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Classiquement, les arthrites et syndromes rhumatologiques associés à des agents infectieux ont été classés en « arthrites septiques », causées directement par invasion de l’agent infectieux, et en « arthrites réactives » ou « réactionnelles », définies comme des arthrites aseptiques induites par une infection bactérienne localisée dans un autre organe.1 La présentation classique de l’arthrite réactionnelle est le « syndrome oculouréthro-synovial », qui est une pathologie systémique caractérisée par une triade de symptômes associant une arthrite aseptique, une urétrite et une atteinte oculaire, qui survient après une infection du tractus génital ou digestif. Les arthrites réactionnelles sont classées dans les spondylarthropathies séronégatives. La fréquence de l’arthrite réactionnelle varie beaucoup d’une région à l’autre, mais l’incidence est entre 3-5 cas par 100 000 habitant chez les hommes de moins de 50 ans, ce qui en fait une affection aussi fréquente que la polyarthrite rhumatoïde dans cette tranche d’âge.2 Néanmoins, il semble que l’incidence des arthrites réactionnelles à point de départ génital ait beaucoup baissé avec les campagnes de prévention liées au sida.
Les spondylarthropathies comprennent un ensemble de pathologies présentant des caractéristiques cliniques, radiographiques et génétiques similaires (figure 1). Parmi les spondylarthropathies, il y a bien sûr la spondylarthrite ankylosante (ou maladie de Bechterew), mais aussi les arthrites psoriasiques, les arthrites liées aux maladies inflammatoires du côlon, certaines formes d’arthrites juvéniles, ou les arthrites réactionnelles. Toutes les spondylarthropathies partagent une forte prévalence du HLA-B27, un antigène de surface du complexe majeur d’histocompatibilité, qui intervient dans les mécanismes de reconnaissance du système immunitaire. Alors que la prévalence du HLA-B27 est d’environ 8 % dans la population caucasienne d’Europe centrale, on retrouve ce gène chez environ trois quarts des individus souffrant de spondylarthropathies.3 Dans les populations qui connaissent une plus forte prévalence de HLA-B27, tels les Lapons en Scandinavie, les diverses spondylarthropathies sont plus fréquentes, alors que dans les populations dans lesquelles la prévalence est très faible, tel le Japon, cette entité est beaucoup plus rare. En plus d’un lien génétique, ces pathologies partagent un certain nombre de caractéristiques cliniques telles qu’un pic d’incidence entre 20 et 30 ans d’âge, l’existence d’atteintes axiales (spondylites, sacroiliite…) ou d’atteintes articulaires périphériques (arthrites, dactylites…) et de fréquentes manifestations extra-articulaires (uvéites antérieures, psoriasis ou d’autres atteintes cutanéo-muqueuses). Contrairement à la polyarthrite rhumatoïde, la lésion élémentaire des spondylarthropathies n’est pas une synovite, mais une enthésite. Il s’agit donc d’une inflammation de l’enthèse ou des structures anatomiques correspondant à l’insertion des tendons, des ligaments ou des capsules articulaires sur l’os. Ceci explique sans doute une grande partie de la clinique, comme les atteintes axiales ou les atteintes unguéales dans l’arthrite psoriasique, l’attache de l’ongle étant histologiquement également une enthèse.4
Les arthrites réactionnelles ont été décrites pour la première fois pendant la Première Guerre mondiale, indépendamment en Allemagne par le Dr Hans Reiter et en France par les Drs Fiessinger et Leroy. Chez des soldats infectés par des dysenteries infectieuses (shigelloses) dans les tranchées, ces médecins ont décrit une triade associant une arthrite, une urétrite non gonococcique et une conjonctivite survenant après l’épisode de diarrhée sanglante. D’où les termes de « syndrome oculouréthro-synovial » ou « syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter » ou encore « maladie de Reiter », souvent utilisés comme synonymes. Plus tard, le terme d’arthrite réactionnelle a été proposé pour décrire des arthrites aseptiques (sans germe intra-articulaire) apparaissant environ une à trois semaines après une infection digestive ou génito-urinaire.
L’infection digestive se manifeste en général par la présence d’une diarrhée fébrile, alors que l’infection urinaire est classiquement une urétrite se déclarant par un écoulement séropurulent. Malheureusement, l’infection digestive ou génito-urinaire passe souvent inaperçue, particulièrement chez la femme, si bien qu’il faudra la rechercher à l’aide d’examens complémentaires. L’urétrite peut être associée à des lésions des muqueuses génitales, telles que la balanite circinée, des érosions du gland, ou une dermatose scrotale.
