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Der SARS Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) hat sich über die ganze Welt verbreitet und verursacht bei Menschen die Krankheit COVID-19 (coronavirus disease 2019). Nach einer 1. Ansteckungswelle gibt es in der Schweiz eine 2. Welle dieser Pandemie. Diese betrift das Land flächendeckender. Dieses respiratorische Virus ist gekommen um zu bleiben und wir müssen lernen, mit diesem Virus, wie mit vielen Viren zuvor, zu leben. Aber wie können wir ohne viel Leid und Einschränkungen damit leben?
Infektionswege des SARS-CoV-2
In ausreichender Menge infiziert das zur Gattung der Betacoronaviren zählende patogene Sars-CoV-2, nach dem dieses eingeatmet wurde, den Atemtrakt, später auch den Blutkreislauf und Verdauungstrakt des Menschen, wenn es durch das Immunsystem des Infiszierten nicht daran gehindert wird. Dabei beginnt dieses Virus sich bereits im Nasen und Rachenraum zu replizieren. Der an COVID-19 Erkrankte scheidet den Virus über seinen Speichel aus. Auch in seinen Stuhlgang ist das Virus nachweisbar. Fäkal düfte dieses Virus jedoch nicht mehr infektiös sein. Das infektiöse Speichelsekret wird beim Niesen, Husten und nasser Aussprache (abhängig von der Lautstärke), als ein Gemisch von Tröpfchen sehr unterschiedlicher Grösse aus dem Rachen eines Menschen in die Umwelt abgegeben. Grössere Tröpfchen werden mit grosser Geschwindigkeit ausgestossen, sinken jedoch rasch und haben deshalb eine sehr beschränkte Reichweite. Sie landen auf Oberflächen, kontaminieren diese so mit dem Virus, der dort eine beschränkt Zeit infektös bleibt, sich dort aber nicht vermehren kann (ein Virus kann sich nicht ohne Wirtzelle replizieren).
Kleinste Tröpfchen, sogenannte Aerosole (Schwebepartikel < 5 Mikrometer), haben dagegen eine geringe kinetische Energie beim Austritt aus Nase und Mund und eine somit sehr geringe Wurfweite. Sie sinken dafür nicht so rasch nach unten und können längere Zeit schwebend in der Luft verweilen, respecktive mit der Luftbewegung verfrachtet werden. Aerosole treten auch beim normalen Sprechen und Singen auf, in geringerem Ausmass auch nur schon beim Atmen. Die Menge steht auch in einer Abhängikeit einer körperlichen Belastung (Tätikeit des Infizierten).
Atmet eine anwesende Person eine solche Menge an infektösen Tröpfchen und Aerosole ein, dass seine Immunabwehr eine Infektion seines Nasen und Rachenraumes nicht abwehren kann, erkrankt diese an COVID-19 und wird selber mehr oder weniger infektiös. Die Infektösität beginnt bereits einige Tage bevor Krankheitssymthome auftreten. Viele an COVID-19 Erkrankte werden nicht erkannt, weil viele Infiszierte keine oder sehr schwache Symthome zeigen (asymthomatischer Verlauf).
Wir sind Hygieniker, keine Mediziner und gehen deshalb nicht näher in das Krankheisbild und Therape von COVID-19 ein. Dafür sind wir die Fachpersonen für Hygienemassnahmen zur Vermeidung einer Übertragung des Virus über die von infektiösen Personen ausgestossene Tröpfchen und Aerosole (da gehört auch das Thema Maske dazu) sowie den Umgang mit dem Virus kontaminierten Oberflächen.
