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Les tendinopathies, affections courantes souvent nommées à tort tendinites, sont des lésions de surcharge avec altération des fibres de collagène. La réparation des fibres tendineuses prend de nombreuses semaines, la prise en charge est déterminante.Les traitements en physiothérapie sont nombreux. Cet article présente les plus usuels, vérifie quelles preuves de leur efficacité figurent dans la littérature et fait ressortir les techniques d'efficacité démontrée qui devraient figurer dans tout traitement de tendinopathie : froid, étirements, travail excentrique. Si elles ne donnent pas de résultats probants, les ondes de choc peuvent alors s'avérer appropriées. Les ultrasons, très utilisés, sont inutiles. L'efficacité d'autres traitements manque de preuves. Une physiothérapie factuelle, basée sur des preuves, est essentielle pour l'avenir de la profession.
Les tendinopathies sont des affections très courantes, dues la plupart du temps à une sollicitation trop intense ou trop prolongée du tendon. Les fibres tendineuses s'altèrent et se désorganisent ; elles mettent alors des mois à retrouver leur structure d'origine. Evitons d'utiliser le terme de tendinite qui sous-entend une inflammation, car les cellules inflammatoires sont absentes la plupart du temps. Ce terme ne correspond donc pas à une réalité histo-pathologique et risque de vouer à l'échec des traitements exclusivement anti-inflammatoires.1,2 Nous préférons parler de «tendinopathies».
Quels sont les traitements physiothérapeutiques les plus efficaces de ces affections ?
Le tendon est une structure très solide, peu vascularisée, mais riche en terminaisons nerveuses. Il est constitué de faisceaux, formé par l'assemblage de fibrilles, subfibrilles, microfibrilles (figure 1).
Les microfibrilles résultent de l'assemblage d'un monomère : le tropocollagène. Le tropocollagène est une glycoprotéine formée par l'enroulement en triple hélice de chaînes polypeptidiques porteuses de glucides (glucose, galactose) et constituées par des séquences répétitives de trois acides aminés : glycocolle, hydroxyproline et proline. La cohésion est assurée par des liaisons hydrogènes entre le glycocolle et la proline. L'agencement particulier des différentes chaînes constitue différents types de collagène, dont le principal est le type I, le plus abondant, présent dans le derme, les tendons et le tissu osseux.
Les fibroblastes sont les seuls éléments cellulaires présents dans tous les tissus conjonctifs. Ce sont des cellules fusiformes, porteuses de prolongements plus ou moins ramifiés, qui synthétisent la matrice du tissu conjonctif et sont le plus souvent entourées des protéines fibreuses dont elles sécrètent les molécules précurseurs. Le terme de fibrocyte désigne des fibroblastes en fin de vie qui ne sont plus capables de division cellulaire et synthétisent peu de matrice.
A la suite d'une surcharge, les fibres de collagène lésées et désorganisées donnent lieu, en se réparant, à des phénomènes cicatriciels de nature normale ou pathologique en fonction de la poursuite de l'activité nocive (figure 2).
Sur le tendon peuvent apparaître un nodule, un kyste, une fissure. Une rupture partielle peut se produire ou une calcification située en plein corps, à la périphérie ou à l'insertion du tendon. On observe trois phases de réparation, résumées dans le tableau 1.
La tendinopathie correspond à une réelle lésion traumatique de la structure tendineuse qui met de longues semaines à se rétablir, en laissant subsister parfois des séquelles cicatricielles.
Les traitements physiothérapeutiques sont nombreux. Mais lesquels s'avèrent réellement efficaces ? C'est la question à laquelle nous essayons de répondre en étudiant la littérature. Il est encore difficile, concernant les traitements de physiothérapie, de trouver des études sérieuses, avec un nombre suffisant de sujets. D'autre part, il s'agit surtout d'études comparatives, le double aveugle n'étant souvent pas possible. Pour le choix des diverses techniques, nous avons sélectionné celles qui nous semblaient être les plus utilisées.
L'efficacité de cette technique est démontrée, tous les avis ou presque convergent à ce propos. La remise en charge progressive du tendon permet de réorganiser progressivement les fibres et d'aboutir ainsi à la guérison.3 Des protocoles ont été mis au point pour ce type de rééducation, le plus connu est celui de Stannisch. La règle veut que les exercices se fassent lorsque les étirements sont indolores, tous les jours, en augmentant progressivement la charge et la vitesse durant six à douze semaines.4,5 Toutes les études démontrent un retour plus rapide à une fonction normale, une diminution du volume du tendon et de la douleur. Toutefois, le traitement demande la collaboration du patient qui doit s'astreindre à des exercices quotidiens ; mais le jeu en vaut la chandelle. C'est en effet le meilleur traitement pour les tendinopathies.
Les étirements font partie des moyens utilisables tant par le patient que par le thérapeute. Ils sont certes controversés depuis un article de Gilles Cometti,6 mais on peut les préconiser en cas de tendinopathie dans la mesure où il s'agit d'obtenir d'une part un gain d'amplitude articulaire et d'autre part une remise en charge du tendon. En effet, ils ne s'avèrent nuisibles que s'ils sont exécutés après un effort important, augmentant des microlésions dans le tendon.7 Dans le cadre de la rééducation d'un tendon, ils sont bénéfiques et permettent la remise en charge progressive. Il semblerait en outre qu'ils augmentent la capacité du tendon à emmagasiner de l'énergie, réduisant ainsi le risque de lésion.
On peut en conclure que les étirements sont efficaces dans le traitement d'une tendinopathie dès qu'il s'agit de gagner de l'amplitude et de remettre en charge le tendon.
L'antalgie que crée le froid en ralentissant la conduction nerveuse, surtout en superficie, est utile en cas de lésions fraîches musculo-tendineuses. L'hypoxie secondaire des cellules est également retardée, car le froid limite la perte de fonction oxydative de la mitochondrie après un traumatisme. Ces effets freinent la destruction cellulaire et sont susceptibles de raccourcir le temps de cicatrisation.8
Malheureusement, les protocoles de modalités d'application du froid divergent d'un manuel à l'autre, il manque un consensus basé sur des preuves.9 Nous pouvons donc justifier l'application de froid pour les tendinopathies mais ne saurions établir de protocole standard d'application.
Il s'agit habituellement d'un traitement à ondes de choc radiales ou RSWT (radial shock wave therapy). On en attend une certaine analgésie, grâce à une probable libération d'endorphines du fait de la percussion, mais aussi un effet gate control avec stimulation des fibres de gros diamètre qui vont inhiber les afférences douloureuses de la moelle épinière, ainsi qu'une hypervascularisation mise en évidence par Doppler et la destruction de la fibrose.
Ces effets sont certes démontrés in vivo par plusieurs études, mais sont-ils efficaces en traitement de tendinopathies ? Selon une méta-analyse sur 897 patients, l'effet sur la douleur est positif, mais non significatif.10 Toutefois, une autre grande étude multicentrique randomisée en double aveugle incluant 114 patients conclut largement en faveur des ondes de choc.11
Il est nécessaire que les recherches continuent, et la logique veut que l'on essaie les ondes de choc avant la chirurgie, en regard du coût comme du degré invasif de l'intervention.
Les physiothérapeutes utilisent fréquemment le laser, car on lui attribue de nombreux effets, tels l'accélération de la synthèse du collagène, l'augmentation du taux de sérotonine, la diminution de l'dème et le raccourcissement du processus de guérison. Or, les lasers utilisés en physiothérapie sont athermiques à faible puissance. Les effets escomptés sont-ils basés sur des preuves ? Les effets in vitro du laser sont démontrés, il est toutefois difficile, en consultant la littérature, de se faire une opinion sur son efficacité dans le traitement des tendinopathies. En effet, les modalités d'application varient trop pour pouvoir en tirer des conclusions définitives.12 Il semble que le laser atténue la douleur sans que cet aspect soit spectaculaire. Il faudrait d'autres études basées sur un protocole précis pour déterminer de manière probante si le laser présente une réelle efficacité.
Nous en concluons que le laser n'a guère de place dans le traitement des tendinopathies tant que des études sérieuses n'en auront pas nettement défini les modalités d'utilisation.
Le massage transverse profond (MTP), assez largement utilisé, a été développé empiriquement. Il s'agit d'un massage appuyé qui s'applique transversalement au tendon. L'effet escompté est le soulagement de la douleur, la mobilisation des adhérences et l'augmentation du flux sanguin au niveau local. Sur la douleur, le MTP agit comme les ondes de choc par gate control. Toutefois, ce massage étant appliqué transversalement, il pourrait modifier l'ultrastructure du tendon, susciter des processus cicatriciels et ainsi ne pas être bénéfique. Il serait également moins efficace sur la douleur et moins avantageux qu'une injection de corticostéroïdes. Dans une revue de la littérature de 2002, les auteurs concluent qu'il n'y a pas de preuve de l'efficacité du MTP sur les tendinopathies affectant le coude ou la bandelette ilio-tibiale.13
En conclusion, faute d'études plus nombreuses, cette technique n'a pas encore démontré son efficacité.
Les ultrasons sont hélas le moyen physique qui est actuellement encore le plus utilisé. Pourtant, de nombreuses études sérieuses, multicentriques, randomisées et en double aveugle n'ont pas démontré leur efficacité. Les fabricants évoquent des effets dus à la cavitation sur la perméabilité de la membrane cellulaire, ce qui favoriserait la réparation tissulaire, aurait un effet anti-inflammatoire et diminuerait la douleur. Or, ces effets ont été observés in vitro, mais aucune étude n'a jusqu'ici démontré une efficacité in vivo aux intensités utilisées en physiothérapie.14 Concernant les effets antalgiques, des études sérieuses arrivent à la conclusion que les ultrasons tels qu'utilisés en physiothérapie sont d'une efficacité comparable à celle d'ultrasons placebo.15
Rien à ce jour ne justifie donc leur emploi pour traiter les tendinopathies, d'autant plus que le temps qu'on leur consacre serait mieux utilisé pour la rééducation.
Les tendinopathies sont des affections courantes, généralement dues à une surcharge du tendon. Cette dernière lèse et désorganise les fibres tendineuses qui mettent des semaines à récupérer toutes leurs propriétés. Un traitement cohérent se base sur une analyse des facteurs biologiques et mécaniques qui ont provoqué cette tendinopathie et utilise des techniques qui ont fait leurs preuves afin de préparer la reprise de l'activité. A cet effet, il est judicieux d'appliquer, comme en médecine, ce que l'approche scientifique a démontré (evidence based physiotherapy).
En cas de tendinopathies, les traitements qui semblent les plus efficaces sont, outre le repos, le froid à but antalgique, les étirements en vue d'obtenir un gain articulaire et remettre en charge le tendon, et, surtout, le travail excentrique. En cas d'échec, on peut envisager les ondes de choc radiales. Tout traitement de tendinopathie devrait comprendre au moins ces éléments. Pour l'usage d'autres techniques espérées valables, des études plus approfondies doivent être menées.