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La maladie du greffon veineux coronaire décrite en 1968 depuis l'avènement de la chirurgie coronaire reste un souci thérapeutique majeur. L'alternative à une réintervention chirurgicale est une angioplastie des greffons, en associant un filtre de protection distale et l'implantation de stents à élution, devenus disponibles en 2002.
En l'absence d'étude expérimentale de référence, les résultats précoces à six mois sont favorables avec un taux de thromboses du stent inférieur à 1,5% et un taux de nouvelles angioplasties de l'ordre de 5% selon les registres disponibles en 2005 (Research, e-Cypher, Secure).
Depuis plus de trente ans, le développement de la chirurgie de revascularisation myocardique a eu un impact majeur dans le traitement de la maladie coronarienne. Aux Etats-Unis, plus de 400 000 pontages aorto-coronariens ont été effectués chaque année, durant les trois dernières décennies. La perméabilité des pontages mammaires dans le temps est excellente, alors que le devenir à long terme des pontages veineux est moins favorable. Les contrôles angiographiques séquentiels dans les travaux de L. Campeau et M.-G. Bourassa1 de Montréal ont permis de décrire la maladie du greffon veineux.
L'évolution parfois décevante des greffons veineux coronaires reste une des limitations principales de la chirurgie de revascularisation myocardique. En effet, on admet que jusqu'à 7% des greffons veineux se thrombosent durant les deux premières semaines après la chirurgie et que 15 à 20% sont thrombosés à un an. Par la suite, il est classique d'observer un taux annuel d'occlusion de 2 à 5%. Passé un délai de dix à douze ans, 75% des greffons veineux sont occlus ou sévèrement dégénérés.2-3
La maladie du greffon est divisée en trois phases pendant lesquelles la physiopathologie des lésions est différente. Durant le premier mois postopératoire, il s'agit de la phase précoce qui est chirurgie-dépendante.
Durant cette phase, on peut constater une occlusion thrombotique du greffon, soit secondaire à des erreurs techniques (par exemple : pontage trop long provoquant un kinking), soit à des lésions endothéliales, liées à la manipulation du greffon lors de son prélèvement, qui vont provoquer des dépôts de plaquettes et de fibrine responsables d'une thrombose locale.
Entre le premier et le douzième mois postopératoire, on parle de phase intermédiaire. Des lésions d'hyperplasie fibro-musculaire surviennent durant cette période d'adaptation du conduit veineux à sa nouvelle position artérielle. Ce processus prolifératif peut être exagéré et aboutir à une sténose du greffon.
Finalement, la phase tardive qui se rencontre dès la première année postopératoire survient sous forme d'une fibrose intimale progressive, associée à des plaques friables, riches en thrombi et à des cristaux de cholestérol. Le développement de ces plaques d'athérosclérose dans la paroi veineuse va progressivement aboutir à une thrombose du pontage dégénéré. Cette pathologie diffère sensiblement de la maladie des coronaires natives.3
En pratique clinique, l'occlusion d'un pontage peut être difficile à prédire. Dans une population d'opérés asymptomatiques, 35% des pontages sont occlus sept à onze ans après la chirurgie (tableau 1). Le dépistage par les méthodes non invasives reste limité. Le CT-scan4 se profile cependant comme une technique intéressante pour l'évaluation des pontages aorto-coronariens.
En cas de pontage dégénéré, une réintervention chirurgicale comporte deux à quatre fois plus de risque qu'une primo-intervention (taux de décès et d'infarctus peropératoire respectivement de 2 à 5% et 2 à 8%).6 Certains patients sont même non éligibles pour une reprise chirurgicale (tableau 2) en raison de difficultés techniques ou d'un risque opératoire trop important.
Comme alternative à la chirurgie, la revascularisation percutanée des pontages veineux s'est profilée comme une stratégie moins invasive et intéressante. Les techniques d'angioplastie permettent de traiter les pontages veineux avec un succès de la procédure dans 78 à 97% des cas et un taux de complication intrahospitalière de 0 à 12% (figure 1).6
Les principales complications pendant l'angioplastie des greffons veineux sont le risque d'embolisation distale et le phénomène de No-reflow.
L'embolisation distale de matériel fibreux est rapportée dans 2 à 15% des procédures sur pontages veineux de plus de trois ans.6 Elle est responsable, au cours de l'angioplastie, d'une ischémie, parfois étendue pouvant aboutir à un infarctus.
Le phénomène de No-reflow est observé dans 5 à 15% des angioplasties de pontages dégénérés :7 ce phénomène hémodynamique est associé à une chute du débit coronaire, par embolisations microvasculaires et capillaires ainsi que par un spasme de la microcirculation.
La resténose n'épargne pas l'angioplastie des greffons veineux. Plus le greffon veineux est ancien, plus le taux de resténose est élevé.8-10 A six mois, la resténose angiographique est réputée très élevée, lors de l'angioplastie au ballon seul (46%). A cinq ans, dans une étude hollandaise, la survie sans événement cardiaque n'est que de 26%.11 La resténose reste importante lors de l'application d'un stent métallique nu (30 à 40%). De 1983 à 2003, plus de 220 publications ont relaté l'ingéniosité et l'esprit d'innovation des cardiologues interventionnels et des ingénieurs pour améliorer les performances de l'angioplastie dans les greffons veineux.
