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Subkommission Klinik (SKK) der Eidgenössischen Kommission für Aids-Fragen (EKAF): Vorläufige Empfehlungen zur HIV-Postexpositionsprophylaxe ausserhalb des Medizinalbereichs
(Bulletin des Bundesamtes
für Gesundheit 1997;50:4-8, 22. Dezember 1997)
Die Wirksamkeit einer HIV
Postexpositionsprophylaxe (HIV-PEP) nach einem möglichen Kontakt mit
HIV beim Sexualverkehr oder beim Nadeltausch unter DrogenkonsumentInnen
ist nicht gesichert, kann aber vermutet werden. Die Subkommission Klinik
der Eidgenössischen Kommission für AIDS-Fragen empfiehlt deshalb
eine HIV-PEP nach ungeschütztem vaginalem oder analem Sexualverkehr,
oralem Sexualverkehr mit Ejakulation oder/und nach sogenanntem Nadeltausch
mit einem/einer Partner/in mit bekannter HIV-Infektion. Die Verschreibung
einer HIV-PEP bei unbekanntem HIV Serostatus der Indexperson muss im Einzelfall
erwogen werden.
Die Verfügbarkeit einer HIV-PEP ändert nichts an den bekannten Präventionsbotschaften: Präservative und steriles Injektionsmaterial bleiben die einfachsten und wirksamsten Mittel zur Vermeidung einer HIV-Übertragung.
1. Einleitung
Im August 1990 wurde in der Schweiz durch die Subkommission Klinik der Eidgenössischen Kommission für AIDS Fragen erstmals eine HIV Postexpositionsprophylaxe (vorbeugende Einnahme von Anti-HIV-Medikamenten, HIV-PEP) bei Verletzungen im Medizinalbereich empfohlen. In einer Ende 1995 publizierten Fall-Kontroll-Studie bei HIV-exponierten Medizinalpersonen konnte gezeigt werden, dass die HIV-PEP mit AZT nach Verletzungen das Risiko einer HIV-Übertragung um etwa 80% senkt (1). Mittlerweile hat sich die HIV-PEP im Medizinalbereich weitgehend etabliert. Mit der zweiten Revision der HIV-PEP-Empfehlungen 1997 (2) und dem Nachweis der Wirksamkeit im Medizinalbereich stellte sich die Frage, ob die Empfehlungen nicht auch auf Situationen ausgedehnt werden müssten, die nicht mit dem Begriff Berufsunfall bei Medizinalpersonen fallen werden. Obwohl zur Zeit entsprechende Daten beim Menschen fehlen, weisen Studien bei Primaten auf einen möglichen Nutzen hin (3-5).
Das Risiko der HIV-Übertragung durch eine Stichverletzung mit HIV-infiziertem Blut beträgt im Spital ca. 0.3%. Andere Arten der HIV Exposition, nach Sexualverkehr oder Nadeltausch mit HIV-positiven Personen haben ein ähnliches Risiko (6-11). Das HIV-Infektionsrisiko bei einer Verletzung an einer herumliegenden Fixernadel ist demgegenüber verschwindend klein (12,13).
Die Präventionsbotschaften zur Verhütung von HIV Infektionen ändern sich durch das Angebot einer HIV-PEP nicht. Wirksame und einfache Mittel, um eine HIV-Infektion zu vermeiden, sind der Gebrauch von Präservativen (Safer-Sex) und sterilem Injektionsmaterial (Safer-Use). Die HIV-PEP stellt möglicherweise ein weiteres Instrument in der Bekämpfung von HIV und AIDS dar, die Primärprävention kann sie nicht ersetzen.
2. Grundlagen
2.1 Hintergrund
Mit einer Chemoprophylaxe soll prinzipiell die initiale zelluläre Infektion und lokale HIV-Ausbreitung vermieden werden. Wie lange nach der Exposition antiretrovirale Medikamente eine Infektion noch unterbinden können, ist weitgehend unbekannt.
Der Entscheid eine HIV-PEP zu verschreiben muss individuell gefällt werden. Im Zweifelsfall wird die Rücksprache mit einem Zentrum empfohlen.
In einer Übersichtsarbeit über das Risiko der HIV Übertragung beim Geschlechtsverkehr (14), machten Royce und Mitarbeiter auf folgenden Faktoren, die mit einer höheren Infektiosität des Indexpartners/in assoziiert sind, aufmerksam: Hohe Viruskonzentration im Blut, fortgeschrittene HIV Infektion, akute HIV Infektion, Menstruation bei der Indexpartnerin, Schleimhautverletzungen oder floride Entzündungen an den Geschlechtsorganen. Dagegen waren eine niedrige Viruskonzentration im Blut und Geschlechtsverkehr ohne Ejakulation mit einem niedrigeren Übertragungsrisiko assoziiert.
Für die Risikoabschätzung im Falle der parenteralen Exposition verweisen wir auf unsere frühere Publikation über HIV-PEP im Medizinalbereich (2). Die medikamentöse Prophylaxe muss in jedem Fall von einem individuellen Beratungsgespräch begleitet werden.
2.2 Potentieller Nutzen
Die HIV-PEP kann wahrscheinlich einen Teil der möglichen HIV-Infektionen verhindern. Eine kürzlich publizierte Analyse (15), weist auf ein günstiges Kosten/Nutzenverhältnis der HIV-PEP im Falle der HIV-Exposition bei Sexualverkehr oder Nadeltausch hin, sofern der/die jeweilige Partner/in HIV positiv ist.
2.3 Mögliche Nachteile
Mögliche Probleme einer HIV-PEP betreffen in erster Linie deren Verträglichkeit, potentielle Langzeittoxizität und ungenügende Compliance:
2.4. Bedeutung der Prävention
Mögliche negative Auswirkungen des Angebotes einer HIV-PEP auf die Prävention und das individuelle Schutzverhalten müssen kritisch bedacht werden. Der Gebrauch von Präservativen und sterilem Injektionsmaterial dürfen in der falschen Annahme, dass die Verfügbarkeit einer HIV-PEP Schutzverhalten ersetze, nicht zurückgehen.
