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introductionLa maladie de Hodgkin (MH) est une affection maligne des tissus lymphatiques, caractérisée par la présence de cellules Reed-Sternberg et par une destruction des structures lymphatiques atteintes. La MH est observée surtout chez les grands enfants, les adolescents et les jeunes adultes. La maladie est essentiellement évoquée en présence de ganglions suspects.Dès la confirmation du diagnostic par le résultat de la biopsie ganglionnaire, une prise en charge par une équipe d'oncologie pédiatrique est recommandée. Un bilan précis de l'extension initiale de la maladie est indispensable pour déterminer le stade et le choix du traitement. Si le bilan initial et le traitement sont effectués en tenant compte des résultats de la recherche clinique actuelle, le pronostic de la MH est excellent. La stratégie du traitement a évolué vers une chimiothérapie en première intention, complétée si nécessaire par une radiothérapie restreinte en cas de régression insuffisante des ganglions volumineux après chimiothérapie. La survie des enfants et adolescents avec une MH atteint 90% et plus, la toxicité du traitement est tolérable et les séquelles sont minimes.cas cliniqueUn garçon âgé de 4 ans se plaint d'une fatigue et d'une faiblesse inhabituelle accompagnées, depuis plus de dix semaines, d'une fièvre inexpliquée à 38°C et plus. Une adénopathie cervicale gauche, indolente et ferme, motive une consultation chez le pédiatre qui observe un autre ganglion cervical agrandi à droite et une rate facilement palpable, dépassant le rebord costal de 2-3 cm. Une biopsie du ganglion cervical gauche révèle une maladie de Hodgkin de type sclérose nodulaire. L'enfant est transféré dans une unité d'oncologie pédiatrique. Le bilan initial révèle un médiastin élargi, une rate dépassant le rebord costal de 3-4 cm et des ganglions para-aortiques agrandis, soit une maladie au stade III B. Le garçon reçoit deux cycles d'OEPA (O = VCR ; E = VP-16 ; P = PRED ; A = ADR) suivis de quatre cycles de COPP (C = CP ; O = VCR ; P = PRED). La chimiothérapie est bien supportée mais le médiastin reste élargi après celle-ci. L'enfant est alors traité par radiothérapie (dose totale de 1,8 Gy sur un champ sus-diaphragmatique et même dose sur un champ sous-diaphragmatique). Deux ans plus tard, l'enfant se porte bien. Il a grandi normalement et l'examen clinique est sans particularités.épidémiologieChaque année en Suisse, de 1980 à 1992, en moyenne 144 enfants âgés de moins de 15 ans sur un million ont développé un nouveau cancer, soit 78 garçons et 66 filles. L'incidence de la MH en Suisse était de 4,8%. Quatre garçons et trois filles développent en moyenne une nouvelle MH chaque année.étiologieL'origine des cellules de Reed-Sternberg est encore mal connue. La MH affecte avant tout l'immunité cellulaire et le système phagocytaire, alors que l'immunité humorale, au moins au moment du diagnostic, n'est pas touchée. On ne connaît pas la raison pour laquelle la distribution des antigènes d'histocompatibilité HLA A1, B5 et B15 est particulière chez les patients avec une MH. Une relation causale entre l'infection par le virus Epstein-Barr (VEB) et la MH est peu probable, mais une relation indirecte, par le biais d'une diminution de l'immunité cellulaire est possible. La fréquence des cas familiaux indique que les membres de la famille (parents, frères et surs, enfants) d'un patient atteint d'une MH ont un risque trois fois plus élevé de développer une MH que le reste de la population.symptomatologie etdiagnosticDeux tiers des enfants avec une MH sont âgés de dix ans ou plus, seuls 5 à 10% ont moins de cinq ans (dans les pays socialement et économiquement moins favorisés ce pourcentage peut être 2-3 fois plus élevé).Trois quarts des enfants