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L’ECG de repos est un examen non invasif, peu coûteux et fréquemment utilisé au cabinet pour investiguer de multiples symptômes. La place de l’ECG dans le bilan de santé de patients asymptomatiques en bonne santé habituelle est par contre débattue. Deux études récentes ont montré que l’ECG peut apporter des informations pertinentes dans l’estimation du risque cardiovasculaire (CV), en particulier chez les patients avec un risque intermédiaire. Davantage de données sont nécessaires concernant l’impact d’un ECG de dépistage sur la décision de modifier le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires et son impact potentiel sur les événements cliniques. A ce stade, un ECG de dépistage de routine chez les personnes asymptomatiques en bonne santé habituelle n’est pas recommandé.
L’ECG est un examen simple, non invasif, peu coûteux et fréquemment utilisé par les cliniciens dans le cadre des investigations de symptômes cardiaques (douleurs thoraciques, palpitations, dyspnée, syncope, malaise, etc.) à but diagnostique ou pronostique. Une revue systématique a montré que le dépistage systématique par ECG de fibrillation auriculaire (FA) chez des patients de plus de 65 ans augmentait les nouveaux cas de FA diagnostiqués, suggérant qu’un ECG systématique comparé à la prescription d’ECG selon les symptômes pourrait contribuer à la prévention d’accident vasculaire cérébral.1 Les recommandations européennes de la FA suggèrent d’effectuer un ECG pour tous les patients de plus de 65 ans qui ont un pouls irrégulier à l’examen clinique, afin de détecter des FA silencieuses.2 De même, un ECG de routine pourrait être utile pour détecter des anomalies mettant le patient à risque de mort subite (QT long, maladie de Brugada), en particulier chez des jeunes athlètes.3
L’utilité de l’ECG comme examen de dépistage pour évaluer le risque cardiovasculaire (CV) chez des patients asymptomatiques est par contre débattue.4 La plupart des cliniciens utilisent de routine les scores cliniques (Framingham, PROCAM, SCORE) pour évaluer le risque CV de leurs patients et déterminer une stratégie de prévention CV, notamment la prescription de statines et d’aspirine en prévention primaire.5–8 Le but étant de déterminer le risque d’événement CV sur dix ans et d’identifier ceux qui pourraient bénéficier le plus d’un traitement plus agressif, notamment ceux à haut risque. Par contre, l’attitude est plus controversée en face d’un risque intermédiaire (10 à 20% sur dix ans). Faut-il dans ce cas prescrire une statine ou de l’aspirine ? Pourquoi ne pas alors faire un ECG pour faire pencher la balance décisionnelle ? L’ECG chez une personne asymptomatique pourrait fournir des informations pertinentes : une hypertrophie ventriculaire, des signes d’infarctus (ondes Q), des troubles de la repolarisation ou d’ischémie (anomalies du segment ST et de l’onde T), une déviation de l’axe ou des troubles de la conduction.9 L’ECG n’est pas intégré dans les scores de prédiction selon les recommandations actuelles,10,11 d’où la question d’évaluer son impact sur la reclassification, en particulier chez les personnes avec un risque intermédiaire. Existe-t-il des preuves qu’un ECG de dépistage modifie la reclassification et diminue la survenue du nombre d’événements CV ? Quel est le niveau de preuves quant à l’impact de l’ECG sur le pronostic CV ? Nous allons essayer de répondre à ces questions, tout en soulignant d’emblée que l’utilité de l’ECG est indiscutable dans la démarche diagnostique pour des patients symptomatiques.
Une revue effectuée par l’USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) a mis en évidence, sur la base d’une analyse de 28 études de cohorte, que les anomalies de l’ECG (segment ST et ondes T) chez des adultes asymptomatiques étaient associées à un risque accru d’événements CV (environ 60 à 90% de risque augmenté).12 Nous avons récemment montré que 20% des personnes asymptomatiques âgées de 70 à 79 ans sans maladie cardiovasculaire avaient des anomalies à l’ECG.13 Sur un suivi de huit ans, la présence d’anomalies à l’ECG était associée avec une augmentation du risque de développer un événement CV, indépendamment des autres facteurs de risque cardiovasculaires (FRCV), de 35% pour les anomalies mineures et de 51% pour les anomalies majeures à l’ECG (figure 1). L’augmentation du risque de décès CV en cas d’anomalie de l’ECG a également été observée dans une autre grande cohorte (National Health and Nutrition Examination Survey-III avec 6025 participants), 54,6% de la population présentaient des anomalies à l’ECG et ceux avec anomalies présentaient un risque accru de 44% de mortalité CV comparés à ceux sans anomalie.14 Le tableau 1 résume les anomalies majeures d’ECG associées avec un risque accru de maladie CV.
