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Fractures de l’humérus proximal : Étiologie, symptômes et diagnostic
L’étiologie ce ces fractures peut être attribuée à divers facteurs. Le mécanisme de la blessure diffère selon les groupes d’âge. Chez les personnes âgées présentant des os ostéoporotiques, les chutes à faible énergie sont la principale cause. À l’inverse, un traumatisme à haute énergie chez les jeunes individus est plus susceptible de provoquer des fractures humérales, souvent accompagnées de lésions des tissus mous et des lésions neurovasculaires. Les lésions nerveuses, en particulier les lésions du nerf axillaire, sont une complication fréquente associée aux fractures humérales. Les lésions artérielles sont rares, avec une incidence de 5 à 6 %, et plus fréquentes chez les patients âgés. Elles surviennent souvent au niveau du col chirurgical ou avec une luxation sous-coracoïdienne de la tête.
Une fracture de l’humérus proximal se manifeste généralement par une douleur et un gonflement autour de l’épaule. Il peut également y avoir une diminution de l’amplitude de mouvement, en particulier lors de toute tentative d’abduction du bras. À l’examen physique, il peut y avoir une ecchymose étendue de la poitrine, du bras et de l’avant-bras. Il est important de réaliser un examen neurovasculaire approfondi, car la lésion du nerf axillaire est la lésion associée la plus fréquente. La fonction du muscle deltoïde et la sensation au-dessus de l’épaule latérale doivent être évaluées. Des lésions artérielles peuvent également survenir, bien qu’elles soient rares, et peuvent être masquées par une circulation collatérale étendue préservant les pouls distaux. Une lésion concomitante de la paroi thoracique doit également être recherchée lors de l’examen.
Les fractures de l’humérus proximal sont généralement diagnostiquées avec une combinaison de différentes modalités d’imagerie. Les radiographies sont l’imagerie initiale de choix. Le scanner peut être indiqué dans certains cas où une planification préopératoire est requise ; si la position de la tête humérale ou du tubercule majeur est incertaine, ou s’il existe une comminution intra-articulaire ou un risque de fracture de la tête. L’IRM est rarement indiquée mais peut être utile pour identifier les lésions associées de la coiffe des rotateurs.
Le traitement conservateur est une approche raisonnable pour la plupart des fractures de l’humérus proximal, il comprend une période d’immobilisation par une écharpe avec amplitude et charge limitée et contrôlée, suivie d’une rééducation progressive. Cette approche est indiquée pour la plupart des fractures du col chirurgical et anatomique peu déplacées, ainsi que pour les fractures du tubercule majeur déplacées à moins de 5 mm. Cependant, si le déplacement est supérieur à 5 mm, il en résultera un conflit avec une perte d’abduction et de rotation externe, rendant nécessaire un traitement chirurgical. L’âge, le type de fracture, le déplacement de la fracture, la qualité osseuse, la dominance, l’état de santé général et les blessures associées doivent être pris en compte lors du choix du traitement optimal. La physiothérapie immédiate entraîne des résultats de récupération plus rapides.
Réduction fermée avec embrochage percutané
La réduction fermée avec embrochage percutané est une technique chirurgicale utilisée pour traiter certains types de fractures de l’humérus proximal. Cette technique implique le placement de broches à travers la peau et dans l’os pour stabiliser la fracture. Elle est le plus souvent utilisée pour les fractures du col chirurgical en deux parties et certaines fractures en trois parties et en quatre parties impactées en valgus chez les patients présentant une bonne qualité osseuse, une comminution métaphysaire minimale et un calcar médial intact. Cependant, elle présente un taux de complications considérablement plus élevé que d’autres techniques chirurgicales. Le nerf axillaire est à risque avec les broches latérales, tandis que le nerf musculo-cutané, la veine céphalique et le tendon du biceps sont à risque avec les broches antérieures. Par conséquent, la décision d’utiliser cette technique doit être prise avec prudence, en tenant compte des facteurs individuels du patient tels que l’âge, le type de fracture, la qualité osseuse et l’état de santé général.
