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Interstitielle Zystitis (IC)/Blasenschmerzsyndrom (BPS)
Definition, Symptome und Epidemiologie
Die interstitielle Zystitis (IC) und das Blasenschmerzsyndrom (BPS) waren bis vor kurzem noch zwei separate Diagnosen. Heute werden sie als eine einzige Diagnose gestellt. Charakteristisch sind die chronischen Schmerzen mit typischen Harnwegssymptomen (Harndrang, Unterleibschmerzen, Miktionsstörungen) während mehr als sechs Wochen ohne eine offensichtliche Ursache (zum Beispiel Trauma oder Infektion). Die Diagnose wird deshalb oft im Ausschlussverfahren gestellt und es dauert auch lange, Monate oder sogar Jahre, bis sie feststeht.
Für die betroffenen Patienten sind diese chronischen Schmerzen eine schwere Belastung, die ihre Lebensqualität und die der Familie wesentlich beeinträchtigt. Die chronischen Schmerzen und der ständige Harndrang sind für den Patienten ein grosser psychischer Stress, der ihn bis in Angstzustände und eine Depression führen kann. Aus den Schmerzen und der Depression entstehen ferner sexuelle Dysfunktionen und Schlafstörungen.
Die Diagnose interstitielle Zystitis bzw. Blasenschmerzsyndrom wird nicht häufig gestellt. Man geht davon aus, dass nur wenige Patienten von diesem Problem betroffen sind. Die Prävalenz liegt bei 0,005 %, was für die Schweiz in etwa 400 Patienten entspricht.
Es wird jedoch vermutet, dass es viele nicht diagnostizierte Fälle gibt, weil viele Patienten erst gar nicht untersucht werden. Eine definitive Diagnose kann nur durch einen Spezialisten gestellt werden, da spezifische Untersuchungen, wie zum Beispiel eine Zystoskopie (Untersuchung des Blasenepithels mit einem Zystoskop) oder ein Kaliumsensitivitätstest, durchgeführt werden müssen. Patienten leiden deshalb oft jahrelang, bis die Diagnose gestellt wird. Häufig sind diese Patienten aufgrund der Umstände, die die Krankheit verursacht, arbeitsunfähig (Harndrang, Schmerzen) und in ihrem sozialen Umfeld eingeschränkt.
Ursachen
Eine eindeutige Ursache für diese Krankheit lässt sich meistens gar nicht finden. Nach einer Untersuchung der Harnblase anhand einer Zystoskopie und spezifischen Tests (Kaliumsensitivitätstest, Biopsien des Blasenepithels) kann in einigen Fällen die Ursache vermutet werden: Im Urothel (Blasenepithel) sind Veränderungen feststellbar, die für die Schmerzen und den Harndrang verantwortlich sein können. Das Urothel, das normalerweise vollständig von der Glykosaminoglykanschicht überdeckt ist, kann stellenweise Bereiche aufweisen, wo die schützende Glykosaminoglykanschicht unvollständig ist oder sogar das Urothel an seiner Oberfläche beschädigt ist.
Die Unversehrtheit des Urothels und der darüber liegenden Glykosaminoglykanschicht (GAG-Schicht) ist die Voraussetzung für eine optimale Funktion des Epithels und auch dafür verantwortlich, dass toxische und reizende Substanzen im Urin nicht die empfindlichen Nervenendigungen im Urothel erreichen. Der Verlust dieser schützenden Schicht über das Urothel (die GAG-Schicht) führt dazu, dass toxische Substanzen im Urin diese Nervenendigungen erreichen und stimulieren, so dass auch bei geringer Füllung der Harnblase Schmerzen und Harndrang entstehen. Es ist deshalb sehr wichtig, dass solche Defekte in der Glykosaminoglykanschicht und im Urothel unmittelbar bei ihrer Entstehung wirkungsvoll bekämpft werden bzw. dafür gesorgt wird, dass solche Schäden womöglich erst gar nicht auftreten.
In einigen Fällen kommt es vor, dass auch nach einer Zystoskopie und nach den spezifischen Tests, die eine Dichtigkeit des Urothels nachweisen würden, keine Ursache gefunden wird.
