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Behandlung gutartiger Prostataerkrankungen
Uns ist wichtig den einzelnen Patienten eine optimale Therapie anzubieten. Diese Therapie muss nicht immer operativ sein. Konservative (nicht operative) Massnahmen haben ebenso ihren Stellenwert in der Behandlung. Seit dem Jahr 2000 haben wir mit dem sogenannten „active surveillance“ gute Erfahrungen gemacht. Dabei werden milde Formen des Prostatakrebs, welche mit hoher Wahrscheinlichkeit stabil bleiben, periodisch überwacht. Erst wenn sich der Tumor soweit vergrössert, werden weitere geeignete Therapien ergriffen. Mit diesen kann aber auch nach dieser Überwachungsphase eine Heilung erzielt werden.
Konservative Therapien
- Verhaltensmassnahmen bei Prostatabeschwerden
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Verhaltensmassnahmen möchten erreichen, dass nicht jeder Harndrang (Reiz) mit einer Blasenentleerung beantwortet wird. Typischerweise tritt heftiger Drang auf, wenn beim nach Hause Weg die Haustür in Sichtweite kommt. Dieser Drang kann willentlich unterdrückt werden. Ähnliche Episoden können auch unter anderen Bedingungen auftreten. Mit „Aushalten“ kann eine Verbesserung trainiert werden.
Häufig gewöhnen sich die Patienten an die veränderte Situation. Dies kann in extremen Fällen soweit gehen, dass extrem schlechte Lebensqualität hingenommen wird. Angst, Unsicherheit und mangelndes Wissen tragen alle zu dieser Situation bei.
- Medikamente bei gutartigen Prostatabeschwerden
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Medikamente können bei der Prostata selber oder an der Blase wirken und in Kombination verwendet werden.
Die einfachste Gruppe sind pflanzliche Mittel. Weit verbreitet sind Kürbiskerne. Diese Mittel können bei leichten Beschwerden sehr gut wirksam sein. Mit der Zeit erschöpft sich ihre Wirksamkeit.
Medikamente aus der Gruppe der Alpha-Blocker wirken auf die glatten Muskelzellen innerhalb der Prostata. Sie sollten erreichen, dass die „innere Spannung“ der Prostata abnimmt. Auf diese Weise reduziert sich der Druck auf die durch die Prostata verlaufende Harnröhre. Alphablocker wirken nicht bei jedem Patienten. Profitiert jemand von ihnen, so stellt er deutlich fest, wie sich der Harnfluss (+ 16-25%) verbessert und seine Beschwerden abnehmen (IPSS 30-40% tiefer). Dieser Effekt tritt nach Einnahme einiger weniger Tagesdosen ein. Sie werden nicht als Kur eingesetzt, sondern sind als Langzeittherapie gedacht. Verlieren Sie ihre Wirksamkeit, so treten nach und nach die altbekannten Beschwerden wieder auf. Der Verlust der Wirksamkeit lässt sich auch daran erkennen, dass Auslassen einer Tagesdosis keine unmittelbare Verschlechterung hervorruft. Alphablocker sind bewährte Mediakamente von denen es Originale und Generika gibt.
Hauptsächliche Nebenwirkungen sind die Orthostase (Schwindel beim Aufstehen von einer sitzenden Stellung) und geringfügige Blutdruckabnahme.
Die 5-Alpha Reduktasehemmer, eine andere Wirkgruppe von Prostatamedikamenten, blockiert im Zellstoffwechsel der Drüsenzellen einen Schritt im Zellbetriebsstoff. Es handelt sich um einen Eingriff in den hormonalen Stoffwechsel innerhalb dieser Zellen. Diese Hemmung führt zur Degeneration empfindlicher Zellen und im Endeffekt zu einer Schrumpfung des Drüsenteils. Diese Schrumpfung liegt in der Grössenordnung von 30 % des Prostatavolumens. Sie tritt über eine Zeitspanne von 6 Monaten auf. Eine schnelle Erfolgskontrolle ist daher nicht möglich. Es sind auch keine eindrücklichen Veränderungen beim Harnfluss (+ 1.5 ml/sec) zu erwarten. Subjektiv führen sie dennoch zu einer Erleichterung (IPSS- ca 20%)
Diese Medikamente führen zu einer Halbierung des PSA Wertes (siehe PSA, Prostatakrebs).
Diese Nebenwirkung muss bei der Bewertung einer PSA Messung unbedingt berücksichtigt werden!
