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L'augmentation de la prévalence de l'asthme dans la population générale est également observée chez les patients de plus de 65 ans. Quelle qu'en soit l'étiologie, l'asthme de la personne âgée est souvent sous-diagnostiqué et sous-traité, surtout lorsqu'il débute tardivement. Le diagnostic différentiel doit tenir compte des comorbidités cardiaques, pulmonaires et cognitives, fréquentes dans la population gériatrique. La démarche diagnostique doit être aussi rigoureuse que celle appliquée dans les autres classes d'âge. L'asthme entraînant souvent une diminution des performances dans les activités de la vie quotidienne, le choix du traitement devra être adapté aux particularités de la personne âgée.
Le vieillissement physiologique n'épargne pas les poumons qui présentent dès l'âge de 50 ans une dégénérescence des fibres élastiques, entraînant une dilatation des voies aériennes distales (emphysème sénile), et une augmentation de la collapsibilité des petites voies aériennes en fin d'expirium.1 Ces modifications structurelles s'accompagnent de modifications fonctionnelles caractérisées par une diminution des débits expiratoires, le VEMS s'abaissant de 40 ml/an au-delà de 65 ans.
On comprend donc aisément la nécessité de démasquer toute pathologie pulmonaire susceptible de renforcer la limitation fonctionnelle physiologiquement associée au vieillissement. Au nombre de ces pathologies pulmonaires figure l'asthme dont la prévalence, en augmentation dans tous les groupes d'âge, a fait l'objet, au cours de ces vingt dernières années, d'études élargies à la population au-delà de 65 ans.2 Bien que les caractéristiques de l'inflammation bronchique soient identiques chez les personnes âgées, certains auteurs ont évoqué la possibilité d'une pathophysiologie spécifique de l'asthme chez la personne âgée, qui présenterait une dysfonction des récepteurs ß-adrénergiques entraînant une diminution de la réponse aux ß-agonistes dans cette classe d'âge.3
L'asthme de la personne âgée étant un problème sous-diagnostiqué et sous-traité,4,5,6,7cet article a pour but de passer en revue les causes et les conséquences de l'absence de diagnostic, ainsi que les caractéristiques épidémiologiques, étiologiques, cliniques, diagnostiques et thérapeutiques spécifiques à la population gériatrique.
De nombreuses études ont révélé que l'asthme de la personne âgée était sous-diagnostiqué. On citera trois études significatives qui l'ont bien démontré : celle de Burr et coll. qui révèle que 25% des cas d'asthme, dont le diagnostic était établi sur la base de questionnaires, tests de réversibilité et tests aux corticoïdes, n'étaient pas reconnus par leur médecin, sur un collectif de 418 sujets de plus de 70 ans.4 Burrows et coll. ont montré que plus de 50% des nouveaux cas d'asthme chez des patients de plus de 60 ans présentaient des symptômes depuis plus de huit ans.5 L'étude de Dow et coll. enfin, a mis en évidence dans un échantillon de population de plus de 65 ans, que moins de 50% des patients présentant des symptômes d'asthme avaient été diagnostiqués.6
Les raisons de cette absence de diagnostic en gériatrie sont liées au médecin, au patient ou inhérentes à l'asthme lui-même : dyspnée souvent considérée comme une inexorable fatalité liée à l'âge, diminution de la perception de la dyspnée ou de la bronchoconstriction,8 difficultés de communication (atteintes cognitives, troubles de la thymie), difficultés d'interprétation des symptômes en raison des comorbidités cardiaques, pulmonaires ou neurologiques, et enfin difficultés d'interprétation du bilan pulmonaire fonctionnel.
Les conséquences de cette absence de diagnostic sont également multiples : absence de traitement, diminution de la tolérance à l'effort et des performances dans les activités de la vie quotidienne, aggravation des perturbations du sommeil et des autres comorbidités abaissant la qualité de vie en général, et enfin conséquences économiques par des prescriptions erronées, des hospitalisations répétées ou une institutionnalisation précoce.
Malgré les habituels problèmes de définition et de critères diagnostiques liés à l'asthme, les marqueurs épidémiologiques présentent un bon degré de concordance entre les différentes études disponibles dans la littérature.2,4,9,10,11,12
L'incidence, élevée dans l'enfance, en augmentation au cours de ces trente dernières années, tend à diminuer avec l'âge, surtout si l'on prend en compte les biais diagnostiques tels que ceux liés au sexe et au tabac.
