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Emission « Léman bleu » sur l'anesthésie
Question : est-ce qu'on peut dire que l'histoire de l'anesthésie est liée à l'histoire de la chirurgie ?
Il est évident que ces deux histoires sont étroitement liées dans la mesure où, si l'anesthésie s'est développée en fonction de l'évolution de la chirurgie, la chirurgie a probablement aussi longtemps été freinée dans sa progression par les limites des traitements de la douleur et de la réanimation.
Dès l'époque des pharaons, apparaît la nécessité d'associer un traitement contre la douleur provoquée par une manoeuvre chirurgicale, comme l'illustre cette cartouche trouvée dans un temple du deuxième siècle avant J.-C. Elle représente conjointement des instruments chirurgicaux tels que scalpels, sondes, pincettes et une éponge à opiacés par laquelle on tentait vraisemblablement de soulager quelque peu le patient.
Si Hippocrate et Pline l'ancien, au début de notre ère, reconnaissent la nécessité de traiter la douleur periopératoire et le risque de malaise et complication lié à un geste chirurgical, les moyens utilisés sont encore relativement primaires. Ils comprennent évidemment les plantes comme la mandragore, l'hellébore, le peuplier, le pavot, mais aussi des moyens physiques comme la chaleur ou le froid, ainsi que d'autres qui tiennent plus de la superstition que de la science, comme la queue de caméléon et le lait de femme.
L'avènement de l'anesthésie moderne commence au 18eme siècle avec l'invention par Priestley du protoxyde d'azote ou gaz hilarant, utilisé d'abord dans les foires. En 1844, la première anesthésie au protoxyde est faite sans problème pour une extraction dentaire, suivie en 1846 d'une anesthésie à l'éther pour le même type d'intervention.
Dès ce moment, cette discipline se développera rapidement, avec l'invention de machinerie et matériel de plus en plus complexe pour une administration plus sure et fiable des agents anesthésiques, avec la synthèse de nombreux médicaments pour endormir, soigner la douleur et relaxer la musculature, ainsi que l'émergence des techniques modernes de réanimation et surveillance.
Parallèlement à l'anesthésie générale, se développe l'anesthésie partielle : locale ou locorégionale. Au lieu d'endormir tout le corps en agissant sur le cerveau, on interrompt momentanément la conduction de l'information le long des nerfs qui vont vers la région du corps à opérer, région qui peut être plus ou moins étendue, selon le niveau où on agit. La première anesthésie rachidienne a été faite en 1886 à la cocaïne.
Question : Quelles sont les différentes phases de l'anesthésie ?
Si l'anesthésie proprement dite commence peu avant l'opération et se termine peu après, en réalité elle commence bien avant par une consultation préanesthésique qui permet de faire connaissance, d'évaluer le patient et son état de santé, de programmer et voir les examens complémentaires nécessaires et de décider avec lui d' une stratégie et du type d'anesthésie en fonction de tous ces élément et évidemment du type de chirurgie. Cette étape est cruciale pour évaluer les risques anesthésiques et prévoir une technique sûre et adéquate, pour informer le patient et lui donner les recommandations nécessaires. Elle est souvent précédée ou accompagnée d'un questionnaire exhaustif sur l'état de santé et l'histoire médicale du patient.
Juste avant l'arrivée en salle d'opération, le patient peut recevoir une prémédication, c'est-à-dire un médicament pour le préparer à l'anesthésie et calmer l'anxiété.
