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L'expérience clinique psychiatrique montre que les patients âgés souffrant de décompensation psychotique présentent un tableau symptomatique souvent très difficile à comprendre. Le modèle présenté tente d'offrir une stratégie d'attitudes thérapeutiques suivant en cela les recommandations faites par les experts du domaine. Il est nécessaire de faire le lien entre l'expression symptomatique et le niveau de développement psycho-affectif pour comprendre le comportement. Le traitement va suivre les thèmes de développement. Chaque thème va induire une action thérapeutique précise. Le but premier n'est pas de corriger le symptôme mais de mettre le patient psychotique au bénéfice d'un ensemble d'attitudes psychothérapeutiques dans une atmosphère de compréhension pour garantir du sens et de la cohérence. Cette stratégie est accessible à un maximum de soignants concernés par ce type de décompensations.
Reconnaître et traiter une décompensation psychotique au troisième âge est souvent une entreprise difficile. Qu'entend-on par les termes «décompensation psychotique» ? Pour nous, la décompensation psychotique correspond aux psychopathologies aiguës que l'on trouve sous la rubrique «F2 Schizophrénie, trouble schizotypique et troubles délirants» ainsi que tous les troubles de l'humeur avec symptômes psychotiques de la rubrique «F3» de la Classification internationale des troubles mentaux et des troubles du comportement (CIM-10).1 Le regroupement de ces affections rejoint la réflexion des généticiens qui, à la recherche de phénotypes en psychiatrie, notent, à l'heure actuelle, qu'il y a plus de points qui rapprochent ces différentes affections que de points qui les distinguent.
Ces maladies se rencontrent quasi toutes à l'âge avancé et sont un important sujet de réflexion sur le plan thérapeutique. Les formes les plus spécifiques de l'âgé sont le trouble délirant tardif caractérisé par une idée délirante unique ou un ensemble d'idées délirantes apparentées, en général sans autres manifestations psychopathologiques et la schizophrénie tardive qui comprend l'ensemble du tableau symptomatique de la schizophrénie avec un début après 45 ans.
Les troubles délirants tardifs sont favorisés par les pertes que vit la personne âgée et ont un aspect défensif face à l'angoisse que déclenchent celles-ci. La perte du partenaire ou la solitude peuvent entraîner un délire de négation ou un délire du compagnon tardif. Il peut en être de même lors d'atteintes corporelles ou lors de sentiments de perte de maîtrise qui sont à la base, par exemple, du délire de relation de Kretschmer, du délire de préjudice ou d'autres états paranoïaques.
L'étiologie et la pathophysiologie de la schizophrénie tardive restent sans réponse à l'heure actuelle. Il y a plus de ressemblances que de différences avec la schizophrénie dans l'expression symptomatique, surtout en ce qui concerne les symptômes positifs, contrairement à ce qui a été dit auparavant dans la littérature. L'atteinte cognitive constatée dans la schizophrénie semble même être moins importante dans la schizophrénie tardive en ce qui concerne les facultés d'apprentissage et d'abstraction. L'imagerie cérébrale montre le même type de résultats quel que soit l'âge du début de l'affection.
Si le traitement médicamenteux de ces décompensations repose sur des directives recueillant un fort consensus,2 des propositions sont toujours faites à l'heure actuelle de formaliser des approches psychologiques pour ces décompensations et d'en vérifier leur efficacité. C'est une des grandes préoccupations qui est retrouvée dans le dernier consensus international sur la schizophrénie tardive et la schizophrénie débutant à l'âge très avancé.3 Le même souci ressort des recommandations de l'Association américaine de psychiatrie (www.psych.org)4 qui préconisent que le traitement d'un patient souffrant d'une décompensation psychotique est facilité par la compréhension du fonctionnement du patient en incluant ses besoins et ses buts, ses conflits intrapsychiques et ses défenses, son style de gestion des problèmes et ses ressources. Le psychiatre doit à tout prix comprendre les facteurs biologiques, psychologiques, sociaux et culturels qui agissent sur les facultés d'adaptation du patient. Les composantes spécifiques de la prise en charge psychiatrique comprennent les points suivants :
I Etablir et maintenir une alliance thérapeutique.
I Suivre le status psychiatrique du patient.
I Donner une information sur la schizophrénie et son traitement.
I Déterminer les besoins en psychopharmacothérapie et dans les autres formes spécifiques de traitement, en mettant en place un traitement intégré.
I Renforcer l'adhésion au traitement.
I Permettre la compréhension et l'adaptation aux conséquences psychosociales de la maladie.
I Identifier les nécessités d'un traitement et le commencer aussi vite que possible lorsqu'un nouvel épisode survient, tout en relevant les facteurs qui déclenchent ou entretiennent les décompensations.
