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Les arthrites microcristallines représentent un groupe d'affections dont la prévalence tend à augmenter avec l'âge. Leur prise en charge reste identique chez la personne âgée ou plus jeune, mais impose une attention particulière en raison des nombreuses comorbidités et d'une polymédication fréquente. L'âge peut également modifier les tableaux cliniques classiques, rendant ainsi le diagnostic difficile. La goutte de la personne âgée touche souvent des femmes avec une atteinte immédiatement polyarticulaire et tophacée facilement confondue avec une polyarthrite rhumatoïde. La chondrocalcinose peut présenter des tableaux pseudoseptiques qu'il ne faut pas méconnaître alors que l'apatite réalise un tableau d'arthropathie chronique destructrice dans cette tranche d'âge.
Les arthrites microcristallines représentent un groupe d'affections dont la prévalence tend à augmenter avec l'âge. Le sujet paraît donc d'actualité lorsqu'on pense au vieillissement de la population. On estime qu'aux Etats-Unis, plus de 20% de la population aura plus de 65 ans en l'an 2030, et que l'augmentation se fera principalement dans le groupe des plus de 80 ans.1
La prise en charge de telles affections, bien que courantes, est néanmoins compliquée chez la personne âgée par de nombreuses comorbidités, des modifications pharmacologiques liées à l'âge et des tableaux cliniques parfois atypiques qui peuvent rendre le diagnostic difficile.
Environ 80% des Américains âgés de plus de 65 ans souffrent de plus d'une maladie chronique.1 Cette polymorbidité est associée à une polymédication, non seulement importante, mais souvent prescrite par des médecins ou des intervenants différents, voire en automédication. Le nombre d'intervenants rend le contrôle de cette polypharmacie et de ses interactions encore plus difficile, voire impossible, et on estime que 10 à 25% des hospitalisations dans cette tranche d'âge sont motivés par des effets secondaires médicamenteux.1
En dehors de toute polypharmacie, la personne âgée est déjà prédisposée aux effets secondaires en raison des modifications physiologiques liées au vieillissement. Ces atteintes modifient de façon importante aussi bien la pharmacocinétique, c'est-à-dire l'absorption, la distribution, le métabolisme et l'élimination des médicaments que la pharmacodynamique de ceux-ci, c'est-à-dire leurs effets thérapeutiques ou toxiques en relation à leur dose. Ainsi, non seulement les taux sériques d'un médicament peuvent être très différents entre une personne jeune et une personne âgée pour une même dose de médicament, mais un taux sérique similaire peut induire des effets très différents.1Il est donc essentiel de prendre en compte ces éléments pour une prescription adéquate de médicaments aussi courants que ceux utilisés dans le traitement des arthrites microcristallines. En effet, non seulement les AINS mais aussi les corticostéroïdes, l'allopurinol ou la colchicine sont touchés par de tels phénomènes. Le corollaire de ces quelques remarques est que si le risque lié à la prescription augmente, la nécessité d'une indication adéquate, c'est-à-dire d'un diagnostic exact, augmente parallèlement. Il est donc essentiel de bien connaître les différents tableaux cliniques, souvent atypiques, de ces pathologies courantes de la personne âgée.
La goutte est une maladie fréquente qui recouvre un ensemble de syndromes cliniques résultant tous de dépôts de cristaux d'urate de sodium. C'est avant tout une maladie de l'homme, avec une prévalence proche de 1% contre 0,5% pour les femmes ; c'est également une maladie de la personne âgée avec une prévalence qui augmente à près de 5% pour une population de plus de 65 ans.2
Le patient goutteux âgé peut présenter deux cas d'espèce principaux. Il s'agit d'abord simplement d'un patient goutteux connu, ayant débuté cette affection de manière pathognomonique dans sa cinquantaine, mais qui a vieilli et va souffrir de nombreuses comorbidités qui vont modifier profondément la prise en charge. Il peut aussi s'agir d'une personne âgée présentant une manifestation articulaire dont la goutte fait partie du diagnostic différentiel, diagnostic rendu difficile par une présentation atypique dans cette tranche d'âge.
Comment se présente la goutte chez une personne âgée ? En premier lieu, il ne s'agit plus, comme chez le jeune, d'une affection typiquement masculine mais avant tout d'une affection qui touche les femmes, 85% d'entre elles débutant leur maladie après la ménopause, souvent après 60 ans. Les femmes représentent 50 à 60% des gouttes débutantes après 60 ans, et virtuellement 100% des gouttes débutant après 80 ans.2 Une deuxième particularité de cette forme de goutte est l'apparition précoce de tophi, souvent avant les autres manifestations de la maladie, tophi de localisation également atypique. Dans une série, plus de 40% des femmes présentaient des tophi alors que moins de 10% des hommes avaient de semblables altérations. Chez ces femmes, 90% des tophi étaient présents au niveau des doigts alors qu'il n'y en avait aucun au niveau des coudes, localisation pourtant particulièrement typique chez l'homme d'âge moyen.2
Une autre particularité clinique chez la femme âgée est la fréquence accrue de goutte polyarticulaire, à la présentation déjà dans 50% des cas.2 Elle touche souvent les petites articulations des doigts et est typiquement associée à une arthrose nodulaire préexistante. Cette présentation peut facilement mimer une polyarthrite rhumatoïde (PR) nodulaire, et si la PR fait partie du diagnostic différentiel de la goutte polyarticulaire, la goutte fait partie du diagnostic différentiel d'une PR nodulaire presque typique.
