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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2012.00059 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Ryf Urteil vom 20. Februar 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Reto Zanotelli Schraner & Partner Rechtsanwälte Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich gegen Visana AG Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15 Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1948, ist bei der Visana AG (nachfolgend: Visana ) obligatorisch krankenversichert. Am 2 2. November 2011 ersuchte Dr. m ed. Y.___, Ä st het isch Plastische Chirurgie FMH, die Visana um Kostenübernahme für eine bei der Versicherten vorgesehene beidsei tige Mammareduktionsplastik ( Urk. 10/1). Der Eingriff wurde am 3. Dezember 2011 in der Privatklinik Z.___ von Dr. Y.___ durchgeführt ( Urk. 3/17). M it Verfügung vom 4. April 2012 ( Urk. 10/20) lehnte es die Visana ab, die Kos ten für die operative Mammareduktion zu übernehmen. Die von der Versicher ten dagegen am 1 1. Mai 2012 er hobene Einsprache ( Urk. 10/21) wies die Visana mit Entscheid vom 2 8. Juni 2012 ( Urk. 10/25 = Urk. 2) ab. 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 2 8. Juni 2012 ( Urk. 2) erhob die Versi cherte am 2 9. August 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben, und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, alle Kosten im Zusammenhang mit der Mammareduktionsplastik beidseits vom 3. Dezember 2011 zu überneh men ( Urk. 1 S. 2 oben). Mit Beschwerdeantwort vom 1 6. November 2 012 ( Urk. 9) schloss die Visana auf Abweisung der Beschwerde. Mit Replik vom 1 2. Februar 2013 ( Urk. 14) hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest. Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Duplik vom 1 5. März 2013 ( Urk. 18) weiterhin die Abweisung der Be schwerde, was der Beschwerdeführerin am 1 8. März 2013 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 19). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Krankheit ( Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung der kör perlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 1.2 Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in den Artikeln 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 gehören die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihren Folgen dienen ( Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die am bulant oder stationär durchgeführten Untersuchungen und Behandlun gen durch Ärzte und Ärztinnen ( lit. a Ziff. 1 ) sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals ( lit. e). In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1), wobei die Wirk samkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Satz 2). 1.3 Nach der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen Rechtsprechung (vgl. BGE 121 V 211 E. 4 und 5 ), welche im Rahmen der in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierten Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft lichkeit der Leistungen auch unter der Herrschaft des neuen Krankenversicherungsrechts Gültigkeit hat ( Urteil des Bundesgerichts K 15/04 vom 2 6. August 2004 E. 2.1 ; RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357 ; vgl. auch BGE 130 V 299 E. 2 ), stellt die operative Brustreduktion zur Korrektur einer Mammahypertrophie dann eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar, wenn die Hypertrophie körper liche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache is t (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 E. 2b mit Hinweisen). Ent scheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (RKUV 1991 Nr. K 876 S. 249 E. 3b). Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ) erstellt sind; die blosse Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammen hang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 1992 N r. K 903 S. 231 f. E. 3b mit Hinweis). 1.4 Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht in ständiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach ei ne Mammareduktions plastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordern is der Zweckmässigkeit genügt, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 Gramm oder mehr beidseits vorgesehen ist beziehungsweise durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertro phie zurückgeführt werde n können, und keine Adipositas vorliegt. Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von Körper gewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m 2 ) grösser als 25 ist. Dabei kommt diesem (unteren) Grenzwert lediglich Richtwertcharakter zu. Er bildet den Ausgangspunkt für die Gewichtung des Merkmals „keine Adipositas“ im Rahmen der Prüfung des letztlich entscheidenden Kausalzusam menhangs zwischen den geklagten körperlichen Beschwerden und der Mammahypertrophie ( BGE 130 V 299 E. 3; RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. E. 5a c mit Hinweisen ; Urteil des Bundesgerichts K 171/00 vom 2 9. Januar 2001 E. 2c). 1.5 Schliesslich ist bei einer Mammareduktionsplastik im Hinblick auf deren Ver gütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu fragen, ob kon servative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, ist weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist. Je nachdem entfällt eine Kostenübernahmepflicht für die Reduktionsplastik ( BGE 130 V 299 E. 6.1 und 6.2.3 ; Urteil des Bundesge richts K 15/04 vom 2 6. August 2004 E. 2.1 ). 2. 2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die im Zusammenhang mit der am 3. Dezember 2011 durchgeführten beidseitigen Mammareduktions plastik entstandenen Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegever sicherung zu übernehmen hat. 2.2 Die Beschwerdegegnerin stützte sich zur Begründung ihres ablehnenden Ent scheids auf die Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt und stellte sich auf den Standpunkt, dass der Kausalzusammenhang zwischen der Mammahypertrophie und den geltend gemachten Schulter-/Nackenbeschwerden sowie die Aus schöpfung der Behandlungsmöglichkeiten im Schulter-/Nackenbereich nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachge wiesen sei ( Urk. 2 S. 3 Mitte, Urk. 9 S. 6 ff. ). Zwar werde nicht bestritten, dass physiotherapeutisch auch Nackenbeschwerden behandelt worden seien; diese seien aber nicht chronisch gewesen ( Urk. 9 S. 10 unten, Urk. 18 S. 5 Mitte ). Sch ulter-/Nackenverspannungen seien nachweis lich nur mit neun Phys i otherapiesit zungen und sieben chiropraktischen Behandlungen im Ze i t raum Dezember 2009 bis Febr uar 2010 behande lt worden. Andererseits hätten unabhängig von der Mammahyper plasie massive degenerative Schulterg ür telpathologi en bestan den, di e für sich allein genommen zu s c h mer zha f ten Bewegungseinschränkungen fü h r ten. Ausserdem beste h e ein Status nach Autoimmunerkra n kung (Multiple Sklero se, MS ), welche schubweise verlaufe und ebenfalls zu Bewegung s einschränkungen/Versteifungen fü h re. Die übrigen, das gesamte Achsenskelett betreffenden Di a gnosen sprä ch en ebenfalls für sich ( Urk. 9 S. 11 oben und S. 12 oben ). Schliesslich sei das Übergewicht der Beschwerdeführerin ein weiterer Grund, der gegen einen Kausalzusammenhang zwischen den behaupteten Schulter-/Nackenbeschwerden und der Mammahyperplasie spreche ( Urk. 9 S. 12 Mitte). 2.3 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber g eltend, aufgrund der echtzeitlichen medizinischen Dokumentation sowie der glaubhaften Bestätigung mehre rer Therapeuten und Ärzte sei erstellt, dass sie seit Jahren unter behandlungsbedürftigen Beschwerden im Nacken-/Schulterbereich gelitten habe, welche mit konservativen Massnahmen nicht therapierbar gewesen seien. Fachärztlich werde der überwiegend wahrscheinliche Zusammenhang zwischen der Mammahyp erplasie und den konservativ nicht therapierbaren Beschwerden stichhaltig begründet ( Urk. 1 S. 8 f. Ziff. 8). Während der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin sie weder untersucht noch sich in Kenntnis der detaillier ten medizini schen Vorakten gesetzt habe, welche bei ihrer früheren Kranken k asse bis ins Jahr 2002 zurück detailliert verfügbar seien, gründe die Beur teilung aller ande ren Ärzte auf den Erkenntnissen ihrer fachmedizinischen Untersuchungen und au f der Anamnese des langjährig erfolglos therapierten Leidens ( Urk. 14 S. 4 oben). Nachdem die Mammahypertrophie stark ausgeprägt und beidseitig weit mehr als 500 Gramm Gewebe zu entfernen gewesen sei, könne ihr Gesamtkörpergewicht keine entscheidende Rolle spielen ( Urk. 1 S. 6 Ziff. 7). Der Umstand, dass sie zusätzlich unter anderen Schmerzkrankheiten leide, vermöge an der anschaulich aufgezeigten Ursächlichkeit der Mammahyperplasie für die frühere belastungsbedingte Fehlhaltung der Wirbelsäule und für die daraus resultieren den Dauerbeschwerden nichts zu än dern ( Urk. 1 S. 7 lit. a am Ende ). 3. 3.1 In seinem Bericht vom 1. November 2011 ( Urk. 10/18) zu Handen der Hausärztin der Beschwerdeführerin nannte Dr. med. A.___, Rheumatologie FMH, welcher die Beschwerdeführerin auf Zuweisung der Hausärztin hin am 3 1. Oktober 2011 erstmals untersucht hatte, im Wesentlichen folgende Diag nosen (S. 1 f.): - chronisches lumbospondylogenes Syndrom bei - Status nach Diskushernie L5/S1 links 2001 mit operativer Versorgung - Osteochondrosen L5/S1 mehr als L4/5 - Pseudoanterolisthesis L4 gegenüber L5 Meyerding Grad I - schweren Spondylarthrosen L3-S1 mehr als obere LWS - Chondrokalzinose in Hüft- und Kniegelenken beidseits - Gonarthrose linksbetont - Periarthritis humero-sk apularis (PHS) pa r tim tendopathica vom Supra spinatus - mehr als vom Infraspinatustyp linksbetont beidseits, partim ankylosans links bei - Status nach arthroskopischer Rotatorenmanschettennaht ( Su praspi natus ) beidseits und subak romialer Dekompression beidseits - erneut Partialruptur des Supraspinatus rechts ( Magnetresonanztomo graphie 2007) - mässig gradiger Akromioklavikulargelenksarthrose links - Achillodynie rechts - Status nach MS, Erstdiagnose 1981 - Remission Im Gegensatz zur teils gegenteiligen Beurteilung durch andere Ärzte gelangte Dr. A.___ z um Schluss, dass klare Hinweise für eine seronegative Spondylarthropathie fehlten. 3.2 In ihrem Überweisungsschreiben an Dr. Y.___ vom 1 1. November 2011 ( Urk. 10/2) nannte die Hausärztin Dr. med. B.___, Innere Medizin FMH, folgende Diagnosen (S. 1 f.) : - chronische Rückenschmerzen bei - lumbospondylogenem Syndrom - Status nach Diskushernie L5/S1 links mit operativer Versorgung - ausgeprägten degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule (LWS) - a usgeprägte Myogelosen der Nacken-Schulter-Muskulatur und Nackenschmerzen - Gonarthrose linksbetont - beidseitige PHS Dr. B.___ führte aus, die Beschwerdeführerin leide seit Jahren unter Rücken schmerzen, zum Teil lumbalen Schmerzen gemäss obgenannten Diag nosen, ausgeprägt aber auch Schmerzen im Schulter-Nacken-Bereich. Diese seien sehr hartnäckig, müssten medikamentös und langzeitig auch immer wieder mit Physiotherapie behandelt werden. Erschwerend trage sicher die Mammahyperplasie zu den Schmerzen bei. Die Bes chwerdeführerin habe sich nach l angem Zögern jetzt für eine Reduktionsplastik entschieden. 3. 3 Dr. Y.___ nannte in ihrem Gesuch um Kostenübernahme vom 2 2. November 2011 ( Urk. 10/1) folgende Diagnosen: - Morbus Bechterew - lumbospondylogenes Syndrom - Status nach Diskushernie L5/S1 mit operativer Versorgung - Gonarthrose linksbetont - beidseitige PHS - Mammahyperplasie und Ptose beidseits Sie führte aus, bei der Beschwerdeführerin bestehe eine massive Bewegungseinschränkung bedingt durch die Grunderkrankung. Die Mammahyperplasie sei der Körperhaltung und Statik nicht förderlich. Die BH’s würden stark einschneiden, was zu weiteren Verspannungen und Schmerzen im Schulter- und Nackenbereich führe. Sämtliche konservative n Massnahmen seien bereits vollständig ausgeschöpft, ohne wesentliche Verbesserung (S. 1). Der Beschwerdeführerin sei sowohl von ihrer Gynäkologin als auch vom betreuenden Rheumaotologen, Prof. Dr. med. C.___, die Mammareduktionsplastik nahe gelegt worden (S. 1 unten). Es sei vorgesehen, das Brustdrüsengewebe fast vollständig zu ent fernen, um eine grösstmögliche Entlastung zu erreichen, indem die Beschwer deführerin in Zukunft auf einen BH verzichten könne (S. 2). 3.4 Gemäss Operation sbericht von Dr. Y.___ vom 7. Dezember 2011 ( Urk. 3/17) erfolgte n am 3. Dezember 2011 eine subkutane Mastektomie beid seits und eine Mammareduktion mittels lokaler Lappenplastik, wobei rechts 1000 Gramm und links 680 Gramm Gewebe entfernt wurde (Bericht pathologisches Institut D.___ vom 6. Dezember 2011, Urk. 10/11 ). 3.5 In seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 7. März 2012 ( Urk. 10/19) führte Dr. med. E.___ aus, es habe eine Mammahyperplasie vor gelegen. Beidseitig seien mehr als 500 Gramm Gewebe entfernt worden. Es sei jedoch nicht ausge wiesen d ass die konservative Behandlung der Nacken-/Schulterbeschw erden aus geschöpft gewesen sei. Zwar seien nach Angaben der Hausärztin Schmerzmedikamente verschrieben worden, dies jedoch im Zusammenhang mit multip len anderen schmerzhaften rheumatologischen Leiden. Im Jahr 2011 seien keine Physiotherapien wegen Schulter-/Nackenproblemen durchgeführt worden. Des Weiteren sei die Kausalität zwischen den geltend gemachten Schulter-/Nackenbeschwerden und der Mammahyperplasie nicht nachvollziehbar darge legt wor den. D ie beiden involvierten Rheumatologen hätten die Beschwerde führerin in dieser Beziehung nicht untersu cht beziehungsweise ihr nicht zu einer Reduktionsoperation geraten (S. 2 unten); so habe Dr. C.___ auf telefonische Nachfrage der Beschwerdegegnerin hin ausrichten lassen, dass er vom bevorste henden Eingriff keine Kenntnis habe (S. 1 Mitte), und habe Dr. A.___ ihm (dem Vertrauensarzt) gegenüber telefonisch angegeben, die Beschwerdeführerin nicht unter dem Aspekt der Kausalität zwischen Mammahyperplasie und Rückenbeschwerden untersucht zu haben (S. 2 oben). Zudem bestünden noch mehrere andere schmerzverursachende Krankheiten (Weichteilrheuma, PHS, eventuell Morbus Bechterew ), die Nacken-/Schulterschmerzen bewirkten. Damit seien weder die Voraussetzung des Krankheitswertes im Rechtssinne (Behandlungsbedürftigkeit/Schweregrad des Leidens) noch das Erfordernis des Kausal zusammenhangs erfüllt (S. 2 unten). Das Übergewicht der Beschwerdeführer in ( BMI von 30 bei einer Grösse von 163 cm und einem Gewicht von 79 kg; S. 1 Mitte, vgl. auch Urk. 10/4) spiele daher bei der Beurteilung nur noch eine untergeordnete Rolle (S. 2 Mitte). 3.6 Am 1 2. April 2012 berichtete Dr. med. F.___, Geburtshilfe und Gynäko logie FMH, zu Handen des vertrauensärztlichen Dienstes der Beschwerdegegnerin ( Urk. 3/13 ). Er führte aus, die ihm seit Jahren bekannte Beschwerdeführe rin leide unter rezidivierenden Mastodynien und offenbar durch den Hausarzt therapierte n zervikobrachiale n Schmerzen mit schlussendlich Diagnose Mor bus Bechterew im Dezember 201 0. Wegen massiver Makromastie habe sie sich einer Reduktionsplastik unterzogen. Bezüglich der zervikobrachialen Schmerzsym p tomatik und auch bezüglich Mastodynie, die gänzlich verschwunden sei, habe mit der Reduktionsplastik ein durchschlagender Erfolg erzielt werden können. In Anbetracht der doch erheblichen Reduktion mit leider kosmetisch unbefriedi gendem Resultat und hoch suspekter Kausalität der Makromastie bezüglich zervikobrachialen Schmerzen sowie Mastodynie erachte er die Operationsindikation im Nachhinein als zwin gend. 3.7 In ihrem Bericht vom 1 3. April 2012 ( Urk. 3/11 ) hielt Dr. B.___ zu Handen der Beschwerdeführerin fest, d ass diese seit dem 2 8. Januar 2011 in ihrer hausärztlichen Behandlung stehe und dass bei den Konsultationen immer wieder Schmerzen im oberen Rückenbereich und im Nacken-Schulter-Bereich im Vordergrund gestanden seien. Wegen diesen Beschwerden habe die Be schwerdeführerin einerseits Physiotherapie bei der Vereinigung G.