Adäquate Massnahmen
Solange das Risiko einer Erkrankung an COVID-19 besteht und wir schwere Krankheitsverläufe und Langzeitfolgen nicht weitgehend therapeutisch oder vorbeugend mit Impfungen mildern können, bleiben uns nur Hygienemassnahmen und ein Unterbrechen der Infektionsketten durch eine deutliche Reduktion der physischen Kontakte von Menschen untereinander, durch Personenzahlbeschränkung für Versammlungen, Veranstalltungen und Räumlichkeiten, Isolation von Infizierten (beschränkt sich oft nicht auf Erkranke, auch nicht auf nachweislich Infektiöse), Quarantäne von Personen, die in Verdacht stehen infiziert worden zu sein, weil sie einen nahen Kontakt zu Infizierten hatten (um für solche Personen eine Quarantäne zu verfügen, wurde ein kantonals Contact Tracing eingerichtet), vermehrtes Homeoffice, Schliessen von Einrichtungen, wo sich Menschen begegnen und nicht dem Lebensnotwendigsten dienen, Besuchsverbote bis hin zu Mobilitätsbeschränkungen und Ausgangssperren. Diese Kontaktbeschränkungen haben immer Nebenwirkungen, zum Teil gar welche, die zu existenziellen Notständen, sozialer Isolation, anderen Erkrankungen (z,B. Depressionen), Bildungsungleichheit, vermehrter häuslicher Gewalt führen. Längerandauernden harten Massnahmen zur Kontaktbeschränkung können gar Armut (weltweit Gesundheitsrisikofaktor Nr. 1, es zählt nicht nur unser Leben) und sozialen Unruhen zur Folge haben. Schnell können strengere Kontaktbeschränkungen zu schädlicheren Nebenwirkungen führen, als deren Nutzen zur Eindämmung der Pandemie. Damit wird das Virus zwar in seiner Ausbreitung gebremst, aber nicht aus der Welt geschaft. Werden diese Massnahmen wieder aufgehoben, die Menschheit gegen dieses Virus nicht immun geworden ist (Immunität durch früheren Kontakt mit dem Virus oder Impfung) und die Rahmenbedingungen für das Virus günstig sind, nimmt seine Ausbreitung wieder an Fahrt auf. Nachhaltig sind somit nur Hygienemassnahmen, die man langfristig aufrechterhalten kann, ohne dass sie unsere Lebensqualität signifikant beeinträchtigen.
Nachhaltige Hygiene im Umgang mit der Pandemie
Hygiene bedeutet Gesundheitsvorsorge, also das fernhalten, was uns Krank machen kann. Deshalb sehen wir Massnahmen, welche zwar die eine Krankeit verhindert (z.Bsp. COVID-19), jedoch eine andere Krankheit fördert (Deprssion), nicht als hygienisch.
Vermeidung von Infektonen über Tröpfchen und Aerosole
Bei respiratorischen Viren kommt dem Übertragungsweg über Tröpfchen und Aerosole die massgebende Rolle zu und deshalb haben wir dieser Thematik auch ein eignen Artikel gewidmet, der ab und zu auch aktualisiert wird. Zu Beginn der COVID-19-Pandemie wurde der aerogenen Infektion zu wenig Bedeutung zugesprochen. Deshalb haben die Hygieneregeln, wie mit in den Ellbogen niesen und Abstand halten, später auch mit Masken (siehe seperaten Artikel zu Masken und iher Schutzwirkung) tragen, wo das Abstand halten nicht möglich sei, sich auf die Töpfcheninfektion fokusiert. Immer mehr Wissenschaftler erkennen jedoch infektiöse Aerosole als den primärer Infektionsweg bei SARS-CoV-2. Deshalb ist unbedingt auch dieser Übertragungsweg in die Pandemievorschriften und Schutzkonzepte miteinzubeziehen. Das bedeutet, dass vor allem dem die Luftkonditionierung (Luftwechsel, Luftfeuchtigkeit) in die Schutzkonzepte einfliessen muss.
Vermeidung von Schmierinfektionen
Von mit SARS-CoV-2 kontaminierten Oberflächen können, vor allem über die eigenen Hände, Viren in den Nasen-Mund-Bereich oder den Augenbereich transportiert werden, von wo sie den Nasen-Rachen-Raum oder die Augenschleimhaut infizieren können. Diese Infektionen können durch regelmässige Desinfektion kontaminierter Oberflächen sowie Händewaschen mit Seife oder Händedesinfektion, nach dem potenziell kontamineirte Oberflächen berührt wurden. Um die Handhygiene zu erleichtern, sind in Läden, Betrieben, Baustellen, Bahnhöfen usw. eine entsprechende Infrastruktur zur Verfügung zu stellen und Oberflächen die Schmierinfektionen begünstigen, regelmässig desinfiziert werden.
Lenkung von Kontakten
Vorschriften mit dem Ziel, die physischen Kontakte der Bevölkerungen untereinander zu reduzieren, schützen den Einzelnen nicht direkt vor einer Infizierung und somit vor einer Erkrankung. Sie reduzieren jedoch bei dem, der dadurch weniger Kontakte zu möglicherweise infektösen Personen hat, das Infektionsrisiko. Mit diesen Massnahmen wird insgesammt die Anzahl an Neuinfektionen in der Bevölkerung reduziert. Somit dienen solche Vorschriften vor allem der Verhinderung einer Überlastung des Gesundheitssystem und dürfen wegen ihren Nebenwirkungen nicht auf lange Zeit aufrecht erhalten werden. Weil diese Massnahmen hauptsächlich das Gesundheitwesen schützen und weniger die individuelle Gesundheit, ordnen wir diese Massnahmen nicht der Hygiene zu.
