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La décision de pratiquer une endartérectomie ne devrait pas reposer uniquement sur des tests non invasifs, estiment des chercheurs du Centre pour les maladies cérébrovasculaires de Duke, à Durham (Etats-Unis) (Lancet 2000 ; 357 : 1343). «Nous constatons sans cesse des erreurs. Les patients nous sont référés pour une endartérectomie carotidienne, et lorsque nous comparons les résultats de leurs tests non invasifs avec ce que nous obtenons avec une angiographie cérébrale, les différences sont significatives», affirme Larry Goldstein, qui dirige le centre.Goldstein, et son collègue Dean Johnson, ont étudié rétrospectivement les dossiers de 569 patients qui ont été successivement reçus dans un centre médical académique ou un hôpital communautaire et qui ont fait l'objet d'au moins un test par imagerie ultrason ou angiographie par résonance magnétique (ARM) et d'une angiographie cérébrale. Ces patients ont été classés en fonction des recommandations, pour chaque test, de pratiquer ou non une endartérectomie de la carotide.L'équipe a trouvé que lorsque la décision d'opérer repose sur l'ultrason duplex, environ 29% des patients sont mal classés, tandis que 18% sont mal classés sur la base d'une ARM. Lorsque les deux tests sont utilisés, révélant la même quantité de blocage, la mauvaise classification descend à 8%.«Les taux de mauvaise classification partent dans les deux sens», note Goldstein. L'ultrason duplex entraîne un taux de faux positifs de 22,5% et un taux de faux négatifs de 5,6%, tandis que l'ARM entraîne des taux de faux positifs et de faux négatifs de 9,1%. Lorsque les deux tests sont effectués, les taux de faux positifs tombent à 5,0% et les taux de faux négatifs à 2,6% (Neurology 2001 ; 56 : 1009-15).Environ 70% des chirurgiens décident d'opérer sur la base d'un seul test non invasif, indique Goldstein, «parce qu'ils estiment qu'il n'est pas éthique de pratiquer un angiogramme cérébral. Ils se préoccupent du fait que, chez les patients asymptomatiques, le risque est égal ou supérieur à l'opération elle-même. Franchement, cette question est ouverte. Mais s'ils sont prompts à opérer sur la base de tests non invasifs, alors ils devraient effectuer les deux tests».Bien que d'autres études révèlent des taux d'erreurs plus bas avec les tests par imagerie, «il existe un biais de publication dans la littérature qui provient du fait que seuls les meilleurs endroits qui obtiennent les meilleurs résultats publient leurs données», argumente Goldstein. Pourtant, poursuit-il, «lorsque ces résultats sont observés de façon plus large, certains endroits qui pratiquent ces tests et certaines des machines qu'ils utilisent pour les effectuer sont loin d'être les meilleurs disponibles».Les éditorialistes John Norris, de l'Université de Toronto (Canada), et Peter Rothwell, de l'Université d'Oxford (Royaume-Uni), confirment ces propos. Ils remarquent que les résultats de l'équipe de Duke sont «troublants», particulièrement dès lors que les études par imagerie ont été pratiquées dans des laboratoires acccrédités par des radiologistes certifiés. «Les mauvaises classifications dans des laboratoires non accrédités, où l'ultrason est souvent la seule méthode pour juger la sténose carotidienne avant d'effectuer une endartérectomie de la carotide, peuvent être encore plus élevées», préviennent-ils, ajoutant que «l'angiographie conventionnelle ne devrait pas encore être abandonnée».