsere Zukunft gestalten könnte. Die Schnelligkeit der Moderna war „erstaunlich“, sagt Christakis, obwohl die Entwicklung anderer Impfstoffe fast ebenso schnell verlief: BioNTech mit Pfizer, Johnson & Johnson, AstraZeneca.
Hätten die Dinge schneller von der Planung bis zum Einsatz gehen können? Angesichts der düsteren Aussichten für den Winter ist es verlockend, sich zu fragen. Vielleicht werden wir das in Zukunft tun. Aber angesichts der bestehenden Impfstoff-Infrastruktur wahrscheinlich nicht. Wie Baylors Peter Hotez von Baylor bereits sagte, bedeutete „Operation Warp Speed“ für mich, klinische Studien gleichzeitig und nicht nacheinander durchzuführen, den Impfstoff zur gleichen Zeit herzustellen und den Impfstoff im Dezember für den „Notfalleinsatz“ zuzulassen, und zwar nur auf der Grundlage vorläufiger Daten, die weder die langfristige Dauerhaftigkeit des Schutzes verfolgen noch auch nur die Wirkung des Impfstoffs auf die Übertragung messen (nur, wie sehr er vor Krankheiten schützt). Und wie mir die Georgetown-Virologin Angela Rasmussen sagte, könnte der Name selbst unnötigerweise das Vertrauen der Amerikaner aufs Spiel gesetzt haben, die bereits um die Sicherheit dieses oder eines anderen Impfstoffs besorgt sind. Tatsächlich wäre es im Mai schwierig gewesen, einen einzigen anerkannten Epidemiologen, Impfstoffforscher oder Beamten des öffentlichen Gesundheitswesens zu finden, der eine rasche Impfstoffeinführung empfohlen hätte – es ist jedoch erwähnenswert, dass bereits im Juli der MIT Technology Review berichtete, dass eine Gruppe von 70 Wissenschaftlern im Kreis von Harvard und MIT unterwegs war, einschließlich des „Berühmtheitsgenetikers“ George Church, nahmen einen völlig selbstgemachten Nasenspray-Impfstoff, der nicht einmal getestet werden sollte und von einem persönlichen Genomik-Unternehmer namens Preston Estep (auch Autor eines Selbsthilfe-Schrägstrich-Lebenserweiterungs-Buches namens The Mindspan Diet) entwickelt wurde. China begann im Juni mit der Verabreichung eines Impfstoffs an sein Militär. Russland genehmigte seine Version im August. Und während die meisten amerikanischen Wissenschaftler über die Schnelligkeit dieser Verabreichungen und die damit verbundenen Risiken besorgt sind, wirft unser Ansatz in Bezug auf die Pandemie hier auch Fragen über die seltsame, komplizierte, oft widersprüchliche Art und Weise auf, wie wir an Fragen des Risikos und der Unsicherheit während einer Pandemie herangehen – und wie wir vielleicht beim nächsten Mal anders vorgehen könnten. Dass ein Impfstoff für die gesamte brutale Dauer zur Verfügung stand, mag für künftige Generationen, die versuchen, Lehren aus unserem Tod und Leiden zu ziehen, das tragischste und ironischste Merkmal dieser Pest sein.
Für die gesamte moderne Medizingeschichte, schreibt Christakis in „Apollo’s Arrow“, sind Impfstoffe und Heilmittel für Infektionskrankheiten in der Regel erst im Endstadium der Krankheit angekommen, wenn die meisten Schäden bereits angerichtet waren und die Todesrate dramatisch zurückgegangen war. Bei Masern, Scharlach, Tuberkulose und Typhus brachten die Wundermedikamente die grassierende Krankheit nicht zu einem plötzlichen Ende – sie schlossen die Tür bei Ausbrüchen, die bereits weitgehend ausgestorben waren, für immer. Dieses Phänomen wird als McKeown-Hypothese bezeichnet, wonach medizinische Interventionen im Vergleich zu Maßnahmen der öffentlichen Gesundheit, sozioökonomischen Fortschritten und der natürlichen Dynamik der Krankheit bei ihrer Ausbreitung in der Bevölkerung nur eine geringe Rolle spielen. Die neuen Coronavirus-Impfstoffe haben das erreicht, was als Warp-Geschwindigkeit gilt, aber nicht rechtzeitig, um das zu verhindern, was CDC-Direktor Robert Redfield als „die schwierigste Zeit in der Geschichte des öffentlichen Gesundheitswesens dieser Nation“ voraussagt, und stellen nicht unbedingt eine Umkehrung der McKeown-Hypothese dar: Das Land könnte immer noch Herdenimmunität durch natürliche Krankheitsverbreitung erreichen, sagt Christakis, ungefähr zur gleichen Zeit, wenn die Einführung der Impfstoffe abgeschlossen ist. Redfield geht davon aus, dass noch 200.000 weitere amerikanische Todesfälle zu erwarten sind. Dies würde bedeuten, dass sich zwischen dem Zeitpunkt, an dem die Lösung gefunden wurde, und dem Zeitpunkt, an dem wir uns bei der Verabreichung wohl fühlten, das, was Christakis als „eine Katastrophe, wie sie einmal in einem Jahrhundert stattgefunden hat“ bezeichnet, von Anfang bis Ende entwickelt hat. Eine halbe Million Amerikaner wären in der Zwischenzeit ums Leben gekommen. Auf der ganzen Welt wären es wesentlich mehr gewesen.
