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Environ 40% des patients post-TCC et 25% post-AVC reprennent une activité professionnelle (complète ou partielle). Les facteurs pronostiques sont : 1) la durée de l’amnésie post-traumatique, de l’hospitalisation, l’âge, le statut familial et économique antérieur et la qualité de vie ; 2) les capacités mnésiques, verbales et langagières ; 3) la cognition sociale et la perception du déficit cognitif et 4) surtout l’absence de troubles comportementaux. Après un AVC, toute séquelle sensorimotrice, comportementale ou cognitive interfère avec la reprise.
La rééducation englobe : 1) les entraînements cognitifs ; 2) une approche comportementale des tâches (compensation, organisation, abstraction, réentraînement) et 3) l’adaptation du poste. Les modèles de case management avec intervention précoce permettent de doubler le taux d’une réintégration.
Les lésions cérébrales, qu’elles soient traumatiques, vasculaires, inflammatoires ou tumorales, sont sources non seulement de décès (environ 30% après un traumatisme cranio-cérébral (TCC) ou un accident vasculaire cérébral (AVC)), mais surtout de handicap ou de séquelles à long terme. Bien que, par exemple dans le TCC, l’amnésie post-traumatique soit un bon prédicteur de reprise de travail,1 il est modulé par plusieurs autres variables, en particulier cognitives et comportementales. Les séquelles cognitives et comportementales des TCC modérés ou sévères (avec lésions détectées au scanner) concernent respectivement trois quarts et deux tiers des patients ayant survécu à un TCC sévère ou modéré, si l’on intègre les plaintes de l’entourage ou du patient lui-même. La fréquence des troubles augmente si les lésions touchent le lobe frontal.2,3 Bien que moins connues, ces séquelles touchent également les patients victimes d’un AVC (60% trois mois post-AVC),4 ou même de pathologies chroniques comme la sclérose en plaques (SEP, 30 à 40% en début de maladie).5
La question est de connaître le rôle de ces variables dans la reprise professionnelle. Il existe une grande variabilité dans le pourcentage de retours au travail après une atteinte cérébrale et il semble que les facteurs pronostiques soient multiples. Par exemple, les patients en neurorééducation suite à un TCC ont de meilleures chances de retrouver leur profession si le séjour est plus court, s’ils sont plus jeunes et s’ils ont des résultats légèrement meilleurs à l’évaluation neuropsychologique. Cependant, c’est le score aux questionnaires affectifs qui est le mieux corrélé avec une reprise d’activité. De manière intéressante, dans l’étude suivante, la plupart des personnes victimes d’un traumatisme sévère avait repris le travail alors que la majorité de celles victimes d’un traumatisme modéré (il s’agit bien entendu d’une population sélectionnée de TCC mineurs qui nécessitaient cependant un séjour en neurorééducation) n’avait pas repris leur activité après leur séjour, ce qui montre la multiplicité des facteurs.6 Dans le cas des AVC non régressifs, la reprise professionnelle n’est que de 20% après trois ans.7 Les questions qui nous concernent sont les suivantes :
quels sont les facteurs cognitifs classiques de reprise ou de non-reprise professionnelle ?
Quels sont les autres facteurs ?
Quelles sont les interventions considérées comme efficaces ?
Une majorité d’études s’est concentrée sur les TCC. Pour rappel, les troubles cognitifs dans les TCC sont de trois types. Tout d’abord, dans l’ensemble des traumatismes, on retrouve des difficultés de mémoire de travail et d’attention divisée, qu’elles soient mises en évidence lors d’évaluations cliniques ou dans des études d’imagerie fonctionnelle (augmentation d’activités fronto-pariétales lors de tâches de mémoire de travail). Dans les traumatismes mineurs (Glasgow coma scale entre 13 et 15 à l’entrée), ce sont essentiellement des troubles attentionnels et de rappel mnésique ainsi qu’une fatigabilité qui prédominent. Les TCC sévères sont associés aux mêmes déficits, mais présentent également un ralentissement, un trouble exécutif et d’abstraction, une baisse de la conscience des troubles et un émoussement affectif, associé parfois à une émotivité accrue.
