Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06935.jsonl.gz/1416

Contrairement au déclin de la prévalence de plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire tels que l’hypertension artérielle et l’hypercholestérolémie, le fardeau que représente le diabète au niveau de la santé publique augmente. Le risque accru que présentent les patients diabétiques après un syndrome coronarien aigu (SCA) crée un défi dans la prise en charge. Ce risque est conféré par plusieurs altérations métaboliques au niveau de l’endothélium vasculaire, de la cascade thrombotique ainsi qu’au niveau inflammatoire. Cette population diabétique pourrait être celle qui bénéficie le plus de diverses thérapies, telles qu’une inhibition plaquettaire importante, et d’une stratégie invasive précoce. Malgré l’efficacité documentée et selon l’évidence des recommandations, les patients diabétiques présentant un SCA restent moins fréquemment traités que les patients non diabétiques.
Contrairement au déclin observé de la prévalence de certains facteurs de risque cardiovasculaire, le fardeau que représente le diabète au niveau de la santé publique augmente, et ceci est en corrélation directe avec l’augmentation de la prévalence d’obésité dans les pays industrialisés.1 Au niveau mondial, le diabète sucré est une pandémie qui touche plus de 150 millions de personnes et ce nombre est prévu de doubler durant les vingt prochaines années.1 Cette tendance est principalement due à l’augmentation du diabète de type 2, qui représente actuellement plus de 90% de tous les cas. La forte prévalence de perturbation du métabolisme du glucose chez les patients avec une manifestation aiguë d’une maladie coronarienne (MC) a été établie par des études de grande envergure. Ceci concerne des patients avec un syndrome coronarien aigu (SCA) ou hospitalisés pour investigations d’un angor stable. La prévalence du diabète se situe entre 15 et 30% selon le risque respectivement faible ou élevé lors de l’admission pour un SCA selon le registre international GRACE. Le registre Euro Survey rapporte, quant à lui, un taux de 31% de diabétiques.2,3 Dans plusieurs registres, des individus avec diabète ont des profils à plus haut risque que les non-diabétiques, avec une prévalence augmentée d’hypertension, d’hypercholestérolémie, d’obésité et d’insuffisance rénale.
La rupture d’une plaque d’athérosclérose suivie de la formation d’un thrombus est l’événement physiopathologique critique dans un SCA. La pathogenèse de l’athérosclérose et des complications thrombotiques dans le diabète est multifactorielle. Les patients diabétiques sont caractérisés par un état pro-athérosclérotique et prothrombotique, avec un risque accru de rupture de plaque lié à l’inflammation, une dysfonction endothéliale, une activation des plaquettes, des perturbations de la cascade de coagulation, ainsi qu’une inhibition du système endogène thrombolytique.
Le diabète altère de multiples voies métaboliques engendrant l’augmentation de l’expression de gènes qui codent pour des médiateurs pro-inflammatoires de l’athérogenèse (figure 1).4 L’hyperglycémie et la résistance à l’insuline contribuent à la diminution de production et biodisponibilité de l’oxyde d’azote dérivé de l’endothélium, ainsi qu’à l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone, ce qui induit une vasoconstriction, une rétention hydrosaline et une hypertrophie du muscle lisse vasculaire. L’activation plaquettaire induite par le diabète est également multifactorielle (figure 1). La cascade de coagulation est activée en raison de plusieurs altérations : une diminution de la thrombolyse endogène, une clairance augmentée de l’activateur tissulaire du plasminogène fibrinolytique, une diminution des taux circulants des anticoagulants endogènes que sont l’antithrombine III et la protéine C, un taux augmenté de facteurs de coagulation plasmatiques, notamment du facteur VII.5
Les patients diabétiques ont un plus grand risque de mortalité et morbidité cardiovasculaires que les non-diabétiques. Une étude de population danoise sur 3,3 millions de sujets a montré que le patient diabétique, sans antécédent de maladie coronarienne, a le même risque de présenter un infarctus sur cinq ans qu’un patient non diabétique avec un antécédent d’infarctus du myocarde.6 Le diabète confère à lui seul un risque de survenue de SCA similaire au risque lié à une maladie vasculaire déjà présente chez les non-diabétiques. Le diabète est un facteur prédictif indépendant de mortalité et de récidive d’infarctus. L’effet néfaste du diabète est similaire, que le patient présente un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) ou un SCA sans élévation du segment ST (NST-ACS).7 Malgré les bénéfices des traitements pharmaco-invasifs précoces et de l’angioplastie primaire, cette population subit un taux de mortalité plus élevé que les patients non diabétiques.
