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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2018.00357 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Bonetti Urteil vom 30. August 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch Meier Fingerhuth Fleisch Häberli, Rechtsanwälte Lutherstrasse 36, 8004 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1972, absolvierte in Portugal eine Ausbildung als Coiffeuse ( Urk. 10/42/17 ). In der Schweiz arbeitete sie zuletzt a b Januar 2009 als Buffet-Angestellte ( Urk. 10/14). Infolge eines Arbeitsunfalls im Februar 2009 ( Urk. 10/27/99 ) wurde sie im Juli 2009 sowie im März und Oktober 2010 am rechte n Fuss operiert ( Urk. 10/30/1 ). 1.2 Die Versicherte bezog zunächst Unfalltaggeldleistungen der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG ( Urk. 10/83/76 f. ). Gestützt auf das Gut achten von Dr. med. Y.___, Facharzt für Chirurgie, vom 30. September 2011 ( Urk. 10/42) stellte diese die Leistungen indes per Ende Februar 2012 ein. Mit der selben Verfügung, datiert vom 2 5. November 2011, verneinte sie einen An spruch auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung ( Urk. 10/43). Es folgte ein Einspracheverfahren, in welchem die Unfallversicherung Dr. Y.___ neben d en Einwände n der Versicherten auch Observations material zur Stellung nahme vor legte ( Urk. 10/83/49-72). Alsdann wies sie die Einsprache ab ( Urk. 10/82). Der E ntscheid wurde mit Urteil des Sozialversicherungsgerichts UV.2013.00172 vom 3 1. Oktober 2014 bestätigt ( Urk. 10/88). Bereits im September 2009 hatte sich die Versicherte zudem bei der Sozial ver sicherungsanstal t des Kantons Zürich, IV-Stelle zum Leistungsbezug an gemeldet ( Urk. 10/2). Diese holte insbesondere eine ergänzende Stellungnahme des Regio nalen Ärztlichen Dienstes (RAD) ein ( Urk. 10/44/7 ff.). Nach Eintritt der Rechts kraft des obgenannten Gerichtsurteils ( Urk. 10/91/3) sprach sie der Versicherten am 1 5. Juli 2015 rückwirkend vom 1. März 2010 bis 31. Dezember 2011 eine befristete ganze Invalidenrente zu ( Urk. 10/95). 1.3 Drei Tage später meldete sich die Versicherte erneut bei der IV-Stelle an ( Urk. 10/99). Diese setzte ihr mit Schreiben vom 2 2. Juli 2015 Frist an, um eine Änderung in den tatsächlichen Verhältnisse n glaubhaft zu machen unter der An drohung, andernfalls nicht auf die Neuanmeldung einzutreten ( Urk. 10/100). Die Versicherte reichte hierauf zahlreiche Arztberichte ein ( Urk. 10/101), welche die IV-Stelle dem RAD zur Stellungnahme vorlegte ( Urk. 10/103/2 f.). Anschliess end kündigte sie der Versicherten m it Vorbescheid vom 3 1. August 2015 an, ihr Leis tungsbegehren abzuweisen ( Urk. 10/104). Dagegen erhob die Versicherte Ein wan d ( Urk. 10/116 ) und liess das Verfahren später sistieren ( Urk. 10/118, 10/120). Nach zwei weiteren Operationen am rechten Fuss im April 2016 ( Urk. 10/125/6-9) und im April 2017 ( Urk. 10/158) sowie einer Magenbypass-Operation im Juli 2016 ( Urk. 10/144/9-11) gab die IV-Stelle ein internistisches, neurologisches, orthopä disches und psychiatrisches Gutachten in Auftrag (Urk. 10/170). Dieses wurde am 4. Dezember 2017 vom Z.___ erstattet ( Urk. 10/175 ). Nach einer Stellungnahme der Ver sicherten (Urk. 10/179) und des RAD ( Urk. 10/180/12) verneinte die IV-Stelle mit Verfü gung vom 6. März 2018 einen erneuten Anspruch der Versicherten auf Leis tungen der Invalidenversicherung ( Urk. 2). In der Zwischenzeit hatte sich diese im Januar 2018 einer Rückenoperation unterzogen ( Urk. 3/1). 2. Gegen die Verfügung vom 6. März 2018 erhob die Versicherte mit Eingabe vom 2 0. April 2018, vertreten durch Rechtsanwältin Fleisch, Beschwerde ( Urk. 1). Darin beantragte sie, ihr ab 1. November 2015 eine unbefristete ganze Invalidenrente zu zusprechen. Eventualiter sei die Invalidenrente bis 3 1. Juli 2018 zu befristen und die Sache zwecks Durchführung weiterer Abklärungen und neuer Entschei dung über den Rentenanspruch ab 1. August 2018 an die IV-Stelle zurückzu weisen ( Urk. 1 S. 2). In der Beschwerdeantwort vom 1 7. Mai 2018 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 9). Die von der Versicherten mit Eingaben vom 1 6. Mai ( Urk. 6), 4. Juni ( Urk. 13), 6. Juli ( Urk. 16), 25. September ( Urk. 19) und 2 3. Oktober 2018 ( Urk. 22) sowie 1 4. Januar 2019 ( Urk. 24) nach gereichten Unterlage n ( Urk. 7/1-4, 14/1- 5, 17/1-3, 20, 23/1-2 und 25/1-3 ) wurden der IV-Stelle zur Kenntnis gebracht ( Urk. 8, 15, 18, 21 und 26 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1. 1 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetz es über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 des Bundesgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1. 2 War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV ), so ist im Beschwerdeverfahren zu prüfen, ob im Sinne von Art. 17 ATSG eine für den Rentenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hin weis). Dies gilt auch im Falle einer Neuanmeldung nach einer früher rückwirkend zugesprochenen befristeten Rente, zumal für die Zeit unmittelbar vor Erlass der damaligen Verfügung eine Rentenleistung ebenso wie bei Verneinung eines Rentenanspruchs abgelehnt wurde (vgl. BGE 133 V 263 ). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswir kung en auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Erst wenn in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor liegt, ist der Rentenanspruch in rechtlicher und tat sächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). 1. 3 Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen um fassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklag ten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt – was vor allem bei psychischen Fehlent wicklungen nötig ist –, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Ausein ander setz ung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizi nischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsan wen dende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; Ulrich Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in: Hermann Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 4. Auflage 2003, S. 24 f.). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin erwog in der angefochtenen Verfügung, aufgrund des Z.___ -Gutachtens liege spätestens seit November 2017 eine volle Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit vor. Die zahlreichen Operationen zwischen 2012 und 2017 hätten jeweils nur zu vorübergehenden und nicht dauerhaften Ein schränkungen der Erwerbsfähigkeit geführt, die seitens der Invalidenversicherung nicht berücksichtigt werden dürften ( Urk. 2). Dazu wies sie auf die rechtlichen Bestimmungen zur Entstehung eines Rentenanspruchs sowie der Rentenrevision hin ( Urk. 10/181/3 f.). 2.2 Demgegenüber hielt die Beschwerdeführerin dafür, die Beschwerdesymptomatik habe sich seit der Begutachtung durch Dr. Y.___ massiv verschlechtert. Bei nachgewiesener Arthrose sei sie inzwischen zweimal am Fuss operiert und ferner sei eine Magenbypass-Operation durchgeführt worden. Hinzu komme eine Opera tion an der Wirbelsäule. Aufgrund der Akten sei eine volle Arbeitsunfähigkeit ab der Neuanmeldung bis zur Z.___ -Begutachtung ausgewiesen. Dabei seien d ie Z.___ -Gutachter von einer vollen Arbeitsfähigkeit in angepassten Tätig keiten ab 1. November 2017 ausgegangen. Die von Dr. A.___ bis Mitte September 2017 attestierte volle Arbeitsunfähigkeit werde vo m Gutachter Dr. B.___ nicht in Frage gestellt, au ch wenn er diese trotz Arthrose fälschlicherweise auf nicht-organische Faktoren zurückführe. Die Arbeitsunfähigkeit nach Mitte September 2017 sei gemäss Dr. B.___ hauptsächlich auf die Rückenbeschwerden zurückzuführen. Diesbezüglich habe Dr. C.___ eine volle Arbeitsunfähigkeit einstweilen bis April 2018 festgestellt. Demnach bestehe unter Berücksichtigung der üblichen dreimonatigen Frist bis mindestens Ende Juli 2018 Anspruch auf eine ganze Rente ( Urk. 1 Rz 9 -27). 3. 3.1 Streitig und zu prüfen ist somit, ob nach dem Auslaufen der befristeten Inva lidenrente Ende 2011 erneut ein Rentenanspruch entstanden ist. Das beurteilt sich wie e ingangs erläutert in analoger Anwendung der für die Rentenrevision gelten den Regeln. In zeitlicher Hinsicht bildet dabei die letzte, auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs beruhende, rechtskräftige Verfügung den Aus gan gs punkt - hier der 1 5. Juli 2015 (Urk. 10/95) - und die streitige Verfügung den Endpunkt – hier der 6. März 2018 - für die Beurteilung der Frage, ob eine wes entliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen eingetreten ist, die geeignet ist, einen neuerlichen Rentenanspruch zu begründen ( vgl. Urteil des Bundesge richts 8C_37/2013 vom 2 5. April 2013 E. 3 mit Hinweis en ). 3.2 3.2.1 In der V erfügung vom 1 5. Juli 2015 wurde festgestellt, der Beschwerdeführerin sei nach Ablauf des Wartejahres am 6. März 2010 keine Tätigkeit zumutbar gewesen. Indes habe sich ihr Gesundheitszustand per 2 2. September 2011 soweit ge bessert, als ihr eine optimal leidensangepasste Tätigkeit (sitzende Tätigkeit, ohne im Stehen und Gehen auszuführende Arbeiten, ohne Heben und Tragen von Lasten über 5 bis 10 kg) in eine m 100%- Pensum z umutbar sei. Dies sei vom Sozialversicherungsgericht im unfallversicherungsrechtlichen Verfahren rechts kräftig bestätigt worden ( Urk. 10/95/8 ; zur Anlehnung an d ieses Urteil ferner Urk. 10/91/3 ). 3.2.2 Im erwähnten Urteil UV.2013.00172 (Urk. 10/88/2-15) vom 3 1. Oktober 2014 stützte sich das G ericht vollumfänglich auf das Gutachten von Dr. Y.___ vom 3 0. September 201 1. Es stellte in Erwägung 3.4 fest, dieser habe aufgezeigt, dass sich anlässlich der Bildgebung keine Grundlage für die Schmerzen der Beschwerdeführerin hätten finden lassen und aus diesem Grund von einer sich verselbständigten Schmerzproblematik auszugehen sei. Dass er unter diesen Um ständen zum Schluss gekommen sei, der Beschwerdeführerin seien (ab der Begut achtung) alle sitzenden Tätigkeiten vollzeitig zumutbar, leuchte ein. Dies insbe sondere deshalb, weil Dr. D.___ bereits am 7. Juli 2009 von einer 100%ige n Arbeitsfähigkeit ab 1 5. Juni 2009 ausgegangen sei und auch der behandelnde Chirurg Dr. E.___ eine volle Arbeitsfähigkeit ab 1. September 2009 attestiert habe. Die behandelnden Ärzte der F.___ seien nach dem Eingriff vom 3 1. März 2010 ab dem 1. August 2010 ebenfalls von einer mindestens 50%igen Arbeitsfähigkeit für sitzende Tätigkeiten ausgegangen und hätten die vollständige Arbeits un fähigkeit nach dem Eingriff vom 1 3. Oktober 2010 vor allem aufgrund der vorgebrachten massivsten Schmerzen attestiert, die sie als chronifizierte Schmerzproblematik interpretiert hätten. Damit sei das Gutachten überzeugend und beweiskräftig. Zum Ergänzungsgutachten vom 6. Dezember 2012 hielt das G ericht in Erwägung 3.5 fest, Dr. Y.___ zeige darin auf, dass die Observationsergebnisse aus medi zinischer Sicht eine volle Arbeitsfähigkeit für leidensangepasste Tätigkeiten nicht in Frage stell t en, sondern bestätigen würden. Dabei hatte es die Verwert barkeit des Observationsmaterials der Unfallversicherung vorweg in Erwägung 1.3 geprüft und bejaht. Abschliessend wies das Gericht darauf hin, Dr. Y.___ habe im W eiteren festgehalten, dass der Beschwerdeführerin ärztlicherseits schon mehrmals geraten worden sei, die Stöcke nicht mehr zu benutzen, weil dies aufgrund der objektiven Befunde nicht indiziert sei. Sie habe diese Anordnung aber nie befolgt (Urk. 10/88/8 f.). 3.2.3 Ergänzend hatte die Beschwerdegegnerin damals eine Stellungnahme des RAD-Arzt es Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, eingeholt. E r berücksichtigte beim ausgewiesenen Gesundheitsschaden neben unfall kausalen Fussbeschwerden auch ein lumbospondylogenes Schmerzsyndrom rechtsbetont bei ausgeprägter muskulärer Dekonditionierung sowie ein patello fe morales Schmerzsyndrom rechts. Gleichwohl bestätigte er die Arbeitsfähig keits einschätzung von Dr. Y.___, einschliesslich des von ihm definierten Belas tungsprofils (vgl. Urk. 10/44/8 f. und Urk. 10/42/26 f.). Mit anderen Worten kam der RAD zum Schluss, dass anhand der Akten kein organisches Korrelat für die Rücken- und Kniebeschwerden feststellbar war (vgl. auch im Gutachten, Urk. 8/42/24 -25 ) und diese dementsprechend nicht zu einer zusätzlichen Ein schrän kung der Arbeitsfähigkeit führten. 3.3 3.3.1 In der Gesamtbeurteilung des polydisziplinären Z.___ -Gutachten s vom 4. Dezem ber 2017 hielten die Gutachter fest, als Hauptdiagnose n fänden sich aus Sicht des Bewegungsapparates chronische Beschwerden an Fuss und Unterschenkel rechts sowie ein chronisches panvertebrales Schmerzsyndrom unter lumbaler Betonung bei freier Beweglichkeit sämtlicher Wirbelsäulenabschnitte und bei insbesondere lumbal fehlender Beschwerdeäusserung. Durch die klinischen und radiologischen Befunde liessen sich die geklagten Beschwerd en nicht vollständig begründen. Aus Sicht des Bewegungsapparates bestehe für körperlich mittelschwere und schwere sowie überwiegend stehende und gehende Tätigkeiten eine bleibende und voll ständige Arbeitsunfähigkeit. In einer körperlich leichten, überwiegend sitzenden, adaptierten Tätigkeit unter Wechselbelastung bestehe eine Arbeits- und Leis tungsfähigkeit von 100 %. Dabei sei en das wiederholte Heben und Tragen von Lasten über 10 kg wie auch das häufige Überwinden von Treppen und Gehen auf unebenem Grund zu vermeiden ( Urk. 10/175/30). 3.3.2 Keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit ergäben sich a us neurologischer Sicht. Für körperlich leichte bis punktuell mittelschwere, intellektuell einfache Tätigkeiten, vorzugsweise in sitzender Stellung, bestehe eine volle Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Aus psychiatrischer Sicht bestünden eine leichte depressive Episode (ICD-10: F32.0) und eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10: F45.41), welche jedoch keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründen würden. Aus allgemeininternistischer Sicht be stehe aufgrund des metabolischen Syndroms (Diabetes mellitus, arterielle Hyper tonie, Hyperlipidämie und Adipositas ) eine Arbeitsunfähigkeit für körperlich schwere Tätigkeiten. In körperlich leichten bis mittelschweren Tätigkeiten bestehe eine volle Arbeitsfähigkeit ( Urk. 10/175/ 29-31 ). 3.3.3 Es resultiere somit aus polydisziplinärer Sicht eine bleibende Arbeitsunfähigkeit für körperlich mittelschwere und schwere sowie überwiegend stehende und geh ende Tätigkeiten. In einer körperlich leichten, überwiegend sitzenden Tätigkeit unter Wechselbelastung bestehe eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 100 %. Aufgrund der anamnestischen Angaben, des eigenen Untersuchungsbefundes, der vorliegenden Dokumente sowie der früher attestierten Arbeitsunfähigkeiten könne mit Sicherheit ab November 2017 von diesem Arbeits- und Leistungsprofil aus gegangen werden. Es gebe allerdings keine Hinweise darauf, dass die Arbeits fähig keit seit Januar 2012 länger dauernd und höhergradig eingeschränkt gewe sen sei als heute. Eine wesentliche Veränderung des Gesundheitszustandes im Ver gleich zum Dezember 2011 wurde verneint. Es bestehe eine deutliche Diskre panz zur Selbsteinschätzung der Beschwerdeführerin, die sich nicht mehr arbeits fähig fühle. Diese Selbsteinschätzung könne aufgrund der Befunde und Diag nosen indes nicht hinreichend begründet werden. Es bestünden Hinweise auf eine deutliche nicht-organische Beschwerdekomponente ( Urk. 10/175/31 -32 ). 3.4 3.4.1 Dem entscheidenden Teilgutachten von Dr. med. B.___, Facharzt für orthopädisch e Chirurgie, ist zu den objektivierbaren klinischen Befunden zu entnehmen, der ebene Gang sei mitsamt den geprüften Varianten unauffällig, indem ein rechts seitiges Hinken im Rückwärtsgang fehle. Bei der Untersuchung der Wirbelsäule zeige sich eine freie Beweglichkeit sämtlicher Abschnitte, desgleichen an allen Extremitäten mit Ausnahme des arthrodesierten rechten oberen Sprunggelenks. Erwartungsgemäss sei der Unterschenkelumfang dieser Seite etwas vermindert. Die Beschwerdeführerin berichte sehr stockend und schleppend über ihre Be schwerden, so dass es schwer falle, den Leidensdruck im Alltag nachzuvoll ziehen. Bei der gesamten ausführlich en Untersuchung im Stehen, Gehen, Sitzen und Liegen komme es immer wieder zur Angabe massiver lumbaler Schmerzen, unter anderem in ausgeprägtem Ausmass während der funktionellen Prüfung der rechten unteren Extremität in Rückenlage, keinesfalls aber bei Vornahme der selben Manöver in sitzender Position mit hängenden Beinen. Fünf von fünf Waddell -Zeichen seien positiv ( Urk. 10/175/22). 3.4.2 Radiologisch, so Dr. B.___ weiter, zeig ten sich die Arthrodese des rechten oberen Sprunggelenks konsolidiert und das Osteosynthesematerial intakt. Am linken Knie sei en eine Läsion des Aussenmeniskus und vorderen Kreuzbandes sowie eine lateral betonte Arthrose beschrieben worden, doch gebe die Beschwerdeführerin diesbezüglich Beschwerdefreiheit an. An der Lendenwirbelsäule bestünden ausge prägte Spondylarthrosen, jedoch keine Neurokompression. In Anbetracht des klinisch objektiv ansonsten blanden Befundes, verzichte man auf die A n fertigung neuer Bilddokumente ( Urk. 10/175/22). 3.4.3 Dr. B.___ schlussfolgerte, d ie geklagten Beschwerden liessen sich keinesfalls vollständig durch die klinischen und radiologischen Befunde begründen. Nach voll ziehbar sei eine gewisse Minderbelastbarkeit der rechten unteren Extremität nach wiederholtem Eingriff einschliesslich Arthrodese des oberen Sprunggelenks, keinesfalls aber der sehr inkonstant präsentierte, unter Ablenkung fehlende Lei dendsdruck, so dass von einer massiven nicht - organischen Beschwerdekom ponente ausge gang en werden müsse. Die retrospektive Einschätzung der Arbeits fähi g keit anhand der anamenstischen Angaben und vorliegenden Akten sei schwie rig, doch könne spätestens ab dem Zeitpunkt der Begutachtung für die defi nierten körperlich leichten Verrichtungen von einer zeitlich und leistungs mässig uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden ( Urk. 10/175/ 2 2 f. ). 3.5 3.5.1 Überdies setzte sich Dr. B.___ ausführlich mit den Vorakten auseinander. Dabei bestätigte er zunächst implizit das im letzten Verfahren als Grundlage dienende Urteil des Sozialversicherungsgerichts (vgl. E. 3.2.2), i ndem er festhielt, er könne der Einschätzung von Dr. Y.___ dezidiert folgen. Den Berichten der F.___ mit Datum bis März 2015 könne gefolgt werden, soweit bei der aktuellen Begutachtung gleichfalls deutliche Hinweise auf ein nicht-organisches Geschehen bestanden hätten. Nicht nachvollziehbar sei aber die von der F.___ attestierte hochgradige Arbeitsunfähigkeit (vgl. Urk. 10/23/1), da eine arthrogene Schmerzursache bei vollständig fehlendem Ansprechen auf die Infil tration ausgeschlossen werden könne (Urk. 10/175/24). 3.5.2 Zur Beurteilung der Fussbeschwerden durch PD Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädie, führte Dr. B.___ aus, d ieser habe am 2 7. April 2015 ( Urk. 10/101/4 f.) eine posttraumatische Arthrose des rechten oberen Sprunggelenks beschrieben. Es hätten ein SPECT-CT sowie eine MR-Untersuchung erfolgen sollen. Am 7. April 2016 habe Dr. A.___ über einen komplikationslosen Verlauf nach Kalk aneusosteotomie berichtet (Urk. 10/125/9), während er die B eschwerde füh rerin im Eintrag vom 2 5. August 2016 als verzweifelt bezeichnet habe. Diese habe trotz des initial guten Verlaufs wieder starke Schmerzen entwickelt (Urk. 10/ 151/1). Nach erfolgter Arthrodese habe Dr. A.___ a m 2. Mai 2017 noch leichte Schmerzen und am 2 7. Juni 2017 klinisch und radiologisch unauffällige Verhält nisse erwähnt. Am 8. August 2017 habe er neben einem massiven Übergewicht einen etwas schleppenden Verlauf, sicherlich ein depressives Zustandsbild sowie limitierte sozialökonomische Perspektiven genannt und eine vollständige Arbeit s unfähigkeit bis zum 12. September 2017 attestiert. Im Eintrag vom 12. September 2017 habe er hauptsächlich über Rückenschmerzen berichtet und erklärt, d er Fuss bereite ebenfalls noch Schmerzen, doch seien diese sicherlich in Zusammenhang mit der Wirbelsäulenproblematik zu deuten (Urk. 10/175/40-46). Dr. B.___ erläuterte, diesen Einschätzungen könne insoweit gefolgt werden, als sie kein fassbares morphologisches Korrelat für die geklagte Symptomatik, wohl aber nicht-organische Faktoren nenne n würden. Erstaunlich sei einerseits die Indikationsstellung zum wiederholten Eingriff bei in den Akten doch klar fest gehaltenen Hinweisen für eine gestörte Schmerzverarbeitung und andererseits der unbeirrbare Glaube, das Geschehen durch die zuletzt suggerierte Radikulopathie erklären zu können ( Urk. 10/175/25 ). 3.5.3 Bezüglich der Beurteilung der Rückenbeschwerden durch Dr. med. C.___, Fac h arzt für Neurochirurgie, fasste Dr. B.___ zusammen, dieser habe am 5. Mai 2017 (vgl. Urk. 10/161) eine chronische rechtsseitige Lumboischialgie bei beginnender Segmentdegeneration LWK4/5 mit Spondylarthrose diagnostiziert. Dazu habe er festgehalten, es bestehe eine geringe, am ehesten L5 entsprechende ischialgiforme Ausstrahlung ohne sensomotorisches Defizit, wobei die Fussfunktion aufgrund der Arthrodese nur eingeschränkt beurteilbar sei. Der Patellarsehnenreflex sei symmetrisch, der Achillessehnenreflex nur links a uslösbar. Die vorgeschlagene Fac etteninfiltration sei von der Beschwerdeführerin abgelehnt worden, für wei tere Physiotherapie scheine sie nicht genügend motiviert zu sein. Am 22. September 2017 habe Dr. C.___ geschrieben, die Beschwerdeführerin nehme keine Analgetika ein. Wie schon zuvor festgestellt, liege keine Neurokompression vor, doch k ö nne die schwere Spondylarhtrose LWK4/5 ein morphologisches Kor relat darstellen (vgl. Urk. 10/175/58). Gemäss Bericht vom 3. Oktober 2017 zeige die im Liegen angefertig t e Inklinationsaufnahme eine deutliche kyph otis che Auf klappbarkeit des Segments, woraus Dr. C.___ auf eine Instabilität ge schlossen habe, sodass die Spondylodese in Frage komme, deren Durchführung von der Beschwerdeführerin Anfang 2018 gewünscht werde (vgl. Urk. 10/175/52-53). Diese Einschätzung beurteilte Dr. B.___ als sehr ungewöhnlich. Zum einen lasse sie die von zahlreichen Ärzten beschriebenen nicht-organischen Faktoren ein schliesslich des sehr ungünstigen Verlaufes nach wiederholtem Fusseingriff ausser Acht, zum anderen äussere die Beschwerdeführer in heute klar ihre Über zeugung, dass der Leidensdruck von den eingebrachten Schrauben herrühre, so dass das Einbringen weiteren Metalls mit grosser Wahrscheinlichkeit per se zur subjektiven Verschlechterung führe. Weiter erscheine die von Dr. C.