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Bösartiger Lebertumor
Die häufigsten chirurgischen Lebererkrankungen
Generell sind die häufigsten Lebererkrankungen Entzündungen, die "Hepatitis" genannt werden. Bekannt sind verschiedene Viren, die speziell Leberzellen angreifen, sich in ihnen vermehren und am Ende die Leberzellen zerstören. So kennt man beispielsweise Hepatitis A, B, C oder E. Die Behandlung erfolgt durch spezialisierte Innere Mediziner, Gastroenterologen und Hepatologen. Häufig können in der Leber auch angeborene Fehlbildungen auftreten, wie beispielsweise Leberzysten oder Hämangiome (mehr dazu in unserer Patienteninformation "Gutartige Lebertumore"). Sie sind meistens belanglos und müssen nicht behandelt werden.
Die echten Neubildungen (lateinisch: Tumore) des Lebergewebes müssen genau abgeklärt werden, weil sich unter ihnen sowohl gutartige als auch bösartige Tumore finden. In dieser Patienteninformation beschreiben wir die bösartigen Neubildungen. Die gutartigen Tumore sind in unserer Patienteninformation "Gutartige Lebertumore" beschrieben.
In der Medizin wird grundsätzlich zwischen primären und sekundären bösartigen Tumoren (Metastasen) unterschieden. Die primären bösartigen Lebertumore entstehen aus der Leberzelle selbst oder aus Zellen der im Lebergewebe liegenden Gallengänge. Die sekundären Tumore, häufiger bezeichnet als Metastasen, sind verstreute Zellen eines bösartigen Tumors, der in einem anderen Organ, zum Beispiel im Dickdarm, im Enddarm oder in der Niere, entstanden ist. Über die Entstehung des häufigsten primären Tumors der Leber, dem Leberzellkarzinom (lateinisch: Hepatozelluläres Karzinom, oft abgekürzt geschrieben als "HCC"), weiss man nur so viel, als dass mehrere Faktoren daran ursächlich beteiligt sind: Viren (Hepatitis), Hormone, Chemikalien (Lösemittel, Pestizide), Alkohol und andere Noxen. Das HCC kann im Lebergewebe sowohl als einzelner Knoten als auch verstreut oder diffus wachsen. Viel seltener ist das Gallengangskarzinom (oft abgekürzt beschrieben als "CCC", englisch: cholangio cellular carcinoma), welches aus dem "Auskleidungsgewebe" der gallenführenden Gänge entsteht und dessen Ursache ebenfalls nicht bekannt ist. Sehr häufig findet man hier bei betroffenen Patienten auch Gallensteine und diskutiert in diesem Zusammenhang einen durch diese Steine hervorgerufenen chronischen Entzündungsreiz, der den Tumor verursachen könnte. Das Erscheinungsbild dieses Tumors in der Leber ist geprägt von einzelnen Tumorknoten, die einen hohen Anteil an Bindegewebe aufweisen, erkennbar an dessen zentraler Narbenbildung. Gelegentlich findet sich in der Leber auch eine Mischform dieser beiden Tumoren (HCC + CCC), deren schwierige Diagnose nach sorgfältiger Gewebeaufbereitung und Begutachtung vor allem durch einen Pathologen gestellt werden muss.
Im Vergleich zu diesen eher seltenen primären Karzinomen der Leber werden die sekundären bösartigen Tumore der Leber, die Lebermetastasen (Abb. 2a, 2b, 3a und 3b), viel häufiger gefunden.
Wie erkenne ich einen bösartigen Lebertumor?
Patienten mit einem Leberzellkarzinom haben oft keinerlei charakteristische Symptome. Häufig sind Veränderungen der Leber, insbesondere im frühen Stadium, ein diagnostischer Zufallsbefund. Patienten mit Hepatitis müssen deshalb periodisch mit Ultraschall oder CT untersucht werden. Regelmässige Kontrollen der Leberwerte sind ebenfalls wichtig. Leider gibt das weiche Lebergewebe auch grossen Raumforderungen so gut nach, das ein Kapselspannungsschmerz der Leber im Verlauf erst relativ spät auftritt. Beim Gallengangskarzinom kann eine Verlegung der Gallenwege und beim HCC der Verlust von zu viel funktionierender Leberzellmasse zu einer Gelbfärbung der Haut führen und somit einen ersten Hinweis auf einen Tumor liefern.
