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Les Chlamydia sont des bactéries intracellulaires obligatoires. Trois espèces sont pathogènes pour l'homme. Chlamydophila pneumoniae est un agent de pneumonies communautaires. Chlamydophila psittaci est l'agent de la psittacose, une zoonose transmise par les oiseaux. Chlamydia trachomatis est à l'origine du trachome et d'infections sexuellement transmises. Le caractère peu symptomatique des infections urogénitales explique que cette maladie chronique ne soit souvent diagnostiquée qu'en présence de complications tardives (grossesses extra-utérines et stérilité d'origine tubaire). Le diagnostic des infections dues aux Chlamydia est surtout basé sur l'utilisation de méthodes moléculaires. Le traitement nécessite des antibiotiques qui ont une bonne pénétration cellulaire (tétracyclines, macrolides et fluoroquinolones).
Les Chlamydia sont des bactéries intracellulaires obligatoires rencontrées chez l'homme et chez l'animal. Chlamydia trachomatis est responsable d'infections oculaires et génitales. Il est dans les pays industrialisés le principal agent bactérien responsable de maladies sexuellement transmissibles (MST). Chlamydophila pneumoniae et Chlamydophila psittaci sont eux responsables principalement d'infections respiratoires, le rôle de C. pneumoniae dans le développement de la maladie coronarienne restant controversé. Cette revue de la littérature va se limiter à ces trois espèces clairement reconnues pathogènes pour l'homme.
L'ordre des Chlamydiales comprend quatre familles : les Chlamydiaceae, les Waddliaceae, les Simkaniaceae et les Parachlamydiaceae. Des évidences croissantes suggèrent le rôle de certaines espèces de Simkaniaceae et de Parachlamydiaceae comme agents de pneumonie chez l'homme.1-3 La famille des Chlamydiaceae a été récemment divisée en deux genres :
* Le genre Chlamydia comprend trois espèces : C. trachomatis (seule espèce rencontrée chez l'homme), C. muridarum (espèce murine) et C. suis (espèce porcine).
* Le genre Chlamydophila comprend six espèces : C. pneumoniae (pneumonie chez l'homme), C. psittaci (zoonose d'origine aviaire), C. abortus (agent d'avortement chez les animaux d'élevage, rarement chez l'homme), C. felis, C. caviae et C. pecorum.
Les différentes souches de C. trachomatis, responsables du trachome et des infections urogénitales, peuvent être séparées en deux biovars : le biovar trachomatis et le biovar LGV (lymphogranulome vénérien), chacun comprenant différents sérovars. Ces sérovars ont été définis d'après la réactivité d'anticorps monoclonaux dirigés contre les épitopes portés par une protéine appelée MOMP pour Major Outer Membrane Protein. Ainsi les sérovars A, B, Ba, et C sont associés au trachome ; les sérovars D, Da, E, F, G, H, I, Ia, J, et K sont responsables d'infections urogénitales et les sérovars L1, L2, L2a, et L3 sont impliqués dans la pathogenèse du lymphogranulome vénérien (tableau 1). Des études ont montré qu'il existe différents génomovars à l'intérieur d'un même sérovar. Ce polymorphisme génétique pourrait expliquer le mécanisme par lequel Chlamydia échappe à la surveillance immunitaire, et pourrait expliquer les multiples réinfections possibles par un même sérovar.4
Comme c'est le cas pour d'autres bactéries intracellulaires pathogènes pour l'homme (Rickettsia, Mycoplasma), le génome des Chlamydia est extrêmement petit. Ainsi, le génome de C. trachomatis (sérovar D) contient 1 042 519 paires de bases et 894 gènes codant pour des protéines.5 Ce génome réduit s'explique par l'utilisation des ressources présentes dans la cellule, notamment grâce à divers transporteurs membranaires. L'un d'eux, l'ADP-ATP translocase, qui permet à la bactérie d'utiliser l'ATP de la cellule hôte, a transformé les Chlamydia en de véritables parasites d'énergie. Cette enzyme, présente uniquement chez les Chlamydia, les Rickettsia et les chloroplastes 6 représente une cible idéale pour le développement d'une PCR diagnostique spécifique 7 et pourrait se révéler à l'avenir être une cible thérapeutique possible. D'autre part, et de manière intéressante, le génome des Chlamydia comprend l'ensemble des enzymes codant pour la synthèse du peptidoglycan, alors même que la paroi de ces bactéries en est apparemment dépourvue.
