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Original text in German
Zusammenfassung
Die Zahl der bestätigten Ansteckungen mit SARS-CoV-2 steigt seit Mitte Oktober 2021 wieder an, die Reproduktionszahl wird auf 1.1-1.4 geschätzt und aktuell wird eine Verdopplungszeit von etwa 2 [1.5 – 5] Wochen erwartet. Wenn dieser Anstieg andauert, wird er mit einer Zeitverzögerung auch in den Hospitalisierungszahlen und später in der Belegung der Intensivstationen sichtbar werden. Momentan werden rund 2% der bestätigten Fälle hospitalisiert. Die Intensivbetten-Belegung ist aktuell 2.5 Verdopplungen vom Höchststand im Herbst 2020 entfernt.
In der Schweiz sind momentan, Ende Oktober 2021, etwa 1.6 Millionen Menschen noch nicht immunisiert gegen SARS-CoV-2 durch Impfung oder Infektion. Die zu erwartende Anzahl Hospitalisationen durch COVID-19 hängt davon ab, wie viele dieser Menschen sich impfen lassen bevor sie infiziert werden. Die sich im Moment abzeichnende Beschleunigung der Ansteckungen könnte bedeuten, dass ein grosser Teil dieser Menschen ohne Impfung infiziert würde. Modellierungen der ECDC (Europäisches Zentrum für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten) deuten darauf hin, dass in der Schweiz die Zahl der täglichen Hospitalisationen im Herbst und Winter 2021/22 noch höher werden könnte als im vergangenen Winter. In der zweiten Welle, im Herbst und Winter 2020/21, wurden schätzungsweise 19’000 medizinische Eingriffe aufgeschoben und die Analyse von Hospitalisationsdaten deutet auf informelle Triage hin[1]. Unter einer solchen Situation leiden Patient:innen mit COVID-19 wie auch Menschen, die aus anderen Gründen auf medizinische Behandlung angewiesen sind.
Wenn durch eine rasche Ausbreitung der Epidemie das Risiko einer erneuten Überlastung des Gesundheitssystems besteht, können Massnahmen helfen die Viruszirkulation zu bremsen und eine Überlastung abzuwenden. Ausgeweitete Hygienekonzepte wie vermehrten Gebrauch von Masken, Abstand und Lüften können Ansteckungen reduzieren. Schliessungen sind ein weiterer Weg, um Kontakte und Übertragungen generell zu reduzieren, sind jedoch aus gesellschaftlichen und ökonomischen Überlegungen möglichst zu vermeiden. Eine mögliche Intervention zur Abwendung von Schliessungen im Falle einer drohenden Überlastung des Gesundheitssystems ist eine Anpassung des COVID-Zertifikats, zum Beispiel durch eine Reduzierung der Gültigkeitsdauer von Tests oder der Beschränkung der Zulassung auf Genesene und Geimpfte bei Veranstaltungen mit hohem Übertragungsrisiko.
Weitere Impfungen können eine Überlastung des Gesundheitssystems abwenden und erlauben, dass die verbleibenden Massnahmen nach und nach aufgehoben werden können. Spanien und Portugal haben eine Durchimpfung erreicht, bei welcher es momentan trotz wenigen Massnahmen nicht zu einer grossen Belastung des Gesundheitssystems kommt. In Grossbritannien nehmen bei einer Impfrate, welche zwischen der Schweiz und Portugal / Spanien liegt, die Fallzahlen, die Hospitalisationen und die Todesfälle momentan etwa 15-20% pro Woche zu.
Doppelt geimpfte Menschen sind weiterhin sehr gut geschützt gegen schwere Erkrankungen, Hospitalisierung oder Tod. Daten aus der Schweiz zeigten bis September 2021 in keiner Altersgruppe eine Abnahme der Wirksamkeit der Impfungen gegen schwere Erkrankungen. Im Oktober wird nun eine Abnahme der Impfwirkung gegen Hospitalisation bei in den Älteren beobachtet. Bei den über 80-Jährigen ist der Schutz von 89-94% im September auf 73-87% im Oktober gefallen. Basierend auf Daten aus Israel und Grossbritannien, welche schon früher weite Teile der Bevölkerung geimpft haben, wurde eine solche Abnahme des Schutzes in den besonders gefährdeten Gruppen auch für die Schweiz erwartet. Laut internationalen Daten kann die Verabreichung einer dritten Impfdosis diese Abnahme verhindern. In der Schweiz könnten damit schätzungsweise rund 6’000-12’000 Hospitalisierungen bei Menschen über 80 Jahre verhindert werden. Bei den 70-79–Jährigen, wo auch basierend auf internationalen Daten eine Abnahme des Schutzes erwartet wird, könnten schätzungsweise rund 3’000-6’000 Hospitalisierungen verhindert werden.
Genesene sind vergleichbar gut geschützt wie Geimpfte vor Infektion[2],[3]. Daher spricht aus wissenschaftlicher Sicht nichts gegen eine Angleichung der Zertifikatsdauer für Geimpfte und Genesene. Eine einmalige Impfdosis für die Genesenen erhöht deren Schutz nochmals und kann insbesondere Personen, deren Genesung mit Antikörpertests nachgewiesen wurde, zu Gute kommen.
Aus einer Public Health Perspektive sind sowohl akute wie auch längerfristige gesundheitliche Konsequenzen einer Infektion mit SARS-CoV-2 relevant. Dieses Dokument fokussiert auf die akuten Folgen und insbesondere auf die Zahl der Hospitalisierungen, da in den nächsten Monaten das Gesundheitssystem stark belastet werden könnte. COVID-19 Infektionen führen in einem Teil der Infizierten zu längerfristigen gesundheitlichen Beeinträchtigungen (LongCovid), auf welche in anderen Stellen im Detail eingegangen wurde[4].
1 Epidemiologische Situation
Die SARS-CoV-2-Epidemie in der Schweiz wird zurzeit fast ausschliesslich durch die Delta-Variante (B.1.617.2) verursacht, die im Sommer 2021 zuvor zirkulierenden Varianten abgelöst hat. Die Zahl der Fälle und Krankenhausaufenthalte stieg zwischen Ende Juni und Mitte August 2021 an, stabilisierte sich dann einen Monat lang auf hohem Niveau, und ging seit Anfang September 2021 wieder zurück. Seit der letzten Woche steigen die Fallzahlen wieder signifikant an.
Simulationsstudien des ECDC sagen für europäische Länder mit einer Impfdeckung ähnlich der Schweiz voraus, dass die Maximallast der Hospitalisierungen bis Ende November 2021 die Maximallast des letzten Jahres übersteigen könnte[5]. Eine rasche Zunahme der Fallzahlen und damit auch Hospitalisierungen wäre für das immer noch stark belastete Gesundheitswesen sehr schwierig zu bewältigen.
1.1. Dynamik
Seit Anfang September 2021 nahm die SARS-CoV-2-Epidemie in der Schweiz ab (Re<1). Seit dieser Woche aber ist die Schätzung des R-Wertes wieder signifikant über 1. Der 7-Tageschnitt der schweizweiten Reproduktionszahl ist bei 1,24 (95% Unsicherheitsintervall, UI: 1,08-1,41); dies reflektiert das Infektionsgeschehen vom 09.10. – 15.10.2021[6].
Tagesbasierte Schätzungen der effektiven Reproduktionszahl Re für die Schweiz betragen:
- 1,24 (95% UI: 1,1-1,37) aufgrund der bestätigten Fälle, per 15.10.2021.
- 0,96 (95% UI: 0,73-1,24) aufgrund der Hospitalisationen, per 09.10.2021. Zum Vergleich aufgrund der bestätigten Fälle wird Re für den selben Tag auf 1,18 (95% UI: 1-1,36) geschätzt.
- 0,89 (95% UI: 0,42-1,53) aufgrund der Todesfälle, per 03.10.2021. Zum Vergleich aufgrund der Hospitalisationen wird Re für den selben Tag auf 0,95 (95% UI: 0,72-1,21) geschätzt. Aufgrund der bestätigten Fälle wird Re für den selben Tag auf 0,92 (95% UI: 0,84-1,01) geschätzt.
Wegen Meldeverzögerungen und Fluktuationen in den Daten könnten die Schätzwerte nachkorrigiert werden. Wir weisen darauf hin, dass die Re Werte das Infektionsgeschehen nur verzögert widerspiegeln, weil eine gewisse Zeit vergeht zwischen der Infektion und dem Testresultat oder dem etwaigen Tod. Für Re Werte, die auf Fallzahlen basieren, beträgt diese Verzögerung mindestens 10 Tage, für Todesfälle bis zu 23 Tagen.
Parallel bestimmen wir die Änderungsraten der bestätigten Fälle, Hospitalisationen und Todesfälle über die letzten 14 Tage[7]. Die bestätigten Fälle stiegen um 27% (UI: 42% bis 13%) pro Woche, die Hospitalisationen um 6% (UI: 31% bis -14%) und die Todesfälle fielen um -22% (UI: 20% bis -50%). Diese Werte spiegeln das Infektionsgeschehen vor mehreren Wochen wider.
Eine Veränderung der Fallzahlen, Hospitalisierungen und Todesfällen stratifiziert nach Alter kann auf unserem Dashboard verfolgt werden[8]. Die Zahl der Fälle ist in allen Altersgruppen signifikant steigend, mit Ausnahme der Altersgruppen der 70-80 und der über 80-Jährigen. Hospitalisierungen stiegen oder fielen in keiner Altersgruppe über die letzten 14 erfassten Tage signifikant.
1.2. Absolute Zahlen
Die kumulierte Anzahl der bestätigten Fälle über die letzten 14 Tage liegt bei 169 pro 100’000 Einwohner. Die Positivität liegt bei 4,8% (Stand 22.10.2021, das ist der letzte Tag, für welchen nur noch wenige Nachmeldungen erwartet werden).
Die Zahl der täglich neu hospitalisierten Menschen ist im 7-Tage Mittel bei rund 20 (Abb. 1). Hospitalisiert werden momentan überwiegend Menschen, die sich in der Schweiz angesteckt hatten (Abb 1). Der Anteil der doppelt geimpften Menschen unter den hospitalisierten Menschen hat bei den über 80–Jährigen in den letzten Wochen stark zugenommen (Abb. 2). Die Wirksamkeit der Impfung wird in Abschnitt “Delta und Wirksamkeit der Impfstoffe” diskutiert.
Abbildung 1. Anteil an hospitalisierten Patient:innen mit Ansteckungsort “Schweiz” (blau), “Reiserückkehrer:innen” (grün) und “unbekannt” (gelb). Datenquelle: BAG.
Abbildung 2: Anteil (oben) und absolute Zahl (unten) der hospitalisierten Patient:innen, welche vollständig geimpfte sind. Dieser Anteil ist in den letzten Tagen in den über 80 Jährigen stark gestiegen ohne dass die Durchimpfung gleichzeitig stark gestiegen ist. Dies deutet auf einen Rückgang des Schutzes hin. In Abb. 3 und 4 wird dieser Schutz quantifiziert.
