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La dénutrition du patient dialysé est fréquente, multifactorielle et commence bien en amont de l'entrée en dialyse. Elle est associée à une morbidité élevée et à un pronostic défavorable. Les anomalies du métabolisme liées à l'urémie entraînent une résistance à l'apport calorique. C'est pourquoi, il est plus efficace de prévenir la dénutrition que de la traiter. Les traitements classiques comme les suppléments nutritionnels oraux, la nutrition intraveineuse intradialytique et la nutrition entérale restent efficaces, si appliqués suffisamment longtemps. Une approche plus globale associant un supplément protéino-énergétique suffisant et des stratégies destinées à optimaliser le déséquilibre métabolique devrait à l'avenir améliorer les résultats des traitements, le pronostic et la qualité de vie de ces patients.
La dénutrition est une complication fréquente chez les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique (IRC) terminale, traités par hémodialyse (HD). Malgré les progrès de la médecine, l'amélioration des techniques et des connaissances en dialyse et la croissance rapide de l'obésité, y inclus dans cette population, la prévalence actuelle de la dénutrition en dialyse reste élevée à 30%, comme le démontre une étude française récente portant sur une cohorte de plus de 7000 patients hémodialysés.1 La dénutrition du dialysé est donc un souci quotidien du néphrologue. Les auteurs de cet article de revue font le point sur cette problématique, son origine, ses conséquences et son traitement. Un arbre décisionnel de prise en charge est proposé.
La pathogenèse de la dénutrition en dialyse est multifactorielle. Elle inclut également des facteurs qui interviennent pendant la phase prédialytique. Les principales causes, exposées dans le tableau 1, sont divisées en deux grands groupes, la réduction de l'apport alimentaire et les anomalies du métabolisme liées à l'urémie.
Il est reconnu que le processus de dénutrition commence bien avant la prise en charge en dialyse. Dans les mois ou années qui précèdent la mise en route de l'épuration extrarénale, un régime trop restreint en protéines, inférieur à 0,8 g/kg/j, et pauvre en phosphates et en sodium est souvent prescrit. Cette pratique entraîne un apport calorique insuffisant, favorisé par l'inappétence qui accompagne volontiers l'IRC avancée. Une prise de conscience précoce du médecin de premier recours et l'intervention systématique du néphrologue et d'un(e) diététicien(ne) spécialisé(e) au stade moyen ou au plus tard avancé de l'IRC, permet d'éviter l'installation d'une dénutrition avant l'entrée en dialyse. L'anorexie est un symptôme majeur de l'IRC sévère. Une limitation spontanée des apports alimentaires débute avant même que l'IRC ne soit avancée et s'accentue parallèlement au déclin de la clairance rénale.2 Une insuffisance d'élimination des petites et moyennes molécules anorexigènes en est la raison principale. Après le début de la dialyse, cette anorexie régresse en quelques jours à quelques semaines. Cependant, plus d'un tiers de patients dialysés chroniques gardent une inappétence.3 Pour maintenir une balance énergétique et azotée neutre, les patients traités par HD chronique nécessitent un apport calorique de 35 kcal/kg/jour (30 kcal/kg/jour pour les patients L 60 ans) et protéique de 1,2 g/kg/jour.4 Malheureusement, ces exigences ne sont atteintes que rarement. L'adéquation de la dialyse est à vérifier systématiquement. Plusieurs études confirment, en effet, une corrélation bien établie entre la clairance des solutés en dialyse et la consommation protéique journalière. Ainsi, une dialyse efficace augmente la prise protéino-énergétique.
D'autres causes importantes sont particulièrement prévalentes dans cette population. Ce sont les troubles digestifs, la gastroparésie, la dysgueusie, les comorbidités, l'âge et la polymédication.5,6 Les problèmes psychosociaux incluant des moyens financiers réduits, le manque d'accès au soins, l'abus d'alcool, la précarité du status dentaire et les épisodes dépressifs sont souvent au premier plan et nécessitent le concours systématique d'un service social au niveau d'un centre de dialyse. Enfin, en milieu hospitalier, jusqu'à 20% des repas sont supprimés, en raison d'examens, et de procédures diagnostiques ou thérapeutiques.