La prévalence, également maximale dans l'enfance, décline chez le jeune adulte pour croître à nouveau chez l'adulte au-delà de 70 ans, avec une prédominance liée au sexe masculin.
La morbidité, reflétée par une augmentation des hospitalisations liées à l'asthme, ainsi que la mortalité sont en augmentation pour toutes les classes d'âge : aux Etats-Unis, de 1977 à 1982, la mortalité a passé de 3,0 à 4,9/105 dans la tranche d'âge des 65-74 ans, et de 4,4 à 7,2/105 dans la tranche des 75-84 ans.11 Bien que la certitude diagnostique diminue avec l'âge en raison des comorbidités, on estime que 58% des hommes et 71% des femmes qui décèdent d'un asthme ont plus de 70 ans.12
Lorsqu'on parle de l'asthme de la personne âgée, on distingue les asthmes passés inaperçus et diagnostiqués tardivement, les réactivations d'un asthme ancien (réexposition allergique) et l'asthme à début tardif authentique ou late-onset asthma.9,10,13,14 Seul ce troisième groupe, souvent méconnu, représente une entité spécifiquement gériatrique.
L'asthme à début tardif vrai correspond généralement à un asthme intrinsèque, sans composante atopique. Il peut faire suite à une infection virale des voies aériennes entraînant une hyperréactivité bronchique.9 Il peut également correspondre à l'expression tardive d'un asthme professionnel ou environnemental. En effet, si les asthmes professionnels représentent une minorité des cas d'asthme de l'adulte, l'exposition répétée à des antigènes environnementaux contribue à élever l'incidence des asthmes à début tardif. L'inflammation peut persister de manière latente chez 50% des patients exposés durant leur vie professionnelle15 et l'hyperréactivité bronchique ne s'exprimer cliniquement que plus tard, suite à l'exposition à divers stimuli (air froid, agents irritants). Une sensibilisation successive à divers pneumallergènes peut parfois révéler une atopie tardive chez un sujet âgé.
Le reflux gastro-sophagien et l'intolérance aux AINS représentent également des causes fréquentes et méconnues d'asthme à début tardif (tableau 1).
Bien que les symptômes aient généralement les mêmes caractéristiques chez les patients âgés que chez l'adulte jeune (dyspnée intermittente, sibilances, toux nocturne), l'anamnèse doit être dirigée et perspicace afin de mettre en évidence les particularités liées à la population gériatrique.5,16 La dyspnée, dont la perception diminue avec l'âge, revêt souvent la forme d'une oppression thoracique atypique, et les symptômes nocturnes sont souvent attribués à de l'insomnie. L'anamnèse recherchera également des antécédents d'allergie, d'exposition professionnelle, de tabagisme, de perte de poids et de fatigue. Elle démasquera des limitations dans les activités de la vie quotidienne liées à l'impact fonctionnel que peut entraîner l'asthme chez la personne âgée. Ceci a été démontré dans une étude française conduite dans le cadre du programme PAQUID (personnes âgées quid ?). Cette étude17menée dans le sud-ouest de la France a évalué un échantillon représentatif de 3777 résidents de plus de 65 ans par cinq échelles d'évaluation-questionnaires (activités de la vie quotidienne selon Katz et coll, activités instrumentales de la vie quotidienne selon Lawton et Brody, score de mobilité, score de Rosow et Breslau, et échelle d'auto-évaluation de santé selon Idler). Dans cet échantillon de population, 135 sujets étaient au bénéfice d'un traitement anti-asthmatique et 85 répondaient aux critères d'asthme. Ces patients ont été comparés à un groupe contrôle après ajustement du score de dépression, du Mini Mental State (échelle évaluant les troubles cognitifs) et d'une évaluation visuelle et auditive. Les conclusions de cette étude révèlent que chez les patients asthmatiques âgés, la dyspnée est le principal facteur invalidant et que la dépendance est significativement plus importante dans les activités instrumentales (utilisation du téléphone, gestion du ménage, des commissions, des médicaments, des finances, préparation des repas) et dans la mobilité.