Die Anzahl der COVID-19-Patient:innen auf Intensivstationen lag über die letzten 14 Tage im Bereich von 118-152[9] Personen (die Änderung war -12% (UI: -5% bis -18%) pro Woche).
Die Zahl der täglichen laborbestätigten Todesfälle über die letzten 14 Tage war zwischen 2 und 9[10].
1.3. Neue Varianten
Seit Kalenderwoche 26, 2021, ist Delta (B.1.617) die dominante Variante in der Schweiz. Diese ursprünglich in Indien beschriebene Variante hat seit der Kalenderwoche 38 eine Häufigkeit von 100% unter den sequenzierten Fällen[11]. Aus diesem Anstieg der Häufigkeit von Delta kann man einen Transmissionsvorteil gegenüber Alpha von 58% (95% UI: 56-60%) berechnen, konsistent mit Schätzungen des Übertragungsvorteils von 56% (95% UI: 34%-81%) aus England[12]. Wegen dieses Übertragungsvorteils dominiert Delta jetzt die Pandemie in vielen Teilen der Welt.
Am 20. Oktober 2021 deklarierte Public Health England AY.4.2, eine Untervariante von Delta, zu einer “variant under investigation” (VUI-21OCT-01)[13]. In England wurde der Wachstumstvorteil von AY.4.2 auf 17% gegenüber anderen Delta-Untervarianten geschätzt. AY.4.2 hatte in der Kalenderwoche 40 eine Häufigkeit von 5.9%[14]. Diese Variante wurde in der Schweiz in den letzten 2 Monaten rund 50 Mal gefunden und die Häufigkeit war in Kalenderwoche 40 1.2%[15].
Delta verursacht schwerere Verläufe als die zuvor in der Schweiz dominierenden Stämme. In einer grossen Studie in England hatten Patient:innen mit Delta im Vergleich zu Patient:innen mit Alpha ein mehr als doppelt so hohes Hospitalisierungsrisiko[16]. Ein ähnlicher Anstieg des Risikos wurde in Schottland[17] und in Kanada[18] beobachtet.
1.4. Delta und Impfstoff-Wirksamkeit
Infektion: Es gibt übereinstimmende Hinweise auf eine geringere Wirksamkeit von mRNA-Impfstoffen gegen SARS-CoV-2-Delta-Infektionen, einschliesslich asymptomatischer Infektionen. Die Wirksamkeit gegen Infektion des Impfstoffs von Pfizer/BioNtech ist laut Daten aus Israel bei 39% (95% UI: 9-59%)[19]; und laut Daten aus Schottland bei 79% (95% UI: 75-82%)[20]. In einem Bericht der REACT-Studie wird die Impfwirksamkeit gegen Infektionen von 49% (95% UI: 22-67%) errechnet[21] (hierbei wurde nicht zwischen den in England verwendeten Impfstoffen unterschieden). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass für Delta die mRNA-Impfstoffe das Risiko einer Infektion schätzungsweise halbieren.
Symptomatische Infektion: Der Impfschutz gegen symptomatische Infektionen mit Delta ist, verglichen mit Alpha, reduziert. Gemäss einem Bericht von Public Health England[22] ist die Wirksamkeit von 89% (95% UI: 87-90%) gegen Alpha auf 79% (95% UI: 78-80%) gegen Delta gesunken (siehe auch[23],[24]; Pfizer/BioNtech). Aus kanadischen Daten ergibt sich eine Wirksamkeit gegen symptomatische Infektionen mit Delta von 85% (95% UI: 78-89%)[25] (Pfizer/BioNtech und Moderna). Eine neue Studie aus Kalifornien[26] schätzt die Wirksamkeit des Impfstoffs von Moderna gegen Infektionen mit Delta auf 87% (95% UI: 84-89%), gegen Infektion mit Alpha auf 98% (95% UI: 97-99%). Gemäss dieser Studie fiel die Wirksamkeit gegen Delta nach fünf Monaten auf 80% (95% UI: 70-87%). Studien aus Israel[27] schätzen eine Wirksamkeit von nur 40% (95% UI: 9-61%). Mehrere Faktoren könnten die niedrige Wirksamkeit der Impfung gegen Delta in Israel erklären: dort ist schon mehr Zeit als in anderen Ländern seit der Impfung vergangen; der Abstand zwischen den beiden Impfdosen war minimal (3 Wochen); und es wurde nur der Impfstoff von Pfizer/BioNtech verabreicht, der etwas weniger wirksam zu sein scheint als der von Moderna.
Schwere Erkrankung / Hospitalisierung: Der Impfschutz gegen schwere Erkrankung ist auch für die Delta-Variante hoch. Die Wirksamkeit liegt bei ungefähr 96% (95% UI: 91-98%) basierend auf Daten aus Grossbritannien[28],[29] und 88% (95% UI: 78,9-93,2%) basierend auf Daten aus Israel[30]. Diese Schätzungen beziehen sich auf den Schutz, den Geimpfte gegenüber Ungeimpften haben, und sind nicht für die verschiedenen Impfstoffe, die in diesen Ländern verwendet werden, aufgelöst. Gemäss einem Preprint[31] basierend auf Daten aus Kalifornien schützt der Impfstoff von Moderna zu 98% (95% UI: 93-99%) vor einer Hospitalisation nach einer Infektion mit der Delta-Variante. Gemäss einem Preprint aus Israel[32] und den Analysen von Public Health England[33] scheint der Schutz vor schweren Erkrankungen über die Zeit abzufallen.
In den Schweizer Daten sehen wir einen Impfschutz gegen Hospitalisierung von rund 90% oder höher in allen Altersklassen in den Monaten Juli, August und September 2021 (Abb. 3). Für Oktober sehen wir in der Schweiz nun jedoch eine Abnahme der Wirksamkeit in den über 80-Jährigen von 89-94% im September auf 73-87% im Oktober. Diese Abnahme wurde basierend auf internationale Daten erwartet[34],[35], zusammengefasst in [36]). Für den Schutz vor Tod sind die Unsicherheitsintervalle deutlich grösser (Abb. 4). In Abbildung 5 zeigen wir den Schutz gegen Hospitalisierung aufgeschlüsselt nach Impfstoff.
Transmission: Die Impfung verhindert die Weiterverbreitung des Virus durch mindestens zwei Mechanismen: erstens durch die Verringerung der symptomatischen und asymptomatischen Infektionen und damit der Zahl der infizierten Personen (siehe oben); und zweitens durch die Verringerung der Weiterverbreitung durch diejenigen, die sich trotz Impfung infizieren. Tatsächlich überträgt eine geimpfte Person das Virus selbst bei einer Infektion seltener als eine nicht geimpfte Person. Ein Preprint[37] beschreibt eine Studie, die schätzt, dass das Übertragungsrisiko bei einer Infektion mit der Delta-Variante nach zwei Injektionen des mRNA-Impfstoffs von Pfizer/BioNtech um etwa 66% geringer ist als bei Ungeimpften. Die genauen Gründe für diesen Schutz sind nicht bekannt;er könnte auf einer kürzeren infektiösen Phase[38] oder auf einer geringeren Infektiosität des Virus bei geimpften Personen[39] beruhen.
Abbildung 4: Wirksamkeit der Impfstoffe gegen Tod. Die angegebenen Zahlen sind die Zahl der COVID19 Todesfälle pro 100’000, die Zahlen in Klammern die absolute Anzahl COVID-19 Todesfälle im jeweiligen Monat. Die schwarzen Balken (Total) unterscheiden nicht nach Alterskategorie und sind daher durch Simpson’s Paradox verzerrt[41].
Abbildung 5: Impfwirksamkeit gegen Hospitalisierung aufgeschlüsselt nach Moderna und Pfizer/BioNTech Impfung.
2. Potentielle zukünftige Krankheitslast
Voraussichtlich wird die überwiegende Mehrheit der Bevölkerung Antikörper gegen SARS-CoV-2 entwickeln – entweder durch Impfung oder durch Infektion (z.B. [42]). Wegen der Eigenschaften von Delta (sehr übertragbar, Transmission auch in doppelt Geimpften; siehe oben) gehen wir davon aus, dass auf Dauer praktisch alle Menschen Immunität gegen SARS-CoV-2 entwickeln werden. Rund 1.6 Millionen Menschen in der Schweiz sind weder geimpft noch genesen und haben daher momentan noch keine Immunantwort gegen SARS-CoV-2 entwickelt (Tabelle 1). Die erwartete Zahl der zukünftigen Hospitalisationen hängt davon ab, ob die Mehrheit dieser Menschen durch Impfung oder Infektion Immunität gegen SARS-CoV-2 aufbaut.
Die erwartete Zahl der zukünftigen Hospitalisationen kann stark reduziert werden durch eine Erhöhung der Impfabdeckung. In Abb. 6 schätzen wir ab, wie viele Hospitalisierungen pro Altersklasse verhindert werden können bei vollständiger Impfung der jeweiligen Altersgruppe (Details zu Berechnungen in Appendix A), im Vergleich zu einer Situation, in der diese Menschen infiziert werden ohne Impfung. Dies summiert sich auf 15’000-30’000 vermeidbare Hospitalisierungen über alle Altersgruppen. Zum Vergleich gab es in der bisherigen Pandemie in der Schweiz etwas mehr als 30’000 COVID-19-bedingte Hospitalisierungen (Tabelle 1).
Eine weitere Reduktion der zu erwartenden Zahl an Hospitalisationen kann auch über die Verabreichung einer dritten Impfdosis speziell in den höheren Altersklassen erreicht werden. Wie oben aufgeführt, hat eine doppelte Impfung bis September mehr als 9 von 10 Hospitalisierungen verhindert. Weiter zeigen Daten aus der Schweiz (s.o.) und aus Israel und Grossbritannien, dass dieser Schutz nachlässt bei den besonders gefährdeten Personen[43],[44]. Eine dritte Impfung kann den sehr guten Schutz nochmals steigern. Eine erste Studie aus Israel hat gezeigt, dass eine dritte Dosis die Hospitalisierung von geimpften Personen der Risikogruppen mehr als 10-fach verringert[45].
Wenn der Schutz der Impfung gegen Hospitalisierung in den über 80-Jährigen auf 86% abgefallen ist und durch eine dritte Impfung wieder auf 96% angehoben wird, kann eine Drittimpfung 6’000-12’000 weitere Hospitalisierungen in dieser Altersklasse verhindern (Abb. 6; Details in Appendix A). Bei den 70-79–Jährigen können unter den selben Annahmen 3’000-6’000 Hospitalisierungen durch eine dritte Impfung verhindert werden.
Zusammenfassend werden ohne weiteren Impffortschritt langfristig 15’000-30’000 Hospitalisierungen in den Ungeimpften erwartet (Abb. 6). Dazu kommen Hospitalisierungen in Geimpften aufgrund der Wirksamkeit der Impfung von rund 96% und Hospitalisierungen aufgrund von abnehmender Immunität nach Impfung (Abb. 7).