avec une MH présentent initialement une adénopathie cervicale ou supraclaviculaire, 15 à 20% une masse intrathoracique et seulement quelques pour cent une adénopathie inguinale. Ces adénopathies, à évolution lente, voire même transitoirement régressives, sont souvent indolentes et fermes et ne répondent guère à un traitement antibiotique. Les adénopathies intrathoraciques ne provoquent que tardivement des signes de compression médiastinale, des épanchements péricardiques ou diaphragmatiques, et sont souvent découvertes seulement lors d'un examen radiologique systématique.Environ un tiers des enfants avec une MH présentent une fièvre persistante supérieure à 38°C ou une perte de poids d'au moins 10% au cours des six derniers mois, ou encore des épisodes de sudation nocturne profuse.Rarement, la MH peut se manifester de manière trompeuse, par exemple sous la forme d'une masse sous-phrénique volumineuse, d'une hépatosplénomégalie inexpliquée, d'une anémie hémolytique avec test de Coombs positif, de formes extraganglionnaires pulmonaires ou osseuses, ou d'un syndrome néphrotique.Le diagnostic se fait par biopsie et se fonde d'une part sur la présence de cellules Reed-Sternberg, possédant un noyau volumineux et multilobé, avec parfois un faux aspect multinucléé, et d'autre part sur l'architecture ganglionnaire et les autres éléments cellulaires (non néoplasiques) environnants : lymphocytes, histiocytes, cellules épithélioïdes. Depuis la conférence de Rye qui s'est tenue en 1965 aux Etats-Unis, on distingue quatre sous-types histologiques de la MH : la forme scléronodulaire ; la forme à cellularité mixte ; la forme à prédominance cellulaire (riche en lymphocytes) ; la forme à déplétion lymphocytaire.Cette classification n'a pratiquement plus d'influence sur le traitement actuel.bilan initial et classification d'ann arbor (tableau 1)L'établissement, par le bilan initial, de l'extension tumorale est d'une très grande importance pratique. Il détermine le stade et le choix du traitement.Anamnèse, examen clinique et laboratoireL'anamnèse recherchera l'existence d'autres cancers parmi les membres de la famille, les allergies, un prurit, une mononucléose infectieuse, une déficience immunitaire et des signes généraux d'évolutivité tels que fièvre, amaigrissement et sueurs nocturnes.L'examen clinique précisera les zones ganglionnaires atteintes ainsi que la taille du foie et de la rate. Les atteintes axillaires, inguinales (et iliaques) sont rares et doivent être confirmées par biopsie.Les examens paracliniques incluront un hémogramme, un ionogramme et un dosage de l'urée et de la créatinine sanguines, un bilan hépatique, la mesure de la vitesse de sédimentation, un ECG et une échographie cardiaque.Bilan initial de l'extension tumoraleRadiographies thoraciques standards et scanner thoraciqueCes examens permettent la détection de ganglions au niveau du médiastin ainsi que l'examen des poumons, de la plèvre et du péricarde. Des images sphériques pulmonaires peuvent être soit disséminées, soit contiguës à une atteinte médiastinale. Les lésions sphériques uniques ou multiples de moins d'un centimètre sont à vérifier par biopsie.Scintigraphie au galliumElle est encore utilisée pour évaluer la réponse au traitement ou pour surveiller une masse médiastinale restante.Echographie et scanner abdominal et pelvienCes examens permettent la détection des ganglions abdominaux ainsi que la détermination de la taille et de l'aspect (tumoral) du foie et de la rate. Lorsque des images arrondies hypoéchogènes sont associées à une atteinte ganglionnaire au niveau du foie ou de la rate, une biopsie doit être effectuée.Tomographie par émission depositrons (PET-Scan)Comparé à la scintigraphie au gallium, le PET-Scan permet une meilleure différenciation des tissus et produit