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La précipitation d'un glaucome est un effet secondaire relativement peu connu des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS), pourtant largement utilisés. En effet, la sérotonine semble faire varier la pression intraoculaire via différents récepteurs. La fréquence du glaucome est probablement sous-estimée, notamment du fait de la manifestation souvent pauci-symptomatique de ce dernier, surtout chez les patients d'âge gériatrique. Dans le glaucome aigu à angle fermé, la symptomatologie n'est pas toujours tapageuse et un retard dans la prise en charge peut mener à une perte considérable de vision en quelques jours. Un certain nombre de facteurs de risque ont été mis en évidence, ainsi que certains facteurs déclenchants, dont le plus important est une pupille en mydriase ou semi-mydriase. Certains ISRS semblent plus enclins à précipiter un glaucome que d'autres, et plusieurs hypothèses ont été formulées. Avant toute prescription d'ISRS chez la personne âgée, il est donc important d'évaluer avec soin les risques individuels de glaucome et, au moindre doute, de demander l'avis de l'ophtalmologue.
Une patiente âgée de 80 ans, connue pour un glaucome chronique à angle ouvert bilatéral et une cataracte corticonucléaire bilatérale, est victime d'un glaucome aigu de l'il droit au décours duquel elle présente un état dépressif. Une consultation pharmacologique est alors demandée afin de déterminer si l'inhibiteur de la recapture de la sérotonine (ISRS) envisagé chez cette patiente pour le traitement de sa dépression comporterait un risque en relation avec les problèmes de glaucome dont elle souffre.
La Société européenne du glaucome définit ce dernier comme un groupe de pathologies oculaires caractérisées par la présence de lésions axonales au niveau des cellules ganglionnaires entraînant des altérations des fibres nerveuses de la rétine, une lésion de la tête du nerf optique et des perturbations typiques du champ visuel.1 Ces pathologies résultent principalement d'une augmentation de la pression intraoculaire, cette dernière étant essentiellement déterminée par la quantité d'humeur aqueuse.
L'humeur aqueuse est un liquide clair circulant dans les chambres antérieure et postérieure de l'il, formé par le corps ciliaire. Cette dernière passe de la chambre postérieure à la chambre antérieure à travers la pupille puis se draine principalement, à travers le réseau trabéculaire dans le canal de Schlemm puis dans les veines épisclérales au niveau de l'angle irido-cornéen (chambre antérieure). A noter qu'il existe une voie accessoire par l'uvée antérieure responsable d'environ 20% du drainage. La pression intraoculaire résulte donc de l'équilibre entre la production et la résorption de l'humeur aqueuse. Elle est en moyenne de 15 mmHg chez l'être humain et augmente avec l'âge. On considère généralement 21 à 22 mmHg comme limite supérieure de la normale.
Il existe plusieurs classifications du glaucome : l'une d'elles se base sur la cause altérant la résorption de l'humeur aqueuse, on parle alors de glaucome à angle ouvert et glaucome à angle fermé. Ceux-ci peuvent encore se subdiviser selon que l'origine du glaucome est primaire ou secondaire (inflammatoire, vasculaire, traumatique, tumorale, postopératoire, dégénérative, médicamenteuse, etc.). Le glaucome primaire à angle ouvert ou idiopathique est le plus fréquent (environ 90% de tous les glaucomes), soit 1,9% chez les Caucasiens adultes de plus de 40 ans.1,2 Ce dernier est particulièrement dangereux en raison d'une symptomatologie insidieuse pouvant mener à des déficits considérables du champ visuel périphérique avant que le patient ne s'en rende compte. Sa pathogenèse est encore incomplètement comprise, mais on observe une augmentation de la pression intraoculaire due à un défaut de drainage au niveau du réseau trabéculaire. Le glaucome primaire à angle fermé se réfère à une fermeture de l'angle irido-cornéen (1 La prévalence du glaucome à angle fermé augmente considérablement avec l'âge.