___, spe zifisch für die Bechterew -Beschwerden, durchgeführt, und habe sie andererseits eine Physiotherapeutin für eine umfassende Behandlung aufgesucht. Im Sep tember 2011 sei es zu einer deutlichen Zunahme der Schmerzen im Bewegungs apparat gekommen, weshalb die Zuweisung an den Rheumatologen Dr. A.___ erfolgt sei. D ie Mammareduktionsplastik habe sie aus folgenden Überlegungen unterstützt: Bei Hyperplasie der Mammae sei die Kyphosierungshaltung der Brustwirbelsäule (BWS) und somit auch die Ventr alisierung der Sk apula -Ebene zusätzlich verstärkt worden. Die nachfolgenden Probleme dieser Haltungsfehler seien eine Zunahme der Schmerzen im Bereich der oberen BWS, aber auch chronische Schulterschmerzen und Schmerzen der Halswirbelsäule (HWS). An gesichts der dauernd nötigen Physiotherapie und der immer wieder notwen digen medikamentösen Schmerzbehandlung sei die Indikation zur Mammareduktionsplastik als nachhaltiger Anteil der Therapie gegeben gewesen. 3.8 In seiner Stellungnahme vom 1 3. April 2012 zu Handen der Beschwerdeführerin ( Urk. 3/12 ) führte Dr. A.___ aus, die Beschwerdeführerin habe seit vielen Jahren unter zervikothorakalen Rückenbeschwerden gelitten. Bei Mammahyperplasie sei korrekterweise die Indikation für eine Mammareduktion beidseits ge stellt und eine solche durchgeführt worden. Beidseits sei das Brustgewicht um mehr als 500 Gramm reduziert worden. Seines Erachtens sei die durchgeführte Operation Pflichtleistung der Krankenkasse. Passend dazu habe die Beschwer de führerin seit der Operation deutlich weniger zervikothorakale Rückenbeschwerden. 3.9 H.___, dipl. Physiotherapeutin, führte in ihrem Schrei ben an die Beschwerdeführer in vom 1 5. April 2012 ( Urk. 3/9) aus, sie habe die Beschwerdeführerin vom 2 6. September bis 2 2. November 2011 für total zwölf Behandlungen gemäss ärztlichen Verordnungen von Dr. B.___ mit Diagnose Morbus Bechterew und Schmerzen HWS, Schultergürtel und BWS physiotherapeutisch behandelt. Die Erkrankung der Wirbelgelenke (Morbus Bechterew ) bringe mit sich, dass eine aufrechte Haltung, welche Voraussetzung für Beschwerdefreiheit sei, sehr schwierig zu erreichen sei. Dazu komme im Falle der Beschwerdeführerin, dass die Anstrengungen zum Erreichen einer aufrechten Haltung aufgrund der Mammahyperplasie sehr aufwändig und belastend seien. Sie habe ziemlich rasch feststellen müssen, dass ihre und die Anstrengungen der Beschwerdeführerin nur momentane Linderung brachten. Sie habe die Beschwerdeführerin darauf hingewiesen, dass nur eine Reduktion des Gewichtes an der BWS anhaltende Linderung bringen werde. Im Rahmen der wenigen Male, die sie die Beschwerdeführerin nach der Operation behandelt haben, habe sich sofort die sehr positive Entwicklung gezeigt. Entgegen der Auffassung des Vertrauen sarztes seien nicht die Nacken und Schultern das grosse Problem gewesen, sondern wegen dem Morbus Bechterew vor allem die BWS und daraus r e sultierend die Mammahyperplasie. 3. 10 In ihrem Verlaufsbericht vo m 2 6. April 2012 zu Handen der Beschwerdeführerin ( Urk. 3/16) führte Dr. Y.___ aus, als ihr die Beschwerdeführerin im November 2011 zugewiesen worden sei, habe sie ein e Mammahyperplasie (Brustgrösse deutlich über dem Durchschnitt) mit einer begleitenden Fehlhaltung feststellen können. Die BH-Träger hätten eingeschnitten und die Untersu chung der Schultermuskulatur sei schmerzhaft gewesen. Sie habe die Beurtei lung durch die Hausärztin, wonach im Falle der Beschwerdeführerin - da sämtliche konservativen Therapien ausgeschöpft gewesen seien - eine Operation die beste Lösung darstelle, nur bestätigen können. Der weitere Verlauf habe ihre Einschätzung bestätigt. 3.1 1 In seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 3 0. Mai 2012 ( Urk. 10/24) führte Dr. E.___ aus, es werde nicht bestritten, dass vor der Operation eine Mamma hypertrophie bestanden habe (S. 2 Mitte) und Beschwerden an der Wirbelsäule beziehungsweise Rückenbeschwerden vorgelegen hätten, die physiotherapeu tisch und medikamentös hätten behandelt werden müssen. Es sei jedoch nicht belegt, dass im Rahmen früher durchgeführter P hysiotherapien Beschwerden im Nacken-/Schulterbereich, um welche es im Zusammenhang mit der Mammahypertroph i e gehe, behandelt w orden seien. I m Jahr 2011 seien keine Physiotherapien wegen Schulter- / Nackenbeschwerden verordnet worden (S. 1 oben). Die B WS werde weder auf den Verordnungen von Dr. B.___ noch in der rheumatologischen Beurteilung von Dr. A.___ erwähnt. Aus dem Bericht von Dr. A.___ sei ersichtlich, dass erhebliche Schultergürtelpathologien bestanden (PHS beidseits, links zum Teil ankylosierend, Partialrupt u r Supraspinatus rechts, mässiggradige AC-Arthrose links). Nirgends sei eine begründete und nachvoll ziehbare Abwägung zwischen diesen Erkrankungen und der Mammahypertrophie als Ursachen von chronischen Schulter- / Nackenbeschwerden erfolgt (S. 1 unten). D ie Kausalität zwischen der Mammahypertrophie und den geltend gemachten Beschwerden sei nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiese n. Bei der Beschwerdeführerin gä be es viele an dere krankhafte Ursachen, die - unabhängig von der Mammahypertrophie - sol che Beschwerden verursachen könnten. Ohne Nachweis der Kausalität und der ausgeschöpften konservativen Behandlung der geklagten Beschwerden könne der vorgenommene Eingriff auch nicht als die zweckmässigste Massnahme zur Behebung der Beschwerden gelten (S. 2 unten). 3.1 2 In seiner neuerlichen vertrauensärztlichen Beurteilung vom 4. Oktober 2012 ( Urk. 10/26) hielt Dr. E.___ an seiner bisherigen Einschätzung fest. Ergänzend fügte er an, dass es sich bei der rheumatologischen Erkrankung der Beschwer deführerin offensichtlich um ein bis dato ursächlich nicht geklärtes Leiden (divergente fachärztliche Ansichten) handle, das sowohl die Extremitäten als auch das Achsenskelett betreffe. Sodann wies er darauf hin, dass bereits das Übergewicht der Beschwerdeführerin ( BMI 30) am Kausalzusammenhang zwi schen den geklagten Beschwerden und der Mammahypertrophie zweifeln lasse und stichhaltige Argumente zum Beleg der Kausalität nicht vorlägen. 4. 4.1 Unbestritten und durch die m edizinischen Akten ausgewiesen ist, dass bei der Beschwerdeführerin vor dem operativen Eingriff vom 3. Dezember 2011 eine Mammahyper plasie bestand. Z u prüfen ist, ob bei der Beschwerdeführerin vor der Operation körperliche oder psychische Beschwerden vorlagen, die überwiegend wahrscheinlich als krankheitswertig und von der Mammahyper plasie verursacht zu betrachten waren, wobei g emäss übereinstimmender Auffassung der Parteien (vgl. vorstehend E. 2.2-3) Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich zur Diskussion stehen. 4.2 Ausweislich der Akten betrug das Körpergewicht der Beschwerdeführerin unmit telbar vor dem operativen Eingriff 79 kg bei einer Körpergrösse von 163 cm ( Urk. 10/4 S. 1), was einem BMI von 29. 7 entspricht. Damit war die Beschwerdeführerin übergewichtig im Sinne des von der Rechtsprechung aufge stellten Kriteriums (vgl. vorstehend E. 1.4), was als Indiz gegen den Kausalzu sammenhang zwischen den geltend gemachten Beschwerden und der Mamma hypertrophie zu werten ist. Fest steht sodann, dass der Beschwerdeführerin bei der Operation vom 3. Dezember 2011 an der rechten Brust 1000 Gramm und an der linken Brust 680 Gramm Gewebe entfernt wurden (vgl. vorstehend E. 3.4). D amit wurde der untere Grenzwert von 500 Gramm beidseits (vgl. vorstehend E. 1.4) jeweils überschritten, was ein Indiz für die medizinische Indikation und die Zweckmäs sigkeit der durchg eführten Mammareduktionsplastik ist. Soweit sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt stellte, ihr Gesamtkörpergewicht spiele angesichts der Tatsache, dass beidseitig weit mehr als 500 Gramm Gewebe habe entfernt werden müssen, keine entscheidende Rolle, kann ihr nicht beigepflichtet werden, da dem rechtsprechungsgemässen Kriterium „keine Adipositas“ im Rahmen der Prüfung des Kausalzusammenhangs eigen ständige Bedeutung zukommt. Abgesehen davon ist zu bemerken, dass der BMI der Beschwerdeführerin auch unter Abzug des Gew ichts des entfernten Gewebes vom präoperativen Gesamtgewicht grösser als 25 wäre. 4.3 Vorab ist festzuhalten, dass d ie Wirksamkeit sowie die Zweckmässigkeit einer Leistung prognostisch zu beurteilen sind (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 362 E. 5b). Daher lässt der Umstand, dass gemäss den postoperativ erstellten Berichten von Dr. F.___ (vorstehend E. 3.6), Dr. A.___ ( vorstehend E. 3.8), H.___ (vorstehend E. 3.9) und Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.10) nach der Operation vom 3. Dezember 2011 in Bezug auf die zervikothorakalen Beschwerden eine V erbesserung eingetreten ist, nicht ohne weiteres darauf schliessen, dass die Mammahyperplasie die Ursache der geklagten Beschwerden w ar (vgl. BGE 130 V 299 E. 5.2). 4.4 Aus der Krankengeschichte der die Beschwerdeführerin vormals behandelnden Hausärztin, Dr. med. I.___, Innere Medizin FMH ( Urk. 3/10), welche insbesondere den Verlauf vom 1 8. Oktober 2006 bis 1 0. September 2010 doku mentiert ( Urk. 3/10 S. 2-5), geht hervor, dass die Beschwerdeführerin erstmals im November 2009 über Verspannungen im Nacken und im HWS-Bereich klagte ( Urk. 3/10 S. 4). Für die Zeit davor sind in der Krankengeschichte von Dr. I.___ keine Nackenbeschwerden dokumentiert, auch nicht in der per sönlichen Anamnese für die Zeit von 1981 bis Juni 2008 ( Urk. 3/10 S. 1-2). Mit einer ersten Physiotherapieverordnung vom 2 9. Novemb er 2009 ( Urk. 3/4) verordnete Dr. I.___ der Beschwerdeführerin in der Folge neun Physio therapiebehandlungen, wobei sie als Diagnosen ein zervikovertebrales Schmerz syndrom mit Schulter-Nackenverspannungen sowie ein chronisches lumbo spon dylogenes Schmerzsyndrom bei Status nach Diskushernienoperation lumbal nannte. Ein en Zusammenhang der ge klagten Beschwerden mit der Mamma hyper trophie erwähnte Dr. I.___ nicht. Gestützt auf die Verordnung von Dr. I.___ vom 2 9. November 2009 wurde die Beschwerdeführerin im Zeitraum vom 4. Dezember 2009 bis 1 2. Januar 2010 neun Mal von J.___, Bachelor Sc ZFH in Physiotherapie, behandelt ( Urk. 3/5 S. 1). Aktenkundig ist sodann, dass Dr. K.___, Chiropraktor, in der Zeit vom 8. Januar bis 8. Februar 2010 sieben chiropraktische Behand lungen des Nackens und der oberen BWS-Gegend verbunden mit Dry Needling durchgeführt hat ( Urk. 3/7, vgl. auch Urk. 3/10 S. 4 Mitte). Für die Zeit danach sind in der bis September 2010 zurück reichenden Krankengeschichte von Dr. I.___ keine Nackenbeschwerden mehr dokumentiert. Die hausärztlichen Konsultationen erfolgten im Wesentlichen im Zusammenhang mit einem Knieleiden, einer Achilles seh nente n dinopathie, einer Schilddrüsenproblematik sowie einer muskuloskelettalen Erkrankung. Auffallend ist, dass die überschweren Mammae i n der Krankengeschichte von Dr. I.___ zu keinem Zeitpunkt erwähnt und in sbesondere nie als Ursache der diversen g eklagten Beschwerden in Erwägung gezogen wurde. 4.5 Im weiteren Verlauf wurde die Beschwerdeführerin auf Zuweisung ihrer neuen Hausärztin, Dr. B.___, hin, im Oktober 2011 unter anderem vom Rheumatologen Dr. A.___ untersucht. Auch wenn dieser die Beschwerdefüh rerin eigenen Angaben zufolge (vgl. vorstehend E. 3.5) nicht unter dem Aspekt der Kausalität zwischen Mammahyperplasie und Rückenbeschwerden unter suchte, ist doch immerhin bemerkenswert, dass i n seinem Bericht vom Novem ber 2011 (vorstehend E. 3.1) keine Patholog ien im Bereich der BWS/ HWS genannt werden und auch die Mammahypertrophie keine Erwähnung findet. Hingegen lassen sich dem Bericht von Dr. A.___ diverse andere, das gesamte Achsenskel ett sowie die Hüft-, Knie- und Schultergelenke betreffende rheuma tologische Diagnosen, namentlich eine beidseitige PHS, links zum Teil ankylosierend, entnehmen. 4.6 Im Zusammenhang mit der Mammahyperplasie stehende Schmerzen im Schul ter-/Nackenbereich wurden erst im kurz vor der Operation vom 3. D ezember 2011 erstellten Bericht von Dr. B.___ (vorstehend E. 3.2) und im Kostenübernahmegesuch von Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.3) erstmals erwähnt. Dr. B.___ berichtete von seit Jahr en bestehenden Rückenschmerzen sowohl lumbal als auch im Schulter-Nacken-Bereich, welche sehr hartnäckig seien und medikamentös sowie langzeitig auch immer wieder mit Physiothera pie hätten behandelt werden müs sen. Langjährige Schulter-/Nackenbeschwerden und diesbezügliche langzeitige Physiotherapien sind indes - wie dargelegt (vorstehend E. 4.3-4) - durch die echtzeitlichen medizinischen Akten nicht ausgewie sen. Insbesondere wurden a uch von Dr. B.___, welche die Be schwer deführerin seit Januar 2011 hausärztlich betreut (vgl. vorstehend E. 3.7), keine Physiotherapie n spezifisch zur Behandlun g von Nacken-/Schulterschmerzen verordnet, sondern aufgrund eines chronischen lumbospon dylogenen Syn droms und multiplen Sehnenansatzschmerzen bei ( Differential diagnose ) Morbus Bechterew ( vgl. Verordnungen vom 1 9. September und 7. November 2011, Urk. 10/22-23). Angesichts der sich auch aus den Berichten und Physiotherapieverordnungen von Dr. B.___ ergebenden multiplen Erkrankungen der Beschwerde führerin erweist sich die Aussage der Hausärztin, wonach die Mammahyper plasie erschwerend sicher „ zu den Schmerzen “ beitrage, als sehr pauschal und nicht geeignet, das Vorliegen von krankheitswertig e n, im Zusammenhang mit der Mammahyperplasie stehenden Beschwerden mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit darzutun. Das Gleiche gilt für die Beurteilung durch Dr. Y.___ im Kostenübernahmegesuch, zumal Dr. Y.___ die massiven Bewegungseinschränkungen ex plizit als durch die Grunder krankung bedingt erachtete und die Mammahyperplasie lediglich als der Körperhaltung und Stat ik nicht förderlich bezeich nete. 4.7 Vor dem Hintergrund der vorstehenden Ausführungen (E. 4.3-6) vermag di e Beurteilung dur ch den Vertrauensarzt Dr. E.___, wonach die Kausalität zwi schen den geltend gemachten Schulter-/Nackenbeschwerden und der Mamma hyperplasie nicht überwiegend wahrscheinlich sei (vgl. vorstehend E. 3.5 sowie E. 3.11-12 ), ohne Weiteres zu überzeugen. Einleuchtend erscheint insbesondere seine Argumentation, wonach bei der Beschwerdeführerin di verse weitere Kr ankheiten, name n t l ich erhebliche Schultergürtelpa thologien, bestünden, die unabhängig von der Mammahypertrophie - die beklagten Nacken-/ Schulter schmerzen bewirken könnten. Sodann wies er zutreffend (vgl. vorstehend E. 4.2) darauf hin, dass namentlich auch das Übergewicht der Beschwerdeführerin gegen das Vorliegen eines Kausalzusammenhang s zwischen den geklagten Beschwerden und der Mammahypertrophie s prec h e (vgl. vorstehend E. 3.11). Nicht zu beanstanden ist schliesslich, dass Dr. E.___ seine Beurteilung ohne persönliche Untersuchung der Beschwerdeführerin abgab, da der Gesundheits zustand der Beschwerdeführerin durch die Vorakten ausreichend dokumentiert war, wobei insbesondere auch eine Fotodokumentation vorlag ( Urk. 10/4 S. 2), und nicht er sichtlich ist, inwieweit eine Untersuchung in Bezug auf die zu beurteilend en Fragen weitere Erkenntnisse hätte bringen können. 4. 8 In Würdigung der gesamten Umstände kann das Vorliegen von krankheitswertigen, im Zusammenhang mit der Mammahypertrophie stehenden Beschwerden, insbesondere Schulter-/Nackenschmerzen, nicht als mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlich keit erstellt gelten. Damit entfällt eine Ü bernahmepflicht der Beschwerdegegnerin für die im Zusammenhang mit der am 3. Dezember 2011 durchgeführten beidseitigen Mammareduktionsplastik angefallenen Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung. Unter diesen Umständen kann offen bleiben, ob konservative Massnahmen, ins besondere Physiotherapie, eine wirksame und verglichen mit der Reduktionsplastik zweckmässigere alternative Behandlungsmöglichkeit darstellten oder dargestellt hätten. Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 2 8. Juni 2012 ( Urk. 2) eine Übernahme der Kosten für die am 3. Dezember 2011 durchgeführte Mammareduk ti ons plastik verneinte. Die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Reto Zanotelli - Visana AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannRyf

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2012.00059 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Ryf Urteil vom 20. Februar 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Reto Zanotelli Schraner & Partner Rechtsanwälte Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich gegen Visana AG Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15 Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1948, ist bei der Visana AG (nachfolgend: Visana ) obligatorisch krankenversichert. Am 2 2. November 2011 ersuchte Dr. m ed. Y.___, Ä st het isch Plastische Chirurgie FMH, die Visana um Kostenübernahme für eine bei der Versicherten vorgesehene beidsei tige Mammareduktionsplastik ( Urk. 10/1). Der Eingriff wurde am 3. Dezember 2011 in der Privatklinik Z.___ von Dr. Y.___ durchgeführt ( Urk. 3/17). M it Verfügung vom 4. April 2012 ( Urk. 10/20) lehnte es die Visana ab, die Kos ten für die operative Mammareduktion zu übernehmen. Die von der Versicher ten dagegen am 1 1. Mai 2012 er hobene Einsprache ( Urk. 10/21) wies die Visana mit Entscheid vom 2 8. Juni 2012 ( Urk. 10/25 = Urk. 2) ab. 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 2 8. Juni 2012 ( Urk. 2) erhob die Versi cherte am 2 9. August 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben, und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, alle Kosten im Zusammenhang mit der Mammareduktionsplastik beidseits vom 3. Dezember 2011 zu überneh men ( Urk. 1 S. 2 oben). Mit Beschwerdeantwort vom 1 6. November 2 012 ( Urk. 9) schloss die Visana auf Abweisung der Beschwerde. Mit Replik vom 1 2. Februar 2013 ( Urk. 14) hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest. Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Duplik vom 1 5. März 2013 ( Urk. 18) weiterhin die Abweisung der Be schwerde, was der Beschwerdeführerin am 1 8. März 2013 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 19). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Krankheit ( Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung der kör perlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 1.2 Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in den Artikeln 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 gehören die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihren Folgen dienen ( Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die am bulant oder stationär durchgeführten Untersuchungen und Behandlun gen durch Ärzte und Ärztinnen ( lit. a Ziff. 1 ) sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals ( lit. e). In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1), wobei die Wirk samkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Satz 2). 1.3 Nach der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen Rechtsprechung (vgl. BGE 121 V 211 E. 4 und 5 ), welche im Rahmen der in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierten Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft lichkeit der Leistungen auch unter der Herrschaft des neuen Krankenversicherungsrechts Gültigkeit hat ( Urteil des Bundesgerichts K 15/04 vom 2 6. August 2004 E. 2.1 ; RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357 ; vgl. auch BGE 130 V 299 E. 2 ), stellt die operative Brustreduktion zur Korrektur einer Mammahypertrophie dann eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar, wenn die Hypertrophie körper liche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache is t (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 E. 2b mit Hinweisen). Ent scheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (RKUV 1991 Nr. K 876 S. 249 E. 3b). Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ) erstellt sind; die blosse Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammen hang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 1992 N r. K 903 S. 231 f. E. 3b mit Hinweis). 1.4 Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht in ständiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach ei ne Mammareduktions plastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordern is der Zweckmässigkeit genügt, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 Gramm oder mehr beidseits vorgesehen ist beziehungsweise durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertro phie zurückgeführt werde n können, und keine Adipositas vorliegt. Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von Körper gewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m 2 ) grösser als 25 ist. Dabei kommt diesem (unteren) Grenzwert lediglich Richtwertcharakter zu. Er bildet den Ausgangspunkt für die Gewichtung des Merkmals „keine Adipositas“ im Rahmen der Prüfung des letztlich entscheidenden Kausalzusam menhangs zwischen den geklagten körperlichen Beschwerden und der Mammahypertrophie ( BGE 130 V 299 E. 3; RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. E. 5a c mit Hinweisen ; Urteil des Bundesgerichts K 171/00 vom 2 9. Januar 2001 E. 2c). 1.5 Schliesslich ist bei einer Mammareduktionsplastik im Hinblick auf deren Ver gütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu fragen, ob kon servative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, ist weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist. Je nachdem entfällt eine Kostenübernahmepflicht für die Reduktionsplastik ( BGE 130 V 299 E. 6.1 und 6.2.3 ; Urteil des Bundesge richts K 15/04 vom 2 6. August 2004 E. 2.1 ). 2. 2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die im Zusammenhang mit der am 3. Dezember 2011 durchgeführten beidseitigen Mammareduktions plastik entstandenen Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegever sicherung zu übernehmen hat. 2.2 Die Beschwerdegegnerin stützte sich zur Begründung ihres ablehnenden Ent scheids auf die Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt und stellte sich auf den Standpunkt, dass der Kausalzusammenhang zwischen der Mammahypertrophie und den geltend gemachten Schulter-/Nackenbeschwerden sowie die Aus schöpfung der Behandlungsmöglichkeiten im Schulter-/Nackenbereich nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachge wiesen sei ( Urk. 2 S. 3 Mitte, Urk. 9 S. 6 ff. ). Zwar werde nicht bestritten, dass physiotherapeutisch auch Nackenbeschwerden behandelt worden seien; diese seien aber nicht chronisch gewesen ( Urk. 9 S. 10 unten, Urk. 18 S. 5 Mitte ). Sch ulter-/Nackenverspannungen seien nachweis lich nur mit neun Phys i otherapiesit zungen und sieben chiropraktischen Behandlungen im Ze i t raum Dezember 2009 bis Febr uar 2010 behande lt worden. Andererseits hätten unabhängig von der Mammahyper plasie massive degenerative Schulterg ür telpathologi en bestan den, di e für sich allein genommen zu s c h mer zha f ten Bewegungseinschränkungen fü h r ten. Ausserdem beste h e ein Status nach Autoimmunerkra n kung (Multiple Sklero se, MS ), welche schubweise verlaufe und ebenfalls zu Bewegung s einschränkungen/Versteifungen fü h re. Die übrigen, das gesamte Achsenskelett betreffenden Di a gnosen sprä ch en ebenfalls für sich ( Urk. 9 S. 11 oben und S. 12 oben ). Schliesslich sei das Übergewicht der Beschwerdeführerin ein weiterer Grund, der gegen einen Kausalzusammenhang zwischen den behaupteten Schulter-/Nackenbeschwerden und der Mammahyperplasie spreche ( Urk. 9 S. 12 Mitte). 2.3 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber g eltend, aufgrund der echtzeitlichen medizinischen Dokumentation sowie der glaubhaften Bestätigung mehre rer Therapeuten und Ärzte sei erstellt, dass sie seit Jahren unter behandlungsbedürftigen Beschwerden im Nacken-/Schulterbereich gelitten habe, welche mit konservativen Massnahmen nicht therapierbar gewesen seien. Fachärztlich werde der überwiegend wahrscheinliche Zusammenhang zwischen der Mammahyp erplasie und den konservativ nicht therapierbaren Beschwerden stichhaltig begründet ( Urk. 1 S. 8 f. Ziff. 8). Während der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin sie weder untersucht noch sich in Kenntnis der detaillier ten medizini schen Vorakten gesetzt habe, welche bei ihrer früheren Kranken k asse bis ins Jahr 2002 zurück detailliert verfügbar seien, gründe die Beur teilung aller ande ren Ärzte auf den Erkenntnissen ihrer fachmedizinischen Untersuchungen und au f der Anamnese des langjährig erfolglos therapierten Leidens ( Urk. 14 S. 4 oben). Nachdem die Mammahypertrophie stark ausgeprägt und beidseitig weit mehr als 500 Gramm Gewebe zu entfernen gewesen sei, könne ihr Gesamtkörpergewicht keine entscheidende Rolle spielen ( Urk. 1 S. 6 Ziff. 7). Der Umstand, dass sie zusätzlich unter anderen Schmerzkrankheiten leide, vermöge an der anschaulich aufgezeigten Ursächlichkeit der Mammahyperplasie für die frühere belastungsbedingte Fehlhaltung der Wirbelsäule und für die daraus resultieren den Dauerbeschwerden nichts zu än dern ( Urk. 1 S. 7 lit. a am Ende ). 3. 3.1 In seinem Bericht vom 1. November 2011 ( Urk. 10/18) zu Handen der Hausärztin der Beschwerdeführerin nannte Dr. med. A.___, Rheumatologie FMH, welcher die Beschwerdeführerin auf Zuweisung der Hausärztin hin am 3 1. Oktober 2011 erstmals untersucht hatte, im Wesentlichen folgende Diag nosen (S. 1 f.): - chronisches lumbospondylogenes Syndrom bei - Status nach Diskushernie L5/S1 links 2001 mit operativer Versorgung - Osteochondrosen L5/S1 mehr als L4/5 - Pseudoanterolisthesis L4 gegenüber L5 Meyerding Grad I - schweren Spondylarthrosen L3-S1 mehr als obere LWS - Chondrokalzinose in Hüft- und Kniegelenken beidseits - Gonarthrose linksbetont - Periarthritis humero-sk apularis (PHS) pa r tim tendopathica vom Supra spinatus - mehr als vom Infraspinatustyp linksbetont beidseits, partim ankylosans links bei - Status nach arthroskopischer Rotatorenmanschettennaht ( Su praspi natus ) beidseits und subak romialer Dekompression beidseits - erneut Partialruptur des Supraspinatus rechts ( Magnetresonanztomo graphie 2007) - mässig gradiger Akromioklavikulargelenksarthrose links - Achillodynie rechts - Status nach MS, Erstdiagnose 1981 - Remission Im Gegensatz zur teils gegenteiligen Beurteilung durch andere Ärzte gelangte Dr. A.___ z um Schluss, dass klare Hinweise für eine seronegative Spondylarthropathie fehlten. 3.2 In ihrem Überweisungsschreiben an Dr. Y.___ vom 1 1. November 2011 ( Urk. 10/2) nannte die Hausärztin Dr. med. B.___, Innere Medizin FMH, folgende Diagnosen (S. 1 f.) : - chronische Rückenschmerzen bei - lumbospondylogenem Syndrom - Status nach Diskushernie L5/S1 links mit operativer Versorgung - ausgeprägten degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule (LWS) - a usgeprägte Myogelosen der Nacken-Schulter-Muskulatur und Nackenschmerzen - Gonarthrose linksbetont - beidseitige PHS Dr. B.___ führte aus, die Beschwerdeführerin leide seit Jahren unter Rücken schmerzen, zum Teil lumbalen Schmerzen gemäss obgenannten Diag nosen, ausgeprägt aber auch Schmerzen im Schulter-Nacken-Bereich. Diese seien sehr hartnäckig, müssten medikamentös und langzeitig auch immer wieder mit Physiotherapie behandelt werden. Erschwerend trage sicher die Mammahyperplasie zu den Schmerzen bei. Die Bes chwerdeführerin habe sich nach l angem Zögern jetzt für eine Reduktionsplastik entschieden. 3. 3 Dr. Y.___ nannte in ihrem Gesuch um Kostenübernahme vom 2 2. November 2011 ( Urk. 10/1) folgende Diagnosen: - Morbus Bechterew - lumbospondylogenes Syndrom - Status nach Diskushernie L5/S1 mit operativer Versorgung - Gonarthrose linksbetont - beidseitige PHS - Mammahyperplasie und Ptose beidseits Sie führte aus, bei der Beschwerdeführerin bestehe eine massive Bewegungseinschränkung bedingt durch die Grunderkrankung. Die Mammahyperplasie sei der Körperhaltung und Statik nicht förderlich. Die BH’s würden stark einschneiden, was zu weiteren Verspannungen und Schmerzen im Schulter- und Nackenbereich führe. Sämtliche konservative n Massnahmen seien bereits vollständig ausgeschöpft, ohne wesentliche Verbesserung (S. 1). Der Beschwerdeführerin sei sowohl von ihrer Gynäkologin als auch vom betreuenden Rheumaotologen, Prof. Dr. med. C.___, die Mammareduktionsplastik nahe gelegt worden (S. 1 unten). Es sei vorgesehen, das Brustdrüsengewebe fast vollständig zu ent fernen, um eine grösstmögliche Entlastung zu erreichen, indem die Beschwer deführerin in Zukunft auf einen BH verzichten könne (S. 2). 3.4 Gemäss Operation sbericht von Dr. Y.___ vom 7. Dezember 2011 ( Urk. 3/17) erfolgte n am 3. Dezember 2011 eine subkutane Mastektomie beid seits und eine Mammareduktion mittels lokaler Lappenplastik, wobei rechts 1000 Gramm und links 680 Gramm Gewebe entfernt wurde (Bericht pathologisches Institut D.___ vom 6. Dezember 2011, Urk. 10/11 ). 3.5 In seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 7. März 2012 ( Urk. 10/19) führte Dr. med. E.___ aus, es habe eine Mammahyperplasie vor gelegen. Beidseitig seien mehr als 500 Gramm Gewebe entfernt worden. Es sei jedoch nicht ausge wiesen d ass die konservative Behandlung der Nacken-/Schulterbeschw erden aus geschöpft gewesen sei. Zwar seien nach Angaben der Hausärztin Schmerzmedikamente verschrieben worden, dies jedoch im Zusammenhang mit multip len anderen schmerzhaften rheumatologischen Leiden. Im Jahr 2011 seien keine Physiotherapien wegen Schulter-/Nackenproblemen durchgeführt worden. Des Weiteren sei die Kausalität zwischen den geltend gemachten Schulter-/Nackenbeschwerden und der Mammahyperplasie nicht nachvollziehbar darge legt wor den. D ie beiden involvierten Rheumatologen hätten die Beschwerde führerin in dieser Beziehung nicht untersu cht beziehungsweise ihr nicht zu einer Reduktionsoperation geraten (S. 2 unten); so habe Dr. C.___ auf telefonische Nachfrage der Beschwerdegegnerin hin ausrichten lassen, dass er vom bevorste henden Eingriff keine Kenntnis habe (S. 1 Mitte), und habe Dr. A.___ ihm (dem Vertrauensarzt) gegenüber telefonisch angegeben, die Beschwerdeführerin nicht unter dem Aspekt der Kausalität zwischen Mammahyperplasie und Rückenbeschwerden untersucht zu haben (S. 2 oben). Zudem bestünden noch mehrere andere schmerzverursachende Krankheiten (Weichteilrheuma, PHS, eventuell Morbus Bechterew ), die Nacken-/Schulterschmerzen bewirkten. Damit seien weder die Voraussetzung des Krankheitswertes im Rechtssinne (Behandlungsbedürftigkeit/Schweregrad des Leidens) noch das Erfordernis des Kausal zusammenhangs erfüllt (S. 2 unten). Das Übergewicht der Beschwerdeführer in ( BMI von 30 bei einer Grösse von 163 cm und einem Gewicht von 79 kg; S. 1 Mitte, vgl. auch Urk. 10/4) spiele daher bei der Beurteilung nur noch eine untergeordnete Rolle (S. 2 Mitte). 3.6 Am 1 2. April 2012 berichtete Dr. med. F.___, Geburtshilfe und Gynäko logie FMH, zu Handen des vertrauensärztlichen Dienstes der Beschwerdegegnerin ( Urk. 3/13 ). Er führte aus, die ihm seit Jahren bekannte Beschwerdeführe rin leide unter rezidivierenden Mastodynien und offenbar durch den Hausarzt therapierte n zervikobrachiale n Schmerzen mit schlussendlich Diagnose Mor bus Bechterew im Dezember 201 0. Wegen massiver Makromastie habe sie sich einer Reduktionsplastik unterzogen. Bezüglich der zervikobrachialen Schmerzsym p tomatik und auch bezüglich Mastodynie, die gänzlich verschwunden sei, habe mit der Reduktionsplastik ein durchschlagender Erfolg erzielt werden können. In Anbetracht der doch erheblichen Reduktion mit leider kosmetisch unbefriedi gendem Resultat und hoch suspekter Kausalität der Makromastie bezüglich zervikobrachialen Schmerzen sowie Mastodynie erachte er die Operationsindikation im Nachhinein als zwin gend. 3.7 In ihrem Bericht vom 1 3. April 2012 ( Urk. 3/11 ) hielt Dr. B.___ zu Handen der Beschwerdeführerin fest, d ass diese seit dem 2 8. Januar 2011 in ihrer hausärztlichen Behandlung stehe und dass bei den Konsultationen immer wieder Schmerzen im oberen Rückenbereich und im Nacken-Schulter-Bereich im Vordergrund gestanden seien. Wegen diesen Beschwerden habe die Be schwerdeführerin einerseits Physiotherapie bei der Vereinigung G.