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Raccomandata Raccomandata

Raccomandata Incarto n. 36.2014.54 TB Incarto n. 36.2014.54

Incarto n. 36.2014.54 TB

TB Lugano 9 febbraio 2015 Lugano

Lugano 9 febbraio 2015

In nome della Repubblica e Cantone Ticino In nome della Repubblica e Cantone Ticino

In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni composto dei giudici: composto dei giudici:

composto dei giudici: Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici redattrice: redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario: segretario:

Gianluca Menghetti Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 27 giugno 2014 di

RI 1 rappr. da: RA 1 RI 1

rappr. da: RA 1

contro contro

la decisione su opposizione del 27 maggio 2014 emanata da la decisione su opposizione del 27 maggio 2014 emanata da

CO 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. Affiliata presso CO 1 anche nel 2014 per la copertura di base LAMal, sin dalla gioventù RI 1, 1969, è affetta da emidistonia destra mista, funzionale e parossistica, associata a emicrania e disturbi somatoformi, tremori parossistici al braccio destro, gamba destra e torcicollo, in terapia con botox; multipli allergie ed intolleranze medicamentose (doc. A).

Il 18 novembre 2013 (doc. D) il suo medico curante, dr.ssa med. __________, medicina generale FMH, ha chiesto la garanzia per un ciclo di fisioterapia neuroriabilitativa su base stazionaria presso la Clinica __________ di __________, come già occorso nei due anni precedenti.

1.2. Con scritto del 25 novembre 2013 (doc. E) la Cassa malati, consultato il suo medico fiduciario che ha ritenuto non essere strettamente necessario un soggiorno in ambiente ospedaliero nella misura in cui non sono state ancora esaurite tutte le possibilità di trattamento a livello ambulatoriale, ha comunicato all'assicurata che avrebbe corrisposto unicamente le spese di cura di tipo ambulatoriale, escludendo quindi i costi di vitto e alloggio.

Anche il successivo scritto del 14 gennaio 2014 (doc. A) del medico curante ha sortito il medesimo risultato (doc. E).

1.3. Data la disponibilità dell'assicurata di sottoporsi ad una visita medico fiduciaria (doc. F), il 28 marzo 2014 la dr.ssa med. __________, FMH medicina interna generale, l'ha visitata ed il 2 aprile 2014 (doc. G) ha rilasciato il suo rapporto all'indirizzo della Cassa malati, la quale a sua volta l'ha sottoposto al suo medico fiduciario (dr. med. __________, doc. 27) ed il 15 aprile 2014 (doc. H) l'amministrazione ha ribadito all'assicurata il rifiuto di assumere i costi per una cura stazionaria.

Sentito nuovamente il dr. med. __________ (doc. 41), con decisione formale del 30 aprile 2014 (doc. J) CO 1 ha respinto la richiesta di assunzione dei costi per una degenza stazionaria presso la Clinica __________ di __________.

1.4. L'opposizione del 15 maggio 2014 (doc. K) dell'assicurata, suffragata da un paio di certificati medici, è stata respinta con decisione su opposizione del 27 maggio 2014 (doc. L1).

Secondo la Cassa malati, la situazione valetudinaria dell'assicurata non sarebbe tale da necessitare un ricovero stazionario presso la Clinica __________, ossia non sarebbe necessario procedere con un trattamento acuto o con una riabilitazione medica in condizioni ospedaliere, visto che una cura ambulatoriale assicurerebbe un trattamento adeguato, efficace ed economico per le sue problematiche. Neppure è possibile eccezionalmente accordare il ricovero per la particolare situazione personale della paziente, siccome la degenza richiesta apparirebbe inadeguata rispetto alle sue necessità personali.

1.5. Con ricorso del 27 giugno 2014 (doc. I) RI 1, patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto al TCA di annullare la decisione su opposizione e di ordinare alla Cassa malati di assumere i costi del ricovero stazionario presso la Clinica __________ per un trattamento neuroriabilitativo.

Innanzitutto la ricorrente ha evidenziato come la sua Cassa malati non abbia tenuto conto della ricusa del perito (dr.ssa __________), giacché non disporrebbe delle necessarie qualifiche specialistiche.

A suo dire, soltanto un neurologo potrebbe effettivamente valutare se, visto il suo stato di salute, le cure neuroriabilitative possano essere erogate all'assicurata anche in via ambulatoriale, senza che ciò si ripercuota in modo negativo sulle sue già precarie condizioni di salute.

L'assicurata ha inoltre osservato come da anni si sottoponga a regolari intensi trattamenti di fisioterapia riconosciuti dalla sua Cassa malati - anche come soggiorni stazionari (dapprima a __________, poi nel 2012 e nel 2013 alla Clinica __________ di __________) -, che però, da soli, non sono sufficienti per curare la sua patologia. A questo proposito, sia la dr.ssa med. __________ sia il prof. dr. med. __________, quest'ultimo attivo presso il __________, si sono espressi a favore della necessità di cure riabilitative svolte con ospedalizzazione, difficilmente reperibili in ambito ambulatoriale, siccome solo se sottoposta ad un regime intensivo stazionario essa otterrebbe un beneficio maggiore.

1.6. Nella risposta di causa dell'11 luglio 2014 (doc. IV) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso, ripresentando le medesime argomentazioni esposte nella decisione impugnata.

Inoltre, la Cassa malati ha respinto la censura sulla ricusa del perito fiduciario, rilevando sia che la dr.ssa med. __________ ha le competenze specifiche per valutare la fattispecie, sia che le conclusioni che essa ha tratto sono state condivise da altri medici fiduciari (dottori __________ e __________). D'altronde, l'insorgente non avrebbe indicato quale specializzazione minima necessiterebbe un perito per potere valutare il suo caso. Ad ogni modo, alla luce della riproposta giurisprudenza in ambito di valore probatorio dei rapporti medici, il referto della dottoressa interpellata sarebbe oggettivamente sufficiente per motivare la posizione della Cassa malati, visto che la critica rivolta dalla ricorrente sarebbe sprovvista di fondamenti scientifici e dunque andrebbe respinta.

A dire della Cassa malati, l'interessata non avrebbe apportato argomenti oggettivi che giustifichino che il trattamento necessario non potesse essere effettuato a livello ambulatoriale e quindi che l'unica soluzione appropriata fosse la degenza ospedaliera.

Quanto all'accenno ai precedenti riconoscimenti e quindi all'assunzione dei costi per trattamenti stazionari, secondo l'amministrazione questa circostanza non implicherebbe il diritto dell'assicurata di " ottenere quel tipo di trattamento vita natural durante: è risaputo che l'assicuratore è tenuto a valutare il caso specifico e che l'assicurato non dispone di qualsivoglia diritto acquisito specie perché, in senso lato, un tale procedere non terrebbe conto dei progressi della scienza medica. " (doc. IV punto 6.8).

In conclusione, secondo la Cassa malati una cura ambulatoriale assicurerebbe all'insorgente una cura adeguata alle patologie che l'affliggono.

1.7. Chieste (docc. VI e VIII) ed ottenute due proroghe (docc. VII e IX), il 6 ottobre 2014 (doc. X) l'assicurata ha prodotto l'esito della perizia esperita il 16 settembre 2014 dal dr. med. dipl. phys. __________, FMH neurologia (doc. X/1), prendendo posizione su di essa e confermando, quindi, le sue richieste ricorsuali.

1.8. Ottenuta una proroga per la valutazione delle nuove prove (docc. XII e XIII), la Cassa malati ha trasmesso al TCA lo scritto del 20 ottobre 2014 (doc. XIVbis) del dr. med. __________, FMH in medicina interna e suo medico fiduciario, che ha preso puntuale posizione sul rapporto del dottor __________ contestando le conclusioni del neurologo. Per la Cassa, quindi, che le cure di cui l'interessata necessita debbano essere erogate solo ed esclusivamente in via stazionaria appare oggettivamente ingiustificato.

1.9. Il 10 novembre 2014 (doc. XVI) l'avv. RA 1 ha prodotto e commentato la presa di posizione del dr. med. __________ (doc. M1) sul parere del dr. med. __________, riconfermando la sua tesi.

A sua volta, CO 1 ha criticato il neurologo laddove avrebbe ingiustamente sminuito le considerazioni dei suoi due medici di fiducia, peraltro nemmeno ritenuti, dalla ricorrente, in possesso delle qualifiche specialistiche richieste nel caso specifico (doc. XVIII).

La ricorrente non ha formulato ulteriori osservazioni (doc. XX). considerato in diritto

2.1. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

Conformemente all'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite dagli artt. 25-31, giusta le condizioni di cui agli art. 32-34.

A norma dell'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal medico, dal chiropratico, da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune (lett. e). ospedale secondo lo standard del reparto comune (lett. e).

Va ancora evidenziato che i presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.

Giusta l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte ( cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3). cfr. Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal).

Secondo l'art. 49 cpv. 1 LAMal, per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari. Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso. la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari. Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso. L'art. 49 cpv. 4 LAMal recita che i n caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50. n caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50. Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la LAMal (art. 49 cpv. 5 LAMal).

Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la LAMal (art. 49 cpv. 5 LAMal). L'art. 50 LAMal prevede che per la degenza in casa di cura (art. 39 cpv. 3), l'assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l'articolo 25 a. I capoversi 7 e 8 dell'articolo 49 sono applicabili per analogia. l'assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l'articolo 25 a. I capoversi 7 e 8 dell'articolo 49 sono applicabili per analogia. Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per una cura ospedaliera è la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag. 32; RAMI 1977 pag. 167; RAMI 1989 pag. 154).

L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.

L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone dunque, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo così il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.

Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la STFA K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).

Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la STFA K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3). 2.2. L'obbligo, per gli assicuratori malattia, di concedere delle prestazioni in caso di trattamento stazionario presuppone innanzitutto che la persona assicurata soggiorni in un ospedale, vale a dire in un istituto o in un suo reparto, preposto alla cura stazionaria di malattie acute oppure all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione.

2.2. L'obbligo, per gli assicuratori malattia, di concedere delle prestazioni in caso di trattamento stazionario presuppone innanzitutto che la persona assicurata soggiorni in un ospedale, vale a dire in un istituto o in un suo reparto, preposto alla cura stazionaria di malattie acute oppure all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione. Inoltre, si deve essere in presenza di una malattia che renda necessari un trattamento acuto oppure una riabilitazione medica in condizioni ospedaliere. La necessità di ospedalizzazione (" Spitalbedürftigkeit ") in tal senso si realizza, da un lato, se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale e, dall'altro, se si sono esaurite le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle possibilità di successo. L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).

Inoltre, si deve essere in presenza di una malattia che renda necessari un trattamento acuto oppure una riabilitazione medica in condizioni ospedaliere. La necessità di ospedalizzazione (" Spitalbedürftigkeit ") in tal senso si realizza, da un lato, se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale e, dall'altro, se si sono esaurite le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle possibilità di successo. L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti). Le terapie destinate a trattare i postumi di malattie possono avere luogo in ambiente ospedaliero. La riabilitazione ha per scopo di ripristinare, con l ' ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di migliorare funzioni ridotte. I provvedimenti medici di riabilitazione si caratterizzano per il fatto che il trattamento della malattia è di per sé terminato per lasciare spazio a forme di terapia destinate a trattarne i postumi. La riabilitazione medica segue il trattamento dell'affezione e si propone di eliminare, mediante provvedimenti medici, il danno arrecato dalla malattia o dal suo trattamento alle capacità fisiche o psichiche. Nel caso di malattie croniche, la riabilitazione serve a conservare o addirittura a migliorare le funzioni residue. La riabilitazione medica può avvenire in forma ambulatoriale, in ambito semi-ospedaliero, in una casa di cura o in una clinica specializzata, nel qual caso devono essere adempiute le condizioni per un soggiorno in ambito ospedaliero. La necessità di un soggiorno in ambito ospedaliero si determina in funzione dell'intensità del trattamento, del grado di impedimento, del genere delle cure richieste, della gravità della malattia principale o dell'intervento di complicazioni che vengono ad aggiungersi alle patologie già esistenti (STFA K 158/00 dell ' 11 giugno 2001; DTF 126 V 327 consid. 2c).

Le terapie destinate a trattare i postumi di malattie possono avere luogo in ambiente ospedaliero. La riabilitazione ha per scopo di ripristinare, con l ' ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di migliorare funzioni ridotte. I provvedimenti medici di riabilitazione si caratterizzano per il fatto che il trattamento della malattia è di per sé terminato per lasciare spazio a forme di terapia destinate a trattarne i postumi. La riabilitazione medica segue il trattamento dell'affezione e si propone di eliminare, mediante provvedimenti medici, il danno arrecato dalla malattia o dal suo trattamento alle capacità fisiche o psichiche. Nel caso di malattie croniche, la riabilitazione serve a conservare o addirittura a migliorare le funzioni residue. La riabilitazione medica può avvenire in forma ambulatoriale, in ambito semi-ospedaliero, in una casa di cura o in una clinica specializzata, nel qual caso devono essere adempiute le condizioni per un soggiorno in ambito ospedaliero. La necessità di un soggiorno in ambito ospedaliero si determina in funzione dell'intensità del trattamento, del grado di impedimento, del genere delle cure richieste, della gravità della malattia principale o dell'intervento di complicazioni che vengono ad aggiungersi alle patologie già esistenti (STFA K 158/00 dell ' 11 giugno 2001; DTF 126 V 327 consid. 2c). Non menzionate dal legislatore sono le cure di convalescenza (" Erholungskuren "), per le quali gli assicuratori malattia, al pari di quanto valeva nel previgente ordinamento (DTF 109 V 271 consid. 4), non sono tenuti a fornire alcuna prestazione obbligatoria.

Non menzionate dal legislatore sono le cure di convalescenza (" Erholungskuren "), per le quali gli assicuratori malattia, al pari di quanto valeva nel previgente ordinamento (DTF 109 V 271 consid. 4), non sono tenuti a fornire alcuna prestazione obbligatoria. Le cure di convalescenza servono, senza che esista una necessità di cure e di trattamenti particolari, al riposo e al ristabilimento dopo affezioni che hanno compromesso in modo essenziale lo stato generale (citata STFA K 158/00 dell ' 11 giugno 2001).

Le cure di convalescenza servono, senza che esista una necessità di cure e di trattamenti particolari, al riposo e al ristabilimento dopo affezioni che hanno compromesso in modo essenziale lo stato generale (citata STFA K 158/00 dell ' 11 giugno 2001). Criterio determinante per la differenziazione tra cure di convalescenza, non a carico dell ' assicurazione obbligatoria, e riabilitazione medica, è l ' obiettivo della misura (DTF 126 V 327 consid. 2d).

Criterio determinante per la differenziazione tra cure di convalescenza, non a carico dell ' assicurazione obbligatoria, e riabilitazione medica, è l ' obiettivo della misura (DTF 126 V 327 consid. 2d). Secondo la giurisprudenza resa vigente LAMI, ma che ha mantenuto la propria validità anche nell ' ambito LAMal (citata STFA K 158/00), un soggiorno ospedaliero non implica di per sé l'obbligo prestativo delle Casse: condizione indispensabile del diritto a prestazioni per cure ospedaliere è la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326 consid. 2b; DTF 120 V pag. 206 consid. 6; RAMI 1969 pag. 32; 1977 pag. 167; 1989 pag. 154). La necessità dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in base a criteri obbiettivi. resa vigente LAMI, ma che ha mantenuto la propria validità anche nell ' ambito LAMal (citata STFA K 158/00), 6; RAMI 1969 pag. 32; 1977 pag. 167; 1989 pag. 154). Tuttavia, l ' intensità del trattamento terapeutico, richiesto dalla malattia, non costituisce l ' unico criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi un'ospedalizzazione, soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si trova nell ' impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e le cure richieste dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dall ' allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), la Cassa è tenuta a finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell ' assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b).

Tuttavia, l ' intensità del trattamento terapeutico, richiesto dalla malattia, non costituisce l ' unico criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi un'ospedalizzazione, soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si trova nell ' impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e le cure richieste dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dall ' allora TFA, la Cassa è tenuta a finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell ' assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b). In concreto non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.

Nella DTF 124 V 362 l'Alta Corte si è, al proposito, così espressa al considerando 1b:

124 V 362 l'Alta Corte " Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl., Bern 1997, S. 165 N. 28).".

" Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl., Bern 1997, S. 165 N. 28).". Nella sentenza 9C_369/2009 il TF ha cos ì ribadito i concetti della sentenza appena riportata nonché della sentenza K 20/2006 del 20 ottobre 2006:

Nella sentenza 9C_369/2009 il TF cos " Der Krankheitszustand der versicherten Person muss einen Spitalaufenthalt nicht unbedingt erforderlich machen; es genügt, wenn die medizinische Behandlung wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (vgl. hiezu auch Urteile K 53/04 26. August 2004 und K 68/06 vom 27. November 2006). Hingegen hat der Krankenversicherer nicht dafür aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit aus sozialen Überlegungen oder mangels Platzangebot in einem Pflegeheim weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist …„

" Der Krankheitszustand der versicherten Person muss einen Spitalaufenthalt nicht unbedingt erforderlich machen; es genügt, wenn die medizinische Behandlung wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (vgl. hiezu auch Urteile K 53/04 26. August 2004 und K 68/06 vom 27. November 2006). Hingegen hat der Krankenversicherer nicht dafür aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit aus sozialen Überlegungen oder mangels Platzangebot in einem Pflegeheim weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist …„ Pertanto, il requisito dell'economicità consente la degenza in un ospedale per pazienti affetti da malattie acute conformemente alla tariffa dell'ospedale solo fintantoché una simile degenza sia resa necessaria dallo scopo della cura.

