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Wie das Management der progredienten MS gelingt
Am Jahrekongress des ECTRIMS 2022, setzte sich Professor Dr. Ludwig Kappos, Direktor des Research Center Clinical Neuroimmunology and Neuroscience Basel, mit der Frage auseinander, wie Patienten mit progredienter MS zu behandeln sind. Dazu plädierte der Experte zunächst für eine umfassendere Definition von Progression.
In der traditionellen Einteilung geht man bei der schubförmig remittierenden MS (RRMS) von Phasen ohne Verschlechterung zwischen den Schüben aus. Primär oder sekundär progrediente MS-Formen (PPMS, SPMS) sind dagegen durch eine anhaltende Verschlechterung mit kontinuierlicher Abnahme der neurologischen Funktionen charakterisiert. Genau hier zeichnet sich ein Wandel im Verständnis ab.
PIRA: Progression auch unabhängig von Schüben
Auch bei schubförmig verlaufender MS kommt eine Progression unabhängig von Schüben (PIRA, progression independent of relapse activity) sehr häufig vor. So stellt sich die Frage, ob die bisher übliche Klassifizierung nach klinischen Verlaufsformen (RRMS, PPMS, SPMS) noch zeitgemäss ist.
In der MS-Community ist eine Tendenz zu erkennen, dass man einerseits von progredienter MS (PMS) spricht, ohne genauer zwischen primär und sekundär progredient zu differenzieren. Andererseits erkennt man auf der anderen Seite an, dass progrediente Elemente (PIRA) während des gesamten MS-Verlaufs existieren.
Zu den pathologischen Besonderheiten, die mit der Progression assoziiert und über das gesamte Spektrum der MS vorhanden sind, gehören
- neuropathologische Veränderungen,
- Auffälligkeiten im Neuroimaging,
- Laborparameter wie eine erhöhte Neurofilament-Leichtketten-Konzentration im Blut und
- die in systematischen klinischen Beobachtungen festgestellte PIRA.
Der Nachweis von Neurofilament-Leichtketten (NfL) ist einerseits assoziiert mit begleitenden und künftigen Schüben und Behinderungsprogression, und auf der anderen Seite mit Atrophie von Gehirn und Rückenmark, erklärte der Experte. In der SWISS-MS-Kohortenstudie waren 62 Prozent der bestätigten Behinderungsprogressionen bei Patienten mit CIS (klinisch isoliertes Syndrom) oder RRMS eine PIRA.
Zwei Substanzen mit positiven Resultaten
Als realistische therapeutische Ziele bei PMS bezeichnet Prof. Kappos die Verzögerung der Progression und eine Stabilisierung. Mit den verfügbaren Therapien besteht keine Aussicht auf Verbesserung und Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit.
Von den zahlreichen Studien mit unterschiedlichen Wirkstoffen bei PMS zeigten lediglich zwei Substanzen positive Phase-III-Resultate: Der Anti-CD20-Antikörper Ocrelizumab in der ORATORIO-Studie bei PPMS und der selektive Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptormodulator(S1PR) 1 und 5 Siponimod bei SPMS in der EXPAND-Studie.
Der primäre Endpunkt der ORATORIO-Studie, das Einsetzen einer bestätigten, über mindestens zwölf Wochen anhaltenden Behinderungsprogression (CDP), wurde unter Ocrelizumab vs. Placebo signifikant um 24 Prozent reduziert, gleichbedeutend mit einer relevanten Verzögerung der MS-Progression. Bei der CDP über 24 Wochen waren es 25 Prozent. Ausserdem kam es unter Ocrelizumab zu einer signifikant geringeren Reduktion des Hirnvolumens, was mit signifikant niedrigeren NfL-Spiegeln einherging.
Als Wirkmechanismen für Siponimod, das die Blut-Hirn-Schranke überwinden kann, stehen eine reduzierte ZNS-Inflammation und die Anregung von Reparaturprozessen im ZNS in Diskussion. Siponimod reduzierte in der EXPAND-Studie die Zahl der Patienten mit nach drei bzw. sechs Monaten anhaltender CDP signifikant um 21 respektive 26 Prozent gegenüber Placebo. Bei aktiver SPMS war die nach drei resp. sechs Monaten bestätigte CDP sogar um 31 Prozent resp. 37 Prozent vermindert. Diese günstigen Effekte gingen mit einem signifikant verzögerten Verlust von grauer Substanz und Thalamusvolumen einher.