___, spe zifisch für die Bechterew -Beschwerden, durchgeführt, und habe sie andererseits eine Physiotherapeutin für eine umfassende Behandlung aufgesucht. Im Sep tember 2011 sei es zu einer deutlichen Zunahme der Schmerzen im Bewegungs apparat gekommen, weshalb die Zuweisung an den Rheumatologen Dr. A.___ erfolgt sei. D ie Mammareduktionsplastik habe sie aus folgenden Überlegungen unterstützt: Bei Hyperplasie der Mammae sei die Kyphosierungshaltung der Brustwirbelsäule (BWS) und somit auch die Ventr alisierung der Sk apula -Ebene zusätzlich verstärkt worden. Die nachfolgenden Probleme dieser Haltungsfehler seien eine Zunahme der Schmerzen im Bereich der oberen BWS, aber auch chronische Schulterschmerzen und Schmerzen der Halswirbelsäule (HWS). An gesichts der dauernd nötigen Physiotherapie und der immer wieder notwen digen medikamentösen Schmerzbehandlung sei die Indikation zur Mammareduktionsplastik als nachhaltiger Anteil der Therapie gegeben gewesen. 3.8 In seiner Stellungnahme vom 1 3. April 2012 zu Handen der Beschwerdeführerin ( Urk. 3/12 ) führte Dr. A.___ aus, die Beschwerdeführerin habe seit vielen Jahren unter zervikothorakalen Rückenbeschwerden gelitten. Bei Mammahyperplasie sei korrekterweise die Indikation für eine Mammareduktion beidseits ge stellt und eine solche durchgeführt worden. Beidseits sei das Brustgewicht um mehr als 500 Gramm reduziert worden. Seines Erachtens sei die durchgeführte Operation Pflichtleistung der Krankenkasse. Passend dazu habe die Beschwer de führerin seit der Operation deutlich weniger zervikothorakale Rückenbeschwerden. 3.9 H.___, dipl. Physiotherapeutin, führte in ihrem Schrei ben an die Beschwerdeführer in vom 1 5. April 2012 ( Urk. 3/9) aus, sie habe die Beschwerdeführerin vom 2 6. September bis 2 2. November 2011 für total zwölf Behandlungen gemäss ärztlichen Verordnungen von Dr. B.___ mit Diagnose Morbus Bechterew und Schmerzen HWS, Schultergürtel und BWS physiotherapeutisch behandelt. Die Erkrankung der Wirbelgelenke (Morbus Bechterew ) bringe mit sich, dass eine aufrechte Haltung, welche Voraussetzung für Beschwerdefreiheit sei, sehr schwierig zu erreichen sei. Dazu komme im Falle der Beschwerdeführerin, dass die Anstrengungen zum Erreichen einer aufrechten Haltung aufgrund der Mammahyperplasie sehr aufwändig und belastend seien. Sie habe ziemlich rasch feststellen müssen, dass ihre und die Anstrengungen der Beschwerdeführerin nur momentane Linderung brachten. Sie habe die Beschwerdeführerin darauf hingewiesen, dass nur eine Reduktion des Gewichtes an der BWS anhaltende Linderung bringen werde. Im Rahmen der wenigen Male, die sie die Beschwerdeführerin nach der Operation behandelt haben, habe sich sofort die sehr positive Entwicklung gezeigt. Entgegen der Auffassung des Vertrauen sarztes seien nicht die Nacken und Schultern das grosse Problem gewesen, sondern wegen dem Morbus Bechterew vor allem die BWS und daraus r e sultierend die Mammahyperplasie. 3. 10 In ihrem Verlaufsbericht vo m 2 6. April 2012 zu Handen der Beschwerdeführerin ( Urk. 3/16) führte Dr. Y.___ aus, als ihr die Beschwerdeführerin im November 2011 zugewiesen worden sei, habe sie ein e Mammahyperplasie (Brustgrösse deutlich über dem Durchschnitt) mit einer begleitenden Fehlhaltung feststellen können. Die BH-Träger hätten eingeschnitten und die Untersu chung der Schultermuskulatur sei schmerzhaft gewesen. Sie habe die Beurtei lung durch die Hausärztin, wonach im Falle der Beschwerdeführerin - da sämtliche konservativen Therapien ausgeschöpft gewesen seien - eine Operation die beste Lösung darstelle, nur bestätigen können. Der weitere Verlauf habe ihre Einschätzung bestätigt. 3.1 1 In seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 3 0. Mai 2012 ( Urk. 10/24) führte Dr. E.___ aus, es werde nicht bestritten, dass vor der Operation eine Mamma hypertrophie bestanden habe (S. 2 Mitte) und Beschwerden an der Wirbelsäule beziehungsweise Rückenbeschwerden vorgelegen hätten, die physiotherapeu tisch und medikamentös hätten behandelt werden müssen. Es sei jedoch nicht belegt, dass im Rahmen früher durchgeführter P hysiotherapien Beschwerden im Nacken-/Schulterbereich, um welche es im Zusammenhang mit der Mammahypertroph i e gehe, behandelt w orden seien. I m Jahr 2011 seien keine Physiotherapien wegen Schulter- / Nackenbeschwerden verordnet worden (S. 1 oben). Die B WS werde weder auf den Verordnungen von Dr. B.___ noch in der rheumatologischen Beurteilung von Dr. A.___ erwähnt. Aus dem Bericht von Dr. A.___ sei ersichtlich, dass erhebliche Schultergürtelpathologien bestanden (PHS beidseits, links zum Teil ankylosierend, Partialrupt u r Supraspinatus rechts, mässiggradige AC-Arthrose links). Nirgends sei eine begründete und nachvoll ziehbare Abwägung zwischen diesen Erkrankungen und der Mammahypertrophie als Ursachen von chronischen Schulter- / Nackenbeschwerden erfolgt (S. 1 unten). D ie Kausalität zwischen der Mammahypertrophie und den geltend gemachten Beschwerden sei nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiese n. Bei der Beschwerdeführerin gä be es viele an dere krankhafte Ursachen, die - unabhängig von der Mammahypertrophie - sol che Beschwerden verursachen könnten. Ohne Nachweis der Kausalität und der ausgeschöpften konservativen Behandlung der geklagten Beschwerden könne der vorgenommene Eingriff auch nicht als die zweckmässigste Massnahme zur Behebung der Beschwerden gelten (S. 2 unten). 3.1 2 In seiner neuerlichen vertrauensärztlichen Beurteilung vom 4. Oktober 2012 ( Urk. 10/26) hielt Dr. E.___ an seiner bisherigen Einschätzung fest. Ergänzend fügte er an, dass es sich bei der rheumatologischen Erkrankung der Beschwer deführerin offensichtlich um ein bis dato ursächlich nicht geklärtes Leiden (divergente fachärztliche Ansichten) handle, das sowohl die Extremitäten als auch das Achsenskelett betreffe. Sodann wies er darauf hin, dass bereits das Übergewicht der Beschwerdeführerin ( BMI 30) am Kausalzusammenhang zwi schen den geklagten Beschwerden und der Mammahypertrophie zweifeln lasse und stichhaltige Argumente zum Beleg der Kausalität nicht vorlägen. 4. 4.1 Unbestritten und durch die m edizinischen Akten ausgewiesen ist, dass bei der Beschwerdeführerin vor dem operativen Eingriff vom 3. Dezember 2011 eine Mammahyper plasie bestand. Z u prüfen ist, ob bei der Beschwerdeführerin vor der Operation körperliche oder psychische Beschwerden vorlagen, die überwiegend wahrscheinlich als krankheitswertig und von der Mammahyper plasie verursacht zu betrachten waren, wobei g emäss übereinstimmender Auffassung der Parteien (vgl. vorstehend E. 2.2-3) Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich zur Diskussion stehen. 4.2 Ausweislich der Akten betrug das Körpergewicht der Beschwerdeführerin unmit telbar vor dem operativen Eingriff 79 kg bei einer Körpergrösse von 163 cm ( Urk. 10/4 S. 1), was einem BMI von 29. 7 entspricht. Damit war die Beschwerdeführerin übergewichtig im Sinne des von der Rechtsprechung aufge stellten Kriteriums (vgl. vorstehend E. 1.4), was als Indiz gegen den Kausalzu sammenhang zwischen den geltend gemachten Beschwerden und der Mamma hypertrophie zu werten ist. Fest steht sodann, dass der Beschwerdeführerin bei der Operation vom 3. Dezember 2011 an der rechten Brust 1000 Gramm und an der linken Brust 680 Gramm Gewebe entfernt wurden (vgl. vorstehend E. 3.4). D amit wurde der untere Grenzwert von 500 Gramm beidseits (vgl. vorstehend E. 1.4) jeweils überschritten, was ein Indiz für die medizinische Indikation und die Zweckmäs sigkeit der durchg eführten Mammareduktionsplastik ist. Soweit sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt stellte, ihr Gesamtkörpergewicht spiele angesichts der Tatsache, dass beidseitig weit mehr als 500 Gramm Gewebe habe entfernt werden müssen, keine entscheidende Rolle, kann ihr nicht beigepflichtet werden, da dem rechtsprechungsgemässen Kriterium „keine Adipositas“ im Rahmen der Prüfung des Kausalzusammenhangs eigen ständige Bedeutung zukommt. Abgesehen davon ist zu bemerken, dass der BMI der Beschwerdeführerin auch unter Abzug des Gew ichts des entfernten Gewebes vom präoperativen Gesamtgewicht grösser als 25 wäre. 4.3 Vorab ist festzuhalten, dass d ie Wirksamkeit sowie die Zweckmässigkeit einer Leistung prognostisch zu beurteilen sind (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 362 E. 5b). Daher lässt der Umstand, dass gemäss den postoperativ erstellten Berichten von Dr. F.___ (vorstehend E. 3.6), Dr. A.___ ( vorstehend E. 3.8), H.___ (vorstehend E. 3.9) und Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.10) nach der Operation vom 3. Dezember 2011 in Bezug auf die zervikothorakalen Beschwerden eine V erbesserung eingetreten ist, nicht ohne weiteres darauf schliessen, dass die Mammahyperplasie die Ursache der geklagten Beschwerden w ar (vgl. BGE 130 V 299 E. 5.2). 4.4 Aus der Krankengeschichte der die Beschwerdeführerin vormals behandelnden Hausärztin, Dr. med. I.___, Innere Medizin FMH ( Urk. 3/10), welche insbesondere den Verlauf vom 1 8. Oktober 2006 bis 1 0. September 2010 doku mentiert ( Urk. 3/10 S. 2-5), geht hervor, dass die Beschwerdeführerin erstmals im November 2009 über Verspannungen im Nacken und im HWS-Bereich klagte ( Urk. 3/10 S. 4). Für die Zeit davor sind in der Krankengeschichte von Dr. I.___ keine Nackenbeschwerden dokumentiert, auch nicht in der per sönlichen Anamnese für die Zeit von 1981 bis Juni 2008 ( Urk. 3/10 S. 1-2). Mit einer ersten Physiotherapieverordnung vom 2 9. Novemb er 2009 ( Urk. 3/4) verordnete Dr. I.___ der Beschwerdeführerin in der Folge neun Physio therapiebehandlungen, wobei sie als Diagnosen ein zervikovertebrales Schmerz syndrom mit Schulter-Nackenverspannungen sowie ein chronisches lumbo spon dylogenes Schmerzsyndrom bei Status nach Diskushernienoperation lumbal nannte. Ein en Zusammenhang der ge klagten Beschwerden mit der Mamma hyper trophie erwähnte Dr. I.___ nicht. Gestützt auf die Verordnung von Dr. I.___ vom 2 9. November 2009 wurde die Beschwerdeführerin im Zeitraum vom 4. Dezember 2009 bis 1 2. Januar 2010 neun Mal von J.___, Bachelor Sc ZFH in Physiotherapie, behandelt ( Urk. 3/5 S. 1). Aktenkundig ist sodann, dass Dr. K.___, Chiropraktor, in der Zeit vom 8. Januar bis 8. Februar 2010 sieben chiropraktische Behand lungen des Nackens und der oberen BWS-Gegend verbunden mit Dry Needling durchgeführt hat ( Urk. 3/7, vgl. auch Urk. 3/10 S. 4 Mitte). Für die Zeit danach sind in der bis September 2010 zurück reichenden Krankengeschichte von Dr. I.___ keine Nackenbeschwerden mehr dokumentiert. Die hausärztlichen Konsultationen erfolgten im Wesentlichen im Zusammenhang mit einem Knieleiden, einer Achilles seh nente n dinopathie, einer Schilddrüsenproblematik sowie einer muskuloskelettalen Erkrankung. Auffallend ist, dass die überschweren Mammae i n der Krankengeschichte von Dr. I.___ zu keinem Zeitpunkt erwähnt und in sbesondere nie als Ursache der diversen g eklagten Beschwerden in Erwägung gezogen wurde. 4.5 Im weiteren Verlauf wurde die Beschwerdeführerin auf Zuweisung ihrer neuen Hausärztin, Dr. B.___, hin, im Oktober 2011 unter anderem vom Rheumatologen Dr. A.___ untersucht. Auch wenn dieser die Beschwerdefüh rerin eigenen Angaben zufolge (vgl. vorstehend E. 3.5) nicht unter dem Aspekt der Kausalität zwischen Mammahyperplasie und Rückenbeschwerden unter suchte, ist doch immerhin bemerkenswert, dass i n seinem Bericht vom Novem ber 2011 (vorstehend E. 3.1) keine Patholog ien im Bereich der BWS/ HWS genannt werden und auch die Mammahypertrophie keine Erwähnung findet. Hingegen lassen sich dem Bericht von Dr. A.___ diverse andere, das gesamte Achsenskel ett sowie die Hüft-, Knie- und Schultergelenke betreffende rheuma tologische Diagnosen, namentlich eine beidseitige PHS, links zum Teil ankylosierend, entnehmen. 4.6 Im Zusammenhang mit der Mammahyperplasie stehende Schmerzen im Schul ter-/Nackenbereich wurden erst im kurz vor der Operation vom 3. D ezember 2011 erstellten Bericht von Dr. B.___ (vorstehend E. 3.2) und im Kostenübernahmegesuch von Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.3) erstmals erwähnt. Dr. B.___ berichtete von seit Jahr en bestehenden Rückenschmerzen sowohl lumbal als auch im Schulter-Nacken-Bereich, welche sehr hartnäckig seien und medikamentös sowie langzeitig auch immer wieder mit Physiothera pie hätten behandelt werden müs sen. Langjährige Schulter-/Nackenbeschwerden und diesbezügliche langzeitige Physiotherapien sind indes - wie dargelegt (vorstehend E. 4.3-4) - durch die echtzeitlichen medizinischen Akten nicht ausgewie sen. Insbesondere wurden a uch von Dr. B.___, welche die Be schwer deführerin seit Januar 2011 hausärztlich betreut (vgl. vorstehend E. 3.7), keine Physiotherapie n spezifisch zur Behandlun g von Nacken-/Schulterschmerzen verordnet, sondern aufgrund eines chronischen lumbospon dylogenen Syn droms und multiplen Sehnenansatzschmerzen bei ( Differential diagnose ) Morbus Bechterew ( vgl. Verordnungen vom 1 9. September und 7. November 2011, Urk. 10/22-23). Angesichts der sich auch aus den Berichten und Physiotherapieverordnungen von Dr. B.___ ergebenden multiplen Erkrankungen der Beschwerde führerin erweist sich die Aussage der Hausärztin, wonach die Mammahyper plasie erschwerend sicher „ zu den Schmerzen “ beitrage, als sehr pauschal und nicht geeignet, das Vorliegen von krankheitswertig e n, im Zusammenhang mit der Mammahyperplasie stehenden Beschwerden mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit darzutun. Das Gleiche gilt für die Beurteilung durch Dr. Y.___ im Kostenübernahmegesuch, zumal Dr. Y.___ die massiven Bewegungseinschränkungen ex plizit als durch die Grunder krankung bedingt erachtete und die Mammahyperplasie lediglich als der Körperhaltung und Stat ik nicht förderlich bezeich nete. 4.7 Vor dem Hintergrund der vorstehenden Ausführungen (E. 4.3-6) vermag di e Beurteilung dur ch den Vertrauensarzt Dr. E.___, wonach die Kausalität zwi schen den geltend gemachten Schulter-/Nackenbeschwerden und der Mamma hyperplasie nicht überwiegend wahrscheinlich sei (vgl. vorstehend E. 3.5 sowie E. 3.11-12 ), ohne Weiteres zu überzeugen. Einleuchtend erscheint insbesondere seine Argumentation, wonach bei der Beschwerdeführerin di verse weitere Kr ankheiten, name n t l ich erhebliche Schultergürtelpa thologien, bestünden, die unabhängig von der Mammahypertrophie - die beklagten Nacken-/ Schulter schmerzen bewirken könnten. Sodann wies er zutreffend (vgl. vorstehend E. 4.2) darauf hin, dass namentlich auch das Übergewicht der Beschwerdeführerin gegen das Vorliegen eines Kausalzusammenhang s zwischen den geklagten Beschwerden und der Mammahypertrophie s prec h e (vgl. vorstehend E. 3.11). Nicht zu beanstanden ist schliesslich, dass Dr. E.___ seine Beurteilung ohne persönliche Untersuchung der Beschwerdeführerin abgab, da der Gesundheits zustand der Beschwerdeführerin durch die Vorakten ausreichend dokumentiert war, wobei insbesondere auch eine Fotodokumentation vorlag ( Urk. 10/4 S. 2), und nicht er sichtlich ist, inwieweit eine Untersuchung in Bezug auf die zu beurteilend en Fragen weitere Erkenntnisse hätte bringen können. 4. 8 In Würdigung der gesamten Umstände kann das Vorliegen von krankheitswertigen, im Zusammenhang mit der Mammahypertrophie stehenden Beschwerden, insbesondere Schulter-/Nackenschmerzen, nicht als mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlich keit erstellt gelten. Damit entfällt eine Ü bernahmepflicht der Beschwerdegegnerin für die im Zusammenhang mit der am 3. Dezember 2011 durchgeführten beidseitigen Mammareduktionsplastik angefallenen Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung. Unter diesen Umständen kann offen bleiben, ob konservative Massnahmen, ins besondere Physiotherapie, eine wirksame und verglichen mit der Reduktionsplastik zweckmässigere alternative Behandlungsmöglichkeit darstellten oder dargestellt hätten. Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 2 8. Juni 2012 ( Urk. 2) eine Übernahme der Kosten für die am 3. Dezember 2011 durchgeführte Mammareduk ti ons plastik verneinte. Die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Reto Zanotelli - Visana AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannRyf

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2012.00059 KV.2012.00059

KV.2012.00059 II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Käch

Sozialversicherungsrichterin Sager

Gerichtsschreiberin Ryf

Urteil vom 20. Februar 2014

Urteil vom 20. Februar 2014 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Reto Zanotelli

vertreten durch Rechtsanwalt Reto Zanotelli Schraner & Partner Rechtsanwälte

Schraner & Partner Rechtsanwälte Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich

Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich gegen

gegen Visana AG

Visana AG Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15

Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15 Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1948, ist bei der Visana AG (nachfolgend: Visana ) obligatorisch krankenversichert. Am 2 2. November 2011 ersuchte Dr. m ed. Y.___, Ä st het isch Plastische Chirurgie FMH, die Visana um Kostenübernahme für eine bei der Versicherten vorgesehene beidsei tige Mammareduktionsplastik ( Urk. 10/1). Der Eingriff wurde am 3. Dezember 2011 in der Privatklinik Z.___ von Dr. Y.___ durchgeführt ( Urk. 3/17).

1. X.___, geboren 1948, ist bei der Visana AG (nachfolgend: Visana ) obligatorisch krankenversichert. Am 2 2. November 2011 ersuchte Dr. m ed. Y.___, Ä st het isch Plastische Chirurgie FMH, die Visana um Kostenübernahme für eine bei der Versicherten vorgesehene beidsei tige Mammareduktionsplastik ( Urk. 10/1). Der Eingriff wurde am 3. Dezember 2011 in der Privatklinik Z.___ von Dr. Y.___ durchgeführt ( Urk. 3/17). M it Verfügung vom 4. April 2012 ( Urk. 10/20) lehnte es die Visana ab, die Kos ten für die operative Mammareduktion zu übernehmen. Die von der Versicher ten dagegen am 1 1. Mai 2012 er hobene Einsprache ( Urk. 10/21) wies die Visana mit Entscheid vom 2 8. Juni 2012 ( Urk. 10/25 = Urk. 2) ab.

M it Verfügung vom 4. April 2012 ( Urk. 10/20) lehnte es die Visana ab, die Kos ten für die operative Mammareduktion zu übernehmen. Die von der Versicher ten dagegen am 1 1. Mai 2012 er hobene Einsprache ( Urk. 10/21) wies die Visana mit Entscheid vom 2 8. Juni 2012 ( Urk. 10/25 = Urk. 2) ab. 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 2 8. Juni 2012 ( Urk. 2) erhob die Versi cherte am 2 9. August 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben, und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, alle Kosten im Zusammenhang mit der Mammareduktionsplastik beidseits vom 3. Dezember 2011 zu überneh men ( Urk. 1 S. 2 oben).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 2 8. Juni 2012 ( Urk. 2) erhob die Versi cherte am 2 9. August 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben, und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, alle Kosten im Zusammenhang mit der Mammareduktionsplastik beidseits vom 3. Dezember 2011 zu überneh men ( Urk. 1 S. 2 oben). Mit Beschwerdeantwort vom 1 6. November 2 012 ( Urk. 9) schloss die Visana auf Abweisung der Beschwerde. Mit Replik vom 1 2. Februar 2013 ( Urk. 14) hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest. Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Duplik vom 1 5. März 2013 ( Urk. 18) weiterhin die Abweisung der Be schwerde, was der Beschwerdeführerin am 1 8. März 2013 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 19).

Mit Beschwerdeantwort vom 1 6. November 2 012 ( Urk. 9) schloss die Visana auf Abweisung der Beschwerde. Mit Replik vom 1 2. Februar 2013 ( Urk. 14) hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest. Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Duplik vom 1 5. März 2013 ( Urk. 18) weiterhin die Abweisung der Be schwerde, was der Beschwerdeführerin am 1 8. März 2013 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 19). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Krankheit ( Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung der kör perlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.

1.1 Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Krankheit ( Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung der kör perlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 1.2 Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in den Artikeln 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 gehören die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihren Folgen dienen ( Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die am bulant oder stationär durchgeführten Untersuchungen und Behandlun gen durch Ärzte und Ärztinnen ( lit. a Ziff. 1 ) sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals ( lit. e).

1.2 Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in den Artikeln 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 gehören die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihren Folgen dienen ( Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die am bulant oder stationär durchgeführten Untersuchungen und Behandlun gen durch Ärzte und Ärztinnen ( lit. a Ziff. 1 ) sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals ( lit. e). In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1), wobei die Wirk samkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Satz 2).

In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1), wobei die Wirk samkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Satz 2). 1.3 Nach der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen Rechtsprechung (vgl. BGE 121 V 211 E. 4 und 5 ), welche im Rahmen der in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierten Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft lichkeit der Leistungen auch unter der Herrschaft des neuen Krankenversicherungsrechts Gültigkeit hat ( Urteil des Bundesgerichts K 15/04 vom 2 6. August 2004 E. 2.1 ; RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357 ; vgl. auch BGE 130 V 299 E. 2 ), stellt die operative Brustreduktion zur Korrektur einer Mammahypertrophie dann eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar, wenn die Hypertrophie körper liche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache is t (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 E. 2b mit Hinweisen). Ent scheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (RKUV 1991 Nr. K 876 S. 249 E. 3b). Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ) erstellt sind; die blosse Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammen hang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 1992 N r. K 903 S. 231 f. E. 3b mit Hinweis).

1.3 Nach der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen Rechtsprechung (vgl. BGE 121 V 211 E. 4 und 5 ), welche im Rahmen der in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierten Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft lichkeit der Leistungen auch unter der Herrschaft des neuen Krankenversicherungsrechts Gültigkeit hat ( Urteil des Bundesgerichts K 15/04 vom 2 6. August 2004 E. 2.1 ; RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357 ; vgl. auch BGE 130 V 299 E. 2 ), stellt die operative Brustreduktion zur Korrektur einer Mammahypertrophie dann eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar, wenn die Hypertrophie körper liche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache is t (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 E. 2b mit Hinweisen). Ent scheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (RKUV 1991 Nr. K 876 S. 249 E. 3b). Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ) erstellt sind; die blosse Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammen hang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 1992 N r. K 903 S. 231 f. E. 3b mit Hinweis). 1.4 Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht in ständiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach ei ne Mammareduktions plastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordern is der Zweckmässigkeit genügt, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 Gramm oder mehr beidseits vorgesehen ist beziehungsweise durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertro phie zurückgeführt werde n können, und keine Adipositas vorliegt. Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von Körper gewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m 2 ) grösser als 25 ist. Dabei kommt diesem (unteren) Grenzwert lediglich Richtwertcharakter zu. Er bildet den Ausgangspunkt für die Gewichtung des Merkmals „keine Adipositas“ im Rahmen der Prüfung des letztlich entscheidenden Kausalzusam menhangs zwischen den geklagten körperlichen Beschwerden und der Mammahypertrophie ( BGE 130 V 299 E. 3; RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. E. 5a c mit Hinweisen ; Urteil des Bundesgerichts K 171/00 vom 2 9. Januar 2001 E. 2c).

1.4 Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht in ständiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach ei ne Mammareduktions plastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordern is der Zweckmässigkeit genügt, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 Gramm oder mehr beidseits vorgesehen ist beziehungsweise durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertro phie zurückgeführt werde n können, und keine Adipositas vorliegt. Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von Körper gewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m 2 ) grösser als 25 ist. Dabei kommt diesem (unteren) Grenzwert lediglich Richtwertcharakter zu. Er bildet den Ausgangspunkt für die Gewichtung des Merkmals „keine Adipositas“ im Rahmen der Prüfung des letztlich entscheidenden Kausalzusam menhangs zwischen den geklagten körperlichen Beschwerden und der Mammahypertrophie ( BGE 130 V 299 E. 3; RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. E. 5a c mit Hinweisen ; Urteil des Bundesgerichts K 171/00 vom 2 9. Januar 2001 E. 2c). 1.5 Schliesslich ist bei einer Mammareduktionsplastik im Hinblick auf deren Ver gütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu fragen, ob kon servative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, ist weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist. Je nachdem entfällt eine Kostenübernahmepflicht für die Reduktionsplastik ( BGE 130 V 299 E. 6.1 und 6.2.3 ; Urteil des Bundesge richts K 15/04 vom 2 6. August 2004 E. 2.1 ).

1.5 Schliesslich ist bei einer Mammareduktionsplastik im Hinblick auf deren Ver gütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu fragen, ob kon servative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, ist weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist. Je nachdem entfällt eine Kostenübernahmepflicht für die Reduktionsplastik ( BGE 130 V 299 E. 6.1 und 6.2.3 ; Urteil des Bundesge richts K 15/04 vom 2 6. August 2004 E. 2.1 ). 2.

2. 2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die im Zusammenhang mit der am 3. Dezember 2011 durchgeführten beidseitigen Mammareduktions plastik entstandenen Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegever sicherung zu übernehmen hat.

2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die im Zusammenhang mit der am 3. Dezember 2011 durchgeführten beidseitigen Mammareduktions plastik entstandenen Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegever sicherung zu übernehmen hat. 2.2 Die Beschwerdegegnerin stützte sich zur Begründung ihres ablehnenden Ent scheids auf die Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt und stellte sich auf den Standpunkt, dass der Kausalzusammenhang zwischen der Mammahypertrophie und den geltend gemachten Schulter-/Nackenbeschwerden sowie die Aus schöpfung der Behandlungsmöglichkeiten im Schulter-/Nackenbereich nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachge wiesen sei ( Urk. 2 S. 3 Mitte, Urk. 9 S. 6 ff. ). Zwar werde nicht bestritten, dass physiotherapeutisch auch Nackenbeschwerden behandelt worden seien; diese seien aber nicht chronisch gewesen ( Urk. 9 S. 10 unten, Urk. 18 S. 5 Mitte ). Sch ulter-/Nackenverspannungen seien nachweis lich nur mit neun Phys i otherapiesit zungen und sieben chiropraktischen Behandlungen im Ze i t raum Dezember 2009 bis Febr uar 2010 behande lt worden. Andererseits hätten unabhängig von der Mammahyper plasie massive degenerative Schulterg ür telpathologi en bestan den, di e für sich allein genommen zu s c h mer zha f ten Bewegungseinschränkungen fü h r ten. Ausserdem beste h e ein Status nach Autoimmunerkra n kung (Multiple Sklero se, MS ), welche schubweise verlaufe und ebenfalls zu Bewegung s einschränkungen/Versteifungen fü h re. Die übrigen, das gesamte Achsenskelett betreffenden Di a gnosen sprä ch en ebenfalls für sich ( Urk. 9 S. 11 oben und S. 12 oben ). Schliesslich sei das Übergewicht der Beschwerdeführerin ein weiterer Grund, der gegen einen Kausalzusammenhang zwischen den behaupteten Schulter-/Nackenbeschwerden und der Mammahyperplasie spreche ( Urk. 9 S. 12 Mitte).

2.2 Die Beschwerdegegnerin stützte sich zur Begründung ihres ablehnenden Ent scheids auf die Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt und stellte sich auf den Standpunkt, dass der Kausalzusammenhang zwischen der Mammahypertrophie und den geltend gemachten Schulter-/Nackenbeschwerden sowie die Aus schöpfung der Behandlungsmöglichkeiten im Schulter-/Nackenbereich nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachge wiesen sei ( Urk. 2 S. 3 Mitte, Urk. 9 S. 6 ff. ). Zwar werde nicht bestritten, dass physiotherapeutisch auch Nackenbeschwerden behandelt worden seien; diese seien aber nicht chronisch gewesen ( Urk. 9 S. 10 unten, Urk. 18 S. 5 Mitte ). Sch ulter-/Nackenverspannungen seien nachweis lich nur mit neun Phys i otherapiesit zungen und sieben chiropraktischen Behandlungen im Ze i t raum Dezember 2009 bis Febr uar 2010 behande lt worden. Andererseits hätten unabhängig von der Mammahyper plasie massive degenerative Schulterg ür telpathologi en bestan den, di e für sich allein genommen zu s c h mer zha f ten Bewegungseinschränkungen fü h r ten. Ausserdem beste h e ein Status nach Autoimmunerkra n kung (Multiple Sklero se, MS ), welche schubweise verlaufe und ebenfalls zu Bewegung s einschränkungen/Versteifungen fü h re. Die übrigen, das gesamte Achsenskelett betreffenden Di a gnosen sprä ch en ebenfalls für sich ( Urk. 9 S. 11 oben und S. 12 oben ). Schliesslich sei das Übergewicht der Beschwerdeführerin ein weiterer Grund, der gegen einen Kausalzusammenhang zwischen den behaupteten Schulter-/Nackenbeschwerden und der Mammahyperplasie spreche ( Urk. 9 S. 12 Mitte). 2.3 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber g eltend, aufgrund der echtzeitlichen medizinischen Dokumentation sowie der glaubhaften Bestätigung mehre rer Therapeuten und Ärzte sei erstellt, dass sie seit Jahren unter behandlungsbedürftigen Beschwerden im Nacken-/Schulterbereich gelitten habe, welche mit konservativen Massnahmen nicht therapierbar gewesen seien. Fachärztlich werde der überwiegend wahrscheinliche Zusammenhang zwischen der Mammahyp erplasie und den konservativ nicht therapierbaren Beschwerden stichhaltig begründet ( Urk. 1 S. 8 f. Ziff. 8). Während der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin sie weder untersucht noch sich in Kenntnis der detaillier ten medizini schen Vorakten gesetzt habe, welche bei ihrer früheren Kranken k asse bis ins Jahr 2002 zurück detailliert verfügbar seien, gründe die Beur teilung aller ande ren Ärzte auf den Erkenntnissen ihrer fachmedizinischen Untersuchungen und au f der Anamnese des langjährig erfolglos therapierten Leidens ( Urk. 14 S. 4 oben). Nachdem die Mammahypertrophie stark ausgeprägt und beidseitig weit mehr als 500 Gramm Gewebe zu entfernen gewesen sei, könne ihr Gesamtkörpergewicht keine entscheidende Rolle spielen ( Urk. 1 S. 6 Ziff. 7). Der Umstand, dass sie zusätzlich unter anderen Schmerzkrankheiten leide, vermöge an der anschaulich aufgezeigten Ursächlichkeit der Mammahyperplasie für die frühere belastungsbedingte Fehlhaltung der Wirbelsäule und für die daraus resultieren den Dauerbeschwerden nichts zu än dern ( Urk. 1 S. 7 lit. a am Ende ).

2.3 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber g eltend, aufgrund der echtzeitlichen medizinischen Dokumentation sowie der glaubhaften Bestätigung mehre rer Therapeuten und Ärzte sei erstellt, dass sie seit Jahren unter behandlungsbedürftigen Beschwerden im Nacken-/Schulterbereich gelitten habe, welche mit konservativen Massnahmen nicht therapierbar gewesen seien. Fachärztlich werde der überwiegend wahrscheinliche Zusammenhang zwischen der Mammahyp erplasie und den konservativ nicht therapierbaren Beschwerden stichhaltig begründet ( Urk. 1 S. 8 f. Ziff. 8). Während der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin sie weder untersucht noch sich in Kenntnis der detaillier ten medizini schen Vorakten gesetzt habe, welche bei ihrer früheren Kranken k asse bis ins Jahr 2002 zurück detailliert verfügbar seien, gründe die Beur teilung aller ande ren Ärzte auf den Erkenntnissen ihrer fachmedizinischen Untersuchungen und au f der Anamnese des langjährig erfolglos therapierten Leidens ( Urk. 14 S. 4 oben). Nachdem die Mammahypertrophie stark ausgeprägt und beidseitig weit mehr als 500 Gramm Gewebe zu entfernen gewesen sei, könne ihr Gesamtkörpergewicht keine entscheidende Rolle spielen ( Urk. 1 S. 6 Ziff. 7). Der Umstand, dass sie zusätzlich unter anderen Schmerzkrankheiten leide, vermöge an der anschaulich aufgezeigten Ursächlichkeit der Mammahyperplasie für die frühere belastungsbedingte Fehlhaltung der Wirbelsäule und für die daraus resultieren den Dauerbeschwerden nichts zu än dern ( Urk. 1 S. 7 lit. a am Ende ). 3.

3. 3.1 In seinem Bericht vom 1. November 2011 ( Urk. 10/18) zu Handen der Hausärztin der Beschwerdeführerin nannte Dr. med. A.___, Rheumatologie FMH, welcher die Beschwerdeführerin auf Zuweisung der Hausärztin hin am 3 1. Oktober 2011 erstmals untersucht hatte, im Wesentlichen folgende Diag nosen (S. 1 f.):

3.1 In seinem Bericht vom 1. November 2011 ( Urk. 10/18) zu Handen der Hausärztin der Beschwerdeführerin nannte Dr. med. A.___, Rheumatologie FMH, welcher die Beschwerdeführerin auf Zuweisung der Hausärztin hin am 3 1. Oktober 2011 erstmals untersucht hatte, im Wesentlichen folgende Diag nosen (S. 1 f.): - chronisches lumbospondylogenes Syndrom bei

chronisches lumbospondylogenes Syndrom bei - Status nach Diskushernie L5/S1 links 2001 mit operativer Versorgung

Status nach Diskushernie L5/S1 links 2001 mit operativer Versorgung - Osteochondrosen L5/S1 mehr als L4/5

Osteochondrosen L5/S1 mehr als L4/5 - Pseudoanterolisthesis L4 gegenüber L5 Meyerding Grad I

Pseudoanterolisthesis L4 gegenüber L5 Meyerding Grad I - schweren Spondylarthrosen L3-S1 mehr als obere LWS

schweren Spondylarthrosen L3-S1 mehr als obere LWS - Chondrokalzinose in Hüft- und Kniegelenken beidseits

Chondrokalzinose in Hüft- und Kniegelenken beidseits - Gonarthrose linksbetont

Gonarthrose linksbetont - Periarthritis humero-sk apularis (PHS) pa r tim tendopathica vom Supra spinatus - mehr als vom Infraspinatustyp linksbetont beidseits, partim ankylosans links bei

Periarthritis humero-sk apularis (PHS) pa r tim tendopathica vom Supra spinatus - mehr als vom Infraspinatustyp linksbetont beidseits, partim ankylosans links bei - Status nach arthroskopischer Rotatorenmanschettennaht ( Su praspi natus ) beidseits und subak romialer Dekompression beidseits

Status nach arthroskopischer Rotatorenmanschettennaht ( Su praspi natus ) beidseits und subak romialer Dekompression beidseits - erneut Partialruptur des Supraspinatus rechts ( Magnetresonanztomo graphie 2007)

erneut Partialruptur des Supraspinatus rechts ( Magnetresonanztomo graphie 2007) - mässig gradiger Akromioklavikulargelenksarthrose links

mässig gradiger Akromioklavikulargelenksarthrose links - Achillodynie rechts

Achillodynie rechts - Status nach MS, Erstdiagnose 1981

Status nach MS, Erstdiagnose 1981 - Remission

Remission Im Gegensatz zur teils gegenteiligen Beurteilung durch andere Ärzte gelangte Dr. A.___ z um Schluss, dass klare Hinweise für eine seronegative Spondylarthropathie fehlten.

