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Cet article a pour but de fournir un aperçu de la valeur des nouvelles méthodes mini-invasives dans le traitement des troubles liés à l'hyperplasie bénigne de la prostate, basé sur la littérature la plus pertinente et les directives de l’«American Urological Association» et de l’«European Association of Urology».
Contexte
L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est la maladie la plus fréquente chez les hommes. A l’échelle de la Suisse, elle touche environ 40% des hommes de plus de 50 ans, et même environ 80% des hommes de plus de 80 ans. L’HBP se manifeste par des problèmes mictionnels. Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) typiques incluent un jet urinaire affaibli avec une miction retardée et prolongée, l’impériosité mictionnelle, la pollakiurie et la nycturie, ainsi que les gouttes retardataires après la vidange de la vessie.
Le traitement initial de l’HBP symptomatique est médicamenteux, faisant typiquement appel aux antagonistes des récepteurs α-1, aux inhibiteurs de la 5-α-réductase ou à une combinaison des deux. Chez certains patients, cette approche n’est toutefois pas suffisante et une intervention est nécessaire. La procédure chirurgicale standard pour le traitement de l’HBP est depuis des décennies la résection transurétrale de la prostate (RTUP) au moyen d’une anse électrique [1, 2]. La RTUP est très efficace pour soulager les SBAU, mais elle est également associée à une morbidité relativement élevée, avec notamment des troubles de l’éjaculation et donc de la fonction sexuelle. Il existe dès lors un besoin de procédés thérapeutiques mini-invasifs entraînant moins de complications.
Le présent article a pour but de fournir un aperçu de la valeur des procédés thérapeutiques moins invasifs et présentant moins de complications que la RTUP pour le traitement des patients souffrant de SBAU induits par l’HBP (fig. 1, tab. 1). En font partie la pose d’un stent en nitinol (i-TIND), le «Prostatic Urethral Lift» (par procédure UroLift®), l’ablation à la vapeur d’eau (au moyen du système Rezūm™), l’aquablation (au moyen de la technologie robotique AquaBeam®) et l’embolisation des artères prostatiques (EAP).
|Tableau 1: Procédés thérapeutiques mini-invasifs pour le traitement des troubles liés à l'hypertrophie bénigne de la prostate|
|Implant en nitinol (i-TIND)||Mode d'action: mécanique|
Efficacité: réduction de l'IPSS de 9,2 points
Avantages:
intervention courte et peu risquée
pas d'implant permanent
début d'action rapide
Inconvénients:
peu de données d'études, pas de résultats à long terme
|Prostatic Urethral Lift (UroLift®)||Mode d'action: mécanique|
Efficacité: réduction de l'IPSS de 9,9 points
Avantages:
début d'action rapide
bien approprié pour la préservation de la fonction sexuelle
seule méthode alternative recommandée par l'EAU
Inconvénients:
taux de ré-intervention le plus élevé (11–13%) parmi toutes les procédures transurétrales
non recommandé en cas d'hypertrophie du lobe médian (lignes directrices de l'EAU)
les ancres métalliques pourraient compliquer techniquement l'énucléation
|Ablation à la vapeur d'eau (Rezūm™)||Mode d'action: chaleur, nécrose, réduction de volume|
Efficacité: réduction de l'IPSS de 11,6 points
Avantages:
• intervention techniquement simple et peu risquée
Inconvénients:
• sonde vésicale nécessaire pendant quelques jours après l'opération
• début d'action retardé
• données actuellement disponibles uniquement pour les HBP d'un volume de 30–80 cm3
• études majoritairement sponsorisées par l'industrie
|Aquablation (AquaBeam®)||Mode d'action: hydrodissection|
Efficacité: réduction de l'IPSS de 14,4 points
Avantages:
résultats thérapeutiques comparables à ceux de la RTUP avec des chances comparativement élevées de préserver l'éjaculation et la fonction sexuelle (80%)
Inconvénients:
anesthésie générale ou régionale nécessaire
procédé complexe, dépendant de l'expertise des opérateurs
spectre de complications comparable à celui de la RTUP
hémorragies secondaires
peu de données d'études, pas de résultats à long terme
|Embolisation des artères prostatiques (EAP)||Mode d'action: nécrose consécutive à une embolisation transartérielle par particules, réduction de volume|
Efficacité: réduction de l'IPSS de 9,2–21,0 points (propre patientèle: 12,5 points)
Avantages:
réalisable sous anesthésie locale
seule procédure non transurétrale, la muqueuse reste intacte
agit particulièrement bien en cas de troubles de stockage prédominants
meilleurs résultats en cas d'HBP marquée avec un volume >60 cm3
pas de limitation de taille, réalisable même en cas d'adénome géant
Inconvénients:
procédé complexe, dépendant de l'expertise des opérateurs
risque très faible, mais pas totalement nul, d'exposition aux rayonnements ionisants
début d'action retardé
|HBP: hypertrophie bénigne de la prostate; EAU: «European Association of Urology»; IPPS: «International Prostate Symptom Score»; RTUP: résection transurétrale de la prostate.|
La comparaison des méthodes s’est basée sur l’amélioration clinique des troubles obstructifs, mesurée par la variation de l’«International Prostate Symptom Score» (IPSS), un questionnaire comportant sept questions sur les symptômes et une évaluation subjective avec attribution de points allant de 0 [jamais] à 5 [presque toujours]), ainsi que sur l’amélioration de la qualité de vie ([QdV]; évaluation subjective avec attribution de points allant de 0 [excellente] à 6 [très mauvaise]). Une amélioration d’au moins 25% de l’IPSS et d’au moins un point de la QdV est considérée comme cliniquement pertinente.
