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L'arrêt d'une addiction intervient dans la vie d'une personne pour de multiples raisons. Les modèles de changement de comportement tels que la théorie des conflits, la cristallisation du mécontentement ou encore le modèle transthéorique de Prochaska permettent de comprendre ces phénomènes dans leur ensemble. Ces modèles s'appuient sur des facteurs externes et des facteurs internes à la personne. Ceux-ci participent à toute une série de micro-décisions donnant naissance au changement. Parmi les facteurs externes, la légitimité sociale a une importance de premier plan car elle influence un groupe à adopter tel ou tel comportement ou à l'abandonner le cas échéant. Dans les facteurs internes, l'ambivalence et la discordance ont été soulignées comme des éléments majeurs dans les phénomènes capables de provoquer le changement de comportement et l'arrêt d'une addiction. La théorie motivationnelle s'appuie sur ces deux aspects, ambivalence et discordance, pour expliquer le rôle important des acteurs de soins dans la mise en route du changement chez des patients encore ambivalents.
Lorsqu'on interroge des professionnels impliqués dans les addictions et qu'on leur demande pourquoi leurs patients ont arrêté de boire de l'alcool, de se droguer, de manger compulsivement ou de jouer de façon pathologique, ils répondent invariablement «à cause du traitement». Si cette assertion est vraie, force est de constater qu'elle ne l'est qu'en partie. Certes, plusieurs études confirment que les patients qui demandent de l'aide et obtiennent un traitement vont globalement mieux que ceux qui, cherchant de l'aide, tardent à en trouver ou sont mis en liste d'attente.1 Mais de récentes études confirment aussi que de nombreuses personnes peuvent se rétablir de leur addiction sans aide à proprement parler.2 L'étude historique de Vaillant confirme que l'histoire naturelle de l'alcoolisme est assez peu modifiée par les différentes interventions thérapeutiques.3 Quel est donc le mécanisme ou mieux les mécanismes qui sous-tendent les décisions de changer ? La «boîte noire du changement» reste encore mystérieuse et la mécanique explicative des moteurs du changement encore largement à découvrir. Dire que cette question est au centre de nombreux débats relève de l'euphémisme tant les soignants mais aussi les agents de la santé publique, les décideurs, les professionnels de la prévention s'interrogent sur les mécanismes du changement de comportement en général et du comportement addictif en particulier. Selon qu'on est sociologue, psychologue ou encore pédagogue, la ou plutôt les réponses s'articuleront autour de différents concepts théoriques. Dans cet article nous traiterons des différentes hypothèses aujourd'hui avancées qui répondent à la question en nous inspirant des courants de la sociologie, de la pédagogie ou encore de la psychologie. Si la décision de changer de comportement est un mécanisme complexe répondant en fait à un enchevêtrement de micro-décisions conduisant elles-mêmes au changement, nous aborderons, pour des raisons de facilité de compréhension, d'abord les modèles proposés dans les mécanismes de changement puis les facteurs externes et enfin les facteurs internes à la personne.
C'est dans les trente dernières années que plusieurs modèles de changement ont été proposés pour expliquer les processus décisionnels aboutissant à un changement durable d'un comportement en général. Les addictions représentent un exemple caractéristique et ont été largement étudiées sous cet angle. Au centre des théories des modèles de changement se trouve une évaluation du rapport coût/bénéfice basée prioritairement sur un processus cognitif. On ne peut par ailleurs soustraire à cette étape des mécanismes inconscients influençant le processus décisionnel. Toutes ces théories se réfèrent à l'influence des croyances et des émotions dans les décisions de changement. Dans les addictions, les avantages l'emportent longtemps sur les inconvénients, et c'est probablement une des composantes qui pérennise le comportement. C'est seulement quand cet équilibre devient moins favorable que la personne s'interroge sur la nécessité de réduire voire d'arrêter son addiction. C'est dans ce contexte que vont s'inscrire les processus de changement
Janis et Mann ont émis l'hypothèse qu'une tension interne émerge d'une discordance entre plusieurs croyances.4 Le changement survient pour réduire ce conflit interne. Ces auteurs suggèrent cinq étapes dans le processus de décision : évaluation de la situation à la base du conflit interne, évaluation des alternatives, sélection de la meilleure alternative, engagement dans la nouvelle manière de faire et enfin adhésion au nouveau comportement en dépit d'éventuelles conséquences négatives. L'effort individuel pour résoudre le conflit intérieur est alors proportionnel au niveau de discordance entre les croyances.
