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Les conséquences de la prise de cannabis au niveau neurobiologique, ses conséquences sur la psychose débutante et son évolution sont discutées dans cet article. L'action stimulante du cannabis sur les voies mésolimbiques dopaminergiques, impliquées dans le système de récompense notamment, engendre certains troubles cognitifs (attention, mémoire notamment) semblables à ceux observés dans la phase prodromique de la psychose. Des études récentes montrent une aggravation des symptômes psychotiques, une augmentation du risque de développer un trouble psychotique et une plus grande difficulté à traiter les personnes souffrant de troubles psychotiques et consommant du cannabis. Des études épidémiologiques confirment les liens étroits entre psychose et cannabis, et les problèmes soulevés par cette comorbidité ne cessent de croître.
L'adolescence représente une phase transitoire capitale durant laquelle l'individu est particulièrement vulnérable et fragile tant du point de vue psychique que somatique. L'adolescent doit faire face à un changement important de son vécu intérieur et de ses rapports au monde extérieur. La gestion des émotions joue un rôle fondamental dans cette période, l'adolescent devant intégrer des émotions aussi différentes que le sentiment amoureux, la colère, la révolte et la gêne. Ce travail de l'adolescence, fortement intriqué avec la transformation physique qu'il subit, le pousse vers un processus d'individuation, la recherche de soi-même, de son identité dans la relation avec l'autre. Dans une société exigeant toujours plus de performances de la part de personnes de plus en plus jeunes, la marge dans la gestion des émotions ne cesse de rétrécir. Sans compter qu'avec un affaiblissement de la structure familiale, il est vraisemblable que nombre de jeunes soient dépourvus de modèle parental stable, ce qui aggrave encore la situation. La drogue risque alors de devenir une tentation, faisant fonction de soutien dans cette difficulté à gérer les émotions d'une manière satisfaisante. Malheureusement, c'est une arme à double tranchant. Ce qui peut apparaître comme une stratégie de «contrôle» des émotions se paie à la longue trop cher.
Le but de cet article est de montrer à partir de la neurobiologie les conséquences d'une prise de cannabis durant l'adolescence en tenant compte en particulier du danger de déclencher une psychose et d'aggraver son évolution.
Par psychose, on entend l'un des troubles psychiatriques les plus graves entraînant une altération du lien à la réalité extérieure, de l'unité ainsi que de la continuité du moi. Cette grave crise de l'identité débute le plus souvent durant l'adolescence et le jeune âge adulte. Dans cette phase initiale de la psychose, il n'est pas possible de différencier le début d'un trouble schizophrénique, d'un trouble de l'humeur ou d'autres troubles psychotiques sans cause organique. On parle alors plutôt d'une psychose débutante pour éviter : soit de traumatiser le patient et son entourage par un lourd diagnostic, soit de banaliser un état psychique qui risque d'évoluer vers la chronicité.1 Les interventions thérapeutiques modernes ont intégré les approches pharmacologique et psychothérapeutique, et permettent de renforcer les ressources psychiques et sociales des patients et de leur famille.2 Parallèlement, un grand effort est mis sur la réduction des facteurs de risque biologiques ainsi que psychosociaux. Sur la base du concept de la vulnérabilité au stress, on peut constater que la psychose est le résultat combiné de ressources affaiblies et d'une prépondérance de facteurs de risque.
Dans cette perspective, la psychose résulte de la perte d'équilibre entre facteurs de risque et facteurs de protection, elle se situe à la fin d'une évolution de longue durée avec une phase prémorbide, une phase prodromique et une phase psychotique. Cette dernière peut évoluer en psychose chronique, aboutir à une rémission partielle ou à une rémission complète. On parle de troubles schizophréniques si la phase psychotique se prolonge.
La prise de cannabis augmente considérablement la vulnérabilité durant les phases prémorbide et prodromique. Elle aggrave également l'évolution de la maladie en favorisant le développement vers la chronicité. Les connaissances sur le système de récompense indiquent que des altérations neurobiologiques sont dues aussi bien aux effets du cannabis qu'à des troubles psychotiques.
