Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06928.jsonl.gz/750

Un petit groupe de généralistes et d'internistes intéressés par le modèle de la thérapie cognitive et comportementale (TCC) et une psychiatre intéressée aux conditions d'applicabilité du modèle dans la médecine de premier recours planchent ensemble sur le sujet depuis cinq ans. Ils ont, comme le modèle de la TCC le préconise, exploré le sujet pas à pas au cours du temps.
La TCC est une thérapie limitée dans le temps. Cela n'a rien de spécifique mais s'explique au départ par les exigences des études comparées, qui imposaient vingt séances dans le cadre de la recherche. La TCC est une thérapie structurée dans le temps et codifiée dans la forme, ce qui est déjà plus caractéristique. En revanche, la définition de la relation thérapeutique est quasi spécifique à la TCC, avec sa dimension contractuelle et son recours à des techniques particulières. Il y a le travail pendant les séances et le travail entre les séances. Pendant les séances, la relation est de type partenariat interactif, basée sur la collaboration, le thérapeute est actif et interactif. Entre les séances, le patient est invité à aller sur le terrain de sa vie quotidienne et à observer comment il se perçoit dans un monde extérieur dépositaire d'une forme de réalité et comment il se comporte face aux «micro-événements» qui le mettent en difficulté : tensions, conflits, situations d'échec, peurs, déceptions, colère, bref, toute la gamme des expériences humaines.
Les moyens techniques qu'il utilise pour s'auto-observer tiennent du carnet de bord. Ce sont un crayon et un papier pour y noter, au jour le jour, les pensées et les émotions immédiates suscitées par le «micro-événement» problématique et les réactions qui en ont découlé, qui peuvent lui sembler après coup inadéquates ou insatisfaisantes. Il s'agit de courtes séquences vécues dans l'ici et maintenant, qui se sont déroulées de manière non volontaire et non consciente. En évoquant l'expérience en séance, en lui donnant une signification, le patient apprend quelque chose de lui-même, il en prend conscience.
Comment vivre mieux ce type de situation ? Le thérapeute propose d'aller à la recherche d'alternatives : revisiter la situation et l'interpréter autrement, sous un autre angle, avec plus de recul, de manière plus rationnelle. Le thérapeute suggère que de prendre du recul face à la situation permet de mieux l'évaluer, donc de mieux réagir. Pour le savoir, il faut tester la nouvelle appréciation et repartir en exploration dans le monde extérieur.1
Revenons au modèle de base de la TCC à travers deux pionniers, Aaron Beck pour la dépression et David Clark pour l'anxiété.
Aaron Beck,2 à partir du traitement de patients dépressifs, a fait l'hypothèse que leur difficulté à vivre mieux était en lien avec un mode de pensée restreint, empreint de préjugés négatifs, dont le principal tient à une vision de soi globalement négative. Cette vision négative engendre automatiquement des pensées et des sentiments pénibles, qui entraînent à leur tour des comportements défavorables. Quand on est déprimé, on est tourné vers le passé, pessimiste, démotivé, on se sent impuissant, et on s'expose à l'échec. Mais on peut modifier l'enchaînement de la séquence en devenant moins sévère avec soi-même.3
Le profil du patient anxieux est décrit par David Clark.4 Toujours sur le qui-vive, le patient anxieux supporte mal l'incertitude et le manque de contrôle et il prédit le pire pour éviter la déception. Une réussite inespérée le réjouit peu, le souci est reporté sur la prochaine échéance. A la différence de la dépression, l'anxiété passe par le corps et, au stade aigu, bloque la pensée. Au patient anxieux, on propose d'abord d'observer ses sensations, d'identifier ses appréhensions et de prendre conscience de l'interprétation abusivement catastrophique qu'il fait des signaux corporels. S'il est vrai qu'une attaque de panique est très pénible, elle ne préfigure ni l'infarctus ni la mort, tel est le message du thérapeute qu'il s'agit de faire passer.5
En dehors d'une TCC menée lege artis, des éléments du modèle cognitif et comportemental peuvent être utilisés de manière circonstancielle pour aider les patients à résoudre un problème circonscrit, bien focalisé. C'est ce que les Anglo-Saxons appellent la technique du «problem solving», qui fait partie intégrante du modèle.
