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Cet article traite de certains aspects des échanges entre le médecin et les parents dits «difficiles» qui souffrent souvent d’un trouble psychiatrique jamais traité. Des recommandations sont proposées pour décoder la communication émotionnelle de ces parents, qui doutent de leur propre capacité à prendre soin de leur enfant, et de celle du pédiatre à soigner leur enfant. Une vignette clinique complexe d’une mère exaspérée par son fils de trois ans est présentée comme support de réflexion sur les interactions médecin-parent. Une évaluation du discours du parent dès le premier rendez-vous aussi bien qu’une observation attentive des interactions parent-enfant sont vivement recommandées. Des stratégies sont proposées afin d’aider le pédiatre à évaluer le plus vite possible la détresse du parent et les risques associés de l’enfant.
Dans la plupart des cas, les pédiatres développent des relations positives avec leurs patients et les parents de leurs patients. Dans la majorité des cas, l’interaction avec l’enfant et sa famille est gratifiante pour le pédiatre, qui fait l’expérience d’avoir pu aider le patient et sa famille. Cependant, les échanges avec certains parents déclenchent chez lui des réponses émotionnelles négatives. Ce sont ces parents-là qui sont identifiés comme «difficiles» par les médecins. Bien qu’un patient adulte sur six soit identifié comme tel par son généraliste, peu de données ont été publiées sur ce qui fait qu’un parent est perçu comme «difficile» et sur la manière dont un pédiatre peut évaluer le risque socio-émotionnel associé pour l’enfant.1,2
Certains de ces parents se montrent particulièrement angoissés quant à l’état de santé de leur enfant. Ils téléphonent à de nombreuses reprises et monopolisent les services pédiatriques.3 D’autres, au contraire, semblent insuffisamment se préoccuper de la santé de leur enfant et se disent avant tout préoccupés, voire débordés par leur propre fatigue.4 Le pédiatre peut, dans ces situations, être tenté d’estimer que ces parents montrent peu d’empathie pour leur enfant. D’autres parents encore inquiètent ou agacent le pédiatre du fait qu’ils ne semblent pas réaliser leurs propres difficultés. Dans toutes ces situations, le pédiatre peut aprèscoup avoir l’impression que quelque chose n’allait pas dans le comportement de l’enfant ou dans l’interaction parent-enfant, sans toutefois réussir à identifier de quoi il s’agissait. Il peut également arriver que le pédiatre s’inquiète de la faible relation de confiance qu’il entretient avec le parent au vu du comportement de ce dernier avec lui (réponses brusques, malaisées ou désorganisées, oublis répétés des consultations, non-observance des prescriptions médicales).1
Cependant, même le parent le plus «difficile» peut faire alliance avec le pédiatre dans le but de dispenser les meilleurs soins possibles à son enfant. Ceci n’est possible qu’à la condition qu’il puisse – même partiellement – avoir confiance dans les compétences du pédiatre et que la sécurité et le bien de l’enfant constituent pour lui une priorité, qui s’exprime aussi bien à travers son comportement que son discours. Cet article se focalisera plus particulièrement sur le parent difficile, chez lequel cette «confiance de base» avec le pédiatre est significativement compromise et/ou avec qui l’enfant n’est pas clairement en sécurité, ceci malgré les meilleures intentions du parent.
Le pédiatre peut considérer que tel parent est «difficile» tout en prenant en compte les points suivants :
le parent peut souffrir d’une maladie mentale, d’un trouble de la personnalité, d‘une addiction ou d’un traumatisme en lien avec un stress extrême. Souvent, le pédiatre peut être le premier professionnel à initier une évaluation de la parentalité et ceci, même si les troubles émotionnels du parent ont déjà été identifiés par un psychiatre.5
Beaucoup de parents avec des difficultés émotionnelles et identifiés comme patients avec des problèmes psychologiques (patients dits «psys») ne sont en fait pas plus à risque de maltraiter leur enfant que d’autres parents. Cependant, ce risque existe chez certains d’entre eux et il est important d’être en mesure de l’évaluer.6,7
Les échanges pédiatre-parent, comme tous les échanges interpersonnels, sont bidirectionnels. Par conséquent, même si le pédiatre pense que le parent est seul responsable des problèmes qui font de lui un parent «difficile», il doit néanmoins se demander s’il contribue d’une manière ou d’une autre aux «difficultés» rencontrées dans la relation avec ce parent. Par exemple, il est très fréquent que les échanges avec le parent déclenchent chez le médecin des souvenirs d’une relation conflictuelle précédente ou que les problèmes sociaux et/ou émotionnels le mettent mal à l’aise. Ces ressentis négatifs chez le pédiatre peuvent troubler la communication et exacerber, chez le patient en position de vulnérabilité, une attitude défensive. La construction de l’alliance thérapeutique s’en trouve alors entravée.1,8
Si le pédiatre réfléchit à la situation, il pourrait découvrir qu’il lui arrive d’éviter les appels téléphoniques d’un parent, ou que sa manière de se préparer à la consultation pourrait apparaître défensive au parent. Le pédiatre pourrait également s’identifier à tel point à l’impuissance de l’enfant face au parent difficile, que le parent apparaît comme un ennemi. La capacité du pédiatre à entrer en relation de manière empathique avec le parent et à construire une meilleure alliance est ainsi bloquée.
