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IntroductionChaque année, en Suisse, 1200 personnes sont atteintes par le cancer de la vessie et 5 à 600 en meurent. Sa fréquence augmente avec l'âge avec un pic à la sixième décennie. Il touche préférentiellement les hommes dans un rapport de 3-4/1.Bien que la survie globale à cinq ans, tous stades confondus, approche les 80%, elle dépend beaucoup des caractères biologiques de la tumeur, c'est-à-dire de son grade histologique et de son stade. La majorité (75%) des cancers ont une atteinte superficielle (muqueuse et sous-muqueuse) lors de la présentation initiale et leur pronostic est excellent. Il n'en va pas de même pour les cancers qui envahissent la musculature et pour ceux qui se présentent d'emblée avec des métastases à distance. Chez ces patients, la survie baisse de manière rapide avec, en présence de localisations secondaires, une médiane de l'ordre de 12 à 15 mois. Dans les pays occidentaux, le carcinome à épithélium transitionnel est le type histologique le plus répandu. Plusieurs facteurs étiologiques ont été associés à un risque accru de développer un cancer de la vessie. Parmi eux le plus important est sans conteste le tabagisme, mais une exposition professionnelle liée aux industries textiles, à celles des colorants ou du caoutchouc est depuis longtemps connue des épidémiologistes. Plus rarement, des origines irritatives (sondes urinaires à demeure, lithiases) ou médicamenteuses (anti-inflammatoires à base de phénacétine, cyclophosphamide) ont été évoquées.1Comme nous le verrons, l'approche multidisciplinaire qui inclut urologues, pathologistes, radiologues, radio-oncologues et oncologues médicaux, est la garantie d'une prise en charge qui offre aux patients les meilleures chances de traitement selon le stade de sa maladie. Vignette cliniqueUne patiente de 67 ans présente depuis cinq mois quelques épisodes de macro-hématurie. Une urographie intraveineuse met en évidence une discrète hydronéphrose gauche et une masse intravésicale. Une cystoscopie avec résection vésicale transurétrale permet de poser le diagnostic de carcinome à épithélium transitionnel grade 3, minimum T2. Elle bénéficie alors d'une cystectomie totale et d'une reconstruction de vessie iléale. Le TNM final correspond à un T2b N2 M0 stade IV grade 3 (tableaux 1 et 2). Aucun traitement adjuvant n'est proposé en postopératoire.Deux ans plus tard, un contrôle scanner de «routine» montre la présence d'adénopathies para-aortiques, rétro-péritonéales asymptomatiques. Au vu de la croissance lente et de l'absence de répercussion générale, le début d'une chimiothérapie palliative n'a lieu que onze mois plus tard. Après deux cures, une nouvelle évaluation par CT-scan montre une excellente réponse à la chimiothérapie, et après deux nouvelles cures une disparition des lésions métastatiques. Après un intervalle libre de 16 mois, la patiente présente une nouvelle progression métastatique avec des lésions pulmonaires. Une nouvelle chimiothérapie permet une nouvelle rémission. A l'heure actuelle, la patiente va bien, sans traitement oncologique, six ans après son opération et trois ans depuis la découverte des métastases.Signes et symptômes d'appelIl n'existe pas de signes spécifiques mais la grande majorité des patients se présente avec une hématurie macroscopique comme premier signe et le plus souvent sans douleur associée. Moins fréquemment, une miction douloureuse, une dysurie, des urgences mictionnelles ou une irritation vésicale, voire une obstruction urétrale, peuvent être les premiers signes. En cas de maladie localement avancée, les douleurs pelviennes, ou secondaires à une compression radiculaire, des dèmes des membres inférieurs peuvent être au premier plan.L'examen clinique a un apport limité ; quelquefois, on palpe une masse douloureuse dans la région sus-pubienne. Un toucher rectal peut permettre la découverte d'une induration ou un épaississement de la base de la vessie. La présence d'adénopathies inguinales doit toujours être recherchée.Démarches diagnostiquesLors d'hématurie micro et à plus forte raison macroscopique, un examen de l'arbre urinaire par urographie intraveineuse