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Geschäftsnummer: VB.2023.00370 Entscheidart und -datum: Endentscheid vom 30.05.2024 Spruchkörper: 3. Abteilung/3. Kammer Weiterzug: Eine Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten ist am Bundesgericht noch hängig. Rechtsgebiet: Gesundheitswesen Betreff: Einbindung in Nächst-Best-Rettungsmittel-Disposition Einbindung in Nächst-Best-Rettungsmittel-Disposition. Qualifikation des angefochtenen Entscheids als Endentscheid (E. 1.2). Der Streitgegenstand des Beschwerdeverfahrens ist auf die Frage beschränkt, ob die von der Vorinstanz bestätigte Feststellung des Beschwerdegegners, wonach die Beschwerdeführerin die Voraussetzungen für die Anbindung an die SRZ/ELZ (Schutz und Rettung Zürich/Einsatzleitzentrale) und zum Aufgebot gemäss dem "Nächst-Best-Prinzip" derzeit nicht erfüllt, rechtmässig ist (E. 1.3). Gemäss § 7 Abs. 1 RWV disponiert die ELZ bei Rettungseinsätzen der Kategorie A und – sofern die Patientin oder der Patient vital gefährdet ist – der Kategorie B sowie bei Luftrettungseinsätzen stets das bestmögliche Einsatzmittel unabhängig von der Gebietszuständigkeit ("Nächst-Best-Prinzip"; E. 2.2.2). Gemäss den Vorinstanzen ist bei Einsätzen nach § 7 Abs. 1 und 2 RWV ein Leistungsauftrag mit einer Zürcher Gemeinde erforderlich, damit ein Rettungsdienst an die ELZ angebunden und von ihr zu Einsätzen aufgeboten werden kann (E. 2.4). Damit wären private Rettungsdienste trotz Zürcher Betriebsbewilligung von der Erbringung von Rettungsdienstleistungen – mit Ausnahme von Grossereignissen – faktisch ausgeschlossen. Dieser faktische Ausschluss tritt in ein Spannungsverhältnis mit der gesetzlichen Regelung, nach der auch private Anbieter ohne Leistungsauftrag einen Anspruch auf Erteilung der kantonalen Betriebsbewilligung haben, soweit sie die einschlägigen Bewilligungsvoraussetzungen erfüllen. Die Pflicht zur Gewährleistung des Krankentransport- und Rettungswesens obliegt indes nicht dem Kanton, sondern den Gemeinden, welche diese Aufgabe selbst oder mittels Übertragung an Dritte wahrnehmen können (E. 2.5). Der Ausschluss privater Rettungsdienste mit kantonaler Betriebsbewilligung aber ohne kommunalen Leistungsauftrag aus der Disposition nach dem "Nächst-Best-Prinzip" gemäss § 7 Abs. 1 RWV ergibt sich systemimmanent aus der diesbezüglichen Kompetenzordnung im GesG, ist durch ein hinreichendes öffentliches Interesse gerechtfertigt und verhältnismässig. Ein diesbezüglicher Eingriff in die Wirtschaftsfreiheit erscheint damit gerechtfertigt (E. 2.6 ff.). Abweisung, soweit Eintreten. Geschäftsnummer: VB.2023.00370 Entscheidart und -datum: Endentscheid vom 30.05.2024 Spruchkörper: 3. Abteilung/3. Kammer Weiterzug: Eine Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten ist am Bundesgericht noch hängig. Rechtsgebiet: Gesundheitswesen Betreff: Einbindung in Nächst-Best-Rettungsmittel-Disposition Einbindung in Nächst-Best-Rettungsmittel-Disposition. Qualifikation des angefochtenen Entscheids als Endentscheid (E. 1.2). Der Streitgegenstand des Beschwerdeverfahrens ist auf die Frage beschränkt, ob die von der Vorinstanz bestätigte Feststellung des Beschwerdegegners, wonach die Beschwerdeführerin die Voraussetzungen für die Anbindung an die SRZ/ELZ (Schutz und Rettung Zürich/Einsatzleitzentrale) und zum Aufgebot gemäss dem "Nächst-Best-Prinzip" derzeit nicht erfüllt, rechtmässig ist (E. 1.3). Gemäss § 7 Abs. 1 RWV disponiert die ELZ bei Rettungseinsätzen der Kategorie A und – sofern die Patientin oder der Patient vital gefährdet ist – der Kategorie B sowie bei Luftrettungseinsätzen stets das bestmögliche Einsatzmittel unabhängig von der Gebietszuständigkeit ("Nächst-Best-Prinzip"; E. 2.2.2). Gemäss den Vorinstanzen ist bei Einsätzen nach § 7 Abs. 1 und 2 RWV ein Leistungsauftrag mit einer Zürcher Gemeinde erforderlich, damit ein Rettungsdienst an die ELZ angebunden und von ihr zu Einsätzen aufgeboten werden kann (E. 2.4). Damit wären private Rettungsdienste trotz Zürcher Betriebsbewilligung von der Erbringung von Rettungsdienstleistungen – mit Ausnahme von Grossereignissen – faktisch ausgeschlossen. Dieser faktische Ausschluss tritt in ein Spannungsverhältnis mit der gesetzlichen Regelung, nach der auch private Anbieter ohne Leistungsauftrag einen Anspruch auf Erteilung der kantonalen Betriebsbewilligung haben, soweit sie die einschlägigen Bewilligungsvoraussetzungen erfüllen. Die Pflicht zur Gewährleistung des Krankentransport- und Rettungswesens obliegt indes nicht dem Kanton, sondern den Gemeinden, welche diese Aufgabe selbst oder mittels Übertragung an Dritte wahrnehmen können (E. 2.5). Der Ausschluss privater Rettungsdienste mit kantonaler Betriebsbewilligung aber ohne kommunalen Leistungsauftrag aus der Disposition nach dem "Nächst-Best-Prinzip" gemäss § 7 Abs. 1 RWV ergibt sich systemimmanent aus der diesbezüglichen Kompetenzordnung im GesG, ist durch ein hinreichendes öffentliches Interesse gerechtfertigt und verhältnismässig. Ein diesbezüglicher Eingriff in die Wirtschaftsfreiheit erscheint damit gerechtfertigt (E. 2.6 ff.). Abweisung, soweit Eintreten. Stichworte: BEWILLIGUNG GRUNDVERSORGUNG KOMPETENZVERTEILUNG LEISTUNGSAUFTRAG LEISTUNGSVEREINBARUNG NÄCHST-BEST-PRINZIP RETTUNGSDIENST RETTUNGSMITTEL RETTUNGSWESEN ÜBRIGES FÜRSORGE UND GESUNDHEIT Rechtsnormen: § 35 Abs. II lit. f GesundheitsG § 44 Abs. I GesundheitsG § 44 Abs. II GesundheitsG § 44 Abs. III GesundheitsG § 44 Abs. IV GesundheitsG Art./§ 1 RWV Art./§ 7 Abs. I RWV Art./§ 7 Abs. II RWV Art./§ 13 Abs. I lit. a RWV Art./§ 19 RWV Publikationen: - keine - Gewichtung: (1 von hoher / 5 von geringer Bedeutung) Gewichtung: 2 Stichworte: BEWILLIGUNG GRUNDVERSORGUNG KOMPETENZVERTEILUNG LEISTUNGSAUFTRAG LEISTUNGSVEREINBARUNG NÄCHST-BEST-PRINZIP RETTUNGSDIENST RETTUNGSMITTEL RETTUNGSWESEN ÜBRIGES FÜRSORGE UND GESUNDHEIT BEWILLIGUNG GRUNDVERSORGUNG KOMPETENZVERTEILUNG LEISTUNGSAUFTRAG LEISTUNGSVEREINBARUNG NÄCHST-BEST-PRINZIP RETTUNGSDIENST RETTUNGSMITTEL RETTUNGSWESEN ÜBRIGES FÜRSORGE UND GESUNDHEIT Rechtsnormen: § 35 Abs. II lit. f GesundheitsG § 44 Abs. I GesundheitsG § 44 Abs. II GesundheitsG § 44 Abs. III GesundheitsG § 44 Abs. IV GesundheitsG Art./§ 1 RWV Art./§ 7 Abs. I RWV Art./§ 7 Abs. II RWV Art./§ 13 Abs. I lit. a RWV Art./§ 19 RWV § 35 Abs. II lit. f GesundheitsG § 44 Abs. I GesundheitsG § 44 Abs. II GesundheitsG § 44 Abs. III GesundheitsG § 44 Abs. IV GesundheitsG Art./§ 1 RWV Art./§ 7 Abs. I RWV Art./§ 7 Abs. II RWV Art./§ 13 Abs. I lit. a RWV Art./§ 19 RWV Publikationen: - keine - Gewichtung: (1 von hoher / 5 von geringer Bedeutung) Gewichtung: 2 Verwaltungsgericht des Kantons Zürich 3. Abteilung VB.2023.00370 Urteil der 3. Kammer vom 30. Mai 2024 Mitwirkend: Abteilungspräsident André Moser (Vorsitz), Verwaltungsrichter Daniel Schweikert, Ersatzrichter Moritz Seiler, Gerichtsschreiber Cyrill Bienz. In Sachen A AG, vertreten durch RA B, Beschwerdeführerin, gegen Amt für Gesundheit, Beschwerdegegner, betreffend Einbindung in Nächst-Best-Rettungsmittel-Disposition, hat sich ergeben: I. A. Die A AG mit Sitz in C (Kanton E) hat laut ihrem Handelsregistereintrag folgenden Zweck: "Rettungsdienst Tag und Nacht, Verlegungsfahrten im In- und Ausland, Sportplatz-Stationierungen, Begleitung von mobilen Sportveranstaltungen, Aus- und Weiterbildung im gesamten Rettungs- und Sanitätssektor." Mit Verfügung vom 18. Januar 2010 wurde ihr die Bewilligung zum Betrieb eines Krankentransport- und Rettungsunternehmens im Kanton Zürich erteilt. Daneben verfügt sie ebenfalls seit 2010 über eine Betriebsbewilligung als Transport- und Rettungsunternehmen im Kanton Aargau sowie seit 2012 über eine Betriebsbewilligung für die Erbringung von Rettungsleistungen im Kanton Bern. Am 1. Juli 2018 trat die neue kantonale Verordnung über das Rettungswesen vom 12. April 2018 (RWV; LS 813.31) in Kraft. Aufgrund der Vorgaben der neuen RWV forderte das damalige Geschäftsfeld Medizin der kantonalen Gesundheitsdirektion die Krankentransport- und Rettungsunternehmen mit bestehender Betriebsbewilligung auf, das ab 1. Juli 2018 geplante Tätigkeitsfeld zu bezeichnen. Nachdem sie zunächst am Betrieb des Rettungsdiensts in D hatte festhalten wollen, teilte die A AG mit, diesen per Ende Juli 2018 einzustellen und nur noch einen Verlegungsdienst erbringen zu wollen. Mit Verfügung vom 5. November 2019 wurde die bisherige Betriebsbewilligung aufgehoben und der A AG die Bewilligung zum Betrieb eines Verlegungsdienstes unter Auflagen und weiteren Modalitäten sowie unter Befristung bis am 30. November 2029 erteilt. B. Mit Schreiben vom 4. März 2021 stellte die A AG beim Geschäftsfeld Medizin ein neues Gesuch um Erteilung einer auf die Binnenmarktgesetzgebung abgestützten Betriebsbewilligung für einen Rettungsdienst im Kanton Zürich. Mit Schreiben vom 9. März 2021 an das damalige Geschäftsfeld Gesundheitsversorgung der kantonalen Gesundheitsdirektion beanstandete sie zudem unter Beilage einer abschlägigen Stellungnahme der zuständigen Dienstabteilung der Stadt Zürich, Schutz und Rettung Zürich (SRZ), vom 4. Februar 2021 die Dispositionspraxis derer Einsatzleitzentrale (ELZ) und ersuchte darum, SRZ unverzüglich anzuweisen, ab sofort unter Beachtung des "Nächst-Best-Prinzips" und der örtlichen Nähe ihres Standorts zu disponieren. Mit Schreiben vom 11. Juni 2021 teilte die kantonale Gesundheitsdirektion der A AG mit, die anbegehrte Bewilligung könne gestützt auf die Binnenmarktgesetzgebung erteilt werden, dies aber nur unter Auflagen. Zugleich nahm die Gesundheitsdirektion das Schreiben vom 9. März 2021 als Aufsichtsbeschwerde entgegen und beantwortete es dahingehend, dass die A AG aufgrund ihres ausserkantonalen Standortes und mangels eines kantonalen Leistungsauftrages nicht an die ELZ angebunden sei. Schliesslich ersuchte die Gesundheitsdirektion die A AG um Stellungnahme, ob sie unter diesen Bedingungen weiter an ihrem Bewilligungsgesuch festhalten wolle. Mit Schreiben vom 30. Juni 2021 hielt die A AG an ihrem Anspruch auf einen auflagefreien Marktzugang im Kanton Zürich und ihrem entsprechenden Gesuch fest. Mit Verfügung vom 28. Juli 2021 erweiterte die damalige Abteilung Gesundheitsberufe und Bewilligungen der kantonalen Gesundheitsdirektion die bisherige Bewilligung zum Betrieb eines Verlegungsdienstes auf eine Bewilligung zum Betrieb eines Rettungs- und Verlegungsdienstes und versah diese bis am 31. August 2031 befristete Bewilligung mit weiteren Auflagen. Gleichzeitig wurde die Verfügung vom 5. November 2019 aufgehoben. C. Gestützt auf die Betriebsbewilligung vom 28. Juli 2021 ersuchte die A AG mit Schreiben vom 8. November 2021 SRZ erneut um Einbezug in die Disposition gemäss "Nächst-Best-Prinzip". Mit Verfügung vom 3. Dezember 2021 beurteilte SRZ das Gesuch abschlägig und erwog, die A AG sei aufgrund ihres ausserkantonalen Standortes und mangels eines kantonalen Leistungsauftrages nicht an die Einsatzzentrale an- und nicht direkt in die rettungsdienstliche Grundversorgung des Kantons Zürich eingebunden. Dagegen erhob die A AG mit Schreiben vom 3. Januar 2022 Einsprache beim Stadtrat Zürich. Weil sie zum Schluss kam, dass die Möglichkeit bzw. Zulässigkeit der Anbindung der A AG an die SRZ/ELZ als Vorfrage im Raum stehe, überwies die Vorsteherin des Sicherheitsdepartements der Stadt Zürich mit Zwischenverfügung vom 2. Mai 2022 das Verfahren an die kantonale Gesundheitsdirektion, die wiederum das Amt für Gesundheit mit der Verfahrensführung betraute. Mit Verfügung vom 5. Oktober 2022 stellte das Amt für Gesundheit fest, dass die A AG die Voraussetzungen für die Anbindung an die SRZ/ELZ und zum Aufgebot gemäss dem "Nächst-Best-Prinzip" derzeit nicht erfülle. II. Hiergegen erhob die A AG am 3. November 2022 Rekurs an die Gesundheitsdirektion. Mit Verfügung vom 31. Mai 2023 wies die Gesundheitsdirektion den Rekurs ab, soweit sie darauf eintrat, und auferlegte der A AG die Verfahrenskosten (Dispositivziffer II). Eine Parteientschädigung sprach sie nicht zu (Dispositivziffer III). III. Mit Beschwerde vom 30. Juni 2023 beantragte die A AG, der Entscheid der Gesundheitsdirektion vom 31. Mai 2023 sei aufzuheben und sie sei an die Einsatzleitzentrale (ELZ) von Schutz & Rettung anzubinden und bei Rettungseinsätzen nach Massgabe der RWV und der darin verankerten Nächst-Best-Rettungsmittel-Disposition diskriminierungsfrei aufzubieten; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten des Amts für Gesundheit. Die Gesundheitsdirektion und das Amt für Gesundheit schlossen mit Vernehmlassung vom 4. August 2023 bzw. Beschwerdeantwort vom 1. September 2023 je auf Abweisung der Beschwerde. Weitere Stellungnahmen gingen nicht ein. Die Kammer erwägt: 1. 