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Les conséquences négatives de l'utilisation des antibiotiques pour la santé publique sont doubles. D'une part, l'usage excessif ou inadéquat de ces substances peut accentuer la sélection de bactéries résistantes et d'autre part, il contribue de façon significative à l'augmentation des coûts de la santé.
Des études ont estimé que la prescription d'antibiotiques était injustifiée ou inadéquate dans 20 à 50% des cas.1-4 Plusieurs facteurs peuvent expliquer ces constatations, par exemple le manque de temps pour une consultation approfondie, la difficulté de procéder à des examens complémentaires ou les pressions exercées par les patients ou l'industrie pharmaceutique. Par ailleurs, l'utilisation d'antibiotiques en automédication ou le recours à des contrefaçons de mauvaise qualité jouent également un rôle sur l'apparition de résistances, en particulier dans les pays les plus pauvres.
Cet article vise à mettre cette problématique en perspective et à revoir les moyens étudiés pour tenter d'y remédier. Il rapporte aussi brièvement une expérience régionale dans le domaine.
Les bactéries sont des organismes vivants, imprévisibles et capables de s'adapter aux situations les plus défavorables. En effet, leur multiplication très rapide, qui s'accompagne de modifications génétiques par mutation ou acquisition de traits exogènes, permet aux générations successives, sélectionnées par la pression de l'environnement, de survivre. La résistance correspond donc à un phénomène écologique résultant de la pression de sélection exercée par les antibiotiques qui modifient l'environnement microbien. La simple utilisation de ces substances constitue le principal facteur lié à l'émergence des micro-organismes résistants. Une fois présente et répandue, la résistance est difficile à contrôler puisqu'elle est non seulement transmise verticalement entre les générations bactériennes, mais qu'elle peut aussi être transmise horizontalement entre bactéries appartenant à la même espèce ou à des espèces différentes. De plus, un micro-organisme peut cumuler des résistances à de nombreux antibiotiques.
Au cours des dernières décennies, les systèmes de surveillance nationaux et internationaux ont mis en évidence une augmentation inquiétante de la proportion de bactéries résistant aux antibiotiques, qu'elles soient isolées lors d'infections cliniques ou de dépistages systématiques. Or, bien qu'une corrélation entre l'utilisation abusive des antibiotiques et l'augmentation des résistances soit difficile à établir, il est certain que les résistances prédominent dans les pays qui utilisent le plus d'antibiotiques et qu'une diminution de la consommation de certaines substances peut amener une amélioration notable.5-8
Les principaux facteurs contribuant à l'émergence de bactéries résistantes sont présentés dans la figure 1. Pour ce qui concerne la médecine humaine, des interventions sont possibles à deux niveaux :
1. Améliorer l'utilisation des antibiotiques (et des antiseptiques) et tenter par ce biais de faire diminuer la pression de sélection à l'origine de l'émergence des résistances.
2. Agir sur la dissémination des bactéries résistantes, par exemple lors des situations à risque engendrées par les activités médicales.
Comme toute utilisation d'antibiotiques, même rationnelle, justifiée ou indispensable, exerce une pression de sélection sur les bactéries résistantes, il convient en effet de ne pas négliger la lutte contre la dissémination de celles-ci. Des mesures appropriées de barrière, telles que l'hygiène des mains, paraissent surtout évidentes dans le milieu hospitalier où les individus sont particulièrement à risque de complications s'ils acquièrent des micro-organismes pathogènes qui ont plus de chances d'être résistants aux antibiotiques car ils y ont généralement été plus exposés que dans la communauté. En effet, un état de santé déjà déficient, rendant moins apte à se défendre contre une infection, et les nombreuses opportunités d'invasion offertes aux micro-organismes par les dispositifs ou les actes médicaux utilisés pour soigner les personnes hospitalisées, rendent ces dernières spécialement sensibles. Une incision chirurgicale, un cathéter veineux ou urinaire ou un tube trachéal constituent autant de portes d'entrée potentielles pour des microbes qui resteraient sinon inoffensifs. Ceci concerne avant tout les soins intensifs où les occasions de dissémination sont d'autant plus élevées que les soins y sont lourds et continus.9
Cependant, les problèmes de résistance ne se rencontrent pas seulement dans les hôpitaux. Les pensionnaires de homes pour personnes âgées, les enfants fréquentant des crèches, et, vraisemblablement de façon croissante, également des personnes sans facteurs de risque particuliers, souffrent d'infections dues à des bactéries résistantes telles que des pneumocoques ou des staphylocoques. Les mesures d'hygiène visant à prévenir la dissémination de ces micro-organismes et les efforts pour rationaliser l'utilisation des antibiotiques constituent donc des tâches relevant de la santé publique et s'adressant à tous les acteurs du système sanitaire, qu'ils officient dans les hôpitaux ou ailleurs.