Alters-
Anzahl Menschen
Gemeldete
Geschätzte Infizierte*
Hospitali-
Tote
Geschätzte Nicht-
Einfach Geimpfte
Voll-
Geschätzte Nicht Genesen und Nicht Geimpft*
Geschätzter IFR
Geschätzter IHR
0 – 9
873’043
28’628
381’000
409
2
511’000
123
146
496’000
0.001
0.107
10 – 19
844’155
101’119
367’000
207
1
274’000
54’484
293’276
255’000
0
0.056
20 – 29
1’045’350
152’751
351’000
699
4
216’000
63’081
619’152
190’000
0.001
0.199
30 – 39
1’229’176
146’942
375’000
1’312
15
258’000
64’455
783’564
225’000
0.004
0.349
40 – 49
1’198’325
134’416
362’000
2’418
45
198’000
48’106
841’431
164’000
0.012
0.668
50 – 59
1’292’837
129’387
341’000
4’622
238
194’000
42’492
971’435
157’000
0.07
1.354
60 – 69
947’959
70’625
232’000
5’906
749
110’000
24’216
785’909
80’000
0.322
2.541
70 – 79
721’518
43’042
129’000
7’714
2’167
69’000
11’371
643’226
45’000
1.679
5.976
80+
453’670
46’666
60’000
9’889
7’521
48’000
7’036
401’865
32’000
12.619
16.592
8’606’033
853’576
2’599’000
33’176
10’742
1’877’000
315’364
5’340’004
1’643’000
0.413
1.277
Tabelle 1. Abschätzung der Zahl der Nicht-Immunen basierend auf Daten aus KW 41, 2021. Zu Details der Tabelle siehe auch[46]. IFR=infection fatality ratio. IHR=infection hospitalization ratio. Nicht-immun ist definiert als ungeschützt vor Hospitalisierung. Dies ist eine aktualisierte und erweiterte Version der Tabelle, die im Wissenschaftlichen Update vom 17. August 2021 dargestellt ist[47]. Insbesondere nehmen wir hier an, dass alle einmal geimpften Personen die zweite Impfung zeitnah erhalten und somit den vollen Schutz haben. Alterspezifische Seroprevalenzen basieren auf einer Studie aus Genf[48], die wir auf die gesamte Schweiz extrapolieren. Ausserdem korrigieren wir die Seroprevalenzen in jeder Altersklasse nach oben basierend auf den seit Juni gemeldeten Fällen und der aus der Genfer Serostudie ableitbaren Erfassungsquote. (Diese Prozedur führt bei den jüngsten Altersklassen, deren Erfassungsquote sich wahrscheinlich vor kurzem verbessert hat, zu einer Unterschätzung der Nicht-Immunen.) * Auf 1’000 gerundet.
a Momentan Nicht-Immune werden abgeschätzt basierend auf der Anzahl ein- und zweimal Geimpfter in KW41 und der geschätzten Wirksamkeit der Impfung bezüglich Hospitalisation. Wir schätzen die Anzahl der noch Nicht-Immunen als die Anzahl der Personen, die weder geimpft noch genesen sind. Zusätzlich addieren wir noch den Anteil der Geimpften, die nicht vor der Hospitalisation geschützt sind anhand des Anteils der Bevölkerung in einer Altersklasse, die geimpft sind, und der Wirksamkeit der Impfung gegen Hospitalisation (80% nach einer Impfdosis, 96% nach zwei Impfdosen[49]). Für weitere Details siehe[50].
b Hospitalisation und Todesfall pro Infektion: Die meisten Daten basieren auf Infektionen mit den SARS-CoV-2 Stämmen, die bis März 2021 dominant waren. Bei Infektionen mit der Delta-Variante ist das Risiko einer Hospitalisation oder eines Todesfalls grösser als bei den Stämmen, die bis März 2021 dominant waren (siehe Abschnitt 1). Angegeben ist der Bereich der Werte über die ganze Altersklasse hinweg.
Abbildung 6: Schätzung der Anzahl vermeidbarer Hospitalisierungen durch Impfung. Die Annahme ist, dass jede noch nicht geimpfte oder genesene Person längerfristig mit dem Virus infiziert wird. Die orangen Balken zeigen die Schätzung der Anzahl vermiedener Hospitalisierungen, wenn sich alle noch nicht geimpften oder genesenen Personen vor einer Infektion impfen lassen. In grün ist die Schätzung der Anzahl vermiedener Hospitalisierungen dargestellt, wenn Personengruppen eine 3. Impfdosis erhalten, sobald die Wirksamkeit auf 86% abgefallen ist und nach der 3. Impfdosis die Wirksamkeit von 96% wieder hergestellt ist. Daten aus Grossbritannien deuten darauf hin, dass der Schutz in der Altersklasse 80+ auf rund 86% oder weniger gefallen ist. Daten aus Israel und den USA deuten darauf hin, dass dies bereits bei Personen über 60 respektive 65 Jahre der Fall sein könnte [51];[52] (in beiden Studien wurden die Personen über 65 Jahren jedoch nicht weiter unterteilt, was zu Verzerrungen aufgrund des Simpson Paradoxon führen könnte[53]). In den jungen Altersgruppen sollte der Schutz momentan noch deutlich höher sein und daher sind die grünen Balken hypothetisch für den Zeitpunkt wenn die Wirksamkeit auf 86% fällt. Für Kinder und Jugendliche nehmen wir einen Schutz von 96% an wie für alle anderen Altersgruppen, jedoch kennen wir den genauen Schutz nicht. Die schwarzen Punkte zeigen die momentane Durchimpfung (mindestens eine Impfung). Weitere Details in Appendix A.
3. Ausblick auf den Winter 2021/22
Eine wichtige Frage ist, wie schnell sich eine zukünftige Infektionswelle mit einer wie oben dargelegten potentiellen Krankheitslast ausbreiten kann. Dazu hat das ECDC in ihrem neuesten Bericht Abschätzungen gemacht. Für eine Durchimpfung wie in der Schweiz wird ein hohes Risiko angegeben, dass die Anzahl der täglichen Hospitalisationen im kommenden Winter höhere Maximalwerte erreichten könnte als im vergangenen Jahr[54]. Weiter hat die Wissenschafts-Taskforce generelle Überlegungen zu den Entwicklungen im Winter 2020/21 und Juni 2021 zuhanden des BAG formuliert (Annex B).
Wir geben im Folgenden eine ganz grobe Abschätzung zur möglichen Dynamik der SARS-CoV-2 Epidemie in der Schweiz über den Winter 2021/22. Die Ausführungen beruhen auf stark vereinfachenden Annahmen und sind daher als ganz grobe Abschätzungen zu verstehen. Zum Start des Herbst 2020 gab es rund 10% Immunität in der Bevölkerung[55]. Das damals zirkulierende Virus hatte eine Basis-Reproduktionszahl R0 von rund 2.5[56], d.h. ohne Massnahmen und ohne Immunität hat eine infizierte Person im Schnitt 2.5 Menschen angesteckt. In der Annahme, dass die 10% Genesenen sich nicht mehr anstecken, entspricht R0 = 2.5 [57],[58] einem effektivem R-Wert (Re) von 2.25 wenn keine Massnahmen ergriffen sind. Das höchste Re wurde Ende September letzten Jahres geschätzt und betrug 1.8 [59].
Delta hat eine Basis-Reproduktionszahl R0 von rund 6.0 [60]. Mittlerweile sind rund 75% der Bevölkerung geimpft oder genesen. Dies würde den R-Wert ohne Massnahmen auf 1.5 reduzieren, wenn Geimpfte und Genesene nicht mehr infiziert werden könnten. Bei Delta-Infektion tragen jedoch Geimpfte und Genesene ebenfalls zur Transmission bei, wenn auch in reduziertem Mass (s.o.). Wir sehen in internationalen Daten, dass der Schutz gegen Infektion 4-6 Monate nach Impfung abnimmt[61]. Für die meisten geimpften Menschen in der Schweiz wird im Winter mehr als diese Zeit seit Impfung vergangen sein. Basierend auf diesen Überlegungen gibt es ein Risiko, dass die Viruszirkulation und damit Re das Niveau von letzten Herbst (Re = 1.8) erreichen und übersteigen könnte, bei Aufhebung aller Massnahmen und einem Verhalten wie vor der Pandemie. Diese Überlegungen entsprechen den Erwartungen des ECDC[62]. Weiter werden diese Überlegungen auch durch die jüngste Entwicklung der Pandemie in Grossbritannien gestützt, wo trotz der sehr hohen Impfrate nach der Lockerung der Massnahmen[63] die Zahl der täglichen Ansteckungen, Hospitalisationen und Todesfälle momentan rund 15-20% steigt pro Woche[64] (Abb. 7; insb. sind in Grossbritannien in der Altersklasse über 70 Jahre >95% geimpft während es in der Schweiz bei den über 65-Jährigen 90% sind, siehe auch Abschnitt 4 unten; parallel ist wichtig festzustellen, dass in der Schweiz bis vor wenigen Tagen ausschliesslich die wirksamen mRNA Impfstoffe verwendet wurden, während in Grossbritannien auch viel mit Astra Zeneca geimpft wurde).
Eine Krankheitslast in kurzer Zeit wie als Szenario vom ECDC vorgestellt, würde die Spitäler an Kapazitätsgrenzen bringen. Das Szenario würde bedeuten, dass es im Winter 2021/22 zu einer Auslastung der Intensivstationen kommen könnte, so dass andere etwas weniger dringliche Eingriffe verschoben werden müssen, Kapazitäten trotz mangelndem Personal ausgeweitet werden und damit die üblichen Behandlungsqualitätsstandards nicht mehr eingehalten werden können und das Intensivfachpersonal weiter stark belastet wird. Die Konsequenzen daraus sind: Gefahr der impliziten -ethisch inkorrekten- Triage, schleichender Übergang zu einer Ausweitung von Intensivkapazitäten mit Abstrichen bei den Behandlungsstandards und vermehrter Abgang von Intensivfachpersonal in weniger fordernde Arbeitswelten.
4. Impffortschritt
Das Impftempo in der Schweiz hat seit Anfang Juni 2021 um etwa einen Faktor acht abgenommen. Momentan wird rund 0.46% der Bevölkerung pro Woche geimpft (Abb. 7). Das ist weniger als ein Achtel der bisherigen höchsten Impfgeschwindigkeit (rund 4% in der Woche 2.-9. Juni 2021). In der Schweiz sind rund 65% der Personen mindestens einmal geimpft. Viele Westeuropäische Länder sind bei einer Impfabdeckung über 70% (zB. Italien, Frankreich, Spanien, Portugal, Grossbritannien). Bei der momentanen Geschwindigkeit (0.46% pro Woche) würde die Schweiz eine solche Impfabdeckung erst in 2022 erreichen. Die Impfabdeckung ist einer der wichtigen Faktoren für die zukünftige Entwicklung der Pandemie. Allerdings sind nicht alle Impfstoffe gleich wirksam. mRNA Impfstoffe haben eine höhere Wirksamkeit gegen die Delta-Variante als AstraZeneca[65],[66] und die Abnahme der Immunität scheint bei Pfizer/BioNTech schneller als bei Moderna[67],[68],[69],[70]. Die Schweiz könnte somit davon profitieren, dass bis vor Kurzem fast ausschliesslich mRNA-Impfstoffe verwendet wurden und dass der Anteil des Moderna-Impfstoffs, welcher die am besten anhaltende Wirksamkeit zeigt, mit 66% deutlich höher ist als in anderen europäischen Ländern[71].
