Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06996.jsonl.gz/1049

L’insuffisance rénale chronique (IRC) est définie par une baisse du débit de filtration glomérulaire (DFG) en dessous de 60 ml/min/1,73m2 et/ou la présence d’une atteinte rénale structurelle (protéinurie, maladie polykystique…) pendant plus de 3 mois.1 L’IRC touche environ 10 % de la population adulte en Europe et aux Etats-Unis. Au fur et à mesure de la réduction du DFG apparaissent différentes complications de l’IRC, telles que l’anémie, la rétention hydrosodée, l’hypertension artérielle, des désordres hydroélectrolytiques, dont les anomalies du bilan phosphocalcique… et l’acidose métabolique. Cette dernière est une complication fréquente de la maladie rénale chronique (MRC) et se définit habituellement par un taux de bicarbonate sérique inférieur à 22 mmol/l. La prévalence de l’acidose métabolique chez les patients en IRC non dialysés est d’environ 15 %.2 Ce chiffre se majore avec la sévérité du déficit rénal : de 2,3 à 13 % chez les patients en IRC de stade 3 jusqu’à 19 à 37 % chez les patients en IRC de stade 4.2,3 Hormis de rares situations extrêmement sévères, l’acidose métabolique est asymptomatique. Cependant, les conséquences de cette acidose métabolique sont multiples : déminéralisation osseuse, protéolyse et dénutrition, hyperkaliémie, favorisation d’un état pro-inflammatoire. L’acidose métabolique est considérée comme un facteur d’accélération du déclin rénal.4-9 La correction de l’acidose métabolique est actuellement un des objectifs majeurs de la néphroprotection, en association avec le contrôle strict de la pression artérielle, de la protéinurie, des facteurs de risque cardiovasculaire et de la restriction sodée et protidique. Le traitement de l’acidose métabolique, notamment par du bicarbonate de sodium, est simple et peu coûteux, et permet de ralentir la progression de l’IRC. L’objectif recommandé est de maintenir le taux de bicarbonate ≥ 22 mmol/l, idéalement entre 24 et 26 mmol/l.10-12
Le maintien du pH sanguin artériel à 7,4 ± 0,04 est le résultat d’une régulation étroite assurée par les reins et les poumons. En situation normale, il y a une production journalière nette d’1 mmol/kg de poids corporel d’acides endogènes, qui dépend largement de la quantité et du type de protéines (surtout animales), de fruits et de légumes ingérés et métabolisés, ainsi que de la quantité d’acides organiques anioniques excrétés dans les urines. Le rein réabsorbe et régénère la totalité des bicarbonates filtrés (75 % dans le tubule proximal et 25 % dans la branche ascendante large de l’anse de Henlé). L’excrétion nette d’ions H+ se fait sous 3 formes : ammonium (65 %) – acidité titrable (phosphates) (34 %) – ions H+ libres (1 %). Les poumons éliminent environ 15 000 mmol de CO2 produit par le métabolisme cellulaire normal. En cas de surcharge acide, les ions H+ transforment le HCO3- en H2CO3, éliminé par les poumons sous sa forme volatile CO2 entraînant la baisse de la PaCO2. C’est la compensation respiratoire par hyperventilation. Les reins éliminent la charge acide en acidifiant les urines qui se caractérisent par un pH habituellement entre 5 et 6.
Dans l’IRC légère (de stade 2), le bilan d’ions H+ est déjà positif sans qu’il y ait d’acidose métabolique avérée, étant donné que les néphrons fonctionnels résiduels les éliminent dans les urines et que le tissu osseux tamponne les ions H+ en libérant du carbonate de calcium osseux. Ceci contribue, notamment, à l’ostéomalacie liée à l’IRC. Au fur et à mesure que l’insuffisance rénale s’aggrave, la réduction de la masse néphronique dépasse les capacités d’adaptation tubulaire, avec, pour conséquences, la réduction de l’ammoniogenèse et la rétention plasmatique d’acides, ce qui conduit à l’acidose métabolique chronique. L’étiologie de l’IRC peut également influencer la sévérité de l’acidose métabolique. Ainsi, les néphrites interstitielles chroniques et certaines uropathies, dans lesquelles la réduction de l’ammoniogenèse et de l’ammoniurie est plus marquée, se caractérisent par une acidose métabolique plus précoce et plus grave malgré un DFG relativement préservé.
