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Cet article résume les principales nouveautés de l’année 2010 dans le domaine de la neurologie. Il n’a pas pour but d’être exhaustif, mais plutôt de présenter les aspects susceptibles de changer la prise en charge des patients. Parmi ceux-ci figurent en particulier les nouveaux traitements par voie orale qui ont démontré leur efficacité dans la sclérose en plaques, les résultats de deux grandes études comparant l’angioplastie à l’endartériectomie dans les sténoses carotidiennes, les nouvelles approches thérapeutiques pour les symptômes non moteurs de la maladie de Parkinson ainsi que les résultats de plusieurs études pharmacologiques dans le domaine de l’épilepsie.
Une grande partie des développements thérapeutiques récents sont axés sur les fluctuations motrices, complication invalidante et presque obligatoire des traitements dopaminergiques. Se basant sur l’hypothèse qu’une administration plus continue de lévodopa diminuerait, à terme, le taux de dyskinésies, l’étude STRIDE-PD a comparé en double aveugle l’effet à quatre ans de l’introduction de lévodopa/carbidopa avec celui de l’introduction d’une préparation combinée (Stalevo), contenant de la lévodopa/carbidopa et l’entacapone (un inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase qui prolonge la demi-vie de la lévodopa) sur la survenue de dyskinésies.1 Les dyskinésies sont survenues de façon plus précoce et plus fréquente dans le groupe traité par Stalevo, ce que les auteurs de l’étude attribuent à un taux total de lévodopa plus élevé dans ce groupe, ainsi qu’à une administration de lévodopa pas complètement «continue».
La nébicapone, un nouvel inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase, administrée en association à un traitement de lévodopa, s’est révélée plus efficace comparée à un traitement de placebo associé à la lévodopa. Cependant 9% des patients ont présenté une élévation des enzymes hépatiques.2
Les agonistes dopaminergiques restent les médicaments de choix pour retarder l’apparition des dyskinésies. Les concernant, une étude randomisée récente a montré que la forme retard du pramipexole, administrée une fois par jour, a une efficacité et une tolérance similaires au pramipexole en forme simple administré trois fois par jour.3 Une forme sublinguale du piribédil, un agoniste dopaminergique non dérivé de l’ergot, a montré une efficacité similaire à l’apomorphine sous-cutanée dans la terminaison des effets «off»4 et ouvre une possibilité de traiter plus facilement ces épisodes. Le pardoprunox, un agoniste dopaminergique partiel, s’est montré efficace dans l’amélioration du score UPDRS (Unified Parkinson’s disease rating scale) moteur5 chez des patients en début de traitement.
Une étude a récemment évalué l’effet du lévétiracétam sur les dyskinésies induites par la lévodopa chez 32 patients, et a reporté un discret effet antidyskinétique de cette substance comparé à l’administration d’un placebo6 et ceci uniquement sur l’évaluation des dyskinésies par l’UPDRS IV.
Parmi les symptômes moteurs, les signes axiaux tels que l’instabilité posturale et la marche ne répondent souvent que de façon insuffisante aux traitements dopaminergiques. Une étude récente a reporté une diminution significative de chutes chez des patients parkinsoniens traités par un inhibiteur de l’acétylcholinestérase (donépézil) comparé à un traitement de placebo.7
La dépression, un symptôme non moteur particulièrement invalidant de la maladie de Parkinson, a montré une réponse favorable à un traitement de pramipexole, suggérant que la dépression est liée au moins en partie au déficit dopaminergique.8 Une étude utilisant la stimulation magnétique transcrânienne répétitive chez des patients parkinsoniens avec une dépression a montré une diminution de 44% dans le score de Beck (Beck depression inventory), comparé à un groupe contrôle ayant reçu une stimulation factice (sham).9 Dans une étude incluant dix-sept patients parkinsoniens souffrant de jeu pathologique,10 l’amantadine administrée à une dose journalière de 200 mg a complètement aboli ou réduit le comportement de jeu pathologique, ouvrant des nouvelles possibilités thérapeutiques dans ce contexte.