Spanien, Portugal, Dänemark und Grossbritannien haben stark gelockert, allerdings ist die Durchimpfung in allen vier Ländern deutlich höher als in der Schweiz (Abbildung 7). In allen vier Ländern sind in der Altersgruppe 65+ mehr als 95% der Menschen mindestens einmal geimpft (für Spanien, Portugal und Dänemark zeigt das Dashboard ECDC[72] Anteile von mindestens einmal Geimpften von zwischen 96.7% und 100% für alle Altersklassen ab 60 Jahren; manche dieser Werte – die gegen 100% – müssen eine Überschätzung sein; Daten für Grossbritannien von [73] für die Werte am “Freedom day” (welche später etwas nach unten korrigiert wurden) und von [74] für die Werte heute). In der Schweiz sind dagegen in der Altersgruppe der über 70-Jährigen 90% mindestens einmal geimpft, und in den 60-69 Jährigen sind 85% mindestens einmal geimpft[75].
Diese Unterschiede in der Impfabdeckung führen zu einem grossen Unterschied des Anteils der nicht immunisierten Bevölkerung in diesen Altersklassen. Auf den ersten Blick scheint – als Beispiel – ein Unterschied in der Impfabdeckung zwischen 90% oder 95% “nur” 5%. Allerdings sind 10% oder 5% der Menschen nicht geimpft. Das heisst, die Zahl der nicht durch Impfung immunisierten ist bei einer Durchimpfung von 90% doppelt so hoch wie bei einer Durchimpfung von 95%. Für die Berechnung der potenziellen Krankeitslast ist auch die Immunisierung durch Genesung relevant. Detaillierte vergleichbare Daten liegen dazu aus den verschiedenen Ländern nicht vor. Hinweise auf die Immunisierung der Bevölkerung ergeben sich aber aus dem Vergleich der kumulativen Todeszahlen pro Million Einwohner:innen durch COVID-19. Für Portugal, Spanien und England liegen diese 30% und mehr über den Werten für die Schweiz[76]. Das legt nahe, dass der Anteil Immunisierter nach Genesung in diesen Ländern auch höher ist als in der Schweiz. Basierend auf diesen Überlegungen ist die potenzielle Krankheitslast in der Altersgruppe 60+ in der Schweiz also mehr als zweimal so hoch wie in diesen anderen Ländern; der Unterschied könnte auch deutlich mehr als einen Faktor zwei betragen, aber genaue Werte lassen sich wegen der begrenzten Datenqualität nicht angeben
Auch die Niederlande und Belgien haben gelockert und bei einer höheren Durchimpfung wie die Schweiz nun stark steigende Fallzahlen[77].
Abbildung 8 zeigt den Impffortschritt nach Schweizer Kantonen. Zurzeit liegt die Impfgeschwindigkeit in den Kantonen bei 0.25%/Woche bis 0.54%/Woche. Die Durchimpfung liegt zwischen 53% und 70%. Eine Durchimpfung wie in den oben erwähnten Ländern wird momentan von keinem Kanton erreicht.
Diese Daten zeigen auf, dass in der Schweiz das Risiko für eine starke Zunahme der Infektionen und Hospitalisationen in der kommenden Zeit grösser ist als in den anderen Ländern in West- und Südwesteuropa mit höherer Impfabdeckung.
Abbildung 7a: Die Zahl der geimpften Personen (x-Achse) und die wöchentliche Rate der Durchimpfung (y-Achse) im Vergleich zum EU Durchschnitt. Mit der aktuellen Impfgeschwindigkeit erreichen wir an Weihnachten eine Durchimpfung wie sie mit der gestrichelten Linie markiert ist. Quelle OWID (25.10.2021).
Abbildung 7b: Animierte Darstellung mit zeitlichen Verlauf der Schweiz im Vergleich zu Europa (nur Schweiz und eine Auswahl europäischer Länder sind markiert).
Abbildung 8a: Die Zahl der geimpften Personen (x-Achse) und die wöchentliche Rate der Durchimpfung (y-Achse) der Kantone. Quelle BAG ([78], 24.10.2021).
Abbildung 8b: Animierte Darstellung mit zeitlichen Verlauf der Schweizer Kantone.
Appendix A.
Berechnung der zukünftigen Krankheitslast in den Nicht-Geimpften und in den Geimpften für verschiedene Impfwirksamkeiten Das Dokument wurde am 21.9.2021 finalisiert.
Das Dokument wurde am 21.9.2021 finalisiert.
Zusammenfassung
Die SARS-CoV-2 mRNA Impfung ist hochwirksam gegen Hospitalisierung. Wenn sich alle noch nicht geimpften Menschen in der Schweiz impfen lassen würden, schätzen wir dass rund 21’000-42’000 Hospitalisierungen verhindert werden können.
In Daten aus Israel und Grossbritannien wird festgestellt, dass die Schutzwirkung der Impfung gegen Hospitalisierung bei den Ältesten und am meisten gefährdeten Personen innert 4-6 Monaten um einige Prozentpunkte abgenommen hat. Die Daten deuten auf einen Abfall der Schutzwirkung von 96% auf 86% in den am meisten gefährdeten Personengruppen hin. Dies bedeutet für die Schweiz, dass 6’000-12’000 zusätzliche Hospitalisierungen allein in den über 80-Jährigen erfolgen könnten, falls alle diese Personen mit dem Virus infiziert werden (was langfristig erwartet wird) und diese Personen in gleichem Masse wie in den vergangenen Wellen eine Hospitalisierung wünschen. Wenn diese Hospitalisierungen innerhalb eines Jahres passieren würden, entspricht dies täglich etwa 17-33 zusätzlichen Hospitalisierungen. Wenn auch die Schutzwirkung der 60-80 Jährigen auf 86% gefallen ist, erwarten wir weiter 5’000-10’000 zusätzliche Hospitalisierungen.
Wenn eine 3. Impfdosis für Ältere und besonders gefährdete Personen die Schutzwirkung wieder auf 96% erhöhen kann, können diese Hospitalisierungen zu einem grossen Teil vermieden werden. Eine Studie aus Israel mit mehr als 1 Million untersuchten Personen über 60 Jahre hat kurzfristig eine hohe Wirksamkeit einer dritten Impfung nachweisen können. Daten zur langfristigen Wirkung liegen noch nicht vor.
Haupttext
Die Impfung ist hochwirksam gegen Hospitalisierung, es werden rund 9 von 10 Hospitalisierungen durch Impfung verhindert[79]. Die Impfwirksamkeit gegen Hospitalisierung scheint nach 4-6 Monaten jedoch um einige Prozentpunkte abgenommen zu haben in den Älteren und besonders gefährdeten Personen[80],[81]. Im Folgenden machen wir vereinfachte Berechnungen wie sich eine Impfung aller noch nicht geimpften Menschen in der Schweiz auf die Zahl zukünftiger erwarteter Hospitalisierungen auswirken würde. Wir nehmen dabei an, dass Genesung wie Impfung mit 96% Wirksamkeit vor Hospitalisierung schützt. Weiter berechnen wir wie viele Hospitalisierungen durch ein Nachlassen der Impfwirksamkeit entstehen könnten. Letzteres hilft, die Notwendigkeit und den idealen Zeitpunkt von Auffrischungs-Impfungen zu beurteilen.
In der folgenden Betrachtung liegt die Annahme zu Grunde, dass langfristig jede ungeimpfte und nicht-genesene Person[82] mit SARS-CoV-2 infiziert wird. Auch ein Teil der Geimpften und Genesenen wird sich infizieren, weil der Schutz der Impfung vor der Infektion nicht perfekt ist und über die Zeit abnimmt. Diese Grundannahme wird unterstützt durch die schnelle Verbreitung der Delta-Variante in vielen Ländern, die teilweise eine höhere Impfabdeckung haben als die Schweiz, zum Beispiel Israel und Großbritannien[83].
Wenn sich alle noch nicht geimpften Personen vor der Infektion impfen lassen, werden, bei einer Impfwirksamkeit von 96% gegen Spitaleintritt, rund 21’000-42’000 Spitaleintritte durch Impfung verhindert (Abb. 1, orange Balken). Die Abschätzung von 21’000 nimmt an, dass die Wahrscheinlichkeit eines Spitaleintritts nach einer Infektion mit Delta gleich ist wie nach einer Infektion mit einer früheren Variante. Die Daten zu den früheren Varianten sind Daten aus der Schweiz (Quelle Hospitalisierungen: BAG; Quelle Serologie: Corona Immunitas[84]). Neueste Daten deuten an, dass bei einer Infektion mit Delta die Gefahr eines Spitaleintritts verdoppelt ist [85], [86], [87], was bedeuten würde dass 42’000 Spitaleintritte durch Impfung verhindert werden könnten.
Für den Impfstoff von BioNTech/Pfizer gibt es erste Daten zur Abnahme der Wirksamkeit gegen Hospitalisierung über die Zeit. Daten aus Israel deuten darauf hin dass die Wirksamkeit der Impfung gegen Delta nach 6 Monaten in Teilen der Bevölkerung (über 60 Jahre) auf 86% gefallen ist[88]. Daten aus Grossbritannien[89] deuten darauf hin, dass bei den Menschen über 80 Jahren und den besonders gefährdeten Personen mit der Zeit die Schutzwirkung abnimmt. Die Schutzwirkung bei den über-80-jährigen Menschen 140 Tage nach Impfung wird auf signifikant weniger als 85% geschätzt (Abb. 7 in [90]). Die Personengruppen ohne besondere Gefährdung sind laut dieser Studie in Public Health England weiterhin gut geschützt, allerdings wurden die anderen Personengruppen in England mit 12 oder mehr Wochen Abstand geimpft und nicht mit 4 Wochen Abstand wie in der Schweiz. Immunologisch werden bei grösserem Abstand zwischen den zwei Impfdosen höhere Antikörpertiter erreicht und somit ein grösserer Schutz erwartet[91]. Daher werden auch die meisten anderen Impfungen 6-12 Monate nach initialer Impfung aufgefrischt.
Unter der Annahme, dass alle bereits geimpften Personen über 80 Jahren nur noch zu 86% geschützt sind und nach dritter Impfdosis zu 96% geschützt sind, könnten 6’000-12’000 Spitaleintritte langfristig verhindert werden, wenn man den Impfschutz in allen Geimpften dieser Altersklasse auffrischt. Wenn dieser Abfall in der Wirksamkeit auch in den 60-80 Jährigen erfolgt ist können durch dritte Impfung nochmals 5’000-10’000 Hospitalisierungen verhindert werden.