Bei der Abwägung anderer Risiken und Unsicherheiten waren die Amerikaner weitaus weniger vorsichtig, und zwar nicht nur im Falle des maskenlosen Einmarsches in Wal-Marts. Am 28. März erteilte die FDA auf einem normalerweise als sehr dünner Beweisgrund geltenden Gebiet eine Notfallgenehmigung für das Medikament Hydroxychloroquin. Am 1. Mai erteilte sie eine EUA für remdesevir. Am 23. August erteilte sie eine weitere für Rekonvaleszenz-Plasma (die Praxis der Injektion von Antikörpern aus dem Blut genesener Patienten in die Erkrankten). Dies waren alles spekulative Genehmigungen – ein Glücksspiel, ohne konkrete Beweise dafür, dass bestehende Behandlungen, bei denen Wissenschaftler und Ärzte Grund zu der Annahme hatten, dass sie bei der Behandlung von COVID-19 helfen könnten, sowohl sicher als auch wirksam sein würden. Alle diese Wetten wurden verloren. Keine von ihnen erwies sich letztlich als wirksam. Hydroxychloroquin erwies sich bekanntlich auch als gefährlich und erhöhte das Sterberisiko der Patienten, die es erhielten. Nur ein Medikament, das Steroid Dexamethason, hat sich in einer randomisierten Kontrollstudie als lohnende Behandlung für COVID-19 erwiesen – auch wenn es zu früh verabreicht wurde, kann es gefährlich sein. Und zumindest ein Teil des dreifachen Rückgangs der COVID-19-Todesfälle, der im Frühjahr und Sommer beobachtet wurde, wie mir der Genetiker Francois Balloux vom University College of London kürzlich sagte, ist darauf zurückzuführen, dass die Ärzte nicht mehr so viele experimentelle Behandlungen ausprobieren und sich stattdessen auf die grundlegende, altmodische Aufgabe konzentrieren, Patienten einfach am Leben zu erhalten.
Die Behandlungsdilemmata, vor denen Ärzte und Patienten im Frühstadium einer neuartigen Pandemie stehen, sind natürlich nicht dasselbe wie das Dilemma, einer noch gesunden Bevölkerung einen neuen Impfstoff aufzudrängen – wir fügen uns dem Urteil verzweifelter Patienten, bei denen die Ärzte geneigt sind, ihnen zu helfen, aber nicht den Wünschen der Impfstoffkandidaten, egal wie verzweifelt sie sind. Ein unsicherer Impfstoff, wie der gegen Kinderlähmung, der 1955 zehn Menschen tötete und 200 gelähmt hat, könnte eine medizinische Katastrophe auslösen und einen Rückschlag für die öffentliche Gesundheit bedeuten. Da jedoch, wie Balloux betont, keiner der neuen Coronavirus-Impfstoffe echtes Virusmaterial verwendet, wäre ein solcher Unfall, von dem einer von tausend Empfängern betroffen war, unmöglich. (Heutzutage ist eine schädliche Auswirkung von einer Million die Faustformel der Akzeptanzschwelle). Ein unwirksamer Impfstoff könnte den Empfängern auch eine falsche Sicherheit geben und damit zur Verbreitung der Krankheit beitragen, indem er der Bevölkerung eine Lizenz für unverantwortliches Verhalten (z.B. Partys in geschlossenen Räumen oder Maskenlosigkeit) gibt. Aber auch in anderen Fragen der Anleitung auf Bevölkerungsebene war unsere Botschaft über das Risiko das ganze Jahr über unregelmäßig. Im Februar und März wurden wir vor der Verwendung von Masken gewarnt, zum Teil mit der Begründung, dass ein falsches Sicherheitsgefühl zu unverantwortlichem Verhalten führen würde – unter dem Strich vielleicht der folgenreichste Fehler im Bereich der öffentlichen Gesundheit in der ganzen schrecklichen Pandemie. Im April, als die Schulen bereits geschlossen waren, schlossen wir Spielplätze. Im Mai Strände – unfähig oder nicht willens, mit dem Risiko zu leben, auch nur annähernd mit dem Risiko zu leben, im Freien Kontakte zu knüpfen (was diejenigen, die sich ohnehin dort versammelt haben, oft beschämt). Aber im September eröffneten wir Bars, Restaurants und Fitnessstudios und luden damit zur Ausbreitung der Pandemie ein, obwohl wir wussten, dass die Saisonabhängigkeit der Krankheit im Herbst alles viel riskanter machen würde. Die ganze Zeit über wussten wir auch, dass der Moderna-Impfstoff im Wesentlichen sicher war. Wir warteten nur darauf, sicher zu wissen, dass er auch funktionierte.
