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Plus d’un million de migrants seraient arrivés en Europe et près de 40 000 en Suisse en 2015.1 Des Erythréens, des Ethiopiens, des Syriens, des Irakiens, et d’autres fuient des pays en crise et parcourent des milliers de kilomètres dans des conditions souvent très précaires. Certaines infections, comme la tuberculose, le VIH, les hépatites virales, la malaria, la dengue, la fièvre typhoïde, les rickett-sioses, les maladies parasitaires, etc., sont bien connues et leur recrudescence en Europe est liée à leur prévalence dans les pays d’origine.2 Certaines, telles que la gale, pourraient être liées aux conditions d’hygiène durant la migration et d’autres, moins connues, puisque ayant pratiquement disparu en Europe, refont surface. L’objectif de cet article est de décrire quelques-unes de ces infections comme la fièvre récurrente à poux et la diphtérie, dont la fréquence risque de s’intensifier en Suisse dans ce contexte de migration.
Historiquement, la fièvre récurrente à poux (LBRF) était principalement observée sous forme d’épidémie lors de guerre, de conflit ou lors de grande pauvreté.3,4 Actuellement, des foyers endémiques persistent en Afrique de l’Est et plus particu-lièrement en Ethiopie, en Erythrée et au Soudan.3 En Europe, cette maladie avait pratiquement disparu depuis la Seconde Guerre mondiale. Cependant, depuis l’été 2015, plusieurs cas ont été décrits : 15 en Allemagne, 2 en Hollande, 2 en Finlande et un en Suisse.5–8 Tous sont des migrants ori-ginaires d’Afrique de l’Est (Erythrée, Ethiopie, Soudan), qui ont transité par les mêmes routes migratoires via le Soudan, la Libye, et l’Italie.
Borrelia recurrentis est le spirochète occasionnant la fièvre récurrente à poux. Elle est transmise à l’homme via le pou du corps (Pediculus humanus humanus). Le pou de tête (Pediculus humanus capitis), fréquent en Europe, n’est pro-bablement pas capable de transmettre B. recurrentis. D’autres Borrelia occasionnent des fièvres récurrentes mais leurs vecteurs sont des tiques (fièvres récurrentes à tiques ou tick-borne relapsing fever, TBRF). Leurs distributions géographiques sont différentes puisque B. duttonii sévit surtout en Afrique centrale, B. hispanica au Maroc et B. crocidurae en Afrique du Nord.9 La transmission de B. recurrentis survient lorsque le pou est écrasé sur la peau et que la Borrelia est libérée de l’hémocèle. B. recurrentis peut alors pénétrer la peau intacte.
Le temps d’incubation de la LBRF est généralement de 4 à 8 jours avec des extrêmes allant de 2 à 15 jours.10 La maladie se manifeste par un début brutal avec une fièvre élevée, des céphalées (méningisme), des arthralgies, des myalgies et des symptômes gastro-intestinaux. Une éruption cutanée érythémateuse, des pétéchies ou une conjonctivite peuvent apparaître. Une hépato-splénomégalie est parfois documentée. Des complications neurologiques (méningo-encéphalite, neuropathies, paralysie faciale), oculaires (uvéite) ou hémorragiques (épistaxis, hémoptysies, hémorragies gastro-intestinales) peuvent survenir.11 Une leucopénie et une thrombocytopénie sont fréquentes. Les symptômes augmentent en intensité sur cinq à sept jours puis cessent en fin de phase bactériémique. Après une première rémission de quelques jours à plusieurs semaines, les spirochètes réapparaissent dans le sang et les symptômes récidivent. Le diagnostic différentiel comprend la malaria (co-infection fréquente), la fièvre typhoïde, la leptospirose, le typhus, les fièvres boutonneuses, la méningococcémie, la méningite bactérienne et les fièvres hémorragiques. Sans traitement, la mortalité est élevée et peut atteindre 30 % alors qu’elle est de 2-6 % avec un traitement adéquat.12
Le diagnostic repose sur la mise en évidence des spirochètes à la coloration de Giemsa sur le frottis san-guin, notamment lors des épisodes fébriles. En fait, le diagnostic est souvent posé lors de la recherche de plasmodium sur le frottis sanguin (suspicion de malaria). L’examen direct ne permet cependant pas d’identifier l’espèce de Borrelia et la détection de l’ADN de Borrelia recurrentis dans un échantillon de sang par PCR à l’aide d’amorces spécifiques permet de confirmer le diagnostic d’espèce.5 L’identification à l’espèce est importante car la durée de traitement diffère selon qu’il s’agit d’une fièvre récurrente à poux ou à tiques, la durée étant respectivement d’un jour (LBRF) et de 10 à 14 jours (TBRF).
