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L'implant cochléaire est une prothèse auditive dont une partie est implantée. Il permet aux patients souffrant d'une surdité totale ou profonde d'entendre les sons et de comprendre la parole. Bien que ce moyen de réhabilitation soit utilisé en routine clinique partout dans le monde, la Suisse est l'un des rares pays à tenir un registre exact de toutes les implantations effectuées. Au 31 décembre 2000, 529 patients profondément sourds étaient utilisateurs d'implants cochléaires en Suisse. Plus de la moitié sont des enfants en âge de scolarité obligatoire. La réhabilitation apportée par l'implant est jugée excellente ou bonne dans 70,5% des cas, alors que seuls 10,7% des patients jugent qu'ils n'ont tiré qu'un bénéfice subjectif minime, voire nul. Les tests objectifs de perception de la parole confirment ces excellents résultats. Le nombre de patients implantés en Suisse devrait encore augmenter au cours de ces prochaines années, à un rythme d'environ 80 à 100 nouveaux cas par an, tant les résultats actuels donnent satisfaction.
Les patients souffrant d'une surdité totale ou profonde à la suite d'une lésion de l'oreille interne peuvent aujourd'hui entendre à nouveau la parole et la comprendre avec un implant cochléaire. Les enfants victimes de surdité précoce ou nés sourds peuvent non seulement découvrir leur environnement acoustique mais encore développer un langage oral correspondant à leur âge par le même moyen.
Un implant cochléaire est un appareil très différent d'une prothèse auditive conventionnelle qui amplifie simplement les sons parvenant au tympan. L'implant cochléaire remplace l'oreille. Il capte les sons et active directement les fibres du nerf auditif. C'est en fait la première prothèse nerveuse, et pour l'instant la seule, qui parvienne à remplacer un organe sensoriel déficient de manière fonctionnelle. Son développement, qui a abouti à une utilisation clinique, représente un bel exemple de synergie entre médecine, biologie et technique.
Dans le monde, plus de 35 000 patients utilisent aujourd'hui un implant cochléaire. Parmi ceux-ci, plus de la moitié sont des enfants. Il y a huit ans, lors d'une réunion de consensus patronnée par l'Office Fédéral des Assurances Sociales (OFAS) qui s'est tenue à Zurich, la décision a été prise de tenir un registre exact de toutes les implantations effectuées dans le pays. La Suisse est l'un des rares pays dans le monde à le faire. Ce registre a été établi de manière à constituer un «ensemble minimal de données exactes» sur la base d'une série de critères unifiés. Il est complété régulièrement par chaque centre suisse pratiquant des implantations. La dernière mise à jour date du 31 décembre 2000 et porte sur plus de 500 implantations. Cet article fait le point sur l'implantation cochléaire en Suisse.
L'implant cochléaire est un nouveau type de prothèse auditive destinée aux personnes profondément sourdes (fig. 1). Il est composé d'une part d'éléments portés à l'extérieur du corps et, d'autre part, de «l'implant» cochléaire proprement dit. Les sons sont captés par un microphone miniature placé derrière l'oreille et sont ensuite dirigés au moyen d'un câble vers un processeur. Le processeur imite la transformation physiologique des sons en signaux nerveux qui a lieu normalement dans la cochlée. Il analyse les signaux sonores et les code en impulsions électriques destinées à stimuler les fibres du nerf auditif. Ce code est transmis sans fil, par couplage inductif à travers la peau, à la partie implantée de la prothèse. Cette dernière comprend un stimulateur placé dans l'écaille temporale, au-dessus de l'oreille, et un faisceau de microélectrodes implantées dans la cochlée de l'oreille interne, au contact des fibres du nerf auditif. L'activation du nerf auditif qui en résulte est transmise au cerveau par les voies nerveuses du système auditif central et est perçue comme une sensation auditive. Bien que seule une petite partie de l'appareil soit véritablement implantée, on a choisi de désigner l'ensemble par le terme «d'implant cochléaire».
