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Le suicide représente un problème de santé publique majeur dans les pays industrialisés. L'étude de l'évolution du suicide en Suisse entre 1969 et 1995 montre que toutes les tranches d'âge sont affectées mais que la population âgée est particulièrement concernée, surtout dans la catégorie des personnes de 80 ans et plus. L'augmentation de l'espérance vie et la diminution du taux de natalité laissent prévoir une augmentation de la population âgée et l'augmentation du taux de mortalité par suicide dans les prochaines années. Il est impératif d'envisager une prévention active, dans laquelle le praticien de première ligne joue un rôle important.
Le suicide représente un problème de san-té publique majeur dans les pays industrialisés. Si la fréquence élevée des conduites suicidaires chez l'adolescent et l'adulte en font l'une des premières causes de mortalité, on aurait tendance à oublier que la problématique du suicide est également importante chez les personnes âgées et pourrait donc faire l'objet de programmes de prévention plus spécifiques.
Nous présentons ici quelques données épidémiologiques relatives au suicide des person-nes âgées en Suisse en 1995, et proposons d'en analyser l'évolution entre 1969 et 1995. Les données ont été obtenues à partir des informations de l'Office fédéral de la statistique (Ber-ne). Deux éléments principaux d'analyse sont retenus : le nombre total de suicides d'une part, et la prévalence ou taux de suicides par 100 000 habitants d'autre part. D'autres éléments pertinents tels que l'incidence (nombre de nouveaux cas de suicides chaque année) et la proportion de décès attribuables au suicide devront faire l'objet d'une étude ultérieure.
Avec un taux de décès par suicide de près de 23 pour 100 000 habitants tous âges confondus (tableau 1), la Suisse se situe parmi les pays européens les plus touchés par ce phénomène. Cependant, en 1995, le taux de suicides est nettement plus élevé chez les personnes âgées de 60 ans et plus (37/100 000 habitants) que dans la moyenne de la population (tableaux 1 et 2). Il varie aussi selon la classe d'âge et le sexe. Si l'on sépare les personnes âgées en tranches d'âge de dix ans à partir de 60 ans, les chiffres montrent que le taux de suicides pour 100 000 habitants augmente fortement avec l'avancement en âge, passant de 31,9/100 000 chez les personnes de 60 à 69 ans, à 48,2/100 000 chez les personnes de 80 ans et plus (tableau 2 ; fig. 1).
S'il existe une augmentation du nombre absolu de décès par suicide en Suisse de 1969 à 1995, il convient cependant d'interpréter ces résultats en fonction de la croissance globale de la population. En effet, les données de l'Office fédéral de la statistique indiquent une augmentation de 33% toutes tranches d'âge confondues du nombre total de suicides durant la période considérée, mais la variation du taux de suicides par 100 000 habitants est faible (6%), suggérant que l'augmentation est liée principalement à la croissance de la population (tableau 1).
Il est également primordial de faire une analyse différentielle en fonction de l'âge. Dans le groupe des jeunes et des adultes, l'augmentation du nombre total de suicides est faible et la va-riation du taux par 100 000 habitants est seulement de 7,2% pour les jeunes et négative (-8,2%) pour les adultes. Dans l'ensemble, les résultats sont relativement stables entre 1969 et 1995 (tableau 1).
Au contraire, la croissance du nombre total de suicides est particulièrement importante chez les personnes âgées entre 1969 et 1995 (67%), mais la croissance plus faible du taux de suicides par 100 000 habitants (22,8%) indique qu'une partie de l'augmentation totale est due à l'augmentation de la population âgée durant cette période (tableaux 1 et 2).
Il est intéressant de noter qu'entre 1969 et 1995, l'augmentation du taux de suicides est relativement faible (2,9%) dans la tranche d'âge de 60 à 69 ans et que la plus forte croissance (71,5%) a lieu pour la catégorie des personnes de 80 ans et plus (tableau 2 ; fig. 2). En outre il existe une surmortalité masculine par suicide dans toutes les classes d'âge (fig. 1).
Le moyen de suicide le plus fréquemment utilisé par les personnes âgées est l'utilisation d'une arme à feu, suivie par la pendaison (49% du total des suicides). Les personnes âgées utilisent également toute une série de ressources pour se supprimer, ressources fréquemment utilisées mais peu évaluées, telles que le refus de se nourrir ou de boire, le refus de traitements indispensables ou les accidents difficiles à différencier d'un sui-cide. De plus, nous observons une augmentation du nombre des patients qui demandent à leur médecin de ne pas utiliser l'acharnement thérapeutique en cas de nécessité. Un vaste débat est nécessaire pour situer cette forme de suppression volontaire au sein des formes de suicide.
En 1995 la population âgée en Suisse constituait environ 15% de la population totale mais contribuait à 35% du total de suicides. La comparaison des données statistiques européennes pour le suicide montre que la situation est comparable dans tous les pays.1-6 Cette situation ne semble pas devoir s'améliorer dans un avenir proche. Haas et Hendin ont estimé que le nombre de suicides de personnes âgées devrait doubler d'ici à 2030, uniquement en fonction de l'augmentation de la population âgée.7 Les données démographi-ques sur le vieillissement de la population suisse laissent craindre une augmentation similaire puisque les plus de 65 ans représenteront environ 23% de la population en 2025.8
Cependant, le risque suicidaire augmente aussi chez les personnes âgées indépendamment de l'augmentation de cette population et il est aujourd'hui déjà presque cinq fois supérieur à celui des jeunes. Il semble donc impérieux d'élucider les causes à l'origine du geste suicidaire chez la personne âgée. En effet, environ 90% des personnes qui se suicident présentent au moins un diagnostic psychiatrique.9,16. Si l'hétérogénéité des origines caractérise cette psychopathologie chez les personnes jeunes, le trouble le plus fréquemment retrouvé chez les personnes âgées jusqu'à 90% dans les suicides réussis est un trouble dépressif à début tardif et d'intensité moyenne.13 Une personne âgée déprimée a un risque de se suicider quatre fois supérieur à celui d'une personne plus jeune déprimée.12 L'importance des subsyndromes dépressifs, surtout s'il s'agit du premier épisode, est primordiale.11 Ces caractéristiques de la dépression chez l'âgé démontrent le rôle important que peut jouer la prévention. En effet les personnes âgées qui se suicident ne consultent pas régulièrement des professionnels de la santé,13,16,17 mais dans trois quarts des cas, une consultation a lieu dans le mois qui précède le décès.11 D'autres études soulignent le manque de traitement adapté pour la majorité des patients déprimés âgés en divers contextes de soins.18,19
La dépression seule ne semble pas être suffisante pour expliquer le suicide des personnes âgées. Le plus souvent elle est liée à un contexte familial difficile, à un veuvage récent, à une expérience subjective et objective de solitude, à la présence d'un trouble somatique grave, à la peur de la dépendance et à des relations sociales perturbées, ainsi qu'à l'abus d'alcool.12 Vivre sans conjoint peut contribuer à augmenter jus-qu'à trois fois le risque des sujets masculins de se suicider.20
Toutefois l'amélioration des compétences des soignants à reconnaître et à traiter les trou-bles dépressifs dans l'âge avancé peut contribuer à diminuer le taux de suicide.13 C'est ainsi que nous proposons les mesures suivantes comme moyen de prévenir le suicide chez la personne âgée :21-23
I combattre le pessimisme des équipes de soins quand elles sont face à un patient âgé déprimé et augmenter leur compétence pour identifier et évaluer le risque suicidaire ;
I obtenir la confiance du patient et parler de la mort et du suicide ;
I diagnostiquer la dépression de façon la plus précoce possible et la traiter ;
I rester attentif à tout changement de testament, de donation des biens, de changement dans les intérêts religieux, ainsi qu'aux anniversaires des pertes et à toute menace suicidaire ;
I contrôler les troubles somatiques et administrer des soins palliatifs si nécessaire ;
I veiller à supprimer tout moyen disponible de suicide ;
I créer des services de soutien adaptés ;24
I encourager l'information du public.
Des efforts existent pour valoriser la prévention du suicide comme priorité de santé publi-que dans les lois de politique de santé.25 La FMH a développé un important programme d'information et de formation pour la prévention du suicide.17,26Cependant, l'augmentation progressive du taux de suicide chez les personnes âgées, par rapport aux tranches d'âge plus jeunes, montre que l'impact des mesures de prévention adoptées a été moindre dans la population âgée. Des mesures de prévention adaptées à cette tranche de la population semblent indispensables.
Ce travail démontre que la population âgée suisse a un taux de suicide élevé, dont la croissance est très supérieure à celle des autres tranches d'âge. Des difficultés méthodologiques empêchent de connaî-tre avec précision le nombre de tentatives de suicide et de préparer ainsi des programmes de prévention efficaces. Pour atteindre cet objectif il serait souhaitable de tenir compte également de facteurs régionaux et de comparer les taux de suicide entre les différentes régions linguistiques et les différents cantons, comme entre les régions rurales et urbaines. Des recherches plus étendues13 seraient nécessaires pour déterminer le rôle des troubles somatiques comme facteur précipitant du suicide à l'âge avancé, les effets médiateurs de la personnalité prémorbide, du fonctionnement cognitif, des soutiens sociaux, des événements stressants de la vie (récents et anciens), ainsi que le rôle du processus de vieillissement normal et pathologique dans l'expression du comportement suicidaire. Il serait utile d'identifier des marqueurs biologiques du risque suicidaire et de mesurer l'impact potentiel des initiatives éducatives sur le taux de suicide, tant dans le secteur public que dans celui des soins de santé primaire.