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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2015.00004 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil vom 12. Juli 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst des Kantons Zürich KJPD, Poliklinik Zentrum, Dr. med. Y.___ gegen Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1995, ist bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nach folgend: Concordia) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Kranken ver sicherung (KVG) krankenpflege versichert (Urk. 8/1 ). Sie leidet an psychischen Beschwerden, welche vom 6. November bis 28. Dezember 2012 vom Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst (KJPD) ambulant ab geklärt wurden ( Urk. 8/4, Urk. 8/8). Die hierfür erstellte Rech nung im Ge samtbetrag von Fr. 2‘199.70 wurde von der Concordia nach Prüfung der Leistun gen durch den Vertrauensarzt Dr. Z.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, (Stellungnahme vom 19. Februar 2013, Urk. 8/9 ) im Umfang von Fr. 1‘546.20 (abzüglich den Selbstbehalt von Fr. 154.65 ) übernommen (Urk. 8/17 ). Betreffend die Leistungen vom 23. November und 7. Dezember 2012 ( psychologische und psychiatrische Testabklärungen; Urk. 8/9, Urk. 8/4 S. 2 ) im Betrag von insgesamt Fr. 653.55 (Urk. 8/ 16 ) lehnte die Concordia die Kosten vergütung gestützt auf die Stellungnahmen von Dr. Z.___ vom 19. Februar 2013 (Urk. 8/9) und von Dr. med. A.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 24. Juni 2014 (Urk. 8/19) mit Verfügung vom 16. Juli 2014 ab ( Urk. 8/20 ). D agegen erhob das KJPD für die Versicherte mit Schreiben vom 12. August 2014 Einsprache ( Urk. 8/21 ). Die Concordia holte daraufhin (Urk. 8/22, Urk. 8/25 ) beim Vertrauensärztlichen Dienst RVK die Stellungnahme von Dr. B.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 30. September 2014 ( Urk. 8/ 24 ), ergänzt mit Stellungnahme vom 20. November 2014 ein (Urk. 8/26). Gestützt darauf wies die Concordia die Einsprache der Versicherten mit Einspracheentscheid vom 24. November 2014 ab (Urk. 2). 2. Hiergegen erhob die Versicherte, vertreten durch das KJPD, mit Eingabe vom 12. Januar 2015 Be schwerde und beantragte, der Einsprache entscheid vom 24. November 2014 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu ver pflichten, die Kosten für die vom KJPD zwischen dem 6. November und dem 28. Dezember 2012 erbrachten Leistungen unter Berücksichtigung der Franchise und des Selbstbehaltes vollumfänglich zu übernehmen (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerde antwort vom 18. Februar 2015 auf Abwei sung der Be schwerde (Urk. 7 S. 2) und reichte nebst den Verfahrens akten die Stellungnahme von Dr. med. C.___, Fa chärztin für Nephrologie und Allgemeine Innere Medizin, vom Ver trauensärztlichen Dienst RVK vom 26. Januar 2015 ein (Urk. 8/31). Die Be schwerdeführerin liess sich zu einer Stellung nahme (Replik) inner t Frist nicht verlauten (Urk. 13 ). Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1. Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Be urteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 2. 2.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Kranken kassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelis teten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Vor aussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kos ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Fol gen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). 2.2 A ls generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wird in Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt, dass die Leis tun gen nach den Artikeln 25-31 KVG wirk sam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf ein angestrebtes diagnostisches, therapeutisches oder pflegerisches Ziel hinzuwirken ( BGE 130 V 299 E. 6.1 und E. 2.1.1; Urteil des Bundes gerichts 9C_824/2007 vom 3. April 2008 E. 3.3.2 ). Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körper lichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchs gefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Die Zweckmässigkeit einer Behandlung ist hin sichtlich des angestrebten Ziels nach medizinischen Kriterien, prospektiv und objektiv zu beurteilen (B GE 130 V 299 E. 6.1 und E. 6.2.1.1). Das Wirtschaft lich keitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten- /Nutzen-Verhältnis zu wählen ( Urteil des Bun des gerichts 9C_1011/2012 vom 18. April 2013 E. 2. 2). 2.3 Diagnostische Massnahmen müssen (in Abgrenzung zu Untersuchungen zur Früh erkennung von Krankheiten im Sinne von Art. 26 Abs. 1 KVG ; vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts 9C_22/2013 vom 25. April 2013 E. 2 ) im Zusam men hang mit der Behandlung einer manifesten Erkrankung oder eines kon kreten Krankheitsverdachts stehen, damit sie durch die obligatorische Kranken pfle ge versicherung zu vergüten sind. Sie müssen letztlich der Krank heitsbe handlung dienen, wozu auch gehört, das Eintreten einer Krankheit zu verhin d ern, ein schliesslich eine (Erb-) Krankheit auszuschliessen. Das be deutet, dass sie - bei prognostischer Beurteilung - therapeutische Konsequen zen haben können. Trifft dies nicht zu, das heisst ist in dem Sinne der diagnostische Endpunkt erreicht, dass die Therapie feststeht oder keine (andere) mehr möglich ist, besteht keine Kostenübernahmepflicht ( Urteil des Bun des gerichts 9C_1011/201 2 vom 18. April 2013 E. 2.3.1 mit Hinweisen ). 3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, gestützt auf die Stellungnahmen des psychiatrischen Ver trau ensarztes Dr. B.___ vom 30. September 2014 und vom 20. November 2014 sei davon auszugehen, dass die Behandlungsempfehlung einer acht wöchi gen Rehabilitationstherapie in einer Tagesklinik mit oder ohne test psycho logischer Abklärung beziehungsweise unabhängig des Resultats dieser Ab klärung unver ändert geblieben wäre. Ein abweichendes Testergebnis hätte zu keiner anderen Behandlungsempfehlung führen können. Die psychologischen Testabklärungen vom 23. November und 7. Dezember 2012 hätten somit bei prognostischer Beurteilung keine therapeutischen Konsequenzen gehabt, wes halb die grundle genden rechtlichen Voraussetzungen für die Kostenübernahme dieser diagnos tischen Massnahmen nicht erfüllt seien (Urk. 2 S. 3 f.). In der Beschwerdeant wort bringt die Beschwerdegegnerin zudem vor, die gestellte Diagnose einer leichten Depression mit Angstsymptomatik könne auch ohne testpsychologische Abklärung gestellt werden, die ausführliche Anamnese und die klinische Beur teilung eines Facharztes seien dazu ausreichend. Die durch geführten Untersu chungen seien nur geeignet gewesen, die Diagnose etwas zu erhärten. Die Beschwerdeführerin habe zudem bereits zu einem früheren Zeit punkt mit der heutigen Diagnose Angst-Depression und ADS beim KJPD in psychiat rischer/psychologischer Behandlung gestanden. Die gestellte Diagnose habe spätestens im Jahr 2007 festgestanden und eine Diagnosestellung sei schon damals mittels psycholo gischer Testabklärung erfolgt, wozu auf die Stel lung nahme von Dr. C.___ vom 26. Januar 2015 verwiesen werde. Man gels einer therapeutischen Konsequenz würden sich die durchge führten Tests als nicht zweckmässig und folglich auch al s nicht wirtschaftlich erweisen, zumal die repetitive Vornahme der testpsychologischen Abklärung das Gebot von Art. 56 Abs. 1 KVG verletze ( Urk. 7 S. 7 ff.). 3.2 Die Beschwerdeführerin wendet dagegen ein, es hätten bei ihr sowohl eine Angst problematik als auch eine depressive Entwicklung und in diesem Zusam menhang auch Leistungs ängste mit Auswirkung auf die schulische Leistungs fähigkeit in der Berufsschule bestanden. Die betreffenden Testabklärungen seien Bestandteil einer vertieften differentialdiagnostischen Abklärung mit dem Ziel einer korrekten Diagnose nach ICD-10 in der Regionalstelle D.___ des KJPD gewesen. Diese sei für eine Diagnostik bezüglich der Angst- und Depres sions problematik, aber auch der (eing e schränkten) schulischen Leistungs fähig keit, not wendig, um eine ausreichend fundierte Behandlungsempfehlung zu machen. Eine solche könne nicht bereits aufgrund einer Verdachtsdiagnose ab gegeben werden. In der multitaxialen Diagnostik, die bei der Diagnostik von psychiatrischen Störungen im Kindes- und Jugendalter Standard sei, werde üblicher weise neben der klinischen Befragung und einer Fremdanamnese auch die testpsychologische Diagnostik eingesetzt. Die Argumentation des Ver trauens arztes erfolge aus einer Betrachtungsweise ex post. Die Verdachtsdiag nose sei zwar bestätigt worden, daraus könne jedoch nicht geschlossen werden, dass die diagnostischen Massnahmen nicht zweckmässig gewesen seien. Hätte sich zum Beispiel ergeben, dass die depressive Problematik schwerer wiege als nach dem Erstgespräch angenommen, wäre als Behandlungsmassnahme eine voll stationäre Behandlung nötig gewesen. Hätte die Intelligenz diagnostik zudem eine kognitive Überforderung oder eine Hochbegabung ergeben, hätten auch hier die Therapiemassnahmen ent sprechend angepasst wer den müssen. Gerade bei leistungsbezogener Angst sei eine Intelligenz- und Leistungsdiagnostik erfor derlich. Namentlich habe die Intelligenz nicht allein klinisch und anam nestisch festgestellt werden können, weshalb der Wechsler Intelligenztest für Erwachsene (WIE) durchgeführt worden sei. Zudem hätten schon vor ihrem Eintritt in den KJPD am 6. November 2012 depressive Phasen und Angstzu stände bestanden und sie sei bereits früher einmal ambulant behandelt worden. Es habe sich allerdings gezeigt, dass die Fortse tzung dieser Therapie schwierig gewesen sei, da keine Erfolge erzielt worden seien. Dies sei ein Grund dafür gewesen, eine umfassendere Abklärung und Diagnostik durch den KJPD durch zuführen. Die Testabklärungen FFEL-KJ und PHOKI seien in der Lehre und Praxis als Testabklärungen bei Verdacht auf Angst- und/oder depressiven Stö rungen anerkannt. Rechtsprechungsgemäss stehe den Ärzten bei der Aus wahl der Massnahmen ein gewisser Ermessensspielraum zu. Ziel sei es auch gewesen abzuklären, warum die bishe rigen getrof fenen Massnahmen wenig Erfolg gezeigt hätten. Die testpsychologische Diag nostik habe sodann den Vorteil, dass in relativ kurzer Zeit viele Informationen einge holt werden könnten, was effizi enter und damit zweckmässiger sei. Sie seien gerade bei Kinder und Jugend lichen oft die zielführendste, geeignet ste und damit zweck mässigste Mass nahme, denn diese seien oft nicht in der Lage oder willens, sämtliche Krank heitsaspekte im klinis chen Interview zu präs entieren, was auch bei ihr, der Beschwerdeführerin der Fall gewesen sei, und die Testergebnisse würden oft auch als erfolgreicher Einstieg in das Gespräch zu den ermittelten Krankheits aspekten dienen. Eine umfassende Anamnese und die klinische Diag nostik hätten damals nicht ausgereicht, um eine umfas sende Diagnostik nach ICD-10 abzugeben. Denn es hätten noch Unsicherheiten in Bezug auf die kon kreten Auslöser, die Schwere und den Umfang des Krankheitszustandes be standen (Urk. 1 S. 4 ff. ). 3.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Vergütung der Kosten für die Testabklärungen am 23. November und 7. Dezember 2012 im Rahmen der psychiatrischen Abklärung des KJPD vom 6. Novem ber bis 28. De zember 2012 (Urk. 8/4, Urk. 8/18 ) in der Höhe von Fr. 653.55 (Urk. 8/16) abge lehnt hat. 4. 