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Geschichte der Adipositas Teil 1
Distaler Roux-Y Magenbypass
von Dr. med. Thomas Köstler, Adipositaszentrum Limmattal
Ein Artikel von Dr. med. Thomas Köstler, Leitender Arzt des Adipositaszentrums Limmattal
Erstmalig dokumentiert wurde eine Operation bei schwerem Übergewicht vor mehr als 1000 Jahren.
Beim König Sancho dem 1. in Spanien, auch der Fette (el Graso) genannt, wurde die erste bariatrische Operation durchgeführt. Aufgrund seines massiven Übergewichtes konnte er nicht mehr laufen und fand auch kein Pferd, das seine Last tragen konnte. Aufgrund des Übergewichtes konnte er auch kein Schwert bedienen.
Aus diesem Grunde suchte er medizinische Hilfe, die er beim berühmten jüdischen Arzt Hasdai ibn Shaprut fand. Dieser nähte ihm die Lippen so zu, dass er nur noch flüssige Nahrung zu sich nehmen konnte. Schmerzen wurden dem König genommen, indem er Opium trinken konnte. Tatsächlich verlor Sancho sein halbes Körpergewicht und konnte dank dessen weiter regieren.
Danach war es mehrere hundert Jahre lang ruhig. Weitere Operationen spezifisch aufgrund des Übergewichtes wurden dann erst wieder im mittleren 20. Jahrhundert beschrieben.
1954 wurde ein sogenannter jejunoilialer Bypass von Kremmen beschrieben. Dabei wurde lediglich ein sehr grosser Anteil des Dünndarms gebypasst, eine Entfernung des Dünndarmes fand nicht statt. Die Operation diente damals nicht nur der Gewichtsreduktion, sondern vor allem auch der Therapie von schweren Fettstoffwechselstörungen (Dyslipidämie). Allerdings kam es relativ häufig zu schweren Komplikationen wie schwerer Diarrhoe (Durchfall) und schweren Proteinmangeln (Malnutrition).
In den 60er- und 70er-Jahren zeigte Henry Buchwald in den USA, dass eine Dünndarm-Dickdarm-Bypass-Operation vor allem die familiäre Hypercholinesterinämie effektiv behandeln kann. Damals gab es noch keine Medikamente gegen einen zu hohen Cholesterinspiegel.
Erst 1966 fand dann ein Meilenstein der Adipositaschirurgie statt. Dr. Mason, ein Chirurge aus Iowa (USA) beobachtete bei Patienten, bei welchen der ganze Magen oder ein Teil des Magens aufgrund eines Magenkrebses entfernt werden musste, dass diese nachhaltig Gewicht verloren. Er beschrieb so den ersten Magenbypass, welcher dann spezifisch zur Gewichtsreduktion durchgeführt wurde. Es handelte sich dabei um eine Art OMEGA-Magenbypass, welcher später in den 90er-Jahren weiterentwickelt wurde und heute in Form des Mini-Bypasses oder des Ein-Anastomosenbypasses in abgeänderter Form eine neue Renaissance erlebt.
Mason durchtrennte damals im Gegensatz zum heutigen OMEGA-Magenbypass, den Magen unterhalb der Speiseröhre, zudem war der galleführende Dünndarmteil im Gegensatz zum heutigen OMEGA-Magenbypass sehr kurz, sodass viele Patienten darunter litten, dass Gallenflüssigkeit der Speiseröhre entlang bis in den Mund zurück floss. Aus diesem Grunde wurde dann der Roux-Y Magenbypass weiterentwickelt, der zusätzlich zur Magen-Dünndarm-Verbindung noch eine Dünndarm-Dünndarm-Verbindung beinhaltet. Dadurch konnte diese Komplikation reduziert werden. Nach dieser neuen Magenbypass-Operation etablierte sich eine gute Lebensqualität für die Patienten mit wenigen Nebenwirkungen.
In der Folge wurden zahlreiche technische Varianten der Magenbypass-Operation weiterentwickelt.
Ende der 90er-Jahre wurden die meisten Magenbypass-Operationen mit einem grossen Bauchschnitt, nicht minimal-invasiv durchgeführt. Dadurch war die Operation mit deutlich mehr Komplikationen behaftet. In den 90er-Jahren erlebte die minimalinvasive Chirurgie mit nur kleinen Schnitten einen rasanten Aufschwung. Während es sich bei der Magenbypass-Operation um eine technisch anspruchsvolle Operation handelte, und die Instrumente in den 90er-Jahren damals noch nicht so weit entwickelt waren, hat man nach alternativen Operationstechniken Ausschau gehalten, welche minimalinvasiv möglich waren. Dies war auch der Grund, weshalb das Magenband in den 90er-Jahren immer mehr an Beliebtheit gewann. Die Operation war technisch einfach durchzuführen und konnte minimalinvasiv durchgeführt werden. Ein grosser Vorteil des laparoskopischen Magenbandes gegenüber dem offenen Magenbypass war damals seine geringe Sterblichkeits- und Komplikationsrate. Anfangs 2000 haben sich dann aber die laparoskopischen Techniken (minimalinvasive Techniken) weiterentwickelt, sodass nun auch Magenbypass-Operationen minimalinvasiv durchgeführt werden konnten. Zudem zeigten sich im Langzeitverlauf nach Magenband-Operationen zunehmend Probleme, sodass nach 5 bis 10 Jahren 50 % der Magenbänder wieder entfernt werden mussten. Es zeigte sich auch, dass die Lebensqualität der Patienten mit dem Magenband im Vergleich zum Magenbypass deutlich schlechter ist. All dies führte dazu, dass das Magenband zunehmend an Beliebtheit in der Adipositastherapie verlor.