Décrite par Baumeister5 et adaptée par Winick aux comportements addictifs,2 cette théorie postule que les personnes vont stopper leur addiction au moment où, par exemple pour un toxicomane, les efforts à fournir pour se procurer de la drogue deviennent tellement importants qu'il préfère abandonner son comportement. Il a atteint un seuil d'inconfort tel que cela le motive à changer de comportement. Ce modèle a également été utilisé par Ebaugh6 pour expliquer le changement de comportement lié à une modification de sa propre image. Ainsi, au moment de développer son comportement, la personne était en phase avec l'image qu'elle voulait d'elle-même (par exemple être fumeur) mais au gré de son évolution cette image a changé et elle va adapter son comportement à sa nouvelle manière de se percevoir, sans forcément renier le passé. Elle pourra devenir un ex-fumeur.
Lorsqu'en 1982 Prochaska et DiClemente décrivirent leur modèle transthéorique des stades de changement, les professionnels impliqués dans les traitements des addictions pensèrent tenir une réponse à la question du pourquoi les patients abandonnent-ils leur comportement addictif.7 Les deux auteurs dont le modèle a largement été diffusé, décrivent le changement en une suite d'étapes que le sujet traverse dans un ordre qui peut varier mais dont la séquence habituelle est : précontemplation, contemplation, détermination, action, maintien et rechute. Décrit initialement pour des fumeurs, le modèle a depuis été appliqué aux autres addictions et à de nombreux changements de comportement relatifs à la santé. Malheureusement si le modèle renseigne mieux sur le comment le changement se déroule, il n'éclaire que très partiellement le pourquoi. Ses applications cliniques ont porté sur les modes d'intervention différents selon le stade de changement dans lequel le patient se trouve au moment de sa rencontre avec un soignant.
Ces modèles explicatifs issus largement des théories cognitives restent relativement descriptifs et méritent d'être étayés par un regard sur les facteurs influençant les changements.
La société et les groupes ont un intérêt constant à influencer les individus c'est-à-dire à faire changer les opinions et en matière de santé les croyances et les comportements. Les «influenceurs» font généralement comme s'il suffisait de prescrire un comportement pour qu'il soit adopté, d'énoncer une information pour qu'elle soit apprise, en bref de proposer un modèle pour qu'on l'adopte. C'est la base des pratiques sociales ordinaires de la persuasion. Malheureusement, ou heureusement, la persuasion n'a jamais montré dans ce domaine de réelle efficacité. Les mécanismes psychosociaux associés au changement sont plus complexes qu'une simple prescription.8
La psychosociologie s'est intéressée depuis longtemps aux mécanismes qui influencent les opinions, considérant qu'à la base l'influence est une dimension normale des relations humaines. Les travaux de Asch cités par Mugny ont mis en exergue la notion de légitimité sociale d'un comportement. Celle-ci démontre comment les individus peuvent changer de comportement, même addictif, dès lors que celui-ci perd de sa légitimité au sein du groupe auquel l'individu appartient.8 L'influence se réfère ici à une norme pas toujours explicite mais dictée implicitement par un groupe de personnes. Se conformer à la norme d'un groupe peut donc se révéler un mécanisme suffisamment puissant pour changer de comportement. Cette théorie s'applique particulièrement à la question du tabac, où l'image du fumeur changeant, le maintien du comportement dans un certain environnement devient réellement problématique en raison de la perte de légitimité sociale dudit comportement. Cette légitimité sociale est parfois appelée aussi «pression de normalité». Il est sage d'ajouter qu'elle joue dans les deux sens et peut donc favoriser l'émergence du comportement de dépendance dans un groupe où ce comportement est majoritaire.9
