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Pratiqué à large échelle, le dépistage systématique est une condition nécessaire mais insuffisante pour soulager de nombreux patients dont la souffrance psychologique resterait, sans cela, masquée aux yeux des soignants. Divers questionnaires se sont révélés pertinents pour un tel dépistage. Leur sensibilité et leur spécificité répondent aux critères les plus exigeants. Pour le dépistage au cabinet médical, deux questions pourraient être suffisantes. Après le dépistage, pour soigner le sujet souffrant de troubles de l'humeur, il nous faudra considérer que la dépression s'incarne toujours dans le contexte et dans l'histoire de vie d'un sujet singulier. En ce sens, il importera d'associer au dépistage la visée : 1) d'une compréhension plus approfondie de la complexité de la souffrance de l'homme ; 2) d'un suivi thérapeutique approprié pour favoriser la rémission.
La prévention des maladies mentales a fait l'objet d'une publication récente de la part de l'Organisation mondiale de la santé (OMS, 2001).1 Cette organisation dénonce les ravages occasionnés par une sous-estimation systématique de la maladie mentale et, en particulier, de la dépression.
Que nous dit l'OMS ? Que «l'humeur morose et l'absence d'intérêt et de plaisir sont les marques d'un état dépressif. Ces troubles se distinguent des changements d'humeur normaux par leur gravité, par les symptômes qui accompagnent souvent l'humeur morose et par leur durée».
L'OMS met l'accent sur les facteurs de risque psycho-sociaux qui jouent un rôle dans l'apparition et dans la persistance des phases de dépression, ainsi que sur les facteurs biologiques. L'OMS nous rappelle que le trouble dépressif est ubiquitaire, qu'il touche entre 5 et 10% de la population dans le monde entier et que la méconnaissance de sa réalité peut conduire au suicide. «Les troubles dépressifs et la schizophrénie sont à l'origine de 60% des suicides. On estime qu'en 2000, il y a un décès par suicide toutes les 40 secondes».1 La prévalence des troubles dépressifs dans les populations des pays industrialisés est fréquente, allant de 2%, pour les jeunes hommes, à 9% pour les femmes d'âge mûr.2 Le risque de développer un trouble dépressif majeur durant sa vie est de 7 à 12% pour les hommes et de 20 à 25% pour les femmes. En Suisse, la récente enquête sur la santé a montré que la prévalence de la dépression traitée médicalement est de 3% pour les hommes et de 6% pour les femmes.3 Ces chiffres représentent probablement une sous-estimation de la prévalence réelle, puisque certaines personnes déprimées ne recourent pas aux soins médicaux. Le document de l'OMS nous avertit encore que «l'invalidité liée à la dépression empêche de travailler ou de se livrer à une autre activité créatrice ; par exemple, une mère peut cesser de s'occuper de son bébé, un adolescent peut arrêter de fréquenter les jeunes de son âge, et une personne âgée peut ne plus prendre soin d'elle-même».1
Et enfin que, bien qu'il existe des solutions thérapeutiques, la majorité des personnes souffrant de dépression ne reçoivent pas les soins nécessaires. Cela signifie qu'il y a, dans le monde entier, des millions de personnes actuellement dépressives dont les souffrances et l'invalidité se prolongent parce que leur dépression n'a pas été décelée ou, souvent, pas bien soignée. «Une réticence à parler de soi-même, ou le manque de formation du personnel médical peut en être la cause».