I Décharger la famille de sa détresse et améliorer le fonctionnement familial.
I Faciliter l'accès aux services d'aide et coordonner les ressources dans le réseau de soins.
Le Service universitaire de psychogériatrie de Lausanne s'est intéressé à la prise en soins psychologique de la décompensation psychotique depuis plus d'une dizaine d'année.5,6 La mise en place d'un modèle de compréhension et d'une stratégie d'actions psychothérapeutiques a été déterminée par le besoin d'avoir des outils concrets pour une action efficace. Ces outils devaient être utilisables par tous les soignants dans tous les types d'institutions de soins. Au-delà du fait de disposer d'outils thérapeutiques, il s'agissait aussi de garantir la sécurité du patient et du soignant. Il était indispensable de créer un espace qui permette d'observer et de réfléchir sur des phénomènes complexes.
Deux exemples illustrent cette complexité.
Mme Z., âgée de 72 ans, présente des hallucinations auditives depuis dix jours lorsqu'elle est hospitalisée. Elle est alors décrite comme étant très agitée ; elle est logorrhéique et ponctue son discours par de grands gestes. Le cours de sa pensée est accéléré avec fuites des idées. Elle effectue des digressions incohérentes. Elle introduit des transformations syntaxiques dans le discours. Elle salue le médecin en latin, développe des idées délirantes basées sur des thèmes mystiques et mythologiques. Elle présente toujours des hallucinations auditives (cloches, voix). La patiente est désorientée dans le temps, mais elle est correctement orientée dans l'espace et par rapport aux personnes. Son humeur est euphorique et exaltée.
Dans ce cas, on peut reconnaître assez facilement une décompensation psychotique et introduire un traitement symptomatique psychopharmacologique. Les signes classiques troubles de la pensée, délire, hallucination sont présents au premier examen. Mais définir précipitamment un diagnostic et mettre en place un traitement médicamenteux dans la foulée peut entraîner une vue partielle de la symptomatologie plus complexe que présente un tel patient. On risque de se reposer sur l'action «magique» des neuroleptiques prescrits, sans s'interroger sur le sens et la fonction du symptôme que l'on cherche à supprimer. On souhaite voir disparaître par exemple le délire, sans tenir compte de sa valeur défensive, au travers du mécanisme de la projection, pour lutter contre l'angoisse. Or en empêchant la patiente de se défendre sur ce mode, sans lui proposer d'autres moyens pour lutter contre son angoisse, cette dernière risque de s'exprimer par une autre voie souvent moins économique. Ne pas considérer la problématique dans son ensemble, en analysant ce qui constituait l'équilibre antérieur et les facteurs déclenchants qui ont mis en échec ce fonctionnement, peut s'avérer redoutable. On confond alors amélioration symptomatique et guérison, ce qui favorise ce que l'on peut nommer «rechute», mais qui n'est autre que des nouvelles manifestations de la même problématique de base pas suffisamment prise en compte. Notre pratique nous a convaincus qu'aider une personne qui décompense sur le mode psychotique ne revient pas à la guérir de sa psychose, ce qui est en soi impossible, mais au contraire à lui proposer des attitudes thérapeutiques qui respectent son type de fonctionnement particulier, afin de la sécuriser. Nous défendons l'idée qu'il est possible de vivre normalement «avec» une psychose, plutôt que «malgré» elle, mais il est nécessaire de respecter les caractéristiques de cette maladie. Il s'agit d'un facteur fragilisant par rapport auquel il faut permettre à la personne et à son entourage de faire face en s'y adaptant.
Si l'on revient à Mme Z., il est intéressant de noter qu'après une première phase d'amélioration, on a assisté à une nouvelle péjoration de son état au moment de lui signifier une possible sortie de l'hôpital. La patiente a alors développé un état de régression sévère avec incontinence, troubles alimentaires et mutisme. On ne s'était pas rendu compte que l'on reproduisait l'attitude adoptée par la structure ambulatoire qui suivait la patiente avant l'hospitalisation, à savoir une diminution du soutien thérapeutique puisqu'elle allait mieux. Une trop grande prise de distance constituait visiblement un des facteurs déclenchants de la décompensation de Mme Z. La prise de conscience de l'importance d'un cadre très soutenant pour que la patiente aille bien a permis de lui proposer un encadrement adéquat. Dans d'autres cas c'est l'inverse qui se produit. La sédation à travers les médicaments aidant, on va réduire la distance avec le patient en prenant le risque de l'intrusion et de la mise à distance qui peut en découler sous des formes parfois très violentes. On le voit, se centrer sur des symptômes les plus bruyants comme le délire et les hallucinations revient à sous-estimer ceux qui sont moins évidents à reconnaître, mais qui jouent un rôle fondamental, comme ceux qui touchent à une mauvaise gestion de la distance par exemple.
