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Versicherungen und Zahngesundheit auf einen Blick.
Kranken-, Unfall-, Militär- und Zusatzversicherungen
Krankenversicherung
Gemäss Art. 31 des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) werden zahnärztliche Behandlungen von der Krankenpflegeversicherung nur dann bezahlt, wenn der Zahnschaden durch eine «schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems» oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung bedingt ist. Liegt eine solche Erkrankung vor, so zahlt die Krankenkasse nicht nur einzelne Leistungen, sondern die gesamte notwendige Behandlung. Diese muss zweckmässig und wirtschaftlich sein und darf keine luxuriösen Massnahmen umfassen.
Vor dem Behandlungstermin reicht der Zahnarzt der Krankenkasse einen Behandlungsvorschlag ein. Der Patient muss mit der Behandlung zwar etwas zuwarten, hat dafür aber die Gewähr, dass die Kasse die Behandlung auch wirklich zahlt.
Abgerechnet wird nach dem System «Tiers payant»: Die Krankenkasse bezahlt die Zahnarztrechnung und belastet den Versicherten Selbstbehalt und Franchise.
Kassenpflichtige Zahnerkrankungen sind jedoch selten: Die Krankenpflege-Leistungsverordnung zählt abschliessend in den Art. 17-19 die Erkrankungen des Kausystems sowie die schweren Allgemeinerkrankungen auf, welche unvermeidbare Zahnschäden verursachen. Es handelt sich meist um selten auftretende Krankheiten, die vom Zahnarzt oder vom Arzt diagnostiziert werden müssen. Art. 19a umschreibt die Kostenübernahme für Geburtsgebrechen.
Unfallversicherung
Der Begriff des «Unfalls» ist in Art. 4 des Bundesgesetzes über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) wie folgt definiert:
«Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.»
Die Sozialversicherungen übernehmen die Kosten für die zahnärztliche Behandlung von Unfallfolgen. Für Personen, die im Zeitpunkt des Unfalls in einem Anstellungsverhältnis stehen, ist die Unfallversicherung (UVG) zuständig. Für die anderen Personen (wie Kinder, Nichterwerbstätige oder Selbständigerwerbende) ist diejenige Krankenkasse, bei welcher diese Personen im Zeitpunkt der Behandlung versichert ist, um Kostendeckung anzugehen.
Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen ausgerichtet.
Kauunfall
Beisst man beim Essen auf einen harten Gegenstand und beschädigt dabei einen Zahn, so liegt ein Unfall nur dann vor, wenn er durch einen «ungewöhnlichen äusseren Faktor» verursacht wurde. Ein hartes Knorpelstück in einem Landjäger ist nicht ungewöhnlich und der diesbezügliche Zahnschaden gilt nicht als Unfall; steckt das harte Knorpelstück aber in einer Kalbsbratwurst, womit in dieser Speise nicht zu rechnen ist, so sind die begrifflichen Voraussetzungen für einen «Unfall» erfüllt.
An dieser Stelle ist darauf hinzuweisen, dass ein Patient, der unrechtmässig einen Kauunfall «konstruiert», einen Versicherungsbetrug begeht, was zu einer Bestrafung mit Gefängnis führen kann.
Invalidenversicherung (IV)
Die Invalidenversicherung deckt zahnärztliche Massnahmen soweit, als diese unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet oder geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern und vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.
Für die zahnärztlichen Leistungen geht es insbesondere um den Bereich der Geburtsgebrechen. Entsprechend der diesbezüglichen Verordnung sind die Voraussetzungen nach den Ziffern 201 bis 218 zu beachten. Die Kosten für zahnärztliche Behandlungen werden längstens bis zum 20. Altersjahr des Patienten von der IV übernommen. Sind zahnärztliche Behandlungen von Geburtsgebrechen nach dem 20. Altersjahr notwendig, gehen sie zu Lasten der Krankenversicherung, sofern die Anforderungen nach Art. 19a der Krankenpflege-Leistungsverordnung erfüllt sind.
