Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07042.jsonl.gz/653

Le chikungunya est une maladie fébrile peu connue et qui a été peu évoquée, jusqu'au mois de mars 2005, dans le cadre d'un diagnostic différentiel chez un patient présentant un état fébrile au retour de voyage. A cette date, sévissait une épidémie d'envergure majeure partant de l'Afrique de l'Est pour se diriger vers l'Inde. Actuellement, elle est également présente en Asie du Sud-Est. Bien que d'évolution habituellement favorable, cette arbovirose peut entraîner des complications importantes notamment chez des patients avec comorbidités et chez les patients des âges extrêmes (petite enfance et personnes âgées). La confirmation du diagnostic est obtenue par une simple sérologie. L'utilisation de bases de données épidémiologiques et de moteurs de recherche sur internet est une aide précieuse dans l'établissement du diagnostic différentiel des patients présentant une fièvre au retour de voyage.
Bien que le premier cas de chikungunya (virose dont le nom dérive de la langue makondé parlée dans des provinces de la Tanzanie et du Mozambique actuels signifiant «crispé, courbé») date de 1779,1 ce n'est qu'à partir du premier cas décrit et confirmé sur l'île de la Réunion, en mars 2005, avec par la suite une épidémie d'envergure affectant les pays proches de l'océan Indien, que ce diagnostic est à nouveau mentionné lors de fièvre au retour de voyage.
Dans cet article en partant d'une situation clinique vécue nous passons en revue l'étiologie, l'épidémiologie, la sémiologie clinique, le bilan paraclinique, la prise en charge et le suivi de cette arbovirose. Des recommandations aux voyageurs ainsi qu'une réflexion sur l'importance des moteurs de recherche sur internet et bases de données informatiques, dans le diagnostic différentiel d'un patient présentant une fièvre au retour de voyage, ponctuent notre texte.
Une jeune femme de 28 ans, en bonne santé habituelle, fait un séjour touristique de deux semaines à l'île Maurice, dans l'océan Indien ; cette ancienne colonie hollandaise puis française et enfin britannique se trouve au sud-est de l'Afrique, à environ 900 km à l'est de Madagascar et à 250 km de l'île de la Réunion.
La patiente est de retour de son séjour touristique le 13 février 2006 et consulte les urgences de la Policlinique médicale universitaire de Lausanne, le 15 février, après l'apparition trois jours auparavant d'un état fébrile (température mesurée à 38,5°C), associé à des céphalées frontales et à une photophobie ; 48 heures plus tôt est également apparue une éruption cutanée. Sur place, la patiente aurait subi de multiples piqûres de moustiques. Suivant les dernières recommandations de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), pour les vaccinations et les mesures antipaludiques, cette patiente a été vaccinée contre l'hépatite A, contre l'hépatite B (elle est infirmière), contre la poliomyélite, la diphtérie et le tétanos, mais n'est que partiellement immunisée contre le ROR, puisqu'elle n'aurait reçu qu'une seule vaccination. Par ailleurs, elle n'a pas pris de chimioprophylaxie antipaludique (pas de cas rapporté depuis 1998, pas de chimioprophylaxie recommandée).
A l'examen clinique, la patiente est fébrile et présente une éruption érythémato-maculeuse et papuleuse diffuse sur le tronc, le dos et les cuisses (figure 1). Les articulations des poignets, des genoux et des chevilles sont sensibles et elle présente des adénopathies inguinales bilatérales, de deux centimètres de diamètre, douloureuses.
