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Des progrès énormes ont été effectués dans les médicaments disponibles pour traiter les maladies rénales. Parmi ceux-ci, les agents stimulants de l'érythropoïèse (ASE) ont bouleversé la prise en charge de l'anémie chez les patients insuffisants rénaux. En effet, avant la fin des années 80, les patients en hémodialyse ou en insuffisance rénale avancée étaient souvent sévèrement anémiques et les valeurs cibles d'hémoglobine étaient adaptées selon l'âge, la tolérance à l'anémie et les besoins transfusionnels. Les plus anciens d'entre nous ont connu l'époque des transfusions multiples et leurs conséquences telles que les maladies transmises (VHC, VHB, VIH), les hémosidéroses, etc. Grâce à ces nouveaux traitements, ces maladies sont devenues très rares et nous pouvons maintenir nos patients à des valeurs d'hémoglobine plus élevées. Cependant, nous ne savons pas encore quelles valeurs cibles nous devons viser. De nombreuses études observationnelles ont démontré les effets négatifs de l'anémie sur la survie des patients en dialyse. Plusieurs études ont montré une association entre la mortalité et le degré d'anémie. D'autres études ont démontré que le degré d'hypertrophie ventriculaire cardiaque était corrélé à la sévérité de l'anémie chez les patients insuffisants rénaux. Toutes ces observations nous ont encouragés à appliquer une attitude intuitive consistant à normaliser l'hémoglobine pour mettre nos patients dans la situation la plus proche de la normale et diminuer les événements cardiovasculaires, causes principales de mortalité et morbidité. Deux grandes études randomisées contrôlées ont étudié cette hypothèse en comparant deux groupes de patients traités par ASE. Dans la première étude menée entièrement aux Etats-Unis, un groupe devait atteindre 135 g/l alors que l'autre devait atteindre 113 g/l,1 tandis que dans l'autre étude faite en Europe et en Asie, un groupe devait être entre 130 et 150 g/l, alors que l'autre groupe restait entre 105 et 115 g/l.2
Les patients ont été suivis durant seize mois dans l'étude américaine et durant trois ans dans l'étude euro-asiatique. Les deux études n'ont pas pu confirmer l'hypothèse avancée et il n'y avait aucun avantage de survie avec une hémoglobine normale par rapport à une hémoglobine «subnormale». Dans l'étude américaine, interrompue précocement, le nombre d'événements cardiovasculaires était même plus important dans le groupe avec hémoglobine haute. Ces résultats qui peuvent paraître surprenants de prime abord méritent quelques réflexions. Nous avons maintenant des traitements efficaces pour corriger l'hypertension, l'anémie, les anomalies du métabolisme phosphocalcique et les troubles lipidiques, tous impliqués d'une manière ou d'une autre dans le surplus de mortalité cardiovasculaire de nos patients. Le «milieu urémique» modifie de nombreux paramètres et change les normes. Une hémoglobine de 140 g/l, idéale chez un patient sans insuffisance rénale, n'apporte peut-être pas les conditions rhéologiques optimales à des vaisseaux urémiques moins compliants et c'est au contraire une hémoglobine plus basse qui devient la valeur idéale. Une autre réflexion concerne de manière générale les études en néphrologie. Une grande partie des traitements que nous appliquons à nos patients sont basés soit sur une extrapolation de résultats constatés dans une population de patients non insuffisants rénaux, soit sur des études observationnelles chez les insuffisants rénaux. Nous manquons d'études randomisées contrôlées de bonne qualité avec un collectif suffisant pour nous permettre de tirer des enseignements propres à la catégorie de nos patients. Ces deux études nous montrent que nous ne pouvons pas traiter nos patients sur la base d'hypothèses, aussi logiques qu'elles soient et que nous avons besoin de données solides qui montrent un avantage en termes de survie ou de morbidité cardiovasculaire chez nos patients. Nous devons également être très prudents dans l'interprétation causale des études observationnelles qui mettent en évidence des associations car l'expérience montre que les biais de sélection résistent à toutes analyses statistiques que seules les études randomisées contrôlées peuvent éliminer. Nous ne pouvons pas non plus nous baser uniquement sur des marqueurs indirects pour évaluer l'efficacité d'un traitement sur la survie. Par exemple, en transplantation rénale, le critère principal utilisé pour valider un traitement immunosuppresseur est le taux de rejet aigu et la survie du greffon et du patient à un an. Ces chiffres n'ont pas arrêté de s'améliorer depuis dix ans. Malgré cela, la demi-vie des greffons rénaux n'a pas changé, montrant bien que ces marqueurs ne peuvent être utilisés pour prédire l'efficacité à long terme de ces nouveaux traitements, but le plus important. De même, les calcimimétiques qui nous permettent de mieux contrôler l'hyperparathyroïdisme secondaire sont largement utilisés chez nos patients, mais nous devrons encore attendre les résultats d'une étude (EVOLVE) qui se terminera en 2010 avant de pouvoir dire s'ils diminuent la mortalité et la morbidité de nos patients.
La communauté néphrologique doit absolument augmenter le nombre d'études randomisées contrôlées de grande échelle pour répondre à toutes ces questions et traiter de manière optimale les patients insuffisants rénaux.