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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2012.00120 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiber Sonderegger Urteil vom 18. Dezember 2013 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt David Husmann schadenanwaelte.ch Alderstrasse 40, Postfach, 8034 Zürich gegen Unfallversicherung Y.___ Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1956, arbeitete in einem Pensum von 80 % als Hort leiterin ( Urk. 9/G001) und war über ihre n Arbeitgeber, das Schulamt der Stadt Z.___, bei der Unfallversicherung Y.___ gegen die Folgen von Unfällen versichert. Bei einem Zusamm enstoss auf der Skipiste am 26. Dezember 2009 schlug sie mit dem Kopf auf den Boden auf und zog sich e ine Schulterverletzung zu ( Urk. 9/G001, Urk. 9/G009, Urk. 9/M001, Urk. 9/M003), die am Folgetag operativ versorgt wurde (Urk. 9/M002, Urk. 9/M008 ). Die Unfallversicherung er brach te die gesetzlichen Leistungen. Mit Verfügung vom 3. Oktober 2011 verneinte s ie den adäquaten Kausalzusam menhang zwischen den noch bestehenden psychischen Beschwerden und dem erlittenen Unfall und stellte die bisher erbrachten Leistungen per 25. Juli 2011 ein; in Bezug auf die Schulterbeschwerden bejahte sie die Unfallkausalität und sprach eine Integritäts entschädigung entsprechend einem Integritätsschaden von 5 % zu, verneinte indes einen Rentenanspruch und die Übernahme weiterer Heil behandlungskosten ( Urk. 9/ G097 ). Dagegen erhob der zuständige Krankenversicherer am 1 2. Oktober 2011 Ein sprache, die er am 24. Oktober 2011 ergänzte ( Urk. 9/J001, Urk. 9/J003). Die Ver sicherte erhob am 4. November 2011 - mit Ergänzung vom 16. März 2012 – Ein sprache ( Urk. 9/J005, Urk. 9/J007). Mit Einspracheentscheid en vom 23. April 2012 hiess die Unfallversicherung einer seits die Einsprache des Krankenversicherers gut, da in Bezug auf die psy chischen Beschwerden der Endzustand noch nicht erreicht und deshalb der Fallabschluss später zu beurteilen sei, und andererseits wies sie die Einsprache der Versicherten in Bezug auf die Schulter- und HWS-Beschwerden ab (Urk. 9/J009-010 ; vgl. auch Aktennotiz vom 29. März 2012, Urk. 9/J008 ). 2. Geg en den Einspracheentscheid vom 23. April 2012 ( Urk. 2) erhob die Versi cher te mit Eingabe vom 25. Mai 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die gesetzlichen Ver sicherungsleistungen zu erbringen und weiterhin Taggelder und Heilungskosten auszurichten; eventualiter sei eine Invalidenrente von 100 % und eine Integritätsentschädigung von mindestens 50 % zu gewähren oder eine polydisziplinäre Begutachtung vorzunehmen ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 9. Juli 2012 schloss die Unfallversicherung auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 8), wovon der Beschwerdeführerin am 1 2. Juli 2012 Kenntnis gegeben wurde ( Urk. 10). Letztere nahm u naufgefordert am 31. Juli 2012 nochmals Stellung ( Urk. 11), wozu sich die Beschwerdegegnerin am 29. August 2012 äusserte ( Urk. 15). Dies wurde der Gegenpartei am 11. Dezember 2013 zur Kenntnis gebracht ( Urk. 16 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, dass auf das von ihr veranlasste polydisziplinäre Gutachten der MEDAS A.___ vom 25. Juli 2012 ( Urk. 9/M050) abzustellen sei. Es sei einerseits zwi schen den HWS- und den Schulterbeschwerden und andererseits zwischen der psychischen Problematik zu unterscheiden (S. 4 oben). Eine Vielzahl der ge klagten Beschwerden sei nicht objektivierbar. Hinsichtlich der Schulter könne der Zustand nicht mehr relevant verbessert werden, weshalb der Endzustand er reicht sei. Die verbliebenen Schulterbeschwerden seien unfallkausal (S. 5 oben); die Nacken- und HWS-Beschwerden seien nur möglicherweise auf den Unfall zu rückzuführen (S. 4 unten). Während die Beschwerdegegnerin verfügungsweise die Adäquanz der verbliebenen psychischen Beschwerden noch ver neint hatte ( Urk. 9/G097), hielt sie im Einspracheentscheid in Übereinstimmung mit den MEDAS-Gutachtern d ie Unfallkausalität der psychischen Beschwerden mit ü ber wiegend er Wahrscheinlichkeit für ausgewiesen, ebenso wie die Besse rung des Ge sundheitszustandes bei Fortsetzung der psychiatrischen Behandlung. Hinsicht lich der psychischen Beschwerden sei der Endzustand noch nicht er reicht, so dass diesbezüglich der Fallabschluss zu einem späteren Zeitpunkt zu beurteilen sei (S. 5 f.). Der Integritätsschaden für die Schulterverletzung sei mit MEDAS-Gut achter Dr. B.___ auf 5 % festzusetzen. Die MEDAS-Gut achter hätten der Beschwerdeführerin sowohl in der angestammten als auch in einer leidens angepassten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 100 % attestiert, weshalb ein Inva liditätsgrad von 0 % resultiere (S. 6). In der Vernehmlassung ( Urk. 8) ergänzte die Beschwerdegegnerin, die Unter scheidung von somatischen und psychischen Beschwerden sei durchaus üblich und letztere seien auch erst verzögert aktenkundig geworden. Eine Aufteilung mache Sinn, weil andernfalls die Kausalitätsbeurteilung gar nicht möglich wäre (S. 3). Im angefochtenen Einspracheentscheid habe sie zwar akzeptiert, dass der Endzustand hinsichtlich der psychischen Beschwerden noch nicht erreicht sei. Gemäss den MEDAS-Gutachtern könne eine weitere psychiatrische Behandlung zwar zu einer wesentlichen Gesundheitsverbesserung führen, eine namhafte Ver besserung sei jedoch nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr schein lichkeit ausgewiesen. Die Adäquanz wäre - w ie bereits aus der Verfügung vom 3. Oktober 2011 erhelle - zu verneinen (S. 4 f.). Weiter führte sie aus, die Frage nach einer allfälligen richtunggebenden Verschlimmerung bzw. einem Status quo sine vel ante hinsichtlich der psychischen Beschwerden werde sie „bei Zei ten“ vornehmen (S. 5 unten). 1.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde ( Urk. 1) auf den Standpunkt, das Beschwerdebild könne nach der relativ kurze n Zeit seit dem Unfall nicht in somatische und psychische Anteile z erfallen. Betreffend die Nacken /HWS-Beschwerden sei die Kausalitätsbeurteilung nicht überzeugend. Es könne auch nicht sein, psychi sche Unfallfolgen anzuerkennen und von ei nem noch nicht erreichten Endzustand auszugehen, aber dennoch die Taggelder einzustellen. Diesfalls dürfe der somatische Anteil auch nicht abgeschlossen werden (S. 5 f.). Zudem sei b ezüglich der Schulterbeschwerden der medizinische Endzustand auch noch nicht erreicht (S. 8 f.). In Anbetracht der erheblichen und komplexen Schulterverletzung sei eine Arbeitsfähigkeit von 100 % illusorisch. Der Invaliditätsgrad betrage 50 % und mehr (S. 14). Das MEDAS-Gutachten „ schramme " erheblich an der Wahrheit vorbei und sei nicht nachvollziehbar, wes halb nicht darauf abzustellen sei (S. 14 f.). Schliesslich werde die Integritätsentschädigung von 5 % dem Beschwerdebild in keiner Art und Weise gerecht (S. 15 unten). Mit Eingabe vom 31. Juli 2012 ( Urk. 11) reichte die Beschwerdeführerin den Be richt über die während des Verfahrens am 14. Juni 2012 im S pital C.___ durchgeführte Operation der linken Schulter zu den Akten ( Urk. 12). Dazu legte sie dar, angesichts der im Rahmen der Operation erhobenen Instabilität des Acromio-Clavi c ular -(AC- )Gelenks seien Schmerzen verursachende somatische Be funde ausgewiesen. Eine instabile Clavi c ula beschreibe keinen Endzustand und keine abgeschlossene Heilbehandlung (S. 2). Das MEDAS-Gutachten sei durch die Operationsbefunde widerlegt. Die intraoperativen Befunde zeigten, dass f ür die geklagten Schmerzen ein organisches Korrelat bestehe (S. 3). Weiter bestritt die Beschwerdeführerin, dass eine Prädisposition zu einer somatoformen Schmerz störung vorgelegen habe. Der Unfallversicherer sei in Anbetracht des über schnei denden Beschwerdebildes leistungspflichtig (S. 4 f.). Die Beschwerdegegnerin hielt in der Folge an ihrer Auffassung fest ( Urk. 15). 1.3 Zunächst ist die Frage näher zu beleuchten, ob die Beschwerde führerin in Anbe tracht der teilweisen Gutheissung der Einsprache überhaupt beschwert und damit im Sinne von Art. 59 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) zur Beschwerdeführung legitimiert ist. Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Einspracheentscheid dem Stand punkt der Beschwerdeführer in zwar insoweit beigepflichtet, als in Bezug auf die psychischen Beschwerden der Endzustand noch nicht erreicht sei und festge halten hat, eine psy chiatrisch-psychotherapeutische Behandlung könne zu eine r wesentliche n Besserung des Gesundheitszustandes führen, wenn eine namhafte Besserung auch nicht überwiegend wahrscheinlich sei. Nach Lage der Akten und aufgrund der Ausführungen der Parteien hat die Beschwerdegegnerin trotz teil weiser Gutheissung der Einsprache (n) keine weiteren Leistungen zugesprochen. Dispo sitiv-Ziffer 1 des Einspracheentscheids lautet ( Urk. 2 S. 7): „Ihre Einsprach e vom 4. November 2011 wird teilweise gutgeheissen (betr. psych. Zustand), hin sicht lich der Schulter- sowie der zervikalen / HWS-Beschwerden wird sie abge wiesen und die Verfügung der Unfallversicherung Y.___ vom 3. Oktober 2011 bestätigt“. D er Ent scheid er schöpft sich mithin in der teilweisen Gutheissung der Einsprache be treffend den psychischen Zustand, ohne dass daran leistungsmässige Folgen ge knüpft wer den. Der Vernehmlassung ist diesbezüglich zu entnehmen ( Urk. 8 S. 4 f. unten), dass die Beschwerdegegnerin keine Leistungen mehr zuge sprochen hat, weil sie ihre Leistungspflicht - unabhängig von der weiteren Behandlungsbedürftigkeit der psychischen Beschwerden und damit unbesehen des Erreichen s des Endzu standes mangels Adäquanz dieser Beschwerden verneinte. Damit ist die Beschwerdeführerin zweifelsohne weiterhin beschwert. Strittig und zu prüfen ist somit im Folgenden, ob der Fallabschluss verfrüht er folgt ist, ob die anhaltenden Beschwerden in eine m natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfallereignis stehen und wie es sich mit den für die u nfall kausalen Schulterbeschwerden zugesprochenen Dauerleistungen ver hält. 2. 2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss Bundesgesetz über die Un fallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin ne des natürlichen Kausalzu sammenhangs sind alle Um stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungs weise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürli chen Kau salzusammen hangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al leinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä digende Ereignis zu sammen mit anderen Bedingungen die kör perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg ge dacht werden kann, ohne dass auch die ein getretene gesund heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be steht, ist eine Tatfrage, worüber die V erwaltung beziehungsweise im Be schwerdefall das Gericht im Rahmen der ih m obliegenden Beweis würdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei sen). 2.2 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau sal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, in denen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beein trächtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Pra xis des Bundesgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359, präzisiert in BGE 134 V 109, entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufge stell ten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 E. 5b/ bb, 123 V 98 E. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 1; ferner BGE 134 V 109 E. 10.2 f.). 2.3 Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine nam hafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invali denver sicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 ATSG hinter lässt (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario ; BGE 116 V 41 E. 2c). Was unter einer namhaften Besserung des Gesundheitszustandes im genannten Sinne zu verstehen ist, bestimmt sich namentlich nach Massgabe der zu erwar tenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit unfallbe dingt beeinträchtigt, wobei die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besse rung ins Gewicht fallen muss. Unbedeutende Verbesserungen genügen nich t (BGE 134 V 109 E. 4.3 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts U 291/06 vom 4. März 2008 E. 4.2). Sodann gilt, dass der Gesundheitszustand der versi cherten Person prognostisch und nicht auf Grund retrospektiver Feststellungen zu beur tei len ist (RKUV 2005 Nr. U 557 S. 388, U 244/04 E. 3.1 mit Hinweisen). Gemäss Rechtsprechung des Bundesgerichts ist die Adäquanz erst nach Ab schluss des normalen, unfallbedingt erforderlichen Heilungsprozesses zu prüfen, und nicht solange von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch immer eine Besserung erwartet werden kann ( Urteil des Bundesgerichts U 246/03 vom 2 2. Feb ruar 2004 E. 2.4). Dabei wird b ei Schleudertraumen der Halswirbelsäule (BGE 117 V 359) und Schädel-Hirntraumen (BGE 117 V 369) für die Adäquanzprüfung nicht zwischen somatischen und psychischen Gesundheitsschäden dif ferenziert. Wo es hingegen nicht um solche Traumen geht und die physischen und psychischen Leiden eindeutig auseinanderzuhalten sind, ist die genannte Recht sprechung nicht anwendbar und muss die Adäquanzprüfung nach Ab schluss der somatischen Behandlung vorgenommen werden können (Urteil des Bun desgerichts U 98/06 vom 5. April 2007 E. 3.1). Die bei der Adäquanzprüfung psychischer Unfallfolgen einzig zu berück sich ti gen den physischen Komponenten lassen sich im Zeitpunkt, in welchem von einer Fortsetzung der auf die somatischen Leiden gerichteten ärztlichen Be hand lung keine namhafte Besserung mehr erwartet werden kann, zuverlässig beurteilen (BGE 134 V 109 E. 6.1 mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts 8C_465/2011 vom 7. September 2011 E. 5.1 und 8C_76/2008 v om 15. Januar 2009 E. 7 in fine ). 3. 3.1 Beim Unfall auf der Skipiste vom 26. Dezember 2009 wurde die Beschwerde führerin nach eigener Darstellung in der Unfallmeldung von einem anderen Skifahrer von hinten angefahren, was zu einem starken Aufprall an ihre linke Schulter führte; sie flog durch die Luft und prallte mit dem Hinterkopf zweimal auf den Boden auf ( Urk. 9/G009). Nach dem Ereignis war die Beschwerdeführerin bis am 31. Dezember 2009 im Gesundheitszentrum D.___ hospitalisiert (vgl. Urk. 9/M003). Bei der Ein lieferung ins Spital wurde gemäss Bericht vom 1 2. Februar 2010 - ohne weitere klinische Befunde - eine Luxation des linken AC-Gelenks diagnostiziert mit Komplettruptur der gesamten schulterstabilisierenden Bandstrukturen ( Tossy III ; Urk. 9/M001 ). Im Operationsb ericht über die Stabilisierung des Schulterge lenkes vom 27. Dezember 2009 (Reposition des AC-Gelenks, transitorische Arthrodese, Zuggurtung, Augmen tation des ausgerissenen Korakoc lavicularbandes ) wurde als Diagnose überdies eine Zerrung der paravertebralen Nackenmuskulatur ge nannt (Urk. 9/M002). Das C omputertomogramm (C T ) der Halswirbelsäule (HWS) vom 28. Dezember 2009 zeigte degenerative Veränderungen (Urk. 9/M003 S. 2 oben und S. 4 ). Folglich wurde n am 18. J anuar 2010 als Di agnosen die AC Ge lenksprengung, degenerative Ver änderungen der HWS und eine HWS Distorsion genannt (Urk. 9/M003 S. 1). 3.2 Im Bericht von Dr. med. E.___, stellvertretender Oberarzt Orthopädie in der Klinik F.___, vom 1. März 2010 ( Urk. 9/M006) war nach der vorzeitigen Drahtentfernung am 13. Januar 2010 ( Urk. 9/M008) mit Blick auf die anhalten den Schmerzen (vgl. auch Urk. 9/M010-12) die Rede von einer relativ unspezi fischen Symptomatik, welche allein durch den operativen Eingriff nicht er klärt werden könne. Es wurde ein e kardiologische Beurteilung empfohlen und zu nächs t ein Thoracic outlet -Syndrom (S. 2) und später eine vege tative Be gleit symptomatik in Betracht gezogen (Urk. 9/M007). B is auf weiteres wurde eine Arbeitsunfähigkeit attestiert ( S. 2 ). Dr. med. E.___ veranlasste weitere Abklärungen. Die Neurologen der Klinik F.___ schlossen nach ihrer Untersuchung im Bericht vom 25. März 2010 ein neurogenes Thoracic o utlet -Syndrom aus. Die Befunde interpretierten sie im Rah men der Minderbewegung im Alltag und legten eine schmerzdistanzierende Medikation mit Antidepressiva nahe. Dementsprechend nannten sie neben den be kannten Diagnosen und einer hemikorporellen Hypästhesie links einen Ver dacht auf reaktive depressive Entwicklung ( Urk. 9/M014). Aus angiologischer Sicht ergaben sich gemäss Bericht vom 14. April 2010 keine pathologischen Be funde ( Urk. 9/M016) und m ittels Arthro -MRI vom 20. April 2010 wurde eine Rotatorenmanschettenruptur ausgeschlossen ( Urk. 9/M023). Aufgrund dieser Abklärungen hielt Dr. E.___ am 27. April 2010 fest, für die ge klagten Beschwerden könne bei bildgebenden Normalbefunden kein pathomor phologisches Korrelat gefunden werden. Er empfahl das Einholen einer ortho pädischen Zweitmeinung beziehungsweise eines Gutachten s (Urk. 9/M019). Die Beschwerdeführerin nahm sodann eine psychotherapeutische Behandlung be i Dr. med. G.___, Spezialärztin FMH für Psychiatrie un d Psycho thera pie, auf. Diese diagnostizierte am 31. März 2010 eine Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2) mit deutlich depressiven und ängstlichen Zügen (Urk. 9/M015). 3.3 Dr. H.___, F MH Physikalische Medizin/Rehabilitation, Vertrauensärztin der Pensionskasse I.___, hielt am 23. März 2010 die geschilderten Be schwer den für multifaktoriell, wobei die eindrücklich verspannte Muskulatur im Vorder grund stehe. Die Beschwerdeführerin sei in ihrem Schmerz gefangen. Dr. H.___ empfahl einen stationäre n Aufenthalt ( Urk. 9/M013 Ziff. 3) sowie - bei unklarer Arbeitsunfähigkeit - d en stundenweise n Einsatz im Hort, und zwar bei der Hausaufgabenbetreuung oder dem Spiel mit grösseren Kindern (Urk. 9/M013 Zu sammen fassung). 3.4 Vom 17. Mai bis 1 2. Juni 2010 hielt sich die Beschwerdeführerin zur stationä ren Therapie des Nacken-/Schulter-/Armsyndroms im S pital J.___, Rheumatologie, auf, worüber am 17. und am 23. Juni 2010 berichtet wurde ( Urk. 9/M021, Urk. 9/M025 ). I n diesen Berichten wurde die S ymptomatik im Rahmen einer deutlichen Schmerzausbreitung gesehen. Eine Infiltration habe nur kurzzeitig zu einer Schmerzreduktion geführt. Der Psychiater habe eine psycho somatische Komponente als ursächlich erachtet, weshalb eine stationäre Thera pie in einer psychosozialen Schmerzklinik empfohlen wurde. 3.5 PD Dr. med. K.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie in der Klinik L.___, untersuchte die Beschwerdeführerin am 21. Juni 2010 zur Ab gabe der erbetene n Zweitmeinung. Er erhob keine Anzeichen für eine psy cho somatische Überlagerung. Angesichts der geklagten Beschwerden legte er eine Revisionsoperation nahe ( Urk. 9/M028-29). Der konsiliarisch beigezogene Neurologe Dr. med. M.___, nannte nach seiner elektrodiagnostischen Untersuchung vom 18. August 2010 ( Urk. 9/M035) am 1. September 2010 ( Urk. 9/M 0 36) ein komplexes Schmerzsyndrom, das er aus neu rologischer Sicht nur teilweise erklären k önne. Die Schulterschmerzen seien zum kleinsten Teil neurogen bedingt. Klinisch fänden sich keine Zeichen einer akuten Reizung oder einer neurogenen Läsion (S. 2 unten). Der Befund der HWS sei sicher pathologisch, aber asymptomatisch. Die Gesamtsituation sah er im Rah men einer vegetativen Dystonie ( S. 3). PD Dr. K.___ hielt daraufhin im Bericht vom 21. September 2010 fest, aus orthopädischer Sicht seien die diffusen Symptome im Bereich der linken Schulter nicht einer strukturellen Läsion zuzuordnen. Die psychische Situation spiele eine bedeutende Rolle, weshalb eine stationäre Rehabilitation in der Höhenklinik N.___ angezeigt sei. Die psychische Situation sei der Hauptgrund der Arbeitsunfähigkeit (Urk. 9/M039). 3.6 Die behandelnde Psychiaterin Dr. G.___ wiederholte am 23. Septem ber 2010 im Wesentlichen die von ihr bereits gestellten Diagnosen (vgl. vorstehend E. 3.2 in fine ). Die Beschwerdeführerin sei enttäuscht über die negativen Befunde der somatischen Abklärungen und deutlicher depressiv, aber etwas ruhiger. An eine Wiederaufnahme der Arbeit im Hort könne nicht gedacht werden. Bei einer Verschlechterung des Zustandes wäre ein Aufenthalt in der Höhenklinik N.___ indiziert ( Urk. 9/M037 -038 ). 3.7 Dr. H.___ bescheinigte am 21. Oktober 2010 allein aus somatischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 100 % in der angestammten Tätigkeit. Das Schwergewicht der Behandlungen müsse auf der psychischen Ebene liegen ( Urk. 9/M042). Auf ihre Veranlassung hin ( Urk. 9/M042) untersuchte Dr. med. O.___, Psychia trie und Psychothera pie FMH, ihrerseits Vertrauensärztin der Pensionskasse I.___, die Beschwerdeführerin. Im Bericht vo m 9. November 2010 ( Urk. 9/M043) diagnostizierte sie in psychiatrischer Hinsicht eine längere de pressive Reaktion im Sinne einer Anpassungsstörung an Unfallfolgen (ICD-10 F43.21) sowie eine undifferenzierte psychosomatische Störung ( ICD-10 F45.1). Dr. O.___ erachtete die Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit als vollständig arbeits unfähig. V oraussichtlich ab Januar 2011 sei sie als Hilfsperson im Hort in quan titativ und qualitativ eingeschränktem Umfang von 20 % einsetzbar (Ziff. 6- 7). Die Beschwerdeführerin plane einen Klinikaufenthalt in N.___, da nach sei die Prognose zuverlässiger einzuschätzen (Ziff. 10). 3.8 Am 24. März 2011 berichtete nochmals der Neurologe Dr. M.___ (Urk. 9/M047/1 5). E r sprach von eine r Verbesserung in psychiatrischer Hinsicht nach dem Aufenthalt in der Klinik N.___ - worüber nichts Weiteres akten kundig ist, wohl weil hiefür der Krankenversicherer aufkam (Urk. 9/G057), aber von Seiten der Schmerzen lägen unveränderte Verhältnisse vor. Ein Un tersuch der Nervus suprascapularis habe eine leichte Druckneuropathie ergeben. Er äusserte einen Verdacht auf ein mechanisches Problem, das orthopädisch weiter abzuklären sei. PD Dr. K.___ schrieb im Bericht vom 25. Mai 2011 die Schmerzursache sicherlich dem linke n AC-Ge lenk und wahrscheinlich auch de m Nervus supras capularis zu. Wie schon früher (vorstehend E. 3.5) sah er al s einzige therapeuti sche Option eine nochmalige operative Stabilisation des AC Gelenks. In diesem Zustand sei die Beschwerdeführerin nicht arbeitsfähig ( Urk. 9/M046). Dr. med. P.___, Neurologie FMH, erhob gemäss Bericht vom 16. Juni 2011 weder relevante fokale Ausfälle noch sichere Hinweise für eine neuropathische und radikuläre Schmerzursache. Die diskutierte (Teil-)Läsion des Nervus supras capularis sei ein kleiner Nebenschauplatz und erkläre die vorliegenden Be schwerden nicht. Aufgrund seines klinischen Eindrucks und des bisherigen Ver lauf s handle es sic h am ehesten um ein somatoformes Krankheitsbild (Urk. 9/M049 S. 2). 3.9 Am 25. Juli 2011 erstatteten die Gutachter der MEDAS A.___ die auf Ver anlassung der Beschwerdegegnerin verfasste Expertise ( Urk. 9/M050). Ge stützt auf die Vorakten ( S. 1- 17 ) sowie internistische ( S. 24 -26), rheumatologi sche ( S. 40 60), neurologische ( S. 61-68) und psychiatrische Untersuchungen ( S. 69 82) nannten die Gutachter folgende Diagnosen mit wesentlicher Ein schrän kung der Arbeitsfähigkeit ( S. 32): - Residualzustand bei Status nach AC-Gelenksprengung Tossy III links anläss lich des Skiunfalles am 26. Dezember 2009 - Status nach offener Reposition des AC-Gelenks, transitorischer Arthrodese, Zuggurtung und Augmentation des Korako c lavi c ularbandes am 27. Dezember 2009 - Status nach vorzeitiger Spickdrahtentfernung - Restinstabilität des AC-Gelenks mit radiologisch vertikaler Luxation und mit horizontaler Instabilität Grad II nach Rockwood - mögliche Wurzelreizung vor allem C6 rechts - mögliche leichte, demyelinisierende Läsion des Nervus suprascapula ris links und Atrophie des Musculus suprascapularis - z ervikospond y logenes Syndrom mit fortgeschrittener Segmentdegeneration C5/6 und C6/7 mit schwerer Osteochondrose, deutlicher Spondylarthrose und erheblicher Unkose (richtig wohl : Unkarthrose ) - degenerativ bedingte erhebliche Spinalkanaleinengung C5/6 mit kernspintomographisch erkennbarer, leichter Myelonkompression - degenerativ bedingte Foraminaleinengung vor allem C5/ 6 rechts und etwas weniger C6/7 beidseits - chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) - komplizierte, protrahierte Trauerreaktion (ICD-10 F38.8) Als Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, aber mit Krankheitswert, wurden genannt ( S. 32): - weitgehend remittierte längere depressive Reaktion (ICD-10 F43.21) - Verdacht auf unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen von verschiedenen Medikamenten mit Verdacht auf Arzneimittelinteraktionen - sekundäre, iatrogene Opioidabhängigkeit (Tramadol-Hydrochlorid), ständiger Substanzgebrauch (ICD-10 F11.25) - Nikotinkonsum (anamnestisch gering) - Status nach Luxation des Kleinfingers rechts im PIP, Versteifung in funktio neller leichter Beugestellung Zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter aus, die Beschwerdeführerin habe zu einem Pensum von 80 % als Hortleiterin gearbeitet und zu 20 % als Hausfrau. Als e inschränkend erachteten sie die psychiatrische Diagnose, wobei sie diesbe züglich auf die Einschätzung des Psychiaters verwiesen. Allein v on Seiten des Be wegungsapparates hielten sie körperlich leichte und mittelschwere Tätigkeiten unter Berücksichtigung folgender Einschränkungen in vollem Umfang für zu mutbar ( S. 33 und S. 36 Ziff. 6.1-2 ) : - keine nackenbelastenden Arbeitspositionen mit häufig reklinierter HWS (Überkopfarbeiten) - keine sehr häufige Zwangshal tung der HWS im Sitzen oder Stehen - Minderbelastung der linken Schulter für schwere körperliche Arbeit mit dem linken Arm wie auch für Arbeitspositionen mit dem linken Arm an bzw. über der Schulterhorizontalen Die angestammte Tätigkeit verlange dies e Arbeitspositionen nicht. Durch medizinische Massnahmen (Physiotherapie für die HWS, Traumatherapie ) und Verzicht auf Antidepressiva könne die Arbeitsfähigkeit wahrscheinlich deutlich verbessert werden. Bezüglich der Schulter hielten die Gutachter den Endzustand für erreicht ( S. 34 -3 7 ). Zur Kausalität führten die Gutachter mit Blick auf die somatischen Leiden aus, die Schulterbeschwerden könnten nahezu sicher, und die HWS /Nackenbeschwer den möglicherweise dem Unfall zugeordnet werden ( S. 34). Hinsichtlich der zervikalen Symptomatik seien prätraumatisch vorhan dene Segmentdegeneratio nen erwähnenswert. Möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich sei, dass diese durch das Unfallereignis aktiviert und richtung gebend verschlimmert wurden ( S. 35). MEDAS- Gutachter Dr. Q.