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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2017.00088 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 25. Oktober 2018 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Walter Keller Obergass Rechtsanwälte Obergasse 34, Postfach 2177, 8401 Winterthur gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1955, war seit 2002 bei der Y.___ als Gussputzer mit Führungsverantwortung angestellt und damit bei der Suva versi chert, als er sich am 1 9. September 2014 beim Ausladen einer Japankarre die Arme überlastete, worauf Schmerzen in der rechten Schulter auftraten ( Urk. 10/1, Urk. 10/7, Urk. 10/22). Im MRI der rechten Schulter vom 3. Oktober 2014 ( Urk. 10/9 = Urk. 10/71) wurde eine Ruptur der Supraspinatussehne festgestellt, und anlässlich der Operation vom 2 2. Mai 2015 erfolgte eine Rekonstruktion der Rotatorenmanschette ( Urk. 10/18). Rund fünf Monate postoperativ zeigte sich ein protrahierter Genesungsverlauf mit ausgeprägter Schmerzsymptomatik und Zei chen einer beginnenden Frozen Shoulder ( Urk. 10/48). Nach getätigten Abklärungen stellte die Suva die bis dahin erbrachten Leistungen mit Verfügung vom 8. Februar 2016 per 2 0. Mai 2015 ein und verneinte einen Anspruch auf weitere Leistungen über diesen Zeitpunkt hinaus ( Urk. 10/58). Die vom Versicherten am 1 0. März 2016 erhobene Einsprache ( Urk. 10/62) wies die Suva am 8. März 2017 ab ( Urk. 10/85 = Urk. 2). Sie begründete dies damit, dass ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 1 9. September 2014 und der Ruptur der Rotatorenmanschette sowie der nachfolgenden Opera tion vom 2 2. Mai 2015 nicht überwiegend wahrscheinlich sei. 2. Der Versicherte erhob am 7. April 2017 Beschwerde gegen den Einspracheent scheid vom 8. März 2017 ( Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihm im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 1 9. September 2014 weiterhin Versicherungsleistungen auszurichten ( Urk. 1 S. 2). Zur Begründung führte er aus, dass zwischen dem Unfallereignis und der Rotatorenmanschetten ruptur sowie der Operation vom 2 2. Mai 2015 ein natürlicher Kausalzusammen hang bestehe. Mit Beschwerdeantwort vom 2 8. Juli 2017 ( Urk. 9) beantragte die Suva die An drohung einer reformatio in peius in dem Sinne, dass die Versicherungsleistungen bereits per 9. Oktober 2014 einzustellen seien. Sie begründete dies damit, dass der status quo sine bereits drei Wochen nach dem Unfallereignis eingetreten sei. Im Eventualantrag hielt die Suva an der Abweisung der Beschwerde fest. Mit Beschluss vom 7. November 2017 wies das Gericht den Beschwerdeführer auf die nicht auszuschliessende Schlechterstellung und die Möglichkeit zum Be schwerderückzug hin ( Urk. 12). Dieser erklärte am 3 0. November 2017, dass er an der Beschwerde festhalte ( Urk. 14). Mit Replik vom 1 3. März 2018 ( Urk. 18) hielt der Beschwerdeführer an seinen Anträgen fest. Mit Duplik vom 7. Juni 2018 ( Urk. 24) hielt die Beschwerdegegne rin an ihren Anträgen fest, wozu der Beschwerdeführer am 2 9. August 2018 noch einmal Stellung nahm ( Urk. 27), was der Beschwerdegegnerin am 3 0. August 2018 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 29). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. No vember 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche rung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 1 9. September 2014 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des na türlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Mög lichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsan spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfall e s genügt nicht. Da es sich hie r bei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend ( Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der S tatus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich in der Beschwerdeantwort ( Urk. 9) auf den Standpunkt, aus näher dargelegten Gründen habe ihre Leistungspflicht infolge Erreichens des Status quo sine (S. 5 Ziff. 5.7) am 9. Oktober 2014 geendet (S. 7 Ziff. 5.17). 2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1), die der Beschwerdegegnerin als Grundlage dienende kreisärztliche Beurteilung leide an näher genannten Mängel n, weshalb nicht auf sie abgestellt werden könne, und der von ihm beigezogene Orthopäde begründe nachvollziehbar, weshalb eine un fallbedingte Genese der erlittenen Supraspinatusruptur überwiegend wahrschein lich sei (S. 6 f. Ziff. 21 ; Urk. 18 ). 2.3 Strittig und zu prüfen ist mithin der zeitliche Umfang der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin. 2.4 Zur beschwerdeweise geltend gemachten Gehörsverletzung ( Urk. 1 S. 3 f. ) er übrigen sich Weiterungen. Sie wäre jedenfalls als dadurch geheilt zu erachten, dass sich der Beschwerdeführer im vorliegenden Verfahren vor einer Instanz äus sern kann, welche sowohl die Tat- als auch die Rechtsfragen uneingeschränkt überprüft (BGE 132 V 397 E. 5.1, 115 V 305 E. 2h ). 3. 3.1 Gemäss den Angaben in der Unfallmeldung war der Beschwerdeführer am 1 9. September 2014 dabei, eine mit Sand gefüllte Metallkiste umzukippen, als der beteiligte Staplerfahrer die Gabeln herunterliess, worauf er die Kiste mit den Hän den festhielt und sich Schmerzen in der Schulter zuzog ( Urk. 10/1 Ziff. 4 und 6). Im Fragebogen vom 2 7. November 20 14 ( Urk. 10/7) führte der Beschwerdeführer aus, er habe eine Japankarre in die Schaufel des Stapler s ausleeren wollen. Gleichzeitig ha be der Staplerfahrer die Schaufel nach oben gefahren und er habe die Hände überlastet. Als b esonderes Ereignis nannte er « Arme überlastet ». Im Rahmen einer Besprechung am 2 9. Juni 2015 schilderte der Beschwerdeführer den Hergang wie folgt ( Urk. 10/22 S. 1 Mitte): Ich wollte am 1 9. September 2014 einen schweren Behälter (Gewicht mehr als 100 Kilo) voll mit Material leeren. Dazu musste ich diesen kippen gegen den Stapler. Der Stapler hat mit der Gabel aber plötzlich dagegen gehoben und das ganze Gewicht lag auf meinen Armen, vor allem auf meinem rechten Arm. Ich wollte dagegenhalten, bekam aber Schmerzen wie ein Schlag in der rechten Schulter und musste den Behälter loslassen. Ich bin nicht gestürzt und habe auch nirgends angeschlagen. Meine Arme waren zu diesem Zeitpunkt nicht aus gestreckt, sondern leicht angewinkelt. 3.2 Die Erstbehandlung erfolgte gemäss Zeugnis vom 1 9. November 2014 ( Urk. 10/6) am 2 7. September 2014 durch Dr. med. Z.___, Facharzt für Rheu matologie, der angab, dem Beschwerdeführer sei eine schwere Last in die Arme gefallen ( Ziff. 2) und eine volle Arbeitsunfähigkeit ab 8. Oktober 2014 attestierte ( Ziff 8). 3.3 Ein Arthro-MRI der rechten Schulter vom 3. Oktober 2014 zeigte eine transmurale 12 mm breite Ruptur der Supraspinatussehne ansatznahe im posterioren Sehnen anteil und keine Begleitverletzungen ( Urk. 10/9/2 = Urk. 10/71/1). 3. 4 Am 8. Oktober 2014 erlitt der Beschwerdeführer einen weiteren Unfall, bei wel chem er in der Putzerei des ihn beschäftigenden Betriebs sich den rechten Fuss verdrehte, mit einer Arbeitsunfähigkeit ab 9. Oktober 201 4 ( Urk. 11/1 Ziff. 4, 6 und 10 ). Im Rahmen d er Erstbehandlung am Folgetag wurden ihm unter anderem Unterarmgehstöcke verordnet ( Urk. 11/9 S. 1 unten). Anlässlich einer Nachkon trolle vom 1 6. Oktober 2014 wurde ihm eine Ruhigstellung für insgesamt 8 Wo chen im Gips empfohlen ( Urk. 11/8/1). 3.5 Kreisarzt Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, bejahte am 6. Januar 20 15 die Frage, ob eine unfallähnliche Körperschädigung im Sinne von Art. 9 Abs. 2 UVV vorliege, näm lich ein Sehnenriss ( lit. f.). Bei konservativer/operativer Behandlung bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % für zwei Monate bei körperlich belastender Tätig keit ( Urk. 10/10). 3.6 Gemäss Austrittsbericht vom 2 6. Mai 2015 ( Urk. 10/18/1-2) und Operationsbe richt vom 2 2. Mai 2015 ( Urk. 10/18/3-4) der Ärzte der B.___ erfolgte am 2 2. Mai 2015 eine operative Rekonstruktion der Supraspinatussehne. Am 1 5. Juli 2015 wurde sechs Wochen postoperativ ein regelrechter Verlauf be richtet ( Urk. 10/29 S. 1 unten ). Am 2 6. Oktober 2015 wurde 4 ½ Monate post operativ ein protrahierter Genesungsverlauf mit ausgeprägter Schmerzsympto matik und Zeichen einer beginnenden Frozen Shoulder berichtet ( Urk. 10/48 S. 2 oben ). 3.7 Kreisarzt Dr. A.___ führte in einer Beurteilung vom 1 3. Oktober 2015 ( Urk. 10/43) aus, gemäss den Angaben über den Ereignishergang (vgl. vorstehend E. 3.1) habe am 1 9. September 2014 plötzlich eine grosse Last von mehr als 100 kg auf den angewinkelten Armen des Versicherten gelegen. Die diagnostizierte Verletzung der Supraspinatus sehne sei nicht passend zum Unfallmechanismus, dieser hätte allenfalls zu einer Ruptur der langen Bizepssehne führen können. E in geeigneter Unfallmechanismus wäre ein Sturzereignis mit nach hinten ausgestrecktem Arm gewesen, ein Luxationsereignis der Schulter oder allenfalls ein Sturzereignis mit plötzlichem Festhalten des Armes (S. 2 Mitte). Im MRI sei tatsächlich eine Supra spinatussehnenverletzung dokumentiert, sie sei aber nicht unfallkausal. Es müsse auf das fortgeschrittene Alter des Versicherten hingewiesen werden, mit überwie gender Wahrscheinlichkeit liege eine degenerativ bedingte Ruptur der Supraspi natussehne vor. Das Ereignis vom 1 9. September 2014 sei nicht geeignet, eine Ruptur der Supraspinatussehne zu ver ursachen (S. 2 unten). Die geltend gemachten Beschwerden der rechten Schulter und die Operation vom 2 1. Mai 2015 seien nicht auf das Ereignis vom 1 9. September 2014 zurückzufüh ren. Im Operationsbericht würde n übrigens keinerlei Einblutungen im Bereich des rechten Schultergelenkes beschrieben. Dieser intraoperative Befund spreche (ebenfalls) gegen eine unfallkausale Ruptur der Supraspinatussehne (S. 3 oben). 3.8 In einer weiteren Beurteilung vom 3. Februar 2016 ( Urk. 10/56) führte Dr. A.___ unter anderem aus, das Ereignis vom 1 9. September 2014 habe zu einer axialen Druckbelastung im Bereich beider angewinkelter Arme geführt. Diese axiale Druckbelastung sei nicht geeignet, eine Verletzung der Rotatorenmanschette im Bereich der rechten Schulter - wie mit MRI vom 3. Oktober 2014 diagnostiziert - zu verursachen (S. 3 oben). Ein geeigneter Unfallmechanismus zur Verletzung der Rotatorenmanschette wäre ein Sturz auf den nach hinten ausgestreckten Arm. In diesem Zusammenhang käme es zu einem entsprechenden Hebelmechanismus. Die Sehne würde dann gegen den Knochen gedrückt werden. Dies würde zu einer Ruptur der Rotatoren manschette führen. Ein anderer Unfallmechanismus wäre gegebenenfalls ein plötzlicher Sturz mit Versuch, den Sturz mit dem Arm abzufangen. Dieses Ereig nis könnte eventuell auch eine Ruptur der Rotatorenmanschette verursachen (S. 3 Mitte). Im Arthro-MRI der rechten Schulter vom 3. 0ktober 2014 werde eine AC-Gelenksarthrose beschrieben. Aufgrund des Jahrganges des Versicherten (1955) seien degenerative Veränderungen im Bereich der Rotatorenmanschette und des AC-Gelenkes überwiegend wahrscheinlich. Im echtzeitlichen Untersuchungsbericht von Dr. Z.___ vom 1 9. November 2014 (vgl. vorstehend E. 3.1) werde kein aktiver Bewegungsverlust im Bereich der rechten Schulter dokumentiert. Ein aktiver Bewegungsverlust unmittelbar nach einem Unfallereignis im Bereich der rechten Schulter würde für eine traumatische Genese der Rotatorenmanschettenverletzung sprechen, ein solcher werde nicht dokumentiert (S. 3 unten). Während der Arthroskopie und Rekonstruktion der Supraspinatussehne seien keine Blutansammlungen festzustellen gewesen, was definitiv gegen eine trau matische Veränderung spreche (S. 3 f.). Sodann sei während der Operation am 2 2. Mai 2015 eine degenerative Veränderung des anterioren Labrums diagnosti ziert worden, die Supraspinatussehne werde im Operationsbericht als nur kleiner transmuraler Riss dokumentiert. Somit liege eindeutig eine Partialruptur der Sup raspinatussehne im Bereich der rechten Schulter vor. Eine Partialruptur der Sup raspinatussehne sei überwiegend wahrscheinlich degenerativ bedingt. Der Opera tionsberichtsbefund überwieg e gegenüber dem MRI-Befund vom 3. Oktober 2014 (S. 4 oben). 3.9 Am 1. März 2016 erstattet e Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, eine Beurteilung im Auf trag des Beschwerdeführers ( Urk. 10/62/7-13). Er führte unter anderem aus, es sei anzuerkennen, dass Rupturen der Rotatorenmanschette selten ohne vorbeste hende krankhafte strukturelle Schäden entst ünd en, die der natürlichen Alterung des Gewebes geschuldet s eien, und dass sie auch bei asymptomatischen Indivi duen ohne äussere Gewalteinwirkung vork ä men. D iese asymptomatischen Ruptu ren n ä hmen mit dem Alter zu. Die Inzidenz werde je nach Autor mit weniger als 11 % bis zu 28 % bei unter 60- Jährigen angegeben (S. 4 Mitte). Der Beschwerdeführer sei vor dem Unfallereignis asymptomatisch und zum Zeit punkt des Unfallereignisses 59-jährig gewesen. Daraus könne gefolgert werden, dass bei ihm in maximal 28 % mit einer vorbestehenden Rotatorenmanschetten ruptur gerechnet werden müsse, eine vorbestehende Sehnenruptur zum Zeitpunkt des Ereignisses sei also rein statistisch lediglich möglich gewesen sei (S. 4 unten). Gegen eine eindeutig krankhafte Schädigung spreche ferner, dass die massgeben den Autoren aufgrund der meist multifaktoriellen Problematik die Kausalität dif ferenziert beurteilten und die Vorgeschichte (Anamnese von Schulterbeschwer den), die Korrelation zum Unfallereignis (unmittelbares oder zumindest schnelles Auftreten von Beschwerden mit insbesondere Arbeitsunfähigkeit), die klinischen Befunde (Bewegungseinschränkung) und die bildgebenden Befunde im Röntgen oder MRI ( Dezentrierung des Gelenkes, knöcherne Appositionen an den Tubercula oder Acromeon, Zystenbildung, Veränderungen der Muskulatur, degenerative Sehnenveränderungen) wesentlich höher werteten als den Unfallmechanismus (S. 4 f.). Im Falle des Beschwerdeführers sei die Vorgeschichte unauffällig, die Beschwer den seien sofort aufgetreten, er sei unmittelbar danach vollständig arbeitsunfähig gewesen. 3 ½ Monate danach werde eine Abduktion von 85° beschrieben, was ein für die Supraspinatussehne typisch er Ausfall sei. Wann sich dieser Ausfall eingestellt habe (unmittelbar nach dem Ereignis oder erst in der Folge), könne den Akten nicht entnommen werden. Es könne allerdings spekuliert werden, dass er unmittelbar nach dem Ereignis aufgetreten sei und damit zumindest teilweise die eingetretene Arbeitsunfähigkeit begründet habe. Bildgebend ergäben sich abgesehen von der Acromionform keinerlei Hinweise auf eine offensichtliche krankhafte Vorschädigung. Die vorliegende Form des Acromions gelte als ungünstiger Faktor und könne die Sehnenschädigung begünstigen, allerdings werde in letzter Zeit diesbezüglich auch der kritische Schulterwinkel CSA (Relation zwischen Lage des Glenoides und der lateralen Acromionbegrenzung ) hinzugezogen, bei welchem Seh n e n schädigungen ab einem Winkel von 33° häufiger vorkämen. Beim Beschwerdeführer betrage dieser Winkel 30°. Die Betrachtung dieser knöchernen Gegebenheiten erscheine deswegen wenig hilfreich in der Kausalitätsbeurteilung (S. 5 Mitte). Der Unfallmechanismus werde als Auffangen eines 100 kg schweren Gegenstandes mit leicht angewinkelten Armen beschrieben. Es sei davon auszugeben, dass dies zu einer abrupten nach unten wirkenden Krafteinwirkung geführt habe, was einem Traktionsmechanismus entspricht. Die massgebenden Autoren erachteten diesen Mechanismus als ungeeignet, wobei einer der Autoren zu bedenken gebe, dass diese Überlegungen theoretischer Art seien und wissenschaftliche Daten dazu fehlten (S. 5 unten). Diesen theoretischen Überlegungen könne ebenso theoretisch entgegengehalten werden, dass die Rotatorenmanschette, welche für die Zentrierung des Gelenkes verantwortlich sei, bei einer Traktionsverletzung wie im vorliegenden Fall, erheblicher Gewalt ausgesetzt sei (S. 5 f.). Die intraoperative Morphologie des Sehnenrisses sei nicht sicher geeignet, die Kausalität des Risses zu begründen. Es sei wohl zu anerkennen, dass Einblutungen in den Sehnenrändern als Zeichen der traumatischen Genese gälten. Das Fehlen derselben schliesse diese aber nicht aus, was insbesondere dann gelte, wenn zwischen Verletzung und Operation 8 Monate lägen. In dieser Zeit sei es wahrscheinlich, dass sich eine unfallbedingte Einblutung vollständig resorbiert habe (S. 6 oben). Dr. C.___ kam zum Schluss, dass eine eindeutige krankhafte Vorschädigung, insbesondere ein Riss an der Rotatorenmanschette, nicht erkannt werden könne. Aufgrund der fehlenden Zeichen der Vorschädigung und der statistischen Wahrscheinlichkeit sei es lediglich möglich, dass der Beschwerdeführer zum Zeitpunkt des Ereignisses an einer vorbestehenden Ruptur der Supraspinatussehne gelitten habe. Die Begründung, dass durch den vorliegenden Unfallmechanismus eine Ruptur der Supraspinatussehne nicht möglich sei, beruh e lediglich auf den theoretischen Überlegungen von Autoren, die dem Un fallmechanismus in der Beurteilung nur eine untergeordnete Bedeutung beimäs sen. Beim Ereignis habe eine beträchtliche Gewalt auf die Schulter eingewirkt, welche durchaus in der Lage gewesen sei, eine Rotatorenmanschettenruptur zu bewirken. Dass zum Zeitpunkt der Operation keine Einblutung sichtbar gewesen sei, schliesse acht Monate nach dem Ereignis die Unfallkausalität nicht aus. Zu sammenfassend sei es überwiegend wahrscheinlich, dass eine eindeutig krank hafte Vorsc hädigung nur möglicherweise vorgelegen habe und es überwiegend wahrscheinlich sei, dass das Ereignis vom 1 9. September 2014 die Ruptur der Supraspinatussehne bewirkt habe (S. 6). 3.10 Kreisarzt Dr. A.___ führte in einer weiteren Beurteilung vom 7. April 2016 ( Urk. 10/68) aus, die Quote einer asymptomatischen krankheitsbedingt vorbeste henden Verletzung der Rotatorenmanschette von nahezu einem Drittel stelle eine relativ hohe Wahrscheinlichkeit dar (S. 4 oben). Sodann wies er ergänzend auf eine 2008 erschienene Publikation hin, in welcher zur Differenzierung zwischen unfallbedingter Verletzung und krankheitsbedingten Veränderungen der Rotato renmanschette explizit auf den Unfallmechanismus eingegangen werde (S. 4 Mitte). Weiter führte er aus, gegen eine traumatische Schädigung der Rotatorenman schette der rechten Schulter des Versicherten spreche der am 8. Januar 2015 in der B.___ erhobene Befund, wo eine aktive globale Elevation der rechten Schulter bis 160° und lediglich eine passive Beweglichkeit nur bezogen auf das glenohumerale Gelenk rechts bis 85° beschrieben worden sei. Laut MRI-Befund vom 3. Oktober 2014 liege eine Verletzung des Supraspinatus vor. Im Rahmen einer traumatischen Schädigung der Supraspinatussehne am 1 9. September 2014 würde keine aktive Beweglichkeit der rechten Schulter bis 160° möglich sein. Diese Bewegungssituation spreche gegen eine traumatische Schädigung der Sup raspinatussehne. Zusätzlich werde im gleichen Bericht dokumentiert, dass der Jobe -Test eine gute Kraftentwicklung zeige. Der Jobe -Test teste die Supraspi natussehne. Der Versicherte habe diesbezüglich eine gute Kraftentwicklung und einen unauffälligen Test gezeigt, was ebenfalls gegen eine traumatische Verlet zung der Supraspinatussehne spreche (S. 4). Gemäss der schon erwähnten Publikation sei es eine wesentliche Voraussetzung für die traumatische Schädigung der Rotatorenmanschette, dass eine musku l är fixierte Schulter eine passive Distorsion von aussen erh alte. L aut Unfallbeschrei bung des Versicherten sei es aber zu einer axialen Druckbelastung gekommen, d ie Distorsionskomponente für die rechte Schulter fehl e hier völlig (S. 4 unten). Aus diesen und weiteren Gründen hielt Dr. A.___ an seiner Beurteilung fest (S. 5 Mitte), ebenso am 2 5. M ai 2016 nach Vorlage der MRI-Bilder ( Urk. 10/73), und am 2 1. Juni 2016 ( Urk. 10/77). 3.11 Laut Austrittsbericht vom 2 2. März 2017 ( Urk. 10/89) wurde der Beschwerdefüh rer am 1 7. März 2017 erneut operiert ( Arthrodese naviculocuneiforme mediale und intermedium rechts), wobei als Diagnosen eine Arthrose naviculocuneiforme mediale und intercuneiforme mediale-intermedium rechts und eine F rozen shoul der rechts genannt wurden (S. 1). 3.12 Dr. C.___ führte in einer Stellungnahme vom 1 5. März 2017 ( Urk. 3) unter ande rem aus, mögliche Vorveränderungen implizierten keinesfalls eine Ruptur, diese sei im Alter des Beschwerdeführers wie erwähnt in 11 bis 28 % der Fälle zu er warten. Dies könne seines Erachtens nicht als hohe Wahrscheinlichkeit ausgege ben werden. Eine vorbestehende krankhafte Ruptur sei nach der üblichen Termi nologie lediglich möglich. Im Falle einer krankhaften Vorschädigung ohne Ruptur könne vorliegend das Unfallereignis als äusserer Faktor in der Entstehung der Ruptur nicht weggedacht werden (S. 1 f.). Der von Dr. A.___ zitierte Autor begründe seine Überlegungen zu möglichen un fallbedingten Schädigungen damit, dass die Rotatorenmanschette nur eine nach gelagerte muskuläre Funktion an der Schulter ausübe. Dies müsse bestritten wer den. Ohne Funktion der Rotatorenmanschette sei eine ungestörte Schulterfunk tion unwahrscheinlich. Man k önne deshalb kaum von einer nachgelagerten Funktion sprechen (S. 2 Mitte). Dr. A.___ stütze seine Ansicht, dass der Unfallmechanismus wesentlich für die Unterscheidung sei, einzig auf den genannten Autor und nehme keine Stellung zu von anderen Autoren angeführten Kriterien der Kausalitätsbeurteilung (S. 2 unten), so etwa die Vorgeschichte, die beim Beschwerdeführer bland sei, und die sofortige Arbeitsunfähigkeit (S. 2 f.). Die von Dr. A.___ angeführten Untersu chungsbefunde seien drei Monate nach dem Ereignis erhoben worden, als sich die Schulterfunktion natürlicherweise habe erholen können (S. 3 oben). 3.13 Med. pract. D.___, Facharzt für Chirurgie, Kompetenzzentrum Versi cherungsmedizin der Beschwerdegegnerin, erstattete am 1 4. Juli 2017 eine Beur teilung ( Urk. 10/100). Er führte unter anderem aus, das Ereignis vom 1 9. September 2014 sei am 6. No vember 2014, somit erst nach annähernd 7 Wochen gemeldet worden. In der Schadenmeldung sei angegeben worden, die Arbeit sei zufolge des Unfalls nicht ausgesetzt worden. Den erstbehandelnden Dr. Z.___ habe der Versicherte erstmals am 2 7. September 2014 und somit erst 8 Tage nach dem Ereignis aufge sucht. Dr. Z.___ beschreibe als einzigen pathologischen Befund in Bezug auf die recht e Schulter einen positiven Jobe - Test und gebe an, ab dem 8. Oktober 2014 habe eine Arbeitsunfähigkeit bestanden. Seine Angaben auf dem am 1 9. Mai 2015 vorgelegten Unfallschein differierten dazu. Die Daten auf diesem Schein seien nicht chronologisch, das Datum vom 1 8. September 2014 könne nicht zugeordnet werden und die Angaben zur Arbeitsfähigkeit vor dem 9. Okto ber 2014 blieben unklar. Am 9. (richtig: 8.) Oktober 2014 habe sich der Versi cherte bei der Arbeit am Fuss verletzt. Die Angabe einer Arbeitsunfähigkeit ab dem 9. Oktober 2014 auf dem Unfallschein lasse vermuten, dass die Arbeitsunfä higkeit zufolge des Ereignisses vom 9. (richtig: 8.) Oktober 2014 und nicht des Ereignisses vom 1 9. September 2014 resultierte. Entsprechend lauteten (auch) die Angaben der die Fussverletzung behandelnden Ärzte des E.___. Es könne als erwiesen gelten, d ass zufolge des Ereignisses vom 1 9. Septem ber 2014 zeitnah zum Ereignis keine Arbeitsunfähigkeit resultiert habe (S. 4). Aufgrund der Angaben im am 2 7. November 2014 vom Versicherten handschrift lich ausgefüllten und unterzeichneten Fragebogen (vgl. vorstehend E. 3.1) erkläre sich, wie es dem Versicherten möglich gewesen sei, den nach seinen Angaben mehr als 100 Kilogramm schweren Behälter zu kippen. Es sei davon auszugeben, dass er die Japaner-Karre an den dafür vorgesehenen Haltegriffen geführt habe. Werde das Gerät nun von - wie im Hergang beschrieben - vorne angehoben, so resultiere eine Zugbewegung auf die Arme. Ob dadurch tatsächlich eine Last von über 100 Kilogramm auf den Armen des Versicherten gelastet habe, könne im Nachhinein nicht mehr sicher ermittelt werden. Theoretisch könne eine unerwar tet auftretende Zugbewegung am Arm eine Schädigung der Rotatorenmanschette bewirken. Eine der wichtigsten Aufgaben der Rotatorenmanschette sei es, den im Verhältnis zur Schulterpfanne sehr grossen Oberarmkopf in der Schulterpfanne in jeder Stellung des Armes zu zentrieren. Eine Läsion der Supraspinatussehne durch den Hergang des Unfallereignisses sei somit möglich (S. 5 oben ). Eine akute traumatische Zerreissung der Supraspinatussehne (oder anderer Teile der Rotatorenmanschette ) führ e zu akut einsetzenden, starken Schmerzen und zu einer erheblichen Funktionsbeeinträchtigung, bis hin zu einer so genannten Pseu doparalyse. Der Versicherte ha be seine körperlich strenge Arbeit zufolge des Un falls zeitnah nicht unterbrochen ; zudem sei fraglich, ob die Arbeitsunfähigkeit ab dem 9. Oktober 2014 mit dem Ereignis vom 1 9. September 2014 im Zusammen hang stehe. Diesbezüglich geh e Dr. C.___ von falschen Voraussetzungen aus. Er gründe seine Argumentation auf der Annahme, dass der Versicherte seine Arbeit sofort niedergeleg t habe (S. 5 Mitte). Mit der MR-Arthrographie vom 3. Oktober 2014 w e rd e gemäss dem fachradiolo gischen Befund 14 Tage nach dem Ereignis eine transmurale Zusammen hangstrennung der Supraspinatussehne auf einer Breite von 12 mm dargestellt. Wäre diese ausgedehnte Zusammenhangstrennung unfallkausal entstanden, so wäre mit erheblichen Schmerzen und einer erheblichen Funktionsbeeinträchti gung zu rechnen. Es erg ä ben sich berechtigte Zweifel daran, ob der Versicherte seine Arbeit mit diesen Beschwerden und Einschränkungen weiterhin hätte ver richten können. Auch würde sich nicht erklären, warum er erst 8 Tage nach dem Ereignis seinen Hausarzt aufsucht e und dieser keine entsprechenden Beschwerden mit seinem Arztzeugnis dokumentiert e, er habe lediglich einen positiven Jobe - Test auf der rechten Seite genannt. Der Jobe - Test prüf e zwar die Integrität der (gemäss radiologischem Befundbericht von der Zusammenhangstrennung be troffenen) posterioren Ante ile der Supraspinatussehne, differenzier e aber nicht bezüglich der Kausalität der Veränderung u nd ermöglich e keine eindeutige zeit liche Zuordnung ( S. 5 unten). Drei Wochen nach dem Ereignis vom 1 9. September 2014 habe sich am 9. (rich tig: 8.) Oktober 2014 ein weiterer Unfall ereignet. Im Bericht der Ärzte des E.___ werde angegeben, dass der Versicherte an Gehstöcken das Bein entlasten solle. Es wäre zu erwarten, dass der Versicherte, wenn er 3 Wochen nach einer akuten traumatischen Zerreissung der Supraspinatussehne aufgefor dert würde, an Unterarmgehstützen zu gehen, auf seine Schulterschmerzen hin weisen würde. Das hätte überwiegend wahrscheinlich zu einer Überp rüfung der Indikation für die Gehstöcke und einem Wechsel des Verfahrens geführt. Dieses wiederum wäre mit den medizinischen Berichten erwähnt worden. Entsprechende Vermerke fehl t en jedoch in den medizinischen Berichten der Ärzte des E.___. Erst im Rahmen der Konsultation vom 1 1. Dezember 2014 w e rd e vermerkt, der Versicherte solle die Gehstöcke nun schrittweise nicht mehr verwenden. Es sei ni cht überwiegend wahrscheinlich, dass der Versicherte klaglos mehrere Wochen lang - kurze Zeit nach einer akuten traumatischen Zerreissung der Supraspinatussehne - an Gehstöcken gegangen wäre. Schulterbeschwerden würden mit keinem der Berichte der Ärzte des E.___ genannt (S. 6 oben). Aus diesen Gründen sei das Ereignis vom 1 9. September nicht überwiegend kau sal für die Veränderungen der Rotatorenmanschette und im Speziellen der Sup raspinatussehne der rechten Schulter des Versicherten (S. 6 Mitte). Damit stell e sich die Frage, ob die mit der MR-Arthrographie vom 3. Oktober 2014 nachgewiesenen Veränderungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ei nen Vorschaden darstell t en. Wenn sie nicht mit überwiegender Wahrscheinlich keit Folge des Ereignisses vom 1 9. September 2014 wären und auch keinen Vor schaden darstellen würden, so müssten sie inne rhalb des kurzen Zeitraums von zwei Wochen zwischen dem Ereignis und der MR-Arthrographie entstanden sein. Dieses Szenario sei nicht überwiegend wahrscheinlich, denn ein neuer liches Un fallereignis sei bezüglich der rechten Schulter in diesem Zeitraum nicht doku mentiert. Eine Zusammenhangstrennung als Folge einer Tendinopathie der Sup raspinatussehne benötig e mehr als drei Wochen zur Entstehung. Es sei wissen schaftlich anerkannt, dass Zusammenhangstrennungen der Supraspinatussehne mit weit überwiegender Mehrheit Folge eines Verschleissleidens und/oder eines natürlichen Alterungs p rozesses seien. Als Ursache w ü rden - näher umschriebene - intrinsische und extrinsische Faktoren genannt (S. 6 unten). Endpunkt der negativ auf die Sehne einwirkenden Faktoren, die eine Tendinopa thie zur Folge h ätt en, sei eine partielle oder auch komplette Zusammenhangstren nung der Supraspinatussehne. Die Zusammenhangstrennung werde als Produkt eines „ failed hea l ing ", fehllaufender Heilungsversuche des Körpers in Bezug auf die Sehnenschäd igung, angesehen. Diese Zusammenhangstrennungen, die auch die Sehnen anderer anatomischer Regionen betreffen könn t en ( beispielsweise die Achillessehne und die Peronealsehnen ) entst ünd en ohne jegliche Gewalteinwir kung. P artielle Zusammenhangstrennungen der Supraspinatussehne könn t en lange Zeit symptomlos bleiben und s eien ein häufiger Befund in der Bevölkerung mittle ren und höheren Lebensalters. Sie w ü rden mit der Zeit - auch unabhängig von der Einwirkung äusser er Faktoren - symptomatisch. Die anamnestische An gabe einer Beschwerdefreiheit vor einem Ereignis sei damit nicht beweisend für eine Unfallkausalität (S. 6 f.). Wie die Arthrose des AC-Gelenks entwickle sich auch eine Zusammenhangstren nung der Supraspinatussehne als Ausdruck eines Verschleissleidens über einen langen Zeitraum von Monaten bis Jahren. So sei auch im vorliegenden Fall davon auszugeh en, dass diese Veränderungen sich über einen langen Zeitraum entwi ckelt h ätt en und überwiegend wahrscheinlich bereits zum Zeitpunkt des Ereig nisses vom 1 9. September 2014 vorhanden gewesen seie n. Mit dem Operations bericht vom 2 2. Mai 2015 w ü rden degenerative Lab ru mveränderungen und Knor pelveränderungen im Sinne einer Chondromalazie des Glenoids genannt. Auch diese Veränderungen s eien Ausdruck eines Verschleissleidens und Ausdruck eines langzeitigen Verschleiss-Prozesses (S. 7 oben). Mit dem fachradiologischen Bericht vom 3. Oktober 2014 w e rd e ein verschmä lerter Subacromialraum beschrieben. Bei eigener Einsichtnahme in die Bildge bung sei bereits mit dieser Untersuchung 3 Wochen nach dem Ereignis ein Hoch stand des Humeruskopfes dokumentiert. Ein Hochstand des Humeruskopfes gelte als Hinweis auf einen seit längere r Zeit bestehend en Schaden der Rotatorenman schet te. Folgen einer stattgehabten Traumatisierung der rechten Schulter seien mit dieser Untersuchung nicht objektiviert (S. 7 Mitte). Merkmal der im Rahmen eines Verschleissleidens entstandenen Zusammen hangstrennungen der Supraspinatussehne seien die mit der Zeit zunehmenden Beschwerden, während nach einer akuten traumatischen Zerreissung die Be schwerden ein Decrescendo zeig t en. Im vorliegenden Fall w erde kein Decrescendo der Beschwerden mit den medizinischen Berichten genannt, sondern ein gleich bleibender Fortbestand der Beschwerden seit dem Unfall. Auch im April 2015 habe der Versicherte gleichbleibende Beschwerden (keine Besserung) angegeben. Zusammenfassend sei es überwiegend wahrscheinlich, dass die mit der MR-Arthrographie vom 3. Oktober 2014 dokumentierten Veränderungen der Supra spinatussehne und des AC-Gelenks nicht kausal auf das Ereignis vom 1 9. Sep tember 2014 zurückzuführen seien und mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bereits zum Zeitpunkt des Ereignisses bestanden h ätte n. Das Ereignis vom 1 9. September 2014 habe daher mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine vor geschädigte Schulter getroffen. Das Ereignis vom 1 9. September 2014 habe nicht überwiegend wahrscheinlich zu einer strukturellen Schädigung des rechten Schultergelenks des Versicherten geführt (S. 7 unten). Möglicherweise ha be das Ereignis vom 1 9. September 2014 zu einer Ze rr ung der rechten Schulter geführt. Eine Zerrung der Schulter ohne den Nachweis struktu reller Schäden sei nach allgemeiner traumatologischer Erfahrung spätestens nach 4-6 Wochen abgeheilt (S. 7 f.). Im vorliegenden Fall k önne davon ausgegangen werden, dass beim Versicherte n bereits am 9. (richtig: 8.) Oktober 2014, dem Zeitpunkt der Prellung des rechten Fusses, keine unfallkausalen Schulterbeschwerden mehr vorgelegen hätte n. Es wäre ansonsten zu erwarten, dass er Schulterschmerzen durch den Gebrauch der Gehstöcke angegeben hätte (S. 8 oben). Als Schlussfolgerung hielt med. pract. D.___ fest, d as Ereignis vom 1 9. Septem ber 2014 habe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht zu einer strukturellen Schädigung der rechten Schulter des Versicherten geführt. Das Ereignis ha be mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine durch ein Verschleissleiden bereits vor geschädigte Schulter getroffen. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit sei der Status quo sine am 9. Oktober 2014 wieder erreicht gewesen (S. 8). In Beantwortung der ihm unterbreiteten Fragen führte er aus, die Zusammen hangstrennung der Supraspinatussehne der recht en Schulter des Versicherten sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kausal auf das Ereignis vom 1 9. Sep tember 2014 zurückzuführen (S. 8 Ziff. 1). Das Ereignis vom 1 9. September 2014 ha be mit überwiegender Wahrscheinlich keit eine bereits durch ein Verschleissleiden geschädigte Schulter getroffen. Als Voraussetzung für eine richtunggebende Verschlimmerung dieses Vorschadens g elte, dass eine strukturelle traum atisch bedingte Schädigung der Strukturen des rechten Schultergelenks bildgebend objektiviert sei. Eine solche strukture l le Schä digung sei mit der zeitnah zum Ereignis durchgeführten MR-Arthrographie nicht objektiviert. Eine richtunggebende Verschlimmerung des Vorschadens sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht eingetreten (S. 8 Ziff. 2). Möglicherweise ha be das Ereignis vom 1 9. September 2014 zu einer Zerrung der rechten Schulter geführt. Bildgebend seien keine Zeichen einer erheblichen Zer rung objektiviert (S. 8 Ziff. 3). Der Status quo sine sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit am 9. Oktober 2014, drei Wochen nach dem Ereignis, eingetreten (S. 9 Ziff. 4 ). 3.14 Am 2 7. November 2017 nahm Dr. C.___ ein weiteres Mal Stellung ( Urk. 19). Er führte unter anderem aus, die Daten der Arbeitsunfähigkeit blieben zu klären. Auf jeden Fall sei anzuerkennen, dass seine Ausführungen dazu zu revidieren seien, es habe keine unmittelbare Arbeitsunfähigkeit bestanden (S. 3). Die sofortige Arbeitsunfähigkeit gelte bei der Kausalitätsbeurteilung als Hinweis für die unfallbedingte Schädigung. Sie schliesse sie aber aufgrund der individu ellen Arbeitsbelastung und Ressourcen nicht aus. Eine körperlich strenge Arbeit bedeute nicht automatisch eine Arbeitsbelastung, die mit einer Rotatorenman schettenruptur nicht mehr ausgeführt werden könne (S. 3 unten). Es könne kaum bestritten werden, dass sich nach dem Unfallereignis zumindest schnell aufgetretene Beschwerden eingestellt hätten. Andernfalls wäre es kaum nachvollziehbar, dass innerhalb von acht Tagen eine Arztkonsultation erfolgt und innerhalb von drei Wochen eine Magnetresonanztomografie durchgeführt wor den sei (S. 4 oben). Wie med. pract. D.___ richtig feststelle, habe sich der Beschwerdeführer an einem Freitag um 1 6. 00 Uhr verletzt, also unmittelbar vor einem normalen Unterbruch der Arbeit. Es könne also gut gefolgert werden, dass sich danach nicht wie von med. pract. D.___ angeführt ein Crescendo, sondern eben doch ein Decrescendo der Beschwerden eingestellt habe, so dass der Beschwerdeführer in der Lage ge wesen sei, die Arbeit am Montag nach einer Pause von 60 Stunden wieder auf zunehmen. Abgesehen von der sich einstellenden Arbeitsunfähigkeit sei es nicht aktenkundig, dass sich die Beschwerden verstärkt hätten (S. 4 Mitte). Med. pract. D.___ führe aus, dass es kaum wahrscheinlich wäre, dass die Schul terbeschwerden im Rahmen der Fussbehandlung am E.___ nicht zur Sprache gekommen wären. Dem sei entgegen zu halten, dass dies für die offensichtlichen Verständigungsschwierigkeiten des Beschwerdeführers sowie die Tatsache spreche, dass bei angelegtem Arm, wie dies beim Gebrauch von Geh stöcken der Fall sei, die Supraspinatussehne ohne Funktion sei (S. 4 unten). Aus einem degenerativen Vorschaden, welcher bei den asymptomatischen 40- bis 70-Jährigen im Sinne der Tendinose in 65 % festzustellen sei, könne nicht ge schlossen werden, dass auch eine Zusammenhangstrennung der Rotatorenman schette vorliegen müsse beziehungsweise alleinig auf die Degeneration zurück geführt werden könne (S. 5 Mitte). In einer zertifizierten, aber bislang nicht publizierten Arbeit werde festgehalten, dass es im Allgemeinen keine transmuralen Läsionen der Rotatorenmanschette bei Patienten gebe, welche immer asymptomatisch gewesen seien, weil die Prä valenz von vor einem Unfallereignis asymptomatischen Patienten vor dem 70sten Altersjahr bei maximal 15 % liege. Dies mache es noch unwahrscheinlicher, dass der Beschwerdeführer zum Zeitpunkt des Unfallereignisses bereits an der festge stellten perforierenden Ruptur der Rotatorenmanschette gelitten habe (S. 5 un ten). Med. pract. D.___ unterlasse es, die Zahlen zur Prävalenz zu kommentieren und äussere sich lediglich allgemein, dass es wissenschaftlich anerkannt sei, dass Zu sammenhangstrennungen Folge eines Verschleissschadens seien. Anzumerken sei, dass auch in der von ihm aufgeführten Publikation das Durchschnittalter für die traumatische Rotatorenmanschettenruptur, welche in 84 % der Fälle die Sup raspinatussehne betr effe, mit 54 angegeben w e rd e, was dem Alter des Beschwer deführers zum Zeitpunkt des Unfallereignis ses entspr eche (S. 5 f.). Selbst wenn man davon ausgin ge, dass beim Beschwerdeführer zum Zeitpunkt des Unfallereignisses bereits ein Riss der Supraspinatussehne bestanden habe, bliebe die Frage offen, ob das Unfallereignis diese nicht richtunggebend ver schlimmert habe. Es müsse nämlich davon ausgegangen werden, dass, wenn eine zuvor asymptomatische Rotatorenmanschettenruptur symptomatisch würde, dies mit einer Grössenzunahme des Sehnenrisses einherginge (S. 6 oben). Die Ausführungen von med. pract. D.___, wonach die Zusammenhangstrennung der Sehnen wie die AC-Arthrose über einen längeren Zeitraum entstünde n, lies sen annehmen, dass er zwischen beiden einen Zusammenhang vermute. Eine AC-Arthrose sei eine häufige Erkrankung, die bereits bei über 30-Jährigen in über 90 % zu beobachten sei und bei 40-Jährigen als Normalbefund gewertet werde. Schäden an der Rotatorenmanschette stünden damit in keinem Zusammenhang, ebenso könne kein Zusammenhang mit den aufgeführten Schäden am Labrum und am Gelenksknorpel erkannt werden (S. 6 unten). Abgesehen von der Entwicklung der Arbeitsunfähigkeit ergäben sich durch die Stellungnahme von med. pract. D.___ aus Sicht von Dr. C.___ keine neuen Ge sichtspunkte, die dafür sprächen, dass das Unfallereignis nicht zur festgestellten Ruptur de r Supraspinatussehne geführt habe. Es werde weiter anerkannt, dass im Falle des Beschwerdeführers davon ausgegangen werden müsse, dass zum Zeit punkt des Unfallereignisses eine asymptomatische Degeneration der Rotatoren manschette wohl vorbestand en habe. Daraus aber herzuleiten, dass zu diesem Zeitpunkt bereits eine Ruptur bestanden haben müsse, sei nicht nachvollziehbar. Es sei müssig, das Unfallereignis als alleinige Ursache oder als richtunggebende Verschlimmerung zu betrachten, es könne auf jeden Fall als Ursache für die per forierende Ruptur der Supraspinatussehne nicht weggedacht werden (S. 7). 3.15 Am 2 5. Mai 2018 erstattete med. pract. D.___ eine weitere Beurteilung ( Urk. 25). Betreffend Arbeitsunfähigkeit führte er ergänzend aus, der Versicherte habe ein deutig nach dem 1 9. September 2014 gearbeitet, sonst hätte er sich nicht bei ei nem Berufsunfall am 8. Oktober 2014 den Fuss verletzen können (S. 4 Mitte). Dr. C.___ führe aus, eine körperlich strenge Arbeit bedeute nicht automatisch eine Arbeitsbelastung, die mit einer Rotatorenmanschettenruptur nicht mehr aus geführt werden könne. Dem stünden nicht nur die Ergebnisse der wissenschaftli chen Forschung entgegen, sondern auch, dass Dr. C.___ selbst am 1 5. März 2017 ausgeführt habe, ohne Funktion der Rotatorenmanschette sei eine ungestörte Schulterfunktion unwahrscheinlich. Traumatische Zerreissungen der Rotatoren manschette gälten als Ursache langanhaltender und schwerer Störungen der Schulterfunktion. Betrachte man die weit häufigeren nicht traumatischen Zusam menhangstrennungen der Rotatorenmanschette, so stelle sich die Situation an ders dar: Eine nicht traumatisch entstandene Zusammenhangstrennung der Ro tatorenmanschette ermögliche es den davon betroffenen - häufig asymptomati schen - Menschen vielfach, ihrer beruflichen Tätigkeit ohne erhebliche funktio nelle Defizite nachzugehen (S. 4 Ziff. 2). Dr. C.