Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07036.jsonl.gz/355

La dépendance à l’alcool est fréquemment associée à des troubles neuropsychologiques, d’intensité et de durée variables, s’installant souvent de manière progressive et insidieuse. Les atteintes cérébrales peuvent conduire par accumulation lésionnelle à un tableau de démence.
L’identification des troubles cognitifs est souhaitable pour adapter de manière optimale la prise en charge des patients et réduire les risques d’échec des programmes de réinsertion.
Dans ce but, nous proposons quelques outils de dépistage au praticien généraliste ou spécialisé, permettant de préciser les critères d’indication à un examen neuropsychologique. Les troubles cognitifs sont dominés par une dysfonction exécutive renvoyant à la notion de démence alcoolique.
Les troubles cognitifs et neurocomportementaux sont fréquemment rapportés chez les patients alcoolo-dépendants et sont principalement décrits en deux tableaux :
Le syndrome de Korsakoff qui s’installe dans les suites de l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke ; ses caractéristiques neuropsychologiques sont un syndrome amnésique de type diencéphalique, des confabulations, des fausses reconnaissances et une désorientation spatio-temporelle. Les fonctions instrumentales sont préservées.
La démence alcoolique (DA), moins bien caractérisée sur le plan sémiologique (et encore controversée), est dominée par une dysfonction exécutive touchant les versants cognitif et comportemental. Sans répercussion écologique dans un premier temps, son dépistage est délicat mais recommandé, afin de permettre la mise en place de mesures précoces de prise en charge.
Ces deux affections s’inscrivent pour certains auteurs1 dans un continuum, se différenciant par la sévérité de leurs atteintes et la similitude des troubles mnésiques observés.
Les lésions cérébrales associées comprennent habituellement une atrophie cérébrale diffuse, prédominant souvent sur le cervelet et les lobes frontaux, associée à une diminution du métabolisme du glucose dans ces régions.2,3 Une atteinte du corps calleux,4,5 bien que cela soit controversé,6 ou encore une atrophie de l’hippocampe dans sa partie antérieure peuvent également s’observer.7
L’échec au maintien à l’abstinence et/ou aux thérapies notamment cognitivo-comportementales peut résulter, tout au moins en partie, de la méconnaissance des troubles cognitifs.
La dépendance à l’alcool est une maladie chronique, touchant environ 7% des hommes et 3% des femmes en Europe occidentale8 et entraînant des complications cognitives, comportementales et somatiques, ayant des conséquences sur la santé, la vie sociale, professionnelle et affective.9 Elle serait également un facteur d’accélération des processus dégénératifs du vieillissement cérébral. Une étude longitudinale,10 effectuée auprès d’hommes alcoolo-dépendants âgés de plus de 65 ans, a mis en évidence un risque de 4,6 fois supérieur de développer une démence, que celui d’une population normale. De plus, l’augmentation de la consommation est fréquemment rapportée chez des patients présentant une démence de type fronto-temporal, démence dans laquelle peuvent s’observer une prise alimentaire accrue et une consommation d’alcool non contrôlée.11
Dans une étude12 portant sur 641 patients alcoolo-dépendants, les signes cognitifs les plus fréquemment observés concernaient la sphère exécutive (58% d’entre eux), ainsi que les troubles de la mémoire à court terme (32%) et des tableaux compatibles avec une démence attribuée à l’alcool (4%). Les troubles exécutifs seraient particulièrement impliqués dans les phénomènes de rechute13 et la persistance du comportement addictif pourrait s’expliquer par une atteinte frontale ou une perturbation des connexions fronto-limbiques, fronto-diencéphaliques14 ou fronto-cérébelleuses.15
Le terme de démence alcoolique (DA) est initialement introduit par Cutting en 197816 et figure dans le DSM-IV17 comme «démence persistante induite par une substance», où il n’est pas spécifiquement lié à l’alcool. L’existence d’une démence essentiellement liée à la toxicité de l’alcool est débattue de longue date.
Pour C. Derouesné,18 la DA désigne, en son sens restreint, une démence spécifiquement liée à la neurotoxicité de l’alcool et dans un sens plus large, l’association d’une démence avec une consommation élevée et régulière d’alcool sans inférence sur ses conséquences somatiques ni sur son rôle dans la survenue et l’évolution d’autres types de démence.
