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La migraine est une affection neurologique chronique fréquente, caractérisée par des crises récurrentes qui peuvent provoquer un handicap fonctionnel et des répercussions socio-économiques importantes. La migraine est souvent méconnue. Le diagnostic est basé sur l'anamnèse et la normalité de l'examen clinique. Différents traitements des crises peuvent être proposés aux migraineux. Les analgésiques non narcotiques et les AINS gardent une certaine utilité, mais les triptans, antimigraineux modernes dits spécifiques, sont de plus en plus souvent choisis. L'efficacité semble meilleure si ces traitements sont pris en début de crise.
Le traitement de la crise migraineuse fait encore l'objet de certaines controverses, mais un consensus se dessine dans de nombreux pays. En Suisse, des recommandations thérapeutiques sont régulièrement publiées par la Société suisse pour l'étude des céphalées.
Le traitement des crises migraineuses représente un enjeu important. La migraine est en effet une affection fréquente concernant environ 12% de la population adulte des pays occidentaux avec un pic de prévalence entre 25 et 55 ans et une forte prépondérance féminine. La migraine touche ainsi particulièrement une population active avec comme conséquences d'importantes répercussions économiques. Les coûts indirects dus à l'absentéisme et à la diminution de productivité sont estimés à 13 milliards de dollars par an aux Etats-Unis.1 Les coûts directs sont liés aux consultations médicales. L'intensité des douleurs et des symptômes associés contribue par ailleurs souvent à diminuer la qualité de vie des personnes souffrant de migraine.
Malgré sa forte prévalence, sa sévérité et ses conséquences, la migraine n'est souvent pas reconnue ou traitée de façon peu satisfaisante. On estime que ce diagnostic n'a pas été posé chez plus de la moitié des patients par absence de consultation médicale ou erreur de diagnostic.2 La migraine est souvent confondue avec une sinusite ou une céphalée de tension. La migraine est cependant facile à reconnaître en se basant sur la classification de la Société internationale des céphalées de 2004 (tableau 1).3 Lors d'accès migraineux, trois critères associés à la céphalée ont été identifiés : la restriction fonctionnelle, la photophobie et la nausée. La présence de deux de ces critères a une valeur prédictive de 93%.4 Cette méthode de dépistage simple et rapide de la migraine constitue un outil complémentaire pour faciliter le diagnostic.
L'automédication est fréquente et souvent insatisfaisante. Elle peut aussi conduire à un abus incontrôlé d'antalgiques. Une prise en charge est dans cette situation nécessaire.
Le traitement de la crise migraineuse est avant tout médicamenteux. Le but du traitement est un soulagement rapide et durable et l'absence d'effet indésirable (tableau 2).
Ce groupe comprend les analgésiques non opiacés. Ces médicaments gardent une place dans l'arsenal thérapeutique. Ils constituent le principal traitement à l'exception de l'aspirine, de la crise migraineuse de l'enfant. Ils sont aussi souvent indiqués lors de crise migraineuse d'intensité modérée. Ils permettent également dans certains cas d'éviter un abus des antimigraineux spécifiques.
Le paracétamol est le médicament de choix en cas de grossesse et d'allaitement. Son efficacité est cependant le plus souvent relativement faible.
L'aspirine est utilisée depuis de très nombreuses années, seule ou associée au métoclopramide pour favoriser son absorption. Son efficacité est supérieure et mieux documentée que celle du paracétamol. Une étude récente a confirmé qu'une forme soluble de 1000 mg avait une efficacité comparable au sumatriptan 50 mg et à l'ibuprofène 400 mg. Le sumatriptan était supérieur à l'aspirine uniquement pour le taux de disparition de la céphalée.5
Les autres AINS ont été introduits dans le traitement de la crise migraineuse sur la base du rôle des prostaglandines dans le processus migraineux. Les AINS sont statistiquement supérieurs au placebo, mais parfois leur effet est modeste. Leur efficacité n'est pas supérieure à celle de l'aspirine.6 Ces différentes substances sont souvent en vente en association avec des dérivés de l'ergot de seigle, de la caféine, des barbituriques ou des opiacés. Ces formes composées peuvent favoriser une dépendance et un abus médicamenteux, comme d'ailleurs tous les médicaments utilisés dans la crise migraineuse. Le recours à des formes simples d'analgésiques est à conseiller.
L'expérience montre que les analgésiques s'avèrent assez fréquemment pas suffisamment efficaces et qu'il faut se tourner vers les antimigraineux spécifiques.