La base du traitement dans le SCA est l’utilisation d’antiplaquettaires et d’anticoagulants, ceci en association avec une reperfusion urgente dans le contexte de STEMI et d’une approche invasive précoce pour le NST-ACS. Une prévention secondaire cardiovasculaire comportementale, pharmacologique ainsi qu’une réadaptation cardiaque sont essentielles par la suite.
L’acide acétylsalicylique (ASA) et le clopidogrel constituent les piliers du traitement du SCA et le bénéfice d’un traitement antiplaquettaire est similaire chez les patients avec ou sans diabète.8
Le clopidogrel est un précurseur qui agit en inhibant sélectivement la composante P2Y12 du récepteur adénosine diphosphate (ADP) sur la surface plaquettaire. Le métabolite actif est issu d’une oxydation via le cytochrome p450 hépatique. Toutefois, seule une partie du clopidogrel administré est métabolisée par le cytochrome, le reste étant hydrolysé en dérivés inactifs par des estérases.
Le bénéfice du clopidogrel dans les SCA est établi, ceci en addition à un traitement par ASA, dans quasiment tous les cas de figure, soit le STEMI, le NST-ASC, avec ou sans revascularisation percutanée, et même avec fibrinolyse.9,10 Un débat récent démontre un possible effet de certains polymorphismes génétiques (CYP2C19) codant pour le cytochrome p450 sur l’efficacité du clopidogrel. Diverses études suggèrent que certains de ces polymorphismes sont corrélés avec des issues cliniques moins bonnes et qu’ils augmentent le risque relatif de mortalité cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral.11,12 Une étude plus récente ne décèle pas de différence d’effet du clopidogrel en fonction des polymorphismes.13 Une explication possible est que le bénéfice du clopidogrel se voit surtout chez les patients porteurs de stents coronariens postangioplastie, et l’inclusion de cette population dans les diverses études est très variable.
Les patients diabétiques pourraient bénéficier d’une dose de charge plus élevée avant angioplastie, ceci en raison d’un taux de thromboses précoces intrastents plus élevé.14 Toutefois, l’étude CURENT/OASIS-7 a comparé l’efficacité de doses standards ou plus élevées de clopidogrel chez des patients devant subir une angiographie pour un SCA et n’a pas montré de différence sur l’efficacité à 30 jours. Un bénéfice de la dose plus élevée était présent dans le sous-groupe de patients ayant bénéficié d’une angioplastie, cependant avec un risque accru de saignements. Il n’y avait pas de bénéfice spécifique chez les patients diabétiques.15
Le prasugrel est une thiénopyridine de troisième génération qui inhibe directement, sans étape métabolique intermédiaire, le récepteur P2Y12 de façon plus rapide, constante et avec moins de variabilité individuelle. Le prasugrel réduit le nombre d’événements thrombotiques chez les patients présentant un SCA, comparés à ceux recevant du clopidogrel, et ce bénéfice est plus marqué chez les diabétiques.16 Bien que le risque hémorragique soit plus élevé avec le prasugrel, cette augmentation n’est pas mise en évidence dans le sous-groupe diabétique. Sur la cohorte globale, le bénéfice net est favorable au prasugrel pour les STEMI, en excluant les patients à plus hauts risques hémorragiques.
