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|Varikozele bei Kindern|

Bei fast 1/5 der 15 jährigen Knaben findet sich eine Varikozele. Eine Grad 2-Varikozele (Füllung des erweiterten und abnorm geschlängelten Plexus pampiniformis im Stehen) liegt bei etwa 3-5% der Jugendlichen vor. Eine Volumendifferenz der Hoden von mehr als 2 ml ist pathologisch. Liegt eine solche Situation vor, sollte eine Bestimmung von FSH, LH und Testosteron vorgenommen und ein LHRH-Stimulationstest durchgeführt werden. Steigt das LH sehr stark an, spricht dies für eine gestörte Funktion der Leydigzellen, steigt das FSH stark an, liegt mit grosser Wahrscheinlichkeit eine Schädigung der Tubuli seminiferi vor. Der LHRH-Stimulationstest ist besonders bei Adoleszenten oder Patienten mit Varikozele wertvoll, die kein Ejakulat produzieren.
Da erwiesenermassen nicht jeder Patient mit einer Varikozele subfertil ist, stellt sich die Frage, welche Patienten sollen operiert werden. Einige Studien zeigen, dass sich das Spermogramm deutlich bessert, wenn bei Subfertilität die Varikozele operiert wird. Nebst der Frage, ob eine Operation überhaupt durchgeführt wird, stellt sich auch die Frage nach dem Operationszeitpunkt, insbesondere da mehrere Untersuchungen vermuten lassen, dass der grösste Schaden durch eine Varikozele beim schnell wachsenden Hoden des Jugendlichen auftritt. In vielen Kliniken in Europa und USA stellt die Diagnose einer Varikozele nicht automatisch eine Indikation zur Operation dar. Wenn bei einem Jugendlichen mit linksseitiger Varikozele das Hodenwachstum und die Hodengrösse symmetrisch und die LH-, FSH- und Testosteronwerte normal sind, kann zugewartet werden, wobei dann klinische Verlaufskontrollen mit Ultraschall inkl. Doppleruntersuchung in 6-monatigen Abständen sowie erneute Bestimmung der Gonadotropinwerte nach 1 Jahr empfohlen werden.
Es besteht wetgehend Einigkeit darüber, dass alle rechtsseitigen
und beidseitige Varikozelen operiert werden sollen. Die Indikation
zur Operation ist ebenfalls gegeben, wenn ein Hoden deutlich
kleiner ist (Differenz > 2 ml), schlechter wächst,
wenn die Varikozele sehr gross ist oder schnell grösser
wird, wenn das LH hoch und das Testosteron erniedrigt ist oder
die Ejakulatparameter subnormal bleiben.
Falls die Indikation zur Operation gestellt ist, steht noch die Frage im Raum, welche operative Technik die Beste ist. Der Eingriff erfolgt entweder als "hohe Ligatur" (Palomo oder Bernardi), wobei die Vena spermatica interna bei der Einmündung in die Vena renalis auf Höhe des mittleren Ureters ligiert und durchtrennt wird oder als Ligatur im Bereiche des inneren Leistenringes (Ivanissevitch). Diese Technik hat den Vorteil, dass der kollaterale Fluss zu den Lumbalvenen, zum Abflussgebiet der Niere und im inguinoskrotalen Bereich unterbunden und daher das Rezidivrisiko möglicherweise kleiner ist. Im Trend liegt heute die laparoskopische Varikozelenoperation, bei der oberhalb des inneren Leistenrings die erweiterten Hodenvenen mit Clips ligiert und durchtrennt werden. Eine scrotale Injektion von 1% Isosulphanblau unter die Tunica dartos 15-20 Min. vor dem Eingriff hilft die retroperitonealen Lymphgefässe und - knoten zu identifizieren und von der Ligatur auszusparen. Dadurch wird das postoperative Auftreten einer Hydrocele verhindert. Die perkutane Sklerosierung wird bei Knaben nur selten angewandt.
Referenzen:
Podkamenev VV, Stalmakhovich VN, Urkov PS et al: Laparascopic
surgery for pediatric varicoceles: Randomized controlled trial,
J Pediatr Surg 37:7279, 2002
Hienz HA, Voggenthaler J, Weissbach L: Histological findings in testes with varicocele during childhood and their therapeutic consequences. Europ J Pediatr 133:139, 1980
Müller SC: Varicozele: In: Kinderurologie in Klinik und Praxis, Hohenfellner, Thüroff (Hrsg.), Thieme Verlag, Stuttgart, 1986, S. 519-520
Bertschy C, Liard A, Bawab F et al: Idiopathic Varicocele in Children and Adolescents - Which Therapeutic Choice. Eur J. Pediatr. Surg 7: 341-344, 1997
Gall et al: Urologe 25:148, 1986
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