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L’insuffisance rénale terminale est très fréquente chez les personnes âgées. Selon les recueils de données nord-américaines, le nombre des personnes atteintes d’insuffisance rénale terminale aux Etats-Unis continue d’augmenter, avec une prévalence actuelle chez les patients de plus de 75 ans estimée à plus de 6 patients / million d’habitants par an.1 Cette prévalence a augmenté de presque 50 % depuis les années 2000 pour ce même groupe d’âge (figure 1).
En Suisse, selon les données 2015 du registre suisse de dialyse, 25 % des patients prévalents en dialyse étaient âgés de 80 ans ou plus. Depuis plusieurs années, les néphrologues font donc face à une augmentation des demandes de prise en charge de personnes ayant dépassé 75 ans et souffrant d’insuffisance rénale terminale. L’initiation d’un traitement d’épuration extrarénale dans cette population reste difficile en regard des multiples comorbidités souvent présentes, des complications inhérentes au traitement dialytique et de leurs répercussions sur la qualité de vie des patients. Les bénéfices du traitement par dialyse pour cette population d’âge sont nettement moins perceptibles, et depuis plusieurs années, le traitement conservateur, qui permet d’offrir une alternative de soins aux patients qui choisissent de renoncer à un traitement dialytique est de plus en plus évoqué.2 Cet article met en évidence les données disponibles existantes dans la littérature sur la comparaison entre traitement conservateur et dialytique chez les patients âgés et mentionne les recommandations actuelles.
Il n’existe pas un traitement de suppléance de la fonction rénale spécifique pour les personnes âgées, malgré les particularités de cette population. L’instauration d’un traitement par épuration extrarénale (EER) : hémodialyse (HD) ou dialyse péritonéale (DP) peut constituer un changement radical dans l’autonomie des patients avec insuffisance rénale terminale.
L’hémodialyse permet de remplacer la fonction d’épuration des reins via un circuit extracorporel. Elle comporte en général des séances de 4 heures trois fois par semaine dans des centres spécialisés. Les personnes âgées, avec une capacité fonctionnelle déjà diminuée, doivent donc se déplacer fréquemment et les désagréments liés aux transports vers les centres sont souvent cités comme l’un des principaux facteurs négatifs de ce traitement.2 Par ailleurs, l’hémodialyse nécessite la mise en place d’un abord vasculaire – fistule artério-veineuse (FAV) – plusieurs semaines avant le début de l’hémodialyse. Le capital tant artériel que veineux est souvent limité chez le patient âgé urémique, ce qui nécessite la pose d’un cathéter permanent tunnélisé, source potentielle importante d’infections ultérieures. La mise en hémodialyse peut également s’accompagner d’un déclin rapide des capacités fonctionnelles, comme cela a bien été démontré chez des patients institutionnalisés.3
La dialyse péritonéale est une épuration intracorporelle, qui permet de filtrer le sang à domicile, en utilisant le péritoine comme une membrane de dialyse. Elle doit être réalisée tous les jours et ne peut être envisagée que si le patient est bien entouré et / ou capable d’effectuer lui-même son traitement. Cette méthode n’est souvent donc pas envisageable chez des patients vivant dans un isolement social important. Néanmoins, la dialyse péritonéale assistée, où les patients bénéficient donc de l’aide d’infirmières spécialisées ou de membres de la famille formés à cet effet, pourrait constituer une alternative au moins équivalente à l’hémodialyse en centre pour les patients âgés, en réduisant notablement l’inconfort lié aux multiples déplacements engendrés par un traitement d’hémodialyse chronique.4 Cette méthode se heurte néanmoins à des problèmes logistiques, en termes de ressources humaines et de place de stockage du matériel. En ce qui concerne la transplantation rénale, elle ne se réalise que chez les patients âgés sans pathologies sous-jacentes, incompatibles avec les risques liés à l’intervention chirurgicale et l’immunosuppression. Les modalités de l’hémodialyse ou de la dialyse péritonéale imposent donc la prise en compte de nombreux critères. Tout d’abord des critères médicaux comme les états cardiovasculaire et neuropsychiatrique, les possibilités d’accès vasculaire ou péritonéal, la tolérance physique et psychique aux contraintes des méthodes de dialyse, les antécédents digestifs (cicatrices, diverticuloses), l’adhésion au traitement. Ensuite, il faut tenir compte des conditions sociales du patient : son autonomie physique, son entourage familial ou social, et la possibilité de prise en charge à domicile ou en institution à proximité de celui-ci. Finalement, la volonté du patient bien informé et de son entourage à entreprendre un tel traitement doit être claire.
