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Hintergrund
Myelolipome sind seltene gutartige Tumoren, welche überwiegend im Bereich der Nebenniere auftreten. Ein extraadrenales Auftreten wird in der Literatur vor allem im Bereich des Thorax, der Lunge, der Rippen oder des Beckens beschrieben. Extraadrenale perirenale oder retroperitoneale Myelolipome finden sich äusserst selten. In der Literatur finden sich nur wenige Fallbeschreibungen, die meistes als Zufallsbefund entdeckt wurden. Nicht immer weisen Patienten typische Symptome wie Abdominal- oder Flankenschmerzen auf. Da trotz fortschrittlicher radiologischer Techniken eine präoperative Diagnosestellung und Abgrenzung zu malignen Tumoren oft schwierig ist, gibt es bis zum aktuellen Zeitpunkt keine einheitliche Therapieempfehlung. Wir möchten unseren Fall vorstellen und mit den in der Literatur enthaltenen Fällen vergleichen und versuchen, eine einheitliche Vorgehensweise in der Diagnostik und Therapie herauszuarbeiten.
Fallbeschreibung
Anamnese
Hausärztliche Zuweisung eines 68-jährigen Patienten mit unklaren diffusen Abdominalbeschwerden und Diarrhoe. Zudem besteht eine neu aufgetretene Leistungsminderung. Nebenbefundlich leidet der Patient an einer irritativen und obstruktiven Miktionssymptomatik bei bekannter relativer Blasenhalssklerose und Status nach transurethraler Prostataresektion (TURP).
Klinischer Status
Bei Eintritt präsentiert sich der Patient in gutem Allgemeinzustand. Die Vitalparameter zeigen einen Blutdruck von 164/97 mm Hg, einen Puls von 68/min und eine Temperatur von 35,7 °C. Kardiopulmonal finden sich keine Auffälligkeiten. Das Abdomen ist diffus druckdolent ohne palpable Resistenzen. Die Darmgeräusche sind über allen vier Quadranten rege auskultierbar. Es besteht keine Nierenlogenklopfdolenz.
Befunde
Laborchemisch zeigt sich ein leicht erhöhtes CRP von 64 mg/l bei normwertigen Leukozyten von 9 G/l. Leberwerte und Amylase sind normwertig bei erhöhtem Kreatinin von 112 µmol/l.
Sonographisch zeigt sich neben einer reizlosen Cholezystolithiasis sowie einer blanden Zyste im Lebersegment II eine nicht echofreie Läsion im Lebersegment IVb. Zusätzlich findet sich eine hyperechogene retroperitoneale Raumforderung im rechten Unterbauch (Abb. 1).
Zur weiteren Diagnostik wurde eine computertomographische Diagnostik angeschlossen. Hierbei wurden die reizlose Cholezystolithiasis sowie die Diagnose multipler Leberzysten bestätigt. Die sonographisch diagnostizierte unklare Raumforderung stellt sich nun als inhomogene solide Raumforderung retroperitoneal rechts, ventral des rechtsseitigen Musculus psoas und des Ureters dar (Abb. 2). Die Ausdehnung beträgt 44 × 53 × 66 mm (L × B × H). Die Raumforderung ist glatt begrenzt und besitzt fetthaltige Anteile (-50 HU). Es finden sich keine intraläsionalen Verkalkungen. Der Tumor verdrängt den rechtsseitigen Ureter, ohne ihn zu infiltrieren. Zudem zeigt sich eine trennende Fettlamelle zum rechtsseitigen Psoasmuskel.
Verlauf und Therapie
Nach Vorstellung am interdisziplinären Tumorboard wurde bei Verdacht auf ein retroperitoneales Liposarkom die Empfehlung zur primären Resektion des Befundes ausgesprochen. Bei Tumorkontakt zur rechten Niere, dem Psoas, dem Duodenum und der Vena cava wurde eine radikale retroperitoneale Tumorresektion im Sinne einer «wide excision» geplant, um einer frühzeitigen Rezidivbildung vorzubeugen. Die retroperitoneale Tumorausräumung mit Hemikolektomie rechts, Nephrektomie rechts, Adrenalektomie rechts sowie partieller Resektion des M. psoas erfolgte bereits zwei Wochen später. Intraoperativ zeigte sich dorso-kaudal der rechten Niere zwischen Nierenunterpol und dem Zökalpol eine kapselartig begrenzte Raumforderung.