Les Chlamydia existent sous deux formes caractéristiques :
* le corps élémentaire adapté au transit extracellulaire et incapable de se multiplier. Il constitue la forme infectieuse ;
* le corps réticulé, adapté au milieu intracellulaire, constitue la forme métaboliquement active de la bactérie.
Le cycle de développement, identique quelle que soit l'espèce, comprend plusieurs étapes. Après un attachement initial des corps élémentaires à la cellule hôte, ces formes infectieuses entrent par invagination de la membrane cellulaire. La différenciation des corps élémentaires en corps réticulés et la multiplication des corps réticulés s'effectuent dans l'inclusion cytoplasmique. Cette réorganisation est très rapide et huit à douze heures après l'infection, la population est presque entièrement formée de corps réticulés, qui se divisent par fission binaire. Ensuite, ces derniers se redifférencient en corps élémentaires qui sortent de la cellule 48 à 72 heures après l'étape initiale.
Dans certaines conditions, en particulier en présence de pénicilline et de cytokines comme l'interféron, le cycle de développement est altéré. La bactérie persiste au sein de la cellule dans un état anormal. Cette persistance de bactéries incapables de se multiplier contribuerait à l'installation d'une infection chronique et à l'immunopathogénicité de la maladie oculaire et génitale.8 Cette persistance a des conséquences sur l'épidémiologie, le diagnostic et le traitement. En effet, le côté peu symptomatique de cette infection urogénitale explique que cette infection chronique est souvent méconnue, permettant sa dissémination et la survenue de complications tardives telles que salpingites, grossesses extra-utérines, et stérilité d'origine tubaire.
Epidémiologie
Le trachome est une maladie endémique qui touche plus de 500 millions d'individus vivant en Asie et en Afrique subsaharienne. C'est la principale cause infectieuse de cécité au niveau mondial. L'OMS a estimé qu'environ six millions de personnes sont aveugles ou ont de sévères lésions du fait du trachome et qu'environ dix millions d'autres personnes sont à risque de développer une cécité.9,10 Cette maladie due aux sérovars A, B, Ba et C est liée au sous-développement, à la malnutrition et au manque d'hygiène. La transmission se fait par les mains sales, les poussières et les mouches. L'homme est le seul réservoir. L'OMS a mis en place une campagne d'éradication appelée SAFE pour S = Surgery (chirurgie des lésions inflammatoires oculaires), A = Antibiotics (en cas de trachome inflammatoire), F = Face washing (nettoyage du visage et promotion de l'hygiène individuelle) et E = Environnemental improvements (meilleure hygiène collective, notamment à travers la gestion des déchets et l'approvisionnement en eau). Ce programme a pour but l'éradication du trachome en tant que problème de santé publique d'ici à 2020.9
Manifestationscliniques
Le trachome est une kératoconjonctivite chronique, contagieuse. Après une période d'incubation de 7 à 21 jours, apparaît une conjonctivite marquée par une inflammation importante et purulente. La conjonctive se couvre de follicules, puis apparaît une infiltration inflammatoire de la cornée liée au frottement de la conjonctive atteinte. L'évolution peut se faire spontanément vers la guérison mais en zone d'endémie, les réinfestations successives aggravent l'infiltration inflammatoire, entraînant l'opacification progressive de la cornée et conduisant à la cécité.
Diagnostic
Le diagnostic est essentiellement clinique. Le diagnostic microbiologique peut se faire par les techniques moléculaires d'amplification génomique, mais ceci nécessite une infrastructure importante, rarement disponibles dans les zones d'endémie.
Traitement
La cécité est évitable. En effet, le traitement est simple : azithromycine per os en prise unique à la dose de 20 mg/kg ou pommade de tétracycline à 1% en application locale, une fois par jour pendant six semaines. A ce traitement, il faut associer des mesures d'hygiène individuelle et collective ainsi qu'une éventuelle correction chirurgicale des cicatrices.
Epidémiologie
Les infections dues à C. trachomatis sont les maladies sexuellement transmissibles les plus fréquentes dans les pays industrialisés, et ceci est probablement également vrai en Suisse. Les groupes à risque sont les jeunes (C. trachomatis joueraient un rôle en tant que cofacteur dans la transmission du VIH aussi bien chez les femmes que chez les hommes.11
Le plus grand des défis concernant le contrôle des infections urogénitales à C. trachomatis repose sur le fait que 70-80% des femmes et plus de 50% des hommes infectés ne ressentent aucun symptôme.12 En conséquence, il existe un grand réservoir d'individus infectés qui peuvent transmettre l'infection à leurs partenaires sexuels. De plus, l'immunité postinfection n'est que partiellement protectrice contre les réinfections. L'inflammation étant plus prononcée lors d'une nouvelle infection que lors d'une infection primaire, la survenue d'infections urogénitales répétées contribue à l'établissement des complications tardives liées à une inflammation chronique comme l'infertilité tubaire ou la grossesse extra-utérine.
Aux Etats-Unis, la prévalence de l'infection urogénitale à C. trachomatis chez les adolescentes sexuellement actives (la population la plus à risque) serait de plus de 10%.12 En France, dans les populations symptomatiques d'une infection urogénitale, la prévalence était comprise entre 10 et 18% tandis que dans la population d'hommes et de femmes asymptomatiques, elle était comprise entre 0,5 et 9%.13 Les données de prévalence en Suisse sont rares et peu d'études systématiques ont été effectuées. C. trachomatis a été détecté par culture chez 18,5% des femmes (111/600) se présentant à un centre de planning familial.14 Cette prévalence élevée s'explique par les nombreuses patientes symptomatiques incluses dans l'étude. Cette prévalence contraste d'ailleurs avec celle de 2,8% observée chez 772 femmes asymptomatiques se présentant chez leur gynécologue pour un check-up.15
Au vu de l'actuelle disponibilité des tests de biologie moléculaire pour détecter C. trachomatis, il est pertinent de se demander s'il y a un avantage coût/bénéfice à utiliser ces tests pour détecter C. trachomatis au niveau de toute la population sexuellement active. Les pays scandinaves et les Etats-Unis ont démontré la pertinence d'un tel dépistage16-18 actuellement recommandé au Canada, au Royaume-Uni et aux Etats-Unis. A l'avenir, il est important de préciser en Suisse la prévalence de C. trachomatis et le taux de complications tardives afin d'établir des recommandations claires pour le dépistage de ces infections et d'élaborer un programme répondant aux exigences de la «médecine basée sur les preuves».
Manifestations cliniques
Chez l'homme
Chez l'homme, l'infection à C. trachomatis représente la cause principale des urétrites non gonococciques. Elle se présente dans la plupart des cas comme une urétrite subaiguë avec un écoulement peu abondant et peut être asymptomatique dans 50% des cas.12 Lorsqu'il y a des symptômes (écoulement urétral et/ou pyurie), ils surviennent généralement une à trois semaines après l'exposition, et ne peuvent pas être différenciés des symptômes dus à N. gonorrhoeae. L'urétrite est parfois aiguë s'accompagnant d'un écoulement abondant et purulent, de vives brûlures mictionnelles et quelquefois d'hémorragies.
Chez l'homme, une épididymite peut compliquer une infection à C. trachomatis. Cependant, les séquelles d'infection à C. trachomatis restent rares et mineures comparées à celles observées chez la femme.
Chez la femme
Chez la femme, l'infection à C. trachomatis est le plus souvent asymptomatique (70-80%). L'infection est souvent découverte lors d'un bilan gynécologique ou à l'occasion d'une consultation motivée par l'apparition d'une urétrite chez le partenaire. Lorsque symptomatique, la maladie peut se présenter d'emblée comme une cervicite, une urétrite, une endométrite, une atteinte inflammatoire pelvienne (PID, Pelvic Inflammatory Disease), un abcès des glandes de Bartholin ou une salpingite (tableau 2). Bien que le col de l'utérus soit le site primaire de l'infection, l'urètre et le rectum peuvent également être infectés. Les complications tardives résultant de l'infection ascendante à C. trachomatis incluent principalement la salpingite, la PID chronique, la grossesse extra-utérine et la stérilité tubaire. Les salpingites silencieuses et non traitées sont maintenant reconnues comme cause majeure de l'infertilité. Ces infections chroniques ne sont malheureusement révélées que par leurs conséquences : stérilité, grossesse extra-utérine et douleurs pelviennes chroniques. Environ les deux tiers des cas d'infertilité tubaire et un tiers des grossesses extra-utérines seraient attribuables aux infections à Chlamydia.11,19,20
A partir de l'infection utéro-tubaire, C. trachomatis peut gagner la région périhépatique et la périhépatite est souvent découverte fortuitement au cours d'une clioscopie effectuée lors d'une salpingite. La symptomatologie est celle d'une cholécystite aiguë.
