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Le praticien, tout autant que le spécialiste (gynécologue ou endocrinologue), peut se trouver confronté dans sa pratique à des troubles de l’alimentation, des anomalies du cycle menstruel ainsi qu’à une masse osseuse abaissée représentant les premiers stades de la triade de la femme athlète. A partir de quelques éléments suggestifs, aussi bien dans l’anamnèse qu’à l’examen clinique, le praticien peut suspecter un des trois paramètres de la triade motivant l’usage de questionnaires appropriés. Dans ses formes les plus sévères, cette triade peut se manifester par des troubles spécifiques du comportement alimentaire (anorexie et boulimie), une aménorrhée ainsi qu’une ostéoporose. La prise en charge doit être spécifique et nécessite diplomatie et compétence.
Alors que les Anglo-Saxons n’ont qu’un terme pour décrire cette entité (female athlete triad ou FAT), le monde francophone possède au moins cinq appellations, certaines dérivées directement de l’anglais : triade de la femme sportive, triade de la femme athlète, triade des athlètes féminines, ou une traduction libre : syndrome de la triade de la femme sportive et syndrome de la triade de la femme athlète. Ainsi une telle énumération peut paraître pédante, mais elle représente la variation au fil des années de ce syndrome, d’abord évoqué chez des athlètes d’élite, puis également présent chez les femmes ayant une activité sportive plus modérée dans un contexte de sport amateur.
Cette triade est caractérisée par les trois composantes de ce syndrome : troubles du comportement alimentaire, troubles du cycle et masse osseuse basse ; celles-ci doivent être bien connues du médecin de premier recours, comme des entraîneurs, gynécologues, endocrinologues ou nutritionnistes en association avec les multiples présentations possibles mentionnées dans le tableau 1. Ainsi la présence d’un seul élément de cette triade devrait encourager à pratiquer un dépistage de ce syndrome chez des femmes pratiquant un sport selon le Comité Olympique.1 Dans une telle situation, l’usage d’un questionnaire facilite la recherche de cette pathologie (tableau 2).
Pour illustrer cette problématique, une étude récente sur des nageuses brésiliennes a montré la statistique suivante : 45% présentaient des troubles du comportement alimentaire identifié par des questionnaires, soit dix fois plus que la population générale, 19% des troubles du cycle, 15% une masse osseuse diminuée. Un tiers seulement de ces athlètes ne présentait aucun élément de la triade. Un critère du FAT était présent dans 47%, deux critères dans 15,4% et les trois critères dans seulement 1,3% des cas.2 Ainsi les trois facettes de cette triade et les problèmes qui en découlent seront présentés. Il est important de mentionner la grande variabilité de la présentation de cette triade, les études publiées diffèrent beaucoup quant à l’homogénéité de leur collectif, des caractéristiques physiques du sport pratiqué, du type d’entraînement, du style de vie des athlètes et ne permettent ainsi que de saisir une collection d’images de la triade, une réalité objective étant impossible à percevoir. L’étude de DiMarco3 sur un modèle animal de la triade confirme bien que l’essentiel de ce syndrome est bien lié au niveau critique de l’apport énergétique et non pas uniquement à l’importance de l’effort.
Ce travail doit être considéré comme une introduction à cette triade. Pour mieux saisir cette problématique souvent complexe, une littérature pertinente et très complète est disponible sur Internet. Le manuel de la National Collegiate Athletic Association (NCAA) est disponible sur internet, représentant un outil de travail indispensable non seulement pour le médecin mais également pour les entraîneurs, diététiciennes ou toute personne intéressée par cette triade.4 Par ailleurs, un consortium international a été créé (Female Athlete Triad Coalition) en 2002 dans le but de mieux identifier puis prendre en charge cette problématique.5 Quant au médecin, il trouvera un article sur un autre site qu’il pourra consulter fréquemment, vu les nombreux sujets traités.6 Ainsi les mécanismes progressifs conduisant à la triade sont illustrés et discutés (figure 1).
Dans le sport, la motivation, l’autodiscipline, le perfectionnisme et le désir de haute performance représentent des éléments essentiels pouvant ainsi créer des changements inadaptés du comportement alimentaire de type spécifique (anorexie, boulimie notamment) avec une prévalence pouvant atteindre 62% des femmes athlètes.7,8 Ils ne sont parfois pas toujours bien connus des médecins de premier recours comme en témoigne l’étude récente de L. Currin et nécessitent une prise en charge bien spécifique avec des psychiatres ou psychologues ayant une expertise dans le domaine du sport, et non seulement dans une pratique générale.9 Le généraliste a un rôle important à jouer pour identifier, discuter puis organiser la prise en charge de ces troubles de l’alimentation, comme en témoignent les résultats d’une enquête sur la santé et les styles de vie des adolescents âgés de seize à vingt ans en Suisse en 2002.10 L’image du corps était très importante dans la perception de soi ; en effet 40% des filles (versus 18% des garçons) se déclaraient insatisfaites de leurs corps avec souvent le sentiment de se sentir trop grosses. Le souhait de maigrir était présent chez 70% des filles (contre 55% en 1993), surtout par le biais du sport et à travers quelques questions sur le comportement alimentaire, 16% des filles présentaient des grignotages compulsifs et 3% se faisaient vomir plusieurs fois par semaine.
