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L’épilepsie concerne environ 0,7 % de la population générale, avec 60 000 patients en Suisse (sur une population de 8 millions d’habitants), avec chaque année 4000 nouveaux patients,1 la majorité en possession d’un permis de conduire.2,3 Pour cette population de patients souffrant d’épilepsie, la conduite et le risque de survenue d’accident à cause d’une crise d’épilepsie restent deux des problématiques principales.
Les données de la littérature sont discordantes en ce qui concerne un risque d’accident augmenté chez ces patients comparés à la population générale.4-6 Cependant, les accidents de voiture résultant d’une crise d’épilepsie (généralisée ou focale) semblent survenir plus souvent si le conducteur était seul et/ou de jeune âge.7 Seulement 8 % des cas d’accidents sont survenus lors d’une première crise.7
Afin de réduire le risque d’accident, la Commission de la circulation routière de la Ligue suisse contre l’épilepsie a rédigé des directives relatives à la capacité de conduite d’un véhicule en cas d’épilepsie, modifiées la dernière fois en 2015.8 Les directives de la Ligue suisse contre l’épilepsie établissent qu’après une crise épileptique inaugurale, l’autorisation de conduire est retirée dans un premier temps. La durée de carence nécessaire dépend d’une évaluation au cas par cas par un-e spécialiste FMH en neurologie, requise dans tous les cas. D’ailleurs la première crise n’est parfois pas véritablement la première dans la vie d’une personne.9-11
Après une première crise post-traumatique ou postopératoire précoce (dans un délai d’une semaine) ou une autre crise incontestablement provoquée, un délai de carence de 3 mois est en général nécessaire après l’examen et l’évaluation neurologiques par un-e spécialiste.8 Le terme « crise provoquée » peut être considéré comme synonyme de « crise réactionnelle » ou de « crise symptomatique aiguë ».12
Pour parler de crises symptomatiques aiguës, certains critères doivent être remplis. Les crises d’épilepsie symptomatiques aiguës surviennent : à ≤ 7 jours en cas d’AVC, traumatisme cérébral, encéphalopathie hypoxémique, chirurgie intracrânienne, ou médicaments proconvulsivants. Le délai peut dépasser 7 jours en cas d’infection du système nerveux central, d’hématome sous-dural. Les crises symptomatiques aiguës peuvent survenir également dans un contexte d’intoxication médicamenteuse/alcoolique ou de sevrage, typiquement dans 7-48 heures du sevrage. La déprivation de sommeil et la consommation chronique d’alcool ne sont pas des facteurs provocants d’une crise, mais plutôt des facteurs qui peuvent « démasquer » une épilepsie latente.
Après une première crise non provoquée, un délai de carence de 6 mois est en général nécessaire après l’examen et l’évaluation neurologiques par un-e spécialiste.8
Les examens complémentaires sont indispensables pour prédire le risque d’une éventuelle récidive13 et/ou poser le diagnostic d’épilepsie.14 La littérature montre qu’en cas d’EEG normal et d’absence d’anomalie neurologique structurelle à l’imagerie cérérbale, le risque de survenue d’une nouvelle crise après une première (et seule) crise est de l’ordre de 19-26 % à 1 an et 30-35 % à 5 ans.15 Le risque augmente à > 60 % en cas de décharges épileptiformes à l’EEG et avec une lésion épileptogène à l’IRM.13,15,16 L’EEG doit être effectué idéalement dans les premières 24 heures après la crise (suivi en cas d’EEG normal par un EEG avec déprivation de sommeil), le bilan doit aussi être complété par une IRM cérébrale.14
Le risque de récidive de crise épileptique après une première crise non provoquée varie entre 23 et 71 %,10,13,16,17 ce risque est nettement plus élevé en présence de deux crises non provoquées, avec une probabilité de survenue d’une troisième crise de 7 %. La récidive intervient principalement dans la première année après la deuxième ou troisième crise.13 Brown et coll. ont comparé le risque de récidive d’une crise d’épilepsie après une première crise entre crises provoquées et non provoquées, montrant que le risque est plus élevé après une crise non provoquée.18 Parmi 1386 patients, 43 % avec crise non provoquée et 29 % avec crise provoquée ont globalement présenté une récidive à 1 an (p < 0,0001). Ce résultat suggère que le risque de récidive des crises symptomatiques aiguës dépasse le seuil de 20 %, ce qui nécessite d’autres examens plus approfondis afin de déterminer si 3 mois de carence sont suffisants.
