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La fistule bronchopleurale (FBP) est une complication grave de la chirurgie thoracique grevée d’une haute mortalité. Son diagnostic aussi précoce que possible est indispensable. La FBP aiguë survient jusqu’à une semaine après chirurgie ; elle est liée à un problème chirurgical technique et nécessite une réintervention immédiate, avec refermeture chirurgicale du moignon. La forme subaiguë ou chronique, par contre, pose un problème diagnostique plus difficile vu les symptômes d’appel peu spécifiques ; elle nécessite une antibiothérapie adaptée aux germes isolés, un drainage efficace de l’espace pleural associés à des traitements chirurgicaux complexes ou endoscopiques qui doivent souvent être répétés.
La fistule bronchopleurale (FBP) est une complication rare mais grave après pneumonectomie ou lobectomie chirurgicale. Cet article résume l’incidence, les étiologies et les facteurs de risque de la fistulisation. Il passe en revue les différentes modalités thérapeutiques soit chirurgicales, soit endoscopiques pour faire face à cette complication.
La FBP postchirurgicale, c’est-à-dire la communication entre l’espace pleural et l’arbre bronchique, est une complication grave survenant dans 1,5-4,5% après pneumonectomie ou lobectomie.1
Après résection pulmonaire, la survenue d’une FBP est associée à une très haute mortalité se situant entre 29 et 79% et ce souvent après une hospitalisation prolongée. L’incidence est variable, dépendant de l’étiologie, de la technique chirurgicale et aussi de l’expérience du chirurgien.2
De plus, elle est moins fréquente après une chirurgie pour des maladies bénignes. Sirbu et coll.3 ont publié une série de 490 patients après résection pulmonaire pour des carcinomes non à petites cellules. Dans cette série, l’incidence de la FBP se situait aux alentours de 4,4%, dont douze patients (54,6%) ont présenté une FBP après une pneumonectomie, neuf patients (49,9%) après une lobectomie et un patient (4,5%) après une résection pulmonaire en coin.
La FBP peut être classée comme aiguë (jusqu’à une semaine après chirurgie), subaiguë (plus de deux semaines après chirurgie) ou chronique (3 mois après chirurgie).4
La FBP aiguë lorsqu’elle est liée à un problème technique chirurgical et n’est pas associée à un empyème, demande alors une refermeture chirurgicale immédiate. Les formes subaiguës et chroniques, par contre, sont très fréquemment dues à une infection, que ce soit avec des patients immunodéprimés ou des patients souffrant de comorbidités avec un mauvais état général.
La FBP est associée le plus fréquemment à une pneumonectomie et particulièrement à une pneumonectomie droite.3 Les facteurs de risque liés à une telle fistule sont la fièvre, l’utilisation de stéroïdes, la présence de crachats positifs pour Haemophilus influenzae, l’anémie, la trachéostomie, ou la ventilation prolongée avec bronchoscopie itérative de nettoyage.5
La persistance de la tumeur dans les bords de résection, un moignon large (supérieur à 25 mm),6 une radiothérapie ou une chimiothérapie concomitante, de même qu’une suture trop serrée sont des facteurs de risque de fistulisation par nécrose ischémique ou/et par colonisation bactérienne des sécrétions persistantes au niveau du moignon de résection (tableau 1).
Sonobe et coll.7 ont démontré dans leur étude les différentes incidences de la FBP selon le procédé chirurgical, c’est-à-dire, 1,8% d’incidences après suture à la main, 5% d’incidences après utilisation d’une pince Endo-GIA et 1,9% d’incidences par combinaison des deux procédures de suture. Cette incidence est de 1% si la suture à la main est proximale à la suture par pince Endo-GIA.
Il y a aussi bien d’autres facteurs de risque connus pour le développement de la FBP, tels que le syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA), la pneumonie, un abcès pulmonaire ou simplement d’autres processus infectieux persistants, la présence d’un emphysème ou d’une pathologie interstitielle chez le patient opéré.
On peut différencier les symptômes survenant sous forme aiguë, subaiguë ou chronique.
Dans les formes aiguës, les symptômes surviennent rapidement. Il s’agit de dyspnée, hémoptysies, fièvre, emphysème sous-cutané, toux productive et déplacement de la trachée et du médiastin vers le côté controlatéral sur la radiographie de thorax.
La forme chronique se présente plutôt au travers de symptômes grippaux, d’état persistant subfébrile ou de perte de poids. De plus, la radiographie de thorax peut démontrer un changement rapide du niveau hydroaérique avec déplacement controlatéral du médiastin par rapport à la pneumonectomie.
En résumé, il faut rappeler que le développement d’un niveau hydroaérique nouveau ou d’un changement de niveau hydroaérique préexistant est un signe très suggestif de fistule (figure 1).1,8,9 Le déplacement du médiastin du côté controlatéral s’explique par l’augmentation de l’air dans l’espace post-pneumonectomie. De même, la disparition du liquide du côté opératoire avec hémoptysie ou toux productive de liquide est très suspecte de FBP. La fistulisation peut se produire à n’importe quel moment dans la phase postopératoire mais d’habitude, entre dix et quatorze jours postopératoires.10 Si elle se produit dans les quatre premiers jours après l’opération, il s’agit d’un problème technique au niveau de la fermeture du moignon qui exige alors une refermeture chirurgicale rapide. La FBP peut se présenter sans empyème. Si c’est le cas, la culture de l’épanchement pleural est stérile.
