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Zweifelhafter Goldstandard
Neulich las man in einer Mitteilung von „Associated Press“, dass entgegen fachlicher Empfehlung das Benützen von Zahnseide nicht notwendig zu besserer dentaler Verfassung führe. Titel: „Medizinischer Nutzen von Zahnseide nicht bewiesen“.
Der Bericht von AP beruft sich auf 25 Studien, die Zahnpflege mit Bürste allein und Zahnpflege mit Bürste plus Seide verglichen. Der Schluss: Die Evidenz für den Vorteil von Zahnbürste-plus-Seide ist gering. Erwartungsgemäss bekräftigte die amerikanische Zahnärztevereinigung postwendend die Bedeutung von Zahnseide. Die Konfusion war aber schon angerichtet. Wahrscheinlich lasen nicht wenige Bürgerinnen und Bürger aus dem Bericht, dass „die“ Wissenschaft das Zahnseideln nicht bestätigt. Und möglicherweise sahen sie sich auch in ihrem Verdacht bekräftigt, dass „die“ Wissenschaft ohnehin nichts „beweist“.
Wissenschaft beweist nicht
Und darin haben sie sogar Recht. Wissenschaft „beweist“ nicht. Aber was tut sie denn eigentlich? Nun, sie stellt verschiedene Methoden zur Verfügung, bestimmte Behauptungen zu testen, um sie zu bestätigen oder abzulehnen.
Bei der Prüfung der Vorteile von Zahnseide benützte man den sogenannten „Goldstandard“ empirischer Forschung, die randomisierte kontrollierte Studie. Randomisiert, weil man die Probanden nach dem Zufallsprinzip auswählt. Kontrolliert, weil man die sogenannte Verum-Gruppe, die Zahnseide benutzt, mit einer Kontroll-Gruppe vergleicht, die keine Zahnseide benutzt. – Das Verfahren liefert nicht immer einwandfreie Resultate. Und gerade im Fall der Zahnseide sind sie irreführend.
Viele derartige Studien weisen eine zu geringe Laufzeit auf, um zuverlässige empirische Resultate zu erbringen. So auch hier: Um die Wirkung von Zahnseide zu testen, müsste man eigentlich eine Langzeitstudie durchführen, also die Kontrollgruppe während beispielsweise drei Jahren nicht zahnseideln lassen. Das wäre nun aber ethisch nicht unkontrovers, setzte man doch die Gesundheit der Zähne aufs Spiel. Falls nämlich Zahnseide tatsächlich wirkt, würden die Probanden der Kontrollgruppe wegen des Experiments mit erhöhtem Risiko für schlechtere Zähne rechnen müssen. Wer kann das schon verantworten!
Evidenzbasiertes Wissen
Das Problem steckt aber im Wort „Beweis“, ist also zuallererst nicht ethischer, sondern erkenntnistheoretischer Natur. Und es wird in Ausmass und Tiefe kaum genügend erkannt. Nicht nur die Zahnmedizin rückt in den Fokus, sondern die Medizin generell, überhaupt die ganze rezente empirische Forschung. Sie steht, um es auf den grassierenden Begriff zu bringen, im Zeichen von Big Data. Insgeheim wird nämlich das Wissen des Experten nun auch innerwissenschaftlich angezweifelt. Und zwar genau dadurch, dass man es gegen eine andere Wissensform ausspielt, die nachgerade Kultstatus angenommen hat: das evidenzbasierte Wissen.
David Sackett, ein Pionier der evidenzbasierten Medizin, schreibt: „Aus Ehrerbietung, Angst oder Respekt neigen andere nicht dazu, (Experten) herauszufordern, und Fortschritt in Richtung Wahrheit wird durch die Anwesenheit von Experten behindert.“ Die Aussage mag auf das altbekannte leidige Phänomen zutreffen, dass wissenschaftliche Mandarine neuen Ideen und Methoden oft allein durch ihre institutionalisierte Position im Wege stehen.
Aber das ist nicht das Problem. Das Problem ist vielmehr die Abwertung eines Expertentums, das sich nicht auf dem angeblichen Königsweg evidenzbasierter Forschung bewegt. Am Ende setzt man Abwesenheit randomisierter Tests mit Nichtwissen gleich. Und man würde jeden Eingriff und jedes Rezept des Arztes, die nicht durch evidenzbasierte Methoden genügend abgestützt sind, für unzulässig erklären.
Der Fallschirm-Test
Dass dies zu grotesken Situationen führen könnte, haben Gordon Smith und Jill Pell schon 2003 demonstriert. In einem Beitrag im „British Medical Journal“ parodierten sie den Kult der evidenzbasierten Studien, indem sie darauf hinwiesen, dass kein „Beweis“ für die Sicherheit von Fallschirmen existiere. Was eigentlich einen Skandal bedeute, da man Menschen, die aus dem Flugzeug springen, Fallschirme aufdränge, ohne vorherige randomiserte Kontrollstudien über die Wirkungen dieses „Medikaments“ gegen die „Herausforderung der Schwerkraft“ durchgeführt zu haben. Ein sicherer Test dafür, dass Fallschirme das Risiko für Tod oder Trauma erheblich senken, könnte zum Beispiel darin bestehen, dass man eine randomisierte Gruppe von Probanden mit Fallschirm (Verum-Gruppe) und eine Gruppe von Probanden ohne Fallschirm (Kontroll-Gruppe) rekrutiert, und sie hundert Meter in die Tiefe stürzen lässt.
Damit sei nicht behauptet, mit randomisierten Kontrolltests würde man nur bestätigen, was man ohnehin schon weiss (obwohl die Versuchung des Trivialen gross ist). Fragwürdig ist nicht die Methode, sondern eine Mentalität, die den Empiriebegriff so verengt, dass er nur noch dieser einen Methode folgt. Welche Erfahrungen wir selbst mit Zahnseide machen, welche Erfahrungen der Arzt in der Praxis und in der Klinik macht, all dies hat nun erst in den „Goldstandard“ randomisierter Kontrolltests gewechselt zu werden.
Anything goes
Gewiss, solche Studien sind nützlich, aber genau in dem Rahmen, der ihnen zusteht, nämlich in der Evaluation von Hypothesen. Das ist ein Teil der wissenschaftlichen Arbeit, und Statistik wird in dem Masse unentbehrlich, wie die Datenmengen wachsen.
Es gibt freilich in der reichhaltigen Palette wissenschaftlicher Empirie andere Erfahrungsformen und Testverfahren. Man sollte sie weniger in einem konkurrierenden als in einem ergänzenden Verhältnis zueinander sehen. Im übrigen käme es einer glatten Verkennung der wissenschaftlichen Erkenntnissuche gleich, wollte man sie auf eine einzige Methode reduzieren. Vielleicht ist es wieder einmal an der Zeit, auf das „Anything goes“ von Paul Feyerabend hinzuweisen, darauf also, dass es in der Wissenschaft keinen methodologischen Kanon gibt, und jede Beschwörung eines solchen Kanons nur Ideologie sein kann.
Wissenschaft evaluiert ja nicht bloss, sie generiert auch Hypothesen, und genau darin liegt die Kunst des Forschens. Im Stadium der Entdeckung und Erkundung braucht es ein Expertentum, das sich im alten Sinn von „expertus“ auszeichnet: Erfahrung im Umgang mit der Sache, Ingenium, Imagination, Intuition, Sinn für das Unerwartete. Randomisierte Kontrollstudien zielen gerade auf das Gegenteil: auf das intendierte, erwartete Resultat.
Multiexpertismus
Bei der Überprüfung des Erwarteten hat der Goldstandard der Evaluation seinen Sinn. Nichtsdestoweniger hat die Wissenschaft ein Glaubwürdigkeitsproblem: Welchen Experten soll man heute noch trauen?
Die Frage wiegt schwer, weil wir zur Lösung vitaler Fragen die Wissenschaft brauchen. Doch das dringend benötigte wissenschaftliche Expertentum sieht sich heute auf weiten Gebieten – Gesundheit, Erziehung, Sozialpolitik, Kriminalität, Terrorismus, Klimawandel – von einem Wespenschwarm der Kritik umschwirrt. Vom Lager der Populisten bis zu dem der Lobbyisten tönt es, Wissenschafter seien eben nur Menschen, also von Interessen und Vorlieben bestimmt. Ergo seien sie keine Lieferanten verlässlichen Wissens, sondern bloss Meinungsvertreter.
Wir leben nicht nur in einem Zeitalter des Multikulturalismus, sondern auch des Multi-Expertismus. Der Wissenschaft wird der traditionelle Status der neutralen Schiedsinstanz abgesprochen, die sagt, wie die Welt tickt. Es gibt heute nicht nur eine Pluralität des wissenschaftlichen Expertentums. Wissenschaft selbst ist eine Wissensform unter vielen andern. Und jede meldet ihr Anrecht auf Weltdeutung an. Neben der Evolutionsbiologie liegt die Schöpfungslehre, neben der Quantentheorie die hinduistische Mystik, neben der modernen Medizin die schamanische Geistheilung in der Auslage: Man bediene sich!
Wissenschaftsjournalismus ist gefordert
Hier fiele gerade dem Wissenschaftsjournalismus die wichtige Aufgabe zu, Forschungsresultate mit dem nötigen kritischen Blick zu vermitteln. Dazu gehört unabdingbar nicht nur ein Verständnis der Sache, sondern auch und immer mehr eine erkenntnistheoretische Wachheit, die es erlaubt, die zahlreichen Ansprüche und Verheissungen seitens der Wissenschafter auf ihre Legitimität hin zu prüfen.
Im Zahnseiden-Fall also gilt es zu fragen, was denn im Rahmen empirischer Studien überhaupt bewiesen werden kann. Ferner wären interessierte Laien darüber aufzuklären, dass der Experte eben gerade dadurch Experte ist, dass er Dinge nicht mit Sicherheit „weiss“, sondern in unterschiedlichen Graden für möglich hält. Ohnehin ist Wissenschaft ein Denken im Konjunktiv; das Denken im Indikativ kann sie den Rechthabern und Klugscheissern überlassen.
Zu diesem Artikel wurde der Autor von Jamie Holmes' Artikel in der „New York Times“ inspiriert: „Flossing and the Art of Scientific Investigation“, 25.11.2016.