1.1 Das Verwaltungsgericht ist grundsätzlich für die Beurteilung von Beschwerden gegen Rekursentscheide der Gesundheitsdirektion zuständig (§ 41 ff. des Verwaltungsrechtspflegegesetzes vom 24. Mai 1959 [VRG; LS 175.2]). 1.2 Mit dem angefochtenen Entscheid hat die Vorinstanz die Feststellung des Beschwerdegegners bestätigt, dass die Beschwerdeführerin "die Voraussetzungen für die Anbindung an die SRZ/ELZ und zum Aufgebot gemäss dem Nächst-Best-Prinzip derzeit nicht erfüllt". Der Beschwerdegegner eröffnete diese Feststellung in der Form eines selbständigen Entscheids, nachdem die Vorsteherin des Sicherheitsdepartements der Stadt Zürich das Verfahren zur Klärung dieser Frage an den Beschwerdegegner als zuständige Stelle des Kantons überwiesen hatte. Obschon der angefochtene Entscheid also technisch gesehen nur eine Vorfrage des kommunalen Verfahrens betrifft, ist das Verfahren vor den kantonalen Behörden dennoch als eigenständiges, vom kommunalen Verfahren separiertes Verfahren mit eigenem Instanzenzug zu charakterisieren. Der angefochtene Entscheid erscheint damit nicht bloss als Zwischen-, sondern als Endentscheid, der das Verfahren abschliesst (vgl. zu einer ähnlichen Konstellation im Verhältnis zwischen Bund und Kanton BGE 149 I 91 E. 2.7). Dagegen steht die Beschwerde an das Verwaltungsgericht offen (§ 19a Abs. 1 VRG). 1.3 Der Streitgegenstand des Beschwerdeverfahrens ist indessen auf die Frage beschränkt, ob die von der Vorinstanz bestätigte Feststellung des Beschwerdegegners rechtmässig ist. Falls dies nicht der Fall ist, wäre die Feststellung entsprechend anzupassen. Wie bereits die Vorinstanz ausgeführt hat, wird es alsdann am Beschwerdegegner sein, das Sicherheitsdepartement der Stadt Zürich und SRZ über das Ergebnis des vorliegenden Verfahrens zu informieren. Soweit die Beschwerdeführerin also vom Verwaltungsgericht verlangt, SRZ direkt anzuweisen, sie in die Disposition der Rettungsmittel einzubinden, kann auf ihren Antrag nicht eingetreten werden. Ihr Antrag ist deshalb auf das zulässige Mass zu beschränken und als Antrag auf die Feststellung, dass sie die Voraussetzungen für die Anbindung an die SRZ/ELZ und zum Aufgebot gemäss dem "Nächst-Best-Prinzip" erfülle, entgegenzunehmen. 2. 2.1 Die Beschwerdeführerin macht geltend, dass sie als Inhaberin einer Bewilligung zum Betrieb eines Rettungsdienstes berechtigt sei, in die Nächst-Best-Rettungsmittel-Disposition eingebunden zu werden. Entgegen den Ausführungen der Vorinstanz seien dafür weder eine interkantonale Vereinbarung mit dem Sitzkanton noch ein kommunaler Leistungsauftrag erforderlich. 2.2 Bevor auf diese Vorbringen eingegangen wird, sind die rechtlichen Rahmenbedingungen darzustellen. 2.2.1 Gemäss § 44 des Gesundheitsgesetzes vom 2. April 2007 (GesG; LS 810.1) gewährleisten die Gemeinden das Krankentransport- und Rettungswesen, wobei sie diese Aufgabe Dritten übertragen können (Abs. 1). Die Gesundheitsdirektion kann Organisations- und Qualitätsvorschriften sowie Einsatzrichtlinien erlassen oder entsprechende Verbandsrichtlinien verbindlich erklären (Abs. 2). Sie stellt zudem die Vermittlung der Krankentransportdienste und die Alarmierung der Rettungsdienste durch eine oder mehrere vernetzte Alarmzentralen sicher, beschafft und unterhält die für Grossereignisse notwendige Ausrüstung und kann entsprechende Einrichtungen selbst betreiben oder Dritten Leistungsaufträge erteilen (Abs. 3). Die zuständigen Alarmzentralen vermitteln die Krankentransportdienste und alarmieren die Rettungsdienste. Sie sind gegenüber den Rettungsdiensten weisungsberechtigt (Abs. 4). 2.2.2 Gestützt hierauf hat die Gesundheitsdirektion die RWV erlassen. § 1 RWV teilt in Verbindung mit Anhang 1 die Rettungseinsätze und Verlegungstransporte nach Massgabe des Gesundheitszustands der Patientin oder des Patienten in die Kategorien A bis F ein. Die Kategorien A bis C umfassen die Grund- bzw. präklinische Notfallversorgung (A: vitale Gefährdung; B: vitale Gefährdung oder mögliche vitale Gefährdung; C: unklare Situation aufgrund eines akuten Ereignisses; fürsorgerische Unterbringung). Die Kategorie D umfasst Verlegungen komplexer Patienten. Für Einsätze der Kategorien A bis D ist eine Bewilligung für Rettungsdienste erforderlich (§ 13 Abs. 1 lit. a RWV; vgl. auch Art. 35 Abs. 2 lit. m des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] in Verbindung mit § 3 Abs. 1 lit. b sowie § 35 Abs. 1 lit. a und Abs. 2 lit. f GesG). Für Verlegungstransporte von Patienten mit Bedarf an einfacher medizinischer Unterstützung (Kategorie E) genügt demgegenüber eine Bewilligung für Verlegungsdienste (§ 13 Abs. 1 lit. b RWV). Nicht bewilligungspflichtig (Kategorie F) ist der Transport von Personen mit eingeschränkter Mobilität, aber ohne Bedarf an spezifischer medizinischer Unterstützung während des Transports. Die Disposition von Einsätzen der Kategorien A bis D sowie E, sofern ein Rettungstransportwagen zum Einsatz kommen soll, obliegt der ELZ (§ 2 Abs. 1 und § 3 Abs. 1 RWV). Bei Rettungseinsätzen der Kategorie A und – sofern die Patientin oder der Patient vital gefährdet ist – der Kategorie B sowie bei Luftrettungseinsätzen, disponiert die ELZ stets das bestmögliche Einsatzmittel unabhängig von der Gebietszuständigkeit ("Nächst-Best-Prinzip"; § 7 Abs. 1 RWV; vgl. zu den Kriterien für die Bestimmung des bestmöglichen Einsatzmittels § 8 RWV). In den übrigen Fällen bietet die ELZ ein Rettungsfahrzeug des für den Einsatzort örtlich zuständigen Rettungsdienstes auf (§ 7 Abs. 2 RWV). Die Notärzte und Spitäler, zu denen die Patientinnen und Patienten transportiert werden sollen, werden ebenfalls nach dem "Nächst-Best-Prinzip" bestimmt (§ 10 f. RWV). 2.2.3 Die Anforderungen für die Bewilligung zum Betrieb eines Rettungsdiensts hat der Verordnungsgeber in §§ 14 ff. RWV konkretisiert. Neben diversen fachlichen Anforderungen, denen die Rettungsdienste gerecht werden müssen, sind bodengebundene Rettungsdienste unter anderem verpflichtet, genügend Kapazitäten vorzuhalten, die Hilfsfristen einzuhalten und rund um die Uhr für Einsätze bereit zu stehen (§ 19 Abs. 1 und 2 RWV). 2.2.4 Weiter hat die Gesundheitsdirektion gestützt auf § 44 Abs. 3 GesG im Dezember 2016 mit SRZ eine Leistungsvereinbarung "betreffend Alarmzentrale (sanitätsdienstliche Einsatzleitzentrale) inkl. Disposition / Führung von sanitätsdienstlichen Grossereignissen und Katastrophenmaterial" (nachfolgend: Leistungsvereinbarung SRZ) abgeschlossen und SRZ den Auftrag erteilt, die Aufgaben gemäss § 44 Abs. 3 GesG für den ganzen Kanton Zürich zu erfüllen. Demgemäss betreibt SRZ die Alarmzentrale (Einsatzleitzentrale, ELZ) für das gesamte Gebiet des Kantons Zürich. Die ELZ besorgt unter anderem die Alarmierung der Rettungsdienste und die Disposition der Transporte (vgl. Ziff. 5.2 der Leistungsvereinbarung SRZ). SRZ wird durch die Leistungsvereinbarung SRZ ermächtigt, auf dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit mit weiteren Kantonen und Dritten Dienstleistungsvereinbarungen abzuschliessen, wobei die Leistungsvereinbarung SRZ bereits bestehende Vereinbarungen mit den Kantonen Zug, Schaffhausen und Schwyz erwähnt. Diese Dienstleistungsvereinbarungen sehen die Übernahme des "Nächst-Best-Prinzips" vor, sodass die SRZ/ELZ Rettungsunternehmen mit Sitz und Standort in diesen Kantonen, die über eine Zürcher Betriebsbewilligung verfügen, grenzüberschreitend für Einsätze im Zürcher Kantonsgebiet aufbieten kann. 2.3 In Anlehnung an Mathias Boschung ( Der bodengebundene Rettungsdienst, Zürich, 2010, S. 216 f. und 228) hat die Vorinstanz aus § 44 GesG geschlossen, dass der Rettungsdienst im Kanton Zürich eine Staatsaufgabe sei, für die die Gemeinden im Sinn einer Gewährleistungsverantwortung zuständig seien. Dem Kanton komme – mit Ausnahme der Vermittlung und Alarmierung sowie den Vorkehrungen bei Grossereignissen – nur eine Regulierungsverantwortung zu. Das Rettungswesen sei im Kanton Zürich als Grundversorgungsmarkt ausgestaltet, auf dem neben öffentlichen und privaten Rettungsunternehmen mit Leistungsaufträgen der Gemeinden auch andere Anbieter zur privatwirtschaftlichen Ausübung des Rettungsdienstes zuzulassen seien, sofern sie die gesundheitspolizeilichen Bewilligungsvoraussetzungen gemäss § 35 f. GesG erfüllten. 2.4 Ungeachtet der im Kanton Zürich wie auch in den meisten anderen Kantonen vorhandenen rechtlichen Möglichkeit des Marktzugangs für Anbieter ohne öffentlichen Leistungsauftrag wies Boschung in seiner Studie allerdings auch darauf hin, dass in den Kantonen in Wirklichkeit regelmässig kein funktionierender Markt bestehe, weil sich die staatlich beauftragten Anbieter in einer privilegierten, monopolähnlichen Stellung befänden (Boschung, S. 227). Für den Kanton Zürich stellte er gar fest, dass die präklinische Versorgung vom Staat allein sichergestellt werde, namentlich durch sieben spitalgebundene und zwei spitalunabhängige Rettungsdienste, die mehrheitlich von Gemeindeverbänden betrieben werden (Boschung, S. 217 f. und 230). Gemäss den aktuellsten öffentlich verfügbaren Informationen haben die Zürcher Gemeinden – mit Ausnahme der Stadt Zürich, die mit SRZ einen eigenen Rettungsdienst betreibt und deshalb keinen Leistungsauftrag vergeben muss – weiterhin nur diesen neun Rettungsdiensten (einschliesslich SRZ) sowie dem Rettungsdienst des Kantonsspitals Schaffhausen Leistungsaufträge erteilt (vgl. Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, Gesundheitsversorgung 2018, S. 12 f.; vgl. auch Bericht des Regierungsrates zum Postulat KR-Nr. 42/2021 betreffend "Notfallversorgungsqualität der Randregionen verbessern", 5. April 2023, RRB Nr. 436/2023, S. 3 Ziff. 2; Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, Gesundheitsversorgung 2019, S. 11; vgl. ferner die Listen auf den Websites des Verbands der Zürcher Krankenhäuser [https://www.vzk.ch/der-vzk/sekretariate/kla] und des Interverbands für Rettungswesen [https://www.144.ch/qualitaetssicherung/rettungsdienst/anerkannte-rettungsdienste/], besucht am 2. Oktober 2023). Die Vorinstanz und SRZ halten einen Leistungsauftrag mit einer Zürcher Gemeinde für erforderlich, damit ein Rettungsdienst an die ELZ angebunden und von ihr zu Einsätzen aufgeboten werden kann. Dies gilt nicht nur für Einsätze, die nach § 7 Abs. 2 RWV dem "örtlich zuständigen Rettungsdiens[t]" zuzuweisen sind, sondern auch für Einsätze mit vitaler Gefährdung (Kategorien A und B), die nach dem "Nächst-Best-Prinzip" disponiert werden (§ 7 Abs. 1 RWV). 2.5 Die Auffassung der Vorinstanz und von SRZ hätte zur Konsequenz, dass private Rettungsdienste trotz Zürcher Betriebsbewilligung von der Erbringung von Rettungsdienstleistungen – mit Ausnahme von Grossereignissen – faktisch ausgeschlossen wären. Dieser faktische Ausschluss tritt in ein Spannungsverhältnis mit der gesetzlichen Regelung, nach der auch private Anbieter ohne Leistungsauftrag einen Anspruch auf Erteilung der kantonalen Betriebsbewilligung nach § 35 Abs. 2 lit. f GesG haben, soweit sie die einschlägigen Bewilligungsvoraussetzungen erfüllen (§ 36 GesG und §§ 13 ff. RWV). Die Pflicht zur Gewährleistung des Krankentransport- und Rettungswesens obliegt indes nicht dem Kanton, sondern nach klarem Gesetzeswortlaut den Gemeinden, welche diese Aufgabe selbst oder mittels Übertragung an Dritte wahrnehmen können (§ 44 Abs. 1 GesG). Nahezu alle Zürcher Gemeinden haben sich für letzteres Modell entschieden und eine Leistungsvereinbarung mit einem unabhängigen oder spitalgebundenen Rettungsdienst abgeschlossen. Die Aufgabe des Kantons beschränkt sich demgegenüber im Wesentlichen auf den Erlass von Organisations- und Qualitätsvorschriften (§ 44 Abs. 2 GesG; vgl. dazu namentlich den 3. Abschnitt der RWV) einerseits und die Sicherstellung der Vermittlung der Krankentransportdienste und die Alarmierung der Rettungsdienste durch die Alarmzentrale (§ 44 Abs. 3 und 4 GesG) andererseits. 2.6 Bei Lichte besehen setzt dieses System damit sowohl einen kommunalen Leistungsauftrag als auch eine kantonale Betriebsbewilligung voraus. Der Leistungsauftrag wird dabei aus Sicht der Gemeinde sinnvollerweise vom Erhalt bzw. der Existenz der kantonalen Bewilligung abhängig gemacht. Umgekehrt berechtigt aber die kantonale Betriebsbewilligung lediglich abstrakt zur Erbringung von Dienstleistungen im Bereich des Krankentransport- und Rettungswesens auf dem Gebiet des Kantons Zürich. Liessen sich Inhaberinnen von Betriebsbewilligungen ohne kommunalen Leistungsauftrag auf Geheiss des Kantons über die ELZ disponieren, würde im Ergebnis eine vom GesG nicht vorgesehene, namentlich auch nicht aus § 44 Abs. 3 und 4 GesG herleitbare kantonale Parallelzuständigkeit zur Zulassung von weiteren Leistungserbringern in diesem Bereich geschaffen, welche im Widerspruch zur diesbezüglichen abschliessenden Gewährleistungspflicht der Gemeinden gemäss § 44 Abs. 1 GesG stünde. Müssen die Gemeinden in eigener Verantwortung diese Dienstleistung sicherstellen, dürften sich die von ihnen zu tragenden Kosten, zu welchen namentlich die nicht den Patientinnen und Patienten oder den Krankenkassen weiterverrechenbaren Vorhaltekosten gehören, nach der Zahl potenzieller Einsätze auf ihrem Gebiet richten. Brechen die erwartbaren Einsätze weg oder werden sie unkalkulierbar, weil seitens ELZ auf vom Kanton direkt akkreditierte Anbieter ohne kommunalen Leistungsauftrag umdisponiert wird, stellt dies die kommunale Kompetenz und damit das System als Ganzes infrage. 2.7 Insofern handelt es sich bei der Regelung von § 7 Abs. 2 RWV, wonach die ELZ bei Rettungseinsätzen, bei denen keine vitale Gefährdung der Patientin oder des Patienten besteht, Rettungsfahrzeuge des für den Einsatzort örtlich zuständigen Rettungsdienstes aufbietet, um eine systemimmanente Schranke, welche sich bereits aus der skizzierten Grundordnung im GesG, insbesondere der dort festgeschriebenen Kompetenzverteilung zwischen Kanton und Gemeinden, ergibt und daher auch keiner zusätzlichen bzw. ausdrücklichen Verankerung auf Stufe des formellen Rechts bedarf. Im Licht dieser Kompetenzverteilung gilt es indessen auch § 7 Abs. 1 RWV für die vitalen Rettungseinsätze auszulegen: Zwar wird hier im Gegensatz zu den nicht-vitalen Einsätzen nicht unmittelbar an die örtliche Zuständigkeit angeknüpft ("unabhängig von der Gebietszuständigkeit"), sondern das sog. "Nächst-Best-Prinzip" vorgesehen. Abs. 1 lässt sich aber ohne Not dahingehend verstehen, dass auf das "bestmögliche Einsatzmittel" unter den kommunal approbierten, d.h. über einen Leistungsauftrag verfügenden Rettungsdiensten zugegriffen wird. Dies kann im Einzelfall auch – abweichend zur Situation nach Abs. 2 – der örtlich nicht zuständige Rettungsdienst einer anderen Gemeinde sein. Das übergeordnete Recht (§ 44 Abs. 1 GesG) verpflichtet nämlich die Gemeinden zur Gewährleistung des Krankentransport- und Rettungswesens jedweder Art und unterscheidet nicht danach, ob es um vitale oder nicht-vitale Einsätze geht. Im Gegenteil sind die Gemeinden naturgemäss erst recht dazu verpflichtet, sicherzustellen, dass gerade in Notsituationen, in denen eine akute Gefahr für Leib und Leben besteht, ein taugliches Krankentransportsystem zur Verfügung steht. Auch spricht die Ermöglichung der bestmöglichen Patientenversorgung nicht per se gegen diese Einschränkung des Kreises der Leistungserbringenden. Für die disponierende ELZ können gerade in vitalen Gefährdungssituationen klare und verlässliche territoriale Zuständigkeiten hilfreich sein für eine Eruierung und rasche Aufbietung des bestmöglichen Rettungsdienstes. Wie die Untersuchung Boschungs vor Augen führt, sind die kommunal approbierten Rettungsdienste meist spitalgebunden organisiert (a.a.O., S. 217 f.), was nachvollziehbar erscheint, geht es doch nebst einer Erstversorgungs- vor allem um eine Zuführungsfunktion von Notfall-Patientinnen und -Patienten zu den jeweiligen Spitälern. Es erscheint jedenfalls nicht rechtsverletzend, wenn unter den gegebenen Umständen nicht in das an sich bewährte Notversorgungssystem (vgl. Bericht des Regierungsrates zum Postulat KR-Nr. 42/2021 betreffend "Notfallversorgungsqualität der Randregionen verbessern", 5. April 2023, RRB Nr. 436/2023) eingegriffen wird. Es erwiese sich nicht als zielführend, wenn die ELZ im Einzelfall umständliche Abklärungen nach dem Nächst-Best-Anbieter tätigen oder gar einem Rotationsprinzip folgen müsste, nur um Anbietenden ohne Leistungsauftrag ebenfalls zu einem Auftrag verhelfen zu können. Vielmehr ist eine gewisse Wettbewerbsneutralität dadurch herbeizuführen, dass von den Gemeinden, welche das Krankentransport- und Rettungswesen auf Private auslagern wollen, verlangt wird, diesen Auftrag öffentlich auszuschreiben (analog etwa im Bereich des Rettungsflugwesens im Kanton Wallis: BGr, 21. August 2020, 2C_697/2019). 2.8 Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass der Ausschluss privater Rettungsdienste mit kantonaler Betriebsbewilligung aber ohne kommunalen Leistungsauftrag aus der Disposition nach dem "Nächst-Best-Prinzip" gemäss § 7 Abs. 1 RWV sich systemimmanent aus der diesbezüglichen Kompetenzordnung im GesG ergibt, durch ein hinreichendes öffentliches Interesse gerechtfertigt und verhältnismässig ist. Ein diesbezüglicher Eingriff in die Wirtschaftsfreiheit erscheint damit gerechtfertigt. 3. Nach dem Gesagten ist die Beschwerde unbegründet und abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist. Die Gerichtskosten hat die unterliegende Beschwerdeführerin zu tragen (§ 65a Abs. 2 in Verbindung mit § 13 Abs. 2 VRG). Ausgangsgemäss steht ihr keine Parteientschädigung zu (§ 17 Abs. 2 lit. a VRG). Demgemäss erkennt die Kammer : 1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird. 2. Die Gerichtsgebühr wird festgesetzt auf Fr. 4'400.--; die übrigen Kosten betragen: Fr. 120.-- Zustellkosten, Fr. 4'520.-- Total der Kosten. 3. Die Gerichtskosten werden der Beschwerdeführerin auferlegt. 4. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen. 5. Gegen dieses Urteil kann Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nach Art. 82 ff. des Bundesgerichtsgesetzes erhoben werden. Die Beschwerde ist innert 30 Tagen, von der Zustellung an gerechnet, beim Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, einzureichen. 6. Mitteilung an: a) die Parteien; b) die Gesundheitsdirektion. Verwaltungsgericht des Kantons Zürich 3. Abteilung VB.2023.00370 Urteil der 3. Kammer vom 30. Mai 2024 Mitwirkend: Abteilungspräsident André Moser (Vorsitz), Verwaltungsrichter Daniel Schweikert, Ersatzrichter Moritz Seiler, Gerichtsschreiber Cyrill Bienz. In Sachen A AG, vertreten durch RA B, Beschwerdeführerin, gegen Amt für Gesundheit, Beschwerdegegner, betreffend Einbindung in Nächst-Best-Rettungsmittel-Disposition, hat sich ergeben: I. A. Die A AG mit Sitz in C (Kanton E) hat laut ihrem Handelsregistereintrag folgenden Zweck: "Rettungsdienst Tag und Nacht, Verlegungsfahrten im In- und Ausland, Sportplatz-Stationierungen, Begleitung von mobilen Sportveranstaltungen, Aus- und Weiterbildung im gesamten Rettungs- und Sanitätssektor." Mit Verfügung vom 18. Januar 2010 wurde ihr die Bewilligung zum Betrieb eines Krankentransport- und Rettungsunternehmens im Kanton Zürich erteilt. Daneben verfügt sie ebenfalls seit 2010 über eine Betriebsbewilligung als Transport- und Rettungsunternehmen im Kanton Aargau sowie seit 2012 über eine Betriebsbewilligung für die Erbringung von Rettungsleistungen im Kanton Bern. Am 1. Juli 2018 trat die neue kantonale Verordnung über das Rettungswesen vom 12. April 2018 (RWV; LS 813.31) in Kraft. Aufgrund der Vorgaben der neuen RWV forderte das damalige Geschäftsfeld Medizin der kantonalen Gesundheitsdirektion die Krankentransport- und Rettungsunternehmen mit bestehender Betriebsbewilligung auf, das ab 1. Juli 2018 geplante Tätigkeitsfeld zu bezeichnen. Nachdem sie zunächst am Betrieb des Rettungsdiensts in D hatte festhalten wollen, teilte die A AG mit, diesen per Ende Juli 2018 einzustellen und nur noch einen Verlegungsdienst erbringen zu wollen. Mit Verfügung vom 5. November 2019 wurde die bisherige Betriebsbewilligung aufgehoben und der A AG die Bewilligung zum Betrieb eines Verlegungsdienstes unter Auflagen und weiteren Modalitäten sowie unter Befristung bis am 30. November 2029 erteilt. B. Mit Schreiben vom 4. März 2021 stellte die A AG beim Geschäftsfeld Medizin ein neues Gesuch um Erteilung einer auf die Binnenmarktgesetzgebung abgestützten Betriebsbewilligung für einen Rettungsdienst im Kanton Zürich. Mit Schreiben vom 9. März 2021 an das damalige