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Patientensicherheit
Autoren
Einleitung
Im Zentrum von Lean Healthcare steht die Optimierung von Prozessen und deren Ausrichtung auf die Patienten, um nicht-wertschöpfende Aktivitäten zu eliminieren. Die Gestaltung von Prozessen ist auch für die Verbesserung der Patientensicherheit zentral. In diesem Kapitel wird das Thema Patientensicherheit beleuchtet und anhand von Beispielen werden Schnittstellen zu Lean Healthcare aufgezeigt.
Leitfragen für die Praxis
- Werden Fehler in unserem Spital aus einer systemischen Perspektive analysiert?
- Wo werden kritische Aufgaben (bspw. Medikamentenadministration) ausgeübt und wie können die Prozesse so angepasst werden, dass sie möglichst sicher sind?
- Wie zeichnen sich besonders starke Verbesserungsmassnahmen aus?
Detailbeschreibung des Konzepts
Patientensicherheit ist die Grundlage einer guten Gesundheitsversorgung, Pflege und Behandlung. Eine grosse Menge an Daten aus Europa und den USA zeigen jedoch auf, dass es bei 5-10% der Patienten zu einem unerwünschten Ereignis kommt, das zu einem Schaden beim Patienten führt. Rund 0.1% aller Hospitalisationen führen zu einem vermeidbaren Todesfall (Schwappach, 2018; Vincent, 2012). Laut Hochrechnungen handelt es sich in der Schweiz um etwa 1’200 Todesfälle pro Jahr (Schwappach, 2018).
Erst durch den Bericht «To Err is Human: Building a Safer Health System» vom American Institute of Medicine, welcher im Jahr 1999 erschienen ist, wurde das Ausmass der Patientensicherheitsproblematik deutlich und werden solche Schädigungen offen thematisiert (American Institute of Medicine, 1999). Auch in der Schweiz hat die Auseinandersetzung mit Patientensicherheit durch diesen Bericht einen grossen Aufschwung erlangt.1
Unter Patientensicherheit wird die Vermeidung von unerwünschten Ereignissen oder Schädigungen, die sich aus den Behandlungsprozessen ergeben, verstanden (Schwappach, 2018). Es handelt sich dabei beispielsweise um Schädigungen, die auf die Verwechslung von Medikamenten oder das Auslassen der Händedesinfektion zurückzuführen sind. Vermeidbare unerwünschte Ereignisse haben drei wichtige Merkmale: «Es liegt (1) eine Schädigung vor, die (2) auf einen Fehler (3) im Management einer Erkrankung zurückzuführen ist» (Schwappach, 2018).
In Hocheinkommensländern sind insbesondere unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit Medikamenten, Infektionen und diagnostische Fehler grosse Hotspots der Patientensicherheit. Das Schadensausmass variiert und ist oft nur temporär und/oder gering, aber es sind viele Patienten davon betroffen. Daneben existieren sogenannte «never events». Dies sind Ereignisse, die selten vorkommen, aber sehr schwerwiegend sind und als vollständig vermeidbar gelten. Typische «never events» sind Seiten- und Eingriffsverwechslungen in der Chirurgie, intraoperativ unbeabsichtigt im Patienten verbliebene Fremdkörper (z.B. Tupfer) sowie falsche Applikationswege bei Medikamenten (NHS Improvement, 2018).
Zwar unterlaufen Fehler «am scharfen Ende» oftmals einem Individuum oder einem Team, jedoch sind deren Ursache selten auf einzelne Personen zurückzuführen (Schwappach, 2018). Das Gesundheitswesen ist geprägt von hochkomplexen und arbeitsteiligen Prozessen, die viele Schnittstellen erzeugen, welche fehleranfällig sind. Oftmals führt eine Verkettung von vorangehenden Versäumnissen zu einem aktiven Fehler am Patienten. Bei der Analyse von Fehlern ist es aus diesem Grund notwendig, diese auf Systemebene zu untersuchen, um mögliche Fehlerquellen auf verschiedenen Ebenen des Systems zu identifizieren (Schwappach, 2018). Eine Verwechslung von Medikamenten kann beispielsweise zur Ursache haben, dass die zuständige Pflegefachperson beim Richten der Medikamente unterbrochen wurde und darum die Medikamente verwechselt hat, im Anschluss hat die zuständige Pflegefachperson den Fehler nicht bemerkt und das falsche Medikament verabreicht. Dieses Beispiel zeigt auf, dass die Fokussierung von Verbesserungsprogrammen auf das individuelle Verhalten die Fehlerwahrscheinlichkeit kaum nachhaltig minimiert.
