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La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) reste la première cause de mortalité maternelle dans les pays occidentaux. La similarité entre certains symptômes de la grossesse et ceux de la MTEV rend le diagnostic difficile. Les D-dimères peuvent être utiles pour l’exclusion de la MTEV durant les deux premiers trimestres de la grossesse. En cas de suspicion de thrombose veineuse profonde (TVP), le diagnostic peut se faire de manière non invasive par échographie des membres inférieurs (MI). En cas de suspicion d’embolie pulmonaire (EP), une imagerie thoracique est souvent nécessaire. La scintigraphie pulmonaire reste l’examen le mieux validé mais l’angioscanner est fréquemment proposé en raison de sa plus grande disponibilité. L’irradiation fœtale est très faible dans les deux cas, et l’issue potentiellement fatale d’une EP non diagnostiquée justifie largement la réalisation de ces examens.
La grossesse et le post-partum représentent des périodes à risque de maladie thromboembolique veineuse (MTEV). L’incidence des événements thromboemboliques veineux pendant cette période est estimée à 1,5-2 pour 1000, soit un risque quatre fois plus élevé que celui des femmes du même âge en dehors de la grossesse.1,2 L’embolie pulmonaire (EP) est la première cause de mortalité maternelle (1,1-1,5/100 000 accouchements) dans les pays industrialisés.3 La période la plus à risque est le post-partum, la moitié des événements survenant durant cette période.2 Pendant la grossesse elle-même, près de la moitié des thromboses veineuses profondes (TVP) sont diagnostiquées au troisième trimestre, l’autre moitié se répartissant entre les premier et deuxième trimestres.4
Les études démontrant les performances d’algorithmes diagnostiques en cas de suspicion de TVP ou d’EP ont exclu les femmes enceintes. La sécurité d’une simple extrapolation des données à ce collectif reste donc encore à confirmer.5 De plus, le clinicien est alors face à un réel dilemme : d’une part, la crainte d’un diagnostic manqué de MTEV dont l’issue peut être fatale et, d’autre part, la réticence à effectuer des examens complémentaires à large échelle, en particulier dans le cas d’EP, en raison des risques liés à l’irradiation pour le fœtus mais également pour la mère.
L’identification d’un patient suspect de TVP ou d’EP est en soi une tâche difficile. La situation est encore bien plus complexe durant la grossesse. En effet, de nombreux symptômes de MTEV sont présents au cours d’une grossesse sans complication en raison de modifications anatomiques et physiologiques majeures, en particulier au troisième trimestre. Au niveau des membres inférieurs (MI), la douleur, l’œdème, la lourdeur et la dilatation du réseau veineux superficiel sont fréquents, d’autant plus que la grossesse est avancée. De même, une dyspnée d’effort augmentant progressivement avec les semaines gestationnelles, une tachycardie et une tachypnée peuvent être observées physiologiquement au cours de la grossesse. A l’inverse, une lombalgie, une douleur au niveau de la fesse ou du pli inguinal, ainsi que des douleurs abdominales n’évoquant pas a priori une MTEV peuvent être en lien avec une TVP iliaque isolée ou de la veine cave inférieure pendant la grossesse.
Malgré le risque absolu très faible des événements thromboemboliques veineux durant la grossesse, la crainte d’une issue potentiellement fatale en cas de diagnostic manqué pousse les cliniciens à avoir un seuil de suspicion très bas. La prévalence nettement plus faible des cas de MTEV confirmés parmi les patients suspects dans les cohortes de femmes enceintes (moins de 10%)6,7 par rapport aux populations des études hors grossesse (environ 20%) 8,9 reflète clairement cette tendance.