Geschäftsfeld Gesundheitsversorgung der kantonalen Gesundheitsdirektion beanstandete sie zudem unter Beilage einer abschlägigen Stellungnahme der zuständigen Dienstabteilung der Stadt Zürich, Schutz und Rettung Zürich (SRZ), vom 4. Februar 2021 die Dispositionspraxis derer Einsatzleitzentrale (ELZ) und ersuchte darum, SRZ unverzüglich anzuweisen, ab sofort unter Beachtung des "Nächst-Best-Prinzips" und der örtlichen Nähe ihres Standorts zu disponieren. Mit Schreiben vom 11. Juni 2021 teilte die kantonale Gesundheitsdirektion der A AG mit, die anbegehrte Bewilligung könne gestützt auf die Binnenmarktgesetzgebung erteilt werden, dies aber nur unter Auflagen. Zugleich nahm die Gesundheitsdirektion das Schreiben vom 9. März 2021 als Aufsichtsbeschwerde entgegen und beantwortete es dahingehend, dass die A AG aufgrund ihres ausserkantonalen Standortes und mangels eines kantonalen Leistungsauftrages nicht an die ELZ angebunden sei. Schliesslich ersuchte die Gesundheitsdirektion die A AG um Stellungnahme, ob sie unter diesen Bedingungen weiter an ihrem Bewilligungsgesuch festhalten wolle. Mit Schreiben vom 30. Juni 2021 hielt die A AG an ihrem Anspruch auf einen auflagefreien Marktzugang im Kanton Zürich und ihrem entsprechenden Gesuch fest. Mit Verfügung vom 28. Juli 2021 erweiterte die damalige Abteilung Gesundheitsberufe und Bewilligungen der kantonalen Gesundheitsdirektion die bisherige Bewilligung zum Betrieb eines Verlegungsdienstes auf eine Bewilligung zum Betrieb eines Rettungs- und Verlegungsdienstes und versah diese bis am 31. August 2031 befristete Bewilligung mit weiteren Auflagen. Gleichzeitig wurde die Verfügung vom 5. November 2019 aufgehoben. C. Gestützt auf die Betriebsbewilligung vom 28. Juli 2021 ersuchte die A AG mit Schreiben vom 8. November 2021 SRZ erneut um Einbezug in die Disposition gemäss "Nächst-Best-Prinzip". Mit Verfügung vom 3. Dezember 2021 beurteilte SRZ das Gesuch abschlägig und erwog, die A AG sei aufgrund ihres ausserkantonalen Standortes und mangels eines kantonalen Leistungsauftrages nicht an die Einsatzzentrale an- und nicht direkt in die rettungsdienstliche Grundversorgung des Kantons Zürich eingebunden. Dagegen erhob die A AG mit Schreiben vom 3. Januar 2022 Einsprache beim Stadtrat Zürich. Weil sie zum Schluss kam, dass die Möglichkeit bzw. Zulässigkeit der Anbindung der A AG an die SRZ/ELZ als Vorfrage im Raum stehe, überwies die Vorsteherin des Sicherheitsdepartements der Stadt Zürich mit Zwischenverfügung vom 2. Mai 2022 das Verfahren an die kantonale Gesundheitsdirektion, die wiederum das Amt für Gesundheit mit der Verfahrensführung betraute. Mit Verfügung vom 5. Oktober 2022 stellte das Amt für Gesundheit fest, dass die A AG die Voraussetzungen für die Anbindung an die SRZ/ELZ und zum Aufgebot gemäss dem "Nächst-Best-Prinzip" derzeit nicht erfülle. II. Hiergegen erhob die A AG am 3. November 2022 Rekurs an die Gesundheitsdirektion. Mit Verfügung vom 31. Mai 2023 wies die Gesundheitsdirektion den Rekurs ab, soweit sie darauf eintrat, und auferlegte der A AG die Verfahrenskosten (Dispositivziffer II). Eine Parteientschädigung sprach sie nicht zu (Dispositivziffer III). III. Mit Beschwerde vom 30. Juni 2023 beantragte die A AG, der Entscheid der Gesundheitsdirektion vom 31. Mai 2023 sei aufzuheben und sie sei an die Einsatzleitzentrale (ELZ) von Schutz & Rettung anzubinden und bei Rettungseinsätzen nach Massgabe der RWV und der darin verankerten Nächst-Best-Rettungsmittel-Disposition diskriminierungsfrei aufzubieten; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten des Amts für Gesundheit. Die Gesundheitsdirektion und das Amt für Gesundheit schlossen mit Vernehmlassung vom 4. August 2023 bzw. Beschwerdeantwort vom 1. September 2023 je auf Abweisung der Beschwerde. Weitere Stellungnahmen gingen nicht ein. Die Kammer erwägt: 1. 1.1 Das Verwaltungsgericht ist grundsätzlich für die Beurteilung von Beschwerden gegen Rekursentscheide der Gesundheitsdirektion zuständig (§ 41 ff. des Verwaltungsrechtspflegegesetzes vom 24. Mai 1959 [VRG; LS 175.2]). 1.2 Mit dem angefochtenen Entscheid hat die Vorinstanz die Feststellung des Beschwerdegegners bestätigt, dass die Beschwerdeführerin "die Voraussetzungen für die Anbindung an die SRZ/ELZ und zum Aufgebot gemäss dem Nächst-Best-Prinzip derzeit nicht erfüllt". Der Beschwerdegegner eröffnete diese Feststellung in der Form eines selbständigen Entscheids, nachdem die Vorsteherin des Sicherheitsdepartements der Stadt Zürich das Verfahren zur Klärung dieser Frage an den Beschwerdegegner als zuständige Stelle des Kantons überwiesen hatte. Obschon der angefochtene Entscheid also technisch gesehen nur eine Vorfrage des kommunalen Verfahrens betrifft, ist das Verfahren vor den kantonalen Behörden dennoch als eigenständiges, vom kommunalen Verfahren separiertes Verfahren mit eigenem Instanzenzug zu charakterisieren. Der angefochtene Entscheid erscheint damit nicht bloss als Zwischen-, sondern als Endentscheid, der das Verfahren abschliesst (vgl. zu einer ähnlichen Konstellation im Verhältnis zwischen Bund und Kanton BGE 149 I 91 E. 2.7). Dagegen steht die Beschwerde an das Verwaltungsgericht offen (§ 19a Abs. 1 VRG). 1.3 Der Streitgegenstand des Beschwerdeverfahrens ist indessen auf die Frage beschränkt, ob die von der Vorinstanz bestätigte Feststellung des Beschwerdegegners rechtmässig ist. Falls dies nicht der Fall ist, wäre die Feststellung entsprechend anzupassen. Wie bereits die Vorinstanz ausgeführt hat, wird es alsdann am Beschwerdegegner sein, das Sicherheitsdepartement der Stadt Zürich und SRZ über das Ergebnis des vorliegenden Verfahrens zu informieren. Soweit die Beschwerdeführerin also vom Verwaltungsgericht verlangt, SRZ direkt anzuweisen, sie in die Disposition der Rettungsmittel einzubinden, kann auf ihren Antrag nicht eingetreten werden. Ihr Antrag ist deshalb auf das zulässige Mass zu beschränken und als Antrag auf die Feststellung, dass sie die Voraussetzungen für die Anbindung an die SRZ/ELZ und zum Aufgebot gemäss dem "Nächst-Best-Prinzip" erfülle, entgegenzunehmen. 2. 2.1 Die Beschwerdeführerin macht geltend, dass sie als Inhaberin einer Bewilligung zum Betrieb eines Rettungsdienstes berechtigt sei, in die Nächst-Best-Rettungsmittel-Disposition eingebunden zu werden. Entgegen den Ausführungen der Vorinstanz seien dafür weder eine interkantonale Vereinbarung mit dem Sitzkanton noch ein kommunaler Leistungsauftrag erforderlich. 2.2 Bevor auf diese Vorbringen eingegangen wird, sind die rechtlichen Rahmenbedingungen darzustellen. 2.2.1 Gemäss § 44 des Gesundheitsgesetzes vom 2. April 2007 (GesG; LS 810.1) gewährleisten die Gemeinden das Krankentransport- und Rettungswesen, wobei sie diese Aufgabe Dritten übertragen können (Abs. 1). Die Gesundheitsdirektion kann Organisations- und Qualitätsvorschriften sowie Einsatzrichtlinien erlassen oder entsprechende Verbandsrichtlinien verbindlich erklären (Abs. 2). Sie stellt zudem die Vermittlung der Krankentransportdienste und die Alarmierung der Rettungsdienste durch eine oder mehrere vernetzte Alarmzentralen sicher, beschafft und unterhält die für Grossereignisse notwendige Ausrüstung und kann entsprechende Einrichtungen selbst betreiben oder Dritten Leistungsaufträge erteilen (Abs. 3). Die zuständigen Alarmzentralen vermitteln die Krankentransportdienste und alarmieren die Rettungsdienste. Sie sind gegenüber den Rettungsdiensten weisungsberechtigt (Abs. 4). 2.2.2 Gestützt hierauf hat die Gesundheitsdirektion die RWV erlassen. § 1 RWV teilt in Verbindung mit Anhang 1 die Rettungseinsätze und Verlegungstransporte nach Massgabe des Gesundheitszustands der Patientin oder des Patienten in die Kategorien A bis F ein. Die Kategorien A bis C umfassen die Grund- bzw. präklinische Notfallversorgung (A: vitale Gefährdung; B: vitale Gefährdung oder mögliche vitale Gefährdung; C: unklare Situation aufgrund eines akuten Ereignisses; fürsorgerische Unterbringung). Die Kategorie D umfasst Verlegungen komplexer Patienten. Für Einsätze der Kategorien A bis D ist eine Bewilligung für Rettungsdienste erforderlich (§ 13 Abs. 1 lit. a RWV; vgl. auch Art. 35 Abs. 2 lit. m des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] in Verbindung mit § 3 Abs. 1 lit. b sowie § 35 Abs. 1 lit. a und Abs. 2 lit. f GesG). Für Verlegungstransporte von Patienten mit Bedarf an einfacher medizinischer Unterstützung (Kategorie E) genügt demgegenüber eine Bewilligung für Verlegungsdienste (§ 13 Abs. 1 lit. b RWV). Nicht bewilligungspflichtig (Kategorie F) ist der Transport von Personen mit eingeschränkter Mobilität, aber ohne Bedarf an spezifischer medizinischer Unterstützung während des Transports. Die Disposition von Einsätzen der Kategorien A bis D sowie E, sofern ein Rettungstransportwagen zum Einsatz kommen soll, obliegt der ELZ (§ 2 Abs. 1 und § 3 Abs. 1 RWV). Bei Rettungseinsätzen der Kategorie A und – sofern die Patientin oder der Patient vital gefährdet ist – der Kategorie B sowie bei Luftrettungseinsätzen, disponiert die ELZ stets das bestmögliche Einsatzmittel unabhängig von der Gebietszuständigkeit ("Nächst-Best-Prinzip"; § 7 Abs. 1 RWV; vgl. zu den Kriterien für die Bestimmung des bestmöglichen Einsatzmittels § 8 RWV). In den übrigen Fällen bietet die ELZ ein Rettungsfahrzeug des für den Einsatzort örtlich zuständigen Rettungsdienstes auf (§ 7 Abs. 2 RWV). Die Notärzte und Spitäler, zu denen die Patientinnen und Patienten transportiert werden sollen, werden ebenfalls nach dem "Nächst-Best-Prinzip" bestimmt (§ 10 f. RWV). 2.2.3 Die Anforderungen für die Bewilligung zum Betrieb eines Rettungsdiensts hat der Verordnungsgeber in §§ 14 ff. RWV konkretisiert. Neben diversen fachlichen Anforderungen, denen die Rettungsdienste gerecht werden müssen, sind bodengebundene Rettungsdienste unter anderem verpflichtet, genügend Kapazitäten vorzuhalten, die Hilfsfristen einzuhalten und rund um die Uhr für Einsätze bereit zu stehen (§ 19 Abs. 1 und 2 RWV). 2.2.4 Weiter hat die Gesundheitsdirektion gestützt auf § 44 Abs. 3 GesG im Dezember 2016 mit SRZ eine Leistungsvereinbarung "betreffend Alarmzentrale (sanitätsdienstliche Einsatzleitzentrale) inkl. Disposition / Führung von sanitätsdienstlichen Grossereignissen und Katastrophenmaterial" (nachfolgend: Leistungsvereinbarung SRZ) abgeschlossen und SRZ den Auftrag erteilt, die Aufgaben gemäss § 44 Abs. 3 GesG für den ganzen Kanton Zürich zu erfüllen. Demgemäss betreibt SRZ die Alarmzentrale (Einsatzleitzentrale, ELZ) für das gesamte Gebiet des Kantons Zürich. Die ELZ besorgt unter anderem die Alarmierung der Rettungsdienste und die Disposition der Transporte (vgl. Ziff. 5.2 der Leistungsvereinbarung SRZ). SRZ wird durch die Leistungsvereinbarung SRZ ermächtigt, auf dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit mit weiteren Kantonen und Dritten Dienstleistungsvereinbarungen abzuschliessen, wobei die Leistungsvereinbarung SRZ bereits bestehende Vereinbarungen mit den Kantonen Zug, Schaffhausen und Schwyz erwähnt. Diese Dienstleistungsvereinbarungen sehen die Übernahme des "Nächst-Best-Prinzips" vor, sodass die SRZ/ELZ Rettungsunternehmen mit Sitz und Standort in diesen Kantonen, die über eine Zürcher Betriebsbewilligung verfügen, grenzüberschreitend für Einsätze im Zürcher Kantonsgebiet aufbieten kann. 2.3 In Anlehnung an Mathias Boschung ( Der bodengebundene Rettungsdienst, Zürich, 2010, S. 216 f. und 228) hat die Vorinstanz aus § 44 GesG geschlossen, dass der Rettungsdienst im Kanton Zürich eine Staatsaufgabe sei, für die die Gemeinden im Sinn einer Gewährleistungsverantwortung zuständig seien. Dem Kanton komme – mit Ausnahme der Vermittlung und Alarmierung sowie den Vorkehrungen bei Grossereignissen – nur eine Regulierungsverantwortung zu. Das Rettungswesen sei im Kanton Zürich als Grundversorgungsmarkt ausgestaltet, auf dem neben öffentlichen und privaten Rettungsunternehmen mit Leistungsaufträgen der Gemeinden auch andere Anbieter zur privatwirtschaftlichen Ausübung des Rettungsdienstes zuzulassen seien, sofern sie die gesundheitspolizeilichen Bewilligungsvoraussetzungen gemäss § 35 f. GesG erfüllten. 