L’effet neuroprotecteur de la rasagiline a été évalué dans l’étude ADAGIO :11 la rasagiline à 1 mg/jour a montré des effets potentiellement compatibles avec un effet neuroprotecteur, alors que la dose de 2 mg/jour n’a pas montré un tel effet. En vue de ces résultats, un effet neuroprotecteur de la rasagiline ne peut pas être retenu à l’heure actuelle.
Une étude récente comparant le pallidum interne et le noyau sous-thalamique comme cibles de la stimulation cérébrale profonde dans la maladie de Parkinson a montré un effet équivalent des deux cibles sur les symptômes moteurs. Les patients avec stimulation du noyau sous-thalamique nécessitaient cependant des doses plus basses de médicaments dopaminergiques, présentaient des capacités visuomotrices inférieures et une tendance à l’aggravation d’une dépression préexistante.12
L’infusion intraputaminale d’un vecteur viral contenant le gène humain de l’aminoacide décarboxylase (AADC), qui convertit la lévodopa en dopamine, a permis de diminuer les scores totaux et moteurs de l’UPDRS, d’augmenter le temps «on» sans dyskinésie, et d’augmenter l’uptake putaminal de 18F-l-m-thyrosine (marqueur de l’activité de décarboxylation) mesuré par tomographie par émission de positons six mois après l’intervention. Trois hémorragies intracrâniennes sur dix patients opérés, dont une symptomatique, ont cependant été signalées,13 ce qui tempère ces résultats positifs à court terme.
Aucun traitement n’est reconnu à l’heure actuelle pour les formes primairement progressives. Dans le syndrome cliniquement isolé (CIS), l’étude BENEFIT14 a démontré que l’administration d’interféron bêta (IFN β)-1b réduisait le risque de conversion vers une SEP définitive de 45% par rapport à un placebo. Une extension de cette étude à cinq ans a confirmé cette réduction du risque mais n’a pas démontré de différence sur le plan fonctionnel.15 Plus récemment, l’étude PreCISe a démontré que l’acétate de glatiramère permettait de réduire le risque d’évolution vers une SEP définitive de 45% par rapport au placebo,16 objectif également atteint selon les premiers résultats encore non publiés de l’étude REFLEX (IFN β-1a à haute dose). Pour les formes poussées-rémissions (RR), les traitements de première intention restent les IFN β (Avonex, Betaferon, Rebif), ainsi que l’acétate de glatiramère (Copaxone). Un bénéfice dans la phase secondairement progressive a été démontré avec les IFN β à haute dose.
La mitoxantrone (Novantron) a été démontrée efficace dans les deux formes, mais est associée à un risque ultérieur d’insuffisance cardiaque et de leucémie, estimé récemment à 0,4 et 0,8% respectivement.17,18
Le natalizumab (Tysabri) est utilisé en monothérapie après échec des immunomodulateurs classiques ou en première intention lors de formes RR agressives.18 Ce traitement est associé à un risque de survenue de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP), liée à une réactivation du virus JC. Des recherches sont actuellement en cours afin de déterminer les sujets à risque de développer la LEMP sous traitement de natalizumab, y compris en Suisse romande.19 Un nouveau test ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay), en voie de développement par Biogen Idec, la compagnie produisant le natalizumab, permettrait de détecter assez précisément les patients infectés par le virus JC (avec anticorps anti-JCV positifs) versus ceux qui ne sont pas infectés (sérologie négative). A terme, l’idée est de stratifier le risque en offrant préférentiellement le natalizumab aux patients séronégatifs, c’est-à-dire non infectés par le virus JC, donc peu susceptibles de développer une LEMP. Ces résultats préliminaires sont prometteurs, toutefois, des études à plus grande échelle sont nécessaires afin de confirmer son utilité.20
Le daclizumab, un anticorps monoclonal dirigé contre le récepteur CD25 des cellules T effectrices, a récemment été évalué dans une étude de phase II (CHOICE) : en add-on à l’IFN β-1b, le daclizumab réduit de 72% le nombre, la progression et la prise de contraste des lésions IRM comparé à l’IFN β seul.21 Une étude de phase III (DECIDE) est en cours. Le rituximab, un anticorps monoclonal qui induit une déplétion des cellules B, est bien toléré, comme démontré dans une étude de phase I,22 et efficace contre placebo.23 Une étude récente de phase II24 a montré que chez des patients non répondeurs aux immunomodulateurs, (interférons ou acétate de glatiramère) l’ajout du rituximab permet de réduire le nombre de lésions actives à l’IRM et une amélioration sur les échelles fonctionnelles.