Notwendige Abklärungen und diagnostische Möglichkeiten
Durch den zuständigen Arzt müssen zunächst eine Erfragung der genauen Krankengeschichte und eine gründliche körperliche Untersuchung erfolgen. Fragen nach Vorerkrankungen, Ernährungsgewohnheiten, stattgefundenen Voroperationen und Blutübertragungen (Hepatitis), Gewichtsabnahme und Schmerzen sind wichtig. Bei der körperlichen Untersuchung erfolgt eine ungefähre Beurteilung der Lebergrösse und Leberkonsistenz (Abb. 4).
Weiter wird die Farbe der Haut geprüft, und es wird nach Juckreiz gefragt. Ergänzend wird man, gemäss der vielfältigen Funktionen der Leber, eine Bestimmung der wichtigsten Blutwerte durchführen: Blutbild, Gerinnungsstatus, Leberwerte, Blutzuckerspiegel, Gesamteiweiss und Tumormarker. Der Ultraschall ist nach wie vor hervorragend geeignet, um eine schnelle Orientierung des Arztes bezüglich der Erkrankung zu ermöglichen, denn es muss ja herausgefunden werden, ob der Tumor gutartig (benigne) oder bösartig (maligne) ist und ob dieser aus der Leber selbst stammt oder etwa eine Metastase ist. Danach kann über weitere diagnostische Verfahren wie CT, MRI (kombiniert mit Kontrastmittelgabe), Angiographie oder PET Scan (Abb. 5) entschieden werden.
Eine Gewebeprobe wird man nur in Ausnahmefällen vornehmen, da man hierbei immer eine Verschleppung von Tumorzellen sowie das Blutungsrisiko fürchtet. Hat sich aufgrund aller vorliegenden Befunde die Diagnose eines bösartigen Tumors ergeben, muss man je nach Befund unterschiedliche Behandlungswege beschreiten. Ist die Therapie der Wahl eine operative, gibt es aus chirurgischer Sicht noch zwei grundlegende Fragen zu klären:
1. Erlauben Alter und körperliche Verfassung des Patienten einen so grossen Eingriff? Zur Klärung dieser Frage sind häufig Zusatzuntersuchungen des Herzens (Ultraschall) und der Lunge (Funktionstest) notwendig.
2. Die zweite Frage, die sich der Chirurg stellen muss, ist die Frage nach dem Operationskonzept: In welchem Teil der Leber befindet sich der Tumor? Ist es ein Knoten oder sind es mehrere? Von welchen Teilen des Gefässbaumes wird dieses Teilstück der Leber versorgt? Welche Gallenwege verlaufen hier? Wie viel gesundes Lebergewebe verbleibt nach der Tumorentfernung? Reicht dies aus, um das Überleben des Patienten zu garantieren? Handelt es sich um einen primär bösartigen Tumor oder ist es eine Metastase?
Vor
der Operation muss ausserdem eine Leberfunktionsdiagnostik
durchgeführt werden (z.B. durch Ermittlung der
Galaktose-Eliminationskapazität oder durch den Indocyaningrün-Test).
Diese Untersuchungen geben Auskunft darüber, ob die Leber, abgesehen
vom Tumor, noch genügend funktionsfähiges Gewebe hat. Eine
Leberoperation erfordert ausserdem seitens der Anästhesie ein
"High-Tech" Management. Dazu gehört die präoperative Untersuchung,
Erläuterungen bezüglich der Anlage arterieller und venöser Zugänge,
die Bereitstellung von Blutkonserven und Informationen zur
postoperativen Betreuung auf der Intensivstation. Spricht die
körperliche Verfassung des Patienten oder die Lokalisation des
Tumors gegen eine Operation, wird sich ein interdisziplinäres Team
aus Chirurgen und Onkologen zusammensetzen, um über das weitere
Vorgehen, zum Beispiel über eine Chemotherapie oder lokal
einsetzbare Behandlungen mit Hitze, Kälte oder
Radiowellenbestrahlung, zu entscheiden.