2.4 Ungeachtet der im Kanton Zürich wie auch in den meisten anderen Kantonen vorhandenen rechtlichen Möglichkeit des Marktzugangs für Anbieter ohne öffentlichen Leistungsauftrag wies Boschung in seiner Studie allerdings auch darauf hin, dass in den Kantonen in Wirklichkeit regelmässig kein funktionierender Markt bestehe, weil sich die staatlich beauftragten Anbieter in einer privilegierten, monopolähnlichen Stellung befänden (Boschung, S. 227). Für den Kanton Zürich stellte er gar fest, dass die präklinische Versorgung vom Staat allein sichergestellt werde, namentlich durch sieben spitalgebundene und zwei spitalunabhängige Rettungsdienste, die mehrheitlich von Gemeindeverbänden betrieben werden (Boschung, S. 217 f. und 230). Gemäss den aktuellsten öffentlich verfügbaren Informationen haben die Zürcher Gemeinden – mit Ausnahme der Stadt Zürich, die mit SRZ einen eigenen Rettungsdienst betreibt und deshalb keinen Leistungsauftrag vergeben muss – weiterhin nur diesen neun Rettungsdiensten (einschliesslich SRZ) sowie dem Rettungsdienst des Kantonsspitals Schaffhausen Leistungsaufträge erteilt (vgl. Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, Gesundheitsversorgung 2018, S. 12 f.; vgl. auch Bericht des Regierungsrates zum Postulat KR-Nr. 42/2021 betreffend "Notfallversorgungsqualität der Randregionen verbessern", 5. April 2023, RRB Nr. 436/2023, S. 3 Ziff. 2; Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, Gesundheitsversorgung 2019, S. 11; vgl. ferner die Listen auf den Websites des Verbands der Zürcher Krankenhäuser [https://www.vzk.ch/der-vzk/sekretariate/kla] und des Interverbands für Rettungswesen [https://www.144.ch/qualitaetssicherung/rettungsdienst/anerkannte-rettungsdienste/], besucht am 2. Oktober 2023). Die Vorinstanz und SRZ halten einen Leistungsauftrag mit einer Zürcher Gemeinde für erforderlich, damit ein Rettungsdienst an die ELZ angebunden und von ihr zu Einsätzen aufgeboten werden kann. Dies gilt nicht nur für Einsätze, die nach § 7 Abs. 2 RWV dem "örtlich zuständigen Rettungsdiens[t]" zuzuweisen sind, sondern auch für Einsätze mit vitaler Gefährdung (Kategorien A und B), die nach dem "Nächst-Best-Prinzip" disponiert werden (§ 7 Abs. 1 RWV). 2.5 Die Auffassung der Vorinstanz und von SRZ hätte zur Konsequenz, dass private Rettungsdienste trotz Zürcher Betriebsbewilligung von der Erbringung von Rettungsdienstleistungen – mit Ausnahme von Grossereignissen – faktisch ausgeschlossen wären. Dieser faktische Ausschluss tritt in ein Spannungsverhältnis mit der gesetzlichen Regelung, nach der auch private Anbieter ohne Leistungsauftrag einen Anspruch auf Erteilung der kantonalen Betriebsbewilligung nach § 35 Abs. 2 lit. f GesG haben, soweit sie die einschlägigen Bewilligungsvoraussetzungen erfüllen (§ 36 GesG und §§ 13 ff. RWV). Die Pflicht zur Gewährleistung des Krankentransport- und Rettungswesens obliegt indes nicht dem Kanton, sondern nach klarem Gesetzeswortlaut den Gemeinden, welche diese Aufgabe selbst oder mittels Übertragung an Dritte wahrnehmen können (§ 44 Abs. 1 GesG). Nahezu alle Zürcher Gemeinden haben sich für letzteres Modell entschieden und eine Leistungsvereinbarung mit einem unabhängigen oder spitalgebundenen Rettungsdienst abgeschlossen. Die Aufgabe des Kantons beschränkt sich demgegenüber im Wesentlichen auf den Erlass von Organisations- und Qualitätsvorschriften (§ 44 Abs. 2 GesG; vgl. dazu namentlich den 3. Abschnitt der RWV) einerseits und die Sicherstellung der Vermittlung der Krankentransportdienste und die Alarmierung der Rettungsdienste durch die Alarmzentrale (§ 44 Abs. 3 und 4 GesG) andererseits. 2.6 Bei Lichte besehen setzt dieses System damit sowohl einen kommunalen Leistungsauftrag als auch eine kantonale Betriebsbewilligung voraus. Der Leistungsauftrag wird dabei aus Sicht der Gemeinde sinnvollerweise vom Erhalt bzw. der Existenz der kantonalen Bewilligung abhängig gemacht. Umgekehrt berechtigt aber die kantonale Betriebsbewilligung lediglich abstrakt zur Erbringung von Dienstleistungen im Bereich des Krankentransport- und Rettungswesens auf dem Gebiet des Kantons Zürich. Liessen sich Inhaberinnen von Betriebsbewilligungen ohne kommunalen Leistungsauftrag auf Geheiss des Kantons über die ELZ disponieren, würde im Ergebnis eine vom GesG nicht vorgesehene, namentlich auch nicht aus § 44 Abs. 3 und 4 GesG herleitbare kantonale Parallelzuständigkeit zur Zulassung von weiteren Leistungserbringern in diesem Bereich geschaffen, welche im Widerspruch zur diesbezüglichen abschliessenden Gewährleistungspflicht der Gemeinden gemäss § 44 Abs. 1 GesG stünde. Müssen die Gemeinden in eigener Verantwortung diese Dienstleistung sicherstellen, dürften sich die von ihnen zu tragenden Kosten, zu welchen namentlich die nicht den Patientinnen und Patienten oder den Krankenkassen weiterverrechenbaren Vorhaltekosten gehören, nach der Zahl potenzieller Einsätze auf ihrem Gebiet richten. Brechen die erwartbaren Einsätze weg oder werden sie unkalkulierbar, weil seitens ELZ auf vom Kanton direkt akkreditierte Anbieter ohne kommunalen Leistungsauftrag umdisponiert wird, stellt dies die kommunale Kompetenz und damit das System als Ganzes infrage. 2.7 Insofern handelt es sich bei der Regelung von § 7 Abs. 2 RWV, wonach die ELZ bei Rettungseinsätzen, bei denen keine vitale Gefährdung der Patientin oder des Patienten besteht, Rettungsfahrzeuge des für den Einsatzort örtlich zuständigen Rettungsdienstes aufbietet, um eine systemimmanente Schranke, welche sich bereits aus der skizzierten Grundordnung im GesG, insbesondere der dort festgeschriebenen Kompetenzverteilung zwischen Kanton und Gemeinden, ergibt und daher auch keiner zusätzlichen bzw. ausdrücklichen Verankerung auf Stufe des formellen Rechts bedarf. Im Licht dieser Kompetenzverteilung gilt es indessen auch § 7 Abs. 1 RWV für die vitalen Rettungseinsätze auszulegen: Zwar wird hier im Gegensatz zu den nicht-vitalen Einsätzen nicht unmittelbar an die örtliche Zuständigkeit angeknüpft ("unabhängig von der Gebietszuständigkeit"), sondern das sog. "Nächst-Best-Prinzip" vorgesehen. Abs. 1 lässt sich aber ohne Not dahingehend verstehen, dass auf das "bestmögliche Einsatzmittel" unter den kommunal approbierten, d.h. über einen Leistungsauftrag verfügenden Rettungsdiensten zugegriffen wird. Dies kann im Einzelfall auch – abweichend zur Situation nach Abs. 2 – der örtlich nicht zuständige Rettungsdienst einer anderen Gemeinde sein. Das übergeordnete Recht (§ 44 Abs. 1 GesG) verpflichtet nämlich die Gemeinden zur Gewährleistung des Krankentransport- und Rettungswesens jedweder Art und unterscheidet nicht danach, ob es um vitale oder nicht-vitale Einsätze geht. Im Gegenteil sind die Gemeinden naturgemäss erst recht dazu verpflichtet, sicherzustellen, dass gerade in Notsituationen, in denen eine akute Gefahr für Leib und Leben besteht, ein taugliches Krankentransportsystem zur Verfügung steht. Auch spricht die Ermöglichung der bestmöglichen Patientenversorgung nicht per se gegen diese Einschränkung des Kreises der Leistungserbringenden. Für die disponierende ELZ können gerade in vitalen Gefährdungssituationen klare und verlässliche territoriale Zuständigkeiten hilfreich sein für eine Eruierung und rasche Aufbietung des bestmöglichen Rettungsdienstes. Wie die Untersuchung Boschungs vor Augen führt, sind die kommunal approbierten Rettungsdienste meist spitalgebunden organisiert (a.a.O., S. 217 f.), was nachvollziehbar erscheint, geht es doch nebst einer Erstversorgungs- vor allem um eine Zuführungsfunktion von Notfall-Patientinnen und -Patienten zu den jeweiligen Spitälern. Es erscheint jedenfalls nicht rechtsverletzend, wenn unter den gegebenen Umständen nicht in das an sich bewährte Notversorgungssystem (vgl. Bericht des Regierungsrates zum Postulat KR-Nr. 42/2021 betreffend "Notfallversorgungsqualität der Randregionen verbessern", 5. April 2023, RRB Nr. 436/2023) eingegriffen wird. Es erwiese sich nicht als zielführend, wenn die ELZ im Einzelfall umständliche Abklärungen nach dem Nächst-Best-Anbieter tätigen oder gar einem Rotationsprinzip folgen müsste, nur um Anbietenden ohne Leistungsauftrag ebenfalls zu einem Auftrag verhelfen zu können. Vielmehr ist eine gewisse Wettbewerbsneutralität dadurch herbeizuführen, dass von den Gemeinden, welche das Krankentransport- und Rettungswesen auf Private auslagern wollen, verlangt wird, diesen Auftrag öffentlich auszuschreiben (analog etwa im Bereich des Rettungsflugwesens im Kanton Wallis: BGr, 21. August 2020, 2C_697/2019). 2.8 Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass der Ausschluss privater Rettungsdienste mit kantonaler Betriebsbewilligung aber ohne kommunalen Leistungsauftrag aus der Disposition nach dem "Nächst-Best-Prinzip" gemäss § 7 Abs. 1 RWV sich systemimmanent aus der diesbezüglichen Kompetenzordnung im GesG ergibt, durch ein hinreichendes öffentliches Interesse gerechtfertigt und verhältnismässig ist. Ein diesbezüglicher Eingriff in die Wirtschaftsfreiheit erscheint damit gerechtfertigt. 3. Nach dem Gesagten ist die Beschwerde unbegründet und abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist. Die Gerichtskosten hat die unterliegende Beschwerdeführerin zu tragen (§ 65a Abs. 2 in Verbindung mit § 13 Abs. 2 VRG). Ausgangsgemäss steht ihr keine Parteientschädigung zu (§ 17 Abs. 2 lit. a VRG). Demgemäss erkennt die Kammer : 1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird. 2. Die Gerichtsgebühr wird festgesetzt auf Fr. 4'400.--; die übrigen Kosten betragen: Fr. 120.-- Zustellkosten, Fr. 4'520.-- Total der Kosten. 3. Die Gerichtskosten werden der Beschwerdeführerin auferlegt. 4. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen. 5. Gegen dieses Urteil kann Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nach Art. 82 ff. des Bundesgerichtsgesetzes erhoben werden. Die Beschwerde ist innert 30 Tagen, von der Zustellung an gerechnet, beim Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, einzureichen. 6. Mitteilung an: a) die Parteien; b) die Gesundheitsdirektion.

