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Perianalabszess und Perianalfistel – operative oder konservative Therapie?

Bei den Säuglingen handelt es sich bei sog, Perianalabszessen meistens um subkutane Abszesse. Ursache des Abszesses ist entweder ein durchgebrochener Kryptenabszess, wobei in der Bakteriologie Darmbakterien gefunden werden, oder eine abszedierende Hautläsion, wobei meistens Hautbakterien - klassischerweise Staphylokokken - gefunden werden. Perianalabszesse wie auch Fisteln treten typischerweise bei männlichen Säuglingen auf.
Bis vor kurzem galt die Inzision mit oder ohne Drainage eines Perianalabszesses bei Säuglingen als Therapie der Wahl. Neuere grössere Studien (1) haben gezeigt, dass die Fistelrate nach einer Inzision signifikant höher ist als nach einer konservativen, d.h. antibiotischen Therapie (60% vs 15%). Aus diesem Grund müsste also die nicht-operative Therapie favorisiert werden.
Jede Therapieform aber – egal ob Inzision mit oder ohne Drainage, Nadelaspiration oder konservativ (Antibiotica) – kann entweder zur Heilung, zu einem Rezidiv oder zur Ausbildung einer Perianalfistel (fistula in ano) führen.
Die häufigste Komplikation bei Perianalabszessen ist ein Rezidiv. So finden sich in grösseren Serien in fast der Hälfte aller Fälle ein bis mehrmalige Rezidive. Hier wiederum ist es so, dass eine lokale Behandlung in 40-93% der Fälle ein Rezidiv nach sich zieht, während es nach einer Stichinzision in ca. 66% nach einer Punktion in nur 38%, und nach Inzision und Drainage in lediglich 18-40% aller Fälle zu einem Rezidiv kommt (2). Ergo müsste im Hinblick auf die Rezidivrate die operative Therapie mit Inzision und Drainage gewählt werden.
Da eine Perianalfistel sowohl für den Patienten aber auch für die Eltern eine eher mühsame Angelegenheit ist, die vielfach zu dauernden Diskussionen und Arztbesuchen Anlass gibt, wäre wohl primär bei einem Abszess eher die konservative Therapie zu favorisieren.
In Bezug auf eine etablierte Perianalfistel ist aber sowohl bei einer primär bestehenden Fistel als auch bei Fisteln nach Incision eines Perianalabszesses bei Säuglingen eine konservative Behandlung angezeigt, da diese Fisteln in den allermeisten Fällen innerhalb des ersten Lebensjahres oder spätestens bis zum 2. Lebensjahr spontan verschwinden. Falls das Kind dünne Stühle hat, welche die Fistelbildung provozieren oder eine Fistel unterhalten, können Massnahmen zur Stuhlkonsistenzverbesserung ergriffen werden. Eine Fistulotomie oder gar Fistulektomie soll nur erwogen werden, falls die Perianalfistel nach dem 2. Lebensjahr nicht verschwunden ist.
1 Christison ER et al, Nonoperative Management of Perianal Abscessin Infants is Associated with Decreased Risk for Fistula Formation, Pediatrics 2007, 120: e548-e552
2 Stites T, Lund DP, Common anorectal problems, Sem Pediatr Surg 2007, 16: 71-78
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