Bei unauffälliger postoperativer intensivmedizinischer Überwachung wurde der Patient bereits am zweiten postoperativen Tag auf die Normalstation verlegt. Der Patient konnte nach komplikationslosem Verlauf am 12. postoperativen Tag entlassen werden.
Nach histologischer Aufarbeitung des Präparates erfolgte die erneute Besprechung am interdisziplinären Tumorboard. Hierbei zeigte sich nun entgegen der Erwartungen der Befund eines gutartigen Myelolipomes.
Pathologie
Makroskopisch findet sich im Weichgewebe zwischen dem Zökumpol und dem Nierenunterpol eine kapselartig begrenzte Raumforderung von 6,2 × 5,1 × 4,3 cm (Abb. 3). Diese hat eine weiche Konsistenz und eine homogen rot-gelbliche Schnittfläche. Der minimale Abstand von diesem Tumor nach dorsal beträgt 0,9 cm. Dort befindet sich der Ureter, der makroskopisch nicht infiltriert ist. Der minimale Abstand vom Tumor nach kaudal beträgt 2 cm, nach kranial bzw. zum Nierenhilus 5 cm, nach ventral 3,5 cm und nach lateral bzw. zum Dickdarm 1,7 cm. Nach medial wird der Tumor nur von seiner Kapsel bedeckt. Auf Höhe des Tumors zeigt sich der Ureter mit einem Durchmesser von 0,3 cm. Die Schleimhaut von diesem ist überall glatt. Angrenzend zum Tumor im mesokolischen Fettgewebe finden sich sieben Lymphknoten mit einem maximalen Durchmesser von 0,5 cm. Diese sind makroskopisch nicht Metastasen-suspekt.
Mikroskopisch zeigt sich eine gut begrenzte, benigne Läsion, überwiegend aus eingeblutetem Fettgewebe und blutbildenden Zellelementen aller drei Zellreihen bestehend: Megakaryozyten, Erythrone und Vorläufer von Leukozyten (Abb. 4).
Diskussion
Myelolipome sind gutartige Tumoren, bestehend aus unreifem Fettgewebe und hämatopoetischem Gewebe. Der deutsche Pathologe Edgar von Gierke hat erstmals 1905 eine derartige Veränderung der Nebenniere beschrieben [1]. Aber erst 1929 benannte der französische Pathologe Charles Oberling diese Veränderung als «Myelolipom» [2]. Typischerweise manifestieren sich Myelolipome im Bereich der Nebenniere. Manifestationen ausserhalb der Nebenniere sind selten. Autopsiestudien berichten über eine Inzidenz der extraadrenalen Myelolipome von 0,08–0,2% [3]. Eine erhöhte Inzidenz wurde bei Patienten mit endokrinen Vorerkrankungen (Cushing, Conn-Syndrom) beobachtet.
In der Literatur finden sich multiple Case Reports (ca. 81) extraadrenaler Myelolipome (pubmed, Suchbegriff: «extra adrenal myelolipoma»). Verschiedenste Lokalisationen sind beschrieben wie z.B. im Becken, Thorax, Mediastinum, in der Lunge, der Milz oder präsakral [4].
Perirenale extraadrenale Myelolipome sind extrem selten mit nur ca. 10 berichteten Fällen in der Literatur (pubmed, Suchbegriff: «extra adrenal perirenal myelolipoma»).
Extraadrenale Myelolipome treten häufiger bei Frauen vor allem zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr auf. Bei Diagnosestellung messen sie im Mittel 2–26 cm [4].
