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C'est sans aucun doute l'un des phénomènes les plus marquants dans l'histoire de la lutte contre cette maladie génétique ; l'un des moins connus aussi du grand public : la médiane de survie des patients atteints de mucoviscidose est passée de cinq ans en 1963 à plus de trente ans en l'an 2000. «Désormais la mucoviscidose n'est plus une maladie exclusivement pédiatrique puisqu'un tiers des patients sont adultes, ce qui justifie une prise en charge spécifique» souligne le Dr Dominique Hubert (Service de pneumologie, Hôpital Cochin, Paris) dans le dernier numéro (daté du 15 janvier 2003) de La Revue du Praticien qui consacre sa monographie à cette affection. Cette publication coïncide avec celle des conclusions de la conférence de consensus organisée sur le même thème par l'Agence nationale (française) d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes).
Rappelons ici que la mucoviscidose est une maladie génétique à transmission autosomique récessive portant sur le gène codant pour la protéine CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator.) La protéine CFTR est un canal échangeur de chlore impliqué dans la régulation des échanges ioniques épithéliaux de chlore et de sodium. Au niveau de l'épithélium respiratoire, les mutations de cette protéine entraînent des perturbations des échanges ioniques conduisant à une déshydratation du film séro-muqueux. Or, la modification des propriétés rhéologiques du mucus, et notamment l'augmentation de sa viscosité, favorise l'accumulation et la fixation des bactéries aux mucines et les propriétés antibactériennes du mucus sont diminuées.
Tous ces éléments concourent à l'installation précoce d'une infection rapidement chronique, associée à une intense réaction inflammatoire. Cette déficience des défenses locales ne permet pas de maintenir la stérilité du poumon et des voies aériennes inférieures.
Les experts réunis sous l'égide de l'Anaes ont cherché à répondre aux questions suivantes.
Quels sont les critères diagnostiques de l'infection bronchopulmonaire à Staphylococcus aureus ?
Staphylococcus aureus (SA), bactérie à Gram positif, commensale du naso-pharynx, est retrouvé chez 32% des sujets sains et 66% des patients atteints de mucoviscidose. Chez ces derniers, différents types de SA peuvent être distingués selon le critère choisi :
I Critère de sensibilité à la méticilline : les SA sensibles à la méticilline (SASM) et les SA résistant à la méticilline (SARM). Pour ces derniers, les données de l'Observatoire national (français) de la mucoviscidose (ONM) rapportaient, en 1999, une fréquence de 9,2%, encore éloignée du taux de 20% recensé en Amérique du Nord. Une étude préliminaire de l'ONM portant sur 91 patients provenant de dix centres et huit régions entre novembre 2000 et janvier 2001 montrait un âge de colonisation moyen par le SARM de 13,5 ans avec des extrêmes de moins de deux ans à plus de 23 ans.
Les données actuelles ne retiennent toutefois pas la présence de SARM comme facteur prédictif d'une évolution plus sévère.
I Critère morphologique : certaines souches de SA, appelées «variants à petites colonies» ou «colonies naines», sont des variants bactériens à localisation intracellulaire, à l'abri des défenses de l'hôte et des antibiotiques. L'existence de ces variants est probablement un des facteurs expliquant le caractère pérenne de SA au sein des voies aériennes bronchiques. Ces variants semblent sélectionnés par le cotrimoxazole, ce qui est un argument pour déconseiller cet antibiotique dans le traitement de SA.
Quelle est la stratégie de l'antibiothérapie, quelle que soit la voie d'administration, vis-à-vis de Staphylococcus aureus ?
Compte tenu des risques liés à la prévalence croissante des SARM et à leur transmission interhumaine, la mise en uvre de mesures d'hygiène strictes est indispensable, en particulier dans les services de soins, y compris les consultations externes. Les infections avec variants à petites colonies, qui favorisent la persistance de l'infection et le passage à la chronicité, sont plus difficilement accessibles aux traitements antibiotiques.
La stratégie de l'antibiothérapie antistaphylococcique est différente selon que l'on est dans le cadre d'un traitement prophylactique primaire, d'un traitement des exacerbations ou d'un prophylactique secondaire.
D'après une étude multicentrique randomisée en double aveugle récemment publiée, la prophylaxie primaire n'est pas recommandée chez le nourrisson et l'enfant atteints de mucoviscidose. Au cours des exacerbations, l'antibiothérapie est recommandée. Toutefois, aucune étude randomisée ne permet à l'heure actuelle de recommander un protocole thérapeutique précis.
Dans les infections à SASM, le traitement recommandé en première intention est une bêta-lactamine per os, associée ou non à l'acide fusidique, sans qu'il soit possible de s'appuyer sur des essais thérapeutiques publiés. L'infection à SASM est traitée per os pendant une durée d'au moins 14 jours.
Dans les infections à SARM, les antibiotiques les plus régulièrement actifs sont la pristinamycine et la rifampicine. La bithérapie pristinamycine-rifampicine est recommandée en première intention. Les alternatives comprennent également les glycopeptides, vancomycine et teïcoplanine. Selon les experts de l'Anaes, le linézolide (antibiotique bactériostatique faisant partie des oxazolidinones) pourrait constituer une alternative intéressante chez les patients réfractaires aux traitements classiques.
(A suivre)