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Das Gesundheitssystem der Schweiz bietet eine hohe Qualität, ist aber im internationalen Vergleich teuer. Ein wesentlicher Faktor ist der hohe Anteil der Ausgaben für die stationäre Versorgung, der durch lange Verweildauern und vor allem durch hohe Kosten für die einzelnen Behandlungen verursacht ist. Dies wird am Beispiel der Fallpauschalen gezeigt. Zwar gäbe es Möglichkeiten, die Kosten zumindest etwas zu dämpfen, aber die Bevölkerung hat in mehreren Abstimmungen deutlich gemacht, dass sie lieber hohe Prämien akzeptiert, als Einbussen in der Qualität und der freien Arztwahl hinzunehmen.
Hohe Qualität mit Ausnahmen
Die Qualität eines Gesundheitssystems wird traditionell mit zwei Messgrössen erfasst: der Lebenserwartung und der Kindersterblichkeit. Diese werden z. B. von der OECD erhoben. Tabelle 1 zeigt die entsprechenden Werte für die Schweiz. Innerhalb der OECD haben die Schweizer Männer mit 80,3 Jahren die höchste Lebenserwartung, während die Frauen hinter Japan und Spanien an dritter Stelle liegen. Beim Indikator, der misst, wie viele potenzielle Lebensjahre dadurch verloren gegangen sind, dass die Menschen das 70. Lebensjahr nicht vollendet haben, liegt die Schweiz bei den Männern hinter Schweden und den Niederlanden auf Platz 3 und bei den Frauen hinter Japan, Italien, Spanien und Schweden auf Platz 5. Dies ist ein sehr guter Ausweis für die Qualität unseres Gesundheitswesens. Bei der Kindersterblichkeit ist das Bild nicht ganz so positiv, liegt diese doch mit 3,8 Todesfällen pro Jahr und 100 000 Geburten nur im (oberen) Mittelfeld der 34 OECD-Staaten.
Quelle: OECD (2012).Sehr detaillierte Indikatoren für die Qualität der europäischen Gesundheitssysteme werden seit einigen Jahren auch im Rahmen des Euro Health Consumer Index erhoben. Betrachtet man den Gesamtindex, liegt die Schweiz an 7. Stelle von insgesamt 34 betrachteten Ländern und damit noch in der Spitzengruppe. Betrachtet man die Teilindikatoren, zeigt sich, dass Gleiches nur für die Zugänglichkeit zu medizinischen Leistungen sowie für die Versorgung mit Medikamenten gilt. Dass die Prävention besser sein könnte, ist kaum überraschend. Das vorgeschlagene Präventionsgesetz, welches hier eine Verbesserung hätte bringen sollen, ist denn auch am 27. September 2012 im Ständerat gescheitert. Bekannt ist ebenfalls, dass bei der Information Verbesserungen möglich wären. So gibt es z. B. für die Patienten keine Möglichkeit, sich über die Qualität der Spitäler anhand objektiver Kriterien zu informieren. Erstaunlich ist dagegen, dass die Ergebnisse unseres Gesundheitssystems vergleichsweise schlecht bewertet werden. Dies ergibt sich unter anderem daraus, dass die Schweiz bei Todesfällen durch Herzinfarkte, bei Infektionen durch Erreger, die gegen Breitband-Antibiotika weitgehend resistent sind (MRSA-Infektionen) sowie beim Anteil nicht-diagnostizierter Diabetesfälle an der Bevölkerung zwischen 20 und 80 Jahren international betrachtet nur im Mittelfeld liegt.
Quelle: Health Consumer Powerhouse (2012).Interessant ist auch die subjektive Einschätzung des eigenen Gesundheitszustands. Nach Umfragen der OECD schätzten im Jahr 2007 86,7% der schweizerischen Bevölkerung ihren Gesundheitszustand als gut oder besser ein, womit die Schweiz knapp hinter dem Vereinigten Königreich und Kanada an dritter Stelle von 18 Ländern lag, in denen diese Umfrage durchgeführt wurde.
