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Cet article a pour objectif de présenter les difficultés liées à la mesure et à l'exploitation du système d'évaluation de la production hospitalière - Diagnosis Related Group (DRG) - dans le cadre du contrôle de gestion. Nous présenterons ici l'ensemble des critiques adressées au DRG dans la littérature. L'article ne vise pas la remise en cause de l'outil en tant que tel mais d'attirer l'attention des décideurs politiques et hospitaliers sur l'ensemble d'effets pervers qu'il peut provoquer, ceci restant vrai que l'on parle du AP-DRG ou German-DRG, classification récemment retenue comme étant la base pour la création du futur Swiss-DRG.
Depuis le début des années 1990, entre l'inflation galopante des coûts de la santé et le poids décroissant des contributions publiques dans le budget de l'hôpital dû au déficit des finances étatiques, la rationalisation de l'allocation des ressources à l'hôpital est devenue une nécessité. Ce nouveau contexte des ressources limitées a donné naissance au contrôle de gestion hospitalier dont le rôle consiste, dans un premier temps, à définir quelles sont les modalités actuelles d'allocation des ressources et, dans un deuxième temps, à proposer une meilleure utilisation de ces ressources limitées.1 Toutefois, même si elle paraît comme indispensable, l'introduction du contrôle dans l'hôpital se heurte à de nombreuses difficultés, dont celles inhérentes à la nature et à la «mesurabilité» du produit hospitalier. Cette difficulté relève de l'argument, souvent mis en avant, selon lequel «chaque patient est unique» qui rend a priori impossible toute standardisation de la production hospitalière. Un autre obstacle réside dans la définition du produit qui peut être exprimée sous différentes formes, telles que les journées d'hospitalisation, le nombre d'opérations, d'heures de consultations ou de soins, ou encore, par des groupes homogènes de malades.2
Voulant trouver une structure permettant de mesurer et d'évaluer les activités hospitalières, l'inventeur du DRG, Robert Fetter, a assimilé la production hospitalière à la production industrielle. Ceci a été rendu possible grâce à un codage systématique des prestations rendues au patient. Les recherches de Fetter furent partiellement financées par l'Administration de la sécurité sociale américaine qui cherchait un mécanisme de régulation simple pouvant compenser l'absence de libre-marché dans le domaine des services sanitaires. En 1983, MEDICARE, organisme fédéral assurant le remboursement des prestations médicales des personnes âgées, a concrétisé le concept DRG en instaurant sur cette base un nouveau système de paiement prospectif. Aujourd'hui, le système de classification des patients DRG est devenu un standard pour le remboursement des prestations hospitalières, l'établissement des budgets ou le benchmarking interhospitalier.
Les groupes DRG sont construits en répartissant tout d'abord les séjours en catégories diagnostiques principales. On segmente ensuite les épisodes de soins selon qu'il y a eu ou non une procédure chirurgicale. Pour chaque catégorie, un algorithme de segmentation AUTOGRP (AUTOmated GRouPing system) distingue plusieurs groupes, dont les consommations de ressources, exprimées par des moyennes de durée de séjour, sont significativement différentes.
Dans toute la problématique du DRG, c'est cette procédure de groupage qui a suscité le moins de réflexion. Par opposition aux méthodes généralement utilisées pour constituer des groupes homogènes cherchant à minimiser une mesure de distance entre les individus d'un même groupe, cette mesure étant librement choisie par l'algorithme, AUTOGRP impose la durée de séjour comme critère de formation des groupes. Le caractère subjectif du choix et de l'importance accordée à la variable dépendante «durée de séjour» a été sévèrement critiqué par Escaffre et coll.3 En effet, il faut souligner que si la relation explicite faite entre la durée de séjour et la consommation des ressources est techniquement commode, elle n'en est pas pour autant théoriquement satisfaisante et validée en pratique.
Les variables dont les modalités définissent les DRG sont celles qui sont supposées expliquer au mieux la variance de la consommation des ressources, tout en regroupant des cas similaires de point de vue clinique. Il faut de plus que les critères sélectionnés soient faciles à obtenir. Le principal élément servant à établir la classification est le diagnostic médical. Il a été choisi comme critère de classification parce qu'il est facilement disponible, relève de la même terminologie d'un établissement à l'autre, et reflète bon nombre d'informations, telles que les causes de la maladie ou le pronostic d'une affection. Néanmoins, en ignorant les notions de sévérité des soins et des activités infirmières, le DRG occulte complètement le travail infirmier en le réduisant à l'exécution des décisions médicales. Pour illustrer ceci, imaginons deux patients traités pour une fracture du fémur : une personne de trente ans après un accident de ski n'utilisera certainement pas les mêmes ressources médicales et paramédicales qu'un patient âgé, vivant seul, et dont l'ascenseur est en panne... Dans ce dernier cas de figure, l'âge du patient et des déterminants liés à son lieu de vie vont entraîner une prolongation du séjour hospitalier qui n'apparaîtra dans aucun DRG.
Le deuxième élément pris en compte pour représenter la consommation des ressources est la variable «durée de séjour». Même si sa corrélation avec la consommation des ressources n'est qu'implicite, les concepteurs du modèle DRG l'ont choisi pour des raisons de «praticabilité». Selon Halgand,4 c'est ce facteur de «praticabilité» guidant le choix des critères pour la classification DRG, qui constitue un appauvrissement du contenu conceptuel des DRG. Compte tenu des fréquents changements des pratiques diagnostiques et thérapeutiques, il est dangereux de baser la constitution des classes supposées homogènes sur l'iso-consommation de la durée de séjour.
Dans la problématique de la constitution des groupes homogènes, une des notions clés des systèmes DRG permettant le paiement prospectif et les comparaisons inter-hospitalières est le concept du cost-weight. On définit le cost-weight comme étant le coût moyen des hospitalisations correspondant à un DRG donné, divisé par le coût moyen de l'ensemble des hospitalisations. Le cost-weight d'un DRG donné est donc censé représenter la consommation moyenne relative des ressources de ce DRG. Les cost-weights constituent la base selon laquelle les autorités ou les assurances remboursent les hôpitaux pour le traitement des patients hospitalisés. Rogowski et Byrne 5 contestent la validité des cost-weights, en invoquant l'utilisation de règles d'allocation arbitraires pour répartir les charges des départements non générateurs de revenu vers les départements générateurs de revenu et la définition arbitraire des charges d'exploitation, étant donné que la part des coûts de capital et d'éducation médicale est déduite arbitrairement.
Plusieurs interrogations subsistent quant à l'influence sur la consommation des ressources de facteurs tels que la structure du système de santé national, l'organisation de l'hôpital, les pratiques de soins. Les concepteurs du modèle DRG postulent son applicabilité universelle. Ils supposent ainsi que les spécificités des systèmes de santé nationaux, celles liées à l'organisation interne de l'hôpital ou des pratiques des soins, n'influencent pas la consommation des ressources. Or, on remarque que l'offre de soins diffère passablement d'un pays à l'autre. La classification IR-DRG (International Refined DRG), conçue pour un usage international, était censée résoudre ce problème. Il est pourtant fortement douteux qu'une base de données contenant 98,57% de cas américains, le reste provenant de trois pays seulement,6 soit représentative au niveau international.
Un autre problème rencontré lors de l'établissement des DRG est celui de la validation et de la saisie des données. Tout d'abord, le diagnostic figurant sur la lettre de sortie du patient, constituant la base du codage, n'est souvent pas standardisé. Le médecin rédigeant la lettre de sortie peut utiliser le vocabulaire médical de son choix ; la même affection peut ainsi se trouver désignée par des termes plus ou moins synonymes et précis, valorisant telle ou telle partie du problème, et d'autant plus variables que la pathologie est complexe. Le diagnostic de sortie d'un patient fumeur connu pour une maladie chronique des poumons et hospitalisé pour une bronchite pourra être exprimé de différentes façons, par exemple : bronchite aiguë ; bronchopneumopathie obstructive chronique décompensée, décompensation respiratoire infectieuse, surinfection bronchique sur terrain chronique. Certains médecins mentionneront le tabagisme comme diagnostic, d'autres non. La maladie chronique peut être considérée comme code principal ou comme comorbidité, selon l'importance attribuée à la surinfection.
A une échelle plus large, on peut craindre des effets retors du système de paiement prospectif par DRG qui sont : la réduction sélective des ressources allouées aux soins des patients les plus chers,7,8 la sélection des patients présentant un degré de sévérité moindre et spécialisation du prestataire des soins en fonction de ce que rapporte la prestation et non pas en fonction des besoins de la population.
Un établissement hospitalier peut être également tenté par la pratique du surcodage (DRG creep), qui implique la multiplication de codes diagnostiques pas forcément appropriés dans le contexte clinique des patients, afin de justifier une longue durée de séjour. Ce phénomène entraîne la nécessité de contrôles administratifs, puisqu'il peut provoquer une baisse de la qualité des soins et une multiplication des admissions pour augmenter les revenus hospitaliers. Un autre effet pervers de la classification DRG est de laisser les patients sortir trop rapidement de l'hôpital, alors qu'ils ne sont pas complètement guéris, quitte à les réadmettre quelques jours plus tard pour un diagnostic légèrement différent, deux hospitalisations brèves étant plus rentables qu'une longue.
Quelques auteurs tels que Carey 9 ou encore Eldenburg et Kallapur10 ont également observé et prouvé l'existence de changements des règles comptables dans certains établissements hospitaliers, dans le but de subventionner les pathologies remboursées à l'aide de forfaits fixes par des prestations remboursées à l'acte. Ces changements de règles de répartition des charges fixes permettaient aux hôpitaux de déplacer une partie des charges fixes attribuables aux patients DRG vers les patients pour lesquels la facture était établie sur la base du coût généré (cost-plus).
Escaffre et coll.11 vont encore plus loin dans la critique du modèle DRG, en affirmant que celui-ci vise à abolir le principe de solidarité entre les patients et de relativiser le pouvoir des médecins, qui ne détiennent plus le monopole de l'information sur les patients. Halgand12 considère qu'en définissant le DRG comme produit hospitalier, on assimile l'hôpital public à une entreprise du secteur privé et que le système comptable reposant sur le modèle des DRG peut être analysé comme une tentative de conquête de pouvoir émanant de la technostructure aux dépens du corps médical. Le modèle DRG, issu d'un consensus entre les médecins et les gestionnaires, ne satisfait, en définitive, ni les uns ni les autres. Les intérêts professionnels des médecins les incitent à affiner la définition clinique des groupes ; la multiplication des DRG qui en résulte se heurte à l'impératif d'exploitation des données économiques par le contrôleur.13
Enfin, une critique souvent adressée à l'égard des DRG par un groupe d'auteurs français,14,11 est celle de la limitation de ce produit au seul monde hospitalier, sans prendre en compte le reste du parcours du patient dans d'autres structures sociales. Naiditch14 se réfère à une classification «par contact» qui implique «une vision éclatée» des prises en charge par des systèmes de description souvent peu compatibles, ce qui rend difficile une vision globale et comparative de l'efficience des prestataires sur l'évolution des morbidités traitées».
Pour conclure, ces différents éléments montrent que la mise en place et l'utilisation des DRG, outre les problèmes de mesure, induisent des comportements pervers, peu compatibles avec les soucis de «rationalisation» qui ont présidé leur mise en place.