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Une prise en charge médicale, basée sur une abstention diagnostique et thérapeutique, n'estpas toujours suivie en pratique, ni recommandée par certains experts, même lorsque sa sécurité a été démontrée par des études de suivi portant sur un grand collectif de pa-tients. Ceci est particulièrement vrai lorsque la situation clinique comporte un risque théorique, même minime, de complication dangereuse, voire fatale. La recherche d'une thrombose veineuse profonde (TVP) distale lors d'une suspicion clinique de TVP en est un bon exemple.
Depuis des années, il existe dans la littérature une controverse sur le risque emboligène et la nécessité de traiter une thrombose veineuse profonde (TVP) jambière ou TVP distale. Sur la base d'études ayant démontré l'extension de la thrombose aux veines proximales dans 4 à 20% des cas, les conférences de consensus récentes sur le traitement de la maladie thromboembolique font les recommandations suivantes : «les patients symptomatiques, chez lesquels une TVP distale est trouvée, doivent être anticoagulés pour une période de trois mois ; si une anticoagulation est contre-indiquée, ces patients doivent être suivis pendant une période de sept à dix jours en répétant des tests non invasifs (échographie veineuse le plus souvent) afin d'identifier une extension proximale du thrombus».1,2 Ces recommandations imposent donc de rechercher systématiquement, lors d'une suspicion de TVP, la présence d'une TVP jambière (échographie, voire phlébographie), ce que font encore actuellement de nombreux centres.
Aujourd'hui, cependant, des études de suivi, portant sur un grand collectif de patients suspects de TVP et adoptant une approche diagnostique reposant sur un (ou plusieurs) examen échographique limité aux veines proximales (veines poplitées et plus proximales), ont démontré la sécurité de la stratégie consistant à ne pas anticoaguler les patients suspects de TVP avec échographies normales, même si certains d'entre eux ont peut-être une TVP distale.3,4,5
On sait donc, aujourd'hui, que la recherche d'une TVP distale et son traitement, sont très probablement inutiles, et pourtant l'on ne s'en abstient pas, à l'instar de nombreux experts et spécialistes qui ne recommandent pas cette approche. En d'autres termes, on sait qu'il ne faut pas faire, mais on fait quand même...
Comment en est-on arrivé là et sur quelles données s'appuient ces recommandations diagnostiques et thérapeutiques contradictoires ?
Seul un quart des patients qui se présentent avec une suspicion de TVP en ont réellement une, localisée dans les veines poplitées ou plus proximales (TVP proximale) dans 80% des cas et les veines jambières (TVP distale) dans 12 à 20% des cas restants.6,7,8 L'absence de traitement en cas de TVP peut amener à une embolie pulmonaire fatale, alors que l'anticoagulation est hautement efficace pour prévenir l'extension de la thrombose, son embolisation et sa récidive ; elle est cependant associée à un risque de saignement majeur (0,6-1,2%), fatal dans 0,1-0,4% des cas.1 Les risques emboliques d'une TVP dépendent de sa localisation.1,7 En effet, les TVP proximales sont associées à une incidence plus élevée d'embolies pulmonaires, trouvées dans 50% des cas si on les recherche systématiquement. Elles doivent donc être identifiées et traitées. Par opposition, la TVP distale comporte un très faible risque emboligène,9,10,11,12 et son traitement reste controversé ; en effet, la nécessité d'un traitement anticoagulant, même si ce dernier est le plus souvent recommandé,1,2,13 n'est pas vraiment prouvée. Cependant, leur extension aux veines proximales a été décrite dans la semaine suivant leur apparition, dans 4 à 20% des cas, faisant dès lors courir au patient le risque potentiel d'une embolie pulmonaire, d'où l'indication théorique à une anticoagulation.13,14
Ainsi, le diagnostic de TVP devrait-il être non invasif et simple, puisque seul un quart des patients qui se présentent avec une suspicion de TVP (patients symptomatiques) en ont réellement une, mais aussi précis et sûr pour éviter d'exposer des patients sans maladie thromboembolique aux risques du traitement anticoagulant.
