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AKUTE ALLERGIEN: ANGIOÖDEME UND ANAPHYLAXIE
Akute Allergien zeichnen sich aus durch das plötzliche Auftreten von Symptomen, d.h. diese treten innerhalb von Sekunden bis Minuten auf. Beim Angioödem ist die allergische Reaktion auf die tiefen Hautschichten und das darunterliegende Gewebe beschränkt. Treten akute allergische Symptome in Organsytemen auf, welche nicht in direktem Kontakt mit dem auslösensen Allergen standen, spricht man von einer allgemeine allergischen Reaktion. Solche Reaktionen werden als Anaphylaxie bezeichnet. Oft treten Symptome der Anaphylaxie in verschiedenen Organen auf. Neben Angioödem kann sich Anaphylaxie auch mit Hautrötung, Urtikaria (Nesselsucht), Konjunktivitis, Rhinitis, Asthma, Bauchschmerzen und Durchfall sowie mit Blutdruckabfall und Schock äussern. Urtikaria, Rhinitis, Rhino- Konjunktivitis und Asthma sind ebenfalls akute Allergien, werden aber an anderer Stelle dieses Ratgebers behandelt.
WAS IST EIN ANGIOÖDEM?
Angioödeme sind meist lokalisierte aber schlecht abgegrenzte Schwellungen, die durch ein Ödem der tiefen Hautschichten und dem darunter liegenden Fettgewebe verursacht werden. Das Ödem wird durch einer Erhöhung der Durchlässigkeit der kleinen Blutgefässe und Austritt von Blutflüssigkeit ins umliegende Gewebe verursacht. Angioödeme bilden sich meist innerhalb von Minuten
• Das allergiebedingte Angioödem: oft findet der Patient selber den auslösen- den Faktor (das Allergen), denn die Reaktion erfolgt wenige Minuten nach dem Kontakt mit einem Allergen. Nahrungsmittelallergien sind wahrscheinlich der häufigste Grund für das allergiebedingte Angioödem. Insektenstiche, insbesondere von Bienen oder Wespen, können Hautreaktionen vom Typ Angioödem provozieren. Kontakt mit Latex (zum Beispiel Kautschukhandschuhe, Kondome) kann Angioödeme und andere akute allergische Symptome auslösen. In den meisten Fällen taucht das allergiebedingte Angioödem nicht isoliert auf, sondern oft zusammen mit Hautrötungen, Urtikaria, einem Asthmaanfall, einer Rhino-Konjunktivitis oder Durchfall. Manchmal kann sogar ein anaphylaktischen Schock ausgelöst werden. Zu den häufigsten Nahrungsmittelallergenen gehören Erdnüsse, Sellerie, Soja und Krustentiere wie z.B. Crevetten.
• Das medikamentös verursachte Angioödem kann eine Komplikation einer Medikamenteneinnahme sein. Das erste Auftreten eines Angioödem kann Tage, sogar Jahre nach Beginn der Behandlung auftreten. Die am häufigsten für isoliert auftretende Angioödeme (ohne Urtikaria oder andere Manifestationen) verantwortliche Medikamentenklasse ist die der ACE-Hemmer. Nicht-steroidale Entzündungshemmer wie das Aspirin und viele andere Medikamente (Brufen®‚ Ponstan®, Voltaren® etc.), die gegen Schmerzen eingenommen werden, können zu Angioödemen, Urtikaria, Asthma und/oder sogar zu einem anaphylaktischen Schock führen. Diese Reaktionen beruhen nicht auf einem Allergiemechanismus, sondern auf einer Unverträglichkeit. Viele andere Medikamente können für Angioödem und andere akute allergische und nichtakute Reaktionen verantwortlich sein.
• Das Vibration-induzierte Angioödem ist eine seltene Erkrankung. Hat die Haut Kontakt zu einem vibrierenden Objekt, entwickeln darauf empfindliche Personen an der Kontaktstelle ein lokales Angioödem. Das typische Beispiel dafür ist der Bauarbeiter, der nach der Benutzung des Presslufthammers geschwollene Hände bekommt.
