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L'empyème pleural, défini comme la présence de pus dans la plèvre, est une complication fréquente des pneumonies bactériennes. Nous rapportons ici cinq cas traités par thoracoscopie simple en anesthésie locale, avec fibrinolyse intrapleurale à l'aide de streptokinase en complément du geste chirurgical dans deux cas sur cinq. L'évolution précoce et à long terme a été favorable dans tous les cas. La durée moyenne du drainage a été de onze jours. Le traitement optimal de l'empyème pleural est un sujet de grande discussion depuis de nombreuses années.
L'empyème pleural, défini comme la présence de pus dans la plèvre, est à l'origine d'une importante morbidité. En effet, 40% des pneumonies se compliquent d'un épanchement pleural, qui dans 15% des cas évolue vers l'empyème.1 L'empyème menace, en premier lieu, les sujets débilités, soit par une maladie chronique telle que le diabète, soit par l'éthylisme responsable de l'empyème suite à des broncho-aspirations répétitives.2
Quoique impératif, le traitement de l'empyème pleural reste le sujet d'un vaste débat dans la littérature tant pneumologique que chirurgicale. La clé du succès réside probablement dans le bon geste au bon moment. Les modalités thérapeutiques les plus simples, telles que l'antibiothérapie, le drainage pleural par thoracentèse ou par drain de gros calibre (26F-32F) et la fibrinolyse intrapleurale peuvent être mises en échec d'autant plus facilement que le diagnostic et le traitement sont tardifs. En cas d'échec, il faut entreprendre un débridement chirurgical, le plus souvent, soit par thoracotomie, soit par thoracoscopie sous anesthésie générale.3 Un empyème en voie d'organisation est souvent multiloculé et la fibrose pleurale avancée ne permet pas d'autre alternative que la chirurgie.2
La thoracoscopie médicale est une technique déjà ancienne puisqu'elle remonte à 1910.4 Nous rapportons ici les résultats d'une série de cinq cas successifs d'empyèmes traités par thoracoscopie médicale, c'est-à-dire réalisée par un médecin pneumologue, non chirurgien, en anesthésie locale et respiration spontanée, ce qui rend le geste peu invasif.
Par empyème, nous entendons la présence de pus franc dans la cavité pleurale accompagné d'un état septique persistant (fièvre, leucocytose) depuis plus de dix jours, et ne réagissant pas à un traitement antibiotique bien conduit, accompagné de thoracentèses répétées ou d'un drainage pleural.
Nous pratiquons la thoracoscopie médicale en salle d'endoscopie. Parfois, elle est réalisée en salle de radiologie pour affiner avec l'aide de l'amplificateur de brillance le repérage du site d'insertion du thoracoscope. Le patient est en décubitus latéral et respire spontanément, sous une oxygénation qui permet une saturation correcte, contrôlée par oxymétrie de pouls. Le patient est suivi par ECG de trois dérivations. La mesure de la capnie en fin d'expiration n'est pas pratiquée de routine. La sédation-analgésie est assurée par administration intraveineuse de midazolam et de sulfate de morphine. Le contact permanent est gardé avec le patient pour juger de l'efficacité de l'antalgie et de la profondeur de la sédation.
L'intervention se termine par la mise en place d'un drainage pleural au moyen de deux drains (26 à 32 French). Enfin, le patient est reconduit directement en chambre, où un lavage-drainage pleural est poursuivi en utilisant les deux drains, jusqu'à la résolution complète de l'empyème.
Notre série comprend cinq patients, quatre hommes et une femme, dont l'âge moyen est de 43 ans. La durée moyenne du drainage après thoracoscopie est de onze jours. La durée moyenne du séjour hospitalier est de dix-huit jours. Dans quatre cas, il s'agissait d'un empyème pleural survenant comme complication d'une pneumonie, avec comme manifestation principale la persistance d'un état fébrile en présence de douleurs latéro-thoraciques. Dans un cas, il s'agissait d'une complication à la suite du drainage d'un hémothorax traumatique. Les principales caractéristiques cliniques des patients sont rapportées au tableau 1.