Il a été largement démontré que la seule évaluation clinique n'est pas suffisamment fiable pour confirmer ou exclure le diagnostic de TVP, ni préciser sa localisation, ce qui rend nécessaires des évaluations complémentaires objectives.7 Si la phlébographie demeure le test diagnostique de référence pour le diagnostic d'une TVP proximale aussi bien que distale, cet examen n'est cependant pas idéal en raison de sa nature invasive, de ses contraintes techniques, des risques associés à l'utilisation de produit de contraste, et de son coût élevé. Parmi les tests diagnostiques non invasifs largement étudiés, l'échographie veineuse est actuellement le test le plus performant ; il constitue, dès lors, la pierre angulaire des différentes stratégies diagnostiques proposées dans la littérature. Sa sensibilité et sa spécificité sont supérieures à 95% pour le diagnostic d'une TVP proximale symptomatique, mais sa sensibilité est beaucoup plus faible en présence d'une TVP distale (40-80% selon les études).7
Avec une prévalence de TVP d'environ 20-25%, retrouvée dans la plupart des séries de patients symptomatiques, la valeur prédictive positive d'une échographie des veines proximales démontrant une TVP, soit la probabilité réelle d'une TVP en présence d'un examen anormal, est de 97%.7,15 A l'inverse, 98% des patients symptomatiques avec un résultat normal n'ont pas de thrombose proximale. En revanche, 5% environ de ces patients ont une TVP isolée du mollet.2 Or, l'évaluation par l'échographie des veines du mollet est beaucoup plus difficile en raison de leur petit calibre, de leur flux lent et de leur variabilité anatomique. Ainsi, même si certaines études rapportent une sensibilité acceptable (80%) lorsque les veines du mollet sont visualisées, elles signalent toutes un taux élevé de problèmes techniques allant, parfois, jusqu'à plus de la moitié des échographies pratiquées et rendant cet examen ininterprétable.11,12 Il est donc difficile, sur la base d'une échographie négative, d'exclure une TVP distale.
Plusieurs études de suivi récentes ont proposé une stratégie diagnostique dénommée «échographie sériée». Une première échographie, limitée aux veines proximales, est pratiquée en cas de symptômes de TVP. En cas d'examen positif, un traitement anticoagulant est entrepris. En cas d'examen normal (qui, rappelons-le, n'exclut pas une TVP distale), le patient n'est pas anticoagulé mais reconvoqué pour une deuxième échographie à une semaine.3,4 En ne recherchant initialement que les TVP proximales, cette approche renonce à mettre en évidence les thromboses isolées du mollet, considérées comme bénignes, tout en essayant d'identifier, par le deuxième test échographique, leur extension proximale potentiellement dangereuse. Parmi les patients chez lesquels une anticoagulation n'a pas été entreprise sur la base d'une échographie sériée normale, moins de 2% des patients (0,6-1,8%) ont présenté un événement thromboembolique dans les trois à six mois qui ont suivi, suggérant ainsi que très peu de TVP cliniquement significatives ont été manquées : ce risque thromboembolique est en effet comparable à celui rapporté chez les patients qui ont une phlébographie normale.16
Cette approche, fréquemment recommandée dans la littérature, pose des problèmes de faisabilité et de coûts puisque plus de 70% des patients avec une suspicion de TVP devront avoir une deuxième échographie. Il est donc légitime de chercher à savoir ce qu'apporte réellement cette deuxième échographie et si elle est justifiée. Lorsqu'on examine son rendement diagnostique, on s'aperçoit que la deuxième échographie identifie une TVP additionnelle chez moins de 1% des patients testés, selon la série de Cogo.4 Dans le contexte d'une prévalence de TVP aussi basse, même si on admet une excellente spécificité de l'échographie, la probabilité d'avoir une TVP en cas d'examen anormal n'est que de 30-50% (valeur prédictive positive). Ainsi sur la base d'un deuxième test anormal, on exposera 50-70% des patients aux risques d'un traitement anticoagulant alors qu'ils n'ont pas de thrombose.
Finalement, des études récentes ont démontré qu'il était possible de diminuer considérablement le recours aux échographies répétées,6 voire d'y renoncer.5
Wells a développé et validé prospectivement un modèle clinique prédictif permettant de classer les patients suspects de TVP en patients à bas, moyen et haut risque de TVP (prévalences de 5%, 33% et 85%, respectivement).1 En intégrant la probabilité clinique pré-test avec le résultat de l'échographie initiale des veines proximales, les probabilités post-test de TVP ont été établies pour chaque combinaison possible de résultats et ont permis aux auteurs de faire les recommandations suivantes : 1) traiter les patients à moyenne ou haute probabilité clinique sur la base d'une échographie anormale (valeur prédictive positive de 96% et 100% respectivement) ; 2) pratiquer une phlébographie chez les patients chez lesquels la probabilité clinique rentre en conflit avec le résultat de l'échographie initiale (par exemple : haute probabilité clinique et échographie normale ; basse probabilité et échographie anormale) ; 3) ne pas anticoaguler, ni répéter de test chez les patients à bas risque dont l'examen est normal (valeur prédictive négative de 99%) ; ne répéter l'échographie après sept jours que chez les patients qui ont une probabilité intermédiaire et un examen initial normal. Avec cette approche, les auteurs ont été capables de réduire à 28% le nombre de patients ayant nécessité une deuxième échographie (versus 78% dans la série de Cogo) et ont démontré sa sécurité puisqu'il n'y a eu que 0,6% de complications thromboemboliques dans le suivi à trois mois des patients non anticoagulés sur la base des échographies négatives.