Auch bei sanitarischen Massnahmen, wie Isolation und Quarätene ist die Verhältnismässigkeit immer zu prüfen und darf auch für die Betroffenen, das gilt insbesondere auch für Bewohnerinnen und Bewohner von Alters- und Pflegeeinrichtunegn, nur so lange wie unbedinfgt erforderlich, angeordnet werden. Eine Isolation im Wachzustand über viele Wochen ist ethisch nicht akzeptabel.
Anders ist es mit Regeln zur Lenkung von Kontakten in Hygienekonzepten für Orte, an denen sich viel Menschen begegnen (öffendlicher Raum, vor allem in Gebäuden, in Betrieben mit vielen Mitarbeitern). Diese haben in der Regel kaum Nebenwirkungen, ausser dass auch diese Massnahmen Investitionen und unter Umständen Umsatzeinbussen bedeuten können. Belegungsbeschränkungen für bestimmte Räume, Sektorisierung von Besucherräumen, Länkung der Zu- und Ausgänge mit vorgegebener Bewegungsrichtung und Ampeln, Markierungen und Hinweise zur Förderung von Abstand halten usw. sind adäquate Hygienemassnahmen, die auch längerfristig aufrechterhalten werden können. Einen Teil dieser Regelunegn sollte auch über die pandemische Zeit hinaus beibehalten werden.
Gute Führung durch die Pandemie
Wir simd kein Fachpersonen für ethische Fragen und Kriesenmenagement. Als verantwortungsvolle Bürger erlauben wir uns trotz dem zu ethischen Fragen unsere Position zu postulieren (das machen Politiker auch, ohne dass sie Ethik studiert haben). In dem wir uns mit Luftbewegungen in Gebäuden, den Tramsport von Aerosolen und gesundheitsschädlichen Substanzen täglich auseinander setzen, haben wir gelernt, uns in ein komplexes dynamisches System hineinzudenken sowie auch mit zeitlich versetzte Abhängikeiten und hetrogenen, teils zufälligen, Verteilungen umzugehen. Auch bei einer Pandemie und Massnahmen zur Lenkung einer Pandemie mit adäquaten Massnahmen, auch wie sich diese wiederum auf andere Lebensbereiche und somit anderweitig auf die Gesundheit auswirken, ist auch ein äusserst komplexes dynaisches System, bei dem zu wenig bedachte Wirkungen von Massnahmen schlimme Folgen haben. Deshalb erlauben wir uns nachfolgend auch auf ein paar Grundsätze im Umgang mit solchen Systemen aufmerksam zu machen.
Ethischer Auftrag
Bei Massnahmen zur Verminderung eines epidemischen Übertragungsrisikos einer gefährlichen Krankheit ganz allgemein, so wie Covid-19 im Speziellen, ist aus unserer ethischen Sicht, folgendes zu beachten:
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die Würde des Menschen muss zu jeder Zeit gewahrt bleiben und den freien Willen jedes Einzelnen respektiert werden (respektiert bedeutet nicht zwingend auch umgesetzt)
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die Nebenwirkungen von Massnahmen dürfen nicht mehr direkten und indirekten gesundheitlichen Schaden anrichten, als den, den sie verhindern
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die Ansteckung von Menschen, bei denen bei einer Infektion mit einem schweren oder gar tödlichen Krankheitsverlauf zu rechnen ist, möglichst zu verhindern, ausser diese möchten aus freiem Willen auf diesen Schutz verzichten und gefährden dadurch nicht übergebührend Dritte
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Grundrechte von Menschen dürfen nicht mehr als unbedingt erforderlich eingeschränkt werden; gegen Verfügungen von Behörden, welche bestimmte Personen oder Personengruppen betreffen, müssen zeitnahe Rekurse möglich sein; dabei ist die Behörde nachweispflichtig
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bei einer Epidemiewelle ist ein Kollaps des Gesundheitswesens zu verhindern (kann teilweise auch mit einem Ausbau / Stärkung der Gesundheitsinfrastruktur und Personal erreicht werden)
- eine gefährliche Epidemie mit adäquaten Massnahmen einzudämmen, jede Massnahme für sich ist auf deren effektiven Nutzen und Kosten (gesundheitliche Beinträchtigung, Einschränkung von Freiheit und Rechten, wirtschaftliche Folgen) zu prüfen
Umgang mit einem komplexen, dynamischen System
Die Lenkung einer Pandemie ist anspruchsvoll, denn wie in vielen Führungsaufgaben stellt dies einen Umgang mit einem komplexen, dynamischen System, mit vielen Unbekannten (bei einem neuen Virus ist das vor allem zu Beginn so) dar – Das Spezielle: unangemessene Massnahmen in beide Steuerungsrichtungen können sehr grosse Schäden hinsichtlich Gesundheit, Sozialem und Wohlstand zur Folge, welche ethisch schwer zu verantworten sind.
