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Genauer hinschauen lohnt sich – Frühe Herz-CT verhindert Herzinfarkte
Der Einsatz einer Herz-CT erlaubt eine schnelle und sichere Diagnose der koro- naren Herzerkrankung, eine individuelle Risikostratifizierung und letztendlich eine deutliche Reduktion von Herzinfarkten durch eine gezielte koronare Revaskulari- sation und eine optimierte medikamentöse Therapie.
40 Prozent weniger Myokardinfarkte bei früher Herz-CT: Zu diesem erstaunlichen Ergebnis kam eine gross angelegte randomisierte Studie zur Diagnostik einer koronaren Herzerkrankung. In der SCOT- HEART-Studie wurde bei mehr als 4000 Patienten mit Verdacht auf eine stabile koronare Herzerkrankung entweder initial eine Herz-CT-basierte Diagnostik oder eine Standard-Ischämiediagnostik durchgeführt. Nach knapp 5 Jahren waren in der Standardgruppe 3.9 Prozent der Patienten entweder an einer koronaren Herzerkrankung verstorben oder erlitten einen nicht tödlichen Herzinfarkt, in der Herz-CT- basierten Gruppe war die Quote lediglich bei 2.3 Prozent, was einer signifikanten Reduktion v.a. der nicht tödlichen Herzinfarkte von 40 Prozent (p=0.004) entspricht (1).
Langfristig kein Anstieg der Herzkatheter
In den ersten Ergebnissen der SCOT-HEART-Studie nach einem Jahr zeigte sich bereits der Benefit der Herz-CT in Bezug auf eine schnelle und sichere Klärung der thorakalen Beschwerden. Ebenso fanden sich in dieser Gruppe der zu erwartende Anstieg der Herzkatheter und der Inter- ventionen an den Herzkranzgefässen. Im Verlauf der nächsten Jahre kam es jedoch zu einem deutlich stärkeren Anstieg dieser in der Standard- im Vergleich zur Herz- CT-Gruppe, so dass sich der Unterschied nach 5 Jahren ausglich (1).
Wir können eine Krankheit nur behandeln, wenn wir Sie erkennen?
Die Ursache der ausgeprägten Reduktion der Herzinfarkte spiegelt sich somit nicht in der Anzahl der Herzkatheter und Koronarinterventionen wieder. Ein grosser Unterschied fand sich jedoch bei der medikamentösen Therapie. Sowohl beim CT-graphischen Nachweis von nicht obstruktiven als auch bei obstruktiven Koronar- plaques erfolgte eine signifikant höhere Sekundärprophylaxe im Sinne einer Sta- tin- und Aspirin-Therapie (2). Eine Kombination aus der optimierten medikamentösen Therapie und einer gezielten Koro- nar-Revaskularisation scheint somit für den günstigen prognostischen Effekt in der Herz-CT-Gruppe verantwortlich sein.
Je grösser das Risiko, desto höher der potentielle Benefit
Lange galt, dass der grösste Stellenwert der Herz-CT-Diagnostik aufgrund des exzellenten negativen prädiktiven Wertes vor allem im Ausschluss einer koronaren Herzerkrankung und somit bei Patienten mit eher niedrigem kardiovaskulärem Risiko zu finden ist. Dass jedoch auch Patienten mit einem höheren kardiovas- kulären Risiko von einer Herz-CT profi- tieren, konnte die SCOT-HEART-Studie eindrücklich darstellen (1).
In einer Subgruppenanalyse einer wei- teren randomisierten Studie, dem PRO- MISE-Trial fand sich der grösste Benefit einer Herz-CT-basierten Abklärung bei Patienten mit Verdacht auf eine koronare Herzerkrankung und Diabetes, also einem per se grossen kardiovaskulären Risiko. In einem Zeitraum von 2 Jahren zeigten sich bei über 2000 Diabetikern ein statistisch signifikanter Unterschied zugunsten der Herz-CT-basierten Diagnostik im Ver- gleich zur Standard-Ischämieabklärung mit einer Reduktion vor allem der nicht tödlichen Herzinfarkte um sogar mehr als die Hälfte (1,1% vs. 2,6%, p=0,01) (3).
Zwar fand sich bei Diabetikern im Ver- gleich zu Nicht-Diabetikern auch eine grössere Anzahl der Herzkatheter und Interventionen, das Herz-CT erhöhte diese Quote jedoch nicht. Wiederum war es vor allem die medikamentöse Sekun- därprophylaxe, welche sich beim sicht- lichen Nachweis von Plaques deutlich ver- besserte (3).
Es scheint, dass der grösste potentielle Benefit einer Herz-CT somit vor allem bei Patienten mit höherem kardiovaskulärem Risiko zu finden ist, da gerade diese von einer medikamentösen Optimierung profitieren.
Bild 1: 58-jähriger Patient mit atypischen thorakalen Beschwerden und CT-graphischem Nachweis einer schweren koronaren Herz- erkrankung mit hochgradigen Stenosen in allen Hauptgefässen. A) 3D-Aufnahme; B) Multiplanare Rekonstruktion.