Verwaltungsgericht des Kantons Zürich 3. Abteilung Verwaltungsgericht

Verwaltungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich 3. Abteilung

3. Abteilung VB.2023.00370

Urteil

Urteil der 3. Kammer

der 3. Kammer vom 30. Mai 2024

Mitwirkend: Abteilungspräsident André Moser (Vorsitz), Verwaltungsrichter Daniel Schweikert, Ersatzrichter Moritz Seiler, Gerichtsschreiber Cyrill Bienz.

(Vorsitz) In Sachen

A AG, vertreten durch RA B,

Beschwerdeführerin,

gegen

Amt für Gesundheit,

Beschwerdegegner,

betreffend Einbindung in Nächst-Best-Rettungsmittel-Disposition,

hat sich ergeben:

I.

A. Die A AG mit Sitz in C (Kanton E) hat laut ihrem Handelsregistereintrag folgenden Zweck: "Rettungsdienst Tag und Nacht, Verlegungsfahrten im In- und Ausland, Sportplatz-Stationierungen, Begleitung von mobilen Sportveranstaltungen, Aus- und Weiterbildung im gesamten Rettungs- und Sanitätssektor." Mit Verfügung vom 18. Januar 2010 wurde ihr die Bewilligung zum Betrieb eines Krankentransport- und Rettungsunternehmens im Kanton Zürich erteilt. Daneben verfügt sie ebenfalls seit 2010 über eine Betriebsbewilligung als Transport- und Rettungsunternehmen im Kanton Aargau sowie seit 2012 über eine Betriebsbewilligung für die Erbringung von Rettungsleistungen im Kanton Bern.

Am 1. Juli 2018 trat die neue kantonale Verordnung über das Rettungswesen vom 12. April 2018 (RWV; LS 813.31) in Kraft. Aufgrund der Vorgaben der neuen RWV forderte das damalige Geschäftsfeld Medizin der kantonalen Gesundheitsdirektion die Krankentransport- und Rettungsunternehmen mit bestehender Betriebsbewilligung auf, das ab 1. Juli 2018 geplante Tätigkeitsfeld zu bezeichnen. Nachdem sie zunächst am Betrieb des Rettungsdiensts in D hatte festhalten wollen, teilte die A AG mit, diesen per Ende Juli 2018 einzustellen und nur noch einen Verlegungsdienst erbringen zu wollen. Mit Verfügung vom 5. November 2019 wurde die bisherige Betriebsbewilligung aufgehoben und der A AG die Bewilligung zum Betrieb eines Verlegungsdienstes unter Auflagen und weiteren Modalitäten sowie unter Befristung bis am 30. November 2029 erteilt.

B. Mit Schreiben vom 4. März 2021 stellte die A AG beim Geschäftsfeld Medizin ein neues Gesuch um Erteilung einer auf die Binnenmarktgesetzgebung abgestützten Betriebsbewilligung für einen Rettungsdienst im Kanton Zürich. Mit Schreiben vom 9. März 2021 an das damalige Geschäftsfeld Gesundheitsversorgung der kantonalen Gesundheitsdirektion beanstandete sie zudem unter Beilage einer abschlägigen Stellungnahme der zuständigen Dienstabteilung der Stadt Zürich, Schutz und Rettung Zürich (SRZ), vom 4. Februar 2021 die Dispositionspraxis derer Einsatzleitzentrale (ELZ) und ersuchte darum, SRZ unverzüglich anzuweisen, ab sofort unter Beachtung des "Nächst-Best-Prinzips" und der örtlichen Nähe ihres Standorts zu disponieren. Mit Schreiben vom 11. Juni 2021 teilte die kantonale Gesundheitsdirektion der A AG mit, die anbegehrte Bewilligung könne gestützt auf die Binnenmarktgesetzgebung erteilt werden, dies aber nur unter Auflagen. Zugleich nahm die Gesundheitsdirektion das Schreiben vom 9. März 2021 als Aufsichtsbeschwerde entgegen und beantwortete es dahingehend, dass die A AG aufgrund ihres ausserkantonalen Standortes und mangels eines kantonalen Leistungsauftrages nicht an die ELZ angebunden sei. Schliesslich ersuchte die Gesundheitsdirektion die A AG um Stellungnahme, ob sie unter diesen Bedingungen weiter an ihrem Bewilligungsgesuch festhalten wolle. Mit Schreiben vom 30. Juni 2021 hielt die A AG an ihrem Anspruch auf einen auflagefreien Marktzugang im Kanton Zürich und ihrem entsprechenden Gesuch fest. Mit Verfügung vom 28. Juli 2021 erweiterte die damalige Abteilung Gesundheitsberufe und Bewilligungen der kantonalen Gesundheitsdirektion die bisherige Bewilligung zum Betrieb eines Verlegungsdienstes auf eine Bewilligung zum Betrieb eines Rettungs- und Verlegungsdienstes und versah diese bis am 31. August 2031 befristete Bewilligung mit weiteren Auflagen. Gleichzeitig wurde die Verfügung vom 5. November 2019 aufgehoben.