Dans notre diagnostic différentiel, nous retenons les éléments suivants :
* une fièvre de Chikungunya, en raison de l'épidémie en cours au lieu de destination (île Maurice), de la chronologie compatible et du tableau clinique évocateur ; pour en savoir plus sur ce diagnostic encore peu connu de nous-mêmes au moment de la consultation, nous avons utilisé différents moteurs de recherche sur internet nous permettant d'appréhender à la fois la réalité épidémiologique et clinique de cette arbovirose (tableau 1) ;
* une fièvre dengue, même si peu fréquente sur l'île Maurice et en l'absence de céphalée rétro-orbitaire ;
* une rickettsiose, vu la présence du rash, d'un état fébrile même si absences de myalgie, de céphalée et d'escarre ;
* une fièvre typhoïde, mais il n'y avait pas de symptomatologie digestive ;
* une malaria (même si les recommandations de l'OFSP font état du dernier cas en 1998, un risque de contagion lors d'une escale dans un pays endémique est possible) ;
* une séroconversion VIH (mais la patiente ne présentait pas de comportement à risque) ;
* une rougeole (puisqu'une seule injection d'immunisation, mais pas d'énanthème) ;
* une fièvre récurrente, de par la température, les arthralgies, mais le rash est souvent pétéchial, les céphalées sévères, et il y a une notion de toux et d'exposition dans des camps.
Au niveau paraclinique, les tests rapides pour la malaria et la dengue étaient négatifs ainsi que les frottis pour la malaria ; la patiente présentait une leucopénie modérée (compatible avec une infection virale de type chikungunya mais aussi bactérienne type typhoïde ou autre type malaria), une monocytose (compatible avec une rickettsiose) et une absence de thrombopénie. La sérologie du chikungunya effectuée dans un laboratoire en France, à Lyon, a mis en évidence des IgM à 3,51 (valeur seuil à partir de laquelle la sérologie est positive : 0,15) et des IgG à 0,52 (valeur seuil à 0,1) ; soulignons que cette sérologie a été faite au quatrième jour d'évolution de la symptomatologie.
D'un point de vue thérapeutique, le traitement a été symptomatique avec du paracétamol ; la fièvre a disparu six jours après le début de la symptomatologie. Un an après cet épisode initial, il persiste chez cette patiente des douleurs articulaires en particulier au niveau des poignets, genoux et chevilles, mais celles-ci sont décrites comme modérées.
Cette arbovirose, longtemps confondue cliniquement avec la dengue est une zoonose, maladie infectieuse des animaux vertébrés pouvant se transmettre à l'homme ; son réservoir connu en est le singe, mais le cycle habituel est celui de l'homme moustique homme. La prolifération des vecteurs que sont les moustiques femelles du genre Aedes (Aedes aegypti, Aedes albopictus) se fait essentiellement pendant la saison des pluies, le gîte larvaire étant des eaux stagnantes où se développent l'œuf, puis la larve et enfin l'insecte. Cet insecte, de par sa morphologie, est également appelé moustique «tigré» ou «zébré» (figure 2). Le virus à l'origine de cette arbovirose est un virus à ARN, virus de la famille des togaviridae, du genre alphavirus. Le moustique dépose ses larves dans les eaux stagnantes et pique, surtout le matin et en fin de journée, en particulier pendant la saison chaude. Notons que la saison humide à l'île Maurice va du mois de novembre au mois de mai.
Cette maladie a donc fait à nouveau parler d'elle à partir du mois de mars 2005 lorsqu'une épidémie d'une magnitude jamais vue jusque-là s'est déclarée. Même si l'épidémie semble «marquer le pas» depuis quelques mois, son évolution est imprévisible et, d'une façon générale, les chiffres ne reflètent pas l'ampleur réelle de l'épidémie puisque une grande partie des personnes atteintes ne consulteraient pas. Cette épidémie s'est étendue de l'Afrique de l'Ouest en direction de l'Inde puis en Asie du Sud-Est (figure 3). 266 000 des 760 000 habitants de l'île de la Réunion ont été atteints ainsi que 8900 Seychellois, 6000 Mauriciens et 5600 habitants de Mayotte ; les Maldives, les Comores, Madagascar, la Malaisie et l'Indonésie auraient dénombré quelques centaines de cas. Finalement, en Inde, 1 250 000 personnes sont touchées, l'évolution de l'épidémie se faisant du nord au sud avec, à partir du mois d'août 2006, les villes de Bombay, New Dehli et Gujarat qui ont été touchées ; d'un point de vue clinique, la complexité a été marquée en Inde par des coinfections malaria-chikungunya et dengue-chikungunya.2
Telle que décrite dans les rapports originaux de Robinson et Lumsden,3,4 cette maladie fébrile se caractérise par l'apparition, quatre à sept jours après la piqûre du moustique, d'une fièvre élevée (dans 100% des cas), de douleurs articulaires des extrémités et de myalgies (respectivement dans 100% et 97% des cas), de céphalées (84% des cas), d'une éruption cutanée de type maculo-papulaire (33% des cas) et d'une lympadénopathie avec parfois symptômes gastro-intestinaux associés. Certaines formes avec atteinte digestive de type nausées, vomissements, diarrhées ont été décrites. Des phénomènes hémorragiques mineurs ont également été décrits, essentiellement lors d'épidémies asiatiques.5
Bien que dans la plupart des cas l'évolution soit spontanément favorable, il existe une possibilité de chronicisation avec arthralgies récidivantes parfois invalidantes qui peuvent aller au-delà de plusieurs mois dans 10% des cas. Probablement en raison de changements génomiques au niveau du virus, il semblerait que l'augmentation de sa virulence est à l'origine de l'agressivité de l'épidémie qui s'est développée au début de l'année 2005. Ainsi, quelques patients en bas âge ou âgés ont développé des complications pouvant aller jusqu'au décès,6,7 mais toujours dans un contexte de comorbidités et/ou d'âges extrêmes. Des complications lors de la grossesse et une transmission verticale ont été décrites dans deux études récentes,8,9 avec, dans l'une d'elles, 33 femmes virémiques à l'accouchement sur 160 femmes enceintes infectées et qui ont accouché de seize nouveau-nés infectés, et dans l'autre 84 femmes infectées donnant naissance à dix nouveau-nés infectés dont quatre présentaient une méningo-encéphalite et trois une coagulation intravasculaire sans qu'il y ait eu de décès.
Le patient est virémique durant les cinq à sept premiers jours suite à l'apparition des signes cliniques et, ce, pendant et après un temps d'incubation allant de trois à douze jours (figure 4).
Les IgM sont présentes après le cinquième (quatrième au septième) jour avec mise en évidence par sérologie. Une détection par amplification des acides nucléiques (PCR) peut être utile au tout début des symptômes (détection de la virémie) mais n'est actuellement pas généralisée dans son utilisation.10
Hormis une antalgie pour soulager les douleurs (en évitant les anti-inflammatoires non stéroïdiens à cause des risques hémorragiques), il n'y a actuellement pas d'autres traitements à considérer.
Sur la base de ce qui précède, nous avons conseillé nos voyageurs qui se dirigeaient vers les îles de l'océan Indien de la façon suivante : il a été fortement déconseillé de voyager aux femmes enceintes, aux familles avec de jeunes enfants et aux personnes de plus de 70 ans ainsi qu'aux personnes avec comorbidités significatives. Les autres patients ont été informés de l'importance du risque de contracter la maladie, la décision étant laissée à leur propre jugement, avec bien évidemment un renforcement des messages concernant les mesures de protection contre les piqûres de moustique.11
Il faut, face à un patient présentant un état fébrile au retour de voyage, évoquer cette arbovirose dans le contexte épidémiologique précisé ci-dessus. La connaissance de ce contexte épidémiologique est aujourd'hui très accessible dans le monde industrialisé grâce aux bases de données et moteurs de recherche disponibles sur internet (tableau 1). Cette façon de procéder va au-delà de notre habituel diagnostic différentiel basé sur le savoir des textbooks et la lecture d'articles originaux.12