Le traitement conservateur comprend toutes les mesures possibles pour diminuer l’impact des symptômes rencontrés dans l’insuffisance rénale terminale.5 Ces symptômes sont plus particulièrement les douleurs, le prurit, les nausées, les céphalées, la fatigue, l’anxiété et la dépression.6 Cinquante pour cent des patients souffrent de douleurs chroniques qui peuvent être en lien avec les comorbidités sous-jacentes (neuropathie diabétique, arthrites) ou en lien avec les complications de l’insuffisance rénale chronique.6 Le contrôle de la volémie des patients avec des diurétiques à des doses augmentées en rapport avec le degré d’insuffisance rénale ainsi que le maintien à l’équilibre des principaux électrolytes grâce à des chélateurs appropriés doivent être entrepris ainsi que la correction de l’anémie avec l’aide de l’érythropoïétine, et d’une substitution ferrique et vitaminique si nécessaire. Enfin, un accompagnement en fin de vie, avec un support psychologique, social et spirituel adéquat au patient et à sa famille est primordial.
Plusieurs études ont montré que chez les personnes âgées de plus de 75 ans, la dialyse n’apporte pas de bénéfices réels par rapport à un traitement conservateur. Elle n’améliore pas ou peu la survie et modestement les symptômes dont souffrent les patients atteints d’une insuffisance rénale terminale.7–10 L’étude, dans le registre nord-américain de dialyse entre 1996 et 2003, de la survie de patients octogénaires et nonagénaires souffrant d’une insuffisance terminale et mis en dialyse, a montré une mortalité à un an de 46 % après l’initiation de la dialyse.9 Dans cette étude, la survie médiane était de 15,6 mois pour les patients âgés entre 80 et 84 ans, de 11,6 mois pour ceux âgés de 85 à 89 ans et seulement de 8,4 mois pour les patients de plus de 90 ans. Une étude rétrospective londonienne étudiant le devenir de 129 patients, âgés de plus de 75 ans, en insuffisance rénale terminale et ayant opté pour un traitement soit conservateur (77 patients), soit de dialyse (52 patients) n’a pas pu mettre en évidence un avantage de survie à deux ans chez ceux avec un score de comorbidités élevé et surtout la présence d’une maladie coronarienne.8
Une autre étude anglaise rétrospective sur une durée de 18 ans a corroboré ces résultats en évaluant la survie de 844 patients présentant une insuffisance rénale terminale avec un taux de filtration glomérulaire entre 10‑15 ml / min et ayant opté pour un traitement dialytique ou conservateur.7 689 patients ont entrepris une dialyse et 155 un traitement conservateur. Les patients du groupe avec le traitement conservateur étaient en moyenne plus âgés (78 ± 8 vs 59 +15 ans) et avaient un score de comorbidités plus élevé. La survie médiane a été plus élevée dans le groupe des patients dialysés (67,1 vs 21,2 mois dans le groupe traité conservativement). Cependant, après ajustement pour l’âge, le genre et les comorbidités, le traitement par dialyse n’offrait que 4 mois de survie supplémentaire, ce qui n’était pas statistiquement significatif par rapport au traitement conservateur. Le traitement conservateur semble donc préférable chez les patients de plus de 75 ans avec plusieurs comorbidités et une dégradation lente de la fonction rénale. Hormis son caractère rétrospectif, un facteur limitant de l’étude était l’exclusion des patients ayant consulté tardivement un néphrologue, qui peuvent représenter jusqu’à 25 % des patients débutant la dialyse, et l’instauration d’une dialyse en urgence est un facteur clair de mauvais pronostic chez les patients âgés débutant la dialyse.11
Une étude rétrospective hollandaise monocentrique avec un suivi sur 10 ans (2004 à 2014) a identifié un collectif de 311 participants âgés de plus de 70 ans dont 204 ont opté pour la dialyse et 107 pour un traitement conservateur.10 Les patients dans le groupe avec traitement conservateur étaient plus âgés mais leur score de comorbidités n’était pas différent de celui du groupe ayant opté pour la dialyse. Si les patients qui avaient choisi un traitement par hémodialyse avaient une survie médiane supérieure aux patients avec traitement conservateur et même chez les patients avec un score de comorbidités élevé, cet avantage de survie n’était plus significatif chez les patients de plus de 80 ans.
Une étude prospective australienne a étudié également cette problématique en analysant la survie mais aussi la qualité de vie de 395 patients suivis en prédialyse, dont 122 ont opté pour un traitement conservateur (moyenne d’âge 82 ans vs 67 pour ceux ayant opté pour la dialyse) et 72 patients qui ont commencé la dialyse sans suivi prédialytique préalable.12 Si la mortalité à une année s’est élevée à 56 % dans le groupe ayant choisi un traitement conservateur d’emblée, elle ne différait pas statistiquement du groupe dialysé sans suivi prédialytique préalable (38 %). Les 122 patients en traitement conservateur ont néanmoins eu une survie médiane de 16 mois avec un contrôle satisfaisant de leurs symptômes et une qualité de vie acceptable chez presque deux tiers d’entre eux. Cette étude met donc en exergue, qu’avec des soins palliatifs de qualité, un traitement conservateur est une option tout à fait réaliste chez des patients âgés et l’importance du suivi prédialytique chez les patients qui se destinent à la dialyse ultérieurement.
Le pronostic des patients de plus de 80 ans mis en hémodialyse avait également été bien étudié rétrospectivement dans la cohorte parisienne de 146 patients suivis en prédialyse de 1989 à 2000. Cette étude avait mis en évidence que la dénutrition sévère, la capacité fonctionnelle diminuée (les patients avec un score de Karnofsky inférieur à 40 avaient une mortalité à 83 % à une année) et l’envoi tardif au néphrologue étaient des facteurs de mauvais pronostic.
Dans le cadre d’une insuffisance rénale terminale, les patients âgés de plus de 80 ans devraient donc être informés sur l’estimation de leur espérance de vie, en se basant sur les facteurs prédictifs de mortalité connus et sur les avantages et inconvénients des traitements tant dialytique que conservateur. Dans une étude prospective observationnelle nord-américaine portant sur 3000 patients d’âge moyen de 73 ans, 60 % d’entre eux regrettaient d’avoir commencé la dialyse plutôt que d’avoir opté pour un traitement conservateur.13 A la question « Pourquoi avez-vous choisi la dialyse par rapport à un traitement conservateur ? », 51,9 % ont répondu qu’il s’agissait du choix de leur médecin traitant, et 13,6 % de celui de leur famille. Ces données doivent cependant être extrapolées avec prudence au contexte suisse où notre système de santé caractérisé, en particulier, par des soins à domicile de qualité et une implication importante de proches aidants permet une meilleure survie des patients en dialyse avec une espérance de vie supérieure de trois ans par rapport aux Etats-Unis.
Dans la mesure du possible, la décision d’initier une dialyse chez les patients en insuffisance rénale terminale doit donc se faire de façon personnalisée, entre le patient, sa famille, le médecin traitant et le néphrologue référent. Le but étant d’évaluer les options thérapeutiques existantes, les préférences du patient en tenant compte du pronostic de vie, de la qualité de vie souhaitée, du degré d’autonomie et des comorbidités présentes. Il permet notamment au patient de faire un choix libre et éclairé entre les différentes options thérapeutiques existantes et d’assurer ainsi une meilleure adhérence et d’apporter une plus grande satisfaction des soins.
L’association américaine des néphrologues a publié des directives pour aider le médecin et le patient à décider conjointement de l’initiation ou non d’une dialyse.14 La fondation suisse du rein a récemment édité un fascicule « Vivre avec une insuffisance rénale » destiné aux patients et qui aborde également les différentes formes de prise en charge de l’insuffisance rénale terminale. Il incombe néanmoins avant tout aux néphrologues de bien informer les patients âgés en insuffisance rénale terminale et leur entourage sur le fait que la dialyse n’augmentera pas ou peu la survie et la capacité fonctionnelle par rapport à un traitement conservateur, et cela avec un risque de complications inhérentes au traitement et donc une diminution de leur qualité de vie.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ La dialyse, particulièrement lorsqu’elle est initiée en urgence, n’apporte pas de bénéfices nets chez des patients âgés présentant des comorbidités sévères
▪ Le choix entre un traitement conservateur et l’initiation d’une dialyse devrait se faire après une information soigneuse et sur la base d’une décision partagée entre le patient, son entourage et l’équipe soignante