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Ovarialkarzinom-Therapie 2004
Etwa jede 70. Frau erkrankt an einem Ovarialkarzinom, wobei das Ovarialkarzinom das gynäkologische Karzinom mit der höchsten Mortalität ist. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Erkrankung liegt bei knapp 60 Jahren. Eckpfeiler des Therapiekonzeptes bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom sind die Primäroperation mit radikalem Tumordebulking, die postoperative Chemotherapie, sowie Massnahmen zur Erhaltung der Lebensqualität. Eine vollständige Entfernung allen Tumorgewebes schafft die Voraussetzung für einen optimalen Wirkungsgrad der Chemotherapie.
Ovarialkarzinom in den Frühstadien
In den Frühstadien ist ein adäquates chirurgisches Staging essentiell. Bei ca. 30% der Patientinnen mit einem Ovarialkarzinom ist die Erkrankung auf das kleine Becken begrenzt (FIGO Stadium I und IIa/b). 65% dieser Patientinnen überleben 5 Jahre, wobei die Prognose wesentlich durch die Primäroperation bestimmt wird.
Ziel der operativen Therapie bei einem Frühstadium eines Ovarialkarzinoms ist neben der Sicherung der Diagnose und der Erfassung der Tumorausbreitung die maximale Resektion des Tumors. Operativer Zugang ist der mediane Längsschnitt, um ein adäquates chirurgisches Staging zu ermöglichen. Bei einem Pfannenstielschnitt (Querschnitt) kann der Oberbauch nur ungenügend beurteilt werden und es besteht die Gefahr eines «Understaging». Bei der Primäroperation des frühen Ovarialkarzinoms empfiehlt sich das Entfernen der beiden Adnexe, des Uterus, des Peritoneums bei Verwachsungen im kleinen Becken oder bei makroskopisch verdächtigen Arealen, des Omentum majus, sowie der pelvinen und paraaortalen Lymphknoten. Tumorbefallene Lymphknoten führen dazu, dass ein Stadium FIGO IIIc vorliegt. Kürzlich konnte gezeigt werden, dass bei paraaortalem Tumornachweis v.a. die Lymphknoten zwischen der Arteria mesenterica und der Vena renalis befallen sind, was mit dem Lymphabfluss der Ovarialgefässe in den Bereich der Vena renalis zusammenhängt. Gewisse Frühstadien, z.B. FIGO Ia G1, bedürfen keiner Chemotherapie, sodass besonders in diesen Fällen ein exaktes Staging, inkl. hoher paraaortaler Lymphonodektomie bis zur Vena renalis, wichtig ist. Bei jungen Patientinnen ist in gewissen Frühstadien bei nicht abgeschlossener Familienplanung eine fertilitätserhaltende Operation mit Erhaltung des Uterus und der kontralateralen Adnexe möglich.
Das fortgeschrittene Ovarialkarzinom
Beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom ist eine maximale Tumorreduktion wichtig. Bei rund 70% der Patientinnen liegt ein fortgeschrittenes Ovarialkarzinom vor. Im Gegensatz zu den frühen Tumorsstadien ist das fortgeschrittene Ovarialkarzinom in der Regel klinisch diagnostizierbar. Bei der gynäkologischen Untersuchung findet sich ein das kleine Becken ausfüllender, zystisch-solider Tumor. Zur Bestätigung des klinisch-gynäkologischen Tastbefundes eignet sich die sensitive und kostengünstige Vaginalsonografie. Eine Kolonoskopie sollte aufgrund der häufig auftretenden Darmbeteiligung bei entsprechender klinischer Symptomatik grosszügig indiziert werden. Wegen der häufigen Darmbeteiligung sollte die Behandlung des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms in Zentren erfolgen, wo eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von onkologisch versierten Gynäkologen, Viszeralchirurgen, Anästhesisten und ev. Urologen gewährleistet ist. Die Prognose von Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom, die in entsprechend operativ/onkologisch erfahrenen Zentren behandelt werden, ist auch statistisch signifikant besser. So konnte Neville Hacker bereits vor 20 Jahren zeigen, dass die Grösse des postoperativen Tumorrestes der wichtigste prognostische Faktor ist. Daher muss das Ziel der Primäroperation die möglichst vollständige Tumorentfernung sein.
In den fortgeschrittenen Tumorstadien ist in mehr als der Hälfte der Fälle ein Karzinombefall der pelvinen und paraaortalen Lymphknoten zu finden. Der Stellenwert der Lymphonodektomie bei der Primäroperation des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms ist weiterhin nicht eindeutig geklärt. Einzelne Autoren sehen in der retroperitonealen Lymphonodektomie eine therapeutische Möglichkeit um einen Überlebensvorteil zu erreichen, wohingegen diese Ergebnisse von anderen nicht bestätigt werden. Erste Zwischenergebnisse einer prospektiv randomisierten Multizenterstudie scheinen zu zeigen, dass eine retroperitoneale Lymphonodektomie die Prognose nur dann verbessert, wenn klinisch auffällige Lymphknoten entfernt werden. Daher sollte bis zum Vorliegen endgültiger Resultate eine Lymphonodektomie, insbesondere bei vergrösserten Lymphknoten und/oder intraabdominal erreichbarer Tumorfreiheit, durchgeführt werden.
Aufgrund des diffusen intraabdominalen Wachstumsverhaltens vieler Ovarialkarzinome mit Peritonealkarzinose ist eine vollständige Tumorentfernung oft nicht möglich. In diesen Fällen ist eine maximale Tumorreduktion, d.h. Resttumorgrösse unter 5 mm, das angestrebte chirurgische Ziel. In gewissen Fällen können hierzu auch Darmresektionen sinnvoll sein, insbesondere falls kein Anus praeter angelegt werden muss. Der Operateur ist beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom ein wichtiger Prognosefaktor. Verschiedene Arbeiten zeigten, dass das Gesamtüberleben von Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom vom Ausbildungsstand des Operateurs abhängt. Dabei fand sich ein drastischer Unterschied vor allem in der Quote optimal bzw. suboptimal operierter Patientinnen, was den starken prognostischen Wert der Chirurgie wiederum bestätigt.
Postoperative Chemotherapie
Postoperative Chemotherapie beim frühen und fortgeschrittenen Ovarialkarzinom. Gegenwärtig gilt die Kombination von Carboplatin und Paclitaxel als Standard für die postoperative Chemotherapie. Bei einer polymorbiden Patientin und/oder bei Paclitaxel-Unverträglichkeit darf eine Monotherapie mit Carboplatin verabreicht werden. Eine postoperative Chemotherapie wird für alle Stadien ab FIGO Ic und für alle wenig differenzierten Tumoren unabhängig vom Stadium empfohlen. Zu ergänzen ist, dass sogenannte klarzellige Karzinome, deren Prognose ähnlich den undifferenzierten Karzinomen ist, gleich wie die wenig differenzierten behandelt werden.
Minimalinvasive Chirurgie
Die minimalinvasive Chirurgie hat keinen Platz beim Ovarialkarzinom. Die Laparoskopie wird zunehmend zur Abklärung und Therapie von unklaren Adnexbefunden eingesetzt. Die prognoserelevanten Risiken bei der Laparoskopie sind – im Vergleich zur primären Laparotomie – die möglichen Implantationsmetastasen im Stichkanal und die häufiger auftretenden intraoperativen Zystenrupturen. Eine Laparoskopie sollte daher nur dann zum Einsatz kommen, wenn aufgrund der präoperativen Diagnostik das Vorliegen eines Ovarialkarzinoms unwahrscheinlich ist. Wird anlässlich einer Laparoskopie intraoperativ durch Schnellschnitt ein Ovarialkarzinom bestätigt, muss ein adäquates chirurgisches Staging durch eine Probelaparotomie entweder unmittelbar im Anschluss oder in einem kurzen zeitlichen Intervall von weniger als 10 bis 14 Tagen durchgeführt werden. Die Stichkanäle der Laparoskopie-Trokare sollten exzidiert werden. Bei bekanntem Ovarialkarzinom sollte im Rahmen der Primärtherapie die Laparoskopie nicht verwendet werden.
Therapie des Rezidivs
Die Therapie des Rezidivs muss individualisiert erfolgen. Es hat sich bewährt, die Rezidive nach dem Zeitpunkt ihres Auftretens in Frührezidive (rezidivfreies Intervall nach Beendigung der platinhaltigen Chemotherapie < 6 Monate) und in Spätrezidive (rezidivfreies Intervall nach Beendigung der platinhaltigen Chemotherapie > 12 Monate) einzuteilen. Beim Spätrezidiv kann eine sekundäre tumorreduktive Operation in Erwägung gezogen werden, insbesondere dann, wenn das Erzielen einer makroskopischen Tumorfreiheit wahrscheinlich ist, bzw. wenn sich eine grosse Tumormasse entfernen lässt. Die meist interdisziplinär durchzuführenden Operationen sind aufwendig und bedürfen einer ebenso sorgfältigen Vorbereitung wie die Primäroperation. Ein chirurgisches Tumordebulking beim Frührezidiv oder bei Patientinnen mit primärer Progression ist in der Regel nicht sinnvoll, da sich dadurch keine Verlängerung des Gesamtüberlebens erreichen lässt. Ausgenommen davon sind palliativ-chirurgische Eingriffe – wie zum Beispiel bei einem Ileus – zur Verbesserung der Lebensqualität im Wissen, dass sich eine Verlängerung der Überlebenszeit damit nicht erreichen lässt. Die Chemotherapie bei Patientinnen mit rezidiviertem Ovarialkarzinom ist nicht standardisiert.
Die Indikation und die Auswahl der Medikamente muss sich nach dem Allgemeinzustand und den Vorstellungen der Patientin richten, sowie nach der Wahrscheinlichkeit des Ansprechens und den zu erwartenden Nebenwirkungen. Grundsätzlich gilt jedoch, dass je länger das therapiefreie Intervall ist, desto besser ist das Ansprechen auf eine erneute Platintherapie.
Abbildung: Ansprechraten von Platin beim Rezidiv eines Ovarialkarzinoms
PD Dr. med. Daniel Fink, Klinik für Gynäkologie, Universitätsspital Zürich