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Les neuropathies inflammatoires regroupent des neuropathies mal connues sur le plan du diagnostic, du mode évolutif et des sensibilités aux traitements, raisons de cette revue. Il s’agit de neuropathies diffuses (polyradiculoneuropathies et ganglionopathies), multifocales (panartérite noueuse) ou focales (neuropathie motrice multifocale ; plexopathies ; syndrome inflammatoire de reconstitution immune). C’est dans ces formes inflammatoires qu’existent le plus de possibilités thérapeutiques.
Les neuropathies inflammatoires regroupent des neuropathies associées à des infiltrats inflammatoires péri- ou intranerveux, observées ou non dans les maladies de système, et pour les-quelles il existe le plus de possibilités thérapeutiques. Les travaux actuels visent à mieux caractériser le diagnostic des neuropathies diffuses, comme les polyradiculoneuropathies (PRN), les ganglionopathies paranéoplasiques et dysimmunitaires et les atteintes neuromusculaires de la panartérite noueuse (atteinte potentiellement sélective et restreinte à ces tissus). On cerne mieux les neuropathies multifocales ou focales, comme les multinévrites liées aux vasculites, la neuropathie motrice multifocale ou les neuropathies inflammatoires du plexus ou de nerfs. Ces syndromes restent encore mal connus sur le plan de leur diagnostic, de leur mode évolutif et de leur sensibilité aux traitements, raison de cette revue.
Les caractéristiques cliniques de ces neuropathies inflammatoires varient selon le type de neuropathie. Leur évolution rémittente ou progressive est surtout marquée par le risque de lésions axonales définitives, source d’un déficit permanent et irréversible. Ces entités correspondent à des mécanismes que l’on peut en partie différencier selon la cible antigénique ou le désordre immunitaire sous-jacent. Ces nouvelles connaissances conditionnent les modalités thérapeutiques.
Les PRN sont les neuropathies inflammatoires diffuses les plus fréquentes. Elles sont aiguës, comme dans le syndrome de Guillain-Barré (SGB) et ses variantes ; ou chroniques (PRNC), plus rares, mais importantes en raison des possibilités de traitements. Elles ont été discutées récemment.1
Le SGB reste une neuropathie aiguë qui nécessite une prise en charge spécifique des paralysies et des douleurs rachidiennes. Il faut savoir anticiper les complications, par thromboses et embolies, de la constipation, de la dysautonomie et bien sûr des problèmes respiratoires (un tiers des cas). Le déclenchement de certaines formes du SGB est désormais reconnu pour être lié à une immunisation croisée contre certains gangliosides. Ainsi est démontrée la réaction immune croisée dirigée contre le lipopolysaccharide du Campylobacter Jejuni et les gangliosides GM1 et GalNAc-GD1a au niveau de l’axone du nœud de Ranvier.2 L’immunomodulation avec perfusion d’immunoglobulines IV (IgIV) 2 g/kg sur cinq jours est recommandée, comme les échanges plasmatiques, avec une introduction la plus précoce possible. Une antalgie doit être instaurée dans la moitié des cas, soit par l’utilisation de gabapentine (jusqu’à 3,6 g/jour), de prégabaline (jusqu’à 600 mg/j) ou de tramadol (jusqu’à 200 mg/j). Le SGB n’a pas un pronostic bénin, ce qui a encore été documenté récemment par une étude comparant divers paramètres de qualité de vie de 46 SGB plus de six ans après la période aiguë démontrant une réduction de leur qualité de vie et des séquelles comparées à un groupe témoin.3 Une méta-analyse épidémiologique a par ailleurs réévalué l’incidence du SGB et a démontré une incidence homogène entre l’Europe et les Etats-Unis, calculée entre 0,84 et 1,91/100 000, incidence cependant augmentée à partir de l’âge de 50 ans passant de 1,7/100 000/an à 3,3/100 000/an.4
Pour la PRNC ou CIDP (Chronic inflammatory demelinating polyradiculoneuropathy), les derniers travaux ont surtout consisté à revoir cette PRN comme une maladie hétérogène dans ses origines et ses réponses aux traitements ; la plupart des patients répondant bien aux perfusions d’IgIV ou aux échanges plasmatiques ; d’autres n’y répondant pas et certains répondant favorablement à la prednisone, mais avec une posologie individuelle. De plus, il faut considérer l’effet rapide du traitement comme important puisque l’étude européenne, attendue, randomisée de méthotrexa-te (jusqu’à 15 mg par semaine) contre placebo (qui visait à diminuer les doses de prednisone ou d’IgIV) a montré que 14 (52%) des 27 patients traités avec le méthotrexate avaient répondu, comparés à 14 (44%) des 32 patients sous placebo.5 Les auteurs ont conclu à l’absence d’avantages significatifs à prescrire du méthotrexate. Les critères diagnostiques électrophysiologiques ont été réétudiés car ils manquaient de sensibilité ; les critères qui étaient les plus utilisés étaient ceux de l’AAN (1991). Les travaux de l’INCAT et de Nicolas et coll.6 tendaient à obtenir plus de sensibilité, avec une spécificité conservée. Il ressort de ces études l’importance d’une grande rigueur sur la définition des anomalies électrophysiologiques, et en particulier des blocs de conduction en réalisant une étude extensive de la conduction nerveuse. Ces deux éléments permettent d’obtenir une bonne spécificité et sensibilité. Un travail du groupe d’étude français des neuropathies inflammatoires a considéré que l’existence de trois anomalies électrophysiologiques clairement définies (bloc de conduction, augmentation des latences distales, augmentation des latences des ondes F, ou diminution des vitesses de conduction), dans au moins trois nerfs différents, permet de considérer une neuropathie comme une PRNC.7 On discutera d’une immunothérapie, au besoin en s’aidant d’autres moyens paracliniques, étude du LCR ou biopsie nerveuse par exemple.
