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Chapitre 9 Anesthésie en cas d'ischémie et de revascularisation coronariennes
©Janvier 2008 CHASSOT PG Mise à jour texte Février 2011, vidéos Mars 2011, Février 2012, IGLESIAS JF, BETTEX D Juin 2014

Préconditionnement
Le phénomène de préconditionnement a laissé entrevoir de nouvelles perspectives pour protéger le myocarde contre l’ischémie, mais ces promesses n’ont pas toujours été tenues. Le préconditionnement consiste en une amélioration de la tolérance à l’ischémie par de brefs épisodes d’occlusion du flux (entre 1 et 5 minutes) suivis de périodes de reperfusion (de 1 à 30 minutes) ; la durée de la protection pour une ischémie ultérieure est de 1 à 2 heures [248]. Expérimentalement, cette technique permet de réduire la taille de l’infarctus de 50-80%. Il existe plusieurs formes de préconditionnement.
Aspects physiopathologiques
De multiples études expérimentales menées chez de nombreuses espèces de mammifères ont démontré une meilleure récupération fonctionnelle après une période d’ischémie ou une diminution de la taille de l’infarctus après ligature coronaire, lorsque l’ischémie est précédée de clampages itératifs de courte durée ou lorsque les animaux testés sont endormis sous halogénés [59,268]. L’halothane, l’isoflurane, le desflurane et le sevoflurane ont tous un effet maximal s’ils sont administrés avant la période d’ischémie et pendant la reperfusion immédiate du myocarde [86]. Cet effet protecteur a été décrit avec quatre catégories d’agents anesthésiques : les halogénés, les opiacés, le xénon et l’hélium [125].
Le préconditionnement par les halogénés est lié à plusieurs mécanismes cellulaires partiellement élucidés, mais qui convergent vers deux phénomènes principaux (voir Figure 5.129) [86,283, 334,373].
La protection contre les effets de l’ischémie est attribuée à l’effet de sommation de la baisse du Ca2+mitochondrial, de la régulation des ROS, de la préservation de la fonction mitochondriale, de la conservation des réserves énergétiques et de l’interférence avec les mécanisme apoptotiques. Ces phénomènes correspondent à la phase précoce de la cardioprotection, dont la durée est limitée à 1-2 heures. Il existe une deuxième phase, tardive, qui survient à 24 heures et dure jusqu’à 3 jours; elle offre moins de protection, et dépend d’un effet sur la transcription des gènes au niveau du noyau cellulaire, qui induit une synthèse de protéines à capacité cytoprotectrice ayant la propriété de moduler l’activation de l’apoptose [86].
Le post-conditionnement, qui permet également d’améliorer la tolérance myocardique à l’ischémie, est basé sur les mêmes mécanismes d’ouverture des canaux KATP et de fermeture des pores MPTP, auxquels s’ajoutent un blocage de la contracture post-ischémique (baisse du Ca2+ intracytoplasmique) et l’activation de kinases anti-apoptose [84,125]. Pour être efficace, l’agent doit être présent dans les secondes qui suivent la reperfusion. D’autres substances ont le même effet : facilitateurs des canaux KATP (nicorandil, adénosine), bloqueur des canaux MPTP (cyclosporine A).
Certains facteurs et certaines substances interfèrent avec les mécanismes du préconditionnement.
Aspects cliniques
Certains malades décrivent de l’angor au début de l’effort (angor d’échauffement), alors que les efforts subséquents sont asymptomatiques ; il s’agit d’une forme de préconditionnement ischémique spontané. En peropératoire, l’effet de préconditionnement maximal est obtenu en utilisant l’isoflurane, le desflurane ou le sevoflurane (1-1.5 MAC) en continu avant, pendant et après la CEC pour bénéficier de l’effet additif du pré- et du post-conditionnement [87,196]. Le résultat est une meilleure récupération de la fonction myocardique, une diminution des lésions ischémiques, et un abaissement des marqueurs de lésions cellulaires (troponine T ou I, CK-MB) ou de réaction inflammatoire (TNFa) [85,103,168,344]. Cette cardioprotection est également observée dans la chirurgie à coeur battant [74,142]. Toutefois, la plupart des méta-analyses souligne que ces bénéfices cellulaires n’ont pas de traduction sur la morbidité ni la mortalité des patients [34,332,369] ; une seule tend à démontrer que le sevoflurane et le desflurane, qui paraissent les agents les plus efficaces, réduisent les risques d’infarctus (OR 0.51) et de décès (OR 0.31) postopératoires par rapport aux agents intraveineux [196]. La tendance du préconditionnement à baisser la morbi-mortalité en chirurgie de revascularisation coronarienne n’est donc pas bien établie [276], même si une étude longitudinale multicentrique dont la portée est assez faible montre une diminution de mortalité à 1 mois [33], et si deux études randomisées sur de petits collectifs montrent une réduction des infarctus [130] et de la mortalité [88] à 1 an.