Les principaux effets négatifs de l’acidose métabolique sont repris dans le tableau 1.2 L’acidose métabolique diminue la synthèse protidique et favorise la protéolyse, avec perte de masse musculaire et faiblesse musculaire.13,14 La sévérité de l’IRC aggrave cette problématique. La correction de l’acidose métabolique améliore la dégradation protidique et la masse musculaire chez les patients urémiques.15 L’acidose métabolique a également des effets néfastes sur l’os. D’une part, elle induit une résorption osseuse en activant les ostéoclastes et en inhibant les ostéoblastes et favorise également l’hyperparathyroïdie en sensibilisant les glandes parathyroïdiennes au Ca2+, ce qui stimule la sécrétion de parathormone conduisant à la déminéralisation osseuse et, in fine, à l’ostéodystrophie rénale. L’analyse des données de l’étude NAHNES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) souligne qu’un taux de bicarbonate sérique est associé à une hypoalbuminémie chez les patients en IRC.16 Cette observation n’a pas été confirmée dans d’autres études. Des études in vitro et in vivo suggèrent que l’acidose métabolique majore la production de bêta2-microglobuline chez les patients en IRC, avec dépôts tissulaires – notamment cardiaques – de substance amyloïde.17 Mandel et coll. montrent, dans une étude cas/contrôles prospective, un lien modeste entre des taux élevés de bicarbonate sérique et un risque moindre de développer une hypertension artérielle chez des patientes adultes non obèses.18 Enfin, la mortalité est augmentée chez les patients en IRC de stades 3 et 4 avec acidose métabolique et des taux de HCO3- inférieurs à 22 mmol/l ou 23 mmol/l.19-21 Notons ici que la majorité de ces études associant acidose métabolique et morbi-mortalité sont observationnelles.
D’anciennes études, réalisées chez le rat urémique en 1985, suggéraient déjà un lien entre l’acidose métabolique, la fibrose tubulo-interstitielle, la protéinurie et le déclin de la fonction rénale.22 Le mécanisme probable expliquant l’accélération du déficit rénal par l’acidose métabolique est expliqué dans la figure 1. L’acidose métabolique majore la production d’aldostérone tissulaire, d’angiotensine 2 et d’endothéline, toutes substances qui contribuent au développement de la fibrose interstitielle.23 De plus, l’augmentation de production d’ammonium associée à l’IRC est associée à une activation du complément. Un environnement acide stimule la production de cytokines et chémokines pro-inflammatoires qui contribuent à l’aggravation de la fibrose. Shah et coll. ont montré, dans une étude de cohorte rétrospective observationnelle monocentrique de 5000 patients (avec suivi médian de 3,4 années), qu’avoir un taux de bicarbonate sérique inférieur à 22 mmol/l est associé à une progression de la MRC.4 Dans l’étude CRIC (Chronic Renal Insufficiency Cohort), les patients qui présentaient un taux de bicarbonate sérique inférieur à 22 mmol/l avaient deux fois plus de risques de voir leur maladie rénale progresser comparativement aux patients avec un taux de bicarbonate sérique entre 22 et 26 mmol/l.5 Dans l’étude MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), publiée en 2014, qui incluait des patients avec fonction rénale normale à l’entrée dans l’étude, un taux bas de bicarbonate sérique était associé à un déclin plus rapide de la fonction rénale.8 Enfin, deux études interventionnelles ont démontré que la correction de l’acidose métabolique ralentissait la progression de l’insuffisance rénale chez des patients en IRC. En 2009, de Brito-Ashurst et coll. publient une étude incluant 134 patients en IRC de stades 4 à 5 avec des concentrations de bicarbonate sérique entre 17 et 19 mmol/l, randomisés en 2 groupes : l’un recevant du bicarbonate de sodium, l’autre un traitement habituel. Après 2 ans de suivi, le groupe de patients recevant du bicarbonate de sodium avait une réduction significativement moins rapide du DFG (-1,88 vs -5,93 ml/min/1,73 m2) que l’autre groupe. Le risque d’être en insuffisance rénale terminale était également plus faible dans le groupe traité (risque relatif : 0,13 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,04‑0,40).24 De façon similaire, Phisitkul et coll. ont comparé des patients en IRC (DFG entre 20 et 60 ml/min/1,73 m2) avec un taux de bicarbonate inférieur à 22 mmol/l traités ou non par du citrate de sodium oral. Après 2 ans de suivi, la fonction rénale décline significativement moins vite dans le groupe traité par rapport aux patients du groupe contrôle (DFG : -3,6 vs – 8,7 ml/min/1,73m2).25
Dans le but d’éviter les différentes complications développées ci-dessus et de ralentir le déclin de la fonction rénale chez les patients en IRC, il est recommandé de maintenir un taux de bicarbonate sérique ≥ à 22 mmol/l,3,4,11,12 avec un taux cible entre 24 et 26 mmol/l.10 Même si certaines études ont suggéré un intérêt d’un taux de bicarbonate sérique jusqu’à 28 mmol/l sur la mortalité et la progression de l’IRC6,20,24-26 d’autres études5 ont démontré, à l’inverse, que des valeurs de bicarbonatémie > 26 mmol/l étaient associées à une mortalité accrue et une incidence majorée d’insuffisance cardiaque.