___ ange gebene Anamnese und Klinik keinesfalls typisch für eine Instabilität. Es verwun dere, Funktionsaufnahmen im Liegen a n zufertigen ; die kypho t ische Aufklapp bar keit dürfte einem Normalbefund entsprechen, da ohne eine derartige Bewegung eine Inklination der Wirbelsäule unmöglich wäre. Es bleibe zu hoffen, dass von weiteren Eingriffen und insbesondere vom Einbringen von Implantaten drin gendst abgesehen werde ( Urk. 10/175/25). 4. 4.1 Das Z._ __ -Gutachten ist für die streitigen Belange somit umfassend, beruht auf allseitigen klinischen und bildgebenden Untersuchungen und berücksichtigt die geklagten Beschwerden. Es wurde alsdann nicht nur in Kenntnis, sondern in aus führlicher Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben. Dabei legte d er be gutachtende Facharzt für orthopädische Chirurgie nachvollziehbar dar, dass die behandelnden Ärzte nach wie vor kein sicheres organisches Korrelat für die geklagten Schmerzen objektiv ieren konnten und - im Gegensatz zu ihm - f ür die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit auf die subjektiven Angaben der Beschwerde führerin abstellten, ohne ihrem inkonsistente n Verhalten sowie dem ausge blie benen Erfolg der bisher durchgeführten medizinischen Massnahmen Rechnung zu tragen. Wie nachfolgend aufzuzeigen ist, ist d ieser Beurteilung aus ortho pädischer Sicht trotz der nachgereichten medizinische n Unterlagen zu folgen. Ausführungen zu den weiteren Teilgutachten erübrigen sich, zumal diese von der Beschwerdeführerin nicht beanstandet wurden und überzeu gend begründet sind. Zu betonen ist, dass ein psychisches Leiden mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit anhand der Befunde ( Urk. 10/175/14), der Alltagsaktivitäten und des Verhaltens der Beschwerdeführerin während der Untersuchung ( Urk. 10/175/17) sowie der bisher fehlenden Inanspruchnahme einer entsprechenden Therapie ( Urk. 10/ 175/12 unten) trotz Hilfestellung bei der Aufgleisung ( Urk. 10/144/8) schlüssig verneint wurde ( Urk. 10/175/ 15 ). Da das leichte psychische Krankheitsgeschehen die Arbeitsfähigkeit aus gutachterlicher Sicht jedenfalls nicht beeinträchtigt und somit auch den Invaliditätsgrad nicht beeinflusst, kann darin kein Revisionsgrund erblickt werden (vgl. vorstehend E. 1.2). 4.2 4.2.1 Wie gutachterlich dargelegt, wurde im Rahmen der Fussbeschwerden als Zufalls befund zunächst eine osteochondrale Läsion der medialen Talusrolle erhoben, die nach Auffassung verschiedener Ärzte nicht zur Beschwerdeklage passte und deren Behandlung dementsprechend zu keiner Beschwerdebesserung führte (vgl. Urk. 10/21/11, 10/30 und 10/42/15 f. ). Umgekehrt wurde aufgrund der geklagten Beschwerden der Verdacht auf ein komplexes regionales Schmerzsyndrom bzw. ein Mortonneurom geäussert, der sich nicht erhärten liess (vgl. Urk. 10/21/9, 10/37/13 und 10/175/28 ). 4.2.2 Ähnliches ergibt sich aus den Akten für die seither erfolgten Fussoperationen. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin stellte die Arthrose insofern keinen neuen respektive massgeblichen Befund dar, als bereits das Röntgenbild vom Juni 2014 eine beginnende, sekundäre, medial betonte Arthrose im oberen Sprunggelenk zeigte (vgl. Urk. 10/101/12). G emäss Bericht vom 31. März 2015, verfasst von Dr. med. H.___, Oberarzt in Vertretung in der F.___, vermochte diese die Beschwerden nicht zu erklären, zumal das Gelenk frei be weglich war und eine Infiltration auch nicht kurzzeitig zu einer Beschwerde lin derung geführt hatte (vgl. Urk. 10/101/6 f.). Darauf wies auch der Z.___ -Gutachter hin. Soweit Dr. A.___ im Bericht vom 27. April 2015 ferner angab, er habe die Beschwerdeführerin vor Jahren aufgrund einer « schwerwiegenden medial beton ten Arthrose operiert, die symptomatisch im Sinne einer beschwerdef ührenden osteochondralen Läsion» gewesen sei (vgl. Urk. 10/101/4), erwies sich diese im MR des Folgetags als stabil (vgl. Urk. 10/101/3). 4.2.3 Es verwundert deshalb nicht, dass die Beschwerdeführerin n ach der Fersenbein Osteotomie rechts im April 2016 weiterhin starke Schmerzen beklagt e ( Urk. 10/141/4). Dabei hatte Dr. A.___ im Austrittsbericht vom 7. April 2016 bei komplikationslosem postoperativem Ve r lauf eine volle Arbeitsunfähigkeit zunächst nur bis zum 1 9. Mai 2016 attestiert ( Urk. 10/125/9). I m gutachterlich nicht erwähnten Bericht vom 1. Februar 2017 hielt er später fest, die bisherige Tätigkeit sei aufgrund zu starker Schmerzen bei Arthrose im Rückfuss nicht möglich. Eine angepasste Tätigkeit müss e wechselbelastend mit garantiert häufi gem Sitzen sein. Die körperliche Leistungsfähigkeit sei sicherlich um 50 % redu ziert, ohne die Frage nach derselben final beantworten zu könne n. Die Beschwer deführerin sei bis dato massiv eingeschränkt und arbeitsunfähig, nicht zuletzt aufgrund ihrer metabolischen Konstellation mit massiver Adipositas. Diese und die Arthrose seien auf längere Sicht nicht günstig für eine « sehr belastende » Tätigkeit. Unter Umständen benötige sie eine Invalidenrente. Eine Möglichkeit zur Verbesserung der Situation sei eine Arthrodese ( vgl. Urk. 10/150/1). Na ch der am 5. April 2017 erfol g ten Arthrodese des oberen Sprunggelenks ( Urk. 10/175/ 50 f. ), die Dr. A.___ a m 7. August 2017 als knöchern durch ge baut beschrieb ( Urk. 10/175/45), verwendete die Beschwerdeführerin indes weiter hin Gehstöck e, klagte über Schmerzen und begann nach eigenen Angaben einige Wochen nach der Operation wieder Analgetika einzunehmen (vgl. Urk. 10/ 175/22, 10/175/ 44, 10/175/ 46, 10/175/57 f. und 20 ). Dr. A.___ a ttestierte ihr alsdann b is zur letzten Eingabe ans G ericht im Januar 2019 eine volle Arbeitsunfähigkeit (vgl. Urk. 14/4/1-5, 17/1, 23/1-2, 25/2-3 ). Im Austrittsbericht vom 1 1. April 2017 hatte er eine volle Arbeitsfähigkeit einstweilen bi s zum 4. Juni 2017 notiert. Dazu erläutert e er, dass für eine Operation sindikation nicht die zuvor bestehende Arbeitsfähigkeit allein, sondern sicherlich die Beschwerden massgebend sei en. Die Arbeits fä higkeit nach der Genesungsphase sei im Bericht festgehalten. Alle anderen Arbeits fä higkeitsbestimmunge n würden sukzessiv je nach Belastungs fähigkeit und klinischer Situation immer neu beurteilt und angepasst. Die weite re n Arbeitsfähigkeit en sollten gemeinsam mit dem Hausarzt, der Beschwerde führerin und ihm bestimmt werden (vgl. Urk. 10/ 175/37 ). Wie im Z.___ -Gutachten ausgeführt, wies er im Herbst 2017 schliesslich auf die negative Beeinflussung des Heilungserfolges durch das depressive Zustandsbild und die limitierten sozio-ökonomischen Perspektiven hin, erwähnte das massive Übergewicht ( vgl. Urk. 10/175/45) und letztlich einen Zusammenhang mit der Wirbelsäulenproble matik (vgl. Urk. 10/175/46). 4.2. 4 Noch vor Erlass der angefochtenen Verfügung diagnostizierte Dr. A.___ d en Verdacht auf ein Ganglion im Sinus tarsi rechts. V orgefunden und entfernt wurde am 5. Dezember 2017 ein Lipom ( vgl. Urk. 25/1). 4.2. 5 Die von Dr. A.___ fortwährend attestierte 100%- Arbeitsunfähigkeit vermag unter mehreren Gesichtspunkten nicht zu überzeugen. Zunächst blieben alle aufgrund eines vermuteten organis chen Korrelats durchgeführten Operation en letztlich erfolglos (vgl. auch Urk. 10/175/17 f.), so dass ein Zusammenhang zwischen den erhobenen Befunden und den geklagten Beschwerden nicht über wiegend wahrscheinlich ist. Zudem blieb Dr. A.___ eine fachärztliche Begrün dung für die während fast zwei Jahren nach der Operation im April 2017 atte stierte volle Arbeits un fähigkeit trotz nach wenigen Monaten gut verheilter Arth ro dese ( Urk. 10/175/44 f.) und präoperativ positiver Prognose schuldig. Medi zinische Komplikationen sind keine aktenkundig und – wie er im Aus tritts bericht und mit der jew eils nur befristet bescheinigten Arbeitsunfähigkeit selbst andeutete – ist nach einem Eingriff am oberen Sprunggelenk kaum mit anhal tender Arbeits unfähigkeit zu rechnen. Darüber hinaus fällt ins Gewicht, dass er sich im Verlauf nicht mehr zur Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit äusserte. Im Weiteren berücksichtigte er bei seiner Einschätzung Leiden ausserhalb seines Fachgebiets. Dies betrifft die gemäss Z.___ -Gutachten nur geringfügigen psychi schen Beschwerden ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (vgl. E. 3.3.2) gleicher massen wie die gemäss Rechtsprechung nicht als invalidisierend zu qualifizie rende Adipositas (vgl. Urteil e des Bundesgerichts 9C_385/2014 vom 2 4. Oktober 2 014 E. 4.3, 8C_372/2012 vom 13. Juni 201 3 E. 2.2 und 9C_496/2012 vom 9. September 2012 E. 2.2 je mit Hinweisen ). Zusätzlich lässt seine offenkundig s tarke Gewichtung der subjektiven Beschwerdeklage bei langjährigem, durch mehrere Operationen geprägte m Vertrauensverhältnis an seiner Objektivität zwei feln. Darauf deuten ebenso die von ihm postulierte allfällige Notwendigkeit einer Invalidenrente hin wie auch seine Bemerkung, die Arbeitsfähigkeit müsse (auch) in Absprache mit der Beschwerdeführerin festgelegt werden. Auf seine Beur teilung kann umso weniger abgestellt werden, als sich die Angaben der Beschwerdeführerin wiederholt als unzuverlässig erwiesen ( z.B. Urk. 10/83/68 f. und E. 3.4.1 ). Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine (nennenswerte) Arbeits un fähigkeit in einer dem gutachterlichen Belastungsprofil entsprechenden Tätigkeit verur sachte das nach der Z.___ -Begutachtung am 5. Dezember 2018 komplikationslos entfernte Lipom am rechten Fuss, wie das im Operationsbericht erwähnte post ope rative Prozedere (keine eingeschränkte Belastbarkeit, keine Analgetika) deut lich macht (vgl. Urk. 25 /1). 4.3 4.3.1 Bereits im Bericht der F.___ vom 1 5. Juli 2010 fand sich die Diagnose lumbospondylogenes Schmerzsyndrom rechtsbetont. Damals wurde bei noch un a uf fälligem MRI-Befund auf die ausgeprägte muskuläre Dekonditionierung hin ge wiesen ( Urk. 10/101/25). Ebenso gab die Beschwerdeführerin in der Begut ach tung am 2 2. September 2011 an, es komme in der letzten Zeit oft zu Schmerzen im Rücken auf Höhe der lumbalen Wirbelsäule ( Urk. 10/42/16). 4.3.2 I m nach der letzten Rentenprüfung verfassten Bericht der I.___ vom 2 3. Juli 2015 wurde konstatiert, die chronischen Lumbalgien bestünden seit eini gen Wochen. Im MRI vom 2 3. Juli 2015 würden sich eine ausgeprägte Fac etten gelenksarthrose L4/5 und L5/S1 mit einer aktivierten Komponente rechtsseitig mit Signalintensitätserhöhung in der STIR-Sequenz zeigen, die «möglicherweise» Auslöser für die Schmerzen seien ( Urk. 10/101/1 f.). G emäss Bericht der I.___ zum MRT vom 2 1. November 2016 zeigte sich im Verlauf eine deut liche Zunahme der Fa c ettengelenksarthrose S1/L5 mit erheblich vermehrter Flüssig keit im Gelenk rechtsbetont bei stationärer Dehydrierung und leichter Protrusion der Bandscheibe auf diesem Niveau ( Urk. 10/175/54). In der Verlaufskontrolle bei Dr. A.___ vom 1 8. April 2017 gab die Beschwerde führerin wiederum an, s eit einiger Zeit auch Rückenschmerzen im Bereich der Le n denwirbelsäulen zu haben, die nicht ausstrahlen würden, und wünschte eine fachärztliche Beurteilung ( Urk. 10/ 175/44 ). In einer weiteren Verlaufskontrolle vom 1 2. September 2017 berichtete sie alsdann, starke Schmerzen vor allem im Be reich der Wirbelsäule auf Höhe des Beckenkammes (L5/S1, L4/L5 aber auch leicht L3/4, L2/3 paravetebral ) zu haben mit Ausstrahlung in die untere Extre mität entsprechend der L5/S1 Wurzel (lateraler Ober-/Unterschenkel, Dig. IV und leicht V ; Urk. 10/175/45 ). 4.3.3 Zwischen diesen Kontrollen hatte die Beschwerdeführerin Dr. med. C.___, Facharzt für Neurochirurgie, aufgesucht, dessen Bericht im Z.___ -Gutachten zutref fend wiedergegeben wurden. So erwog Dr. C.___ a m 5. Mai 2017, e s bestehe eine chronische Lumboischialgie, wobei die beginnende Segmentdegeneration L4/5 mit Spondylarthrose rechts ein morphologisches Korrelat sein könne. Die vor geschlagene Infiltration der Facetten habe die Beschwerdeführerin abgelehnt, weil sie Kortison nicht vertrage. Zwar k önnte man auch eine Infiltration ohne Kortison durchführen, doch dies wolle sie momentan auch nicht. Die therapeu tischen Möglichkeiten seien gering, da die P hysiotherapie bisher ebenfalls nicht geholfen habe und die Beschwerdeführerin für eine Fortsetzung derselben nicht motiviert genug erscheine ( vgl. Urk. 10/175/62). Im Bericht vom 22. September 2017 wurde vermerkt, dass die Beschwerdeführerin keine Schmerzmedikamente ein nehme ( vgl. Urk. 10/175/57). Schliesslich schlussfolgerte Dr. C.___ am 3. Oktober 2017, in den neuen Bilddokumenten zeige sich eine Instabilität L4/L5 bei Degeneration, wiederum ohne feststellbare eindeutige Neurokompression. « Bei mässigem bis hohem Leidensdruck käme hier die Spondyl odese in Frage » ( vgl. Urk. 10/175/52 f.). 4.3. 4 Gemäss Austrittsbericht des J.___ zur nach der Z.___ -Begutachtung, aber vor Erlass der angefochtenen Verfügung durchgeführten Spondylodese L4/5 und Fenestration L4/5 mit Arthrektomie vom 11. Januar 2018 gestaltete sich der intra- und postoperative Verlauf komplikationslos. Die Schmerzen habe man mit Analgesie zufriedenstellend kontrollieren können, die radikuläre Schmerzproble matik habe sich kurzfristig postoperativ regredient gezeigt. D ie Mobilisation sei durch die Schmerzen und zusätzlich eine reflektorische Hypotonie mit as sozier tem Schwindel protrahiert gewesen. Die radiologische Stellungskontrolle habe eine regelrechte Lage des Spondylodesematerials gezeigt. Bis zur Nachkontrolle in sechs Wochen soll e keine lumbal mobilisierende Physiotherapie erfolgen, ein isometrisches Krafttraining sei erlaubt. Das Heben und Tragen von schweren Las ten sowie Zwangshaltungen sei zu vermeiden und die lumbalaktive Mobili sation nicht zu fo r cieren (vgl. Urk. 3/1). Dr. C.___ attestierte der Beschwerde führerin sodann noch bis Mai 2018 eine volle Arbeitsunfähigkeit ( Urk. 3/3 und 7/1). 4.3. 5 Ergänzend zu r gutachterlichen Würdigung (E. 3.5.3) ist f estzustellen, dass nach der letzten Rentenprüfung in Bezug auf den Rücken bildgebend neue Befunde erhoben wurden, die sich in der Folge verschlechterten. Indessen ist der von Dr. C.___ angegebene mässig e bis gar hohe Leidensdruck behandlungs anam enstisch nicht plausibel. Er sprach zudem selbst nur von einem «möglichen» org a nischen Korrelat und bejahte die Operationsindikation aufgrund der Beschwerde klage bzw. auf Wunsch der Beschwerdeführerin. Daraus lässt sich nicht schliessen, die Beschwerden seien überwiegend wahrscheinlich auf die bildgebend festge stellten Befunde zurückzuführen. Dies muss umso mehr gelten, als sich trotz intensiver Abklärungen keine Neurokompression darstellen liess und die Be schwerdeführerin infolge einer musku lären Dekonditionierung schon früher über Rückenschmerzen geklagt hatte. Daran dürfte sich bei fehlender Motivation für eine Physiotherapie und Weiterbenützung der Gehstöcke wenig geändert haben. Die Ausstrahlung in Bein und Nacken bezeichnete sie selbst zudem nur als gering und gab an, die Hauptschmerzen kämen unter Belastung / Bewegung. Sie könne nur 20 Minuten gehen, dann würden die Rückenschmerzen zunehmen. Sie müsse stehen bleiben oder idealerweise sich hinsetzen (vgl. Urk. 10/161/2 f.). Insoweit sind die subjektiv geklagten Beschwerden ohne Weiteres mit dem gutachterlich definierten Belastungsprofil vereinbar. Letztlich im Einklang mit dem Z.___ -Gutachten attestierte Dr. C.___ der Be schwer deführerin einzig im Zusammenhang mit der Operation und zudem nur bis Ende Mai 2018 ein e ( volle ) Arbeitsunfähigkeit. Dass sich diese a uch auf ange passte Tätigkeiten erstreckt, kann seinen Z eugnissen nicht entnommen werden. Es bestehen daher keine Anhaltspunkte dafür, dass sich an der gutachterlichen Zumutbarkeitsbeurteilung im weiteren Verlauf wesentliche Änderungen ergeben hätten. 4.4 4.4.1 Schliesslich wurde bereits in der ersten Begutachtung im Jahr 2011 aufgrund der Beschwerdeklage ein patellofemorales Schmerzsyndrom rechts diagnostiziert ( Urk. 10/42/16 und 10/42/24 ). Im MRI vom 5. März 2013 zeigte sich nach einer Distorsion des linken Knies sechs Wochen zuvor ein Lappenriss des lateralen Menis kushinterhorns mit neben die Eminentia intercondylaris geschlagenem Flapp. Ferner wurden neben wenig Gelenkerguss eine mässiggradige laterale Femorotibalgelenksarthrose und eine leichte lateralbetont e Femoropatellarge lenks arthrose festgestellt ( Urk. 10/101/18). 4.4.2 Die se Befunde und Diagnosen lagen in der Z.___ -Untersuchung vor, doch gab die Beschwerdeführerin damals keine Knieschmerzen an ( Urk. 10/175/17). Es ist des halb nicht zu beanstanden, dass solche nicht berücksichtig t wurden. Allerdings schliesst d as von den Z.___ -Gutacht ern definierte Belastungsprofil kniebelastende Tätigkeiten weitestgehend aus. 4.4.3 Im nachgereichte n Bericht vom 7. September 2018 bezieht sich Dr. med. K.___, Facharzt für or th op äd ische Chirurgie und Traumatologie, auf eine Untersuchung a m Vort ag. Er diagnostizierte eine lateral betonte Gonarthrose links. Im klini schen Untersuch zeige sich eine anhaltend schmerzhafte Situation. Eine Infil tration des Kniegelenks werde nicht gewünscht. Es sei formal über die Implan tation einer Knieprothese aufgeklärt worden. Es bleibe abzuwarten, ob durch die Behandlung des Sprunggelenks (punktieren respektive infiltrieren?) eine Entlas tung des linken Kniegelenks erreicht werde ( Urk. 20). Der Bericht gibt wede r Aufschluss über die gesundheitliche Situation bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung, noch finden sich darin objektive Befund e, die auf eine Verschlechterung der Kniebeschwerden seit der Begutachtung durch Dr. Y.___ hinweisen. Es fällt eher auf, dass sich weder links noch rechts deutliche Atrophien der Streck-/Beugemuskulatur fanden. 4.5 4.5.1 Das Z.___ -Gutachten leuchtet somit in allen Teilen in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge ein und enthält nachvollziehbar begründete Schlussfolgerungen, so dass vollumfänglich darauf abzustellen ist. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin kann es i n Anbetracht der Verschiedenheit von Behand lungs- und Begutachtungsauftrag in umstritten Fällen letztlich nicht Sache der therapeutisch tätigen Arztperson sein, zur Arbeitsunfähigkeit verbind lich Stellung zu nehmen. Die blosse Bescheinigung einer höhergradigen Arbeits unfähigkeit durch Dr. A.___ ist daher belanglos, weil er diese nicht mit Aspek ten begründete, welche in der Z.___ -Begutachtung unerkannt oder ungewürdigt geblieben sind und weiterer Abklärung bedürften ( vgl. dazu Urteil des Bundes gerichts 8C_677/2014 vom 2 9. Oktober 2014 E. 7.2 mit Hinweisen, u.a. auf SVR 2 008 IV Nr. 15 S. 43 E. 2.2.1 [I 514/06] ; Urteil des Bundesgerichts 9C_319/2014 vom 8. September 2014 E. 3.2 ). 4.5.2 Nichts zu ihren Gunsten ablei ten kann die Beschwerdeführerin aus der Fest stellung von Dr. B.___, eine rückwirkende Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sei schwierig. Der Untersuchungsgrundsatz ( Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG) schliesst eine Beweisführungslast zwar begriffsnotwendig au s. Erweist es sich jedoch trotz eingehender Abklärungen als unmöglich, einen Sachverhalt zu ermit teln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen, so trägt diejenige Partei die Folgen der Beweislosigkeit, welche daraus Rechte ableiten wollte (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_398/2018 vom 5. Dezember 2018 E. 3.2 mit Hinweis auf BGE 138 V 218 E. 6). I n der Gesamtbeurteilung des Z.___ -Gutachtens wurde ausdrücklich festgehalten, es weise nichts darauf hin, dass die Arbeitsfähigkeit nach Auslaufen der letzten Rente länger dauernd und höhergradig eingeschränkt gewesen sei (vgl. E. 3.3.2 ). Dem ist, wie der RAD -Arzt am 1 5. Dezember 2017 postulierte ( Urk. 10/180/12 ), beizupflichten. Nach dem vorstehend Ausgeführten lässt sich aufgrund der Be richte von Dr. C.___ und Dr. A.___ kein Leiden feststellen, das die der Ren tenverfügung vom 1 5. Juli 2015 zugrundeliegende volle Arbeitsfähigkeit in einer sitzenden Tätigkeit, ohne im Stehen/Gehen auszuführende Arbeiten und ohne Heben/Tragen von Lasten über 5 bis 10 kg zu irgendeinem Zeitpunkt mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zusätzlich e ingeschränkt hät te. Dies gilt selbstre dend auch für die darauf basierenden, ohne eigene Befunderhebung abgegebenen Arbeits fähigkeitseinschätzungen des Hausarzt es Dr. med. L.___ (etwa Urk. 10/ 135, 7/2 und 17/2). 4.5.3 Eine Arbeitsunfähigkeit auch in angepassten Tätigkeit en bestand also nur während der Rekonvaleszenz nach den Operationen. Es finden sich indessen keine An haltspunkte dafür, dass diese nach den komplikationslos verlaufenen Fuss operationen im April 2016 und April 2017 jeweils während mindestens drei Monaten mindestens 40 % betrug. Nur so liesse sich jedoch im Rahmen der ana lo gen Anwendung der Revisionsregeln ein relevante s Ausmass der gesund heit li chen Veränderung bei einem vorbestehenden Invaliditätsgrad von 0 % ( Urk. 10/95/ 8) und damit ein materieller Revisionsgrund begründen ( vgl. Art. 88a IVV, Urteil des Bundesgerichts 9C_496/2018 vom 2 1. Novemb er 2018 insbe son dere E. 4.2.1). Wie lange d ie Rekonvaleszenz nach der Rückenoperation am 11. Januar 2018 dauerte, kann letztlich offen gelassen werden, da die angefoch tene Verfügung bereits knapp zwei Monate später erging. E s bleibt zu ergänzen, dass im Bericht vom 28. Oktober 2016 eine Arbeitsunfähigkeit in einer Verweis tätigkeit infolge der am 2 0. Juli 2016 erfolgte n Magenbypass -O peration verneint wurde ( Urk. 10/144/2 f.). Dass die Arbeitsfähigkeit allenfalls über die einwöchige Hospitalisation hinaus im Rahmen der Rekonvaleszenz eingeschränkt war, ist dem B ericht nicht zu entnehmen. Eine Thromboseprophylaxe, die auf eine ein geschränkte Mobilität hindeutet, wurde im Austrittsbericht allerdings nur für drei Wochen postoperativ angeordnet ( Urk. 10/144/10) und die Beschwerdeführerin gab b ereits in der Nachkontrolle vom 2. September 2016 als einzige Beschwerde noch seltenes Erbre chen nach zu schnellem Essen an ( Urk. 10/144/12 f.). 5. Zusammenfassend ist also nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit der angefochtenen Verfügung einen erneuten Rentenanspruch der Beschwer de führerin mangels entsprechender Verschlechterung der Erwerbsfähigkeit ( Art. 17 ATSG ) verneinte. Die Beschwerde ist folglich abzuweisen. 6. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1‘000.-- festzulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG). Sie sind vorliegend auf Fr. 1‘000.-- anzusetzen und de r unterliegenden Beschwerdeführer in aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 1 ‘ 0 00.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Christine Fleisch - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin FehrBonetti