In solchen Fällen werden Veränderungen in den Schmerzbahnen vermutet, die möglicherweise durch vergangene traumatische Ereignisse entstanden sind (Unfälle, Operationen, Geburten). Beschädigungen von Nerven oder andauernde chronische unbehandelte Schmerzzustände können in den aufsteigenden (afferenten) Nervenbahnen Veränderungen hervorrufen, die zu einer Autonomie des Schmerzes führen. Vereinfacht dargestellt, sorgen die Nerven für ihre eigene Aktivität, so dass auch unabhängig von einer organischen Ursache Schmerzimpulse generiert werden. Solche Schmerzen ohne eine offensichtliche Ursache sind sehr schwer zu behandeln und bedürfen einer chronischen Therapie, bei der es primär darum geht, die Aktivität der Schmerzimpulse möglichst unter Kontrolle zu halten. Es werden zur Therapie dieser Schmerzen verschiedene medikamentöse und nichtmedikamentöse Massnahmen empfohlen, bis der Patient eine einigermassen zufriedenstellende Reduktion der Schmerzen erreicht hat.
Prävention
Die Behandlung der IC/des BPS sieht sowohl medikamentöse als auch nichtmedikamentöse Massnahmen vor. Zu den wichtigsten nichtmedikamentösen Massnahmen gehören die Anpassung der Essgewohnheiten und physiotherapeutische Übungen, bei denen der Beckenboden trainiert wird.
Anpassung der Essgewohnheiten
Bei etwa 90 % der Patienten wird berichtet, dass Zitrusfrüchte (Orangen, Zitronen), Tomaten, Alkohol, Cola und gewürzte Gerichte (Thai-Essen, mexikanische/indische Küche) zu einer Zunahme der Symptome führen sollen. Diese Berichte sind jedoch mit einer gewissen Vorsicht zu geniessen, da die Einnahme dieser Stoffe nicht immer zu vermehrten Symptomen führt. Aktuell gibt es keine allgemein für jeden Patienten gültige Diät, die nachweislich eine Besserung der Symptome zur Folge hat. Es ist deshalb davon auszugehen, dass der Einfluss der Diät womöglich eine untergeordnete Rolle bei der Entstehung der Schmerzen spielt und dass, wenn überhaupt, die Diät für jeden Patienten individualisiert werden muss, je nachdem, wie empfindlich der jeweilige Patient auf gewisse Esswaren reagiert. Trotz dieser Unsicherheit wird jedem Patienten individuell empfohlen, auf seine Ernährungsgewohnheiten zu achten und Esswaren, die bei ihm möglicherweise zu vermehrten Schmerzen führen, zu meiden. Zu diesem Zweck ist es nützlich, ein Ernährungs-Schmerz Tagebuch zu führen.
Physikalische Therapie des Beckenbodens (Physiotherapie)
Bei der Untersuchung weisen die Patienten mit IC/PBS eine abnormale Anspannung des Beckenbodens auf. Der Beckenboden besteht teilweise aus einer muskulo-tendinösen Struktur, die beim Abtasten sehr schmerzhaft ist. Diese Schmerzen beruhen, wie Beobachtungen gezeigt haben, offenbar auf winzigen Muskelverspannungen im muskulären Teil des Beckenbodens. Diese Muskelverspannungen (auch myofasziale Trigger genannt) sind in der Regel die Folge einer chronischen Überbelastung der Beckenbodenmuskulatur.Bei einem solchen Befund in der Beckenbodenmuskulatur ist deshalb das Lösen solcher Muskelverspannungen die geeignete Therapie. Dies geschieht über eine spezifische Massage und über gezielte Übungen, um die Muskulatur wieder in den Normalzustand zu bringen. Es ist nachgewiesen, dass sich bei etwa 60 bis 80 % der Patienten nach einer 12-wöchigen Therapie mit Beckenbodengymnastik/Physiotherapie die Symptome bei IC/BPS verbessern. Aufgrund dieser Erfolge wird bei Patienten mit IC/BPS immer auch die Anwendung einer physikalischen Beckenbodentherapie empfohlen. Diese Art von Therapie wird im Übrigen sehr gut vertragen.
Orale Therapien
Das Angebot der oralen Therapien ist sehr breit gefächert, und die Wahl reicht von Pentosanpolysulfat bis hin zu Antidepressiva und Antihistaminika. Die Vielfalt an verschiedenen Arten von Wirkstoffen, die zur Anwendung kommen, ist die Folge der häufig nicht zufriedenstellenden Wirkung einer einzelnen Therapie. Mehrere Arten von Therapien werden deshalb gleichzeitig angewendet (multimodale Therapie), bis ein zufriedenstellendes Resultat erreicht wird.
Pentosanpolysulfat
Das Pentosanpolysulfat ist ein halbsynthetisches sulfatiertes Polysaccharid, das in Form einer Tablette oral eingenommen wird. Chemisch betrachtet, ist dieses Molekül dem Heparin und dem Chondroitinsulfat sehr ähnlich, die ebenfalls sulfatierte Polysaccharide sind. Diese Moleküle kommen in der Natur vor, werden über eine orale Aufnahme im Körper verteilt und anschliessend im Urin in grösseren Mengen ausgeschieden. Das Pentosanpolysulfat ist chemisch mit dem Chondroitinsulfat verwandt, das die Glykosaminoglykanschicht im Blasenepithel bildet. Durch die Ausscheidung des Moleküls im Urin wird es in die Glykosaminoglykanschicht integriert und hilft damit, die schützende Glykosaminoglykanschicht wiederherzustellen. Dadurch geraten weniger toxische Substanzen in das darunter liegende Blasenepithel und die Schmerzen nehmen ab. Weil die Therapie mit Pentosanpolysulfat keine schweren Nebenwirkungen verursacht, wird sie häufig zusammen mit den nichtmedikamentösen Massnahmen verordnet. In den USA ist das Pentosanpolysulfat als Medikament für die Behandlung der interstitiellen Zystitis und des Blasenschmerzsyndroms zugelassen.
Amitriptylin
Diese Substanz wird hauptsächlich für die Behandlung von Depressionen verwendet. Nebenbei kann sie auch bei chronischen Schmerzzuständen, wenn andere Therapien versagt haben, eingesetzt werden. Diese Substanz wirkt in den zentralen Schmerzbahnen des Rückenmarks und hemmt darin aufsteigende Schmerzimpulse. Die Einstellung der Dosis mit Amitriptylin ist nicht einfach, weil man mit steigenden Dosierungsschritten die richtige Tagesdosis für jeden Patienten finden muss. Die Therapie ist zudem nicht immer wirksam und zusätzlich von Nebenwirkungen wie Übelkeit, Schwindel und Schläfrigkeit begleitet. Bei bestimmten Patienten funktioniert diese Therapie gut. Der Einsatz ist jedoch durch die relativ unangenehmen Nebenwirkungen beschränkt.
Antihistaminika Hydroxyzin und Cimetidin (Histamin-H1- und -H2-Rezeptor-Antagonisten)
Oral verabreichte Antihistaminika werden zur Bekämpfung von Entzündungssymptomen infolge allergischer Reaktionen verwendet. Es ist bekannt, dass bei IC/BPS oft eine Entzündung in der mittleren Schicht der Blasenwand entsteht, die einer Immunreaktion gleicht. Man versucht deshalb, mit diesen Antihistaminika die Entzündung einzudämmen, indem das Eindringen von weissen Blutzellen (Lymphozyten und Mastzellen) in die Blasenwand verhindert wird.
Intravesikale Therapien
Heparin, Lidocain, DMSO, Botulinumtoxin, Liposomlösungen
Zur intravesikalen Therapie gehören verschiedene Substanzen, die bislang mit unterschiedlichem Erfolg eingesetzt worden sind. Das Heparin ist wie das orale Polysulfat ein sulfatiertes Polysaccharid. Eine 1- bis 2%ige Heparinlösung wird in einem Volumen von 3 Milliliter über einen Katheter in die Blase instilliert. Diese intravesikale Gabe muss jedoch mehrmals pro Woche erfolgen und die Therapie dauert mehrere Monate (bis zu zwölf Monate), bis sich eine symptomatische Besserung bei den Patienten einstellt. Mit der intravesikalen Anwendung von Heparin erhofft man sich, die schützende Glykosaminoglykanschicht über das Blasenepithel wiederherzustellen. Darüber hinaus werden dem Heparin lokale entzündungshemmende Eigenschaften nachgesagt. In kleineren Studien ist nachgewiesen worden, dass die Heparin-Lidocain-Instillation bei 70 bis 90 % der Patienten zu einer Verbesserung der Symptome führt.
Das Dimethylsulfoxid (DMSO) hat, lokal verabreicht, eine entzündungshemmende und analgetische Wirkung. Es wurde erstmals in den späteren 1980-Jahren erstmals als intravesikale Instillation angewendet. Eine Verbesserung der Symptomatik liegt je nach Studie zwischen 50 und 90 % der behandelten Fälle.
Zystoskopien, bei denen eine Lidocainlösung instilliert und die Blase mit einer wässerigen Lösung aufgefüllt wird (Hydrodistension), werden ebenfalls angewendet. Die Gefahr einer Blasenruptur bei der Hydrodistension mit folgender Entwicklung einer Blutvergiftung (Sepsis) ist eine gefürchtete Nebenwirkung. Aktuell wird aufgrund fehlender kontrollierter Studien nur eine Hydrodistension mit geringen Druckentwicklungen praktiziert, da hohe Fülldrucke, wie bereits erwähnt, zur Ruptur der Blase führen können.
