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Alkoholbedingte Hepatitis: schwere Komplikationen drohen
Die alkoholassoziierte Hepatitis ist mit einer hohen Mortalität verbunden. Therapeutisch gilt es nicht nur, die Entzündung einzudämmen. Auch Komplikationen wie Infektionen oder Blutungen müssen häufig beherrscht werden. Auf lange Sicht hilft nur eines: Abstinenz.
Die alkoholtoxische Leberschädigung hat viele Gesichter. Eines davon ist die alkoholassoziierte Hepatitis. Sie ist gekennzeichnet durch das plötzliche Auftreten von Ikterus, Leberdekompensation und Koagulopathie, beschreiben spanische Autoren in einer aktuellen Übersichtsarbeit im New England Journal of Medicine.
In ihrer schwersten Form kommt es bei der Erkrankung zu diversen Komplikationen, dazu gehören bakterielle Infektion, akut-auf-chronisches Leberversagen und Multiorganversagen. 20–50 Prozent der Betroffenen sterben innerhalb von drei Monaten daran.
Alkoholbedingte Hepatitis wird klinisch diagnostiziert
Die Diagnose der alkoholassoziierten Hepatitis wird primär klinisch gestellt. Nach den Kriterien des US-amerikanischen National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) findet sich in der Anamnese ein Ikterus, der innerhalb der letzten acht Wochen neu aufgetreten ist, sowie ein fortgesetzter Alkoholkonsum von mehr als 40 g bei Frauen bzw. 60 g bei Männern für mindestens sechs Monate.
Typische Befunde bei Alkoholhepatitis nach NIAA-Kriterien
Klinik
- kürzlich aufgetretener Ikterus
- Aszites öder Ödeme
- Fieber (30–50 %)
- verhärtete und vergrösserte Leber
- Asterixis (50 %)
- Verwirrtheit
Labor
- plötzlicher Anstieg des Gesamtbilirubins über 3 mg/dl
- AST < 400 IU/l und AST > ALT
- Gamma-GT über 100 U/l
- Albumin < 3 g/l n INR > 1,5
- Thrombozyten < 150,000/mm^3
- teilweise nicht autoimmune hämolytische Anämie
Vor dem Auftreten des Ikterus besteht zumeist keine Abstinenz von mehr als 60 Tagen. Zentrale diagnostische Bedeutung hat das Labor. Typisch ist eine Aspartat-Aminotransferase (AST) > 50 U/l, bei einem Quotienten von AST/Alanin-Aminotransferase (ALT) über 1,5 (weitere Laborwerte s. Kasten).
Zahlreiche Differenzialdiagnosen müssen mittels Anamnese, entsprechender Laborparameter und bildgebender Diagnostik ausgeschlossen werden. Dazu gehören medikamenteninduzierte Leberschäden, obstruktive Erkrankungen (z.B. durch Gallensteine), ein HCC, aber auch virale Hepatitiden oder eine Autoimmunhepatitis.
Nicht immer bringt die Histologie Klarheit
Die transjuguläre Leberbiopsie kommt ins Spiel, wenn die Diagnose in Zusammenschau von Anamnese, Symptomatik und Laborbefunden nicht sicher gestellt werden kann. Sie wird empfohlen bei unpassenden Laborbefunden mit stark erhöhter AST oder ALT über 400 U/l und bei Patienten, deren Alkoholkonsum nicht zweifelsfrei erhoben werden kann.
Ausserdem sollte biopsiert werden, wenn es Anhaltspunkte für eine Autoimmunhepatitis oder den Gebrauch hepatotoxischer Substanzen in den vorangegangenen drei Monaten gibt. Zu bedenken dabei ist allerdings, dass auch die histologische Untersuchung nicht immer sicher zwischen alkoholischer und nicht-alkoholischer Hepatitis unterscheiden kann.
Die Patienten können schon bei der Erstvorstellung eine Reihe von Komplikationen mitbringen oder diese auf lange Sicht entwickeln. So geht die reduzierte Leberfunktion oft mit ausgeprägtem Aszites und Ödemen einher.
Häufig sind die Patienten mangelernährt, oft kommt es zu einer begleitenden Niereninsuffizienz. Bei portaler Hypertension drohen schwere Blutungen aus den Ösophagusvarizen, vor allem, wenn die Leber zirrhotisch ist.
Auf lange Sicht an Pilzinfektionen denken
Der Leberschaden einer alkoholbedingten Hepatitis kann zu einer massiven Entzündungsreaktion führen – durch Bakterien, aber auch als sterile Entzündung ohne Erreger. Auf lange Sicht muss man an Infektionen durch Pilze denken. Besteht eine hepatische Enzephalopathie, ist dies prognostisch besonders ungünstig. Sie sicher zu diagnostizieren ist laut den Autoren aber immer wieder herausfordernd – vor allem bei Patienten mit Krampfanfällen oder vorbestehenden kognitiven Einschränkungen.
Neben der symptomatischen Behandlung sind Glukokortikoide seit den 1970er-Jahren der wichtigste Baustein in der Therapie. Neueren Studien zufolge könnte die zusätzliche Gabe von N-Acetylcystein einen Vorteil bringen. Besonders wichtig ist es, den Ernährungszustand zu optimieren und begleitende Infektionen zu identifizieren und zu behandeln. Relativ neu ist der Ansatz, eine Transplantation früher als bisher einzuleiten. Erste Studien haben diesbezüglich einen positiven Effekt gezeigt.
Insgesamt liegt die Mortalität der schweren alkoholbedingten Hepatitis, die eine Krankenhausaufnahme erfordert, bei etwa 20–50 Prozent. Auf lange Sicht hängt die Prognose vor allem von der langfristigen Alkoholabstinenz ab. Laut Autoren schaffen viele Patienten den Absprung vom Alkohol nicht, auch nicht nach einer Lebertransplantation.
Medikamente können die Abstinenz unterstützen. Die in Deutschland zur Langzeittherapie der Alkoholkrankheit zugelassenen Wirkstoffe haben allerdings Kontraindikationen, die ihren Gebrauch einschränken. So soll Naltrexon bei stark verminderter Leberfunktion nicht eingesetzt werden, Acamprosat ist bei Niereninsuffizienz nur mit Vorsicht zu verschreiben.
Viele bekommen trotz ihrer Suchtprobleme keine Verhaltenstherapie
Off-Label-Wirkstoffe sind Gabapentin, dessen Gebrauch laut Autoren wahrscheinlich sicher ist, und Topiramat, das bei Enzephalopathie besser vermieden werden sollte. Eine weitere Option ist die Verhaltenstherapie, die jedoch viele Patienten trotz ihrer Suchtprobleme nicht bekommen.
Zur besseren Behandlung der Alkoholkrankheit müssen zudem verlässlichere Scores entwickelt werden, mit denen man das Rückfallrisiko voraussagen kann. Letztlich kommt den Autoren zufolge der Prävention eine zentrale Rolle zu – z.B. auch durch höhere Steuern auf Alkohol.