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Le prurit est une sensation cutanée provoquant l'envie de se gratter. Cette sensation particulière, parfois localisée, parfois diffuse, de démangeaison constitue une des plaintes et motifs de consultation les plus fréquents en dermatologie, surtout chez la personne âgée.1-4 Le prurit peut s'accompagner de lésions cutanées secondaires et de retentissements psychiques importants. Il est à différencier du prurit dû à des dermatoses prurigineuses spécifiques (tableau 1). Le prurit est également à distinguer de la sensation de la douleur, autre symptôme parfois difficile à différencier, dont le mécanisme est proche, mais n'entraînant pas un besoin de se gratter.
Le but de cette brève revue est de discuter du prurit chronique survenant chez les sujets âgés, un problème fréquent dans l'activité quotidienne du praticien. Les mécanismes pathophysiologiques du prurit, les démarches à entreprendre pour le diagnostic étiologique et les principes de la prise en charge thérapeutique sont discutés.
Le prurit constitue une cause fréquente de consultation chez les personnes âgées après 65 ans.1-4 Dans une étude rétrospective portant sur 149 malades avec une moyenne d'âge de 70 ans, la présence d'une dermatose prurigineuse avait motivé, dans environ 40% des cas, un avis diagnostique et thérapeutique.5 Parmi ces malades, presque la moitié souffrait apparemment d'un prurit «sénile» associé à une xérose importante. Dans un autre travail, 30 à 60% des personnes âgées ont signalé au moins un épisode de prurit intense au cours d'une semaine d'observation.6
Le prurit du sujet âgé est le plus souvent lié aux changements physiologiques cutanés lors du vieillissement entraînant une xérose cutanée parfois importante, retrouvée chez 30 à 60% des personnes âgées. Cette sécheresse a été longtemps impliquée dans le déclenchement de la sensation du prurit. Néanmoins, il n'y a pas de corrélation significative entre l'état de la barrière cutanée, de l'hydratation cutanée ou de la perte d'eau transépidermique avec l'intensité du prurit.3,4
Sur le plan étiologique, quatre catégories principales de prurit ont été définies :3,4,7
1. le prurit pruritoceptif. Dans cette forme, la sensation de prurit est essentiellement transmise par les fibres nerveuses C amyélinisées ;
2. le prurit neuropathique. Il résulte d'une atteinte des fibres nerveuses afférentes entre la peau, le tractus spino-thalamique, jusqu'au cortex cérébral ;
3. le prurit neurogénique. Dans ce cas, le prurit est d'origine neurologique central, lié plus ou moins directement avec des anomalies des centres corticaux du prurit ;
4. le prurit psychogène. Il représente dans ce cas un diagnostic d'élimination. Seul le traitement de l'affection psychiatrique sous-jacente permettrait une amélioration du prurit.
Cette classification, qui repose sur des critères anatomiques et fonctionnels, facilite la démarche étiologique et la prise en charge des malades. En outre, elle est également utile pour apprécier l'efficacité des traitements. Néanmoins, dans certaines situations, comme dans le cas du prurit du sujet âgé, le prurit semble refléter plusieurs mécanismes physiopathologiques. Les médiateurs impliqués dans le déclenchement du prurit incluent un vaste groupe de molécules : neuropeptides (exemple : substance P), tryptase, opioïdes, histamine, endothéline, prostaglandines, sérotonine et leucotriènes. Elles interviennent à différents niveaux : dans la peau, le système nerveux périphérique et/ou le système nerveux central.3,4,7 Récemment, la perception de la sensation du prurit au niveau de la peau a été corrélée avec les modifications fonctionnelles au niveau du cortex. Les régions stimulées par la sensation de grattage induite par l'histamine sur la peau ont été visualisées au niveau des centres cérébraux par tomographie d'émission de positrons avec mesure du flux sanguin cérébral (fig. 1 et 2).8,9
L'interrogatoire du malade, si réalisable, et l'examen clinique sont des éléments primordiaux pour l'orientation étiologique. La survenue du prurit (heure du jour, fluctuations pendant la journée), sa topographie, l'existence de facteurs déclenchants (par exemple : douche, bain ou repas) sont à préciser. La présence de signes cutanés non spécifiques de grattage (stries linéaires de grattage, excoriations, lichénification, papules excoriées, usure des ongles, disparition des poils cassés...) est à noter (fig. 3 et 4).1-4 Des questionnaires visant la caractérisation du prurit et de son intensité ont été récemment développés et validés.3,4 Sur le plan pratique, un critère de gravité facilement utilisable est celui d'un éventuel retentissement du prurit sur le sommeil. En effet, un trouble du sommeil témoigne d'un prurit sévère.
