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De nouvelles recommandations internationales pour le traitement de l'hypertension, de la dyslipidémie et de l'obésité viennent de paraître. Ces guidelines préconisent de traiter non seulement les patients présentant des valeurs anormales de tension artérielle (> 160/95), de cholestérol (> 6,5 mmol/l) ou d'indice de masse corporelle (> 30), mais également ceux qui présentent des valeurs suboptimales (> 140/90, > 5,2 ou > 25 respectivement) en association avec d'autres facteurs de risque. L'ap-plication de ces guidelines à la population adulte suisse a été simulée en se basant sur des données épidémiologiques récentes (enquête MONICA 1992-93). Les proportions attendues de personnes traitées, selon la simulation, sont nettement supérieures aux proportions observées dans la pratique médicale actuelle en Suisse. Cette inadéquation est attribuable à la sous-utilisation de moyens thérapeutiques efficaces (dont les statines) par les médecins et à l'exagération du risque cardiovasculaire chez les patients suisses par les guidelines. La simulation met en évidence le sous-traitement actuel des hommes souffrant d'une hypertension sévère et le danger d'un sur-traitement chez les personnes âgées en cas d'adoption des guidelines.
Récemment, différentes instances sanitaires internationales (OMS, sociétés de cardiologie, etc.) ont publié de nouvelles recommandations (guidelines) pour le dépistage et le traitement de l'hypertension,1,2 de la dyslipidémie2 et de l'obésité.3 Leur mise en pratique rapide permet aux patients de bénéficier au plus vite des progrès thérapeutiques réalisés. Il faut cependant que ces recommandations soient confrontées aux conditions épidémiologiques et économiques du pays où leur entrée en vigueur est envisagée pour évaluer leur pertinence en termes de coût-efficacité. En effet, des études d'impact4,5,6 ont montré que l'application de différents «guidelines» à une même population se traduisait par des variations importantes du nombre de personnes à examiner, du nombre de personnes à traiter et du nombre de décès évités. En plus, selon les classes de risque définies dans ces recommandations, des groupes différents de la population bénéficiaient des mesures préconisées ou en étaient exclus.
En Suisse, il n'existe pas à notre connaissance de recommandations nationales récentes en matière de prévention des maladies cardiovasculaires, à l'exception de celles émises par un groupe d'experts de la Société suisse de cardiologie pour le traitement de la dyslipidémie.7 Il s'agit d'une adaptation des recommandations européennes2 au contexte suisse, dont une première version8 avait été publiée en 1992 après la mise en évidence de niveaux de cholestérolémie élevés en Suisse malgré une mortalité cardiovasculaire basse lors de la première enquête de population du projet MONICA.9,10 En règle générale, cependant, les médecins spécialistes et de premier recours de notre pays sont peu informés de l'existence de données épidémiologiques qui leur permettent de mieux situer le niveau de risque cardiovasculaire de leurs patients et de prendre des décisions appropriées concernant le traitement à adopter.
Le but du présent travail est de combler ces différentes lacunes en trois étapes :
1. en présentant des données récentes sur le niveau moyen et la distribution des principaux facteurs de risque cardiovasculaire dans la population adulte en Suisse ;
2. en simulant l'application des nouveaux «guidelines» à l'ensemble de la population suisse et en calculant les proportions de personnes qui devraient être traitées selon ces directives ;
3. en comparant les résultats de cette simulation aux proportions observées de personnes actuellement en traitement.
Cette approche devrait permettre de mesurer le degré d'adéquation entre la pratique médicale actuelle et la pratique recommandée, de déterminer en partie les causes des inadéquations et éventuellement de répondre à la question posée dans le titre.
Les données épidémiologiques proviennent de la troisième enquête de santé réalisée en 1992-1993 dans les cantons de Vaud et Fribourg dans le cadre du projet international MONICA (MONItoring trends and determinants in CArdiovascular disease). Cette enquête est basée sur un échantillon aléatoire de la population adulte âgée de 25 à 74 ans et, parmi les 3300 personnes tirées au sort, 1742 (53%) ont accepté de participer. Des enquêtes similaires ont été réalisées en parallèle dans les 36 autres régions du projet MONICA, représentant 21 pays et comprenant le canton du Tessin. Les résultats de la région Vaud-Fribourg sont présentés ici parce qu'ils reflètent vraisemblablement mieux la situation de la Suisse dans son ensemble.
