Document ID: /entscheidsuche_html/filtered/documents_0433.jsonl.gz/359

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2018.00028 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 2 6. November 2019 in Sachen Erben der X.___, gestorben am … Juli 2017 wohnhaft gewesen: nämlich: 1. Y.___ 2. Z.___ 3. A.___ Beschwerdeführende Beschwerdeführer 1, 2 und 3 vertreten durch Rechtsanwältin Susanne von Aesch KSPartner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich gegen Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65 Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Mit Schreiben vom 10. Mai 2017 erteilte die Atupri Gesundheitsversicherung (nachstehend Atupri ) der Spitex B.___ Kostengutsprache für die ambulante Pflege von X.___, geboren 1919, Versichertennummer … ( Urk. 11/6), entsprechend der Pflegestufe 7g, mithin im Umfang von Fr. 63. -- pro Tag (Urk. 11/1.1). Am 22. Juni 2017 reichte die Patientenstelle Zürich namens der Versicherten ein Wiedererwägungsgesuch ein (Urk. 11/1.2). Die Atupri hielt mit Verfügung vom 14. Juli 2017 am genannten Höchstbetrag fest (Urk. 11/1.3). Am 31. Juli 2017 verstarb die Versicherte (vgl. Urk. 11/1.4 S. 1 oben). Am 16. August 201 7 erhob die Patientenstelle namens der Versicherten Einspra che gegen die genannte Verfügung (Urk. 11/1.4). Diese wies die Atupri mit Ein spracheentscheid vom 8. Februar 20108 ab (Urk. 11/1 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 8. Februar 2018 (Urk. 2) erhoben die Erben der Versicherten am 8. März 2018 Beschwerde und beantragten, die Atupri sei zu verpflichten, die gesetzlich geschuldeten Leistungen, insbesondere die Kosten der Spitexleistungen vom 13. Februar bis 31. Juli 2017, zu erbringen (Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 1). Die Atupri beantragte mit Beschwerdeantwort vom 4. Juni 2018 (Urk. 10) die Ab weisung der Beschwerde. Am 10. Oktober 2018 erstatteten die Beschwerdeführenden eine Replik (Urk. 15). Am 12. November 2018 erstattete die Beschwerdegegnerin eine Duplik (Urk. 19), was den Beschwerdeführenden am 14. November 2018 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 20). Am 3. Oktober 2019 gab en die Beschwerdeführen den nach entsprechender Auf forderung durch das Gericht (vgl. Urk. 21) eine ergänzende Stellungnahme ab ( Urk. 25), zu welcher die Beschwerdegegnerin am 2 9. Oktober 2019 auf Stellung nahme verzichtete ( Urk. 31). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen ge mäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem Untersuchungen, Be handlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbrin gen ( Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Der Leistungsbereich wird in Art. 7 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) näher umschrieben. 1.2 Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim ( Art. 39 Abs. 3 KVG) vergütet der Versicherer gemäss Art. 50 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause. Art. 8a KLV regelt das Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei Krankenpflege zu Hause. Nach Abs. 3 dieser Norm dient das Verfahren der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlich keit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen sind zu überprü fen, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden; bei voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal sind systematische Stichpro ben vorzunehmen. 1.3 In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebo t der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen haben. Dem Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen einer Massnahme kommt dabei nur Be deutung zu mit Bezug auf verschiedene in Betracht fallende Behandlungsmetho den, nicht dagegen im Hinblick darauf, ob sich der Aufwand einer an sich geeig neten und wissenschaftlich anerkannten Methode gemessen an dem zu erwarten den Behandlungserfolg noch rechtfertigen lässt. Letzteres kann lediglich unter dem allgemeinen Gesichtspunkt des Verhältnismässigkeitsprinzips von Bedeu tung sein, und nur ein grobes Missverhältnis zwischen der Höhe der Kosten und dem zu erwartenden Erfolg vermag hier eine Leistungsverweigerung zu begrün den. Die Krankenversicherer haben somit auch für kostspielige Massnahmen auf zukommen, wenn entweder überhaupt keine andere oder jedenfalls keine kosten günstigere Methode zur Verfügung steht und die Massnahme sich unter dem Ge sichtspunkt der Verhältnismässigkeit noch rechtfertigen lässt (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a f. ). Ferner kann die Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit auch schon dort in den Hintergrund treten beziehungsweise nur noch im Rahmen des allgemeinen Verhältnismässigkeitsprinzips massgebend sein, wo eine von mehreren grundsätzlich in Frage kommenden Leistungen wesentlich zweckmäs siger und wirksamer, aber teurer ist ( BGE 145 V 116 E. 3.2.3 ). 1.4 Nach der Rechtsprechung bedeutet die Anwendbarkeit des im gesamten Leis tungsrecht der sozialen K rankenversicherung geltenden Grundsatzes der Wirt schaftlichkeit der Behandlung (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG) nicht, dass die Kranken versicherer befugt sind, die Vergütung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistun gen zu beschränken, die sie bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu gewähren hätten. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit darf nicht anhand einer strikten Gegenüberstellung der dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines Spi tex-Einsatzes einerseits und eines Pflegeheimaufenthaltes anderseits erfolgen. Wenn aber - bei gleicher Zweckmässigkeit der Massnahmen - zwischen den Kos ten eines Spitex-Einsatzes und denjenigen eines Aufenthaltes in einem Pflege heim ein grobes Missverhältnis besteht, kann der Spitex-Einsatz auch unter Be rücksichtigung der berechtigten Interessen der versicherten Person nicht mehr als wirtschaftlich angesehen werden. Dies hat ebenso dann zu gelten, wenn der Spi tex-Einsatz im konkreten Fall als wirksamer und zweckmässiger zu betrachten ist als ein an sich ebenfalls zweckmässiger und wirksamer Heimaufenthalt (BGE 126 V 337 f. E. 2a). Eine höhere Wirksamkeit und Zweckmässigkeit des Spitex-Ein satzes ist bei der Festsetzung der Wirtschaftlichkeitsgrenze im Einzelfall (grobes Missverhältnis) zu berücksichtigen. Die Frage nach der Wirksamkeit und Zweck mässigkeit der Massnahme beurteilt sich primär nach medizinischen Gesichts punkten; persönliche, familiäre und soziale Umstände sind jedoch mit zu berück sichtigen (RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 26 E. 3b). 1.5 Die Frage, ob für Fälle gleicher Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Massnah men eine Wirtschaftlichkeitsgrenze in dem Sinne festzusetzen sei, dass ab einer bestimmten Kostendifferenz (beispielsweise 50 % ) generell ein grobes Missver hältnis zwischen Spitex- und Heimpflege anzunehmen sei, hat das Bundesgericht im Urteil K 33/02 vom 2. Dezember 2003 offen gelassen mit der Feststellung, dass die Spitex-Pflege im konkreten Fall als wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren sei. Im gleichen Urteil hat das Gericht einen Überblick über die bis herige Rechtsprechung gegeben, welche sich wie folgt zusammenfassen lässt: Bei Gleichwertigkeit von Spitex- und Heimpflege wurde der Anspruch auf Spitex-Leistungen bejaht bei Mehrkosten von 48 % (RKUV 2001 Nr. KV 169 S. 264 E. 2b) und verneint bei drei- bis viermal (RKUV 2001 Nr. KV 193 S. 19) sowie fünf mal höheren Kosten (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64). In Fällen, in welchen sich die Spitex- Pflege als wirksamer und zweckmässiger erwies, wurde die Leistungs pflicht unter Berücksichtigung der konkreten Umstände bejaht bei 1.9 M al (RKUV 2001 Nr. KV 162 S. 179) beziehungsweise 2.86 Mal höheren Kosten (Urteil des Bundesgerichts K 33/02 vom 2. Dezember 2003). War die Spitex-Pflege als erheblich wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren, was namentlich bei versicherten Personen zutraf, welche noch einer Erwerbstätigkeit nachgingen oder aktiv am gesellschaftlichen und sozialen Leben teilnahmen, wurde der Anspruch selbst in Fällen bejaht, wo die Spitex-Pflege bis zu 3.5 M al höhere Kosten verursachte (BGE 126 V 342 E. 3b; RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 23). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, die Kosten der zur Vergütung beantragten Spitex-Stunden überstiegen diejenigen für die Heimpflege um mehr als das Dreifache; dieses Missverhältnis sei mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 32 KVG nicht vereinbar (S. 2 Ziff. 5). Z wischen ihr und der leistungserbringenden Spitexorganisation bestehe das Sys tem des tiers payant. Entsprechend habe sie die (Höhe der) Spitexleistun gen ge genüber der Spitexorganisation bestritten. Wenn diese mit der abgegebe nen Kos tengutsprache nicht einverstanden sei, stehe ihr der Rechtsweg an das Schieds gericht gemäss Art. 89 KVG offen (S. 3 Ziff. 7). 2.2 Die Beschwerdeführenden stellten sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), näher genannte gewichtige medizinische wie auch familiäre beziehungs weise soziale Umstände sprächen dafür, dass die Spitex-Pflege im Vergleich zur Pflege im Heim klar als wirksamer zu qualifizieren sei (S. 7 Ziff. 13). Es könne deshalb bezüglich Wirtschaftlichkeit nicht von einem krassen Missverhältnis die ser beiden Pflegearten ausgegangen werden, auch wenn die Kosten der Spitex-Pflege gut das Dreifache derjenigen einer Heimpflege betr ü ge n (S. 7 f. Ziff. 14). In ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 3. Oktober 2019 ( Urk. 25) führten die Beschwerdeführenden unter anderem aus, die verstorbene Versicherte sei (und damit seien nunmehr sie als deren gesetzlichen Erben) als Empfängerin des Ein spracheentscheids der Beschwerdegegnerin formell beschwert (S. 2 Ziff. 2). Ge mäss der mit der Spitexorganisation abgeschlossenen Rahmenvereinbarung (vgl. Urk. 26/1 = Urk. 29/1) seien sie vertraglich verpflichtet, die Differenz zwischen der Kostengutsprache der Beschwerdegegnerin und den gesamten fakturierten Kosten zu übernehmen, mithin auch materiell beschwert (S. 2 f. Ziff. 3). Die Be schwerdegegnerin habe sich - wie der Versicherer im mit BGE 131 V 133 beur teilt en Fall - entschieden, nicht den Weg über das Schiedsgericht einzuschlagen, sondern habe gegenüber der Versicherten eine Verfügung und sodann einen Ein spracheentscheid erlassen (S. 3 f. Ziff. 5). 2.3 Strittig und zu prüfen ist vorab, wie die Zuständigkeitsfrage zu beantworten ist, und gegebenenfalls, ob die Beschwerdegegnerin zur vollen Übernahme der ent standenen Spitex-Kosten verpflichtet ist. 3. Ob der Krankenversicherer die Leistungserbringerin direkt bezahlt ( tiers payant ) oder ob die versicherte Person die Zahlung leistet und anschliessend vom Kran kenversicherer entschädigt wird ( tiers garant ), spielt für die hier zu beurteilende, strittige Frage keine Rolle. Diese Frage lautet nämlich, in welchem Umfang der Krankenversicherer die Kosten für Leistungen gemäss KVG zu übernehmen hat, ob im Umfang des effektiv angefallenen Aufwandes (Spitex), oder nur im redu zierten Umfang der (hypothetischen) Kosten einer stationären Pflege. Im zweiten Fall muss die versicherte Person für die Differenz aufkommen. Dies bedeutet auch, dass die Leistungserbringerin (Spitex) so oder so entschädigt wird : Entweder ist der Krankenversicherer verpflichtet, die angefallenen Kosten zu übernehmen, oder die versicherte Person muss die Differenz zwischen den an gefallenen Kosten und den nach KVG vom Krankversicherer vergüteten Kosten begleichen. Es handelt sich somit nicht um eine Auseinandersetzung zwischen dem Kranken versicherer und der Leistungserbringerin (Spitex), sondern um eine solche zwi schen versicherter Person (Beschwerdeführende) und Krankenversicherer (Be schwerdegegnerin). Für eine Zuständigkeit des Schiedsgericht s gemäss Art. 89 KVG lässt dies keinen Raum, das angerufene Gericht als kantonales Versiche rungsgericht ( Art. 57 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 KVG) ist zuständig. Bezeichnenderweise hat denn auch die Beschwerdegegnerin ohne weiteres gegen über der damaligen Versicherten eine Verfügung ( Art. 49 ATSG) erlassen, ist auf die dagegen erhobene Einsprache (Art. 52 ATSG) eingetreten und ist erst bei deren Abweisung auf die Idee der behaupteten Schiedsgerichtszuständigkeit verfallen. Auf die Beschwerde ist demnach einzutreten. 4. 4.1 Dr. C.___, Pflegezentrum D.___, erteilte mit Verordnung vom 1 3. Februar 2017 einen Spitex-Auftrag für die Dauer von drei Monaten. Sei tens der Spitex B.___ wurde im gleichen Formular am 1. März 2017 als Begründung angeführt: Allgemeinzustands-Verschlechterung aufgrund hohen Alters, neues Aufgleisen der Pflegesituation nach Spitalaufenthalt ( Urk. 11/3.1). 4.2 Die Versicherte wurde in der Folge von der Spitex B.___ betreut (vgl. Urk. 11/3.3). Sie verstarb am 3 1. Juli 2017 (vgl. Urk. 5/1 S. 1 unten). Die mit den Spitexleistungen vom 1 3. Februar bis 3 1. Juli 2017 verbundenen Kosten betrugen total Fr. 35'700.70 ( Urk. 11/1.5 Beilage), wovon gemäss Mittei lung der Spitexorganisation vom 1 4. Februar 2018 (rund) Fr. 10'650.-- durch die Kostengutsprache der Beschwerdegegnerin ( Fr. 63.-- pro Tag) abgedeckt und rund Fr. 25'000.-- nicht abgedeckt seien ( Urk. 16/1). Am 2 0. September 2019 bestätigte die Spitexorganisation, angesichts des noch hängigen Verfahrens den noch offe nen Betrag noch nicht in Rechnung gestellt zu haben ( Urk. 26/2 = Urk. 29/2). 4.3 Die Verantwortlichen der Spitex B.