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La majorité des patients avec une insuffisance cardiaque chronique (ICC) peuvent bénéficier d’une vie sexuelle normale. En présence d’une dysfonction érectile, ces patients peuvent profiter d’un traitement par sildénafil s’ils ne souffrent pas d’ischémie myocardique active et en l’absence de traitement concomitant par des dérivés nitrés. Les médecins cliniciens doivent être au courant de la physiologie de l’effort physique fourni pour l’activité sexuelle et également de l’impact de l’insuffisance cardiaque sur la performance sexuelle. Ainsi, les médecins pourront mieux conseiller les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, car les craintes de subir un événement cardiaque pendant l’activité sexuelle peuvent interférer avec le plaisir et la performance sexuels.
Selon l’American Heart Association (AHA), 4,9 millions de personnes aux Etats-Unis souffrent d’une insuffisance cardiaque chronique (ICC).1 Avec la progression de l’insuffisance cardiaque, les symptômes comme la fatigue, la dyspnée, les palpitations et les douleurs thoraciques augmentent, ce qui diminue la qualité de vie et interfère également avec le désir et la performance sexuels.
Le but de cet article est de faire une mise au point des connaissances actuelles concernant la physiologie de l’hémodynamique de l’activité sexuelle chez le sujet sain et chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, d’illustrer les interactions entre l’insuffisance cardiaque et la dysfonction érectile et, notamment, d’évoquer la problématique de l’approche clinique dans la pratique courante chez un patient avec ICC souffrant de dysfonction érectile.
Du point de vue de la réponse cardiovasculaire, on peut subdiviser l’activité sexuelle (rapports sexuels avec un partenaire) en quatre phases : le steady-state, les préliminaires, l’excitation croissante et la réponse orgasmique. Chez un couple jeune et en bonne santé, la fréquence cardiaque (FC) et la pression artérielle (PA) augmentent progressivement au cours de ces étapes en atteignant le pic pendant l’orgasme avec une FC maximale se situant entre 140-180 bpm. L’augmentation de la PA pendant l’orgasme est en moyenne de 80 mmHg pour la PA systolique et de 50 mmHg pour la PA diastolique.2,3
Dans une étude ambulatoire chez des hommes d’âge moyen, l’enregistrement Holter monitoring de 24 heures révèle pendant l’orgasme une fréquence cardiaque moyenne de 117 bpm et une pression artérielle moyenne systolique et diastolique de 162 et 89 mmHg respectivement.4 A noter que le pic de la fréquence cardiaque reste sous-maximal, et celle-ci demeure moins élevée que pendant l’activité physique quotidienne (en moyenne 120 bpm).
La consommation d’oxygène mesurée pendant l’activité physique est exprimée en METs (Metabolic equivalent tasks). Un MET correspond à l’énergie consommée au repos et il est équivalent à la consommation d’oxygène de 3,5 ml/kg/min.2 La phase de l’excitation sexuelle nécessite 1,7-1,8 METs, la pénétration 2,5 METs (femme en dessus) ou 3,3 METs (homme en dessus). L’estimation de la consommation moyenne d’oxygène mesurée pendant l’acte sexuel est de 2-3 METs en phase préorgasmique et 3-4 METs pendant l’orgasme.
Pour une comparaison, on estime la consommation d’oxygène pendant une marche à plat (3-4 km/h) ou pendant une activité ménagère légère (nettoyer la poussière) à 2-3 METs, et à 3-4 METs pendant une marche rapide (5-6 km/h), la montée des escaliers ou le ménage en général (aspirateur).5
Des résultats hémodynamiques contradictoires sont rapportés dans l’étude de Cremens et coll.6 Chez les patients avec ICC d’origine ischémique et en présence d’une hypertension pulmonaire, les paramètres hémodynamiques augmentent de manière adéquate pendant la marche rapide (FC de 70 à 105 bpm, pression systolique du ventricule droit (VD) de 50 à 74 mmHg et diastolique de 10 à 13 mmHg, pression pulmonaire diastolique de 28-35 mmHg). Cependant, la FC et la pression ventriculaire droite n’augmentent que très faiblement pendant la phase préorgasmique et ensuite brusquement pendant l’orgasme, avec une FC maximale augmentant de 53 à 131 bpm, la pression du VD passant de 38/8 mmHg à 101/21 mmHg (systolique et diastolique respectivement) et un doublement de la pression pulmonaire diastolique.6 Les auteurs expliquent ces différences par l’activation du système nerveux sympathique chez les patients avec ICC associée à des facteurs psychologiques et/ou émotionnels présents pendant l’activité sexuelle.