Le système de récompense ou, en anglais «reward system» est la base neurobiologique de la motivation et de l'apprentissage. C'est la condition sine qua non pour l'intégration dans la personnalité des expériences émotionnelles importantes de la vie. Un événement positif aura un effet activant sur les voies mésolimbiques dopaminergiques, et facilitera la mémorisation de l'information. La mémorisation d'événements positifs est garantie par des voies faisant partie du système dopaminergique. D'autres aspects importants de ce système sont liés à la régulation du stress et à certaines fonctions cognitives (par exemple, l'attention ou la capacité à résoudre des problèmes).3
Le système de récompense peut être sujet à un dysfonctionnement à trois niveaux différents : le premier est lié aux dysfonctions cognitives, par exemple troubles de l'attention et de la concentration. Le second niveau consiste en une altération directe de la voie mésolimbique. Le troisième niveau consiste en des changements de la fonction de l'hippocampe, impliquée dans les processus de mémoire. Ces trois domaines sont vulnérables à l'influence du cannabis en raison d'une substance psychotrope, le tétrahydrocannabinol, qui a un effet aigu fortement stimulant sur les voies mésolimbiques dopaminergiques.4 Initialement l'intoxication au cannabis déclenche un sentiment d'euphorie pouvant se transformer en un état de dysphorie et d'anxiété avec des attaques de panique. En cas de dosage plus élevé des symptômes psychotiques peuvent apparaître. Les idées délirantes de persécution avec des troubles de la perception sont des symptômes typiques d'une telle phase. Une intoxication aiguë, dans la règle s'accompagne de troubles cognitifs, spécialement de l'attention et de la capacité de différencier les stimuli importants des moins importants,5 en altérant les processus inhibiteurs nécessaires à la hiérarchisation de l'information. Les autres effets à court terme sont résumés dans le tableau 1.
A long terme, une consommation régulière et importante de cannabis n'entraîne plus d'effets stimulants mais au contraire une perte de l'activité du système dopaminergique,6 allant de pair avec un désinvestissement de la vie et des exigences sociales. On parle alors de troubles «hédoniques» liés à une prise régulière de cannabis durant plusieurs années.7 A long terme des dosages de cannabis élevés peuvent induire le développement d'une tolérance avec un risque de symptômes de sevrage (tableau 2). Les altérations des fonctions cognitives secondaires à une intoxication chronique, soit à une désintoxication sont bien décrites dans la littérature.5,8
Au début de cet article, l'adolescence est décrite comme une phase de transition ayant pour but l'intégration du jeune adulte dans le monde social des adultes. Cette phase critique coïncide souvent avec la transition de la phase prémorbide à la phase prodromique d'un trouble psychotique. On a constaté ces dernières années que l'abus de cannabis durant cet âge vulnérable était souvent à l'origine des premiers symptômes psychotiques. Or, la consommation abusive de cannabis commence à un âge de plus en plus précoce (dans certains cas, à 9-10 ans déjà).9 Pour expliquer la prise de cannabis, on a proposé l'hypothèse d'une automédication en cas de psychose, mais cette hypothèse ne peut guère être soutenue en cas de consommation aussi précoce. La thèse d'un contrôle des émotions et de la diminution du stress par la prise de cannabis paraît nettement plus plausible.10 Comme déjà mentionné, c'est une arme à double tranchant parce que le contrôle momentané des émotions et de la tension intérieure par le cannabis se paie à long terme par une perte de motivation et de la capacité d'investissement émotionnel avec une augmentation des symptômes dépressifs.11
Pour comprendre la relation entre cannabis et psychose, il est important de souligner les liens existant entre une consommation prolongée du cannabis et les troubles de la cognition et de l'émotion. Les dysfonctions cognitives, en cas d'abus chronique, sont semblables à celles observées dans la phase prémorbide et prodromique d'un premier épisode psychotique, à savoir difficultés de concentration, d'attention et d'élaboration de l'information complexe. Concernant l'augmentation ou non de la vulnérabilité à la psychose par le cannabis durant l'adolescence, l'étude de Ehrenreich12 montre un risque plus grand de développement de dysfonctions cognitives si l'abus de cannabis a commencé avant l'âge de 16 ans. Deux autres études ont récemment décrit la perte des capacités nécessaires à l'intégration à la société d'adultes chez des adolescents ayant une consommation importante et prolongée de cannabis.13,14 Dans son résumé sur le cannabis et le fonctionnement du cerveau chez les adolescents, Court15 arrive à la conclusion qu'une consommation régulière de cannabis a un effet aversif pour l'apprentissage, ainsi que pour la maturation sociale et émotionnelle. Il décrit aussi un risque augmenté de délinquance et de suicide. Le risque suicidaire paraît fortement lié avec les troubles schizophréniques, à une impulsivité élevée,16 et à la consommation de cannabis.
Plusieurs études ont confirmé que l'âge du début d'une psychose est plus précoce en cas de prise de cannabis ; par exemple, Hambrecht et Häfner17 ont montré un écart de cinq ans entre le groupe «avec» et le groupe «sans» cannabis. L'effet «trigger» du cannabis, chez des personnes avec une vulnérabilité pour la psychose, est bien documenté par la recherche.18
Mais qu'en est-il d'une augmentation du nombre de malades, c'est-à-dire de l'incidence ? Cette hypothèse a été avancée par Andreasson et coll.19,20 sur la base d'une étude auprès de 45 570 recrues suédoises. Après 15 ans, ils ont constaté un risque relatif de développer un trouble psychotique compris entre 2,4 et 6,0 attribuable à la consommation de cannabis. Dans une autre étude de cette même cohorte, Zammit et coll.21 ont montré un lien causal entre le cannabis et le risque de développer un trouble psychotique, indépendant de la consommation d'autres drogues et des traits de personnalité. Deux études récentes22,23 ont confirmé l'émergence plus fréquente de symptômes psychotiques chez des individus sans signes cliniques préalables de psychose, en cas de prise de cannabis. Ils ont également mis en évidence une augmentation des symptômes négatifs (par exemple l'anhédonie) en relation avec la dose de cannabis.
