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Jusque dans les années 2000, le spectre de la pléthore médicale effrayait assureurs et politiciens. Depuis deux à trois ans, les observateurs des systèmes de santé prédisent une pénurie de médecins qui pourrait avoir des conséquences importantes pour la population. Des données démographiques sur le flux des médecins allant des études universitaires vers la formation postgraduée et, finalement vers l'installation ainsi que des observations sur les caractéristiques socio-psychologiques des quatre générations qui se sont succédées au XXe siècle permettent de mieux comprendre cette énigme. L'étude de ces phénomènes met également en évidence des mouvements migratoires de médecins, tant au niveau européen que planétaire, qui soulèvent quelques inquiétudes.
Dans les années 1980-1990, les autorités politiques et universitaires lançaient un cri d'alarme : le nombre de médecins en formation augmentait à une vitesse telle que les professeurs de nos facultés de médecine allaient parler aux gymnasiens pour leur déconseiller de choisir les études de médecine ! Les chiffres étaient effectivement impressionnants : à partir de l'immédiat après-guerre, le nombre de médecins actifs a augmenté de façon exponentielle. En Suisse, entre 1940 et 2000, ce nombre a passé de 4700 à 27 000.1 Le spectre de la pléthore est né durant cette période, créant un sentiment d'effroi chez politiciens et assureurs, puisque des études démontraient, sans grande surprise, que les coûts de la santé évoluaient parallèlement à l'augmentation de la densité médicale. Qu'en est-il maintenant ?
Les hôpitaux, notamment en Suisse allemande, recrutent un nombre élevé d'assistants étrangers pour couvrir leurs besoins de fonctionnement. Beaucoup de médecins installés, en fin de carrière, ont de la peine à remettre leur cabinet. Les pouvoirs politiques et universitaires organisent des séminaires de réflexion sur la pénurie de médecins de premier recours, observée même dans les centres urbains, et s'inquiètent de l'organisation de la garde médicale dans de nombreuses régions du pays.2
Le 8 juin 2006, l'Académie suisse des sciences médicales a réuni à Berne plusieurs experts dans ce domaine, venus de l'OMS, de la FMH et d'instances politiques et universitaires suisses. La juxtaposition de leurs messages a permis au public d'acquérir une vision cohérente de ce problème complexe : la présentation de données non seulement quantitatives (démographiques) mais aussi qualitatives, portant sur les changements socioculturels observés auprès des nouvelles générations, a été extrêmement enrichissante.
Actuellement, le nombre de médecins actifs en Suisse, comme dans les pays européens qui nous entourent, peut être considéré comme satisfaisant. En 2002, la Suisse comptait 3,6 médecins par 1000 habitants. Il faut dire que nul n'est capable de proposer le chiffre idéal dans une population donnée, tant il est vrai que les attentes de la population sont extraordinairement variables, allant des soins de base (comment les définir ?) aux prestations de bien-être (wellness). Peut-être vaut-il la peine alors de comparer notre densité médicale à celle des pays en voie de développement : 0,08 médecin pour 1000 habitants en Ouganda, 0,005 au Rwanda, 0,04 au Togo...3
Formons-nous actuellement suffisamment de médecins pour maintenir la densité médicale de demain au niveau satisfaisant que nous connaissons aujourd'hui ? La réponse est clairement négative.
En effet, les cinq universités suisses mettent ensemble sur le «marché» environ 750 à 800 nouveaux diplômés en médecine chaque année, ordre de grandeur qui n'a pratiquement pas changé depuis une vingtaine d'années. Ces médecins entrent alors, pour l'immense majorité d'entre eux, dans le système de formation postgraduée. Or ce compartiment, entre le système prégradué et l'installation, s'est fortement développé ces dernières années. La création de multiples spécialités et sous-spécialités, et, plus récemment, l'augmentation du nombre de places de formation, liée à la diminution du temps de travail des assistants, ont entraîné la création de nombreux postes de travail temporaires ou définitifs. Ce nombre de 800 nouveaux diplômés suisses est progressivement devenu insuffisant, compte tenu des nouveaux besoins des hôpitaux : on estime que près de 1400 postes de médecins doivent être remplacés chaque année dans le système hospitalier suisse. Le calcul est vite fait, ce sont plus de 500 médecins que nos hôpitaux doivent trouver chaque année hors de Suisse ! La Suisse romande a la chance d'avoir deux facultés de médecine : mises ensemble, les «productions» de Lausanne et Genève correspondent pratiquement aux besoins des hôpitaux dans notre bassin de population. La situation est différente en Suisse allemande où la bonne marche des hôpitaux dépend d'un flux migratoire important, venant surtout d'Allemagne : on estime à 2000 le nombre de médecins allemands qui travaillent dans les hôpitaux d'outre-Sarine.
Il vaut la peine d'analyser ces flux migratoires. Car, en fait, ces médecins allemands qui arrivent en Suisse vont manquer à leur pays d'origine puisque, en termes de production universitaire, la situation en Allemagne n'est globalement pas très différente de celle que nous connaissons en Suisse. L'Allemagne va donc être dans l'obligation d'importer des médecins pour remplacer ces départs : elle se tourne alors vers ses voisins de l'Est, en particulier la Pologne, la Tchéquie et l'Ukraine. Compte tenu de l'attractivité de l'Allemagne, ces pays exportent dès lors vers l'Allemagne de nombreux médecins qu'ils ont formés. Que font alors ces pays pour compenser les départs vers l'Allemagne ? Ils importent des médecins venant pour la plupart... de Russie ! Et lorsque l'on saura que c'est en Afrique que la Russie va recruter les médecins qui lui manquent, nous comprenons pourquoi O. Kloiber a utilisé le terme de Great Brain Robbery (le vol des cerveaux).3
En Europe, la pénurie de médecins dans les hôpitaux est donc occultée par un vol de médecins au niveau planétaire ! Et, bien sûr, ce vol se fait au profit des pays de l'hémisphère nord et aux dépens des pays en voie de développement où la sous-population médicale est déjà criante.