Pertanto, il requisito dell'economicità consente la degenza in un ospedale per pazienti affetti da malattie acute conformemente alla tariffa dell'ospedale solo fintantoché una simile degenza sia resa necessaria dallo scopo della cura. Nella sentenza DTF 124 V 362 il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha pure confermato la giurisprudenza stabilita sotto l'imperio della LAMI, secondo cui occorre riconoscere all'assicurato degente in un ospedale per pazienti portatori di un'affezione acuta un adeguato periodo di adattamento in vista del trasferimento in una casa di cura oppure in un reparto di un istituto o di uno stabilimento nel quale vengono dispensate cure in tal senso.

Nella sentenza DTF 124 V 362 il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha pure confermato la giurisprudenza stabilita sotto l'imperio della LAMI, secondo cui occorre riconoscere all'assicurato degente in un ospedale per pazienti portatori di un'affezione acuta un adeguato periodo di adattamento in vista del trasferimento in una casa di cura oppure in un reparto di un istituto o di uno stabilimento nel quale vengono dispensate cure in tal senso. Il presupposto della necessità di ospedalizzazione in stabilimenti per malattie acute è pure dato se la possibilità di sottoporre l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo essere stati applicati per lungo tempo (DTF 120 V 206 cons. 6) e solo tramite una degenza ospedaliera si prospetta un successo (DTF 126 V 326 cons. 2b; DTF 120 V 206 cons. 6a). Determinante per stabilire la necessità è lo stato di salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI 1994 K 939).

2.3. Va inoltre ancora rilevato che l'esecuzione di una terapia intensiva secondo un programma medico definito non modifica la natura della cura: il TFA ha infatti già negato la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta un'intensa fisioterapia poiché, secondo la Corte federale, la ginnastica medica e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabilizzare la schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate ambulatorialmente. Il TFA ha aggiunto che "non rappresenta un motivo oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di riposo" (STFA dell'8 ottobre 1992).

Secondo l'allora TFA, una cura balneare può fondare l'obbligo per le casse di concedere le prestazioni previste in caso di cura ospedaliera soltanto in presenza di patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, pag. 24; 1987 pag. 109; STFA 3 giugno 1992 nella causa C., pubbl. parzialmente in RDAT II 1992 p. 143-144).

2.4. Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b), sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze, le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287).

L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).

Quindi, se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi ed i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).

In tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA K 87/00 del 21 marzo 2001, consid. 2d).

2.5. Il diritto a prestazioni per un trattamento in ambito ospedaliero implica che quest ' ultimo sia necessario e serva alla cura di malattie acute o all ' attualizzazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal).

2.5. Il diritto a prestazioni per un trattamento in ambito ospedaliero implica che quest ' ultimo sia necessario e serva alla cura di malattie acute o all ' attualizzazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal). In DTF 126 V 323, consid. 2c e 2d, l'Alta Corte ha affermato:

In DTF 126 V 323, consid. 2c e 2d, l'Alta Corte ha affermato: " (…)

" (…) c) Im Gesetz nicht näher umschrieben wird der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG. Nach Gebhard Eugster (Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, Rz 142 ff.) besteht das besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung der verbliebenen Funktionsvermögens. Sie kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im Letztern Fall eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist. c) Im Gesetz nicht näher umschrieben wird der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG. Nach Gebhard Eugster (Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, Rz 142 ff.) besteht das besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung der verbliebenen Funktionsvermögens. Sie kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im Letztern Fall eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist. d) Im Gesetz nicht erwähnt sind die Erholungskuren, an welche die Krankenversicherer, wie nach dem früheren Recht (BGE 109 V 271 Erw. 4), keine Pflichtleistungen zu erbringen haben. Dies gilt auch für Anwendungen, welche einzig die Erholung oder Genesung fördern sollen, und diagnostische Massnahmen zur Klärung des dafür notwendigen Therapiebedarfs. Von der blossen Erholung ist die Fortsetzung einer begonnenen Heilbehandlung unter Kurbedingungen zu unterscheiden. Dient die Kur der Durchführung besonderer Therapien oder Therapieprogramme bei bestimmten Erkrankungen, hat der Krankenversicherer grundsätzlich die gleichen Leistungen zu erbringen wie bei der ambulanten Behandlung (Eugster, a.a.O., Rz 146 f.). Für die Abgrenzung zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabilitation ist auf die Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische Rehabilitation ist auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtiger Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet. d) Im Gesetz nicht erwähnt sind die Erholungskuren, an welche die Krankenversicherer, wie nach dem früheren Recht (BGE 109 V 271 Erw. 4), keine Pflichtleistungen zu erbringen haben. Dies gilt auch für Anwendungen, welche einzig die Erholung oder Genesung fördern sollen, und diagnostische Massnahmen zur Klärung des dafür notwendigen Therapiebedarfs. Von der blossen Erholung ist die Fortsetzung einer begonnenen Heilbehandlung unter Kurbedingungen zu unterscheiden. Dient die Kur der Durchführung besonderer Therapien oder Therapieprogramme bei bestimmten Erkrankungen, hat der Krankenversicherer grundsätzlich die gleichen Leistungen zu erbringen wie bei der ambulanten Behandlung (Eugster, a.a.O., Rz 146 f.). Für die Abgrenzung zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabilitation ist auf die Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische Rehabilitation ist auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtiger Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet. Erholungskuren dienen Versicherten ohne besondere Pflege- und Behandlungsbedürftigkeit zur Erholung und Genesung nach Erkrankungen, die eine wesentliche Verminderung des Allgemeinzustandes zur Folge hatten (Eugster, a.a.O. Rz 144).".

Erholungskuren dienen Versicherten ohne besondere Pflege- und Behandlungsbedürftigkeit zur Erholung und Genesung nach Erkrankungen, die eine wesentliche Verminderung des Allgemeinzustandes zur Folge hatten (Eugster, a.a.O. Rz 144).". 2.6. Nel caso di specie, il 18 novembre 2013 (doc. D) la dr.ssa med. __________, FMH medicina generale, ha rilasciato all'indirizzo del garante, ossia CO 1, un certificato attestante lo stato di salute della ricorrente e chiedente contestualmente l'autorizzazione affinché la paziente potesse effettuare un ciclo di fisioterapia neuroriabilitativa presso la Clinica __________ di __________.

2.6. Nel caso di specie, il 18 novembre 2013 (doc. D) la dr.ssa med. __________, FMH medicina generale, ha rilasciato all'indirizzo del garante, ossia CO 1, un certificato attestante lo stato di salute della ricorrente e chiedente contestualmente l'autorizzazione affinché la paziente potesse effettuare un ciclo di fisioterapia neuroriabilitativa presso la Clinica __________ di __________. Il 25 novembre 2013 (doc. E) la Cassa malati, tramite il suo medico di fiducia, ha esaminato attentamente detto rapporto e ha comunicato all'assicurata che un soggiorno in ambiente ospedaliero non era strettamente necessario, nella misura in cui non erano state esaurite tutte le possibilità di trattamento a livello ambulatoriale.

Il 25 novembre 2013 (doc. E) la Cassa malati, tramite il suo medico di fiducia, ha esaminato attentamente detto rapporto e ha comunicato all'assicurata che un soggiorno in ambiente ospedaliero non era strettamente necessario, nella misura in cui non erano state esaurite tutte le possibilità di trattamento a livello ambulatoriale. Le successive corrispondenze fra le parti portano al medesimo risultato, visto che il medico fiduciario riteneva che un day hospital alla Clinica di riabilitazione di __________ fosse comunque adeguato e quindi sarebbe stato riconosciuto (docc. 23 e 24).

Le successive corrispondenze fra le parti portano al medesimo risultato, visto che il medico fiduciario riteneva che un day hospital alla Clinica di riabilitazione di __________ fosse comunque adeguato e quindi sarebbe stato riconosciuto (docc. 23 e 24). Come risulta dall'ampia documentazione medica prodotta agli atti dalla Cassa malati, dal 1993 la ricorrente è seguita dal prof. __________, neurologo, attualmente attivo presso l'Hôpital __________, il quale ha visitato l'interessata il 3 febbraio 2014 e l'11 febbraio seguente (doc. 27) ha reso il seguente referto:

Come risulta dall'ampia documentazione medica prodotta agli atti dalla Cassa malati, dal 1993 la ricorrente è seguita dal prof. __________, neurologo, attualmente attivo presso l'Hôpital __________, il quale ha visitato l'interessata il 3 febbraio 2014 e l'11 febbraio seguente (doc. 27) ha reso il seguente referto: " Diagnostics retenus

" Diagnostics retenus · Hémidystonie droite avec torticolis intermittent e aphonie intermittente avec composante somatoforme

· Hémidystonie droite avec torticolis intermittent e aphonie intermittente avec composante somatoforme · Herpès génital récurrent

· Herpès génital récurrent · Endométriose avec status après hystérectomie

· Endométriose avec status après hystérectomie · Status après lithiase rénale sur Diamox en 2006

· Status après lithiase rénale sur Diamox en 2006 · Status après appendicectomie et amygdalectomie

· Status après appendicectomie et amygdalectomie · Status après exérèse d'une tumeur bénigne musculaire du trapèze droit en 2005

· Status après exérèse d'une tumeur bénigne musculaire du trapèze droit en 2005 · Rétinite séreuse centrale

· Rétinite séreuse centrale Madame RI 1 est revenue pour son injection de Botox au niveau cervical à laquelle j'ai procédé uniquement au niveau du trapèze. Elle se plaint de troubles visuels pour lesquels elle a été examinée par le Dr __________ à __________ qui note depuis 2012 des épisodes de choriorétinite séreuse centrale avec une sœur qui a présenté la même pathologie et la question se pose s'il pouvait s'agir d'une pathologie secondaire due au Diamox mais sa sœur n'a pas ce médicament. Actuellement l'hémidystonie est toujours présente avec des crampes toujours plus importantes sur le côté droit, le torticolis est plutôt trémulant actuellement avec toujours une posture dystonique mais en revanche elle n'a plus présenté de crise d'aphonie. La Caisse-maladie lui a refusé une réhabilitation à __________ en lui proposant un Hôpital de Jour à __________ où elle ne peut pas se rendre. Je vais tout de même demander un nouvel avis ophtalmologique au Dr __________ à l'Hôpital __________ quant à son problème oculaire mais également sur ses télanglectasies qui sont présentes aussi chez sa mère. La patiente attend toujours une convocation à __________. J'ai été surpris lors de mon dernier examen que la distraction n'arrête plus le tremblement lorsqu'il se manifeste. Je remercie le Docteur __________ de bien vouloir faire convoquer la patiente à son adresse: (…)".

Madame RI 1 est revenue pour son injection de Botox au niveau cervical à laquelle j'ai procédé uniquement au niveau du trapèze. Elle se plaint de troubles visuels pour lesquels elle a été examinée par le Dr __________ à __________ qui note depuis 2012 des épisodes de choriorétinite séreuse centrale avec une sœur qui a présenté la même pathologie et la question se pose s'il pouvait s'agir d'une pathologie secondaire due au Diamox mais sa sœur n'a pas ce médicament. Actuellement l'hémidystonie est toujours présente avec des crampes toujours plus importantes sur le côté droit, le torticolis est plutôt trémulant actuellement avec toujours une posture dystonique mais en revanche elle n'a plus présenté de crise d'aphonie. La Caisse-maladie lui a refusé une réhabilitation à __________ en lui proposant un Hôpital de Jour à __________ où elle ne peut pas se rendre. Je vais tout de même demander un nouvel avis ophtalmologique au Dr __________ à l'Hôpital __________ quant à son problème oculaire mais également sur ses télanglectasies qui sont présentes aussi chez sa mère. La patiente attend toujours une convocation à __________. J'ai été surpris lors de mon dernier examen que la distraction n'arrête plus le tremblement lorsqu'il se manifeste. Je remercie le Docteur __________ de bien vouloir faire convoquer la patiente à son adresse: (…)". Il 27 febbraio 2014 (doc. 28) il neurologo giustificava così al medico fiduciario di CO 1 la richiesta di degenza stazionaria dell'assicurata alla Clinica di riabilitazione di __________:

Il 27 febbraio 2014 (doc. 28) il neurologo giustificava così al medico fiduciario di CO 1 la richiesta di degenza stazionaria dell'assicurata alla Clinica di riabilitazione di __________: " La patiente susnommée souffre d'une hémidystonie droite récurrente avec accès paroxystique et épisodes douloureux. Récemment elle a également présenté une rétinopathie. La résistance au traitement nous oblige à effectuer des séjours de rééducation temporaire stationnaire à __________.

" La patiente susnommée souffre d'une hémidystonie droite récurrente avec accès paroxystique et épisodes douloureux. Récemment elle a également présenté une rétinopathie. La résistance au traitement nous oblige à effectuer des séjours de rééducation temporaire stationnaire à __________. Il n'est en effet pas possible d'envisager chez Madame RI 1 des admissions en Hôpital de Jour avec des déplacements quotidiens à __________.

Il n'est en effet pas possible d'envisager chez Madame RI 1 des admissions en Hôpital de Jour avec des déplacements quotidiens à __________. Je vous remercie en conséquence de bien vouloir accepter les frais par la caisse-maladie que vous conseillez d'une rééducation stationnaire à __________. (…)".

Je vous remercie en conséquence de bien vouloir accepter les frais par la caisse-maladie que vous conseillez d'une rééducation stationnaire à __________. (…)". A richiesta dell'assicurata stessa di essere visitata da un medico di fiducia della Cassa malati, quest'ultima le ha proposto di essere esaminata dalla dr.ssa med. __________, FMH medicina interna generale, che sulla scorta delle constatazioni emerse durante la visita del 28 marzo 2014, il 2 aprile 2014 (doc. G) ha redatto il suo parere medico, giungendo alla conclusione che le cure necessarie possono essere ambulatoriali o avvenire in day hospital.

A richiesta dell'assicurata stessa di essere visitata da un medico di fiducia della Cassa malati, quest'ultima le ha proposto di essere esaminata dalla dr.ssa med. __________, FMH medicina interna generale, che sulla scorta delle constatazioni emerse durante la visita del 28 marzo 2014, il 2 aprile 2014 (doc. G) ha redatto il suo parere medico, giungendo alla conclusione che le cure necessarie possono essere ambulatoriali o avvenire in day hospital. Il medico fiduciario ha presentato l'anamnesi comprendente i disturbi soggettivi attuali, i dati medici, le cure fisioterapiche e le riabilitazioni stazionarie di cui ha beneficiato l'assicurata negli ultimi anni (a __________ dal 2007 al 2011 ed a __________ nel 2012 e nel 2013), i medicamenti assunti, l'anamnesi familiare ed i dati sociali. Nel capitolo sul reperto e l'esplorazione della paziente è stato indicato lo status della paziente al momento dell'esame.

Il medico fiduciario ha presentato l'anamnesi comprendente i disturbi soggettivi attuali, i dati medici, le cure fisioterapiche e le riabilitazioni stazionarie di cui ha beneficiato l'assicurata negli ultimi anni (a __________ dal 2007 al 2011 ed a __________ nel 2012 e nel 2013), i medicamenti assunti, l'anamnesi familiare ed i dati sociali. Nel capitolo sul reperto e l'esplorazione della paziente è stato indicato lo status della paziente al momento dell'esame. La dottoressa ha poi esposto la diagnosi che motiva la richiesta di ricovero: emidistonia destra con torcicollo intermittente e afonia intermittente con componente somatoforme dal 1990 associata a emicrania con aura. Quali altre diagnosi vi sono: stato dopo isterectomia per endometriosi; stato dopo appendicectomia e tonsillectomia; stato dopo exeresi di un tumore benigno muscolare al trapezio destro nel 2005; retinite sierosa centrale; stato dopo intervento di artroscopia alla caviglia sinistra con ricostruzione dei legamenti laterali e mediali dopo trauma distorsivo; herpes genitale ricorrente; stato dopo litiasi renale su Diamox nel 2006.

La dottoressa ha poi esposto la diagnosi che motiva la richiesta di ricovero: emidistonia destra con torcicollo intermittente e afonia intermittente con componente somatoforme dal 1990 associata a emicrania con aura. Quali altre diagnosi vi sono: stato dopo isterectomia per endometriosi; stato dopo appendicectomia e tonsillectomia; stato dopo exeresi di un tumore benigno muscolare al trapezio destro nel 2005; retinite sierosa centrale; stato dopo intervento di artroscopia alla caviglia sinistra con ricostruzione dei legamenti laterali e mediali dopo trauma distorsivo; herpes genitale ricorrente; stato dopo litiasi renale su Diamox nel 2006. Nella discussione della sua valutazione, la perita ha evidenziato che dal 1989 ad oggi l'assicurata è stata sottoposta a numerosi esami medici e strumentali; questi ultimi, come pure gli esami di laboratorio, non hanno rivelato sostanzialmente nulla di patologico (esami genetici, esami di laboratorio, RM, PET scan, ecc.). Le valutazioni specialistiche cliniche hanno permesso di porre la diagnosi di distonia all'emicorpo destro (diagnosi neurologica per danno alla salute obiettivato), ma è stata anche riconosciuta la presenza di una somatizzazione (danno alla salute non obiettivabile).

Nella discussione della sua valutazione, la perita ha evidenziato che dal 1989 ad oggi l'assicurata è stata sottoposta a numerosi esami medici e strumentali; questi ultimi, come pure gli esami di laboratorio, non hanno rivelato sostanzialmente nulla di patologico (esami genetici, esami di laboratorio, RM, PET scan, ecc.). Le valutazioni specialistiche cliniche hanno permesso di porre la diagnosi di distonia all'emicorpo destro (diagnosi neurologica per danno alla salute obiettivato), ma è stata anche riconosciuta la presenza di una somatizzazione (danno alla salute non obiettivabile). A suo dire, sulla base degli atti disponibili non sarebbe possibile confermare la necessità di cure stazionarie, visto che non ci sarebbero elementi medici chiari a sostegno di tale necessità e della reale utilità. Le cure stazionarie effettuate in passato non avrebbero portato ad un vantaggio nella vita quotidiana, se non per breve durata, o ad un reale e duraturo beneficio sullo stato di salute e sull'evoluzione del danno alla salute.

A suo dire, sulla base degli atti disponibili non sarebbe possibile confermare la necessità di cure stazionarie, visto che non ci sarebbero elementi medici chiari a sostegno di tale necessità e della reale utilità. Le cure stazionarie effettuate in passato non avrebbero portato ad un vantaggio nella vita quotidiana, se non per breve durata, o ad un reale e duraturo beneficio sullo stato di salute e sull'evoluzione del danno alla salute. L'internista ha osservato come si sia raggiunta una discreta diminuzione della tensione muscolare ed una maggiore autonomia nella marcia. In realtà, però, le difficoltà nella marcia e l'utilizzo di stampelle non sarebbero spiegate dal danno alla salute obiettivato. Non sarebbe pertanto chiaro quale sarebbe il miglioramento indicato (che rimane dunque soggettivo e non misurabile in modo obiettivo). I malesseri che renderebbero impossibile l'esecuzione di fisioterapia ambulatoriale e che hanno portato ad optare per una fisioterapia a domicilio non sarebbero spiegati a livello medico sul piano somatico.

L'internista ha osservato come si sia raggiunta una discreta diminuzione della tensione muscolare ed una maggiore autonomia nella marcia. In realtà, però, le difficoltà nella marcia e l'utilizzo di stampelle non sarebbero spiegate dal danno alla salute obiettivato. Non sarebbe pertanto chiaro quale sarebbe il miglioramento indicato (che rimane dunque soggettivo e non misurabile in modo obiettivo). I malesseri che renderebbero impossibile l'esecuzione di fisioterapia ambulatoriale e che hanno portato ad optare per una fisioterapia a domicilio non sarebbero spiegati a livello medico sul piano somatico. Pertanto, le cure possono essere dispensate all'assicurata ambulatorialmente o avvenire in day hospital.

Pertanto, le cure possono essere dispensate all'assicurata ambulatorialmente o avvenire in day hospital. Secondo il medico di fiducia della Cassa malati, la componente psicologica (somatizzazione), che sarebbe confermata dal sostanziale fallimento di tutte le misure terapeutiche messe in atto e dai risultati negativi degli esami (come indicato dal dr. med. __________), necessiterebbe di un altro tipo di presa a carico, che dovrebbe includere anche l'aspetto psichico oltre a quello somatico. Di conseguenza, un ricovero presso una clinica di riabilitazione neurologica senza presa a carico psichiatrica non sarebbe medicalmente giustificato.

Secondo il medico di fiducia della Cassa malati, la componente psicologica (somatizzazione), che sarebbe confermata dal sostanziale fallimento di tutte le misure terapeutiche messe in atto e dai risultati negativi degli esami (come indicato dal dr. med. __________), necessiterebbe di un altro tipo di presa a carico, che dovrebbe includere anche l'aspetto psichico oltre a quello somatico. Di conseguenza, un ricovero presso una clinica di riabilitazione neurologica senza presa a carico psichiatrica non sarebbe medicalmente giustificato. D'avviso dell'esperta, poiché l'assicurata tenderebbe a non voler riconoscere l'aspetto psicologico della sua malattia, un ricovero per puri motivi somatici tenderebbe a rinforzare tale convinzione, ciò che sarebbe controproducente per la paziente stessa. Gli stessi rapporti della Clinica di riabilitazione di __________ del 2012 e del 2013 confermerebbero che non è stato possibile affrontare il tema nell'ambito dei precedenti ricoveri.

D'avviso dell'esperta, poiché l'assicurata tenderebbe a non voler riconoscere l'aspetto psicologico della sua malattia, un ricovero per puri motivi somatici tenderebbe a rinforzare tale convinzione, ciò che sarebbe controproducente per la paziente stessa. Gli stessi rapporti della Clinica di riabilitazione di __________ del 2012 e del 2013 confermerebbero che non è stato possibile affrontare il tema nell'ambito dei precedenti ricoveri. Per questi motivi, ha proseguito la dottoressa, sarebbe utile ottenere il rapporto relativo alla visita psichiatrica in programma nel mese di maggio 2014, visto il sospetto della presenza di una sindrome depressiva. Sarebbe inoltre opportuno verificare i motivi per cui l'interessata ha beneficiato di cure fisioterapiche al suo domicilio e di quali tipi di cure si sia trattato.

Per questi motivi, ha proseguito la dottoressa, sarebbe utile ottenere il rapporto relativo alla visita psichiatrica in programma nel mese di maggio 2014, visto il sospetto della presenza di una sindrome depressiva. Sarebbe inoltre opportuno verificare i motivi per cui l'interessata ha beneficiato di cure fisioterapiche al suo domicilio e di quali tipi di cure si sia trattato. Il 16 aprile 2014 (doc. 36) la dr.ssa __________ ha completato il suo rapporto medico aggiungendo che il prof. dr. med. __________ le avrebbe comunicato telefonicamente che un ricovero di una settimana sarebbe stato sufficiente. Secondo la perita, però, a livello pratico ciò non sarebbe realizzabile, dato che non permette la messa in atto di terapie stazionarie che hanno luogo normalmente sull'arco di due-tre settimane. Pertanto, la terapia ambulatoriale o in day clinic sarebbe la scelta più adeguata.

Il 16 aprile 2014 (doc. 36) la dr.ssa __________ ha completato il suo rapporto medico aggiungendo che il prof. dr. med. __________ le avrebbe comunicato telefonicamente che un ricovero di una settimana sarebbe stato sufficiente. Secondo la perita, però, a livello pratico ciò non sarebbe realizzabile, dato che non permette la messa in atto di terapie stazionarie che hanno luogo normalmente sull'arco di due-tre settimane. Pertanto, la terapia ambulatoriale o in day clinic sarebbe la scelta più adeguata. Questi rapporti sono stati esaminati dal dr. med. __________, medico fiduciario della Cassa malati resistente, il quale il 14 aprile 2014 (doc. 37) si è espresso negando che la riabilitazione stazionaria fosse giustificata e ritenendo invece più adeguata una cura ambulatoriale.

Questi rapporti sono stati esaminati dal dr. med. __________, medico fiduciario della Cassa malati resistente, il quale il 14 aprile 2014 (doc. 37) si è espresso negando che la riabilitazione stazionaria fosse giustificata e ritenendo invece più adeguata una cura ambulatoriale. Il medico ha confermato questa sua posizione scrivendo direttamente all'assicurata il 23 aprile 2014 (doc. 40), ricordando che trattamenti ambulatoriali di fisioterapia, eventualmente in regime di ospedale di giorno, sarebbero stati valutati.

Il medico ha confermato questa sua posizione scrivendo direttamente all'assicurata il 23 aprile 2014 (doc. 40), ricordando che trattamenti ambulatoriali di fisioterapia, eventualmente in regime di ospedale di giorno, sarebbero stati valutati. Prima di emanare la decisione formale del 30 aprile 2014 (doc. J), la Cassa malati ha chiesto un parere dettagliato al dottor __________, che il 23 aprile 2014 (doc. 41) ha riassunto la situazione nel seguente modo:

Prima di emanare la decisione formale del 30 aprile 2014 (doc. J), la Cassa malati ha chiesto un parere dettagliato al dottor __________, che il 23 aprile 2014 (doc. 41) ha riassunto la situazione nel seguente modo: " Concerne: richiesta terapia riabilitativa stazionaria presso la clinica __________

" Concerne: richiesta terapia riabilitativa stazionaria presso la clinica __________ 1. Dagli atti a disposizione risulta che nel 2007 fu posta la diagnosi di emidistonia dx parossistica associata ad emicrania, più volte in seguito confermata da vari medici specialisti ed anche associata ad importante componente funzionale/somatoforme ed a tremore psicogeno.

1. Dagli atti a disposizione risulta che nel 2007 fu posta la diagnosi di emidistonia dx parossistica associata ad emicrania, più volte in seguito confermata da vari medici specialisti ed anche associata ad importante componente funzionale/somatoforme ed a tremore psicogeno. 2. La paziente ha beneficiato di terapia stazionaria presso la clinica __________ nel 2012, quando alla dimissione si proponeva un trattamento fisioterapico a lungo termine ed una presa a carico psicologica, e nel 2013, quando non venivano indicate terapie particolari. In occasione dei 2 ricoveri la paziente avrebbe presentato un lieve miglioramento dello stato clinico.

2. La paziente ha beneficiato di terapia stazionaria presso la clinica __________ nel 2012, quando alla dimissione si proponeva un trattamento fisioterapico a lungo termine ed una presa a carico psicologica, e nel 2013, quando non venivano indicate terapie particolari. In occasione dei 2 ricoveri la paziente avrebbe presentato un lieve miglioramento dello stato clinico. 3. Il 18 novembre 2013 la dott.ssa med. __________ inoltra la richiesta di un ciclo di fisioterapia neuroriabilitativa stazionaria presso la clinica __________, rifiutata dall'CO 1 con lettera del 25 novembre 2013, ed una seconda richiesta il 14 gennaio 2014 sostenendo che i trattamenti necessari sarebbero difficilmente reperibili in ambito ambulatoriale.

3. Il 18 novembre 2013 la dott.ssa med. __________ inoltra la richiesta di un ciclo di fisioterapia neuroriabilitativa stazionaria presso la clinica __________, rifiutata dall'CO 1 con lettera del 25 novembre 2013, ed una seconda richiesta il 14 gennaio 2014 sostenendo che i trattamenti necessari sarebbero difficilmente reperibili in ambito ambulatoriale. 4. Il 27 febbraio 2014 il neurologo Prof. Dr. med. __________ di __________, presso il quale la paziente si reca per le infiltrazioni di botulino, invita la cassa malati ad accettare le spese per una rieducazione stazionaria a __________, dato che ella non sarebbe in grado di spostarsi per eseguire sedute all'ospedale di giorno a __________, come indicato dall'CO 1.

4. Il 27 febbraio 2014 il neurologo Prof. Dr. med. __________ di __________, presso il quale la paziente si reca per le infiltrazioni di botulino, invita la cassa malati ad accettare le spese per una rieducazione stazionaria a __________, dato che ella non sarebbe in grado di spostarsi per eseguire sedute all'ospedale di giorno a __________, come indicato dall'CO 1. 5. Il 28 marzo 2014 la signora RI 1, per ordine dell'CO 1, è stata infine sottoposta a visita medico-fiduciaria presso la dott.ssa med. __________, del cui rapporto riassumo alcuni punti:

5. Il 28 marzo 2014 la signora RI 1, per ordine dell'CO 1, è stata infine sottoposta a visita medico-fiduciaria presso la dott.ssa med. __________, del cui rapporto riassumo alcuni punti: a. Colloquio telefonico con il professor __________ che segnala una chiara somatizzazione e la non necessità di una cura di diverse settimane in quanto ne basterebbe una. a. Colloquio telefonico con il professor __________ che segnala una chiara somatizzazione e la non necessità di una cura di diverse settimane in quanto ne basterebbe una. b. Sarebbe prevista una valutazione psichiatrica a __________ in maggio 2014. b. Sarebbe prevista una valutazione psichiatrica a __________ in maggio 2014. c. La paziente guiderebbe l'automobile sebbene non farebbe molti chilometri. c. La paziente guiderebbe l'automobile sebbene non farebbe molti chilometri. d. Sulla base degli atti disponibili non è possibile confermare la necessità di cure stazionarie non essendoci elementi medici chiari a sostegno di tale necessità e della reale utilità. d. Sulla base degli atti disponibili non è possibile confermare la necessità di cure stazionarie non essendoci elementi medici chiari a sostegno di tale necessità e della reale utilità. e. Le cure stazionarie effettuate in passato non hanno portato ad un vantaggio nella vita quotidiana, se non per breve durata, o ad un reale e duraturo beneficio sullo stato di salute e sull'evoluzione del danno alla salute. e. Le cure stazionarie effettuate in passato non hanno portato ad un vantaggio nella vita quotidiana, se non per breve durata, o ad un reale e duraturo beneficio sullo stato di salute e sull'evoluzione del danno alla salute. f. I malesseri che rendono impossibile l'esecuzione di fisioterapia ambulatoriale e che hanno portato a optare per una fisioterapia a domicilio non sono spiegati a livello medico sul piano somatico. f. I malesseri che rendono impossibile l'esecuzione di fisioterapia ambulatoriale e che hanno portato a optare per una fisioterapia a domicilio non sono spiegati a livello medico sul piano somatico. g. Le cure possono essere quindi ambulatoriali o avvenire in day hospital. g. Le cure possono essere quindi ambulatoriali o avvenire in day hospital. h. La componente psicologica (somatizzazione), confermata dal sostanziale fallimento di tutte le misure terapeutiche e dai risultati negativi degli esami, necessita di una presa a carico psichico; un ricovero presso la clinica di riabilitazione neurologica senza presa a carico psichiatrica non è medicalmente giustificato. h. La componente psicologica (somatizzazione), confermata dal sostanziale fallimento di tutte le misure terapeutiche e dai risultati negativi degli esami, necessita di una presa a carico psichico; un ricovero presso la clinica di riabilitazione neurologica senza presa a carico psichiatrica non è medicalmente giustificato. i. Risulta dubbia anche la motivazione che ha portato ad effettuare le cure di fisioterapia a domicilio. i. Risulta dubbia anche la motivazione che ha portato ad effettuare le cure di fisioterapia a domicilio. Riassumendo, per le diagnosi note ed in ossequio all'art. 32 LAMal, confermiamo il rifiuto alla richiesta di terapie riabilitative stazionarie.

Riassumendo, per le diagnosi note ed in ossequio all'art. 32 LAMal, confermiamo il rifiuto alla richiesta di terapie riabilitative stazionarie. Rimane aperta la possibilità di trattamenti ambulatoriali di fisioterapia, eventualmente in regime di ospedale di giorno.".

Rimane aperta la possibilità di trattamenti ambulatoriali di fisioterapia, eventualmente in regime di ospedale di giorno.". L'11 maggio 2014 (doc. K) la dr.ssa __________ ha redatto un referto di tre pagine a sostegno della necessità di una cura stazionaria di neuroriabilitazione a favore dell'assicurata.

L'11 maggio 2014 (doc. K) la dr.ssa __________ ha redatto un referto di tre pagine a sostegno della necessità di una cura stazionaria di neuroriabilitazione a favore dell'assicurata. Il medico curante ha evidenziato che trattandosi di una problematica neurologica complessa, molto sintomatica, poco conosciuta, cronica e invalidante, sarebbe stato auspicabile che uno specialista visitasse l'interessata e che si esprimesse sull'utilità di una degenza neuroriabilitativa.

Il medico curante ha evidenziato che trattandosi di una problematica neurologica complessa, molto sintomatica, poco conosciuta, cronica e invalidante, sarebbe stato auspicabile che uno specialista visitasse l'interessata e che si esprimesse sull'utilità di una degenza neuroriabilitativa. La curante ha inoltre rilevato che i referti agli atti concludono che la paziente ha tratto beneficio dalle diverse degenze riabilitative a __________.

La curante ha inoltre rilevato che i referti agli atti concludono che la paziente ha tratto beneficio dalle diverse degenze riabilitative a __________. La dottoressa ha poi riferito delle imprecisioni della collega, la quale avrebbe tralasciato la valutazione psichiatrica eseguita nel 2011 dal dott. __________, psichiatra e psicoterapeuta FMH, che concludeva per l'assenza di problematiche psichiche di rilievo e non riteneva necessarie altre consultazioni.

La dottoressa ha poi riferito delle imprecisioni della collega, la quale avrebbe tralasciato la valutazione psichiatrica eseguita nel 2011 dal dott. __________, psichiatra e psicoterapeuta FMH, che concludeva per l'assenza di problematiche psichiche di rilievo e non riteneva necessarie altre consultazioni. Quanto alla visita a __________, non si tratterebbe di un consulto di tipo psichiatrico, ma di un controllo regolare del protocollo di ricerca da parte del team di ricerca per le distonie in cui la paziente è inserita.

Quanto alla visita a __________, non si tratterebbe di un consulto di tipo psichiatrico, ma di un controllo regolare del protocollo di ricerca da parte del team di ricerca per le distonie in cui la paziente è inserita. Inoltre, neppure sarebbero mai stati eseguiti test genetici nell'ambito della distonia.

Inoltre, neppure sarebbero mai stati eseguiti test genetici nell'ambito della distonia. L'internista ha criticato anche il fatto che la collega abbia messo in dubbio la pertinenza neurologica del problema di salute della ricorrente, considerando che si tratti piuttosto di una forma di neurolisi con somatizzazioni. Se così fosse, però, non vi sarebbe una spiegazione sulla necessità della terapia che da anni segue la paziente a base di punture di tossina botulinica e che la porta ad effettuare estenuanti e lunghi spostamenti in __________. Se invece si ammettesse la presenza dell'emidistonia, ha affermato la curante, allora al di là delle punture di botulino non vi sarebbero altre scelte terapeutiche. Considerata la giovane età della paziente, il beneficio ottenuto dai precedenti soggiorni riabilitativi e la necessità di migliorare la sua qualità di vita e la sua autonomia, un soggiorno stazionario di 10-14 giorni sarebbe la soluzione ideale, poiché offre trattamenti specifici, difficilmente reperibili in ambito ambulatoriale. Inoltre, l'interessata otterrebbe un beneficio maggiore, in termini di scioglimento delle contratture e riduzione dei dolori ad esse associati, se sottoposta a regime intensivo stazionario, evitando lo stress degli spostamenti, spesso responsabili della comparsa delle crisi distoniche. In tal senso, uno spostamento giornaliero o anche di due/tre volte alla settimana fino a __________ non sarebbe proponibile. Non va poi dimenticato che l'assicurata deve essere accompagnata, in particolare al rientro, perché dopo la terapia e durante lunghi spostamenti in macchina, spesso vi sarebbe un peggioramento della contrattura muscolare e delle crisi distoniche.

L'internista ha criticato anche il fatto che la collega abbia messo in dubbio la pertinenza neurologica del problema di salute della ricorrente, considerando che si tratti piuttosto di una forma di neurolisi con somatizzazioni. Se così fosse, però, non vi sarebbe una spiegazione sulla necessità della terapia che da anni segue la paziente a base di punture di tossina botulinica e che la porta ad effettuare estenuanti e lunghi spostamenti in __________. Se invece si ammettesse la presenza dell'emidistonia, ha affermato la curante, allora al di là delle punture di botulino non vi sarebbero altre scelte terapeutiche. Considerata la giovane età della paziente, il beneficio ottenuto dai precedenti soggiorni riabilitativi e la necessità di migliorare la sua qualità di vita e la sua autonomia, un soggiorno stazionario di 10-14 giorni sarebbe la soluzione ideale, poiché offre trattamenti specifici, difficilmente reperibili in ambito ambulatoriale. Inoltre, l'interessata otterrebbe un beneficio maggiore, in termini di scioglimento delle contratture e riduzione dei dolori ad esse associati, se sottoposta a regime intensivo stazionario, evitando lo stress degli spostamenti, spesso responsabili della comparsa delle crisi distoniche. In tal senso, uno spostamento giornaliero o anche di due/tre volte alla settimana fino a __________ non sarebbe proponibile. Non va poi dimenticato che l'assicurata deve essere accompagnata, in particolare al rientro, perché dopo la terapia e durante lunghi spostamenti in macchina, spesso vi sarebbe un peggioramento della contrattura muscolare e delle crisi distoniche. Il giorno seguente anche il Prof. dr. med. __________ ha rilasciato un certificato medico, in cui conferma che l'assicurata è sua paziente dal 1993 e che il suo stato di salute necessita di sedute di fisioterapia stazionaria periodicamente a __________ con un programma che si svolga su tutto l'arco della giornata, ciò che ha permesso fino a questo momento una stabilizzazione della sua sintomatologia. Se queste sedute di fisioterapia non vengono seguite in maniera scrupolosa e regolare, ha affermato il neurologo, è certo che si debba temere un peggioramento dello stato di salute dell'interessata.

Il giorno seguente anche il Prof. dr. med. __________ ha rilasciato un certificato medico, in cui conferma che l'assicurata è sua paziente dal 1993 e che il suo stato di salute necessita di sedute di fisioterapia stazionaria periodicamente a __________ con un programma che si svolga su tutto l'arco della giornata, ciò che ha permesso fino a questo momento una stabilizzazione della sua sintomatologia. Se queste sedute di fisioterapia non vengono seguite in maniera scrupolosa e regolare, ha affermato il neurologo, è certo che si debba temere un peggioramento dello stato di salute dell'interessata. Nelle more istruttorie il dr. med. dipl. phys. ETHZ __________, FMH neurologia, ha avuto un colloquio di un'ora con la paziente il 16 settembre 2014 e 10 giorni dopo ha reso un parere medico (doc. X/1) in risposta ai quesiti del patrocinatore della ricorrente.

Nelle more istruttorie il dr. med. dipl. phys. ETHZ __________, FMH neurologia, ha avuto un colloquio di un'ora con la paziente il 16 settembre 2014 e 10 giorni dopo ha reso un parere medico (doc. X/1) in risposta ai quesiti del patrocinatore della ricorrente. In primo luogo, lo specialista ha posto la diagnosi di emidistonia parossistica destra con componenti tremorigine, con coinvolgimento dell'arto superiore, del collo e dell'arto inferiore, con episodi di disfonia distonica, con evoluzione dal 1990, con accentazioni intermittenti della sintomatologia tremorigena di possibile origine "somatoforme". Emicrania con aura.

In primo luogo, lo specialista ha posto la diagnosi di emidistonia parossistica destra con componenti tremorigine, con coinvolgimento dell'arto superiore, del collo e dell'arto inferiore, con episodi di disfonia distonica, con evoluzione dal 1990, con accentazioni intermittenti della sintomatologia tremorigena di possibile origine "somatoforme". Emicrania con aura. L'esperto ha in seguito riassunto gli atti messi a sua disposizione evidenziando le prese di posizione più indicative dal 1993 in poi.

L'esperto ha in seguito riassunto gli atti messi a sua disposizione evidenziando le prese di posizione più indicative dal 1993 in poi. Pronunciandosi sulla sintomatologia definita di origine funzionale /somatoforme, il neurologo ha rilevato che lo stato psichico attuale della paziente era adeguato alla sua situazione clinica e alla sua sofferenza. Il suo giudizio era quindi sovrapponibile a quello del 25 ottobre 2011 dello psichiatra dr. __________, che avrebbe affermato che " In occasione dell'unico colloquio mi sono trovato confrontato con una persona che non presenta alcuna turbe psichica inquietante, ben consapevole del proprio sfortunato itinerario di vita ma fermamente convinta che le cause di questa difficile traiettoria esistenziale sono essenzialmente e unicamente di natura somatica, e dunque con nessuna implicazione di carattere psicologico. ".

Pronunciandosi sulla sintomatologia definita di origine funzionale /somatoforme, il neurologo ha rilevato che lo stato psichico attuale della paziente era adeguato alla sua situazione clinica e alla sua sofferenza. Il suo giudizio era quindi sovrapponibile a quello del 25 ottobre 2011 dello psichiatra dr. __________, che avrebbe affermato che " In occasione dell'unico colloquio mi sono trovato confrontato con una persona che non presenta alcuna turbe psichica inquietante, ben consapevole del proprio sfortunato itinerario di vita ma fermamente convinta che le cause di questa difficile traiettoria esistenziale sono essenzialmente e unicamente di natura somatica, e dunque con nessuna implicazione di carattere psicologico. ". Il neurologo interpellato dall'assicurata ha segnalato due aspetti: uno strettamente "organico", seguito dal prof. dr. med. __________ sin dal 1993 con dapprima un tremore associato a una componente distonica evoluto verso una emidistonia destra nel 1994, nel 1997 in un'emidistonia parossistica destra, nel 1999 in una distonia cervicale nel quadro di una distonia parossistica, nel 2012 sono comparsi episodi di afonia e nel 2014 è stata formulata la diagnosi di emidistonia destra con torcicollo intermittente e afonia intermittente con componente somatoforme. Il secondo aspetto, che mette in evidenza componenti della sintomatologia ritenuti di origine funzionale/ somatoforme, è apparso già nel 1990 e nel 2011 veniva posta la diagnosi di emidistonia parossistica con/su disfonia distonica, evolutiva dal 1990, probabile origine funzionale/somatoforme.

Il neurologo interpellato dall'assicurata ha segnalato due aspetti: uno strettamente "organico", seguito dal prof. dr. med. __________ sin dal 1993 con dapprima un tremore associato a una componente distonica evoluto verso una emidistonia destra nel 1994, nel 1997 in un'emidistonia parossistica destra, nel 1999 in una distonia cervicale nel quadro di una distonia parossistica, nel 2012 sono comparsi episodi di afonia e nel 2014 è stata formulata la diagnosi di emidistonia destra con torcicollo intermittente e afonia intermittente con componente somatoforme. Il secondo aspetto, che mette in evidenza componenti della sintomatologia ritenuti di origine funzionale/ somatoforme, è apparso già nel 1990 e nel 2011 veniva posta la diagnosi di emidistonia parossistica con/su disfonia distonica, evolutiva dal 1990, probabile origine funzionale/somatoforme. Ricordato come le distonie, in generale, mostrino variazioni nella loro presentazione clinica a dipendenza del contesto dell'azione e del carico emotivo presente al momento dell'osservazione della sintomatologia, lo specialista ha concluso che nella valutazione del caso concreto dominano quelle di tipo clinico, di fronte ad ampie valutazioni strumentali e di laboratorio risultate nella norma. Egli ha evidenziato che c'è stata un'evoluzione della sintomatologia di tipo distonico e del tremore nel tempo, ben documentata dai rapporti degli specialisti. La sintomatologia ha coinvolto nel suo sviluppo il braccio destro, il collo, l'estremità inferiore e la laringe. Una relazione delle evoluzioni delle distonie focali di questo tipo con processi plastici indesiderati del sistema nervoso centrale possono essere in questo ambito discussi.

Ricordato come le distonie, in generale, mostrino variazioni nella loro presentazione clinica a dipendenza del contesto dell'azione e del carico emotivo presente al momento dell'osservazione della sintomatologia, lo specialista ha concluso che nella valutazione del caso concreto dominano quelle di tipo clinico, di fronte ad ampie valutazioni strumentali e di laboratorio risultate nella norma. Egli ha evidenziato che c'è stata un'evoluzione della sintomatologia di tipo distonico e del tremore nel tempo, ben documentata dai rapporti degli specialisti. La sintomatologia ha coinvolto nel suo sviluppo il braccio destro, il collo, l'estremità inferiore e la laringe. Una relazione delle evoluzioni delle distonie focali di questo tipo con processi plastici indesiderati del sistema nervoso centrale possono essere in questo ambito discussi. Secondo il perito di parte, le terapie impostate dai medici curanti sono state quelle consigliate dalle linee guida in caso di una distonia di cui è affetta l'assicurata. Gli interventi ripetuti e a localizzazione multipla con tossina botulinica hanno avuto, anche se non sempre, effetti benefici. Lo stesso vale per i diversi approcci farmacologici tesi a combattere la sintomatologia distonica e la sindrome algica. Le decisioni terapeutiche prese dal Prof. __________ sono evidentemente orientate dalla convinzione di essere di fronte a una patologia organica di tipo distonico.

Secondo il perito di parte, le terapie impostate dai medici curanti sono state quelle consigliate dalle linee guida in caso di una distonia di cui è affetta l'assicurata. Gli interventi ripetuti e a localizzazione multipla con tossina botulinica hanno avuto, anche se non sempre, effetti benefici. Lo stesso vale per i diversi approcci farmacologici tesi a combattere la sintomatologia distonica e la sindrome algica. Le decisioni terapeutiche prese dal Prof. __________ sono evidentemente orientate dalla convinzione di essere di fronte a una patologia organica di tipo distonico. L'esperto ha poi confrontato l'esame neurologico che ha effettuato quel giorno con i precedenti eseguiti da altri colleghi e non ha constatato deficit senso-motori sicuri, ad eccezione di una diffusa e discreta ipotrofia della muscolatura della spalla destra con una tendenza a una eversione prossimale del braccio destro.

L'esperto ha poi confrontato l'esame neurologico che ha effettuato quel giorno con i precedenti eseguiti da altri colleghi e non ha constatato deficit senso-motori sicuri, ad eccezione di una diffusa e discreta ipotrofia della muscolatura della spalla destra con una tendenza a una eversione prossimale del braccio destro. La sintomatologia tremorigena con i suoi ampi e irregolari movimenti alternati a livello della mano a dita tendenzialmente aperte, come pure la sua apparizione e relazione con i movimenti richiesti e la loro sospensione, ha lasciato nel perito l'impressione che una componente emotiva lo accentuasse. I movimenti in rotazione distonica del collo verso destra ed i movimenti distonici del braccio e dell'avambraccio, come pure dell'arto inferiore in posizione supina e eretta, sono stati giudicati di origine distonica senza apprezzabili ulteriori componenti.

La sintomatologia tremorigena con i suoi ampi e irregolari movimenti alternati a livello della mano a dita tendenzialmente aperte, come pure la sua apparizione e relazione con i movimenti richiesti e la loro sospensione, ha lasciato nel perito l'impressione che una componente emotiva lo accentuasse. I movimenti in rotazione distonica del collo verso destra ed i movimenti distonici del braccio e dell'avambraccio, come pure dell'arto inferiore in posizione supina e eretta, sono stati giudicati di origine distonica senza apprezzabili ulteriori componenti. A suo dire, la sofferenza della paziente può influenzare la sua funzionalità con l'apparire di componenti emotive, ben restando l'espressione della patologia di base di tipo distonico. Considerando le variazioni dipendenti anche dai punti di vista messi in evidenza negli stati neurologici protocollati, l'esperto ha giudicato il neurostato eseguito sull'interessata sostanzialmente sovrapponibile a quelli eseguiti dagli altri specialisti.

A suo dire, la sofferenza della paziente può influenzare la sua funzionalità con l'apparire di componenti emotive, ben restando l'espressione della patologia di base di tipo distonico. Considerando le variazioni dipendenti anche dai punti di vista messi in evidenza negli stati neurologici protocollati, l'esperto ha giudicato il neurostato eseguito sull'interessata sostanzialmente sovrapponibile a quelli eseguiti dagli altri specialisti. Pertanto, egli ha ritenuto di trovarsi di fronte a una patologia di tipo distonico dell'emicorpo destro con componente trimorigena all'arto superiore destro, con una variabile sovrapposizione di tipo emozionale che si può classificare come "somatoforme". La paziente mostrerebbe solo un probabile disturbo emozionale, mostrando un quadro clinico altrimenti congruente e consistente nel tempo, senza altra sintomatologia oltre a quella motoria.

Pertanto, egli ha ritenuto di trovarsi di fronte a una patologia di tipo distonico dell'emicorpo destro con componente trimorigena all'arto superiore destro, con una variabile sovrapposizione di tipo emozionale che si può classificare come "somatoforme". La paziente mostrerebbe solo un probabile disturbo emozionale, mostrando un quadro clinico altrimenti congruente e consistente nel tempo, senza altra sintomatologia oltre a quella motoria. In merito alla domanda sull'individuazione delle cure necessarie all'assicurata e con quali effetti sul suo stato di salute, l'esperto ha indicato sia degli approcci farmacologici e con la tossina botulinica, sia degli approcci di tipo riabilitativo.

In merito alla domanda sull'individuazione delle cure necessarie all'assicurata e con quali effetti sul suo stato di salute, l'esperto ha indicato sia degli approcci farmacologici e con la tossina botulinica, sia degli approcci di tipo riabilitativo. Per quanto attiene alla prima misura, il neurologo ha contestato la conclusione della dr.ssa med. __________, giacché le misure terapeutiche hanno avuto un beneficio e quindi non si può parlare di un sostanziale fallimento di tutte le misure terapeutiche messe in atto. Infatti, non sarebbe la componente psicologica ad impedire successi terapeutici nei quadri clinici come quello mostrato dall'assicurata, ma le sostanziali difficoltà nelle terapie delle distonie focali con localizzazioni multiple.

Per quanto attiene alla prima misura, il neurologo ha contestato la conclusione della dr.ssa med. __________, giacché le misure terapeutiche hanno avuto un beneficio e quindi non si può parlare di un sostanziale fallimento di tutte le misure terapeutiche messe in atto. Infatti, non sarebbe la componente psicologica ad impedire successi terapeutici nei quadri clinici come quello mostrato dall'assicurata, ma le sostanziali difficoltà nelle terapie delle distonie focali con localizzazioni multiple. Quanto agli approcci di tipo riabilitativo necessari all'assicurata, essi devono basarsi su diversi tipi di esercizi atti ad influenzare le possibilità plastiche del sistema nervoso centrale e di esercizi atti a mantenere la funzionalità del sistema muscolo-scheletrico coinvolto ed a evitare la tendenza a contrazioni muscolari secondarie e allo sviluppo di sindromi algiche, come pure la generalizzazione della sintomatologia verso altri segmenti corporei, atteggiamento già condiviso da molto tempo dagli specialisti. Citando la letteratura, il neurologo ha affermato che gli approcci improntati a training specifici sono molto promettenti, anche se i successi terapeutici hanno i loro limiti, ma resta molto importante il fatto che i pazienti possano essere seguiti dal punto di vista della prevenzione delle complicazioni (contratture, sindromi algiche) e dell'estensione della sintomatologia a ulteriori regioni.

Quanto agli approcci di tipo riabilitativo necessari all'assicurata, essi devono basarsi su diversi tipi di esercizi atti ad influenzare le possibilità plastiche del sistema nervoso centrale e di esercizi atti a mantenere la funzionalità del sistema muscolo-scheletrico coinvolto ed a evitare la tendenza a contrazioni muscolari secondarie e allo sviluppo di sindromi algiche, come pure la generalizzazione della sintomatologia verso altri segmenti corporei, atteggiamento già condiviso da molto tempo dagli specialisti. Citando la letteratura, il neurologo ha affermato che gli approcci improntati a training specifici sono molto promettenti, anche se i successi terapeutici hanno i loro limiti, ma resta molto importante il fatto che i pazienti possano essere seguiti dal punto di vista della prevenzione delle complicazioni (contratture, sindromi algiche) e dell'estensione della sintomatologia a ulteriori regioni. In merito agli effetti di queste terapie sull'assicurata, d'avviso dello specialista esse dovrebbero alleviare la sofferenza a livello delle limitazioni funzionali e del dolore, mantenere il livello funzionale migliore possibile, evitare complicazioni quali l'apparire di contratture, di un peggioramento dei dolori ed il coinvolgimento di ulteriori segmenti corporei nella distonia.

In merito agli effetti di queste terapie sull'assicurata, d'avviso dello specialista esse dovrebbero alleviare la sofferenza a livello delle limitazioni funzionali e del dolore, mantenere il livello funzionale migliore possibile, evitare complicazioni quali l'apparire di contratture, di un peggioramento dei dolori ed il coinvolgimento di ulteriori segmenti corporei nella distonia. Il perito ha rilevato che questi scopi, molto importanti nel campo delle distonie, sono stati raggiunti con i ricoveri riabilitativi avvenuti nel 2012 e nel 2013 presso la Clinica __________, anche per una durata abbastanza lunga che ha potuto alleviare la sofferenza e le limitazioni funzionali della paziente, che sono un aspetto molto reale. Raggiungere un reale e duraturo beneficio sull'evoluzione del danno alla salute sarebbe auspicabile anche nel caso delle distonie focali, ma spesso è già un successo, ha precisato il neurologo, potere evitare almeno in parte le citate evoluzioni negative quali l'apparire di contratture, il peggioramento dei dolori ed il coinvolgimento di altri segmenti corporei nella distonia.

Il perito ha rilevato che questi scopi, molto importanti nel campo delle distonie, sono stati raggiunti con i ricoveri riabilitativi avvenuti nel 2012 e nel 2013 presso la Clinica __________, anche per una durata abbastanza lunga che ha potuto alleviare la sofferenza e le limitazioni funzionali della paziente, che sono un aspetto molto reale. Raggiungere un reale e duraturo beneficio sull'evoluzione del danno alla salute sarebbe auspicabile anche nel caso delle distonie focali, ma spesso è già un successo, ha precisato il neurologo, potere evitare almeno in parte le citate evoluzioni negative quali l'apparire di contratture, il peggioramento dei dolori ed il coinvolgimento di altri segmenti corporei nella distonia. La domanda a sapere se la cura di cui necessita l'assicurata possa essere fornita ambulatorialmente e con quali possibilità di successo rispetto alla stessa cura fornita in via stazionaria, è stata evasa negativamente. Il neurologo, citando la letteratura, ha ricordato che nella grande maggioranza dei disturbi del movimento, ed in modo particolare nel caso delle distonie, la condizione viene aggravata dalla stanchezza e dallo stress psicologico o da un quadro emozionale coinvolgente e che la considerazione accurata della situazione personale specifica dei singoli pazienti è molto importante. Se ne deduce, ha affermato lo specialista, che le terapie in un setting di regime stazionario sono da privilegiare rispetto a quelle ambulatoriali, se le terapie specializzate per questo difficile tipo di patologie non possono essere erogate in condizioni da non compromettere il risultato stesso degli interventi. Quali fattori di stress da evitare v'è quello dovuto al viaggio giornaliero (in concreto di almeno 1h45 al giorno), alla stanchezza che ne deriva, alla riduzione dei tempi di riposo e all'aumento del carico psichico.

La domanda a sapere se la cura di cui necessita l'assicurata possa essere fornita ambulatorialmente e con quali possibilità di successo rispetto alla stessa cura fornita in via stazionaria, è stata evasa negativamente. Il neurologo, citando la letteratura, ha ricordato che nella grande maggioranza dei disturbi del movimento, ed in modo particolare nel caso delle distonie, la condizione viene aggravata dalla stanchezza e dallo stress psicologico o da un quadro emozionale coinvolgente e che la considerazione accurata della situazione personale specifica dei singoli pazienti è molto importante. Se ne deduce, ha affermato lo specialista, che le terapie in un setting di regime stazionario sono da privilegiare rispetto a quelle ambulatoriali, se le terapie specializzate per questo difficile tipo di patologie non possono essere erogate in condizioni da non compromettere il risultato stesso degli interventi. Quali fattori di stress da evitare v'è quello dovuto al viaggio giornaliero (in concreto di almeno 1h45 al giorno), alla stanchezza che ne deriva, alla riduzione dei tempi di riposo e all'aumento del carico psichico. Non va poi dimenticato che il quadro clinico della paziente comporta anche la considerazione di una componente emozionale che si rispecchia nella diagnosi quale componente "somatoforme". Anche se questa componente non è dominante, a dire dell'esperto deve comunque essere considerata nella pianificazione delle terapie.

Non va poi dimenticato che il quadro clinico della paziente comporta anche la considerazione di una componente emozionale che si rispecchia nella diagnosi quale componente "somatoforme". Anche se questa componente non è dominante, a dire dell'esperto deve comunque essere considerata nella pianificazione delle terapie. A suo avviso, deve essere considerata in un approccio multidisciplinare "fisico" e non scorporata con approcci a livello "psicologico", che di regola accentuano le somatizzazioni e le resistenze inconsce nella maggior parte dei pazienti. Il perito ha quindi consigliato in casu un approccio indiretto alla componente "somatoforme", coinvolgendo l'aspetto somatico primario di tipo distonico, approccio dal quale si aspetta qui i migliori risultati.

A suo avviso, deve essere considerata in un approccio multidisciplinare "fisico" e non scorporata con approcci a livello "psicologico", che di regola accentuano le somatizzazioni e le resistenze inconsce nella maggior parte dei pazienti. Il perito ha quindi consigliato in casu un approccio indiretto alla componente "somatoforme", coinvolgendo l'aspetto somatico primario di tipo distonico, approccio dal quale si aspetta qui i migliori risultati. In merito al rifiuto dell'interessata di non essere seguita a livello cognitivo/comportamentale durante i suoi soggiorni stazionari di riabilitazione, il neurologo ha affermato di avere comprensione per questo atteggiamento, visto che gli approcci terapeutici che hanno buone chance di successo possono essere messi in atto anche altrimenti. Peraltro, la Clinica __________ di __________, di cui egli è stato primario, dispone di neuropsicologi con formazione in psicoterapia, operatori che se fosse il caso sarebbero senza dubbio competenti ed in grado di dispensare le terapie specifiche necessarie. Di conseguenza, lo specialista non è d'accordo con la conclusione della dottoressa __________, la quale ha suggerito la necessità, per la ricorrente, di un altro tipo di presa a carico e meglio che includa anche l'aspetto psichico oltre a quello somatico, visto che l'interessata tende a non volere riconoscere l'aspetto psicologico della sua malattia.

In merito al rifiuto dell'interessata di non essere seguita a livello cognitivo/comportamentale durante i suoi soggiorni stazionari di riabilitazione, il neurologo ha affermato di avere comprensione per questo atteggiamento, visto che gli approcci terapeutici che hanno buone chance di successo possono essere messi in atto anche altrimenti. Peraltro, la Clinica __________ di __________, di cui egli è stato primario, dispone di neuropsicologi con formazione in psicoterapia, operatori che se fosse il caso sarebbero senza dubbio competenti ed in grado di dispensare le terapie specifiche necessarie. Di conseguenza, lo specialista non è d'accordo con la conclusione della dottoressa __________, la quale ha suggerito la necessità, per la ricorrente, di un altro tipo di presa a carico e meglio che includa anche l'aspetto psichico oltre a quello somatico, visto che l'interessata tende a non volere riconoscere l'aspetto psicologico della sua malattia. Rispondendo dunque alla domanda n. 3 del patrocinatore della ricorrente, il neurologo ha consigliato l'approccio terapeutico indiretto alla componente "somatoforme", coinvolgendo l'aspetto somatico primario di tipo distonico che, per essere applicato con la maggior possibilità di successo possibile, a prescindere dagli approcci fisio- ed ergoterapici, deve considerare anche quelli che li integrano nelle attività della vita di tutti i giorni tramite il contributo delle cure infermieristiche riabilitative. Le terapie in regime stazionario sono dunque, in considerazione delle oggettività esposte, quelle che più possono garantire che gli scopi medici vengano raggiunti e quindi sono da prediligere all'erogazione di un ciclo di terapie in regime di day hospital.

Rispondendo dunque alla domanda n. 3 del patrocinatore della ricorrente, il neurologo ha consigliato l'approccio terapeutico indiretto alla componente "somatoforme", coinvolgendo l'aspetto somatico primario di tipo distonico che, per essere applicato con la maggior possibilità di successo possibile, a prescindere dagli approcci fisio- ed ergoterapici, deve considerare anche quelli che li integrano nelle attività della vita di tutti i giorni tramite il contributo delle cure infermieristiche riabilitative. Le terapie in regime stazionario sono dunque, in considerazione delle oggettività esposte, quelle che più possono garantire che gli scopi medici vengano raggiunti e quindi sono da prediligere all'erogazione di un ciclo di terapie in regime di day hospital. Quanto alla scelta della clinica, la stessa deve essere specializzata nella riabilitazione neurologica ed avere a disposizione il personale con l'esperienza necessaria per i casi come quello dell'assicurata. La Clinica di riabilitazione di __________, a suo dire, non sarebbe indicata per l'interessata.

Quanto alla scelta della clinica, la stessa deve essere specializzata nella riabilitazione neurologica ed avere a disposizione il personale con l'esperienza necessaria per i casi come quello dell'assicurata. La Clinica di riabilitazione di __________, a suo dire, non sarebbe indicata per l'interessata. Il dr. med. __________, medico di fiducia di CO 1, il 20 ottobre 2014 (doc. XIVbis) ha preso posizione su questo rapporto, osservando che il dottor __________ " risulta sempre legato alla Clinica __________, della quale era primario, come emerge dalle liste di FMH ed OMCT. ".

Il dr. med. __________, medico di fiducia di CO 1, il 20 ottobre 2014 (doc. XIVbis) ha preso posizione su questo rapporto, osservando che il dottor __________ " risulta sempre legato alla Clinica __________, della quale era primario, come emerge dalle liste di FMH ed OMCT. ". Il medico fiduciario ha inoltre rilevato che il neurologo ha visitato la paziente presso lo studio di un collega, ma che non ha messo a disposizione il relativo rapporto di visita, quindi non vi sono le sue constatazioni oggettive per poterle confrontare con quelle della dr.ssa __________ e nemmeno si sa di quali atti disponesse.

Il medico fiduciario ha inoltre rilevato che il neurologo ha visitato la paziente presso lo studio di un collega, ma che non ha messo a disposizione il relativo rapporto di visita, quindi non vi sono le sue constatazioni oggettive per poterle confrontare con quelle della dr.ssa __________ e nemmeno si sa di quali atti disponesse. Nel dettaglio, lo specialista FMH in medicina interna ha precisato che l'osservazione della collega riguardo al fallimento delle misure terapeutiche messe in atto emerge dai rapporti stessi di degenza presso la Clinica __________ di __________ e non è quindi il frutto di un suo personale apprezzamento.

Nel dettaglio, lo specialista FMH in medicina interna ha precisato che l'osservazione della collega riguardo al fallimento delle misure terapeutiche messe in atto emerge dai rapporti stessi di degenza presso la Clinica __________ di __________ e non è quindi il frutto di un suo personale apprezzamento. Quanto ai vantaggi di una cura stazionaria descritti dal neurologo, l'internista ha rilevato che, al massimo, un tale vantaggio sarebbe al massimo di breve durata, ma che comunque, in concreto, un trattamento intenso ed integrale della paziente non era (stato) possibile, perché la stessa ha rifiutato più volte una presa a carico psichiatrica, indispensabile per raggiungere il traguardo terapeutico. Gli approcci terapeutici elencati ed il traguardo delle misure sono stati correttamente elencati dallo specialista, ma in concreto essi non sono stati realizzati a causa della mancata presa a carico globale del problema, ostacolata dalla paziente stessa.

Quanto ai vantaggi di una cura stazionaria descritti dal neurologo, l'internista ha rilevato che, al massimo, un tale vantaggio sarebbe al massimo di breve durata, ma che comunque, in concreto, un trattamento intenso ed integrale della paziente non era (stato) possibile, perché la stessa ha rifiutato più volte una presa a carico psichiatrica, indispensabile per raggiungere il traguardo terapeutico. Gli approcci terapeutici elencati ed il traguardo delle misure sono stati correttamente elencati dallo specialista, ma in concreto essi non sono stati realizzati a causa della mancata presa a carico globale del problema, ostacolata dalla paziente stessa. Contrariamente all'opinione del neurologo, il tipo di terapia indicata per l'assicurata può essere realizzata a __________ in regime di day hospital. Si tratta di misure mirate alla mobilizzazione passiva, dello stretching della muscolatura distonica, del rinforzo della muscolatura antagonista ipostenica e di esercizi posturali. Anche una consulenza psichiatrica sarebbe a disposizione nella Clinica di __________.

Contrariamente all'opinione del neurologo, il tipo di terapia indicata per l'assicurata può essere realizzata a __________ in regime di day hospital. Si tratta di misure mirate alla mobilizzazione passiva, dello stretching della muscolatura distonica, del rinforzo della muscolatura antagonista ipostenica e di esercizi posturali. Anche una consulenza psichiatrica sarebbe a disposizione nella Clinica di __________. Se i due periti sono concordi sulla sintomatologia e sulla necessità di un intervento terapeutico, per contro per la rilevanza della somatizzazione dei disturbi vi sono delle divergenze. Per il medico fiduciario, il dr. med. __________ tenderebbe a minimizzarla, ma un parere psichiatrico recente ed una relativa presa a carico terapeutica (sulla quale entrambi i periti sono fondamentalmente d'accordo) non sono ancora stati realizzati. Senza un approccio globale le cure di riabilitazione non porterebbero all'auspicato beneficio. Le cure finora realizzate avrebbero dimostrato che non corrispondono alle aspettative dei medici.

Se i due periti sono concordi sulla sintomatologia e sulla necessità di un intervento terapeutico, per contro per la rilevanza della somatizzazione dei disturbi vi sono delle divergenze. Per il medico fiduciario, il dr. med. __________ tenderebbe a minimizzarla, ma un parere psichiatrico recente ed una relativa presa a carico terapeutica (sulla quale entrambi i periti sono fondamentalmente d'accordo) non sono ancora stati realizzati. Senza un approccio globale le cure di riabilitazione non porterebbero all'auspicato beneficio. Le cure finora realizzate avrebbero dimostrato che non corrispondono alle aspettative dei medici. Infine, la proposta del Prof. __________ di una cura stazionaria di una sola settimana non sarebbe realizzabile e della preannunciata visita psichiatrica a __________ non se ne è saputo più nulla.

Infine, la proposta del Prof. __________ di una cura stazionaria di una sola settimana non sarebbe realizzabile e della preannunciata visita psichiatrica a __________ non se ne è saputo più nulla. In risposta alle osservazioni del collega, il dr. med. __________ ha confermato di essere ancora legato alla Clinica in questione, ma che " ciò non influenza assolutamente la mia valutazione, come - spero - ci si possa aspettare dalla mia persona. " (doc. M1). Inoltre, egli contesta che si possa parlare di un sostanziale fallimento degli approcci terapeutici in setting stazionario sinora messi in atto, anche solo per il fatto che la paziente ha avuto dei benefici che l'hanno - almeno per un certo tempo - stabilizzata e per il fatto che resta la possibilità di intervento che ha più possibilità di successo.

In risposta alle osservazioni del collega, il dr. med. __________ ha confermato di essere ancora legato alla Clinica in questione, ma che " ciò non influenza assolutamente la mia valutazione, come - spero - ci si possa aspettare dalla mia persona. " (doc. M1). Inoltre, egli contesta che si possa parlare di un sostanziale fallimento degli approcci terapeutici in setting stazionario sinora messi in atto, anche solo per il fatto che la paziente ha avuto dei benefici che l'hanno - almeno per un certo tempo - stabilizzata e per il fatto che resta la possibilità di intervento che ha più possibilità di successo. Il medico fiduciario non si è invece pronunciato sugli aspetti terapeutici segnalati dal neurologo, mentre quanto agli approcci terapeutici da esso indicati dal dottor __________, lo specialista non li ritiene corretti, poiché " Questa visione di tipo fisiatrica tipica dell'approccio Italiano è superata e non tiene conto dei dati messi a disposizioni dalle ricerche attuali in merito alla distonia. ". Infatti, la letteratura che egli ha citato nel suo rapporto mostra anche le difficoltà che esistono ad affrontare questa patologia dal punto di vista terapeutico. Per questo motivo, sostiene l'esperto, è anche importante potere disporre di un'ampia esperienza clinica nella loro applicazione.

Il medico fiduciario non si è invece pronunciato sugli aspetti terapeutici segnalati dal neurologo, mentre quanto agli approcci terapeutici da esso indicati dal dottor __________, lo specialista non li ritiene corretti, poiché " Questa visione di tipo fisiatrica tipica dell'approccio Italiano è superata e non tiene conto dei dati messi a disposizioni dalle ricerche attuali in merito alla distonia. ". Infatti, la letteratura che egli ha citato nel suo rapporto mostra anche le difficoltà che esistono ad affrontare questa patologia dal punto di vista terapeutico. Per questo motivo, sostiene l'esperto, è anche importante potere disporre di un'ampia esperienza clinica nella loro applicazione. Dopo avere esposto la nozione di distonia, lo specialista ha concluso che un approccio "periferico" motorio come quello citato dal medico fiduciario non può essere adeguato alla reale patologia dei pazienti con distonie focali e generalizzate. Perciò, l'approccio migliore deve essere di tipo neurocognitivo (che coinvolge la pianificazione del movimento, l'orientazione dell'attenzione verso l'azione e la verifica del risultato) e non meccanicista (prevalentemente passiva). Per questo motivo, egli continua a ritenere che una neuroriabilitazione con competenze specifiche in merito ad esercizi adeguati al profilo della patologia di questi pazienti sia la scelta migliore e la Clinica di __________, a suo dire, non avrebbe queste competenze.

Dopo avere esposto la nozione di distonia, lo specialista ha concluso che un approccio "periferico" motorio come quello citato dal medico fiduciario non può essere adeguato alla reale patologia dei pazienti con distonie focali e generalizzate. Perciò, l'approccio migliore deve essere di tipo neurocognitivo (che coinvolge la pianificazione del movimento, l'orientazione dell'attenzione verso l'azione e la verifica del risultato) e non meccanicista (prevalentemente passiva). Per questo motivo, egli continua a ritenere che una neuroriabilitazione con competenze specifiche in merito ad esercizi adeguati al profilo della patologia di questi pazienti sia la scelta migliore e la Clinica di __________, a suo dire, non avrebbe queste competenze. Il perito ha poi ricordato che nella clinica che tratta questi pazienti in modo continuativo deve essere presente l'aspetto psicologico/neuropsicologico ed un team di neuropsicologia con competenze in psicoterapia integrato nel resto del team e nel concetto generale della clinica. Infatti, un aspetto cruciale del trattamento di queste patologie è il coinvolgimento mentale del paziente (approccio neurocognitivo), che apre proprio quelle porte che nel caso concreto è stato ritenuto dai medici fiduciari interpellati dalla Cassa malati come negletto e rifiutato dalla ricorrente. Al riguardo, egli ha ribadito come non neghi una componente "somatoforme" della patologia della paziente e quindi consiglia di darle la possibilità di usufruire del setting terapeutico migliore per potere aprire agli approcci anche di tipo neuropsicologico (psicoterapeutico) che possano coinvolgere anche l'aspetto "somatoforme".

Il perito ha poi ricordato che nella clinica che tratta questi pazienti in modo continuativo deve essere presente l'aspetto psicologico/neuropsicologico ed un team di neuropsicologia con competenze in psicoterapia integrato nel resto del team e nel concetto generale della clinica. Infatti, un aspetto cruciale del trattamento di queste patologie è il coinvolgimento mentale del paziente (approccio neurocognitivo), che apre proprio quelle porte che nel caso concreto è stato ritenuto dai medici fiduciari interpellati dalla Cassa malati come negletto e rifiutato dalla ricorrente. Al riguardo, egli ha ribadito come non neghi una componente "somatoforme" della patologia della paziente e quindi consiglia di darle la possibilità di usufruire del setting terapeutico migliore per potere aprire agli approcci anche di tipo neuropsicologico (psicoterapeutico) che possano coinvolgere anche l'aspetto "somatoforme". 2.7. Il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352).

2.7. Per la valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la sua denominazione quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; RAMI 1991 pag. 311 consid. 1; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì semplicemente il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123) A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).

A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332). In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento. Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95). Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007 ).

Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; ). Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).

Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230). L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha precisato quanto segue:

L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha precisato quanto segue: " On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert." (…).

" On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert." (…). Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, 2.8. Nel caso di specie, dai pareri medici esposti discende chiaramente che le opinioni dei medici intervenuti sui rimedi attuabili sono discordanti le une dalle altre, mentre sullo stato di salute dell'assicurata essi sono in sostanza concordi.

Da questi certificati medici emerge infatti una differenza di pareri in merito alle necessità riabilitative della ricorrente nel 2014 stanti le sue condizioni di salute.

Nell'evenienza concreta, da un canto l'insorgente sostiene (implicitamente) che vi siano dei motivi di ordine medico affinché la Cassa malati si assuma i costi cagionati da una neuro-riabilitazione stazionaria presso la Clinica di riabilitazione di __________.

Nell'evenienza concreta, da un canto D'altro canto, la Cassa malati è dell'avviso opposto, poiché l'essere curata in un ospedale acuto senza che vi siano motivi medici non risponde (implicitamente) ai criteri di economicità e di appropriatezza fissati dall'art. 32 LAMal. A suo dire, infatti, v'era sì la necessità di cure neuroriabilitative, ma non (addirittura) di una degenza stazionaria, tanto che le stesse potevano essere anche dispensate ambulatorialmente o in day hospital alla Clinica di __________.

In tali evenienze, determinante è che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, pag. 311 consid. 1, 1996 U 252, pag. 191; DTF 122 V 160, consid. 1c).

L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

Innanzitutto va evidenziato, come visto in precedenza (cfr. consid. 2.2), che la necessità di ospedalizzazione si realizza, di regola, da un lato se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale e, dall'altro, se si sono esaurite le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle possibilità di successo.

Innanzitutto va evidenziato, come visto in precedenza (cfr. consid. 2.2), che la necessità di ospedalizzazione si realizza, di regola, da un lato se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale e, dall'altro, se si sono esaurite le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle possibilità di successo. Per quanto concerne l'esigenza dell'esaurimento delle cure ambulatoriali, va qui evidenziato che in virtù della specificità della patologia di cui è affetta la ricorrente, a mente di questo Tribunale la stessa difficilmente poteva essere trattata soltanto ambulatorialmente, considerata la possibilità - concreta - di un peggioramento delle sue condizioni di salute (cfr. i pareri dei dottori __________: " Si ces séances de physiothérapie ne sont pas suivies de manière scrupuleuse et régulière il est certain qu'une aggravation de l'état de santé de cette patiente soit à craindre. " (doc. K) e __________: " Raggiungere un "reale e duraturo beneficio… sull'evoluzione del danno alla salute" sarebbe anche nel caso delle distonie focali auspicabile, ma spesso è già un successo poter evitare - almeno in parte - le evoluzioni negative sopra ricordate (evitare l'apparire di contratture, di un peggioramento dei dolori e il coinvolgimento di ulteriori segmenti corporei nella distonia) " e ancora " (…) terapie in un setting di regime stazionario sono da privilegiare rispetto a quelle ambulatoriali, se le terapie specializzate per questo difficile tipo di patologie non possono essere erogate in condizioni da non compromettere il risultato stesso degli interventi. " (doc. X/1 pag. 6)).

Per quanto concerne l'esigenza dell'esaurimento delle cure ambulatoriali, va qui evidenziato che in virtù della specificità della patologia di cui è affetta la ricorrente, a mente di questo Tribunale la stessa difficilmente poteva essere trattata soltanto ambulatorialmente, considerata la possibilità - concreta - di un peggioramento delle sue condizioni di salute (cfr. i pareri dei dottori __________: " Si ces séances de physiothérapie ne sont pas suivies de manière scrupuleuse et régulière il est certain qu'une aggravation de l'état de santé de cette patiente soit à craindre. " (doc. K) e __________: " Raggiungere un "reale e duraturo beneficio… sull'evoluzione del danno alla salute" sarebbe anche nel caso delle distonie focali auspicabile, ma spesso è già un successo poter evitare - almeno in parte - le evoluzioni negative sopra ricordate (evitare l'apparire di contratture, di un peggioramento dei dolori e il coinvolgimento di ulteriori segmenti corporei nella distonia) " e ancora " (…) terapie in un setting di regime stazionario sono da privilegiare rispetto a quelle ambulatoriali, se le terapie specializzate per questo difficile tipo di patologie non possono essere erogate in condizioni da non compromettere il risultato stesso degli interventi. " (doc. X/1 pag. 6)). Alla luce della patologia di cui era affetta la ricorrente nel 2014, degli effetti della stessa sulle sue capacità motorie e delle conseguenze di una riabilitazione di tipo ambulatoriale e/o in day hospital, questo Tribunale ritiene fondata la richiesta che i provvedimenti terapeutici necessari (neuroriabilitazione) le fossero dispensati in un ambiente sicuro e stazionario.

Alla luce della patologia di cui era affetta la ricorrente nel 2014, degli effetti della stessa sulle sue capacità motorie e delle conseguenze di una riabilitazione di tipo ambulatoriale e/o in day hospital, questo Tribunale ritiene fondata la richiesta che i provvedimenti terapeutici necessari (neuroriabilitazione) le fossero dispensati in un ambiente sicuro e stazionario. Non va infatti dimenticato che l'assicurata sin dal 1990 è affetta da tremore che nel tempo si è evoluto in emidistonia parossistica destra con torcicollo intermittente e afonia intermittente con componente somatoforme.

Non va infatti dimenticato che l'assicurata sin dal 1990 è affetta da tremore che nel tempo si è evoluto in emidistonia parossistica destra con torcicollo intermittente e afonia intermittente con componente somatoforme. Il dr. med. __________, neurologo, ha spiegato che la distonia in generale è un disturbo neurologico cerebrale. Le distonie coinvolgono centri nervosi a livello dei gangli della base, ma anche svariati centri a livello corticale. Sono coinvolti, anche se apparentemente il disturbo sembra essere solo di tipo motorio, centri senso-motori (con iper- e ipoattività) che coinvolgono per esempio le aree premotorie e supplementari motorie caudali. I gangli della base sono coinvolti in svariate operazioni cognitive, che influenzano il comportamento dei pazienti.

Il dr. med. __________, neurologo, ha spiegato che la distonia in generale è un disturbo neurologico cerebrale. Le distonie coinvolgono centri nervosi a livello dei gangli della base, ma anche svariati centri a livello corticale. Sono coinvolti, anche se apparentemente il disturbo sembra essere solo di tipo motorio, centri senso-motori (con iper- e ipoattività) che coinvolgono per esempio le aree premotorie e supplementari motorie caudali. I gangli della base sono coinvolti in svariate operazioni cognitive, che influenzano il comportamento dei pazienti. Secondo i prestatori di cure che sono intervenuti, delle sedute di fisioterapia in regime stazionario effettuate periodicamente presso la Clinica di riabilitazione di __________ con un programma che si svolga durante tutto il giorno permetterebbero, come in passato, una stabilizzazione della sintomatologia. In caso contrario, ci si deve attendere un aggravamento dello stato di salute dell'assicurata.

Secondo i prestatori di cure che sono intervenuti, delle sedute di fisioterapia in regime stazionario effettuate periodicamente presso la Clinica di riabilitazione di __________ con un programma che si svolga durante tutto il giorno permetterebbero, come in passato, una stabilizzazione della sintomatologia. In caso contrario, ci si deve attendere un aggravamento dello stato di salute dell'assicurata. A proposito dell'effettiva efficacia delle precedenti degenze in via stazionaria presso la Clinica __________ di __________, i pareri delle parti divergono.

A proposito dell'effettiva efficacia delle precedenti degenze in via stazionaria presso la Clinica __________ di __________, i pareri delle parti divergono. Nella richiesta del 15 maggio 2012 (doc. 16) di prolungamento della garanzia per cure riabilitative stazionarie indirizzata dalla Clinica alla Cassa malati resistente, è indicato che la necessaria riabilitazione neurologica iniziata il 30 aprile 2012 ha avuto esito positivo fino a quel momento, visto che dopo due settimane la paziente aveva fatto progressi tangibili in tutti i domini funzionali deficitari, ma non aveva ancora raggiunto uno stato clinico funzionale conciliabile con il progetto riabilitativo complessivo e presentava un decorso tuttora influenzato e rallentato dalle patologie presenti. Quali deficit funzionali attuali erano stati segnalati dei deficit senso motori (deambulazione claudicante) ed una sindrome dolorosa invalidante. Fra i motivi per i quali gli obiettivi previsti non erano perseguibili con un trattamento ambulatoriale è stato indicato un quadro clinico resistente alla terapia ambulatoriale. Gli obiettivi del trattamento erano la deambulazione non claudicante, fluida, e la riduzione della sintomatologia distonica algica all'emisoma destro e del capo.

Nella richiesta del 15 maggio 2012 (doc. 16) di prolungamento della garanzia per cure riabilitative stazionarie indirizzata dalla Clinica alla Cassa malati resistente, è indicato che la necessaria riabilitazione neurologica iniziata il 30 aprile 2012 ha avuto esito positivo fino a quel momento, visto che dopo due settimane la paziente aveva fatto progressi tangibili in tutti i domini funzionali deficitari, ma non aveva ancora raggiunto uno stato clinico funzionale conciliabile con il progetto riabilitativo complessivo e presentava un decorso tuttora influenzato e rallentato dalle patologie presenti. Quali deficit funzionali attuali erano stati segnalati dei deficit senso motori (deambulazione claudicante) ed una sindrome dolorosa invalidante. Fra i motivi per i quali gli obiettivi previsti non erano perseguibili con un trattamento ambulatoriale è stato indicato un quadro clinico resistente alla terapia ambulatoriale. Gli obiettivi del trattamento erano la deambulazione non claudicante, fluida, e la riduzione della sintomatologia distonica algica all'emisoma destro e del capo. Il prolungamento richiesto era di una settimana, per un totale di quattro settimane di degenza (dal 30 aprile al 26 maggio 2012).

Il prolungamento richiesto era di una settimana, per un totale di quattro settimane di degenza (dal 30 aprile al 26 maggio 2012). Era inoltre segnalato che il decorso della paziente con una lunga storia di distonia ed associati dolori era stato fino a quel momento favorevole. Si erano ridotti sia gli episodi degli attacchi distonici che la loro intensità, ciò che ha portato la paziente a ricorrere meno frequentemente ad analgesici. Prolungando la degenza si sarebbe cercato di ridurre ulteriormente questi episodi e la loro intensità e di stabilizzare questo quadro.

Era inoltre segnalato che il decorso della paziente con una lunga storia di distonia ed associati dolori era stato fino a quel momento favorevole. Si erano ridotti sia gli episodi degli attacchi distonici che la loro intensità, ciò che ha portato la paziente a ricorrere meno frequentemente ad analgesici. Prolungando la degenza si sarebbe cercato di ridurre ulteriormente questi episodi e la loro intensità e di stabilizzare questo quadro. Nel rapporto del 1° giugno 2012 (doc. 17) allestito dai dr. med. __________ (capo clinica), __________ (medico ospedaliero) e __________ (primario) all'indirizzo del medico curante, sono esposte le diagnosi principale e secondaria, l'anamnesi, i deficit funzionali all'ingresso (a tratti, presenza di scosse di tremore di bassa frequenza ed elevata ampiezza all'arto superiore destro e atteggiamento di rotazione e inclinazione del capo, che si estinguevano spontaneamente. All'esame obiettivo, non evidenti deficit cognitivi, fasici o a carico di nervi cranici. Dal punto di vista funzionale, l'assicurata era autonoma nei transfer e nei passaggi posturali, raggiungeva e manteneva la stazione eretta con ridotte reazioni d'equilibrio, deambulava senza mezzi ausiliari, con zoppia a destra), gli obiettivi riabilitativi (intervento fisioterapico ed ergoterapico volto a diminuire la frequenza degli episodi distonici e l'intensità dei dolori ad essi associati. Il trattamento è stato integrato con sedute di fisioterapia in piscina, massaggio e impacchi a scopo decontratturante e conseguentemente antalgico), il decorso (privo di problematiche internistiche acute meritevoli di segnalazione. L'approccio multimodale, fortemente incentrato sulla persona, ha consentito all'interessata di acquisire delle strategie per gestire gli episodi distonici ed il dolore, rispettivamente ridotti di frequenza ed intensità. Le reazioni di equilibrio erano migliorate, il perimetro di marcia era aumentato fino a 30 minuti di cammino senza pausa, così come la resistenza allo sforzo), la terapia farmacologica alla dimissione ed il piano terapeutico all'uscita (per consolidare lo stato funzionale di allora, era indicato che l'assicurata beneficiasse di un trattamento fisioterapico a lungo termine. In merito alla possibilità di intraprendere una presa a carico psicologica visto la lunga durata e l'occasionale disabilità indotta dalla patologia, l'interessata l'ha rifiutata, ritenendo di essere sufficientemente sostenuta dalla cerchia familiare e dagli amici).

Nel rapporto del 1° giugno 2012 (doc. 17) allestito dai dr. med. __________ (capo clinica), __________ (medico ospedaliero) e __________ (primario) all'indirizzo del medico curante, sono esposte le diagnosi principale e secondaria, l'anamnesi, i deficit funzionali all'ingresso (a tratti, presenza di scosse di tremore di bassa frequenza ed elevata ampiezza all'arto superiore destro e atteggiamento di rotazione e inclinazione del capo, che si estinguevano spontaneamente. All'esame obiettivo, non evidenti deficit cognitivi, fasici o a carico di nervi cranici. Dal punto di vista funzionale, l'assicurata era autonoma nei transfer e nei passaggi posturali, raggiungeva e manteneva la stazione eretta con ridotte reazioni d'equilibrio, deambulava senza mezzi ausiliari, con zoppia a destra), gli obiettivi riabilitativi (intervento fisioterapico ed ergoterapico volto a diminuire la frequenza degli episodi distonici e l'intensità dei dolori ad essi associati. Il trattamento è stato integrato con sedute di fisioterapia in piscina, massaggio e impacchi a scopo decontratturante e conseguentemente antalgico), il decorso (privo di problematiche internistiche acute meritevoli di segnalazione. L'approccio multimodale, fortemente incentrato sulla persona, ha consentito all'interessata di acquisire delle strategie per gestire gli episodi distonici ed il dolore, rispettivamente ridotti di frequenza ed intensità. Le reazioni di equilibrio erano migliorate, il perimetro di marcia era aumentato fino a 30 minuti di cammino senza pausa, così come la resistenza allo sforzo), la terapia farmacologica alla dimissione ed il piano terapeutico all'uscita (per consolidare lo stato funzionale di allora, era indicato che l'assicurata beneficiasse di un trattamento fisioterapico a lungo termine. In merito alla possibilità di intraprendere una presa a carico psicologica visto la lunga durata e l'occasionale disabilità indotta dalla patologia, l'interessata l'ha rifiutata, ritenendo di essere sufficientemente sostenuta dalla cerchia familiare e dagli amici). Il rapporto del 6 marzo 2013 (doc. 18) dei dottori __________ (capo clinica), __________ (medico ospedaliero) e __________ (primario), riferito alla degenza della ricorrente dal 4 al 23 febbraio 2013, nel suo contenuto ricalca per lo più il precedente.

Il rapporto del 6 marzo 2013 (doc. 18) dei dottori __________ (capo clinica), __________ (medico ospedaliero) e __________ (primario), riferito alla degenza della ricorrente dal 4 al 23 febbraio 2013, nel suo contenuto ricalca per lo più il precedente. Nella valutazione e decorso i curanti hanno indicato che il decorso è stato privo di problematiche internistiche acute. Sono stati segnalati periodici dolori al rachide o alla regione glutea destra, sempre migliorati con la terapia in atto, a volte associati a scosse di tremore di bassa frequenza ed elevata ampiezza all'arto superiore destro. La proposta di una presa a carico psicologica o il tentativo di introdurre nuovi farmaci per la cura di tali eventi è stata categoricamente rifiutata, in quanto la paziente ha riferito di avere già provato senza successo diversi tentativi.

Nella valutazione e decorso i curanti hanno indicato che il decorso è stato privo di problematiche internistiche acute. Sono stati segnalati periodici dolori al rachide o alla regione glutea destra, sempre migliorati con la terapia in atto, a volte associati a scosse di tremore di bassa frequenza ed elevata ampiezza all'arto superiore destro. La proposta di una presa a carico psicologica o il tentativo di introdurre nuovi farmaci per la cura di tali eventi è stata categoricamente rifiutata, in quanto la paziente ha riferito di avere già provato senza successo diversi tentativi. Alla dimissione persistevano sporadici episodi distonici e di dolore generalizzato, sempre attenuati con l'assunzione di Piroxicam o Lorazepam. Le reazioni di equilibrio erano migliorate, il perimetro di marcia era aumentato fino a 30 minuti di cammino senza pausa, così come la resistenza allo sforzo.

Alla dimissione persistevano sporadici episodi distonici e di dolore generalizzato, sempre attenuati con l'assunzione di Piroxicam o Lorazepam. Le reazioni di equilibrio erano migliorate, il perimetro di marcia era aumentato fino a 30 minuti di cammino senza pausa, così come la resistenza allo sforzo. A mente del TCA, alla luce dei suesposti rapporti di uscita, tutti e due i cicli di neuroriabilitazione effettuati in via stazionaria presso la Clinica __________ di __________ hanno dato esiti positivi sulla ricorrente. Vanno infatti evidenziati i decorsi privi di problematiche internistiche acute e l'acquisizione di strategie per gestire gli episodi distonici ed il dolore, che sono stati ridotti di frequenza e di intensità. Anche le reazioni di equilibrio sono migliorate, così come il tragitto di marcia fino a 30 minuti e la resistenza allo sforzo. Al termine della degenza del 2013 sono persistiti sporadici episodi distonici e di dolore generalizzato.

A mente del TCA, alla luce dei suesposti rapporti di uscita, tutti e due i cicli di neuroriabilitazione effettuati in via stazionaria presso la Clinica __________ di __________ hanno dato esiti positivi sulla ricorrente. Vanno infatti evidenziati i decorsi privi di problematiche internistiche acute e l'acquisizione di strategie per gestire gli episodi distonici ed il dolore, che sono stati ridotti di frequenza e di intensità. Anche le reazioni di equilibrio sono migliorate, così come il tragitto di marcia fino a 30 minuti e la resistenza allo sforzo. Al termine della degenza del 2013 sono persistiti sporadici episodi distonici e di dolore generalizzato. Ciò nonostante, considerato che ogni anno, ogni patologia e le conseguenze che essa trae a sé, così pure ogni degenza debba essere oggetto di una valutazione a sé stante, la circostanza che CO 1 abbia ammesso la necessità, nel 2012 e nel 2013, di una degenza stazionaria dell'assicurata presso la Clinica __________ per dei trattamenti neuroriabilitativi è ininfluente per la soluzione del caso di specie, eccetto l'ipotesi in cui le circostanze siano esattamente le stesse oggi come allora.

Ciò nonostante, considerato che ogni anno, ogni patologia e le conseguenze che essa trae a sé, così pure ogni degenza debba essere oggetto di una valutazione a sé stante, la circostanza che CO 1 abbia ammesso la necessità, nel 2012 e nel 2013, di una degenza stazionaria dell'assicurata presso la Clinica __________ per dei trattamenti neuroriabilitativi è ininfluente per la soluzione del caso di specie, eccetto l'ipotesi in cui le circostanze siano esattamente le stesse oggi come allora. Considerata la suesposta situazione medica va ritenuto, secondo il principio della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali ( DTF 129 V 56 consid. 2.4 ), che nel 2014 le condizioni di salute dell ' interessata erano tali che v ' era effettivamente la necessità medica di una riabilitazione stazionaria in una struttura ospedaliera acuta, essendo questo tipo di trattamento utile ed appropriato per migliorare - e comunque certamente per non peggiorare - il suo stato di salute.

Considerata la suesposta situazione medica va ritenuto, DTF 129 V 56 consid. 2.4 nel 2014 le condizioni di salute dell ' interessata erano tali che v ' in una struttura ospedaliera acuta utile ed appropriato per migliorare - e comunque certamente per non peggiorare - il suo stato di salute. Come visto, scopo della riabilitazione è di ripristinare, con l'ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di migliorare funzioni ridotte. Occorre tuttavia che la cura della malattia sia, di per sé, terminata e che debbano essere effettuate le forme di terapie necessarie per il trattamento successivo della malattia. La riabilitazione conclude la vera e propria cura della malattia e ha come scopo di eliminare totalmente o parzialmente, tramite provvedimenti sanitari, i danni provocati dalla malattia stessa o dalle cure o serve, nei casi di malattie croniche, a mantenere e migliorare le rimanenti capacità funzionali.

Come visto, scopo della riabilitazione è di ripristinare, con l'ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di migliorare funzioni ridotte. Occorre tuttavia che la cura della malattia sia, di per sé, terminata e che debbano essere effettuate le forme di terapie necessarie per il trattamento successivo della malattia. La riabilitazione conclude la vera e propria cura della malattia e ha come scopo di eliminare totalmente o parzialmente, tramite provvedimenti sanitari, i danni provocati dalla malattia stessa o dalle cure o serve, nei casi di malattie croniche, a mantenere e migliorare le rimanenti capacità funzionali. Dal 1990 la ricorrente è in cura presso degli specialisti per le sintomatologie apparse allora e sin dal 1993 il Prof. dr. med. __________, neurologo attualmente attivo presso l'Ospedale di __________, la segue per l'emidistonia destra con torcicollo intermittente e afonia intermittente con componente somatoforme.

Dal 1990 la ricorrente è in cura presso degli specialisti per le sintomatologie apparse allora e sin dal 1993 il Prof. dr. med. __________, neurologo attualmente attivo presso l'Ospedale di __________, la segue per l'emidistonia destra con torcicollo intermittente e afonia intermittente con componente somatoforme. Nel febbraio 2014 (doc. 27) questo specialista ha segnalato che l'emidistonia era presente con crampi sempre più importanti sul lato destro, che il torcicollo era piuttosto tremolante con sempre una postura distonica, ma in compenso l'assicurata non aveva più crisi di afonia.

Nel febbraio 2014 (doc. 27) questo specialista ha segnalato che l'emidistonia era presente con crampi sempre più importanti sul lato destro, che il torcicollo era piuttosto tremolante con sempre una postura distonica, ma in compenso l'assicurata non aveva più crisi di afonia. Per la problematica cervicale, da anni l'assicurata si sottopone ad iniezioni di tossina botulinica, con beneficio parziale e limitato nel tempo.

Per la problematica cervicale, da anni l'assicurata si sottopone ad iniezioni di tossina botulinica, con beneficio parziale e limitato nel tempo. Specificatamente per la distonia, l'interessata ha beneficiato di numerose cure fisioterapiche di carattere ambulatoriale e domiciliare (almeno) dal 2008 al 2014.

Specificatamente per la distonia, l'interessata ha beneficiato di numerose cure fisioterapiche di carattere ambulatoriale e domiciliare (almeno) dal 2008 al 2014. Parallelamente, dal 2007 al 2011 compreso l'insorgente è stata degente in via stazionaria presso la Clinica di riabilitazione di __________ per il medesimo scopo, mentre negli anni 2012 e 2013 le riabilitazioni di tipo neurologico sono avvenute alla Clinica __________ di __________ (doc. G pag. 3).

Parallelamente, dal 2007 al 2011 compreso l'insorgente è stata degente in via stazionaria presso la Clinica di riabilitazione di __________ per il medesimo scopo, mentre negli anni 2012 e 2013 le riabilitazioni di tipo neurologico sono avvenute alla Clinica __________ di __________ (doc. G pag. 3). Come ha rilevato lo specialista in neurologia consultato pendente causa dalla ricorrente, le terapie impostate dai medici curanti sono state quelle consigliate dalle linee guida in caso di una distonia come quella mostrata dall'assicurata.

Come ha rilevato lo specialista in neurologia consultato pendente causa dalla ricorrente, le terapie impostate dai medici curanti sono state quelle consigliate dalle linee guida in caso di una distonia come quella mostrata dall'assicurata. Gli interventi ripetuti e a localizzazione multipla con tossina botulinica hanno avuto, anche se non sempre, effetti benefici.

Gli interventi ripetuti e a localizzazione multipla con tossina botulinica hanno avuto, anche se non sempre, effetti benefici. Anche i diversi approcci farmacologici vertenti a combattere la sintomatologia distonica e la sindrome algica hanno dato luogo ad effetti positivi sulla paziente.

Anche i diversi approcci farmacologici vertenti a combattere la sintomatologia distonica e la sindrome algica hanno dato luogo ad effetti positivi sulla paziente. Contemporaneamente sono state messe in atto anche soluzioni di tipo riabilitativo, basate su diversi tipi di esercizi volti ad influenzare le possibilità plastiche del sistema nervoso centrale e di esercizi atti a mantenere la funzionalità del sistema muscolo-scheletrico coinvolto e ad evitare la tendenza a contrazioni muscolari secondarie e allo sviluppo di sindromi algiche, come pure la generalizzazione della sintomatologia verso altre parti del corpo. Il neurologo ha al riguardo citato della letteratura medica secondo cui gli approcci improntati a training specifici sono molto promettenti, anche se i successi terapeutici hanno i loro limiti, ma il fatto che i pazienti possano essere seguiti dal punto di vista della prevenzione delle complicazioni e dell'estensione della sintomatologia ad ulteriori regioni è un punto molto importante.

Contemporaneamente sono state messe in atto anche soluzioni di tipo riabilitativo, basate su diversi tipi di esercizi volti ad influenzare le possibilità plastiche del sistema nervoso centrale e di esercizi atti a mantenere la funzionalità del sistema muscolo-scheletrico coinvolto e ad evitare la tendenza a contrazioni muscolari secondarie e allo sviluppo di sindromi algiche, come pure la generalizzazione della sintomatologia verso altre parti del corpo. Il neurologo ha al riguardo citato della letteratura medica secondo cui gli approcci improntati a training specifici sono molto promettenti, anche se i successi terapeutici hanno i loro limiti, ma il fatto che i pazienti possano essere seguiti dal punto di vista della prevenzione delle complicazioni e dell'estensione della sintomatologia ad ulteriori regioni è un punto molto importante. Secondo questo esperto, gli effetti delle terapie sullo stato di salute dell'assicurata portano ad alleviare la sofferenza a livello delle limitazioni funzionali e del dolore, a mantenere il livello funzionale migliore possibile, ad evitare complicazioni quali l'apparire di contratture, di un peggioramento dei dolori ed il coinvolgimento di ulteriori segmenti nella distonia. A suo dire, i precedenti ricoveri alla Clinica __________ hanno ottenuto questi effetti terapeutici, perciò egli ha consigliato un approccio in regime stazionario piuttosto che uno in via ambulatoriale, poiché il primo dà maggiori possibilità di successo per l'assicurata.

Secondo questo esperto, gli effetti delle terapie sullo stato di salute dell'assicurata portano ad alleviare la sofferenza a livello delle limitazioni funzionali e del dolore, a mantenere il livello funzionale migliore possibile, ad evitare complicazioni quali l'apparire di contratture, di un peggioramento dei dolori ed il coinvolgimento di ulteriori segmenti nella distonia. A suo dire, i precedenti ricoveri alla Clinica __________ hanno ottenuto questi effetti terapeutici, perciò egli ha consigliato un approccio in regime stazionario piuttosto che uno in via ambulatoriale, poiché il primo dà maggiori possibilità di successo per l'assicurata. La Cassa malati, sentiti i suoi medici di fiducia - uno dei quali ha peritato l'assicurata -, ha invece sostenuto che le cure riabilitative necessarie alla ricorrente possono essere dispensate anche ambulatorialmente o in day hospital alla Clinica di __________.

La Cassa malati, sentiti i suoi medici di fiducia - uno dei quali ha peritato l'assicurata -, ha invece sostenuto che le cure riabilitative necessarie alla ricorrente possono essere dispensate anche ambulatorialmente o in day hospital alla Clinica di __________. Infatti, ai referti specialistici inviati dall'assicurata alla sua Cassa malati a suffragio della bontà della sua reale necessità di terapie neuroriabilitative stazionarie presso la Clinica __________ di __________, si contrappongono in primo luogo i dettagliati rilievi peritali del 2 aprile 2014 (doc. G) della dr.ssa med. __________, FMH in medicina interna generale, i quali sono stati poi oggetto, nel settembre 2014, di una specifica e chiara presa di posizione da parte del dr. med. dipl. phys. ETHZ __________, FMH in neurologia.

Tuttavia, malgrado si sia trovato di fronte ad un dettagliato e logico parere medico specialistico, l'assicuratore non ha dato seguito a queste valutazioni dando modo ad uno specialista della medesima branca medica di esprimersi al riguardo, ma ha chiesto al dr. med. __________, suo medico di fiducia, anch'egli FMH in medicina interna generale, di prendere posizione.

Il TCA osserva che sia le valutazioni del neurologo intervenuto a ricorso inoltrato sia quelle dello specialista che da 20 anni segue l'assicurata, non sono state smentite da certificazione specialistica di senso contrario, ma sono state solo contestate con allegazioni non specialistiche da parte di due medici non aventi conoscenze approfondite sulle specifiche patologie emerse.

Parte resistente cerca così di fondare la sua tesi sulla base di dichiarazioni di parte non specialistiche (dal profilo della disciplina medica in esame), che avrebbero dovuto imporre di chiedere una ulteriore valutazione specialistica ad altri esperti (STF 9C_18/2010 del 7 ottobre 2010, consid. 5.3.1).

, che avrebbero dovuto imporre di chiedere una ulteriore valutazione specialistica ad altri esperti (STF 9C_18/2010 del 7 ottobre 2010, consid. 5.3.1). Infatti, tanto la dr.ssa med. __________ che ha peritato l'insorgente quanto il dr. med. __________ che ha commentato il referto peritale della collega e così pure il dr. med. __________ richiesto da CO 1 di esprimersi da ultimo sulle perizie e sui referti dei medici curanti, sono specialisti FMH in medicina interna generale. Le loro valutazioni di medici non specialisti per gli aspetti in discussione non hanno pieno valore probatorio ( STF 9C_18/2010 del 7 ottobre 2010, consid. 5.3.2; STF 9C_53/2009 del 29 maggio 2009, consid. 4.2 e i riferimenti; STCA 36.2013.14 del 22 aprile 2014; STCA 36.2013.35 del 28 ottobre 2013; STCA 36.2012.70 del 24 aprile 2013; STCA 36.2011.48 del 18 maggio 2012). Dette valutazioni sono in contrasto non solo con la perizia del 26 settembre 2014 del dr. med. __________ e del suo complemento del 9 novembre 2014, ma anche con i pareri del curante della ricorrente (docc. 27 e K), dr. med. __________, specialista in materia.

STF 9C_18/2010 del 7 ottobre 2010, consid. 5.3.2; STF 9C_53/2009 del 29 maggio 2009, consid. 4.2 e i riferimenti; STCA 36.2013.14 del 22 aprile 2014; STCA 36.2013.35 del 28 ottobre 2013; STCA 36.2012.70 del 24 aprile 2013; STCA 36.2011.48 del 18 maggio 2012) La Cassa malati resistente avrebbe dovuto semplicemente sottoporre tutta la documentazione medica a dei medici con specializzazione pari a quella degli esperti consultati dalla ricorrente e non a dei suoi collaboratori (esterni), con il diploma di medico e la specializzazione FMH in medicina interna generale. La giurisprudenza citata è infatti chiara al riguardo (STCA 36.2013.14 del 22 aprile 2014; STCA 36.2012.70 del 24 aprile 2013).

Anche a prescindere dalle qualifiche mediche, le opinioni espresse dai dr. med. __________, __________ e __________ non sono in grado di contrastare né i referti peritali del dottor __________ né tanto meno i pareri dei medici curanti che, essi pure, forniscono comunque il quadro della situazione dell'assicurata e, soprattutto, sono stati allestiti da specialisti in materia.

Questa differenza sostanziale emerge chiaramente nei tipi di terapia riabilitativa suggeriti dai medici intervenuti.

Da una parte si ha un neurologo che, al di là del fatto che, contrariamente alla perita consultata dalla Cassa malati, non ha effettuato un'analisi completa dello stato di salute della paziente, ha invece ben chiarito quali siano i trattamenti riabilitativi che giovano all'assicurata e quali siano lo scopo e gli effetti che si vogliono ottenere per mezzo di questo tipo di riabilitazione nei confronti di una persona affetta da emidistonia parossistica.

L'esperto ha in particolare ben spiegato che questi trattamenti devono influenzare e quindi interagire con il sistema nervoso centrale della paziente e devono mantenere la funzionalità del sistema muscolo-scheletrico. Per contro, le misure mirate alla mobilizzazione passiva, lo stretching della muscolatura distonica, il rinforzo della muscolatura antagonista ipostenica e gli esercizi posturali suggeriti dai medici fiduciari non sarebbero adatti alla distonia.

D'avviso di questo Tribunale, va certamente tenuta maggiormente in considerazione l'esperienza clinica nel campo specifico piuttosto che l'opinione, seppur data da un medico, riferita però a soluzioni teoriche applicabili in generale ad una determinata patologia e quindi forzatamente non adeguate alla persona ed alla sua specificità. D'altronde, come è chiaramente emerso dagli atti, la riabilitazione necessaria all'assicurata deve essere di tipo neurologico, visto che la distonia è un disturbo neurologico cerebrale. Pertanto, la "classica" fisioterapia non sembrerebbe sufficiente, nel caso concreto, ad apportare dei miglioramenti oggettivabili. Data la particolarità della malattia che colpisce l'insorgente, la letteratura medica citata dal dottor __________ precisa espressamente che sono note le difficoltà che esistono ad affrontare la distonia dal profilo terapeutico, perciò una maggiore conoscenza ed esperienza clinica in questo campo risulta molto importante e va ad esclusivo beneficio della salute dei pazienti.

Alla luce delle esaurienti spiegazioni fornite dal neurologo che ha peritato l'assicurata pendente causa, il quale non soltanto si è basato sulla sua personale esperienza medica in merito a questa problematica, ma ha altresì citato alcuni testi scientifici di autori che si sono chinati sulla riabilitazione neurologica, d'avviso del TCA va ritenuto che il tipo di terapia neuroriabilitativa suggerita dal dr. __________ sia più adeguata ed appropriata per curare la patologia di cui è affetta l'assicurata.

Gli esercizi di cui quest'ultima necessita devono infatti essere mirati ad evitare le contrazioni muscolari secondarie, lo sviluppo di sindromi algiche e l'estensione della sintomatologia ad altre parti del corpo.

Non va poi dimenticato che sia il medico curante __________ sia il dr. __________ hanno evidenziato come la distonia sia aggravata dalla stanchezza e dallo stress psicologico, perciò una trasferta giornaliera dal proprio domicilio alla Clinica di __________ (circa 60 km a tratta) certamente non gioverebbe alle condizioni di salute dell'assicurata, la quale ne otterrebbe soltanto tanta stanchezza e tanto stress, oltre ad un aumento del carico psichico; tutti fattori che minerebbero gli effetti positivi della riabilitazione appena effettuata.

Vanno inoltre presi in considerazione le difficoltà oggettive di deambulazione e di guida di un veicolo da parte dell'interessata stanti il torcicollo e l'emidistonia che coinvolge anche l'arto inferiore destro, ciò che renderebbe oltremodo difficile la percorrenza del lungo tragitto casa-clinica di riabilitazione.

Al di là della circostanza che egli sia stato primario della Clinica di __________ di __________ e che tuttora sia legato a questo istituto, ciò che potrebbe dare luogo a supposizioni sulla sua imparzialità e mancata oggettività nella valutazione del caso in esame, non v'è però dubbio alcuno sulla maggiore esperienza del dr. med. __________ nel campo specifico della neurologia e quindi delle patologie come la distonia. Ne discende che il suo parere deve essere comunque ritenuto più affidabile rispetto a quello dei tre medici generalisti consultati dalla Cassa malati resistente.

Quanto alla questione della possibile origine somatoforme della sintomatologia tremorigena, individuata da entrambi i neurologi che hanno visitato l'assicurata (dr. __________ e __________) e vivamente sottolineata dai medici fiduciari della Cassa malati tanto che, a loro dire, senza una presa a carico specialistica (psichiatrica) nessun tipo di trattamento riabilitativo stazionario avrebbe alcun successo e quindi nemmeno dovrebbe essere assunto dall'assicuratore, il TCA ritiene che la stessa debba essere relativizzata.

In effetti, risulta che nel 2011 l'assicurata sia stata visitata dal dr. med. __________, il quale non avrebbe riscontrato alcuna turbe psichica inquietante.

Nessun medico ha poi negato che vi siano delle componenti somatoformi nei disturbi che presenta la ricorrente. Tuttavia, al riguardo il dr. med. __________ ha ritenuto che nel caso concreto dominino le componenti della sintomatologia di tipo clinico piuttosto che di origine funzionale/somatoforme, sebbene una componente emotiva accentui la sintomatologia tremorigena, mentre i movimenti distonici del collo, del braccio, dell'arto inferiore e dell'avambraccio sono di (sola) origine distonica.

È però possibile che le vicissitudini psicologiche quotidiane che intervengono nel vissuto dell'interessata influenzino la sua funzionalità con l'apparire di componenti emotive, fermo restando che l'espressione della patologia di base è di tipo distonico. Di conseguenza, nei casi come quelli dell'assicurata non sarebbe la componente psicologica ad impedire i successi terapeutici, bensì le sostanziali difficoltà nelle terapie delle distonie focali con localizzazioni multiple.

In conclusione, secondo l'esperto occorrerebbe un approccio indiretto alla componente somatoforme, coinvolgendo l'aspetto somatico primario di tipo distonico e quindi senza scorporare la terapia con approcci specificatamente psicologici, poiché un tale agire accentuerebbe le somatizzazioni e le resistenze inconsce nella maggior parte dei pazienti. Pertanto, sarebbe opportuno un approccio che deve considerare anche quelli che li integrano nelle attività della vita di tutti i giorni tramite il contributo delle cure infermieristiche riabilitative; in altre parole, gli addetti alla neuroriabilitazione devono essere integrati da personale con competenze in psicoterapia, giacché il coinvolgimento mentale del paziente è molto importante nel trattamento della distonia. Una consulenza psichiatrica separata non sarebbe invece indicata nei pazienti come la ricorrente, perciò l'insistente suggerimento dei medici fiduciari non apporterebbe dei concreti vantaggi clinici all'interessata.

Stante la necessità di misure terapeutiche considerate le condizioni di salute complessive dell'assicurata nel 2014, secondo questo Tribunale non si poteva certo evitare una presa a carico stazionaria dell'assicurata in una struttura adeguata quale una clinica riabilitativa. In particolare, come hanno osservato i sanitari intervenuti, l'interessata necessitava di un periodo di ricondizionamento specifico in ambito ospedaliero, onde evitare un peggioramento delle sue condizioni di salute che, come visto, un eccessivo carico di stress dovuto alle trasferte quotidiane, la stanchezza derivante dai lunghi viaggi e dalla riduzione del tempo di riposo avrebbe potuto comportare.

Stante considerate le condizioni di salute complessive dell'assicurata nel 2014, secondo questo Tribunale non si poteva certo evitare una presa a carico stazionaria dell'assicurata in una struttura adeguata. In particolare, come hanno osservato i sanitari intervenuti, l'interessata necessitava di un periodo di ricondizionamento specifico in ambito ospedaliero, onde evitare un peggioramento delle sue condizioni di salute che, come visto, un eccessivo carico di stress dovuto alle trasferte quotidiane, la stanchezza derivante dai lunghi viaggi e dalla riduzione del tempo di riposo avrebbe potuto comportare. In conclusione, tutto ben considerato, una terapia di tipo neuro-riabilitativo in regime stazionario avrebbe maggiori possibilità di successo sulla ricorrente rispetto a un trattamento in day hospital o ambulatoriale e quindi sarebbe da privilegiare, a prescindere dal fatto che, come scientificamente riconosciuto per la distonia, gli effetti benefici di questi trattamenti possano anche non essere duraturi, ma almeno hanno scopo preventivo delle complicazioni e dell'estensione della sintomatologia ad altre parti del corpo.

In conclusione, tutto ben considerato, una terapia di tipo neuro-riabilitativo in regime stazionario avrebbe maggiori possibilità di successo sulla ricorrente rispetto a un trattamento in day hospital o ambulatoriale e quindi sarebbe da privilegiare, a prescindere dal fatto che, come scientificamente riconosciuto per la distonia, gli effetti benefici di questi trattamenti possano anche non essere duraturi, ma almeno hanno scopo preventivo delle complicazioni e dell'estensione della sintomatologia ad altre parti del corpo. 2.9 Va infine rilevato che con il ricorso l'assicurata ha censurato l'atteggiamento della Cassa malati resistente in merito alla ricusa del perito già formulata al momento della convocazione per la visita medico fiduciaria, giacché la dr.ssa med. __________ non disporrebbe della specializzazione neurologica richiesta nel caso di specie, perciò il rapporto redatto dalla stessa il 2 aprile 2014 e su cui si è basata CO 1 non dovrebbe avere il valore probatorio auspicato dall'amministrazione medesima.

2.9 Va infine rilevato che con il ricorso l'assicurata ha censurato l'atteggiamento della Cassa malati resistente in merito alla ricusa del perito già formulata al momento della convocazione per la visita medico fiduciaria, giacché la dr.ssa med. __________ non disporrebbe della specializzazione neurologica richiesta nel caso di specie, perciò il rapporto redatto dalla stessa il 2 aprile 2014 e su cui si è basata CO 1 non dovrebbe avere il valore probatorio auspicato dall'amministrazione medesima. A suo dire, solo un neurologo potrebbe effettivamente valutare se, visto il suo stato di salute, le cure neuroriabilitative possano essere erogate anche in via ambulatoriale, senza che ciò possa ripercuotersi in modo negativo sul suo stato di salute già precario e se le cure di cui necessita possano essere erogate con analogo successo anche in via ambulatoriale (doc. I punto 4).

A suo dire, solo un neurologo potrebbe effettivamente valutare se, visto il suo stato di salute, le cure neuroriabilitative possano essere erogate anche in via ambulatoriale, senza che ciò possa ripercuotersi in modo negativo sul suo stato di salute già precario e se le cure di cui necessita possano essere erogate con analogo successo anche in via ambulatoriale (doc. I punto 4). Quando la ricorrente è stata contattata telefonicamente per sottoporsi ad una visita medica da parte di un medico fiduciario della sua Cassa malati, disponibilità peraltro spontaneamente data dall'interessata, la scelta del nominativo del perito è stata subito contestata per iscritto dalla paziente, giacché " Trovo scandaloso e poco professionale che dopo che avete ricevuto un rapporto, tra l'altro da voi richiesto, dal Prof. __________ primario in neurologia all'__________ di __________ il quale mi segue da ben 20 anni, debba andare per una ulteriore valutazione, da un medico generico e non da un neurologo, vista la complessità della mia malattia. Pretendo una vostra sollecita presa di posizione scritta alla quale eventualmente possa fare ricorso al Tribunale cantonale delle assicurazioni. " (doc. 31).

Quando la ricorrente è stata contattata telefonicamente per sottoporsi ad una visita medica da parte di un medico fiduciario della sua Cassa malati, disponibilità peraltro spontaneamente data dall'interessata, la scelta del nominativo del perito è stata subito contestata per iscritto dalla paziente, giacché " Trovo scandaloso e poco professionale che dopo che avete ricevuto un rapporto, tra l'altro da voi richiesto, dal Prof. __________ primario in neurologia all'__________ di __________ il quale mi segue da ben 20 anni, debba andare per una ulteriore valutazione, da un medico generico e non da un neurologo, vista la complessità della mia malattia. Pretendo una vostra sollecita presa di posizione scritta alla quale eventualmente possa fare ricorso al Tribunale cantonale delle assicurazioni. " (doc. 31). Il 26 marzo 2014 (doc. 34) il dr. med. __________, medico fiduciario della Cassa malati, ha risposto a questa obiezione affermando che " Lo scopo della visita, è quello di stabilire la modalità adeguata per il trattamento prescrittole. Il perito dispone della necessaria esperienza nel campo della riabilitazione, per poter valutare l'indicazione per una cura di riabilitazione in ambito stazionario, semistazionario o ambulatoriale. Accertamenti diagnostici o valutazioni della farmacoterapia non fanno parte delle domande poste al perito. Confermo pertanto il mandato conferito alla dott.ssa med. __________ e la prego di dare seguito alla convocazione. ".

Il 26 marzo 2014 (doc. 34) il dr. med. __________, medico fiduciario della Cassa malati, ha risposto a questa obiezione affermando che " Lo scopo della visita, è quello di stabilire la modalità adeguata per il trattamento prescrittole. Il perito dispone della necessaria esperienza nel campo della riabilitazione, per poter valutare l'indicazione per una cura di riabilitazione in ambito stazionario, semistazionario o ambulatoriale. Accertamenti diagnostici o valutazioni della farmacoterapia non fanno parte delle domande poste al perito. Confermo pertanto il mandato conferito alla dott.ssa med. __________ e la prego di dare seguito alla convocazione. ". Come evidenziato nei considerandi precedenti, in effetti la Cassa malati avrebbe dovuto far peritare l'assicurata da uno specialista in neurologia, date le particolari patologie di cui essa è affetta.

Ciò, a maggior ragione visto che l'interessata stessa ne aveva fatta esplicita richiesta.

Secondo il TCA, le spiegazioni fornite dal dr. med. __________ all'assicurata sulla bontà del perito scelto non sono però accettabili. In effetti, se è vero che la dr.ssa med. __________ non ha messo in dubbio le diagnosi poste dal Prof. dr. med. __________ e da altri specialisti e quindi si è attenuta al quadro clinico esposto dai curanti dell'interessata, limitandosi a pronunciarsi soltanto sui metodi riabilitativi possibili e necessari all'assicurata, tuttavia, come sopra rilevato, la stessa non ha (forzatamente) le stesse competenze e conoscenze nello specifico campo delle distonie e quindi anche nel relativo campo della riabilitazione necessaria ai pazienti che ne sono affetti. Prova ne è il diverso approccio di tipo riabilitativo esposto dai due periti: uno di tipo meccanicista con riabilitazione di tipo passiva, l'altro di tipo neurocognitivo, con coinvolgimento mentale della paziente.

2.10. Richiamata la suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici ed attentamente esaminata la documentazione medica presente all'inserto e sopra esposta, stante il quadro clinico complessivo della ricorrente questo Tribunale non può confermare l'operato della Cassa malati. stante il quadro clinico complessivo della ricorrente Stanti le considerazioni esposte, il ricorso deve essere accolto e la decisione impugnata annullata.

Di conseguenza, CO 1 deve assumersi secondo la LAMal i costi derivanti da un trattamento di tipo neuroriabilitativo effettuato in via stazionaria dalla ricorrente presso la Clinica __________ di __________ stanti le sue condizioni di salute così come allora accertate nel 2014.

Di conseguenza, CO 1 deve assumersi secondo la LAMal i costi derivanti da un trattamento di tipo neuroriabilitativo effettuato in via stazionaria dalla ricorrente presso la Clinica __________ di __________ stanti le sue condizioni di salute così come allora accertate nel 2014. Vincente in causa e patrocinata da un legale, la ricorrente ha diritto all'attribuzione di indennità per ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).

Vincente in causa e patrocinata da un legale, la ricorrente ha diritto all'attribuzione di indennità per ripetibili (art. 61 lett. g LPGA). 2.11. Con la trasmissione della perizia di parte la ricorrente ha contestualmente chiesto l'audizione in qualità di teste dello stesso dr. med. __________ (doc. X), richiesta ribadita nel suo ultimo allegato (doc. XX).

2.11. Dal canto suo, la Cassa malati ha invece osservato che vista la divergente opinione medica delle parti, sarebbe utile fare erigere una perizia (doc. XVIII).

(doc. XVIII) Questo TCA rinuncia all'assunzione di ulteriori prove, poiché la causa ha potuto essere giudicata sulla base degli atti dell'incarto.

Questo TCA rinuncia all'assunzione di ulteriori prove, poiché la causa ha potuto essere giudicata sulla base degli atti dell'incarto. In particolare va rammentato, come già accennato nei precedenti considerandi, che i pareri dei medici prodotti dalle parti permettono a questo Tribunale di statuire in merito alla vertenza senza dover far capo ad una perizia che non potrebbe portare alcun elemento di novità.

In particolare va rammentato, come già accennato nei precedenti considerandi, che i pareri dei medici prodotti dalle parti permettono a questo Tribunale di statuire in merito alla vertenza senza dover far capo ad una perizia che non potrebbe portare alcun elemento di novità. Conformemente alla costante giurisprudenza, se gli accertamenti svolti d'ufficio permettono all'amministrazione o al giudice, che si sono fondati su un apprezzamento diligente delle prove, di giungere alla convinzione che certi fatti presentino una verosimiglianza preponderante, e che ulteriori misure probatorie non potrebbero modificare questo apprezzamento, è superfluo assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA del 20 aprile 2005 nella causa Z., K 24/04; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti, SVR 2001 IV no. 10 pag. 28 consid. 4b).

Conformemente Kieser Kölz/Häner Gygi Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto.

§ La decisione su opposizione va annullata. Di conseguenza, CO 1 deve assumersi secondo la LAMal i costi derivanti da un trattamento di neuroriabilitazione in via stazionaria presso la Clinica __________ di __________ necessario alla ricorrente in virtù delle sue condizioni di salute del 2014.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La Cassa malati verserà alla ricorrente l'importo di Fr. 2'500.- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti