Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06979.jsonl.gz/1279

L’hyperparathyroïdie primaire (HPT1), asymptomatique dans la majorité des cas, est caractérisée par une hypercalcémie causée par une hypersécrétion autonome de parathormone, le plus souvent un adénome parathyroïdien. Après avoir exclu une cause d’élévation secondaire de la parathormone, une recherche des complications rénales et osseuses fait partie du bilan d’HPT1. Le traitement de choix de l’HPT1 est la parathyroïdectomie ; elle est recommandée en cas de complications, d’hypercalcémie avec un calcium > 0,25 mmol/l en dessus de la limite supérieure de la norme et chez les patients
De nos jours, l’hyperparathyroïdie primaire (HPT1), d’une prévalence de 1 à 3% dans la population, est dans 80% des cas asymptomatique.1 L’HPT1 se rencontre principalement à partir de la cinquième décennie et est trois fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme. La cause la plus fréquente de l’HPT1 est un adénome d’une des quatre glandes parathyroïdiennes. Très rarement, dans environ 2% des cas, l’HPT1 s’intègre dans le cadre de l’une des trois formes d’HPT1 familiales (néoplasies endocriniennes multiples, HPT familiale avec tumeur osseuse de la mâchoire ou HPT familiale isolée) : celle-ci est souvent en rapport avec une hyperplasie thyroïdienne multifocale.
L’HPT1 asymptomatique est une entité apparue au cours de ces trois dernières décennies au vu du dosage quasi systématique du calcium lors des bilans biologiques de dépistage. Cette dernière a déjà fait l’objet, au cours des vingt-cinq dernières années, de quatre consensus internationaux qui ont réévalué le bilan complémentaire, les indications thérapeutiques et se sont intéressés à l’émergence d’HPT1 à calcémie normale.2,3
Le diagnostic d’HPT1 est évoqué devant l’association d’une hypercalcémie et d’un taux élevé ou normal mais dès lors inapproprié de parathormone (PTH). L’action de la PTH au niveau du rein (augmentation de la réabsorption tubulaire du calcium et diminution de celle du phosphate, diminution de l’échange sodium-proton) et sur l’os (avec augmentation de la lyse osseuse) est à l’origine des troubles électrolytiques : hypercalcémie, hypophosphatémie et acidose hyperchlorémique.
Le diagnostic de l’HPT1 asymptomatique est par conséquent biologique au vu de l’absence de symptômes menant au diagnostic, qui peuvent être liés soit à l’hypercalcémie, soit à une lithiase rénale ou encore à des atteintes du système ostéoarticulaire (chondrocalcinose, douleurs osseuses secondaires à une tumeur brune ou fracture). Les sensibilités et spécificités des essais du dosage de la PTH de seconde versus troisième génération semblent identiques.3 Il s’agit également d’exclure toute pathologie ou condition associée avec une PTH élevée d’origine secondaire (tableau 1). A noter que la valeur seuil entre le taux de PTH et de la 25-hydroxyvitamine D (25-OH-D) reste débattue, et que la cible minimale de la 25-OH-D est > 50 nmol/l et idéalement > 75 nmol/l.4,5
Le principal diagnostic différentiel de l’HPT1 asymptomatique est l’hypercalcémie hypocalciurique familiale (HHF), affection héréditaire transmise sur un mode autosomique dominant en rapport avec des mutations du récepteur du calcium. Ce diagnostic est évoqué devant une hypercalcémie asymptomatique généralement modérée, un taux de PTH peu élevé ou normal mais peu adapté, et une hypocalciurie. La mesure de l’excrétion urinaire du calcium doit donc être systématique devant toute suspicion d’HPT1 : environ 40% des patients avec HPT1 sont hypercalciuriques et une calciurie basse doit faire évoquer une carence simultanée en 25-OH-D ou une HHF lors de laquelle 80% ont un rapport de clairance du calcium/clairance de la créatinine < 0,01.
