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Camathias Carlo1,2
1 Praxis Zeppelin, Brauerstrasse 95, 9016 St. Gallen
2 Medizinische Fakultät der Universität Basel, Klingelbergstrasse 6, 4056 Basel
Abstract
Ligamentous structures are more robust than bone. Therefore, avulsion fractures are more common in children. This principle is seen in bony avulsion fractures of the anterior cruciate ligament in children. Diagnostics include conventional radiographs as well as an MRI to evaluate further intra-articular injuries. The fracture rarely occurs; however, it usually requires arthroscopically assisted reduction and fixation. The indication is given if at least a grade II fracture is evident radiologically. The injury, as well as the surgical procedure, carries the risk of growth damage and arthrofibrosis.
Zusammenfassung
Avulsionsfrakturen sind bei Kindern häufiger, da die ligamentären Strukturen stärker sind als der Knochen. Ein Vertreter dieser Avulsionsfrakturen ist der ossäre Ausriss des vorderen Kreuzbandes beim Kind. Zur Diagnostik gehören heutzutage neben den konventionellen Röntgenaufnahmen auch die MRI-Untersuchung mit Frage nach weiteren intraartikulären Verletzungen. Die Fraktur tritt selten auf, muss aber meist arthroskopisch assistiert reponiert und fixiert werden. Die Indikation wird gestellt, wenn radiologisch mindestens eine Grad-II-Fraktur ersichtlich ist. Die Verletzung als auch die Operation birgen das Risiko eines Wachstumsschadens und einer Arthrofibrose.
Einleitung
Im Gegensatz zu Erwachsenen weisen Kinder ein deutlich vermindertes Elastizitätsmodul des Knochens auf. Die Belastbarkeit der Knochen ist niedriger. Konkret bedeutet dies, dass sich ein Knochen schneller verbiegt und später bricht. Bekannt ist in diesem Kontext der Grünholz-Bruch. Im Vergleich zu Erwachsenen ist die Belastbarkeit aber niedriger und der Knochen bricht viel schneller. [1]
Im Gegensatz dazu nimmt die Steifigkeit und Zugfestigkeit der Sehnen wie auch der Bandstrukturen im Laufe des Alters zu. [2] Dies wiederum bedeutet, dass Bandstrukturen elastischer sind, jedoch eine geringere Zugfestigkeit haben als bei Erwachsenen. [1] In diesem Zusammenhang nimmt die Interaktion zwischen Knochen und Ligament bzw. die Verankerung der Ligamente zum Knochen eine eminent wichtige Stellung ein. Betrachtet man gemeinsam die Eigenschaften des Knochens und der Ligamente, so wird ersichtlich, dass bei Kindern die ligamentären Strukturen stärker sind als der Knochen. Bei entsprechenden Traumata wird daher primär nicht ein Ligament verletzt, sondern es reisst eher das Ligament samt Ansatz aus dem Knochen. Diese Avulsionsverletzung können am gesamten Körper gesehen werden, insbesondere an Apophysen und bei exponierten, intraartikulären Ligamenten wie dem vorderen Kreuzband.
Pädiatrische vordere Kreuzbandläsion – Fraktur der Eminentia interconcylaris
Derartige ossär ausgerissene Ligamente finden sich häufig im Kniegelenk im Rahmen einer Fraktur der Eminentia intrecondylaris. Das vordere Kreuzband reisst samt Eminentia aus der Tibia heraus. Funktionell besteht nun eine Kreuzbandinsuffizienz. Der distale Knochenanteil kann dabei ein Streckhindernis darstellen. Gleichzeitig zu dieser Fraktur verlängert sich das Kreuzband während des Unfalls leicht plastisch, was bei der späteren Therapie mit einbezogen werden sollte.
Mit gerade mal 3 Verletzungen pro 100 000 pro Jahr erscheint diese Entität nicht wirklich häufig, die Erhebungen diesbezüglich sind aber wahrscheinlich nicht mehr adäquat. [3] Gerade mit der zunehmenden Frequenz und Intensität des Sports von Kindern hin zum Leistungssport steigt auch die Inzidenz für derartige Verletzungen.
