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Anfang Juni 1997 versammelte sich eine exklusive Runde von Ernährungsexperten aus allen Kontinenten bei der Weltgesundheitsorganisation (WHO) in Genf und zog eine neue Grenze zwischen Gut und Schlecht. Was die Runde empfahl, war eine universelle Klassifikation des Körpergewichts anhand einer leicht zu errechnenden Grösse – des Body-Mass-Index, kurz BMI.
«Es war ein Wendepunkt», sagt Eric Jéquier. Der heute 76jährige, damals Professor für Physiologie in Lausanne und später Präsident der Nestlé Foundation, zählte zum Kreis der Experten. «Zuvor hatte die WHO wenig Interesse am Übergewicht», sagt Jéquier. «Nun erkannte sie das Problem.» Der offensive, 250seitige Abschlussreport rückte die Fettleibigkeit als eine der bedeutendsten Gefahren für die öffentliche Gesundheit, als «globale Epidemie», ins Licht der Aufmerksamkeit.
Der BMI setzt die Grösse und das Gewicht eines Menschen ins Verhältnis und ergibt sich aus dem Gewicht in Kilo, geteilt durch die Grösse in Metern im Quadrat. Für einen 100-Kilo-Mann von 2 Metern Grösse resultiert ein BMI von 25 (100 geteilt durch 2 im Quadrat = 100 durch 4). Denselben BMI hat ein 81 Kilo schwerer und 1 Meter 80 grosser Mann oder eine 64 Kilo schwere und 1 Meter 60 grosse Frau.
Ab exakt einem BMI von 25, so definierte die WHO, handle es sich um Übergewicht, ab einem BMI von 30 (entsprechend rund 97 Kilo bei 1 Meter 80 Grösse) um Fettleibigkeit oder Adipositas. Ab Werten von 35 und 40 ist von Adipositas zweiten und dritten Grades die Rede.
Die Logik dahinter war die Annahme, dass die Wahrscheinlichkeit chronischer Krankheiten wie Diabetes und Herzinfarkt, Gallensteine und Gicht, Arthrose oder mitunter auch Krebs mit steigenden BMI-Werten zunehme. Insbesondere ging man davon aus, dass das Risiko, vorzeitig zu sterben, jenseits der Grenze von 25 immer steiler ansteige. Der Bereich des risikoarmen Normalen wurde dagegen auf die Spanne zwischen 18,5 und knapp unter 25 festgelegt, Untergewicht schliesslich (das ebenfalls Gesundheitsrisiken birgt) durch einen BMI von weniger als 18,5 definiert.
Kaum eine medizinische Einteilung – die für alle Erwachsenen unabhängig von Alter, Geschlecht oder ethnischer Zugehörigkeit gilt – hat sich als so erfolgreich erwiesen wie diese Klassifikation des Körpergewichts anhand des BMI. Nachdem die WHO bereits 1993 einen fast identischen, allerdings weniger beachteten Vorschlag gemacht hatte, setzten sich die Gewichtsdefinitionen nun in kurzer Zeit international durch. So ist einerseits der Anteil der Personen mit einem BMI von 25 oder mehr längst der offizielle Gradmesser einer drohenden Verfettung der Bevölkerung. Nach jüngsten Zahlen des Bundesamts für Statistik weisen in der Schweiz demnach gut 40 Prozent der Erwachsenen Übergewicht auf. Andererseits hat der BMI auch in die Alltagskultur Eingang gefunden und ist auf Gesundheits-Websites ebenso geläufig wie in Frauenzeitschriften oder Fitnessprogrammen. Die Kategorien des Normal- und des Übergewichts sind heute selbstverständliche Beschreibungen der eigenen Körperlichkeit. Das Problem dabei ist nur, dass die Kategorien wohl nicht so ganz stimmen.
