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Helicobacter pylori und Ulkuserkrankungen
Hans-Peter Wirth
Nichtulzeröse Dyspepsie und Ulkus
Zur Häufigkeit von Mukosaläsionen im Dünndarm zeigte eine Untersuchung mittels drahtloser Kapselendoskopie, dass nach täglicher Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika über mindestens drei Monate mehr als zwei Drittel der Patienten nachweisbare Läsionen hatten [1]. Der therapeutische Nutzen von Protonenpumpeninhibitoren bei der nichtulzerösen Dyspepsie wurde in einer Metaanalyse von 8 Studien mit 3'293 Teilnehmern geprüft, welche für den Protonenpumpeninhibitor im Vergleich zu Plazebo bei einem signifikant grösseren Anteil der Patienten eine Linderung der Symptome ergab [2]. Gemäss dieser Metaanalyse müssen 9 Patienten mit einem Protonenpumpeninhibitor behandelt werden, um einen Patienten von den dyspeptischen Beschwerden zu befreien.
Nichtsteroidale Antirheumatika, Cyclooxygenase-2-Inhibitoren und Aspirin
Am 30. September 2004 wurde der selektive Cyclooxygenase-2-Inhibitor Rofecoxib (Vioxx®) weltweit vom Markt zurückgezogen, nachdem in einer laufenden klinischen Studie zur antineoplastischen Wirksamkeit dieses Präparates bei 2'586 Patienten mit kolorektalen Adenomen nach 18 Monaten ein erhöhtes Risiko für Myokardinfarkte und zerebrovaskuläre Insulte festgestellt worden war [3]. Eine im Anschluss an diesen Rückzug durchgeführte Metaanalyse von 18 kontrollierten Studien zeigte, dass für Rofecoxib bereits Ende 2000 ein um den Faktor 2,3 erhöhtes Myokardinfarktrisiko erkennbar gewesen wäre. Die Autoren sind deshalb der Auffassung, das Präparat hätte schon Jahre früher vom Markt zurückgezogen werden müssen [4]. Ausserdem weisen mittlerweile weitere Studien darauf hin, dass andere selektive Cyclooxygenase-2-Inhibitoren ebenfalls mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko einhergehen. So wurde in einer amerikanischen Doppelblindstudie zur antineoplastischen Wirksamkeit von Celecoxib bei 2'035 Patienten mit kolorektalen Adenomen und einer während rund drei Jahren durchgeführten Behandlung ein gegenüber Plazebo um den Faktor 2,8 vergrössertes kardiovaskuläres Risiko festgestellt [5]. Darüber hinaus wurde in einer anderen Doppelblindstudie für die zehntägige postoperative Behandlung mit Parecoxib und Valdecoxib nach koronarer Bypass-Operation ein im Vergleich zu Plazebo um den Faktor 3,7 erhöhtes kardiovaskuläres Risiko nachgewiesen [6]. Diese Daten werden so interpretiert, dass es sich bei den kardiovaskulären Nebenwirkungen um einen sogenannten Klasseneffekt der selektiven Cyclooxygenase-2-Inhibitoren handelt, was zum Rückzug von weiteren Präparaten dieser Wirkstoffgruppe geführt hat.