Procédés mini-invasifs
Stent en nitinol (i-TIND)
L’i-TIND est un dispositif en nitinol auto-expansible temporaire, composé de trois fils métalliques entrelacés, qui est inséré dans la loge prostatique sous visualisation directe à l’aide d’un cystoscope rigide et sous légère sédation intraveineuse ou sous anesthésie locale. Pendant la période d’implantation de 5–7 jours, les nécroses de pression entraînent la formation de trois canaux et l’élargissement du col de la vessie.
La seule étude multicentrique prospective randomisée («randomized controlled trial» [RCT]) publiée à ce jour, portant sur 175 hommes, a montré après douze mois une diminution de 9,3 points de l’IPSS, une augmentation de 3,5 ml/s du débit urinaire maximal (Qmax) et une amélioration de 1,9 point de la QdV [3]. Les effets indésirables étaient généralement légers et transitoires. En particulier, il n’y a pas eu de dysfonction éjaculatoire ou érectile d’apparition nouvelle. Des données à long terme et des informations sur le taux de ré-intervention ne sont pas encore disponibles.
Actuellement, la procédure n’est pas mentionnée dans les lignes directrices de l’AUA et l’EAU n’émet pas de recommandation [1, 2]. En Suisse, les coûts du traitement sont généralement pris en charge par la caisse d’assurance maladie.
«Prostatic Urethral Lift» (UroLift®)
Des ancres en nitinol sont positionnées en tant qu’implants permanents entre la capsule prostatique et l’urothélium de l’urètre prostatique en passant par l’urètre sous visualisation directe à l’aide d’un cystoscope rigide, sous sédation intraveineuse légère ou sous anesthésie locale, et le tissu prostatique se trouvant entre les deux structures est rétracté à l’aide de fils fixés aux ancres. Cela entraîne un élargissement de la lumière de l’urètre tout en préservant les tissus.
A ce jour, deux RCT ont été publiées avec une durée de suivi allant jusqu’à cinq ans [4, 5]. Une méta-analyse récemment publiée a montré une baisse de 9,2 points de l’IPSS, une augmentation de 3,8 ml/s du Qmax et une amélioration de 2,2 points de la QdV [6]. La procédure s’est avérée très performante pour préserver la fonction éjaculatoire et érectile. Les effets indésirables étaient généralement légers et transitoires, bien qu’une rétention urinaire ait parfois été observée initialement. Les données à long terme montrent un taux de ré-intervention relativement élevé, de 11–13%, après 2–5 ans.
UroLift® bénéficie d’une recommandation modérée de l’AUA et d’une recommandation forte de l’EAU en cas d’HBP d’un volume allant jusqu’à 70 cm3 sans hypertrophie du lobe médian et chez les hommes pour qui la préservation de l’éjaculation est importante [1, 2]. Les coûts du traitement ne sont actuellement pas pris en charge par la caisse d’assurance maladie.
Ablation à la vapeur d’eau (Rezūm™)
De la vapeur d’eau à 105 °C est appliquée via l’urètre sous visualisation directe à l’aide d’un cystoscope rigide, sous légère sédation intraveineuse et avec un masque laryngé ou sous anesthésie partielle, à environ quatre à huit endroits, à l’aide d’une aiguille introduite dans le tissu prostatique, ce qui entraîne la mort immédiate des cellules et la nécrose. Par la suite, les tissus ainsi endommagés se dégradent sur une période d’environ trois mois et la prostate rétrécit.
