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La santé buccale des groupes socio-économiquement faibles est plus mauvaise à tous les âges que celle des groupes favorisés. La prévalence de la carie baisse mais la maladie reste inégalement répartie : 20% des enfants, ceux à statut socio-économique (SSE) le plus faible, concentrent 60% des caries. L’édentement frappe significativement plus les personnes à faible SSE. Les inégalités de la santé buccale reflètent celles de la santé générale. Les preuves des inégalités qui frappent la santé bucco-dentaire y compris dans les pays développés sont exposées. Les modèles d’intervention sont abordés : repérage des groupes à risque et ciblage par des mesures spécifiques ; approche communautaire qui comprend des mesures sociales, économiques et de santé publique visant toute la population ; approche assurantielle à combiner avec les précédentes.
Les décideurs d’une politique de santé bucco-dentaire font face à un défi universel et persistant : comment agir efficacement face aux inégalités ?
La santé buccale des groupes socio-économiquement défavorisés est plus mauvaise que celle des groupes favorisés.1-4 Si la prévalence de la carie a baissé régulièrement au cours des années 1960 à 1990, la maladie est restée inégalement répartie : 20% des enfants, ceux à statut socio-économique (SSE) le plus faible, concentrent 60% des caries.5,6
Les inégalités de la santé buccale reflètent très exactement les inégalités qui affectent la santé générale. Nous avons évoqué les gradients sociaux de la santé générale.7 Un gradient social de la santé bucco-dentaire existe aussi.8
Cet article vise d’abord à exposer les preuves des inégalités qui frappent la santé bucco-dentaire y compris dans les pays développés où les traitements bucco-dentaires sont pris, au moins partiellement, en charge. Les modèles d’intervention susceptibles de corriger les effets de ces inégalités sont finalement abordés.
Durant les dernières décennies, les données épidémiologiques suisses de qualité n’ont pas toujours pris en compte les facteurs socio-économiques.9-22 En revanche, la littérature anglo-saxonne et scandinave est riche en données épidémiologiques en rapport avec les déterminants sociaux.
La carie frappe inégalement la dentition de lait des enfants selon leur appartenance sociale. Chez les enfants de 1,5 à 4,5 ans, 40% de ceux issus d’une famille de travailleurs manuels ont une ou plusieurs caries contre 16% de ceux issus d’une famille de travailleurs non manuels.23
En denture permanente, on a pu démontrer une association indépendante entre la valeur de l’indice de santé dentaire CAOD (encadré 1) et un SSE faible.
De 1964 à 1996, la prévalence des caries des enfants scolarisés dans les pays développés a diminué de 90%.22,24 Toutes les catégories sociales semblent avoir bénéficié des mesures de prévention (la fluoration du sel, dentifrices fluorés). Néanmoins, les données britanniques entre 1983 et 1993 montrent une répartition socialement inégale : entre douze et quinze ans, l’amélioration la plus faible était mise en évidence chez les enfants de travailleurs faiblement ou non qualifiés.25
Appartenir à une minorité «ethnique» ou «culturelle» ne signifie pas avoir forcément une santé buccale plus mauvaise. Le gradient social croise un gradient ethnique et complique la lecture des données. Au Royaume-Uni, les enfants d’origine asiatique ont ainsi plus de caries des dents primaires que les enfants «blancs». Mais, lorsqu’on croise ces données avec le niveau social des familles et l’aptitude des mères à parler anglais, les différences ne sont plus significatives.26 En fait, il n’y a pas de différences significatives en santé buccale pour des patients ethniquement différents à SSE comparables.27
En Suisse, cependant, Menghini18 a isolé les données provenant des Suisses, des étrangers sauf ex-Yougoslavie et des étrangers provenant de l’ex-Yougoslavie. Chez les enfants de sept ans vivant dans le canton de Zurich en 2005, 32% des Suisses ont des caries, 33% des étrangers sauf ex-Yougoslavie mais 92% des enfants issus de l’ex-Yougoslavie. A douze ans, l’indice CAOD des deux premiers groupes est identique (0,8) mais l’indice CAOD des enfants issus de l’ex-Yougoslavie est dramatiquement plus élevé : 2,2.
