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Dans les pays industrialisés, les maladies cardiovasculaires (CV) sont toujours une cause majeure de mortalité. Au cours des 40 dernières années, d’importants progrès ont permis de mieux reconnaître et traiter ces maladies et leurs causes. Les scores utilisant des facteurs de risque permettent d’estimer la probabilité d’un événement CV et de gérer la prévention primaire. Cependant, environ 30 % des événements CV échappent aux modèles de prédiction, raison pour laquelle de nombreux paramètres ont été étudiés afin de mieux identifier le risque au-delà des facteurs de risque CV traditionnels. L’objectif de cet article est de décrire la valeur ajoutée de la mesure de l’épaisseur intima-média (EIM) et du dépistage de plaques des bifurcations carotido-fémorales par échographie.
L’artériopathie silencieuse reste dans les pays industrialisés une cause de mortalité importante. Le premier événement cardiovasculaire (CV) se manifeste dans 40 à 60 % des cas par un infarctus du myocarde ou une mort subite.
Des scores ont été validés pour calculer le risque de survenue d’événement CV (score de Framingham, par exemple). Or, environ 30 % des événements CV surviennent chez les sujets présentant un risque faible ou intermédiaire. Dans l’espoir de mieux identifier ces patients et d’améliorer la prévention, de nouveaux facteurs prédictifs ont été recherchés, dont l’épaisseur intima-média (EIM) et la présence de plaques carotidiennes. De nombreuses études ont depuis démontré la valeur prédictive de ces paramètres dans l’estimation du risque CV. Cet article a pour but de faire le point sur la situation actuelle.
L’échographie à haute fréquence permet une mesure non invasive de l’EIM d’une artère. Les artères carotides et fémorales sont préférées en raison de leur superficialité. Le dernier consensus de Mannheim1 propose de mesurer de manière semi-automatique en long axe l’EIM moyenne d’un segment de 10 mm, dans la paroi postérieure de la carotide commune, au moins 5 mm proximalement du bulbe carotidien, en fin de diastole (figure 1) et à distance d’une plaque.
La mesure de l’EIM est aussi possible dans les artères carotides interne et externe ainsi que fémorales communes, mais avec une moins bonne reproductibilité. Alternativement, l’IRM permet aussi de mesurer l’EIM, mais son utilisation reste limitée en raison de la disponibilité, des coûts et d’autres contraintes.
Depuis 2007, les Sociétés européennes d’hypertension et de cardiologie (ESH/ESC)2 proposent un seuil pathologique de l’EIM à 900 µm en admettant que l’EIM est âge-dépendante.3 Ce seuil fixe étant inadapté aux personnes jeunes et âgées, alternativement, une valeur au-dessus du 75e percentile est considérée comme anormale.4 À noter également que ce sont majoritairement des personnes de race caucasienne qui ont été examinées dans les études.
Une plaque athéromateuse est définie comme un épaississement focal de la paroi de plus de 1,5 mm, de plus de 50 % de l’EIM adjacente, ou avec protrusion luminale d’au moins 0,5 mm. Le nombre de plaques doit également être documenté.
Pour justifier l’introduction d’un nouveau biomarqueur, plusieurs critères sont à considérer. Ceux-ci sont résumés dans le tableau 1 pour l’évaluation de la mesure de l’EIM et du dépistage de plaques. Avant l’application de ces deux méthodes à large échelle, il est important de démontrer qu’elles permettent une amélioration des standards actuels.
La pertinence de la mesure de l’EIM a été investiguée surtout en prévention primaire, soit avant la survenue d’un événement CV. Si elle représente un prédicteur de le mortalité globale, de la mortalité CV et de la survenue d’AVC, son impact sur la stratification du risque du patient est moins clair. Pour cette raison, l’ESC5 et les dernières recommandations de la Société américaine de cardiologie (ACC)6 de 2013 déconseillent la mesure isolée de l’EIM pour l’estimation du risque, et ceci au vu des résultats d’une grande méta-analyse incluant 45 828 patients de 14 études avec une durée de suivi moyen de 10,8 ans.7 Ceux-ci montrent, en effet, seulement une faible valeur ajoutée pour la prédiction du risque d’infarctus et d’AVC à 10 ans selon le modèle de Framingham. Un changement de la classification n’a été observé que chez 0,8 % des patients, contribution modeste à la stratification du risque CV, plus importante toutefois dans le sous-groupe de patients avec un risque intermédiaire (3,6 %). Dans le sous-groupe qui a eu par la suite un événement CV, une mesure préalable de l’EIM aurait pu conduire à la fausse conclusion d’un risque plus faible chez 3,7 % des patients, engendrant donc un potentiel sous-traitement. Dans les sous-groupes des patients hypertendus ou diabétiques, aucun bénéfice de la mesure de l’EIM n’a été démontré. De plus, une progression de l’EIM dans le temps n’est pas corrélée à une augmentation ultérieure du risque,8 et une diminution de l’EIM sous traitement n’entraîne pas une baisse des événements CV.9
Néanmoins, chez un patient avec EIM pathologique, cette information pourrait motiver le médecin ou le patient à améliorer les mesures de prévention primaires. Après deux études aux résultats décevants, une nouvelle plus grande étude menée chez 3532 patients à risque bas ou intermédiaire, utilisant la combinaison de l’EIM, du dépistage de plaques et d’un entretien motivationnel téléphonique par une infirmière, a démontré à 12 mois une amélioration significative des scores de Framingham et de l’European Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) dans le groupe des patients, qui ont été informés des images échographiques et qui ont eu un entretien motivationnel.10 Le bénéfice sur la mortalité et les événements CV reste toutefois à prouver.
