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Überblick über die Monitoring-Tools
Das systematische Monitoring des Tabakkonsums in der Schweiz basiert derzeit fast ausschliesslich auf den Daten, die im Rahmen zweier national repräsentativer Studien erhoben werden: Die Schweizerische Gesundheitsbefragung[1] (SGB), welche die Wohnbevölkerung ab 15 Jahren abdeckt, und die Erhebung Health Behaviour in School-aged Children[2] (HBSC), die Schülerinnen und Schüler im Alter von 11 bis 15 Jahren erfasst. Diese Erhebungen bilden die primäre Datengrundlage für die Bestimmung der Indikatoren zum Thema Tabak des Monitoringsystems Sucht und nichtübertragbare Krankheiten (MonAM) des Bundesamtes für Gesundheit (BAG; OBSAN, 2022[3]). Da diese Indikatoren diverse Schlüsseldimensionen des Rauchverhaltens unzureichend abdecken (z. B. Konsumniveau oder neu verfügbare Produkte), werden sie durch weitere Indikatoren ergänzt. Allerdings stammen diese aus Datenquellen mit unterschiedlichen methodischen Grundlagen, die im Allgemeinen keine Monitoringinstrumente sind (Omnibus-Erhebungen, Sekundäranalysen von Umfragedaten, die das Thema Rauchen nur indirekt adressieren) oder die in Bezug auf die Analysemöglichkeiten nicht optimal zusammenpassen (inkompatible Definitionen und Messinstrumente, erhebliche methodologische Variationen usw.).
Mit anderen Worten: Es ist höchst bedauerlich, dass das Tabakmonitoring in der Schweiz auf einer sehr kleinen Anzahl ad hoc Indikatoren beruht, denen heterogene Indikatoren von geringerer Qualität beigefügt werden. Um dem Mangel an qualitativ hochwertigen Daten entgegenzuwirken, stützt sich die epidemiologische Übersicht auf unserer Webseite teilweise auf ältere, aber relativ detaillierte Daten aus dem Tabakmonitoring Schweiz[4], das von 2001 bis 2010 durchgeführt wurde, und auf der CoRolAR-Erhebung des Suchtmonitorings Schweiz[5], das von 2011 bis 2016 lief (eine Übersichtstabelle der für unsere epidemiologische Analyse herangezogen Umfragen finden Sie am Ende der Seite).
Mängel der Monitoring-Tools in der Schweiz
Ausserdem gilt zu betonen, dass die Daten aus der Schweizerischen Gesundheitsbefragung und der Erhebung Health Behaviour in School-aged Children hinsichtlich der Überwachung des Rauchverhaltens nicht ohne Mängel sind. Die Schweizerische Gesundheitsbefragung existiert seit 1992. Ihre erste Schwäche ist, dass sie nur alle fünf Jahre durchgeführt wird, was es unmöglich macht, die Entwicklung des Tabakkonsums in unserem Land lückenlos zu verfolgen. Die 1986 erstmals durchgeführte Erhebung Health Behaviour in School-aged Children weist die gleiche Einschränkung auf, da sie nur alle vier Jahre wiederholt wird. Die langen Intervalle zwischen den Erhebungen und die damit verbundene "Logistik" führen de facto fast systematischen dazu, dass die publizierten Schätzungen jeweils veraltet sind. Tatsächlich sind die detaillierten Schätzungen, die im Rahmen dieser Erhebungen veröffentlicht werden, erst ein bis zwei Jahre nach der Datenerhebung verfügbar. Diese Zahlen gelten dann bis zur Veröffentlichung der nächsten Erhebungswelle als Referenz. Ein Beispiel: Für die erwachsene Bevölkerung wurden die detaillierten Prävalenzschätzungen der SGB 2017 zwei Jahre später, im 2019, veröffentlicht und werden voraussichtlich bis 2024 als Referenz dienen. Die logistische Abwicklung dieser beiden Erhebungen (SGB und HBSC) bedeutet auch, dass die verwendeten Erhebungsbögen lange im Voraus fertiggestellt werden müssen, wodurch nicht auf neu auftretende Phänomene reagiert werden kann. Solche Einschränkungen sind in einem sich rasch verändernden Umfeld wie dem der "neuen Tabakprodukte" besonders problematisch. Neue Produkte tauchen seit über einem Jahrzehnt in kürzester Zeit auf und/oder ersetzen sich gegenseitig. So können die derzeit aktiven Monitoring-Tools ihre Funktion als Warn- und Verfolgungssystem für neu auftretende Phänomene nur sehr bedingt erfüllen. Infolgedessen gibt es derzeit keinerlei Daten über die Verwendung von E-Zigaretten der neusten Generation (z. B. Puff Bars). Das Fehlen von Daten über den Gebrauch von Produkten oder Geräten der neusten Generation macht es unmöglich, eine umfassende Bestandsaufnahme der aktuellen Trends im Bereich des Tabakkonsums in unserem Land zu machen.