Die Mehrheit der Patienten ist asymptomatisch zum Zeitpunkt der Diagnosestellung und die Befunde werden eher zufällig während Routineabklärungen anderer Erkrankungen entdeckt. Abhängig von der Lokalisation und der Grösse der Befunde klagen manche Patienten über unklare Flanken- oder Abdominalschmerzen aufgrund von Blutungen, mechanischer Kompression oder Tumorinfarkt. Obwohl verschiedenste Theorien diskutiert werden, ist die genaue Ätiologie bislang unklar. Amin et al. vermuten eine Verbindung zwischen der Reaktivierung von ursprünglich peritonealen Herden der extramedullären Hämatopoese unter pathologischem Stress (schwere Anämie, Sepsis, myeloproliferative Erkrankungen) und der Entstehung und Entwicklung von extraadrenalen Myelolipomen [5]. Eine andere Theorie postuliert, dass Myelolipome von Metaplasien ungebundener mesenchymaler und kortikaler Nebennierenzellen abstammen oder von hämatopoetischen Stammzellen, die normalerweise während der intrauterinen Entwicklung zur Nebenniere wandern [5]. Chang et al. beschreiben einen Fall eines adrenalen Myelolipomes mit einer chromosomalen Translokationen t(3;21) (q25;p11). Eine ähnliche Translokation t(3;21) (q26;p11) findet sich auch bei Patienten mit akuter myeloischer Leukämie und myelodysplastischem Syndrom. Dies lässt vermuten, dass ein Myelolipom ein Ergebnis von falsch platzierten hämatopoetischen Zellen ist [6].
Eine Studie von Bischop et al. zeigt Myelolipome, welche sich durch inaktivierte X-Chromosomen sowohl im Fett sowie den hämatopoetischen Anteilen auszeichneten, sodass ein klonaler Ursprung vermutet wird [7].
Die weitverbreitete Verwendung moderner Bildgebung hat zu einem deutlichen Anstieg der Diagnose von extraadrenalen Myelolipomen geführt. In der Sonographie sind die Läsionen inhomogen und echoreich. Sie lassen sich oft nur unzureichend vom retroperitonealen Fettgewebe abgrenzen. Die Tumoren fallen in Computer(CT)- und Magnetresonanztomographie (MRT) zumeist durch ihre ausgeprägten Fettgewebsanteile auf, die von hämatopoetischem Gewebe durchsetzt sind. In der CT kommt es als gut umschriebenes, heterogenes, fetthaltiges Gewebe zur Darstellung. In der MRT sind die hämatopoetischen Anteile in der T1-Gewichtung hypointens und zeigen in der T2-Gewichtung eine intermediäre Signalintensität. Sowohl in der CT als auch der MRT kann nach Kontrastmittelgabe ein Enhancement der hämatopoetischen Komponenten auftreten [8].
Wichtig ist der Nachweis eines Bezuges zur Nebenniere. Falls dieser nicht gezeigt werden kann, ist eine Abgrenzung zum Liposarkom sehr schwierig und kann oft nur durch eine Nadelbiopsie erbracht werden. Bei einem fetthaltigen Tumor im Retroperitoneum muss differentialdiagnostisch auch immer an ein Angiomyolipom, ein retroperitoneales Teratom oder ein gut differenziertes Liposarkom gedacht werden. Pinson et al. haben retroperitoneale Neoplasien in sechs Kategorien eingeteilt: gutartiger Tumor, Keimzeltumor, Lymphom, Sarkom, Karzinom und undifferenziertes Malignom. 89% dieser Neoplasien sind maligne [9].
Eine Studie, die MRT-Befunde von 126 grossen fetthaltigen Tumoren verglichen hat, fand heraus, dass die Sensitivität bei gut differenzierten Liposarkomen 100% ist, bei einer Spezifität von nur 83%, bedingt durch eine Unmöglichkeit, zwischen Liposarkomen und anderen Lipomvarianten zu unterscheiden [4]. Liposarkome sind die häufigsten fetthaltigen retroperitonealen Tumoren und betreffen vor allem Erwachsene mit einem Altersgipfel in der 6. Dekade. Eine geschlechtliche Präferenz besteht nicht. Retroperitoneale Liposarkome sind oft asymptomatisch, bis der Tumor eine Grösse von 20 cm erreicht hat. Meist werden sie als Zufallsbefund entdeckt. Sonographie- oder CT-gesteuerte Feinnadelbiopsien können bei der Diagnostik von extraadrenalen Myelolipomen hilfreich sein. Gut differenzierte Liposarkome unterscheiden sich von Myelolipomen darin, dass sie atypische Stromazellen und variabel grosse Fettzellen mit nuklearen Atypien enthalten. Ebenso zeigen sich teilweise Lipoblasten. Im Gegensatz dazu bestehen extraadrenale Myelolipome aus reifen Fettgewebszellen und hämatopoetischen Zellen unterschiedlicher Qualität. Trotz dieser Unterschiede ist in vielen Fällen die definitive Diagnose schwierig, da sowohl benigne als auch maligne Tumore ähnliche Charakteristika teilen. Zudem muss für eine weitergehende Diagnostik das damit einhergehende Risiko von Blutungen, Rupturen und Infektionen abgewogen werden.
