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Der Entscheid von Angelina Jolie, ihre Brüste wegen eines familiär erhöhten Brustkrebsrisikos amputieren zu lassen, hat auch in der Schweiz zu einer nachhaltigen Verunsicherung geführt. «Wir haben nicht nur sehr viele Zuweisungen von Patientinnen durch niedergelassene Ärzte für eine genetische Abklärung, auch die Anfragen von jungen, gesunden Frauen, die sich plötzlich Sorgen machen, haben deutlich zugenommen», sagt Susanna Stoll, Oberärztin an der Klinik für Onkologie des Universitätsspitals Zürich, verantwortlich für die Beratungsstelle für Personen mit erblich bedingten Krebserkrankungen. «Brustkrebs und genetische Tests sind durch die US-Schauspielerin auf einmal ein grosses Thema geworden.»
Die Beratung erfordert sehr viel Zeit, zumal sehr viel Unwissen und falsche Vorstellungen und Befürchtungen vorhanden sind. Deshalb gilt es zuerst, ein minimales Grundwissen zu vermitteln. Brustkrebs ist zwar die häufigste Krebsart bei Frauen. Familiärer Brustkrebs, bedingt durch Defekte in einzelnen Hochrisikogenen, macht jedoch nur fünf bis zehn Prozent aller Brustkrebsfälle aus. Die häufigsten bis jetzt bekannten Hochrisikogene sind das BRCA1- und das BRCA2-Gen. BRCA ist die Abkürzung für das englische Wort «breast cancer». Mutationen, also Veränderungen in diesen beiden Genen, lösen mit hoher Wahrscheinlichkeit Brust- und Eierstockkrebs aus. Man weiss, dass diese Gene auf den Chromosomen 13 und 17 liegen. Normalerweise stellen sie wichtige Reparaturproteine her. Fehlen diese, können Zellen zu Krebszellen entarten. Wer einen Defekt im BRCA1-Gen wie Angelina Jolie aufweist, hat ein 40- bis 80-prozentiges Risiko für Brustkrebs und ein 40- bis 55-prozentiges Risiko für Eierstockkrebs. Hat die Mutter oder der Vater ein verändertes Brustkrebs-Gen, erbt ein Kind mit 50-prozentiger Wahrscheinlichkeit das veränderte BRCA-Gen.
Nicht jede Frau, die in der Familie einen Fall von Brustkrebs hat, muss und soll zum Gentest. Bei Frauen, welche die Voraussetzungen für ein erblich bedingtes Krebsrisiko erfüllen (siehe Check-Box), ist eine genetische Beratung sinnvoll. Es gibt Kriterien, wann ein BRCA-Gentest angebracht ist, zum Beispiel wenn in einer Familie mindestens drei Frauen an Brustkrebs erkrankt sind oder von mindestens zwei Frauen eine vor dem 51. Lebensjahr Brustkrebs bekommen hat. Zudem kann man mit dem BRCA-Test nur aufdecken, ob eine Frau Trägerin eines dieser beiden Hochrisikogene ist oder nicht. Neben den Defekten in Hochrisikogenen stehen auch Mutationen in Niederrisikogenen in Verbindung mit einer familiären Häufung von Brustkrebserkrankungen. Niederrisikogene werden heute allerdings noch nicht routinemässig abgeklärt. «Liegen Mutationen in Niederrisikogenen vor, bedarf es wahrscheinlich noch zusätzlicher Faktoren, damit eine Person an einem Brustkrebs erkrankt», erklärt Susanna Stoll. «Die meisten Krebserkrankungen treten allerdings sporadisch im Alter auf.»
Immer wieder wird Susanna Stoll mit der Frage konfrontiert, ob es nicht einen Rundumtest zur Erfassung des generellen Krebsrisikos für eine Frau gibt. «Es gibt zurzeit keinen solchen Test. Künftig werden vermehrt Gentests zur Anwendung kommen, bei denen mehrere Gene gleichzeitig auf das Vorliegen einer Mutation untersucht werden.