Les participants étaient conviés à un examen de santé entre 8 et 20 heures, sans être à jeun. Après le remplissage d'un questionnaire sur le style de vie (environ 15 minutes), la tension artérielle était prise avec un sphygmomanomètre, à deux reprises, en position assise. Le poids et la taille étaient mesurés ensuite chez la personne debout, sans chaussures, ni vêtements lourds. Enfin, un échantillon de sang veineux était prélevé pour le dosage des lipides dans le sérum. Le cholestérol total a été déterminé par une méthode enzymatique, de même que le cholestérol HDL après précipitation par le phosphotungstate de magnésium.
Deux sources de données ont été utilisées pour estimer la proportion de personnes en traitement pour hypertension ou dyslipidémie dans la population, à savoir l'enquête MONICA de 1992-1993 et l'Enquête suisse sur la santé de 1997.11Cette dernière est une enquête téléphonique réalisée auprès de 13 004 personnes à partir d'un échantillon aléatoire de la population suisse adulte (n = 18 894, participation 69%). La proportion de personnes prises en charge par un médecin pour diminuer leur poids n'est pas connue parce qu'aucune des deux enquêtes ne contenait de question spécifique à ce sujet.
Trois guidelines récents concernant le traitement de l'hypertension,1 de la dyslipidémie7 et de l'obésité3ont été retenus pour l'étude théorique de leur application à la population suisse. Chacun de ces guidelines a été élaboré selon un même processus : catégorisation du facteur de risque à traiter, stratification du risque cardiovasculaire global selon ces catégories et le nombre d'autres facteurs présents (selon une fonction de risque tirée d'études de cohorte), définition du traitement le plus approprié pour chaque classe de risque (sur la base des résultats d'essais cliniques). Une version simplifiée des indications aux différents traitements, selon ces guidelines, est donnée dans l'annexe 1.
La simulation a consisté à soumettre l'ensemble des participants de l'enquête MONICA, supposée représentative de la population suisse, au dépistage de l'hypertension, de la dyslipidémie et de l'obésité, puis de leur appliquer les recommandations de traitements présentées ci-contre. Comme leur distribution des facteurs de risque est connue, il est facile de répartir ces personnes dans les classes de risque définies par les «guidelines», construites à partir des catégories du facteur à traiter et du nombre de facteurs additionnels présents. Enfin, en calculant leur nombre dans les classes de risque pour lesquelles un traitement spécifique est recommandé, on déduit la proportion attendue de personnes traitées. Quelques hypothèses et simplifications ont été nécessaires pour mener à bien la simulation. Les personnes en cours de traitement au moment de l'enquête MONICA ont été ajoutées à celles pour lesquelles le traitement est recommandé selon les «guidelines» en supposant que, pour les premières, la décision de traiter ait été prise selon ces mêmes critères. Pour la tension artérielle, la distribution des valeurs observées après 6-12 mois de suivi a été dérivée d'un modèle théorique. Pour les facteurs de risque additionnels, seuls ceux mesurés dans l'enquête MONICA ont été comptabilisés, à savoir les facteurs en rapport avec le sexe, l'âge, la ménopause, le tabagisme, la tension artérielle, le cholestérol total ou HDL et l'indice de masse corporelle. Cette dernière restriction a pour effet de sous-estimerles proportions de personnes pour lesquelles un traitement est recommandé.
Le tableau 1 présente les moyennes et déviations-standards, par sexe et classe d'âge, pour les distributions des principaux facteurs de risque cardiovasculaire. Ces valeurs peuvent être comparées avec celles obtenues dans les autres centres MONICA.12Sur cette échelle internationale, la région Vaud-Fribourg (et par extension la population suisse en général) se situe à un niveau bas de tension artérielle, à un niveau médian d'indice de masse corporelle et un niveau très élevé de cholestérolémie.
Les tableaux 2,3 et 4 décrivent les distributions de la tension artérielle, du cholestérol et de la masse corporelle selon les catégories utilisées dans les nouveaux guidelines. Pour les trois
variables, on observe un phénomène de décalage progressif vers des catégories plus élevées avec l'âge. La situation la plus alarmante s'observe pour les hommes âgés de 65 à 74 ans dont 21% présentent des valeurs de tension artérielle indicatives d'une hypertension sévère.
Le tableau 5 présente les résultats de la simulation et compare les proportions attendues de personnes traitées, en cas d'application stricte des guidelines, avec les proportions de personnes effectivement traitées en 1992-93 et en 1997. Ces dernières proportions n'ont que peu évolué entre les deux enquêtes, ce qui semble traduire une relative permanence dans l'utilisation des soins médicaux en matière de prévention des maladies cardiovasculaires.