Der Psychologe Dietrich Dörner erforschte in aufwändigen Simulations-Experimenten, welche Fehler Menschen im Umgang mit einem komplexen, dynamischen Systemen typischerweise machen. Dabei mussten Versuchspersonen (Studenten) beispielsweise über mehrere Spielrunden die Entwicklung einer Kleinstadt durch Einstellung verschiedenster Parameter möglichst positiv beeinflussen. Die Probanden hatten selbst bei einfachen Modellen, wie die manuelle Steuerung der Kälteanlage eines Kühlhauses Mühe, das System nicht zu übersteuern. Er erkannte 6 zentrale Quellen für Fehlentscheidungen in unseren Denkmustern:
1. Reparaturdienstverhalten - Falsche Zielbeschreibung
Statt für eine Erhöhung der gesamten Lebensfähigkeit eines Systems zu sorgen wenden wir uns nur Einzelprobleme zu. Oft sind jedoch die offensichtlichen Missstände nicht die, die eine Unternehmung oder gar Zivilisation tatsächlich gefährden. Risiken gehen von meist verdeckt wirkenden Faktoren aus, die angegangenen Missstände sind oft nur deren sekundäre Auswirkung. Die Beseitigung offensichtlicher Missstände ohne Analyse der grundlegenden Probleme nennt Dörner „Reparaturdienstverhalten“.
2. Unvernetzte Situationsanalyse
Oft werden Unternehmen und Organisationen anhand bestimmter Kennzahlen gemessen. Dabei wird zumeist die vernetzte Struktur ausser Acht gelassen, so dass z.B. sich aus dem System ergebende Grenzwerte nicht berücksichtigt werden, da sie nicht erkannt werden.
3. Irreversible Schwerpunktbildung
Bei der Suche nach Missständen werden oft Schwerpunkte gesetzt, die später nicht mehr hinterfragt werden. Die Teilnehmer in den Studien beharrten auf offensichtlich falschen Entscheidungen. So wurde der Erfolg einer Veränderung nur anhand von Werten gemessen, die vielleicht in der Anfangsphase aussagekräftig schienen, andere Faktoren wurden jedoch konsequent ausgeblendet.
4. Unbeachtete Nebenwirkungen
In komplexen Systemen wirkt sich jede Veränderung auch auf andere Bereiche aus. Es gibt letztendlich keine linearen Kausalzusammenhänge. Meist wird jedoch bei der Einflussnahme auf einen Faktor nur seine Hauptwirkungsweise betrachtet, Nebenwirkungen werden, besonders wenn sie zeitverzögert auftreten, übersehen oder falsch gedeutet.
5. Tendenz zur Übersteuerung
Bei der Einflussnahme auf komplexe Systeme genügen schon kleine Veränderungen, um eine grosse Wirkung herbeizuführen. Die Wirkung erfolgt zudem meist zeitversetzt. Lässt eine Wirkung jedoch auf sich warten, werden die Veränderungen immer grösser und radikaler. So schiesst man oft über das Ziel hinaus und erreicht unter Umständen das Gegenteil dessen, was man beabsichtigt hat.
6. Tendenz zu autoritärem Verhalten
Hat man erste Erfolge mit den Veränderungen erreicht, so glaubt man oft, ein System beherrschen zu können. Nicht selten führt dies zu gewissen Gigantismen, gestärkt durch kurzfristige Erfolge und die Aussicht auf persönliche Belohnung (z.B. Prestigegewinn). Dabei setzt man allerdings die gesamte Organisationsstruktur aufs Spiel.
Wie wird diese Aufgabe lösbar?
Die Aufgabe ist nur mit einem interdiziplinären Dialog lösbar, bei der nicht nur Theoretiker zu Wort kommen dürfen, sondern auch das Erfahrungswissen von Praktikern den selben Stellenwert hat. Es sind auch Denkanstösse von Querdenkern in die Diskussion miteinzubeziehen. Aus unserer Sicht erfüllt die Swiss National COVID-19 Science Task Force diese Anforderung nicht zufriedenstellend. Obwohl wir sie im April schon auf die Lüftungsproblematik im Zusammenhang mit aerogenen Infektionen hingewiesen haben, nahmen sie dazu erst im Oktober öffendlich Stellung. Bundes- und Kantonregierungen überzeugen mit ihren Entscheiden und Handeln und Aussagen ihrer Gesundheitsämter nicht mit Fachkompetenz.