Le fingolimod (FTY720), molécule orale, a obtenu un premier feu vert de la Food and drugs administration (FDA) pour sa commercialisation aux Etats-Unis, sous le nom de Gilenya. En ciblant le récepteur lymphocytaire sphingosine- 1-phosphate, il empêche les lymphocytes activés d’infiltrer le système nerveux central en les séquestrant dans les follicules lymphoïdes. L’étude TRANSFORMS a montré un taux de poussées annuelles significativement inférieur (0,2 vs 0,3 pour la dose de 1,25 mg/j ; p < 0,001) sous fingolimod oral comparé à un traitement d’IFN β-1a à bas dosage. Cependant, deux infections fatales sur 420 patients traités avec la dose de 1,25 mg/jour (varicelle zoster disséminé et encéphalite à herpès simplex) ont été reportées dans le groupe fingolimod.25 L’étude FREEDOMS, comparant l’effet du fingolimod à l’effet placebo sur deux ans, a montré que le fingolimod 0,5 mg réduisait le risque de progression clinique (réduction des poussées de 54-60%) et radiologique sur 24 mois.26 Les résultats obtenus dans l’étude CLARITY,27 testant la cladribine orale contre placebo, étaient comparables avec en particulier une réduction des poussées de 57,6% pour la dose de 3,5 mg/kg. Parmi les autres traitements disponibles en forme orale, le fumarate, qui avait montré une diminution du nombre de poussées annuelles de 32% comparé au placebo28 dans une étude de phase II, est actuellement en cours d’évaluation dans deux études de phase III (études CONFIRM et DEFINE). Le laquinimod, également disponible en forme orale, a été démontré efficace dans une étude de phase II, diminuant 40% des lésions IRM prenant le contraste après six mois comparé au placebo (dose de 0,6 mg/jour). Deux études de phase III (études ALLEGRO et BRAVO) sont en cours.
Après un accident vasculaire cérébral (AVC), les patients âgés reçoivent moins souvent une thrombolyse intraveineuse ou un traitement endovasculaire aigu que les patients plus jeunes. Plusieurs études ont comparé l’évolution des patients âgés (> 80 ans) à celle des patients plus jeunes après thrombolyse intraveineuse. Elles ont montré que l’exclusion des patients âgés de la thrombolyse n’est pas justifiée : ces patients avaient un taux de mortalité significativement élevé, mais ce taux n’était pas lié à l’utilisation de la thrombolyse.29,30
Une nouvelle méta-analyse sur la thrombolyse intraveineuse confirme son efficacité jusqu’à 4,5 heures, mais souligne l’augmentation de la mortalité au-delà de cette limite et le bénéfice nettement plus élevé lors du traitement dans les premières deux à trois heures.31
Des incertitudes persistent actuellement concernant le type de thrombolyse le mieux adapté aux circonstances cliniques (thrombolyse intraveineuse pure, traitement endovasculaire aigu ou approche combinée (bridging)). L’étude RECANALISE, comparant la thrombolyse intraveineuse au bridging, a montré un taux de recanalisation supérieur lors de l’approche combinée, sans traduction clinique significative.32 Dans l’occlusion basilaire, une large étude observationnelle33 suggère que chacune de ces approches est efficace. L’étude SYNTHESIS (arrêtée prématurément pour des raisons politiques) a montré une tendance à une meilleure efficacité de la thrombolyse intra-artérielle comparée à la thrombolyse intraveineuse.34 La première étude randomisée à large échelle, comparant la thrombolyse intraveineuse au bridging, est actuellement en cours (IMS-3),35 une étude similaire pour l’occlusion basilaire est planifiée (BASICS).
Des agents thrombolytiques intraveineux, autres que le rt-PA, tels que la desmotéplase, ont initialement montré des résultats encourageants. Une plus grande étude, utilisant la desmotéplase trois à neuf heures après le début de symptômes chez des patients sélectionnés sur la base de critères d’imagerie cérébrale, n’a par contre pas pu mettre en évidence de bénéfice de la desmotéplase par rapport au placebo.36 Comme le sous-groupe de patients avec une occlusion segmentaire intracérébrale a bénéficié du traitement, une nouvelle étude cible maintenant ce groupe de patients.
Deux grandes études comparant l’angioplastie à l’endartériectomie dans les sténoses carotidiennes ont été publiées. L’étude ICSS, incluant uniquement des patients symptomatiques, a montré un taux significativement plus élevé d’AVC et de mortalité dans le groupe angioplastie.37 Dans une sous-étude, le taux d’AVC silencieux détectés à l’IRM était également significativement plus élevé dans le groupe angioplastie.38 L’étude CREST, incluant des patients symptomatiques et non symptomatiques, n’a pas montré de différence dans la mortalité et la survenue d’AVC ou d’infarctus du myocarde entre les deux groupes. Le taux d’AVC et de décès était cependant augmenté dans le groupe angioplastie, mais le taux d’infarctus du myocarde (surtout asymptomatiques) était plus élevé dans le groupe endartériectomie.39 Une méta-analyse récente sur trois études comparant l’angioplastie à l’endartériectomie chez les patients symptomatiques (ICSS ; EVA 3S et SPACE) a montré que le risque péri-interventionnel est surtout plus élevé pour l’angioplastie après l’âge de 70 ans.40
La fibrillation auriculaire (FA), touchant un quart des patients de plus de 75 ans, est à l’origine d’environ 25% des AVC. Les anticoagulants actuels nécessitent souvent des multiples ajustements et comportent un risque annuel hémorragique d’environ 1%. Pour les patients ne pouvant pas prendre d’antagonistes de la vitamine K, l’addition du clopidogrel à l’aspirine diminue le risque d’AVC ischémique, mais augmente considérablement le risque d’hémorragies ;41 cette combinaison n’est donc pas recommandée. Le dabigatran, inhibiteur spécifique de la thrombine, à dosage fixe, administré par voie orale, ne nécessite pas de surveillance de taux sanguins. L’étude RE-LY a montré que le dabigatran à faible dose est équivalent à la warfarine en termes de prévention, mais comporte un risque hémorragique significativement moindre.42 Le choix de l’anticoagulatant pourra donc à l’avenir être plus ciblé, mais dépendra aussi des coûts. D’autres études comparant des inhibiteurs du facteur Xa avec les antagonistes de la vitamine K traditionnels sont en cours.43
Un essai clinique randomisé comparant l’efficacité et la tolérance de l’acide valproïque, la lamotrigine et l’éthosuximide chez 453 enfants avec une épilepsie de type absences, a montré que l’acide valproïque et l’éthosuximide étaient plus efficaces que la lamotrigine et que l’éthosuximide était associé à des déficits attentionnels moindres ;44 ces données, remarquables par leur rigueur, renforcent la notion d’une supériorité de l’éthosuximide (et de l’acide valproïque) par rapport aux autres substances pour les absences, et vont certainement influencer la pratique. Une étude rétrospective sur 417 patients âgés de plus de 55 ans avec tout type d’épilepsie a démontré que parmi les dix antiépileptiques les plus prescrits aux Etats-Unis, la lamotrigine était l’antiépileptique le plus efficace dans la réduction des crises, suivie par le lévétiracétam, alors que l’oxcarbazépine se montrait moins efficace – de façon systématique – que les autres antiépileptiques.45 La nature rétrospective de l’analyse doit cependant impliquer une certaine prudence dans l’interprétation des résultats. Une importante étude prospective comparant les fonctions cognitives d’enfants de mères ayant été exposées à une monothérapie antiépileptique durant la grossesse (acide valproïque, carbamazépine, lamotrigine, phénytoïne) a démontré des quotients d’intelligence à l’âge de trois ans significativement inférieurs pour l’acide valproïque comparé aux autres antiépileptiques et après ajustement pour d’autres facteurs. Cette association était dose-dépendante,46 et confirme des études précédentes. Pour la pratique, on peut déduire que l’acide valproïque doit être évité, si possible, lors de la grossesse, ou alors le dosage doit être minimisé.
La mort subite inexpliquée (SUDEP), dont la cause reste inconnue, est responsable d’un cinquième des décès chez les patients épileptiques. Une étude comparant les vidéo-télémétries de dix patients avec épilepsie décédés plus tard de SUDEP, avec les enregistrements de trente contrôles, a mis en évidence que la suppression électroencéphalographique généralisée postictale était significativement plus longue dans le groupe des patients décédés. Les auteurs postulent qu’une dysfonction cérébrale postictale sévère, induisant possiblement des apnées centrales, pourrait être à l’origine des morts subites inexpliquées chez les patients avec épilepsie.47
Une autre étude a montré que la prise d’inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine était associée avec une proportion plus faible de désaturations pendant les crises partielles, sans différence dans les crises généralisées, suggérant un effet protecteur contre les hypoxémies.48
Les crises non épileptiques psychogènes constituent un défi diagnostique et thérapeutique majeur en pratique clinique. Une étude récente innovatrice, mais encore à considérer comme pilote, a montré que la sertraline réduisait les crises psychogènes de 45% comparée au placebo sur douze semaines.49 Une autre étude a montré une réduction significative de crises psychogènes après thérapie cognitivo-comportementale sur quatre mois comparée au placebo.50
Une étude cas-témoin emboîtée dans une cohorte de 44 000 patients épileptiques a montré que les nouveaux antiépileptiques à risque suicidaire élevé (lévétiracétam, tiagabine, topiramate et vigabatrin) étaient trois fois plus fréquemment associés à des comportements suicidaires que les antiépileptiques à risque suicidaire bas (lamotrigine, gabapentine, prégabaline, oxcarbazépine), les barbituriques ou les antiépileptiques conventionnels. Cet aspect doit être considéré lors de la prescription de ces médicaments en pratique clinique.51
La prednisone orale et les perfusions d’immunoglobulines intraveineuses humaines (IvIg) restent le traitement de base dans les neuropathies démyélinisantes inflammatoires chroniques (CIDP). La prednisone a été comparée à la dexaméthasone dans l’étude PREDICT ; la dexaméthasone orale intermittente (40 mg/jour pendant 4 jours/mois) a permis d’obtenir des taux de rémissions équivalents à un traitement de prednisone 60 mg/jour pendant cinq semaines, suivi d’un schéma régressif. L’amélioration moyenne était cependant plus courte sur une échelle fonctionnelle pour le groupe dexaméthasone. En raison des avantages, la dexaméthasone intermittente apparaît en conséquence utile dans le traitement d’induction de ces neuropathies inflammatoires.52 Une autre étude multicentrique a confirmé que les IvIg constituent un traitement bien toléré et sûr dans ces neuropathies, avec un taux faible d’effets indésirables (2,7%).53 L’interféron β-1a n’a pas été démontré efficace dans une étude randomisée récente.54
Les polyneuropathies toxiques constituent un effet secondaire fréquent des traitements anticancéreux tels que la vincristine et le cisplatine.55 Pour la première fois, un effet protecteur a été démontré par la vitamine E ; en effet, une étude randomisée et contrôlée en double aveugle incluant 108 patients traités par vincristine a montré un effet neuroprotecteur de l’α-tocophérol à 400 mg/jour débuté quelques jours avant la chimiothérapie et poursuivi pendant trois mois après sa fin (p > 0,001).56
Dans la myasthénie grave, l’anticholinestérasique pyridostigmine reste le médicament de première intention, associé à la prednisone, avec un relais par immunosuppresseur (aziathioprine, mycophénolate mofétil, ou ciclosporine). Le rituximab, un anticorps monoclonal anti CD20 dirigé contre les cellules B, constitue un nouveau traitement prometteur dans cette maladie auto-immune chronique, à l’exemple de la publication suivante : l’étude a inclus six patients réfractaires aux traitements classiques, la perfusion de rituximab a induit chez tous une amélioration clinique permettant une diminution de la dose du traitement immunosuppresseur, avec une bonne tolérance clinique.57 Des résultats similaires ont été notés au CHUV, et des études à plus large échelle sont nécessaires afin de délimiter les indications à ce traitement onéreux.
