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Les fistules artério-veineuses (FAV) acquises surviennent le plus souvent après un traumatisme important induisant des lésions vasculaires avec une communication anormale entre une artère et une veine. Les FAV acquises iatrogènes ou athéromateuses sont plus rares. La durée de l'histoire clinique, les symptômes et les signes dépendent de la taille et donc du débit de la FAV. Le diagnostic peut le plus souvent être retenu par le seul examen clinique. Le signe le plus fréquent est l'auscultation d'un souffle systolo-diastolique retrouvé chez près de 70% des patients. Si le diagnostic n'est pas posé immédiatement à la suite du traumatisme, sa découverte peut survenir plusieurs années après. Avant d'entreprendre un traitement, il faut localiser précisément la FAV et en mesurer les conséquences anatomiques et hémodynamiques. L'écho-doppler est l'outil de choix pour localiser la FAV et en mesurer son débit, mais l'artériographie reste le plus souvent requise avant un geste thérapeutique endoluminal ou chirurgical.
Une fistule artério-veineuse (FAV) est une communication anormale entre la circulation artérielle et veineuse. Les FAV peuvent être congénitales ou acquises. Les FAV congénitales, qui ne sont pas discutées dans cet article, font partie du vaste chapitre des malformations artério-veineuses.1
Les FAV acquises surviennent le plus souvent après un traumatisme sérieux, pénétrant ou par forte contusion. Il n'est donc pas étonnant que les séries les plus importantes proviennent de pays en guerre ou de grandes villes à fort taux de criminalité où les blessures sont provoquées par des armes. En dehors des traumatismes par éclat de bombe, par balle ou arme blanche, les traumatismes par accidents avec ou sans atteinte osseuse peuvent aussi léser suffisamment des vaisseaux sanguins pour aboutir à une FAV. Les FAV accidentelles touchent par ordre de fréquence décroissant les jambes (vaisseaux fémoraux), le cou (carotide commune et veine jugulaire), les bras (vaisseaux axillaires) et l'abdomen (vaisseaux rénaux).
A côté des FAV traumatiques qui sont de loin les plus fréquentes, il y a les FAV iatrogènes qui comportent de multiples causes et localisations. La ponction de l'artère fémorale pour une angioplastie coronarienne ou périphérique peut se compliquer d'une FAV dans 0,1-0,2% des interventions. La chirurgie orthopédique sur les extrémités est bien connue pour induire parfois des lésions vasculaires aboutissant à une FAV. Les cures de hernies discales peuvent aussi dans de rares cas entraîner une FAV au niveau iliaque par dépassement du ligament vertébral antérieur lors de la résection du disque inter-vertébral. D'autres interventions médico-chirurgicales invasives peuvent à l'occasion se compliquer d'une FAV comme une ligature du pédicule vasculaire après néphrectomie ou splénectomie ou une biopsie d'un organe.
Les FAV acquises d'origine tumorale (hypernéphrome ou métastases) sont rares. Une athéromatose aorto-iliaque sévère, avec ou sans anévrisme, peut aussi rarement se manifester par une FAV spontanée. La fistule aorto-cave est une complication subite bien connue mais rare (moins de 1% des anévrismes) d'un gros anévrisme de l'aorte abdominale évoluant à bas bruit.1-5
Les histoires de deux patients récemment vus dans une consultation d'angiologie en ville servent à illustrer cette revue sur les FAV acquises.
Il s'agit d'une jeune enseignante de 29 ans renversée par une voiture à l'âge de 10 ans. Elle a présenté à cette occasion plusieurs fractures par écrasement de la jambe gauche. Elle a été opérée à de nombreuses reprises de ses multiples fractures au niveau de la tête fémorale, du tibia et du péroné. Depuis l'âge de 20 ans environ, elle signale une sensation de pesanteur dans la loge musculaire antérieure gauche accompagnée d'un discret dème de la cheville, surtout en fin de journée ou lors de position assise prolongée. Les contrôles annuels chez son orthopédiste montrent une évolution favorable sur le plan ostéo-articulaire. Ce sont de petites varices jambières gauches en augmentation au fil des années qui amènent la patiente chez l'angiologue. Le diagnostic de varices secondaires à une FAV est posé sur la base d'une masse pulsatile et d'un souffle systolo-diastolique dans la loge jambière antérieure gauche. La FAV est localisée à l'écho-doppler entre l'artère et la veine tibiales antérieures gauches. L'artériographie confirme la localisation de la fistule (fig. 1) et la patiente est opérée. Les symptômes liés à la stase veineuse se sont nettement améliorés par l'intervention.
