Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06968.jsonl.gz/553

le problèmeUn patient de 50 ans suivi pour une hypertension artérielle et une surcharge pondérale consulte pour des douleurs cervicales irradiant dans l'épaule puis le membre supérieur droit devenant progressivement très douloureuses. Ces douleurs sont apparues dix jours après un accident de voiture avec traumatisme crânien simple. A l'examen clinique, il présente une raideur cervicale importante, sans déficit neurologique. La radiographie révèle une cervicarthrose avec des signes en faveur d'une discopathie sévère au niveau C5-C6 ainsi qu'une rectitude de la colonne cervicale. Le traitement antalgique prescrit comprend des anti-inflammatoires, du paracétamol et des dérivés morphiniques en réserve. Quelques jours plus tard la douleur s'intensifie avec apparition de fourmillements dans le territoire C5-C6 à droite, toujours sans déficit neurologique. Dr P. Dussoix : Un CT-scan ou une IRM sont-ils indiqués lors du bilan initial ? Et si oui, quel examen et pourquoi ? Dr S. Genevay : Dans les problèmes de rachis, les examens complémentaires ne doivent être prescrits et analysés qu'à la lumière des éléments cliniques. Dans le cas présenté, trois points doivent être discutés : L'anamnèse et l'examen clinique doivent permettre d'exclure certains diagnostics différentiels (tableau 1). Si l'on retient le diagnostic de cervicobrachialgie, il faut écarter la possibilité d'une cervicalgie spécifique (infectieuse, inflammatoire, traumatique, tumorale ou neurologique) à l'aide des signaux d'alerte anamnestiques et cliniques (red flags de la littérature anglo-saxonne).1 Lors de symptômes cervicaux, l'examen clinique doit également inclure la recherche de signes de myélopathie (signe de Lhermitte, syndrome pyramidal aux membres supérieurs et inférieurs, instabilité à la marche).1Si l'on admet qu'il n'y a pas de signes en faveur d'une myélopathie, deux cas de figure doivent encore être discutés : L'éventualité du rôle du traumatisme, même si un intervalle libre de dix jours rend ce lien plutôt ténu : en cas de cervicalgies post-traumatiques, la règle appliquée aux HUG découle de l'étude NEXUS : un bilan radiologique (radiographie standard) doit être effectué dès qu'un des cinq points mentionnés au tableau 2 est présent. Un CT-scan peut se discuter lors d'une forte suspicion clinique en présence de radiographies standards normales.2 La présence de fourmillements peut faire évoquer la possibilité d'un syndrome radiculaire. S'il n'existe pas de déficit moteur sévère ou progressif, il n'y a cependant pas d'indication à un bilan radiologique.Concernant l'atteinte dégénérative C5-C6 décrite sur la radiographie, elle est extrêmement fréquente, y compris dans une population asymptomatique. De plus, il n'y a pas de bonne corrélation entre l'importance des symptômes et l'importance des éléments radiologiques.3En conclusion pour ce patient, en l'absence de syndrome pyramidal et/ou de déficit moteur progressif, il n'y a pas lieu de prescrire un complément d'imagerie, si ce n'est pour soigner l'angoisse du clinicien ou celle de son patient. Mais attention, c'est alors une arme à double tranchant ! Références 1 Carette S, Fehlings MG. Clinical practice. Cervical radiculopathy. N Engl J Med 2005;353:392-9.2 Hendey GW, Wolfson AB, Mower WR, Hoffman JR. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. Spinal cord injury without radiographic abnormality : Results of the National Emergency X-Radiography Utilization Study in blunt cervical trauma. J Trauma 2002;53:1-4.3 Mink JH, Gordon RE, Deutsch AL. The cervical spine : Radiologist's perspective. Phys Med Rehabil Clin N Am 2003;14:493-548. PD : Quel traitement proposer (corticoïdes, physiothérapie, autre) ? La prescription d'une minerve (quel type et pendant combien de temps) est-elle utile/nécessaire ? SG : Les traitements qui ont prouvé leur efficacité pour les cervicalgies/cervicobrachialgies communes sont : la réassurance et l'information (dont les effets sont généralement sous-estimés par les praticiens), le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les dérivés opiacés, les myorelaxants (dont le bénéfice peut être contrebalancé par l'importance des effets secondaires).Il a été démontré que le port de la minerve était délétère dans les syndromes de type «coup du lapin». Aucune bonne étude n'existe en l'absence de traumatisme et certaines recommandations mentionnent le port de la minerve pour une courte durée (1-2 semaines).En physiothérapie, les techniques passives n'ont pas d'effet bénéfique. Les thérapies dites actives ont une efficacité prouvée chez les patients chroniques, avec un possible avantage du renforcement musculaire par rapport aux exercices d'étirement.4Les techniques de médecine manuelle semblent avoir une efficacité similaire à la physiothérapie active ; les techniques à haute vélocité seraient plus efficaces que les mobilisations et leur efficacité serait renforcée par la prescription conjointe d'exercices. Cependant, en raison du risque (certes très faible) de dissection de l'artère vertébrale ou de la carotide, certains auteurs ne recommandent pas les manipulations cervicales à haute vitesse.En cas de radiculopathie cervicale sur hernie discale, des injections de stéroïdes par voie épidurale se sont montrées plus efficaces que des injections intramusculaires locales. Par analogie avec ce qui se passe au niveau lombaire, il se pourrait que des injections périradiculaires soient encore plus efficaces. Cependant, les effets secondaires au niveau de la région cervicale, bien que rares, sont plus graves en raison de la proximité de l'artère vertébrale et de la moelle épinière.En résumé, dans la situation évoquée ci-dessus, le clinicien dispose de quelques possibilités pharmacologiques : changement d'AINS, modification du traitement opiacé et adjonction d'un myorelaxant. Devrait s'y ajouter une prescription de physiothérapie active. Un traitement de médecine manuelle peut se discuter, tout comme le port d'une collerette mousse (mais attention au terrain psychologique du patient en raison du risque de chronicisation).5 En cas de syndrome radiculaire, la possibilité d'injections épidurales ou périradiculaires de stéroïdes devrait être discutée avec le patient.Références4 Harris GR, Susman JL. Managing musculoskeletal complaints with rehabilitation therapy : Summary of the Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on musculoskeletal rehabilitation interventions. J Fam Pract 2002;51:1042-6.5 Siivola SM, Levoska S, Latvala K, et al. Predictive factors for neck and shoulder pain : A longitudinal study in young adults. Spine 2004;29:1662-9. PD : Si l'imagerie devait révéler une hernie ou un rétrécissement des canaux de conjugaisons du côté droit au niveau C5-C6 et/ou C6-C7, le traitement serait-il différent ? SG : On ne le répétera jamais assez, toute imagerie doit être interprétée en rapport avec la clinique. Si l'on retient le diagnostic clinique de probable syndrome radiculaire, nous serions en présence d'une bonne corrélation clinico-radiologique. Dans ce cas, en l'absence de déficit moteur important, il n'y a pas d'indication opératoire avant au moins six semaines d'un traitement conservateur bien conduit.6En l'absence de syndrome radiculaire, la situation est beaucoup moins claire et des essais thérapeutiques de plusieurs mois au minimum doivent être entrepris avant de discuter d'une éventuelle intervention chirurgicale. Il ne faut pas oublier deux notions présentes dans la littérature : d'une part, bon nombre de ces patients vont évoluer spontanément favorablement, quel que soit le traitement entrepris, et d'autre part, il ne semble globalement pas y avoir de différence à long terme entre le traitement conservateur et le traitement chirurgical. Le recours à ce type d'intervention devrait donc être réservé uniquement à des situations extrêmes et sélectionnées (mais sans critères bien définis à disposition pour l'instant) et ne devrait surtout pas être proposé en dernier recours lorsque rien n'a fonctionné.Références 6 Fouyas IP, Statham PF, Sandercock PA. Cochrane review on the role of surgery in cervical spondylotic radiculomyelopathy. Spine 2002;27:736-47.pour conclure Dr P. Dussoix : Finalement la prise en charge des cervicalgies ne diffère pas fondamentalement de celle préconisée pour les lombalgies.En résumé, il convient dans un premier temps de vérifier l'absence de signaux d'alerte anamnestique et clinique en faveur d'une origine spécifique, à savoir infectieuse, inflammatoire, traumatique, tumorale ou neurologique.L'examen clinique, y compris le status neurologique aux membres supérieurs et inférieurs, ainsi qu'une bonne anamnèse, nous aideront à faire cette distinction.En l'absence de diagnostic spécifique, un traitement symptomatique, associé ou non à une minerve mousse et à une physiothérapie active, est préconisé pendant les premières semaines. En cas de syndrome radiculaire non déficitaire, l'imagerie peut attendre six semaines, elle permettra alors, en cas de résistance au traitement initial, d'envisager soit des injections de stéroïdes épidurales, soit une éventuelle intervention chirurgicale.Nous sommes souvent malheureusement un peu plus pressés, d'une part en raison de l'importance des douleurs, soulagées seulement par le traitement initial qui n'est d'ailleurs pas dénué d'effets secondaires, mais aussi en raison de l'angoisse du patient et de la pression de l'employeur.