Les symptômes liés aux troubles de l'humeur peuvent être gravement invalidants. Ils ont été longtemps stigmatisés, car attribués à la paresse, à un manque de volonté et de détermination. Cette appréciation persiste encore dans les croyances populaires et dans celles d'un certain nombre de soignants. Les conséquences d'un tel préjugé restent à vrai dire très préoccupantes. La dépression est donc un problème majeur de santé publique. Le médecin de famille a dès lors un rôle considérable à jouer, puisque la majorité des dépressions sont diagnostiquées et traitées par celui-ci.4
Afin d'améliorer le dépistage de la dépression, différents questionnaires ont été développés (tableau 1). Comparés au gold standard, soit le DSM-IV, ils ont une sensibilité élevée (80-90%), signifiant donc une faible probabilité de faux négatifs. Ils ont par contre une spécificité moins bonne, de l'ordre de 70 à 85%.5,6
En 1996, l'US Preventive Services Task Force (US PSTF) encourageait les médecins à être attentifs aux facteurs de risque et aux symptômes somatiques évoquant la dépression7 sans recommander formellement de pratiquer de manière systématique cette intervention. Ces recommandations ont récemment été révisées. Les dernières études montrent maintenant un bénéfice à long terme du dépistage de la dépression (augmentation de la probabilité de ne plus présenter de troubles dépressifs) si le suivi et le traitement sont bien conduits. Ainsi, suivant l'approche du «nombre de patients nécessaire à dépister pour obtenir une rémission de plus», et tenant compte que le dépistage augmente de 9 à 10% la proportion de patients en rémission six mois après la prise en charge clinique (dépistage, confirmation du diagnostic, traitement, suivi clinique), ce sont environ onze patients qu'il faut ainsi dépister et identifier pour obtenir une rémission de plus.4,8
Dès lors, ce groupe de travail a décidé de recommander le dépistage systématique des troubles dépressifs au sein des patients consultant un médecin de premier recours (recommandation de type A).5 Pour envisager un tel dépistage systématique, il faut toutefois pouvoir assurer la séquence : dépistage + confirmation + prise en charge + suivi + éducation + accès au réseau. Chaque patient ainsi dépisté doit faire l'objet d'une évaluation complète et la dépression doit être confirmée par l'approche diagnostique habituelle, dont le recours aux critères diagnostiques du DSM-IV. Pour certains patients, le diagnostic final sera celui de trouble somatoforme, trouble panique ou trouble anxieux, par exemple.
Tous ces questionnaires sont d'usage relativement aisé, souvent courts. L'US PSTF ne recommande d'ailleurs pas un instrument spécifique. En pratique, les deux questions suivantes peuvent être utilisées :6 «Durant ces dernières semaines : 1) vous est-il arrivé de vous sentir triste, découragé, déprimé ? 2) avez-vous ressenti un manque d'intérêt ou de plaisir dans vos activités habituelles ?». Une réponse positive est suffisante pour suspecter une dépression majeure.
Cependant, malgré les avancées de la recherche, la démarche préventive demeure semée de difficultés et de contradictions. Pour tenir compte de celles-ci, le médecin devrait associer le dépistage systématique des troubles dépressifs à une réflexion critique et à une préoccupation humaniste.
Dans la culture contemporaine, en particulier, la diffusion généralisée du terme de dépression et sa réification sous la forme d'une maladie bien circonscrite dont le caractère est implicitement considéré comme étant surtout organique ne peuvent nous laisser indifférents.
L'utilisation systématique de questionnaires dans le dépistage et surtout dans le diagnostic de la dépression pourrait accentuer le risque de réifier celle-ci à titre d'entité morbide, au même titre que les autres, et de l'isoler de la dimension existentielle du sujet qui en souffre. Mais l'on pourrait aussi prévenir ce risque en associant l'utilisation de questionnaires à un renouvellement de l'attention clinique, de personne à personne, à l'égard du sujet déprimé.
La dépression est un vécu subjectif qui se manifeste sous de multiples formes. Pour diagnostiquer la dépression, pour distinguer les unes des autres ses différentes formes et leurs évolutions respectives sur la base de critères suffisamment fiables et reproductibles, les psychiatres se réfèrent d'ordinaire au DSM-IV (1996) ou à l'ICD-10 (1993).9,10 Ces classifications des troubles mentaux prétendent se baser sur un a-théorisme descriptif systématique. Dans les années 70, en effet, tandis que différentes idéologies psychiatriques, faisant référence à des modèles souvent inconciliables, s'affrontaient aux Etats-Unis, «une nosologie a-théorique, pour l'essentiel syndromique, paraissait le seul langage commun acceptable par tous» (DSM-IV, 1996).
En s'inscrivant dans cette démarche, l'on est amené à diagnostiquer tel type de dépression chez un patient en raison du fait qu'il remplit tels critères rigoureusement circonscrits. Cette classification est devenue, on l'a dit, le gold standard du diagnostic. La maladie est définie indépendamment des patients singuliers qui en souffrent, comme une entité anonyme. La question se pose bien sûr de savoir si nous sommes encore vraiment dans le registre de la description lorsque nous réifions de la sorte un phénomène comme la dépression, en en faisant une maladie qui a une réalité, abstraction faite des patients qui, à chaque fois, «font» cette maladie. Dans la clinique, nous ne rencontrons nulle part la dépression ; nous rencontrons des patients déprimés.