Le syndrome de Lewis et Sumner est une neuropathie sensitivomotrice multifocale démyélinisante, longtemps assimilée à la PRNC, mais qui se distingue actuellement de celle-ci par une nette asymétrie des symptômes, sans l’aréflexie étendue et surtout par l’existence de blocs de conduction persistants dans les territoires cliniquement atteints, alors que dans la PRNC le processus de démyélinisation est plus diffus.8 La corticothérapie, efficace dans la PRNC, peut aggraver l’état des patients et ceci conduit à essayer les IgIV en première intention dans tous les cas.
Les ganglionopathies sont des neuropathies sensitives consécutives à l’atteinte sélective des neurones des ganglions spinaux. Il s’agit de neuropathies associées à des maladies dysimmunitaires, paranéoplasiques, toxiques ou héréditaires.9,10 Elles se différencient des polyneuropathies sensitives par 1) une perturbation précoce des modalités sensitives ; 2) une disparition précoce des potentiels sensitifs de tronc nerveux à destinée proximale et distale et 3) une dégénérescence des projections spinales et des fibres nerveuses sensitives. L’autre caractéristique est de léser des neurones à prolongement axonaux courts et longs, à l’origine de déficits proximaux ou distaux des membres, au contraire des axonopathies qui ont les caractéristiques « longueurs dépendantes », s’exprimant dans un territoire distal, le plus souvent aux pieds. Les ganglionopathies s’expriment par une riche sémiologie sensitive, souvent douloureuse, touchant surtout le sens de position et de vibration, à l’origine d’une ataxie évidente en position debout, à la marche (démarche talonnante et dandinante), aux membres supérieurs (main instable ataxique ou pseudo-athétose). Les réflexes sont absents ou réduits. Dans sa forme classique, il n’y a pas de déficit moteur. Les ganglionopathies sont souvent initialement étiquetées d’idiopathiques, mais les causes les plus fréquentes sont paranéoplasiques ou dysimmunes.
Cette maladie est sévère en raison de la destruction inflammatoire et ciblée des neurones, les cellules tumorales étant les déclencheurs de la réponse dysimmunitaire. Les déficits sont sensitifs et ataxiants (50% des cas), ataxiques et cérébelleux (10% des cas), ou sensitivo-moteurs avec dysautonomie (10% des cas), les autres signes étant multi-encéphaliques, avec encéphalite limbique, syndrome de Lambert-Eaton, Opsoclonus-myoclonus, syndrome de l’homme raide, neuromyotonie ou dégénérescence rétinienne. En raison des extensions possibles du syndrome, il est suggéré le terme d’encéphalomyélite paranéoplasique avec anticorps anti-Hu. Hu correspond à l’abréviation du nom du premier patient étudié chez qui ces anticorps ont été observés ; Hu est une protéine exprimée dans le système nerveux au cours de l’embryogenèse, liée à l’ARN messager ; elle est la cible de la réponse anticorps dans les noyaux de différents neurones et du cancer. Les anticorps anti-Hu sont considérés comme des marqueurs de l’agression des cellules ganglionnaires. Dans une grande série franco-espagnole,11 le score fonctionnel au moment du diagnostic est d’emblée sévère. Le délai moyen au diagnostic de six mois et la survie à un an de 50% soulignent le caractère dramatique de la ganglionopathie. Les tumeurs mises en évidence étaient essentiellement pulmonaires (85% des cas), observées par IRM thoraco-abdominale ou mieux PET-scan corps entier au 18-FTP. Le traitement de la tumeur est le facteur le mieux corrélé à la survie. En raison de la sévérité d’évolution, il est proposé de traiter les patients avec élévation d’anticorps anti-Hu par chimiothérapie ou rituximab, sans exiger la mise en évidence de la tumeur.