Daten von mehr als einer Million über 60-jährigen Personen aus Israel deuten darauf hin, dass eine Auffrischungsimpfung mit dem Impfstoff von Pfizer/BioNTech den Schutz zumindest kurzfristig wieder deutlich erhöht[92] . Gegen eine symptomatische Infektion mit Delta erhöhte sich kurzfristig der Schutz um das 11.3-fache (95% CI 10.4 – 12.3), gegen eine schwere COVID-Infektion sogar um das 19.5-fache (95% CI, 12.9 – 29.5). Zur längerfristigen Schutzwirkung einer dritten Impfdosis existieren noch keine wissenschaftlichen Studien.
Zusammenfassend erwarten wir mit den vereinfachten Annahmen, dass rund 21’000-42’000 der längerfristig erwartbaren Hospitalisierungen durch Impfung aller noch nicht geimpften Menschen verhindert werden könnten. Wenn in den über 80-Jährigen die Impfwirksamkeit auf 86% abgefallen ist und durch eine dritte Impfdosis auf 96% angehoben würde, können rund 6’000-12’000 Hospitalisierungen verhindert werden. Wenn dieser Abfall auch in den 60-80 Jährigen erfolgt ist können durch dritte Impfung nochmals zusätzlich 5’000-10’000 Hospitalisierungen verhindert werden, also insgesamt etwa 11’000-22’000.
Abbildung 1: Schätzung der Anzahl vermeidbarer Hospitalisierungen durch Impfung. Die Annahme ist, dass jede noch nicht geimpfte oder genesene Person längerfristig mit dem Virus infiziert wird. Die orangen Balken zeigen die Schätzung der Anzahl vermiedener Hospitalisierungen, wenn sich alle noch nicht geimpften oder genesenen Personen vor einer Infektion impfen lassen, . In grün ist die Schätzung der Anzahl vermiedener Hospitalisierungen dargestellt, wenn Personengruppen eine 3. Impfdosis erhalten, sobald die Wirksamkeit auf 86% abgefallen ist und nach der 3. Impfdosis die Wirksamkeit von 96% wieder hergestellt ist. Daten aus Grossbritannien deuten darauf hin, dass der Schutz in der Altersklasse 80+ auf rund 86% oder weniger gefallen ist. Daten aus Israel und den USA deuten darauf hin, dass dies bereits bei Personen über 60 respektive 65 Jahre der Fall sein könnte [93];[94] (in beiden Studien wurden die Personen über 65 Jahren jedoch nicht weiter unterteilt, was zu Verzerrungen aufgrund des Simpson Paradoxon führen könnte[95]). In den jungen Altersgruppen sollte der Schutz momentan noch deutlich höher sein und daher sind die grünen Balken hypothetisch für den Zeitpunkt wenn die Wirksamkeit auf 86% fällt. Die schwarzen Punkte zeigen die momentane Durchimpfung (mindestens eine Impfung).
Appendix B.
Fragen vom BAG an die ncs-tf zu Virusvarianten und Mittelfristplanung im Mai 2021.
Zusammenfassung
Die allermeisten Expertinnen und Experten weltweit erwarten, dass SARS-CoV-2 längerfristig endemisch wird[96]. Das heisst, dass dieses Virus wahrscheinlich nicht verschwindet, sondern weiterhin in der menschlichen Bevölkerung zirkulieren wird. Das bedeutet für die meisten Menschen, dass sie sich entweder impfen lassen oder infiziert werden. Demzufolge werden langfristig also die meisten Menschen ein gewisses Mass an Immunität gegen SARS-CoV-2 erwerben. Als Folge davon erwartet man, dass SARS-CoV-2 langfristig keine unmittelbare Bedrohung mehr darstellen wird für Gesundheit, die Gesellschaft und Wirtschaft. Für einzelne wird COVID-19 jedoch auch dann eine schwere Krankheit hervorrufen können.
Weniger klar ist, wie lange es dauert, bis diese Situation erreicht wird, und wie schwierig der Weg dorthin sein wird. Ein mögliches Risiko auf diesem Weg ist eine Welle von SARS-CoV-2 Infektionen unter den Ungeimpften und ungenügend Geschützten, wenn die Massnahmen aufgehoben werden. Das sind Menschen, die sich nicht impfen lassen wollen oder die sich aus medizinischen Gründen nicht impfen lassen können; Kinder, für die die Impfung noch nicht zugelassen ist; und Menschen, deren Immunität trotz Impfung oder Genesung nicht hoch genug ist. Eine grössere Infektionswelle könnte ein erhöhtes gesundheitliches Risiko für diese Bevölkerungsgruppe darstellen, das Gesundheitssystem unter Druck bringen und den Zugang zu medizinischer Pflege für die Menschen in der Schweiz wieder einschränken. Das könnte auch die Frage nach möglichen Interventionen aufwerfen, um die Ausbreitung der Ansteckungen zu reduzieren.
Wie gross dieses Risiko ist, hängt von einer Reihe von Faktoren ab. Ein entscheidender Faktor ist der Anteil der Menschen in der Schweiz, die sich impfen lassen. Wenn der Anteil der Geimpften und nach Genesung Immunen bei den Erwachsenen über etwa 80% liegt, dann ist das Risiko für ein ungünstiges Szenario, jedenfalls mit den heute bekannten Varianten von SARS-CoV-2, geringer. Aber auch in diesem Fall werden immer wieder Ausbrüche in wenig geimpften Untergruppen der Bevölkerung erwartet. Darum muss über Jahre mit sporadischem Auftreten schwerer Krankheitsfälle gerechnet werden. Wenn der Anteil der Immunen unter den Erwachsenen geringer ist als 80% (weil zu wenig geimpft sind oder weil die Immunität über die Zeit abnimmt), dann steigt die Wahrscheinlichkeit für eine Infektionswelle, die ohne Intervention den Zugang zu medizinischer Pflege relevant einschränken könnte. Alle Anstrengungen zur Erhöhung der Impfabdeckung in der Schweiz sind also lohnenswert, um weitere grosse Einschränkungen im öffentlichen Leben und im Gesundheitssystem zu verhindern.
Ein weiterer wichtiger Faktor ist die Übertragungsrate, die mögliche Immunevasion und die Virulenz von neu entstehenden Varianten. Gegen die bislang bekannten Varianten ist die Immunität nach zwei Impfdosen der in der Schweiz zugelassenen Impfstoffe hoch. Grundsätzlich ist aber nicht auszuschliessen, dass neue Varianten der Immunität nach Impfung oder Genesung teilweise oder mehrheitlich entkommen können und bei geimpften Personen auch schwere Krankheitsverläufe auslösen können. Um dieses Risiko zu reduzieren, ist eine genomische und immunologische Überwachung der in der Schweiz zirkulierenden Varianten zentral. Von grösster Wichtigkeit sind auch internationale Anstrengungen, um die Zirkulation von SARS-CoV-2 global zu reduzieren und der Zugang zu wirksamen Impfstoffen. Das reduziert auch die Entstehung von neuen Virenvarianten.
Das Risiko für grössere Infektionswellen wird zunehmen während des Übergangs in den Herbst und Winter 2021/22. Die Übertragungsrate respiratorischer Viren steigt in dieser Zeit an, bedingt durch direkte saisonale Effekte auf die Übertragungseffizienz des Virus, durch saisonale Einflüsse auf die Suszeptibilität der potentiell Infizierten und durch Einflüsse auf das Verhalten. Mit dem Übergang zu den kälteren Jahreszeiten könnte das Gesundheitssystem zusätzlich unter Druck kommen wegen möglichen Wellen von anderen respiratorischen Viren. Vergangenen Winter sind solche Viren kaum zirkuliert wegen den aktiven Schutzmassnahmen, und die Immunisierung der Bevölkerung gegen Influenza und andere respiratorische Viren ist aktuell potentiell geringer. Kampagnen zur Grippeimpfung und Überwachung von Influenza-Infektionen mit dem Sentinella-System können dazu beitragen, dieses Risiko zu mildern.
Der momentan starke Rückgang der Ansteckungen in der Schweiz und die rasch fortschreitende Impfkampagne bieten eine ausgezeichnete Ausgangslage, die Schweiz auf den kommenden Herbst und Winter vorzubereiten. Am absolut wichtigsten dabei ist, proaktiv und informativ so viele Menschen wie nur möglich von einer Impfung zu überzeugen.
Antworten der ncs-tf | Version vom 21. Juni 2021.
1. Welche Virusvarianten sollten aktuell als besonders besorgniserregend betrachtet werden?
Gemäss WHO sind SARS-CoV-2-Stämme besorgniserregend (“variants of concern”, VOC), wenn sie eines der folgenden Kriterien erfüllen:
- Erhöhte Übertragungsrate;
- Schwerere Krankheitsverläufe;
- Abnahme der Wirksamkeit von Public-Health-Massnahmen oder Abnahme der Wirksamkeit von verfügbarer Diagnostika, Impfstoffen und Therapeutika.
Diese Kriterien sind auch für die Schweiz relevant.
Im Moment sind vier Varianten als besorgniserregend eingestuft[97]:
- Alpha (B.1.1.7, zuerst in Grossbritannien beschrieben);
- Beta (B.1.351, zuerst in Südafrika beschrieben);
- Gamma (P.1, zuerst in Brasilien beschrieben);
- Delta (B.1.617.2, zuerst in Indien beschrieben).
Für die Situation in der Schweiz am wichtigsten ist im Moment, gegen Ende Juni 2021, die Variante Delta. Delta hat in den letzten Wochen in Grossbritannien stark an Häufigkeit zugenommen und hat eine Reihe von Eigenschaften, die es auch für die Schweiz besonders relevant machen (siehe unten). Delta zeigt auch in der Schweiz und in anderen europäischen Ländern momentan, im Juni 2021, eine zunehmende Tendenz[98].
2. Was wissen wir über B.1.617?
Die Dokumente von Public Health England vom 18. Juni 2020 bieten aktuelle Information:
Zusammenfassend zeigen diese Dokumente Folgendes:
- Evidenz („high confidence“), dass Delta eine grössere Übertragungsrate hat als Alpha.
- Evidenz („high confidence“), dass der Impfschutz nach der ersten Dosis von mRNA-Impfstoffen gegen Delta reduziert ist im Vergleich zu Alpha von etwa 50% auf etwa 33%. Nach der zweiten Dosis wird fast der gleiche Impfschutz erzielt.
- Provisorische Evidenz („low confidence“), dass Delta zu schwereren Verläufen führen kann als Alpha.
3. Lohnen sich spezifische Massnahmen zur Eindämmung neuer Varianten weiterhin? Falls ja, welche Massnahmen sind besonders geeignet für die gezielte Bekämpfung/Kontrolle neuer Varianten? Welche Varianten (oder anhand welcher Kriterien) sollten in der Eindämmung priorisiert werden?