Im Gegensatz zur teils gegenteiligen Beurteilung durch andere Ärzte gelangte Dr. A.___ z um Schluss, dass klare Hinweise für eine seronegative Spondylarthropathie fehlten. 3.2 In ihrem Überweisungsschreiben an Dr. Y.___ vom 1 1. November 2011 ( Urk. 10/2) nannte die Hausärztin Dr. med. B.___, Innere Medizin FMH, folgende Diagnosen (S. 1 f.) :

3.2 In ihrem Überweisungsschreiben an Dr. Y.___ vom 1 1. November 2011 ( Urk. 10/2) nannte die Hausärztin Dr. med. B.___, Innere Medizin FMH, folgende Diagnosen (S. 1 f.) : - chronische Rückenschmerzen bei

chronische Rückenschmerzen bei - lumbospondylogenem Syndrom

lumbospondylogenem Syndrom - Status nach Diskushernie L5/S1 links mit operativer Versorgung

Status nach Diskushernie L5/S1 links mit operativer Versorgung - ausgeprägten degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule (LWS)

ausgeprägten degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule (LWS) - a usgeprägte Myogelosen der Nacken-Schulter-Muskulatur und Nackenschmerzen

a usgeprägte Myogelosen der Nacken-Schulter-Muskulatur und Nackenschmerzen - Gonarthrose linksbetont

Gonarthrose linksbetont - beidseitige PHS

beidseitige PHS Dr. B.___ führte aus, die Beschwerdeführerin leide seit Jahren unter Rücken schmerzen, zum Teil lumbalen Schmerzen gemäss obgenannten Diag nosen, ausgeprägt aber auch Schmerzen im Schulter-Nacken-Bereich. Diese seien sehr hartnäckig, müssten medikamentös und langzeitig auch immer wieder mit Physiotherapie behandelt werden. Erschwerend trage sicher die Mammahyperplasie zu den Schmerzen bei. Die Bes chwerdeführerin habe sich nach l angem Zögern jetzt für eine Reduktionsplastik entschieden.

Dr. B.___ führte aus, die Beschwerdeführerin leide seit Jahren unter Rücken schmerzen, zum Teil lumbalen Schmerzen gemäss obgenannten Diag nosen, ausgeprägt aber auch Schmerzen im Schulter-Nacken-Bereich. Diese seien sehr hartnäckig, müssten medikamentös und langzeitig auch immer wieder mit Physiotherapie behandelt werden. Erschwerend trage sicher die Mammahyperplasie zu den Schmerzen bei. Die Bes chwerdeführerin habe sich nach l angem Zögern jetzt für eine Reduktionsplastik entschieden. 3. 3 Dr. Y.___ nannte in ihrem Gesuch um Kostenübernahme vom 2 2. November 2011 ( Urk. 10/1) folgende Diagnosen:

3. 3 Dr. Y.___ nannte in ihrem Gesuch um Kostenübernahme vom 2 2. November 2011 ( Urk. 10/1) folgende Diagnosen: - Morbus Bechterew

Morbus Bechterew - lumbospondylogenes Syndrom

lumbospondylogenes Syndrom - Status nach Diskushernie L5/S1 mit operativer Versorgung

Status nach Diskushernie L5/S1 mit operativer Versorgung - Gonarthrose linksbetont

Gonarthrose linksbetont - beidseitige PHS

beidseitige PHS - Mammahyperplasie und Ptose beidseits

Mammahyperplasie und Ptose beidseits Sie führte aus, bei der Beschwerdeführerin bestehe eine massive Bewegungseinschränkung bedingt durch die Grunderkrankung. Die Mammahyperplasie sei der Körperhaltung und Statik nicht förderlich. Die BH’s würden stark einschneiden, was zu weiteren Verspannungen und Schmerzen im Schulter- und Nackenbereich führe. Sämtliche konservative n Massnahmen seien bereits vollständig ausgeschöpft, ohne wesentliche Verbesserung (S. 1). Der Beschwerdeführerin sei sowohl von ihrer Gynäkologin als auch vom betreuenden Rheumaotologen, Prof. Dr. med. C.___, die Mammareduktionsplastik nahe gelegt worden (S. 1 unten). Es sei vorgesehen, das Brustdrüsengewebe fast vollständig zu ent fernen, um eine grösstmögliche Entlastung zu erreichen, indem die Beschwer deführerin in Zukunft auf einen BH verzichten könne (S. 2).

Sie führte aus, bei der Beschwerdeführerin bestehe eine massive Bewegungseinschränkung bedingt durch die Grunderkrankung. Die Mammahyperplasie sei der Körperhaltung und Statik nicht förderlich. Die BH’s würden stark einschneiden, was zu weiteren Verspannungen und Schmerzen im Schulter- und Nackenbereich führe. Sämtliche konservative n Massnahmen seien bereits vollständig ausgeschöpft, ohne wesentliche Verbesserung (S. 1). Der Beschwerdeführerin sei sowohl von ihrer Gynäkologin als auch vom betreuenden Rheumaotologen, Prof. Dr. med. C.___, die Mammareduktionsplastik nahe gelegt worden (S. 1 unten). Es sei vorgesehen, das Brustdrüsengewebe fast vollständig zu ent fernen, um eine grösstmögliche Entlastung zu erreichen, indem die Beschwer deführerin in Zukunft auf einen BH verzichten könne (S. 2). 3.4 Gemäss Operation sbericht von Dr. Y.___ vom 7. Dezember 2011 ( Urk. 3/17) erfolgte n am 3. Dezember 2011 eine subkutane Mastektomie beid seits und eine Mammareduktion mittels lokaler Lappenplastik, wobei rechts 1000 Gramm und links 680 Gramm Gewebe entfernt wurde (Bericht pathologisches Institut D.___ vom 6. Dezember 2011, Urk. 10/11 ).

3.4 Gemäss Operation sbericht von Dr. Y.___ vom 7. Dezember 2011 ( Urk. 3/17) erfolgte n am 3. Dezember 2011 eine subkutane Mastektomie beid seits und eine Mammareduktion mittels lokaler Lappenplastik, wobei rechts 1000 Gramm und links 680 Gramm Gewebe entfernt wurde (Bericht pathologisches Institut D.___ vom 6. Dezember 2011, Urk. 10/11 ). 3.5 In seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 7. März 2012 ( Urk. 10/19) führte Dr. med. E.___ aus, es habe eine Mammahyperplasie vor gelegen. Beidseitig seien mehr als 500 Gramm Gewebe entfernt worden. Es sei jedoch nicht ausge wiesen d ass die konservative Behandlung der Nacken-/Schulterbeschw erden aus geschöpft gewesen sei. Zwar seien nach Angaben der Hausärztin Schmerzmedikamente verschrieben worden, dies jedoch im Zusammenhang mit multip len anderen schmerzhaften rheumatologischen Leiden. Im Jahr 2011 seien keine Physiotherapien wegen Schulter-/Nackenproblemen durchgeführt worden. Des Weiteren sei die Kausalität zwischen den geltend gemachten Schulter-/Nackenbeschwerden und der Mammahyperplasie nicht nachvollziehbar darge legt wor den. D ie beiden involvierten Rheumatologen hätten die Beschwerde führerin in dieser Beziehung nicht untersu cht beziehungsweise ihr nicht zu einer Reduktionsoperation geraten (S. 2 unten); so habe Dr. C.___ auf telefonische Nachfrage der Beschwerdegegnerin hin ausrichten lassen, dass er vom bevorste henden Eingriff keine Kenntnis habe (S. 1 Mitte), und habe Dr. A.___ ihm (dem Vertrauensarzt) gegenüber telefonisch angegeben, die Beschwerdeführerin nicht unter dem Aspekt der Kausalität zwischen Mammahyperplasie und Rückenbeschwerden untersucht zu haben (S. 2 oben). Zudem bestünden noch mehrere andere schmerzverursachende Krankheiten (Weichteilrheuma, PHS, eventuell Morbus Bechterew ), die Nacken-/Schulterschmerzen bewirkten. Damit seien weder die Voraussetzung des Krankheitswertes im Rechtssinne (Behandlungsbedürftigkeit/Schweregrad des Leidens) noch das Erfordernis des Kausal zusammenhangs erfüllt (S. 2 unten). Das Übergewicht der Beschwerdeführer in ( BMI von 30 bei einer Grösse von 163 cm und einem Gewicht von 79 kg; S. 1 Mitte, vgl. auch Urk. 10/4) spiele daher bei der Beurteilung nur noch eine untergeordnete Rolle (S. 2 Mitte).

3.5 In seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 7. März 2012 ( Urk. 10/19) führte Dr. med. E.___ aus, es habe eine Mammahyperplasie vor gelegen. Beidseitig seien mehr als 500 Gramm Gewebe entfernt worden. Es sei jedoch nicht ausge wiesen d ass die konservative Behandlung der Nacken-/Schulterbeschw erden aus geschöpft gewesen sei. Zwar seien nach Angaben der Hausärztin Schmerzmedikamente verschrieben worden, dies jedoch im Zusammenhang mit multip len anderen schmerzhaften rheumatologischen Leiden. Im Jahr 2011 seien keine Physiotherapien wegen Schulter-/Nackenproblemen durchgeführt worden. Des Weiteren sei die Kausalität zwischen den geltend gemachten Schulter-/Nackenbeschwerden und der Mammahyperplasie nicht nachvollziehbar darge legt wor den. D ie beiden involvierten Rheumatologen hätten die Beschwerde führerin in dieser Beziehung nicht untersu cht beziehungsweise ihr nicht zu einer Reduktionsoperation geraten (S. 2 unten); so habe Dr. C.___ auf telefonische Nachfrage der Beschwerdegegnerin hin ausrichten lassen, dass er vom bevorste henden Eingriff keine Kenntnis habe (S. 1 Mitte), und habe Dr. A.___ ihm (dem Vertrauensarzt) gegenüber telefonisch angegeben, die Beschwerdeführerin nicht unter dem Aspekt der Kausalität zwischen Mammahyperplasie und Rückenbeschwerden untersucht zu haben (S. 2 oben). Zudem bestünden noch mehrere andere schmerzverursachende Krankheiten (Weichteilrheuma, PHS, eventuell Morbus Bechterew ), die Nacken-/Schulterschmerzen bewirkten. Damit seien weder die Voraussetzung des Krankheitswertes im Rechtssinne (Behandlungsbedürftigkeit/Schweregrad des Leidens) noch das Erfordernis des Kausal zusammenhangs erfüllt (S. 2 unten). Das Übergewicht der Beschwerdeführer in ( BMI von 30 bei einer Grösse von 163 cm und einem Gewicht von 79 kg; S. 1 Mitte, vgl. auch Urk. 10/4) spiele daher bei der Beurteilung nur noch eine untergeordnete Rolle (S. 2 Mitte). 3.6 Am 1 2. April 2012 berichtete Dr. med. F.___, Geburtshilfe und Gynäko logie FMH, zu Handen des vertrauensärztlichen Dienstes der Beschwerdegegnerin ( Urk. 3/13 ). Er führte aus, die ihm seit Jahren bekannte Beschwerdeführe rin leide unter rezidivierenden Mastodynien und offenbar durch den Hausarzt therapierte n zervikobrachiale n Schmerzen mit schlussendlich Diagnose Mor bus Bechterew im Dezember 201 0. Wegen massiver Makromastie habe sie sich einer Reduktionsplastik unterzogen. Bezüglich der zervikobrachialen Schmerzsym p tomatik und auch bezüglich Mastodynie, die gänzlich verschwunden sei, habe mit der Reduktionsplastik ein durchschlagender Erfolg erzielt werden können. In Anbetracht der doch erheblichen Reduktion mit leider kosmetisch unbefriedi gendem Resultat und hoch suspekter Kausalität der Makromastie bezüglich zervikobrachialen Schmerzen sowie Mastodynie erachte er die Operationsindikation im Nachhinein als zwin gend.

3.6 Am 1 2. April 2012 berichtete Dr. med. F.___, Geburtshilfe und Gynäko logie FMH, zu Handen des vertrauensärztlichen Dienstes der Beschwerdegegnerin ( Urk. 3/13 ). Er führte aus, die ihm seit Jahren bekannte Beschwerdeführe rin leide unter rezidivierenden Mastodynien und offenbar durch den Hausarzt therapierte n zervikobrachiale n Schmerzen mit schlussendlich Diagnose Mor bus Bechterew im Dezember 201 0. Wegen massiver Makromastie habe sie sich einer Reduktionsplastik unterzogen. Bezüglich der zervikobrachialen Schmerzsym p tomatik und auch bezüglich Mastodynie, die gänzlich verschwunden sei, habe mit der Reduktionsplastik ein durchschlagender Erfolg erzielt werden können. In Anbetracht der doch erheblichen Reduktion mit leider kosmetisch unbefriedi gendem Resultat und hoch suspekter Kausalität der Makromastie bezüglich zervikobrachialen Schmerzen sowie Mastodynie erachte er die Operationsindikation im Nachhinein als zwin gend. 3.7 In ihrem Bericht vom 1 3. April 2012 ( Urk. 3/11 ) hielt Dr. B.___ zu Handen der Beschwerdeführerin fest, d ass diese seit dem 2 8. Januar 2011 in ihrer hausärztlichen Behandlung stehe und dass bei den Konsultationen immer wieder Schmerzen im oberen Rückenbereich und im Nacken-Schulter-Bereich im Vordergrund gestanden seien. Wegen diesen Beschwerden habe die Be schwerdeführerin einerseits Physiotherapie bei der Vereinigung G.___, spe zifisch für die Bechterew -Beschwerden, durchgeführt, und habe sie andererseits eine Physiotherapeutin für eine umfassende Behandlung aufgesucht. Im Sep tember 2011 sei es zu einer deutlichen Zunahme der Schmerzen im Bewegungs apparat gekommen, weshalb die Zuweisung an den Rheumatologen Dr. A.___ erfolgt sei. D ie Mammareduktionsplastik habe sie aus folgenden Überlegungen unterstützt: Bei Hyperplasie der Mammae sei die Kyphosierungshaltung der Brustwirbelsäule (BWS) und somit auch die Ventr alisierung der Sk apula -Ebene zusätzlich verstärkt worden. Die nachfolgenden Probleme dieser Haltungsfehler seien eine Zunahme der Schmerzen im Bereich der oberen BWS, aber auch chronische Schulterschmerzen und Schmerzen der Halswirbelsäule (HWS). An gesichts der dauernd nötigen Physiotherapie und der immer wieder notwen digen medikamentösen Schmerzbehandlung sei die Indikation zur Mammareduktionsplastik als nachhaltiger Anteil der Therapie gegeben gewesen.

3.7 In ihrem Bericht vom 1 3. April 2012 ( Urk. 3/11 ) hielt Dr. B.___ zu Handen der Beschwerdeführerin fest, d ass diese seit dem 2 8. Januar 2011 in ihrer hausärztlichen Behandlung stehe und dass bei den Konsultationen immer wieder Schmerzen im oberen Rückenbereich und im Nacken-Schulter-Bereich im Vordergrund gestanden seien. Wegen diesen Beschwerden habe die Be schwerdeführerin einerseits Physiotherapie bei der Vereinigung G.___, spe zifisch für die Bechterew -Beschwerden, durchgeführt, und habe sie andererseits eine Physiotherapeutin für eine umfassende Behandlung aufgesucht. Im Sep tember 2011 sei es zu einer deutlichen Zunahme der Schmerzen im Bewegungs apparat gekommen, weshalb die Zuweisung an den Rheumatologen Dr. A.___ erfolgt sei. D ie Mammareduktionsplastik habe sie aus folgenden Überlegungen unterstützt: Bei Hyperplasie der Mammae sei die Kyphosierungshaltung der Brustwirbelsäule (BWS) und somit auch die Ventr alisierung der Sk apula -Ebene zusätzlich verstärkt worden. Die nachfolgenden Probleme dieser Haltungsfehler seien eine Zunahme der Schmerzen im Bereich der oberen BWS, aber auch chronische Schulterschmerzen und Schmerzen der Halswirbelsäule (HWS). An gesichts der dauernd nötigen Physiotherapie und der immer wieder notwen digen medikamentösen Schmerzbehandlung sei die Indikation zur Mammareduktionsplastik als nachhaltiger Anteil der Therapie gegeben gewesen. 3.8 In seiner Stellungnahme vom 1 3. April 2012 zu Handen der Beschwerdeführerin ( Urk. 3/12 ) führte Dr. A.___ aus, die Beschwerdeführerin habe seit vielen Jahren unter zervikothorakalen Rückenbeschwerden gelitten. Bei Mammahyperplasie sei korrekterweise die Indikation für eine Mammareduktion beidseits ge stellt und eine solche durchgeführt worden. Beidseits sei das Brustgewicht um mehr als 500 Gramm reduziert worden. Seines Erachtens sei die durchgeführte Operation Pflichtleistung der Krankenkasse. Passend dazu habe die Beschwer de führerin seit der Operation deutlich weniger zervikothorakale Rückenbeschwerden.