___ stelle die Frage, wie es sein könne, dass zum einen bei bestimmten Tätigkeiten oder Mechanismen die Rotatorenmanschette nicht verletzt werden könne, weil keine entsprechenden Kräfte wirken würden, diese Tätigkeiten dann aber nicht mehr ausgeführt werden könnten. Als eine der häufigsten Ursachen für eine traumatische Zerreissung der Sehnen der Rotatorenmanschette gelte die traumat ische Schulterluxation. Die für eine traumatische Schulterluxation erfor derlichen Kräfte überst ie gen das physiologische Leistungsvermögen der Schulter. Ausser bei einem Unfall wirk t en diese Kräfte nicht auf die Schulter ein. Weder die Arbeitswelt noch der Sport setze die Schultern einer solchen Belastung aus. Umgekehrt könn t en Patienten, die eine frische traumatische Zerreissung der Seh nen der Rotatorenmanschette erlitten h ätt en, aktiv den Arm nicht heben, obwohl nicht die Armhebung die Zerreissung der Sehnen herbeigeführt ha be, sondern zum Beispiel das Abfangen eines Sturze s durch Festhalten am Geländer. D ie Dis kussion der von Dr. C.___ gestellten Frage vermöge keinen Beitrag zu der Ent scheidungsfindung für oder gegen eine Unfallkausalität im konkreten vorliegen den Fall zu liefern (S. 4 f. Ziff. 3). Unmittelbar nach einer traumatischen Zerreissung der Rotatorenmanschette stelle sich eine erhebliche Funktionsein schränkung der Schulter ein (Pseudoparalyse oder drop -arm genannt) ein. Diese sehr eindrucksvolle, einer Lähmung gleichende Funktionsbeeinträchtigung lasse erwarten, dass der davon Betroffene frühzeitig, mithin nicht erst nach acht Tagen, ärztliche Hilfe in Anspruch nehme (S. 5 Ziff. 4). Dr. C.___ postuliere, dass die Pause von 60 Stunden nach einer traumatischen Zerreissung der Rotatorenmanschette dem Versicherten genügt habe, um danach seine körperlich strenge Arbeit als Gussputzer wieder in vollem Umfang aufneh men zu können, in dieser Zeit sei ein Decrescendo der Beschwerden anzunehmen. Folge man der allgemeinen traumatologischen Erfahrung und den Angaben der wissenschaftlichen Literatur, so sei es nicht überwiegend wahrscheinlich, dass nach einer traumatischen Zerreissung der Supraspinatussehne eine körperlich strenge Arbeit am 3. Tag nach der Verletzung wieder aufgenommen werden könne. Daher wäre dann auch zu erwarten, dass der Versicherte einen Arzt auf suchen würde, um seine Arbeitsunfähigkeit durch diesen bestätigen zu lassen (S. 5 f. Ziff. 5). Zu den von Dr. C.___ angeführten möglichen Verständigungsschwierigkeiten wies med. pract. D.___ darauf hin, dass der Versicherte bei 15 Unfällen seit dem Jahr 2008 seine Beschwerden so habe kundtun können, dass eine erfolgreiche ärztliche Behandlung resultiert habe. Das Postulat von Dr. C.___, dass die Sup raspinatussehne beim Gebrauch von Gehstöcken ohne Funktion sei, finde keine Entsprechung in der traumatologischen Praxis. Patienten mit Schulterverletzun gen wiesen nach allgemeiner traumatologischer Erfahrung sehr rasch darauf hin, dass das Gehen mit Stöcken für sie nicht machbar sei. Die Sehnen der Rotatoren manschette sind beim Abstützen auf Gehstützen einer vermehrten Beanspru chung ausgesetzt, denn der grosse Humeruskopf werde durch die Wirkung der Muskulatur, deren Kraft die Sehnen der Rotatorenmanschette übertrage, in der Schulterpfanne zentriert. Dies sei eine aktive Leistung der Muskeln und Sehnen der Rotatorenmanschette. So belegten Studien, dass nach Rückenmarkverletzun gen, die zur Paraplegie führten, die Sehnen der Rotatorenmanschette einem er höhten Verschleiss durch die Belastungen der oberen Extremitäten für die Trans fers und das Antreiben eines Rollstuhls ausgesetzt seien. Starke Schmerzen und eine daraus resultierende Destabilisierung der Schulter wären aber auch unab hängig von einer traumatischen Zerreissung der Rotatorenmanschette, beispiels weise nach einer schweren Kontusion, ein guter Grund, das Gehen mit Gehstö cken nicht durchführen zu können (S. 6 Ziff. 6). Dr. C.___ kritisier e das Arztzeugnis von Dr. Z.___, es sei spärlich und bein halte keine ausführliche Beschreibung der Schulterfunktion. Es sei durchaus nicht unüblich, in einem ärztlichen Bericht nur die pathologischen Befunde auszufüh ren. Es könne daher davon ausgegangen werden, dass der Facharzt für Rheuma tologie eben keine anderen pathologischen Befunde erhoben habe als den patho logischen Jobe -Test (der unspezifisch sei und nicht bezüglich der Ursache der Probleme des Supraspinatus oder seiner Sehne unterscheiden könne). Es sei davon auszugehen, dass der Facharzt für Rheumatologie andere pathologische Untersu chungsbefunde - so er sie denn erhoben hätte - auch dokumentiert hätte. Dass in der B.___ ein ausführlicherer Untersuchungsbefund doku mentiert werde, entspr eche den Erwartungen an eine Universitätsklinik und trage auch der Tatsache Rechnung, dass der Versicherte dorthin zur Zweitmeinung vom Facharzt für Rheumatologie überwiesen worden sei (S. 6 f. Ziff. 7). Die Feststellung von Dr. C.___, aus dem Vorliegen einer Tendinose als Vorscha den könne nicht geschlossen werden, dass eine Zusammenhangstrennung der Ro tatorenmanschette vorliegen müsse beziehungsweise alleinig auf die Degenera tion zurückzuführen sei, treffe zu. Allerdings habe er (med. pract. D.___ ) in seiner Beurteilung vom 1 4. Juli 2014 den von Dr. C.___ unterstellte n Schluss (weil eine Tendinose vorhanden sei, müsse die Zusammenhangstrennung alleinig auf eine Degeneration zurückzuführen sein) nicht gezogen (S. 7 Ziff. 9). Weiter nahm med. pract. D.___ Stellung zu den die Prävalenz betreffenden Aus führungen von Dr. C.___ (S. 7 f. Ziff. 10) und wies darauf hin, dass sich die Prä valenz einer Krankheit aus dem Verhältnis der Anzahl der Personen mit der Er krankung zu einer bestimmten Zeit (oder einem Zeitraum) zu der Anzahl der Per sonen in der Risikopopulation zu einer bestimmten Zeit bestimme. Unter Berück sichtigung dieser Definition ergäben sich Probleme bei der Anwendung von Prä valenzangaben auf konkrete Einzelfälle. So könne beispielsweise nicht geschlos sen werden, dass eine bestimmte Person eine Zuckerkrankheit habe, weil die Prä valenz in ihrer Risikopopulation hoch sei, oder gar, dass die Person keine Zucker krankheit habe, weil die Prävalenz in ihrer Risikopopulation niedrig sei. Sei die Risikopopulation nicht eindeutig definiert und fehlten Angaben zu der «bestimm ten» Zeit, so seien die Angaben zur Prävalenz nur eingeschränkt zu verallgemei nern. Da die Prävalenz von zahlreichen Faktoren beeinflusst sein könne, die nicht mit der Erkrankung in Zusammenhang stünden, gäben Prävalenzstudien ge wöhnlich keinen Aufschluss über die Krankheitsursachen (S. 8). Werde die Risi kopopulation klar bestimmt und ein grosser Anteil dieser Population untersucht, so ergäben sich andere - näher ausgeführte - Daten als die von Dr. C.___ ge nannten (S. 8 Mitte). Diese stützten die Behauptung von Dr. C.___ statistisch nicht (S. 8 unten). Die von ihm angeführten Prävalenzdaten erwiesen sich nicht als geeignet, im konkreten Einzelfall bei der Beurteilung der Unfallkausalität be hilflich zu sein (S. 9 oben). Dr. C.___ schliesse aus den Angaben in ein er bestimmten Studie, dass das S ymp tomatisch w erden einer zuvor asymptomatischen «Ruptur» der Rotatorenman schette mit einer Grössenzunahme einherginge, dass ein bereits vorhandener «Riss» richtunggebend verschlimmert werde. Es sei aber gerade nicht Gegenstand der genannten Studie, den Einfluss von Traumen auf bereits vorhandene Defekte der Rotatorenmanschette zu untersuchen. Es gebe einen studienmässig belegten Zusammenhang der Schmerzen mit der Grössenzunahme der Defekte der Rotato renmanschette, jedoch unabhängig von einer allfälligen Traumatisierung. Das Auftreten von Schmerzen sei eben gerade nicht zwingend an eine Traumatisie rung geknüpft. Die Schlussfolgerung von Dr. C.___ erweis e sich nicht als wissen schaftlich bestätigt (S. 9 Ziff. 11). Dr. C.___ erachte die Beurteilung des Radiologen, im Befund der MR-Arthrographie zeige sich eine Einengung des subacromialen Raums, als nicht statthaft. Selbst wenn der Schluss des Radiologen, dass ein eingeengter Subacro mialraum dokumentiert sei, umstritten sein sollte, so wäre dies kein ausreichendes Argument gegen das Vorliegen eines Verschleissleidens der Supraspinatussehne, denn erst nach langer Dauer und bei fortgeschrittener Schädigung der gesamten Rotatorenmanschette sei die Cuff-Arthropathie ( Defektarthropathie ) bildgebend eindeutig zu dokumentieren. Eine Zusammenhangstrennung der Supraspinatus sehne sei dadurch nicht ausgeschlossen (S. 9 Ziff. 12). Dr. C.___ schliesse aus bestimmten Ausführungen in der Beurteilung vom 1 4. Juli 2017, med. pract. D.___ haben einen (kausalen) Zusammenhang zwischen einer Arthrose des AC-Gelenks wie auch einer Tendinose ( beispielsweise der Supraspi natussehne ) und einer Zusammenhangstrennung der Supraspinatussehne herge stellt. Dieser Schluss sei unlogisch und entspreche nicht den Tatsachen. Mit der Beurteilung vom 1 4. Juli 2017 werde explizit - bezogen auf den konkreten Fall - kein kausaler Zusammenhang zwischen einer Arthrose des AC-Gelenks und den Veränderungen der Rotatorenmanschette festgestellt (S. 9 f. Ziff. 13). D as Unfallereignis könne als kausal für die mit der MR-Arthrographie vom 3. Ok tober 2014 dokumentierte Läsion der Supraspinatussehne gut weggedacht wer den, ohne dass logische Brüche im dokumentierten Verlauf der Beschwerden des Versicherten aufträten. Es ergebe sich folgendes Bild (S. 10 f. Ziff. 14) : - Am 1 4. September 2014 tritt bei dem Ereignis eine Zugbelastung beider Arme auf. - Der Versicherte arbeitet in seiner körperlich strengen Tätigkeit weiter. - Am 2 7. September 2014 sucht der Versicherte wegen Schulterbeschwerden rechts (nicht beidseits) Dr. Z.___ auf. Dieser findet als unspezifischen Be fund einen positiven Jobe -Test. - Am 3. Oktober 2014 wird eine MR-Arthrographie durchgeführt. Diese zeigt ei nen 12 mm breiten ansatznahen Defekt der Supraspinatussehne, jedoch - wie der Radiologe ausführt - keine « Begleitverletzungen » und somit keine radiolo gischen Zeichen, die auf ein Trauma hindeuten würden. - Am 8. Oktober 2014 hat der Versicherte bei der Arbeit einen Un fall und verletzt sich den Fuss. - Er sucht am 9. Oktober 2014 das E.___ auf. Von den dort behandelnden Ärzten wird bescheinigt, dass Arbeitsunfähigkeit bestehe. Schul terschmerzen gibt der Versicherte nicht an. - Am 6. November 2014 wird das Ereignis vo m 1 9. September 2014 mit Scha denmeldung UVG gemeldet. - Am 2 2. Mai 2015 wird der Versicherte operiert. Neben dem Defekt in der Sup raspinatussehne beschreibt der Operateur entzündliche Veränderungen der Bicepssehne, der Subscapularissehne und der Supraspinatussehne, degenerative Labrumveränderungen und eine Chondromalazie Grad I-II des Glenoids. Er führt eine subacromiale Dekompression und eine Acromioplastik durch (diese Mass nahmen sind an ein Impingement adressiert), rekonstruiert die Supraspinatus sehne und durchtrennt die Bicepssehne. Problemlos sei damit nachvollziehbar, dass ein Verschleissleiden der rechten Schulter des Versicherten besteh e und Beschwerden verursach e. Eine akute trau matische Zerreissung der Supraspinatussehne am 1 9. September 2014 müsse nicht hinzugedacht werden, um die Beschwerden des Versicherten zu erklären (S. 11 Mitte). 3.16 Am 1 3. August 2018 nahm Dr. C.___ ein weiteres Mal Stellung ( Urk. 28). Er führte unter anderem aus, aus den verfügbaren Akten gehe nicht hervor, weshalb der Beschwerdeführer am 8. Oktober 2014 gearbeitet habe solle (S. 1). Med. pract. D.___ gehe davon aus, dass eine unfallbedingte Durchtrennung der Rotatoren manschette zu einer sofortigen schwerwiegenden Störung der Schulterfunktion hätte führen müssen. Es sei (aber) darauf hin zuweise n, dass auch die von med. pract. D.___ angeführten Autoren nicht davon ausg inge n, dass es sich hierbei um ein zwingendes Symptom hand l e (S. 2 oben). Ob sich der Beschwerdeführer im Rahmen der Behandlung seiner Fussverletzung betreffend Schulterbeschwerden hätte äussern müssen, bliebe dahingestellt, dies bezüglich sei die Argumentation von med. pract. D.___ ähnlich spekulativ wie seine eigene. Weiterhin sei aber daran festzuhalten, dass beim Gebrauch von Geh stöcken die Supraspinatussehne keiner Belastung ausgesetzt sei, weil der Ge brauch beim im W esentlichen angelegten Arm erfolge (S. 2 Ziff. 6). Es sei durchaus nicht unüblich, dass in einem Bericht nur die pathologischen Befunde erhoben würden. Dennoch blieben Zweifel am von Dr. Z.___ am 1 3. November 2014 ausgefertigten Zeugnis. Zum einen sei dabei nicht dokumen tiert, ob d er Befund dem Erstbefund entspre ch e, zum anderen sei der Erstbefund offenbar doch so gravierend gewesen, dass sich Dr. Z.___ möglicherweise nicht nur aufgrund eines unspezifischen Jobe -T ests entschlossen habe, eine Mag netresonanztomografie anfertigen zu lassen. Wenn med. pract. D.___ dem Zeug nis im Bereiche des Befundes derart hohe Zuverlässigkeit zuspreche, sei zu fragen, weshalb er dies nicht tue, wenn es um den Eintritt der Arbeitsfähigkeit und die Kausalität gehe (S. 2 Ziff. 2). Es sei unbestritten, dass eine krankhafte Vorschädigung der Rotatorenmanschette ( Tendinopathie ) im Falle des Beschwerdeführers wahrscheinlich sei. Vorliegend gehe es aber darum, ob die Ruptur zum Zeitpunkt des Unfallereignisses vorbeste hend gewesen oder eben durch dieses bewirkt worden sei (S. 2 f. Ziff. 8). Selbstverständlich könne die Prävalenz im Einzelfall nicht alleinig über eine Kau salität entscheiden. Die Prävalenz könne aber dazu dienen festzustellen, wie gross die Wahrscheinlichkeit gewesen sei, dass der Beschwerdeführer zum Zeitpunkt des Unfallereignisses bereits, wie von med. pract. D.___ postuliert, an einer Ro tatorenmanschettenruptur gelitten habe. Wenn alle anderen Entscheidungskrite rien fehlten oder wie vorliegend strittig seien, so werde man der Prävalenz hohe Bedeutung zumessen müssen (S. 3 Ziff. 9-13). 4. 4.1 Der zeitliche Umfang der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin hängt davon ab, ob mit überwiegender Wahrscheinlichkeit feststeht, dass sich der Beschwer deführer am 1 9. September 2014 einen Riss der Supraspinatussehne zugezogen hat oder lediglich eine Schulterzerrung, bezüglich derer mit einer vollen Arbeits fähigkeit am 8. Oktober 2014 der Status quo sine erreicht wurde. 4.2 Es kann als feststehend gelten, dass die Rotatorenmanschette und insbesondere die Supraspinatussehne im Ereigniszeitpunkt krankhaft vorgeschädigt war. Dies räumte im Verlauf der sich ablösenden Stellungnahmen letztlich auch Dr. C.___ ein, indem er eine krankhafte Vorschädigung ( Tendinopathie ) als wahrscheinlich erachtete (vorstehend E. 3.16). 4.3 Die Beschwerdegegnerin verneinte eine unfalldingte Entstehung der am 3. Okto ber 2014 diagnostizierten Supraspinatussehnenruptur (unter anderem) mit dem Hinweis auf den Unfallmechanismus (vorstehend E. 3.7), weil die beim Unfall vom 1 9. September 2014 aufgetretene axiale Druckbelastung nicht geeignet sei, eine Verletzung wie die bildgebend dokumentierte zu verursachen (vorstehend E. 3.8). Erforderlich wäre eine Distorsionskomponente, die vollständig fehle (vorste hend E. 3.10). Dr. C.___ räumte zwar ein, es habe sich ein Traktionsmechanismus ereignet, und ein solcher werde von den massgebenden Autoren als zur Verursachung unge eignet erachtet, relativierte dies aber gleichzeitig mit dem Argument, dies seien Überlegungen theoretischer Natur. Für die Kausalitätsbeurteilung wichtiger als der Unfallmechanismus seien andere Faktoren. So sei beim Beschwerdeführer die Vorgeschichte unauffällig gewesen, die Beschwerden seien sofort aufgetreten und er sei unmittelbar nach dem Ereignis vollständig arbeitsunfähig gewesen (vorste hend E. 3.9). In ähnlichem Sinn äusserte er sich in seiner zweiten Stellungnahme (vorstehend E. 3.12). 4.4 Gemäss den Angaben in der Unfallmeldung bestand nach dem Ereignis vom 1 9. September 2014 keine Arbeitsunfähigkeit ( Urk. 10/1 Ziff. 10). Der am 2 7. September 2014 erstbehandelnde Dr. Z.___ attestierte in seinem Zeugnis vom 1 9. November 2014 eine volle Arbeitsunfähigkeit ab 8. Oktober 2014 (vor stehend E. 3.2). Am 8. Oktober 2014 erlitt der Beschwerdeführer an seinem Ar beitsplatz einen weiteren Unfall, mit - gemäss Unfallmeldung - einer Arbeitsun fähigkeit ab 9. Oktober 2014 (vorstehend E. 3.4). Die - für seine Argumentation zentrale - Annahme von Dr. C.___, es seien sofort nach dem Ereignis vom 1 9. September 2014 Beschwerden aufgetreten und der Beschwerdeführer sei unmittelbar danach vollständig arbeitsunfähig gewesen, er weist sich somit ausweislich der übereinstimmenden und zeitnah zum Ereignis entstandenen Unterlagen als unzutreffend. Dies räumte Dr. C.___ in einer späte ren Stellungnahme denn auch ein, nunmehr verbunden mit der Bemerkung, die sofortige Arbeitsunfähigkeit gelte (zwar) bei der Kausalitätsbeurteilung als Hin weis für eine unfallbedingte Schädigung, sei aber - sinngemäss - nicht zwingend. Zudem könne nicht bestritten werden, dass sich zumindest schnell aufgetretene Beschwerden eingestellt hätten, habe der Beschwerdeführer doch bereits acht Tage später einen Arzt aufgesucht (vorstehend 3.14). In seiner letzten Stellung nahme machte er dann wiederum geltend, aus den verfügbaren Akten gehe nicht hervor, weshalb d er Beschwerdeführer am 8. Oktober 2014 gearbeitet haben solle (vorstehend E. 3.16), was sich angesichts der eben erwähnten Akten dem Ver ständnis entzieht. 4.5 Schliesslich stellte sich Dr. C.___ auf den Standpunkt, im Falle einer krankhaften Vorschädigung ohne Ruptur könne das Unfallereignis als äusserer Faktor in der Entstehung der Ruptur nicht weggedacht werden (vorstehend E. 3.12). Das Un fallereignis könne, ob als alleinige Ursache oder im Sinne einer richtunggebenden Verschlimmerung, als Ursache für die Ruptur der Supraspinatussehne nicht weg gedacht werden (vorstehend E. 3.14). Diese These ist von med. pract. D.___ in seiner Beurteilung vom 2 5. Mai 2018 mit einleuchtender Begründung widerlegt worden (vorstehend E. 3.15 am Ende). Das Ereignis - eine am 1 9. September 2014 erfolgte Sehnenruptur - kann aus den dort dargelegten Gründen sehr wohl weggedacht werden, ohne dass die am 3. Ok tober 2014 bildgebend dokumentiert e Ruptur wegfiele. Dr. C.___ hat in seiner letzten Stellungnahme zu 13 der 14 von med. pract. D.___ thematisierten Aspekte Stellung genommen. Auf die Widerlegung der genannten These ( Ziff. 14) hat er keinen Bezug genommen. 4.6 Die - mit wechselnder Akzentuierung vorgebrachten - Überlegungen von Dr. C.___ fallen nicht überzeugend aus. Namentlich sind sie nicht geeignet, die anderslautenden Überlegungen von Dr. A.___ und med. pract. D.___ zu entkräf ten. Vorab fällt ins Gewicht, dass der dokumentierte Unfallmechanismus gar nicht geeignet war, die fragliche Ruptur zu bewirken. Sodann erfolgte die erste Arzt konsultation acht Tage später, mithin ist es im Anschluss an das Ereignis weder zu rasch einsetzenden Beschwerden noch zu einer Arbeitsunfähigkeit gekommen, wie dies als hinweisgebend für eine Ruptur zu erwarten gewesen wäre. In den Berichten über die am 9. Oktober 2014 einsetzende Behandlung der am 8. Okto ber 2014 erlittenen Fussverletzung finden sich keinerlei Hinweise auf eine in die sem Zeitpunkt aktuelle Schulterproblematik. Eine solche stand offensichtlich auch der Verordnung von Gehstöcken nicht entgegen. Dass es am 1 9. September 2014 zu einer Ruptur der Supraspinatussehne gekom men ist, ist nach dem Dargelegten nicht überwiegend wahrscheinlich. Da am 3. Oktober 2014 eine solche bildgebend dokumentiert wurde, ist anzunehmen, dass die Ruptur schon vor dem 1 9. September 2014 bestanden hat, jedoch asymp tomatisch geblieben ist, was gemäss dem medizinischen Kenntnisstand ein häu figer Befund in der Bevölkerung mittleren und höheren Alters ist (vorstehend E. 3.13 S. 15). Für die strittige Frage ist diese letztere Feststellung - entgegen der offenbaren Annahme von Dr. C.___ (vorstehend E. 3.9) - allerdings gar nicht ausschlaggebend; diese ist bereits damit beantwortet, dass eine Verursachung durch den Unfall vom 1 9. September nicht überwiegend wahrscheinlich ist. 4.7 Dies führt zur abschliessenden Feststellung, dass der Beschwerdeführer am 1 9. September 2014 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Supra s pi natussehnenruptur erlitten hat, sondern lediglich eine Schulterzerrung. Spätes tens im Zeitpunkt, als ihm infolge der am 8. Oktober 2014 erlittenen Fussverlet zung eine Arbeitsunfähigkeit ab 9. Oktober 2014 attestiert wurde, beeinträchtigte diese Zerrung seine Arbeitsfähigkeit nicht mehr. Mithin war bezogen auf den Unfall vom 1 9. September 2014 der Status quo sine erreicht, womit die Leistungs pflicht der Beschwerdegegnerin endete. 4.8 Damit ist die Beschwerde abzuweisen, die s androhungsgemäss (vgl. Urk. 12) mit der Feststellung, dass die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin am 8. Oktober 2014 endete. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen und es wird festgestellt, dass die Leistungspflicht der Suva für den am 1 9. September 2014 erlittenen Unfall am 8. Oktober 2014 endete. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Walter Keller - Suva - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin Mosimann Tiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2017.00088 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 25. Oktober 2018 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Walter Keller Obergass Rechtsanwälte Obergasse 34, Postfach 2177, 8401 Winterthur gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1955, war seit 2002 bei der Y.___ als Gussputzer mit Führungsverantwortung angestellt und damit bei der Suva versi chert, als er sich am 1 9. September 2014 beim Ausladen einer Japankarre die Arme überlastete, worauf Schmerzen in der rechten Schulter auftraten ( Urk. 10/1, Urk. 10/7, Urk. 10/22). Im MRI der rechten Schulter vom 3. Oktober 2014 ( Urk. 10/9 = Urk. 10/71) wurde eine Ruptur der Supraspinatussehne festgestellt, und anlässlich der Operation vom 2 2. Mai 2015 erfolgte eine Rekonstruktion der Rotatorenmanschette ( Urk. 10/18). Rund fünf Monate postoperativ zeigte sich ein protrahierter Genesungsverlauf mit ausgeprägter Schmerzsymptomatik und Zei chen einer beginnenden Frozen Shoulder ( Urk. 10/48). Nach getätigten Abklärungen stellte die Suva die bis dahin erbrachten Leistungen mit Verfügung vom 8. Februar 2016 per 2 0. Mai 2015 ein und verneinte einen Anspruch auf weitere Leistungen über diesen Zeitpunkt hinaus ( Urk. 10/58). Die vom Versicherten am 1 0. März 2016 erhobene Einsprache ( Urk. 10/62) wies die Suva am 8. März 2017 ab ( Urk. 10/85 = Urk. 2). Sie begründete dies damit, dass ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 1 9. September 2014 und der Ruptur der Rotatorenmanschette sowie der nachfolgenden Opera tion vom 2 2. Mai 2015 nicht überwiegend wahrscheinlich sei. 2. Der Versicherte erhob am 7. April 2017 Beschwerde gegen den Einspracheent scheid vom 8. März 2017 ( Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihm im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 1 9. September 2014 weiterhin Versicherungsleistungen auszurichten ( Urk. 1 S. 2). Zur Begründung führte er aus, dass zwischen dem Unfallereignis und der Rotatorenmanschetten ruptur sowie der Operation vom 2 2. Mai 2015 ein natürlicher Kausalzusammen hang bestehe. Mit Beschwerdeantwort vom 2 8. Juli 2017 ( Urk. 9) beantragte die Suva die An drohung einer reformatio in peius in dem Sinne, dass die Versicherungsleistungen bereits per 9. Oktober 2014 einzustellen seien. Sie begründete dies damit, dass der status quo sine bereits drei Wochen nach dem Unfallereignis eingetreten sei. Im Eventualantrag hielt die Suva an der Abweisung der Beschwerde fest. Mit Beschluss vom 7. November 2017 wies das Gericht den Beschwerdeführer auf die nicht auszuschliessende Schlechterstellung und die Möglichkeit zum Be schwerderückzug hin ( Urk. 12). Dieser erklärte am 3 0. November 2017, dass er an der Beschwerde festhalte ( Urk. 14). Mit Replik vom 1 3. März 2018 ( Urk. 18) hielt der Beschwerdeführer an seinen Anträgen fest. Mit Duplik vom 7. Juni 2018 ( Urk. 24) hielt die Beschwerdegegne rin an ihren Anträgen fest, wozu der Beschwerdeführer am 2 9. August 2018 noch einmal Stellung nahm ( Urk. 27), was der Beschwerdegegnerin am 3 0. August 2018 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 29). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. No vember 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche rung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 1 9. September 2014 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des na türlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Mög lichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsan spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfall e s genügt nicht. Da es sich hie r bei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend ( Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der S tatus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich in der Beschwerdeantwort ( Urk. 9) auf den Standpunkt, aus näher dargelegten Gründen habe ihre Leistungspflicht infolge Erreichens des Status quo sine (S. 5 Ziff. 5.7) am 9. Oktober 2014 geendet (S. 7 Ziff. 5.17). 2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1), die der Beschwerdegegnerin als Grundlage dienende kreisärztliche Beurteilung leide an näher genannten Mängel n, weshalb nicht auf sie abgestellt werden könne, und der von ihm beigezogene Orthopäde begründe nachvollziehbar, weshalb eine un fallbedingte Genese der erlittenen Supraspinatusruptur überwiegend wahrschein lich sei (S. 6 f. Ziff. 21 ; Urk. 18 ). 2.3 Strittig und zu prüfen ist mithin der zeitliche Umfang der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin. 2.4 Zur beschwerdeweise geltend gemachten Gehörsverletzung ( Urk. 1 S. 3 f. ) er übrigen sich Weiterungen. Sie wäre jedenfalls als dadurch geheilt zu erachten, dass sich der Beschwerdeführer im vorliegenden Verfahren vor einer Instanz äus sern kann, welche sowohl die Tat- als auch die Rechtsfragen uneingeschränkt überprüft (BGE 132 V 397 E. 5.1, 115 V 305 E. 2h ). 3. 3.1 Gemäss den Angaben in der Unfallmeldung war der Beschwerdeführer am 1 9. September 2014 dabei, eine mit Sand gefüllte Metallkiste umzukippen, als der beteiligte Staplerfahrer die Gabeln herunterliess, worauf er die Kiste mit den Hän den festhielt und sich Schmerzen in der Schulter zuzog ( Urk. 10/1 Ziff. 4 und 6). Im Fragebogen vom 2 7. November 20 14 ( Urk. 10/7) führte der Beschwerdeführer aus, er habe eine Japankarre in die Schaufel des Stapler s ausleeren wollen. Gleichzeitig ha be der Staplerfahrer die Schaufel nach oben gefahren und er habe die Hände überlastet. Als b esonderes Ereignis nannte er « Arme überlastet ». Im Rahmen einer Besprechung am 2 9. Juni 2015 schilderte der Beschwerdeführer den Hergang wie folgt ( Urk. 10/22 S. 1 Mitte): Ich wollte am 1 9. September 2014 einen schweren Behälter (Gewicht mehr als 100 Kilo) voll mit Material leeren. Dazu musste ich diesen kippen gegen den Stapler. Der Stapler hat mit der Gabel aber plötzlich dagegen gehoben und das ganze Gewicht lag auf meinen Armen, vor allem auf meinem rechten Arm. Ich wollte dagegenhalten, bekam aber Schmerzen wie ein Schlag in der rechten Schulter und musste den Behälter loslassen. Ich bin nicht gestürzt und habe auch nirgends angeschlagen. Meine Arme waren zu diesem Zeitpunkt nicht aus gestreckt, sondern leicht angewinkelt. 3.2 Die Erstbehandlung erfolgte gemäss Zeugnis vom 1 9. November 2014 ( Urk. 10/6) am 2 7. September 2014 durch Dr. med. Z.___, Facharzt für Rheu matologie, der angab, dem Beschwerdeführer sei eine schwere Last in die Arme gefallen ( Ziff. 2) und eine volle Arbeitsunfähigkeit ab 8. Oktober 2014 attestierte ( Ziff 8). 3.3 Ein Arthro-MRI der rechten Schulter vom 3. Oktober 2014 zeigte eine transmurale 12 mm breite Ruptur der Supraspinatussehne ansatznahe im posterioren Sehnen anteil und keine Begleitverletzungen ( Urk. 10/9/2 = Urk. 10/71/1). 3. 4 Am 8. Oktober 2014 erlitt der Beschwerdeführer einen weiteren Unfall, bei wel chem er in der Putzerei des ihn beschäftigenden Betriebs sich den rechten Fuss verdrehte, mit einer Arbeitsunfähigkeit ab 9. Oktober 201 4 ( Urk. 11/1 Ziff. 4, 6 und 10 ). Im Rahmen d er Erstbehandlung am Folgetag wurden ihm unter anderem Unterarmgehstöcke verordnet ( Urk. 11/9 S. 1 unten). Anlässlich einer Nachkon trolle vom 1 6. Oktober 2014 wurde ihm eine Ruhigstellung für insgesamt 8 Wo chen im Gips empfohlen ( Urk. 11/8/1). 3.5 Kreisarzt Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, bejahte am 6. Januar 20 15 die Frage, ob eine unfallähnliche Körperschädigung im Sinne von Art. 9 Abs. 2 UVV vorliege, näm lich ein Sehnenriss ( lit. f.). Bei konservativer/operativer Behandlung bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % für zwei Monate bei körperlich belastender Tätig keit ( Urk. 10/10). 3.6 Gemäss Austrittsbericht vom 2 6. Mai 2015 ( Urk. 10/18/1-2) und Operationsbe richt vom 2 2. Mai 2015 ( Urk. 10/18/3-4) der Ärzte der B.___ erfolgte am 2 2. Mai 2015 eine operative Rekonstruktion der Supraspinatussehne. Am 1 5. Juli 2015 wurde sechs Wochen postoperativ ein regelrechter Verlauf be richtet ( Urk. 10/29 S. 1 unten ). Am 2 6. Oktober 2015 wurde 4 ½ Monate post operativ ein protrahierter Genesungsverlauf mit ausgeprägter Schmerzsympto matik und Zeichen einer beginnenden Frozen Shoulder berichtet ( Urk. 10/48 S. 2 oben ). 3.7 Kreisarzt Dr. A.___ führte in einer Beurteilung vom 1 3. Oktober 2015 ( Urk. 10/43) aus, gemäss den Angaben über den Ereignishergang (vgl. vorstehend E. 3.1) habe am 1 9. September 2014 plötzlich eine grosse Last von mehr als 100 kg auf den angewinkelten Armen des Versicherten gelegen. Die diagnostizierte Verletzung der Supraspinatus sehne sei nicht passend zum Unfallmechanismus, dieser hätte allenfalls zu einer Ruptur der langen Bizepssehne führen können. E in geeigneter Unfallmechanismus wäre ein Sturzereignis mit nach hinten ausgestrecktem Arm gewesen, ein Luxationsereignis der Schulter oder allenfalls ein Sturzereignis mit plötzlichem Festhalten des Armes (S. 2 Mitte). Im MRI sei tatsächlich eine Supra spinatussehnenverletzung dokumentiert, sie sei aber nicht unfallkausal. Es müsse auf das fortgeschrittene Alter des Versicherten hingewiesen werden, mit überwie gender Wahrscheinlichkeit liege eine degenerativ bedingte Ruptur der Supraspi natussehne vor. Das Ereignis vom 1 9. September 2014 sei nicht geeignet, eine Ruptur der Supraspinatussehne zu ver ursachen (S. 2 unten). Die geltend gemachten Beschwerden der rechten Schulter und die Operation vom 2 1. Mai 2015 seien nicht auf das Ereignis vom 1 9. September 2014 zurückzufüh ren. Im Operationsbericht würde n übrigens keinerlei Einblutungen im Bereich des rechten Schultergelenkes beschrieben. Dieser intraoperative Befund spreche (ebenfalls) gegen eine unfallkausale Ruptur der Supraspinatussehne (S. 3 oben). 3.8 In einer weiteren Beurteilung vom 3. Februar 2016 ( Urk. 10/56) führte Dr. A.___ unter anderem aus, das Ereignis vom 1 9. September 2014 habe zu einer axialen Druckbelastung im Bereich beider angewinkelter Arme geführt. Diese axiale Druckbelastung sei nicht geeignet, eine Verletzung der Rotatorenmanschette im Bereich der rechten Schulter - wie mit MRI vom 3. Oktober 2014 diagnostiziert - zu verursachen (S. 3 oben). Ein geeigneter Unfallmechanismus zur Verletzung der Rotatorenmanschette wäre ein Sturz auf den nach hinten ausgestreckten Arm. In diesem Zusammenhang käme es zu einem entsprechenden Hebelmechanismus. Die Sehne würde dann gegen den Knochen gedrückt werden. Dies würde zu einer Ruptur der Rotatoren manschette führen. Ein anderer Unfallmechanismus wäre gegebenenfalls ein plötzlicher Sturz mit Versuch, den Sturz mit dem Arm abzufangen. Dieses Ereig nis könnte eventuell auch eine Ruptur der Rotatorenmanschette verursachen (S. 3 Mitte). Im Arthro-MRI der rechten Schulter vom 3. 0ktober 2014 werde eine AC-Gelenksarthrose beschrieben. Aufgrund des Jahrganges des Versicherten (1955) seien degenerative Veränderungen im Bereich der Rotatorenmanschette und des AC-Gelenkes überwiegend wahrscheinlich. Im echtzeitlichen Untersuchungsbericht von Dr. Z.___ vom 1 9. November 2014 (vgl. vorstehend E. 3.1) werde kein aktiver Bewegungsverlust im Bereich der rechten Schulter dokumentiert. Ein aktiver Bewegungsverlust unmittelbar nach einem Unfallereignis im Bereich der rechten Schulter würde für eine traumatische Genese der Rotatorenmanschettenverletzung sprechen, ein solcher werde nicht dokumentiert (S. 3 unten). Während der Arthroskopie und Rekonstruktion der Supraspinatussehne seien keine Blutansammlungen festzustellen gewesen, was definitiv gegen eine trau matische Veränderung spreche (S. 3 f.). Sodann sei während der Operation am 2 2. Mai 2015 eine degenerative Veränderung des anterioren Labrums diagnosti ziert worden, die Supraspinatussehne werde im Operationsbericht als nur kleiner transmuraler Riss dokumentiert. Somit liege eindeutig eine Partialruptur der Sup raspinatussehne im Bereich der rechten Schulter vor. Eine Partialruptur der Sup raspinatussehne sei überwiegend wahrscheinlich degenerativ bedingt. Der Opera tionsberichtsbefund überwieg e gegenüber dem MRI-Befund vom 3. Oktober 2014 (S. 4 oben). 3.9 Am 1. März 2016 erstattet e Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, eine Beurteilung im Auf trag des Beschwerdeführers ( Urk. 10/62/7-13). Er führte unter anderem aus, es sei anzuerkennen, dass Rupturen der Rotatorenmanschette selten ohne vorbeste hende krankhafte strukturelle Schäden entst ünd en, die der natürlichen Alterung des Gewebes geschuldet s eien, und dass sie auch bei asymptomatischen Indivi duen ohne äussere Gewalteinwirkung vork ä men. D iese asymptomatischen Ruptu ren n ä hmen mit dem Alter zu. Die Inzidenz werde je nach Autor mit weniger als 11 % bis zu 28 % bei unter 60- Jährigen angegeben (S. 4 Mitte). Der Beschwerdeführer sei vor dem Unfallereignis asymptomatisch und zum Zeit punkt des Unfallereignisses 59-jährig gewesen. Daraus könne gefolgert werden, dass bei ihm in maximal 28 % mit einer vorbestehenden Rotatorenmanschetten ruptur gerechnet werden müsse, eine vorbestehende Sehnenruptur zum Zeitpunkt des Ereignisses sei also rein statistisch lediglich möglich gewesen sei (S. 4 unten). Gegen eine eindeutig krankhafte Schädigung spreche ferner, dass die massgeben den Autoren aufgrund der meist multifaktoriellen Problematik die Kausalität dif ferenziert beurteilten und die Vorgeschichte (Anamnese von Schulterbeschwer den), die Korrelation zum Unfallereignis (unmittelbares oder zumindest schnelles Auftreten von Beschwerden mit insbesondere Arbeitsunfähigkeit), die klinischen Befunde (Bewegungseinschränkung) und die bildgebenden Befunde im Röntgen oder MRI ( Dezentrierung des Gelenkes, knöcherne Appositionen an den Tubercula oder Acromeon, Zystenbildung, Veränderungen der Muskulatur, degenerative Sehnenveränderungen) wesentlich höher werteten als den Unfallmechanismus (S. 4 f.). Im Falle des Beschwerdeführers sei die Vorgeschichte unauffällig, die Beschwer den seien sofort aufgetreten, er sei unmittelbar danach vollständig arbeitsunfähig gewesen. 3 ½ Monate danach werde eine Abduktion von 85° beschrieben, was ein für die Supraspinatussehne typisch er Ausfall sei. Wann sich dieser Ausfall eingestellt habe (unmittelbar nach dem Ereignis oder erst in der Folge), könne den Akten nicht entnommen werden. Es könne allerdings spekuliert werden, dass er unmittelbar nach dem Ereignis aufgetreten sei und damit zumindest teilweise die eingetretene Arbeitsunfähigkeit begründet habe. Bildgebend ergäben sich abgesehen von der Acromionform keinerlei Hinweise auf eine offensichtliche krankhafte Vorschädigung. Die vorliegende Form des Acromions gelte als ungünstiger Faktor und könne die Sehnenschädigung begünstigen, allerdings werde in letzter Zeit diesbezüglich auch der kritische Schulterwinkel CSA (Relation zwischen Lage des Glenoides und der lateralen Acromionbegrenzung ) hinzugezogen, bei welchem Seh n e n schädigungen ab einem Winkel von 33° häufiger vorkämen. Beim Beschwerdeführer betrage dieser Winkel 30°. Die Betrachtung dieser knöchernen Gegebenheiten erscheine deswegen wenig hilfreich in der Kausalitätsbeurteilung (S. 5 Mitte). Der Unfallmechanismus werde als Auffangen eines 100 kg schweren Gegenstandes mit leicht angewinkelten Armen beschrieben. Es sei davon auszugeben, dass dies zu einer abrupten nach unten wirkenden Krafteinwirkung geführt habe, was einem Traktionsmechanismus entspricht. Die massgebenden Autoren erachteten diesen Mechanismus als ungeeignet, wobei einer der Autoren zu bedenken gebe, dass diese Überlegungen theoretischer Art seien und wissenschaftliche Daten dazu fehlten (S. 5 unten). Diesen theoretischen Überlegungen könne ebenso theoretisch entgegengehalten werden, dass die Rotatorenmanschette, welche für die Zentrierung des Gelenkes verantwortlich sei, bei einer Traktionsverletzung wie im vorliegenden Fall, erheblicher Gewalt ausgesetzt sei (S. 5 f.). Die intraoperative Morphologie des Sehnenrisses sei nicht sicher geeignet, die Kausalität des Risses zu begründen. Es sei wohl zu anerkennen, dass Einblutungen in den Sehnenrändern als Zeichen der traumatischen Genese gälten. Das Fehlen derselben schliesse diese aber nicht aus, was insbesondere dann gelte, wenn zwischen Verletzung und Operation 8 Monate lägen. In dieser Zeit sei es wahrscheinlich, dass sich eine unfallbedingte Einblutung vollständig resorbiert habe (S. 6 oben). Dr. C.___ kam zum Schluss, dass eine eindeutige krankhafte Vorschädigung, insbesondere ein Riss an der Rotatorenmanschette, nicht erkannt werden könne. Aufgrund der fehlenden Zeichen der Vorschädigung und der statistischen Wahrscheinlichkeit sei es lediglich möglich, dass der Beschwerdeführer zum Zeitpunkt des Ereignisses an einer vorbestehenden Ruptur der Supraspinatussehne gelitten habe. Die Begründung, dass durch den vorliegenden Unfallmechanismus eine Ruptur der Supraspinatussehne nicht möglich sei, beruh e lediglich auf den theoretischen Überlegungen von Autoren, die dem Un fallmechanismus in der Beurteilung nur eine untergeordnete Bedeutung beimäs sen. Beim Ereignis habe eine beträchtliche Gewalt auf die Schulter eingewirkt, welche durchaus in der Lage gewesen sei, eine Rotatorenmanschettenruptur zu bewirken. Dass zum Zeitpunkt der Operation keine Einblutung sichtbar gewesen sei, schliesse acht Monate nach dem Ereignis die Unfallkausalität nicht aus. Zu sammenfassend sei es überwiegend wahrscheinlich, dass eine eindeutig krank hafte Vorsc hädigung nur möglicherweise vorgelegen habe und es überwiegend wahrscheinlich sei, dass das Ereignis vom 1 9. September 2014 die Ruptur der Supraspinatussehne bewirkt habe (S. 6). 3.10 Kreisarzt Dr. A.___ führte in einer weiteren Beurteilung vom 7. April 2016 ( Urk. 10/68) aus, die Quote einer asymptomatischen krankheitsbedingt vorbeste henden Verletzung der Rotatorenmanschette von nahezu einem Drittel stelle eine relativ hohe Wahrscheinlichkeit dar (S. 4 oben). Sodann wies er ergänzend auf eine 2008 erschienene Publikation hin, in welcher zur Differenzierung zwischen unfallbedingter Verletzung und krankheitsbedingten Veränderungen der Rotato renmanschette explizit auf den Unfallmechanismus eingegangen werde (S. 4 Mitte). Weiter führte er aus, gegen eine traumatische Schädigung der Rotatorenman schette der rechten Schulter des Versicherten spreche der am 8. Januar 2015 in der B.___ erhobene Befund, wo eine aktive globale Elevation der rechten Schulter bis 160° und lediglich eine passive Beweglichkeit nur bezogen auf das glenohumerale Gelenk rechts bis 85° beschrieben worden sei. Laut MRI-Befund vom 3. Oktober 2014 liege eine Verletzung des Supraspinatus vor. Im Rahmen einer traumatischen Schädigung der Supraspinatussehne am 1 9. September 2014 würde keine aktive Beweglichkeit der rechten Schulter bis 160° möglich sein. Diese Bewegungssituation spreche gegen eine traumatische Schädigung der Sup raspinatussehne. Zusätzlich werde im gleichen Bericht dokumentiert, dass der Jobe -Test eine gute Kraftentwicklung zeige. Der Jobe -Test teste die Supraspi natussehne. Der Versicherte habe diesbezüglich eine gute Kraftentwicklung und einen unauffälligen Test gezeigt, was ebenfalls gegen eine traumatische Verlet zung der Supraspinatussehne spreche (S. 4). Gemäss der schon erwähnten Publikation sei es eine wesentliche Voraussetzung für die traumatische Schädigung der Rotatorenmanschette, dass eine musku l är fixierte Schulter eine passive Distorsion von aussen erh alte. L aut Unfallbeschrei bung des Versicherten sei es aber zu einer axialen Druckbelastung gekommen, d ie Distorsionskomponente für die rechte Schulter fehl e hier völlig (S. 4 unten). Aus diesen und weiteren Gründen hielt Dr. A.___ an seiner Beurteilung fest (S. 5 Mitte), ebenso am 2 5. M ai 2016 nach Vorlage der MRI-Bilder ( Urk. 10/73), und am 2 1. Juni 2016 ( Urk. 10/77). 3.11 Laut Austrittsbericht vom 2 2. März 2017 ( Urk. 10/89) wurde der Beschwerdefüh rer am 1 7. März 2017 erneut operiert ( Arthrodese naviculocuneiforme mediale und intermedium rechts), wobei als Diagnosen eine Arthrose naviculocuneiforme mediale und intercuneiforme mediale-intermedium rechts und eine F rozen shoul der rechts genannt wurden (S. 1). 3.12 Dr. C.___ führte in einer Stellungnahme vom 1 5. März 2017 ( Urk. 3) unter ande rem aus, mögliche Vorveränderungen implizierten keinesfalls eine Ruptur, diese sei im Alter des Beschwerdeführers wie erwähnt in 11 bis 28 % der Fälle zu er warten. Dies könne seines Erachtens nicht als hohe Wahrscheinlichkeit ausgege ben werden. Eine vorbestehende krankhafte Ruptur sei nach der üblichen Termi nologie lediglich möglich. Im Falle einer krankhaften Vorschädigung ohne Ruptur könne vorliegend das Unfallereignis als äusserer Faktor in der Entstehung der Ruptur nicht weggedacht werden (S. 1 f.). Der von Dr. A.