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Diagnostica prenatale e terapia della sindrome adrenogenitale
In linea di massima, prima di una gravidanza, i genitori che hanno già un figlio con SAG dovrebbero aver fatto un accertamento genetico della trasmissibilità.
Un accertamento genetico per
• donne che hanno la SAG e i loro partner
• fratelli e sorelle di pazienti con SAG e i loro partner
• fratelli e sorelle di genitori colpiti (portatori)
è possibile, tuttavia dovrebbe essere prima discusso approfonditamente.
La trasmissibilità deve essere accertata geneticamente in precedenza. Se la donna colpita ha, ad esempio, una SAG non classica e il partner è sano, non è assolutamente necessario effettuare alcuna diagnostica o terapia prenatale.
Se si desidera una maternità, bisognerebbe eseguire gli esami genetici con calma e senza l’assillo del tempo molto prima di una gravidanza pianificata. Una consulenza prestata per tempo da un genetista umano è importante per coordinare tempi e modalità della diagnostica e della terapia prenatale.
Si effettua un prelievo di sangue per l’analisi del DNA presso il medico di famiglia o l’endocrinologo pediatra che ha in cura il primo figlio con SAG, o presso il ginecologo che seguirà la gravidanza.
Il campione di sangue va poi inviato a un laboratorio di genetica molecolare, di provata esperienza e specializzato in SAG, in quanto l’analisi genetica non è banale e anche in mani esperte bisogna aspettarsi un 5% circa di falsi negativi.
Se entrambi i genitori sono «portatori» (ad es. genitori che hanno già un figlio con SAG, oppure fratelli/sorelle di pazienti con SAG, che sono portatori e hanno un partner a sua volta portatore), per ogni gravidanza la probabilità che il figlio abbia la SAG è del 25% (ereditarietà autosomica recessiva).
Se la gestante ha la SAG e il compagno è portatore (o viceversa), per ogni gravidanza la probabilità di avere un figlio con SAG è del 50%.
Motivazioni per la terapia
La terapia prenatale nella sindrome adrenogenitale ha lo scopo di impedire la mascolinizzazione dei genitali esterni della nascitura con SAG durante la gravidanza, per risparmiare alla bambina successive operazioni impegnative per la correzione dei genitali.
La terapia prenatale rappresenta pertanto un’opzione possibile per i genitori.
A causa del disturbo metabolico nella corteccia surrenale, prima della nascita le bambine si mascolinizzano sensibilmente, a volte fino ad assumere un aspetto completamente maschile. Ancora oggi ci sono bambine che alla nascita vengono scambiate per maschietti.
La differenziazione sessuale del feto avviene nelle prime settimane di gravidanza, cioè in un periodo in cui molte madri iniziano appena a percepire la gravidanza.
Se in questo periodo si somministra al feto il desametasone attraverso la madre (per il tramite della placenta), si può mettere a riposo la ghiandola surrenale del feto e ridurre, talvolta fino a impedire completamente, la mascolinizzazione della bambina. Se non si coglie questa opportunità, spesso si rende necessaria la correzione chirurgica dei genitali della bambina dopo la nascita.
È dunque possibile trattare le bambine con SAG con una terapia prenatale.
Terapia prenatale
Per quanto riguarda gli effetti collaterali, la terapia prenatale con desametasone è tuttora considerata «non scientificamente» del tutto sicura, in quanto non sono ancora stati studiati nel lungo periodo tutti i possibili effetti collaterali per la madre e il bambino. Sono ancora in corso studi al riguardo.
Se si opta per la terapia, bisogna intraprenderla appena possibile. Vale a dire subito dopo che si è venuti a conoscenza della gravidanza, nella 5a-6a settimana di gestazione.
Il desametasone è un preparato cortisonico che perviene nell’organismo del feto attraverso la placenta. Le pazienti con SAG che fino alla gravidanza hanno assunto idrocortisone, durante la gravidanza devono passare al desametasone se presentano un rischio aumentato di avere un figlio con SAG e desiderano intraprendere una terapia prenatale.
Se la terapia inizia troppo tardi, cioè dopo la differenziazione embrionale dei genitali esterni, o dopo la 6a settimana di gestazione, o solo una volta conclusa la diagnostica prenatale del feto, la terapia non è più indicata perché l’eventuale virilizzazione della bambina è già giunta all’acme.
Importante!
Lo scambio di informazioni e una stretta collaborazione tra i genitori e tutti i medici coinvolti (ginecologo, medico di famiglia, endocrinologo pediatra, genetista umano) sono importanti per garantire la riuscita della terapia.
Inoltre è importante far effettuare gli esami necessari da un laboratorio con sufficiente esperienza.
Modalità
Se una donna a rischio di avere un figlio con SAG sa di essere incinta e, dopo averne discusso con medici specialisti e aver attentamente riflettuto, desidera intraprendere la terapia prenatale, potrebbe essere messa in terapia con desametasone.
Dalla 7a settimana di gestazione, con uno speciale esame del sangue della madre si può quindi determinare il sesso del feto (“fetal sexing”). Nel giro di alcuni giorni, se viene accertato che il feto è di sesso maschile, si può sospendere la terapia con desametasone. Attualmente questo esame del sangue non è ancora un test di routine e deve essere effettuato assolutamente sotto la supervisione di specialisti!
Dalla 10a settimana di gestazione vanno poi prelevate le cellule del feto tramite villocentesi (prelievo di tessuto dalla placenta)
oppure,
a partire dalla 14a settimana di gestazione, tramite amniocentesi (puntura del sacco amniotico per il prelievo di liquido amniotico) e sottoposte a esami genetici.
Ai fini di una diagnosi precoce, si raccomanda preferibilmente la villocentesi.
Se il feto è una femmina con SAG classica, la terapia con desametasone viene proseguita fino alla fine della gestazione. Dopo la nascita, ovviamente la bambina deve continuare a essere trattata con Florinef e idrocortisone.
Se il feto di sesso maschile presenta una forma di SAG classica, dopo la nascita e la conferma diagnostica il bambino deve essere immediatamente trattato con Florinef e Hydrocortone per prevenire una crisi, potenzialmente fatale, da perdita di sali.
Controllo della terapia durante la gravidanza
All’inizio della terapia, e poi a intervalli di 4 settimane fino al termine della gravidanza, va effettuata la determinazione del cortisolo (per accertare la soppressione della corteccia surrenale materna) e dell’estradiolo (per accertare la soppressione della corteccia surrenale fetale) nel siero della madre.
La gravidanza è considerata a rischio e va monitorata di conseguenza.
È auspicabile che la gestante sia seguita in una clinica ginecologica da uno specialista con conoscenze di medicina prenatale / endocrinologia ginecologica.
Alla nascita va prelevato il sangue cordonale per i necessari esami di diagnostica biomolecolare (gene CYP21) e del DNA.
Dopo la nascita va assolutamente consultato un endocrinologo pediatra.
Il neonato va immediatamente inviato a visita specialistica e ospedalizzato, insieme alla madre. In nessun caso il bambino deve essere separato dalla madre!
Al 4o giorno di vita si esegue il dosaggio del 17-OH progesterone nell’ambito dello screening neonatale.
In caso di sospetta sindrome adrenogenitale va intrapresa al più presto la terapia con Hydrocortone e, in presenza di perdita di sali, con Florinef.
Supporto medico
Infine va sottolineato che le esperienze di ogni nuova gravidanza a rischio di SAG e la documentazione del decorso clinico della terapia prenatale costituiscono premesse indispensabili per la buona riuscita del trattamento.
Perciò è importante per tutte le parti coinvolte, sia per la madre, sia per i ginecologi curanti, informarsi a fondo sui tempi e le modalità della terapia prenatale per la SAG.
Se ha delle domande può rivolgersi a:
Consulenza genetica:
Reparto di genetica umana,
Clinica universitaria di pediatria, Inselspital Berna, 3010 Berna
Tel. +41 (0)31 632 94 46.
Diagnostica prenatale e medicina perinatale:
Clinica universitaria di ginecologia e ostetricia, Inselspital Berna
Tel. +41 (0)31 632 11 03
Endocrinologia ginecologica:
Reparto di endocrinologia ginecologica e medicina della riproduzione,
Clinica universitaria di ginecologia e ostetricia, Inselspital, Berna
Tel. +41 (0)31 632 13 03
Specialista in endocrinologia pediatrica:
Reparto di endocrinologia pediatrica,
Clinica universitaria di pediatria, Inselspital Berna
Pediatria d’urgenza: Tel. +41 (0)31 632 92 11
PD Christa E. Flück: Tel. +41 (0)31 632 04 99
Segreteria: Tel. +41 (0)31 632 94 74
Esami di laboratorio sui villi coriali:
Reparto di genetica umana,
Clinica universitaria di pediatria, Inselspital Berna
Tel. +41 (0)31 632 0880 oppure +41 (0)31 632 94 46.
Laboratorio ormoni proteici,
Ospedale pediatrico di Zurigo, Steinwiesstrasse 75, 8032 Zurigo, Tel. +41 (0)44 266 75 78
Il primo caso al mondo di terapia prenatale di successo per la SAG è stato pubblicato nel 1984. La terapia prenatale esiste quindi da oltre 30 anni.
Tuttavia è ancora considerata sperimentale e non è standardizzata, in quanto mancano grandi quantità di dati a causa della scarsa incidenza della malattia. I risultati nelle bambine trattate prima della nascita sono molto buoni.
Il primo caso al mondo di terapia prenatale di successo per la SAG è stato pubblicato nel 1984. La terapia prenatale esiste quindi da oltre 30 anni.
Tuttavia è ancora considerata sperimentale e non è standardizzata, in quanto mancano grandi quantità di dati a causa della scarsa incidenza della malattia. I risultati nelle bambine trattate prima della nascita sono molto buoni.
Effetti collaterali della terapia prenatale
Nella madre possono comparire i seguenti effetti collaterali:
Aumento di peso
Accumulo di liquidi
Ipertensione arteriosa
Stanchezza
Aumento dei peli
La gravidanza va attentamente monitorata dal ginecologo curante. I valori di laboratorio (quali cortisolo, estriolo ecc.) della madre vanno controllati periodicamente. Inoltre la gravidanza deve essere ben documentata.
Per precauzione, al temine della terapia il dosaggio del desametasone somministrato alla madre va lentamente ridotto, affinché le ghiandole surrenali possano riprendere la loro piena funzionalità.
Queste informazioni sulla diagnostica e la terapia prenatale non hanno la pretesa di essere esaustive. In caso di domande siete pregati di rivolgervi agli indirizzi indicati sopra.
(Dal sito AGS-Initiative.de e da estratti di documenti dell’Inselspital; Prof. Dr. med. P. Mullis “
Pränatale Diagnostik und Therapie der klassischen Form des Adrenogenitalen Syndroms (AGS) bei CYP21A2 Gendefekt (21-Hydroxylasemangel“) PAEDIATRICA vol. 21, n. 1, 2010