Mit dem heutigen BRCA-Gentest erfasst man die zwei bekannten Hochrisikogene. Das gesamte übrige Erbgut wird nicht analysiert. Fällt der Test in einer mit Brustkrebs belasteten Familie unauffällig aus, so muss die untersuchte Frau nach wie vor mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko leben und sich engmaschigen Kontrollen unterziehen, weil die erbliche Belastung zwar vorhanden, aber nicht näher definierbar ist.» Noch etwas werde oft vergessen: Gentests machen nur Sinn, wenn jemand bereit ist, auch die entsprechenden Konsequenzen zu tragen, also engmaschige Kontrollen mittels Mammografie und Kernspintomografie oder dann die Brustamputation und die operative Entfernung der Eierstöcke. Wenn jemand von Vornherein die Tumorvorsorge-Massnahmen oder auch die Weiterleitung der Information innerhalb der Familie ablehnt, dann stellt sich die Frage nach dem Sinn des Gentests.
Wie gehen die betroffenen Frauen mit den Testresultaten um? Susanna Stoll: «Wenn ein Resultat positiv ausfällt, das heisst, wenn man Defekte in Hochrisikogenen findet, sind sie innerlich meistens darauf vorbereitet und können es akzeptieren, weil sie aufgrund der familiären Vorgeschichte schon damit gerechnet haben.» Und wofür entscheiden sich die Schweizer Frauen im Allgemeinen? «Weit mehr als die Hälfte der Frauen lehnen eine Brustamputation ab, weil sie diesen Eingriff als zu radikal empfinden. Man muss den Betroffenen auch sagen, dass selbst nach der Entfernung beider Brüste immer noch ein Restrisiko für eine Brustkrebserkrankung bleibt. Die vorbeugende chirurgische Massnahme ist zwar radikal, aber wirksam mit einer etwa 90-prozentigen Risikoreduktion für die Entwicklung von Brustkrebs. Auf der anderen Seite kann es sein, dass eine Frau ihre Brüste entfernen lässt, die trotz einer Mutation in einem Hochrisikogen ihr Leben lang nie Brustkrebs bekommen hätte. All diese Überlegungen führen die meisten Frauen zum Entscheid, sich engmaschig kontrollieren zu lassen, zumal die entsprechenden Untersuchungsmethoden zur Früherkennung kombiniert sehr sensitiv sind.»
Anders sei dies hinsichtlich des erhöhten Risikos für Eierstockkrebs. «Die Entfernung der Ovarien hat besonders nach der Menopause eine hohe Akzeptanz, weil sich eine Frau durch diesen Eingriff keine sichtbaren und spürbaren Nachteile einhandelt und es im Gegensatz zum Brustkrebs auch keine verlässlichen Früherkennungsmethoden gibt.» Noch etwas sei hier ausschlaggebend: Durch die Entfernung der Eierstöcke vor der Menopause lasse sich auch das Brustkrebsrisiko reduzieren, weil mit den durch die Eierstöcke produzierten Hormonen wachstumsstimulierende Faktoren eliminiert würden.
Ein grosses Problem habe man mit einigen Krankenkassen, die einmal die Kosten für die Gentests übernehmen, ein andermal nicht, ohne stichhaltige Argumente. Susanna Stoll wünscht sich von den Kassen in Zukunft eine einheitliche Praxis und mehr Transparenz, zumal die heute verfügbaren Gentests erst der Anfang einer neuen Epoche seien. In dieser Hinsicht kommt der Helsana-Gruppe eine Vorreiterrolle zu. Seit Anfang Juni vergütet sie den rasch verfügbaren und zuverlässigen Gentest, der auch bei Angelina Jolie zur Anwendung kam.
Das müssen Sie wissen:
- Brustkrebs ist zwar die häufigste Krebsart bei Frauen. Aber nur 5 bis 10 Prozent aller Fälle sind erblich bedingt.
- Die vorbeugende Brustamputation senkt das Risiko um etwa 90 Prozent.
- Gentests machen nur Sinn, wenn man bereit ist, die Konsequenzen zu tragen. Das heisst: engmaschige Kontrollen mittels Mammografie und Kernspintomografie oder die Amputation der Brüste oder Entfernung der Eierstöcke.