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Die Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST gibt folgenden Schlußbericht über den schweren Vorfall – Airprox zwischen dem Flugzeug Saab 2000 unter Funkrufzeichen DWT 9401 und dem Flugzeug Cessna Citation C510 unter Funkrufzeichen MXY 451 vom 16. Dezember 2011 1 NM südwestlich von PINIK, CTR Lugano heraus.
Kurzdarstellung
Am 16. Dezember 2011 befand sich das Verkehrsflugzeug Saab 2000 mit der Flugnummer DWT 9401 auf einem Überführungsflug von Genf nach Lugano. Die Besatzung flog in die Warteschleife PINIK ein und erhielt vom Flugverkehrsleiter der Platzverkehrsleitstelle Lugano die Freigabe, nach 6000 Fuss basierend auf dem QNH 995 abzusinken. Kurz danach meldete sich das Geschäftsreiseflugzeug C510 Mustang mit der Flugnummer MXY 451, welches sich auf einem gewerbsmäßigen Flug von Biggin Hill nach Lugano befand, bei der Platzverkehrsleitstelle Lugano und erhielt die Freigabe, bis Flugfläche 70 abzusinken.
Um 14:44:16 UTC generierte das Verkehrswarn- und Kollisionsverhinderungssystem (traffic alert and collision avoidance system – TCAS) im Cockpit der DWT 9401 den präventiven Ausweichbefehl „monitor vertical speed“, während das Verkehrshinweissystem (traffic advisory system – TAS) im Cockpit der MXY 451 der Besatzung optisch und akustisch ein entgegenkommendes Flugzeug anzeigte. Die beiden Flugzeuge kreuzten sich in entgegengesetzter Richtung in einer Distanz von horizontal 0.1 NM und vertikal 500 ft. Es herrschten Instrumentenwetter- bedingungen. Anschließend landeten beide Flugzeuge ereignislos nacheinander auf dem Flughafen Lugano-Agno.
Ursachen
Der schwere Vorfall ist darauf zurückzuführen, daß der Flugverkehrsleiter im Bereich der Übergangsfläche (transition level – TL) einem Flugzeug eine Sinkflugfreigabe erteilte, die beim herrschenden Luftdruck zu einer gefährlichen Annäherung an ein anderes Flugzeug führte, welche ein erhebliches Kollisionsrisiko aufwies. Die folgenden Faktoren erschwerten das Erkennen der falschen Freigabe und die Entschärfung der Situation:
- Der Flugverkehrsleiter arbeitete alleine.
- Die Angaben von Höhen auf oder unterhalb der Übergangsfläche, wie sie auf dem Radardisplay dargestellt wurden, waren für den Flughafen Lugano falsch und erschwerten den Überblick.