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Le Lancet vient de rétracter une étude publiée en 1998 qui affirmait un lien entre autisme et vaccin ROR. La diminution impressionnante des infections invasives à pneumocoques avec le vaccin 7-valent est due à une suppression de plus de 90% des infections dues aux sérotypes vaccinaux au prix d’une légère augmentation des sérotypes non vaccinaux.
Des gènes de résistance à plusieurs classes d’antibiotiques ont été trouvés dans des échantillons datant de 30 000 ans. La métallo-bêtalactamase-1 de New Dehli a été détectée dans une grande proportion des échantillons d’eau des rues à New Dehli.
Le traitement par azithromycine diminue les exacerbations de BPCO au détriment d’un risque d’atteinte modérée de l’audition. Le jus de canneberge s’est révélé inefficace dans la prévention des infections urinaires récidivantes. Certains patients avec symptômes résiduels après une maladie de Lyme ont des anticorps anti-Borrelia à des taux plus élevés que les patients cliniquement guéris.
Cette maladie, éradiquée dans plusieurs pays grâce à la vaccination, reste épidémique en Europe et ailleurs dans le monde. Fin septembre 2011, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) déclarait la fin de l’épidémie la plus récente en Suisse, apparue en décembre 2010 : 670 cas dans 21 cantons, 37% âgés de plus de 20 ans, 10% hospitalisés et 4% avec des pneumonies. En France, pays le plus touché de la zone européenne, la maladie a explosé début 2011 avec 14 600 cas en quelques mois. Depuis début 2008, il y a eu environ 22 000 personnes atteintes, 4000 hospitalisations, plus de 900 pneumonies, 26 complications neurologiques sévères et dix décès.
La couverture vaccinale insuffisante est la conséquence de craintes infondées propagées par les milieux opposés aux vaccins. L’autisme a été faussement associé au vaccin rougeole – oreillons – rubéole (ROR). Cette allégation a acquis une base scientifique après une étude publiée en 1998 dans le Lancet par Wakefield et coll.,1 qui a décrit un syndrome d’autisme associé à des troubles gastro-intestinaux attribué au ROR. Cette étude, jamais confirmée par ailleurs, a eu un grand écho dans les milieux antivaccins, en particulier anglo-saxons. Elle a été responsable d’une diminution significative de la couverture vaccinale dans certains pays.
Le BMJ vient de publier une série de trois articles du journaliste Brian Deer, qui décrit son enquête de plusieurs années pour démontrer que les données de Wakefield étaient frauduleuses.2 Les données ont été manipulées et les jeunes patients ont été soumis à de multiples procédures inutiles. Wakefield avait été subventionné par un homme de loi américain impliqué dans des litiges antivaccins.3 Wakefield a tenté, en vain, de créer une entreprise qui développerait un vaccin sans danger et une PCR (polymerase chain reaction) pour tester les tissus intestinaux.4 Le Lancet n’a réagi que très lentement après que Deer eut présenté en 2004 les preuves de cette fraude à son éditeur. L’article n’a finalement été rétracté qu’en février 2010, après que le British general medical council ait exclu de ses rangs Wakefield et un de ses coauteurs.5
La lecture de ces articles est édifiante. Elle rappelle une fois de plus qu’il faut toujours considérer la plausibilité biologique d’un résultat et qu’il est absolument nécessaire de vérifier l’inattendu avant d’y croire. Elle met bien en lumière l’importance de reporter les conflits d’intérêts dans les publications.
Aux Etats-Unis, l’introduction du vaccin 23-valent (V23), dès 1983, s’est soldée par une diminution des infections pneumococciques invasives (IPI) et de leur mortalité, surtout chez les femmes de plus de 65 ans. En 2000, le vaccin 7-valent conjugué (V7c) est entré dans le plan de vaccination généralisé des enfants nord-américains. Des études prospectives ont démontré son efficacité remarquable pour diminuer la morbidité et la mortalité infantiles des IPI dues aux sérotypes vaccinaux, qui étaient préalablement responsables de plus de 80% des cas. Certains experts ont exprimé leur crainte d’une possible diminution de l’efficacité du V7c en raison d’un remplacement des sérotypes du V7c par d’autres sérotypes sous l’effet de la pression de sélection.
