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L’état confusionnel (EC), aussi appelé delirium, fréquent tant à l’hôpital qu’en milieu ambulatoire, est dû habituellement à une maladie somatique. Sa fréquence, estimée entre 22 et 31%, augmente avec l’âge. Un diagnostic précoce est un facteur déterminant pour une meilleure évolution à court terme et pour éviter les complications à long terme. Au cours d’une année et sur 1106 patients ayant séjourné aux Hôpitaux universitaires de Genève, seules 4% des demandes faites à la liaison psychiatrique concernaient un EC. Sur 44 patients suspectés d’EC, ce diagnostic n’a été confirmé par le psychiatre que dans 41% des cas. A l’inverse, lorsqu’un diagnostic d’EC était retenu par la liaison, le médecin demandeur ne l’avait identifié que dans 24,3% des cas. Ces observations démontrent l’impressionnante difficulté à poser ce diagnostic.
L’état confusionnel (EC) est une pathologie psychiatrique aiguë transitoire qui touche fréquemment la population âgée. Liée à un dysfonctionnement global et non spécifique du système nerveux central (SNC), elle est bien codifiée dans les classifications internationales comme le DSM-IV (tableau 1).
L’EC touche les capacités d’éveil, les processus d’intégration des informations, l’attention, la mémoire et les cycles veille et sommeil. Il s’installe brutalement en quelques heures ou jours.1 Des formes prodromiques ou subcliniques peuvent être observées un à trois jours avant son apparition. Cliniquement, il peut se manifester de manière très discrète et être de courte durée ou prendre une allure dramatique. On observe également une agitation psychomotrice, une anxiété, une irritabilité, une distractibilité et des troubles du sommeil qui rendent le patient incapable de collaborer aux soins, aux examens diagnostiques ou à la thérapie.2 Les symptômes psychotiques (hallucinations, idées délirantes), les perturbations émotionnelles ainsi que les symptômes d’allure dépressive sont moins fréquemment observés. D’importantes fluctuations peuvent survenir dans une journée, avec des alternances caractéristiques d’aggravation et d’amendement des symptômes.3-5 La nature envahissante de ces symptômes induit une angoisse importante, que ce soit chez le patient, chez ses proches ou chez les soignants. Trois formes d’EC ont été décrites : une forme hyperactive, une forme hypoactive et une forme mixte, leur fréquence étant respectivement de 15%, 19% et 52%, alors que 14% des cas ne peuvent intégrer aucune de ces trois catégories.6 La forme hypoactive est la plus fréquente chez la personne âgée ; on y relève une diminution de l’activité psychomotrice, un déficit de l’attention plus marqué, des patients moins vigilants, plus endormis, alors que les phénomènes psychotiques sont moins présents.7 La détection de cette symptomatologie est donc plus difficile, parfois confondue avec une fatigue postopératoire ou prise pour un «état naturel» chez la personne âgée.
Du point de vue épidémiologique, Lipowski8 estime que la prévalence de l’EC par séjour hospitalier se situe entre 10 et 15% dans les services médico-chirurgicaux, mais entre 22 et 31% pour une population gériatrique. Chez les personnes âgées de plus de 70 ans hospitalisées, on note environ 23% d’EC9 alors qu’après une intervention chirurgicale, Levkoff et coll.10 constatent un EC dans 6,8 à 51,5% des cas selon le type d’intervention. Dans les établissements médico-sociaux, on note 15% d’EC à l’entrée11 et entre 40 et 60% durant le séjour.12,13 Les conséquences d’un EC au long cours sont loin d’être négligeables. Bon nombre d’auteurs14,15 rapportent un accroissement de la mortalité, une augmentation des complications durant le séjour,16 un allongement de la durée de l’hospitalisation avec inflation des coûts, ainsi qu’une perte de l’autonomie associée à une hausse du nombre de placements en établissement médico-social.17
Dans la population âgée ou dans des situations aiguës, les causes de l’EC sont multiples. Francis et coll.9 trouvent une étiologie unique ou probable dans 56% des cas et une moyenne de 2,8 causes dans 44% des cas.
On peut distinguer des facteurs prédisposants et des facteurs précipitants. Parmi les premiers, on peut classer l’âge, le genre masculin, les atteintes cognitives préexistantes, la dépression, les troubles visuels ou auditifs, la malnutrition ou la déshydratation et la prise ou abus de substances psychotropes (médicaments, drogues, alcool). Parmi les seconds, on retrouve l’immobilité, une activité diminuée dans la vie quotidienne, une fracture ou un traumatisme majeur, une maladie métabolique, une infection dans le cadre d’un sida ou une maladie terminale (tableau 2).18 Inouye et coll.14 ont montré que les facteurs de risque avaient davantage un effet multiplicatif qu’additif sur le risque, environ 20% des facteurs précipitants n’étant pas détectés.
