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En raison de l’accroissement de la fréquence de surcharge pondérale et d’obésité chez les enfants et les adolescents, ces derniers souffrent de plus en plus de maladies consécutives à l’excès pondéral. Les causes de cette évolution résident dans des facteurs individuels d’une part, et dans l’environnement familial et social d’autre part. Il n’existe actuellement pas d’approche thérapeutique unique éprouvée. On ne dispose pas d’études réalisées dans le cadre des cabinets de médecine de famille. En raison de leur approche multimodale, de long terme et d’accès aisé, les modèles de traitement proposés en médecine de famille semblent prometteurs et peu coûteux. Il reste encore à prouver que les modifications comportementales se maintiennent dans la durée.
La surcharge pondérale des enfants et des adolescents atteint actuellement sur le plan mondial des proportions effrayantes. Aux Etats-Unis, 25% des enfants et adolescents présentent un indice de masse corporelle (IMC) situé entre le 90e et le 97e percentiles, et 11% sont considérés comme obèses, ce qui correspond à un IMC au-delà du 97e percentile ;1 depuis 1980, la prévalence des enfants en surcharge pondérale a triplé. Cette tendance s’observe en Europe et dans d’autres continents avec un décalage temporel. En Allemagne, 15% des enfants et adolescents souffrent de surcharge pondérale ou d’obésité.2
En Suisse, on relève une évolution semblable. En 2004, 16,4% des garçons de six à huit ans et 19,7% des filles de la même tranche d’âge présentaient une surcharge pondérale et 4%, respectivement 4,3%, étaient obèses.3 Les services scolaires des villes de Bâle, Berne et Zurich ont confirmé ces chiffres pour l’année scolaire 2006-2007.4 Exprimés en chiffres absolus, cela donne actuellement en Suisse environ 250 000 enfants en surcharge pondérale et 50 000 enfants obèses.5 En général, cette prise pondérale excessive est déjà constatée à l’âge de l’école enfantine.1
L’accroissement de cette prévalence a des conséquences inquiétantes. Elle entraîne des maladies telles que l’hypertension, les troubles du métabolisme lipidique, la stéatose hépatique, le diabète, etc. que l’on rencontre actuellement, selon les sources, chez 50 à 84% des enfants obèses.6-8 Ceci est d’autant plus important que les effets métaboliques ne provoquent pas de problèmes au début, mais que leur potentiel pathogène est élevé en cas de persistance. De plus, la majorité de ces enfants restent obèses à l’âge adulte.5,9 Outre les séquelles somatiques de ces maladies, les personnes concernées ressentent les conséquences psychosociales de l’obésité. Elles souffrent fréquemment d’exclusion sociale et se sentent infériorisées.
L’étiologie de l’obésité est multifactorielle et elle découle d’un bilan énergétique positif. L’énergie dépensée par l’organisme est plus faible que l’énergie assimilée. Dans les temps de disette, le stockage à long terme d’énergie assimilée dans les périodes préalables d’abondance représentait un avantage évolutif indiscutable de survie. Les modifications de style de vie avec un manque d’exercice physique et une surabondance de nourriture disponible sont des facteurs importants influençant la surcharge pondérale chez l’enfant (figure 1). L’équipement génétique de l’être humain n’est pas fait pour le style de vie actuel et il se révèle comme un boomerang génétique pour l’espèce humaine.
