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La schizophrénie est un trouble psychique d’étiologie multifactorielle et se manifeste cliniquement par des symptômes positifs comme les hallucinations et les délires, par des limitations cognitives et par des symptômes négatifs. Plus de la moitié des patients souffrant de schizophrénie chronique présentent au moins un symptôme négatif relevant sur le plan clinique.1 En plus de la qualité de vie, les symptômes négatifs affectent les relations sociales et le niveau fonctionnel à long terme.2
Actuellement, les symptômes négatifs sont classés en deux dimensions de symptômes : l’apathie et la diminution de l’expressivité (figure 1).3 La dimension de l’apathie comprend l’avolition, l’anhédonie et l’asocialité. L’avolition est une réduction de l’initiation et de la poursuite d’une activité. L’anhédonie est une diminution de l’intensité et la fréquence du plaisir ressenti lors d’une activité (anhédonie consommatoire) ou anticipé d’une activité à venir (anhédonie anticipatoire). L’asocialité est une activité sociale réduite accompagnée par la baisse d’intérêt à nouer des relations sociales avec les autres.
La dimension de la diminution de l’expressivité comprend l’alogie et l’émoussement affectif. L’alogie se réfère à la quantité de mots exprimés et l’émoussement affectif correspond à une diminution de l’expression spontanée des émotions.
Alors que l’évaluation clinique des symptômes positifs est plus facile en raison de leur présentation plus claire et de leur réponse plus directe aux antipsychotiques, le diagnostic des symptômes négatifs représente un défi. Les symptômes négatifs sont moins explorés et moins diagnostiqués dans la pratique clinique quotidienne que les symptômes positifs souvent plus bruyants. Pour cette raison, une exploration détaillée des symptômes, l’observation des capacités d’expression et, si possible, une hétéro-anamnèse doivent être effectuées.
Les nouvelles échelles d’évaluation des symptômes négatifs pour le clinicien comprennent par exemple la Brief Negative Symptom Scale (BNSS)4 qui peut être effectuée en moins d’une demi-heure. En plus des échelles d’hétéro-évaluation actuellement établies, la Self-Evaluation of Negative Symptoms (SNS), outil d’auto-évaluation pour le dépistage dans la pratique clinique, est très prometteuse. Pour une revue des instruments d’évaluation en français voir l’article de Mach et Dollfuss.5
Une distinction entre les symptômes négatifs primaires et secondaires est d’une importance diagnostique et thérapeutique.6 Les symptômes négatifs primaires sont considérés comme partie intégrante de la physiopathologie ou du « processus » schizophrénique et sont caractérisés par une évolution prolongée au cours du trouble.7
Les symptômes négatifs secondaires peuvent survenir comme conséquence de symptômes positifs (par exemple, retrait social dû à un sentiment de persécution), d’une dépression comorbide, d’effets secondaires des antipsychotiques, de substances (par exemple, consommation de cannabis) ou de facteurs environnementaux (par exemple, isolement social dû à de longues hospitalisations ou perte de l’environnement social) (figure 2).
Pour le diagnostic différentiel des symptômes négatifs secondaires, les considérations suivantes peuvent être faites, même si une différenciation stricte n’est souvent pas possible.
Les aspects psychopathologiques chevauchant des symptômes négatifs et de la dépression sont la diminution de plaisir et de motivation, la réduction de l’affect, le retrait social et la fatigue. La dépression est plus spécifiquement associée à l’humeur dépressive et aux troubles du sommeil. De plus, l’autodépréciation, le désespoir et la culpabilité pathologique sont prédominants dans la dépression. Les symptômes végétatifs, les troubles du rythme circadien et les idées suicidaires sont également plus courants.
Les restrictions dans le mode de vie habituel, par exemple par l’expérience de la persécution ou les hallucinations peuvent également conduire à des symptômes négatifs tels que le retrait social et l’anhédonie.
Une autre cause de symptômes négatifs secondaires peut être le traitement antipsychotique. Selon la préparation et le dosage, des effets secondaires sédatifs, extrapyramidaux avec diminution de l’expressivité, ainsi que des effets sur la motivation peuvent survenir. La temporalité entre l’apparition des symptômes et l’initiation ou l’augmentation de dosage des antipsychotiques donnent des indices diagnostiques.
Un abus de substances chronique, par exemple, de cannabis, peut être lié à un syndrome amotivationnel, qui présente des chevauchements avec des symptômes négatifs, bien que la causalité ne soit pas clarifiée. Une anamnèse détaillée de la consommation et l’observation de l’évolution des symptômes suite à une abstinence peuvent fournir des indications diagnostiques.
Les symptômes négatifs secondaires causés par les conditions environnementales, par exemple, l’isolement social dû à une stimulation sociale insuffisante pendant l’hospitalisation psychiatrique, peuvent être diagnostiqués par une anamnèse détaillée de la structure quotidienne et l’observation des symptômes pendant les changements dans le programme d’activités.
Alors que les mécanismes pathologiques des symptômes négatifs secondaires sont attribués aux causes décrites, les causes physiopathologiques des symptômes négatifs primaires font l’objet de recherches intensives. Les symptômes négatifs primaires sont associés à un traitement perturbé des stimuli de récompense et à un déficit dans l’apprentissage de récompense.8 Au niveau neurochimique, la dopamine joue un rôle central, le glutamate et la glycine sont également impliqués.9
Le traitement pharmacologique et psychothérapeutique des symptômes négatifs est un défi majeur. Il est utile de différencier symptômes négatifs primaires et secondaires, même si dans la pratique clinique une distinction claire n’est souvent pas possible.7
Dans la pratique clinique, les approches thérapeutiques des symptômes négatifs secondaires sont souvent plus faciles à définir, principalement basées sur les causes sous-jacentes.6
Les antidépresseurs semblent sûrs et efficaces dans le traitement d’une dépression comorbide.10 S’agissant du choix des antipsychotiques, il existe des preuves d’un effet antidépresseur des antipsychotiques atypiques par rapport aux antipsychotiques typiques, par exemple quétiapine, aripiprazole, amisulpride, olanzapine et clozapine.10
Une réduction des symptômes positifs sous traitement antipsychotique semble s’accompagner d’une diminution des symptômes négatifs secondaires, c’est pourquoi une augmentation de la dose de l’antipsychotique ou un changement à la clozapine, si nécessaire, devraient être considérés en cas de résistance au traitement.
En cas de symptômes négatifs secondaires dus aux effets secondaires des antipsychotiques, il convient d’envisager une réduction de la dose ou un changement de médicament.
En cas d’abus de substances, un traitement de substitution et une psychothérapie spécifique à l’addiction sont indiqués.
Dans le cas de l’isolement social comme cause de symptômes négatifs secondaires, des interventions psychosociales sont indiquées dans le but d’élargir les possibilités d’activités.
Le traitement des symptômes négatifs primaires est difficile car il n’existe pratiquement pas d’interventions spécifiques ou de recommandations de traitement. Les pistes actuelles relèvent de la pharmacologie, la psychothérapie et de thérapies complémentaires, avec pour l’heure, un faible niveau de preuve d’efficacité (figure 3).
Très peu d’essais cliniques sur les symptômes négatifs primaires sont disponibles. La plupart des effets positifs des antipsychotiques atypiques, en particulier décrits dans la littérature, sont probablement médiés par la réduction des symptômes négatifs secondaires en raison d’une diminution des symptômes positifs ou des effets secondaires.11 Des études avec un échantillon limité suggèrent un effet sur les symptômes négatifs primaires par rapport au placebo pour des antipsychotiques atypiques, l’amisulpride et l’olanzapine, à faible dose12 mais ces études ne permettent pas de formuler une recommandation de traitement définitive.
En ce qui concerne le traitement d’augmentation par antidépresseurs, des effets positifs ont été décrits, bien qu’il y ait peu de preuves d’efficacité spécifique chez les patients présentant des symptômes négatifs primaires.13
Des résultats positifs concernant la dépression ont motivé des recherches suivant deux autres approches biologiques. Une méta-analyse récente montre des effets de la stimulation magnétique transcrânienne répétitive visant le cortex préfrontal,14 mais ce traitement n’est pas encore recommandé en dehors des études cliniques. Enfin, des études récentes suggèrent l’efficacité d’un traitement anti-inflammatoire dans un sous-groupe de patients avec une dépression, mais les résultats des quelques études visant des symptômes négatifs de la schizophrénie restent hétérogènes.
Des effets positifs de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) sur les symptômes négatifs ont été relevés dans les méta-analyses,15 mais des études spécifiques sur les approches TCC pour le traitement des symptômes négatifs - en particulier les aspects motivationnels - n’ont été disponibles que récemment et les preuves ne sont pas très étendues.16
La dimension de la diminution de l’expressivité semble être améliorée par des interventions thérapeutiques sur les interactions non verbales, la conscience corporelle et les émotions.15
S’agissant des thérapies complémentaires, des études en musicothérapie ont montré une amélioration de l’expressivité émotionnelle par rapport au traitement standard et l’activité physique semble utile pour réduire les symptômes négatifs.15
Les symptômes négatifs conduisent à des limitations fonctionnelles et une diminution de la qualité de vie. Parallèlement, les options thérapeutiques ne sont pas encore satisfaisantes.
La recherche actuelle sur les nouvelles interventions pharmacologiques comprend des études sur de nouveaux antipsychotiques ayant un effet sur les symptômes négatifs primaires, des stratégies d’augmentation de l’effet des thérapies antipsychotiques avec des substances anti-inflammatoires ou la stimulation magnétique transcrânienne répétitive.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Les symptômes négatifs ne sont pas toujours faciles à reconnaître dans la pratique clinique quotidienne et nécessitent une exploration ciblée et/ou l’application d’échelles spécifiques
▪ Si des symptômes négatifs sont présents, un diagnostic différentiel est indiqué, la distinction entre les symptômes négatifs primaires et secondaires étant importante pour le traitement
▪ Si des symptômes négatifs secondaires sont présents, il est recommandé de traiter la cause sous-jacente
▪ Dans le cas de symptômes négatifs primaires, un ajustement du médicament, une psychothérapie spécifique et éventuellement d’autres thérapies alternatives devraient être considérés comme des options thérapeutiques
▪ En raison de la complexité des symptômes négatifs, il peut être judicieux de consulter des experts afin d’utiliser le plus tôt possible toutes les options thérapeutiques disponibles