Contrairement à une idée largement répandue et malgré des critères diagnostiques bien définis, le diagnostic de l’EC s’avère difficile à poser pour les non-psychiatres. La clinique «polymorphe» induit soit un diagnostic erroné de troubles psychiatriques fonctionnels,18 soit une non-reconnaissance de l’EC, celui-ci étant alors confondu avec un diagnostic de démence.
Dans des études sur la comparaison des diagnostics d’EC posés d’une part par les somaticiens et d’autre part par les psychiatres de liaison, en moyenne 37% des EC sont diagnostiqués par les somaticiens.19-21 Lorsque les symptômes de cet état sont mal interprétés, une erreur diagnostique peut intervenir jusque dans 46% des cas,22 l’état dépressif étant le diagnostic erroné le plus fréquent.23,24
Les services de liaison psychiatrique ne sont que rarement appelés lors d’une suspicion d’EC, même si leurs interventions permettent de diminuer fortement les complications liées à cet état.25-27 On aurait pu supposer que l’éducation progressive des médecins somaticiens en milieu hospitalo-universitaire permettrait une meilleure reconnaissance des symptômes d’un EC. Pour tester cette hypothèse, nous nous sommes penchés sur les demandes de consultations adressées à la liaison psychogériatrique au sein des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) et nous avons examiné la concordance entre le motif de la demande de consultation et le diagnostic retenu par le psychiatre en fonction du service demandeur.
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur une période d’une année (octobre 1999 à septembre 2000), concernant tous les patients âgés (62 ans ou plus pour les femmes et 65 ans ou plus pour les hommes), hospitalisés aux HUG et pour lesquels une demande de consultation à la liaison psychiatrique avait été faite. Ce service de consultation psychogériatrique (Copsyger) dépend du département de psychiatrie. Il répond aux demandes les jours ouvrables et aux heures de bureaux. En dehors de ces heures, les demandes urgentes sont traitées par un psychiatre affilié au service des urgences dont les interventions n’ont pas été prises en compte dans cette étude. Sur la base des dossiers des consultations du Copsyger, nous avons ainsi relevé les motifs d’hospitalisation aux HUG, le service demandeur, les raisons de la demande, le diagnostic psychiatrique retenu par le consultant de la liaison ainsi que l’intervention sur le traitement psychotrope proposé par ce dernier.
Le taux de concordance entre le motif de la demande et le diagnostic final a été évalué en utilisant le coefficient Kappa proposé par Cohen,28 en 1960. Le Kappa représente en fait le pourcentage d’accord parfait ajusté par l’effet du hasard. Cette mesure de concordance est définie «comme la conformité de deux ou plusieurs informations qui se rapportent au même objet». Cette notion implique l’existence d’une liaison entre les variables, exige des variables de même nature et un appariement des jugements. Il s’agit d’un nombre compris entre -1 et 1. L’accord sera d’autant plus élevé que la valeur Kappa s’approche de 1. En cas d’indépendance des jugements, le coefficient Kappa vaut zéro et, dans le cas d’un désaccord absolu entre les juges, le coefficient prend la valeur -1. Le tableau 3 présente une interprétation des valeurs Kappa préconisée par Landis et Koch.29
Nous avons étudié les cas des 1106 patients pour lesquels une demande de consultation psychiatrique avait été formulée. La classe d’âge la plus représentée était celle des 75-80 ans avec 23%, alors que 86% des patients avaient entre 65 et 90 ans. A noter que la médiane était de 77,9 ans. La population observée était constituée en majorité de femmes (65,7%) mais il n’y avait pas de différence entre l’âge moyen des hommes et celui des femmes. Les patients vivaient majoritairement à domicile ; l’état civil montre 54,4% de personnes seules ; 33,9% de veuves ou veufs ; 10,2% de célibataires ; 8,5% de personnes divorcées et 1,8% de séparées. Le tableau 4 montre les services qui ont référé les patients à la consultation de liaison. Le volume de consultations le plus important était relevé en médecine interne, dans le service d’admissions au centre d’accueil et d’urgences (CAU) et dans le service de soins palliatifs.