4.1 Gemäss dem Bericht des KJPD vom 1. Dezember 2012 wurden an den hier be treffenden Daten am 23. November und 7. Dezember 2012 (Urk. 8/16) bei der damals 17jährigen Beschwerdeführerin der FEEL-JK-Test, ein Fragebogen zur Erhebung des Emo tionsregulationsverhalten s bei Kindern und Jugendlichen, und der PHOKI-Test, ein Phobiefragebogen für Kinder und Jugendliche zur Erfassung spezifischer Ängste, sowie ein Jugendlichen-Fragebogen eingesetzt ( Urk. 8/18 S. 4). Ausser dem wurde im Rahmen der Abklärung nebst umfassen der Anamnese und klinischer Befunderhebung der Ham burg Wechsler Intelli genztest für Erwach sene (WIE) zur Erfassung ver schie dener sprachlicher und handlungsbezogener Aspekte von Intelligenz durch ge führt (Urk. 8/18 S. 3) und am 6. November 2012 der Elternfragebogen Child-Be havior-Check list (CBCL) sowie am 29. November 2012 das Depressions-Inventar für Kinder und Jugend liche (DIKJ) zur Erfassung des Schwere- respektive Aus prä gungs g r ades einer depressiven Störung eingesetzt (Urk. 8/18 S. 4). Die Ärzte des KJPD schlossen auf die Diagnosen einer Angst und depressive n Störung, ge mischt (ICD-10 F41.2), und sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emo tionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugen d (ICD-10 F98.8 ). Als Therapie wurde eine teilstationäre Behandlung befürwortet. Eine Indikation für eine vollstationäre Therapie sei derzeit nicht gegeben ( Urk. 8/18 S. 4 f.). Im Anschluss an die Abklärung beim KJPD wurde die Beschwerdeführerin im 8-Wochen-Rehabilitationsprogramm des E.___ aufgenommen (Urk. 8/6a), wo gemäss dem Bericht vom 30. Januar 2013 nach den ersten Aufnahmegesprächen vom 18. und 21. Januar 2013 die Diag nosen einer sozialen Phobie (ICD-10 F40.1) und anamnestisch einer einfachen Aktivitäts-/Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0) gestellt wurden (Urk. 8/6 S. 1). 4.2 Die Beschwerdeführerin macht zu Recht geltend, dass die massgeblichen Kri terien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einen ge wissen ärztlichen Ermessensspielraum enthalten. Insbesondere ist dieser Ermessens spielraum aus der Sicht des Zeitpunktes zu beurteilen, in welchem die Wahl der (hier) diagnostischen Massnahme zu treffen war, mithin prospektiv ( vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_224/2009 vom 11. September 2009 E. 1.1; B GE 130 V 299 E. 6.1 und E. 6.2.1.1). Entscheiden d ist somit, welche konkrete Aus gangs lage bei der Wahl der diagnostischen Massnahmen durch das KJPD be standen hat. Gemäss dem Bericht des KJPD vom 1. Dezember 2012 wurde die Be schwerde führerin beim KJPD zur weiteren Abklärung und medikamentösen Behandlung von vordiagnostizierten Ängsten angemeldet ( Urk. 8/18 S. 1), nachdem die am bulant behan delnde Psychotherapeutin Dr. F.___ Schwierigkeiten in der Fort setzung der damaligen ambulanten Therapie erkannt habe. Diese sei der Mei nung gewesen, dass die Beschwerdeführerin von einer Gruppentherapie respek tive einem Setting in einer Tagesklinik profitieren würde. Sie wolle vorbeugen, damit es aufgrund des instabilen Zustandes nicht zu einem weiteren Abbruch in einer neuen Lehrstelle komme. Sie habe der Familie der Beschwerdeführerin daher empfohlen, sich an den KJPD zu wenden, um eine Zweitmeinung einzu holen (Urk. 8/18 S. 4). Weiter wurde im KJPD-Bericht vom 1. Dezember 2012 aus geführt, dass anamnestisch ein Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom (ADS) vor liege und dass d ie Beschwerdeführerin während der Oberstufenzeit be reits in am bulanter Behandlung bei Verdacht auf Angst und depressiver Stö rung beim KJPD gewesen sei. Nach dem Lehrantritt Ende Juli 2012 zur Aus bildung als Bekleidungsgestalterin habe sie Mitte August 2012 bei Selbst wert - und Selbst überforderungsproblematik sowie Versagensängsten bei Dr. F.___ eine am bulante Therapie begonnen. Im Oktober 2012 habe die Be schwerde führerin die Lehre auf Anraten der Ausbildnerin abgebrochen. Wegen der mangelnden Tages struktur hätten sich die bisherigen Symptome ver schlech tert ( Urk. 8/18 S. 2). 4.3 4.3.1 Die Abklärung durch das KJPD hatte somit zum Ziel, die bisher lediglich als Ver dachtsdiagnose festgehaltene Angst- und depressive Störung im Hinblick die weitere Behandlung das Vorgehen zu sichern und ausserdem zu klären, ob die von der behandelnden Psychotherapeutin erhobene Ein schätzung zur Be hand lungs indikation, namentlich den Besuch in einer Tage s klinik oder einer Grup pen therapie, bei zunehmenden Beschwerden und be stehender Belastungs si tuation fachärztlich geteilt werde. Es ging somit um die Frage einer richtungs gebende n Änderung der bisher angewendeten medizinischen Behandlung bei Vor liegen eines konkreten Krankheitsverdachtes, wobei die therapeutischen Kon sequenzen bei verschiedenen bestehenden Therapieoptionen (teilstationär, stationär, Weiter führung der bisherigen ambulanten Therapie, Gruppentherapie, medika mentöse Umstellung) abhängig vom Diagnoseergebnis noch offen waren. Dass die Kosten für die Abklärung durch das KJPD als diagnostische Mass nahme im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG grundsätzlich von der Beschwerdegeg nerin zu vergüten sind, wurde vor diesem Hintergrund zu Recht unstrittig be jaht. 4. 3.2 Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin wurde d er ärztliche Ermessens spielraum der Ärzte des KJPD bei der Ent schei dung zu den konkreten diag nos tischen Mass nahmen mittels der durch geführten Tests (Urk. 8/18 S. 3 f.) nicht überschritten. Namentlich ist nachvollziehbar, dass nach un wirk samer ambu lanter Behandlung der Beschwerdeführerin die unklare diag nostische Situation fundiert und objek tiviert abgeklärt werden sollte, nachdem die anamnestische und klinische Beur teilung dies e Klärung gerade nicht hinreichend er möglicht hatte. 4.4 4.4.1 Die Ausführungen der Vertrauensärzte dazu, auf die sich die Beschwerdegeg nerin im angefochtenen Entscheid abstützte, überzeugen für den vorliegenden Fall dagegen nicht. So erklär ten Dr. Z.___ in der Stellungnahme vom 19. Februar 2013 (Urk. 8/9) und Dr. A.___ in der Stellungnahme vom 24. Juni 2014 (Urk. 8/19) ohne weitere Aus führungen, dass die Notwendigkeit und der therapeutische Nutzen der Tests nicht erwiesen seien (Urk. 8/9, Urk. 8/19 ) und dass die Diagnose klinisch-diag nostisch hätte erfolgen können (Urk. 8/19). In diesem Sinne äusserte sich auch der Vertrauensarzt Dr. B.___. Und zwar führte er in der Stellungnahme vom 30. Sep tember 2014 aus (Urk. 8/24 ), es habe keine Indikation zu einer testpsychologischen Abklärung bestanden. Die Diagnose einer leichten Depression mit Angstsymptomen könne ohne Tests ge stellt wer den. Dies sei aber nur dann möglich, wenn der Untersucher ge nügend klinische Erfahrung habe. Die durchgeführten Untersuchungen seien nur ge eig net, die Diagnose etwas zu erhärten. Therapeutische Konsequenzen hätten diese keine. Die WZW-Kriterien seien nicht erfüllt. Die Beschwerde führerin sei vor allem durch ihre hohe Selbstansprüchlichkeit beeinträchtigt. Diese neuro tische Stö rung werde in der Diagnoseliste gar nicht aufgeführt. Die Angst und Depres sion seien Folgeerscheinungen der neurotischen Fehlent wicklung im Sinne einer An passungsstörung (Urk. 8/24). In der Stellungnahme vom 20. No vember 2014 erklärte Dr. B.___ ergänzend, das Argument, zur Festlegung der adäquaten Therapie sei die Bestimmung einer genauen Diagnose oder der Aus schluss der selben notwendig, sei hier nicht angezeigt, da die Therapie dieselbe sei. So spe zifische Unterschiede gebe es in der Psychiatrie nicht (Urk. 8/26). 4.4.2 Diese Ausführungen von den Vertrauensärzten gehen a uf die besonderen Um stände des Einzelfalles, namentlich dass es sich bei der Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt der Abklärung um eine Jugendliche handelte und dass die vor gän g igen ambulanten Behandlungen keine Fortschritte und keine diag nostische Klar heit gebracht hatten, nicht ein. Auch ist nicht überzeugend, dass eine um fassende Abklärung mit Tests obsolet sein soll, da die Therapie ohnehin dieselbe sei. Denn es ging bei der KJPD-Abklärung gerade darum, die nicht optimalen thera peutischen Optionen anhand der Art und der Schwere des Leidens auszu schliessen respektive die optimale Therapie zu eruieren. Eine teilstationäre The rapie war zu Beginn der Abklärung nicht die einzig mögliche Therapieform. Es kam auch eine stationäre oder die Weiterführung der ambulanten Therapie, eventuell ergänzt durch Gruppensitzungen, in Bet racht. Gegen eine gründliche Abklärung, die sich nicht allein auf die Anamnese und die klinisch erhobenen Befunde stützte, ist daher im Rahmen des ärztlichen Ermessens nichts einzu wenden. Die reine Akteneinschätzung von Dr. B.___ zum Vorliegen einer neurotischen Störung sodann hat ohne eigene Untersuchung keine Bedeutung für die hier betreffende Fragestellung. 4.4.3 Auch die von der Vertrauensärztin Dr. C.___ in der Stellungnahme vom 26. Januar 2015 ( Urk. 8/31) gemachten Ausführungen vermögen nicht zu über zeugen. So be hauptete sie darin, dem Bericht des KJPD vom 1. Dezember 2012 könne ent nommen werden, die Diagnose n Angst-Depression und ADS hätten bereits bei früherer Behandlung im KJPD mittels psycholo gischer/psychia t rischer Testabklärung festgestanden. Eine Wiederholung dieser Tests für ein bereits bekanntes Krankheitsbild sei nicht zweckmässig ( Urk. 8/31). Dies trifft jedoch so nicht zu. Die Schlussfolgerung en von Dr. C.___ gehen von Mut massungen aus, die so dem Bericht vom KJPD nicht zu entneh men sind. Und zwar ist aus dem Umstand, dass bereits früher eine ADS-Diag nose gest ellt (Urk. 8/18 S. 2) und mit Concerta behandelt worden war ( Bericht des E.___ vom 30. Januar 2013; Urk. 8/ 6 S. 2 ), nicht schon darauf zu schliessen, dass damals dieselben Tests wie im Jahr 2012 gemacht worden waren, zumal im Bericht des KJPD vom 1. Dezember 2012 allein von einem extern erhobenen Intelligenztest von Juni 2005 die Rede war, mithin zu einem Zeit punkt, als die Beschwerdeführerin mit neun Jahren noch ein Kind war. Un zutreffend ist auch, dass dem KJPD-Bericht vom 1. Dezember 2012 zu ent nehmen sei, dass die Diagnose Angst-De pression aufgrund früherer Tests fest gestanden hatte (Urk. 8/31 S. 1). Vielmehr wurde im KJPD-Bericht vom 1. De zember 2012 erwähnt, dass eine ambulante Behandlung in der Oberstufe durch Dr. med. G.___ aufgrund des Verdachts Angst und depressive Störung sowie im Zusammenhang mit der Lehre im Sommer 2012 durch die Psychologin Dr. F.___ aufgrund der dortigen Probleme mit Ängsten und Blockaden statt gefunden habe (Urk. 8/18 S. 2). Es galt somit, die Verdachtsdiagnose und die Einschätzung der Psycho login im Hinblick auf die optimale Behandlung unter Berücksichtigung der individuellen Umstände zu überprüfen, wozu psycho lo gische/psychiatrische Testabklärungen in Ergänzung der anamnestischen und klinischen Beurteilung insbesondere bei einer 17-jährigen zweckmässig sind. Im Übrigen ist es nachvollziehbar, dass - selbst wenn dieselben Tests bereits früher einmal gemacht worden wären - bei einer heranwachsenden Jugend lichen nach mehreren Jahren eine Wiederholung der Abklärungen zur diag nos tischen Klärung notwendig sein kann. 4.5 Der Standpunkt der Beschwerdegegnerin erweist sich nach dem Gesagten als unbegründet. Der angefochtene Einspracheentscheid ist daher in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und es ist festzu stellen, dass die Beschwerde führe rin Anspruch auf Vergütung der Leistungen des KJPD gemäss der Rechnung Nr. H.___ vom 4. Juni 2014 (Leistungen vom 23. November und 7. Dezember 2012; Urk. 8/16) in der Höhe von Fr. 653.55 hat. Die Einzelrichterin erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 24. November 2014 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Vergütung der Leistungen des KJPD gemäss der Rechnung Nr. H.___ vom 4. Juni 2014 (Leistungen vom 23. November und 7. Dezember 2012 ) in der Höhe von Fr. 653.55 hat. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst des Kantons Zürich - Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei s ie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin Maurer ReiterHartmann

