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Le surpoids se définit par un indice de masse corporelle (IMC) compris entre 25 et 30 kg/m2, l’obésité correspond à un IMC supérieur à 30 kg/m2 et l’obésité morbide à un IMC de 35 kg/m2 (figure 1). L’IMC est la mesure la plus utile du surpoids et de l’obésité dans une population car, chez l’adulte, l’échelle est la même quels que soient le sexe ou l’âge du sujet. Il donne toutefois une indication approximative, car il ne correspond pas forcément au même degré d’adiposité d’un individu à l’autre.
Le surpoids et l’obésité sont devenus une épidémie mondiale. Selon l’Organisation mondiale de la santé, la prévalence mondiale a plus que doublé depuis 1980. En 2014, 600 millions d’adultes et 41 millions d’enfants de plus de 5 ans forment cet échantillon de personnes en surpoids et en obésité.1 Nos instances dirigeantes prennent progressivement conscience de ce problème majeur pour la santé publique. Le Swiss Medical Board vient de publier ses recommandations pour la prise en charge de cette pathologie.2 Il souligne que le coût financier estimé de l’obésité au niveau suisse est passé de CHF 5755 mio en 2006 à CHF 7990 mio en 2011.3 Selon l’Enquête suisse sur la santé (ESS), 30,8 % de la population suisse est en surpoids et 10,3 % est obèse.4
Ces chiffres doivent être abordés au niveau local, car la compréhension du problème régional est nécessaire pour relever nos défis futurs. Pour répondre à cette question, nous avons tenté de projeter la prévalence de l’obésité dans le canton de Vaud au cours des 25 prochaines années.
L’Enquête suisse sur la santé (ESS) a été réalisée tous les 5 ans de 1992 à 2012 par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Les données ont été recueillies via des entretiens téléphoniques ou des questionnaires auto-administrés sur 21 500 sujets âgés de plus de 15 ans, vivant en Suisse. Dans le canton de Vaud, 1000 à 1750 personnes ont été interrogées sur la période 1992-2012. Les données relatives au poids et à la taille, permettant le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC), étaient autorapportées par la personne interrogée.
Les nombres de cas par classe d’âge et par classe d’IMC (sans les femmes enceintes) sont calculés à partir des données de l’ESS. Ces échantillons de l’enquête sont ensuite rapportés à la population correspondante de chaque classe d’âge et d’IMC pour chaque année d’enquête (1992, 1997, 2002, 2007 et 2012). La part de chaque classe par rapport à l’effectif de la population concernée constitue leur taux de prévalence respectif. Dans une deuxième partie, ces taux de prévalence sont appliqués aux prévisions démographiques annuelles par classes d’âge jusqu’en 2040, réalisées par statistique-Vaud pour établir les perspectives de cas d’obésité. Ces taux de prévalence sont calculés par rapport à la totalité de l’échantillon suisse ou pour l’échantillon vaudois uniquement. Le modèle offre deux possibilités d’estimation, la première fonctionne à taux de prévalence (suisse ou vaudois) constants sur la période, la deuxième intègre l’augmentation linéaire calculée pour chaque classe d’IMC. Ces facteurs d’augmentation sont calculés par interpolation linéaire des variations constatées entre chacune des enquêtes.
Nous avons retenu trois scénarios possibles pour calculer les projections de prévalence :
Taux constant de prévalence : la prévalence pour l’année 2012 ne varie pas pour la période 2016-2040.
Augmentation du taux de prévalence : la prévalence pour la période 2016-2040 suit l’augmentation de la prévalence de la période 1992-2012.
Augmentation avec atténuation du taux de prévalence : en tenant compte des actions de prévention futures et de leurs résultats, nous diminuons annuellement de 10 % l’augmentation de la prévalence de la période 1992-2012 pour calculer les taux de 2016-2040.
La prévalence de l’obésité a suivi une augmentation constante en Suisse et dans le canton de Vaud (figure 2). En 2012, les taux de prévalence de l’obésité étaient respectivement de 10,3 % et 9,7 % pour la Suisse et le canton de Vaud.
La figure 3 porte sur les perspectives des nombres de cas par classe d’IMC de 2016 à 2040 dans le canton de Vaud en appliquant les prévalences calculées pour le canton. On remarque que les classes d’IMC inférieure à 18,5 kg/m2 et de 18,5 à 25 kg/m2 se réduisent avec le temps. La classe 25 à 30 (surpoids) augmente, mais sans commune mesure avec l’augmentation prédite pour la classe des 30 et plus (obésité). Pour ces cas, les variations observées à l’échelle suisse sont concordantes avec celles observées dans le canton de Vaud.