Hohes Kostenniveau
Aus all dem ergibt sich, dass das Gesundheitssystem zwar qualitativ hochwertig ist, dass es aber auch Bereiche gibt, in denen Verbesserungen nicht nur wünschenswert, sondern auch möglich wären. Gleichzeitig ist dieses System auch sehr teuer. Betrachtet man die OECD-Staaten, dann waren die Gesundheitsausgaben pro Kopf (in Kaufkraftäquivalenten) lange die zweithöchsten nach den USA. Ab 2003 wurde die Schweiz von Norwegen überholt und liegt nun an dritter Stelle. Auch bezüglich des Anteils der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandprodukt (BIP) lag die Schweiz bis 2006 hinter den USA auf Rang zwei (siehe Grafik 1). Seither wurde sie zuerst von Frankreich und dann von Deutschland überholt. Dies hängt freilich nicht damit zusammen, dass die Ausgaben pro Kopf in der Schweiz weniger stark gestiegen wären als in anderen Staaten. Vielmehr ist es eine Folge davon, dass die Schweiz – gemessen an den Auswirkungen auf das BIP – von der Finanz- und Wirtschaftskrise weniger stark getroffen wurde als die meisten anderen Staaten. Am Aufwärtstrend der Gesundheitsausgaben pro Kopf hat sich nichts geändert. Allerdings fiel der Anstieg in der Schweiz deutlich geringer aus als in vielen anderen OECD-Staaten. Wie Tabelle 2 zeigt, nahmen sie von 2000 bis 2010 um 1025 US-Dollar bzw. 32% zu, was einem Wachstum von real 2,8% pro Jahr entspricht.
Um die Zahlen vergleichbar zu machen, verwenden wir als Ausgangsbasis die mit Kaufkraftparitäten umgerechneten Werte in US-Dollar für das Jahr 2000. Dabei lag dieser Anstieg noch unter dem OECD-Durchschnitt, der 57% bzw. 4,4% pro Jahr betrug.
Dies ist ein ungewichteter Durchschnitt. Da die USA eine durchschnittliche Wachstumsrate von 4,2% pro Jahr hatten, dürfte der gewichtete Durchschnitt davon kaum abweichen. In Frankreich sind die Ausgaben in diesem Zeitraum um 29% (745 US-Dollar) und in Deutschland um 22% (586 US-Dollar) gestiegen; in den USA betrug der Anstieg 2438 US-Dollar bzw. 4,2% pro Jahr. Denoch bleibt die Tatsache, dass die Gesundheitsausgaben pro Kopf und zum Teil auch als Anteil am BIP deutlich höher sind als in anderen OECD-Staaten, deren Gesundheitssysteme bezüglich ihrer Qualität ähnlich gut und in bestimmten Bereichen sogar besser abschneiden als dasjenige der Schweiz.
Kostenstruktur
Verglichen mit anderen OECD-Staaten weist die Schweiz einen sehr grossen stationären Sektor auf (siehe Grafik 2). Dessen Anteil an den Gesundheitsausgaben ist überdies, wie bereits in Kirchgässner und Gerritzen (2011) gezeigt wurde, im Gegensatz zu den meisten anderen OECD-Staaten in den letzten 30 Jahren kaum zurückgegangen. Da Behandlungen, die ambulant durchgeführt werden können, sehr viel teurer sind, wenn sie stationär durchgeführt werden, dürfte der hohe Anteil des stationären Sektors ein wesentlicher Grund für die hohen Kosten sein. Als weiterer Faktor wird auch die in der Schweiz relativ lange Verweildauer im Spital angeführt.Auch wenn die Verweildauer in der Akutversorgung in der Schweiz über die letzten 30 Jahre kontinuierlich gesunken ist, liegt sie immer noch leicht über dem OECD-Durchschnitt (siehe Tabelle 2). Deutlich überdurchschnittlich ist auch die Bettendichte, während die Anzahl Krankenhäuser klar unter dem OECD-Durchschnitt liegt. Bei der Anzahl Krankenhaustage pro Einwohner befindet sich die Schweiz im internationalen Durchschnitt. Die Schweizer scheinen seltener ins Spital zu gehen, dort aber länger zu verweilen.Um die Verweildauer zu senken, wurden zum 1. Januar 2012 Fallpauschalen eingeführt. Die Finanzierung der Krankenhäuser erfolgt jetzt nicht mehr in Abhängigkeit von der Länge der Aufenthalte der Patientinnen und Patienten, sondern anhand der behandelten Krankheiten. Damit entfällt der Anreiz, Patienten auch dann noch im Spital zu behalten, wenn die weitere Versorgung auch ambulant durchgeführt werden könnte.
Preisvergleich Schweiz-Deutschland
Dass die gesamten Ausgaben für die stationäre Behandlung trotz international durchschnittlicher Verweildauer erheblich höher sind, dürfte nicht allein an den überzähligen Betten liegen. Zumindest mitverantwortlich dafür ist, dass die einzelnen Behandlungen hierzulande teurer sind. Dies lässt sich am Beispiel der Fallpauschalen im Vergleich zwischen der Schweiz und Deutschland demonstrieren (siehe Kasten 1
Fallpauschalen und Verweildauer
Der Übergang von der Taggeld- zur Fallpauschale erfolgte in Deutschland bereits in den 1990er-Jahren. Die Begründung dafür war – wie in der Schweiz – die hohe Verweildauer. Nun zeigt sich, dass die Verweildauern im Akutbereich in Deutschland und in der Schweiz nahezu parallel zurückgegangen sind. Dies lässt zumindest Zweifel daran aufkommen, dass die Fallpauschalen wesentlich zur Verringerung der Verweildauern – und damit zur Kostensenkung – beitragen.