Il est bien connu que les fumeurs sont largement au courant des méfaits du tabac et persistent néanmoins à fumer. On a même démontré que les fumeurs avaient de meilleures connaissances des effets néfastes du tabac que les non-fumeurs. Ils sont même capables, lorsqu'on leur demande, de fournir plus d'arguments défavorables à leur addiction que d'arguments favorables. D'où proviendrait alors cette résistance au changement. Une explication est apportée par Perez et Mugny.9 Ces auteurs avancent que les fumeurs veulent donner l'image que leur décision d'arrêter de fumer ne serait pas liée à une pression externe mais à une décision personnelle et autonome. Aussi, ils ont montré qu'un même discours avait sur les fumeurs des effets totalement différents selon qu'on disait à ces fumeurs qu'une information écrite relative au tabac, qu'ils avaient sous les yeux, provenait d'un collège d'experts ou de personnes sans légitimité scientifique. Dans le premier cas, les fumeurs se sentant menacés dans leur identité développaient tout un argumentaire pour justifier du fait qu'ils allaient fumer, dans l'autre, au contraire, la source n'étant pas menaçante, les fumeurs après avoir pris connaissance du texte manifestaient clairement plus de désirs d'arrêter de fumer. Ainsi, il apparaît que les sources d'influence sans légitimité ni pouvoir menacent peu l'identité des fumeurs. Leurs discours les centrent directement sur la question qui pose problème : s'arrêter de fumer. Dans cet exemple, la source de l'information était susceptible de modifier le comportement.
De nombreux programmes prévoient de donner la possibilité aux personnes dépendantes de choisir entre se soigner ou faire face aux conséquences de leur addiction. Selon ces programmes, le fait d'entrer en traitement permet d'échapper à tout ou partie desdites conséquences (une incarcération pour conduite sous l'emprise de l'alcool, par exemple). Les études qui ont essayé d'évaluer l'effet d'une telle coercition sur le changement de comportement à long terme ont montré des résultats plutôt positifs bien que la majorité de ces personnes qui entrent en traitement le fasse plutôt pour éviter de faire face à des conséquences graves que par souci premier de changer de comportement.10 Cette apparente contradiction pourrait trouver un début d'explication dans la théorie motivationnelle qui met l'accent sur la discordance perçue par le sujet entre ce qu'il fait et ce qu'il voudrait être.11
L'entourage proche des malades alcooliques ou des toxicodépendants par exemple dépense une énergie considérable pour engager la personne dépendante dans un changement de comportement. Un travail effectué il y a quelques années à la clinique de la Métairie (Nyon, VD) avait montré par exemple que 52% des patients admis en traitement l'avaient fait parce qu'ils avaient été mis devant un ultimatum réduisant considérablement leur champ de décision personnelle puisqu'ils avaient beaucoup à perdre (famille ou travail par exemple) s'ils ne se soumettaient pas à un traitement.12 Différentes études ont tenté de montrer comment l'attitude du proche pouvait influencer le patient potentiel à s'engager dans un changement de comportement. Plusieurs approches s'affrontent sur la manière d'agir au-delà de l'idée communément admise que les proches ont un effet indiscutable sur le comportement addictif de la personne avec laquelle ils vivent. Les Alanon (groupes familiaux issus des Acooliques Anonymes et se réclamant des mêmes fondements théoriques) invitent par exemple au détachement du comportement et à la nécessité pour le malade de prendre sa décision seul. A l'inverse l'Institut Johnston recommande une séance de confrontation ayant pour objet de briser le déni. Enfin Miller et coll. conseillent une attitude de renforcement positif des comportements adéquats en évitant la confrontation directe (CRAFT : Community Reinforcement and Family Therapy). Dans une étude qui comparait les trois approches, Miller et coll. ont montré que le CRAFT se révélait plus efficace pour engager les patients dans une démarche thérapeutique.13 Les proches se rendant à Alanon déclenchant le moins de démarches de soins chez les patients. En suivant l'idée de Miller et coll. on en conclut que les patients peuvent décider plus facilement de quitter leur comportement addictif si les interactions qu'ils ont avec leurs proches ne les confrontent pas directement mais les renvoient à la discordance qu'ils pourraient observer eux-mêmes entre ce qu'ils souhaitent profondément pour eux et leurs familles et ce qui se passe vraiment au quotidien dans leur vie. Miller et Rollnick ont élaboré une grande partie de leur concept sur l'entretien motivationnel en avançant l'idée que la résistance au changement chez les patients naissait grandement de l'interaction que ceux-ci pouvaient avoir avec leur thérapeute et que celui-ci par conséquent avait en main de nombreuses possibilités pour diminuer la résistance du patient au changement et peut-être accélérer sa décision de changer de comportement.14
