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L'analyse de la relation médecin-malade permet précocement (prétransfert) d'affiner un diagnostic et d'élaborer une hypothèse étiologique, ou psychodynamique. Pour le patient souffrant de cancer, la maladie ne peut être seule incriminée dans l'apparition d'un trouble psychique. Cette étude de cas exploite les toutes premières informations émanant d'un patient souffrant d'une tumeur cérébrale et d'un trouble dépressif récurrent. La relation médecin-malade est une répétition d'un mode relationnel habituel. Elle trahit également les difficultés auxquelles le patient a été confronté dans ses relations précoces. L'objectif du traitement est double : premièrement la résolution des symptômes, deuxièmement l'amélioration du fonctionnement habituel, qui a montré ses limites dans la décompensation actuelle.
Au-delà de la réponse naturelle à la souffrance du patient et de son accompagnement à travers des événements de vie très difficiles, et si l'on aborde d'emblée les choses de manière plus spécialisée, le mandat du psychiatre en milieu somatique est double : en s'appuyant sur l'observation clinique, il doit établir un diagnostic (par exemple, un trouble de l'adaptation, un trouble dépressif ou anxieux), et ensuite formuler une hypothèse, dite psychodynamique, pour comprendre dans quel aménagement s'inscrivent les symptômes observés1-3 chez son malade. Pour les patients atteints de cancer ces troubles, s'ils n'étaient pas préexistants, surgissent lorsque les mécanismes d'adaptation à la maladie (mécanismes de coping)1,4 s'épuisent. L'élaboration d'une hypothèse est essentielle, d'une part à la compréhension du fonctionnement du patient et d'autre part, à la mise en uvre d'une approche psychothérapeutique.5 On va voir comment certains éléments préliminaires, ainsi que les informations obtenues au premier contact, contribuent à l'élaboration d'une hypothèse psychodynamique ou de crise. La voie d'accès privilégiée à ce processus n'est autre que la relation thérapeutique elle-même, ou plus précisément l'analyse de celle-ci.
La relation d'objet est le mode communicationnel spontané que toute personne établit avec une autre.6 Tout patient livrera ainsi à son médecin des signes verbaux, paraverbaux ou non verbaux révélant ses attentes relationnelles, afin que celui-ci adopte le «rôle» le mieux adapté à ses attentes. C'est ce qui a été conceptualisé par S. Freud sous le terme de transfert.7 Le prétransfert indique la phase précoce de ce processus avant même que la relation thérapeutique ne soit établie.8
Le psychiatre est sollicité par un oncologue qui demande pour son patient Monsieur E. une évaluation psychiatrique et le traitement d'un possible trouble dépressif. Nous apprenons que cet homme de 40 ans souffre d'un volumineux méningiome diagnostiqué en 2003. Cette affection s'est manifestée par des acouphènes, des vertiges et des paresthésies faciales et des membres supérieurs évoluant, au moment du diagnostic, depuis plusieurs années. Il a été traité par radiothérapie. Peu de temps après l'interruption d'une corticothérapie, le patient présente une résurgence de ses paresthésies, une asthénie, des moments d'anxiété importante et une baisse de l'humeur. Il est question d'une opération neurochirurgicale pouvant induire une atteinte motrice permanente.
Une première remarque concerne le délai ou «lagtime». Il s'agit du temps écoulé entre l'apparition des premiers symptômes et la consultation chez un médecin. Plus de 60% des patients diffèrent leur premier rendez-vous dans des proportions variables.4 Ce temps d'attente peut être dangereusement allongé lorsque des mécanismes de défenses, tels que le déni, prédominent dans le fonctionnement du patient.
Pour Monsieur E., le délai paraît exagérément long (plusieurs années depuis l'apparition des symptômes) et suggère une tendance au déni. Du point de vue relationnel, nous savons qu'il s'en remet à son oncologue pour une demande de consultation au psychiatre. Est-ce un manque d'initiative propre au déprimé ou un modèle relationnel habituel amenant le patient à faire agir son entourage pour la satisfaction de besoins qu'il ne peut pas reconnaître ?
Lors d'un premier contact téléphonique, le thérapeute mentionne les informations transmises par l'oncologue. Monsieur E. tient à préciser qu'il ne souffre pas de cancer. Il est néanmoins prêt à prendre part à quelques discussions avec un psycho-oncologue, par intérêt personnel d'une part : il se réjouit d'échanges intellectuels fructueux. Si d'autre part, cela peut faire avancer les connaissances scientifiques... Certes, il a vécu un moment difficile, en raison surtout d'insomnies liées au traitement, mais cela n'est plus le cas maintenant. Un premier rendez-vous est fixé.
