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Les fractures survenant après l’âge de 50 ans sont l’une des principales causes d’hospitalisation en Suisse. A partir de 50 ans, en Suisse, la probabilité de présenter une fracture ostéoporotique au cours des années de vie restantes est de 51% chez les femmes et de 20% chez les hommes, soit une femme sur deux et un homme sur cinq. Les scénarios de projection démographique indiquent que le nombre des plus de 65 ans doublera d’ici 2050. En l’absence d’interventions ciblées, le fardeau humain, social et économique considérable que représentent les fractures ostéoporotiques devrait augmenter dans les mêmes proportions. Grâce à FRAX (fracture risk assessment tool), réalisé pour la Suisse en étroite collaboration avec l’Organisation mondiale de la santé, il est maintenant possible de prédire la probabilité individuelle de fracture au cours des dix prochaines années.
L’ostéoporose est une «maladie systémique du squelette caractérisée par une masse osseuse diminuée avec détérioration de la microarchitecture osseuse qui entraîne une fragilité osseuse accrue avec augmentation du risque de fracture».1 Cette définition de la maladie proposée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a été assortie d’une définition opérationnelle destinée à permettre l’identification des patients exposés à un risque fracturaire qualifié «d’inacceptable» par l’OMS et pour lesquels une intervention visant à diminuer le risque de fracture est recommandée. Selon cette définition, on parle d’ostéoporose chez les patients présentant une valeur de densité minérale osseuse (DMO), déterminée par absorptiométrie à rayons X à double énergie (dual energy X-ray absorptiometry – DXA), inférieure de 2,5 déviations-standards ou plus à la DMO moyenne d’adultes jeunes en bonne santé (T-score ≤ -2,5 DS).2 Sur la base de ces définitions, l’Office fédéral de la santé publique a pu estimer qu’entre 316 000 et 348 000 personnes étaient atteintes d’ostéoporose en Suisse en l’an 2000, la majorité d’entre elles étant des femmes (environ 75%).3 Cette prédominance de l’ostéoporose chez les femmes s’explique par une accélération de la perte de masse osseuse engendrée par la ménopause, d’une part, et par une espérance de vie plus longue que celle des hommes, d’autre part. Celle-ci ne doit toutefois pas faire oublier que même s’il y a plus de femmes atteintes d’ostéoporose, le pronostic après une fracture de hanche est nettement plus mauvais chez les hommes.4
Les fractures sont les complications essentielles de l’ostéoporose. Les sites fracturaires typiquement ostéoporotiques sont la hanche (col fémoral et trochanter), la colonne vertébrale (thoracique et lombaire), l’extrémité distale de l’avant-bras (radius distal, poignet) et l’épaule (humérus). L’une des caractéristiques essentielles de ces fractures est qu’elles surviennent classiquement à l’occasion d’un traumatisme de faible intensité, tel une chute de sa propre hauteur. Il convient toutefois de garder à l’esprit qu’une fracture survenue lors d’un choc violent n’exclut pas une ostéoporose sous-jacente et que l’ostéoporose étant une maladie systémique, n’importe quelle fracture peut cacher une ostéoporose chez un patient à risque. Alors que la quasi-totalité des patients présentant une fracture de hanche est hospitalisée, les fractures vertébrales peuvent survenir de manière asymptomatique et être découvertes fortuitement, par exemple à l’occasion d’une radiographie du thorax demandée pour une toute autre cause. Les patients avec des fractures de l’avant-bras et de l’épaule sont parfois hospitalisés, mais le plus souvent traités de manière ambulatoire. Des statistiques de santé centrées sur les hospitalisations, telles qu’elles sont disponibles en Suisse, omettront par conséquent bon nombre de fractures et en sous-estimeront considérablement l’incidence.
L’objectif de ce travail est de procurer une vue d’ensemble des connaissances actuelles et des récents progrès effectués dans l’épidémiologie de l’ostéoporose et de ses fractures en Suisse.