Pour faire face aux situations cliniques avec des patients «difficiles», Steinmetz et Tabenkinw9 suggèrent que le médecin identifie un aspect de la personne pour lequel il puisse ressentir de l’empathie. Penser au parent comme une personne ayant été un enfant et ayant probablement souffert peut constituer une aide à la construction d’un lien. Ces auteurs insistent également sur l’importance pour le médecin d’entendre ce que dit le patient/parent sans préjuger du contenu, ceci afin de permettre une réflexion sur l’ensemble de la communication. L’attention doit bien entendu être maintenue sur le fait que l’enfant ne coure pas de danger imminent. Ces auteurs attribuent également beaucoup d’importance à la définition du cadre, des frontières et des attentes, y compris les limites temporelles et la fréquence des contacts. Ils recommandent bien entendu que les familles soient référées à des consultants en santé mentale quand cela s’avère indiqué, mais en prenant soin de préserver l’alliance de base avec le pédiatre.
Mme Q., de nationalité suisse, est la mère de Ricardo (R.), un petit garçon de trois ans. Elle consulte en ambulatoire le Dr T., pédiatre dans un hôpital régional. Le médecin identifie chez R. un retard important de langage. Mme Q. se plaint également des troubles du comportement de son fils : il met la maison à sac, lui donne des ordres, a de fréquentes crises de colère au cours desquelles il se montre très agressif. Les parents sont divorcés et le père verse une pension mensuelle qui assure la sécurité financière de la mère. Mme Q. n’a aucune famille dans la région et peu d’amis. Elle s’occupe seule de son enfant, ayant choisi de ne pas l’intégrer dans un jardin d’enfants, parce qu’elle ne fait «pas suffisamment confiance à des personnes inconnues» pour leur laisser son enfant. Elle dit : «je n’en peux plus… les enfants de cet âge me tapent sur les nerfs.» Disant cela, elle tire brusquement R. de sa poussette et le pose sur la table de consultation. L’enfant semble hébété, puis rapidement tente de ramper vers elle. Elle se déplace brusquement vers une autre chaise et R. manque tomber de la table d’examen. Mme Q. dit qu’elle ne peut pas dormir parce que son fils la réveille la nuit «sans raison» mais «finit par s’endormir» dans son lit. «Il est trop attaché», dit-elle. Dr T., qui sait qu’il a déjà deux autres patients dans la salle d’attente, rassure rapidement Mme Q. : «ces problèmes arrivent à tous les parents et les choses vont peu à peu s’arranger». Il recommande fortement une consultation avec un spécialiste des troubles du comportement pour R. (par exemple : un pédopsychiatre) et lui donne le nom d’un collègue. Au moment où Mme Q. s’en va, Dr T. lui demande de le rappeler si la situation se péjore et il lui fixe finalement un rendez-vous.
Trois mois plus tard, Mme Q. retourne sans rendez-vous chez le Dr T. parce que R. est tombé deux jours plus tôt contre une table en sautant des escaliers. Il présente une contusion importante sur le visage. Mme Q. assure qu’elle ne frapperait jamais un enfant parce qu’elle sait d’expérience les dégâts que cela peut causer. Quand le Dr T. lui demande comment ça s’est passé avec le pédopsychiatre, elle répond qu’elle n’a jamais pris rendez-vous. Elle change de sujet et demande avec insistance au pédiatre de prescrire des somnifères à son fils de manière à ce qu’elle puisse elle aussi dormir un peu. Dr T. est interloqué. Elle dit qu’elle voit bien qu’il la prend pour une folle à la manière qu’il a de la regarder. Sans relever ce commentaire, Dr T. explique qu’il ne peut pas prescrire de somnifères à un si jeune enfant. Elle le menace alors de se plaindre auprès de la direction de l’hôpital. Durant l’entretien, R. tente de sortir de la salle de consultation mais reste vigilant à ce qui est en train de se dire. Il sursaute quand Mme Q. élève brusquement la voix.