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2018.00357 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Bonetti Urteil vom 30. August 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch Meier Fingerhuth Fleisch Häberli, Rechtsanwälte Lutherstrasse 36, 8004 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1972, absolvierte in Portugal eine Ausbildung als Coiffeuse ( Urk. 10/42/17 ). In der Schweiz arbeitete sie zuletzt a b Januar 2009 als Buffet-Angestellte ( Urk. 10/14). Infolge eines Arbeitsunfalls im Februar 2009 ( Urk. 10/27/99 ) wurde sie im Juli 2009 sowie im März und Oktober 2010 am rechte n Fuss operiert ( Urk. 10/30/1 ). 1.2 Die Versicherte bezog zunächst Unfalltaggeldleistungen der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG ( Urk. 10/83/76 f. ). Gestützt auf das Gut achten von Dr. med. Y.___, Facharzt für Chirurgie, vom 30. September 2011 ( Urk. 10/42) stellte diese die Leistungen indes per Ende Februar 2012 ein. Mit der selben Verfügung, datiert vom 2 5. November 2011, verneinte sie einen An spruch auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung ( Urk. 10/43). Es folgte ein Einspracheverfahren, in welchem die Unfallversicherung Dr. Y.___ neben d en Einwände n der Versicherten auch Observations material zur Stellung nahme vor legte ( Urk. 10/83/49-72). Alsdann wies sie die Einsprache ab ( Urk. 10/82). Der E ntscheid wurde mit Urteil des Sozialversicherungsgerichts UV.2013.00172 vom 3 1. Oktober 2014 bestätigt ( Urk. 10/88). Bereits im September 2009 hatte sich die Versicherte zudem bei der Sozial ver sicherungsanstal t des Kantons Zürich, IV-Stelle zum Leistungsbezug an gemeldet ( Urk. 10/2). Diese holte insbesondere eine ergänzende Stellungnahme des Regio nalen Ärztlichen Dienstes (RAD) ein ( Urk. 10/44/7 ff.). Nach Eintritt der Rechts kraft des obgenannten Gerichtsurteils ( Urk. 10/91/3) sprach sie der Versicherten am 1 5. Juli 2015 rückwirkend vom 1. März 2010 bis 31. Dezember 2011 eine befristete ganze Invalidenrente zu ( Urk. 10/95). 1.3 Drei Tage später meldete sich die Versicherte erneut bei der IV-Stelle an ( Urk. 10/99). Diese setzte ihr mit Schreiben vom 2 2. Juli 2015 Frist an, um eine Änderung in den tatsächlichen Verhältnisse n glaubhaft zu machen unter der An drohung, andernfalls nicht auf die Neuanmeldung einzutreten ( Urk. 10/100). Die Versicherte reichte hierauf zahlreiche Arztberichte ein ( Urk. 10/101), welche die IV-Stelle dem RAD zur Stellungnahme vorlegte ( Urk. 10/103/2 f.). Anschliess end kündigte sie der Versicherten m it Vorbescheid vom 3 1. August 2015 an, ihr Leis tungsbegehren abzuweisen ( Urk. 10/104). Dagegen erhob die Versicherte Ein wan d ( Urk. 10/116 ) und liess das Verfahren später sistieren ( Urk. 10/118, 10/120). Nach zwei weiteren Operationen am rechten Fuss im April 2016 ( Urk. 10/125/6-9) und im April 2017 ( Urk. 10/158) sowie einer Magenbypass-Operation im Juli 2016 ( Urk. 10/144/9-11) gab die IV-Stelle ein internistisches, neurologisches, orthopä disches und psychiatrisches Gutachten in Auftrag (Urk. 10/170). Dieses wurde am 4. Dezember 2017 vom Z.___ erstattet ( Urk. 10/175 ). Nach einer Stellungnahme der Ver sicherten (Urk. 10/179) und des RAD ( Urk. 10/180/12) verneinte die IV-Stelle mit Verfü gung vom 6. März 2018 einen erneuten Anspruch der Versicherten auf Leis tungen der Invalidenversicherung ( Urk. 2). In der Zwischenzeit hatte sich diese im Januar 2018 einer Rückenoperation unterzogen ( Urk. 3/1). 2. Gegen die Verfügung vom 6. März 2018 erhob die Versicherte mit Eingabe vom 2 0. April 2018, vertreten durch Rechtsanwältin Fleisch, Beschwerde ( Urk. 1). Darin beantragte sie, ihr ab 1. November 2015 eine unbefristete ganze Invalidenrente zu zusprechen. Eventualiter sei die Invalidenrente bis 3 1. Juli 2018 zu befristen und die Sache zwecks Durchführung weiterer Abklärungen und neuer Entschei dung über den Rentenanspruch ab 1. August 2018 an die IV-Stelle zurückzu weisen ( Urk. 1 S. 2). In der Beschwerdeantwort vom 1 7. Mai 2018 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 9). Die von der Versicherten mit Eingaben vom 1 6. Mai ( Urk. 6), 4. Juni ( Urk. 13), 6. Juli ( Urk. 16), 25. September ( Urk. 19) und 2 3. Oktober 2018 ( Urk. 22) sowie 1 4. Januar 2019 ( Urk. 24) nach gereichten Unterlage n ( Urk. 7/1-4, 14/1- 5, 17/1-3, 20, 23/1-2 und 25/1-3 ) wurden der IV-Stelle zur Kenntnis gebracht ( Urk. 8, 15, 18, 21 und 26 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1. 1 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetz es über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 des Bundesgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1. 2 War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV ), so ist im Beschwerdeverfahren zu prüfen, ob im Sinne von Art. 17 ATSG eine für den Rentenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hin weis). Dies gilt auch im Falle einer Neuanmeldung nach einer früher rückwirkend zugesprochenen befristeten Rente, zumal für die Zeit unmittelbar vor Erlass der damaligen Verfügung eine Rentenleistung ebenso wie bei Verneinung eines Rentenanspruchs abgelehnt wurde (vgl. BGE 133 V 263 ). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswir kung en auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Erst wenn in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor liegt, ist der Rentenanspruch in rechtlicher und tat sächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). 1. 3 Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen um fassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklag ten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt – was vor allem bei psychischen Fehlent wicklungen nötig ist –, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Ausein ander setz ung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizi nischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsan wen dende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; Ulrich Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in: Hermann Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 4. Auflage 2003, S. 24 f.). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin erwog in der angefochtenen Verfügung, aufgrund des Z.___ -Gutachtens liege spätestens seit November 2017 eine volle Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit vor. Die zahlreichen Operationen zwischen 2012 und 2017 hätten jeweils nur zu vorübergehenden und nicht dauerhaften Ein schränkungen der Erwerbsfähigkeit geführt, die seitens der Invalidenversicherung nicht berücksichtigt werden dürften ( Urk. 2). Dazu wies sie auf die rechtlichen Bestimmungen zur Entstehung eines Rentenanspruchs sowie der Rentenrevision hin ( Urk. 10/181/3 f.). 2.2 Demgegenüber hielt die Beschwerdeführerin dafür, die Beschwerdesymptomatik habe sich seit der Begutachtung durch Dr. Y.___ massiv verschlechtert. Bei nachgewiesener Arthrose sei sie inzwischen zweimal am Fuss operiert und ferner sei eine Magenbypass-Operation durchgeführt worden. Hinzu komme eine Opera tion an der Wirbelsäule. Aufgrund der Akten sei eine volle Arbeitsunfähigkeit ab der Neuanmeldung bis zur Z.___ -Begutachtung ausgewiesen. Dabei seien d ie Z.___ -Gutachter von einer vollen Arbeitsfähigkeit in angepassten Tätig keiten ab 1. November 2017 ausgegangen. Die von Dr. A.___ bis Mitte September 2017 attestierte volle Arbeitsunfähigkeit werde vo m Gutachter Dr. B.___ nicht in Frage gestellt, au ch wenn er diese trotz Arthrose fälschlicherweise auf nicht-organische Faktoren zurückführe. Die Arbeitsunfähigkeit nach Mitte September 2017 sei gemäss Dr. B.___ hauptsächlich auf die Rückenbeschwerden zurückzuführen. Diesbezüglich habe Dr. C.___ eine volle Arbeitsunfähigkeit einstweilen bis April 2018 festgestellt. Demnach bestehe unter Berücksichtigung der üblichen dreimonatigen Frist bis mindestens Ende Juli 2018 Anspruch auf eine ganze Rente ( Urk. 1 Rz 9 -27). 3. 3.1 Streitig und zu prüfen ist somit, ob nach dem Auslaufen der befristeten Inva lidenrente Ende 2011 erneut ein Rentenanspruch entstanden ist. Das beurteilt sich wie e ingangs erläutert in analoger Anwendung der für die Rentenrevision gelten den Regeln. In zeitlicher Hinsicht bildet dabei die letzte, auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs beruhende, rechtskräftige Verfügung den Aus gan gs punkt - hier der 1 5. Juli 2015 (Urk. 10/95) - und die streitige Verfügung den Endpunkt – hier der 6. März 2018 - für die Beurteilung der Frage, ob eine wes entliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen eingetreten ist, die geeignet ist, einen neuerlichen Rentenanspruch zu begründen ( vgl. Urteil des Bundesge richts 8C_37/2013 vom 2 5. April 2013 E. 3 mit Hinweis en ). 3.2 3.2.1 In der V erfügung vom 1 5. Juli 2015 wurde festgestellt, der Beschwerdeführerin sei nach Ablauf des Wartejahres am 6. März 2010 keine Tätigkeit zumutbar gewesen. Indes habe sich ihr Gesundheitszustand per 2 2. September 2011 soweit ge bessert, als ihr eine optimal leidensangepasste Tätigkeit (sitzende Tätigkeit, ohne im Stehen und Gehen auszuführende Arbeiten, ohne Heben und Tragen von Lasten über 5 bis 10 kg) in eine m 100%- Pensum z umutbar sei. Dies sei vom Sozialversicherungsgericht im unfallversicherungsrechtlichen Verfahren rechts kräftig bestätigt worden ( Urk. 10/95/8 ; zur Anlehnung an d ieses Urteil ferner Urk. 10/91/3 ). 3.2.2 Im erwähnten Urteil UV.2013.00172 (Urk. 10/88/2-15) vom 3 1. Oktober 2014 stützte sich das G ericht vollumfänglich auf das Gutachten von Dr. Y.___ vom 3 0. September 201 1. Es stellte in Erwägung 3.4 fest, dieser habe aufgezeigt, dass sich anlässlich der Bildgebung keine Grundlage für die Schmerzen der Beschwerdeführerin hätten finden lassen und aus diesem Grund von einer sich verselbständigten Schmerzproblematik auszugehen sei. Dass er unter diesen Um ständen zum Schluss gekommen sei, der Beschwerdeführerin seien (ab der Begut achtung) alle sitzenden Tätigkeiten vollzeitig zumutbar, leuchte ein. Dies insbe sondere deshalb, weil Dr. D.___ bereits am 7. Juli 2009 von einer 100%ige n Arbeitsfähigkeit ab 1 5. Juni 2009 ausgegangen sei und auch der behandelnde Chirurg Dr. E.___ eine volle Arbeitsfähigkeit ab 1. September 2009 attestiert habe. Die behandelnden Ärzte der F.___ seien nach dem Eingriff vom 3 1. März 2010 ab dem 1. August 2010 ebenfalls von einer mindestens 50%igen Arbeitsfähigkeit für sitzende Tätigkeiten ausgegangen und hätten die vollständige Arbeits un fähigkeit nach dem Eingriff vom 1 3. Oktober 2010 vor allem aufgrund der vorgebrachten massivsten Schmerzen attestiert, die sie als chronifizierte Schmerzproblematik interpretiert hätten. Damit sei das Gutachten überzeugend und beweiskräftig. Zum Ergänzungsgutachten vom 6. Dezember 2012 hielt das G ericht in Erwägung 3.5 fest, Dr. Y.___ zeige darin auf, dass die Observationsergebnisse aus medi zinischer Sicht eine volle Arbeitsfähigkeit für leidensangepasste Tätigkeiten nicht in Frage stell t en, sondern bestätigen würden. Dabei hatte es die Verwert barkeit des Observationsmaterials der Unfallversicherung vorweg in Erwägung 1.3 geprüft und bejaht. Abschliessend wies das Gericht darauf hin, Dr. Y.___ habe im W eiteren festgehalten, dass der Beschwerdeführerin ärztlicherseits schon mehrmals geraten worden sei, die Stöcke nicht mehr zu benutzen, weil dies aufgrund der objektiven Befunde nicht indiziert sei. Sie habe diese Anordnung aber nie befolgt (Urk. 10/88/8 f.). 3.2.3 Ergänzend hatte die Beschwerdegegnerin damals eine Stellungnahme des RAD-Arzt es Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, eingeholt. E r berücksichtigte beim ausgewiesenen Gesundheitsschaden neben unfall kausalen Fussbeschwerden auch ein lumbospondylogenes Schmerzsyndrom rechtsbetont bei ausgeprägter muskulärer Dekonditionierung sowie ein patello fe morales Schmerzsyndrom rechts. Gleichwohl bestätigte er die Arbeitsfähig keits einschätzung von Dr. Y.___, einschliesslich des von ihm definierten Belas tungsprofils (vgl. Urk. 10/44/8 f. und Urk. 10/42/26 f.). Mit anderen Worten kam der RAD zum Schluss, dass anhand der Akten kein organisches Korrelat für die Rücken- und Kniebeschwerden feststellbar war (vgl. auch im Gutachten, Urk. 8/42/24 -25 ) und diese dementsprechend nicht zu einer zusätzlichen Ein schrän kung der Arbeitsfähigkeit führten. 3.3 3.3.1 In der Gesamtbeurteilung des polydisziplinären Z.___ -Gutachten s vom 4. Dezem ber 2017 hielten die Gutachter fest, als Hauptdiagnose n fänden sich aus Sicht des Bewegungsapparates chronische Beschwerden an Fuss und Unterschenkel rechts sowie ein chronisches panvertebrales Schmerzsyndrom unter lumbaler Betonung bei freier Beweglichkeit sämtlicher Wirbelsäulenabschnitte und bei insbesondere lumbal fehlender Beschwerdeäusserung. Durch die klinischen und radiologischen Befunde liessen sich die geklagten Beschwerd en nicht vollständig begründen. Aus Sicht des Bewegungsapparates bestehe für körperlich mittelschwere und schwere sowie überwiegend stehende und gehende Tätigkeiten eine bleibende und voll ständige Arbeitsunfähigkeit. In einer körperlich leichten, überwiegend sitzenden, adaptierten Tätigkeit unter Wechselbelastung bestehe eine Arbeits- und Leis tungsfähigkeit von 100 %. Dabei sei en das wiederholte Heben und Tragen von Lasten über 10 kg wie auch das häufige Überwinden von Treppen und Gehen auf unebenem Grund zu vermeiden ( Urk. 10/175/30). 3.3.2 Keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit ergäben sich a us neurologischer Sicht. Für körperlich leichte bis punktuell mittelschwere, intellektuell einfache Tätigkeiten, vorzugsweise in sitzender Stellung, bestehe eine volle Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Aus psychiatrischer Sicht bestünden eine leichte depressive Episode (ICD-10: F32.0) und eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10: F45.41), welche jedoch keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründen würden. Aus allgemeininternistischer Sicht be stehe aufgrund des metabolischen Syndroms (Diabetes mellitus, arterielle Hyper tonie, Hyperlipidämie und Adipositas ) eine Arbeitsunfähigkeit für körperlich schwere Tätigkeiten. In körperlich leichten bis mittelschweren Tätigkeiten bestehe eine volle Arbeitsfähigkeit ( Urk. 10/175/ 29-31 ). 3.3.3 Es resultiere somit aus polydisziplinärer Sicht eine bleibende Arbeitsunfähigkeit für körperlich mittelschwere und schwere sowie überwiegend stehende und geh ende Tätigkeiten. In einer körperlich leichten, überwiegend sitzenden Tätigkeit unter Wechselbelastung bestehe eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 100 %. Aufgrund der anamnestischen Angaben, des eigenen Untersuchungsbefundes, der vorliegenden Dokumente sowie der früher attestierten Arbeitsunfähigkeiten könne mit Sicherheit ab November 2017 von diesem Arbeits- und Leistungsprofil aus gegangen werden. Es gebe allerdings keine Hinweise darauf, dass die Arbeits fähig keit seit Januar 2012 länger dauernd und höhergradig eingeschränkt gewe sen sei als heute. Eine wesentliche Veränderung des Gesundheitszustandes im Ver gleich zum Dezember 2011 wurde verneint. Es bestehe eine deutliche Diskre panz zur Selbsteinschätzung der Beschwerdeführerin, die sich nicht mehr arbeits fähig fühle. Diese Selbsteinschätzung könne aufgrund der Befunde und Diag nosen indes nicht hinreichend begründet werden. Es bestünden Hinweise auf eine deutliche nicht-organische Beschwerdekomponente ( Urk. 10/175/31 -32 ). 3.4 3.4.1 Dem entscheidenden Teilgutachten von Dr. med. B.___, Facharzt für orthopädisch e Chirurgie, ist zu den objektivierbaren klinischen Befunden zu entnehmen, der ebene Gang sei mitsamt den geprüften Varianten unauffällig, indem ein rechts seitiges Hinken im Rückwärtsgang fehle. Bei der Untersuchung der Wirbelsäule zeige sich eine freie Beweglichkeit sämtlicher Abschnitte, desgleichen an allen Extremitäten mit Ausnahme des arthrodesierten rechten oberen Sprunggelenks. Erwartungsgemäss sei der Unterschenkelumfang dieser Seite etwas vermindert. Die Beschwerdeführerin berichte sehr stockend und schleppend über ihre Be schwerden, so dass es schwer falle, den Leidensdruck im Alltag nachzuvoll ziehen. Bei der gesamten ausführlich en Untersuchung im Stehen, Gehen, Sitzen und Liegen komme es immer wieder zur Angabe massiver lumbaler Schmerzen, unter anderem in ausgeprägtem Ausmass während der funktionellen Prüfung der rechten unteren Extremität in Rückenlage, keinesfalls aber bei Vornahme der selben Manöver in sitzender Position mit hängenden Beinen. Fünf von fünf Waddell -Zeichen seien positiv ( Urk. 10/175/22). 3.4.2 Radiologisch, so Dr. B.___ weiter, zeig ten sich die Arthrodese des rechten oberen Sprunggelenks konsolidiert und das Osteosynthesematerial intakt. Am linken Knie sei en eine Läsion des Aussenmeniskus und vorderen Kreuzbandes sowie eine lateral betonte Arthrose beschrieben worden, doch gebe die Beschwerdeführerin diesbezüglich Beschwerdefreiheit an. An der Lendenwirbelsäule bestünden ausge prägte Spondylarthrosen, jedoch keine Neurokompression. In Anbetracht des klinisch objektiv ansonsten blanden Befundes, verzichte man auf die A n fertigung neuer Bilddokumente ( Urk. 10/175/22). 3.4.3 Dr. B.___ schlussfolgerte, d ie geklagten Beschwerden liessen sich keinesfalls vollständig durch die klinischen und radiologischen Befunde begründen. Nach voll ziehbar sei eine gewisse Minderbelastbarkeit der rechten unteren Extremität nach wiederholtem Eingriff einschliesslich Arthrodese des oberen Sprunggelenks, keinesfalls aber der sehr inkonstant präsentierte, unter Ablenkung fehlende Lei dendsdruck, so dass von einer massiven nicht - organischen Beschwerdekom ponente ausge gang en werden müsse. Die retrospektive Einschätzung der Arbeits fähi g keit anhand der anamenstischen Angaben und vorliegenden Akten sei schwie rig, doch könne spätestens ab dem Zeitpunkt der Begutachtung für die defi nierten körperlich leichten Verrichtungen von einer zeitlich und leistungs mässig uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden ( Urk. 10/175/ 2 2 f. ). 3.5 3.5.1 Überdies setzte sich Dr. B.___ ausführlich mit den Vorakten auseinander. Dabei bestätigte er zunächst implizit das im letzten Verfahren als Grundlage dienende Urteil des Sozialversicherungsgerichts (vgl. E. 3.2.2), i ndem er festhielt, er könne der Einschätzung von Dr. Y.___ dezidiert folgen. Den Berichten der F.___ mit Datum bis März 2015 könne gefolgt werden, soweit bei der aktuellen Begutachtung gleichfalls deutliche Hinweise auf ein nicht-organisches Geschehen bestanden hätten. Nicht nachvollziehbar sei aber die von der F.___ attestierte hochgradige Arbeitsunfähigkeit (vgl. Urk. 10/23/1), da eine arthrogene Schmerzursache bei vollständig fehlendem Ansprechen auf die Infil tration ausgeschlossen werden könne (Urk. 10/175/24). 3.5.2 Zur Beurteilung der Fussbeschwerden durch PD Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädie, führte Dr. B.___ aus, d ieser habe am 2 7. April 2015 ( Urk. 10/101/4 f.) eine posttraumatische Arthrose des rechten oberen Sprunggelenks beschrieben. Es hätten ein SPECT-CT sowie eine MR-Untersuchung erfolgen sollen. Am 7. April 2016 habe Dr. A.___ über einen komplikationslosen Verlauf nach Kalk aneusosteotomie berichtet (Urk. 10/125/9), während er die B eschwerde füh rerin im Eintrag vom 2 5. August 2016 als verzweifelt bezeichnet habe. Diese habe trotz des initial guten Verlaufs wieder starke Schmerzen entwickelt (Urk. 10/ 151/1). Nach erfolgter Arthrodese habe Dr. A.___ a m 2. Mai 2017 noch leichte Schmerzen und am 2 7. Juni 2017 klinisch und radiologisch unauffällige Verhält nisse erwähnt. Am 8. August 2017 habe er neben einem massiven Übergewicht einen etwas schleppenden Verlauf, sicherlich ein depressives Zustandsbild sowie limitierte sozialökonomische Perspektiven genannt und eine vollständige Arbeit s unfähigkeit bis zum 12. September 2017 attestiert. Im Eintrag vom 12. September 2017 habe er hauptsächlich über Rückenschmerzen berichtet und erklärt, d er Fuss bereite ebenfalls noch Schmerzen, doch seien diese sicherlich in Zusammenhang mit der Wirbelsäulenproblematik zu deuten (Urk. 10/175/40-46). Dr. B.___ erläuterte, diesen Einschätzungen könne insoweit gefolgt werden, als sie kein fassbares morphologisches Korrelat für die geklagte Symptomatik, wohl aber nicht-organische Faktoren nenne n würden. Erstaunlich sei einerseits die Indikationsstellung zum wiederholten Eingriff bei in den Akten doch klar fest gehaltenen Hinweisen für eine gestörte Schmerzverarbeitung und andererseits der unbeirrbare Glaube, das Geschehen durch die zuletzt suggerierte Radikulopathie erklären zu können ( Urk. 10/175/25 ). 3.5.3 Bezüglich der Beurteilung der Rückenbeschwerden durch Dr. med. C.___, Fac h arzt für Neurochirurgie, fasste Dr. B.___ zusammen, dieser habe am 5. Mai 2017 (vgl. Urk. 10/161) eine chronische rechtsseitige Lumboischialgie bei beginnender Segmentdegeneration LWK4/5 mit Spondylarthrose diagnostiziert. Dazu habe er festgehalten, es bestehe eine geringe, am ehesten L5 entsprechende ischialgiforme Ausstrahlung ohne sensomotorisches Defizit, wobei die Fussfunktion aufgrund der Arthrodese nur eingeschränkt beurteilbar sei. Der Patellarsehnenreflex sei symmetrisch, der Achillessehnenreflex nur links a uslösbar. Die vorgeschlagene Fac etteninfiltration sei von der Beschwerdeführerin abgelehnt worden, für wei tere Physiotherapie scheine sie nicht genügend motiviert zu sein. Am 22. September 2017 habe Dr. C.___ geschrieben, die Beschwerdeführerin nehme keine Analgetika ein. Wie schon zuvor festgestellt, liege keine Neurokompression vor, doch k ö nne die schwere Spondylarhtrose LWK4/5 ein morphologisches Kor relat darstellen (vgl. Urk. 10/175/58). Gemäss Bericht vom 3. Oktober 2017 zeige die im Liegen angefertig t e Inklinationsaufnahme eine deutliche kyph otis che Auf klappbarkeit des Segments, woraus Dr. C.___ auf eine Instabilität ge schlossen habe, sodass die Spondylodese in Frage komme, deren Durchführung von der Beschwerdeführerin Anfang 2018 gewünscht werde (vgl. Urk. 10/175/52-53). Diese Einschätzung beurteilte Dr. B.___ als sehr ungewöhnlich. Zum einen lasse sie die von zahlreichen Ärzten beschriebenen nicht-organischen Faktoren ein schliesslich des sehr ungünstigen Verlaufes nach wiederholtem Fusseingriff ausser Acht, zum anderen äussere die Beschwerdeführer in heute klar ihre Über zeugung, dass der Leidensdruck von den eingebrachten Schrauben herrühre, so dass das Einbringen weiteren Metalls mit grosser Wahrscheinlichkeit per se zur subjektiven Verschlechterung führe. Weiter erscheine die von Dr. C.