Localisation extra-génitale
Chez l'homme et la femme, C. trachomatis est également responsable de conjonctivites isolées par auto-inoculation à partir d'un foyer génital. Chez le nouveau-né, C. trachomatis est la cause la plus fréquente de conjonctivites néonatales et de pneumonies périnatales. La transmission se fait par la mère au moment de la naissance. Après une incubation d'une à deux semaines, un tiers des enfants nés de mère infectée, développent une conjonctivite mucopurulente et 3 à 16% présentent une pneumonie dans les quatre à dix-sept premières semaines de vie.12 Le traitement prophylactique des yeux par le nitrate d'argent ne prévient pas les infections à Chlamydia.
Diagnostic
Les méthodes classiques pour le diagnostic des infections à Chlamydia étaient la culture et la détection d'antigènes par immunofluorescence ou ELISA (tableau 3). Ces méthodes ont montré leurs limites, du fait de leur complexité et/ou de leur manque de sensibilité et spécificité. Actuellement, les méthodes d'amplification génomique telles que la PCR (Polymerase chain reaction) sont les méthodes de choix pour la détection de C. trachomatis. Ces méthodes ont une sensibilité supérieure à la culture (tableau 3). Un de leurs avantages est qu'elles s'appliquent également, avec une bonne sensibilité, sur les urines, pour autant que les patients n'aient pas uriné dans les deux heures précédant le prélèvement (afin que les cellules uréthrales soient présentes dans les urines). La PCR à partir d'un échantillon d'urine présente l'avantage de permettre le dépistage d'une population asymptomatique (dépistage systématique).
La sérologie n'est pas utile au diagnostic d'une infection aiguë à C. trachomatis. En effet, une seule sérologie positive ne permet pas de distinguer entre une infection récente ou passée. L'utilisation d'un second sérum (convalescent) peut théoriquement mettre en évidence l'augmentation des anticorps. Cependant, leur augmentation tardive en environ un mois est un délai inacceptable pour prendre une décision thérapeutique. De même, les IgM (souvent absents), ne sont pas prédictifs d'une infection récente, car ils peuvent être le reflet d'une réaction croisée avec C. pneumoniae ou d'une infection passée.
Traitement
Chez la femme, la guérison bactériologique ne permet pas d'affirmer la guérison anatomique et fonctionnelle. En effet, des lésions tubaires ou pelviennes irréversibles peuvent s'être constituées et perdurer après éradication des agents microbiens.
Peu d'antibiotiques sont actifs sur Chlamydia trachomatis qui présente une résistance naturelle aux antibiotiques actifs sur la paroi tels les b-lactamines ou les glycopeptides. Les antibiotiques actifs sont ceux qui ont une bonne pénétration cellulaire. Les macrolides (érythromycine, azithromycine), les tétracyclines (doxycycline) et les quinolones (ciprofloxacine, ofloxacine) sont généralement utilisés, le traitement étant fonction de la situation clinique (tableau 4). Avec certains macrolides comme l'azithromycine, une dose unique suffit, alors qu'avec les tétracyclines, la thérapie recommandée est de sept jours. Afin d'éviter la contamination mutuelle, les deux partenaires doivent être traités conjointement.
Epidémiologie
Maladie sexuellement transmissible, la LGV est très répandue dans les régions tropicales et est plus rare dans les pays industrialisés. Cependant, en Hollande, une augmentation de cas a été constatée.21,22 Cette maladie sexuellement transmissible est due à C. trachomatis, sérovars L1, L2, L2a et L3. Ces sérovars seraient plus invasifs que les sérovars génitaux.
Clinique
Cette maladie à point de départ génital est caractérisée par une phase primaire cutanéomuqueuse avec une ulcération non indurée, indolore22 ou une proctite en cas de contamination anale.21 La phase secondaire est caractérisée par des adénites satellites, quelquefois suppurées, du chancre d'inoculation. Le chancre génital passe inaperçu dans plus de 50% des cas et la maladie se présente souvent au stade de l'adénite inguinale. Le stade tertiaire est rare et s'observe uniquement en l'absence de traitement. Il se caractérise par des lésions fibreuses génitales et des troubles du drainage lymphatique (éléphantiasis du pénis et du scrotum).
Diagnostic
Le diagnostic est essentiellement basé sur la clinique. Une PCR peut être effectuée sur des prélèvements urogénitaux et rectaux et une sérologie positive peut confirmer le diagnostic. Une mise en évidence du germe en culture cellulaire après prélèvement de pus ganglionnaire ou des ulcérations génitales est possible.
Traitement
Il repose sur l'instauration d'un traitement de tétracyclines ou de macrolides.
C. pneumoniae est très largement répandue dans le monde entier et la primo-infection est précoce dans l'enfance. Le seul réservoir de C. pneumoniae est humain et la transmission se fait de personne à personne par voie aérienne. Son rôle dans des pathologies chroniques comme l'artériosclérose et l'asthme est envisagé.23,24
C. pneumoniae est responsable d'infections respiratoires hautes (sinusites, pharyngites) et basses (bronchites, pneumonies). La période d'incubation est de plusieurs semaines. La maladie commence généralement par une pharyngite, puis évolue vers une bronchite ou une pneumonie souvent peu symptomatique. Aucun symptôme n'est caractéristique de l'infection à C. pneumoniae. Les signes radiologiques restent généralement mineurs mais des images de pneumopathie bilatérale avec épanchement pleural peuvent être parfois observées.
La détection directe par culture cellulaire dans les prélèvements respiratoires est difficile. Actuellement, des méthodes d'amplification génomique (Polymerase Chain Reaction, PCR) se sont développées et permettent un diagnostic rapide en moins de 24 heures à partir des prélèvements respiratoires.25 La sérologie (immunofluorescence) est encore utilisée mais elle est d'interprétation difficile en raison de la prévalence élevée de C. pneumoniae et des réactions croisées entre espèces de Chlamydia. D'autre part, les anticorps n'apparaissent que trois semaines après la primo-infection.
In vitro, les tétracyclines, macrolides et fluoroquinolones se révèlent actifs sur C. pneumoniae.26 Les macrolides (clarithromycine, érythromycine, et azithromycine), ainsi que les quinolones (lévofloxacine et moxifloxacine) sont efficaces dans le traitement des pneumonies.27
C. psittaci provoque occasionnellement des maladies graves (psittacose, ornithose) chez des personnes en contact avec des oiseaux infectés. C'est une maladie professionnelle chez les oiseleurs, les éleveurs de poulets, de canards, et chez les personnes qui travaillent à l'abattage.28,29
Chez l'homme, la maladie débute brutalement après une à deux semaines d'incubation et peut varier d'une forme bénigne pseudogrippale à une pneumopathie mortelle.
La détection directe par culture cellulaire dans les prélèvements respiratoires est difficile et exige un laboratoire spécialisé avec des locaux de niveau de sécurité élevée. Actuellement, le diagnostic se fait généralement par sérologie. Des PCR ont été développées et se révèlent sensibles.
Les tétracyclines (doxycycline) ou les macrolides (érythromycine) sont efficaces pour traiter la psittacose.30
Chlamydophila pneumoniae et Chlamydophila psittaci sont responsables d'infections respiratoires. Les infections dues à C. trachomatis sont largement plus répandues que d'autres maladies sexuellement transmissibles classiques comme la gonorrhée. La responsabilité de C. trachomatis dans les MST et également dans le trachome, qui touche plus de 500 millions d'individus en Asie et en Afrique, en fait un agent prioritaire dans les programmes de santé publique. Le côté peu symptomatique et insidieux des infections urogénitales à C. trachomatis explique que cette infection chronique est souvent sous-diagnostiquée, et qu'elle est responsable de nombreuses complications tardives telles que salpingites, grossesses extra-utérines et stérilité tubaire.
Actuellement, le diagnostic des infections dues aux Chlamydia est essentiellement basé sur l'utilisation de méthodes moléculaires. Leur traitement nécessite des antibiotiques qui ont une bonne pénétration cellulaire tels que les tétracyclines, les macrolides et les fluoroquinolones de dernières générations.