Comment expliquer cette différence ? Les familles de l’ex-Yougoslavie viennent de régions où la prévalence de la carie est historiquement élevée (CAOD à douze ans : 4,4 en Bulgarie ; 2,5 en Albanie).28 La migration s’accompagne d’un accroissement de la précarité sociale et d’un accès brutal à un régime alimentaire riche en sucres cariogènes. L’importance donnée dans ces familles à la santé de la dentition primaire est traditionnellement faible et l’ignorance du lien biologique entre carie en dentition primaire et secondaire, totale.
A côté de la carie, deux autres affections qui impactent fortement la santé buccale varient selon la condition sociale : la maladie parodontale et la traumatologie dento-alvéolaire.
Les personnes ayant un SSE faible présentent une prévalence accrue de la maladie parodontale par rapport aux personnes à SSE élevé.29-31 Lopez8 montre que l’atteinte parodontale suit un gradient de sévérité inversement proportionnel à la hiérarchie sociale. Quels que soient les indices cliniques parodontaux considérés, un lien direct existe entre position sociale défavorable et occurrence de la maladie parodontale.
Chez des adolescents, Nicolau,32 selon une approche life-course (les circonstances de la vie in utero ou dans la petite enfance déterminent les facteurs de risque des maladies ultérieures), met en évidence des facteurs inattendus. Les adolescents qui présentent les plus hauts indices de saignements gingivaux sont ceux nés dans un habitat précaire, vivant dans une maison surpeuplée, dont la mère a un niveau d’éducation faible, ou encore ceux ayant un retard scolaire, ceux soumis à de la maltraitance paternelle et ceux vivant dans des familles recomposées. La vignette qui illustre cet article montre les résultats de ces «précarités combinées» en santé buccale.
L’un des principaux déterminants environnementaux des traumatismes dentaires est la privation matérielle. Hamilton33 a montré une prévalence des traumatismes dentaires de 34 à 44% dans les quartiers pauvres contre 15% dans la population générale. Plus le quartier est pauvre, plus la prévalence de trauma dentaire est élevée : la courbe ascendante de la prévalence du traumatisme dentaire suit la surpopulation et donc la dangerosité des écoles, des équipements sportifs, des places de jeu.34,35
Chez l’adulte, les pertes dentaires sont fortement influencées par le SSE. 14% des personnes appartenant à des groupes à SSE favorisé sont totalement édentées contre 32% des personnes appartenant au groupe à SSE faible.36
En Suisse, Zitzmann19 montre une corrélation entre le nombre de dents manquantes, le revenu et le niveau d’éducation. Près de six dents manquent en moyenne chez les sujets à faible revenu contre trois chez les sujets à haut revenu. La prothèse complète remplaçant toutes les dents du haut et du bas concerne 7,6% des personnes à faible revenu contre 1,8% des personnes à haut revenu (encadré 2).
Schürch et Lang37 relèvent que la perte des dents suit après 30 ans un modèle linéaire dans un échantillon suisse. Dans le groupe d’âge de 50 à 59 ans, le nombre de dents restant en bouche est de 20,2. Nous avons évalué le nombre des dents restantes dans un échantillon de 1823 sujets au bénéfice des services sociaux.38 Ces sujets à faibles revenus présentaient dans la même tranche d’âge (50 à 59 ans) en moyenne 17,5 dents soit près de trois dents de moins que l’échantillon représentatif de la population générale suisse où 17,63 dents correspondaient au nombre de dents restantes entre 60 et 69 ans !37
Pour les personnes âgées, l’accès aux soins dentaires est souvent conditionné par une prise en charge sociale ou assurantielle. Une enquête portant sur une population de 50 à 75 ans montre que les sujets qui citent le coût des soins comme un obstacle, vont six fois moins chez le médecin-dentiste que ceux pour lesquels le coût n’est pas un obstacle.39
Le niveau d’éducation influence la santé dentaire des personnes âgées.40 Ainsi, l’âge auquel le sujet a quitté l’école est directement corrélé avec son accès aux soins au cours de la vieillesse : les sujets qui continuent leurs études après dix-huit ans ont 1,85 fois plus de probabilité d’avoir visité un médecin-dentiste dans l’année précédente que les sujets qui n’ont jamais fréquenté l’école ou l’ont quittée avant quinze ans.41 Le statut professionnel antérieur des personnes âgées est également important : les anciens cols bleus ont la moitié moins de probabilité d’avoir visité un médecin-dentiste, et 2,5 fois plus de chance d’avoir fait enlever une dent lors de leur dernière visite…
En 2004, 28,14% des dents naturelles manquaient en Suisse entre 20 et 89 ans (tableau 1).37 Le remplacement de ces dents manquantes par une prothèse obéit à un gradient social : plus les niveaux de revenu et d’éducation sont élevés, plus le statut prothétique est adéquat.42-44 Le revenu est directement lié au financement de la prothèse en particulier lorsqu’aucune assurance ne vient soulager le poids financier pour les familles.44,45 Le niveau d’éducation et l’appartenance sociale déterminent le remplacement ou non des dents et le choix des prothèses dentaires.46,47
En Suisse, 18,9% de la population générale porte une prothèse amovible (dentiers).19 Pour mémoire, dans la population vaudoise sociale, 57,2% des prises en charge sociales concernent des prothèses amovibles ce qui montre leur prévalence nettement plus élevée dans la population défavorisée.38 Le tableau 2 montre que les variables prothèses amovible et fixée (couronnes) suivent un gradient social.