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2015.00004 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil vom 12. Juli 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst des Kantons Zürich KJPD, Poliklinik Zentrum, Dr. med. Y.___ gegen Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1995, ist bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nach folgend: Concordia) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Kranken ver sicherung (KVG) krankenpflege versichert (Urk. 8/1 ). Sie leidet an psychischen Beschwerden, welche vom 6. November bis 28. Dezember 2012 vom Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst (KJPD) ambulant ab geklärt wurden ( Urk. 8/4, Urk. 8/8). Die hierfür erstellte Rech nung im Ge samtbetrag von Fr. 2‘199.70 wurde von der Concordia nach Prüfung der Leistun gen durch den Vertrauensarzt Dr. Z.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, (Stellungnahme vom 19. Februar 2013, Urk. 8/9 ) im Umfang von Fr. 1‘546.20 (abzüglich den Selbstbehalt von Fr. 154.65 ) übernommen (Urk. 8/17 ). Betreffend die Leistungen vom 23. November und 7. Dezember 2012 ( psychologische und psychiatrische Testabklärungen; Urk. 8/9, Urk. 8/4 S. 2 ) im Betrag von insgesamt Fr. 653.55 (Urk. 8/ 16 ) lehnte die Concordia die Kosten vergütung gestützt auf die Stellungnahmen von Dr. Z.___ vom 19. Februar 2013 (Urk. 8/9) und von Dr. med. A.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 24. Juni 2014 (Urk. 8/19) mit Verfügung vom 16. Juli 2014 ab ( Urk. 8/20 ). D agegen erhob das KJPD für die Versicherte mit Schreiben vom 12. August 2014 Einsprache ( Urk. 8/21 ). Die Concordia holte daraufhin (Urk. 8/22, Urk. 8/25 ) beim Vertrauensärztlichen Dienst RVK die Stellungnahme von Dr. B.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 30. September 2014 ( Urk. 8/ 24 ), ergänzt mit Stellungnahme vom 20. November 2014 ein (Urk. 8/26). Gestützt darauf wies die Concordia die Einsprache der Versicherten mit Einspracheentscheid vom 24. November 2014 ab (Urk. 2). 2. Hiergegen erhob die Versicherte, vertreten durch das KJPD, mit Eingabe vom 12. Januar 2015 Be schwerde und beantragte, der Einsprache entscheid vom 24. November 2014 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu ver pflichten, die Kosten für die vom KJPD zwischen dem 6. November und dem 28. Dezember 2012 erbrachten Leistungen unter Berücksichtigung der Franchise und des Selbstbehaltes vollumfänglich zu übernehmen (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerde antwort vom 18. Februar 2015 auf Abwei sung der Be schwerde (Urk. 7 S. 2) und reichte nebst den Verfahrens akten die Stellungnahme von Dr. med. C.___, Fa chärztin für Nephrologie und Allgemeine Innere Medizin, vom Ver trauensärztlichen Dienst RVK vom 26. Januar 2015 ein (Urk. 8/31). Die Be schwerdeführerin liess sich zu einer Stellung nahme (Replik) inner t Frist nicht verlauten (Urk. 13 ). Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1. Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Be urteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 2. 2.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Kranken kassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelis teten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Vor aussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kos ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Fol gen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). 2.2 A ls generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wird in Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt, dass die Leis tun gen nach den Artikeln 25-31 KVG wirk sam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf ein angestrebtes diagnostisches, therapeutisches oder pflegerisches Ziel hinzuwirken ( BGE 130 V 299 E. 6.1 und E. 2.1.1; Urteil des Bundes gerichts 9C_824/2007 vom 3. April 2008 E. 3.3.2 ). Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körper lichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchs gefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Die Zweckmässigkeit einer Behandlung ist hin sichtlich des angestrebten Ziels nach medizinischen Kriterien, prospektiv und objektiv zu beurteilen (B GE 130 V 299 E. 6.1 und E. 6.2.1.1). Das Wirtschaft lich keitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten- /Nutzen-Verhältnis zu wählen ( Urteil des Bun des gerichts 9C_1011/2012 vom 18. April 2013 E. 2. 2). 2.3 Diagnostische Massnahmen müssen (in Abgrenzung zu Untersuchungen zur Früh erkennung von Krankheiten im Sinne von Art. 26 Abs. 1 KVG ; vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts 9C_22/2013 vom 25. April 2013 E. 2 ) im Zusam men hang mit der Behandlung einer manifesten Erkrankung oder eines kon kreten Krankheitsverdachts stehen, damit sie durch die obligatorische Kranken pfle ge versicherung zu vergüten sind. Sie müssen letztlich der Krank heitsbe handlung dienen, wozu auch gehört, das Eintreten einer Krankheit zu verhin d ern, ein schliesslich eine (Erb-) Krankheit auszuschliessen. Das be deutet, dass sie - bei prognostischer Beurteilung - therapeutische Konsequen zen haben können. Trifft dies nicht zu, das heisst ist in dem Sinne der diagnostische Endpunkt erreicht, dass die Therapie feststeht oder keine (andere) mehr möglich ist, besteht keine Kostenübernahmepflicht ( Urteil des Bun des gerichts 9C_1011/201 2 vom 18. April 2013 E. 2.3.1 mit Hinweisen ). 3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, gestützt auf die Stellungnahmen des psychiatrischen Ver trau ensarztes Dr. B.___ vom 30. September 2014 und vom 20. November 2014 sei davon auszugehen, dass die Behandlungsempfehlung einer acht wöchi gen Rehabilitationstherapie in einer Tagesklinik mit oder ohne test psycho logischer Abklärung beziehungsweise unabhängig des Resultats dieser Ab klärung unver ändert geblieben wäre. Ein abweichendes Testergebnis hätte zu keiner anderen Behandlungsempfehlung führen können. Die psychologischen Testabklärungen vom 23. November und 7. Dezember 2012 hätten somit bei prognostischer Beurteilung keine therapeutischen Konsequenzen gehabt, wes halb die grundle genden rechtlichen Voraussetzungen für die Kostenübernahme dieser diagnos tischen Massnahmen nicht erfüllt seien (Urk. 2 S. 3 f.). In der Beschwerdeant wort bringt die Beschwerdegegnerin zudem vor, die gestellte Diagnose einer leichten Depression mit Angstsymptomatik könne auch ohne testpsychologische Abklärung gestellt werden, die ausführliche Anamnese und die klinische Beur teilung eines Facharztes seien dazu ausreichend. Die durch geführten Untersu chungen seien nur geeignet gewesen, die Diagnose etwas zu erhärten. Die Beschwerdeführerin habe zudem bereits zu einem früheren Zeit punkt mit der heutigen Diagnose Angst-Depression und ADS beim KJPD in psychiat rischer/psychologischer Behandlung gestanden. Die gestellte Diagnose habe spätestens im Jahr 2007 festgestanden und eine Diagnosestellung sei schon damals mittels psycholo gischer Testabklärung erfolgt, wozu auf die Stel lung nahme von Dr. C.___ vom 26. Januar 2015 verwiesen werde. Man gels einer therapeutischen Konsequenz würden sich die durchge führten Tests als nicht zweckmässig und folglich auch al s nicht wirtschaftlich erweisen, zumal die repetitive Vornahme der testpsychologischen Abklärung das Gebot von Art. 56 Abs. 1 KVG verletze ( Urk. 7 S. 7 ff.). 3.2 Die Beschwerdeführerin wendet dagegen ein, es hätten bei ihr sowohl eine Angst problematik als auch eine depressive Entwicklung und in diesem Zusam menhang auch Leistungs ängste mit Auswirkung auf die schulische Leistungs fähigkeit in der Berufsschule bestanden. Die betreffenden Testabklärungen seien Bestandteil einer vertieften differentialdiagnostischen Abklärung mit dem Ziel einer korrekten Diagnose nach ICD-10 in der Regionalstelle D.___ des KJPD gewesen. Diese sei für eine Diagnostik bezüglich der Angst- und Depres sions problematik, aber auch der (eing e schränkten) schulischen Leistungs fähig keit, not wendig, um eine ausreichend fundierte Behandlungsempfehlung zu machen. Eine solche könne nicht bereits aufgrund einer Verdachtsdiagnose ab gegeben werden. In der multitaxialen Diagnostik, die bei der Diagnostik von psychiatrischen Störungen im Kindes- und Jugendalter Standard sei, werde üblicher weise neben der klinischen Befragung und einer Fremdanamnese auch die testpsychologische Diagnostik eingesetzt. Die Argumentation des Ver trauens arztes erfolge aus einer Betrachtungsweise ex post. Die Verdachtsdiag nose sei zwar bestätigt worden, daraus könne jedoch nicht geschlossen werden, dass die diagnostischen Massnahmen nicht zweckmässig gewesen seien. Hätte sich zum Beispiel ergeben, dass die depressive Problematik schwerer wiege als nach dem Erstgespräch angenommen, wäre als Behandlungsmassnahme eine voll stationäre Behandlung nötig gewesen. Hätte die Intelligenz diagnostik zudem eine kognitive Überforderung oder eine Hochbegabung ergeben, hätten auch hier die Therapiemassnahmen ent sprechend angepasst wer den müssen. Gerade bei leistungsbezogener Angst sei eine Intelligenz- und Leistungsdiagnostik erfor derlich. Namentlich habe die Intelligenz nicht allein klinisch und anam nestisch festgestellt werden können, weshalb der Wechsler Intelligenztest für Erwachsene (WIE) durchgeführt worden sei. Zudem hätten schon vor ihrem Eintritt in den KJPD am 6. November 2012 depressive Phasen und Angstzu stände bestanden und sie sei bereits früher einmal ambulant behandelt worden. Es habe sich allerdings gezeigt, dass die Fortse tzung dieser Therapie schwierig gewesen sei, da keine Erfolge erzielt worden seien. Dies sei ein Grund dafür gewesen, eine umfassendere Abklärung und Diagnostik durch den KJPD durch zuführen. Die Testabklärungen FFEL-KJ und PHOKI seien in der Lehre und Praxis als Testabklärungen bei Verdacht auf Angst- und/oder depressiven Stö rungen anerkannt. Rechtsprechungsgemäss stehe den Ärzten bei der Aus wahl der Massnahmen ein gewisser Ermessensspielraum zu. Ziel sei es auch gewesen abzuklären, warum die bishe rigen getrof fenen Massnahmen wenig Erfolg gezeigt hätten. Die testpsychologische Diag nostik habe sodann den Vorteil, dass in relativ kurzer Zeit viele Informationen einge holt werden könnten, was effizi enter und damit zweckmässiger sei. Sie seien gerade bei Kinder und Jugend lichen oft die zielführendste, geeignet ste und damit zweck mässigste Mass nahme, denn diese seien oft nicht in der Lage oder willens, sämtliche Krank heitsaspekte im klinis chen Interview zu präs entieren, was auch bei ihr, der Beschwerdeführerin der Fall gewesen sei, und die Testergebnisse würden oft auch als erfolgreicher Einstieg in das Gespräch zu den ermittelten Krankheits aspekten dienen. Eine umfassende Anamnese und die klinische Diag nostik hätten damals nicht ausgereicht, um eine umfas sende Diagnostik nach ICD-10 abzugeben. Denn es hätten noch Unsicherheiten in Bezug auf die kon kreten Auslöser, die Schwere und den Umfang des Krankheitszustandes be standen (Urk. 1 S. 4 ff. ). 3.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Vergütung der Kosten für die Testabklärungen am 23. November und 7. Dezember 2012 im Rahmen der psychiatrischen Abklärung des KJPD vom 6. Novem ber bis 28. De zember 2012 (Urk. 8/4, Urk. 8/18 ) in der Höhe von Fr. 653.55 (Urk. 8/16) abge lehnt hat. 4. 