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Les pertes de revenu subies par les proches de l’assuré victime d’un accident ne peuvent être prises en compte pour le calcul de la surindemnisation au sens de l’art. 69 al. 2 LPGA que lorsqu’elles sont dues à la prise en charge médicale ou aux soins fournis à l’assuré par le proche en question, c’est-à-dire lorsqu’il s’agit de frais dits d’assistance.
Faits
Un technicien employé par une Sàrl est victime d’un grave accident de travail. Il est assuré auprès de la SUVA, qui lui verse les prestations d’assurance légales, tandis que l’Office AI du canton d’Obwald lui accorde une rente entière. En parallèle, l’épouse de l’assuré tombe malade et abandonne son activité professionnelle. La SUVA accorde à l’intéressé une rente d’invalidité correspondant à un degré d’invalidité de 100 % et une indemnité d’intégrité de 87.5 %. Elle rend ensuite une décision déterminant le montant de l’indemnité journalière (rétroactive) due à l’assuré, compte tenu de l’ensemble des prestations dont il bénéficie (LAA et LAI). À teneur de cette décision, une surindemnisation de CHF 185’537.70 aurait été versée. L’assuré forme opposition auprès de la SUVA puis recours auprès du tribunal administratif du canton d’Obwald, en vain.
La personne concernée recourt alors auprès du Tribunal fédéral. Ce dernier doit se prononcer sur la légalité de la décision de la SUVA, et notamment déterminer si cette dernière aurait dû prendre en compte, pour le calcul de la surindemnisation, la perte de revenu de l’épouse de l’intéressé.
Droit
Le Tribunal fédéral commence par rappeler que le concours de prestations de différentes assurances sociales ne doit pas donner lieu à une surindemnisation de l’assuré. En principe, seules les prestations de nature et de but identique (principe de la congruence, Kongruenzprinzip) sont prises en comptes dans le calcul (art. 69 al. 1 LPGA). Selon la définition de l’art. 69 al. 2 LPGA, il y a surindemnisation lorsque le total des prestations sociales versées excède la perte de gain subie par l’assuré, y compris les éventuelles diminutions de revenu subies par les proches de ce dernier. Il relève toutefois que cette norme est formulée de manière relativement ouverte, de sorte qu’il est nécessaire de l’interpréter.
Le Tribunal fédéral procède tout d’abord à une interprétation littérale du texte de l’art. 69 al. 2 LPGA, et constate qu’il n’en ressort pas que le dommage subi par les proches doit nécessairement résulter de la prise en charge de l’assuré, des soins apportés à ce dernier ou d’autres dépenses faites en sa faveur.
Dans un deuxième temps, le Tribunal fédéral effectue une interprétation historique de la norme et relève que, de manière générale, pour le calcul des prestations d’assurance, les revenus des proches de l’assuré doivent être ajoutés aux propres revenus de ce dernier. Le Tribunal fédéral analyse les travaux préparatoires relatifs à l’art. 69 al. 2 LPGA et démontre que le législateur ne souhaitait pas prendre en compte, pour le calcul de la surindemnisation, toutes les prestations de proches de la victime provoquées par l’accident. D’une part, le Parlement a exclu la prise en compte des prestations qui ne donnent lieu à aucune perte de revenus (p. ex. celle de l’époux/épouse au foyer s’occupant de son conjoint invalide), contrairement à ce qui vaut en matière de responsabilité civile. Par conséquent, il n’est pas nécessaire de vérifier si la perte de revenus subie par l’épouse de l’assuré doit être prise en compte dans le calcul de la surindemnisation en tant que dommage consécutif au choc (« Schockschaden ») au sens du droit de la responsabilité civile. D’autre part, les débats parlementaires se réfèrent à la règlementation qui valait alors en matière d’assurance militaire (art. 72 aLAM, abrogé lors de l’entrée en vigueur de la LPGA le 1er janvier 2003) et d’assurance maladie (art. 122 al. 1 let. b OAMal). Or, selon ces dispositions, seules les pertes de revenus des proches résultant des soins médicaux nécessaires à l’assuré sont pertinentes pour le calcul de la surindemnisation.
Le Tribunal fédéral souligne que le législateur s’est ainsi volontairement écarté de la méthode de la congruence, en ce qui concerne la « congruence personnelle » : l’art. 69 al. 2 LPGA permet la prise en compte de frais supplémentaires qui ne sont pas survenus dans le chef de l’assuré lui-même.
Le Tribunal fédéral ajoute que ni une interprétation systématique ni une interprétation téléologique de l’art. 69 al. 2 LPGA ne résulterait en un sens différent de cette disposition. Il précise que cette interprétation est conforme à l’opinion défendue dans la doctrine, qui fait systématiquement référence aux proches aidants. Selon la doctrine, sont ainsi pris en compte les frais d’assistance – soit les frais découlant de la réduction, voire de l’abandon d’une activité professionnelle dans le but de fournir à l’assuré soins et assistance – sous réserve du fait qu’il existe un réel manque à gagner et que celui-ci ne soit pas déjà couvert pas d’autres prestations d’assurance.
En l’espèce, l’épouse de l’assuré a abandonné son activité professionnelle car elle était elle-même tombée malade, de sorte que sa perte de revenus n’était pas due à la prise en charge de son époux et ne pouvait donc pas être prise en compte pour le calcul de la surindemnisation au sens de l’art. 69 al. 2 LPGA. En conséquence, le Tribunal fédéral rejette le recours.
Proposition de citation : Marion Chautard, L’absence de prise en compte de la perte de revenu de l’épouse pour le calcul de la surindemnisation, in : https://www.lawinside.ch/878/