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evimed: Journal Club
Koronar –CT bei Patienten mit Verdacht auf akutes koronares Syndrom
Frage:Kann mit einem Koronar-CT die Aufenthaltsdauer von Patienten mit Verdacht auf akutes koronares Syndrom in der Notfallstation reduziert werden?
Hintergrund:
Die Betreuung von Patienten mit akuten Thoraxschmerzen, die suggestiv für eine kardiale Minderdurchblutung sind, ist eine Herausforderung für die Notfallstationen. Bei Patienten bei denen nach einer ersten Untersuchung, inklusive EKG und Herzenzyme, ein akutes koronares Syndrome weder ein- noch ausgeschlossen werden kann, bleiben in der Regel mehrere Stunden in der Notfallstation bis eine klare Entscheidung getroffen werden kann. Ein Koronarangio-CT mit Kontrastmittel hat eine hohe Sensitivität, das heisst, wenn das CT normal ist, dann kann mit sehr grosser Wahrscheinlichkeit eine signifikante koronare Erkrankung ausgeschlossen werden. In dieser Studie wird die Effektivität des Koronarangio-CT’s (CCTA) evaluiert.
Einschlusskriterien:
· 40 bis 74 jährige Patienten, die eine Notfallstation wegen akuter Thoraxschmerzen von mindestens 5 Minuten Dauer in den vergangenen 24 Stunden aufsuchten.
· Sinusrhythmus
· Benötigten nach Einschätzung des Arztes nach der ersten Beurteilung weitere Untersuchungen zum Ausschluss eines akuten koronaren Syndroms.
Ausschlusskriterien:
· Bekannte koronare Herzkrankheit
· Bisher unbekannt Zeichen im EKG, die auf eine Ischämie hindeuten
· Initialer Troponinwert über der 99-igsten Perzentile
· BMI über 40, Kreatinin über 132 ?mol/l; schwere andere Erkrankungen
Studiendesign und Methode:
Randomisiert, kontrollierte Studie
Studienort:
9 Spitäler in USA
Interventionen:
· Gruppe 1: CCTA als Teil der initialen Untersuchung auf dem Notfall
· Gruppe 2: Standardevaluation ohne CCTA (waren in den einzelnen Spitälern teils etwas unterschiedlich)
Outcome:
Primärer Outcome
· Verweildauer auf der Notfallstation (von Eintritt in die Notfallstation bis zum Zeitpunkt der Entscheidung über Entlassung aus dem Notfall, entweder nach Hause oder Hospitalisation)
Sekundäre Outcomes
· Zeitdauer bis zur Diagnosestellung
· Anteil Patienten, die nach Hause entlassen wurden
· Ressourcenverbrauch: diagnostische Tests (inklusive CCTA, Stressecho, Koronarangiographie, und andere) oder Interventionen zwischen Eintritt in den Notfall und 28 Tage Follow-up (Nachfolgekonsultationen, Hospitalisationen)
· Kumulative Strahlendosis (CCTA, Koronarangiographie, nuklearmedizinische Untersuchungen)
· Nicht identifiziertes akutes Koronarsyndrom (innert 72 Stunden nach Entlassung aus der Notfallstation
· Kardiovaskuläre Ereignisse in den ersten 28 Tagen nach Entlassung aus der Notfallstation
· Periprozedurale Komplikationen (Blutungen, Schlaganfall, Nierenversagen)
Resultat:
· Tausend Patienten wurden eingeschlossen, 501 in die CCTA Gruppe und 499 in die Standardgruppe
· Insgesamt hatten, nach Abschluss alle Evaluationen, 75 Patienten (8%) ein akutes koronares Syndrom
· Die mittlere Verweildauer in der Notfallstation konnte in der CCTA Gruppe um fast 8 Stunden reduziert werden; die Hälfte der Patienten in der CCTA Gruppe konnte nach 8.6 Stunden (im Mittel) entlassen werden, in der anderen Gruppe nach der gleichen Zeit nur 10%.
· Auch die Zeit bis zur Diagnosestellung konnte verringert werden, von im Mittel 19 auf 10 Stunden. Patienten in der CCTA Gruppe wurden wesentlich häufiger von der Notfallstation direkt entlassen (47% versus 12%) als die Patienten ohne CCTA.
· In beiden Gruppen wurde kein akutes koronares Syndrom übersehen.
· In den ersten 28 Tagen nach Entlassung traten ein Myokardinfarkt oder eine instabile Angina pectoris in 6 der Patienten in der Nicht-CCTA Gruppe und in zwei der CCTA Gruppe auf.
· Die Rate invasiver Untersuchungen und Interventionen wie perkutane Angioplastie und Bypassoperationen waren häufiger in der CCTA Gruppe.
· Die Strahlenexposition war in der CCTA dreimal höher wie in der Kontrollgruppe.
Kommentar:
· Aufgrund der Ergebnisse eines Koronar-CT’s kann die Verweildauer von Patienten mit Verdacht auf akutes koronares Syndrom auf der Notfallstation deutliche reduziert werden.
· Die Durchführung des CT’s ist mit einer höheren Rate an Interventionen assoziiert.
· Die Strahlendosis eines Koronarangio CT’s ist nicht zu vernachlässigen.
Literatur:
Hoffmann U et alii. Coronary CT Angiography versus standard evaluation in acute chest pain. New Engl JMed 2012;367:299-308
Verfasser: Johann Steurer, 03.08.2012
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