___ führten in Beantwortung von ihnen seitens der Rechtsvertretung der Beschwerdeführenden unterbreiteten Fragen (vgl. Urk. 4 S. 2) am 8. März 2018 ( Urk. 5/2) aus, anfänglich sei unklar gewesen, ob die Versicherte wieder in ihr häusliches Umfeld zurückkehren könne. Nachdem evaluiert worden sei, dass die Pflege mit der Spitex zu Hause erbracht werden könne, sei sie auf ihren Wunsch und denjenigen ihrer Angehörigen am 1 3. Feb ruar 2017 nach Hause zurückgekehrt. Es habe beobachtet werden können, dass sich ihr Allgemeinzustand im Vergleich zum Pflegeheim stabilisiert habe ( Ziff. 1). In der Übergangspflege habe sie unter Heimweh nach ihrem Sohn, welcher zeit lebens mit ihr zusammengewohnt habe, gelitten, was annehmen lasse, dass sich ein Eintritt in ein Pflegeheim negativ auf ihren psychischen Zustand ausgewirkt hätte. Zudem habe sicher auch die Gefahr eines Relokations -Stress-Syndroms bestanden ( Ziff. 2). Der Sohn habe sie in näher genannter Weise unterstützt. Seine Anwesenheit und Nähe habe ihr Sicherheit und Beruhigung gegeben. Sie habe sich als Mutter bis zuletzt für ihn verantwortlich gefühlt, weshalb es für sie exis tentiell gewesen sei, bei ihm zu Hause zu sein ( Ziff. 3). Es sei anzunehmen, dass sich ihr Gesundheitszustand bei einer Trennung vom Sohn infolge Heimeinwei sung schneller verschlechtert hätte ( Ziff. 4). 4.4 Dr. E.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, nannte in ihrem Bericht vom 9. März 2018 ( Urk. 5/1) die folgenden, hier verkürzt angeführ ten Diagnosen (S. 1): - multifaktorielle Gangstörung mit (unter anderem) - Status nach Schenkelhalsfraktur links nach Sturz am 1 4. Dezember 20 16 - m ittelschwere Demenz, primär Alzheimer Typ, Erstdiagnose Februar 2015 - rezidivierende Malnutrition - h ypertensive und koronare Herzkrankheit - chronische Niereninsuffizienz - rezidivierende Gefahr für Dekubitus/Ulcus - Vitamin D Mangel - Status nach Hypokalämie (richtig wohl: Hypokaliämie oder Hypokalzämie) - Pneumopathie unkl arer Ätiologie, Erstdiagnose November 2015 - Status nach cerebrovaskulärem Insult mit Hemiparese links 2001 Zum Verlauf führte sie aus, nach einem Sturz mit Schenkelhalsfraktur im Dezem ber 2016 habe die Patientin hospitalisiert werden müssen. Im Anschluss sei die Rehabilitation i m Pflegezentrum D.___ erfolgt, dies mit dem Ziel einer Rück kehr nach Hause. Nach Rückkehr in die häuslichen Verhältnisse sei eine Stabili sierung des Gemütszustandes erfolgt, jedoch im weiteren Verlauf eine zuneh mende Kraftverminderung und zunehmende Mobilitätseinschränkung. Durch die regelmässige Betreuung durch die Spitex sei jedoch die Situation soweit stabil gewesen, dass eine Zuweisung in ein Pflegeheim nicht indiziert gewesen sei. Erst im Juli 2017 sei es zu einer akuten Verschlechterung des Gesundheitszustandes und am 3 1. Juli 2017 zum Tod gekommen (S. 1 unten). Durch die Spitex seien die Körperpflege, Kontrolle der Vitalparameter, der Medi kamenteneinnahme und des Trinkverhalten s (V o rbeugung Dehydrierung) sowie die Erinnerung an die Einnahme der Mahlzeiten erfolgt ; e benso, b ei Tendenz zu Bildung eines Dekubitus am F uss, regelm ä ssige Fusskontrollen sowie Entlastung der Druckste l le mit Entlastungsbandagen und/oder korrekte r Lagerung (S. 2 oben). Die V ersicherte h ab e mit ihrem Sohn, welcher psychisch erkrankt sei, zusammen gewohnt. Dieser ha be vor allem ihre Betreuung während der Nacht übernommen und sei aufgrund des Umstandes, dass er seit l angem mit ihr zusammengewohnt ha be, eine wichtige Bezugsperson für sie gewesen. Ebenso sei auch die Versicherte eine wichtige Bezugsperson für ihren Sohn gewesen. Sie hätten sich gegenseitig stabilisiert. Der Wegfall des alltäglichen Kontaktes zwischen ihr und ihrem Sohn hätte sich sicherlich negativ auf ihren und seinen Gesundheitszustand ausgewirkt (S. 2). 5. 5.1 Die Versicherte war zum Zeitpunkt, in welchem sie wegen der im Dezember 2016 erlittenen S chenkelhalsfraktur operiert und hospitalisiert werden musste, und im Zeitpunkt der Mitte Februar 2017 einsetzenden Spitex -P flege mit über 97 Alters jahren hochbetagt. Sie lebte bis dahin mit ihrem einen Sohn zusammen, der in diesem Zeitpunkt seinerseits über 60-jährig (vgl. Urk. 7) und laut ärztlichen An gaben psychisch beeinträchtigt war (vorstehend E. 4.4). Zu berücksichtigen ist sodann, dass sie an einer rund zwei Jahre zuvor erstmals diagnostizierten mittel schweren Demenz litt (vorstehend E. 4.4). 5.2 Diese Umstände sind, vor allem in ihrer Kombination, als aussergewöhnlich zu werten, wobei insbesondere die Wohnsituation ins Auge springt, mit dem damit einhergehenden, als fast symbiotisch beschriebenen Nahverhältnis zum längst er wachsenen Sohn. Dies lässt die übereinstimmende Feststellung, die Präsenz des Sohnes habe zu ihrem Wohlbefinden und zur psychischen Stabilisierung ent scheidend beigetragen, und von einer Trennung infolge eines Wechsels zu sta tionärer Pflege wäre das Gegenteil zu befürchten gewesen (vorstehend E. 4.3 f.), als wohlbegründet erscheinen. Dass die Angaben nicht echtzeitlich erfolgt seien (vgl. Urk. 10 S. 4 Ziff. 15 f.), vermag ihnen diese Plausibilität nicht zu nehmen, hatten doch erst die Beschwerdeführenden - aufgrund der von der Beschwerde gegnerin eingenommenen Haltung - Veranlassung, sie einzuholen. 5.3 Ins Gewicht fällt sodann die dementielle Beeinträchtigung der Versicherten. Es darf als notorisch vorausgesetzt werden, dass gerade bei Personen, die an Demenz leiden, die Emotionalität und andere nicht-intellektuelle Aspekte durchaus intakt oder gar von höherem Stellenwert sein können als bei Menschen, die im Kopf noch klar sind. Daraus ist zu schliessen, dass ein Verbleib in den vertraut anmu tenden eigenen vier Wänden und - wie hier - in Gesellschaft besonders naheste hender Familienangehöriger solange einer Fremdplatzierung überlegen ist, als dabei keine Selbstgefährdung zu befürchten ist, dies sowohl aus gesundheitlichen Gründen im enger en Sinn als auch im Sinne der allgemeinen Lebensqualität. 5.4 Insgesamt führen die genannten Überlegungen zum Schluss, dass im vorliegen den Fall die Spitex-Pflege im Vergleich zur Heimpflege als erheblich wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren ist. Damit sind die rechtsprechungsgemässen Voraussetzungen (vorstehend E. 1.5) erfüllt, um deren gut dreimal höhere Kosten als gerechtfertigt und verhältnismässig einzustufen. Der gegenteilige Standpunkt der Beschwerdegegnerin, resultierend in einer nur partiellen Kostenübernahme, erweist sich als unzutreffend. Damit ist der ange fochtene Entscheid aufzuheben, dies in Gutheissung der Beschwerde und mit der Feststellung, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten der von der Spitex B.___ vom 1 3. Februar bis 3 1. Juli 201 7 erbrachten Pflichtleistungen in vollem Umfang zu übernehmen hat. 6. Den obsiegenden und anwaltlich vertretenen Beschwerdeführenden steht eine Prozessentschädigung zu, die bei m praxisgemäs sen Stundenansatz von Fr. 220. (zuzüglich Mehrwertsteuer) ermessensweise auf Fr. 2'400.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und von der Beschwerdegegnerin zu bezahlen ist. Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Atupri Gesundheits versicherung vom 8. Februar 2018 mit der Feststellung aufgehoben, dass diese die Kos ten der von der Spitex B.___ vom 1 3. Februar bis 3 1. Juli 2017 erbrachten Pflicht leistungen zu übernehmen hat. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, den Beschwerdeführenden eine Prozessent schädigung von Fr. 2’400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Susanne von Aesch - Atupri Gesundheitsversicherung, unter Beilage einer Kopie von Urk. 31 - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2018.00028 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 2 6. November 2019 in Sachen Erben der X.___, gestorben am … Juli 2017 wohnhaft gewesen: nämlich: 1. Y.___ 2. Z.___ 3. A.___ Beschwerdeführende Beschwerdeführer 1, 2 und 3 vertreten durch Rechtsanwältin Susanne von Aesch KSPartner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich gegen Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65 Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Mit Schreiben vom 10. Mai 2017 erteilte die Atupri Gesundheitsversicherung (nachstehend Atupri ) der Spitex B.___ Kostengutsprache für die ambulante Pflege von X.___, geboren 1919, Versichertennummer … ( Urk. 11/6), entsprechend der Pflegestufe 7g, mithin im Umfang von Fr. 63. -- pro Tag (Urk. 11/1.1). Am 22. Juni 2017 reichte die Patientenstelle Zürich namens der Versicherten ein Wiedererwägungsgesuch ein (Urk. 11/1.2). Die Atupri hielt mit Verfügung vom 14. Juli 2017 am genannten Höchstbetrag fest (Urk. 11/1.3). Am 31. Juli 2017 verstarb die Versicherte (vgl. Urk. 11/1.4 S. 1 oben). Am 16. August 201 7 erhob die Patientenstelle namens der Versicherten Einspra che gegen die genannte Verfügung (Urk. 11/1.4). Diese wies die Atupri mit Ein spracheentscheid vom 8. Februar 20108 ab (Urk. 11/1 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 8. Februar 2018 (Urk. 2) erhoben die Erben der Versicherten am 8. März 2018 Beschwerde und beantragten, die Atupri sei zu verpflichten, die gesetzlich geschuldeten Leistungen, insbesondere die Kosten der Spitexleistungen vom 13. Februar bis 31. Juli 2017, zu erbringen (Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 1). Die Atupri beantragte mit Beschwerdeantwort vom 4. Juni 2018 (Urk. 10) die Ab weisung der Beschwerde. Am 10. Oktober 2018 erstatteten die Beschwerdeführenden eine Replik (Urk. 15). Am 12. November 2018 erstattete die Beschwerdegegnerin eine Duplik (Urk. 19), was den Beschwerdeführenden am 14. November 2018 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 20). Am 3. Oktober 2019 gab en die Beschwerdeführen den nach entsprechender Auf forderung durch das Gericht (vgl. Urk. 21) eine ergänzende Stellungnahme ab ( Urk. 25), zu welcher die Beschwerdegegnerin am 2 9. Oktober 2019 auf Stellung nahme verzichtete ( Urk. 31). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen ge mäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem Untersuchungen, Be handlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbrin gen ( Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Der Leistungsbereich wird in Art. 7 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) näher umschrieben. 1.2 Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim ( Art. 39 Abs. 3 KVG) vergütet der Versicherer gemäss Art. 50 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause. Art. 8a KLV regelt das Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei Krankenpflege zu Hause. Nach Abs. 3 dieser Norm dient das Verfahren der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlich keit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen sind zu überprü fen, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden; bei voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal sind systematische Stichpro ben vorzunehmen. 1.3 In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebo t der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen haben. Dem Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen einer Massnahme kommt dabei nur Be deutung zu mit Bezug auf verschiedene in Betracht fallende Behandlungsmetho den, nicht dagegen im Hinblick darauf, ob sich der Aufwand einer an sich geeig neten und wissenschaftlich anerkannten Methode gemessen an dem zu erwarten den Behandlungserfolg noch rechtfertigen lässt. Letzteres kann lediglich unter dem allgemeinen Gesichtspunkt des Verhältnismässigkeitsprinzips von Bedeu tung sein, und nur ein grobes Missverhältnis zwischen der Höhe der Kosten und dem zu erwartenden Erfolg vermag hier eine Leistungsverweigerung zu begrün den. Die Krankenversicherer haben somit auch für kostspielige Massnahmen auf zukommen, wenn entweder überhaupt keine andere oder jedenfalls keine kosten günstigere Methode zur Verfügung steht und die Massnahme sich unter dem Ge sichtspunkt der Verhältnismässigkeit noch rechtfertigen lässt (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a f. ). Ferner kann die Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit auch schon dort in den Hintergrund treten beziehungsweise nur noch im Rahmen des allgemeinen Verhältnismässigkeitsprinzips massgebend sein, wo eine von mehreren grundsätzlich in Frage kommenden Leistungen wesentlich zweckmäs siger und wirksamer, aber teurer ist ( BGE 145 V 116 E. 3.2.3 ). 1.4 Nach der Rechtsprechung bedeutet die Anwendbarkeit des im gesamten Leis tungsrecht der sozialen K rankenversicherung geltenden Grundsatzes der Wirt schaftlichkeit der Behandlung (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG) nicht, dass die Kranken versicherer befugt sind, die Vergütung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistun gen zu beschränken, die sie bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu gewähren hätten. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit darf nicht anhand einer strikten Gegenüberstellung der dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines Spi tex-Einsatzes einerseits und eines Pflegeheimaufenthaltes anderseits erfolgen. Wenn aber - bei gleicher Zweckmässigkeit der Massnahmen - zwischen den Kos ten eines Spitex-Einsatzes und denjenigen eines Aufenthaltes in einem Pflege heim ein grobes Missverhältnis besteht, kann der Spitex-Einsatz auch unter Be rücksichtigung der berechtigten Interessen der versicherten Person nicht mehr als wirtschaftlich angesehen werden. Dies hat ebenso dann zu gelten, wenn der Spi tex-Einsatz im konkreten Fall als wirksamer und zweckmässiger zu betrachten ist als ein an sich ebenfalls zweckmässiger und wirksamer Heimaufenthalt (BGE 126 V 337 f. E. 2a). Eine höhere Wirksamkeit und Zweckmässigkeit des Spitex-Ein satzes ist bei der Festsetzung der Wirtschaftlichkeitsgrenze im Einzelfall (grobes Missverhältnis) zu berücksichtigen. Die Frage nach der Wirksamkeit und Zweck mässigkeit der Massnahme beurteilt sich primär nach medizinischen Gesichts punkten; persönliche, familiäre und soziale Umstände sind jedoch mit zu berück sichtigen (RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 26 E. 3b). 