3.8 In seiner Stellungnahme vom 1 3. April 2012 zu Handen der Beschwerdeführerin ( Urk. 3/12 ) führte Dr. A.___ aus, die Beschwerdeführerin habe seit vielen Jahren unter zervikothorakalen Rückenbeschwerden gelitten. Bei Mammahyperplasie sei korrekterweise die Indikation für eine Mammareduktion beidseits ge stellt und eine solche durchgeführt worden. Beidseits sei das Brustgewicht um mehr als 500 Gramm reduziert worden. Seines Erachtens sei die durchgeführte Operation Pflichtleistung der Krankenkasse. Passend dazu habe die Beschwer de führerin seit der Operation deutlich weniger zervikothorakale Rückenbeschwerden. 3.9 H.___, dipl. Physiotherapeutin, führte in ihrem Schrei ben an die Beschwerdeführer in vom 1 5. April 2012 ( Urk. 3/9) aus, sie habe die Beschwerdeführerin vom 2 6. September bis 2 2. November 2011 für total zwölf Behandlungen gemäss ärztlichen Verordnungen von Dr. B.___ mit Diagnose Morbus Bechterew und Schmerzen HWS, Schultergürtel und BWS physiotherapeutisch behandelt. Die Erkrankung der Wirbelgelenke (Morbus Bechterew ) bringe mit sich, dass eine aufrechte Haltung, welche Voraussetzung für Beschwerdefreiheit sei, sehr schwierig zu erreichen sei. Dazu komme im Falle der Beschwerdeführerin, dass die Anstrengungen zum Erreichen einer aufrechten Haltung aufgrund der Mammahyperplasie sehr aufwändig und belastend seien. Sie habe ziemlich rasch feststellen müssen, dass ihre und die Anstrengungen der Beschwerdeführerin nur momentane Linderung brachten. Sie habe die Beschwerdeführerin darauf hingewiesen, dass nur eine Reduktion des Gewichtes an der BWS anhaltende Linderung bringen werde. Im Rahmen der wenigen Male, die sie die Beschwerdeführerin nach der Operation behandelt haben, habe sich sofort die sehr positive Entwicklung gezeigt. Entgegen der Auffassung des Vertrauen sarztes seien nicht die Nacken und Schultern das grosse Problem gewesen, sondern wegen dem Morbus Bechterew vor allem die BWS und daraus r e sultierend die Mammahyperplasie.

3.9 H.___, dipl. Physiotherapeutin, führte in ihrem Schrei ben an die Beschwerdeführer in vom 1 5. April 2012 ( Urk. 3/9) aus, sie habe die Beschwerdeführerin vom 2 6. September bis 2 2. November 2011 für total zwölf Behandlungen gemäss ärztlichen Verordnungen von Dr. B.___ mit Diagnose Morbus Bechterew und Schmerzen HWS, Schultergürtel und BWS physiotherapeutisch behandelt. Die Erkrankung der Wirbelgelenke (Morbus Bechterew ) bringe mit sich, dass eine aufrechte Haltung, welche Voraussetzung für Beschwerdefreiheit sei, sehr schwierig zu erreichen sei. Dazu komme im Falle der Beschwerdeführerin, dass die Anstrengungen zum Erreichen einer aufrechten Haltung aufgrund der Mammahyperplasie sehr aufwändig und belastend seien. Sie habe ziemlich rasch feststellen müssen, dass ihre und die Anstrengungen der Beschwerdeführerin nur momentane Linderung brachten. Sie habe die Beschwerdeführerin darauf hingewiesen, dass nur eine Reduktion des Gewichtes an der BWS anhaltende Linderung bringen werde. Im Rahmen der wenigen Male, die sie die Beschwerdeführerin nach der Operation behandelt haben, habe sich sofort die sehr positive Entwicklung gezeigt. Entgegen der Auffassung des Vertrauen sarztes seien nicht die Nacken und Schultern das grosse Problem gewesen, sondern wegen dem Morbus Bechterew vor allem die BWS und daraus r e sultierend die Mammahyperplasie. 3. 10 In ihrem Verlaufsbericht vo m 2 6. April 2012 zu Handen der Beschwerdeführerin ( Urk. 3/16) führte Dr. Y.___ aus, als ihr die Beschwerdeführerin im November 2011 zugewiesen worden sei, habe sie ein e Mammahyperplasie (Brustgrösse deutlich über dem Durchschnitt) mit einer begleitenden Fehlhaltung feststellen können. Die BH-Träger hätten eingeschnitten und die Untersu chung der Schultermuskulatur sei schmerzhaft gewesen. Sie habe die Beurtei lung durch die Hausärztin, wonach im Falle der Beschwerdeführerin - da sämtliche konservativen Therapien ausgeschöpft gewesen seien - eine Operation die beste Lösung darstelle, nur bestätigen können. Der weitere Verlauf habe ihre Einschätzung bestätigt.

3. 10 In ihrem Verlaufsbericht vo m 2 6. April 2012 zu Handen der Beschwerdeführerin ( Urk. 3/16) führte Dr. Y.___ aus, als ihr die Beschwerdeführerin im November 2011 zugewiesen worden sei, habe sie ein e Mammahyperplasie (Brustgrösse deutlich über dem Durchschnitt) mit einer begleitenden Fehlhaltung feststellen können. Die BH-Träger hätten eingeschnitten und die Untersu chung der Schultermuskulatur sei schmerzhaft gewesen. Sie habe die Beurtei lung durch die Hausärztin, wonach im Falle der Beschwerdeführerin - da sämtliche konservativen Therapien ausgeschöpft gewesen seien - eine Operation die beste Lösung darstelle, nur bestätigen können. Der weitere Verlauf habe ihre Einschätzung bestätigt. 3.1 1 In seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 3 0. Mai 2012 ( Urk. 10/24) führte Dr. E.___ aus, es werde nicht bestritten, dass vor der Operation eine Mamma hypertrophie bestanden habe (S. 2 Mitte) und Beschwerden an der Wirbelsäule beziehungsweise Rückenbeschwerden vorgelegen hätten, die physiotherapeu tisch und medikamentös hätten behandelt werden müssen. Es sei jedoch nicht belegt, dass im Rahmen früher durchgeführter P hysiotherapien Beschwerden im Nacken-/Schulterbereich, um welche es im Zusammenhang mit der Mammahypertroph i e gehe, behandelt w orden seien. I m Jahr 2011 seien keine Physiotherapien wegen Schulter- / Nackenbeschwerden verordnet worden (S. 1 oben). Die B WS werde weder auf den Verordnungen von Dr. B.___ noch in der rheumatologischen Beurteilung von Dr. A.___ erwähnt. Aus dem Bericht von Dr. A.___ sei ersichtlich, dass erhebliche Schultergürtelpathologien bestanden (PHS beidseits, links zum Teil ankylosierend, Partialrupt u r Supraspinatus rechts, mässiggradige AC-Arthrose links). Nirgends sei eine begründete und nachvoll ziehbare Abwägung zwischen diesen Erkrankungen und der Mammahypertrophie als Ursachen von chronischen Schulter- / Nackenbeschwerden erfolgt (S. 1 unten). D ie Kausalität zwischen der Mammahypertrophie und den geltend gemachten Beschwerden sei nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiese n. Bei der Beschwerdeführerin gä be es viele an dere krankhafte Ursachen, die - unabhängig von der Mammahypertrophie - sol che Beschwerden verursachen könnten. Ohne Nachweis der Kausalität und der ausgeschöpften konservativen Behandlung der geklagten Beschwerden könne der vorgenommene Eingriff auch nicht als die zweckmässigste Massnahme zur Behebung der Beschwerden gelten (S. 2 unten).

3.1 1 In seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 3 0. Mai 2012 ( Urk. 10/24) führte Dr. E.___ aus, es werde nicht bestritten, dass vor der Operation eine Mamma hypertrophie bestanden habe (S. 2 Mitte) und Beschwerden an der Wirbelsäule beziehungsweise Rückenbeschwerden vorgelegen hätten, die physiotherapeu tisch und medikamentös hätten behandelt werden müssen. Es sei jedoch nicht belegt, dass im Rahmen früher durchgeführter P hysiotherapien Beschwerden im Nacken-/Schulterbereich, um welche es im Zusammenhang mit der Mammahypertroph i e gehe, behandelt w orden seien. I m Jahr 2011 seien keine Physiotherapien wegen Schulter- Nackenbeschwerden verordnet worden (S. 1 oben). Die B WS werde weder auf den Verordnungen von Dr. B.___ noch in der rheumatologischen Beurteilung von Dr. A.___ erwähnt. Aus dem Bericht von Dr. A.___ sei ersichtlich, dass erhebliche Schultergürtelpathologien bestanden (PHS beidseits, links zum Teil ankylosierend, Partialrupt u r Supraspinatus rechts, mässiggradige AC-Arthrose links). Nirgends sei eine begründete und nachvoll ziehbare Abwägung zwischen diesen Erkrankungen und der Mammahypertrophie als Ursachen von chronischen Schulter- Nackenbeschwerden erfolgt (S. 1 unten). D ie Kausalität zwischen der Mammahypertrophie und den geltend gemachten Beschwerden sei nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiese n. Bei der Beschwerdeführerin gä be es viele an dere krankhafte Ursachen, die - unabhängig von der Mammahypertrophie - sol che Beschwerden verursachen könnten. Ohne Nachweis der Kausalität und der ausgeschöpften konservativen Behandlung der geklagten Beschwerden könne der vorgenommene Eingriff auch nicht als die zweckmässigste Massnahme zur Behebung der Beschwerden gelten (S. 2 unten). 3.1 2 In seiner neuerlichen vertrauensärztlichen Beurteilung vom 4. Oktober 2012 ( Urk. 10/26) hielt Dr. E.___ an seiner bisherigen Einschätzung fest. Ergänzend fügte er an, dass es sich bei der rheumatologischen Erkrankung der Beschwer deführerin offensichtlich um ein bis dato ursächlich nicht geklärtes Leiden (divergente fachärztliche Ansichten) handle, das sowohl die Extremitäten als auch das Achsenskelett betreffe. Sodann wies er darauf hin, dass bereits das Übergewicht der Beschwerdeführerin ( BMI 30) am Kausalzusammenhang zwi schen den geklagten Beschwerden und der Mammahypertrophie zweifeln lasse und stichhaltige Argumente zum Beleg der Kausalität nicht vorlägen.

3.1 2 In seiner neuerlichen vertrauensärztlichen Beurteilung vom 4. Oktober 2012 ( Urk. 10/26) hielt Dr. E.___ an seiner bisherigen Einschätzung fest. Ergänzend fügte er an, dass es sich bei der rheumatologischen Erkrankung der Beschwer deführerin offensichtlich um ein bis dato ursächlich nicht geklärtes Leiden (divergente fachärztliche Ansichten) handle, das sowohl die Extremitäten als auch das Achsenskelett betreffe. Sodann wies er darauf hin, dass bereits das Übergewicht der Beschwerdeführerin ( BMI 30) am Kausalzusammenhang zwi schen den geklagten Beschwerden und der Mammahypertrophie zweifeln lasse und stichhaltige Argumente zum Beleg der Kausalität nicht vorlägen. 4.

4. 4.1 Unbestritten und durch die m edizinischen Akten ausgewiesen ist, dass bei der Beschwerdeführerin vor dem operativen Eingriff vom 3. Dezember 2011 eine Mammahyper plasie bestand.

4.1 Unbestritten und durch die m edizinischen Akten ausgewiesen ist, dass bei der Beschwerdeführerin vor dem operativen Eingriff vom 3. Dezember 2011 eine Mammahyper plasie bestand. Z u prüfen ist, ob bei der Beschwerdeführerin vor der Operation körperliche oder psychische Beschwerden vorlagen, die überwiegend wahrscheinlich als krankheitswertig und von der Mammahyper plasie verursacht zu betrachten waren, wobei g emäss übereinstimmender Auffassung der Parteien (vgl. vorstehend E. 2.2-3) Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich zur Diskussion stehen.

Z u prüfen ist, ob bei der Beschwerdeführerin vor der Operation körperliche oder psychische Beschwerden vorlagen, die überwiegend wahrscheinlich als krankheitswertig und von der Mammahyper plasie verursacht zu betrachten waren, wobei g emäss übereinstimmender Auffassung der Parteien (vgl. vorstehend E. 2.2-3) Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich zur Diskussion stehen. 4.2 Ausweislich der Akten betrug das Körpergewicht der Beschwerdeführerin unmit telbar vor dem operativen Eingriff 79 kg bei einer Körpergrösse von 163 cm ( Urk. 10/4 S. 1), was einem BMI von 29. 7 entspricht. Damit war die Beschwerdeführerin übergewichtig im Sinne des von der Rechtsprechung aufge stellten Kriteriums (vgl. vorstehend E. 1.4), was als Indiz gegen den Kausalzu sammenhang zwischen den geltend gemachten Beschwerden und der Mamma hypertrophie zu werten ist.

4.2 Ausweislich der Akten betrug das Körpergewicht der Beschwerdeführerin unmit telbar vor dem operativen Eingriff 79 kg bei einer Körpergrösse von 163 cm ( Urk. 10/4 S. 1), was einem BMI von 29. 7 entspricht. Damit war die Beschwerdeführerin übergewichtig im Sinne des von der Rechtsprechung aufge stellten Kriteriums (vgl. vorstehend E. 1.4), was als Indiz gegen den Kausalzu sammenhang zwischen den geltend gemachten Beschwerden und der Mamma hypertrophie zu werten ist. Fest steht sodann, dass der Beschwerdeführerin bei der Operation vom 3. Dezember 2011 an der rechten Brust 1000 Gramm und an der linken Brust 680 Gramm Gewebe entfernt wurden (vgl. vorstehend E. 3.4). D amit wurde der untere Grenzwert von 500 Gramm beidseits (vgl. vorstehend E. 1.4) jeweils überschritten, was ein Indiz für die medizinische Indikation und die Zweckmäs sigkeit der durchg eführten Mammareduktionsplastik ist.

Fest steht sodann, dass der Beschwerdeführerin bei der Operation vom 3. Dezember 2011 an der rechten Brust 1000 Gramm und an der linken Brust 680 Gramm Gewebe entfernt wurden (vgl. vorstehend E. 3.4). D amit wurde der untere Grenzwert von 500 Gramm beidseits (vgl. vorstehend E. 1.4) jeweils überschritten, was ein Indiz für die medizinische Indikation und die Zweckmäs sigkeit der durchg eführten Mammareduktionsplastik ist. Soweit sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt stellte, ihr Gesamtkörpergewicht spiele angesichts der Tatsache, dass beidseitig weit mehr als 500 Gramm Gewebe habe entfernt werden müssen, keine entscheidende Rolle, kann ihr nicht beigepflichtet werden, da dem rechtsprechungsgemässen Kriterium „keine Adipositas“ im Rahmen der Prüfung des Kausalzusammenhangs eigen ständige Bedeutung zukommt. Abgesehen davon ist zu bemerken, dass der BMI der Beschwerdeführerin auch unter Abzug des Gew ichts des entfernten Gewebes vom präoperativen Gesamtgewicht grösser als 25 wäre.

Soweit sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt stellte, ihr Gesamtkörpergewicht spiele angesichts der Tatsache, dass beidseitig weit mehr als 500 Gramm Gewebe habe entfernt werden müssen, keine entscheidende Rolle, kann ihr nicht beigepflichtet werden, da dem rechtsprechungsgemässen Kriterium „keine Adipositas“ im Rahmen der Prüfung des Kausalzusammenhangs eigen ständige Bedeutung zukommt. Abgesehen davon ist zu bemerken, dass der BMI der Beschwerdeführerin auch unter Abzug des Gew ichts des entfernten Gewebes vom präoperativen Gesamtgewicht grösser als 25 wäre. 4.3 Vorab ist festzuhalten, dass d ie Wirksamkeit sowie die Zweckmässigkeit einer Leistung prognostisch zu beurteilen sind (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 362 E. 5b). Daher lässt der Umstand, dass gemäss den postoperativ erstellten Berichten von Dr. F.___ (vorstehend E. 3.6), Dr. A.___ ( vorstehend E. 3.8), H.___ (vorstehend E. 3.9) und Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.10) nach der Operation vom 3. Dezember 2011 in Bezug auf die zervikothorakalen Beschwerden eine V erbesserung eingetreten ist, nicht ohne weiteres darauf schliessen, dass die Mammahyperplasie die Ursache der geklagten Beschwerden w ar (vgl. BGE 130 V 299 E. 5.2).