Peut-on croire par ailleurs que le médecin lui-même, en fonction de ses savoirs et de ses croyances, en fonction du contexte où il se situe et en fonction de la qualité de sa relation avec la personne malade, n'intervient pas activement dans l'activité concrète de «classement» des patients ?
Nous postulons pour notre part que la dépression que l'on cherche à décrypter sa pathogenèse, à analyser son évolution et ses répercussions sur la vie, ou à développer les moyens thérapeutiques les plus aptes à la soigner est intrinsèquement coextensive d'un certain contexte. Le symptôme lui-même ne devient vraiment décodable et compréhensible dans son surgissement ou sa stabilisation que si l'on a la possibilité de l'observer dans le contexte et la trame historique au sein desquels il apparaît.
Or, dans la concision qui les caractérise, les questionnaires ne peuvent que détecter des symptômes de manière ponctuelle. Ordonnés dans une certaine séquence, ceux-ci peuvent faire apparaître un syndrome. Mais que nous disent-ils de l'épaisseur de l'expérience dépressive ?
Les patients souffrant de dépression telle est notre thèse sont des malades que l'éthique du médecin impose d'évaluer et de soigner dans leur complexité. Cette attention à la complexité est l'une des conditions qui, dans le champ de la clinique, permet à la démarche diagnostique et thérapeutique d'accompagner au mieux le sujet malade.
Il convient donc de ne pas réduire le dépistage et le diagnostic de la dépression à la lecture d'un score de questionnaire. Une utilisation systématique des seuls questionnaires risquerait de réduire la dépression aux seuls aspects syndromiques, sans prendre en compte la complexité de sa dimension pathique (cf. infra).
De nombreux questionnaires pour le diagnostic ou le dépistage de la dépression ont été développés (tableau 1). La comparaison est difficile en raison des différentes perspectives (questionnaire destiné au patient ou au médecin, approche psychiatrique globale ou ciblée sur la dépression, etc.) et du but recherché, celui-ci pouvant être le dépistage, la confirmation du diagnostic ou encore l'évaluation du degré de sévérité de la dépression. Ces questionnaires destinés à dépister la dépression, même s'ils sont efficaces, comportent certaines limites. Leur utilisation dans le dépistage systématique, bien qu'incontournable, exige dès lors une réflexion méthodologique et épistémologique soutenue.
L'utilisation de deux questions (tableau 1) simplifie, certes, le travail du médecin. Ce recours, aisé et rapide, permet au médecin et au patient de prendre conscience des troubles de l'humeur. Les remarques générales qui vont suivre concernent les limites des questionnaires et, a fortiori, celles des deux questions.
Un premier risque de réduction inhérent au dépistage par questionnaires consiste, comme évoqué plus haut, à abstraire la dépression à la fois du patient qui en pâtit et du contexte social dans lequel celui-ci s'inscrit. La tendance qui consiste à réifier la maladie mentale est contestable et a aussi été contestée.11 Le médecin ne peut aborder la souffrance multiforme des patients dépressifs sans tenir compte du contexte et des misères qui peuvent être à l'origine de leur trouble.
Le dépistage par questionnaires risque encore de réduire le sens du vécu de la dépression à la seule question de son intensité. La croyance dans l'existence d'une frontière en deçà de laquelle le sujet n'est pas malade et au-delà de laquelle il doit devenir objet de soins peut être contestée. Elle incline d'ailleurs à penser que la tristesse et le bonheur pourraient être mesurés de manière identique pour chaque individu.
Le recours à des échelles et à des questionnaires est supposé garantir la suprématie des logiques analytiques du savoir médical par rapport aux logiques plus «molles». Mais la quantification d'un phénomène ou d'un construit conceptuel complexe telle que l'expérience de la dépression ou sa définition diagnostique s'accompagne en fait d'une dérive de sens inévitable. Le fait de se limiter à des outils quantitatifs dans le dépistage de la dépression confinerait ainsi la clinique à une technique empiriste qui ne livrerait pas davantage qu'un cliché radiographique sommaire de l'expérience vécue. De façon générale, celle-ci ne se laisse que très partiellement appréhender par des modèles linéaires.