C. Gestützt auf die Betriebsbewilligung vom 28. Juli 2021 ersuchte die A AG mit Schreiben vom 8. November 2021 SRZ erneut um Einbezug in die Disposition gemäss "Nächst-Best-Prinzip". Mit Verfügung vom 3. Dezember 2021 beurteilte SRZ das Gesuch abschlägig und erwog, die A AG sei aufgrund ihres ausserkantonalen Standortes und mangels eines kantonalen Leistungsauftrages nicht an die Einsatzzentrale an- und nicht direkt in die rettungsdienstliche Grundversorgung des Kantons Zürich eingebunden. Dagegen erhob die A AG mit Schreiben vom 3. Januar 2022 Einsprache beim Stadtrat Zürich. Weil sie zum Schluss kam, dass die Möglichkeit bzw. Zulässigkeit der Anbindung der A AG an die SRZ/ELZ als Vorfrage im Raum stehe, überwies die Vorsteherin des Sicherheitsdepartements der Stadt Zürich mit Zwischenverfügung vom 2. Mai 2022 das Verfahren an die kantonale Gesundheitsdirektion, die wiederum das Amt für Gesundheit mit der Verfahrensführung betraute. Mit Verfügung vom 5. Oktober 2022 stellte das Amt für Gesundheit fest, dass die A AG die Voraussetzungen für die Anbindung an die SRZ/ELZ und zum Aufgebot gemäss dem "Nächst-Best-Prinzip" derzeit nicht erfülle.

II.

Hiergegen erhob die A AG am 3. November 2022 Rekurs an die Gesundheitsdirektion. Mit Verfügung vom 31. Mai 2023 wies die Gesundheitsdirektion den Rekurs ab, soweit sie darauf eintrat, und auferlegte der A AG die Verfahrenskosten (Dispositivziffer II). Eine Parteientschädigung sprach sie nicht zu (Dispositivziffer III).

III.

Mit Beschwerde vom 30. Juni 2023 beantragte die A AG, der Entscheid der Gesundheitsdirektion vom 31. Mai 2023 sei aufzuheben und sie sei an die Einsatzleitzentrale (ELZ) von Schutz & Rettung anzubinden und bei Rettungseinsätzen nach Massgabe der RWV und der darin verankerten Nächst-Best-Rettungsmittel-Disposition diskriminierungsfrei aufzubieten; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten des Amts für Gesundheit.

Die Gesundheitsdirektion und das Amt für Gesundheit schlossen mit Vernehmlassung vom 4. August 2023 bzw. Beschwerdeantwort vom 1. September 2023 je auf Abweisung der Beschwerde. Weitere Stellungnahmen gingen nicht ein.

Die Kammer erwägt:

Die Kammer erwägt: 1.

1.1 Das Verwaltungsgericht ist grundsätzlich für die Beurteilung von Beschwerden gegen Rekursentscheide der Gesundheitsdirektion zuständig (§ 41 ff. des Verwaltungsrechtspflegegesetzes vom 24. Mai 1959 [VRG; LS 175.2]).

1.2 Mit dem angefochtenen Entscheid hat die Vorinstanz die Feststellung des Beschwerdegegners bestätigt, dass die Beschwerdeführerin "die Voraussetzungen für die Anbindung an die SRZ/ELZ und zum Aufgebot gemäss dem Nächst-Best-Prinzip derzeit nicht erfüllt". Der Beschwerdegegner eröffnete diese Feststellung in der Form eines selbständigen Entscheids, nachdem die Vorsteherin des Sicherheitsdepartements der Stadt Zürich das Verfahren zur Klärung dieser Frage an den Beschwerdegegner als zuständige Stelle des Kantons überwiesen hatte. Obschon der angefochtene Entscheid also technisch gesehen nur eine Vorfrage des kommunalen Verfahrens betrifft, ist das Verfahren vor den kantonalen Behörden dennoch als eigenständiges, vom kommunalen Verfahren separiertes Verfahren mit eigenem Instanzenzug zu charakterisieren. Der angefochtene Entscheid erscheint damit nicht bloss als Zwischen-, sondern als Endentscheid, der das Verfahren abschliesst (vgl. zu einer ähnlichen Konstellation im Verhältnis zwischen Bund und Kanton BGE 149 I 91 E. 2.7). Dagegen steht die Beschwerde an das Verwaltungsgericht offen (§ 19a Abs. 1 VRG).

1.3 Der Streitgegenstand des Beschwerdeverfahrens ist indessen auf die Frage beschränkt, ob die von der Vorinstanz bestätigte Feststellung des Beschwerdegegners rechtmässig ist. Falls dies nicht der Fall ist, wäre die Feststellung entsprechend anzupassen. Wie bereits die Vorinstanz ausgeführt hat, wird es alsdann am Beschwerdegegner sein, das Sicherheitsdepartement der Stadt Zürich und SRZ über das Ergebnis des vorliegenden Verfahrens zu informieren. Soweit die Beschwerdeführerin also vom Verwaltungsgericht verlangt, SRZ direkt anzuweisen, sie in die Disposition der Rettungsmittel einzubinden, kann auf ihren Antrag nicht eingetreten werden. Ihr Antrag ist deshalb auf das zulässige Mass zu beschränken und als Antrag auf die Feststellung, dass sie die Voraussetzungen für die Anbindung an die SRZ/ELZ und zum Aufgebot gemäss dem "Nächst-Best-Prinzip" erfülle, entgegenzunehmen.

2.

2.1 Die Beschwerdeführerin macht geltend, dass sie als Inhaberin einer Bewilligung zum Betrieb eines Rettungsdienstes berechtigt sei, in die Nächst-Best-Rettungsmittel-Disposition eingebunden zu werden. Entgegen den Ausführungen der Vorinstanz seien dafür weder eine interkantonale Vereinbarung mit dem Sitzkanton noch ein kommunaler Leistungsauftrag erforderlich.

2.2 Bevor auf diese Vorbringen eingegangen wird, sind die rechtlichen Rahmenbedingungen darzustellen.

2.2.1 Gemäss § 44 des Gesundheitsgesetzes vom 2. April 2007 (GesG; LS 810.1) gewährleisten die Gemeinden das Krankentransport- und Rettungswesen, wobei sie diese Aufgabe Dritten übertragen können (Abs. 1). Die Gesundheitsdirektion kann Organisations- und Qualitätsvorschriften sowie Einsatzrichtlinien erlassen oder entsprechende Verbandsrichtlinien verbindlich erklären (Abs. 2). Sie stellt zudem die Vermittlung der Krankentransportdienste und die Alarmierung der Rettungsdienste durch eine oder mehrere vernetzte Alarmzentralen sicher, beschafft und unterhält die für Grossereignisse notwendige Ausrüstung und kann entsprechende Einrichtungen selbst betreiben oder Dritten Leistungsaufträge erteilen (Abs. 3). Die zuständigen Alarmzentralen vermitteln die Krankentransportdienste und alarmieren die Rettungsdienste. Sie sind gegenüber den Rettungsdiensten weisungsberechtigt (Abs. 4).

2.2.2 Gestützt hierauf hat die Gesundheitsdirektion die RWV erlassen. § 1 RWV teilt in Verbindung mit Anhang 1 die Rettungseinsätze und Verlegungstransporte nach Massgabe des Gesundheitszustands der Patientin oder des Patienten in die Kategorien A bis F ein. Die Kategorien A bis C umfassen die Grund- bzw. präklinische Notfallversorgung (A: vitale Gefährdung; B: vitale Gefährdung oder mögliche vitale Gefährdung; C: unklare Situation aufgrund eines akuten Ereignisses; fürsorgerische Unterbringung). Die Kategorie D umfasst Verlegungen komplexer Patienten. Für Einsätze der Kategorien A bis D ist eine Bewilligung für Rettungsdienste erforderlich (§ 13 Abs. 1 lit. a RWV; vgl. auch Art. 35 Abs. 2 lit. m des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] in Verbindung mit § 3 Abs. 1 lit. b sowie § 35 Abs. 1 lit. a und Abs. 2 lit. f GesG). Für Verlegungstransporte von Patienten mit Bedarf an einfacher medizinischer Unterstützung (Kategorie E) genügt demgegenüber eine Bewilligung für Verlegungsdienste (§ 13 Abs. 1 lit. b RWV). Nicht bewilligungspflichtig (Kategorie F) ist der Transport von Personen mit eingeschränkter Mobilität, aber ohne Bedarf an spezifischer medizinischer Unterstützung während des Transports. Die Disposition von Einsätzen der Kategorien A bis D sowie E, sofern ein Rettungstransportwagen zum Einsatz kommen soll, obliegt der ELZ (§ 2 Abs. 1 und § 3 Abs. 1 RWV). Bei Rettungseinsätzen der Kategorie A und – sofern die Patientin oder der Patient vital gefährdet ist – der Kategorie B sowie bei Luftrettungseinsätzen, disponiert die ELZ stets das bestmögliche Einsatzmittel unabhängig von der Gebietszuständigkeit ("Nächst-Best-Prinzip"; § 7 Abs. 1 RWV; vgl. zu den Kriterien für die Bestimmung des bestmöglichen Einsatzmittels § 8 RWV). In den übrigen Fällen bietet die ELZ ein Rettungsfahrzeug des für den Einsatzort örtlich zuständigen Rettungsdienstes auf (§ 7 Abs. 2 RWV). Die Notärzte und Spitäler, zu denen die Patientinnen und Patienten transportiert werden sollen, werden ebenfalls nach dem "Nächst-Best-Prinzip" bestimmt (§ 10 f. RWV).

2.2.3 Die Anforderungen für die Bewilligung zum Betrieb eines Rettungsdiensts hat der Verordnungsgeber in §§ 14 ff. RWV konkretisiert. Neben diversen fachlichen Anforderungen, denen die Rettungsdienste gerecht werden müssen, sind bodengebundene Rettungsdienste unter anderem verpflichtet, genügend Kapazitäten vorzuhalten, die Hilfsfristen einzuhalten und rund um die Uhr für Einsätze bereit zu stehen (§ 19 Abs. 1 und 2 RWV).

2.2.4 Weiter hat die Gesundheitsdirektion gestützt auf § 44 Abs. 3 GesG im Dezember 2016 mit SRZ eine Leistungsvereinbarung "betreffend Alarmzentrale (sanitätsdienstliche Einsatzleitzentrale) inkl. Disposition / Führung von sanitätsdienstlichen Grossereignissen und Katastrophenmaterial" (nachfolgend: Leistungsvereinbarung SRZ) abgeschlossen und SRZ den Auftrag erteilt, die Aufgaben gemäss § 44 Abs. 3 GesG für den ganzen Kanton Zürich zu erfüllen. Demgemäss betreibt SRZ die Alarmzentrale (Einsatzleitzentrale, ELZ) für das gesamte Gebiet des Kantons Zürich. Die ELZ besorgt unter anderem die Alarmierung der Rettungsdienste und die Disposition der Transporte (vgl. Ziff. 5.2 der Leistungsvereinbarung SRZ). SRZ wird durch die Leistungsvereinbarung SRZ ermächtigt, auf dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit mit weiteren Kantonen und Dritten Dienstleistungsvereinbarungen abzuschliessen, wobei die Leistungsvereinbarung SRZ bereits bestehende Vereinbarungen mit den Kantonen Zug, Schaffhausen und Schwyz erwähnt. Diese Dienstleistungsvereinbarungen sehen die Übernahme des "Nächst-Best-Prinzips" vor, sodass die SRZ/ELZ Rettungsunternehmen mit Sitz und Standort in diesen Kantonen, die über eine Zürcher Betriebsbewilligung verfügen, grenzüberschreitend für Einsätze im Zürcher Kantonsgebiet aufbieten kann.

2.3 In Anlehnung an Mathias Boschung ( Der bodengebundene Rettungsdienst, Zürich, 2010, S. 216 f. und 228) hat die Vorinstanz aus § 44 GesG geschlossen, dass der Rettungsdienst im Kanton Zürich eine Staatsaufgabe sei, für die die Gemeinden im Sinn einer Gewährleistungsverantwortung zuständig seien. Dem Kanton komme – mit Ausnahme der Vermittlung und Alarmierung sowie den Vorkehrungen bei Grossereignissen – nur eine Regulierungsverantwortung zu. Das Rettungswesen sei im Kanton Zürich als Grundversorgungsmarkt ausgestaltet, auf dem neben öffentlichen und privaten Rettungsunternehmen mit Leistungsaufträgen der Gemeinden auch andere Anbieter zur privatwirtschaftlichen Ausübung des Rettungsdienstes zuzulassen seien, sofern sie die gesundheitspolizeilichen Bewilligungsvoraussetzungen gemäss § 35 f. GesG erfüllten.

