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Handtransplantation wirksam und zweckmässig
Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich muss die Kostenablehnung der Assura für eine beidseitige Handtransplantation eines 22-jährigen neu beurteilen. Die Behandlung ist gemäss Bundesgericht wirksam und zweckmässig.
Dem 1996 geborenen Versicherten mussten im Jahr 2008 (im Alter von 12 Jahren) aufgrund eines septischen Schocks beide Unterarme und beide Unterschenkel amputiert werden. Er erhielt Bein- und Armprothesen. Im Jahr 2018 ersuchte der damals 22-jährige Versicherte seine Krankenkasse, die Assura, um Kostenübernahme für eine beidseitige Handtransplantation. Die Assura lehnte das Gesuch mit Verfügung vom 4. Juli 2018 ab und bestätigte den Entscheid mit Einspracheentscheid vom 24. Oktober 2018. Dagegen erhob der Versicherte Beschwerde ans Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, welches – nach Konsultierung des BAG und Einholung eines Gutachtens – die Beschwerde mit Urteil vom 30. November 2020 abwies mit der Begründung, die Behandlung sei nicht zweckmässig.
Nun hat das Bundesgericht den kantonalen Entscheid aufgehoben. In seinem Urteil vom 9. September 2021 hat das Gericht einleitend daran erinnert, dass gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG von den Krankenkassen nur wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Behandlungen (die in der Schweiz u.a. von Ärztinnen/Ärzten erbracht werden) übernommen werden. Die Zweckmässigkeit beurteilt sich nach konstanter Rechtsprechung nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der konkreten Behandlung unter Berücksichtigung der mit ihr verbundenen Risiken im Verhältnis zum therapeutischen Zweck (BGE 137 V 295 E. 6.2). Für Behandlungsmethoden, die nicht ausdrücklich in Anhang 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) genannt sind, gilt die gesetzliche Vermutung, dass sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Diese Vermutung kann von der Krankenkasse im Einzelfall aber umgestossen werden.
Das kantonale Gericht hatte erwogen, dass eine beidseitige Handtransplantation ihren Empfängern Unabhängigkeit in den täglichen Aktivitäten verschaffe. Es sei damit zu rechnen, dass auch der 22-jährige Beschwerdeführer mit den transplantierten Händen nach einer gewissen Zeit seine Unterschenkelprothesen selber würde anziehen und sein Leben dadurch selbständiger gestalten können. Er werde dadurch an Autonomie gewinnen und funktionell sowie psychisch profitieren. Dieser Nutzen werde jedoch nur von relativ kurzer Dauer sein. Denn die durchschnittliche Funktionsdauer eines Transplantates liege deutlich unter zehn Jahren. Es werde nach der Transplantation ohnehin mehrere Jahre Therapie bedürfen bis ein zufriedenstellendes Funktionsniveau der transplantierten Hände erreicht sei. Angesichts der massiven Risiken und Einschränkungen durch die mit der Transplantation einhergehenden Immunsuppression sowie der verhältnismässig kurzen Dauer der gewünschten Funktionsfähigkeit der Handtransplantate sei das Erfordernis der Zweckmässigkeit nicht erfüllt.
Das Bundesgericht hat in seinem Urteil zunächst festgestellt, dass gemäss dem eigeholten Gutachten die Behandlung aufgrund des zu erwartenden Resultats als wirksam bezeichnet werden kann, u.a. weil sie dem Patienten erlaubt, sein Leben selbständiger zu gestalten. Die Annahme der Vorinstanz, die durchschnittliche Funktionsdauer eines Transplantates liege deutlich unter zehn Jahren, sei gestützt auf das eingeholte Gutachten aber nicht haltbar und deshalb willkürlich.
Zur Beurteilung der Zweckmässigkeit hat das Bundesgericht sodann den zu erwartenden grossen, mehrere Jahre anhaltenden Nutzen der Handtransplantation deren Risiken (insbesondere wegen der Immunsuppression) gegenübergestellt. Es ist dabei zum Schluss gekommen, dass beim Beschwerdeführer, welcher die persönlichen Voraussetzungen für eine Handtransplantation mitbringe (Motivation, Erwartungshaltung), der Nutzen die mit dem Eingriff verbundenen Risiken überwiegen. Die aktuell bestehenden massiven Einschränkungen könnten anderweitig nicht angegangen werden, und das zu erwartende gute funktionelle Ergebnis werde voraussichtlich über einen längeren Zeitraum anhalten. Die vorinstanzliche Beweiswürdigung zur Zweckmässigkeit sei deshalb zu korrigieren. Das Bundesgericht hat den Fall an das kantonale Gericht zurückgewiesen, damit es die weiteren Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere die Wirtschaftlichkeit der Behandlung (vgl. BGE 145 V 116 E. 3.2.3), prüft.
Urteil 9C_82/2021 vom 9. September 2021