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Evaluation préopératoire du risque ischémique en chirurgie non-cardiaque
L’évaluation préopératoire du risque cardiaque fait l’objet du Chapitre 3, où le sujet est traité extensivement (voir Evaluation cardiaque en chirurgie non-cardiaque). On n’abordera ici que les aspects concernant l’évaluation du risque lié à la coronaropathie.
Facteurs de risque
L’estimation du risque chez le patient coronarien requiert une évaluation de l’importance de la cardiopathie ischémique, de sa stabilité ou de son instabilité, de la réserve fonctionnelle du malade, et de la gravité de l’intervention prévue [65]. Elle doit déterminer la nécessité d’un examen cardiologique préopératoire, d’un traitement médicamenteux ou d’une revascularisation coronarienne. Les recommandations pour l'évaluation préopératoire sont fondées essentiellement sur le bon sens, la logique et l'opinion d'experts, car les études de haut degré d'évidence sont très rares; la plupart d'entre elles concernent les patients vasculaires chez lesquels le risque ischémique est élevé, mais qui ne représentent qu'une petite partie de la population chirurgicale. En effet, les complications de nature ischémique (infarctus, ischémie, arythmies, insuffisance ventriculaire et décès cumulés) restent assez rares: elles surviennent en moyenne dans moins de 2% des cas de chirurgie générale.
L'évaluation préopératoire est fondée sur trois éléments [65] :
- Les facteurs de risque liés à l'anamnèse du patient (Tableau 9.10);
- La capacité fonctionnelle du patient (Tableau 3.3);
- Les risques liés à l’intervention chirurgicale (Tableau 3.6).
D’une manière générale, l’attitude concernant l’évaluation préopératoire a sensiblement évolué au cours de ces dernières années. Au lieu de chercher à stratifier le risque au moyen de multiples examens, on s’est orienté vers une attitude plus pro-active visant à offrir une cardioprotection optimale au patient [13]. Cette tendance est fondée sur plusieurs constatations.
- Les béta-bloqueurs et les statines tendent à diminuer la mortalité et l’incidence de complications cardiovasculaires chez les patients souffrant de coronaropathie [65,116,277].
- Les antiplaquettaires diminuent le risque de thrombose coronarienne sans que leur prescription ne présente de risque hémorragique excessif, sauf dans certaines catégories d’interventions [66,67,98,115,185,277] (voir Chapitre 3, Cardioprotection périopératoire).
- Les examens préopératoires qui ne débouchent pas sur une sanction thérapeutique sont inutiles. Le but des tests préopératoires est de sélectionner les malades à haut risque pouvant profiter d’une revascularisation coronarienne (< 5% des cas) [41]. Ils ne sont indiqués que chez les patients présentant un angor sévère (stade III-IV), une insuffisance ventriculaire ou des arythmies malignes [23] (voir Chapitre 3, Investigations cardiologiques). Envisager des investigations cardiologiques présuppose que l’on modifiera le plan thérapeutique en fonction de leurs résultats, sinon elles sont sans intérêt. En cas de revascularisation, l’opération peut être renvoyée de 6 à 12 semaines (PAC, stents passifs), voire 12 mois (stents actifs). Les investigations n’ont pas de sens si ce délai potentiel ne pourra pas être respecté (intervention vitale, par exemple).
- La coronarographie n’est indiquée que si une revascularisation est envisagée ; elle est nécessaire pour l’évaluation précise des lésions avant revascularisation. Le CT-scan multibarrette (320 détecteurs), moins invasif, n’est pas encore assez précis dans ce but, mais il possède une haute valeur prédictive négative (98-100%) qui en fait une excellente technique pour exclure une coronaropathie lorsque la probabilité de revascularisation est modérée [96]. En cas de reprise chirurgicale, il offre l’avantage de bien visualiser l’anatomie des greffons et leur position par rapport au sternum, au péricarde, à l’aorte et aux ventricules.
- Les mortalités et morbidités cumulées de la revascularisation préopératoire et de la chirurgie non-cardiaque sont très généralement plus élevées que celles de la chirurgie non-cardiaque accompagnée d’un traitement médical optimal [65,66].
- En cas de coronaropathie stable, la mortalité et le taux d’infarctus après chirurgie non-cardiaque sont identiques chez les patients revascularisés et chez ceux traités médicalement [135,228,281].
- La revascularisation impose un certain délai avant de pouvoir procéder à une intervention de chirurgie non-cardiaque ; certaines pathologies ne sont pas compatibles avec ce délai (néoplasme envahissant, anévrysme en voie de rupture, fracture instable, etc). Dans ces conditions, seule une préparation médicale adéquate est faisable [278].
- Un contrôle strict de la fréquence cardiaque (60-65 batt/min) avant, pendant et après l’intervention associé au maintien de la stabilité hémodynamique per- et postopératoire (mDO2/mVO2 optimal) est le facteur capital pour diminuer l’incidence d’accidents ischémiques périopératoires [281].
La situation la plus équivoque est celle des patients situés dans une catégorie à haute prévalence de coronaropathie (anamnèse familiale positive, faible hygiène de vie, obésité, hypertension, hypercholestérolémie, maladie vasculaire) mais ne souffrant pas de symptômes cliniques. Ces malades ont un risque opératoire de complications cardiovasculaires inférieur à 1% [65], et n’ont aucun bénéfice à tirer d’un traitement prophylactique comme le béta-blocage [93]. Pourtant, 6.5% de ces individus asymptomatiques présente des anomalies de la contraction segmentaire (ACS) à l’échocardiographie, ce qui augmente de 2.5 fois leur risque d’accident cardiovasculaire à 8 ans [71].
Comme l’ischémie postopératoire est en général silencieuse, la surveillance des enzymes (CK-MB, troponines) est essentielle. Leur élévation a une valeur pronostique pour les complications cardiaques ultérieures et la mortalité à long terme [195]. En cas de menace d’infarctus postopératoire (surélévation du segment ST, élévation des troponines), on procède à une revascularisation d'urgence par dilatation percutanée (PCI). Cette stratégie agressive abaisse la mortalité à 20-35% [26]. Mais la pose de stent reste problématique à cause du syndrome inflammatoire massif de la période postopératoire immédiate qui s’accompagne d’une hyperagrégabilité plaquettaire. Vu le risque hémorragique, l’utilisation des anti-GP IIb/IIIa et la thrombolyse sont impossibles. Il peut être préférable de renoncer momentanément à la pose de stent et se contenter d’une angioplastie.
Ischémie instable et intervention vitale
Il existe une combinaison particulièrement défavorable: c'est le groupe des malades avec un angor instable (risque d'accident cardiaque > 20%), dont l'écho de stress révèle des altérations de la cinétique segmentaire dans plus d'un tiers du ventricule gauche et la coronarographie des sténoses critiques, et qui présentent des indications à une intervention non cardiaque urgente ou vitale (chirurgie oncologique, menace digestive, fracture instable, anévrysme en voie de rupture, etc). En se fondant sur les données à disposition actuellement, on peut formuler les recommandations suivantes pour trois situations possibles (Figure 9.22) [66,98,115,277].
- L’opération peut être renvoyée de 6-8 semaines. Ceci permet de procéder à des pontages aorto-coronariens ou à une PCI avec pose de stents passifs et bithérapie antiplaquettaire de 4-6 semaines ; l’opération non-cardiaque est programmée à plus de 6 semaines après la revascularisation [49,271].
- Le délai possible pour l’intervention non-cardiaque n’est que de 2-4 semaines. En cas de flux coronaire très instable, de sténose très proximale (tronc commun) ou de vaste zone de myocarde à risque, on peut envisager une angioplastie simple sans pose de stent [13,51]. En effet, l’incidence de décès et d’infarctus liés à la chirurgie non-cardiaque pratiquée 2-4 semaines après angioplastie simple est la même que 3 mois plus tard [52]. Lorsque le résultat obtenu par la dilatation est optimal (stent-like), les taux de mortalité, d’infarctus et de revascularisation à 12 mois sont les mêmes avec ou sans stent passif [2]. Bien que de nombreux cardiologues y soient réticents parce que le résultat de l’angioplastie simple est mal prévisible, cette attitude est une stratégie défendable pour revasculariser des patients qui doivent être opérés dans de brefs délais [115].
- Si l’opération doit avoir lieu dans les 24-72 heures, aucune revascularisation n’est envisageable ; une coronarographie est inutile parce que ses conclusions ne modifieront pas le choix thérapeutique. Tout au plus, une échocardiographie transthoracique pourra déterminer la fonction ventriculaire et la présence d’éventuelles valvulopathies qui influenceront le choix de la technique d’anesthésie. Le patient doit être placé sous cardioprotection maximale : béta-bloqueur, aspirine et clopidogrel (dose de charge 300 mg, puis 75 mg/j) ou ticagrelor (dose de charge 180 mg, puis 90 mg 2 x/j), éventuellement anticoagulant.
Dans toutes ces circonstances, il est prudent d’opérer les malades sous traitement périopératoire continu de béta-bloqueur, aspirine, clopidogrel/ticagrelor et statine. Ces médicaments sont continués jusqu’à la prémédication et repris le plus tôt possible après l’intervention. L’intervention devrait se dérouler dans un centre qui dispose de cardiologie invasive 24/24 heures [51]. Les stents actifs ne sont pas une option dans ces circonstances, car l’intervention chirurgicale aurait lieu pendant la période de ré-endothélialisation, lorsque le risque de thombose est le plus élevé (après pose de stents actifs, le délai pour une intervention non-cardiaque vitale est de 6 mois).
Infarctus anamnestique
Le risque opératoire après un infarctus myocardique tient moins à son âge qu'à sa taille, à sa localisation, à son degré de complications, à la quantité de muscle à risque d'ischémie subséquente, et au status fonctionnel du ventricule. Par sécurité, on admet une limite de trois mois après l'évènement comme délai opératoire, mais un petit infarctus non compliqué sans angor résiduel autorise une chirurgie non-cardiaque impérative après 6 semaines déjà. A l'opposé, un patient avec un infarctus étendu, des symptômes résiduels et une FE < 0.35 présente un risque ischémique élevé même après 6 mois. Le délai pour opérer après un infarctus est habituellement subdivisé en trois catégories de risque [65,115,277].
- Moins de 6 semaines après l'évènement: période à haut risque; une intervention chirurgicale est contre-indiquée ;
- Entre 6 semaines et 3 mois: période à risque intermédiaire permettant une chirurgie impérative; le délai de 6 semaines représente la durée minimale pour la cicatrisation des lésions de la zone infarcie et pour la ré-endothélialisation des vaisseaux [236] ;
- Au-delà de 3 mois: période à risque faible, pour autant qu'il n'y ait ni complications ni symptômes résiduels. La persistance de symptômes nécessitant un traitement médical continu autre que l'aspirine préventive place le malade dans la catégorie à risque intermédiaire.
En guise de conclusion, il faut souligner que toutes ces données évoluent très rapidement au fil des publications et des progrès techniques. Les attitudes recommandées ici seront certainement modifiées au fur et à mesure que la littérature s'enrichit d'études plus importantes et statistiquement mieux construites. Mais la tendance actuelle évolue clairement vers une préférence pour un traitement cardioprotecteur optimal continué pendant la période opératoire plutôt que vers des investigations et éventuellement une revascularisation avant l’intervention.
|Evaluation préopératoire des patients coronariens

