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Un vaccin a réduit l'incidence et la sévérité du zona et de ses complications chez des personnes âgées, conduisant les CDC à en recommander l'utilisation dès 60 ans. Une analyse coût-efficacité permet de nuancer cette approche. Une méta-analyse précise les bénéfices - modestes - et les risques - importants - des hypnotiques, mais la mélatonine ne semble pas une alternative efficace. Une revue systématique des mesures de prévention d'escarres soutient les interventions de réduction de pression aux points d'appui, de support nutritionnel et d'hydratation cutanée. Une étude remet en question le rapport risque/bénéfice des neuroleptiques atypiques dans la maladie d'Alzheimer. Finalement, la prise en charge des troubles cognitifs légers (MCI) reste, pour le moment encore, non pharmacologique, aucun médicament n'ayant fait preuve d'efficacité.
Le zona est une atteinte due à la réactivation du virus de la varicelle. L'incidence et la sévérité du zona et de ses complications augmentent avec l'avance en âge. Le développement récent d'un vaccin qui semble efficace offre de nouvelles perspectives pour prévenir cette maladie et/ou en limiter les conséquences chez les personnes âgées.
Ce vaccin a été testé lors d'un essai randomisé multicentrique qui a enrôlé 38 546 personnes de 60 ans et plus (âge médian 69 ans, près de 7% âgés de 80 ans ou plus) ayant une anamnèse de varicelle.1 Les personnes immunocompromises ont été exclues. Après un suivi moyen de trois ans (perte au suivi l 1%), l'incidence du zona était réduite de 52% (tableau 1), une différence significative correspondant à environ 59 personnes à vacciner pour éviter un zona durant le suivi de trois ans. Cependant, ce bénéfice était moins marqué chez les participants de 70 ans et plus.
Chez les personnes qui développaient un zona malgré la vaccination des bénéfices significatifs ont été observés sur l'incidence des douleurs postzostériennes (réduction de 66,5%), la sévérité de l'atteinte (réduction 61,1%), la sévérité des douleurs et leur durée (21 vs 24 jours dans les groupes vaccin et placebo, respectivement, P = 0,03). Les bénéfices sur la sévérité de l'atteinte paraissaient plus importants dans le groupe de 70 ans et plus. En dehors des réactions au site d'injection, plus fréquentes dans le groupe vaccin, les effets secondaires étaient d'égale fréquence dans les deux groupes (1,4%).
Sur la base de cette étude, une analyse coût-efficacité a été entreprise par des investigateurs indépendants.2 En appliquant le coût de 150 US$ et postulant une durée d'efficacité du vaccin de douze ans, les auteurs arrivent à un coût approchant 100 000 US$ par année de vie ajustée pour la qualité (QALY), une valeur seuil fréquemment utilisée pour juger qu'une intervention a un bon rapport coût-efficacité. Ce rapport fluctuait considérablement dans les analyses de sensibilité faisant varier les hypothèses initiales (durée d'efficacité du vaccin notamment), mais n'aboutissait pratiquement jamais à une situation où la vaccination permettrait des économies. En particulier, le rapport était moins favorable pour les personnes âgées de 80 ans et plus. Malheureusement, les caractéristiques qui permettraient d'identifier les personnes à haut risque de développer un zona sont trop lacunaires pour permettre de cibler la vaccination sur la population à plus haut risque.
Ce nouveau vaccin contre le zona semble suffisamment prometteur pour que la FDA l'approuve en mai 2006 et que le comité de vaccination du CDC vote unanimement en octobre 2006 une recommandation de vacciner toutes les personnes de 60 ans et plus. Son efficacité, ainsi que son rapport coût-efficacité semblent cependant moins favorables avec l'avance en âge et nous ne disposons pas de données pour les personnes les plus âgées. Pour le moment, il semble donc raisonnable d'évaluer individuellement l'intérêt d'administrer ce vaccin aux personnes âgées les plus fragiles (en particulier après 85 ans), dont le système immunitaire est plus fréquemment compromis.
Les troubles du sommeil sont fréquents chez les personnes âgées. Bien que les traitements somnifères ne soient en principe indiqués que lors d'épisode aigu d'insomnie, une proportion considérable (jusqu'à 40% dans certaines études) des personnes âgées en consomment chroniquement. Plusieurs études récentes apportent des informations importantes sur ce sujet.
La première étude est une méta-analyse des études randomisées contrôlées de traitements médicamenteux de l'insomnie (surtout benzodiazépines) publiées entre 1966 et 2003.3 Les auteurs ont aussi inclus les études non publiées concernant des somnifères plus récents (zapeplon, zolpidem, zopiclone).
Au total, vingt-quatre études remplissaient les critères d'inclusion (au moins cinq nuits de traitement, âge d'au moins 60 ans, insomnie sans troubles psychiatriques, groupe contrôle placebo ou autre substance), incluant au total 2417 participants dont l'âge variait entre 65 et 98 ans (moyenne dans les études de 68,6 à 81,1 ans), hospitalisés et ambulatoires.