En médecine interne, médecine de réadaptation, soins palliatifs et chirurgie, l’état dépressif était le premier motif de consultation. Dans le service des urgences (CAU), la demande la plus fréquente restait peu spécifique : «évaluation psychiatrique». Les demandes sur la capacité de discernement étaient aussi nombreuses, ce qui n’est pas surprenant dans un milieu où des décisions thérapeutiques doivent être prises parfois rapidement. Il est à noter que 80% des appels pour tentatives de suicide provenaient des urgences. La médecine de réadaptation faisait beaucoup d’appels, tant pour des évaluations psychiatriques que pour des questions concernant les capacités de discernement. La chirurgie ne faisait que très peu de demandes pour un EC (3,6%), malgré la fréquence élevée de cette pathologie dans ces services.11 En revanche, la chirurgie faisait beaucoup plus de demandes que les autres services pour «troubles du comportement» (25,6%) et ceci également en nombre absolu (tableau 5).
En raison du nombre réduit de cas, nous avons regroupé les «troubles mentaux organiques» et la «confusion» dans la même catégorie. En comparant ces diagnostics cités dans la demande de consultation et les diagnostics retenus par le psychiatre, le coefficient de concordance générale était de 0,30. Sur les 44 demandes de consultation pour des EC, tous services confondus, un autre diagnostic a été posé par le psychiatre dans 41% des cas. A l’inverse, lorsqu’un EC était retenu par le service de psychiatrie, la demande ne concordait que dans 24,3% des cas. Les autres motifs invoqués étaient des troubles du comportement (39,3%), des demandes d’évaluation (16,8%) ou plus rarement des états dépressifs (7,5%).
Dans les cas d’EC, le traitement médicamenteux de premier choix est un neuroleptique incisif et faiblement anticholinergique. Seuls 15 des 44 patients étaient au bénéfice d’un tel traitement. La prescription n’était d’ailleurs pas toujours en relation avec un diagnostic d’EC. La distribution par service montre un décalage entre une concordance modérée en médecine interne mais très faible en chirurgie (tableau 6). Les urgences se situent au milieu de ce spectre avec une concordance médiocre.
A notre connaissance, cette étude est la première en Suisse à s’intéresser à l’évaluation de l’âge avancé par la liaison psychogériatrique. Dans le contexte d’un EC, cette étude démontre que, en général, la concordance entre l’observation du médecin demandeur et le diagnostic posé par la consultant psychogériatre est très moyenne, voire insatisfaisante. Ce mauvais résultat est préoccupant pour une affection pourtant bien présente et traitée en milieu somatique. Une première observation frappante concerne le faible nombre de demandes pour «confusion» dans notre cohorte (4%). D’autres publications30,31 relèvent également ces faibles pourcentages de demandes (8 à 14%). Parallèlement, la survenue d’un EC touchant une personne âgée hospitalisée n’est mentionnée que de façon très aléatoire (16 à 55%) dans les lettres de sortie adressées au médecin de famille.2 Dans les services de médecine, la littérature mentionne 16% d’EC pour une population de plus de 65 ans32,33 ou entre 6 et 56% pour une population sans limitation d’âge.34 Malgré ces fréquences élevées, notre étude montre que seulement 5,8% des demandes émanant des services de médecine mentionnaient un EC, ce pourcentage chutant même à 3,6% pour les services de réhabilitation. Ce chiffre est d’autant plus faible si l’on considère la moyenne d’âge élevée (80 ans) ainsi que la présence de nombreux facteurs précipitants favorisant l’EC chez les patients de ces services, tels que des douleurs récidivantes, une polymorbidité ou encore une polymédication.35 Le constat le plus alarmant de cette étude concerne toutefois l’identification des EC dans les services de chirurgie et des urgences, deux lieux connus pour la fréquence élevée de cette affection. A titre d’exemple, une correction de cataracte peut engendrer de 3 à 15,9% d’EC36 alors que cette prévalence peut se situer entre 28 et 51% lors d’une intervention pour fracture de hanche.37,38 Pour les urgences et admissions, ce chiffre se situe entre 14 et 24%.34,39 Paradoxalement, c’est dans ces services que les demandes étaient les plus rares, soit respectivement 3,6% et 2,1% de la totalité des cas. Y a-t-il des explications au décalage existant entre la fréquence élevée des EC citée dans la littérature et celle des demandes faites à la liaison ? Les difficultés à poser le diagnostic, surtout dans les formes hyperactives ou mixtes, s’expliquent-t-elles uniquement par la présentation clinique déroutante et jamais identique ? Ce décalage peut-il s’expliquer par la tolérance des déficits cognitifs considérés comme habituels dans cette tranche d’âge ? Tant que les soins ne sont pas perturbés de manière importante, ce qui est fréquemment le cas dans les formes hypoactives, la souffrance et le danger ne sont-ils que difficilement identifiés ?