moins d'images trompeuses au niveau de l'intestin. Il est donc utile pour authentifier une atteinte douteuse.1Biopsie médullaireCet examen est indiqué en cas de MH avancée (stade III ou IV, présence de symptômes généraux).Scintigraphie au technétiumCet examen est utilisé pour la recherche d'une atteinte osseuse en présence d'un stade III ou IV, en présence de signes généraux ou de signes de compression douloureuse ou neurologique.Imagerie par résonance magnétique (IRM)Cette technique est utilisée pour identifier une atteinte osseuse, épidurale ou de la moelle épinière.traitementLe type et l'intensité du traitement sont déterminés par le stade de la MH et le sexe du sujet atteint. Les stratégies thérapeutiques ont évolué vers une chimiothérapie de première intention associée à une radiothérapie réservée aux masses ganglionnaires volumineuses régressant insuffisamment sous chimiothérapie seule.2-4 Les différents protocoles de traitement permettent une survie globale à cinq ans de 90% pour les enfants et les adultes de moins de 20 ans (tableau 2).Pour le petit nombre d'enfants qui ne répondent pas au traitement initial ou qui rechutent, une chimiothérapie intensive, associée ou non à une greffe de moelle osseuse ou de cellules souches périphériques est indiquée. Une survie de l'ordre de 70% a été rapportée pour ces traitements.5suivi des malades après traitementComme pour toute maladie tumorale, un suivi régulier doit être instauré après l'entrée en rémission. En particulier, on sera attentif à rechercher la survenue des événements suivants : récidive au cours des deux premières années après l'arrêt du traitement (pendant deux ans (3e année) après l'entrée en rémission, contrôles cliniques toutes les six (douze) semaines et radiographie thoracique plus échographie abdominale/ pelvienne tous les trois (six) mois) ; atteinte de la thyroïde après irradiation cervicale (contrôle annuel) ; atteinte cardiaque ou pulmonaire liée à la chimiothérapie/radiothérapie (contrôle tous les deux ans) ; stérilité (gonadotropines et hormones sexuelles en cas d'aménorrhée à 15 ans, de spermogramme pathologique à 18 ans) ; apparition d'une seconde tumeur (par exemple, après l'âge de 25 ans, cancer du sein après irradiation thoracique ou axillaire).conclusionLa survie globale de plus de 90% des enfants qui en ont été atteints a mis en évidence les séquelles mentionnées plus haut, de sorte qu'aujourd'hui les recherches cliniques visent à éliminer les effets secondaires du traitement tout en maintenant le haut pourcentage de survie. Une étroite collaboration entre médecins de premier recours et spécialistes et une bonne intégration des derniers dans une grande organisation de recherches cliniques sont nécessaires pour atteindre ce but.AbréviationsADR : adriamycine = doxorubicineARA-C : cytosine arabinosideCP : cyclophosphamideMH : maladie de HodgkinPCZ : procarbazinePRED : prednisoneVCR : vincristine (dose maximale 2 mg)VP-16 : étoposideBibliographie1 Montravers F, Landman-Parker J, Kerrou K, et al. Impact of fluorodeoxyglycose positron emission tomography imaging on the management of Hodgkin's disease. Pediatr Blood Cancer 2004;43:314-5.2 Schellong G, Doerffel W, Riepenhausen M, Lueders H. Is age a prognostic risk factor in pediatric Hodgkin's disease ? Combined data of the DAL/GPOH-studies HD-90 and HD-95. Pediatr Blood Cancer 2004;43:314.3 Donaldson SS. Reduction of radiation therapy in pediatric Hodgkin's disease the US experience. Pediatr Blood Cancer 2004;43:314.4 Oberlin O. Progressive reduction of chemotherapy in childhood Hodgkin's disease. The French experience. Pediatr Blood Cancer 2004;43:314.5 Shabkar A, Stoneham S, Pinkerton CR, et al. Hematopoietic stem cell transplantation in relapsed or refractory Hodgkin's disease. Med Pediatr Oncol 2002;39:282.