Es gibt bisher kein empfohlenes Standardprozedere für diese Erkrankung. Daneshmand et al. empfehlen, kleinere asymptomatische Tumoren (<4 cm) zu beobachten und grosse symptomatische Tumoren (>7 cm) operativ zu entfernen [10].
Die bevorzugte Therapie ist jedoch die Chirurgie. In den meisten Fällen beruht die Prognose für retroperitoneale Tumore in der Radikalität der Tumorresektion. Wenn der Tumor zentrale Strukturen miteinschliesst kann ein intraoperativer Schnellschnitt hilfreich sein, um das Resektionsausmass festzulegen. Bei 34% der retroperitonealen Sarkome ist eine Mitresektion eines angrenzenden Organes, insbesondere der Niere erforderlich. Falls eine definitive intraoperative Diagnose nicht möglich ist, sollte eine Biopsie entnommen werden, um die weitere Therapie festzulegen. Hierbei muss jedoch auf jeden Fall eine Tumorstreuung vermieden werden [11].
Vergleicht man die in der Literatur beschriebenen zehn Fälle perirenaler extraadrenaler Myelolipome (Tab. 1, vorangehende Seite), zeigt sich ein mittleres Alter der Patienten von 61 Jahren, wobei das Geschlechterverhältnis Mann zu Frau bei 8 zu 2 liegt. Zum Diagnosezeitpunkt waren 4 der Patienten asymptomatisch, die anderen 6 Patienten litten an abdominellen Beschwerden, Hämaturie, Dysurie, Übelkeit und Erbrechen oder Gewichtsverlust. In allen Fällen erfolgte die Diagnostik mittels CT, wobei jeweils zwei Patienten vorab eine Sonographie und zwei als ergänzende Diagnostik oder als Follow-up eine MRT erhielten. Biopsien wurden ebenfalls nur in 2 Fällen entnommen. Die durchschnittliche Grösse der computertomographisch gemessenen Befunde betrug im Mittel 7,5 × 6,4 cm, während die Grösse der resezierten Präparate in der pathologischen Untersuchung im Mittel 9,7 × 6,5 × 5,4 cm betrug. Die Therapie war in den meisten Fällen eine offene in einem Fall eine laparoskopische Tumorresektion mit partieller oder radikaler Nephrektomie. Nur in einem Fall erfolgte ein konservatives Vorgehen mittels Follow-up-CT.
|Tabelle 1: Literaturvergleich der beschriebenen 10 Fälle mit unserem Fall (Pubmed-Suche «perirenal extra adrenal myelolipoma»).|
|Paper||Alter||Geschlecht||Symptome||Diagnostik||Biopsie||Seite||Pathologie||Therapie|
|Sneiders1993 [12]||–||Mann||Asymptomatisch||–||–||–||–||–|
|Brietta1994 [13]||66||Frau||Geblähtes Abdomen||CT 20 × 20 cm||–||–||20 x 15 x 15 cm||Offene Resektion|
|Wagner1997 [11]||45||Mann||Asymptomatisch||CT, Sonographie 5 × 5 cm||–||Links||6,0 x 3,5 x 2,5 cm||Partielle Nephrektomie|
|Talwaker2006 [3]||65||Mann||Flankenschmerz, |
Gewichtsverlust,
Hämaturie
|CT 5,5 x 4,5 cm||–||Rechts||7 x 5 x 1,5 cm||Radikale Nephrektomie|
|Pascual Garcia2007 [14]||60||Mann||Abdominalschmerz||CT 4,2 x 3,7 cm||–||Links||–||Radikale Nephrektomie|
|Beiko2010 [15]||45||Frau||Flankenschmerz,AbdominalschmerzDysurie||CT, Sonographie10 x 7 x 6 cm||ja||Links||9 x 6,4 x 5,5 cm||Laparoskopische Exzision|
|Temizoz2010 [16]||77||Mann||Geblähtes Abdomen||CTBeidseitig fett-|
haltige Massen
|ja||Beidseitig||–||Follow-up-CT 3 Monate ohne Veränderung|