Oslin et coll. en 199819 proposent des critères diagnostiques de la démence alcoolique (tableau 1) sur le modèle de la démence d’Alzheimer et considèrent la DA comme un syndrome clinique pouvant relever de différents mécanismes (neurotoxicité de l’alcool, AVC, perturbations métaboliques, TCC notamment).
Un tableau de démence alcoolique est retenu lorsque les troubles cognitifs réalisent un profil de démence frontale ou sous-corticale, dominé par des modifications du comportement18 suffisamment importantes pour engendrer une perte d’autonomie dans les activités de la vie quotidienne,18 l’un des critères diagnostiques de la démence. Un diagnostic de DA probable est évoqué lorsque les troubles cognitifs persistent plus de 60 jours après l’abstinence et apparaissent trois ans après le début de l’intoxication.
Confronté à un patient alcoolo-dépendant et à sa famille, le médecin de premier recours est souvent amené à s’interroger sur l’intégrité des fonctions cognitives de son patient.
Nous suggérons un examen sommaire de dépistage permettant le suivi des troubles et composé de quatre échelles dont la passation, aisée et rapide, évalue sommairement les fonctions cognitives, la plainte mnésique et les AVQ (activités de la vie quotidienne).
C’est une échelle en 30 points ayant fait l’objet d’une standardisation et d’un étalonnage en français22 et explorant l’orientation spatio-temporelle, la mémoire, l’attention et le calcul mental, le langage et les praxies. Elle permet l’évaluation de l’intensité du déficit cognitif, avec un score habituellement considéré comme limite à 24 points et sévère en dessous de 10.23 Une étude normative en fonction de l’âge24 retient comme normal un score de 29 points entre 40 et 49 ans, 28 points entre 50 et 79 ans et 26 points entre 80 et 89 ans.
Elle est constituée de six subtests explorant différents aspects exécutifs : élaboration de concepts, flexibilité, autonomie environnementale, programmation, sensibilité aux interférences et contrôle inhibiteur. Le seuil limite est à 15 points sur 18.
C’est une échelle auto-administrée en quatre points qui estime le degré d’autonomie dans la gestion des médicaments et des tâches administratives, ainsi que dans l’utilisation des moyens de transport et de communication.
Cette «Evaluation de la Plainte Mnésique» en quinze questions fournit une appréciation subjective du fonctionnement mnésique dans la vie quotidienne. Un score supérieur à 15 est significatif.
En cas de péjoration ou d’absence d’amélioration de ces échelles malgré le maintien d’une abstinence, un examen neuropsychologique spécialisé paraît alors indiqué.
L’examen neuropsychologique est un reflet des études contemporaines dans le champ des neurosciences et permet de quantifier les troubles cognitifs (notamment sur les plans du langage, des praxies, des fonctions visuo-perceptives, visuo-spatiales, mnésiques et exécutives, du raisonnement et de l’attention), de mettre en évidence un profil de perturbations émotionnelles et comportementales de patients cérébro-lésés et de formuler des hypothèses anatomo-fonctionnelles.28 Il participe également à la réflexion sur la nécessité de mesures d’encadrement et à l’appréciation des capacités d’autonomie et de discernement. Le cas échéant, une imagerie par CT-scan ou IRM est indiquée pour s’assurer de l’absence d’une lésion organique potentiellement traitable.29 La répétition à distance de cette évaluation permet d’apprécier l’évolution des troubles cognitifs (effets d’un traitement, d’une prise en charge, les répercussions de la poursuite ou de l’interruption de la consommation d’alcool) et autorise des précisions diagnostiques et des inférences sur le pronostic.
Elaborée à partir de modèles cognitifs de traitement de l’information, l’évaluation s’appuie sur l’utilisation d’épreuves standardisées qui permettent de situer le score d’un sujet en comparaison des normes établies en fonction de l’âge, du niveau scolaire et parfois du sexe, répondant ainsi à des critères statistiques de sensibilité et de spécificité.
