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Un homme de 85 ans connu pour une fibrillation auriculaire paroxystique (FA) et une hypertension artérielle (HTA) est hospitalisé pour investigations d’une dyspnée d’effort progressive apparue il y a deux mois. Une échocardiographie effectuée en ambulatoire a révélé comme seule anomalie une discrète insuffisance mitrale sur un prolapsus mitral connu de longue date. Les fonctions pulmonaires sont normales. Parallèlement, la dyspnée s’aggrave progressivement et devient de grade 3, avec apparition d’œdèmes des membres inférieurs, et le patient arrête son traitement antihypertenseur en raison d’une mauvaise tolérance (hypotension orthostatique), sans réapparition de l’HTA. L’examen clinique révèle un souffle holosystolique 2/6 maximum au foyer mitral. Il a une matité et un probable épanchement pleural droit confirmé par la radiographie du thorax. Le diagnostic de présomption est une décompensation cardiaque gauche due à un arrêt du traitement antihypertenseur. Malgré un traitement classique de diurétiques et la reprise d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion, l’état du patient s’aggrave, avec une dyspnée de stade 4 et une insuffisance rénale prérénale.
Faut-il revoir notre hypothèse de départ et quel examen pratiquer pour poser le diagnostic correct ?
Les erreurs diagnostiques constituent environ la moitié de toutes les erreurs médicales et de nombreuses études démontrent que 15% environ des diagnostics posés en médecine interne sont erronés.1 Ces erreurs peuvent entraîner une invalidité ou un décès dans près d’un tiers des cas. Les causes les plus fréquentes en sont des erreurs cognitives, autrement dit un raisonnement clinique fautif. Il peut s’agir d’une mauvaise collecte de données à l’anamnèse et à l’examen clinique, ou d’une mauvaise interprétation de ces données liées à différents biais de raisonnement.2 Par exemple, si l’on recherche une maladie de Cushing chez tous les patients hypertendus parce que le dernier patient hypertendu que l’on a vu avait cette pathologie, on est victime du biais de disponibilité.3 Si l’on ne revoit pas la probabilité d’une maladie en fonction du résultat d’un test diagnostique, on est victime du biais d’ancrage. Enfin, si l’on conclut sans tenir compte de toutes les données au diagnostic le plus fréquent, on risque de conclure prématurément.
Le raisonnement clinique a été bien étudié et recourt à deux stratégies importantes et complémentaires : le raisonnement hypothético-déductif (figure 1), et la reconnaissance immédiate.4 D’autre part, nous avons pu démontrer que des cliniciens experts, tout en ayant des styles de collecte d’informations différents, ont des caractéristiques communes qui semblent prédire l’expertise. Ils consacrent du temps à caractériser et préciser la plainte initiale, posent les questions-clés précocement, récapitulent fréquemment l’information disponible, et formulent des hypothèses pour guider la collecte de données.5 Des données préliminaires suggèrent que ces techniques peuvent être enseignées aux étudiants et améliorer leur performance diagnostique.6
> Les erreurs diagnostiques sont fréquentes et ont des conséquences parfois graves pour les patients
> Le raisonnement du médecin est plus souvent en cause que l’imperfection des tests diagnostiques
> Le raisonnement clinique emploie des stratégies complémentaires telles que la reconnaissance immédiate et le raisonnement hypothético-déductif
> Des données préliminaires suggèrent que l’enseignement explicite du raisonnement médical aux étudiants en médecine pourrait améliorer leurs performances diagnostiques