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Si la prévention secondaire cardiovasculaire et la BPCO bénéficient d'un apport supplémentaire d'acides gras oméga 3 (AG n-3), surtout dans nos sociétés où la carence en n-3 côtoie le déséquilibre de la balance n-6 : n-3, l'intérêt de ces suppléments dans de nombreuses affections (inflammatoires ou psychiatriques par exemple) n'est pas encore établi malgré de nombreuses études prospectives et méta-analyses. La seule contre-indication à leur prescription reconnue actuellement est la présence d'un défibrillateur implantable. Des doutes subsistent quant à l'effet sur le cancer de la prostate. Enfin, on doit établir l'absence de pollution des aliments sources de n-3 d'origine marine.
En 1956, la Seven countries study d'Ancel Keys a mis en évidence les disparités géographiques des taux de mortalité coronarienne. L'intérêt pour les divers modes d'alimentation des populations s'est rapidement focalisé sur le taux de cholestérol et il a fallu la Lyon heart study 1 publiée en 1994 dans le Lancet pour que l'attention soit à nouveau portée aux spécificités des graisses alimentaires, après des décennies de régimes sans graisse et sans cholestérol aux effets limités.
La diète méditerranéenne ou régime crétois perd sa vogue dans les médias au profit des compléments nutritionnels à base d'huile de poisson, riches en acides gras oméga 3 (AG n-3) qui sont apparus dans les pharmacies et même les supermarchés du monde industrialisé. Les firmes agroalimentaires en enrichissent toutes sortes d'aliments, des œufs au pain. Cette évolution date de la fin des années 90, après la publication d'essais cliniques d'envergure comme l'étude GISSI.2
Les AG n-3 sont des acides gras poly-insaturés présents dans les membranes des cellules, en particulier des neurones. Certains sont appelés «essentiels» car l'organisme ne peut pas les synthétiser.
Ils portent le numéro 3 car les atomes qui les constituent sont attachés entre eux par des doubles liaisons dont la première est située sur le troisième atome de carbone de la chaîne, compté à partir de la fin. Les AG n-6 ont cette première double liaison sur le sixième atome de carbone de la chaîne. Les types d'AG n-3 et n-6 sont décrits dans le tableau 1.
L'ALA (acide a-linolénique) (18 atomes de carbone) peut être transformé bien que de façon peu efficace en ces formes à plus longue chaîne, métaboliquement plus actives, que sont l'acide éicosapentaénoïque (EPA) et l'acide docosahexaénoïque (DHA).
Les mêmes enzymes sont utilisées tant pour transformer l'ALA en EPA et DHA que pour faire passer l'acide linoléique à l'acide arachidonique, précurseur des prostaglandines, des thromboxanes et de certains leucotriènes ; les premiers (n-3) agissent plutôt comme vasodilatateurs et antiagrégants, les seconds (n-6) peuvent favoriser l'inflammation et stimuler l'agrégation plaquettaire. Les acides gras agissent comme ligands. L'EPA et le DHA des membranes cellulaires ont des effets biologiques sur les interactions de l'ADN, des protéines, sur les facteurs de transcription, les récepteurs, les enzymes, etc. Ils sont métabolisés en divers éicosanoïdes.
Les sources principales d'AG n-3 et n-6 se trouvent dans le tableau 2.
L'alimentation des dernières décennies a vu se tarir l'apport en AG n-3 au profit des n-6. La diffusion des huiles de tournesol, par exemple, a contribué à un rapport n-6 : n3 de 30 :1 alors qu'on estime que le «chasseur-cueilleur» avait un rapport de 1:1 et que l'idéal de nos jours devrait être de 4-10 : 1.
Parmi les nombreuses publications qui suggèrent que les AG n-3 pourraient prévenir quantité de maladies aiguës ou chroniques, il devient parfois difficile de faire un choix. La carence en AG n-3 semble préjudiciable, à cause de la compétition enzymatique décrite ci-dessus : s'il n'y a pas assez de n-3, il y aura plus d'acide arachidonique. Quant aux études d'intervention, elles ne semblent, pour le moment, pas aussi concluantes que les observations épidémiologiques.
Leurs résultats sont contrastés. En 2001, la Zutphen Elderly Study 3 ne montrait pas d'effet bénéfique de la prise alimentaire d'acide alpha-linolénique sur le risque d'incidence de maladie coronarienne à dix ans, probablement à cause de l'interaction entre la consommation de cet AG et de celle d'AG trans. Un autre facteur confondant est évoqué à propos d'études englobant des sujets à faible risque coronarien et dans lesquelles très peu de sujets consommaient moins d'un plat de poisson par semaine, comme par exemple la Health professionals follow-up study.4 Un effet de seuil, avec une cardioprotection existant déjà lors de consommation de poisson en très petite quantité, pourrait expliquer des résultats discordants.