4.1 Gemäss dem Bericht des KJPD vom 1. Dezember 2012 wurden an den hier be treffenden Daten am 23. November und 7. Dezember 2012 (Urk. 8/16) bei der damals 17jährigen Beschwerdeführerin der FEEL-JK-Test, ein Fragebogen zur Erhebung des Emo tionsregulationsverhalten s bei Kindern und Jugendlichen, und der PHOKI-Test, ein Phobiefragebogen für Kinder und Jugendliche zur Erfassung spezifischer Ängste, sowie ein Jugendlichen-Fragebogen eingesetzt ( Urk. 8/18 S. 4). Ausser dem wurde im Rahmen der Abklärung nebst umfassen der Anamnese und klinischer Befunderhebung der Ham burg Wechsler Intelli genztest für Erwach sene (WIE) zur Erfassung ver schie dener sprachlicher und handlungsbezogener Aspekte von Intelligenz durch ge führt (Urk. 8/18 S. 3) und am 6. November 2012 der Elternfragebogen Child-Be havior-Check list (CBCL) sowie am 29. November 2012 das Depressions-Inventar für Kinder und Jugend liche (DIKJ) zur Erfassung des Schwere- respektive Aus prä gungs g r ades einer depressiven Störung eingesetzt (Urk. 8/18 S. 4). Die Ärzte des KJPD schlossen auf die Diagnosen einer Angst und depressive n Störung, ge mischt (ICD-10 F41.2), und sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emo tionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugen d (ICD-10 F98.8 ). Als Therapie wurde eine teilstationäre Behandlung befürwortet. Eine Indikation für eine vollstationäre Therapie sei derzeit nicht gegeben ( Urk. 8/18 S. 4 f.). Im Anschluss an die Abklärung beim KJPD wurde die Beschwerdeführerin im 8-Wochen-Rehabilitationsprogramm des E.___ aufgenommen (Urk. 8/6a), wo gemäss dem Bericht vom 30. Januar 2013 nach den ersten Aufnahmegesprächen vom 18. und 21. Januar 2013 die Diag nosen einer sozialen Phobie (ICD-10 F40.1) und anamnestisch einer einfachen Aktivitäts-/Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0) gestellt wurden (Urk. 8/6 S. 1). 4.2 Die Beschwerdeführerin macht zu Recht geltend, dass die massgeblichen Kri terien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einen ge wissen ärztlichen Ermessensspielraum enthalten. Insbesondere ist dieser Ermessens spielraum aus der Sicht des Zeitpunktes zu beurteilen, in welchem die Wahl der (hier) diagnostischen Massnahme zu treffen war, mithin prospektiv ( vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_224/2009 vom 11. September 2009 E. 1.1; B GE 130 V 299 E. 6.1 und E. 6.2.1.1). Entscheiden d ist somit, welche konkrete Aus gangs lage bei der Wahl der diagnostischen Massnahmen durch das KJPD be standen hat. Gemäss dem Bericht des KJPD vom 1. Dezember 2012 wurde die Be schwerde führerin beim KJPD zur weiteren Abklärung und medikamentösen Behandlung von vordiagnostizierten Ängsten angemeldet ( Urk. 8/18 S. 1), nachdem die am bulant behan delnde Psychotherapeutin Dr. F.___ Schwierigkeiten in der Fort setzung der damaligen ambulanten Therapie erkannt habe. Diese sei der Mei nung gewesen, dass die Beschwerdeführerin von einer Gruppentherapie respek tive einem Setting in einer Tagesklinik profitieren würde. Sie wolle vorbeugen, damit es aufgrund des instabilen Zustandes nicht zu einem weiteren Abbruch in einer neuen Lehrstelle komme. Sie habe der Familie der Beschwerdeführerin daher empfohlen, sich an den KJPD zu wenden, um eine Zweitmeinung einzu holen (Urk. 8/18 S. 4). Weiter wurde im KJPD-Bericht vom 1. Dezember 2012 aus geführt, dass anamnestisch ein Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom (ADS) vor liege und dass d ie Beschwerdeführerin während der Oberstufenzeit be reits in am bulanter Behandlung bei Verdacht auf Angst und depressiver Stö rung beim KJPD gewesen sei. Nach dem Lehrantritt Ende Juli 2012 zur Aus bildung als Bekleidungsgestalterin habe sie Mitte August 2012 bei Selbst wert - und Selbst überforderungsproblematik sowie Versagensängsten bei Dr. F.___ eine am bulante Therapie begonnen. Im Oktober 2012 habe die Be schwerde führerin die Lehre auf Anraten der Ausbildnerin abgebrochen. Wegen der mangelnden Tages struktur hätten sich die bisherigen Symptome ver schlech tert ( Urk. 8/18 S. 2). 4.3 4.3.1 Die Abklärung durch das KJPD hatte somit zum Ziel, die bisher lediglich als Ver dachtsdiagnose festgehaltene Angst- und depressive Störung im Hinblick die weitere Behandlung das Vorgehen zu sichern und ausserdem zu klären, ob die von der behandelnden Psychotherapeutin erhobene Ein schätzung zur Be hand lungs indikation, namentlich den Besuch in einer Tage s klinik oder einer Grup pen therapie, bei zunehmenden Beschwerden und be stehender Belastungs si tuation fachärztlich geteilt werde. Es ging somit um die Frage einer richtungs gebende n Änderung der bisher angewendeten medizinischen Behandlung bei Vor liegen eines konkreten Krankheitsverdachtes, wobei die therapeutischen Kon sequenzen bei verschiedenen bestehenden Therapieoptionen (teilstationär, stationär, Weiter führung der bisherigen ambulanten Therapie, Gruppentherapie, medika mentöse Umstellung) abhängig vom Diagnoseergebnis noch offen waren. Dass die Kosten für die Abklärung durch das KJPD als diagnostische Mass nahme im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG grundsätzlich von der Beschwerdegeg nerin zu vergüten sind, wurde vor diesem Hintergrund zu Recht unstrittig be jaht. 4. 3.2 Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin wurde d er ärztliche Ermessens spielraum der Ärzte des KJPD bei der Ent schei dung zu den konkreten diag nos tischen Mass nahmen mittels der durch geführten Tests (Urk. 8/18 S. 3 f.) nicht überschritten. Namentlich ist nachvollziehbar, dass nach un wirk samer ambu lanter Behandlung der Beschwerdeführerin die unklare diag nostische Situation fundiert und objek tiviert abgeklärt werden sollte, nachdem die anamnestische und klinische Beur teilung dies e Klärung gerade nicht hinreichend er möglicht hatte. 4.4 4.4.1 Die Ausführungen der Vertrauensärzte dazu, auf die sich die Beschwerdegeg nerin im angefochtenen Entscheid abstützte, überzeugen für den vorliegenden Fall dagegen nicht. So erklär ten Dr. Z.___ in der Stellungnahme vom 19. Februar 2013 (Urk. 8/9) und Dr. A.___ in der Stellungnahme vom 24. Juni 2014 (Urk. 8/19) ohne weitere Aus führungen, dass die Notwendigkeit und der therapeutische Nutzen der Tests nicht erwiesen seien (Urk. 8/9, Urk. 8/19 ) und dass die Diagnose klinisch-diag nostisch hätte erfolgen können (Urk. 8/19). In diesem Sinne äusserte sich auch der Vertrauensarzt Dr. B.___. Und zwar führte er in der Stellungnahme vom 30. Sep tember 2014 aus (Urk. 8/24 ), es habe keine Indikation zu einer testpsychologischen Abklärung bestanden. Die Diagnose einer leichten Depression mit Angstsymptomen könne ohne Tests ge stellt wer den. Dies sei aber nur dann möglich, wenn der Untersucher ge nügend klinische Erfahrung habe. Die durchgeführten Untersuchungen seien nur ge eig net, die Diagnose etwas zu erhärten. Therapeutische Konsequenzen hätten diese keine. Die WZW-Kriterien seien nicht erfüllt. Die Beschwerde führerin sei vor allem durch ihre hohe Selbstansprüchlichkeit beeinträchtigt. Diese neuro tische Stö rung werde in der Diagnoseliste gar nicht aufgeführt. Die Angst und Depres sion seien Folgeerscheinungen der neurotischen Fehlent wicklung im Sinne einer An passungsstörung (Urk. 8/24). In der Stellungnahme vom 20. No vember 2014 erklärte Dr. B.___ ergänzend, das Argument, zur Festlegung der adäquaten Therapie sei die Bestimmung einer genauen Diagnose oder der Aus schluss der selben notwendig, sei hier nicht angezeigt, da die Therapie dieselbe sei. So spe zifische Unterschiede gebe es in der Psychiatrie nicht (Urk. 8/26). 4.4.2 Diese Ausführungen von den Vertrauensärzten gehen a uf die besonderen Um stände des Einzelfalles, namentlich dass es sich bei der Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt der Abklärung um eine Jugendliche handelte und dass die vor gän g igen ambulanten Behandlungen keine Fortschritte und keine diag nostische Klar heit gebracht hatten, nicht ein. Auch ist nicht überzeugend, dass eine um fassende Abklärung mit Tests obsolet sein soll, da die Therapie ohnehin dieselbe sei. Denn es ging bei der KJPD-Abklärung gerade darum, die nicht optimalen thera peutischen Optionen anhand der Art und der Schwere des Leidens auszu schliessen respektive die optimale Therapie zu eruieren. Eine teilstationäre The rapie war zu Beginn der Abklärung nicht die einzig mögliche Therapieform. Es kam auch eine stationäre oder die Weiterführung der ambulanten Therapie, eventuell ergänzt durch Gruppensitzungen, in Bet racht. Gegen eine gründliche Abklärung, die sich nicht allein auf die Anamnese und die klinisch erhobenen Befunde stützte, ist daher im Rahmen des ärztlichen Ermessens nichts einzu wenden. Die reine Akteneinschätzung von Dr. B.___ zum Vorliegen einer neurotischen Störung sodann hat ohne eigene Untersuchung keine Bedeutung für die hier betreffende Fragestellung. 4.4.3 Auch die von der Vertrauensärztin Dr. C.___ in der Stellungnahme vom 26. Januar 2015 ( Urk. 8/31) gemachten Ausführungen vermögen nicht zu über zeugen. So be hauptete sie darin, dem Bericht des KJPD vom 1. Dezember 2012 könne ent nommen werden, die Diagnose n Angst-Depression und ADS hätten bereits bei früherer Behandlung im KJPD mittels psycholo gischer/psychia t rischer Testabklärung festgestanden. Eine Wiederholung dieser Tests für ein bereits bekanntes Krankheitsbild sei nicht zweckmässig ( Urk. 8/31). Dies trifft jedoch so nicht zu. Die Schlussfolgerung en von Dr. C.___ gehen von Mut massungen aus, die so dem Bericht vom KJPD nicht zu entneh men sind. Und zwar ist aus dem Umstand, dass bereits früher eine ADS-Diag nose gest ellt (Urk. 8/18 S. 2) und mit Concerta behandelt worden war ( Bericht des E.___ vom 30. Januar 2013; Urk. 8/ 6 S. 2 ), nicht schon darauf zu schliessen, dass damals dieselben Tests wie im Jahr 2012 gemacht worden waren, zumal im Bericht des KJPD vom 1. Dezember 2012 allein von einem extern erhobenen Intelligenztest von Juni 2005 die Rede war, mithin zu einem Zeit punkt, als die Beschwerdeführerin mit neun Jahren noch ein Kind war. Un zutreffend ist auch, dass dem KJPD-Bericht vom 1. Dezember 2012 zu ent nehmen sei, dass die Diagnose Angst-De pression aufgrund früherer Tests fest gestanden hatte (Urk. 8/31 S. 1). Vielmehr wurde im KJPD-Bericht vom 1. De zember 2012 erwähnt, dass eine ambulante Behandlung in der Oberstufe durch Dr. med. G.___ aufgrund des Verdachts Angst und depressive Störung sowie im Zusammenhang mit der Lehre im Sommer 2012 durch die Psychologin Dr. F.___ aufgrund der dortigen Probleme mit Ängsten und Blockaden statt gefunden habe (Urk. 8/18 S. 2). Es galt somit, die Verdachtsdiagnose und die Einschätzung der Psycho login im Hinblick auf die optimale Behandlung unter Berücksichtigung der individuellen Umstände zu überprüfen, wozu psycho lo gische/psychiatrische Testabklärungen in Ergänzung der anamnestischen und klinischen Beurteilung insbesondere bei einer 17-jährigen zweckmässig sind. Im Übrigen ist es nachvollziehbar, dass - selbst wenn dieselben Tests bereits früher einmal gemacht worden wären - bei einer heranwachsenden Jugend lichen nach mehreren Jahren eine Wiederholung der Abklärungen zur diag nos tischen Klärung notwendig sein kann. 4.5 Der Standpunkt der Beschwerdegegnerin erweist sich nach dem Gesagten als unbegründet. Der angefochtene Einspracheentscheid ist daher in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und es ist festzu stellen, dass die Beschwerde führe rin Anspruch auf Vergütung der Leistungen des KJPD gemäss der Rechnung Nr. H.___ vom 4. Juni 2014 (Leistungen vom 23. November und 7. Dezember 2012; Urk. 8/16) in der Höhe von Fr. 653.55 hat. Die Einzelrichterin erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 24. November 2014 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Vergütung der Leistungen des KJPD gemäss der Rechnung Nr. H.___ vom 4. Juni 2014 (Leistungen vom 23. November und 7. Dezember 2012 ) in der Höhe von Fr. 653.55 hat. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst des Kantons Zürich - Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei s ie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin Maurer ReiterHartmann

