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Alors que les recommandations de pratique concernant les interventions préventives sont désormais bien établies pour les médecins de premier recours, celles relevant de la pratique des centres d'urgences n'ont été évaluées que partiellement et récemment. Or, les urgences représentent très vraisemblablement une opportunité de médecine préventive. En effet, les populations, parfois vulnérables, qui fréquentent ces centres présentent souvent des comportements à risque. La notion de teachable moment et les études récemment réalisées semblent confirmer cette hypothèse. Cet article se propose de présenter les interventions préventives recommandées aux urgences et de discuter le rationnel de leur implémentation et les limites de cette démarche.
Depuis plusieurs années, des organisations de médecine d'urgence, comme la Society for Academic Emergency Medicine (SAEM), postulent que les centres d'urgences peuvent représenter une opportunité d'initier des programmes de prévention, de dépistage et d'information.1,2 Ainsi, les centres d'urgences et les médecins urgentistes pourraient potentialiser les efforts des médecins de premier recours pour qui les recommandations d'interventions préventives sont désormais bien établies.3,4 Cet article se propose de discuter le rationnel d'implémenter dans l'activité des centres d'urgences des missions de médecine préventive, de rappeler les différentes interventions brèves recommandées aux urgences, d'évoquer d'autres perspectives d'interventions brèves aux urgences, et finalement de décrire les limites de ces propositions.
A ce sujet, cinq arguments peuvent être avancés.
L'élément fondamental motivant l'implémentation d'interventions de médecine préventive dans les centres d'urgences provient des caractéristiques mêmes des individus admis ou se présentant dans ces centres. En effet, la population consultant les urgences présente souvent des comportements à risque. Une étude multicentrique effectuée en 1998 aux Etats-Unis et portant sur une population de 923 patients des urgences, a montré que 23% de ces personnes présentaient un score de CAGE supérieur ou égal à deux (suggestif d'un abus chronique d'alcool), 48% fumaient et 4% rapportaient des comportements sexuels à risque.5 De telles prévalences sont également décrites dans d'autres études et certaines ont même conclu qu'un patient sur trois aux urgences présente un score de CAGE supérieur ou égal à deux.6,7 Les patients des urgences représentent donc une population à risque et ces comportements à risque sont de plus identifiables.
Ce terme décrit, chez un individu ayant vécu un problème de santé, une période de temps durant laquelle une intervention visant à réduire l'un de ses comportements à risque peut être efficace. Durant cette période, l'individu présente en effet une augmentation de sa perception des risques liés à son comportement, augmentation propice à une modification comportementale.8 Un gradient semble exister entre la gravité du problème de santé et la modification comportementale. Par exemple, le taux d'arrêt du tabagisme augmente graduellement selon que les fumeurs effectuent une visite chez leur médecin traitant, reçoivent un résultat de laboratoire anormal ou sont hospitalisés.8 L'admission aux urgences d'un individu fait suite à l'apparition d'un problème de santé le plus souvent significatif, et représente ainsi très clairement un teachable moment potentiel.
Si l'accès aux soins d'urgence pose parfois problème,9 l'accès aux interventions de médecine préventive comme les programmes de dépistage de cancer, de maladies cardiovasculaires ou du diabète est encore bien plus souvent limité. Ceci est particulièrement vrai pour une fraction défavorisée de la population qui représente par ailleurs celle la plus à risque de développer des maladies cardiovasculaires et des cancers.10,11 Ainsi, les centres d'urgence pourraient représenter, pour cette fraction de la population, une opportunité intéressante d'accès aux mesures de médecine préventive efficaces, autrement difficiles d'accès.