Die amerikanische Statistikerin Katherine Flegal zog sich jüngst Anfeindungen zu, als eine Studie von ihr genau darauf hindeutete. Flegals Team hatte die Daten von fast drei Millionen Frauen und Männern aus 97 Einzelstudien analysiert. Dabei stellte sich heraus, dass die Sterblichkeit bei Übergewichtigen mit einem BMI zwischen 25 und 30 tatsächlich niedriger liegt als bei Normalgewichtigen und bei Menschen mit BMI-Werten zwischen 30 und 35 zumindest nicht höher. Dies widersprach der Idee, dass Normalgewicht für Langlebigkeit bürge – und stellte damit ein zentrales Dogma der Präventionspolitik in Frage.
Manchen passte das gar nicht. «Diese Studie ist wirklich ein Haufen Müll, und niemand sollte seine Zeit damit vergeuden, sie zu lesen», schäumte der Harvard-Epidemiologe Walter Willett in einem Radiointerview. Willett ist seit Jahrzehnten bekannt als Verfechter einer konsequenten Übergewichtsprävention und der meistzitierte Autor zum Thema BMI. Pikanterweise hatte die WHO eine seiner Studien (die genau das Gegenteil von Flegals Untersuchung zu zeigen scheinen) als massgeblichen Beleg für ihren Grenzwert von 25 herangezogen. Allerdings gehört auch Flegal, immerhin eine leitende Wissenschafterin am Nationalen Zentrum für Gesundheitsstatistik der USA, zu den besonders beschlagenen Fachleuten auf dem Gebiet.
Flegals Analyse sei nicht nur irreführend, sondern auch gefährlich, wetterte Willett. Dass sie aus der Feder einer Angestellten der US-Gesundheitsbehörden stamme, könne als amtlicher Freibrief zum Dickwerden missverstanden – und von der Lebensmittelindustrie propagandistisch missbraucht – werden. Doch viele andere amerikanische Experten standen Flegal und ihren Kollegen in der Auseinandersetzung bei und bestätigten dem Team, sauber gearbeitet zu haben. Im übrigen seien die Befunde so neu auch nicht, da schon frühere Studien darauf hingewiesen hätten, dass sich die Lebenserwartung durch Übergewicht nicht immer verkürze.
Selbstverständlich geht es in der Debatte nicht nur um Fachfragen – sondern auch um die Deutungshoheit über die Daten. «Gerade in den USA gibt es eine starke Tendenz, jegliche Relativierung der BMI-Grenzwerte zurückzuweisen und den Kampf gegen das Übergewicht zu betonen», sagt der Schlaganfallforscher Wolfram Döhner von der Charité in Berlin. «Wie ein Mantra wird das Ideal des Normalgewichts wiederholt – wer anderer Meinung ist, kann durchaus anecken.»
Döhner selbst gehört zu der wachsenden Gruppe von Medizinern, die für eine differenziertere Betrachtung der BMI-Werte plädieren. So hatte er in einer Studie festgestellt, dass übergewichtige und adipöse Schlaganfallpatienten nicht nur länger überleben als Patienten mit Normalgewicht, sondern auch weniger Behinderungen davontragen und seltener pflegebedürftig werden. Zwar sei Übergewicht durchaus ein Risikofaktor, überhaupt einen Hirnschlag im Laufe des Lebens zu erleiden – dann jedoch drehe sich die Kausalität offenbar um, und das zusätzliche Gewicht gehe mit einem milderen Krankheitsverlauf einher, meint Döhner. «Ein Schlaganfall ist eine enorme Stressbelastung für den Organismus, wahrscheinlich profitiert er dann von grösseren Energiereserven.»
