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Pankreas
Rainer Schöfl
Verträglichkeit neuer Antidiabetika
Im
Zusammenhang mit den Diskussionen um die Verträglichkeit der auf die Inkretinhormone wirkenden Medikamente
zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 ergab die Auswertung der in den Jahren 2004 bis 2009 gewonnenen
Verträglichkeitsdaten der FDA, dass die Therapien mit dem Glucagon-like-Peptid-1-Mimetikum Exenatid
wie auch die Therapie mit dem Dipeptidyl-Peptidase-4-Inhibitor Sitagliptin mit einem deutlich erhöhten
Risiko für eine Pankreatitis und ein Pankreaskarzinom assoziiert waren [1].
Pankreaskarzinom
Die
Prävalenz von intraduktalen papillären muzinösen Neoplasien war in einer US-amerikanischen Studie bei
den 82 Patienten mit einem Adenokarzinom des Pankreas wesentlich höher als bei den Kontrollpersonen,
weshalb diese Art von Neoplasien ein wichtiger Vorläufer in der Karzinogenese des Pankreaskarzinoms
zu sein scheint [2]. Im Rahmen einer prospektiven Kohortenstudie wurde anlässlich eines Screenings bei
42 Prozent der 225 asymptomatischen Individuen mit einem erhöhten Pankreaskarzinomrisiko eine Pankreasraumforderung
oder ein dilatierter Pankreasgang entdeckt, wobei sich die endoskopische Ultraschalluntersuchung und
die Magnetresonanztomographie als zuverlässigere Screeningverfahren erwiesen als die Computertomographie
[3]. Einen interessanten Ansatz zur Therapie von uni- oder oligolokulären Pankreaszysten zeigt eine
koreanische Studie mit 47 Patienten, in welcher durch die gezielte ultraschallkontrollierte endoskopische
Lavage mit Äthanol und der anschliessenden Injektion von Paclitaxel nach einer medianen Nachbeobachtungsdauer
von 22 Monaten in 62 Prozent der Fälle ein vollständiges Verschwinden und in weiteren 13 Prozent der
Fälle eine Abnahme der zystischen Läsionen erreicht wurde [4]. Eine Verbesserung der sehr ungünstigen
Prognose des fortgeschrittenen neuroendokrinen Pankreaskarzinoms lassen zwei randomisierte Studien mit
171 und 410 Patienten erhoffen, in welchen die Behandlung mit Sunitinib beziehungsweise mit Everolimus
gegenüber Plazebo zu einer signifikanten Verlängerung der progressionsfreien Überlebenszeit führte [5,
6].
Akute Pankreatitis
Bei
einer akuten Pankreatitis sollte die Flüssigkeitssubstitution gemäss einer retrospektiven US-amerikanischen
Studie möglichst frühzeitig vorgenommen werden, da bei einer bereits innerhalb von 24 Stunden statt
erst zu einem späteren Zeitpunkt erfolgenden Zufuhr von mehr als einem Drittel des für drei Tage vorgesehenen
Flüssigkeitsvolumens das Risiko für ein systemisches Entzündungssyndrom und für ein Organversagen sowie
die Notwendigkeit einer Intensivbehandlung verringert und die Krankenhausaufenthaltsdauer verkürzt wird
[7]. Eine erst nach einigen Wochen durchgeführte Cholezystektomie war in einer prospektiven niederländischen
Studie mit 267 Patienten mit einer milden biliären Pankreatitis gegenüber der sofortigen Cholezystektomie
mit einem erhöhten Risiko für ein rezidivierendes biliäres Ereignis verbunden, wobei die Wahrscheinlichkeit
für eine rezidivierende Pankreatitis durch eine sofortige endoskopische Sphinkterotomie reduziert wurde
[8]. Nach den Resultaten von zehn Fallserien mit 260 Patienten mit einer Pankreasnekrose infolge einer
akuten Pankreatitis konnte durch die endoskopische Nekrosektomie in 76 Prozent der Fälle eine vollständige
Resorption der Nekrose erreicht werden, was aber mit einer nicht unerheblichen prozedurbedingten Morbidität
von 27 Prozent verbunden war [9]. Patienten mit einer zystischen Fibrose tragen im Falle einer Mutation
des Cystische-Fibrose-Transmembranregulator-(CFTR)-Gens, die mit einem milden Pankreasinsuffizienz-Phänotyp
assoziiert ist, ein höheres Risiko für die Entwicklung einer Pankreatitis als im Falle einer Genmutation,
die für einen mittelschweren bis schweren Pankreasinsuffizienz-Phänotyp prädisponiert [10]. Zur Kontroverse
um die Bedeutung des Pankreas divisum als Risikofaktor für eine Pankreatitis ergab eine japanische Studie,
dass bei den Patienten mit einer chronischen oder rezidivierenden idiopathischen Pankreatitis signifikant
häufiger ein Pankreas divisum vorlag als bei den gesunden Kontrollpersonen [11]. Die Zentralisierung
der Pankreaschirurgie scheint gemäss einer Metaanalyse aus 14 Studien eine Verbesserung der Prognose
zu ermöglichen, da in Krankenhäusern mit einer grossen Anzahl durchgeführter chirurgischer Eingriffe
eine deutlich geringere postoperative Mortalität verzeichnet wurde [12]. Eine gegenüber früheren Angaben
für Gesamtdeutschland wesentlich höhere Inzidenz von jährlich 42,8 akuten Pankreatitiden pro 100'000
Einwohner wurde für München in einer prospektiven Multizenterstudie mit 188 Patienten gefunden, wobei
während des Oktoberfestes im Vergleich zu anderen Zeitperioden kein Anstieg der akuten Pankreatitisattacken
festgestellt wurde [13].
Prof. Dr. med. Rainer
Schöfl
Leiter der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie
Krankenhaus
der Elisabethinen Linz
<email-pii>
Literatur
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van Santvoort HC, Hagenaars JC, et al. Timing of cholecystectomy after mild biliary pancreatitis. Br
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