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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2016.00113 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Gerichtsschreiber Nef Urteil vom 6. Juli 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Elips Versicherungen AG Landstrasse 40, 9495 Triesen Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann Lischer Zemp & Partner, Rechtsanwälte und Notare Schwanenplatz 4, 6004 Luzern Sachverhalt: 1. Die 1959 geborene X.___ war seit 2. Februar 1993 als Hauskeeping Assistant bei der Y.___ angestellt und damit bei der Elips Versicherungen AG gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 1 5. Juli 2015 stürzte sie bei einer Tramhaltestelle über einen Absatz und verletz te sich am rechten Knie ( vgl. Urk. 10/1 S. 3). Am 21. Januar 2016 führte Dr. Z.___, FMH Orthopädie, bei der Versicherten eine Arthroskopie mit medialer Teilmeniskektomie, eine Resektion der Plica medio- und infrapatellaris sowie eine Bursektomie präpatellar im A.___ durch (Urk. 10/3). Die Elips Versicherungen AG, bei welcher ein Gesuch um Kosten gutsprache für den operativen Eingriff vom 21. Januar 2016 mit stationärem Aufenthalt eingegangen war, unterbreitete dieses ihrem beratenden Arzt Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin (Urk. 10/4). M it Ver fügung vom 2 2. Februar 2016 ( Urk. 10 / 5 ) wies sie gestützt auf dessen medizi nische Beurteilung und Begründung des fehlenden Kausalzusammenhangs ihre Leistungspflicht in Bezug auf den durchgeführten operativen Eingriff ab. Gegen die sen Ent scheid erhob die Versicherte am 9. Februar 2016 ohne Begründung Einsprache (Urk. 10/6), welche die Elips Versicherungen AG mit Entscheid vom 5. April 2016 ( Urk. 2) abwies. 2. Da gegen erhob X.___ am 6. Mai 2016 ( Urk. 1) Beschwerde mit dem Antrag, der Entscheid sei aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen auszurich ten (S. 2). Die Elips Versicherungen AG schloss i n ihrer Beschwerdeantwort vom 30. Juni 2016 (Urk. 9) auf Abwei sung der Beschwerde, wovon der Beschwerde führerin am 13. Juli 2016 (Urk. 12 ) Kenntnis gegeben wurde. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgeset zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallver sicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). 1.2 Der hier zu be urteilende Unfall hat sich am 15. Juli 2015 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 2. 2.1 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 2.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 2.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänz lich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entspre chende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender na türlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massge bend ( Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der S tatus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 2.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Bei Entscheiden gestützt auf versicherungsinterne ärztliche Beurteilungen, die im wesentlichen oder ausschliesslich aus dem Verfahren vor dem Sozialversi cherungsträger stammen, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungsexterne medi zinische Begutachtung vorzunehmen (vgl. BGE 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4). 3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte gestützt auf die Beurteilung ihres beratenden Arztes Dr. B.___ (Urk. 2 S. 4 ) sowie eine im Beschwerdeverfahren eingeholte ergänzende Stellungnahme von Dr. B.___ und Dr. med. C.___, ortho pädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, vom 22. Juni 2016 (Urk. 10/8), einen Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 1 5. Juli 2015 und den beklagten Kniebeschwerden (Urk. 9 S. 7). Sie be grü ndete dies namentlich damit, dass das Ereignis, wonach die Beschwerdefüh rerin „bei einer Tramhaltestelle beim Wechsel von einer Seite auf die andere bei dem hohen Absatz vornüber auf beide Kniegelenke gestürzt“ sei, ungeeignet sei, einen isolierten Meniskusriss zu verursachen. Zudem spreche der erhobene Be fund gegen eine Verursachung durch den Sturz, weil durch einen Anprall nicht verschiedene Einrisse an verschiedenen Orten im Knie entstehen könnten. Auch fehle ein für eine traumatische Ursache typischer blutiger Erguss (Urk. 9 Ziff. 14.2). Der Operateur, Dr. Z.___, welcher sich im Voraus nicht um eine Kostengutsprache bei der zuständigen Versicherung bemüht habe, habe ein ei genes Interesse daran den Fall als unfallbedingt darzustellen. Es sei für ihn in teressanter, nach dem UVG-Tarif, statt nach dem günstigeren Tarif nach KVG abzurechnen. Entsprechend kritisch sei seine nachträgliche Stellungnahme zu hinterfragen (Ziff. 15). Weder dem Arztbericht vom 6. August 2015 noch dem Operationsbericht vom 21. Januar 2016 liessen sich Hinweise für eine unfallbe dingte Schädigung entnehmen (Ziff. 16). Die Beschwerdeführerin vermöge auch nicht zu erklären, weshalb zwischen dem Unfall und der Operation während mehrerer Monate keine ärztlichen Konsultationen stattgefunden hätten. Dieser Umstand spreche für das Erreichen eines Status quo sine sechs Wochen nach dem Ereignis (Ziff. 18.2). 3.2 Dem hielt die Beschwerdeführerin im We sentlichen entgegen (Urk. 1 S. 4 f.), auf die Beurteilung von Dr. B.___ könne nicht abgestellt werden, da diesem die MRI-Bilder nicht vorgelegen hätten. Hingegen habe Dr. Z.___, welcher die Be schwerdeführerin operiert habe, angegeben, dass eine Kniekontusion bei einem Sturz nach vorne über die Kniegelenke (Aufprall in Flexionshaltung des Knie gelenks) zu einer unmittelbaren massiven Blust auf das posteriore Gelenkskom partiment führe, was als solches den Meniskusriss über ein Zerquetschen des Meniskus auslösen könne. Die Behauptung des beratenden Arztes der Be schwerdegegnerin, wonach der Unfallmechanismus eine Menisk usverletzung per se ausschliesse, sei somit nicht richtig (Urk. 1 Ziff. 10 f.). Dr. Z.___ habe auch angegeben, dass in der nach dem Unfall durchgeführten MRI-Untersuchung die dorso-mediale Meniskusstörung nicht als eigentliche Rissbildung imponiert habe, sondern mit einer diffusen Strukturveränderung. Die Störungen seien im MRI eindeutig retropatellär und im femoralen Patellagleitlager mit der bone bruise gewesen. Weiter sei auch die Operationsindikation aufgrund der persis tierenden Schmerzproblematik im Bereich der verletzten Bursa praepatellaris gegeben gewesen (Ziff. 12). Schliesslich habe das intraoperative Bild des medi alen Meniskus in keiner Weise einer degenerativen Meniskusveränderung ent sprochen, sondern einem eigentlichen Meniskusriss, und der Arzt habe mit der Aussage geschlossen, dass intraoperative Bilder des zerrissenen Meniskus noch verfügbar seien (Ziff. 13). Die Einwände von Dr. Z.___ seien geeignet, Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Beurteilung des beratenden Arztes der Beschwerdegegnerin zu wecken. Damit sei der Untersuchungsgrundsatz verletzt, weshalb ein externes medizin isches Gutachten einzuholen sei, welches die Frage der Unfallkausalität beantworte (Ziff. 14 f.). 4. 4.1 Dr. Z.___ führte im Arztbericht von 6. August 2015 zu Händen der Beschwerde gegnerin die Diagnose einer Kontusion am rechten Knie auf (Urk. 10/1 S. 3). Im selben Bericht hielt er in einem vom 17. Juli 2015 datierenden Eintrag fest, die Beschwerdeführerin sei am Mittwochabend (15. Juli 2015) bei der Tramhal testelle beim Wechsel von einer Seite auf die andere bei einem hohen Absatz vornüber auf beide Kniegelenke gestürzt. Unmittelbar hätten Schmerzen und eine Schwellung im rechten Kniegelenk bestanden; die Schwellung sei dann unter Eisauflage langsam rückläufig gewesen, aber nach wie vor hätten starke Schmerzen im rechten Knie und Unterschenkelbereich und Probleme beim Trep pengehen, mit vermehrtem Instabilitätsgefühl bestanden. Die Schmerzen be stünden vor allem nachts, auch in Ruhe bei liegendem Bein und vermehrt im Sitzen. Insgesamt sei das Schmerzniveau jetzt etwas nachlassend. Die Kniekonturen rechts seien etwas verstrichen gegenüber links, beidseits nicht gerötet oder überwärmt, und es bestünden rechts ein leichter Kniegelenkerguss und eine Prellmarke über der Patella sowie anterior an der Tibiavorderkante eine kleine Schürfung rechts. Beidseits bestehe eine Druckdolenz der medialen und lateralen Patellafacette. Die Patellaverschieblichkeit sei rechts einge schränkt gegenüber links, und der Lachmann-Test rechts leicht bis 1+, links an gedeutet positiv, mit beidseits hartem vorderem und hinterem Anschlag. Die Seitenbänder seien stabil, die Kniebeweglichkeit Flexion/Extension rechts be trage 120/0/0, mit etwas Hyperflexions- und Hyperextensionsschmerz popliteal, und sei links bei einem Bewegungsumfang von 150/0/0 schmerzfrei. Das rechte Knie zeige sich in 90° Flexion im medialen und lateralen Kniegelenkspalt sowie popliteal etwas druckdolent und etwas Druckdolenzen bestünden über der Pa tella und anterior über der Tibiavorderkante. Im Röntgenbild des rechten Knies ap (anterior-posterior) stehend und seitlich vom 17. Juli 2015 zeige sich bei einer Gelenksachse von 6° Valgus, dass der Gelenkspalt horizontal stehend, medial minim schmaler sei als lateral. Es be stünden keine Hinweise für eine ossäre oder osteochondrale Läsion bei norma lem Patellastand und einer eventuell diskreten anterioren Positionierung des Tibiaplateaus gegenüber den Femurkondylenrollen. Es liege eine frische Kontusion/Distorsion des rechten Kniegelenkes vor, wobei mit der Polymyalgie der Beschwerdeführerin die differenzierte Untersuchung etwas erschwert sei. Trotzdem bestehe der Verdacht auf eine Meniskusläsion dorso-medial. Die Beschwerdeführerin werde deshalb noch zur Magnetreso- nanz untersuchung (MRI) des rechten Kniegelenkes in der D.___ angemeldet. Im Moment gelte für die in der Lingerie arbeitende Be schwerdeführerin eine Arbeitsunfähigkeit von 100% während der nächsten Tage bis zur Abklärung der Situation (Urk. 10/1 S. 4). Im Weiteren berichtete Dr. Z.___, dass sich im MRI der D.___ vom 18. Juli 2015 betreffend das rechte Knie deutliche Varizen periartikulär, ein geringer Gelenkserguss und eine volle Bakerzyste zeigten. Der mediale Meniskus sei et was verkleinert, und in den T1-Bildern intramural seien geringgradige Störun gen ohne eine eigentliche Rissbildung sichtbar. In den T2 gewichteten Bildern zeige sich die deutliche Signalerhöhung des dorsomedialen Meniskus ohne ei gentliche, an die Oberfläche reichende Rissbildung, bei unauffälligen Strukturen des antero-medialen Meniskus und unauffälligen Knorpelverhältnissen medial an Femur und Tibia. Eine vermehrte Ödemzone finde sich am medialen Pa tellaunterpol. Das hintere wie das vordere Kreuzband seien durchgehend darge stellt, wirkten aber etwas elongiert. Eine deutliche Ödemzone sei wieder im la teralen femoropatellaren Gleitlager erkennbar. Die Knorpelverhältnisse medial und lateral seien sonst in Ordnung. In den transveralen Aufnahmen sei die Ödemzone in der proximalen medialen Patella mit einer kurzstreckigen Rissbil dung im Gelenkknorpel sowie die Ödembildung wieder im lateralen femoralen Gleitlager sichtbar. Es zeige sich eine schöne Zentrierung der Patella. Von Seiten des rechten Kniegelenkes liege eine Kontusion mit einer bone bruise femoropatellar vor. Dies benötige noch etwas Erholungszeit; von dort her gelte noch eine Arbeitsunfähigkeit von 100% bis am 2. August 2015, mit einer Wie deraufnahme der Arbeit ab dem 3. August 2015. 4.2 Im Operationsbericht vom 21. Januar 2016 (Urk. 10/3) berichtete Dr. Z.___ über die am gleichen Tag am rechten Knie durchgeführte Arthroskopie mit me dialer Teilmeniskektomie, Resektion der Plica medio- und infrapatellaris sowie Bursektomie präpatellar. Als postoperativen Diagnose hielt er eine dorsomediale Meniskusläsion rechts, eine traumatisierte derbe Bursa präpatellaris und eine Plica infra- und medio patellaris rechts fest. Bei einem Status nach Sturz auf das rechte Kniegelenk leide die Beschwerdeführerin unter persistierenden Schmerzen im Knie, zum Teil anterior im Bereich der palpabel derben, harten und vernarbten Bursa präpatel laris, welche früher geschwollen gewesen sei, jetzt aber nicht mehr. Daneben bestünden klinisch vermehrte Schmerzen im medialen Kniegelenkspalt und ra diologisch zeige sich die Störung im medialen Meniskus. Wegen der Schmerzen sei die Indikation zur operativen Revision gegeben. Den oberen Recessus beschrieb der Operateur als normal weit, mit etwas Reizsyno vitis und einem nur mässiggradigen Erguss. Der Knorpel der Patel larückfläche sei ordentlich erhalten, weise aber zentral im Bereich der Crista ei nen kleinen Schlagschaden auf, sei aber ansonsten in Ordnung. Die Patella zeige sich bei Kontaktaufnahme bei 30° Flexion, schön zentriert, und die Plica mediopatellaris sei synovitisch vergrössert und einklemmend. Im femoralen Patellagleitglager finde sich der Patella bei ca. 90° Flexion gegen überliegend eine schräg verlaufende Knorpelstörungszone Grad IIb, der Ein klemmung der einschlagenden und vernarbten Plica mediopatellaris entspre chend. Im medialen Kompartiment zeige sich der Knorpel von Femur und Tibia als ordentlich erhalten; der mediale Meniskus aber im Übergang Korpus zu Hinterhorn quer zerrissen, und zusätzlich sei das dorsale meniskotibiale Liga ment zerrissen. Im lateralen Kompartiment finde sich ein kleiner Einriss an der dorsalen Aufhängung des lateralen Meniskus und ansonsten seien die Knorpel verhältnisse in Ordnung. 4.3 Der beratende Arzt Dr. B.___ wies in seiner Aktenbeurteilung vom 5. Februar 2016 (Urk. 10/4) darauf hin, dass beim Ereignis ein direktes Knieanpralltrauma beidseits ohne Verdrehung bei fixiertem Unterschenkel stattgefunden habe. Al leinige und somit sicher kausale Folge des Ereignisses sei die Prellung der Kniescheibe rechts am Unterpol. Was sonst in der MRI-Untersuchung des rech ten Knies bzw. aus dem Operationsbericht an Veränderungen zu sehen sei, sei eindeutig degenerativ und vorbestehend. Es handle sich unter anderem um ei nen degenerativen Innenmeniskushinterhornriss sowie eine Plica, welche grundsätzlich nicht traumatischer Natur sei. Begünstigend wirke sich auch das deutliche Übergewicht aus. Der Unfallmechanismus sei zur Verursachung dieser Veränderungen ungeeignet. Die Frage, ob die Operation vom 21. Januar 2016 unfallbedingt medizinisch indiziert gewesen sei, beantwortete der Arzt mit Nein und hielt fest, der status quo sine sei sechs Wochen nach dem Ereignis erreicht gewesen. 4.4 Dr. Z.___, welcher im Bericht vom 4. Mai 2016 eine Stellungnahme zu den Ausführungen von Dr. B.