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La réanimation est une discipline relativement jeune. On peut en effet dater assez précisément le lieu et la date de sa naissance. Il s’agit du mois d’août 1952, probablement le 26, à l’Hôpital Blengdham de Copenhague.1 Les habitants de la ville et sa région souffrent alors de l’une des plus graves épidémies de poliomyélite qui sévit au cours du vingtième siècle. Les malades sont admis jusqu’à plusieurs centaines par jour et les formes sévères ont plus de 80% de mortalité. Il y a débat médical sur ce qui cause le décès des patients. Alors qu’on allait, quelques années plus tard, mettre au point des électrodes capables de mesurer ce qu’on appelle maintenant les gaz du sang, on ne sait à cette période que mesurer le taux de bicarbonates. La pensée médicale dominante est alors que ces patients décèdent d’alcalose métabolique sévère comme le montre le taux élevé de bicarbonates sanguins. Un jeune anesthésiste, le Dr Bjorn Ibsen, pense lui, contrairement à ses pairs et surtout à ses maîtres, que le problème est celui d’une hypoventilation alvéolaire avec hypercapnie et révélé par une compensation rénale entraînant une rétention de bicarbonates. Pourtant, les très rares machines disponibles pour permettre de ventiler artificiellement les patients à pression négative péricorporelle, les «poumons d’acier», semblent peu efficaces, ce qui ne semble pas aller dans son sens. Poursuivant son raisonnement, il décide que la seule manière raisonnable d’aller de l’avant est de tenter de ventiler ces patients en pression positive par le biais d’une trachéotomie. Sur une jeune fille ayant sombré dans le coma, il tente cette trachéotomie et essaye de la ventiler avec un ballon d’insufflation relié à un conteneur de chaux sodée pour éliminer le CO2. Les premiers essais sont un échec, ce qui semble de nouveau aller contre ses hypothèses et on pense alors que la jeune fille va mourir. En fait, les sécrétions broncho-trachéales sont abondantes et gênent l’insufflation. Après avoir aspiré la trachée, Bjorn Ibsen recommence son insufflation. C’est alors que progressivement la jeune fille se réveille. Elle est sauvée. Il est alors décidé de trachéotomiser les autres patients et de faire appel à tout le personnel disponible pour assurer 24 h/24 ces dizaines ou centaines de ventilations manuelles. La mortalité passera en quelques semaines à moins de 15%.2 Mise en route d’un traitement remplaçant un organe défaillant, présence 24 h/24 d’un personnel de soins et de surveillance, raisonnement physiopathologique et nécessité de monitorage physiologique : c’est bien la naissance de la réanimation et des soins intensifs qui apparaît ce jour-là. On peut y rajouter la touche de génie de l’invention qui, comme bien souvent, consiste à penser en dehors des dogmes.
Les années suivantes vont être celles d’une époque héroïque durant laquelle la réanimation sauve des vies en prenant en charge des pathologies circonstancielles graves promises au décès : intoxications graves, noyades, paralysies aiguës… Les premières limites à l’efficacité de cette prise en charge lors de ces époques pas si lointaines arrivent très rapidement avec des «syndromes», médicaux ou chirurgicaux, tels que les défaillances respiratoires graves (le syndrome de détresse respiratoire aiguë, décrit en 1967)3 ou les chocs accompagnant le sepsis.4 Malgré des progrès importants en termes d’antibiothérapie ou de traitements spécifiques et l’amélioration fréquemment obtenue chez les patients de leurs variables physiologiques (gaz du sang, pression artérielle) grâce, entre autres, à de nouvelles techniques de monitoring hémodynamique,5 le pronostic effroyable de certaines pathologies oblige progressivement les réanimateurs à se remettre en cause et à réfléchir à ce qui dans leur approche pourrait être plus délétère que bénéfique : on s’aperçoit alors que normaliser les variables physiologiques a un prix à payer et ne peut pas être un objectif en soi et qu’il faut adapter le traitement à des compromis physiopathologiques :6 accepter une hypoventilation, voire une hypoxémie relative, ne pas chercher à maximiser le débit cardiaque ni à toujours maintenir la pression artérielle «normale», et surtout réfléchir aux effets secondaires et au caractère invasif des traitements administrés ou des techniques de surveillance : ventilation,7 sédation,8 remplissage vasculaire,9 catécholamines, antibiotiques, cathéters et autres dispositifs invasifs,10 etc. Une recherche clinique et expérimentale très riche a ainsi exploré ces différentes questions qui ont non seulement fait progresser les approches cliniques mais aussi apporté énormément de nouvelles connaissances physiopathologiques.11 Une des révolutions de la médecine moderne, l’imagerie, a également permis au réanimateur d’être moins invasif, d’acquérir plus d’informations et de beaucoup mieux comprendre la physiopathologie. L’échographie au lit du patient est devenue un ajout indispensable et inévitable d’une prise en charge clinique, obligeant les réanimateurs à acquérir de nouvelles compétences.12
Parallèlement, la population admise dans les soins intensifs a évolué : la prise en charge de patients traités par une médecine de plus en plus spécialisée a rendu indispensable une collaboration étroite avec les spécialistes ou plutôt les équipes multidisciplinaires prenant en charge ces patients (transplantation, onco-hématologie, nouvelles pathologies infectieuses et pathologies chroniques…), mais aussi prise en charge de patients de plus en plus âgés et atteints de comorbidités.13 Ce dernier aspect est une des raisons qui a motivé les réanimateurs à suivre deux approches : la première, évoquée dès les débuts de la réanimation, est de tenter de définir pour chaque patient le niveau d’intensité des soins raisonnable en fonction d’un raisonnement global prenant en compte les possibilités de survie et de qualité de vie ainsi que les souhaits du patient et, le plus souvent aux soins intensifs, de sa famille ou de ses proches.14 C’est aujourd’hui un aspect très important de la médecine intensive et ainsi la majorité des décès survenant aux soins intensifs sont désormais anticipés et préparés pour qu’ils se déroulent dans les meilleures conditions possibles comme décrit plus loin dans ce numéro. Enfin, les objectifs du traitement ont changé. Si la survie des patients reste à l’évidence un objectif, la qualité de vie ultérieure et les séquelles possibles de la réanimation, physiques et psychologiques, sont aussi devenues une préoccupation importante qui débute bien avant la sortie des soins intensifs. Participent de cette réflexion une meilleure prise en charge de la douleur, une meilleure gestion de la sédation pour éviter de prolonger inutilement le séjour, une réduction des gestes invasifs, une mobilisation précoce du patient.15
Le ou la réanimateur/trice d’aujourd’hui doit avoir de multiples facettes : il est utilisateur de techniques de support très sophistiquées telles que les circulations extracorporelles décrites dans ce numéro et base sa pratique sur le raisonnement physiopathologique ; il ou elle collabore avec de nombreuses équipes et spécialités ; il ou elle doit aussi apprendre à gérer des situations psychologiquement complexes et chargées d’émotion ; il ou elle exerce enfin son métier dans un environnement hospitalier à la recherche permanente d’efficience et doit satisfaire un public dont le niveau d’exigence s’est, à juste titre, très développé. Ce métier a changé, est exigeant, mais reste passionnant et, espérons-le pour longtemps encore, attractif pour les jeunes médecins.