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Le cancer colorectal est la troisième cause de décès liés aux tumeurs malignes (10 à 11%).1 C'est le cancer le plus fréquent du tube digestif. La plupart des cancers colorectaux se développent par dégénérescence maligne de polypes adénomateux.2 Toutefois, une telle transformation maligne n'est observée que pour 20% des adénomes. La prévalence des adénomes est de l'ordre de 25 à 30% à l'âge de 50 ans et augmente à 50% à l'âge de 70 ans. L'incidence du cancer colorectal augmente dès l'âge de 50 ans (90% des cas sont diagnostiqués après cet âge). La plupart des cancers colorectaux sont «sporadiques» (70 à 75%) et surviennent donc dans la population à risque moyen. Les autres cas surviennent soit dans un contexte de prédisposition génétique, soit de maladies inflammatoires de l'intestin. On estime que le développement d'un cancer colorectal avec des manifestations cliniques, à partir d'une muqueuse normale, peut durer dix à quinze ans.
Malheureusement, les cancers colorectaux dus à une prédisposition génétique se développent beaucoup plus vite (1 à 3 ans). Environ 50 à 70% des cancers colorectaux sont localisés au niveau du côlon gauche, du sigmoïde ou du rectum.
Les différentes méthodes reconnues de dépistage restent la recherche de sang occulte dans les selles, en combinaison ou non avec la recto-sigmoïdoscopie, et la colonoscopie optique. Elles ont été largement décrites dans les Acquisitions 2002 et sont listées ci-dessous.
La colonoscopie virtuelle est une méthode d'imagerie par tomographie computérisée. Elle requiert une préparation comparable à celle effectuée pour la colonoscopie standard. Une large étude comparant colonoscopies virtuelle et standard a été publiée cette année. Les auteurs ont pu démontrer que la sensibilité et la spécificité de l'examen virtuel sont comparables à celles de la colonoscopie standard. Dans cette étude, l'acceptation des deux méthodes a également été étudiée. Les patients ont ressenti plus d'inconfort lors de la colonoscopie virtuelle que durant la colonoscopie standard.3 Outre le fait que la colonoscopie virtuelle implique une irradiation et ne permet pas de procéder à des biopsies ou des polypectomies, son niveau de performance est fortement dépendante de l'examinateur.4 Sa place dans le dépistage du cancer colorectal reste à définir, notamment en terme de coût-bénéfice, vu qu'un nombre important de patients devront ensuite avoir une colonoscopie standard pour procéder à la résection des lésions identifiées.
Tests génétiques
L'étape la plus importante dans la recherche d'une prédisposition héréditaire au cancer colique reste l'anamnèse, qui doit répertorier tous les cancers dans la famille du patient, quels qu'en soient le type et la localisation, y compris la présence d'éventuels polypes coliques (tableaux 1 et 2). Lorsqu'une prédisposition héréditaire est suspectée, un test génétique doit être proposé au patient atteint de cancer ou de polypose.5,6,7 Les membres de la famille doivent ensuite être soigneusement informés sur le risque, les méthodes de dépistage et l'utilité d'un éventuel bilan génétique si ce dernier s'est révélé positif chez le parent atteint. Seuls les sujets porteurs de la mutation devront être soumis à un suivi endoscopique régulier.
Si un syndrome de Lynch est suspecté, la recherche d'une instabilité des microsatellites est un test relativement simple à effectuer : les microsatellites sont des régions du génome dans lesquelles se répètent de courtes séquences d'ADN. Chez les patients atteints, les gènes MSH2 et MLH1 responsables de la synthèse des protéines réparatrices de l'ADN (Mismatch Repair Proteins) sont déficientes, ce qui entraîne un nombre élevé de mutations sur l'ensemble du génome. Ces mutations sont responsables des cancers mais entraînent aussi des mutations facilement repérables au niveau des microsatellites. Comme cette instabilité se retrouve dans la grande majorité des syndromes de Lynch, la recherche d'une mutation au niveau des gènes MSH2 et MLH1, plus coûteuse et plus difficile, ne se justifie que chez les patients présentant une instabilité des microsatellites.8,9
Si l'anamnèse familiale et le status endoscopique font suspecter une polypose familiale, la recherche d'une mutation au niveau du gène APC (Adenomatous Polyposis Coli) est indiquée d'emblée, l'instabilité des microsatellites n'étant pas présente avec ce type de mutation.
Malheureusement une recherche génétique négative chez un patient atteint de polypose ou de cancer n'exclut pas l'existence d'une atteinte héréditaire. En effet, les méthodes génétiques à disposition n'ont pas une sensibilité de 100% et il existe selon toute vraisemblance des mutations non encore identifiées à ce jour. Il n'y a bien sûr aucune raison de proposer un dépistage génétique aux proches d'un patient dont la recherche de mutation s'est révélée négative et tous devront se soumettre à un dépistage endoscopique. Finalement, si le rôle oncogénique joué par les mutations décrites plus haut est bien établi, leur pénétrance et l'influence de facteurs externes (alimentation, tabac, AINS, etc.) restent largement inconnues.