Cette étude ne tenant compte que des patients ayant fait l’objet d’une demande de consultation à la liaison, on pourrait émettre l’hypothèse que ce faible taux de demandes traduit une grande compétence à traiter les EC. On peut cependant en douter puisque, lorsque ces services font appel à la liaison de psychiatrie, le diagnostic suggéré s’avère fréquemment erroné. Ainsi, la concordance entre le diagnostic psychiatrique retenu et celui des demandeurs les plus confrontés à la pathologie de l’EC, à savoir le chirurgien ou l’urgentiste, est particulièrement faible. Notre travail démontre donc que la reconnaissance de l’EC par l’équipe médicale est très partielle et qu’en réalité ces épisodes ne sont pas diagnostiqués ou ne le sont que de façon très imprécise. Non seulement un nombre important des patients perçus comme présentant un EC par les somaticiens sont ensuite diagnostiqués comme déments, déprimés ou délirants par le psychiatre, mais environ deux tiers des diagnostics finaux d’EC ne sont pas suspectés par les somaticiens. Cette identification rare de l’EC dans ces services pourrait refléter un problème de disponibilité limitée des soignants dans l’observation clinique d’un tableau complexe. Malgré le fait que les raisons de ce phénomène soient peu claires, nos résultats soulignent l’importance d’un travail de formation spécifique pour la prévention40 et la détection de cette entité nosographique dont l’impact au niveau de la mortalité et de la morbidité chez le sujet âgé est bien établi.19,20,41 De plus, ces résultats démontrent l’importance de la présence de la liaison qui permet d’une part l’identification de nombreux cas à risques ignorés par le médecin somaticien42 et, d’autre part, la correction des diagnostics erronés avec réorientation de la prise en soins. De nombreuses études32,41,43,44 ont montré que l’intervention d’une unité de liaison psychiatrique permet de diminuer fortement les complications des états confusionnels.
Afin d’améliorer la détection de l’EC, plusieurs échelles ont été proposées, principalement aux infirmières qui sont aux premières loges pour observer la soudaineté de l’installation du syndrome, ses fluctuations cognitives et l’apparition de troubles du comportement. La Confusion Assessment Method (CAM),45 validée en français,46 est un instrument de détection axé sur les symptômes principaux et permet ainsi d’aiguiller vers une consultation spécialisée. La CAM a une sensibilité de 94% et une spécificité de 90 à 95%.47 Cette échelle consiste à cocher une grille de neuf critères, dont quatre principaux : 1) début soudain et fluctuations des symptômes ; 2) inattention ; 3) désorganisation de la pensée et 4) altération de l’état de conscience. Pour poser le diagnostic, il faut que trois des quatre critères principaux soient remplis. Les cinq autres critères sont la désorientation, les troubles mnésiques, les anomalies de perception, des agitations ou ralentissements psychomoteurs et la perturbation du rythme veille sommeil. Ce test, rapidement passé, même durant les soins, permet de suivre l’évolution du malade. Pour les critères principaux, l’observateur doit se baser sur une description de l’état antérieur et doit avoir la formation adéquate pour identifier ces symptômes. D’autres échelles telles que le Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) ainsi que l’échelle de dépistage du delirium (Echelle EDD)48 – adaptée de la Delirium Rating Scale49 (DRS) – permettent aussi de quoter des symptômes à travers le temps, mais nécessitent une certaine connaissance de la pathologie et un entraînement préalable.
L’état confusionnel aigu est un syndrome très fréquent marqué par une clinique déroutante, soit par son aspect peu bruyant, soit par une expression pouvant évoquer d’autres pathologies psychiatriques. Si des souvenirs de l’EC sont rares, ils peuvent néanmoins générer des cicatrices psychiques importantes, les proches et les soignants risquant, eux aussi, de sortir traumatisés d’un tel vécu. La prévention de l’EC est primordiale et la prise en charge passe obligatoirement par un diagnostic précoce. Cependant, nos données montrent que poser ce diagnostic reste une tâche très difficile en milieu hospitalier pour le non-spécialiste. Les échelles de détection et d’évaluation décrites plus haut, le travail de sensibilisation des équipes soignantes par le biais de formations ciblées, ainsi que l’appel à la liaison psychiatrique sont des moyens qui pourraient permettre d’améliorer cet état de fait inquiétant.
> L’état confusionnel (EC) est une pathologie très fréquente en milieu hospitalier pouvant mimer d’autres tableaux psychiatriques fonctionnels. Non traité, l’EC assombrit le pronostic global du patient
> L’EC se manifeste sous trois formes : hyperactive, hypoactive et mixte. La forme hypoactive est la plus fréquente chez les personnes âgées
> La détection de l’EC par les somaticiens est difficile. Le diagnostic est fréquemment omis ou erroné lorsqu’il est posé. Le recours aux services psychiatriques de liaison devrait être systématisé
> Les échelles de dépistage devraient faire partie de la routine de la prise en charge, que ce soit par les infirmiers ou les médecins