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Unterer Atemwegsinfekt Procalcitonin-gesteuert: Ergebnisse von ProHOSP
Nachdem in einzelnen Studien schon mehrfach Procalcitonin-gesteuerte Algorhythmen betreffend Antibiotika-Einsatz von unteren Atemwegsinfektionen untersucht worden waren, liegt nun erstmals eine in der Schweiz durchgeführte Multizenterstudie vor, die u.a. die non inferiority eines solchen Algorhythmus darlegt.
Einigkeit besteht darin, dass die meisten Infektionen der unteren Atemwege viraler Natur sind und keiner antibiotischen Behandlung bedürften. Durch einen ungerechtfertigen Konsum von Antibiotika werden nicht nur Kosten, sondern auch Resistenzentwicklungen generiert. Verfechter von Procalcitonin- (PCT-) gesteuerten Algorhythmen preisen die damit erzielbaren Einsparungen von Antibiotika an. Kritiker halten bereits bestehende Richtlinien zur Limitierung des antibiotischen Konsums entgegen, fordern deren rigorosere Umsetzung v.a. bei der COPD und der akuten Bronchitis und bemängeln den rel. hohen Preis des Procalcitonins.
Randomisiert wurden konsekutiv 1359 Patienten mit dem klinischen V.a. eine untere Atemwegsinfektion (mind. 1 pos. anamnestischer (Husten, Auswurf, Dyspnoe, Tachypnoe, pleuritischer Schmerz) und mind. 1 klinischer (Rasselgeräusche, Fieber, shivering) oder labormässiger (Leukopenie od. Leukozytose) Befund), die von zuhause oder aus einem Alters- / Pflegeheim auf eine Notfallstation der 6 teilnehmenden Spitäler (Universitäts- und Kantonsspitäler) kamen. Ausgeschlossen wurden iv-Drogen-Abusus, eine über die Corticosteroid hinausgehende Immunsuppression, nosokomiale Infekte (Hospitalisation während der vergangenen 14d) sowie eine antibiotische Therapie zur Behandlung chronischer Infektionen.
Es wurde in 2 Gruppen randomisiert: Procalcitonin-gesteuert vs. Guidelines-gesteuert.
1) Die Procalcitonin-Gruppe hielt sich an den mittels früherer Studien (Kollektiv: untere Atemwegsinfektionen) validierten Algorhythmus: deutliche Empfehlung von Sistieren oder Nicht Beginnen eines Antibiotikums bei PCT <0.1ug/l, Ermutigung zum Sistieren oder Nicht Beginnen bei PCT 0.25<0.5ug/l und deutliche Empfehlung bei >/= 0.5ug/l. Es fanden klinische Re-Evaluationen an den Tagen 3, 5, 7 und bei Austritt sowie in der PCT-Gruppe mit erhöhtem PCT-Initialwert und Begin einer antibiotischen Therapie PCT-Messungen (an den Tagen 3,5 und 7) statt (mit Empfehlungen in der PCT-Gruppe wie oben dargelegt). Im Falle sehr hohen PCT’s (z.B. >10umol/l) wurde bei Abfall um 80% zum Sistieren der antibiotischen Therapie ermutigt, bei Abfall um 90% deutlich empfohlen. Bei ambulant behandelten Patienten wurde der PCT-Initialwert verwendet, um daran Einsatz und Dauer einer antibiotischen Therapie zu verknüpfen. Bei der PCT-Gruppe war ein Nichteinhalten der Empfehlungen vorderhand bei schwerer (pneumonia severity index PSI lV od. V) community acquired pneumonia (CAP) oder COPD (GOLD lll od. lV), bei Legionellen-Pneumonie, bei respiratorischer / hämodynamischer Insuffizienz oder Intensivstations-Bedürftigkeit möglich.
2) Für die Guidelines-gesteuerte Gruppe galten folgende Empfehlungen: Behandlung einer unkomplizierten CAP während 5-10d, mindestens während 14d bei Legionellen-Pneumonien, mind. 10d bei nekrotisierenden CAP sowie bei Lungenabszessen oder Empyemen, die drainiert wurden. Behandlung einer COPD im Falle eines Schweregrades GOLD lV oder purulenten Sputums, jeweils gepaart mit vermehrter Dyspnoe o./u. vermehrter Sputummenge. Behandlung akuter Bronchitiden während 3-5d nur im Falle von >75a mit Fieber, chron. Herzinsuffizienz, Insulin-abhängigem Diabetes oder schwerer neurologischer Erkrankung.