Zwei Arten von spezifischen Massnahmen lassen sich unterscheiden – Massnahmen gegen den Import von Varianten und Massnahmenen gegen die Zirkulation der Varianten im Inland. Wir werden diese beiden Aspekte kurz getrennt diskutieren.
So lange Varianten in der Schweiz selten sind, in der Grössenordnung von wenigen Prozent, dann kann der Import dieser Varianten durch Einreise von infizierten Personen einen markanten Einfluss haben auf die Häufigkeit der Variante in der Schweiz. Wenn der Import reduziert werden kann, dann verzögert sich unter Umständen die Ausbreitung einer neuen Variante um mehrere Wochen. Solche Verzögerungen können wichtige positive Effekte haben, zum Beispiel während einer laufenden Impfkampagne.
Solange Varianten selten sind, ist der Aufwand für gezielte Massnahmen im Inland zur Unterbrechung von Übertragungsketten kleiner. Dazu gehört insbesondere auch die Rückwärtsverfolgung von Kontakten zum Aufspüren von Infektionsclustern.
Die vorhandene Information über das räumliche Auftreten von Varianten (basierend auf Postleitzahlen) kann genutzt werden, um lokal gezielt und intensiv zu screenen.
4. Ab welchem Zeitpunkt sind die spezifischen Massnahmen (z.B. an den Grenzen, spezifisches CT etc.) nicht mehr sinnvoll?
Bei geringer Häufigkeit hat eine Reduktion des Imports durch Massnahmen an den Grenzen einen deutlich verlangsamenden Effekt auf die mögliche Ausbreitung einer neuen Variante. Sobald eine Variante grössere Häufigkeit erlangt in der Schweiz und neue Fälle primär auf lokale Transmission und nicht auf Import zurückgehen, spielt der Import keine grosse Rolle mehr.
Gezielte Massnahmen gegen einzelne Varianten – basierend auf intensivem Testen und Kontaktverfolgung sowie Ausbruchskontrolle – sind am besten umsetzbar, solange die Häufigkeit einer VOC in der Schweiz gering ist und neue Fälle primär auf lokale Transmission und nicht auf Import zurückgehen.
5. Wie kann sichergestellt werden, dass immunevasive Varianten in der Schweiz ausreichend schnell detektiert werden können, wenn geimpfte und genesene Personen zunehmend vom (breiten) Testen ausgenommen werden?
Für die Detektion von immunevasiven Varianten ist Folgendes zentral:
- Dass ein substantieller Teil aller positiven Proben durch Sequenzierung genetisch charakterisiert wird. Im Moment werden in der Schweiz etwa 15% sequenziert. Zum Vergleich – in Grossbritannien werden 50% sequenziert. Die tiefe Inzidenz in der Schweiz im Juni 2021 bietet die Gelegenheit, den Anteil der Proben, die sequenziert werden, entscheidend zu erhöhen.
- Dass Menschen, die nach Impfung oder vergangener Infektion COVID-19 Symptome entwickeln, getestet werden und bei positivem Test die Probe genetisch charakterisiert wird.
- Dass die Sequenzierung von Proben aus Kläranlagen weiterentwickelt und routinemässig angewendet wird. Proben aus Kläranlagen sind nicht beeinflusst durch das Testverhalten.
- Dass Information über Varianten aus anderen Ländern routinemässig berücksichtigt wird in der Beurteilung der Situation in der Schweiz.
6. Wie gross ist die Wahrscheinlichkeit einzuschätzen, dass sich eine immunevasive Variante zunächst unbemerkt ausbreitet, weil geimpfte Personen nicht mehr so stark auf das Testen bei (leichten) Symptomen sensibilisiert sind? Was wären geeignete Massnahmen, um dies zu verhindern?
Die unter Punkt 5 genannten Massnahmen können helfen, eine mögliche Ausbreitung von immunevasiven Varianten möglichst früh zu detektieren. Vor allem Sequenzanalysen von Proben aus Kläranlagen werden an Bedeutung gewinnen wenn individuelles Testen nachlässt.
7. Welche Inzidenzen ermöglichen das effektivste TTIQ, ab welchen Inzidenzen verliert TTIQ deutlich an Effektivität?
Allgemein ist TTIQ am effizientesten und wirkungsvollsten bei tiefer Inzidenz. Die aktuelle Situation im Juni 2021 in der Schweiz mit tiefer Inzidenz bietet die Gelegenheit, TTIQ und Ausbruchskontrolle wirkungsvoll einzusetzen, um Infektionsketten zu unterbrechen und besonders auch die weitere Ausbreitung von Delta zu verhindern. Bei welcher Inzidenz TTIQ noch durchgeführt wird hängt von den von den Kantonen zur Verfügung gestellten Ressourcen ab.
Manche Aspekte von TTIQ sind aber gut skalierbar: Swiss COVID und NotifyMe erlaubt es, Menschen schnell über ein mögliches Ansteckungsrisiko zu informieren so dass sie sich testen lassen können. In der kommenden Zeit bietet es sich unserer Meinung nach an, die TTIQ-Strategie zu überarbeiten und auf die sich ändernde Situation anzupassen, und auch Möglichkeiten der digitalen Kontaktverfolgung voll auszuschöpfen. Durch die zunehmende Aufhebung der Eindämmungsmassnahmen wird die Mobilität von Menschen zunehmen sowie auch die Häufigkeit von (potentiell infektiösen) Kontakten zwischen Menschen, die sich nicht kennen. In dieser Situation bieten digitale Methoden die beste Möglichkeit, Menschen über mögliche Ansteckungen zu informieren, so dass sie sich testen lassen. Konkret ist die Förderung von Swiss COVID und NotifyMe eine gute und sehr kostengünstige Methode, um Infektionsketten zwischen Menschen zu unterbrechen, die sich nicht kennen.
8. Was ist der Wissensstand zu erhöhten Hospitalisierungs- und Todesraten bei B.1.1.7? Und bei B.1.351/P.1? Sind alle Bevölkerungsgruppen gleich betroffen, oder beispielsweise Schüler überrepräsentiert?
(Siehe auch[101])
Das Risiko eines schweren Verlaufs aufgrund von Infektion mit Alpha (B.1.1.7) wird in mehreren Studien beobachtet. Eine Studie aus Grossbritannien[102] deutet darauf hin, dass die Sterblichkeit bei einer Infektion mit Alpha um 50% erhöht ist über alle Altersklassen hinweg. Diese erhöhte Gefährlichkeit von Alpha wird gestützt durch weitere Studien aus Grossbritannien[103],[104]. Ergebnisse einer Studie aus Dänemark[105] deuten darauf hin, dass das Risiko einer Hospitalisierung bei Infektion mit Alpha erhöht ist. Eine weitere Studie untersucht nur hospitalisierte Personen und sieht keine erhöhte Sterblichkeit[106]. Entgegen diversen Medienberichten stellt diese Studie aber keinen Widerspruch dar zu den oben genannten Publikationen: Alpha führt laut internationalen Daten zu schwereren Verläufen. Von den mit Alpha infizierten Menschen wird deshalb ein grösserer Teil hospitalisiert und stirbt deshalb auch ein grösserer Teil – aber das Risiko, nach einer Hospitalisierung zu sterben, ist unverändert.
In den Schweizer Daten sehen wir einen Trend hin zu einem erhöhten Risiko einer Hospitalisierung wenn ein Patient mit Alpha infiziert ist, verglichen mit einer Infektion mit einem der bis im Februar 2021 in der Schweiz dominierenden Stämme[107]. Dementsprechend sind mit Ausbreitung von Alpha die Wahrscheinlichkeiten einer Hospitalisierung bei positivem Testergebnis gestiegen. Eine 50-59-Jährige positiv getestete Person hat beispielsweise ein Risiko von 4.5% eines Spitaleintritts in 2021, wenn sie mit der Variante Alpha infiziert ist. Für eine Person, die mit einer der früher dominante Varianten infiziert ist, liegt dieses Risiko bei 2% [108]. Die anderen Altersgruppen über 35 entwickelten sich ähnlich (in den jüngeren Altersklassen sind die absoluten Zahlen zu klein für belastbare Aussagen). Die Todesfall-Zahlen aufgrund von Alpha für die Schweiz sind zu klein, als dass wir für die Schweiz eine Aussage treffen könnten.
Unsere Website cov-spectrum.ethz.ch gibt Einblicke in die aktuellen Daten zu Hospitalisierungen und Todesfällen nach Altersgruppe und Variante. Die Daten werden fortlaufend aktualisiert.
In der aktuellen Situation ist auch die Frage nach Hospitalisierungs- und Todesraten von Delta relevant (siehe Frage 1). Public Health England weist auf provisorische Evidenz („low confidence“) hin, dass Delta zu schwereren Verläufen führen kann als Alpha – siehe Antwort auf Frage 2.
9. Ab welchem Zeitpunkt, falls überhaupt, werden immunevasive Varianten (wie z.B. die E484K-Varianten B.1.351/P.1) aufgrund von steigendem Impfanteil einen Übertragungsvorteil gegenüber B.1.1.7 erlangen? Oder treten andere Virusvarianten (z.B. ohne S-Dropout) inzwischen vermehrt auf?
Welche Varianten sich durchsetzen hängt unter anderem von ihrer Übertragungsrate und einer möglichen Immunevasion ab. Die relative Wichtigkeit dieser beiden Parameter wiederum hängt ab vom Kontext, wie viele Menschen welches Ausmass von Immunität haben.
In diesem Zusammenhang ist es wichtig festzuhalten, dass Delta, basierend auf den aktuell vorliegenden Informationen, sowohl eine höhere Übertragungsrate hat als Alpha wie auch eine partielle Immunevasion nach der ersten Impfdosis. Es gibt bislang keine Hinweise, dass eine Erhöhung in einem dieser beiden Merkmale – Übertragungsrate und Immunevasion – auf Kosten des anderen Merkmals gehen würde.
10. Was können wir aus anderen Ländern im Hinblick auf Varianten und ihre Bekämpfung lernen?
Ein erster wichtiger Punkt ist die Erkennung von neuer Varianten und die Charakterisierung ihrer Eigenschaften. Den wichtigsten Beitrag in der Erkennung und der Charakterisierung machen die Länder, die intensiv sequenzieren, Varianten-spezifische PCR einsetzen und relevante Daten systematisch erfassen. Hier sticht Grossbritannien hervor. Intensive Sequenzierung erlaubt die frühzeitige Erkennung von neuen Varianten mit relevanten Mutationen. Die systematische Erfassung von Daten erlaubt die Charakterisierung dieser Varianten, und die Erkennung von problematischen Eigenschaften. Die Verbindung von immunologischen Daten von Patienten mit genomischen Daten des Virus erlaubt es, mögliche Immunevasion zu erkennen. Und Daten aus der Kontaktverfolgung sind zentral, um die Übertragungsrate abzuschätzen, indem man beispielsweise die “secondary attack rate” quantifiziert.