Les patients admis aux urgences semblent clairement comprendre et intégrer les messages de prévention (primaire ou secondaire) promulgués durant leur admission. Une étude a montré, par exemple, que 90% des patients admis aux urgences pour des douleurs thoraciques et qui ont bénéficié d'une intervention comprenant un programme vidéo et une information écrite sur leur maladie peuvent, trois jours après leur retour à domicile, décrire correctement les symptômes et les actions à entreprendre en cas de nouvelles douleurs thoraciques.12 De plus, les effets de certains messages de prévention communiqués aux urgences ont pu être mesurés en terme de diminution de réhospitalisation et confirment ainsi, indirectement, leur bonne compréhension et leur intégration par les patients. Dans le cas de l'asthme bronchique par exemple, il a été démontré qu'une intervention d'une heure aux urgences, prodiguée aux patients admis pour une crise d'asthme aiguë, permet de diminuer par la suite le nombre d'hospitalisations par rapport aux patients n'ayant pas bénéficié d'une telle intervention.13
La nécessité d'élaborer des interventions préventives aux urgences peut s'appuyer sur la demande exprimée de la population qui consulte les urgences. Une étude réalisée en 1995 et incluant 647 patients des urgences, a en effet montré que 53% (149/281) des femmes souhaitaient recevoir une information sur l'ostéoporose, 62% (31/50) des femmes n'ayant pas eu de mammographie souhaitaient recevoir une information à ce sujet, tandis que 54% (256/470) des personnes ne connaissant pas leur taux de cholestérol souhaitaient recevoir des informations à ce sujet.14 Il existe donc une demande potentielle de la part des patients consultant les urgences.
La Society for Academic Emergency Medicine (SAEM) a évalué durant l'année 2000 et dans le cadre de la Public Health Education Task Force (PHTF), l'efficacité, basée sur les évidences scientifiques, d'interventions préventives appliquées aux patients dans les centres d'urgences.15 Une revue systématique des interventions préventives (dont la réalisation est possible au sein des urgences) a été effectuée et les niveaux de recommandations ont été catégorisés en niveaux alpha, bêta, gamma et oméga (tableau 1).
Selon la PHTF, il existe suffisamment de preuves scientifiques pour recommander les interventions préventives suivantes aux urgences (tableau 2) :
* Aide à la désaccoutumance au tabac.
* Dépistage de l'abus d'alcool.
* Dépistage de l'infection par VIH.
* Dépistage de l'hypertension artérielle.
* Vaccination contre le pneumocoque chez les plus de 65 ans.
Les évidences sont insuffisantes pour les autres interventions pour les proposer de manière systématique (tableau 2), mais les auteurs rappellent, notamment pour le dépistage de la violence domestique, que l'absence de preuves ne signifie pas l'absence d'efficacité potentielle.
La prévalence de fumeurs actifs aux urgences varie de 21 à 41%.16 Bernstein et coll. ont mené une revue systématique de la littérature pour évaluer l'efficacité des interventions d'aide à la désaccoutumance au tabac aux urgences. Sur dix-sept études, dont neuf randomisées, une seule étude randomisée contrôlée a évalué une intervention effectuée spécifiquement aux urgences.8 Dans cette étude, cent cinquante-deux patients ont été randomisés en deux groupes. Le groupe contrôle recevait une brochure d'aide à la désaccoutumance au tabac, tandis que le groupe intervention recevait la même brochure, des conseils par le médecin des urgences, ainsi que les coordonnées (adresse et numéro de téléphone) d'une consultation d'aide à la désaccoutumance au tabac. A trois mois, 10% des patients dans les deux groupes disaient avoir arrêté de fumer (pas de contrôle par des marqueurs biologiques), mais aucun patient n'avait sollicité la consultation d'aide à la désaccoutumance au tabac. Une autre étude proposant aux fumeurs admis aux urgences, soit une intervention brève d'aide à la désaccoutumance au tabac, soit les références d'une consultation d'aide à la désaccoutumance au tabac, n'a pas montré non plus de différence significative entre les deux groupes.17 Ainsi, contrairement à la médecine de premier recours où de nombreuses études confirment l'utilité de rechercher systématiquement un tabagisme et de proposer une intervention correspondant au stade de motivation du fumeur,4 il n'existe en médecine d'urgence que deux études évaluant une intervention aux urgences d'aide à la désaccoutumance au tabac et leurs résultats sont décevants. Pourtant, et malgré ces résultats, la PHTF recommande : 1) de rechercher systématiquement le tabagisme chez les patients consultant les urgences ; 2) d'orienter les fumeurs vers des programmes de désaccoutumance et surtout 3) de poursuivre la réalisation d'études évaluant cette question. Cette décision s'appuie sur le fait que les fumeurs représentent une grande proportion des patients hospitalisés, qu'une intervention de ce type aux urgences est réalisable et, qu'au vu des résultats obtenus en médecine de premier recours où la probabilité d'arrêter de fumer augmente significativement (OR 1,4 ; IC 95% : 1,1-1,8) même après une intervention brève (une à trois minutes),18 ce type d'intervention doit également être réalisé aux urgences.