Des mutations peuvent également être présentes lors de cancer ou de polypes coliques chez un patient sans anamnèse familiale remplissant les critères de syndrome génétique, d'autant plus souvent que le patient est jeune, que le nombre de polypes est élevé et que l'anamnèse familiale contient des cas de cancer ou de polypes. Un bilan génétique peut donc se discuter de cas en cas avec les spécialistes concernés chez des patients jeunes atteints de cancer ou de polypes coliques sans toutefois remplir les critères d'une polypose familiale ou d'un syndrome de Lynch.
Syndrome de Lynch (HNPCC : Hereditary non-polyposis colon cancer). A partir de l'âge de 25 à 30 ans ou dix ans avant l'âge de manifestation la plus précoce d'un cancer colorectal dans la famille, une colonoscopie de surveillance est indiquée tous les dix-huit mois initialement, puis annuellement dès l'âge de 40 ans.
Des tests génétiques devraient être effectués, afin de pouvoir identifier les membres à risque dans la famille. En cas de découverte du gène chez le patient index, tous les membres de la famille devraient être testés et les porteurs du gène surveillés par colonoscopie. Lorsque la recherche génétique reste négative (50% des cas testés) tous les membres de la famille concernée devraient être mis sous surveillance endoscopique.
La polypose adénomateuse familiale (FAP : Familial adenomatous polyposis). Une mutation sur le gène APC doit être recherchée chez les patients suspects de polypose familiale, puis les membres de leur famille également si la recherche initiale est positive. Les porteurs de la mutation APC doivent bénéficier tous les ans, à partir de l'âge de 10 à 12 ans, d'une recto-sigmoïdoscopie. Les individus avec un test génétique négatif doivent avoir une recto-sigmoïdoscopie entre 15 et 20 ans. Si cet examen se révèle négatif, on ne les surveille plus jusqu'à l'âge de 50 ans, quand débute le programme de dépistage dans la population générale. La surveillance du tractus digestif haut n'est indiquée que chez les sujets présentant des polypes coliques. L'intervalle entre les gastroscopies est de 1 à 3 ans.
Les personnes avec une anamnèse familiale positive pour un cancer colorectal ou un adénome (mais ne remplissant pas les critères diagnostiques de la polypose adénomateuse ou du syndrome de Lynch). Le risque de développer un cancer colorectal varie selon le degré de parenté avec le patient atteint et avec l'âge de ce parent au moment de son diagnostic. Afin de préciser l'âge du début du dépistage, ses modalités ainsi que le rythme du suivi, un avis spécialisé chez un gastro-entérologue est fortement conseillé. L'obtention de cet avis ne devrait pas tarder au-delà de l'âge de 40 ans.
Les patients atteints d'une maladie inflammatoire de l'intestin. Il est recommandé de recourir à un programme de surveillance consistant en une colonoscopie chaque une à deux années (avec des biopsies des quatre quadrants tous les 10 cm) dès la huitième année de maladie en cas de pancolite, et la quinzième année en cas de colite limitée au côlon gauche, indépendamment de l'âge du patient.
Recommandations de dépistage pour la population générale. La population cible est la population asymptomatique âgée de plus de 50 ans, au vu de l'augmentation dramatique du risque de cancer colorectal dès cet âge. Nous recommandons une colonoscopie de dépistage, chaque dix ans, à débuter dès l'âge de 50 ans.6 Toutefois, cet examen, effectué uniquement dans un but de dépistage dans la population générale, n'est malheureusement pas encore pris en charge par les caisses-maladie en Suisse. En guise d'alternative, nous proposons les options suivantes :
I Deux séries de trois hémocults annuellement.
I Une recto-sigmoïdoscopie tous les cinq ans.
I Deux séries de trois hémocults annuellement + une recto-sigmoïdoscopie tous les cinq ans.
La Société professionnelle des gastro-entérologues FMH suisses «SPGES» a élaboré des nouvelles recommandations pour le suivi de patients après résection d'adénome colique ou après résection curative d'un adénocarcinome colorectal. Ces recommandations peuvent aussi être consultées sur le site www.fagas.ch sous la rubrique med.info.
Surveillance après résection d'un polype colique
Conditions requises :
I Colonoscopie complète avec ablation et récupération complète des polypes réséqués pour examen histologique.
Remarque : après résection par fragments ou en cas de doute sur la résection totale de polypes sessiles, il est recommandé d'effectuer une colonoscopie de contrôle dans les trois mois.
I Espérance de vie estimée > 10 ans.
I Aucun indice en faveur d'un syndrome héréditaire (FAP, HNPCC, Peutz-Jeghers) ou autre situation majorant le risque de cancer colorectal (maladie inflammatoire de l'intestin, acromégalie, etc.)
Surveillance après résection d'un cancer colique
Conditions :
I Ce programme de suivi concerne des patients(es) dont l'état général et l'espérance de vie permettent d'envisager le traitement d'une récidive ou de métastases.
I Ce suivi est un travail interdisciplinaire, coordonné localement par l'un des spécialistes, qui enrôlera et orientera continuellement les autres médecins impliqués (chirurgien, médecin de famille, gastro-entérologue, radio-/oncologue, etc.).
I Condition préliminaire : une colonoscopie totale préopératoire ou dans les trois mois qui suivent l'opération.
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