La plupart des soignants pensent que les patients changent à cause du traitement qu'ils entreprennent mais en réalité la situation est plus complexe quand il s'agit d'évaluer l'influence des traitements sur le devenir des comportements addictifs. D'une part nombre de patients qui s'engagent dans différents traitements ne réussissent pas toujours à se sortir de leur comportement addictif, d'autre part de récentes recherches ont confirmé que des patients dépendants au sens des critères habituellement admis pouvaient, sans aide ni recours à un traitement, arrêter leur addiction.15 Ainsi les traitements proposés doivent-ils être examinés quant à leur effet en fonction du moment où les patients y ont recours (stades de changement), en fonction de leur intensité, du type de traitement ou encore du type de soignants.16,17,18 Dans une perspective motivationnelle du changement, les interactions thérapeute-patient jouent un rôle déterminant. Le style non confrontant est considéré dans cette perspective comme essentiel à la capacité future du patient à s'engager dans un changement durable (tableau 1).
Rollnick imagine que les patients changent quand ils estiment que c'est important pour eux, qu'ils sont prêts à le faire et qu'ils ont suffisamment confiance en eux pour espérer y arriver.19 Ces trois composantes, sentiment d'être prêt, importance et confiance synthétisent l'aboutissement du processus interne qui peut conduire au changement. Quels sont donc les éléments qui peuvent conduire à faire progresser ces trois composantes ? Trois éléments personnels sont rapportés par Miller comme centraux dans la construction du changement, ce sont l'ambivalence, la discordance entre les valeurs essentielles à la personne et le sens de l'addiction.20
L'ambivalence, est considérée par Miller et Rollnick comme la clé de voûte dans la description de l'entretien motivationnel. L'ambivalence apparaît dans ce modèle comme à la fois inhérente à la nature humaine et également source de résistance au changement. C'est dans l'exploration conduisant à la résolution de l'ambivalence que naîtra le processus de changement. Ces deux auteurs suggèrent de respecter l'ambivalence de la personne au risque, en essayant de la combattre, de voir le sujet prendre systématiquement le contre-pied du changement avec plus d'arguments qu'il n'en avait au départ.
Dans la théorie de l'autorégulation développée par Kanfer, le changement de comportement est déclenché par la discordance perçue par le sujet entre son statut actuel et les valeurs et buts qu'il se propose de poursuivre dans sa vie.21 Si cette discordance semble en elle-même insuffisante pour expliquer le changement, il n'en demeure pas moins que l'identification de valeurs importantes en contradiction forte avec le comportement addictif, peut déclencher chez la personne des changements drastiques et soudains liés à la tension occasionnée par cette discordance que le sujet va essayer de réduire en provoquant le changement de comportement.
La construction du sens relate toujours un phénomène cognitif sophistiqué. Aussi, lorsque le sujet par exemple se rend compte que son addiction entre directement en «collision» avec l'opinion qu'il a de lui-même, il tentera, en stoppant son comportement addictif, de se mettre en accord avec l'image qu'il a de lui-même Cette démarche, par exemple, est très encouragée par le programme des Alcooliques Anonymes dans lequel le mot «sobriété» correspond à plus que l'abstinence c'est-à-dire à une vue plus globale que la personne peut avoir de son propre fonctionnement.
La compréhension globale des phénomènes qui conduisent au changement a encore des progrès à faire en dépit des efforts faits pour conceptualiser le processus commun qui sous-tend l'ensemble. La construction de modèles prédictifs reste le défi des années à venir. Ceux-ci devraient permettre de terminer ou en tout cas de rendre plus lisible le puzzle qui est constitué des différentes pièces indispensables à la réalisation des phénomènes de changement.