L’état prothrombotique associé au diabète est caractérisé par une augmentation de l’expression des récepteurs plaquettaires GP IIb/IIIa. Dans le contexte d’une prise en charge invasive des NST-ACS, l’impact du blocage de ces récepteurs avec des antagonistes dans l’attente de la revascularisation percutanée est modeste, avec toutefois un bénéfice sur la mortalité chez les patients diabétiques.17 Ces bénéfices ont été confirmés par une méta-analyse et l’utilisation de ces antagonistes chez les diabétiques est préconisée dans le contexte de NST-ACS, et ceci jusqu’à la fin de l’angioplastie (figure 2).18 Dans le contexte des STEMI, le traitement précédant l’angioplastie ne se justifie pas puisque la priorité porte sur le raccourcissement des délais de reperfusion.
(Reproduite avec autorisation de Roffi et coll.18).
Analysé dans une méta-analyse de six études randomisées contrôlées.
A. Efficacité globale. B. Efficacité chez les patients ayant bénéficié d’une revascularisation par voie percutanée.
Les données sont exprimées en odds ratio avec des intervalles de confiance (IC) de 95%.
Malgré l’utilisation d’’antiplaquettaires puissants, les patients diabétiques sont à plus grand risque de développer des événements cliniques ischémiques défavorables. La dysfonction plaquettaire, la perturbation de la régulation de la coagulation ainsi que la variabilité de la réponse aux antiplaquettaires contribuent à ce risque. Un traitement antiplaquettaire précoce et efficace est crucial pour diminuer les complications liées à un SCA. Pour atteindre cet objectif et pour diminuer les complications thrombotiques de la reperfusion percutanée ainsi que les thromboses intrastents, le prasugrel ou une dose élevée de clopidogrel devrait être proposé pour une durée de sept jours après le geste de revascularisation électif.
Deux grandes études randomisées suggèrent que l’héparine non fractionnée ainsi que l’énoxaparine sont équivalentes pour le traitement de patients diabétiques dans le contexte de SCA et de revascularisation coronarienne percutanée élective.19,20
Une stratégie antithrombotique avec la bivalirudine, un inhibiteur direct et réversible de la thrombine, pour l’angioplastie chez les patients diabétiques avec NST-SCA, démontre un bénéfice en comparaison à l’héparine (non fractionnée ou l’énoxaparine) avec antagoniste GP IIb/IIIa.21
Le fondaparinux inhibe le facteur Xa à travers une médiation sélective de l’antithrombine, et ceci de façon dose dépendante. Dans les SCA, il a été démontré comme étant non inférieur à l’héparine en termes d’événements thrombotiques, avec moins de complications hémorragiques.22 Bien que seulement 25% des patients inclus dans cette étude soient diabétiques, l’efficacité globale et le profil de sécurité du fondaparinux étaient également favorables dans ce sous-groupe. Cependant, le fondaparinux n’a pas été étudié dans l’angioplastie primaire et ceci en raison du risque accru de thromboses de cathéters (0,9% comparé à 0,37% pour l’énoxaparine) avec une augmentation significative du risque d’infarctus ou d’accident vasculaire cérébral.23 Ceci implique que le fondaparinux ne devrait pas être utilisé dans la prise en charge invasive précoce.
Quelle stratégie adopter par rapport au contrôle glycémique ? L’étude DIGAMI a randomisé des patients diabétiques présentant un infarctus du myocarde en deux bras, l’un recevant un traitement standard et l’autre une réduction intensive de la glycémie. La mortalité globale ainsi que la récidive d’infarctus et d’insuffisance cardiaque étaient diminuées dans le groupe traité de manière intensive.24 Dans l’étude DIGAMI 2, trois stratégies d’intensité variable ont été comparées dans une population similaire.25 A deux ans, le taux de mortalité et la réduction de la glycémie étaient comparables dans les trois groupes.
