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L'implication préventive et thérapeutique de l'alimentation méditerranéenne dans la survenue des maladies cardiovasculaires a été clairement démontrée. Parmi les régions du pourtour méditerranéen se démarque le profil diététique crétois. Riche en végétaux, il apporte de nombreux nutriments protecteurs : antioxydants (vitamines, oligo-éléments, substances liposolubles), acides gras mono-insaturés et poly-insaturés oméga-3, fibres alimentaires.Cette revue expose l'adaptation des principes diététiques crétois aux habitudes suisses pour augmenter l'apport nutritionnel en substances protectrices. Ces recommandations pratiques permettent une alimentation haute en couleurs et saveurs, facilitant la compliance à long terme. En premier lieu destinés aux patients cardiaques, les conseils peuvent aussi être utilisés en prévention primaire et dans la prise en charge d'autres pathologies telles que le diabète ou l'obésité.
Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont la première cause de mortalité au monde. Leurs prévention et traitement ont généré un grand nombre d'études scientifiques visant à modifier les facteurs de risques associés. En 1948, des chercheurs américains mandatés par la fondation Rockfeller se rendent en Crète dans le but d'améliorer les conditions de vie sur l'île. A la surprise générale, la santé des Crétois est excellente ! Les regards scientifiques se portent alors sur cette région insulaire et sur les pays méditerranéens voisins. En 1952, l'étude d'A. Keys révèle les grandes lignes de l'alimentation crétoise et ses caractéristiques protectrices contre les MCV.1 L'étude MONICA confirme les conclusions dégagées par A. Keys et révèle que le cholestérol alimentaire est moins important que les graisses saturées.
L'étude lyonnaise de prévention secondaire des MCV transpose les habitudes alimentaires crétoises dans un contexte français. Les résultats dans le groupe expérimental suivant une alimentation de type méditerranéen sont percutants : baisse de 70 à 80% des événements cardiaques sans modification de la cholestérolémie et diminution significative des décès toutes causes confondues.2,3
Différentes études montrent des résultats similaires.4,5,6 Les esprits sont bousculés et l'on entre dans une ère où les principes alimentaires méditerranéens ou crétois sont vantés. Ces derniers se résument ainsi : 1) une consommation élevée de fruits, légumes et herbes aromatiques pour leur apport en vitamines et substances antioxydantes ; 2 ) l'utilisation exclusive d'huile d'olive riche en acides gras mono-insaturés ; 3) une faible consommation de viande au profit du poisson et des légumineuses ; 4) la possibilité d'accompagner le repas d'un verre de vin rouge.
Il manque encore certaines preuves scientifiques quant à l'efficacité réelle de certaines substances, mais malgré tout, le concept séduit par ses messages positifs : saveur, couleur, plaisir, simplicité de réalisation et son implication santé.
Si les effets d'une telle alimentation sont si spectaculaires sur la santé, ne faut-il pas adapter ses principes en Suisse et la proposer également en prévention primaire et dans la prise en charge diététique d'autres pathologies que les MCV : diabète, obésité, cancer, etc.
Cette revue vise à montrer comment adapter pratiquement les principes de l'alimentation crétoise en Suisse.
Le mécanisme d'interaction entre le stress oxydatif et les antioxydants est connu.7 La production endogène et un apport adéquat en antioxydants permettent de prévenir et neutraliser les réactions en chaînes déclenchées par les radicaux libres, et réparer les dégâts occasionnés en s'attaquant aux lipides, aux protéines et à l'ADN. Ce stress oxydatif est à l'origine d'un grand nombre de pathologies (MCV, cancers, etc.). L'apport d'antioxydants de source exogène a donc une implication dans le processus. Il est encore impossible aujourd'hui de déterminer précisément les apports en antioxydants conseillés et le rôle favorable ou défavorable d'une supplémentation.8 L'alimentation crétoise fournit ces substances par les fruits et légumes, les herbes aromatiques, les fruits oléagineux, l'huile d'olive et éventuellement le vin rouge.
La vitamine E inhiberait l'oxydation des LDL en neutralisant certains radicaux libres.7 L'huile d'olive extra-vierge et les fruits oléagineux en sont la source principale. En Suisse, on peut aussi ajouter l'huile de colza (tableau 1).
