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Cochrane Corner: s. de la m. épinière en cas de douleurs dorsales chr.
Malgré de nombreuses études contrôlées et randomisées, l’efficacité de la stimulation de la moelle épinière en cas de douleurs dorsales chroniques est contestée. Une revue systématique de la collaboration Cochrane évalue les preuves. Rapport sur les preuves
Table des matières
Pr Dr Regina Kunz, médecine d’assurance Suva
Peter Alexander Bülow, médecine d’assurance Suva
Dr Holger Schmidt, médecine d’assurance Suva
Cas: un ouvrier souffrant de douleurs chroniques suite à un traumatisme
Il y a trois ans sur un chantier, Marco Steiner a subi une grave chute qui a entraîné une fracture de la 5e vertèbre lombaire. Cet ouvrier de 55 ans a donc rapidement dû être opéré. La réadaptation intensive suivie par Marco Steiner n’a pas permis d’éliminer des lombalgies chroniques accompagnées de douleurs rayonnantes dans la jambe ainsi que d’importantes limitations causées par la douleur. Par ailleurs, le traitement à base d’analgésiques forts (comprenant par moment également des dérivés de la morphine), d’antidépressifs tricycliques et de mesures conservatrices comme l’acupuncture et une neurostimulation électrique transcutanée (TENS), n’a pas non plus permis de calmer les douleurs de manière suffisante. Après deux tentatives de travail infructueuses, il est apparu que Marco Steiner ne pourrait par retourner sur le chantier dans ces conditions. Il a été déclaré en incapacité de travail.
Dans le but d’intensifier le traitement, le thérapeute de la douleur en charge de Marco Steiner a déposé auprès de l’assurance-accidents une demande de prise en charge des coûts pour un traitement de la douleur par stimulation péridurale de la moelle épinière (Spinal Cord Stimulation, SCS). La médecine d’assurance a examiné la littérature scientifique au regard de l’efficacité de la stimulation de la moelle épinière, ceci à l’aide de lignes directrices fondées sur des faits, de revues systématiques et, en l’absence de celles-ci, d’études primaires. Au-delà de la réduction de la douleur, les études devaient également présenter les résultats relatifs à d’autres objectifs pertinents pour les patients et les patientes, tels que la fonction, la qualité de vie, la participation aux activités sociales ainsi que l’obtention ou la récupération de la capacité de travail (1).
Contexte
Les lombalgies chroniques – consécutives ou non à un accident, consécutives ou non à des opérations sur les vertèbres lombaires, avec ou sans rayonnement dans la jambe – peuvent être de nature neuropathiques. Souvent, l’étiologie (cause) reste incertaine. Malgré un large spectre de médicaments analgésiques (non opioïdes et opioïdes) et adjuvants (antidépresseurs, antiépileptiques, cannabinoïdes, relaxants musculaires, etc.), de mesures non pharmacologiques (thérapie comportementale et cognitive, hypnose, acupuncture, TENS, etc.) ou de différentes formes de physiothérapie, ces douleurs s’avèrent difficiles à traiter. Environ 30 % des patientes et patients concernés ne bénéficient pas de soins suffisants.
La SCS consiste à implanter des électrodes pour stimuler la moelle épinière dans l’espace péridural, au niveau de la source de douleur suspectée. Ces impulsions électriques exercent un effet sympatholytique associé à d’autres effets neuromodulateurs. Le nombre et le type d’électrodes ainsi que le type de paramètres de stimulation peuvent varier d’un simulateur courant à l’autre. Les stimulateurs de moelle épinière sont souvent recommandés lorsque, malgré le traitement conservateur, les douleurs sont vécues comme insupportables par les patientes et les patients et que ceux-ci se trouvent limités dans de nombreux domaines en raison de cette douleur.
Malgré de nombreuses études randomisées, l’étendue de la diminution de la douleur permise par la stimulation de la moelle épinière n’a pas été démontrée de manière convaincante. La réalisation méthodologiquement robuste de telles études n’est pas impossible, mais s’avère exigeante. Cela pourrait expliquer pourquoi une comparaison fiable de l’efficacité de la stimulation de la moelle épinière contre un placebo (stimulation fictive) ou un traitement médical intensif n’a pas pu être effectuée jusqu’à présent.