Ganz seltene Tumoren, die als Metastasen in der Leber auftreten, können sogenannte neuroendokrine Tumoren sein, die meistens von der Bauchspeicheldrüse ausgehen und sich in der Leber ansiedeln (Abb. 6). Sie wachsen zwar wie bösartige Tumoren, oft aber sehr langsam und einigermassen auf das befallene Organ beschränkt. Deshalb sind hier Kombinationsoperationen an Leber und Bauchspeicheldrüse indiziert. Nach der Operation muss aber auch eine onkologische Therapie eingesetzt werden.
Wie kann ein bösartiger Lebertumor behandelt werden?
Leberteilentfernungen werden bei diversen Erkrankungen notwendig, so zum Beispiel bei gutartigen und bösartigen Lebertumoren, bei Metastasen, bei Parasitenbefall des Gewebes (Fuchsbandwurm) oder bei Gallenblasen- und Gallenwegstumoren. Je nach Erkrankung, Grösse, Ausdehnung und vor allem Lage des Tumors werden unterschiedliche Teilentfernungen durchgeführt. So spricht man beispielsweise von der rechten und der linken Leberteilresektion oder von der erweiterten Leberresektion. Ein Beispiel: Die Leberteilentfernung rechts (Hemihepatektomie) beinhaltet die Entfernung der rechtsgelegenen Segmente V, VI, VII und VIII. Muss sie erweitert werden, so wird standardisiert das Segment IV, welches weiter links neben der Gallenblase liegt, noch hinzugenommen. So viel wie nötig und so wenig wie möglich Gewebe entfernen, das ist die Maxime und der Wunsch des Chirurgen. Leider ist das aufgrund der hoch komplizierten Anatomie der Leber auch für den Spezialisten oft keine Kleinigkeit. Dies schliesst bei bösartigen Tumoren auch einen gewissen Sicherheitsabstand mit ein. Exemplarisch für die vielen verschiedenen Verfahren der Leberteilresektionen, deren grundsätzlicher Ablauf ähnlich ist, soll im Folgenden die oben bereits erwähnte Hemihepatektomie rechts beschrieben werden.
Bei der Operation, liegt der Patient in Rückenlage mit
ausgelagertem rechten Arm und angelegtem linken Arm. Der Hautschnitt
wird entlang des linken und rechten Rippenbogens geführt und wird je
nach Bedarf mittig über dem Brustbein ein wenig nach oben
verlängert, so dass das Bild eines "Mercedessterns" entsteht
(Abb. 7).
Nach der Durchtrennung der Bauchdecke wird der Operateur zunächst mit beiden Händen die Leber umfahren und abtasten (Tumor- und Gewebebeurteilung) sowie die benachbarten Organe prüfen. Danach erfolgt eine Teilmobilisierung der Leber, indem bestimmte Aufhängebänder des Organs zur Bauchwand und zum Zwerchfell gelöst oder teildurchtrennt werden. Anschliessend wird eine intraoperative Untersuchung mit Ultraschall durchgeführt, um die Lage des Tumors genau zu bestimmen, die Resektionsmöglichkeiten zu klären und weitere Tumoren auszuschliessen. Je nachdem, ob die Vorbefunde mit dem gefundenen Lokalbefund übereinstimmen oder nicht, wird sich der Chirurg dazu entschliessen, sein Konzept erneut zu überdenken. Grundsätzlich gibt es jetzt zwei verschiedene technische Wege, die zur Entfernung des Lebergewebes beschritten werden können:
Alle
wichtigen zuführenden und abführenden Gefässe einschliesslich der
Gallengänge werden unterbunden, wonach anschliessend die eigentliche
Durchtrennung des Lebergewebes mit verschiedenen Methoden erfolgen
kann. Gewebedurchtrennung mit dem Finger "finger fracture technique"
oder mit Geräten, die eine Gewebeblutstillung erleichtern (wie z.B.
mit einem Ultraschalldissektor oder dem Habib Sealer)
(Abb. 8a und 8b).