La dyspnée, symptôme fréquent dans cette classe d'âge, lorsqu'elle n'est pas attribuée au déconditionnement, évoque un large diagnostic différentiel d'étiologies pulmonaires, cardiovasculaires, néoplasiques ou autres (tableau 2). Seule une démarche diagnostique rigoureuse, clinique et paraclinique, permet de mettre en évidence le diagnostic d'asthme et de le distinguer d'une insuffisance cardiaque ou d'une BPCO (tableau 3).
Lors d'épisodes de dyspnée paroxystique nocturne de survenue subite, avec orthopnée et respiration sifflante, le diagnostic différentiel entre une insuffisance cardiaque gauche aiguë et une crise d'asthme est difficile et repose souvent sur un test thérapeutique : la nature paroxystique de la dyspnée, la survenue de sibilances et l'orthopnée ne sont en aucun cas spécifiques de l'une ou l'autre étiologie. La radiographie du thorax, pratiquée lors de l'épisode aigu, est utile pour documenter des signes éventuels de défaillance cardiaque gauche. Cependant, à distance de l'épisode aigu, la radiographie peut sous-estimer la présence d'une dysfonction diastolique. L'échocardiographie est ici contributive en permettant de quantifier la fonction systolique du ventricule gauche et, en présence d'une fonction systolique normale, de mettre en évidence des signes indirects de dysfonction diastolique.
Lorsque la personne âgée est évaluée au laboratoire de fonctions pulmonaires, elle présente souvent une moindre compréhension des consignes, une fatigabilité et une variabilité intra-individuelle accrues, ainsi qu'un effet d'apprentissage plus marqué. Ces différences sont surtout mises en évidence chez des patients institutionnalisés.
L'étude SARA18 a bien démontré la faisabilité de tests spirométriques chez 1519 sujets ambulatoires âgés de 65 à 100 ans (73 ± 6 ans) sans troubles cognitifs, et n'ayant pas été hospitalisés au cours des six mois précédant la mesure : dans ce collectif, 80% des patients étaient capables d'effectuer correctement une spirométrie selon les critères de l'American Thoracic Society. Toutefois, chez des personnes âgées institutionnalisées, Carvalhaes-Neto et coll.19 ont montré que 40% seulement des sujets étaient capables de pratiquer correctement une mesure spirométrique ; dans un échantillon de sujets hospitalisés en milieu gériatrique, 50% seulement des sujets étaient capables d'effectuer une manuvre expiratoire forcée adéquate.20 Dans le travail de Carvalhaes-Neto et coll., la faisabilité d'une spirométrie est clairement en relation avec l'importance des troubles cognitifs. Or, 22% des sujets de plus de 80 ans souffrent de démence, et en milieu hospitalier gériatrique, la prévalence d'états démentiels dépasse 30%. Deux travaux ont montré chez la personne âgée l'intérêt de la mesure de la résistance des voies aériennes par la technique des oscillations forcées (FOT) : cette technique, qui ne dépend pas de la collaboration du patient, peut être utilisée même en présence de troubles cognitifs avérés, et permet de confirmer avec une sensibilité et une spécificité de 80%, la présence d'un syndrome obstructif.19,20 La mesure de la résistance des voies aériennes par occlusion est actuellement en investigation dans ce collectif de patients, de petits appareils portables et peu onéreux permettant d'effectuer cette mesure ambulatoirement ou au lit du malade.
La mesure du peak flow a été étudiée chez 1223 personnes vivant à domicile, âgées de 66 ± 8 ans (43 à 80 ans) : chez 87% des sujets, les mesures effectuées à domicile (journal du peak flow) étaient utilisables : la variabilité des mesures était de 9% chez les femmes et 8% chez les hommes (versus 12% pour les femmes asthmatiques et 10% pour les hommes asthmatiques).21
Le rôle du test de provocation à la méthacholine est controversé, les faux positifs étant plus fréquents chez le sujet âgé.8,22
La recherche d'une atopie est peu concluante dans ce groupe d'âge : on estime à moins de 20% le nombre de sujets asthmatiques souffrant d'une atopie causale, et l'expression paraclinique de l'atopie régresse avec l'âge :5,14 la sensibilité des tests épicutanés et de la mesure de l'«eosinophilic cationic protein» semblent diminuer avec l'âge et avec la durée de l'asthme, conférant à ces tests une moindre utilité dans l'asthme du sujet très âgé.23De même, la mesure des IgE totales est rarement contributive, en raison de la faible proportion de sujets âgés atopiques et d'une spécificité moindre.