Das Messen weiterer Entzündungsparameter (CRP, Leukozyten) war in beiden Gruppen erlaubt. Die Wahl des Antibiotikums oblag dem behandelndem Arzt. Gemäss Protokoll wurde die Umstellung einer intravenösen auf eine perorale antibiotische Therapie im Fall des Erlangens eines klinisch stabilen Zustands, einer Verbesserung des prädominanten klinischen Symptoms und gewährleisteten oralen Einnahme empfohlen.
Der primäre Endpunkt galt der Noninferiorität: Untersuchung des outcome innert 30d nach Vorstellung auf der Notfallstation (Tod, Aufnahme auf der Intensivstation, Rezidiv-Infekt, Krankheitsspezifische Komplikation). Sekundäre Endpunkte beinhalteten die Frage nach Antibiotikum-Konsum, Dauer, Art (iv./p.o.) und Nebenwirkung desselben sowie die Frage nach Dauer der Hospitalisation.
Resultate: Bei 68% wurde eine CAP diagnostiziert (hiervon >50% high risk gem. PSI und bei um 8% der CAP zusätzlich eine Bakteriämie, v.a. mit Pneumokokken), bei 17% eine exazerbierte COPD, bei 11% eine akute Bronchitis. 27% standen bereits unter antibiotischer Therapie. Bei 11% fand sich eine vorbestehende Corticosteroidtherapie. 7.5% wurden ambulant behandelt. Die Fälle mit Bakteriämien gingen mit höherem PCT einher (mean um 15.3ug/l vs. 3.3ug/l ohne Bakteriämie). In um 91% der PCT-Gruppe wurde den Empfehlungen Folge geleistet.
Betreffend dem primären Endpunkt (non inferiority) fand sich kein signifikanter Unterschied beider Gruppen, wobei der kombinierte Endpunkt einen Trend zugunsten der PCT-Gruppe (= besseres outcome) und die Mortalität alleine zuungusten der PCT-Grupppe (= schlechteres outcome) ergab. Betreffend dem sekundären Endpunkt (Antibiotikaeinsatz) fanden sich in der Procalcitonin-Gruppe (vs. Guidelines-Gruppe) signifikante Unterschiede: Reduktion der Dauer der Antibiotikum-Gabe um 26-39%, Reduktion der Antibiotikum-Verschreibung bei allen respiratorischen Infektionen overall von um 88% auf 75%, hierbei mit den grössten Effekten bei der Gruppe mit COPD (von um 70% auf um 49%) und der akuten Bronchitis (von um 50% auf um 23%). Die Dauer der intravenösen Antibiotikum-Gabe konnte gesamthaft von 3.8 auf 3.2d und die der oralen Therapie von 4.9 auf 2.5d reduziert werden. Die antibiotische Nebenwirkungsrate war in der PCT-Gruppe um 8.2% tiefer. Die Hospitalisationsdauer zeigte keinen Unterschied.
Wird nun die Procalcitonin-Messung bei der unteren Atemwegsinfektion Einzug auf der Notfallstation halten? Eine Frage, der man sich stellen und die diskutiert werden muss. Dabei gilt es, nebst messbarem Nutzen einer Procalcitonin-gesteuerten Stategie auch die grundsätzliche Wichtigkeit und Notwendigkeit der klinischen Beurteilung einzubringen. Gerade in einer Medizin, die zunehmend technologisiert und nominal Werte-orientiert ist, besteht die Gefahr, dass unser (billiges!) klinisches Auge verloren geht. Vorstellbar könnte z.B. sein, Procalcitonin selektiv als Diagnostikum bei der COPD (Frage nach Indikation eines antibiotischen Therapiebeginns) miteinzusetzen. Auf der anderen Seite sollten auch die innert den letzten Jahren gewonnenen Daten von community aquired Pneumonien beherzigt werden mit einer erfolgreichen Gesamt-Behandlungsdauer von 3 bis 5 Tagen und frühem Wechsel auf orale Therapie (untersuchte Kollektive und Kriterien gem. untenstehenden Referenzen). Nochmals: Was sicher vermieden werden muss, ist, dass der Parameter Procalcitonin unsere unabhängig davon notwendige klinische Einschätzung schmälert oder geschweige denn ersetzt.
Quelle: JAMA 2009;302(10):1059-1066
Vgl. auch weitere Artikel aus www.infekt.ch:
– Schwere Pneumonien im Kindesalter: kurze perorale Antibiotikagabe funktioniert!
– Pneumonie: wie lange intravenös behandeln?
– Community acquired pneumonia – eine 3-tägige Therapie mit Amoxicillin reicht aus
– Procalcitonin und Dauer der antibiotischen Therapie bei Patienten mit Sepsis
– Weniger Antibiotikaeinsatz dank Procalcitoninbestimmung
– Procalcitonin bei Pneumonie ohne Sparpotential