Les stratégies diagnostiques en cas de suspicion de TVP ou EP en dehors de la grossesse ont été largement validées et reposent actuellement sur une étape initiale essentielle : l’établissement de la probabilité clinique, standardisée à l’aide de scores cliniques simples. Cependant, certains items de ces scores ne sont pas adaptés à un collectif de femmes enceintes jeunes et sans comorbidités majeures. De plus, ces scores n’ont été ni dérivés ni validés dans des collectifs de femmes enceintes. En pratique, la probabilité clinique est donc estimée de manière empirique pendant la grossesse. En cas de suspicion forte, une imagerie complémentaire est nécessaire. Si la suspicion n’est pas forte, le dosage des D-dimères pourrait être utile pour l’exclusion de la MTEV par analogie aux études sur les populations de patients hors grossesse.10
L’activation de la coagulation associée à une augmentation progressive des D-dimères au cours de la grossesse a comme conséquence une diminution de la spécificité et du rendement diagnostique de ce test. Le nombre de patients à tester pour obtenir un test négatif est donc plus élevé pendant la grossesse. Si l’on considère néanmoins que des D-dimères négatifs chez une patiente avec probabilité non forte d’EP permettent d’exclure le diagnostic et d’éviter une imagerie irradiante, ce test garde alors tout son intérêt, surtout pendant les deux premiers trimestres de la grossesse. Le suivi des D-dimères (Vidas, BioMérieux) chez 144 femmes menant des grossesses sans complication a en effet montré des taux restant inférieurs à 500 ng/ml chez 52% des femmes jusqu’à la dix-neuvième semaine d’aménorrhée.11 De plus, une étude prospective canadienne rapporte une sensibilité élevée (100% ; IC : 95%, 77-100%) et une excellente valeur prédictive négative (100% ; IC : 95%, 95-100%) des D-dimères (SimpliRED, AGEN Biomedical) dans un collectif de 149 patientes enceintes, suspectes de TVP qui ont toutes eu un dosage des D-dimères et une échographie veineuse des membres inférieurs.12 Les mêmes auteurs ont publié cette année une autre étude suggérant que des valeurs-seuils de D-dimères plus élevées durant la grossesse permettraient d’augmenter la spécificité sans affecter la sensibilité du test.6 La prudence est toutefois de rigueur en raison de limites méthodologiques de cette étude.
En pratique, il est raisonnable de penser qu’un test de D-dimères négatif exclut le diagnostic de MTEV chez la femme enceinte avec probabilité clinique non forte, bien que cela attende confirmation dans une étude prospective.
Malgré un apport limité de la clinique pour le diagnostic de TVP pendant la grossesse, quelques éléments sont utiles à connaître. Les œdèmes des membres inférieurs (OMI) sont plus fréquents pendant le troisième trimestre de la grossesse, alors que les TVP surviennent tout le long de la grossesse.4 La grande majorité des femmes qui ont des OMI en fin de grossesse n’ont donc pas de TVP, alors que la probabilité de ce diagnostic est plus élevée en cas d’œdème d’un MI (surtout du côté gauche) pendant le premier trimestre. La distribution anatomique des TVP pendant la grossesse présente en effet certaines particularités. De manière constante, les études rapportent une nette prédominance des TVP du MI gauche, atteint dans plus de 80% des cas,4 probablement en raison d’une compression par l’utérus gravide de la veine iliaque commune gauche à son croisement avec l’artère iliaque commune droite. Des éléments de compression mécanique contribuent probablement aussi à la fréquence de l’atteinte isolée des veines proximales sans atteinte des veines jambières, 70% des cas dans une revue systématique récente, avec parmi ces cas une atteinte limitée à la veine iliaque et/ou fémorale sans atteinte poplitée et jambière chez 64%.13 La thrombose semble donc fréquemment se propager de manière «descendante» et non de manière «ascendante» à partir des veines du mollet comme c’est le plus souvent le cas en dehors de la grossesse. Bien qu’il puisse y avoir des limites liées à la sensibilité plus faible de l’échographie pour les TVP distales, cette même revue systématique incluant des études échographiques et phlébographiques (gold standard) rapporte que seules 6% de toutes les TVP diagnostiquées durant la grossesse sont des TVP distales isolées (également appelées TVP jambières ou infra-poplitées).13 Ceci se confirme également dans une étude prospective récente dans laquelle moins de 10% des TVP sont distales chez la femme enceinte.14
Trois éléments cliniques montrent une association particulièrement élevée avec la présence d’une TVP pendant la grossesse et ont été intégrés dans un «score» clinique publié sous l’acronyme LEFt : atteinte du MI gauche (Left), asymétrie de périmètre des mollets de ≥ 2 cm (Edema) et présentation durant le premier trimestre (First trimester).15 Dans cette étude rétrospective de 194 femmes enceintes suspectes de TVP, la prévalence de TVP est de 0% (IC 0-4,2%) chez les patientes qui n’ont aucun de ces trois critères, 16,4% (IC 10,5-24,7%) en présence de ≥ 1 critère et 58,3% (IC 35,8-75,5%) en présence ≥ 2 critères (tableau 1). La capacité discriminatoire de ce score semble donc très bonne (c-statistique 0,943), mais une validation prospective est encore nécessaire.15
Si la pléthysmographie veineuse est le seul examen formellement validé à ce jour chez des patientes enceintes pour le diagnostic de TVP,16 elle a cependant été abandonnée en raison de performances moins bonnes que l’échographie des MI en dehors de la grossesse. Hors grossesse, une échographie veineuse complète des MI normale évaluant à la fois le réseau veineux proximal (veines fémorales communes, fémorales superficielles et poplitées) et distal (veines jambières) permet d’exclure le diagnostic de TVP avec sécurité.17 Pendant la grossesse et le post-partum, seules des données rétrospectives sont publiées à ce jour, rapportant également une bonne performance de l’échographie complète des MI dans ce contexte.18 Une étude prospective menée chez 207 femmes enceintes ou dans le post-partum et adressées pour suspicion de TVP sera publiée prochainement. Elle confirme formellement la sécurité d’exclure le diagnostic de TVP dans ce collectif sur la base d’une échographie normale avec un faible taux d’événements thromboemboliques à trois mois (1,1% ; IC 95% : 0,3-4,0%).14 Ce taux d’événements thromboemboliques à trois mois est similaire aux résultats des études effectuées en dehors de la grossesse et à celui de la phlébographie, encore considérée comme le gold standard (1,3% ; IC 95% : 0,3-4,4%).19
Cependant, en présence d’une clinique fortement évocatrice d’une TVP distale avec une douleur localisée au mollet, associée à une échographie normale ou douteuse, il paraît raisonnable de répéter l’examen à environ trois jours d’intervalle afin de s’assurer de l’absence d’extension d’une éventuelle TVP distale manquée initialement. A l’inverse, le diagnostic de TVP distale ne devrait être retenu qu’en cas d’image claire d’une incompressibilité de ces veines.
