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Chez les sujets à risque de développer une néphropathie aux produits de contraste iodés (CIN), une hydratation intraveineuse en prophylaxie est recommandée. Cette recommandation, basée sur un consensus d’experts, n’est soutenue par aucune étude clinique d’efficacité. Dans ce contexte, les auteurs de l’étude monocentrique randomisée et contrôlée AMACING ont voulu démontrer la non-infériorité d’une absence de prophylaxie par rapport à l’hydratation intraveineuse recommandée. Ils ont ainsi inclus 606 patients à risque selon les recommandations européennes (taux de filtration glomérulaire entre 30 et 60 ml/min selon MDRD), et soumis à des injections de contraste pour des examens radiologiques électifs. La survenue d’une CIN, définie par une augmentation significative de la créatinine (25 % ou 44 µmol/l) dans les 2 à 6 jours suivant l’examen, était le critère de jugement primaire, mais la sécurité et le rapport coût-efficacité ont également été évalués. Les résultats confirment la non-infériorité de l’absence de prophylaxie (CIN 2,6 % vs 2,7 %, p = 0,47), mettant également en évidence un surcoût et une augmentation des complications en lien avec l’hydratation. Les auteurs préconisent d’abandonner la prophylaxie par hydratation chez les patients stables présentant un eGFR > 30 ml/min soumis à un examen radiologique électif.
Commentaire : Cette étude est méthodologiquement bien conduite et les messages à retenir sont simples : la CIN survient rarement chez ce type de malades, et l’absence de prophylaxie n’entraîne pas d’insuffisance rénale significative, permettant d’éviter des coûts et des complications. De quoi bousculer une pratique fortement ancrée, et qu’il sera difficile d’abandonner… Avant cela, il faut relever que la CIN, définie selon les critères usuels, est une issue de substitution pour la survenue d’une insuffisance rénale cliniquement significative (avec des conséquences pour le patient !). Au vu de la faible incidence d’un tel événement, la taille de la population à étudier serait considérable, et il est peu probable qu’une étude suffisamment puissante soit un jour conduite. A noter également que l’issue finale n’a pas pu être évaluée chez de nombreux patients, perdus pendant le suivi, affectant la solidité des résultats. Mais il faut considérer que cette étude, qui sera probablement âprement discutée, est actuellement la meilleure évidence disponible. Si l’on renonce à une prophylaxie, ce sera alors seulement chez des patients correspondant à la population étudiée (TFG > 30 ml/min (MDRD) et examens électifs). Un bel exemple de « less is more » : sera-t-il incorporé dans les futures directives ?