Zunächst erfolgt unter Kontrolle des Blutzuflusses die Durchtrennung des Lebergewebes, dann die Unterbindung der Gefässe.
Die Vorgehensweise ist von Chirurg zu Chirurg und von Situation zu Situation unterschiedlich. Folgt der Chirurg der ersten Variante, strebt er in der Regel die Freilegung der Leberpforte an, denn dort verlaufen die grossen, in die Leber ziehenden, arteriellen und venösen Gefässe und Gallengänge in einem dicken Gewebestrang (lateinisch: Ligamentum hepato-duodenale). Dazu wird soweit präpariert, bis die Gallenblase und ihre zuführenden Gefässe dargestellt sind. Die Gallenblase wird aus den folgenden zwei Gründen entfernt: Der Operateur hat eine bessere Sicht auf die für ihn wichtige Leberpforte (Abb. 9), und nach der Operation vermeidet er das Auftreten von Komplikationen, die im Bereich der Gallenblase entstehen können (Entzündung). Nun werden die Lymphknoten im Gebiet der Leberpforte genauestens inspiziert, entfernt und vom Pathologen untersucht. Der dicke Gewebestrang der Leberpforte wird mit einem Gummischlauch an geschlungen, damit im Verlauf der Operation an dieser Stelle der Blutzufluss kontrolliert werden kann (Pringle Manöver). Der Strang wird nun vorsichtig präpariert, sodass am Schluss die betreffende rechtsseitige Arterie, die Portalvene und der Gallengang dargestellt sind.
Die Gefässe und der Gallengang nach rechts werden in der Leberpforte abgeklemmt, durchstochen und unterbunden oder mit speziellen Klammernahtgeräten verschlossen und gleichzeitig durchtrennt. Die grosse abfliessende Vene im oberen Anteil der Leber wird sorgfältig freipräpariert und ebenfalls durchtrennt (Abb. 10 und 11).
Damit ist der Blutfzufluss und Blutabfluss zu den zu resezierenden Bereichen unterbrochen. Dieses nicht mehr durchblutete Lebergewebe verfärbt sich und zeigt meistens eine schöne Grenze zum normal durchbluteten Gewebe (Abb. 12).
Der
rechte Teil der Leber wird weiter mobilisiert, damit abführende,
rückseitig der Leber liegende Blutgefässe, die von der Leber zu der
grossen Körperhohlvene ziehen, dargestellt werden können.
Anschliessend wird das Lebergewebe durchtrennt. Für eine schonende
Lebergewebedurchtrennung werden heute verschiedenste sichere
Methoden eingesetzt, wie zum Beispiel Clipapplikation, Diathermie
oder Klemmentechnik mit Umstechung. Grossflächige, diffuse Blutungen
aus dem Lebergewebe können über eine Argongaskoagulation, kleinere
über elektrische Diathermie gestillt werden. Nach Durchtrennung der
Resektionsschicht wird der entfernte Leberanteil, der den
krankmachenden Tumor enthält, zur feingeweblichen Untersuchung an
den Pathologen geschickt. Wichtig ist bei dieser Operation, dass ein
genügender Abstand von der Resektionsfläche zum Tumorrand besteht.
Die wichtigste Aufgabe des Chirurgen ist jetzt die penible Blutstillung. Die durchtrennten Gewebeflächen werden mit der Argongaskoagulation "trockengelegt", und erfolgte Gefässunterbindungen werden kontrolliert. Besonderes Augenmerk gilt den durchtrennten Gallengängen, denn auch hier darf es postoperativ keinesfalls eine Leckage geben. Oft wird man eine Drainage in das Operationsgebiet legen. Danach erfolgt der schichtweise Verschluss der Bauchdecke.
