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Couchepin Pascal, président de la Confédération:
La politique de l'assurance-maladie répond à des préoccupations saisonnières. Lorsque vient le mois de septembre ou celui d'octobre, c'est-à-dire l'annonce des hausses de primes pour l'année suivante, la préoccupation unanime est celle de l'accroissement des coûts de l'assurance-maladie, et la protestation unanime est que cela devient insupportable; il faut absolument avoir le courage d'aborder de front ce problème et de prendre des mesures impopulaires.
Le reste des saisons de l'année, ce sont d'autres préoccupations qui sont prédominantes. Ainsi, on réclame des augmentations de prestations parce qu'elles paraissent justifiées; on proteste lorsque le Conseil fédéral, comme il vient de le faire, prend des mesures qui tendent à responsabiliser davantage les patients en augmentant la franchise ou la participation aux coûts; on proteste aussi lorsque l'on envisage de prendre des mesures qui pourraient restreindre un tout petit peu la liberté de choix, qui est totale, du patient. Aujourd'hui, nous sommes en train de concilier ces exigences contradictoires qui se font jour en fonction des saisons et, naturellement, personne ne peut être entièrement satisfait.
Mme Polla, pour sa part, veut absolument éviter toute atteinte à l'obligation de contracter. C'est dire qu'elle répond aux préoccupations de toutes les saisons, mais qu'elle ne résout pas le problème de l'annonce des augmentations des primes d'assurance-maladie, comme si cette saison n'existait pas. D'ailleurs, il est significatif de constater que lorsqu'elle évoque les différentes variables dans ce domaine, elle parle d'un triangle et pas d'un carré: elle a oublié de parler du problème des coûts à la charge de l'assurance-maladie, comme s'il n'existait pas. Or, il existe.
La commission essaie de trouver un compromis, et ce compromis est concrétisé dans cet article 35. Un compromis, par définition, n'est pas extrêmement satisfaisant et, pas plus que vous, je ne suis très satisfait de ce compromis. Je le trouve compliqué et je souhaiterais que, durant l'été, on s'efforce, dans la mesure où il y aurait encore une divergence, de trouver une formulation plus simple. Peut-être qu'on n'y parviendra pas; peut-être qu'on ne parviendra pas à vous convaincre qu'une formulation plus simple est meilleure. Je préfère cet article 35 compliqué à rien du tout; je préférerais un article 35 simplifié à l'article 35 actuel.
Il est vrai aussi que cet article 35 favorise les médecins qui sont affiliés à un réseau de soins coordonnés, conformément à l'article 35a, sur le plan de leur admission. C'est une tendance vers laquelle nous allons, et c'est avec l'espoir que ces réseaux de soins coordonnés permettront de maîtriser la hausse des coûts de la santé. Est-ce que cet espoir sera comblé? On peut légitimement se poser des questions, puisque le système n'est pas encore en place. Ce qui est certain, c'est que si l'on ne fait pas un certain nombre d'expériences, on en restera à la situation actuelle et on ira assez rapidement vers une situation catastrophique, les assurés eux-mêmes n'acceptant plus une augmentation permanente, régulière de 10 pour cent par an des coûts à charge de l'assurance-maladie.
En ce qui concerne les propositions de minorité, la proposition de minorité Robbiani est, comme l'ont dit Mme Heberlein et M. Fattebert, une proposition qui part d'un bon sentiment et qui vise à régler un cas particulier qui mérite qu'on le prenne en considération. Mais quand on lit le texte, on voit bien qu'elle est pratiquement inapplicable sur le plan juridique. Un cas particulier est constitué par la relation entre un fournisseur de prestations et un assuré qui, en raison de sa durée ainsi que de l'âge et de l'affection dont souffre ce dernier, doit être poursuivie par nécessité thérapeutique. Le jour où des autorités judiciaires devront appliquer cet alinéa 1ter, probablement que le patient, même atteint d'une maladie chronique, aura rendu son âme à Dieu avant que le jugement définitif, lui, ait été prononcé.