1.5 Die Frage, ob für Fälle gleicher Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Massnah men eine Wirtschaftlichkeitsgrenze in dem Sinne festzusetzen sei, dass ab einer bestimmten Kostendifferenz (beispielsweise 50 % ) generell ein grobes Missver hältnis zwischen Spitex- und Heimpflege anzunehmen sei, hat das Bundesgericht im Urteil K 33/02 vom 2. Dezember 2003 offen gelassen mit der Feststellung, dass die Spitex-Pflege im konkreten Fall als wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren sei. Im gleichen Urteil hat das Gericht einen Überblick über die bis herige Rechtsprechung gegeben, welche sich wie folgt zusammenfassen lässt: Bei Gleichwertigkeit von Spitex- und Heimpflege wurde der Anspruch auf Spitex-Leistungen bejaht bei Mehrkosten von 48 % (RKUV 2001 Nr. KV 169 S. 264 E. 2b) und verneint bei drei- bis viermal (RKUV 2001 Nr. KV 193 S. 19) sowie fünf mal höheren Kosten (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64). In Fällen, in welchen sich die Spitex- Pflege als wirksamer und zweckmässiger erwies, wurde die Leistungs pflicht unter Berücksichtigung der konkreten Umstände bejaht bei 1.9 M al (RKUV 2001 Nr. KV 162 S. 179) beziehungsweise 2.86 Mal höheren Kosten (Urteil des Bundesgerichts K 33/02 vom 2. Dezember 2003). War die Spitex-Pflege als erheblich wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren, was namentlich bei versicherten Personen zutraf, welche noch einer Erwerbstätigkeit nachgingen oder aktiv am gesellschaftlichen und sozialen Leben teilnahmen, wurde der Anspruch selbst in Fällen bejaht, wo die Spitex-Pflege bis zu 3.5 M al höhere Kosten verursachte (BGE 126 V 342 E. 3b; RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 23). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, die Kosten der zur Vergütung beantragten Spitex-Stunden überstiegen diejenigen für die Heimpflege um mehr als das Dreifache; dieses Missverhältnis sei mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 32 KVG nicht vereinbar (S. 2 Ziff. 5). Z wischen ihr und der leistungserbringenden Spitexorganisation bestehe das Sys tem des tiers payant. Entsprechend habe sie die (Höhe der) Spitexleistun gen ge genüber der Spitexorganisation bestritten. Wenn diese mit der abgegebe nen Kos tengutsprache nicht einverstanden sei, stehe ihr der Rechtsweg an das Schieds gericht gemäss Art. 89 KVG offen (S. 3 Ziff. 7). 2.2 Die Beschwerdeführenden stellten sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), näher genannte gewichtige medizinische wie auch familiäre beziehungs weise soziale Umstände sprächen dafür, dass die Spitex-Pflege im Vergleich zur Pflege im Heim klar als wirksamer zu qualifizieren sei (S. 7 Ziff. 13). Es könne deshalb bezüglich Wirtschaftlichkeit nicht von einem krassen Missverhältnis die ser beiden Pflegearten ausgegangen werden, auch wenn die Kosten der Spitex-Pflege gut das Dreifache derjenigen einer Heimpflege betr ü ge n (S. 7 f. Ziff. 14). In ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 3. Oktober 2019 ( Urk. 25) führten die Beschwerdeführenden unter anderem aus, die verstorbene Versicherte sei (und damit seien nunmehr sie als deren gesetzlichen Erben) als Empfängerin des Ein spracheentscheids der Beschwerdegegnerin formell beschwert (S. 2 Ziff. 2). Ge mäss der mit der Spitexorganisation abgeschlossenen Rahmenvereinbarung (vgl. Urk. 26/1 = Urk. 29/1) seien sie vertraglich verpflichtet, die Differenz zwischen der Kostengutsprache der Beschwerdegegnerin und den gesamten fakturierten Kosten zu übernehmen, mithin auch materiell beschwert (S. 2 f. Ziff. 3). Die Be schwerdegegnerin habe sich - wie der Versicherer im mit BGE 131 V 133 beur teilt en Fall - entschieden, nicht den Weg über das Schiedsgericht einzuschlagen, sondern habe gegenüber der Versicherten eine Verfügung und sodann einen Ein spracheentscheid erlassen (S. 3 f. Ziff. 5). 2.3 Strittig und zu prüfen ist vorab, wie die Zuständigkeitsfrage zu beantworten ist, und gegebenenfalls, ob die Beschwerdegegnerin zur vollen Übernahme der ent standenen Spitex-Kosten verpflichtet ist. 3. Ob der Krankenversicherer die Leistungserbringerin direkt bezahlt ( tiers payant ) oder ob die versicherte Person die Zahlung leistet und anschliessend vom Kran kenversicherer entschädigt wird ( tiers garant ), spielt für die hier zu beurteilende, strittige Frage keine Rolle. Diese Frage lautet nämlich, in welchem Umfang der Krankenversicherer die Kosten für Leistungen gemäss KVG zu übernehmen hat, ob im Umfang des effektiv angefallenen Aufwandes (Spitex), oder nur im redu zierten Umfang der (hypothetischen) Kosten einer stationären Pflege. Im zweiten Fall muss die versicherte Person für die Differenz aufkommen. Dies bedeutet auch, dass die Leistungserbringerin (Spitex) so oder so entschädigt wird : Entweder ist der Krankenversicherer verpflichtet, die angefallenen Kosten zu übernehmen, oder die versicherte Person muss die Differenz zwischen den an gefallenen Kosten und den nach KVG vom Krankversicherer vergüteten Kosten begleichen. Es handelt sich somit nicht um eine Auseinandersetzung zwischen dem Kranken versicherer und der Leistungserbringerin (Spitex), sondern um eine solche zwi schen versicherter Person (Beschwerdeführende) und Krankenversicherer (Be schwerdegegnerin). Für eine Zuständigkeit des Schiedsgericht s gemäss Art. 89 KVG lässt dies keinen Raum, das angerufene Gericht als kantonales Versiche rungsgericht ( Art. 57 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 KVG) ist zuständig. Bezeichnenderweise hat denn auch die Beschwerdegegnerin ohne weiteres gegen über der damaligen Versicherten eine Verfügung ( Art. 49 ATSG) erlassen, ist auf die dagegen erhobene Einsprache (Art. 52 ATSG) eingetreten und ist erst bei deren Abweisung auf die Idee der behaupteten Schiedsgerichtszuständigkeit verfallen. Auf die Beschwerde ist demnach einzutreten. 4. 4.1 Dr. C.___, Pflegezentrum D.___, erteilte mit Verordnung vom 1 3. Februar 2017 einen Spitex-Auftrag für die Dauer von drei Monaten. Sei tens der Spitex B.___ wurde im gleichen Formular am 1. März 2017 als Begründung angeführt: Allgemeinzustands-Verschlechterung aufgrund hohen Alters, neues Aufgleisen der Pflegesituation nach Spitalaufenthalt ( Urk. 11/3.1). 4.2 Die Versicherte wurde in der Folge von der Spitex B.___ betreut (vgl. Urk. 11/3.3). Sie verstarb am 3 1. Juli 2017 (vgl. Urk. 5/1 S. 1 unten). Die mit den Spitexleistungen vom 1 3. Februar bis 3 1. Juli 2017 verbundenen Kosten betrugen total Fr. 35'700.70 ( Urk. 11/1.5 Beilage), wovon gemäss Mittei lung der Spitexorganisation vom 1 4. Februar 2018 (rund) Fr. 10'650.-- durch die Kostengutsprache der Beschwerdegegnerin ( Fr. 63.-- pro Tag) abgedeckt und rund Fr. 25'000.-- nicht abgedeckt seien ( Urk. 16/1). Am 2 0. September 2019 bestätigte die Spitexorganisation, angesichts des noch hängigen Verfahrens den noch offe nen Betrag noch nicht in Rechnung gestellt zu haben ( Urk. 26/2 = Urk. 29/2). 4.3 Die Verantwortlichen der Spitex B.___ führten in Beantwortung von ihnen seitens der Rechtsvertretung der Beschwerdeführenden unterbreiteten Fragen (vgl. Urk. 4 S. 2) am 8. März 2018 ( Urk. 5/2) aus, anfänglich sei unklar gewesen, ob die Versicherte wieder in ihr häusliches Umfeld zurückkehren könne. Nachdem evaluiert worden sei, dass die Pflege mit der Spitex zu Hause erbracht werden könne, sei sie auf ihren Wunsch und denjenigen ihrer Angehörigen am 1 3. Feb ruar 2017 nach Hause zurückgekehrt. Es habe beobachtet werden können, dass sich ihr Allgemeinzustand im Vergleich zum Pflegeheim stabilisiert habe ( Ziff. 1). In der Übergangspflege habe sie unter Heimweh nach ihrem Sohn, welcher zeit lebens mit ihr zusammengewohnt habe, gelitten, was annehmen lasse, dass sich ein Eintritt in ein Pflegeheim negativ auf ihren psychischen Zustand ausgewirkt hätte. Zudem habe sicher auch die Gefahr eines Relokations -Stress-Syndroms bestanden ( Ziff. 2). Der Sohn habe sie in näher genannter Weise unterstützt. Seine Anwesenheit und Nähe habe ihr Sicherheit und Beruhigung gegeben. Sie habe sich als Mutter bis zuletzt für ihn verantwortlich gefühlt, weshalb es für sie exis tentiell gewesen sei, bei ihm zu Hause zu sein ( Ziff. 3). Es sei anzunehmen, dass sich ihr Gesundheitszustand bei einer Trennung vom Sohn infolge Heimeinwei sung schneller verschlechtert hätte ( Ziff. 4). 4.4 Dr. E.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, nannte in ihrem Bericht vom 9. März 2018 ( Urk. 5/1) die folgenden, hier verkürzt angeführ ten Diagnosen (S. 1): - multifaktorielle Gangstörung mit (unter anderem) - Status nach Schenkelhalsfraktur links nach Sturz am 1 4. Dezember 20 16 - m ittelschwere Demenz, primär Alzheimer Typ, Erstdiagnose Februar 2015 - rezidivierende Malnutrition - h ypertensive und koronare Herzkrankheit - chronische Niereninsuffizienz - rezidivierende Gefahr für Dekubitus/Ulcus - Vitamin D Mangel - Status nach Hypokalämie (richtig wohl: Hypokaliämie oder Hypokalzämie) - Pneumopathie unkl arer Ätiologie, Erstdiagnose November 2015 - Status nach cerebrovaskulärem Insult mit Hemiparese links 2001 Zum Verlauf führte sie aus, nach einem Sturz mit Schenkelhalsfraktur im Dezem ber 2016 habe die Patientin hospitalisiert werden müssen. Im Anschluss sei die Rehabilitation i m Pflegezentrum D.___ erfolgt, dies mit dem Ziel einer Rück kehr nach Hause. Nach Rückkehr in die häuslichen Verhältnisse sei eine Stabili sierung des Gemütszustandes erfolgt, jedoch im weiteren Verlauf eine zuneh mende Kraftverminderung und zunehmende Mobilitätseinschränkung. Durch die regelmässige Betreuung durch die Spitex sei jedoch die Situation soweit stabil gewesen, dass eine Zuweisung in ein Pflegeheim nicht indiziert gewesen sei. Erst im Juli 2017 sei es zu einer akuten Verschlechterung des Gesundheitszustandes und am 3 1. Juli 2017 zum Tod gekommen (S. 1 unten). Durch die Spitex seien die Körperpflege, Kontrolle der Vitalparameter, der Medi kamenteneinnahme und des Trinkverhalten s (V o rbeugung Dehydrierung) sowie die Erinnerung an die Einnahme der Mahlzeiten erfolgt ; e benso, b ei Tendenz zu Bildung eines Dekubitus am F uss, regelm ä ssige Fusskontrollen sowie Entlastung der Druckste l le mit Entlastungsbandagen und/oder korrekte r Lagerung (S. 2 oben). Die V ersicherte h ab e mit ihrem Sohn, welcher psychisch erkrankt sei, zusammen gewohnt. Dieser ha be vor allem ihre Betreuung während der Nacht übernommen und sei aufgrund des Umstandes, dass er seit l angem mit ihr zusammengewohnt ha be, eine wichtige Bezugsperson für sie gewesen. Ebenso sei auch die Versicherte eine wichtige Bezugsperson für ihren Sohn gewesen. Sie hätten sich gegenseitig stabilisiert. Der Wegfall des alltäglichen Kontaktes zwischen ihr und ihrem Sohn hätte sich sicherlich negativ auf ihren und seinen Gesundheitszustand ausgewirkt (S. 2). 5. 5.1 Die Versicherte war zum Zeitpunkt, in welchem sie wegen der im Dezember 2016 erlittenen S chenkelhalsfraktur operiert und hospitalisiert werden musste, und im Zeitpunkt der Mitte Februar 2017 einsetzenden Spitex -P flege mit über 97 Alters jahren hochbetagt. Sie lebte bis dahin mit ihrem einen Sohn zusammen, der in diesem Zeitpunkt seinerseits über 60-jährig (vgl. Urk. 7) und laut ärztlichen An gaben psychisch beeinträchtigt war (vorstehend E. 4.4). Zu berücksichtigen ist sodann, dass sie an einer rund zwei Jahre zuvor erstmals diagnostizierten mittel schweren Demenz litt (vorstehend E. 4.4). 5.2 Diese Umstände sind, vor allem in ihrer Kombination, als aussergewöhnlich zu werten, wobei insbesondere die Wohnsituation ins Auge springt, mit dem damit einhergehenden, als fast symbiotisch beschriebenen Nahverhältnis zum längst er wachsenen Sohn. Dies lässt die übereinstimmende Feststellung, die Präsenz des Sohnes habe zu ihrem Wohlbefinden und zur psychischen Stabilisierung ent scheidend beigetragen, und von einer Trennung infolge eines Wechsels zu sta tionärer Pflege wäre das Gegenteil zu befürchten gewesen (vorstehend E. 4.3 f.), als wohlbegründet erscheinen. Dass die Angaben nicht echtzeitlich erfolgt seien (vgl. Urk. 10 S. 4 Ziff. 15 f.), vermag ihnen diese Plausibilität nicht zu nehmen, hatten doch erst die Beschwerdeführenden - aufgrund der von der Beschwerde gegnerin eingenommenen Haltung - Veranlassung, sie einzuholen. 5.3 Ins Gewicht fällt sodann die dementielle Beeinträchtigung der Versicherten. Es darf als notorisch vorausgesetzt werden, dass gerade bei Personen, die an Demenz leiden, die Emotionalität und andere nicht-intellektuelle Aspekte durchaus intakt oder gar von höherem Stellenwert sein können als bei Menschen, die im Kopf noch klar sind. Daraus ist zu schliessen, dass ein Verbleib in den vertraut anmu tenden eigenen vier Wänden und - wie hier - in Gesellschaft besonders naheste hender Familienangehöriger solange einer Fremdplatzierung überlegen ist, als dabei keine Selbstgefährdung zu befürchten ist, dies sowohl aus gesundheitlichen Gründen im enger en Sinn als auch im Sinne der allgemeinen Lebensqualität. 5.4 Insgesamt führen die genannten Überlegungen zum Schluss, dass im vorliegen den Fall die Spitex-Pflege im Vergleich zur Heimpflege als erheblich wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren ist. Damit sind die rechtsprechungsgemässen Voraussetzungen (vorstehend E. 1.5) erfüllt, um deren gut dreimal höhere Kosten als gerechtfertigt und verhältnismässig einzustufen. Der gegenteilige Standpunkt der Beschwerdegegnerin, resultierend in einer nur partiellen Kostenübernahme, erweist sich als unzutreffend. Damit ist der ange fochtene Entscheid aufzuheben, dies in Gutheissung der Beschwerde und mit der Feststellung, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten der von der Spitex B.___ vom 1 3. Februar bis 3 1. Juli 201 7 erbrachten Pflichtleistungen in vollem Umfang zu übernehmen hat. 6. Den obsiegenden und anwaltlich vertretenen Beschwerdeführenden steht eine Prozessentschädigung zu, die bei m praxisgemäs sen Stundenansatz von Fr. 220. (zuzüglich Mehrwertsteuer) ermessensweise auf Fr. 2'400.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und von der Beschwerdegegnerin zu bezahlen ist. Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Atupri Gesundheits versicherung vom 8. Februar 2018 mit der Feststellung aufgehoben, dass diese die Kos ten der von der Spitex B.___ vom 1 3. Februar bis 3 1. Juli 2017 erbrachten Pflicht leistungen zu übernehmen hat. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, den Beschwerdeführenden eine Prozessent schädigung von Fr. 2’400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Susanne von Aesch - Atupri Gesundheitsversicherung, unter Beilage einer Kopie von Urk. 31 - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2018.00028 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 2 6. November 2019