Je nach Grunderkrankung, zum Beispiel bei Metastasen, kann eine Kombinationsbehandlung zur Operation mit lokaler Chemotherapie oder auch Hitze- (Abb. 13 und 14), Kälte- (Abb. 15 und 16), und Lasertherapie sinnvoll sein, um die Tumore komplett zu zerstören.
Nach dem oben beschriebenen Grundprinzip erfolgen viele Leberoperationen, wobei der Chirurg aufgrund des Lokalbefundes häufig gezwungen wird, atypische Varianten zu wählen, immer im Auge behaltend, dass das verbleibende Lebergewebe einen guten venösen und arteriellen Blutzufluss erhält. Gefährlich können Lebergewebsentfernungen sein, wenn das ganze Organ erkrankt ist und sich die Leber bereits in eine Fibrose oder sogar Zirrhose umgebildet hat (Abb. 17). Zirrhose bedeutet eine Umwandlung des glatten Lebergewebes in kleinere oder grössere Knoten, was zu einer Funktionseinbusse der gesamten Leber führt. Bei Verlust von zusätzlichem Gewebe durch eine Operation kann die Funktion noch zusätzlich verkleinert werden. Nach einer Chemotherapie, beim Vorliegen einer Fettleber oder später bei einer Fibrose oder Zirrhose kann die Schnittfläche der Leber stark bluten. Hier spielen Koagulationsgeräte, wie beispielsweise der Habib Sealer und der Argonstrahl, aber auch andere Methoden zur Ausschaltung der Blutzufuhr wie der Fibrinkleber, für die Blutstillung eine grosse Rolle.
Sind primäre bösartige Tumore oder Lebermetastasen für eine Resektion zu gross, dann werden heute vor einer Operation verschiedene Verfahren zur Tumorverkleinerung eingesetzt. Alle Verfahren versuchen möglichst viel gesundes Lebergewebe zu erhalten und den Tumor zu verkleinern. Für Lebermetastasen von Dickdarmkarzinomen wird z.B. zuerst eine Chemotherapie durchgeführt, um die Tumore zu verkleinern oder in den bildgebenden Abklährungsmethoden unsichtbare kleinere Metastasen zu zerstören. Ist das Gewebe der nach einer Operation zurückbleibenden Leber zu klein, dann kann durch einen Verschluss eines Portalvenenastes zum linken oder rechten Leberanteil eine Verkleinerung des vom Portalvenenblut ausgeschlossenen Leberanteils und eine Vergrösserung des gegenüberliegenden Anteils erreicht werden. Dieser Verschluss kann durch Spezialisten der interventionellen Radiologie über einen kleinen Schnitt in der Leiste und durch Vorschieben von Spezialkathetern über die Venen bis in die Portalvene erreicht werden. Mit dem Verschluss eines Protalvenenastes wird ein sogenannter Hypertrophie (Vergrösserung)- Atrophie (Verkleinerung)- Komplex erfolgreich künstlich erzeugt. Diese Möglichkeit beruht auf der bekannten Tatsache, dass sich bei einem Verlust von Lebergewebe das zurückbleibende Gewebe kompensatorisch wieder sehr stark vergrössern kann. Beim Vorliegen einer Leberfibrose oder Lebrzirrhose kann sich die Restleber jedoch nicht mehr genügend vergrössern.
Es folgen intraoperative Ansichten verschiedener Befunde (Abb. 18, 19 und 20).
Was geschieht nach der Behandlung?
Nach jeder grösseren Leberoperation wird der Patient zunächst für ein bis zwei Tage auf die Intensivstation verlegt. Hier werden vor allem eine adäquate Schmerztherapie und eine bilanzierte Infusionstherapie durchgeführt. Ferner werden die Leberwerte regelmässig kontrolliert, und es wird durch eine engmaschige Überwachung sichergestellt, dass auftretende Komplikationen wie zum Beispiel eine Nachblutung sofort erkannt werden. Auf der Normalstation erfolgen dann der Kostaufbau und die Mobilisierung des Patienten. Die Hautnähte werden am zehnten Tag nach der Operation entfernt. Je nach Erkrankung werden unter Umständen Chirurgen und Onkologen noch über eine Zusatzbehandlung in Form einer intravenösen Chemotherapie beratschlagen und dies mit dem Patienten besprechen.
