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Die virusinduzierte Uveitis ist im Gegensatz zu den viralen Erkrankungen der Augenoberfläche und Hornhaut ein seltenes Krankheitsbild.
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Einleitung
Die virusinduzierte Uveitis ist jedoch recht häufig mit Komplikationen wie sekundärem grauem und grünem Star und einem chronischen Verlauf bzw. häufigen Rezidiven vergesellschaftet. So nimmt die virusinduzierte Uveitis sowohl für den klinischen Alltag als auch für die betroffenen Patienten eine wichtige Rolle ein. Zunächst wird kurz eine Abgrenzung gegenüber den Erkrankungen der Augenoberfläche vorgenommen, anschliessend die verschiedenen Formen viraler Uveitiden vorgestellt.
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Virale Erkrankungen der Augenoberfläche
Unter den viralen Erkrankungen der Augenoberfläche steht die Adenovirus- oder Grippevirus-verursachte Konjunktivitis ganz im Vordergrund. Dies liegt an ihrer hohen Ansteckung und raschen Verbreitung, wie dies für Grippeviren typisch ist. Das hat ihr auch den Namen der Konjunctivitis epidemica eingebracht. Wie alle adenoviralen Erkrankungen, heilt auch die epidemische Bindehautentzündung spontan. Eine spezifische Therapie gibt es nicht. Gelegentlich kommt es jedoch zum Befall der Hornhaut, es bildet sich eine sogenannte nummuläre Hornhautentzündung, die teils erhebliche Sehstörungen verursachen kann. Auch diese kommt jedoch in den meisten Fällen ohne schwere Narbenbildung relativ rasch zur Ruhe, so dass bleibende Sehstörungen eher unwahrscheinlich sind. Dies unterscheidet sie von einer Herpesinfektion der Augenoberfläche, die zunächst die Lider, später die Bindehaut und schliesslich die Hornhaut befällt. Typischerweise ist sie wiederkehrend und verursacht langfristig häufig erhebliche Sehstörungen. Die herpetische Infektion der Lider und Augenoberfläche wird häufig nicht erkannt, erst wenn die Hornhaut beteiligt ist und das typische Bäumchenmuster aufweist, wird die Diagnose einer Keratitis dendritica (bäumchenartige Hornhautentzündung) gestellt. Diese ist so typisch für die Herpesinfektion der Hornhaut, dass die Diagnose als gesichert gelten kann. Sie heilt ohne Narbenbildung ab, im Verlauf kommt es jedoch typischerweise zur Rezidivbildung und irgendwann gelingt es dem Herpesvirus, auch in tiefere Hornhautschichten vorzudringen. Die dann entstehende Hornhautentzündung heilt nicht mehr ohne Narbenbildung ab. Damit ist die Gefahr von bleibenden Sehstörungen erheblich, so dass eine frühe Diagnose und Therapie entscheidend ist. Bereits primär oder auch im weiteren Verlauf kann es zur Mitbeteiligung des Augeninneren kommen. Dann entsteht eine so genannte herpetische Keratouveitis, die weiter unten besprochen wird.
Unter den Erkrankungen der Augenoberfläche nimmt die Gesichtsrose, der Zoster ophthalmicus, ebenfalls einen hohen Stellenwert ein. Gott sei Dank, kommt er eher selten mit einer Beteiligung des Augeninneren vor. Wenn, dann sind jedoch langfristige Komplikationen und häufige Rezidive zu befürchten. Das Risiko einer Beteiligung des Augeninneren erkennt man am Vorhandensein von Zosterbläschen im Bereich der Nasenspitze. Dann ist das Risiko für eine Beteiligung des Augeninneren um ein Vielfaches erhöht. Der Zoster ophthalmicus kommt normalerweise nicht bei jüngeren, gesunden Patienten vor, sondern typischerweise bei älteren Patienten, Patienten mit Immundefekt oder Tumorleiden. Sobald der Verdacht auf eine Gesichtsrose besteht, sollte umgehend der Augenarzt aufgesucht werden, um eine Beteiligung des Augeninneren auszuschliessen. Ausserdem ist es dringend anzuraten, frühestmöglich mit einer antiviralen Therapie zu beginnen, da das Risiko schwerer bleibender Beschwerden bei unbehandeltem Zoster hoch ist. Dies gilt auch, wenn keine Augenbeteiligung vorliegt. Deshalb sollte im Zweifelsfall immer der Hausarzt eingebunden werden.