In den 70er- und 80er-Jahren wurde darüber gestritten, welcher Magenbypass nun die besten Langzeitresultate bei schwerem Übergewicht erbringt und welche Operation die bessere Lebensqualität für den Patienten gewährleistet.
Scopinaro entwickelte in den 70er-Jahren in Italien die sogenannte biliopankreatische Diversionsoperation. Dabei wird der Magen durchtrennt und ein grosser Teil des Dünndarms gebypasst. Die Operation führte zu sehr guten Gewichtsverlusten, allerdings auch zu einer hohen Rate von Blutarmut und schwerem Proteinmangel (Malnutrition). Noch heute lassen sich mit der biliopankreatischen Diversion bei sehr schwer übergewichtigen Patienten und Patienten mit einem schweren Diabetes mellitus hervorragende Resultate bezüglich der Gewichtsreduktion erzielen. Sofern sich der Patient strikt an ein Nachsorgeschema hält, kann auch die Rate an Langzeitkomplikationen akzeptabel sein.
Da es sich bei der biliopankreatischen Diversion um eine technisch anspruchsvolle Operation handelt und da sehr oft sehr schwer übergewichtige Patienten diese Operation bekommen, führte Dr. M. Gagner in Kanada in den 90er-Jahren eine andere Variante der biliopankreatischen Diversion, nämlich den Duodenal-Switch, ein. Hier wird der Magen vertikal durchtrennt und ein grosser Teil entfernt. Im Grunde entspricht dies der laparoskopischen Gastric Sleeve-Operation von heutzutage. Danach wurde der Zwölffingerdarm durchtrennt und mit dem Dünndarm neu verbunden. Ein grosser Teil des Dünndarms wurde auch hier gebypasst. Diese Operation führte zu einer hervorragenden Gewichtsreduktion, allerdings mit den bekannten oben beschriebenen Komplikationen. Bei extrem übergewichtigen Patienten musste die Operation in zwei Schritten durchgeführt werden. Erst wurde ein grosser Teil des Magens entfernt, und erst in einer zweiten Operation, viel später, wurde dann der Dünndarm gebypasst. Allerdings konnte beobachtet werden, dass alleine durch die Entfernung des Magens bereits ein grosser Teil der Patienten sehr gut an Gewicht verlor, sodass die zweite Operation gar nicht mehr nötig war. Dies war die Geburtsstunde der laparoskopischen Gastric Sleeve-Operation. Der Gastric Sleeve besticht durch seine technische Einfachheit und damit, dass er auch bei sehr schwer übergewichtigen Patienten möglich ist.
Heutzutage verstehen wir immer mehr, warum der Magenbypass zu einer Gewichtsreduktion führt. Hormonelle Veränderungen (Metabolik) spielen eine entscheidende Rolle. Wir wissen, dass viele Patienten Jahre nach der Durchführung der Magenbypass-Operation wieder sehr gut essen können, trotzdem aber nur moderat an Gewicht zunehmen. Womit die Reduktion der Nahrungsaufnahme, wie sie zu Beginn nach Magenbypass-Operation zu beobachten ist, sicherlich nicht der Hauptmechanismus ist, welcher zu einer bleibenden Gewichtsreduktion führt. Es ist nicht nötig, bei den meisten Patienten den grössten Teil des Dünndarmes aus der Nahrungspassage zu bypassen. Dies führt zu einer deutlichen Reduktion der Nebenwirkungen wie zum Beispiel dem schweren Proteinmangel oder Durchfällen.
Inzwischen haben sich zahlreiche adipositaschirurgische Operationen etabliert mit hervorragenden Langzeitresultaten. Die Operation mit den besten Langzeitresultaten sind die verschieden Magenbypass-Operationen. Dabei werden heute verschiedene technische Varianten durchgeführt, mit unterschiedlicher Grösse und Form des proximalen Magenpouches und unterschiedlicher Längen der verschiedenen gebypassten Dünndarmschlingen. Ob nun ein sogenannter proximaler oder distaler oder metabolischer oder OMEGA-Magenbypass durchgeführt wird, hängt individuell von vielen präoperativen Faktoren ab, wie den Essgewohnheiten, dem Ausmass des Übergewichtes, Begleiterkrankungen (im Speziellen Diabetes mellitus Typ II), Refluxbeschwerden des Patienten, der psychiatrischen Evaluation, Vorperationen im Bauch, Form des Übergewichtes (abdominelle Adipositas) und nicht zuletzt auch von der Erwartungshaltung des Patienten, ab.
Zahlreiche Studien, zeigen heute, dass die chirurgische Behandlung der Adipositas die effizienteste und nachhaltigste Therapieform der Adipositas ist.
Allerdings zeigt sich auch, dass die Magenbypass-Operation einen sehr guten Effekt respektive eine sehr gute Therapie des Diabetes mellitus Typ II ist. In Zukunft wird es so sein, dass auch bei leicht übergewichtigen Patienten mit Diabetes die Magenbypass-Operation zur Diskussion gestellt werden muss. Bereits heute wird dies von der amerikanischen Gesellschaft für Endokrinologie bei einem BMI von 30 kg/m2 gefordert.
Inzwischen sind bedingt durch die Akzeptanz, die hohen Fallzahlen und dem technischen Know-how sämtliche adipositaschirurgischen Eingriffe mit einer sehr geringen Komplikationsrate und einer zu vernachlässigenden Sterberate verbunden.
Dr. med. Thomas Köstler