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Ärzte debattieren mit Anwalt über drei hypothetische Kasuistiken
Albtraum Prostatakrebs- Früherkennung
Was tun, damit die Früherkennung eines Prostatakarzinoms nicht in einem Desaster endet? Drei Gedankenexperimente demonstrierten, wo besondere Problematiken in der Diagnose und Behandlung früher Tumoren liegen.
Die Früherkennung des Prostatakarzinoms ist immer wieder Gegenstand von Kontroversen – schliesslich geht es darum, Überdiagnosen und -therapien zu vermeiden, klinisch signifikante Tumoren aber rechtzeitig zu entdecken. Um die Schwierigkeiten zu verdeutlichen, diskutierten Ärzte und ein Anwalt drei hypothetische Kasuistiken.
Dr. Roderick Van Den Bergh vom St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein präsentierte den Fall eines 68-Jährigen, der sich aufgrund eines PSA-Werts von 4,4 ng/ml einer upfront MRI-gesteuerten transrektalen Biopsie unterzog. Diese offenbarte zwei von drei positiven Läsionen mit PI-RADS*-Score 4 und ISUP** Gleason Grade Group (GG) 2 im rechten Prostatalappen.
Der Patient entschied sich für eine aktive Überwachung. Die nach 14 Monaten wiederholte MRI zeigte eine stabile 12 mm grosse Läsion, die Beobachtung wurde fortgesetzt und dabei regelmässig das PSA bestimmt. Der Wert blieb zunächst stabil, stieg aber dann auf 6,1 ng/ml. Die Ärzte wiederholten deshalb das MRI drei Jahre nach der Diagnose.
Die Bildgebung ergab eine auf 14 mm gewachsene Läsion mit Kapselkontakt und der Einstufung PI-RADS 5. Retrospektiv gesehen wäre der Kapselkontakt schon früher erkennbar gewesen. Die erneut ausschliesslich gezielte Biopsie führte zu einem Upgrading auf einen ISUP Gleason GG 3 in 4/4 Stanzen. Die Diagnose nach Prostatektomie und erweiterter pelviner Lymphadenektomie lautete: pT3 R1 ISUP GG 3 pN1 (1/15). Ein PSMA-PET offenbarte eine Wirbelsäulenmetastase.
Die im ersten Fall durchgeführte aktive Überwachung sollte bei ISUP GG2 nur sehr ausgewählten Patienten angeboten werden, erklärte Professor Dr. Steven Joniau, Universitätskrankenhaus Leuven. In seinem Kreuzverhör merkte der auf medizinische Rechtsstreitigkeiten spezialisierte Anwalt Bertie Leigh, London, zunächst an, dass ein auf die Urologie spezialisierter Pathologe die Untersuchungsergebnisse hätte beurteilen sollen. Der Mann wurde zu wenig untersucht, so der Experte. Er sprach von einem groben Versagen, nicht nach zwölf Monaten eine erneute Gewebeprobe entnommen zu haben.
Antibiotika und Desinfektion zur Infektionsprophylaxe
Prof. Joniau rief dazu auf, sich nicht nur auf das MRI zu verlassen und wiederholte Biopsien einzuplanen. Optimalerweise sollte man die MRI-zielgerichtete Gewebeentnahme durch eine systematische ergänzen, wenn eine bestätigende Biopsie durchgeführt wird.
Professor Dr. Isabel Heidegger, Universitätsklinikum Innsbruck berichtete über eine Urosepsis nach transrektaler Biopsie mit Folge einer chronischen Nierenerkrankung im Stadium 3. Professor Dr. Christian Stief, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität in München betonte, dass es wichtig sei, den Patienten aufzuklären und Vor- und Nachteile der Methoden zu diskutieren.
Das Risiko von Infektionen sei während einer transrektalen Biopsie sehr hoch, betonte Bertie Leigh in seinem Kreuzverhör. In einer Metaanalyse fanden sich signifikant weniger infektiöse Komplikationen bei einer transperinealen Gewebeentnahme gegenüber einem transrektalen Verfahren1 und die aktuellen EAU-Leitlinien empfehlen die transperineale Vorgehensweise, betonte PD Dr. Adrian Pilatz vom Universitätsklinikum Giessen.
Als antibiotische Prophylaxe hatte der Mann ein Fluorchinolon erhalten, die Substanzgruppe ist aber aufgrund der Toxizitäten zur Prophylaxe im Zuge einer Prostatabiopsie nicht mehr zulässig, so der Diskutant. Stattdessen sollten gezielte Antibiotika basierend auf einem rektalen Abstrich oder eine Kombination in Betracht gezogen werden. Ausserdem sollte eine Povidon-Iod-Desinfektion der Rektalschleimhaut erfolgen.
Das letzte Beispiel, vorgestellt von Dr. Armando Stabile, IRCCS Ospedale San Raffaele, Mailand, umfasste die Kasuistik eines 64-Jährigen, der sich aufgrund eines erhöhten PSA-Werts einer TRUS***-Biopsie unterzog. Die Pathologie ergab ein low-risk ISUP GG1-Karzinom und der Patient wurde daraufhin ein Jahr lang aktiv überwacht.
Stockholm3-Test zur Risikostratifizierung
Dr. Tobias Nordström vom Karolinska Institut in Stockholm präsentierte eine Methode, mit dem sich die Risikostratifizierung vor einem MRI weiter verbessern lässt.1 Es handelt sich dabei um den Stockholm3-Test, der Protein- und genetische Marker sowie klinische Daten umfasst und in der STHLM3 MRI-Studie geprüft wurde. Das Ergebnis: Die Kombination aus Stockholm3-Test und MRI-gerichteter Biopsie verringert Überdiagnosen, während die Rate an detektierten signifikanten Prostatakarzinomen gleich bleibt.
Nordström T et al. 36. Annual EAU Congress virtual; Abstract P1014.
Niedriggradige Karzinome – Vorsicht vor Übertherapie
Auf sein Drängen hin führten die Ärzte eine radikale Prostatektomie durch. Drei Tage nach der OP kam es zu einer tiefen Beinvenenthrombose und einer Lungenembolie. Ein Jahr danach persistierten eine residuelle Stressinkontinenz und eine schwere erektile Dysfunktion (IIEF-Score 5). Ausserdem litt der Patient unter den Folgen einer pulmonalen Insuffizienz. Aufgrund der Familienanamnese sei der Mann verunsichert und vulnerabel gewesen, sodass eine Detailberatung und ggf. ein Gespräch mit einem Psychiater notwendig gewesen wären.
Auch hätte eine Besprechung in einem multidisziplinären Team stattfinden müssen. Man hätte dem Betroffenen die OP verweigern müssen, um in seinem besten Interesse zu handeln, so das Fazit der Diskussion.
* Prostate Imaging Reporting and Data System
** International Society of Urological Pathology
*** Transrektaler Ultraschall
1. Pradere B et al. J Urol 2021; 205: 653–663; doi: 10.1097/JU.0000000000001399
Van den Berg R, Joniau S, Leigh B, Heidegger I, Stief C, Pilatz A, Stabile A. 36th Annual EAU Congress virtual; Plenary Session 01
36th Annual EAU Congress virtual