L'association avec la prise de diurétiques ou une insuffisance rénale chronique est une dernière particularité de la goutte de la personne âgée.2 Ce sont les deux grands facteurs favorisant de la goutte dans cette tranche d'âge, contrairement aux patients plus jeunes où l'excès d'alcool et les facteurs héréditaires prédominent.
Comment poser un diagnostic dans ces conditions ? Plus la présentation est atypique, plus le diagnostic repose sur la démonstration sans équivoque de cristaux d'acide urique au microscope polarisé. Il ne faut en aucun cas hésiter à ponctionner une articulation ou un tophus pour démontrer de telles altérations.
Qu'en est-il de la problématique du traitement ? Le traitement de la personne âgée est identique à celui d'un patient plus jeune, on restera simplement plus attentif aux effets secondaires, aux interactions médicamenteuses et aux comorbidités.
Les règles pour le traitement aigu sont résumées dans le tableau 1, mais on peut faire quelques remarques plus spécifiques pour la personne âgée. Les mesures générales restent applicables sans limitation et sont probablement les meilleures ou les plus sûres dans cette tranche d'âge : repos, décharge articulaire et application de glace. On est déjà beaucoup plus limité lorsqu'on parle de traitement médicamenteux. Les AINS sont certainement les médicaments de choix pour le traitement d'une crise aiguë de goutte. Ils sont plus efficaces et agissent plus rapidement que la colchicine, mais on connaît bien leurs effets secondaires rénaux et digestifs, en particulier chez les personnes de plus de 65 ans. Il reste possible de les prescrire, mais avec toutes les précautions nécessaires.
Si l'on se méfie des AINS, l'emploi de la colchicine devrait être encore plus limité. Elle entraîne, aux doses utilisées pour le traitement aigu, des effets secondaires tels que diarrhées et vomissements, chez virtuellement tous les patients, avec un risque important de déshydratation chez la personne âgée. En revanche, l'utilisation de corticoïdes par voie orale, intraveineuse ou intramusculaire a démontré leur efficacité dans des études contrôlées et leur profil de sécurité est certainement supérieur aux deux agents précédents. Une crise aiguë peut donc très bien être soignée par une ampoule d'acétate de méthylprednisolone 40 mg (Depomédrol ®) ou de bétaméthasone 7 mg (Diprophos ®) i.m., voire 15 à 30 mg de prednisone per os pendant une semaine. Il faut, par contre, être attentif à éviter l'utilisation répétée de corticoïdes en lieu et place d'un traitement de fond chez un patient goutteux chronique. Bien sûr, n'oublions pas qu'une ponction articulaire a un effet thérapeutique per se et qu'une infiltration est également un excellent moyen de traiter une crise aiguë monoarticulaire.
Quelques règles pour le traitement chronique sont résumées dans le tableau 2. Avant tout, il est essentiel de vérifier l'indication à un tel traitement. Y a-t-il vraiment une atteinte chronique tophacée ou destructrice, une lithiase ou d'autres facteurs qui motivent un traitement chronique à vie ? Il est également important d'attendre la résolution de la crise aiguë, soit généralement deux à trois semaines, avant d'introduire un traitement prophylactique. Dans cette tranche d'âge, on sera particulièrement attentif aux facteurs aggravants comme les diurétiques, souvent prescrits pour une hypertension artérielle qui seront avantageusement remplacés par une autre classe d'antihypertenseurs. A ce sujet, le losartan (Cosaar ®) pourrait représenter une excellente alternative en raison d'un effet uricosurique important.6
Finalement, les autres traitements médicamenteux : allopurinol (Zyloric ®), et uricosuriques doivent être prescrits chez une personne âgée comme pour les autres classes d'âge. On préférera généralement le Zyloric ® en raison de l'insuffisance rénale plus au moins ubiquitaire. On n'oubliera pas d'adapter la posologie de Zyloric ® à la fonction rénale : débuter prudemment par une petite dose de 50 à 100 mg/j à augmenter progressivement sur trois à quatre semaines jusqu'à 300 mg pour une fonction normale, 200 mg pour une clairance ®), seul uricosurique encore disponible en Suisse, a l'avantage de présenter une activité chez l'insuffisant rénal et de n'être prescrite qu'une fois par jour et pourra également être utilisée, généralement en 2e intention ou en association.