En raison de la prévalence plus élevée de la TVP iliaque isolée pendant la grossesse, un écho-doppler soigneux de l’axe iliaque est souhaitable chez toute patiente enceinte suspecte de TVP et semble performant pour exclure le diagnostic de TVP iliaque.20 En cas de clinique fortement suggestive (tuméfaction diffuse de tout un membre, douleurs lombaires/fessières/inguinales) et/ou d’un écho-doppler iliaque douteux, des investigations supplémentaires sont nécessaires. L’IRM semble alors avoir une bonne sensibilité pour la TVP iliaque.21 La phlébographie est irradiante pour le fœtus et devrait être réservée à des situations exceptionnelles dans lesquelles une certitude diagnostique ne peut être obtenue par des examens moins invasifs. Une suggestion d’algorithme diagnostique en cas de suspicion de TVP pendant la grossesse est présentée dans la figure 1.
L’apport de la clinique et des examens complémentaires de base (par exemple : saturation en oxygène ou gradient alvéolo-artériel) est très limité pour le diagnostic d’EP y compris pendant la grossesse.22,23 De plus, en l’absence de scores cliniques adaptés, la probabilité clinique initiale d’EP ne peut être établie que de façon empirique durant la grossesse. En cas de probabilité clinique jugée forte, ou de probabilité clinique non forte associée à des D-dimères positifs, des investigations supplémentaires sont indiquées (figure 2).
Même en l’absence de clinique évocatrice au niveau des MI, le premier examen chez les femmes enceintes suspectes d’EP devrait être une échographie de compression veineuse des MI. En effet, les potentiels effets tératogènes et oncogènes d’examens irradiants étant un souci constant pendant la grossesse, toutes les stratégies permettant de limiter leur utilisation devraient être appliquées. La découverte d’une TVP proximale dans ce contexte permet de retenir le diagnostic d’EP sans investigation supplémentaire. Toutefois, en l’absence de TVP proximale, une imagerie thoracique est nécessaire.
La dose d’irradiation critique pour le fœtus humain n’est pas définie avec certitude. La probabilité de développer des anomalies congénitales semble n’augmenter qu’en cas d’exposition à une irradiation ≥ 100 000 μGy. Le seuil d’irradiation fœtale potentiellement associée à une augmentation du risque de cancer avant l’âge de vingt ans se situe quant à lui aux alentours de 10 000 μGy.24 Les doses estimées d’irradiation absorbée par le fœtus lors de différents examens radiologiques se trouvent très largement en dessous de ces seuils (tableau 2). De manière générale, la mortalité associée à une EP non diagnostiquée (20-30%) dépasse largement le potentiel risque lié à l’irradiation fœtale.