Keiner der Wissenschaftler, mit denen ich für diese Geschichte sprach, war von beiden Ergebnissen überrascht – alle sagten, sie erwarteten, dass die Impfstoffe die ganze Zeit sicher und wirksam waren. Das hat einige von ihnen zu der Frage veranlasst, ob wir in Zukunft zumindest einen Weg finden könnten, die Dinge anders zu handhaben – ohne dabei auch nur in Form von Kompromissen zu denken. Ein Überdenken unseres Ansatzes bei der Entwicklung von Impfstoffen, so sagten sie mir, könnte bedeuten, dass wir schneller vorankommen, ohne noch rücksichtsloser zu werden. Ein Laie könnte einen Blick auf den Zeitplan 2020 werfen und sich fragen, ob im Falle einer sich ausbreitenden Pandemie eine langwierige Phase-III-Studie – die die Wirksamkeit prüft – notwendig ist. Aber die Wissenschaftler, mit denen ich über die Art und Weise sprach, wie diese Pandemie die künftige Impfstoffentwicklung umgestalten könnte, konzentrierten sich mehr darauf, wie die Phase I beschleunigt oder übersprungen werden kann, welche Tests zur Sicherheit durchgeführt werden. Genauer gesagt hielten sie es für möglich, alle Forschungs- und Entwicklungsarbeiten, präklinischen Tests und Phase-I-Versuche für neue Viruspandemien durchzuführen, bevor diese neuen Viren überhaupt aufgetaucht sind – damit diese Impfstoffe im Regal stehen und dann einsatzbereit sind. Sie hielten es auch für möglich, dies für fast das gesamte Universum potenzieller zukünftiger Viruspandemien zu tun – mindestens 90 Prozent davon, sagte mir einer von ihnen, und wahrscheinlich noch mehr.
Wie Hotez mir erklärte, ist der Hauptgrund für die Verkürzung des Zeitrahmens für diesen Impfstoff darin zu sehen, dass ein Großteil der Forschung und der präklinischen Tierversuche nach der SARS-Pandemie 2003 durchgeführt wurde (so wussten wir zum Beispiel, wie wir das Spike-Protein angreifen konnten). Dies wäre das Modell. Die Wissenschaftler haben eine sehr klare Vorstellung davon, welche Virusfamilien ein Pandemiepotenzial haben, und angesichts der Ähnlichkeit dieser Viren können sie nicht nur Impfstoffe für alle diese Viren entwickeln, sondern auch solche, die leicht angepasst werden könnten, um auf neue Varianten innerhalb dieser Familien zu reagieren.
„Wir tun dies jedes Jahr für die Grippe“, sagt Rasmussen. „Wir wissen nicht, welche Influenzaviren im Umlauf sein werden, also geben wir unsere beste Schätzung ab. Und dann formulieren wir daraus einen Impfstoff mit im Wesentlichen derselben Technologieplattform, auf der alle anderen Grippeimpfstoffe basieren. Der gesamte Prozess dauert ein paar Monate und nutzt eine „Plattform“, von der wir bereits wissen, dass sie im Grunde sicher ist. Mit einer ausreichenden Finanzierung könnten Sie dasselbe für Viruspandemien tun und sogar Phase-I-Studien für die gesamte Reihe möglicher künftiger Ausbrüche durchführen, bevor einer von ihnen der Öffentlichkeit bekannt wird. Im Falle einer Pandemie, die durch einen neuen Stamm in diesen Familien hervorgerufen wird, könnten Sie in begrenztem Umfang zusätzliche Sicherheitstests durchführen, aber da die folgenreichsten unerwünschten Wirkungen in den Tagen unmittelbar nach der Verabreichung des Impfstoffs auftreten, könnte diese zusätzliche Sorgfalt fast sofort erfolgen.