Les figures 4 et 5 illustrent les perspectives en appliquant les prévalences de 2012, en les considérant constantes sur toute la période 2016-2040, ou les prévalences augmentées annuellement des coefficients d’augmentation calculés par régression linéaire à partir des données de l’ESS de 1992 à 2012. Les perspectives démographiques utilisées ne tiennent pas compte des classes d’âge.
Si l’on considère les valeurs des augmentations de la classe IMC de 30 kg/m2 et plus, on constate une augmentation de 26 % du nombre de cas en 2040 à taux de prévalence constant, 100 % à taux de prévalence intégrant l’augmentation linéaire et 48 % à taux de prévalence atténuée de 10 % de l’augmentation linéaire.
En nombre de cas, cela représente environ 60 000 cas en 2016 qui passeront en 2040 à:
79 500 cas en appliquant la prévalence constante vaudoise,
139 500 cas en appliquant la prévalence intégrant l’augmentation vaudoise,
101 800 cas en appliquant la prévalence atténuée de 10 % intégrant l’augmentation vaudoise.
Si l’on considère les valeurs des augmentations de la classe IMC de 35 kg/m2 et plus, on constate une augmentation de 26 % du nombre de cas en 2040 à taux de prévalence constant, 103 % à taux de prévalence intégrant l’augmentation linéaire et 50 % à taux de prévalence atténuée de 10 % de l’augmentation linéaire.
En nombre de cas, cela représente environ 14 000 cas en 2012 qui passeront en 2040 à :
19 000 cas en appliquant la prévalence constante vaudoise,
34 200 cas en appliquant la prévalence intégrant l’augmentation vaudoise,
25 000 cas en appliquant la prévalence annuellement atténuée de 10 % intégrant l’augmentation vaudoise.
L’obésité affecte 8,32 et 1,32 % de la population âgée de plus ou moins 40 ans, respectivement.
L’analyse des IMC de 30 kg/m2 et plus par classe d’âge met en évidence l’importance du nombre de cas chez les 65 ans et plus, qui d’environ 20 000 cas en 2016 passeraient à environ 25 000 cas à prévalence constante et environ 40 000 cas en intégrant l’augmentation vaudoise (figure 6). Pour les IMC de plus de 35 kg/m2, le nombre de cas chez les 65 ans et plus qui est d’environ 4 000 cas en 2016 passerait à environ 8 300 cas en intégrant l’augmentation vaudoise.
Enfin, il existe une importante augmentation dans les classes de plus de 40 ans par rapport aux classes d’âge inférieures.
La croissance effective de la classe IMC de 30 kg/m2 et plus de 2016 à 2040 devrait se situer entre + 19 500 cas (minimum) et + 79 500 cas (maximum), soit une valeur proche des + 51 800 cas estimés avec le scénario avec une atténuation de 10 %. Le grand écart entre ces deux prévisions maximum et minimum est lié à l’incertitude quant à l’augmentation effective de la prévalence sur cette période. Ces projections, que l’on soit optimiste ou pessimiste, ont le mérite de dessiner l’avenir pondéral de la population vaudoise. La méthode d’extrapolation est basée sur des autoquestionnaires dans la population générale, elle peut être ainsi sujette aux biais de report. Mais ce type de questionnaire est maintenant bien accepté dans la communauté scientifique.5
La chirurgie bariatrique est une option thérapeutique sûre, fiable et efficace chez les patients sélectionnés adéquatement et préparés à cette intervention par une équipe multidisciplinaire. L’option chirurgicale fait ainsi partie intégrante de l’arsenal thérapeutique à disposition pour la prise en charge de l’obésité, pour des patients dont l’IMC est supérieur à 35 kg/m2. Ses indications et contre-indications répondent à des critères prenant en compte les comorbidités somatiques et psychiatriques présentées par le patient ainsi que les complications potentielles de la chirurgie.6
Néanmoins, la chirurgie bariatrique n’est pas considérée comme un traitement de première ligne. L’indication à une intervention de chirurgie bariatrique ne peut être retenue qu’après l’échec de mesures conservatrices, appliquées durant au moins deux ans. Dans cette population (IMC > 35 kg/m2), une augmentation est également prévisible avec + 5 000 cas (minimum) et + 20 200 (maximum), la valeur intermédiaire pourrait être de + 11 000 cas. Cette augmentation correspond à 10 fois le nombre de cas opérés sur une seule année dans le canton de Vaud… dans le meilleur des scénarios selon les chiffres de la Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolics Disorders (SMOB).7