Diese Substanzgruppe scheint vermehrt Potenzstörungen zu verursachen. In dieser Frage ist keine abschliessende Beurteilung möglich, da viele widersprüchliche Studien vorliegen.
5-Alpha-Reduktasehemmer sind auch als Medikament zur Vermeidung von Prostatakrebs untersucht worden. Darüber ist eine Kontroverse ausgebrochen, die immer noch in vollem Gang ist. Es gibt nicht ausreichend Daten, die eine prophylaktische Anwendung im Sinne einer breitangelegten (ausserhalb von Studien) Verwendung rechtfertigen.
Eine Kombinationstherapie d.h. die Einnahme beider Medikamente, oder neu als Kombinationspräparat in einer einzigen Tablette, wird teilweise propagiert. Die Kombination beider Wirkmechanismen könnte vorteilhaft sein. Startet man beide zusammen wird rascher Wirkeintritt mit dem Alphablocker erreicht und ein Halten des Effektes mit dem langsam Wirkung aufbauenden 5 Alpha Reduktasehemmer. Die Datenlage zur Kombination ist nicht zwingend. Bedenken wegen Nebenwirkungen auf die Potenz sowie auf die geistige Leistungsfähigkeit sind substantiell vorhanden.
Neu werden die Phosphodiesterase-Hemmer, besser bekannt unter dem Namen Potenzmittel (Viagra, Cialis, Levitra) ins Spiel gebracht. Eine geringfügige Verbesserung des Wasserlassens ist möglich. Dieser Effekt liegt im Bereich der Kürbiskerne und ist somit eher von fraglichem Nutzen für den typischen Mann mit Prostatabeschwerden. Erektionsstörungen und Prostatabeschwerden stehen statistisch betrachtet in einem Zusammenhang ( Erektionsstörungen )
Da Irritation der Blase häufig im Zusammenhang mit Prostatabeschwerden auftreten, spielen auch Medikamente, welche den Blasenmuskel ruhigstellen eine Rolle. Sie werden als Anticholiniergika in eine Gruppe zusammengefasst. Wo der heftige Drang zum Wasserlassen im Vordergrund steht, können diese Medikamente durchaus einen günstigen Effekt haben.
Allen Medikamenten gemeinsam ist die Tatsache, dass sie ihre Wirksamkeit nach einiger Zeit verlieren werden. Dies ist kein Grund auf Ihre guten Dienste zu verzichten und sogleich operative Therapien durchzuführen. Aber regelmässige ärztliche Überwachung ist angezeigt, und weitere Schritte, die stets Richtung Operation zielen, sollten nicht unnötig verzögert werden.
Operative (chirurgische) Verfahren
Operative Verfahren sind ablativ – in einer oder der anderen Form wird Prostatagewebe abgetragen.
Wichtig ist zu verstehen, dass bei der gutartig erkrankten Prostata nur ein Teil, nämlich die innerste Zone entfernt wird. Die im Bild rötlich gefärbte Zone sieht als Operationspräparat eindrücklich gross aus. Dieses Präparat wurde mit einem offenen Verfahren ausgeschält und wog 240 Gramm (meistens in der Grössenordnung von 20 -40 Gramm). An diesem Beispiel wird sogleich klar, dass nicht jede Prostata nach dem gleichen Verfahren operiert werden kann. Ein solcher Gewebebrocken kann ohne Schnittverfahren über die Bauchdecken nicht als Ganzes entfernt werden. Folglich muss bei einem transurethralen (Operation durch die Harnröhre) Verfahren eine Technik verwendet werden, die das Gewebe in kleinere Teilchen zerstückelt oder verdampft.
Bei der operativen Behandlung der gutartigen Prostataerkrankung wird der innerste Teil der Prostata entfernt. Verwendet man dafür ein Schnittverfahren wird von der „grossen Prostataoperation“ gesprochen. Kann der Eingriff durch die Harnröhre durchgeführt werden, also ohne Bauchschnitt, wird von der „kleinen Prostataoperation“ gesprochen.
(Bitte beachten Sie, dass bei der radikalen Prostataoperation eine vollständige Entfernung der Prostata vorgenommen wird. Diese Operation wird nur bei Prostatakrebs (siehe dort) durchgeführt. Sie ist wesentlich aufwändiger und hat andere Nebenwirkungen als die Teilentfernung bei gutartiger Erkrankung.)