Diese systemische Sichtweise ist ebenfalls in der Lean-Philosophie verankert. Fehler an deren Quelle zu verhindern,2 ist einer der Stützpfeiler des Toyota-Produktionssystems (Graban, 2012). Eine einfache Möglichkeit, solche Schwachstellen im System zu detektieren, sind interprofessionelle Gemba-Walks. Durch diese systematischen Beobachtungen am Ort des Geschehens können beispielsweise Prozess-Schwachstellen identifiziert werden. Überall wo im Spitalalltag Poster, Warnschilder oder andere Hinweise aufgeführt sind, die Fachkräfte daran erinnern, vorsichtig zu handeln oder etwas nicht zu vergessen, besteht höchstwahrscheinlich ein Prozess-Problem. Denn jeder Erinnerungs-Zettel hat zur Grundlage, dass der Fehler bereits mindestens einmal begangen oder beinahe begangen wurde (Graban, 2012). Darüber hinaus können Tools wie die «5-Whys» oder die «Root-Cause-Analyse» hilfreich sein, um Systemprobleme zu erkennen Nachfolgend wird anhand von Beispielen aufgezeigt, wie die Gestaltung der Prozesse die Patientensicherheit beeinflusst.
Einfluss von Unterbrechungen auf die Patientensicherheit
Laut einer Studie der Stiftung Patientensicherheit Schweiz berichten 78% der onkologischen Pflegefachpersonen aus verschiedenen Spitälern der Schweiz, dass sie durch Unterbrechungen/Störungen von der Durchführung einer qualitativ hochwertigen Doppelkontrolle3 gestört werden (Schwappach et al., 2016). Westbrook et al. (2018) haben in einer Beobachtungsstudie gezeigt, dass Unterbrechungen und Multitasking signifikant negativ mit der Fehlerrate von Ärzten beim Verschreiben von Medikamenten einhergehen (Westbrook, Raban, Walter & Douglas, 2018). Ebenfalls stellen Westbrook et al. (2010) fest, dass das Auftreten und die Häufigkeit von Unterbrechungen während der Medikamentenadministration signifikant mit dem Aufkommen von prozeduralen Fehlern und klinisch-relevanten Fehlern in Verbindung stehen (Westbrook, Woods, Rob, Dunsmuir & Day, 2010). Ähnliches ist im Operations-Saal zu beobachten: Die chirurgische Fehlerrate steigt signifikant mit der Anzahl Unterbrechungen (Wiegmann, ElBardissi, Dearani, Daly & Sundt, 2007). Bedenkt man, dass Chirurginnen und Chirurgen laut einer Beobachtungsstudie alle 4.5 Minuten unterbrochen werden, stellt dies durchaus ein Patientensicherheits-Risiko dar (Bellandi et al., 2018). Zusammenfassend dargestellt, führen Unterbrechungen dazu, dass Prozessschritte ausgelassen werden, Multitasking betrieben wird oder Dinge vergessen gehen (bspw. Händehygiene).
Ursachen von Unterbrechungen existieren viele. Dazu zählen Fragen von Kollegen, Patientenanfragen, Telefonanrufe, Patientenglocken, Pager, Alarme etc. Neben Unterbrechungen durch Andere stellen auch Selbst-Unterbrechungen ein Problem dar (Anthony, Wiencek, Bauer, Daly & Anthony, 2010;). Da Unterbrechungen – besonders bei der Ausführung von kritischen Aufgaben – oftmals unerwünscht sind, sind sie als Folge unzureichend designter Prozesse zu betrachten. Wäre beispielsweise das Informationsmanagement so gut, dass niemand unterbrochen werden muss, um eine Information zu beschaffen, könnten bereits viele Unterbrechungen aufgefangen werden.
Anzumerken ist an dieser Stelle, dass nicht alle Unterbrechungen unerwünscht sind. Es gibt durchaus Unterbrechungen, die positive Einflüsse auf die Sicherheit haben. Man denke beispielsweise an das Hinweisen auf einen Fehler oder ein Unterlassen durch einen Patienten oder einen Mitarbeitenden (Speak-up).
Die Herausforderung jeder Gesundheitseinrichtung besteht darin, im Detail zu analysieren, wo und wann kritische Aufgaben ausgeführt werden und wo Sicherheitsrisiken durch Unterbrechungen existieren. Im Anschluss geht es darum, alle Prozesse so zu gestalten, dass diese Aufgaben konzentriert und ungestört durchgeführt werden können. Dazu gehört beispielsweise auch, dass Prozesse bereits bei der Planung eines Spitalneubaus oder eines Umbaus berücksichtigt werden (siehe auch Kobler & Schwappach, 2017). Darüber hinaus ist der gesamte Lebenszyklus eines Prozesses zu betrachten. Werden Prozesse gestaltet und Verbesserungsmassnahmen eingeleitet, ist es unumgänglich, dass auch diesbezüglich eine systemische Perspektive eingenommen wird und immer wieder hinterfragt wird, an welchen Stellen Prozessänderungen indirekte Veränderungen (positive und negative) nach sich ziehen. Das nachfolgende Beispiel geht auf diese Thematik anhand des Beispiels der Doppelkontrolle zur Steigerung der Medikationssicherheit ein.
Betrachtung der gesamten Prozesskette: Doppelkontrollen
Medikationsfehler machen einen erheblichen Teil der vermeidbaren unerwünschten Ereignisse im Spital aus. In internationalen Studien wird die Anzahl auf 10% - 30% aller unerwünschten Ereignisse im Spital geschätzt (Aranaz-Andrés et al., 2008; de Vries, Ramrattan, Smorenburg, Gouma & Boermeester, 2008). Für die Schweiz existieren bislang wenig Zahlen zu deren Aufkommen. Halfon et al. (2017) zeigen in einer Studie in einem Akutspital mittlerer Grösse der Schweiz auf, dass sich die allgemeine Anzahl von unerwünschten Ereignissen im internationalen Bereich bewegt. Bei 12.3% der Hospitalisationen ist mindestens ein unerwünschtes Ereignis aufgetaucht. Darüber hinaus schätzen die Autoren, dass ebenfalls rund die Hälfte davon vermeidbar wären und sie stellen fest, dass die meisten unerwünschten Ereignisse im Bereich der Chirurgie und der Medikation entstehen (Halfon, Staines & Burnand, 2017).
Um die Zahl der Medikationsfehler zu reduzieren, werden seit einigen Jahren Doppelkontrollen durchgeführt. Deren Akzeptanz ist weit verbreitet, obwohl wenig Evidenz zum tatsächlichen Nutzen existiert. Seit geraumer Zeit werden jedoch Doppelkontrollen zunehmend in Frage gestellt (Alsulami, Conroy & Choonara, 2012; Hewitt, Chreim & Forster, 2016). Kritisiert wird, dass die Prozesse von Doppelkontrollen in der Praxis stark variieren, und sie je nach Spital, Abteilung und Profession unterschiedlich durchgeführt werden (Schwappach et al., 2016). Es ist nicht eindeutig geklärt, ob die zuständigen Personen die Kontrolle gleichzeitig oder nacheinander durchführen und welche Referenzdokumente beigezogen werden. Darüber hinaus besteht keine Übersicht darüber, wer welche Kontrolle über den gesamten Medikationsprozess hinweg durchführt. Das heisst, Medikamente werden bei der Verordnung, Vorbereitung und Administration kontrolliert, jedoch relativ unabhängig von Kontrollen zu anderen Prozesszeitpunkten (Pfeiffer, Gut & Schwappach, 2018).