___ ange gebene Anamnese und Klinik keinesfalls typisch für eine Instabilität. Es verwun dere, Funktionsaufnahmen im Liegen a n zufertigen ; die kypho t ische Aufklapp bar keit dürfte einem Normalbefund entsprechen, da ohne eine derartige Bewegung eine Inklination der Wirbelsäule unmöglich wäre. Es bleibe zu hoffen, dass von weiteren Eingriffen und insbesondere vom Einbringen von Implantaten drin gendst abgesehen werde ( Urk. 10/175/25). 4. 4.1 Das Z._ __ -Gutachten ist für die streitigen Belange somit umfassend, beruht auf allseitigen klinischen und bildgebenden Untersuchungen und berücksichtigt die geklagten Beschwerden. Es wurde alsdann nicht nur in Kenntnis, sondern in aus führlicher Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben. Dabei legte d er be gutachtende Facharzt für orthopädische Chirurgie nachvollziehbar dar, dass die behandelnden Ärzte nach wie vor kein sicheres organisches Korrelat für die geklagten Schmerzen objektiv ieren konnten und - im Gegensatz zu ihm - f ür die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit auf die subjektiven Angaben der Beschwerde führerin abstellten, ohne ihrem inkonsistente n Verhalten sowie dem ausge blie benen Erfolg der bisher durchgeführten medizinischen Massnahmen Rechnung zu tragen. Wie nachfolgend aufzuzeigen ist, ist d ieser Beurteilung aus ortho pädischer Sicht trotz der nachgereichten medizinische n Unterlagen zu folgen. Ausführungen zu den weiteren Teilgutachten erübrigen sich, zumal diese von der Beschwerdeführerin nicht beanstandet wurden und überzeu gend begründet sind. Zu betonen ist, dass ein psychisches Leiden mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit anhand der Befunde ( Urk. 10/175/14), der Alltagsaktivitäten und des Verhaltens der Beschwerdeführerin während der Untersuchung ( Urk. 10/175/17) sowie der bisher fehlenden Inanspruchnahme einer entsprechenden Therapie ( Urk. 10/ 175/12 unten) trotz Hilfestellung bei der Aufgleisung ( Urk. 10/144/8) schlüssig verneint wurde ( Urk. 10/175/ 15 ). Da das leichte psychische Krankheitsgeschehen die Arbeitsfähigkeit aus gutachterlicher Sicht jedenfalls nicht beeinträchtigt und somit auch den Invaliditätsgrad nicht beeinflusst, kann darin kein Revisionsgrund erblickt werden (vgl. vorstehend E. 1.2). 4.2 4.2.1 Wie gutachterlich dargelegt, wurde im Rahmen der Fussbeschwerden als Zufalls befund zunächst eine osteochondrale Läsion der medialen Talusrolle erhoben, die nach Auffassung verschiedener Ärzte nicht zur Beschwerdeklage passte und deren Behandlung dementsprechend zu keiner Beschwerdebesserung führte (vgl. Urk. 10/21/11, 10/30 und 10/42/15 f. ). Umgekehrt wurde aufgrund der geklagten Beschwerden der Verdacht auf ein komplexes regionales Schmerzsyndrom bzw. ein Mortonneurom geäussert, der sich nicht erhärten liess (vgl. Urk. 10/21/9, 10/37/13 und 10/175/28 ). 4.2.2 Ähnliches ergibt sich aus den Akten für die seither erfolgten Fussoperationen. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin stellte die Arthrose insofern keinen neuen respektive massgeblichen Befund dar, als bereits das Röntgenbild vom Juni 2014 eine beginnende, sekundäre, medial betonte Arthrose im oberen Sprunggelenk zeigte (vgl. Urk. 10/101/12). G emäss Bericht vom 31. März 2015, verfasst von Dr. med. H.___, Oberarzt in Vertretung in der F.___, vermochte diese die Beschwerden nicht zu erklären, zumal das Gelenk frei be weglich war und eine Infiltration auch nicht kurzzeitig zu einer Beschwerde lin derung geführt hatte (vgl. Urk. 10/101/6 f.). Darauf wies auch der Z.___ -Gutachter hin. Soweit Dr. A.___ im Bericht vom 27. April 2015 ferner angab, er habe die Beschwerdeführerin vor Jahren aufgrund einer « schwerwiegenden medial beton ten Arthrose operiert, die symptomatisch im Sinne einer beschwerdef ührenden osteochondralen Läsion» gewesen sei (vgl. Urk. 10/101/4), erwies sich diese im MR des Folgetags als stabil (vgl. Urk. 10/101/3). 4.2.3 Es verwundert deshalb nicht, dass die Beschwerdeführerin n ach der Fersenbein Osteotomie rechts im April 2016 weiterhin starke Schmerzen beklagt e ( Urk. 10/141/4). Dabei hatte Dr. A.___ im Austrittsbericht vom 7. April 2016 bei komplikationslosem postoperativem Ve r lauf eine volle Arbeitsunfähigkeit zunächst nur bis zum 1 9. Mai 2016 attestiert ( Urk. 10/125/9). I m gutachterlich nicht erwähnten Bericht vom 1. Februar 2017 hielt er später fest, die bisherige Tätigkeit sei aufgrund zu starker Schmerzen bei Arthrose im Rückfuss nicht möglich. Eine angepasste Tätigkeit müss e wechselbelastend mit garantiert häufi gem Sitzen sein. Die körperliche Leistungsfähigkeit sei sicherlich um 50 % redu ziert, ohne die Frage nach derselben final beantworten zu könne n. Die Beschwer deführerin sei bis dato massiv eingeschränkt und arbeitsunfähig, nicht zuletzt aufgrund ihrer metabolischen Konstellation mit massiver Adipositas. Diese und die Arthrose seien auf längere Sicht nicht günstig für eine « sehr belastende » Tätigkeit. Unter Umständen benötige sie eine Invalidenrente. Eine Möglichkeit zur Verbesserung der Situation sei eine Arthrodese ( vgl. Urk. 10/150/1). Na ch der am 5. April 2017 erfol g ten Arthrodese des oberen Sprunggelenks ( Urk. 10/175/ 50 f. ), die Dr. A.___ a m 7. August 2017 als knöchern durch ge baut beschrieb ( Urk. 10/175/45), verwendete die Beschwerdeführerin indes weiter hin Gehstöck e, klagte über Schmerzen und begann nach eigenen Angaben einige Wochen nach der Operation wieder Analgetika einzunehmen (vgl. Urk. 10/ 175/22, 10/175/ 44, 10/175/ 46, 10/175/57 f. und 20 ). Dr. A.___ a ttestierte ihr alsdann b is zur letzten Eingabe ans G ericht im Januar 2019 eine volle Arbeitsunfähigkeit (vgl. Urk. 14/4/1-5, 17/1, 23/1-2, 25/2-3 ). Im Austrittsbericht vom 1 1. April 2017 hatte er eine volle Arbeitsfähigkeit einstweilen bi s zum 4. Juni 2017 notiert. Dazu erläutert e er, dass für eine Operation sindikation nicht die zuvor bestehende Arbeitsfähigkeit allein, sondern sicherlich die Beschwerden massgebend sei en. Die Arbeits fä higkeit nach der Genesungsphase sei im Bericht festgehalten. Alle anderen Arbeits fä higkeitsbestimmunge n würden sukzessiv je nach Belastungs fähigkeit und klinischer Situation immer neu beurteilt und angepasst. Die weite re n Arbeitsfähigkeit en sollten gemeinsam mit dem Hausarzt, der Beschwerde führerin und ihm bestimmt werden (vgl. Urk. 10/ 175/37 ). Wie im Z.___ -Gutachten ausgeführt, wies er im Herbst 2017 schliesslich auf die negative Beeinflussung des Heilungserfolges durch das depressive Zustandsbild und die limitierten sozio-ökonomischen Perspektiven hin, erwähnte das massive Übergewicht ( vgl. Urk. 10/175/45) und letztlich einen Zusammenhang mit der Wirbelsäulenproble matik (vgl. Urk. 10/175/46). 4.2. 4 Noch vor Erlass der angefochtenen Verfügung diagnostizierte Dr. A.___ d en Verdacht auf ein Ganglion im Sinus tarsi rechts. V orgefunden und entfernt wurde am 5. Dezember 2017 ein Lipom ( vgl. Urk. 25/1). 4.2. 5 Die von Dr. A.___ fortwährend attestierte 100%- Arbeitsunfähigkeit vermag unter mehreren Gesichtspunkten nicht zu überzeugen. Zunächst blieben alle aufgrund eines vermuteten organis chen Korrelats durchgeführten Operation en letztlich erfolglos (vgl. auch Urk. 10/175/17 f.), so dass ein Zusammenhang zwischen den erhobenen Befunden und den geklagten Beschwerden nicht über wiegend wahrscheinlich ist. Zudem blieb Dr. A.___ eine fachärztliche Begrün dung für die während fast zwei Jahren nach der Operation im April 2017 atte stierte volle Arbeits un fähigkeit trotz nach wenigen Monaten gut verheilter Arth ro dese ( Urk. 10/175/44 f.) und präoperativ positiver Prognose schuldig. Medi zinische Komplikationen sind keine aktenkundig und – wie er im Aus tritts bericht und mit der jew eils nur befristet bescheinigten Arbeitsunfähigkeit selbst andeutete – ist nach einem Eingriff am oberen Sprunggelenk kaum mit anhal tender Arbeits unfähigkeit zu rechnen. Darüber hinaus fällt ins Gewicht, dass er sich im Verlauf nicht mehr zur Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit äusserte. Im Weiteren berücksichtigte er bei seiner Einschätzung Leiden ausserhalb seines Fachgebiets. Dies betrifft die gemäss Z.___ -Gutachten nur geringfügigen psychi schen Beschwerden ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (vgl. E. 3.3.2) gleicher massen wie die gemäss Rechtsprechung nicht als invalidisierend zu qualifizie rende Adipositas (vgl. Urteil e des Bundesgerichts 9C_385/2014 vom 2 4. Oktober 2 014 E. 4.3, 8C_372/2012 vom 13. Juni 201 3 E. 2.2 und 9C_496/2012 vom 9. September 2012 E. 2.2 je mit Hinweisen ). Zusätzlich lässt seine offenkundig s tarke Gewichtung der subjektiven Beschwerdeklage bei langjährigem, durch mehrere Operationen geprägte m Vertrauensverhältnis an seiner Objektivität zwei feln. Darauf deuten ebenso die von ihm postulierte allfällige Notwendigkeit einer Invalidenrente hin wie auch seine Bemerkung, die Arbeitsfähigkeit müsse (auch) in Absprache mit der Beschwerdeführerin festgelegt werden. Auf seine Beur teilung kann umso weniger abgestellt werden, als sich die Angaben der Beschwerdeführerin wiederholt als unzuverlässig erwiesen ( z.B. Urk. 10/83/68 f. und E. 3.4.1 ). Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine (nennenswerte) Arbeits un fähigkeit in einer dem gutachterlichen Belastungsprofil entsprechenden Tätigkeit verur sachte das nach der Z.___ -Begutachtung am 5. Dezember 2018 komplikationslos entfernte Lipom am rechten Fuss, wie das im Operationsbericht erwähnte post ope rative Prozedere (keine eingeschränkte Belastbarkeit, keine Analgetika) deut lich macht (vgl. Urk. 25 /1). 4.3 4.3.1 Bereits im Bericht der F.___ vom 1 5. Juli 2010 fand sich die Diagnose lumbospondylogenes Schmerzsyndrom rechtsbetont. Damals wurde bei noch un a uf fälligem MRI-Befund auf die ausgeprägte muskuläre Dekonditionierung hin ge wiesen ( Urk. 10/101/25). Ebenso gab die Beschwerdeführerin in der Begut ach tung am 2 2. September 2011 an, es komme in der letzten Zeit oft zu Schmerzen im Rücken auf Höhe der lumbalen Wirbelsäule ( Urk. 10/42/16). 4.3.2 I m nach der letzten Rentenprüfung verfassten Bericht der I.___ vom 2 3. Juli 2015 wurde konstatiert, die chronischen Lumbalgien bestünden seit eini gen Wochen. Im MRI vom 2 3. Juli 2015 würden sich eine ausgeprägte Fac etten gelenksarthrose L4/5 und L5/S1 mit einer aktivierten Komponente rechtsseitig mit Signalintensitätserhöhung in der STIR-Sequenz zeigen, die «möglicherweise» Auslöser für die Schmerzen seien ( Urk. 10/101/1 f.). G emäss Bericht der I.___ zum MRT vom 2 1. November 2016 zeigte sich im Verlauf eine deut liche Zunahme der Fa c ettengelenksarthrose S1/L5 mit erheblich vermehrter Flüssig keit im Gelenk rechtsbetont bei stationärer Dehydrierung und leichter Protrusion der Bandscheibe auf diesem Niveau ( Urk. 10/175/54). In der Verlaufskontrolle bei Dr. A.___ vom 1 8. April 2017 gab die Beschwerde führerin wiederum an, s eit einiger Zeit auch Rückenschmerzen im Bereich der Le n denwirbelsäulen zu haben, die nicht ausstrahlen würden, und wünschte eine fachärztliche Beurteilung ( Urk. 10/ 175/44 ). In einer weiteren Verlaufskontrolle vom 1 2. September 2017 berichtete sie alsdann, starke Schmerzen vor allem im Be reich der Wirbelsäule auf Höhe des Beckenkammes (L5/S1, L4/L5 aber auch leicht L3/4, L2/3 paravetebral ) zu haben mit Ausstrahlung in die untere Extre mität entsprechend der L5/S1 Wurzel (lateraler Ober-/Unterschenkel, Dig. IV und leicht V ; Urk. 10/175/45 ). 4.3.3 Zwischen diesen Kontrollen hatte die Beschwerdeführerin Dr. med. C.___, Facharzt für Neurochirurgie, aufgesucht, dessen Bericht im Z.___ -Gutachten zutref fend wiedergegeben wurden. So erwog Dr. C.___ a m 5. Mai 2017, e s bestehe eine chronische Lumboischialgie, wobei die beginnende Segmentdegeneration L4/5 mit Spondylarthrose rechts ein morphologisches Korrelat sein könne. Die vor geschlagene Infiltration der Facetten habe die Beschwerdeführerin abgelehnt, weil sie Kortison nicht vertrage. Zwar k önnte man auch eine Infiltration ohne Kortison durchführen, doch dies wolle sie momentan auch nicht. Die therapeu tischen Möglichkeiten seien gering, da die P hysiotherapie bisher ebenfalls nicht geholfen habe und die Beschwerdeführerin für eine Fortsetzung derselben nicht motiviert genug erscheine ( vgl. Urk. 10/175/62). Im Bericht vom 22. September 2017 wurde vermerkt, dass die Beschwerdeführerin keine Schmerzmedikamente ein nehme ( vgl. Urk. 10/175/57). Schliesslich schlussfolgerte Dr. C.___ am 3. Oktober 2017, in den neuen Bilddokumenten zeige sich eine Instabilität L4/L5 bei Degeneration, wiederum ohne feststellbare eindeutige Neurokompression. « Bei mässigem bis hohem Leidensdruck käme hier die Spondyl odese in Frage » ( vgl. Urk. 10/175/52 f.). 4.3. 4 Gemäss Austrittsbericht des J.___ zur nach der Z.___ -Begutachtung, aber vor Erlass der angefochtenen Verfügung durchgeführten Spondylodese L4/5 und Fenestration L4/5 mit Arthrektomie vom 11. Januar 2018 gestaltete sich der intra- und postoperative Verlauf komplikationslos. Die Schmerzen habe man mit Analgesie zufriedenstellend kontrollieren können, die radikuläre Schmerzproble matik habe sich kurzfristig postoperativ regredient gezeigt. D ie Mobilisation sei durch die Schmerzen und zusätzlich eine reflektorische Hypotonie mit as sozier tem Schwindel protrahiert gewesen. Die radiologische Stellungskontrolle habe eine regelrechte Lage des Spondylodesematerials gezeigt. Bis zur Nachkontrolle in sechs Wochen soll e keine lumbal mobilisierende Physiotherapie erfolgen, ein isometrisches Krafttraining sei erlaubt. Das Heben und Tragen von schweren Las ten sowie Zwangshaltungen sei zu vermeiden und die lumbalaktive Mobili sation nicht zu fo r cieren (vgl. Urk. 3/1). Dr. C.___ attestierte der Beschwerde führerin sodann noch bis Mai 2018 eine volle Arbeitsunfähigkeit ( Urk. 3/3 und 7/1). 4.3. 5 Ergänzend zu r gutachterlichen Würdigung (E. 3.5.3) ist f estzustellen, dass nach der letzten Rentenprüfung in Bezug auf den Rücken bildgebend neue Befunde erhoben wurden, die sich in der Folge verschlechterten. Indessen ist der von Dr. C.___ angegebene mässig e bis gar hohe Leidensdruck behandlungs anam enstisch nicht plausibel. Er sprach zudem selbst nur von einem «möglichen» org a nischen Korrelat und bejahte die Operationsindikation aufgrund der Beschwerde klage bzw. auf Wunsch der Beschwerdeführerin. Daraus lässt sich nicht schliessen, die Beschwerden seien überwiegend wahrscheinlich auf die bildgebend festge stellten Befunde zurückzuführen. Dies muss umso mehr gelten, als sich trotz intensiver Abklärungen keine Neurokompression darstellen liess und die Be schwerdeführerin infolge einer musku lären Dekonditionierung schon früher über Rückenschmerzen geklagt hatte. Daran dürfte sich bei fehlender Motivation für eine Physiotherapie und Weiterbenützung der Gehstöcke wenig geändert haben. Die Ausstrahlung in Bein und Nacken bezeichnete sie selbst zudem nur als gering und gab an, die Hauptschmerzen kämen unter Belastung / Bewegung. Sie könne nur 20 Minuten gehen, dann würden die Rückenschmerzen zunehmen. Sie müsse stehen bleiben oder idealerweise sich hinsetzen (vgl. Urk. 10/161/2 f.). Insoweit sind die subjektiv geklagten Beschwerden ohne Weiteres mit dem gutachterlich definierten Belastungsprofil vereinbar. Letztlich im Einklang mit dem Z.___ -Gutachten attestierte Dr. C.___ der Be schwer deführerin einzig im Zusammenhang mit der Operation und zudem nur bis Ende Mai 2018 ein e ( volle ) Arbeitsunfähigkeit. Dass sich diese a uch auf ange passte Tätigkeiten erstreckt, kann seinen Z eugnissen nicht entnommen werden. Es bestehen daher keine Anhaltspunkte dafür, dass sich an der gutachterlichen Zumutbarkeitsbeurteilung im weiteren Verlauf wesentliche Änderungen ergeben hätten. 4.4 4.4.1 Schliesslich wurde bereits in der ersten Begutachtung im Jahr 2011 aufgrund der Beschwerdeklage ein patellofemorales Schmerzsyndrom rechts diagnostiziert ( Urk. 10/42/16 und 10/42/24 ). Im MRI vom 5. März 2013 zeigte sich nach einer Distorsion des linken Knies sechs Wochen zuvor ein Lappenriss des lateralen Menis kushinterhorns mit neben die Eminentia intercondylaris geschlagenem Flapp. Ferner wurden neben wenig Gelenkerguss eine mässiggradige laterale Femorotibalgelenksarthrose und eine leichte lateralbetont e Femoropatellarge lenks arthrose festgestellt ( Urk. 10/101/18). 4.4.2 Die se Befunde und Diagnosen lagen in der Z.___ -Untersuchung vor, doch gab die Beschwerdeführerin damals keine Knieschmerzen an ( Urk. 10/175/17). Es ist des halb nicht zu beanstanden, dass solche nicht berücksichtig t wurden. Allerdings schliesst d as von den Z.___ -Gutacht ern definierte Belastungsprofil kniebelastende Tätigkeiten weitestgehend aus. 4.4.3 Im nachgereichte n Bericht vom 7. September 2018 bezieht sich Dr. med. K.___, Facharzt für or th op äd ische Chirurgie und Traumatologie, auf eine Untersuchung a m Vort ag. Er diagnostizierte eine lateral betonte Gonarthrose links. Im klini schen Untersuch zeige sich eine anhaltend schmerzhafte Situation. Eine Infil tration des Kniegelenks werde nicht gewünscht. Es sei formal über die Implan tation einer Knieprothese aufgeklärt worden. Es bleibe abzuwarten, ob durch die Behandlung des Sprunggelenks (punktieren respektive infiltrieren?) eine Entlas tung des linken Kniegelenks erreicht werde ( Urk. 20). Der Bericht gibt wede r Aufschluss über die gesundheitliche Situation bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung, noch finden sich darin objektive Befund e, die auf eine Verschlechterung der Kniebeschwerden seit der Begutachtung durch Dr. Y.___ hinweisen. Es fällt eher auf, dass sich weder links noch rechts deutliche Atrophien der Streck-/Beugemuskulatur fanden. 4.5 4.5.1 Das Z.___ -Gutachten leuchtet somit in allen Teilen in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge ein und enthält nachvollziehbar begründete Schlussfolgerungen, so dass vollumfänglich darauf abzustellen ist. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin kann es i n Anbetracht der Verschiedenheit von Behand lungs- und Begutachtungsauftrag in umstritten Fällen letztlich nicht Sache der therapeutisch tätigen Arztperson sein, zur Arbeitsunfähigkeit verbind lich Stellung zu nehmen. Die blosse Bescheinigung einer höhergradigen Arbeits unfähigkeit durch Dr. A.___ ist daher belanglos, weil er diese nicht mit Aspek ten begründete, welche in der Z.___ -Begutachtung unerkannt oder ungewürdigt geblieben sind und weiterer Abklärung bedürften ( vgl. dazu Urteil des Bundes gerichts 8C_677/2014 vom 2 9. Oktober 2014 E. 7.2 mit Hinweisen, u.a. auf SVR 2 008 IV Nr. 15 S. 43 E. 2.2.1 [I 514/06] ; Urteil des Bundesgerichts 9C_319/2014 vom 8. September 2014 E. 3.2 ). 4.5.2 Nichts zu ihren Gunsten ablei ten kann die Beschwerdeführerin aus der Fest stellung von Dr. B.___, eine rückwirkende Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sei schwierig. Der Untersuchungsgrundsatz ( Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG) schliesst eine Beweisführungslast zwar begriffsnotwendig au s. Erweist es sich jedoch trotz eingehender Abklärungen als unmöglich, einen Sachverhalt zu ermit teln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen, so trägt diejenige Partei die Folgen der Beweislosigkeit, welche daraus Rechte ableiten wollte (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_398/2018 vom 5. Dezember 2018 E. 3.2 mit Hinweis auf BGE 138 V 218 E. 6). I n der Gesamtbeurteilung des Z.___ -Gutachtens wurde ausdrücklich festgehalten, es weise nichts darauf hin, dass die Arbeitsfähigkeit nach Auslaufen der letzten Rente länger dauernd und höhergradig eingeschränkt gewesen sei (vgl. E. 3.3.2 ). Dem ist, wie der RAD -Arzt am 1 5. Dezember 2017 postulierte ( Urk. 10/180/12 ), beizupflichten. Nach dem vorstehend Ausgeführten lässt sich aufgrund der Be richte von Dr. C.___ und Dr. A.___ kein Leiden feststellen, das die der Ren tenverfügung vom 1 5. Juli 2015 zugrundeliegende volle Arbeitsfähigkeit in einer sitzenden Tätigkeit, ohne im Stehen/Gehen auszuführende Arbeiten und ohne Heben/Tragen von Lasten über 5 bis 10 kg zu irgendeinem Zeitpunkt mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zusätzlich e ingeschränkt hät te. Dies gilt selbstre dend auch für die darauf basierenden, ohne eigene Befunderhebung abgegebenen Arbeits fähigkeitseinschätzungen des Hausarzt es Dr. med. L.___ (etwa Urk. 10/ 135, 7/2 und 17/2). 4.5.3 Eine Arbeitsunfähigkeit auch in angepassten Tätigkeit en bestand also nur während der Rekonvaleszenz nach den Operationen. Es finden sich indessen keine An haltspunkte dafür, dass diese nach den komplikationslos verlaufenen Fuss operationen im April 2016 und April 2017 jeweils während mindestens drei Monaten mindestens 40 % betrug. Nur so liesse sich jedoch im Rahmen der ana lo gen Anwendung der Revisionsregeln ein relevante s Ausmass der gesund heit li chen Veränderung bei einem vorbestehenden Invaliditätsgrad von 0 % ( Urk. 10/95/ 8) und damit ein materieller Revisionsgrund begründen ( vgl. Art. 88a IVV, Urteil des Bundesgerichts 9C_496/2018 vom 2 1. Novemb er 2018 insbe son dere E. 4.2.1). Wie lange d ie Rekonvaleszenz nach der Rückenoperation am 11. Januar 2018 dauerte, kann letztlich offen gelassen werden, da die angefoch tene Verfügung bereits knapp zwei Monate später erging. E s bleibt zu ergänzen, dass im Bericht vom 28. Oktober 2016 eine Arbeitsunfähigkeit in einer Verweis tätigkeit infolge der am 2 0. Juli 2016 erfolgte n Magenbypass -O peration verneint wurde ( Urk. 10/144/2 f.). Dass die Arbeitsfähigkeit allenfalls über die einwöchige Hospitalisation hinaus im Rahmen der Rekonvaleszenz eingeschränkt war, ist dem B ericht nicht zu entnehmen. Eine Thromboseprophylaxe, die auf eine ein geschränkte Mobilität hindeutet, wurde im Austrittsbericht allerdings nur für drei Wochen postoperativ angeordnet ( Urk. 10/144/10) und die Beschwerdeführerin gab b ereits in der Nachkontrolle vom 2. September 2016 als einzige Beschwerde noch seltenes Erbre chen nach zu schnellem Essen an ( Urk. 10/144/12 f.). 5. Zusammenfassend ist also nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit der angefochtenen Verfügung einen erneuten Rentenanspruch der Beschwer de führerin mangels entsprechender Verschlechterung der Erwerbsfähigkeit ( Art. 17 ATSG ) verneinte. Die Beschwerde ist folglich abzuweisen. 6. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1‘000.-- festzulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG). Sie sind vorliegend auf Fr. 1‘000.-- anzusetzen und de r unterliegenden Beschwerdeführer in aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 1 ‘ 0 00.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Christine Fleisch - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin FehrBonetti

