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BIOCHIRURGIE
Der Begriff Biochirurgie umschreibt den kontrollierten Einsatz von Larven bestimmter Fliegenarten zum Débridement nekrotischen Gewebes, vorzugsweise in der Behandlung von chronischen Ulzerationen des Unterschenkels oder Dekubitalgeschwüren und diabetischer Gangrän. Larventherapie, im englischen Sprachraum als “maggots treatment” bezeichnet oder Madentherapie, sind synonym verwendete Begriffe.
Wundheilung durch Fliegenlarven
Die Larven verschiedener Calliphoridenarten (Schmeissfliegen) legen ihre Eier in organisches Material wie Faeces, Aas oder Wunden ab. In der Medizin ist die akzidentelle Infestation (zufällige Besiedlung) unter dem Begriff der Wundmyiasis bekannt. Kriegschirurgen hatten schon während der napoleonischen Feldzüge und des amerikanischen Bürgerkrieges beobachtet, dass mit Fliegenlarven infestierte Wunden selten Infektionen aufwiesen und besser heilten. Aufgrund seiner eigenen Erfahrungen etablierte der orthopädische Chirurg Baer am John Hopkins Hospital in Maryland nach dem ersten Weltkrieg, den er als Feldchirurg in Frankreich erlebt hatte, eine Zucht von Lucilia sericata. Die Resultate seiner therapeutischen Studien mit Larven dieser Fliegenart bei chronischer Osteomyelitis (Knochenmarkentzündung) fasste er 1930 zusammen und legte damit die wissenschaftliche Grundlage der Biochirurgie. In den Dreissigerjahren züchtete die Firma Lederle Lucilia-gericata-Larven industriell und belieferte über hundert nordamerikanische Spitäler. Die Einführung der Antibiotika hat die Methode jedoch verdrängt und in Vergessenheit geraten lassen. Erst in den Achtzigerjahren setzte Sherman die Biochirurgie wieder in der Wundbehandlung ein. Das Auftreten von multiresistenten Keimen wie MRSA (multiresistente Staphylokokkus aureus) gibt der Methode heute eine neue Aktualität. Der Einsatz von Fliegenlarven zur Wundreinigung ist eine sehr effektive und weitgehend sichere Methode zur Entfernung nekrotischen und infizierten Gewebes. Fliegenlarven sezernieren (= ein Sekret absondern) proteasenreichen (Proteasen = Enzyme, die andere Enzyme, Proteine und Polypeptide hydrolytisch abbauen können) Speichel und nehmen das durch die präorale Vorverdauung verflüssigte Gewebematerial wieder auf. Der Prozess ist hoch selektiv, lebendes Gewebe wird kaum lysiert (aufgelöst). Die Methode stellt einen grossen Vorteil gegenüber der chirurgischen Intervention dar, die eine Anästhesie und ein chirurgisches Team erfordert. Nebenwirkungen sind gut beeinflussbar. Die in der Literatur selten erwähnte Schmerzhaftigkeit erfordert allerdings häufig den Einsatz von Opiaten über Tage. Psychologischen Problemen kann mit gut vorbereitenden Gesprächen begegnet werden. Die Zucht von Lucilia sericata ist vergleichsweise einfach, erfordert aber strenge Kontrollmassnahmen zur Sterilität. Die Weibchen beginnen nach ihrer ersten Lebenswoche mit der Ablage von über 100 Eiern, zehn- bis 25-mal pro Woche auf kleinen Leberstücken. Die aufgesammelten Eier werden in 2,5-prozentigem Formaldehyd und 1-prozentigem Natriumsulfit 15 bis 20 Minuten desinfiziert und dann auf Blutagar gebracht, wo bereits nach 24 Stunden die Larven schlüpfen. Diese werden erneut mit 3,5-prozentiger Formaldehydlösung desinfiziert und bis zur Anwendung auf Blutagar gehalten. Gleichzeitig werden die notwendigen bakteriologischen Kontrollen durchgeführt. Im Alter von drei Tagen können somit die Larven in sterilen Gefässen verpackt an die Endverbraucher verschickt werden.