Herz-CT für alle?
Natürlich muss die zunehmende Technisierung der Medizin kritisch betrachtet werden. Bei einem Grossteil der Patienten lässt sich bereits anhand einer genauen Anamnese und klinischen Untersuchung im Vorfeld eine koronarischämische Ursache der Beschwerden ausschliessen. Zu- dem eignen sich nicht alle Patienten für eine Herz-CT-Untersuchung, vor allem Rhythmusstörungen können die Bildqualität einschränken. Auch das Strahlenrisiko und das Risiko einer potentiellen Al- lergie auf jodhaltiges Kontrastmittel sind in Betracht zu ziehen.
Kann eine koronare Herzerkrankung als Ursache der vom Patienten beschrie- benen Beschwerden jedoch nicht mit Si- cherheit ausgeschlossen werden, ist eine weitere Abklärung unumgänglich.
Die klassische Ergometrie sollte in die- sem Fall aufgrund der nur unzureichenden diagnostischen Genauigkeit allenfalls in Erwägung gezogen werden, wenn keine anderen nicht-invasiven Abklärungsmethoden zur Verfügung stehen (4).
Das Herz-CT wurde durch das «National Institute for Health and Care Excellence (NICE)» in Grossbritanien bereits 2016 als diagnostische Methode der ersten Wahl bei allen Patienten mit stabiler Angina pectoris empfohlen (5,6). Diese Richtlinienempfehlung bekam durch die Resultate der vorab beschriebenen SCOT- Heart und PROMISE-Studie weiter Rückenwind.
Die vielversprechenden Ergebnisse führten auch in den aktuellen Europäi- schen Richtlinien von 2019 zu einer deutlichen Aufwertung der Herz-CT als initialer Test bei Patienten mit Verdacht auf eine stabile Angina Pectoris mit einer Klasse- I-Indikation neben anderen funktionellen Verfahren (6). Zunehmend werden jedoch auch hier Stimmen laut, die primär das Herz-CT als Erstliniendiagnostik favorisieren.
Die Hauptbegründung liegt in der Tat- sache, dass das Herz-CT im Vergleich zu funktionellen Aufnahmen auch hämodynamisch nicht relevante Koronarstenosen darstellt und somit Anlass gibt für eine Optimierung der prognostisch günstigen Sekundärprophylaxe. Gerade diese nicht- obstruktiven Koronarstenosen bleiben in Ischämietests «unsichtbar».
Auch zeigte sich, dass ein Abklärungsalgorithmus mit einer frühen Herz-CT letztendlich Kosten einspart, vor allem da in vielen Fällen schnell und sicher eine koronare Herzerkrankung ausgeschlossen werden kann und somit weitere Folgekosten entfallen (7,8).
Bild 2: CT-basierter Abklärungsalgorithmus bei Verdacht auf eine koronare Herzerkrankung
Was mache ich bei asymptomatischen Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko?
Die Beurteilung von asymptomatischen Patienten fällt uns deutlich schwerer als jene von Patienten mit Angina-Pectoris- Beschwerden, da die Studienlage hier ge- ringer ausfällt.
Um den Patienten gerecht zu werden, müssen wir uns im individuellen Fall unter anderem die Fragen stellen, ob wir uns auf die klassischen Risikofaktoren und Scores verlassen können und ob wir Patienten mit langjährigem Diabetes, junger Fami- lienanamnese, ausgeprägtem Nikotina- busus oder schwerer Hypercholesterinämie nicht mehr anbieten müssen als eine Standardabklärung?
Eindrücklich zeigte sich kürzlich in ei- ner kleinen Studie von 591 Diabetikern eine CT-graphisch nachweisbare, nicht- obstruktive koronare Herzerkrankung bei 39,9 Prozent und eine obstruktive korona- re Herzerkrankung bei bereits 31,6 Pro- zent der untersuchten ausdrücklich asym- ptomatischen Individuen (9).
Bei klassischen kardiovaskulären Risi- koberechnungen, wie dem AGLA Score findet sich bei diesen Patienten eine zum Teil unzureichende Risikoeinschätzung. Mit der Information vom Herz-CT oder auch dem Kalzium-Score können wir eine deutlich bessere individuelle Risi- kostratifizierung erzielen und einen signifikanten Anteil der Patienten reklassifizieren (10,11,12). Wichtig in diesem Zusammenhang ist auch die Tatsache, dass ein unauffälliges Herz-CT einen Herzinfarkt innerhalb der nächsten 10 Jahre nahezu ausschliesst (13) und somit Folge- abklärungen unterbinden und zur Beruhi- gung des Patienten beitragen kann.
Der Entscheid für eine weiterführende Diagnostik mittels Herz-CT bei asymp- tomatischen Patienten ist letztendlich in- dividuell zu treffen und möglicherweise auch abhängig von anderen Faktoren wie Patientenverunsicherung (z.B. bei einem frühen Herzinfarkt eines Elternteils).