Avant d’initier un traitement alcalinisant, il est raisonnable de confirmer le caractère chronique de l’acidose métabolique en mesurant la bicarbonatémie à deux reprises à un intervalle de 4 à 6 semaines. En effet, certaines causes d’acidose métabolique (sub)aiguës sont réversibles, telles que des diarrhées, une insuffisance rénale aiguë, la prise de médications comme la metformine, etc. Néanmoins, si le taux de bicarbonate sérique est inférieur à 18 mmol/l, il est conseillé de traiter sans attendre cette acidose métabolique.
Pour corriger l’acidose métabolique, nous disposons de différentes molécules : le bicarbonate de sodium, le citrate de sodium, le citrate de potassium et, plus récemment, le TRC101 (polymère sans sodium).27 Le citrate de potassium est déconseillé vu le risque d’hyperkaliémie chez le patient en IRC avancée. Le bicarbonate de sodium est la molécule utilisée le plus couramment. Pour rappel, 1 gramme de NaHCO3 contient 11,9 mmol de HCO3, soit 726 mg, et 11,9 mmol de Na+, soit 274 mg. Cette molécule est habituellement bien tolérée. Les effets secondaires potentiels sont un ballonnement abdominal, des éructations, l’hypokaliémie et l’hypocalcémie en cas d’alcalose et, rarement, de l’hypertension favorisée par une rétention hydrosodée en cas de posologie élevée. La contre-indication est l’acidose respiratoire chez le patient insuffisant respiratoire chronique. Dans l’étude de de Brito-Ashurst et coll., la posologie moyenne était de 1,82 g/jour.24 La posologie maximale utilisable est de 5,850 g/jour10 (figure 2). Si le taux de bicarbonate sérique n’est pas corrigé malgré une posologie élevée en NaHCO3, il faut se poser la question de l’adhésion au traitement. En cas d’intolérance digestive, il est préconisé de passer à du citrate de sodium mieux toléré. Récemment, Bushinsky et coll. ont publié des données sur l’efficacité et la sécurité du TRC101 pour traiter l’acidose métabolique chez les patients en IRC.27 Il s’agit d’un polymère sans sodium qui se lie aux ions H+ dans l’intestin. La prise orale de cette molécule augmente le taux de bicarbonate de 3,2‑3,9 mmol/l dans le groupe traité et normalise l’acidose métabolique chez 35 % des patients de ce groupe.
A côté des molécules alcalines, il existe d’autres moyens pour corriger l’acidose métabolique. Notamment, si la kaliémie le permet, majorer l’apport alimentaire de fruits et légumes et réduire la consommation de protéines animales.28,29 On peut aussi augmenter son élimination en utilisant un diurétique de l’anse si, bien sûr, le patient n’est pas déshydraté.
L’acidose métabolique est une complication fréquente chez le patient en IRC. Son dépistage et son traitement sont simples et peu coûteux. L’acidose métabolique doit être systématiquement recherchée et traitée eu égard aux multiples complications métaboliques, notamment osseuses et musculaires, et à son rôle délétère sur le déclin de la fonction rénale. La mesure du taux sérique veineux de bicarbonate doit faire partie du suivi classique de tout patient en IRC et ce, dès le stade 3a (DFG ≤ 60 ml/min/1,73 m2). La correction de l’acidose métabolique est un objectif de néphroprotection. Pour atteindre un taux de bicarbonate sérique supérieur à 22 mmol/l, il est recommandé d’utiliser le bicarbonate de sodium qui est efficace, néphroprotecteur, bien toléré et peu coûteux. L’alternative thérapeutique du TRC101, récemment suggérée, demande à être confirmée sur de larges études, prospectives et randomisées.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Tout patient insuffisant rénal chronique doit bénéficier d’un suivi du taux de bicarbonate sérique dès le stade 3a
▪ Des valeurs en dessous de 22 mmol/l doivent inciter à corriger cette acidose métabolique
▪ Le premier choix médicamenteux reste le bicarbonate de sodium
▪ Un dépistage précoce et une correction efficace de l’acidose métabolique permettent d’éviter ses nombreuses complications métaboliques et de ralentir la progression de l’insuffisance rénale chronique
▪ Les données utilisées pour cette revue ont été identifiées par une recherche Medline des articles publiés en anglais ou en français depuis 1981 dans le domaine de la néphrologie. Les articles ont été inclus dans la liste des références s’ils présentaient une approche originale pour chacune des sections principales de la revue ou couvraient les sujets suivants : conséquences de l’acidose métabolique chez l’insuffisant rénal chronique, prise en charge de l’acidose métabolique du patient insuffisant rénal chronique, physiopathologie de l’acidose métabolique dans l’insuffisance rénale chronique. Les deux mots-clés principaux utilisés pour la recherche étaient « metabolic acidosis » et « chronic kidney disease ». Un sous-ensemble de critères a été simultanément utilisé avec ces deux termes, il comprenait les mots-clés suivants : « pathophysiology », « treatment », « management », « consequences », « adverse drug reaction », « risk factors », « complications », « sodium bicarbonate », « sodium citrate », « TRC101 », « diagnosis ».