Laut Florian Krammer, einem Impfstoffwissenschaftler am Sinai, könnte man all dies zu Kosten von etwa 20 bis 30 Millionen Dollar pro Impfstoff durchführen, im Idealfall für 50 bis 100 verschiedene Viren – genug, um alle Phylogenien, die in Zukunft pandemische Stämme hervorbringen könnten, funktionell abzudecken, sagt er. („Es ist äußerst unwahrscheinlich, dass es da draußen etwas gibt, das nicht zu einer der bekannten Familien gehört, das unter dem Radar geflogen wäre“, sagt er. „Darüber würde ich mir keine Sorgen machen.“) Insgesamt, schätzt er, würden die dafür notwendige Forschung und die klinischen Studien zwischen 1 und 3 Milliarden Dollar kosten. Bislang hat die US-Regierung in diesem Jahr mehr als 4 Billionen Dollar für die Pandemiehilfe ausgegeben. Funktionell gesehen ist das ein Tropfen auf den heißen Stein, obwohl Krammer voraussagt, dass unsere Aufmerksamkeit und die Finanzierung weitergehen werden, sobald diese Pandemie hinter uns liegt, so dass wir auf die nächste nicht mehr vorbereitet sind. Wenn er die Kosten für ein solches Projekt mit den Kosten der F-35 des Pentagon vergleicht – man könnte Impfstoffe für fünf potenzielle Pandemien für die Kosten eines einzigen Flugzeugs und Impfstoffe für alle für einen Bruchteil der Kosten des gesamten Kampfjet-Programms herstellen – signalisiert er nicht die Zuversicht, dass es passieren wird, sondern das Gegenteil.
In den ersten Monaten der Pandemie konzentrierte sich Krammer auf serologische Tests – es war sein Labor, das New York City zum ersten Mal ein klares Bild davon vermittelte, wie weit sich die Pandemie im Frühjahr in den fünf Stadtbezirken ausgebreitet hatte – doch seit kurzem widmet er sich der Frage, wie sich der Zeitplan für die Bereitstellung von Impfstoffen beschleunigen lässt. In einem soeben in Cell veröffentlichten Papier schlägt er vor, dass nicht nur die klinischen Arbeiten der Phase I und die größeren, längeren Phase-II-Sicherheitsstudien präventiv durchgeführt werden könnten, und zwar vollständig vor dem Auftreten neuer Pandemien. Dann könnten auch einige Phase-III-Wirksamkeitsstudien durchgeführt werden, sagt er – vor allem für bestehende und nicht für neue Stämme. „Um nach Immunogenität zu suchen“ – ob Wissenschaftler die richtige Immunantwort provozieren können – „braucht man nicht einmal den Impfstoff zu entwickeln“, sagt er. „Man kann Antigene im Forschungszentrum herstellen und sie einfach testen – das ist ziemlich preiswert. Und wenn eine Phase-III-Studie für notwendig erachtet würde, könnte sie nur wenige Wochen nach der Identifizierung der Krankheit beginnen und bereits nach zehn Wochen abgeschlossen sein.
Wenn wir all das tun, könnte die gesamte Zeitlinie auf nur drei Monate verkürzt werden, sagt er. Die Herstellung und Verteilung eines Impfstoffs bringt erhebliche Kosten, Bürokratie und sogar ein gewisses Chaos mit sich, wie wir wahrscheinlich sehen werden. Aber drei Monate nach der Entwicklung des Moderna-Impfstoffs war der 13. April. Die zweite und dritte Welle, die Rückkehr in die Schule und der lange gefürchtete Sturz, 225.000 weitere Todesfälle und 50 Millionen weitere Infektionen – all das lag noch vor uns. Rasieren Sie sich noch einen weiteren Monat irgendwie ab, und Sie befinden sich am 13. März, dem Tag, an dem die allererste Person in New York City starb.