Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06953.jsonl.gz/747

Le diabète est la première cause de neuropathie périphérique (NP) dans le monde.1 Aux Etats-Unis, les coûts annuels directs des NP diabétiques sont plus élevés que le traitement des cancers les plus fréquents. La prévalence du diabète de type 2 croît rapidement parallèlement à l’augmentation du nombre de personnes obèses. Le diabète affectant environ 246 millions de personnes dans le monde (International Diabetes Federation, www.idf.org), on peut estimer à 20 à 30 millions le nombre de sujets souffrant d’une NP diabétique. L’incidence des NP est plus difficile à estimer, certainement sous-évaluée car les signes de début sont parfois difficiles à mettre en évidence et la plupart des patients suivis en diabétologie ne font pas l’objet d’examens répétés. Des différentes analyses multivariées, on peut retenir, comme principaux facteurs indépendants prédictifs de NP diabétique, un âge avancé au moment du diagnostic, des taux élevés d’hyperglycémie chronique, la durée du diabète et l’utilisation de l’insuline qui témoignent de la présence d’une certaine insulinopénie.1
Cet article discute des tableaux cliniques des NP du diabète : il est organisé en trois parties, avec rappel des formes cliniques fréquentes et rares, la description des examens complémentaires, la physiopathologie et les traitements disponibles. Le diagnostic précoce est recommandé par l’Association américaine pour le diabète, qui propose l’éducation des patients à l’autosurveillance des pieds pour la prévention de complications podologiques.2 Le médecin traitant joue le rôle pivot dans la prise en charge et le dépistage des NP ; conformément à plusieurs consensus, des investigations neurologiques sont proposées uniquement face à une NP inhabituelle.3 Le dépistage clinique est simple mais indispensable et doit être effectué au moins une fois par an chez le patient à bas risque et à chaque consultation pour le patient à haut risque. Le patient à risque étant défini par une pallesthésie < 4/8, des callosités ou des antécédents de mal perforant. L’âge et des conditions psychosociales défavorables sont aussi des facteurs de risque significatifs. La NP diabétique diminue significativement la qualité de vie des patients.
Il s’agit de la complication la plus fréquente et est le plus souvent asymptomatique.3 La prédominance sensitive des troubles (perte du tact, baisse de la vibration et de la position) et l’atteinte des petites fibres nerveuses (perte des sensibilités thermo-algésiques et dysautonomie avec anhidrose) sont constantes. Les troubles commencent symétriquement aux pieds, par l’atteinte des fibres nerveuses les plus longues, puis les troubles sensitifs se rapprochent aux membres inférieurs quand les fibres de plus en plus courtes sont atteintes. Les troubles sensitifs atteignent ensuite le bout des doigts, puis en gants, s’étendant aux bras. La face antérieure du tronc peut être atteinte pour se rapprocher de la colonne, c’est-à-dire du corps cellulaire des neurones sensitifs, dans les formes les plus sévères. La perte sensitive peut même affecter le sommet du crâne. Cette progression est individuelle et évoque une dégénérescence des fibres en fonction de leur longueur, en accord avec les anomalies physiopathologiques.4 Cette PNP est qualifiée de «longueur-dépendante» et ne devient symptomatique que plusieurs années après l’installation d’un diabète de type 1, sauf lors de cas précoces exceptionnels compliquant un diabète déséquilibré. En revanche, cette PNP peut conduire à la découverte d’un diabète de type 2, voire d’un état prédiabétique jusque-là asymptomatique.
L’atteinte prédominante des grosses fibres peut être responsable d’une prédominance d’ataxie :3,4 elle est rare, et associe ataxie à la marche avec dysautonomie (voir ci-après). Les douleurs et les troubles trophiques sont les principales complications évolutives.
