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Comme le disait William Osler, «la médecine est une science de l’incertitude et un art de la probabilité». Le médecin doit sans cesse prendre rapidement des décisions parfois vitales, sans avoir en mains tous les éléments objectifs lui permettant de les valider. Il s’en remet souvent à son instinct, qui est parfois mauvais conseiller ou influencé par une récente expérience négative (par exemple une hémorragie sous anticoagulants, une grossesse extra-utérine manquée). De plus, il doit s’efforcer de ne pas transmettre son anxiété à son patient. L’incertitude peut avoir diverses sources. Elle peut être liée à la méconnaissance de la science ou du médecin, à l’évolution capricieuse de la maladie, à la variabilité de la réponse du patient au traitement et à l’attitude du médecin face au risque.1 L’incertitude se situe donc à différents niveaux :
• Au niveau du diagnostic: le médecin peut douter de l’anamnèse (démence, surcharge psychogène), de l’examen clinique (organomégalie? hypertension (de la blouse blanche* ?). Il peut douter du laboratoire (hémolyse ? erreur de dosage ?) ; il doit interpréter le laboratoire en fonction du nombre de tests demandés, de la sensibilité et de la spécificité des tests et de leur valeur prédictive2 (cf. syndrome du réverbère*; il doit prendre en compte les découvertes fortuites lors d’examen radiologique (cf. incidentalomes*).
• Au niveau du traitement: il doit décider s’il peut s’en charger lui-même, référer son patient à un collègue ou l’hospitaliser.3 L’incertitude concerne aussi le choix du traitement: est-ce le meilleur pour mon patient en fonction de ses antécédents, des données de l’EBM, de mon expérience, de son coût ?
• L’incertitude vient aussi du patient: le médicament prescrit va-t-il être efficace (résistance ?), bien pris (compliance ?), bien supporté (intolérance, allergie) ?
• L’incertitude est aussi liée à l’évolution imprévisible de la maladie, souvent spontanément favorable.4 Un généraliste a montré un décours aussi favorable de différentes affections ambulatoires, selon qu’il donne un diagnostic et un traitement précis ou qu’il se contente de rassurer son patient sans rien lui prescrire.5
• L’ensemble de ces incertitudes peut être diminué en recourant à des stratégies décisionnelles en fonction des valeurs prédictives des tests demandés.2
• Le médecin saura gérer plus ou moins bien ces différentes incertitudes selon sa formation, son expérience, son sexe, sa personnalité et le nombre de patients vus par semaine. Dans une étude portant sur 1184 médecins suisses, Bovier et Perneger1 ont montré une relation inverse entre le degré d’incertitude, évalué par l’échelle de Gerrity,6 et la satisfaction au travail, en particulier chez les jeunes internes. L’incertitude est un facteur anxiogène et une grande source de stress pour le médecin, qui participe au fil des années au risque du burnout.*