Übersicht der wichtigsten Datengrundlagen für das Tabakmonitoring in der Schweiz
(nur national repräsentative Daten)
|Umfrage||Schweizer Schülerinnen- und Schülerbefragung zum Gesundheitsverhalten (HBSC)||Schweizerische Gesundheitsbefragung (SGB)||Umfrage CoRoIAR des Schweizerischen Suchtmonitorings (AMIS)||Tabakmonitoring Schweiz (TMS)|
|Umestzung||Sucht Schweiz (unter der Führung der WHO Europa)||Bundesamt für Statistik (BFS)||Sucht Schweiz, IUMSP1, ISGF2, IBSF3||Universität Zürich/Hans Krebs|
|Erhebungsjahre||1986 - 2018 ; alle 4 Jahre||1992 - 2017 / alle 5 Jahre||2011 - 2016 (jährlich)||2001 - 2010 (jährlich)|
|Jährliches N||> 11'000||> 22'000||> 11'000||> 10'000|
|Zielpopulation||Schülerinnen und Schüler im Alter von 11 - 15 Jahren||Allgemeinbevölkerung ab 15 Jahren||Allgemeinbevölkerung ab 15 Jahren||Allgemeine Bevölkerung 14 bis 65 Jahre|
|Basisreferenz||www.hbsc.ch||www.bfs.admin.ch||www.suchtmonitoring.ch||www.tabakmonitoring.ch|
1. Institut universitare de mèdicine social et preventive
2. Schweizer Institut für Sucht- und Gesundheitsforschung
3. Institut für Begleit- und Sozialforschung
Eine weitere wichtige Einschränkung für eine umfassende Untersuchung des Phänomens besteht darin, dass die in diesen beiden Erhebungen gesammelten Daten aufgrund des breiten Spektrums an Gesundheitsthemen, die sie abdecken, quantitativ begrenzt sind. Sowohl die Schweizerische Gesundheitsbefragung als auch die Erhebung Health Behaviour in School-aged Children untersuchen das Gesundheitsverhalten im weitesten Sinne. Daher wird dem Thema Rauchen nicht viel Platz eingeräumt. Die Erhebungen beschränken sich auf wenige Fragen, die sich ausschliesslich mit dem Tabakkonsum befassen. Dies hat zur Folge, dass die aktuellen Rauchgewohnheiten und deren Entwicklung im Laufe der Zeit nicht umfassend dokumentiert werden können.
Potenziell noch problematischer ist die Tatsache, dass die Erhebungen der SGB und der HBSC zeitlich weit auseinanderliegen: Die Interpretation der Entwicklung wird dadurch massiv erschwert. Insbesondere stellt sich die Frage, ob die Beobachtungen von Variationen zwischen den Messzeitpunkten echte Trends widerspiegeln oder auf vorübergehende Schwankungen zurückzuführen sind, die beispielsweise durch den spezifischen Kontext in einem bestimmten Erhebungsjahr beeinflusst werden. Ausserdem können Trends, die sich aus den zuletzt veröffentlichten Ergebnissen ergeben, erst vier oder fünf Jahre später bestätigt oder widerlegt werden.