Pendant une séance standard d'hémodialyse de quatre heures, la perte nette d'acides aminés peut atteindre 10 à 13 g/ séance. Lors d'une séance avec un dialysat sans glucose, une moyenne de 20 à 30 g de glucose est perdue.7 Finalement, la dialyse provoque aussi une perte de vitamines hydrosolubles et d'oligoéléments : l'acide folique, la vitamine B6 et la vitamine C, le zinc, et le sélénium doivent être remplacés.8 Une étude d'Izliker et coll.,9 confirmée par Veeneman et coll.,10 a démontré que le processus même d'hémodialyse augmente la protéolyse autant dans les muscles squelettiques que dans l'organisme entier. L'acidose métabolique est une cause majeure de dénutrition en dialyse. Plusieurs études ont montré que l'acidose induit une dégradation des protéines en général, et plus particulièrement dans le muscle squelettique. En outre, elle réduit la synthèse d'albumine, et l'expression des hormones de croissance.11 L'inflammation, seule, ou associée avec une diminution de la prise protéique journalière, est un cofacteur bien défini. L'élévation de la CRP est un phénomène prévalent chez le patient dialysé, conséquence d'une augmentation des cytokines sériques pro-inflammatoires telles que l'IL-1, l'IL-6 et le Tumor Necrosis Factor (TNF-a). Ces cytokines sont elles-mêmes à l'origine d'une autolyse musculaire, d'une diminution de la synthèse d'albumine et d'une perte de l'appétit. Il existe une relation étroite entre l'inflammation et la dénutrition chez les patients hémodialysés.12 Pour expliquer le lien entre la dénutrition et la mortalité, Stenvinkel et coll. postulent l'existence d'un syndrome qui relie malnutrition, inflammation et artériosclérose (MIA syndrome). Cette entité ouvre des perspectives de traitement en lien avec la modulation du syndrome inflammatoire, par exemple via l'administration d'anticorps anti-TNF-a. Enfin, les anomalies endocriniennes sont fréquentes chez le patient dialysé. On constate une augmentation du taux circulant de glucocorticoïdes et de minéralocorticoïdes, ce qui a pour effet une diminution de la synthèse de protéines musculaires et de l'albumine. De plus, l'acidose provoque une résistance aux hormones de croissance et à l'insuline.13
La dénutrition en dialyse est associée à une mortalité élevée.7 En effet, la mortalité annuelle des patients hémodialysés dénutris est voisine de 30% alors qu'elle est généralement de 10%. A noter que dans cette population, le surpoids et l'obésité apparaissent paradoxalement comme un facteur de bon pronostic.14 Les mécanismes impliqués dans la pathogenèse de la mortalité élevée dans le contexte de dénutrition sont mal connus. Le MIA syndrome évoqué plus haut et la dépression du système immun associée à la cachexie sont des contributeurs probables.
Les marqueurs de dénutrition sont négativement associés à la qualité de vie, même après ajustement pour les comorbidités et la quantité de dialyse. L'atrophie et la faiblesse musculaire y jouent un rôle prépondérant.
Malheureusement, il n'existe pas de marqueur «magique» et universel de la dénutrition. L'évaluation du status nutritionnel se base donc sur un ensemble de données biologiques, anthropométriques, fonctionnelles, et parfois biophysiques.
Les marqueurs biologiques sont l'albumine sérique, la préalbumine (transthyrétine) et la transférine, qui reflètent le capital protéique viscéral. Une albuminémie l 35 g/l et une préalbuminémie l 0,3 g/l sont les marqueurs de dénutrition les plus utilisés. Cependant, l'hypoalbuminémie ne reflète pas nécessairement un état nutritionnel déficient mais peut aussi être le témoin d'un processus inflammatoire. Son interprétation est délicate et doit se faire en fonction de la CRP. La préalbumine a une demi-vie plus courte (deux jours) que l'albumine et sa corrélation avec le status nutritionnel est excellente. Elle s'impose actuellement comme un marqueur précoce des changements du status nutritionnel.8 L'albuminémie et la préalbuminémie sont fortement corrélées au pronostic dans cette population. D'autres paramètres peuvent être utiles. A l'état stable, le taux de catabolisme protéique (protein catabolic rate ou PCR) calculé à partir de l'urée pré et postdialytique et de son espace de dilution est un bon reflet de l'apport protéique.14 Des valeurs basses de cholestérol total et de créatininémie, d'urée et de phosphorémie avant dialyse indiquent un mauvais état nutritionnel.
