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Das Wichtigste für Hausärztinnen und Hausärzte
Reisemedizinische Beratung
Grundsätzlich wichtig ist ein Mücken/Zecken-Expositionsschutz durch adäquate Kleidung, Mosquitonetze ev. mit Permethrin (NoBite) besprayt , Repellents mit genügendem DEET-Gehalt (mindestens 15 % Diäthyltoluamide z.B: Antibrum forte, Exopic oder Byrepel: Autan Family Pumpspray etc.) da auch andere Erkrankungen als Malaria (z.B: Dengue Fieber, Gelbfieber etc.) durch Mücken oder Zecken (Rickettsiosen) übertragen werden können.
Malaria-Chemoprophylaxe
Eine Chemoprophylaxe gegen Malaria ist in
Gebieten mit hoher Transmissionswahrscheinlichkeit (va. tropisches
Afrika) notwendig.Lariam bzw. Mephaquin gilt nachwievor nebst Malarone
und Doxicyklin als Chemo-Prophylaktikum der Wahl für das tropische
Afrika,
während für Zentralamerika (mit Ausnahme von Panama) in Gebieten mit hohem Übertragungsrisiko Chloroquin als Therapiereserve empfohlen wird.
In den tropischen Gebieten des nördlichen Südamerika (Columbien, Venezuela, Ecuador, Peru, Bolivien und Brasilien und angrenzende Länder im Norden) ist Malarone oder Riamet als Therapiereserve empfohlen.
In einzelnen kaum besuchten Grenzregionen Brasiliens zu Französich Guiana und Venezuela wird Lariam bzw. Mephaquin oder Malarone als Chemoprophylaxe empfohlen, ansonsten gilt Malarone bzw. Riamet als Therapiereserve.
Für Indien gilt ebenfalls primär Expositionsschutz und eine Therapiereserve mit Malarone oder Riamet. Während und nach der Monsunzeit kann eine Chemporophylaxe mit Lariam/Mephaquin oder Malarone im Nordosten des Landes sowie Pakistan indiziert sein.
Lariam/Mephaquin (für das tropische Afrika
oder Papua Neu Guinea bzw. NO-Indien zur Monsunzeit) sollte
prophylaktisch mindestens 1 Woche – besser 10 Tage vor Abreise in
wöchentlichen Einnahmen (eine Tablette für Erwachsene, bzw. Schwangere
ab dem 2. Trimenon, doisangepasst für Kinder) mit dem Essen eingenommen
werden um adäquate Blutspiegel bei Ankunft im Endemiegebiet zu erreichen
bzw. um die Chemoprophylaxe bei Unverträglichkeit noch umstellen zu
können. Die Prophylaxe sollte – mit Ausnahme von Malarone – bis 4 Wochen
nach Rückkehr weitergeführt werden.
Leichtere Nebenwirkungen unter Mefloquinprophylaxe (Schwindel, Schlafstörungen, Verstimmungen etc.) sind va. bei Frauen relativ häufig (bis zu 20 %).
Schwere neuropsychiatrische Nebenwirkungen sind selten und treten va. bei therapeutischen Dosierungen von Mefloquin (25 mg/kg) auf.
Bei Unverträglichkeit auf Mefloquin kann Doxicyklin oder Atovaquone/Proguanil (Malarone) eingenommen werden.
Für Südostasien (Thailand, Myanmar, Laos, Cambodia,Vietnam) wird Malarone oder Riamet als Therapiereserve (Stand by Therapy) empfohlen, wobei nach Möglichkeit vorgängig eine fiebrige Krankheit vor Ort (z.B. ein Dengue Fieber oder eine Tsutsugamushi-Rickettsiose) ausgeschlossen werden sollte, bevor man diese Reservemedikamente therapeutisch einnimmt.
Generell gilt, dass all diese Medikamente ausser Doxicyclin (Supracyclin) mit dem Essen (alternativ auch z.B. mit Milch) eingenommen werden sollten. (bessere Resorption)
Impfungen
Hepatitis A ist nebst dem Reisedurchfall (Traveller’s diarrhoea) eine der häufigsten enteral übertragenen Krankheiten in Entwicklungsländern.
Eine Impfung (Epaxal oder Havrix) ist deshalb für die meisten „tropischen“ Destinationen zumindest bei Erwachsenen empfehlenswert. Zunehmend wird gleichzeitig gegen die parenteral oder sexuell übertragene Hepatitis B (Twinrix) geimpft.
Während die Hepatitis A bei Kindern i.a. mild verläuft – diese aber potentielle Ansteckungsquellen darstellen – kann die Erkrankung bei Erwachsenen mit zunehmendem Alter in bis zu 2 % fatale Verläufe mit Leberversagen zeigen.
Eine Hepatitis B-Impfung ist bei Aufenthalten von mehr als einem Monat in einem Endemiegebiet oder bei kummulativer Häufung von Aufenthalten in Endemiegebieten zu empfehlen.
Eine Gelbfieberimpfung ist nur für gewisse Länder obligatorisch (vgl. International Travel and Health; WHO, järhrliches update bzw. internationale Impfbestimmungen), sicher aber wegen der Gefährlichkeit der Erkrankung generell für West-, Zentral-, und Ostafrika, sowie das nördliche Südamerika empfehlenswert.
Eine Gelbfieberimpfung schützt lebenslänglich (Impfung beim Tropenarzt oder an Impfzentren). Trotzdem wird in einigen Ländern – entgegen den Empfehlungen der WHO – eine Auffrischung der Gelbfieberimpfung nach 10 Jahren verlangt.
