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Les colites microscopiques, comportant la colite lymphocytaire et la colite collagène, représentent une cause fréquente de diarrhées aqueuses chroniques surtout dans la population âgée. Les médicaments comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les inhibiteurs de la pompe à protons et les antidépresseurs, mais aussi le tabagisme, sont des facteurs de risque reconnus. Le diagnostic se base sur l’iléo-coloscopie qui est macroscopiquement normale en association à des biopsies étagées démontrant des altérations histopathologiques caractéristiques. La thérapie de première ligne consiste en l’administration de budésonide. L’évidence pour la mésalazine, la cholestyramine et le bismuth est moins solide.
La colite collagène (CC) et la colite lymphocytaire (CL) sont deux entités distinctes au sein des colites microscopiques (CM). Elles partagent de multiples caractéristiques cliniques et physiopathologiques. De plus, leur prise en charge est identique. De ce fait, la question fait débat de savoir s’il s’agit de deux maladies similaires ou de deux présentations d’une même maladie. Les CM représentent une étiologie fréquente de diarrhées chroniques à l’échelle mondiale : lors d’investigations pour diarrhées chroniques, une CM peut être mise en évidence dans 10 à 20% des cas. La prévalence est de 1/1000. On observe une prédominance chez les femmes et les personnes âgées. L’incidence annuelle (4-18 par 100 000/an) est en augmentation. Il est néanmoins difficile de savoir si cette incidence en augmentation est expliquée par un diagnostic plus aisément posé suite aux avancées techniques ainsi qu’à une connaissance augmentée de cette entité.1
Concernant l’étiologie de la CM, peu d’informations sont disponibles pour l’instant : les recherches axées sur une étiologie génétique se sont avérées non conclusives. Des analyses, portant sur des biopsies coliques, ont démontré une augmentation de la perméabilité muqueuse favorisant une invasion de la muqueuse par des microbes de la flore digestive.2 La CM est associée à la prise de certains médicaments comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS). Aucun lien causal n’a néanmoins encore été démontré.3 Finalement, le tabagisme constitue également un facteur de risque pour la CM.4
D’un point de vue clinique, on observe des diarrhées chroniques, non hémorragiques et aqueuses. Cette symptomatologie est indispensable pour le diagnostic d’une CM. Elle est souvent accompagnée de douleurs abdominales et, moins fréquemment, par une perte de poids et des diarrhées nocturnes. Il n’y a pas de différence clinique entre la CC et la CL. On observe une association entre la CM et certaines maladies auto-immunes comme la maladie cœliaque, des pathologies thyroïdiennes, des affections rhumatologiques et le diabète de type 1.5
Dans la plupart des cas, la clinique de la CM est intermittente-récidivante. Particulièrement pour la CL, une rémission spontanée et soutenue est fréquente. L’évolution naturelle des CM est considérée comme «bénigne» : le risque de cancer colorectal n’est pas augmenté et la survenue de complications sévères, comme une perforation colique, est très rare.
La physiopathologie, notamment de la CC, a bien été étudiée : l’inflammation mène à une diminution de la résorption de potassium et de chlorures. De plus, on note une sécrétion active de chlorures. La barrière épithéliale est altérée avec une dysfonction des jonctions serrées (tight junctions).6 Ainsi, la fraction liquide des selles est augmentée, résultant en diarrhées.
Le diagnostic d’une CM est basé sur l’association d’une présentation clinique classique (diarrhées chroniques) et d’une confirmation endoscopique et histologique. Il est particulièrement important de pouvoir poser ce diagnostic afin d’offrir une thérapie ciblée mais également d’écarter une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI), un syndrome de l’intestin irritable et, finalement, de pouvoir exclure un cancer colorectal. Par conséquent, toute diarrhée chronique mérite une iléo-coloscopie avec biopsies étagées iléales et coliques. Le tableau 1 compare les maladies mentionnées ci-dessus. Le diagnostic ne nécessite pas d’imagerie. Une calprotectine fécale dans la norme n’exclut pas une CM.7
Une colite infectieuse, un syndrome de malabsorption des acides bilaires, la maladie cœliaque, l’intolérance au lactose, l’entérocolite associée aux AINS et la pullulation bactérienne du grêle font également partie du diagnostic différentiel.
Classiquement, à l’endoscopie, l’aspect macroscopique de la muqueuse est sans particularité. Néanmoins, les progrès techniques des systèmes optiques permettent de trouver une muqueuse œdématiée jusque dans 30% des cas.
Sur le plan anatomopathologique, la CM se caractérise par un infiltrat inflammatoire à prédominance lymphocytaire T (CD3r, CD8r). En revanche, l’architecture épithéliale est préservée. Cet infiltrat apparaît comme responsable des symptômes cliniques.8
La CC a été décrite pour la première fois en 1976 par Lindström.9 Sa caractéristique principale est une bande collagène sous-épithéliale (figure 1). Celle-ci consiste en dépôts de collagène de type IV et de ténascine, directement sous-jacents à la membrane basale, faisant suite à une dysfonction des métalloprotéases.10 De plus, on trouve un infiltrat inflammatoire de la lamina propria lymphocytaire ainsi que plasmocytaire. L’épithélium est aplati par endroits.
Dans la plupart des cas, l’entier du côlon est atteint. Néanmoins, on assiste parfois à une épargne rectale et sigmoïdienne. Une rectosigmoïdoscopie n’est donc pas suffisante pour poser le diagnostic. Très rarement, des atteintes extracoliques (gastrite, duodénite, iléite) ont été décrites.
La CL, découverte en 1980 par Read et coll., se caractérise par un infiltrat inflammatoire intra-épithélial encore plus prononcé (L 25 lymphocytes pour 100 cellules épithéliales, figure 2).11 On y trouve également une atrophie de l’épithélium sans perturbation architecturale ainsi qu’un infiltrat inflammatoire siégeant dans la lamina propria (tableau 2). La bande collagène manque. Comme dans la CC, la muqueuse rectale est parfois sans particularité.
Au diagnostic d’une CM, la prescription d’un traitement médicamenteux doit alors être discutée. En l’absence de traitement curatif et, s’agissant d’une maladie «bénigne», le choix thérapeutique tiendra compte de la sévérité des symptômes ainsi que de la qualité de vie du patient.
Généralement, la plupart des patients ont déjà bénéficié d’un traitement symptomatique antidiarrhéique comme le lopéramide, qui peut parfois présenter un certain bénéfice clinique. Un tel traitement n’est bien entendu pas efficace sur l’inflammation. Il n’est, de ce fait, pas étonnant que l’effet soit seulement transitoire. En revanche, un traitement anti-inflammatoire par des glucocorticoïdes stéroïdiens, supprimant l’activité lymphocytaire, le TNFα, les éicosanoïdes et les interleukines, a été démontré efficace par différentes études.
Afin d’éviter les effets secondaires liés à un tel traitement systémique répété ou au long cours, le budésonide a été étudié dans de nombreuses études.12–14 Il s’agit d’un glucocorticoïde oral à haute affinité pour les récepteurs stéroïdiens, caractérisé par un effet de premier passage hépatique de 90% (CYP450). Par conséquent, le budésonide constitue un traitement local de l’intestin, dont les effets secondaires (gastro-intestinaux non spécifiques dans 5%) ne sont pas élevés de façon significative en comparaison avec un placebo.12
Un traitement de budésonide à raison de 9 mg/jour pour les CC a été investigué dans plusieurs études prospectives randomisées et contrôlées, dont une méta-analyse Cochrane. Cette dernière a révélé une réponse clinique supérieure à 80% après six semaines de traitement avec un NNT (number needed to treat) de 2.13 Des résultats comparables ont été obtenus pour la CL avec un NNT de 3.14 Néanmoins, 60 à 80% des patients présenteront une rechute quelques semaines après l’arrêt du traitement. Ce risque est corrélé à la durée de la maladie, à la fréquence des selles et à l’épaisseur de la bande collagène. Dans ces cas, une deuxième tentative thérapeutique par budésonide à raison de 9 mg/jour, suivie d’un dosage réduit à 6 mg/jour pour une durée de six mois, est efficace dans environ 70% des cas. Une réduction supplémentaire du dosage est possible.
D’autres traitements anti-inflammatoires, dont l’efficacité a été démontrée dans les MICI, comme la mésalazine, l’azathioprine ou la 6-mercaptopurine, le méthotrexate et les anti-TNF, sont également prometteurs dans les CM. Cependant, le nombre et la qualité des études à disposition restent insuffisants pour une recommandation en première ligne. Finalement, ces options thérapeutiques sont encore complétées par des alternatives comme la cholestyramine, le bismuth et des probiotiques (par exemple, E. coli, Nissle 1917). En raison de preuves limitées, ces traitements doivent néanmoins être considérés comme expérimentaux. En dernier recours, une intervention chirurgicale par colectomie subtotale et iléostomie peut être nécessaire dans des cas très sévères ne répondant pas aux traitements médicamenteux classiques.
> La colite microscopique (CM) constitue une cause fréquente de diarrhées chroniques. Le diagnostic repose sur une iléo-coloscopie avec biopsies étagées
> La prévalence des CM peut atteindre 1/1000 personnes. Elle touche surtout les femmes d’âge avancé et peut être en lien avec certains médicaments comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les inhibiteurs de la pompe à protons ou les antidépresseurs
> Le traitement de première ligne consiste en l’administration de budésonide à la dose de 9 mg/jour. L’objectif thérapeutique est la rémission clinique