En 1983, l'angioplastie au ballon seul dans un pontage veineux conduit à une resténose de 40 à 50%.9-10 L'athérectomie par un cathéter d'extraction transluminale (TEC), technique développée en 1989, réalise un progrès transitoire, sans permettre de réduire les complications principales dues à la procédure (infarctus aigu, no-reflow) et le taux de resténose angiographique à douze mois reste de 50%.12
Pour les lésions de pontages, contenant de fréquents thrombi friables, un instrument hydrodynamique de thrombectomie est exploré en 1993 dans l'étude VEGAS-2. Cet instrument («Possis Angio Jet» ou «Cordis Hydrolyzer») est capable d'aspirer les débris et les thrombi à l'intérieur du greffon. Malgré son approbation par la FDA, cette méthode ne s'impose pas comme un procédé courant, vu le taux élevé (14%) d'événements cardiaques majeurs.13
Au terme de dix ans de recherche, l'efficacité des stents métalliques appliqués de novo dans les greffons veineux est prouvée par l'équipe lausannoise14 et l'étude randomisée Saved10 (107 angioplasties au ballon seul et 108 angioplasties avec stenting). Cette dernière, publiée en 1997 dans le New England révèle à six mois une resténose après stenting, encore non négligeable (37%), mais statistiquement plus favorable (p = 0,24) qu'après angioplastie au ballon seul (46%).
Choussat et Marco de Toulouse réalisent le concept d'une reconstruction endoluminale pour des greffons dégénérés sur de longs segments, en appliquant le Wallstent, stent auto-expansible développé par U. Sigwart en 1986. Ils rapportent en 2000 les résultats de leur expérience sur 126 pontages diffusément dégénérés.10 Malgré de bons résultats initiaux, l'évolution à court et long terme est décevante. En effet, le taux de survie sans décès, infarctus ou nouvelle revascularisation à un an est de 60,8 w 6,1% et à trois ans de 36,2 w 17%.
A la fin des années 90, une nouvelle génération de stents couverts avec une membrane de polytétrafluoroéthylène (PTFE) est développée. Ils offrent l'avantage potentiel de pouvoir couvrir une perforation et de séquestrer le matériel friable thrombotique pour réduire l'embolisation distale. Les résultats initiaux sur 125 patients, parus dans Circulation en 200015 sont mitigés en raison d'une mortalité de 8%, d'un taux d'infarctus du myocarde de 3% et de la nécessité d'une nouvelle revascularisation dans 11% des cas. Au TCT en septembre 2004, Buchbinder présente l'étude multicentrique randomisée SYMBIOT III.16 Ce stent couvert d'une membrane donne des résultats équivalents au stent nu et ne parvient pas à réduire l'hyperplasie intimale du greffon. Une thrombose du stent est observée dans 3,5% des cas. Le taux de resténose intrastent à huit mois est de 30,8% alors qu'il est de 31,8% pour le groupe contrôle. L'analyse du segment stenté révèle un taux de resténose de 40% contre 35% pour le stent métallique nu. Cette nouvelle tentative de réduire la resténose à long terme n'est pas convaincante et ne justifie pas l'emploi systématique d'un stent couvert dans l'angioplastie de pontage.
Disponible en Suisse depuis avril 2002, les stents à élution réduisent de manière significative la resténose dans la maladie coronarienne des vaisseaux natifs. Concernant leur résultat dans l'angioplastie de greffon veineux, la littérature met à notre disposition trois registres récents : l'étude Research de Rotterdam,17-19 le registre européen e-Cypher20 et le registre américain Secure.21 Les résultats initiaux et à moyen terme sont très encourageants comparés aux séries antérieures. Nous déplorons cependant l'absence d'étude spécialement dessinée pour montrer la sécurité des stents à élution dans les pontages veineux. Aucun modèle animal n'a été expérimenté et un manque d'information persiste dans la littérature.
Dans l'étude Research, P. Serruys17 démontre sur une série de 47 patients une survie à douze mois sans infarctus de 93,6% et une survie sans infarctus ou nouvelle revascularisation de 91,5%. Ces résultats sont très favorables comparés à ceux du groupe stent nu où la survie à un an, sans infarctus ou nouvelle revascularisation n'est que de 69,7% (figure 2). En définitive, la nécessité d'une nouvelle revascularisation à un an est de l'ordre de 5% dans cette courte série.
L'imposant registre européen e-Cypher20 de la compagnie Cordis présente un suivi à 180 jours de 203 patients porteurs d'un greffon veineux, identifiés sur un total de 10 956 patients. Ce premier bilan présenté à Washington au TCT en 2004 est assez favorable, puisque l'incidence d'événement cardiaque majeur à six mois est de 6,4%, (mortalité cardiaque : 0,5%, taux d'infarctus : 1,97%, taux de thrombose de stent : 1,48%, nouvelle revascularisation : 2,46%). Ce bilan initial confirme la sécurité des stents à élution et la faisabilité de la technique avec un taux de thrombose du stent acceptable, inférieur à 1,5%, mais demande une confirmation sur le moyen et le long terme (figure 3).