L'anesthésie en elle-même comporte 3 phases :
La première phase est l'induction ou début : on branche le matériel de surveillance qui contrôlera l'activité cardiaque et respiratoire du patient, ainsi que sa pression artérielle, son pouls, son oxygénation et d'autres modalités, comme la température, si nécessaire. On pose une perfusion et on commence l'anesthésie, soit par inhalation, par le masque, soit le plus souvent actuellement par voie intraveineuse. On peut être amené à mettre un tube dans la gorge du patient pour maintenir la respiration artificiellement. S'il s'agit d'une anesthésie partielle, on met en place le matériel qui permettra d'injecter le produit anesthésie locale : cathéter péridural, etc. et on donne la dose nécessaire pour obtenir une anesthésie efficace de la région à opérer. Les dosages sont calculés principalement en fonction du poids et de l'age du patient, ainsi que du type et éventuellement de la longueur d'intervention. Cela implique évidemment une bonne connaissance de la propriété pharmacologique des médicaments utilisés.
La deuxième phase est celle du maintien de l'anesthésie pendant l'intervention : on surveille la stabilité de l'état du patient, ce qu'on appelle ses signes vitaux : la tension, la respiration, le pouls, l'oxygénation, la température et on réajuste en permanence le niveau anesthésique en fonction de la progression de l'opération, on compense aussi les éventuelles pertes de liquides et de sang. Depuis quelques années , il y a moyen d'évaluer la profondeur de l'anesthésie générale par la surveillance de l'activité électrique du cerveau.
La troisième phase est celle du réveil : après la fin de l'intervention, on arrête l'administration des agents anesthésiques, on réverse éventuellement leurs effets par des médicaments antagonistes, et on s'assure que le patient respire correctement tout seul et maintient une fréquence cardiaque, une pression artérielle et une oxygénation normales.
Le patient est alors transféré en salle de réveil où il reste jusqu'à son réveil complet ou la régression de l'effet de l'anesthésie locorégionale et la stabilisation de son état clinique. On y commence aussi le traitement anti-douleur postopératoire, qu'on continuera le temps qu'il faut, plusieurs jours si nécessaire. Selon le besoin du patient et le type d'opération, il peut être simple, du paracétamol à la demande, ou complexe, associant plusieurs techniques et médicaments, comme les antiinflammatoires, les opiacés et les anesthésiques locaux.
La dernière étape de l'anesthésie est le suivi post anesthésique ou postopératoire, qui consiste en une ou plusieurs visites pour contrôler que le patient va bien, qu'il n'y a pas de complications et, dans le cas d'une opération ambulatoire, qu'il peut quitter l'institution hospitalière en toute sécurité.
Question : quels sont les différents types ou techniques anesthésiques ?
Schématiquement, il y a l'anesthésie générale ou narcose et les anesthésies partielles ou locorégionales. Lors de l'anesthésie générale, le corps est mis état de repos et d'insensibilité par l'action de substances chimiques sur le cerveau. En réalité, elle comporte 4 aspects ou éléments :
L'anesthésie ou sommeil artificiel : cela se fait par des médicaments intraveineux ou inhalatoires.
L'analgésie ou traitement antidouleur : cela se fait en général par des dérivés synthétiques de l'opium.
La relaxation musculaire : cela se fait par des curares synthétiques, cet aspect est facultatif.
Et enfin la surveillance de la stabilité des signes vitaux, tels que le pouls, la tension, la respiration, l'oxygénation, la température, etc...
L'anesthésie générale peut se faire en conservant une respiration spontanée du patient ou au contraire, en contrôlant sa respiration. Dans ce cas, on utilise un masque ou un tube, qui peut se placer jusque dans le larynx ou même jusque dans la trachée et que l'on peut brancher à un respirateur.
L'anesthésie partielle se fait par des médicaments anesthésiques locaux qu'on injecte à proximité des nerfs et qui interrompent le flux nerveux et donc la sensibilité ou la motricité. Pour l'anesthésie péridurale ou rachidienne, l'injection se fait au niveau de la colonne vertébrale, avant la sortie des nerfs vers la périphérie. Elle peut se faire au niveau lombaire, c'est-à-dire au bas du dos, pour la chirurgie du bas du corps, au niveau thoracique ou dorsal pour la chirurgie du tronc et au niveau cervical pour le haut du thorax ou le cou, bien que cette dernière technique soit moins utilisée.