- Operation durch die Harnröhre TUR-P
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Operation durch die Harnröhre TUR-P (transurethrale Resektion der Prostata)
Das Operationsinstrument wird unter Sicht über die Harnröhre via inneren Teil (prostatische Harnröhre) in die Blase eingeführt. Zunächst werden die anatomischen Verhältnisse wie Lage der Harnleitermündungen, Ausdehnung des Prostatagewebes in Richtung Harnblase und die Funktionstauglichkeit des Schliessmuskels studiert. Nach krankhaften Blasenveränderungen wird ebenfalls Ausschau gehalten. Dann beginnt die eigentliche Operation (Aufklärungsformular). Die Wahl der ablativen Technik wird vor der Operation festgelegt. Folgende Verfahren stehen zur Verfügung und werden regelmässig eingesetzt:
• Schlingenresektion
o Bipolarer Strom
o Monopolarer Strom
• Laserresektion (Schnittverfahren mit Laser)
• Laservaporisation (Verdampfen des Gewebes mit Laser)
Seltenere Anwendung (bei uns nicht verfügbar):
• Hifu (Hochfokusierter Ultraschall; Therapiesonde wird über Enddarm zur Prostata gebracht)
• TUMT (Abtragung mit Mikrowellen)
• TUNA (Transurethrale Nadelablation)
Die operative Behandlung der Prostata ist für viele Männer ein delikates Thema. Sorgen bereiten ihnen, dass Inkontinenz oder Potenzstörungen auftreten könnten. Beide Risiken sind eher klein. Inkontinenz ist in weniger als einem Prozent zu erwarten. Vorübergehende Probleme bei der Kontinenz sind aber möglich. Dabei handelt es sich eher um Drangbeschwerden und Irritationen, die sich aber in den folgenden Wochen beruhigen werden. Es gibt auch Männer, die sogleich eine markante Verbesserung feststellen und sich fragen wieso sie so lange mit dem Eingriff zugewartet hatten. Wegen all diesen Vielleicht, Wenn, Aber und Möglicherweise sind viele Männer offen für alternative und manchmal auch zweifelhafte Verfahren, von denen sie sich gute Wirksamkeit ohne Nebenwirkungen versprechen. Dies führt zu einer gewissen Experimentierfreudigkeit. Dies muss jeder Mann für sich selber entscheiden. Es stehen bewährte, etablierte Verfahren zur Verfügung. Sie stehen im Wettbewerb gegen neue, zum Teil „sexy klingende“, Methoden. Wichtig sind einzig und alleine die Langzeitergebnisse:
Verbesserung bei
• Harnfluss
• Restwassermengen
• Subjektiven Beschwerden
• Irritationen
• Keine Blutungen, Infektionen und Stauungen des oberen Harntraktes
• Und natürlich die Dauerhaftigkeit
In seltenen Fällen treten in der Phase nach Operation heftige Irritationen der Blase auf. Die Patienten klagen über häufigen und sehr starken Harndrang. Infektionen lassen sich keine nachweisen und entsprechend helfen Antibiotika nicht. Die Blase beruhigende Medikamente (Anticholiniergika ) helfen auch nur begrenzt. Diese sehr störende Irritation kann einige Wochen bis Monate anhalten.
- Schlingenresektionen
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Schlingenresektionen
Schlingenresektionen werden mit Strom durchgeführt. Seit 2010 verwenden wir bipolaren Strom. Die Wirksamkeit des bipolaren Stroms ist lokalisiert und hat daher sehr wenig unkontrollierbare Wirkung fern vom eigentlichen Arbeitsgebiet. Der bipolare Strom hat vermutlich geringeres Nebenwirkungsrisiko als der monopolare Strom. Grössere Studien zu dieser Frage existieren noch nicht.
Bei der TUR-P (transurethrale Resektion der Prostata) wird unabhängig vom gewählten Strom nach einem immer gleichen Operationsprinzip vorgegangen. Es gibt dafür verschiedene Techniken, wichtig ist das Einhalten einer Systematik. Nachfolgend wird ein übliches Verfahren beschrieben wie wir es bei uns verfolgen.
Zunächst werden die anatomischen Landmarken identifiziert. In Blickrichtung sind dies beim Einführen des Instruments durch die Harnröhre in die Blase: der Schliessmuskel, der Samenhügel (Colliculus), der Blasenhals und die Harnleitermündungen. Die Resektion wird vom Blasenhals bis auf Höhe des Colliculus durchgeführt. Werden diese Resektionsgrenzen respektiert, besteht für Kontinenz (Fähigkeit den Urin zu halten) keine Gefahr!
Nachfolgend wird in einem Video die oben beschriebene Orientierung eingespielt. Die Operation findet immer unter kontinuierlichem Wasserfluss statt. Dieser geht durch das Instrument und füllt die Blase. Deswegen wird häufig ein Abflusssystem zur Druckentlastung der Blase vorgenommen. Wir verwenden dazu einen Bauchdeckenkatheter. Die Harnleitermündung kann sehr nahe am Blasenhals liegen und muss geschont werden wie auch der Verschluss (Sphinkter). Der Verschluss liegt weiter unterhalb vom Samenhügel. Zunächst wird der Mittellappen abgetragen. Dann folgen der linke und dann der rechte Seitenlappen. Das Prostatadach wird als nächstes reseziert. Zum Schluss werden die sogenannten apikalen Klemmschnitte durchgeführt. Die TUR-Schnitzel werden ausgespült und zur Gewebeanalyse abgegeben. Die Schnittflächen werden gründlich nach Blutungen abgesucht, und Gefässverschorfungen durchgeführt. Zum Schluss wird ein 3 Weg Blasenspülkatheter via Harnröhre in die Blase eingelegt.
Eine Spülung der Harnblase bleibt in der Regel bis zum folgenden Morgen. Danach wird der meist noch leicht blutige Urin nur noch abgleitet. Der durch die Harnröhre führende Blasenkatheter kann am zweiten Tag nach Operation entfernt werden. Die spontane Miktion kann wieder beginnen. Über den Bauchdeckenkatheter wird die Entleerung der Blase überprüft. Auch dieser Schlauch wird dann entfernt. Die Entfernung der Katheter ist in der Regel etwas unangenehm, aber in beiden Fällen weitgehend schmerzlos. Bei normalem Verlauf verlässt der Patient das Spital am folgenden Tag.
Die Resektionshöhle wird in den folgenden 6 Wochen wieder mit Schleimhaut bedeckt. In der Zwischenzeit wird die Höhle von einem Schorf bedeckt, der nach und nach abgebaut wird. Bei hoher körperlicher Belastung kann ein Schorf vorzeitig weggerissen werden. Aus dieser offenen Stelle kann eine Nachblutung entstehen. Rasch führt dies zu einer erheblichen Verfärbung des Urins. Bei stärkeren Nachblutungen können Koagel (Blutklumpen) entstehen, die wegen ihrer Zahl und Grösse zu einer Tamponade führen können. Das Wasserlassen blockiert, die Harnblase füllt sich zunehmend und es entsteht ein sogenannter Harnverhalt. Die überdehnte Blase verursacht heftige Schmerzen. Die Blase muss notfallmässig entlastet werden. Diese postoperative Komplikation ist selten aber ausserordentlich lästig. Meistens ist eine Hospitalisation während einigen Tagen notwendig.
- Laserresektion
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Laserresektion
Laserresektion (Laserenukleation) verwendet als Schnittverfahren Laserenergie, welche gezielt zum Durchtrennen von Gewebe oder zum Verschorfen von blutenden Arterien und Venen verwendet wird. Die Laserenergie wirkt lokal und weist daher keine unkontrollierte und unbeabsichtigte Fernwirkung auf. Im Prinzip wird mit diesem Verfahren das Gewebe wie bei der TVP ausgeschält. Im Unterschied zur TVP geschieht dies unter Sicht in sehr kleinen Schritten und kontinuierlicher Blutstillung. Diese Technik eignet sich besser für grossvolumige Prostatadrüsen. Dies hat damit zu tun, dass die Gewebeschichten leichter trennbar sind. Zusätzlich zum Laser wird nämlich auch mechanische Energie verwendet indem das Operationsinstrument zum Abschieben des Gewebes eingesetzt wird. Nach Beenden der Enukleation liegt das Operationspräparat in der Blase. Mit einem Morcellator wird der Gewebeblock in kleine Teile zerschnitten und anschliessend ausgespült.