Les paramètres anthropométriques : la perte de poids continue en dialyse reste indiscutablement le signe le plus sensible de dénutrition. Dans notre centre, nous utilisons le pourcentage de perte de poids dans les derniers mois ou par rapport au poids de forme, défini comme le poids usuel du patient avant la maladie. Dans une population aussi vulnérable que celle des patients dialysés, une perte de poids corporel au-delà de 10% signe une dénutrition sévère. L'indice de masse corporelle (IMC) est moins représentatif de la dénutrition dans ce contexte. Toutefois, une valeur inférieure à 18,5 kg/m2 est un indicateur d'une malnutrition. La circonférence brachiale et la circonférence musculaire brachiale indiquent la masse maigre, tandis que le pli cutané tricipital et l'épaisseur du pli cutané en quatre endroits différents sont des déterminants de la masse graisseuse. Mais ces paramètres anthropométriques sont sujets à des imprécisions liées au status hydrique 7 ou à l'examinateur.
L'évaluation subjective globale (Subjective Global Assessment ou SGA) est un score complexe de dénutrition qui comprend un examen physique, une évaluation anamnestique de la prise de nourriture, des symptômes gastro-intestinaux et la capacité fonctionnelle du patient.15 Ce score est corrélé à d'autres marqueurs de la nutrition et à la mortalité.8 Toutefois, le SGA reste avant tout subjectif et peut manquer de reproductibilité.
Enfin, des méthodes biophysiques élaborées comme l'absorptiométrie biphotonique (DEXA) permettent de déterminer précisément la composition corporelle mais ces moyens, coûteux, sont réservés en priorité aux centres de recherche.
En raison d'un métabolisme anormal (catabolisme exagéré couplé à un anabolisme diminué), les patients urémiques ont typiquement des difficultés à intégrer les nutriments. De ce fait, l'apport calorique a souvent une efficacité limitée, en particulier chez les patient sévèrement dénutris, en phase catabolique. Les mesures préventives doivent donc être prioritaires par rapport aux traitements. Celles-ci incluent une évaluation nutritionnelle systématique (screening) et sériée, un conseil diététique fréquent et une adéquation de la dialyse. Dans notre centre, une mise au point mensuelle par un groupe constitué d'un néphrologue, une infirmière de dialyse dédiée à cette cause, une diététicienne spécialisée et, selon les cas, un médecin nutritionniste, permet d'identifier les cas à risque. Ceux-ci bénéficieront de conseils ciblés, par exemple fractionnement à 5-6 repas par jour et parfois d'une intervention sociale (repas à domicile, voire au centre de dialyse).
Lorsque la dénutrition est installée, des mesures thérapeutiques sont nécessaires. Chez le patient dénutri hémodialysé, les apports calorique et protéique sont en moyenne de 25-27 kcal/kg/jour et 0,8-1 g protéines/kg/jour, respectivement,14 en lieu et place des 35 kcal/kg/jour et 1,2-1,4 g protéines/kg/jour recommandés. Un supplément nutritif fournissant environ 500-800 kcal/jour et 20-40 g protéines/jour est par conséquent nécessaire. Plusieurs types d'interventions, qui ont fait l'objet d'une revue de la littérature récente,7 peuvent être proposés. Les caractéristiques, avantages et inconvénients de ces différentes interventions sont résumés dans le tableau 2.
Les SNO se présentent sous des formes variées, le plus souvent liquide, mais aussi solide ou en poudre. Ils peuvent être source d'énergie (polymères du glucose et lipides) de protéines (aides aminés essentiels ou encore branchés). Les formes les plus modernes, spécifiquement destinées aux patients hémodialysés sont commercialisées sous forme d'un concentré liquidien hyperénergétique et hyperprotéiné (berlingot de 125 ml à 2 kcal/ml), à basse teneur en phosphore et potassium. Plusieurs études randomisées contrôlées ont démontré l'efficacité des SNO par rapport à une intensification du conseil nutritionnel ou versus placebo.16,17 Le problème principal des SNO est la compliance qui ne dépasse pas 50-70% au-delà de 6 mois.18 Ceci est en partie lié à une intolérance digestive (diarrhées) et des altérations du goût, qui rendent ces préparations souvent peu attractives pour les dialysés. Une autre limitation est liée au non remboursement par la plupart des assurances maladies en Suisse sauf si assurance complémentaire et selon les conditions de la caisse.