• Das durch Mangel eines C1-Inhibitors verursachte Angioödem ist selten, kann jedoch, wegen seiner Lokalisation am Kehlkopf, das Leben des Patienten gefährden und sollte den Ärzten bekannt sein. Diese Krankheit kann hereditär (vererbt) oder erworben sein. Die hereditäre Form ist die Folge einer Genveränderung und kann auf Nachkommen übertragen werden. Die Schübe beginnen vielfach schon in der Kindheit oder im Jugendalter. Sie werden oft hervorgerufen durch ein Trauma oder einem chirurgischen Eingriff, insbesondere an den Zähnen, und befallen häufig das Gesicht, die Extremitäten und die Genitalgegend. Der Befall der oberen Atemwege (Kehlkopf) kann lebensgefährlich sein (Erstickung). Der Darm kann befallen sein. Das Ödem der Darmwand verursacht schwere Bauchschmerzen mit Durchfall und kann einen Darmverschluss vortäuschen. Weitere auslösende Faktoren bei Frauen sind Veränderungen im Hormonhaushalt, wie z.B. die Pubertät, der Beginn der Einnahme oraler Verhütungsmittel und die Schwangerschaft. Die ersten Manifestationen können aber auch erst im Erwachsenenalter auftreten. Die erworbene Form tritt als Manifestation einer bestimmten Art von Krebs der weissen Blutkörperchen (B-Lymphozyten) oder einer Autoimmunkrankheit wie dem systemischen Lupus erythematodes auf.
Leider findet man bei den meisten Fällen von chronischem oder rekurrierendem Angioödem keine Ätiologie (Ursache). Dann spricht man von idiopathischem Angioödem (ohne bekannte Ursache). Diese Art Angioödem ist oft mit einer Urtikaria verbunden.
Wie wird das Angioödem behandelt?
• Das allergiebedingte Angioödem: Konsultation eines Spezialisten (Allergologen, Dermatologen) für die Behandlung, die Identifizierung eines Allergens und zur Prävention neuer Schübe. Die Meidung des Allergens hilft, Rückfälle zu vermeiden.
• Das medikamentös verursachte Angioödem: der Spezialist muss das verursachende Medikament identifizieren und erlaubte Mittel empfehlen. Jeder Patient mit einem Angioödem mit oder ohne andere allergische Manifestation muss über seinen Medikamentenkonsum befragt werden, damit das betreffende Medikament identifiziert und vermieden werden kann.
• Das durch Mangel eines C1-Inhibitorsverursachte Angioödem: Vorsorge einer eventuellen Notfallsituation. Eventuell langfristige Einnahme eines Medikamentes (Danazol, Tranexamsäure). Angioödem durch C1-Inhibitor-Mangel: Langfristige Einnahme eines Medikaments (Danazol, Tranexamsäure) oder nur bei Schüben (C1-Esterase-Inhibitor, Icatibant). Die betroffenen Patienten müssen ihre Krankheit kennen, die Schwere der Schübe unterscheiden können und in der Lage sein, das medizinische Personal richtig über ihre Diagnose zu informieren.
• Die Behandlung idiopathischer, allergiebedingter und medikamentös verursachter Angioödeme istrein symptomatisch, d.h. sie zielt darauf ab, die Symptome zu behandeln, nicht aber die tieferliegenden Ursachen. In erster Linie werden Antihistaminika eingesetzt, wie bei Urtikaria und Angioödem manchmal kommt für eine kurze Zeit eine Behandlung mit einem Kortikosteroid dazu. Adrenalin wird eingesetzt, wenn nach der Lokalisierung des Angioödems im Hals Erstickungsgefahr besteht. Verschiedene andere Medikamte werden zur Behandlung von Asthmaanfällen verwendet.
WAS IST EINE ANAPHYLAXIE?
Die Allergie vom Soforttyp kann sich durch ein Spektrum systemischer Symptome ausdrücken. Das Auftragen, die Einnahme oder das Einatmen eines Allergens kann nicht nur an der Kontaktzone Symptome hervorrufen (z. B. Kontakturtikaria, wenn das Allergen die Haut berührt, Lippenödem und Jukken im Mund bei der Einnahme eines Allergens, Asthmaanfall nach dem Einatmen eines Allergens) sondern auch Manifestationen in anderen Organen verursachen. Das ganze Spektrum der systemischen Reaktionen vom Soforttyp wird unter dem Begriff Anaphylaxie klassiert. In ihrer schlimmsten Manifestation kann die Anaphylaxie in einem anaphylaktischen Schock enden.