Cela peut être la persistance d'un symptôme dépressif tenace, non réductible au traitement pharmacologique, touchant la qualité du sommeil. Le praticien proposera au patient de se focaliser sur l'observation des règles d'hygiène du sommeil. Dans le registre de l'anxiété, si le patient se plaint d'un retrait progressif, le médecin lui proposera un programme de reprise d'activité progressive soigneusement défini en séance.
Le problème à traiter peut être centré sur les retombées familiales et sociales de la maladie, lorsqu'il devient impératif de résoudre un problème, par exemple l'incapacité actuelle de remplir ses charges familiales, le risque de perdre un emploi par une trop longue maladie. A nouveau, il faut analyser la situation, définir un objectif réaliste puis remettre le patient dans le registre de l'action, par petites étapes.
Dans tous ces cas de figure, le travail thérapeutique est facilité par l'utilisation de fiches techniques centrées sur un seul problème.6
Il faudra souvent du temps au thérapeute pour comprendre le sens de la démarche et en vérifier l'utilité. Il en va de même pour le patient. Pas question d'être pressé si le patient va lentement ou si le thérapeute est encore hésitant. De cette manière, cela devient imaginable pour le patient et pour le thérapeute d'aller tranquillement vers le mieux-être.
L'exercice de la psychothérapie du praticien ne date pas d'hier puisque le concept est dû à Michel Balint.7 Il s'agit d'une thérapie de soutien, selon l'ancienne nomenclature, qui rend le médecin généraliste attentif à la relation thérapeutique et en particulier à ses propres réactions. L'ouverture des MPR à la TCC est plus récente, mais elle entre en concordance avec une médecine générale qui se veut médecine de la personne.
Le travail en petit groupe pluridiscipinaire a permis, au cours des années, de passer de la sensibilisation au modèle à l'emprunt de techniques de résolution de problèmes, pour aboutir à une TCC du praticien avec supervision. Nous avons privilégié un modèle artisanal qui a fait ses preuves, mais qui n'est pas reproductible à large échelle. L'insertion des ateliers de TCC dans le programme de formation en médecine psychosociale et psychosomatique, (Association romande pour la formation en médecine psychosociale et psychosomatique ARFPP), est un moyen mieux adapté aux besoins actuels d'une population médicale intéressée au modèle et ouverte à des «essais cliniques». Mais tout apprentissage de la psychothérapie nécessite beaucoup de temps, calculé en heures. Heures théoriques, heures de pratique, heures de supervision, j'allais ajouter heures de doute et de réflexion. Alors pourquoi se lancer dans la psychothérapie, en dehors de la spécialité de psychiatre ? Parce que les patients dépressifs et, dans une moindre mesure, les patients anxieux consultent en premier lieu leur généraliste, dont ils attendent compréhension et amélioration clinique. Cela requiert une écoute et un temps de parole. Le petit groupe dont nous parlons va explorer les ressources offertes par la clientèle du cabinet, sous supervision.
Pour sa première TCC, on choisit prudemment une dépression majeure de gravité moyenne.
La patiente est déprimée, elle n'oublie pas de prendre son antidépresseur. Outre la dépression, elle a beaucoup de problèmes, certains antérieurs à la maladie. Le MPR demande à la patiente de remplir jour après jour la fiche de l'humeur (de 0 à 8). Puis, de déterminer le plus gênant de ses problèmes actuels. Pour elle, c'est de «ne plus pouvoir sortir seule».
Pour cette patiente, aujourd'hui, rencontrer des voisins, donner de ses nouvelles, dire ou ne pas dire qu'on est déprimée, c'est la honte. Une exposition progressive à la promenade sans accompagnant est mise en route, par petites étapes, les obstacles sont progressivement surmontés, elle s'est remise en mouvement.
La patiente se permet d'être satisfaite d'elle-même. Sa famille est soulagée : voilà la brève esquisse d'une démarche cognitive et comportementale. L'humeur est améliorée mais il reste du travail à accomplir, on se donnera le temps.