Dans ce sens, une étude intéressante a montré que sur 581 fumeurs admis aux urgences, 62% considèrent comme «utile» une intervention d'aide à la désaccoutumance au tabac effectuée aux urgences et près de 50% sont prêts à prolonger de quinze minutes (!) le séjour aux urgences pour en bénéficier.19
D'autres types d'interventions aux urgences sont probablement à évaluer dans l'aide à la désaccoutumance au tabac. Dans une étude de type «avant-après», l'inclusion du tabagisme comme cinquième signe vital lors du triage a permis, par exemple : 1) d'augmenter la proportion de patients ayant rapporté leur tabagisme au médecin (58% avant, 81% après) ; 2) d'augmenter la proportion de patients ayant reçu un encouragement à arrêter de fumer par le médecin (49% versus 70%), et finalement 3) d'augmenter la proportion de patients ayant reçu, par le médecin, des informations sur les méthodes de désaccoutumance au tabac (24% versus 43%).20
Selon deux études nord-américaines publiées en 1997 et en 2000,6,21 entre 24 et 31% des patients consultant les urgences rapportent un score de CAGE supérieur ou égal à 2 (valeur seuil suggérant un abus chronique d'alcool ou une dépendance alcoolique). Alors que le rôle de l'abus d'alcool dans la survenue de traumatismes, d'accidents de la voie publique, de brûlures, de noyades et finalement de tentatives de suicide a bien été décrit,22,23 son implication récente comme facteur de risque d'hypertension artérielle, d'accidents vasculaires cérébraux, de diabète et même de cancer du sein et de l'œsophage, démontre que les conséquences de l'abus d'alcool se vivent quotidiennement aux urgences. La survenue d'une complication liée à un abus d'alcool et la nécessité d'une admission aux urgences représentent une opportunité majeure pour corriger ce comportement, à condition qu'une intervention soit proposée.24 Situation du reste similaire à celle de l'augmentation mesurée de la motivation à arrêter de fumer lors d'une brève intervention effectuée chez les patients fumeurs admis aux urgences pour une affection respiratoire aiguë.25
En 2002, D'Onofrio et coll. ont mené, à l'instigation de la PHTF, une revue systématique de la littérature rapportant les résultats d'interventions aux urgences sur les problèmes liés à l'abus d'alcool.26 Vingt et une études randomisées et six études de cohortes ont été rapportées en médecine de premier recours. Deux études randomisées ont évalué les interventions effectuées spécifiquement aux urgences.27,28 Plusieurs leçons peuvent être tirées de ces études. En 1962 déjà, une étude randomisée rapportait qu'à la suite de la mise en place d'un programme aux urgences visant à améliorer l'identification des patients présentant un abus d'alcool et l'organisation de leur prise en charge, la proportion de patients suivis par la suite dans les consultations spécialisées d'alcoologie augmentait considérablement (de 5 à 65%).28 D'autres études, dont le projet ASSERT, ont par la suite confirmé ce résultat.29 Par ailleurs, la diminution de la morbidité et de la mortalité liées à l'abus d'alcool grâce à des programmes d'intervention aux urgences a été démontrée dans douze études, tandis qu'une diminution de la consommation d'alcool a été démontrée dans 90% des études. Finalement, ces études ont permis de conclure que l'efficacité d'une intervention sur l'abus d'alcool apparaît déjà pour des interventions brèves de cinq minutes.30
En conclusion, malgré le faible nombre d'études randomisées effectuées spécifiquement aux urgences (deux), la PHTF recommande de réaliser aux urgences des interventions brèves sur l'abus d'alcool.