Comme en témoigne la méta-analyse de Podar, ces troubles existent dans tous les pays, et sont probablement plus fréquemment recherchés actuellement alors que leur fréquence n’a peut-être pas changé au cours des décennies.11
Certains sports sont plus à risque, comme la gymnastique rythmique, le patinage artistique, le plongeon, le cyclisme notamment, le FAT est plus rare dans les sports de balle et exceptionnels dans les sports techniques tels que la voile ou le golf. Selon Bonci, un dépistage peut être envisagé lors de l’apparition d’une diminution des performances, d’exercices excessifs, de fatigue, de perte de poids significative.10 Il faudra alors identifier la personne et lui expliquer, dans un contexte privé respectant l’intimité de l’athlète, qu’une telle situation concerne sa santé globale, qu’elle n’est pas exceptionnelle, et qu’un avis spécialisé est indiqué auprès d’une personne spécialiste du comportement alimentaire. En cas de refus, un arrêt de l’entraînement et/ou de la compétition peut être envisagé. La littérature met à disposition de nombreux outils pour bien prendre en charge une telle situation, en sachant que souvent la qualité et la diplomatie des premières démarches conditionnent le succès de la prise en charge. Il s’agit souvent d’une situation en boucle dont les éléments sont le symptôme, son identification, sa prise en charge, puis la réévaluation du symptôme, qui peut s’amender, disparaître ou avoir persisté. Sans prise en charge, une autoguérison est plutôt exceptionnelle.
La menstruation régulière est le résultat d’interrelations «SNC-hypothalamo-hypophyso-ovariennes», de la sécrétion des hormones stéroïdes ovariennes, d’un endomètre fonctionnel ainsi que de la perméabilité du tractus génital inférieur.
Toutes les anomalies du cycle menstruel, de son rythme ainsi que les dysovulations peuvent se rencontrer chez les athlètes.10 Les anomalies du rythme menstruel sont l’aménorrhée, absence de flux menstruel chez une femme en âge d’être réglée, de type primaire avec une absence d’apparition des premières règles à partir de l’âge de dix-sept (seize) ans, ou de type secondaire avec un arrêt des règles depuis plus de trois mois chez une femme antérieurement réglée en dehors d’une grossesse chez une femme en âge de procréer. Elle est la conséquence d’une anomalie localisée au niveau central ou périphérique, gonadique ou utéro-génital. L’aménorrhée primaire doit motiver un bilan gynécologique et endocrinologique auprès d’un spécialiste. L’aménorrhée secondaire peut avoir une cause soit centrale, le plus fréquemment liée à une problématique nutritionnelle, psychiatrique, de stress physique ou psychique, soit périphérique notamment le syndrome des ovaires polykystiques. Sa présence justifie également une évaluation spécialisée, où les aspects nutritionnels, psychologiques et endocrinologiques prédominent. Les autres anomalies du rythme sont la spanioménorrhée avec des cycles longs (> 35 jours), la polyménorrhée avec un cycle court (< 21 jours). Ces anomalies diffèrent des troubles des menstruations, caractérisés par l’hypoménorrhée : règles peu abondantes (durée < 3 jours), l’hyperménorrhée : règles trop abondantes (> 80 ml) et la ménorragie où le flux menstruel est trop abondant (> 80 ml) et/ou trop long (> 7 jours). La métrorragie est une hémorragie survenant en dehors des règles. Les dysovulations, avec notamment les anomalies de la phase lutéale, représentent un problème lorsqu’une femme sportive souhaite une grossesse en raison d’un faible taux de progestérone.
Après exclusion des causes somatiques et hormonales à l’origine des troubles du cycle, son étiologie est liée à une diminution de la balance énergétique. Ainsi l’apport calorique est insuffisant par rapport à la dépense. Dans cette situation, la sécrétion rythmique du GnRH par l’hypothalamus disparaît, liée aux multiples connexions de ces neurones bien spécialisés. Cette pulsatilité est influencée par l’environnement cérébral, taux de dopamine, de noradrénaline, du corticotropin releasing factor (CRF), de neuropeptide Y, de GABA, de glutamate ainsi que récemment de kisspeptine. Cette activité est modulée par le métabolisme basal, influencé par l’apport énergétique notamment, ainsi que par des signaux périphériques tels que la glycémie, l’insuline, les acides gras libres, l’insulin-like growth factor 1 (IGF-1), la leptine et la ghréline.12,13
Ainsi les troubles du cycle, selon l’âge de l’athlète, peuvent concerner son entourage (parents, entraîneur, pairs) ainsi que les spécialistes : gynécologues, endocrinologues, psychologues du sport, nutritionnistes ou diététicien(ne).