Une méta-analyse parue en 2005 5 de dix-neuf études d'observation où une forte consommation de poisson était comparée à une consommation faible ou absente a toutefois montré un risque relatif de 0,83 (95% intervalle de confiance 0,76-0,90 ; p l 0,005) pour l'infarctus fatal et un risque relatif de 0,86 (95% IC 0,81-0,92 ; p l 0,005) pour la maladie coronarienne totale.
Parue cinq ans après la Lyon heart study 1 qui avait montré une réduction des risques coronariens de 50 à 70% selon les critères retenus en prévention secondaire, l'étude GISSI a confirmé, sur une cohorte de 11 324 sujets après infarctus, une diminution totale de la mortalité cardiovasculaire de 20% pendant trois à cinq ans lorsqu'on ajoutait des capsules d'huile de poisson à une diète méditerranéenne classique. Cette adjonction, bien tolérée, a été compatible avec les statines et d'autres médicaments.
Une autre grande étude (DART) 6 a donné des résultats positifs en prévention secondaire. Elle a montré une réduction de la mortalité (toutes causes confondues) de 29% parmi 2033 hommes après infarctus chez ceux qui consommaient deux repas de poisson par semaine ou des capsules d'huile de poisson, par rapport à ceux qui s'en abstenaient.
L'effet des AG n-3 sur les plaques athéroscléreuses a été étudié de façon contrôlée randomisée chez 188 patients avant endartérectomie carotidienne, qui ont reçu pendant 42 jours en moyenne (7-189), soit de l'huile de poisson, soit de tournesol, ou qui formaient un groupe contrôle.7 Seule l'huile de poisson fut facilement incorporée dans les plaques, induisant des changements susceptibles d'augmenter la stabilité de celles-ci.
Un travail rassemblant quatre études avec 203 participants comparait l'effet des AG n-3 au placebo lors de claudication intermittente et n'a montré que quelques effets bénéfiques des AG n-3 au niveau biochimique (baisse des TG) et hémodynamique (diminution de la TA diastolique), mais pas d'évidence d'amélioration clinique (distance de marche sans douleur ou maximale).8
Deux grandes revues ont été publiées en 2005 : Hooper,9 dans la Cochrane Review, déduit des 48 études randomisées (36 913 sujets) et des 41 analyses de cohortes que nous n'avons aucune évidence claire quant au fait que les AG n-3, alimentaires ou en suppléments, modifieraient la mortalité globale, les événements cardiovasculaires ou le cancer, chez des patients à haut risque cardiovasculaire comme dans la population générale. Il suggère qu'il n'y a pas de raison de s'abstenir de cette consommation, mais que des études complémentaires de bonne qualité sont indispensables pour confirmer l'hypothèse d'un effet protecteur des AG n-3 sur la santé cardiovasculaire.
Studer et coll.,10 dans leur méta-analyse parue aux Arch Intern Med ont retenu 97 études (137 140 sujets dans le groupe intervention, 138 976 dans le groupe contrôle) afin d'analyser systématiquement l'effet de différents agents et régimes hypolipémiants sur la mortalité. Ils indiquent que les statines (risk ratio 0,78 ; IC 0,72-0,84) et les AG n-3 (risk ratio 0,68 ; IC 0,52-0,90) sont les interventions les plus favorables pour diminuer les lipides avec une diminution du risque de mortalité cardiaque et générale.
Whelton et coll.4 expliquent que les AG n-3 réduisent le risque de mort subite cardiaque de trois manières : l'augmentation de la variabilité du rythme chez les survivants d'infarctus, la diminution de ce rythme au repos et une moindre atteinte du tissu cardiaque. Djoussse et coll. ont étudié l'effet d'une consommation alimentaire élevée d'acide linolénique chez 3642 sujets sains et ont conclu à une diminution du risque de polarisation prolongée anormale dans les deux sexes.11 Ces sujets ont été évoqués en 2004 par Albert dans le Lancet.12
Deux études cliniques publiées en 2005 dans Am J Clin Nutr ont montré, l'une, dans un travail prospectif sur une cohorte de 47 949 sujets que la consommation d'AG n-3 n'était pas associée à une diminution du risque de FA ou de flutter,13 l'autre, dans une étude randomisée contrôlée chez 84 sujets avec des complexes ventriculaires prématurés (M 1440 PVC/24 h) que les AG n-3, s'ils n'affectaient pas le nombre de PVC de façon substantielle, diminuaient la fréquence cardiaque de 2,1 battements par minute, ce qui prédit un risque inférieur de mort subite.14
Chez les 200 cardiaques équipés d'un défibrillateur implanté, l'étude randomisée de Raitt et coll,15 a montré une absence de réduction du risque de TV ou de FV, et même un effet proarythmique chez certains. Les auteurs déconseillent la supplémentation de routine dans ces situations.