Le premier cas concerne un jeune homme de 22 ans qui souffre d'une contusion thoracique survenue en pratiquant du ski nautique en Afrique. La contusion thoracique provoque un hémothorax qui est drainé en première intention, mais qui se complique par un empyème pleural à flore bactérienne mixte, composée de Streptococcus pneumoniæ et de Staphylococcus aureus. Une thoracoscopie médicale est pratiquée, avec l'évacuation de deux litres de pus. Le traitement est poursuivi par un drainage pleural prolongé avec rinçages itératifs. Le cliché de contrôle à douze mois sera normal.
Une femme de 32 ans, diabétique insulino-requérante et obèse est hospitalisée en raison d'une pneumonie sévère. Malgré l'antibiothérapie, la patiente développe un empyème pleural droit. Une thoracoscopie médicale est pratiquée, avec l'évacuation de 1200 ml de pus. Une fibrinolyse intrapleurale à l'aide de streptokinase 250 000 UI, une fois par jour, par le drain, pendant cinq jours, est également administrée en complément. L'évolution est favorable, avec disparition des symptômes et avec normalisation de la radiographie du thorax. A plus de douze mois d'évolution, il n'y a pas de récidive.
Le troisième cas concerne un homme de 21 ans, hospitalisé en raison d'un état fébrile accompagné de douleurs thoraciques. La radiographie de thorax montre un volumineux épanchement pleural gauche. Dans un premier temps, au vu d'une détérioration clinique malgré les antibiotiques, le patient subit une décortication par thoracotomie. Un mois plus tard, l'empyème pleural gauche récidive. Une thoracoscopie médicale est pratiquée avec effondrement des cloisons. Un drainage pleural pendant onze jours suit l'intervention. L'évolution est favorable tant sur le plan clinique que radiologique, sans évidence de récidive après plusieurs mois de suivi.
Un homme de 57 ans, connu pour une cirrhose hépatique d'origine éthylique est hospitalisé en raison de douleurs thoraciques droites sans état fébrile survenant au retour d'un voyage. La radiographie du thorax montre un épanchement pleural droit. La thoracentèse ramène du pus franc. Ce dernier contient du Peptostreptococcus species et du Staphylocoque coagulase négatif. Une thoracoscopie médicale est pratiquée avec évacuation de 1500 ml de pus. Le drainage thoracique dure douze jours. Des rinçages intrapleuraux au moyen d'un antiseptique, la taurolidine, sont pratiqués pendant quelques jours. L'évolution est favorable, sans évidence de récidive à ce jour.
Dans le dernier cas, un homme de 84 ans est hospitalisé pour baisse de l'état général survenant quelques semaines après le traitement d'une pneumonie basale gauche. La radiographie de thorax d'entrée montre une opacité homogène qui occupe la plage pulmonaire inférieure gauche. Le scanner thoracique montre un épanchement pleural enkysté. La thoracentèse ramène du pus stérile. Une thoracoscopie médicale est pratiquée avec mise à plat de la collection. Le traitement est poursuivi par un drainage et par une fibrinolyse intrapleurale à l'aide d'une solution d'urokinase à raison de 100 000 UI par jour pendant dix jours. L'évolution est rapidement favorable sans récidive à ce jour.
Sur cinq cas, deux ont donc reçu une fibrinolyse intrapleurale et un cas a reçu un antiseptique intrapleural.