Pour l'hypertension, les proportions observées de personnes traitées sont nettement inférieures aux proportions attendues, ce qui traduit une sous-utilisation importante de la médication antihypertensive. L'étude de simulation montre que cette sous-utilisation est plus marquée chez les hommes que chez les femmes, alors que les enquêtes de santé mettent en évidence une relative égalité de traitement entre les deux sexes dans la pratique médicale actuelle. En effet, dans toutes les classes d'âge, les taux de traitement attendus chez les hommes dépassent d'environ 10% les taux féminins correspondants. Entre 45 et 74 ans, approximativement un homme sur deux et une femme sur trois ne reçoit pas actuellement la médication antihypertensive préconisée. Une analyse plus détaillée des personnes qui devraient être traitées selon les guidelines ré-vèle que 40% d'entre elles satisfont aux indications liées à une hypertension modérée ou sévère (no 1 à 3) alors que 47% satisfont à l'indication de traitement no 5 (hypertension légère plus un autre facteur de risque).
Pour la dyslipidémie, les proportions observées de personnes traitées sont très faibles en dessous de 45 ans, puis augmentent jusqu'à 5-6% avec l'âge. Par contraste, les proportions attendues croissent rapidement avec l'âge jusqu'à dépasser les 40%, avec un infléchissement chez les hommes au-delà de 65 ans. Par conséquent, il y a également une inadéquation importante entre l'étendue du traitement hypolipémiant selon les guidelines et dans la pratique médicale courante. Cette inadéquation diminue avec l'âge chez les hommes et augmente avec l'âge chez les femmes. Une analyse plus fine montre que, pour les deux sexes et toutes les classes d'âge, environ 80% des personnes qui devraient être mises sous hypolipémiant présentent l'indication no 2, c'est-à-dire une dyslipidémie modérée associée à un autre facteur de risque au moins (le plus souvent l'hypertension ou l'âge).
Pour l'obésité, les proportions attendues de personnes prises en charge médicalement augmentent avec l'âge, plus fortement pour les hommes que pour les femmes. Cette hausse est causée par la prévalence croissante de l'obésité avec l'âge, mais aussi par la prévalence croissante du poids élevé associé à deux autres facteurs (indication no 2), qui sont le plus souvent l'hypertension et l'âge lui-même (H : > 55 ans ; F : > 65 ans) ! Si l'on exclut l'âge comme facteur de risque, les proportions attendues de personnes traitées diminuent de moitié dans les classes d'âge concernées. Même après cette correction, ces proportions attendues restent élevées par rapport aux proportions observées de personnes fortement motivées pour per-dre du poids (données de 1997 non montrées ; H : 4%; F : 10%). La mesure du tour de taille n'est pas nécessaire pour détecter et traiter les obésités de type abdominal. En effet, les indications no 2 et 3 sont redondantes parce qu'un tour de taille élevé selon les normes retenues (H : > 122 cm ; F : > 88 cm) correspond presque toujours à un indice de masse corporelle élevé (>25) chez les participants à l'enquête MONICA.
L'application des guidelines à la population suisse a été simulée une seconde fois sans prendre en compte la fumée de cigarettes parmi les facteurs de risque additionnels, ceci dans le but d'estimer l'impact théorique d'une éradication du tabagisme. Cet impact est modeste et se traduit par une soustraction de 1% à 2% aux proportions attendues de personnes à traiter pour l'hypertension et la dyslipidémie. L'effet est plus important chez les hommes pour le traitement de l'obésité (5%).
Selon les résultats de la simulation présentés ci-dessus, il existe actuellement en Suisse une sous-utilisation importante des traitements de l'hypertension, de la dyslipidémie et de l'obésité tels qu'ils sont préconisés dans les recommandations internationales. Cependant, les hypothèses simplificatrices faites dans ce travail peuvent expliquer une partie des différences entre proportions observées et attendues de patients traités. En effet, la simulation s'est basée sur des conditions «idéales» de mise en pratique des guidelines, à savoir :
I un dépistage universel, effectué à une seule reprise, sans erreur de diagnostic ;
I une application inconditionnelle des recommandations par les médecins ;
I une observance stricte des traitements par les patients.
Les guidelines ne se réduisent pas aux algorithmes de traitement utilisés. Ils spécifient également toutes les précautions qu'il faut prendre dans l'instauration des traitements recommandés, à savoir les méthodes de confirmation des tests de dépistage, les contre-indications, les mesures d'accompagnement, etc. La prise en compte de ces différents facteurs dans la simulation aurait résulté dans des taux de traitement attendus moins élevés et plus réalistes.