Ces 50 dernières années, les habitudes alimentaires ont subi d’énormes modifications. L’offre alimentaire est considérable. De nombreux enfants mangent en quantités excessives des aliments trop sucrés et trop gras.16 La consommation de boissons sucrées a plus que doublé aux Etats-Unis ces 25 dernières années, et elle est considérée comme un facteur essentiel d’augmentation de la surcharge pondérale. Ces résultats ont été démontrés en Suisse également chez les enfants et les adultes.10,12
L’évolution de l’environnement et des structures sociales peut également donner naissance à des problèmes de surcharge pondérale. La vie de famille et le rythme des repas ont changé. Il est plus fréquent de prendre ses repas à l’extérieur, ce qui fait obstacle au contrôle de consommation calorique. Par la fréquence des repas pris hors domicile, la fonction sociale des repas en commun à la table familiale s’est perdue. Le petit-déjeuner est souvent abandonné, ce qui peut entraîner des prises alimentaires incontrôlées en dehors des repas en raison de sensations de faim.16
Le style de vie contemporain a modifié non seulement les habitudes alimentaires, mais encore les habitudes de mobilité. Plus d’un tiers des enfants utilise des transports motorisés pour se rendre à l’école.13 Depuis 2006, l’Office fédéral des sports recommande une heure d’exercice physique par jour, en s’appuyant sur les directives internationales pour les enfants et les adolescents. En Suisse, les enfants de six à douze ans ne pratiquent une activité sportive que deux heures par semaine environ.14 La structure du temps libre des enfants est également un facteur limitatif. La disponibilité des médias électroniques est presque universelle et les médias envahissent également la chambre d’enfant. En 2005, presque la moitié des enfants et deux tiers des adolescents disposaient d’une télévision dans leur chambre, ce qui a augmenté d’une heure leur temps passé quotidiennement devant la télévision.15 L’accroissement de la consommation de télévision augmente l’inactivité, pousse au snacking, probablement aussi sous l’influence des plages de publicité.16 En Suisse, les enfants passent quotidiennement et en moyenne deux heures et demie devant la télévision et une heure devant l’ordinateur.13
La surcharge pondérale chez l’enfant demande des approches thérapeutiques pluridimensionnelles pour modifier les habitudes alimentaires et de mobilité ainsi que le style de vie. L’efficacité de certaines approches thérapeutiques a été analysée dans une revue systématique Cochrane portant sur 64 études impliquant la participation de plus de 5000 enfants d’âge scolaire. Aucune stratégie prise isolément n’était particulièrement efficace : souvent le succès était dû à la combinaison de plusieurs approches thérapeutiques à la fois. En particulier, il s’est avéré que le traitement le plus prometteur combinait la modification du comportement alimentaire, du style de vie et l’augmentation de la mobilité. L’implication de la famille semble décisive,17 surtout à l’âge prépubertaire.
Il est surprenant de constater que de nombreuses études signalent une faible motivation à participer aux programmes de traitement. En Australie, par exemple, seul un tiers des familles concernées a accepté la proposition de traitement.18 Les auteurs estiment que ces familles n’ont probablement pas recherché l’aide thérapeutique de leur propre chef et sous la pression du problème, mais qu’elles ont été identifiées par un système de dépistage précoce et que le choix de ces familles était aléatoire. Pour finir, les auteurs se demandent s’il ne vaudrait pas mieux investir les ressources financières dans la prévention primaire plutôt que dans la prévention secondaire. La prévention primaire éveille un espoir de réussite, mais son effet n’est pas encore démontré. Dans les écoles genevoises, seuls 10% des élèves atteints d’obésité s’étaient inscrits à un programme de traitement, malgré l’information écrite donnée aux parents et l’organisation d’une soirée d’information.19 Un travail fait à Brême montre que 1% seulement de tous les enfants supposés en surcharge pondérale a consenti à suivre un traitement.20
«Promotion Santé Suisse» a examiné les effets des diverses interventions destinées à prévenir la surcharge pondérale et elle les résume comme suit : de nombreux éléments parlent en faveur de programmes diversifiés en milieu scolaire, particulièrement pour les filles, mais il faut garder à l’esprit que l’efficacité des mesures en faveur de la santé prises dans les écoles et les familles n’a pas encore été démontrée.16
Pour l’instant, la Suisse met au premier plan les programmes thérapeutiques ambulatoires, multidisciplinaires, individuels ou en groupe, avec l’implication des parents. Leur objectif est d’améliorer le style de vie, l’activité physique et le comportement alimentaire des enfants et adolescents et de leurs familles. Ces programmes sont proposés dans des centres spécialisés et dans les agglomérations d’une certaine grandeur. Pour des raisons géographiques, elles ne sont proposées qu’à une faible partie des personnes concernées. Le temps exigé par ces programmes est considérable, raison pour laquelle seuls quelques rares enfants en surcharge pondérale en profitent. L’évaluation de ces programmes est en cours.