Mme Y., âgée de 68 ans, présente pour la première fois de son existence, sur plusieurs mois, la symptomatologie suivante : une difficulté progressive à prendre des initiatives et des décisions alors qu'elle avait un rôle de manager dans l'entreprise qu'elle dirigeait avec son mari. Elle se replie peu à peu sur elle-même et ne quitte plus son logement. Elle abandonne toutes ses activités, et donne une impression de «laisser-aller». Son discours devient stéréotypé et centré sur des plaintes somatiques. Son humeur est légèrement triste. Devant un état de régression qui devient de plus en plus grave, l'entourage de Mme Y. demande son hospitalisation.
L'aspect déficitaire de son état est frappant et suscite de multiples interrogations. Le diagnostic différentiel est peu facile à résoudre : on hésite entre une démence débutante et une dépression larvée. La symptomatologie concerne en effet les lignées cognitive et dépressive sans qu'un diagnostic unique permette de rendre compte de l'ensemble de la symptomatologie. L'enthousiasme thérapeutique de l'intervenant est freiné par l'impossibilité de poser d'emblée un diagnostic clair. Ceci engendre une certaine perplexité et des tâtonnements sur le plan thérapeutique.
En cours de séjour, l'angoisse va crescendo et l'on remarque d'autres symptômes qui semblent encore compliquer le tableau. Mme Y. est distante et méfiante. Son discours devient paradoxal avec des sentiments d'incapacité proches d'idées délirantes de culpabilité puisqu'elle est capable d'exécuter des tâches complexes. En soulevant la question d'une première décompensation psychotique dans le cadre d'une évolution torpide, on introduit une possible relecture cohérente de l'ensemble de sa symptomatologie : on tisse des liens significatifs entre des symptômes apparemment hétéroclites. Une décompensation psychotique de type mélancolique explique en effet à la fois les aspects dépressifs et déficitaires sur tous les plans : les initiatives et les activités, les contacts avec l'extérieur, l'image de soi et de l'autre. On prend aussi en compte les troubles de la pensée et les troubles du contact au réel avec des distorsions perceptives. Dans un deuil impossible, Mme Y. tente vainement d'oublier le passé tout en se plaignant d'importants troubles mnésiques qui ne peuvent être objectivés. Elle fige le temps comme dans l'impasse d'un présent catastrophique sans mouvement ni variation, signe de troubles sévères de la temporalité.
Ce deuxième exemple montre que dès qu'on sort d'un tableau classique et que l'on retrouve des symptômes des autres lignées, cognitive ou dépressive, il est possible de se laisser enfermer dans le regard statique des classifications internationales en cherchant la bonne case dans laquelle ranger ce tableau symptomatique tout en hésitant sur la bonne stratégie psychopharmacologique. Ce danger est d'autant plus fort à l'âge avancé durant lequel la tentation consiste à tout vouloir réduire à une seule dimension : un corps malade ou un cerveau déficient.
C'est pourquoi il faut se souvenir des recommandations de Gasser et Stiegler,7 lors de leur réflexion sur l'impact clinique des classifications des maladies mentales et la perte du sens du symptôme : «En effet, le symptôme se produit dans un contexte relationnel et socio-culturel, à l'intérieur duquel il a un sens, une histoire, une intention communicative et une finalité. C'est seulement la compréhension des liens entre symptôme, individu et contexte qui permettra la conception d'un projet thérapeutique tenant compte de l'unicité de la personne en question».
Dans cette optique et pour permettre au symptôme de retrouver tout son sens, un modèle du fonctionnement psychologique du sujet âgé psychotique peut être proposé. Les observations nous amènent au constat qu'il y a un ensemble de difficultés commun à tous les psychotiques âgés. Si ces particularités de fonctionnement sont présentes en tout temps, elles sont particulièrement exacerbées par les décompensations. Ces symptômes touchent des fonctions qui sont acquises dans le cours du développement normal de tout individu. Ces fonctions sont nécessaires à l'être humain pour constituer et renforcer son identité, pour lui permettre d'entrer en contact avec son environnement et pour l'aider à surmonter la dimension conflictuelle inhérente aux relations interpersonnelles. Chez le psychotique, ce niveau de développement n'est pas atteint. Dans la décompensation psychotique, on observe des difficultés importantes accompagnées par un signal d'angoisse dans les domaines suivants :
I L'organisation et l'intégration du temps.
I La construction de l'espace et gestion de la distance.
I La différenciation de l'autre.
I La construction de l'image corporelle.
I La logique et la causalité.
I La distinction entre le réel et l'imaginaire.
I Le choix et la représentation interne.
I L'acquisition du langage et de sa sémantique.
