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« Drugs don’t work in patients who don’t take them. »C. Everett Koop
On alloue d’énormes ressources afin de développer de nouvelles thérapies, alors que le problème sous-jacent d’une mauvaise adhésion médicamenteuse est largement sous-estimé. Une récente méta-analyse a démontré qu’environ un tiers des patients en prévention secondaire et la moitié des patients en prévention primaire ne sont pas adhérents aux médicaments de prévention cardiovasculaire.1 L’adhésion décrit la manière dont un patient prend ses médicaments. Elle implique un partenariat entre le patient, son médecin et les autres professionnels de la santé. Elle se définit en deux dimensions complémentaires : 1) la persistance au traitement, soit la durée pendant laquelle le patient poursuit son traitement avant de l’interrompre prématurément et 2) l’implémentation du traitement, soit la façon dont le patient persistant utilise son traitement jour après jour.2 Le seuil accepté pour une bonne adhésion est habituellement ≥ 80 %, mais il est arbitraire.
De manière générale, le manque d’adhésion diminue la qualité de vie, augmente la morbi-mortalité et les coûts des soins de santé. En somme, quand un patient est trop peu adhérent, tout le monde y perd. 194 000 décès par an au sein de l’UE seraient dus à un manque d’adhésion, tous médicaments confondus. La non-adhésion affecte la prise en charge du patient, en engendrant une escalade thérapeutique, une augmentation des coûts et potentiellement des dommages pour le patient (figure 1).3
Les inhibiteurs de l’hydroxyméthylglutaryl-CoA réductase (HMG-CoA réductase), ou « statines », sont considérés comme le traitement de référence de l’hypercholestérolémie. De nombreuses études ont démontré leur effet bénéfique aussi bien en prévention primaire que secondaire lorsqu’elles sont prises régulièrement. Pour chaque réduction de 1 mmol du LDL-cholestérol, les statines diminuent le risque d’événements cardiovasculaires de 20 %.4 Pourtant, l’adhésion aux statines reste problématique. La persistance au traitement hypolipémiant est globalement de 70 % seulement un an après la première prescription.1 Or, les études récentes sur l’adhésion aux statines montrent pourtant que plus la thérapie est maintenue, meilleurs sont les résultats au niveau cardiovasculaire.5
Le tableau 1 résume les résultats d’adhésion de quelques études observationnelles en préventions primaire et secondaire concernant les statines. L’adhésion aux statines est très variable d’une étude à l’autre pour plusieurs raisons : grande diversité des profils parmi les populations étudiées, variation dans la durée et le design des études, définitions et méthodes de mesure d’adhésion multiples.
L’adhésion diminue de manière importante au fil du temps. Ce comportement, appelé pill-fatigue, est multifactoriel. Il peut être lié à l’apparition d’effets secondaires, un suivi trop faible des patients, une mauvaise perception des bénéfices / risques, ou à une lassitude du traitement. Les études montrent également que l’adhésion est nettement inférieure en prévention primaire qu’en prévention secondaire. Pourtant, les statines prescrites en prévention primaire réduisent la mortalité toutes causes confondues.6 Pour mieux communiquer les bénéfices d’un traitement de statines en prévention primaire, un outil développé par la Mayo Clinic et adapté par la Policlinique médicale universitaire à Lausanne est maintenant disponible pour les médecins. Cet outil interactif, disponible à l’adresse http ://statindecisionaid.mayoclinic.org, permet de prendre une décision partagée lors de l’introduction d’un traitement par statines en prévention primaire.7
Les premières recherches sur l’adhésion, alors définie par la compliance, partaient du principe que le patient était directement et seul responsable de sa non-adhésion. Une étude, parue en 2015, a sondé le point de vue des patients après un syndrome coronarien aigu. Les résultats montrent que dans plus de la moitié des cas, les statines seraient arrêtées par un médecin, alors qu’une discontinuation spontanée (non-persistance) serait beaucoup moins fréquente (10,8 %) (figure 2).8 Enfin, les patients disent arrêter leur statine une fois sur trois à cause d’effets secondaires. La figure 3 reprend les différentes barrières à l’adhésion et leurs solutions en se plaçant à différents niveaux : traitement, patient, médecin et système de soins.3,9
« Je dois prendre tellement de pilules docteur, à la fin je ne sais plus exactement lesquelles. »
Les traitements chez les patients à risque sont souvent très complexes (polypharmacie) et peuvent engendrer de multiples effets secondaires. Les patients ne savent plus que prendre, quand les prendre et pourquoi les prendre. En conséquence, ils ne les prennent pas du tout.
« Je ne me sens pas du tout malade, alors à quoi bon prendre des pilules ? »
Le patient, par ses croyances, son éducation, sa culture et son âge, peut être résistant à initier ou à continuer un traitement. Notamment envers les statines qui, dernièrement, ont eu mauvaise presse. Notons que l’effet « nocebo » autant que l’effet placebo peut avoir un grand impact sur les patients.