La vitamine C est un piège à radicaux libres hydrosoluble, qui agit en binôme avec la vitamine E en participant à sa régénération et en potentialisant son action.9 De plus, elle joue un rôle sur l'élasticité des vaisseaux sanguins.7 On sait que les besoins en vitamine C sont accrus chez les fumeurs, les femmes enceintes et allaitantes.9 Il est conseillé de consommer régulièrement les aliments de saison riches en vitamine C (tableau 1).
Le sélénium et le zinc sont deux oligo-éléments réduisant le stress oxydatif en tant que cofacteur d'enzymes antioxydantes endogènes. On les trouve essentiellement dans les fruits de mer, l'oignon et l'ail (tableau 1). Les herbes aromatiques, les plantes liliacées et les crucifères, présents abondamment dans les plats méditerranéens, fournissent les substances aromatiques antioxydantes que sont les sulfides, terpènes et glucosinolates (tableau 1).
L'alimentation crétoise intègre aussi des substances liposolubles : les caroténoïdes et les composés phénoliques, dont les flavonoïdes. Des preuves manquent encore quant à leur rôle bénéfique. Les caroténoïdes sont la provitamine A, le lycopène et la lutéine (fruits et légumes colorés). La quercetine (oignon), les tanins (agrumes, baies) les catéchines (thé) appartiennent aux flavonoïdes ; le resvératrol (peau et les pépins du raisin, vin) appartient aux stilbènes (tableau 1). Outre leur action antioxydante, ces substances, à la fois pigments et arômes, favorisent l'adhésion du patient à une alimentation colorée et savoureuse ; le message diététique, trop souvent synonyme de restriction, devient positif et engageant.
Au-delà des aspects sociologiques de plaisir et convivialité, le vin rouge possèderait aussi une action antioxydante sur les lipoprotéines à basse densité (LDL) attribuée à la combinaison du resvératrol et de la molécule d'alcool. Celle-ci agirait contre l'adhésion des plaquettes sanguines. C'est le paradoxe français.10 Peut-on par conséquent intégrer au message diététique la possibilité d'une consommation modérée et régulière de vin rouge ? A l'heure actuelle, la question reste ouverte, aucune preuve ne permettant de l'affirmer.
Les fibres alimentaires, solubles et insolubles, contribuent à un transit intestinal optimal, modèrent l'hyperglycémie et l'hyperinsulinémie postprandiale. Elles semblent favoriser l'élimination du cholestérol-LDL par une action de rétention des sels biliaires dans l'intestin et abaisser la triglycéridémie et la tension artérielle.9
L'alimentation crétoise fait la place belle aux légumes, céréales complètes et légumineuses, ces dernières remplaçant avantageusement la viande. Les fruits frais et secs font chaque jour office de dessert, les noix et autres fruits oléagineux sont consommés tels quels ou en pâtisserie.
Il est recommandé d'augmenter la consommation suisse de fibres à un minimum de 25 à 30 g par jour, et de varier leurs sources en consommant très régulièrement fruits, légumes, légumineuses et céréales complètes.9
Les recommandations diététiques chez les patients cardiaques en prévention secondaire évoluent : les régimes restrictifs limitant le cholestérol alimentaire et les graisses saturées sont progressivement abandonnés (régimes prudents). La cholestérolémie n'est pas le reflet du taux de mortalité due aux maladies cardiovasculaires. D'autres facteurs que le cholestérol sanguin bas doivent donc être recherchés.2,3
On sait actuellement que l'influence du cholestérol alimentaire sur les lipides sanguins est faible, la production endogène représentant environ 80% du cholestérol total. Les aliments riches en cholestérol ne doivent plus être limités drastiquement (tableau 2) ; seul un apport inférieur à 300 mg de cholestérol par jour aurait un effet positif sur la cholestérolémie, ce qui équivaut à prescrire un régime semi-végétarien, souvent associé à une faible compliance.11 Concrètement, on peut concilier les habitudes alimentaires crétoises et suisses, et estimer que le beurre et les ufs font partie d'une alimentation équilibrée. En outre, le cholestérol des crustacés se situant dans la tête, non consommée, il n'est plus indiqué d'en limiter la consommation. Ces aliments sont pauvres en graisses saturées, riches en zinc et sélénium (tableau 2).