KV.2018.00028

KV.2018.00028

KV.2018.00028 II. Kammer

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Urteil vom 2 6. November 2019

Urteil vom 2 6. November 2019 in Sachen

in Sachen Erben der X.___, gestorben am … Juli 2017

Erben der X.___, gestorben am … Juli 2017 wohnhaft gewesen:

wohnhaft gewesen: nämlich:

nämlich: 1. Y.___

1. Y.___ 2. Z.___

2. Z.___ 3. A.___

3. A.___ Beschwerdeführende

Beschwerdeführende Beschwerdeführer 1, 2 und 3 vertreten durch Rechtsanwältin Susanne von Aesch

Beschwerdeführer 1, 2 und 3 vertreten durch Rechtsanwältin Susanne von Aesch KSPartner

KSPartner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich

Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich gegen

gegen Atupri Gesundheitsversicherung

Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65

Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65 Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. Mit Schreiben vom 10. Mai 2017 erteilte die Atupri Gesundheitsversicherung (nachstehend Atupri ) der Spitex B.___ Kostengutsprache für die ambulante Pflege von X.___, geboren 1919, Versichertennummer … ( Urk. 11/6), entsprechend der Pflegestufe 7g, mithin im Umfang von Fr. 63. -- pro Tag (Urk. 11/1.1).