Une fois le diagnostic d’HPT1 asymptomatique posé, il s’agira d’exclure une atteinte osseuse ou rénale secondaire essentiellement avec demande d’une densitométrie osseuse aux quatre sites (colonne lombaire, hanche, tête fémorale et 1/3 radius) ainsi qu’une fonction et une imagerie rénales à la recherche d’une néphrocalcinose. Devant une excrétion urinaire élevée de calcium (> 10 mmol/l), il est recommandé de rechercher des calculs de façon plus spécifique sur une analyse d’urine de 24 heures (tableau 2).
Récemment, une nouvelle variante de l’HPT1 primaire a été reconnue : l’HPT1 normocalcémique, basée sur deux cohortes américaines, suggérant sur ces données une prévalence entre 0,4 et 3,1%.6
Le risque de progression de l’hypercalcémie chez des patients avec HPT1 asymptomatique semble très faible. Les données sont à interpréter avec prudence car elles proviennent d’études observationnelles avec un risque de progression très faible (1-4%) vers une hypercalcémie au-delà de 2,9 nmol/l sur un suivi de 10-15 ans.7
Les complications rénales (néphrolithiase, néphrocalcinose) semblent rares dans l’HPT1 asymptomatique (7-15%). Les recommandations retiennent la parathyroïdectomie pour les patients avec filtration glomérulaire < 60 ml/min – seuil auquel certaines données suggèrent le développement d’une HPT secondaire chez des individus normocalcémiques – et avec le postulat que cette insuffisance rénale aggraverait l’HPT1. Cependant, cette valeur seuil est remise en question dans plusieurs études, qui ne retrouvent pas de modifications de la PTH pour des valeurs d’insuffisances rénales modérées de stade 3 (avec un taux de filtration entre 30 et 60 ml/min).8,9 Le risque d’aggravation de la fonction rénale semble également faible chez les patients non traités.7 Par contre, le risque de développer des calculs rénaux est augmenté de cinq fois chez ces patients.10
L’HPT1 diminue la densitométrie osseuse au niveau des sites corticaux tels que le radius distal, bien que le risque de fracture au niveau de la hanche (os mixte trabéculaire et cortical) et vertébral soit également décrit. Plusieurs études randomisées ont montré une amélioration de la densitométrie osseuse à 1-2 ans après parathyroïdectomie.11–13 Une seule étude a montré que la chirurgie a permis de réduire les fractures.
Les données longitudinales de l’étude Dallas Heart Study, avec un suivi à huit ans, montrent que le taux de progression vers une hypercalcémie est très faible, à 1,5%.6 A noter également que seuls 20% des patients classés initialement en HPT1 normocalcémique sont restés dans cette catégorie, après exclusion des causes secondaires.
De façon générale, selon les recommandations, tout patient avec HPT1 asymptomatique, qu’il remplisse ou pas les critères pour un traitement chirurgical, devrait bénéficier d’une substitution prudente en vitamine D sous forme de cholécalciférol per os (entre 600 et 1000 UI/j) sous contrôle de la calcémie en cas de carence en vitamine D. Une restriction alimentaire en calcium n’est pas recommandée.
Une parathyroïdectomie est recommandée pour les cas résumés dans le tableau 3. A noter qu’il n’y a pas de données prospectives prouvant un bénéfice d’un traitement chirurgical, chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire ou vasculaire, ou encore des troubles neurocognitifs.2 Comme mentionné ci-dessus, le seuil exact de la fonction rénale est controversé dans la littérature et certains auteurs avanceraient plutôt un seuil de filtration glomérulaire (TFG) inférieur à 30 ml/min.9
Lorsque les critères opératoires sont clairs, il s’agira de réaliser une imagerie afin de préciser la source d’hypersécrétion de PTH et de différencier un adénome d’une hyperplasie des glandes parathyroïdiennes. Les examens recommandés sont un ultrason cervical couplé à une scintigraphie au 99mTc sestamibi. De plus en plus, la scintigraphie est couplée avec un scanner cervical. Pour rappel, l’imagerie n’est pas diagnostique de l’HPT1, mais son but est d’orienter le chirurgien. Il arrive toutefois que la localisation ne soit pas possible en préchirurgie et, dans ce cas, une cervicotomie exploratrice bilatérale est alors indiquée. Les complications de la parathyroïdectomie sont très rares dans les centres habilités et expérimentés, avec une mortalité approchant 0%, mais cette valeur semble être plus élevée chez des patients avec des comorbidités ou plus âgés.14 Les lésions du nerf récurrent sont rares (< 1%). Par contre, on recense environ 15 à 30% d’hypocalcémies transitoires pour lesquelles du calcium est administré de façon préventive en postopératoire.
