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L'année 1999 aura vu apparaître sur le marché helvétique la toltérodine qui permet de traiter les vessies hyperactives au prix de peu d'effets secondaires.Le TVT («Tension-free vaginal tape») dans l'incontinence urinai-re de la femme et la laparoscopie, techniques toutes deux peu invasives, ont désormais gagné leur pleine place dans notre spécialité.La brachythérapie dans le cancer de la prostate est toujours en cours d'évaluation et va dans la même démarche.L'urographie intraveineuse (UIV) dans la recherche de calculs urinaires est en train d'être supplantée par le CT spiralé.
L'année 1999 aura permis de confirmer certains progrès des années précédentes, qui sont désormais intégrés à la pratique de notre spécialité.
Ainsi, dans le traitement des vessies hyperactives provoquant impériosité et pollakiurie, dans l'incontinence urinaire de type urge dont souffrent 40% des femmes et 85% des hommes qui perdent leur urine, la mise sur le marché helvétique de la toltérodine Détrusitol ®, nouvel anticholinergique antimuscarinique, représente un réel progrès : diverses études publiées à ce jour ont montré que son efficacité était semblable à celle de l'oxybutynine avec moins d'effets secondaires, du fait de sa meilleure spécificité sur les récepteurs muscariniques.1,2
Dans le traitement de l'incontinence d'effort féminine, l'efficacité et la faible morbidité du «Tension-free vaginal tape» (TVT), proposé en 1995 par Ulmsted, ont été confirmées par plusieurs équipes lors du récent congrès de l'International continence society à Denver.3,4
L'intervention se pratique sous anesthésie loco-régionale ou locale, possiblement en hospitalisation de jour. La paroi vaginale est incisée de part et d'autre de l'urètre. Après dissection des espaces para-urétraux, deux trocarts rigides réunis par une bandelette de polyprolène sont enfoncés à travers les fascias endopelviens et des droits, puis ressortis de la paroi abdominale par deux petites incisions para-médianes sus-pubiennes. La mise sous tension de la bandelette «remonte» l'urètre et corrige l'incontinence d'effort.
Si à long terme les résultats font encore défaut, à court terme plus de trois femmes sur quatre n'ont plus de fuites urinaires.
A l'heure des restrictions budgétaires, la possibilité de réaliser ce type d'intervention en hospitalisation de jour explique en partie le succès de cette technique.
Au chapitre des complications qui touchent 3% des opérées, il faut mentionner la rétention urinaire, fréquente durant les 48 premières heures qui suivent la pose du TVT, les hématomes, les perforations de vessie et l'infection.
Lors du récent congrès annuel de l'AFU (Association française d'urologie), la place de la laparoscopie dans notre spécialité a été redéfinie.5
Ainsi dans les petits cancers du rein (stade T1), les pourcentages de survie sans récidives qui sont superposables à ceux de la chirurgie ouverte, signifient que désormais la néphrectomie élargie laparoscopique est une alternative à la chirurgie conventionnelle.
La laparoscopie trouve également une ex-cellente indication dans la surrénalectomie des glandes sécrétantes de moins de 5 cm aussi bien que pour les adénomes de Conn que les
Cushings ou les phéochromocytomes.
Le traitement laparoscopique de la maladie de la jonction pyélo-urétérale, bien que réalisable techniquement, reste controversé en regard des autres techniques endoscopiques disponibles (incision par voie rétrograde ou antérograde via un trajet percutané).
La lymphadénectomie ilio-obturatrice pour staging des cancers du petit-bassin est désormais considérée comme une opération de routine.
La lymphadénectomie rétropéritonéale laparoscopique dans le cancer du testicule, de réalisation difficile du fait notamment de la fibrose induite par la chimiothérapie, n'a pas d'indication établie.
La colposuspension laparoscopique dans la correction des incontinences urinaires féminines à l'effort reste délicate dans sa réalisation et demande un long apprentissage pour obtenir des résultats fiables et durables dans le temps.
La prostatectomie radicale laparoscopique est désormais réalisable avec à court terme (deux ans) de bons résultats carcinologiques.
La brachythérapie (BT), proposée à la fin des années 80 dans le traitement du cancer de la prostate, qui suscita un engouement populaire et médical principalement aux Etats-Unis, est toujours en cours d'évaluation, bien que vantée par les médias comme l'alternative sensationnelle à la prostatectomie radicale (PR) et à la radiothérapie (RT). L'avantage de guérir le cancer tout en préservant la continence et la fonction sexuelle est plus que séduisant. Quinze ans plus tard, à l'époque de «l'Evidence-based medicine», aucune étude prospective randomisée comparant la brachythérapie à la PR ou à la RT n'est disponible. Sur la base d'un petit nombre d'études rétrospectives, il apparaît que le risque de progression après BT est jusqu'à trois fois plus élevé (déjà à cinq ans) qu'avec la PR et la RT pour les tumeurs à risque intermédiaire (T2c, Gleason 7 ou PSA 10 à 20 ng/ml) et à haut risque (T2c, Gleason > 8 ou PSA > 20 ng/ml). La BT ne devrait donc être réservée qu'à des patients âgés avec un cancer localisé à faible risque (T1c-T2c, Gleason 6,7,8 Au vu de l'évolution naturelle des cancers de ce groupe, la BT ne pourrait se révéler qu'une alternative coûteuse au «watchful waiting». A suivre donc...
Parmi les nouvelles attitudes diagnosti-ques, il faut citer l'usage de plus en plus fréquent du CT spiralé non injecté dans la recherche des calculs des voies urinaires. Cette technique décrite en 1995 par Smith a maintenant acquis sa maturité. La littérature lui attribue une sensibilité de 97% avec une spécificité de 96%, une valeur prédictive positive de 96%, une valeur prédictive négative de 97% et une efficacité de 97% dans la recherche de calculs chez les patients souffrant de colique néphrétique aiguë.9,10Le CT spiralé non injecté est réalisé sans injection de produit de contraste, évitant ainsi les problèmes de néphrotoxicité et d'anaphylaxie. Par rapport à l'UIV, la technique du CT spiralé fournit des informations sur l'ensemble des structures abdominales et non pas seulement sur l'arbre urinaire. De plus, ces informations sont obtenues dans un délai bref, alors qu'en cas de syndrome obstructif, il faut attendre plusieurs heures avant d'obtenir des images d'UIV qui permettent de conclure. L'irradiation produite par le CT spiralé abdominal est légèrement plus élevée que celle de l'UIV, quoique lorsque cela est nécessaire, la multiplication des clichés d'UIV soit une source d'irradiation non négligeable. Par rapport à l'échographie, les résultats du CT spiralé ont l'avantage de ne pas dépendre de la morphologie du malade, cette technique permettant d'explorer la totalité de la longueur des uretères. Le CT spiralé est donc une excellente méthode dans la recherche de calculs urinaires et de ce fait va probablement se substituer à l'UIV. Il faut bien sûr disposer d'appareils adéquats, disponibles de jour comme de nuit, ce qui est possible en 1999 et qui, nous l'espérons, le sera toujours en l'an 2000.
Enfin, cette année aura été celle de la con-firmation de l'efficacité du sildénafil Viagra ® qui a révolutionné le traitement de la dysfonction érectile, mais également celle de la prise de conscience des crain-tes, voire des désillusions qu'il peut générer. Faut-il rappeler qu'un couple qui va mal sans sildénafil n'ira pas forcément mieux avec du sildénafil et que si 80% des hommes à l'érection défaillante retrouvent une pleine virilité, son efficacité peut varier suivant l'étiologie du trouble.11,12
Rien à signaler de nouveau dans le domaine du traitement de la lithiase urinaire.