ou uro-CT injecté est indiqué (fig. 1). Cet examen va permettre de visualiser une masse vésicale mais également la présence éventuelle de lésions plus haut placées (bassinet, uretères). La cytologie urinaire a une spécificité qui approche les 100% et, malgré sa médiocre sensibilité, reste un examen utile. La cystoscopie transurétrale est l'examen de choix qui permet non seulement une bonne visualisation de la vessie et d'obtenir des biopsies diagnostiques mais également de réséquer de manière optimale tout le tissu tumoral. Au moyen d'une instrumentation similaire, la cystoscopie de fluorescence vaut la peine d'être mentionnée. Cette technique en partie mise sur pied grâce à une collaboration réussie entre le CHUV, l'UNIL et l'EPFL résulte de l'action d'une lumière spécifique sur un agent photo-sensibilisant endogène préférentiellement accumulé dans les cellules tumorales. Elle permet de détecter les carcinomes in situ de la vessie avec une grande fiabilité et favorise une résection plus complète et plus précise de toutes les lésions tumorales au sein d'une vessie.2 La recherche de ganglions métastatiques se fait par un CT-scan de la région abdomino-pelvienne. Malgré ses nombreux faux négatifs (> 50% si la taille des ganglions est inférieure à 1,5 cm), l'imagerie par résonance magnétique (IRM) n'a pas pour l'instant prouvé être plus sensible. Il en va de même pour le PET-scan dont la valeur doit encore être démontrée même si quelques études préliminaires laissent suggérer une sensibilité et une spécificité meilleures par rapport au CT et à l'IRM.3La présence de métastases à distance doit être systématiquement recherchée si la tumeur envahit la musculature (T2) ou a fortiori si elle dépasse les limites anatomiques de l'organe (T3 et T4). Là également le CT-scan permet de juger de la présence de lésions secondaires pulmonaires, hépatiques ou autres. Bien que les métastases osseuses soient plus rares, une scintigraphie peut être indiquée. Il n'existe pas à l'heure actuelle de marqueurs spécifiques (sérique, moléculaire ou autre) qui permettent de déterminer avec précision les patients à risque de développer des métastases. Plusieurs pistes sont actuellement en investigations (p53, Ki-67
).Chirurgie et traitement intravésicalTraitement des cancers superficiels (Ta, Tis, T)Pratiquement, trois quarts des patients se présentent avec une maladie limitée à la muqueuse sans envahissement de la musculature propre de la vessie (Ta, Tis, T1). Ces patients ont en majorité une maladie locale peu agressive et ne nécessitent pas de traitement complémentaire à la résection endoscopique. Certains, cependant, présentent des caractéristiques histologiques associées à un haut risque de rechute (tumeur peu ou mal différenciée, carcinome in situ extensif) et devraient de ce fait bénéficier d'un traitement intravésical après le geste chirurgical. Deux traitements sont à ce jour possibles chez ces patients : une immunothérapie par le BCG (bacille Calmette et Guérin) ou une chimiothérapie. Une récente revue de 24 études cliniques randomisées montre clairement que des instillations intravésicales de BCG réduisent de manière significative le risque de rechute locale ;4 alternativement, une chimiothérapie intravésicale unique administrée dans les 24 heures suivant une résection endoscopique diminue également la rechute locale.5 Les patients qui présentent le plus haut risque de progression (50%) sont ceux avec un cancer T1 mal différencié et qui infiltre la lamina propria. Le meilleur traitement pour ces patients n'est pas encore établi : les options sont soit une cystectomie radicale, soit un traitement intravésical avec un suivi serré et une cystectomie en cas de rechute. Il faut noter que la résection transurétrale sous-estime dans 30 à 40% le stade T réel du cancer et peut expliquer en partie le taux de rechute aussi élevé.Traitement des cancers T2-T4Bien que différentes approches conservatrices aient été rapportées dans la littérature (cystectomie partielle, radiothérapie combinée avec une chimiothérapie systémique