Les antibiotiques coûtent chers. Ils représentent environ 10% de la part du marché des médicaments en Suisse (Le marché du médicament en Suisse, Interpharma 2003). Vingt-cinq à 50% des patients hospitalisés en milieu de soins aigus reçoivent un traitement antibiotique en cours de séjour, ce qui représente 20 à 30% des coûts des médicaments pour un hôpital.10 A ces coûts d'acquisition s'ajoutent ceux liés à la gestion du stock, à l'administration (matériel de perfusion, temps infirmier), au suivi, et à la prise en charge d'éventuels effets indésirables potentiellement graves tels que allergies, insuffisance rénale, ototoxicité ou hépatites.
On comprend dès lors qu'un surcoût significatif peut résulter de l'usage immodéré de ces produits et qu'il existe également un intérêt financier à promouvoir leur utilisation rationnelle.
Les autorités sanitaires de nombreux pays, tels que la France ou les Etats-Unis, se sont investies dans la lutte contre les résistances bactériennes. En Suisse, un programme de recherche particulier, touchant aussi bien les aspects fondamentaux de la microbiologie que l'épidémiologie, a démarré récemment, subventionné par le Fonds national de la recherche scientifique.
Ainsi, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) américains ou l'Organisation mondiale de la santé (OMS) proposent, par exemple, des plans d'action et d'éducation impliquant autorités sanitiaires, professionnels de la santé, firmes pharmaceutiques et patients. Ces plans évoquent un certain nombre de principes qui abordent différents aspects de la lutte et visent plusieurs buts devant permettre de freiner l'émergence des micro-organismes résistant aux antibiotiques. Ces principes sont présentés dans le tableau 1, il est possible de les résumer ainsi :
1. La prévention des infections diminue la nécessité de prescrire des antibiotiques. Ceci concerne par exemple l'encouragement aux vaccinations, le recours à des prophylaxies de courte durée dont l'utilité a été démontrée et l'utilisation des dispositifs médicaux selon des techniques bien établies.
2. Un diagnostic précis permet de cibler au mieux le pathogène afin d'éviter des prescriptions d'antibiotiques inutiles ou inefficaces (par exemple en cas d'infection virale).
3. Une antibiothérapie justifiée, conduite de façon rationnelle, se fait à l'aide de substances dont l'efficacité est bien démontrée et présentant le plus faible risque possible de sélection de bactéries résistantes, sans céder aux éventuelles pressions de l'industrie pharmaceutiques ou des patients.
4. Les mesures de barrière, telles que l'isolement et la décontamination de patients porteurs de bactéries multirésistantes ou l'hygiène des mains, sont efficaces pour empêcher la dissémination.
De plus, les efforts qui ont lieu dans ce domaine innovent par la mise sur pied de divers projets tels que l'instauration de programmes de recherche visant à étudier de nouveaux moyens diagnostiques ou thérapeutiques. Ils mettent également l'accent sur l'éducation des acteurs de la santé et des patients vis-à-vis des risques liés à l'utilisation des antibiotiques et créent des réseaux interdisciplinaires. Par ailleurs, des systèmes de surveillance épidémiologique concernant l'apparition et le suivi des bactéries résistantes se développent aussi bien à des niveaux régionaux, que nationaux ou internationaux. Par exemple, le système EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System), subventionné par la Commission européenne, produit depuis quelques années des données utilisées par les divers partenaires de la santé publique et accessibles à tout un chacun par Internet (www.earss. rivm.nl).
Que ce soit au niveau d'une institution, d'une région ou d'un pays, les diverses stratégies de lutte contre les micro-organismes résistants impliquent plusieurs professions. Une collaboration interdisciplinaire, représentée par la figure 2, est donc nécessaire. Au niveau d'une institution, la constitution d'un groupe de travail intégré à la commission d'hygiène hospitalière et/ou à la commission du médicament et constitué d'un médecin cadre, d'un infectiologue, d'un représentant de l'épidémiologie hospitalière (hygiène hospitalière), du microbiologiste et du pharmacien, peut promouvoir l'utilisation rationnelle des antibiotiques et la lutte contre les micro-organismes résistants par divers moyens. Ce groupe peut notamment jouer un rôle clé dans l'établissement de la liste des médicaments pour ce qui concerne les antibiotiques et procéder au recensement des résistances et le mettre en parallèle avec le degré d'utilisation des antibiotiques.