Ähnliches haben verschiedene Untersuchungen mit Nieren- und Herzkranken sowie Diabetikern erbracht; auch bei ihnen scheint die Prognose mitunter günstiger auszufallen, wenn sie bei Krankheitseintritt übergewichtig sind – ein oft als «Adipositas-Paradoxon» bezeichnetes Phänomen. Ebenso könnte sich mit steigendem Alter der günstigste BMI-Wert nach oben verschieben. Darüber hinaus haben offenbar manche korpulente Menschen – Mediziner sprechen von «metabolisch gesunden Adipösen» – aufgrund ihrer besonderen Stoffwechseleigenschaften oder auch physischen Fitness von vornherein nicht mit den sonst typischen Herz-Kreislauf-Risiken zu rechnen (während umgekehrt ein Teil der Normalgewichtigen ein überdurchschnittlich hohes Erkrankungsrisiko trägt).
Zwar herrscht unter Experten längst noch nicht Einigkeit über die genaue Interpretation dieser Befunde, doch scheinen sie schon jetzt das Gesamtbild der gesundheitlichen Bedeutung des BMI zu verändern: Demnach wären Werte im Normalbereich für jüngere Erwachsene durchaus günstig, im späteren Leben und bei verschiedenen Erkrankungen jedoch nicht mehr unbedingt erstrebenswert. Auch schwankt die Aussagekraft des BMI erheblich von Mensch zu Mensch. Nicht zuletzt könnten für Männer etwas höhere Werte angemessen sein als für Frauen.
Es ist nicht so, dass die WHO all dies ignoriert hätte. Der Abschlussreport der Expertenkonsultation von 1997 verweist darauf, dass der BMI – der bei muskulösen Menschen oder Sportlern schnell über 25 liegt – nicht als isolierter Risikoindikator taugt. Zusätzliche Ausdruckskraft besitzt vor allem der Taillenumfang, ein Mass für das als besonders schädlich geltende Fett in den Baucheingeweiden. Zum Konsens gehört ebenso, dass Asiaten bei identischem BMI oft einem grösseren Gesundheitsrisiko ausgesetzt sind als Europäer; für sie liegen die Grenzwerte demgemäss eher zu hoch. Gleichwohl propagierte die WHO die BMI-Kategorien als «ein schlüssiges System», das international angenommen werden sollte. «Wir wollten eine einfache Einteilung mit einfachen Grenzwerten», beschreibt Eric Jéquier diese bewusst gewählte Strategie der Simplifizierung. Nur sie schien eine weltweite Vergleichbarkeit von Studien und Statistiken gewährleisten zu können – und eindeutige Botschaften an die Öffentlichkeit zu erlauben.
Die Grenze zwischen Normal- und Übergewicht hätte wohl auch auf einen BMI von 23, 26 oder 27 fallen können, räumt Jéquier ein. Doch runde Werte wie 25 oder auch 30, 35 und 40 schienen attraktiver. Sie machten die Sache plausibler. «Diese Zahlen sind weder absolut noch magisch – aber sie waren nützlich.»
Tatsächlich hatte es schon lange zuvor immer wieder Versuche gegeben, auf der kontinuierlichen Risikokurve des Körpergewichts feste Grenzen für das Gesunde zu finden. Ende der 1950er Jahre veröffentlichte die Metropolitan Life Insurance Company, einer der grössten Lebensversicherer der USA, detaillierte Tabellen mit dem nach Grösse angegebenen «wünschenswerten Gewicht» für Männer und Frauen. Die Werte basierten auf versicherungsmathematischen Analysen der Daten zigtausender nordamerikanischer Versicherungsnehmer Mitte des Jahrhunderts und sollten – für eine Versicherung interessant – den Bereich minimaler Sterblichkeit definieren. Bis in die 1980er Jahre galten die Tabellen international als Referenz, danach wurden sie durch Statistiken auf Basis des immer beliebteren Body-Mass-Index ersetzt.
Zunächst kursierten verschiedene BMI-Klassifikationen, wobei die amtliche US-Statistik mit dem Übergewichtsgrenzwert von 27,8 für Männer und 27,3 für Frauen operierte. 1998 gaben die USA diese oft als wenig intuitiv kritisierte Einteilung auf und übernahmen den niedrigeren Grenzwert der WHO.