La recherche d'éventuelles lésions cutanées dermatologiques primaires pas encore modifiées par le grattage est essentielle. Dans ce cas, un avis dermatologique spécialisé permettra de poser le diagnostic d'une dermatose spécifique (par exemple : eczéma, lichen, psoriasis, urticaire...) responsable du prurit. Certaines constellations sont classiques et permettent de poser sans délai un diagnostic étiologique. En présence d'un prurit s'exacerbant la nuit, la découverte de croûtes et vésicules dans les espaces interdigitaux de la main, du poignet, de la région scrotale ou péri-mamelonnaire oriente immédiatement vers une gale. Des lentes adhérentes du cuir chevelu ou autres zones pileuses doivent faire évoquer une pédiculose. Même si la présentation clinique des ectoparasitoses peut être parfois trompeuse (par exemple : gale norvégienne sans prurit), elles doivent être discutées chaque fois que l'entourage du malade (famille, personnel soignant) développe la même symptomatologie.
Les étiologies potentielles du prurit sont nombreuses. La cause du prurit doit être recherchée, soit dans une maladie interne, par exemple troubles hématologiques, troubles endocriniens, insuffisance rénale ou hépatique, soit à la suite de prises médicamenteuses, le contact avec des agents externes, voire finalement des dermatoses spécifiques (tableaux 2 et 3).1-4
Tandis que chez le sujet jeune la présence d'un prurit chronique conduit dans la majorité des cas à la réalisation d'un bilan étendu afin d'en déterminer la cause précise, chez la personne âgée, il est classique d'attribuer ce problème aux changements physiologiques cutanés lors du vieillissement. Néanmoins, il est important également chez les personnes âgées d'évoquer la possibilité d'une cause interne ou dermatologique spécifique. En l'absence de lésion cutanée spécifique, le bilan d'un prurit généralisé requiert et justifie la recherche systématique de certaines pathologies. Le tableau 4 résume le bilan complémentaire minimal à pratiquer, qui doit être approfondi en fonction du contexte et de l'anamnèse.2-4,10
Il faut souligner que la prévalence du prurit au cours de la majorité des maladies systémiques est souvent mal connue, en l'absence d'études contrôlées prospectives (tableau 2).3,4 Il est par conséquent difficile de donner des indications concernant une démarche diagnostique appuyée par des évidences, et dont le rapport coût/bénéfice est bien établi.
Origines dermatologiques (pruritoceptives) particulières au sujet âgé
La xérose représente vraisemblablement la cause la plus fréquente favorisant la survenue d'un prurit chez le sujet âgé. Cette xérose est due au vieillissement physiologique de l'épiderme et de ses annexes (glandes eccrines et apocrines). Elle est exacerbée par des agents irritants (savons, laines, antiseptiques, produits caustiques...) et par l'environnement (température, humidité, hiver).
En présence d'un prurit chez la personne âgée, il est important, surtout si l'interrogatoire et l'examen clinique ne permettent pas une première orientation étiologique, d'exclure une pemphigoïde bulleuse, une dermatose bulleuse auto-immune.11 La pemphigoïde bulleuse débute fréquemment par un prurit, pouvant être féroce, voire insomniant, associé parfois à des placards d'aspect eczématiforme ou urticarien, qui peuvent rester longtemps la seule manifestation de la maladie. Après des semaines, voire des mois, l'éruption bulleuse caractéristique peut se développer. Cette affection est associée à la présence d'auto-anticorps dirigés contre des constituants des complexes de cohésion dermo-épidermique appelés hémidesmosomes. Le diagnostic de cette affection se fait sur la base d'analyses immunopathologiques, comprenant avant tout un examen d'immmunofluorescence directe sur une biopsie cutanée.11 Ce dernier met en évidence des dépôts linéaires d'IgG et C3 le long de la membrane basale de l'épiderme. D'autres dermatoses bulleuses sont également plus rarement à l'origine de prurit, telles que la dermatite herpétiforme ou l'épidermolyse bulleuse acquise.