1. Mit Schreiben vom 10. Mai 2017 erteilte die Atupri Gesundheitsversicherung (nachstehend Atupri ) der Spitex B.___ Kostengutsprache für die ambulante Pflege von X.___, geboren 1919, Versichertennummer … ( Urk. 11/6), entsprechend der Pflegestufe 7g, mithin im Umfang von Fr. 63. pro Tag (Urk. 11/1.1). Am 22. Juni 2017 reichte die Patientenstelle Zürich namens der Versicherten ein Wiedererwägungsgesuch ein (Urk. 11/1.2). Die Atupri hielt mit Verfügung vom 14. Juli 2017 am genannten Höchstbetrag fest (Urk. 11/1.3).

Am 22. Juni 2017 reichte die Patientenstelle Zürich namens der Versicherten ein Wiedererwägungsgesuch ein (Urk. 11/1.2). Die Atupri hielt mit Verfügung vom 14. Juli 2017 am genannten Höchstbetrag fest (Urk. 11/1.3). Am 31. Juli 2017 verstarb die Versicherte (vgl. Urk. 11/1.4 S. 1 oben).

Am 31. Juli 2017 verstarb die Versicherte (vgl. Urk. 11/1.4 S. 1 oben). Am 16. August 201 7 erhob die Patientenstelle namens der Versicherten Einspra che gegen die genannte Verfügung (Urk. 11/1.4). Diese wies die Atupri mit Ein spracheentscheid vom 8. Februar 20108 ab (Urk. 11/1 = Urk. 2).

Am 16. August 201 7 erhob die Patientenstelle namens der Versicherten Einspra che gegen die genannte Verfügung (Urk. 11/1.4). Diese wies die Atupri mit Ein spracheentscheid vom 8. Februar 20108 ab (Urk. 11/1 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 8. Februar 2018 (Urk. 2) erhoben die Erben der Versicherten am 8. März 2018 Beschwerde und beantragten, die Atupri sei zu verpflichten, die gesetzlich geschuldeten Leistungen, insbesondere die Kosten der Spitexleistungen vom 13. Februar bis 31. Juli 2017, zu erbringen (Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 1).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 8. Februar 2018 (Urk. 2) erhoben die Erben der Versicherten am 8. März 2018 Beschwerde und beantragten, die Atupri sei zu verpflichten, die gesetzlich geschuldeten Leistungen, insbesondere die Kosten der Spitexleistungen vom 13. Februar bis 31. Juli 2017, zu erbringen (Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 1). Die Atupri beantragte mit Beschwerdeantwort vom 4. Juni 2018 (Urk. 10) die Ab weisung der Beschwerde.

Die Atupri beantragte mit Beschwerdeantwort vom 4. Juni 2018 (Urk. 10) die Ab weisung der Beschwerde. Am 10. Oktober 2018 erstatteten die Beschwerdeführenden eine Replik (Urk. 15). Am 12. November 2018 erstattete die Beschwerdegegnerin eine Duplik (Urk. 19), was den Beschwerdeführenden am 14. November 2018 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 20).

Am 10. Oktober 2018 erstatteten die Beschwerdeführenden eine Replik (Urk. 15). Am 12. November 2018 erstattete die Beschwerdegegnerin eine Duplik (Urk. 19), was den Beschwerdeführenden am 14. November 2018 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 20). Am 3. Oktober 2019 gab en die Beschwerdeführen den nach entsprechender Auf forderung durch das Gericht (vgl. Urk. 21) eine ergänzende Stellungnahme ab ( Urk. 25), zu welcher die Beschwerdegegnerin am 2 9. Oktober 2019 auf Stellung nahme verzichtete ( Urk. 31).

Am 3. Oktober 2019 gab en die Beschwerdeführen den nach entsprechender Auf forderung durch das Gericht (vgl. Urk. 21) eine ergänzende Stellungnahme ab ( Urk. 25), zu welcher die Beschwerdegegnerin am 2 9. Oktober 2019 auf Stellung nahme verzichtete ( Urk. 31). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen ge mäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem Untersuchungen, Be handlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbrin gen ( Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Der Leistungsbereich wird in Art. 7 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) näher umschrieben.

1.1 Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen ge mäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem Untersuchungen, Be handlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbrin gen ( Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Der Leistungsbereich wird in Art. 7 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) näher umschrieben. 1.2 Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim ( Art. 39 Abs. 3 KVG) vergütet der Versicherer gemäss Art. 50 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause.

1.2 Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim ( Art. 39 Abs. 3 KVG) vergütet der Versicherer gemäss Art. 50 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause. Art. 8a KLV regelt das Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei Krankenpflege zu Hause. Nach Abs. 3 dieser Norm dient das Verfahren der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlich keit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen sind zu überprü fen, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden; bei voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal sind systematische Stichpro ben vorzunehmen.

Art. 8a KLV regelt das Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei Krankenpflege zu Hause. Nach Abs. 3 dieser Norm dient das Verfahren der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlich keit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen sind zu überprü fen, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden; bei voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal sind systematische Stichpro ben vorzunehmen. 1.3 In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.

1.3 In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebo t der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen haben. Dem Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen einer Massnahme kommt dabei nur Be deutung zu mit Bezug auf verschiedene in Betracht fallende Behandlungsmetho den, nicht dagegen im Hinblick darauf, ob sich der Aufwand einer an sich geeig neten und wissenschaftlich anerkannten Methode gemessen an dem zu erwarten den Behandlungserfolg noch rechtfertigen lässt. Letzteres kann lediglich unter dem allgemeinen Gesichtspunkt des Verhältnismässigkeitsprinzips von Bedeu tung sein, und nur ein grobes Missverhältnis zwischen der Höhe der Kosten und dem zu erwartenden Erfolg vermag hier eine Leistungsverweigerung zu begrün den. Die Krankenversicherer haben somit auch für kostspielige Massnahmen auf zukommen, wenn entweder überhaupt keine andere oder jedenfalls keine kosten günstigere Methode zur Verfügung steht und die Massnahme sich unter dem Ge sichtspunkt der Verhältnismässigkeit noch rechtfertigen lässt (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a f. ). Ferner kann die Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit auch schon dort in den Hintergrund treten beziehungsweise nur noch im Rahmen des allgemeinen Verhältnismässigkeitsprinzips massgebend sein, wo eine von mehreren grundsätzlich in Frage kommenden Leistungen wesentlich zweckmäs siger und wirksamer, aber teurer ist ( BGE 145 V 116 E. 3.2.3 ).

Das Gebo t der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen haben. Dem Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen einer Massnahme kommt dabei nur Be deutung zu mit Bezug auf verschiedene in Betracht fallende Behandlungsmetho den, nicht dagegen im Hinblick darauf, ob sich der Aufwand einer an sich geeig neten und wissenschaftlich anerkannten Methode gemessen an dem zu erwarten den Behandlungserfolg noch rechtfertigen lässt. Letzteres kann lediglich unter dem allgemeinen Gesichtspunkt des Verhältnismässigkeitsprinzips von Bedeu tung sein, und nur ein grobes Missverhältnis zwischen der Höhe der Kosten und dem zu erwartenden Erfolg vermag hier eine Leistungsverweigerung zu begrün den. Die Krankenversicherer haben somit auch für kostspielige Massnahmen auf zukommen, wenn entweder überhaupt keine andere oder jedenfalls keine kosten günstigere Methode zur Verfügung steht und die Massnahme sich unter dem Ge sichtspunkt der Verhältnismässigkeit noch rechtfertigen lässt (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a f. ). Ferner kann die Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit auch schon dort in den Hintergrund treten beziehungsweise nur noch im Rahmen des allgemeinen Verhältnismässigkeitsprinzips massgebend sein, wo eine von mehreren grundsätzlich in Frage kommenden Leistungen wesentlich zweckmäs siger und wirksamer, aber teurer ist ( BGE 145 V 116 E. 3.2.3 ). 1.4 Nach der Rechtsprechung bedeutet die Anwendbarkeit des im gesamten Leis tungsrecht der sozialen K rankenversicherung geltenden Grundsatzes der Wirt schaftlichkeit der Behandlung (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG) nicht, dass die Kranken versicherer befugt sind, die Vergütung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistun gen zu beschränken, die sie bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu gewähren hätten. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit darf nicht anhand einer strikten Gegenüberstellung der dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines Spi tex-Einsatzes einerseits und eines Pflegeheimaufenthaltes anderseits erfolgen. Wenn aber - bei gleicher Zweckmässigkeit der Massnahmen - zwischen den Kos ten eines Spitex-Einsatzes und denjenigen eines Aufenthaltes in einem Pflege heim ein grobes Missverhältnis besteht, kann der Spitex-Einsatz auch unter Be rücksichtigung der berechtigten Interessen der versicherten Person nicht mehr als wirtschaftlich angesehen werden. Dies hat ebenso dann zu gelten, wenn der Spi tex-Einsatz im konkreten Fall als wirksamer und zweckmässiger zu betrachten ist als ein an sich ebenfalls zweckmässiger und wirksamer Heimaufenthalt (BGE 126 V 337 f. E. 2a). Eine höhere Wirksamkeit und Zweckmässigkeit des Spitex-Ein satzes ist bei der Festsetzung der Wirtschaftlichkeitsgrenze im Einzelfall (grobes Missverhältnis) zu berücksichtigen. Die Frage nach der Wirksamkeit und Zweck mässigkeit der Massnahme beurteilt sich primär nach medizinischen Gesichts punkten; persönliche, familiäre und soziale Umstände sind jedoch mit zu berück sichtigen (RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 26 E. 3b).

