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L’érysipèle et la dermohypodermite infectieuse sont des pathologies courantes, avec une incidence entre 10 et 100 cas pour 100 000 habitants par an. Ces infections cutanées profondes se développent suite à l’entrée de bactéries par des brèches dans la peau. Il arrive qu’une source infectieuse sous-jacente (ostéomyélite, bursite, arthrite par exemple) ou qu’une bactériémie soient présentes.1
La présentation clinique classique associe une zone d’érythème, d’œdème, de chaleur, à des douleurs localisées. Un état fébrile est retrouvé dans environ 85% des cas.2
Dans la littérature anglophone, c’est le terme de «cellulitis» qui est souvent employé pour nommer ces deux entités. Ce mot est source de confusion en français, car il est parfois utilisé plus largement, à tort, pour désigner des infections nécrosantes, ou des pathologies non infectieuses telle la cellulite éosinophilique de Wells.2 Nous nous concentrons ici sur la dermohypodermite bactérienne et l’érysipèle, parfois difficiles à distinguer cliniquement.3
L’érysipèle implique le derme supérieur associé à une participation lymphatique importante. Les patients ont le plus souvent une apparition aiguë de la symptomatologie. Les lésions sont surélevées par rapport à la peau environnante, avec une ligne de démarcation nette.1 L’infection du visage, avec un aspect en «papillon», est une description typique (figure 1). La dermohypodermite est plus profonde, représentée par la participation du derme profond et de la graisse hypodermique (souvent appelée «sous-cutanée») (figure 2). Dans le dernier cas, l’évolution serait un peu plus lente et peut, parfois, être associée à un écoulement purulent.
Le diagnostic est clinique. En pratique, il ne faut toutefois pas retenir systématiquement une origine infectieuse pour un membre qui devient érythémateux, mais considérer dans le diagnostic différentiel d’autres pathologies comme l’eczéma de stase, la thrombophlébite ou la dermohypodermite inflammatoire sur insuffisance veineuse.4
Au niveau de la physiopathologie, il s’agit d’une maladie originale, avec un caractère toxi-infectieux. La densité microbienne est faible (<1000 bactéries/gramme de tissu), les exoenzymes et les exotoxines ayant un rôle de facteur de virulence.2 Les hémocultures, les aspirations à l’aiguille et les biopsies punch retrouvent le germe impliqué dans respectivement >5%, >5-40% et 20-30% des cas.1,3,5 Ces examens sont inutiles pour des infections légères.6
En cas d’érysipèle, c’est le streptocoque bêta-hémolytique qui est identifié.3 Cette bactérie est présente dans 73% des cas de dermohypodermite infectieuse. Des staphylocoques dorés, y compris les souches résistant à la méthicilline, ou des bacilles aérobes Gram négatifs, peuvent être retrouvés essentiellement chez les immunodéprimés ou en cas de bactériémie. De là découlent les recommandations en vigueur concernant l’antibiothérapie. Une leucocytose et un syndrome inflammatoire biologique sont souvent retrouvés ; leur présence oriente vers la décision d’une antibiothérapie rapide lorsque l’évolution clinique locale demeure torpide.
L’antibiothérapie de la dermohypodermite infectieuse simple est surtout basée sur des recommandations empiriques. En Suisse, l’amoxicilline r l’acide clavulanique sont le plus souvent proposés. Lors de cas dits «simples», c’est-à-dire sans diabète, ulcère ou morsure, la flucloxacilline ou même la pénicilline peuvent être prescrites, pendant dix à douze jours. Dans des formes toutes débutantes, limitées, et quand le repos est possible à domicile, une antibiothérapie per os peut être prescrite. En revanche, si l’état local ne s’améliore pas au bout de 48 heures, ou si la localisation est faciale, un traitement intraveineux doit être initié. Les recommandations anglaises et celles relatives aux infections chez les enfants préconisent selon les circonstances l’amoxicilline ou la pénicilline.7 En cas d’allergie aux pénicillines, la clindamycine 300 mg 4 x/jour PO ou 600 mg 4 x/jour IV est préconisée.
