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Wiederkehr der Syphilis
Dass eine so bedeutende Krankheit wie die Syphilis einfach von der
Bildfläche verschwinden würde, war eine unrealistische Annahme der 80er
und 90er Jahre. Die Krankheit, die erstaunlich viele Parallelen zur
HIV-Pandemie aufweist, hat sich zurück gemeldet.
Die Syphilis, auch bekannt unter dem Namen Lues, ist eine weltweit verbreitete, chronisch verlaufende, bakteriell bedingte Krankheit, die meist durch Geschlechtsverkehr übertragen wird, aber auch in der Schwangerschaft zur Infektion des ungeborenen Kindes führen kann.
Ursprung und Ausbreitung - vom Mittelalter bis heute
Syphilis gehörte im Mittelalter neben Pest und Pocken zu den
gefürchteten grossen Seuchen. Der Krankheit haftete etwas
Erschreckendes und Geheimnisvolles an: Sie war lebensbedrohend, führte
zu Verunstaltungen, hatte einen kapriziösen Verlauf mit vermeintlichem
Abheilen und Wiederauftreten von Symptomen in einer anderen Form und
wies eine unerschöpfliche Variantenvielfalt auf. Zudem hatte die
Syphilis wegen der schon früh erkannten sexuellen Übertragung einen
moralischen und anstössigen Beigeschmack.
Für alle Menschen, die über die Jahrhunderte von der Krankheit betroffen waren, bedeutete Syphilis stets eine persönliche Katastrophe. Dank der Erfindung des Penicillins durch Alexander Fleming (1928) konnte die Syphilis 1943 erstmals erfolgreich therapiert werden.
Die Frage der Entstehung ist bis heute nicht restlos geklärt. Die Theorie der „Alten Welt“ vermutet eine Mutation eines bestehenden Erregers, was einen plötzlichen Charakterwandel der Erkrankung mit aggressivem Verlauf verursacht hat. Die Theorie der „Neuen Welt“ postuliert die Einschleppung des Erregers aus Haiti durch Christoph Kolumbus. Einiges spricht für die zweite Theorie. Seit vor einigen Jahren in Hull (Grossbritannien) Knochen mit Syphilisbefall aus der Ära vor Kolumbus gefunden wurden, wird auch spekuliert, ob möglicherweise die Wikinger für die Einschleppung verantwortlich sein könnten. Die ersten Krankheitsfälle gehen ins Jahr 1495 in Neapel zurück, wo Karl VIII. von Frankreich mit seinem Söldnerheer von 32'000 Mann gegen Alfons II. zog. Diesem Heer gehörten auch ehemalige Seeleute von Kolumbus an. In beiden Armeen breitete sich die Seuche sehr schnell aus. Karl musste trotz siegreichem Einzug in Neapel seine Armee infolge der massiven, krankheitsbedingten Ausfälle auflösen. Die wenigen überlebenden Soldaten – sie stammten aus ganz Europa, inklusive der Schweiz – kehrten in ihre Heimatländer zurück und führten so zur schnellen Ausbreitung der Seuche. Von den 6000 Schweizern kehrten nur 148 nach Hause zurück, wo ihnen aus Angst vor Ansteckung der Einlass in die Stadt Bern verwehrt wurde.
Über 400 Bezeichnungen
In der Folge wurde die Seuche mit über 400 unterschiedlichen Namen versehen. Am häufigsten wurde sie nach ihrer Herkunft die „Franzosenkrankheit“ genannt. Es folgten Bezeichnungen nach äusseren Erscheinungen, nach vermeintlichen Ursachen, nach Verbreitungen und auch nach Heiligen – bis der Veroneser Arzt und Philosoph Girolamo Fracastoro diesem terminologischen Wirrwarr ein Ende bereitete und die Krankheit in seinem berühmten Gedicht „Syphilis, sive morbus gallicus“ nach dem Hirten Syphilis benannte, der Apollo dermassen erzürnte, dass dieser ihn mit der Krankheit bestrafte.
Die sexuelle Übertragung wurde als Unterscheidungsmerkmal zu anderen Seuchen relativ früh erkannt, deshalb haftete der Syphilis seit jeher etwas Moralisches und Anstössiges an. Einige Irrtümer hielten sich teilweise über Jahrhunderte, beispielsweise die Annahme, Syphilis sei die Folge von Unzucht und insofern eine Strafe Gottes. Auch wurden immer wieder Konstellationen gewisser Gestirne, insbesondere Saturn und Mars, mit der Krankheit in Verbindung gebracht, was auch in einer der ersten Darstellungen eines Syphilitikers von Albrecht Dürer zur Ausdruck kommt.
Berühmte Syphilitiker
In der Renaissance erkrankten zahlreiche berühmte Herrscher an der
Syphilis: Karl VIII., Franz I., Heinrich VIII. und Iwan der
Schreckliche gehörten dazu. Betroffen waren auch Künstler wie Dürer und Cellini.