Dans la lutte contre l’épidémie de surcharge pondérale, il est absolument nécessaire de collaborer avec les médecins généralistes et les pédiatres. Ils suivent les enfants dès la naissance, ils sont à même de constater les «sauts de percentiles» et ils peuvent intervenir tout au début d’une évolution vers un poids problématique. Ils connaissent les conditions locales, l’environnement familial, les possibilités qu’offrent les sociétés sportives, les pistes cyclables et les chemins pour piétons. Connaissant ce contexte, riches de l’empathie et de l’expérience nécessaires, ils sont les spécialistes de la surcharge pondérale chez l’enfant et ils peuvent intégrer leurs connaissances dans les conseils qu’ils proposent. Pour obtenir des résultats persistants à long terme, il est important que le traitement soit réalisé dans l’environnement proche de l’enfant et par une personne en qui la famille a confiance.
Une étude d’intervention prévue à l’Institut universitaire de médecine générale de Berne (BIHAM) va examiner l’efficacité d’entretiens de conseil standardisés, dispensés régulièrement par des généralistes et des pédiatres aux enfants présentant un excès pondéral ou une obésité, portant sur les sujets de l’IMC, du comportement alimentaire, des habitudes de mobilité et sur certains critères psychosociaux.
Dans les cantons de Fribourg et de Berne, les médecins scolaires recenseront à cet effet, lors de l’examen médical scolaire obligatoire, les enfants en surcharge pondérale et obèses âgés entre cinq et sept ans. Ils distribueront aux parents de ces enfants un dépliant qui indique les adresses des médecins de famille consultant à proximité et formés, par l’Institut universitaire de médecine générale de Berne, au conseil ciblé des enfants présentant un problème pondéral. L’inscription auprès de ces médecins participant à l’étude est libre et au choix des parents. Dans la première année de l’étude, les médecins y participant dispenseront chaque mois des conseils aux enfants et aux parents sur le comportement d’alimentation et de mobilité, puis ces entretiens seront bimestriels la deuxième année. Les données d’anamnèse, de status, d’examens complémentaires, de style de vie et de condition physique seront recueillies pour être analysées après douze et vingt-quatre mois.
Il ne sera pas facile d’obtenir la participation des patients et de leurs familles à une étude de longue durée. Fréquemment, les enfants ne souffrent pas ou pas encore de leur problème pondéral, car ils ne ressentent ni ne voient les complications. ni les comorbidités. Les parents d’enfants en surcharge pondérale qui renoncent à participer à l’étude ou qui interrompent le traitement seront invités par téléphone à en expliquer les raisons.
Pour ces programmes de traitement complexes ayant pour objectif d’augmenter durablement l’exercice physique et de modifier le comportement alimentaire ainsi que le style de vie de ces jeunes patients et de leurs familles, des outils et des documents de conseil sont élaborés pour les médecins de famille et les pédiatres par le BIHAM qui forme également les médecins à leur utilisation. Les analyses empiriques effectuées au sein de la médecine de famille peuvent contribuer à les convaincre de l’importance de ce nouveau rôle du médecin de famille.
> Les enfants et les adolescents souffrent de plus en plus de surcharge pondérale et d’obésité, ainsi que des pathologies consécutives
> Les causes de l’accroissement pondéral sont multifactorielles, et les thérapies multimodales sont les plus prometteuses
> Il faudra encore mettre en évidence la durabilité des différents modèles thérapeutiques
> Il est judicieux de confier ces soins au médecin de famille