Quelques jours à quelques semaines après l’infection des muqueuses apparaît l’atteinte articulaire, qui peut être mono ou oligoarticulaire, rarement polyarticulaire. L’oligoarthrite est généralement asymétrique, à début brutal et préférentiellement localisée aux membres inférieurs (genoux, chevilles, métatarsophalangienne, ou des « orteils en saucisse »). On peut également voir des enthésites, qui se manifestent par des talalgies, des pygialgies ou des tendinites. Souvent simultanément, la moitié des patients vont présenter une conjonctivite bilatérale, associée à une hyperhémie palpébrale. Plus rarement, les patients présentent une iridocyclite, qui est généralement unilatérale, douloureuse, et souvent récidivante. En dehors des manifestations classiques de la triade, on peut voir des atteintes cutanées des paumes des mains et de la plante des pieds (la kératodermie blennoragique), des lésions psoriasiformes ou un érythème noueux.
Les bactéries arthritogènes classiquement associées avec la survenue d’arthrites réactionnelles sont Chlamydia trachomatis et Ureaplasma urealyticum pour les agents infectieux urinaires, et Shigella flexneri/sonnei, Salmonella typhimurium/enteritidis, Campylobacter jejuni et Yersionia enterocolitica pour les agents infectieux entériques. Alors que les arthrites réactionnelles ont été initialement décrites comme aseptiques,1 les techniques microbiologiques actuelles retrouvent des éléments bactériens dans le liquide synovial (tableau 1). Dans les arthrites réactionnelles à Chlamydia trachomatis, par exemple, non seulement l’ADN bactérien est retrouvé dans le liquide synovial, mais également l’ARN bactérien et dans certains cas des cultures positives ont été réalisées. Dans les arthrites réactionnelles post-dysentériques à Shigella ou à Salmonella, seuls les antigènes et l’ADN bactériens ont pu être démontrés dans l’articulation. Ces résultats suggèrent qu’il existe deux types d’arthrites « réactionnelles » : 1) des arthrites secondaires à des infections intra-articulaires lentes (par exemple, avec les Chlamydiae) et 2) des arthrites aseptiques liées à un foyer infectieux à distance (par exemple, les entérobactéries).5,6 Les bactéries ou seulement des antigènes bactériens pénétreraient dans l’espace articulaire, transportés par les monocytes sanguins à partir de foyers infectieux à distance (figure 2). Les germes à croissance lente pourraient subsister dans la synoviale en se dissimulant à l’intérieur des synoviocytes, ou en induisant une tolérance. Sous certaines conditions, dépendant à la fois de la virulence bactérienne et du terrain immunologique de l’individu, l’infection lente déclencherait une réaction inflammatoire et une synovite. Dans l’autre cas de figure, les arthrites aseptiques seraient liées à des débris antigéniques bactériens qui aboutiraient dans la membrane synoviale à partir d’un foyer infectieux à distance via les monocytes et qui déclencheraient une immunostimulation disproportionnée chez un individu génétiquement susceptible, pour déclencher une arthrite.5,6 Les deux mécanismes pathogéniques soulignent l’importance de l’interaction entre l’individu et les germes arthritogènes. Comme pour les maladies autoimmunes, où une interaction entre des facteurs génétiques individuels et des facteurs de risques environnementaux est déterminante,7 le développement d’une arthrite réactionnelle nécessite la présence d’un terrain immunogénétique prédisposé et d’un agent infectieux arthritogène.
De nombreux autres agents infectieux ont été impliqués dans la survenue d’arthrites réactionnelles, y compris des virus ou des parasites.1 De ce fait, une définition plus large du concept d’arthrite réactionnelle propose d’inclure tous les rhumatismes postinfectieux, tels que les arthrites poststreptococciques (ou rhumatisme articulaire aigu) ou les arthrites postvaccinales. Les termes d’arthrites para-infectieuses, infection triggered reactive arthritis ou encore infection reactive arthritis ont été proposés pour couvrir cette définition élargie du concept.