Schweres Asthma und der Schock im Rahmen einer Anaphylaxie können zum Tod führen. Aus diesen Gründen ist die Anaphylaxie als medizinischer Notfall einzustufen. Die Symptome der Anaphylaxie sind sehr unterschiedlich. Bevor die kardiovaskulären Symptome (Blutdruckabfall, Bewusstlosigkeit: der Schock im Sinn des Wortes) auftauchen, kommt es meist aber nicht immer zu Hautsymptomen (Rötungen, Urtikaria…), Symptomen der Augen (Rötungen des Bindehäute), Symptomen der Atemwege (Nasenfluss, pfeifende Atmung, Atemnot, Anschwellung im Hals) und zu Magen-Darm-Symptomen (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Stuhlabgang). Glücklicherweise bleiben die meisten der anaphylaktischen Symptome auf ein oder mehrere Organe beschränkt, ohne im Schock zu enden.
Welche Allergene können eine Anaphylaxie hervorrufen?
• Nahrungsmittelallergene wie Erdnüsse, Wälnüsse und andere Schalenfrüchte, Sellerie, Soja und Krustentiere wie Crevetten gehören zu den häufigsten Nahrungsmittelallergenen
• Stiche von Hautflüglern (Wespen und Bienen) können alle Stadien von Anaphylaxie hervorrufen, während die Reaktionen auf Stiche anderer Insekten selten über das Stadium II hinausgehen.
• Anaphylaktische Reaktionen können auch bei der Injektion von Allergenen im Rahmen einer Desensibilisierung (Pollen, Hausstaubmilben, Tiere…) auftreten.
• Latex (Handschuhe aus Kautschuk, Luftballons…) kann anaphylaktische Reaktionen auslösen, die bis zum Schock führen.
• Eine weitere wichtige Gruppe von Substanzen, die eine Anaphylaxie auslösen können ist die der Medikamente. Nicht-steroidale Entzündungshemmer wie das Aspirin und viele andere Medikamente (Brufen®, Ponstan®, Voltaren®…) können anaphylaktoide Manifestationen hervorrufen (Reaktionen wie bei der Anaphylaxie, doch deren Mechanismus ist nicht allergischer Art). Der Allergologe muss das verantwortliche Schmerzmittel identifizieren und Empfehlungen für alternative Behandlungen abgeben. Die anderen, häufig für Anaphylaxien allergischer Herkunft verantwortlichen Medikamente sind die Penizilline und andere Antibiotika sowie allgemeine Betäubungsmittel, doch es gibt viele weitere Medikamente, die eine Anaphylaxie auslösen können. Es ist Aufgabe des Allergologen die Diagnose zu stellen (eventuell mit Hilfe von Haut- oder Labortestsen) und Alternativen vorzuschlagen.
• Die Anaphylaxie kann sich auch nach einer körperlichen Anstrengung manifestieren. In diesen Fällen ist oft ein Nahrungsmittel-Cofactor schuld. Die Besonderheit dieser Form von Nahrungsmittelallergie besteht darin, dass sie sich nur manifestiert, wenn auf die Einnahme des Allergens eine körperliche Anstrengung folgt. Diese Entität wird als übungsinduzierte Nahrungsmittelanaphylaxie bezeichnet.
Es ist nicht möglich, hier eine vollständige Liste aller Allergene aufzustellen, die anaphylaktische Reaktionen auslösen können, da der Inhalt dieser Liste laufend zunimmt.
KLASSIFIKATION DER STADIEN NACH SCHWERE DER ANAPHYLAXIE
Bei der Anaphylaxie müssen verschiedene Schweregrade unterschieden werden. Die Einteilung wurde ursprünglich bei den Reaktionen auf Bienen- oder Wespengifte verwendet, doch ist sie für alle anaphylaktischen Reaktionen nützlich.
• Stadium I: generalisierte Urtikaria, Unwohlsein, Angst.
• Stadium II: Eines oder mehrere Symptome des Stadiums I plus mindestens zwei der folgenden Symptome: Angioödem, Beklemmungsgefühle in der Brustkorbgegend, Bauchschmerzen, Übelkeit, Durchfall, Schwindel.
• Stadium III: Eines oder mehrere Symptome des Stadiums II plus mindestens eines der folgenden Symptome: Dyspnoe (Atemnot), Dysphagie (Schluckbeschwerden), Dysphonie (Stimmstörung), Verwirrtheit, Todesangst.