Le travail de dépistage et de diagnostic de la dépression doit donc s'inscrire dans une démarche clinique basée sur l'investigation des variables bio-psycho-sociales qui concourent à l'émergence du tableau clinique. La complexité de l'expérience humaine de la dépression ne peut bien sûr être réduite à la somme des facteurs analysés. Sa compréhension doit tenir compte d'une autre logique, «molle», qui fait référence à une dimension expérientielle. L'analyse d'une dépression ne pourra jamais faire l'économie d'une analyse de la signification que la maladie prend pour le patient, dans un contexte socioculturel et dans une sphère d'appartenance donnés.12
La manière dont les personnes remplissent les questionnaires ou répondent à ceux que le médecin leur administre demeure par ailleurs mal connue. Un des problèmes que pose l'usage systématique des questionnaires réside dans le fait que les réponses des patients dépendent d'une série de variables subjectives complexes : par exemple les réponses apportées peuvent varier selon le mode de fonctionnement cognitif des personnes interrogées.
Pour illustrer le problème de façon très simplifiée, nous dirions que, pour certains patients, le fait de se déclarer fatigué ou sans entrain peut être ressenti comme honteux et, du même coup, faire craindre le jugement du médecin. De façon générale, les personnes interrogées adoptent souvent une attitude qu'elles jugent socialement acceptable ou qui est le reflet de ce qu'elles pensent être un consensus sur le sujet abordé. D'autres patients n'ont pas la conscience claire de l'ampleur de leur mal-être et sont portés à minimiser leurs symptômes (à leurs propres yeux comme à ceux des autres) ou à en dénier la gravité. Dans certaines cas, enfin mais la liste n'est pas exhaustive d'autres symptômes que ceux de la dépression sont au premier plan et captivent toute l'attention du patient.
Les êtres humains ont souvent tendance à simplifier le processus d'appréhension de leur propre état de santé psychologique. Evaluer sa propre situation affective peut en effet être considéré comme une tâche suffisamment complexe pour que des simplifications mentales aient lieu. Dans le contexte d'une passation de questionnaires, la réponse exprimée par le patient ne correspond donc pas nécessairement à la réalité de son expérience propre.
Dans le cadre d'une enquête pas encore publiée, nous avons comparé les réponses que les patients donnaient lors de l'administration d'un questionnaire à ce qu'ils transmettaient dans le contexte d'un entretien clinique semi-structuré. Les résultats préliminaires ont montré que les réponses étaient différenciées et même parfois contradictoires selon le mode d'approche utilisé par le clinicien. Avec le changement apporté dans la situation d'investigation, se modifie aussi la manière dont les patients, tacitement, se réfèrent au contexte dans lequel les questions leur sont posées. Or, ce rapport qui esquisse le sens global de la situation pré-détermine dans une assez large mesure la manière dont ils vont appréhender le sens des questions et décider de leur réponse. A cet égard, le fait que les questions soient ou non posées au patient dans une situation d'entretien de personne à personne entretien caractérisé par une qualité de contact et un gradient de confiance déterminés constitue bien sûr une variable essentielle.
Ces observations ne doivent pas nous faire conclure trop rapidement que les questionnaires sont un mauvais instrument dans le cas particulier de la dépression. Mais elles doivent nous inciter à ne pas nous limiter, dans le travail de dépistage, à leur seule administration. Les aspects qualitatifs et expérientiels, les aspects contextuels et historiques, les aspects inter-subjectifs et notamment la possibilité pour le patient de confier son expérience doivent être pris en considération, non seulement dans l'entretien d'investigation, mais tout au long du suivi.
Le dépistage ne peut donc faire l'impasse sur la dimension pathique13 de l'expérience dépressive, qui ne peut apparaître que dans le contexte d'un entretien clinique conduit de manière empathique par le médecin. Car cette dimension pathique de la dépression transparaît dans l'expression, dans la tonalité, dans l'allure corporelle même, avec bien plus d'évidence que dans les contenus du discours. Les perturbations dépressives sont d'ailleurs régulièrement méconnues par les patients eux-mêmes qui, même s'ils se sentent très mal ou souffrent d'un mal de vivre tenace, n'ont pas du tout le sentiment d'«avoir une maladie».
La notion d'expérience pathique de la dépression désigne précisément tout ce par quoi le patient lui-même expérimente ou réalise dans sa vie et le plus souvent sans le savoir ce que le clinicien, pour sa part, diagnostique comme étant une perturbation dépressive. La réalité pathique de la dépression, en ce sens, déborde largement ce que l'on extrait comme configuration de symptômes.