Die Ironie dabei: In den USA war die neue WHO-Kategorie des Normalgewichts keineswegs Normalität. Vielmehr wurden durch die Absenkung der Grenzwerte ungefähr 35 Millionen Amerikaner nun zusätzlich als zu dick deklariert – der Anteil der offiziell Übergewichtigen stieg auf einen Schlag von 35 auf 55 Prozent.
Ungeachtet dieser Brüche in der Statistik bestehen an der weltweiten Tendenz zu einem höheren Körpergewicht kaum Zweifel. Parallel zu Wirtschaftswachstum und Verstädterung, abnehmender körperlicher Arbeit und zunehmendem Wohlstand haben sich nicht nur in Nordamerika, sondern auch im zentralen Lateinamerika, in Nordafrika oder im Nahen Osten die Adipositas-Raten in den letzten drei Jahrzehnten mehr als verdoppelt. Hierzulande stieg der Anteil der Adipösen in der Bevölkerung ab 15 Jahren zwischen 1992 und 2012 von 5 auf 10 Prozent, der Gesamtanteil der Übergewichtigen mit einem BMI von mindestens 25 dagegen von 30 auf 41 Prozent.
«Wir sehen durchaus ein Problem, bei dem wir intervenieren müssen», erklärt Nadine Stoffel vom Bundesamt für Gesundheit (BAG). Das seit 2008 laufende und vom BAG koordinierte Nationale Programm Ernährung und Bewegung solle einen insgesamt gesünderen Lebensstil und möglichst auch eine Trendumkehr beim Übergewicht befördern.
Eine Hauptsorge sind die potentiellen Kosten durch zu viele Dicke. Das Basler Consultingunternehmen Health Econ hatte im Auftrag des BAG ermittelt, dass im Jahr 2006 Behandlungskosten von hochgerechnet 3,8 Milliarden Franken auf das Konto von Übergewicht und Adipositas gingen. Ein Grossteil entfiel auf zusätzliche Fälle von Diabetes, Herzgefässverkalkung, Arthrose und Asthma, die nach Modellschätzungen durch Übergewicht verursacht sein könnten.
Freilich führen andere Risiken wie Alkohol- und Tabakkonsum oder auch psychische Belastungen ebenfalls zu Kosten in Milliardenhöhe. Sind also Übergewicht und Adipositas eher ein Risiko- und Kostenfaktor neben anderen – oder wird die «Adipositas-Epidemie», wie oft prophezeit, die Gesundheitssysteme erdrücken?
Einerseits besteht in der Tat ein Zusammenhang zwischen hohen BMI-Werten und dem Risiko zu erkranken – besonders bei Diabetes. Laut der Schweizerischen Gesundheitsbefragung 2012 sind unter den adipösen Erwachsenen 16 Prozent von Diabetes betroffen, unter übergewichtigen dagegen 6 und unter normalgewichtigen 2 Prozent. Auch der aufsehenerregende Befund von Katherine Flegal, dass die Sterblichkeit selbst bei einem BMI zwischen 30 und 35 nicht höher liegt als im Normalbereich (was teilweise durch eine verbesserte Behandlung bedingt sein könnte), ist noch keine Einladung zum Dickwerden. Denn wenn auch nicht unbedingt mit einem Verlust an Lebenszeit, so müssen stark Übergewichtige möglicherweise doch mit mehr Gebrechlichkeit im Alter rechnen. Dies würde freilich auch Belastungen für das Gesundheitssystem bergen.
Andererseits jedoch ist die Übergewichtsquote hierzulande in den letzten zehn Jahren kaum noch gewachsen und könnte sich nach Modellprognosen auf dem bestehenden Niveau stabilisieren. Zudem ist die Bevölkerung heute zwar dicker als Anfang der 1990er Jahre, viele Schweizer bewegen sich aber auch mehr und rauchen weniger stark, was möglicherweise bedeutet, dass sich die Risiken im Zuge gewandelter Lebensverhältnisse eher verschieben als addieren. Bemerkenswert ist, dass es etwa in Deutschland rund 20 Prozent mehr Übergewichtige als hierzulande gibt und die Adipositas-Rate dort mehr als doppelt so hoch liegt – ohne dass das Gesundheitssystem kollabiert oder die Lebenserwartung gesunken wäre.