I La distinction de l'agréable du désagréable
Ces thèmes nous ont permis de regrouper l'ensemble des symptômes décrits dans les descriptions classiques sémiologiques des affections en question. Les dimensions cognitive et affective y sont intriquées. Au moment de la crise, les capacités cognitives sont autant affectées que les ressources relationnelles et fantasmatiques, tant la consommation d'énergie psychique est considérable.
Le traitement de la décompensation psychotique de l'âgé repose avant tout sur deux leviers : l'approche psychopharmacologique et l'approche psychologique. Si la première est bien connue, voici les propositions qu'il est possible de faire en fonction de notre modèle de compréhension dans le sens d'une approche psychothérapeutique. Nous avons construit une stratégie d'attitudes en onze points. Ces attitudes doivent s'inscrire dans une vue globale du patient qui prend en compte les phases du développement propres au troisième et quatrième âge et les difficultés qu'on peut y rencontrer, par exemple, la réélaboration des valeurs après la cessation de l'activité professionnelle, l'adaptation par rapport aux modifications corporelles et aux maladies, la perte des proches et la prise de conscience que le temps qui reste est limité.
1. Garantir un cadre temporel par l'organisation des activités quotidiennes ou thérapeutiques au travers d'un programme hebdomadaire. Le but est de mettre en place les notions d'avant, d'après et de continuité par la répétition. Si durant l'âge adulte le quotidien est fortement rythmé par l'activité professionnelle, après la retraite l'exercice de structuration temporelle s'avère plus complexe et nécessite une très bonne connaissance du patient.
2. Gérer la distance avec le patient en respectant son besoin de retrait et en lui permettant de régler la distance à son rythme. La fusion est à éviter car elle laisse présager des séparations inacceptables pour le psychotique. La comorbidité somatique de l'âge avancé, avec ce qu'elle peut engendrer comme handicap exige une réflexion constante dans ce domaine.
3. Respecter l'espace du psychotique en évitant l'intrusion et, par exemple, en ne bouleversant pas l'arrangement de son domicile. Le changement de domicile reste très problématique à ce moment de la vie.
4. Permettre au psychotique de se distinguer de l'autre en renforçant les supports de son identité, tout en se souvenant que dans la phase de transition adulte-âgé des remaniements de cette dernière sont très fréquents.
5. Respecter les limites corporelles inhabituelles du psychotique. Le psychotique au troisième âge peut souffrir d'une polypathologie somatique pour laquelle il faut employer les examens les moins invasifs.
6. Remettre dans le discours des liens logiques et redonner du sens. L'histoire de vie doit être connue complètement et ne pas en rester à l'affection actuelle.
7. Accroître la distinction entre le réel et l'imaginaire. La réalité est à rappeler et le délire ne doit pas être alimenté. Le délire est un mécanisme de défense et il traduit une souffrance qui mérite une quittance. Il faut se souvenir que solitude, pertes du partenaire ou des enfants, atteintes somatiques sont des facteurs déclenchants de l'angoisse les plus souvent retrouvés.
8. Ne pas proposer de choix mais soumettre une proposition après l'autre dans un langage court et clair sous une forme algorithmique. Les problèmes d'identification des jeunes soignants à l'un de leurs proches âgés peuvent laisser une liberté qui ne tient plus compte du fonctionnement spécifique du patient psychotique.
9. Avoir un langage clair, concis et concret. Il peut y avoir conflit entre les langages verbal et infraverbal : le second est à privilégier tant du côté du soignant que du soigné car il est le message le plus fiable. Le langage écrit est une aide importante.
10. Eviter au patient les situations désagréables qu'il ne perçoit pas en tant que telles et lui proposer ce qui peut lui être profitable. La capacité d'initiative doit être soutenue. Ici aussi peuvent se retrouver les problèmes d'identification évoqués plus haut.
11. Identifier les mécanismes de défenses pour pouvoir les respecter lorsqu'ils sont opérants pour l'économie du patient (déni, projection, délire, retrait, obsessionnalisation, somatisation) et pour pouvoir les contrôler lorsqu'ils sont à haut risque (acting, régression, inhibition, clivage). En raison de la polypathologie, les somatisations sont fortement présentes à l'âge avancé et il vaut mieux les préserver plutôt que de faire la démonstration qu'il n'y a rien.
Cette stratégie s'est montrée particulièrement efficace dans bon nombre de traitements qu'ils soient hospitalier, institutionnel, intermédiaire ou ambulatoire et a permis très souvent de diminuer progressivement les psychotropes mis en place. Une meilleure compréhension du fonctionnement psychologique du psychotique offre une perspective prophylactique. Disposer d'une grille de lecture permet de rechercher les facteurs déclenchants de la décompensation aiguë et d'identifier et d'écarter au plus vite les obstacles que le psychotique ne peut pas franchir sans décompenser. C'est un bénéfice non négligeable.