Quelques mois après cette consultation, le Dr T. a pu dire aux collègues combien il s’était senti mal à l’aise avec Mme Q. dès la première consultation. Il s’est souvenu qu’elle ne parlait de R. qu’en termes négatifs. La littérature scientifique montre que la manière dont le parent parle de l’enfant, particulièrement en utilisant des termes négatifs, inappropriés pour l’âge, avec indifférence, peut constituer un indice de risque important pour la maltraitance.10-12 Lors de la deuxième consultation, les symptômes présentés par R. vont plutôt dans le sens d’un accroissement des risques. De plus, Mme Q. raconte sur un ton détaché qu’elle n’a pas suivi l’avis du pédiatre lui recommandant de consulter un pédopsychiatre pour R.
En reprenant les éléments anamnestiques, lors de la première consultation, le pédiatre a sous-estimé la gravité de la détresse maternelle («Je n’en peux plus…») ainsi que la sévérité de sa psychopathologie. Lors de la deuxième consultation, il a été surpris de l’incapacité de Mme Q. de se mettre à la place de son enfant dans les moments où il a besoin d’être réconforté. Le comportement de Mme Q. avec R., à la fois imprévisible et brusque, dans une alternance abrupte entre intrusivité et mise à distance alors que l’enfant cherche la proximité, suggère une relation mère-enfant troublée et à haut risque. Au moment où Mme Q. demande un somnifère pour son fils, la stupéfaction du pédiatre est telle qu’elle bloque sa disponibilité émotionnelle à l’égard de la mère. Mme Q. voit alors dans l’expression faciale du pédiatre un regard critique qui la perçoit comme folle et mauvaise mère. Bien qu’elle n’ait pas complètement tort dans son évaluation de la réaction du médecin, elle n’est cependant pas capable de comprendre en quoi elle contribue à cette impression. En cela, elle ressemble au 59% des mères référées avec leurs jeunes enfants à un centre ambulatoire de santé mentale infantile à New York.5 Ces mères ne situaient le problème motivant la consultation que chez l’enfant et non chez elle, ni dans la relation mère-enfant.
A la fin de la première consultation, on relève que le pédiatre était bien avisé de référer Mme Q. à un pédopsychiatre. Toutefois, il ne lui a pas demandé de revenir le voir entre-temps (ce qui pourrait être le signe d’un évitement) et n’a pas non plus appelé son collègue à qui il avait référé Mme Q. pour s’assurer qu’elle était bien allée le voir. A la fin de la deuxième consultation, le pédiatre aurait également pu penser signaler cette situation auprès des instances de protection de la jeunesse. Il faut alors se poser la question sur la manière dont aurait pu procéder le pédiatre sans briser le lien fragile établi avec cette patiente.
Le Dr T. aurait pu voir plus régulièrement Mme Q. pour mieux comprendre son vécu et celui de R. Il aurait pu également travailler avec Mme Q. pour qu’elle accepte progressivement que R. soit socialisé dans une crèche ou un jardin d’enfants. Il est très important que le pédiatre ne se sente pas seul dans la situation, vu qu’il est fort possible que la mère continue à éviter les soins psychiatriques dont elle a besoin, et ceci pour plusieurs raisons. La méfiance de Mme Q., voire son sentiment de persécution, le manque de réseau, son sentiment d’être débordée, laissent penser qu’elle a très probablement un trouble de la personnalité grave associé à d’autres formes de psychopathologie (par exemple : dépression, état de stress post-traumatique, symptômes psychotiques). R., qui parle peu, montre également déjà des signes de psychopathologie sous forme d’un trouble d’attachement particulier, fréquemment associé à une dysrégulation des émotions chez la figure principale d’attachement, et qui nécessite une intervention pédopsychiatrique.5,13-15
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cet article.
> Le pédiatre doit penser à la manière dont son comportement peut contribuer à améliorer les échanges avec les parents dits «difficiles» et/ou inadéquats
> Le succès des références de parents «difficiles» et leur enfant chez le pédopsychiatre est associé à une collaboration active entre pédiatre et pédopsychiatre
> Le pédiatre doit être attentif dès la première consultation à la manière dont le parent parle de son enfant et à la manière dont lui-même réagit en réponse à ce que dit le parent
> Le pédiatre doit être attentif aux interactions parent-enfant, parent-pédiatre et enfant-pédiatre
> Prendre le temps d’évaluer la parentalité dès le début mène à un gain de temps et moins d’angoisse pour plus tard