Les AG n-3 pourraient avoir un effet favorable sur les altérations lipidiques sériques et tissulaires associées au syndrome métabolique via l'inhibition des AG non estérifiés, la diminution de la lipogenèse hépatique et l'augmentation de l'oxydation de la graisse,16 ainsi que la baisse des TG. A haute dose (3,7 g/j), ils amélioreraient la TA chez les hypertendus et les plus de 45 ans.17
Les relations des AG n-3 et des médiateurs de l'inflammation ont été discutées dans l'introduction. La supplémentation par des huiles de poisson a été étudiée dans de nombreuses affections inflammatoires.18 Les méta-analyses suggèrent qu'un minimum de 3 g d'EPA et de DHA quotidien pendant douze semaines influence favorablement la PR.18 L'effet dans les rémissions de la maladie de Crohn reste à confirmer,19 alors que dans l'asthme on ne dispose d'aucun résultat concluant.
Dans la bronchite chronique, un article paru dans Chest, en décembre 2005, a montré que chez 64 patients souffrant de BPCO, randomisés en deux groupes recevant un supplément nutritionnel de 400 kcal, l'un riche en n-3, l'autre en n-6, l'état clinique et les marqueurs de l'inflammation avaient été modifiés favorablement dans le groupe n-3. Les auteurs concluent qu'un support nutritionnel riche en AG n-3 est une méthode sûre et pratique pour traiter la BPCO.20
* Cancers : une méta-analyse d'études épidémiologiques publiée en 2004 a montré qu'une alimentation riche en acide alpha-linolénique (ALA) pouvait être associée à une augmentation du risque de cancer de la prostate et demande des études complémentaires.21
* Grossesse : bien que la littérature concernant l'effet des AG n-3 sur le déroulement de la grossesse soit limitée, les experts recommandent 300 mg de DHA par jour chez les femmes enceintes ou allaitant.22
* Croissance et développement du nourrisson : selon une méta-analyse parue dans Lipids en 2005, on manque d'études convaincantes pour affirmer qu'une supplémentation des laits pour nourrissons en AG n-3 ait des effets sur la croissance.23
* Ménopause : deux petites études randomisées ont suggéré que les AG n-3 pourraient réduire l'intensité des bouffées de chaleur.24 Cet effet demande à être confirmé par des travaux d'envergure.
* Affections psychiatriques : aucune évidence robuste ne permet d'affirmer l'intérêt des AG n-3 dans le traitement des troubles de l'humeur, des états limites, des psychoses ni de la démence. Les travaux à disposition ont de petits collectifs, des problèmes méthodologiques et des résultats contradictoires qui imposent la réalisation de grandes études contrôlées.
La prévention secondaire postinfarctus et probablement la BPCO exceptées, aucune certitude n'est encore établie quant à l'efficacité des AG n-3 dans le traitement des maladies. Tout au plus peut-on recommander d'éviter les carences en rétablissant un meilleur équilibre n-6 : n-3.
Plusieurs études ont combiné les suppléments en n-3 avec une diète méditerranéenne, riche en autres substances protectrices comme les fruits et les légumes, ce qui ajoute encore à la confusion. Les quantités recommandées d'AG n-3 sont encore en discussion (tableau 3).Certains suggèrent uniquement des sources marines, d'autres, comme dans la Lyon heart study 1 ajoutent des sources végétales.
Les risques liés à une consommation excessive de poisson alertent à la fois les écologistes (les ressources halieutiques diminuent partout) et les toxicologues (beaucoup de poissons gras, surtout nordiques, sont contaminés par du mercure et des produits chimiques comme la dioxine). L'origine des poissons consommés devrait varier et les analyses toxicologiques sur les gélules être explicites.
Des doses d'AG n-3 supérieures à 1 g/j sont contre-indiquées chez les diabétiques (L 3 g perturberait la régulation de la glycémie), les asthmatiques traités (plus d'hyperréactivité bronchique) et les personnes sous anticoagulants ou avec troubles de la coagulation.
On ne peut que souhaiter la réalisation d'études d'intervention à large échelle, bien conduites et multicentriques, afin d'en savoir plus sur ce qui paraît être un défi nouveau quant aux rapports entre l'alimentation et la santé.