Bei der Indikationsstellung für eine HIV-PEP muss deshalb immer ein persönliches Beratungsgespräch stattfinden und die Bedeutung von Safer-Sex und Safer-Use erläutert werden. Dabei soll insbesondere auf eine korrekte Handhabung von Kondomen und auf die Verfügbarkeit von sterilem Injektionsmaterial für IV-Drogenkonsumenten hingewiesen werden.
3. Vorgehen
3.1 Indikation
Eine antiretrovirale Prophylaxe sollte in folgenden Situationen empfohlen werden:
Situationen, in welchen
eine einmalige Exposition bestand, oder die vermuten lassen, dass in Zukunft
ein besseres Präventionsverhalten erfolgen wird (z.B. Gebrauch von
Kondomen und sauberen Spritzen), sind besonders geeignet für eine
HIV-PEP.
Speziell empfohlen wird die Prophylaxe in jenen Fällen, bei welchen die Indexperson an einer fortgeschrittenen HIV-Infektion leidet oder eine hohe Virämie aufweist. Dagegen sollte die Verschreibung einer HIV-PEP bei unbekanntem HIV Serostatus der Indexperson zurückhaltend gehandhabt werden. Im persönlichen Gespräch muss die individuelle Risikosituation sorgfältig abgewogen werden. Risikoverhalten ist nicht gleichzusetzen mit einer effektiven HIV-Exposition.
Ist bei der Indexperson ausserdem eine chronische Hepatitis B bekannt (HBe Ag und/oder HBs Ag positiv), wird bei allen nicht geimpften Exponierten auch die Immunisierung gegen Hepatitis B empfohlen.
Bei Stichverletzungen durch ausserhalb des Spitalbereichs herumliegende Kanülen ist das Risiko der HIV-Übertragung minimal bis vernachlässigbar. Dementsprechend sollte eine HIV-PEP nur in Ausnahmefällen erwogen werden. Empfohlen ist jedoch eine Tetanus-Impfung, sofern die letzte Impfung mehr als 10 Jahre zurückliegt und in jedem Fall eine Immunisierung gegen Hepatitis B bei nicht geimpften Personen.
3.2 Zeitintervall von
der Exposition bis zur Behandlung
Die bisherige Erfahrung im Bereich der HIV-PEP im Spitalbereich erlaubt es nicht, ein absolutes Zeitintervall hinsichtlich Zeit von Exposition bis zur Behandlung festzulegen. Auf Grund tierexperimenteller Daten, praktischer Überlegungen und unter Berücksichtigung des Kosten/Nutzen Verhältnisses, wird die Durchführung einer HIV-PEP in der Regel bis maximal 72 Stunden nach der Exposition empfohlen. Aufgrund experimenteller Daten sollte eine HIV-PEP so früh wie möglich, idealerweise innert wenigen Stunden nach der Exposition, eingeleitet werden.
3.3 Wahl der Medikamente
Die antiretrovirale Prophylaxe sollte mit den gleichen Medikamenten wie bei der HIV-PEP im Medizinalbereich durchgeführt werden (Tabelle 1 ). Theoretisch wären Medikamente mit raschem Wirkungseintritt (z.B. Nicht-Nukleosid Reverse Transkriptase Inhibitoren- [NNRTI], die keine initiale intrazelluläre Aktivierung durch Phosphorylierung benötigen) am besten geeignet (16). Daten über den Stellenwert der NNRTI, wie z.B. Nevirapin oder Delavirdine hinsichtlich HIV-PEP beim Menschen gibt es bisher nicht.
Unter Umständen, insbesondere wenn die Indexperson vorbehandelt ist oder eine hohe Virämie aufweist, muss die Möglichkeit einer Resistenz berücksichtigt und die antiretrovirale Prophylaxe beim Exponierten individuell angepasst werden. In solchen Fällen ist die Rücksprache mit einem HIV-Behandlungszentrum empfehlenswert.
3.4 Dauer der Prophylaxe
Wie nach beruflicher Exposition soll eine HIV-PEP während 2-4 Wochen durchgeführt werden. Aufgrund von in vitro Daten, scheint eine antiretrovirale Prophylaxe während 2 Wochen akzeptabel, da die antiretroviralen Mittel vor allem während der ersten Tage nach einer HIV-Exposition den grössten Nutzen aufweisen (17).
4. Nachkontrollen
Die Nachkontrollen sollten analog dem Vorschlag für die berufliche Exposition durchgeführt werden (2).
5. Anonyme Meldung
Es ist wichtig, dass alle Fälle einer HIV-Expositionen ausserhalb des Medizinalbereichs, bei denen eine HIV-PEP verschrieben wird, detailliert unter Benützung des im Anhang 1 gedruckten Fragebogens, gemeldet werden. Bitte Formular einsenden an:
Über die Resultate dieser Meldungen und weitere Entwicklungen auf dem Gebiet der HIV-PEP wird im BAG Bulletin laufend informiert.
6. Merkblatt für
nicht-medizinisches Beratungspersonal
Die Verschreibung einer HIV-PEP kann nur durch einen Arzt oder eine Ärztin geschehen. Unabhängig davon werden MitarbeiterInnen lokaler Aids-Hilfen oder anderer Beratungsstellen ebenfalls mit Fragen zu HIV-PEP konfrontiert. Um diesem Umstand Rechnung zu tragen, wurde von der Aids-Hilfe Schweiz (AHS) ein Merkblatt für nicht-medizinisches Beratungspersonal herausgegeben. Das Merkblatt kann bestellt werden bei der Aids-Hilfe Schweiz, Konradstrasse 20, Postfach 141, 8031 Zürich, Tel. 01 273 42 42, Fax 01 273 42 62 [e-mail aids@aids].
Tabelle 1: Empfohlene Medikamente zur HIV-Postexpositionsprophylaxe