Le récent registre américain Secure 21 rapporte une série de 81 pontages veineux traités par un stent à élution. Le taux de thrombose du stent atteint 1,7% à six mois, ce qui est comparable avec les taux décrits pour les stents à élution sur les coronaires natives.
A l'ACC, début mars 2005, Vermeersch 22 de Belgique a présenté une étude randomisée en double aveugle, sans support de l'industrie, comparant les stents métalliques nus et les stents à élution. Dans ce collectif de 70 patients, les résultats préliminaires à six mois sont favorables aux stents à élution en termes d'évolution clinique et de resténose angiographique.
A l'orée de cette percée technologique, les registres et les études à notre disposition sont limités par le nombre restreint de patients. Les résultats prometteurs des stents à élution dans les pontages veineux demandent une observation minutieuse et une confirmation sur le moyen et le long terme, tenant compte de l'aspect défavorable de la physiopathologie de la maladie du greffon veineux.
Les données concernant les antiplaquettaires intraveineux de type anti-GpIIb/IIIa durant l'angioplastie de greffons veineux sont limitées. En 1999, dans une étude non randomisée comprenant 343 patients, D. Holmes de la Mayo Clinic23 rapporte que l'administration d'abciximab (ReoPro®) en cours d'angioplastie de greffons veineux ne permet pas de réduire les événements cardiaques majeurs ni le jour de la procédure ni lors d'un suivi à deux ans et demi. Dans l'étude EPIC en 1997,24 qui concernent des angioplasties à hauts risques, un prétraitement avec l'abciximab est associé à moins d'embolisation distale et d'infarctus péri-procédure qu'avec un placebo. En revanche, l'incidence d'événements cardiaques majeurs à 30 jours et à six mois est similaire. La méta-analyse de Roffi parue dans Circulation en 200225 comprenant cinq études avec au total 627 angioplasties de pontage veineux (389 sous anti-GpIIb/IIIa) confirme l'absence de bénéfice des anti-GpIIb/ IIIa sur le taux combiné à 30 jours et à six mois, de décès, d'infarctus et de revascularisation. La conclusion pratique est de ne pas utiliser de routine un anti-GpIIb/IIIa, mais dans des cas bien sélectionnés en présence de lésions riches en thrombi ou lors d'angioplastie de pontages très anciens.
Vu l'absence de bénéfice significatif des anti-GpIIb/IIIa dans l'angioplastie de greffons veineux, l'hypothèse que les embolisations distales soient des débris de plaques d'athérosclérose elles-mêmes, s'est développée, provoquant l'utilisation de dispositifs de protection distale.
En 2002, l'étude multicentrique randomisée SAFER,26 incluant 801 patients dans 47 centres, démontre les bénéfices de l'utilisation d'un système de protection distale (Percu-Surge Guard-Wire) lors d'angioplastie de greffons veineux. En effet, on constate une réduction relative de 42% du end point primaire à 30 jours (décès, infarctus, pontage en urgence et nouvelle revascularisation du site traité). A noter que ces résultats reflètent surtout la diminution du taux d'infarctus du myocarde (8,6% comparés à 14,7% dans le groupe sans système de protection, p = 0,008) et de no-reflow (3% comparés à 9% dans le groupe contrôle, p = 0,02). Par ailleurs, les bénéfices cliniques sont indépendants de l'utilisation d'un anti-GpIIb/IIIa.26
Le système Percu Surge Guard-Wire se compose d'un guide, porteur d'un ballon distal incorporé, permettant une occlusion temporaire du vaisseau, en aval de la sténose à dilater. Après l'implantation du stent, un petit cathéter d'aspiration de 1,7 mm de diamètre permet d'aspirer vigoureusement les débris et les thrombi résiduels. Le flux antérograde est rétabli en dégonflant le ballon distal.
Depuis trois ans, de nombreux autres filtres de protection distale sont disponibles et plus facilement applicables comme le Filter-Wire Ex (Boston Scientific) et l'Angioguard Filter System (Cordis) qui ont l'avantage de maintenir un flux coronaire durant la procédure.
Dans ce difficile défi thérapeutique, le cardiologue interventionnel doit effectuer une sélection. Si les pontages veineux sont encore perméables, avec une ou plusieurs sténoses, l'angioplastie percutanée est à considérer comme la méthode de choix en associant un filtre de protection distale et probablement un stent à élution (rapamycine ou paclitaxel). L'administration durant la procédure d'un antiplaquettaire intraveineux n'est pas recommandée de façon systématique, le bénéfice n'étant pas prouvé dans la littérature. Si le pontage est sévèrement dégénéré jusqu'à l'occlusion totale, en présence d'une ischémie documentée, une nouvelle revascularisation chirurgicale sera considérée, tout en gardant en mémoire que la mortalité opératoire d'une réintervention chirurgicale atteint 4 à 5%.