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Tu ne meurs pasde ce que tu es malade,tu meurs de ce que tu es vivantMontaigneDans une belle envolée, que l'on dira utopique ou visionnaire, en 1946, l'Organisation mondiale de la santé qui vient d'être créée comme Agence des Nations unies et prend la suite, à Genève, du Bureau d'hygiène de la Société des nations définit la santé comme un «état de complet bien-être physique, mental et social ne consistant pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité». C'est une approche ternaire du bien le plus précieux des êtres humains qui sera reprise trente ans plus tard par le médecin américain G. Engel pour proposer un modèle bio-psycho-social de la médecine,1 science et art pour maintenir ou rétablir la santé.Ainsi, le bien-être, auquel chacun peut légitimement aspirer, relève-t-il de nombreux facteurs tenant à l'individu, à sa constitution et à son psychisme, ou à la société qui offre ou non des conditions favorables mais aussi un environnement que l'on ne saurait oublier.Stricto sensu le contraire de la santé est la maladie, mais le bien-être peut être perturbé par des désordres physiques (handicaps), mentaux ou sociaux qui ne sont pas tous qualifiés comme maladies. Tout cela participe à la vie, à la qualité de vie. L'une et l'autre peuvent être détériorées par de nombreux facteurs ou abolies par la mort.La mort n'est guère plus simple que la vie. On peut aussi lui reconnaître trois composantes. La moins contestable est la mort physique. Le corps inerte qui évolue vers la décomposition est la meilleure preuve que la vie l'a quitté. Le décès est constaté par un officier d'état civil adossé à un certificat médical en usage depuis le XIXe siècle, formalisé seulement au milieu du XXe. Il s'agit, d'une part, de tenir à jour les registres d'état civil, d'éviter les «âmes mortes», d'autre part, de réduire les risques, liés à des apparences trompeuses, d'enterrer vivant, comme le suggèrent certaines positions du corps retrouvées lors d'exhumation ultérieure. La dépouille mortelle peut être alors acheminée vers son inhumation ou, de plus en plus, son incinération. En son absence, la mort ne peut être que présumée après la disparition d'un individu au cours d'un naufrage ou d'un tremblement de terre. Le droit se substitue à l'absence de preuve selon la probabilité plus ou moins forte du décès.Celui-ci est habituellement reconnu suivant des critères qui ont évolué avec le temps. L'arrêt cardiaque a cédé la place à la destruction irrémédiable du système nerveux central, à la mort cérébrale. Alors que des systèmes de réanimation maintiennent une apparence de vie et permettent de prélever des organes pour les transplanter, celle-ci est déclarée à partir du silence de l'électroencéphalogramme.La mort du cerveau est ainsi organique. Mais on peut s'interroger sur une mort mentale lors de comas prolongés et irréversibles ou de démences complètes et durables privant l'individu de toute relation détectable dans un sens ou dans l'autre. Après l'arrêt de la pompe cardiaque, après la destruction du tissu cérébral, pourquoi ne pas tenir compte de l'absence totale d'un fonctionnement de «maître cerveau» pour reconnaître la mort de l'individu et cesser toute mesure d'«entretien», comme proposé dans une satire ?2Moins contestable est la mort sociale. L'expression est utilisée depuis longtemps pour désigner la retraite professionnelle qui prive d'un rôle productif et des relations interpersonnelles y afférentes. On disait que le taux de décès était accru dans l'année suivant l'interruption de ces activités. Mais la précocité jusqu'à présent croissante de ce retrait et la substitution correspondante d'autres activités dans la société où l'on continue à vivre rend l'image discutable. La mort civile est un état mieux défini qui correspond à la privation définitive des droits civils.Mais il est une privation qui s'insinue progressivement et dépouille peu à peu de toute influence sur son entourage, voire même sur sa propre existence. Voltaire écrivait à Mme du Châtelet :«On meurt deux fois je le vois bien,«Cesser d'aimer et d'être aimable,«C'est une mort insupportable ;«Cesser de vivre, ce n'est rien.»A l'extrême, dans des peuplades primitives, l'individu devenu inutile et une charge pour la collectivité était invité à disparaître dans la jungle ou la banquise. La mort physique suivait de peu la mort sociale. Aujourd'hui, certains malades sont exposés à cette exclusion progressive de leur milieu de vie habituel. Le pronostic présumé fatal à brève échéance active un processus de deuil qui conduit l'entourage à s'écarter de leur proche, à ne plus le visiter ni le consulter, à l'enterrer prématurément et vivant dans quelque refuge pour vieillards. C'est alors, pour la personne considérée, un abandon, une mort sociale qui peut être plus pénible à vivre que la mort physique qui sera alors plutôt une délivrance.La personne n'est pas faite seulement d'un corps et d'un esprit, elle a aussi une composante sociale. Comme l'a bien vu l'OMS, ces trois termes sont nécessaires à sa complétude et à sa dignité d'être humain.Bibliographie1 Engel GL. The need for a new medical model : A challenge for biomedicine. Science 1977;196:129-36.2 Bombaste T. Hippocratie. Paris : Glyphe et Biotem, 2003.