Les patients avec hypercholestérolémie familiale ont un très haut risque CV nécessitant une prévention primaire optimale. Chez ces patients, les scores de risque classiques sont inapplicables. L’EIM devient déjà pathologique à l’âge de 10 ans et peut diminuer sous traitement de statine. Cette observation a été un des arguments pour la recommandation d’experts d’introduire un traitement préventif dès l’âge de 8 à 10 ans.11 Dans cette population particulière, la mesure de l’EIM pourrait se révéler utile. Cependant, son utilisation en routine n’est pas proposée.
Selon la plus grande méta-analyse de 54 336 patients12 et une étude chinoise,13 la présence d’athéromes dans les carotides a une meilleure valeur prédictive pour des événements CV que l’EIM. L’examen bilatéral des artères carotides et fémorales communes améliore la valeur prédictive positive d’une cardiopathie ischémique confirmée par coronarographie14 et des événements CV sur 10 ans,15 avec augmentation de la probabilité en fonction du nombre de sites d’athéromes. Une étude récente sur 3248 patients suisses et allemands a démontré que la surface totale de plaques carotidiennes modifie le risque CV chez 7 à 17 % des femmes et 20 à 21 % des hommes, selon le score utilisé (SCORE ou PROCAM).16
La valeur de la mesure de l’EIM en prévention secondaire n’a presque pas été étudiée, un traitement optimal des facteurs de risque CV étant de toute façon indiqué. De plus, l’augmentation de l’EIM est plutôt considérée comme un précurseur d’athéromatose, et on peut se poser la question de la pertinence de la mesurer si une athéromatose significative est déjà présente.
L’EIM n’a pas de valeur prédictive pour des événements CV majeurs après un premier syndrome coronarien aigu17 mais elle est un indicateur d’artériopathie des membres inférieurs et des artères précérébrales. Elle n’a aucune valeur prédictive pour la récidive d’événements CV18 après pontage aorto-coronarien. Une analyse rétrospective au Japon a démontré une association entre événements CV et présence de plaques carotidiennes, mais pas avec l’EIM.19 En revanche, chez les patients ayant eu un AVC, une EIM augmentée est un prédicteur de récidives.20
Après plusieurs décennies d’intenses recherches, l’évidence montre un effet modeste de la mesure de l’EIM sur la classification du risque d’un patient de la population générale, au-delà des scores de risque établis. Pour la prévention secondaire, l’EIM n’apporte aucune valeur ajoutée. Cependant, sa mesure de l’EIM en combinaison avec un dépistage de plaques carotidiennes peut éventuellement améliorer la prévention en cas de risque intermédiaire. D’autre part, l’effet de cet examen simple et non invasif sur la motivation des médecins et des patients pour la prévention ne doit pas être sous-estimé. Au vu de l’hétérogénéité des méthodes de mesure de l’EIM et de définition des plaques qui limitent la qualité des méta-analyses, les critères établis par le dernier consensus de Mannheim doivent être appliqués.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Actuellement, une mesure isolée de l’épaisseur intima-média (EIM) dans la population générale n’est pas conseillée et reste un outil de recherche
▪ L’EIM comme précurseur d’athéromatose devient plus intéressante chez des patients avec hypercholestérolémie familiale, chez qui les scores de risque établis sont inapplicables
▪ La combinaison de l’EIM avec le dépistage de plaques carotidiennes et éventuellement fémorales permet une meilleure évaluation du risque cardiovasculaire et peut éventuellement permettre d’améliorer la prévention primaire en motivant les médecins et patients, mais cela reste à prouver