L’examen et l’interprétation neuropsychologiques du patient alcoolo-dépendant peuvent être rendus difficiles par la présence de perturbations de la personnalité et du comportement, susceptibles d’altérer la qualité de la collaboration (ces perturbations illustrent généralement la sévérité de l’intoxication), ainsi que par le risque élevé de traumatismes crâniens itératifs auxquels les patients sont exposés et pouvant être à l’origine de contusions cérébrales ou d’hématomes sous-duraux aigus ou chroniques.
L’évaluation cognitive du patient alcoolo-dépendant s’oriente à la recherche d’un tableau de démence frontale ou sous-corticale conformément aux atteintes cérébrales généralement rapportées, à savoir, l’évaluation des fonctions exécutives et mnésiques.
Les patients souffrant de troubles exécutifs manifestent des difficultés à initier, maintenir et adapter des stratégies efficaces, à élaborer des projets, à s’adapter aux changements, à anticiper le résultat d’une action ou analyser les situations de la vie quotidienne.
L’atteinte précoce des fonctions exécutives dans l’alcoolisme chronique est documentée de longue date et se caractérise sur le plan cognitif par des difficultés à :
élaborer des stratégies pour atteindre un but ;
maintenir un niveau attentionnel ;
modifier un plan d’action en fonction de données environnementales (flexibilité mentale) ;
inhiber des réponses inappropriées (distractibilité, vulnérabilité à l’interférence) ;
réguler et anticiper les conséquences de l’action.
A chacun de ces aspects correspondent des épreuves spécifiques d’évaluation.
Sur le plan comportemental, on peut observer des troubles de l’humeur et du contrôle émotionnel associant un émoussement des affects, une jovialité et une instabilité.
Les troubles de la mémoire du patient alcoolo-dépendant, s’ils sont présents, touchent la mémoire dite épisodique. Ce système enregistre et conserve les informations concernant des événements ou des épisodes. Il se compose de trois processus : l’encodage, le stockage et la récupération des souvenirs.
Son évaluation repose sur le rappel libre d’informations précédemment apprises, le rappel aidé par un indiçage fourni par l’examinateur et la reconnaissance du matériel antérieurement encodé.
Des épreuves spécifiques permettent de préciser auquel de ces trois niveaux se situe le déficit.
Chez le patient alcoolo-dépendant les performances en rappel libre sont nettement déficitaires, alors qu’elles se normalisent généralement sur indiçage et en reconnaissance. Ceci évoque un défaut d’activation des processus de récupération des informations, aspects contrôlés par le cortex préfrontal.
Ce trouble constitue un élément fondamental permettant de distinguer la DA, de la démence d’Alzheimer par exemple.
Le recours à des outils de dépistage est utile au praticien dans la mesure où il lui permet d’identifier un déclin cognitif et son retentissement dans la vie quotidienne, sociale et professionnelle.
Lorsque de tels signes sont présents et a fortiori qu’ils s’aggravent malgré une période d’abstinence, un examen neuropsychologique spécialisé est indiqué afin de préciser la nature et l’étendue des troubles.
Celui-ci apporte une contribution à l’adaptation des mesures d’aide, oriente un diagnostic et permet de suivre l’évolution de l’impact des thérapeutiques sur la cognition. Toutefois, il ne saurait être considéré indépendamment de l’ensemble du tableau clinique, biologique et des examens complémentaires, notamment neuroradiologiques.
La notion de démence alcoolique bien qu’encore controversée a l’avantage d’offrir un cadre de référence quant aux effets à long terme de la consommation d’alcool sur la cognition. Il est primordial de rendre le praticien attentif à ces conséquences afin d’améliorer la prise en charge de ces patients.
> L’alcool serait un facteur d’accélération des processus dégénératifs du vieillissement cérébral dès l’âge de 40 ans et augmenterait le risque de développer une démence
> Les troubles cognitifs des patients alcoolo-dépendants sont dominés par des troubles exécutifs
> Il est essentiel d’identifier les troubles cognitifs afin d’adapter au mieux la prise en charge des patients et réduire les risques d’échec des programmes de réinsertion
> Lorsqu’un trouble est suspecté, un examen sommaire de dépistage des troubles cognitifs, de la plainte mnésique et des activités de la vie quotidienne peut être effectué en consultation, grâce à quatre échelles : le MMSE, la BREF, l’échelle d’IADL et l’échelle de MAC NAIR. Ces outils permettent notamment d’apprécier l’évolution des difficultés