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Mieux vaut réévaluer le phénotype dans l’asthme mal contrôlé
L’asthme est actuellement considéré comme une entité qui regroupe différentes manifestations d’une maladie respiratoire complexe. Le phénotype retenu lors du diagnostic initial n’est toutefois pas nécessairement établi une fois pour toutes, mais peut évoluer en fonction de facteurs comme des infections, des comorbidités et des influences environnementales.
La classification de l’asthme en un asthme extrinsèque et intrinsèque est dans une large mesure obsolète. En l’état actuel des connaissances, il y a plus de points communs que de dissemblances entre ces deux catégories, écrivent le Pr Fabio Ricciardolo, hôpitaux universitaires de Turin, et ses collègues (1).
On distingue actuellement, sur la base de l’étendue de l’inflammation de type 2, l’asthme T2 élevé et l’asthme T2 faible , auxquels sont attribués plusieurs phénotypes. Les critères de classification comprennent p. ex. l’âge à la première manifestation, le contrôle des symptômes, les exacerbations, la fonction pulmonaire, les biomarqueurs et la réponse thérapeutique. En règle générale, chaque phénotype de la maladie cache une multitude de mécanismes physiopathologiques qui interagissent et peuvent conduire à un chevauchement entre les différentes expressions.
Asthme T2 élevé (T2-high)
Environ 50 % des patients ayant un asthme sévère appartiennent à la catégorie d’asthme T2 élevé. Dans cet endotype, les cellules auxiliaires de type 2 et différentes cytokines T2 associées (p. ex. IL-4 et IL-13) jouent un rôle central. Ce type d’asthme se caractérise également par des taux élevés d’éosinophiles dans les expectorations et le sang périphérique. Selon les auteurs, le terme d’asthme éosinophile est quasiment synonyme d’asthme T2 élevé. On distingue trois phénotypes d’asthme T2 élevé :
- Asthme allergique précoce
Ce phénotype comporte probablement une prédisposition génétique. Déclenchée par l’exposition aux allergènes et d’autres stimuli (p. ex. infections virales, pollution atmosphérique, fumée de cigarette), elle conduit à un asthme manifeste dès le plus jeune âge – souvent dans le cadre de la marche atopique . La maladie peut persister à vie. Outre l’anamnèse, trois biomarqueurs permettent d’orienter le diagnostic : une augmentation des Eos dans les expectorations ou le sang, une augmentation du FeNO dans l’air expiré et des immunoglobulines IgE spécifiques dans le sérum.
- Asthme non allergique tardif
Ce phénotype n’apparaît qu’à l’âge adulte. Dans ce cas, la réponse immunitaire T2 est également présente, mais la composante atopique est absente et les IgE spécifiques ne sont pas détectables. Selon la sévérité de la maladie, il y a une éosinophilie marquée dont la réponse thérapeutique, même à des doses élevées de CSI, est souvent insuffisante, voire absente.
- Asthme analgésique
Si les troubles respiratoires apparaissent en relation directe avec la prise d’inhibiteurs de la COX-1 (p. ex. acide acétylsalicylique), on parle d’asthme aux analgésiques, et de triade de Samter en cas de coexistence d’une réaction aux AINS, d’asthme et de polypes nasals. L’asthme allergique et la rhinite allergique peuvent tous deux exister avant la première réaction à l’analgésique, chez l’enfant comme chez l’adulte. Néanmoins, l’asthme aux analgésiques n’est pas une réaction allergique, des anticorps IgE spécifiques n’étant pas produits, soulignent les auteurs.