Die neuen ESC-Richtlinien von 2019 tragen diesen Umständen Rechnung, indem das Herz-CT auch bei asympmatomatischen Patienten mit Diabetes, hohem familiärem Risiko oder hohem kardiovaskulärem Risiko in der klassi- schen Risiko-Beurteilung eine Klasse- 2b-Indikation erhalten hat (6). Zudem sollten spezielle Risikogruppen, die in der öffentlichen Sicherheit tätig sind (Piloten, Busfahrer, etc.) oder ambitio- niert Sport betreiben, eine spezielle Be- achtung und allenfalls eine intensivere Abklärung erfahren (6).
Bild 3: 48-jährige, asymptomatische Patientin mit positiver Familienanamnese (tödlicher Herzinfarkt der Mutter im Alter von 53 Jahren) und subtotaler Stenose im proximalen RIVA bei Softplaque. A) 3D Aufnahme; B) Multiplanare Rekonstruktion.
Moderne Scanner und Scanprotokolle sowie die lokale Expertise machen den Unterschied
Ob eine Herz-CT letztendlich empfohlen werden kann, hängt von der jeweiligen Ausstattung und Expertise vor Ort ab. Essentiell sind ein gutes Zusammenspiel zwischen dem kardiologischen und radio- logischen Team, moderne CT-Scanner mit einer grossen Abdeckungsbreite sowie einer hohen örtlichen und zeitlichen Auflösung sowie der Einsatz von modernen Scanprotokollen (5). Diese Grundvoraussetzungen, zusammen mit einer optimalen Patientenvorbereitung, inklusive Einsatz eines Betablockers zur Frequenzreduktion, erlauben eine optimale Bild- und Befundungsqualität.
Dies wiederum führt zu einer deutlichen Reduktion der Strahlenbelastung, welche bei einem durchschnittlichen Herz-CT weniger als 50 Prozent der jährlichen Hintergrundstrahlung in Luzern ausmacht.
Im Zentrum für Herzbildgebung an der Hirslanden Klinik St. Anna haben wir uns als Team von Fachspezialisten verschiedener Disziplinen wie Kardiologie, Radiologie und Nuklearmedizin zusammengeschlossen. Dies garantiert die gebündelte Expertise aus diesen Fachbereichen und erlaubt die gezielte Auswahl der Bildgebungstechnik, die letztendlich für die Fragestellung des Patienten optimal ist.
In diesem Kontext haben wir in Luzern gezielt einen der schweizweit modernsten CT-Scanner erworben, der sich vor allem in der Herzdiagnostik durch seine Geschwindigkeit und seine fantastische Bildqualität auszeichnet. Der Patient profitiert hierdurch in erster Linie von der Steigerung der diagnostischen Genauigkeit sowie einer weiteren Reduktion der Strahlenbelastung.
Ausblick
Die Herz-CT ist ein rein anatomischer Test und somit weniger geeignet für die Beurteilung der hämodynamischen Relevanz von Koronarstenosen. Doch gerade bei der Indikationsstellung zur koronaren Revaskularisation ist die hämodynamische Relevanz der entscheidende Parameter.
Mittels neuen Computerverfahren ist es nun möglich, den Blutfluss in den Koronarien alleine anhand der anatomischen Information der Herz-CT zu simulieren und eine nicht-invasive Abschätzung der fraktionellen Flussreserve (FFR), der sogenannten FFRCT, zu berechnen. Die FFRCT liefert somit zur anatomischen auch die funktionelle Information von Koronarstenosen.
In den ersten Validierungsstudien zeigte sich eine gute Korrelation der FFRCT mit der invasiv gemessenen FFR (14), und in mehreren Folgestudien konnte die FFRCT erheblichen Einfluss auf Therapieentscheidungen nehmen, indem Sie unnötige Herzkatheter bei Nachweis von hämodynamisch nicht relevanten Koronarstenosen vermied, ohne unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse zu erhöhen (15, 16, 17). Zeitgleich war es möglich, durch die gute Vorselektion die koronare Interventionsrate bei den Herzkathetern zu steigern (15, 16, 17).
Aufgrund dieser vielversprechenden Studien wurde die FFRCT bereits in die britischen NICE-Richtlinien aufgenommen und sollte gemäss deren Empfehlung in Betracht gezogen werden, um die diagnostische Genauigkeit der Herz-CT weiter zu erhöhen und unnötige Herzkatheter zu vermeiden (5). Bevor die FFRCT jedoch fester Bestandteil im klinischen Alltag werden wird, bedarf es weiterer grossangelegter randomisierter Langzeit-Studien. Die Vorzeichen, dass die FFRCT diesen wichtigen Schritt in Zukunft bestreiten und fester Bestandteil der Herz-CT-Untersuchung werden wird, scheint nur eine Frage der Zeit zu sein.
PD Dr. med. Bernhard Herzog
Lesen Sie den Beitrag auch im LAZ Nr. 121 auf www.aerzte-zs.ch