Origine centrale neurogène
Le prurit neurogénique reflète une atteinte cérébrale organique.3,4 Ce type de prurit peut s'observer au cours des accidents vasculaires cérébraux avec survenue de prurit controlatéral, en présence d'une tumeur cérébrale ou après une intervention neurochirurgicale. La prise de certains médicaments contenant des opioïdes ou la production de substances opioïdes produites par le système nerveux central peut également causer un prurit neurogène. Ce dernier mécanisme semble également jouer un rôle dans le développement du prurit associé à une cholestase hépatique.
Origine neuropathique
En présence de sensation douloureuse ou prurigineuse unilatérale d'un territoire, un zona doit être évoqué et exclu chez le sujet âgé. D'autres causes de prurit localisé sont rarement retrouvées :3,4 le prurit «brachioradial» touchant typiquement le bras et l'avant-bras justifie une exploration radiologique cervicale afin d'éliminer une cause compressive. De même, la no-
talgie paresthésique, associée à un prurit localisé au niveau du dos, doit faire rechercher une origine dégénérative rachidienne au niveau du dermatome symptomatique. Le développement d'un prurit fantôme a été rarement décrit après mastectomie.
Causes complexes : systémiques
plus ou moins associées à une origine neurogénique3,4
L'insuffisance rénale chronique est une cause de prurit, dont la physiopathologie reste peu claire et le traitement difficile. Malgré les progrès des techniques, le prurit peut toucher également les patients dialysés. Le rôle exact de l'hyperparathyroïdie secondaire et des troubles du métabolisme phosphocalcique dans la physiopathologie de ce type de prurit reste incertain. En effet, la parathyroïdectomie n'améliore pas constamment la symptomatologie. Des troubles de l'hydratation cutanée chez les hémodialysés ont été également discutés.12
Le prurit de l'hépatopathie chronique avec cholestase est classiquement attribué à l'élévation de taux sériques des sels biliaires et à leurs dépôts dans la peau. Il n'y a cependant pas de corrélation évidente entre leur taux et l'intensité du prurit.
Les prurits paranéoplasiques, en particulier ceux liés aux hémopathies (lymphomes, polyglobulies, myélome...) doivent également être discutés chez la personne âgée. Le bilan biologique et radiologique systématique de base (tableau 4) doit être répété et complété en fonction du contexte au moindre doute.
Enfin, les causes iatrogènes médicamenteuses sont à considérer (tableau 3). Sur le plan physiopathologique, elles exercent vraisemblablement, soit un effet desséchant cutané (hypolipémiants, diurétiques), soit un effet central comme les opiacés. Leur métabolisme affaibli chez la personne âgée contribue probablement à l'accentuation de leurs effets secondaires.
L'infection VIH peut être une cause d'un prurit diffus intense. Il est observé le plus souvent chez des personnes à forte charge virale avec une xérose cutanée importante. Cette cause de prurit doit être également envisagée chez les personnes > 65 ans en raison de l'extension de sa prévalence à l'échelle mondiale et des modes de vie actuels. Enfin, l'infection par le virus de l'hépatite C, dont la prévalence est en augmentation, peut induire une hépatopathie avec un prurit particulièrement rebelle.
Prurit psychogène
Le prurit psychogène est une cause relativement fréquente de prurit.1-4,10 Si dans sa forme extrême, dans le cadre d'une psychose avec parasitophobie, il est facile à évoquer, la possibilité d'un prurit survenant dans le contexte d'un syndrome anxio-dépressif est bien plus difficile à diagnostiquer. Ce dernier peut être réactionnel à une pathologie aiguë ou à une expérience contrariante, telle que l'éloignement du domicile («je me gratte depuis que je suis à l'hôpital»). En fonction de l'état général, des comorbidités et du contexte socio-familial, une prise en charge spécialisée gériatrique est indiquée.