|Dan2012 [17]||63||Mann||Asymptomatisch||CT6,5 x 5,5 cm||–||Rechts||–||Offene Resektion|
|Hajiran2014 [4]||78||Mann||Asymptomatisch||CT 3,8 x 2,8 cmMRT Follow-up5 x 3,4 cm||–||Links||7,2 x 4,1 x 3,3 cm||En-bloc-Resektion |
mit Nephrektomie
|Brandler2015 [18]||53||Mann||AbdominalschmerzÜbelkeit, ErbrechenGewichtsverlust||CT, MRTRetroperitoneale fetthaltige Masse||–||Links||9 x 5 x 4,5 cm||Offene Resektion|
|KS Münsterlingen||68||Mann||AbdominalschmerzenDiarrhoe||CT4,4 x 5,3 x 6,6 cm||–||Rechts||6,2 x 5,1 x 4,3 cm||En-bloc-Resektion mit Nephrektomie|
Schlussfolgerung
Es zeigt sich also, dass trotz guter Bildgebung eine definitive präoperative Diagnosestellung unklarer retroperitonealer Raumforderungen teilweise schwierig ist. Es sollte dennoch bei Nachweis einer unklaren retroperitonealen Raumforderung an die Möglichkeit eines extraadrenalen Myelolipomes gedacht werden, auch wenn diese extrem selten sind. Sie werden meist als Zufallsbefund oder im Rahmen der Abklärung von Abdominalbeschwerden nachgewiesen. Als Standarddiagnostik wird eine CT durchgeführt und zum Teil mit Sonographie und MRT ergänzt. Sollte die Bildgebung unklare Befunde oder Charakteristika eines Liposarkomes zeigen, ist primär eine Nadelbiopsie und bei unklarem Befund die chirurgische Resektion als Therapie der Wahl anzustreben, wobei teilweise angrenzende Organe mitreseziert werden müssen. Aktuell gibt es keine klaren Richtlinien zur Nachbehandlung. In der vorliegenden Literatur wurde in keinem der Fälle über ein Rezidiv retroperitonealer Myelolipome berichtet. Dennoch könnte eine radiologische Routinediagnostik hilfreich sein, um ein potentielles Lokalrezidiv frühzeitig zu erkennen.
Das Wichtigste für die Praxis
• Myelolipome sind seltene, gutartige Tumoren, welche überwiegend im Bereich der Nebenniere auftreten. Ein extraadrenales Auftreten wird in der Literatur vor allem im Bereich des Thorax, der Lunge, der Rippen oder des Beckens beschrieben. Extraadrenale perirenale oder retroperitoneale Myelolipome finden sich äusserst selten.
• Nicht immer weisen Patienten typische Symptome wie Abdominal- oder Flankenschmerzen auf.
• Als Standarddiagnostik wird meist eine Computertomographie durchgeführt und zum Teil mit Sonographie und Magnetresonanztomographie ergänzt.
• Trotz guter radiologischer Techniken ist eine präoperative Diagnosestellung und Abgrenzung zu malignen Tumoren oft schwierig.
• Sollte die Bildgebung unklare Befunde zeigen, ist primär eine Nadelbiopsie und bei unklarem Befund die chirurgische Resektion als Therapie der Wahl anzustreben, wobei teilweise angrenzende Organe mitreseziert werden müssen.
• Trotz fehlender Nachbehandlungsrichtlinien kann eine radiologische Routinediagnostik in der Nachsorge hilfreich sein, um ein potentielles Lokalrezidiv frühzeitig zu erkennen.
Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
Kopfbild: Institut für Pathologie, Kantonsspital Münsterlingen
Korrespondenz:
Maren Jenike, dipl. Ärztin
Oberärztin stv.
Kantonspital Münsterlingen
Spitalcampus 1
CH-8596 Münsterlingen
Marenjenike[at]bluewin.ch