Les difficultés sociales conditionnent le renouvellement ou la réadaptation des prothèses existantes d’où le maintien d’appareils dentaires inadaptés ou obsolètes. 28,4% des sujets de 35 à 44 ans ayant un revenu annuel inférieur à US$ 30 000.– sont porteurs d’une prothèse amovible et pour 41,6 % d’entre eux elle est inadéquate. Lorsque le revenu est supérieur à US$ 60 000.–, la part des prothèses amovibles tombe à 10,7% dont 34,2 % de prothèses inadaptées.48
Ces manques de soins ont des conséquences sur la nutrition des sujets. Le port de prothèses amovibles conduit à une sélection vers des aliments mous : ils en consomment 20% de plus que les porteurs de prothèses fixées.49 L’impact de la prothèse dentaire sur la balance nutritionnelle est démontré. La consommation mensuelle de carottes et de salade assaisonnée est respectivement 2,1 et cinq fois inférieure chez les sujets appareillés par rapport aux sujets dentés (p < 0,0001). Les porteurs de dentiers consomment 1,2 fois moins de fibres. Enfin les marqueurs biochimiques nutritionnels des fruits et légumes sont diminués chez les porteurs de prothèses dentaires.50
La médecine dentaire finit par rejoindre la médecine tout court : l’état général dégradé est un des facteurs qui conduisent à l’édentement tandis que l’édentement conduit à un état général altéré.51
Cet indice représente l’expression numérique du bilan carieux et permet de connaître le degré de susceptibilité à la carie dans la population étudiée. Il se décompose en trois indices : C (nombre de dents cariées), A (nombre de dents absentes) et O (nombre d’obturations définitives, de dents soignées). L’indice CAOD est la somme des trois composantes C, A et O recueillies par un médecin-dentiste. L’indice CAOD d’une population est la moyenne des indices CAOD des sujets qui la forment.
Louis a 28 ans. Il est travailleur non qualifié. Mais il est travailleur. Intérimaire, il gagne CHF 3000.— à 3600.— par mois selon ses contrats. Il nous est envoyé par son médecin-dentiste traitant car un devis qu’il a établi pour une quinzaine de milliers de francs lui paraît insurmontable (figure 1).
Il est originaire du canton de Fribourg. Son père est vendeur dans une société de grande distribution alimentaire. Sa mère est femme de ménage dans une école à temps partiel. Il est l’aîné d’une fratrie de quatre. Ses sœurs aussi ont de mauvaises dents. Ses parents aussi ont de mauvaises dents. Il vit seul quelque part sur la riviera lémanique dans un studio (loyer + charges : CHF 745.-). Il a toujours consommé du sucre et des boissons sucrées. Lui et ses sœurs, ils aimaient bien. Ses parents en donnaient. Maintenant cela lui fait mal. Bien trop mal, il a tout arrêté. Il ne peut pas payer ses soins. Il dit : «je me demande si je ne devrais pas m’arrêter de travailler pour avoir droit au social». Nous avons établi un devis de soins de onze mille francs. Avec l’aide d’un assistant social de l’Unité des populations vulnérables nous cherchons des subsides auprès d’une fondation…
Bien que les effets de la prévention bucco-dentaire soient supposés toucher toute la population, des inégalités majeures persistent en fonction des déterminants sociaux.
