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Les fractures de l’humérus distal sont des fractures rares. Elles correspondent à 2 % de toutes les fractures chez l’adulte, et 5 % de toutes les fractures ostéoporotiques,1 contrairement à la population pédiatrique, où elles représentent 14 % des fractures. Une distribution bimodale est décrite avec un pic d’incidence entre l’âge de 12 et 19 ans, principalement dû à des accidents de la voie publique et/ou des traumatismes sportifs, et un deuxième pic à 80 ans à la suite d’un traumatisme à basse énergie, tel qu’une chute de sa hauteur.2
La classification la plus utilisée pour les fractures de l’humérus distal est la classification AO. Elle classe les fractures en trois groupes : type A (extrarticulaire), type B (articulaire partielle), type C (articulaire complète, figure 1). Les fractures de type C sont les plus fréquentes, représentant 40 à 67 % de toutes les fractures, avec une nette prédominance chez la personne âgée.1,3 Le nombre de fractures est en nette augmentation dans cette tranche de la population et touche, comme toute fracture ostéoporotique, principalement les femmes dans 80 % des cas.3,4 Une étude finlandaise a rapporté une augmentation de l’incidence de 12/100 000 à 28/100 000 entre 1970 et 1995, et prévoit même son triplement d’ici 2030.5 Ceci représente un réel défi pour le chirurgien orthopédiste qui sera amené à traiter un nombre croissant de ces fractures complexes,souvent associées à une mauvaise qualité osseuse.
Le but de cet article est d’exposer les différents traitements disponibles, vérifier leur fondement, discuter les résultats et proposer un algorithme de prise en charge pour les fractures de l’humérus distal chez la personne âgée.
Les fractures complexes de l’humérus distal ont été historiquement traitées de façon non opératoire par immobilisation plâtrée, technique notoirement connue sous le terme anglophone de bag of bones (sac d’os).6 Les résultats fonctionnels sont généralement médiocres avec des taux de complications non négligeables, telles que raideurs articulaires sévères et non-unions, pouvant atteindre 17 % des cas.1 Plusieurs études de niveau III ont démontré la supériorité d’un traitement chirurgical dans ce type de fractures avec des résultats jugés insuffisants après traitement conservateur, conduisant dans 30 % des cas à une intervention chirurgicale en deuxième intention.7,8 Il faut cependant souligner que le niveau de preuve de la majorité des études disponibles concernant le résultat du traitement conservateur reste relativement faible. Le consensus actuel conduit à proposer une immobilisation plâtrée dans deux situations : chez le sujet âgé ayant une fonction préopératoire limitée du membre supérieur lésé, ou lorsqu’une prise en charge chirurgicale est contre-indiquée pour des raisons médicales.9
La réduction ouverte avec ostéosynthèse stable est devenue le gold standard de la prise en charge des fractures de l’humérus distal chez l’adulte en général.1,7,9 Une ostéosynthèse rigide et stable permet une mobilisation rapide du coude et d’éviter ainsi la raideur articulaire, complication fréquente de ces fractures. Des progrès notables ont été réalisés depuis l’avènement des plaques rigides et des vis à stabilité angulaire, permettant une fixation plus stable mécaniquement et une meilleure tenue du matériel dans les fragments distaux. L’ostéosynthèse par deux plaques parallèles semble supérieure sur le plan biomécanique (par comparaison à un montage orthogonal),10,11 ce qui a été confirmé sur des sujets anatomiques, et dans une étude clinique comparative de niveau II.12 Plus d’études sont cependant nécessaires pour confirmer cette hypothèse.
Chez la personne âgée, la stabilité mécanique peut cependant être compromise en raison d’une comminution importante et/ou d’une piètre qualité osseuse. Les résultats à long terme semblent moins bons, particulièrement dans les fractures de type C qui présentent 50 % de mauvais résultats.4,7 En outre, le taux de complications reste élevé, allant de 18 à 50 %, la non-union, la défaillance du matériel d’ostéosynthèse et la neuropathie du nerf ulnaire étant les plus fréquemment rapportées.13,14
La prothèse totale de coude (figure 2) a été proposée comme traitement alternatif pour les fractures complexes de l’extrémité distale de l’humérus chez les personnes âgées, avec un net gain en popularité ces dernières années. Une série récente montre une augmentation importante du nombre de prothèses totales de coude posées entre 1992 et 2006, en particulier dans les fractures de coude dont la part augmente de 42 à 62 % sur cette période.15 Les principales indications des prothèses totales de coude sont l’arthrite rhumatoïde, les séquelles de fracture de l’humérus distal, l’arthrose primaire du coude et les fractures du sujet âgé, dont les premiers résultats ont été publiés par Cobb et Morrey en 1997.16 La prothèse de coude dans ce contexte a pour avantage d’éliminer le risque de non-union et d’arthrose post-traumatique, et d’autoriser un retour plus rapide aux activités de la vie quotidienne.4,17,18
L’utilisation de la prothèse totale de coude comme traitement des fractures complexes de l’humérus chez les personnes âgées a montré de très bons résultats depuis son introduction. En 2004, Kamineni et coll.19 ont publié une mise à jour de la série de la Mayo Clinic comportant 49 patients âgés en moyenne de 69 ans. Le recul moyen était de 7 ans, la mobilité moyenne du coude était de 24°-131°, et le score MEPS (Mayo elbow performance Score) de 93 points, représentant un excellent résultat. Parmi les 49 patients, 14 ont eu une complication (29 %), et une nouvelle intervention chirurgicale fut nécessaire dans 10 cas avec 5 révisions d’implants. Prasad et coll.20 ont publié une étude multicentrique évaluant 32 patients au recul moyen de 56 mois. Ils rapportent 7 complications (21,9 %), dont 2 ayant nécessité une révision d’implants. La plus grande série à ce jour est celle de Mansat et coll.,21 publiée en 2013, incluant 87 patients âgés en moyenne de 79 ans, et suivis pendant trois ans. Le score MEPS moyen était de 86 points, avec 20 complications (23 %), et 8 reprises chirurgicales (9 %). Plusieurs études ont montré des résultats similaires (tableau 1), même si la plupart souffrent d’un nombre de patients ou d’une durée de suivi limités.
Ces études montrent donc que la prothèse totale de coude donne des résultats reproductibles et fiables dans les fractures de l’humérus distal chez les personnes âgées, mais cette intervention n’est pas dépourvue de complications.
Le taux de complications d’une prothèse totale de coude primaire pour fracture n’est pas négligeable. L’infection, la neuropathie ulnaire, les ossifications hétérotopiques (figure 3) et le descellement (figure 4) sont les principales complications de cette intervention.
Le taux d’infections est très variable en fonction des séries (0‑10 %), même s’il reste globalement plus bas que pour les prothèses implantées en raison d’une arthrite rhumatoïde.4,26,29 Dans la série de Mansat et coll.,21 seule une infection des tissus mous a été répertoriée et traitée avec succès par un débridement simple. Prasad et coll.30 ont rapporté une infection superficielle et une profonde ayant nécessité l’ablation de la prothèse, parmi les sept complications présentées dans leur série.
La neuropathie ulnaire est observée dans 3 à 15 % des cas et peut se présenter comme une neurapraxie et/ou des dysesthésies dans le territoire cubital.16,21,29 La série de Mansat et coll.21 rapporte sept cas de lésions neurologiques concernant le nerf radial dans un cas et le nerf ulnaire dans six cas, qui ont nécessité une neurolyse dans un cas. La transposition du nerf ulnaire ou la neurolyse simple sont débattues, comme en témoignent les résultats d’une méta-analyse qui n’ont pas montré de différence significative dans la prothèse de coude en général.29 Le choix de la technique repose sur la préférence du chirurgien, basée sur des arguments sans véritable fondement scientifique, prenant en compte les symptômes préopératoires, ou le contact du nerf avec la prothèse en fin d’intervention.
Le descellement prothétique est une complication fréquente mais il peut rester longtemps asymptomatique et non évolutif. En général, 15 % des patients présentent des signes radiologiques de descellement touchant majoritairement le composant ulnaire, dont 70 % ne progressent pas et ne nécessitent pas de révision.31 Mansat et coll.21 ont observé 25 % de liserés radiologiques après un suivi moyen de 3 ans, dont 90 % n’étaient pas évolutifs. Le descellement aseptique reste cependant la cause la plus fréquente d’une chirurgie de révision, représentant 60 à 80 % des causes de réopération.12,29,32,33 Un suivi clinique et radiologique au long cours est donc nécessaire.
La littérature comparative entre la prothèse totale de coude primaire et l’ostéosynthèse pour les fractures de l’humérus distal est relativement succincte, avec actuellement cinq séries disponibles.4,17,25,34,35 Les résultats de ces publications sont exposés dans le tableau 2.
En 2003, Frankle et coll.17 ont effectué une étude rétrospective comparant l’ostéosynthèse à la prothèse totale de coude chez des patients de plus de 65 ans avec fracture de l’humérus distal, et ont constaté de meilleurs résultats à court terme dans le groupe de patients ayant bénéficié d’une prothèse. Le temps opératoire était également diminué de moitié. Dans le groupe ostéosynthèse, ils ont rapporté une infection profonde et deux reprises chirurgicales pour démontage du matériel. Dans le groupe prothèse, un patient a nécessité un débridement chirurgical pour infection, un autre pour hématome, et une prothèse a présenté un désassemblage. Dans une étude prospective randomisée portant sur des fractures de type C et comparant 25 patients ayant eu une prothèse à 15 patients ayant eu une ostéosynthèse, McKee et coll.4 ont observé que les scores cliniques (MEPS et DASH) ainsi que les amplitudes articulaires étaient supérieurs dans le groupe prothétique à 3, 6, 12, et 24 mois. Le taux de complications nécessitant une reprise chirurgicale était de 12 % (3/25) pour les prothèses et de 27 % (4/15) pour les ostéosynthèses. Une revue de la littérature et une méta-analyse récente sont cependant venues pondérer les résultats de ces études comparatives, concluant à une similitude dans les résultats cliniques entre les deux options thérapeutiques. Le taux de complications était néanmoins plus élevé dans le groupe traité par ostéosynthèse.36
Il semble donc que la prothèse totale de coude donne de meilleurs résultats en termes de douleur, mobilité, satisfaction globale et taux de réintervention chez le patient de plus de 75 ans présentant une fracture complexe de l’humérus distal. Elle a aussi pour avantage de permettre une rééducation plus rapide après la chirurgie sans besoin d’immobilisation prolongée. Les patients doivent cependant être informés qu’une restriction du port de charges s’impose après prothèse de coude, fixée à 5 kg en charge unique ou 1 kg en charge répétée.
Les avantages rapportés pour cette procédure sont une meilleure conservation de l’anatomie et une mobilisation rapide du coude sans restriction de charge. De plus, elle peut être convertie en prothèse totale de coude à tout moment et ne présente pas le problème de l’usure du polyéthylène (bushing wear) décrit avec la prothèse totale.32 De ce fait, il s’agit d’une option envisageable dans une population plus jeune avec une demande fonctionnelle plus importante.
La préservation de l’appareil ligamentaire est un prérequis pour envisager une telle intervention et éviter la survenue d’une instabilité postopératoire du coude. Cette situation reste rare comme en témoigne une revue récente de la littérature publiée en 2016, mentionnant un seul cas d’instabilité rotatoire sur un total de 121 patients opérés.37 L’implantation d’une prothèse humérale nécessite également de préserver les deux colonnes humérales (interne et externe), l’olécrâne et la tête radiale, qui doivent donc potentiellement faire l’objet d’une ostéosynthèse de manière concomitante, ce qui peut nécessiter une immobilisation et engendrer des complications propres. La présence d’un matériel d’ostéosynthèse douloureux a été rapportée comme l’une des complications les plus fréquentes et la principale cause de réintervention (12 %) après hémi-arthroplastie.37,39 Lors d’une hémi-arthroplastie, le niveau de l’interligne articulaire ne peut être réglé comme dans la prothèse totale de coude, si bien que les résultats en termes de mobilité et notamment d’extension sont moins prédictibles. Dans une série portant sur 35 patients, Nestorson et coll.40 ont rapporté un déficit d’extension avec un arc de mouvement de 105°. Une complication fréquente est aussi l’usure cartilagineuse et osseuse, observée au niveau radial et ulnaire, en raison de la friction du métal sur le cartilage. Plusieurs études ont évoqué ce phénomène, source de préoccupation sur le long terme, surtout au niveau ulnaire.37,39,40 Bien que l’usure ulnaire ne semble pas directement corrélée à la survenue de douleurs, elle reste néanmoins associée à un score MEPS inférieur.41 Les résultats des dernières séries avec l’hémi-arthroplastie sont résumés dans le tableau 3.
La fracture de l’humérus distal est un problème couramment rencontré dans une population vieillissante et savoir y faire face en connaissant les différentes stratégies de prise en charge est indispensable. L’ostéosynthèse reste le gold standard dans les fractures reconstructibles avec un bon stock osseux, mais la littérature soutient l’utilisation de la prothèse totale de coude dans les fractures comminutives articulaires chez les patients ostéoporotiques avec une demande fonctionnelle limitée. Elle est justifiée au-delà de 75 ans dans ce contexte. La place de l’hémi-arthroplastie reste à définir pour des indications particulières, mais les résultats semblent moins fiables que ceux de la prothèse totale de coude. Un algorithme de prise en charge est proposé (figure 5).
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.