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich IV.2018.00357 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Bonetti Urteil vom 30. August 2019

IV.2018.00357

IV.2018.00357

IV.2018.00357 I. Kammer

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Bonetti

Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Bonetti

Urteil vom 30. August 2019

Urteil vom 30. August 2019 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch

vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch Meier Fingerhuth Fleisch Häberli, Rechtsanwälte

Meier Fingerhuth Fleisch Häberli, Rechtsanwälte Lutherstrasse 36, 8004 Zürich

Lutherstrasse 36, 8004 Zürich gegen

gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___, geboren 1972, absolvierte in Portugal eine Ausbildung als Coiffeuse ( Urk. 10/42/17 ). In der Schweiz arbeitete sie zuletzt a b Januar 2009 als Buffet-Angestellte ( Urk. 10/14). Infolge eines Arbeitsunfalls im Februar 2009 ( Urk. 10/27/99 ) wurde sie im Juli 2009 sowie im März und Oktober 2010 am rechte n Fuss operiert ( Urk. 10/30/1 ).

1.1 X.___, geboren 1972, absolvierte in Portugal eine Ausbildung als Coiffeuse ( Urk. 10/42/17 ). In der Schweiz arbeitete sie zuletzt a b Januar 2009 als Buffet-Angestellte ( Urk. 10/14). Infolge eines Arbeitsunfalls im Februar 2009 ( Urk. 10/27/99 ) wurde sie im Juli 2009 sowie im März und Oktober 2010 am rechte n Fuss operiert ( Urk. 10/30/1 ). 1.2 Die Versicherte bezog zunächst Unfalltaggeldleistungen der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG ( Urk. 10/83/76 f. ). Gestützt auf das Gut achten von Dr. med. Y.___, Facharzt für Chirurgie, vom 30. September 2011 ( Urk. 10/42) stellte diese die Leistungen indes per Ende Februar 2012 ein. Mit der selben Verfügung, datiert vom 2 5. November 2011, verneinte sie einen An spruch auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung ( Urk. 10/43). Es folgte ein Einspracheverfahren, in welchem die Unfallversicherung Dr. Y.___ neben d en Einwände n der Versicherten auch Observations material zur Stellung nahme vor legte ( Urk. 10/83/49-72). Alsdann wies sie die Einsprache ab ( Urk. 10/82). Der E ntscheid wurde mit Urteil des Sozialversicherungsgerichts UV.2013.00172 vom 3 1. Oktober 2014 bestätigt ( Urk. 10/88).

1.2 Die Versicherte bezog zunächst Unfalltaggeldleistungen der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG ( Urk. 10/83/76 f. ). Gestützt auf das Gut achten von Dr. med. Y.___, Facharzt für Chirurgie, vom 30. September 2011 ( Urk. 10/42) stellte diese die Leistungen indes per Ende Februar 2012 ein. Mit der selben Verfügung, datiert vom 2 5. November 2011, verneinte sie einen An spruch auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung ( Urk. 10/43). Es folgte ein Einspracheverfahren, in welchem die Unfallversicherung Dr. Y.___ neben d en Einwände n der Versicherten auch Observations material zur Stellung nahme vor legte ( Urk. 10/83/49-72). Alsdann wies sie die Einsprache ab ( Urk. 10/82). Der E ntscheid wurde mit Urteil des Sozialversicherungsgerichts UV.2013.00172 vom 3 1. Oktober 2014 bestätigt ( Urk. 10/88). Bereits im September 2009 hatte sich die Versicherte zudem bei der Sozial ver sicherungsanstal t des Kantons Zürich, IV-Stelle zum Leistungsbezug an gemeldet ( Urk. 10/2). Diese holte insbesondere eine ergänzende Stellungnahme des Regio nalen Ärztlichen Dienstes (RAD) ein ( Urk. 10/44/7 ff.). Nach Eintritt der Rechts kraft des obgenannten Gerichtsurteils ( Urk. 10/91/3) sprach sie der Versicherten am 1 5. Juli 2015 rückwirkend vom 1. März 2010 bis 31. Dezember 2011 eine befristete ganze Invalidenrente zu ( Urk. 10/95).

Bereits im September 2009 hatte sich die Versicherte zudem bei der Sozial ver sicherungsanstal t des Kantons Zürich, IV-Stelle zum Leistungsbezug an gemeldet ( Urk. 10/2). Diese holte insbesondere eine ergänzende Stellungnahme des Regio nalen Ärztlichen Dienstes (RAD) ein ( Urk. 10/44/7 ff.). Nach Eintritt der Rechts kraft des obgenannten Gerichtsurteils ( Urk. 10/91/3) sprach sie der Versicherten am 1 5. Juli 2015 rückwirkend vom 1. März 2010 bis 31. Dezember 2011 eine befristete ganze Invalidenrente zu ( Urk. 10/95). 1.3 Drei Tage später meldete sich die Versicherte erneut bei der IV-Stelle an ( Urk. 10/99). Diese setzte ihr mit Schreiben vom 2 2. Juli 2015 Frist an, um eine Änderung in den tatsächlichen Verhältnisse n glaubhaft zu machen unter der An drohung, andernfalls nicht auf die Neuanmeldung einzutreten ( Urk. 10/100). Die Versicherte reichte hierauf zahlreiche Arztberichte ein ( Urk. 10/101), welche die IV-Stelle dem RAD zur Stellungnahme vorlegte ( Urk. 10/103/2 f.). Anschliess end kündigte sie der Versicherten m it Vorbescheid vom 3 1. August 2015 an, ihr Leis tungsbegehren abzuweisen ( Urk. 10/104). Dagegen erhob die Versicherte Ein wan d ( Urk. 10/116 ) und liess das Verfahren später sistieren ( Urk. 10/118, 10/120). Nach zwei weiteren Operationen am rechten Fuss im April 2016 ( Urk. 10/125/6-9) und im April 2017 ( Urk. 10/158) sowie einer Magenbypass-Operation im Juli 2016 ( Urk. 10/144/9-11) gab die IV-Stelle ein internistisches, neurologisches, orthopä disches und psychiatrisches Gutachten in Auftrag (Urk. 10/170). Dieses wurde am 4. Dezember 2017 vom Z.___ erstattet ( Urk. 10/175 ). Nach einer Stellungnahme der Ver sicherten (Urk. 10/179) und des RAD ( Urk. 10/180/12) verneinte die IV-Stelle mit Verfü gung vom 6. März 2018 einen erneuten Anspruch der Versicherten auf Leis tungen der Invalidenversicherung ( Urk. 2). In der Zwischenzeit hatte sich diese im Januar 2018 einer Rückenoperation unterzogen ( Urk. 3/1).

1.3 Drei Tage später meldete sich die Versicherte erneut bei der IV-Stelle an ( Urk. 10/99). Diese setzte ihr mit Schreiben vom 2 2. Juli 2015 Frist an, um eine Änderung in den tatsächlichen Verhältnisse n glaubhaft zu machen unter der An drohung, andernfalls nicht auf die Neuanmeldung einzutreten ( Urk. 10/100). Die Versicherte reichte hierauf zahlreiche Arztberichte ein ( Urk. 10/101), welche die IV-Stelle dem RAD zur Stellungnahme vorlegte ( Urk. 10/103/2 f.). Anschliess end kündigte sie der Versicherten m it Vorbescheid vom 3 1. August 2015 an, ihr Leis tungsbegehren abzuweisen ( Urk. 10/104). Dagegen erhob die Versicherte Ein wan d ( Urk. 10/116 ) und liess das Verfahren später sistieren ( Urk. 10/118, 10/120). Nach zwei weiteren Operationen am rechten Fuss im April 2016 ( Urk. 10/125/6-9) und im April 2017 ( Urk. 10/158) sowie einer Magenbypass-Operation im Juli 2016 ( Urk. 10/144/9-11) gab die IV-Stelle ein internistisches, neurologisches, orthopä disches und psychiatrisches Gutachten in Auftrag (Urk. 10/170). Dieses wurde am 4. Dezember 2017 vom Z.___ erstattet ( Urk. 10/175 ). Nach einer Stellungnahme der Ver sicherten (Urk. 10/179) und des RAD ( Urk. 10/180/12) verneinte die IV-Stelle mit Verfü gung vom 6. März 2018 einen erneuten Anspruch der Versicherten auf Leis tungen der Invalidenversicherung ( Urk. 2). In der Zwischenzeit hatte sich diese im Januar 2018 einer Rückenoperation unterzogen ( Urk. 3/1). 2. Gegen die Verfügung vom 6. März 2018 erhob die Versicherte mit Eingabe vom 2 0. April 2018, vertreten durch Rechtsanwältin Fleisch, Beschwerde ( Urk. 1). Darin beantragte sie, ihr ab 1. November 2015 eine unbefristete ganze Invalidenrente zu zusprechen. Eventualiter sei die Invalidenrente bis 3 1. Juli 2018 zu befristen und die Sache zwecks Durchführung weiterer Abklärungen und neuer Entschei dung über den Rentenanspruch ab 1. August 2018 an die IV-Stelle zurückzu weisen ( Urk. 1 S. 2). In der Beschwerdeantwort vom 1 7. Mai 2018 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 9). Die von der Versicherten mit Eingaben vom 1 6. Mai ( Urk. 6), 4. Juni ( Urk. 13), 6. Juli ( Urk. 16), 25. September ( Urk. 19) und 2 3. Oktober 2018 ( Urk. 22) sowie 1 4. Januar 2019 ( Urk. 24) nach gereichten Unterlage n ( Urk. 7/1-4, 14/1- 5, 17/1-3, 20, 23/1-2 und 25/1-3 ) wurden der IV-Stelle zur Kenntnis gebracht ( Urk. 8, 15, 18, 21 und 26 ).

2. Gegen die Verfügung vom 6. März 2018 erhob die Versicherte mit Eingabe vom 2 0. April 2018, vertreten durch Rechtsanwältin Fleisch, Beschwerde ( Urk. 1). Darin beantragte sie, ihr ab 1. November 2015 eine unbefristete ganze Invalidenrente zu zusprechen. Eventualiter sei die Invalidenrente bis 3 1. Juli 2018 zu befristen und die Sache zwecks Durchführung weiterer Abklärungen und neuer Entschei dung über den Rentenanspruch ab 1. August 2018 an die IV-Stelle zurückzu weisen ( Urk. 1 S. 2). In der Beschwerdeantwort vom 1 7. Mai 2018 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 9). Die von der Versicherten mit Eingaben vom 1 6. Mai ( Urk. 6), 4. Juni ( Urk. 13), 6. Juli ( Urk. 16), 25. September ( Urk. 19) und 2 3. Oktober 2018 ( Urk. 22) sowie 1 4. Januar 2019 ( Urk. 24) nach gereichten Unterlage n ( Urk. 7/1-4, 14/1- 5, 17/1-3, 20, 23/1-2 und 25/1-3 ) wurden der IV-Stelle zur Kenntnis gebracht ( Urk. 8, 15, 18, 21 und 26 ). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1. 1 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetz es über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die:

1. 1 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetz es über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;

a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 des Bundesgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ) gewesen sind; und

b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 des Bundesgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG).

Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1. 2 War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV ), so ist im Beschwerdeverfahren zu prüfen, ob im Sinne von Art. 17 ATSG eine für den Rentenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hin weis). Dies gilt auch im Falle einer Neuanmeldung nach einer früher rückwirkend zugesprochenen befristeten Rente, zumal für die Zeit unmittelbar vor Erlass der damaligen Verfügung eine Rentenleistung ebenso wie bei Verneinung eines Rentenanspruchs abgelehnt wurde (vgl. BGE 133 V 263 ).

1. 2 War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV ), so ist im Beschwerdeverfahren zu prüfen, ob im Sinne von Art. 17 ATSG eine für den Rentenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hin weis). Dies gilt auch im Falle einer Neuanmeldung nach einer früher rückwirkend zugesprochenen befristeten Rente, zumal für die Zeit unmittelbar vor Erlass der damaligen Verfügung eine Rentenleistung ebenso wie bei Verneinung eines Rentenanspruchs abgelehnt wurde (vgl. BGE 133 V 263 ). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswir kung en auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Erst wenn in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor liegt, ist der Rentenanspruch in rechtlicher und tat sächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).

Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswir kung en auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Erst wenn in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor liegt, ist der Rentenanspruch in rechtlicher und tat sächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). 1. 3 Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a).

1. 3 Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen um fassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklag ten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt – was vor allem bei psychischen Fehlent wicklungen nötig ist –, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Ausein ander setz ung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizi nischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsan wen dende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; Ulrich Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in: Hermann Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 4. Auflage 2003, S. 24 f.).

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen um fassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklag ten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt – was vor allem bei psychischen Fehlent wicklungen nötig ist –, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Ausein ander setz ung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizi nischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsan wen dende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; Ulrich Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in: Hermann Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 4. Auflage 2003, S. 24 f.). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin erwog in der angefochtenen Verfügung, aufgrund des Z.___ -Gutachtens liege spätestens seit November 2017 eine volle Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit vor. Die zahlreichen Operationen zwischen 2012 und 2017 hätten jeweils nur zu vorübergehenden und nicht dauerhaften Ein schränkungen der Erwerbsfähigkeit geführt, die seitens der Invalidenversicherung nicht berücksichtigt werden dürften ( Urk. 2). Dazu wies sie auf die rechtlichen Bestimmungen zur Entstehung eines Rentenanspruchs sowie der Rentenrevision hin ( Urk. 10/181/3 f.).

2.1 Die Beschwerdegegnerin erwog in der angefochtenen Verfügung, aufgrund des Z.___ -Gutachtens liege spätestens seit November 2017 eine volle Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit vor. Die zahlreichen Operationen zwischen 2012 und 2017 hätten jeweils nur zu vorübergehenden und nicht dauerhaften Ein schränkungen der Erwerbsfähigkeit geführt, die seitens der Invalidenversicherung nicht berücksichtigt werden dürften ( Urk. 2). Dazu wies sie auf die rechtlichen Bestimmungen zur Entstehung eines Rentenanspruchs sowie der Rentenrevision hin ( Urk. 10/181/3 f.). 2.2 Demgegenüber hielt die Beschwerdeführerin dafür, die Beschwerdesymptomatik habe sich seit der Begutachtung durch Dr. Y.___ massiv verschlechtert. Bei nachgewiesener Arthrose sei sie inzwischen zweimal am Fuss operiert und ferner sei eine Magenbypass-Operation durchgeführt worden. Hinzu komme eine Opera tion an der Wirbelsäule. Aufgrund der Akten sei eine volle Arbeitsunfähigkeit ab der Neuanmeldung bis zur Z.___ -Begutachtung ausgewiesen. Dabei seien d ie Z.___ -Gutachter von einer vollen Arbeitsfähigkeit in angepassten Tätig keiten ab 1. November 2017 ausgegangen. Die von Dr. A.___ bis Mitte September 2017 attestierte volle Arbeitsunfähigkeit werde vo m Gutachter Dr. B.___ nicht in Frage gestellt, au ch wenn er diese trotz Arthrose fälschlicherweise auf nicht-organische Faktoren zurückführe. Die Arbeitsunfähigkeit nach Mitte September 2017 sei gemäss Dr. B.___ hauptsächlich auf die Rückenbeschwerden zurückzuführen. Diesbezüglich habe Dr. C.___ eine volle Arbeitsunfähigkeit einstweilen bis April 2018 festgestellt. Demnach bestehe unter Berücksichtigung der üblichen dreimonatigen Frist bis mindestens Ende Juli 2018 Anspruch auf eine ganze Rente ( Urk. 1 Rz 9 -27).

2.2 Demgegenüber hielt die Beschwerdeführerin dafür, die Beschwerdesymptomatik habe sich seit der Begutachtung durch Dr. Y.___ massiv verschlechtert. Bei nachgewiesener Arthrose sei sie inzwischen zweimal am Fuss operiert und ferner sei eine Magenbypass-Operation durchgeführt worden. Hinzu komme eine Opera tion an der Wirbelsäule. Aufgrund der Akten sei eine volle Arbeitsunfähigkeit ab der Neuanmeldung bis zur Z.___ -Begutachtung ausgewiesen. Dabei seien d ie Z.___ -Gutachter von einer vollen Arbeitsfähigkeit in angepassten Tätig keiten ab 1. November 2017 ausgegangen. Die von Dr. A.___ bis Mitte September 2017 attestierte volle Arbeitsunfähigkeit werde vo m Gutachter Dr. B.___ nicht in Frage gestellt, au ch wenn er diese trotz Arthrose fälschlicherweise auf nicht-organische Faktoren zurückführe. Die Arbeitsunfähigkeit nach Mitte September 2017 sei gemäss Dr. B.___ hauptsächlich auf die Rückenbeschwerden zurückzuführen. Diesbezüglich habe Dr. C.___ eine volle Arbeitsunfähigkeit einstweilen bis April 2018 festgestellt. Demnach bestehe unter Berücksichtigung der üblichen dreimonatigen Frist bis mindestens Ende Juli 2018 Anspruch auf eine ganze Rente ( Urk. 1 Rz 9 -27). 3.

3. 3.1 Streitig und zu prüfen ist somit, ob nach dem Auslaufen der befristeten Inva lidenrente Ende 2011 erneut ein Rentenanspruch entstanden ist. Das beurteilt sich wie e ingangs erläutert in analoger Anwendung der für die Rentenrevision gelten den Regeln. In zeitlicher Hinsicht bildet dabei die letzte, auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs beruhende, rechtskräftige Verfügung den Aus gan gs punkt - hier der 1 5. Juli 2015 (Urk. 10/95) - und die streitige Verfügung den Endpunkt – hier der 6. März 2018 - für die Beurteilung der Frage, ob eine wes entliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen eingetreten ist, die geeignet ist, einen neuerlichen Rentenanspruch zu begründen ( vgl. Urteil des Bundesge richts 8C_37/2013 vom 2 5. April 2013 E. 3 mit Hinweis en ).

3.1 Streitig und zu prüfen ist somit, ob nach dem Auslaufen der befristeten Inva lidenrente Ende 2011 erneut ein Rentenanspruch entstanden ist. Das beurteilt sich wie e ingangs erläutert in analoger Anwendung der für die Rentenrevision gelten den Regeln. In zeitlicher Hinsicht bildet dabei die letzte, auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs beruhende, rechtskräftige Verfügung den Aus gan gs punkt - hier der 1 5. Juli 2015 (Urk. 10/95) - und die streitige Verfügung den Endpunkt – hier der 6. März 2018 - für die Beurteilung der Frage, ob eine wes entliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen eingetreten ist, die geeignet ist, einen neuerlichen Rentenanspruch zu begründen ( vgl. Urteil des Bundesge richts 8C_37/2013 vom 2 5. April 2013 E. 3 mit Hinweis en ). 3.2

3.2 3.2.1 In der V erfügung vom 1 5. Juli 2015 wurde festgestellt, der Beschwerdeführerin sei nach Ablauf des Wartejahres am 6. März 2010 keine Tätigkeit zumutbar gewesen. Indes habe sich ihr Gesundheitszustand per 2 2. September 2011 soweit ge bessert, als ihr eine optimal leidensangepasste Tätigkeit (sitzende Tätigkeit, ohne im Stehen und Gehen auszuführende Arbeiten, ohne Heben und Tragen von Lasten über 5 bis 10 kg) in eine m 100%- Pensum z umutbar sei. Dies sei vom Sozialversicherungsgericht im unfallversicherungsrechtlichen Verfahren rechts kräftig bestätigt worden ( Urk. 10/95/8 ; zur Anlehnung an d ieses Urteil ferner Urk. 10/91/3 ).

3.2.1 In der V erfügung vom 1 5. Juli 2015 wurde festgestellt, der Beschwerdeführerin sei nach Ablauf des Wartejahres am 6. März 2010 keine Tätigkeit zumutbar gewesen. Indes habe sich ihr Gesundheitszustand per 2 2. September 2011 soweit ge bessert, als ihr eine optimal leidensangepasste Tätigkeit (sitzende Tätigkeit, ohne im Stehen und Gehen auszuführende Arbeiten, ohne Heben und Tragen von Lasten über 5 bis 10 kg) in eine m 100%- Pensum z umutbar sei. Dies sei vom Sozialversicherungsgericht im unfallversicherungsrechtlichen Verfahren rechts kräftig bestätigt worden ( Urk. 10/95/8 ; zur Anlehnung an d ieses Urteil ferner Urk. 10/91/3 ). 3.2.2 Im erwähnten Urteil UV.2013.00172 (Urk. 10/88/2-15) vom 3 1. Oktober 2014 stützte sich das G ericht vollumfänglich auf das Gutachten von Dr. Y.___ vom 3 0. September 201 1. Es stellte in Erwägung 3.4 fest, dieser habe aufgezeigt, dass sich anlässlich der Bildgebung keine Grundlage für die Schmerzen der Beschwerdeführerin hätten finden lassen und aus diesem Grund von einer sich verselbständigten Schmerzproblematik auszugehen sei. Dass er unter diesen Um ständen zum Schluss gekommen sei, der Beschwerdeführerin seien (ab der Begut achtung) alle sitzenden Tätigkeiten vollzeitig zumutbar, leuchte ein. Dies insbe sondere deshalb, weil Dr. D.___ bereits am 7. Juli 2009 von einer 100%ige n Arbeitsfähigkeit ab 1 5. Juni 2009 ausgegangen sei und auch der behandelnde Chirurg Dr. E.___ eine volle Arbeitsfähigkeit ab 1. September 2009 attestiert habe. Die behandelnden Ärzte der F.___ seien nach dem Eingriff vom 3 1. März 2010 ab dem 1. August 2010 ebenfalls von einer mindestens 50%igen Arbeitsfähigkeit für sitzende Tätigkeiten ausgegangen und hätten die vollständige Arbeits un fähigkeit nach dem Eingriff vom 1 3. Oktober 2010 vor allem aufgrund der vorgebrachten massivsten Schmerzen attestiert, die sie als chronifizierte Schmerzproblematik interpretiert hätten. Damit sei das Gutachten überzeugend und beweiskräftig.

3.2.2 Im erwähnten Urteil UV.2013.00172 (Urk. 10/88/2-15) vom 3 1. Oktober 2014 stützte sich das G ericht vollumfänglich auf das Gutachten von Dr. Y.___ vom 3 0. September 201 1. Es stellte in Erwägung 3.4 fest, dieser habe aufgezeigt, dass sich anlässlich der Bildgebung keine Grundlage für die Schmerzen der Beschwerdeführerin hätten finden lassen und aus diesem Grund von einer sich verselbständigten Schmerzproblematik auszugehen sei. Dass er unter diesen Um ständen zum Schluss gekommen sei, der Beschwerdeführerin seien (ab der Begut achtung) alle sitzenden Tätigkeiten vollzeitig zumutbar, leuchte ein. Dies insbe sondere deshalb, weil Dr. D.___ bereits am 7. Juli 2009 von einer 100%ige n Arbeitsfähigkeit ab 1 5. Juni 2009 ausgegangen sei und auch der behandelnde Chirurg Dr. E.___ eine volle Arbeitsfähigkeit ab 1. September 2009 attestiert habe. Die behandelnden Ärzte der F.___ seien nach dem Eingriff vom 3 1. März 2010 ab dem 1. August 2010 ebenfalls von einer mindestens 50%igen Arbeitsfähigkeit für sitzende Tätigkeiten ausgegangen und hätten die vollständige Arbeits un fähigkeit nach dem Eingriff vom 1 3. Oktober 2010 vor allem aufgrund der vorgebrachten massivsten Schmerzen attestiert, die sie als chronifizierte Schmerzproblematik interpretiert hätten. Damit sei das Gutachten überzeugend und beweiskräftig. Zum Ergänzungsgutachten vom 6. Dezember 2012 hielt das G ericht in Erwägung 3.5 fest, Dr. Y.___ zeige darin auf, dass die Observationsergebnisse aus medi zinischer Sicht eine volle Arbeitsfähigkeit für leidensangepasste Tätigkeiten nicht in Frage stell t en, sondern bestätigen würden. Dabei hatte es die Verwert barkeit des Observationsmaterials der Unfallversicherung vorweg in Erwägung 1.3 geprüft und bejaht. Abschliessend wies das Gericht darauf hin, Dr. Y.___ habe im W eiteren festgehalten, dass der Beschwerdeführerin ärztlicherseits schon mehrmals geraten worden sei, die Stöcke nicht mehr zu benutzen, weil dies aufgrund der objektiven Befunde nicht indiziert sei. Sie habe diese Anordnung aber nie befolgt (Urk. 10/88/8 f.).

Zum Ergänzungsgutachten vom 6. Dezember 2012 hielt das G ericht in Erwägung 3.5 fest, Dr. Y.___ zeige darin auf, dass die Observationsergebnisse aus medi zinischer Sicht eine volle Arbeitsfähigkeit für leidensangepasste Tätigkeiten nicht in Frage stell t en, sondern bestätigen würden. Dabei hatte es die Verwert barkeit des Observationsmaterials der Unfallversicherung vorweg in Erwägung 1.3 geprüft und bejaht. Abschliessend wies das Gericht darauf hin, Dr. Y.___ habe im W eiteren festgehalten, dass der Beschwerdeführerin ärztlicherseits schon mehrmals geraten worden sei, die Stöcke nicht mehr zu benutzen, weil dies aufgrund der objektiven Befunde nicht indiziert sei. Sie habe diese Anordnung aber nie befolgt (Urk. 10/88/8 f.). 3.2.3 Ergänzend hatte die Beschwerdegegnerin damals eine Stellungnahme des RAD-Arzt es Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, eingeholt. E r berücksichtigte beim ausgewiesenen Gesundheitsschaden neben unfall kausalen Fussbeschwerden auch ein lumbospondylogenes Schmerzsyndrom rechtsbetont bei ausgeprägter muskulärer Dekonditionierung sowie ein patello fe morales Schmerzsyndrom rechts. Gleichwohl bestätigte er die Arbeitsfähig keits einschätzung von Dr. Y.___, einschliesslich des von ihm definierten Belas tungsprofils (vgl. Urk. 10/44/8 f. und Urk. 10/42/26 f.). Mit anderen Worten kam der RAD zum Schluss, dass anhand der Akten kein organisches Korrelat für die Rücken- und Kniebeschwerden feststellbar war (vgl. auch im Gutachten, Urk. 8/42/24 -25 ) und diese dementsprechend nicht zu einer zusätzlichen Ein schrän kung der Arbeitsfähigkeit führten.