Pour combattre ces différences, on a proposé le repérage des groupes à risque et secondairement leur ciblage par des mesures spécifiques. Néanmoins, cette stratégie est par nature palliative : la prévention n’est pas dirigée vers les causes sous-jacentes de la pathologie et de nouveaux sujets «à risque» apparaîtront sans cesse à défaut de changer fondamentalement les déterminants de la maladie. Par ailleurs, la recherche de tests prédictifs identifiant les «sujets à haut risque» est loin d’avoir abouti : le meilleur indice des caries futures reste les caries passées du sujet !52
Milsom53 évalue l’efficacité du dépistage dentaire à l’école sur le taux de visite chez le médecin-dentiste et les traitements consécutifs. Il montre que le dépistage dentaire n’a que peu d’impact sur la consultation dentaire et le soin des dents permanentes et conclut de façon iconoclaste que «le programme de dépistage dentaire scolaire ne parvient pas à aborder les inégalités dans la prévalence de la maladie carieuse non soignée et dans l’accès aux structures de soins dentaires».
Baelum et Lopez54 ont façonné une expression qui résume l’irruption des déterminants sociaux dans la santé buccale : «sick teeth, sick individuals and sick populations». Ce raccourci exprime la façon dont des dents malades se nichent chez des individus malades eux-mêmes nichés au sein de populations malades. Cela conduit à une approche communautaire de la santé buccale qui comprend des mesures sociales, économiques et de santé publique visant à réduire le risque de toute la population, quel que soit son SSE. Les améliorations durables de la santé buccale et une réduction des inégalités requièrent la création d’un environnement social favorable.55
Au-delà des aspects moraux ou éthiques, on peut se demander quelle serait la rentabilité économique de mesures visant à réduire ces inégalités ?
La Dental Care Work Force56 s’est intéressée au coût social de la maladie dentaire aux Etats-Unis. 164 millions d’heures de travail ont été perdues aux Etats-Unis en 1989 pour des traitements dentaires. Ce sont les plus pauvres (< US$ 35 000.– par an), de genre féminin, sans assurance dentaire, jeunes (18 à 24 ans) et à faible niveau d’éducation qui ont manqué le plus pour ce motif.
Seuls quatre Américains sur dix après 55 ans disposent d’une assurance dentaire. La figure 2 illustre le faible taux de couverture assurantielle complémentaire des frais dentaires dans le canton de Vaud.57 Il montre une baisse progressive de la proportion des assurés par rapport à la population générale y compris chez les jeunes alors que chez les adultes le nombre des assurés est négligeable.
L’absence d’assurance est partiellement responsable de l’aggravation du statut dentaire de ceux qui vivent près du seuil de pauvreté, de ceux qui n’ont pas d’assurance maladie ou cessent de la payer.58 Avoir une assurance dentaire, au contraire, influence positivement le recours précoce aux services dentaires : 70,4% des personnes disposant d’une assurance dentaire privée aux Etats-Unis voient le médecin-dentiste au moins une fois par an contre 50,8% des non-assurés.
Szilagyi59 démontre le bénéfice direct que tire une population d’enfants pauvres en bonne santé non assurés (2644) et ayant des caries non traitées lorsqu’ils sont inclus dans un programme d’assurance dentaire : l’inclusion conduit à une amélioration de l’accès aux soins et à une diminution des prescriptions médicales induites par la privation de soins (de 36% à 9% parmi ceux qui n’avaient pas d’assurance). L’extension de couverture offerte à des enfants malades chroniques assurés pour un nombre restreint de prestations dentaires aboutit à une diminution par quatre des caries non traitées (48% à 10%).
En Suisse, une approche assurantielle de la santé buccale peut surprendre, voire déranger dans le débat actuel sur les coûts de la santé. Néanmoins, d’innombrables publications robustes soulignent les liens systémiques entre la détérioration de la santé buccale et l’apparition, voire l’aggravation de maladies aussi prévalentes que l’athérosclérose ou le diabète.51 Il est probable par conséquent que les maladies buccales soient déjà présentes dans nos primes d’assurances à un niveau que ne soupçonnent ni les assurés, ni les médecins, ni… les assureurs.
> Les inégalités de la santé buccale reflètent très exactement les inégalités qui affectent la santé générale
> La carie recule dans les pays développés dont la Suisse mais de façon très inégale selon le statut socio-économique de la population envisagée
> Les prothèses dentaires amovibles conduisent à une sélection des aliments et peuvent contribuer à la malnutrition des sujets âgés
> L’inclusion des patients dans un programme d’assurance dentaire conduit à une amélioration de l’accès aux soins et à une diminution des prescriptions médicales induites par la privation de soins