Réduction ouverte avec fixation interne par plaque
La réduction ouverte avec fixation interne par plaque est indiquée pour les fractures avec une tubérosité majeure déplacée de plus de 5 mm, les fractures déplacées en 2 parties, les fractures en 3 et 4 parties chez les patients jeunes et les fractures avec refend dans la tête, de même chez les patients jeunes. Cette technique présente un taux de complications inférieur et peut être utilisé pour des fractures plus complexes. Elle peut fournir d’excellents résultats fonctionnels mais est associée à un risque plus élevé de nécrose avasculaire, en particulier dans les fractures en 4 parties déplacées.
Enclouage centromédullaire
L’enclouage centromédullaire est indiqué pour les fractures du col chirurgical ou les fractures du tubercule majeur en 3 parties chez les patients plus jeunes, ainsi que les fractures combinées de l’humérus proximal et de la diaphyse humérale. Cette technique présente des résultats favorables concernant la consolidation des fractures ainsi que l’amplitude de mouvement, mais est biomécaniquement inférieure avec une contrainte de torsion par rapport à la fixation par plaque. Il existe cependant un risque iatrogène de fracture, en particulier dans l’os ostéoporotique.
Remplacement partiel de l’articulation : hémiarthroplastie
Dans les cas où la surface articulaire de l’épaule est endommagée ou lorsque vous avez une mauvaise qualité osseuse, un remplacement partiel de l’articulation peut être nécessaire. L’hémiarthroplastie est une technique qui consiste à remplacer la tête humérale endommagée ou déplacée, par un implant prothétique, tout en laissant intacte la cavité de l’omoplate. Elle est recommandée pour les patients plus jeunes (entre 40 et 65 ans) présentant des fractures complexes ou des fractures de la tête qui peuvent échouer à la fixation. De son côté, l’arthroplastie totale inversée est indiquée chez les personnes âgées peu exigeantes avec des tubérosités non reconstructibles et un os de mauvaise qualité, ou chez les patients âgés présentant une fracture-luxation. Cette technique consiste à enlever la surface articulaire endommagée et à la remplacer par un implant prothétique qui a une extrémité en forme de boule et une extrémité en forme de cavité (dans une épaule saine, l’extrémité en forme de boule de l’humérus s’insère dans la cavité de l’omoplate, dans une arthroplastie inversée, la boule et la cavité sont inversées : l’extrémité en forme de boule de l’implant est fixée à l’omoplate et l’extrémité en forme de cavité est fixée à l’os de l’humérus). Les résultats dépendent de la réduction et de la consolidation des tubérosités, de la restauration de la hauteur humérale et de la version. De mauvais résultats peuvent survenir avec une pseudarthrose ou un cal vicieux des tubérosités et une rétroversion humérale de plus de 40°.
Complications possibles et exercices post-chirurgie
Il existe des complications spécifiques et générales à ces techniques chirurgicales. La complication plus fréquente de la fixation par plaques est le décollement de la vis, avec une incidence allant jusqu’à 14 %. La nécrose avasculaire de la tête humérale est une autre complication, mais elle est mieux tolérée que dans les membres inférieurs. Des lésions nerveuses peuvent survenir, la lésion du nerf axillaire est la plus courante, avec une incidence allant jusqu’à 58 %. La mal-union et la non-union (pseudarthrose) sont aussi possibles ; si le patient est âgé, ceci est une indication à une prothèse inverse totale ; le tabagisme et l’âge sont des facteurs de risque. Les lésions de la coiffe des rotateurs, du tendon long du biceps, la luxation postérieure non diagnostiquée, la capsulite rétractile et le tissu cicatriciel, l’arthrite post-traumatique et l’infection sont également des complications potentielles. Par conséquent, un examen attentif des risques et des avantages de chaque option de traitement et une technique chirurgicale méticuleuse sont essentiels pour minimiser le risque de complications.
Après la chirurgie, vous aurez généralement besoin d’une période d’immobilisation avec une écharpe ou un corset pendant plusieurs semaines pour permettre à l’os de guérir. Les exercices de rééducation sont généralement commencés peu de temps après la chirurgie pour aider à restaurer l’amplitude des mouvements et la force de l’épaule. Ces exercices peuvent inclure des étirements légers, des exercices de résistance et des activités pour améliorer la coordination et l’équilibre.