Dans une série genevoise récemment publiée, cette approche a encore été simplifiée en proposant, toujours chez les patients symptomatiques, une stratégie diagnostique reposant sur une seule (et unique) échographie des veines proximales :5 une échographie normale chez des patients avec probabilité faible à modérée d'avoir une TVP, n'impliquait aucun traitement. Le risque thromboembolique de ces patients a été de 2,6% à trois mois, ce qui constitue un risque légèrement plus élevé que celui observé dans les stratégies recourant à l'échographie répétée, bien que cette différence ne soit pas statistiquement significative.
Une analyse coût-efficacité formelle a, cependant, démontré que ce taux un peu plus élevé d'événements thromboemboliques, détectés au suivi dans la stratégie reposant sur un seul examen échographique, était contrebalancé par le taux plus élevé d'échographies faussement positives (et les risques du traitement qui en découlent) dans les algorithmes recommandant une échographie sériée.17Ainsi, la sécurité pour le patient de ces stratégies est identique, mais le coût est évidemment plus élevé lorsqu'on choisit de répéter l'échographie veineuse.
Les conférences de consensus récentes (American College of Chest Physicians 1998 et Australasian Society of Thrombosis and Haemostasis 2000) recommandent de traiter les TVP distales pendant trois mois ou, si les patients ne peuvent être anticoagulés, de les suivre, pendant une période de sept à dix jours, par des tests non invasifs répétés (échographie veineuse le plus souvent) afin d'identifier une extension proximale du thrombus.
L'absence d'impact des études de suivi récentes sur les recommandations d'experts mérite quelques commentaires et est probablement expliquée par plusieurs éléments.
Tout d'abord, il est frappant de constater que ces recommandations n'ont pas évolué ces dix dernières années ; les études, sur lesquelles elles se fondent, sont déjà anciennes (antérieures aux études de suivi détaillées ci-dessus), portent généralement sur de petits collectifs de patients, et ont, donc, peu de chance d'être représentatives de la situation clinique réelle actuelle.
Ensuite, le bénéfice d'une anticoagulation chez les patients avec une TVP distale symptomatique ne repose essentiellement que sur une seule étude prospective, randomisée et contrôlée, publiée en 1985. Incluant cinquante et un patients symptomatiques, dont la TVP isolée du mollet avait été prouvée par une phlébographie initiale, cette étude a démontré, à trois mois, un taux de récidive, prouvée par phlébographie, de 28% chez les patients non traités (8/28 patients), contre 0% chez les patients traités (23 patients). Cinq patients, parmi les huit qui ont récidivé, avaient une extension proximale de leur thrombose et un seul, une embolie pulmonaire ; or, près de la moitié de ces patients avaient des antécédents thrombotiques veineux les mettant, dès lors, à haut risque de récidive. Il ne paraît donc pas justifié de recommander, sur la base de cette seule étude, et en regard des études de suivi, la recherche systématique (et le traitement) d'une TVP distale chez tout patient suspect de TVP.
Néanmoins, la crainte majeure de la maladie thromboembolique non diagnostiquée (et donc non traitée) reste l'embolie pulmonaire et son risque potentiellement mortel ; il s'ensuit, sans doute, une extrapolation entre TVP proximale et TVP distale, qui, si elle apparaît vraisemblable, n'est cependant pas vérifiée par des études de suivi.
Finalement et en pratique, il reste toujours très difficile de s'abstenir de rechercher un diagnostic, même lorsqu'il n'est pas démontré que le traitement qui en découle modifie le devenir des patients.
Les études de suivi ont adopté des stratégies théoriquement peu efficaces pour la mise en évidence de thrombose distale. Or, la sécurité de ces approches est élevée et leur efficience démontrée dans une analyse coût-efficacité récente. Malgré ces constatations, il reste encore aujourd'hui de nombreux spécialistes pour recommander, lors d'une suspicion de TVP, la recherche d'une TVP distale et/ou de son extension proximale en vue d'un traitement. Cette situation illustre bien le fait que, dans une situation clinique potentiellement dangereuse voire fatale, même si le risque est minime, bien des praticiens ont de la peine à respecter des consignes d'abstention diagnostique et thérapeutique en dépit de l'évidence fournie par les études de suivi.