1.4 Nach der Rechtsprechung bedeutet die Anwendbarkeit des im gesamten Leis tungsrecht der sozialen K rankenversicherung geltenden Grundsatzes der Wirt schaftlichkeit der Behandlung (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG) nicht, dass die Kranken versicherer befugt sind, die Vergütung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistun gen zu beschränken, die sie bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu gewähren hätten. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit darf nicht anhand einer strikten Gegenüberstellung der dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines Spi tex-Einsatzes einerseits und eines Pflegeheimaufenthaltes anderseits erfolgen. Wenn aber - bei gleicher Zweckmässigkeit der Massnahmen - zwischen den Kos ten eines Spitex-Einsatzes und denjenigen eines Aufenthaltes in einem Pflege heim ein grobes Missverhältnis besteht, kann der Spitex-Einsatz auch unter Be rücksichtigung der berechtigten Interessen der versicherten Person nicht mehr als wirtschaftlich angesehen werden. Dies hat ebenso dann zu gelten, wenn der Spi tex-Einsatz im konkreten Fall als wirksamer und zweckmässiger zu betrachten ist als ein an sich ebenfalls zweckmässiger und wirksamer Heimaufenthalt (BGE 126 V 337 f. E. 2a). Eine höhere Wirksamkeit und Zweckmässigkeit des Spitex-Ein satzes ist bei der Festsetzung der Wirtschaftlichkeitsgrenze im Einzelfall (grobes Missverhältnis) zu berücksichtigen. Die Frage nach der Wirksamkeit und Zweck mässigkeit der Massnahme beurteilt sich primär nach medizinischen Gesichts punkten; persönliche, familiäre und soziale Umstände sind jedoch mit zu berück sichtigen (RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 26 E. 3b). 1.5 Die Frage, ob für Fälle gleicher Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Massnah men eine Wirtschaftlichkeitsgrenze in dem Sinne festzusetzen sei, dass ab einer bestimmten Kostendifferenz (beispielsweise 50 % ) generell ein grobes Missver hältnis zwischen Spitex- und Heimpflege anzunehmen sei, hat das Bundesgericht im Urteil K 33/02 vom 2. Dezember 2003 offen gelassen mit der Feststellung, dass die Spitex-Pflege im konkreten Fall als wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren sei. Im gleichen Urteil hat das Gericht einen Überblick über die bis herige Rechtsprechung gegeben, welche sich wie folgt zusammenfassen lässt: Bei Gleichwertigkeit von Spitex- und Heimpflege wurde der Anspruch auf Spitex-Leistungen bejaht bei Mehrkosten von 48 % (RKUV 2001 Nr. KV 169 S. 264 E. 2b) und verneint bei drei- bis viermal (RKUV 2001 Nr. KV 193 S. 19) sowie fünf mal höheren Kosten (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64). In Fällen, in welchen sich die Spitex- Pflege als wirksamer und zweckmässiger erwies, wurde die Leistungs pflicht unter Berücksichtigung der konkreten Umstände bejaht bei 1.9 M al (RKUV 2001 Nr. KV 162 S. 179) beziehungsweise 2.86 Mal höheren Kosten (Urteil des Bundesgerichts K 33/02 vom 2. Dezember 2003). War die Spitex-Pflege als erheblich wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren, was namentlich bei versicherten Personen zutraf, welche noch einer Erwerbstätigkeit nachgingen oder aktiv am gesellschaftlichen und sozialen Leben teilnahmen, wurde der Anspruch selbst in Fällen bejaht, wo die Spitex-Pflege bis zu 3.5 M al höhere Kosten verursachte (BGE 126 V 342 E. 3b; RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 23).

1.5 Die Frage, ob für Fälle gleicher Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Massnah men eine Wirtschaftlichkeitsgrenze in dem Sinne festzusetzen sei, dass ab einer bestimmten Kostendifferenz (beispielsweise 50 % ) generell ein grobes Missver hältnis zwischen Spitex- und Heimpflege anzunehmen sei, hat das Bundesgericht im Urteil K 33/02 vom 2. Dezember 2003 offen gelassen mit der Feststellung, dass die Spitex-Pflege im konkreten Fall als wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren sei. Im gleichen Urteil hat das Gericht einen Überblick über die bis herige Rechtsprechung gegeben, welche sich wie folgt zusammenfassen lässt: Bei Gleichwertigkeit von Spitex- und Heimpflege wurde der Anspruch auf Spitex-Leistungen bejaht bei Mehrkosten von 48 % (RKUV 2001 Nr. KV 169 S. 264 E. 2b) und verneint bei drei- bis viermal (RKUV 2001 Nr. KV 193 S. 19) sowie fünf mal höheren Kosten (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64). In Fällen, in welchen sich die Spitex- Pflege als wirksamer und zweckmässiger erwies, wurde die Leistungs pflicht unter Berücksichtigung der konkreten Umstände bejaht bei 1.9 M al (RKUV 2001 Nr. KV 162 S. 179) beziehungsweise 2.86 Mal höheren Kosten (Urteil des Bundesgerichts K 33/02 vom 2. Dezember 2003). War die Spitex-Pflege als erheblich wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren, was namentlich bei versicherten Personen zutraf, welche noch einer Erwerbstätigkeit nachgingen oder aktiv am gesellschaftlichen und sozialen Leben teilnahmen, wurde der Anspruch selbst in Fällen bejaht, wo die Spitex-Pflege bis zu 3.5 M al höhere Kosten verursachte (BGE 126 V 342 E. 3b; RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 23). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, die Kosten der zur Vergütung beantragten Spitex-Stunden überstiegen diejenigen für die Heimpflege um mehr als das Dreifache; dieses Missverhältnis sei mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 32 KVG nicht vereinbar (S. 2 Ziff. 5).

2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, die Kosten der zur Vergütung beantragten Spitex-Stunden überstiegen diejenigen für die Heimpflege um mehr als das Dreifache; dieses Missverhältnis sei mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 32 KVG nicht vereinbar (S. 2 Ziff. 5). Z wischen ihr und der leistungserbringenden Spitexorganisation bestehe das Sys tem des tiers payant. Entsprechend habe sie die (Höhe der) Spitexleistun gen ge genüber der Spitexorganisation bestritten. Wenn diese mit der abgegebe nen Kos tengutsprache nicht einverstanden sei, stehe ihr der Rechtsweg an das Schieds gericht gemäss Art. 89 KVG offen (S. 3 Ziff. 7).

Z wischen ihr und der leistungserbringenden Spitexorganisation bestehe das Sys tem des tiers payant. Entsprechend habe sie die (Höhe der) Spitexleistun gen ge genüber der Spitexorganisation bestritten. Wenn diese mit der abgegebe nen Kos tengutsprache nicht einverstanden sei, stehe ihr der Rechtsweg an das Schieds gericht gemäss Art. 89 KVG offen (S. 3 Ziff. 7). 2.2 Die Beschwerdeführenden stellten sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), näher genannte gewichtige medizinische wie auch familiäre beziehungs weise soziale Umstände sprächen dafür, dass die Spitex-Pflege im Vergleich zur Pflege im Heim klar als wirksamer zu qualifizieren sei (S. 7 Ziff. 13). Es könne deshalb bezüglich Wirtschaftlichkeit nicht von einem krassen Missverhältnis die ser beiden Pflegearten ausgegangen werden, auch wenn die Kosten der Spitex-Pflege gut das Dreifache derjenigen einer Heimpflege betr ü ge n (S. 7 f. Ziff. 14).

2.2 Die Beschwerdeführenden stellten sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), näher genannte gewichtige medizinische wie auch familiäre beziehungs weise soziale Umstände sprächen dafür, dass die Spitex-Pflege im Vergleich zur Pflege im Heim klar als wirksamer zu qualifizieren sei (S. 7 Ziff. 13). Es könne deshalb bezüglich Wirtschaftlichkeit nicht von einem krassen Missverhältnis die ser beiden Pflegearten ausgegangen werden, auch wenn die Kosten der Spitex-Pflege gut das Dreifache derjenigen einer Heimpflege betr ü ge n (S. 7 f. Ziff. 14). In ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 3. Oktober 2019 ( Urk. 25) führten die Beschwerdeführenden unter anderem aus, die verstorbene Versicherte sei (und damit seien nunmehr sie als deren gesetzlichen Erben) als Empfängerin des Ein spracheentscheids der Beschwerdegegnerin formell beschwert (S. 2 Ziff. 2). Ge mäss der mit der Spitexorganisation abgeschlossenen Rahmenvereinbarung (vgl. Urk. 26/1 = Urk. 29/1) seien sie vertraglich verpflichtet, die Differenz zwischen der Kostengutsprache der Beschwerdegegnerin und den gesamten fakturierten Kosten zu übernehmen, mithin auch materiell beschwert (S. 2 f. Ziff. 3). Die Be schwerdegegnerin habe sich - wie der Versicherer im mit BGE 131 V 133 beur teilt en Fall - entschieden, nicht den Weg über das Schiedsgericht einzuschlagen, sondern habe gegenüber der Versicherten eine Verfügung und sodann einen Ein spracheentscheid erlassen (S. 3 f. Ziff. 5).

In ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 3. Oktober 2019 ( Urk. 25) führten die Beschwerdeführenden unter anderem aus, die verstorbene Versicherte sei (und damit seien nunmehr sie als deren gesetzlichen Erben) als Empfängerin des Ein spracheentscheids der Beschwerdegegnerin formell beschwert (S. 2 Ziff. 2). Ge mäss der mit der Spitexorganisation abgeschlossenen Rahmenvereinbarung (vgl. Urk. 26/1 = Urk. 29/1) seien sie vertraglich verpflichtet, die Differenz zwischen der Kostengutsprache der Beschwerdegegnerin und den gesamten fakturierten Kosten zu übernehmen, mithin auch materiell beschwert (S. 2 f. Ziff. 3). Die Be schwerdegegnerin habe sich - wie der Versicherer im mit BGE 131 V 133 beur teilt en Fall - entschieden, nicht den Weg über das Schiedsgericht einzuschlagen, sondern habe gegenüber der Versicherten eine Verfügung und sodann einen Ein spracheentscheid erlassen (S. 3 f. Ziff. 5). 2.3 Strittig und zu prüfen ist vorab, wie die Zuständigkeitsfrage zu beantworten ist, und gegebenenfalls, ob die Beschwerdegegnerin zur vollen Übernahme der ent standenen Spitex-Kosten verpflichtet ist.

2.3 Strittig und zu prüfen ist vorab, wie die Zuständigkeitsfrage zu beantworten ist, und gegebenenfalls, ob die Beschwerdegegnerin zur vollen Übernahme der ent standenen Spitex-Kosten verpflichtet ist. 3. Ob der Krankenversicherer die Leistungserbringerin direkt bezahlt ( tiers payant ) oder ob die versicherte Person die Zahlung leistet und anschliessend vom Kran kenversicherer entschädigt wird ( tiers garant ), spielt für die hier zu beurteilende, strittige Frage keine Rolle. Diese Frage lautet nämlich, in welchem Umfang der Krankenversicherer die Kosten für Leistungen gemäss KVG zu übernehmen hat, ob im Umfang des effektiv angefallenen Aufwandes (Spitex), oder nur im redu zierten Umfang der (hypothetischen) Kosten einer stationären Pflege. Im zweiten Fall muss die versicherte Person für die Differenz aufkommen.

3. Ob der Krankenversicherer die Leistungserbringerin direkt bezahlt ( tiers payant ) oder ob die versicherte Person die Zahlung leistet und anschliessend vom Kran kenversicherer entschädigt wird ( tiers garant ), spielt für die hier zu beurteilende, strittige Frage keine Rolle. Diese Frage lautet nämlich, in welchem Umfang der Krankenversicherer die Kosten für Leistungen gemäss KVG zu übernehmen hat, ob im Umfang des effektiv angefallenen Aufwandes (Spitex), oder nur im redu zierten Umfang der (hypothetischen) Kosten einer stationären Pflege. Im zweiten Fall muss die versicherte Person für die Differenz aufkommen. Dies bedeutet auch, dass die Leistungserbringerin (Spitex) so oder so entschädigt wird : Entweder ist der Krankenversicherer verpflichtet, die angefallenen Kosten zu übernehmen, oder die versicherte Person muss die Differenz zwischen den an gefallenen Kosten und den nach KVG vom Krankversicherer vergüteten Kosten begleichen.

