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HPV-assoziierte anale intraepitheliale Dysplasien und Analkarzinome bei HIV-infizierten Männern
Risikofaktoren, Häufigkeit und Empfehlungen/Richtlinien zur Früherkennung
Infektionen mit humanen Papillomviren sind häufig.
Bei Immungesunden kommt es dabei zumeist zu einer relativ raschen Elimination der Papillomviren.
Bei HIV-Positiven hingegen ist das Risiko für Viruspersistenz erhöht.
In der Folge können präkanzeröse Vorstufen auftreten (anale intraepitheliale Neoplasien (AIN). Diese werden histologisch nach dem Grad der Dysplasie in 3 Stufen eingeteilt. Bei stärkster Dysplasie ist das Risiko für die Entstehung eines Analkarzinoms hoch.
Wie häufig HPV-Nachweis, wie häufig AIN?
Aus den USA hatte Palefsky 1998 über Nachweis von HPV in 93% bei analen Abstrichen von HIV-positiven MSM berichtet (Palefsky 1998) .
Deutsche Daten aus der Bochumer HPV-Arbeitsgruppe um Alexander Kreuter und Ulrike Wieland zeigen ähnliche Zahlen. Dort werden seit 2003 HIV-positive MSM regelmässig auf das Vorkommen von HPV, analen Dysplasien und Analkarzinomen untersucht und bis aktuell Daten von 446 Patienten erhoben. Bei 98% der Patienten waren im Verlauf der Studie HPV nachweisbar, mit häufigem Vorliegen von Subtyp 16, der das höchste Analkarzinom-Risiko hat (Vortrag KIT 2010, Köln und Kreuter/Wieland 2009). 74% der Patienten wiesen Veränderungen der analen Zytologie auf, davon 35% high grade-Veränderungen.
Analkarzinome
Aus den USA wurde über die letzten Jahre berichtet, dass Analkarzinome bei HIV-Positiven im Vergleich zu HIV-Negativen deutlich gehäuft sind. Dabei ist eine höhere Rate abhängig von der CD4-Zellzahl zu finden, aber auch noch oberhalb von 500 CD4-Zellen liegt die Hazard ratio bei fast 30 ( ).
Bei der Bochumer Patientengruppe entwickelten 2,5% der vorgenannten Studienpatienten ein Analkarzinom; diese hatten aus verschiedenen Gründen ihre anale Dysplasie nicht behandeln lassen (Vortrag, KIT 2010).
Und Daten aus der Schweiz zeigen ein rel. Risiko von 33 im Rahmen der SHCS (Clifford 2005).
Offensichtlich entwickeln HIV-Patienten durch das deutlich längere Überleben unter ART zunehmend (insbesondere virusassoziierte) Malignome, die zuvor deutlich weniger beobachtet wurden. ART scheint keine protektive Wirkung zu haben gegenüber der Entwicklung von Analkarzinomen (Crum-Cianflone 2010).
Schon möglich, dass in anderen Regionen oder über die letzten Jahre tiefere Inzidenzen vorlagen (Hinweise darauf: Im Beitrag von C. Hoffmann über Analkarzinome in HIV 2010 (unter .
Aber die Tatsache bleibt, dass insbesondere HIV-Patienten mit dem Risikofaktor Analverkehr ein erhöhtes Risiko für Analkarzinome haben.
Wie aber sollten wir eine Früherkennung von AID/Analkarzinomen durchführen?
Wir hatten an dieser Stelle bereits im Dezember 2008 folgende Vorschläge gemacht:
bei HIV- positiven MSM sollten bei Eintritt und möglichst einmal jährlich "routinemässig" folgende Untersuchungen durchgeführt werden:
– Fragen nach vorbekannten/vorbehandelten analen intraepithelialen Läsionen und nach Beschwerden am Analkanal
wie Schmerzen, Brennen oder Blutabgang
– perianale Inspektion; regionale Lymphknotenkontrolle; rektale Palpation
Dieses Procedere entspricht auch den("digital rectal exam" bei MSM alle 1-3 Jahre)
Anale zytologische Abstriche
Von einigen Experten wird zudem die regelmässige Durchführung von peri-und intraanalen zytologischen Abstrichen empfohlen. Im Bochumer Zentrum hatten sich dabei Übereinstimmungen zwischen Abstrichergebnissen und bioptisch gewonnen Resultaten ergeben, die vergleichbar seien mit Ergebnissen bei der Zervixzytologie (Kreuter, Wieland 2009).
Doch: randomisierte Studien über die Durchführung analer Zytologien stehen noch aus; in den EACS-Guidelines wird die Durchführung eines Papanicolau-Tests mit "+/-" angegeben, das Ausmass des Benefits sei "unknown".
Anoskopie
In den
Dies setzt die Durchführung eines Pap-Tests voraus. Sollte dieser aber nicht vorhanden/möglich sein, und der Patient Beschwerden im Analkanal u/o einen auffälligen Untersuchungsbefund haben, sollte nach unserer Einschätzung ebenfalls eine Anoskopie erfolgen.
Bei dieser sollten ggf. vorhandene Krebsvorstufen, aber auch Condylomata (die gemäss A.Kreuter nicht selten entarten (Vortrag KIT 2010)) therapeutisch angegangen werden.
Bei der Behandlung gibt es diverse Herangehensmöglichkeiten (kleiner Überblick: unter ). Dies sei effizient, da in der Regel zwischen AIN und der Manifestation eines Analkarzinoms mehrere Jahre vergehen.
Allerdings hatte die Bochumer Arbeitsgruppe auch die Entstehung von Analkarzinomen nach <9 Monaten gesehen. Bei den Patienten, deren AIN behandelt war, entwickelte keiner ein Analkarzinom (Vortrag KIT 2010).
Anmerkung:
Bei Patienten mit bekannten Hämorrhoiden kann sich hinter einer peranalen Blutung durchaus ein Analkarzinom verstecken: fast die Hälfte aller Patienten mit Analkarzinomen haben rektale Blutungen.
Weitere 30% der Patienten berichten über Schmerzen oder spüren eine rektale Masse.
Aber: 20% haben keinerlei tumorspezifischen Symptome (Abbas , Onkology 2010).