Le traitement vise à supprimer les symptômes, améliorer la qualité de vie et réduire les hospitalisations avec un minimum de médicaments et d'effets secondaires. Bien que l'approche par paliers thérapeutiques de l'OMS puisse être appliquée en gériatrie de la même manière que dans les autres classes d'âge, on rappellera que les mesures générales telles que l'arrêt du tabac, la vaccination anti-grippale et anti-pneumococcique, le maintien d'un status nutritionnel adéquat, l'encouragement à l'exercice régulier, et le traitement des états anxio-dépressifs ainsi que des troubles cognitifs, sont à recommander avant toute prise en charge pharmacologique.
Plus de 50% des personnes âgées ne maîtrisent pas correctement leur traitement, essentiellement en raison d'erreurs d'inhalation24 ou d'une observance insuffisante.
Les erreurs d'inhalation les plus fréquemment rencontrées sont l'inhalation non débutée au seuil de la capacité résiduelle fonctionnelle, une activation du spray non déclenchée au début de l'inspiration, une inhalation trop rapide ou trop lente et une inspiration non soutenue pendant quinze secondes.
L'observance est souvent insuffisante en raison des troubles cognitifs (mémoire), de la faiblesse musculaire et des atteintes articulaires, de la mauvaise perception des symptômes ou d'un déni du problème. On insistera donc sur la nécessité d'un choix de traitement adapté individuellement, sur le temps à consacrer à l'apprentissage de la méthode choisie, et sur les contrôles répétés d'une bonne technique d'inhalation, associés à une surveillance des fonctions pulmonaires et à un plan d'action individualisé.
Chez la personne âgée, plus encore que chez l'adulte jeune, le choix de la présentation galénique doit être attentivement évalué. On donnera la préférence à l'association spray + espaceur qui réduit les problèmes de coordination, la déposition oro-pharyngée et les effets systémiques. Dans les situations où les problèmes de coordination sont sévères, les sprays auto-déclenchés par l'inspiration (Maxair Autohaler®) peuvent s'avérer utiles,25 alors que les problèmes rhumatologiques (mains arthritiques, pouces sub-luxés) peuvent nécessiter des dispositifs avec poignée de démultiplication.
Les différentes classes pharmacologiques peuvent être utilisées chez la personne âgée, moyennant l'observation de certaines particularités liées à l'âge des patients.
Les corticostéroïdes inhalés ont fait la preuve de leur efficacité chez tout patient présentant un asthme persistant, en particulier lorsqu'une composante de réversibilité a été démontrée (amélioration du VEMS >= à 12% après bronchodilatateur), alors que le bénéfice n'est que marginal dans la BPCO. Cette dernière entité regroupe des patients exprimant avec une sévérité variable un emphysème, une bronchite chronique et un asthme. Les patients dont la composante d'asthme est au premier plan doivent être traités comme un asthme. Bien qu'un test à la prednisone (0,5 mg prednisone/kg pendant deux semaines, chez un patient stable, associé à une spirométrie avant et après le test) puisse être utile à la détection des patients exprimant une composante d'asthme prédominante,26 une épreuve thérapeutique prolongée aux stéroïdes inhalés pendant six semaines à trois mois semble mieux à même de détecter les «répondeurs»,27 le test court à la prednisone s'avérant un mauvais prédicteur à long terme de la réponse aux stéroïdes inhalés.28 Les corticostéroïdes oraux, trop souvent prescrits en traitement de fond, restent cependant utiles en cures de deux semaines pour réduire l'inflammation lors d'exacerbations ; lorsqu'un traitement au long cours est nécessaire, on tentera un traitement alterné (un jour sur deux) mieux toléré. L'indication à un traitement antituberculeux prophylactique en présence de séquelles apicales sur la radiographie du thorax devra dans ces cas être discutée.
Les effets secondaires des stéroïdes (ostéoporose, cataracte, glaucome, fragilité cutanée) seront dépistés et prévenus.