Rosen et coll. ont sérotypé environ 35 000 pneumocoques isolés de liquides habituellement stériles entre 1998 et 2009 par des laboratoires de références de huit régions des Etats-Unis.6 L’incidence d’IPI des périodes 1998-1999 (prévaccinale) et 2000-2009 (vaccinale) a été comparée. Tous les centres ont rapporté une diminution marquée de l’incidence d’IPI durant cette période, tous sérotypes confondus : -7,5 à -112 cas/100 000/an. L’incidence d’IPI dues aux sept sérotypes vaccinaux a diminué de > 92%. Les IPI dues au sérotype non vaccinal 19A ont augmenté de 0,9-2,8 cas/100 000. Des augmentations modestes ont aussi été constatées pour d’autres sérotypes non vaccinaux (0,5 à 5,7/100 000) (figure 1). Cette étude démontre que le V7c est extrêmement efficient. L’incidence d’IPI a diminué non seulement chez les enfants de moins de cinq ans, vaccinés, mais dans toute la population en raison de la diminution marquée du portage des sérotypes vaccinaux.
Global (A), avec sérotypes du vaccin 7-valent (B), avec sérotype 19A (C) et tous les autres sérotypes (D).
Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious diseases society of America 2011.
CA : Californie ; CT : Connecticut ; GA : Géorgie ; MD : Maryland ; MN : Minnesota ; NY : New York ; OR : Oregon ; TN : Tennessee.
En 2010, la FDA (Food and drug administration) a autorisé l’utilisation d’un vaccin 13-valent, comprenant six sérotypes supplémentaires dont le 19A, un de ceux dont l’incidence a légèrement augmenté. Il y a fort à parier que le bénéfice de ce nouveau vaccin soit au moins aussi important que celui obtenu avec V7c.
En Suisse, l’OFSP recommande des vaccinations de base systématiquement proposées, par exemple celle contre l’Haemophilus B qui a virtuellement disparu de notre horizon, et des vaccinations dites complémentaires, faites à la demande du consommateur, comme la vaccination contre la méningite. La vaccination antipneumococcique fait partie de la liste des vaccinations complémentaires, mais ces données récentes parviendront peut-être à convaincre nos autorités à l’intégrer aux vaccinations de base.
L’émergence des facteurs de résistance aux antibiotiques a longtemps été considérée comme un phénomène récent, car les bactéries collectées avant l’ère des antibiotiques sont très sensibles. Cependant, la dissémination large et rapide de ces facteurs de résistance et leur diversité génétique ne sont pas compatibles avec une émergence récente. Fin 2009, le nombre des bêtalactamases recensées s’élevait à 890.7 D’après leur diversité génétique, on estime qu’elles évoluent depuis au moins deux milliards d’années. Cette hypothèse, d’une origine ancienne, vient d’être confirmée par une étude des traces génétiques retrouvées en Alaska dans du sol gelé datant du pléistocène, il y a au moins 30 000 ans. Des gènes de résistance à plusieurs classes d’antibiotiques ont été découverts : protéines T et M conférant une résistance aux tétracyclines, opéron van-X conférant une résistance à la vancomycine, enzyme AAC(3) modifiant les aminosides, bêtalactamase du groupe TEM, ribosome méthyltransférase Erm conférant la résistance aux macrolides et aux streptogramines B. Les protéines codées par ces gènes sont très similaires à celles que nous rencontrons à l’heure actuelle.8
La NDM-1 est une carbapénémase de classe B qui procure une résistance à tous les bêtalactames, sauf l’aztréonam. Les bactéries produisant la NDM-1 sont malheureusement souvent résistantes à l’aztréonam par un autre mécanisme. La NDM-1 se transmet facilement d’une bactérie à l’autre par un plasmide qui porte aussi des gènes de résistance à d’autres classes d’antibiotiques, par exemple les fluoroquinolones et les aminosides. Souvent, seules la colistine et la tigécycline restent actives, mais ces antibiotiques ont des effets indésirables significatifs, sont moins efficaces que les antibiotiques conventionnels et sont coûteux. Des entérobactéries porteuses de NDM-1 ont été découvertes pour la première fois en 2008 en Grande-Bretagne, ramenées d’Inde ou du Pakistan.9 NDM-1 a été isolée ensuite au Canada, en Australie, au Japon, en Suède, en Belgique, en Hollande, à Taiwan, en Chine, en Israël, et tout récemment en Afrique du Sud, mais pas en Suisse pour l’instant. Les patients sources revenaient d’Inde ou du Pakistan après des traitements médicaux, telle de la chirurgie esthétique.