Nicht vergessen sollte man Auffrischimpfungen alle 10 Jahre gegen Diphterie, Tetanus und Poliomyelitis(Kinderlähmung) sowie Pertussis (Keuchhusten), wenn man in Endemiegebiete reist, sowie eine Impfung gegen Masern, Grippe und Pneumokokken, sofern der Impfschutz indiziert oder ungenügend ist.
Impfempfehlungen gegen Typhus, Meningitis, Tollwut, Zeckenencephalitis und Japanische Encephalitis etc. hängen vom Land , der aktuellen lokalen epidemiologischen Situation, dem Reisestil und von der Aufenthaltsdauer ab.
Poliomyelitis wird sowohl in Asien (va. Indien und Pakistan) als auch in Afrika (va. Nigeria) übertragen. (aktuell gibt es Fälle in Syrien und Polioviren wurden auch in Israel in Stuhlproben nachgewiesen).
Heute wird nur noch der parenterale Impfstoff (Poliorix) bzw. die Kombinationsimpfung mit Diphterie/Tetanus: Revaxis oder Boostrix-Polio in der Schweiz verwendet.
Für Meningitis wird heute i.a. der qudrivalente konjugierte Impfstoff Menveo ACYW135 verwendet.
Tropenmedizin
Die meisten Tropenkrankheiten manifestieren sich mit:
a) Fieber (meist kein charakteristischer Fiebertypus),
b) Hautmanifestationen
c) gastrointestinalen Symptomen (ev. Hepato- Splenomegalie), etc.
allenfalls durch eine erhöhte Blutungsneigung (Hämorrhagische Fieber) oder encephalitische bzw. neurologische Symptome.
(Dengue Fieber, Gelbfieber, West-Nile-Fieber etc.)
Die wichtigste Tropenkrankheit ist die potentiell tödliche Malaria tropica (Plasmodium falciparum-Infektionen), die sich meist in den ersten beiden Monaten nach Reiserückkehr mit Fieber und „grippaler“ Symptomatik präsentiert. Entscheidend ist eine frühe Diagnostik und adäquate Therapie (abhängig vom Endemiegebiet bzw. der Resistenzsituation).
Die Diagnostik erfolgt mit einem Antigen-Schnelltest und wird mit dem sog. dicken Tropfen (Malaria ja oder nein) bzw. mit dem nach Giemsa gefärbten Ausstrich (Speziesdiagnostik der Malaria, ebenfalls wichtig für die Therapieart) bestätigt.
Die zweithäufigste Malariaform ist die Malaria tertiana (Plasmodium vivax), die nebst einer Initialbehandlung mit Chloroquin oder Riamet zusätzlich einer Behandlung der Leberformen (Primaquin 15-30 mg/Tag über 14 Tage) bedarf um Rückfälle zu vermeiden. Beide Malariaformen führen häufig zu einer hämolytischen Anämie und Thrombocytopenie.
Antigen-Schnellteste erfassen Plasmodium falciparum , z.T. auch Plasmodium vivax mit relativ hoher Sensitivität und Spezifität. (Screening)
Die Teste sind aber nachwievor nur in Ergänzung zur konventionellen Malariadiagnostik: Dicker Tropfen und Ausstrich verwertbar.
NB: Falsch positive Teste kommen bei Rheumafaktoren und falsch negative Testresultate bei hoher Parasitämie vor!
Eine Abgabe dieser Teste an „Normaltouristen“ zur Selbsttestung in den Endemiegebieten ist gemäss verschiedenen Untersuchungen deshalb nur m.E. empfehlenswert!
Unter Berücksichtigung der Inkubationszeiten, kann man als Faustregel vereinfachend sagen:
Ein Fieber, das innerhalb von 8 Tagen nach Einreise in ein Malaria-Endemiegebiet auftritt, ist höchstwahrscheinlich keine Malaria (eher ein viraler oder bakterieller Infekt). Ein Fieber, das nach 2-3 Wochen nach Rückkehr aus den Tropen auftritt, ist höchstwahrscheinlich keine „gefährliche“ Arbovirose (Gelbfieber, Denguefieber oder anderes hämorrhagisches Fieber), aber bis zum Beweis des Gegenteils eine Malaria!-
Wichtig ist auch der Ausschluss anderer potentiell schwer verlaufender Infektionskrankheiten wie: Typhus, Amöbenleberabszess, Meningitis, Leptospirose oder ein venerischer Infekt (z.B: HIV-Primoinfekt).
Bei anhaltenden gastrointestinalen Beschwerden z.B. bei blutig-schleimigen Durchfällen, ev. mit Fieber (Dysenterie) länger als eine Woche dauern , ist eine parasitologische Stuhluntersuchung (3x SAF-Stuhlproben von verschiedenen Stühlen entnommen; ev. eine Frischstuhlprobe), unter Umständen auch ein differenziertes Blutbild (Eosinophilie?) und eine Serologie (Helminthen-Suchtest z.B. am Schweizerischen Tropeninstitut oder an einem Parasitologischen Universitäts-Institut z.B: des Tierspitals Zürich) indiziert.
Differentialdiagnostisch kommen diverse Helminthen (z.B: Ascaris, Ankylostomen, Strongyloides, Schistosomen, Filarien etc.) oder Darm-Protozoen (Lamblien und Amoeben) in Betracht.
Links:
www.fevertravel.ch