Das Botulinumtoxin wird ebenfalls in die Blase instilliert, um die Blase schmerzunempfindlich zu machen und die zwanghafte Kontraktion der Blase auszuschalten. Die Behandlung muss längerfristig über mehrere Monate geplant werden, wobei mehrere Instillationen mit dem Botulinumtoxin erfolgen müssen, um einen Effekt zu haben. Das Botulinumtoxin wird auch gezielt intramuskulär in die Muskelschicht der Harnblase injiziert.
Neuerdings werden auch Liposome als intravesikale Instillationen angeboten. Die Evidenz dazu ist aber gering, so dass man kaum Rückschlüsse auf die Wirksamkeit dieser Handlung ziehen kann. Es ist zu vermuten, dass die Fette aus den Liposomen in die Membranen der Blasenepithelzellen eingebaut werden und so zu einer Reparatur des Blasenepithels beitragen.
Chondroitinsulfat- und Hyaluronsäure-Lösungen
Das Blasenepithel besteht aus mehreren Zellschichten. Die oberste Zellschicht wird naturgemäss von einer schützenden Glykosaminoglykanschicht (GAG-Schicht) überzogen, die hauptsächlich aus Chondroitinsulfat und Hyaluronsäure besteht. In vielen Fällen von interstitieller Zystitis treten auch Unregelmässigkeiten im Blasenepithel auf. Oft wird aus unbekannten Gründen die Glykosaminoglykanschicht zerstört oder sogar das Blasenepithel angegriffen. Durch den stellenweisen Verlust der Glykosaminoglykanen werden die sensiblen Nervenendigungen in der obersten Schicht des Blasenepithels freigesetzt und durch die toxischen Stoffe im Urin gereizt, so dass für den Patienten die Füllung der Blase als schmerzhaft empfunden wird.
Nichts also liegt näher, als dass eine kausale Therapie über den Wiederaufbau dieser schützenden Glykosaminoglykanschicht geschehen muss.
Die intravesikale Instillation von Hyaluronsäure- oder Chondroitinsulfat-Lösungen wird schon seit einigen Jahren praktiziert. Die Erfolge waren zuvor nicht immer sehr überzeugend, weil die absolut instillierten Mengen der Substanzen begrenzt waren. Eine 0,2%ige Lösung mit Chondroitinsulfat ist von der applizierten Menge her eher zu tief angesetzt.
Neuere Produkte sind in den letzten zehn Jahren auf den Markt gekommen, die mit einer intravesikalen Applikation, absolut gesehen, wesentlich grössere Mengen dieser zwei Inhaltsstoffe enthalten. Mit der intravesikalen Instillation von 0,8 Gramm hochmolekularer Hyaluronsäure und 1 Gramm Chondroitinsulfat werden klinisch messbare Resultate erzielt.
Die beiden Bestandteile Hyaluronsäure und Chondroitinsulfat bleiben nach der Instillation auf dem Blasenepithel haften und helfen, die Glykosaminoglykanschicht wiederherzustellen. Es ist zudem bekannt, dass beide Stoffe entzündungshemmende Eigenschaften besitzen und somit Entzündungen und Schmerzen hemmen.
Neuromodulation, Laserbehandlung und operative Blasenrekonstruktion
Zur Neuromodulation werden Elektroden, die mit einem elektrischen Impulsgenerator verbunden sind, in Körperteile angesetzt. Diese Elektroden stimulieren mittels Generierung von kleinen Stromflüssen die Nerven, die die Blase und die umliegenden Organe innervieren. Die Erfolge solcher Praktiken sind wissenschaftlich nicht gut nachgewiesen, obwohl, gerade im Allgemeinen, die Neuromodulation im Bereich der Schmerztherapie zum Teil Erfolge vorweisen kann. Abgeleitet davon ist die EMDA (Electromotive Drug Administration), mit der – mittels Platzierung von Elektroden in der Harnblase und auf dem Bauch – durch den Stromfluss die Diffusion von Wirkstoffen in Richtung Blasenepithel gefördert wird. Operationen im Bereich des Beckenbodens mit operativen Vergrösserungen der Harnblase sind nur in extremen Fällen angezeigt, wenn die Kapazität der Harnblase geringer ist als 3 Deziliter und gleichzeitig schwere Schäden der Blasenschleimhaut vorhanden sind (sogenannte Hunner-Ulcera).
Bei Vorliegen von Ulcera im Blasenepithel (Hunner-Ulcera), die mit einer Zystoskopie nachgewiesen werden können, lassen sich diese mit einem Laserstrahl oder mit der intravesikalen Instillation einer Kortikosteroidlösung (Triamcinolon) behandeln.