___ zu Händen des Rechtsvertreters der Beschwerde führerin abgab, führte aus (Urk. 3/4), eine Kniekontusion bei Sturz vornüber auf die Kniegelenke mit Aufprall in Flexionshaltung des Kniegelenkes, führe zu ei ner unmittelbaren massiven Last auf das posteriore Gelenkskompartiment, was als solches den Meniskusriss über ein Zerquetschen des Meniskus auslösen könne. Dies heisse, dass der Unfallmechanismus eine Meniskusverletzung kei neswegs ausschliesse. Die Behauptung, dass bei einem solchen Sturz vornüber (Traminsel im hohen Bereich ca. 40 cm hoch) keine Distorsion habe stattfinden können, sei falsch. In der nach dem Unfall durchgeführten MRI-Untersuchung habe die dorso-mediale Meniskusstörung nicht als eigentliche Rissbildung, son dern mit einer diffusen Strukturveränderung imponiert. Häufig seien aber auch grosse und eindeutige Risse im MRI nicht dargestellt. Eindeutig seien im MRI die Störungen retropatellär und im femoralen Patellagleitlager mit der bone bruise und im Bereiche der Bursa präpatellaris. Von den Schmerzen her hätten primär jene anterior im Bereich der Bursa imponiert, und sehr viel mehr als die Schmerzen intraartikulär. Trotzdem habe von Anfang an eine gewisse mediale Meniskussymptomatik, welche sich im Verlauf verstärkt habe, bestanden. Die Operationsindikation sei nicht zuletzt auf Grund der persistierenden Schmerzsymptomatik im Bereich der verletzten Bursa präpatellaris gegeben ge wesen, und diese Schmerzen seien auch sechs Wochen nach dem Ereignis nicht verschwunden. Von einem status quo sine könne deshalb nicht gesprochen werden. Das intraoperative Bild des medialen Meniskus habe nicht einer dege nerativen Meniskusveränderung, sondern einem eigentlichen Meniskusriss, zum Teil quer, zum Teil längsverlaufend und bis in die Basis reichend, mit einem unter Bewegung einklemmenden Lappen entsprochen. Dies als eindeutig dege nerativ zu beurteilen, sei fachlich nicht qualifiziert. Auch die Aussage, dass die Schädigung vorbestehend gewesen sei, sei in keiner Weise belegt. Das operative Vorgehen sei eindeutig und ausschliesslich auf den Unfall vom 15. Juli 2015 zurückzuführen und rein unfallbedingt. 4.5 Am 22. Juni 2016 gaben Dr. C.___, Facharzt Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparats FMH, und Dr. B.___ eine Aktenbe urteilung zu Händen der Beschwerdegegnerin ab (Urk. 10/8 ). Sie führten aus (S. 10), Dr. Z.___ berichte über eine femoropatellare bone bruise. Eine bone bruise (Knochenprellung) sei ein Knochenmarksödem und könne Folge einer Überlas tung oder einer Prellung sein. Bildgebend könne dies kaum unter- schieden wer den, und eine solche sei nur in der Kernspintomographie sichtbar. Auffällig sei das von Dr. Z.___ umschriebene nachlassende Schmerzniveau; denn dies spre che genauso wie das nächtliche Auftreten von Schmerzen lediglich für eine Prellung des betroffenen rechten Knies mit vor der Kniescheibe gelegener Schwellung. Bei einem akuten Meniskusriss verspüre die betroffene Person hingegen plötzli che Schmerzen am Gelenkspalt, die vor allem beim Gehen aufträten. Ein Schnappen über dem Gelenkspalt sei möglich. Eine Einklemmung des Meniskus führe zur Gelenkblockade mit in der Regel aufgehobener Beuge- und Streckfä higkeit. Worauf der Operateur Dr. Z.___ seinen klinischen Verdacht auf eine dorsomediale Meniskusläsion stützte, sei unklar. Mediale und laterale Schmer zen im Knie seien unspezifisch, und die Meniskuszeichen seien zu Beginn der Behandlung negativ gewesen. Die Beschwerdeführerin habe zudem über nächt liche, rückläufige Schmerzen berichtet. Von diesen Angaben weise somit nichts auf eine symptomatische, akuttraumatische Meniskusläsion hin. Aufgrund der festgehaltenen Hergangsschilderung sei zudem unklar, wie es aufgrund einer beidseitigen Knieanprallbewegung zu einer Distorsion (Verrenkung) habe kom men können (S. 11). Die Ödemzone im seitlichen femoropatellaren Gleitlager passe zum Anprall auf die Kniescheibe. Die Kernspintomographie, deren Befund der Operateur Dr. Z.___ wiedergegeben habe, spreche gegen eine weitere akute Verletzung im Kniebinnenraum; vor allem belege sie, dass eine Prellung der Kniescheibe statt gefunden habe. Die Kernspinuntersuchung erwähne auch keine für eine akute traumatische Meniskusruptur typische Verletzung von Begleitstrukturen, wie zum Beispiel der Kreuzbänder oder der Seitenbänder. Der MRI-Befund spreche für eine eindeutig degenerative Vorschädigung des dorsomedialen Meniskus, was angesichts des Geburtsjahrgangs der Beschwerdeführerin altersentspre chend sei. Das klassische Bild einer akuten Meniskusläsion sei die Gelenkblockierung. Das Kniegelenk könne nicht mehr vollständig gestreckt oder gebeugt werden. Der Patient könne nicht mehr normal auftreten und laufen. Die Gelenksperre sei durch den Teil des Meniskus, der sich in das Gelenk eingeschlagen habe, ver ursacht. Klassisch sei der Korbhenkelriss, bei dem der innere Anteil des Menis kus in Längsrichtung einreisse und nach medial, zwischen die Oberschenkelrol len luxiere. Dies habe hier nicht vorgelegen (S. 12). Besonders problematisch sei die Annahme eines traumatischen isolierten Menis kusschadens, da bei einem nicht unerheblichen Prozentsatz älterer Menschen kernspintomographisch Läsionen der Menisken nachgewiesen werden könnten, ohne dass eine subjektive Symptomatik vorliege. Eine Ausnahme sei der Drehsturz, bei dem das gebeugte und rotierte Kniegelenk bei fixiertem Unter schenkel/Fuss plötzlich passiv in die Streckung gezwungen werde, sodass eine Schlussrotation nicht ablaufen könne. Es handle sich hierbei allerdings um eine brüske Bewegung, zum Beispiel bei eingeklemmtem Fuss. Für die Anerkennung einer danach festgestellten Meniskusschädigung sprächen der unmittelbare zeit liche Zusammenhang zwischen dem Ereignis und einem eindrucksvollen Funk tionsverlust sowie Hinweise für eine Begleitverletzung des Kapsel-Band-Appa rats. In einem zeitnah durchgeführten MRI dürften sich somit zumindest die Zeichen einer Distorsion des Kniegelenks nachweisen lassen. Fehlten diese, müsse man von einem nichttraumatischen Zusammenhang ausgehen (S. 13). Der vorliegend beschriebene Unfallmechanismus sei nicht geeignet gewesen, einen isolierten Meniskusriss zu verursachen. Der vorgefundene Befund, der Ort der Ruptur, die Form der Ruptur, Einklemmung oder nicht, liessen kaum eine Aussage über die Genese zu. Zudem sei auffällig, dass auch ein kleiner Einriss an der dorsalen Aufhängung im lateralen Kompartiment sichtbar gewesen sei, und es frage sich, wie die diversen Einrisse an verschiedenen Orten durch einen Anprall entstanden sein könnten. Hinweise für einen blutigen Erguss oder Blutreste hätten sich zudem nicht gefunden, was gegen eine traumatische Ge nese spreche. Der Operateur habe es auch versäumt, eine Gewebeprobe zwecks histologischer Untersuchung zu entnehmen. Auffallend sei weiter, dass im mittleren Kompartiment eine synovitisch vergrösserte Plica infrapatellaris vor gefunden worden sei, was für eine vorübergehend aktivierte Degeneration spre che S. 14). Die anfänglichen Einträge in der Krankengeschichte entsprächen nicht dem typi schen Verlauf einer traumatischen Meniskusruptur. Eine solche führe zu ei ner sofortigen massiven Schwellung im Bereich des Kniegelenks, zumeist mit einem blutigen Kniegelenkserguss. Zudem führe sie zu einer sofortigen starken, schmerzhaften Bewegungsbehinderung, und die begonnene Tätigkeit könne nicht mehr fortgesetzt werden; die betroffenen Personen könnten meistens nicht mehr laufen und müssten sofort ins Spital bzw. zu einem Arzt verbracht wer den. Vorliegend aber habe Dr. Z.___ anfangs eine rückläufige, vor allem nachts auf tretende Symptomatik beschrieben. Die von ihm nachträglich als eindeutig und ausschliesslich traumatisch bedingt bezeichnete Meniskusverletzung sei auf grund des Unfallmechanismus, der Umstände nach dem Unfall, des Schadens bilds im von Dr. Z.___ selbst zitierten MRI-Befund, im Schadensbild in seinem Operationsbericht und anhand des klinischen Bilds, insbesondere mit ab- und dann wieder zunehmenden und sich verändernden Beschwerden, nicht nach vollziehbar (S. 16 f.). Durch den Unfall habe eine Prellung des rechten Knies stattgefunden. Hierbei sei eine offenbar vorbestehende Degeneration im Kniebinnenraum aktiviert worden. Zudem sei der vor der Kniescheibe gelegene Schleimbeutel geprellt worden, weshalb dieser sich entzündet habe. Ob dieser operativ habe entfernt werden müssen, bleibe dahingestellt. Sie seien überzeugt, dass eine mehrwö chige physikalische Behandlung nach Verträglichkeit mit Kälte oder Wärme so wie eine medikamentöse Therapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika unter Magenschutz genügt hätten, um dieses Problem innert sechs Wochen zu besei tigen. Darum sei das Festsetzen eines status quo sine nach sechs Wochen ge rechtfertigt gewesen (S. 19). 5. 5.1 Nach Lage der Akten ist davon aus zugehen, dass die Beschwerdeführer am 15. Juli 2015 bei einer Tramhaltestelle über eine Bordsteinkante stürzte, nach vorne fiel und mit beiden Knien am Boden aufschlug. In der Folge konsultierte sie wegen Schmerzen im rechten Knie – erstmals am 17. Juli 2015 - Dr. Z.___ ( vgl. E. 3.1 hievor ). 5.2 Hinsichtlich der Ursache für die über sechs Wochen nach dem Ereignis hinaus persistierenden Kniebeschwerden (mit am 21. Januar 2016 durchgeführter Arthroskopie mit medialer Teilmeniskektomie und Resektion der Plica medio- und infrapatellaris) legte n Dr. C.___ und Dr. B.___ – unter Bezug nahme auf die die von Dr. Z.___ kommentierte MRI-Untersuchung vom 18. Juli 2015 – nachvollziehbar dar, dass das stattgehabte Unfallereignis nicht geeignet war, einen Meniskusriss zu bewirken. Dass die betreffende Verletzung tr auma tisch bedingt war, wie dies Dr. Z.___ nachträglich für möglich erachtete, ver neinte n sie unter Hinweis darauf, dass es beim Sturz nach vorne auf beide Knie nicht zu einer Verdrehung bei fixiertem Unterschenkel bzw. nicht zu einer Dis torsion (Verrenkung), vgl. dazu Bundesgerichtsurteil 8C_81/2017 vom 2. März 2017 E. 5.3, des Kniegelenkes, sondern zu einem Anprall auf die Kniescheibe kam und dieser Unfallmechanismus nicht tauglich ist einen isolierten Menis kusriss zu verursachen. Sie erwähnten in diesem Zusammenhang auch die MRI-Befunde, welche zwar auf eine Ödemzone im seitlichen femorpatellaren Gleitlager hinweisen und damit belegen, dass eine Knieprellung stattgefunden hatte. Weitergehende Verletzungen im Kniebinnenraum sind aber nicht be schrieben und insbesondere konnten auch keine zusätzlichen, für traumatische Meniskusrupturen typische Verletzungen von Begleitstrukturen wie beispiels weise der Kreuz- und Seitenbänder festgestellt werden. Nachdem der Operateur keinen blutigen Erguss oder Blutreste beschreiben konnte und im lateralen Kompartiment verschiedene Einrisse an unterschiedlichen Orten gesehen wur den, erscheint auch plausibel, dass dieses Bild nicht für ein e traumatische Ver ursachung durch ein und den selben Anprall spricht, sondern auf degenerative Veränderungen hinweist. Im Weiteren lässt auch die im mittleren Kompartiment beschriebene synovitisch vergrösserte Plica infrapatellaris gemäss nachvollzieh barer Auffassung von Dr. C.___ und Dr. B.___ auf eine vorübergehend aktivierte Degeneration schliessen (Urk. 10/8 S. 14 f. mit Ausführungen na mentlich zu Ursache, Verlauf und Symptome eines Plicasyndroms). Zu überzeu gen vermögen sodann die weiteren Ausführungen, wonach die Einträge in der Krankengeschichte nicht dem typischen Verlauf einer traumatischen Meniskus ruptur entsprechen, welche zu einer sofortigen massiven Schwellung im Bereich des Kniegelenks, zumeist mit blutigem Kniegelenkserguss, und zu einer akuten starken und schmerzhaften Bewegungsbehinderung führt, sodass die betroffene Person sofort in der Regel einen Arzt aufsucht. Solches war vorliegend nicht der Fall, begab sich die Beschwerdeführerin doch erst zwei Tage nach dem Vorfall in ärztliche Behandlung, wobei bezüglich des klinischen Verlaufs anfänglich auf eine abnehmende, dann wieder zunehmende Symptomatik und sich verän dernde und vor allem nachts auftretende Beschwerden hingewiesen wurde, was nicht zum dargelegten Beschwerdebild einer traumatischen Meniskusruptur passt (vgl. E. 3.5 hievor). 5.3 Demnach stellten Dr. C.___ und Dr. B.___ in ihrer Aktenbeurteilung vom 22. Juni 2016 nachvollziehbar fest, dass wohl eine Knieprellung, aber keine unfallbedingte Meniskusruptur stattgefunden hatte. Dem widerspricht Dr. Z.___ insoweit nicht, als er gestützt auf seine Untersuchung vom 17. Juli 2015 anfänglich ein direktes Knieanpralltrauma durch Sturz nach vorne auf beide Knie beschrieb, was einen Verrenkungsmechanismus, welcher geeignet sein könnte, eine Kniebinnenraumverletzung zu verursachen, praktisch aus schliesst. Nach seiner Berichterstattung vom 6. August 2015 bis zum operativen Vorgehen am 21. Januar 2016 dokumentierte er sodann keinen weiteren Be handlungsverlauf. Sein späterer Hinweis betreffend eine mögliche traumatische Einklemmung und Zerreissung des Meniskus vermag mit Blick auf fehlende weitere Anhaltspunkte dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht zu genügen (vgl. E. 2.2 hievor). 5.4 Nach dem Gesagten stellt die medizinische Beurteilung von Dr. C.___ und Dr. B.___, an deren Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit kein Zweifel besteht, eine tragfähige Grundlage für die Beantwortung der strittigen Kausalitätsfrage dar. Ausschlaggebend ist dabei in erster Linie die Erkenntnis, dass eine durch das Geschehnis vom 15. Juli 2015 verursachte relevante (Zusatz-) Meniskus verletzung nicht mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahr scheinlichkeit (BGE 126 V 353 E. 5b mit Hinweisen) erstellt ist. Das Ereignis war höchstens geeignet, eine bereits vorbestehende rechtsseitige Knieproblematik vorübergehend zu verschlimmern; eine richtunggebende Verschlimmerung ist durch die Akten nicht belegt. Dabei ist es – soweit die geltend gemachten Be schwerden am rechten Knie ursächlich dem Ereignis vom 15. Juli 2015 (und nicht dem Vorzustand) zugeschrieben werden können – nicht zu beanstanden, dass der status quo sine spätestens am 26. August 2015 (sechs Wochen nach dem Ereignis) als erreicht betrachtet wurde. Begründete Anhaltspunkte, welche eine Terminierung des status quo sine auf einen späteren Zeitpunkt als sachlich gerechtfertigt erscheinen liessen, sind nicht greifbar. 5.5 Bei der vorhandenen medizinischen Aktenlage ist der entscheidrelevante Sach-verhalt namentlich im Hinblick auf die strittige Frage der Unfallkausalität der über den 26. August 2015 hinaus persistierenden rechtseitigen Kniebeschwerden hinreichend geklärt. Auf beweismässige Weiterungen, kann verzichtet werden. Denn nach bereits durchgeführter Arthroskopie und mangels Entnahme einer Gewebeprobe zur histologischen Untersuchung (vgl. Urk. 10/8 S. 14) sowie an gesichts fehlender respektive zumindest nicht aktenkundiger Behandlungen zwischen der Berichterstattung vom 6. August 2015 und der am 21. Januar 2016 durchgeführten Arthroskopie (vgl. Urk. 10/8 S. 14) können davon keine zusätzlichen Erkenntnisse erwartet werden (antizipierte Beweiswürdigung; vgl. BGE 122 V 157 E. 1d). 6. Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin ihre weitergehende Leistungs pflicht zu Recht verneint, und es muss mit den erbrachten Leistungen sein Be wenden haben. Dementsprechend ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 5. April 2016 (Urk. 2) nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Rechtsanwalt Reto Bachmann - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubNef

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2016.00113 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Gerichtsschreiber Nef Urteil vom 6. Juli 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Elips Versicherungen AG Landstrasse 40, 9495 Triesen Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann Lischer Zemp & Partner, Rechtsanwälte und Notare Schwanenplatz 4, 6004 Luzern Sachverhalt: 1. Die 1959 geborene X.___ war seit 2. Februar 1993 als Hauskeeping Assistant bei der Y.___ angestellt und damit bei der Elips Versicherungen AG gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 1 5. Juli 2015 stürzte sie bei einer Tramhaltestelle über einen Absatz und verletz te sich am rechten Knie ( vgl. Urk. 10/1 S. 3). Am 21. Januar 2016 führte Dr. Z.___, FMH Orthopädie, bei der Versicherten eine Arthroskopie mit medialer Teilmeniskektomie, eine Resektion der Plica medio- und infrapatellaris sowie eine Bursektomie präpatellar im A.___ durch (Urk. 10/3). Die Elips Versicherungen AG, bei welcher ein Gesuch um Kosten gutsprache für den operativen Eingriff vom 21. Januar 2016 mit stationärem Aufenthalt eingegangen war, unterbreitete dieses ihrem beratenden Arzt Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin (Urk. 10/4). M it Ver fügung vom 2 2. Februar 2016 ( Urk. 10 / 5 ) wies sie gestützt auf dessen medizi nische Beurteilung und Begründung des fehlenden Kausalzusammenhangs ihre Leistungspflicht in Bezug auf den durchgeführten operativen Eingriff ab. Gegen die sen Ent scheid erhob die Versicherte am 9. Februar 2016 ohne Begründung Einsprache (Urk. 10/6), welche die Elips Versicherungen AG mit Entscheid vom 5. April 2016 ( Urk. 2) abwies. 2. Da gegen erhob X.___ am 6. Mai 2016 ( Urk. 1) Beschwerde mit dem Antrag, der Entscheid sei aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen auszurich ten (S. 2). Die Elips Versicherungen AG schloss i n ihrer Beschwerdeantwort vom 30. Juni 2016 (Urk. 9) auf Abwei sung der Beschwerde, wovon der Beschwerde führerin am 13. Juli 2016 (Urk. 12 ) Kenntnis gegeben wurde. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgeset zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallver sicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). 1.2 Der hier zu be urteilende Unfall hat sich am 15. Juli 2015 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 2. 2.1 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 2.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 2.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänz lich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entspre chende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender na türlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massge bend ( Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der S tatus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 2.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Bei Entscheiden gestützt auf versicherungsinterne ärztliche Beurteilungen, die im wesentlichen oder ausschliesslich aus dem Verfahren vor dem Sozialversi cherungsträger stammen, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungsexterne medi zinische Begutachtung vorzunehmen (vgl. BGE 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4). 3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte gestützt auf die Beurteilung ihres beratenden Arztes Dr. B.___ (Urk. 2 S. 4 ) sowie eine im Beschwerdeverfahren eingeholte ergänzende Stellungnahme von Dr. B.___ und Dr. med. C.___, ortho pädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, vom 22. Juni 2016 (Urk. 10/8), einen Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 1 5. Juli 2015 und den beklagten Kniebeschwerden (Urk. 9 S. 7). Sie be grü ndete dies namentlich damit, dass das Ereignis, wonach die Beschwerdefüh rerin „bei einer Tramhaltestelle beim Wechsel von einer Seite auf die andere bei dem hohen Absatz vornüber auf beide Kniegelenke gestürzt“ sei, ungeeignet sei, einen isolierten Meniskusriss zu verursachen. Zudem spreche der erhobene Be fund gegen eine Verursachung durch den Sturz, weil durch einen Anprall nicht verschiedene Einrisse an verschiedenen Orten im Knie entstehen könnten. Auch fehle ein für eine traumatische Ursache typischer blutiger Erguss (Urk. 9 Ziff. 14.2). Der Operateur, Dr. Z.___, welcher sich im Voraus nicht um eine Kostengutsprache bei der zuständigen Versicherung bemüht habe, habe ein ei genes Interesse daran den Fall als unfallbedingt darzustellen. Es sei für ihn in teressanter, nach dem UVG-Tarif, statt nach dem günstigeren Tarif nach KVG abzurechnen. Entsprechend kritisch sei seine nachträgliche Stellungnahme zu hinterfragen (Ziff. 15). Weder dem Arztbericht vom 6. August 2015 noch dem Operationsbericht vom 21. Januar 2016 liessen sich Hinweise für eine unfallbe dingte Schädigung entnehmen (Ziff. 16). Die Beschwerdeführerin vermöge auch nicht zu erklären, weshalb zwischen dem Unfall und der Operation während mehrerer Monate keine ärztlichen Konsultationen stattgefunden hätten. Dieser Umstand spreche für das Erreichen eines Status quo sine sechs Wochen nach dem Ereignis (Ziff. 18.2). 3.2 Dem hielt die Beschwerdeführerin im We sentlichen entgegen (Urk. 1 S. 4 f.), auf die Beurteilung von Dr. B.___ könne nicht abgestellt werden, da diesem die MRI-Bilder nicht vorgelegen hätten. Hingegen habe Dr. Z.___, welcher die Be schwerdeführerin operiert habe, angegeben, dass eine Kniekontusion bei einem Sturz nach vorne über die Kniegelenke (Aufprall in Flexionshaltung des Knie gelenks) zu einer unmittelbaren massiven Blust auf das posteriore Gelenkskom partiment führe, was als solches den Meniskusriss über ein Zerquetschen des Meniskus auslösen könne. Die Behauptung des beratenden Arztes der Be schwerdegegnerin, wonach der Unfallmechanismus eine Menisk usverletzung per se ausschliesse, sei somit nicht richtig (Urk. 1 Ziff. 10 f.). Dr. Z.___ habe auch angegeben, dass in der nach dem Unfall durchgeführten MRI-Untersuchung die dorso-mediale Meniskusstörung nicht als eigentliche Rissbildung imponiert habe, sondern mit einer diffusen Strukturveränderung. Die Störungen seien im MRI eindeutig retropatellär und im femoralen Patellagleitlager mit der bone bruise gewesen. Weiter sei auch die Operationsindikation aufgrund der persis tierenden Schmerzproblematik im Bereich der verletzten Bursa praepatellaris gegeben gewesen (Ziff. 12). Schliesslich habe das intraoperative Bild des medi alen Meniskus in keiner Weise einer degenerativen Meniskusveränderung ent sprochen, sondern einem eigentlichen Meniskusriss, und der Arzt habe mit der Aussage geschlossen, dass intraoperative Bilder des zerrissenen Meniskus noch verfügbar seien (Ziff. 13). Die Einwände von Dr. Z.___ seien geeignet, Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Beurteilung des beratenden Arztes der Beschwerdegegnerin zu wecken. Damit sei der Untersuchungsgrundsatz verletzt, weshalb ein externes medizin isches Gutachten einzuholen sei, welches die Frage der Unfallkausalität beantworte (Ziff. 14 f.). 4. 4.1 Dr. Z.___ führte im Arztbericht von 6. August 2015 zu Händen der Beschwerde gegnerin die Diagnose einer Kontusion am rechten Knie auf (Urk. 10/1 S. 3). Im selben Bericht hielt er in einem vom 17. Juli 2015 datierenden Eintrag fest, die Beschwerdeführerin sei am Mittwochabend (15. Juli 2015) bei der Tramhal testelle beim Wechsel von einer Seite auf die andere bei einem hohen Absatz vornüber auf beide Kniegelenke gestürzt. Unmittelbar hätten Schmerzen und eine Schwellung im rechten Kniegelenk bestanden; die Schwellung sei dann unter Eisauflage langsam rückläufig gewesen, aber nach wie vor hätten starke Schmerzen im rechten Knie und Unterschenkelbereich und Probleme beim Trep pengehen, mit vermehrtem Instabilitätsgefühl bestanden. Die Schmerzen be stünden vor allem nachts, auch in Ruhe bei liegendem Bein und vermehrt im Sitzen. Insgesamt sei das Schmerzniveau jetzt etwas nachlassend. Die Kniekonturen rechts seien etwas verstrichen gegenüber links, beidseits nicht gerötet oder überwärmt, und es bestünden rechts ein leichter Kniegelenkerguss und eine Prellmarke über der Patella sowie anterior an der Tibiavorderkante eine kleine Schürfung rechts. Beidseits bestehe eine Druckdolenz der medialen und lateralen Patellafacette. Die Patellaverschieblichkeit sei rechts einge schränkt gegenüber links, und der Lachmann-Test rechts leicht bis 1+, links an gedeutet positiv, mit beidseits hartem vorderem und hinterem Anschlag. Die Seitenbänder seien stabil, die Kniebeweglichkeit Flexion/Extension rechts be trage 120/0/0, mit etwas Hyperflexions- und Hyperextensionsschmerz popliteal, und sei links bei einem Bewegungsumfang von 150/0/0 schmerzfrei. Das rechte Knie zeige sich in 90° Flexion im medialen und lateralen Kniegelenkspalt sowie popliteal etwas druckdolent und etwas Druckdolenzen bestünden über der Pa tella und anterior über der Tibiavorderkante. Im Röntgenbild des rechten Knies ap (anterior-posterior) stehend und seitlich vom 17. Juli 2015 zeige sich bei einer Gelenksachse von 6° Valgus, dass der Gelenkspalt horizontal stehend, medial minim schmaler sei als lateral. Es be stünden keine Hinweise für eine ossäre oder osteochondrale Läsion bei norma lem Patellastand und einer eventuell diskreten anterioren Positionierung des Tibiaplateaus gegenüber den Femurkondylenrollen. Es liege eine frische Kontusion/Distorsion des rechten Kniegelenkes vor, wobei mit der Polymyalgie der Beschwerdeführerin die differenzierte Untersuchung etwas erschwert sei. Trotzdem bestehe der Verdacht auf eine Meniskusläsion dorso-medial. Die Beschwerdeführerin werde deshalb noch zur Magnetreso- nanz untersuchung (MRI) des rechten Kniegelenkes in der D.___ angemeldet. Im Moment gelte für die in der Lingerie arbeitende Be schwerdeführerin eine Arbeitsunfähigkeit von 100% während der nächsten Tage bis zur Abklärung der Situation (Urk. 10/1 S. 4). Im Weiteren berichtete Dr. Z.___, dass sich im MRI der D.___ vom 18. Juli 2015 betreffend das rechte Knie deutliche Varizen periartikulär, ein geringer Gelenkserguss und eine volle Bakerzyste zeigten. Der mediale Meniskus sei et was verkleinert, und in den T1-Bildern intramural seien geringgradige Störun gen ohne eine eigentliche Rissbildung sichtbar. In den T2 gewichteten Bildern zeige sich die deutliche Signalerhöhung des dorsomedialen Meniskus ohne ei gentliche, an die Oberfläche reichende Rissbildung, bei unauffälligen Strukturen des antero-medialen Meniskus und unauffälligen Knorpelverhältnissen medial an Femur und Tibia. Eine vermehrte Ödemzone finde sich am medialen Pa tellaunterpol. Das hintere wie das vordere Kreuzband seien durchgehend darge stellt, wirkten aber etwas elongiert. Eine deutliche Ödemzone sei wieder im la teralen femoropatellaren Gleitlager erkennbar. Die Knorpelverhältnisse medial und lateral seien sonst in Ordnung. In den transveralen Aufnahmen sei die Ödemzone in der proximalen medialen Patella mit einer kurzstreckigen Rissbil dung im Gelenkknorpel sowie die Ödembildung wieder im lateralen femoralen Gleitlager sichtbar. Es zeige sich eine schöne Zentrierung der Patella. Von Seiten des rechten Kniegelenkes liege eine Kontusion mit einer bone bruise femoropatellar vor. Dies benötige noch etwas Erholungszeit; von dort her gelte noch eine Arbeitsunfähigkeit von 100% bis am 2. August 2015, mit einer Wie deraufnahme der Arbeit ab dem 3. August 2015. 4.2 Im Operationsbericht vom 21. Januar 2016 (Urk. 10/3) berichtete Dr. Z.___ über die am gleichen Tag am rechten Knie durchgeführte Arthroskopie mit me dialer Teilmeniskektomie, Resektion der Plica medio- und infrapatellaris sowie Bursektomie präpatellar. Als postoperativen Diagnose hielt er eine dorsomediale Meniskusläsion rechts, eine traumatisierte derbe Bursa präpatellaris und eine Plica infra- und medio patellaris rechts fest. Bei einem Status nach Sturz auf das rechte Kniegelenk leide die Beschwerdeführerin unter persistierenden Schmerzen im Knie, zum Teil anterior im Bereich der palpabel derben, harten und vernarbten Bursa präpatel laris, welche früher geschwollen gewesen sei, jetzt aber nicht mehr. Daneben bestünden klinisch vermehrte Schmerzen im medialen Kniegelenkspalt und ra diologisch zeige sich die Störung im medialen Meniskus. Wegen der Schmerzen sei die Indikation zur operativen Revision gegeben. Den oberen Recessus beschrieb der Operateur als normal weit, mit etwas Reizsyno vitis und einem nur mässiggradigen Erguss. Der Knorpel der Patel larückfläche sei ordentlich erhalten, weise aber zentral im Bereich der Crista ei nen kleinen Schlagschaden auf, sei aber ansonsten in Ordnung. Die Patella zeige sich bei Kontaktaufnahme bei 30° Flexion, schön zentriert, und die Plica mediopatellaris sei synovitisch vergrössert und einklemmend. Im femoralen Patellagleitglager finde sich der Patella bei ca. 90° Flexion gegen überliegend eine schräg verlaufende Knorpelstörungszone Grad IIb, der Ein klemmung der einschlagenden und vernarbten Plica mediopatellaris entspre chend. Im medialen Kompartiment zeige sich der Knorpel von Femur und Tibia als ordentlich erhalten; der mediale Meniskus aber im Übergang Korpus zu Hinterhorn quer zerrissen, und zusätzlich sei das dorsale meniskotibiale Liga ment zerrissen. Im lateralen Kompartiment finde sich ein kleiner Einriss an der dorsalen Aufhängung des lateralen Meniskus und ansonsten seien die Knorpel verhältnisse in Ordnung. 4.3 Der beratende Arzt Dr. B.___ wies in seiner Aktenbeurteilung vom 5. Februar 2016 (Urk. 10/4) darauf hin, dass beim Ereignis ein direktes Knieanpralltrauma beidseits ohne Verdrehung bei fixiertem Unterschenkel stattgefunden habe. Al leinige und somit sicher kausale Folge des Ereignisses sei die Prellung der Kniescheibe rechts am Unterpol. Was sonst in der MRI-Untersuchung des rech ten Knies bzw. aus dem Operationsbericht an Veränderungen zu sehen sei, sei eindeutig degenerativ und vorbestehend. Es handle sich unter anderem um ei nen degenerativen Innenmeniskushinterhornriss sowie eine Plica, welche grundsätzlich nicht traumatischer Natur sei. Begünstigend wirke sich auch das deutliche Übergewicht aus. Der Unfallmechanismus sei zur Verursachung dieser Veränderungen ungeeignet. Die Frage, ob die Operation vom 21. Januar 2016 unfallbedingt medizinisch indiziert gewesen sei, beantwortete der Arzt mit Nein und hielt fest, der status quo sine sei sechs Wochen nach dem Ereignis erreicht gewesen. 4.4 Dr. Z.___, welcher im Bericht vom 4. Mai 2016 eine Stellungnahme zu den Ausführungen von Dr. B.___ zu Händen des Rechtsvertreters der Beschwerde führerin abgab, führte aus (Urk. 3/4), eine Kniekontusion bei Sturz vornüber auf die Kniegelenke mit Aufprall in Flexionshaltung des Kniegelenkes, führe zu ei ner unmittelbaren massiven Last auf das posteriore Gelenkskompartiment, was als solches den Meniskusriss über ein Zerquetschen des Meniskus auslösen könne. Dies heisse, dass der Unfallmechanismus eine Meniskusverletzung kei neswegs ausschliesse. Die Behauptung, dass bei einem solchen Sturz vornüber (Traminsel im hohen Bereich ca. 40 cm hoch) keine Distorsion habe stattfinden können, sei falsch. In der nach dem Unfall durchgeführten MRI-Untersuchung habe die dorso-mediale Meniskusstörung nicht als eigentliche Rissbildung, son dern mit einer diffusen Strukturveränderung imponiert. Häufig seien aber auch grosse und eindeutige Risse im MRI nicht dargestellt. Eindeutig seien im MRI die Störungen retropatellär und im femoralen Patellagleitlager mit der bone bruise und im Bereiche der Bursa präpatellaris. Von den Schmerzen her hätten primär jene anterior im Bereich der Bursa imponiert, und sehr viel mehr als die Schmerzen intraartikulär. Trotzdem habe von Anfang an eine gewisse mediale Meniskussymptomatik, welche sich im Verlauf verstärkt habe, bestanden. Die Operationsindikation sei nicht zuletzt auf Grund der persistierenden Schmerzsymptomatik im Bereich der verletzten Bursa präpatellaris gegeben ge wesen, und diese Schmerzen seien auch sechs Wochen nach dem Ereignis nicht verschwunden. Von einem status quo sine könne deshalb nicht gesprochen werden. Das intraoperative Bild des medialen Meniskus habe nicht einer dege nerativen Meniskusveränderung, sondern einem eigentlichen Meniskusriss, zum Teil quer, zum Teil längsverlaufend und bis in die Basis reichend, mit einem unter Bewegung einklemmenden Lappen entsprochen. Dies als eindeutig dege nerativ zu beurteilen, sei fachlich nicht qualifiziert. Auch die Aussage, dass die Schädigung vorbestehend gewesen sei, sei in keiner Weise belegt. Das operative Vorgehen sei eindeutig und ausschliesslich auf den Unfall vom 15. Juli 2015 zurückzuführen und rein unfallbedingt. 4.5 Am 22. Juni 2016 gaben Dr. C.___, Facharzt Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparats FMH, und Dr. B.___ eine Aktenbe urteilung zu Händen der Beschwerdegegnerin ab (Urk. 10/8 ). Sie führten aus (S. 10), Dr. Z.___ berichte über eine femoropatellare bone bruise. Eine bone bruise (Knochenprellung) sei ein Knochenmarksödem und könne Folge einer Überlas tung oder einer Prellung sein. Bildgebend könne dies kaum unter- schieden wer den, und eine solche sei nur in der Kernspintomographie sichtbar. Auffällig sei das von Dr. Z.___ umschriebene nachlassende Schmerzniveau; denn dies spre che genauso wie das nächtliche Auftreten von Schmerzen lediglich für eine Prellung des betroffenen rechten Knies mit vor der Kniescheibe gelegener Schwellung. Bei einem akuten Meniskusriss verspüre die betroffene Person hingegen plötzli che Schmerzen am Gelenkspalt, die vor allem beim Gehen aufträten. Ein Schnappen über dem Gelenkspalt sei möglich. Eine Einklemmung des Meniskus führe zur Gelenkblockade mit in der Regel aufgehobener Beuge- und Streckfä higkeit. Worauf der Operateur Dr. Z.___ seinen klinischen Verdacht auf eine dorsomediale Meniskusläsion stützte, sei unklar. Mediale und laterale Schmer zen im Knie seien unspezifisch, und die Meniskuszeichen seien zu Beginn der Behandlung negativ gewesen. Die Beschwerdeführerin habe zudem über nächt liche, rückläufige Schmerzen berichtet. Von diesen Angaben weise somit nichts auf eine symptomatische, akuttraumatische Meniskusläsion hin. Aufgrund der festgehaltenen Hergangsschilderung sei zudem unklar, wie es aufgrund einer beidseitigen Knieanprallbewegung zu einer Distorsion (Verrenkung) habe kom men können (S. 11). Die Ödemzone im seitlichen femoropatellaren Gleitlager passe zum Anprall auf die Kniescheibe. Die Kernspintomographie, deren Befund der Operateur Dr. Z.___ wiedergegeben habe, spreche gegen eine weitere akute Verletzung im Kniebinnenraum; vor allem belege sie, dass eine Prellung der Kniescheibe statt gefunden habe. Die Kernspinuntersuchung erwähne auch keine für eine akute traumatische Meniskusruptur typische Verletzung von Begleitstrukturen, wie zum Beispiel der Kreuzbänder oder der Seitenbänder. Der MRI-Befund spreche für eine eindeutig degenerative Vorschädigung des dorsomedialen Meniskus, was angesichts des Geburtsjahrgangs der Beschwerdeführerin altersentspre chend sei. Das klassische Bild einer akuten Meniskusläsion sei die Gelenkblockierung. Das Kniegelenk könne nicht mehr vollständig gestreckt oder gebeugt werden. Der Patient könne nicht mehr normal auftreten und laufen. Die Gelenksperre sei durch den Teil des Meniskus, der sich in das Gelenk eingeschlagen habe, ver ursacht. Klassisch sei der Korbhenkelriss, bei dem der innere Anteil des Menis kus in Längsrichtung einreisse und nach medial, zwischen die Oberschenkelrol len luxiere. Dies habe hier nicht vorgelegen (S. 12). Besonders problematisch sei die Annahme eines traumatischen isolierten Menis kusschadens, da bei einem nicht unerheblichen Prozentsatz älterer Menschen kernspintomographisch Läsionen der Menisken nachgewiesen werden könnten, ohne dass eine subjektive Symptomatik vorliege. Eine Ausnahme sei der Drehsturz, bei dem das gebeugte und rotierte Kniegelenk bei fixiertem Unter schenkel/Fuss plötzlich passiv in die Streckung gezwungen werde, sodass eine Schlussrotation nicht ablaufen könne. Es handle sich hierbei allerdings um eine brüske Bewegung, zum Beispiel bei eingeklemmtem Fuss. Für die Anerkennung einer danach festgestellten Meniskusschädigung sprächen der unmittelbare zeit liche Zusammenhang zwischen dem Ereignis und einem eindrucksvollen Funk tionsverlust sowie Hinweise für eine Begleitverletzung des Kapsel-Band-Appa rats. In einem zeitnah durchgeführten MRI dürften sich somit zumindest die Zeichen einer Distorsion des Kniegelenks nachweisen lassen. Fehlten diese, müsse man von einem nichttraumatischen Zusammenhang ausgehen (S. 13). Der vorliegend beschriebene Unfallmechanismus sei nicht geeignet gewesen, einen isolierten Meniskusriss zu verursachen. Der vorgefundene Befund, der Ort der Ruptur, die Form der Ruptur, Einklemmung oder nicht, liessen kaum eine Aussage über die Genese zu. Zudem sei auffällig, dass auch ein kleiner Einriss an der dorsalen Aufhängung im lateralen Kompartiment sichtbar gewesen sei, und es frage sich, wie die diversen Einrisse an verschiedenen Orten durch einen Anprall entstanden sein könnten. Hinweise für einen blutigen Erguss oder Blutreste hätten sich zudem nicht gefunden, was gegen eine traumatische Ge nese spreche. Der Operateur habe es auch versäumt, eine Gewebeprobe zwecks histologischer Untersuchung zu entnehmen. Auffallend sei weiter, dass im mittleren Kompartiment eine synovitisch vergrösserte Plica infrapatellaris vor gefunden worden sei, was für eine vorübergehend aktivierte Degeneration spre che S. 14). Die anfänglichen Einträge in der Krankengeschichte entsprächen nicht dem typi schen Verlauf einer traumatischen Meniskusruptur. Eine solche führe zu ei ner sofortigen massiven Schwellung im Bereich des Kniegelenks, zumeist mit einem blutigen Kniegelenkserguss. Zudem führe sie zu einer sofortigen starken, schmerzhaften Bewegungsbehinderung, und die begonnene Tätigkeit könne nicht mehr fortgesetzt werden; die betroffenen Personen könnten meistens nicht mehr laufen und müssten sofort ins Spital bzw. zu einem Arzt verbracht wer den. Vorliegend aber habe Dr. Z.___ anfangs eine rückläufige, vor allem nachts auf tretende Symptomatik beschrieben. Die von ihm nachträglich als eindeutig und ausschliesslich traumatisch bedingt bezeichnete Meniskusverletzung sei auf grund des Unfallmechanismus, der Umstände nach dem Unfall, des Schadens bilds im von Dr. Z.___ selbst zitierten MRI-Befund, im Schadensbild in seinem Operationsbericht und anhand des klinischen Bilds, insbesondere mit ab- und dann wieder zunehmenden und sich verändernden Beschwerden, nicht nach vollziehbar (S. 16 f.). Durch den Unfall habe eine Prellung des rechten Knies stattgefunden. Hierbei sei eine offenbar vorbestehende Degeneration im Kniebinnenraum aktiviert worden. Zudem sei der vor der Kniescheibe gelegene Schleimbeutel geprellt worden, weshalb dieser sich entzündet habe. Ob dieser operativ habe entfernt werden müssen, bleibe dahingestellt. Sie seien überzeugt, dass eine mehrwö chige physikalische Behandlung nach Verträglichkeit mit Kälte oder Wärme so wie eine medikamentöse Therapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika unter Magenschutz genügt hätten, um dieses Problem innert sechs Wochen zu besei tigen. Darum sei das Festsetzen eines status quo sine nach sechs Wochen ge rechtfertigt gewesen (S. 19). 5. 5.1 Nach Lage der Akten ist davon aus zugehen, dass die Beschwerdeführer am 15. Juli 2015 bei einer Tramhaltestelle über eine Bordsteinkante stürzte, nach vorne fiel und mit beiden Knien am Boden aufschlug. In der Folge konsultierte sie wegen Schmerzen im rechten Knie – erstmals am 17. Juli 2015 - Dr. Z.___ ( vgl. E. 3.1 hievor ). 5.2 Hinsichtlich der Ursache für die über sechs Wochen nach dem Ereignis hinaus persistierenden Kniebeschwerden (mit am 21. Januar 2016 durchgeführter Arthroskopie mit medialer Teilmeniskektomie und Resektion der Plica medio- und infrapatellaris) legte n Dr. C.___ und Dr. B.___ – unter Bezug nahme auf die die von Dr. Z.___ kommentierte MRI-Untersuchung vom 18. Juli 2015 – nachvollziehbar dar, dass das stattgehabte Unfallereignis nicht geeignet war, einen Meniskusriss zu bewirken. Dass die betreffende Verletzung tr auma tisch bedingt war, wie dies Dr. Z.___ nachträglich für möglich erachtete, ver neinte n sie unter Hinweis darauf, dass es beim Sturz nach vorne auf beide Knie nicht zu einer Verdrehung bei fixiertem Unterschenkel bzw. nicht zu einer Dis torsion (Verrenkung), vgl. dazu Bundesgerichtsurteil 8C_81/2017 vom 2. März 2017 E. 5.3, des Kniegelenkes, sondern zu einem Anprall auf die Kniescheibe kam und dieser Unfallmechanismus nicht tauglich ist einen isolierten Menis kusriss zu verursachen. Sie erwähnten in diesem Zusammenhang auch die MRI-Befunde, welche zwar auf eine Ödemzone im seitlichen femorpatellaren Gleitlager hinweisen und damit belegen, dass eine Knieprellung stattgefunden hatte. Weitergehende Verletzungen im Kniebinnenraum sind aber nicht be schrieben und insbesondere konnten auch keine zusätzlichen, für traumatische Meniskusrupturen typische Verletzungen von Begleitstrukturen wie beispiels weise der Kreuz- und Seitenbänder festgestellt werden. Nachdem der Operateur keinen blutigen Erguss oder Blutreste beschreiben konnte und im lateralen Kompartiment verschiedene Einrisse an unterschiedlichen Orten gesehen wur den, erscheint auch plausibel, dass dieses Bild nicht für ein e traumatische Ver ursachung durch ein und den selben Anprall spricht, sondern auf degenerative Veränderungen hinweist. Im Weiteren lässt auch die im mittleren Kompartiment beschriebene synovitisch vergrösserte Plica infrapatellaris gemäss nachvollzieh barer Auffassung von Dr. C.___ und Dr. B.___ auf eine vorübergehend aktivierte Degeneration schliessen (Urk. 10/8 S. 14 f. mit Ausführungen na mentlich zu Ursache, Verlauf und Symptome eines Plicasyndroms). Zu überzeu gen vermögen sodann die weiteren Ausführungen, wonach die Einträge in der Krankengeschichte nicht dem typischen Verlauf einer traumatischen Meniskus ruptur entsprechen, welche zu einer sofortigen massiven Schwellung im Bereich des Kniegelenks, zumeist mit blutigem Kniegelenkserguss, und zu einer akuten starken und schmerzhaften Bewegungsbehinderung führt, sodass die betroffene Person sofort in der Regel einen Arzt aufsucht. Solches war vorliegend nicht der Fall, begab sich die Beschwerdeführerin doch erst zwei Tage nach dem Vorfall in ärztliche Behandlung, wobei bezüglich des klinischen Verlaufs anfänglich auf eine abnehmende, dann wieder zunehmende Symptomatik und sich verän dernde und vor allem nachts auftretende Beschwerden hingewiesen wurde, was nicht zum dargelegten Beschwerdebild einer traumatischen Meniskusruptur passt (vgl. E. 3.5 hievor). 5.3 Demnach stellten Dr. C.___ und Dr. B.___ in ihrer Aktenbeurteilung vom 22. Juni 2016 nachvollziehbar fest, dass wohl eine Knieprellung, aber keine unfallbedingte Meniskusruptur stattgefunden hatte. Dem widerspricht Dr. Z.___ insoweit nicht, als er gestützt auf seine Untersuchung vom 17. Juli 2015 anfänglich ein direktes Knieanpralltrauma durch Sturz nach vorne auf beide Knie beschrieb, was einen Verrenkungsmechanismus, welcher geeignet sein könnte, eine Kniebinnenraumverletzung zu verursachen, praktisch aus schliesst. Nach seiner Berichterstattung vom 6. August 2015 bis zum operativen Vorgehen am 21. Januar 2016 dokumentierte er sodann keinen weiteren Be handlungsverlauf. Sein späterer Hinweis betreffend eine mögliche traumatische Einklemmung und Zerreissung des Meniskus vermag mit Blick auf fehlende weitere Anhaltspunkte dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht zu genügen (vgl. E. 2.2 hievor). 5.4 Nach dem Gesagten stellt die medizinische Beurteilung von Dr. C.___ und Dr. B.___, an deren Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit kein Zweifel besteht, eine tragfähige Grundlage für die Beantwortung der strittigen Kausalitätsfrage dar. Ausschlaggebend ist dabei in erster Linie die Erkenntnis, dass eine durch das Geschehnis vom 15. Juli 2015 verursachte relevante (Zusatz-) Meniskus verletzung nicht mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahr scheinlichkeit (BGE 126 V 353 E. 5b mit Hinweisen) erstellt ist. Das Ereignis war höchstens geeignet, eine bereits vorbestehende rechtsseitige Knieproblematik vorübergehend zu verschlimmern; eine richtunggebende Verschlimmerung ist durch die Akten nicht belegt. Dabei ist es – soweit die geltend gemachten Be schwerden am rechten Knie ursächlich dem Ereignis vom 15. Juli 2015 (und nicht dem Vorzustand) zugeschrieben werden können – nicht zu beanstanden, dass der status quo sine spätestens am 26. August 2015 (sechs Wochen nach dem Ereignis) als erreicht betrachtet wurde. Begründete Anhaltspunkte, welche eine Terminierung des status quo sine auf einen späteren Zeitpunkt als sachlich gerechtfertigt erscheinen liessen, sind nicht greifbar. 5.5 Bei der vorhandenen medizinischen Aktenlage ist der entscheidrelevante Sach-verhalt namentlich im Hinblick auf die strittige Frage der Unfallkausalität der über den 26. August 2015 hinaus persistierenden rechtseitigen Kniebeschwerden hinreichend geklärt. Auf beweismässige Weiterungen, kann verzichtet werden. Denn nach bereits durchgeführter Arthroskopie und mangels Entnahme einer Gewebeprobe zur histologischen Untersuchung (vgl. Urk. 10/8 S. 14) sowie an gesichts fehlender respektive zumindest nicht aktenkundiger Behandlungen zwischen der Berichterstattung vom 6. August 2015 und der am 21. Januar 2016 durchgeführten Arthroskopie (vgl. Urk. 10/8 S. 14) können davon keine zusätzlichen Erkenntnisse erwartet werden (antizipierte Beweiswürdigung; vgl. BGE 122 V 157 E. 1d). 6. Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin ihre weitergehende Leistungs pflicht zu Recht verneint, und es muss mit den erbrachten Leistungen sein Be wenden haben. Dementsprechend ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 5. April 2016 (Urk. 2) nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Rechtsanwalt Reto Bachmann - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubNef

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2016.00113

UV.2016.00113 III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Gerichtsschreiber Nef

Urteil vom 6. Juli 2017

Urteil vom 6. Juli 2017 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin gegen

gegen Elips Versicherungen AG

Elips Versicherungen AG Landstrasse 40, 9495 Triesen

Landstrasse 40, 9495 Triesen Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann

vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann Lischer Zemp & Partner, Rechtsanwälte und Notare

Lischer Zemp & Partner, Rechtsanwälte und Notare Schwanenplatz 4, 6004 Luzern

Schwanenplatz 4, 6004 Luzern Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. Die 1959 geborene X.___ war seit 2. Februar 1993 als Hauskeeping Assistant bei der Y.___ angestellt und damit bei der Elips Versicherungen AG gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 1 5. Juli 2015 stürzte sie bei einer Tramhaltestelle über einen Absatz und verletz te sich am rechten Knie ( vgl. Urk. 10/1 S. 3). Am 21. Januar 2016 führte Dr. Z.___, FMH Orthopädie, bei der Versicherten eine Arthroskopie mit medialer Teilmeniskektomie, eine Resektion der Plica medio- und infrapatellaris sowie eine Bursektomie präpatellar im A.___ durch (Urk. 10/3). Die Elips Versicherungen AG, bei welcher ein Gesuch um Kosten gutsprache für den operativen Eingriff vom 21. Januar 2016 mit stationärem Aufenthalt eingegangen war, unterbreitete dieses ihrem beratenden Arzt Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin (Urk. 10/4). M it Ver fügung vom 2 2. Februar 2016 ( Urk. 10 / 5 ) wies sie gestützt auf dessen medizi nische Beurteilung und Begründung des fehlenden Kausalzusammenhangs ihre Leistungspflicht in Bezug auf den durchgeführten operativen Eingriff ab. Gegen die sen Ent scheid erhob die Versicherte am 9. Februar 2016 ohne Begründung Einsprache (Urk. 10/6), welche die Elips Versicherungen AG mit Entscheid vom 5. April 2016 ( Urk. 2) abwies.