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2015.00004 KV.2015.00004

KV.2015.00004 I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter als Einzelrichterin

Gerichtsschreiberin Hartmann

Urteil vom 12. Juli 2016

Urteil vom 12. Juli 2016 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst des Kantons Zürich

vertreten durch Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst des Kantons Zürich KJPD, Poliklinik Zentrum, Dr. med. Y.___

KJPD, Poliklinik Zentrum, Dr. med. Y.___ gegen

gegen Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG

Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst

Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern

Bundesplatz 15, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1995, ist bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nach folgend: Concordia) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Kranken ver sicherung (KVG) krankenpflege versichert (Urk. 8/1 ). Sie leidet an psychischen Beschwerden, welche vom 6. November bis 28. Dezember 2012 vom Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst (KJPD) ambulant ab geklärt wurden ( Urk. 8/4, Urk. 8/8). Die hierfür erstellte Rech nung im Ge samtbetrag von Fr. 2‘199.70 wurde von der Concordia nach Prüfung der Leistun gen durch den Vertrauensarzt Dr. Z.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, (Stellungnahme vom 19. Februar 2013, Urk. 8/9 ) im Umfang von Fr. 1‘546.20 (abzüglich den Selbstbehalt von Fr. 154.65 ) übernommen (Urk. 8/17 ). Betreffend die Leistungen vom 23. November und 7. Dezember 2012 ( psychologische und psychiatrische Testabklärungen; Urk. 8/9, Urk. 8/4 S. 2 ) im Betrag von insgesamt Fr. 653.55 (Urk. 8/ 16 ) lehnte die Concordia die Kosten vergütung gestützt auf die Stellungnahmen von Dr. Z.___ vom 19. Februar 2013 (Urk. 8/9) und von Dr. med. A.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 24. Juni 2014 (Urk. 8/19) mit Verfügung vom 16. Juli 2014 ab ( Urk. 8/20 ). D agegen erhob das KJPD für die Versicherte mit Schreiben vom 12. August 2014 Einsprache ( Urk. 8/21 ). Die Concordia holte daraufhin (Urk. 8/22, Urk. 8/25 ) beim Vertrauensärztlichen Dienst RVK die Stellungnahme von Dr. B.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 30. September 2014 ( Urk. 8/ 24 ), ergänzt mit Stellungnahme vom 20. November 2014 ein (Urk. 8/26). Gestützt darauf wies die Concordia die Einsprache der Versicherten mit Einspracheentscheid vom 24. November 2014 ab (Urk. 2).

1. X.___, geboren 1995, ist bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nach folgend: Concordia) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Kranken ver sicherung (KVG) krankenpflege versichert (Urk. 8/1 ). Sie leidet an psychischen Beschwerden, welche vom 6. November bis 28. Dezember 2012 vom Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst (KJPD) ambulant ab geklärt wurden ( Urk. 8/4, Urk. 8/8). Die hierfür erstellte Rech nung im Ge samtbetrag von Fr. 2‘199.70 wurde von der Concordia nach Prüfung der Leistun gen durch den Vertrauensarzt Dr. Z.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, (Stellungnahme vom 19. Februar 2013, Urk. 8/9 ) im Umfang von Fr. 1‘546.20 (abzüglich den Selbstbehalt von Fr. 154.65 ) übernommen (Urk. 8/17 ). Betreffend die Leistungen vom 23. November und 7. Dezember 2012 ( psychologische und psychiatrische Testabklärungen; Urk. 8/9, Urk. 8/4 S. 2 ) im Betrag von insgesamt Fr. 653.55 (Urk. 8/ 16 ) lehnte die Concordia die Kosten vergütung gestützt auf die Stellungnahmen von Dr. Z.___ vom 19. Februar 2013 (Urk. 8/9) und von Dr. med. A.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 24. Juni 2014 (Urk. 8/19) mit Verfügung vom 16. Juli 2014 ab ( Urk. 8/20 ). D agegen erhob das KJPD für die Versicherte mit Schreiben vom 12. August 2014 Einsprache ( Urk. 8/21 ). Die Concordia holte daraufhin (Urk. 8/22, Urk. 8/25 ) beim Vertrauensärztlichen Dienst RVK die Stellungnahme von Dr. B.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 30. September 2014 ( Urk. 8/ 24 ), ergänzt mit Stellungnahme vom 20. November 2014 ein (Urk. 8/26). Gestützt darauf wies die Concordia die Einsprache der Versicherten mit Einspracheentscheid vom 24. November 2014 ab (Urk. 2). 2. Hiergegen erhob die Versicherte, vertreten durch das KJPD, mit Eingabe vom 12. Januar 2015 Be schwerde und beantragte, der Einsprache entscheid vom 24. November 2014 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu ver pflichten, die Kosten für die vom KJPD zwischen dem 6. November und dem 28. Dezember 2012 erbrachten Leistungen unter Berücksichtigung der Franchise und des Selbstbehaltes vollumfänglich zu übernehmen (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerde antwort vom 18. Februar 2015 auf Abwei sung der Be schwerde (Urk. 7 S. 2) und reichte nebst den Verfahrens akten die Stellungnahme von Dr. med. C.___, Fa chärztin für Nephrologie und Allgemeine Innere Medizin, vom Ver trauensärztlichen Dienst RVK vom 26. Januar 2015 ein (Urk. 8/31). Die Be schwerdeführerin liess sich zu einer Stellung nahme (Replik) inner t Frist nicht verlauten (Urk. 13 ).

2. Hiergegen erhob die Versicherte, vertreten durch das KJPD, mit Eingabe vom 12. Januar 2015 Be schwerde und beantragte, der Einsprache entscheid vom 24. November 2014 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu ver pflichten, die Kosten für die vom KJPD zwischen dem 6. November und dem 28. Dezember 2012 erbrachten Leistungen unter Berücksichtigung der Franchise und des Selbstbehaltes vollumfänglich zu übernehmen (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerde antwort vom 18. Februar 2015 auf Abwei sung der Be schwerde (Urk. 7 S. 2) und reichte nebst den Verfahrens akten die Stellungnahme von Dr. med. C.___, Fa chärztin für Nephrologie und Allgemeine Innere Medizin, vom Ver trauensärztlichen Dienst RVK vom 26. Januar 2015 ein (Urk. 8/31). Die Be schwerdeführerin liess sich zu einer Stellung nahme (Replik) inner t Frist nicht verlauten (Urk. 13 ). Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1. Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Be urteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

1. Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Be urteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 2.

2. 2.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Kranken kassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelis teten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Vor aussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kos ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Fol gen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG).

2.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Kranken kassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelis teten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Vor aussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kos ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Fol gen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). 2.2 A ls generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wird in Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt, dass die Leis tun gen nach den Artikeln 25-31 KVG wirk sam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.

2.2 A ls generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wird in Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt, dass die Leis tun gen nach den Artikeln 25-31 KVG wirk sam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf ein angestrebtes diagnostisches, therapeutisches oder pflegerisches Ziel hinzuwirken ( BGE 130 V 299 E. 6.1 und E. 2.1.1; Urteil des Bundes gerichts 9C_824/2007 vom 3. April 2008 E. 3.3.2 ). Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körper lichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchs gefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Die Zweckmässigkeit einer Behandlung ist hin sichtlich des angestrebten Ziels nach medizinischen Kriterien, prospektiv und objektiv zu beurteilen (B GE 130 V 299 E. 6.1 und E. 6.2.1.1). Das Wirtschaft lich keitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten- /Nutzen-Verhältnis zu wählen ( Urteil des Bun des gerichts 9C_1011/2012 vom 18. April 2013 E. 2. 2).

Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf ein angestrebtes diagnostisches, therapeutisches oder pflegerisches Ziel hinzuwirken ( BGE 130 V 299 E. 6.1 und E. 2.1.1; Urteil des Bundes gerichts 9C_824/2007 vom 3. April 2008 E. 3.3.2 ). Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körper lichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchs gefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Die Zweckmässigkeit einer Behandlung ist hin sichtlich des angestrebten Ziels nach medizinischen Kriterien, prospektiv und objektiv zu beurteilen (B GE 130 V 299 E. 6.1 und E. 6.2.1.1). Das Wirtschaft lich keitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten- /Nutzen-Verhältnis zu wählen ( Urteil des Bun des gerichts 9C_1011/2012 vom 18. April 2013 E. 2. 2). 2.3 Diagnostische Massnahmen müssen (in Abgrenzung zu Untersuchungen zur Früh erkennung von Krankheiten im Sinne von Art. 26 Abs. 1 KVG ; vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts 9C_22/2013 vom 25. April 2013 E. 2 ) im Zusam men hang mit der Behandlung einer manifesten Erkrankung oder eines kon kreten Krankheitsverdachts stehen, damit sie durch die obligatorische Kranken pfle ge versicherung zu vergüten sind. Sie müssen letztlich der Krank heitsbe handlung dienen, wozu auch gehört, das Eintreten einer Krankheit zu verhin d ern, ein schliesslich eine (Erb-) Krankheit auszuschliessen. Das be deutet, dass sie - bei prognostischer Beurteilung - therapeutische Konsequen zen haben können. Trifft dies nicht zu, das heisst ist in dem Sinne der diagnostische Endpunkt erreicht, dass die Therapie feststeht oder keine (andere) mehr möglich ist, besteht keine Kostenübernahmepflicht ( Urteil des Bun des gerichts 9C_1011/201 2 vom 18. April 2013 E. 2.3.1 mit Hinweisen ).

2.3 Diagnostische Massnahmen müssen (in Abgrenzung zu Untersuchungen zur Früh erkennung von Krankheiten im Sinne von Art. 26 Abs. 1 KVG ; vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts 9C_22/2013 vom 25. April 2013 E. 2 ) im Zusam men hang mit der Behandlung einer manifesten Erkrankung oder eines kon kreten Krankheitsverdachts stehen, damit sie durch die obligatorische Kranken pfle ge versicherung zu vergüten sind. Sie müssen letztlich der Krank heitsbe handlung dienen, wozu auch gehört, das Eintreten einer Krankheit zu verhin d ern, ein schliesslich eine (Erb-) Krankheit auszuschliessen. Das be deutet, dass sie - bei prognostischer Beurteilung - therapeutische Konsequen zen haben können. Trifft dies nicht zu, das heisst ist in dem Sinne der diagnostische Endpunkt erreicht, dass die Therapie feststeht oder keine (andere) mehr möglich ist, besteht keine Kostenübernahmepflicht ( Urteil des Bun des gerichts 9C_1011/201 2 vom 18. April 2013 E. 2.3.1 mit Hinweisen ). 3.

3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, gestützt auf die Stellungnahmen des psychiatrischen Ver trau ensarztes Dr. B.___ vom 30. September 2014 und vom 20. November 2014 sei davon auszugehen, dass die Behandlungsempfehlung einer acht wöchi gen Rehabilitationstherapie in einer Tagesklinik mit oder ohne test psycho logischer Abklärung beziehungsweise unabhängig des Resultats dieser Ab klärung unver ändert geblieben wäre. Ein abweichendes Testergebnis hätte zu keiner anderen Behandlungsempfehlung führen können. Die psychologischen Testabklärungen vom 23. November und 7. Dezember 2012 hätten somit bei prognostischer Beurteilung keine therapeutischen Konsequenzen gehabt, wes halb die grundle genden rechtlichen Voraussetzungen für die Kostenübernahme dieser diagnos tischen Massnahmen nicht erfüllt seien (Urk. 2 S. 3 f.). In der Beschwerdeant wort bringt die Beschwerdegegnerin zudem vor, die gestellte Diagnose einer leichten Depression mit Angstsymptomatik könne auch ohne testpsychologische Abklärung gestellt werden, die ausführliche Anamnese und die klinische Beur teilung eines Facharztes seien dazu ausreichend. Die durch geführten Untersu chungen seien nur geeignet gewesen, die Diagnose etwas zu erhärten. Die Beschwerdeführerin habe zudem bereits zu einem früheren Zeit punkt mit der heutigen Diagnose Angst-Depression und ADS beim KJPD in psychiat rischer/psychologischer Behandlung gestanden. Die gestellte Diagnose habe spätestens im Jahr 2007 festgestanden und eine Diagnosestellung sei schon damals mittels psycholo gischer Testabklärung erfolgt, wozu auf die Stel lung nahme von Dr. C.___ vom 26. Januar 2015 verwiesen werde. Man gels einer therapeutischen Konsequenz würden sich die durchge führten Tests als nicht zweckmässig und folglich auch al s nicht wirtschaftlich erweisen, zumal die repetitive Vornahme der testpsychologischen Abklärung das Gebot von Art. 56 Abs. 1 KVG verletze ( Urk. 7 S. 7 ff.).