Gleichzeitig zur Kreuzbandverletzung müssen stets jedoch auch andere intraartikuläre Verletzungen, insbesondere Meniskusverletzungen (in bis zu 37% ebenfalls vorhanden) vermutet und gesucht werden. [4] Auch sekundär kann sich eine weitere Meniskusläsion ausbilden, wird die Kreuzbandinsuffizienz nicht adäquat behandelt. [5,6]
Klinik
Klinisch zeigt sich bei diesen Verletzungen jeweils ein grosser intraartikulärer Hämarthros. Falls die Untersuchung notwendig, bzw. überhaupt durchführbar ist, findet sich eine ap-Instabilität im Sinne eines positiven Lachman-Tests, bzw. einer vorderen Schublade. Insbesondere letztere ist im Akutstadium aufgrund der Schmerzen praktisch nicht zu erheben. Die klinische Untersuchung sollte daher nicht in jedem Fall provoziert werden. Die klinische Untersuchung könnte sogar zu einer vermehrten Dislokation der Eminentia führen. Eine vorhergehende radiologische Abklärung gibt bereits Sicherheit bei der Diagnostik.
Radiologische Diagnostik
Ein konventionelles Röntgen des Kniegelenkes im anterior- posterioren (ap) und seitlichen Strahlengang ist notwendig. Im seitlichen Strahlengang kann die Eminentia intercondylaris am besten beurteilt werden. (Abbildung 1) Radiologisch kann die Fraktur der Eminentia in verschiedene Grade nach Meyers/McKeever eingeteilt werden. [7] Die Einteilung hat insbesondere bezüglich des ersten und des zweiten Grades eine Konsequenz und entscheidet darüber, ob man weiter konservativ oder operativ vorgehen soll. (Abbildung 3)
Wie erwähnt bestehen häufig nicht nur knöcherne Verletzungen; es sollte gleichzeitig auch an andere intraartikuläre Läsionen gedacht werden. Zur konventionellen radiologischen Darstellung empfiehlt sich deshalb heutzutage auch eine MRI-Untersuchung des Kniegelenkes. [4,8] (Abb. 1)
Therapie
Konservativ
Eine Grad-I-Fraktur nach Meyers/McKeever kann grundsätzlich konservativ behandelt werden. Die Eminentia ist in diesem Fall praktisch nicht disloziert. Die Extension ist nicht eingeschränkt, sodass mit einem Oberschenkelgips in voller Streckung vier bis sechs Wochen das Kniegelenk ruhiggestellt wird. Damit kann meist die Fraktur zur Ausheilung gebracht werden. Entscheidend ist jedoch eine gute Reposition des Fragmentes, welches über die Zeit nicht disloziert. Zusätzlich darf kein Extensionsdefizit vorhanden bleiben. (Abbildung 3)
Bei einer Grad-II-Fraktur nach Meyers/McKeever ist eine deutliche Dislokation der Eminentia zu sehen. Die Eminentia kann durch Streckung des Kniegelenkes nicht reponiert werden, eine Dislokation bleibt weiterhin erhalten. Meist ist intraartikulär ein Repositionshindernis vorhanden. Meist stört das Ligamentum transversum (Lig. intrameniskale) zwischen den Menisken, oder das Vorderhorn eines Meniskus klemmt zwischen Fragment und Frakturbett ein. Ist keine weitere Verletzung ausser der Fraktur ersichtlich und kann eine Extension trotzdem erreicht werden bzw. das Fragment passt sich einigermassen in das Frakturbett ein, so darf weiterhin konservativ behandelt werden. Meist gelingt eine gute Reposition jedoch nicht. Die Indikation zur Reposition und Fixation ist gegeben. [8,9,10] (Abbildungen 2, 3)
Bei Grad-III- und IV-Fraktur nach Meyers/McKeever besteht klar die Indikation zur Operation, gegebenenfalls muss sogar an eine Kreuzband-Ersatzplastik gedacht werden, wenn zusätzlich das Ligament arg in Mitleidenschaft gezogen wurde. (Abbildung 3)