), cette question n'a jamais été formellement posée dans le cadre d'une étude randomisée. Le traitement standard reste donc, pour un cancer qui envahit au-delà de la muqueuse vésicale (infiltration musculaire), une cystectomie radicale associée à une lymphadénectomie pelvienne bilatérale. Cette opération est curative si le cancer reste confiné à la vessie (T2 : 72% de survie globale à dix ans), si l'infiltration périvésicale est microscopique (T3a : 33% à dix ans) et si l'atteinte locale ganglionnaire est minimale (N1 : 27,7% à dix ans).6 Dans cette étude, les facteurs prédictifs pour la survie, outre le stade T et N, étaient l'invasion vasculaire.ChimiothérapieComme nous l'avons signalé plus haut, un certain nombre de patients ne sont malheureusement pas guéris par l'approche chirurgicale seule et l'on doit se demander si un traitement systémique avant ou après la chirurgie doit être entrepris. La chimiothérapie néo-adjuvante, administrée avant la modalité curative, a fait récemment l'objet de plusieurs études. Les résultats montrent qu'une telle approche influençait favorablement sur le devenir des patients aussi bien en termes de survie sans rechute que de survie globale.7,8 De plus, une analyse a revu plus de 2600 patients inclus dans dix études randomisées et traités avant la modalité curative quelle qu'elle soit (cystectomie, radiothérapie). Cette étude a confirmé l'effet bénéfique sur la survie globale pour les patients qui avaient reçu une chimiothérapie néo-adjuvante.9La place de la chimiothérapie adjuvante (administrée après l'opération curative) a été évaluée dans plusieurs essais cliniques depuis une quinzaine d'années sans qu'une réponse claire ait pu se dégager en faveur ou non de cette modalité. Le tableau 3 résume succinctement ces différentes études ainsi que leurs faiblesses. Il est cependant possible qu'une chimiothérapie adjuvante puisse avoir un impact positif dans les sous-groupes de patients qui présentent une grosse tumeur (T3, T4) et/ou une atteinte ganglionnaire minimale.10 Pour répondre à cette question, une grande étude intergroupe multicentrique (EORTC, SWOG, NCIC) est actuellement en cours en Europe et en Amérique du Nord.Le gold standard lors de cancers métastatiques a été depuis plus de quinze ans le régime dit M-VAC, une polychimiothérapie qui associe méthotrexate, adriamycine, vinblastine et cisplatine et dont l'efficacité a fait l'objet de plusieurs publications. La survie médiane de ces différentes études est de l'ordre de 12 à 15 mois avec un petit pourcentage de patients survivant plus longtemps. Les chances de bénéficier d'une chimiothérapie palliative dépendent de manière incontestable de la localisation viscérale ou non des métastases : des lésions hépatiques, pulmonaires ou osseuses étant de moins bons pronostics que des lésions uniquement ganglionnaires. Malheureusement, ce traitement présente une toxicité importante et ne peut être administré aux personnes âgées souffrant de comorbidité telle que néphropathie et cardiopathie souvent rencontrées chez ces patients. Des alternatives à ce gold standard ont donc depuis longtemps été recherchées et, récemment, une étude danoise publiée en 2000 a testé une nouvelle chimiothérapie de gemcitabine et cisplatine au classique M-VAC. Les résultats ont montré une équivalence en termes d'efficacité mais un profil de toxicité en faveur de la double association.11 WPoints à retenirI La survenue d'une hématurie macroscopique doit faire rechercher une tumeur de l'arbre urinaireI Les tumeurs superficielles sont guéries dans environ 75% des cas par un traitement local (résection par voie transurétrale) associé éventuellement à une instillation intravésicale d'immunothérapie (BCG) ou de chimiothérapieI Le traitement standard des cancers infiltrants est la cystectomie totale. Une chimiothérapie préalable semble améliorer le pronostic à long termeI Un traitement adjuvant de chimiothérapie a probablement un impact sur le devenir à long terme de patients sélectionnés (T3, N+)I En présence de métastases, un traitement de chimiothérapie palliative peut être prescrit en tenant compte de l'impact sur la qualité de vie des patients.Bibliographie :1 Sternberg C. A critical review of the management of bladder cancer. 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