3.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, gestützt auf die Stellungnahmen des psychiatrischen Ver trau ensarztes Dr. B.___ vom 30. September 2014 und vom 20. November 2014 sei davon auszugehen, dass die Behandlungsempfehlung einer acht wöchi gen Rehabilitationstherapie in einer Tagesklinik mit oder ohne test psycho logischer Abklärung beziehungsweise unabhängig des Resultats dieser Ab klärung unver ändert geblieben wäre. Ein abweichendes Testergebnis hätte zu keiner anderen Behandlungsempfehlung führen können. Die psychologischen Testabklärungen vom 23. November und 7. Dezember 2012 hätten somit bei prognostischer Beurteilung keine therapeutischen Konsequenzen gehabt, wes halb die grundle genden rechtlichen Voraussetzungen für die Kostenübernahme dieser diagnos tischen Massnahmen nicht erfüllt seien (Urk. 2 S. 3 f.). In der Beschwerdeant wort bringt die Beschwerdegegnerin zudem vor, die gestellte Diagnose einer leichten Depression mit Angstsymptomatik könne auch ohne testpsychologische Abklärung gestellt werden, die ausführliche Anamnese und die klinische Beur teilung eines Facharztes seien dazu ausreichend. Die durch geführten Untersu chungen seien nur geeignet gewesen, die Diagnose etwas zu erhärten. Die Beschwerdeführerin habe zudem bereits zu einem früheren Zeit punkt mit der heutigen Diagnose Angst-Depression und ADS beim KJPD in psychiat rischer/psychologischer Behandlung gestanden. Die gestellte Diagnose habe spätestens im Jahr 2007 festgestanden und eine Diagnosestellung sei schon damals mittels psycholo gischer Testabklärung erfolgt, wozu auf die Stel lung nahme von Dr. C.___ vom 26. Januar 2015 verwiesen werde. Man gels einer therapeutischen Konsequenz würden sich die durchge führten Tests als nicht zweckmässig und folglich auch al s nicht wirtschaftlich erweisen, zumal die repetitive Vornahme der testpsychologischen Abklärung das Gebot von Art. 56 Abs. 1 KVG verletze ( Urk. 7 S. 7 ff.). 3.2 Die Beschwerdeführerin wendet dagegen ein, es hätten bei ihr sowohl eine Angst problematik als auch eine depressive Entwicklung und in diesem Zusam menhang auch Leistungs ängste mit Auswirkung auf die schulische Leistungs fähigkeit in der Berufsschule bestanden. Die betreffenden Testabklärungen seien Bestandteil einer vertieften differentialdiagnostischen Abklärung mit dem Ziel einer korrekten Diagnose nach ICD-10 in der Regionalstelle D.___ des KJPD gewesen. Diese sei für eine Diagnostik bezüglich der Angst- und Depres sions problematik, aber auch der (eing e schränkten) schulischen Leistungs fähig keit, not wendig, um eine ausreichend fundierte Behandlungsempfehlung zu machen. Eine solche könne nicht bereits aufgrund einer Verdachtsdiagnose ab gegeben werden. In der multitaxialen Diagnostik, die bei der Diagnostik von psychiatrischen Störungen im Kindes- und Jugendalter Standard sei, werde üblicher weise neben der klinischen Befragung und einer Fremdanamnese auch die testpsychologische Diagnostik eingesetzt. Die Argumentation des Ver trauens arztes erfolge aus einer Betrachtungsweise ex post. Die Verdachtsdiag nose sei zwar bestätigt worden, daraus könne jedoch nicht geschlossen werden, dass die diagnostischen Massnahmen nicht zweckmässig gewesen seien. Hätte sich zum Beispiel ergeben, dass die depressive Problematik schwerer wiege als nach dem Erstgespräch angenommen, wäre als Behandlungsmassnahme eine voll stationäre Behandlung nötig gewesen. Hätte die Intelligenz diagnostik zudem eine kognitive Überforderung oder eine Hochbegabung ergeben, hätten auch hier die Therapiemassnahmen ent sprechend angepasst wer den müssen. Gerade bei leistungsbezogener Angst sei eine Intelligenz- und Leistungsdiagnostik erfor derlich. Namentlich habe die Intelligenz nicht allein klinisch und anam nestisch festgestellt werden können, weshalb der Wechsler Intelligenztest für Erwachsene (WIE) durchgeführt worden sei. Zudem hätten schon vor ihrem Eintritt in den KJPD am 6. November 2012 depressive Phasen und Angstzu stände bestanden und sie sei bereits früher einmal ambulant behandelt worden. Es habe sich allerdings gezeigt, dass die Fortse tzung dieser Therapie schwierig gewesen sei, da keine Erfolge erzielt worden seien. Dies sei ein Grund dafür gewesen, eine umfassendere Abklärung und Diagnostik durch den KJPD durch zuführen. Die Testabklärungen FFEL-KJ und PHOKI seien in der Lehre und Praxis als Testabklärungen bei Verdacht auf Angst- und/oder depressiven Stö rungen anerkannt. Rechtsprechungsgemäss stehe den Ärzten bei der Aus wahl der Massnahmen ein gewisser Ermessensspielraum zu. Ziel sei es auch gewesen abzuklären, warum die bishe rigen getrof fenen Massnahmen wenig Erfolg gezeigt hätten. Die testpsychologische Diag nostik habe sodann den Vorteil, dass in relativ kurzer Zeit viele Informationen einge holt werden könnten, was effizi enter und damit zweckmässiger sei. Sie seien gerade bei Kinder und Jugend lichen oft die zielführendste, geeignet ste und damit zweck mässigste Mass nahme, denn diese seien oft nicht in der Lage oder willens, sämtliche Krank heitsaspekte im klinis chen Interview zu präs entieren, was auch bei ihr, der Beschwerdeführerin der Fall gewesen sei, und die Testergebnisse würden oft auch als erfolgreicher Einstieg in das Gespräch zu den ermittelten Krankheits aspekten dienen. Eine umfassende Anamnese und die klinische Diag nostik hätten damals nicht ausgereicht, um eine umfas sende Diagnostik nach ICD-10 abzugeben. Denn es hätten noch Unsicherheiten in Bezug auf die kon kreten Auslöser, die Schwere und den Umfang des Krankheitszustandes be standen (Urk. 1 S. 4 ff. ).

3.2 Die Beschwerdeführerin wendet dagegen ein, es hätten bei ihr sowohl eine Angst problematik als auch eine depressive Entwicklung und in diesem Zusam menhang auch Leistungs ängste mit Auswirkung auf die schulische Leistungs fähigkeit in der Berufsschule bestanden. Die betreffenden Testabklärungen seien Bestandteil einer vertieften differentialdiagnostischen Abklärung mit dem Ziel einer korrekten Diagnose nach ICD-10 in der Regionalstelle D.___ des KJPD gewesen. Diese sei für eine Diagnostik bezüglich der Angst- und Depres sions problematik, aber auch der (eing e schränkten) schulischen Leistungs fähig keit, not wendig, um eine ausreichend fundierte Behandlungsempfehlung zu machen. Eine solche könne nicht bereits aufgrund einer Verdachtsdiagnose ab gegeben werden. In der multitaxialen Diagnostik, die bei der Diagnostik von psychiatrischen Störungen im Kindes- und Jugendalter Standard sei, werde üblicher weise neben der klinischen Befragung und einer Fremdanamnese auch die testpsychologische Diagnostik eingesetzt. Die Argumentation des Ver trauens arztes erfolge aus einer Betrachtungsweise ex post. Die Verdachtsdiag nose sei zwar bestätigt worden, daraus könne jedoch nicht geschlossen werden, dass die diagnostischen Massnahmen nicht zweckmässig gewesen seien. Hätte sich zum Beispiel ergeben, dass die depressive Problematik schwerer wiege als nach dem Erstgespräch angenommen, wäre als Behandlungsmassnahme eine voll stationäre Behandlung nötig gewesen. Hätte die Intelligenz diagnostik zudem eine kognitive Überforderung oder eine Hochbegabung ergeben, hätten auch hier die Therapiemassnahmen ent sprechend angepasst wer den müssen. Gerade bei leistungsbezogener Angst sei eine Intelligenz- und Leistungsdiagnostik erfor derlich. Namentlich habe die Intelligenz nicht allein klinisch und anam nestisch festgestellt werden können, weshalb der Wechsler Intelligenztest für Erwachsene (WIE) durchgeführt worden sei. Zudem hätten schon vor ihrem Eintritt in den KJPD am 6. November 2012 depressive Phasen und Angstzu stände bestanden und sie sei bereits früher einmal ambulant behandelt worden. Es habe sich allerdings gezeigt, dass die Fortse tzung dieser Therapie schwierig gewesen sei, da keine Erfolge erzielt worden seien. Dies sei ein Grund dafür gewesen, eine umfassendere Abklärung und Diagnostik durch den KJPD durch zuführen. Die Testabklärungen FFEL-KJ und PHOKI seien in der Lehre und Praxis als Testabklärungen bei Verdacht auf Angst- und/oder depressiven Stö rungen anerkannt. Rechtsprechungsgemäss stehe den Ärzten bei der Aus wahl der Massnahmen ein gewisser Ermessensspielraum zu. Ziel sei es auch gewesen abzuklären, warum die bishe rigen getrof fenen Massnahmen wenig Erfolg gezeigt hätten. Die testpsychologische Diag nostik habe sodann den Vorteil, dass in relativ kurzer Zeit viele Informationen einge holt werden könnten, was effizi enter und damit zweckmässiger sei. Sie seien gerade bei Kinder und Jugend lichen oft die zielführendste, geeignet ste und damit zweck mässigste Mass nahme, denn diese seien oft nicht in der Lage oder willens, sämtliche Krank heitsaspekte im klinis chen Interview zu präs entieren, was auch bei ihr, der Beschwerdeführerin der Fall gewesen sei, und die Testergebnisse würden oft auch als erfolgreicher Einstieg in das Gespräch zu den ermittelten Krankheits aspekten dienen. Eine umfassende Anamnese und die klinische Diag nostik hätten damals nicht ausgereicht, um eine umfas sende Diagnostik nach ICD-10 abzugeben. Denn es hätten noch Unsicherheiten in Bezug auf die kon kreten Auslöser, die Schwere und den Umfang des Krankheitszustandes be standen (Urk. 1 S. 4 ff. ). 3.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Vergütung der Kosten für die Testabklärungen am 23. November und 7. Dezember 2012 im Rahmen der psychiatrischen Abklärung des KJPD vom 6. Novem ber bis 28. De zember 2012 (Urk. 8/4, Urk. 8/18 ) in der Höhe von Fr. 653.55 (Urk. 8/16) abge lehnt hat.

3.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Vergütung der Kosten für die Testabklärungen am 23. November und 7. Dezember 2012 im Rahmen der psychiatrischen Abklärung des KJPD vom 6. Novem ber bis 28. De zember 2012 (Urk. 8/4, Urk. 8/18 ) in der Höhe von Fr. 653.55 (Urk. 8/16) abge lehnt hat. 4.

4. 4.1 Gemäss dem Bericht des KJPD vom 1. Dezember 2012 wurden an den hier be treffenden Daten am 23. November und 7. Dezember 2012 (Urk. 8/16) bei der damals 17jährigen Beschwerdeführerin der FEEL-JK-Test, ein Fragebogen zur Erhebung des Emo tionsregulationsverhalten s bei Kindern und Jugendlichen, und der PHOKI-Test, ein Phobiefragebogen für Kinder und Jugendliche zur Erfassung spezifischer Ängste, sowie ein Jugendlichen-Fragebogen eingesetzt ( Urk. 8/18 S. 4). Ausser dem wurde im Rahmen der Abklärung nebst umfassen der Anamnese und klinischer Befunderhebung der Ham burg Wechsler Intelli genztest für Erwach sene (WIE) zur Erfassung ver schie dener sprachlicher und handlungsbezogener Aspekte von Intelligenz durch ge führt (Urk. 8/18 S. 3) und am 6. November 2012 der Elternfragebogen Child-Be havior-Check list (CBCL) sowie am 29. November 2012 das Depressions-Inventar für Kinder und Jugend liche (DIKJ) zur Erfassung des Schwere- respektive Aus prä gungs g r ades einer depressiven Störung eingesetzt (Urk. 8/18 S. 4). Die Ärzte des KJPD schlossen auf die Diagnosen einer Angst und depressive n Störung, ge mischt (ICD-10 F41.2), und sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emo tionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugen d (ICD-10 F98.8 ). Als Therapie wurde eine teilstationäre Behandlung befürwortet. Eine Indikation für eine vollstationäre Therapie sei derzeit nicht gegeben ( Urk. 8/18 S. 4 f.).