Des traitements topiques et systémiques sont possibles. Leur utilisation dépend de la cause et du type de prurit selon la classification proposée ci-dessus.3,4,12
Le prurit pruritoceptif associé à la xérose du sujet âgé est amélioré par la simple éviction de facteurs externes irritatifs (savons, toilettes trop fréquentes) et par l'utilisation régulière d'émollients. Ces derniers améliorent la restauration de la barrière cutanée. Les corticoïdes topiques, qui ne doivent pas être utilisés comme simples antiprurigineux, sont uniquement indiqués en cas de dermatose inflammatoire spécifique (eczéma, psoriasis, lichen...). Ils permettent également de contrôler la pemphigoïde bulleuse. Néanmoins, dans ce dernier cas, une corticothérapie systémique en association avec des immunosuppresseurs est souvent nécessaire. Les anesthésiques locaux tels que la pramoxine, la lidocaïne ou xylocaïne sont indiqués dans des prurits localisés d'origine neuropathique (exemple : prurit postzostérien). L'application de capsaïcine dans des prurits localisés rebelles est parfois également efficace. La photothérapie est indiquée en présence de dermatoses inflammatoires étendues. Même si son effet reste souvent uniquement suspensif, son efficacité dans certains prurits chroniques d'origine systémique, comme l'insuffisance rénale chronique, l'hépatopathie cholestatique et l'infection VIH, est bien documentée.
L'utilisation de médicaments par voie systémique chez des sujets âgés souvent polymédiqués doit être prudente. Les antihistaminiques sont une des classes les plus prescrites. Leur meilleure indication reste l'urticaire. L'hydroxyzine ou d'autres antihistaminiques sédatifs sont parfois utiles en cas d'insuffisance rénale ou d'hépatopathie. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou la carbamazépine sont indiqués en cas de prurit neuropathique. Dans ce cas, l'approche est similaire à celle du suivi de douleurs d'origine vertébrale ou paravertébrale. Lors de prurits féroces associés à une cholestase hépatique ou à une insuffisance rénale chronique, les antagonistes opioïdes tels que la naloxone et la naltrexone peuvent être essayés. Ces derniers sont contre-indiqués en cas d'insuffisance hépatique, d'hépatite aiguë, de toxicomanie ou à la prise simultanée de médicaments contenant des opiacés. Le thalidomide, agissant tant au niveau nerveux périphérique que central, est réservé à des situations particulières. Dans le prurit urémique, plusieurs options sont à discuter, surtout si la transplantation n'est pas possible : changement du type de dialyse, prise d'érythropoïétine, photothérapie, introduction d'ondansétron (antagoniste du récepteur 5-HT3), de la naltrexone, ou encore du thalidomide. Dans le prurit cholestatique, des chélateurs d'acides biliaires seuls ou en association avec des antagonistes des opiacés peuvent être essayés. Dans le prurit cholestatique, la rifampicine, à des doses de 300 ou 450 mg par jour, agit en induisant le cytochrome P450. Les prurits associés à une atteinte hépatique mixte chez les éthyliques ou à une infection par le virus de l'hépatite C sont extrêmement rebelles. Les antidépresseurs avec une action antihistaminique tels que la doxépine sont bénéfiques. Ces derniers ont également une place dans la prise en charge des prurits psychogènes.
Au total, le prurit chronique est un signe fonctionnel fréquent chez la personne de > 65 ans. Malgré le fait qu'il est souvent favorisé par les changements physiologiques cutanés lors du vieillissement induisant une xérose cutanée, il est important, chez les personnes âgées, d'exclure non seulement une dermatose spécifique, mais également une cause interne, ainsi qu'une étiologie médicamenteuse et des facteurs psychologiques. La prise en charge de ce symptôme pouvant s'accompagner d'une importante morbidité s'avère souvent très difficile, justifiant parfois une approche multidisciplinaire.
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