Une étude plus récente montre que le risque de récidive est de 39 % à 2 ans, de 51 % à 5 ans et de 52 % à 6 ans, tous types de crise confondus, si une attitude observatrice est adoptée.15 Ce risque diminue à 2519 ou 32 %20 à 2 ans en cas d’introduction immédiate d’un médicament, ce qui parle clairement en faveur de la mise en route d’un traitement antiépileptique pour les patients à risque de récidive.
Depuis 2005, l’épilepsie est définie de façon conceptuelle comme un trouble cérébral caractérisé par une prédisposition durable à générer des crises épileptiques, qui nécessite la survenue d’au moins une crise épileptique non provoquée.21 Une crise unique, si elle survient dans un contexte symptomatique (voir ci-dessus), ne remplit pas les critères d’épilepsie et ne nécessite pas normalement un traitement à long terme.
La Ligue internationale contre l’épilepsie (ILAE) a accepté les recommandations d’un groupe de travail qui a proposé de considérer l’épilepsie comme une maladie cérébrale définie par une des manifestations suivantes : a) survenue d’au moins deux crises non provoquées (ou réflexes) espacées de plus de 24 heures ; b) survenue d’une crise non provoquée (ou réflexe) et la probabilité de survenue d’autres crises au cours des 10 années suivantes similaire au risque général de récurrence (autour de 60 %) observé après deux crises non provoquées et c) diagnostic d’un syndrome épileptique (constellation clinique/imagerie/EEG).22 En cas de survenue d’une crise unique sans autre facteur de risque de récidive (anomalie EEG et/ou IRM), on parle alors d’une crise unique non provoquée.
Ces différentes définitions entretiennent une certaine confusion quant aux règles à appliquer pour l’aptitude à la conduite : du moment que l’on parle d’« épilepsie », diagnostiquée déjà après la première crise, une interdiction de conduite de 12 mois doit être appliquée, mais si l’événement unique est étiqueté comme crise non provoquée, l’interdiction se réduit à 6 mois. Sur le plan pratique, 6 mois sont probablement suffisants si la crise est véritablement la première (le pronostic est moins bon si le patient a eu déjà plusieurs crises avant de consulter), si l’observance au traitement est bonne, et dans le cas des épilepsies idiopathiques généralisées, si les EEG du matin (période particulièrement vulnérable) sont rassurants.
En cas d’arrêt complet des antiépileptiques, il y a inaptitude à la conduite pendant toute la durée du sevrage et les 3 mois qui suivent l’arrêt du dernier médicament. En cas de récidive de crise durant une tentative d’arrêt, le délai de carence nécessaire après reprise du traitement est de 6 mois.8
Lamberink et coll.23 ont effectué une méta-analyse systématique de la littérature incluant 10 études avec 1769 patients épileptiques dont les crises étaient contrôlées et qui ont arrêté leur traitement antiépileptique. Parmi les facteurs relevés comme prédictifs de la récidive de crise après arrêt de traitement, les auteurs mentionnent une longue durée de l’épilepsie avant le contrôle des crises, un début de l’épilepsie pendant l’enfance, des antécédents de crises fébriles, une anamnèse familiale positive, la présence d’une épilepsie focale et des anomalies épileptiformes à l’EEG juste avant le sevrage. Ces résultats permettent d’établir des nomogrammes pour mieux quantifier le risque dans différentes populations de patients avec épilepsies (adultes et enfants, figure 1).
En cas de crise, le patient doit immédiatement renoncer à conduire et signaler la crise à son neurologue. La loi suisse est assez claire sur ce point : l’obligation incombe au patient et il en est pénalement responsable. Il est impératif que le médecin et son patient soient en accord en ce qui concerne les symptômes de crise individuels.
A noter qu’il n’existe pas d’obligation générale de déclaration aux autorités pour le médecin, mais un droit de signaler les patients non coopératifs (article 15d de la Loi sur la circulation routière).24 La formulation est prudente, mais si un patient s’oppose à l’interdiction d’une manière répétitive, un avis de l’Unité de médecine et psychologie du trafic (UMPT) du CHUV-HUG peut être sollicité (www.curml.ch/fr/presentation-unite-de-medecine-et-psychologie-du-trafic).