( 2.4 Ungeachtet der im Kanton Zürich wie auch in den meisten anderen Kantonen vorhandenen rechtlichen Möglichkeit des Marktzugangs für Anbieter ohne öffentlichen Leistungsauftrag wies Boschung in seiner Studie allerdings auch darauf hin, dass in den Kantonen in Wirklichkeit regelmässig kein funktionierender Markt bestehe, weil sich die staatlich beauftragten Anbieter in einer privilegierten, monopolähnlichen Stellung befänden (Boschung, S. 227). Für den Kanton Zürich stellte er gar fest, dass die präklinische Versorgung vom Staat allein sichergestellt werde, namentlich durch sieben spitalgebundene und zwei spitalunabhängige Rettungsdienste, die mehrheitlich von Gemeindeverbänden betrieben werden (Boschung, S. 217 f. und 230). Gemäss den aktuellsten öffentlich verfügbaren Informationen haben die Zürcher Gemeinden – mit Ausnahme der Stadt Zürich, die mit SRZ einen eigenen Rettungsdienst betreibt und deshalb keinen Leistungsauftrag vergeben muss – weiterhin nur diesen neun Rettungsdiensten (einschliesslich SRZ) sowie dem Rettungsdienst des Kantonsspitals Schaffhausen Leistungsaufträge erteilt (vgl. Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, Gesundheitsversorgung 2018, S. 12 f.; vgl. auch Bericht des Regierungsrates zum Postulat KR-Nr. 42/2021 betreffend "Notfallversorgungsqualität der Randregionen verbessern", 5. April 2023, RRB Nr. 436/2023, S. 3 Ziff. 2; Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, Gesundheitsversorgung 2019, S. 11; vgl. ferner die Listen auf den Websites des Verbands der Zürcher Krankenhäuser [https://www.vzk.ch/der-vzk/sekretariate/kla] und des Interverbands für Rettungswesen [https://www.144.ch/qualitaetssicherung/rettungsdienst/anerkannte-rettungsdienste/], besucht am 2. Oktober 2023). Die Vorinstanz und SRZ halten einen Leistungsauftrag mit einer Zürcher Gemeinde für erforderlich, damit ein Rettungsdienst an die ELZ angebunden und von ihr zu Einsätzen aufgeboten werden kann. Dies gilt nicht nur für Einsätze, die nach § 7 Abs. 2 RWV dem "örtlich zuständigen Rettungsdiens[t]" zuzuweisen sind, sondern auch für Einsätze mit vitaler Gefährdung (Kategorien A und B), die nach dem "Nächst-Best-Prinzip" disponiert werden (§ 7 Abs. 1 RWV).

2.5 Die Auffassung der Vorinstanz und von SRZ hätte zur Konsequenz, dass private Rettungsdienste trotz Zürcher Betriebsbewilligung von der Erbringung von Rettungsdienstleistungen – mit Ausnahme von Grossereignissen – faktisch ausgeschlossen wären. Dieser faktische Ausschluss tritt in ein Spannungsverhältnis mit der gesetzlichen Regelung, nach der auch private Anbieter ohne Leistungsauftrag einen Anspruch auf Erteilung der kantonalen Betriebsbewilligung nach § 35 Abs. 2 lit. f GesG haben, soweit sie die einschlägigen Bewilligungsvoraussetzungen erfüllen (§ 36 GesG und §§ 13 ff. RWV). Die Pflicht zur Gewährleistung des Krankentransport- und Rettungswesens obliegt indes nicht dem Kanton, sondern nach klarem Gesetzeswortlaut den Gemeinden, welche diese Aufgabe selbst oder mittels Übertragung an Dritte wahrnehmen können (§ 44 Abs. 1 GesG). Nahezu alle Zürcher Gemeinden haben sich für letzteres Modell entschieden und eine Leistungsvereinbarung mit einem unabhängigen oder spitalgebundenen Rettungsdienst abgeschlossen. Die Aufgabe des Kantons beschränkt sich demgegenüber im Wesentlichen auf den Erlass von Organisations- und Qualitätsvorschriften (§ 44 Abs. 2 GesG; vgl. dazu namentlich den 3. Abschnitt der RWV) einerseits und die Sicherstellung der Vermittlung der Krankentransportdienste und die Alarmierung der Rettungsdienste durch die Alarmzentrale (§ 44 Abs. 3 und 4 GesG) andererseits.

2.6 Bei Lichte besehen setzt dieses System damit sowohl einen kommunalen Leistungsauftrag als auch eine kantonale Betriebsbewilligung voraus. Der Leistungsauftrag wird dabei aus Sicht der Gemeinde sinnvollerweise vom Erhalt bzw. der Existenz der kantonalen Bewilligung abhängig gemacht. Umgekehrt berechtigt aber die kantonale Betriebsbewilligung lediglich abstrakt zur Erbringung von Dienstleistungen im Bereich des Krankentransport- und Rettungswesens auf dem Gebiet des Kantons Zürich. Liessen sich Inhaberinnen von Betriebsbewilligungen ohne kommunalen Leistungsauftrag auf Geheiss des Kantons über die ELZ disponieren, würde im Ergebnis eine vom GesG nicht vorgesehene, namentlich auch nicht aus § 44 Abs. 3 und 4 GesG herleitbare kantonale Parallelzuständigkeit zur Zulassung von weiteren Leistungserbringern in diesem Bereich geschaffen, welche im Widerspruch zur diesbezüglichen abschliessenden Gewährleistungspflicht der Gemeinden gemäss § 44 Abs. 1 GesG stünde. Müssen die Gemeinden in eigener Verantwortung diese Dienstleistung sicherstellen, dürften sich die von ihnen zu tragenden Kosten, zu welchen namentlich die nicht den Patientinnen und Patienten oder den Krankenkassen weiterverrechenbaren Vorhaltekosten gehören, nach der Zahl potenzieller Einsätze auf ihrem Gebiet richten. Brechen die erwartbaren Einsätze weg oder werden sie unkalkulierbar, weil seitens ELZ auf vom Kanton direkt akkreditierte Anbieter ohne kommunalen Leistungsauftrag umdisponiert wird, stellt dies die kommunale Kompetenz und damit das System als Ganzes infrage.

2.7 Insofern handelt es sich bei der Regelung von § 7 Abs. 2 RWV, wonach die ELZ bei Rettungseinsätzen, bei denen keine vitale Gefährdung der Patientin oder des Patienten besteht, Rettungsfahrzeuge des für den Einsatzort örtlich zuständigen Rettungsdienstes aufbietet, um eine systemimmanente Schranke, welche sich bereits aus der skizzierten Grundordnung im GesG, insbesondere der dort festgeschriebenen Kompetenzverteilung zwischen Kanton und Gemeinden, ergibt und daher auch keiner zusätzlichen bzw. ausdrücklichen Verankerung auf Stufe des formellen Rechts bedarf. Im Licht dieser Kompetenzverteilung gilt es indessen auch § 7 Abs. 1 RWV für die vitalen Rettungseinsätze auszulegen: Zwar wird hier im Gegensatz zu den nicht-vitalen Einsätzen nicht unmittelbar an die örtliche Zuständigkeit angeknüpft ("unabhängig von der Gebietszuständigkeit"), sondern das sog. "Nächst-Best-Prinzip" vorgesehen. Abs. 1 lässt sich aber ohne Not dahingehend verstehen, dass auf das "bestmögliche Einsatzmittel" unter den kommunal approbierten, d.h. über einen Leistungsauftrag verfügenden Rettungsdiensten zugegriffen wird. Dies kann im Einzelfall auch – abweichend zur Situation nach Abs. 2 – der örtlich nicht zuständige Rettungsdienst einer anderen Gemeinde sein. Das übergeordnete Recht (§ 44 Abs. 1 GesG) verpflichtet nämlich die Gemeinden zur Gewährleistung des Krankentransport- und Rettungswesens jedweder Art und unterscheidet nicht danach, ob es um vitale oder nicht-vitale Einsätze geht. Im Gegenteil sind die Gemeinden naturgemäss erst recht dazu verpflichtet, sicherzustellen, dass gerade in Notsituationen, in denen eine akute Gefahr für Leib und Leben besteht, ein taugliches Krankentransportsystem zur Verfügung steht. Auch spricht die Ermöglichung der bestmöglichen Patientenversorgung nicht per se gegen diese Einschränkung des Kreises der Leistungserbringenden. Für die disponierende ELZ können gerade in vitalen Gefährdungssituationen klare und verlässliche territoriale Zuständigkeiten hilfreich sein für eine Eruierung und rasche Aufbietung des bestmöglichen Rettungsdienstes. Wie die Untersuchung Boschungs vor Augen führt, sind die kommunal approbierten Rettungsdienste meist spitalgebunden organisiert (a.a.O., S. 217 f.), was nachvollziehbar erscheint, geht es doch nebst einer Erstversorgungs- vor allem um eine Zuführungsfunktion von Notfall-Patientinnen und -Patienten zu den jeweiligen Spitälern. Es erscheint jedenfalls nicht rechtsverletzend, wenn unter den gegebenen Umständen nicht in das an sich bewährte Notversorgungssystem (vgl. Bericht des Regierungsrates zum Postulat KR-Nr. 42/2021 betreffend "Notfallversorgungsqualität der Randregionen verbessern", 5. April 2023, RRB Nr. 436/2023) eingegriffen wird. Es erwiese sich nicht als zielführend, wenn die ELZ im Einzelfall umständliche Abklärungen nach dem Nächst-Best-Anbieter tätigen oder gar einem Rotationsprinzip folgen müsste, nur um Anbietenden ohne Leistungsauftrag ebenfalls zu einem Auftrag verhelfen zu können. Vielmehr ist eine gewisse Wettbewerbsneutralität dadurch herbeizuführen, dass von den Gemeinden, welche das Krankentransport- und Rettungswesen auf Private auslagern wollen, verlangt wird, diesen Auftrag öffentlich auszuschreiben (analog etwa im Bereich des Rettungsflugwesens im Kanton Wallis: BGr, 21. August 2020, 2C_697/2019).

2.8 Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass der Ausschluss privater Rettungsdienste mit kantonaler Betriebsbewilligung aber ohne kommunalen Leistungsauftrag aus der Disposition nach dem "Nächst-Best-Prinzip" gemäss § 7 Abs. 1 RWV sich systemimmanent aus der diesbezüglichen Kompetenzordnung im GesG ergibt, durch ein hinreichendes öffentliches Interesse gerechtfertigt und verhältnismässig ist. Ein diesbezüglicher Eingriff in die Wirtschaftsfreiheit erscheint damit gerechtfertigt.

3.

Nach dem Gesagten ist die Beschwerde unbegründet und abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.

Die Gerichtskosten hat die unterliegende Beschwerdeführerin zu tragen (§ 65a Abs. 2 in Verbindung mit § 13 Abs. 2 VRG). Ausgangsgemäss steht ihr keine Parteientschädigung zu (§ 17 Abs. 2 lit. a VRG).

Demgemäss erkennt die Kammer :

Demgemäss erkennt die Kammer : die Kammer 1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.

2. Die Gerichtsgebühr wird festgesetzt auf Fr. 4'400.--; die übrigen Kosten betragen: Fr. 120.-- Zustellkosten, Fr. 4'520.-- Total der Kosten.

3. Die Gerichtskosten werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

4. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

5. Gegen dieses Urteil kann Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nach Art. 82 ff. des Bundesgerichtsgesetzes erhoben werden. Die Beschwerde ist innert 30 Tagen, von der Zustellung an gerechnet, beim Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, einzureichen.

6. Mitteilung an:

a) die Parteien;

b) die Gesundheitsdirektion.