Contrairement aux séquelles physiques qui semblent être plus accessibles aux stratégies technologiques,8 de nombreuses études, déjà depuis les années 1970-1980, ont montré que les performances cognitives à l’examen neuropsychologique (tableau 1) pouvaient différencier les personnes qui retournaient au travail des autres. En particulier :
les capacités intellectuelles et de raisonnement mesurées par l’échelle d’intelligence de Wechsler (score global, subtest de similitudes, score verbal) ou les Matrices progressives de Raven ;9
des tâches de mémoire, de langage et d’attention telles que l’apprentissage, la mémoire verbale, les scores à l’échelle de mémoire logique de Wechsler, l’attention verbale et le subtest de code de la WAIS (Wechsler adult intelligence scale) sont tous liés à la reprise professionnelle.10,11
Ces études des années 80 avaient permis de déboucher sur une amélioration des rééducations neuropsychologiques, qui se sont développées dans une approche très individualisée sur les modèles de neuropsychologie cognitive.
Chez les patients victimes d’AVC, les déficits qui semblent le plus compromettre la reprise professionnelle sont les déficits instrumentaux (langage, perception spatiale). Ce sont aussi ces patients qui sont le plus sujets à ce genre de pathologie. Sur un groupe de 60 patients, 20% retrouvaient un travail trois ans post-AVC, alors que la proportion s’élevait à 40% si les patients n’avaient pas d’aphasie ou d’héminégligence en phase aiguë. De manière générale, l’atteinte des fonctions corticales est associée à une moins bonne reprise professionnelle. Le déficit moteur, la dysfonction corticale (négligence, dyscalculie, aphasie, troubles de planification) sont associés à une moins bonne reprise professionnelle, mais ces facteurs semblent surtout refléter la sévérité globale de l’atteinte.12
Paradoxalement, les aspects non cognitifs et affectifs ont été abordés plus récemment, mais sont des facteurs déterminants dans le pronostic fonctionnel après lésion cérébrale.13 Il y a déjà plus de vingt ans, plusieurs auteurs avaient souligné l’importance de la capacité à utiliser les feed-back extérieurs et à pouvoir les considérer comme une variable importante de la reprise professionnelle.14 L’acceptation et la bonne conscience des déficits cognitifs sont des facteurs de bon pronostic.
Selon une revue récente,15 les prédicteurs pour un meilleur retour au travail sont une situation familiale stable, un statut prétraumatique professionnel stable, un niveau salarial plus haut au moment de l’accident, un meilleur niveau d’éducation, une moins grande sévérité du traumatisme, une plus courte durée d’hospitalisation, le fait d’être caucasien et surtout de meilleurs résultats aux échelles de qualité de vie (qui intègrent des scores de dépression, de nécessité d’être aidé, de plainte somatique, d’anxiété et une échelle de pronostic fonctionnel non professionnelle).