L'altération dépressive de l'humeur, du mouvement vital, du contact avec les proches constitue une expérience, un tourment que le sujet atteint ne peut contourner, mais ne peut non plus objectiver ou mettre à distance de lui-même. Pour le patient, la dépression reste le plus souvent enfouie dans l'opacité d'un mal-être personnel à la fois global et indéfini.
L'essentiel de la maladie réside donc dans sa dimension pathique, mais cette dernière résiste largement à l'objectivation (que ce soit le patient ou le soignant qui cherche à l'opérer).
La détection de la dépression lors de l'entretien clinique est également rendue ardue par ce qu'elle mobilise chez le soignant de vulnérabilité ou d'irritation, d'inquiétude ou de confrontation à sa propre impuissance. Les dépressifs ont en effet tendance à être peu collaborants, à refuser l'aide proposée, à mettre en échec la bienfaisance médicale. Quoi qu'il en soit, l'efficacité de l'exploration clinique repose sur la conviction du médecin que son patient a la capacité de se raconter, d'expliquer et d'analyser ce qu'il fait, vit, pense ou ressent.
Dans le dépistage de la dépression, il conviendrait donc d'associer de manière systématique la méthode de l'entretien clinique à l'administration de questionnaires, même dans les cas qui apparaissent négatifs au questionnaire. L'entretien clinique doit viser à mettre en évidence non seulement les aspects douloureux de l'histoire présente et passée, mais aussi les ressources internes et environnementales des patients.
Dans le domaine spécifique de la dépression et de son dépistage, il convient de s'interroger sur la nature de ce que nous visons ; qu'est-ce qui est à proprement parler sujet à dépression : le fonctionnement cérébral ? le sujet psychophysique ? l'homme comme individu chargé de sa propre histoire ? l'homme en tant que membre d'une collectivité de vie ? La façon dont nous répondons à cette question est en effet décisive quant à la manière dont nous chercherons à investiguer ce trouble et à le soigner.
On ne peut qu'accueillir favorablement l'encouragement à dépister systématiquement la dépression. Le fait que seules deux questions soient suffisantes pour dépister nous invite à les utiliser régulièrement. Une telle démarche pourrait permettre qu'une partie des personnes souffrant d'une dépression non diagnostiquée comme telle reçoivent les soins nécessaires. En effet, un bénéfice à long terme du dépistage de la dépression, on l'a vu, a été démontré, si la confirmation, le suivi, le traitement sont bien conduits, et si l'accès au réseau demeure garanti.
Le dépistage rendra le travail du médecin plus ardu, dans la mesure où, dans les cas positifs, le suivi est complexe et peut comporter des mises en échec successives par l'apragmatisme, le manque de volition et les menaces suicidaires. Mais ce même travail augmentera la proportion des patients en rémission.
Pour soigner le sujet souffrant de troubles de l'humeur, il nous faudra encore postuler que la dépression n'a pas d'existence en soi ; il nous faudra considérer qu'elle s'incarne toujours dans l'histoire de vie d'un sujet singulier.
En ce sens, il importera d'associer au dépistage la visée d'une compréhension plus approfondie de la douleur singulière du malade. Il s'agira, en particulier, de donner des mots à la souffrance muette de l'expérience dépressive, de lui découvrir un sens dans la trame relationnelle et sociale du sujet, une place dans son histoire et celle de sa famille. Un tel travail de décryptage du symptôme, qui restaure la dimension existentielle de l'homme dans son épaisseur et sa dignité, détient en lui-même une fonction thérapeutique.
D'ordinaire, on traite la majorité des patients dépressifs par l'association entre un soutien psychothérapeutique pratiqué par le médecin de premier recours et une administration d'antidépresseurs. L'objectif d'un tel traitement demeure le plus souvent symptomatique.
Les personnes souffrantes nous disent fréquemment combien un traitement médicamenteux approprié a modifié leur vie de manière déterminante. Cependant, si l'administration des antidépresseurs permet à un certain nombre de sujets de sortir d'une douleur innommable, pour d'autres, l'indication à un traitement pharmacologique demeure problématique.
Or, une utilisation sans discernement des antidépresseurs, au lieu de guérir, empêche l'individu d'effectuer le travail douloureux, mais nécessaire, de découverte de soi, de sa propre finitude et de ses propres valeurs auprès d'un thérapeute bienveillant et compétent. Le dépistage systématique des affects dépressifs ne doit ainsi pas devenir l'occasion d'une distribution systématique de pilules du bonheur.