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In den meisten Ländern, einschließlich der Schweiz, wird ABA fälschlicherweise als Behandlung von Kindern mit Autismus definiert. Dies ist kein Fehler an sich, jedoch bietet ABA als Anwendung von behavioralen Prinzipien auf menschliches Verhalten noch viel mehr (siehe auch Über ABA). Dennoch wird ABA am häufigsten im Bereich Autismus eingesetzt, insbesondere bei Frühinterventionsprogrammen. Dr. Ivar Lovaas’ wegweisender Artikel von 1987 und der nachfolgende Roman von Catherine Maurice “Let Me Hear Your Voice. – Der Triumph einer Familie über Autismus” half, ABA als einen prominenten konzeptionellen Rahmen für die Behandlung von Autismus zu etablieren. Die Kombination von Lovaas’ Pionierarbeit in Fachkreisen und Maurices Roman, der genau ins Herz vieler Eltern von Kindern mit Autismus traf, brachte ABA im Bereich Autismus einen Grad an Popularität ein, der bisher noch nicht in anderen möglichen Anwendungsbereichen erreicht werden konnte.
Im Vergleich zu den Vereinigten Staaten, wo das DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th revision) weit verbreitet ist, werden Autismus-Spektrums-Störungen in der Schweiz derzeit mit dem ICD-10, der 10. Revision der Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, einer medizinischen Klassifikationsliste der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Innerhalb der tiefgreifenden Entwicklungsstörungen sind die häufigsten Formen des Autismus: Frühkindlicher Autismus (F84.0), Atypischer Autismus (F84.1) und Asperger-Syndrom (F84.5). Personen auf dem autistischen Spektrum zeigen in den folgenden Bereichen in unterschiedlichem Maße Schwierigkeiten (siehe ICD-10):
- Wechselseitige soziale Interaktionen,
- Kommunikationsmuster,
- Eingeschränktes, stereotypes, repetitives Repertoire an Interessen und Aktivitäten.
Der ICD-10 befindet sich derzeit in Überarbeitung (ICD-11) und soll, wie der DSM-5, die Diagnose Autismus-Spektrum-Störung (ASS) übernehmen.
Im Internet findet man zahlreiche Interventionen/Behandlungen für ASS, die nicht alle durch die Forschung unterstützt werden. Für einen Überblick über die Behandlungen und ihren wissenschaftlichen Hintergrund besuchen Sie bitte die Seite Vereinigung für Wissenschaft in der Autismusbehandlung (ASAT) Webseite. Aufgrund zahlreicher Studien, die in den letzten 50 Jahren in peer-reviewed Zeitschriften veröffentlicht wurden, gelten Behandlungen, die auf ABA basieren, als wissenschaftlich fundiert.
Im Gegensatz zur Schweiz werden in den USA ABA-basierte Behandlungen als Best Practice angesehen und häufig von Versicherungen oder staatlichen Organisationen bezahlt. Die BACB (Behavior Analysis Certification Board) hat ein Dokument veröffentlicht, das umfassend beschreibt, wie ABA bei der Behandlung von ASD aussieht und was Geldgeber und Manager im Gesundheitswesen wissen müssen. Es ist zu finden unter hier.
Im Oktober 2018 veröffentlichte der Bundesrat einen Bericht, der die Bedeutung einer besseren Integration von Menschen mit ASS in die Gesellschaft betonte. Die drei wichtigsten Kernbereiche, die angegangen werden sollen, sind: 1) Früherkennung und Diagnose, 2) Beratung und Orientierung und 3) Frühintervention. Der vollständige Bericht steht zum Download bereit hier (Deutsch).
Im Oktober 2018 veröffentlichte zudem eine interdisziplinäre Forschungsgruppe an der ZHAW (Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften) die Ergebnisse ihrer Studie über die Wirksamkeit der fünf Frühinterventionszentren in der Schweiz (nicht alle basierend auf ABA). Dieser Bericht kann heruntergeladen werden hier (Deutsch. Zusammenfassungen auch in Englisch, Französisch und Italienisch).
Diese neuen nationalen Bewegungen im Bereich Autismus sind vielversprechend, aber es ist wichtig zu betonen, dass es noch immer große Schwierigkeiten zu besiegen gilt in Bezug auf das bei der Behandlung gibt. Ein großes Thema die Finanzierung und zum anderen die Anerkennung von ABA. Letzteres bedeutet, dass wenig Interesse besteht, sich auf frühe intensive Interventionen zu konzentrieren, die verhaltensorientiert oder sogar auf ABA basieren. und auf international anerkannte Empfehlungen für EIBI-Programme (Early Intensive Behavioral Intervention), wie sie beispielsweise vom BACB definiert wurden (siehe oben).