Neben der langen Periodizität der Datenerhebung macht es auch der Platzmangel in diesen Erhebungen unmöglich, schnell zu reagieren und die Erhebungsinstrumente an kurzfristige Veränderungen des Rauchverhaltens (z. B. neue Trends und/oder neue Produkte) anzupassen. Aus denselben Gründen werden auch andere Themen durch diese Umfragen nicht abgedeckt, wie beispielsweise die Rauchentwöhnung oder der Einfluss des Marketings auf die Bevölkerung – und insbesondere auf die Jugendlichen. Da diese Umfragen eine kontinuierliche Überwachungsfunktion erfüllen sollen, werden von Umfrage zu Umfrage möglichst die gleichen Messinstrumente verwendet. Diese Vorgabe schränkt bei beiden Erhebungen den Spielraum für Anpassungen oder für die Aufnahme neuer Elemente im Zusammenhang mit neuen Rauchgewohnheiten (neue Produkte, aber auch betreffend "traditioneller" Tabakprodukte) ein. Aus diesem Grund wird beispielsweise in der HBSC-Studie das Rauchverhalten bei 11- bis 15-Jährigen hauptsächlich in Bezug auf den Zigarettenkonsum untersucht. Die wenigen Fragen, die sich auf den Konsum anderer Tabakprodukte beziehen, werden lediglich als Ergänzung zum Zigarettenkonsum gestellt, der durch die Basisfragen zum Rauchen abgedeckt wird.
Ein Grossteil der Mängel der SGB und der HBSC-Erhebung – Probleme mit der Periodizität, Obsoleszenz der Schätzungen, unvollständige Abdeckung des Themas, mangelnde Anpassungsfähigkeit an neu auftretende Phänomene und unzureichende Abdeckung verwandter Themen, um nur einige zu nennen – wurden in der Vergangenheit durch die Durchführung spezieller Erhebungen zum Thema Rauchen mehrheitlich kompensiert, sei dies im Rahmen des Tabakmonitorings Schweiz (TMS[6]) oder später der CoRolAR-Erhebung des Suchtmonitorings Schweiz[7] (eine Erhebung, die das Rauchen sehr umfassend abgedeckt hat, mit einer Teilstichprobe und modularen Fragebögen, die speziell dem Rauchen gewidmet waren).
Regelmässige Erhebungen als Priorität
In Anbetracht aller Schwächen des aktuellen Monitorings zum Tabakkonsum in der Schweiz und der Defizite der Befragungen, auf denen das Monitoring beruht, scheint es offensichtlich, dass die Wiederaufnahme einer regelmässigen Erhebung eine Priorität sein sollte. Diese müsste eigens entwickelt werden, um die Rauchgewohnheiten und die damit zusammenhängenden Themen (z. B. Rauchentwöhnung, Einfluss des sozialen und wirtschaftlichen Umfelds, sozioökonomische Faktoren auf individueller Ebene) zu erfassen. Zu beachten ist, dass diese regelmässigen Messungen in der Lage sein müssen, künftige Phänomene und Entwicklungen zu erkennen und zu überwachen, auch wenn diese zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht vorhersehbar sind (z. B. neue Tabakerzeugnisse oder die Entwicklung neuer Konsummuster von Produkten wie CBD und Cannabis, die häufig in Kombination mit Tabak konsumiert werden). Die Wiederaufnahme einer Erhebung, wie sie zwischen 2001 und 2016 im Rahmen des Tabakmonitorings Schweiz und danach des Suchtmonitorings Schweiz durchgeführt wurde, in Kombination mit einer systematischen und kontinuierlichen Erhebung von Daten über den Verkauf und die Vermarktung von Tabakprodukten, über Produkte der nächsten Generation und über Tabakerzeugnisse, die diese in Zukunft unweigerlich ersetzen werden (z. B. Ersatzstoffe und andere Elemente im Zusammenhang mit der Rauchentwöhnung), würde die Umsetzung eines echten epidemiologischen Tabakmonitorings in unserem Land ermöglichen. Es ist beispielsweise wichtig zu verstehen, wie und wo junge Menschen die Produkte erwerben, die sie verwenden. Mit der starken Zunahme des Vertriebs über das Internet (insbesondere im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie) hat sich insbesondere bei jungen Menschen die Art und Weise, wie sie Produkte beschaffen und nutzen, verändert. Entsprechend sollten ad hoc vorgenommene Untersuchungen über den Zugang von Jugendlichen zu Tabakerzeugnissen ebenfalls Gegenstand besonderer Aufmerksamkeit sein, insbesondere im Hinblick auf das Inkrafttreten des Tabakproduktegesetzes TabPG, das den Verkauf an Minderjährige endgültig verbieten wird. Eine Überwachung und Kontrolle des Vertriebs sollte deshalb auch Internetkäufe umfassen.
