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Quatre études, dont deux publiées, ont démontré la faisabilité d'un traitement p.o. de la pyélonéphrite chez l'enfant, sans risque accru, comparé au traitement i.v., d'échec de traitements, de récidives infectieuses ou de cicatrices rénales. Pour se faire, le pédiatre doit évaluer la faisabilité de ce traitement p.o., à savoir : 1) un état général conservé, sans vomissement ; 2) une absence d'uropathie malformative déjà connue et sévère et 3) une compliance irréprochable des parents. Si ces critères sont remplis, on pourra commencer un traitement par céphalosporine de troisième génération pour dix à quatorze jours. Le suivi ambulatoire est impératif, et l'absence de défervescence après trois jours nécessite une nouvelle consultation, une éventuelle nouvelle imagerie (ultrason) et un changement d'attitude (hospitalisation, administration intraveineuse d'antibiotiques).
L'infection urinaire (IU) est une des maladies bactériennes les plus fréquentes de l'enfant ; elle affecte 1,1% des garçons et 3% des filles durant leur enfance.1 Les facteurs de risque associés aux infections urinaires sont listés dans le tableau 1.2 Le jeune âge de l'enfant, spécialement chez le garçon, et la présence d'une uropathie malformative refluante ou obstructive représentent les facteurs de risque les plus importants pour une pyélonéphrite et sont parfois également, nous le verrons plus loin, des contre-indications relatives à un traitement per os (p.o.). Davantage de garçons que de filles se présentent avec une infection urinaire ou une pyélonéphrite durant les six premiers mois de vie, et l'incidence de l'IU est plus fréquente chez les garçons non circoncis.3 Ce facteur de risque est autant valable pour l'infection urinaire basse que pour la pyélonéphrite.4 Par contre, en âge préscolaire et scolaire, les filles présentent nettement plus d'infections urinaires que les garçons. Pour les filles seulement, Weinberg et coll.1 ont pu démontrer un pic d'incidences de l'IU entre quatre et onze ans.
L'infection urinaire chez l'enfant, en particulier la pyélonéphrite, est potentiellement associée à des complications importantes, parfois aiguës (urosepsis),5 mais surtout chroniques, et ceci spécialement en cas de récidives (cicatrices rénales, insuffisance rénale, hypertension artérielle, protéinurie, infections urinaires récurrentes).6,7 Pour éviter ces complications, le traitement de l'infection urinaire chez l'enfant nécessite donc un traitement rapide et agressif.
Si le traitement de l'infection urinaire basse (cystite) de l'enfant par une antibiothérapie orale fait l'unanimité chez les praticiens, il n'en est rien en ce qui concerne le traitement de la pyélonéphrite.8 La plupart des ouvrages pédiatriques et des articles de revue recommandent toujours, pour l'enfant avec une pyélonéphrite, une hospitalisation ainsi qu'un traitement intraveineux (i.v.) par antibiotiques.9 Cependant, un traitement oral, s'il est aussi efficace qu'un traitement i.v., aurait pour avantage de : 1) garder l'enfant dans son milieu et 2) éviter par conséquent les coûts d'un traitement i.v. (avec ou sans admission à l'hôpital). Ces avantages ont déjà été largement démontrés chez l'adulte, en termes de coût-bénéfice en particulier.10 Quelques études récentes ont maintenant démontré la faisabilité d'un traitement p.o. de la pyélonéphrite non compliquée chez l'enfant.
Le but de cet article est de passer en revue ces études récentes, qui serviront de support à de nouvelles recommandations du traitement de l'infection urinaire et de la pyélonéphrite chez l'enfant par le Groupe suisse de néphrologie pédiatrique et le Groupe suisse d'infectiologie pédiatrique, une fois notre dernière étude en cours publiée.