Les données à quatre ans de l’unique RCT menée jusqu’à présent, ayant inclus 197 patients, montrent une baisse de 10,0 points de l’IPSS, une augmentation de 3,2 ml/s du Qmax et une amélioration de 2,0 points de la QdV, soit une amélioration totale d’environ 50% [7]. Les effets indésirables étaient le plus souvent transitoires et de sévérité légère à modérée. Les évènements indésirables graves liés à l’intervention étaient rares (<2%). Aucune dysfonction éjaculatoire ou érectile d’apparition nouvelle n’est survenue. Rezūm™ augmente toutefois le risque de rétention urinaire postopératoire, ce qui rend nécessaire la mise en place d’une sonde vésicale temporaire. Au cours de la période de suivi de quatre ans, le taux de ré-intervention était de 4,4%.
L’AUA émet une recommandation modérée pour Rezūm™ en cas d’HBP d’un volume maximal de 80 cm3 avec le niveau de preuve le plus faible (C), tandis que l’EAU n’émet actuellement aucune recommandation [1, 2]. Les coûts du traitement sont pris en charge par la caisse d’assurance maladie.
Aquablation (AquaBeam®)
L’aquablation (opération robot-assistée par jet d’eau) est l’une des applications les plus récentes en urologie. Grâce à la technologie robotisée et sous guidage échographique en direct, le tissu prostatique de la zone de transition est désagrégé au moyen d’un jet d’eau saline à haute pression au sens d’une hydrodissection. Comme pour la RTUP, l’intervention nécessite une rachianesthésie ou une anesthésie générale. Cette méthode est également similaire à la RTUP en ce qui concerne la durée d’hospitalisation, les soins et la convalescence.
Il existe actuellement deux études prospectives multicentriques en double aveugle ayant comparé la sécurité et l’efficacité de l’aquablation par rapport à la RTUP en cas d’HBP modérée avec un volume prostatique de 30–80 cm3 (étude WATER-I [8]) et en cas d’HBP importante avec un volume compris entre 80 et 150 cm3 (étude WATER-II [9]). L’analyse la plus récente des résultats à trois ans de l’étude WATER-I a montré une baisse de 14,4 points de l’IPSS, une augmentation de 11,6 ml/s du Qmax et une amélioration de 3,5 points de la QdV [10]. L’aquablation semble ainsi offrir un bénéfice comparable à celui de la RTUP, avec moins d’effets indésirables. En principe, l’aquablation présente certes le même spectre de complications que la RTUP et l’hémostase peropératoire peut notamment être complexe en raison de la technique d’ablation, mais l’aquablation entraîne beaucoup moins souvent une anéjaculation. L’aquablation est donc le seul procédé de résection qui offre une probabilité relativement élevée de préserver la fonction sexuelle. L’aquablation nécessite les mêmes instruments que la RTUP à la fin de la procédure pour obtenir une hémostase, ce qui prolonge l’intervention et augmente les coûts et l’invasivité. Pour cette raison, l’aquablation devrait être considérée comme une méthode thérapeutique innovante plutôt que comme une méthode mini-invasive. Il n’existe pas encore d’expérience à long terme au-delà de trois ans avec cette méthode; le taux de ré-intervention après deux ans est de 4,3%.
Selon les lignes directrices actuelles de l’AUA, l’aquablation a le niveau de preuve le plus bas (C) et également le grade de recommandation le plus bas [1]. Même si l’EAU estime que l’aquablation est aussi efficace que la RTUP, son grade de recommandation pour le traitement de l’HBP d’un volume maximal de 80 cm3 n’est que faible. De plus, tous les patients doivent être informés du risque accru d’hémorragie [2]. Les coûts du traitement sont généralement pris en charge par la caisse d’assurance maladie.
Embolisation des artères prostatiques
La procédure indolore d’EAP est réalisée par radiologie interventionnelle. Elle consiste à sonder les artères prostatiques à l'aide d'un microcathéter sous anesthésie locale et sous contrôle radiologique, puis à les obturer au moyen de microsphères. L’ischémie qui en résulte entraîne une nécrose avec rétraction secondaire du tissu prostatique et soulagement consécutif des symptômes. L’EAP est la seule méthode pour laquelle il n’existe pas de limitation quant à la taille de la prostate. Au contraire, plus la prostate est volumineuse, meilleurs sont les effets du traitement [11]. Cette méthode est particulièrement adaptée aux patients présentant des troubles de stockage prédominants (impériosité mictionnelle, nycturie et pollakiurie) [12].
