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Coxiella burnetii - Q-Fieber
Das Q-Fieber ist eine durch Bakterien verursachte Zoonose, also eine Krankheit, die zwischen Tier und Mensch übertragen werden kann. Die Aufnahme der Krankheitserreger erfolgt durch das Einatmen von Staub oder Tröpfchen, den Verzehr von kontaminierten Lebensmitteln oder seltener durch Zeckenstiche. In der akuten Krankheitsphase treten typischerweise langanhaltendes Fieber und Anzeichen einer Hepatitis auf. Einige Betroffene können eine chronische Krankheit entwickeln. Eine Endokarditis ist eine der häufigsten Formen des chronischen Q-Fiebers. Die Infektion kann mit Antibiotika behandelt werden. Die Behandlung der chronischen Form ist sehr langwierig und dauert mehrere Monate.
Erreger
Das Q-Fieber wird durch ein intrazelluläres Bakterium namens Coxiella burnetii verursacht. Das natürliche Reservoir dieses Bakteriums sind Nutz- und Haustiere, einige Wildtiere und seltener Zecken. Zu beachten ist, dass insbesondere die Zeckenarten Rhipicephalus evertsi und Amblyomma variegatum mit der Übertragung von Coxiella burnetii in Verbindung gebracht werden.
Epidemiologie
In der Schweiz ist das Q-Fieber seit November 2012 meldepflichtig, nachdem eine Epidemie in der Region Lavaux im Zusammenhang mit infizierten Schafherden zu rund zehn Krankheitsfällen beim Menschen geführt hatte. Die Einführung der Meldepflicht aufgrund eines derart kleinen Ausbruchs rechtfertigt sich durch das hohe epidemische Potenzial von C. burnetii: in Bagnes 1982 sowie in den Niederlanden 2009 wurden bei Ausbrüchen mehr als 1’000 Fälle dokumentiert. In der Schweiz werden zurzeit jährlich zwischen 40 und 60 Fälle gemeldet. Neben sporadischen Fällen kommt es auch gelegentlich zu Epidemien, die jedoch dank aktiver Präventionsmassnahmen in der Regel begrenzt sind.
Klinik
Akuten phase oder phase II
Die typischen Symptome der akuten Phase sind:
- langanhaltendes Fieber (> 10 Tage) mit einer normalen Anzahl weisser Blutkörperchen
- eine Thrombozytopenie
- erhöhte Leberenzymwerte
Bei Patienten mit prädisponierenden Faktoren wie z. B. einer Herzklappenerkrankung kann sich eine chronische Erkrankung entwickeln.
Chronische Phase oder Phase I
Die häufigsten Formen des chronischen Q-Fiebers sind:
- eine Endokarditis
- Infektionen von Aneurysmen oder Gefässprothesen
Ohne Behandlung verlaufen chronische Formen in der Regel tödlich.
Eine Nichterkennung oder falsche Diagnose der Krankheit kann insbesondere bei Patienten mit einer zunächst symptomarmen Endokarditis vorkommen, bei welchen später Superinfektionen mit anderen Bakterien (S. aureus oder andere grampositiven Kokken) auftreten können. In solchen Fällen sollte systematisch nach Coxiella burnetii gesucht werden. Auch chronische Hepatitiden sind häufig.
Über Q-Fieber bei Kindern wird selten berichtet; das chronische Bild unterscheidet sich deutlich von dem der Erwachsenen, wobei die Osteomyelitis am häufigsten vorkommt.
Therapie
Das akute Q-Fieber wird in der Regel mit zwei Wochen Doxycyclin behandelt, während chronisches Q-Fieber eine Langzeitbehandlung von mindestens einem Jahr mit einer Zweifachtherapie erfordert, die z. B. Doxycyclin und Hydroxychloroquin kombiniert. Dabei ist zu beachten, dass in dieser Kombination nur Doxycyclin eine antibakterielle Wirkung hat, während Hydroxychloroquin eingesetzt wird, um den pH-Wert der Vakuolen, welche die Bakterien umschliessen (Phagolysosomen), zu erhöhen. Dadurch wird die Wirksamkeit des bei saurem pH-Wert wenig aktiven Doxycyclins erhöht. Diese Medikamente müssen regelmässig dosiert werden, um sicherzustellen, dass die therapeutischen Dosen unterhalb der Toxizitätsschwelle liegen. Die Indikation für eine solche Langzeitbehandlung sollte von einem Infektiologen gestellt werden, der sich mit dieser Problematik auskennt.
Diagnostik
Die Labordiagnostik beruht auf der Durchführung einer PCR oder Serologie.
Die PCR kann aus Vollblut oder Serum in der akuten Phase durchgeführt werden und ermöglicht den Nachweis eines akuten Q-Fiebers innerhalb der ersten 2 Wochen der Infektion. Die PCR kann auch mit Proben infizierten Gewebes durchgeführt werden (Herzklappenbiopsien, Leberbiopsien, Knochenbiopsien, …).
Die Serologie basiert auf einem hochempfindlichen Screeningtests, gefolgt von einem Immunfluoreszenztest zur Bestätigung. Der Bestätigungstest ermöglicht auch die Titration des Serums.
Eine vierfacher Titeranstieg der Phase-II-IgG-Antikörper im Immunfluoreszenztest bei der Untersuchung gepaarter Proben (Akut- und Rekonvaleszenzphase) gilt als Goldstandard für die Bestätigung der Diagnose eines akuten Q-Fiebers. Allerdings schliesst eine negative Serologie in der akuten Phase ein Q-Fieber nicht aus. Der Immunfluoreszenztest ist in den frühen Stadien der akuten Erkrankung negativ, während die PCR in der Regel noch positiv ist. Bei den meisten Patienten findet eine Serokonversion vor der dritten Woche der Erkrankung statt. Ein einzelnes starkpositives Serum aus der Rekonvaleszenphase ist für die Diagnose prinzipiell ausreichend (positiv, wenn > 1/256). Der Nachweis einer Vervierfachung des Antikörpertiters zwischen akuten und rekonvaleszenten Proben ist jedoch viel sensitiver (kann bereits bei Titern > 1/64 als positiv gewertet werden) und auch spezifischer als ein einziger hoher rekonvaleszenter Titer.
Die Diagnose des chronischen Q-Fiebers erfordert den Nachweis eines hohen Phase-I-IgG-Antikörpertiters (≥ 1:800), der höher ist als der Phase-II-IgG-Titer, sowie einen identifizierbaren Infektionsfokus (z.B. Endokarditis, Hepatitis oder Spondylodiszitis).
Die PCR, die Immunhistochemie oder der kulturelle Erregernachweis aus infiziertem Gewebe ermöglichen den Nachweis einer Infektion mit C. burnetii. Diese Verfahren haben jedoch eine geringere Sensitivität und sind schwierig durchzuführen, da die Proben nicht routinemässig verfügbar sind. Somit hängt die Diagnose des Q-Fiebers weitgehend von der serologischen Überwachung des Patienten ab. Zu beachten ist, dass der Immunfluoreszenztest ein beträchtliches Fachwissen erfordert. Die Durchführung einer spezifischen und relativ sensitiven PCR ist ebenfalls eine Herausforderung und wird nur von wenigen Labors angeboten.
Alle erwähnten Methoden für den molekularbiologischen und serologischen Nachweis stehen am CNRT zur Verfügung.
Sources
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