A l'avenir, que deviendront ces mouvements migratoires ? Va-t-on vers un monde nouveau dans lequel les frontières s'estompent, les échanges se multiplient, marqués par la réciprocité et la solidarité ? On peut en douter. On ne peut s'empêcher de regretter que notre métier, dont les bases morales sont la bienveillance et l'équité sociale, soit mêlé à une entreprise de vol des ressources précieuses, aux dépens de pays qui en manquent cruellement.
En résumé, on voit qu'en termes quantitatifs, nous avons en Suisse une production stable de jeunes diplômés, inchangée depuis des années. Une partie d'entre eux, beaucoup plus grande qu'auparavant, reste longtemps et parfois définitivement dans le secteur hospitalier. Il y a là une première explication à la pénurie qui menace le secteur des médecins installés.
Mais on peut imaginer qu'il reste un flux de diplômés qui traversera la période postgraduée : sera-t-il suffisant pour assurer la relève dans la communauté ? En fait, plusieurs éléments viennent augmenter le danger de pénurie. Tout d'abord, on sait que la population actuelle des médecins installés comprend une grande proportion de médecins appartenant à la génération des baby boomers, nés juste après la guerre et membres de la cohorte de médecins qui a grandement contribué à l'augmentation de la densité médicale dans notre pays. Cette vague de médecins est donc proche de l'âge de la retraite. Elle était «pléthorique» et les cohortes qui suivent sont moins nombreuses.
De plus, certains signes nous font penser que le problème de la relève n'est pas qu'une question de chiffres et de démographie. Une enquête récente a montré que près de 20% des médecins fraîchement diplômés dans les facultés de médecine allemandes quittaient la carrière médicale juste après l'obtention de leur diplôme.
Comment expliquer qu'un nombre important de jeunes médecins, après être passés par une sélection très serrée et avoir réalisé un effort intense pendant leurs études se tournent vers un autre métier une fois leur diplôme en poche.
On évoque bien sûr les changements de conditions de travail : contraintes administratives de plus en plus lourdes et désagréables, diminution probable de la rémunération, augmentation des risques, des responsabilités, des exigences des patients, etc. Tout ceci est bien connu et doit être pris en compte. Mais peut-être faut-il aussi évoquer les changements plus profonds qui sont en passe de modifier notre société actuelle. Pour certains, les caractéristiques de la génération qui va prendre sa retraite sont très différentes de celle qui est appelée à la remplacer.
En effet, depuis quelques années, certains sociologues considèrent que la population du XXe siècle peut être divisée en quatre générations (tableau 1). On parle de la «Génération silencieuse» pour les personnes nées entre 1925 et 1944, de la «Génération des Baby boomers» pour les personnes nées entre 1945 et 1963, dénomination faisant référence à la surnatalité observée dans l'immédiat après-guerre, de la «Génération X» pour les enfants nés entre 1963 et 1981 et enfin, de la «Génération du Millénaire» pour les personnes nées entre 1982 et 2000.4
La «Génération X» est avant tout caractérisée par la recherche d'un meilleur équilibre entre vie professionnelle et vie familiale. Les membres de cette génération sont les premiers qui ont vu, pour la plupart d'entre eux, leurs deux parents travailler hors du domicile et ils ont connu le divorce de leurs parents deux fois plus souvent que les baby boomers. Or, ce sont les membres de cette «Génération X» qui sont appelés à remplacer les «baby boomers médecins» qui cherchent à remettre leur cabinet maintenant.5 Si l'on en juge par les quelques caractéristiques de la «Génération X» présentées sur le tableau 2, on comprend facilement que le «médecin baby boomer de 65 ans», seul dans son cabinet, de garde un jour sur trois et installé dans une région reculée du pays, aura quelque peine à trouver un remplaçant parmi les représentants de la «Génération X».
Pour rendre la situation future encore plus compliquée, ces caractéristiques socioculturelles de la «Génération X» viennent s'ajouter à la féminisation du métier : actuellement, la majorité des jeunes médecins diplômés sont des femmes.6 Il n'y aura pas de futur pour beaucoup de femmes médecins si l'on ne parvient pas à généraliser des conditions d'installation plus compatibles avec un équilibre entre le rôle de parent et le métier de médecin.
Il n'y a pas que la démographie des médecins installés qui sera influencée par les caractéristiques de la «Génération X» et la féminisation de la profession. Comme le souligne Bickel et coll., ces phénomènes auront certainement des implications sur le recrutement et le développement de la relève académique. En effet, traditionnellement, la relève académique en médecine repose sur une sélection de cadres qui ne comptent pas leurs heures et développent leur intérêt en recherche en plus de leurs activités cliniques et pédagogiques.4
Sur la base des observations quantitatives et qualitatives décrites ci-dessus, la réponse à cette question est très certainement affirmative. Cela signifie-t-il que la population ne sera plus soignée, tout au moins avec les standards de qualité actuels ?
La prédiction est difficile ; peut-être que notre vraie responsabilité, actuellement, est de prendre en compte ces données et de réfléchir aux moyens de limiter les conséquences de ces observations :
La profession de médecin va au devant de changements profonds, de façon inéluctable. Pourtant, le monde futur ne peut se passer de ce qui fait le sens de ce métier : mettre connaissances et empathie au service de l'homme qui souffre.