La doxycycline 200 mg en une seule dose est le traitement de choix. La ceftriaxone est une alternative, par exemple en cas de grossesse ou chez les enfants.8,13 Le patient doit être observé après traitement car une réaction inflammatoire de type Jarish-Herxheimer est à appréhender. Afin d’éviter une transmission interhumaine, des mesures d’hygiène sont recommandées, incluant le lavage à 60°C des vêtements et des draps de lit du patient ainsi que ceux des contacts étroits.8
La diphtérie, du grec « diphtheria » signifiant « membranes », est une infection due à une corynébactérie du com-plexe diphtheriae (Corynebacterium diphtheriae, C. ulcerans et C. pseudotuberculosis) apte à produire la toxine diphtérique. Ces dernières années, plusieurs cas de diphtérie cutanée à C. ulcerans ont été rapportés dans plusieurs pays européens, dont la France, l’Allemagne et la Suisse.14–16
L’incidence de la diphtérie dans le monde occidental a largement diminué au cours du 20e siècle, suite à l’introduction des programmes de vaccination, à tel point que cette maladie est devenue très rare. En Suisse, le dernier cas de diphtérie respiratoire à toxine positive a été recensé en 1983.17 Toutefois, suite aux migrations, l’incidence pourrait s’accroître à nouveau en Europe, ce d’autant que la couverture vaccinale a baissé, en particulier en Europe de l’Est et en Afrique, où la diphtérie est encore largement répandue. Ainsi, entre 2010 et 2015, l’Angola, la République centrafricaine, l’Inde, le Niger, la Somalie, le Soudan et l’Erythrée ont signalé près de dix cas par an.18 En 2015, trois pays européens (Danemark, Allemagne et Suède) ont signalé parmi des réfugiés des cas de diphtérie cutanée toxine positive (n = 7) et toxine négative (n = 2).18 En Suisse, cinq cas de diphtérie ont été signalés chez des jeunes immigrés durant le premier semestre 2015, alors qu’il n’y avait que des cas sporadiques ces dernières années.19 Au CHUV, deux cas de diphtérie cutanée toxine négative ont été recensés durant le deuxième semestre 2015 chez des jeunes réfugiés érythréens (tableau 1).
C. diphtheriae est un bacille Gram positif dont le réservoir est principalement l’être humain. La bactérie se transmet facilement par aérosols (gouttelettes) ou par contact avec des lésions cutanées infectées. En revanche, C. ulcerans et C. pseudotuberculo-sis sont des agents de zoonoses, surtout canine et féline, dont la transmission interhumaine n’est pas prouvée. Le temps d’incubation est généralement de deux à cinq jours mais peut aller jusqu’à dix jours. Les trois espèces peuvent être porteuses du gène tox codant la toxine diphtérique (tox+) ou non porteuses de ce gène (tox-). Cette toxine a été apportée à certaines souches par l’intégration d’un corynéphage qui code également pour des cytotoxines. Après pénétration par voie respiratoire ou cutanée, la bactérie se multiplie, provoquant, notamment lors d’infection respiratoire ou oropharyngée, des fausses membranes (dues aux cytotoxines) et la production, par les souches tox+, d’une exotoxine affectant, après dissémination sanguine, les cellules nerveuses, myocardiques et rénales en inhibant la synthèse protéique.20 Ainsi, des complications myocardiques ou neurologiques (neuropathie périphérique) peuvent se produire dans 15 % des cas d’infections par des souches toxinogènes, principalement en cas de diphtérie respiratoire.21,22 La mortalité est alors élevée. Même les diphtéries respiratoires non toxigènes peuvent être sévères et doivent être traitées empiriquement sans attendre la confirmation du diagnostic par culture et / ou PCR.
L’angine diphtérique a un début progressif avec maux de gorge et fièvre. Initialement, la pharyngite exsudative peut ressembler à une angine streptococcique. Puis, des pseudo-membranes grisâtres adhérentes à la muqueuse sous-jacente commencent à se former après deux à trois jours. L’angine s’accompagne d’adénopathies sous-angulomandibulaires parfois volumineuses et douloureuses. L’extension au larynx est une urgence thérapeutique puisque possiblement asphyxiante.
La diphtérie cutanée est caractérisée par des ulcères douloureux peu profonds avec un bourrelet périphérique sur le site d’inoculation, souvent associés à un érythème et un œdème local (figure 1). Des exsudats grisâtres (pseudomembranes) s’observent parfois. Une co-infection par d’autres germes comme les Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes est fréquente.
La suspicion clinique de diphtérie dépend des circonstances épidémiologiques, notamment en cas d’anamnèse de voyage ou de contact avec un animal et des caractéristiques morphologiques de la plaie en cas de diphtérie cutanée. Le diagnostic repose sur la mise en évidence par culture ou PCR de la bactérie ou de son ADN dans un échantillon clinique (frottis de plaie ou du pharynx, prélèvements de fausses membranes, aspiration bronchique…). La PCR ciblant le gène tox permet en quelques heures d’exclure ou de confirmer une forme toxigénique. Le test d’Elek (immunoprécipitation) peut être effectué pour confirmer la production in vitro de l’exotoxine pour les souches apparemment toxigéniques.23
Le traitement repose sur l’administration rapide de sérum antidiphtérique équin en combinaison avec des antibiotiques pour les souches tox+. En effet, une fois la toxine fixée sur les cellules cibles, le traitement est inefficace. Cependant, ce traitement est offert à tous les stades de la maladie.22 Que la souche soit tox+ ou tox-, un traitement antibiotique est requis. Toutes les souches restent sensibles à l’amoxicilline, actuellement le traitement de choix ; les macrolides sont également recommandés (tableau 2).24,25 Par contre, des souches de sensibilité in-termédiaire à la pénicilline ont été rapportées, y compris en France.26,27 En raison d’un risque d’échec de traitement ou de rechute, un contrôle de la stérilité du site infecté est nécessaire à la fin du traitement (J7 ou J14 selon l’antibiotique administré) ainsi qu’à un mois. La diphtérie est une maladie peu immunisante et la vaccination antidiphtérique doit être systématique à la phase de conva-lescence.
La diphtérie à isolat tox+ est une maladie à déclaration obligatoire dans un délai de 24 heures. Toutes les personnes ayant été en contact rapproché dans les sept jours doivent être dépistées (frottis pharyngé ou cutané). Une antibiopro-phylaxie est indiquée pour les contacts proches d’un cas infecté à C. diphteriae tox+ quels que soient leur statut vaccinal et le résultat de la culture. En cas d’infection à C. ulcerans tox+, l’antibioprophylaxie ne sera administrée qu’en cas de culture positive. Tous les contacts doivent bénéficier d’un rappel vaccinal avec poursuite du schéma en fonction de leur status vaccinal (tableau 2).
Depuis 2014, une augmentation du nombre d’infections dermatologiques de type abcès ou furoncles a été observée chez des requérants d’asile, originaires d’Erythrée, consultant au CHUV ou à la PMU à Lausanne. Ces lésions étaient souvent multiples, récurrentes, faisaient suite à une gale, et nécessitaient souvent un drainage. Toutes ces lésions étaient dues à une infection à Staphylococcus aureus, producteur de la toxine de Panton-Valentine (PVL).
Le staphylocoque doré est non seulement le pathogène le plus virulent de la famille du genre Staphylococcus mais également le plus commun car plus de 20 % de la population générale est colonisée par ce germe.28 Il est responsable d’infections dermatologiques superficielles (abcès, dermo-hypodermite), d’infections systémiques (pneumonie, ostéomyélite, endocardite) et de syndromes toxémiques (staphylococcal scalded-skin syndrome, toxic shock syndrome).29 Sa pathogénicité est liée aux facteurs de virulence qu’une souche donnée produit, tels que la coagulase, les protéases, la protéine A et diverses toxines (entérotoxines, exfoliatine, etc.). La toxine PVL fut découverte en 1894 et son rôle lors d’infections des tissus mous fut reconnu en 1932 par Philip Noel Panton et Francis Valentine.30 Cette toxine induit des pores dans la membrane des neutrophiles, conduisant à une lyse neutrophilique, provoquant une nécrose tissulaire liée à la libération soudaine de radicaux libres de l’oxygène et de cytokines proinflammatoires.31 Cette toxine peut être produite par des souches de S. aureus sensible (MSSA) ou non à la méthicilline (MRSA).32 Contrairement aux Etats-Unis où la majorité des souches de S. aureus communautaire résistant à la méticilline (CA-MRSA)33 sont productrices de PVL, en Europe, moins de 5 % des souches de S. aureus sont PVL positives et ces dernières sont, pour la plupart, sensibles à la méticilline.34 Indépendamment de leur résistance à la méticilline, ces souches productrices de la PVL sont à l’origine d’infections différentes de celles dues aux S. aureus qui ne sécrètent pas cette toxine.34,35 En effet, ces souches causent des lésions dermatologiques abcédantes souvent sévères qui nécessitent, comparativement aux souches PVL négatives, plus fréquemment une intervention chirurgicale.31,36 Elles sont également associées à des pneumonies nécrosantes avec une mortalité élevée (40 à 60 %)35,37,38 et à des ostéomyélites sévères chez les enfants.39,40 Depuis 2013, au CHUV, une PCR peut être effectuée directement sur l’échantillon (pus) ou sur la culture afin de détecter la PVL. Le résultat est obte-nu en moins de 24 heures.