Les preuves
Dans ce contexte, un groupe de scientifiques a examiné les preuves scientifiques existantes à l’aide d’une revue Cochrane (2). La revue a analysé 13 études contrôlées et randomisées avec 699 participantes et participants et a comparé le traitement des lombalgies par stimulation de la moelle épinière avec un traitement placebo ou une absence de traitement. La durée d’observation était comprise entre 3 et 12 mois.
Pour que les études sur la douleur fournissent des résultats fiables, certaines méthodes ont dû être intégrées à la conception, telles que la mise à l’insu des médecins, patientes et patients et des spécialistes qui évaluent les résultats du traitement. Ces méthodes visent notamment à éviter l’effet suggestif des attentes vis-à-vis de la diminution de la douleur. En outre, l’évaluation porte sur le respect d’autres normes méthodologiques, p. ex. la prise en compte de tous les patients et patientes dans les résultats, ou l’utilisation de méthodes statistiques appropriées pour les études croisées. La crédibilité des résultats est fondée sur l’utilisation appropriée de telles méthodes.
À l’issue de l’examen, les scientifiques ont conclu que la stimulation de la moelle épinière visant au traitement des lombalgies ne fonctionne pas mieux qu’un placebo et ne conduirait probablement chez les patientes et les patients qu’à une faible, voire aucune diminution des douleurs, à aucune amélioration de leur fonction ou de leur qualité de vie (3). Sur la base des méthodes employées visant à éviter les conclusions erronées, les autrices et auteurs ont jugé la crédibilité des résultats comme modérée (sur une échelle à quatre échelons: élevée – modérée – faible – très faible). Cette évaluation suggère que le résultat est proche de l’effet de traitement réel.
La comparaison entre, d’une part, la stimulation de la moelle osseuse associée au traitement conservateur (non invasif) et, d’autre part, le traitement conservateur (non invasif) seul a engendré des résultats similaires: dans ce cas également, la stimulation de la moelle épinière n’a permis que peu, voire aucune amélioration sur le plan clinique au regard des lombalgies, des douleurs rayonnantes dans la jambe, de la fonction ou de la qualité de vie liée à la santé. Les méthodes employées dans la conception des études visant à éviter les conclusions erronées ont été insuffisantes au point que la crédibilité des résultats a été évaluée faible à très faible.
Concernant les risques, les effets secondaires et les lésions possibles des patientes et patients, les informations fournies par les études étaient insuffisantes.
Conclusion et résolution du cas
La revue actuelle ne soutient pas l’utilisation de la stimulation de la moelle épinière pour traiter les lombalgies en dehors d’un essai clinique. Les données probantes actuelles suggèrent que la stimulation de la moelle épinière ne présente probablement pas de bénéfices cliniques durables qui compenseraient les coûts et les risques de cette intervention chirurgicale.
Compte tenu des données probantes disponibles, la médecine d’assurance n’est pas convaincue de l’efficacité de la SCS en comparaison avec un placebo ou en association avec un autre traitement conservateur chez les patientes et les patients présentant des lombalgies chroniques avec soupçon de composant neuropathique. Elle déconseille la prise en charge des coûts. Elle recommande en revanche d’examiner le traitement conservateur, p. ex. par le biais d’une mesure des taux sanguins des médicaments essentiels tells que la prégabaline, et éventuellement de l’intensifier avec un essai thérapeutique conservateur contrôlé et une documentation régulière fondée sur un journal de la douleur. La décision de procéder à une tentative de traitement par stimulation de la moelle épinière suivant l’échec d’un traitement conservateur optimal et d’une durée suffisante doit être prise à l’issue d’une consultation et de clarifications approfondies avec le patient ou la patiente.
Bibliographie
- Dworkin RH, Turk DC, Farrar JT, Haythornthwaite JA, Jensen M., Katz NP, et al. Core outcome measures for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain. 2005;113:9-19.
- Traeger A, Gilbert SE, Harris IA, Maher CG. Spinal cord stimulation for low back pain. 2023 Mar 7;3(3):CD014789. https://doi.org/10.1002/14651858.CD014789.pub2
(Open Access in der Schweiz).
- Hara S, Andresen H, Solheim O, Carlsen SM, Sundstrøm T. et al. Effect of Spinal Cord Burst Stimulation vs Placebo Stimulation on Disability in Patients With Chronic Radicular Pain After Lumbar Spine Surgery. A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;328(15):1506-1514. doi:10.1001/jama.2022.18231.