Plusieurs méthodes sont utilisées pour diagnostiquer une FBP. L’instillation du bleu de méthylène dans l’espace postpneumonectomie et l’apparition immédiate de crachats bleus constituent une méthode simple et peu onéreuse de poser le diagnostic.9 Utiliser du 133Xénon en scintigraphie ventilatoire en est une autre.11 La bronchoscopie elle-même peut être utile dans la détection des fistules larges, mais les FBP qui se situent en dessous de 2 mm sont difficiles à repérer (figure 2). En ce qui concerne le CT-scan thoracique, Ricci et coll.12 ont montré dans leur étude, que pour plus de la moitié des patients opérés, il a été possible de diagnostiquer et de localiser la FBP par ce moyen.
La fistule bronchopleurale est une complication grave de la chirurgie thoracique. Son diagnostic est parfois posé après la sortie de l’hôpital. Le diagnostic posé, le drainage par drain thoracique de l’espace postpneumonectomie doit être immédiat, associé à des antibiotiques par voie générale.
Dans les cas postopératoires immédiats de fistule, une refermeture chirurgicale du moignon devrait être entreprise. Il existe d’autres possibilités de traitement par bronchoscopie avec application locale de colle biologique ou de valves mécaniques.5
Dernièrement, West et coll.13 ont examiné la littérature pour comparer les approches minimales invasives par bronchoscopie à une nouvelle thoracotomie conventionnelle pour fermer une FBP. Ces auteurs ont examiné 1052 résumés; ils n’ont trouvé que six séries comportant plus de deux cas de FBP après pneumonectomie. Dans ce collectif de petites séries, on dénombrait 87 patients traités par bronchoscopie, avec différentes méthodes d’oblitération de la fistule. Le pourcentage de succès se situait aux alentours de 30%, la mortalité autour de 40%, suggérant qu’il fallait réserver ces procédures endoscopiques uniquement aux patients fortement débilités, c’est-à-dire inopérables. Le traitement initial d’une FBP devrait surtout permettre d’éviter les situations qui mettent en danger la vie du patient.14 Par exemple, s’il y a un pneumothorax sous tension, un drainage thoracique doit être institué d’emblée. Dans le cas d’une noyade du poumon restant, une ventilation devient alors nécessaire. Il faut utiliser alors de bas volumes respiratoires avec une fréquence respiratoire diminuée pour éviter un flux d’air trop important au niveau de la fistule. Si l’on suspecte une étiologie infectieuse – un empyème par exemple – un drainage de l’espace post-pneumonectomie est nécessaire associé à une thérapie systémique par antibiotique selon l’antibiogramme.
De plus, chez des patients en mauvais état général, il faut traiter ces comorbidités connues de manière agressive. Le maintien d’une bonne nutrition et d’un entraînement physique intensif est nécessaire. Hollaus et coll.15 ont analysé une série rétrospective de 45 patients avec FBP après pneumonectomie traitée par des procédures bronchoscopiques, concluant que seules les petites fistules < 3 mm ont répondu favorablement à une fermeture par endoscopie. Il restait alors seize patients (36%) qui nécessitaient une intervention chirurgicale.
Sur les 29 patients traités par bronchoscopie, neuf l’ont été avec succès après plusieurs applications de produits biologiques tels que colle, fibrine ou extraits osseux. La mortalité se situait aux alentours de 20%.
Scappaticci et coll.16 ont utilisé une colle à base de méthyl-2-cyanoacrylate chez douze patients présentant une fistule après pneumonectomie. Leur taux de réussite de fermeture se situait à 67% et leur taux de survie à 83%.
Lois et coll.2, se basant sur des études récentes concernant le traitement des FBP par bronchoscopie après la chirurgie thoracique ont observé que les séries sont petites, sans groupe de contrôle, avec utilisation de moyens fort différents pour fermer ces fistules (éthanol, polyéthylène, glycol, cyanoacrylate colle, fibrine colle, sang, os…). Pour cette raison, ils ont conclu que l’utilisation d’une technique minimale invasive devrait être réservée à des patients incapables de tolérer une nouvelle thoracotomie. Pour les autres cas, le management chirurgical dépend de l’ampleur (grandeur) de la fistule, consistant par exemple dans l’opération de Clagett ou d’autres procédures chirurgicales.17,18
La FBP après intervention de chirurgie thoracique reste une complication grave. Son incidence peut atteindre jus-qu’à 4,5 % des cas opérés. Selon la classification des FBP, en forme aiguë, subaiguë ou chronique, différents traitements sont conseillés. La FBP chronique est difficile à diagnostiquer en raison des symptômes non spécifiques (symptômes grippaux, états subfébriles, pertes de poids). La FBP aiguë nécessite une refermeture chirurgicale immédiate du moignon. Quant aux formes subaiguës et chroniques, elles sont fréquemment associées à une infection de la cavité thoracique. Elles nécessitent une antibiothérapie systémique avec drainage efficace de l’empyème suivis d’une refermeture du moignon. Celle-ci peut se faire par chirurgie thoracique ou par endoscopie (bronchoscopie). Selon les données actuelles de la littérature qui sont éparses, l’utilisation d’une technique endoscopique peu invasive devrait être réservée à des patients ne supportant pas une intervention chirurgicale.
> La fistule bronchopleurale est une complication grave grevée d’une haute mortalité de pneumonectomie ou lobectomie. Son incidence se situe aux alentours de 4,5%
> Elle peut être classée en trois formes: aiguë, subaiguë ou chronique
> La forme chronique se présente sous forme de symptômes grippaux, d’état subfébrile ou de perte de poids
> La radiographie de thorax peut montrer un changement du niveau hydro-aérique avec déplacement controlatéral du médiastin par rapport à la pneumonectomie
>Le traitement consiste en la fermeture du moignon par des procédures bronchoscopiques (fistules < 3 mm) ou chirurgicales, la chirurgie devant être préférée lorsque le patient est opérable