Auf was muss im zukünftigen Alltag geachtet werden?
Alle Patienten mit bösartigen Lebertumoren werden in einem speziellen und regelmässig stattfindenden Nachsorgeprogramm durch den Hausarzt und durch Gastroenterologen, Onkologen und Chirurgen betreut, die miteinander in Kontakt stehen. Dieses Programm umfasst Laborkontrollen, um den Verlauf der Tumormarker und der Leberwerte zu verfolgen, sowie Ultraschall- und/oder CT- oder MRI- Untersuchungen des Abdomens, damit die Regeneration der Restleber beurteilt, aber auch neue Tumorabsiedlungen frühzeitig gesehen werden können.
Historisches
Schon in der griechischen Mythologie, genauer gesagt in der
Prometheussage, spielte die Leber eine grosse Rolle. Prometheus
(altgriechisch = der Vorhersehende) erschuf die Menschheit aus Lehm.
Als die Götter von den Menschen Opfer und Anbetung verlangten,
versuchte Prometheus Zeus zu überlisten, jedoch ohne Erfolg. Als
Strafe entzog Zeus den Menschen das Feuer. Doch Prometheus gelang
es, das Feuer auf die Erde zurückzubringen. Schliesslich liess Zeus
ihn fangen und an einen Felsen ketten, worauf täglich ein Adler kam
und von seiner Leber frass. Diese erneuerte sich jedoch nachts, da
Prometheus zu den Unsterblichen gehörte. Prometheus flehte so lange
um Gnade und Erlösung, bis Herakles ihn irgendwann von seinem Leiden
befreite.
Mit dieser Sage wird unter anderem eine der wichtigsten Eigenschaften der Leber angedeutet: Ihre Fähigkeit zur Regeneration. Jahrhunderte lang waren es vor allem die Kriegschirurgen, die versuchten offene Leberverletzungen zu behandeln. Erst die Etablierung von Allgemeinnarkose und Antisepsis Ende des 19. Jahrhunderts ermöglichten Karl Langenbuch 1888 die ersten Leberoperationen. Gleichzeitig wurden in dieser Zeit die wissenschaftlichen Grundlagen zur Leberregeneration und zur Blutstillung in der Leber erforscht. Zwischen 1899 und 1914 gab es mit dem Wiener Chirurgen Emerich Ullmann einen Wissenschaftler, der relativ unbemerkt die Transplantationsforschung vorantrieb und der im Nachhinein als Vater der Organtransplantation bezeichnet werden muss. Den Grundstein für die moderne Leberchirurgie legte jedoch die grosse Pariser Schule um Jacques Hepp in den fünfziger Jahren. 1954 publizierte einer seiner Mitarbeiter, Claude Couinaud, das Standardwerk der Leberanatomie. Er beschrieb die komplexe, innere Gliederung der Leber in acht Segmente, welche durch die Lage der Lebervenen und durch die Lage der Gallenwege bestimmt wurden. Auch die Transplantationsimmunologie hatte inzwischen grosse Fortschritte gemacht, so dass 1967 trotz unzulänglicher Immunsuppression die erste erfolgreiche Lebertransplantation eines Patienten von Tom Starzl durchgeführt werden konnte. Das wissenschaftliche Ringen um potente Immunsuppressiva ging weiter bis 1972, als durch Zufall aus einem Bodenpilz eine Substanz (Zyklosporin) gewonnen werden konnte, welche im Körper zuverlässig die Abstossungsreaktion eines Organs unterdrücken konnte und alsdann die Überlebensrate transplantierter Patienten sprunghaft ansteigen liess.