3.2.3 Ergänzend hatte die Beschwerdegegnerin damals eine Stellungnahme des RAD-Arzt es Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, eingeholt. E r berücksichtigte beim ausgewiesenen Gesundheitsschaden neben unfall kausalen Fussbeschwerden auch ein lumbospondylogenes Schmerzsyndrom rechtsbetont bei ausgeprägter muskulärer Dekonditionierung sowie ein patello fe morales Schmerzsyndrom rechts. Gleichwohl bestätigte er die Arbeitsfähig keits einschätzung von Dr. Y.___, einschliesslich des von ihm definierten Belas tungsprofils (vgl. Urk. 10/44/8 f. und Urk. 10/42/26 f.). Mit anderen Worten kam der RAD zum Schluss, dass anhand der Akten kein organisches Korrelat für die Rücken- und Kniebeschwerden feststellbar war (vgl. auch im Gutachten, Urk. 8/42/24 -25 ) und diese dementsprechend nicht zu einer zusätzlichen Ein schrän kung der Arbeitsfähigkeit führten. 3.3

3.3 3.3.1 In der Gesamtbeurteilung des polydisziplinären Z.___ -Gutachten s vom 4. Dezem ber 2017 hielten die Gutachter fest, als Hauptdiagnose n fänden sich aus Sicht des Bewegungsapparates chronische Beschwerden an Fuss und Unterschenkel rechts sowie ein chronisches panvertebrales Schmerzsyndrom unter lumbaler Betonung bei freier Beweglichkeit sämtlicher Wirbelsäulenabschnitte und bei insbesondere lumbal fehlender Beschwerdeäusserung. Durch die klinischen und radiologischen Befunde liessen sich die geklagten Beschwerd en nicht vollständig begründen. Aus Sicht des Bewegungsapparates bestehe für körperlich mittelschwere und schwere sowie überwiegend stehende und gehende Tätigkeiten eine bleibende und voll ständige Arbeitsunfähigkeit. In einer körperlich leichten, überwiegend sitzenden, adaptierten Tätigkeit unter Wechselbelastung bestehe eine Arbeits- und Leis tungsfähigkeit von 100 %. Dabei sei en das wiederholte Heben und Tragen von Lasten über 10 kg wie auch das häufige Überwinden von Treppen und Gehen auf unebenem Grund zu vermeiden ( Urk. 10/175/30).

3.3.1 In der Gesamtbeurteilung des polydisziplinären Z.___ -Gutachten s vom 4. Dezem ber 2017 hielten die Gutachter fest, als Hauptdiagnose n fänden sich aus Sicht des Bewegungsapparates chronische Beschwerden an Fuss und Unterschenkel rechts sowie ein chronisches panvertebrales Schmerzsyndrom unter lumbaler Betonung bei freier Beweglichkeit sämtlicher Wirbelsäulenabschnitte und bei insbesondere lumbal fehlender Beschwerdeäusserung. Durch die klinischen und radiologischen Befunde liessen sich die geklagten Beschwerd en nicht vollständig begründen. Aus Sicht des Bewegungsapparates bestehe für körperlich mittelschwere und schwere sowie überwiegend stehende und gehende Tätigkeiten eine bleibende und voll ständige Arbeitsunfähigkeit. In einer körperlich leichten, überwiegend sitzenden, adaptierten Tätigkeit unter Wechselbelastung bestehe eine Arbeits- und Leis tungsfähigkeit von 100 %. Dabei sei en das wiederholte Heben und Tragen von Lasten über 10 kg wie auch das häufige Überwinden von Treppen und Gehen auf unebenem Grund zu vermeiden ( Urk. 10/175/30). 3.3.2 Keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit ergäben sich a us neurologischer Sicht. Für körperlich leichte bis punktuell mittelschwere, intellektuell einfache Tätigkeiten, vorzugsweise in sitzender Stellung, bestehe eine volle Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Aus psychiatrischer Sicht bestünden eine leichte depressive Episode (ICD-10: F32.0) und eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10: F45.41), welche jedoch keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründen würden. Aus allgemeininternistischer Sicht be stehe aufgrund des metabolischen Syndroms (Diabetes mellitus, arterielle Hyper tonie, Hyperlipidämie und Adipositas ) eine Arbeitsunfähigkeit für körperlich schwere Tätigkeiten. In körperlich leichten bis mittelschweren Tätigkeiten bestehe eine volle Arbeitsfähigkeit ( Urk. 10/175/ 29-31 ).

3.3.2 Keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit ergäben sich a us neurologischer Sicht. Für körperlich leichte bis punktuell mittelschwere, intellektuell einfache Tätigkeiten, vorzugsweise in sitzender Stellung, bestehe eine volle Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Aus psychiatrischer Sicht bestünden eine leichte depressive Episode (ICD-10: F32.0) und eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10: F45.41), welche jedoch keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründen würden. Aus allgemeininternistischer Sicht be stehe aufgrund des metabolischen Syndroms (Diabetes mellitus, arterielle Hyper tonie, Hyperlipidämie und Adipositas ) eine Arbeitsunfähigkeit für körperlich schwere Tätigkeiten. In körperlich leichten bis mittelschweren Tätigkeiten bestehe eine volle Arbeitsfähigkeit ( Urk. 10/175/ 29-31 ). 3.3.3 Es resultiere somit aus polydisziplinärer Sicht eine bleibende Arbeitsunfähigkeit für körperlich mittelschwere und schwere sowie überwiegend stehende und geh ende Tätigkeiten. In einer körperlich leichten, überwiegend sitzenden Tätigkeit unter Wechselbelastung bestehe eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 100 %. Aufgrund der anamnestischen Angaben, des eigenen Untersuchungsbefundes, der vorliegenden Dokumente sowie der früher attestierten Arbeitsunfähigkeiten könne mit Sicherheit ab November 2017 von diesem Arbeits- und Leistungsprofil aus gegangen werden. Es gebe allerdings keine Hinweise darauf, dass die Arbeits fähig keit seit Januar 2012 länger dauernd und höhergradig eingeschränkt gewe sen sei als heute. Eine wesentliche Veränderung des Gesundheitszustandes im Ver gleich zum Dezember 2011 wurde verneint. Es bestehe eine deutliche Diskre panz zur Selbsteinschätzung der Beschwerdeführerin, die sich nicht mehr arbeits fähig fühle. Diese Selbsteinschätzung könne aufgrund der Befunde und Diag nosen indes nicht hinreichend begründet werden. Es bestünden Hinweise auf eine deutliche nicht-organische Beschwerdekomponente ( Urk. 10/175/31 -32 ).

3.3.3 Es resultiere somit aus polydisziplinärer Sicht eine bleibende Arbeitsunfähigkeit für körperlich mittelschwere und schwere sowie überwiegend stehende und geh ende Tätigkeiten. In einer körperlich leichten, überwiegend sitzenden Tätigkeit unter Wechselbelastung bestehe eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 100 %. Aufgrund der anamnestischen Angaben, des eigenen Untersuchungsbefundes, der vorliegenden Dokumente sowie der früher attestierten Arbeitsunfähigkeiten könne mit Sicherheit ab November 2017 von diesem Arbeits- und Leistungsprofil aus gegangen werden. Es gebe allerdings keine Hinweise darauf, dass die Arbeits fähig keit seit Januar 2012 länger dauernd und höhergradig eingeschränkt gewe sen sei als heute. Eine wesentliche Veränderung des Gesundheitszustandes im Ver gleich zum Dezember 2011 wurde verneint. Es bestehe eine deutliche Diskre panz zur Selbsteinschätzung der Beschwerdeführerin, die sich nicht mehr arbeits fähig fühle. Diese Selbsteinschätzung könne aufgrund der Befunde und Diag nosen indes nicht hinreichend begründet werden. Es bestünden Hinweise auf eine deutliche nicht-organische Beschwerdekomponente ( Urk. 10/175/31 -32 ). 3.4

3.4 3.4.1 Dem entscheidenden Teilgutachten von Dr. med. B.___, Facharzt für orthopädisch e Chirurgie, ist zu den objektivierbaren klinischen Befunden zu entnehmen, der ebene Gang sei mitsamt den geprüften Varianten unauffällig, indem ein rechts seitiges Hinken im Rückwärtsgang fehle. Bei der Untersuchung der Wirbelsäule zeige sich eine freie Beweglichkeit sämtlicher Abschnitte, desgleichen an allen Extremitäten mit Ausnahme des arthrodesierten rechten oberen Sprunggelenks. Erwartungsgemäss sei der Unterschenkelumfang dieser Seite etwas vermindert. Die Beschwerdeführerin berichte sehr stockend und schleppend über ihre Be schwerden, so dass es schwer falle, den Leidensdruck im Alltag nachzuvoll ziehen. Bei der gesamten ausführlich en Untersuchung im Stehen, Gehen, Sitzen und Liegen komme es immer wieder zur Angabe massiver lumbaler Schmerzen, unter anderem in ausgeprägtem Ausmass während der funktionellen Prüfung der rechten unteren Extremität in Rückenlage, keinesfalls aber bei Vornahme der selben Manöver in sitzender Position mit hängenden Beinen. Fünf von fünf Waddell -Zeichen seien positiv ( Urk. 10/175/22).

3.4.1 Dem entscheidenden Teilgutachten von Dr. med. B.___, Facharzt für orthopädisch e Chirurgie, ist zu den objektivierbaren klinischen Befunden zu entnehmen, der ebene Gang sei mitsamt den geprüften Varianten unauffällig, indem ein rechts seitiges Hinken im Rückwärtsgang fehle. Bei der Untersuchung der Wirbelsäule zeige sich eine freie Beweglichkeit sämtlicher Abschnitte, desgleichen an allen Extremitäten mit Ausnahme des arthrodesierten rechten oberen Sprunggelenks. Erwartungsgemäss sei der Unterschenkelumfang dieser Seite etwas vermindert. Die Beschwerdeführerin berichte sehr stockend und schleppend über ihre Be schwerden, so dass es schwer falle, den Leidensdruck im Alltag nachzuvoll ziehen. Bei der gesamten ausführlich en Untersuchung im Stehen, Gehen, Sitzen und Liegen komme es immer wieder zur Angabe massiver lumbaler Schmerzen, unter anderem in ausgeprägtem Ausmass während der funktionellen Prüfung der rechten unteren Extremität in Rückenlage, keinesfalls aber bei Vornahme der selben Manöver in sitzender Position mit hängenden Beinen. Fünf von fünf Waddell -Zeichen seien positiv ( Urk. 10/175/22). 3.4.2 Radiologisch, so Dr. B.___ weiter, zeig ten sich die Arthrodese des rechten oberen Sprunggelenks konsolidiert und das Osteosynthesematerial intakt. Am linken Knie sei en eine Läsion des Aussenmeniskus und vorderen Kreuzbandes sowie eine lateral betonte Arthrose beschrieben worden, doch gebe die Beschwerdeführerin diesbezüglich Beschwerdefreiheit an. An der Lendenwirbelsäule bestünden ausge prägte Spondylarthrosen, jedoch keine Neurokompression. In Anbetracht des klinisch objektiv ansonsten blanden Befundes, verzichte man auf die A n fertigung neuer Bilddokumente ( Urk. 10/175/22).

3.4.2 Radiologisch, so Dr. B.___ weiter, zeig ten sich die Arthrodese des rechten oberen Sprunggelenks konsolidiert und das Osteosynthesematerial intakt. Am linken Knie sei en eine Läsion des Aussenmeniskus und vorderen Kreuzbandes sowie eine lateral betonte Arthrose beschrieben worden, doch gebe die Beschwerdeführerin diesbezüglich Beschwerdefreiheit an. An der Lendenwirbelsäule bestünden ausge prägte Spondylarthrosen, jedoch keine Neurokompression. In Anbetracht des klinisch objektiv ansonsten blanden Befundes, verzichte man auf die A n fertigung neuer Bilddokumente ( Urk. 10/175/22). 3.4.3 Dr. B.___ schlussfolgerte, d ie geklagten Beschwerden liessen sich keinesfalls vollständig durch die klinischen und radiologischen Befunde begründen. Nach voll ziehbar sei eine gewisse Minderbelastbarkeit der rechten unteren Extremität nach wiederholtem Eingriff einschliesslich Arthrodese des oberen Sprunggelenks, keinesfalls aber der sehr inkonstant präsentierte, unter Ablenkung fehlende Lei dendsdruck, so dass von einer massiven nicht - organischen Beschwerdekom ponente ausge gang en werden müsse. Die retrospektive Einschätzung der Arbeits fähi g keit anhand der anamenstischen Angaben und vorliegenden Akten sei schwie rig, doch könne spätestens ab dem Zeitpunkt der Begutachtung für die defi nierten körperlich leichten Verrichtungen von einer zeitlich und leistungs mässig uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden ( Urk. 10/175/ 2 2 f. ).

3.4.3 Dr. B.___ schlussfolgerte, d ie geklagten Beschwerden liessen sich keinesfalls vollständig durch die klinischen und radiologischen Befunde begründen. Nach voll ziehbar sei eine gewisse Minderbelastbarkeit der rechten unteren Extremität nach wiederholtem Eingriff einschliesslich Arthrodese des oberen Sprunggelenks, keinesfalls aber der sehr inkonstant präsentierte, unter Ablenkung fehlende Lei dendsdruck, so dass von einer massiven nicht organischen Beschwerdekom ponente ausge gang en werden müsse. Die retrospektive Einschätzung der Arbeits fähi g keit anhand der anamenstischen Angaben und vorliegenden Akten sei schwie rig, doch könne spätestens ab dem Zeitpunkt der Begutachtung für die defi nierten körperlich leichten Verrichtungen von einer zeitlich und leistungs mässig uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden ( Urk. 10/175/ 2 2 f. ). 3.5

3.5 3.5.1 Überdies setzte sich Dr. B.___ ausführlich mit den Vorakten auseinander. Dabei bestätigte er zunächst implizit das im letzten Verfahren als Grundlage dienende Urteil des Sozialversicherungsgerichts (vgl. E. 3.2.2), i ndem er festhielt, er könne der Einschätzung von Dr. Y.___ dezidiert folgen. Den Berichten der F.___ mit Datum bis März 2015 könne gefolgt werden, soweit bei der aktuellen Begutachtung gleichfalls deutliche Hinweise auf ein nicht-organisches Geschehen bestanden hätten. Nicht nachvollziehbar sei aber die von der F.___ attestierte hochgradige Arbeitsunfähigkeit (vgl. Urk. 10/23/1), da eine arthrogene Schmerzursache bei vollständig fehlendem Ansprechen auf die Infil tration ausgeschlossen werden könne (Urk. 10/175/24).

3.5.1 Überdies setzte sich Dr. B.___ ausführlich mit den Vorakten auseinander. Dabei bestätigte er zunächst implizit das im letzten Verfahren als Grundlage dienende Urteil des Sozialversicherungsgerichts (vgl. E. 3.2.2), i ndem er festhielt, er könne der Einschätzung von Dr. Y.___ dezidiert folgen. Den Berichten der F.___ mit Datum bis März 2015 könne gefolgt werden, soweit bei der aktuellen Begutachtung gleichfalls deutliche Hinweise auf ein nicht-organisches Geschehen bestanden hätten. Nicht nachvollziehbar sei aber die von der F.___ attestierte hochgradige Arbeitsunfähigkeit (vgl. Urk. 10/23/1), da eine arthrogene Schmerzursache bei vollständig fehlendem Ansprechen auf die Infil tration ausgeschlossen werden könne (Urk. 10/175/24). 3.5.2 Zur Beurteilung der Fussbeschwerden durch PD Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädie, führte Dr. B.___ aus, d ieser habe am 2 7. April 2015 ( Urk. 10/101/4 f.) eine posttraumatische Arthrose des rechten oberen Sprunggelenks beschrieben. Es hätten ein SPECT-CT sowie eine MR-Untersuchung erfolgen sollen. Am 7. April 2016 habe Dr. A.___ über einen komplikationslosen Verlauf nach Kalk aneusosteotomie berichtet (Urk. 10/125/9), während er die B eschwerde füh rerin im Eintrag vom 2 5. August 2016 als verzweifelt bezeichnet habe. Diese habe trotz des initial guten Verlaufs wieder starke Schmerzen entwickelt (Urk. 10/ 151/1). Nach erfolgter Arthrodese habe Dr. A.___ a m 2. Mai 2017 noch leichte Schmerzen und am 2 7. Juni 2017 klinisch und radiologisch unauffällige Verhält nisse erwähnt. Am 8. August 2017 habe er neben einem massiven Übergewicht einen etwas schleppenden Verlauf, sicherlich ein depressives Zustandsbild sowie limitierte sozialökonomische Perspektiven genannt und eine vollständige Arbeit s unfähigkeit bis zum 12. September 2017 attestiert. Im Eintrag vom 12. September 2017 habe er hauptsächlich über Rückenschmerzen berichtet und erklärt, d er Fuss bereite ebenfalls noch Schmerzen, doch seien diese sicherlich in Zusammenhang mit der Wirbelsäulenproblematik zu deuten (Urk. 10/175/40-46).

3.5.2 Zur Beurteilung der Fussbeschwerden durch PD Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädie, führte Dr. B.___ aus, d ieser habe am 2 7. April 2015 ( Urk. 10/101/4 f.) eine posttraumatische Arthrose des rechten oberen Sprunggelenks beschrieben. Es hätten ein SPECT-CT sowie eine MR-Untersuchung erfolgen sollen. Am 7. April 2016 habe Dr. A.___ über einen komplikationslosen Verlauf nach Kalk aneusosteotomie berichtet (Urk. 10/125/9), während er die B eschwerde füh rerin im Eintrag vom 2 5. August 2016 als verzweifelt bezeichnet habe. Diese habe trotz des initial guten Verlaufs wieder starke Schmerzen entwickelt (Urk. 10/ 151/1). Nach erfolgter Arthrodese habe Dr. A.___ a m 2. Mai 2017 noch leichte Schmerzen und am 2 7. Juni 2017 klinisch und radiologisch unauffällige Verhält nisse erwähnt. Am 8. August 2017 habe er neben einem massiven Übergewicht einen etwas schleppenden Verlauf, sicherlich ein depressives Zustandsbild sowie limitierte sozialökonomische Perspektiven genannt und eine vollständige Arbeit s unfähigkeit bis zum 12. September 2017 attestiert. Im Eintrag vom 12. September 2017 habe er hauptsächlich über Rückenschmerzen berichtet und erklärt, d er Fuss bereite ebenfalls noch Schmerzen, doch seien diese sicherlich in Zusammenhang mit der Wirbelsäulenproblematik zu deuten (Urk. 10/175/40-46). Dr. B.___ erläuterte, diesen Einschätzungen könne insoweit gefolgt werden, als sie kein fassbares morphologisches Korrelat für die geklagte Symptomatik, wohl aber nicht-organische Faktoren nenne n würden. Erstaunlich sei einerseits die Indikationsstellung zum wiederholten Eingriff bei in den Akten doch klar fest gehaltenen Hinweisen für eine gestörte Schmerzverarbeitung und andererseits der unbeirrbare Glaube, das Geschehen durch die zuletzt suggerierte Radikulopathie erklären zu können ( Urk. 10/175/25 ).

Dr. B.___ erläuterte, diesen Einschätzungen könne insoweit gefolgt werden, als sie kein fassbares morphologisches Korrelat für die geklagte Symptomatik, wohl aber nicht-organische Faktoren nenne n würden. Erstaunlich sei einerseits die Indikationsstellung zum wiederholten Eingriff bei in den Akten doch klar fest gehaltenen Hinweisen für eine gestörte Schmerzverarbeitung und andererseits der unbeirrbare Glaube, das Geschehen durch die zuletzt suggerierte Radikulopathie erklären zu können ( Urk. 10/175/25 ). 3.5.3 Bezüglich der Beurteilung der Rückenbeschwerden durch Dr. med. C.___, Fac h arzt für Neurochirurgie, fasste Dr. B.___ zusammen, dieser habe am 5. Mai 2017 (vgl. Urk. 10/161) eine chronische rechtsseitige Lumboischialgie bei beginnender Segmentdegeneration LWK4/5 mit Spondylarthrose diagnostiziert. Dazu habe er festgehalten, es bestehe eine geringe, am ehesten L5 entsprechende ischialgiforme Ausstrahlung ohne sensomotorisches Defizit, wobei die Fussfunktion aufgrund der Arthrodese nur eingeschränkt beurteilbar sei. Der Patellarsehnenreflex sei symmetrisch, der Achillessehnenreflex nur links a uslösbar. Die vorgeschlagene Fac etteninfiltration sei von der Beschwerdeführerin abgelehnt worden, für wei tere Physiotherapie scheine sie nicht genügend motiviert zu sein. Am 22. September 2017 habe Dr. C.___ geschrieben, die Beschwerdeführerin nehme keine Analgetika ein. Wie schon zuvor festgestellt, liege keine Neurokompression vor, doch k ö nne die schwere Spondylarhtrose LWK4/5 ein morphologisches Kor relat darstellen (vgl. Urk. 10/175/58). Gemäss Bericht vom 3. Oktober 2017 zeige die im Liegen angefertig t e Inklinationsaufnahme eine deutliche kyph otis che Auf klappbarkeit des Segments, woraus Dr. C.___ auf eine Instabilität ge schlossen habe, sodass die Spondylodese in Frage komme, deren Durchführung von der Beschwerdeführerin Anfang 2018 gewünscht werde (vgl. Urk. 10/175/52-53).

3.5.3 Bezüglich der Beurteilung der Rückenbeschwerden durch Dr. med. C.___, Fac h arzt für Neurochirurgie, fasste Dr. B.___ zusammen, dieser habe am 5. Mai 2017 (vgl. Urk. 10/161) eine chronische rechtsseitige Lumboischialgie bei beginnender Segmentdegeneration LWK4/5 mit Spondylarthrose diagnostiziert. Dazu habe er festgehalten, es bestehe eine geringe, am ehesten L5 entsprechende ischialgiforme Ausstrahlung ohne sensomotorisches Defizit, wobei die Fussfunktion aufgrund der Arthrodese nur eingeschränkt beurteilbar sei. Der Patellarsehnenreflex sei symmetrisch, der Achillessehnenreflex nur links a uslösbar. Die vorgeschlagene Fac etteninfiltration sei von der Beschwerdeführerin abgelehnt worden, für wei tere Physiotherapie scheine sie nicht genügend motiviert zu sein. Am 22. September 2017 habe Dr. C.___ geschrieben, die Beschwerdeführerin nehme keine Analgetika ein. Wie schon zuvor festgestellt, liege keine Neurokompression vor, doch k ö nne die schwere Spondylarhtrose LWK4/5 ein morphologisches Kor relat darstellen (vgl. Urk. 10/175/58). Gemäss Bericht vom 3. Oktober 2017 zeige die im Liegen angefertig t e Inklinationsaufnahme eine deutliche kyph otis che Auf klappbarkeit des Segments, woraus Dr. C.___ auf eine Instabilität ge schlossen habe, sodass die Spondylodese in Frage komme, deren Durchführung von der Beschwerdeführerin Anfang 2018 gewünscht werde (vgl. Urk. 10/175/52-53). Diese Einschätzung beurteilte Dr. B.___ als sehr ungewöhnlich. Zum einen lasse sie die von zahlreichen Ärzten beschriebenen nicht-organischen Faktoren ein schliesslich des sehr ungünstigen Verlaufes nach wiederholtem Fusseingriff ausser Acht, zum anderen äussere die Beschwerdeführer in heute klar ihre Über zeugung, dass der Leidensdruck von den eingebrachten Schrauben herrühre, so dass das Einbringen weiteren Metalls mit grosser Wahrscheinlichkeit per se zur subjektiven Verschlechterung führe. Weiter erscheine die von Dr. C.___ ange gebene Anamnese und Klinik keinesfalls typisch für eine Instabilität. Es verwun dere, Funktionsaufnahmen im Liegen a n zufertigen ; die kypho t ische Aufklapp bar keit dürfte einem Normalbefund entsprechen, da ohne eine derartige Bewegung eine Inklination der Wirbelsäule unmöglich wäre. Es bleibe zu hoffen, dass von weiteren Eingriffen und insbesondere vom Einbringen von Implantaten drin gendst abgesehen werde ( Urk. 10/175/25).

Diese Einschätzung beurteilte Dr. B.___ als sehr ungewöhnlich. Zum einen lasse sie die von zahlreichen Ärzten beschriebenen nicht-organischen Faktoren ein schliesslich des sehr ungünstigen Verlaufes nach wiederholtem Fusseingriff ausser Acht, zum anderen äussere die Beschwerdeführer in heute klar ihre Über zeugung, dass der Leidensdruck von den eingebrachten Schrauben herrühre, so dass das Einbringen weiteren Metalls mit grosser Wahrscheinlichkeit per se zur subjektiven Verschlechterung führe. Weiter erscheine die von Dr. C.___ ange gebene Anamnese und Klinik keinesfalls typisch für eine Instabilität. Es verwun dere, Funktionsaufnahmen im Liegen a n zufertigen ; die kypho t ische Aufklapp bar keit dürfte einem Normalbefund entsprechen, da ohne eine derartige Bewegung eine Inklination der Wirbelsäule unmöglich wäre. Es bleibe zu hoffen, dass von weiteren Eingriffen und insbesondere vom Einbringen von Implantaten drin gendst abgesehen werde ( Urk. 10/175/25). 4.

