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A l’ère de la revascularisation percutanée et de la reperfusion précoce, la mortalité intrahospitalière après un infarctus du myocarde a fortement diminué (3,6 % pour les infarctus de type STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) en Suisse en 2015). Néanmoins, lors de prise en charge tardive ou en cas de choc cardiogène, la mortalité reste très élevée et l’on peut retrouver dans ce contexte des complications mécaniques de trois types : la rupture de la paroi libre du ventricule gauche, la rupture du pilier mitral et enfin la communication interventriculaire (CIV), toutes associées avec un taux de mortalité dépassant les 90 % sous traitement médicamenteux. Nous revoyons ici les principaux aspects épidémiologiques, physiopathologiques et cliniques de la CIV postinfarctus ainsi que sa prise en charge avec plusieurs techniques chirurgicales et percutanées qui se sont développées afin d’améliorer un pronostic souvent considéré comme sombre.
La CIV postinfarctus est définie comme une rupture du septum interventriculaire à la frontière entre les tissus sain et infarci.1,2 Le mécanisme sous-jacent au niveau de la zone infarcie est la formation d’un hématome intramural avec une dissection du tissu suivie de la rupture de ce dernier. La rupture a lieu en moyenne dans les 5-7 jours postinfarctus du myocarde mais peut parfois avoir lieu dans les premières 24 heures par une rupture directe du septum interventriculaire.1,2 Les conséquences hémodynamiques sont la présence d’un shunt gauche-droit (G-D) avec une surcharge en volume du ventricule gauche et une surcharge en pression et volume du ventricule droit entraînant une défaillance biventriculaire à prédominance droite.1,2
L’incidence de la CIV représente 0,2 % de tous les STEMI, comparée à 1-2 % avant le début de l’ère de la revascularisation percutanée.1,3 La mortalité sans intervention est de 70 % en intrahospitalier ou à 30 jours, et de 90 % à une année. Après une fermeture chirurgicale ou percutanée, la mortalité est de 30-40 % à 30 jours.1,3,4 Les facteurs de risque pour le développement d’une CIV postinfarctus sont l’âge avancé, le sexe féminin, l’hypertension artérielle, l’absence d’antécédent d’infarctus et la présentation tardive aux urgences.3
L’anamnèse révèle typiquement des douleurs rétrosternales souvent en 2 temps (le premier étant l’infarctus et le second la déchirure du septum interventriculaire) et une dyspnée. Le tableau clinique est marqué par la présence d’un souffle holosystolique râpeux de haute intensité prédominant en parasternal gauche, irradiant en roue de char et par des signes de décompensation cardiaque droite (principalement une turgescence jugulaire). Un choc de pointe hyperdynamique et des signes de bas débit peuvent être retrouvés.2
Dans le contexte d’une suspicion de syndrome coronarien aigu (SCA), l’examen clinique et spécifiquement l’auscultation cardiaque sont essentiels. Le diagnostic de la CIV postinfarctus est suspecté cliniquement et une échocardiographie transthoracique (ETT) doit être réalisée en urgence afin de confirmer ce diagnostic. L’ETT va permettre d’objectiver la CIV, de la localiser, de mesurer sa taille, d’observer la direction du shunt, de calculer le shunt, d’estimer les pressions systoliques du ventricule doit et la fonction systolique du ventricule droit (figure 1). En présence d’un infarctus au décours avec un souffle holosystolique, le diagnostic différentiel principal est une rupture de pilier mitral avec régurgitation mitrale sévère qui doit être recherchée à l’écho-cardiographie.
L’électrocardiogramme montre généralement des signes d’ischémie aiguë ou chronique (sus-décalage du segment ST, sous-décalage du segment ST, inversions des ondes T, présence d’onde Q pathologique).