Il est ainsi plus important de s'attarder sur la qualité des lipides. On limite les acides gras saturés (AGS) qui, consommés en excès, augmentent le cholestérol-LDL et abaissent le cholestérol-HDL, favorisant ainsi l'athérosclérose, l'agrégation plaquettaire et le risque de thrombose.4 L'alimentation des Crétois en est pauvre : pas de matière grasse d'assaisonnement saturée (huile d'olive uniquement) ; très peu de charcuteries et viandes grasses ; viande maigre (maximum 4 fois par semaine) ; occasionnellement pâtisseries faites maison, avec de l'huile d'olive et des fruits oléagineux ; consommation d'ufs modérée. Les produits laitiers fermentés représentent l'essentiel des laitages consommés ; les fromages, bien que sources d'AGS, proviennent essentiellement de chèvres et de brebis, nourries par de l'herbe riche en acides gras poly-insaturés (AGPI) de type oméga-3.12
Les acides gras mono-insaturés (AGMI) améliorent le rapport HDL/LDL.13 En Méditerranée, ils représentent la majorité des graisses consommées, grâce à l'huile d'olive, riche en acide gras oléique.
En Suisse, l'huile de colza contient aussi une majorité d'AGMI ; elle est un peu moins riche en acide gras oléique au profit de l'acide gras alpha-linolénique (ALA), acide gras essentiel de la famille des AGPI de type oméga-3 (n-3). Ce nutriment inhibe l'agrégation à la thrombine et diminue l'activité coagulante des plaquettes.12 Les sources crétoises en ALA sont les noix, les plantes sauvages (pourpier) et les escargots locaux ; non disponibles sur le marché suisse, on recommande la consommation régulière d'huile de colza et de légumes verts pour augmenter les apports de cet acide gras cardio-protecteur (tableau 2).
L'ALA est aussi le précurseur de l'acide eicosapenthaénoïque (EPA) et de l'acide decosahexaénoïque (DHA), autres AG oméga-3, que l'on trouve aussi dans les poissons de mer et d'eau douce. Les acides gras n-3 suggèrent un effet antiarythmique et antithrombotique,12,14,15 une baisse de la triglycéridémie,4 et un effet immunomodulateur,12 c'est pourquoi le poisson est recommandé deux fois par semaine (tableau 2).
Avant les études épidémiologiques liées à la diète méditerranéenne, les acides gras poly-insaturés oméga-6 (n-6) ont été prioritairement conseillés à la population car ils diminuent le LDL. On privilégiait ainsi des huiles riches en acide gras linoléique (acide gras essentiel n-6), au détriment des oméga-3. On recommande aujourd'hui de limiter ces huiles très oxydables et de privilégier la combinaison quotidienne d'or vert huile d'olive et d'or jaune huile de colza. Ceci rétablit le rapport oméga-6/ oméga-3 recommandé de 4 : 1 (tableau 2).
Les margarines peuvent être une source d'AGPI, c'est pourquoi elles figuraient aussi parmi les recommandations de la diète prudente. Toutefois, leur richesse en acide gras linoléique et en acides gras de type trans, issus de l'hydrogénation, ne permet plus de les recommander en priorité. Si l'on souhaite néanmoins en consommer en remplacement du beurre, le choix portera alors sur un produit ayant moins de 20% d'AGS et moins de 1% d'AG trans (tableau 2).
Les produits de l'industrie alimentaire contiennent eux aussi généralement des lipides hydrogénés ou saturés ; il est donc conseillé de privilégier les aliments frais et de recourir à ces aliments de manière très limitée (tableau 2).
Cette revue montre l'implication des éléments caractéristiques de l'alimentation crétoise. Il s'agit de les appliquer en les adaptant aux habitudes et aux ressources helvétiques dans le cadre de la prévention primaire et secondaire.
Certaines données sont soutenues par des preuves scientifiques, d'autres moins. Il semble néanmoins raisonnable de se rallier à l'alimentation crétoise et au message «santé» qu'elle véhicule.
Ce mode alimentaire n'est pas le seul qui montre des effets positifs. Le taux de mortalité des Japonais suit celui des Crétois ; les nutriments protecteurs sont les mêmes mais les sources en sont différentes.
Il est important de transmettre le «soleil» de l'alimentation crétoise, c'est-à-dire d'insister sur le côté positif de ce profil alimentaire : grand choix d'aliments consommés, saveurs multiples, plaisir et convivialité. Ces éléments faciliteront grandement la compliance à long terme. La mise en pratique de ces principes nécessite le savoir-faire d'un(e) diététicien(ne) diplômé(e).