Dies bedeutet auch, dass die Leistungserbringerin (Spitex) so oder so entschädigt wird : Entweder ist der Krankenversicherer verpflichtet, die angefallenen Kosten zu übernehmen, oder die versicherte Person muss die Differenz zwischen den an gefallenen Kosten und den nach KVG vom Krankversicherer vergüteten Kosten begleichen. Es handelt sich somit nicht um eine Auseinandersetzung zwischen dem Kranken versicherer und der Leistungserbringerin (Spitex), sondern um eine solche zwi schen versicherter Person (Beschwerdeführende) und Krankenversicherer (Be schwerdegegnerin). Für eine Zuständigkeit des Schiedsgericht s gemäss Art. 89 KVG lässt dies keinen Raum, das angerufene Gericht als kantonales Versiche rungsgericht ( Art. 57 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 KVG) ist zuständig. Bezeichnenderweise hat denn auch die Beschwerdegegnerin ohne weiteres gegen über der damaligen Versicherten eine Verfügung ( Art. 49 ATSG) erlassen, ist auf die dagegen erhobene Einsprache (Art. 52 ATSG) eingetreten und ist erst bei deren Abweisung auf die Idee der behaupteten Schiedsgerichtszuständigkeit verfallen.

Es handelt sich somit nicht um eine Auseinandersetzung zwischen dem Kranken versicherer und der Leistungserbringerin (Spitex), sondern um eine solche zwi schen versicherter Person (Beschwerdeführende) und Krankenversicherer (Be schwerdegegnerin). Für eine Zuständigkeit des Schiedsgericht s gemäss Art. 89 KVG lässt dies keinen Raum, das angerufene Gericht als kantonales Versiche rungsgericht ( Art. 57 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 KVG) ist zuständig. Bezeichnenderweise hat denn auch die Beschwerdegegnerin ohne weiteres gegen über der damaligen Versicherten eine Verfügung ( Art. 49 ATSG) erlassen, ist auf die dagegen erhobene Einsprache (Art. 52 ATSG) eingetreten und ist erst bei deren Abweisung auf die Idee der behaupteten Schiedsgerichtszuständigkeit verfallen. Auf die Beschwerde ist demnach einzutreten.

Auf die Beschwerde ist demnach einzutreten. 4.

4. 4.1 Dr. C.___, Pflegezentrum D.___, erteilte mit Verordnung vom 1 3. Februar 2017 einen Spitex-Auftrag für die Dauer von drei Monaten. Sei tens der Spitex B.___ wurde im gleichen Formular am 1. März 2017 als Begründung angeführt: Allgemeinzustands-Verschlechterung aufgrund hohen Alters, neues Aufgleisen der Pflegesituation nach Spitalaufenthalt ( Urk. 11/3.1).

4.1 Dr. C.___, Pflegezentrum D.___, erteilte mit Verordnung vom 1 3. Februar 2017 einen Spitex-Auftrag für die Dauer von drei Monaten. Sei tens der Spitex B.___ wurde im gleichen Formular am 1. März 2017 als Begründung angeführt: Allgemeinzustands-Verschlechterung aufgrund hohen Alters, neues Aufgleisen der Pflegesituation nach Spitalaufenthalt ( Urk. 11/3.1). 4.2 Die Versicherte wurde in der Folge von der Spitex B.___ betreut (vgl. Urk. 11/3.3). Sie verstarb am 3 1. Juli 2017 (vgl. Urk. 5/1 S. 1 unten).

4.2 Die Versicherte wurde in der Folge von der Spitex B.___ betreut (vgl. Urk. 11/3.3). Sie verstarb am 3 1. Juli 2017 (vgl. Urk. 5/1 S. 1 unten). Die mit den Spitexleistungen vom 1 3. Februar bis 3 1. Juli 2017 verbundenen Kosten betrugen total Fr. 35'700.70 ( Urk. 11/1.5 Beilage), wovon gemäss Mittei lung der Spitexorganisation vom 1 4. Februar 2018 (rund) Fr. 10'650.-- durch die Kostengutsprache der Beschwerdegegnerin ( Fr. 63.-- pro Tag) abgedeckt und rund Fr. 25'000.-- nicht abgedeckt seien ( Urk. 16/1). Am 2 0. September 2019 bestätigte die Spitexorganisation, angesichts des noch hängigen Verfahrens den noch offe nen Betrag noch nicht in Rechnung gestellt zu haben ( Urk. 26/2 = Urk. 29/2).

Die mit den Spitexleistungen vom 1 3. Februar bis 3 1. Juli 2017 verbundenen Kosten betrugen total Fr. 35'700.70 ( Urk. 11/1.5 Beilage), wovon gemäss Mittei lung der Spitexorganisation vom 1 4. Februar 2018 (rund) Fr. 10'650.-- durch die Kostengutsprache der Beschwerdegegnerin ( Fr. 63.-- pro Tag) abgedeckt und rund Fr. 25'000.-- nicht abgedeckt seien ( Urk. 16/1). Am 2 0. September 2019 bestätigte die Spitexorganisation, angesichts des noch hängigen Verfahrens den noch offe nen Betrag noch nicht in Rechnung gestellt zu haben ( Urk. 26/2 = Urk. 29/2). 4.3 Die Verantwortlichen der Spitex B.___ führten in Beantwortung von ihnen seitens der Rechtsvertretung der Beschwerdeführenden unterbreiteten Fragen (vgl. Urk. 4 S. 2) am 8. März 2018 ( Urk. 5/2) aus, anfänglich sei unklar gewesen, ob die Versicherte wieder in ihr häusliches Umfeld zurückkehren könne. Nachdem evaluiert worden sei, dass die Pflege mit der Spitex zu Hause erbracht werden könne, sei sie auf ihren Wunsch und denjenigen ihrer Angehörigen am 1 3. Feb ruar 2017 nach Hause zurückgekehrt. Es habe beobachtet werden können, dass sich ihr Allgemeinzustand im Vergleich zum Pflegeheim stabilisiert habe ( Ziff. 1). In der Übergangspflege habe sie unter Heimweh nach ihrem Sohn, welcher zeit lebens mit ihr zusammengewohnt habe, gelitten, was annehmen lasse, dass sich ein Eintritt in ein Pflegeheim negativ auf ihren psychischen Zustand ausgewirkt hätte. Zudem habe sicher auch die Gefahr eines Relokations -Stress-Syndroms bestanden ( Ziff. 2). Der Sohn habe sie in näher genannter Weise unterstützt. Seine Anwesenheit und Nähe habe ihr Sicherheit und Beruhigung gegeben. Sie habe sich als Mutter bis zuletzt für ihn verantwortlich gefühlt, weshalb es für sie exis tentiell gewesen sei, bei ihm zu Hause zu sein ( Ziff. 3). Es sei anzunehmen, dass sich ihr Gesundheitszustand bei einer Trennung vom Sohn infolge Heimeinwei sung schneller verschlechtert hätte ( Ziff. 4).

4.3 Die Verantwortlichen der Spitex B.___ führten in Beantwortung von ihnen seitens der Rechtsvertretung der Beschwerdeführenden unterbreiteten Fragen (vgl. Urk. 4 S. 2) am 8. März 2018 ( Urk. 5/2) aus, anfänglich sei unklar gewesen, ob die Versicherte wieder in ihr häusliches Umfeld zurückkehren könne. Nachdem evaluiert worden sei, dass die Pflege mit der Spitex zu Hause erbracht werden könne, sei sie auf ihren Wunsch und denjenigen ihrer Angehörigen am 1 3. Feb ruar 2017 nach Hause zurückgekehrt. Es habe beobachtet werden können, dass sich ihr Allgemeinzustand im Vergleich zum Pflegeheim stabilisiert habe ( Ziff. 1). In der Übergangspflege habe sie unter Heimweh nach ihrem Sohn, welcher zeit lebens mit ihr zusammengewohnt habe, gelitten, was annehmen lasse, dass sich ein Eintritt in ein Pflegeheim negativ auf ihren psychischen Zustand ausgewirkt hätte. Zudem habe sicher auch die Gefahr eines Relokations -Stress-Syndroms bestanden ( Ziff. 2). Der Sohn habe sie in näher genannter Weise unterstützt. Seine Anwesenheit und Nähe habe ihr Sicherheit und Beruhigung gegeben. Sie habe sich als Mutter bis zuletzt für ihn verantwortlich gefühlt, weshalb es für sie exis tentiell gewesen sei, bei ihm zu Hause zu sein ( Ziff. 3). Es sei anzunehmen, dass sich ihr Gesundheitszustand bei einer Trennung vom Sohn infolge Heimeinwei sung schneller verschlechtert hätte ( Ziff. 4). 4.4 Dr. E.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, nannte in ihrem Bericht vom 9. März 2018 ( Urk. 5/1) die folgenden, hier verkürzt angeführ ten Diagnosen (S. 1):

4.4 Dr. E.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, nannte in ihrem Bericht vom 9. März 2018 ( Urk. 5/1) die folgenden, hier verkürzt angeführ ten Diagnosen (S. 1): - multifaktorielle Gangstörung mit (unter anderem)

multifaktorielle Gangstörung mit (unter anderem) - Status nach Schenkelhalsfraktur links nach Sturz am 1 4. Dezember 20 16

Status nach Schenkelhalsfraktur links nach Sturz am 1 4. Dezember 20 16 - m ittelschwere Demenz, primär Alzheimer Typ, Erstdiagnose Februar 2015

m ittelschwere Demenz, primär Alzheimer Typ, Erstdiagnose Februar 2015 - rezidivierende Malnutrition

rezidivierende Malnutrition - h ypertensive und koronare Herzkrankheit

h ypertensive und koronare Herzkrankheit - chronische Niereninsuffizienz

chronische Niereninsuffizienz - rezidivierende Gefahr für Dekubitus/Ulcus

rezidivierende Gefahr für Dekubitus/Ulcus - Vitamin D Mangel

Vitamin D Mangel - Status nach Hypokalämie (richtig wohl: Hypokaliämie oder Hypokalzämie)

Status nach Hypokalämie (richtig wohl: Hypokaliämie oder Hypokalzämie) - Pneumopathie unkl arer Ätiologie, Erstdiagnose November 2015

Pneumopathie unkl arer Ätiologie, Erstdiagnose November 2015 - Status nach cerebrovaskulärem Insult mit Hemiparese links 2001

Status nach cerebrovaskulärem Insult mit Hemiparese links 2001 Zum Verlauf führte sie aus, nach einem Sturz mit Schenkelhalsfraktur im Dezem ber 2016 habe die Patientin hospitalisiert werden müssen. Im Anschluss sei die Rehabilitation i m Pflegezentrum D.___ erfolgt, dies mit dem Ziel einer Rück kehr nach Hause. Nach Rückkehr in die häuslichen Verhältnisse sei eine Stabili sierung des Gemütszustandes erfolgt, jedoch im weiteren Verlauf eine zuneh mende Kraftverminderung und zunehmende Mobilitätseinschränkung. Durch die regelmässige Betreuung durch die Spitex sei jedoch die Situation soweit stabil gewesen, dass eine Zuweisung in ein Pflegeheim nicht indiziert gewesen sei. Erst im Juli 2017 sei es zu einer akuten Verschlechterung des Gesundheitszustandes und am 3 1. Juli 2017 zum Tod gekommen (S. 1 unten).

Zum Verlauf führte sie aus, nach einem Sturz mit Schenkelhalsfraktur im Dezem ber 2016 habe die Patientin hospitalisiert werden müssen. Im Anschluss sei die Rehabilitation i m Pflegezentrum D.___ erfolgt, dies mit dem Ziel einer Rück kehr nach Hause. Nach Rückkehr in die häuslichen Verhältnisse sei eine Stabili sierung des Gemütszustandes erfolgt, jedoch im weiteren Verlauf eine zuneh mende Kraftverminderung und zunehmende Mobilitätseinschränkung. Durch die regelmässige Betreuung durch die Spitex sei jedoch die Situation soweit stabil gewesen, dass eine Zuweisung in ein Pflegeheim nicht indiziert gewesen sei. Erst im Juli 2017 sei es zu einer akuten Verschlechterung des Gesundheitszustandes und am 3 1. Juli 2017 zum Tod gekommen (S. 1 unten). Durch die Spitex seien die Körperpflege, Kontrolle der Vitalparameter, der Medi kamenteneinnahme und des Trinkverhalten s (V o rbeugung Dehydrierung) sowie die Erinnerung an die Einnahme der Mahlzeiten erfolgt ; e benso, b ei Tendenz zu Bildung eines Dekubitus am F uss, regelm ä ssige Fusskontrollen sowie Entlastung der Druckste l le mit Entlastungsbandagen und/oder korrekte r Lagerung (S. 2 oben).

Durch die Spitex seien die Körperpflege, Kontrolle der Vitalparameter, der Medi kamenteneinnahme und des Trinkverhalten s (V o rbeugung Dehydrierung) sowie die Erinnerung an die Einnahme der Mahlzeiten erfolgt ; e benso, b ei Tendenz zu Bildung eines Dekubitus am F uss, regelm ä ssige Fusskontrollen sowie Entlastung der Druckste l le mit Entlastungsbandagen und/oder korrekte r Lagerung (S. 2 oben). Die V ersicherte h ab e mit ihrem Sohn, welcher psychisch erkrankt sei, zusammen gewohnt. Dieser ha be vor allem ihre Betreuung während der Nacht übernommen und sei aufgrund des Umstandes, dass er seit l angem mit ihr zusammengewohnt ha be, eine wichtige Bezugsperson für sie gewesen. Ebenso sei auch die Versicherte eine wichtige Bezugsperson für ihren Sohn gewesen. Sie hätten sich gegenseitig stabilisiert. Der Wegfall des alltäglichen Kontaktes zwischen ihr und ihrem Sohn hätte sich sicherlich negativ auf ihren und seinen Gesundheitszustand ausgewirkt (S. 2).

Die V ersicherte h ab e mit ihrem Sohn, welcher psychisch erkrankt sei, zusammen gewohnt. Dieser ha be vor allem ihre Betreuung während der Nacht übernommen und sei aufgrund des Umstandes, dass er seit l angem mit ihr zusammengewohnt ha be, eine wichtige Bezugsperson für sie gewesen. Ebenso sei auch die Versicherte eine wichtige Bezugsperson für ihren Sohn gewesen. Sie hätten sich gegenseitig stabilisiert. Der Wegfall des alltäglichen Kontaktes zwischen ihr und ihrem Sohn hätte sich sicherlich negativ auf ihren und seinen Gesundheitszustand ausgewirkt (S. 2). 5.

5. 5.1 Die Versicherte war zum Zeitpunkt, in welchem sie wegen der im Dezember 2016 erlittenen S chenkelhalsfraktur operiert und hospitalisiert werden musste, und im Zeitpunkt der Mitte Februar 2017 einsetzenden Spitex -P flege mit über 97 Alters jahren hochbetagt. Sie lebte bis dahin mit ihrem einen Sohn zusammen, der in diesem Zeitpunkt seinerseits über 60-jährig (vgl. Urk. 7) und laut ärztlichen An gaben psychisch beeinträchtigt war (vorstehend E. 4.4). Zu berücksichtigen ist sodann, dass sie an einer rund zwei Jahre zuvor erstmals diagnostizierten mittel schweren Demenz litt (vorstehend E. 4.4).

5.1 Die Versicherte war zum Zeitpunkt, in welchem sie wegen der im Dezember 2016 erlittenen S chenkelhalsfraktur operiert und hospitalisiert werden musste, und im Zeitpunkt der Mitte Februar 2017 einsetzenden Spitex -P flege mit über 97 Alters jahren hochbetagt. Sie lebte bis dahin mit ihrem einen Sohn zusammen, der in diesem Zeitpunkt seinerseits über 60-jährig (vgl. Urk. 7) und laut ärztlichen An gaben psychisch beeinträchtigt war (vorstehend E. 4.4). Zu berücksichtigen ist sodann, dass sie an einer rund zwei Jahre zuvor erstmals diagnostizierten mittel schweren Demenz litt (vorstehend E. 4.4). 5.2 Diese Umstände sind, vor allem in ihrer Kombination, als aussergewöhnlich zu werten, wobei insbesondere die Wohnsituation ins Auge springt, mit dem damit einhergehenden, als fast symbiotisch beschriebenen Nahverhältnis zum längst er wachsenen Sohn. Dies lässt die übereinstimmende Feststellung, die Präsenz des Sohnes habe zu ihrem Wohlbefinden und zur psychischen Stabilisierung ent scheidend beigetragen, und von einer Trennung infolge eines Wechsels zu sta tionärer Pflege wäre das Gegenteil zu befürchten gewesen (vorstehend E. 4.3 f.), als wohlbegründet erscheinen. Dass die Angaben nicht echtzeitlich erfolgt seien (vgl. Urk. 10 S. 4 Ziff. 15 f.), vermag ihnen diese Plausibilität nicht zu nehmen, hatten doch erst die Beschwerdeführenden - aufgrund der von der Beschwerde gegnerin eingenommenen Haltung - Veranlassung, sie einzuholen.

5.2 Diese Umstände sind, vor allem in ihrer Kombination, als aussergewöhnlich zu werten, wobei insbesondere die Wohnsituation ins Auge springt, mit dem damit einhergehenden, als fast symbiotisch beschriebenen Nahverhältnis zum längst er wachsenen Sohn. Dies lässt die übereinstimmende Feststellung, die Präsenz des Sohnes habe zu ihrem Wohlbefinden und zur psychischen Stabilisierung ent scheidend beigetragen, und von einer Trennung infolge eines Wechsels zu sta tionärer Pflege wäre das Gegenteil zu befürchten gewesen (vorstehend E. 4.3 f.), als wohlbegründet erscheinen. Dass die Angaben nicht echtzeitlich erfolgt seien (vgl. Urk. 10 S. 4 Ziff. 15 f.), vermag ihnen diese Plausibilität nicht zu nehmen, hatten doch erst die Beschwerdeführenden aufgrund der von der Beschwerde gegnerin eingenommenen Haltung Veranlassung, sie einzuholen. 5.3 Ins Gewicht fällt sodann die dementielle Beeinträchtigung der Versicherten. Es darf als notorisch vorausgesetzt werden, dass gerade bei Personen, die an Demenz leiden, die Emotionalität und andere nicht-intellektuelle Aspekte durchaus intakt oder gar von höherem Stellenwert sein können als bei Menschen, die im Kopf noch klar sind. Daraus ist zu schliessen, dass ein Verbleib in den vertraut anmu tenden eigenen vier Wänden und - wie hier - in Gesellschaft besonders naheste hender Familienangehöriger solange einer Fremdplatzierung überlegen ist, als dabei keine Selbstgefährdung zu befürchten ist, dies sowohl aus gesundheitlichen Gründen im enger en Sinn als auch im Sinne der allgemeinen Lebensqualität.

5.3 Ins Gewicht fällt sodann die dementielle Beeinträchtigung der Versicherten. Es darf als notorisch vorausgesetzt werden, dass gerade bei Personen, die an Demenz leiden, die Emotionalität und andere nicht-intellektuelle Aspekte durchaus intakt oder gar von höherem Stellenwert sein können als bei Menschen, die im Kopf noch klar sind. Daraus ist zu schliessen, dass ein Verbleib in den vertraut anmu tenden eigenen vier Wänden und - wie hier - in Gesellschaft besonders naheste hender Familienangehöriger solange einer Fremdplatzierung überlegen ist, als dabei keine Selbstgefährdung zu befürchten ist, dies sowohl aus gesundheitlichen Gründen im enger en Sinn als auch im Sinne der allgemeinen Lebensqualität. 5.4 Insgesamt führen die genannten Überlegungen zum Schluss, dass im vorliegen den Fall die Spitex-Pflege im Vergleich zur Heimpflege als erheblich wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren ist. Damit sind die rechtsprechungsgemässen Voraussetzungen (vorstehend E. 1.5) erfüllt, um deren gut dreimal höhere Kosten als gerechtfertigt und verhältnismässig einzustufen.

5.4 Insgesamt führen die genannten Überlegungen zum Schluss, dass im vorliegen den Fall die Spitex-Pflege im Vergleich zur Heimpflege als erheblich wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren ist. Damit sind die rechtsprechungsgemässen Voraussetzungen (vorstehend E. 1.5) erfüllt, um deren gut dreimal höhere Kosten als gerechtfertigt und verhältnismässig einzustufen. Der gegenteilige Standpunkt der Beschwerdegegnerin, resultierend in einer nur partiellen Kostenübernahme, erweist sich als unzutreffend. Damit ist der ange fochtene Entscheid aufzuheben, dies in Gutheissung der Beschwerde und mit der Feststellung, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten der von der Spitex B.___ vom 1 3. Februar bis 3 1. Juli 201 7 erbrachten Pflichtleistungen in vollem Umfang zu übernehmen hat.

Der gegenteilige Standpunkt der Beschwerdegegnerin, resultierend in einer nur partiellen Kostenübernahme, erweist sich als unzutreffend. Damit ist der ange fochtene Entscheid aufzuheben, dies in Gutheissung der Beschwerde und mit der Feststellung, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten der von der Spitex B.___ vom 1 3. Februar bis 3 1. Juli 201 7 erbrachten Pflichtleistungen in vollem Umfang zu übernehmen hat. 6. Den obsiegenden und anwaltlich vertretenen Beschwerdeführenden steht eine Prozessentschädigung zu, die bei m praxisgemäs sen Stundenansatz von Fr. 220. (zuzüglich Mehrwertsteuer) ermessensweise auf Fr. 2'400.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und von der Beschwerdegegnerin zu bezahlen ist.

6. Den obsiegenden und anwaltlich vertretenen Beschwerdeführenden steht eine Prozessentschädigung zu, die bei m praxisgemäs sen Stundenansatz von Fr. 220. (zuzüglich Mehrwertsteuer) ermessensweise auf Fr. 2'400.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und von der Beschwerdegegnerin zu bezahlen ist. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Atupri Gesundheits versicherung vom 8. Februar 2018 mit der Feststellung aufgehoben, dass diese die Kos ten der von der Spitex B.___ vom 1 3. Februar bis 3 1. Juli 2017 erbrachten Pflicht leistungen zu übernehmen hat.

1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Atupri Gesundheits versicherung vom 8. Februar 2018 mit der Feststellung aufgehoben, dass diese die Kos ten der von der Spitex B.___ vom 1 3. Februar bis 3 1. Juli 2017 erbrachten Pflicht leistungen zu übernehmen hat. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, den Beschwerdeführenden eine Prozessent schädigung von Fr. 2’400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, den Beschwerdeführenden eine Prozessent schädigung von Fr. 2’400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Susanne von Aesch

Rechtsanwältin Susanne von Aesch - Atupri Gesundheitsversicherung, unter Beilage einer Kopie von Urk. 31

Atupri Gesundheitsversicherung, unter Beilage einer Kopie von Urk. 31 - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannTiefenbacher