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La bronchopneumopathie chronique obstructive ou BPCO (COPD pour les Anglo-saxons) est une maladie chronique, invalidante, assortie d’un sombre pronostic vital. Reconnue en 1990 pour être la 6e cause de mort en 1990 selon l’étude du Global Burden of Disease de l’OMS, elle en deviendrait la 3e en 2020 selon les projections actuelles (Murray et Lopez 1997). Son importance réelle dépasse ces données sur la mortalité dans la mesure où elle est associée à de nombreuses comorbidités ou en est elle-même une pour d’autres maladies, de telle sorte que son poids sur la qualité de vie est très lourd.
Deux formes cliniques principales se rencontrent dans la BPCO :la BPCO STABLE, au décours lentement progressif et l’EXACERBATION AIGUË (EA), avec aggravation rapide et, le plus souvent, réversible, des symptômes respiratoires. Elles correspondent à deux types différents de scores pronostiques, la BPCO stable étant analysée dans la présente publication et l’EA formant le substrat pour le deuxième article.
Ce n’est qu’assez tardivement qu’est apparu le besoin d’essayer de trouver des formules capables de préciser le devenir des patients atteints de BPCO. Bien vite s’est imposée la notion de l’importance de l’obstruction bronchique et de son degré dans le pronostic de la BPCO.
L’extraordinaire étude de Fletcher et Peto en 1977 avait démontré de façon lumineuse que la cause majeure, si ce n’est la seule, de l’aggravation du syndrome obstructif de la bronchite chronique était la présence d’un syndrome obstructif, et non, comme il l’était alors couramment assumé, l’infection et l’hypersécrétion bronchiques. De là est née, bien plus tard, l’affirmation de caractériser la BPCO par la spirométrie et la mesure du VEMS et de son rapport avec la Capacité Vitale Forcée (CVF). C’est ainsi que, en 2001, est apparu le manifeste très modestement prénommé GOLD (pour Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) qui se donnait pour tâche d’exposer l’état des connaissances actuelles et de proposer les traitements les plus appropriés (Pauwels et al. 2001).
Pour ce faire, il devint nécessaire de définir la BPCO et ses stades. Les spécialistes trouvèrent rapidement un accord sur cette définition (adaptation libre) : la BPCO est une maladie fréquente qu’il est possible de prévenir et de traiter. Elle est caractérisée par une limitation persistante et, en général, progressive des débits aériens et associée à une réponse inflammatoire chronique des voies aériennes et du poumon. Les exacerbations aiguës et les comorbidités contribuent à sa gravité. L’obstruction des voies aériennes était donc une partie intégrante du tableau de la BPCO ; il fallait la caractériser :
Cette rapide revue des scores disponibles pour prédire la mortalité à long terme (3 à 5 ans) en cas de BPCO peut donner l’impression de pléthore et de foisonnement incontrôlé. Il est vrai que la date de publication de la plupart d’entre eux est très récente, comme si chacun, en s’inspirant de l’exemple donné par l’index BODE, se hâtait de pouvoir apporter sa pierre à la construction de l’édifice de la prédiction de la mortalité de la BPCO. Un effort de consolidation est maintenant attendu, avec, en particulier, la mise en œuvre de validations externes et la détermination systématique de la capacité de discrimination et la mesure de la calibration.
Il est maintenant acquis que le devenir de la BPCO ne se résume pas à la seule évaluation de l’obstruction. Les facteurs suivants sont aussi importants :
Pour les médecins qui peuvent mesurer la distance à la marche de 6 min, l’index BODE me paraît être la solution la plus adéquate. S’il y a des limitations techniques et que le recours aux seules données cliniques s’impose, les index ADO ou HADO et HADO-AH semblent donner des résultats équivalents. Marin (2012) a rapporté qu’ADO était supérieur à BODE pour la mortalité à long terme, avantage qui disparaissait lorsque les résultats étaient ajustés à l’âge.
Quel que soit le choix du score fait par le médecin, les autres éléments mentionnés ci-dessus qui participent au pronostic de la BPCO devraient être pris en compte pour renforcer ou modérer l’information donnée par le score.
Une question fondamentale demeure. Quel est l’impact du résultat d’un score, pour une maladie dont les modalités thérapeutiques sont bien connues, mais aussi, malheureusement limitées ? Il y a remarquablement peu de travaux sur ce sujet. L’intuition suggère que, dans les situations où une greffe de poumon peut être envisagée, la prise en considération des meilleures données disponibles sur le risque de mortalité devrait permettre de mieux déterminer les priorités opératoires. Dans les autres cas, les plus fréquents, la connaissance chiffrée du risque de décès devrait servir de rappel au médecin traitant pour qu’il offre à son patient les possibilités de traitement les plus efficaces. Dans ce sens, la mesure des scores s’inscrit dans une démarche de recherche constante d’évaluation critique de la pratique médicale.