Actuellement, quatre fournisseurs commerciaux vendent des systèmes d'implants cochléaires. Les trois systèmes principaux sont utilisés en Suisse. Il s'agit : 1) du système Nucleus de la firme australienne Cochlear ; 2) du système Clarion de la firme américaine Advanced Bionics et 3) du système de la firme autrichienne MedEl. Quel que soit le système choisi, le stimulateur implanté est constitué d'un petit boîtier étanche, d'environ 2 x 3 cm, d'une épaisseur d'environ 5 mm, pesant environ 9 g, et usiné dans un matériau biocompatible. Il est relié à un faisceau d'électrodes en platine, comprenant de 12 à 22 contacts individuels. Le diamètre du faisceau d'électrodes est très fin pour pouvoir être introduit de façon atraumatique dans la cochlée. Le processeur de parole est constitué d'un petit boîtier qui contient l'électronique digitale nécessaire au codage des sons, des mémoires pour enregistrer plusieurs programmes de codage et des batteries (rechargeables). Il est porté dans une poche de chemise ou à la taille par les adultes, dans un petit sac à dos par les petits enfants. Récemment, grâce aux progrès de la technologie digitale, les processeurs de parole ont été suffisamment miniaturisés pour qu'apparaissent maintenant des modèles qui peuvent être portés entièrement derrière l'oreille, comme des prothèses auditives conventionnelles. Ces nouveaux processeurs miniatures ont pratiquement les mêmes performances que les processeurs plus volumineux.
Cinq centres sont accrédités par l'Office des Assurances Sociales pour effectuer le suivi médical et technique des utilisateurs d'implants cochléaires en Suisse. Depuis 1992, ils tiennent à jour un registre de toutes les implantations effectuées.
La dernière mise à jour du registre date du 31 décembre 2000. A cette date, on comptabilisait 529 implantations en Suisse. La figure 2 montre le nombre d'implantations effectuées chaque année. Le premier implant cochléaire monocanal a été utilisé en Suisse en 1977, à l'hôpital cantonal de Zurich. Dans les années suivantes, l'utilisation d'implants cochléaires s'est limitée à quelques cas isolés. Les premiers implants cochléaires multicanaux ont été utilisés à Genève dès 1985. Leur emploi s'est assez rapidement étendu à l'ensemble de la Suisse et le nombre d'implantations a augmenté. Ces premiers implants cochléaires multicanaux étaient destinés essentiellement à des adultes devenus sourds et à quelques rares enfants. Lorsque des implants cochléaires multicanaux encore plus performants sont apparus sur le marché en 1994, de plus en plus d'enfants ont pu bénéficier de ce moyen de réhabilitation et on a assisté à une nouvelle augmentation du nombre annuel d'implantations. Depuis lors, le nombre d'implantations effectuées chaque année n'a pas cessé de croître (fig. 2). Pour les années 1997, 1998 et 1999, on comptait environ 70 implantations par année, puis ce nombre a encore augmenté d'un tiers en l'an 2000. Cette dernière augmentation est en partie due à l'implantation binaurale de certains patients sourds.
La figure 3 présente la distribution de l'âge des utilisateurs d'un implant cochléaire en Suisse. Il est intéressant de constater qu'actuellement, les enfants en âge de scolarité obligatoire constituent, et de loin, la population la plus importante de patients implantés. Cent neuf enfants ont moins de 5 ans, 113 enfants ont été implantés entre 5 et 10 ans, et 70 entre 10 et 15 ans. Par la suite, le nombre de patients implantés par classe d'âge est bien moindre, oscillant entre 15 et 20 jusqu'à 65-70 ans, pour finalement décroître au-delà.
La figure 4 présente les différentes causes de surdité rencontrées chez les 529 patients implantés. Les surdités d'origine congénitale représentent l'étiologie la plus fréquente (41,8% des cas), puis viennent les surdités d'origine infectieuse (24,6%), traumatique (10,2%) et toxique (1,9%). Enfin, dans 21,6% des cas, les causes sont diverses et parfois aucune n'est réellement identifiable.
Le registre suisse des implants cochléaires contient aussi des données destinées à l'évaluation statistique de la qualité des résultats obtenus.
La première mesure concerne la qualité de la réhabilitation apportée par l'implant cochléaire. Cette évaluation est faite par les patients eux-mêmes pour les adultes et les adolescents, et par les parents pour les jeunes enfants. La figure 5 indique les différents degrés de réhabilitation rapportés : environ 70% des patients jugent que la réhabilitation apportée par l'implant est excellente ou bonne, 20% qu'elle est moyenne et seuls 10% des patients jugent qu'ils n'ont tiré qu'un bénéfice subjectif minime, voire nul, de l'implantation.
Le deuxième outil de mesure utilise des tests objectifs de perception de la parole. Les tests les plus stricts du point de vue méthodologique (présentation par haut-parleur, conditions de passation standardisées de l'audiométrie vocale) sont passés par les adultes et les adolescents. Après une année d'utilisation de l'implant cochléaire, environ la moitié (51%) des patients testés atteignent des scores de plus de 60% de mots correctement identifiés au test de mots monosyllabiques de Fribourg. Ce test est très difficile puisque passé en condition «son seulement», c'est-à-dire sans que le sujet testé puisse s'aider de la lecture labiale. Ces résultats sont donc tout à fait remarquables.
Les tests utilisés chez l'enfant sont différents. Le choix des tests destinés à évaluer leur performance de compréhension a été défini il y a deux ans et demi, dans un groupe de travail commun à tous les centres d'implantation de Suisse. Le premier test choisi consiste à reconnaître des mots en liste fermée, le «Monosyllable, Trochee, Polysyllable Test» ou MTP-Test. Sur ce test, plus de 80% des enfants testés (n = 138) atteignent des scores entre 80% et 100% de mots correctement reconnus. Le deuxième test est plus difficile puisqu'il mesure le taux de compréhension de mots en liste ouverte, le «Open Word Test». A ce test, 57% des enfants testés (n = 52) atteignent des scores entre 60% et 100% de mots correctement reconnus. Le troisième test est destiné à l'évaluation des très jeunes enfants. Il s'agit du «Meaningful Auditory Integration Scale» ou MAIS-Test. A ce test, 64% des très jeunes enfants testés ont un score compris entre 60% et 100%.
Il ne semble pas que l'origine de la surdité ait une influence significative sur la qualité de la réhabilitation obtenue grâce à l'implant cochléaire. Il faut cependant prendre garde à l'éventuelle ossification de la cochlée, à la suite de certaines surdités dues à des méningites, car cette dernière pourrait nuire à un placement chirurgical optimal des électrodes. Dans ces cas-là, il faut suivre le patient régulièrement à l'aide de moyens radiologiques appropriés et, si possible, ne pas trop tarder à intervenir. On constate aussi que les données concernant les enfants sont récentes et se basent pour l'instant sur une population encore relativement restreinte. Lorsque le nombre d'enfants utilisateurs d'implants aura augmenté, une analyse plus fine pourra être entreprise, par exemple en fonction de l'âge lors de l'implantation, de la durée de la réhabilitation, etc.
Au 31 décembre 2000, il y avait en Suisse 529 patients profondément sourds utilisateurs d'un implant cochléaire, dont 292 (55%) enfants âgés de moins de 13 ans. Le nombre de patients implantés devrait encore augmenter au cours de ces prochaines années, à un rythme d'environ 80 à 100 nouveaux cas par an, tant les résultats actuels donnent satisfaction. Ceci est dû non seulement au développement technologique des implants, mais également à l'expérience accumulée par les équipes pluridisciplinaires des centres d'implantation, ce qui a permis de préciser les évaluations préopératoires et d'affiner les méthodes de réhabilitation. Aujourd'hui, l'implant cochléaire ouvre de nouvelles possibilités dans la réhabilitation de la surdité profonde, qui n'existaient pas il y a 10-15 ans.