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Résumé
Bouteille à encre, balancier, source inépuisable de publications,
les métaphores ne manquent pas pour évoquer le problème de la durée optimale du traitement anticoagulant après un épisode thromboembolique veineux. Au cours des trois dernières décennies, les consensus d'experts ont successivement recommandé une année, trois mois, puis six mois de traitement avant de suggérer une individualisation tenant compte du caractère idiopathique ou secondaire de l'événement, de la localisation proximale oudistale de la thrombose, ou encore de la présence ou non d'un facteur de risque permanent.Soyons clairs : les anticoagulants sont très efficaces pour prévenir la récidive d'un événement thromboembolique veineux. Sous traitement, le risque annuel de récidive est de l'ordre de 1% contre environ 7% sans traitement. Le dilemme repose en fait sur le risque hémorragique induit par les anticoagulants. Si ce risque était nul, l'anticoagulation devrait être poursuivie à vie après un premier épisode et la question se poserait d'une prévention primaire dans certains cas à particulièrement haut risque. Malheureusement, il n'est pas nul même si son chiffrage est controversé et dépend des pathologies concernées, de la qualité du contrôle du traitement, de l'observance des patients et, a priori, de l'intensité de l'anticoagulation. Classiquement, c'est un INR situé entre 2 et 3 qui est recommandé et, dans une analyse de la littérature, nous avions évalué à 0,4% le risque mensuel d'hémorragie majeure ou mortelle sous traitement,1 chiffre parfaitement compatible avec les données rapportées plus récemment dans le consensus de l'American College of Chest Physicians (ACCP).2Au cours des trois dernières années, quatre études-clés ont tenté de résoudre le dilemme de la durée optimale du traitement.3-6 Deux études italiennes3,4 ont montré de manière convaincante que le risque thromboembolique réapparaissait à l'arrêt du traitement, que sa durée ait été de trois ou de douze mois, argument fort en faveur d'une durée courte. Plus récemment, les études PREVENT5 et ELATE6 ont comparé la poursuite d'un traitement anticoagulant mais avec un INR moindre (1,5-2,0) soit avec un placebo,5 soit avec l'INR classique de 2-3,6 dans un collectif de malades traités initialement pendant 3-12 mois avec un INR de 2-3. Les résultats sont clairs et convergents en ce qui concerne le risque de récidive thromboembolique qui est diminué de 64% par les antivitamines K avec INR modéré de 1,5-2,0 (risque annualisé passant de 7,1% sous placebo à 2,5%),5 résultat assez comparable à celui rapporté dans l'étude ELATE (1,9% de récidives pour l'INR 1,5-1,9 contre 1,0% avec un INR de 2-3).Le résultat est plus contrasté et pour tout dire difficilement compréhensible en ce qui concerne le risque hémorragique majeur. PREVENT l'estime à 0,3% par an sous placebo et à 0,9% pour l'INR 1,5-2,0, chiffres plausibles en regard de la fréquence de 3-5% généralement admise pour l'intensité classique (INR 2-3). Là où le bât blesse, c'est que dans ELATE ce risque est faible et virtuellement identique pour les deux intervalles d'INR testés : 1,1% pour l'INR modéré et 0,9% pour l'INR 2-3.Pour les éditorialistes hollandais Harry Büller et Martin Prins,7 de cette incohérence jaillit la clarté : puisque l'INR 2-3 est plus efficace que l'INR 1,5-2 avec un risque hémorragique similaire, il n'y a pas de place pour le traitement anticoagulant d'intensité modérée. Curieusement, ils ne s'interrogent pas sur ce taux d'hémorragies majeures incroyablement faible de 0,9% par an dans l'étude ELATE et qui, s'il était vrai et ne correspondait pas à une définition particulière de ces hémorragies ou à une sélection de malades à extrêmement faible risque de saignement, devrait remettre en cause toutes nos réflexions de ces vingt dernières années sur le traitement anticoagulant oral.Nouvelles données, nouvelles interrogations, disions-nous en titre de cet éditorial. Un examen que nous qualifierons d'autant plus volontiers d'objectif que c'est nous qui le faisons de ces résultats nous permet toutefois de suggérer que :O la durée initiale du traitement anticoagulant oral après thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire ne devrait pas excéder, dans la règle, trois à six mois, compte tenu des études WODIT ;3,4O certains malades à risque élevé de récidive pourraient bénéficier d'une prophylaxie secondaire prolongée avec un INR modéré (1,5-2) sur la base des résultats de l'étude PREVENT ;5O une récidive sous ce régime ou un risque permanent particulièrement élevé (syndrome antiphospholipides) devrait conduire à intensifier cette prophylaxie secondaire en remontant l'INR dans l'intervalle 2-3, en tenant compte de l'étude ELATE.6Il s'agirait maintenant de s'attacher à mieux définir ces patients à risque élevé ou particulièrement élevé de récidive thromboembolique en attendant peut-être que des alternatives thérapeutiques nouvelles (antithrombines directes per os) confirment leurs promesses initiales et rendent toutes ces interrogations caduques
en en suscitant d'autres, à n'en point douter !