Le précontionnement à distance (Remote ischemic preconditioning) consiste à induire des ischémies dans une masse musculaire squelettique en vue d’augmenter la résistance d’un autre organe par voie neurogène ou humorale. Quelques études cliniques démontrent un bénéfice avec cette technique simple, inoffensive et peu coûteuse. Le gonflement d’une manchette à pression au bras gauche avant la CEC (3-4 épisodes itératifs de 5 minutes à 200 mmHg) diminue le taux de troponin I postopératoire de 17% ainsi que les complications cardiaques (HR 0.35) et la mortalité (HR 0.27) [338]. Cet effet est présent lorsque l’anesthésie est conduite sous halogéné (isoflurane) mais il est absent sous annesthésie intraveineuse au propofol [187]. Plusieurs grands essais cliniques randomisés sont en cours (ERICCA, RIPHeart, NATS), dans le but de juger l’impact réel de ce processus à large échelle.
Alors que le préconditionnement n’est praticable que lorsque l’ischémie est programmée au cours d’une intervention, le postconditionnement présente l’intérêt d’agir au cours de la revascularisation qui suit un infarctus, par nature imprévisible : il est facile de procéder à des gonflements répétés du ballon d’angioplastie une fois la coronaire reperméabilisée. Certaines études ont montré une réduction de la taille des lésions en cas de STEMI [339,366], mais les résultats sont pour l’instant plutôt inconsistants, voire négatifs [146].
Si l’effet bénéfique des halogénés paraît bien exister en chirurgie cardiaque, il n’en est pas de même en chirurgie générale. Seuls des cas de chirurgie vasculaire semblent tirer avantage des volatils par rapport aux agents intraveineux, sous forme d’une diminution des troponines postopératoires [372]. Le sevoflurane ayant également un effet protecteur sur la fonction rénale [168], on a cherché s’il existe un préconditionnement pour d’autres organes. On a effectivement pu démontrer un effet analogue sur le foie, le cerveau et le poumon, mais les recherches sont moins avancées que sur le coeur.
Les opiacés stimulant les récepteurs δ ont probablement un effet de préconditionnement [319]. La morphine, par exemple, potentialise l’effet de l’isoflurane [213]. Aux doses utilisées en clinique, aucun des agents intraveineux (barbituré, etomidate, midazolam) n’a un effet comparable. Les barbiturés et la kétamine ont même un effet antagoniste [247,373]. Le propofol possède certaines propriétés cardioprotectrices apparemment différentes de celles des halogénés, ce qui complique singulièrement les comparaisons entre anesthésie sous agents volatils et anesthésie intraveineuse [161].
Parmi les substances de la pharmacopée cardiologique, le nicorandil (Dancor®) s’est avéré avoir un effet protecteur lors d’angioplastie [169] ; cette substance augmente la perméabilité des canaux potassiques KATP. Par contre, d’autres substances ont un effet freinateur sur le préconditionnement ; en clinique, elles auront tendance à aggraver les lésions ischémiques. Il s’agit de l’aprotinine, des inhibiteurs COX-2 sélectifs, et des anti-diabétiques oraux (sulfonylurées, glitazones) qui inhibent les canaux potassiques [121,334]. Ces deux dernières catégories de substances, déjà responsables d’une augmentation de mortalité en chirurgie cardiovasculaire, doivent donc être stoppées plusieurs jours avant l’opération chez les ischémiques ; dans le cas du diabète, les sulfonylurées sont remplacées momentanément par de l’insuline.
Conclusion
Les données liées au préconditionnement sont assez touffues et semblent manquer de cohérence, car les résultats dépendent d’une multitude de facteurs qui rendent les études mal comparables : population de malades, localisation et collatéralisation des lésions myocardiques, mode d’administration de l’halogéné, technique d’anesthésie, contrôle hémodynamique, qualité de la cardioplégie, technique chirurgicale, autres agents à effet protecteur, etc [268]. La majorité des études montre une nette diminution de la souffrance ischémique myocardique. Toutefois, l’impact clinique de ce bénéfice n’est pas encore formellement prouvé. On est dans une situation identique à celle du pari de Pascal (Blaise Pascal, 1623-1662) : si la protection myocardique offerte par les halogénés est significative, on en bénéficie en les utilisant comme agents pour assurer l’anesthésie, et si elle ne l’est pas, on ne perd rien à utiliser ces substances plutôt que des agents intraveineux. Même si les évidences cliniques et expérimentales parlent essentiellement pour une amélioration de la reprise fonctionnelle immédiate et pour une diminution des lésions ischémiques cellulaires sans preuve manifeste d’un impact à long terme sur la morbi-nortalité, il est justifié de préférer un halogéné comme agent d’anesthésie pour la chirurgie de revascularisation coronarienne car le patient a tout à y gagner [155]. Bien que les données prouvant un impact en chirurgie non-cardiaque soient insignifiantes, il n’est pas interdit d’extrapoler les résultats obtenus en chirurgie cardiaque à la chirurgie générale vu les bénéfices potentiels. En l’état actuel de nos connaissances, on peut donc soutenir que le maintien de l’anesthésie par des halogénés chez le coronarien présente probablement des avantages supérieurs à ses risques, particulièrement en chirurgie de revascularisation et dans certaines catégories de patients [31].