L’intérêt de telles prévisions est de pouvoir planifier les besoins pour prendre en charge cette population. L’augmentation des prises en charge chirurgicales concernera vraisemblablement les patients adultes, entre 25 et 50 ans. Les besoins seront plus grands dans la prévention pour les patients plus jeunes, et pour les mesures conservatrices pour les patients plus âgés. En effet, nous n’envisageons pas de modification significative de l’attitude actuelle, extrêmement restrictive dans les indications chirurgicales chez les patients pédiatriques, en tous les cas pas dans les cinq à dix prochaines années. Bien qu’il n’existe pas, à ce jour, de limite d’âge supérieure pour effectuer ce type de chirurgie, les demandes de patients de plus de 65 ans restent rares. Et une prise en charge conservatrice devrait demeurer le premier choix chez ces patients, qui ont déjà pour la plupart un passé d’obésité avec laquelle ils ont vécu et à laquelle ils se sont en quelque sorte adaptés. L’augmentation de la durée et de la qualité de vie pourrait cependant amener à plus long terme, des patients de plus de 70 ans à demander ce type de chirurgie.
Enfin, les indications de remboursement actuelles pour une prise en charge chirurgicale concernent les patients avec un IMC > 35 kg/m2. Toutefois, plusieurs sociétés savantes internationales ont récemment proposé d’élargir cette indication aux patients diabétiques et obèses (IMC > 30 kg/m2).8,9 De telles mesures sont déjà en vigueur en Grande-Bretagne, suite aux modifications des recommandations NICE (UK National Institute for Health and Care Excellence)10 en 2014. Une telle modification des critères de remboursement augmenterait les besoins de prise en charge chirurgicale à cette catégorie de patients. Il est intéressant de relever dans le rapport de décembre 2016 du Swiss Medical Board, concernant la prise en charge de l’obésité,2 une position similaire avec une recommandation de considérer la chirurgie pour les patients avec une obésité entre 30 et 35 kg/m2 et présentant un diabète. Si cette mesure n’est actuellement pas en vigueur en Suisse, il est probable que les dispositions évoluent dans ce sens au cours des prochaines années (tableau 1).
L’évolution démographique de la population obèse va avoir un impact majeur dans l’activité médicale de tous les professionnels de santé. Les conséquences sur la pratique clinique sont nombreuses : consultations de suivi par des centres spécialisés ou le médecin de proximité, mobilier adapté à la population, bilan sanguin, prise en charge du retentissement pondéral (diabète, pathologies cardiovasculaires et articulaires). Par exemple, une prise en charge conservatrice typique, programmée sur une période de deux ans, durant lesquels le patient est accompagné dans ses changements de style de vie, comprend en règle générale quatre consultations médicales et plusieurs consultations diététiques et/ou psychologiques par an. Pour un traitement chirurgical, il s’agit de mettre en place une évaluation et une préparation à l’intervention (consultations et bilan préopératoire), alors que le suivi opératoire est organisé à vie par un réseau constitué d’un centre spécialisé et du médecin de famille (consultation et bilan sanguin annuels au minimum).
On le voit, la planification des ressources dédiées à la chirurgie bariatrique doit prendre en compte la prévention de l’obésité et la formation de soignants aptes à suivre efficacement les patients opérés ainsi qu’à les préparer adéquatement pour bénéficier de la chirurgie bariatrique.
Les projections sur les tendances en matière de surpoids et d’obésité sont importantes pour la planification des futures politiques de santé. L’obésité est un problème mondial majeur de nos jours, mais c’est aussi un défi régional auquel nous devons faire face. La prévalence de l’obésité en Suisse est faible par rapport à d’autres pays comme les Etats-Unis.
La prévalence de l’obésité est en constante augmentation dans notre région et les projections ne sont pas rassurantes. Il est essentiel de limiter cette tendance et la prévention devrait être intensifiée. Cela nécessite de renforcer les compétences dans ce domaine (médecin, chirurgien, diététicien, psychologue, infirmière) pour s’occuper du nombre croissant de patients attendu au cours des prochaines décennies.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.