Auch bei diesem Verfahren gibt es unterschiedliche Vorgehensweisen. Zunächst werden die anatomischen Verhältnisse untersucht. Dann wird der Bauchdeckenkatheter gelegt. Die Operation beginnt mit einem Schnitt von der Harnleitermündung Richtung Samenhügel. Dieser Schnitt wird auf beiden Seiten in die Tiefe bis zur Kapsel durchgeführt. Danach wird das Gewebe vom Samenhügel in Richtung Blasenhals entlang der Grenze zwischen Kapsel und Drüsengewebe in kleinen Schritten stumpf und mit Laserschnitt präpariert. Auf diese Weise hebt sich der Mittellappen ab, bis er nur noch am Blasenhals festhält. Dort wird er unter Schonung der Harnleitermündungen abgetragen und in die Harnblase gelegt. Auch die Seitenlappen werden retrograd, d.h. vom Samenhügel in Richtung Blasenhals, präpariert. Wiederum wird der Kapsel folgend das Gewebe mobilisiert und schliesslich am Blasenhals abgesetzt. Insgesamt drei Gewebebrocken liegen nach Abschluss der Enukleation in der Blase. Diese grossen Fragmente müssen im nächsten Schritt zerkleinert und aus der Blase entfernt werden. Abschliessend wird noch einmal Blutstillung vorgenommen bzw. kontrolliert. Danach werden die Operationsinstrumente entfernt und ein Spülkatheter eingelegt. Das Gewebe wird für die histologische Untersuchung abgegeben.
Die Laserenukleation ist ein neueres Verfahren. Erste eigene Erfahrungen decken sich mit den positiven Berichten aus der Literatur.
Die laserunterstützte Enukleation kann auch bei antikoagulierten (unter Blutverdünnung stehende) Patienten durchgeführt werden. Die Nachbehandlung stellt bei diesen Patienten eine ganz besondere Herausforderung dar. Die Enukleation hinterlässt eine Resektionshöhle. Wie bei einem Hautschnitt auch wird die Wunde mit Gerinsel abgedeckt und verschlossen. Gleich wie bei der äusserlichen Wunde werden die Schorfe nach 2-3 Wochen abgestossen. Dabei können erneut Blutungen entstehen, die bei blutverdünnten Patienten entsprechend schwer zu kontrollieren sind. Die Schwierigkeiten bei der Antikoagulation liegen also weniger bei der Operation selber als bei der Nachbehandlung.
- Laservaporisation
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Laservaporisation
Laservaporisation ist ein Verfahren, das Gewebe verdampft. Zusätzlich zum Verdampfen entstehen Nekrosen (totes Gewebe). Sie werden in den folgenden Wochen abgestossen und mit dem Urin ausgeschieden. Grundsätzlich wird kein Gewebe als Operationspräparat anfallen. Häufigste Energiequelle ist der „green light laser“. Die Gewebeabtragung ist nicht optimal, eignet sich aber für Patienten, für die eine Operation ein hohes Risiko darstellt. Darunter versteht man Patienten mit kritischen Kreislaufverhältnissen, die einen Blutverlust oder grössere Infusionsmengen kaum ertragen oder bei denen blutverdünnende Medikamente wie Marcumar oder Plavix für die Operation nicht absetzt werden dürfen. Letztgenannte Medikamente werden medizinisch eingesetzt, um der Verklebung des Blutes entgegen zu wirken. Dies kann beispielsweise bei neu eingelegten Stents am Herz oder Durchblutungsstörungen in den Beinen notwendig sein.
- Transvesicale Prostatektomie
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Transvesicale Prostatektomie (TVP, Prostataenukleation, «grosse Prostataoperation»)
Dieser Eingriff wird nur noch selten durchgeführt. Im Zuge der minimalinvasiven Operationstechniken werden operative Zugänge über natürliche Körperöffnungen oder sehr kleine Schnitte bevorzugt. Dies sagt nichts über die Qualität des eigentlichen Eingriffs aus, denn die TVP hat die mit Abstand besten Langzeitergebnisse aller für gutartige Veränderungen der Prostata angewandten Operationstechniken.
Das Prinzip des Eingriffs ist einfach: Das obstruierende (den Harnfluss behindernde) Prostatagewebe wird ausgeschält. Dazu sind ein Hautschnitt sowie das Öffnen der Blase auf einer Länge von 5-7 cm notwendig. Das Prostataadenom wird den Schichten folgend mit dem Finger ausgeschält. Danach werden Harnblasenkatheter und weitere Drainagen eingelegt, die Blase und die Bauchdecken verschlossen.
Die Nachbehandlung im Spital dauert 7 bis 10 Tage. Sie dauert somit einige Tage länger als bei operativen Verfahren durch die Harnröhre. Innerhalb der nächsten 8 Jahre treten bei etwa 5 % wieder ähnliche Beschwerden im Sinne eines Rückfalls oder Komplikation auf. Bei den Eingriffen durch die Harnröhre liegen diese Raten bei etwa 14 %.