Sur la base de ces études récentes, on arrive à la conclusion que le cannabis peut augmenter la vulnérabilité durant la phase prémorbide et prodromique, et provoquer un début de la maladie plus précoce. Les études épidémiologiques n'ont pas à l'heure actuelle confirmé l'augmentation de l'incidence des troubles schizophréniques, mais plusieurs travaux permettent de penser que les troubles psychotiques, au sens large, sont plus fréquents.
En cas de psychose existante une consommation même minime de cannabis a des effets néfastes.24 Dans la phase aiguë, elle aggrave encore les symptômes psychotiques, à savoir les idées délirantes, les hallucinations et la désorganisation de la pensée. Elle augmente le risque d'actes hétéro-agressifs et auto-agressifs, réduit, voire fait disparaître l'effet thérapeutique des médicaments antipsychotiques. Le cannabis a aussi un effet défavorable sur l'évolution à long terme de la psychose, avec des rechutes plus précoces et fréquentes chez les patients avec un trouble psychotique (par exemple, Linszen et Lenior25). Pour le pronostic à long terme, un abus de cannabis augmente le risque d'évolution vers la chronicité et les troubles du comportement avec des actes délictueux. La réinsertion sociale est plus difficile et l'entourage a plus de difficulté à soutenir le malade. Pour éviter de revivre des expériences psychotiques angoissantes, certains jeunes patients parviennent à l'abstinence de cannabis, mais nombre de patients ne sont pas capables d'arrêter leur consommation ; ils restent dans un état d'intoxication chronique, et tombent dans un double piège : la psychose et la toxicodépendance. Ce groupe de patients avec un double diagnostic ne cesse d'augmenter et il est nécessaire d'adapter les structures thérapeutiques à ce problème complexe. La relation entre cannabis et psychose est aussi confirmée par une étude récente montrant une augmentation de l'anandamide (substance cannabinoïde endogène) dans le liquide céphalo-rachidien durant la phase psychotique aiguë.26 Le tableau 3 donne un résumé de la recherche sur les liens entre cannabis et psychose.
Une étude récente27 a tenté d'étudier les différences cliniques entre un trouble psychotique induit par le cannabis et un trouble schizophrénique aigu : l'humeur dépressive, l'irritabilité, l'élation de l'humeur, la déréalisation/dépersonnalisation, les hallucinations visuelles apparaissent plus fréquentes dans le premier groupe, alors que le délire est plus fréquent dans le second. Toutefois, la distinction entre psychose induite par le cannabis et trouble schizophrénique reste difficile. Aucun des systèmes de classification actuelle (ICD 10, DSM-IV) ne fournit de critères psychopathologiques spécifiques pour un trouble psychotique induit par une substance, autre que la relation temporelle. Les interconnexions, tant sur le plan biologique que clinique, entre les troubles psychotiques et les troubles psychotiques induits par l'abus de cannabis rendent donc difficile une séparation claire.
La recherche neurobiologique met en évidence de forts liens entre cannabis et psychose avec la découverte des récepteurs cannabinoïdes et de leur relation avec le système dopaminergique (entre autres le système de récompense). L'expérience clinique confirme ce lien, en montrant que les symptômes psychotiques sont aggravés lors d'une intoxication aiguë, et que les consommateurs de cannabis sont plus difficiles à traiter. Le début plus précoce et l'évolution plus négative des troubles psychotiques, chez des adolescents vulnérables abusant de cannabis, confirment l'aggravation de l'évolution d'une psychose débutante par le cannabis. Des études récentes ont montré une susceptibilité plus élevée de développer des dysfonctions cognitives et émotionnelles chez les adolescents qui abusent de cannabis, amenant à penser que la vulnérabilité pour la psychose au niveau biologique est augmentée chez eux, vraisemblablement au travers, entre autres, de l'action dopaminergique sur le système mésolimbique.
Par ailleurs, dans la prévention et le traitement de la psychose débutante, il faut tenir compte des effets délétères du cannabis sur la relation thérapeutique avec le jeune malade et sa famille. L'action du cannabis à long terme sur le système de récompense, pourrait impliquer une moindre capacité à intégrer des expériences émotionnelles ainsi que conduire à un désinvestissement des expériences émotionnelles importantes de la vie. Dès lors, on peut aussi supposer que le cannabis est à même de compliquer singulièrement le développement d'une relation thérapeutique au sens large, base indispensable du traitement de la psychose débutante, comme de tout traitement.
Les études récentes confirment les effets délétères du cannabis chez les adolescents, et son usage devrait donc être très fortement découragé par les parents, les enseignants, les intervenants sociaux et les professionnels de la santé. Les efforts des pouvoirs politique et législatif devraient également se concentrer à différer l'âge de début de son utilisation.