4. 4.1 Das Z._ __ -Gutachten ist für die streitigen Belange somit umfassend, beruht auf allseitigen klinischen und bildgebenden Untersuchungen und berücksichtigt die geklagten Beschwerden. Es wurde alsdann nicht nur in Kenntnis, sondern in aus führlicher Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben. Dabei legte d er be gutachtende Facharzt für orthopädische Chirurgie nachvollziehbar dar, dass die behandelnden Ärzte nach wie vor kein sicheres organisches Korrelat für die geklagten Schmerzen objektiv ieren konnten und - im Gegensatz zu ihm - f ür die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit auf die subjektiven Angaben der Beschwerde führerin abstellten, ohne ihrem inkonsistente n Verhalten sowie dem ausge blie benen Erfolg der bisher durchgeführten medizinischen Massnahmen Rechnung zu tragen. Wie nachfolgend aufzuzeigen ist, ist d ieser Beurteilung aus ortho pädischer Sicht trotz der nachgereichten medizinische n Unterlagen zu folgen. Ausführungen zu den weiteren Teilgutachten erübrigen sich, zumal diese von der Beschwerdeführerin nicht beanstandet wurden und überzeu gend begründet sind. Zu betonen ist, dass ein psychisches Leiden mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit anhand der Befunde ( Urk. 10/175/14), der Alltagsaktivitäten und des Verhaltens der Beschwerdeführerin während der Untersuchung ( Urk. 10/175/17) sowie der bisher fehlenden Inanspruchnahme einer entsprechenden Therapie ( Urk. 10/ 175/12 unten) trotz Hilfestellung bei der Aufgleisung ( Urk. 10/144/8) schlüssig verneint wurde ( Urk. 10/175/ 15 ). Da das leichte psychische Krankheitsgeschehen die Arbeitsfähigkeit aus gutachterlicher Sicht jedenfalls nicht beeinträchtigt und somit auch den Invaliditätsgrad nicht beeinflusst, kann darin kein Revisionsgrund erblickt werden (vgl. vorstehend E. 1.2).

4.1 Das Z._ __ -Gutachten ist für die streitigen Belange somit umfassend, beruht auf allseitigen klinischen und bildgebenden Untersuchungen und berücksichtigt die geklagten Beschwerden. Es wurde alsdann nicht nur in Kenntnis, sondern in aus führlicher Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben. Dabei legte d er be gutachtende Facharzt für orthopädische Chirurgie nachvollziehbar dar, dass die behandelnden Ärzte nach wie vor kein sicheres organisches Korrelat für die geklagten Schmerzen objektiv ieren konnten und - im Gegensatz zu ihm - f ür die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit auf die subjektiven Angaben der Beschwerde führerin abstellten, ohne ihrem inkonsistente n Verhalten sowie dem ausge blie benen Erfolg der bisher durchgeführten medizinischen Massnahmen Rechnung zu tragen. Wie nachfolgend aufzuzeigen ist, ist d ieser Beurteilung aus ortho pädischer Sicht trotz der nachgereichten medizinische n Unterlagen zu folgen. Ausführungen zu den weiteren Teilgutachten erübrigen sich, zumal diese von der Beschwerdeführerin nicht beanstandet wurden und überzeu gend begründet sind. Zu betonen ist, dass ein psychisches Leiden mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit anhand der Befunde ( Urk. 10/175/14), der Alltagsaktivitäten und des Verhaltens der Beschwerdeführerin während der Untersuchung ( Urk. 10/175/17) sowie der bisher fehlenden Inanspruchnahme einer entsprechenden Therapie ( Urk. 10/ 175/12 unten) trotz Hilfestellung bei der Aufgleisung ( Urk. 10/144/8) schlüssig verneint wurde ( Urk. 10/175/ 15 ). Da das leichte psychische Krankheitsgeschehen die Arbeitsfähigkeit aus gutachterlicher Sicht jedenfalls nicht beeinträchtigt und somit auch den Invaliditätsgrad nicht beeinflusst, kann darin kein Revisionsgrund erblickt werden (vgl. vorstehend E. 1.2). 4.2

4.2 4.2.1 Wie gutachterlich dargelegt, wurde im Rahmen der Fussbeschwerden als Zufalls befund zunächst eine osteochondrale Läsion der medialen Talusrolle erhoben, die nach Auffassung verschiedener Ärzte nicht zur Beschwerdeklage passte und deren Behandlung dementsprechend zu keiner Beschwerdebesserung führte (vgl. Urk. 10/21/11, 10/30 und 10/42/15 f. ). Umgekehrt wurde aufgrund der geklagten Beschwerden der Verdacht auf ein komplexes regionales Schmerzsyndrom bzw. ein Mortonneurom geäussert, der sich nicht erhärten liess (vgl. Urk. 10/21/9, 10/37/13 und 10/175/28 ).

4.2.1 Wie gutachterlich dargelegt, wurde im Rahmen der Fussbeschwerden als Zufalls befund zunächst eine osteochondrale Läsion der medialen Talusrolle erhoben, die nach Auffassung verschiedener Ärzte nicht zur Beschwerdeklage passte und deren Behandlung dementsprechend zu keiner Beschwerdebesserung führte (vgl. Urk. 10/21/11, 10/30 und 10/42/15 f. ). Umgekehrt wurde aufgrund der geklagten Beschwerden der Verdacht auf ein komplexes regionales Schmerzsyndrom bzw. ein Mortonneurom geäussert, der sich nicht erhärten liess (vgl. Urk. 10/21/9, 10/37/13 und 10/175/28 ). 4.2.2 Ähnliches ergibt sich aus den Akten für die seither erfolgten Fussoperationen. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin stellte die Arthrose insofern keinen neuen respektive massgeblichen Befund dar, als bereits das Röntgenbild vom Juni 2014 eine beginnende, sekundäre, medial betonte Arthrose im oberen Sprunggelenk zeigte (vgl. Urk. 10/101/12). G emäss Bericht vom 31. März 2015, verfasst von Dr. med. H.___, Oberarzt in Vertretung in der F.___, vermochte diese die Beschwerden nicht zu erklären, zumal das Gelenk frei be weglich war und eine Infiltration auch nicht kurzzeitig zu einer Beschwerde lin derung geführt hatte (vgl. Urk. 10/101/6 f.). Darauf wies auch der Z.___ -Gutachter hin. Soweit Dr. A.___ im Bericht vom 27. April 2015 ferner angab, er habe die Beschwerdeführerin vor Jahren aufgrund einer « schwerwiegenden medial beton ten Arthrose operiert, die symptomatisch im Sinne einer beschwerdef ührenden osteochondralen Läsion» gewesen sei (vgl. Urk. 10/101/4), erwies sich diese im MR des Folgetags als stabil (vgl. Urk. 10/101/3).

4.2.2 Ähnliches ergibt sich aus den Akten für die seither erfolgten Fussoperationen. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin stellte die Arthrose insofern keinen neuen respektive massgeblichen Befund dar, als bereits das Röntgenbild vom Juni 2014 eine beginnende, sekundäre, medial betonte Arthrose im oberen Sprunggelenk zeigte (vgl. Urk. 10/101/12). G emäss Bericht vom 31. März 2015, verfasst von Dr. med. H.___, Oberarzt in Vertretung in der F.___, vermochte diese die Beschwerden nicht zu erklären, zumal das Gelenk frei be weglich war und eine Infiltration auch nicht kurzzeitig zu einer Beschwerde lin derung geführt hatte (vgl. Urk. 10/101/6 f.). Darauf wies auch der Z.___ -Gutachter hin. Soweit Dr. A.___ im Bericht vom 27. April 2015 ferner angab, er habe die Beschwerdeführerin vor Jahren aufgrund einer « schwerwiegenden medial beton ten Arthrose operiert, die symptomatisch im Sinne einer beschwerdef ührenden osteochondralen Läsion» gewesen sei (vgl. Urk. 10/101/4), erwies sich diese im MR des Folgetags als stabil (vgl. Urk. 10/101/3). 4.2.3 Es verwundert deshalb nicht, dass die Beschwerdeführerin n ach der Fersenbein Osteotomie rechts im April 2016 weiterhin starke Schmerzen beklagt e ( Urk. 10/141/4). Dabei hatte Dr. A.___ im Austrittsbericht vom 7. April 2016 bei komplikationslosem postoperativem Ve r lauf eine volle Arbeitsunfähigkeit zunächst nur bis zum 1 9. Mai 2016 attestiert ( Urk. 10/125/9). I m gutachterlich nicht erwähnten Bericht vom 1. Februar 2017 hielt er später fest, die bisherige Tätigkeit sei aufgrund zu starker Schmerzen bei Arthrose im Rückfuss nicht möglich. Eine angepasste Tätigkeit müss e wechselbelastend mit garantiert häufi gem Sitzen sein. Die körperliche Leistungsfähigkeit sei sicherlich um 50 % redu ziert, ohne die Frage nach derselben final beantworten zu könne n. Die Beschwer deführerin sei bis dato massiv eingeschränkt und arbeitsunfähig, nicht zuletzt aufgrund ihrer metabolischen Konstellation mit massiver Adipositas. Diese und die Arthrose seien auf längere Sicht nicht günstig für eine « sehr belastende » Tätigkeit. Unter Umständen benötige sie eine Invalidenrente. Eine Möglichkeit zur Verbesserung der Situation sei eine Arthrodese ( vgl. Urk. 10/150/1).

4.2.3 Es verwundert deshalb nicht, dass die Beschwerdeführerin n ach der Fersenbein Osteotomie rechts im April 2016 weiterhin starke Schmerzen beklagt e ( Urk. 10/141/4). Dabei hatte Dr. A.___ im Austrittsbericht vom 7. April 2016 bei komplikationslosem postoperativem Ve r lauf eine volle Arbeitsunfähigkeit zunächst nur bis zum 1 9. Mai 2016 attestiert ( Urk. 10/125/9). I m gutachterlich nicht erwähnten Bericht vom 1. Februar 2017 hielt er später fest, die bisherige Tätigkeit sei aufgrund zu starker Schmerzen bei Arthrose im Rückfuss nicht möglich. Eine angepasste Tätigkeit müss e wechselbelastend mit garantiert häufi gem Sitzen sein. Die körperliche Leistungsfähigkeit sei sicherlich um 50 % redu ziert, ohne die Frage nach derselben final beantworten zu könne n. Die Beschwer deführerin sei bis dato massiv eingeschränkt und arbeitsunfähig, nicht zuletzt aufgrund ihrer metabolischen Konstellation mit massiver Adipositas. Diese und die Arthrose seien auf längere Sicht nicht günstig für eine « sehr belastende » Tätigkeit. Unter Umständen benötige sie eine Invalidenrente. Eine Möglichkeit zur Verbesserung der Situation sei eine Arthrodese ( vgl. Urk. 10/150/1). Na ch der am 5. April 2017 erfol g ten Arthrodese des oberen Sprunggelenks ( Urk. 10/175/ 50 f. ), die Dr. A.___ a m 7. August 2017 als knöchern durch ge baut beschrieb ( Urk. 10/175/45), verwendete die Beschwerdeführerin indes weiter hin Gehstöck e, klagte über Schmerzen und begann nach eigenen Angaben einige Wochen nach der Operation wieder Analgetika einzunehmen (vgl. Urk. 10/ 175/22, 10/175/ 44, 10/175/ 46, 10/175/57 f. und 20 ). Dr. A.___ a ttestierte ihr alsdann b is zur letzten Eingabe ans G ericht im Januar 2019 eine volle Arbeitsunfähigkeit (vgl. Urk. 14/4/1-5, 17/1, 23/1-2, 25/2-3 ). Im Austrittsbericht vom 1 1. April 2017 hatte er eine volle Arbeitsfähigkeit einstweilen bi s zum 4. Juni 2017 notiert. Dazu erläutert e er, dass für eine Operation sindikation nicht die zuvor bestehende Arbeitsfähigkeit allein, sondern sicherlich die Beschwerden massgebend sei en. Die Arbeits fä higkeit nach der Genesungsphase sei im Bericht festgehalten. Alle anderen Arbeits fä higkeitsbestimmunge n würden sukzessiv je nach Belastungs fähigkeit und klinischer Situation immer neu beurteilt und angepasst. Die weite re n Arbeitsfähigkeit en sollten gemeinsam mit dem Hausarzt, der Beschwerde führerin und ihm bestimmt werden (vgl. Urk. 10/ 175/37 ). Wie im Z.___ -Gutachten ausgeführt, wies er im Herbst 2017 schliesslich auf die negative Beeinflussung des Heilungserfolges durch das depressive Zustandsbild und die limitierten sozio-ökonomischen Perspektiven hin, erwähnte das massive Übergewicht ( vgl. Urk. 10/175/45) und letztlich einen Zusammenhang mit der Wirbelsäulenproble matik (vgl. Urk. 10/175/46).

Na ch der am 5. April 2017 erfol g ten Arthrodese des oberen Sprunggelenks ( Urk. 10/175/ 50 f. ), die Dr. A.___ a m 7. August 2017 als knöchern durch ge baut beschrieb ( Urk. 10/175/45), verwendete die Beschwerdeführerin indes weiter hin Gehstöck e, klagte über Schmerzen und begann nach eigenen Angaben einige Wochen nach der Operation wieder Analgetika einzunehmen (vgl. Urk. 10/ 175/22, 10/175/ 44, 10/175/ 46, 10/175/57 f. und 20 ). Dr. A.___ a ttestierte ihr alsdann b is zur letzten Eingabe ans G ericht im Januar 2019 eine volle Arbeitsunfähigkeit (vgl. Urk. 14/4/1-5, 17/1, 23/1-2, 25/2-3 ). Im Austrittsbericht vom 1 1. April 2017 hatte er eine volle Arbeitsfähigkeit einstweilen bi s zum 4. Juni 2017 notiert. Dazu erläutert e er, dass für eine Operation sindikation nicht die zuvor bestehende Arbeitsfähigkeit allein, sondern sicherlich die Beschwerden massgebend sei en. Die Arbeits fä higkeit nach der Genesungsphase sei im Bericht festgehalten. Alle anderen Arbeits fä higkeitsbestimmunge n würden sukzessiv je nach Belastungs fähigkeit und klinischer Situation immer neu beurteilt und angepasst. Die weite re n Arbeitsfähigkeit en sollten gemeinsam mit dem Hausarzt, der Beschwerde führerin und ihm bestimmt werden (vgl. Urk. 10/ 175/37 ). Wie im Z.___ -Gutachten ausgeführt, wies er im Herbst 2017 schliesslich auf die negative Beeinflussung des Heilungserfolges durch das depressive Zustandsbild und die limitierten sozio-ökonomischen Perspektiven hin, erwähnte das massive Übergewicht ( vgl. Urk. 10/175/45) und letztlich einen Zusammenhang mit der Wirbelsäulenproble matik (vgl. Urk. 10/175/46). 4.2. 4 Noch vor Erlass der angefochtenen Verfügung diagnostizierte Dr. A.___ d en Verdacht auf ein Ganglion im Sinus tarsi rechts. V orgefunden und entfernt wurde am 5. Dezember 2017 ein Lipom ( vgl. Urk. 25/1).

4.2. 4 Noch vor Erlass der angefochtenen Verfügung diagnostizierte Dr. A.___ d en Verdacht auf ein Ganglion im Sinus tarsi rechts. V orgefunden und entfernt wurde am 5. Dezember 2017 ein Lipom ( vgl. Urk. 25/1). 4.2. 5 Die von Dr. A.___ fortwährend attestierte 100%- Arbeitsunfähigkeit vermag unter mehreren Gesichtspunkten nicht zu überzeugen. Zunächst blieben alle aufgrund eines vermuteten organis chen Korrelats durchgeführten Operation en letztlich erfolglos (vgl. auch Urk. 10/175/17 f.), so dass ein Zusammenhang zwischen den erhobenen Befunden und den geklagten Beschwerden nicht über wiegend wahrscheinlich ist. Zudem blieb Dr. A.___ eine fachärztliche Begrün dung für die während fast zwei Jahren nach der Operation im April 2017 atte stierte volle Arbeits un fähigkeit trotz nach wenigen Monaten gut verheilter Arth ro dese ( Urk. 10/175/44 f.) und präoperativ positiver Prognose schuldig. Medi zinische Komplikationen sind keine aktenkundig und – wie er im Aus tritts bericht und mit der jew eils nur befristet bescheinigten Arbeitsunfähigkeit selbst andeutete – ist nach einem Eingriff am oberen Sprunggelenk kaum mit anhal tender Arbeits unfähigkeit zu rechnen. Darüber hinaus fällt ins Gewicht, dass er sich im Verlauf nicht mehr zur Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit äusserte.

4.2. 5 Die von Dr. A.___ fortwährend attestierte 100%- Arbeitsunfähigkeit vermag unter mehreren Gesichtspunkten nicht zu überzeugen. Zunächst blieben alle aufgrund eines vermuteten organis chen Korrelats durchgeführten Operation en letztlich erfolglos (vgl. auch Urk. 10/175/17 f.), so dass ein Zusammenhang zwischen den erhobenen Befunden und den geklagten Beschwerden nicht über wiegend wahrscheinlich ist. Zudem blieb Dr. A.___ eine fachärztliche Begrün dung für die während fast zwei Jahren nach der Operation im April 2017 atte stierte volle Arbeits un fähigkeit trotz nach wenigen Monaten gut verheilter Arth ro dese ( Urk. 10/175/44 f.) und präoperativ positiver Prognose schuldig. Medi zinische Komplikationen sind keine aktenkundig und – wie er im Aus tritts bericht und mit der jew eils nur befristet bescheinigten Arbeitsunfähigkeit selbst andeutete – ist nach einem Eingriff am oberen Sprunggelenk kaum mit anhal tender Arbeits unfähigkeit zu rechnen. Darüber hinaus fällt ins Gewicht, dass er sich im Verlauf nicht mehr zur Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit äusserte. Im Weiteren berücksichtigte er bei seiner Einschätzung Leiden ausserhalb seines Fachgebiets. Dies betrifft die gemäss Z.___ -Gutachten nur geringfügigen psychi schen Beschwerden ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (vgl. E. 3.3.2) gleicher massen wie die gemäss Rechtsprechung nicht als invalidisierend zu qualifizie rende Adipositas (vgl. Urteil e des Bundesgerichts 9C_385/2014 vom 2 4. Oktober 2 014 E. 4.3, 8C_372/2012 vom 13. Juni 201 3 E. 2.2 und 9C_496/2012 vom 9. September 2012 E. 2.2 je mit Hinweisen ). Zusätzlich lässt seine offenkundig s tarke Gewichtung der subjektiven Beschwerdeklage bei langjährigem, durch mehrere Operationen geprägte m Vertrauensverhältnis an seiner Objektivität zwei feln. Darauf deuten ebenso die von ihm postulierte allfällige Notwendigkeit einer Invalidenrente hin wie auch seine Bemerkung, die Arbeitsfähigkeit müsse (auch) in Absprache mit der Beschwerdeführerin festgelegt werden. Auf seine Beur teilung kann umso weniger abgestellt werden, als sich die Angaben der Beschwerdeführerin wiederholt als unzuverlässig erwiesen ( z.B. Urk. 10/83/68 f. und E. 3.4.1 ).

Im Weiteren berücksichtigte er bei seiner Einschätzung Leiden ausserhalb seines Fachgebiets. Dies betrifft die gemäss Z.___ -Gutachten nur geringfügigen psychi schen Beschwerden ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (vgl. E. 3.3.2) gleicher massen wie die gemäss Rechtsprechung nicht als invalidisierend zu qualifizie rende Adipositas (vgl. Urteil e des Bundesgerichts 9C_385/2014 vom 2 4. Oktober 2 014 E. 4.3, 8C_372/2012 vom 13. Juni 201 3 E. 2.2 und 9C_496/2012 vom 9. September 2012 E. 2.2 je mit Hinweisen ). Zusätzlich lässt seine offenkundig s tarke Gewichtung der subjektiven Beschwerdeklage bei langjährigem, durch mehrere Operationen geprägte m Vertrauensverhältnis an seiner Objektivität zwei feln. Darauf deuten ebenso die von ihm postulierte allfällige Notwendigkeit einer Invalidenrente hin wie auch seine Bemerkung, die Arbeitsfähigkeit müsse (auch) in Absprache mit der Beschwerdeführerin festgelegt werden. Auf seine Beur teilung kann umso weniger abgestellt werden, als sich die Angaben der Beschwerdeführerin wiederholt als unzuverlässig erwiesen ( z.B. Urk. 10/83/68 f. und E. 3.4.1 ). Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine (nennenswerte) Arbeits un fähigkeit in einer dem gutachterlichen Belastungsprofil entsprechenden Tätigkeit verur sachte das nach der Z.___ -Begutachtung am 5. Dezember 2018 komplikationslos entfernte Lipom am rechten Fuss, wie das im Operationsbericht erwähnte post ope rative Prozedere (keine eingeschränkte Belastbarkeit, keine Analgetika) deut lich macht (vgl. Urk. 25 /1).

Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine (nennenswerte) Arbeits un fähigkeit in einer dem gutachterlichen Belastungsprofil entsprechenden Tätigkeit verur sachte das nach der Z.___ -Begutachtung am 5. Dezember 2018 komplikationslos entfernte Lipom am rechten Fuss, wie das im Operationsbericht erwähnte post ope rative Prozedere (keine eingeschränkte Belastbarkeit, keine Analgetika) deut lich macht (vgl. Urk. 25 /1). 4.3

4.3 4.3.1 Bereits im Bericht der F.___ vom 1 5. Juli 2010 fand sich die Diagnose lumbospondylogenes Schmerzsyndrom rechtsbetont. Damals wurde bei noch un a uf fälligem MRI-Befund auf die ausgeprägte muskuläre Dekonditionierung hin ge wiesen ( Urk. 10/101/25). Ebenso gab die Beschwerdeführerin in der Begut ach tung am 2 2. September 2011 an, es komme in der letzten Zeit oft zu Schmerzen im Rücken auf Höhe der lumbalen Wirbelsäule ( Urk. 10/42/16).

4.3.1 Bereits im Bericht der F.___ vom 1 5. Juli 2010 fand sich die Diagnose lumbospondylogenes Schmerzsyndrom rechtsbetont. Damals wurde bei noch un a uf fälligem MRI-Befund auf die ausgeprägte muskuläre Dekonditionierung hin ge wiesen ( Urk. 10/101/25). Ebenso gab die Beschwerdeführerin in der Begut ach tung am 2 2. September 2011 an, es komme in der letzten Zeit oft zu Schmerzen im Rücken auf Höhe der lumbalen Wirbelsäule ( Urk. 10/42/16). 4.3.2 I m nach der letzten Rentenprüfung verfassten Bericht der I.___ vom 2 3. Juli 2015 wurde konstatiert, die chronischen Lumbalgien bestünden seit eini gen Wochen. Im MRI vom 2 3. Juli 2015 würden sich eine ausgeprägte Fac etten gelenksarthrose L4/5 und L5/S1 mit einer aktivierten Komponente rechtsseitig mit Signalintensitätserhöhung in der STIR-Sequenz zeigen, die «möglicherweise» Auslöser für die Schmerzen seien ( Urk. 10/101/1 f.). G emäss Bericht der I.___ zum MRT vom 2 1. November 2016 zeigte sich im Verlauf eine deut liche Zunahme der Fa c ettengelenksarthrose S1/L5 mit erheblich vermehrter Flüssig keit im Gelenk rechtsbetont bei stationärer Dehydrierung und leichter Protrusion der Bandscheibe auf diesem Niveau ( Urk. 10/175/54).

4.3.2 I m nach der letzten Rentenprüfung verfassten Bericht der I.___ vom 2 3. Juli 2015 wurde konstatiert, die chronischen Lumbalgien bestünden seit eini gen Wochen. Im MRI vom 2 3. Juli 2015 würden sich eine ausgeprägte Fac etten gelenksarthrose L4/5 und L5/S1 mit einer aktivierten Komponente rechtsseitig mit Signalintensitätserhöhung in der STIR-Sequenz zeigen, die «möglicherweise» Auslöser für die Schmerzen seien ( Urk. 10/101/1 f.). G emäss Bericht der I.___ zum MRT vom 2 1. November 2016 zeigte sich im Verlauf eine deut liche Zunahme der Fa c ettengelenksarthrose S1/L5 mit erheblich vermehrter Flüssig keit im Gelenk rechtsbetont bei stationärer Dehydrierung und leichter Protrusion der Bandscheibe auf diesem Niveau ( Urk. 10/175/54). In der Verlaufskontrolle bei Dr. A.___ vom 1 8. April 2017 gab die Beschwerde führerin wiederum an, s eit einiger Zeit auch Rückenschmerzen im Bereich der Le n denwirbelsäulen zu haben, die nicht ausstrahlen würden, und wünschte eine fachärztliche Beurteilung ( Urk. 10/ 175/44 ). In einer weiteren Verlaufskontrolle vom 1 2. September 2017 berichtete sie alsdann, starke Schmerzen vor allem im Be reich der Wirbelsäule auf Höhe des Beckenkammes (L5/S1, L4/L5 aber auch leicht L3/4, L2/3 paravetebral ) zu haben mit Ausstrahlung in die untere Extre mität entsprechend der L5/S1 Wurzel (lateraler Ober-/Unterschenkel, Dig. IV und leicht V ; Urk. 10/175/45 ).