«Es gibt eine Kultur der Katastrophenerwartung, die die Übergewichtsdebatte bestimmt, ähnlich wie bei Diskussionen über Demenz oder den demographischen Wandel», sagt der Kulturwissenschafter Eberhard Wolff von der Universität Basel. Die Zahl der Übergewichtigen – die Menschen mit völlig verschiedenen gesundheitlichen Risiken umfasst, darunter Personen, die nie einer Behandlung bedürfen werden – diene dabei oft mehr der Skandalisierung als der öffentlichen Aufklärung.
Indes geniesst kaum ein medizinisches Konzept so hohe Popularität wie das Abnehmen bei Übergewicht – und fällt bei Gesunden wie bei Patienten auf so fruchtbaren Boden, wie der Schlaganfallspezialist Wolfram Döhner bemerkt: «Oder kennen Sie eine Gesundheitsbotschaft, die in der Öffentlichkeit besser verankert wäre als: Abnehmen macht gesund?»
Tatsächlich hat die WHO ihre Gewichtskategorien der Welt nicht einfach übergestülpt. Sie wurden auch bereitwillig akzeptiert. «Im Grunde lieben wir es, Normen zu erfüllen, denn das verschafft uns sozialen Rückhalt», ist der deutsche Ernährungspsychologe Christoph Klotter von der Hochschule Fulda überzeugt. Dass die medizinische Definition des Normalgewichts so durchschlagend sei, habe unmittelbar mit einer zweiten, ästhetischen Körpernorm zu tun – dem Schlankheitsideal.
Zwar sind beide Ideen nicht deckungsgleich: Ein Mensch mit einem BMI von knapp 25 kann bisweilen leicht pummelig wirken, mit 18,5 dagegen wie ein Hungerhaken (tatsächlich ist die untere Grenze des Normalgewichts von Ärzten oft als zu tief kritisiert worden). Doch überlappen und verstärken sich die Vorstellungen von Gesundheit und Schlankheit und bilden gleichsam ein historisch geformtes Amalgam.
Der französische Philosoph Michel Foucault hat argumentiert, dass zu den Wesenszügen der Moderne neben dem Thematisieren der Sexualität auch die gesellschaftliche Kontrolle über den Körper gehöre. Das Schlankheitsideal verknüpfe beide Motive, sagt Klotter. «Nehmen Sie die junge Frau mit bauchfreiem Top: Sie möchte sexy sein und signalisiert gleichzeitig eine perfekte Kontrolle ihres Essverhaltens.» Der schlanke Körper sei tatsächlich nicht deshalb attraktiv, weil er schlank sei – sondern weil er für etwas gesellschaftlich Wünschenswertes stehe. Während gerade unter Bedingungen des Nahrungsmangels früher fülligere Formen als schön und erstrebenswert galten, verbinde sich Schlankheit heute mit Disziplin und Flexibilität, beruflichem Erfolg und gutem Sex. Dem Dicken traut man all das nicht so ganz zu. Im allgemeinen Verständnis sei dünner schlicht besser als dicker, erklärt Eberhard Wolff. Der BMI grenze dabei die einen von den anderen ab.
So hält etwa die Website der Schweizerischen Gesellschaft für Ernährung unter der Rubrik «Ich und du – teste dich» einen einfachen BMI-Rechner bereit. Gibt man an, mit dem eigenen Gewicht zufrieden zu sein, und liegt dann im Normalbereich, wird man beglückwünscht – ansonsten wird einem ins Gewissen geredet. Die Kostenstudie von Health Econ fragte indes ganz direkt: «Ist es akzeptabel, dass ein erheblicher Prozentsatz der Bevölkerung der Schweiz übergewichtig oder adipös ist und bleiben wird? Sind die hohen Gesundheitskosten für den Rest der Bevölkerung annehmbar?» Bei Krebs oder Aids hätte man vermutlich anders gefragt.