La scintigraphie est l’examen le mieux validé pour le diagnostic d’EP pendant la grossesse. La scintigraphie de perfusion seule (sans ventilation) a des performances similaires à celles de la scintigraphie de ventilation-perfusion (V/Q) chez les patients jeunes sans comorbidité pulmonaire tout en étant moins irradiante.25 De plus, alors que le taux de scintigraphies V/Q non conclusives est de 50-70% chez des patientes hors grossesse, il n’était que de 25% dans un collectif de 120 femmes enceintes suspectes d’EP.7 Le taux de scintigraphies normales dans ce même collectif était de 73% (contre 10-30% des populations sans femmes enceintes), et aucune des patientes non anticoagulées sur la base d’une scintigraphie normale ou non conclusive n’a présenté d’événements thromboemboliques durant le suivi (0% ; IC 95% : 0-1%, suivi moyen vingt mois), confirmant donc l’utilité diagnostique de ce test pendant la grossesse.7 Enfin, aucune augmentation du taux d’anomalies congénitales ou du développement n’a été observée chez les enfants nés de mères ayant bénéficié d’une scintigraphie.7 Une analyse rétrospective récente montre également un taux de scintigraphies normales de 70% et non conclusives de 19% chez 91 femmes enceintes suspectes d’EP.26 La limite principale de la scintigraphie reste toutefois ce pourcentage non négligeable d’examens non diagnostiques (20-25%).
La validité du scanner spiralé multi-barrettes associé aux D-dimères dans le diagnostic d’EP dans des collectifs hors grossesse a largement été démontrée.9 Chez les femmes enceintes, la question de potentielles limites techniques menant à une mauvaise opacification vasculaire a été soulevée.27 Cependant, une étude rétrospective récente incluant 106 femmes enceintes ayant eu un scanner spiralé pour suspicion d’EP rapporte un taux d’examens jugés de qualité insuffisante relativement faible (5,6%).28 Le rendement diagnostique du scanner spiralé pourrait donc être meilleur que celui de la scintigraphie V/Q pendant la grossesse avec une irradiation fœtale moindre. D’autres avantages du scanner sont une plus grande disponibilité et la possibilité d’identifier un diagnostic alternatif si l’EP est exclue. Quant au risque d’hypothyroïdie fœtale en lien avec les produits de contraste iodés, il semble plus s’agir d’un risque théorique que réel.29
Il faut toutefois attirer l’attention sur le fait que l’irradiation mammaire maternelle par le scanner (0,02-0,06 Gy) est 150 fois supérieure à celle de la scintigraphie,24 même si elle peut être réduite par l’utilisation de protections mammaires et l’adaptation des techniques d’acquisition des images.30 La prise de conscience du risque potentiel de cancer radio-induit pourrait donc freiner l’utilisation à large échelle du scanner spiralé chez les femmes jeunes dans le futur.
La supériorité de l’une ou l’autre imagerie thoracique en cas de suspicion d’EP pendant la grossesse n’est donc pas clairement établie à ce jour. La scintigraphie reste l’examen le mieux validé, mais des études prospectives sont en cours pour évaluer l’efficacité et la sécurité diagnostiques du scanner spiralé pendant la grossesse. En attendant le résultat de ces études, la scintigraphie n’étant pas disponible dans tous les centres, il est de loin préférable de réaliser un angioscanner que de manquer un diagnostic d’EP pendant la grossesse. Les avantages et inconvénients de ces deux modalités d’imagerie chez la femme enceinte sont utiles à connaître et sont présentés dans le tableau 3.
Le diagnostic de TVP et/ou d’EP est difficile pendant la grossesse. En l’absence de validation formelle des différentes stratégies diagnostiques chez les femmes enceintes, celles-ci sont appliquées par extrapolation durant la grossesse. La confirmation ou l’exclusion de la MTEV avec certitude est particulièrement importante pendant la grossesse. Les complications potentielles liées à une anticoagulation thérapeutique sont inacceptables si un diagnostic de certitude de TVP et/ou EP n’a pas été posé. A l’inverse, un diagnostic manqué peut avoir une issue dramatique. La démarche diagnostique en cas de suspicion de TVP repose dans la quasi-totalité des cas sur des examens non invasifs. La situation est plus complexe en cas de suspicion d’EP. L’évaluation de la balance entre nécessité diagnostique et craintes liées à l’irradiation fœtale mais aussi maternelle est parfois difficile. En règle générale, il est cependant largement admis que l’issue potentiellement fatale d’une EP manquée justifie le risque lié aux examens complémentaires.
> Le diagnostic de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) pendant la grossesse est difficile
> Les D-dimères sont utiles pendant les deux premiers trimestres de la grossesse pour l’exclusion de la MTEV si la suspicion clinique n’est pas forte
> Pour des raisons anatomiques, la grande majorité des thromboses veineuses profondes (TVP) durant la grossesse touchent le membre inférieur gauche
> Une échographie de compression veineuse proximale et distale des membres inférieurs permet d’écarter le diagnostic de TVP avec sécurité
> La supériorité du scanner spiralé ou de la scintigraphie pulmonaire pour le diagnostic d’embolie pulmonaire (EP) n’est pas clairement établie, mais l’issue potentiellement fatale d’un diagnostic manqué justifie l’utilisation de l’un de ces examens malgré l’irradiation fœtale et maternelle