In der Verlaufskontrolle bei Dr. A.___ vom 1 8. April 2017 gab die Beschwerde führerin wiederum an, s eit einiger Zeit auch Rückenschmerzen im Bereich der Le n denwirbelsäulen zu haben, die nicht ausstrahlen würden, und wünschte eine fachärztliche Beurteilung ( Urk. 10/ 175/44 ). In einer weiteren Verlaufskontrolle vom 1 2. September 2017 berichtete sie alsdann, starke Schmerzen vor allem im Be reich der Wirbelsäule auf Höhe des Beckenkammes (L5/S1, L4/L5 aber auch leicht L3/4, L2/3 paravetebral ) zu haben mit Ausstrahlung in die untere Extre mität entsprechend der L5/S1 Wurzel (lateraler Ober-/Unterschenkel, Dig. IV und leicht V ; Urk. 10/175/45 ). 4.3.3 Zwischen diesen Kontrollen hatte die Beschwerdeführerin Dr. med. C.___, Facharzt für Neurochirurgie, aufgesucht, dessen Bericht im Z.___ -Gutachten zutref fend wiedergegeben wurden. So erwog Dr. C.___ a m 5. Mai 2017, e s bestehe eine chronische Lumboischialgie, wobei die beginnende Segmentdegeneration L4/5 mit Spondylarthrose rechts ein morphologisches Korrelat sein könne. Die vor geschlagene Infiltration der Facetten habe die Beschwerdeführerin abgelehnt, weil sie Kortison nicht vertrage. Zwar k önnte man auch eine Infiltration ohne Kortison durchführen, doch dies wolle sie momentan auch nicht. Die therapeu tischen Möglichkeiten seien gering, da die P hysiotherapie bisher ebenfalls nicht geholfen habe und die Beschwerdeführerin für eine Fortsetzung derselben nicht motiviert genug erscheine ( vgl. Urk. 10/175/62). Im Bericht vom 22. September 2017 wurde vermerkt, dass die Beschwerdeführerin keine Schmerzmedikamente ein nehme ( vgl. Urk. 10/175/57). Schliesslich schlussfolgerte Dr. C.___ am 3. Oktober 2017, in den neuen Bilddokumenten zeige sich eine Instabilität L4/L5 bei Degeneration, wiederum ohne feststellbare eindeutige Neurokompression. « Bei mässigem bis hohem Leidensdruck käme hier die Spondyl odese in Frage » ( vgl. Urk. 10/175/52 f.).

4.3.3 Zwischen diesen Kontrollen hatte die Beschwerdeführerin Dr. med. C.___, Facharzt für Neurochirurgie, aufgesucht, dessen Bericht im Z.___ -Gutachten zutref fend wiedergegeben wurden. So erwog Dr. C.___ a m 5. Mai 2017, e s bestehe eine chronische Lumboischialgie, wobei die beginnende Segmentdegeneration L4/5 mit Spondylarthrose rechts ein morphologisches Korrelat sein könne. Die vor geschlagene Infiltration der Facetten habe die Beschwerdeführerin abgelehnt, weil sie Kortison nicht vertrage. Zwar k önnte man auch eine Infiltration ohne Kortison durchführen, doch dies wolle sie momentan auch nicht. Die therapeu tischen Möglichkeiten seien gering, da die P hysiotherapie bisher ebenfalls nicht geholfen habe und die Beschwerdeführerin für eine Fortsetzung derselben nicht motiviert genug erscheine ( vgl. Urk. 10/175/62). Im Bericht vom 22. September 2017 wurde vermerkt, dass die Beschwerdeführerin keine Schmerzmedikamente ein nehme ( vgl. Urk. 10/175/57). Schliesslich schlussfolgerte Dr. C.___ am 3. Oktober 2017, in den neuen Bilddokumenten zeige sich eine Instabilität L4/L5 bei Degeneration, wiederum ohne feststellbare eindeutige Neurokompression. « Bei mässigem bis hohem Leidensdruck käme hier die Spondyl odese in Frage » ( vgl. Urk. 10/175/52 f.). 4.3. 4 Gemäss Austrittsbericht des J.___ zur nach der Z.___ -Begutachtung, aber vor Erlass der angefochtenen Verfügung durchgeführten Spondylodese L4/5 und Fenestration L4/5 mit Arthrektomie vom 11. Januar 2018 gestaltete sich der intra- und postoperative Verlauf komplikationslos. Die Schmerzen habe man mit Analgesie zufriedenstellend kontrollieren können, die radikuläre Schmerzproble matik habe sich kurzfristig postoperativ regredient gezeigt. D ie Mobilisation sei durch die Schmerzen und zusätzlich eine reflektorische Hypotonie mit as sozier tem Schwindel protrahiert gewesen. Die radiologische Stellungskontrolle habe eine regelrechte Lage des Spondylodesematerials gezeigt. Bis zur Nachkontrolle in sechs Wochen soll e keine lumbal mobilisierende Physiotherapie erfolgen, ein isometrisches Krafttraining sei erlaubt. Das Heben und Tragen von schweren Las ten sowie Zwangshaltungen sei zu vermeiden und die lumbalaktive Mobili sation nicht zu fo r cieren (vgl. Urk. 3/1). Dr. C.___ attestierte der Beschwerde führerin sodann noch bis Mai 2018 eine volle Arbeitsunfähigkeit ( Urk. 3/3 und 7/1).

4.3. 4 Gemäss Austrittsbericht des J.___ zur nach der Z.___ -Begutachtung, aber vor Erlass der angefochtenen Verfügung durchgeführten Spondylodese L4/5 und Fenestration L4/5 mit Arthrektomie vom 11. Januar 2018 gestaltete sich der intra- und postoperative Verlauf komplikationslos. Die Schmerzen habe man mit Analgesie zufriedenstellend kontrollieren können, die radikuläre Schmerzproble matik habe sich kurzfristig postoperativ regredient gezeigt. D ie Mobilisation sei durch die Schmerzen und zusätzlich eine reflektorische Hypotonie mit as sozier tem Schwindel protrahiert gewesen. Die radiologische Stellungskontrolle habe eine regelrechte Lage des Spondylodesematerials gezeigt. Bis zur Nachkontrolle in sechs Wochen soll e keine lumbal mobilisierende Physiotherapie erfolgen, ein isometrisches Krafttraining sei erlaubt. Das Heben und Tragen von schweren Las ten sowie Zwangshaltungen sei zu vermeiden und die lumbalaktive Mobili sation nicht zu fo r cieren (vgl. Urk. 3/1). Dr. C.___ attestierte der Beschwerde führerin sodann noch bis Mai 2018 eine volle Arbeitsunfähigkeit ( Urk. 3/3 und 7/1). 4.3. 5 Ergänzend zu r gutachterlichen Würdigung (E. 3.5.3) ist f estzustellen, dass nach der letzten Rentenprüfung in Bezug auf den Rücken bildgebend neue Befunde erhoben wurden, die sich in der Folge verschlechterten. Indessen ist der von Dr. C.___ angegebene mässig e bis gar hohe Leidensdruck behandlungs anam enstisch nicht plausibel. Er sprach zudem selbst nur von einem «möglichen» org a nischen Korrelat und bejahte die Operationsindikation aufgrund der Beschwerde klage bzw. auf Wunsch der Beschwerdeführerin. Daraus lässt sich nicht schliessen, die Beschwerden seien überwiegend wahrscheinlich auf die bildgebend festge stellten Befunde zurückzuführen. Dies muss umso mehr gelten, als sich trotz intensiver Abklärungen keine Neurokompression darstellen liess und die Be schwerdeführerin infolge einer musku lären Dekonditionierung schon früher über Rückenschmerzen geklagt hatte. Daran dürfte sich bei fehlender Motivation für eine Physiotherapie und Weiterbenützung der Gehstöcke wenig geändert haben. Die Ausstrahlung in Bein und Nacken bezeichnete sie selbst zudem nur als gering und gab an, die Hauptschmerzen kämen unter Belastung / Bewegung. Sie könne nur 20 Minuten gehen, dann würden die Rückenschmerzen zunehmen. Sie müsse stehen bleiben oder idealerweise sich hinsetzen (vgl. Urk. 10/161/2 f.). Insoweit sind die subjektiv geklagten Beschwerden ohne Weiteres mit dem gutachterlich definierten Belastungsprofil vereinbar.

4.3. 5 Ergänzend zu r gutachterlichen Würdigung (E. 3.5.3) ist f estzustellen, dass nach der letzten Rentenprüfung in Bezug auf den Rücken bildgebend neue Befunde erhoben wurden, die sich in der Folge verschlechterten. Indessen ist der von Dr. C.___ angegebene mässig e bis gar hohe Leidensdruck behandlungs anam enstisch nicht plausibel. Er sprach zudem selbst nur von einem «möglichen» org a nischen Korrelat und bejahte die Operationsindikation aufgrund der Beschwerde klage bzw. auf Wunsch der Beschwerdeführerin. Daraus lässt sich nicht schliessen, die Beschwerden seien überwiegend wahrscheinlich auf die bildgebend festge stellten Befunde zurückzuführen. Dies muss umso mehr gelten, als sich trotz intensiver Abklärungen keine Neurokompression darstellen liess und die Be schwerdeführerin infolge einer musku lären Dekonditionierung schon früher über Rückenschmerzen geklagt hatte. Daran dürfte sich bei fehlender Motivation für eine Physiotherapie und Weiterbenützung der Gehstöcke wenig geändert haben. Die Ausstrahlung in Bein und Nacken bezeichnete sie selbst zudem nur als gering und gab an, die Hauptschmerzen kämen unter Belastung Bewegung. Sie könne nur 20 Minuten gehen, dann würden die Rückenschmerzen zunehmen. Sie müsse stehen bleiben oder idealerweise sich hinsetzen (vgl. Urk. 10/161/2 f.). Insoweit sind die subjektiv geklagten Beschwerden ohne Weiteres mit dem gutachterlich definierten Belastungsprofil vereinbar. Letztlich im Einklang mit dem Z.___ -Gutachten attestierte Dr. C.___ der Be schwer deführerin einzig im Zusammenhang mit der Operation und zudem nur bis Ende Mai 2018 ein e ( volle ) Arbeitsunfähigkeit. Dass sich diese a uch auf ange passte Tätigkeiten erstreckt, kann seinen Z eugnissen nicht entnommen werden. Es bestehen daher keine Anhaltspunkte dafür, dass sich an der gutachterlichen Zumutbarkeitsbeurteilung im weiteren Verlauf wesentliche Änderungen ergeben hätten.

Letztlich im Einklang mit dem Z.___ -Gutachten attestierte Dr. C.___ der Be schwer deführerin einzig im Zusammenhang mit der Operation und zudem nur bis Ende Mai 2018 ein e ( volle ) Arbeitsunfähigkeit. Dass sich diese a uch auf ange passte Tätigkeiten erstreckt, kann seinen Z eugnissen nicht entnommen werden. Es bestehen daher keine Anhaltspunkte dafür, dass sich an der gutachterlichen Zumutbarkeitsbeurteilung im weiteren Verlauf wesentliche Änderungen ergeben hätten. 4.4

4.4 4.4.1 Schliesslich wurde bereits in der ersten Begutachtung im Jahr 2011 aufgrund der Beschwerdeklage ein patellofemorales Schmerzsyndrom rechts diagnostiziert ( Urk. 10/42/16 und 10/42/24 ). Im MRI vom 5. März 2013 zeigte sich nach einer Distorsion des linken Knies sechs Wochen zuvor ein Lappenriss des lateralen Menis kushinterhorns mit neben die Eminentia intercondylaris geschlagenem Flapp. Ferner wurden neben wenig Gelenkerguss eine mässiggradige laterale Femorotibalgelenksarthrose und eine leichte lateralbetont e Femoropatellarge lenks arthrose festgestellt ( Urk. 10/101/18).

4.4.1 Schliesslich wurde bereits in der ersten Begutachtung im Jahr 2011 aufgrund der Beschwerdeklage ein patellofemorales Schmerzsyndrom rechts diagnostiziert ( Urk. 10/42/16 und 10/42/24 ). Im MRI vom 5. März 2013 zeigte sich nach einer Distorsion des linken Knies sechs Wochen zuvor ein Lappenriss des lateralen Menis kushinterhorns mit neben die Eminentia intercondylaris geschlagenem Flapp. Ferner wurden neben wenig Gelenkerguss eine mässiggradige laterale Femorotibalgelenksarthrose und eine leichte lateralbetont e Femoropatellarge lenks arthrose festgestellt ( Urk. 10/101/18). 4.4.2 Die se Befunde und Diagnosen lagen in der Z.___ -Untersuchung vor, doch gab die Beschwerdeführerin damals keine Knieschmerzen an ( Urk. 10/175/17). Es ist des halb nicht zu beanstanden, dass solche nicht berücksichtig t wurden. Allerdings schliesst d as von den Z.___ -Gutacht ern definierte Belastungsprofil kniebelastende Tätigkeiten weitestgehend aus.

4.4.2 Die se Befunde und Diagnosen lagen in der Z.___ -Untersuchung vor, doch gab die Beschwerdeführerin damals keine Knieschmerzen an ( Urk. 10/175/17). Es ist des halb nicht zu beanstanden, dass solche nicht berücksichtig t wurden. Allerdings schliesst d as von den Z.___ -Gutacht ern definierte Belastungsprofil kniebelastende Tätigkeiten weitestgehend aus. 4.4.3 Im nachgereichte n Bericht vom 7. September 2018 bezieht sich Dr. med. K.___, Facharzt für or th op äd ische Chirurgie und Traumatologie, auf eine Untersuchung a m Vort ag. Er diagnostizierte eine lateral betonte Gonarthrose links. Im klini schen Untersuch zeige sich eine anhaltend schmerzhafte Situation. Eine Infil tration des Kniegelenks werde nicht gewünscht. Es sei formal über die Implan tation einer Knieprothese aufgeklärt worden. Es bleibe abzuwarten, ob durch die Behandlung des Sprunggelenks (punktieren respektive infiltrieren?) eine Entlas tung des linken Kniegelenks erreicht werde ( Urk. 20).

4.4.3 Im nachgereichte n Bericht vom 7. September 2018 bezieht sich Dr. med. K.___, Facharzt für or th op äd ische Chirurgie und Traumatologie, auf eine Untersuchung a m Vort ag. Er diagnostizierte eine lateral betonte Gonarthrose links. Im klini schen Untersuch zeige sich eine anhaltend schmerzhafte Situation. Eine Infil tration des Kniegelenks werde nicht gewünscht. Es sei formal über die Implan tation einer Knieprothese aufgeklärt worden. Es bleibe abzuwarten, ob durch die Behandlung des Sprunggelenks (punktieren respektive infiltrieren?) eine Entlas tung des linken Kniegelenks erreicht werde ( Urk. 20). Der Bericht gibt wede r Aufschluss über die gesundheitliche Situation bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung, noch finden sich darin objektive Befund e, die auf eine Verschlechterung der Kniebeschwerden seit der Begutachtung durch Dr. Y.___ hinweisen. Es fällt eher auf, dass sich weder links noch rechts deutliche Atrophien der Streck-/Beugemuskulatur fanden.

Der Bericht gibt wede r Aufschluss über die gesundheitliche Situation bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung, noch finden sich darin objektive Befund e, die auf eine Verschlechterung der Kniebeschwerden seit der Begutachtung durch Dr. Y.___ hinweisen. Es fällt eher auf, dass sich weder links noch rechts deutliche Atrophien der Streck-/Beugemuskulatur fanden. 4.5

4.5 4.5.1 Das Z.___ -Gutachten leuchtet somit in allen Teilen in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge ein und enthält nachvollziehbar begründete Schlussfolgerungen, so dass vollumfänglich darauf abzustellen ist. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin kann es i n Anbetracht der Verschiedenheit von Behand lungs- und Begutachtungsauftrag in umstritten Fällen letztlich nicht Sache der therapeutisch tätigen Arztperson sein, zur Arbeitsunfähigkeit verbind lich Stellung zu nehmen. Die blosse Bescheinigung einer höhergradigen Arbeits unfähigkeit durch Dr. A.___ ist daher belanglos, weil er diese nicht mit Aspek ten begründete, welche in der Z.___ -Begutachtung unerkannt oder ungewürdigt geblieben sind und weiterer Abklärung bedürften ( vgl. dazu Urteil des Bundes gerichts 8C_677/2014 vom 2 9. Oktober 2014 E. 7.2 mit Hinweisen, u.a. auf SVR 2 008 IV Nr. 15 S. 43 E. 2.2.1 [I 514/06] ; Urteil des Bundesgerichts 9C_319/2014 vom 8. September 2014 E. 3.2 ).

4.5.1 Das Z.___ -Gutachten leuchtet somit in allen Teilen in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge ein und enthält nachvollziehbar begründete Schlussfolgerungen, so dass vollumfänglich darauf abzustellen ist. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin kann es i n Anbetracht der Verschiedenheit von Behand lungs- und Begutachtungsauftrag in umstritten Fällen letztlich nicht Sache der therapeutisch tätigen Arztperson sein, zur Arbeitsunfähigkeit verbind lich Stellung zu nehmen. Die blosse Bescheinigung einer höhergradigen Arbeits unfähigkeit durch Dr. A.___ ist daher belanglos, weil er diese nicht mit Aspek ten begründete, welche in der Z.___ -Begutachtung unerkannt oder ungewürdigt geblieben sind und weiterer Abklärung bedürften ( vgl. dazu Urteil des Bundes gerichts 8C_677/2014 vom 2 9. Oktober 2014 E. 7.2 mit Hinweisen, u.a. auf SVR 2 008 IV Nr. 15 S. 43 E. 2.2.1 [I 514/06] ; Urteil des Bundesgerichts 9C_319/2014 vom 8. September 2014 E. 3.2 ). 4.5.2 Nichts zu ihren Gunsten ablei ten kann die Beschwerdeführerin aus der Fest stellung von Dr. B.___, eine rückwirkende Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sei schwierig. Der Untersuchungsgrundsatz ( Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG) schliesst eine Beweisführungslast zwar begriffsnotwendig au s. Erweist es sich jedoch trotz eingehender Abklärungen als unmöglich, einen Sachverhalt zu ermit teln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen, so trägt diejenige Partei die Folgen der Beweislosigkeit, welche daraus Rechte ableiten wollte (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_398/2018 vom 5. Dezember 2018 E. 3.2 mit Hinweis auf BGE 138 V 218 E. 6).

4.5.2 Nichts zu ihren Gunsten ablei ten kann die Beschwerdeführerin aus der Fest stellung von Dr. B.___, eine rückwirkende Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sei schwierig. Der Untersuchungsgrundsatz ( Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG) schliesst eine Beweisführungslast zwar begriffsnotwendig au s. Erweist es sich jedoch trotz eingehender Abklärungen als unmöglich, einen Sachverhalt zu ermit teln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen, so trägt diejenige Partei die Folgen der Beweislosigkeit, welche daraus Rechte ableiten wollte (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_398/2018 vom 5. Dezember 2018 E. 3.2 mit Hinweis auf BGE 138 V 218 E. 6). I n der Gesamtbeurteilung des Z.___ -Gutachtens wurde ausdrücklich festgehalten, es weise nichts darauf hin, dass die Arbeitsfähigkeit nach Auslaufen der letzten Rente länger dauernd und höhergradig eingeschränkt gewesen sei (vgl. E. 3.3.2 ). Dem ist, wie der RAD -Arzt am 1 5. Dezember 2017 postulierte ( Urk. 10/180/12 ), beizupflichten. Nach dem vorstehend Ausgeführten lässt sich aufgrund der Be richte von Dr. C.___ und Dr. A.___ kein Leiden feststellen, das die der Ren tenverfügung vom 1 5. Juli 2015 zugrundeliegende volle Arbeitsfähigkeit in einer sitzenden Tätigkeit, ohne im Stehen/Gehen auszuführende Arbeiten und ohne Heben/Tragen von Lasten über 5 bis 10 kg zu irgendeinem Zeitpunkt mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zusätzlich e ingeschränkt hät te. Dies gilt selbstre dend auch für die darauf basierenden, ohne eigene Befunderhebung abgegebenen Arbeits fähigkeitseinschätzungen des Hausarzt es Dr. med. L.___ (etwa Urk. 10/ 135, 7/2 und 17/2).

I n der Gesamtbeurteilung des Z.___ -Gutachtens wurde ausdrücklich festgehalten, es weise nichts darauf hin, dass die Arbeitsfähigkeit nach Auslaufen der letzten Rente länger dauernd und höhergradig eingeschränkt gewesen sei (vgl. E. 3.3.2 ). Dem ist, wie der RAD -Arzt am 1 5. Dezember 2017 postulierte ( Urk. 10/180/12 ), beizupflichten. Nach dem vorstehend Ausgeführten lässt sich aufgrund der Be richte von Dr. C.___ und Dr. A.___ kein Leiden feststellen, das die der Ren tenverfügung vom 1 5. Juli 2015 zugrundeliegende volle Arbeitsfähigkeit in einer sitzenden Tätigkeit, ohne im Stehen/Gehen auszuführende Arbeiten und ohne Heben/Tragen von Lasten über 5 bis 10 kg zu irgendeinem Zeitpunkt mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zusätzlich e ingeschränkt hät te. Dies gilt selbstre dend auch für die darauf basierenden, ohne eigene Befunderhebung abgegebenen Arbeits fähigkeitseinschätzungen des Hausarzt es Dr. med. L.___ (etwa Urk. 10/ 135, 7/2 und 17/2). 4.5.3 Eine Arbeitsunfähigkeit auch in angepassten Tätigkeit en bestand also nur während der Rekonvaleszenz nach den Operationen. Es finden sich indessen keine An haltspunkte dafür, dass diese nach den komplikationslos verlaufenen Fuss operationen im April 2016 und April 2017 jeweils während mindestens drei Monaten mindestens 40 % betrug. Nur so liesse sich jedoch im Rahmen der ana lo gen Anwendung der Revisionsregeln ein relevante s Ausmass der gesund heit li chen Veränderung bei einem vorbestehenden Invaliditätsgrad von 0 % ( Urk. 10/95/ 8) und damit ein materieller Revisionsgrund begründen ( vgl. Art. 88a IVV, Urteil des Bundesgerichts 9C_496/2018 vom 2 1. Novemb er 2018 insbe son dere E. 4.2.1). Wie lange d ie Rekonvaleszenz nach der Rückenoperation am 11. Januar 2018 dauerte, kann letztlich offen gelassen werden, da die angefoch tene Verfügung bereits knapp zwei Monate später erging. E s bleibt zu ergänzen, dass im Bericht vom 28. Oktober 2016 eine Arbeitsunfähigkeit in einer Verweis tätigkeit infolge der am 2 0. Juli 2016 erfolgte n Magenbypass -O peration verneint wurde ( Urk. 10/144/2 f.). Dass die Arbeitsfähigkeit allenfalls über die einwöchige Hospitalisation hinaus im Rahmen der Rekonvaleszenz eingeschränkt war, ist dem B ericht nicht zu entnehmen. Eine Thromboseprophylaxe, die auf eine ein geschränkte Mobilität hindeutet, wurde im Austrittsbericht allerdings nur für drei Wochen postoperativ angeordnet ( Urk. 10/144/10) und die Beschwerdeführerin gab b ereits in der Nachkontrolle vom 2. September 2016 als einzige Beschwerde noch seltenes Erbre chen nach zu schnellem Essen an ( Urk. 10/144/12 f.).

4.5.3 Eine Arbeitsunfähigkeit auch in angepassten Tätigkeit en bestand also nur während der Rekonvaleszenz nach den Operationen. Es finden sich indessen keine An haltspunkte dafür, dass diese nach den komplikationslos verlaufenen Fuss operationen im April 2016 und April 2017 jeweils während mindestens drei Monaten mindestens 40 % betrug. Nur so liesse sich jedoch im Rahmen der ana lo gen Anwendung der Revisionsregeln ein relevante s Ausmass der gesund heit li chen Veränderung bei einem vorbestehenden Invaliditätsgrad von 0 % ( Urk. 10/95/ 8) und damit ein materieller Revisionsgrund begründen ( vgl. Art. 88a IVV, Urteil des Bundesgerichts 9C_496/2018 vom 2 1. Novemb er 2018 insbe son dere E. 4.2.1). Wie lange d ie Rekonvaleszenz nach der Rückenoperation am 11. Januar 2018 dauerte, kann letztlich offen gelassen werden, da die angefoch tene Verfügung bereits knapp zwei Monate später erging. E s bleibt zu ergänzen, dass im Bericht vom 28. Oktober 2016 eine Arbeitsunfähigkeit in einer Verweis tätigkeit infolge der am 2 0. Juli 2016 erfolgte n Magenbypass -O peration verneint wurde ( Urk. 10/144/2 f.). Dass die Arbeitsfähigkeit allenfalls über die einwöchige Hospitalisation hinaus im Rahmen der Rekonvaleszenz eingeschränkt war, ist dem B ericht nicht zu entnehmen. Eine Thromboseprophylaxe, die auf eine ein geschränkte Mobilität hindeutet, wurde im Austrittsbericht allerdings nur für drei Wochen postoperativ angeordnet ( Urk. 10/144/10) und die Beschwerdeführerin gab b ereits in der Nachkontrolle vom 2. September 2016 als einzige Beschwerde noch seltenes Erbre chen nach zu schnellem Essen an ( Urk. 10/144/12 f.). 5. Zusammenfassend ist also nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit der angefochtenen Verfügung einen erneuten Rentenanspruch der Beschwer de führerin mangels entsprechender Verschlechterung der Erwerbsfähigkeit ( Art. 17 ATSG ) verneinte. Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.

5. Zusammenfassend ist also nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit der angefochtenen Verfügung einen erneuten Rentenanspruch der Beschwer de führerin mangels entsprechender Verschlechterung der Erwerbsfähigkeit ( Art. 17 ATSG ) verneinte. Die Beschwerde ist folglich abzuweisen. 6. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1‘000.-- festzulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG). Sie sind vorliegend auf Fr. 1‘000.-- anzusetzen und de r unterliegenden Beschwerdeführer in aufzuerlegen.

6. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1‘000.-- festzulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG). Sie sind vorliegend auf Fr. 1‘000.-- anzusetzen und de r unterliegenden Beschwerdeführer in aufzuerlegen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 1 ‘ 0 00.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 1 ‘ 0 00.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Christine Fleisch

Rechtsanwältin Christine Fleisch - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen

Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

FehrBonetti