4.1 Gemäss dem Bericht des KJPD vom 1. Dezember 2012 wurden an den hier be treffenden Daten am 23. November und 7. Dezember 2012 (Urk. 8/16) bei der damals 17jährigen Beschwerdeführerin der FEEL-JK-Test, ein Fragebogen zur Erhebung des Emo tionsregulationsverhalten s bei Kindern und Jugendlichen, und der PHOKI-Test, ein Phobiefragebogen für Kinder und Jugendliche zur Erfassung spezifischer Ängste, sowie ein Jugendlichen-Fragebogen eingesetzt ( Urk. 8/18 S. 4). Ausser dem wurde im Rahmen der Abklärung nebst umfassen der Anamnese und klinischer Befunderhebung der Ham burg Wechsler Intelli genztest für Erwach sene (WIE) zur Erfassung ver schie dener sprachlicher und handlungsbezogener Aspekte von Intelligenz durch ge führt (Urk. 8/18 S. 3) und am 6. November 2012 der Elternfragebogen Child-Be havior-Check list (CBCL) sowie am 29. November 2012 das Depressions-Inventar für Kinder und Jugend liche (DIKJ) zur Erfassung des Schwere- respektive Aus prä gungs g r ades einer depressiven Störung eingesetzt (Urk. 8/18 S. 4). Die Ärzte des KJPD schlossen auf die Diagnosen einer Angst und depressive n Störung, ge mischt (ICD-10 F41.2), und sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emo tionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugen d (ICD-10 F98.8 ). Als Therapie wurde eine teilstationäre Behandlung befürwortet. Eine Indikation für eine vollstationäre Therapie sei derzeit nicht gegeben ( Urk. 8/18 S. 4 f.). Im Anschluss an die Abklärung beim KJPD wurde die Beschwerdeführerin im 8-Wochen-Rehabilitationsprogramm des E.___ aufgenommen (Urk. 8/6a), wo gemäss dem Bericht vom 30. Januar 2013 nach den ersten Aufnahmegesprächen vom 18. und 21. Januar 2013 die Diag nosen einer sozialen Phobie (ICD-10 F40.1) und anamnestisch einer einfachen Aktivitäts-/Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0) gestellt wurden (Urk. 8/6 S. 1).

Im Anschluss an die Abklärung beim KJPD wurde die Beschwerdeführerin im 8-Wochen-Rehabilitationsprogramm des E.___ aufgenommen (Urk. 8/6a), wo gemäss dem Bericht vom 30. Januar 2013 nach den ersten Aufnahmegesprächen vom 18. und 21. Januar 2013 die Diag nosen einer sozialen Phobie (ICD-10 F40.1) und anamnestisch einer einfachen Aktivitäts-/Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0) gestellt wurden (Urk. 8/6 S. 1). 4.2 Die Beschwerdeführerin macht zu Recht geltend, dass die massgeblichen Kri terien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einen ge wissen ärztlichen Ermessensspielraum enthalten. Insbesondere ist dieser Ermessens spielraum aus der Sicht des Zeitpunktes zu beurteilen, in welchem die Wahl der (hier) diagnostischen Massnahme zu treffen war, mithin prospektiv ( vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_224/2009 vom 11. September 2009 E. 1.1; B GE 130 V 299 E. 6.1 und E. 6.2.1.1). Entscheiden d ist somit, welche konkrete Aus gangs lage bei der Wahl der diagnostischen Massnahmen durch das KJPD be standen hat.

4.2 Die Beschwerdeführerin macht zu Recht geltend, dass die massgeblichen Kri terien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einen ge wissen ärztlichen Ermessensspielraum enthalten. Insbesondere ist dieser Ermessens spielraum aus der Sicht des Zeitpunktes zu beurteilen, in welchem die Wahl der (hier) diagnostischen Massnahme zu treffen war, mithin prospektiv ( vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_224/2009 vom 11. September 2009 E. 1.1; B GE 130 V 299 E. 6.1 und E. 6.2.1.1). Entscheiden d ist somit, welche konkrete Aus gangs lage bei der Wahl der diagnostischen Massnahmen durch das KJPD be standen hat. Gemäss dem Bericht des KJPD vom 1. Dezember 2012 wurde die Be schwerde führerin beim KJPD zur weiteren Abklärung und medikamentösen Behandlung von vordiagnostizierten Ängsten angemeldet ( Urk. 8/18 S. 1), nachdem die am bulant behan delnde Psychotherapeutin Dr. F.___ Schwierigkeiten in der Fort setzung der damaligen ambulanten Therapie erkannt habe. Diese sei der Mei nung gewesen, dass die Beschwerdeführerin von einer Gruppentherapie respek tive einem Setting in einer Tagesklinik profitieren würde. Sie wolle vorbeugen, damit es aufgrund des instabilen Zustandes nicht zu einem weiteren Abbruch in einer neuen Lehrstelle komme. Sie habe der Familie der Beschwerdeführerin daher empfohlen, sich an den KJPD zu wenden, um eine Zweitmeinung einzu holen (Urk. 8/18 S. 4). Weiter wurde im KJPD-Bericht vom 1. Dezember 2012 aus geführt, dass anamnestisch ein Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom (ADS) vor liege und dass d ie Beschwerdeführerin während der Oberstufenzeit be reits in am bulanter Behandlung bei Verdacht auf Angst und depressiver Stö rung beim KJPD gewesen sei. Nach dem Lehrantritt Ende Juli 2012 zur Aus bildung als Bekleidungsgestalterin habe sie Mitte August 2012 bei Selbst wert - und Selbst überforderungsproblematik sowie Versagensängsten bei Dr. F.___ eine am bulante Therapie begonnen. Im Oktober 2012 habe die Be schwerde führerin die Lehre auf Anraten der Ausbildnerin abgebrochen. Wegen der mangelnden Tages struktur hätten sich die bisherigen Symptome ver schlech tert ( Urk. 8/18 S. 2).

Gemäss dem Bericht des KJPD vom 1. Dezember 2012 wurde die Be schwerde führerin beim KJPD zur weiteren Abklärung und medikamentösen Behandlung von vordiagnostizierten Ängsten angemeldet ( Urk. 8/18 S. 1), nachdem die am bulant behan delnde Psychotherapeutin Dr. F.___ Schwierigkeiten in der Fort setzung der damaligen ambulanten Therapie erkannt habe. Diese sei der Mei nung gewesen, dass die Beschwerdeführerin von einer Gruppentherapie respek tive einem Setting in einer Tagesklinik profitieren würde. Sie wolle vorbeugen, damit es aufgrund des instabilen Zustandes nicht zu einem weiteren Abbruch in einer neuen Lehrstelle komme. Sie habe der Familie der Beschwerdeführerin daher empfohlen, sich an den KJPD zu wenden, um eine Zweitmeinung einzu holen (Urk. 8/18 S. 4). Weiter wurde im KJPD-Bericht vom 1. Dezember 2012 aus geführt, dass anamnestisch ein Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom (ADS) vor liege und dass d ie Beschwerdeführerin während der Oberstufenzeit be reits in am bulanter Behandlung bei Verdacht auf Angst und depressiver Stö rung beim KJPD gewesen sei. Nach dem Lehrantritt Ende Juli 2012 zur Aus bildung als Bekleidungsgestalterin habe sie Mitte August 2012 bei Selbst wert - und Selbst überforderungsproblematik sowie Versagensängsten bei Dr. F.___ eine am bulante Therapie begonnen. Im Oktober 2012 habe die Be schwerde führerin die Lehre auf Anraten der Ausbildnerin abgebrochen. Wegen der mangelnden Tages struktur hätten sich die bisherigen Symptome ver schlech tert ( Urk. 8/18 S. 2). 4.3

4.3 4.3.1 Die Abklärung durch das KJPD hatte somit zum Ziel, die bisher lediglich als Ver dachtsdiagnose festgehaltene Angst- und depressive Störung im Hinblick die weitere Behandlung das Vorgehen zu sichern und ausserdem zu klären, ob die von der behandelnden Psychotherapeutin erhobene Ein schätzung zur Be hand lungs indikation, namentlich den Besuch in einer Tage s klinik oder einer Grup pen therapie, bei zunehmenden Beschwerden und be stehender Belastungs si tuation fachärztlich geteilt werde. Es ging somit um die Frage einer richtungs gebende n Änderung der bisher angewendeten medizinischen Behandlung bei Vor liegen eines konkreten Krankheitsverdachtes, wobei die therapeutischen Kon sequenzen bei verschiedenen bestehenden Therapieoptionen (teilstationär, stationär, Weiter führung der bisherigen ambulanten Therapie, Gruppentherapie, medika mentöse Umstellung) abhängig vom Diagnoseergebnis noch offen waren.

4.3.1 Die Abklärung durch das KJPD hatte somit zum Ziel, die bisher lediglich als Ver dachtsdiagnose festgehaltene Angst- und depressive Störung im Hinblick die weitere Behandlung das Vorgehen zu sichern und ausserdem zu klären, ob die von der behandelnden Psychotherapeutin erhobene Ein schätzung zur Be hand lungs indikation, namentlich den Besuch in einer Tage s klinik oder einer Grup pen therapie, bei zunehmenden Beschwerden und be stehender Belastungs si tuation fachärztlich geteilt werde. Es ging somit um die Frage einer richtungs gebende n Änderung der bisher angewendeten medizinischen Behandlung bei Vor liegen eines konkreten Krankheitsverdachtes, wobei die therapeutischen Kon sequenzen bei verschiedenen bestehenden Therapieoptionen (teilstationär, stationär, Weiter führung der bisherigen ambulanten Therapie, Gruppentherapie, medika mentöse Umstellung) abhängig vom Diagnoseergebnis noch offen waren. Dass die Kosten für die Abklärung durch das KJPD als diagnostische Mass nahme im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG grundsätzlich von der Beschwerdegeg nerin zu vergüten sind, wurde vor diesem Hintergrund zu Recht unstrittig be jaht.

Dass die Kosten für die Abklärung durch das KJPD als diagnostische Mass nahme im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG grundsätzlich von der Beschwerdegeg nerin zu vergüten sind, wurde vor diesem Hintergrund zu Recht unstrittig be jaht. 4. 3.2 Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin wurde d er ärztliche Ermessens spielraum der Ärzte des KJPD bei der Ent schei dung zu den konkreten diag nos tischen Mass nahmen mittels der durch geführten Tests (Urk. 8/18 S. 3 f.) nicht überschritten. Namentlich ist nachvollziehbar, dass nach un wirk samer ambu lanter Behandlung der Beschwerdeführerin die unklare diag nostische Situation fundiert und objek tiviert abgeklärt werden sollte, nachdem die anamnestische und klinische Beur teilung dies e Klärung gerade nicht hinreichend er möglicht hatte.

4. 3.2 Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin wurde d er ärztliche Ermessens spielraum der Ärzte des KJPD bei der Ent schei dung zu den konkreten diag nos tischen Mass nahmen mittels der durch geführten Tests (Urk. 8/18 S. 3 f.) nicht überschritten. Namentlich ist nachvollziehbar, dass nach un wirk samer ambu lanter Behandlung der Beschwerdeführerin die unklare diag nostische Situation fundiert und objek tiviert abgeklärt werden sollte, nachdem die anamnestische und klinische Beur teilung dies e Klärung gerade nicht hinreichend er möglicht hatte. 4.4

4.4 4.4.1 Die Ausführungen der Vertrauensärzte dazu, auf die sich die Beschwerdegeg nerin im angefochtenen Entscheid abstützte, überzeugen für den vorliegenden Fall dagegen nicht.

4.4.1 Die Ausführungen der Vertrauensärzte dazu, auf die sich die Beschwerdegeg nerin im angefochtenen Entscheid abstützte, überzeugen für den vorliegenden Fall dagegen nicht. So erklär ten Dr. Z.___ in der Stellungnahme vom 19. Februar 2013 (Urk. 8/9) und Dr. A.___ in der Stellungnahme vom 24. Juni 2014 (Urk. 8/19) ohne weitere Aus führungen, dass die Notwendigkeit und der therapeutische Nutzen der Tests nicht erwiesen seien (Urk. 8/9, Urk. 8/19 ) und dass die Diagnose klinisch-diag nostisch hätte erfolgen können (Urk. 8/19).