Eine zweite wichtige Frage ist die Public Health Antwort auf neue Varianten. Eine relevante Frage (die wir aber im Moment nicht beantworten können) ist, welche Massnahmen an der Grenze, inklusive der Organisation von Einreisequarantäne, am wirkungsvollsten sind um den Import von VOC zu reduzieren.
11. Was kann die starke Zunahme des Infektionsgeschehens in Indien/anderen asiatischen Ländern für Europa bedeuten (drohen z.B. weitere Erkrankungswellen)?
Die letzten Monate haben gezeigt, dass SARS-CoV-2 Varianten grosse Änderungen in allen drei relevanten Merkmalen aufweisen können – Übertragungsrate, Immunevasion und Virulenz. Das bedeutet, dass aktives Infektionsgeschehen immer zur Entstehung von neuen Varianten führen kann, die sich dann, abhängig von ihren Eigenschaften, global verbreiten können.
Aktive Mitarbeit im global koordinierten Impfeffort (COVAX) ist deshalb zentral, um die Last der Pandemie global zu mindern und um das Risiko von grösseren zukünftigen Infektionswellen durch neue SARS-CoV-Varianten zu reduzieren[109].
Mittelfristplanung
(ein Teil der Antworten sind aus dem angehängten Dokument, das wir am 26. Mai 2021 an Mitglieder des BAG geschickt haben)
12. Welche Szenarien sind für die Herbst-/Wintermonate 2021/22 denkbar und sollten vorbereitet werden?
Experten weltweit sind sich mit sehr grosser Mehrheit einig, dass SARS-CoV-2 endemisch wird[110].
Langfristig wird davon ausgegangen, dass das Virus zwar Infektionen auslösen wird, aber weniger schwere Verläufe beobachtet werden, da ein gewisses Mass an Immunität besteht. Die beobachtete Dynamik bei anderen Coronaviren und Modellberechnungen gehen davon aus, dass die Infektionen vermehrt in Wintermonaten auftreten werden. Für die anderen vier niedrig pathogenen Coronaviren im Menschen wurden in manchen Fällen jährliche Re-infektionen beobachtet, die allerdings nur milde Symptome auslösen. Somit würde SARS-CoV-2 der fünfte im Menschen zirkulierende und niedrig pathogene Coronavirus werden.
Es ist aber unklar, wie lange es dauern wird, bis diese Situation erreicht wird, und wie schwierig der Weg dahin sein wird.
Mittelfristig (im Herbst und Winter 2021/22) werden wir, nachdem alle Impfwilligen geimpft sind und Massnahmen aufgehoben werden, möglicherweise eine Infektionswelle in den Ungeimpften und ungenügend Geschützten haben. Dies, wenn eine kollektive Immunität in der Bevölkerung nach Abschluss der Durchimpfung nicht erreicht ist. Auch werden vermehrt Ausbrüche bei Kindern erwartet, solange diese nicht geimpft sind. Aufgrund des geschätzten R0-Wertes von etwa 4 für Alpha würde man davon ausgehen, dass für eine transiente kollektive Immunität etwa 75-80% immun sein müssen durch Impfung oder nach Genesung. Falls zu diesem Zeitpunkt Delta in der Schweiz dominant ist (was basierend auf den aktuell vorliegenden Daten sehr plausibel erscheint – siehe cov-spectrum.ethz.ch), dann erwartet man, dass aufgrund des intrinsischen Übertragungsvorteils von Delta gegenüber Alpha der Schwellenwert für transiente kollektive Immunität noch deutlich höher liegen wird.
Wenn insgesamt eine kollektive Immunität erreicht ist, werden dennoch immer wieder Ausbrüche in wenig geimpften Untergruppen der Bevölkerung erwartet. Dabei kann es auch zu ‘Spill-over’ Infektionen von ungenügend geschützten Risikopersonen geben, sodass über Jahre mit sporadischem Auftreten schwerer Krankheitsfälle gerechnet werden muss.
Abhängig vom erreichten Grad der Durchimpfung ist es also möglich, dass im Herbst oder Winter 21/22 eine Infektionswelle in Ungeimpften und ungenügend Geschützten entsteht. Das kann auch dazu führen, dass der Druck auf das Gesundheitswesen wieder steigt und sich die Frage stellt, wie die Ausbreitung der Epidemie reduziert werden kann.
Es ist wichtig festzuhalten, dass in einer solchen Situation aus medizinischen und ethischer Sicht ein Konsens besteht, dass alle Patientinnen und Patienten dasselbe Recht auf medizinische Versorgung haben – auch die Menschen, die sich gegen eine Impfung entschieden haben. Andererseits ist darauf zu achten, dass wegen akutem und gehäuftem Auftreten von COVID-19 bei Ungeimpften in Spitälern inklusive Intensivstationen, die anderen Patienten nicht benachteiligt werden. Eine mögliche grössere Infektionswelle im Herbst oder Winter würde nämlich alle Menschen betreffen, die medizinische Unterstützung brauchen, unabhängig ob wegen COVID-19 oder aus anderen Gründen.
Ein weiteres Risiko für Herbst und Winter 2021/22 sind mögliche Wellen von Influenza und anderen respiratorischen Viren; wegen den Schutzmassnahmen im vergangenen Winter gab es wenig Infektionen. Darum ist zu erwarten, dass die Immunität in der Bevölkerung gegen Influenza und andere respiratorische Viren im Moment erniedrigt sein könnte im Vergleich zu anderen Jahren. Kampagnen zur Grippeimpfung und Überwachung von Influenza-Infektionen mit dem Sentinella-System können dazu beitragen, dieses Risiko zu mildern.
13. Welches sind in Bezug auf Coronavirus-Varianten die für die Schweiz relevanten Szenarien und welche (Vorbereitungs-)massnahmen sind für den Schutz der Schweizer Bevölkerung notwendig
Zu jedem Zeitpunkt werden Mutationen im Virus neue Varianten generieren. Wenn diese der Immunabwehr aufgrund von vorheriger Impfung entkommen, werden Auffrischungsimpfungen nötig sein. Bisher sind trotz geringerer neutralisierender Wirkung von Antikörpern, die durch Impfung oder Infektion induziert worden sind, schwere Infektionen nach Impfung mit den entsprechenden Varianten nicht in der Frequenz beobachtet worden, die auf ein Versagen des Impfschutzes hinweisen würde.
Es ist nicht klar wie lange die Impfung vor Infektionen bzw. schweren Verlaufen schützen wird und so werden möglicherweise auch Auffrischungen der Impfung unabhängig von neuen Varianten nötig sein. Wegen dieser dynamischen Situation wird auch von transienter kollektiver Immunität gesprochen.
Wenn neuen Varianten der Impfwirkung entkommen, werden geimpfte Personen betroffen sein und könnten nicht nur leichte, sondern auch schwere Infektionen erleben. Bisher waren Experten massgeblich besorgt, dass Varianten mit der E484K Mutation, z.B. P1 oder B.1.351, diesem Muster folgen könnten. Bisherige Untersuchungen haben jedoch zumindest kurzfristig nach Impfung keine entsprechenden Fälle beobachten können mit einer Häufigkeit, die darauf hindeutet, dass sie ausserhalb des Impfschutzes auftreten würden. Bei der Influenza-Impfung wissen wir, dass Impfungen generell in älteren Personen weniger wirksam sind. Daher könnte auch die Immunität gegen SARS-CoV-2 aufgrund von Impfung bei den Älteren auf Dauer weniger stark sein.
Grundsätzlich ist es aber nicht auzuschliessen, dass neu entstehende Varianten von SARS-CoV-2 weitere grössere Änderungen in der Übertragungsrate, Immunevasion und möglicherweise auch der Virulenz aufweisen könnten.
14. Wie ist der Einfluss von Saisonalität, der Durchimpfungsrate und der Dauer der Immunität (durch Genesung oder Impfung) auf die Entwicklung der Fallzahlen in den Herbst-/Wintermonate 2021/22 einzuschätzen?
Neben den drei genannten Faktoren kann auch die Ausbreitung von möglichen neuen Varianten eine wichtige Rolle spielen in der Entwicklung der Fallzahlen im Herbst und Winter 2021/22.
Zur Dauer der Immunität haben wir ein neues Dokument in Vorbereitung.
Zum Einfluss der Saisonalität auf die SARS-CoV-2 Pandemie hat die World Meteorological Association im März 2021 ein umfangreiches Dokument veröffentlicht[111]. Der Bericht zeigt auf, das klimatische Faktoren auf drei Arten die Dynamik der Pandemie beeinflussen können: durch direkte Effekte auf die Inaktivierung und Übertragung des Virus, durch Einflüsse auf die Suszeptibilität der potentiell Infizierten und durch Einflüsse auf das Verhalten. Zum Zeitpunkt des Erscheinens war die Stärke von saisonalen Faktoren für die Entwicklung der Pandemie noch weitgehend unklar. Dass sich die Situation in europäischen Ländern ab Ende April 2021 aber sehr ähnlich entwickelt hat legt nahe, dass der Einfluss von saisonalen Faktoren auf die Situation auch in der Schweiz deutlich sein könnte ([112], Abbildung 1). Eine neue Publikation[113] und ein noch nicht begutachteter Preprint[114] legen nahe, dass vor allem in einer Situation ohne starke Eindämmungsmassnahmen der Effekt der Saisonalität auf die Übertragungsrate von SARS-CoV-2 beträchtlich sein kann.
15. Wie sind längerfristige gesundheitliche Auswirkungen (inkl. Long Covid aber auch z.B. psychische und physische Auswirkung aufgrund der Massnahmen) einzuschätzen?
Eine sorgfältige Beantwortung dieser Frage bedingt die Auswertung von systematischen Daten aus der Schweiz. Corona Immunitas bereitet einen Bericht vor, der diese Punkte aufgreifen wird.
16. Welche Rolle könnten Kinder unter 12 Jahre, die erst ab 2022 Zugang zur Impfung haben, in den kommenden Monaten in Bezug auf die weitere Entwicklung der Covid-19-Epidemie in der Schweiz spielen und welche Massnahmen sind für den Schutz dieser Altersgruppen vorzusehen? Wie präsentiert sich die Situation für die 12 bis 16jährigen (Verzögerung der Impfung, langsame Durchimpfung etc.)?
Wir haben Ende März 2021 ein Dokument erstellt über die Rolle von Kindern und Jugendlichen in der SARS-CoV-2 Pandemie[115]. Menschen aller Altersklassen können durch SARS-CoV-2 infiziert werden und Andere infizieren. Die Infektionsrate pro Altersklasse hängt nicht nur von der alterspezifischen Suszeptibilität ab, sondern auch von der Exposition; die Exposition von Kindern und Jugendlichen wiederum hängt davon ab, ob und in welchem Ausmass Schutzmassnahmen in Schulen und Ausbildungsbetrieben eingesetzt werden .
Allgemein ist aber klar, dass Kinder und Jugendliche zur Zirkulation von SARS-CoV-2 beitragen, und dass durch das spätere Ansetzen der Impfkampagne für Jugendliche und vor allem für Kinder der Anteil dieser Bevölkerungsgruppe an der Transmission an Bedeutung zunehmen kann.