La NDM-1 semble se répandre rapidement dans l’environnement dans ces régions. Des bactéries avec NDM-1 ont été isolées d’eau prélevée dans des rigoles ou des flaques dans la rue à New Delhi et même de quelques échantillons d’eau du robinet.10 Une étude présentée lors d’un récent congrès à New Dehli a recensé en cinq mois 2500 isolats NDM-1 positifs dans les soins intensifs et 2700 dans les services généraux au Sir ganga ram hospital, un célèbre hôpital de New Dehli. Ces patients souffraient en majorité de pneumonies et d’infections à E. coli.11 Une unité de soins intensifs néonataux a rapporté quatre décès dus à des infections intraitables par germes NDM-1.12 La gravité de la situation est difficile à évaluer car les autorités tendent à occulter le problème pour préserver le tourisme médical, une industrie très prospère. Les coauteurs indiens de l’article initial 9 auraient reçu des menaces de représailles, au point que l’article suivant (Walsh10) a dû être écrit sans coauteurs indiens.13
Il semble donc actuellement prudent d’isoler les patients hospitalisés en Suisse après des hospitalisations en Inde ou au Pakistan. Le problème risque cependant d’être difficile à juguler sur le long terme car les voyages touristiques sont un facteur de risque de colonisation, même sans hospitalisation. Sur 100 Suédois adultes, négatifs au départ, 24 sont revenus porteurs de bêtalactamases à spectre élargi après des voyages d’une durée médiane de deux semaines en Afrique, Asie, Moyen-Orient ou Europe du Sud.14
Une étude prospective a suivi deux groupes de patients souffrant de BPCO, randomisés à recevoir 250 mg/jour d’azithromycine (1142 patients) ou un placebo (572 patients). Le suivi a été complet pour environ 90% des patients dans chaque groupe. Le délai médian de survenue d’une première exacerbation a été de 266 jours sous azithromycine et 174 jours sous placebo (p < 0,001). Le risque de survenue d’une exacerbation dans le groupe sous azithromycine s’est élevé à 0,73 par rapport au placebo (p < 0,001). Le score fonctionnel était meilleur dans le groupe sous azithromycine. Les patients sous azithromycine ont présenté une tendance à la perte acoustique plus importante (p = 0,04). Les auteurs concluent que l’azithromycine diminue les exacerbations de BPCO, améliore la capacité fonctionnelle, mais présente un possible risque de perte auditive.15
Cette étude bien conduite laisse cependant quelques zones d’ombres. Les auteurs mentionnent des propriétés immunomodulatrices du macrolide, mais n’ont pas mesuré de marqueurs. Si le mécanisme protecteur est essentiellement antibactérien, l’induction de résistance, constatée chez les patients placés sous azithromycine, pourrait diminuer l’efficacité du traitement. Il y a également un risque que les résistances se répandent dans la population.