___ zitierte Autor begründe seine Überlegungen zu möglichen un fallbedingten Schädigungen damit, dass die Rotatorenmanschette nur eine nach gelagerte muskuläre Funktion an der Schulter ausübe. Dies müsse bestritten wer den. Ohne Funktion der Rotatorenmanschette sei eine ungestörte Schulterfunk tion unwahrscheinlich. Man k önne deshalb kaum von einer nachgelagerten Funktion sprechen (S. 2 Mitte). Dr. A.___ stütze seine Ansicht, dass der Unfallmechanismus wesentlich für die Unterscheidung sei, einzig auf den genannten Autor und nehme keine Stellung zu von anderen Autoren angeführten Kriterien der Kausalitätsbeurteilung (S. 2 unten), so etwa die Vorgeschichte, die beim Beschwerdeführer bland sei, und die sofortige Arbeitsunfähigkeit (S. 2 f.). Die von Dr. A.___ angeführten Untersu chungsbefunde seien drei Monate nach dem Ereignis erhoben worden, als sich die Schulterfunktion natürlicherweise habe erholen können (S. 3 oben). 3.13 Med. pract. D.___, Facharzt für Chirurgie, Kompetenzzentrum Versi cherungsmedizin der Beschwerdegegnerin, erstattete am 1 4. Juli 2017 eine Beur teilung ( Urk. 10/100). Er führte unter anderem aus, das Ereignis vom 1 9. September 2014 sei am 6. No vember 2014, somit erst nach annähernd 7 Wochen gemeldet worden. In der Schadenmeldung sei angegeben worden, die Arbeit sei zufolge des Unfalls nicht ausgesetzt worden. Den erstbehandelnden Dr. Z.___ habe der Versicherte erstmals am 2 7. September 2014 und somit erst 8 Tage nach dem Ereignis aufge sucht. Dr. Z.___ beschreibe als einzigen pathologischen Befund in Bezug auf die recht e Schulter einen positiven Jobe - Test und gebe an, ab dem 8. Oktober 2014 habe eine Arbeitsunfähigkeit bestanden. Seine Angaben auf dem am 1 9. Mai 2015 vorgelegten Unfallschein differierten dazu. Die Daten auf diesem Schein seien nicht chronologisch, das Datum vom 1 8. September 2014 könne nicht zugeordnet werden und die Angaben zur Arbeitsfähigkeit vor dem 9. Okto ber 2014 blieben unklar. Am 9. (richtig: 8.) Oktober 2014 habe sich der Versi cherte bei der Arbeit am Fuss verletzt. Die Angabe einer Arbeitsunfähigkeit ab dem 9. Oktober 2014 auf dem Unfallschein lasse vermuten, dass die Arbeitsunfä higkeit zufolge des Ereignisses vom 9. (richtig: 8.) Oktober 2014 und nicht des Ereignisses vom 1 9. September 2014 resultierte. Entsprechend lauteten (auch) die Angaben der die Fussverletzung behandelnden Ärzte des E.___. Es könne als erwiesen gelten, d ass zufolge des Ereignisses vom 1 9. Septem ber 2014 zeitnah zum Ereignis keine Arbeitsunfähigkeit resultiert habe (S. 4). Aufgrund der Angaben im am 2 7. November 2014 vom Versicherten handschrift lich ausgefüllten und unterzeichneten Fragebogen (vgl. vorstehend E. 3.1) erkläre sich, wie es dem Versicherten möglich gewesen sei, den nach seinen Angaben mehr als 100 Kilogramm schweren Behälter zu kippen. Es sei davon auszugeben, dass er die Japaner-Karre an den dafür vorgesehenen Haltegriffen geführt habe. Werde das Gerät nun von - wie im Hergang beschrieben - vorne angehoben, so resultiere eine Zugbewegung auf die Arme. Ob dadurch tatsächlich eine Last von über 100 Kilogramm auf den Armen des Versicherten gelastet habe, könne im Nachhinein nicht mehr sicher ermittelt werden. Theoretisch könne eine unerwar tet auftretende Zugbewegung am Arm eine Schädigung der Rotatorenmanschette bewirken. Eine der wichtigsten Aufgaben der Rotatorenmanschette sei es, den im Verhältnis zur Schulterpfanne sehr grossen Oberarmkopf in der Schulterpfanne in jeder Stellung des Armes zu zentrieren. Eine Läsion der Supraspinatussehne durch den Hergang des Unfallereignisses sei somit möglich (S. 5 oben ). Eine akute traumatische Zerreissung der Supraspinatussehne (oder anderer Teile der Rotatorenmanschette ) führ e zu akut einsetzenden, starken Schmerzen und zu einer erheblichen Funktionsbeeinträchtigung, bis hin zu einer so genannten Pseu doparalyse. Der Versicherte ha be seine körperlich strenge Arbeit zufolge des Un falls zeitnah nicht unterbrochen ; zudem sei fraglich, ob die Arbeitsunfähigkeit ab dem 9. Oktober 2014 mit dem Ereignis vom 1 9. September 2014 im Zusammen hang stehe. Diesbezüglich geh e Dr. C.___ von falschen Voraussetzungen aus. Er gründe seine Argumentation auf der Annahme, dass der Versicherte seine Arbeit sofort niedergeleg t habe (S. 5 Mitte). Mit der MR-Arthrographie vom 3. Oktober 2014 w e rd e gemäss dem fachradiolo gischen Befund 14 Tage nach dem Ereignis eine transmurale Zusammen hangstrennung der Supraspinatussehne auf einer Breite von 12 mm dargestellt. Wäre diese ausgedehnte Zusammenhangstrennung unfallkausal entstanden, so wäre mit erheblichen Schmerzen und einer erheblichen Funktionsbeeinträchti gung zu rechnen. Es erg ä ben sich berechtigte Zweifel daran, ob der Versicherte seine Arbeit mit diesen Beschwerden und Einschränkungen weiterhin hätte ver richten können. Auch würde sich nicht erklären, warum er erst 8 Tage nach dem Ereignis seinen Hausarzt aufsucht e und dieser keine entsprechenden Beschwerden mit seinem Arztzeugnis dokumentiert e, er habe lediglich einen positiven Jobe - Test auf der rechten Seite genannt. Der Jobe - Test prüf e zwar die Integrität der (gemäss radiologischem Befundbericht von der Zusammenhangstrennung be troffenen) posterioren Ante ile der Supraspinatussehne, differenzier e aber nicht bezüglich der Kausalität der Veränderung u nd ermöglich e keine eindeutige zeit liche Zuordnung ( S. 5 unten). Drei Wochen nach dem Ereignis vom 1 9. September 2014 habe sich am 9. (rich tig: 8.) Oktober 2014 ein weiterer Unfall ereignet. Im Bericht der Ärzte des E.___ werde angegeben, dass der Versicherte an Gehstöcken das Bein entlasten solle. Es wäre zu erwarten, dass der Versicherte, wenn er 3 Wochen nach einer akuten traumatischen Zerreissung der Supraspinatussehne aufgefor dert würde, an Unterarmgehstützen zu gehen, auf seine Schulterschmerzen hin weisen würde. Das hätte überwiegend wahrscheinlich zu einer Überp rüfung der Indikation für die Gehstöcke und einem Wechsel des Verfahrens geführt. Dieses wiederum wäre mit den medizinischen Berichten erwähnt worden. Entsprechende Vermerke fehl t en jedoch in den medizinischen Berichten der Ärzte des E.___. Erst im Rahmen der Konsultation vom 1 1. Dezember 2014 w e rd e vermerkt, der Versicherte solle die Gehstöcke nun schrittweise nicht mehr verwenden. Es sei ni cht überwiegend wahrscheinlich, dass der Versicherte klaglos mehrere Wochen lang - kurze Zeit nach einer akuten traumatischen Zerreissung der Supraspinatussehne - an Gehstöcken gegangen wäre. Schulterbeschwerden würden mit keinem der Berichte der Ärzte des E.___ genannt (S. 6 oben). Aus diesen Gründen sei das Ereignis vom 1 9. September nicht überwiegend kau sal für die Veränderungen der Rotatorenmanschette und im Speziellen der Sup raspinatussehne der rechten Schulter des Versicherten (S. 6 Mitte). Damit stell e sich die Frage, ob die mit der MR-Arthrographie vom 3. Oktober 2014 nachgewiesenen Veränderungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ei nen Vorschaden darstell t en. Wenn sie nicht mit überwiegender Wahrscheinlich keit Folge des Ereignisses vom 1 9. September 2014 wären und auch keinen Vor schaden darstellen würden, so müssten sie inne rhalb des kurzen Zeitraums von zwei Wochen zwischen dem Ereignis und der MR-Arthrographie entstanden sein. Dieses Szenario sei nicht überwiegend wahrscheinlich, denn ein neuer liches Un fallereignis sei bezüglich der rechten Schulter in diesem Zeitraum nicht doku mentiert. Eine Zusammenhangstrennung als Folge einer Tendinopathie der Sup raspinatussehne benötig e mehr als drei Wochen zur Entstehung. Es sei wissen schaftlich anerkannt, dass Zusammenhangstrennungen der Supraspinatussehne mit weit überwiegender Mehrheit Folge eines Verschleissleidens und/oder eines natürlichen Alterungs p rozesses seien. Als Ursache w ü rden - näher umschriebene - intrinsische und extrinsische Faktoren genannt (S. 6 unten). Endpunkt der negativ auf die Sehne einwirkenden Faktoren, die eine Tendinopa thie zur Folge h ätt en, sei eine partielle oder auch komplette Zusammenhangstren nung der Supraspinatussehne. Die Zusammenhangstrennung werde als Produkt eines „ failed hea l ing ", fehllaufender Heilungsversuche des Körpers in Bezug auf die Sehnenschäd igung, angesehen. Diese Zusammenhangstrennungen, die auch die Sehnen anderer anatomischer Regionen betreffen könn t en ( beispielsweise die Achillessehne und die Peronealsehnen ) entst ünd en ohne jegliche Gewalteinwir kung. P artielle Zusammenhangstrennungen der Supraspinatussehne könn t en lange Zeit symptomlos bleiben und s eien ein häufiger Befund in der Bevölkerung mittle ren und höheren Lebensalters. Sie w ü rden mit der Zeit - auch unabhängig von der Einwirkung äusser er Faktoren - symptomatisch. Die anamnestische An gabe einer Beschwerdefreiheit vor einem Ereignis sei damit nicht beweisend für eine Unfallkausalität (S. 6 f.). Wie die Arthrose des AC-Gelenks entwickle sich auch eine Zusammenhangstren nung der Supraspinatussehne als Ausdruck eines Verschleissleidens über einen langen Zeitraum von Monaten bis Jahren. So sei auch im vorliegenden Fall davon auszugeh en, dass diese Veränderungen sich über einen langen Zeitraum entwi ckelt h ätt en und überwiegend wahrscheinlich bereits zum Zeitpunkt des Ereig nisses vom 1 9. September 2014 vorhanden gewesen seie n. Mit dem Operations bericht vom 2 2. Mai 2015 w ü rden degenerative Lab ru mveränderungen und Knor pelveränderungen im Sinne einer Chondromalazie des Glenoids genannt. Auch diese Veränderungen s eien Ausdruck eines Verschleissleidens und Ausdruck eines langzeitigen Verschleiss-Prozesses (S. 7 oben). Mit dem fachradiologischen Bericht vom 3. Oktober 2014 w e rd e ein verschmä lerter Subacromialraum beschrieben. Bei eigener Einsichtnahme in die Bildge bung sei bereits mit dieser Untersuchung 3 Wochen nach dem Ereignis ein Hoch stand des Humeruskopfes dokumentiert. Ein Hochstand des Humeruskopfes gelte als Hinweis auf einen seit längere r Zeit bestehend en Schaden der Rotatorenman schet te. Folgen einer stattgehabten Traumatisierung der rechten Schulter seien mit dieser Untersuchung nicht objektiviert (S. 7 Mitte). Merkmal der im Rahmen eines Verschleissleidens entstandenen Zusammen hangstrennungen der Supraspinatussehne seien die mit der Zeit zunehmenden Beschwerden, während nach einer akuten traumatischen Zerreissung die Be schwerden ein Decrescendo zeig t en. Im vorliegenden Fall w erde kein Decrescendo der Beschwerden mit den medizinischen Berichten genannt, sondern ein gleich bleibender Fortbestand der Beschwerden seit dem Unfall. Auch im April 2015 habe der Versicherte gleichbleibende Beschwerden (keine Besserung) angegeben. Zusammenfassend sei es überwiegend wahrscheinlich, dass die mit der MR-Arthrographie vom 3. Oktober 2014 dokumentierten Veränderungen der Supra spinatussehne und des AC-Gelenks nicht kausal auf das Ereignis vom 1 9. Sep tember 2014 zurückzuführen seien und mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bereits zum Zeitpunkt des Ereignisses bestanden h ätte n. Das Ereignis vom 1 9. September 2014 habe daher mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine vor geschädigte Schulter getroffen. Das Ereignis vom 1 9. September 2014 habe nicht überwiegend wahrscheinlich zu einer strukturellen Schädigung des rechten Schultergelenks des Versicherten geführt (S. 7 unten). Möglicherweise ha be das Ereignis vom 1 9. September 2014 zu einer Ze rr ung der rechten Schulter geführt. Eine Zerrung der Schulter ohne den Nachweis struktu reller Schäden sei nach allgemeiner traumatologischer Erfahrung spätestens nach 4-6 Wochen abgeheilt (S. 7 f.). Im vorliegenden Fall k önne davon ausgegangen werden, dass beim Versicherte n bereits am 9. (richtig: 8.) Oktober 2014, dem Zeitpunkt der Prellung des rechten Fusses, keine unfallkausalen Schulterbeschwerden mehr vorgelegen hätte n. Es wäre ansonsten zu erwarten, dass er Schulterschmerzen durch den Gebrauch der Gehstöcke angegeben hätte (S. 8 oben). Als Schlussfolgerung hielt med. pract. D.___ fest, d as Ereignis vom 1 9. Septem ber 2014 habe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht zu einer strukturellen Schädigung der rechten Schulter des Versicherten geführt. Das Ereignis ha be mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine durch ein Verschleissleiden bereits vor geschädigte Schulter getroffen. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit sei der Status quo sine am 9. Oktober 2014 wieder erreicht gewesen (S. 8). In Beantwortung der ihm unterbreiteten Fragen führte er aus, die Zusammen hangstrennung der Supraspinatussehne der recht en Schulter des Versicherten sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kausal auf das Ereignis vom 1 9. Sep tember 2014 zurückzuführen (S. 8 Ziff. 1). Das Ereignis vom 1 9. September 2014 ha be mit überwiegender Wahrscheinlich keit eine bereits durch ein Verschleissleiden geschädigte Schulter getroffen. Als Voraussetzung für eine richtunggebende Verschlimmerung dieses Vorschadens g elte, dass eine strukturelle traum atisch bedingte Schädigung der Strukturen des rechten Schultergelenks bildgebend objektiviert sei. Eine solche strukture l le Schä digung sei mit der zeitnah zum Ereignis durchgeführten MR-Arthrographie nicht objektiviert. Eine richtunggebende Verschlimmerung des Vorschadens sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht eingetreten (S. 8 Ziff. 2). Möglicherweise ha be das Ereignis vom 1 9. September 2014 zu einer Zerrung der rechten Schulter geführt. Bildgebend seien keine Zeichen einer erheblichen Zer rung objektiviert (S. 8 Ziff. 3). Der Status quo sine sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit am 9. Oktober 2014, drei Wochen nach dem Ereignis, eingetreten (S. 9 Ziff. 4 ). 3.14 Am 2 7. November 2017 nahm Dr. C.___ ein weiteres Mal Stellung ( Urk. 19). Er führte unter anderem aus, die Daten der Arbeitsunfähigkeit blieben zu klären. Auf jeden Fall sei anzuerkennen, dass seine Ausführungen dazu zu revidieren seien, es habe keine unmittelbare Arbeitsunfähigkeit bestanden (S. 3). Die sofortige Arbeitsunfähigkeit gelte bei der Kausalitätsbeurteilung als Hinweis für die unfallbedingte Schädigung. Sie schliesse sie aber aufgrund der individu ellen Arbeitsbelastung und Ressourcen nicht aus. Eine körperlich strenge Arbeit bedeute nicht automatisch eine Arbeitsbelastung, die mit einer Rotatorenman schettenruptur nicht mehr ausgeführt werden könne (S. 3 unten). Es könne kaum bestritten werden, dass sich nach dem Unfallereignis zumindest schnell aufgetretene Beschwerden eingestellt hätten. Andernfalls wäre es kaum nachvollziehbar, dass innerhalb von acht Tagen eine Arztkonsultation erfolgt und innerhalb von drei Wochen eine Magnetresonanztomografie durchgeführt wor den sei (S. 4 oben). Wie med. pract. D.___ richtig feststelle, habe sich der Beschwerdeführer an einem Freitag um 1 6. 00 Uhr verletzt, also unmittelbar vor einem normalen Unterbruch der Arbeit. Es könne also gut gefolgert werden, dass sich danach nicht wie von med. pract. D.___ angeführt ein Crescendo, sondern eben doch ein Decrescendo der Beschwerden eingestellt habe, so dass der Beschwerdeführer in der Lage ge wesen sei, die Arbeit am Montag nach einer Pause von 60 Stunden wieder auf zunehmen. Abgesehen von der sich einstellenden Arbeitsunfähigkeit sei es nicht aktenkundig, dass sich die Beschwerden verstärkt hätten (S. 4 Mitte). Med. pract. D.___ führe aus, dass es kaum wahrscheinlich wäre, dass die Schul terbeschwerden im Rahmen der Fussbehandlung am E.___ nicht zur Sprache gekommen wären. Dem sei entgegen zu halten, dass dies für die offensichtlichen Verständigungsschwierigkeiten des Beschwerdeführers sowie die Tatsache spreche, dass bei angelegtem Arm, wie dies beim Gebrauch von Geh stöcken der Fall sei, die Supraspinatussehne ohne Funktion sei (S. 4 unten). Aus einem degenerativen Vorschaden, welcher bei den asymptomatischen 40- bis 70-Jährigen im Sinne der Tendinose in 65 % festzustellen sei, könne nicht ge schlossen werden, dass auch eine Zusammenhangstrennung der Rotatorenman schette vorliegen müsse beziehungsweise alleinig auf die Degeneration zurück geführt werden könne (S. 5 Mitte). In einer zertifizierten, aber bislang nicht publizierten Arbeit werde festgehalten, dass es im Allgemeinen keine transmuralen Läsionen der Rotatorenmanschette bei Patienten gebe, welche immer asymptomatisch gewesen seien, weil die Prä valenz von vor einem Unfallereignis asymptomatischen Patienten vor dem 70sten Altersjahr bei maximal 15 % liege. Dies mache es noch unwahrscheinlicher, dass der Beschwerdeführer zum Zeitpunkt des Unfallereignisses bereits an der festge stellten perforierenden Ruptur der Rotatorenmanschette gelitten habe (S. 5 un ten). Med. pract. D.___ unterlasse es, die Zahlen zur Prävalenz zu kommentieren und äussere sich lediglich allgemein, dass es wissenschaftlich anerkannt sei, dass Zu sammenhangstrennungen Folge eines Verschleissschadens seien. Anzumerken sei, dass auch in der von ihm aufgeführten Publikation das Durchschnittalter für die traumatische Rotatorenmanschettenruptur, welche in 84 % der Fälle die Sup raspinatussehne betr effe, mit 54 angegeben w e rd e, was dem Alter des Beschwer deführers zum Zeitpunkt des Unfallereignis ses entspr eche (S. 5 f.). Selbst wenn man davon ausgin ge, dass beim Beschwerdeführer zum Zeitpunkt des Unfallereignisses bereits ein Riss der Supraspinatussehne bestanden habe, bliebe die Frage offen, ob das Unfallereignis diese nicht richtunggebend ver schlimmert habe. Es müsse nämlich davon ausgegangen werden, dass, wenn eine zuvor asymptomatische Rotatorenmanschettenruptur symptomatisch würde, dies mit einer Grössenzunahme des Sehnenrisses einherginge (S. 6 oben). Die Ausführungen von med. pract. D.___, wonach die Zusammenhangstrennung der Sehnen wie die AC-Arthrose über einen längeren Zeitraum entstünde n, lies sen annehmen, dass er zwischen beiden einen Zusammenhang vermute. Eine AC-Arthrose sei eine häufige Erkrankung, die bereits bei über 30-Jährigen in über 90 % zu beobachten sei und bei 40-Jährigen als Normalbefund gewertet werde. Schäden an der Rotatorenmanschette stünden damit in keinem Zusammenhang, ebenso könne kein Zusammenhang mit den aufgeführten Schäden am Labrum und am Gelenksknorpel erkannt werden (S. 6 unten). Abgesehen von der Entwicklung der Arbeitsunfähigkeit ergäben sich durch die Stellungnahme von med. pract. D.___ aus Sicht von Dr. C.___ keine neuen Ge sichtspunkte, die dafür sprächen, dass das Unfallereignis nicht zur festgestellten Ruptur de r Supraspinatussehne geführt habe. Es werde weiter anerkannt, dass im Falle des Beschwerdeführers davon ausgegangen werden müsse, dass zum Zeit punkt des Unfallereignisses eine asymptomatische Degeneration der Rotatoren manschette wohl vorbestand en habe. Daraus aber herzuleiten, dass zu diesem Zeitpunkt bereits eine Ruptur bestanden haben müsse, sei nicht nachvollziehbar. Es sei müssig, das Unfallereignis als alleinige Ursache oder als richtunggebende Verschlimmerung zu betrachten, es könne auf jeden Fall als Ursache für die per forierende Ruptur der Supraspinatussehne nicht weggedacht werden (S. 7). 3.15 Am 2 5. Mai 2018 erstattete med. pract. D.___ eine weitere Beurteilung ( Urk. 25). Betreffend Arbeitsunfähigkeit führte er ergänzend aus, der Versicherte habe ein deutig nach dem 1 9. September 2014 gearbeitet, sonst hätte er sich nicht bei ei nem Berufsunfall am 8. Oktober 2014 den Fuss verletzen können (S. 4 Mitte). Dr. C.___ führe aus, eine körperlich strenge Arbeit bedeute nicht automatisch eine Arbeitsbelastung, die mit einer Rotatorenmanschettenruptur nicht mehr aus geführt werden könne. Dem stünden nicht nur die Ergebnisse der wissenschaftli chen Forschung entgegen, sondern auch, dass Dr. C.___ selbst am 1 5. März 2017 ausgeführt habe, ohne Funktion der Rotatorenmanschette sei eine ungestörte Schulterfunktion unwahrscheinlich. Traumatische Zerreissungen der Rotatoren manschette gälten als Ursache langanhaltender und schwerer Störungen der Schulterfunktion. Betrachte man die weit häufigeren nicht traumatischen Zusam menhangstrennungen der Rotatorenmanschette, so stelle sich die Situation an ders dar: Eine nicht traumatisch entstandene Zusammenhangstrennung der Ro tatorenmanschette ermögliche es den davon betroffenen - häufig asymptomati schen - Menschen vielfach, ihrer beruflichen Tätigkeit ohne erhebliche funktio nelle Defizite nachzugehen (S. 4 Ziff. 2). Dr. C.___ stelle die Frage, wie es sein könne, dass zum einen bei bestimmten Tätigkeiten oder Mechanismen die Rotatorenmanschette nicht verletzt werden könne, weil keine entsprechenden Kräfte wirken würden, diese Tätigkeiten dann aber nicht mehr ausgeführt werden könnten. Als eine der häufigsten Ursachen für eine traumatische Zerreissung der Sehnen der Rotatorenmanschette gelte die traumat ische Schulterluxation. Die für eine traumatische Schulterluxation erfor derlichen Kräfte überst ie gen das physiologische Leistungsvermögen der Schulter. Ausser bei einem Unfall wirk t en diese Kräfte nicht auf die Schulter ein. Weder die Arbeitswelt noch der Sport setze die Schultern einer solchen Belastung aus. Umgekehrt könn t en Patienten, die eine frische traumatische Zerreissung der Seh nen der Rotatorenmanschette erlitten h ätt en, aktiv den Arm nicht heben, obwohl nicht die Armhebung die Zerreissung der Sehnen herbeigeführt ha be, sondern zum Beispiel das Abfangen eines Sturze s durch Festhalten am Geländer. D ie Dis kussion der von Dr. C.___ gestellten Frage vermöge keinen Beitrag zu der Ent scheidungsfindung für oder gegen eine Unfallkausalität im konkreten vorliegen den Fall zu liefern (S. 4 f. Ziff. 3). Unmittelbar nach einer traumatischen Zerreissung der Rotatorenmanschette stelle sich eine erhebliche Funktionsein schränkung der Schulter ein (Pseudoparalyse oder drop -arm genannt) ein. Diese sehr eindrucksvolle, einer Lähmung gleichende Funktionsbeeinträchtigung lasse erwarten, dass der davon Betroffene frühzeitig, mithin nicht erst nach acht Tagen, ärztliche Hilfe in Anspruch nehme (S. 5 Ziff. 4). Dr. C.___ postuliere, dass die Pause von 60 Stunden nach einer traumatischen Zerreissung der Rotatorenmanschette dem Versicherten genügt habe, um danach seine körperlich strenge Arbeit als Gussputzer wieder in vollem Umfang aufneh men zu können, in dieser Zeit sei ein Decrescendo der Beschwerden anzunehmen. Folge man der allgemeinen traumatologischen Erfahrung und den Angaben der wissenschaftlichen Literatur, so sei es nicht überwiegend wahrscheinlich, dass nach einer traumatischen Zerreissung der Supraspinatussehne eine körperlich strenge Arbeit am 3. Tag nach der Verletzung wieder aufgenommen werden könne. Daher wäre dann auch zu erwarten, dass der Versicherte einen Arzt auf suchen würde, um seine Arbeitsunfähigkeit durch diesen bestätigen zu lassen (S. 5 f. Ziff. 5). Zu den von Dr. C.___ angeführten möglichen Verständigungsschwierigkeiten wies med. pract. D.___ darauf hin, dass der Versicherte bei 15 Unfällen seit dem Jahr 2008 seine Beschwerden so habe kundtun können, dass eine erfolgreiche ärztliche Behandlung resultiert habe. Das Postulat von Dr. C.___, dass die Sup raspinatussehne beim Gebrauch von Gehstöcken ohne Funktion sei, finde keine Entsprechung in der traumatologischen Praxis. Patienten mit Schulterverletzun gen wiesen nach allgemeiner traumatologischer Erfahrung sehr rasch darauf hin, dass das Gehen mit Stöcken für sie nicht machbar sei. Die Sehnen der Rotatoren manschette sind beim Abstützen auf Gehstützen einer vermehrten Beanspru chung ausgesetzt, denn der grosse Humeruskopf werde durch die Wirkung der Muskulatur, deren Kraft die Sehnen der Rotatorenmanschette übertrage, in der Schulterpfanne zentriert. Dies sei eine aktive Leistung der Muskeln und Sehnen der Rotatorenmanschette. So belegten Studien, dass nach Rückenmarkverletzun gen, die zur Paraplegie führten, die Sehnen der Rotatorenmanschette einem er höhten Verschleiss durch die Belastungen der oberen Extremitäten für die Trans fers und das Antreiben eines Rollstuhls ausgesetzt seien. Starke Schmerzen und eine daraus resultierende Destabilisierung der Schulter wären aber auch unab hängig von einer traumatischen Zerreissung der Rotatorenmanschette, beispiels weise nach einer schweren Kontusion, ein guter Grund, das Gehen mit Gehstö cken nicht durchführen zu können (S. 6 Ziff. 6). Dr. C.___ kritisier e das Arztzeugnis von Dr. Z.___, es sei spärlich und bein halte keine ausführliche Beschreibung der Schulterfunktion. Es sei durchaus nicht unüblich, in einem ärztlichen Bericht nur die pathologischen Befunde auszufüh ren. Es könne daher davon ausgegangen werden, dass der Facharzt für Rheuma tologie eben keine anderen pathologischen Befunde erhoben habe als den patho logischen Jobe -Test (der unspezifisch sei und nicht bezüglich der Ursache der Probleme des Supraspinatus oder seiner Sehne unterscheiden könne). Es sei davon auszugehen, dass der Facharzt für Rheumatologie andere pathologische Untersu chungsbefunde - so er sie denn erhoben hätte - auch dokumentiert hätte. Dass in der B.___ ein ausführlicherer Untersuchungsbefund doku mentiert werde, entspr eche den Erwartungen an eine Universitätsklinik und trage auch der Tatsache Rechnung, dass der Versicherte dorthin zur Zweitmeinung vom Facharzt für Rheumatologie überwiesen worden sei (S. 6 f. Ziff. 7). Die Feststellung von Dr. C.___, aus dem Vorliegen einer Tendinose als Vorscha den könne nicht geschlossen werden, dass eine Zusammenhangstrennung der Ro tatorenmanschette vorliegen müsse beziehungsweise alleinig auf die Degenera tion zurückzuführen sei, treffe zu. Allerdings habe er (med. pract. D.___ ) in seiner Beurteilung vom 1 4. Juli 2014 den von Dr. C.___ unterstellte n Schluss (weil eine Tendinose vorhanden sei, müsse die Zusammenhangstrennung alleinig auf eine Degeneration zurückzuführen sein) nicht gezogen (S. 7 Ziff. 9). Weiter nahm med. pract. D.___ Stellung zu den die Prävalenz betreffenden Aus führungen von Dr. C.___ (S. 7 f. Ziff. 10) und wies darauf hin, dass sich die Prä valenz einer Krankheit aus dem Verhältnis der Anzahl der Personen mit der Er krankung zu einer bestimmten Zeit (oder einem Zeitraum) zu der Anzahl der Per sonen in der Risikopopulation zu einer bestimmten Zeit bestimme. Unter Berück sichtigung dieser Definition ergäben sich Probleme bei der Anwendung von Prä valenzangaben auf konkrete Einzelfälle. So könne beispielsweise nicht geschlos sen werden, dass eine bestimmte Person eine Zuckerkrankheit habe, weil die Prä valenz in ihrer Risikopopulation hoch sei, oder gar, dass die Person keine Zucker krankheit habe, weil die Prävalenz in ihrer Risikopopulation niedrig sei. Sei die Risikopopulation nicht eindeutig definiert und fehlten Angaben zu der «bestimm ten» Zeit, so seien die Angaben zur Prävalenz nur eingeschränkt zu verallgemei nern. Da die Prävalenz von zahlreichen Faktoren beeinflusst sein könne, die nicht mit der Erkrankung in Zusammenhang stünden, gäben Prävalenzstudien ge wöhnlich keinen Aufschluss über die Krankheitsursachen (S. 8). Werde die Risi kopopulation klar bestimmt und ein grosser Anteil dieser Population untersucht, so ergäben sich andere - näher ausgeführte - Daten als die von Dr. C.___ ge nannten (S. 8 Mitte). Diese stützten die Behauptung von Dr. C.___ statistisch nicht (S. 8 unten). Die von ihm angeführten Prävalenzdaten erwiesen sich nicht als geeignet, im konkreten Einzelfall bei der Beurteilung der Unfallkausalität be hilflich zu sein (S. 9 oben). Dr. C.___ schliesse aus den Angaben in ein er bestimmten Studie, dass das S ymp tomatisch w erden einer zuvor asymptomatischen «Ruptur» der Rotatorenman schette mit einer Grössenzunahme einherginge, dass ein bereits vorhandener «Riss» richtunggebend verschlimmert werde. Es sei aber gerade nicht Gegenstand der genannten Studie, den Einfluss von Traumen auf bereits vorhandene Defekte der Rotatorenmanschette zu untersuchen. Es gebe einen studienmässig belegten Zusammenhang der Schmerzen mit der Grössenzunahme der Defekte der Rotato renmanschette, jedoch unabhängig von einer allfälligen Traumatisierung. Das Auftreten von Schmerzen sei eben gerade nicht zwingend an eine Traumatisie rung geknüpft. Die Schlussfolgerung von Dr. C.___ erweis e sich nicht als wissen schaftlich bestätigt (S. 9 Ziff. 11). Dr. C.___ erachte die Beurteilung des Radiologen, im Befund der MR-Arthrographie zeige sich eine Einengung des subacromialen Raums, als nicht statthaft. Selbst wenn der Schluss des Radiologen, dass ein eingeengter Subacro mialraum dokumentiert sei, umstritten sein sollte, so wäre dies kein ausreichendes Argument gegen das Vorliegen eines Verschleissleidens der Supraspinatussehne, denn erst nach langer Dauer und bei fortgeschrittener Schädigung der gesamten Rotatorenmanschette sei die Cuff-Arthropathie ( Defektarthropathie ) bildgebend eindeutig zu dokumentieren. Eine Zusammenhangstrennung der Supraspinatus sehne sei dadurch nicht ausgeschlossen (S. 9 Ziff. 12). Dr. C.___ schliesse aus bestimmten Ausführungen in der Beurteilung vom 1 4. Juli 2017, med. pract. D.___ haben einen (kausalen) Zusammenhang zwischen einer Arthrose des AC-Gelenks wie auch einer Tendinose ( beispielsweise der Supraspi natussehne ) und einer Zusammenhangstrennung der Supraspinatussehne herge stellt. Dieser Schluss sei unlogisch und entspreche nicht den Tatsachen. Mit der Beurteilung vom 1 4. Juli 2017 werde explizit - bezogen auf den konkreten Fall - kein kausaler Zusammenhang zwischen einer Arthrose des AC-Gelenks und den Veränderungen der Rotatorenmanschette festgestellt (S. 9 f. Ziff. 13). D as Unfallereignis könne als kausal für die mit der MR-Arthrographie vom 3. Ok tober 2014 dokumentierte Läsion der Supraspinatussehne gut weggedacht wer den, ohne dass logische Brüche im dokumentierten Verlauf der Beschwerden des Versicherten aufträten. Es ergebe sich folgendes Bild (S. 10 f. Ziff. 14) : - Am 1 4. September 2014 tritt bei dem Ereignis eine Zugbelastung beider Arme auf. - Der Versicherte arbeitet in seiner körperlich strengen Tätigkeit weiter. - Am 2 7. September 2014 sucht der Versicherte wegen Schulterbeschwerden rechts (nicht beidseits) Dr. Z.___ auf. Dieser findet als unspezifischen Be fund einen positiven Jobe -Test. - Am 3. Oktober 2014 wird eine MR-Arthrographie durchgeführt. Diese zeigt ei nen 12 mm breiten ansatznahen Defekt der Supraspinatussehne, jedoch - wie der Radiologe ausführt - keine « Begleitverletzungen » und somit keine radiolo gischen Zeichen, die auf ein Trauma hindeuten würden. - Am 8. Oktober 2014 hat der Versicherte bei der Arbeit einen Un fall und verletzt sich den Fuss. - Er sucht am 9. Oktober 2014 das E.___ auf. Von den dort behandelnden Ärzten wird bescheinigt, dass Arbeitsunfähigkeit bestehe. Schul terschmerzen gibt der Versicherte nicht an. - Am 6. November 2014 wird das Ereignis vo m 1 9. September 2014 mit Scha denmeldung UVG gemeldet. - Am 2 2. Mai 2015 wird der Versicherte operiert. Neben dem Defekt in der Sup raspinatussehne beschreibt der Operateur entzündliche Veränderungen der Bicepssehne, der Subscapularissehne und der Supraspinatussehne, degenerative Labrumveränderungen und eine Chondromalazie Grad I-II des Glenoids. Er führt eine subacromiale Dekompression und eine Acromioplastik durch (diese Mass nahmen sind an ein Impingement adressiert), rekonstruiert die Supraspinatus sehne und durchtrennt die Bicepssehne. Problemlos sei damit nachvollziehbar, dass ein Verschleissleiden der rechten Schulter des Versicherten besteh e und Beschwerden verursach e. Eine akute trau matische Zerreissung der Supraspinatussehne am 1 9. September 2014 müsse nicht hinzugedacht werden, um die Beschwerden des Versicherten zu erklären (S. 11 Mitte). 3.16 Am 1 3. August 2018 nahm Dr. C.___ ein weiteres Mal Stellung ( Urk. 28). Er führte unter anderem aus, aus den verfügbaren Akten gehe nicht hervor, weshalb der Beschwerdeführer am 8. Oktober 2014 gearbeitet habe solle (S. 1). Med. pract. D.___ gehe davon aus, dass eine unfallbedingte Durchtrennung der Rotatoren manschette zu einer sofortigen schwerwiegenden Störung der Schulterfunktion hätte führen müssen. Es sei (aber) darauf hin zuweise n, dass auch die von med. pract. D.___ angeführten Autoren nicht davon ausg inge n, dass es sich hierbei um ein zwingendes Symptom hand l e (S. 2 oben). Ob sich der Beschwerdeführer im Rahmen der Behandlung seiner Fussverletzung betreffend Schulterbeschwerden hätte äussern müssen, bliebe dahingestellt, dies bezüglich sei die Argumentation von med. pract. D.___ ähnlich spekulativ wie seine eigene. Weiterhin sei aber daran festzuhalten, dass beim Gebrauch von Geh stöcken die Supraspinatussehne keiner Belastung ausgesetzt sei, weil der Ge brauch beim im W esentlichen angelegten Arm erfolge (S. 2 Ziff. 6). Es sei durchaus nicht unüblich, dass in einem Bericht nur die pathologischen Befunde erhoben würden. Dennoch blieben Zweifel am von Dr. Z.___ am 1 3. November 2014 ausgefertigten Zeugnis. Zum einen sei dabei nicht dokumen tiert, ob d er Befund dem Erstbefund entspre ch e, zum anderen sei der Erstbefund offenbar doch so gravierend gewesen, dass sich Dr. Z.___ möglicherweise nicht nur aufgrund eines unspezifischen Jobe -T ests entschlossen habe, eine Mag netresonanztomografie anfertigen zu lassen. Wenn med. pract. D.___ dem Zeug nis im Bereiche des Befundes derart hohe Zuverlässigkeit zuspreche, sei zu fragen, weshalb er dies nicht tue, wenn es um den Eintritt der Arbeitsfähigkeit und die Kausalität gehe (S. 2 Ziff. 2). Es sei unbestritten, dass eine krankhafte Vorschädigung der Rotatorenmanschette ( Tendinopathie ) im Falle des Beschwerdeführers wahrscheinlich sei. Vorliegend gehe es aber darum, ob die Ruptur zum Zeitpunkt des Unfallereignisses vorbeste hend gewesen oder eben durch dieses bewirkt worden sei (S. 2 f. Ziff. 8). Selbstverständlich könne die Prävalenz im Einzelfall nicht alleinig über eine Kau salität entscheiden. Die Prävalenz könne aber dazu dienen festzustellen, wie gross die Wahrscheinlichkeit gewesen sei, dass der Beschwerdeführer zum Zeitpunkt des Unfallereignisses bereits, wie von med. pract. D.___ postuliert, an einer Ro tatorenmanschettenruptur gelitten habe. Wenn alle anderen Entscheidungskrite rien fehlten oder wie vorliegend strittig seien, so werde man der Prävalenz hohe Bedeutung zumessen müssen (S. 3 Ziff. 9-13). 4. 4.1 Der zeitliche Umfang der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin hängt davon ab, ob mit überwiegender Wahrscheinlichkeit feststeht, dass sich der Beschwer deführer am 1 9. September 2014 einen Riss der Supraspinatussehne zugezogen hat oder lediglich eine Schulterzerrung, bezüglich derer mit einer vollen Arbeits fähigkeit am 8. Oktober 2014 der Status quo sine erreicht wurde. 4.2 Es kann als feststehend gelten, dass die Rotatorenmanschette und insbesondere die Supraspinatussehne im Ereigniszeitpunkt krankhaft vorgeschädigt war. Dies räumte im Verlauf der sich ablösenden Stellungnahmen letztlich auch Dr. C.___ ein, indem er eine krankhafte Vorschädigung ( Tendinopathie ) als wahrscheinlich erachtete (vorstehend E. 3.16). 4.3 Die Beschwerdegegnerin verneinte eine unfalldingte Entstehung der am 3. Okto ber 2014 diagnostizierten Supraspinatussehnenruptur (unter anderem) mit dem Hinweis auf den Unfallmechanismus (vorstehend E. 3.7), weil die beim Unfall vom 1 9. September 2014 aufgetretene axiale Druckbelastung nicht geeignet sei, eine Verletzung wie die bildgebend dokumentierte zu verursachen (vorstehend E. 3.8). Erforderlich wäre eine Distorsionskomponente, die vollständig fehle (vorste hend E. 3.10). Dr. C.___ räumte zwar ein, es habe sich ein Traktionsmechanismus ereignet, und ein solcher werde von den massgebenden Autoren als zur Verursachung unge eignet erachtet, relativierte dies aber gleichzeitig mit dem Argument, dies seien Überlegungen theoretischer Natur. Für die Kausalitätsbeurteilung wichtiger als der Unfallmechanismus seien andere Faktoren. So sei beim Beschwerdeführer die Vorgeschichte unauffällig gewesen, die Beschwerden seien sofort aufgetreten und er sei unmittelbar nach dem Ereignis vollständig arbeitsunfähig gewesen (vorste hend E. 3.9). In ähnlichem Sinn äusserte er sich in seiner zweiten Stellungnahme (vorstehend E. 3.12). 4.4 Gemäss den Angaben in der Unfallmeldung bestand nach dem Ereignis vom 1 9. September 2014 keine Arbeitsunfähigkeit ( Urk. 10/1 Ziff. 10). Der am 2 7. September 2014 erstbehandelnde Dr. Z.___ attestierte in seinem Zeugnis vom 1 9. November 2014 eine volle Arbeitsunfähigkeit ab 8. Oktober 2014 (vor stehend E. 3.2). Am 8. Oktober 2014 erlitt der Beschwerdeführer an seinem Ar beitsplatz einen weiteren Unfall, mit - gemäss Unfallmeldung - einer Arbeitsun fähigkeit ab 9. Oktober 2014 (vorstehend E. 3.4). Die - für seine Argumentation zentrale - Annahme von Dr. C.___, es seien sofort nach dem Ereignis vom 1 9. September 2014 Beschwerden aufgetreten und der Beschwerdeführer sei unmittelbar danach vollständig arbeitsunfähig gewesen, er weist sich somit ausweislich der übereinstimmenden und zeitnah zum Ereignis entstandenen Unterlagen als unzutreffend. Dies räumte Dr. C.___ in einer späte ren Stellungnahme denn auch ein, nunmehr verbunden mit der Bemerkung, die sofortige Arbeitsunfähigkeit gelte (zwar) bei der Kausalitätsbeurteilung als Hin weis für eine unfallbedingte Schädigung, sei aber - sinngemäss - nicht zwingend. Zudem könne nicht bestritten werden, dass sich zumindest schnell aufgetretene Beschwerden eingestellt hätten, habe der Beschwerdeführer doch bereits acht Tage später einen Arzt aufgesucht (vorstehend 3.14). In seiner letzten Stellung nahme machte er dann wiederum geltend, aus den verfügbaren Akten gehe nicht hervor, weshalb d er Beschwerdeführer am 8. Oktober 2014 gearbeitet haben solle (vorstehend E. 3.16), was sich angesichts der eben erwähnten Akten dem Ver ständnis entzieht. 4.5 Schliesslich stellte sich Dr. C.___ auf den Standpunkt, im Falle einer krankhaften Vorschädigung ohne Ruptur könne das Unfallereignis als äusserer Faktor in der Entstehung der Ruptur nicht weggedacht werden (vorstehend E. 3.12). Das Un fallereignis könne, ob als alleinige Ursache oder im Sinne einer richtunggebenden Verschlimmerung, als Ursache für die Ruptur der Supraspinatussehne nicht weg gedacht werden (vorstehend E. 3.14). Diese These ist von med. pract. D.___ in seiner Beurteilung vom 2 5. Mai 2018 mit einleuchtender Begründung widerlegt worden (vorstehend E. 3.15 am Ende). Das Ereignis - eine am 1 9. September 2014 erfolgte Sehnenruptur - kann aus den dort dargelegten Gründen sehr wohl weggedacht werden, ohne dass die am 3. Ok tober 2014 bildgebend dokumentiert e Ruptur wegfiele. Dr. C.___ hat in seiner letzten Stellungnahme zu 13 der 14 von med. pract. D.___ thematisierten Aspekte Stellung genommen. Auf die Widerlegung der genannten These ( Ziff. 14) hat er keinen Bezug genommen. 4.6 Die - mit wechselnder Akzentuierung vorgebrachten - Überlegungen von Dr. C.___ fallen nicht überzeugend aus. Namentlich sind sie nicht geeignet, die anderslautenden Überlegungen von Dr. A.___ und med. pract. D.___ zu entkräf ten. Vorab fällt ins Gewicht, dass der dokumentierte Unfallmechanismus gar nicht geeignet war, die fragliche Ruptur zu bewirken. Sodann erfolgte die erste Arzt konsultation acht Tage später, mithin ist es im Anschluss an das Ereignis weder zu rasch einsetzenden Beschwerden noch zu einer Arbeitsunfähigkeit gekommen, wie dies als hinweisgebend für eine Ruptur zu erwarten gewesen wäre. In den Berichten über die am 9. Oktober 2014 einsetzende Behandlung der am 8. Okto ber 2014 erlittenen Fussverletzung finden sich keinerlei Hinweise auf eine in die sem Zeitpunkt aktuelle Schulterproblematik. Eine solche stand offensichtlich auch der Verordnung von Gehstöcken nicht entgegen. Dass es am 1 9. September 2014 zu einer Ruptur der Supraspinatussehne gekom men ist, ist nach dem Dargelegten nicht überwiegend wahrscheinlich. Da am 3. Oktober 2014 eine solche bildgebend dokumentiert wurde, ist anzunehmen, dass die Ruptur schon vor dem 1 9. September 2014 bestanden hat, jedoch asymp tomatisch geblieben ist, was gemäss dem medizinischen Kenntnisstand ein häu figer Befund in der Bevölkerung mittleren und höheren Alters ist (vorstehend E. 3.13 S. 15). Für die strittige Frage ist diese letztere Feststellung - entgegen der offenbaren Annahme von Dr. C.___ (vorstehend E. 3.9) - allerdings gar nicht ausschlaggebend; diese ist bereits damit beantwortet, dass eine Verursachung durch den Unfall vom 1 9. September nicht überwiegend wahrscheinlich ist. 4.7 Dies führt zur abschliessenden Feststellung, dass der Beschwerdeführer am 1 9. September 2014 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Supra s pi natussehnenruptur erlitten hat, sondern lediglich eine Schulterzerrung. Spätes tens im Zeitpunkt, als ihm infolge der am 8. Oktober 2014 erlittenen Fussverlet zung eine Arbeitsunfähigkeit ab 9. Oktober 2014 attestiert wurde, beeinträchtigte diese Zerrung seine Arbeitsfähigkeit nicht mehr. Mithin war bezogen auf den Unfall vom 1 9. September 2014 der Status quo sine erreicht, womit die Leistungs pflicht der Beschwerdegegnerin endete. 4.8 Damit ist die Beschwerde abzuweisen, die s androhungsgemäss (vgl. Urk. 12) mit der Feststellung, dass die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin am 8. Oktober 2014 endete. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen und es wird festgestellt, dass die Leistungspflicht der Suva für den am 1 9. September 2014 erlittenen Unfall am 8. Oktober 2014 endete. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Walter Keller - Suva - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin Mosimann Tiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2017.00088 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 25. Oktober 2018