Pour les blocs nerveux, elle se fait après que les racines nerveuses soient sorties de la colonne vertébrale, soit au niveau d'un plexus ou rassemblement de nerfs, soit au niveau d'un seul nerf. Avec une parfaite connaissance de l'anatomie et de la région du corps touchée par l'opération, on peut ainsi cibler l'anesthésie de façon précise et isolée sur un seul membre ou une seule région du corps par exemple. On utile de plus en plus souvent une combinaison de techniques anesthésiques, notamment pour les interventions lourdes et douloureuses.
Enfin, dans certains centres, l'hypnose et l'acupuncture sont aussi utilisées isolément ou en association avec les techniques plus traditionnelles, cela aussi bien pendant l'opération que pour le traitement antidouleur après l'opération.
Question : quelles sont les indications des différents types d'anesthésie ?
L'anesthésie générale est nécessaire pour la chirurgie de la tête, du cou, du haut du tronc et de l'abdomen, sauf s'il s'agit d'une chirurgie de surface. Pour le reste, c'est à dire la chirurgie des membres et du bas du corps, elle peut se faire en anesthésie partielle, pour autant qu'il n'y ait pas de refus, contrindication ou impossibilité. La décision se fait en fonction non seulement du type et de la longueur d'intervention, mais aussi en fonction de l'état de santé du patient, de son désir et des possibilités techniques locales.
Question : qu'en est-il de l'anesthésie des enfants ?
Elle est différente et parfois plus complexe que celle des adultes, particulièrement en ce qui concerne le nouveau-né et le petit enfant, en raison des différences physiologiques et anatomiques importantes, de l'approche psychologique et de leur évolution dans le temps. Elle a aboutit au développement de matériel spécifique et de techniques souvent combinées, favorisant entre autres la chirurgie ambulatoire et le maintien de la structure parentale intramuros.
Question : quel est le risque anesthésique et quelles sont les mesures de sécurité en anesthésie ?
Je voudrais tout d'abord rappeler que le risque zéro n'existe pas en ce monde, quelque soit le domaine concerné. Il faut aussi distinguer, les risques de complications mineurs, la plupart du temps rapidement réversibles des risques majeurs. Ces derniers sont principalement de 3 types : les problèmes respiratoires, les réactions adverses aux médicaments et les atteintes neurologiques. Actuellement en Suisse le risque d'accident anesthésique est très faible. En chiffre absolu, il est de environ 1 sur 50 000 toute population confondue. C'est donc moins risqué que de prendre le volant de sa voiture.
Contrairement au préjugé courant, l'anesthésie ne laisse pas de traces ou séquelles à long terme, tels que fatigue, perte de mémoire, troubles du sommeil ou autre, En effet, tous les médicaments anesthésiques ont une courte durée d'action et sont rapidement éliminés. Par contre le stress opératoire peut provoquer une fatigue prolongée. Parfois les troubles mentionnés étaient déjà préexistants.
Les complications de l'anesthésies partielle sont essentiellement l'échec ou l'insuffisance de l'analgésie, les risques de paralysies étant extrêmement rares ( moins de 1/200000)en l'absence de facteurs de risques.
En ce qui concerne les mesures de sécurité, on les retrouve à tous les moments de la prise en charge de l'anesthésie. Elle commence avec la visite, l'évaluation et la préparation préopératoire du patient, elle continue avec la surveillance constante pendant l'opération, aidée par une technologie et une pharmacopée sophistiquée, et le suivi postopératoire dans des unités spécialisées telles que les salles de réveil, unités de soins continus et les unités de soins intensifs. Elle implique un haut degré de formation des spécialistes anesthésistes, médecins et infirmières, l'obligation de formation continue et la recherche continuelles de nouvelles techniques, nécessaires aussi en raison de la progression constante des techniques chirurgicales et de l'évolution des maladies des populations.