D'emblée, le patient banalise la consultation psychiatrique. Il laisse entendre que son médecin s'est trop inquiété. Sa manière d'entrer en relation avec le thérapeute est remarquable : il souhaite un échange de point de vue entre hommes, en bonne intelligence. Les qualités intrinsèques de la relation médecin-malade ne sont pas prises en considération, ou pour dire autrement il opère un déni partiel de la fonction même du médecin.9-11 La perspective d'une relation d'aide est peut-être trop angoissante. Il peut s'agir d'une mise à distance a priori ou de la manifestation d'une certaine méfiance.
Les théories issues de la psychanalyse structurale,6 nous orientent vers un fonctionnement de type personnalité limite ou psychotique. Le type limite se caractérise par des angoisses dites anaclitiques, autrement dit d'abandon. Cela amène le sujet à rechercher à la fois une grande proximité, et à craindre une perte d'autonomie. C'est une pathologie de la dépendance relationnelle, une difficulté à ajuster la distance. L'angoisse d'intrusion qui caractérise la structure psychotique procède de même, si ce n'est que la crainte est plutôt celle d'une perte du sentiment d'unité, proche d'angoisses de déstructuration. Le sujet se confond pour ainsi dire avec son vis-à-vis et perd ainsi le sens de son individualité.
Monsieur E. se présente avec un peu d'avance au rendez-vous. Assis de façon très décontractée, en salle d'attente, il bondit en entendant son nom jusqu'à quelques centimètres du visage du thérapeute ; il décoche un sourire contrastant avec la mine renfrognée observée de loin. Il précède son interlocuteur, demande comment il va, s'enquiert de la localisation du bureau, et s'installe en position semi-couchée, ses jambes croisées projetées vers l'avant. L'humeur est enjouée, il est dans une période faste. L'épisode dépressif sévère dont il a souffert n'est évoqué que sur demande sous forme d'une légère déprime. En fait, l'humeur était gravement abaissée, avec d'importants sentiments de dévalorisation, une tendance à l'isolement, une idéation morbide suicidaire avec perte d'espoir, de poids et des troubles du sommeil. Il s'agit du deuxième épisode de ce type. Le premier survenu à l'adolescence n'avait fait l'objet d'aucun traitement.
Le patient souffre donc d'un trouble dépressif récurrent. L'expression non verbale suggère, malgré les efforts du patient, une dépression encore active. La familiarité, la chaleur, l'apparence d'aisance que Monsieur E. manifeste d'emblée évoque le désir d'une relation de proximité. Il souhaite retrouver chez le thérapeute une figure masculine connue, rappelant la «discussion entre hommes» du premier contact téléphonique. On peut penser que la figure en question n'est autre que celle du père du patient.
«Mon père était un exemple de droiture et de justice. Figure importante de notre communauté, il était très impliqué dans les activités de la paroisse. Il était admiré de tous et bien des gens en difficulté ont été accueillis dans notre maison lorsque nous étions enfants. Mon père les considérait comme ses propres enfants. Il n'y avait pas de différence de traitement entre ceux-ci, mes frères et moi. Nous passions nos soirées à lire des passages de la Bible qu'il commentait. A l'adolescence, lorsque j'ai eu ce passage difficile, nous avons longuement discuté. Ces échanges m'ont aidé : il m'a conseillé de me fortifier et de cultiver mon optimisme. D'un autre côté, mon père avait des problèmes d'alcool, il a finalement développé une démence et a dû être placé dans une institution, il y a deux ans maintenant. Il ne reconnaît plus personne actuellement. J'ai pour ma part déjà fait le deuil de mon père et je pense que sa prochaine disparition ne va pas m'affecter outre mesure, voilà pourquoi je parle de lui au passé.»
Le patient décrit un père détenant une vérité qu'il distille dans des prêches peu personnalisés. Confronté aux difficultés de son fils, il se comporte avec lui comme avec tout autre «protégé». On subodore une incapacité à entendre. Le discours est peut-être stéréotypé, exalte la force réduisant l'expression d'une difficulté à de la faiblesse. Il ne tient pas compte des liens du sang, dénie ses propres difficultés, donnant une impression de maîtrise.
Monsieur E. s'attend peut-être à une relation de même nature, selon le principe de répétition. Du point de vue défensif, on peut dire que le patient se défend contre l'établissement d'un lien réellement satisfaisant avec le thérapeute. Il lui est nécessaire de maintenir une illusion de complétude ou d'autosuffisance lui épargnant le sentiment d'une dépendance considérée comme aliénante, puisque proscrite dans ses relations précoces. Il s'agit du déni du manque à la base de toute organisation perverse de la personnalité.9 Précisons que dans ce contexte, le terme de perversion n'est pas entendu dans son acception classique, c'est-à-dire comme déviation de la sexualité normale.12 Elle ne peut pas être réduite non plus, comme on l'a trop souvent écrit ces dernières années, à une forme de déficience morale, amenant les sujets qui en sont atteints à jouir de la souffrance d'autrui. Elle peut se définir comme la forme la plus grave de la pathologie de la dépendance relationnelle : tout ce qui vient d'autrui menace l'illusion de complétude. Cette pathologie implique un déni de la différence générationnelle. Les carences affectives précoces ont été telles que l'enfant a acquis la conviction de «s'être fait tout seul». La transmission verticale est inenvisageable et ainsi tout sens de la généalogie. Ces carences paraissent probables chez ce patient élevé par un père alcoolo-dépendant et une mère déprimée.