Inzwischen wird das Konzept des Normalgewichts von vielen kritischer gesehen. «Es macht den Anschein, als wäre ein BMI jenseits von 25 nicht mehr normal, aber das muss nicht so sein», meint Eric Jéquier rückblickend. Auch bei der Stiftung Gesundheitsförderung Schweiz, einem der wichtigsten Akteure in der Übergewichtsprävention unter Kindern und Jugendlichen, spricht man längst lieber von «gesundem» Gewicht (wobei jedoch unklar bleibt, was dies genau ist).
Tatsächlich war die Stiftung 2007 mit einer Kampagne gegen kindliches Übergewicht in heftige Kritik geraten. Bei Kindern wird Übergewicht nicht durch einen einheitlichen BMI, sondern durch altersabhängige Vergleichswerte definiert. Knapp 4 Prozent der Schweizer Schüler gelten demnach als adipös, insgesamt 17 Prozent als übergewichtig – eine seit 2005 praktisch unveränderte Quote. Die Kommunikationskampagne überzeichnete seinerzeit jedoch die Situation und operierte unter dem Slogan «Die Schweiz wird immer dicker» mit tendenziösen Bildern monströs grosser Dreiradsitze, Schlitten oder Stühle.
«Die Kampagne war nicht nach meinem Geschmack», gesteht Thomas Mattig, heutiger Direktor von Gesundheitsförderung Schweiz. Allerdings sei damals nicht das Ziel gewesen, die Betroffenen selbst anzusprechen, sondern Politik und Öffentlichkeit zu sensibilisieren. «Im nachhinein waren die Kantone verstärkt bereit, das Thema auf die Agenda zu setzen.»
Natürlich ist nicht neu, dass polemische Überspitzungen in der Kommunikationsbranche als Stilmittel dienen – und sich öffentliche Aufmerksamkeit oft nur durch öffentliche Aufregung herstellen lässt. Gleichwohl aber besitzt eine allzu hohe Sensibilität für das Körpergewicht eine Kehrseite, nicht zuletzt im gesundheitlichen Sinn. Wie eine bemerkenswerte Analyse des deutschen Robert-Koch-Instituts auf Basis einer nationalen Erhebung gezeigt hat, sinkt die gesundheitliche Lebensqualität von Jugendlichen durch das blosse Gefühl, viel zu dick zu sein, deutlich stärker als durch Fettleibigkeit selbst. Die Bilder im Kopf können schwerer wiegen als die Kilos auf der Waage.
Was wäre, wenn die WHO nicht 1997, sondern 2014 ihre BMI-Klassifikation verabschiedet hätte? – «Wahrscheinlich lägen die Grenzwerte etwas höher», glaubt Jéquier. Auch für eine nach Lebensalter abgestufte Einteilung findet sich längst Unterstützung. «Aus fachlicher Sicht kann das sinnvoll sein», stimmt Nadine Stoffel vom BAG zu. «Allerdings müsste die WHO eine solche Änderung vorleben und die Statistik international angepasst werden.» Das wiederum ist nicht sehr wahrscheinlich.
Immerhin: Die Rechnung lässt sich probehalber aufmachen. Würde man einen recht bekannten Vorschlag des Nationalen Forschungsrats der USA von 1989 aufgreifen, gemäss dem sich das wünschenswerte Gewicht von BMI-Werten zwischen 19 und 24 bei jungen Erwachsenen stufenweise auf Werte zwischen 24 und 29 bei den über 65jährigen verschiebt, fielen grob gerechnet eine Million Schweizer aus der Übergewichtsstatistik heraus. Die Quote der Dicken sänke von gut 40 auf knapp 25 Prozent.
Menschenfreundlicher wäre die Zahl allemal.