Notre étude a été la première à évaluer l’utilité de l’ECG en mesurant l’index de reclassification.10 L’index de reclassification permet de visualiser le nombre de participants qui sont reclassés dans une catégorie de risques plus haute ou plus basse si on intégrait l’information de l’ECG dans le modèle statistique de prédiction du risque. Un marqueur utile pour la pratique clinique permettra de classifier les individus qui vont présenter un événement dans une catégorie de risques plus élevée et ceux qui ne vont pas présenter d’événement durant le suivi dans une catégorie de risques plus basse. C’est une mesure de l’utilité clinique d’un nouveau marqueur.
Le tableau 2A présente les résultats pour les participants qui ont eu un événement CV durant le suivi et le tableau 2B, les résultats de ceux qui n’en ont pas eu. En pratique clinique, nous ne connaissons pas le devenir des patients, mais le suivi prospectif nous permet de nous projeter dans l’avenir. Pour le tableau 2, la ligne «total» présente le nombre de personnes qui auraient été classées à risque bas (N = 11), intermédiaire (N = 118) et haut (N = 222) si on avait utilisé les FRCV traditionnels uniquement. En vertical, la colonne «total» présente le nombre dans chaque catégorie de risque si on avait ajouté l’information de l’ECG aux FRCV (N = 6 pour le bas risque, N = 125 pour le risque intermédiaire et N = 220 pour le haut risque). En lecture diagonale descendante, on voit que quatre participants dans la catégorie de risque bas ne changent pas de catégorie de risques quelle que soit la méthode utilisée, 91 dans la catégorie intermédiaire et 195 dans la catégorie haute. L’information la plus utile dans les tableaux 2A et 2B se trouve en diagonale ascendante. On voit que deux participants à bas risque et 27 à risque intermédiaire auraient été correctement reclassés à un risque plus haut avec l’ECG, mais en contrepartie, 25 participants à haut risque et 7 à risque intermédiaire auraient été classés à un risque plus bas. Au total, si on soustrait le nombre de participants mal reclassés à ceux correctement reclassés et que nous divisons ce chiffre par le nombre total de participants avec événement, nous obtenons l’index de reclassification chez les participants avec événement. Le calcul est [(2-7)r (27-25)]/351*100 = -0,9%. La même démarche pour ceux sans événement est la suivante : [(129-17)r(189-149)]/1841*1000 = r8,3%. L’addition des deux pourcentages donne l’index de reclassification global de l’ECG, qui montre une amélioration de l’index de reclassification de 7,4% avec une valeur significative. Cette observation a également été faite dans la cohorte NHANES, où l’ECG a significativement amélioré la reclassification selon Framingham, en particulier ceux avec un risque intermédiaire (13%).14 L’impact est plus marqué pour les individus qui n’ont pas présenté de maladie CV, c’est-à-dire une reclassification de participants vers des catégories à risques plus bas. Concrètement, le nombre de patients à haut risque passe de 1104 à 975 participants avec l’ECG et le nombre de patients à bas risque de 97 à 211. Cela implique donc qu’un ECG normal tendrait à diminuer le nombre de patients qui nécessiteraient un traitement.