Die "Adeligkeit" der Krankheit veranlasste den Humanisten Erasmus von Rotterdam zur zynischen Bemerkung, dass ein Adliger ohne Syphilis entweder nicht sehr adelig oder kein richtiger Mann sei.
Über die Jahrhunderte wird die Liste der berühmten Syphilitiker immer länger und umfasst unter anderen Katharina die Grosse, Kardinal Richelieu, Goya, Flaubert, Beaudelaire, Schubert, Keats, Nietzsche, Gaugin, Maupassant und Oscar Wilde.
"Therapien" und Therapien
Erst 1905 entdeckten Schaudinn und Hoffman den Erreger, der heute Treponema pallidum genannt und wie die Borrelien zur Familie der Spirochäten gezählt wird.
Ein Jahr später gelang dem deutschen Bakteriologen August von Wassermann ein Test zum Antikörpernachweis im Blut, was künftig die Diagnose auch bei asymptomatischen Patientinnen und Patienten erlaubte.
Bis 1943 die erste erfolgreiche Therapie mit Penicillin durchgeführt wurde, durchliefen die Betroffenen über Jahrhunderte unzählige Therapieversuche, die teilweise das grössere Martyrium als die Krankheit selbst bedeuteten.
Infolge
der ausgeprägten Zunahme der Geschlechtskrankheiten nach dem Ersten
Weltkrieg wurden Gesetze zu deren Bekämpfung erlassen.
Syphilis-Betroffene waren fortan nicht nur krank, sondern auch einer
speziellen Gesetzgebung unterstellt, was zu einer weiteren
Diskriminierung führte.
Die sogenannte Aufklärung der Bevölkerung durch Plakate und auch Filme, die vor allem auf Abschreckung und Angstmacherei basierten bewirkte, dass Betroffene die Syphilis häufig verheimlichten und die Aktionen auch epidemiologisch kontraproduktiv verliefen.
Das Joch der Geschlechtskrankheiten und die damit verbundene moralische Belastung gab auch Anlass zu Satire.
Glücklicherweise suchen uns die Patientinnen und Patienten im Dermatologischen Ambulatorium heute nicht mehr in der "Büsserhaltung" von damals auf.
Krankheitsverlauf in 3 Stadien
Traditionell werden im Krankheitsverlauf von Syphilis drei Stadien unterschieden. Nach einer Inkubationszeit von durchschnittlich drei Wochen kommt es am Ort des Erregereintritts in der ersten Krankheitsphase zu einer Geschwürsbildung. Der Erregereintritt erfolgt meist genital, kann jedoch auch an anderen Stellen, insbesondere im Mundbereich lokalisiert sein.
Das Ulkus ist charakteristischerweise schmerzlos und palpatorisch hart. Diese primäre Syphilis dauert meist 6 Wochen bis das Ulkus spontan abheilt und die Erkrankung durch eine Ausbreitung auf dem Blutweg ins zweite Stadium übergeht, das vor allem durch generalisierte Haut- und Schleimhautveränderungen gekennzeichnet ist. Diese Hautveränderungen können ausserordentlich vielgestaltig sein, was bereits früh zur Bezeichnung der Syphilis als „la grande imitatrice“, die grosse Nachahmerin, geführt hat.
In den alten Lehrbüchern wurden diese unterschiedlichen Hautmanifestationen sehr differenziert beschrieben. Dieses Wissen ist in den letzten Jahren zumindest teilweise verloren gegangen ist und muss jetzt wieder erlernt werden. Insbesondere die unterschiedlichen Schleimhautveränderungen sind hochinfektiös.Unbehandelt können diese Manifestationen verschwinden und rezidivieren (wiederauftreten) bis nach Monaten die Latenzphase erreicht wird, wo keine Symptome mehr vorhanden sind und die Krankheit nur noch serologisch, über Eigenschaften und Reaktionen des Blutserums, festgestellt werden kann.
Ein Drittel der Erkrankten treten dann in das dritte Stadium ein – die Tertiärlues –, wo es nach Jahren bis Jahrzehnten mehrheitlich zu Manifestationen an der Haut, am Herz- und Gefässsystem, am zentralen Nervensystem sowie am Bewegungsapparat kommt. Vor allem die Beteiligung des kardiovaskulären Systems ist für die Todesrate von 10 Prozent verantwortlich. Diese tertiäre Lues, die bei uns aktuell nur sehr selten vorkommt, kann prinzipiell jedes Organ betreffen. Das komplexe Erscheinungsbild der Syphilis bewegte den kanadischen Arzt und Pionier Sir William Osler Ende des 19. Jahrhunderts zur Feststellung: „He who knows Syphilis, knows medicine“. (Wer sich mit der Syphilis auskennt, kennt die Medizin.)