Dix ans après le diagnostic d’un diabète de type 2, 20% des patients ont une NP douloureuse, et 68% des sujets diabétiques ayant une PNP, vus en neurologie, se plaignent de douleurs. Les douleurs ont une prédominance nocturne, avec une impression de brûlures, avec un certain degré d’insensibilité et d’allodynies. Elles ont une évolution chronique. Il n’est toujours pas possible d’attribuer la survenue des douleurs à un type particulier de lésions des fibres nerveuses, mais un déséquilibre fonctionnel entre les différentes populations de fibres est probable.3,5
L’autre PNP douloureuse est la neuropathie diabétique induite par le traitement ou PNP «insulinique», des patients diabétiques récents traités trop rapidement par insuline et qui développent une NP douloureuse diffuse.6 Ses caractéristiques sont le traitement intensif du diabète, l’apparition aiguë de douleurs diffuses, à type de brûlures, l’association à une rétinopathie et à une dysautonomie. Le traitement est symptomatique des douleurs (voir ci-après) et l’évolution lentement favorable.
Les troubles trophiques comportent les maux perforants plantaires, les hyperkératoses et les ostéo-arthropathies des pieds. La dénervation sensitive joue un rôle déterminant dans leur apparition quand le patient a gardé une force suffisante pour marcher. Il est proposé, à titre de détection précoce, un examen au moins annuel, pieds nus, sans chaussures ni chaussettes par le médecin traitant (voir ci-après).2
Elle est souvent associée à la PNP,1,3 mais on isole aussi une prédominance en formes sudoromotrice, cardiovasculaire, gastro-intestinale, ou génito-urinaire. L’anhidrose des pieds (risque d’ulcération cutanée) est la manifestation initiale, avec des défauts d’adaptation à la température (risque accru d’hypothermie). Les manifestations cardio-circulatoires les plus fréquentes sont les troubles du rythme (tachycardie fixe ou bradycardie nocturne) et l’hypotension orthostatique. Les symptômes d’hypotension orthostatique s’accentuent pendant les périodes postprandiales. Les troubles digestifs sont variés et touchent chaque étage : la dénervation vagale entraîne une atonie œsophagienne (rares dysphagies), la gastroparésie est souvent silencieuse (rares vomissements), mais peut être à l’origine d’une hypoglycémie ou de retard à l’absorption de médicaments. La diarrhée ou l’alternance de diarrhée-constipation sont fréquentes et peuvent être à l’origine d’une perte hydro-électrolytique, l’incontinence anorectale complique souvent les épisodes diarrhéiques.
La fréquence des troubles mictionnels est de l’ordre de 15% des cas, avec des infections urinaires compliquant l’atonie vésicale. Les rétentions aiguës sont rares, mais le résidu postmictionnel fréquent. Des troubles de l’érection sont décrits dans 30 à 60% des cas.
L’amyotrophie diabétique proximale des membres inférieurs 7,8 est caractérisée par des cruralgies ou sciatalgies mimant une hernie discale comprimant les racines L4 ou L5. Les douleurs sont tenaces, s’exacerbent la nuit, sont insomniantes et déprimantes. Les hommes sont plus souvent affectés que les femmes. Le patient a des difficultés à monter les escaliers et à marcher du fait du déficit des psoas, quadriceps ou jambiers antérieurs. Le tableau s’aggrave sur plusieurs semaines, puis se stabilise et les douleurs s’estompent. Une perte de poids est habituelle. Il n’y a pas de signe inflammatoire. Malgré le diabète, une pathologie mécanique est écartée par IRM dorsolombaire et examen du liquide céphalorachidien. L’hyperprotéinorachie, fréquente dans la PNP longueur-dépendante, est constante. L’immunothérapie par prednisone est discutée ci-après.
Ils peuvent engendrer des douleurs ou des déficits transitoires, à type de douleur intercostale ou thoraco-abdominale, comparables à un zona dont l’évolution est favorable. Un déficit moteur des muscles de l’abdomen peut entraîner un aspect d’éventration.
Les paralysies oculomotrices surviennent après 50 ans et sont souvent révélatrices d’un diabète de type 2. Les nerfs moteurs oculaires III et VI sont touchés avec une égale fréquence, l’atteinte du IV étant rare. L’atteinte du III respecte la pupille. L’installation de la paralysie est souvent précédée de douleurs. L’évolution est favorable spontanément en deux à trois mois. Une IRM cérébrale sera pratiquée par crainte d’un processus expansif tumoral ou vasculaire.
Les compressions nerveuses (canal carpien, neuropathie ulnaire au coude, péronière au col du péroné) sont plus souvent en cause chez le diabétique que chez le non-diabétique.
Les lésions nerveuses de la PNP diabétique associent perte axonale, dégénérescence wallérienne, régénération, démyélinisation segmentaire, remyélinisation, prolifération schwannienne en bulbes d’oignon et anomalies des capillaires endoneuraux. Dans les NP diabétiques focales, des lésions axonales asymétriques ont été mises en évidence en rapport avec des vasculites lymphocytaires du nerf. Un infiltrat inflammatoire périvasculaire peut être présent.
le rôle des troubles métaboliques est prépondérant dans la PNP longueur-dépendante. Ces troubles incluent l’accumulation de sorbitol, des anomalies lipidiques, du transport axoplasmique, et des altérations mitochondriales des ganglions rachidiens postérieurs avec une augmentation du stress oxydatif, des facteurs de croissance, un risque augmenté d’occlusions et de perméabilités vasculaires. Le stress oxydatif favorise aussi l’augmentation des taux de LDL oxydés qui augmentent l’apoptose des cellules neuronales et l’occlusion des micro-vaisseaux. L’hyperglycémie influence aussi l’activité ostéoblastique favorisant l’ostéoporose.
L’ischémie est le principal facteur dans les neuropathies focales et multifocales, incluant les paralysies oculomotrices et l’amyotrophie proximale. Concernant les phénomènes inflammatoires, des relations complexes existent entre obésité et diabète de type 2, qui sont tous deux associés à une production anormale de cytokines et à l’activation d’un réseau de médiateurs de l’inflammation.1 L’augmentation de ces phénomènes inflammatoires chez les diabétiques de type 2 rend compte des vasculites inflammatoires et des phénomènes d’ischémie nerveuse dans les neuropathies focales.1,7,8
Il est recommandé de : 1) prévenir le risque d’ulcération plantaire (éducation, détection précoce) ; 2) détecter précocement une neuropathie autonome pour une adaptation optimale du traitement du diabète et 3) prévenir et traiter les douleurs neuropathiques.
Il est ainsi proposé de rechercher annuellement une PNP diabétique, par : 1) une évaluation des réflexes achilléens et des sensibilités par monofilament de Nylon de calibre 5,07 correspondant à l’application d’une force de dix grammes et par diapason (combiner ces deux tests offre une sensibilité de détection de plus de 87% ;2 2) une recherche des troubles trophiques et 3) une évaluation de la fonction autonome cardiovasculaire.
Le contrôle strict de la glycémie permet une amélioration progressive des symptômes. Néanmoins, la diminution de la symptomatologie peut prendre plusieurs mois en raison des troubles métaboliques.1 Un diabète chroniquement déséquilibré va générer un stress oxydatif mitochondrial qui peut durer plusieurs mois ou années. Le traitement des neuropathies diabétiques se présente néanmoins sous plusieurs aspects.
Les antidépresseurs tricycliques donnent les meilleurs résultats, mais peuvent induire une hypotension orthostatique. La gabapentine peut aider dans certains cas (number needed to treat ou NNT de 4 à 10). La prégabaline et la duloxétine donnent de bons résultats avec des effets secondaires habituellement tolérables. Des opiacés peuvent également être utilisés. La capsaïcine topique peut avoir des effets bénéfiques. Dans les neuropathies focales algiques rebelles, un traitement de prednisone à la dose de 0,75 mg/kg est utile sur deux à trois semaines, suivies d’une décroissance progressive.
Elle est traitée lorsqu’elle s’accompagne de manifestations fonctionnelles, par la dihydro-ergotamine à fortes doses (jusqu’à 42 mg/jour), ce qui peut s’avérer suffisant initialement avec des bas de contention. La midodrine, alpha-sympathomimétique, mérite d’être utilisée avant le recours à la fludrocortisone.
Les complications sont en grande partie conséquentes de l’hyperglycémie prolongée, il est donc logique d’obtenir le meilleur contrôle glycémique possible.1 Les transplantations pancréatiques et rénales donnent des résultats difficiles à interpréter sur la fonction nerveuse car les PNP diabétiques et urémiques sont généralement intriquées chez ces patients. L’évolution d’une PNP se fait en règle générale vers une aggravation lente, ou au mieux reste stable. Le traitement de la PNP installée est décevant, car les conditions physiologiques ne permettent plus la régénération axonale.9
Il est recommandé de commencer par une épreuve d’orthostatisme avec mesure des pressions artérielles, couché puis debout. En consultation spécialisée, d’autres tests plus sensibles sont utilisés, dont la réalisation requiert un enregistrement ECG : 1) variation de la fréquence cardiaque au cours d’une épreuve de respiration profonde ; 2) épreuve d’orthostatisme avec mesure de la variation de la fréquence cardiaque (rapport 30/15) et 3) épreuve de Valsalva avec mesure de la variation de la fréquence cardiaque. Deux tests anormaux sont requis pour valider l’existence d’une dysautonomie. L’interprétation est fonction de l’âge et des traitements concomitants (par exemple, bêtabloquants).
Les anomalies de la conduction nerveuse résultent de l’association d’une dégénérescence axonale distale des nerfs et des démyélinisations plus proximales qui vont ralentir la conduction nerveuse. Une diminution modérée, de 10 à 20%, des vitesses est fréquente, même en l’absence de manifestation clinique. Dans l’ensemble, la sévérité des déficits neurologiques est corrélée à la réduction de l’amplitude des réponses sensitives et motrices, et non à celle des vitesses. La mesure de la conduction nerveuse est donc réservée aux formes atypiques.
La biopsie nerveuse peut être envisagée dans les rares cas où connaître l’étiologie de la PNP permettrait de modifier la prise en charge (par exemple : neuropathie inflammatoire atypique, suspicion de vasculite).10
Les recommandations de consensus de la Haute autorité de santé française sont téléchargeables sur www.has-sante.fr. Il s’agit d’un consensus sur les aspects pratiques de la prise en charge des NP et de la PNP diabétique en particulier.
Il est recommandé au médecin traitant (de famille ou endocrinologue) d’adresser le patient pour avis neurologique en cas de : 1) NP crânienne ; 2) NP des membres supérieurs ; 3) NP aiguë chez des patients considérés comme bien équilibrés ; 4) formes amyotrophiques ; 5) formes asymétriques et 6) formes d’évolution rapide. Il est recommandé de demander un ENMG (électro-neuromyogramme) pour toute suspicion de NP lorsque le diagnostic ne peut être affirmé cliniquement, notamment en cas de discordance entre le tableau clinique ou son évolution et l’étiologie supposée.
Il n’est pas nécessaire de demander un examen spécialisé lorsque le diagnostic est posé de manière explicite par la clinique, qu’une étiologie peut raisonnablement être avancée et lorsqu’il existe une concordance entre les signes cliniques (type, mode évolutif et sévérité) et l’étiologie supposée du diabète.
La NP diabétique présente plusieurs formes cliniques dont la PNP longueur-dépendante est la plus fréquente ou «forme classique». Il existe fréquemment une dysautonomie associée. La PNP diabétique n’a pas de traitement curatif, toutefois sa détection précoce par le médecin traitant est importante à la fois pour éviter son aggravation, ses conséquences (pied diabétique), ainsi que pour mettre en place des mesures symptomatiques contre les douleurs neuropathiques et la dysautonomie. L’examen annuel par monofilament et diapason gradué semble la mesure la plus sensible pour cette détection précoce chez tous les patients. La présence d’une PNP diabétique est souvent le témoignage d’un diabète de longue durée qui peut être chroniquement déséquilibré. En cas de PNP confirmée avec une baisse de la pallesthésie < 4/8, le patient doit avoir un examen des pieds à chaque consultation et être formé à l’autosurveillance de lésions podologiques. Faire appel à un spécialiste et à une équipe multidisciplinaire est utile pour le patient en cas de doute diagnostique ou de déficit atypique.
> La neuropathie diabétique présente plusieurs formes cliniques dont la polyneuropathie (PNP) est la plus fréquente
> Une dysautonomie est souvent associée
> La PNP diabétique n’a pas de traitement curatif, toutefois sa détection précoce avec examen annuel par monofilament et diapason gradué par le médecin traitant est importante pour éviter son aggravation ainsi que pour mettre en place des traitements contre les douleurs neuropathiques et la dysautonomie
> La présence d’une PNP témoigne d’un diabète de longue durée qui peut être chroniquement déséquilibré
> Faire appel à un spécialiste et à une équipe multidisciplinaire peut être utile en cas de doute diagnostique ou de déficit atypique