Asthme T2 faible (T-2 low)
La désignation d’asthme T2 faible englobe – grosso modo tout ce qui ne présente pas les caractéristiques typiques d’un asthme T2 élevé. Sur la base des granulocytes présents dans les expectorations, on distingue les asthmes neutrophiles (neutrophilie élevée, éosinophilie faible), mixtes (neutrophilie élevée et éosinophilie) et paucigranulocytaires (neutrophilie et éosinophilie faibles). Les cas d’affections sévères sont particulièrement fréquentes dans les formes neutrophiles et mixtes. Dans l’asthme T2 faible, les voies de signalisation T1 et T3 sont activées, et par conséquent l’IL-12, resp. l’IL-17. Dans le premier cas, les infections virales jouent un rôle important de déclencheur, dans le second cas, il y a souvent une résistance aux stéroïdes. Selon les auteurs, dans l’asthme paucigranulocytaire en particulier, c’est moins l’inflammation que le remodelage des voies respiratoires qui est au premier plan, et il n’existe pas (encore) de biomarqueurs spécifiques pour l’asthme T2 faible. Des recherches sont en cours. On distingue les phénotypes suivants :
- Asthme du fumeur
Environ 50 % des asthmatiques sont des fumeurs actuels ou des ex-fumeurs. L’inhalation de la fumée de tabac provoque un type d’asthme qui se caractérise entre autres par une dégradation relativement rapide de la fonction pulmonaire, un mauvais contrôle de la maladie, ou des exacerbations fréquentes. Le stress oxydatif et la neutrophilie activent les médiateurs pro-inflammatoires. En raison des tissus pulmonaires fortement lésés, les patients ayant un asthme du fumeur sont particulièrement vulnérables aux infections microbiennes.
- Asthme de la personne âgée
Si la maladie se manifeste pour la première fois après 65 ans, on parle d’asthme du sujet âgé, à ne pas confondre avec l’asthme à début précoce qui peut persister jusqu’à un âge avancé, soulignent les auteurs. Une neutrophilie dans les expectorations et souvent une résistance aux corticoïdes sont typiques de l’asthme de la personne âgée. Les liens de cause à effet restent à éclaircir.
- Asthme associé à l’obésité
L’obésité est souvent associée au développement d’un asthme neutrophilique, généralement de type tardif. Les femmes sont plus souvent touchées. Selon des données d’études récentes, il existe un lien génétique entre l’obésité et l’asthme non allergique. L’IL-6
semble également jouer un rôle. La plupart du temps, l’évolution est sévère, y compris la résistance aux stéroïdes.
70 % de cas de chevau-chement T2 et non T2
Reconnaître le bon phénotype est très important pour la prise en charge de l’asthme. Toutefois, les différentes expressions peuvent se développer ou se chevaucher. Chez les patients ayant un asthme précoce, les influences environnementales peuvent, au fil des ans, faire reculer la prédominance initiale de T2 au profit d’un asthme non associé à T2. Une étude récente en vie réelle a examiné la distribution des phénotypes chez des patients souffrant d’asthme de différents degrés de sévérité. Plus de 70 % des participants présentaient un chevauchement entre les phénotypes associés à T2 et non associés à T2. Dans les formes mixtes complexes, qui apparaissaient généralement à un âge moyen ou avancé, les résultats cliniques étaient particulièrement mauvais. Différents phénotypes T2 peuvent également se présenter simultanément, la plupart du temps avec une composante allergique. Les valeurs de cut-off des IgE, Eos et FeNO peuvent aider à s’orienter.
Œtrogènes et progestérone influencent le phénotype
L’asthme est en outre modifié par les événements hormonaux liés au sexe et à l’âge. Alors que dans l’enfance, ce sont plutôt les garçons que les filles qui font de l’asthme, la proportion de femmes est plus élevée à l’âge adulte. Les œstrogènes et la progestérone peuvent jouer un rôle dans le phénotype. C’est surtout pendant la phase périmenstruelle et la grossesse que ces hormones entraînent des symptômes d’asthme accrus par le biais de mécanismes T2-high. Si les taux d’hormones baissent pendant la post-ménopause, les mécanismes T2-low ou T1 passent au premier plan.
Compte tenu des changements et des chevauchements potentiels, les auteurs conseillent de réévaluer régulièrement le phénotype. Ceci vaut en particulier chez les patients dont la maladie est mal contrôlée, dont la réponse aux stéroïdes est insuffisante ou dont les symptômes s’aggravent.