Verbreitung der Syphilis
Im 20. Jahrhundert konnten in
der Schweiz jeweils nach den Weltkriegen deutliche Anstiege der
Neuinfektionen registriert werden. Ein weiterer Gipfel wurde 1962/63
festgehalten, der mehrheitlich homosexuelle Männer betraf und durch die
zur Verfügung stehende Antibiotikatherapie schnell eingedämmt werden
konnte. In der Folge wurden national von den sechs schweizerischen
Polikliniken für Haut- und Geschlechtskrankheiten jeweils nur 20 bis 40
Fälle pro Jahr registriert.
Ende der 90er-Jahre erschienen mehrere medizinische Publikationen, die auf einen dramatischen Anstieg der Zahlen in der ehemaligen Sowjetunion hinwiesen. Beispielsweise registrierte die WHO 1999 in Russland 280'000 Neuinfektionen, sehr hohe Zahlen wurden auch aus Kasachstan, aus der Ukraine, aus Kirgisien und Moldawien gemeldet. In der Folge war es nur eine Frage der Zeit, bis die Zunahme auch im Westen dokumentiert werden konnte. Ausbrüche betrafen ab 2000 die USA, Grossbritannien und Frankreich, was die USA veranlasste, ein nationales Programm zur Elimination der Syphilis bis 2005 zu verabschieden. Dieses Programm beinhaltete eine verstärkte Überwachung, eine schnelle Antwort auf Ausbrüche, die Schaffung vermehrter Anlaufstellen sowie eine vermehrte Aufklärung.
Steigende Zahlen auch in der Schweiz
Auch
im Dermatologischen Ambulatorium diagnostizieren wir von Jahr zu Jahr
eine steigende Zahl von Syphilis: 2002 waren es 18 Fälle, 10 davon im
Stadium II. 2004 wurden 48 Patienten und Patientinnen mit Syphilis bei
uns behandelt. Am häufigsten erfolgt die Ansteckung durch homosexuelle
Kontakte, gefolgt von Übertragungen durch weibliche Prostituierte.
Inzwischen hat auch das Bundesamt für Gesundheitswesen die Bedeutung erkannt und die Labormeldepflicht in der Schweiz per 2006 wieder eingeführt.
Gründe für die Rückkehr der Syphilis
Zum
einen kann ein unrealistischer Optimismus („mich trifft es ja nicht“)
beobachtet werden, der nach 20 Jahren „safer-sex“ in der HIV-Ära zu
einer gewissen Kondom-Müdigkeit geführt hat. Speziell bei jüngeren
Erwachsenen, welche die ersten HIV-Präventionskampagnen nicht erlebt
haben, besteht ein Informationsmangel. Andererseits haben die
Fortschritte in der HIV-Therapie zu einem ungerechtfertigten blinden
Vertrauen geführt, sowohl bei HIV-negativen als auch bei HIV-positiven
Personen. Weiter bestehen sowohl durch eine vermehrte Reisetätigkeit
als auch durch Migration Verbindungen zu Endemiegebieten, die schnell
zu einer Ausbreitung führen können. In grösserem Umfang ist jedoch
ungeschützter Oral-Sex für die Zunahme verantwortlich, da hierbei
infolge Unkenntnis des Übertragungsrisikos von vermeintlichem „safer
sex“ ausgegangen wird, was jedoch beschränkt nur für die HIV-Prävention
gilt.
Bedeutung der Rückkehr der Syphilis
Geschlechtskrankheiten sind immer auch Indikatoren für das sexuelle Risikoverhalten, insbesondere seit „safer-sex“ nicht mehr so konsequent praktiziert wird wie zu Beginn der HIV-Pandemie. Auch beunruhigt die Tatsache, dass diverse Wechselwirkungen zwischen Syphilis und HIV bestehen. Beispielsweise begünstigt eine Syphilis im ersten Stadium die Übertragung von HIV um das Drei- bis Fünffache.
Nachdem bereits in der ehemaligen Sowjetunion in den 90er-Jahren die Syphilis in der Schwangerschaft erheblich angestiegen ist, muss bei steigenden Syphilisraten auch bei uns wieder mit dieser Infektion gerechnet werden, die für das Kind tödlich ausgehen kann.
Fazit
Das Fazit: Mit der besiegt geglaubten Syphilis muss wieder gerechnet werden. Richtig diagnostiziert ist die Infektion mit dem altbewährten Penicillin gut in den Griff zu bekommen. Ein schnelles Erkennen ist die Voraussetzung zur Verhinderung einer weiteren Ausbreitung. Infolge des vermeintlich spontanen Abheilens und der zum Teil unbemerkten Symptome ist es jedoch besonders wichtig, Risikogruppen (Prostituierte, Homosexuelle, Freier sowie Migranten und Migrantinnen) wieder vermehrt routinemässig serologisch im Hinblick auf eine Syphilis zu untersuchen.