Cette classe de médicaments, qui agit sur de nombreux récepteurs, a une efficacité souvent limitée et de nombreux effets secondaires, ce qui a contribué à leur remplacement par des médicaments plus sélectifs dénommés triptans.7
Cette catégorie de médicaments a une action spécifique sur les récepteurs 5-HT1B/1D. En Suisse, cinq d'entre eux sont commercialisés : sumatriptan, naratriptan, zolmitriptan, rizatriptan et élétriptan. Leur efficacité a été démontrée par rapport au placebo. Ils agissent sur la céphalée et les symptômes associés (nausée, vomissement, photophobie, phonophobie), mais pas sur l'aura migraineuse. En cas de vomissement précoce, une forme non orale est à préférer : sumatriptan par auto-injection sous-cutanée, spray nasal ou suppositoire, zolmitriptan en spray nasal. Le sumatriptan par voie sous-cutanée a le taux d'efficacité le plus élevé (gain thérapeutique de 51% à une heure).8 La voie orale reste cependant le mode d'administration le plus utilisé et le plus aisé. Une méta-analyse de 53 études incluant 24 089 patients a comparé l'efficacité et la tolérance des triptans par voie orale. Le rizatriptan 10 mg, l'élétriptan 80 mg et l'almotriptan 12,5 mg (non commercialisé en Suisse) ont obtenu les meilleurs résultats.9 Dans la pratique, les réponses individuelles à un triptan ne peuvent être prévues et il ne faut pas hésiter à changer de substance. Les effets secondaires principaux comprennent les sensations de constriction thoracique, d'origine bénigne et les effets sur le système nerveux central : vertige, fatigue, somnolence, etc. Ces derniers symptômes sont moins fréquents avec le sumatriptan 50 mg, le naratriptan 2,5 mg et l'almotriptan 12,5 mg.9 Les triptans peuvent être à l'origine d'une récurrence de la céphalée 2 à 24 heures plus tard, parfois multiple, qui prolonge la durée de la crise et qui peut conduire lors de prises répétées à un abus médicamenteux. Ce taux de récurrence est moindre pour l'élétriptan 40 ou 80 mg et le naratriptan 2,5 mg, mais ce dernier médicament a une efficacité moins élevée que les autres triptans.9 Les triptans peuvent en cas d'abus, comme tous les médicaments de la crise migraineuse, provoquer une céphalée secondaire. Leur utilisation ne devrait pas dépasser une moyenne neuf jours par mois.3
Les triptans sont formellement contre-indiqués en cas de cardiopathie ischémique, infarctus cérébral, affections vasculaires périphériques et migraine hémiplégique. La prise d'IMAO est incompatible avec celle de sumatriptan, de rizatriptan et de zolmitriptan. En cas d'utilisation concomitante de propranolol et de rizatriptan, les concentrations de ce dernier médicament sont augmentées, car la monoamine-oxydase A intervient dans le métabolisme de ces deux substances. Il est ainsi nécessaire de prescrire dans ce cas le rizatriptan à une dose de 5 mg au lieu de 10 mg.
Les triptans représentent un progrès indiscutable dans le traitement des crises migraineuses. Des patients ne répondent pourtant pas à ce type de médicament ou pas régulièrement à un triptan donné. Il a été démontré que la crise migraineuse est souvent associée à une allodynie cutanée qui est une douleur anormale provoquée par une stimulation cutanée non douloureuse. Le développement et la persistance de cette allodynie sont en relation avec une sensibilisation centrale du système trigémino-vasculaire. Une étude auprès de 31 patients a montré une disparition de la céphalée deux heures après la prise d'un traitement par triptan dans 15% des crises (5/34) avec allodynie et dans 93% des crises (25/27) sans allodynie.10 Les patients qui avaient tendance à présenter une allodynie répondaient mieux aux triptans si ceux-ci étaient pris avant qu'après l'installation de l'allodynie. Cette étude non contrôlée renforce l'idée de prendre les triptans dès le début de la crise migraineuse bien qu'une étude récente ne permette pas de confirmer entièrement cette hypothèse.11 Il semble aussi que le recours plus rapide aux triptans diminue les effets secondaires de ces médicaments.12 La prise précoce et systématique des triptans doit être cependant évitée en cas de crises migraineuses fréquentes en raison du risque d'apparition de céphalées médicamenteuses et chez les patients qui souffrent de plusieurs types de céphalées.
Les traitements médicamenteux de fond, qui ne sont pas traités dans cet article, sont prescrits pour diminuer la fréquence des crises migraineuses. Ils permettent parfois aussi de diminuer l'intensité des céphalées et des symptômes accompagnés et faciliter ainsi le traitement des crises.
Le praticien dispose de nombreux médicaments pour le traitement des crises migraineuses. Les antimigraineux spécifiques modernes que sont les triptans permettent fréquemment d'obtenir des résultats très satisfaisants. Le traitement doit souvent être individualisé.13 Il est important d'éviter de donner un mélange de médicaments à l'exception de l'association d'un analgésique, voire d'un triptan avec un antiémétique. Les médicaments de la crise migraineuse ne doivent pas être pris à titre préventif, sauf pendant de courtes périodes, par exemple pendant les règles, au vu du risque de survenue d'une céphalée médicamenteuse. Il ne faut pas hésiter à essayer plusieurs médicaments si le patient n'est pas satisfait du traitement. Si les épisodes migraineux ne sont pas trop fréquents, il faut conseiller aux patients de prendre le traitement dès le début de la crise pour augmenter son efficacité et sa tolérance.