Parmi les trois myopathies inflammatoires idiopathiques, la myosite à inclusions reste l’entité la plus difficile à traiter, étant aussi dégénérative dans sa pathogénie. L’alemtuzumab, un anticorps monoclonal dirigé contre CD52 qui induit une déplétion sévère des lymphocytes circulants, a récemment démontré un bénéfice potentiel dans cette affection. Dans une étude sur treize patients, des perfusions intraveineuses d’alemtuzumab (0,3 mg/kg/jour pendant quatre jours) ont permis de ralentir la progression de la maladie pendant six mois, d’améliorer la force musculaire chez certains patients et de diminuer l’inflammation endomysiale.58 Il s’agit des premiers résultats et ils manquent encore ceux permettant d’apprécier l’évolution. Par analogie, ces nouveaux agents de chimiothérapie monoclonale ou anticytokines sont aussi à l’essai dans les polymyosites et dermatomyosites.59
Dans les dystrophies musculaires, de nouveaux résultats de thérapie génique apparaissent, et c’est le cas actuellement du déficit en alpha sarcoglycane (dystrophie musculaire des ceintures de type 2D). Dans une étude récente, l’injection d’un vecteur vital dans l’extenseur bref du pouce de trois individus humains atteints de cette affection a induit une expression augmentée de quatre à cinq fois de sarcoglycane après six semaines, sans effet secondaire. Il s’agit de la première étude de thérapie génique qui démontre une expression génique soutenue chez les patients souffrant de dystrophies musculaires.60 Parmi d’autres techniques, figurent les injections d’oligonucléotides antisenses (ou oligonucléotides utilisés pour reconnaître spécifiquement l’ARN messager, avec le but d’inhiber la synthèse de la protéine correspondante). De nombreuses études in vitro et in vivo ont mis en évidence la capacité des oligonucléotides antisenses à moduler l’expression des gènes. Dans deux études concernant la dystrophie musculaire de Duchenne chez onze garçons traités par injections IM d’oligonucléotide, on a pu observer une restauration de la dystrophine dans 44-97% des myofibres,61,62 une étude clinique à large échelle est en cours. Dans les myopathies métaboliques, l’efficacité du traitement de la maladie de Pompe par remplacement enzymatique (perfusions d’alglucosidase alpha) a été confirmée par une étude chez 44 patients adultes : ce traitement a permis de stabiliser la maladie et d’induire une légère amélioration fonctionnelle sur douze mois.63
Les thérapies actuellement approuvées dans le traitement de la maladie d’Alzheimer (donézépil, rivastigmine, galantamine) ciblent la neurotransmission cholinergique et glutamatergique (mémantine), améliorant ainsi les symptômes. L’association des deux types de molécules a un effet synergique mais n’est pas acceptée par les caisses-maladie en Suisse. Leur activité neuroprotective reste débattue. Un grand nombre de molécules de différentes catégories (anticholinergiques : phenserine, inhibiteurs des bêta- ou gamma-sécrétases : rosiglitazone, anti-inflammatoires : tarenflurbil, inhibiteurs de l’agrégation de peptides Aβ : tramiprosate, molécules agissant sur la protéine tau : acide valproïque, autres : atorvastatine) ont été testées dans des études de phase III, mais n’ont pas montré d’efficacité.64 D’autres, tels que le semagacestat (inhibiteur de la gamma-sécrétase) ou les inhibiteurs de l’agrégation des peptides Aβ (clioquinol, scyllo-inositol, epigallocatechin-3-gallate) sont en cours d’évaluation. Parmi les molécules agissant sur la dysfonction mitochondriale, la latrépirdine, qui avait montré des résultats encourageants en phase II, n’a pas montré d’efficacité dans des études de phase III (CONNECTION).64 D’autres études, évaluant l’effet de la latrépirdine en combinaison avec le donézépil et la mémantine, sont en cours.