|Les examens cardiologiques et les tests d’effort qui ne modifient pas la thérapeutique sont inutiles. Ils ne sont indiqués que chez les patients souffrant d’angor stade III-IV, de dysfonction ventriculaire ou d’arythmie sévère.

Dans l’attente d’une intervention chirurgicale, la fréquence cardiaque du patient coronarien doit être strictement contrôlée à 60-65 batt/min (β-bloqueur).
|La revascularisation préopératoire prophylactique n’a pas de sens ; les indications à la revascularisation (PCI + stent ou PAC) sont les mêmes qu’en-dehors du contexte chirurgical :

- coronaropathie instable (angor stade III-IV) ;
- angor persistant malgré un traitement maximal ;
- lésions à haut risque.
Dans les coronaropathies stables (stade I-II), même sévères, une optimalisation du traitement médical (β-bloqueur, antiplaquettaires, statine) est préférable à une revascularisation.
|Toute revascularisation coronarienne impose des délais avant de pouvoir procéder à un acte chirurgical ; en-deçà des délais, le risque cardiovasculaire est augmenté 5-10 fois.

Lorsque la maladie du patient réclame un traitement chirurgical dans un délai court (< 4 semaines), un traitement médical optimalisé (β-bloqueur, antiplaquettaires, statine) est préférable à une tentative de revascularisation, même si la maladie coronarienne est peu stable.
|La préférence actuelle pour va à traitement cardioprotecteur optimal continu plutôt qu’à des investigations et à une revascularisation préopératoire.

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