Des complications locales en formes abcédantes (2-13%), ou bulleuses avec des ulcérations secondaires sont régulièrement rencontrées. Le risque de septicémie existe, ainsi que de thromboses veineuses profondes, dont le risque de survenue est faible (<5%). Les diverses décompensations de comorbidités indiquent généralement une hospitalisation. A noter que les fasciites nécrosantes sont une entité à part, et non l’aggravation ultime locorégionale de l’infection cutanée initiale, même si des formes de passages avec la dermohypodermite infectieuse ne peuvent être exclues.2 Après la résolution de l’épisode index, un lymphœdème peut persister et prédispose aux récidives,8 créant un cercle vicieux.
Les récidives sont fréquentes. Selon les séries, 10 à 30% des patients ont un nouvel épisode dans un délai allant de 6 à 36 mois.2,3,9 Les analyses statistiques ont permis d’identifier les facteurs de risque d’une récidive. Il s’agit du lymphœdème, de l’obésité et d’une rupture persistante de la barrière cutanée représentée par exemple par un impétigo, une dermatophytie interdigitoplantaire ou une ulcération chronique.3 Le diabète n’est pas implicitement associé avec ces infections récidivantes.
Les recommandations concernant la prescription d’une antibiothérapie prophylactique sont essentiellement basées sur l’avis d’experts. Au Royaume-Uni et aux Etats-Unis, la prophylaxie est conseillée si plus de deux épisodes sur le même site sont observés dans un intervalle d’une année.6,9 Elle devrait être poursuivie aussi longtemps que les facteurs prédisposants persistent. En France, l’indication est retenue en présence de plusieurs récidives, ou lorsque les facteurs contributifs sont difficiles à contrôler.2 Enfin, d’autres auteurs considèrent qu’il est nécessaire de débuter une antibioprophylaxie après un deuxième épisode.1,3
Les études portant sur l’efficacité d’une prophylaxie antibiotique sont plus anciennes, avec des faiblesses méthodologiques, dont un nombre restreint de patients inclus. Le type d’antibiotique utilisé varie : on retiendra la benzathine pénicilline intramusculaire, l’érythromycine ou la pénicilline par voie orale.
Alternativement, certaines guidelines anglaises proposent un traitement antibiotique précoce auto-initié.
En 2013, l’article «Penicillin to Prevent Recurrent Leg Cellulitis» publié dans The New England Journal of Medicine présente une étude de meilleure qualité, en double aveugle, contrôlée et randomisée, qui a comparé l’administration pendant douze mois de pénicilline orale vs placebo avec un suivi jusqu’à trois ans. Des patients ayant présenté au moins deux épisodes de dermohypodermite infectieuse de la jambe durant les trois années précédentes ont été recrutés au Royaume-Uni et en Irlande. Le résultat principal mesurait la durée entre la randomisation et le prochain épisode de dermohypodermite infectieuse. Durant la phase de prophylaxie, c’est-à-dire pendant un an, 22% des patients sous pénicilline ont eu une récidive, comparés à 37% sous placebo, ceci représentant une diminution significative de 45%.10 L’effet bénéfique disparaît lorsque la prophylaxie est arrêtée.
La même étude PATCH I (Prophylactic Antibiotics for the Treatment of Cellulitis at Home I) a permis d’explorer les facteurs associés à un échec de la prophylaxie. Ces facteurs associés correspondent au nombre d’épisodes précédents de 3 ou plus, à un IMC supérieur à 33 kg/m2 et à un œdème préexistant, même si cette dernière association est moins flagrante sur le plan statistique.10 La tolérance aux antibiotiques est en principe bonne, et les effets secondaires rapportés sont identiques entre les deux groupes.
L’application de ces données au quotidien est limitée. En effet, des données dans d’autres situations à haut risque de récidive, comme un lymphœdème dans un contexte oncologique (figure 3), ou concernant d’autres localisations que les jambes, manquent. De plus, bactériologiquement, seul le streptocoque peut être visé par l’effet de la pénicilline.