Le patient rejoue sa problématique relationnelle habituelle avec le thérapeute, selon le principe de répétition. La relation d'objet est de type anaclitique ou fusionnelle, les défenses reposent sur le déni partiel. On peut conclure à une organisation limite ou psychotique selon Bergeret.6 L'analyse du système défensif suggère une organisation perverse selon Racamier.9-10
Le moment de survenue de la dépression est un élément important. Le patient a relativement bien supporté le diagnostic et le traitement radiothérapique. La symptomatologie n'est apparue que bien plus tard. La corticothérapie est certainement impliquée, sans qu'on puisse l'incriminer de façon prioritaire (dose relativement faible, sevrage très progressif). L'institutionnalisation du père date aussi. Il nous faut des informations supplémentaires que les premiers épisodes relationnels relatés nous offrent.
«J'ai épousé, il y a cinq ans, une jeune femme de la congrégation. Les deux premières années de notre mariage ont été merveilleuses, puis nous avons eu une petite fille et deux ans plus tard un petit garçon. Ma femme m'a négligé dès lors. J'ai souffert de l'attention qu'elle portait aux enfants et j'étais envieux. Pourquoi eux, plutôt que moi ?
Avant ma maladie, j'ai consacré beaucoup d'énergie à mon travail, j'exerce comme comptable dans une entreprise. Celle-ci va être délocalisée à l'étranger l'automne prochain. La plupart des collègues se sont vus proposer un contrat là-bas. Moi pas.
Le récit est froid, comme un exposé de faits sans les signifier. La mimique trahit une grande souffrance. Au-delà de sa maladie, le patient a bien des raisons de se déprimer. En l'espace de quelques années, il a dû faire face à des deuils répétés. Sur le plan conjugal d'abord, il a perdu une relation privilégiée avec son épouse. Ses enfants lui ont ravi cette prérogative. Il les perçoit comme rivaux. Confusion des générations mais aussi indifférenciation de l'amour conjugal et maternel. Sur le plan professionnel, on ne reconnaît pas ses efforts, on lui reproche de s'imposer, on envisage de se passer de lui. Sur le plan familial enfin, son état de faiblesse ne lui permet pas de faire face aux menaces suicidaires de sa mère. Et il devient lui-même symptomatique dans ce contexte.
Le thérapeute doit faire face à une situation paradoxale. Le patient présente un message ambigu. Il n'y a, sur le plan manifeste, aucune demande de soins alors que nous avons accès à une souffrance bien réelle. La seule présence du patient à notre consultation suggère de sa part l'espoir d'une aide. Pourquoi nous fait-il vivre une situation paradoxale ? Que veut-il indiquer ?
Quel matériel avons-nous ? L'image d'une mère qui met passivement en cause le comportement du père, en se déprimant. Interrogée par son fils à ce sujet, elle témoigne à son égard d'une dévotion et d'une admiration indéfectible. Si l'enfant ne prend pas en considération la souffrance maternelle, il se voit reprocher sa négligence. S'il s'y intéresse, on lui reproche de ne pas reconnaître l'amour qu'elle nourrit pour son mari. Il s'agit d'une double contrainte ayant pour effet l'impossibilité chez l'enfant d'appréhender le père en tant que père et le couple parental en tant que couple.13-14 A dire vrai, il ne sait plus quoi penser, tant il est soumis du côté paternel, comme du côté maternel à des injonctions paradoxales. Le paradoxe en jeu, dès les premiers instants de la relation médecin-malade, est une mise en scène de ceux qu'il a lui-même subis en tant qu'enfant. Les objectifs du traitement se dessinent alors : acceptation pour le patient de certaines carences précoces et reconstitution dans le cadre de la relation thérapeutique d'une image de soi compatible avec l'expression de difficultés.
Ce développement montre comment l'analyse de la relation thérapeutique précoce offre des pistes pour l'élaboration d'une théorie étiologique et d'une approche thérapeutique. En permettant au patient de contester la vision originelle qu'il s'est forgée de lui-même et d'autrui, on peut s'attendre à ce qu'il trouve les moyens d'éviter la répétition (notion de la créativité). Pour ce patient, le changement implique nécessairement l'acceptation de sa part d'un manque fondamental, et donc de son besoin d'autrui. Pour le thérapeute, il s'agit d'offrir un cadre contenant, réglant la distance relationnelle selon une certaine constance, afin de permettre au patient de réintégrer et d'harmoniser les éléments contradictoires de son vécu et de surtout commencer à accepter les limites imposées par la maladie et la capacité d'aide des soignants.