). Die Fallpauschale legt fest, welcher Betrag einem Spital für eine Behandlung erstattet wird. Sie besteht aus dem Basispreis, der mit einem Gewicht multipliziert wird, das im Fallpauschalenkatalog festgelegt ist.
Ein Vergleich zwischen diesen beiden Ländern ist deshalb einfach möglich, weil die Schweiz die Definitionen des deutschen Fallpauschalenkatalogs weitestgehend übernommen und nur die Gewichte angepasst hat.Im Kantonsspital Winterthur beträgt der Basispreis 9480 Franken im Jahr 2013. Eine Blinddarmoperation (G23C) hat das Gewicht 0,617.
Die Bezeichnungen in Klammern sind die Kennzeichnungen der Fallpauschalen in den Katalogen. Bei den von uns verwendeten Beispielen sind sie in beiden Katalogen identisch. Die Gewichte finden sich in Swiss DRG (2012) sowie in InEK (2012) Dem Spital wird damit der Betrag von 5849 Franken erstattet. In Baden-Württemberg gilt im gleichen Jahr ein Basispreis von 3121,04 Euro. Bei einem Gewicht dieser Operation von 0,780 kommt man auf einen Betrag von 2434 Euro. Wenn man nicht den Wechselkurs zugrunde legt, sondern unterstellt, dass ein 1 Euro in etwa die Kaufkraft von 1,80 Franken hat, resultiert ein Betrag von 4382 Franken. In dieser Betrachtungsweise liegt der Preis in Winterthur um 33% über jenem in Baden-Württemberg. Dabei ist das Kantonsspital Winterthur noch vergleichsweise günstig: Im Kantonsspital St. Gallen beträgt der Basispreis in diesem Jahr 10 210 Franken. Daraus ergibt sich eine Preisdifferenz von 44% gegenüber Baden-Württemberg.
Die Basispreise finden sich unter http://www.zh.ch, Medienmitteilung vom 21.3.2013 (Kanton Zürich); http://www.kssg.ch, Das Unternehmen, Erlasse und Tarife, (Kantonsspital St.Gallen) sowie http://www.vdek.com, Service, Krankenhäuser, Landesbasisfallwerte (Baden-Württemberg).Eine schwierige Herzoperation (F03A, Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine mit komplizierenden Prozeduren) kostet im Universitätsspital Zürich bei einem Basispreis von 11 300 Franken und einem Gewicht von 6,348 71 732 Franken. Im Universitätsklinikum Heidelberg würde sie – wiederum mit einem Wechselkurs von 1,80 umgerechnet – 48 628 Franken kosten. Der Preis in der Schweiz liegt damit um 48% über jenem in Baden-Württemberg. Ähnliche Differenzen dürften für die meisten Indikationen gelten. Es gibt jedoch Ausnahmen. So sind einfache Herztransplantationen (A05B) bei einem unterstelltem Umrechnungskurs unter 1,63 in Zürich billiger als in Heidelberg, während komplizierte Herztransplantationen (A05A) in der Schweiz wieder eindeutig teurer sind.