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Die virusinduzierte Uveitis
Die virusinduzierte Uveitis ist schwer zu diagnostizieren und damit möglicherweise wohl ein seltenes, aber leider auch ein selten diagnostiziertes Krankheitsbild. Klare diagnostische Kriterien existieren nicht, ebenso kann man die Diagnose in der Regel nicht mit Labortests bestätigen, so dass in den meisten Fällen die Diagnose erst im Verlauf durch das Auftreten von Rezidiven gestellt wird. Die Einteilung erfolgt wie bei jeder Uveitis-Form in anteriore und posteriore Uveitis, wobei der Verlauf im Wesentlichen von dem Immunsystem der betroffenen Person und die zu erwartenden Komplikationen von der Lokalisation abhängen. Die ursächlich verantwortlichen Viren sind bei immunkompetenten Patienten und bei Menschen mit Immundefekt verschieden, und der Verlauf wird wesentlich vom Immunsystem beeinflusst, so dass die Abwehrkräfte des Patienten einen entscheidenden Faktor für den Verlauf darstellen. Typische Probleme der anterioren Uveitis sind einerseits die Mitbeteiligung der Hornhaut (Keratouveitis), das Sekundärglaukom, die Schädigung der Regenbogenhaut mit Verklebung der Pupille und ein sekundärer grauer Star (Cataracta complicata). Sie führt vor allem zu schweren entzündlichen Glaskörpertrübungen und beinhaltet ein hohes Risiko für die Entwicklung einer Netzhautablösung. Bei der viralen Uveitis immunkompetenter Personen wird die Zerstörung vermutlich vorwiegend durch das Immunsystem verursacht, während bei der viralen Uveitis von Patienten mit Immundefekten (HIV-Infektion oder schwere Immunsuppression) das Virus selbst für die Gewebsschädigung verantwortlich ist. Damit unterscheidet sich die virale Uveitis des immunkompetenten Patienten grundsätzlich von der des Patienten mit Immunschwäche. Dies zeigt sich auch am Spektrum der beteiligten Viren. Bei immunkompetenten Patienten sind es typischerweise das Herpes simplex-Virus (HSV) und das Gürtelrose- oder Varizella zoster-Virus (VZV), während bei Patienten mit Immundefekt vor allem Varizella zoster-Visus und Cytomegalovirus (CMV) für das Auftreten viraler Uveitiden verantwortlich sind.
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Viren, die eine Uveitis auslösen können
Adenoviren sind die Viren, die sicherlich bei weitem am häufigsten das Auge befallen. Von einzelnen Stämmen ist bekannt, dass sie regelmässig nicht nur grippale Symptome, sondern auch eine Bindehautentzündung verursachen (Typ 1, 7, 8, 19). Eine adenovirale Uveitis wurde jedoch bisher nicht diagnostiziert.
Die Viren der Herpesfamilie, insbesondere der Herpes simplex-Virus Typ 1 (HSV-1) und Varizella zoster-Virus (VZV) sind die Viren, die am häufigsten im Zusammenhang mit einer Uveitis diagnostiziert werden. Von den anderen Viren der Herpesfamilie (HSV-II, CMV oder Cytomegalovirus und das Epstein Barr-Virus (EBV)) ist nicht anzunehmen, dass sie bei immunkompetenten Personen eine Entzündung des Augeninneren induzieren können. Bei Patienten mit Immundefekt jedoch können diese Viren, insbesondere CMV, eine schwere, bis zur Erblindung führende Uveitis auslösen und die Netzhaut vollständig zerstören. Von EBV ist bekannt, dass es die Tränendrüse befällt. Eine durch EBV verursachte Uveitis wurde früher immer wieder vermutet, bisher jedoch in keinem Fall nachgewiesen. Masern- und Mumps-Virus spielen bei der Uveitis-Entstehung vermutlich keine Rolle, für das Rötelnvirus wurde jedoch kürzlich in einer grösseren Serie ein möglicher Zusammenhang mit einer bestimmten Uveitisform (Fuchs-Heterochromie-Zyklitis) nachgewiesen. Sollten sich diese Ergebnisse bestätigen, wird man in Zukunft auch häufiger mit Rötelnvirus als Ursache einer Regenbogenhautentzündung rechnen müssen.
Das humane Immundefizienzvirus (HIV) ist nur selten für eine unspezifische anteriore Uveitis verantwortlich, in der Regel ist die Uveitis bei HIV- und AIDS-Patienten jedoch die Frage des Immundefektes und sogenannter opportunistischer Infektionen. Dazu gehört die Infektion mit dem Cytomegalovirus (CMV), Varizella zoster-Virus (VZV), Epstein Barr-Virus (EBV), welches auch mit bestimmten Malignomen assoziiert ist, dabei in der Regel Lymphomen, die typischerweise mit einer Uveitis verwechselt werden können, und schliesslich HHV-8, das keine Uveitis, jedoch Karposi-Sarkome auslösen kann.
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Die virale Uveitis der vorderen Augenabschnitte
Spricht man von der viralen Uveitis der vorderen Augenabschnitte, so ist in aller Regel die durch HSV-1 oder VZV verursachte Uveitis zu nennen. Dabei handelt es sich typischerweise um eine vorwiegend zelluläre Entzündung der Regenbogenhaut mit vermehrter Regenbogenhautdurchblutung, typischerweise auch Einblutungen in das Gewebe der Regenbogenhaut, die, wenn sie vorhanden sind, fast beweisend für die Diagnose einer herpetischen Uveitis sind, sowie ein begleitendes Sekundärglaukom in fast der Hälfte der Fälle. Alle übrigen Formen anteriorer viraler Uveitiden stellen Raritäten dar und werden deshalb in diesem Rahmen nicht besprochen.
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Die virale posteriore Uveitis
Die virale Erkrankung der hinteren Augenabschnitte ist in der Regel eine dramatische, mit hohem Erblindungsrisiko vergesellschaftete und bei immunkompetenten Personen perakut verlaufende Erkrankung. Verursacht wird sie durch die Viren der Herpesfamilie, insbesondere Herpes simplex Typ 1 und Varizella zoster-Virus. Klinisch manifestiert sie sich als akute, das heisst innerhalb weniger Stunden bis Tage bis zur schwersten Sehbeeinträchtigung progrediente Entzündung des Glaskörperraumes, die die Beurteilung der Netzhaut kaum noch zulässt. Da sie klassischerweise gesunde Individuen befällt und anfangs nur einseitig ist, ausserdem ohne sonstige erkennbare Erkrankungszeichen einhergeht, wird die Diagnose in der Frühphase, wenn eine Therapierbarkeit besteht, häufig verpasst. Nur eine frühestmögliche antivirale Behandlung hat die Chance, eine Restfunktion zu erhalten und das Risiko einer Netzhautablösung zu beeinflussen. Mit letzterer ist in 70% der Fälle trotz Behandlung zu rechnen wegen einerseits des schweren Netzhautzerfalls durch die Viruserkrankung, andererseits der schwersten entzündlichen Glaskörperveränderungen, die zu einer Schrumpfung des Glaskörpers führen und dadurch an der Netzhaut reissen. Die Prognose der Behandlung dieser Netzhautablösung ist in der Regel schlecht, so dass meist nicht mehr als die Erhaltung des Augapfels erreicht werden kann. Sobald die virustatische Therapie eingeleitet ist, muss deshalb möglichst früh mit einer hochdosierten systemischen Cortisontherapie begonnen werden, um die Entzündungsreaktion zu kontrollieren und das akute Schrumpfen des Glaskörpers zu beeinflussen. In 1/3 der Fälle muss unbehandelt mit einer Beteiligung des zweiten Auges gerechnet werden. Die einzige Differentialdiagnose für die akute Netzhautnekrose stellt die Uveitis bei Morbus Behçet dar, die in ähnlicher Weise hochakut verlaufend und zu schwersten Sehstörungen führen kann. Alle anderen in Frage kommenden Erkrankungen verlaufen weniger aggressiv und langwieriger, so dass sie alleine von daher relativ sicher abgegrenzt werden können.
Ein Befall des zweiten Auges kann auch noch lange nach Abflauen der Entzündung auf dem zuerst betroffenen Auge entstehen, wenn die virustatische Therapie nicht für mindestens drei Monate fortgeführt wird. Warum einzelne Individuen diese das Sehen schwer bedrohende Erkrankung entwickeln, wohingegen andere trotz rezidivierender Herpeserkrankung keine Augenbeteiligung zeigen, ist unbekannt. Vermutlich hängt es einerseits mit der Aggressivität der Viren, andererseits aber auch mit der spezifischen Abwehrkraft des Patienten gegenüber dem Virus zusammen. Sämtliche bisherigen Abklärungen haben jedoch keinen Hinweis ergeben, dass die betroffenen Patienten eine nachweisbare Immunschwäche hätten. Anders verhält es sich bei der viralen Retinitis des immunkompromittierten Patienten. Bei Patienten nach Chemotherapie wegen Krebsleiden ist diese typischerweise durch VZV verursacht, wohingegen Patienten mit schwerster Immunsuppression und AIDS eher eine Cytomegalie-Retinis entwickeln. Im Gegensatz zu der akuten Netzhautnekrose des immunkompetenten Patienten fängt diese typischerweise peripher an, breitet sich wie ein Steppenbrand über Tage bis Wochen innerhalb der Netzhaut Richtung Zentrum aus, ohne eine schwere Entzündung des Glaskörperraumes mit sich zu bringen. Im Gegensatz zur akuten Netzhautnekrose ist die Netzhaut sehr gut zu beurteilen und das Krankheitsbild für den, der es einmal gesehen hat, eindeutig einzuordnen. Da die schwere entzündliche Glaskörperinfiltration fehlt und der Netzhautzerfall wesentlich langsamer als bei der akuten Netzhautnekrose des immunkompetenten Patienten ist, ist das Risiko einer Netzhautablösung mit 15% vergleichsweise gering. Nichts desto trotz sind engmaschige Kontrolle sowie eine langfristige virustatische Therapie, inklusive Prophylaxe von Rezidiven bis zur Wiederherstellung der Immunkompetenz erforderlich, um eine Erblindung und die Beteiligung des Partnerauges zu vermeiden. In jedem Fall muss bei einem Patienten mit einer solchen Erkrankung, bei dem ein Immundefekt nicht bekannt ist, eine weitere Abklärung der Immunkompetenz inklusive HIV-Test erfolgen, um weitere Komplikationen der Abwehrschwäche zu verhindern.
Zuletzt bleibt in diesem Zusammenhang die Pseudouveitis oder das Uveitismaskerade-Syndrom bei intraokularen Lymphomen zu erwähnen. Dies stellt eine Rarität, jedoch in der Häufigkeit zunehmende Erkrankung dar, die in aller Regel primär als Uveitis fehlinterpretiert wird, da sie auch mit starken Entzündungzellansammlungen im Augeninneren einhergeht. Nur eine rechtzeitige Diagnosestellung kann ein langfristiges Überleben sichern. Auch diese Erkrankung ist möglicherweise durch Viren ausgelöst.
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Zusammenfassung
Die virale Uveitis ist eine selten vorhandene und noch seltener diagnostizierte Erkrankung, die im Wesentlichen durch die Viren der Herpesfamilie verursacht wird. Die vordere Uveitis geht typischerweise mit einem sektoriellen Befall der Regenbogenhaut, sekundär einer Irisatrophie und Augendruckerhöhung einher. Sie rezidiviert gerne. Die posteriore Uveitis durch Viren ist ebenfalls im Wesentlichen herpesbedingt. Man unterscheidet die hochakut verlaufende akute Netzhautnekrose infolge des Virusbefalls bei immunkompetenten Individuen gegenüber der Virusretinitis des Patienten mit Immunschwäche, die einen wesentlich weniger aggressiven, nichts desto trotz mit einem hohen Erblindungsrisiko behafteten Verlauf zeigt. Die grosse Schwierigkeit bei der Diagnostik der viralen Uveitis ist, dass es praktisch keine Tests gibt, die die Diagnose sichern, so dass diese vor allem auf der Basis der klinischen Erfahrung des Untersuchers gestellt wird, obwohl es typische Zeichen gibt, die in Richtung der Diagnose weisen. Ist die Diagnose erst einmal gemacht, wird eine antivirale Therapie begonnen und ist in aller Regel in der Lage, die virale Infektion zu kontrollieren. Darüber hinaus muss jedoch die Reaktion des Immunsystems behandelt werden, die bei viralen Erkrankungen oft zu stärkeren Gewebszerstörungen führt als die virale Infektion selbst. Die antivirale Therapie nimmt keinen Einfluss auf die Sekundärkomplikationen der viralen Uveitis, die unabhängig behandelt werden müssen. Dazu gehören vor allem der sekundäre grüne Star bei der vorderen Uveitis und die Netzhautablösung bei der hinteren Uveitis.
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