Ce patient de 62 ans, diabétique sous insuline et hypertendu traité, se plaint d'une dyspnée lentement progressive et d'une claudication du mollet gauche à l'effort. Il y a 25 ans, il a subi une résection chirurgicale d'une excroissance osseuse entre la tête du péroné et le tibia du côté gauche. L'examen clinique montre des extrémités bien perfusées symétriquement au repos, les artères jambières sont non palpables à gauche et faiblement palpables à droite. La présence d'un souffle systolo-diastolique dans le creux poplité gauche permet de poser le diagnostic de FAV iatrogène après chirurgie orthopédique. En raison de grosses dilatations veineuses dans la profondeur du creux poplité, l'écho-doppler ne permet pas de localiser précisément la fistule à proximité de l'artère et de la veine poplitées basses induisant un flux veineux très augmenté (fig. 2) et un débit au sein de la fistule estimé à environ 1 l/min au repos. L'artériographie localise précisément la fistule entre l'artère tibiale antérieure gauche proximale et un gros paquet veineux inter-osseux s'anastomosant dans une grosse veine poplitée basse. Le patient est opéré sans complication, la claudication du mollet gauche et la dyspnée d'effort se sont améliorées.
La FAV post-traumatique ou iatrogène est une affection vasculaire rare (série personnelle de trois cas diagnostiqués en quatre ans d'installation comme angiologue de ville). Une incidence de 2 à 3% de FAV post-traumatiques est citée dans les séries de traumatologie civile. Si le diagnostic de FAV est souvent suspecté et recherché dans la période aiguë d'un gros traumatisme, certains auteurs proposant même une artériographie systématique de dépistage, il est souvent manqué dans la pratique courante en phase chronique.6,7 Les plaintes peuvent en effet survenir plusieurs années après le traumatisme vasculaire et s'installer de façon insidieuse.8 Les deux cas présentés illustrent bien ces dernières conditions. Lorsqu'on y pense, le diagnostic peut le plus souvent être fait cliniquement en palpant et en auscultant la zone de la FAV.
Le signe le plus fréquemment rencontré est un souffle systolo-diastolique ressemblant au bruit d'une locomotive à vapeur, il est retrouvé dans 60% des FAV aiguës et dans plus de 90% des cas de FAV chroniques ; les autres signes classiques sont une masse pulsatile et un thrill à la palpation. Les autres découvertes cliniques sont beaucoup plus rares : diminution des pouls distaux, dilatations veineuses superficielles, insuffisance cardiaque congestive, compression nerveuse par un anévrisme à proximité de la fistule.1,3 Des complications artérielles graves, telles que occlusion ou embolie, peuvent survenir à long terme lorsque les lésions vasculaires ont été manquées immédiatement après un traumatisme.9 La présentation et l'évolution cliniques d'une FAV acquise dépendent du débit dans la fistule. La clinique peut être très bruyante si une communication artério-veineuse importante survient brusquement (par exemple rupture d'un anévrisme aortique dans la veine cave inférieure ou d'un anévrisme iliaque dans une veine iliaque).2 Par contre, en présence d'une communication initiale à bas débit, l'évolution peut durer plusieurs années avec en général une tendance constante à l'aggravation.8,9 Le sang s'écoule en effet toujours préférentiellement à travers les vaisseaux de faible résistance, dilatant progressivement cette communication non anatomique qui aboutit dans le réseau veineux à basse pression.
En dehors d'un contexte d'urgence, il vaut toujours la peine de faire un bilan vasculaire non invasif avant toute manuvre invasive. Lorsque l'indication pour une intervention est posée, il faut le plus souvent effectuer une artériographie sélective.