• Stadium IV: Eines oder mehrere Symptome des Stadiums III plus mindestens eines der folgenden Symptome: Zyanose (bläulich Hautfarbe, vor allem im Gesicht und an den Extremitäten sichtbar), Hypotension (Blutdruckabfall), Kollaps (Kreislaufzusammenbruch), Synkope (Kollaps und Ohnmachtsanfall).
WIE WIRD EINE ANAPHYLAXIE BEHANDELT?
Bei der Behandlung eines Patienten mit Anaphylaxie kann man zwischen der Notfallbehandlung und der Nachbehandlung unterscheiden.
• Jede anaphylaktische Reaktion muss Anlass sein für die Konsultation bei einem Arzt, wenn möglich sofort, denn bei einem Rückfall kann die Reaktion schlimmer ausfallen.
• Die Stadien III und IV sind Notfälle, die eine sofortige medizinische Behandlung durch ein spezialisiertes Team notwendig machen (Transport in einem Notarztwagen) sowie die Hospitalisierung in einem Krankenhaus mit Notfallstation (Reanimation). In den Städten gibt es Notfalldienste, welche die Patienten zuhause besuchen oder Krankenhäuser mit Intensiv- und Reanimationsstationen. Auf dem Lande ist meistens ein Arzt für den Notfalldienst verantwortlich. Alle Ärzte wurden in der Erkennung und der Erstbehandlung der Anaphylaxie ausgebildet.
• Bei einem Stich durch einen Hautflügler muss der Stachel der Biene mit seiner Giftdrüse, der nach dem Stich in der Haut bleibt, so rasch als möglich entfernt werden. Desgleichen muss die Einnahme von verdächtigen Nahrungsmitteln oder die Verabreichung verdächtigter Medikamente sofort unterbrochen werden. Der Körper des Patienten muss in eine waagrechte Stellung gebracht, die Beine müssen hoch gelagert und die Atemwege freigehalten werden.
Behandlung:
• Nach jeder Anaphylaxie, ist eine Konsultation bei einem Allergologen notwendig. Dieser muss die Diagnose bestätigen und ein unbekanntes Allergen suchen oder die Rolle eines verdächtigen Allergens bestätigen oder ausschliessen. Dafür verfügt der Spezialist über verschiedene Untersuchungen wie Hautteste, um IgE-abhängige 104 Ursachen für die Allergie zu finden. Ist ein Allergen einmal identifiziert, wird der Spezialist Ratschläge zur Vermeidung einer Wiederexposition mit dem verursachenden Allergen erteilen. Ein Allergiepass, der den Typ des Allergens und der Reaktion sowie die Diagnosemodalitäten aufführt, muss dem Patienten übergeben werden. Dieser Pass ist für jeden anderen Arzt, den der Patient aufsucht wichtig. Im Notfall ermöglicht er es in gewissen Fällen, die Anaphylaxiediagnose schneller zu stellen und das die Anaphylaxie auslösende Allergen zu identifizieren. Bei berufsbedingten anaphylaktischen Reaktionen, kann der Spezialist arbeitsmedizinische Massnahmen treffen. Falls nötig wird er Meldung an die Versicherung (z. B. SUVA) machen.
• Der Spezialist wird Patienten mit schweren anaphylaktischen Reaktionen ein Notfall-Set verschreiben, das aufgezogene Adrenalinspritzen enthält sowie andere antiallergische Medikamente wie Antihistamin- und Kortikosteroidtabletten. Der Spezialist wird sich auch um präventiven Massnahmen kümmern, wenn eine Wiederexposition mit dem Allergen unvermeidbar ist. Er wird sich auch mit anderen allergischer Symptomen wie Asthma befassen, die eine Anaphylaxie begleiten können.
• Der Allergologe vergewissert sich auch, dass der Patient keine Medikamente nimmt, welche die Anaphylaxie verschlimmern, deren Behandlung erschweren oder das Adrenalin unwirksam machen könnten (vor allem Betablocker, Medikamente gegen Bluthochdruck und das Glaukom).
• Schliesslich kann eine Induktion von Toleranz oder Desensibilisierung erfolgen durchgeführt im Fall von für bestimmte Allergene, die Anaphylaxie verursacht haben, wie zum Beispiel Wespen- oder Bienengift oder bestimmte Medikamente. Dies Intervention zielt darauf ab, eine Verträglichkeit zu induzieren und besteht darin, das Allergen in zunehmenden Dosen, unter ärztlicher Überwachung, zu verabreichen. Dies gehört ebenfalls zum Aufgabenbereich des Allergologen.