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, führte in seinem Teilgutachten ( Urk. 9/M050/69-82) aus psychiatrischer Sicht zur Kausalität im Weiteren aus, es handle sich um ein komplexes Zusammen spiel von unfallfremden Faktoren (Unfalltod des Sohnes), Unfallfaktoren und Folgen von Komplikationen und Schwierigkeiten in der Nachbehandlung ; letz tere seien zumindest sekundär ebenfalls Unfallfolgen. Die remittierte depressive Reaktion und die chronische Schmerzstörung seien mit überwiegender Wahr scheinlich keit auf das Unfallereignis zurückzuführen, zumindest im Sinne einer Verschlech terung der vorbestehenden komplizierten, protrahierten Trauerreaktion ( S. 76-77). In Auseinandersetzung mit der abweichenden Einschätzung durch die Vertrauens ärztin Dr. O.___ (vorstehend E. 3.7 ) attestierte der Psychi ater i n der an ge stammten Tätigkeit eine zeitlich uneingeschränkt e Arbeitsfähig keit, aber eine um 50 % verminderte Leistungsfähigkeit. In einer Verweistätigkeit ohne Führungsverantwortung hielt er die Beschwerdeführerin wegen der Antriebs stö rung en, der Verlangsamung und erhöhten Müdigkeit im Ausmass von 30 % für eingeschränkt. Die weitere psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung hielt der Gutachter für dringend indiziert ( S. 79). Bei einer fachge rechten Behandlung sei noch mit einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitsschadens zu rech nen, weshalb der psychiatrische Integritätsschaden noch nicht beurteilt werden könne ( S. 80). 3.10 PD Dr. K.___ berichtete am 6. Februar 2012 erneut von den persistieren den Beschwerden im Schulterbereich. Die angegebenen Beschwerden seien mit den Befunden vereinbar und glaubhaft. Die Schulterbeschwerden seien mit über wiegender Wahrscheinlichkeit oder gar sicher auf den Unfall zurückzufüh ren. Daneben bestehe eine psychische Komponente. Die Beschwerdeführerin wünsche nunmehr eine Revisionsoperation ( Urk. 9/M052). Diese führte PD Dr. K.___ am 14. Juni 2012 durch. Dabei erhob er unter anderem eine völlig instabile Clavicula ( Urk. 12). 4. 4.1 Unter den Parteien ist unbestritten und aufgrund der dargelegten, insoweit übereinstimmenden medizinischen Aktenlage auch ausgewiesen, dass die wei ter hin bestehenden Schulterbeschwerden in natürlichem Kausalzusammenhang zum erlittenen Unfallereignis stehen. Strittig ist hingegen, ob hinsichtlich der Schulterverletzung bereits der Endzu stand erreicht ist, was die Beschwerdeführerin unter Hinweis auf die nach der Leistungseinstellung am 14. Juni 2012 erfolgt e Revisionsoperation (vgl. Urk. 12) verneinte. 4.2 In der Gesamtbeurteilung nannten die MEDAS-Gutachter hinsichtlich der Schulter beschwerden keine Heilbehandlungen mehr, welche eine gesundheitli che Ver besserung zu zeitigen vermöchten ( Urk. 9/M050 S. 33). Der Rheumato loge hielt fest, aus konservativ-therapeutischer Sicht sei der Endzustand erreicht und mit einer Verbesserung der Belastbarkeit der linken Schulter könne nicht mehr ge rechnet werden. Ob ein operativer Eingriff eine Besserung bringe, hielt der Teilgutachter für s pekulativ und konnte dies von seinem Fachgebiet her nicht seriös beantworten ( Urk. 9/M050 S. 51-53). Die begutachtende Neurologin ver neinte eine weitere Behandlungsbedürftigkeit (Urk. 9/M050 S. 67). A n dieser umfassenden gutachterlichen Einschätzung vermag die Schulteroperation vom 14. Juni 2012 nichts zu ändern. Dabei fällt ins Gewicht, dass vor diesem Eingriff weder die Ärzte der Klinik F.___ noch jene des Spitals J.___ eine Verbesserung der somatischen Beschwerden durch weitere Behandlungen pos tu lierten, sondern v ielmehr eine Schmerzmedikation und psychotherapeutische Behandlungen als indiziert erachteten. PD Dr. K.___ zog erstmals am 21. Juni 201 0 eine Revisionsoperation in Betracht (Urk. 9/M028), wobei er selbst am 29. Juni 2010 die Prognose einerseits als gemischt bezeichnete und ande rerseits eine signifikante Verbesserung des Zustands lediglich für möglich hielt (Urk. 9/M029 S. 2). In Anbetracht der psychischen Situation räumte er am 20. Sep tember 2010 der psychotherapeutischen und konservativen Behandlung den Vorrang ein und sah wenigstens einstweilen von einer Operation ab, weil er eine spontane Beschwerdebesserung nicht ausschloss (Urk. 9/M039). Damit über einstimmend ging die Vertrauens ärztin Dr. H.___ davon aus, dass die Be schwerdeführerin schwergewichtig noch psychotherapeutisch zu behandeln sei ( Urk. 9/M042). PD Dr. K.___ nahm nach der Verbesserung des psy chi schen Gesundheitszustandes erstmals am 25. Mai 2011 wieder eine mögliche Operation in Aussicht ; dabei hielt er angesichts der Symptome und der Diag nos e die Prognose für nicht sicher voraussehbar ( Urk. 9/M046 S. 2). Entgegen dem Vorbringen der Beschwerdeführerin kann in Anbetracht dieser Aktenlage al lein wegen der anlässlich der Operation vom 14. Juni 2012 erhobe nen Schulterinstabilität nicht auf die Notwendigkeit weiterer Heilbehandlungen geschlossen werden, zumal die entsprechende Beurteilung stets prognostisch zu erfolgen hat (vgl. vorstehend E. 2.1). PD Dr. K.___ erblickte zwar in der Revisionsoperation die einzige Möglichkeit der Beschwerdebesserung, doch ver mochte auch er dadurch keine namhafte Verbesserung des Gesundheitszu stan des respektive der Arbeitsfähigkeit vorauszusagen. Es ist daher nicht zu be anstan den, dass die Beschwerdegegnerin in Bezug auf die Schulterbeschwerden vom im Zeitpunkt der Begutachtung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit er reich ten Endzustand ausging. 4. 3 Fraglich und zu prüfen bleibt, wie es sich hinsichtlich der Unfallkausalität in Bezug auf die weiteren Beschwerden verhält. Dabei sind zunächst der Kopfaufprall und die HWS-Beschwerden näher zu beleuchten. 4. 4 Die Beschwerdeführerin legte im Frageblatt am 14. Januar 2010 dar, sie sei nach einem starken Aufprall an die linke Schulter durch die Luft geflogen und mit dem Hinterkopf zweimal auf den Boden aufgeprallt, bevor sie liegen geblie ben sei ( Urk. 9/G009). In den Berichten des Gesundheitszentrums D.___ ist zwar von teilweise starken Beschwerden im Bereich der HWS beziehungs weise der Nackenmuskulatur die Rede, doch zeigte das CT vom 28. Dezember 2009 ausser degenerativen Veränderungen nur Luft in den zervikalen Weich teilen, was mit einem Hämatom respektive einer Weichteilverletzung vereinbar sei, aber keinen Hinweis auf eine frische Fraktur ergebe ( Urk. 9/M003 S. 1 und S. 4). In de n nachfolgenden Berichten der Klinik F.___ ist nur noch - aber immer hin - von ausgeprägten Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich die Rede ( Urk. 9/M 008-013 ). Die Nackenbeschwerden sind nicht auf das Unfallereignis, sondern auf d ie im CT ersichtlichen erheblichen degenerativen Vorzustände (vgl. vorstehend E. 3.1) zurückzuführen, wie der medizinischen Aktenlage übereinstimmend zu entneh men ist. So beschrieben die Ärzte des Gesundheitszentrums D.___ (Urk. 9/M003 S. 3- 4) degenerative Veränderungen in der HWS. Dr. E.___ von der Klinik F.___ vermochte (nicht nur) die HWS-Beschwerden keinem organi schen Korrelat zuzuordnen (E. 3.2) und die Ärzte des Spitals J.___ sahen die Symptoma tik im Rahmen einer deutlichen Schmerzausbreitung (Urk. 9/M021 S. 2 unten) ; der Neurologe Dr. M.___ erachtete den Befund an der HWS sogar für sicher pa thologisch (Urk. 9/ M 0 36 ). Damit gibt der Schluss der Beschwerdegegnerin, wel cher im Einklang mit jenem der MEDAS-Gutachter ( vgl. vorstehend E. 3.9) steht, die Nacken- und HWS-Beschwerden seien nur möglicherweise durch den Unfall begründet, zu keinen Beanstandungen Anlass. Aber selbst wenn die natürliche Kausalität zu bejahen und von organisch nicht nachweisbaren Nackenbeschwerden auszugehen wäre, fiele die Prüfung von de ren Adäquanz nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts nur dann in Betracht, wenn eine Distorsion der HWS oder eine ähnliche Verletzung, insbesondere ein Schädel-Hirn-Trauma diagnostiziert w orden wäre und das für solche Ver let zung en ty pische bunte Beschwerd e bild vorläge (BGE 134 V 109 E. 6.2.1 ). Daran gebricht vorliegend die Adäquanzprüfung nach der Schleudertraumapraxis zwei fel los, denn ein Schädelhirntrauma oder eine andere unfallbedingte organische Schä digung der HWS lassen sich nicht objektivieren und allein die anam nes ti sche Feststellung einer Distorsion der HWS im Bericht des Gesundheitszentrum s D.___ ( Urk. 9/M003) genügt nicht zur Anwendung der Schleudertraumapraxis. Wenn auch nicht von der Hand zu weisen ist, dass die Beschwer de führerin beim Sturz den Kopf angeschlagen hat, finden sich in den medizini schen Akten keine Hinweise - beispielsweise mittels Glasgow- Coma -Skala erho bene Befunde - für eine Commotio oder gar Contusio cerebri. Vielmehr wurde von den erstbehandelnden Ärzten eine mit einem Hämatom vergleichbare Ver letzung im Bereich der HWS genannt. Rechtsprechungsgemäss genügt eine leichte Commotio cerebri von vornherein nicht zur Annahme eines Schädel-Hirntraumas (als äqui valente Verletzung) mit Anwendbarkeit der Schleudertrauma-Praxis (Urteil des Bundes gerichts U 285/05 vom 2 2. März 2006 E. 3.2.1 mit Hinweis), ebenso wie ein einfacher Kopfanprall, wie er hier vorliegt. Zudem kann hier j edenfalls nicht von einem im Sinne der Rechtsprechung diffu sen Beschwerdebild gesprochen werden. So schilderte der Gutachter Dr. Q.___ kurz vor der Leistungseinstellung noch Antriebsstörungen, Verlangsamung und erhöhte Müdigkeit ( Urk. 9/M050/79 ), doch liegen die übri gen, das bunte Beschwerdebild üblicherweise prägenden Störungen wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Wesensveränderung unstreitig nicht vor (BGE 134 V 109 E. 6.2.1). Wenn auch die zur Distorsion der HWS oder einer vergleichbaren Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen teilweise gegeben sind, treten sie vorliegend zweifelsohne im Vergleich zu r ausgeprägten psychischen Problematik ganz in den Hintergrund. Damit fällt die Anwendung der Schleudertrauma-Praxis ausser Betracht, und es ist für die Adäquanzprüfung nach der Rechtsprechung und den Kriterien für psychische Fehlentwicklungen vorzugehen, die allein auf dem Aus mass und den Auswirkungen der organisch nachweisbaren Unfallfolgen ba siere n (BGE 127 V 103 E. 5b/ bb, 123 V 99 E. 2a). 5. 5.1 Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Ding e und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Ge sundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergange ne n Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psy chische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut ver kraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b). Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinwei sen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorge nommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Un fälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/ aa ; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2). 5.2 Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Un falles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Um stände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen: - besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Un falls; - die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; - ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; - körperliche Dauerschmerzen; - ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; - schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; - Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 133 E. 6c/ aa ). Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Be urteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). An der seits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungs verlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlag gebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herange zogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu be rück sich ti gen den Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zu sammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu for schen, die mög licherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/ bb, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/ aa ; RKUV 200 1 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2). 5.3 Die Beschwerdegegnerin ging in der dem angefochtenen Entscheid zu Grunde liegenden Verfügung davon aus, d er Skiu nfall sei als leichtes (banales) E reignis zu betrachten ( Urk. 9/G097 S. 4), während die Beschwerdeführerin einspracheweise und ohne weitere Begründung die Einordnung als Unfall im mittleren Be reich forderte ( Urk. 9/J005 S. 5 unten). Das Geschehen, bei dem die Beschwerdeführerin von hinten von einem anderen Skifahrer angefahren wurde, stürzte und mit dem Kopf auf den Boden schlug, kann nicht mehr den banalen Ereignissen zugeordnet werden. Als solche quali fi zierte das Bundesgericht ein geringfügiges Aufschlagen des Kopfes oder das Über treten, einen gewöhnlichen Sturz oder ein Ausrutschen (beide in BGE 1 1 5 V 133 E. 6a) oder einen Sturz auf der Treppe (Urteil des Bundesgerichts 8C_672/2009 vom 28. September 2009 ). Als hingegen eine Velofahrerin von ei ner Rollschuhfahrerin gerammt wurde und auf die rechte Schulter fiel, ging das Bundesgericht von einem mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leich ten aus ( Urteil des Bundesgerichts U 59/04 vom 9. September 2005 E. 2.3), was auch für das vorliegende Ereignis zu gelten hat. Damit müssen für die Bejahung der adäquaten Kausalität praxisgemäss - sofern keines in ausgeprägter Form vorhanden ist - mindestens vier Kriterien gegeben sein (Urteil des Bundesgerichts 8C_4 87 /2009 vom 7. Dezember 2009 E. 5 ). 6. 6.1 Es sind w eder besonders dramatische Begleitumstände noch eine besondere Ein drücklichkeit des Unfalls ersichtlich. Das Kriterium ist objektiv z u be urteilen und nicht aufgrund des subjektiven Empfindens der Beschwerdeführerin (Urteil des Bundesgerichts 8C_249/2009 vom 3. August 2009 E. 8.2 mit Hinweisen). Überdies ist zu beachten, dass jedem mittelschweren Unfall eine gewisse Ein drücklichkeit eigen ist, welche somit noch nicht für die Bejahung des Kriteriums ausreichen kann (Urteil des Bu ndesgerichts 8C_39/2008 vom 20. November 2008 E. 5.2). Anders als beim Skifahrer, welcher kopfüber mit einem Baum kol lidierte (Urteil des Bundesgerichts 8C_42/2009 vom 1. Oktober 2009 E. 5.3), ist beim streit gegenständlichen, relativ alltäglichen Ereignis das Kriterium nicht erfüllt. 6.2 Zur Bejahung des Kriteriums der Schwere oder besondere n Art der erlittenen Verletzungen bedarf es entweder eine r besondere n Schwere der Verletzung oder be sondere r Umstände. Der Schulterverletzung, die sich die Beschwer deführerin beim Unfall zu gezogen hat, kann zwar eine gewisse Schwere nicht abge sprochen werden. Doch ist sie erfahrungsgemäss kaum geeignet, eine depressive Entwick lung oder eine Anpassungss törung aus zulösen. Das Kriterium ist des halb nicht er füllt. 6.3 Anhaltspunkte für eine ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung beste hen nicht. Abklärungsmassnahmen, worunter auch die von der Beschwer de führerin eingeholte Zweitmeinung mit Konsiliarberichten zu begreifen sind, können hier gleich wie blosse ärztliche Kontrollen nicht berücksichtig t werden (Urteile des Bundesgerichts 8C_698/2008 vom 27. Januar 2009 E. 4.4 und 8C_126/2008 vom 11. November 2008 E. 7.3). Die Beschwerdeführerin musste zwar kurz nach dem Unfallereignis an der Schul ter zweimal operativ versorgt werden. Sie war sodann zur Schmerzb ehandlung im Spital J.___ und zur Behandlung der psychischen Beschwerden in der Höhenklinik N.___ hospitalisiert. Hernach unterzog sie sich nebst der medika mentösen Schmerzbehandlung vor allem psycho- und physiot herapeutische r Behandlung (vgl. Urk. 9/G075). Das genügt zur Bejahung des Kriteriums nicht, zumal auch für das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung die Folgen der organisch nicht ausgewiesenen Beschwerden nicht in die Beurteilung miteinzubeziehen sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_903/2009 vom 28. April 2010 E. 4.6). 6.4 Das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen kann nicht als erfüllt betrachtet werden. Die Beschwerdeführerin klagte wohl durchwegs über Schulter- und über Nacken beschwerden, doch konnten diese sowohl durch der Ärzte der Kl inik F.___ und des Spitals J.___ (vorstehend E. 3.2 und E. 3.4) als auch durch PD Dr. K.___ (vorstehend E. 3.5) schon bald nach dem Unfall keinem objektiven Korrelat mehr zugeordnet werden. 6.5 Eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlim merte, ist weder ersichtlich noch geltend gemacht worden. 6.6 Aus der ärztlichen Behandlung und den Dauerschmerzen - welche im Rahmen der spezifischen Adäquanzkriterien zu berücksichtigen sind - darf nicht auf ei nen schwierigen Heilungsverlauf und/oder erhebliche Komplikationen ge schlossen wer den. Es bedarf hiezu besonderer Gründe, welche die Heilung be einträchtigt haben (Urteile des Bundesgerichts 8C_1020/2008 vom 8. April 2009 E. 5.7 und 8C_623/2007 vom 2 2. August 2008 E. 8.6). Solche Gründe bestehen hier nach Lage der Akten nicht, namentlich sind keine Komplikationen ersicht lich. Wenn auch die Drähte am 13. Januar 2010 vorzeitig entfernt werden mussten (vgl. vor stehend E. 3.2), kann dieser Eingriff nicht als erhebliche Kom plikation be trachtet werden, da er früher oder später ohnehin hätte erfolgen müssen. Die Problematik ergibt sich eher aus den durchgeführten Abklärungen und aus der entwickelten psychischen Störung, die bei der Prüfung der Adä quanz unbe rück sichtigt zu b l eiben hat. 6.7 Zu Grad und Dauer der p h y sisch bedingten Arbeitsunfähigkeit ergibt sich aus dem MEDAS-Gutachten, d ass die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Begut ach tung ( Urk. 9/M050 S. 34 Ziff. 5.4) allein von Seiten des Bewegungsapparates in ihrer angestammten Tätigkeit, die den wegen der Schulter zu berücksichti gen den Einschränkungen Rechnung trägt, uneingeschränkt arb eitsfähig war (vor stehend E. 3.9). Damit stimmt die Einschätzung von Dr. H.___ vom 21. Ok to ber 2010 überein (vorstehend E. 3.7), während PD Dr. K.___ zwar von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit ausging, diese jedoch zur Hauptsache de n hier nicht massgeblichen psychischen Leiden zuschrieb (vorste hend E. 3.5). Da PD Dr. K.___ nicht unterschied zwischen der somatisch und der psychisch be gründeten Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, vermag er die übrigen Beur tei lungen nicht in Zweifel zu ziehen. In Anbetracht der bereits ab 21. Oktober 2010 attestierten vollständigen Ar beits fähigkeit ist dieses Kriterium nicht erfüllt. 6.8 Damit steht fest, dass keines der massgeblichen Kriterie n vor liegt. Damit sind die Kriterien nicht in der erforderlichen gehäufte n Weise g e geben, weshalb die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis vom 26. Dezember 2009 und den über den 25. Juli 2011 hinaus ge klag ten, organisch nicht im Sinne der Rechtsprechung hinreichend nachweisbaren so wie der psychischen Beschwerden zu verneinen ist. Festzuhalten bleibt, dass die Beschwerdegegnerin mit dem Dahinfallen des adä quaten Kausalzusammenhangs der psychischen Beschwerden hiefür keine Leistungspflicht mehr trifft. Es muss daher mit der Verneinung eines weiteren Leistungsanspruches sein Bewenden haben, auch wenn die Beschwerdegegnerin in den Erwägungen des angefochtenen Entscheids hinsichtlich der psychischen Beschwerden den Endzustand als nicht erreicht betrachtet e. Da mit dem ange fochtenen Entscheid jedoch trotz der teilweisen Gutheissung der Einsprache kein e Leistungen mehr gewährt worden sind, führt die Verneinung der Adä quanz im vorliegenden Urteil und somit die abschliessende Verneinung einer Leistungspflicht auch zu keine r reformatio in peius. 6.9 In Anbetracht der Adäquanzprüfung nach der Psychopraxis geht auch die Rüge der Beschwerdeführerin bezüglich der verfrühten Adäquanzprüfung fehl. Denn na ch dem vorstehend unter E. 2.2 Ausgeführten ist bei psychischen Unfallfolgen die Adäquanz zu prüfen, wenn von der Fortsetzung der Behandlung der soma tischen Leiden keine Besserung mehr zu erwarten ist. In Bezug auf die Schulterbeschwerden war im Zeitpunkt der Leistungseinstellung der Endzustand erreicht (vgl. vorstehend E. 4.2), womit sich d er angefoch tene Entscheid hinsichtlich des Zeitpunkts der Adäquanzprüfung als korrekt er weist. 7. 7.1 Zu prüfen bleibt, ob die für die unfallkausalen Schulterbeschwerden zugespro chene Integritätsentschädigung sowie die entsprechende Invaliditätsbemessung rechtens sind. 7. 2 Ist eine versicherte Person infolge des Unfalles mindestens zu 10 Prozent inva lid, so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Zur Be stimmung des Invaliditätsgrades wird gemäss Art. 16 ATSG das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine zu mutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen ). 7. 3 Die Beschwerdegegnerin ging verfügungsweise von einer Arbeitsfähigkeit von 100 % in der angestammten Tätigkeit aus und verneinte demzufolge einen Ren tenanspruch bei einem Invaliditätsgrad von 0 % ( Urk. 9/G097). Dies ist nach dem vorstehend unter E. 6.7 Ausgeführten nicht zu beanstanden. Mangels eines Erwerbsausfalles erweist sich die Verneinung des Rentenanspruches als korrekt. 8. 8.1 Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine ange messene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde er hebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität er leidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abge stuft (Art. 25 Abs. 1 UVG). Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädi gung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 der Verordnung über die Unfallver sicherung ( UVV ) Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des gan zen Lebens minde stens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die kör pe rliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, au gen fällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemes sung de r Integri tätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Integritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht ab schliessenden Skala (BGE 124 V 29 E. 1b mit Hinweisen) wichtige und typische Schäden prozentual gewichtet (RKUV 2004 Nr. U 514 S. 416). Für die darin ge nannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem an gegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). Die Medizinische Abteilung der SUVA hat in Weiterentwicklung der bundes rätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als Ziff. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala an ge gebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den «Regelfall» gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie je doch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Ver sicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV ver ein bar (BGE 124 V 29 E. 1c, 116 V 156 E. 3a). 8. 2 Die Integritätsentschädigung ermittelte die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Einschätzung des Rheumatologen der MEDAS. Dieser bezifferte den Integritäts schaden aus somatischer Sicht ausgehend von der Tabelle 1 „Integritätsschaden bei Funktionsstörungen an den oberen Extremitäten“ auf 5 %; dies mit der Be gründung, die linke, adominante obere Extremität sei in ihrer Funktion hin sicht lich seitlicher Abduktion leicht bis höchstens mittelgradig eingeschränkt. Die Ver letzung betreffe die linke, adominante obere Extremität ; deren seitliche Ab duk tion sei leicht- bis höchstens mässiggradig in der Funktion eingeschränkt ( Urk. 9/M050 S. 37 und S. 57). Zur Funktionseinschränkung führte der Gutach ter aus, im Bereich der linken Schulter bestehe eine Restinstabilität des AC-Ge lenks mit starker Druckdolenz und Schmerzprovokation durch Armmanöver mit dem linken Arm über der Schulterhorizontalen und durch den sogenannten Cross body -Test (Horizontaladduktion des Armes in 90°-Elevation). Seitens der linken Schulter bestehe eine Minderbelastbarkeit für schwere körperliche Arbeit mit dem linken Arm wie auch Arbeitspositionen mi t dem linken Arm an bezie hungs weise über der Schulterhorizontalen; funktionell bestehe eine Einschrän kung hin sicht lich Verrichtungen an bzw. über der Schulterhorizontalen und eine schmerzhaft eingeschränkte seitliche Abduktion bei problemlos durchführ barem Nacken- und Schürzengriff (Urk. 9/M050 S. 5 1 52 ). Beim Gelenkstatus beschrieb der Rheu matologe einen massiv positiven Cross body-Test links, eine maximale Antele vation von 170° mit Endphasenschmerzen sowie eine seitliche Abduktion von maximal 135° mit Endphasenschmerzen ( Urk. 9/M050 S. 44). 8.3 Massgebend zur Schätzung des Integritätsschadens ist die Feinrastertabelle 1.2, Integritätsschädigung gemäss UVG. Bei einer Beweglichkeit bis zur Horizonta len liegt der Referenzwert bei 15 %. Bei einer Beweglichkeit 30° über die Hori zontale hinaus (120°) liegt der Referenzwert bei 10 %. Die Schulterbeweglichkeit der Beschwerdeführerin liegt noch über den von der Tabelle auf 120° bezifferten Einschränkung. Auch wenn in den Tabellen nicht zwischen den Einschränkungen der dominanten und adominanten Hand unter schieden und die anhaltende Instabilität auch nicht besonders betrachtet wird, liegt die vom Gutachter auf 5 % festgesetzte Einbusse im Bereich des ihm zu stehenden Ermessens und ist daher nicht zu beanstanden. 8.4 Zusammenfassend erweist die Leistungen per 2 5. Juli 2011 als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt David Husmann - Unfallversicherung Y.___ - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubSonderegger

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2012.00120 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiber Sonderegger Urteil vom 18. Dezember 2013 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt David Husmann schadenanwaelte.ch Alderstrasse 40, Postfach, 8034 Zürich gegen Unfallversicherung Y.___ Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1956, arbeitete in einem Pensum von 80 % als Hort leiterin ( Urk. 9/G001) und war über ihre n Arbeitgeber, das Schulamt der Stadt Z.___, bei der Unfallversicherung Y.___ gegen die Folgen von Unfällen versichert. Bei einem Zusamm enstoss auf der Skipiste am 26. Dezember 2009 schlug sie mit dem Kopf auf den Boden auf und zog sich e ine Schulterverletzung zu ( Urk. 9/G001, Urk. 9/G009, Urk. 9/M001, Urk. 9/M003), die am Folgetag operativ versorgt wurde (Urk. 9/M002, Urk. 9/M008 ). Die Unfallversicherung er brach te die gesetzlichen Leistungen. Mit Verfügung vom 3. Oktober 2011 verneinte s ie den adäquaten Kausalzusam menhang zwischen den noch bestehenden psychischen Beschwerden und dem erlittenen Unfall und stellte die bisher erbrachten Leistungen per 25. Juli 2011 ein; in Bezug auf die Schulterbeschwerden bejahte sie die Unfallkausalität und sprach eine Integritäts entschädigung entsprechend einem Integritätsschaden von 5 % zu, verneinte indes einen Rentenanspruch und die Übernahme weiterer Heil behandlungskosten ( Urk. 9/ G097 ). Dagegen erhob der zuständige Krankenversicherer am 1 2. Oktober 2011 Ein sprache, die er am 24. Oktober 2011 ergänzte ( Urk. 9/J001, Urk. 9/J003). Die Ver sicherte erhob am 4. November 2011 - mit Ergänzung vom 16. März 2012 – Ein sprache ( Urk. 9/J005, Urk. 9/J007). Mit Einspracheentscheid en vom 23. April 2012 hiess die Unfallversicherung einer seits die Einsprache des Krankenversicherers gut, da in Bezug auf die psy chischen Beschwerden der Endzustand noch nicht erreicht und deshalb der Fallabschluss später zu beurteilen sei, und andererseits wies sie die Einsprache der Versicherten in Bezug auf die Schulter- und HWS-Beschwerden ab (Urk. 9/J009-010 ; vgl. auch Aktennotiz vom 29. März 2012, Urk. 9/J008 ). 2. Geg en den Einspracheentscheid vom 23. April 2012 ( Urk. 2) erhob die Versi cher te mit Eingabe vom 25. Mai 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die gesetzlichen Ver sicherungsleistungen zu erbringen und weiterhin Taggelder und Heilungskosten auszurichten; eventualiter sei eine Invalidenrente von 100 % und eine Integritätsentschädigung von mindestens 50 % zu gewähren oder eine polydisziplinäre Begutachtung vorzunehmen ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 9. Juli 2012 schloss die Unfallversicherung auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 8), wovon der Beschwerdeführerin am 1 2. Juli 2012 Kenntnis gegeben wurde ( Urk. 10). Letztere nahm u naufgefordert am 31. Juli 2012 nochmals Stellung ( Urk. 11), wozu sich die Beschwerdegegnerin am 29. August 2012 äusserte ( Urk. 15). Dies wurde der Gegenpartei am 11. Dezember 2013 zur Kenntnis gebracht ( Urk. 16 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, dass auf das von ihr veranlasste polydisziplinäre Gutachten der MEDAS A.___ vom 25. Juli 2012 ( Urk. 9/M050) abzustellen sei. Es sei einerseits zwi schen den HWS- und den Schulterbeschwerden und andererseits zwischen der psychischen Problematik zu unterscheiden (S. 4 oben). Eine Vielzahl der ge klagten Beschwerden sei nicht objektivierbar. Hinsichtlich der Schulter könne der Zustand nicht mehr relevant verbessert werden, weshalb der Endzustand er reicht sei. Die verbliebenen Schulterbeschwerden seien unfallkausal (S. 5 oben); die Nacken- und HWS-Beschwerden seien nur möglicherweise auf den Unfall zu rückzuführen (S. 4 unten). Während die Beschwerdegegnerin verfügungsweise die Adäquanz der verbliebenen psychischen Beschwerden noch ver neint hatte ( Urk. 9/G097), hielt sie im Einspracheentscheid in Übereinstimmung mit den MEDAS-Gutachtern d ie Unfallkausalität der psychischen Beschwerden mit ü ber wiegend er Wahrscheinlichkeit für ausgewiesen, ebenso wie die Besse rung des Ge sundheitszustandes bei Fortsetzung der psychiatrischen Behandlung. Hinsicht lich der psychischen Beschwerden sei der Endzustand noch nicht er reicht, so dass diesbezüglich der Fallabschluss zu einem späteren Zeitpunkt zu beurteilen sei (S. 5 f.). Der Integritätsschaden für die Schulterverletzung sei mit MEDAS-Gut achter Dr. B.___ auf 5 % festzusetzen. Die MEDAS-Gut achter hätten der Beschwerdeführerin sowohl in der angestammten als auch in einer leidens angepassten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 100 % attestiert, weshalb ein Inva liditätsgrad von 0 % resultiere (S. 6). In der Vernehmlassung ( Urk. 8) ergänzte die Beschwerdegegnerin, die Unter scheidung von somatischen und psychischen Beschwerden sei durchaus üblich und letztere seien auch erst verzögert aktenkundig geworden. Eine Aufteilung mache Sinn, weil andernfalls die Kausalitätsbeurteilung gar nicht möglich wäre (S. 3). Im angefochtenen Einspracheentscheid habe sie zwar akzeptiert, dass der Endzustand hinsichtlich der psychischen Beschwerden noch nicht erreicht sei. Gemäss den MEDAS-Gutachtern könne eine weitere psychiatrische Behandlung zwar zu einer wesentlichen Gesundheitsverbesserung führen, eine namhafte Ver besserung sei jedoch nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr schein lichkeit ausgewiesen. Die Adäquanz wäre - w ie bereits aus der Verfügung vom 3. Oktober 2011 erhelle - zu verneinen (S. 4 f.). Weiter führte sie aus, die Frage nach einer allfälligen richtunggebenden Verschlimmerung bzw. einem Status quo sine vel ante hinsichtlich der psychischen Beschwerden werde sie „bei Zei ten“ vornehmen (S. 5 unten). 1.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde ( Urk. 1) auf den Standpunkt, das Beschwerdebild könne nach der relativ kurze n Zeit seit dem Unfall nicht in somatische und psychische Anteile z erfallen. Betreffend die Nacken /HWS-Beschwerden sei die Kausalitätsbeurteilung nicht überzeugend. Es könne auch nicht sein, psychi sche Unfallfolgen anzuerkennen und von ei nem noch nicht erreichten Endzustand auszugehen, aber dennoch die Taggelder einzustellen. Diesfalls dürfe der somatische Anteil auch nicht abgeschlossen werden (S. 5 f.). Zudem sei b ezüglich der Schulterbeschwerden der medizinische Endzustand auch noch nicht erreicht (S. 8 f.). In Anbetracht der erheblichen und komplexen Schulterverletzung sei eine Arbeitsfähigkeit von 100 % illusorisch. Der Invaliditätsgrad betrage 50 % und mehr (S. 14). Das MEDAS-Gutachten „ schramme " erheblich an der Wahrheit vorbei und sei nicht nachvollziehbar, wes halb nicht darauf abzustellen sei (S. 14 f.). Schliesslich werde die Integritätsentschädigung von 5 % dem Beschwerdebild in keiner Art und Weise gerecht (S. 15 unten). Mit Eingabe vom 31. Juli 2012 ( Urk. 11) reichte die Beschwerdeführerin den Be richt über die während des Verfahrens am 14. Juni 2012 im S pital C.___ durchgeführte Operation der linken Schulter zu den Akten ( Urk. 12). Dazu legte sie dar, angesichts der im Rahmen der Operation erhobenen Instabilität des Acromio-Clavi c ular -(AC- )Gelenks seien Schmerzen verursachende somatische Be funde ausgewiesen. Eine instabile Clavi c ula beschreibe keinen Endzustand und keine abgeschlossene Heilbehandlung (S. 2). Das MEDAS-Gutachten sei durch die Operationsbefunde widerlegt. Die intraoperativen Befunde zeigten, dass f ür die geklagten Schmerzen ein organisches Korrelat bestehe (S. 3). Weiter bestritt die Beschwerdeführerin, dass eine Prädisposition zu einer somatoformen Schmerz störung vorgelegen habe. Der Unfallversicherer sei in Anbetracht des über schnei denden Beschwerdebildes leistungspflichtig (S. 4 f.). Die Beschwerdegegnerin hielt in der Folge an ihrer Auffassung fest ( Urk. 15). 1.3 Zunächst ist die Frage näher zu beleuchten, ob die Beschwerde führerin in Anbe tracht der teilweisen Gutheissung der Einsprache überhaupt beschwert und damit im Sinne von Art. 59 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) zur Beschwerdeführung legitimiert ist. Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Einspracheentscheid dem Stand punkt der Beschwerdeführer in zwar insoweit beigepflichtet, als in Bezug auf die psychischen Beschwerden der Endzustand noch nicht erreicht sei und festge halten hat, eine psy chiatrisch-psychotherapeutische Behandlung könne zu eine r wesentliche n Besserung des Gesundheitszustandes führen, wenn eine namhafte Besserung auch nicht überwiegend wahrscheinlich sei. Nach Lage der Akten und aufgrund der Ausführungen der Parteien hat die Beschwerdegegnerin trotz teil weiser Gutheissung der Einsprache (n) keine weiteren Leistungen zugesprochen. Dispo sitiv-Ziffer 1 des Einspracheentscheids lautet ( Urk. 2 S. 7): „Ihre Einsprach e vom 4. November 2011 wird teilweise gutgeheissen (betr. psych. Zustand), hin sicht lich der Schulter- sowie der zervikalen / HWS-Beschwerden wird sie abge wiesen und die Verfügung der Unfallversicherung Y.___ vom 3. Oktober 2011 bestätigt“. D er Ent scheid er schöpft sich mithin in der teilweisen Gutheissung der Einsprache be treffend den psychischen Zustand, ohne dass daran leistungsmässige Folgen ge knüpft wer den. Der Vernehmlassung ist diesbezüglich zu entnehmen ( Urk. 8 S. 4 f. unten), dass die Beschwerdegegnerin keine Leistungen mehr zuge sprochen hat, weil sie ihre Leistungspflicht - unabhängig von der weiteren Behandlungsbedürftigkeit der psychischen Beschwerden und damit unbesehen des Erreichen s des Endzu standes mangels Adäquanz dieser Beschwerden verneinte. Damit ist die Beschwerdeführerin zweifelsohne weiterhin beschwert. Strittig und zu prüfen ist somit im Folgenden, ob der Fallabschluss verfrüht er folgt ist, ob die anhaltenden Beschwerden in eine m natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfallereignis stehen und wie es sich mit den für die u nfall kausalen Schulterbeschwerden zugesprochenen Dauerleistungen ver hält. 2. 2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss Bundesgesetz über die Un fallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin ne des natürlichen Kausalzu sammenhangs sind alle Um stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungs weise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürli chen Kau salzusammen hangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al leinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä digende Ereignis zu sammen mit anderen Bedingungen die kör perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg ge dacht werden kann, ohne dass auch die ein getretene gesund heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be steht, ist eine Tatfrage, worüber die V erwaltung beziehungsweise im Be schwerdefall das Gericht im Rahmen der ih m obliegenden Beweis würdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei sen). 2.2 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau sal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, in denen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beein trächtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Pra xis des Bundesgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359, präzisiert in BGE 134 V 109, entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufge stell ten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 E. 5b/ bb, 123 V 98 E. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 1; ferner BGE 134 V 109 E. 10.2 f.). 2.3 Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine nam hafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invali denver sicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 ATSG hinter lässt (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario ; BGE 116 V 41 E. 2c). Was unter einer namhaften Besserung des Gesundheitszustandes im genannten Sinne zu verstehen ist, bestimmt sich namentlich nach Massgabe der zu erwar tenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit unfallbe dingt beeinträchtigt, wobei die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besse rung ins Gewicht fallen muss. Unbedeutende Verbesserungen genügen nich t (BGE 134 V 109 E. 4.3 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts U 291/06 vom 4. März 2008 E. 4.2). Sodann gilt, dass der Gesundheitszustand der versi cherten Person prognostisch und nicht auf Grund retrospektiver Feststellungen zu beur tei len ist (RKUV 2005 Nr. U 557 S. 388, U 244/04 E. 3.1 mit Hinweisen). Gemäss Rechtsprechung des Bundesgerichts ist die Adäquanz erst nach Ab schluss des normalen, unfallbedingt erforderlichen Heilungsprozesses zu prüfen, und nicht solange von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch immer eine Besserung erwartet werden kann ( Urteil des Bundesgerichts U 246/03 vom 2 2. Feb ruar 2004 E. 2.4). Dabei wird b ei Schleudertraumen der Halswirbelsäule (BGE 117 V 359) und Schädel-Hirntraumen (BGE 117 V 369) für die Adäquanzprüfung nicht zwischen somatischen und psychischen Gesundheitsschäden dif ferenziert. Wo es hingegen nicht um solche Traumen geht und die physischen und psychischen Leiden eindeutig auseinanderzuhalten sind, ist die genannte Recht sprechung nicht anwendbar und muss die Adäquanzprüfung nach Ab schluss der somatischen Behandlung vorgenommen werden können (Urteil des Bun desgerichts U 98/06 vom 5. April 2007 E. 3.1). Die bei der Adäquanzprüfung psychischer Unfallfolgen einzig zu berück sich ti gen den physischen Komponenten lassen sich im Zeitpunkt, in welchem von einer Fortsetzung der auf die somatischen Leiden gerichteten ärztlichen Be hand lung keine namhafte Besserung mehr erwartet werden kann, zuverlässig beurteilen (BGE 134 V 109 E. 6.1 mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts 8C_465/2011 vom 7. September 2011 E. 5.1 und 8C_76/2008 v om 15. Januar 2009 E. 7 in fine ). 3. 3.1 Beim Unfall auf der Skipiste vom 26. Dezember 2009 wurde die Beschwerde führerin nach eigener Darstellung in der Unfallmeldung von einem anderen Skifahrer von hinten angefahren, was zu einem starken Aufprall an ihre linke Schulter führte; sie flog durch die Luft und prallte mit dem Hinterkopf zweimal auf den Boden auf ( Urk. 9/G009). Nach dem Ereignis war die Beschwerdeführerin bis am 31. Dezember 2009 im Gesundheitszentrum D.___ hospitalisiert (vgl. Urk. 9/M003). Bei der Ein lieferung ins Spital wurde gemäss Bericht vom 1 2. Februar 2010 - ohne weitere klinische Befunde - eine Luxation des linken AC-Gelenks diagnostiziert mit Komplettruptur der gesamten schulterstabilisierenden Bandstrukturen ( Tossy III ; Urk. 9/M001 ). Im Operationsb ericht über die Stabilisierung des Schulterge lenkes vom 27. Dezember 2009 (Reposition des AC-Gelenks, transitorische Arthrodese, Zuggurtung, Augmen tation des ausgerissenen Korakoc lavicularbandes ) wurde als Diagnose überdies eine Zerrung der paravertebralen Nackenmuskulatur ge nannt (Urk. 9/M002). Das C omputertomogramm (C T ) der Halswirbelsäule (HWS) vom 28. Dezember 2009 zeigte degenerative Veränderungen (Urk. 9/M003 S. 2 oben und S. 4 ). Folglich wurde n am 18. J anuar 2010 als Di agnosen die AC Ge lenksprengung, degenerative Ver änderungen der HWS und eine HWS Distorsion genannt (Urk. 9/M003 S. 1). 3.2 Im Bericht von Dr. med. E.___, stellvertretender Oberarzt Orthopädie in der Klinik F.___, vom 1. März 2010 ( Urk. 9/M006) war nach der vorzeitigen Drahtentfernung am 13. Januar 2010 ( Urk. 9/M008) mit Blick auf die anhalten den Schmerzen (vgl. auch Urk. 9/M010-12) die Rede von einer relativ unspezi fischen Symptomatik, welche allein durch den operativen Eingriff nicht er klärt werden könne. Es wurde ein e kardiologische Beurteilung empfohlen und zu nächs t ein Thoracic outlet -Syndrom (S. 2) und später eine vege tative Be gleit symptomatik in Betracht gezogen (Urk. 9/M007). B is auf weiteres wurde eine Arbeitsunfähigkeit attestiert ( S. 2 ). Dr. med. E.___ veranlasste weitere Abklärungen. Die Neurologen der Klinik F.___ schlossen nach ihrer Untersuchung im Bericht vom 25. März 2010 ein neurogenes Thoracic o utlet -Syndrom aus. Die Befunde interpretierten sie im Rah men der Minderbewegung im Alltag und legten eine schmerzdistanzierende Medikation mit Antidepressiva nahe. Dementsprechend nannten sie neben den be kannten Diagnosen und einer hemikorporellen Hypästhesie links einen Ver dacht auf reaktive depressive Entwicklung ( Urk. 9/M014). Aus angiologischer Sicht ergaben sich gemäss Bericht vom 14. April 2010 keine pathologischen Be funde ( Urk. 9/M016) und m ittels Arthro -MRI vom 20. April 2010 wurde eine Rotatorenmanschettenruptur ausgeschlossen ( Urk. 9/M023). Aufgrund dieser Abklärungen hielt Dr. E.___ am 27. April 2010 fest, für die ge klagten Beschwerden könne bei bildgebenden Normalbefunden kein pathomor phologisches Korrelat gefunden werden. Er empfahl das Einholen einer ortho pädischen Zweitmeinung beziehungsweise eines Gutachten s (Urk. 9/M019). Die Beschwerdeführerin nahm sodann eine psychotherapeutische Behandlung be i Dr. med. G.___, Spezialärztin FMH für Psychiatrie un d Psycho thera pie, auf. Diese diagnostizierte am 31. März 2010 eine Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2) mit deutlich depressiven und ängstlichen Zügen (Urk. 9/M015). 3.3 Dr. H.___, F MH Physikalische Medizin/Rehabilitation, Vertrauensärztin der Pensionskasse I.___, hielt am 23. März 2010 die geschilderten Be schwer den für multifaktoriell, wobei die eindrücklich verspannte Muskulatur im Vorder grund stehe. Die Beschwerdeführerin sei in ihrem Schmerz gefangen. Dr. H.___ empfahl einen stationäre n Aufenthalt ( Urk. 9/M013 Ziff. 3) sowie - bei unklarer Arbeitsunfähigkeit - d en stundenweise n Einsatz im Hort, und zwar bei der Hausaufgabenbetreuung oder dem Spiel mit grösseren Kindern (Urk. 9/M013 Zu sammen fassung). 3.4 Vom 17. Mai bis 1 2. Juni 2010 hielt sich die Beschwerdeführerin zur stationä ren Therapie des Nacken-/Schulter-/Armsyndroms im S pital J.___, Rheumatologie, auf, worüber am 17. und am 23. Juni 2010 berichtet wurde ( Urk. 9/M021, Urk. 9/M025 ). I n diesen Berichten wurde die S ymptomatik im Rahmen einer deutlichen Schmerzausbreitung gesehen. Eine Infiltration habe nur kurzzeitig zu einer Schmerzreduktion geführt. Der Psychiater habe eine psycho somatische Komponente als ursächlich erachtet, weshalb eine stationäre Thera pie in einer psychosozialen Schmerzklinik empfohlen wurde. 3.5 PD Dr. med. K.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie in der Klinik L.___, untersuchte die Beschwerdeführerin am 21. Juni 2010 zur Ab gabe der erbetene n Zweitmeinung. Er erhob keine Anzeichen für eine psy cho somatische Überlagerung. Angesichts der geklagten Beschwerden legte er eine Revisionsoperation nahe ( Urk. 9/M028-29). Der konsiliarisch beigezogene Neurologe Dr. med. M.___, nannte nach seiner elektrodiagnostischen Untersuchung vom 18. August 2010 ( Urk. 9/M035) am 1. September 2010 ( Urk. 9/M 0 36) ein komplexes Schmerzsyndrom, das er aus neu rologischer Sicht nur teilweise erklären k önne. Die Schulterschmerzen seien zum kleinsten Teil neurogen bedingt. Klinisch fänden sich keine Zeichen einer akuten Reizung oder einer neurogenen Läsion (S. 2 unten). Der Befund der HWS sei sicher pathologisch, aber asymptomatisch. Die Gesamtsituation sah er im Rah men einer vegetativen Dystonie ( S. 3). PD Dr. K.___ hielt daraufhin im Bericht vom 21. September 2010 fest, aus orthopädischer Sicht seien die diffusen Symptome im Bereich der linken Schulter nicht einer strukturellen Läsion zuzuordnen. Die psychische Situation spiele eine bedeutende Rolle, weshalb eine stationäre Rehabilitation in der Höhenklinik N.___ angezeigt sei. Die psychische Situation sei der Hauptgrund der Arbeitsunfähigkeit (Urk. 9/M039). 3.6 Die behandelnde Psychiaterin Dr. G.___ wiederholte am 23. Septem ber 2010 im Wesentlichen die von ihr bereits gestellten Diagnosen (vgl. vorstehend E. 3.2 in fine ). Die Beschwerdeführerin sei enttäuscht über die negativen Befunde der somatischen Abklärungen und deutlicher depressiv, aber etwas ruhiger. An eine Wiederaufnahme der Arbeit im Hort könne nicht gedacht werden. Bei einer Verschlechterung des Zustandes wäre ein Aufenthalt in der Höhenklinik N.___ indiziert ( Urk. 9/M037 -038 ). 3.7 Dr. H.___ bescheinigte am 21. Oktober 2010 allein aus somatischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 100 % in der angestammten Tätigkeit. Das Schwergewicht der Behandlungen müsse auf der psychischen Ebene liegen ( Urk. 9/M042). Auf ihre Veranlassung hin ( Urk. 9/M042) untersuchte Dr. med. O.___, Psychia trie und Psychothera pie FMH, ihrerseits Vertrauensärztin der Pensionskasse I.___, die Beschwerdeführerin. Im Bericht vo m 9. November 2010 ( Urk. 9/M043) diagnostizierte sie in psychiatrischer Hinsicht eine längere de pressive Reaktion im Sinne einer Anpassungsstörung an Unfallfolgen (ICD-10 F43.21) sowie eine undifferenzierte psychosomatische Störung ( ICD-10 F45.1). Dr. O.___ erachtete die Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit als vollständig arbeits unfähig. V oraussichtlich ab Januar 2011 sei sie als Hilfsperson im Hort in quan titativ und qualitativ eingeschränktem Umfang von 20 % einsetzbar (Ziff. 6- 7). Die Beschwerdeführerin plane einen Klinikaufenthalt in N.___, da nach sei die Prognose zuverlässiger einzuschätzen (Ziff. 10). 3.8 Am 24. März 2011 berichtete nochmals der Neurologe Dr. M.___ (Urk. 9/M047/1 5). E r sprach von eine r Verbesserung in psychiatrischer Hinsicht nach dem Aufenthalt in der Klinik N.___ - worüber nichts Weiteres akten kundig ist, wohl weil hiefür der Krankenversicherer aufkam (Urk. 9/G057), aber von Seiten der Schmerzen lägen unveränderte Verhältnisse vor. Ein Un tersuch der Nervus suprascapularis habe eine leichte Druckneuropathie ergeben. Er äusserte einen Verdacht auf ein mechanisches Problem, das orthopädisch weiter abzuklären sei. PD Dr. K.___ schrieb im Bericht vom 25. Mai 2011 die Schmerzursache sicherlich dem linke n AC-Ge lenk und wahrscheinlich auch de m Nervus supras capularis zu. Wie schon früher (vorstehend E. 3.5) sah er al s einzige therapeuti sche Option eine nochmalige operative Stabilisation des AC Gelenks. In diesem Zustand sei die Beschwerdeführerin nicht arbeitsfähig ( Urk. 9/M046). Dr. med. P.___, Neurologie FMH, erhob gemäss Bericht vom 16. Juni 2011 weder relevante fokale Ausfälle noch sichere Hinweise für eine neuropathische und radikuläre Schmerzursache. Die diskutierte (Teil-)Läsion des Nervus supras capularis sei ein kleiner Nebenschauplatz und erkläre die vorliegenden Be schwerden nicht. Aufgrund seines klinischen Eindrucks und des bisherigen Ver lauf s handle es sic h am ehesten um ein somatoformes Krankheitsbild (Urk. 9/M049 S. 2). 3.9 Am 25. Juli 2011 erstatteten die Gutachter der MEDAS A.___ die auf Ver anlassung der Beschwerdegegnerin verfasste Expertise ( Urk. 9/M050). Ge stützt auf die Vorakten ( S. 1- 17 ) sowie internistische ( S. 24 -26), rheumatologi sche ( S. 40 60), neurologische ( S. 61-68) und psychiatrische Untersuchungen ( S. 69 82) nannten die Gutachter folgende Diagnosen mit wesentlicher Ein schrän kung der Arbeitsfähigkeit ( S. 32): - Residualzustand bei Status nach AC-Gelenksprengung Tossy III links anläss lich des Skiunfalles am 26. Dezember 2009 - Status nach offener Reposition des AC-Gelenks, transitorischer Arthrodese, Zuggurtung und Augmentation des Korako c lavi c ularbandes am 27. Dezember 2009 - Status nach vorzeitiger Spickdrahtentfernung - Restinstabilität des AC-Gelenks mit radiologisch vertikaler Luxation und mit horizontaler Instabilität Grad II nach Rockwood - mögliche Wurzelreizung vor allem C6 rechts - mögliche leichte, demyelinisierende Läsion des Nervus suprascapula ris links und Atrophie des Musculus suprascapularis - z ervikospond y logenes Syndrom mit fortgeschrittener Segmentdegeneration C5/6 und C6/7 mit schwerer Osteochondrose, deutlicher Spondylarthrose und erheblicher Unkose (richtig wohl : Unkarthrose ) - degenerativ bedingte erhebliche Spinalkanaleinengung C5/6 mit kernspintomographisch erkennbarer, leichter Myelonkompression - degenerativ bedingte Foraminaleinengung vor allem C5/ 6 rechts und etwas weniger C6/7 beidseits - chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) - komplizierte, protrahierte Trauerreaktion (ICD-10 F38.8) Als Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, aber mit Krankheitswert, wurden genannt ( S. 32): - weitgehend remittierte längere depressive Reaktion (ICD-10 F43.21) - Verdacht auf unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen von verschiedenen Medikamenten mit Verdacht auf Arzneimittelinteraktionen - sekundäre, iatrogene Opioidabhängigkeit (Tramadol-Hydrochlorid), ständiger Substanzgebrauch (ICD-10 F11.25) - Nikotinkonsum (anamnestisch gering) - Status nach Luxation des Kleinfingers rechts im PIP, Versteifung in funktio neller leichter Beugestellung Zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter aus, die Beschwerdeführerin habe zu einem Pensum von 80 % als Hortleiterin gearbeitet und zu 20 % als Hausfrau. Als e inschränkend erachteten sie die psychiatrische Diagnose, wobei sie diesbe züglich auf die Einschätzung des Psychiaters verwiesen. Allein v on Seiten des Be wegungsapparates hielten sie körperlich leichte und mittelschwere Tätigkeiten unter Berücksichtigung folgender Einschränkungen in vollem Umfang für zu mutbar ( S. 33 und S. 36 Ziff. 6.1-2 ) : - keine nackenbelastenden Arbeitspositionen mit häufig reklinierter HWS (Überkopfarbeiten) - keine sehr häufige Zwangshal tung der HWS im Sitzen oder Stehen - Minderbelastung der linken Schulter für schwere körperliche Arbeit mit dem linken Arm wie auch für Arbeitspositionen mit dem linken Arm an bzw. über der Schulterhorizontalen Die angestammte Tätigkeit verlange dies e Arbeitspositionen nicht. Durch medizinische Massnahmen (Physiotherapie für die HWS, Traumatherapie ) und Verzicht auf Antidepressiva könne die Arbeitsfähigkeit wahrscheinlich deutlich verbessert werden. Bezüglich der Schulter hielten die Gutachter den Endzustand für erreicht ( S. 34 -3 7 ). Zur Kausalität führten die Gutachter mit Blick auf die somatischen Leiden aus, die Schulterbeschwerden könnten nahezu sicher, und die HWS /Nackenbeschwer den möglicherweise dem Unfall zugeordnet werden ( S. 34). Hinsichtlich der zervikalen Symptomatik seien prätraumatisch vorhan dene Segmentdegeneratio nen erwähnenswert. Möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich sei, dass diese durch das Unfallereignis aktiviert und richtung gebend verschlimmert wurden ( S. 35). MEDAS- Gutachter Dr. Q.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, führte in seinem Teilgutachten ( Urk. 9/M050/69-82) aus psychiatrischer Sicht zur Kausalität im Weiteren aus, es handle sich um ein komplexes Zusammen spiel von unfallfremden Faktoren (Unfalltod des Sohnes), Unfallfaktoren und Folgen von Komplikationen und Schwierigkeiten in der Nachbehandlung ; letz tere seien zumindest sekundär ebenfalls Unfallfolgen. Die remittierte depressive Reaktion und die chronische Schmerzstörung seien mit überwiegender Wahr scheinlich keit auf das Unfallereignis zurückzuführen, zumindest im Sinne einer Verschlech terung der vorbestehenden komplizierten, protrahierten Trauerreaktion ( S. 76-77). In Auseinandersetzung mit der abweichenden Einschätzung durch die Vertrauens ärztin Dr. O.___ (vorstehend E. 3.7 ) attestierte der Psychi ater i n der an ge stammten Tätigkeit eine zeitlich uneingeschränkt e Arbeitsfähig keit, aber eine um 50 % verminderte Leistungsfähigkeit. In einer Verweistätigkeit ohne Führungsverantwortung hielt er die Beschwerdeführerin wegen der Antriebs stö rung en, der Verlangsamung und erhöhten Müdigkeit im Ausmass von 30 % für eingeschränkt. Die weitere psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung hielt der Gutachter für dringend indiziert ( S. 79). Bei einer fachge rechten Behandlung sei noch mit einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitsschadens zu rech nen, weshalb der psychiatrische Integritätsschaden noch nicht beurteilt werden könne ( S. 80). 3.10 PD Dr. K.___ berichtete am 6. Februar 2012 erneut von den persistieren den Beschwerden im Schulterbereich. Die angegebenen Beschwerden seien mit den Befunden vereinbar und glaubhaft. Die Schulterbeschwerden seien mit über wiegender Wahrscheinlichkeit oder gar sicher auf den Unfall zurückzufüh ren. Daneben bestehe eine psychische Komponente. Die Beschwerdeführerin wünsche nunmehr eine Revisionsoperation ( Urk. 9/M052). Diese führte PD Dr. K.___ am 14. Juni 2012 durch. Dabei erhob er unter anderem eine völlig instabile Clavicula ( Urk. 12). 4. 4.1 Unter den Parteien ist unbestritten und aufgrund der dargelegten, insoweit übereinstimmenden medizinischen Aktenlage auch ausgewiesen, dass die wei ter hin bestehenden Schulterbeschwerden in natürlichem Kausalzusammenhang zum erlittenen Unfallereignis stehen. Strittig ist hingegen, ob hinsichtlich der Schulterverletzung bereits der Endzu stand erreicht ist, was die Beschwerdeführerin unter Hinweis auf die nach der Leistungseinstellung am 14. Juni 2012 erfolgt e Revisionsoperation (vgl. Urk. 12) verneinte. 4.2 In der Gesamtbeurteilung nannten die MEDAS-Gutachter hinsichtlich der Schulter beschwerden keine Heilbehandlungen mehr, welche eine gesundheitli che Ver besserung zu zeitigen vermöchten ( Urk. 9/M050 S. 33). Der Rheumato loge hielt fest, aus konservativ-therapeutischer Sicht sei der Endzustand erreicht und mit einer Verbesserung der Belastbarkeit der linken Schulter könne nicht mehr ge rechnet werden. Ob ein operativer Eingriff eine Besserung bringe, hielt der Teilgutachter für s pekulativ und konnte dies von seinem Fachgebiet her nicht seriös beantworten ( Urk. 9/M050 S. 51-53). Die begutachtende Neurologin ver neinte eine weitere Behandlungsbedürftigkeit (Urk. 9/M050 S. 67). A n dieser umfassenden gutachterlichen Einschätzung vermag die Schulteroperation vom 14. Juni 2012 nichts zu ändern. Dabei fällt ins Gewicht, dass vor diesem Eingriff weder die Ärzte der Klinik F.___ noch jene des Spitals J.___ eine Verbesserung der somatischen Beschwerden durch weitere Behandlungen pos tu lierten, sondern v ielmehr eine Schmerzmedikation und psychotherapeutische Behandlungen als indiziert erachteten. PD Dr. K.___ zog erstmals am 21. Juni 201 0 eine Revisionsoperation in Betracht (Urk. 9/M028), wobei er selbst am 29. Juni 2010 die Prognose einerseits als gemischt bezeichnete und ande rerseits eine signifikante Verbesserung des Zustands lediglich für möglich hielt (Urk. 9/M029 S. 2). In Anbetracht der psychischen Situation räumte er am 20. Sep tember 2010 der psychotherapeutischen und konservativen Behandlung den Vorrang ein und sah wenigstens einstweilen von einer Operation ab, weil er eine spontane Beschwerdebesserung nicht ausschloss (Urk. 9/M039). Damit über einstimmend ging die Vertrauens ärztin Dr. H.___ davon aus, dass die Be schwerdeführerin schwergewichtig noch psychotherapeutisch zu behandeln sei ( Urk. 9/M042). PD Dr. K.___ nahm nach der Verbesserung des psy chi schen Gesundheitszustandes erstmals am 25. Mai 2011 wieder eine mögliche Operation in Aussicht ; dabei hielt er angesichts der Symptome und der Diag nos e die Prognose für nicht sicher voraussehbar ( Urk. 9/M046 S. 2). Entgegen dem Vorbringen der Beschwerdeführerin kann in Anbetracht dieser Aktenlage al lein wegen der anlässlich der Operation vom 14. Juni 2012 erhobe nen Schulterinstabilität nicht auf die Notwendigkeit weiterer Heilbehandlungen geschlossen werden, zumal die entsprechende Beurteilung stets prognostisch zu erfolgen hat (vgl. vorstehend E. 2.1). PD Dr. K.___ erblickte zwar in der Revisionsoperation die einzige Möglichkeit der Beschwerdebesserung, doch ver mochte auch er dadurch keine namhafte Verbesserung des Gesundheitszu stan des respektive der Arbeitsfähigkeit vorauszusagen. Es ist daher nicht zu be anstan den, dass die Beschwerdegegnerin in Bezug auf die Schulterbeschwerden vom im Zeitpunkt der Begutachtung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit er reich ten Endzustand ausging. 4. 3 Fraglich und zu prüfen bleibt, wie es sich hinsichtlich der Unfallkausalität in Bezug auf die weiteren Beschwerden verhält. Dabei sind zunächst der Kopfaufprall und die HWS-Beschwerden näher zu beleuchten. 4. 4 Die Beschwerdeführerin legte im Frageblatt am 14. Januar 2010 dar, sie sei nach einem starken Aufprall an die linke Schulter durch die Luft geflogen und mit dem Hinterkopf zweimal auf den Boden aufgeprallt, bevor sie liegen geblie ben sei ( Urk. 9/G009). In den Berichten des Gesundheitszentrums D.___ ist zwar von teilweise starken Beschwerden im Bereich der HWS beziehungs weise der Nackenmuskulatur die Rede, doch zeigte das CT vom 28. Dezember 2009 ausser degenerativen Veränderungen nur Luft in den zervikalen Weich teilen, was mit einem Hämatom respektive einer Weichteilverletzung vereinbar sei, aber keinen Hinweis auf eine frische Fraktur ergebe ( Urk. 9/M003 S. 1 und S. 4). In de n nachfolgenden Berichten der Klinik F.___ ist nur noch - aber immer hin - von ausgeprägten Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich die Rede ( Urk. 9/M 008-013 ). Die Nackenbeschwerden sind nicht auf das Unfallereignis, sondern auf d ie im CT ersichtlichen erheblichen degenerativen Vorzustände (vgl. vorstehend E. 3.1) zurückzuführen, wie der medizinischen Aktenlage übereinstimmend zu entneh men ist. So beschrieben die Ärzte des Gesundheitszentrums D.___ (Urk. 9/M003 S. 3- 4) degenerative Veränderungen in der HWS. Dr. E.___ von der Klinik F.___ vermochte (nicht nur) die HWS-Beschwerden keinem organi schen Korrelat zuzuordnen (E. 3.2) und die Ärzte des Spitals J.___ sahen die Symptoma tik im Rahmen einer deutlichen Schmerzausbreitung (Urk. 9/M021 S. 2 unten) ; der Neurologe Dr. M.___ erachtete den Befund an der HWS sogar für sicher pa thologisch (Urk. 9/ M 0 36 ). Damit gibt der Schluss der Beschwerdegegnerin, wel cher im Einklang mit jenem der MEDAS-Gutachter ( vgl. vorstehend E. 3.9) steht, die Nacken- und HWS-Beschwerden seien nur möglicherweise durch den Unfall begründet, zu keinen Beanstandungen Anlass. Aber selbst wenn die natürliche Kausalität zu bejahen und von organisch nicht nachweisbaren Nackenbeschwerden auszugehen wäre, fiele die Prüfung von de ren Adäquanz nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts nur dann in Betracht, wenn eine Distorsion der HWS oder eine ähnliche Verletzung, insbesondere ein Schädel-Hirn-Trauma diagnostiziert w orden wäre und das für solche Ver let zung en ty pische bunte Beschwerd e bild vorläge (BGE 134 V 109 E. 6.2.1 ). Daran gebricht vorliegend die Adäquanzprüfung nach der Schleudertraumapraxis zwei fel los, denn ein Schädelhirntrauma oder eine andere unfallbedingte organische Schä digung der HWS lassen sich nicht objektivieren und allein die anam nes ti sche Feststellung einer Distorsion der HWS im Bericht des Gesundheitszentrum s D.___ ( Urk. 9/M003) genügt nicht zur Anwendung der Schleudertraumapraxis. Wenn auch nicht von der Hand zu weisen ist, dass die Beschwer de führerin beim Sturz den Kopf angeschlagen hat, finden sich in den medizini schen Akten keine Hinweise - beispielsweise mittels Glasgow- Coma -Skala erho bene Befunde - für eine Commotio oder gar Contusio cerebri. Vielmehr wurde von den erstbehandelnden Ärzten eine mit einem Hämatom vergleichbare Ver letzung im Bereich der HWS genannt. Rechtsprechungsgemäss genügt eine leichte Commotio cerebri von vornherein nicht zur Annahme eines Schädel-Hirntraumas (als äqui valente Verletzung) mit Anwendbarkeit der Schleudertrauma-Praxis (Urteil des Bundes gerichts U 285/05 vom 2 2. März 2006 E. 3.2.1 mit Hinweis), ebenso wie ein einfacher Kopfanprall, wie er hier vorliegt. Zudem kann hier j edenfalls nicht von einem im Sinne der Rechtsprechung diffu sen Beschwerdebild gesprochen werden. So schilderte der Gutachter Dr. Q.___ kurz vor der Leistungseinstellung noch Antriebsstörungen, Verlangsamung und erhöhte Müdigkeit ( Urk. 9/M050/79 ), doch liegen die übri gen, das bunte Beschwerdebild üblicherweise prägenden Störungen wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Wesensveränderung unstreitig nicht vor (BGE 134 V 109 E. 6.2.1). Wenn auch die zur Distorsion der HWS oder einer vergleichbaren Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen teilweise gegeben sind, treten sie vorliegend zweifelsohne im Vergleich zu r ausgeprägten psychischen Problematik ganz in den Hintergrund. Damit fällt die Anwendung der Schleudertrauma-Praxis ausser Betracht, und es ist für die Adäquanzprüfung nach der Rechtsprechung und den Kriterien für psychische Fehlentwicklungen vorzugehen, die allein auf dem Aus mass und den Auswirkungen der organisch nachweisbaren Unfallfolgen ba siere n (BGE 127 V 103 E. 5b/ bb, 123 V 99 E. 2a). 5. 5.1 Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Ding e und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Ge sundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergange ne n Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psy chische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut ver kraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b). Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinwei sen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorge nommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Un fälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/ aa ; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2). 5.2 Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Un falles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Um stände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen: - besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Un falls; - die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; - ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; - körperliche Dauerschmerzen; - ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; - schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; - Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 133 E. 6c/ aa ). Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Be urteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). An der seits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungs verlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlag gebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herange zogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu be rück sich ti gen den Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zu sammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu for schen, die mög licherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/ bb, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/ aa ; RKUV 200 1 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2). 5.3 Die Beschwerdegegnerin ging in der dem angefochtenen Entscheid zu Grunde liegenden Verfügung davon aus, d er Skiu nfall sei als leichtes (banales) E reignis zu betrachten ( Urk. 9/G097 S. 4), während die Beschwerdeführerin einspracheweise und ohne weitere Begründung die Einordnung als Unfall im mittleren Be reich forderte ( Urk. 9/J005 S. 5 unten). Das Geschehen, bei dem die Beschwerdeführerin von hinten von einem anderen Skifahrer angefahren wurde, stürzte und mit dem Kopf auf den Boden schlug, kann nicht mehr den banalen Ereignissen zugeordnet werden. Als solche quali fi zierte das Bundesgericht ein geringfügiges Aufschlagen des Kopfes oder das Über treten, einen gewöhnlichen Sturz oder ein Ausrutschen (beide in BGE 1 1 5 V 133 E. 6a) oder einen Sturz auf der Treppe (Urteil des Bundesgerichts 8C_672/2009 vom 28. September 2009 ). Als hingegen eine Velofahrerin von ei ner Rollschuhfahrerin gerammt wurde und auf die rechte Schulter fiel, ging das Bundesgericht von einem mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leich ten aus ( Urteil des Bundesgerichts U 59/04 vom 9. September 2005 E. 2.3), was auch für das vorliegende Ereignis zu gelten hat. Damit müssen für die Bejahung der adäquaten Kausalität praxisgemäss - sofern keines in ausgeprägter Form vorhanden ist - mindestens vier Kriterien gegeben sein (Urteil des Bundesgerichts 8C_4 87 /2009 vom 7. Dezember 2009 E. 5 ). 6. 6.1 Es sind w eder besonders dramatische Begleitumstände noch eine besondere Ein drücklichkeit des Unfalls ersichtlich. Das Kriterium ist objektiv z u be urteilen und nicht aufgrund des subjektiven Empfindens der Beschwerdeführerin (Urteil des Bundesgerichts 8C_249/2009 vom 3. August 2009 E. 8.2 mit Hinweisen). Überdies ist zu beachten, dass jedem mittelschweren Unfall eine gewisse Ein drücklichkeit eigen ist, welche somit noch nicht für die Bejahung des Kriteriums ausreichen kann (Urteil des Bu ndesgerichts 8C_39/2008 vom 20. November 2008 E. 5.2). Anders als beim Skifahrer, welcher kopfüber mit einem Baum kol lidierte (Urteil des Bundesgerichts 8C_42/2009 vom 1. Oktober 2009 E. 5.3), ist beim streit gegenständlichen, relativ alltäglichen Ereignis das Kriterium nicht erfüllt. 6.2 Zur Bejahung des Kriteriums der Schwere oder besondere n Art der erlittenen Verletzungen bedarf es entweder eine r besondere n Schwere der Verletzung oder be sondere r Umstände. Der Schulterverletzung, die sich die Beschwer deführerin beim Unfall zu gezogen hat, kann zwar eine gewisse Schwere nicht abge sprochen werden. Doch ist sie erfahrungsgemäss kaum geeignet, eine depressive Entwick lung oder eine Anpassungss törung aus zulösen. Das Kriterium ist des halb nicht er füllt. 6.3 Anhaltspunkte für eine ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung beste hen nicht. Abklärungsmassnahmen, worunter auch die von der Beschwer de führerin eingeholte Zweitmeinung mit Konsiliarberichten zu begreifen sind, können hier gleich wie blosse ärztliche Kontrollen nicht berücksichtig t werden (Urteile des Bundesgerichts 8C_698/2008 vom 27. Januar 2009 E. 4.4 und 8C_126/2008 vom 11. November 2008 E. 7.3). Die Beschwerdeführerin musste zwar kurz nach dem Unfallereignis an der Schul ter zweimal operativ versorgt werden. Sie war sodann zur Schmerzb ehandlung im Spital J.___ und zur Behandlung der psychischen Beschwerden in der Höhenklinik N.___ hospitalisiert. Hernach unterzog sie sich nebst der medika mentösen Schmerzbehandlung vor allem psycho- und physiot herapeutische r Behandlung (vgl. Urk. 9/G075). Das genügt zur Bejahung des Kriteriums nicht, zumal auch für das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung die Folgen der organisch nicht ausgewiesenen Beschwerden nicht in die Beurteilung miteinzubeziehen sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_903/2009 vom 28. April 2010 E. 4.6). 6.4 Das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen kann nicht als erfüllt betrachtet werden. Die Beschwerdeführerin klagte wohl durchwegs über Schulter- und über Nacken beschwerden, doch konnten diese sowohl durch der Ärzte der Kl inik F.___ und des Spitals J.___ (vorstehend E. 3.2 und E. 3.4) als auch durch PD Dr. K.___ (vorstehend E. 3.5) schon bald nach dem Unfall keinem objektiven Korrelat mehr zugeordnet werden. 6.5 Eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlim merte, ist weder ersichtlich noch geltend gemacht worden. 6.6 Aus der ärztlichen Behandlung und den Dauerschmerzen - welche im Rahmen der spezifischen Adäquanzkriterien zu berücksichtigen sind - darf nicht auf ei nen schwierigen Heilungsverlauf und/oder erhebliche Komplikationen ge schlossen wer den. Es bedarf hiezu besonderer Gründe, welche die Heilung be einträchtigt haben (Urteile des Bundesgerichts 8C_1020/2008 vom 8. April 2009 E. 5.7 und 8C_623/2007 vom 2 2. August 2008 E. 8.6). Solche Gründe bestehen hier nach Lage der Akten nicht, namentlich sind keine Komplikationen ersicht lich. Wenn auch die Drähte am 13. Januar 2010 vorzeitig entfernt werden mussten (vgl. vor stehend E. 3.2), kann dieser Eingriff nicht als erhebliche Kom plikation be trachtet werden, da er früher oder später ohnehin hätte erfolgen müssen. Die Problematik ergibt sich eher aus den durchgeführten Abklärungen und aus der entwickelten psychischen Störung, die bei der Prüfung der Adä quanz unbe rück sichtigt zu b l eiben hat. 6.7 Zu Grad und Dauer der p h y sisch bedingten Arbeitsunfähigkeit ergibt sich aus dem MEDAS-Gutachten, d ass die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Begut ach tung ( Urk. 9/M050 S. 34 Ziff. 5.4) allein von Seiten des Bewegungsapparates in ihrer angestammten Tätigkeit, die den wegen der Schulter zu berücksichti gen den Einschränkungen Rechnung trägt, uneingeschränkt arb eitsfähig war (vor stehend E. 3.9). Damit stimmt die Einschätzung von Dr. H.___ vom 21. Ok to ber 2010 überein (vorstehend E. 3.7), während PD Dr. K.___ zwar von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit ausging, diese jedoch zur Hauptsache de n hier nicht massgeblichen psychischen Leiden zuschrieb (vorste hend E. 3.5). Da PD Dr. K.___ nicht unterschied zwischen der somatisch und der psychisch be gründeten Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, vermag er die übrigen Beur tei lungen nicht in Zweifel zu ziehen. In Anbetracht der bereits ab 21. Oktober 2010 attestierten vollständigen Ar beits fähigkeit ist dieses Kriterium nicht erfüllt. 6.8 Damit steht fest, dass keines der massgeblichen Kriterie n vor liegt. Damit sind die Kriterien nicht in der erforderlichen gehäufte n Weise g e geben, weshalb die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis vom 26. Dezember 2009 und den über den 25. Juli 2011 hinaus ge klag ten, organisch nicht im Sinne der Rechtsprechung hinreichend nachweisbaren so wie der psychischen Beschwerden zu verneinen ist. Festzuhalten bleibt, dass die Beschwerdegegnerin mit dem Dahinfallen des adä quaten Kausalzusammenhangs der psychischen Beschwerden hiefür keine Leistungspflicht mehr trifft. Es muss daher mit der Verneinung eines weiteren Leistungsanspruches sein Bewenden haben, auch wenn die Beschwerdegegnerin in den Erwägungen des angefochtenen Entscheids hinsichtlich der psychischen Beschwerden den Endzustand als nicht erreicht betrachtet e. Da mit dem ange fochtenen Entscheid jedoch trotz der teilweisen Gutheissung der Einsprache kein e Leistungen mehr gewährt worden sind, führt die Verneinung der Adä quanz im vorliegenden Urteil und somit die abschliessende Verneinung einer Leistungspflicht auch zu keine r reformatio in peius. 6.9 In Anbetracht der Adäquanzprüfung nach der Psychopraxis geht auch die Rüge der Beschwerdeführerin bezüglich der verfrühten Adäquanzprüfung fehl. Denn na ch dem vorstehend unter E. 2.2 Ausgeführten ist bei psychischen Unfallfolgen die Adäquanz zu prüfen, wenn von der Fortsetzung der Behandlung der soma tischen Leiden keine Besserung mehr zu erwarten ist. In Bezug auf die Schulterbeschwerden war im Zeitpunkt der Leistungseinstellung der Endzustand erreicht (vgl. vorstehend E. 4.2), womit sich d er angefoch tene Entscheid hinsichtlich des Zeitpunkts der Adäquanzprüfung als korrekt er weist. 7. 7.1 Zu prüfen bleibt, ob die für die unfallkausalen Schulterbeschwerden zugespro chene Integritätsentschädigung sowie die entsprechende Invaliditätsbemessung rechtens sind. 7. 2 Ist eine versicherte Person infolge des Unfalles mindestens zu 10 Prozent inva lid, so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Zur Be stimmung des Invaliditätsgrades wird gemäss Art. 16 ATSG das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine zu mutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen ). 7. 3 Die Beschwerdegegnerin ging verfügungsweise von einer Arbeitsfähigkeit von 100 % in der angestammten Tätigkeit aus und verneinte demzufolge einen Ren tenanspruch bei einem Invaliditätsgrad von 0 % ( Urk. 9/G097). Dies ist nach dem vorstehend unter E. 6.7 Ausgeführten nicht zu beanstanden. Mangels eines Erwerbsausfalles erweist sich die Verneinung des Rentenanspruches als korrekt. 8. 8.1 Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine ange messene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde er hebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität er leidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abge stuft (Art. 25 Abs. 1 UVG). Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädi gung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 der Verordnung über die Unfallver sicherung ( UVV ) Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des gan zen Lebens minde stens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die kör pe rliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, au gen fällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemes sung de r Integri tätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Integritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht ab schliessenden Skala (BGE 124 V 29 E. 1b mit Hinweisen) wichtige und typische Schäden prozentual gewichtet (RKUV 2004 Nr. U 514 S. 416). Für die darin ge nannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem an gegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). Die Medizinische Abteilung der SUVA hat in Weiterentwicklung der bundes rätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als Ziff. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala an ge gebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den «Regelfall» gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie je doch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Ver sicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV ver ein bar (BGE 124 V 29 E. 1c, 116 V 156 E. 3a). 8. 2 Die Integritätsentschädigung ermittelte die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Einschätzung des Rheumatologen der MEDAS. Dieser bezifferte den Integritäts schaden aus somatischer Sicht ausgehend von der Tabelle 1 „Integritätsschaden bei Funktionsstörungen an den oberen Extremitäten“ auf 5 %; dies mit der Be gründung, die linke, adominante obere Extremität sei in ihrer Funktion hin sicht lich seitlicher Abduktion leicht bis höchstens mittelgradig eingeschränkt. Die Ver letzung betreffe die linke, adominante obere Extremität ; deren seitliche Ab duk tion sei leicht- bis höchstens mässiggradig in der Funktion eingeschränkt ( Urk. 9/M050 S. 37 und S. 57). Zur Funktionseinschränkung führte der Gutach ter aus, im Bereich der linken Schulter bestehe eine Restinstabilität des AC-Ge lenks mit starker Druckdolenz und Schmerzprovokation durch Armmanöver mit dem linken Arm über der Schulterhorizontalen und durch den sogenannten Cross body -Test (Horizontaladduktion des Armes in 90°-Elevation). Seitens der linken Schulter bestehe eine Minderbelastbarkeit für schwere körperliche Arbeit mit dem linken Arm wie auch Arbeitspositionen mi t dem linken Arm an bezie hungs weise über der Schulterhorizontalen; funktionell bestehe eine Einschrän kung hin sicht lich Verrichtungen an bzw. über der Schulterhorizontalen und eine schmerzhaft eingeschränkte seitliche Abduktion bei problemlos durchführ barem Nacken- und Schürzengriff (Urk. 9/M050 S. 5 1 52 ). Beim Gelenkstatus beschrieb der Rheu matologe einen massiv positiven Cross body-Test links, eine maximale Antele vation von 170° mit Endphasenschmerzen sowie eine seitliche Abduktion von maximal 135° mit Endphasenschmerzen ( Urk. 9/M050 S. 44). 8.3 Massgebend zur Schätzung des Integritätsschadens ist die Feinrastertabelle 1.2, Integritätsschädigung gemäss UVG. Bei einer Beweglichkeit bis zur Horizonta len liegt der Referenzwert bei 15 %. Bei einer Beweglichkeit 30° über die Hori zontale hinaus (120°) liegt der Referenzwert bei 10 %. Die Schulterbeweglichkeit der Beschwerdeführerin liegt noch über den von der Tabelle auf 120° bezifferten Einschränkung. Auch wenn in den Tabellen nicht zwischen den Einschränkungen der dominanten und adominanten Hand unter schieden und die anhaltende Instabilität auch nicht besonders betrachtet wird, liegt die vom Gutachter auf 5 % festgesetzte Einbusse im Bereich des ihm zu stehenden Ermessens und ist daher nicht zu beanstanden. 8.4 Zusammenfassend erweist die Leistungen per 2 5. Juli 2011 als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt David Husmann - Unfallversicherung Y.___ - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubSonderegger

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2012.00120 UV.2012.00120

UV.2012.00120 III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer

Sozialversicherungsrichterin Fehr

Gerichtsschreiber Sonderegger

Urteil vom 18. Dezember 2013

Urteil vom 18. Dezember 2013 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt David Husmann

vertreten durch Rechtsanwalt David Husmann schadenanwaelte.ch

schadenanwaelte.ch Alderstrasse 40, Postfach, 8034 Zürich

Alderstrasse 40, Postfach, 8034 Zürich gegen

gegen Unfallversicherung Y.___

Unfallversicherung Y.___ Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1956, arbeitete in einem Pensum von 80 % als Hort leiterin ( Urk. 9/G001) und war über ihre n Arbeitgeber, das Schulamt der Stadt Z.___, bei der Unfallversicherung Y.___ gegen die Folgen von Unfällen versichert. Bei einem Zusamm enstoss auf der Skipiste am 26. Dezember 2009 schlug sie mit dem Kopf auf den Boden auf und zog sich e ine Schulterverletzung zu ( Urk. 9/G001, Urk. 9/G009, Urk. 9/M001, Urk. 9/M003), die am Folgetag operativ versorgt wurde (Urk. 9/M002, Urk. 9/M008 ). Die Unfallversicherung er brach te die gesetzlichen Leistungen.

1. X.___, geboren 1956, arbeitete in einem Pensum von 80 % als Hort leiterin ( Urk. 9/G001) und war über ihre n Arbeitgeber, das Schulamt der Stadt Z.___, bei der Unfallversicherung Y.___ gegen die Folgen von Unfällen versichert. Bei einem Zusamm enstoss auf der Skipiste am 26. Dezember 2009 schlug sie mit dem Kopf auf den Boden auf und zog sich e ine Schulterverletzung zu ( Urk. 9/G001, Urk. 9/G009, Urk. 9/M001, Urk. 9/M003), die am Folgetag operativ versorgt wurde (Urk. 9/M002, Urk. 9/M008 ). Die Unfallversicherung er brach te die gesetzlichen Leistungen. Mit Verfügung vom 3. Oktober 2011 verneinte s ie den adäquaten Kausalzusam menhang zwischen den noch bestehenden psychischen Beschwerden und dem erlittenen Unfall und stellte die bisher erbrachten Leistungen per 25. Juli 2011 ein; in Bezug auf die Schulterbeschwerden bejahte sie die Unfallkausalität und sprach eine Integritäts entschädigung entsprechend einem Integritätsschaden von 5 % zu, verneinte indes einen Rentenanspruch und die Übernahme weiterer Heil behandlungskosten ( Urk. 9/ G097 ).

Mit Verfügung vom 3. Oktober 2011 verneinte s ie den adäquaten Kausalzusam menhang zwischen den noch bestehenden psychischen Beschwerden und dem erlittenen Unfall und stellte die bisher erbrachten Leistungen per 25. Juli 2011 ein; in Bezug auf die Schulterbeschwerden bejahte sie die Unfallkausalität und sprach eine Integritäts entschädigung entsprechend einem Integritätsschaden von 5 % zu, verneinte indes einen Rentenanspruch und die Übernahme weiterer Heil behandlungskosten ( Urk. 9/ G097 ). Dagegen erhob der zuständige Krankenversicherer am 1 2. Oktober 2011 Ein sprache, die er am 24. Oktober 2011 ergänzte ( Urk. 9/J001, Urk. 9/J003). Die Ver sicherte erhob am 4. November 2011 - mit Ergänzung vom 16. März 2012 – Ein sprache ( Urk. 9/J005, Urk. 9/J007).

Dagegen erhob der zuständige Krankenversicherer am 1 2. Oktober 2011 Ein sprache, die er am 24. Oktober 2011 ergänzte ( Urk. 9/J001, Urk. 9/J003). Die Ver sicherte erhob am 4. November 2011 mit Ergänzung vom 16. März 2012 – Ein sprache ( Urk. 9/J005, Urk. 9/J007). Mit Einspracheentscheid en vom 23. April 2012 hiess die Unfallversicherung einer seits die Einsprache des Krankenversicherers gut, da in Bezug auf die psy chischen Beschwerden der Endzustand noch nicht erreicht und deshalb der Fallabschluss später zu beurteilen sei, und andererseits wies sie die Einsprache der Versicherten in Bezug auf die Schulter- und HWS-Beschwerden ab (Urk. 9/J009-010 ; vgl. auch Aktennotiz vom 29. März 2012, Urk. 9/J008 ).

Mit Einspracheentscheid en vom 23. April 2012 hiess die Unfallversicherung einer seits die Einsprache des Krankenversicherers gut, da in Bezug auf die psy chischen Beschwerden der Endzustand noch nicht erreicht und deshalb der Fallabschluss später zu beurteilen sei, und andererseits wies sie die Einsprache der Versicherten in Bezug auf die Schulter- und HWS-Beschwerden ab (Urk. 9/J009-010 ; vgl. auch Aktennotiz vom 29. März 2012, Urk. 9/J008 ). 2. Geg en den Einspracheentscheid vom 23. April 2012 ( Urk. 2) erhob die Versi cher te mit Eingabe vom 25. Mai 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die gesetzlichen Ver sicherungsleistungen zu erbringen und weiterhin Taggelder und Heilungskosten auszurichten; eventualiter sei eine Invalidenrente von 100 % und eine Integritätsentschädigung von mindestens 50 % zu gewähren oder eine polydisziplinäre Begutachtung vorzunehmen ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 9. Juli 2012 schloss die Unfallversicherung auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 8), wovon der Beschwerdeführerin am 1 2. Juli 2012 Kenntnis gegeben wurde ( Urk. 10).

2. Geg en den Einspracheentscheid vom 23. April 2012 ( Urk. 2) erhob die Versi cher te mit Eingabe vom 25. Mai 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die gesetzlichen Ver sicherungsleistungen zu erbringen und weiterhin Taggelder und Heilungskosten auszurichten; eventualiter sei eine Invalidenrente von 100 % und eine Integritätsentschädigung von mindestens 50 % zu gewähren oder eine polydisziplinäre Begutachtung vorzunehmen ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 9. Juli 2012 schloss die Unfallversicherung auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 8), wovon der Beschwerdeführerin am 1 2. Juli 2012 Kenntnis gegeben wurde ( Urk. 10). Letztere nahm u naufgefordert am 31. Juli 2012 nochmals Stellung ( Urk. 11), wozu sich die Beschwerdegegnerin am 29. August 2012 äusserte ( Urk. 15). Dies wurde der Gegenpartei am 11. Dezember 2013 zur Kenntnis gebracht ( Urk. 16 ).

Letztere nahm u naufgefordert am 31. Juli 2012 nochmals Stellung ( Urk. 11), wozu sich die Beschwerdegegnerin am 29. August 2012 äusserte ( Urk. 15). Dies wurde der Gegenpartei am 11. Dezember 2013 zur Kenntnis gebracht ( Urk. 16 ). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, dass auf das von ihr veranlasste polydisziplinäre Gutachten der MEDAS A.___ vom 25. Juli 2012 ( Urk. 9/M050) abzustellen sei. Es sei einerseits zwi schen den HWS- und den Schulterbeschwerden und andererseits zwischen der psychischen Problematik zu unterscheiden (S. 4 oben). Eine Vielzahl der ge klagten Beschwerden sei nicht objektivierbar. Hinsichtlich der Schulter könne der Zustand nicht mehr relevant verbessert werden, weshalb der Endzustand er reicht sei. Die verbliebenen Schulterbeschwerden seien unfallkausal (S. 5 oben); die Nacken- und HWS-Beschwerden seien nur möglicherweise auf den Unfall zu rückzuführen (S. 4 unten). Während die Beschwerdegegnerin verfügungsweise die Adäquanz der verbliebenen psychischen Beschwerden noch ver neint hatte ( Urk. 9/G097), hielt sie im Einspracheentscheid in Übereinstimmung mit den MEDAS-Gutachtern d ie Unfallkausalität der psychischen Beschwerden mit ü ber wiegend er Wahrscheinlichkeit für ausgewiesen, ebenso wie die Besse rung des Ge sundheitszustandes bei Fortsetzung der psychiatrischen Behandlung. Hinsicht lich der psychischen Beschwerden sei der Endzustand noch nicht er reicht, so dass diesbezüglich der Fallabschluss zu einem späteren Zeitpunkt zu beurteilen sei (S. 5 f.). Der Integritätsschaden für die Schulterverletzung sei mit MEDAS-Gut achter Dr. B.___ auf 5 % festzusetzen. Die MEDAS-Gut achter hätten der Beschwerdeführerin sowohl in der angestammten als auch in einer leidens angepassten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 100 % attestiert, weshalb ein Inva liditätsgrad von 0 % resultiere (S. 6).

1.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, dass auf das von ihr veranlasste polydisziplinäre Gutachten der MEDAS A.___ vom 25. Juli 2012 ( Urk. 9/M050) abzustellen sei. Es sei einerseits zwi schen den HWS- und den Schulterbeschwerden und andererseits zwischen der psychischen Problematik zu unterscheiden (S. 4 oben). Eine Vielzahl der ge klagten Beschwerden sei nicht objektivierbar. Hinsichtlich der Schulter könne der Zustand nicht mehr relevant verbessert werden, weshalb der Endzustand er reicht sei. Die verbliebenen Schulterbeschwerden seien unfallkausal (S. 5 oben); die Nacken- und HWS-Beschwerden seien nur möglicherweise auf den Unfall zu rückzuführen (S. 4 unten). Während die Beschwerdegegnerin verfügungsweise die Adäquanz der verbliebenen psychischen Beschwerden noch ver neint hatte ( Urk. 9/G097), hielt sie im Einspracheentscheid in Übereinstimmung mit den MEDAS-Gutachtern d ie Unfallkausalität der psychischen Beschwerden mit ü ber wiegend er Wahrscheinlichkeit für ausgewiesen, ebenso wie die Besse rung des Ge sundheitszustandes bei Fortsetzung der psychiatrischen Behandlung. Hinsicht lich der psychischen Beschwerden sei der Endzustand noch nicht er reicht, so dass diesbezüglich der Fallabschluss zu einem späteren Zeitpunkt zu beurteilen sei (S. 5 f.). Der Integritätsschaden für die Schulterverletzung sei mit MEDAS-Gut achter Dr. B.___ auf 5 % festzusetzen. Die MEDAS-Gut achter hätten der Beschwerdeführerin sowohl in der angestammten als auch in einer leidens angepassten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 100 % attestiert, weshalb ein Inva liditätsgrad von 0 % resultiere (S. 6). In der Vernehmlassung ( Urk. 8) ergänzte die Beschwerdegegnerin, die Unter scheidung von somatischen und psychischen Beschwerden sei durchaus üblich und letztere seien auch erst verzögert aktenkundig geworden. Eine Aufteilung mache Sinn, weil andernfalls die Kausalitätsbeurteilung gar nicht möglich wäre (S. 3). Im angefochtenen Einspracheentscheid habe sie zwar akzeptiert, dass der Endzustand hinsichtlich der psychischen Beschwerden noch nicht erreicht sei. Gemäss den MEDAS-Gutachtern könne eine weitere psychiatrische Behandlung zwar zu einer wesentlichen Gesundheitsverbesserung führen, eine namhafte Ver besserung sei jedoch nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr schein lichkeit ausgewiesen. Die Adäquanz wäre - w ie bereits aus der Verfügung vom 3. Oktober 2011 erhelle - zu verneinen (S. 4 f.). Weiter führte sie aus, die Frage nach einer allfälligen richtunggebenden Verschlimmerung bzw. einem Status quo sine vel ante hinsichtlich der psychischen Beschwerden werde sie „bei Zei ten“ vornehmen (S. 5 unten).

In der Vernehmlassung ( Urk. 8) ergänzte die Beschwerdegegnerin, die Unter scheidung von somatischen und psychischen Beschwerden sei durchaus üblich und letztere seien auch erst verzögert aktenkundig geworden. Eine Aufteilung mache Sinn, weil andernfalls die Kausalitätsbeurteilung gar nicht möglich wäre (S. 3). Im angefochtenen Einspracheentscheid habe sie zwar akzeptiert, dass der Endzustand hinsichtlich der psychischen Beschwerden noch nicht erreicht sei. Gemäss den MEDAS-Gutachtern könne eine weitere psychiatrische Behandlung zwar zu einer wesentlichen Gesundheitsverbesserung führen, eine namhafte Ver besserung sei jedoch nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr schein lichkeit ausgewiesen. Die Adäquanz wäre - w ie bereits aus der Verfügung vom 3. Oktober 2011 erhelle zu verneinen (S. 4 f.). Weiter führte sie aus, die Frage nach einer allfälligen richtunggebenden Verschlimmerung bzw. einem Status quo sine vel ante hinsichtlich der psychischen Beschwerden werde sie „bei Zei ten“ vornehmen (S. 5 unten). 1.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde ( Urk. 1) auf den Standpunkt, das Beschwerdebild könne nach der relativ kurze n Zeit seit dem Unfall nicht in somatische und psychische Anteile z erfallen. Betreffend die Nacken /HWS-Beschwerden sei die Kausalitätsbeurteilung nicht überzeugend. Es könne auch nicht sein, psychi sche Unfallfolgen anzuerkennen und von ei nem noch nicht erreichten Endzustand auszugehen, aber dennoch die Taggelder einzustellen. Diesfalls dürfe der somatische Anteil auch nicht abgeschlossen werden (S. 5 f.). Zudem sei b ezüglich der Schulterbeschwerden der medizinische Endzustand auch noch nicht erreicht (S. 8 f.). In Anbetracht der erheblichen und komplexen Schulterverletzung sei eine Arbeitsfähigkeit von 100 % illusorisch. Der Invaliditätsgrad betrage 50 % und mehr (S. 14). Das MEDAS-Gutachten „ schramme " erheblich an der Wahrheit vorbei und sei nicht nachvollziehbar, wes halb nicht darauf abzustellen sei (S. 14 f.). Schliesslich werde die Integritätsentschädigung von 5 % dem Beschwerdebild in keiner Art und Weise gerecht (S. 15 unten).

1.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde ( Urk. 1) auf den Standpunkt, das Beschwerdebild könne nach der relativ kurze n Zeit seit dem Unfall nicht in somatische und psychische Anteile z erfallen. Betreffend die Nacken /HWS-Beschwerden sei die Kausalitätsbeurteilung nicht überzeugend. Es könne auch nicht sein, psychi sche Unfallfolgen anzuerkennen und von ei nem noch nicht erreichten Endzustand auszugehen, aber dennoch die Taggelder einzustellen. Diesfalls dürfe der somatische Anteil auch nicht abgeschlossen werden (S. 5 f.). Zudem sei b ezüglich der Schulterbeschwerden der medizinische Endzustand auch noch nicht erreicht (S. 8 f.). In Anbetracht der erheblichen und komplexen Schulterverletzung sei eine Arbeitsfähigkeit von 100 % illusorisch. Der Invaliditätsgrad betrage 50 % und mehr (S. 14). Das MEDAS-Gutachten „ schramme " erheblich an der Wahrheit vorbei und sei nicht nachvollziehbar, wes halb nicht darauf abzustellen sei (S. 14 f.). Schliesslich werde die Integritätsentschädigung von 5 % dem Beschwerdebild in keiner Art und Weise gerecht (S. 15 unten). Mit Eingabe vom 31. Juli 2012 ( Urk. 11) reichte die Beschwerdeführerin den Be richt über die während des Verfahrens am 14. Juni 2012 im S pital C.___ durchgeführte Operation der linken Schulter zu den Akten ( Urk. 12). Dazu legte sie dar, angesichts der im Rahmen der Operation erhobenen Instabilität des Acromio-Clavi c ular -(AC- )Gelenks seien Schmerzen verursachende somatische Be funde ausgewiesen. Eine instabile Clavi c ula beschreibe keinen Endzustand und keine abgeschlossene Heilbehandlung (S. 2). Das MEDAS-Gutachten sei durch die Operationsbefunde widerlegt. Die intraoperativen Befunde zeigten, dass f ür die geklagten Schmerzen ein organisches Korrelat bestehe (S. 3). Weiter bestritt die Beschwerdeführerin, dass eine Prädisposition zu einer somatoformen Schmerz störung vorgelegen habe. Der Unfallversicherer sei in Anbetracht des über schnei denden Beschwerdebildes leistungspflichtig (S. 4 f.).

Mit Eingabe vom 31. Juli 2012 ( Urk. 11) reichte die Beschwerdeführerin den Be richt über die während des Verfahrens am 14. Juni 2012 im S pital C.___ durchgeführte Operation der linken Schulter zu den Akten ( Urk. 12). Dazu legte sie dar, angesichts der im Rahmen der Operation erhobenen Instabilität des Acromio-Clavi c ular -(AC- )Gelenks seien Schmerzen verursachende somatische Be funde ausgewiesen. Eine instabile Clavi c ula beschreibe keinen Endzustand und keine abgeschlossene Heilbehandlung (S. 2). Das MEDAS-Gutachten sei durch die Operationsbefunde widerlegt. Die intraoperativen Befunde zeigten, dass f ür die geklagten Schmerzen ein organisches Korrelat bestehe (S. 3). Weiter bestritt die Beschwerdeführerin, dass eine Prädisposition zu einer somatoformen Schmerz störung vorgelegen habe. Der Unfallversicherer sei in Anbetracht des über schnei denden Beschwerdebildes leistungspflichtig (S. 4 f.). Die Beschwerdegegnerin hielt in der Folge an ihrer Auffassung fest ( Urk. 15).

Die Beschwerdegegnerin hielt in der Folge an ihrer Auffassung fest ( Urk. 15). 1.3 Zunächst ist die Frage näher zu beleuchten, ob die Beschwerde führerin in Anbe tracht der teilweisen Gutheissung der Einsprache überhaupt beschwert und damit im Sinne von Art. 59 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) zur Beschwerdeführung legitimiert ist.

1.3 Zunächst ist die Frage näher zu beleuchten, ob die Beschwerde führerin in Anbe tracht der teilweisen Gutheissung der Einsprache überhaupt beschwert und damit im Sinne von Art. 59 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) zur Beschwerdeführung legitimiert ist. Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Einspracheentscheid dem Stand punkt der Beschwerdeführer in zwar insoweit beigepflichtet, als in Bezug auf die psychischen Beschwerden der Endzustand noch nicht erreicht sei und festge halten hat, eine psy chiatrisch-psychotherapeutische Behandlung könne zu eine r wesentliche n Besserung des Gesundheitszustandes führen, wenn eine namhafte Besserung auch nicht überwiegend wahrscheinlich sei. Nach Lage der Akten und aufgrund der Ausführungen der Parteien hat die Beschwerdegegnerin trotz teil weiser Gutheissung der Einsprache (n) keine weiteren Leistungen zugesprochen. Dispo sitiv-Ziffer 1 des Einspracheentscheids lautet ( Urk. 2 S. 7): „Ihre Einsprach e vom 4. November 2011 wird teilweise gutgeheissen (betr. psych. Zustand), hin sicht lich der Schulter- sowie der zervikalen / HWS-Beschwerden wird sie abge wiesen und die Verfügung der Unfallversicherung Y.___ vom 3. Oktober 2011 bestätigt“. D er Ent scheid er schöpft sich mithin in der teilweisen Gutheissung der Einsprache be treffend den psychischen Zustand, ohne dass daran leistungsmässige Folgen ge knüpft wer den. Der Vernehmlassung ist diesbezüglich zu entnehmen ( Urk. 8 S. 4 f. unten), dass die Beschwerdegegnerin keine Leistungen mehr zuge sprochen hat, weil sie ihre Leistungspflicht - unabhängig von der weiteren Behandlungsbedürftigkeit der psychischen Beschwerden und damit unbesehen des Erreichen s des Endzu standes mangels Adäquanz dieser Beschwerden verneinte.

Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Einspracheentscheid dem Stand punkt der Beschwerdeführer in zwar insoweit beigepflichtet, als in Bezug auf die psychischen Beschwerden der Endzustand noch nicht erreicht sei und festge halten hat, eine psy chiatrisch-psychotherapeutische Behandlung könne zu eine r wesentliche n Besserung des Gesundheitszustandes führen, wenn eine namhafte Besserung auch nicht überwiegend wahrscheinlich sei. Nach Lage der Akten und aufgrund der Ausführungen der Parteien hat die Beschwerdegegnerin trotz teil weiser Gutheissung der Einsprache (n) keine weiteren Leistungen zugesprochen. Dispo sitiv-Ziffer 1 des Einspracheentscheids lautet ( Urk. 2 S. 7): „Ihre Einsprach e vom 4. November 2011 wird teilweise gutgeheissen (betr. psych. Zustand), hin sicht lich der Schulter- sowie der zervikalen / HWS-Beschwerden wird sie abge wiesen und die Verfügung der Unfallversicherung Y.___ vom 3. Oktober 2011 bestätigt“. D er Ent scheid er schöpft sich mithin in der teilweisen Gutheissung der Einsprache be treffend den psychischen Zustand, ohne dass daran leistungsmässige Folgen ge knüpft wer den. Der Vernehmlassung ist diesbezüglich zu entnehmen ( Urk. 8 S. 4 f. unten), dass die Beschwerdegegnerin keine Leistungen mehr zuge sprochen hat, weil sie ihre Leistungspflicht - unabhängig von der weiteren Behandlungsbedürftigkeit der psychischen Beschwerden und damit unbesehen des Erreichen s des Endzu standes mangels Adäquanz dieser Beschwerden verneinte. Damit ist die Beschwerdeführerin zweifelsohne weiterhin beschwert.

Damit ist die Beschwerdeführerin zweifelsohne weiterhin beschwert. Strittig und zu prüfen ist somit im Folgenden, ob der Fallabschluss verfrüht er folgt ist, ob die anhaltenden Beschwerden in eine m natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfallereignis stehen und wie es sich mit den für die u nfall kausalen Schulterbeschwerden zugesprochenen Dauerleistungen ver hält.

Strittig und zu prüfen ist somit im Folgenden, ob der Fallabschluss verfrüht er folgt ist, ob die anhaltenden Beschwerden in eine m natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfallereignis stehen und wie es sich mit den für die u nfall kausalen Schulterbeschwerden zugesprochenen Dauerleistungen ver hält. 2.

2. 2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss Bundesgesetz über die Un fallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin ne des natürlichen Kausalzu sammenhangs sind alle Um stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungs weise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürli chen Kau salzusammen hangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al leinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä digende Ereignis zu sammen mit anderen Bedingungen die kör perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg ge dacht werden kann, ohne dass auch die ein getretene gesund heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).

2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss Bundesgesetz über die Un fallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin ne des natürlichen Kausalzu sammenhangs sind alle Um stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungs weise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürli chen Kau salzusammen hangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al leinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä digende Ereignis zu sammen mit anderen Bedingungen die kör perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg ge dacht werden kann, ohne dass auch die ein getretene gesund heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be steht, ist eine Tatfrage, worüber die V erwaltung beziehungsweise im Be schwerdefall das Gericht im Rahmen der ih m obliegenden Beweis würdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei sen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be steht, ist eine Tatfrage, worüber die V erwaltung beziehungsweise im Be schwerdefall das Gericht im Rahmen der ih m obliegenden Beweis würdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei sen). 2.2 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau sal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).

2.2 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau sal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, in denen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beein trächtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Pra xis des Bundesgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359, präzisiert in BGE 134 V 109, entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufge stell ten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 E. 5b/ bb, 123 V 98 E. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 1; ferner BGE 134 V 109 E. 10.2 f.).

Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, in denen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beein trächtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Pra xis des Bundesgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359, präzisiert in BGE 134 V 109, entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufge stell ten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 E. 5b/ bb, 123 V 98 E. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 1; ferner BGE 134 V 109 E. 10.2 f.). 2.3 Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine nam hafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invali denver sicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 ATSG hinter lässt (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario ; BGE 116 V 41 E. 2c).

2.3 Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine nam hafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invali denver sicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 ATSG hinter lässt (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario ; BGE 116 V 41 E. 2c). Was unter einer namhaften Besserung des Gesundheitszustandes im genannten Sinne zu verstehen ist, bestimmt sich namentlich nach Massgabe der zu erwar tenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit unfallbe dingt beeinträchtigt, wobei die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besse rung ins Gewicht fallen muss. Unbedeutende Verbesserungen genügen nich t (BGE 134 V 109 E. 4.3 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts U 291/06 vom 4. März 2008 E. 4.2). Sodann gilt, dass der Gesundheitszustand der versi cherten Person prognostisch und nicht auf Grund retrospektiver Feststellungen zu beur tei len ist (RKUV 2005 Nr. U 557 S. 388, U 244/04 E. 3.1 mit Hinweisen).

Was unter einer namhaften Besserung des Gesundheitszustandes im genannten Sinne zu verstehen ist, bestimmt sich namentlich nach Massgabe der zu erwar tenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit unfallbe dingt beeinträchtigt, wobei die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besse rung ins Gewicht fallen muss. Unbedeutende Verbesserungen genügen nich t (BGE 134 V 109 E. 4.3 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts U 291/06 vom 4. März 2008 E. 4.2). Sodann gilt, dass der Gesundheitszustand der versi cherten Person prognostisch und nicht auf Grund retrospektiver Feststellungen zu beur tei len ist (RKUV 2005 Nr. U 557 S. 388, U 244/04 E. 3.1 mit Hinweisen). Gemäss Rechtsprechung des Bundesgerichts ist die Adäquanz erst nach Ab schluss des normalen, unfallbedingt erforderlichen Heilungsprozesses zu prüfen, und nicht solange von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch immer eine Besserung erwartet werden kann ( Urteil des Bundesgerichts U 246/03 vom 2 2. Feb ruar 2004 E. 2.4). Dabei wird b ei Schleudertraumen der Halswirbelsäule (BGE 117 V 359) und Schädel-Hirntraumen (BGE 117 V 369) für die Adäquanzprüfung nicht zwischen somatischen und psychischen Gesundheitsschäden dif ferenziert. Wo es hingegen nicht um solche Traumen geht und die physischen und psychischen Leiden eindeutig auseinanderzuhalten sind, ist die genannte Recht sprechung nicht anwendbar und muss die Adäquanzprüfung nach Ab schluss der somatischen Behandlung vorgenommen werden können (Urteil des Bun desgerichts U 98/06 vom 5. April 2007 E. 3.1).

Gemäss Rechtsprechung des Bundesgerichts ist die Adäquanz erst nach Ab schluss des normalen, unfallbedingt erforderlichen Heilungsprozesses zu prüfen, und nicht solange von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch immer eine Besserung erwartet werden kann ( Urteil des Bundesgerichts U 246/03 vom 2 2. Feb ruar 2004 E. 2.4). Dabei wird b ei Schleudertraumen der Halswirbelsäule (BGE 117 V 359) und Schädel-Hirntraumen (BGE 117 V 369) für die Adäquanzprüfung nicht zwischen somatischen und psychischen Gesundheitsschäden dif ferenziert. Wo es hingegen nicht um solche Traumen geht und die physischen und psychischen Leiden eindeutig auseinanderzuhalten sind, ist die genannte Recht sprechung nicht anwendbar und muss die Adäquanzprüfung nach Ab schluss der somatischen Behandlung vorgenommen werden können (Urteil des Bun desgerichts U 98/06 vom 5. April 2007 E. 3.1). Die bei der Adäquanzprüfung psychischer Unfallfolgen einzig zu berück sich ti gen den physischen Komponenten lassen sich im Zeitpunkt, in welchem von einer Fortsetzung der auf die somatischen Leiden gerichteten ärztlichen Be hand lung keine namhafte Besserung mehr erwartet werden kann, zuverlässig beurteilen (BGE 134 V 109 E. 6.1 mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts 8C_465/2011 vom 7. September 2011 E. 5.1 und 8C_76/2008 v om 15. Januar 2009 E. 7 in fine ).

Die bei der Adäquanzprüfung psychischer Unfallfolgen einzig zu berück sich ti gen den physischen Komponenten lassen sich im Zeitpunkt, in welchem von einer Fortsetzung der auf die somatischen Leiden gerichteten ärztlichen Be hand lung keine namhafte Besserung mehr erwartet werden kann, zuverlässig beurteilen (BGE 134 V 109 E. 6.1 mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts 8C_465/2011 vom 7. September 2011 E. 5.1 und 8C_76/2008 v om 15. Januar 2009 E. 7 in fine ). 3.

3. 3.1 Beim Unfall auf der Skipiste vom 26. Dezember 2009 wurde die Beschwerde führerin nach eigener Darstellung in der Unfallmeldung von einem anderen Skifahrer von hinten angefahren, was zu einem starken Aufprall an ihre linke Schulter führte; sie flog durch die Luft und prallte mit dem Hinterkopf zweimal auf den Boden auf ( Urk. 9/G009).

3.1 Beim Unfall auf der Skipiste vom 26. Dezember 2009 wurde die Beschwerde führerin nach eigener Darstellung in der Unfallmeldung von einem anderen Skifahrer von hinten angefahren, was zu einem starken Aufprall an ihre linke Schulter führte; sie flog durch die Luft und prallte mit dem Hinterkopf zweimal auf den Boden auf ( Urk. 9/G009). Nach dem Ereignis war die Beschwerdeführerin bis am 31. Dezember 2009 im Gesundheitszentrum D.___ hospitalisiert (vgl. Urk. 9/M003). Bei der Ein lieferung ins Spital wurde gemäss Bericht vom 1 2. Februar 2010 - ohne weitere klinische Befunde - eine Luxation des linken AC-Gelenks diagnostiziert mit Komplettruptur der gesamten schulterstabilisierenden Bandstrukturen ( Tossy III ; Urk. 9/M001 ). Im Operationsb ericht über die Stabilisierung des Schulterge lenkes vom 27. Dezember 2009 (Reposition des AC-Gelenks, transitorische Arthrodese, Zuggurtung, Augmen tation des ausgerissenen Korakoc lavicularbandes ) wurde als Diagnose überdies eine Zerrung der paravertebralen Nackenmuskulatur ge nannt (Urk. 9/M002). Das C omputertomogramm (C T ) der Halswirbelsäule (HWS) vom 28. Dezember 2009 zeigte degenerative Veränderungen (Urk. 9/M003 S. 2 oben und S. 4 ). Folglich wurde n am 18. J anuar 2010 als Di agnosen die AC Ge lenksprengung, degenerative Ver änderungen der HWS und eine HWS Distorsion genannt (Urk. 9/M003 S. 1).

Nach dem Ereignis war die Beschwerdeführerin bis am 31. Dezember 2009 im Gesundheitszentrum D.___ hospitalisiert (vgl. Urk. 9/M003). Bei der Ein lieferung ins Spital wurde gemäss Bericht vom 1 2. Februar 2010 - ohne weitere klinische Befunde - eine Luxation des linken AC-Gelenks diagnostiziert mit Komplettruptur der gesamten schulterstabilisierenden Bandstrukturen ( Tossy III ; Urk. 9/M001 ). Im Operationsb ericht über die Stabilisierung des Schulterge lenkes vom 27. Dezember 2009 (Reposition des AC-Gelenks, transitorische Arthrodese, Zuggurtung, Augmen tation des ausgerissenen Korakoc lavicularbandes ) wurde als Diagnose überdies eine Zerrung der paravertebralen Nackenmuskulatur ge nannt (Urk. 9/M002). Das C omputertomogramm (C T ) der Halswirbelsäule (HWS) vom 28. Dezember 2009 zeigte degenerative Veränderungen (Urk. 9/M003 S. 2 oben und S. 4 ). Folglich wurde n am 18. J anuar 2010 als Di agnosen die AC Ge lenksprengung, degenerative Ver änderungen der HWS und eine HWS Distorsion genannt (Urk. 9/M003 S. 1). 3.2 Im Bericht von Dr. med. E.___, stellvertretender Oberarzt Orthopädie in der Klinik F.___, vom 1. März 2010 ( Urk. 9/M006) war nach der vorzeitigen Drahtentfernung am 13. Januar 2010 ( Urk. 9/M008) mit Blick auf die anhalten den Schmerzen (vgl. auch Urk. 9/M010-12) die Rede von einer relativ unspezi fischen Symptomatik, welche allein durch den operativen Eingriff nicht er klärt werden könne. Es wurde ein e kardiologische Beurteilung empfohlen und zu nächs t ein Thoracic outlet -Syndrom (S. 2) und später eine vege tative Be gleit symptomatik in Betracht gezogen (Urk. 9/M007). B is auf weiteres wurde eine Arbeitsunfähigkeit attestiert ( S. 2 ).

3.2 Im Bericht von Dr. med. E.___, stellvertretender Oberarzt Orthopädie in der Klinik F.___, vom 1. März 2010 ( Urk. 9/M006) war nach der vorzeitigen Drahtentfernung am 13. Januar 2010 ( Urk. 9/M008) mit Blick auf die anhalten den Schmerzen (vgl. auch Urk. 9/M010-12) die Rede von einer relativ unspezi fischen Symptomatik, welche allein durch den operativen Eingriff nicht er klärt werden könne. Es wurde ein e kardiologische Beurteilung empfohlen und zu nächs t ein Thoracic outlet -Syndrom (S. 2) und später eine vege tative Be gleit symptomatik in Betracht gezogen (Urk. 9/M007). B is auf weiteres wurde eine Arbeitsunfähigkeit attestiert ( S. 2 ). Dr. med. E.___ veranlasste weitere Abklärungen. Die Neurologen der Klinik F.___ schlossen nach ihrer Untersuchung im Bericht vom 25. März 2010 ein neurogenes Thoracic o utlet -Syndrom aus. Die Befunde interpretierten sie im Rah men der Minderbewegung im Alltag und legten eine schmerzdistanzierende Medikation mit Antidepressiva nahe. Dementsprechend nannten sie neben den be kannten Diagnosen und einer hemikorporellen Hypästhesie links einen Ver dacht auf reaktive depressive Entwicklung ( Urk. 9/M014). Aus angiologischer Sicht ergaben sich gemäss Bericht vom 14. April 2010 keine pathologischen Be funde ( Urk. 9/M016) und m ittels Arthro -MRI vom 20. April 2010 wurde eine Rotatorenmanschettenruptur ausgeschlossen ( Urk. 9/M023).

Dr. med. E.___ veranlasste weitere Abklärungen. Die Neurologen der Klinik F.___ schlossen nach ihrer Untersuchung im Bericht vom 25. März 2010 ein neurogenes Thoracic o utlet -Syndrom aus. Die Befunde interpretierten sie im Rah men der Minderbewegung im Alltag und legten eine schmerzdistanzierende Medikation mit Antidepressiva nahe. Dementsprechend nannten sie neben den be kannten Diagnosen und einer hemikorporellen Hypästhesie links einen Ver dacht auf reaktive depressive Entwicklung ( Urk. 9/M014). Aus angiologischer Sicht ergaben sich gemäss Bericht vom 14. April 2010 keine pathologischen Be funde ( Urk. 9/M016) und m ittels Arthro -MRI vom 20. April 2010 wurde eine Rotatorenmanschettenruptur ausgeschlossen ( Urk. 9/M023). Aufgrund dieser Abklärungen hielt Dr. E.___ am 27. April 2010 fest, für die ge klagten Beschwerden könne bei bildgebenden Normalbefunden kein pathomor phologisches Korrelat gefunden werden. Er empfahl das Einholen einer ortho pädischen Zweitmeinung beziehungsweise eines Gutachten s (Urk. 9/M019).

Aufgrund dieser Abklärungen hielt Dr. E.___ am 27. April 2010 fest, für die ge klagten Beschwerden könne bei bildgebenden Normalbefunden kein pathomor phologisches Korrelat gefunden werden. Er empfahl das Einholen einer ortho pädischen Zweitmeinung beziehungsweise eines Gutachten s (Urk. 9/M019). Die Beschwerdeführerin nahm sodann eine psychotherapeutische Behandlung be i Dr. med. G.___, Spezialärztin FMH für Psychiatrie un d Psycho thera pie, auf. Diese diagnostizierte am 31. März 2010 eine Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2) mit deutlich depressiven und ängstlichen Zügen (Urk. 9/M015).

Die Beschwerdeführerin nahm sodann eine psychotherapeutische Behandlung be i Dr. med. G.___, Spezialärztin FMH für Psychiatrie un d Psycho thera pie, auf. Diese diagnostizierte am 31. März 2010 eine Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2) mit deutlich depressiven und ängstlichen Zügen (Urk. 9/M015). 3.3 Dr. H.___, F MH Physikalische Medizin/Rehabilitation, Vertrauensärztin der Pensionskasse I.___, hielt am 23. März 2010 die geschilderten Be schwer den für multifaktoriell, wobei die eindrücklich verspannte Muskulatur im Vorder grund stehe. Die Beschwerdeführerin sei in ihrem Schmerz gefangen. Dr. H.___ empfahl einen stationäre n Aufenthalt ( Urk. 9/M013 Ziff. 3) sowie - bei unklarer Arbeitsunfähigkeit - d en stundenweise n Einsatz im Hort, und zwar bei der Hausaufgabenbetreuung oder dem Spiel mit grösseren Kindern (Urk. 9/M013 Zu sammen fassung).

3.3 Dr. H.___, F MH Physikalische Medizin/Rehabilitation, Vertrauensärztin der Pensionskasse I.___, hielt am 23. März 2010 die geschilderten Be schwer den für multifaktoriell, wobei die eindrücklich verspannte Muskulatur im Vorder grund stehe. Die Beschwerdeführerin sei in ihrem Schmerz gefangen. Dr. H.___ empfahl einen stationäre n Aufenthalt ( Urk. 9/M013 Ziff. 3) sowie - bei unklarer Arbeitsunfähigkeit - d en stundenweise n Einsatz im Hort, und zwar bei der Hausaufgabenbetreuung oder dem Spiel mit grösseren Kindern (Urk. 9/M013 Zu sammen fassung). 3.4 Vom 17. Mai bis 1 2. Juni 2010 hielt sich die Beschwerdeführerin zur stationä ren Therapie des Nacken-/Schulter-/Armsyndroms im S pital J.___, Rheumatologie, auf, worüber am 17. und am 23. Juni 2010 berichtet wurde ( Urk. 9/M021, Urk. 9/M025 ). I n diesen Berichten wurde die S ymptomatik im Rahmen einer deutlichen Schmerzausbreitung gesehen. Eine Infiltration habe nur kurzzeitig zu einer Schmerzreduktion geführt. Der Psychiater habe eine psycho somatische Komponente als ursächlich erachtet, weshalb eine stationäre Thera pie in einer psychosozialen Schmerzklinik empfohlen wurde.

3.4 Vom 17. Mai bis 1 2. Juni 2010 hielt sich die Beschwerdeführerin zur stationä ren Therapie des Nacken-/Schulter-/Armsyndroms im S pital J.___, Rheumatologie, auf, worüber am 17. und am 23. Juni 2010 berichtet wurde ( Urk. 9/M021, Urk. 9/M025 ). I n diesen Berichten wurde die S ymptomatik im Rahmen einer deutlichen Schmerzausbreitung gesehen. Eine Infiltration habe nur kurzzeitig zu einer Schmerzreduktion geführt. Der Psychiater habe eine psycho somatische Komponente als ursächlich erachtet, weshalb eine stationäre Thera pie in einer psychosozialen Schmerzklinik empfohlen wurde. 3.5 PD Dr. med. K.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie in der Klinik L.___, untersuchte die Beschwerdeführerin am 21. Juni 2010 zur Ab gabe der erbetene n Zweitmeinung. Er erhob keine Anzeichen für eine psy cho somatische Überlagerung. Angesichts der geklagten Beschwerden legte er eine Revisionsoperation nahe ( Urk. 9/M028-29).

3.5 PD Dr. med. K.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie in der Klinik L.___, untersuchte die Beschwerdeführerin am 21. Juni 2010 zur Ab gabe der erbetene n Zweitmeinung. Er erhob keine Anzeichen für eine psy cho somatische Überlagerung. Angesichts der geklagten Beschwerden legte er eine Revisionsoperation nahe ( Urk. 9/M028-29). Der konsiliarisch beigezogene Neurologe Dr. med. M.___, nannte nach seiner elektrodiagnostischen Untersuchung vom 18. August 2010 ( Urk. 9/M035) am 1. September 2010 ( Urk. 9/M 0 36) ein komplexes Schmerzsyndrom, das er aus neu rologischer Sicht nur teilweise erklären k önne. Die Schulterschmerzen seien zum kleinsten Teil neurogen bedingt. Klinisch fänden sich keine Zeichen einer akuten Reizung oder einer neurogenen Läsion (S. 2 unten). Der Befund der HWS sei sicher pathologisch, aber asymptomatisch. Die Gesamtsituation sah er im Rah men einer vegetativen Dystonie ( S. 3).

Der konsiliarisch beigezogene Neurologe Dr. med. M.___, nannte nach seiner elektrodiagnostischen Untersuchung vom 18. August 2010 ( Urk. 9/M035) am 1. September 2010 ( Urk. 9/M 0 36) ein komplexes Schmerzsyndrom, das er aus neu rologischer Sicht nur teilweise erklären k önne. Die Schulterschmerzen seien zum kleinsten Teil neurogen bedingt. Klinisch fänden sich keine Zeichen einer akuten Reizung oder einer neurogenen Läsion (S. 2 unten). Der Befund der HWS sei sicher pathologisch, aber asymptomatisch. Die Gesamtsituation sah er im Rah men einer vegetativen Dystonie ( S. 3). PD Dr. K.___ hielt daraufhin im Bericht vom 21. September 2010 fest, aus orthopädischer Sicht seien die diffusen Symptome im Bereich der linken Schulter nicht einer strukturellen Läsion zuzuordnen. Die psychische Situation spiele eine bedeutende Rolle, weshalb eine stationäre Rehabilitation in der Höhenklinik N.___ angezeigt sei. Die psychische Situation sei der Hauptgrund der Arbeitsunfähigkeit (Urk. 9/M039).

PD Dr. K.___ hielt daraufhin im Bericht vom 21. September 2010 fest, aus orthopädischer Sicht seien die diffusen Symptome im Bereich der linken Schulter nicht einer strukturellen Läsion zuzuordnen. Die psychische Situation spiele eine bedeutende Rolle, weshalb eine stationäre Rehabilitation in der Höhenklinik N.___ angezeigt sei. Die psychische Situation sei der Hauptgrund der Arbeitsunfähigkeit (Urk. 9/M039). 3.6 Die behandelnde Psychiaterin Dr. G.___ wiederholte am 23. Septem ber 2010 im Wesentlichen die von ihr bereits gestellten Diagnosen (vgl. vorstehend E. 3.2 in fine ). Die Beschwerdeführerin sei enttäuscht über die negativen Befunde der somatischen Abklärungen und deutlicher depressiv, aber etwas ruhiger. An eine Wiederaufnahme der Arbeit im Hort könne nicht gedacht werden. Bei einer Verschlechterung des Zustandes wäre ein Aufenthalt in der Höhenklinik N.___ indiziert ( Urk. 9/M037 -038 ).

3.6 Die behandelnde Psychiaterin Dr. G.___ wiederholte am 23. Septem ber 2010 im Wesentlichen die von ihr bereits gestellten Diagnosen (vgl. vorstehend E. 3.2 in fine ). Die Beschwerdeführerin sei enttäuscht über die negativen Befunde der somatischen Abklärungen und deutlicher depressiv, aber etwas ruhiger. An eine Wiederaufnahme der Arbeit im Hort könne nicht gedacht werden. Bei einer Verschlechterung des Zustandes wäre ein Aufenthalt in der Höhenklinik N.___ indiziert ( Urk. 9/M037 -038 ). 3.7 Dr. H.___ bescheinigte am 21. Oktober 2010 allein aus somatischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 100 % in der angestammten Tätigkeit. Das Schwergewicht der Behandlungen müsse auf der psychischen Ebene liegen ( Urk. 9/M042).

3.7 Dr. H.___ bescheinigte am 21. Oktober 2010 allein aus somatischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 100 % in der angestammten Tätigkeit. Das Schwergewicht der Behandlungen müsse auf der psychischen Ebene liegen ( Urk. 9/M042). Auf ihre Veranlassung hin ( Urk. 9/M042) untersuchte Dr. med. O.___, Psychia trie und Psychothera pie FMH, ihrerseits Vertrauensärztin der Pensionskasse I.___, die Beschwerdeführerin. Im Bericht vo m 9. November 2010 ( Urk. 9/M043) diagnostizierte sie in psychiatrischer Hinsicht eine längere de pressive Reaktion im Sinne einer Anpassungsstörung an Unfallfolgen (ICD-10 F43.21) sowie eine undifferenzierte psychosomatische Störung ( ICD-10 F45.1). Dr. O.___ erachtete die Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit als vollständig arbeits unfähig. V oraussichtlich ab Januar 2011 sei sie als Hilfsperson im Hort in quan titativ und qualitativ eingeschränktem Umfang von 20 % einsetzbar (Ziff. 6- 7). Die Beschwerdeführerin plane einen Klinikaufenthalt in N.___, da nach sei die Prognose zuverlässiger einzuschätzen (Ziff. 10).

Auf ihre Veranlassung hin ( Urk. 9/M042) untersuchte Dr. med. O.___, Psychia trie und Psychothera pie FMH, ihrerseits Vertrauensärztin der Pensionskasse I.___, die Beschwerdeführerin. Im Bericht vo m 9. November 2010 ( Urk. 9/M043) diagnostizierte sie in psychiatrischer Hinsicht eine längere de pressive Reaktion im Sinne einer Anpassungsstörung an Unfallfolgen (ICD-10 F43.21) sowie eine undifferenzierte psychosomatische Störung ( ICD-10 F45.1). Dr. O.___ erachtete die Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit als vollständig arbeits unfähig. V oraussichtlich ab Januar 2011 sei sie als Hilfsperson im Hort in quan titativ und qualitativ eingeschränktem Umfang von 20 % einsetzbar (Ziff. 6- 7). Die Beschwerdeführerin plane einen Klinikaufenthalt in N.___, da nach sei die Prognose zuverlässiger einzuschätzen (Ziff. 10). 3.8 Am 24. März 2011 berichtete nochmals der Neurologe Dr. M.___ (Urk. 9/M047/1 5). E r sprach von eine r Verbesserung in psychiatrischer Hinsicht nach dem Aufenthalt in der Klinik N.___ - worüber nichts Weiteres akten kundig ist, wohl weil hiefür der Krankenversicherer aufkam (Urk. 9/G057), aber von Seiten der Schmerzen lägen unveränderte Verhältnisse vor. Ein Un tersuch der Nervus suprascapularis habe eine leichte Druckneuropathie ergeben. Er äusserte einen Verdacht auf ein mechanisches Problem, das orthopädisch weiter abzuklären sei.

3.8 Am 24. März 2011 berichtete nochmals der Neurologe Dr. M.___ (Urk. 9/M047/1 5). E r sprach von eine r Verbesserung in psychiatrischer Hinsicht nach dem Aufenthalt in der Klinik N.___ worüber nichts Weiteres akten kundig ist, wohl weil hiefür der Krankenversicherer aufkam (Urk. 9/G057), aber von Seiten der Schmerzen lägen unveränderte Verhältnisse vor. Ein Un tersuch der Nervus suprascapularis habe eine leichte Druckneuropathie ergeben. Er äusserte einen Verdacht auf ein mechanisches Problem, das orthopädisch weiter abzuklären sei. PD Dr. K.___ schrieb im Bericht vom 25. Mai 2011 die Schmerzursache sicherlich dem linke n AC-Ge lenk und wahrscheinlich auch de m Nervus supras capularis zu. Wie schon früher (vorstehend E. 3.5) sah er al s einzige therapeuti sche Option eine nochmalige operative Stabilisation des AC Gelenks. In diesem Zustand sei die Beschwerdeführerin nicht arbeitsfähig ( Urk. 9/M046).

PD Dr. K.___ schrieb im Bericht vom 25. Mai 2011 die Schmerzursache sicherlich dem linke n AC-Ge lenk und wahrscheinlich auch de m Nervus supras capularis zu. Wie schon früher (vorstehend E. 3.5) sah er al s einzige therapeuti sche Option eine nochmalige operative Stabilisation des AC Gelenks. In diesem Zustand sei die Beschwerdeführerin nicht arbeitsfähig ( Urk. 9/M046). Dr. med. P.___, Neurologie FMH, erhob gemäss Bericht vom 16. Juni 2011 weder relevante fokale Ausfälle noch sichere Hinweise für eine neuropathische und radikuläre Schmerzursache. Die diskutierte (Teil-)Läsion des Nervus supras capularis sei ein kleiner Nebenschauplatz und erkläre die vorliegenden Be schwerden nicht. Aufgrund seines klinischen Eindrucks und des bisherigen Ver lauf s handle es sic h am ehesten um ein somatoformes Krankheitsbild (Urk. 9/M049 S. 2).

Dr. med. P.___, Neurologie FMH, erhob gemäss Bericht vom 16. Juni 2011 weder relevante fokale Ausfälle noch sichere Hinweise für eine neuropathische und radikuläre Schmerzursache. Die diskutierte (Teil-)Läsion des Nervus supras capularis sei ein kleiner Nebenschauplatz und erkläre die vorliegenden Be schwerden nicht. Aufgrund seines klinischen Eindrucks und des bisherigen Ver lauf s handle es sic h am ehesten um ein somatoformes Krankheitsbild (Urk. 9/M049 S. 2). 3.9 Am 25. Juli 2011 erstatteten die Gutachter der MEDAS A.___ die auf Ver anlassung der Beschwerdegegnerin verfasste Expertise ( Urk. 9/M050). Ge stützt auf die Vorakten ( S. 1- 17 ) sowie internistische ( S. 24 -26), rheumatologi sche ( S. 40 60), neurologische ( S. 61-68) und psychiatrische Untersuchungen ( S. 69 82) nannten die Gutachter folgende Diagnosen mit wesentlicher Ein schrän kung der Arbeitsfähigkeit ( S. 32):

3.9 Am 25. Juli 2011 erstatteten die Gutachter der MEDAS A.___ die auf Ver anlassung der Beschwerdegegnerin verfasste Expertise ( Urk. 9/M050). Ge stützt auf die Vorakten ( S. 1- 17 ) sowie internistische ( S. 24 -26), rheumatologi sche ( S. 40 60), neurologische ( S. 61-68) und psychiatrische Untersuchungen ( S. 69 82) nannten die Gutachter folgende Diagnosen mit wesentlicher Ein schrän kung der Arbeitsfähigkeit ( S. 32): - Residualzustand bei Status nach AC-Gelenksprengung Tossy III links anläss lich des Skiunfalles am 26. Dezember 2009

Residualzustand bei Status nach AC-Gelenksprengung Tossy III links anläss lich des Skiunfalles am 26. Dezember 2009 - Status nach offener Reposition des AC-Gelenks, transitorischer Arthrodese, Zuggurtung und Augmentation des Korako c lavi c ularbandes am 27. Dezember 2009

Status nach offener Reposition des AC-Gelenks, transitorischer Arthrodese, Zuggurtung und Augmentation des Korako c lavi c ularbandes am 27. Dezember 2009 - Status nach vorzeitiger Spickdrahtentfernung

Status nach vorzeitiger Spickdrahtentfernung - Restinstabilität des AC-Gelenks mit radiologisch vertikaler Luxation und mit horizontaler Instabilität Grad II nach Rockwood

Restinstabilität des AC-Gelenks mit radiologisch vertikaler Luxation und mit horizontaler Instabilität Grad II nach Rockwood - mögliche Wurzelreizung vor allem C6 rechts

mögliche Wurzelreizung vor allem C6 rechts - mögliche leichte, demyelinisierende Läsion des Nervus suprascapula ris links und Atrophie des Musculus suprascapularis

mögliche leichte, demyelinisierende Läsion des Nervus suprascapula ris links und Atrophie des Musculus suprascapularis - z ervikospond y logenes Syndrom mit fortgeschrittener Segmentdegeneration C5/6 und C6/7 mit schwerer Osteochondrose, deutlicher Spondylarthrose und erheblicher Unkose (richtig wohl : Unkarthrose )

z ervikospond y logenes Syndrom mit fortgeschrittener Segmentdegeneration C5/6 und C6/7 mit schwerer Osteochondrose, deutlicher Spondylarthrose und erheblicher Unkose (richtig wohl : Unkarthrose ) - degenerativ bedingte erhebliche Spinalkanaleinengung C5/6 mit kernspintomographisch erkennbarer, leichter Myelonkompression

degenerativ bedingte erhebliche Spinalkanaleinengung C5/6 mit kernspintomographisch erkennbarer, leichter Myelonkompression - degenerativ bedingte Foraminaleinengung vor allem C5/ 6 rechts und etwas weniger C6/7 beidseits

degenerativ bedingte Foraminaleinengung vor allem C5/ 6 rechts und etwas weniger C6/7 beidseits - chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41)

chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) - komplizierte, protrahierte Trauerreaktion (ICD-10 F38.8)

komplizierte, protrahierte Trauerreaktion (ICD-10 F38.8) Als Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, aber mit Krankheitswert, wurden genannt ( S. 32):

Als Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, aber mit Krankheitswert, wurden genannt ( S. 32): - weitgehend remittierte längere depressive Reaktion (ICD-10 F43.21)

weitgehend remittierte längere depressive Reaktion (ICD-10 F43.21) - Verdacht auf unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen von verschiedenen Medikamenten mit Verdacht auf Arzneimittelinteraktionen

Verdacht auf unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen von verschiedenen Medikamenten mit Verdacht auf Arzneimittelinteraktionen - sekundäre, iatrogene Opioidabhängigkeit (Tramadol-Hydrochlorid), ständiger Substanzgebrauch (ICD-10 F11.25)

sekundäre, iatrogene Opioidabhängigkeit (Tramadol-Hydrochlorid), ständiger Substanzgebrauch (ICD-10 F11.25) - Nikotinkonsum (anamnestisch gering)

Nikotinkonsum (anamnestisch gering) - Status nach Luxation des Kleinfingers rechts im PIP, Versteifung in funktio neller leichter Beugestellung

Status nach Luxation des Kleinfingers rechts im PIP, Versteifung in funktio neller leichter Beugestellung Zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter aus, die Beschwerdeführerin habe zu einem Pensum von 80 % als Hortleiterin gearbeitet und zu 20 % als Hausfrau. Als e inschränkend erachteten sie die psychiatrische Diagnose, wobei sie diesbe züglich auf die Einschätzung des Psychiaters verwiesen. Allein v on Seiten des Be wegungsapparates hielten sie körperlich leichte und mittelschwere Tätigkeiten unter Berücksichtigung folgender Einschränkungen in vollem Umfang für zu mutbar ( S. 33 und S. 36 Ziff. 6.1-2 ) :

Zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter aus, die Beschwerdeführerin habe zu einem Pensum von 80 % als Hortleiterin gearbeitet und zu 20 % als Hausfrau. Als e inschränkend erachteten sie die psychiatrische Diagnose, wobei sie diesbe züglich auf die Einschätzung des Psychiaters verwiesen. Allein v on Seiten des Be wegungsapparates hielten sie körperlich leichte und mittelschwere Tätigkeiten unter Berücksichtigung folgender Einschränkungen in vollem Umfang für zu mutbar ( S. 33 und S. 36 Ziff. 6.1-2 ) : - keine nackenbelastenden Arbeitspositionen mit häufig reklinierter HWS (Überkopfarbeiten)

keine nackenbelastenden Arbeitspositionen mit häufig reklinierter HWS (Überkopfarbeiten) - keine sehr häufige Zwangshal tung der HWS im Sitzen oder Stehen

keine sehr häufige Zwangshal tung der HWS im Sitzen oder Stehen - Minderbelastung der linken Schulter für schwere körperliche Arbeit mit dem linken Arm wie auch für Arbeitspositionen mit dem linken Arm an bzw. über der Schulterhorizontalen

Minderbelastung der linken Schulter für schwere körperliche Arbeit mit dem linken Arm wie auch für Arbeitspositionen mit dem linken Arm an bzw. über der Schulterhorizontalen Die angestammte Tätigkeit verlange dies e Arbeitspositionen nicht.

Die angestammte Tätigkeit verlange dies e Arbeitspositionen nicht. Durch medizinische Massnahmen (Physiotherapie für die HWS, Traumatherapie ) und Verzicht auf Antidepressiva könne die Arbeitsfähigkeit wahrscheinlich deutlich verbessert werden. Bezüglich der Schulter hielten die Gutachter den Endzustand für erreicht ( S. 34 -3 7 ).

Durch medizinische Massnahmen (Physiotherapie für die HWS, Traumatherapie ) und Verzicht auf Antidepressiva könne die Arbeitsfähigkeit wahrscheinlich deutlich verbessert werden. Bezüglich der Schulter hielten die Gutachter den Endzustand für erreicht ( S. 34 -3 7 ). Zur Kausalität führten die Gutachter mit Blick auf die somatischen Leiden aus, die Schulterbeschwerden könnten nahezu sicher, und die HWS /Nackenbeschwer den möglicherweise dem Unfall zugeordnet werden ( S. 34). Hinsichtlich der zervikalen Symptomatik seien prätraumatisch vorhan dene Segmentdegeneratio nen erwähnenswert. Möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich sei, dass diese durch das Unfallereignis aktiviert und richtung gebend verschlimmert wurden ( S. 35).

Zur Kausalität führten die Gutachter mit Blick auf die somatischen Leiden aus, die Schulterbeschwerden könnten nahezu sicher, und die HWS /Nackenbeschwer den möglicherweise dem Unfall zugeordnet werden ( S. 34). Hinsichtlich der zervikalen Symptomatik seien prätraumatisch vorhan dene Segmentdegeneratio nen erwähnenswert. Möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich sei, dass diese durch das Unfallereignis aktiviert und richtung gebend verschlimmert wurden ( S. 35). MEDAS- Gutachter Dr. Q.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, führte in seinem Teilgutachten ( Urk. 9/M050/69-82) aus psychiatrischer Sicht zur Kausalität im Weiteren aus, es handle sich um ein komplexes Zusammen spiel von unfallfremden Faktoren (Unfalltod des Sohnes), Unfallfaktoren und Folgen von Komplikationen und Schwierigkeiten in der Nachbehandlung ; letz tere seien zumindest sekundär ebenfalls Unfallfolgen. Die remittierte depressive Reaktion und die chronische Schmerzstörung seien mit überwiegender Wahr scheinlich keit auf das Unfallereignis zurückzuführen, zumindest im Sinne einer Verschlech terung der vorbestehenden komplizierten, protrahierten Trauerreaktion ( S. 76-77). In Auseinandersetzung mit der abweichenden Einschätzung durch die Vertrauens ärztin Dr. O.___ (vorstehend E. 3.7 ) attestierte der Psychi ater i n der an ge stammten Tätigkeit eine zeitlich uneingeschränkt e Arbeitsfähig keit, aber eine um 50 % verminderte Leistungsfähigkeit. In einer Verweistätigkeit ohne Führungsverantwortung hielt er die Beschwerdeführerin wegen der Antriebs stö rung en, der Verlangsamung und erhöhten Müdigkeit im Ausmass von 30 % für eingeschränkt. Die weitere psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung hielt der Gutachter für dringend indiziert ( S. 79). Bei einer fachge rechten Behandlung sei noch mit einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitsschadens zu rech nen, weshalb der psychiatrische Integritätsschaden noch nicht beurteilt werden könne ( S. 80).

MEDAS- Gutachter Dr. Q.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, führte in seinem Teilgutachten ( Urk. 9/M050/69-82) aus psychiatrischer Sicht zur Kausalität im Weiteren aus, es handle sich um ein komplexes Zusammen spiel von unfallfremden Faktoren (Unfalltod des Sohnes), Unfallfaktoren und Folgen von Komplikationen und Schwierigkeiten in der Nachbehandlung ; letz tere seien zumindest sekundär ebenfalls Unfallfolgen. Die remittierte depressive Reaktion und die chronische Schmerzstörung seien mit überwiegender Wahr scheinlich keit auf das Unfallereignis zurückzuführen, zumindest im Sinne einer Verschlech terung der vorbestehenden komplizierten, protrahierten Trauerreaktion ( S. 76-77). In Auseinandersetzung mit der abweichenden Einschätzung durch die Vertrauens ärztin Dr. O.___ (vorstehend E. 3.7 ) attestierte der Psychi ater i n der an ge stammten Tätigkeit eine zeitlich uneingeschränkt e Arbeitsfähig keit, aber eine um 50 % verminderte Leistungsfähigkeit. In einer Verweistätigkeit ohne Führungsverantwortung hielt er die Beschwerdeführerin wegen der Antriebs stö rung en, der Verlangsamung und erhöhten Müdigkeit im Ausmass von 30 % für eingeschränkt. Die weitere psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung hielt der Gutachter für dringend indiziert ( S. 79). Bei einer fachge rechten Behandlung sei noch mit einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitsschadens zu rech nen, weshalb der psychiatrische Integritätsschaden noch nicht beurteilt werden könne ( S. 80). 3.10 PD Dr. K.___ berichtete am 6. Februar 2012 erneut von den persistieren den Beschwerden im Schulterbereich. Die angegebenen Beschwerden seien mit den Befunden vereinbar und glaubhaft. Die Schulterbeschwerden seien mit über wiegender Wahrscheinlichkeit oder gar sicher auf den Unfall zurückzufüh ren. Daneben bestehe eine psychische Komponente. Die Beschwerdeführerin wünsche nunmehr eine Revisionsoperation ( Urk. 9/M052).

3.10 PD Dr. K.___ berichtete am 6. Februar 2012 erneut von den persistieren den Beschwerden im Schulterbereich. Die angegebenen Beschwerden seien mit den Befunden vereinbar und glaubhaft. Die Schulterbeschwerden seien mit über wiegender Wahrscheinlichkeit oder gar sicher auf den Unfall zurückzufüh ren. Daneben bestehe eine psychische Komponente. Die Beschwerdeführerin wünsche nunmehr eine Revisionsoperation ( Urk. 9/M052). Diese führte PD Dr. K.___ am 14. Juni 2012 durch. Dabei erhob er unter anderem eine völlig instabile Clavicula ( Urk. 12).

Diese führte PD Dr. K.___ am 14. Juni 2012 durch. Dabei erhob er unter anderem eine völlig instabile Clavicula ( Urk. 12). 4.

4. 4.1 Unter den Parteien ist unbestritten und aufgrund der dargelegten, insoweit übereinstimmenden medizinischen Aktenlage auch ausgewiesen, dass die wei ter hin bestehenden Schulterbeschwerden in natürlichem Kausalzusammenhang zum erlittenen Unfallereignis stehen.

4.1 Unter den Parteien ist unbestritten und aufgrund der dargelegten, insoweit übereinstimmenden medizinischen Aktenlage auch ausgewiesen, dass die wei ter hin bestehenden Schulterbeschwerden in natürlichem Kausalzusammenhang zum erlittenen Unfallereignis stehen. Strittig ist hingegen, ob hinsichtlich der Schulterverletzung bereits der Endzu stand erreicht ist, was die Beschwerdeführerin unter Hinweis auf die nach der Leistungseinstellung am 14. Juni 2012 erfolgt e Revisionsoperation (vgl. Urk. 12) verneinte.

Strittig ist hingegen, ob hinsichtlich der Schulterverletzung bereits der Endzu stand erreicht ist, was die Beschwerdeführerin unter Hinweis auf die nach der Leistungseinstellung am 14. Juni 2012 erfolgt e Revisionsoperation (vgl. Urk. 12) verneinte. 4.2 In der Gesamtbeurteilung nannten die MEDAS-Gutachter hinsichtlich der Schulter beschwerden keine Heilbehandlungen mehr, welche eine gesundheitli che Ver besserung zu zeitigen vermöchten ( Urk. 9/M050 S. 33). Der Rheumato loge hielt fest, aus konservativ-therapeutischer Sicht sei der Endzustand erreicht und mit einer Verbesserung der Belastbarkeit der linken Schulter könne nicht mehr ge rechnet werden. Ob ein operativer Eingriff eine Besserung bringe, hielt der Teilgutachter für s pekulativ und konnte dies von seinem Fachgebiet her nicht seriös beantworten ( Urk. 9/M050 S. 51-53). Die begutachtende Neurologin ver neinte eine weitere Behandlungsbedürftigkeit (Urk. 9/M050 S. 67).

4.2 In der Gesamtbeurteilung nannten die MEDAS-Gutachter hinsichtlich der Schulter beschwerden keine Heilbehandlungen mehr, welche eine gesundheitli che Ver besserung zu zeitigen vermöchten ( Urk. 9/M050 S. 33). Der Rheumato loge hielt fest, aus konservativ-therapeutischer Sicht sei der Endzustand erreicht und mit einer Verbesserung der Belastbarkeit der linken Schulter könne nicht mehr ge rechnet werden. Ob ein operativer Eingriff eine Besserung bringe, hielt der Teilgutachter für s pekulativ und konnte dies von seinem Fachgebiet her nicht seriös beantworten ( Urk. 9/M050 S. 51-53). Die begutachtende Neurologin ver neinte eine weitere Behandlungsbedürftigkeit (Urk. 9/M050 S. 67). A n dieser umfassenden gutachterlichen Einschätzung vermag die Schulteroperation vom 14. Juni 2012 nichts zu ändern. Dabei fällt ins Gewicht, dass vor diesem Eingriff weder die Ärzte der Klinik F.___ noch jene des Spitals J.___ eine Verbesserung der somatischen Beschwerden durch weitere Behandlungen pos tu lierten, sondern v ielmehr eine Schmerzmedikation und psychotherapeutische Behandlungen als indiziert erachteten. PD Dr. K.___ zog erstmals am 21. Juni 201 0 eine Revisionsoperation in Betracht (Urk. 9/M028), wobei er selbst am 29. Juni 2010 die Prognose einerseits als gemischt bezeichnete und ande rerseits eine signifikante Verbesserung des Zustands lediglich für möglich hielt (Urk. 9/M029 S. 2). In Anbetracht der psychischen Situation räumte er am 20. Sep tember 2010 der psychotherapeutischen und konservativen Behandlung den Vorrang ein und sah wenigstens einstweilen von einer Operation ab, weil er eine spontane Beschwerdebesserung nicht ausschloss (Urk. 9/M039). Damit über einstimmend ging die Vertrauens ärztin Dr. H.___ davon aus, dass die Be schwerdeführerin schwergewichtig noch psychotherapeutisch zu behandeln sei ( Urk. 9/M042). PD Dr. K.___ nahm nach der Verbesserung des psy chi schen Gesundheitszustandes erstmals am 25. Mai 2011 wieder eine mögliche Operation in Aussicht ; dabei hielt er angesichts der Symptome und der Diag nos e die Prognose für nicht sicher voraussehbar ( Urk. 9/M046 S. 2).

A n dieser umfassenden gutachterlichen Einschätzung vermag die Schulteroperation vom 14. Juni 2012 nichts zu ändern. Dabei fällt ins Gewicht, dass vor diesem Eingriff weder die Ärzte der Klinik F.___ noch jene des Spitals J.___ eine Verbesserung der somatischen Beschwerden durch weitere Behandlungen pos tu lierten, sondern v ielmehr eine Schmerzmedikation und psychotherapeutische Behandlungen als indiziert erachteten. PD Dr. K.___ zog erstmals am 21. Juni 201 0 eine Revisionsoperation in Betracht (Urk. 9/M028), wobei er selbst am 29. Juni 2010 die Prognose einerseits als gemischt bezeichnete und ande rerseits eine signifikante Verbesserung des Zustands lediglich für möglich hielt (Urk. 9/M029 S. 2). In Anbetracht der psychischen Situation räumte er am 20. Sep tember 2010 der psychotherapeutischen und konservativen Behandlung den Vorrang ein und sah wenigstens einstweilen von einer Operation ab, weil er eine spontane Beschwerdebesserung nicht ausschloss (Urk. 9/M039). Damit über einstimmend ging die Vertrauens ärztin Dr. H.___ davon aus, dass die Be schwerdeführerin schwergewichtig noch psychotherapeutisch zu behandeln sei ( Urk. 9/M042). PD Dr. K.___ nahm nach der Verbesserung des psy chi schen Gesundheitszustandes erstmals am 25. Mai 2011 wieder eine mögliche Operation in Aussicht ; dabei hielt er angesichts der Symptome und der Diag nos e die Prognose für nicht sicher voraussehbar ( Urk. 9/M046 S. 2). Entgegen dem Vorbringen der Beschwerdeführerin kann in Anbetracht dieser Aktenlage al lein wegen der anlässlich der Operation vom 14. Juni 2012 erhobe nen Schulterinstabilität nicht auf die Notwendigkeit weiterer Heilbehandlungen geschlossen werden, zumal die entsprechende Beurteilung stets prognostisch zu erfolgen hat (vgl. vorstehend E. 2.1). PD Dr. K.___ erblickte zwar in der Revisionsoperation die einzige Möglichkeit der Beschwerdebesserung, doch ver mochte auch er dadurch keine namhafte Verbesserung des Gesundheitszu stan des respektive der Arbeitsfähigkeit vorauszusagen. Es ist daher nicht zu be anstan den, dass die Beschwerdegegnerin in Bezug auf die Schulterbeschwerden vom im Zeitpunkt der Begutachtung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit er reich ten Endzustand ausging.

Entgegen dem Vorbringen der Beschwerdeführerin kann in Anbetracht dieser Aktenlage al lein wegen der anlässlich der Operation vom 14. Juni 2012 erhobe nen Schulterinstabilität nicht auf die Notwendigkeit weiterer Heilbehandlungen geschlossen werden, zumal die entsprechende Beurteilung stets prognostisch zu erfolgen hat (vgl. vorstehend E. 2.1). PD Dr. K.___ erblickte zwar in der Revisionsoperation die einzige Möglichkeit der Beschwerdebesserung, doch ver mochte auch er dadurch keine namhafte Verbesserung des Gesundheitszu stan des respektive der Arbeitsfähigkeit vorauszusagen. Es ist daher nicht zu be anstan den, dass die Beschwerdegegnerin in Bezug auf die Schulterbeschwerden vom im Zeitpunkt der Begutachtung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit er reich ten Endzustand ausging. 4. 3 Fraglich und zu prüfen bleibt, wie es sich hinsichtlich der Unfallkausalität in Bezug auf die weiteren Beschwerden verhält. Dabei sind zunächst der Kopfaufprall und die HWS-Beschwerden näher zu beleuchten.

4. 3 Fraglich und zu prüfen bleibt, wie es sich hinsichtlich der Unfallkausalität in Bezug auf die weiteren Beschwerden verhält. Dabei sind zunächst der Kopfaufprall und die HWS-Beschwerden näher zu beleuchten. 4. 4 Die Beschwerdeführerin legte im Frageblatt am 14. Januar 2010 dar, sie sei nach einem starken Aufprall an die linke Schulter durch die Luft geflogen und mit dem Hinterkopf zweimal auf den Boden aufgeprallt, bevor sie liegen geblie ben sei ( Urk. 9/G009). In den Berichten des Gesundheitszentrums D.___ ist zwar von teilweise starken Beschwerden im Bereich der HWS beziehungs weise der Nackenmuskulatur die Rede, doch zeigte das CT vom 28. Dezember 2009 ausser degenerativen Veränderungen nur Luft in den zervikalen Weich teilen, was mit einem Hämatom respektive einer Weichteilverletzung vereinbar sei, aber keinen Hinweis auf eine frische Fraktur ergebe ( Urk. 9/M003 S. 1 und S. 4). In de n nachfolgenden Berichten der Klinik F.___ ist nur noch - aber immer hin - von ausgeprägten Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich die Rede ( Urk. 9/M 008-013 ).

4. 4 Die Beschwerdeführerin legte im Frageblatt am 14. Januar 2010 dar, sie sei nach einem starken Aufprall an die linke Schulter durch die Luft geflogen und mit dem Hinterkopf zweimal auf den Boden aufgeprallt, bevor sie liegen geblie ben sei ( Urk. 9/G009). In den Berichten des Gesundheitszentrums D.___ ist zwar von teilweise starken Beschwerden im Bereich der HWS beziehungs weise der Nackenmuskulatur die Rede, doch zeigte das CT vom 28. Dezember 2009 ausser degenerativen Veränderungen nur Luft in den zervikalen Weich teilen, was mit einem Hämatom respektive einer Weichteilverletzung vereinbar sei, aber keinen Hinweis auf eine frische Fraktur ergebe ( Urk. 9/M003 S. 1 und S. 4). In de n nachfolgenden Berichten der Klinik F.___ ist nur noch aber immer hin von ausgeprägten Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich die Rede ( Urk. 9/M 008-013 ). Die Nackenbeschwerden sind nicht auf das Unfallereignis, sondern auf d ie im CT ersichtlichen erheblichen degenerativen Vorzustände (vgl. vorstehend E. 3.1) zurückzuführen, wie der medizinischen Aktenlage übereinstimmend zu entneh men ist. So beschrieben die Ärzte des Gesundheitszentrums D.___ (Urk. 9/M003 S. 3- 4) degenerative Veränderungen in der HWS. Dr. E.___ von der Klinik F.___ vermochte (nicht nur) die HWS-Beschwerden keinem organi schen Korrelat zuzuordnen (E. 3.2) und die Ärzte des Spitals J.___ sahen die Symptoma tik im Rahmen einer deutlichen Schmerzausbreitung (Urk. 9/M021 S. 2 unten) ; der Neurologe Dr. M.___ erachtete den Befund an der HWS sogar für sicher pa thologisch (Urk. 9/ M 0 36 ). Damit gibt der Schluss der Beschwerdegegnerin, wel cher im Einklang mit jenem der MEDAS-Gutachter ( vgl. vorstehend E. 3.9) steht, die Nacken- und HWS-Beschwerden seien nur möglicherweise durch den Unfall begründet, zu keinen Beanstandungen Anlass.

Die Nackenbeschwerden sind nicht auf das Unfallereignis, sondern auf d ie im CT ersichtlichen erheblichen degenerativen Vorzustände (vgl. vorstehend E. 3.1) zurückzuführen, wie der medizinischen Aktenlage übereinstimmend zu entneh men ist. So beschrieben die Ärzte des Gesundheitszentrums D.___ (Urk. 9/M003 S. 3- 4) degenerative Veränderungen in der HWS. Dr. E.___ von der Klinik F.___ vermochte (nicht nur) die HWS-Beschwerden keinem organi schen Korrelat zuzuordnen (E. 3.2) und die Ärzte des Spitals J.___ sahen die Symptoma tik im Rahmen einer deutlichen Schmerzausbreitung (Urk. 9/M021 S. 2 unten) ; der Neurologe Dr. M.___ erachtete den Befund an der HWS sogar für sicher pa thologisch (Urk. 9/ M 0 36 ). Damit gibt der Schluss der Beschwerdegegnerin, wel cher im Einklang mit jenem der MEDAS-Gutachter ( vgl. vorstehend E. 3.9) steht, die Nacken- und HWS-Beschwerden seien nur möglicherweise durch den Unfall begründet, zu keinen Beanstandungen Anlass. Aber selbst wenn die natürliche Kausalität zu bejahen und von organisch nicht nachweisbaren Nackenbeschwerden auszugehen wäre, fiele die Prüfung von de ren Adäquanz nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts nur dann in Betracht, wenn eine Distorsion der HWS oder eine ähnliche Verletzung, insbesondere ein Schädel-Hirn-Trauma diagnostiziert w orden wäre und das für solche Ver let zung en ty pische bunte Beschwerd e bild vorläge (BGE 134 V 109 E. 6.2.1 ). Daran gebricht vorliegend die Adäquanzprüfung nach der Schleudertraumapraxis zwei fel los, denn ein Schädelhirntrauma oder eine andere unfallbedingte organische Schä digung der HWS lassen sich nicht objektivieren und allein die anam nes ti sche Feststellung einer Distorsion der HWS im Bericht des Gesundheitszentrum s D.___ ( Urk. 9/M003) genügt nicht zur Anwendung der Schleudertraumapraxis. Wenn auch nicht von der Hand zu weisen ist, dass die Beschwer de führerin beim Sturz den Kopf angeschlagen hat, finden sich in den medizini schen Akten keine Hinweise - beispielsweise mittels Glasgow- Coma -Skala erho bene Befunde - für eine Commotio oder gar Contusio cerebri. Vielmehr wurde von den erstbehandelnden Ärzten eine mit einem Hämatom vergleichbare Ver letzung im Bereich der HWS genannt. Rechtsprechungsgemäss genügt eine leichte Commotio cerebri von vornherein nicht zur Annahme eines Schädel-Hirntraumas (als äqui valente Verletzung) mit Anwendbarkeit der Schleudertrauma-Praxis (Urteil des Bundes gerichts U 285/05 vom 2 2. März 2006 E. 3.2.1 mit Hinweis), ebenso wie ein einfacher Kopfanprall, wie er hier vorliegt.

Aber selbst wenn die natürliche Kausalität zu bejahen und von organisch nicht nachweisbaren Nackenbeschwerden auszugehen wäre, fiele die Prüfung von de ren Adäquanz nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts nur dann in Betracht, wenn eine Distorsion der HWS oder eine ähnliche Verletzung, insbesondere ein Schädel-Hirn-Trauma diagnostiziert w orden wäre und das für solche Ver let zung en ty pische bunte Beschwerd e bild vorläge (BGE 134 V 109 E. 6.2.1 ). Daran gebricht vorliegend die Adäquanzprüfung nach der Schleudertraumapraxis zwei fel los, denn ein Schädelhirntrauma oder eine andere unfallbedingte organische Schä digung der HWS lassen sich nicht objektivieren und allein die anam nes ti sche Feststellung einer Distorsion der HWS im Bericht des Gesundheitszentrum s D.___ ( Urk. 9/M003) genügt nicht zur Anwendung der Schleudertraumapraxis. Wenn auch nicht von der Hand zu weisen ist, dass die Beschwer de führerin beim Sturz den Kopf angeschlagen hat, finden sich in den medizini schen Akten keine Hinweise beispielsweise mittels Glasgow- Coma -Skala erho bene Befunde - für eine Commotio oder gar Contusio cerebri. Vielmehr wurde von den erstbehandelnden Ärzten eine mit einem Hämatom vergleichbare Ver letzung im Bereich der HWS genannt. Rechtsprechungsgemäss genügt eine leichte Commotio cerebri von vornherein nicht zur Annahme eines Schädel-Hirntraumas (als äqui valente Verletzung) mit Anwendbarkeit der Schleudertrauma-Praxis (Urteil des Bundes gerichts U 285/05 vom 2 2. März 2006 E. 3.2.1 mit Hinweis), ebenso wie ein einfacher Kopfanprall, wie er hier vorliegt. Zudem kann hier j edenfalls nicht von einem im Sinne der Rechtsprechung diffu sen Beschwerdebild gesprochen werden. So schilderte der Gutachter Dr. Q.___ kurz vor der Leistungseinstellung noch Antriebsstörungen, Verlangsamung und erhöhte Müdigkeit ( Urk. 9/M050/79 ), doch liegen die übri gen, das bunte Beschwerdebild üblicherweise prägenden Störungen wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Wesensveränderung unstreitig nicht vor (BGE 134 V 109 E. 6.2.1).

Zudem kann hier j edenfalls nicht von einem im Sinne der Rechtsprechung diffu sen Beschwerdebild gesprochen werden. So schilderte der Gutachter Dr. Q.___ kurz vor der Leistungseinstellung noch Antriebsstörungen, Verlangsamung und erhöhte Müdigkeit ( Urk. 9/M050/79 ), doch liegen die übri gen, das bunte Beschwerdebild üblicherweise prägenden Störungen wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Wesensveränderung unstreitig nicht vor (BGE 134 V 109 E. 6.2.1). Wenn auch die zur Distorsion der HWS oder einer vergleichbaren Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen teilweise gegeben sind, treten sie vorliegend zweifelsohne im Vergleich zu r ausgeprägten psychischen Problematik ganz in den Hintergrund. Damit fällt die Anwendung der Schleudertrauma-Praxis ausser Betracht, und es ist für die Adäquanzprüfung nach der Rechtsprechung und den Kriterien für psychische Fehlentwicklungen vorzugehen, die allein auf dem Aus mass und den Auswirkungen der organisch nachweisbaren Unfallfolgen ba siere n (BGE 127 V 103 E. 5b/ bb, 123 V 99 E. 2a).

Wenn auch die zur Distorsion der HWS oder einer vergleichbaren Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen teilweise gegeben sind, treten sie vorliegend zweifelsohne im Vergleich zu r ausgeprägten psychischen Problematik ganz in den Hintergrund. Damit fällt die Anwendung der Schleudertrauma-Praxis ausser Betracht, und es ist für die Adäquanzprüfung nach der Rechtsprechung und den Kriterien für psychische Fehlentwicklungen vorzugehen, die allein auf dem Aus mass und den Auswirkungen der organisch nachweisbaren Unfallfolgen ba siere n (BGE 127 V 103 E. 5b/ bb, 123 V 99 E. 2a). 5.

5. 5.1 Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Ding e und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Ge sundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergange ne n Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psy chische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut ver kraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b).

5.1 Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Ding e und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Ge sundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergange ne n Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psy chische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut ver kraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b). Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinwei sen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorge nommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Un fälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/ aa ; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).

Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinwei sen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorge nommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Un fälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/ aa ; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2). 5.2 Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Un falles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Um stände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:

5.2 Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Un falles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Um stände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen: - besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Un falls;

besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Un falls; - die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen;

die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; - ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung;

ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; - körperliche Dauerschmerzen;

körperliche Dauerschmerzen; - ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;

ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; - schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;

schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; - Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 133 E. 6c/ aa ).

Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 133 E. 6c/ aa ). Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Be urteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). An der seits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungs verlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlag gebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herange zogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu be rück sich ti gen den Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zu sammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu for schen, die mög licherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/ bb, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/ aa ; RKUV 200 1 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).

Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Be urteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). An der seits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungs verlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlag gebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herange zogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu be rück sich ti gen den Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zu sammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu for schen, die mög licherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/ bb, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/ aa ; RKUV 200 1 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2). 5.3 Die Beschwerdegegnerin ging in der dem angefochtenen Entscheid zu Grunde liegenden Verfügung davon aus, d er Skiu nfall sei als leichtes (banales) E reignis zu betrachten ( Urk. 9/G097 S. 4), während die Beschwerdeführerin einspracheweise und ohne weitere Begründung die Einordnung als Unfall im mittleren Be reich forderte ( Urk. 9/J005 S. 5 unten).

5.3 Die Beschwerdegegnerin ging in der dem angefochtenen Entscheid zu Grunde liegenden Verfügung davon aus, d er Skiu nfall sei als leichtes (banales) E reignis zu betrachten ( Urk. 9/G097 S. 4), während die Beschwerdeführerin einspracheweise und ohne weitere Begründung die Einordnung als Unfall im mittleren Be reich forderte ( Urk. 9/J005 S. 5 unten). Das Geschehen, bei dem die Beschwerdeführerin von hinten von einem anderen Skifahrer angefahren wurde, stürzte und mit dem Kopf auf den Boden schlug, kann nicht mehr den banalen Ereignissen zugeordnet werden. Als solche quali fi zierte das Bundesgericht ein geringfügiges Aufschlagen des Kopfes oder das Über treten, einen gewöhnlichen Sturz oder ein Ausrutschen (beide in BGE 1 1 5 V 133 E. 6a) oder einen Sturz auf der Treppe (Urteil des Bundesgerichts 8C_672/2009 vom 28. September 2009 ). Als hingegen eine Velofahrerin von ei ner Rollschuhfahrerin gerammt wurde und auf die rechte Schulter fiel, ging das Bundesgericht von einem mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leich ten aus ( Urteil des Bundesgerichts U 59/04 vom 9. September 2005 E. 2.3), was auch für das vorliegende Ereignis zu gelten hat.

Das Geschehen, bei dem die Beschwerdeführerin von hinten von einem anderen Skifahrer angefahren wurde, stürzte und mit dem Kopf auf den Boden schlug, kann nicht mehr den banalen Ereignissen zugeordnet werden. Als solche quali fi zierte das Bundesgericht ein geringfügiges Aufschlagen des Kopfes oder das Über treten, einen gewöhnlichen Sturz oder ein Ausrutschen (beide in BGE 1 1 5 V 133 E. 6a) oder einen Sturz auf der Treppe (Urteil des Bundesgerichts 8C_672/2009 vom 28. September 2009 ). Als hingegen eine Velofahrerin von ei ner Rollschuhfahrerin gerammt wurde und auf die rechte Schulter fiel, ging das Bundesgericht von einem mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leich ten aus ( Urteil des Bundesgerichts U 59/04 vom 9. September 2005 E. 2.3), was auch für das vorliegende Ereignis zu gelten hat. Damit müssen für die Bejahung der adäquaten Kausalität praxisgemäss - sofern keines in ausgeprägter Form vorhanden ist - mindestens vier Kriterien gegeben sein (Urteil des Bundesgerichts 8C_4 87 /2009 vom 7. Dezember 2009 E. 5 ).

Damit müssen für die Bejahung der adäquaten Kausalität praxisgemäss - sofern keines in ausgeprägter Form vorhanden ist - mindestens vier Kriterien gegeben sein (Urteil des Bundesgerichts 8C_4 87 /2009 vom 7. Dezember 2009 E. 5 ). 6.

6. 6.1 Es sind w eder besonders dramatische Begleitumstände noch eine besondere Ein drücklichkeit des Unfalls ersichtlich. Das Kriterium ist objektiv z u be urteilen und nicht aufgrund des subjektiven Empfindens der Beschwerdeführerin (Urteil des Bundesgerichts 8C_249/2009 vom 3. August 2009 E. 8.2 mit Hinweisen). Überdies ist zu beachten, dass jedem mittelschweren Unfall eine gewisse Ein drücklichkeit eigen ist, welche somit noch nicht für die Bejahung des Kriteriums ausreichen kann (Urteil des Bu ndesgerichts 8C_39/2008 vom 20. November 2008 E. 5.2). Anders als beim Skifahrer, welcher kopfüber mit einem Baum kol lidierte (Urteil des Bundesgerichts 8C_42/2009 vom 1. Oktober 2009 E. 5.3), ist beim streit gegenständlichen, relativ alltäglichen Ereignis das Kriterium nicht erfüllt.

6.1 Es sind w eder besonders dramatische Begleitumstände noch eine besondere Ein drücklichkeit des Unfalls ersichtlich. Das Kriterium ist objektiv z u be urteilen und nicht aufgrund des subjektiven Empfindens der Beschwerdeführerin (Urteil des Bundesgerichts 8C_249/2009 vom 3. August 2009 E. 8.2 mit Hinweisen). Überdies ist zu beachten, dass jedem mittelschweren Unfall eine gewisse Ein drücklichkeit eigen ist, welche somit noch nicht für die Bejahung des Kriteriums ausreichen kann (Urteil des Bu ndesgerichts 8C_39/2008 vom 20. November 2008 E. 5.2). Anders als beim Skifahrer, welcher kopfüber mit einem Baum kol lidierte (Urteil des Bundesgerichts 8C_42/2009 vom 1. Oktober 2009 E. 5.3), ist beim streit gegenständlichen, relativ alltäglichen Ereignis das Kriterium nicht erfüllt. 6.2 Zur Bejahung des Kriteriums der Schwere oder besondere n Art der erlittenen Verletzungen bedarf es entweder eine r besondere n Schwere der Verletzung oder be sondere r Umstände. Der Schulterverletzung, die sich die Beschwer deführerin beim Unfall zu gezogen hat, kann zwar eine gewisse Schwere nicht abge sprochen werden. Doch ist sie erfahrungsgemäss kaum geeignet, eine depressive Entwick lung oder eine Anpassungss törung aus zulösen. Das Kriterium ist des halb nicht er füllt.

6.2 Zur Bejahung des Kriteriums der Schwere oder besondere n Art der erlittenen Verletzungen bedarf es entweder eine r besondere n Schwere der Verletzung oder be sondere r Umstände. Der Schulterverletzung, die sich die Beschwer deführerin beim Unfall zu gezogen hat, kann zwar eine gewisse Schwere nicht abge sprochen werden. Doch ist sie erfahrungsgemäss kaum geeignet, eine depressive Entwick lung oder eine Anpassungss törung aus zulösen. Das Kriterium ist des halb nicht er füllt. 6.3 Anhaltspunkte für eine ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung beste hen nicht. Abklärungsmassnahmen, worunter auch die von der Beschwer de führerin eingeholte Zweitmeinung mit Konsiliarberichten zu begreifen sind, können hier gleich wie blosse ärztliche Kontrollen nicht berücksichtig t werden (Urteile des Bundesgerichts 8C_698/2008 vom 27. Januar 2009 E. 4.4 und 8C_126/2008 vom 11. November 2008 E. 7.3).

6.3 Anhaltspunkte für eine ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung beste hen nicht. Abklärungsmassnahmen, worunter auch die von der Beschwer de führerin eingeholte Zweitmeinung mit Konsiliarberichten zu begreifen sind, können hier gleich wie blosse ärztliche Kontrollen nicht berücksichtig t werden (Urteile des Bundesgerichts 8C_698/2008 vom 27. Januar 2009 E. 4.4 und 8C_126/2008 vom 11. November 2008 E. 7.3). Die Beschwerdeführerin musste zwar kurz nach dem Unfallereignis an der Schul ter zweimal operativ versorgt werden. Sie war sodann zur Schmerzb ehandlung im Spital J.___ und zur Behandlung der psychischen Beschwerden in der Höhenklinik N.___ hospitalisiert. Hernach unterzog sie sich nebst der medika mentösen Schmerzbehandlung vor allem psycho- und physiot herapeutische r Behandlung (vgl. Urk. 9/G075). Das genügt zur Bejahung des Kriteriums nicht, zumal auch für das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung die Folgen der organisch nicht ausgewiesenen Beschwerden nicht in die Beurteilung miteinzubeziehen sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_903/2009 vom 28. April 2010 E. 4.6).

Die Beschwerdeführerin musste zwar kurz nach dem Unfallereignis an der Schul ter zweimal operativ versorgt werden. Sie war sodann zur Schmerzb ehandlung im Spital J.___ und zur Behandlung der psychischen Beschwerden in der Höhenklinik N.___ hospitalisiert. Hernach unterzog sie sich nebst der medika mentösen Schmerzbehandlung vor allem psycho- und physiot herapeutische r Behandlung (vgl. Urk. 9/G075). Das genügt zur Bejahung des Kriteriums nicht, zumal auch für das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung die Folgen der organisch nicht ausgewiesenen Beschwerden nicht in die Beurteilung miteinzubeziehen sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_903/2009 vom 28. April 2010 E. 4.6). 6.4 Das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen kann nicht als erfüllt betrachtet werden. Die Beschwerdeführerin klagte wohl durchwegs über Schulter- und über Nacken beschwerden, doch konnten diese sowohl durch der Ärzte der Kl inik F.___ und des Spitals J.___ (vorstehend E. 3.2 und E. 3.4) als auch durch PD Dr. K.___ (vorstehend E. 3.5) schon bald nach dem Unfall keinem objektiven Korrelat mehr zugeordnet werden.

6.4 Das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen kann nicht als erfüllt betrachtet werden. Die Beschwerdeführerin klagte wohl durchwegs über Schulter- und über Nacken beschwerden, doch konnten diese sowohl durch der Ärzte der Kl inik F.___ und des Spitals J.___ (vorstehend E. 3.2 und E. 3.4) als auch durch PD Dr. K.___ (vorstehend E. 3.5) schon bald nach dem Unfall keinem objektiven Korrelat mehr zugeordnet werden. 6.5 Eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlim merte, ist weder ersichtlich noch geltend gemacht worden.

6.5 Eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlim merte, ist weder ersichtlich noch geltend gemacht worden. 6.6 Aus der ärztlichen Behandlung und den Dauerschmerzen - welche im Rahmen der spezifischen Adäquanzkriterien zu berücksichtigen sind - darf nicht auf ei nen schwierigen Heilungsverlauf und/oder erhebliche Komplikationen ge schlossen wer den. Es bedarf hiezu besonderer Gründe, welche die Heilung be einträchtigt haben (Urteile des Bundesgerichts 8C_1020/2008 vom 8. April 2009 E. 5.7 und 8C_623/2007 vom 2 2. August 2008 E. 8.6). Solche Gründe bestehen hier nach Lage der Akten nicht, namentlich sind keine Komplikationen ersicht lich. Wenn auch die Drähte am 13. Januar 2010 vorzeitig entfernt werden mussten (vgl. vor stehend E. 3.2), kann dieser Eingriff nicht als erhebliche Kom plikation be trachtet werden, da er früher oder später ohnehin hätte erfolgen müssen. Die Problematik ergibt sich eher aus den durchgeführten Abklärungen und aus der entwickelten psychischen Störung, die bei der Prüfung der Adä quanz unbe rück sichtigt zu b l eiben hat.

6.6 Aus der ärztlichen Behandlung und den Dauerschmerzen - welche im Rahmen der spezifischen Adäquanzkriterien zu berücksichtigen sind - darf nicht auf ei nen schwierigen Heilungsverlauf und/oder erhebliche Komplikationen ge schlossen wer den. Es bedarf hiezu besonderer Gründe, welche die Heilung be einträchtigt haben (Urteile des Bundesgerichts 8C_1020/2008 vom 8. April 2009 E. 5.7 und 8C_623/2007 vom 2 2. August 2008 E. 8.6). Solche Gründe bestehen hier nach Lage der Akten nicht, namentlich sind keine Komplikationen ersicht lich. Wenn auch die Drähte am 13. Januar 2010 vorzeitig entfernt werden mussten (vgl. vor stehend E. 3.2), kann dieser Eingriff nicht als erhebliche Kom plikation be trachtet werden, da er früher oder später ohnehin hätte erfolgen müssen. Die Problematik ergibt sich eher aus den durchgeführten Abklärungen und aus der entwickelten psychischen Störung, die bei der Prüfung der Adä quanz unbe rück sichtigt zu b l eiben hat. 6.7 Zu Grad und Dauer der p h y sisch bedingten Arbeitsunfähigkeit ergibt sich aus dem MEDAS-Gutachten, d ass die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Begut ach tung ( Urk. 9/M050 S. 34 Ziff. 5.4) allein von Seiten des Bewegungsapparates in ihrer angestammten Tätigkeit, die den wegen der Schulter zu berücksichti gen den Einschränkungen Rechnung trägt, uneingeschränkt arb eitsfähig war (vor stehend E. 3.9). Damit stimmt die Einschätzung von Dr. H.___ vom 21. Ok to ber 2010 überein (vorstehend E. 3.7), während PD Dr. K.___ zwar von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit ausging, diese jedoch zur Hauptsache de n hier nicht massgeblichen psychischen Leiden zuschrieb (vorste hend E. 3.5). Da PD Dr. K.___ nicht unterschied zwischen der somatisch und der psychisch be gründeten Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, vermag er die übrigen Beur tei lungen nicht in Zweifel zu ziehen.

6.7 Zu Grad und Dauer der p h y sisch bedingten Arbeitsunfähigkeit ergibt sich aus dem MEDAS-Gutachten, d ass die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Begut ach tung ( Urk. 9/M050 S. 34 Ziff. 5.4) allein von Seiten des Bewegungsapparates in ihrer angestammten Tätigkeit, die den wegen der Schulter zu berücksichti gen den Einschränkungen Rechnung trägt, uneingeschränkt arb eitsfähig war (vor stehend E. 3.9). Damit stimmt die Einschätzung von Dr. H.___ vom 21. Ok to ber 2010 überein (vorstehend E. 3.7), während PD Dr. K.___ zwar von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit ausging, diese jedoch zur Hauptsache de n hier nicht massgeblichen psychischen Leiden zuschrieb (vorste hend E. 3.5). Da PD Dr. K.___ nicht unterschied zwischen der somatisch und der psychisch be gründeten Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, vermag er die übrigen Beur tei lungen nicht in Zweifel zu ziehen. In Anbetracht der bereits ab 21. Oktober 2010 attestierten vollständigen Ar beits fähigkeit ist dieses Kriterium nicht erfüllt.

In Anbetracht der bereits ab 21. Oktober 2010 attestierten vollständigen Ar beits fähigkeit ist dieses Kriterium nicht erfüllt. 6.8 Damit steht fest, dass keines der massgeblichen Kriterie n vor liegt. Damit sind die Kriterien nicht in der erforderlichen gehäufte n Weise g e geben, weshalb die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis vom 26. Dezember 2009 und den über den 25. Juli 2011 hinaus ge klag ten, organisch nicht im Sinne der Rechtsprechung hinreichend nachweisbaren so wie der psychischen Beschwerden zu verneinen ist.

6.8 Damit steht fest, dass keines der massgeblichen Kriterie n vor liegt. Damit sind die Kriterien nicht in der erforderlichen gehäufte n Weise g e geben, weshalb die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis vom 26. Dezember 2009 und den über den 25. Juli 2011 hinaus ge klag ten, organisch nicht im Sinne der Rechtsprechung hinreichend nachweisbaren so wie der psychischen Beschwerden zu verneinen ist. Festzuhalten bleibt, dass die Beschwerdegegnerin mit dem Dahinfallen des adä quaten Kausalzusammenhangs der psychischen Beschwerden hiefür keine Leistungspflicht mehr trifft. Es muss daher mit der Verneinung eines weiteren Leistungsanspruches sein Bewenden haben, auch wenn die Beschwerdegegnerin in den Erwägungen des angefochtenen Entscheids hinsichtlich der psychischen Beschwerden den Endzustand als nicht erreicht betrachtet e. Da mit dem ange fochtenen Entscheid jedoch trotz der teilweisen Gutheissung der Einsprache kein e Leistungen mehr gewährt worden sind, führt die Verneinung der Adä quanz im vorliegenden Urteil und somit die abschliessende Verneinung einer Leistungspflicht auch zu keine r reformatio in peius.

Festzuhalten bleibt, dass die Beschwerdegegnerin mit dem Dahinfallen des adä quaten Kausalzusammenhangs der psychischen Beschwerden hiefür keine Leistungspflicht mehr trifft. Es muss daher mit der Verneinung eines weiteren Leistungsanspruches sein Bewenden haben, auch wenn die Beschwerdegegnerin in den Erwägungen des angefochtenen Entscheids hinsichtlich der psychischen Beschwerden den Endzustand als nicht erreicht betrachtet e. Da mit dem ange fochtenen Entscheid jedoch trotz der teilweisen Gutheissung der Einsprache kein e Leistungen mehr gewährt worden sind, führt die Verneinung der Adä quanz im vorliegenden Urteil und somit die abschliessende Verneinung einer Leistungspflicht auch zu keine r reformatio in peius. 6.9 In Anbetracht der Adäquanzprüfung nach der Psychopraxis geht auch die Rüge der Beschwerdeführerin bezüglich der verfrühten Adäquanzprüfung fehl. Denn na ch dem vorstehend unter E. 2.2 Ausgeführten ist bei psychischen Unfallfolgen die Adäquanz zu prüfen, wenn von der Fortsetzung der Behandlung der soma tischen Leiden keine Besserung mehr zu erwarten ist.

6.9 In Anbetracht der Adäquanzprüfung nach der Psychopraxis geht auch die Rüge der Beschwerdeführerin bezüglich der verfrühten Adäquanzprüfung fehl. Denn na ch dem vorstehend unter E. 2.2 Ausgeführten ist bei psychischen Unfallfolgen die Adäquanz zu prüfen, wenn von der Fortsetzung der Behandlung der soma tischen Leiden keine Besserung mehr zu erwarten ist. In Bezug auf die Schulterbeschwerden war im Zeitpunkt der Leistungseinstellung der Endzustand erreicht (vgl. vorstehend E. 4.2), womit sich d er angefoch tene Entscheid hinsichtlich des Zeitpunkts der Adäquanzprüfung als korrekt er weist.

In Bezug auf die Schulterbeschwerden war im Zeitpunkt der Leistungseinstellung der Endzustand erreicht (vgl. vorstehend E. 4.2), womit sich d er angefoch tene Entscheid hinsichtlich des Zeitpunkts der Adäquanzprüfung als korrekt er weist. 7.

7. 7.1 Zu prüfen bleibt, ob die für die unfallkausalen Schulterbeschwerden zugespro chene Integritätsentschädigung sowie die entsprechende Invaliditätsbemessung rechtens sind.

7.1 Zu prüfen bleibt, ob die für die unfallkausalen Schulterbeschwerden zugespro chene Integritätsentschädigung sowie die entsprechende Invaliditätsbemessung rechtens sind. 7. 2 Ist eine versicherte Person infolge des Unfalles mindestens zu 10 Prozent inva lid, so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Zur Be stimmung des Invaliditätsgrades wird gemäss Art. 16 ATSG das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine zu mutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen ).

7. 2 Ist eine versicherte Person infolge des Unfalles mindestens zu 10 Prozent inva lid, so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Zur Be stimmung des Invaliditätsgrades wird gemäss Art. 16 ATSG das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine zu mutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen ). 7. 3 Die Beschwerdegegnerin ging verfügungsweise von einer Arbeitsfähigkeit von 100 % in der angestammten Tätigkeit aus und verneinte demzufolge einen Ren tenanspruch bei einem Invaliditätsgrad von 0 % ( Urk. 9/G097). Dies ist nach dem vorstehend unter E. 6.7 Ausgeführten nicht zu beanstanden. Mangels eines Erwerbsausfalles erweist sich die Verneinung des Rentenanspruches als korrekt.

7. 3 Die Beschwerdegegnerin ging verfügungsweise von einer Arbeitsfähigkeit von 100 % in der angestammten Tätigkeit aus und verneinte demzufolge einen Ren tenanspruch bei einem Invaliditätsgrad von 0 % ( Urk. 9/G097). Dies ist nach dem vorstehend unter E. 6.7 Ausgeführten nicht zu beanstanden. Mangels eines Erwerbsausfalles erweist sich die Verneinung des Rentenanspruches als korrekt. 8.

8. 8.1 Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine ange messene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde er hebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität er leidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abge stuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).

8.1 Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine ange messene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde er hebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität er leidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abge stuft (Art. 25 Abs. 1 UVG). Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädi gung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 der Verordnung über die Unfallver sicherung ( UVV ) Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des gan zen Lebens minde stens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die kör pe rliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, au gen fällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemes sung de r Integri tätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3.

Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädi gung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 der Verordnung über die Unfallver sicherung ( UVV ) Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des gan zen Lebens minde stens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die kör pe rliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, au gen fällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemes sung de r Integri tätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Integritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht ab schliessenden Skala (BGE 124 V 29 E. 1b mit Hinweisen) wichtige und typische Schäden prozentual gewichtet (RKUV 2004 Nr. U 514 S. 416). Für die darin ge nannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem an gegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2).

Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Integritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht ab schliessenden Skala (BGE 124 V 29 E. 1b mit Hinweisen) wichtige und typische Schäden prozentual gewichtet (RKUV 2004 Nr. U 514 S. 416). Für die darin ge nannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem an gegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). Die Medizinische Abteilung der SUVA hat in Weiterentwicklung der bundes rätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als Ziff. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala an ge gebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den «Regelfall» gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie je doch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Ver sicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV ver ein bar (BGE 124 V 29 E. 1c, 116 V 156 E. 3a).

Die Medizinische Abteilung der SUVA hat in Weiterentwicklung der bundes rätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als Ziff. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala an ge gebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den «Regelfall» gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie je doch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Ver sicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV ver ein bar (BGE 124 V 29 E. 1c, 116 V 156 E. 3a). 8. 2 Die Integritätsentschädigung ermittelte die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Einschätzung des Rheumatologen der MEDAS. Dieser bezifferte den Integritäts schaden aus somatischer Sicht ausgehend von der Tabelle 1 „Integritätsschaden bei Funktionsstörungen an den oberen Extremitäten“ auf 5 %; dies mit der Be gründung, die linke, adominante obere Extremität sei in ihrer Funktion hin sicht lich seitlicher Abduktion leicht bis höchstens mittelgradig eingeschränkt. Die Ver letzung betreffe die linke, adominante obere Extremität ; deren seitliche Ab duk tion sei leicht- bis höchstens mässiggradig in der Funktion eingeschränkt ( Urk. 9/M050 S. 37 und S. 57). Zur Funktionseinschränkung führte der Gutach ter aus, im Bereich der linken Schulter bestehe eine Restinstabilität des AC-Ge lenks mit starker Druckdolenz und Schmerzprovokation durch Armmanöver mit dem linken Arm über der Schulterhorizontalen und durch den sogenannten Cross body -Test (Horizontaladduktion des Armes in 90°-Elevation). Seitens der linken Schulter bestehe eine Minderbelastbarkeit für schwere körperliche Arbeit mit dem linken Arm wie auch Arbeitspositionen mi t dem linken Arm an bezie hungs weise über der Schulterhorizontalen; funktionell bestehe eine Einschrän kung hin sicht lich Verrichtungen an bzw. über der Schulterhorizontalen und eine schmerzhaft eingeschränkte seitliche Abduktion bei problemlos durchführ barem Nacken- und Schürzengriff (Urk. 9/M050 S. 5 1 52 ). Beim Gelenkstatus beschrieb der Rheu matologe einen massiv positiven Cross body-Test links, eine maximale Antele vation von 170° mit Endphasenschmerzen sowie eine seitliche Abduktion von maximal 135° mit Endphasenschmerzen ( Urk. 9/M050 S. 44).

8. 2 Die Integritätsentschädigung ermittelte die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Einschätzung des Rheumatologen der MEDAS. Dieser bezifferte den Integritäts schaden aus somatischer Sicht ausgehend von der Tabelle 1 „Integritätsschaden bei Funktionsstörungen an den oberen Extremitäten“ auf 5 %; dies mit der Be gründung, die linke, adominante obere Extremität sei in ihrer Funktion hin sicht lich seitlicher Abduktion leicht bis höchstens mittelgradig eingeschränkt. Die Ver letzung betreffe die linke, adominante obere Extremität ; deren seitliche Ab duk tion sei leicht- bis höchstens mässiggradig in der Funktion eingeschränkt ( Urk. 9/M050 S. 37 und S. 57). Zur Funktionseinschränkung führte der Gutach ter aus, im Bereich der linken Schulter bestehe eine Restinstabilität des AC-Ge lenks mit starker Druckdolenz und Schmerzprovokation durch Armmanöver mit dem linken Arm über der Schulterhorizontalen und durch den sogenannten Cross body -Test (Horizontaladduktion des Armes in 90°-Elevation). Seitens der linken Schulter bestehe eine Minderbelastbarkeit für schwere körperliche Arbeit mit dem linken Arm wie auch Arbeitspositionen mi t dem linken Arm an bezie hungs weise über der Schulterhorizontalen; funktionell bestehe eine Einschrän kung hin sicht lich Verrichtungen an bzw. über der Schulterhorizontalen und eine schmerzhaft eingeschränkte seitliche Abduktion bei problemlos durchführ barem Nacken- und Schürzengriff (Urk. 9/M050 S. 5 1 52 ). Beim Gelenkstatus beschrieb der Rheu matologe einen massiv positiven Cross body-Test links, eine maximale Antele vation von 170° mit Endphasenschmerzen sowie eine seitliche Abduktion von maximal 135° mit Endphasenschmerzen ( Urk. 9/M050 S. 44). 8.3 Massgebend zur Schätzung des Integritätsschadens ist die Feinrastertabelle 1.2, Integritätsschädigung gemäss UVG. Bei einer Beweglichkeit bis zur Horizonta len liegt der Referenzwert bei 15 %. Bei einer Beweglichkeit 30° über die Hori zontale hinaus (120°) liegt der Referenzwert bei 10 %.

8.3 Massgebend zur Schätzung des Integritätsschadens ist die Feinrastertabelle 1.2, Integritätsschädigung gemäss UVG. Bei einer Beweglichkeit bis zur Horizonta len liegt der Referenzwert bei 15 %. Bei einer Beweglichkeit 30° über die Hori zontale hinaus (120°) liegt der Referenzwert bei 10 %. Die Schulterbeweglichkeit der Beschwerdeführerin liegt noch über den von der Tabelle auf 120° bezifferten Einschränkung. Auch wenn in den Tabellen nicht zwischen den Einschränkungen der dominanten und adominanten Hand unter schieden und die anhaltende Instabilität auch nicht besonders betrachtet wird, liegt die vom Gutachter auf 5 % festgesetzte Einbusse im Bereich des ihm zu stehenden Ermessens und ist daher nicht zu beanstanden.

Die Schulterbeweglichkeit der Beschwerdeführerin liegt noch über den von der Tabelle auf 120° bezifferten Einschränkung. Auch wenn in den Tabellen nicht zwischen den Einschränkungen der dominanten und adominanten Hand unter schieden und die anhaltende Instabilität auch nicht besonders betrachtet wird, liegt die vom Gutachter auf 5 % festgesetzte Einbusse im Bereich des ihm zu stehenden Ermessens und ist daher nicht zu beanstanden. 8.4 Zusammenfassend erweist die Leistungen per 2 5. Juli 2011 als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

8.4 Zusammenfassend erweist die Leistungen per 2 5. Juli 2011 als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt David Husmann

Rechtsanwalt David Husmann - Unfallversicherung Y.___

Unfallversicherung Y.___ - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubSonderegger