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Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit: von der Abklärung zur Reintegration
Unspezifische muskuloskelettale Beschwerden, am häufigsten und am besten untersucht im Falle unspezifischer Rücken- und Nackenschmerzen, sind ausserordentlich häufig (Jahresprävalenz 30%, Lebensprävalenz 80-90%). Der Verlauf unspezifischer Rückenbeschwerden ist günstig, 80-90% der Patienten kehren innert 6 Wochen zu den üblichen Aktivitäten zurück, Restbeschwerden und Rezidive sind allerdings häufig. Im Kontrast dazu stellen sie den häufigsten Grund für Arbeitsausfälle der unter 45-jährigen dar (verlorene Arbeitstage 2-8%/Mitarbeiterjahr) und sind für 18% aller Berentungen im EU-Raum verantwortlich. Die Folgekosten dieser Ausfälle werden in industriellen Ländern auf 3% des BSP geschätzt. Der Zeitpunkt einer Reintegration in den Arbeitsprozess entscheidet wesentlich über die weitere Prognose: nach 6-monatiger Arbeitsabsenz verbleibt noch eine 50%-ige, nach 2 Jahren eine höchstens 2%-ige Chance, jemals in seinem Leben wieder eine Arbeitstätigkeit auszuüben, und diese Zahlen sind nicht konjunktur-, ausbildungs-, branchen- und sprachbereinigt. Obwohl verschiedene «Ursachen» struktureller und nicht-struktureller Art für die Entstehung und Chronifizierung unspezifischer Rücken- und Nackenschmerzen diskutiert werden, bleiben diese meist hypothetisch und für den individuellen Fall in Bezug auf die Behandlung und Bewertung der Krankheitskonsequenzen (Aktivität, Behinderung und Arbeitsfähigkeit) wenig aussagekräftig. Die «multifaktorielle» Genese chronischer unspezifischer muskuloskelettaler Beschwerden und Erkrankungen erfordern, zur Charakterisierung der Krankheitskonsequenzen und zur Rehabilitationsplanung, eine auf dem ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) basierende interdisziplinäre Standortbestimmung (Arbeitsassessment).
Evaluation der arbeitsbezogenen funktionellen Leistungsfähigkeit
Die Bestimmung der effektiven Belastbarkeit im physischen und mentalen Bereich im Verhältnis zu den Belastbarkeitsanforderungen in Beruf und Alltag wie auch die Beobachtung des Verhaltens unter Belastung und der Verhaltenskonsistenz stellt eine wesentliche Säule im Rahmen einer solchen Standortbestimmung dar. Die Beurteilung auf der Ebene der Aktivität resp. einer allfälligen Behinderung erfordert Testverfahren, welche Komplexfunktionen wie heben und tragen von Lasten, Treppen steigen, arbeiten in vorgeneigter Haltung, über Kopf etc. misst. Konventionelle Verfahren bestimmen dagegen Merkmale wie Beweglichkeit, Kraft und Ausdauerleistung, welche in der Regel wenig gemeinsam haben mit der effektiven Alltags- und Berufsbezogenen Leistungsfähigkeit. Die Methode der «Evaluation der arbeitsbezogenen funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL)» nach Isernhagen wurde vor einigen Jahren durch die IG-Ergonomie der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (SAR) angepasst und diese übernimmt auch die Aufgabe von Schulung und Qualitätssicherung. Die EFL basiert auf standardisierten, auf dem Bewegungs- und Belastungsverhalten basierenden, reliablen Beobachtungskriterien. Diese ermöglichen das Festlegen der «maximal sicheren» Belastbarkeitsgrenze, welche motivationsunabhängig ist und gleichzeitig die wichtigen Sicherheitsaspekte berücksichtigt.
Daneben geben die Beobachtungen zu Schmerzverhalten, Leistungsbereitschaft und Konsistenz wichtige Zusatzinformationen in Bezug auf Motivation und Rehabilitationsfähigkeit und -bereitschaft. Die Resultate der EFL müssen zwingend durch eine detaillierte Arbeitsanamnese, die subjektive Sicht der eigenen Leistungsfähigkeit (z.B. mittels Fragebogen «PACT-Spinal function sort», der auf derselben Skalierung wie die EFL basiert, oder z.B. Oswestry Questionnaire oder SF36), eine Erfassung psychosozialer Risikofaktoren unter Einbezug der beruflichen Perspektiven am bisherigen Arbeitsplatz sowie der Perspektiven und Einstellungen des Patienten mittels Interview und durch die Prüfung «roter» Flaggen im Rahmen der klinischen Untersuchung ergänzt werden.
Von der EFL zur beruflichen Reintegration
Aufgrund der Resultate eines solchen Arbeitsassessments sollten die wesentlichen Fragen in Bezug auf die arbeitsbezogene Gesundheit und den Weg der Reintegration geklärt sein. Ergeben sich wesentliche Defizite in der physischen Belastbarkeit im Vergleich zu den beruflichen Belastbarkeitsanforderungen, ist ein Belastbarkeitstraining angezeigt. Falls die Dauer der Arbeitsunfähigkeit 2 Monate überschreitet, sind gemäss neuesten Reviews lediglich interdisziplinäre, multimodale Programme geeignet, den Verlauf günstig zu beeinflussen. Dies gilt insbesondere bei erheblichen, aber unter günstigen Bedingungen behebbaren Defiziten, misslungenen Arbeitsversuchen und Behandlungsversuchen (als gutes Indiz für eine frühe Symptomausweitung). Ambulante, auf ergonomischen Kriterien sowie der «EFL» basierende Programme wie die «Interdisziplinäre Arbeitsbezogene Rehabilitation» (Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin USZ) bieten den Vorteil einer fliessenden Integration der Angewöhnung am Arbeitsplatz in das eigentliche Rehabilitationsprogramm.
Stationäre Programme bieten unter Umständen Vorteile betreffend Information und Sozialabklärung und werden von einzelnen Rehabilitationskliniken angeboten. Ist eine Reintegration in der bisherigen Arbeitstätigkeit aufgrund des Assessments nicht realistisch, sind gegebenenfalls berufliche Massnahmen durch die Invalidenversicherungen angezeigt, welche in Zukunft aufgrund des revidierten IV-Gesetzes auch für Patienten ohne berufliche Ausbildung, welche bisher meist auf die Rentenschiene geschoben wurden, relevant sein können. Letztlich stellt eine Arbeitsreintegration einen äusserst vernetzten Vorgang unter Einbezug sämtlicher «health care professionals», Arbeitgeber, Sozialbehörden, Versicherer und Patienten dar.
Von der EFL zur Beurteilung der Zumutbarkeit
Bei misslungener beruflicher Reintegration stellt sich oft die Frage nach der Rentenbemessung. Gelegentlich ist auch eine entsprechende Klärung vor dem eigentlichen Rentenantrag sinnvoll. Die Rentenhöhe bemisst sich nach dem Invaliditätsgrad, d.h. dem Verhältnis der Erwerbsdifferenz zwischen dem ursprünglichen «validen» Einkommen und dem «invaliden» Einkommen. Grundlage für die Bestimmung des «invaliden» Einkommens bietet die Beurteilung der Zumutbarkeit, d.h. dem unter Berücksichtigung seiner körperlichen und mentalen Fähigkeiten und Behinderungen theoretischen, maximal zumutbaren Umfang einer Arbeit unter Berücksichtigung eines an die Behinderung angepassten Anforderungsprofils. Hierfür liefert die EFL die geeigneten Voraussetzungen, da sie nicht nur das Behinderungsprofil liefert, sondern auch die zeitliche Zumutbarkeit nach klaren Kriterien festlegbar ist. Auch hier sollten aber zusätzliche Aspekte wie beim Assessment beschrieben mit einbezogen werden. Deshalb befürworten wir bei Beurteilungen mit möglichen Rentenfolgen die Kombination einer EFL mit einem rheumatologisch-orthopädischen, gegebenfalls auch psychiatrischen Gutachten.
Frequently Asked Questions (FAQ)
Wann ist eine Standortbestimmung angezeigt?
Spätestens nach 3-monatiger Arbeitsunfähigkeit wegen unspezifischer muskuloskelettaler Beschwerde, bei misslungenen Arbeitsversuchen oder Behandlungsversuchen, gegebenfalls schon früher.
Wer führt solche Standortbestimmungen durch?
Eine Liste der Institutionen mit EFL-Lizenz (eine Teilnahme am Schulungs- und Qualitätssicherungskonzept der SAR ist Voraussetzung) ist beim Sekretariat der IG-Ergonomie der SAR, Rehaklinik Bellikon, erhältlich.
Wer übernimmt die Kosten?
Abklärungen zur Rehabilitationsfähigkeit und -bereitschaft werden im Rahmen der bestehenden KVG und UVG Tarife nach Leistung abgerechnet. Das Einholen der Kostengutsprachen erfolgt durch den Leistungserbringer. Längerfristiges Ziel ist die Abrechnung nach einem TAR-REHA-Tarif. Abklärungen zur Zumutbarkeit werden durch IV, Krankentaggeldversicherung, UVG/MV/Haftpflicht und BVG/Lebensversicherungen übernommen und erfordern einen Gutachtensauftrag. Ein solcher lässt sich beim Ausfüllen der Versicherungskarte erwirken, in dem sich der behandelnde Arzt nicht weiter festlegt und eine unabhängige Abklärung empfiehlt/verlangt. Dies geschieht langfristig gesehen meist nicht zum Nachteil des Patienten.
Dr. med. A. Klipstein MSc, Oberarzt, Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, Universitätsspital Zürich.
Literatur
1. Klipstein A,Huwiler Hj,Widmer M. Die Behandlung unspezifischer muskuloskelettaler Beschwerden- die Rolle der Ergonomie. Ther Umsch 58:515-520,2001a.
2. Kopp HG, Willi J, Klipstein A. Im Graubereich zwischen Körper, psyche und sozialen Schwierigkeiten. Teil I: Neue Entwicklungen in der Diagnose und Therapie von somatoformen Schmerzstörungen. Schweiz Med Wochenschr 127:1380-1390, 1997.
3. Oliveri M, Denier –Bont F, Hallmark ML. Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit EFL nach Susan Isernhagen. SUVA-Medizinische Mitteilungen. Suva Luzern. 1996; 69: 15-27.
4. Raspe HH. Mindestanforderungen an das ärztliche Gutachten zur erwerbsbezogenen Leistungsfähigkeit von Kranken mit chronisch-unspezifischen Schmerzen. Versicherungsmedizin, 49:118-125, 1997.
5. Schonstein E, Denny DT, Keating J, Koes BW. Work conditioning, work hardening and functional restoration for workers with back and neck pain. Cochrane Database Syst Rev 2003; (1):CD001822.