|Substanz||Markenname||Dosierung||Bemerkung|
|Zidovudin (AZT)||Retrovir-AZT®||2 x 250 mg/d||-|
|Lamivudin (3TC)||3TC®||2 x 150 mg/d||-|
|Indinavir||Crixivan®||3 x 800 mg/d||alle 8 Stunden nüchtern einnehmen|
|Nelfinavir||Viracept®||3 x 750 mg/d||mit Mahlzeit oder Imbiss|
HIV-Behandlungszentren
|Basel||Medizinische Poliklinik,
Kantonsspital, 4031 Basel,

Tel. 061 265 50 05
|Bern||Medizinische Poliklinik,
Inselspital, 3010 Bern,

Tel. 031 632 27 46
|Genf||Division des maladies
infectieuses, HCUG, 1211 Genf,

022 372 96 17
|Lausanne||Division des maladies
infectieuses, CHUV, 1011 Lausanne,

021 314 10 16
|Lugano||Ambulatorio di malattie
infettive, Ospedale Civico,

6900 Lugano, 091 805 60 21
|St. Gallen||Infektiologische Sprechstunde,
Kantonsspital, 9007 St. Gallen,

071 494 10 28
|Zürich||Sprechstunde der Abteilung
Infektionskrankheiten und Spitalhygiene, Universitätsspital, 8091
Zürich,

01 255 33 22
Hauptautoren: E. Bernasconi, M. Battegay, P. Vernazza, M. Flepp
(Wir danken allen beigezogenen Experten, insbesondere Dr. med. Flavia Schlegel für ihre Mitarbeit.)
Subkommission Klinik (SKK) der eidgenössischen Kommission für Aidsfragen (EKAF), Mitglieder und Experten: PD Dr. M. Battegay, Basel, Dr. H. Binz, Solothurn, Dr. E. Bernasconi, Lugano (Vorsitz), Dr. M. Flepp, Zürich, Prof. P. Francioli, Lausanne, Prof. B. Hirschel, Genf, Dr. J. Jost, Zürich, Fr. Dr. C. Kamber (BAG), Dr. L. Kaiser, Genf, Prof. R. Lüthy, Zürich, PD Dr. R. Malinverni, Bern, Dr. L. Matter, Bern, PD Dr. Ch. Rudin, Basel, Dr. P. Vernazza, St. Gallen.
Literatur