Si la réduction de la glycémie est cruciale chez les patients diabétiques admis pour un SCA, l’intensité de cette réduction reste donc à déterminer, ceci en raison du risque d’hypoglycémie. Les recommandations 2007 de la Sociéte européenne de cardiologie (ESC) préconisent un contrôle étroit de la glycémie pour obtenir une glycémie normale durant la phase aiguë.26
L’étude ACCORD a randomisé des patients diabétiques pour recevoir une prise en charge standard ou une réduction intensive de la glycémie.27 Le bras réduction intensive a été interrompu après une durée de suivi moyenne de 3,5 ans en raison d’une augmentation de la mortalité. En résumé, les risques d’un contrôle trop strict de la glycémie pèsent plus que les bénéfices, et une approche moins agressive doit être préconisée chez les patients diabétiques avec une maladie avancée.
Les patients diabétiques bénéficient probablement le plus d’une prise en charge par angioplastie primaire car les traitements thrombolytiques sont moins favorables dans cette population.28
L’impact de stratégies invasives précoces chez des patients diabétiques présentant un NST-ACS peut être évalué à partir d’analyses de sous-groupes de grandes études randomisées. L’étude FRISC II a comparé une stratégie invasive à une stratégie conservative et a démontré un bénéfice de survie associé à la stratégie invasive.29 Le bénéfice d’une coronarographie précoce, avec revascularisation si indiquée, en termes de mortalité ou d’infarctus du myocarde semble être particulièrement manifeste chez les diabétiques. Ceci a été confirmé dans l’analyse de l’étude TACTICS-TIMI 18.30 Les recommandations ESC 2007 préconisent une stratégie invasive précoce chez les patients diabétiques avec NST-ACS.26
Par rapport au STEMI, une méta-analyse incluant des études randomisées comparant un traitement fibrinolytique à un placebo a montré un doublement du bénéfice de survie à 35 jours chez les patients diabétiques.31 Cependant, dans une analyse de onze études, une angioplastie percutanée primaire, comparée à une fibrinolyse chez des patients diabétiques, était associée à une réduction de la mortalité et des taux d’infarctus à 30 jours.32 D’autres études confirment ce bénéfice et démontrent donc que l’angioplastie devrait être privilégiée par rapport à la fibrinolyse chez les patients diabétiques. Le pontage aorto-coronarien dans le contexte de STEMI est typiquement réservé pour des cas dans lesquels l’angioplastie a échoué ou quand il y a des complications mécaniques de l’infarctus. Toutefois, il y a peu de données pour soutenir cette attitude.
Une méta-analyse montre que chez les patients diabétiques, l’implantation de stent actif ou à élution est plus efficace avec un profil de sécurité similaire à celui de stent nu.33 Les registres actuels ainsi que les études randomisées confirment le profil de sécurité des stents à élution.34 La thrombose tardive de stent actif est légèrement plus élevée chez les patients diabétiques que chez les patients non diabétiques, mais l’arrivée du prasugrel et de nouveaux traitements antiplaquettaires ainsi que l’optimalisation de l’implantation des stents par dimensionnement et déploiement adéquats devraient permettre de diminuer ce risque.
L’athérosclérose est une maladie chronique et le SCA en est une complication aiguë. Un SCA augmente le risque de récidives d’événements et de décès, avec des taux de récidives d’événements cardiovasculaires de 15%, d’infarctus du myocarde de 10% à une année, et une augmentation de la mortalité par rapport à la population générale.35 Malgré un moins bon pronostic à 30 jours suite à un STEMI, le pronostic à long terme est équivalent, voire moins bon chez les patients présentant un NSTEMI.35 La thérapie pharmacologique devrait, en conséquence, être similaire pour ces deux groupes de patients, et comprendre en plus des antiagrégants plaquettaires, une statine, un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou un antagoniste du récepteur de l’angiotensine-II ainsi qu’un bêtabloquant.
Les statines administrées précocement après un SCA diminuent la mortalité par rapport à l’initiation du traitement après la sortie de l’hôpital.36 Globalement, les statines améliorent l’évolution clinique des manifestations aiguës et chroniques de la maladie coronarienne, et ceci pour tout patient, y compris diabétique.
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ont le même bénéfice chez les patients diabétiques présentant un infarctus que chez les non-diabétiques, avec un éventuel avantage supplémentaire s’ils sont administrés de façon précoce, notamment le lisinopril.37 Une diminution du nombre total d’infarctus du myocarde, d’accidents vasculaires cérébraux et de mortalité cardiovasculaire a également été notée avec le ramipril dans l’étude HOPE, et le périndopril dans l’étude Europa.38 Les inhibiteurs du récepteur de l’angiotensine II peuvent être utilisés à la place des IEC chez les patients présentant une dysfonction systolique après un infarctus du myocarde, même si il n’y a pas de donnée spécifique par rapport aux patients diabétiques.39
L’inhibition des récepteurs de l’aldostérone par la spironolactone est reconnue dans le traitement de l’insuffisance cardiaque,40 et l’étude EPHESUS a confirmé que l’inhibition plus sélective de ces récepteurs avec l’éplérénone est également bénéfique non seulement pour les patients avec insuffisance cardiaque associée à une dysfonction systolique ventriculaire gauche sévère mais également pour les patients diabétiques sans insuffisance cardiaque, mais à condition d’avoir une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 40%.41 Ces résultats devraient encourager l’inhibition de ces récepteurs chez les patients diabétiques présentant une diminution de la fonction ventriculaire gauche après un infarctus, avec ou sans signes cliniques d’insuffisance cardiaque, pour autant qu’ils ne présentent pas d’insuffisance rénale.
L’utilisation de bêtabloquants après un infarctus est associée à une importante réduction de la mortalité, et ceci est particulièrement le cas chez les patients diabétiques.42 Cette évidence se base sur des études de l’ère de la thrombolyse, avant l’angioplastie primaire. Néanmoins, les bêtabloquants restent recommandés pour tout patient diabétique présentant un infarctus du myocarde.
Le risque accru que présentent les patients diabétiques après un SCA constitue un réel défi thérapeutique. Ce risque est conféré par plusieurs altérations métaboliques au niveau de l’endothélium, de la cascade thrombotique ainsi qu’au niveau inflammatoire. Cette population semble particulièrement bénéficier d’une thérapie pharmaco-invasive des plus intenses. La base de la thérapeutique doit être axée autour d’une inhibition plaquettaire importante avec ASA, clopidogrel et antagonistes du récepteur GP IIb/IIIa (en phase aiguë). En l’absence de contre-indication ou de risque de saignement augmenté, le prasugrel est à favoriser par rapport au clopidogrel chez le patient diabétique avec SCA. Une anticoagulation en phase péri-interventionnelle peut être entreprise avec de l’héparine standard, l’héparine de bas poids moléculaire, la bivalirudine ainsi que le fondaparinux. Par rapport aux complications hémorragiques de l’angioplastie percutanée, un accès par voie radiale est à favoriser. Dans le contexte de STEMI, l’angioplastie primaire est à privilégier, et une stratégie invasive précoce est également à favoriser dans le contexte de NST-ACS. Cependant, malgré des preuves évidentes et des recommandations bien établies, les patients diabétiques reçoivent moins fréquemment les traitements indiqués que les non-diabétiques.
> Les patients diabétiques présentent un risque accru après un syndrome coronarien aigu (SCA). Cette population pourrait être celle qui bénéficie le plus de diverses thérapies
> La base de la thérapeutique doit être axée autour d’une inhibition plaquettaire importante avec acide acétylsalicylique (ASA), clopidogrel/prasugrel et antagonistes du récepteur GP IIb/IIIa (en phase aiguë)
> Une angioplastie peut être réalisée sous les anticoagulants suivants : héparine standard, héparine de bas poids moléculaire, bivalirudine et fondaparinux
> Dans le contexte de STEMI (infarctus du myocarde avec élévation du segment ST), l’angioplastie percutanée primaire est à préférer à la fibrinolyse, et une stratégie invasive précoce est également à préférer au traitement conservateur dans le contexte d’un SCA sans élévation du segment ST (NST-ACS)