Effektiver als durch alleiniges Débridement
Dekubitalgeschwüre, Ulcera cruris oder andere umschriebene gangränöse Prozesse werden mit einer gut haftenden Hydrokolloidpaste (Comfeel-Paste) zum Schutz der gesunden Umgebung und um das Entweichen der Larven zu verhindern, am Rand wallartig abgedeckt. Letztere werden aus dem Transportgefäss auf ein Nylongewebe (Vorhangstoff) gespült und über die Wunde gestülpt, 5 bis 10 Individuen pro cm2. Die Fixation erfolgt mit Mefix. Die Maschengrösse muss so gewählt werden, dass die Larven nicht entweichen können, jedoch noch genügend Atemluft auf die Wunde gelangen kann. Da mit einer starken Exsudationsreaktion zu rechnen ist, werden mehrere Lagen Mull aufgelegt, die bei Bedarf gewechselt werden können. Auf die Kompression bei venösen Ulzera muss für die Dauer der Larventherapie verzichtet werden. Die Fliegenlarven werden nach vier Tagen im Alter von 7 bis 8 Tagen, kurz bevor sie sich verpuppen, entfernt. Wenn die chronische nekrotisch belegte Wunde vor der Applikation, bedingt durch die Infektion, einen üblen Geruch ausgeströmt hat, so ist dieser nun verschwunden. Nur der charakteristische Eigengeruch von Fliegen ist wahrnehmbar. Das gesamte Verbandmaterial wird in einem verschliessbaren Abfallbehälter entsorgt. Auf der Wunde verbleibende Larven können mit der Pinzette entfernt oder aber abgespült werden. Als Modifikation dieser direkten Applikation wurde die kontaktfreie Applikation im “€žBiobag” angegeben. Die Larven werden in Polyvinylgewebe eingeschweisst. Die präorale Vorverdauung und die Aufnahme der lysierten nekrotischen Gewebeteile funktionieren auch so ohne Schwierigkeiten. Allerdings hat sich die Hoffnung auf verminderte Schmerzhaftigkeit nur teilweise erfüllt. Die günstige Beeinflussung der Wundheilung vor allem chronischer Geschwüre geht über den Effekt des alleinigen Débridements hinaus. In-vitro-Untersuchungen in Fibroblastenkulturen liessen den potenzierenden Effekt des Speichels und von Ganzkörperextrakten der Lucilia-sericata-Larven auf die Stimulation durch EGF (epidermal growth factor) nachweisen. Zytokine (Proteine, die das Wachstum und die Differenzierung von Zellen regulieren) werden wahrscheinlich durch die Fliegenlarven freigesetzt. Ödemreduktion und Erhöhung der Kapillardurchblutung wurde unter der Applikation von L.-sericata-Larven mittels kontaktfreier Spektroskopie (= eine Gruppe von Methoden, das Energiespektrum einer Probe zu untersuchen, indem Strahlung nach ihrer Energie zerlegt wird) gemessen. Die Biochirurgie hat sich somit auch in der modernen Wundtherapie bewährt. Oft fürchten vorwiegend ältere Patienten mit chronischen Wunden jeden operativen Eingriff und verweigern die Einwilligung zum aktiven Vorgehen, gehen aber gerne auf ein “biologisches” Verfahren ein. In den letzten drei Jahren hat die Arbeitsgruppe des Autors bei über 50 Patienten nur eine einzige Zurückweisung erfahren.
Deutsches Ärzteblatt / Heft 30 / 26. Juli 2002 / Prof. Dr. med. Theo Rufli, Dermatologische Universitätsklinik Basel
[Der Artikel wurde gekürzt und mit Anmerkungen versehen]
Potenzial in Veterinärmedizin
Auch bei Tieren kann Biochirurgie eingesetzt werden, etwa bei Pferden oder Hunden. "Vor allem bei Pferden werden öfters Wunden mit Maden behandelt, besonders weil andere Behandlungsmethoden oft nicht möglich sind", so Urs Fanger (Entomos AG, Grossdietwil). Rinder, die unter entsprechenden Wunden leiden, landen aber meist auf der Schlachtbank. Bei Pferden sei die Beziehung meist emotionaler, so Fanger. Im Gegensatz zu Menschen, bei denen die Maden vor allem im Beutel auf die Wunde gebracht werden, werden sie bei Tieren direkt eingesetzt und die betroffene Stelle danach mit Gaze verbunden.