Une deuxième cause potentielle de l'inadéquation entre la pratique médicale actuelle et les pratiques recommandées est l'exagération du risque cardiovasculaire induisant le recours excessif à des traitements intensifs selon les méthodes d'évaluation proposées dans les guidelines. En effet, toutes les recommandations étudiées se basent sur des fonctions de risque dérivées d'études de cohortes américaines (en général, celle de Framingham), dont l'extrapolation à des populations européennes conduit à une surestimation notable de l'incidence des coronaropathies.2 Ce biais est particulièrement marqué dans les pays, dont le nôtre, caractérisés par le fameux «paradoxe français» (cholestérolémie élevée et mortalité cardiovasculaire faible). Cette situation épidémiologique particulière de la Suisse a nécessité plusieurs adaptations7,8 successives des recommandations européennes pour le traitement médicamenteux de la dyslipidémie. Les valeurs-seuils du cholestérol total et HDL ont dû être revues fortement à la hausse pour éviter qu'une part trop importante de la population ne devienne éligible pour le traitement (tableau 3).
La radicalisation des guidelines actuels en cardiologie préventive a certainement contribué à leur faible impact sur la pratique médicale en Suisse. Cette radicalisation se base sur une nouvelle catégorisation des facteurs de risque qui consiste essentiellement à subdiviser l'intervalle des valeurs considérées comme normales en sous-intervalles, dont l'un regroupe les valeurs jugées «idéales» ou «désirables» et les autres regroupent les valeurs dites «suboptimales» ou «légèrement élevées». Par rapport aux versions antérieures, les guidelines actuels préconisent de traiter non seulement les patients présentant des valeurs anormales de tension artérielle (> 160/95), de cholestérol (> 6,5 mmol/l) ou d'indice de masse corporelle (> 30), mais également ceux qui présentent des valeurs suboptimales (>140/90, > 5,2 ou > 25 respectivement) en association avec d'autres facteurs de risque. L'étude de simulation montre que ces indications élargies s'appliquent à une part importante de la population en Suisse et augmentent fortement la proportion de personnes qu'il faudrait traiter si les nouvelles recommandations étaient mises en pratique. Les personnes au-delà de 65 ans sont particulièrement concernées puisque la plupart d'entre elles devraient être soumises à plusieurs traitements combinés (tableau 5). Il est vraisemblable que les médecins soient réticents à appliquer strictement de telles recommandations, en particulier à mettre à la fois sous médication antihypertensive et hypolipémiante des patients âgés présentant des valeurs légèrement élevées de tension artérielle et de cholestérol.
Les raisons énoncées ci-dessus prêchent en faveur d'une adaptation des guidelines au contexte suisse. Cependant, ces ajustements ne permettront que de réduire partiellement les différences entre les proportions observées et attendues de personnes traitées. Les écarts les plus importants concernent le traitement médicamenteux de la dyslipidémie bien que l'étude de simulation ait porté sur l'application de recommandations faites au niveau national. Ces écarts sont dus au fait que l'utilisation des statines, dont l'efficacité est démontrée, n'a pas encore passé dans la pratique médicale en Suisse, même chez les patients avec un risque cardiovasculaire élevé. De même, le présent travail a permis de mettre en évidence la sous-utilisation de la médication antihypertensive chez les hommes par comparaison aux femmes. Cette sous-utilisation s'est traduite par une hausse de la tension artérielle moyenne et de la prévalence de l'hypertension dans la population masculine âgée au cours du temps.13
En règle générale, les niveaux des facteurs de risque cardiovasculaire ont peu évolué pendant les quinze dernières années en Suisse13 malgré des modifications favorables du style de vie.14 Des améliorations dans le dépistage et le traitement de ces facteurs sont donc nécessaires pour faire diminuer le risque d'une coronaropathie prématurée dans la population. L'application de recommandations pour la pratique clinique élaborées par des groupes de spécialistes est souvent préconisée pour aboutir à une utilisation plus adéquate des moyens diagnostiques et thérapeutiques existants. Ce travail a montré que des études d'impact permettent de déterminer les groupes de population touchés et par extension les coûts occasionnés par la mise en pratique de guidelines en cardiologie préven-tive. Leurs modalités d'application, entre adoption et adaptation, peuvent alors être mieux définies de manière à ce que les principes d'allocation optimale des ressources et d'égalité d'accès aux soins soient respectés.