Plusieurs études ont démontré que chez l'enfant avec pyélonéphrite aiguë, un traitement court intraveineux suivi d'un traitement p.o., comparé à un traitement intraveineux de dix à quatorze jours, n'augmente pas le risque d'échec de traitement, de réinfection ou de cicatrices rénales. Benador et coll.11 ont ainsi démontré, dans une étude prospective randomisée, qu'un traitement de ceftriaxone 50 mg/kg i.v. pendant dix jours n'apportait aucun avantage par rapport à un traitement court de ceftriaxone pendant trois jours, suivi d'un traitement p.o. de céfixime 4 mg/kg 2 x/j. Des cicatrices rénales sont apparues chez 36% des enfants traités par voie i.v. pendant trois jours, comparés à 33% des enfants traités par voie i.v. pendant dix jours. De même, pendant un suivi de trois mois, quinze enfants ont présenté une récidive d'infection urinaire, à nouveau sans différence entre les deux groupes. Les auteurs concluent qu'un traitement court de ceftriaxone suivi d'un traitement p.o. de céfixime est un traitement efficace et sûr de la pyélonéphrite chez l'enfant. Dans une autre étude, Vilaichone et coll.12 ont comparé, de façon randomisée également, un traitement de ceftibutène (9 mg/kg/jour) p.o. à un traitement de ceftriaxone (75 mg/kg/jour) i.v. Dans les deux groupes, la ceftriaxone a été le traitement initial, avant le passage au ceftibutène dans le premier groupe, après défervescence d'au moins 24 heures. L'incidence de cicatrices rénales était de 66,6% dans le groupe ceftibutène et de 61,1% dans le groupe contrôle. A nouveau, la fréquence des réinfections ne différait pas de façon significative entre les deux groupes. Les auteurs concluent qu'un passage au ceftibutène, une fois l'enfant afébrile, est une alternative efficace à un traitement i.v. de ceftriaxone, chez l'enfant avec pyélonéphrite. Dans une autre étude, Levtchenko et coll.13 ont étudié l'efficacité d'un passage à une antibiothérapie orale après trois jours de traitement i.v. de témocilline. Les auteurs n'ont pas trouvé de différence significative, ni en termes de réinfections ni en termes de cicatrices rénales détectées sur la scintigraphie au DMSA (acide dimercapto-succinique). Enfin, Francois et coll.14 ont également comparé une administration courte d'antibiotiques i.v. (ceftriaxone + nétilmicine) suivi d'un relais p.o. (céfixime) à un traitement intraveineux uniquement. Il n'y avait aucune différence en termes d'échecs de traitement ou de réinfections ou d'effets secondaires.
Bloomfield et coll., dans une revue Cochrane,15 ont réanalysé toutes ces études. Il n'existe aucune différence en termes de bactériurie persistante après traitement (RR traitement i.v. + p.o. : 3,09 (0,13-74,55)), en termes de réinfections dans les six mois après la fin du traitement (RR traitement i.v. + p.o. : 1,15 (0,52-2,51)) ou en termes de dommages rénaux permanents (cicatrices) (RR traitement i.v. + p.o. : 0,99 (0,72-1,37)). A nouveau, l'inclusion possible d'enfants avec infection urinaire basse, dans l'étude de Hoberman, oblige à interpréter cette revue Cochrane avec prudence.
On peut en conclure qu'un traitement court i.v. relayé par un traitement antibiotique oral pour traiter la pyélonéphrite de l'enfant n'est pas associé à un taux supérieur d'échecs de traitements, de réinfections ou de cicatrices rénales.
Comme suite logique aux études décrites ci-dessus, quatre études, dont deux déjà publiées, ont comparé l'efficacité d'un traitement p.o. d'emblée à un traitement combiné i.v. et p.o. Hoberman et coll.16 ont randomisé 306 enfants d'un à vingt-quatre mois avec pyélonéphrite pour recevoir soit un traitement oral de céfixime pendant quatorze jours, soit un traitement i.v. de céfotaxime pendant trois jours suivi d'un relais p.o. de céfixime pendant onze jours. Les auteurs n'ont observé aucune différence entre les deux groupes en ce qui concerne la durée de la fièvre, le nombre de réinfections ou de cicatrices rénales. Il faut cependant mentionner que les enfants inclus dans l'étude ne présentaient pas une CRP très élevée (en moyenne environ 10 mg/l), comparée à d'autres études, comme celle de Benador et coll.,11 dans laquelle la CRP moyenne atteignait presque 100 mg/l. De plus, il est possible que des enfants avec infection urinaire basse aient été inclus dans l'étude, étant donné l'absence de lésions à la scintigraphie initiale au DMSA chez nombre d'entre eux. Dans une deuxième étude,17 on a essayé de déterminer si l'addition d'une dose unique de ceftriaxone à un traitement de dix jours de triméthoprime-sulfaméthoxazole accélérait la défervescence ou la résolution des symptômes cliniques chez des enfants de six mois à douze ans avec pyélonéphrite. Les auteurs ont conclu que l'addition d'une dose unique de ceftriaxone à un traitement de dix jours de triméthoprime-sulfaméthoxazole pour une pyélonéphrite ne débouchait sur aucune différence en termes de stérilité des urines, de résolution des symptômes ou de besoin de réadmission à l'hôpital. L'usage du triméthoprime-sulfaméthoxazole en traitement de la pyélonéphrite dans cette étude se doit d'être commenté. Etant donné qu'environ 30% des E. Coli sont résistants au triméthoprime-sulfaméthoxazole dans nos régions, nous ne pouvons recommander ce traitement de première intention pour le traitement de la pyélonéphrite chez l'enfant en Suisse. Dans une étude similaire, Montini et coll. ont également démontré qu'un traitement d'emblée p.o. d'amoxicilline-acide clavulanique était tout aussi efficace, en termes de défervescence, de signes inflammatoires ou de cicatrices rénales, qu'un traitement associant ceftriaxone i.v. puis amoxicilline-acide clavulanique p.o.18
Tout récemment, Buechner et coll.19 ont comparé un traitement i.v. de ceftriaxone (50 mg/kg) pendant trois jours suivi d'un traitement oral de ceftibutène de onze jours à un traitement seul de ceftibutène (9 mg/kg 1 x/j). Les auteurs concluent qu'un traitement par ceftibutène pendant quatorze jours chez l'enfant avec pyélonéphrite est sûr (en termes de cicatrices rénales) et bien toléré, par rapport à un traitement combiné i.v. + p.o.