4.3 Vorab ist festzuhalten, dass d ie Wirksamkeit sowie die Zweckmässigkeit einer Leistung prognostisch zu beurteilen sind (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 362 E. 5b). Daher lässt der Umstand, dass gemäss den postoperativ erstellten Berichten von Dr. F.___ (vorstehend E. 3.6), Dr. A.___ ( vorstehend E. 3.8), H.___ (vorstehend E. 3.9) und Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.10) nach der Operation vom 3. Dezember 2011 in Bezug auf die zervikothorakalen Beschwerden eine V erbesserung eingetreten ist, nicht ohne weiteres darauf schliessen, dass die Mammahyperplasie die Ursache der geklagten Beschwerden w ar (vgl. BGE 130 V 299 E. 5.2). 4.4 Aus der Krankengeschichte der die Beschwerdeführerin vormals behandelnden Hausärztin, Dr. med. I.___, Innere Medizin FMH ( Urk. 3/10), welche insbesondere den Verlauf vom 1 8. Oktober 2006 bis 1 0. September 2010 doku mentiert ( Urk. 3/10 S. 2-5), geht hervor, dass die Beschwerdeführerin erstmals im November 2009 über Verspannungen im Nacken und im HWS-Bereich klagte ( Urk. 3/10 S. 4). Für die Zeit davor sind in der Krankengeschichte von Dr. I.___ keine Nackenbeschwerden dokumentiert, auch nicht in der per sönlichen Anamnese für die Zeit von 1981 bis Juni 2008 ( Urk. 3/10 S. 1-2).

4.4 Aus der Krankengeschichte der die Beschwerdeführerin vormals behandelnden Hausärztin, Dr. med. I.___, Innere Medizin FMH ( Urk. 3/10), welche insbesondere den Verlauf vom 1 8. Oktober 2006 bis 1 0. September 2010 doku mentiert ( Urk. 3/10 S. 2-5), geht hervor, dass die Beschwerdeführerin erstmals im November 2009 über Verspannungen im Nacken und im HWS-Bereich klagte ( Urk. 3/10 S. 4). Für die Zeit davor sind in der Krankengeschichte von Dr. I.___ keine Nackenbeschwerden dokumentiert, auch nicht in der per sönlichen Anamnese für die Zeit von 1981 bis Juni 2008 ( Urk. 3/10 S. 1-2). Mit einer ersten Physiotherapieverordnung vom 2 9. Novemb er 2009 ( Urk. 3/4) verordnete Dr. I.___ der Beschwerdeführerin in der Folge neun Physio therapiebehandlungen, wobei sie als Diagnosen ein zervikovertebrales Schmerz syndrom mit Schulter-Nackenverspannungen sowie ein chronisches lumbo spon dylogenes Schmerzsyndrom bei Status nach Diskushernienoperation lumbal nannte. Ein en Zusammenhang der ge klagten Beschwerden mit der Mamma hyper trophie erwähnte Dr. I.___ nicht.

Mit einer ersten Physiotherapieverordnung vom 2 9. Novemb er 2009 ( Urk. 3/4) verordnete Dr. I.___ der Beschwerdeführerin in der Folge neun Physio therapiebehandlungen, wobei sie als Diagnosen ein zervikovertebrales Schmerz syndrom mit Schulter-Nackenverspannungen sowie ein chronisches lumbo spon dylogenes Schmerzsyndrom bei Status nach Diskushernienoperation lumbal nannte. Ein en Zusammenhang der ge klagten Beschwerden mit der Mamma hyper trophie erwähnte Dr. I.___ nicht. Gestützt auf die Verordnung von Dr. I.___ vom 2 9. November 2009 wurde die Beschwerdeführerin im Zeitraum vom 4. Dezember 2009 bis 1 2. Januar 2010 neun Mal von J.___, Bachelor Sc ZFH in Physiotherapie, behandelt ( Urk. 3/5 S. 1). Aktenkundig ist sodann, dass Dr. K.___, Chiropraktor, in der Zeit vom 8. Januar bis 8. Februar 2010 sieben chiropraktische Behand lungen des Nackens und der oberen BWS-Gegend verbunden mit Dry Needling durchgeführt hat ( Urk. 3/7, vgl. auch Urk. 3/10 S. 4 Mitte). Für die Zeit danach sind in der bis September 2010 zurück reichenden Krankengeschichte von Dr. I.___ keine Nackenbeschwerden mehr dokumentiert. Die hausärztlichen Konsultationen erfolgten im Wesentlichen im Zusammenhang mit einem Knieleiden, einer Achilles seh nente n dinopathie, einer Schilddrüsenproblematik sowie einer muskuloskelettalen Erkrankung.

Gestützt auf die Verordnung von Dr. I.___ vom 2 9. November 2009 wurde die Beschwerdeführerin im Zeitraum vom 4. Dezember 2009 bis 1 2. Januar 2010 neun Mal von J.___, Bachelor Sc ZFH in Physiotherapie, behandelt ( Urk. 3/5 S. 1). Aktenkundig ist sodann, dass Dr. K.___, Chiropraktor, in der Zeit vom 8. Januar bis 8. Februar 2010 sieben chiropraktische Behand lungen des Nackens und der oberen BWS-Gegend verbunden mit Dry Needling durchgeführt hat ( Urk. 3/7, vgl. auch Urk. 3/10 S. 4 Mitte). Für die Zeit danach sind in der bis September 2010 zurück reichenden Krankengeschichte von Dr. I.___ keine Nackenbeschwerden mehr dokumentiert. Die hausärztlichen Konsultationen erfolgten im Wesentlichen im Zusammenhang mit einem Knieleiden, einer Achilles seh nente n dinopathie, einer Schilddrüsenproblematik sowie einer muskuloskelettalen Erkrankung. Auffallend ist, dass die überschweren Mammae i n der Krankengeschichte von Dr. I.___ zu keinem Zeitpunkt erwähnt und in sbesondere nie als Ursache der diversen g eklagten Beschwerden in Erwägung gezogen wurde.

Auffallend ist, dass die überschweren Mammae i n der Krankengeschichte von Dr. I.___ zu keinem Zeitpunkt erwähnt und in sbesondere nie als Ursache der diversen g eklagten Beschwerden in Erwägung gezogen wurde. 4.5 Im weiteren Verlauf wurde die Beschwerdeführerin auf Zuweisung ihrer neuen Hausärztin, Dr. B.___, hin, im Oktober 2011 unter anderem vom Rheumatologen Dr. A.___ untersucht. Auch wenn dieser die Beschwerdefüh rerin eigenen Angaben zufolge (vgl. vorstehend E. 3.5) nicht unter dem Aspekt der Kausalität zwischen Mammahyperplasie und Rückenbeschwerden unter suchte, ist doch immerhin bemerkenswert, dass i n seinem Bericht vom Novem ber 2011 (vorstehend E. 3.1) keine Patholog ien im Bereich der BWS/ HWS genannt werden und auch die Mammahypertrophie keine Erwähnung findet. Hingegen lassen sich dem Bericht von Dr. A.___ diverse andere, das gesamte Achsenskel ett sowie die Hüft-, Knie- und Schultergelenke betreffende rheuma tologische Diagnosen, namentlich eine beidseitige PHS, links zum Teil ankylosierend, entnehmen.

4.5 Im weiteren Verlauf wurde die Beschwerdeführerin auf Zuweisung ihrer neuen Hausärztin, Dr. B.___, hin, im Oktober 2011 unter anderem vom Rheumatologen Dr. A.___ untersucht. Auch wenn dieser die Beschwerdefüh rerin eigenen Angaben zufolge (vgl. vorstehend E. 3.5) nicht unter dem Aspekt der Kausalität zwischen Mammahyperplasie und Rückenbeschwerden unter suchte, ist doch immerhin bemerkenswert, dass i n seinem Bericht vom Novem ber 2011 (vorstehend E. 3.1) keine Patholog ien im Bereich der BWS/ HWS genannt werden und auch die Mammahypertrophie keine Erwähnung findet. Hingegen lassen sich dem Bericht von Dr. A.___ diverse andere, das gesamte Achsenskel ett sowie die Hüft-, Knie- und Schultergelenke betreffende rheuma tologische Diagnosen, namentlich eine beidseitige PHS, links zum Teil ankylosierend, entnehmen. 4.6 Im Zusammenhang mit der Mammahyperplasie stehende Schmerzen im Schul ter-/Nackenbereich wurden erst im kurz vor der Operation vom 3. D ezember 2011 erstellten Bericht von Dr. B.___ (vorstehend E. 3.2) und im Kostenübernahmegesuch von Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.3) erstmals erwähnt.

4.6 Im Zusammenhang mit der Mammahyperplasie stehende Schmerzen im Schul ter-/Nackenbereich wurden erst im kurz vor der Operation vom 3. D ezember 2011 erstellten Bericht von Dr. B.___ (vorstehend E. 3.2) und im Kostenübernahmegesuch von Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.3) erstmals erwähnt. Dr. B.___ berichtete von seit Jahr en bestehenden Rückenschmerzen sowohl lumbal als auch im Schulter-Nacken-Bereich, welche sehr hartnäckig seien und medikamentös sowie langzeitig auch immer wieder mit Physiothera pie hätten behandelt werden müs sen. Langjährige Schulter-/Nackenbeschwerden und diesbezügliche langzeitige Physiotherapien sind indes - wie dargelegt (vorstehend E. 4.3-4) - durch die echtzeitlichen medizinischen Akten nicht ausgewie sen. Insbesondere wurden a uch von Dr. B.___, welche die Be schwer deführerin seit Januar 2011 hausärztlich betreut (vgl. vorstehend E. 3.7), keine Physiotherapie n spezifisch zur Behandlun g von Nacken-/Schulterschmerzen verordnet, sondern aufgrund eines chronischen lumbospon dylogenen Syn droms und multiplen Sehnenansatzschmerzen bei ( Differential diagnose ) Morbus Bechterew ( vgl. Verordnungen vom 1 9. September und 7. November 2011, Urk. 10/22-23).

Dr. B.___ berichtete von seit Jahr en bestehenden Rückenschmerzen sowohl lumbal als auch im Schulter-Nacken-Bereich, welche sehr hartnäckig seien und medikamentös sowie langzeitig auch immer wieder mit Physiothera pie hätten behandelt werden müs sen. Langjährige Schulter-/Nackenbeschwerden und diesbezügliche langzeitige Physiotherapien sind indes - wie dargelegt (vorstehend E. 4.3-4) - durch die echtzeitlichen medizinischen Akten nicht ausgewie sen. Insbesondere wurden a uch von Dr. B.___, welche die Be schwer deführerin seit Januar 2011 hausärztlich betreut (vgl. vorstehend E. 3.7), keine Physiotherapie n spezifisch zur Behandlun g von Nacken-/Schulterschmerzen verordnet, sondern aufgrund eines chronischen lumbospon dylogenen Syn droms und multiplen Sehnenansatzschmerzen bei ( Differential diagnose ) Morbus Bechterew ( vgl. Verordnungen vom 1 9. September und 7. November 2011, Urk. 10/22-23). Angesichts der sich auch aus den Berichten und Physiotherapieverordnungen von Dr. B.___ ergebenden multiplen Erkrankungen der Beschwerde führerin erweist sich die Aussage der Hausärztin, wonach die Mammahyper plasie erschwerend sicher „ zu den Schmerzen “ beitrage, als sehr pauschal und nicht geeignet, das Vorliegen von krankheitswertig e n, im Zusammenhang mit der Mammahyperplasie stehenden Beschwerden mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit darzutun.

Angesichts der sich auch aus den Berichten und Physiotherapieverordnungen von Dr. B.___ ergebenden multiplen Erkrankungen der Beschwerde führerin erweist sich die Aussage der Hausärztin, wonach die Mammahyper plasie erschwerend sicher „ zu den Schmerzen “ beitrage, als sehr pauschal und nicht geeignet, das Vorliegen von krankheitswertig e n, im Zusammenhang mit der Mammahyperplasie stehenden Beschwerden mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit darzutun. Das Gleiche gilt für die Beurteilung durch Dr. Y.___ im Kostenübernahmegesuch, zumal Dr. Y.___ die massiven Bewegungseinschränkungen ex plizit als durch die Grunder krankung bedingt erachtete und die Mammahyperplasie lediglich als der Körperhaltung und Stat ik nicht förderlich bezeich nete.

Das Gleiche gilt für die Beurteilung durch Dr. Y.___ im Kostenübernahmegesuch, zumal Dr. Y.___ die massiven Bewegungseinschränkungen ex plizit als durch die Grunder krankung bedingt erachtete und die Mammahyperplasie lediglich als der Körperhaltung und Stat ik nicht förderlich bezeich nete. 4.7 Vor dem Hintergrund der vorstehenden Ausführungen (E. 4.3-6) vermag di e Beurteilung dur ch den Vertrauensarzt Dr. E.___, wonach die Kausalität zwi schen den geltend gemachten Schulter-/Nackenbeschwerden und der Mamma hyperplasie nicht überwiegend wahrscheinlich sei (vgl. vorstehend E. 3.5 sowie E. 3.11-12 ), ohne Weiteres zu überzeugen. Einleuchtend erscheint insbesondere seine Argumentation, wonach bei der Beschwerdeführerin di verse weitere Kr ankheiten, name n t l ich erhebliche Schultergürtelpa thologien, bestünden, die unabhängig von der Mammahypertrophie - die beklagten Nacken-/ Schulter schmerzen bewirken könnten. Sodann wies er zutreffend (vgl. vorstehend E. 4.2) darauf hin, dass namentlich auch das Übergewicht der Beschwerdeführerin gegen das Vorliegen eines Kausalzusammenhang s zwischen den geklagten Beschwerden und der Mammahypertrophie s prec h e (vgl. vorstehend E. 3.11).

4.7 Vor dem Hintergrund der vorstehenden Ausführungen (E. 4.3-6) vermag di e Beurteilung dur ch den Vertrauensarzt Dr. E.___, wonach die Kausalität zwi schen den geltend gemachten Schulter-/Nackenbeschwerden und der Mamma hyperplasie nicht überwiegend wahrscheinlich sei (vgl. vorstehend E. 3.5 sowie E. 3.11-12 ), ohne Weiteres zu überzeugen. Einleuchtend erscheint insbesondere seine Argumentation, wonach bei der Beschwerdeführerin di verse weitere Kr ankheiten, name n t l ich erhebliche Schultergürtelpa thologien, bestünden, die unabhängig von der Mammahypertrophie - die beklagten Nacken-/ Schulter schmerzen bewirken könnten. Sodann wies er zutreffend (vgl. vorstehend E. 4.2) darauf hin, dass namentlich auch das Übergewicht der Beschwerdeführerin gegen das Vorliegen eines Kausalzusammenhang s zwischen den geklagten Beschwerden und der Mammahypertrophie s prec h e (vgl. vorstehend E. 3.11). Nicht zu beanstanden ist schliesslich, dass Dr. E.___ seine Beurteilung ohne persönliche Untersuchung der Beschwerdeführerin abgab, da der Gesundheits zustand der Beschwerdeführerin durch die Vorakten ausreichend dokumentiert war, wobei insbesondere auch eine Fotodokumentation vorlag ( Urk. 10/4 S. 2), und nicht er sichtlich ist, inwieweit eine Untersuchung in Bezug auf die zu beurteilend en Fragen weitere Erkenntnisse hätte bringen können.

Nicht zu beanstanden ist schliesslich, dass Dr. E.___ seine Beurteilung ohne persönliche Untersuchung der Beschwerdeführerin abgab, da der Gesundheits zustand der Beschwerdeführerin durch die Vorakten ausreichend dokumentiert war, wobei insbesondere auch eine Fotodokumentation vorlag ( Urk. 10/4 S. 2), und nicht er sichtlich ist, inwieweit eine Untersuchung in Bezug auf die zu beurteilend en Fragen weitere Erkenntnisse hätte bringen können. 4. 8 In Würdigung der gesamten Umstände kann das Vorliegen von krankheitswertigen, im Zusammenhang mit der Mammahypertrophie stehenden Beschwerden, insbesondere Schulter-/Nackenschmerzen, nicht als mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlich keit erstellt gelten. Damit entfällt eine Ü bernahmepflicht der Beschwerdegegnerin für die im Zusammenhang mit der am 3. Dezember 2011 durchgeführten beidseitigen Mammareduktionsplastik angefallenen Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung.

4. 8 In Würdigung der gesamten Umstände kann das Vorliegen von krankheitswertigen, im Zusammenhang mit der Mammahypertrophie stehenden Beschwerden, insbesondere Schulter-/Nackenschmerzen, nicht als mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlich keit erstellt gelten. Damit entfällt eine Ü bernahmepflicht der Beschwerdegegnerin für die im Zusammenhang mit der am 3. Dezember 2011 durchgeführten beidseitigen Mammareduktionsplastik angefallenen Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung. Unter diesen Umständen kann offen bleiben, ob konservative Massnahmen, ins besondere Physiotherapie, eine wirksame und verglichen mit der Reduktionsplastik zweckmässigere alternative Behandlungsmöglichkeit darstellten oder dargestellt hätten.

Unter diesen Umständen kann offen bleiben, ob konservative Massnahmen, ins besondere Physiotherapie, eine wirksame und verglichen mit der Reduktionsplastik zweckmässigere alternative Behandlungsmöglichkeit darstellten oder dargestellt hätten. Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 2 8. Juni 2012 ( Urk. 2) eine Übernahme der Kosten für die am 3. Dezember 2011 durchgeführte Mammareduk ti ons plastik verneinte. Die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen.

Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 2 8. Juni 2012 ( Urk. 2) eine Übernahme der Kosten für die am 3. Dezember 2011 durchgeführte Mammareduk ti ons plastik verneinte. Die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Reto Zanotelli

Rechtsanwalt Reto Zanotelli - Visana AG

Visana AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannRyf