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COVID-19: Die Rolle von ACE-Hemmern und Sartanen
Zunehmend erreichen uns Anfragen von HausärztInnen, ob wir empfehlen würden, ACE Hemmer und Sartane bei ihren PatientInnen im Rahmen der aktuellen SARS-CoV-2 Epidemie abzusetzen.
Dies beruht auf in vitro Beobachtungen, dass SARS-CoV-2 unter anderem das angiotensin converting Enzyme 2 (ACE2) für den Eintritt in Zielzellen benutzt. Zudem haben Tierstudien gezeigt, dass ACE-Hemmer und Sartane die Transcription von (kardialen) ACE2 erhöhen können [ 1,2 ]. Damit ist die Hypothese vergesellschaftet, dass durch die Gabe von obigen Medikamenten und der Überexpression von ACE2, ein vermehrter Viruseintritt in die Zielzellen und somit ein schwerer Verlauf der COVID-19 assoziiert sein könnte .
Wir möchten hiermit nochmals darauf hinweisen, dass es trotz (wenigen) in vitro Daten und der Tatsache, dass arterielle Hypertonie als einer der Hauptrisikofaktoren für einen schweren Verlauf von COVID-19 erkannt wurde [3], die aktuelle Datenlage noch nicht ausreicht um daraus präventive Schlüsse zu ziehen und somit von ACE Hemmern und Sartanen abzuraten. Zudem möchten wir ausdrücklich auf das Statement der Schweizerischen Kardiologischen Gesellschaft hinweisen [4]. Diese weist zu Recht auf die signifikant Mortalitätssenkende Wirkung dieser Medikamente nach Herzinfarkt und bei Herzinsuffizienz hin.
Kuba et al. zeigten im Tiermodell in Nature Medicine [5], dass eine ACE2 Unterregulation durch die Infektion mit SARS-CoV, zu einer schwereren Lungenschädigung und damit respiratorischem Failure führen kann. (ACE-Hemmer und Sartane können zur (kardialen) Überregulation von ACE2 führen, siehe oben). Die in diesem Tiermodell beobachtete Unterregulation von ACE2 geschah durch die Bindung des SARS-CoV -spike Protein an das ACE2, also eine direkte Wirkung des Virus am ACE2. Ace2 knock-out Mäuse (d.h. solche, denen der ACE2 „abgeschaltet“ worden war) waren durch die Gabe von SARS-CoV spike Proteinen nicht von einer Lungenschädigung betroffen. Damit wurde gezeigt, dass der Effekt vom Spike Protein auf die akute Lungenschädigung ACE2 spezifisch war.Insbesondere führte die Injektion von SARS-CoV spike Proteinen in Mäusen zu einer Verschlechterung der Lungenschädigung in vivo, welche durch Blockierung des Renin-Angiotensin-pathways verringert werden konnte.
Angiotensin 2 Rezeptor Subtyp 1 (AT1R) ist ein entscheidender Rezeptor, welches eine Angiotensin 2-induzierte vaskuläre Permeabilität und damit schwere akute Lungenschädigung herbeiführt [6]. Die Hemmung von AT1R führte zu einer geringeren Lungenschädigung in oben genannten SARS-CoV Spike- Mäusen [5]. Wir erinnern uns, Sartane sind AT1R Antagonisten, also Hemmer…
Um die obigen komplizierten Sachverhalte einfacher darzustellen, zuoberst eine Illustration aus dem Nature Paper [5]. Wenn man darin nun die ACE-Hemmer und Sartane einzeichnet zeigt sich ein interessantes Bild [8, Bild siehe unten]. Für die SARS-CoV Pathogenese ist ACE2 nicht nur der Eintrittsrezeptor für den Virus, sondern schützt die Lunge auch vor Schädigung [7]. Somit ist das Bild der Lungenschädigung durch das SARS-CoV komplex und nicht nur durch die Entry in die Zelle erklärt.
Nichtdestotrotz behandelt die oben genannte Studie das Thema von SARS-CoV und nicht das aktuelle SARS-CoV-2. Somit bleibt die Rolle der ACE Hemmer und der Pathogenese der schweren COVID-19 Infektion bei PatientInnen mit Hypertonie eine spannende Frage, welche durch prospektive Studien beantwortet werden könnte. Wir empfehlen, vor jeglichem verfrühten Absetzen der obigen Medikamente bei Ihren Patientinnen sich vor Augen zu führen, dass die Datenlage noch sehr lückenhaft ist und kontrovers diskutiert wird. Sollten Ihre PatientInnen von KardiologInnen und /oder NephrologInnen mitbetreut werden, empfehlen wir Ihnen die Notwendigkeit der ACE Hemmer und Sartane bei ihren PatientInnen auch mit den mitbehandelnden KollegInnen abzusprechen, bevor Sie Änderungen an der Medikation vornehmen.
Gelb eingerahmt: ACEI= ACE-Inhibitoren, ARBs= AT1R-Blocker , aus Referenz 8
Referenzen:
1 Hoffmann M, Kleine-Weber H, Krüger N, Müller M, Drosten C, Pöhlmann S. The novel coronavirus 2019 (2019-nCoV) uses the SARS-coronavirus receptor ACE2 and the cellular protease TMPRSS2 for entry into target cells. bioRxiv 2020:2<ip-pii>9042
2 Ferrario CM, Jessup J, Chappell MC, et al. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin II receptor blockers on cardiac angiotensin-converting enzyme 2. Circulation 2005;111:2605-10
3 The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19) — China, 2020[J]. China CDC Weekly, 2020, 2(8): 113-122
4 http://www.swisshypertension.ch/DOCS_PUBLIC/SARS-CoV2BAG_stellungnahme_09.03.2020.pdf
5 Kuba K, Imai Y, Rao S, Penninger JM et al, A crucial role of angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) in SARS coronavirus-induced lung injury. Nature medicine 2005
6 Imai Y, Kuba K, Penninger JM et al et al, Angiotensin-converting enzyme 2 protects from severe acute lung failure. Nature 2005
7 Zhang et al. Angiotensin‑converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS‑CoV‑2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target. Intensive Care Med 2020
8 Wang et al. Renin-angiotensin-system, a potential pharmacological candidate, in acute respiratory distress syndrome during mechanical Ventilation. Pulmonary Pharmacology and Therapeutics 2019