Les résultats confirment que les somnifères ont une certaine efficacité : ils améliorent la qualité du sommeil (nombre de personnes à traiter : 13, IC 95%, 6,7-62,9), diminuent le nombre de réveil par nuit de 0,63 (P l 0,001) et augmentent la durée totale de sommeil de 25 minutes en moyenne (34 minutes pour les études comparant benzodiazépines à placebo) ! Le prix à payer pour ces modestes bénéfices est considérable puisque le nombre de personnes à traiter pour que l'une présente un effet secondaire était de six. Les plus fréquents étaient des sensations vertigineuses avec perte d'équilibre, une fatigue, des céphalées et des cauchemars. La probabilité de présenter des effets secondaires cognitifs était multipliée par presque 5 (odds ratio (OR) 4,78, IC 95% 1,47-15,47, P l 0,01) chez les consommateurs. Le risque de perte d'équilibre était deux fois plus élevé mais n'atteignait tout juste pas le seuil de signification statistique (OR 2,25, IC 95% 0,93-5,41, P = 0,07). Deux fractures de hanche et un accident de voiture sont survenus chez les consommateurs de somnifères, mais ces événements étaient trop rares pour permettre d'atteindre le seuil de signification statistique. Les auteurs signalent également un possible biais de publication (recherché par funnel plot) des études démontrant un bénéfice sur la qualité et la durée du sommeil.
La mélatonine serait-elle une alternative moins risquée aux somnifères ? Une méta-analyse a permis de faire le point sur son intérêt dans le traitement de l'insomnie liée à des problèmes médicaux et à des changements d'horaires (pas discuté ici).4
Les résultats des études concernant l'insomnie secondaire (sur problèmes médicaux) ne montrent aucun effet significatif sur la latence à s'endormir. Un bénéfice significatif mais modeste et probablement cliniquement non relevant était observé sur la durée du sommeil (gain environ 10 minutes (!) sur une durée de 8 heures). La mélatonine n'entraînait pas plus d'effets secondaires que le placebo au cours des essais (durée trois mois).
Finalement, un essai randomisé contrôlé confirme la supériorité de l'approche comportementale sur le zopiclone (7,5 mg) ou un placebo dans le traitement de l'insomnie chronique chez les personnes âgées (60,8 w 5,4 ans, 92% de femmes).5 L'approche comportementale (recommandations hygiène de sommeil, restriction de temps au lit, relaxation, etc.) améliorait l'efficience (rapport temps endormi/temps total au lit) et la profondeur du sommeil (mesurée par polysomnographie), alors que le zopiclone donnait des résultats pratiquement similaires au placebo.
Ces études confirment les bénéfices modestes et les risques considérables associés à la consommation chronique de somnifères. Pour chaque personne qui bénéficie d'une amélioration de son sommeil, deux souffrent d'effets secondaires. La mélatonine semble malheureusement peu efficace, mais certains agonistes à l'étude comme le ramelteon pourraient avoir une efficacité plus importante.
En dehors de situations psychiatriques, la meilleure prise en charge des insomnies chez les personnes âgées reste donc basée sur une approche comportementale visant, entre autres, à sensibiliser ces personnes aux mesures habituelles d'hygiène du sommeil (figure 1).
Les escarres sont fréquents chez les personnes âgées alitées et souvent considérés comme des marqueurs de qualité des soins. Une revue systématique a fait le point sur les interventions préventives.6
Les auteurs ont revu 59 essais randomisés contrôlés testant, chez 13 845 patients (soins aigus : 67,9% ; long séjour : 17,1% ; réadaptation et domicile : 15%), trois types d'interventions adressant les problèmes de mobilité (51 études), de nutrition (cinq études), et d'état cutané (trois études). La qualité méthodologique des études était souvent imparfaite : difficulté à assurer le blinding des patients, des professionnel, et parfois des évaluateurs).
Parmi les interventions ciblant les problèmes de mobilité, la plupart des mesures visant à réduire la pression chez les patients alités de façon statique (matelas mousse, eau, gel, etc.) ou dynamique (pression alternée, air fluidifié, etc.) étaient efficaces. Par contre, aucune des études testant différents coussins pour chaise roulante n'a montré de bénéfices, possiblement en raison d'une taille de population insuffisante. Les études comparant différents régimes de mobilisation passive (par exemple, aux 2 heures vs 4 heures) étaient de trop mauvaise qualité (absence de blinding des évaluateurs, interventions concomitantes) pour pouvoir conclure sur l'intervalle minimum efficace.
Sur cinq études testant des interventions nutritionnelles, une seule a montré une réduction du risque (OR 0,64, IC 95% 0,42-0,77, P = 0,04) chez des patients en soins aigus mis au bénéfice de deux suppléments nutritionnels par jour.
Finalement, en ce qui concerne les soins cutanés, les évidences sont insuffisantes pour recommander des produits topiques spécifiques (allantoïne, squalène, etc.) plutôt que de simples agents hydratants.
Les résultats de cette revue supportent les mesures préventives pratiquées empiriquement dans beaucoup d'institutions : mobilisation des patients grabataires (probablement aux 2-4 heures), matelas permettant une réduction de la pression aux points d'appui, hydratation cutanée, et probablement, chez certains patients de soins aigus, support nutritionnel. Malheureusement, il n'existe que très peu de données concernant d'une part le rapport coût-efficacité de chaque intervention et, d'autre part, la meilleure combinaison de ces interventions préventives.
Les troubles neuropsychiatriques surviennent chez plus de la moitié des personnes souffrant de maladie d'Alzheimer (MA) et sont un motif fréquent de consultation. Un traitement neuroleptique atypique est souvent prescrit mais une étude randomisée contrôlée récente chez 421 sujets avec une MA vivant à domicile ou en pension, met en évidence les limites d'une telle approche.7 Les participants présentaient tous des troubles psycho-comportementaux depuis au moins quatre semaines et ont reçu un traitement (olanzapine, quetiapine, rispéridone ou placebo) dont les doses ont été ajustées selon la réponse clinique. Si, malgré cela, le traitement restait insuffisant après au moins deux semaines, le traitement pouvait être arrêté et le patient entrait dans une deuxième phase de l'étude dont les résultats n'ont pas encore été publiés. La comparaison entre les groupes était basée sur la durée de traitement avant arrêt soit spécifiquement pour inefficacité, soit pour n'importe quelle raison (inefficacité, effet secondaire, décès, etc.).
Les auteurs n'ont rapporté aucune différence significative entre les quatre groupes pour les durées de traitement (tout motif d'arrêt confondu). Si l'on s'intéresse uniquement aux arrêts motivés par un manque d'efficacité les durées médianes de traitement étaient de 26,7 semaines pour la rispéridone, 22,1 semaines pour l'olanzapine, 9,1 semaines pour la quetiapine (à une dose maximum qui a atteint 57 mg/j en moyenne) et neuf semaines pour le placebo. Les arrêts de traitement pour intolérance, effet secondaire ou décès ont été plus fréquents chez les sujets recevant des neuroleptiques (16 à 24% selon le neuroleptique) que ceux sous placebo (5%).
Cette étude a le grand avantage d'utiliser une méthodologie proche du travail quotidien du praticien et des mesures facilement interprétables sur le plan clinique. Que nous apprend-elle ? Les neuroleptiques atypiques sont en général plus efficaces que le placebo dans le contrôle des manifestations neuropsychiatriques mais au prix d'effets secondaires qui amènent souvent à arrêter le traitement. Le médecin se doit de soupeser à la fois les bénéfices et les risques d'un médicament avant toute prescription. Le paramètre arrêt de traitement quelle qu'en soit la raison (bénéfice ou désavantage) est particulièrement pertinent pour ce type d'analyse et suggère que, de ce point de vue, la différence entre placebo et neuroleptique atypique est pour le moins difficile à mettre en évidence.
Le trouble cognitif léger, plus connu dans la littérature médicale sous le nom de MCI (Mild Cognitive Impairment), caractérise un groupe de personnes sans démence dont une ou plusieurs fonctions cognitives sont légèrement déficitaires mais sans répercussion sur les activités de la vie quotidienne. Le risque d'évolution vers une démence varie selon le tableau clinique mais est estimé en général à 15% par an.
Une revue récente fait le point des études d'intervention randomisées contrôlées, contre placebo dans le MCI, en particulier en ce qui concerne les inhibiteurs de l'acétylcholinestérase.8 Une première étude de 2004 avec le donépézil était restée sans effet sur les mesures d'efficacité primaires et avait montré des résultats inégaux pour les mesures secondaires selon les sous-groupes. En 2005, une nouvelle étude révèle un taux de conversion vers la maladie d'Alzheimer de 39% sous donépézil et 38% sous placebo. Deux autres études avec la galantamine n'ont montré aucun effet significatif à 24 mois sur le taux de conversion vers une maladie d'Alzheimer. De même, la rivastigmine, le rofecoxib et le piracétam sont restés sans effet.
Ces résultats récents ont confirmé le taux élevé de conversion du MCI vers la maladie d'Alzheimer, même si le taux reste assez variable d'une étude à l'autre (4,5 à 16% par an). Malheureusement, les médicaments étudiés n'ont pas permis de diminuer ce taux. Le MCI justifie néanmoins un suivi régulier (par exemple annuel) de l'état cognitif permettant de détecter une éventuelle démence à un stade précoce.