Als mögliche Alternative zu den selektiven Cyclooxygenase-2-Inhibitoren können nicht nur die klassischen nichtsteroidalen Antirheumatika zusammen mit einem Protonenpumpeninhibitor eingesetzt werden, sondern es stehen auch andere Wirkstoffe mit einer relativ guten gastrointestinalen Verträglichkeit zur Verfügung. So wurde in einer retrospektiven Kohortenstudie mit 16'286 Veteranen unter der Behandlung mit Etodolac – einem präferenziellen Cyclooxygenase-2-Inhibitor – ein um 60 Prozent geringeres Risiko für ein Ereignis im oberen Gastrointestinaltrakt verzeichnet als für Naproxen. Die bessere gastrointestinale Verträglichkeit war allerdings bei gleichzeitiger Anwendung von Aspirin nicht mehr feststellbar [7]. Des Weiteren zeigte eine deutsche Studie mit gesunden Freiwilligen, dass die vierwöchige Behandlung mit Licofelon – einem sogenannten dualen Inhibitor sowohl der 5-Lipoxygenase als auch der Cyclooxygenasen-1 und -2 – in keinem Fall ein gastroduodenales Ulkus hervorrief, wogegen die Therapie mit Naproxen in 20 Prozent der Fälle ein Ulkus verursachte [8]. Ausserdem führte die Behandlung mit Diclofenac und einem Protonenpumpeninhibitor im Rahmen einer prospektiven Studie mit Patienten, deren Ulkus abgeheilt war, bei einem ähnlich hohen Anteil zu Rezidivulzera wie die Therapie mit Celecoxib. Die Qualität der Rezidivprophylaxe bei diesen Hochrisikopatienten wurde aber in beiden Gruppen als unbefriedigend beurteilt [9]. In einer Studie aus Hongkong war bei Patienten, die unter Aspirin Ulkusblutungen entwickelt hatten, die Rezidivrate nach einem Wechsel auf Clopidogrel überraschenderweise signifikant höher als bei einem Zusatz von Esomeprazol zu Aspirin [10].
Seit der Diskussion um die kardiovaskuläre Verträglichkeit der selektiven Cyclooxygenase-2-Inhibitoren mehren sich die Hinweise, dass alle nichtsteroidalen Antirheumatika mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko einhergehen könnten. So war in einer britischen Fallkontrollstudie mit 9'218 Patienten mit einer Erstdiagnose eines Myokardinfarktes und 86'349 Kontrollpersonen das Risiko für einen Myokardinfarkt bei der Anwendung von Rofecoxib und anderen selektiven nichtsteroidalen Antirheumatika – mit Ausnahme von Celecoxib – wie auch von Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen und anderen nichtselektiven nichtsteroidalen Antirheumatika erhöht [11].
Helicobacter pylori-Infektion
Die Standardtherapie der Helicobacter pylori-Infektion besteht weiterhin aus einem Protonenpumpeninhibitor und zwei Antibiotika, wobei üblicherweise Amoxicillin, Clarithromycin oder Metronidazol eingesetzt werden. Die Resultate einer Vergleichsstudie zeigen, dass die zusätzliche Verabreichung von Clavulanat zur Tripeltherapie mit Omeprazol, Clarithromycin und Amoxicillin eine signifikante Verbesserung der Ansprechrate bewirkt [12]. Allerdings sollten diese Resultate in einer unabhängigen Studie bestätigt werden, bevor diese Behandlung empfohlen werden kann. Eine offene Multizenterstudie mit 170 Helicobacter pylori-positiven Patienten ergab, dass die zusätzliche Verabreichung von bovinem Lactoferrin zur Tripeltherapie mit Esomeprazol, Amoxicillin und Tinidazol zu einer Verbesserung der Ansprechrate führt [13].
Im Rahmen einer prospektiven Studie mit 1'630 Helicobacter pylori-positiven Patienten konnte durch die Eradikation des Helicobacter pylori nach 5 Jahren keine signifikante Verringerung der Magenkarzinome erzielt werden. In der Untergruppe der 988 Helicobacter pylori-positiven Patienten ohne präkanzeröse Läsionen bei Therapiebeginn erreichte die Reduktion an Magenkarzinomen 7,5 Jahre nach der Eradikation knapp Signifikanz [14]. Aufgrund der verfügbaren Evidenz kann durch die Eradikation des Helicobacter pylori nur bei einem Teil der Personen ein Magenkrebs verhindert werden. Das präventive Ergebnis ist wahrscheinlich umso besser, je früher die Intervention einsetzt beziehungsweise je jünger der Patient ist [15].
PD
Dr. med. Hans-Peter Wirth
Literatur