La prise en charge des facteurs de risque est primordiale : traiter les mycoses et les ulcérations chroniques, réduire l’œdème, par exemple en prescrivant des bas de contention et des drainages lymphatiques manuels.3,6
Le streptocoque est visé. La plupart des auteurs ainsi que l’expérience de la prophylaxie du rhumatisme articulaire aigu ont montré que des doses de phénoxyméthyl-pénicilline d’un million d’unités par jour sont suffisantes. L’amoxicilline est plus pratique d’utilisation avec une seule prise par jour. La crainte de résistances freine cette démarche qui n’a jamais été étudiée. De même, l’efficacité des alternatives en cas d’allergie à la pénicilline n’est pas connue. Certains experts proposent l’administration d’érythromycine 250 mg 2 x/jour,1,11 avec le problème de possibles troubles digestifs et de résistances,9 d’autres prescrivent de l’azithromycine 250 mg chaque jour.12
L’intérêt d’une prophylaxie efficace n’est pas nouveau dans notre service de dermatologie, comme en témoigne une publication parue dans The Lancet en 1985, qui présentait des résultats faisant suite à l’utilisation de benzathine pénicilline en intramusculaire toutes les trois semaines.13 En raison des difficultés d’approvisionnement de cette molécule dans toute l’Europe, mais aussi de sa prise en charge en Suisse, nous avons souhaité faire le point concernant sa réelle indication (nécessité ?) et ses bénéfices dans le contexte de la prophylaxie des érysipèles récidivants. Tous les patients qui recevaient la benzathine pénicilline par voie intramusculaire ont été réévalués cliniquement. La forme orale de pénicilline était introduite à la place des injections. En pratique, notre préférence va actuellement à la phénoxyméthyl-pénicilline per os, disponible sur le marché suisse (Ospen ou Stabicilline), pouvant être prescrite à raison de 0,5 million d’unités 2 x/jour.
Les caractéristiques de ces patients étaient des pathologies de base très hétérogènes, classées soit en situations oncologiques, soit en cas de lymphœdèmes d’autres origines telles que l’obésité ou l’insuffisance vasculaire, soit encore de plaies (figure 4). L’âge moyen était de 54,6 ans et la durée de la prophylaxie moyenne de 38 mois. De manière rétrospective, le temps écoulé et le nombre de récidives à partir du deuxième épisode, correspondant à la première récidive, avec et sans prophylaxie, ont été calculés. En additionnant les données, il y avait, sans prophylaxie, une moyenne de 1,09 épisode par an chez ces patients, contre 0,21 épisode par an sous prophylaxie, correspondant à une réduction de 80% (tableau 1). Ces résultats encourageants sont aussi le reflet d’une sélection spécialisée incluant une présentation clinique de dermohypodermite typique (le plus probablement causée par le streptocoque), de contrôle même relatif des facteurs de risque associés et l’adhérence aux soins. Dû aux nombreuses consultations infirmières, il est également légitime de penser que les facteurs favorisant une rechute soient mieux pris en charge chez les patients qui bénéficient d’une prophylaxie.
La dermohypodermite infectieuse récidivante représente une comorbidité pénible dans la durée, le nombre de réhospitalisations et le risque cumulé de complications. La prophylaxie antibiotique à long terme est une option de prise en charge bénéfique pour certains patients sélectionnés et pour lesquels la prise en charge des facteurs de risque associés est poursuivie. L’évidence est encore à apporter sur l’impact microbiologique, la molécule à prescrire, de la voie d’administration et de la durée. Afin de fournir des éléments de réponse concernant ces sujets, une étude Cochrane est par ailleurs actuellement en cours.3
> La récidive de la dermohypodermite infectieuse est la complication la plus fréquente
> Les facteurs de risque pour la récidive sont : le lymphœdème, l’obésité et la rupture persistante de la barrière cutanée
> Une prise en charge ciblant ces facteurs est essentielle, en traitant les mycoses, les ulcérations chroniques, et en réduisant l’œdème
> Une antibioprophylaxie avec de la pénicilline permet une diminution de la fréquence des récidives dans une certaine population