Pour les voitures de tourisme (cat. B et B1) et motos (cat. A et A1), la première admission et la réadmission à la circulation s’effectuent selon les directives générales discutées ci-dessous. Il y a certaines particularités : pour les camions (cat. C et C1), transport professionnel de personnes (TPP) et minibus (cat. D1). En cas d’épilepsie avérée, la première admission et la réadmission ne sont possibles qu’après une absence de crise depuis 5 ans sans traitement médicamenteux. En cas de première crise provoquée dans le cadre de pathologies aiguës temporaires ou de leur traitement, un délai de carence de 6 mois est suffisant dans la mesure où les circonstances déclenchantes n’existent plus. En cas de première crise non provoquée, il faudra respecter un délai de carence de 2 ans.8 Si le véhicule de catégorie C1 est utilisé en tant que véhicule privé (de manière analogue à la cat. B), les prescriptions relatives à la catégorie B s’appliquent.
Pour les véhicules automobiles dont la vitesse maximale n’excède pas 45 km/heure (cat. F), véhicules automobiles agricoles (cat. G), cyclomoteurs (cat. M) et autres véhicules nécessitant un permis de catégorie M (certains vélos électriques et fauteuils roulants électriques) ainsi que véhicules de piste, la première admission et la réadmission à la circulation s’effectuent selon les directives générales.
A noter que les exceptions (notamment des raccourcissements du délai de carence) sont possibles dans certains cas particuliers justifiés.8 Nous proposons de documenter la justification par écrit, afin que des tiers puissent suivre le raisonnement.
En ce qui concerne la catégorie D, l’admission et la réadmission à la catégorie D ne sont pas possibles en cas d’épilepsie avérée (à l’exception des syndromes épileptiques infantiles guéris).8 Chez les conducteurs de trams, de locomotives et les pilotes, l’aptitude à conduire ou à voler est en principe révoquée en cas d’épilepsie avérée ; il en va de même après une première crise provoquée ou non.8 Les normes de l’« European Aviation Safety Agency »25 ne permettent plus le pilotage en cas de diagnostic d’épilepsie ou de la survenue d’un ou plusieurs événements convulsifs après l’âge de 5 ans. L’EEG est indispensable pour la décision : en cas d’anomalies épileptiformes ou d’ondes lentes focales, le pilotage est formellement contre-indiqué.
La Suisse est plus généreuse : il est exigé que l’EEG soit compatible avec l’aptitude générale à conduire. En pratique, une nette augmentation des décharges épileptiformes isolées par rapport à l’EEG précédent ou l’enregistrement d’une crise sont difficilement conciliables avec la conduite d’un véhicule.
On considère l’épilepsie comme ayant été résolue chez le patient qui présentait un syndrome épileptique âge-dépendant (par exemple, épilepsie « rolandique ») et qui a désormais passé l’âge adulte, ou chez ceux qui n’ont pas eu de crise au cours des 10 dernières années sans avoir pris d’antiépileptique depuis au moins 5 ans.8 On sait en effet par les études épidémiologiques que dans ces formes particulières d’épilepsie de l’enfance, la maladie est habituellement guérie à l’âge adulte.
La conduite et l’évaluation de l’aptitude sont une spécialisation essentielle du neurologue et devraient être abordées activement avec le patient. Une interdiction de conduite, sa durée et sa reprise devraient être jugées essentiellement sur la base de l’histoire clinique du patient. Les directives sont particulièrement détaillées pour les patients avec une crise unique ou une épilepsie et sont continuellement mises à jour. Elles sont disponibles sur www.epi.ch/wp-content/uploads/flyer-Epilepsie_fuehrerschein-licence-conduire-2016.pdf.
Le Dr Novy a reçu des contributions à des frais de voyages et a pris part à des advisory boards de UCB Pharma, Pfizer et Eisai; le Pr Seeck de Desitin (advisory board). Le Dr De Stefano n‘a décalré aucun conflit d‘intérêts en relation avec cet article.
▪ Après une première crise épileptique, l’autorisation de conduire est retirée dans un premier temps par le médecin
▪ La durée de carence nécessaire dépend d’une evaluation par un-e spécialiste fmh en neurologie
▪ En cas de crise, le patient doit immédiatement renoncer à conduire car il en est pénalement responsable
▪ Pour le médecin, il n’existe pas d’obligation de déclaration aux autorités, mais un droit de signaler les patients non coopératifs