La conclusion de notre étude était que les anomalies à l’ECG étaient associées avec la survenue de maladie coronarienne chez des patients âgés asymptomatiques, mais que l’amélioration au niveau de la reclassification du risque était modeste.13 Les résultats obtenus étaient comparables à d’autres marqueurs potentiels de risque CV, comme la CRP, l’index de pression cheville-poignet, l’épaisseur de la paroi (cIMT, carotid intima-media thickness), l’interleukine-6, mais moins bons que ceux obtenus avec le CT coronarien (taux de reclassification de 25%), qui a le désavantage de l’irradiation.15,16 Il est bien connu que l’estimation du risque CV est moins précise dans la population âgée sur la base des facteurs de risque traditionnels ; de ce fait, les informations obtenues par l’ECG chez des personnes asymptomatiques pourraient s’avérer utiles. Une étude randomisée contrôlée chez des personnes asymptomatiques testant les informations de l’ECG versus l’approche actuelle sur le contrôle des FRCV serait sans doute nécessaire pour avoir une réponse plus précise, notamment au niveau du pronostic et du rapport coût/bénéfice. Le rapport coût-efficacité peut également être variable en fonction de la population ou du prix des examens. Par exemple, un ECG de dépistage chez des jeunes athlètes a montré un bon rapport coût-efficacité dans la prévention de morts subites.3 L’ECG offre de nombreux avantages à ce niveau : non invasif, peu coûteux et largement disponible. Le progrès au niveau des appareils d’ECG permet une interprétation électronique standardisée et reproductible et pourrait dans le futur faire intégrer ces paramètres d’ECG aux facteurs de risque traditionnels. Néanmoins, chaque test a des limitations intrinsèques : un ECG négatif (sans anomalie) peut faussement rassurer un patient à risque de développer un événement CV ou, à l’inverse, un ECG positif (avec anomalies) conduire à des investigations qui potentiellement n’améliorent pas le pronostic. La phase d’évaluation critique des nouveaux marqueurs du risque doit impliquer différentes étapes :171) le marqueur diffère-t-il entre des patients avec ou sans la maladie ? Pour l’ECG, la réponse est oui, les anomalies d’ECG sont utilisées pour diagnostiquer la maladie coronarienne. 2) Le marqueur est-il associé avec la survenue d’événements dans une étude prospective ? Pour l’ECG, la réponse est oui, de nombreuses études ont montré cette association. 3) Le marqueur apporte-t-il des informations supplémentaires dans l’estimation du risque en plus des facteurs connus ? Notre étude a permis de répondre oui à cette question. 4) Le marqueur change-t-il suffisamment l’estimation du risque pour être recommandé ? A ce niveau, la contribution de l’ECG est débattue comme examen de dépistage de routine chez les patients asymptomatiques. Cette étape nécessite d’autres études pour que les directives cliniques puissent donner une réponse claire. 5) Le marqueur améliore-t-il le devenir des patients, par exemple dans le cadre d’études randomisées contrôlées ? Il n’existe actuellement pas d’étude ayant testé l’amélioration du devenir des patients par l’utilisation d’un ECG. Et finalement, 6) le marqueur améliore-t-il suffisamment le pronostic pour justifier les coûts supplémentaires liés à l’examen et aux traitements ? Pour l’ECG, la réponse pourrait être favorable au vu du faible coût de l’examen et du potentiel bénéfice à traiter moins de personnes reclassées à faible risque, mais il ne faut pas négliger les examens potentiels induits par des anomalies et qui pourraient ne pas apporter de bénéfices cliniques. La figure 2 présente une autre manière d’aborder la question sur la base de trois questions clés selon un modèle développé par l’USPSTF : 1) l’information obtenue avec l’ECG change-t-elle l’évaluation du risque CV ? 2) L’information obtenue avec l’ECG change-t-elle le traitement des facteurs de risque traditionnels (par exemple, changement de la prescription de statines ou d’aspirine) ? Et 3) l’information obtenue avec l’ECG améliore-t-elle les issues cliniques (par exemple : diminution des événements CV, amélioration de la survie) ?
L’ECG de dépistage est un examen non invasif, peu coûteux et facilement accessible dans la pratique clinique du médecin praticien. Il donne des informations supplémentaires qui peuvent être pertinentes dans l’estimation du risque CV chez des patients âgés asymptomatiques, en plus des facteurs bien connus comme le cholestérol, la glycémie, le tabac ou la pression artérielle. L’impact d’un ECG de dépistage dans la prise en charge des FRCV et dans la prévention d’événements CV n’a pas encore été étudié, bien que l’ECG soit un examen disponible depuis de nombreuses années. L’ECG a certainement sa place dans notre pratique quotidienne, mais son éventuelle intégration dans le bilan de santé de patients asymptomatiques nécessite des études supplémentaires.
> L’ECG est un examen utile, non invasif et simple dans les investigations de symptômes cliniques
> L’ECG peut donner des informations pronostiques en plus des autres facteurs de risque dans l’estimation du risque cardiovasculaire en prévention primaire chez des personnes asymptomatiques
> Des données supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l’impact de l’ECG sur la décision médicale chez les patients asymptomatiques
> L’ECG ne peut être recommandé dans le bilan de santé d’une personne asymptomatique au vu de l’absence de données sur les événements cliniques provenant d’études randomisées contrôlées