UV.2017.00088

UV.2017.00088

UV.2017.00088 II. Kammer

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Urteil vom 25. Oktober 2018

Urteil vom 25. Oktober 2018 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführer

Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Walter Keller

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Walter Keller Obergass Rechtsanwälte

Obergass Rechtsanwälte Obergasse 34, Postfach 2177, 8401 Winterthur

Obergasse 34, Postfach 2177, 8401 Winterthur gegen

gegen Suva

Suva Rechtsabteilung

Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern

Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1955, war seit 2002 bei der Y.___ als Gussputzer mit Führungsverantwortung angestellt und damit bei der Suva versi chert, als er sich am 1 9. September 2014 beim Ausladen einer Japankarre die Arme überlastete, worauf Schmerzen in der rechten Schulter auftraten ( Urk. 10/1, Urk. 10/7, Urk. 10/22). Im MRI der rechten Schulter vom 3. Oktober 2014 ( Urk. 10/9 = Urk. 10/71) wurde eine Ruptur der Supraspinatussehne festgestellt, und anlässlich der Operation vom 2 2. Mai 2015 erfolgte eine Rekonstruktion der Rotatorenmanschette ( Urk. 10/18). Rund fünf Monate postoperativ zeigte sich ein protrahierter Genesungsverlauf mit ausgeprägter Schmerzsymptomatik und Zei chen einer beginnenden Frozen Shoulder ( Urk. 10/48).

