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Cet homme de 68 ans, ingénieur, marié, père de deux enfants, s’alimente correctement et effectue régulièrement des marches en montagne ainsi que des voyages de plaisance à l’étranger. Il reçoit une association de félodipine 5 mg et de métoprolol 50 mg (Logimax) en raison d’une hypertension artérielle (HTA). Il fume vingt cigarettes par jour et avoue quelques excès d’alcool.
En 1999, il a présenté une hémorragie digestive haute sur ulcère duodénal et, en 2005, une pancréatite aiguë.
A la fin de cette même année, il se plaint de lombalgies aiguës, sans notion de traumatisme. Il est alors hospitalisé et l’on pose le diagnostic de fracture de L1 par tassement. Les examens complémentaires permettent d’exclure une néoplasie mais objectivent une ostéoporose avec un T score lombaire à 2,8.
Le patient est mis au bénéfice d’un traitement de calcitonine de saumon (Miacalcic) à raison de 200 U par jour, puis d’alendronate (Fosamax) 70 mg par semaine associé à une combinaison de vitamine D3 et de calcium (Calcimagon D3) 800 U/1000 mg. Dès juillet de l’année suivante, l’alendronate PO est remplacé par une injection IV d’acide ibandronique (Bonviva) tous les trois mois.
Par la suite, le patient ne consomme presque plus d’alcool mais fume toujours vingt cigarettes par jour. Son apport en calcium alimentaire est estimé à 500 mg par jour. Sur une radiographie lombaire de contrôle effectuée en août 2006, le plateau supérieur de L1 apparaît entièrement écrasé et la vertèbre ne mesure plus que 0,5 cm de hauteur, évoquant un tassement secondaire. Un enfoncement, nouveau, du plateau supérieur de L5 est de plus découvert lors du CT-scan effectué les jours suivants.
Début 2010, les injections trimestrielles de Bonviva (qui ne sont plus reconnues comme traitement de l’ostéoporose chez l’homme) sont remplacées par une injection annuelle de 5 mg d’acide zolédronique (Aclasta). En raison d’une réponse insatisfaisante au traitement, l’HTA traitée par Exforge HCT (amlodipine 10 mg/valsartan 160 mg/hydrochlorothiazide 12,5 mg), et des épisodes de tachycardie sont contrôlés par 100 mg/jour de métoprolol.
A l’examen clinique, le patient pèse 71,3 kg pour 179 cm (il a perdu trois centimètres en cinq ans). La TAH est à 140/80 mmHg, l’auscultation cardiaque sans particularité et toutes les artères périphériques sont bien pulsatiles. L’auscultation pulmonaire révèle quelques râles et sibilances.
Début novembre de la même année, le patient ressent un craquement, accompagné d’une violente douleur lombaire, alors qu’il soulève une personne inconsciente dans un escalier. Il est alors hospitalisé et l’on diagnostique une fracture par écrasement de L3, qui sera traitée par cimentoplasie et corset.
Le patient est ensuite adressé à la consultation spécialisée du CHUV où un traitement de tériparatide (Forsteo : analogue de la parathormone) est instauré.
Hormis le traitement initial de calcitonine, dont les effets sur les fractures sont limités, et qui a été récemment retiré du marché pour le traitement de l’ostéoporose en raison d’une augmentation possible du risque de cancer, notamment prostatique, tous les autres traitements reçus par ce patient ont montré qu’ils diminuent l’incidence de nouvelles fractures vertébrales de 50 à 70% chez les femmes ménopausées. Ils augmentent la densité minérale osseuse chez l’homme dans les mêmes proportions que chez la femme, sauf le Bonviva, qui n’est pas indiqué pour le traitement de l’ostéoporose masculine. De plus, il a été récemment montré que le zolédronate diminue de 67% les fractures vertébrales chez l’homme.
Cela dit, étant donné l’aggravation de la première fracture chez ce patient, on aurait pu introduire le Forsteo plus tôt, puisqu’à l’époque, le remboursement du traitement suite à des fractures vertébrales survenues après un traitement d’au moins six mois par inhibiteurs de la résorption osseuse avait déjà été obtenu.
Le dosage de la 25-OH-vitamine D est utile chez des personnes à haut risque d’hypovitaminose D sévère, telles que les patients âgés, en mauvaise santé ou obèses, ainsi que ceux présentant une fracture de fragilité, afin d’adapter la posologie d’administration de la vitamine D.
La valeur pronostique des marqueurs du remodelage osseux (P1NP ; crosslaps) sur le risque de fracture chez l’homme reste discutée. En revanche, lors d’un traitement par inhibiteurs de la résorption osseuse, tels que les bisphosphonates, un dosage après trois mois d’administration permet d’évaluer la compliance et l’efficacité pharmacologique. Dans ce cas, il faut toujours effectuer le prélèvement sanguin le matin et à jeun. En cas de dosages répétés, il est important de les envoyer au même laboratoire afin de minimiser la variabilité des résultats.
Le tériparatide étant un traitement stimulant la formation osseuse, il est vrai que ses effets tant sur la densité minérale osseuse que sur l’amélioration de la résistance vertébrale aux fractures sont supérieurs à n’importe quel inhibiteur de la résorption osseuse. Mais la durée de ce traitement est limitée à deux ans, et même ainsi, il reste bien difficile de «guérir» une ostéoporose sévère. Il faut donc également recommander aux patients d’éviter de soumettre leur colonne vertébrale à de trop fortes pressions, par exemple en soulevant des poids et, bien entendu, prévenir les chutes.
S’il s’agissait d’une femme ménopausée ou d’un homme présentant un hypogonadisme suite au traitement d’un cancer de la prostate, l’indication à ce type de traitement serait clairement posée. Néanmoins, contrairement à la situation qui prévaut aux Etats-Unis, le dénosumab (Prolia) n’est pas encore approuvé en Suisse pour le traitement de l’ostéoporose masculine.
Le risque de fractures ostéoporotiques chez l’homme est d’environ la moitié de celui observé chez la femme (soit 25% vs 50% après l’âge de 50 ans), ce qui reste substantiel.
La principale différence entre les deux sexes tient à la déprivation estrogénique qui, chez la femme ménopausée, est le mécanisme majeur de la perte osseuse accélérée, mécanisme que l’on n’observe pas chez l’homme. Toutefois, l’incidence des fractures, notamment au niveau des vertèbres et des hanches, augmente elle aussi exponentiellement chez l’homme âgé.
Globalement, il n’y a pas d’évidence que l’efficacité des traitements de l’ostéoporose soit différente entre les sexes, mais des limitations d’emploi, telles que mentionnées ci-dessus, existent pour certains médicaments.
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Des informations complémentaires concernant la rubrique sont disponibles sur le site de la Revue Médicale Suisse (http://rms.medhyg.ch/court-circuit.pdf)
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Comité de lecture : Dr Gilbert Abetel, Orbe ; Dr Patrick Bovier, Lausanne ; Dr Vincent Guggi, Payerne ; Dr Philippe Hungerbühler, Yverdon-les-Bains ; Dr Ivan Nemitz, Estavayer-le-Lac ; Dr Pierre-Alain Plan, Grandson