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Management von HFrEF, HFmrEF und HFpEF
Das Therapie-Potenzial ausschöpfen
Im Rahmen eines Workshops am 59. Ärztekongress ging PD Dr. Andreas Flammer, Leitender Arzt Kardiologie, Universitäres Herzzentrum Zürich, auf die Empfehlungen zur diagnostischen Abklärung einer Herzinsuffizienz ein. Ausserdem berichtete er über das moderne therapeutische Arsenal bei verschiedenen Formen der Herzinsuffizienz. Er konstatierte, dass man die «Herausforderung Herzinsuffizienz» auch als Preis für die Erfolge in der Reduktion der Infarktmortalität ansehen kann.
Die starke Zunahme der Inzidenz der Herzinsuffizienz führte PD Dr. Flammer auf die gestiegene Lebenserwartung, die deutlich reduzierte Infarktmortalität und die hohe Prävalenz der oft unzureichend behandelten Hypertonie zurück. Ausserdem handelt es sich bei der Herzinsuffizienz um das Endstadium sämtlicher Herzkrankheiten. In der Schweiz sind um die 210 000 Patienten betroffen, je 35 % mit NYHA I resp. II, 25 % mit NYHA III und 5 % mit NYHA IV. Schwedische Registerdaten (1988–2004) konnten zeigen, dass Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisationen etwa gleich häufig waren wie alle Hospitalisationen aufgrund eines Tumorleidens zusammen.
Man unterscheidet bei der Herzinsuffizienz Symptome, die durch eine Stauung (Dyspnoe, Husten, Gewichtszunahme, Appetitlosigkeit) bzw. eine Minderperfusion (Müdigkeit, Leistungsintoleranz, Schwindel, Tachykardie, Appetitlosigkeit) hervorgerufen werden. Inzwischen differenziert man zwischen drei Formen der Herzinsuffizienz:
- Heart Failure with reduced ejection fraction (HFrEF), LVEF < 40 %,
- Heart Failure with mid-range ejection fraction (HFmrEF), LVEF 40–49 % und
- Heart Failure with preserved ejection fraction (HFpEF), LVEF < 50 %.
Bei der HFmrEF und der HFpEF müssen weitere Voraussetzungen erfüllt sein, um die Diagnose zu stellen. Dazu zählen ein erhöhtes BNP sowie mindestens eines der folgenden Kriterien: relevante strukturelle Herzerkrankung (linksventrikuläre Hypertrophie und/oder ein vergrösserter linker Vorhof) sowie eine diastolische Dysfunktion. Ein normales EKG und ein tiefes BNP schliessen eine Herzinsuffizienz hingegen praktisch aus. Moderne Scores wie der H2FPEF helfen bei der Abschätzung der Wahrscheinlichkeit für eine HFpEF.
SGLT2-Hemmer bei Komorbidität Diabetes
ACE-Hemmer, Betablocker und Aldosteronrezeptor-Antagonisten gelten als Säulen der HFrEF-Therapie. Wenn diese Medikamente jedoch nicht zielführend sind, sollte der ACE-Hemmer gegen den Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/Valsartan ausgetauscht werden. Die Evidenz lieferte die PARADIGM-HF Studie. Liegt die Herzfrequenz trotz ausgebauter Betablocker-Therapie unverändert über 70/Min, sollte zusätzlich Ivabradin zum Einsatz kommen, so PD Dr. Flammer. Bezüglich der wichtigen Rolle der Komorbiditäten erklärte er, dass bei HFrEF-Patienten mit Typ-2-Diabetes neu anstelle von Metformin ein SGLT2-Hemmer eingesetzt werden sollte.
Da ausserdem bei 40–60 % der Herzinsuffizienz-Patienten ein Eisenmangel besteht, besitzt die i.v. Eisensubstitution einen hohen Stellenwert, unabhängig davon, ob eine Anämie besteht oder nicht.
Die DAPA-HF-Studie zeigte zudem, dass Patienten mit HFrEF von einer Therapie mit dem SGLT2-Hemmer Dapagliflozin profitieren –und zwar unabhängig vom Vorliegen eines Typ-2-Diabetes.
Behandlungsoptionen bei HFpEF und HFmrEF
In den europäischen Herzinsuffizienz-Guidelines von 2016 wird empfohlen, Patienten mit HFpEF und HFmrEF auf Komorbiditäten zu screenen. Als wichtige Begleiterkrankungen gelten die arterielle Hypertonie und der Typ-2-Diabetes. Bei entsprechenden Stauungszeichen besitzt die symptomatische Therapie mit Diuretika einen entscheidenden Stellenwert. Die Therapie mit Sacubitril/Valsartan hatte in der PARAGON-Studie bei Patienten mit HFpEF den primären kombinierten Endpunkt aus Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisationen und kardiovaskulärem Tod knapp verpasst. Subgruppen-Analysen deuteten jedoch darauf hin, dass Frauen und Patienten mit einer EF < 57 % von dem ARNI profitieren können. Da bei nicht wenigen HFpEF-Patienten (ca. 15 %) eine Transthyretin-Amyloidose besteht, könnte eine Therapie mit Tafamidis erfolgversprechend sein.
* Veranstalter: LUNGE Zürich