Une analyse détaillée des hospitalisations pour cause de fracture a été menée sur la base des données de l’Office fédéral des statistiques de l’an 2000.5 Des statistiques médicales basées sur les codes diagnostiques ICD-10 étaient disponibles pour 91% des hôpitaux recouvrant 81% de l’ensemble des patients hospitalisés en Suisse. En tout, 62 535 hospitalisations pour cause de fracture ont été recensées, 35 586 chez les femmes et 26 949 chez les hommes, correspondant à une incidence globale de 969 et 768 pour 100 000 femmes et hommes, respectivement. En limitant le nombre de fractures à celles survenues chez les plus de 45 ans et en leur assignant une probabilité d’être d’origine ostéoporotique en fonction de leur localisation et de leur âge de survenue, il a pu être estimé que le nombre d’hospitalisations pour fracture ostéoporotique était de 18 692 chez les femmes et 6574 chez les hommes. Ceci signifie que la moitié des fractures traitées à l’hôpital était d’origine ostéoporotique chez les femmes et le quart d’entre elles chez les hommes.5 Après l’âge de 50 ans, les fractures de hanche, de l’avant-bras, de l’épaule et vertébrales représentaient 76% des fractures prises en charge à l’hôpital chez les femmes et 63% de celles chez les hommes.
Afin d’estimer le nombre total de fractures ostéoporotiques (hospitalisées ou non) survenant en Suisse, une enquête prospective à grande échelle a été menée entre les années 2004 et 2006.6 Huit centres hospitaliers, trois hôpitaux universitaires, trois hôpitaux cantonaux et trois hôpitaux régionaux de Suisse alémanique et romande ont recensé, pendant une durée moyenne d’observation de douze mois, 5395 fractures survenues chez 4966 patients consécutifs âgés de plus de 50 ans admis aux urgences. En tout, chez 3667 de ces patients, 3899 fractures, correspondant à 1,06 fracture par patient en moyenne, ont été considérées comme des fractures de fragilité suspectées d’être une complication d’ostéoporose. Les fractures de hanche, de l’avant-bras, de l’épaule et vertébrales représentaient 71% des fractures traitées à l’hôpital chez les femmes et 63% de celles chez les hommes. La comparaison de ces données avec les données d’hospitalisation de l’Office fédéral des statistiques a montré que seules 22% des fractures vertébrales, 34% des fractures de l’avant-bras et 53% des fractures de l’épaule relevaient d’une hospitalisation chez les femmes, les chiffres correspondants chez les hommes étant de 29, 28 et 42%, respectivement.6 En d’autres termes, si l’on exclut les fractures de hanche, les fractures ostéoporotiques prises en charge à l’hôpital ne représentent que le sommet de l’iceberg et sous-estiment, par un facteur de deux à quatre, le nombre total de fractures qui surviennent effectivement chez les plus de 50 ans tous les ans en Suisse.
Cette même étude a également montré que même si l’ensemble des patients inclus étaient suspectés d’ostéoporose, puisqu’ils présentaient par définition une fracture de fragilité survenue après un traumatisme léger, seuls 31% avaient bénéficié d’une mesure de la DMO par DXA, le diagnostic ayant été posé cliniquement et/ou radiologiquement chez les autres. Parmi ceux ayant bénéficié d’une densitométrie osseuse, 46% avaient un T-score inférieur ou égal à -2,5 DS, 35% avaient un T-score entre -1 et -2,5 DS, 14% un T-score au-dessus de -1 DS (pas de valeur recensée dans les 5% des cas restants). Ceci signifie que de nombreuses fractures surviennent à des valeurs de DMO supérieures à la valeur seuil recommandée par l’OMS dans la définition opérationnelle de l’ostéoporose. Ceci signifie également qu’une intervention qui ne viserait que les patients en dessous de cette valeur seuil ne permettrait de diminuer le risque de fracture que chez la moitié de ceux qui présenteront une fracture. Ces observations ne remettent aucunement en cause l’importance de la détermination de la DMO par DXA chez les patients à risque, la DMO restant le facteur prédictif le plus important du risque fracturaire.7 Mais, elles montrent, de plus, que des patients à risque de fracture aussi élevé que ceux qui ont une DMO basse ne sont aujourd’hui pas correctement identifiés et échappent aux mesures préventives. C’est là tout l’objet du travail entrepris récemment par l’OMS pour développer et valider un questionnaire de facteurs de risque cliniques qui permettra une meilleure identification des patients à risque. Ce questionnaire, connu sous le nom de FRAX (fracture risk assessment tool)8 a très récemment été validé pour refléter les circonstances épidémiologiques de l’ostéoporose en Suisse, et permettre la détermination du risque de fracture au cours des dix prochaines années de vie chez les femmes et les hommes sur la base de leur profil de risque clinique individuel et de leur DMO (figure 1).9,10 Les travaux actuellement en cours permettront de définir les seuils d’intervention à l’échelle de la population afin de cibler les mesures destinées à traiter l’ostéoporose et à éviter les fractures avec le meilleur rapport coût-efficacité. A titre d’exemple, les données épidémiologiques suisses dans FRAX indiquent clairement que chez les femmes et les hommes dont l’un des parents a présenté une fracture de hanche, la probabilité de présenter une fracture ostéoporotique est comparable à celle des patients en cours de traitement ou ayant été traités avec des glucocorticoïdes ou à celle de sujets ayant des antécédents personnels de fracture à l’âge adulte.10 Aussi bien les traitements par glucocorticoïdes que les antécédents personnels de fracture constituent aujourd’hui une indication formelle à une densitométrie osseuse. Les antécédents familiaux de fracture de hanche conduisant à un niveau de risque semblable, il y a lieu d’évaluer l’opportunité de les ajouter à la liste des indications formelles de la densitométrie.
La Suisse est, après le Japon, le pays au monde qui compte le plus de nonagénaires et de centenaires.11 Cette observation est une conséquence directe de l’espérance de vie à la naissance en Suisse qui, avec 82,5 années pour les femmes et 76,7 années pour les hommes en 2001, est l’une des plus longues au monde.12,13 L’intégration des données épidémiologiques de l’ostéoporose en Suisse et des tableaux de probabilité de survie par groupes d’âge ont permis de déterminer qu’à l’âge de 50 ans, la probabilité de présenter une fracture ostéoporotique était de 51,3% pour une femme résidant en Suisse et de 20,2% pour un homme.9 Ces chiffres pour les fractures de hanche seules sont montrés dans la figure 2. A titre de comparaison, à l’âge de 50 ans, la probabilité de présenter une maladie cardiovasculaire (infarctus du myocarde, maladie coronarienne, accident vasculaire cérébral ou artériopathie des membres inférieurs) a été estimée à 39,2% chez les femmes et 51,7% chez les hommes aux Etats-Unis.14 La probabilité à la naissance de présenter n’importe quel cancer au cours de sa vie est de 37,5% chez les femmes et de 44,9% chez les hommes aux Etats-Unis.15
A partir de 50 ans, en Suisse, au cours des années de vie résiduelles. (Adaptée de réf.9).
En raison de la problématique spécifique liée à la détermination et à la consolidation des coûts par cas dans les secteurs ambulatoire et hospitalier, il est difficile de chiffrer le fardeau économique que représente l’ostéoporose pour le système de santé suisse. Une estimation des coûts médicaux directs a été tentée sur la base des hospitalisations pour fracture ostéoporotique.5 En l’an 2000, la durée d’hospitalisation moyenne après une fracture ostéoporotique était de 15,9 jours chez les femmes et de 10,1 jours chez les hommes. Les nombres d’hospitalisations correspondants étaient de 18 037 et de 6470. Sur la base d’estimations conservatrices, le coût médical direct total des fractures ostéoporotiques traitées à l’hôpital a pu être estimé à CHF 357 millions en l’an 2000. En prenant en compte les coûts de réhabilitation qui suivent l’hospitalisation aiguë, ce chiffre est quasiment doublé.16 Comme le montre la figure 3, avec environ 300 000 journées d’hospitalisations chez les femmes, l’ostéoporose a engendré plus de coûts hospitaliers que les infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux et l’insuffisance cardiaque réunis (environ 200 000 journées) et trois fois plus que le cancer du sein. Chez les hommes, avec environ 90 000 journées, les hospitalisations pour cause de fracture ostéoporotique ont devancé les accidents vasculaires cérébraux (85 000 journées), les infarctus (60 000 journées) et l’insuffisance cardiaque (55 000 journées).5 Par conséquent, l’ostéoporose représente un lourd fardeau économique pour le système de santé suisse.
La population suisse vieillit vite et les projections démographiques indiquent que le nombre de personnes âgées de plus de 65 ans doublera d’ici l’an 2050.17 Une estimation de l’évolution des coûts indique qu’ils approcheront bientôt le milliard de Francs si les mesures de prévention et de traitement contre l’ostéoporose restent ce qu’elles sont à l’heure actuelle. Malgré toutes ces données alarmantes, des premières lueurs d’espoir ont surgi. La région de Genève, grâce à sa situation géographique particulière et à une infrastructure de prise en charge de l’ostéoporose pionnière en la matière (filière ostéoporose facilitant la collaboration entre diverses spécialités et une prise en charge longitudinale du patient), est particulièrement bien adaptée pour étudier ce qu’une intervention conséquente dans le domaine de l’ostéoporose pourrait apporter.18 Une récente publication a montré qu’entre les années 1991 et 2000, dans la région de Genève, l’incidence des fractures de hanche avait diminué chez les femmes et était restée stable chez les hommes malgré le vieillissement de la population.19 Ces résultats encourageants confirment des observations faites dans une région du Canada, où la diminution des fractures de hanche était corrélée avec l’augmentation des prescriptions de mesure de DMO par DXA et de médicaments destinés à diminuer le risque de fracture.20 L’épidémiologie des fractures à l’échelle de la Suisse entière serait un instrument prometteur pour suivre les effets de programmes d’intervention menés à grande échelle.
L’ostéoporose est une maladie fréquente, grave en raison de ses complications invalidantes, et coûteuse pour le système de santé suisse. La Suisse dispose d’une excellente base de données, certes perfectible, sur l’épidémiologie des fractures ostéoporotiques. Celle-ci permet d’ores et déjà de déterminer la probabilité individuelle de présenter une fracture au cours des dix prochaines années de vie d’un sujet. Les bases économiques, visant à déterminer les valeurs seuils diagnostiques et thérapeutiques qui permettront de concentrer les efforts sur les personnes exposées au risque le plus élevé avec le meilleur rapport coût-efficacité, sont en cours de détermination.
> A l’âge de 50 ans, la probabilité de présenter une fracture au cours des années résiduelles de vie est de 51% chez les femmes et de 20% chez les hommes
> Des antécédents de fracture à l’âge adulte, et plus encore de fracture survenue après l’âge de 50 ans, doivent faire suspecter et déclencher la recherche d’une ostéoporose sous-jacente
> La valeur de la densité minérale osseuse est le facteur prédictif le plus important du risque de fracture. Elle doit être interprétée en conjonction avec les facteurs de risque cliniques individuels de fracture
> Le calculateur FRAX (fracture risk assessment tool) pour la Suisse, disponible en ligne sous www.shef.ac.uk/FRAX/ en français et en allemand, permet la détermination de la probabilité individuelle de présenter une fracture au cours des dix prochaines années
> Les valeurs seuils d’intervention reposant sur FRAX sont en cours d’évaluation socioéconomique