Emma und ihre Therapiesitzung
Nachfolgend finden Sie ein Beispiel dafür, wie eine ABA-Therapiesitzung mit einem Kind mit ASS aussehen könnte.
Emma ist ein 3-jähriges Mädchen auf dem Autismus-Spektrum. Ihr intensives Frühinterventionsprogramm (EIBI) wird von einem BCBA (Board Certified Behaviour Analyst) als Supervisor und drei RBTs (Registered Behavior Technicians), sowie den Eltern durchgeführt. Emma mag Hüpfen und herumgedreht werden sowie den Film “Die Eiskönigin” und dessen Charaktere. Sie spricht nicht und zu Beginn der Behandlung hatte sie häufig Wutanfälle, wenn sie nicht in der Lage war auszudrücken, was sie wollte. Eine Vormittagssitzung könnte so aussehen: Yvonne, eine ihrer RBTs, kommt um 8 Uhr morgens an und schaut den Therapieordner durch. Dieser enthält alle Daten und Infos zu Emmas Therapiesitzungen der letzten Tage. Basierend auf diesen Informationen und Emmas individuellem Behandlungsplan plant Yvonne die Sitzung und formuliert die Ziele, an denen sie heute Morgen arbeiten wird. Nach dieser Vorbereitung ruft sie Emma und die beiden beginnen die Sitzung mit viel Spaß und Spiel: Yvonne kitzelt und dreht sie für ein paar Minuten herum. Weil Emma nonverbal ist, wurde ihr beigebracht, ein alternatives Kommunikationssystem zu nutzen, um ihr die Möglichkeit zu geben, ihre Bedürfnisse zu kommunizieren, sodass ihre Familie sie versteht. Durch dieses verringerten sich ihre Wutanfälle. Das Kommunikationssystem ist PECS (Picture Exchange Communication System). In einem Ordner gibt es mehrere Bilder von Dingen, die Emma mag (ihr Lieblingsessen, Spielzeug und Aktivitäten). Sie hat gelernt, wie man das Bild von dem, was sie will, nimmt und einer Person gibt, die in der Lage ist, ihr dieses Ding zu geben. Es erforderte etwa 3 Wochen intensives Unterrichten für sie, um dies zu lernen und reduzierte ihre Wutanfälle beträchtlich. Yvonne hat ihr Kitzeln gestoppt und weil Emma nach Yvonnes Hand greift, was mehr Kitzeln anzeigt, benutzt Yvonne dies als Lerngelegenheit und zeigt auf Emmas PECS-Ordner. Das veranlasst Emma dazu, das Kitzelbild zu holen und es Yvonne zu geben. Yvonne kommentiert ihre Bitte mit “kitzeln” und kitzelt sie auf spielerische Weise. Wieder unterbricht Yvonne ihr Kitzeln, um zu schauen, ob Emma nun für mehr kitzeln bitten kann, ohne dass sie prompten muss, indem sie auf den PECS-Ordner zeigt. Emma schafft es ohne Prompt.
Dann stellt Yvonne Emma ein paar einfache Aufgaben, um einen guten Start für eine intensivere Unterrichtssequenz am Tisch zu bekommen: Sie bittet sie, “mir fünf zu geben” und bittet sie, einige einfache Bewegungen zu imitieren, wie z.B. klatschen und winken. Dann geht sie sanft zu einigen schwierigeren Imitationszielen über: Emma muss nun genauer auf feine Unterschiede in den feinmotorischen Bewegungen achten und ihre Aufmerksamkeit auf Gesichter lenken. Yvonne fordert Emma auf, auf bestimmte Finger zu zeigen und übt den Unterschied zwischen dem Berühren der Vorderseite und der Seite der Nase. Yvonne will, dass Emma eine sehr präzise Beobachterin wird. Für jeden kleinen Erfolg, den Emma erzielt, lächelt und kichert Yvonne als Belohnung, um sie zu motivieren, mehr zu lernen. Manchmal muss Yvonne Emma helfen, erfolgreich zu sein. Sie macht das beispielsweise, indem sie Emmas Hand in die richtige Position bringt. Nach ein paar korrekten Imitationen kitzelt Yvonne Emma wieder. Emma ist möchte mehr Aufgaben bekommen, weil sie mehr von dem Kitzeln will. Nun wechselt Yvonne zu einer anderen Imitationsaufgabe. Yvonne legt Elsa, eine Puppe der Hauptfigur aus “Die Eiskönigin”, auf das Bett (schlafen spielen) und fordert Emma auf, dasselbe zu tun. Sie lässt sie andere Handlungen mit anderen Charakteren imitieren (Anna geht zum Haus, Olaf küsst Elsa usw.) und hilft bei Bedarf. Emma hatte früher Mühe, sogar so einfache Handlungen mit Objekten und Figuren zu imitieren. Deshalb bekommt Emma viel Lob und Belohnungen. Da Emma jetzt sehr gut darin ist, die Handlungen anderer Menschen zu beobachten und neue Handlungen am Tisch zu imitieren, ohne dass sie geübt werden müssen, arbeitet Yvonne darauf hin, diese Spielhandlungen in natürlichere Spielsituationen zu übertragen. Yvonne fordert Emma auf, sich auf den Boden zu setzen, wo sie zuvor ein “Eiskönigin”-Spielset aufgebaut hat, und fordert Emma nun auf, die gleichen Spielhandlungen mit den Charakteren zu imitieren wie zuvor am Tisch. Wegen der vielen Ablenkungen in der natürlichen Spielumgebung ist das für Emma eine große Herausforderung und sie braucht wieder etwas mehr Hilfe. Aber sie bleibt motiviert wegen des häufigen begeisterten Lobes und Kitzelns, das sie bekommt, sowie durch die Beschäftigung mit Spielzeug aus ihrem Lieblingsfilm. Yvonne schreibt auf wie viel Hilfe Emma braucht und ob sie die Hilfe ausblenden kann. Während des Restes der Sitzung wird sie darauf achten, ob Emma diese Spielhandlungen spontan ausführt. Wenn sie es tut, wird sie sie sehr stark loben. Während der Imitationssaufgaben wird Emma durstig. Sie geht zu ihrem PECS-Ordner, nimmt das Wasserbild und gibt es Yvonne, die ihr einen Becher Wasser bringt und sie 10min Pause machen lässt.
Die Sitzung wird mit einem ähnlichen gemischten Programm von strukturierten Unterrichtsintervallen am Tisch, natürlichen Spielsituationen an verschiedenen Orten im Haus und einem ähnlichen Programm fortgesetzt. bricht. Emmas weitere Ziele sind das Sprachverständnis (Verständnis der Namen von Familienmitgliedern und gefrorenen Charakteren), das Sortieren von verschiedenen Spielzeugen (mit dem funktionalen Ziel, zu lernen, wie man aufräumt). ihr Zimmer) und Selbsthilfefähigkeiten (Unabhängigkeit bei der Benutzung der Toilette anstelle von Windeln und dem Waschen der Hände). Nach drei Stunden (mit Pausen) geht Emma los, um mit ihrer Mutter zu Mittag zu essen. Yvonne beendet das Schreiben der Daten, die sie regelmäßig während der Sitzung gesammelt hat, um der/dem nächsten RBT mitzuteilen, wie weit sie mit dem Unterricht gekommen ist und woran die/der nächste RBT am Nachmittag arbeiten soll. Die Daten werden vom BCBA analysiert, der in Absprache mit den Eltern Entscheidungen über das weitere Vorgehen trifft. Die Sitzung verläuft ähnlich weiter als eine Mischung aus strukturierten Unterrichtseinheiten am Tisch, natürlicheren Spielsituationen überall im Haus und Pausen. Emmas andere Ziele sind Sprachverständnis (Verständnis der Namen von Familienmitgliedern und Charakteren aus “Die Eiskönigin”), Sortieren von verschiedenen Spielzeugen (mit dem funktionalen Ziel, ihr Zimmer aufzuräumen) und Selbsthilfefertigkeiten wie das Benutzen der Toilette statt Windeln und Händewaschen. Nach drei Stunden (mit Pausen) geht Emma zum Mittagessen mit ihrer Mutter, während Yvonne die Daten, die sie während der Sitzung notiert hat, im Therapieordner aufschreibt, um die nächste RBT darüber zu informieren, wie weit sie mit dem Unterricht gekommen ist und wo die nächste RBT am Nachmittag weiterarbeiten kann. Die Daten werden von der BCBA analysiert, die dann in Absprache mit den Eltern entscheidet, wie weiter vorgegangen werden soll.
„Wenn ein Kind nicht so lernen kann wie wir unterrichten, sollten wir vielleicht so unterrichten, wie es lernt.“ (Ignacio Estrada)
Referenzen
BACB (2017). Applied Behavior Analysis Treatment of Autism Spectrum Disorder: Practice Guidelines for Healthcare Funders and Managers. https://www.bacb.com/wp-content/uploads/2017/09/ABA_Guidelines_for_ASD.pdf
Eldevik, S., Hastings, R.P., Hughes, J. C., Jahr, E., Eikeseth, S., Cross, S. (2009). Meta-Analysis of Early intensive Behavioral Intervention for Children With Autism. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 38 (3), 439-450.
Lovaas, O. I. (1987). Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 3-9.