Plusieurs études montrent une forte prévalence de dysfonction sexuelle chez les couples dont un des partenaires souffre d’ICC.7 Une diminution de la fréquence et de la qualité des rapports sexuels, une baisse de la libido allant jusqu’à l’absence complète de rapports et une dysfonction érectile sont les plaintes les plus fréquemment rapportées.8,9
Jarsmaa et coll. décrivent la relation entre les symptômes d’ICC, la fraction d’éjection ventriculaire gauche et le désir sexuel chez 62 patients avec une classe fonctionnelle NYHA III-IV d’insuffisance cardiaque stable en effectuant un test de marche rapide de six minutes, une échocardiographie et un questionnaire d’auto-évaluation sexuelle. Les résultats révèlent une baisse importante ou l’absence du désir sexuel chez 79% des patients, avec une diminution significative de l’activité sexuelle chez 76% d’entre eux. De plus, il existe une corrélation très significative entre la sévérité des symptômes au test de marche et la diminution de l’activité sexuelle. Par contre, une corrélation entre la fraction d’éjection et la fonction sexuelle n’a pas été trouvée.8
D’autres études semblent confirmer que la performance physique ne dépend pas de la fraction d’éjection, mais surtout de la capacité de pouvoir augmenter la fréquence et le débit cardiaques dans le contexte de précharge anormale, de résistance périphérique augmentée et de dysfonction autonome.
La dysfonction érectile est une pathologie fréquente affectant la vie sexuelle et relationnelle autant des hommes que des femmes. Elle est définie comme l’incapacité d’obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante pour l’accomplissement d’un rapport sexuel satisfaisant.8 Dans la population des patients ambulatoires avec insuffisance cardiaque chronique stable, la prévalence de la dysfonction érectile varie entre 60 et 70%.10
Les causes de la dysfonction érectile dans l’ICC sont multiples. Ces patients présentent souvent de nombreux facteurs de risque cardiovasculaires comme le tabagisme, l’hypertension, le diabète, la dyslipidémie ou l’obésité. Par ailleurs, ils ont souvent un traitement médical important et sont souvent dépressifs. 11 La dysfonction érectile, la maladie cardiovasculaire et la dépression forment une triade bien connue qui se renforce de manière synergique.12
L’ICC est fréquemment liée à l’athérosclérose avancée qui est elle-même fortement associée à la dysfonction érectile. Le lien étiologique entre la dysfonction érectile, l’athérosclérose et l’ICC est la dysfonction endothéliale. La sécrétion endothéliale de différents médiateurs locaux, comme l’oxyde nitrique (NO), permet la régulation adéquate de la vasodilatation pénienne et ainsi de l’installation de l’érection. Une production insuffisante de NO lors de la dysfonction endothéliale représente le point commun entre la dysfonction érectile et l’ICC, surtout en présence de facteurs de risque cardiovasculaires.13
De plus, dans la majorité des études sur l’ICC, les patients bénéficient d’un traitement médicamenteux lourd (digoxine, diurétiques thiasidiques, bêtabloquants, statines, spironolactone) qui accentue et/ou entraîne une dysfonction érectile.14 Par contre, les inhibiteurs d’enzyme de conversion et les antagonistes du récepteur d’angiotensine affecteraient favorablement la fonction sexuelle.15
Il commence par le traitement optimal de l’insuffisance cardiaque.15 La fonction sexuelle s’améliore parallèlement à la diminution des symptômes d’IC et avec l’augmentation de la performance physique. Rastogi et coll. proposent d’éviter les médicaments pour l’insuffisance cardiaque qui aggravent la dysfonction érectile comme le propranolol, la spironolactone, la digoxine et les diurétiques thiazidiques.15
Ce sont les inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 qui augmentent la sécrétion de NO, provoquent une vasodilatation au niveau du lit vasculaire pénien et améliorent l’érection. Dans une étude récente, Schwarz et coll. comparent le fonctionnement et la sécurité des principaux inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 (sildénafil, vardénafil et tadalafil).16 Le sildénafil est le plus étudié dans l’ICC.17
Selon les dernières recommandations 2007 de l’American College of Cardiology et l’American Heart Association, l’ICC présente une contre-indication relative à l’introduction de sildénafil, car l’association de ce médicament et des dérivés nitrés peut provoquer une hypotension délétère.17,18
Cinq études randomisées en double-aveugle démontrent l’efficacité du sildénafil vs placebo sur la dysfonction érectile chez des patients avec ICC.10,11,19-21 Dans l’étude de Webster et coll., 33 patients avec une ICC stable (classe NYHA II-III) ont été randomisés pour recevoir un traitement de sildénafil vs placebo pendant six semaines.11 Le groupe traité avec sildénafil a rapporté une amélioration significative de la fonction érectile, une diminution des symptômes dépressifs et une augmentation de la qualité de vie. En revanche, la fréquence cardiaque et la pression artérielle sont restées inchangées par rapport au groupe sous placebo.