La NPID ou perdialytique (NPPD) consiste en l'administration, lors des séances d'HD, d'une préparation mélangée d'acides aminés, de dextrose, et d'une émulsion lipidique par la voie veineuse de l'accès vasculaire (retour veineux). Cette méthode permet de fournir jusqu'à 800-1200 kcal/séance d'HD, soit trois fois par semaine. Elle est très pratique (pas de mise en place d'un nouvel accès veineux) et bien tolérée. Elle est prise en charge par la LAMAL, mais représente un coût important. Bien que cette approche permette d'induire un état anabolique,19,20 son éventuel bénéfice clinique par rapport aux SNO reste à démontrer. Actuellement, on recommande la NPID en cas de pathologie du tube digestif (iléus, amyloïdose) et de non-tolérance aux SNO, chez des patients dont la dénutrition est modérée.
Lorsque l'apport spontané en nutriments est effondré, il doit être complété par un apport continu, en particulier nocturne, via la mise en place d'une sonde naso-gastrique (ou naso-jéjunale) ou une gastrotomie percutanée. Cette modalité est sûre et efficace car elle assure un complément nutritionnel important de l'ordre de 1000 à 1500 kcal supplémentaires par jour. Peu coûteuse, ses frais sont pris en charge par la LAMAL. Toutefois, il existe peu de données concernant l'usage de cette méthode dans le contexte de la dialyse. Deux études 21,22 (dix-huit patients) permettent de conclure à un effet important sur l'albuminémie (+ 5 g/l), après trois et huit mois de traitement.
Au delà de l'apport protéino-calorique, d'autres approches visent à optimaliser le métabolisme anormal des patients urémiques. Par exemple, la correction de l'acidose métabolique par l'administration de bicarbonate de sodium diminue le catabolisme musculaire, améliore l'albuminémie et les indicateurs anthropométriques chez des patients hémodialysés.23 Un effet anabolique important est obtenu par des stéroïdes androgéniques anabolisants (nandrolone décanoate).24
La stimulation de l'appétit est une stratégie possible. Les mécanismes centraux de l'anorexie urémique commencent à être élucidés.25 Ainsi, des approches pharmacologiques visant à supprimer l'action de la leptine, une hormone adipocytaire anorexigène, ou des récepteurs centraux à la mélanocortine 4, sont en voie de développement. Les agents orexigènes (mégestrol acétate) par voie orale semblent efficaces dans cette population mais nous ne disposons ni d'études contrôlées, ni de données cliniques suffisantes pour conseiller leur utilisation à grande échelle.
La panoplie des traitements de la dénutrition chez le patient dialysé est relativement large. La question est de savoir quel traitement est à appliquer à quel patient et quand. Au vu des limites des paramètres biologiques (inflammation), de l'évaluation anthropométrique (reproductibilité), de la DEXA (coût et complexité) et des scores fonctionnels (subjectivité et reproductibilité), le suivi du poids corporel est le paramètre le plus sensible pour détecter une dénutrition. Nous avons donc décidé d'axer notre prise en charge sur un arbre décisionnel basé sur la variation du poids corporel par rapport au poids de forme (figure 1). Cet algorithme décisionnel repose également sur nos observations personnelles qui démontrent que la perte de poids par rapport au poids de forme est bien corrélée à la morbi-mortalité dans notre centre.26
Pour un patient ne présentant pas de dénutrition, des conseils nutritionnels usuels sont dispensés par un(e) diététicien(ne) spécialisé(e). En cas de dénutrition modérée, des conseils nutritionnels plus intensifs sont requis avec ou non l'introduction de SNO. Une mise au point mensuelle permettra de vérifier si cette approche est suffisante. Si les SNO sont mal tolérés, une NPID sera proposée. Enfin, en cas de dénutrition sévère, un support nutritionnel entéral est proposé le plus rapidement possible et, en cas de contre-indication, une NPID couplée ou non à une intensification de la dialyse.
La dénutrition chez le patient dialysé est un problème complexe, lié à une étiologie multifactorielle et grevé d'une morbi-mortalité élevée. Les critères de dépistage doivent être simples pour permettre aux cliniciens d'identifier ce problème précocement et de mettre en route une prise en charge adéquate et bien ciblée.