Chez la femme athlète, si les cycles menstruels sont réguliers et l’alimentation équilibrée, la masse osseuse est normale, parfois augmentée. Chez les femmes sportives un abaissement de la masse osseuse a été associé à l’aménorrhée, à la composition corporelle (masse grasse abaissée, IMC < 18), à un taux abaissé d’œstradiol, de leptine et d’IGF-1, à une élévation du cortisol et de la ghréline ainsi qu’à des troubles du comportement alimentaire de type restrictif.14,15 Ainsi en présence d’une aménorrhée, une évaluation de la masse osseuse est indiquée par densitométrie biphotonique. A moins de 30 ans, l’évaluation se fait par Z-score et non par T-score comme cela se pratique le plus souvent chez la femme périménopausique. Si le Z-score est abaissé à < -2,0 une évaluation par un spécialiste est indiquée, sinon une modification de l’alimentation représente le traitement idéal, en étant attentif au fait que la reprise des cycles menstruels représente le meilleur indice de l’amélioration.16 A l’opposé de la femme ménopausique, le traitement idéal est causal et ne consiste pas en la simple prescription de calcium, de vitamine D, de bisphosphonate, de calcitonine ou de strontium. L’apport en calcium et vitamine D fait partie d’une prise en charge diététique. Ainsi une fracture de stress chez une athlète doit faire suspecter des troubles alimentaires et des perturbations hormonales en rapport avec les cycles menstruels sont à rechercher, motivant à nouveau la prise en charge chez un spécialiste.
L’alimentation, les troubles du cycle menstruel et la masse osseuse font l’objet d’une vaste littérature, et la notion de la triade reste discutée. Il est vraisemblable que sa meilleure prise en charge réside dans sa prévention. Ainsi une information aux femmes pratiquant une activité sportive régulière, prodiguée par un médecin, un entraîneur ou éventuellement par internet, est utile. Préalablement, les personnes s’intéressant à ce sujet pourront se reporter à une déclaration de consensus concernant la femme athlète, élaborée par six associations professionnelles, destinée initialement aux médecins du sport, mais également bien utile et lisible par des entraîneurs, des coaches ou les familles.17 Les problèmes en rapport avec cette triade y occupent une large partie où il paraît important qu’une bonne information soit donnée aux athlètes, utilisant les termes justes sur les plans de l’alimentation, du cycle menstruel et de la masse osseuse. Les fractures de stress, phénomène isolé ou lié à un problème médical ou psychosocial, sont discutées en même temps que les notions de la masse osseuse, en sachant qu’il existe peu de littérature dans ce domaine décrivant non pas les variations de la masse osseuse mais la prévalence ou l’incidence des fractures. Une éducation en faveur d’une nutrition équilibrée, aussi bien sur le plan qualitatif que quantitatif est indispensable chez la femme sportive. Il en va de même d’une bonne connaissance des troubles de l’alimentation qui doivent être considérés comme un problème médical identique à une fracture ou à une entorse et nécessitent une prise en charge spécialisée. Il est rare qu’une athlète consulte ou se plaigne de tels troubles, souvent identifiés par d’autres symptômes. En effet l’analyse des troubles du comportement alimentaire relève de la subjectivité à l’opposé d’une mesure de l’hémoglobine ou de la ferritine.
Les diverses anomalies du cycle menstruel peuvent être discutées, en sachant qu’elles ne sont, dans la majorité des cas, que la conséquence d’un déficit énergétique et non en rapport uniquement avec l’importance du stress ou le type d’activité sportive.
Enfin, la présence d’un élément de la triade nécessite une vision globale du parcours de la femme athlète avec évaluation de l’intensité de son entraînement, de son alimentation mais également de ses projets, de ses espoirs et de ceux de son entourage (sa famille, son équipe, son entraîneur) ainsi que de son échelle de valeur et d’accomplissement.
> Les troubles du comportement alimentaire sont fréquents dans la population générale, mais la pratique de certains sports augmente leur fréquence et leur sévérité
> Chez la femme sportive, la présence de troubles du cycle doit motiver la recherche de troubles de l’alimentation de type spécifique ou non spécifique
> L’aménorrhée chez la femme sportive est un déséquilibre entre la dépense et l’apport énergétique, le rôle du stress est moins important qu’envisagé habituellement