Voraussetzung für die Kostenübernahme der Geburtsgebrechen durch die Invalidenversicherung ist die entsprechende Kostenverfügung der zuständigen IV-Stelle.
Ergänzungsleistungen (EL) zu AHV und IV
Personen mit einer AHV- oder einer IV-Rente können Anspruch auf Ergänzungsleistungen haben, wenn die vom EL-Gesetz anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen. Die Ergänzungsleistungen werden individuell bemessen.
Im Rahmen der Ergänzungsleistungen können auch Kosten für Zahnbehandlungen vergütet werden. Der Betrag, welcher für die Vergütung von Krankheitskosten zur Verfügung steht, ist begrenzt.
Es werden die Kosten von eidg. diplomierten oder ihnen gleichgestellten Zahnärztinnen und Zahnärzten übernommen. Zahnbehandlungskosten (Kosten des Zahnarztes, der zahntechnischen Arbeiten sowie Kosten für Material und Medikamente) werden vergütet, soweit sie einer einfachen, wirtschaftlichen und zweckmässigen Behandlung und Ausführung entsprechen. Vor jeder Behandlung muss ab einem bestimmten Betrag (je nach Kanton verschieden) ein Kostenvoranschlag eingereicht werden, ausser für die regelmässigen Jahreskontrollen.
Militärversicherung
Die Militärversicherung haftet nach Bundesgesetz über die Militärversicherung für alle Schädigungen der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit des Versicherten und für die unmittelbaren wirtschaftlichen Folgen solcher Schädigungen. Unter besonderen Voraussetzungen haftet sie auch für Zahnschäden (Art. 18a MVG).
Bei Zahnschäden richtet sich die Leistungspflicht der Militärversicherung nach Artikel 31 Absatz 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung. Zudem übernimmt die Militärversicherung die Kosten zahnärztlicher Behandlungen, die durch einen Unfall während des Dienstes bedingt sind.
Zusatzversicherungen für Erwachsene und Kinder
Die Unfallversicherung und die Krankenversicherung bezahlen die Behandlungskosten nicht vermeidbarer Zahnschäden. Wer seine Zähne korrekt pflegt, hat keine vermeidbaren Zahnschäden und braucht deshalb auch keine Versicherung.
Was hier lakonisch dargestellt ist, zeigt das Problem der Zusatzversicherung für Zahnpflegekosten: Menschen mit guter Mundhygiene («gute Risiken») und damit tiefen Kosten treten der Versicherung nicht bei, da ihre jährlichen Zahnarztkosten tiefer sind als die Versicherungsprämie. Hingegen ist die Versicherung für jene attraktiv, die hohe Kosten haben («schlechte Risiken»). Dies führt dazu, dass eine Zusatzversicherung für Zahnpflegekosten nur gegen hohe Prämien abgeschlossen werden kann.
Wer sich mit der Mundhygiene Mühe gibt und trotzdem immer hohe Zahnarztkosten hat, sollte von seinem Zahnarzt oder seiner Dentalhygienikerin eine genaue Instruktion über den Umgang mit Zahnbürste, Fluoriden und Zahnseide verlangen.
Sollen Sie Ihr Kind für Kieferorthopädie versichern?
In gewissen Fällen kann es sinnvoll sein, für Kinder (bei der Geburt) eine Zusatzversicherung für Kieferorthopädie abzuschliessen, um Fehlstellungen von Zähnen und Kiefern abzudecken. Achtung: Vergleichen Sie Angebote von verschiedenen Versicherungen sorgfältig, da die Leistungen und Kosten stark variieren können. Geburtsgebrechen sind durch Invaliden- und Krankenversicherung abgedeckt. Für leichte Zahnfehlstellungen, die trotzdem störend und teuer sein können, besteht keine obligatorische Versicherungsdeckung.