Politische Reformen mit schwerem Stand
Die hohe Qualität des schweizerischen Gesundheitswesens hat seinen Preis. Andererseits haben z. B. die Niederlande oder skandinavische Staaten ebenfalls qualitativ hochwertige Gesundheitssysteme bei teilweise deutlich geringeren Kosten. Insofern besteht politischer Handlungsbedarf. Dies gilt insbesondere für den stationären Bereich.Mit Beginn des Jahres 2012 wurden – neben den Fallpauschalen – auch ein verbesserter Risikoausgleich eingeführt. Dies kann dazu führen, dass weniger Wechsel zwischen Krankenkassen stattfinden, die zwar Verwaltungskosten verursachen, aber keine einzige Behandlung einsparen. Insofern besteht hier ein – wenn auch sehr geringes – Einsparungspotenzial. Ob der Übergang zu Fallpauschalen Kosten einspart, ist – wie bereits erwähnt – fraglich. Zwar werden damit tendenziell die Verweildauern reduziert; Fallpauschalen führen aber auch dazu, dass in Zweifelsfällen in den Spitälern die teurere Fallgruppe gewählt wird. Welche Tendenz überwiegt, ist offen. In jedem Fall erhöht die Erstattung nach Fallpauschalen die Transparenz und ermöglicht damit eine bessere Qualitätskontrolle. Dies ist freilich nur um den Preis höherer bürokratischer Anforderungen zu haben, die wiederum Kosten verursachen.Die Spitäler werden heute dual – d. h. durch Krankenkassen und Kantone – finanziert. Vermutlich könnte der Übergang zu einer alleinigen Finanzierung durch die Krankenkassen zu Einsparungen führen. Der am 1. Juni 2008 mit einer Mehrheit von 69,5% verworfene Verfassungsartikel «Für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Krankenversicherung» hätte den Einstieg in eine solche «monistische» Spitalfinanzierung ermöglichen sollen. Damit wäre ein Bettenabbau politisch leichter durchsetzbar gewesen. Durch das klare Abstimmungsergebnis, welches vermutlich vor allem eine Misstrauenserklärung gegenüber den Krankenkassen war, ist dieser Weg vorerst versperrt.Im Bereich der ambulanten Versorgung erhofft man sich Einsparungen durch eine Einschränkung der freien Arztwahl. Hierzu wurde eine Revision des Krankenversicherungsgesetzes vorgeschlagen, in welcher Managed Care – d.h. die Versorgung durch Ärztenetzwerke – zum Regelfall werden sollte. Diese Vorlage wurde am 16. Juni 2012 mit 76% abgelehnt. Offensichtlich ist der Mehrheit der Bevölkerung die freie Arztwahl mehr wert als die versprochenen Kosteneinsparungen. Dieses Ergebnis war indes abzusehen, da aus der Literatur bekannt ist, dass die Zahlungsbereitschaft der Schweizerinnen und Schweizer dafür hoch ist.
Vgl. P. Zweifel (2013) sowie P. Zweifel, H. Telser und S. Vaterlaus (2006).Wesentliche Reformvorhaben, von denen man sich Einsparungen erhoffte, sind somit in den letzten Jahren an der Urne gescheitert. Will man die Akzeptanz solcher Vorhaben steigern, sollten die Bedürfnisse der Bevölkerung mehr als bisher ins Zentrum gerückt werden.
Grafik 1: «Entwicklung der gesamten Gesundheitsausgaben als Anteil am Bruttoinlandprodukt, 1975–2010»
Grafik 2: «Kostenstruktur im Jahr 2010»
Tabelle 1: «Qualitätsindikatoren für Gesundheitssysteme»
Tabelle 2: «Indikatoren für die stationäre Versorgung»
Kasten 1: Fallpauschalen und Verweildauer
Fallpauschalen und Verweildauer
Der Übergang von der Taggeld- zur Fallpauschale erfolgte in Deutschland bereits in den 1990er-Jahren. Die Begründung dafür war – wie in der Schweiz – die hohe Verweildauer. Nun zeigt sich, dass die Verweildauern im Akutbereich in Deutschland und in der Schweiz nahezu parallel zurückgegangen sind. Dies lässt zumindest Zweifel daran aufkommen, dass die Fallpauschalen wesentlich zur Verringerung der Verweildauern – und damit zur Kostensenkung – beitragen.
Kasten 2: Literatur
Literatur
- Health Consumer Powerhouse (2012), Euro Health Consumer Index 2012, Danderyd.
- Kirchgässner, G., Gerritzen, B. (2011), Leistungsfähigkeit und Effizienz von Gesundheitssystemen: Die Schweiz im internationalen Vergleich, Gutachten zuhanden des Staatssekretariats für Wirtschaft SECO, 5. April.
- Kirchgässner, G., Gerritzen, B. (2011a), Leistungsfähigkeit und Effizienz: Das Gesundheitssystem der Schweiz im internationalen Vergleich, in: Die Volkswirtschaft 4-2011, S. 59–63.
- Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) (2012), Fallpauschalenkatalog 2013, Siegburg.
- OECD (2012), OECD Health Data 2012, OECD, Paris.
- Swiss DRG (2012), Fallpauschalen-Katalog, Version 2.0 vom 11. Mai 2012.
- Zweifel, P. (2013), Managed Care: Prescriptions for Failure? Lessons from Switzerland, CESifo DICE Report 1/2013 (März), S. 27–31; www.cesifo-group.de, Publikationen, Zeitschriften, CESifo DICE Report.
- Zweifel, P., Telser, H., Vaterlaus, S. (2006), Consumer Resistance Against Regulation: The Case of Health Care, Journal of Regulatory Economics 29, S. 319–332.