L'empyème pleural est une entité clinique difficile à traiter. Plusieurs approches sont en concurrence pour déterminer la meilleure option thérapeutique. La résolution d'un empyème prend souvent du temps, surtout si les patients sont référés tardivement.5
La présence d'un épanchement pleural dans le contexte d'une pneumonie est un facteur de gravité.6 Dans ce contexte, les auteurs américains (par exemple, SA Sahn ou RW Light)2 définissent trois types d'épanchements parapneumoniques : 1) l'épanchement non compliqué qui se résout par le seul traitement antibiotique, sans séquelle ; 2) l'épanchement compliqué, qui nécessite la pose d'un drain pleural pour obtenir la résolution de l'état inflammatoire ; 3) l'empyème, qui est la présence de pus franc dans la cavité pleurale, c'est-à-dire d'un liquide opaque composé d'une purée de polynucléaires neutrophiles.
Un certain nombre de critères permettent de prédire la présence d'un épanchement para-pneumonique «compliqué» à partir de l'analyse du liquide pleural : ce sont la présence de germes au Gram ou à la culture, un pH abaissé (7,30 à 7,20 étant la zone grise, moins de 7,20 étant fortement prédictif d'épanchement compliqué), un glucose abaissé (rapport liquide pleural/sérum inférieur à 0,5) et enfin une valeur de LDH supérieure à 1000 IU/L. Devant ces critères, la probabilité que l'épanchement pleural et l'état inflammatoire qui lui est associé ne se résolvent pas sans un drain de gros calibre est très élevée, selon Sahn et collaborateurs. De plus, il y a un risque élevé d'évolution vers un empyème.
Lorsque l'empyème s'est constitué, il y a indication absolue à un drainage par un drain thoracique de gros calibre. Celui-ci permettra, avec l'antibiothérapie, de contrôler la situation dans une majorité de cas, mais parfois, comme on le verra plus loin, une attitude plus agressive devient nécessaire.
La flore du liquide pleural peut comprendre un ou plusieurs germes. Dans 20 à 30% des empyèmes, la culture du liquide pleural reste stérile.6 Une antibiothérapie ciblée, à haute dose, de préférence par voie intraveineuse en raison des pics plasmatiques plus élevés, fait toujours partie du traitement des empyèmes. La durée de l'antibiothérapie est établie par analogie à celle des abcès pulmonaires, soit de quatre à six semaines. La plupart des antibiotiques sont capables de pénétrer dans l'espace pleural, à l'exception des aminoglycosides qui sont peu efficaces en cas d'hypoxémie, en cas d'acidose, et en présence de pus.6
En 1985, Lemmer et coll.7 rapportent une série de 70 patients souffrant d'empyème. Parmi ceux-ci, douze étaient des empyèmes parapneumoniques et seuls huit d'entre eux (67%) se sont résolus grâce à un drain thoracique associé à l'antibiothérapie. Dans un tiers des cas une approche chirurgicale a été nécessaire. Ce collectif chirurgical souffre peut-être d'un biais de sélection avec des cas particulièrement lourds, mais il montre bien que tous les empyèmes pleuraux ne se résolvent pas par simple drainage.
L'usage de la fibrinolyse intrapleurale a également été largement étudié dans le traitement de l'empyème. Bouros et coll.8 rapportent une série de vingt patients, quinze patients avec épanchements pleuraux compliqués et cinq patients avec un empyème. Tous les patients ont été traités par streptokinase intrapleurale à raison de 250 000 UI dans 100 ml de NaCl une fois par jour pour une durée moyenne de six jours. Les résultats obtenus montrent une amélioration clinique et radiologique chez la majorité des patients. Cette amélioration est moindre pour les empyèmes. Le volume drainé a également augmenté de façon significative après streptokinase. Cette dernière a produit à plusieurs reprises des états fébriles passagers, un effet secondaire qui n'est pratiquement pas observé avec l'urokinase.8
L'urokinase a également été utilisée comme agent de fibrinolyse intrapleurale. En 1996, Bouros et coll.9 publient une nouvelle série de vingt patients traités par rinçage de NaCl 0,9% intrapleural sans bénéfice accru par rapport au drainage simple. Tous ces patients ont reçu par la suite des instillations intrapleurales d'urokinase à raison de 50 000 UI dans 100 ml de NaCl en moyenne pendant cinq jours. Les résultats montrent une amélioration clinique et radiologique chez tous les patients. Seul un patient a subi une thoracotomie de décortication. L'urokinase procure dans ce collectif un taux de succès de 95%, sans effet secondaire notable, en particulier sans modification des paramètres de la coagulation. De plus, l'urokinase est moins coûteuse que la streptokinase et dans une troisième étude des mêmes auteurs, l'urokinase apparaît nettement comme la substance de choix.10 Finalement, Bilaceroglu et coll.11 comparent l'efficacité du NaCl versus streptokinase et urokinase chez des patients avec empyème, démontrant un avantage clinique et radiologique pour la fibrinolyse combinée à un drainage par thoracoscopie. De plus, le nombre de décortications chirurgicales sur 128 patients étudiés est faible, ce qui est un argument fort en faveur des agents fibrinolytiques.