1. X.___, geboren 1955, war seit 2002 bei der Y.___ als Gussputzer mit Führungsverantwortung angestellt und damit bei der Suva versi chert, als er sich am 1 9. September 2014 beim Ausladen einer Japankarre die Arme überlastete, worauf Schmerzen in der rechten Schulter auftraten ( Urk. 10/1, Urk. 10/7, Urk. 10/22). Im MRI der rechten Schulter vom 3. Oktober 2014 ( Urk. 10/9 = Urk. 10/71) wurde eine Ruptur der Supraspinatussehne festgestellt, und anlässlich der Operation vom 2 2. Mai 2015 erfolgte eine Rekonstruktion der Rotatorenmanschette ( Urk. 10/18). Rund fünf Monate postoperativ zeigte sich ein protrahierter Genesungsverlauf mit ausgeprägter Schmerzsymptomatik und Zei chen einer beginnenden Frozen Shoulder ( Urk. 10/48). Nach getätigten Abklärungen stellte die Suva die bis dahin erbrachten Leistungen mit Verfügung vom 8. Februar 2016 per 2 0. Mai 2015 ein und verneinte einen Anspruch auf weitere Leistungen über diesen Zeitpunkt hinaus ( Urk. 10/58). Die vom Versicherten am 1 0. März 2016 erhobene Einsprache ( Urk. 10/62) wies die Suva am 8. März 2017 ab ( Urk. 10/85 = Urk. 2). Sie begründete dies damit, dass ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 1 9. September 2014 und der Ruptur der Rotatorenmanschette sowie der nachfolgenden Opera tion vom 2 2. Mai 2015 nicht überwiegend wahrscheinlich sei.

Nach getätigten Abklärungen stellte die Suva die bis dahin erbrachten Leistungen mit Verfügung vom 8. Februar 2016 per 2 0. Mai 2015 ein und verneinte einen Anspruch auf weitere Leistungen über diesen Zeitpunkt hinaus ( Urk. 10/58). Die vom Versicherten am 1 0. März 2016 erhobene Einsprache ( Urk. 10/62) wies die Suva am 8. März 2017 ab ( Urk. 10/85 = Urk. 2). Sie begründete dies damit, dass ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 1 9. September 2014 und der Ruptur der Rotatorenmanschette sowie der nachfolgenden Opera tion vom 2 2. Mai 2015 nicht überwiegend wahrscheinlich sei. 2. Der Versicherte erhob am 7. April 2017 Beschwerde gegen den Einspracheent scheid vom 8. März 2017 ( Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihm im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 1 9. September 2014 weiterhin Versicherungsleistungen auszurichten ( Urk. 1 S. 2). Zur Begründung führte er aus, dass zwischen dem Unfallereignis und der Rotatorenmanschetten ruptur sowie der Operation vom 2 2. Mai 2015 ein natürlicher Kausalzusammen hang bestehe.

2. Der Versicherte erhob am 7. April 2017 Beschwerde gegen den Einspracheent scheid vom 8. März 2017 ( Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihm im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 1 9. September 2014 weiterhin Versicherungsleistungen auszurichten ( Urk. 1 S. 2). Zur Begründung führte er aus, dass zwischen dem Unfallereignis und der Rotatorenmanschetten ruptur sowie der Operation vom 2 2. Mai 2015 ein natürlicher Kausalzusammen hang bestehe. Mit Beschwerdeantwort vom 2 8. Juli 2017 ( Urk. 9) beantragte die Suva die An drohung einer reformatio in peius in dem Sinne, dass die Versicherungsleistungen bereits per 9. Oktober 2014 einzustellen seien. Sie begründete dies damit, dass der status quo sine bereits drei Wochen nach dem Unfallereignis eingetreten sei. Im Eventualantrag hielt die Suva an der Abweisung der Beschwerde fest.

Mit Beschwerdeantwort vom 2 8. Juli 2017 ( Urk. 9) beantragte die Suva die An drohung einer reformatio in peius in dem Sinne, dass die Versicherungsleistungen bereits per 9. Oktober 2014 einzustellen seien. Sie begründete dies damit, dass der status quo sine bereits drei Wochen nach dem Unfallereignis eingetreten sei. Im Eventualantrag hielt die Suva an der Abweisung der Beschwerde fest. Mit Beschluss vom 7. November 2017 wies das Gericht den Beschwerdeführer auf die nicht auszuschliessende Schlechterstellung und die Möglichkeit zum Be schwerderückzug hin ( Urk. 12). Dieser erklärte am 3 0. November 2017, dass er an der Beschwerde festhalte ( Urk. 14).

Mit Beschluss vom 7. November 2017 wies das Gericht den Beschwerdeführer auf die nicht auszuschliessende Schlechterstellung und die Möglichkeit zum Be schwerderückzug hin ( Urk. 12). Dieser erklärte am 3 0. November 2017, dass er an der Beschwerde festhalte ( Urk. 14). Mit Replik vom 1 3. März 2018 ( Urk. 18) hielt der Beschwerdeführer an seinen Anträgen fest. Mit Duplik vom 7. Juni 2018 ( Urk. 24) hielt die Beschwerdegegne rin an ihren Anträgen fest, wozu der Beschwerdeführer am 2 9. August 2018 noch einmal Stellung nahm ( Urk. 27), was der Beschwerdegegnerin am 3 0. August 2018 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 29).

Mit Replik vom 1 3. März 2018 ( Urk. 18) hielt der Beschwerdeführer an seinen Anträgen fest. Mit Duplik vom 7. Juni 2018 ( Urk. 24) hielt die Beschwerdegegne rin an ihren Anträgen fest, wozu der Beschwerdeführer am 2 9. August 2018 noch einmal Stellung nahm ( Urk. 27), was der Beschwerdegegnerin am 3 0. August 2018 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 29). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. No vember 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche rung (UVV) in Kraft getreten.

1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. No vember 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche rung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 1 9. September 2014 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 1 9. September 2014 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des na türlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des na türlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Mög lichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsan spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Mög lichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsan spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfall e s genügt nicht. Da es sich hie r bei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend ( Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfall e s genügt nicht. Da es sich hie r bei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend ( Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der S tatus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

Mit dem Erreichen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der S tatus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich in der Beschwerdeantwort ( Urk. 9) auf den Standpunkt, aus näher dargelegten Gründen habe ihre Leistungspflicht infolge Erreichens des Status quo sine (S. 5 Ziff. 5.7) am 9. Oktober 2014 geendet (S. 7 Ziff. 5.17).

2.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich in der Beschwerdeantwort ( Urk. 9) auf den Standpunkt, aus näher dargelegten Gründen habe ihre Leistungspflicht infolge Erreichens des Status quo sine (S. 5 Ziff. 5.7) am 9. Oktober 2014 geendet (S. 7 Ziff. 5.17). 2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1), die der Beschwerdegegnerin als Grundlage dienende kreisärztliche Beurteilung leide an näher genannten Mängel n, weshalb nicht auf sie abgestellt werden könne, und der von ihm beigezogene Orthopäde begründe nachvollziehbar, weshalb eine un fallbedingte Genese der erlittenen Supraspinatusruptur überwiegend wahrschein lich sei (S. 6 f. Ziff. 21 ; Urk. 18 ).

2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1), die der Beschwerdegegnerin als Grundlage dienende kreisärztliche Beurteilung leide an näher genannten Mängel n, weshalb nicht auf sie abgestellt werden könne, und der von ihm beigezogene Orthopäde begründe nachvollziehbar, weshalb eine un fallbedingte Genese der erlittenen Supraspinatusruptur überwiegend wahrschein lich sei (S. 6 f. Ziff. 21 ; Urk. 18 ). 2.3 Strittig und zu prüfen ist mithin der zeitliche Umfang der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin.

2.3 Strittig und zu prüfen ist mithin der zeitliche Umfang der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin. 2.4 Zur beschwerdeweise geltend gemachten Gehörsverletzung ( Urk. 1 S. 3 f. ) er übrigen sich Weiterungen. Sie wäre jedenfalls als dadurch geheilt zu erachten, dass sich der Beschwerdeführer im vorliegenden Verfahren vor einer Instanz äus sern kann, welche sowohl die Tat- als auch die Rechtsfragen uneingeschränkt überprüft (BGE 132 V 397 E. 5.1, 115 V 305 E. 2h ).

2.4 Zur beschwerdeweise geltend gemachten Gehörsverletzung ( Urk. 1 S. 3 f. ) er übrigen sich Weiterungen. Sie wäre jedenfalls als dadurch geheilt zu erachten, dass sich der Beschwerdeführer im vorliegenden Verfahren vor einer Instanz äus sern kann, welche sowohl die Tat- als auch die Rechtsfragen uneingeschränkt überprüft (BGE 132 V 397 E. 5.1, 115 V 305 E. 2h ). 3.

3. 3.1 Gemäss den Angaben in der Unfallmeldung war der Beschwerdeführer am 1 9. September 2014 dabei, eine mit Sand gefüllte Metallkiste umzukippen, als der beteiligte Staplerfahrer die Gabeln herunterliess, worauf er die Kiste mit den Hän den festhielt und sich Schmerzen in der Schulter zuzog ( Urk. 10/1 Ziff. 4 und 6).

3.1 Gemäss den Angaben in der Unfallmeldung war der Beschwerdeführer am 1 9. September 2014 dabei, eine mit Sand gefüllte Metallkiste umzukippen, als der beteiligte Staplerfahrer die Gabeln herunterliess, worauf er die Kiste mit den Hän den festhielt und sich Schmerzen in der Schulter zuzog ( Urk. 10/1 Ziff. 4 und 6). Im Fragebogen vom 2 7. November 20 14 ( Urk. 10/7) führte der Beschwerdeführer aus, er habe eine Japankarre in die Schaufel des Stapler s ausleeren wollen. Gleichzeitig ha be der Staplerfahrer die Schaufel nach oben gefahren und er habe die Hände überlastet. Als b esonderes Ereignis nannte er « Arme überlastet ».

Im Fragebogen vom 2 7. November 20 14 ( Urk. 10/7) führte der Beschwerdeführer aus, er habe eine Japankarre in die Schaufel des Stapler s ausleeren wollen. Gleichzeitig ha be der Staplerfahrer die Schaufel nach oben gefahren und er habe die Hände überlastet. Als b esonderes Ereignis nannte er « Arme überlastet ». Im Rahmen einer Besprechung am 2 9. Juni 2015 schilderte der Beschwerdeführer den Hergang wie folgt ( Urk. 10/22 S. 1 Mitte):

Im Rahmen einer Besprechung am 2 9. Juni 2015 schilderte der Beschwerdeführer den Hergang wie folgt ( Urk. 10/22 S. 1 Mitte): Ich wollte am 1 9. September 2014 einen schweren Behälter (Gewicht mehr als 100 Kilo) voll mit Material leeren. Dazu musste ich diesen kippen gegen den Stapler. Der Stapler hat mit der Gabel aber plötzlich dagegen gehoben und das ganze Gewicht lag auf meinen Armen, vor allem auf meinem rechten Arm. Ich wollte dagegenhalten, bekam aber Schmerzen wie ein Schlag in der rechten Schulter und musste den Behälter loslassen. Ich bin nicht gestürzt und habe auch nirgends angeschlagen. Meine Arme waren zu diesem Zeitpunkt nicht aus gestreckt, sondern leicht angewinkelt.

Ich wollte am 1 9. September 2014 einen schweren Behälter (Gewicht mehr als 100 Kilo) voll mit Material leeren. Dazu musste ich diesen kippen gegen den Stapler. Der Stapler hat mit der Gabel aber plötzlich dagegen gehoben und das ganze Gewicht lag auf meinen Armen, vor allem auf meinem rechten Arm. Ich wollte dagegenhalten, bekam aber Schmerzen wie ein Schlag in der rechten Schulter und musste den Behälter loslassen. Ich bin nicht gestürzt und habe auch nirgends angeschlagen. Meine Arme waren zu diesem Zeitpunkt nicht aus gestreckt, sondern leicht angewinkelt. 3.2 Die Erstbehandlung erfolgte gemäss Zeugnis vom 1 9. November 2014 ( Urk. 10/6) am 2 7. September 2014 durch Dr. med. Z.___, Facharzt für Rheu matologie, der angab, dem Beschwerdeführer sei eine schwere Last in die Arme gefallen ( Ziff. 2) und eine volle Arbeitsunfähigkeit ab 8. Oktober 2014 attestierte ( Ziff 8).

3.2 Die Erstbehandlung erfolgte gemäss Zeugnis vom 1 9. November 2014 ( Urk. 10/6) am 2 7. September 2014 durch Dr. med. Z.___, Facharzt für Rheu matologie, der angab, dem Beschwerdeführer sei eine schwere Last in die Arme gefallen ( Ziff. 2) und eine volle Arbeitsunfähigkeit ab 8. Oktober 2014 attestierte ( Ziff 8). 3.3 Ein Arthro-MRI der rechten Schulter vom 3. Oktober 2014 zeigte eine transmurale 12 mm breite Ruptur der Supraspinatussehne ansatznahe im posterioren Sehnen anteil und keine Begleitverletzungen ( Urk. 10/9/2 = Urk. 10/71/1).

3.3 Ein Arthro-MRI der rechten Schulter vom 3. Oktober 2014 zeigte eine transmurale 12 mm breite Ruptur der Supraspinatussehne ansatznahe im posterioren Sehnen anteil und keine Begleitverletzungen ( Urk. 10/9/2 = Urk. 10/71/1). 3. 4 Am 8. Oktober 2014 erlitt der Beschwerdeführer einen weiteren Unfall, bei wel chem er in der Putzerei des ihn beschäftigenden Betriebs sich den rechten Fuss verdrehte, mit einer Arbeitsunfähigkeit ab 9. Oktober 201 4 ( Urk. 11/1 Ziff. 4, 6 und 10 ). Im Rahmen d er Erstbehandlung am Folgetag wurden ihm unter anderem Unterarmgehstöcke verordnet ( Urk. 11/9 S. 1 unten). Anlässlich einer Nachkon trolle vom 1 6. Oktober 2014 wurde ihm eine Ruhigstellung für insgesamt 8 Wo chen im Gips empfohlen ( Urk. 11/8/1).

3. 4 Am 8. Oktober 2014 erlitt der Beschwerdeführer einen weiteren Unfall, bei wel chem er in der Putzerei des ihn beschäftigenden Betriebs sich den rechten Fuss verdrehte, mit einer Arbeitsunfähigkeit ab 9. Oktober 201 4 ( Urk. 11/1 Ziff. 4, 6 und 10 ). Im Rahmen d er Erstbehandlung am Folgetag wurden ihm unter anderem Unterarmgehstöcke verordnet ( Urk. 11/9 S. 1 unten). Anlässlich einer Nachkon trolle vom 1 6. Oktober 2014 wurde ihm eine Ruhigstellung für insgesamt 8 Wo chen im Gips empfohlen ( Urk. 11/8/1). 3.5 Kreisarzt Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, bejahte am 6. Januar 20 15 die Frage, ob eine unfallähnliche Körperschädigung im Sinne von Art. 9 Abs. 2 UVV vorliege, näm lich ein Sehnenriss ( lit. f.). Bei konservativer/operativer Behandlung bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % für zwei Monate bei körperlich belastender Tätig keit ( Urk. 10/10).

3.5 Kreisarzt Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, bejahte am 6. Januar 20 15 die Frage, ob eine unfallähnliche Körperschädigung im Sinne von Art. 9 Abs. 2 UVV vorliege, näm lich ein Sehnenriss ( lit. f.). Bei konservativer/operativer Behandlung bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % für zwei Monate bei körperlich belastender Tätig keit ( Urk. 10/10). 3.6 Gemäss Austrittsbericht vom 2 6. Mai 2015 ( Urk. 10/18/1-2) und Operationsbe richt vom 2 2. Mai 2015 ( Urk. 10/18/3-4) der Ärzte der B.___ erfolgte am 2 2. Mai 2015 eine operative Rekonstruktion der Supraspinatussehne.

3.6 Gemäss Austrittsbericht vom 2 6. Mai 2015 ( Urk. 10/18/1-2) und Operationsbe richt vom 2 2. Mai 2015 ( Urk. 10/18/3-4) der Ärzte der B.___ erfolgte am 2 2. Mai 2015 eine operative Rekonstruktion der Supraspinatussehne. Am 1 5. Juli 2015 wurde sechs Wochen postoperativ ein regelrechter Verlauf be richtet ( Urk. 10/29 S. 1 unten ). Am 2 6. Oktober 2015 wurde 4 ½ Monate post operativ ein protrahierter Genesungsverlauf mit ausgeprägter Schmerzsympto matik und Zeichen einer beginnenden Frozen Shoulder berichtet ( Urk. 10/48 S. 2 oben ).

Am 1 5. Juli 2015 wurde sechs Wochen postoperativ ein regelrechter Verlauf be richtet ( Urk. 10/29 S. 1 unten ). Am 2 6. Oktober 2015 wurde 4 ½ Monate post operativ ein protrahierter Genesungsverlauf mit ausgeprägter Schmerzsympto matik und Zeichen einer beginnenden Frozen Shoulder berichtet ( Urk. 10/48 S. 2 oben ). 3.7 Kreisarzt Dr. A.___ führte in einer Beurteilung vom 1 3. Oktober 2015 ( Urk. 10/43) aus, gemäss den Angaben über den Ereignishergang (vgl. vorstehend E. 3.1) habe am 1 9. September 2014 plötzlich eine grosse Last von mehr als 100 kg auf den angewinkelten Armen des Versicherten gelegen. Die diagnostizierte Verletzung der Supraspinatus sehne sei nicht passend zum Unfallmechanismus, dieser hätte allenfalls zu einer Ruptur der langen Bizepssehne führen können. E in geeigneter Unfallmechanismus wäre ein Sturzereignis mit nach hinten ausgestrecktem Arm gewesen, ein Luxationsereignis der Schulter oder allenfalls ein Sturzereignis mit plötzlichem Festhalten des Armes (S. 2 Mitte). Im MRI sei tatsächlich eine Supra spinatussehnenverletzung dokumentiert, sie sei aber nicht unfallkausal. Es müsse auf das fortgeschrittene Alter des Versicherten hingewiesen werden, mit überwie gender Wahrscheinlichkeit liege eine degenerativ bedingte Ruptur der Supraspi natussehne vor. Das Ereignis vom 1 9. September 2014 sei nicht geeignet, eine Ruptur der Supraspinatussehne zu ver ursachen (S. 2 unten).

3.7 Kreisarzt Dr. A.___ führte in einer Beurteilung vom 1 3. Oktober 2015 ( Urk. 10/43) aus, gemäss den Angaben über den Ereignishergang (vgl. vorstehend E. 3.1) habe am 1 9. September 2014 plötzlich eine grosse Last von mehr als 100 kg auf den angewinkelten Armen des Versicherten gelegen. Die diagnostizierte Verletzung der Supraspinatus sehne sei nicht passend zum Unfallmechanismus, dieser hätte allenfalls zu einer Ruptur der langen Bizepssehne führen können. E in geeigneter Unfallmechanismus wäre ein Sturzereignis mit nach hinten ausgestrecktem Arm gewesen, ein Luxationsereignis der Schulter oder allenfalls ein Sturzereignis mit plötzlichem Festhalten des Armes (S. 2 Mitte). Im MRI sei tatsächlich eine Supra spinatussehnenverletzung dokumentiert, sie sei aber nicht unfallkausal. Es müsse auf das fortgeschrittene Alter des Versicherten hingewiesen werden, mit überwie gender Wahrscheinlichkeit liege eine degenerativ bedingte Ruptur der Supraspi natussehne vor. Das Ereignis vom 1 9. September 2014 sei nicht geeignet, eine Ruptur der Supraspinatussehne zu ver ursachen (S. 2 unten). Die geltend gemachten Beschwerden der rechten Schulter und die Operation vom 2 1. Mai 2015 seien nicht auf das Ereignis vom 1 9. September 2014 zurückzufüh ren. Im Operationsbericht würde n übrigens keinerlei Einblutungen im Bereich des rechten Schultergelenkes beschrieben. Dieser intraoperative Befund spreche (ebenfalls) gegen eine unfallkausale Ruptur der Supraspinatussehne (S. 3 oben).

Die geltend gemachten Beschwerden der rechten Schulter und die Operation vom 2 1. Mai 2015 seien nicht auf das Ereignis vom 1 9. September 2014 zurückzufüh ren. Im Operationsbericht würde n übrigens keinerlei Einblutungen im Bereich des rechten Schultergelenkes beschrieben. Dieser intraoperative Befund spreche (ebenfalls) gegen eine unfallkausale Ruptur der Supraspinatussehne (S. 3 oben). 3.8 In einer weiteren Beurteilung vom 3. Februar 2016 ( Urk. 10/56) führte Dr. A.___ unter anderem aus, das Ereignis vom 1 9. September 2014 habe zu einer axialen Druckbelastung im Bereich beider angewinkelter Arme geführt. Diese axiale Druckbelastung sei nicht geeignet, eine Verletzung der Rotatorenmanschette im Bereich der rechten Schulter - wie mit MRI vom 3. Oktober 2014 diagnostiziert - zu verursachen (S. 3 oben).

3.8 In einer weiteren Beurteilung vom 3. Februar 2016 ( Urk. 10/56) führte Dr. A.___ unter anderem aus, das Ereignis vom 1 9. September 2014 habe zu einer axialen Druckbelastung im Bereich beider angewinkelter Arme geführt. Diese axiale Druckbelastung sei nicht geeignet, eine Verletzung der Rotatorenmanschette im Bereich der rechten Schulter - wie mit MRI vom 3. Oktober 2014 diagnostiziert - zu verursachen (S. 3 oben). Ein geeigneter Unfallmechanismus zur Verletzung der Rotatorenmanschette wäre ein Sturz auf den nach hinten ausgestreckten Arm. In diesem Zusammenhang käme es zu einem entsprechenden Hebelmechanismus. Die Sehne würde dann gegen den Knochen gedrückt werden. Dies würde zu einer Ruptur der Rotatoren manschette führen. Ein anderer Unfallmechanismus wäre gegebenenfalls ein plötzlicher Sturz mit Versuch, den Sturz mit dem Arm abzufangen. Dieses Ereig nis könnte eventuell auch eine Ruptur der Rotatorenmanschette verursachen (S. 3 Mitte).

Ein geeigneter Unfallmechanismus zur Verletzung der Rotatorenmanschette wäre ein Sturz auf den nach hinten ausgestreckten Arm. In diesem Zusammenhang käme es zu einem entsprechenden Hebelmechanismus. Die Sehne würde dann gegen den Knochen gedrückt werden. Dies würde zu einer Ruptur der Rotatoren manschette führen. Ein anderer Unfallmechanismus wäre gegebenenfalls ein plötzlicher Sturz mit Versuch, den Sturz mit dem Arm abzufangen. Dieses Ereig nis könnte eventuell auch eine Ruptur der Rotatorenmanschette verursachen (S. 3 Mitte). Im Arthro-MRI der rechten Schulter vom 3. 0ktober 2014 werde eine AC-Gelenksarthrose beschrieben. Aufgrund des Jahrganges des Versicherten (1955) seien degenerative Veränderungen im Bereich der Rotatorenmanschette und des AC-Gelenkes überwiegend wahrscheinlich.

Im Arthro-MRI der rechten Schulter vom 3. 0ktober 2014 werde eine AC-Gelenksarthrose beschrieben. Aufgrund des Jahrganges des Versicherten (1955) seien degenerative Veränderungen im Bereich der Rotatorenmanschette und des AC-Gelenkes überwiegend wahrscheinlich. Im echtzeitlichen Untersuchungsbericht von Dr. Z.___ vom 1 9. November 2014 (vgl. vorstehend E. 3.1) werde kein aktiver Bewegungsverlust im Bereich der rechten Schulter dokumentiert. Ein aktiver Bewegungsverlust unmittelbar nach einem Unfallereignis im Bereich der rechten Schulter würde für eine traumatische Genese der Rotatorenmanschettenverletzung sprechen, ein solcher werde nicht dokumentiert (S. 3 unten).

Im echtzeitlichen Untersuchungsbericht von Dr. Z.___ vom 1 9. November 2014 (vgl. vorstehend E. 3.1) werde kein aktiver Bewegungsverlust im Bereich der rechten Schulter dokumentiert. Ein aktiver Bewegungsverlust unmittelbar nach einem Unfallereignis im Bereich der rechten Schulter würde für eine traumatische Genese der Rotatorenmanschettenverletzung sprechen, ein solcher werde nicht dokumentiert (S. 3 unten). Während der Arthroskopie und Rekonstruktion der Supraspinatussehne seien keine Blutansammlungen festzustellen gewesen, was definitiv gegen eine trau matische Veränderung spreche (S. 3 f.). Sodann sei während der Operation am 2 2. Mai 2015 eine degenerative Veränderung des anterioren Labrums diagnosti ziert worden, die Supraspinatussehne werde im Operationsbericht als nur kleiner transmuraler Riss dokumentiert. Somit liege eindeutig eine Partialruptur der Sup raspinatussehne im Bereich der rechten Schulter vor. Eine Partialruptur der Sup raspinatussehne sei überwiegend wahrscheinlich degenerativ bedingt. Der Opera tionsberichtsbefund überwieg e gegenüber dem MRI-Befund vom 3. Oktober 2014 (S. 4 oben).

Während der Arthroskopie und Rekonstruktion der Supraspinatussehne seien keine Blutansammlungen festzustellen gewesen, was definitiv gegen eine trau matische Veränderung spreche (S. 3 f.). Sodann sei während der Operation am 2 2. Mai 2015 eine degenerative Veränderung des anterioren Labrums diagnosti ziert worden, die Supraspinatussehne werde im Operationsbericht als nur kleiner transmuraler Riss dokumentiert. Somit liege eindeutig eine Partialruptur der Sup raspinatussehne im Bereich der rechten Schulter vor. Eine Partialruptur der Sup raspinatussehne sei überwiegend wahrscheinlich degenerativ bedingt. Der Opera tionsberichtsbefund überwieg e gegenüber dem MRI-Befund vom 3. Oktober 2014 (S. 4 oben). 3.9 Am 1. März 2016 erstattet e Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, eine Beurteilung im Auf trag des Beschwerdeführers ( Urk. 10/62/7-13). Er führte unter anderem aus, es sei anzuerkennen, dass Rupturen der Rotatorenmanschette selten ohne vorbeste hende krankhafte strukturelle Schäden entst ünd en, die der natürlichen Alterung des Gewebes geschuldet s eien, und dass sie auch bei asymptomatischen Indivi duen ohne äussere Gewalteinwirkung vork ä men. D iese asymptomatischen Ruptu ren n ä hmen mit dem Alter zu. Die Inzidenz werde je nach Autor mit weniger als 11 % bis zu 28 % bei unter 60- Jährigen angegeben (S. 4 Mitte).

3.9 Am 1. März 2016 erstattet e Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, eine Beurteilung im Auf trag des Beschwerdeführers ( Urk. 10/62/7-13). Er führte unter anderem aus, es sei anzuerkennen, dass Rupturen der Rotatorenmanschette selten ohne vorbeste hende krankhafte strukturelle Schäden entst ünd en, die der natürlichen Alterung des Gewebes geschuldet s eien, und dass sie auch bei asymptomatischen Indivi duen ohne äussere Gewalteinwirkung vork ä men. D iese asymptomatischen Ruptu ren n ä hmen mit dem Alter zu. Die Inzidenz werde je nach Autor mit weniger als 11 % bis zu 28 % bei unter 60- Jährigen angegeben (S. 4 Mitte). Der Beschwerdeführer sei vor dem Unfallereignis asymptomatisch und zum Zeit punkt des Unfallereignisses 59-jährig gewesen. Daraus könne gefolgert werden, dass bei ihm in maximal 28 % mit einer vorbestehenden Rotatorenmanschetten ruptur gerechnet werden müsse, eine vorbestehende Sehnenruptur zum Zeitpunkt des Ereignisses sei also rein statistisch lediglich möglich gewesen sei (S. 4 unten).

Der Beschwerdeführer sei vor dem Unfallereignis asymptomatisch und zum Zeit punkt des Unfallereignisses 59-jährig gewesen. Daraus könne gefolgert werden, dass bei ihm in maximal 28 % mit einer vorbestehenden Rotatorenmanschetten ruptur gerechnet werden müsse, eine vorbestehende Sehnenruptur zum Zeitpunkt des Ereignisses sei also rein statistisch lediglich möglich gewesen sei (S. 4 unten). Gegen eine eindeutig krankhafte Schädigung spreche ferner, dass die massgeben den Autoren aufgrund der meist multifaktoriellen Problematik die Kausalität dif ferenziert beurteilten und die Vorgeschichte (Anamnese von Schulterbeschwer den), die Korrelation zum Unfallereignis (unmittelbares oder zumindest schnelles Auftreten von Beschwerden mit insbesondere Arbeitsunfähigkeit), die klinischen Befunde (Bewegungseinschränkung) und die bildgebenden Befunde im Röntgen oder MRI ( Dezentrierung des Gelenkes, knöcherne Appositionen an den Tubercula oder Acromeon, Zystenbildung, Veränderungen der Muskulatur, degenerative Sehnenveränderungen) wesentlich höher werteten als den Unfallmechanismus (S. 4 f.).

Gegen eine eindeutig krankhafte Schädigung spreche ferner, dass die massgeben den Autoren aufgrund der meist multifaktoriellen Problematik die Kausalität dif ferenziert beurteilten und die Vorgeschichte (Anamnese von Schulterbeschwer den), die Korrelation zum Unfallereignis (unmittelbares oder zumindest schnelles Auftreten von Beschwerden mit insbesondere Arbeitsunfähigkeit), die klinischen Befunde (Bewegungseinschränkung) und die bildgebenden Befunde im Röntgen oder MRI ( Dezentrierung des Gelenkes, knöcherne Appositionen an den Tubercula oder Acromeon, Zystenbildung, Veränderungen der Muskulatur, degenerative Sehnenveränderungen) wesentlich höher werteten als den Unfallmechanismus (S. 4 f.). Im Falle des Beschwerdeführers sei die Vorgeschichte unauffällig, die Beschwer den seien sofort aufgetreten, er sei unmittelbar danach vollständig arbeitsunfähig gewesen. 3 ½ Monate danach werde eine Abduktion von 85° beschrieben, was ein für die Supraspinatussehne typisch er Ausfall sei. Wann sich dieser Ausfall eingestellt habe (unmittelbar nach dem Ereignis oder erst in der Folge), könne den Akten nicht entnommen werden. Es könne allerdings spekuliert werden, dass er unmittelbar nach dem Ereignis aufgetreten sei und damit zumindest teilweise die eingetretene Arbeitsunfähigkeit begründet habe. Bildgebend ergäben sich abgesehen von der Acromionform keinerlei Hinweise auf eine offensichtliche krankhafte Vorschädigung. Die vorliegende Form des Acromions gelte als ungünstiger Faktor und könne die Sehnenschädigung begünstigen, allerdings werde in letzter Zeit diesbezüglich auch der kritische Schulterwinkel CSA (Relation zwischen Lage des Glenoides und der lateralen Acromionbegrenzung ) hinzugezogen, bei welchem Seh n e n schädigungen ab einem Winkel von 33° häufiger vorkämen. Beim Beschwerdeführer betrage dieser Winkel 30°. Die Betrachtung dieser knöchernen Gegebenheiten erscheine deswegen wenig hilfreich in der Kausalitätsbeurteilung (S. 5 Mitte).

Im Falle des Beschwerdeführers sei die Vorgeschichte unauffällig, die Beschwer den seien sofort aufgetreten, er sei unmittelbar danach vollständig arbeitsunfähig gewesen. 3 ½ Monate danach werde eine Abduktion von 85° beschrieben, was ein für die Supraspinatussehne typisch er Ausfall sei. Wann sich dieser Ausfall eingestellt habe (unmittelbar nach dem Ereignis oder erst in der Folge), könne den Akten nicht entnommen werden. Es könne allerdings spekuliert werden, dass er unmittelbar nach dem Ereignis aufgetreten sei und damit zumindest teilweise die eingetretene Arbeitsunfähigkeit begründet habe. Bildgebend ergäben sich abgesehen von der Acromionform keinerlei Hinweise auf eine offensichtliche krankhafte Vorschädigung. Die vorliegende Form des Acromions gelte als ungünstiger Faktor und könne die Sehnenschädigung begünstigen, allerdings werde in letzter Zeit diesbezüglich auch der kritische Schulterwinkel CSA (Relation zwischen Lage des Glenoides und der lateralen Acromionbegrenzung ) hinzugezogen, bei welchem Seh n e n schädigungen ab einem Winkel von 33° häufiger vorkämen. Beim Beschwerdeführer betrage dieser Winkel 30°. Die Betrachtung dieser knöchernen Gegebenheiten erscheine deswegen wenig hilfreich in der Kausalitätsbeurteilung (S. 5 Mitte). Der Unfallmechanismus werde als Auffangen eines 100 kg schweren Gegenstandes mit leicht angewinkelten Armen beschrieben. Es sei davon auszugeben, dass dies zu einer abrupten nach unten wirkenden Krafteinwirkung geführt habe, was einem Traktionsmechanismus entspricht. Die massgebenden Autoren erachteten diesen Mechanismus als ungeeignet, wobei einer der Autoren zu bedenken gebe, dass diese Überlegungen theoretischer Art seien und wissenschaftliche Daten dazu fehlten (S. 5 unten). Diesen theoretischen Überlegungen könne ebenso theoretisch entgegengehalten werden, dass die Rotatorenmanschette, welche für die Zentrierung des Gelenkes verantwortlich sei, bei einer Traktionsverletzung wie im vorliegenden Fall, erheblicher Gewalt ausgesetzt sei (S. 5 f.).

Der Unfallmechanismus werde als Auffangen eines 100 kg schweren Gegenstandes mit leicht angewinkelten Armen beschrieben. Es sei davon auszugeben, dass dies zu einer abrupten nach unten wirkenden Krafteinwirkung geführt habe, was einem Traktionsmechanismus entspricht. Die massgebenden Autoren erachteten diesen Mechanismus als ungeeignet, wobei einer der Autoren zu bedenken gebe, dass diese Überlegungen theoretischer Art seien und wissenschaftliche Daten dazu fehlten (S. 5 unten). Diesen theoretischen Überlegungen könne ebenso theoretisch entgegengehalten werden, dass die Rotatorenmanschette, welche für die Zentrierung des Gelenkes verantwortlich sei, bei einer Traktionsverletzung wie im vorliegenden Fall, erheblicher Gewalt ausgesetzt sei (S. 5 f.). Die intraoperative Morphologie des Sehnenrisses sei nicht sicher geeignet, die Kausalität des Risses zu begründen. Es sei wohl zu anerkennen, dass Einblutungen in den Sehnenrändern als Zeichen der traumatischen Genese gälten. Das Fehlen derselben schliesse diese aber nicht aus, was insbesondere dann gelte, wenn zwischen Verletzung und Operation 8 Monate lägen. In dieser Zeit sei es wahrscheinlich, dass sich eine unfallbedingte Einblutung vollständig resorbiert habe (S. 6 oben).