Le doppler continu permet de mesurer des flux et des pressions étagés aux extrémités. Ces données apprécient les répercussions hémodynamiques d'une FAV sur l'extrémité atteinte. Comme dans le cas 2, la claudication secondaire à un phénomène de vol a pu être démontrée par l'abaissement des pressions distales au repos du côté de la FAV. Parallèlement à l'abaissement des pressions distales, on observe le plus souvent une augmentation du flux diastolique en amont de la FAV, proportionnelle à l'abaissement de la résistance et donc à la taille de la fistule.1
L'écho-doppler est l'outil de choix pour se faire une idée assez précise de l'anatomie de la FAV. L'échographie bi-dimensionnelle couplée au codage couleur permet le plus souvent de bien localiser la FAV et de visualiser les dilatations artério-veineuses en amont et en aval de la fistule. On trouve aussi parfois une dilatation anévrismale à proximité de la FAV. L'utilisation du doppler pulsé va permettre en plus de mesurer des flux dans les différents segments vasculaires au voisinage de la FAV. Le flux artériel en amont de la fistule est le plus souvent augmenté avec une composante diastolique, le flux veineux est lui aussi augmenté et souvent pulsatile. En mesurant la vélocité sanguine moyenne et le diamètre d'une artère en amont d'une fistule, on peut calculer le débit de cette FAV en comparant les mêmes mesures effectuées du côté sain. Ces données peuvent être très utiles lorsqu'on veut suivre l'évolution d'une fistule asymptomatique.10,11
L'artériographie sélective est l'approche diagnostique définitive avant un geste thérapeutique qui peut parfois se faire dans le même temps si l'on opte pour un traitement par embolisation ou par une endoprothèse. Cet examen donne une vision anatomique détaillée de la FAV, très utile avant l'abord chirurgical. Les clichés sériés permettent aussi de préciser les répercussions hémodynamiques de la FAV dans les différents compartiments vasculaires en amont et en aval.1
Le but du traitement est d'interrompre la FAV en conservant au mieux l'intégrité anatomique des vaisseaux, et de restaurer en amont et en aval un état circulatoire normal.
Les petites FAV peuvent parfois évoluer spontanément favorablement, il ne faut donc pas se précipiter d'emblée avec des manuvres invasives sur des petites fistules asymptomatiques. Rivers et coll. ont suivi neuf fistules fémorales survenues après cathétérisme cardiaque dont six se sont spontanément fermées après un suivi allant jusqu'à vingt mois.10 D'autres auteurs ont montré que par simple compression avec une sonde d'ultrason, on peut faire disparaître des complications vasculaires post-cathétérisme telles que pseudo-anévrisme ou petite fistule. Ce traitement a de bonnes chances d'être couronné de succès surtout chez des patients non anticoagulés, la présence d'une anticoagulation empêche en effet souvent le colmatage d'une brèche vasculaire.11
Lorsqu'elles deviennent symptomatiques, les plus grosses FAV nécessitent des interventions plus invasives. Selon la localisation, la taille et le contexte clinique aigu ou chronique, il faut choisir entre un traitement utilisant les différentes possibilités de la radiologie interventionnelle ou un traitement chirurgical conventionnel.
Les progrès techniques dans le domaine des endoprothèses et des cathéters en radiologie interventionnelle donnent accès à de nombreux territoires vasculaires de plus en plus petits. Les FAV post-traumatiques carotido-caverneuses ou vertébrales, difficiles à traiter chirurgicalement, peuvent être fermées par libération endovasculaire d'un petit ballon gonflable ou d'autres corps étrangers (ressorts métalliques ou fibres synthétiques).12 La mise en place d'un stent couvert dans une grosse artère permet aussi de fermer une FAV dans un grand nombre de cas. Parodi et coll. décrivent sur leur collectif de 28 FAV post-traumatiques et iatrogènes, un taux de succès primaire supérieur à 80% avec un recul de deux ans.13,14
Lors de grosse FAV post-traumatique thoraco-abdominale ou lorsque la perfusion d'une extrémité est menacée, il faut le plus souvent avoir recours à la chirurgie. Le type d'opération dépend des dégâts vasculaires et du territoire dans lequel on se trouve. Idéalement, la reconstruction doit essayer de respecter tous les axes vasculaires en réséquant les dilatations veineuses hypertrophiques ou anévrismales qui se rencontrent surtout dans les FAV chroniques.1,3,5,9,15 Dans une série de 210 FAV post-traumatiques, les trois types de revascularisation les plus pratiqués sont par ordre décroissant : le pontage veineux, l'anastomose termino-terminale et la simple suture latérale.3 Lorsque la reconstruction vasculaire n'est pas possible ou trop périlleuse, on peut choisir de ligaturer le pédicule artériel en amont de la FAV. Ceci peut se faire sans risque d'ischémie sur une artère carotide externe ou sur une artère distale d'une extrémité où siège une bonne circulation de suppléance. Le pronostic après traitement chirurgical d'une FAV sur un membre est bon. Le taux de morbidité et d'amputation n'excède pas les quelques pourcents. Lors de FAV thoraco-abdominale, les risques de 30% de mortalité et de 30% de morbidité sont cités.1,