Elles sont secondaires à un contexte dysimmun : syndrome de Sjögren ou connectivite mixte, plus rarement hépatite chronique, dysglobulinémie, thyroïdite d’Hashimoto ou encore myasthénie et uvéite.9,10 Les manifestations peuvent être aiguës, subaiguës ou chroniques. Les mécanismes ne sont pas connus, dysimmuns certainement. Le bilan proposé chez ces patients est surtout sanguin :
vitesse de sédimentation, nombre et volume globulaires, électrophorèse et immunoélectrophorèse, dosages d’auto-anticorps ;
facteur rhumatoïde, anticorps anti-SSA et SSB ;
bilan hépatique, sérologies virales et TSH.
Une biopsie des glandes salivaires peut être utile pour le diagnostic de syndrome de Sjögren. Les traitements se sont avérés plutôt décevants, avec échanges plasmatiques, cures d’immunoglobulines ; les espoirs sont dans les traitements nouveaux, notamment l’utilisation précoce d’anti-TNF-alpha ou perfusions d’infliximab.
Les MM désignent l’atteinte simultanée de plusieurs troncs nerveux. Cette atteinte est dispersée dans le temps, chaque nerf étant touché isolément, et aboutit à une répartition inégale, asymétrique des troubles qui sont analysés en termes de nerfs périphériques. En relation avec des affections générales, les MM ne relèvent pas d’un mécanisme univoque, mais le rôle de l’ischémie est prédominant.
Dans la PAN, les vaisseaux nourriciers des troncs nerveux sont électivement touchés car le diamètre des artérioles des nerfs correspond à celui des vaisseaux atteints dans la PAN, les autres vasculites primitives sont plus rarement en cause.12 La PAN est une vasculite nécrosante systémique rare, avec une prévalence (1/33 000) diminuant ces dernières années. Elle touche toutes les populations. Dans quelques cas, la maladie se déclare après une infection virale (virus de l’hépatite B, virus VIH et parvovirus B19), mais dans la majorité des cas aucun facteur déclenchant n’est retrouvé. Les atteintes intéressent plusieurs organes et se traduisent par une altération de l’état général, une atteinte rénale (60%), des manifestations digestives (50% : hémorragies, perforations, appendicite, pancréatite, etc.) et une atteinte cutanée (25% à 50% des cas). Les arthralgies sont quasiment constantes et les myalgies concernent la moitié des malades. Une neuropathie est observée dans 50 à 70% des cas. Une atteinte focale, mono-névritique, peut s’observer mais une atteinte confluente, bilatérale et symétrique sensitive ou sensitivomotrice est possible. L’élément le plus évocateur est le caractère asymétrique et asynchrone de la neuropathie. Le nerf le plus souvent affecté est le nerf péronier, uni- ou bilatéralement, mais l’atteinte est le plus souvent asynchrone puis, par ordre de fréquence, le nerf tibial postérieur, le nerf ul-naire, les nerfs médian et radial. La neuropathie est habituellement brutale, et le déficit complet ou, moins souvent, partiel. Chez le sujet âgé, la neuropathie peut être progressive. La vitesse de sédimentation peut rester normale et le LCR est habituellement normal. Par ailleurs, des formes atténuées et limitées de PAN existent, par exemple à la peau, aux muscles, aux nerfs ou aux articulations. L’atteinte isolée des nerfs périphériques a aussi une distribution multifocale et asynchrone.13 Dans une grande série, 35% des 200 patients avaient une neuropathie comme seule manifestation de la PAN.12 Ce type de patients a fait parler de vasculite non systémique, limitée au système nerveux périphérique.13 Le diagnostic est parfois difficile à établir. L’électromyogramme (EMG) précisera le caractère tronculaire et axonal des lésions. Viendra ensuite la confirmation histologique par biopsie nerveuse et musculaire qui permettra d’établir le diagnostic. Une angiographie peut également être réalisée, montrant alors des micro-anévrismes des artères digestives et rénales. Le diagnostic différentiel inclut d’autres vasculites, comme la maladie de Horton, le syndrome de Churg et Strauss et la granulomatose de Wegener. Le traitement repose sur la corticothérapie et parfois le cyclophosphamide (en l’absence d’infection virale). En cas d’infection virale, un traitement antiviral est prescrit. Le traitement est efficace chez plus de 80% des malades, et permet d’obtenir une rémission en un à trois ans. Le pronostic est favorable lorsque le traitement est bien conduit. Aujourd’hui, l’espérance de vie à cinq ans dépasse les 80%. La récupération motrice demande des mois en raison du caractère axonal des lésions. Cette récupération est souvent de bonne qualité, mais parfois incomplète et des douleurs résiduelles peuvent persister.
Elles correspondent à des atteintes multifocales à distribution de plusieurs troncs nerveux, pour la neuropathie motrice multifocale avec bloc de conduction (BC), pour les plexopathies des syndromes de Parsonage Turner et de Garland (amyotrophie diabétique) et au syndrome inflammatoire de reconstitution immune.
La NMM est une maladie des nerfs moteurs à l’origine de l’apparition progressive d’une faiblesse musculaire asymétrique, souvent en association avec des fasciculations et des crampes.14 Surtout chez l’adulte jeune, cette atteinte prédomine au membre supérieur. C’est une maladie traitable pouvant à tort être confondue avec une maladie de la corne antérieure de type sclérose latérale amyotrophique (SLA). La NMM est clairement distincte de la SLA parce que la faiblesse musculaire est secondaire à des BC persistants, avec, souvent, une élévation d’auto-anticorps dirigés vers le ganglioside anti-GM1. La cause est inconnue, mais elle est considérée dysimmunitaire. Des mesures d’excitabilité des nerfs ont démontré une hyperpolarisation axonale aux emplacements des BC, secondaire à l’accumulation de sodium intra-axonal. Elle est traitée par des cures répétées d’gIV, cures qui améliorent transitoirement et huit fois sur dix les déficits.15
Ce syndrome est une plexopathie brachiale rare avec un pic à la troisième décennie et une prédominance masculine. Il est souvent confondu avec des arthralgies ou des brachialgies. Les patients éprouvent une douleur aiguë de l’épaule d’une durée de quelques jours qui est suivie par une paralysie des muscles épineux, du muscle deltoïde ou du grand dentelé. Le diagnostic repose sur la clinique et l’exclusion d’une radiculopathie. L’étiologie est inconnue mais des facteurs précipitants comme une infection, la chirurgie, l’immunisation ont été incriminés. L’IRM du plexus brachial met en évidence les signes d’une dénervation musculaire, confirmés par l’EMG.16 Le traitement est symptomatique avec analgésiques, mais en phase précoce la prednisone est recommandée (1 mg/kg/jour pendant dix jours). Le pronostic est favorable avec guérison dans les deux ans.
Le syndrome de Garland est une plexopathie lombosacrée (l’équivalent, aux membres inférieurs, du syndrome de Parsonage et Turner). Cette maladie est associée le plus souvent au diabète de type 2 (amyotrophie diabétique) et se caractérise par un syndrome douloureux intense d’un ou des deux membres inférieurs, avec un déficit moteur et sensitif dont la récupération est habituellement lente et souvent incomplète.17 Sur le plan électrophysiologique, on constate une neuropathie le plus souvent fémorale, asymétrique avec une perte axonale motrice et sensitive. La biopsie de nerfs cutanés démontre la présence de lésions ischémiques, avec perte multifocale de fibres nerveuses, la présence de néovascularisation. Les axones sont gonflés avec les organelles accumulées. Il y a des signes de micro-vasculites murales avec infiltrats inflammatoires des micro-vaisseaux avec des macrophages chargés en hémosidérine. Le traitement repose habituellement sur des antalgiques, mais en phase précoce la prednisone est actuellement recommandée (1 mg/kg/jour pendant dix jours).
L’IRIS comprend une variété de syndromes infectieux et immunologiques chez les patients VIH, observés après l’introduction d’une thérapie antirétrovirale fortement active (HAART), alors que le compte des cellules CD4+ remonte et la charge virale VIH diminue. Dans l’IRIS, plusieurs syndromes auto-immuns dépendant de l’immunité cellulaire T ont été rapportés, comme le lupus érythémateux disséminé, l’arthrite rhumatoïde, des lymphomes mais aussi des PRN subaiguës et des neuropathies focales dé-myélinisantes de troncs nerveux. Ce syndrome correspond vraisemblablement à une prolifération excessive de clones de cellules de T. Le syndrome est traité par une immunothérapie, soit par cures d’IgIV ou corticothérapie.18,19
Durant ces dernières années, les présentations cliniques, l’électrophysiologie et les données biologiques, tout particulièrement immunes, ont permis une meilleure classification de ces différentes entités regroupées sous le nom de neuropathies inflammatoires. L’étude de chaque entité dans cette revue devrait permettre de mieux en comprendre la physiopathologie et d’entrevoir une thérapie potentiellement efficace.
> Les neuropathies inflammatoires résultent de processus inflammatoires cible-dépendants des nerfs périphériques ou de leurs vaisseaux nourriciers. Leur expression est diffuse, multifocale ou focale
> Leur diagnostic fait appel à une investigation excluant des processus d’atteinte plus courants (métaboliques, toxiques)
> Les immunomodulateurs (immunoglobulines intraveineuses, prednisone) ou immunossuppresseurs sont utiles en permettant une réinnervation efficace