L'étude de Hoberman16 a également été incluse dans l'étude Cochrane de Bloomfield :15 une analyse méticuleuse de l'étude n'a pas permis de mettre en évidence un désavantage du traitement p.o. comparé à un traitement combiné en termes de durée de la fièvre, de récidives d'infection urinaire à six mois ou de cicatrices rénales à six mois.
On peut en conclure qu'un traitement p.o. de la pyélonéphrite de l'enfant n'est pas associé à un taux supérieur d'échecs de traitement, de réinfections ou de cicatrices rénales, par rapport à un traitement combiné, et peut être recommandé, chez l'enfant de plus de six mois, avec les critères stricts développés ci-dessous, et en l'absence de toute contre-indication (tableau 2).
En ce qui concerne la durée de l'antibiothérapie, une seule étude 20 a comparé un traitement p.o. court (10 jours) ou long (42 jours) de la pyélonéphrite chez l'enfant. Dans cette étude, les auteurs observaient moins de récidives d'infections urinaires durant le premier mois après la fin des antibiotiques, mais cette différence s'estompait complètement après un mois. Il semble donc qu'une longue durée de traitement évite une réinfection avec le germe initial, mais pas les récidives tardives d'infections urinaires.
En ce qui concerne la durée du traitement antibiotique de la pyélonéphrite, en l'absence de données nouvelles, nous recommandons donc un traitement antibiotique de durée standard, à savoir dix à quatorze jours au total.
Le Groupe suisse de néphrologie pédiatrique va bientôt faire paraître, avec le Groupe suisse d'infectiologie pédiatrique, une fois l'étude de Buechner publiée, de nouvelles recommandations de la prise en charge et du traitement de l'infection urinaire chez l'enfant, en y incorporant les différentes options ainsi que les bénéfices potentiels d'un traitement oral de la pyélonéphrite. Ces recommandations remplaceront celles publiées en 2001.21
* En l'absence de contre-indications (tableau 2), ces études montrent que, à l'heure actuelle, pour l'enfant de plus de six mois, un traitement p.o. par céphalosporine de troisième génération (ceftibutène par exemple) de l'infection urinaire fébrile/pyélonéphrite semble possible. Le tableau 3 résume les antibiotiques les plus fréquemment utilisés pour le traitement oral de la pyélonéphrite chez l'enfant. Chez l'enfant de moins de six mois, il peut exister une coinfection avec les E. Coli et les entérocoques, et un traitement combiné (amoxicilline + céphalosporine de troisième génération ou amoxicilline + aminoglycoside) doit être envisagé.21
* La durée du traitement de la pyélonéphrite doit être de dix à quatroze jours. Un traitement plus court ne saurait à l'heure actuelle être admis.
* Le choix de l'antibiothérapie doit être basé sur l'épidémiologie locale des agents infectieux en cause dans les infections urinaires, et de leurs résistances aux antibiotiques.
* En cas de non-défervescence après 72 heures et/ou en cas d'aggravation clinique (état septique, vomissements), le patient doit être revu rapidement et le traitement ajusté (antibiothérapie intraveineuse par ceftriaxone le plus souvent).
* En cas de traitement ambulatoire, le praticien ne doit absolument pas perdre de vue l'importance d'investigations ciblées uroradiologiques (ultrason, CUM, scintigraphie rénale), en fonction des cas.
* Il faut bien prendre conscience des limitations des études auxquelles nous avons fait référence, à savoir : 1) ces études ne s'appliquent pas, dans la majorité des cas, à l'enfant de moins de six mois ; 2) toutes ces études ne montrent aucun résultat à long terme (plus de six mois) en ce qui concerne les cicatrices rénales (scintigraphie au DMSA) ou la fonction rénale (clairances) et 3) le traitement ambulatoire de la pyélonéphrite chez l'enfant avec uropathie malformative connue n'a pas été étudié, et la plus grande prudence doit être de mise dans cette catégorie de patients, d'autant plus s'ils présentent une fonction rénale altérée.