Comme précédemment discuté, plusieurs catégories d'interventions préventives ont été évaluées dans le cadre des urgences. Il n'existe pourtant à ce jour aucune étude ayant évalué, dans le cadre des urgences, l'efficacité d'une intervention brève sur la sédentarité et la surcharge pondérale. Ces comportements (sédentarité, diète riche en graisses) ont pourtant été clairement définis comme des facteurs de risque pour la santé et notamment d'événements cardiovasculaires. La surcharge pondérale est du reste un facteur de risque de multiples pathologies qui motivent l'admission aux urgences.31
L'obésité représente la deuxième cause modifiable de décès aux Etats-Unis, la première cause étant le tabagisme.32 Une association significative entre l'indice de masse corporelle et le nombre d'admissions aux urgences a été récemment démontrée chez les femmes.33
L'augmentation dramatique de la surcharge pondérale dans la population ces dernières années (60% des hommes et 51% des femmes aux Etats-Unis)34 et les sombres perspectives en termes de conséquences de santé publique,35,36 suggèrent que des interventions de prévention dans ces domaines sont hautement souhaitables. D'ailleurs, celles-ci répondraient à une demande, puisque 33 à 40% des femmes et 20 à 24% des hommes souhaitent corriger leur surcharge pondérale.37
Dans le même sens, une intervention brève sur la promotion de l'activité physique pourrait répondre à la demande exprimée par la population en général et celle consultant les urgences en particulier, comme l'a montré une étude publiée en 2003 : 51% des 878 personnes interrogées en salle d'attente des urgences étaient intéressées à recevoir une information (lors de leur temps d'attente) sur les programmes d'activité physique, tandis que 26% souhaitaient recevoir une information sur l'arrêt du tabac et 20% sur les pratiques sexuelles sans risques.38
La limite principale de la place du «non urgent» aux urgences vient du manque de ressources et de temps auxquels les centres d'urgences et leurs médecins sont confrontés. Aux Etats-Unis, la situation a même atteint, selon certains auteurs, un niveau de crise,39 puisqu'en 2002 déjà, une enquête montrait que 90% des centres d'urgences de grands hôpitaux déclaraient fonctionner au niveau maximal ou au-dessus de leur capacité.40 Cette tendance est très probablement retrouvée en Europe et en Suisse.41,42 L'une des raisons souvent évoquée pour expliquer la surcharge des centres d'urgences est leur rôle de filet de sécurité, ou safety net, que jouent les centres d'urgences pour toute une partie de la population non assurée (par exemple, aux Etats-Unis) ou vulnérable (par exemple, en Europe). Singulièrement, c'est de cette même observation que peuvent émerger des arguments supplémentaires pour défendre d'une part, la poursuite des mesures préventives d'ores et déjà effectuées aux urgences (par exemple, rappel de vaccin antitétanique en cas de plaie) et, d'autre part, l'introduction d'autres interventions (par exemple, vaccination contre la grippe et le pneumocoque chez les patients à risque) pour ces populations qui autrement n'en bénéficieraient pas.
Un partenariat efficace entre la médecine d'urgence et la santé publique permet d'ores et déjà de surveiller l'incidence de certaines maladies, de déterminer certains facteurs de risque et d'évaluer l'accès aux soins de la population générale et de certaines sous-populations en particulier.43 Un maillon supplémentaire entre ces deux partenaires est sans aucun doute la possibilité de promouvoir des messages de prévention au sein de populations cibles. Il semble légitime de conclure que des actions de médecine préventive doivent être considérées dans les centres d'urgences. C'est une opportunité de plus s'inscrivant dans les mesures actuelles de promotion de la santé publique. C'est également une réponse à une demande des patients consultant les urgences. Comme le rappellent Rhodes et coll., la question n'est plus de savoir si les centres d'urgences doivent faire de la prévention, mais plutôt quelle prévention doit être faite aux urgences et comment.44 Dès lors, il faut non seulement poursuivre la réalisation d'études permettant d'identifier plus précisément quelles catégories d'interventions aux urgences doivent être recommandées, mais également de quelle façon les effectuer (interventions brèves, questionnaires, brochures d'informations ?), par qui le faire (médecins, infirmières, intervenants spécialisés ?), à quel moment de la prise en charge aux urgences (triage, salle d'attente, box de consultation ?). Concernant ce dernier point, le temps d'attente lors d'une admission aux urgences pourrait certainement être optimalisé en promulguant des messages de prévention primaire et secondaire. C'est en tout cas ce qui ressort d'une étude qui a montré que 96% des personnes séjournant en salle d'attente des urgences souhaitaient recevoir, durant ce temps-là, de l'information sur au moins un des sujets de santé proposés (désaccoutumance au tabac, activité physique, comportement sexuel à risque).38 Finalement, si la demande des patients en matière d'interventions préventives a été très clairement mise en évidence, la motivation du personnel médical des urgences concernant la participation à ces interventions est, elle, très mal appréciée. Aussi faudrait-il dans un premier temps évaluer le niveau de motivation du personnel médical travaillant aux urgences, puis, le cas échéant, réfléchir sur les moyens permettant de motiver ces derniers à intégrer, dans leurs activités quotidiennes aux urgences, des actions de médecine préventive.