Barbosa-Cesnik et coll. remettent en question la valeur prophylactique du jus de canneberge contre les récurrences d’infections urinaires (IU). Ils ont réalisé une étude en double aveugle chez 319 jeunes femmes ayant eu au moins un épisode d’IU aiguë. Les participantes absorbaient deux fois par jour 240 ml de jus de canneberge ou le même volume d’un placebo coloré et parfumé pour simuler le jus de canneberge. L’adhérence au protocole a été évaluée par questionnaire. Les participantes étaient évaluées d’office à trois et six mois et en cas de récidive. L’incidence de récidive entre les groupes s’est en fait avérée légèrement plus élevée dans le groupe canneberge (placebo 14,6%, canneberge 19,3%, p = 0,21). Ce résultat n’était pas influencé par la fréquence des rapports sexuels ou le nombre d’IU préalables.16
La Borréliose est une maladie fréquente, guérissable par antibiothérapie. Certains patients, bien qu’adéquatement traités, présentent des symptômes persistants, tels qu’une fatigue, des douleurs, des troubles de concentration et de mémoire, souvent attribués à des troubles somatoformes.
Depuis quelques années, nous disposons d’un test immunologique, le dosage des Ig anti-VlsE, une glycoprotéine de surface de Borrelia sp., dont la concentration plasmatique diminue rapidement suite à un traitement ad hoc, signifiant l’éradication de Borrelia. Abhishek et coll. ont collecté les sérums de patients traités pour une Borréliose précoce ou disséminée et les ont répartis en deux groupes : guéris (quatorze patients) ou avec symptômes résiduels (54 patients). Vingt sujets en bonne santé, séronégatifs pour Borrelia sp., faisaient office de groupe contrôle. Ils ont quantifié l’immunoréaction à divers antigènes borréliens (p18, p25, p28, p30, p31, p34, p39, p41, p45, p58, p66, p93, VlsE et OSP-a purifiée si présence d’une bande 31-kDa à l’immunoblot). Chez les patients avec syndromes post-Lyme, la réactivité aux antigènes p28 (p < 0,05), p30 (p < 0,05), p31 (p < 0,0001), et p34 (p < 0,05) s’est avérée plus fréquente que dans les deux autres groupes. De même, la réactivité à r-OspA était significativement plus forte chez ces patients.17
Cette étude suggère l’existence d’un réel mécanisme immunologique à l’origine de syndromes post-Lyme, entité énigmatique bien plus fréquemment évoquée sur internet que dans la littérature médicale. Borrelia est-elle encore vivante au sein de l’organisme ? S’agit-il d’un effet immunologique ? Faut-il retraiter avec des antibiotiques et suivre ces index immunologiques ? Si oui, combien de temps ? En association avec des corticostéroïdes ? Ces questions pourraient trouver réponse grâce à des mesures objectives de l’activité de la maladie, fût-elle infectieuse et/ou inflammatoire. Ces résultats doivent être confirmés pour nos espèces indigènes de Borrelia, car l’étude a été faite aux Etats-Unis où l’espèce endémique est différente.
> La relation présumée entre autisme et ROR (rougeole – oreillons – rubéole) est définitivement exclue. L’article qui semblait lui donner une caution scientifique était basé sur des données falsifiées
> L’intégration du nouveau vaccin antipneumococcique 13-valent aux vaccins de base devrait être sérieusement considérée
> La découverte de gènes de résistance aux antibiotiques datant de 30 000 ans prouve leur ancienneté. La New Dehli métallo-bêtalactamase-1 se répand largement dans l’environnement en Inde
> L’administration d’azithromycine diminue les exacerbations des BPCO, mais l’augmentation des résistances aux macrolides serait probablement un tribut à payer si ce traitement était généralisé
> Le jus de canneberge est inefficace dans la prévention des infections urinaires à répétition chez la femme
> Un profil sérologique particulier semble conforter l’idée que le syndrome post-Lyme peut être une réelle entité clinique