Mit Blick auf die Entwicklung des Rauchens in der Schweiz – der Nikotinkonsum nimmt vor allem in den jüngeren Altersgruppen zu und stagniert auf hohem Niveau – und den akuten Mangel an detaillierten, verwertbaren Daten nach Altersgruppen (insbesondere bei Jugendlichen), ist eine kontinuierliche Überwachung in Form einer jährlichen Erhebung bei jungen Menschen (Jugendliche und junge Erwachsene) von entscheidender Bedeutung. Bei der älteren Bevölkerung wären zweijährliche Erhebungen angemessen.
Ideales Monitoring-System
Kurz gesagt, ein ad hoc vorgenommenes Monitoring zum Tabakkonsum in der Schweiz würde idealerweise sowohl aus "Echtzeitdaten" (Daten über den Verkauf oder die Nutzung von Dienstleistungen) als auch aus zeitnah verfügbaren und fortlaufend veröffentlichten epidemiologischen Hochrechnungen bestehen, die sich insbesondere auf die vom Rauchen besonders betroffenen Untergruppen der Bevölkerung und neu auftretende Phänomene beziehen. Ein solches System müsste zudem mit dem von der Weltgesundheitsorganisation[8] entwickelten Monitoring kompatibel sein und auf einer klaren theoretischen Vision[9] und explizit definierten Überwachungskriterien[10] beruhen (was in der Schweiz gegenwärtig nicht der Fall ist).
Abschliessend lässt sich festhalten, dass das Überwachungssystem in der Schweiz nicht nur im Bereich des Tabaks mangelhaft ist. Diese Problematik lässt sich auch bei anderen psychoaktiven Substanzen und Verhaltensweisen im Zusammenhang mit Suchtmitteln feststellen. Solange kein qualitativ hochwertiges Monitoring existiert, sind auch die Massnahmen der öffentlichen Gesundheits- und Präventionspolitik im Bereich des Tabaks Scheitern verurteilt. Ein derartiges Monitoringsystem ist zwar mit Kosten verbunden, diese können jedoch dank dem Einsatz neuer Technologien gesenkt werden. Wir sind überzeugt, dass unser Land über die Mittel verfügt, um ein solches Instrument zu schaffen, und zwar für alle Suchtmittel, insbesondere aber für das Rauchen. Es sei daran erinnert, dass das Rauchen für die Hälfte aller sozialen Kosten verantwortlich ist, die in unserem Land durch Suchtmittel verursacht werden.
[1] https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/erhebungen/sgb/2022.html; zuletzt besucht am 14.04.2022.
[2] https://www.hbsc.ch; zuletzt besucht am 14.04.2022.
[3] https://ind.obsan.admin.ch/monam/topic/1TAB; zuletzt besucht am 14.04.2022.
[4] http://www.tabakmonitoring.ch/index.html; zuletzt besucht am 14.04.2022.
[5] https://www.suchtmonitoring.ch/de/page/8.html; zuletzt besucht am 14.04.2022.
[6] http://www.tabakmonitoring.ch/index.html; zuletzt besucht am 14.04.2022.
[7] https://www.suchtmonitoring.ch/de.html; zuletzt besucht am 14.04.2022.
[8] https://www.who.int/teams/noncommunicable-diseases/surveillance/systems-tools/tobacco-surveillance; zuletzt besucht am 14.04.2022.
[9] voir par ex. Groseclose, Samuel L.; Buckeridge, David L. (2017): Public Health Surveillance Systems: Recent Advances in Their Use and Evaluation. In Annual review of public health 38:57–79.
[10] Drewe, J. A.; Hoinville, L. J.; Cook, A. J. C.; Floyd, T.; Stärk, K. D. C. (2012): Evaluation of animal and public health surveillance systems: a systematic review. In Epidemiology and infection 140:575–590.
AT Schweiz, Juli 2022