Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07169.jsonl.gz/230

L’identification des principaux groupes sanguins, en 1901, et l’utilisation dès 1907 des tests d’agglutination pour évaluer la compatibilité ABO ont marqué les débuts de la médecine transfusionnelle. En 1942, Adams et Lundy ont proposé d’établir le seuil transfusionnel pour les concentrés érythrocytaires (CE) à une valeur d’hémoglobine de 100 g/l (hématocrite 30%) et cette recommandation a servi de référence à la politique transfusionnelle pendant près de 50 ans. Malgré la diversité des situations cliniques et certaines recommandations,1 l’indication à la transfusion reste souvent basée sur la seule valeur de l’hémoglobine.2,3 En dépit de l’amélioration des techniques de conservation et de traitement des produits sanguins, le risque de réactions adverses liées à la transfusion reste non négligeable (tableau 1). Par ailleurs, des considérations pratiques et économiques liées aux coûts importants des produits sanguins et à leur disponibilité parfois limitée ont motivé une réévaluation critique de leur rapport risque/bénéfice. L’objectif de cet article est de revoir les bases physiologiques et cliniques utiles pour une approche rationnelle des indications à la transfusion érythrocytaire.
Le métabolisme aérobie apporte l’énergie à l’organisme par combustion des éléments nutritifs en consommant de l’oxygène (O2) qui est apporté aux tissus par la circulation. L’O2 ne se dissout que peu dans le plasma et est transporté principalement sous forme liée à l’hémoglobine. Le contenu du sang artériel ou veineux en O2 est donc essentiellement déterminé par la concentration d’hémoglobine dans le sang et sa saturation en O2.
La quantité d’O2 délivrée aux tissus périphériques (DO2) dépend du contenu artériel en O2 et du débit cardiaque. La consommation des tissus périphériques en O2 (VO2) est calculée par la différence du contenu en O2 entre le sang artériel et le sang veineux, multipliée par le débit cardiaque (tableau 2).
En présence d’une diminution de la DO2, la VO2 est maintenue en augmentant l’extraction tissulaire de l’O2 (extraction rate, ou ER). Cette augmentation permet de maintenir constante la quantité d’O2 consommée lors de chute de l’un ou l’autre des composants de la DO2, que ce soit le débit cardiaque ou le contenu en O2 du sang artériel.4,5 Cependant, cette capacité d’adaptation a une limite, au-delà de laquelle la VO2 va baisser proportionnellement à la DO2 : on parle alors de DO2 critique. Le développement d’une acidose lactique signe en règle générale le dépassement du seuil de DO2 critique.
Comme la DO2 est directement proportionnelle à la concentration du sang en hémoglobine, il est logique que la recherche d’un seuil critique d’hémoglobine passe par l’identification de la DO2 critique. Lors de baisse de la concentration d’hémoglobine, l’augmentation du débit cardiaque va dans un premier temps maintenir constante la DO2. Par la suite, l’augmentation de l’ER va être sollicitée pour maintenir constante la VO2. A un certain seuil d’hémoglobine, ces deux mécanismes ont atteint leur limite. La VO2 va alors chuter, ce qui peut conduire à une altération du métabolisme cellulaire et à une défaillance organique (figure 1).
Chez l’humain, Van Woerkens a évalué la DO2 critique à 4,9 ml O2/kg x min-1 chez un témoin de Jehova refusant la transfusion sanguine et décédé aux soins intensifs, avec un seuil critique d’hémoglobine à 40 g/l.8 Dans une étude chez des patients de soins intensifs équipés d’un monitoring hémodynamique invasif et en situation de retrait thérapeutique, Ronco et coll. ont calculé une DO2 critique similaire (3,8-4,5 ml O2/kg x min-1).7 Dans une étude chez des volontaires sains mis en condition d’anémie aiguë par dilution isovolémique jusqu’à un seuil d’hémoglobine de 50 g/l, Weiskopf et coll. n’ont pas observé de chute de la DO2, de modification de la concentration du lactate ou de signes ECG d’ischémie.10 Néanmoins, dans une étude à la méthodologie similaire, les mêmes auteurs ont mis en évidence des modifications subtiles des temps de réaction et de la mémoire lorsque le taux d’hémoglobine était entre 50 et 60 g/l. Ces modifications étaient réversibles après transfusion.9
Ces études suggèrent que le seuil critique d’hémoglobine se situe plus bas que les traditionnels 100 g/l, probablement autour de 50 g/l. Néanmoins, leurs limitations sont importantes : études menées chez des volontaires sains, ou dans des conditions cliniques exceptionnelles ; absence d’inclusion de patients porteurs de pathologie cardiaque ou cérébrale chez qui une diminution même plus modeste de la DO2 pourrait avoir des conséquences délétères ; mesure de paramètres biologiques plutôt que d’événements cliniques ; et suivi à court terme.
Ces incertitudes ont conduit récemment à la réalisation d’études randomisées de grande taille comparant les effets sur des issues cliniques d’une stratégie transfusionnelle basée sur un seuil restrictif à un seuil plus libéral dans divers contextes (tableau 3).
La première de ces études (TRICC) a inclus 838 patients hospitalisés aux soins intensifs et présentant une hémoglobine inférieure à 90 g/l.11 Les patients présentant une hémorragie active étaient exclus. Dans l’un des bras, les patients n’étaient transfusés que si l’hémoglobine passait en dessous de 70 g/l, avec une hémoglobine-cible entre 70 et 90 g/l. Dans l’autre bras, les patients étaient transfusés si l’hémoglobine passait en dessous de 100 g/l. L’hémoglobine-cible était entre 100 et 120 g/l. Les résultats montrent une mortalité à 30 jours similaire dans les deux groupes (18,7% vs 23,3% ; p = 0,11). Dans les analyses de sous-groupes, les patients moins gravement malades (APACHE II < 20) ou plus jeunes (< 55 ans) avaient une mortalité significativement plus faible avec la stratégie restrictive. La mortalité à 30 jours n’était pas significativement différente chez les patients présentant une pathologie cardiaque (22,9% vs 20,5% ; p = 0,69).
Ces résultats ont été reproduits en milieu de soins intensifs pédiatriques.12 637 enfants présentant une hémoglobine inférieure à 95 g/l et un état clinique stable ont été assignés à une stratégie restrictive (seuil transfusionnel 70 g/l) ou libérale (seuil transfusionnel 95 g/l). Le critère de jugement primaire (survenue d’une défaillance d’organes multiples) ne différait pas entre les deux bras, ni la mortalité à quatre semaines. Par contre, 54% des patients du bras restrictif n’ont pas reçu de transfusion contre 2% dans le bras libéral (p < 0,001).
Des résultats similaires ont été obtenus dans la période périopératoire. L’étude TRACS13 a inclus 502 patients devant subir une chirurgie cardiaque. Le seuil transfusionnel (exprimé en hématocrite) était placé à 24% dans le bras restrictif vs 30% dans le bras libéral, correspondant à des hémoglobines-cibles de 80 et 100 g/l. Le critère de jugement principal, comprenant les décès et les complications graves à 30 jours a été atteint par 11% des patients du bras restrictif et 11% du bras libéral (p = 0,85).
L’étude FOCUS s’est intéressée aux bénéfices de la transfusion après chirurgie orthopédique majeure chez des patients âgés et présentant un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire. Les patients inclus dans le bras restrictif n’étaient transfusés que si l’hémoglobine était inférieure à 80 g/l, alors que ce seuil était fixé à 100 g/l dans le bras libéral.14 2016 patients avec une moyenne d’âge de 81,6 ans ont été inclus. Le critère de jugement principal (composite de décès ou incapacité à marcher à 60 jours) était atteint chez 34,7 et 35,2% des patients, une différence non significative sur le plan statistique. Les décès ou syndromes coronaires aigus survenant à l’hôpital et les décès dans les 60 jours ne différaient pas significativement. Par contre, la stratégie restrictive a permis de diviser par trois le nombre de concentrés érythrocytaires transfusés.
Enfin, une étude monocentrique, parue en 2013, a testé une stratégie transfusionnelle restrictive chez des patients présentant une hémorragie digestive haute aiguë à risque de récidive.15 L’étude a inclus 921 patients, dont 31% cirrhotiques. Le seuil transfusionnel était à 70 g/l dans le bras restrictif et à 90 g/l dans le bras libéral. La survie à six semaines a été significativement meilleure avec la stratégie restrictive (95% vs 91% ; p = 0,02). Les patients du groupe restrictif ont également présenté moins de récidives d’hémorragie (10% vs 16% ; p = 0,01) et moins de complications globales. Ces résultats ont cependant été obtenus dans un centre spécialisé, où l’endoscopie initiale était réalisée dans les six heures après l’admission. La possibilité de reproduire ce résultat dans des contextes cliniques moins spécialisés reste à établir.
En 2012, une revue Cochrane a identifié dix-neuf études randomisées comparant une stratégie transfusionnelle restrictive ou libérale chez 6264 patients.16 Le seuil transfusionnel dans les stratégies restrictives variait entre 70 et 90 g/l. En moyenne, les patients traités selon la stratégie restrictive présentaient un risque diminué de recevoir une transfusion de 39%, correspondant à 1,2 unité de CE en moins par patient. La mortalité à l‘hôpital était réduite de manière significative avec une diminution de 23% du risque relatif (RR : 0,77 ; IC 95% : 0,62-0,95). Les événements indésirables (infarctus et accidents vasculaires cérébraux notamment) et la durée de séjour ne différaient pas entre les deux stratégies. L’hétérogénéité entre les études était cependant importante.
Certains auteurs ont questionné la validité de ces résultats, argumentant que même une étude randomisée n’est pas à l’abri de biais potentiels avec le type de protocoles utilisé.17 En effet, l’attribution aléatoire à un schéma de transfusion de patients dont le traitement serait habituellement adapté à la gravité de la maladie risque de créer des sous-groupes de patients sur- ou sous-traités par rapport à la pratique habituelle. Ainsi, un jeune patient stable inclus dans le bras libéral de l’étude TRICC et présentant une hémoglobine à 90 g/l devait être transfusé, alors même qu’il ne le serait probablement pas dans la pratique courante. Si la transfusion aggrave le pronostic de cette catégorie de patients, les résultats de ce sous-groupe vont artificiellement avantager le bras restrictif, qui ne sera alors pas comparé à la meilleure pratique courante, mais à un groupe sur-transfusé.
Dans leur ensemble, les résultats concordant de ces études soutiennent cependant l’utilisation d’une stratégie restrictive, qui semble bénéficier aux patients dans un large spectre de situations cliniques.
La situation des patients présentant une maladie coronarienne est particulière. Les mécanismes de compensation de l’anémie via l’augmentation du débit cardiaque pourraient être moins efficaces du fait de la coronaropathie. A contrario, les transfusions de CE pourraient également avoir un effet délétère supplémentaire dans cette population, en induisant une surcharge en volume et une augmentation du risque thrombotique. Plusieurs études observationnelles ont tenté de mettre en évidence les avantages ou les risques liés à une stratégie transfusionnelle restrictive ou libérale dans cette population. Nous n’en citerons que deux. En 2004, une étude rétrospective a analysé 24 112 patients souffrant de syndrome coronarien aigu et inclus dans trois études prospectives, stratifiés selon qu’ils avaient ou non reçu une transfusion sanguine.18 Après ajustement pour les caractéristiques de base et la propension à recevoir une transfusion, les patients transfusés présentaient un risque relatif de décès de 3,94. Ces résultats contrastaient avec ceux d’une étude antérieure rétrospective, qui avait inclus 78 974 patients âgés de plus de 65 ans hospitalisés pour infarctus du myocarde. La transfusion était, chez ces patients, associée à une diminution de la mortalité lorsque l’hématocrite était inférieur à 33%.19 Le caractère rétrospectif et observationnel de ces études et la différence des populations incluses, de l’indication à la transfusion et de la gestion des nombreux facteurs de confusion potentiels limitent l’interprétation de ces résultats.
Les patients souffrant de syndrome coronarien aigu ont été le plus souvent exclus des études randomisées. Une seule petite étude randomisée, de faisabilité, a été effectuée dans cette population.20 Les seuils transfusionnels étudiés étaient un hématocrite à 30 et 24% respectivement dans les bras «libéral» et «restrictif». Les résultats suggèrent un excès d’événements indésirables dans le bras «libéral», mais l’étude n’avait pas une puissance suffisante pour établir ce point.
Enfin, une méta-analyse récente, incluant neuf études observationnelles et l’unique étude randomisée, a trouvé un risque relatif de décès de 2,91 chez les patients souffrant de syndrome coronarien aigu et traités selon une stratégie libérale vs restrictive.21 L’ensemble de ces données suggère que les patients coronariens anémiques mais asymptomatiques bénéficient probablement aussi d’une stratégie restrictive.
La transfusion de concentrés érythrocytaires est une pratique pouvant être salvatrice, mais qui est associée à des risques infectieux, immunologiques et hémodynamiques significatifs. Plusieurs études récentes de bonne qualité ont montré qu’adopter une stratégie transfusionnelle restrictive, réservant les transfusions aux patients présentant une hémoglobine inférieure à 70-80 g/l, permet une évolution clinique équivalente, voire meilleure que celle observée avec une stratégie plus libérale. Une telle stratégie restrictive réduit le recours à la transfusion de concentrés érythrocytaires. La stratégie à adopter chez des patients admis pour syndrome coronarien aigu reste à clarifier.
> Pour les patients adultes hémodynamiquement stables, une stratégie transfusionnelle restrictive est indiquée pour les concentrés érythrocytaires (transfusion envisagée si hémoglobine < 70 g/l pour les patients asymptomatiques et < 80 g/l si le patient est symptomatique ou en cas de pathologie cardiovasculaire)
> Pour les patients avec hémorragie digestive haute, une stratégie transfusionnelle restrictive est indiquée (transfusion envisagée si hémoglobine < 70 g/l)
> Les évidences actuelles sont insuffisantes pour définir une stratégie transfusionnelle basée sur la valeur de l’hémoglobine en présence d’un syndrome coronarien aigu
> La décision d’administrer une transfusion de concentré érythrocytaire doit toujours prendre en compte à la fois les valeurs d’hémoglobine et la situation clinique du patient