So erklär ten Dr. Z.___ in der Stellungnahme vom 19. Februar 2013 (Urk. 8/9) und Dr. A.___ in der Stellungnahme vom 24. Juni 2014 (Urk. 8/19) ohne weitere Aus führungen, dass die Notwendigkeit und der therapeutische Nutzen der Tests nicht erwiesen seien (Urk. 8/9, Urk. 8/19 ) und dass die Diagnose klinisch-diag nostisch hätte erfolgen können (Urk. 8/19). In diesem Sinne äusserte sich auch der Vertrauensarzt Dr. B.___. Und zwar führte er in der Stellungnahme vom 30. Sep tember 2014 aus (Urk. 8/24 ), es habe keine Indikation zu einer testpsychologischen Abklärung bestanden. Die Diagnose einer leichten Depression mit Angstsymptomen könne ohne Tests ge stellt wer den. Dies sei aber nur dann möglich, wenn der Untersucher ge nügend klinische Erfahrung habe. Die durchgeführten Untersuchungen seien nur ge eig net, die Diagnose etwas zu erhärten. Therapeutische Konsequenzen hätten diese keine. Die WZW-Kriterien seien nicht erfüllt. Die Beschwerde führerin sei vor allem durch ihre hohe Selbstansprüchlichkeit beeinträchtigt. Diese neuro tische Stö rung werde in der Diagnoseliste gar nicht aufgeführt. Die Angst und Depres sion seien Folgeerscheinungen der neurotischen Fehlent wicklung im Sinne einer An passungsstörung (Urk. 8/24). In der Stellungnahme vom 20. No vember 2014 erklärte Dr. B.___ ergänzend, das Argument, zur Festlegung der adäquaten Therapie sei die Bestimmung einer genauen Diagnose oder der Aus schluss der selben notwendig, sei hier nicht angezeigt, da die Therapie dieselbe sei. So spe zifische Unterschiede gebe es in der Psychiatrie nicht (Urk. 8/26).

In diesem Sinne äusserte sich auch der Vertrauensarzt Dr. B.___. Und zwar führte er in der Stellungnahme vom 30. Sep tember 2014 aus (Urk. 8/24 ), es habe keine Indikation zu einer testpsychologischen Abklärung bestanden. Die Diagnose einer leichten Depression mit Angstsymptomen könne ohne Tests ge stellt wer den. Dies sei aber nur dann möglich, wenn der Untersucher ge nügend klinische Erfahrung habe. Die durchgeführten Untersuchungen seien nur ge eig net, die Diagnose etwas zu erhärten. Therapeutische Konsequenzen hätten diese keine. Die WZW-Kriterien seien nicht erfüllt. Die Beschwerde führerin sei vor allem durch ihre hohe Selbstansprüchlichkeit beeinträchtigt. Diese neuro tische Stö rung werde in der Diagnoseliste gar nicht aufgeführt. Die Angst und Depres sion seien Folgeerscheinungen der neurotischen Fehlent wicklung im Sinne einer An passungsstörung (Urk. 8/24). In der Stellungnahme vom 20. No vember 2014 erklärte Dr. B.___ ergänzend, das Argument, zur Festlegung der adäquaten Therapie sei die Bestimmung einer genauen Diagnose oder der Aus schluss der selben notwendig, sei hier nicht angezeigt, da die Therapie dieselbe sei. So spe zifische Unterschiede gebe es in der Psychiatrie nicht (Urk. 8/26). 4.4.2 Diese Ausführungen von den Vertrauensärzten gehen a uf die besonderen Um stände des Einzelfalles, namentlich dass es sich bei der Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt der Abklärung um eine Jugendliche handelte und dass die vor gän g igen ambulanten Behandlungen keine Fortschritte und keine diag nostische Klar heit gebracht hatten, nicht ein. Auch ist nicht überzeugend, dass eine um fassende Abklärung mit Tests obsolet sein soll, da die Therapie ohnehin dieselbe sei. Denn es ging bei der KJPD-Abklärung gerade darum, die nicht optimalen thera peutischen Optionen anhand der Art und der Schwere des Leidens auszu schliessen respektive die optimale Therapie zu eruieren. Eine teilstationäre The rapie war zu Beginn der Abklärung nicht die einzig mögliche Therapieform. Es kam auch eine stationäre oder die Weiterführung der ambulanten Therapie, eventuell ergänzt durch Gruppensitzungen, in Bet racht. Gegen eine gründliche Abklärung, die sich nicht allein auf die Anamnese und die klinisch erhobenen Befunde stützte, ist daher im Rahmen des ärztlichen Ermessens nichts einzu wenden.

4.4.2 Diese Ausführungen von den Vertrauensärzten gehen a uf die besonderen Um stände des Einzelfalles, namentlich dass es sich bei der Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt der Abklärung um eine Jugendliche handelte und dass die vor gän g igen ambulanten Behandlungen keine Fortschritte und keine diag nostische Klar heit gebracht hatten, nicht ein. Auch ist nicht überzeugend, dass eine um fassende Abklärung mit Tests obsolet sein soll, da die Therapie ohnehin dieselbe sei. Denn es ging bei der KJPD-Abklärung gerade darum, die nicht optimalen thera peutischen Optionen anhand der Art und der Schwere des Leidens auszu schliessen respektive die optimale Therapie zu eruieren. Eine teilstationäre The rapie war zu Beginn der Abklärung nicht die einzig mögliche Therapieform. Es kam auch eine stationäre oder die Weiterführung der ambulanten Therapie, eventuell ergänzt durch Gruppensitzungen, in Bet racht. Gegen eine gründliche Abklärung, die sich nicht allein auf die Anamnese und die klinisch erhobenen Befunde stützte, ist daher im Rahmen des ärztlichen Ermessens nichts einzu wenden. Die reine Akteneinschätzung von Dr. B.___ zum Vorliegen einer neurotischen Störung sodann hat ohne eigene Untersuchung keine Bedeutung für die hier betreffende Fragestellung.

Die reine Akteneinschätzung von Dr. B.___ zum Vorliegen einer neurotischen Störung sodann hat ohne eigene Untersuchung keine Bedeutung für die hier betreffende Fragestellung. 4.4.3 Auch die von der Vertrauensärztin Dr. C.___ in der Stellungnahme vom 26. Januar 2015 ( Urk. 8/31) gemachten Ausführungen vermögen nicht zu über zeugen. So be hauptete sie darin, dem Bericht des KJPD vom 1. Dezember 2012 könne ent nommen werden, die Diagnose n Angst-Depression und ADS hätten bereits bei früherer Behandlung im KJPD mittels psycholo gischer/psychia t rischer Testabklärung festgestanden. Eine Wiederholung dieser Tests für ein bereits bekanntes Krankheitsbild sei nicht zweckmässig ( Urk. 8/31).

4.4.3 Auch die von der Vertrauensärztin Dr. C.___ in der Stellungnahme vom 26. Januar 2015 ( Urk. 8/31) gemachten Ausführungen vermögen nicht zu über zeugen. So be hauptete sie darin, dem Bericht des KJPD vom 1. Dezember 2012 könne ent nommen werden, die Diagnose n Angst-Depression und ADS hätten bereits bei früherer Behandlung im KJPD mittels psycholo gischer/psychia t rischer Testabklärung festgestanden. Eine Wiederholung dieser Tests für ein bereits bekanntes Krankheitsbild sei nicht zweckmässig ( Urk. 8/31). Dies trifft jedoch so nicht zu. Die Schlussfolgerung en von Dr. C.___ gehen von Mut massungen aus, die so dem Bericht vom KJPD nicht zu entneh men sind. Und zwar ist aus dem Umstand, dass bereits früher eine ADS-Diag nose gest ellt (Urk. 8/18 S. 2) und mit Concerta behandelt worden war ( Bericht des E.___ vom 30. Januar 2013; Urk. 8/ 6 S. 2 ), nicht schon darauf zu schliessen, dass damals dieselben Tests wie im Jahr 2012 gemacht worden waren, zumal im Bericht des KJPD vom 1. Dezember 2012 allein von einem extern erhobenen Intelligenztest von Juni 2005 die Rede war, mithin zu einem Zeit punkt, als die Beschwerdeführerin mit neun Jahren noch ein Kind war.

Dies trifft jedoch so nicht zu. Die Schlussfolgerung en von Dr. C.___ gehen von Mut massungen aus, die so dem Bericht vom KJPD nicht zu entneh men sind. Und zwar ist aus dem Umstand, dass bereits früher eine ADS-Diag nose gest ellt (Urk. 8/18 S. 2) und mit Concerta behandelt worden war ( Bericht des E.___ vom 30. Januar 2013; Urk. 8/ 6 S. 2 ), nicht schon darauf zu schliessen, dass damals dieselben Tests wie im Jahr 2012 gemacht worden waren, zumal im Bericht des KJPD vom 1. Dezember 2012 allein von einem extern erhobenen Intelligenztest von Juni 2005 die Rede war, mithin zu einem Zeit punkt, als die Beschwerdeführerin mit neun Jahren noch ein Kind war. Un zutreffend ist auch, dass dem KJPD-Bericht vom 1. Dezember 2012 zu ent nehmen sei, dass die Diagnose Angst-De pression aufgrund früherer Tests fest gestanden hatte (Urk. 8/31 S. 1). Vielmehr wurde im KJPD-Bericht vom 1. De zember 2012 erwähnt, dass eine ambulante Behandlung in der Oberstufe durch Dr. med. G.___ aufgrund des Verdachts Angst und depressive Störung sowie im Zusammenhang mit der Lehre im Sommer 2012 durch die Psychologin Dr. F.___ aufgrund der dortigen Probleme mit Ängsten und Blockaden statt gefunden habe (Urk. 8/18 S. 2). Es galt somit, die Verdachtsdiagnose und die Einschätzung der Psycho login im Hinblick auf die optimale Behandlung unter Berücksichtigung der individuellen Umstände zu überprüfen, wozu psycho lo gische/psychiatrische Testabklärungen in Ergänzung der anamnestischen und klinischen Beurteilung insbesondere bei einer 17-jährigen zweckmässig sind.

Un zutreffend ist auch, dass dem KJPD-Bericht vom 1. Dezember 2012 zu ent nehmen sei, dass die Diagnose Angst-De pression aufgrund früherer Tests fest gestanden hatte (Urk. 8/31 S. 1). Vielmehr wurde im KJPD-Bericht vom 1. De zember 2012 erwähnt, dass eine ambulante Behandlung in der Oberstufe durch Dr. med. G.___ aufgrund des Verdachts Angst und depressive Störung sowie im Zusammenhang mit der Lehre im Sommer 2012 durch die Psychologin Dr. F.___ aufgrund der dortigen Probleme mit Ängsten und Blockaden statt gefunden habe (Urk. 8/18 S. 2). Es galt somit, die Verdachtsdiagnose und die Einschätzung der Psycho login im Hinblick auf die optimale Behandlung unter Berücksichtigung der individuellen Umstände zu überprüfen, wozu psycho lo gische/psychiatrische Testabklärungen in Ergänzung der anamnestischen und klinischen Beurteilung insbesondere bei einer 17-jährigen zweckmässig sind. Im Übrigen ist es nachvollziehbar, dass - selbst wenn dieselben Tests bereits früher einmal gemacht worden wären - bei einer heranwachsenden Jugend lichen nach mehreren Jahren eine Wiederholung der Abklärungen zur diag nos tischen Klärung notwendig sein kann.

Im Übrigen ist es nachvollziehbar, dass - selbst wenn dieselben Tests bereits früher einmal gemacht worden wären - bei einer heranwachsenden Jugend lichen nach mehreren Jahren eine Wiederholung der Abklärungen zur diag nos tischen Klärung notwendig sein kann. 4.5 Der Standpunkt der Beschwerdegegnerin erweist sich nach dem Gesagten als unbegründet. Der angefochtene Einspracheentscheid ist daher in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und es ist festzu stellen, dass die Beschwerde führe rin Anspruch auf Vergütung der Leistungen des KJPD gemäss der Rechnung Nr. H.___ vom 4. Juni 2014 (Leistungen vom 23. November und 7. Dezember 2012; Urk. 8/16) in der Höhe von Fr. 653.55 hat.

4.5 Der Standpunkt der Beschwerdegegnerin erweist sich nach dem Gesagten als unbegründet. Der angefochtene Einspracheentscheid ist daher in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und es ist festzu stellen, dass die Beschwerde führe rin Anspruch auf Vergütung der Leistungen des KJPD gemäss der Rechnung Nr. H.___ vom 4. Juni 2014 (Leistungen vom 23. November und 7. Dezember 2012; Urk. 8/16) in der Höhe von Fr. 653.55 hat. Die Einzelrichterin erkennt:

Die Einzelrichterin erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 24. November 2014 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Vergütung der Leistungen des KJPD gemäss der Rechnung Nr. H.___ vom 4. Juni 2014 (Leistungen vom 23. November und 7. Dezember 2012 ) in der Höhe von Fr. 653.55 hat.

1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 24. November 2014 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Vergütung der Leistungen des KJPD gemäss der Rechnung Nr. H.___ vom 4. Juni 2014 (Leistungen vom 23. November und 7. Dezember 2012 ) in der Höhe von Fr. 653.55 hat. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst des Kantons Zürich

Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst des Kantons Zürich - Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG

Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei s ie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei s ie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin

Maurer ReiterHartmann