En ce qui concerne l'ostéoporose, bien qu'il n'existe pas d'études au long cours conduites chez des personnes âgées, il a été démontré que de hautes doses de stéroïdes inhalés peuvent augmenter la résorption osseuse. Dans un but préventif, le groupe d'experts du NAEPP29 propose ainsi pour des doses de stéroïdes supérieures à 1000 µg/j, une substitution strogénique chez les femmes ménopausées, associée à une supplémentation en calcium et vitamine D, ainsi qu'une identification des patientes présentant une perte osseuse accélérée en effectuant une densitométrie au début et après six mois de traitement. Chez l'homme également, une prévention de l'ostéoporose sera discutée sous forme de biphosphonates ou de traitement hormonal.30
En ce qui concerne la cataracte, si les stéroïdes oraux ont été associés à des formes précoces, le risque des traitements inhalés qui demeure controversé est certainement marginal. Par contre les stéroïdes inhalés à hautes doses (béclométhasone ou budésonide > 1600 µg/j pendant plus de trois mois) peuvent augmenter de 40% le risque de glaucome à angle ouvert ainsi que la tension oculaire qui doit donc être surveillée.31
Les ß-2 agonistes, par leur excellent effet bronchodilatateur, ont leur place dans le traitement de l'asthme de la personne âgée. On se rappellera toutefois que la réponse ß-adrénergique diminue avec l'âge en relation avec une probable dysfonction de leurs récepteurs, et des contre-indications relatives telles que le tremor (stimulation des ß2-récepteurs des muscles squelettiques), les tachyarythmies et les coronaropathies fréquentes chez les personnes âgées.
Les anticholinergiques, tels que le bromure d'ipratropium, bien que présentant une action bronchodilatatrice moins puissante, sont également moins arythmogènes et peuvent représenter un traitement de premier choix chez des patients sous bêta-bloquants ou IMAO.
La théophylline, malgré son faible effet bronchodilatateur, garde une place en préparations retard uniquement, dans les formes d'asthme persistant et nocturne, en particulier lors d'observance insuffisante. On soulignera cependant qu'au-delà de 75 ans, pour des taux sériques équivalents, le risque d'événement mortel est multiplié par 16, lorsqu'on compare ces derniers aux patients de moins de 25 ans.32
On ne dispose pas encore d'études sur les modulateurs des leucotriènes dans la population gériatrique, ni de facteurs prédictifs de la réponse à ce type de traitement. Pour les formes d'asthme léger à modéré, un essai thérapeutique peut s'avérer utile. Les médicaments à disposition sur le marché suisse sont le montélukast (Singulair®) et le zafirlukast (Accolate®), qui sont tous deux des antagonistes des récepteurs des leucotriènes. La prescription orale de ces substances, utilisables dans un semainier, peut favoriser l'observance thérapeutique, sous réserve des interactions médicamenteuses possibles du zafirlukast avec une anticoagulation orale ou des anti-convulsivants.
On se rappellera encore que dans ce groupe d'âge certains médicaments peuvent aggraver l'asthme. La prescription de bêta-bloquants, y compris sous forme topique, et d'AINS est fréquente, et peut aggraver un asthme préexistant. La règle sera donc d'utiliser préférentiellement des ß1-sélectifs à dose minimale et progressive, tels que le métoprolol (Loprésor®) ou l'aténolol (Tenormin®), en proposant une spirométrie quelques heures après la première dose dans les formes d'asthme sévère. Dans les cas d'anamnèse d'intolérance aux AINS, on leur préférera le paracétamol.
Bien que l'asthme tardif n'entre pas en rémission, il n'augmente pas per se la mortalité. En ce qui concerne le VEMS, il est comparativement plus élevé chez les patients présentant un asthme tardif que chez les patients âgés dont l'asthme a été diagnostiqué plus tôt dans la vie ;33on notera cependant que la vitesse de déclin du VEMS est plus rapide chez les sujets asthmatiques que chez les sujets âgés sains.
Le vieillissement s'accompagne souvent d'une intolérance physiologique à l'effort associée à un déconditionnement. Afin de réduire les limitations dans les activités de la vie quotidienne et leur impact sur la qualité de vie des patients âgés, les pathologies pulmonaires réversibles telles que l'asthme doivent être recherchées par un bilan fonctionnel, envisageable également dans ce groupe d'âge malgré la forte prévalence de troubles cognitifs. Le choix du traitement tiendra compte des comorbidités, des handicaps et des effets secondaires, et fera l'objet d'un suivi clinique et fonctionnel rapproché visant à réduire les symptômes et les exacerbations, source d'hospitalisations répétées, elles-mêmes responsables d'une progressive perte d'autonomie et d'institutionnalisations prématurées.