Les multiples loculations pleurales sont le témoin d'une importante inflammation pleurale. La fibrinolyse intrapleurale a montré une efficacité importante dans les empyèmes traités précocement. En présence de loculations, la thoracoscopie présente un avantage sur la fibrinolyse, car elle permet une adhésiolyse sous le contrôle de la vue et un positionnement précis des drains thoraciques.
Wait et coll.12 en 1998 ont comparé l'efficacité de la thoracoscopie chirurgicale (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery VATS) à la fibrinolyse par streptokinase. L'avantage est nettement en faveur de la thoracoscopie, mais l'intervention doit être effectuée avant l'apparition de la fibrose pleurale. La VATS selon ces auteurs permet de diminuer la charge bactérienne, d'évacuer efficacement l'exsudat inflammatoire et elle permet également une inspection complète de la cavité pleurale.
La combinaison des deux modalités thérapeutiques, VATS et fibrinolyse, a également été décrite par Ridley et coll.,13 l'usage de la VATS n'excluant pas le recours à la thoracotomie en cas d'échec. Enfin, certains ont été même jusqu'à proposer la VATS comme la première option dans le traitement des empyèmes, ce qui est un sujet de controverse.
Dans notre série de cinq patients, l'originalité réside dans le fait d'avoir pratiqué une simple thoracoscopie médicale en anesthésie locale en première intention, à la suite de la mise en évidence des loculations sur les examens radiologiques et d'avoir posé l'indication à une fibrinolyse complémentaire en fonction du nombre d'adhérences pleurales. La durée moyenne du drainage dans notre collectif est de onze jours, soit légèrement supérieure à celle des séries citées plus haut.
Notre approche ne nécessite ni salle d'opération, ni intubation avec anesthésie générale et peut même se pratiquer en salle de radiologie pour améliorer le repérage endoscopique, ce qui n'a pas été décrit à notre connaissance, précédemment. La thoracoscopie médicale simple est donc une méthode peu invasive et peu coûteuse de débridement des empyèmes permettant un drainage et un lavage pleural efficace. Comme rappelé récemment, la thoracoscopie médicale n'est rien d'autre que de permettre la visualisation d'une cavité pleurale à travers l'orifice d'un futur drainage. Là où l'on met un drain thoracique, on peut donc facilement inspecter et débrider une cavité pleurale de façon non invasive.
Nous présentons ici cinq cas d'empyème pleural traités avec succès par thoracoscopie médicale simple. Cependant, la meilleure option thérapeutique dans le traitement de l'empyème pleural reste toujours discutée. Un panel d'experts14 a fait récemment la revue des approches de l'épanchement para-pneumonique en fonction des risques d'évolution en empyème et a tenté de préciser les situations où le recours à la fibrinolyse et/ou la thoracoscopie chirurgicale (VATS) est nécessaire. Le choix de la solution idéale n'est pas toujours aisé de cas en cas. L'option d'une thoracoscopie médicale est une voie intéressante, relativement peu connue dans la littérature, et le présent travail démontre sa faisabilité.
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