De nombreux virus peuvent provoquer des arthrites, comme par exemple les virus de l’hépatite B ou C, la rubéole ou le parvovirus B19. Même certains virus atténués des vaccins peuvent être arthritogènes, comme dans le vaccin de la rubéole. A l’instar de ce qui a été discuté pour les infections bactériennes ci-dessus, de nombreux mécanismes physiopathologiques ont été évoqués. Un mécanisme par invasion directe des tissus articulaires par des virus ayant un tropisme particulier pour la synoviale a été démontré pour le virus de la rubéole. D’autre part, un mécanisme par des dépôts de complexes immuns a été suggéré pour les arthrites postinfection à parvovirus B19 ou posthépatites virales (cryoglobulines). Alors que dans le premier cas, les symptômes articulaires apparaissent rapidement après le comptage, dans le deuxième cas les arthralgies/arthrites débutent typiquement une à trois semaines après l’infection. L’arthrite est typiquement d’apparition brutale, polyarticulaire, symétrique et s’accompagne volontiers de symptômes cutanés (rash, éruptions maculopapulaires…) transitoires. La symptomatologie est généralement autolimitée et de courte durée, ne dépassant qu’exceptionnellement trois mois.
Deux épidémies virales arthritogènes ont récemment beaucoup fait parler d’elles. L’épidémie d’Ebola en Afrique a démontré que de nombreux patients ayant survécu à l’infection souffraient d’arthrites/algies migratrices.8 Les patients atteints d’arthrites persistantes ont en général des taux d’anticorps IgG anti-Ebola plus élevés. Dans une étude vaccinale avec un virus atténué portant l’antigène de surface d’Ebola (rVSV-ZEBOV), environ un quart des participants ont présenté une oligoarthrite, migratoire, asymétrique, en moyenne onze jours après l’inoculation.9 A l’analyse du liquide synovial, on retrouve l’ADN du virus vaccinal, mais aucune réplication du virus vaccinal n’a pu être démontrée, suggérant un possible mécanisme par des dépôts de complexes immuns dans les articulations.10 L’autre épidémie virale, qui a fait beaucoup parler d’elle cette dernière décennie, est la pandémie à Chikungunya.11 Après la transmission à l’homme par une piqûre par le moustique tigre, le virus du Chikungunya (CHIKV) dissémine rapidement dans la plupart des organes, mais avec un tropisme particulier pour la peau, le muscle et la synoviale. La réponse immunitaire humorale et lymphocytaire de l’hôte va éliminer rapidement le CHIKV de la circulation, mais il peut persister dans des « sanctuaires » tissulaires, dont les articulations.12 Il en résulte des arthralgies ou des arthrites invalidantes chroniques ou récidivantes, chez près de 50 % des personnes, deux à trois ans après l’infection initiale. La morbidité rhumatismale semble résulter d’une des réponses inflammatoires déclenchées par le virus qui persiste dans les tissus articulaires.12 Les mécanismes pathologiques des arthrites ne sont donc pas très différents de ceux mis en évidence dans les arthrites réactionnelles classiques, avec soit une infection directe par l’agent viral, soit une réaction inflammatoire déclenchée par des « débris » de l’agent infectieux qui se retrouvent dans l’articulation.
Les arthrites para-infectieuses, ou arthrites réactionnelles au sens large du terme, sont probablement sous-diagnostiquées et pas si rares. La compréhension du mécanisme des arthrites réactionnelles peut-être importante pour la prise en charge thérapeutique. Face à une arthrite réactionnelle, il convient de rechercher en particulier une infection à Chlamydia trachomatis par une analyse PCR des urines. Comme démontré précédemment, il s’agit en effet plutôt d’une infection bactérienne lente qui répond à une antibiothérapie bien conduite. Une étude récente en double aveugle a démontré qu’une combinaison de rifampicine et doxycycline ou de rifampicine et azithromycine pendant six mois était significativement plus efficace sur les manifestations arthritiques qu’un placebo.13 Les autres arthrites réactionnelles se traitent symptomatiquement, par du glaçage, des antalgiques et occasionnellement par des infiltrations de corticoïdes.
L’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Face à une arthrite réactionnelle, il convient de rechercher une infection à Chlamydia trachomatis par une analyse PCR des urines
▪ Si une arthrite réactionnelle – ou une infection lente – à C. trachomatis est confirmée, il convient de commencer une antibiothérapie combinée de longue durée
▪ Pour les autres arthrites réactionnelles ou les arthrites postvirales, un traitement symptomatique est généralement suffisant