17. Welche Massnahmen sind für diese Altersgruppen innerhalb aber auch ausserhalb von Schulen sinnvoll und vertretbar (Schutz vor Auswirkungen der Erkrankung vs. Auswirkungen von Einschränkungen durch Massnahmen)?
Manche Massnahmen zur Einschränkung der Zirkulation von SARS-CoV-2 in dieser Altersgruppe haben wenig negative Konsequenzen und können beibehalten werden ohne grössere Beeinträchtigung für Kinder und Jugendliche. Dazu gehören die Verbesserung der Luftzirkulation durch Lüften und Messung der CO2-Konzentration wie auch die Empfehlung, dass Kinder mit Krankheitssymptome zu Hause bleiben sollen und sich testen lassen sollen.
Massnahmen, die zu moderaten Einschränken führen, könnten beibehalten werden bis die Inzidenz von SARS-CoV-2 bei Kinder und Jugendlichen noch tiefere Werte erreicht. Dazu gehört das Tragen von Masken für Lehrpersonen und ältere Schülerinnen und Schüler.
18. Wie stark treten längerfristige gesundheitliche Auswirkungen von Covid-19 Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen auf? Welcher Art sind diese Auswirkungen?
Für dieses wichtige Thema verweisen wir gerne auf das Dokument “Long COVID: Evolving Definitions, Burden of Disease and Socio-Economic Consequences” vom 7. Juni 2021von SSPH+.
19. Welche Risiken bestehen für das Gesundheitssystem (v.a. Spitäler und Pflegeeinrichtungen) in der Schweiz im Herbst/Winter 2021/22 und welche Massnahmen wären notwendig, um diese Risiken zu minimieren? Welche Reservekapazitäten sind in den Spitälern längerfristig vorzusehen?
Die möglichen Entwicklungen im Gesundheitswesen im Herbst/Winter 2021/22 hängen entscheidend ab von der Impfabdeckung in der Schweiz und von den zu diesem Zeitpunkt in der Schweiz dominierenden Virenstämmen.
Wie oben erwähnt, ist ein mögliches ungünstiges Szenario, dass Impfabdeckung oder die Impfwirkung angesichts möglicher Varianten mit partieller Immunevasion nicht gross genug ist, so dass das Gesundheitssystem wieder unter Druck kommen könnte als Folge von Ansteckungswellen. Eine solche Situation könnte zu einer Beeinträchtigung der medizinischen Versorgung für COVID-19 wie auch für nicht-COVID-19 führen. Je nach Ausmass einer solchen Entwicklung könnten zum Schutz des Gesundheitssystems wieder Interventionen notwendig werden um die Häufigkeit von Kontakten zu reduzieren.
Bezüglich Intensivkapazitäten sind keine zusätzlichen Reservekapazitäten vorzuhalten. Die Intensivstationen in der Schweiz haben in den letzten 18 Monaten bewiesen, dass sie sehr schnell auf zusätzliche Patientengruppen, die eine Intensivbehandlung notfallmässig benötigen, reagieren können, indem geplante Interventionen verschoben werden. Die zu Beginn der Pandemie zusätzlich beschafften Beatmungsgeräte werden auch bei einem erneuten Bedarf zur Verfügung stehen. Sollte es zu einer erneuten globalen Welle kommen, ist der Versorgung der Schweiz mit medizinischem Verbrauchsmaterial und Medikamenten frühzeitig Beachtung zu schenken. Ausserdem ist zu erwarten, dass die Organisation rund um die schweizweite Koordinierung von Intensivbetten bei weiter sinkenden Belegungen der Intensivstationen mit COVID-19 Patienten ausgesetzt wird. In diesem Fall muss gewährleistet sein, dass die erneute Inbetriebnahme der Koordination sowohl von Seiten des koordinierten Sanitätsdienstes als auch von Kantonen und Spitälern innerhalb kurzer Zeit (Tage) unterstützt und realisiert wird.
Adäquat geschultes Personal ist die am stärksten limitierte Ressource im Gesundheitswesen, welche nicht innert weniger Monate aufgestockt werden kann. Es sollten alle Anstrengungen unternommen und Anreize ausgeschöpft werden, um eine Abwanderung von Gesundheitspersonal in andere Arbeitsbereiche zu verhindern. Dazu gehört auch, dass das stark beanspruchte Gesundheitspersonal in den kommenden Monaten Ferien beziehen und Überzeiten kompensieren kann, obwohl die ökonomische Bilanz vieler Gesundheitsinstitutionen unter den Pandemiebedingten Zusatzanstrengungen stark gelitten hat.
Wie auch oben erwähnt besteht auch das Risiko von ausgeprägteren Infektionswellen von Influenza oder anderen respiratorischen Viren. Impfkampagnen und Sentinella-Überwachung bieten sich an, um dieses Risiko zu reduzieren.
20. Welche Aspekte des TTIQ (Testen, Contact Tracing, Isolation, Quarantäne inkl. Reisequarantäne) müssten für Herbst/Winter 2021/22 beibehalten oder ausgebaut werden, welche können reduziert werden? Welche zusätzlichen Massnahmen sind diesbezüglich im Hinblick auf das Auftreten von Virusvarianten nötig?
Wenn die Inzidenz von SARS-CoV-2 Infektionen im Herbst und Winter 2021/22 einen tiefen Wert erreicht, erlaubt das den wirksamen und kostengünstigen Einsatz von intensivem TTIQ inklusive Backward-Tracing. Eine tiefe Inzidenz würde auch dazu führen, dass die Anzahl Menschen in Quarantäne tief bleibt – zum Beispiel wenn in Schulen weiterhin intensiv getestet wird in der Zeit, bevor auch die Kinder unter 12 Jahren Zugang zur Impfung hatten.
Parallel dazu, und wie oben beschrieben, bietet digitale Methoden der Kontaktverfolgung die Möglichkeit, auch Infektionsketten zu unterbrechen zwischen Menschen, die sich nicht persönlich kennen. Digitale Methoden der Kontaktverfolgung sind gut skalierbar.
21. Welche (anderen) gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Auswirkungen sind bei einem Wiederanstieg der Fallzahlen zu befürchten?
Epidemische Wellen sind mit einer Reihe von Risiken verbunden. Generell machen hohe Fallzahlen gezielte Methoden – TTIQ – weniger wirkungsvoll und erschweren die genetische Überwachung von SARS-CoV-2 Varianten. Wie oben beschrieben stellt sich im Herbst und Winter 2021/22 auch die Frage, ob durch Wellen von SARS-CoV-2 Infektion – und einem möglichen gleichzeitigen Anstieg der Infektionen mit anderen respiratorischen Viren – die Anzahl von Hospitalisierungen ansteigen in einem Ausmass, so dass der Druck auf das Gesundheitssystem wieder gross werden könnte.
Wie auch für die früheren Phasen der Pandemie gilt auch in dieser Situation, dass eine frühzeitige Intervention günstiger ist und mit weniger Einschränkungen verbunden ist. Wenn eine mögliche starke Belastung des Gesundheitssystems frühzeitig erkannt wird, dann kann man gezielter reagieren mit Interventionen, die zu möglichst kleinen Einschränkungen führen.
Eine wichtige Frage stellt sich nach dem längerfristigen Umgang mit SARS-CoV-2. Die meisten Expertinnen und Experten gehen davon aus, dass SARS-CoV-2 nicht eliminiert werden wird sondern endemisch wird[116]. Das bedeutet, dass die meisten Menschen in Kontakt mit dem Virus kommen werden, und dass ein grosser Teil der nicht geimpften längerfristig infiziert werden wird und dadurch ein gewisses Ausmass an Immunität erlangen wird. Wenn solche Infektionen nicht in grösseren Wellen sondern über die Zeit verteilt erfolgen, dann wird die resultierende Belastung des Gesundheitssystems gering sein.
22. Wie könnte/sollte sich die Schweiz in die internationale Bewältigung der Covid-19 Krise am sinnvollsten einbringen?
Kurz- bis mittelfristig
Aktive Beteiligung bei der Aufarbeitung der Erkenntnisse der “Independent Commission”[117] und insbesondere:
(i) beim Überprüfen der bestehenden Forecasting- und Überwachungssysteme über System und Nationen hinweg im Sinne von Surveillance-Response. Dazu gehören Aufarbeiten von diagnostischen Strategien (nicht nur Tests), Meldesystemen, TTIQ-Ansätze, Interventionsstrategien und -massnahmen (Prävention bis Behandlung und inkl. Kommunikation und Gesundheitsförderung).
(ii) beim Überarbeiten der International Travel Regulations auf WHO Ebene
Zum Erreichen dieser zwei Punkte sind das Engagement in internationalen Initiativen zur Verbesserung des Dialogs Wissenschaft-Politik/Gesellschaft zentral (also nicht nur fokussiert auf die Schweiz).
Gezieltes aktives Mitmachen durch enge Zusammenarbeit zwischen EDI/BAG und EDA/DEZA inklusive des Engagements in Public-Private Partnerships für R&D neuer Diagnostika und Werkzeugen und Ansätzen für die Virenüberwachung, Therapeutika und Impfstoffplattformen (COVAX)sowie auch Digitalplattformen. Die Schweiz muss auch einen aktiven Beitrag zu R&D leisten damit sie gewichtig mitreden kann.
Mittel- bis langfristig
Mitarbeit bei grossen wissenschaftlichen research-cum-action-
Verbundsprojekten zu den sozialen und wirtschaftlichen Auswirkungen der Pandemie im Sinne von neuen Ansätzen für Global Public Health auch im Rahmen der Agenda 2030
Dazu gehört auch die aktive Beteiligung der Schweiz bei internationalen wissenschaftlichen Verbundsprojekten zu “Long Covid” – nicht nur im biomedizinischen Sinne, sondern auch im gesellschaftlichen wie wirtschaftlichen Kontext.
Referenzen:
[6] https://sciencetaskforce.ch/reproduktionszahl/ und https://ibz-shiny.ethz.ch/covid-19-re-international/: Die Schätzungen von Re über die letzten Tage können leichten Schwankungen unterliegen. Diese Schwankungen treten insbesondere in kleinen Regionen, bei sich ändernder Dynamik und bei niederen Fallzahlen auf.
[7] https://ibz-shiny.ethz.ch/covidDashboard/trends: Aufgrund von Melderverzögerungen werden die letzten 3 respektive 5 Tage für bestätigte Fälle und Hospitalisationen/Todesfälle nicht berücksichtigt.
[29] https://khub.net/web/phe-national/public-library/-/document_library/v2WsRK3ZlEig/view_file/479607329?_com_liferay_document_library_web_portlet_DLPortlet_INSTANCE_v2WsRK3ZlEig_redirect=https%3A%2F%2Fkhub.net%3A443%2Fweb%2Fphe-national%2Fpublic-library%2F-%2Fdocument_library%2Fv2WsRK3ZlEig%2Fview%2F479607266