Die Refixation der Eminentia wird heutzutage rein arthroskopisch durchgeführt. Unterschiedliche Methoden wurden diesbezüglich beschrieben, ohne dass signifikante Unterschiede bestehen. So kann die Eminentia nach entsprechender Reposition mittels Schrauben, Drähten oder aber Fäden fixiert werden. Die Fadenfixierung erweist sich diesbezüglich als am einfachsten. Werden resorbierbare Fäden benutzt, bleibt nicht einmal Fremdmaterial im oder ums Kniegelenk bestehen. [11] Dabei wird das tibiale Ende des vorderen Kreuzbandes mit Fäden angeschlungen und durch einen Bohrkanal nach unten durch die Fugen geleitet. Da auch eine minimale plastische Verlängerung des Kreuzbandes beim Unfall entstanden ist, empfiehlt es sich, das Bett der Tibia etwas zu vertiefen, damit das Fragment in der Tibia unter Niveau eingebracht und fixiert werden kann. Damit wird das vordere Kreuzband optimal angespannt, es bleibt keine Restinstabilität übrig. An der Tibia wird der Faden an einer Fixationsvorrichtung oder transtibial fixiert. Wichtig ist es, dass nach der Fixation die Extension problemlos erreicht werden muss. Ansonsten droht die frühzeitige Lockerung, bzw. Insuffizienz des Kreuzbandes. (Abbildung 2)
Unterschiedliche, spezifische Komplikationen und Risiken können bei dieser Frakturart und der Operation auftreten. Sie müssen explizit in der Aufklärung erwähnt werden. Zum einen kann eine fugennahe Fraktur, unabhängig der Lokalisation, zu einer Wachstumsstimulation führen. Dieses Prinzip, welches häufig bei kindlichen Femurfrakturen gesehen wird, kann auch bei Eminentiafrakturen zur Anwendung kommen. Je nach Alter des Patienten bei der Fraktur kann durchaus ein Beinlängenunterschied von mehreren Zentimetern resultieren. [1] Es empfiehlt sich daher, die Patienten mindestens zwei Jahre zu begleiten und diesen Umstand zu kontrollieren. Nicht zu unterschätzen sind Arthrofibrosen des operierten Gelenkes. Je älter die Fraktur, desto höher das Risiko. Ein Risiko von bis zu 35% wird beschrieben, deutlich höher als bei Erwachsenen. [12] Das Risiko für eine Wachstumsstörung, da durch die Fugen gebohrt wird, ist sehr klein. [13]
Prävention
Da diese Frakturen bereits bei Kindern auftreten, welche noch nicht an intensive Trainingsprogramme gebunden sind, kann keine allgemeine Trainingsempfehlung abgegeben werden. Sicherlich ist das FIFA 11+ eine gute Ergänzung zum Training, unabhängig der Sportart.
Praktische Implikation
– Ossäre Avulsionsfrakturen des Kreuzbandes sind bei Kindern häufiger als intraligamentäre Läsionen
– Die radiologische Abklärung ist wichtiger als die klinische Untersuchung
– Aufgrund der zusätzlichen Verletzungen sollte nicht auf ein MRI des Kniegelenkes verzichtet werden
– Eine konservative Therapie ist nur möglich, wenn keine Dislokation des Fragmentes und kein Extensionsdefizit des Kniegelenkes vorliegt
– Der Beinlängenunterschied und die Arthrofibrose können als Komplikation auftreten.
Acknowledgments, conflict of interest and funding
Der Autor hat keine Interessenkonflikte.
Corresponding author
PD Dr. med. Carlo Camathias
Brauerstrasse 95
9016 St. Gallen
http://www.praxis-zeppelin.ch
Phone: 071 482 82 42
Email: <email-pii>
Referenzen
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