« Pourquoi mes patients ne font-ils pas simplement ce que je leur demande ? »
Les médecins contribuent au manque d’adhésion en prescrivant parfois des traitements trop complexes ou trop onéreux, en oubliant d’impliquer le patient dans la décision, de parler des effets bénéfiques du traitement, en ne prêtant pas assez attention aux craintes de leur patient, leur ressenti, leur besoin et leur style de vie.
« Ces médicaments sont trop chers, du coup je ne prends qu’une demi-pilule par jour, au lieu d’une entière. »
Enfin, de façon plus large, le système des soins de santé participe au problème et devrait évoluer pour mieux répondre aux besoins des patients chroniques du 21e siècle : impliquer les patients activement, former les professionnels à une prise en charge structurée de la non-adhésion, et valoriser les approches interdisciplinaires.
Les indicateurs sont nombreux (> 700 répertoriés) et leur identification est délicate.10 Parmi les facteurs importants péjorant l’adhésion thérapeutique, citons : les troubles de l’humeur, le manque de soutien social, les troubles cognitifs, la polypharmacie, les effets indésirables ou des soins non centrés sur les perspectives du patient.
Favoriser l’adhésion implique en premier lieu une bonne communication avec son patient en prenant le temps de lui poser des questions sans jugement. Il peut être rassurant de dire « je sais et je comprends qu’il est difficile de prendre tous ces médicaments de manière régulière. Vous arrive-t-il de les oublier ? Avez-vous des difficultés à prendre votre statine ? » Cette approche permet de percevoir les perspectives des patients, de répondre à leurs besoins, puis de cibler des stratégies individualisées pour soutenir l’adhésion. Le patient en difficulté peut également être aidé par la mise en place d’interventions éducationnelles et / ou comportementales avec des infirmières, des pharmaciens ou des thérapeutes spécialisés. Il est parfois aussi possible de mieux programmer la prise des médicaments, par exemple grâce à un pilulier ou des rappels sur téléphone portable.
Le médecin devrait éviter au maximum la polymédication en favorisant les médicaments à prise unique, ceci aussi pour diminuer les risques d’intolérance médicamenteuse.
L’intolérance aux statines sous forme de myalgies sans élévation des enzymes musculaires est un problème très fréquent.11 La figure 4 propose un algorithme de prise en charge lorsqu’une intolérance aux statines apparaît.12,13 Notons que la prise en charge lors de myopathie avec élévation de la créatine kinase (CK) a déjà été décrite précédemment dans cette revue.14 La prescription de statines à des posologies plus faibles ou intermittentes, un jour sur deux ou trois fois par semaine, est pour l’instant la méthode la plus efficace pour diminuer l’intolérance. Toutefois, les patients qui sont sous statine de manière intermittente ont une réduction plus faible de leur LDL-C que ceux sous dose journalière, mais ils auront malgré tout des résultats bien meilleurs que ceux qui les prennent de manière discontinue.15,16 Une prise intermittente n’étant pas plus simple qu’une prise quotidienne, il est important de bien assurer la continuité des soins entre le médecin et le pharmacien via l’ordonnance. Ainsi, le pharmacien renforcera le message médical et évaluera les meilleurs jours de prise dans la semaine et l’attitude à adopter en cas d’oubli pour ne pas décaler le rythme de prise défini. Parfois encore, il suffit de changer de statine pour faire disparaître les effets secondaires. Il a récemment été démontré que la grande majorité des patients (72,5 %) souffrant d’une intolérance aux statines a la possibilité de tolérer au long cours une certaine classe de statines, dont 63,2 % en gardant une dose journalière.15
L’adhésion au traitement constitue un problème fortement sous-estimé auquel trop peu d’importance est consacré. Plus spécifiquement, la non-adhésion envers les traitements par statines a des effets délétères chez les patients à risque cardiovasculaire. Des solutions existent, qui peuvent améliorer ce problème dans la majorité des situations, notamment en cas d’intolérance musculaire. Il faudra parfois être créatif, investir un certain temps d’écoute et de communication. Devant ce terme d’adhésion, encore très médico-centré et l’amélioration que l’on espère obtenir, il faudra également basculer dans un système basé sur une notion plus ouverte d’alliance thérapeutique et de soins centrés sur la personne.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ La persistance aux statines est d’environ 70 % un an après la première prescription de statines
▪ Une bonne communication médecin-patient, en tenant compte des perspectives du patient, reste le meilleur partenaire afin d’améliorer l’adhésion aux statines
▪ L’intolérance aux statines peut se résoudre dans 75 % des cas en adaptant soit la dose, soit le type de statines