1. Die 1959 geborene X.___ war seit 2. Februar 1993 als Hauskeeping Assistant bei der Y.___ angestellt und damit bei der Elips Versicherungen AG gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 1 5. Juli 2015 stürzte sie bei einer Tramhaltestelle über einen Absatz und verletz te sich am rechten Knie ( vgl. Urk. 10/1 S. 3). Am 21. Januar 2016 führte Dr. Z.___, FMH Orthopädie, bei der Versicherten eine Arthroskopie mit medialer Teilmeniskektomie, eine Resektion der Plica medio- und infrapatellaris sowie eine Bursektomie präpatellar im A.___ durch (Urk. 10/3). Die Elips Versicherungen AG, bei welcher ein Gesuch um Kosten gutsprache für den operativen Eingriff vom 21. Januar 2016 mit stationärem Aufenthalt eingegangen war, unterbreitete dieses ihrem beratenden Arzt Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin (Urk. 10/4). M it Ver fügung vom 2 2. Februar 2016 ( Urk. 10 5 ) wies sie gestützt auf dessen medizi nische Beurteilung und Begründung des fehlenden Kausalzusammenhangs ihre Leistungspflicht in Bezug auf den durchgeführten operativen Eingriff ab. Gegen die sen Ent scheid erhob die Versicherte am 9. Februar 2016 ohne Begründung Einsprache (Urk. 10/6), welche die Elips Versicherungen AG mit Entscheid vom 5. April 2016 ( Urk. 2) abwies. 2. Da gegen erhob X.___ am 6. Mai 2016 ( Urk. 1) Beschwerde mit dem Antrag, der Entscheid sei aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen auszurich ten (S. 2). Die Elips Versicherungen AG schloss i n ihrer Beschwerdeantwort vom 30. Juni 2016 (Urk. 9) auf Abwei sung der Beschwerde, wovon der Beschwerde führerin am 13. Juli 2016 (Urk. 12 ) Kenntnis gegeben wurde.

2. Da gegen erhob X.___ am 6. Mai 2016 ( Urk. 1) Beschwerde mit dem Antrag, der Entscheid sei aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen auszurich ten (S. 2). Die Elips Versicherungen AG schloss i n ihrer Beschwerdeantwort vom 30. Juni 2016 (Urk. 9) auf Abwei sung der Beschwerde, wovon der Beschwerde führerin am 13. Juli 2016 (Urk. 12 ) Kenntnis gegeben wurde. Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgeset zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallver sicherung (UVV) in Kraft getreten.

1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgeset zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallver sicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). 1.2 Der hier zu be urteilende Unfall hat sich am 15. Juli 2015 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

1.2 Der hier zu be urteilende Unfall hat sich am 15. Juli 2015 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 2.

2. 2.1 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).

2.1 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 2.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

2.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 2.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänz lich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entspre chende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender na türlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massge bend ( Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

2.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänz lich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entspre chende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender na türlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massge bend ( Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der S tatus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

Mit dem Erreichen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der S tatus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 2.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

2.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Bei Entscheiden gestützt auf versicherungsinterne ärztliche Beurteilungen, die im wesentlichen oder ausschliesslich aus dem Verfahren vor dem Sozialversi cherungsträger stammen, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungsexterne medi zinische Begutachtung vorzunehmen (vgl. BGE 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4).

Bei Entscheiden gestützt auf versicherungsinterne ärztliche Beurteilungen, die im wesentlichen oder ausschliesslich aus dem Verfahren vor dem Sozialversi cherungsträger stammen, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungsexterne medi zinische Begutachtung vorzunehmen (vgl. BGE 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4). 3.

3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte gestützt auf die Beurteilung ihres beratenden Arztes Dr. B.___ (Urk. 2 S. 4 ) sowie eine im Beschwerdeverfahren eingeholte ergänzende Stellungnahme von Dr. B.___ und Dr. med. C.___, ortho pädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, vom 22. Juni 2016 (Urk. 10/8), einen Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 1 5. Juli 2015 und den beklagten Kniebeschwerden (Urk. 9 S. 7). Sie be grü ndete dies namentlich damit, dass das Ereignis, wonach die Beschwerdefüh rerin „bei einer Tramhaltestelle beim Wechsel von einer Seite auf die andere bei dem hohen Absatz vornüber auf beide Kniegelenke gestürzt“ sei, ungeeignet sei, einen isolierten Meniskusriss zu verursachen. Zudem spreche der erhobene Be fund gegen eine Verursachung durch den Sturz, weil durch einen Anprall nicht verschiedene Einrisse an verschiedenen Orten im Knie entstehen könnten. Auch fehle ein für eine traumatische Ursache typischer blutiger Erguss (Urk. 9 Ziff. 14.2). Der Operateur, Dr. Z.___, welcher sich im Voraus nicht um eine Kostengutsprache bei der zuständigen Versicherung bemüht habe, habe ein ei genes Interesse daran den Fall als unfallbedingt darzustellen. Es sei für ihn in teressanter, nach dem UVG-Tarif, statt nach dem günstigeren Tarif nach KVG abzurechnen. Entsprechend kritisch sei seine nachträgliche Stellungnahme zu hinterfragen (Ziff. 15). Weder dem Arztbericht vom 6. August 2015 noch dem Operationsbericht vom 21. Januar 2016 liessen sich Hinweise für eine unfallbe dingte Schädigung entnehmen (Ziff. 16). Die Beschwerdeführerin vermöge auch nicht zu erklären, weshalb zwischen dem Unfall und der Operation während mehrerer Monate keine ärztlichen Konsultationen stattgefunden hätten. Dieser Umstand spreche für das Erreichen eines Status quo sine sechs Wochen nach dem Ereignis (Ziff. 18.2).

3.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte gestützt auf die Beurteilung ihres beratenden Arztes Dr. B.___ (Urk. 2 S. 4 ) sowie eine im Beschwerdeverfahren eingeholte ergänzende Stellungnahme von Dr. B.___ und Dr. med. C.___, ortho pädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, vom 22. Juni 2016 (Urk. 10/8), einen Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 1 5. Juli 2015 und den beklagten Kniebeschwerden (Urk. 9 S. 7). Sie be grü ndete dies namentlich damit, dass das Ereignis, wonach die Beschwerdefüh rerin „bei einer Tramhaltestelle beim Wechsel von einer Seite auf die andere bei dem hohen Absatz vornüber auf beide Kniegelenke gestürzt“ sei, ungeeignet sei, einen isolierten Meniskusriss zu verursachen. Zudem spreche der erhobene Be fund gegen eine Verursachung durch den Sturz, weil durch einen Anprall nicht verschiedene Einrisse an verschiedenen Orten im Knie entstehen könnten. Auch fehle ein für eine traumatische Ursache typischer blutiger Erguss (Urk. 9 Ziff. 14.2). Der Operateur, Dr. Z.___, welcher sich im Voraus nicht um eine Kostengutsprache bei der zuständigen Versicherung bemüht habe, habe ein ei genes Interesse daran den Fall als unfallbedingt darzustellen. Es sei für ihn in teressanter, nach dem UVG-Tarif, statt nach dem günstigeren Tarif nach KVG abzurechnen. Entsprechend kritisch sei seine nachträgliche Stellungnahme zu hinterfragen (Ziff. 15). Weder dem Arztbericht vom 6. August 2015 noch dem Operationsbericht vom 21. Januar 2016 liessen sich Hinweise für eine unfallbe dingte Schädigung entnehmen (Ziff. 16). Die Beschwerdeführerin vermöge auch nicht zu erklären, weshalb zwischen dem Unfall und der Operation während mehrerer Monate keine ärztlichen Konsultationen stattgefunden hätten. Dieser Umstand spreche für das Erreichen eines Status quo sine sechs Wochen nach dem Ereignis (Ziff. 18.2). 3.2 Dem hielt die Beschwerdeführerin im We sentlichen entgegen (Urk. 1 S. 4 f.), auf die Beurteilung von Dr. B.___ könne nicht abgestellt werden, da diesem die MRI-Bilder nicht vorgelegen hätten. Hingegen habe Dr. Z.___, welcher die Be schwerdeführerin operiert habe, angegeben, dass eine Kniekontusion bei einem Sturz nach vorne über die Kniegelenke (Aufprall in Flexionshaltung des Knie gelenks) zu einer unmittelbaren massiven Blust auf das posteriore Gelenkskom partiment führe, was als solches den Meniskusriss über ein Zerquetschen des Meniskus auslösen könne. Die Behauptung des beratenden Arztes der Be schwerdegegnerin, wonach der Unfallmechanismus eine Menisk usverletzung per se ausschliesse, sei somit nicht richtig (Urk. 1 Ziff. 10 f.). Dr. Z.___ habe auch angegeben, dass in der nach dem Unfall durchgeführten MRI-Untersuchung die dorso-mediale Meniskusstörung nicht als eigentliche Rissbildung imponiert habe, sondern mit einer diffusen Strukturveränderung. Die Störungen seien im MRI eindeutig retropatellär und im femoralen Patellagleitlager mit der bone bruise gewesen. Weiter sei auch die Operationsindikation aufgrund der persis tierenden Schmerzproblematik im Bereich der verletzten Bursa praepatellaris gegeben gewesen (Ziff. 12). Schliesslich habe das intraoperative Bild des medi alen Meniskus in keiner Weise einer degenerativen Meniskusveränderung ent sprochen, sondern einem eigentlichen Meniskusriss, und der Arzt habe mit der Aussage geschlossen, dass intraoperative Bilder des zerrissenen Meniskus noch verfügbar seien (Ziff. 13). Die Einwände von Dr. Z.___ seien geeignet, Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Beurteilung des beratenden Arztes der Beschwerdegegnerin zu wecken. Damit sei der Untersuchungsgrundsatz verletzt, weshalb ein externes medizin isches Gutachten einzuholen sei, welches die Frage der Unfallkausalität beantworte (Ziff. 14 f.).

3.2 Dem hielt die Beschwerdeführerin im We sentlichen entgegen (Urk. 1 S. 4 f.), auf die Beurteilung von Dr. B.___ könne nicht abgestellt werden, da diesem die MRI-Bilder nicht vorgelegen hätten. Hingegen habe Dr. Z.___, welcher die Be schwerdeführerin operiert habe, angegeben, dass eine Kniekontusion bei einem Sturz nach vorne über die Kniegelenke (Aufprall in Flexionshaltung des Knie gelenks) zu einer unmittelbaren massiven Blust auf das posteriore Gelenkskom partiment führe, was als solches den Meniskusriss über ein Zerquetschen des Meniskus auslösen könne. Die Behauptung des beratenden Arztes der Be schwerdegegnerin, wonach der Unfallmechanismus eine Menisk usverletzung per se ausschliesse, sei somit nicht richtig (Urk. 1 Ziff. 10 f.). Dr. Z.___ habe auch angegeben, dass in der nach dem Unfall durchgeführten MRI-Untersuchung die dorso-mediale Meniskusstörung nicht als eigentliche Rissbildung imponiert habe, sondern mit einer diffusen Strukturveränderung. Die Störungen seien im MRI eindeutig retropatellär und im femoralen Patellagleitlager mit der bone bruise gewesen. Weiter sei auch die Operationsindikation aufgrund der persis tierenden Schmerzproblematik im Bereich der verletzten Bursa praepatellaris gegeben gewesen (Ziff. 12). Schliesslich habe das intraoperative Bild des medi alen Meniskus in keiner Weise einer degenerativen Meniskusveränderung ent sprochen, sondern einem eigentlichen Meniskusriss, und der Arzt habe mit der Aussage geschlossen, dass intraoperative Bilder des zerrissenen Meniskus noch verfügbar seien (Ziff. 13). Die Einwände von Dr. Z.___ seien geeignet, Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Beurteilung des beratenden Arztes der Beschwerdegegnerin zu wecken. Damit sei der Untersuchungsgrundsatz verletzt, weshalb ein externes medizin isches Gutachten einzuholen sei, welches die Frage der Unfallkausalität beantworte (Ziff. 14 f.). 4.

4. 4.1 Dr. Z.___ führte im Arztbericht von 6. August 2015 zu Händen der Beschwerde gegnerin die Diagnose einer Kontusion am rechten Knie auf (Urk. 10/1 S. 3).

4.1 Dr. Z.___ führte im Arztbericht von 6. August 2015 zu Händen der Beschwerde gegnerin die Diagnose einer Kontusion am rechten Knie auf (Urk. 10/1 S. 3). Im selben Bericht hielt er in einem vom 17. Juli 2015 datierenden Eintrag fest, die Beschwerdeführerin sei am Mittwochabend (15. Juli 2015) bei der Tramhal testelle beim Wechsel von einer Seite auf die andere bei einem hohen Absatz vornüber auf beide Kniegelenke gestürzt. Unmittelbar hätten Schmerzen und eine Schwellung im rechten Kniegelenk bestanden; die Schwellung sei dann unter Eisauflage langsam rückläufig gewesen, aber nach wie vor hätten starke Schmerzen im rechten Knie und Unterschenkelbereich und Probleme beim Trep pengehen, mit vermehrtem Instabilitätsgefühl bestanden. Die Schmerzen be stünden vor allem nachts, auch in Ruhe bei liegendem Bein und vermehrt im Sitzen. Insgesamt sei das Schmerzniveau jetzt etwas nachlassend.

Im selben Bericht hielt er in einem vom 17. Juli 2015 datierenden Eintrag fest, die Beschwerdeführerin sei am Mittwochabend (15. Juli 2015) bei der Tramhal testelle beim Wechsel von einer Seite auf die andere bei einem hohen Absatz vornüber auf beide Kniegelenke gestürzt. Unmittelbar hätten Schmerzen und eine Schwellung im rechten Kniegelenk bestanden; die Schwellung sei dann unter Eisauflage langsam rückläufig gewesen, aber nach wie vor hätten starke Schmerzen im rechten Knie und Unterschenkelbereich und Probleme beim Trep pengehen, mit vermehrtem Instabilitätsgefühl bestanden. Die Schmerzen be stünden vor allem nachts, auch in Ruhe bei liegendem Bein und vermehrt im Sitzen. Insgesamt sei das Schmerzniveau jetzt etwas nachlassend. Die Kniekonturen rechts seien etwas verstrichen gegenüber links, beidseits nicht gerötet oder überwärmt, und es bestünden rechts ein leichter Kniegelenkerguss und eine Prellmarke über der Patella sowie anterior an der Tibiavorderkante eine kleine Schürfung rechts. Beidseits bestehe eine Druckdolenz der medialen und lateralen Patellafacette. Die Patellaverschieblichkeit sei rechts einge schränkt gegenüber links, und der Lachmann-Test rechts leicht bis 1+, links an gedeutet positiv, mit beidseits hartem vorderem und hinterem Anschlag. Die Seitenbänder seien stabil, die Kniebeweglichkeit Flexion/Extension rechts be trage 120/0/0, mit etwas Hyperflexions- und Hyperextensionsschmerz popliteal, und sei links bei einem Bewegungsumfang von 150/0/0 schmerzfrei. Das rechte Knie zeige sich in 90° Flexion im medialen und lateralen Kniegelenkspalt sowie popliteal etwas druckdolent und etwas Druckdolenzen bestünden über der Pa tella und anterior über der Tibiavorderkante.