Il est important de ne pas oublier la prophylaxie des crises aiguës lors d'initiation d'un traitement prophylactique, au risque d'en provoquer une nouvelle chez un quart des patients. Dans cette tranche d'âge, comme chez les plus jeunes, la colchicine est le traitement de choix mais à une dose moindre de 0,5 mg par jour. Finalement, il est essentiel de contrôler régulièrement l'efficacité du traitement, c'est-à-dire une uricémie inférieure à 360-400 µmol/l au minimum, des taux supérieurs méritant toujours une adaptation du traitement.
Mis à part quelques formes familiales ou héréditaires rares, la chondrocalcinose est une maladie de la personne âgée avec une prévalence de 10 à 15% pour les 65-75 ans, et de plus de 40% pour les plus de 80 ans.2 Le plus souvent, la chondrocalcinose est idiopathique, mais elle peut être associée à des maladies endocriniennes ou métaboliques dans 5% des cas.2 Dans cette tranche d'âge, il paraît surtout important de rechercher un hyperparathyroïdisme alors que l'hémochromatose, l'hypophosphatasie ou l'hypomagnésémie associées aux atteintes rénales sont le fait de patients plus jeunes. Finalement, il ne semble pas y avoir de véritable association avec l'hypothyroïdie.2
Cliniquement, la chondrocalcinose peut présenter tous les tableaux cliniques possibles. Elle peut être asymptomatique, liée à des arthropathies destructrices chroniques ou à des crises articulaires aiguës. En milieu hospitalier, les crises aiguës touchant les genoux et les poignets et associées à de la chirurgie ou à une maladie intercurrente, paraissent les plus fréquentes et sont généralement bien reconnues. Il est par contre important de ne pas méconnaître les atteintes rachidiennes ou polyarticulaires qui, chez les patients âgés, peuvent mimer des tableaux de pseudo-méningite ou d'endocardite lente avec des signes d'atteinte systémique.2,7
Compte tenu de la très haute prévalence radiologique de chondrocalcinose et du pléomorphisme des différentes présentations cliniques, le diagnostic d'une crise de chondrocalcinose est pour ainsi dire impossible sans aspiration du liquide articulaire. Une fois de plus, le diagnostic repose sur la mise en évidence des cristaux, mais ceux-ci peuvent démontrer une faible biréfringence. Encore plus que pour les cristaux d'acide urique, il existe de nombreux faux négatifs et la qualité de l'examen dépend fortement de l'examinateur et du microscope utilisé.2
En cas d'atteinte aiguë, on suivra grossièrement les mêmes règles que pour le traitement d'une crise aiguë de goutte : repos, glace, décharge articulaire et traitement médicamenteux à base d'AINS ou de corticoïdes. Le traitement chronique, quant à lui, est peu efficace avec des AINS à titre symptomatique avant de recourir à la chirurgie pour les cas trop avancés. Il semble qu'il y ait une place pour un essai de traitement par la colchicine chez les patients présentant des crises itératives fréquentes. L'hydroxychloroquine (Plaquenil ®) a également démontré une certaine utilité dans des cas polyarticulaires à présentation de type pseudopolyarthrite rhumatoïde dans une étude contrôlée mais de petite taille.8 Néanmoins, compte tenu de sa faible toxicité, ce traitement mérite probablement d'être essayé dans de tels cas.
Finalement, l'utilisation de probénécide9 ou de phosphocitrates10pourrait représenter ces prochaines années une alternative bienvenue pour le traitement des atteintes chroniques.
L'apatite est bien connue pour ses atteintes abarticulaires qui peuvent réaliser des tableaux généralement suraigus comme la pseudopodagre au niveau de la MTP I, l'épaule hyperalgique, un torticolis par calcification du muscle long du cou ou d'autres atteintes rares, toutes plutôt typiques de personnes jeunes.11 L'apatite chez la personne âgée est liée à l'arthrose et à des processus destructifs au niveau des genoux et des épaules (syndrome de Milwaukee).2Il s'agit le plus généralement de femmes âgées présentant une atteinte bilatérale, invalidante, sévère et malheureusement sans traitement efficace. De nouveau, les AINS comme traitement symptomatique restent le seul traitement reconnu.
La prévalence des atteintes microcristallines augmente avec l'âge et la présentation clinique chez la personne âgée peut différer de la présentation «classique» de la personne jeune. Une attention particulière aux tableaux cliniques atypiques de la personne âgée devrait permettre de poser le diagnostic de ces affections, diagnostic essentiel à une prise en charge rendue déjà difficile en raison de la polymédication et des nombreuses comorbidités observées dans cette tranche d'âge.