La première étape est la stabilisation hémodynamique du patient. L’utilisation de vasodilatateurs va permettre de diminuer la postcharge et le shunt, les diurétiques vont agir sur la postcharge à pondérer avec la nécessité des amines comme la dobutamine pour améliorer la contractilité cardiaque et la noradrénaline pour son effet vasoconstricteur. La pose d’un ballon de contre-pulsion est indiquée dans le cas d’une CIV postinfarctus pour diminuer le shunt G-D en diminuant la postcharge et la consommation en oxygène, et en améliorant la perfusion coronarienne. En cas d’instabilité hémodynamique réfractaire, l’implantation d’une ECMO (oxygénation par membrane extra-corporelle) veino-artérielle est à considérer.2-4
Le patient doit avoir une coronarographie, un cathétérisme gauche-droit et éventuellement une ventriculographie classiquement en oblique antérieur gauche 45 degrés et crâniale 25 degrés, incidence qui permet de bien visualiser le septum interventriculaire et la CIV. Selon le timing de l’infarctus du myocarde, une revascularisation est à considérer. Le cathétérisme gauche-droit permet d’évaluer le shunt et son retentissement hémodynamique. Un shunt avec un débit pulmonaire sur débit systémique (soit le Qp / Qs) > 1,5 est hémodynamiquement significatif. De plus, une recherche d’hypertension pulmonaire a lieu lors de cet examen.1,3
La mortalité intrahospitalière et à une année après une CIV postinfarctus traitée conservativement est très élevée. La fermeture chirurgicale ou percutanée permet d’abaisser le taux de mortalité à environ 30-40 % selon différentes études.1,3,5
La première fermeture chirurgicale d’une CIV postinfarctus a été réalisée en 1957.6 Les techniques généralement utilisées sont celle de Dagett, qui consiste en une suture d’un patch directement au niveau de la CIV impliquant les ventricules gauche et droit ainsi que celle de David, avec l’exclusion de la zone infarcie et la suture d’un patch directement sur le ventricule gauche. Les recommandations de la Société européenne de cardiologie concernant la revascularisation coronarienne de 2014 rapportent qu’une chirurgie cardiaque urgente doit être réalisée en cas de complication mécanique d’un infarctus du myocarde et de choc cardiogénique (I, C).7 La mortalité après une chirurgie est de 30-50 % lorsque la fermeture est effectuée dans les 3 premières semaines.5 Cependant, plusieurs études montrent que la mortalité est plus basse lorsque la fermeture chirurgicale est réalisée au-delà de ces 3 semaines, avec le biais que les patients les plus malades ou instables sont alors déjà décédés.5 En pratique, l’approche chirurgicale est préférée si possible au moins 7 jours après un événement coronarien aigu pour éviter de suturer un myocarde fragile. Les patients avec un âge avancé, polymorbides ou avec une dysfonction ventriculaire droite, sont le plus souvent récusés pour cette chirurgie à haut risque.5 La présentation en choc cardiogène, les comorbidités du patient ainsi qu’un status neurologique pathologique sont des facteurs de mauvais pronostic. Une alternative moins invasive, la fermeture percutanée peut se discuter pour les patients âgés ou à très haut risque chirurgical. A noter que l’approche percutanée peut être à but thérapeutique définitif ou comme pont à la chirurgie, voire également une option pour traiter un shunt résiduel postchirurgie.
La première fermeture percutanée d’une CIV postinfarctus a été réalisée en 1988.8 Plusieurs dispositifs de type Amplatzer sont disponibles, en particulier le dispositif Amplatzer post-MI VSD occluder qui a la particularité d’avoir une distance plus importante entre les 2 disques (10 mm), qui lui permet de mieux s’adapter au septum interventriculaire qui est épais (figure 2).
La procédure se déroule sous anesthésie générale et le plus souvent sous guidance par échocardiographie transœsophagienne. Un accès artériel est nécessaire pour introduire un cathéter de type pigtail dans le ventricule gauche qui nous permettra de faire des injections de contraste durant le déploiement du dispositif de fermeture. La voie d’abord est classiquement la veine fémorale qui va permettre d’effectuer une ponction transseptale, pour passer de l’oreillette droite vers la gauche. Par la suite on passe à travers la valve mitrale pour arriver dans le ventricule gauche où, à l’aide d’un cathéter à ballon, on va passer à travers la CIV poussé par le flux. On positionnera ensuite ce cathéter à ballon idéalement dans une des artères pulmonaires, ce qui nous permettra d’amener un guide rigide (Amplatz Superstiff ST-1) sur lequel on avancera la gaine de livraison (Torque vue souvent 12F si l’on utilise l’Amplatzer post MI VSD occluder). Le dispositif sera déployé en commençant par le disque dans le ventricule droit suivi de celui du ventricule gauche sous contrôle fluoroscopique et échocardiographique (figure 3).
Les facteurs de mauvais pronostic pour une fermeture percutanée sont une CIV de plus de 15 mm de diamètre, une localisation très apicale sans berge, un chemin sinueux de la CIV et un infarctus aigu.1-3 Plusieurs séries de cas ont été publiées au cours des dernières années dont une revue récente incluant environ 270 patients avec un âge moyen de 70 ans avec 50 % des sujets en choc cardiogénique au moment de l’intervention.3 Le succès d’implantation était de 90 % et la mortalité à 30 jours de 32 % (tableau 1).1,3,9 A noter qu’en aigu, la fermeture permet de réduire le shunt mais ne l’élimine pas instantanément, ce qui motive la poursuite de l’utilisation du ballon de contre-pulsation pendant idéalement 48 heures ou plus selon la durée des répercussions hémodynamiques.
Il n’y a que très peu de littératures concernant l’introduction d’une antiagrégation lors de l’implantation de ce type de dispositif. Cependant, selon l’étude de Zhu et coll. incluant 35 patients, les auteurs proposaient d’introduire l’aspirine cardio 100 mg 1 x / jour 24 heures avant la procédure et pour une durée de 6 mois. Lors de la persistance d’un shunt résiduel significatif, aucun traitement antiagrégant n’était proposé.11
A noter que des interventions mixtes chirurgicales et percutanées ont déjà été réalisées dans des salles hybrides (par une thoracotomie standard pour faciliter le passage ou l’implantation du dispositif).1 La prise en charge ainsi que la décision de fermeture de la CIV postinfarctus doivent être évaluées pour chaque patient au sein du Heart team et restent complexes. Différents algorithmes sont proposés dans la littérature (figure 4).1-3
La CIV postinfarctus est une complication rare mais associée à une mortalité élevée. Son diagnostic est avant tout clinique et confirmé par l’échocardiographie. La pose d’un ballon de contre-pulsion aortique est utile pour stabiliser l’hémodynamique du patient. Plusieurs techniques de fermeture existent et améliorent le pronostic de ces patients. Le timing de l’intervention est à discuter au cas par cas mais reste une décision complexe et multidisciplinaire.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Nous avons effectué une revue de la littérature en combinant les mots-clés suivants dans PubMed : « ventricular septal defect », « ventricular septal rupture », « post-myocardial infarction », « acute coronary syndrome », « closure », « transcatheter », « percutaneous », « surgical ». De plus, nous avons complété nos données par une lecture des chapitres traitant des complications mécaniques de l’infarctus du myocarde dans différents livres de référence de cardiologie.
▪ Le diagnostic est avant tout clinique et urgent car la mortalité est très élevée. En cas de souffle holosystolique à l’auscultation lors de syndrome coronarien aigu, il faut rechercher par échocardiographie transthoracique une rupture de pilier mitral avec régurgitation mitrale sévère et une communication interventriculaire (CIV) postinfarctus
▪ La connaissance physiopathologique est essentielle pour la prise en charge hémodynamique. La mise en place d’un ballon de contre-pulsion est indiquée lors de CIV postinfarctus pour diminuer le shunt gauche-droite en réduisant la postcharge, la consommation en oxygène et en améliorant la perfusion coronarienne
▪ La fermeture chirurgicale ou percutanée permet de diminuer la mortalité à environ 30 % à 30 jours