Die intraoperative Morphologie des Sehnenrisses sei nicht sicher geeignet, die Kausalität des Risses zu begründen. Es sei wohl zu anerkennen, dass Einblutungen in den Sehnenrändern als Zeichen der traumatischen Genese gälten. Das Fehlen derselben schliesse diese aber nicht aus, was insbesondere dann gelte, wenn zwischen Verletzung und Operation 8 Monate lägen. In dieser Zeit sei es wahrscheinlich, dass sich eine unfallbedingte Einblutung vollständig resorbiert habe (S. 6 oben). Dr. C.___ kam zum Schluss, dass eine eindeutige krankhafte Vorschädigung, insbesondere ein Riss an der Rotatorenmanschette, nicht erkannt werden könne. Aufgrund der fehlenden Zeichen der Vorschädigung und der statistischen Wahrscheinlichkeit sei es lediglich möglich, dass der Beschwerdeführer zum Zeitpunkt des Ereignisses an einer vorbestehenden Ruptur der Supraspinatussehne gelitten habe. Die Begründung, dass durch den vorliegenden Unfallmechanismus eine Ruptur der Supraspinatussehne nicht möglich sei, beruh e lediglich auf den theoretischen Überlegungen von Autoren, die dem Un fallmechanismus in der Beurteilung nur eine untergeordnete Bedeutung beimäs sen. Beim Ereignis habe eine beträchtliche Gewalt auf die Schulter eingewirkt, welche durchaus in der Lage gewesen sei, eine Rotatorenmanschettenruptur zu bewirken. Dass zum Zeitpunkt der Operation keine Einblutung sichtbar gewesen sei, schliesse acht Monate nach dem Ereignis die Unfallkausalität nicht aus. Zu sammenfassend sei es überwiegend wahrscheinlich, dass eine eindeutig krank hafte Vorsc hädigung nur möglicherweise vorgelegen habe und es überwiegend wahrscheinlich sei, dass das Ereignis vom 1 9. September 2014 die Ruptur der Supraspinatussehne bewirkt habe (S. 6).

Dr. C.___ kam zum Schluss, dass eine eindeutige krankhafte Vorschädigung, insbesondere ein Riss an der Rotatorenmanschette, nicht erkannt werden könne. Aufgrund der fehlenden Zeichen der Vorschädigung und der statistischen Wahrscheinlichkeit sei es lediglich möglich, dass der Beschwerdeführer zum Zeitpunkt des Ereignisses an einer vorbestehenden Ruptur der Supraspinatussehne gelitten habe. Die Begründung, dass durch den vorliegenden Unfallmechanismus eine Ruptur der Supraspinatussehne nicht möglich sei, beruh e lediglich auf den theoretischen Überlegungen von Autoren, die dem Un fallmechanismus in der Beurteilung nur eine untergeordnete Bedeutung beimäs sen. Beim Ereignis habe eine beträchtliche Gewalt auf die Schulter eingewirkt, welche durchaus in der Lage gewesen sei, eine Rotatorenmanschettenruptur zu bewirken. Dass zum Zeitpunkt der Operation keine Einblutung sichtbar gewesen sei, schliesse acht Monate nach dem Ereignis die Unfallkausalität nicht aus. Zu sammenfassend sei es überwiegend wahrscheinlich, dass eine eindeutig krank hafte Vorsc hädigung nur möglicherweise vorgelegen habe und es überwiegend wahrscheinlich sei, dass das Ereignis vom 1 9. September 2014 die Ruptur der Supraspinatussehne bewirkt habe (S. 6). 3.10 Kreisarzt Dr. A.___ führte in einer weiteren Beurteilung vom 7. April 2016 ( Urk. 10/68) aus, die Quote einer asymptomatischen krankheitsbedingt vorbeste henden Verletzung der Rotatorenmanschette von nahezu einem Drittel stelle eine relativ hohe Wahrscheinlichkeit dar (S. 4 oben). Sodann wies er ergänzend auf eine 2008 erschienene Publikation hin, in welcher zur Differenzierung zwischen unfallbedingter Verletzung und krankheitsbedingten Veränderungen der Rotato renmanschette explizit auf den Unfallmechanismus eingegangen werde (S. 4 Mitte).

3.10 Kreisarzt Dr. A.___ führte in einer weiteren Beurteilung vom 7. April 2016 ( Urk. 10/68) aus, die Quote einer asymptomatischen krankheitsbedingt vorbeste henden Verletzung der Rotatorenmanschette von nahezu einem Drittel stelle eine relativ hohe Wahrscheinlichkeit dar (S. 4 oben). Sodann wies er ergänzend auf eine 2008 erschienene Publikation hin, in welcher zur Differenzierung zwischen unfallbedingter Verletzung und krankheitsbedingten Veränderungen der Rotato renmanschette explizit auf den Unfallmechanismus eingegangen werde (S. 4 Mitte). Weiter führte er aus, gegen eine traumatische Schädigung der Rotatorenman schette der rechten Schulter des Versicherten spreche der am 8. Januar 2015 in der B.___ erhobene Befund, wo eine aktive globale Elevation der rechten Schulter bis 160° und lediglich eine passive Beweglichkeit nur bezogen auf das glenohumerale Gelenk rechts bis 85° beschrieben worden sei. Laut MRI-Befund vom 3. Oktober 2014 liege eine Verletzung des Supraspinatus vor. Im Rahmen einer traumatischen Schädigung der Supraspinatussehne am 1 9. September 2014 würde keine aktive Beweglichkeit der rechten Schulter bis 160° möglich sein. Diese Bewegungssituation spreche gegen eine traumatische Schädigung der Sup raspinatussehne. Zusätzlich werde im gleichen Bericht dokumentiert, dass der Jobe -Test eine gute Kraftentwicklung zeige. Der Jobe -Test teste die Supraspi natussehne. Der Versicherte habe diesbezüglich eine gute Kraftentwicklung und einen unauffälligen Test gezeigt, was ebenfalls gegen eine traumatische Verlet zung der Supraspinatussehne spreche (S. 4).

Weiter führte er aus, gegen eine traumatische Schädigung der Rotatorenman schette der rechten Schulter des Versicherten spreche der am 8. Januar 2015 in der B.___ erhobene Befund, wo eine aktive globale Elevation der rechten Schulter bis 160° und lediglich eine passive Beweglichkeit nur bezogen auf das glenohumerale Gelenk rechts bis 85° beschrieben worden sei. Laut MRI-Befund vom 3. Oktober 2014 liege eine Verletzung des Supraspinatus vor. Im Rahmen einer traumatischen Schädigung der Supraspinatussehne am 1 9. September 2014 würde keine aktive Beweglichkeit der rechten Schulter bis 160° möglich sein. Diese Bewegungssituation spreche gegen eine traumatische Schädigung der Sup raspinatussehne. Zusätzlich werde im gleichen Bericht dokumentiert, dass der Jobe -Test eine gute Kraftentwicklung zeige. Der Jobe -Test teste die Supraspi natussehne. Der Versicherte habe diesbezüglich eine gute Kraftentwicklung und einen unauffälligen Test gezeigt, was ebenfalls gegen eine traumatische Verlet zung der Supraspinatussehne spreche (S. 4). Gemäss der schon erwähnten Publikation sei es eine wesentliche Voraussetzung für die traumatische Schädigung der Rotatorenmanschette, dass eine musku l är fixierte Schulter eine passive Distorsion von aussen erh alte. L aut Unfallbeschrei bung des Versicherten sei es aber zu einer axialen Druckbelastung gekommen, d ie Distorsionskomponente für die rechte Schulter fehl e hier völlig (S. 4 unten). Aus diesen und weiteren Gründen hielt Dr. A.___ an seiner Beurteilung fest (S. 5 Mitte), ebenso am 2 5. M ai 2016 nach Vorlage der MRI-Bilder ( Urk. 10/73), und am 2 1. Juni 2016 ( Urk. 10/77).

Gemäss der schon erwähnten Publikation sei es eine wesentliche Voraussetzung für die traumatische Schädigung der Rotatorenmanschette, dass eine musku l är fixierte Schulter eine passive Distorsion von aussen erh alte. L aut Unfallbeschrei bung des Versicherten sei es aber zu einer axialen Druckbelastung gekommen, d ie Distorsionskomponente für die rechte Schulter fehl e hier völlig (S. 4 unten). Aus diesen und weiteren Gründen hielt Dr. A.___ an seiner Beurteilung fest (S. 5 Mitte), ebenso am 2 5. M ai 2016 nach Vorlage der MRI-Bilder ( Urk. 10/73), und am 2 1. Juni 2016 ( Urk. 10/77). 3.11 Laut Austrittsbericht vom 2 2. März 2017 ( Urk. 10/89) wurde der Beschwerdefüh rer am 1 7. März 2017 erneut operiert ( Arthrodese naviculocuneiforme mediale und intermedium rechts), wobei als Diagnosen eine Arthrose naviculocuneiforme mediale und intercuneiforme mediale-intermedium rechts und eine F rozen shoul der rechts genannt wurden (S. 1).

3.11 Laut Austrittsbericht vom 2 2. März 2017 ( Urk. 10/89) wurde der Beschwerdefüh rer am 1 7. März 2017 erneut operiert ( Arthrodese naviculocuneiforme mediale und intermedium rechts), wobei als Diagnosen eine Arthrose naviculocuneiforme mediale und intercuneiforme mediale-intermedium rechts und eine F rozen shoul der rechts genannt wurden (S. 1). 3.12 Dr. C.___ führte in einer Stellungnahme vom 1 5. März 2017 ( Urk. 3) unter ande rem aus, mögliche Vorveränderungen implizierten keinesfalls eine Ruptur, diese sei im Alter des Beschwerdeführers wie erwähnt in 11 bis 28 % der Fälle zu er warten. Dies könne seines Erachtens nicht als hohe Wahrscheinlichkeit ausgege ben werden. Eine vorbestehende krankhafte Ruptur sei nach der üblichen Termi nologie lediglich möglich. Im Falle einer krankhaften Vorschädigung ohne Ruptur könne vorliegend das Unfallereignis als äusserer Faktor in der Entstehung der Ruptur nicht weggedacht werden (S. 1 f.).

3.12 Dr. C.___ führte in einer Stellungnahme vom 1 5. März 2017 ( Urk. 3) unter ande rem aus, mögliche Vorveränderungen implizierten keinesfalls eine Ruptur, diese sei im Alter des Beschwerdeführers wie erwähnt in 11 bis 28 % der Fälle zu er warten. Dies könne seines Erachtens nicht als hohe Wahrscheinlichkeit ausgege ben werden. Eine vorbestehende krankhafte Ruptur sei nach der üblichen Termi nologie lediglich möglich. Im Falle einer krankhaften Vorschädigung ohne Ruptur könne vorliegend das Unfallereignis als äusserer Faktor in der Entstehung der Ruptur nicht weggedacht werden (S. 1 f.). Der von Dr. A.___ zitierte Autor begründe seine Überlegungen zu möglichen un fallbedingten Schädigungen damit, dass die Rotatorenmanschette nur eine nach gelagerte muskuläre Funktion an der Schulter ausübe. Dies müsse bestritten wer den. Ohne Funktion der Rotatorenmanschette sei eine ungestörte Schulterfunk tion unwahrscheinlich. Man k önne deshalb kaum von einer nachgelagerten Funktion sprechen (S. 2 Mitte).

Der von Dr. A.___ zitierte Autor begründe seine Überlegungen zu möglichen un fallbedingten Schädigungen damit, dass die Rotatorenmanschette nur eine nach gelagerte muskuläre Funktion an der Schulter ausübe. Dies müsse bestritten wer den. Ohne Funktion der Rotatorenmanschette sei eine ungestörte Schulterfunk tion unwahrscheinlich. Man k önne deshalb kaum von einer nachgelagerten Funktion sprechen (S. 2 Mitte). Dr. A.___ stütze seine Ansicht, dass der Unfallmechanismus wesentlich für die Unterscheidung sei, einzig auf den genannten Autor und nehme keine Stellung zu von anderen Autoren angeführten Kriterien der Kausalitätsbeurteilung (S. 2 unten), so etwa die Vorgeschichte, die beim Beschwerdeführer bland sei, und die sofortige Arbeitsunfähigkeit (S. 2 f.). Die von Dr. A.___ angeführten Untersu chungsbefunde seien drei Monate nach dem Ereignis erhoben worden, als sich die Schulterfunktion natürlicherweise habe erholen können (S. 3 oben).

Dr. A.___ stütze seine Ansicht, dass der Unfallmechanismus wesentlich für die Unterscheidung sei, einzig auf den genannten Autor und nehme keine Stellung zu von anderen Autoren angeführten Kriterien der Kausalitätsbeurteilung (S. 2 unten), so etwa die Vorgeschichte, die beim Beschwerdeführer bland sei, und die sofortige Arbeitsunfähigkeit (S. 2 f.). Die von Dr. A.___ angeführten Untersu chungsbefunde seien drei Monate nach dem Ereignis erhoben worden, als sich die Schulterfunktion natürlicherweise habe erholen können (S. 3 oben). 3.13 Med. pract. D.___, Facharzt für Chirurgie, Kompetenzzentrum Versi cherungsmedizin der Beschwerdegegnerin, erstattete am 1 4. Juli 2017 eine Beur teilung ( Urk. 10/100).

3.13 Med. pract. D.___, Facharzt für Chirurgie, Kompetenzzentrum Versi cherungsmedizin der Beschwerdegegnerin, erstattete am 1 4. Juli 2017 eine Beur teilung ( Urk. 10/100). Er führte unter anderem aus, das Ereignis vom 1 9. September 2014 sei am 6. No vember 2014, somit erst nach annähernd 7 Wochen gemeldet worden. In der Schadenmeldung sei angegeben worden, die Arbeit sei zufolge des Unfalls nicht ausgesetzt worden. Den erstbehandelnden Dr. Z.___ habe der Versicherte erstmals am 2 7. September 2014 und somit erst 8 Tage nach dem Ereignis aufge sucht. Dr. Z.___ beschreibe als einzigen pathologischen Befund in Bezug auf die recht e Schulter einen positiven Jobe - Test und gebe an, ab dem 8. Oktober 2014 habe eine Arbeitsunfähigkeit bestanden. Seine Angaben auf dem am 1 9. Mai 2015 vorgelegten Unfallschein differierten dazu. Die Daten auf diesem Schein seien nicht chronologisch, das Datum vom 1 8. September 2014 könne nicht zugeordnet werden und die Angaben zur Arbeitsfähigkeit vor dem 9. Okto ber 2014 blieben unklar. Am 9. (richtig: 8.) Oktober 2014 habe sich der Versi cherte bei der Arbeit am Fuss verletzt. Die Angabe einer Arbeitsunfähigkeit ab dem 9. Oktober 2014 auf dem Unfallschein lasse vermuten, dass die Arbeitsunfä higkeit zufolge des Ereignisses vom 9. (richtig: 8.) Oktober 2014 und nicht des Ereignisses vom 1 9. September 2014 resultierte. Entsprechend lauteten (auch) die Angaben der die Fussverletzung behandelnden Ärzte des E.___. Es könne als erwiesen gelten, d ass zufolge des Ereignisses vom 1 9. Septem ber 2014 zeitnah zum Ereignis keine Arbeitsunfähigkeit resultiert habe (S. 4).

Er führte unter anderem aus, das Ereignis vom 1 9. September 2014 sei am 6. No vember 2014, somit erst nach annähernd 7 Wochen gemeldet worden. In der Schadenmeldung sei angegeben worden, die Arbeit sei zufolge des Unfalls nicht ausgesetzt worden. Den erstbehandelnden Dr. Z.___ habe der Versicherte erstmals am 2 7. September 2014 und somit erst 8 Tage nach dem Ereignis aufge sucht. Dr. Z.___ beschreibe als einzigen pathologischen Befund in Bezug auf die recht e Schulter einen positiven Jobe Test und gebe an, ab dem 8. Oktober 2014 habe eine Arbeitsunfähigkeit bestanden. Seine Angaben auf dem am 1 9. Mai 2015 vorgelegten Unfallschein differierten dazu. Die Daten auf diesem Schein seien nicht chronologisch, das Datum vom 1 8. September 2014 könne nicht zugeordnet werden und die Angaben zur Arbeitsfähigkeit vor dem 9. Okto ber 2014 blieben unklar. Am 9. (richtig: 8.) Oktober 2014 habe sich der Versi cherte bei der Arbeit am Fuss verletzt. Die Angabe einer Arbeitsunfähigkeit ab dem 9. Oktober 2014 auf dem Unfallschein lasse vermuten, dass die Arbeitsunfä higkeit zufolge des Ereignisses vom 9. (richtig: 8.) Oktober 2014 und nicht des Ereignisses vom 1 9. September 2014 resultierte. Entsprechend lauteten (auch) die Angaben der die Fussverletzung behandelnden Ärzte des E.___. Es könne als erwiesen gelten, d ass zufolge des Ereignisses vom 1 9. Septem ber 2014 zeitnah zum Ereignis keine Arbeitsunfähigkeit resultiert habe (S. 4). Aufgrund der Angaben im am 2 7. November 2014 vom Versicherten handschrift lich ausgefüllten und unterzeichneten Fragebogen (vgl. vorstehend E. 3.1) erkläre sich, wie es dem Versicherten möglich gewesen sei, den nach seinen Angaben mehr als 100 Kilogramm schweren Behälter zu kippen. Es sei davon auszugeben, dass er die Japaner-Karre an den dafür vorgesehenen Haltegriffen geführt habe. Werde das Gerät nun von - wie im Hergang beschrieben - vorne angehoben, so resultiere eine Zugbewegung auf die Arme. Ob dadurch tatsächlich eine Last von über 100 Kilogramm auf den Armen des Versicherten gelastet habe, könne im Nachhinein nicht mehr sicher ermittelt werden. Theoretisch könne eine unerwar tet auftretende Zugbewegung am Arm eine Schädigung der Rotatorenmanschette bewirken. Eine der wichtigsten Aufgaben der Rotatorenmanschette sei es, den im Verhältnis zur Schulterpfanne sehr grossen Oberarmkopf in der Schulterpfanne in jeder Stellung des Armes zu zentrieren. Eine Läsion der Supraspinatussehne durch den Hergang des Unfallereignisses sei somit möglich (S. 5 oben ).

Aufgrund der Angaben im am 2 7. November 2014 vom Versicherten handschrift lich ausgefüllten und unterzeichneten Fragebogen (vgl. vorstehend E. 3.1) erkläre sich, wie es dem Versicherten möglich gewesen sei, den nach seinen Angaben mehr als 100 Kilogramm schweren Behälter zu kippen. Es sei davon auszugeben, dass er die Japaner-Karre an den dafür vorgesehenen Haltegriffen geführt habe. Werde das Gerät nun von - wie im Hergang beschrieben - vorne angehoben, so resultiere eine Zugbewegung auf die Arme. Ob dadurch tatsächlich eine Last von über 100 Kilogramm auf den Armen des Versicherten gelastet habe, könne im Nachhinein nicht mehr sicher ermittelt werden. Theoretisch könne eine unerwar tet auftretende Zugbewegung am Arm eine Schädigung der Rotatorenmanschette bewirken. Eine der wichtigsten Aufgaben der Rotatorenmanschette sei es, den im Verhältnis zur Schulterpfanne sehr grossen Oberarmkopf in der Schulterpfanne in jeder Stellung des Armes zu zentrieren. Eine Läsion der Supraspinatussehne durch den Hergang des Unfallereignisses sei somit möglich (S. 5 oben ). Eine akute traumatische Zerreissung der Supraspinatussehne (oder anderer Teile der Rotatorenmanschette ) führ e zu akut einsetzenden, starken Schmerzen und zu einer erheblichen Funktionsbeeinträchtigung, bis hin zu einer so genannten Pseu doparalyse. Der Versicherte ha be seine körperlich strenge Arbeit zufolge des Un falls zeitnah nicht unterbrochen ; zudem sei fraglich, ob die Arbeitsunfähigkeit ab dem 9. Oktober 2014 mit dem Ereignis vom 1 9. September 2014 im Zusammen hang stehe. Diesbezüglich geh e Dr. C.___ von falschen Voraussetzungen aus. Er gründe seine Argumentation auf der Annahme, dass der Versicherte seine Arbeit sofort niedergeleg t habe (S. 5 Mitte).

Eine akute traumatische Zerreissung der Supraspinatussehne (oder anderer Teile der Rotatorenmanschette ) führ e zu akut einsetzenden, starken Schmerzen und zu einer erheblichen Funktionsbeeinträchtigung, bis hin zu einer so genannten Pseu doparalyse. Der Versicherte ha be seine körperlich strenge Arbeit zufolge des Un falls zeitnah nicht unterbrochen ; zudem sei fraglich, ob die Arbeitsunfähigkeit ab dem 9. Oktober 2014 mit dem Ereignis vom 1 9. September 2014 im Zusammen hang stehe. Diesbezüglich geh e Dr. C.___ von falschen Voraussetzungen aus. Er gründe seine Argumentation auf der Annahme, dass der Versicherte seine Arbeit sofort niedergeleg t habe (S. 5 Mitte). Mit der MR-Arthrographie vom 3. Oktober 2014 w e rd e gemäss dem fachradiolo gischen Befund 14 Tage nach dem Ereignis eine transmurale Zusammen hangstrennung der Supraspinatussehne auf einer Breite von 12 mm dargestellt. Wäre diese ausgedehnte Zusammenhangstrennung unfallkausal entstanden, so wäre mit erheblichen Schmerzen und einer erheblichen Funktionsbeeinträchti gung zu rechnen. Es erg ä ben sich berechtigte Zweifel daran, ob der Versicherte seine Arbeit mit diesen Beschwerden und Einschränkungen weiterhin hätte ver richten können. Auch würde sich nicht erklären, warum er erst 8 Tage nach dem Ereignis seinen Hausarzt aufsucht e und dieser keine entsprechenden Beschwerden mit seinem Arztzeugnis dokumentiert e, er habe lediglich einen positiven Jobe - Test auf der rechten Seite genannt. Der Jobe - Test prüf e zwar die Integrität der (gemäss radiologischem Befundbericht von der Zusammenhangstrennung be troffenen) posterioren Ante ile der Supraspinatussehne, differenzier e aber nicht bezüglich der Kausalität der Veränderung u nd ermöglich e keine eindeutige zeit liche Zuordnung ( S. 5 unten).

Mit der MR-Arthrographie vom 3. Oktober 2014 w e rd e gemäss dem fachradiolo gischen Befund 14 Tage nach dem Ereignis eine transmurale Zusammen hangstrennung der Supraspinatussehne auf einer Breite von 12 mm dargestellt. Wäre diese ausgedehnte Zusammenhangstrennung unfallkausal entstanden, so wäre mit erheblichen Schmerzen und einer erheblichen Funktionsbeeinträchti gung zu rechnen. Es erg ä ben sich berechtigte Zweifel daran, ob der Versicherte seine Arbeit mit diesen Beschwerden und Einschränkungen weiterhin hätte ver richten können. Auch würde sich nicht erklären, warum er erst 8 Tage nach dem Ereignis seinen Hausarzt aufsucht e und dieser keine entsprechenden Beschwerden mit seinem Arztzeugnis dokumentiert e, er habe lediglich einen positiven Jobe Test auf der rechten Seite genannt. Der Jobe Test prüf e zwar die Integrität der (gemäss radiologischem Befundbericht von der Zusammenhangstrennung be troffenen) posterioren Ante ile der Supraspinatussehne, differenzier e aber nicht bezüglich der Kausalität der Veränderung u nd ermöglich e keine eindeutige zeit liche Zuordnung ( S. 5 unten). Drei Wochen nach dem Ereignis vom 1 9. September 2014 habe sich am 9. (rich tig: 8.) Oktober 2014 ein weiterer Unfall ereignet. Im Bericht der Ärzte des E.___ werde angegeben, dass der Versicherte an Gehstöcken das Bein entlasten solle. Es wäre zu erwarten, dass der Versicherte, wenn er 3 Wochen nach einer akuten traumatischen Zerreissung der Supraspinatussehne aufgefor dert würde, an Unterarmgehstützen zu gehen, auf seine Schulterschmerzen hin weisen würde. Das hätte überwiegend wahrscheinlich zu einer Überp rüfung der Indikation für die Gehstöcke und einem Wechsel des Verfahrens geführt. Dieses wiederum wäre mit den medizinischen Berichten erwähnt worden. Entsprechende Vermerke fehl t en jedoch in den medizinischen Berichten der Ärzte des E.___. Erst im Rahmen der Konsultation vom 1 1. Dezember 2014 w e rd e vermerkt, der Versicherte solle die Gehstöcke nun schrittweise nicht mehr verwenden. Es sei ni cht überwiegend wahrscheinlich, dass der Versicherte klaglos mehrere Wochen lang - kurze Zeit nach einer akuten traumatischen Zerreissung der Supraspinatussehne - an Gehstöcken gegangen wäre. Schulterbeschwerden würden mit keinem der Berichte der Ärzte des E.___ genannt (S. 6 oben).

Drei Wochen nach dem Ereignis vom 1 9. September 2014 habe sich am 9. (rich tig: 8.) Oktober 2014 ein weiterer Unfall ereignet. Im Bericht der Ärzte des E.___ werde angegeben, dass der Versicherte an Gehstöcken das Bein entlasten solle. Es wäre zu erwarten, dass der Versicherte, wenn er 3 Wochen nach einer akuten traumatischen Zerreissung der Supraspinatussehne aufgefor dert würde, an Unterarmgehstützen zu gehen, auf seine Schulterschmerzen hin weisen würde. Das hätte überwiegend wahrscheinlich zu einer Überp rüfung der Indikation für die Gehstöcke und einem Wechsel des Verfahrens geführt. Dieses wiederum wäre mit den medizinischen Berichten erwähnt worden. Entsprechende Vermerke fehl t en jedoch in den medizinischen Berichten der Ärzte des E.___. Erst im Rahmen der Konsultation vom 1 1. Dezember 2014 w e rd e vermerkt, der Versicherte solle die Gehstöcke nun schrittweise nicht mehr verwenden. Es sei ni cht überwiegend wahrscheinlich, dass der Versicherte klaglos mehrere Wochen lang - kurze Zeit nach einer akuten traumatischen Zerreissung der Supraspinatussehne - an Gehstöcken gegangen wäre. Schulterbeschwerden würden mit keinem der Berichte der Ärzte des E.___ genannt (S. 6 oben). Aus diesen Gründen sei das Ereignis vom 1 9. September nicht überwiegend kau sal für die Veränderungen der Rotatorenmanschette und im Speziellen der Sup raspinatussehne der rechten Schulter des Versicherten (S. 6 Mitte).

Aus diesen Gründen sei das Ereignis vom 1 9. September nicht überwiegend kau sal für die Veränderungen der Rotatorenmanschette und im Speziellen der Sup raspinatussehne der rechten Schulter des Versicherten (S. 6 Mitte). Damit stell e sich die Frage, ob die mit der MR-Arthrographie vom 3. Oktober 2014 nachgewiesenen Veränderungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ei nen Vorschaden darstell t en. Wenn sie nicht mit überwiegender Wahrscheinlich keit Folge des Ereignisses vom 1 9. September 2014 wären und auch keinen Vor schaden darstellen würden, so müssten sie inne rhalb des kurzen Zeitraums von zwei Wochen zwischen dem Ereignis und der MR-Arthrographie entstanden sein. Dieses Szenario sei nicht überwiegend wahrscheinlich, denn ein neuer liches Un fallereignis sei bezüglich der rechten Schulter in diesem Zeitraum nicht doku mentiert. Eine Zusammenhangstrennung als Folge einer Tendinopathie der Sup raspinatussehne benötig e mehr als drei Wochen zur Entstehung. Es sei wissen schaftlich anerkannt, dass Zusammenhangstrennungen der Supraspinatussehne mit weit überwiegender Mehrheit Folge eines Verschleissleidens und/oder eines natürlichen Alterungs p rozesses seien. Als Ursache w ü rden - näher umschriebene - intrinsische und extrinsische Faktoren genannt (S. 6 unten).

Damit stell e sich die Frage, ob die mit der MR-Arthrographie vom 3. Oktober 2014 nachgewiesenen Veränderungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ei nen Vorschaden darstell t en. Wenn sie nicht mit überwiegender Wahrscheinlich keit Folge des Ereignisses vom 1 9. September 2014 wären und auch keinen Vor schaden darstellen würden, so müssten sie inne rhalb des kurzen Zeitraums von zwei Wochen zwischen dem Ereignis und der MR-Arthrographie entstanden sein. Dieses Szenario sei nicht überwiegend wahrscheinlich, denn ein neuer liches Un fallereignis sei bezüglich der rechten Schulter in diesem Zeitraum nicht doku mentiert. Eine Zusammenhangstrennung als Folge einer Tendinopathie der Sup raspinatussehne benötig e mehr als drei Wochen zur Entstehung. Es sei wissen schaftlich anerkannt, dass Zusammenhangstrennungen der Supraspinatussehne mit weit überwiegender Mehrheit Folge eines Verschleissleidens und/oder eines natürlichen Alterungs p rozesses seien. Als Ursache w ü rden - näher umschriebene - intrinsische und extrinsische Faktoren genannt (S. 6 unten). Endpunkt der negativ auf die Sehne einwirkenden Faktoren, die eine Tendinopa thie zur Folge h ätt en, sei eine partielle oder auch komplette Zusammenhangstren nung der Supraspinatussehne. Die Zusammenhangstrennung werde als Produkt eines „ failed hea l ing ", fehllaufender Heilungsversuche des Körpers in Bezug auf die Sehnenschäd igung, angesehen. Diese Zusammenhangstrennungen, die auch die Sehnen anderer anatomischer Regionen betreffen könn t en ( beispielsweise die Achillessehne und die Peronealsehnen ) entst ünd en ohne jegliche Gewalteinwir kung. P artielle Zusammenhangstrennungen der Supraspinatussehne könn t en lange Zeit symptomlos bleiben und s eien ein häufiger Befund in der Bevölkerung mittle ren und höheren Lebensalters. Sie w ü rden mit der Zeit - auch unabhängig von der Einwirkung äusser er Faktoren - symptomatisch. Die anamnestische An gabe einer Beschwerdefreiheit vor einem Ereignis sei damit nicht beweisend für eine Unfallkausalität (S. 6 f.).

Endpunkt der negativ auf die Sehne einwirkenden Faktoren, die eine Tendinopa thie zur Folge h ätt en, sei eine partielle oder auch komplette Zusammenhangstren nung der Supraspinatussehne. Die Zusammenhangstrennung werde als Produkt eines „ failed hea l ing ", fehllaufender Heilungsversuche des Körpers in Bezug auf die Sehnenschäd igung, angesehen. Diese Zusammenhangstrennungen, die auch die Sehnen anderer anatomischer Regionen betreffen könn t en ( beispielsweise die Achillessehne und die Peronealsehnen ) entst ünd en ohne jegliche Gewalteinwir kung. P artielle Zusammenhangstrennungen der Supraspinatussehne könn t en lange Zeit symptomlos bleiben und s eien ein häufiger Befund in der Bevölkerung mittle ren und höheren Lebensalters. Sie w ü rden mit der Zeit - auch unabhängig von der Einwirkung äusser er Faktoren - symptomatisch. Die anamnestische An gabe einer Beschwerdefreiheit vor einem Ereignis sei damit nicht beweisend für eine Unfallkausalität (S. 6 f.). Wie die Arthrose des AC-Gelenks entwickle sich auch eine Zusammenhangstren nung der Supraspinatussehne als Ausdruck eines Verschleissleidens über einen langen Zeitraum von Monaten bis Jahren. So sei auch im vorliegenden Fall davon auszugeh en, dass diese Veränderungen sich über einen langen Zeitraum entwi ckelt h ätt en und überwiegend wahrscheinlich bereits zum Zeitpunkt des Ereig nisses vom 1 9. September 2014 vorhanden gewesen seie n. Mit dem Operations bericht vom 2 2. Mai 2015 w ü rden degenerative Lab ru mveränderungen und Knor pelveränderungen im Sinne einer Chondromalazie des Glenoids genannt. Auch diese Veränderungen s eien Ausdruck eines Verschleissleidens und Ausdruck eines langzeitigen Verschleiss-Prozesses (S. 7 oben).

Wie die Arthrose des AC-Gelenks entwickle sich auch eine Zusammenhangstren nung der Supraspinatussehne als Ausdruck eines Verschleissleidens über einen langen Zeitraum von Monaten bis Jahren. So sei auch im vorliegenden Fall davon auszugeh en, dass diese Veränderungen sich über einen langen Zeitraum entwi ckelt h ätt en und überwiegend wahrscheinlich bereits zum Zeitpunkt des Ereig nisses vom 1 9. September 2014 vorhanden gewesen seie n. Mit dem Operations bericht vom 2 2. Mai 2015 w ü rden degenerative Lab ru mveränderungen und Knor pelveränderungen im Sinne einer Chondromalazie des Glenoids genannt. Auch diese Veränderungen s eien Ausdruck eines Verschleissleidens und Ausdruck eines langzeitigen Verschleiss-Prozesses (S. 7 oben). Mit dem fachradiologischen Bericht vom 3. Oktober 2014 w e rd e ein verschmä lerter Subacromialraum beschrieben. Bei eigener Einsichtnahme in die Bildge bung sei bereits mit dieser Untersuchung 3 Wochen nach dem Ereignis ein Hoch stand des Humeruskopfes dokumentiert. Ein Hochstand des Humeruskopfes gelte als Hinweis auf einen seit längere r Zeit bestehend en Schaden der Rotatorenman schet te. Folgen einer stattgehabten Traumatisierung der rechten Schulter seien mit dieser Untersuchung nicht objektiviert (S. 7 Mitte).

Mit dem fachradiologischen Bericht vom 3. Oktober 2014 w e rd e ein verschmä lerter Subacromialraum beschrieben. Bei eigener Einsichtnahme in die Bildge bung sei bereits mit dieser Untersuchung 3 Wochen nach dem Ereignis ein Hoch stand des Humeruskopfes dokumentiert. Ein Hochstand des Humeruskopfes gelte als Hinweis auf einen seit längere r Zeit bestehend en Schaden der Rotatorenman schet te. Folgen einer stattgehabten Traumatisierung der rechten Schulter seien mit dieser Untersuchung nicht objektiviert (S. 7 Mitte). Merkmal der im Rahmen eines Verschleissleidens entstandenen Zusammen hangstrennungen der Supraspinatussehne seien die mit der Zeit zunehmenden Beschwerden, während nach einer akuten traumatischen Zerreissung die Be schwerden ein Decrescendo zeig t en. Im vorliegenden Fall w erde kein Decrescendo der Beschwerden mit den medizinischen Berichten genannt, sondern ein gleich bleibender Fortbestand der Beschwerden seit dem Unfall. Auch im April 2015 habe der Versicherte gleichbleibende Beschwerden (keine Besserung) angegeben. Zusammenfassend sei es überwiegend wahrscheinlich, dass die mit der MR-Arthrographie vom 3. Oktober 2014 dokumentierten Veränderungen der Supra spinatussehne und des AC-Gelenks nicht kausal auf das Ereignis vom 1 9. Sep tember 2014 zurückzuführen seien und mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bereits zum Zeitpunkt des Ereignisses bestanden h ätte n. Das Ereignis vom 1 9. September 2014 habe daher mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine vor geschädigte Schulter getroffen. Das Ereignis vom 1 9. September 2014 habe nicht überwiegend wahrscheinlich zu einer strukturellen Schädigung des rechten Schultergelenks des Versicherten geführt (S. 7 unten).

Merkmal der im Rahmen eines Verschleissleidens entstandenen Zusammen hangstrennungen der Supraspinatussehne seien die mit der Zeit zunehmenden Beschwerden, während nach einer akuten traumatischen Zerreissung die Be schwerden ein Decrescendo zeig t en. Im vorliegenden Fall w erde kein Decrescendo der Beschwerden mit den medizinischen Berichten genannt, sondern ein gleich bleibender Fortbestand der Beschwerden seit dem Unfall. Auch im April 2015 habe der Versicherte gleichbleibende Beschwerden (keine Besserung) angegeben. Zusammenfassend sei es überwiegend wahrscheinlich, dass die mit der MR-Arthrographie vom 3. Oktober 2014 dokumentierten Veränderungen der Supra spinatussehne und des AC-Gelenks nicht kausal auf das Ereignis vom 1 9. Sep tember 2014 zurückzuführen seien und mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bereits zum Zeitpunkt des Ereignisses bestanden h ätte n. Das Ereignis vom 1 9. September 2014 habe daher mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine vor geschädigte Schulter getroffen. Das Ereignis vom 1 9. September 2014 habe nicht überwiegend wahrscheinlich zu einer strukturellen Schädigung des rechten Schultergelenks des Versicherten geführt (S. 7 unten). Möglicherweise ha be das Ereignis vom 1 9. September 2014 zu einer Ze rr ung der rechten Schulter geführt. Eine Zerrung der Schulter ohne den Nachweis struktu reller Schäden sei nach allgemeiner traumatologischer Erfahrung spätestens nach 4-6 Wochen abgeheilt (S. 7 f.).

Möglicherweise ha be das Ereignis vom 1 9. September 2014 zu einer Ze rr ung der rechten Schulter geführt. Eine Zerrung der Schulter ohne den Nachweis struktu reller Schäden sei nach allgemeiner traumatologischer Erfahrung spätestens nach 4-6 Wochen abgeheilt (S. 7 f.). Im vorliegenden Fall k önne davon ausgegangen werden, dass beim Versicherte n bereits am 9. (richtig: 8.) Oktober 2014, dem Zeitpunkt der Prellung des rechten Fusses, keine unfallkausalen Schulterbeschwerden mehr vorgelegen hätte n. Es wäre ansonsten zu erwarten, dass er Schulterschmerzen durch den Gebrauch der Gehstöcke angegeben hätte (S. 8 oben).

Im vorliegenden Fall k önne davon ausgegangen werden, dass beim Versicherte n bereits am 9. (richtig: 8.) Oktober 2014, dem Zeitpunkt der Prellung des rechten Fusses, keine unfallkausalen Schulterbeschwerden mehr vorgelegen hätte n. Es wäre ansonsten zu erwarten, dass er Schulterschmerzen durch den Gebrauch der Gehstöcke angegeben hätte (S. 8 oben). Als Schlussfolgerung hielt med. pract. D.___ fest, d as Ereignis vom 1 9. Septem ber 2014 habe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht zu einer strukturellen Schädigung der rechten Schulter des Versicherten geführt. Das Ereignis ha be mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine durch ein Verschleissleiden bereits vor geschädigte Schulter getroffen. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit sei der Status quo sine am 9. Oktober 2014 wieder erreicht gewesen (S. 8).

Als Schlussfolgerung hielt med. pract. D.___ fest, d as Ereignis vom 1 9. Septem ber 2014 habe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht zu einer strukturellen Schädigung der rechten Schulter des Versicherten geführt. Das Ereignis ha be mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine durch ein Verschleissleiden bereits vor geschädigte Schulter getroffen. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit sei der Status quo sine am 9. Oktober 2014 wieder erreicht gewesen (S. 8). In Beantwortung der ihm unterbreiteten Fragen führte er aus, die Zusammen hangstrennung der Supraspinatussehne der recht en Schulter des Versicherten sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kausal auf das Ereignis vom 1 9. Sep tember 2014 zurückzuführen (S. 8 Ziff. 1).

In Beantwortung der ihm unterbreiteten Fragen führte er aus, die Zusammen hangstrennung der Supraspinatussehne der recht en Schulter des Versicherten sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kausal auf das Ereignis vom 1 9. Sep tember 2014 zurückzuführen (S. 8 Ziff. 1). Das Ereignis vom 1 9. September 2014 ha be mit überwiegender Wahrscheinlich keit eine bereits durch ein Verschleissleiden geschädigte Schulter getroffen. Als Voraussetzung für eine richtunggebende Verschlimmerung dieses Vorschadens g elte, dass eine strukturelle traum atisch bedingte Schädigung der Strukturen des rechten Schultergelenks bildgebend objektiviert sei. Eine solche strukture l le Schä digung sei mit der zeitnah zum Ereignis durchgeführten MR-Arthrographie nicht objektiviert. Eine richtunggebende Verschlimmerung des Vorschadens sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht eingetreten (S. 8 Ziff. 2).

Das Ereignis vom 1 9. September 2014 ha be mit überwiegender Wahrscheinlich keit eine bereits durch ein Verschleissleiden geschädigte Schulter getroffen. Als Voraussetzung für eine richtunggebende Verschlimmerung dieses Vorschadens g elte, dass eine strukturelle traum atisch bedingte Schädigung der Strukturen des rechten Schultergelenks bildgebend objektiviert sei. Eine solche strukture l le Schä digung sei mit der zeitnah zum Ereignis durchgeführten MR-Arthrographie nicht objektiviert. Eine richtunggebende Verschlimmerung des Vorschadens sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht eingetreten (S. 8 Ziff. 2). Möglicherweise ha be das Ereignis vom 1 9. September 2014 zu einer Zerrung der rechten Schulter geführt. Bildgebend seien keine Zeichen einer erheblichen Zer rung objektiviert (S. 8 Ziff. 3).

Möglicherweise ha be das Ereignis vom 1 9. September 2014 zu einer Zerrung der rechten Schulter geführt. Bildgebend seien keine Zeichen einer erheblichen Zer rung objektiviert (S. 8 Ziff. 3). Der Status quo sine sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit am 9. Oktober 2014, drei Wochen nach dem Ereignis, eingetreten (S. 9 Ziff. 4 ).

Der Status quo sine sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit am 9. Oktober 2014, drei Wochen nach dem Ereignis, eingetreten (S. 9 Ziff. 4 ). 3.14 Am 2 7. November 2017 nahm Dr. C.___ ein weiteres Mal Stellung ( Urk. 19). Er führte unter anderem aus, die Daten der Arbeitsunfähigkeit blieben zu klären. Auf jeden Fall sei anzuerkennen, dass seine Ausführungen dazu zu revidieren seien, es habe keine unmittelbare Arbeitsunfähigkeit bestanden (S. 3).

3.14 Am 2 7. November 2017 nahm Dr. C.___ ein weiteres Mal Stellung ( Urk. 19). Er führte unter anderem aus, die Daten der Arbeitsunfähigkeit blieben zu klären. Auf jeden Fall sei anzuerkennen, dass seine Ausführungen dazu zu revidieren seien, es habe keine unmittelbare Arbeitsunfähigkeit bestanden (S. 3). Die sofortige Arbeitsunfähigkeit gelte bei der Kausalitätsbeurteilung als Hinweis für die unfallbedingte Schädigung. Sie schliesse sie aber aufgrund der individu ellen Arbeitsbelastung und Ressourcen nicht aus. Eine körperlich strenge Arbeit bedeute nicht automatisch eine Arbeitsbelastung, die mit einer Rotatorenman schettenruptur nicht mehr ausgeführt werden könne (S. 3 unten).

Die sofortige Arbeitsunfähigkeit gelte bei der Kausalitätsbeurteilung als Hinweis für die unfallbedingte Schädigung. Sie schliesse sie aber aufgrund der individu ellen Arbeitsbelastung und Ressourcen nicht aus. Eine körperlich strenge Arbeit bedeute nicht automatisch eine Arbeitsbelastung, die mit einer Rotatorenman schettenruptur nicht mehr ausgeführt werden könne (S. 3 unten). Es könne kaum bestritten werden, dass sich nach dem Unfallereignis zumindest schnell aufgetretene Beschwerden eingestellt hätten. Andernfalls wäre es kaum nachvollziehbar, dass innerhalb von acht Tagen eine Arztkonsultation erfolgt und innerhalb von drei Wochen eine Magnetresonanztomografie durchgeführt wor den sei (S. 4 oben).

Es könne kaum bestritten werden, dass sich nach dem Unfallereignis zumindest schnell aufgetretene Beschwerden eingestellt hätten. Andernfalls wäre es kaum nachvollziehbar, dass innerhalb von acht Tagen eine Arztkonsultation erfolgt und innerhalb von drei Wochen eine Magnetresonanztomografie durchgeführt wor den sei (S. 4 oben). Wie med. pract. D.___ richtig feststelle, habe sich der Beschwerdeführer an einem Freitag um 1 6. 00 Uhr verletzt, also unmittelbar vor einem normalen Unterbruch der Arbeit. Es könne also gut gefolgert werden, dass sich danach nicht wie von med. pract. D.___ angeführt ein Crescendo, sondern eben doch ein Decrescendo der Beschwerden eingestellt habe, so dass der Beschwerdeführer in der Lage ge wesen sei, die Arbeit am Montag nach einer Pause von 60 Stunden wieder auf zunehmen. Abgesehen von der sich einstellenden Arbeitsunfähigkeit sei es nicht aktenkundig, dass sich die Beschwerden verstärkt hätten (S. 4 Mitte).

Wie med. pract. D.___ richtig feststelle, habe sich der Beschwerdeführer an einem Freitag um 1 6. 00 Uhr verletzt, also unmittelbar vor einem normalen Unterbruch der Arbeit. Es könne also gut gefolgert werden, dass sich danach nicht wie von med. pract. D.___ angeführt ein Crescendo, sondern eben doch ein Decrescendo der Beschwerden eingestellt habe, so dass der Beschwerdeführer in der Lage ge wesen sei, die Arbeit am Montag nach einer Pause von 60 Stunden wieder auf zunehmen. Abgesehen von der sich einstellenden Arbeitsunfähigkeit sei es nicht aktenkundig, dass sich die Beschwerden verstärkt hätten (S. 4 Mitte). Med. pract. D.___ führe aus, dass es kaum wahrscheinlich wäre, dass die Schul terbeschwerden im Rahmen der Fussbehandlung am E.___ nicht zur Sprache gekommen wären. Dem sei entgegen zu halten, dass dies für die offensichtlichen Verständigungsschwierigkeiten des Beschwerdeführers sowie die Tatsache spreche, dass bei angelegtem Arm, wie dies beim Gebrauch von Geh stöcken der Fall sei, die Supraspinatussehne ohne Funktion sei (S. 4 unten).

Med. pract. D.___ führe aus, dass es kaum wahrscheinlich wäre, dass die Schul terbeschwerden im Rahmen der Fussbehandlung am E.___ nicht zur Sprache gekommen wären. Dem sei entgegen zu halten, dass dies für die offensichtlichen Verständigungsschwierigkeiten des Beschwerdeführers sowie die Tatsache spreche, dass bei angelegtem Arm, wie dies beim Gebrauch von Geh stöcken der Fall sei, die Supraspinatussehne ohne Funktion sei (S. 4 unten). Aus einem degenerativen Vorschaden, welcher bei den asymptomatischen 40- bis 70-Jährigen im Sinne der Tendinose in 65 % festzustellen sei, könne nicht ge schlossen werden, dass auch eine Zusammenhangstrennung der Rotatorenman schette vorliegen müsse beziehungsweise alleinig auf die Degeneration zurück geführt werden könne (S. 5 Mitte).

Aus einem degenerativen Vorschaden, welcher bei den asymptomatischen 40- bis 70-Jährigen im Sinne der Tendinose in 65 % festzustellen sei, könne nicht ge schlossen werden, dass auch eine Zusammenhangstrennung der Rotatorenman schette vorliegen müsse beziehungsweise alleinig auf die Degeneration zurück geführt werden könne (S. 5 Mitte). In einer zertifizierten, aber bislang nicht publizierten Arbeit werde festgehalten, dass es im Allgemeinen keine transmuralen Läsionen der Rotatorenmanschette bei Patienten gebe, welche immer asymptomatisch gewesen seien, weil die Prä valenz von vor einem Unfallereignis asymptomatischen Patienten vor dem 70sten Altersjahr bei maximal 15 % liege. Dies mache es noch unwahrscheinlicher, dass der Beschwerdeführer zum Zeitpunkt des Unfallereignisses bereits an der festge stellten perforierenden Ruptur der Rotatorenmanschette gelitten habe (S. 5 un ten).

In einer zertifizierten, aber bislang nicht publizierten Arbeit werde festgehalten, dass es im Allgemeinen keine transmuralen Läsionen der Rotatorenmanschette bei Patienten gebe, welche immer asymptomatisch gewesen seien, weil die Prä valenz von vor einem Unfallereignis asymptomatischen Patienten vor dem 70sten Altersjahr bei maximal 15 % liege. Dies mache es noch unwahrscheinlicher, dass der Beschwerdeführer zum Zeitpunkt des Unfallereignisses bereits an der festge stellten perforierenden Ruptur der Rotatorenmanschette gelitten habe (S. 5 un ten). Med. pract. D.___ unterlasse es, die Zahlen zur Prävalenz zu kommentieren und äussere sich lediglich allgemein, dass es wissenschaftlich anerkannt sei, dass Zu sammenhangstrennungen Folge eines Verschleissschadens seien. Anzumerken sei, dass auch in der von ihm aufgeführten Publikation das Durchschnittalter für die traumatische Rotatorenmanschettenruptur, welche in 84 % der Fälle die Sup raspinatussehne betr effe, mit 54 angegeben w e rd e, was dem Alter des Beschwer deführers zum Zeitpunkt des Unfallereignis ses entspr eche (S. 5 f.).

Med. pract. D.___ unterlasse es, die Zahlen zur Prävalenz zu kommentieren und äussere sich lediglich allgemein, dass es wissenschaftlich anerkannt sei, dass Zu sammenhangstrennungen Folge eines Verschleissschadens seien. Anzumerken sei, dass auch in der von ihm aufgeführten Publikation das Durchschnittalter für die traumatische Rotatorenmanschettenruptur, welche in 84 % der Fälle die Sup raspinatussehne betr effe, mit 54 angegeben w e rd e, was dem Alter des Beschwer deführers zum Zeitpunkt des Unfallereignis ses entspr eche (S. 5 f.). Selbst wenn man davon ausgin ge, dass beim Beschwerdeführer zum Zeitpunkt des Unfallereignisses bereits ein Riss der Supraspinatussehne bestanden habe, bliebe die Frage offen, ob das Unfallereignis diese nicht richtunggebend ver schlimmert habe. Es müsse nämlich davon ausgegangen werden, dass, wenn eine zuvor asymptomatische Rotatorenmanschettenruptur symptomatisch würde, dies mit einer Grössenzunahme des Sehnenrisses einherginge (S. 6 oben).

Selbst wenn man davon ausgin ge, dass beim Beschwerdeführer zum Zeitpunkt des Unfallereignisses bereits ein Riss der Supraspinatussehne bestanden habe, bliebe die Frage offen, ob das Unfallereignis diese nicht richtunggebend ver schlimmert habe. Es müsse nämlich davon ausgegangen werden, dass, wenn eine zuvor asymptomatische Rotatorenmanschettenruptur symptomatisch würde, dies mit einer Grössenzunahme des Sehnenrisses einherginge (S. 6 oben). Die Ausführungen von med. pract. D.___, wonach die Zusammenhangstrennung der Sehnen wie die AC-Arthrose über einen längeren Zeitraum entstünde n, lies sen annehmen, dass er zwischen beiden einen Zusammenhang vermute. Eine AC-Arthrose sei eine häufige Erkrankung, die bereits bei über 30-Jährigen in über 90 % zu beobachten sei und bei 40-Jährigen als Normalbefund gewertet werde. Schäden an der Rotatorenmanschette stünden damit in keinem Zusammenhang, ebenso könne kein Zusammenhang mit den aufgeführten Schäden am Labrum und am Gelenksknorpel erkannt werden (S. 6 unten).

Die Ausführungen von med. pract. D.___, wonach die Zusammenhangstrennung der Sehnen wie die AC-Arthrose über einen längeren Zeitraum entstünde n, lies sen annehmen, dass er zwischen beiden einen Zusammenhang vermute. Eine AC-Arthrose sei eine häufige Erkrankung, die bereits bei über 30-Jährigen in über 90 % zu beobachten sei und bei 40-Jährigen als Normalbefund gewertet werde. Schäden an der Rotatorenmanschette stünden damit in keinem Zusammenhang, ebenso könne kein Zusammenhang mit den aufgeführten Schäden am Labrum und am Gelenksknorpel erkannt werden (S. 6 unten). Abgesehen von der Entwicklung der Arbeitsunfähigkeit ergäben sich durch die Stellungnahme von med. pract. D.___ aus Sicht von Dr. C.___ keine neuen Ge sichtspunkte, die dafür sprächen, dass das Unfallereignis nicht zur festgestellten Ruptur de r Supraspinatussehne geführt habe. Es werde weiter anerkannt, dass im Falle des Beschwerdeführers davon ausgegangen werden müsse, dass zum Zeit punkt des Unfallereignisses eine asymptomatische Degeneration der Rotatoren manschette wohl vorbestand en habe. Daraus aber herzuleiten, dass zu diesem Zeitpunkt bereits eine Ruptur bestanden haben müsse, sei nicht nachvollziehbar. Es sei müssig, das Unfallereignis als alleinige Ursache oder als richtunggebende Verschlimmerung zu betrachten, es könne auf jeden Fall als Ursache für die per forierende Ruptur der Supraspinatussehne nicht weggedacht werden (S. 7).

Abgesehen von der Entwicklung der Arbeitsunfähigkeit ergäben sich durch die Stellungnahme von med. pract. D.___ aus Sicht von Dr. C.___ keine neuen Ge sichtspunkte, die dafür sprächen, dass das Unfallereignis nicht zur festgestellten Ruptur de r Supraspinatussehne geführt habe. Es werde weiter anerkannt, dass im Falle des Beschwerdeführers davon ausgegangen werden müsse, dass zum Zeit punkt des Unfallereignisses eine asymptomatische Degeneration der Rotatoren manschette wohl vorbestand en habe. Daraus aber herzuleiten, dass zu diesem Zeitpunkt bereits eine Ruptur bestanden haben müsse, sei nicht nachvollziehbar. Es sei müssig, das Unfallereignis als alleinige Ursache oder als richtunggebende Verschlimmerung zu betrachten, es könne auf jeden Fall als Ursache für die per forierende Ruptur der Supraspinatussehne nicht weggedacht werden (S. 7). 3.15 Am 2 5. Mai 2018 erstattete med. pract. D.___ eine weitere Beurteilung ( Urk. 25). Betreffend Arbeitsunfähigkeit führte er ergänzend aus, der Versicherte habe ein deutig nach dem 1 9. September 2014 gearbeitet, sonst hätte er sich nicht bei ei nem Berufsunfall am 8. Oktober 2014 den Fuss verletzen können (S. 4 Mitte).

3.15 Am 2 5. Mai 2018 erstattete med. pract. D.___ eine weitere Beurteilung ( Urk. 25). Betreffend Arbeitsunfähigkeit führte er ergänzend aus, der Versicherte habe ein deutig nach dem 1 9. September 2014 gearbeitet, sonst hätte er sich nicht bei ei nem Berufsunfall am 8. Oktober 2014 den Fuss verletzen können (S. 4 Mitte). Dr. C.___ führe aus, eine körperlich strenge Arbeit bedeute nicht automatisch eine Arbeitsbelastung, die mit einer Rotatorenmanschettenruptur nicht mehr aus geführt werden könne. Dem stünden nicht nur die Ergebnisse der wissenschaftli chen Forschung entgegen, sondern auch, dass Dr. C.___ selbst am 1 5. März 2017 ausgeführt habe, ohne Funktion der Rotatorenmanschette sei eine ungestörte Schulterfunktion unwahrscheinlich. Traumatische Zerreissungen der Rotatoren manschette gälten als Ursache langanhaltender und schwerer Störungen der Schulterfunktion. Betrachte man die weit häufigeren nicht traumatischen Zusam menhangstrennungen der Rotatorenmanschette, so stelle sich die Situation an ders dar: Eine nicht traumatisch entstandene Zusammenhangstrennung der Ro tatorenmanschette ermögliche es den davon betroffenen - häufig asymptomati schen - Menschen vielfach, ihrer beruflichen Tätigkeit ohne erhebliche funktio nelle Defizite nachzugehen (S. 4 Ziff. 2).

Dr. C.___ führe aus, eine körperlich strenge Arbeit bedeute nicht automatisch eine Arbeitsbelastung, die mit einer Rotatorenmanschettenruptur nicht mehr aus geführt werden könne. Dem stünden nicht nur die Ergebnisse der wissenschaftli chen Forschung entgegen, sondern auch, dass Dr. C.___ selbst am 1 5. März 2017 ausgeführt habe, ohne Funktion der Rotatorenmanschette sei eine ungestörte Schulterfunktion unwahrscheinlich. Traumatische Zerreissungen der Rotatoren manschette gälten als Ursache langanhaltender und schwerer Störungen der Schulterfunktion. Betrachte man die weit häufigeren nicht traumatischen Zusam menhangstrennungen der Rotatorenmanschette, so stelle sich die Situation an ders dar: Eine nicht traumatisch entstandene Zusammenhangstrennung der Ro tatorenmanschette ermögliche es den davon betroffenen - häufig asymptomati schen - Menschen vielfach, ihrer beruflichen Tätigkeit ohne erhebliche funktio nelle Defizite nachzugehen (S. 4 Ziff. 2). Dr. C.___ stelle die Frage, wie es sein könne, dass zum einen bei bestimmten Tätigkeiten oder Mechanismen die Rotatorenmanschette nicht verletzt werden könne, weil keine entsprechenden Kräfte wirken würden, diese Tätigkeiten dann aber nicht mehr ausgeführt werden könnten. Als eine der häufigsten Ursachen für eine traumatische Zerreissung der Sehnen der Rotatorenmanschette gelte die traumat ische Schulterluxation. Die für eine traumatische Schulterluxation erfor derlichen Kräfte überst ie gen das physiologische Leistungsvermögen der Schulter. Ausser bei einem Unfall wirk t en diese Kräfte nicht auf die Schulter ein. Weder die Arbeitswelt noch der Sport setze die Schultern einer solchen Belastung aus. Umgekehrt könn t en Patienten, die eine frische traumatische Zerreissung der Seh nen der Rotatorenmanschette erlitten h ätt en, aktiv den Arm nicht heben, obwohl nicht die Armhebung die Zerreissung der Sehnen herbeigeführt ha be, sondern zum Beispiel das Abfangen eines Sturze s durch Festhalten am Geländer. D ie Dis kussion der von Dr. C.___ gestellten Frage vermöge keinen Beitrag zu der Ent scheidungsfindung für oder gegen eine Unfallkausalität im konkreten vorliegen den Fall zu liefern (S. 4 f. Ziff. 3).

Dr. C.___ stelle die Frage, wie es sein könne, dass zum einen bei bestimmten Tätigkeiten oder Mechanismen die Rotatorenmanschette nicht verletzt werden könne, weil keine entsprechenden Kräfte wirken würden, diese Tätigkeiten dann aber nicht mehr ausgeführt werden könnten. Als eine der häufigsten Ursachen für eine traumatische Zerreissung der Sehnen der Rotatorenmanschette gelte die traumat ische Schulterluxation. Die für eine traumatische Schulterluxation erfor derlichen Kräfte überst ie gen das physiologische Leistungsvermögen der Schulter. Ausser bei einem Unfall wirk t en diese Kräfte nicht auf die Schulter ein. Weder die Arbeitswelt noch der Sport setze die Schultern einer solchen Belastung aus. Umgekehrt könn t en Patienten, die eine frische traumatische Zerreissung der Seh nen der Rotatorenmanschette erlitten h ätt en, aktiv den Arm nicht heben, obwohl nicht die Armhebung die Zerreissung der Sehnen herbeigeführt ha be, sondern zum Beispiel das Abfangen eines Sturze s durch Festhalten am Geländer. D ie Dis kussion der von Dr. C.___ gestellten Frage vermöge keinen Beitrag zu der Ent scheidungsfindung für oder gegen eine Unfallkausalität im konkreten vorliegen den Fall zu liefern (S. 4 f. Ziff. 3). Unmittelbar nach einer traumatischen Zerreissung der Rotatorenmanschette stelle sich eine erhebliche Funktionsein schränkung der Schulter ein (Pseudoparalyse oder drop -arm genannt) ein. Diese sehr eindrucksvolle, einer Lähmung gleichende Funktionsbeeinträchtigung lasse erwarten, dass der davon Betroffene frühzeitig, mithin nicht erst nach acht Tagen, ärztliche Hilfe in Anspruch nehme (S. 5 Ziff. 4).

Unmittelbar nach einer traumatischen Zerreissung der Rotatorenmanschette stelle sich eine erhebliche Funktionsein schränkung der Schulter ein (Pseudoparalyse oder drop -arm genannt) ein. Diese sehr eindrucksvolle, einer Lähmung gleichende Funktionsbeeinträchtigung lasse erwarten, dass der davon Betroffene frühzeitig, mithin nicht erst nach acht Tagen, ärztliche Hilfe in Anspruch nehme (S. 5 Ziff. 4). Dr. C.___ postuliere, dass die Pause von 60 Stunden nach einer traumatischen Zerreissung der Rotatorenmanschette dem Versicherten genügt habe, um danach seine körperlich strenge Arbeit als Gussputzer wieder in vollem Umfang aufneh men zu können, in dieser Zeit sei ein Decrescendo der Beschwerden anzunehmen. Folge man der allgemeinen traumatologischen Erfahrung und den Angaben der wissenschaftlichen Literatur, so sei es nicht überwiegend wahrscheinlich, dass nach einer traumatischen Zerreissung der Supraspinatussehne eine körperlich strenge Arbeit am 3. Tag nach der Verletzung wieder aufgenommen werden könne. Daher wäre dann auch zu erwarten, dass der Versicherte einen Arzt auf suchen würde, um seine Arbeitsunfähigkeit durch diesen bestätigen zu lassen (S. 5 f. Ziff. 5).

Dr. C.___ postuliere, dass die Pause von 60 Stunden nach einer traumatischen Zerreissung der Rotatorenmanschette dem Versicherten genügt habe, um danach seine körperlich strenge Arbeit als Gussputzer wieder in vollem Umfang aufneh men zu können, in dieser Zeit sei ein Decrescendo der Beschwerden anzunehmen. Folge man der allgemeinen traumatologischen Erfahrung und den Angaben der wissenschaftlichen Literatur, so sei es nicht überwiegend wahrscheinlich, dass nach einer traumatischen Zerreissung der Supraspinatussehne eine körperlich strenge Arbeit am 3. Tag nach der Verletzung wieder aufgenommen werden könne. Daher wäre dann auch zu erwarten, dass der Versicherte einen Arzt auf suchen würde, um seine Arbeitsunfähigkeit durch diesen bestätigen zu lassen (S. 5 f. Ziff. 5). Zu den von Dr. C.___ angeführten möglichen Verständigungsschwierigkeiten wies med. pract. D.___ darauf hin, dass der Versicherte bei 15 Unfällen seit dem Jahr 2008 seine Beschwerden so habe kundtun können, dass eine erfolgreiche ärztliche Behandlung resultiert habe. Das Postulat von Dr. C.___, dass die Sup raspinatussehne beim Gebrauch von Gehstöcken ohne Funktion sei, finde keine Entsprechung in der traumatologischen Praxis. Patienten mit Schulterverletzun gen wiesen nach allgemeiner traumatologischer Erfahrung sehr rasch darauf hin, dass das Gehen mit Stöcken für sie nicht machbar sei. Die Sehnen der Rotatoren manschette sind beim Abstützen auf Gehstützen einer vermehrten Beanspru chung ausgesetzt, denn der grosse Humeruskopf werde durch die Wirkung der Muskulatur, deren Kraft die Sehnen der Rotatorenmanschette übertrage, in der Schulterpfanne zentriert. Dies sei eine aktive Leistung der Muskeln und Sehnen der Rotatorenmanschette. So belegten Studien, dass nach Rückenmarkverletzun gen, die zur Paraplegie führten, die Sehnen der Rotatorenmanschette einem er höhten Verschleiss durch die Belastungen der oberen Extremitäten für die Trans fers und das Antreiben eines Rollstuhls ausgesetzt seien. Starke Schmerzen und eine daraus resultierende Destabilisierung der Schulter wären aber auch unab hängig von einer traumatischen Zerreissung der Rotatorenmanschette, beispiels weise nach einer schweren Kontusion, ein guter Grund, das Gehen mit Gehstö cken nicht durchführen zu können (S. 6 Ziff. 6).

Zu den von Dr. C.___ angeführten möglichen Verständigungsschwierigkeiten wies med. pract. D.___ darauf hin, dass der Versicherte bei 15 Unfällen seit dem Jahr 2008 seine Beschwerden so habe kundtun können, dass eine erfolgreiche ärztliche Behandlung resultiert habe. Das Postulat von Dr. C.___, dass die Sup raspinatussehne beim Gebrauch von Gehstöcken ohne Funktion sei, finde keine Entsprechung in der traumatologischen Praxis. Patienten mit Schulterverletzun gen wiesen nach allgemeiner traumatologischer Erfahrung sehr rasch darauf hin, dass das Gehen mit Stöcken für sie nicht machbar sei. Die Sehnen der Rotatoren manschette sind beim Abstützen auf Gehstützen einer vermehrten Beanspru chung ausgesetzt, denn der grosse Humeruskopf werde durch die Wirkung der Muskulatur, deren Kraft die Sehnen der Rotatorenmanschette übertrage, in der Schulterpfanne zentriert. Dies sei eine aktive Leistung der Muskeln und Sehnen der Rotatorenmanschette. So belegten Studien, dass nach Rückenmarkverletzun gen, die zur Paraplegie führten, die Sehnen der Rotatorenmanschette einem er höhten Verschleiss durch die Belastungen der oberen Extremitäten für die Trans fers und das Antreiben eines Rollstuhls ausgesetzt seien. Starke Schmerzen und eine daraus resultierende Destabilisierung der Schulter wären aber auch unab hängig von einer traumatischen Zerreissung der Rotatorenmanschette, beispiels weise nach einer schweren Kontusion, ein guter Grund, das Gehen mit Gehstö cken nicht durchführen zu können (S. 6 Ziff. 6). Dr. C.___ kritisier e das Arztzeugnis von Dr. Z.___, es sei spärlich und bein halte keine ausführliche Beschreibung der Schulterfunktion. Es sei durchaus nicht unüblich, in einem ärztlichen Bericht nur die pathologischen Befunde auszufüh ren. Es könne daher davon ausgegangen werden, dass der Facharzt für Rheuma tologie eben keine anderen pathologischen Befunde erhoben habe als den patho logischen Jobe -Test (der unspezifisch sei und nicht bezüglich der Ursache der Probleme des Supraspinatus oder seiner Sehne unterscheiden könne). Es sei davon auszugehen, dass der Facharzt für Rheumatologie andere pathologische Untersu chungsbefunde - so er sie denn erhoben hätte - auch dokumentiert hätte. Dass in der B.___ ein ausführlicherer Untersuchungsbefund doku mentiert werde, entspr eche den Erwartungen an eine Universitätsklinik und trage auch der Tatsache Rechnung, dass der Versicherte dorthin zur Zweitmeinung vom Facharzt für Rheumatologie überwiesen worden sei (S. 6 f. Ziff. 7).

Dr. C.___ kritisier e das Arztzeugnis von Dr. Z.___, es sei spärlich und bein halte keine ausführliche Beschreibung der Schulterfunktion. Es sei durchaus nicht unüblich, in einem ärztlichen Bericht nur die pathologischen Befunde auszufüh ren. Es könne daher davon ausgegangen werden, dass der Facharzt für Rheuma tologie eben keine anderen pathologischen Befunde erhoben habe als den patho logischen Jobe -Test (der unspezifisch sei und nicht bezüglich der Ursache der Probleme des Supraspinatus oder seiner Sehne unterscheiden könne). Es sei davon auszugehen, dass der Facharzt für Rheumatologie andere pathologische Untersu chungsbefunde - so er sie denn erhoben hätte - auch dokumentiert hätte. Dass in der B.___ ein ausführlicherer Untersuchungsbefund doku mentiert werde, entspr eche den Erwartungen an eine Universitätsklinik und trage auch der Tatsache Rechnung, dass der Versicherte dorthin zur Zweitmeinung vom Facharzt für Rheumatologie überwiesen worden sei (S. 6 f. Ziff. 7). Die Feststellung von Dr. C.___, aus dem Vorliegen einer Tendinose als Vorscha den könne nicht geschlossen werden, dass eine Zusammenhangstrennung der Ro tatorenmanschette vorliegen müsse beziehungsweise alleinig auf die Degenera tion zurückzuführen sei, treffe zu. Allerdings habe er (med. pract. D.___ ) in seiner Beurteilung vom 1 4. Juli 2014 den von Dr. C.___ unterstellte n Schluss (weil eine Tendinose vorhanden sei, müsse die Zusammenhangstrennung alleinig auf eine Degeneration zurückzuführen sein) nicht gezogen (S. 7 Ziff. 9).

Die Feststellung von Dr. C.___, aus dem Vorliegen einer Tendinose als Vorscha den könne nicht geschlossen werden, dass eine Zusammenhangstrennung der Ro tatorenmanschette vorliegen müsse beziehungsweise alleinig auf die Degenera tion zurückzuführen sei, treffe zu. Allerdings habe er (med. pract. D.___ ) in seiner Beurteilung vom 1 4. Juli 2014 den von Dr. C.___ unterstellte n Schluss (weil eine Tendinose vorhanden sei, müsse die Zusammenhangstrennung alleinig auf eine Degeneration zurückzuführen sein) nicht gezogen (S. 7 Ziff. 9). Weiter nahm med. pract. D.___ Stellung zu den die Prävalenz betreffenden Aus führungen von Dr. C.___ (S. 7 f. Ziff. 10) und wies darauf hin, dass sich die Prä valenz einer Krankheit aus dem Verhältnis der Anzahl der Personen mit der Er krankung zu einer bestimmten Zeit (oder einem Zeitraum) zu der Anzahl der Per sonen in der Risikopopulation zu einer bestimmten Zeit bestimme. Unter Berück sichtigung dieser Definition ergäben sich Probleme bei der Anwendung von Prä valenzangaben auf konkrete Einzelfälle. So könne beispielsweise nicht geschlos sen werden, dass eine bestimmte Person eine Zuckerkrankheit habe, weil die Prä valenz in ihrer Risikopopulation hoch sei, oder gar, dass die Person keine Zucker krankheit habe, weil die Prävalenz in ihrer Risikopopulation niedrig sei. Sei die Risikopopulation nicht eindeutig definiert und fehlten Angaben zu der «bestimm ten» Zeit, so seien die Angaben zur Prävalenz nur eingeschränkt zu verallgemei nern. Da die Prävalenz von zahlreichen Faktoren beeinflusst sein könne, die nicht mit der Erkrankung in Zusammenhang stünden, gäben Prävalenzstudien ge wöhnlich keinen Aufschluss über die Krankheitsursachen (S. 8). Werde die Risi kopopulation klar bestimmt und ein grosser Anteil dieser Population untersucht, so ergäben sich andere - näher ausgeführte - Daten als die von Dr. C.___ ge nannten (S. 8 Mitte). Diese stützten die Behauptung von Dr. C.___ statistisch nicht (S. 8 unten). Die von ihm angeführten Prävalenzdaten erwiesen sich nicht als geeignet, im konkreten Einzelfall bei der Beurteilung der Unfallkausalität be hilflich zu sein (S. 9 oben).

Weiter nahm med. pract. D.___ Stellung zu den die Prävalenz betreffenden Aus führungen von Dr. C.___ (S. 7 f. Ziff. 10) und wies darauf hin, dass sich die Prä valenz einer Krankheit aus dem Verhältnis der Anzahl der Personen mit der Er krankung zu einer bestimmten Zeit (oder einem Zeitraum) zu der Anzahl der Per sonen in der Risikopopulation zu einer bestimmten Zeit bestimme. Unter Berück sichtigung dieser Definition ergäben sich Probleme bei der Anwendung von Prä valenzangaben auf konkrete Einzelfälle. So könne beispielsweise nicht geschlos sen werden, dass eine bestimmte Person eine Zuckerkrankheit habe, weil die Prä valenz in ihrer Risikopopulation hoch sei, oder gar, dass die Person keine Zucker krankheit habe, weil die Prävalenz in ihrer Risikopopulation niedrig sei. Sei die Risikopopulation nicht eindeutig definiert und fehlten Angaben zu der «bestimm ten» Zeit, so seien die Angaben zur Prävalenz nur eingeschränkt zu verallgemei nern. Da die Prävalenz von zahlreichen Faktoren beeinflusst sein könne, die nicht mit der Erkrankung in Zusammenhang stünden, gäben Prävalenzstudien ge wöhnlich keinen Aufschluss über die Krankheitsursachen (S. 8). Werde die Risi kopopulation klar bestimmt und ein grosser Anteil dieser Population untersucht, so ergäben sich andere - näher ausgeführte - Daten als die von Dr. C.___ ge nannten (S. 8 Mitte). Diese stützten die Behauptung von Dr. C.___ statistisch nicht (S. 8 unten). Die von ihm angeführten Prävalenzdaten erwiesen sich nicht als geeignet, im konkreten Einzelfall bei der Beurteilung der Unfallkausalität be hilflich zu sein (S. 9 oben). Dr. C.___ schliesse aus den Angaben in ein er bestimmten Studie, dass das S ymp tomatisch w erden einer zuvor asymptomatischen «Ruptur» der Rotatorenman schette mit einer Grössenzunahme einherginge, dass ein bereits vorhandener «Riss» richtunggebend verschlimmert werde. Es sei aber gerade nicht Gegenstand der genannten Studie, den Einfluss von Traumen auf bereits vorhandene Defekte der Rotatorenmanschette zu untersuchen. Es gebe einen studienmässig belegten Zusammenhang der Schmerzen mit der Grössenzunahme der Defekte der Rotato renmanschette, jedoch unabhängig von einer allfälligen Traumatisierung. Das Auftreten von Schmerzen sei eben gerade nicht zwingend an eine Traumatisie rung geknüpft. Die Schlussfolgerung von Dr. C.___ erweis e sich nicht als wissen schaftlich bestätigt (S. 9 Ziff. 11).

Dr. C.___ schliesse aus den Angaben in ein er bestimmten Studie, dass das S ymp tomatisch w erden einer zuvor asymptomatischen «Ruptur» der Rotatorenman schette mit einer Grössenzunahme einherginge, dass ein bereits vorhandener «Riss» richtunggebend verschlimmert werde. Es sei aber gerade nicht Gegenstand der genannten Studie, den Einfluss von Traumen auf bereits vorhandene Defekte der Rotatorenmanschette zu untersuchen. Es gebe einen studienmässig belegten Zusammenhang der Schmerzen mit der Grössenzunahme der Defekte der Rotato renmanschette, jedoch unabhängig von einer allfälligen Traumatisierung. Das Auftreten von Schmerzen sei eben gerade nicht zwingend an eine Traumatisie rung geknüpft. Die Schlussfolgerung von Dr. C.___ erweis e sich nicht als wissen schaftlich bestätigt (S. 9 Ziff. 11). Dr. C.___ erachte die Beurteilung des Radiologen, im Befund der MR-Arthrographie zeige sich eine Einengung des subacromialen Raums, als nicht statthaft. Selbst wenn der Schluss des Radiologen, dass ein eingeengter Subacro mialraum dokumentiert sei, umstritten sein sollte, so wäre dies kein ausreichendes Argument gegen das Vorliegen eines Verschleissleidens der Supraspinatussehne, denn erst nach langer Dauer und bei fortgeschrittener Schädigung der gesamten Rotatorenmanschette sei die Cuff-Arthropathie ( Defektarthropathie ) bildgebend eindeutig zu dokumentieren. Eine Zusammenhangstrennung der Supraspinatus sehne sei dadurch nicht ausgeschlossen (S. 9 Ziff. 12).

Dr. C.___ erachte die Beurteilung des Radiologen, im Befund der MR-Arthrographie zeige sich eine Einengung des subacromialen Raums, als nicht statthaft. Selbst wenn der Schluss des Radiologen, dass ein eingeengter Subacro mialraum dokumentiert sei, umstritten sein sollte, so wäre dies kein ausreichendes Argument gegen das Vorliegen eines Verschleissleidens der Supraspinatussehne, denn erst nach langer Dauer und bei fortgeschrittener Schädigung der gesamten Rotatorenmanschette sei die Cuff-Arthropathie ( Defektarthropathie ) bildgebend eindeutig zu dokumentieren. Eine Zusammenhangstrennung der Supraspinatus sehne sei dadurch nicht ausgeschlossen (S. 9 Ziff. 12). Dr. C.___ schliesse aus bestimmten Ausführungen in der Beurteilung vom 1 4. Juli 2017, med. pract. D.___ haben einen (kausalen) Zusammenhang zwischen einer Arthrose des AC-Gelenks wie auch einer Tendinose ( beispielsweise der Supraspi natussehne ) und einer Zusammenhangstrennung der Supraspinatussehne herge stellt. Dieser Schluss sei unlogisch und entspreche nicht den Tatsachen. Mit der Beurteilung vom 1 4. Juli 2017 werde explizit - bezogen auf den konkreten Fall - kein kausaler Zusammenhang zwischen einer Arthrose des AC-Gelenks und den Veränderungen der Rotatorenmanschette festgestellt (S. 9 f. Ziff. 13).

Dr. C.___ schliesse aus bestimmten Ausführungen in der Beurteilung vom 1 4. Juli 2017, med. pract. D.___ haben einen (kausalen) Zusammenhang zwischen einer Arthrose des AC-Gelenks wie auch einer Tendinose ( beispielsweise der Supraspi natussehne ) und einer Zusammenhangstrennung der Supraspinatussehne herge stellt. Dieser Schluss sei unlogisch und entspreche nicht den Tatsachen. Mit der Beurteilung vom 1 4. Juli 2017 werde explizit - bezogen auf den konkreten Fall - kein kausaler Zusammenhang zwischen einer Arthrose des AC-Gelenks und den Veränderungen der Rotatorenmanschette festgestellt (S. 9 f. Ziff. 13). D as Unfallereignis könne als kausal für die mit der MR-Arthrographie vom 3. Ok tober 2014 dokumentierte Läsion der Supraspinatussehne gut weggedacht wer den, ohne dass logische Brüche im dokumentierten Verlauf der Beschwerden des Versicherten aufträten. Es ergebe sich folgendes Bild (S. 10 f. Ziff. 14) :

D as Unfallereignis könne als kausal für die mit der MR-Arthrographie vom 3. Ok tober 2014 dokumentierte Läsion der Supraspinatussehne gut weggedacht wer den, ohne dass logische Brüche im dokumentierten Verlauf der Beschwerden des Versicherten aufträten. Es ergebe sich folgendes Bild (S. 10 f. Ziff. 14) : - Am 1 4. September 2014 tritt bei dem Ereignis eine Zugbelastung beider Arme auf.

Am 1 4. September 2014 tritt bei dem Ereignis eine Zugbelastung beider Arme auf. - Der Versicherte arbeitet in seiner körperlich strengen Tätigkeit weiter.

Der Versicherte arbeitet in seiner körperlich strengen Tätigkeit weiter. - Am 2 7. September 2014 sucht der Versicherte wegen Schulterbeschwerden rechts (nicht beidseits) Dr. Z.___ auf. Dieser findet als unspezifischen Be fund einen positiven Jobe -Test.

Am 2 7. September 2014 sucht der Versicherte wegen Schulterbeschwerden rechts (nicht beidseits) Dr. Z.___ auf. Dieser findet als unspezifischen Be fund einen positiven Jobe -Test. - Am 3. Oktober 2014 wird eine MR-Arthrographie durchgeführt. Diese zeigt ei nen 12 mm breiten ansatznahen Defekt der Supraspinatussehne, jedoch - wie der Radiologe ausführt - keine « Begleitverletzungen » und somit keine radiolo gischen Zeichen, die auf ein Trauma hindeuten würden.

Am 3. Oktober 2014 wird eine MR-Arthrographie durchgeführt. Diese zeigt ei nen 12 mm breiten ansatznahen Defekt der Supraspinatussehne, jedoch - wie der Radiologe ausführt - keine « Begleitverletzungen » und somit keine radiolo gischen Zeichen, die auf ein Trauma hindeuten würden. - Am 8. Oktober 2014 hat der Versicherte bei der Arbeit einen Un fall und verletzt sich den Fuss.

Am 8. Oktober 2014 hat der Versicherte bei der Arbeit einen Un fall und verletzt sich den Fuss. - Er sucht am 9. Oktober 2014 das E.___ auf. Von den dort behandelnden Ärzten wird bescheinigt, dass Arbeitsunfähigkeit bestehe. Schul terschmerzen gibt der Versicherte nicht an.

Er sucht am 9. Oktober 2014 das E.___ auf. Von den dort behandelnden Ärzten wird bescheinigt, dass Arbeitsunfähigkeit bestehe. Schul terschmerzen gibt der Versicherte nicht an. - Am 6. November 2014 wird das Ereignis vo m 1 9. September 2014 mit Scha denmeldung UVG gemeldet.

Am 6. November 2014 wird das Ereignis vo m 1 9. September 2014 mit Scha denmeldung UVG gemeldet. - Am 2 2. Mai 2015 wird der Versicherte operiert. Neben dem Defekt in der Sup raspinatussehne beschreibt der Operateur entzündliche Veränderungen der Bicepssehne, der Subscapularissehne und der Supraspinatussehne, degenerative Labrumveränderungen und eine Chondromalazie Grad I-II des Glenoids. Er führt eine subacromiale Dekompression und eine Acromioplastik durch (diese Mass nahmen sind an ein Impingement adressiert), rekonstruiert die Supraspinatus sehne und durchtrennt die Bicepssehne.

Am 2 2. Mai 2015 wird der Versicherte operiert. Neben dem Defekt in der Sup raspinatussehne beschreibt der Operateur entzündliche Veränderungen der Bicepssehne, der Subscapularissehne und der Supraspinatussehne, degenerative Labrumveränderungen und eine Chondromalazie Grad I-II des Glenoids. Er führt eine subacromiale Dekompression und eine Acromioplastik durch (diese Mass nahmen sind an ein Impingement adressiert), rekonstruiert die Supraspinatus sehne und durchtrennt die Bicepssehne. Problemlos sei damit nachvollziehbar, dass ein Verschleissleiden der rechten Schulter des Versicherten besteh e und Beschwerden verursach e. Eine akute trau matische Zerreissung der Supraspinatussehne am 1 9. September 2014 müsse nicht hinzugedacht werden, um die Beschwerden des Versicherten zu erklären (S. 11 Mitte).

Problemlos sei damit nachvollziehbar, dass ein Verschleissleiden der rechten Schulter des Versicherten besteh e und Beschwerden verursach e. Eine akute trau matische Zerreissung der Supraspinatussehne am 1 9. September 2014 müsse nicht hinzugedacht werden, um die Beschwerden des Versicherten zu erklären (S. 11 Mitte). 3.16 Am 1 3. August 2018 nahm Dr. C.___ ein weiteres Mal Stellung ( Urk. 28). Er führte unter anderem aus, aus den verfügbaren Akten gehe nicht hervor, weshalb der Beschwerdeführer am 8. Oktober 2014 gearbeitet habe solle (S. 1). Med. pract. D.___ gehe davon aus, dass eine unfallbedingte Durchtrennung der Rotatoren manschette zu einer sofortigen schwerwiegenden Störung der Schulterfunktion hätte führen müssen. Es sei (aber) darauf hin zuweise n, dass auch die von med. pract. D.___ angeführten Autoren nicht davon ausg inge n, dass es sich hierbei um ein zwingendes Symptom hand l e (S. 2 oben).

3.16 Am 1 3. August 2018 nahm Dr. C.___ ein weiteres Mal Stellung ( Urk. 28). Er führte unter anderem aus, aus den verfügbaren Akten gehe nicht hervor, weshalb der Beschwerdeführer am 8. Oktober 2014 gearbeitet habe solle (S. 1). Med. pract. D.___ gehe davon aus, dass eine unfallbedingte Durchtrennung der Rotatoren manschette zu einer sofortigen schwerwiegenden Störung der Schulterfunktion hätte führen müssen. Es sei (aber) darauf hin zuweise n, dass auch die von med. pract. D.___ angeführten Autoren nicht davon ausg inge n, dass es sich hierbei um ein zwingendes Symptom hand l e (S. 2 oben). Ob sich der Beschwerdeführer im Rahmen der Behandlung seiner Fussverletzung betreffend Schulterbeschwerden hätte äussern müssen, bliebe dahingestellt, dies bezüglich sei die Argumentation von med. pract. D.___ ähnlich spekulativ wie seine eigene. Weiterhin sei aber daran festzuhalten, dass beim Gebrauch von Geh stöcken die Supraspinatussehne keiner Belastung ausgesetzt sei, weil der Ge brauch beim im W esentlichen angelegten Arm erfolge (S. 2 Ziff. 6).

Ob sich der Beschwerdeführer im Rahmen der Behandlung seiner Fussverletzung betreffend Schulterbeschwerden hätte äussern müssen, bliebe dahingestellt, dies bezüglich sei die Argumentation von med. pract. D.___ ähnlich spekulativ wie seine eigene. Weiterhin sei aber daran festzuhalten, dass beim Gebrauch von Geh stöcken die Supraspinatussehne keiner Belastung ausgesetzt sei, weil der Ge brauch beim im W esentlichen angelegten Arm erfolge (S. 2 Ziff. 6). Es sei durchaus nicht unüblich, dass in einem Bericht nur die pathologischen Befunde erhoben würden. Dennoch blieben Zweifel am von Dr. Z.___ am 1 3. November 2014 ausgefertigten Zeugnis. Zum einen sei dabei nicht dokumen tiert, ob d er Befund dem Erstbefund entspre ch e, zum anderen sei der Erstbefund offenbar doch so gravierend gewesen, dass sich Dr. Z.___ möglicherweise nicht nur aufgrund eines unspezifischen Jobe -T ests entschlossen habe, eine Mag netresonanztomografie anfertigen zu lassen. Wenn med. pract. D.___ dem Zeug nis im Bereiche des Befundes derart hohe Zuverlässigkeit zuspreche, sei zu fragen, weshalb er dies nicht tue, wenn es um den Eintritt der Arbeitsfähigkeit und die Kausalität gehe (S. 2 Ziff. 2).

Es sei durchaus nicht unüblich, dass in einem Bericht nur die pathologischen Befunde erhoben würden. Dennoch blieben Zweifel am von Dr. Z.___ am 1 3. November 2014 ausgefertigten Zeugnis. Zum einen sei dabei nicht dokumen tiert, ob d er Befund dem Erstbefund entspre ch e, zum anderen sei der Erstbefund offenbar doch so gravierend gewesen, dass sich Dr. Z.___ möglicherweise nicht nur aufgrund eines unspezifischen Jobe -T ests entschlossen habe, eine Mag netresonanztomografie anfertigen zu lassen. Wenn med. pract. D.___ dem Zeug nis im Bereiche des Befundes derart hohe Zuverlässigkeit zuspreche, sei zu fragen, weshalb er dies nicht tue, wenn es um den Eintritt der Arbeitsfähigkeit und die Kausalität gehe (S. 2 Ziff. 2). Es sei unbestritten, dass eine krankhafte Vorschädigung der Rotatorenmanschette ( Tendinopathie ) im Falle des Beschwerdeführers wahrscheinlich sei. Vorliegend gehe es aber darum, ob die Ruptur zum Zeitpunkt des Unfallereignisses vorbeste hend gewesen oder eben durch dieses bewirkt worden sei (S. 2 f. Ziff. 8).

Es sei unbestritten, dass eine krankhafte Vorschädigung der Rotatorenmanschette ( Tendinopathie ) im Falle des Beschwerdeführers wahrscheinlich sei. Vorliegend gehe es aber darum, ob die Ruptur zum Zeitpunkt des Unfallereignisses vorbeste hend gewesen oder eben durch dieses bewirkt worden sei (S. 2 f. Ziff. 8). Selbstverständlich könne die Prävalenz im Einzelfall nicht alleinig über eine Kau salität entscheiden. Die Prävalenz könne aber dazu dienen festzustellen, wie gross die Wahrscheinlichkeit gewesen sei, dass der Beschwerdeführer zum Zeitpunkt des Unfallereignisses bereits, wie von med. pract. D.___ postuliert, an einer Ro tatorenmanschettenruptur gelitten habe. Wenn alle anderen Entscheidungskrite rien fehlten oder wie vorliegend strittig seien, so werde man der Prävalenz hohe Bedeutung zumessen müssen (S. 3 Ziff. 9-13).

Selbstverständlich könne die Prävalenz im Einzelfall nicht alleinig über eine Kau salität entscheiden. Die Prävalenz könne aber dazu dienen festzustellen, wie gross die Wahrscheinlichkeit gewesen sei, dass der Beschwerdeführer zum Zeitpunkt des Unfallereignisses bereits, wie von med. pract. D.___ postuliert, an einer Ro tatorenmanschettenruptur gelitten habe. Wenn alle anderen Entscheidungskrite rien fehlten oder wie vorliegend strittig seien, so werde man der Prävalenz hohe Bedeutung zumessen müssen (S. 3 Ziff. 9-13). 4.

4. 4.1 Der zeitliche Umfang der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin hängt davon ab, ob mit überwiegender Wahrscheinlichkeit feststeht, dass sich der Beschwer deführer am 1 9. September 2014 einen Riss der Supraspinatussehne zugezogen hat oder lediglich eine Schulterzerrung, bezüglich derer mit einer vollen Arbeits fähigkeit am 8. Oktober 2014 der Status quo sine erreicht wurde.

4.1 Der zeitliche Umfang der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin hängt davon ab, ob mit überwiegender Wahrscheinlichkeit feststeht, dass sich der Beschwer deführer am 1 9. September 2014 einen Riss der Supraspinatussehne zugezogen hat oder lediglich eine Schulterzerrung, bezüglich derer mit einer vollen Arbeits fähigkeit am 8. Oktober 2014 der Status quo sine erreicht wurde. 4.2 Es kann als feststehend gelten, dass die Rotatorenmanschette und insbesondere die Supraspinatussehne im Ereigniszeitpunkt krankhaft vorgeschädigt war. Dies räumte im Verlauf der sich ablösenden Stellungnahmen letztlich auch Dr. C.___ ein, indem er eine krankhafte Vorschädigung ( Tendinopathie ) als wahrscheinlich erachtete (vorstehend E. 3.16).

4.2 Es kann als feststehend gelten, dass die Rotatorenmanschette und insbesondere die Supraspinatussehne im Ereigniszeitpunkt krankhaft vorgeschädigt war. Dies räumte im Verlauf der sich ablösenden Stellungnahmen letztlich auch Dr. C.___ ein, indem er eine krankhafte Vorschädigung ( Tendinopathie ) als wahrscheinlich erachtete (vorstehend E. 3.16). 4.3 Die Beschwerdegegnerin verneinte eine unfalldingte Entstehung der am 3. Okto ber 2014 diagnostizierten Supraspinatussehnenruptur (unter anderem) mit dem Hinweis auf den Unfallmechanismus (vorstehend E. 3.7), weil die beim Unfall vom 1 9. September 2014 aufgetretene axiale Druckbelastung nicht geeignet sei, eine Verletzung wie die bildgebend dokumentierte zu verursachen (vorstehend E. 3.8). Erforderlich wäre eine Distorsionskomponente, die vollständig fehle (vorste hend E. 3.10).

4.3 Die Beschwerdegegnerin verneinte eine unfalldingte Entstehung der am 3. Okto ber 2014 diagnostizierten Supraspinatussehnenruptur (unter anderem) mit dem Hinweis auf den Unfallmechanismus (vorstehend E. 3.7), weil die beim Unfall vom 1 9. September 2014 aufgetretene axiale Druckbelastung nicht geeignet sei, eine Verletzung wie die bildgebend dokumentierte zu verursachen (vorstehend E. 3.8). Erforderlich wäre eine Distorsionskomponente, die vollständig fehle (vorste hend E. 3.10). Dr. C.___ räumte zwar ein, es habe sich ein Traktionsmechanismus ereignet, und ein solcher werde von den massgebenden Autoren als zur Verursachung unge eignet erachtet, relativierte dies aber gleichzeitig mit dem Argument, dies seien Überlegungen theoretischer Natur. Für die Kausalitätsbeurteilung wichtiger als der Unfallmechanismus seien andere Faktoren. So sei beim Beschwerdeführer die Vorgeschichte unauffällig gewesen, die Beschwerden seien sofort aufgetreten und er sei unmittelbar nach dem Ereignis vollständig arbeitsunfähig gewesen (vorste hend E. 3.9). In ähnlichem Sinn äusserte er sich in seiner zweiten Stellungnahme (vorstehend E. 3.12).

Dr. C.___ räumte zwar ein, es habe sich ein Traktionsmechanismus ereignet, und ein solcher werde von den massgebenden Autoren als zur Verursachung unge eignet erachtet, relativierte dies aber gleichzeitig mit dem Argument, dies seien Überlegungen theoretischer Natur. Für die Kausalitätsbeurteilung wichtiger als der Unfallmechanismus seien andere Faktoren. So sei beim Beschwerdeführer die Vorgeschichte unauffällig gewesen, die Beschwerden seien sofort aufgetreten und er sei unmittelbar nach dem Ereignis vollständig arbeitsunfähig gewesen (vorste hend E. 3.9). In ähnlichem Sinn äusserte er sich in seiner zweiten Stellungnahme (vorstehend E. 3.12). 4.4 Gemäss den Angaben in der Unfallmeldung bestand nach dem Ereignis vom 1 9. September 2014 keine Arbeitsunfähigkeit ( Urk. 10/1 Ziff. 10). Der am 2 7. September 2014 erstbehandelnde Dr. Z.___ attestierte in seinem Zeugnis vom 1 9. November 2014 eine volle Arbeitsunfähigkeit ab 8. Oktober 2014 (vor stehend E. 3.2). Am 8. Oktober 2014 erlitt der Beschwerdeführer an seinem Ar beitsplatz einen weiteren Unfall, mit - gemäss Unfallmeldung - einer Arbeitsun fähigkeit ab 9. Oktober 2014 (vorstehend E. 3.4).

4.4 Gemäss den Angaben in der Unfallmeldung bestand nach dem Ereignis vom 1 9. September 2014 keine Arbeitsunfähigkeit ( Urk. 10/1 Ziff. 10). Der am 2 7. September 2014 erstbehandelnde Dr. Z.___ attestierte in seinem Zeugnis vom 1 9. November 2014 eine volle Arbeitsunfähigkeit ab 8. Oktober 2014 (vor stehend E. 3.2). Am 8. Oktober 2014 erlitt der Beschwerdeführer an seinem Ar beitsplatz einen weiteren Unfall, mit - gemäss Unfallmeldung - einer Arbeitsun fähigkeit ab 9. Oktober 2014 (vorstehend E. 3.4). Die - für seine Argumentation zentrale - Annahme von Dr. C.___, es seien sofort nach dem Ereignis vom 1 9. September 2014 Beschwerden aufgetreten und der Beschwerdeführer sei unmittelbar danach vollständig arbeitsunfähig gewesen, er weist sich somit ausweislich der übereinstimmenden und zeitnah zum Ereignis entstandenen Unterlagen als unzutreffend. Dies räumte Dr. C.___ in einer späte ren Stellungnahme denn auch ein, nunmehr verbunden mit der Bemerkung, die sofortige Arbeitsunfähigkeit gelte (zwar) bei der Kausalitätsbeurteilung als Hin weis für eine unfallbedingte Schädigung, sei aber - sinngemäss - nicht zwingend. Zudem könne nicht bestritten werden, dass sich zumindest schnell aufgetretene Beschwerden eingestellt hätten, habe der Beschwerdeführer doch bereits acht Tage später einen Arzt aufgesucht (vorstehend 3.14). In seiner letzten Stellung nahme machte er dann wiederum geltend, aus den verfügbaren Akten gehe nicht hervor, weshalb d er Beschwerdeführer am 8. Oktober 2014 gearbeitet haben solle (vorstehend E. 3.16), was sich angesichts der eben erwähnten Akten dem Ver ständnis entzieht.

Die - für seine Argumentation zentrale - Annahme von Dr. C.___, es seien sofort nach dem Ereignis vom 1 9. September 2014 Beschwerden aufgetreten und der Beschwerdeführer sei unmittelbar danach vollständig arbeitsunfähig gewesen, er weist sich somit ausweislich der übereinstimmenden und zeitnah zum Ereignis entstandenen Unterlagen als unzutreffend. Dies räumte Dr. C.___ in einer späte ren Stellungnahme denn auch ein, nunmehr verbunden mit der Bemerkung, die sofortige Arbeitsunfähigkeit gelte (zwar) bei der Kausalitätsbeurteilung als Hin weis für eine unfallbedingte Schädigung, sei aber - sinngemäss - nicht zwingend. Zudem könne nicht bestritten werden, dass sich zumindest schnell aufgetretene Beschwerden eingestellt hätten, habe der Beschwerdeführer doch bereits acht Tage später einen Arzt aufgesucht (vorstehend 3.14). In seiner letzten Stellung nahme machte er dann wiederum geltend, aus den verfügbaren Akten gehe nicht hervor, weshalb d er Beschwerdeführer am 8. Oktober 2014 gearbeitet haben solle (vorstehend E. 3.16), was sich angesichts der eben erwähnten Akten dem Ver ständnis entzieht. 4.5 Schliesslich stellte sich Dr. C.___ auf den Standpunkt, im Falle einer krankhaften Vorschädigung ohne Ruptur könne das Unfallereignis als äusserer Faktor in der Entstehung der Ruptur nicht weggedacht werden (vorstehend E. 3.12). Das Un fallereignis könne, ob als alleinige Ursache oder im Sinne einer richtunggebenden Verschlimmerung, als Ursache für die Ruptur der Supraspinatussehne nicht weg gedacht werden (vorstehend E. 3.14).

4.5 Schliesslich stellte sich Dr. C.___ auf den Standpunkt, im Falle einer krankhaften Vorschädigung ohne Ruptur könne das Unfallereignis als äusserer Faktor in der Entstehung der Ruptur nicht weggedacht werden (vorstehend E. 3.12). Das Un fallereignis könne, ob als alleinige Ursache oder im Sinne einer richtunggebenden Verschlimmerung, als Ursache für die Ruptur der Supraspinatussehne nicht weg gedacht werden (vorstehend E. 3.14). Diese These ist von med. pract. D.___ in seiner Beurteilung vom 2 5. Mai 2018 mit einleuchtender Begründung widerlegt worden (vorstehend E. 3.15 am Ende). Das Ereignis - eine am 1 9. September 2014 erfolgte Sehnenruptur - kann aus den dort dargelegten Gründen sehr wohl weggedacht werden, ohne dass die am 3. Ok tober 2014 bildgebend dokumentiert e Ruptur wegfiele.

Diese These ist von med. pract. D.___ in seiner Beurteilung vom 2 5. Mai 2018 mit einleuchtender Begründung widerlegt worden (vorstehend E. 3.15 am Ende). Das Ereignis - eine am 1 9. September 2014 erfolgte Sehnenruptur - kann aus den dort dargelegten Gründen sehr wohl weggedacht werden, ohne dass die am 3. Ok tober 2014 bildgebend dokumentiert e Ruptur wegfiele. Dr. C.___ hat in seiner letzten Stellungnahme zu 13 der 14 von med. pract. D.___ thematisierten Aspekte Stellung genommen. Auf die Widerlegung der genannten These ( Ziff. 14) hat er keinen Bezug genommen.

Dr. C.___ hat in seiner letzten Stellungnahme zu 13 der 14 von med. pract. D.___ thematisierten Aspekte Stellung genommen. Auf die Widerlegung der genannten These ( Ziff. 14) hat er keinen Bezug genommen. 4.6 Die - mit wechselnder Akzentuierung vorgebrachten - Überlegungen von Dr. C.___ fallen nicht überzeugend aus. Namentlich sind sie nicht geeignet, die anderslautenden Überlegungen von Dr. A.___ und med. pract. D.___ zu entkräf ten. Vorab fällt ins Gewicht, dass der dokumentierte Unfallmechanismus gar nicht geeignet war, die fragliche Ruptur zu bewirken. Sodann erfolgte die erste Arzt konsultation acht Tage später, mithin ist es im Anschluss an das Ereignis weder zu rasch einsetzenden Beschwerden noch zu einer Arbeitsunfähigkeit gekommen, wie dies als hinweisgebend für eine Ruptur zu erwarten gewesen wäre. In den Berichten über die am 9. Oktober 2014 einsetzende Behandlung der am 8. Okto ber 2014 erlittenen Fussverletzung finden sich keinerlei Hinweise auf eine in die sem Zeitpunkt aktuelle Schulterproblematik. Eine solche stand offensichtlich auch der Verordnung von Gehstöcken nicht entgegen.

4.6 Die - mit wechselnder Akzentuierung vorgebrachten - Überlegungen von Dr. C.___ fallen nicht überzeugend aus. Namentlich sind sie nicht geeignet, die anderslautenden Überlegungen von Dr. A.___ und med. pract. D.___ zu entkräf ten. Vorab fällt ins Gewicht, dass der dokumentierte Unfallmechanismus gar nicht geeignet war, die fragliche Ruptur zu bewirken. Sodann erfolgte die erste Arzt konsultation acht Tage später, mithin ist es im Anschluss an das Ereignis weder zu rasch einsetzenden Beschwerden noch zu einer Arbeitsunfähigkeit gekommen, wie dies als hinweisgebend für eine Ruptur zu erwarten gewesen wäre. In den Berichten über die am 9. Oktober 2014 einsetzende Behandlung der am 8. Okto ber 2014 erlittenen Fussverletzung finden sich keinerlei Hinweise auf eine in die sem Zeitpunkt aktuelle Schulterproblematik. Eine solche stand offensichtlich auch der Verordnung von Gehstöcken nicht entgegen. Dass es am 1 9. September 2014 zu einer Ruptur der Supraspinatussehne gekom men ist, ist nach dem Dargelegten nicht überwiegend wahrscheinlich. Da am 3. Oktober 2014 eine solche bildgebend dokumentiert wurde, ist anzunehmen, dass die Ruptur schon vor dem 1 9. September 2014 bestanden hat, jedoch asymp tomatisch geblieben ist, was gemäss dem medizinischen Kenntnisstand ein häu figer Befund in der Bevölkerung mittleren und höheren Alters ist (vorstehend E. 3.13 S. 15). Für die strittige Frage ist diese letztere Feststellung - entgegen der offenbaren Annahme von Dr. C.___ (vorstehend E. 3.9) - allerdings gar nicht ausschlaggebend; diese ist bereits damit beantwortet, dass eine Verursachung durch den Unfall vom 1 9. September nicht überwiegend wahrscheinlich ist.

Dass es am 1 9. September 2014 zu einer Ruptur der Supraspinatussehne gekom men ist, ist nach dem Dargelegten nicht überwiegend wahrscheinlich. Da am 3. Oktober 2014 eine solche bildgebend dokumentiert wurde, ist anzunehmen, dass die Ruptur schon vor dem 1 9. September 2014 bestanden hat, jedoch asymp tomatisch geblieben ist, was gemäss dem medizinischen Kenntnisstand ein häu figer Befund in der Bevölkerung mittleren und höheren Alters ist (vorstehend E. 3.13 S. 15). Für die strittige Frage ist diese letztere Feststellung - entgegen der offenbaren Annahme von Dr. C.___ (vorstehend E. 3.9) allerdings gar nicht ausschlaggebend; diese ist bereits damit beantwortet, dass eine Verursachung durch den Unfall vom 1 9. September nicht überwiegend wahrscheinlich ist. 4.7 Dies führt zur abschliessenden Feststellung, dass der Beschwerdeführer am 1 9. September 2014 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Supra s pi natussehnenruptur erlitten hat, sondern lediglich eine Schulterzerrung. Spätes tens im Zeitpunkt, als ihm infolge der am 8. Oktober 2014 erlittenen Fussverlet zung eine Arbeitsunfähigkeit ab 9. Oktober 2014 attestiert wurde, beeinträchtigte diese Zerrung seine Arbeitsfähigkeit nicht mehr. Mithin war bezogen auf den Unfall vom 1 9. September 2014 der Status quo sine erreicht, womit die Leistungs pflicht der Beschwerdegegnerin endete.

4.7 Dies führt zur abschliessenden Feststellung, dass der Beschwerdeführer am 1 9. September 2014 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Supra s pi natussehnenruptur erlitten hat, sondern lediglich eine Schulterzerrung. Spätes tens im Zeitpunkt, als ihm infolge der am 8. Oktober 2014 erlittenen Fussverlet zung eine Arbeitsunfähigkeit ab 9. Oktober 2014 attestiert wurde, beeinträchtigte diese Zerrung seine Arbeitsfähigkeit nicht mehr. Mithin war bezogen auf den Unfall vom 1 9. September 2014 der Status quo sine erreicht, womit die Leistungs pflicht der Beschwerdegegnerin endete. 4.8 Damit ist die Beschwerde abzuweisen, die s androhungsgemäss (vgl. Urk. 12) mit der Feststellung, dass die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin am 8. Oktober 2014 endete.

4.8 Damit ist die Beschwerde abzuweisen, die s androhungsgemäss (vgl. Urk. 12) mit der Feststellung, dass die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin am 8. Oktober 2014 endete. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen und es wird festgestellt, dass die Leistungspflicht der Suva für den am 1 9. September 2014 erlittenen Unfall am 8. Oktober 2014 endete.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen und es wird festgestellt, dass die Leistungspflicht der Suva für den am 1 9. September 2014 erlittenen Unfall am 8. Oktober 2014 endete. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Walter Keller

Rechtsanwalt Dr. Walter Keller - Suva

Suva - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

Mosimann Tiefenbacher