Les résultats de nombreuses études de cohorte ainsi que de neuf RCT et d’une métaanalyse sont disponibles concernant la valeur de l’EAP. Dans ces études, l’EAP a été comparée à une procédure fictive. En résumé, une baisse de 9,2–21,0 points de l’IPSS à douze mois, une augmentation de 3,1–14,3 ml/s du Qmax et une amélioration de 2,0–3,8 points de la QdV ont été observées. Chez un total de 203 patients traités par EAP à la clinique Hirslanden, on a constaté une diminution des douleurs de 11,4 et 12,5 points à respectivement trois et douze mois pour un IPSS initial de 19,6 points, une augmentation du Qmax de 2,8 et 3,9 ml/s, ainsi qu’une amélioration de la QdV de 2,6 et 2,9 points. La dernière méta-analyse, qui a comparé les résultats obtenus après une EAP et après une RTUP dans six études de grande qualité portant sur 598 patients, n’a pas trouvé de différence significative au niveau de l’amélioration des symptômes cliniques, mesurée par la diminution de l’IPSS [13]. Les paramètres objectivables, tels que le Qmax et le volume de la prostate, étaient toutefois significativement meilleurs après la RTUP qu’après l’EAP. En revanche, l’EAP était associée à moins d’effets indésirables. Cela a également été confirmé dans une analyse à deux ans de l’étude prospective randomisée suisse, qui a cependant révélé un taux de ré-intervention de 21% (n = 10) [14]. En revanche, une étude récente sur les résultats à long terme a confirmé des résultats stables de l’EAP sur une période de 60 mois. Une RTUP a dû être effectuée dans 11,3% des cas [15].
Selon les lignes directrices actuelles sur l’HBP, l’EAP est considérée comme une procédure expérimentale qui ne devrait être réalisée que dans le cadre d’études cliniques [1]. L’absence de preuves de haut niveau est ici invoquée, même si le nombre d’études de qualité publiées pour évaluer l’EAP est plus important que pour Rezūm™ ou AquaBeam®, qui ont par ailleurs reçu des recommandations plus favorables, ce qui soulève la question d’un biais de panel. Par contre, de nombreuses sociétés internationales de radiologie et de radiologie interventionnelle se sont prononcées en faveur de l’EAP dans une prise de position [16]. En 2018, le «National Institute for Health and Care Excellence» (NICE) britannique a mis à jour ses recommandations sur la base des résultats de l’étude UK-ROPE et a constaté que les données étaient suffisantes pour soutenir l’utilisation de l’EAP en cas d’HBP [17].
Les lignes directrices de l’EAU recommandent l’EAP chez les hommes présentant des SBAU modérés à sévères, qui souhaitent envisager une option thérapeutique mini-invasive et qui sont prêts à accepter des résultats objectifs sous-optimaux par rapport à la RTUP (recommandation faible). En outre, l’EAU préconise une approche multidisciplinaire impliquant une équipe composée d’urologues et de radiologues interventionnels, avec une sélection commune des patients, ainsi que la réalisation de cette procédure techniquement exigeante uniquement par des radiologues interventionnels disposant d’une formation et d’une expertise spécifiques (recommandation forte). Par ailleurs, l’EAU identifie les patients ayant une prostate très volumineuse (>80 cm3) comme étant particulièrement bien adaptés à ce type de traitement [2]. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) examine actuellement si les critères EAE (efficacité, adéquation et économicité) sont remplis afin d’inclure la procédure dans le catalogue des prestations obligatoires. En règle générale, les coûts sont aujourd’hui déjà pris en charge par la caisse d’assurance maladie.
L’essentiel pour la pratique
La résection transurétrale de la prostate (RTUP) est le procédé qui donne les meilleurs résultats en termes d’amélioration des paramètres subjectifs et également objectifs en cas de symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) induits par l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), mais elle est aussi associée à une morbidité relativement élevée. Toutefois, en cas d’hypertrophie marquée du lobe médian, cette méthode de traitement devrait aujourd’hui encore être privilégiée.
Les procédés thérapeutiques mini-invasifs innovants présentés améliorent tous les paramètres subjectifs et objectifs en cas de SBAU induits par l’HBP (tab. 1).
Les avantages de ces procédés résident notamment dans leur invasivité moindre et dans leur taux d’effets indésirables plus faible en ce qui concerne la préservation de la fonction sexuelle éjaculatoire.
Le choix de la méthode de traitement la plus appropriée dépend fortement de la situation clinique et des besoins individuels du patient.
Pour une offre de conseil sur mesure, il est dès lors recommandé de se tourner vers un centre qui propose, outre la RTUP, de telles procédures thérapeutiques mini-invasives et qui suit une approche en équipe multidisciplinaire.
Zentrum für Mikrotherapie, Klinik Hirslanden, Zürich
Les auteurs ont déclaré ne pas avoir de conflits d’intérêts potentiels.
Prof. Dr méd. Oliver Dudeck
Zentrum für Mikrotherapie
Klinik Hirslanden
Witellikerstrasse 40
CH-8032 Zürich
oliver.dudeck[at]hirslanden.ch