Le traitement médicamenteux est réservé aux patients chez qui l’indication opératoire est posée, mais qui ne sont pas éligibles pour la chirurgie en raison de comorbitidés ou autres contre-indications opératoires, ou encore après un échec de la chirurgie.
L’alendronate (Fosamax) est le bisphosphonate le plus étudié dans l’HPT1. Plusieurs études ont montré une amélioration significative de la densitométrie osseuse ainsi qu’une réduction des marqueurs du remodelage osseux, avec peu, voire pas d’effets sur la calcémie ni sur la PTH.15,16 Il n’y a par contre pas de données sur la diminution du risque de fracture sous ce traitement.
Les données avec le cinacalcet (Mimpara), utilisé également dans l’HPT secondaire, montrent une efficacité sur la normalisation du calcium dans 73% des cas, avec une réduction très modeste (7,6%) de la PTH, dans un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé, multicentrique sur une année, portant toutefois sur un petit collectif de patients (78). A une année, il n’y a pas eu de changement au niveau de la densitométrie osseuse.17 Cette étude s’est poursuivie en ouvert sur une période de 4,5 ans, durant laquelle tous les patients ont été traités par cinacalcet. Le calcium s’est normalisé dans 90% des cas à la fin de l’étude, avec peu de diminution de la PTH ainsi qu’une faible amélioration de la densitométrie osseuse.18 Les effets secondaires répertoriés étaient des arthralgies (38%), des myalgies (27%), des diarrhées (22%) et des nausées (22%). Depuis lors, huit autres études (cinq prospectives et trois rétrospectives) ont été publiées, qui confirment les mêmes résultats. L’association avec un bisphosphonate n’a pas été étudiée de façon prospective et randomisée mais quelques petites séries, ouvertes ou rétrospectives, montrent un effet hypocalcémiant du calcimimétique et un effet stabilisateur au niveau osseux avec le bisphosphonate.19
Pour les patients ne remplissant pas les critères opératoires, un suivi annuel du bilan phosphocalcique ainsi que de la fonction rénale est recommandé. Une densitométrie est recommandée tous les 1-2 ans.
Le traitement de choix de l’HPT1 asymptomatique chez les patients jeunes et ceux avec des complications rénales ou osseuses est la parathyroïdectomie. Le traitement médicamenteux est une alternative, mais les bénéfices à long terme méritent encore une évaluation rigoureuse. Il reste toutefois de nombreuses questions dont les réponses aideraient à la prise en charge de l’HPT1 asymptomatique, notamment le seuil de vitamine D pour interpréter la valeur de la PTH ainsi que des recommandations relatives au mode de substitution en vitamine D en cas d’HPT1. De plus, sur le plan osseux, il serait utile de connaître l’incidence des fractures avant et après chirurgie et d’établir un score équivalent au FRAX pour calculer un risque de fracture dans l’HPT1. Enfin, sur le plan rénal, il s’agirait de mieux déterminer le risque de développement des calculs rénaux.
> Le diagnostic de l’hyperparathyroïdie primaire (HPT1) repose sur un bilan phosphocalcique, après avoir exclu les causes secondaires d’élévation de la parathormone et après avoir corrigé prudemment une éventuelle carence en 25-OH-vitamine D
> Le traitement de choix de l’HPT1 est la parathyroïdectomie ; elle est recommandée en cas de complications osseuses et/ou rénales, d’hypercalcémie avec calcium > 0,25 mmol/l en dessus de la limite supérieure de la norme, et chez les patients < 50 ans
> Le bilan radiologique comprenant un ultrason du cou ainsi qu’une scintigraphie au sestamibi n’est pas diagnostique, mais permet d’orienter le chirurgien
> Pour les patients ne remplissant pas les critères opératoires, un suivi du bilan phosphocalcique annuel ainsi que des complications est recommandé