L’efficacité et la sécurité du sildénafil dans l’ICC stable ont été confirmées par Bocchi et coll. chez 23 patients avec classe NYHA II-III.10 Au repos, le sildénafil abaisse la fréquence cardiaque et la pression artérielle. Administré entre une heure et deux avant les rapports sexuels, il diminue la discordance entre la ventilation et la perfusion pulmonaire, augmente la consommation d’oxygène ainsi que le temps d’exercice physique et améliore l’index international de la fonction érectile évalué par un questionnaire validé.10 Katz et coll. révèlent des résultats comparables dans un groupe de 137 hommes avec une ICC stable (FE < 40%) et avec de multiples facteurs de risque cardiovasculaires. Plus de 90% des effets secondaires du sildénafil (céphalée, rougeur faciale, chromatopsie) sont transitoires et de sévérité légère à modérée.19
Dans l’ensemble, les études susmentionnées démontrent la sécurité et l’efficacité du sildénafil dans la prise en charge de la dysfonction érectile chez des patients avec ICC stable de degré discret à modéré. Le sildénafil améliore la qualité de vie, diminue les symptômes de la dépression et augmente l’observance médicamenteuse de l’ICC.
Il devrait être pratiqué en parallèle avec le traitement pharmacologique. Belardinelli et coll. ont mis en évidence chez un groupe de 30 patients, avec ICC qu’une heure d’exercice physique, trois fois par semaine pendant huit semaines, améliore, en parallèle avec l’amélioration de la capacité vasodilatatrice de l’artère brachiale, la capacité fonctionnelle, l’activité sexuelle et la qualité de la vie des patients.22 Cet effet positif de l’entraînement physique est indépendant du traitement médicamenteux (dérivés nitrés) ou de l’amélioration du profil du risque coronarien.21,22
Les cliniciens doivent être capables de reconnaître les patients avec insuffisance cardiaque qui sont à haut risque d’un événement cardiovasculaire. En fonction de ce risque, ils pourraient recommander un certain degré d’activité physique et sexuelle. Selon la classification du Second Princetown Consensus Conference, le risque d’aggravation des symptômes de l’insuffisance cardiaque est divisé en quatre catégories : risques bas, intermédiaire, haut et indéterminé, et des recommandations pour chaque groupe de risque sont établies.23 Les patients à bas risque (classe NYHA I) ne sont pas à risque d’aggraver les symptômes d’insuffisance cardiaque pendant ou après l’activité sexuelle et ils sont de bons candidats, en cas de dysfonction érectile, pour un traitement avec les inhibiteurs de phosphodiestérase-5. A l’autre extrême, se situent les patients à haut risque (classe NYHA III ou IV d’insuffisance) qui devraient s’abstenir de toute activité sexuelle en raison du risque élevé de décompensation cardiaque. Entre les deux, les patients à risque intermédiaire ou indéterminé (classe NYHA II ou asymptomatique avec fraction d’éjection du ventricule gauche diminuée) sont à risque modéré d’aggraver les symptômes d’ICC. Ces derniers devraient être réévalués par le spécialiste cardiologue à l’aide de tests non invasifs supplémentaires (test d’effort et échocardiographie) pour permettre de mieux évaluer leur aptitude à une activité sexuelle adéquate (figure 1).
La vie sexuelle des patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique est souvent perturbée. La prise en charge de la dysfonction sexuelle doit se focaliser en premier lieu sur le traitement optimal de l’insuffisance cardiaque. En cas de dysfonction érectile, en l’absence d’ischémie myocardique active et de traitement concomitant par les dérivés nitrés, les malades peuvent bénéficier d’un traitement de sildénafil. Parallèlement au traitement pharmacologique, un plan d’entraînement physique devrait être proposé.
Les différentes études randomisées démontrent la sécurité et l’efficacité du sildénafil dans la prise en charge de la dysfonction érectile chez des patients avec insuffisance cardiaque chronique stable (degré discret à modéré). Le sildénafil améliore la qualité de vie, diminue les symptômes de dépression et augmente l’observance thérapeutique de l’insuffisance cardiaque chronique.
Les cliniciens doivent être au courant de la physiologie de l’effort physique fourni pour l’activité sexuelle, et de l’impact de l’insuffisance cardiaque sur la performance sexuelle. Une anamnèse sexuelle approfondie devrait faire partie intégrante de tout bilan clinique d’insuffisance cardiaque. Ainsi, les médecins pourront mieux conseiller et traiter ces patients, car la crainte de subir un événement cardiaque pendant l’activité sexuelle interfère avec la qualité de la vie sexuelle et la qualité de vie en général.24
> Dans la population de patients avec insuffisance cardiaque chronique stable, la prévalence de dysfonction érectile varie entre 60 et 70%
> En cas de dysfonction érectile, les patients avec insuffisance cardiaque chronique peuvent bénéficier d’un traitement de sildénafil si une ischémie myocardique active est exclue et en l’absence de traitement concomitant par des dérivés nitrés
> Le traitement de sildénafil améliore la qualité de vie, diminue les symptômes de dépression et augmente l’observance thérapeutique de traitement de l’insuffisance cardiaque chronique
> Une anamnèse sexuelle détaillée doit faire partie intégrante de tout bilan clinique lors d’insuffisance cardiaque chronique