Certains ont imaginé des interventions plus ou moins systématiques. Il est par exemple possible d'exiger une autorisation spéciale, donnée par l'infectiologue, pour prescrire certains antibiotiques, de recourir à des ordonnances particulières ou de n'accorder l'utilisation de certaines substances que pour une durée limitée (automatic stop order) avec réévaluation de la situation pour poursuivre le traitement une fois ce délai passé. Bien que cette pratique reste controversée, certains défendent l'instauration d'une rotation préétablie des antibiotiques à large spectre (antibiotic cycling), en particulier dans les services de soins intensifs, afin de faire varier la pression de sélection et d'éviter l'émergence de résistances spécifiques.11,12
Ces stratégies qui peuvent être perçues comme purement administratives et régulatrices sont plus efficaces à long terme lorsqu'elles s'accompagnent de démarches éducatives et persuasives reposant par exemple sur l'utilisation de matériel servant d'aide à la prescription sous forme d'imprimés ou accessibles informatiquement, sur la pratique périodique d'audits avec restitution des résultats aux prescripteurs ou sur l'organisation de séminaires. De plus, hormis l'interdisciplinarité, un ancrage local et la conjonction d'actions à plusieurs niveaux sont essentiels pour obtenir un effet bénéfique.13-17
En Valais, un programme visant à améliorer l'utilisation des antibiotiques dans les hôpitaux se développe depuis 1999. Il est conduit à partir de l'Institut central des hôpitaux valaisans qui regroupe des activités pour tous les hôpitaux du canton, telles que l'épidémiologie hospitalière, l'infectiologie, la microbiologie et la pharmacie. Le Valais se trouve donc dans une situation privilégiée pour mettre en place et étudier diverses stratégies dans ce domaine, d'autant plus qu'à cette dimension structurelle s'ajoute une composante de proximité du fait que les infectiologues, les infirmiers et infirmières en prévention et contrôle de l'infection et les pharmaciens sont régulièrement présents dans les services hospitaliers et entretiennent des rapports étroits avec les médecins et soignants des divers établissements. Cette approche orientée sur la clinique permet donc à ces différents intervenants d'observer et de suivre de nombreuses situations sur le terrain et ainsi de mieux comprendre et analyser les situations où leur intervention pourrait être profitable.18
Ainsi, l'interdisciplinarité et la vision clinique ont permis l'implémentation pratique de plusieurs outils généralisés aux hôpitaux du canton. L'utilisation des antibiotiques à large spectre, définis comme les antibiotiques intraveineux normalement actifs contre Pseudomonas aeruginosa, est suivie dans chaque hôpital depuis six ans.19 Elle fait l'objet de rapports annuels dans lesquels la consommation est exprimée en journées de traitement par 1000 journées d'hospitalisation en utilisant les defined daily dosages (DDD) définis par l'OMS. Ceci permet aux prescripteurs de prendre conscience de l'intensité d'utilisation de ces substances dans leur établissement et de visualiser ainsi l'importance relative de la pression de sélection effectuée sur les bactéries résistantes par rapport à d'autres hôpitaux (fig. 3). Ce tableau de bord, qui ne juge nullement de l'adéquation des prescriptions, sert donc à initier une réflexion sur le sujet et à inciter une utilisation la plus rationnelle possible d'antibiotiques de seconde ligne dont l'usage doit être réservé à des situations particulières.
Des outils d'aide à la prescription furent développés et sont largement utilisés. Le premier concerne les critères de passage de la voie d'administration intraveineuse à la voie orale des antibiotiques et le second, périodiquement mis à jour, formule des recommandations pratiques pour l'antibiothérapie empirique, fondées sur une liste de médicaments publiée chaque année par la pharmacie et les profils de sensibilité des bactéries isolées chez les patients hospitalisés dans les hôpitaux du canton.
Deux études cliniques furent conduites pour évaluer l'impact de ces mesures.20,21 Bien qu'un impact sur les coûts, la durée d'antibiothérapie intraveineuse ou la durée d'hospitalisation soit difficile à démontrer scientifiquement en raison de nombreux facteurs confondants potentiels, l'implémentation des recommandations pour l'antibiothérapie empirique paraît avoir eu un effet positif, reflété par une progression diminuée des outcomes mesurés, dans les hôpitaux qui en ont bénéficié par rapport à un hôpital contrôle. De plus, illustrant l'intérêt de l'interdisciplinarité et d'actions combinées, cet effet était plus marqué dans un établissement qui avait bénéficié non seulement de l'implémentation des recommandations, mais encore de leur renforcement par un pharmacien clinique.
L'utilisation rationnelle des antibiotiques constitue donc un point essentiel de la lutte contre l'émergence des micro-organismes résistants qui représentent un risque présent ou futur non seulement pour la personne exposée à un traitement, mais pour la population en général. Elle permet aussi d'éviter des traitements qui présentent des risques non négligeables d'effets indésirables potentiellement graves et de réduire les coûts liés aux médicaments. Elle doit être promue aussi bien au niveau local qu'international et aussi bien en milieu hospitalier qu'ambulatoire. Ce dernier point est d'autant plus important que la tendance actuelle du système de santé va vers un raccourcissement des séjours hospitaliers et vers l'administration ambulatoire de traitements qui relevaient naguère de l'hôpital, notamment pour ce qui concerne les antibiotiques intraveineux.22
Pour être efficaces, les stratégies déployées doivent s'appuyer sur des actions combinées impliquant des professionnels de divers horizons et permettant une interdisciplinarité telle que celle qui est présente dans l'expérience régionale rapportée ci-dessus ou au sein des cercles de qualité médecins-pharmaciens existant dans notre pays.23 Il est aussi essentiel qu'elles se fondent sur l'adhésion des divers acteurs impliqués dans la prescription et l'administration des antibiotiques qui doivent être convaincus de l'utilité de la démarche pour éventuellement changer leurs habitudes. W