La sensation de fatigue a également un impact sur la reprise professionnelle. A égalité de performances cognitives, les patients qui ne pouvaient retrouver leur activité présentaient des scores augmentés de fatigue et de dépression.16 Pour rappel, la fatigue d’origine neurologique est un phénomène relativement complexe, avec des composantes émotionnelles, cognitives et perceptivo-motrices, qui peut être difficile à appréhender de manière globale. En pratique clinique, la fatigue neurologique est définie comme une difficulté à initier ou à maintenir une activité volontaire.17 Elle se différencie de la fatigue «du juste», qui, elle, est associée à un certain sentiment de bien-être. Plusieurs études suggèrent que la fatigue neurologique intervient après un accident vasculaire, un TCC, une SEP, des poussées de SEP, indépendamment de difficultés cognitives ou affectives. Nous n’aborderons pas ici les facteurs assécurologiques, mais rappelons que la SEP est associée à une incapacité de travail de 21% en termes de santé publique mais surtout à une diminution de productivité professionnelle de 36%.18
Sans aide, le taux de reprise d’un travail des traumatisés crâniens est d’environ 30% alors que ce taux peut passer jusqu’à 80% grâce aux différents programmes de réinsertion et d’adaptation professionnelles.19 Cet aspect a été particulièrement développé en Suisse, sous l’impulsion, entre autres, des programmes mis en place à la Suva sur le modèle du traumatisme crânien. Les problèmes cognitifs n’échappent pas à cette observation et les prises en charge ont également montré leur efficacité. Il y a plus de vingt ans, une étude rétrospective d’une population de TCC sévères20 mentionnait déjà un taux d’environ deux tiers de retour au travail adapté, malgré la présence fréquente de troubles cognitifs persistant à au moins un an de la sortie d’un service de réhabilitation. Un point fondamental est de réfléchir en termes d’activité adaptée et non nécessairement de récupération d’un rendement complet. Il se heurte cependant parfois à l’exigence et à la compétitivité des places de travail. Une prise en charge doit être holistique, avoir une composante neuropsychologique, mais également éducative et de réorientation professionnelle,21 cela a effectivement permis à 82% de leur cohorte de reprendre une activité professionnelle. Cette reprise professionnelle était associée à de meilleures performances dans les tâches de réentraînement cognitif impliquant la rapidité de traitement, la mémoire et les performances visuo-spatiales. Les autres facteurs étaient la manière dont le patient abordait les tâches (compensant les déficits, pouvant proposer une organisation et une abstraction dans leur résolution, introduisant des procédures, etc.) et sa capacité de faire alliance avec l’idée d’une telle reprise. On comprend donc que des processus à la fois cognitifs, métacognitifs et émotionnels jouent un rôle et peuvent être considérés lors des choix professionnels (tableau 2). De plus, un modèle d’intervention précoce avec case management intégré semble plus efficace que les modèles de réintégration avec support professionnel transitoire (reprise thérapeutique) ou que des modèles de réorientation individuelle.22
Enfin, le succès d’une reprise n’est pas simplement que la personne retourne au travail, mais qu’elle puisse y rester ! En effet, il faut prévoir l’impact à long terme des déficits et éviter que les déficits cognitifs et affectifs entraînent un épuisement si l’activité n’a pas été bien adaptée. Ceci a été particulièrement démontré dans le suivi sur 22 ans d’une cohorte de patients souffrant de SEP.23 Des caractéristiques à la fois liées à la maladie (poussée-rémission plutôt que chronique progressive), à la personne (meilleure éducation, moins de symptômes dépressifs) et au travail (travail physiquement moins important) jouent un rôle dans le maintien de l’activité.
La reprise professionnelle après lésion cérébrale, en particulier TCC ou AVC, semble liée à plusieurs facteurs. Le niveau prémorbide, les troubles cognitifs (effectivement le reflet de la sévérité de la lésion cérébrale), les aspects émotionnels (qu’ils soient d’origine organique ou réactionnelle), la fatigue et la capacité à s’adapter doivent être intégrés dans les choix professionnels. Dans ce sens, une post-rééducation intégrant la prise en charge cognitive, émotionnelle et professionnelle est importante et nécessaire pour une reprise durable.
> Les prédicteurs neuropsychologiques de la reprise professionnelle sont le niveau intellectuel antérieur/travail antérieur à l’accident, la préservation des capacités cognitives, mais surtout une perception correcte du déficit cognitif et l’absence de troubles affectifs (organiques ou réactionnels)
> Bien que les mesures précoces aient fait leurs preuves, il est aussi important d’orienter la réadaptation vers une activité adaptée (qui tienne sur la longueur) que de tout centrer sur la rapidité de la reprise professionnelle
> Une neurorééducation puis une prise en charge globale doublent les chances de réinsertion professionnelle. Le système de case management, tressant un réseau entre maladie, soutien assécurologique et employeur, semble actuellement plus efficace