Les immunisations actives et passives ont été développées afin d’inhiber la génération d’agrégats toxiques de Aβ. Le CAD-106 est un vaccin composé du peptide Aβ couplé à une particule «virus-like», qui, dans l’animal induit des anticorps spécifiques contre Aβ et réduit l’accumulation d’amyloïde. Dans une étude préliminaire, ce vaccin a été bien toléré.65 Des études confirmatoires de phase II sont en cours.
L’immunothérapie passive est basée sur des anticorps monoclonaux ou les immunoglobulines polyclonales, favorisant la clairance de Aβ. Le bapineuzumab, un anticorps monoclonal humanisé, a montré des effets non significatifs sur la cognition et les activités de la vie quotidienne chez les patients atteints d’une forme légère à sévère de la maladie d’Alzheimer. Environ 10% des patients ont présenté un œdème transitoire vasogénique.66 D’autres études, évaluant la réponse en fonction de la présence de l’allèle APOEɛ4, sont actuellement en cours. Le solanezumab, un anticorps monoclonal qui se lie spécifiquement à l’amyloïde Aβ, est actuellement évalué dans des études de phase III. Dans deux petites études, l’administration d’immunoglobulines intraveineuses (IvIg) a montré une bonne tolérance, une diminution des taux Aβ dans le LCR et une augmentation totale de Aβ dans le plasma, ainsi qu’une amélioration ou une stabilisation des fonctions cognitives chez les patients atteints d’une maladie d’Alzheimer.67,68 Une étude de phase III est en cours. Des études évaluant l’effet de l’administration intracérébrale de neurotrophines (NGF) via des vecteurs viraux sont également attendues.64
Une étude randomisée de phase III a confirmé l’efficacité et la tolérance du telcapegant, un neuropeptide antagoniste du récepteur du CGRP (calcitonin gene-related peptide) administré par voie orale dans le traitement des crises de migraine.69 Une étude de phase III, évaluant l’efficacité et la tolérance du sumatriptan en forme de patch iontophorétique, est actuellement en cours.70
Une étude préliminaire sur 30 patients souffrant de migraine chronique a montré qu’un traitement prophylactique de prégabaline diminuait la fréquence et l’intensité des céphalées ainsi que la consommation d’antalgiques.71 Cet effet doit être confirmé dans des études randomisées à plus large échelle. Les études PREEMPT 1 et 2 ont montré que les injections de toxine botulique de type A toutes les douze semaines réduisaient le nombre de jours de céphalées par mois, mais n’avaient pas d’effet sur le nombre d’épisodes de migraine par mois comparé au placebo.72,73 Une étude de faisabilité évaluant l’effet de la stimulation du nerf occipital dans la migraine chronique a montré un effet prometteur, qui devra être confirmé dans des études contrôlées.74 Une étude randomisée a montré un bénéfice d’une thérapie combinée, à base de bêtabloquants et comportementale dans la migraine chronique, comparée à un traitement de bêtabloquants ou une thérapie comportementale seuls.75
> L’endartériectomie est associée à un taux d’AVC péri-interventionnels plus faible que l’angioplastie, au moins chez le patient âgé
> La thrombolyse intraveineuse est un traitement efficace de l’AVC ischémique, aussi chez les patients âgés de plus de 80 ans
> L’éthosuximide et l’acide valproïque constituent les médicaments les plus efficaces dans l’épilepsie de type absences
> Le lévétiracétam, la tiagabine, le topiramate et la vigabatrin comportent un risque de comportement suicidaire plus élevé que les autres antiépileptiques
> La commercialisation des traitements oraux efficaces dans la sclérose en plaques de type poussée-rémission est attendue prochainement