Die Kniekonturen rechts seien etwas verstrichen gegenüber links, beidseits nicht gerötet oder überwärmt, und es bestünden rechts ein leichter Kniegelenkerguss und eine Prellmarke über der Patella sowie anterior an der Tibiavorderkante eine kleine Schürfung rechts. Beidseits bestehe eine Druckdolenz der medialen und lateralen Patellafacette. Die Patellaverschieblichkeit sei rechts einge schränkt gegenüber links, und der Lachmann-Test rechts leicht bis 1+, links an gedeutet positiv, mit beidseits hartem vorderem und hinterem Anschlag. Die Seitenbänder seien stabil, die Kniebeweglichkeit Flexion/Extension rechts be trage 120/0/0, mit etwas Hyperflexions- und Hyperextensionsschmerz popliteal, und sei links bei einem Bewegungsumfang von 150/0/0 schmerzfrei. Das rechte Knie zeige sich in 90° Flexion im medialen und lateralen Kniegelenkspalt sowie popliteal etwas druckdolent und etwas Druckdolenzen bestünden über der Pa tella und anterior über der Tibiavorderkante. Im Röntgenbild des rechten Knies ap (anterior-posterior) stehend und seitlich vom 17. Juli 2015 zeige sich bei einer Gelenksachse von 6° Valgus, dass der Gelenkspalt horizontal stehend, medial minim schmaler sei als lateral. Es be stünden keine Hinweise für eine ossäre oder osteochondrale Läsion bei norma lem Patellastand und einer eventuell diskreten anterioren Positionierung des Tibiaplateaus gegenüber den Femurkondylenrollen.

Im Röntgenbild des rechten Knies ap (anterior-posterior) stehend und seitlich vom 17. Juli 2015 zeige sich bei einer Gelenksachse von 6° Valgus, dass der Gelenkspalt horizontal stehend, medial minim schmaler sei als lateral. Es be stünden keine Hinweise für eine ossäre oder osteochondrale Läsion bei norma lem Patellastand und einer eventuell diskreten anterioren Positionierung des Tibiaplateaus gegenüber den Femurkondylenrollen. Es liege eine frische Kontusion/Distorsion des rechten Kniegelenkes vor, wobei mit der Polymyalgie der Beschwerdeführerin die differenzierte Untersuchung etwas erschwert sei. Trotzdem bestehe der Verdacht auf eine Meniskusläsion dorso-medial. Die Beschwerdeführerin werde deshalb noch zur Magnetreso- nanz untersuchung (MRI) des rechten Kniegelenkes in der D.___ angemeldet. Im Moment gelte für die in der Lingerie arbeitende Be schwerdeführerin eine Arbeitsunfähigkeit von 100% während der nächsten Tage bis zur Abklärung der Situation (Urk. 10/1 S. 4).

Es liege eine frische Kontusion/Distorsion des rechten Kniegelenkes vor, wobei mit der Polymyalgie der Beschwerdeführerin die differenzierte Untersuchung etwas erschwert sei. Trotzdem bestehe der Verdacht auf eine Meniskusläsion dorso-medial. Die Beschwerdeführerin werde deshalb noch zur Magnetreso- nanz untersuchung (MRI) des rechten Kniegelenkes in der D.___ angemeldet. Im Moment gelte für die in der Lingerie arbeitende Be schwerdeführerin eine Arbeitsunfähigkeit von 100% während der nächsten Tage bis zur Abklärung der Situation (Urk. 10/1 S. 4). Im Weiteren berichtete Dr. Z.___, dass sich im MRI der D.___ vom 18. Juli 2015 betreffend das rechte Knie deutliche Varizen periartikulär, ein geringer Gelenkserguss und eine volle Bakerzyste zeigten. Der mediale Meniskus sei et was verkleinert, und in den T1-Bildern intramural seien geringgradige Störun gen ohne eine eigentliche Rissbildung sichtbar. In den T2 gewichteten Bildern zeige sich die deutliche Signalerhöhung des dorsomedialen Meniskus ohne ei gentliche, an die Oberfläche reichende Rissbildung, bei unauffälligen Strukturen des antero-medialen Meniskus und unauffälligen Knorpelverhältnissen medial an Femur und Tibia. Eine vermehrte Ödemzone finde sich am medialen Pa tellaunterpol. Das hintere wie das vordere Kreuzband seien durchgehend darge stellt, wirkten aber etwas elongiert. Eine deutliche Ödemzone sei wieder im la teralen femoropatellaren Gleitlager erkennbar. Die Knorpelverhältnisse medial und lateral seien sonst in Ordnung. In den transveralen Aufnahmen sei die Ödemzone in der proximalen medialen Patella mit einer kurzstreckigen Rissbil dung im Gelenkknorpel sowie die Ödembildung wieder im lateralen femoralen Gleitlager sichtbar. Es zeige sich eine schöne Zentrierung der Patella.

Im Weiteren berichtete Dr. Z.___, dass sich im MRI der D.___ vom 18. Juli 2015 betreffend das rechte Knie deutliche Varizen periartikulär, ein geringer Gelenkserguss und eine volle Bakerzyste zeigten. Der mediale Meniskus sei et was verkleinert, und in den T1-Bildern intramural seien geringgradige Störun gen ohne eine eigentliche Rissbildung sichtbar. In den T2 gewichteten Bildern zeige sich die deutliche Signalerhöhung des dorsomedialen Meniskus ohne ei gentliche, an die Oberfläche reichende Rissbildung, bei unauffälligen Strukturen des antero-medialen Meniskus und unauffälligen Knorpelverhältnissen medial an Femur und Tibia. Eine vermehrte Ödemzone finde sich am medialen Pa tellaunterpol. Das hintere wie das vordere Kreuzband seien durchgehend darge stellt, wirkten aber etwas elongiert. Eine deutliche Ödemzone sei wieder im la teralen femoropatellaren Gleitlager erkennbar. Die Knorpelverhältnisse medial und lateral seien sonst in Ordnung. In den transveralen Aufnahmen sei die Ödemzone in der proximalen medialen Patella mit einer kurzstreckigen Rissbil dung im Gelenkknorpel sowie die Ödembildung wieder im lateralen femoralen Gleitlager sichtbar. Es zeige sich eine schöne Zentrierung der Patella. Von Seiten des rechten Kniegelenkes liege eine Kontusion mit einer bone bruise femoropatellar vor. Dies benötige noch etwas Erholungszeit; von dort her gelte noch eine Arbeitsunfähigkeit von 100% bis am 2. August 2015, mit einer Wie deraufnahme der Arbeit ab dem 3. August 2015.

Von Seiten des rechten Kniegelenkes liege eine Kontusion mit einer bone bruise femoropatellar vor. Dies benötige noch etwas Erholungszeit; von dort her gelte noch eine Arbeitsunfähigkeit von 100% bis am 2. August 2015, mit einer Wie deraufnahme der Arbeit ab dem 3. August 2015. 4.2 Im Operationsbericht vom 21. Januar 2016 (Urk. 10/3) berichtete Dr. Z.___ über die am gleichen Tag am rechten Knie durchgeführte Arthroskopie mit me dialer Teilmeniskektomie, Resektion der Plica medio- und infrapatellaris sowie Bursektomie präpatellar.

4.2 Im Operationsbericht vom 21. Januar 2016 (Urk. 10/3) berichtete Dr. Z.___ über die am gleichen Tag am rechten Knie durchgeführte Arthroskopie mit me dialer Teilmeniskektomie, Resektion der Plica medio- und infrapatellaris sowie Bursektomie präpatellar. Als postoperativen Diagnose hielt er eine dorsomediale Meniskusläsion rechts, eine traumatisierte derbe Bursa präpatellaris und eine Plica infra- und medio patellaris rechts fest. Bei einem Status nach Sturz auf das rechte Kniegelenk leide die Beschwerdeführerin unter persistierenden Schmerzen im Knie, zum Teil anterior im Bereich der palpabel derben, harten und vernarbten Bursa präpatel laris, welche früher geschwollen gewesen sei, jetzt aber nicht mehr. Daneben bestünden klinisch vermehrte Schmerzen im medialen Kniegelenkspalt und ra diologisch zeige sich die Störung im medialen Meniskus. Wegen der Schmerzen sei die Indikation zur operativen Revision gegeben.

Als postoperativen Diagnose hielt er eine dorsomediale Meniskusläsion rechts, eine traumatisierte derbe Bursa präpatellaris und eine Plica infra- und medio patellaris rechts fest. Bei einem Status nach Sturz auf das rechte Kniegelenk leide die Beschwerdeführerin unter persistierenden Schmerzen im Knie, zum Teil anterior im Bereich der palpabel derben, harten und vernarbten Bursa präpatel laris, welche früher geschwollen gewesen sei, jetzt aber nicht mehr. Daneben bestünden klinisch vermehrte Schmerzen im medialen Kniegelenkspalt und ra diologisch zeige sich die Störung im medialen Meniskus. Wegen der Schmerzen sei die Indikation zur operativen Revision gegeben. Den oberen Recessus beschrieb der Operateur als normal weit, mit etwas Reizsyno vitis und einem nur mässiggradigen Erguss. Der Knorpel der Patel larückfläche sei ordentlich erhalten, weise aber zentral im Bereich der Crista ei nen kleinen Schlagschaden auf, sei aber ansonsten in Ordnung.

Den oberen Recessus beschrieb der Operateur als normal weit, mit etwas Reizsyno vitis und einem nur mässiggradigen Erguss. Der Knorpel der Patel larückfläche sei ordentlich erhalten, weise aber zentral im Bereich der Crista ei nen kleinen Schlagschaden auf, sei aber ansonsten in Ordnung. Die Patella zeige sich bei Kontaktaufnahme bei 30° Flexion, schön zentriert, und die Plica mediopatellaris sei synovitisch vergrössert und einklemmend. Im femoralen Patellagleitglager finde sich der Patella bei ca. 90° Flexion gegen überliegend eine schräg verlaufende Knorpelstörungszone Grad IIb, der Ein klemmung der einschlagenden und vernarbten Plica mediopatellaris entspre chend. Im medialen Kompartiment zeige sich der Knorpel von Femur und Tibia als ordentlich erhalten; der mediale Meniskus aber im Übergang Korpus zu Hinterhorn quer zerrissen, und zusätzlich sei das dorsale meniskotibiale Liga ment zerrissen. Im lateralen Kompartiment finde sich ein kleiner Einriss an der dorsalen Aufhängung des lateralen Meniskus und ansonsten seien die Knorpel verhältnisse in Ordnung.

Die Patella zeige sich bei Kontaktaufnahme bei 30° Flexion, schön zentriert, und die Plica mediopatellaris sei synovitisch vergrössert und einklemmend. Im femoralen Patellagleitglager finde sich der Patella bei ca. 90° Flexion gegen überliegend eine schräg verlaufende Knorpelstörungszone Grad IIb, der Ein klemmung der einschlagenden und vernarbten Plica mediopatellaris entspre chend. Im medialen Kompartiment zeige sich der Knorpel von Femur und Tibia als ordentlich erhalten; der mediale Meniskus aber im Übergang Korpus zu Hinterhorn quer zerrissen, und zusätzlich sei das dorsale meniskotibiale Liga ment zerrissen. Im lateralen Kompartiment finde sich ein kleiner Einriss an der dorsalen Aufhängung des lateralen Meniskus und ansonsten seien die Knorpel verhältnisse in Ordnung. 4.3 Der beratende Arzt Dr. B.___ wies in seiner Aktenbeurteilung vom 5. Februar 2016 (Urk. 10/4) darauf hin, dass beim Ereignis ein direktes Knieanpralltrauma beidseits ohne Verdrehung bei fixiertem Unterschenkel stattgefunden habe. Al leinige und somit sicher kausale Folge des Ereignisses sei die Prellung der Kniescheibe rechts am Unterpol. Was sonst in der MRI-Untersuchung des rech ten Knies bzw. aus dem Operationsbericht an Veränderungen zu sehen sei, sei eindeutig degenerativ und vorbestehend. Es handle sich unter anderem um ei nen degenerativen Innenmeniskushinterhornriss sowie eine Plica, welche grundsätzlich nicht traumatischer Natur sei. Begünstigend wirke sich auch das deutliche Übergewicht aus. Der Unfallmechanismus sei zur Verursachung dieser Veränderungen ungeeignet. Die Frage, ob die Operation vom 21. Januar 2016 unfallbedingt medizinisch indiziert gewesen sei, beantwortete der Arzt mit Nein und hielt fest, der status quo sine sei sechs Wochen nach dem Ereignis erreicht gewesen.

4.3 Der beratende Arzt Dr. B.___ wies in seiner Aktenbeurteilung vom 5. Februar 2016 (Urk. 10/4) darauf hin, dass beim Ereignis ein direktes Knieanpralltrauma beidseits ohne Verdrehung bei fixiertem Unterschenkel stattgefunden habe. Al leinige und somit sicher kausale Folge des Ereignisses sei die Prellung der Kniescheibe rechts am Unterpol. Was sonst in der MRI-Untersuchung des rech ten Knies bzw. aus dem Operationsbericht an Veränderungen zu sehen sei, sei eindeutig degenerativ und vorbestehend. Es handle sich unter anderem um ei nen degenerativen Innenmeniskushinterhornriss sowie eine Plica, welche grundsätzlich nicht traumatischer Natur sei. Begünstigend wirke sich auch das deutliche Übergewicht aus. Der Unfallmechanismus sei zur Verursachung dieser Veränderungen ungeeignet. Die Frage, ob die Operation vom 21. Januar 2016 unfallbedingt medizinisch indiziert gewesen sei, beantwortete der Arzt mit Nein und hielt fest, der status quo sine sei sechs Wochen nach dem Ereignis erreicht gewesen. 4.4 Dr. Z.___, welcher im Bericht vom 4. Mai 2016 eine Stellungnahme zu den Ausführungen von Dr. B.___ zu Händen des Rechtsvertreters der Beschwerde führerin abgab, führte aus (Urk. 3/4), eine Kniekontusion bei Sturz vornüber auf die Kniegelenke mit Aufprall in Flexionshaltung des Kniegelenkes, führe zu ei ner unmittelbaren massiven Last auf das posteriore Gelenkskompartiment, was als solches den Meniskusriss über ein Zerquetschen des Meniskus auslösen könne. Dies heisse, dass der Unfallmechanismus eine Meniskusverletzung kei neswegs ausschliesse. Die Behauptung, dass bei einem solchen Sturz vornüber (Traminsel im hohen Bereich ca. 40 cm hoch) keine Distorsion habe stattfinden können, sei falsch. In der nach dem Unfall durchgeführten MRI-Untersuchung habe die dorso-mediale Meniskusstörung nicht als eigentliche Rissbildung, son dern mit einer diffusen Strukturveränderung imponiert. Häufig seien aber auch grosse und eindeutige Risse im MRI nicht dargestellt. Eindeutig seien im MRI die Störungen retropatellär und im femoralen Patellagleitlager mit der bone bruise und im Bereiche der Bursa präpatellaris. Von den Schmerzen her hätten primär jene anterior im Bereich der Bursa imponiert, und sehr viel mehr als die Schmerzen intraartikulär. Trotzdem habe von Anfang an eine gewisse mediale Meniskussymptomatik, welche sich im Verlauf verstärkt habe, bestanden.

4.4 Dr. Z.___, welcher im Bericht vom 4. Mai 2016 eine Stellungnahme zu den Ausführungen von Dr. B.___ zu Händen des Rechtsvertreters der Beschwerde führerin abgab, führte aus (Urk. 3/4), eine Kniekontusion bei Sturz vornüber auf die Kniegelenke mit Aufprall in Flexionshaltung des Kniegelenkes, führe zu ei ner unmittelbaren massiven Last auf das posteriore Gelenkskompartiment, was als solches den Meniskusriss über ein Zerquetschen des Meniskus auslösen könne. Dies heisse, dass der Unfallmechanismus eine Meniskusverletzung kei neswegs ausschliesse. Die Behauptung, dass bei einem solchen Sturz vornüber (Traminsel im hohen Bereich ca. 40 cm hoch) keine Distorsion habe stattfinden können, sei falsch. In der nach dem Unfall durchgeführten MRI-Untersuchung habe die dorso-mediale Meniskusstörung nicht als eigentliche Rissbildung, son dern mit einer diffusen Strukturveränderung imponiert. Häufig seien aber auch grosse und eindeutige Risse im MRI nicht dargestellt. Eindeutig seien im MRI die Störungen retropatellär und im femoralen Patellagleitlager mit der bone bruise und im Bereiche der Bursa präpatellaris. Von den Schmerzen her hätten primär jene anterior im Bereich der Bursa imponiert, und sehr viel mehr als die Schmerzen intraartikulär. Trotzdem habe von Anfang an eine gewisse mediale Meniskussymptomatik, welche sich im Verlauf verstärkt habe, bestanden. Die Operationsindikation sei nicht zuletzt auf Grund der persistierenden Schmerzsymptomatik im Bereich der verletzten Bursa präpatellaris gegeben ge wesen, und diese Schmerzen seien auch sechs Wochen nach dem Ereignis nicht verschwunden. Von einem status quo sine könne deshalb nicht gesprochen werden. Das intraoperative Bild des medialen Meniskus habe nicht einer dege nerativen Meniskusveränderung, sondern einem eigentlichen Meniskusriss, zum Teil quer, zum Teil längsverlaufend und bis in die Basis reichend, mit einem unter Bewegung einklemmenden Lappen entsprochen. Dies als eindeutig dege nerativ zu beurteilen, sei fachlich nicht qualifiziert. Auch die Aussage, dass die Schädigung vorbestehend gewesen sei, sei in keiner Weise belegt. Das operative Vorgehen sei eindeutig und ausschliesslich auf den Unfall vom 15. Juli 2015 zurückzuführen und rein unfallbedingt.

Die Operationsindikation sei nicht zuletzt auf Grund der persistierenden Schmerzsymptomatik im Bereich der verletzten Bursa präpatellaris gegeben ge wesen, und diese Schmerzen seien auch sechs Wochen nach dem Ereignis nicht verschwunden. Von einem status quo sine könne deshalb nicht gesprochen werden. Das intraoperative Bild des medialen Meniskus habe nicht einer dege nerativen Meniskusveränderung, sondern einem eigentlichen Meniskusriss, zum Teil quer, zum Teil längsverlaufend und bis in die Basis reichend, mit einem unter Bewegung einklemmenden Lappen entsprochen. Dies als eindeutig dege nerativ zu beurteilen, sei fachlich nicht qualifiziert. Auch die Aussage, dass die Schädigung vorbestehend gewesen sei, sei in keiner Weise belegt. Das operative Vorgehen sei eindeutig und ausschliesslich auf den Unfall vom 15. Juli 2015 zurückzuführen und rein unfallbedingt. 4.5 Am 22. Juni 2016 gaben Dr. C.___, Facharzt Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparats FMH, und Dr. B.___ eine Aktenbe urteilung zu Händen der Beschwerdegegnerin ab (Urk. 10/8 ). Sie führten aus (S. 10), Dr. Z.___ berichte über eine femoropatellare bone bruise. Eine bone bruise (Knochenprellung) sei ein Knochenmarksödem und könne Folge einer Überlas tung oder einer Prellung sein. Bildgebend könne dies kaum unter- schieden wer den, und eine solche sei nur in der Kernspintomographie sichtbar. Auffällig sei das von Dr. Z.___ umschriebene nachlassende Schmerzniveau; denn dies spre che genauso wie das nächtliche Auftreten von Schmerzen lediglich für eine Prellung des betroffenen rechten Knies mit vor der Kniescheibe gelegener Schwellung.

4.5 Am 22. Juni 2016 gaben Dr. C.___, Facharzt Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparats FMH, und Dr. B.___ eine Aktenbe urteilung zu Händen der Beschwerdegegnerin ab (Urk. 10/8 ). Sie führten aus (S. 10), Dr. Z.___ berichte über eine femoropatellare bone bruise. Eine bone bruise (Knochenprellung) sei ein Knochenmarksödem und könne Folge einer Überlas tung oder einer Prellung sein. Bildgebend könne dies kaum unter- schieden wer den, und eine solche sei nur in der Kernspintomographie sichtbar. Auffällig sei das von Dr. Z.___ umschriebene nachlassende Schmerzniveau; denn dies spre che genauso wie das nächtliche Auftreten von Schmerzen lediglich für eine Prellung des betroffenen rechten Knies mit vor der Kniescheibe gelegener Schwellung. Bei einem akuten Meniskusriss verspüre die betroffene Person hingegen plötzli che Schmerzen am Gelenkspalt, die vor allem beim Gehen aufträten. Ein Schnappen über dem Gelenkspalt sei möglich. Eine Einklemmung des Meniskus führe zur Gelenkblockade mit in der Regel aufgehobener Beuge- und Streckfä higkeit. Worauf der Operateur Dr. Z.___ seinen klinischen Verdacht auf eine dorsomediale Meniskusläsion stützte, sei unklar. Mediale und laterale Schmer zen im Knie seien unspezifisch, und die Meniskuszeichen seien zu Beginn der Behandlung negativ gewesen. Die Beschwerdeführerin habe zudem über nächt liche, rückläufige Schmerzen berichtet. Von diesen Angaben weise somit nichts auf eine symptomatische, akuttraumatische Meniskusläsion hin. Aufgrund der festgehaltenen Hergangsschilderung sei zudem unklar, wie es aufgrund einer beidseitigen Knieanprallbewegung zu einer Distorsion (Verrenkung) habe kom men können (S. 11).

Bei einem akuten Meniskusriss verspüre die betroffene Person hingegen plötzli che Schmerzen am Gelenkspalt, die vor allem beim Gehen aufträten. Ein Schnappen über dem Gelenkspalt sei möglich. Eine Einklemmung des Meniskus führe zur Gelenkblockade mit in der Regel aufgehobener Beuge- und Streckfä higkeit. Worauf der Operateur Dr. Z.___ seinen klinischen Verdacht auf eine dorsomediale Meniskusläsion stützte, sei unklar. Mediale und laterale Schmer zen im Knie seien unspezifisch, und die Meniskuszeichen seien zu Beginn der Behandlung negativ gewesen. Die Beschwerdeführerin habe zudem über nächt liche, rückläufige Schmerzen berichtet. Von diesen Angaben weise somit nichts auf eine symptomatische, akuttraumatische Meniskusläsion hin. Aufgrund der festgehaltenen Hergangsschilderung sei zudem unklar, wie es aufgrund einer beidseitigen Knieanprallbewegung zu einer Distorsion (Verrenkung) habe kom men können (S. 11). Die Ödemzone im seitlichen femoropatellaren Gleitlager passe zum Anprall auf die Kniescheibe. Die Kernspintomographie, deren Befund der Operateur Dr. Z.___ wiedergegeben habe, spreche gegen eine weitere akute Verletzung im Kniebinnenraum; vor allem belege sie, dass eine Prellung der Kniescheibe statt gefunden habe. Die Kernspinuntersuchung erwähne auch keine für eine akute traumatische Meniskusruptur typische Verletzung von Begleitstrukturen, wie zum Beispiel der Kreuzbänder oder der Seitenbänder. Der MRI-Befund spreche für eine eindeutig degenerative Vorschädigung des dorsomedialen Meniskus, was angesichts des Geburtsjahrgangs der Beschwerdeführerin altersentspre chend sei.

Die Ödemzone im seitlichen femoropatellaren Gleitlager passe zum Anprall auf die Kniescheibe. Die Kernspintomographie, deren Befund der Operateur Dr. Z.___ wiedergegeben habe, spreche gegen eine weitere akute Verletzung im Kniebinnenraum; vor allem belege sie, dass eine Prellung der Kniescheibe statt gefunden habe. Die Kernspinuntersuchung erwähne auch keine für eine akute traumatische Meniskusruptur typische Verletzung von Begleitstrukturen, wie zum Beispiel der Kreuzbänder oder der Seitenbänder. Der MRI-Befund spreche für eine eindeutig degenerative Vorschädigung des dorsomedialen Meniskus, was angesichts des Geburtsjahrgangs der Beschwerdeführerin altersentspre chend sei. Das klassische Bild einer akuten Meniskusläsion sei die Gelenkblockierung. Das Kniegelenk könne nicht mehr vollständig gestreckt oder gebeugt werden. Der Patient könne nicht mehr normal auftreten und laufen. Die Gelenksperre sei durch den Teil des Meniskus, der sich in das Gelenk eingeschlagen habe, ver ursacht. Klassisch sei der Korbhenkelriss, bei dem der innere Anteil des Menis kus in Längsrichtung einreisse und nach medial, zwischen die Oberschenkelrol len luxiere. Dies habe hier nicht vorgelegen (S. 12).

Das klassische Bild einer akuten Meniskusläsion sei die Gelenkblockierung. Das Kniegelenk könne nicht mehr vollständig gestreckt oder gebeugt werden. Der Patient könne nicht mehr normal auftreten und laufen. Die Gelenksperre sei durch den Teil des Meniskus, der sich in das Gelenk eingeschlagen habe, ver ursacht. Klassisch sei der Korbhenkelriss, bei dem der innere Anteil des Menis kus in Längsrichtung einreisse und nach medial, zwischen die Oberschenkelrol len luxiere. Dies habe hier nicht vorgelegen (S. 12). Besonders problematisch sei die Annahme eines traumatischen isolierten Menis kusschadens, da bei einem nicht unerheblichen Prozentsatz älterer Menschen kernspintomographisch Läsionen der Menisken nachgewiesen werden könnten, ohne dass eine subjektive Symptomatik vorliege. Eine Ausnahme sei der Drehsturz, bei dem das gebeugte und rotierte Kniegelenk bei fixiertem Unter schenkel/Fuss plötzlich passiv in die Streckung gezwungen werde, sodass eine Schlussrotation nicht ablaufen könne. Es handle sich hierbei allerdings um eine brüske Bewegung, zum Beispiel bei eingeklemmtem Fuss. Für die Anerkennung einer danach festgestellten Meniskusschädigung sprächen der unmittelbare zeit liche Zusammenhang zwischen dem Ereignis und einem eindrucksvollen Funk tionsverlust sowie Hinweise für eine Begleitverletzung des Kapsel-Band-Appa rats. In einem zeitnah durchgeführten MRI dürften sich somit zumindest die Zeichen einer Distorsion des Kniegelenks nachweisen lassen. Fehlten diese, müsse man von einem nichttraumatischen Zusammenhang ausgehen (S. 13).

Besonders problematisch sei die Annahme eines traumatischen isolierten Menis kusschadens, da bei einem nicht unerheblichen Prozentsatz älterer Menschen kernspintomographisch Läsionen der Menisken nachgewiesen werden könnten, ohne dass eine subjektive Symptomatik vorliege. Eine Ausnahme sei der Drehsturz, bei dem das gebeugte und rotierte Kniegelenk bei fixiertem Unter schenkel/Fuss plötzlich passiv in die Streckung gezwungen werde, sodass eine Schlussrotation nicht ablaufen könne. Es handle sich hierbei allerdings um eine brüske Bewegung, zum Beispiel bei eingeklemmtem Fuss. Für die Anerkennung einer danach festgestellten Meniskusschädigung sprächen der unmittelbare zeit liche Zusammenhang zwischen dem Ereignis und einem eindrucksvollen Funk tionsverlust sowie Hinweise für eine Begleitverletzung des Kapsel-Band-Appa rats. In einem zeitnah durchgeführten MRI dürften sich somit zumindest die Zeichen einer Distorsion des Kniegelenks nachweisen lassen. Fehlten diese, müsse man von einem nichttraumatischen Zusammenhang ausgehen (S. 13). Der vorliegend beschriebene Unfallmechanismus sei nicht geeignet gewesen, einen isolierten Meniskusriss zu verursachen. Der vorgefundene Befund, der Ort der Ruptur, die Form der Ruptur, Einklemmung oder nicht, liessen kaum eine Aussage über die Genese zu. Zudem sei auffällig, dass auch ein kleiner Einriss an der dorsalen Aufhängung im lateralen Kompartiment sichtbar gewesen sei, und es frage sich, wie die diversen Einrisse an verschiedenen Orten durch einen Anprall entstanden sein könnten. Hinweise für einen blutigen Erguss oder Blutreste hätten sich zudem nicht gefunden, was gegen eine traumatische Ge nese spreche. Der Operateur habe es auch versäumt, eine Gewebeprobe zwecks histologischer Untersuchung zu entnehmen. Auffallend sei weiter, dass im mittleren Kompartiment eine synovitisch vergrösserte Plica infrapatellaris vor gefunden worden sei, was für eine vorübergehend aktivierte Degeneration spre che S. 14).

Der vorliegend beschriebene Unfallmechanismus sei nicht geeignet gewesen, einen isolierten Meniskusriss zu verursachen. Der vorgefundene Befund, der Ort der Ruptur, die Form der Ruptur, Einklemmung oder nicht, liessen kaum eine Aussage über die Genese zu. Zudem sei auffällig, dass auch ein kleiner Einriss an der dorsalen Aufhängung im lateralen Kompartiment sichtbar gewesen sei, und es frage sich, wie die diversen Einrisse an verschiedenen Orten durch einen Anprall entstanden sein könnten. Hinweise für einen blutigen Erguss oder Blutreste hätten sich zudem nicht gefunden, was gegen eine traumatische Ge nese spreche. Der Operateur habe es auch versäumt, eine Gewebeprobe zwecks histologischer Untersuchung zu entnehmen. Auffallend sei weiter, dass im mittleren Kompartiment eine synovitisch vergrösserte Plica infrapatellaris vor gefunden worden sei, was für eine vorübergehend aktivierte Degeneration spre che S. 14). Die anfänglichen Einträge in der Krankengeschichte entsprächen nicht dem typi schen Verlauf einer traumatischen Meniskusruptur. Eine solche führe zu ei ner sofortigen massiven Schwellung im Bereich des Kniegelenks, zumeist mit einem blutigen Kniegelenkserguss. Zudem führe sie zu einer sofortigen starken, schmerzhaften Bewegungsbehinderung, und die begonnene Tätigkeit könne nicht mehr fortgesetzt werden; die betroffenen Personen könnten meistens nicht mehr laufen und müssten sofort ins Spital bzw. zu einem Arzt verbracht wer den.

Die anfänglichen Einträge in der Krankengeschichte entsprächen nicht dem typi schen Verlauf einer traumatischen Meniskusruptur. Eine solche führe zu ei ner sofortigen massiven Schwellung im Bereich des Kniegelenks, zumeist mit einem blutigen Kniegelenkserguss. Zudem führe sie zu einer sofortigen starken, schmerzhaften Bewegungsbehinderung, und die begonnene Tätigkeit könne nicht mehr fortgesetzt werden; die betroffenen Personen könnten meistens nicht mehr laufen und müssten sofort ins Spital bzw. zu einem Arzt verbracht wer den. Vorliegend aber habe Dr. Z.___ anfangs eine rückläufige, vor allem nachts auf tretende Symptomatik beschrieben. Die von ihm nachträglich als eindeutig und ausschliesslich traumatisch bedingt bezeichnete Meniskusverletzung sei auf grund des Unfallmechanismus, der Umstände nach dem Unfall, des Schadens bilds im von Dr. Z.___ selbst zitierten MRI-Befund, im Schadensbild in seinem Operationsbericht und anhand des klinischen Bilds, insbesondere mit ab- und dann wieder zunehmenden und sich verändernden Beschwerden, nicht nach vollziehbar (S. 16 f.).

Vorliegend aber habe Dr. Z.___ anfangs eine rückläufige, vor allem nachts auf tretende Symptomatik beschrieben. Die von ihm nachträglich als eindeutig und ausschliesslich traumatisch bedingt bezeichnete Meniskusverletzung sei auf grund des Unfallmechanismus, der Umstände nach dem Unfall, des Schadens bilds im von Dr. Z.___ selbst zitierten MRI-Befund, im Schadensbild in seinem Operationsbericht und anhand des klinischen Bilds, insbesondere mit ab- und dann wieder zunehmenden und sich verändernden Beschwerden, nicht nach vollziehbar (S. 16 f.). Durch den Unfall habe eine Prellung des rechten Knies stattgefunden. Hierbei sei eine offenbar vorbestehende Degeneration im Kniebinnenraum aktiviert worden. Zudem sei der vor der Kniescheibe gelegene Schleimbeutel geprellt worden, weshalb dieser sich entzündet habe. Ob dieser operativ habe entfernt werden müssen, bleibe dahingestellt. Sie seien überzeugt, dass eine mehrwö chige physikalische Behandlung nach Verträglichkeit mit Kälte oder Wärme so wie eine medikamentöse Therapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika unter Magenschutz genügt hätten, um dieses Problem innert sechs Wochen zu besei tigen. Darum sei das Festsetzen eines status quo sine nach sechs Wochen ge rechtfertigt gewesen (S. 19).

Durch den Unfall habe eine Prellung des rechten Knies stattgefunden. Hierbei sei eine offenbar vorbestehende Degeneration im Kniebinnenraum aktiviert worden. Zudem sei der vor der Kniescheibe gelegene Schleimbeutel geprellt worden, weshalb dieser sich entzündet habe. Ob dieser operativ habe entfernt werden müssen, bleibe dahingestellt. Sie seien überzeugt, dass eine mehrwö chige physikalische Behandlung nach Verträglichkeit mit Kälte oder Wärme so wie eine medikamentöse Therapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika unter Magenschutz genügt hätten, um dieses Problem innert sechs Wochen zu besei tigen. Darum sei das Festsetzen eines status quo sine nach sechs Wochen ge rechtfertigt gewesen (S. 19). 5.

5. 5.1 Nach Lage der Akten ist davon aus zugehen, dass die Beschwerdeführer am 15. Juli 2015 bei einer Tramhaltestelle über eine Bordsteinkante stürzte, nach vorne fiel und mit beiden Knien am Boden aufschlug. In der Folge konsultierte sie wegen Schmerzen im rechten Knie – erstmals am 17. Juli 2015 - Dr. Z.___ ( vgl. E. 3.1 hievor ).

5.1 Nach Lage der Akten ist davon aus zugehen, dass die Beschwerdeführer am 15. Juli 2015 bei einer Tramhaltestelle über eine Bordsteinkante stürzte, nach vorne fiel und mit beiden Knien am Boden aufschlug. In der Folge konsultierte sie wegen Schmerzen im rechten Knie – erstmals am 17. Juli 2015 - Dr. Z.___ ( vgl. E. 3.1 hievor ). 5.2 Hinsichtlich der Ursache für die über sechs Wochen nach dem Ereignis hinaus persistierenden Kniebeschwerden (mit am 21. Januar 2016 durchgeführter Arthroskopie mit medialer Teilmeniskektomie und Resektion der Plica medio- und infrapatellaris) legte n Dr. C.___ und Dr. B.___ – unter Bezug nahme auf die die von Dr. Z.___ kommentierte MRI-Untersuchung vom 18. Juli 2015 – nachvollziehbar dar, dass das stattgehabte Unfallereignis nicht geeignet war, einen Meniskusriss zu bewirken. Dass die betreffende Verletzung tr auma tisch bedingt war, wie dies Dr. Z.___ nachträglich für möglich erachtete, ver neinte n sie unter Hinweis darauf, dass es beim Sturz nach vorne auf beide Knie nicht zu einer Verdrehung bei fixiertem Unterschenkel bzw. nicht zu einer Dis torsion (Verrenkung), vgl. dazu Bundesgerichtsurteil 8C_81/2017 vom 2. März 2017 E. 5.3, des Kniegelenkes, sondern zu einem Anprall auf die Kniescheibe kam und dieser Unfallmechanismus nicht tauglich ist einen isolierten Menis kusriss zu verursachen. Sie erwähnten in diesem Zusammenhang auch die MRI-Befunde, welche zwar auf eine Ödemzone im seitlichen femorpatellaren Gleitlager hinweisen und damit belegen, dass eine Knieprellung stattgefunden hatte. Weitergehende Verletzungen im Kniebinnenraum sind aber nicht be schrieben und insbesondere konnten auch keine zusätzlichen, für traumatische Meniskusrupturen typische Verletzungen von Begleitstrukturen wie beispiels weise der Kreuz- und Seitenbänder festgestellt werden. Nachdem der Operateur keinen blutigen Erguss oder Blutreste beschreiben konnte und im lateralen Kompartiment verschiedene Einrisse an unterschiedlichen Orten gesehen wur den, erscheint auch plausibel, dass dieses Bild nicht für ein e traumatische Ver ursachung durch ein und den selben Anprall spricht, sondern auf degenerative Veränderungen hinweist. Im Weiteren lässt auch die im mittleren Kompartiment beschriebene synovitisch vergrösserte Plica infrapatellaris gemäss nachvollzieh barer Auffassung von Dr. C.___ und Dr. B.___ auf eine vorübergehend aktivierte Degeneration schliessen (Urk. 10/8 S. 14 f. mit Ausführungen na mentlich zu Ursache, Verlauf und Symptome eines Plicasyndroms). Zu überzeu gen vermögen sodann die weiteren Ausführungen, wonach die Einträge in der Krankengeschichte nicht dem typischen Verlauf einer traumatischen Meniskus ruptur entsprechen, welche zu einer sofortigen massiven Schwellung im Bereich des Kniegelenks, zumeist mit blutigem Kniegelenkserguss, und zu einer akuten starken und schmerzhaften Bewegungsbehinderung führt, sodass die betroffene Person sofort in der Regel einen Arzt aufsucht. Solches war vorliegend nicht der Fall, begab sich die Beschwerdeführerin doch erst zwei Tage nach dem Vorfall in ärztliche Behandlung, wobei bezüglich des klinischen Verlaufs anfänglich auf eine abnehmende, dann wieder zunehmende Symptomatik und sich verän dernde und vor allem nachts auftretende Beschwerden hingewiesen wurde, was nicht zum dargelegten Beschwerdebild einer traumatischen Meniskusruptur passt (vgl. E. 3.5 hievor).

5.2 Hinsichtlich der Ursache für die über sechs Wochen nach dem Ereignis hinaus persistierenden Kniebeschwerden (mit am 21. Januar 2016 durchgeführter Arthroskopie mit medialer Teilmeniskektomie und Resektion der Plica medio- und infrapatellaris) legte n Dr. C.___ und Dr. B.___ – unter Bezug nahme auf die die von Dr. Z.___ kommentierte MRI-Untersuchung vom 18. Juli 2015 – nachvollziehbar dar, dass das stattgehabte Unfallereignis nicht geeignet war, einen Meniskusriss zu bewirken. Dass die betreffende Verletzung tr auma tisch bedingt war, wie dies Dr. Z.___ nachträglich für möglich erachtete, ver neinte n sie unter Hinweis darauf, dass es beim Sturz nach vorne auf beide Knie nicht zu einer Verdrehung bei fixiertem Unterschenkel bzw. nicht zu einer Dis torsion (Verrenkung), vgl. dazu Bundesgerichtsurteil 8C_81/2017 vom 2. März 2017 E. 5.3, des Kniegelenkes, sondern zu einem Anprall auf die Kniescheibe kam und dieser Unfallmechanismus nicht tauglich ist einen isolierten Menis kusriss zu verursachen. Sie erwähnten in diesem Zusammenhang auch die MRI-Befunde, welche zwar auf eine Ödemzone im seitlichen femorpatellaren Gleitlager hinweisen und damit belegen, dass eine Knieprellung stattgefunden hatte. Weitergehende Verletzungen im Kniebinnenraum sind aber nicht be schrieben und insbesondere konnten auch keine zusätzlichen, für traumatische Meniskusrupturen typische Verletzungen von Begleitstrukturen wie beispiels weise der Kreuz- und Seitenbänder festgestellt werden. Nachdem der Operateur keinen blutigen Erguss oder Blutreste beschreiben konnte und im lateralen Kompartiment verschiedene Einrisse an unterschiedlichen Orten gesehen wur den, erscheint auch plausibel, dass dieses Bild nicht für ein e traumatische Ver ursachung durch ein und den selben Anprall spricht, sondern auf degenerative Veränderungen hinweist. Im Weiteren lässt auch die im mittleren Kompartiment beschriebene synovitisch vergrösserte Plica infrapatellaris gemäss nachvollzieh barer Auffassung von Dr. C.___ und Dr. B.___ auf eine vorübergehend aktivierte Degeneration schliessen (Urk. 10/8 S. 14 f. mit Ausführungen na mentlich zu Ursache, Verlauf und Symptome eines Plicasyndroms). Zu überzeu gen vermögen sodann die weiteren Ausführungen, wonach die Einträge in der Krankengeschichte nicht dem typischen Verlauf einer traumatischen Meniskus ruptur entsprechen, welche zu einer sofortigen massiven Schwellung im Bereich des Kniegelenks, zumeist mit blutigem Kniegelenkserguss, und zu einer akuten starken und schmerzhaften Bewegungsbehinderung führt, sodass die betroffene Person sofort in der Regel einen Arzt aufsucht. Solches war vorliegend nicht der Fall, begab sich die Beschwerdeführerin doch erst zwei Tage nach dem Vorfall in ärztliche Behandlung, wobei bezüglich des klinischen Verlaufs anfänglich auf eine abnehmende, dann wieder zunehmende Symptomatik und sich verän dernde und vor allem nachts auftretende Beschwerden hingewiesen wurde, was nicht zum dargelegten Beschwerdebild einer traumatischen Meniskusruptur passt (vgl. E. 3.5 hievor). 5.3 Demnach stellten Dr. C.___ und Dr. B.___ in ihrer Aktenbeurteilung vom 22. Juni 2016 nachvollziehbar fest, dass wohl eine Knieprellung, aber keine unfallbedingte Meniskusruptur stattgefunden hatte. Dem widerspricht Dr. Z.___ insoweit nicht, als er gestützt auf seine Untersuchung vom 17. Juli 2015 anfänglich ein direktes Knieanpralltrauma durch Sturz nach vorne auf beide Knie beschrieb, was einen Verrenkungsmechanismus, welcher geeignet sein könnte, eine Kniebinnenraumverletzung zu verursachen, praktisch aus schliesst. Nach seiner Berichterstattung vom 6. August 2015 bis zum operativen Vorgehen am 21. Januar 2016 dokumentierte er sodann keinen weiteren Be handlungsverlauf. Sein späterer Hinweis betreffend eine mögliche traumatische Einklemmung und Zerreissung des Meniskus vermag mit Blick auf fehlende weitere Anhaltspunkte dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht zu genügen (vgl. E. 2.2 hievor).

5.3 Demnach stellten Dr. C.___ und Dr. B.___ in ihrer Aktenbeurteilung vom 22. Juni 2016 nachvollziehbar fest, dass wohl eine Knieprellung, aber keine unfallbedingte Meniskusruptur stattgefunden hatte. Dem widerspricht Dr. Z.___ insoweit nicht, als er gestützt auf seine Untersuchung vom 17. Juli 2015 anfänglich ein direktes Knieanpralltrauma durch Sturz nach vorne auf beide Knie beschrieb, was einen Verrenkungsmechanismus, welcher geeignet sein könnte, eine Kniebinnenraumverletzung zu verursachen, praktisch aus schliesst. Nach seiner Berichterstattung vom 6. August 2015 bis zum operativen Vorgehen am 21. Januar 2016 dokumentierte er sodann keinen weiteren Be handlungsverlauf. Sein späterer Hinweis betreffend eine mögliche traumatische Einklemmung und Zerreissung des Meniskus vermag mit Blick auf fehlende weitere Anhaltspunkte dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht zu genügen (vgl. E. 2.2 hievor). 5.4 Nach dem Gesagten stellt die medizinische Beurteilung von Dr. C.___ und Dr. B.___, an deren Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit kein Zweifel besteht, eine tragfähige Grundlage für die Beantwortung der strittigen Kausalitätsfrage dar. Ausschlaggebend ist dabei in erster Linie die Erkenntnis, dass eine durch das Geschehnis vom 15. Juli 2015 verursachte relevante (Zusatz-) Meniskus verletzung nicht mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahr scheinlichkeit (BGE 126 V 353 E. 5b mit Hinweisen) erstellt ist. Das Ereignis war höchstens geeignet, eine bereits vorbestehende rechtsseitige Knieproblematik vorübergehend zu verschlimmern; eine richtunggebende Verschlimmerung ist durch die Akten nicht belegt. Dabei ist es – soweit die geltend gemachten Be schwerden am rechten Knie ursächlich dem Ereignis vom 15. Juli 2015 (und nicht dem Vorzustand) zugeschrieben werden können – nicht zu beanstanden, dass der status quo sine spätestens am 26. August 2015 (sechs Wochen nach dem Ereignis) als erreicht betrachtet wurde. Begründete Anhaltspunkte, welche eine Terminierung des status quo sine auf einen späteren Zeitpunkt als sachlich gerechtfertigt erscheinen liessen, sind nicht greifbar.

5.4 Nach dem Gesagten stellt die medizinische Beurteilung von Dr. C.___ und Dr. B.___, an deren Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit kein Zweifel besteht, eine tragfähige Grundlage für die Beantwortung der strittigen Kausalitätsfrage dar. Ausschlaggebend ist dabei in erster Linie die Erkenntnis, dass eine durch das Geschehnis vom 15. Juli 2015 verursachte relevante (Zusatz-) Meniskus verletzung nicht mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahr scheinlichkeit (BGE 126 V 353 E. 5b mit Hinweisen) erstellt ist. Das Ereignis war höchstens geeignet, eine bereits vorbestehende rechtsseitige Knieproblematik vorübergehend zu verschlimmern; eine richtunggebende Verschlimmerung ist durch die Akten nicht belegt. Dabei ist es – soweit die geltend gemachten Be schwerden am rechten Knie ursächlich dem Ereignis vom 15. Juli 2015 (und nicht dem Vorzustand) zugeschrieben werden können – nicht zu beanstanden, dass der status quo sine spätestens am 26. August 2015 (sechs Wochen nach dem Ereignis) als erreicht betrachtet wurde. Begründete Anhaltspunkte, welche eine Terminierung des status quo sine auf einen späteren Zeitpunkt als sachlich gerechtfertigt erscheinen liessen, sind nicht greifbar. 5.5 Bei der vorhandenen medizinischen Aktenlage ist der entscheidrelevante Sach-verhalt namentlich im Hinblick auf die strittige Frage der Unfallkausalität der über den 26. August 2015 hinaus persistierenden rechtseitigen Kniebeschwerden hinreichend geklärt. Auf beweismässige Weiterungen, kann verzichtet werden. Denn nach bereits durchgeführter Arthroskopie und mangels Entnahme einer Gewebeprobe zur histologischen Untersuchung (vgl. Urk. 10/8 S. 14) sowie an gesichts fehlender respektive zumindest nicht aktenkundiger Behandlungen zwischen der Berichterstattung vom 6. August 2015 und der am 21. Januar 2016 durchgeführten Arthroskopie (vgl. Urk. 10/8 S. 14) können davon keine zusätzlichen Erkenntnisse erwartet werden (antizipierte Beweiswürdigung; vgl. BGE 122 V 157 E. 1d).

5.5 Bei der vorhandenen medizinischen Aktenlage ist der entscheidrelevante Sach-verhalt namentlich im Hinblick auf die strittige Frage der Unfallkausalität der über den 26. August 2015 hinaus persistierenden rechtseitigen Kniebeschwerden hinreichend geklärt. Auf beweismässige Weiterungen, kann verzichtet werden. Denn nach bereits durchgeführter Arthroskopie und mangels Entnahme einer Gewebeprobe zur histologischen Untersuchung (vgl. Urk. 10/8 S. 14) sowie an gesichts fehlender respektive zumindest nicht aktenkundiger Behandlungen zwischen der Berichterstattung vom 6. August 2015 und der am 21. Januar 2016 durchgeführten Arthroskopie (vgl. Urk. 10/8 S. 14) können davon keine zusätzlichen Erkenntnisse erwartet werden (antizipierte Beweiswürdigung; vgl. BGE 122 V 157 E. 1d). 6. Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin ihre weitergehende Leistungs pflicht zu Recht verneint, und es muss mit den erbrachten Leistungen sein Be wenden haben. Dementsprechend ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 5. April 2016 (Urk. 2) nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

6. Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin ihre weitergehende Leistungs pflicht zu Recht verneint, und es muss mit den erbrachten Leistungen sein Be wenden haben. Dementsprechend ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 5. April 2016 (Urk. 2) nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___

X.___ - Rechtsanwalt Reto Bachmann

Rechtsanwalt Reto Bachmann - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubNef