Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06876.jsonl.gz/170

Probablement depuis le Moyen Age européen, l’examen périodique des prostituées garantissait la sécurité du client en excluant celles atteintes d’une maladie transmissible. Un tel dépistage est discriminant, en visant la sécurité de la communauté plutôt que l’amélioration de la santé de la prostituée. Cette même stratégie se retrouvera plus tard, par exemple dès la fin du XXe siècle lorsque les pays d’immigration de masse (en Amérique du Nord et en Europe) organisèrent une police sanitaire de frontière pour détecter les migrants infectieux, en particulier les tuberculeux, et leur interdire l’entrée sur le territoire.
Les dépistages qui occupent aujourd’hui la médecine sont d’une autre nature. Ils sont destinés à protéger l’individu auquel le dépistage est offert. L’idée générale est que, précocement diagnostiquée et traitée, une pathologie présente un meilleur pronostic. Il s’agit donc d’un acte clinique, adressé à un individu et fruit d’une décision spécifique. Mais le dépistage est aussi un geste de santé publique, parce qu’il intervient dans une population générale qui, dans son immense majorité, est indemne de la maladie à dépister. De ce point de vue, le dépistage est une forme de prévention, dite secondaire, qui vise à améliorer le pronostic des maladies qu’on ne sait pas éviter.
Les maladies qui échappent à la prévention primaire, et donc candidates à une prévention secondaire, sont et resteront nombreuses. Les déterminants de la plupart des pathologies sont mal connus, où aucune intervention préventive n’est raisonnablement possible. C’est le cas de beaucoup de pathologies dégénératives et chroniques. Ces maladies liées au vieillissement de la population vont croître à l’avenir à cause de l’augmentation de la longévité.
La plupart de ces maladies dégénératives ont une évolution lente qui permet une identification précoce de la maladie (ou de ses facteurs de risque) bien avant une manifestation clinique. C’est le cas des cancers, des maladies cardiovasculaires et métaboliques, ou encore des maladies neuropsychiatriques : la fréquence de ces pathologies augmente avec l’âge, et la plupart présentent une longue incubation asymptomatique. Ce mouvement épidémiologique vers le dépistage est renforcé par l’évolution des techniques d’imagerie, de miniaturisation, d’analyse moléculaire, de tests génétiques, etc., qui offrent de nouvelles solutions diagnostiques et thérapeutiques.
Transformer ces occasions de diagnostic précoce en un dépistage systématique est une décision qui doit être mûrement réfléchie, discutée et élaborée dans une perspective populationnelle. Ni l’évolution épidémiologique en cours, ni les nouvelles occasions offertes par la technique ne garantissent qu’un dépistage conduit dans une population asymptomatique diminue la mortalité et la morbidité liées à la pathologie dépistée. Il faut suivre un raisonnement de santé publique pour établir a priori l’efficacité d’un dépistage s’adressant à une condition morbide ou prémorbide, puis décider de la forme adéquate du dépistage (systématique ou opportuniste), des méthodes pour monitorer l’impact du dépistage, des contrôles de qualité, etc.
Le premier article de cette livraison rappelle les principes qui guident l’installation, le monitorage et l’évaluation d’un dépistage, systématique ou optionnel. Le cas du dépistage de la mucoviscidose est discuté, notamment parce qu’une étude de faisabilité est en cours en Suisse. Ce cas permet également d’explorer les questions nouvelles que posent les tests génétiques de dépistage.
Le niveau des preuves considéré comme nécessaire pour introduire un dépistage est un sujet compliqué, qui nécessite souvent un pari. Cette situation est illustrée par le dépistage de l’insuffisance rénale chronique. Même en présence de preuves d’efficacité, l’implantation d’un dépistage se heurte souvent à des difficultés pratiques. Le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale en est un autre exemple.
Enfin, le dernier article examine les possibilités offertes par la décision partagée dans le dépistage de cancers.
L’ambition de cette série d’articles est de restituer l’unité thématique et méthodologique du dépistage. Le diagnostic précoce d’une condition pathologique pose des problèmes chaque fois spécifiques. Mais tous les dépistages induisent la même série de questions, qui relèvent à la fois de la clinique et de la santé publique : en sait-on assez sur l’histoire naturelle de la maladie, en particulier sur la variabilité de la vitesse évolutive ? La qualité des tests de dépistage est-elle suffisamment robuste pour leurs applications sur le terrain ? Le système de soins peut-il absorber la demande croissante de prestations diagnostiques et thérapeutiques générées par le dépistage ? Un dépistage systématique est-il nécessaire, ou un dépistage opportuniste suffit-il ? Le système d’information sanitaire permettra-t-il de monitorer et d’évaluer l’impact de l’intervention ?
Toutes ces questions, et d’autres, se posent aujourd’hui. On peut être sûr qu’elles se poseront demain encore, sous la pression des évolutions épidémiologiques et techniques. Il convient de répondre tranquillement à ces questions, en suivant les méthodes et l’éthique de la médecine clinique et de la santé publique. ■