Nous avons observé 29 cas d’infection à S. aureus sécrétant la PVL entre janvier 2014 et décembre 2015 à Lausanne, dont vingt étaient des infections chez des requérants d’asile érythréens, éthiopiens ou soudanais. Cliniquement, la grande majorité des cas observés étaient des infections dermatologiques (abcès, furoncles, adénite ou cellulite) à MSSA faisant souvent suite à une gale. Il y a eu un cas de pneumonie nécrosante et un cas de bactériémie soutenue sur une thrombose veineuse septique. Dans certaines situations, l’antibiothérapie initiale par co-amoxicilline a dû être relayée par de la clindamycine en raison d’une évolution défavorable qui, malgré un traitement a priori adéquat, peut s’expliquer par le fait qu’une concentration sub-inhibitrice de bêtalactamine augmente le taux de toxine PVL, du moins in vitro.41 A l’inverse, un antibiotique ciblant la synthèse protéique tel que la clindamycine ou le linézolide diminue la production de toxine.41
Grâce à un séquençage du génome de certaines de ces souches, une épidémie a pu être exclue (Jaton, Pillonnel et coll., soumis pour publication) ; ces souches de S. aureus semblent être ubiquitaires en Afrique.42,43 Ces éléments nous font suspecter que la prévalence de S. aureus à PVL est probable-ment plus élevée en Afrique de l’Est qu’en Europe et que toute affection (telle que la gale) diminuant le rôle de la peau comme barrière constitutive peut augmenter le risque d’infection. De plus, face à une infection dermatologique inhabituelle chez un patient migrant d’Afrique, avant de rechercher des causes plus rares telles qu’une leishmaniose, une rickettsiose ou une mycobactérie, le clinicien doit penser à une infection à S. aureus producteur de PVL et rechercher la PVL par une PCR spécifique, en tout cas lors d’infections graves ou lorsque les lésions cutanées sont récurrentes.32 Après traitement des infections graves ou récidivantes, une décolonisation pourrait être utile. Cependant, au vu des conditions de vie des requérants d’asile en Suisse (abris PC, grande promiscuité), une décolonisation efficace du patient et de son entourage paraît difficile.
Nous remercions le Dr P.-A. Crisinel pour la mise à disposition de l’iconographie, ainsi que le Pr T. Calandra pour sa relecture attentive du manuscrit.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Certaines infections rares ou ayant pratiquement disparu en Europe et en Suisse, telles que la diphtérie et la fièvre récurrente à poux, risquent de resurgir suite aux mouvements de population
▪ En cas de lésions cutanées chez un migrant, particulièrement s’il vient d’Afrique de l’Est, le diagnostic différentiel doit comprendre une infection à Staphylococcus aureus producteur de la toxine de Panton-Valentine et une infection cutanée à corynébactérie du complexe diphtheriae
▪ Lors d’infection cutanée sévère ou récidivante à Staphylococcus aureus, la recherche par PCR de la toxine de Panton-Valentine sur la culture doit être demandée. Cette PCR peut se faire sur l’échantillon natif ou sur la colonie isolée en culture
▪ En plus de la malaria, de la fièvre typhoïde, de la leptospirose, du typhus ou d’autres rickettsioses, la fièvre récurrente à poux (LBRF) doit faire partie du diagnostic différentiel lors d’état fébrile chez un patient venant d’Afrique de l’Est ou ayant transité via le Soudan, la Libye et l’Italie. Le diagnostic se fait par l’examen direct du frottis sanguin et par PCR