La première TCC d'un trouble panique
Un jeune homme qui arrive est très anxieux, par moments, c'est la panique dit-il, le cur qui s'emballe, une drôle de douleur dans le bras. A chaque fois, à l'hôpital, on dit que ce n'est rien ou que c'est l'angoisse. Ce n'est pas ça qui l'aide. Le médecin explique au patient le cycle de l'attaque de panique selon Clark (op. cit).
Il y a d'abord un signal déclencheur dont vous n'avez pas conscience, il peut venir de l'extérieur ou de l'intérieur, en petites images. Ce signal est perçu comme une menace qui à son tour suscite l'inquiétude. L'inquiétude s'accompagne de sensations qui alimentent l'inquiétude. Et vous faites, de manière irrationnelle mais puissante, une prédiction catastrophique. La tachycardie annonce l'infarctus, qui prédit une mort imminente.
Le médecin explique encore. L'attaque de panique a l'air de tomber du ciel mais elle peut être provoquée volontairement par hyperventilation. On peut en faire l'expérience au cabinet, vous ne risquez rien. Vous pouvez aussi apprendre à contrôler votre rythme cardiaque à travers la relaxation ou la respiration profonde.
Le jeune homme a confiance, il suit les propositions du médecin. Les crises se sont espacées. Il sait qu'il va vivre d'autres moments d'angoisse, il en a raisonnablement peur, il les sent venir, les désamorce parfois, ou laisse passer la vague. Ce n'est plus le cauchemar, ce sont des crises d'angoisse sans risque de mort.
Comment réagissent les médecins après un premier essai thérapeutique réussi ? Parfois, ils sont étonnés, dubitatifs, parfois critiques. Ils peuvent dire «trop simple pour être vrai», «trop superficiel pour durer», «il faudrait comprendre les racines du mal, mais ce n'est pas de notre ressort.»
La TCC d'un trouble panique plus résistant
Un autre jeune homme consulte aussi pour des attaques de panique, il reçoit les mêmes explications, les mêmes propositions mais il souhaite différer l'hyperventilation volontaire et n'a pas apprécié une expérience de relaxation antérieure. Malgré tout, il va mieux après quelques séances. Puis il consulte en urgence à l'hôpital, exige un ECG, met en cause les médecins de l'hôpital et reprend rendez-vous chez son généraliste. Il décommande ce rendez-vous, «pas prudent de manquer le travail par les temps qui courent». Et il oublie le rendez-vous suivant.
Les plaintes de ces deux jeunes gents sont similaires, mais leur personnalité diffère.
Le premier patient a confiance dans son médecin, le second veut des rendez-vous sans l'obligation de s'y rendre. Il n'a pas confiance. C'est son style de personnalité, évitant, méfiant, qui s'est construit, il y a longtemps, pour se protéger. Mais qui lui rend la vie difficile, comme celle de son entourage. Que va faire le MPR à ce moment ?
La légitimité de la pratique en thérapie cognitive et comportementale des troubles dépressifs et anxieux des MPR ne soulève pas de questions particulières. Le médecin sera d'autant plus à l'aise qu'il se sent bien formé, que les supervisions lui conviennent et qu'il a une pratique suivie. Il accumule progressivement l'expérience. Il n'est pas nécessaire que ses patients aient une structure de personnalité sans faille ni rugosité. Mais si les failles et les rugosités prennent le devant de la scène au point de bloquer toute évolution, alors il est préférable que le MPR renonce à initier ou à poursuivre une TCC.
L'expérience de ce petit groupe de travail interdisciplinaire met en évidence que le médecin de premier recours est bien placé pour pratiquer une forme de thérapie cognitive et comportementale du praticien, soit comme appoint au traitement d'une maladie chronique, soit dans le cadre d'un traitement combiné, soit encore parce que la maladie a des retombées négatives sur la qualité de vie du patient et de son entourage. Il est en revanche prudent de ne pas s'aventurer ou de ne pas persévérer dans une TCC si le patient a un mode relationnel trop ambivalent, qui bloque tout processus évolutif et met le médecin dans une situation d'impuissance répétée.
W