Il y a tellement d'éléments qui sont susceptibles d'appréciations diverses que le recours est toujours possible. Je me souviens d'un greffier de tribunal qui avait été rappelé à l'ordre par le juge, qui lui demandait de toujours introduire dans son jugement quelques phrases obscures pour préserver la dignité et la majesté du tribunal car, lorsque c'est obscur, on se demande toujours ce que voulait dire le juge, et on se dit toujours qu'il a pensé à quelque chose d'absolument extraordinaire qu'on ne comprend pas soi-même. Le juge ajoutait qu'il fallait aussi faut une phrase obscure pour préserver la possibilité de recours.
Alors si on veut, à l'article 35, préserver la possibilité de recours, je crois que l'alinéa 1ter, malgré ses bonnes intentions de son auteur, peut tout à fait remplir cette fonction. Nous sommes partis pour des procédures infinies, c'est la raison pour laquelle je crois que, dans la pratique, on peut résoudre ces problèmes par le bon sens sans qu'on soit fondé à établir une règle de droit pratiquement inapplicable.
La minorité Gross Jost, à l'article 35 alinéa 1quater, viole la constitution tout simplement! Celle-ci prévoit en effet que ce sont les cantons qui sont responsables d'assurer la couverture en soins de leur population. On pourra imaginer une autre solution dans une période ultérieure. Je ne suis pas sûr que ça ne viendra pas. J'ai même l'impression que ça risque de venir, mais pour l'instant la constitution est telle qu'il faut laisser aux cantons le soin de fixer ces règles, c'est à eux qu'incombe l'obligation de garantir la couverture en soins.
La proposition de minorité Meyer Thérèse, à l'article 35 alinéa 1sexies, fixe des limitations à la liberté contractuelle. Pourquoi cela? Pourquoi obliger les partenaires contractuels, comme dans les contrats de bail à ferme agricole, à conclure des contrats de quatre ans plutôt que de huit ans ou d'un an? Je sais bien que le problème, c'est en partie l'investissement que doit faire le médecin qui, comme le paysan, invoque la durée des plantations pour exiger un contrat de huit ans. Là aussi, dans la pratique, j'ai l'impression que les choses se passeront de manière beaucoup plus proche de la réalité qu'on ne le pense, et je ne crois pas que ce soit justifié d'introduire cette limitation à la liberté de contracter et de fixer à quatre ans la durée minimum; pourquoi quatre ans, et pas trois ou huit ans? Je crois que ce n'est pas nécessaire: les gens qui signeront ces contrats tiendront certainement compte de la réalité.
La proposition Sommaruga voudrait en particulier intégrer les organisations d'assurés dans la commission arbitrale chargée de trancher les différends résultant du refus d'un assureur de conclure un contrat de collaboration avec un ou plusieurs fournisseurs de prestations. Il s'agit d'un litige de nature purement contractuelle, entre deux partenaires, qui doit être résolu par une autorité composée d'une représentation paritaire des partenaires concernés - assureurs et fournisseurs de prestations - et placée sous la présidence d'une personne neutre. Nous ne voyons pas la justification de l'intégration de représentants des organisations d'assurés dans l'autorité chargée de trancher les conflits de ce genre.

AB 2003 N 1089 / BO 2003 N 1089

En résumé, nous vous recommandons d'adopter les propositions de la majorité et de repousser les propositions de minorité. Nous nous réservons la possibilité de proposer ultérieurement un article simplifié, avec l'espoir que cette réglementation deviendra plus facilement applicable avec un article 35 plus condensé.
M. Borer a posé une question. La question revient à demander si cet article 35 permet de tourner la planification hospitalière. La réponse est non: nous ne voulons pas que l'article 35 permette de tourner la planification hospitalière, et un hôpital qui ne ferait pas partie de la planification hospitalière ne pourrait pas être intégré dans le cadre d'un réseau de soins coordonnés.