Ein weiterer Kritikpunkt besteht darin, dass die Arbeitsbelastung und die Unterbrechungen im Alltag durch Doppelkontrollen erhöht werden. Grund dafür ist, dass die Kontrollen häufig durch zwei Personen durchgeführt werden. Dies wiederum führt zu einem Anstieg der Wahrscheinlichkeit der Fehlerentstehung beim Richten der Medikamente oder deren Kontrolle (Prakash et al., 2014). Zudem ist bei einer Doppelkontrolle die Verantwortungsdiffusion problematisch. Vor diesem Hintergrund erstaunt es umso mehr, dass solch eine ressourcenaufwendige Intervention (Arbeitsbelastung, Zeit, Personal) trotz geringer Evidenz so weit verbreitet ist.
Aus Lean-Perspektive wird schnell ersichtlich, dass Doppelkontrollen weder schlanke noch effiziente Prozesse darstellen und auch nur eine schwache Evidenz bezüglich Verminderung von Medikationsfehlern besteht. Sie ist die unzureichende Antwort auf schlecht designte Medikationsprozesse und die letzte Gelegenheit, einen potentiell gefährlichen Fehler abzufangen. Allerdings würden Anpassungen früher im Prozess vermutlich zu einer effizienteren und auch sichereren Behandlung führen.
Informationsverlust bei Übergaben
Spitalinterne Übergaben von Patienten zwischen Spitalärzten (bspw. beim Schichtwechsel) stellen einen weiteren fehleranfälligen Prozess im Spitalalltag dar. Die Weitergabe falscher oder fehlerhafter Angaben oder das Auslassen wichtiger Informationen sind die Ursache vieler unerwünschter Ereignisse (Starmer et al., 2014). Um die Anzahl unerwünschter Ereignisse an dieser Prozessstelle zu senken, ist die Einführung einer effektiven Intervention von hoher Bedeutung.
Ein möglicher Lösungsansatz ist die sogenannte I-Pass Intervention, die in den USA entwickelt und von Starmer et al. (2014) untersucht wurde. Anhand einer gross angelegten multizentrischen Studie haben die Autoren die Wirksamkeit einer Übergabe-Intervention hinsichtlich patientenrelevanter Outcomes (unerwünschte Ereignisse) untersucht. Ziel war die Verbesserung mündlicher und schriftlicher Übergaben. Die Intervention richtete sich an Assistenzärzte und beinhaltete verschiedene Elemente zur Strukturierung und Standardisierung der Übergaben (bspw. Merkhilfe für die Übergabe, Training etc.). Die Autoren zeigen eine signifikante relative Reduktion vermeidbarer unerwünschter Ereignisse von 30% nach der Einführung der Intervention auf. Zudem erreichten sechs der neun Abteilungen, die an der Studie teilgenommen haben, eine signifikante Reduktion der Fehlerrate. Beachtlich ist, dass sich die aufgewendete Zeit für die mündliche Übergabe dabei nicht verändert hat. Es konnten ebenfalls keine negativen Effekte auf den Arbeitsfluss und keine Unterschiede in der Zeit beobachtet werden, die im Patientenkontakt oder beim Bearbeiten der Übergabe-Dokumente verbracht wurde (Starmer et al., 2014).
Die Neugestaltung der Übergaben hat demzufolge ganz im Sinne des Lean Managements effiziente und schlanke Prozesse zur Folge und zeigt messbare positive Auswirkungen auf die Fehlerrate und somit auf die Patientensicherheit auf.
Systemische Anpassung zur Stärkung der Verbesserungsmassnahme
Abschliessend ist festzuhalten, dass bei Verbesserungsprogrammen stets darauf zu achten ist, dass die eingeleiteten Massnahmen tatsächlich eine Verbesserung auf vielerlei Ebenen darstellen und nicht eine versteckte Verschlechterung (Unterbrechungen, Stress, Arbeitsbelastung etc.) hervorrufen. Um Fehler und Schädigungen nachhaltig zu verringern, reicht es nicht aus, den Fachkräften mitzuteilen, dass sie vorsichtig handeln müssen. Vielmehr sollen Fehler auf systemischer Ebene analysiert werden, um langfristige und starke Verbesserungen zu erzielen. Je abhängiger eine Massnahme vom Verhalten der Mitarbeitenden ist, desto schwächer fällt sie aus (Warnungen, Doppelkontrollen etc.). Der Fokus soll darum auf Anpassungen auf Systemebene liegen, da diese nur geringfügig vom bewussten Verhalten jedes einzelnen abhängig sind. Dazu gehören die Standardisierung von Prozessen und Ausrüstung, Prozessvereinfachungen und bauliche Massnahmen (St. Pierre & Hofinger, 2014).
Praxisempfehlungen
- Durchführung von Prozessanalysen über den gesamten Lebenszyklus eines Prozesses hinweg unter Einbezug aller Arbeitsschritte und Schnittstellen.
- Prozessgestaltung unter Berücksichtigung der Patientensicherheit. Wo werden kritische Aufgaben ausgeführt?
- Berücksichtigung von Veränderungen (positiv/negativ) an anderen Stellen bei Prozessanpassungen.
- Beachtung der wissenschaftlichen Evidenz bei der Einführung von Verbesserungsmassnahmen.
- Konzentration auf Verbesserungsmassnahmen, die nur geringfügig vom individuellen Verhalten abhängig sind.
Quellenzitierung
Bitte zitieren Sie diese Quelle wie folgt:
Kobler, I. & Schwappach, D. (2018). Patientensicherheit. In: A. Angerer (Hrsg.), LHT-BOK Lean Healthcare Transformation Body of Knowledge: Edition 2018–2019. Winterthur. Abgerufen von www.leanhealth.ch
Literatur
Alsulami, Z., Conroy, S., & Choonara, I. (2012). Double-checking the administration of medicines: what is the evidence? A systematic review. Archives of Disease in Childhood, 97(9), S. 833–837. https://adc.bmj.com/content/97/9/833
American Institute of Medicine (1999). To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, D.C.: National Academy Press. https://doi.org/10.17226/9728
Anthony, K., Wiencek, C., Bauer, C., Daly, B., & Anthony, M. K. (2010). No Interruptions Please: Impact of a No Interruption Zone on Medication Safety in Intensive Care Units. Critical Care Nurse, 30(3), S. 21–29. http://ccn.aacnjournals.org/content/30/3/21
Aranaz-Andrés, J. M., Aibar-Remón, C., Vitaller-Murillo, J., Ruiz-López, P., Limón-Ramírez, R., Terol-García, E., & ENEAS work group (2008). Incidence of adverse events related to health care in Spain: results of the Spanish National Study of Adverse Events. Journal of Epidemiology and Community Health, 62(12), S. 1022–1029. https://doi.org/10.1136/jech.2007.065227
Bellandi, T., Cerri, A., Carreras, G., Walter, S., Mengozzi, C., Albolino, S., … Westbrook, J. (2018). Interruptions and multitasking in surgery: a multicentre observational study of the daily work patterns of doctors and nurses. Ergonomics, 61(1), S. 40–47. https://doi.org/10.1080/00140139.2017.1349934
de Vries, E. N., Ramrattan, M. A., Smorenburg, S. M., Gouma, D. J., & Boermeester, M. A. (2008). The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Quality & Safety in Health Care, 17(3), S. 216–223. https://doi.org/10.1136/qshc.2007.023622
Graban, M. (2012). Lean Hospitals - Improving Quality, Patient Safety, and Employee Satisfaction. 2. Aufl. New York: Productivity Press.
Sonstiges
1 Hōshin Kanri ist ein unternehmensumfassendes Planungs- und Steuerungssystem, das alle Führungskräfte und Mitarbeiter in einen systematischen Kaskadierungsprozess einbindet. Im Rahmen einer gleichzeitigen vertikalen und horizontalen Abstimmung werden aus der Vision Durchbruchsziele des Unternehmens entwickelt, um daraus die wesentlichen Strategien und Ziele für alle Mitarbeiter abzuleiten, damit alle Mitarbeiter auf die gleiche Vision und gleichen Ziele des Unternehmens fokussiert sind (Wikipedia, 2015).
2 Japanisch: Jidoka
3 Zwei Personen überprüfen unabhängig voneinander die Medikamente eines Patienten, bevor sie verabreicht werden.