Le glaucome aigu est une urgence médico-chirurgicale. Presque toujours unilatérale, la crise aiguë se traduit par de fortes douleurs oculaires et périoculaires, pouvant irradier dans le territoire du trijumeau mais aussi dans la région orbitaire, accompagnées de nausées, parfois de vomissements.3 On observe une baisse rapide de l'acuité visuelle avec une rougeur marquée autour de la cornée qui est trouble. La pupille est généralement en semi-mydriase aréflexique et l'il est dur à la palpation. Cependant, la symptomatologie est souvent moins tapageuse, notamment chez la personne âgée. Une douleur sus-orbitaire fugace et modérée ainsi que la perception de halos colorés doivent y faire penser. Un épisode de glaucome aigu peut mener à une perte importante de vision deux à cinq jours après le début des symptômes.2
Parmi les facteurs de risque prédisposant à la fermeture de l'angle irido-cornéen, l'étroitesse constitutionnelle de celui-ci est une situation anatomique que l'on rencontre essentiellement chez l'hypermétrope. Inversement, la myopie diminue ce risque. Une histoire familiale positive de glaucome est souvent présente. Une augmentation du volume du cristallin induisant une fermeture secondaire de l'angle irido-cornéen (par exemple, cataracte sénile) est également un facteur de risque. Il y a d'autres facteurs de risque beaucoup plus rares (par exemple, hyperplasie du muscle ciliaire, etc.). Le facteur déclenchant est une pupille en mydriase ou semi-mydriase lors de stress, d'émotions fortes ou de médicaments dilatant la pupille.3
La sérotonine, amine largement présente chez l'homme, agit comme neurotransmetteur ou hormone au niveau de plusieurs organes et systèmes (systèmes nerveux central, cardio-vasculaire, gastro-intestinal, sanguin et oculaire). Elle agit notamment au niveau du muscle lisse (muscle ciliaire et sphincter de la pupille). Sept familles de récepteurs à la sérotonine ont été identifiés. Sans entrer dans des détails moléculaires, la stimulation de certains d'entre eux (par exemple, le 5-HT7) est responsable d'une relaxation du sphincter du muscle de la pupille et donc d'une mydriase consécutive.1 Chez certains patients prédisposés à une fermeture de l'angle irido-cornéen (cf. ci-dessus), la réduction de ce dernier, induite par une mydriase, peut entraîner un blocage mécanique de la résorption de l'humeur aqueuse et entraîner un glaucome à angle fermé aigu, subaigu ou progressif. La stimulation d'autres récepteurs comme le 5-HT1a réduit la pression intraoculaire en diminuant la production de l'humeur aqueuse alors que la stimulation du 5-HT2a/2c semble avoir l'effet inverse.1 On comprend aisément que tout processus qui augmente la production d'humeur aqueuse et entrave sa résorption va élever la pression intraoculaire. Chez le patient gériatrique, ce phénomène est amplifié car la capacité d'adaptation de la résorption semble diminuer avec l'âge via l'augmentation de fibres élastiques au niveau du réseau trabéculaire. Les quelques mécanismes cités ci-dessus, nous aident à concevoir le lien entre les ISRS, la pression intraoculaire et la survenue potentielle d'un glaucome.
La fréquence des effets secondaires ophtalmologiques sous ISRS cités dans la littérature est probablement sous-évaluée. En effet, il semble que seuls les symptômes «graves» (par exemple, glaucome à angle fermé) soient rapportés et bien documentés, alors que des événements moins sévères (pauci-symptomatiques, par exemple vue trouble) ne sont que peu ou pas investigués.1 Ainsi, une relation de cause à effet, entre un médicament et un effet secondaire, est difficile à établir. La distribution des diverses configurations de l'angle irido-cornéen, dans la population générale, est telle qu'un effet secondaire sur la pression intraoculaire sera très souvent peu ou pas symptomatique (glaucome à angle fermé intermittent, subaigu ou progressif, glaucome primaire à angle ouvert). La pauvreté des rapports publiés de glaucome médicamenteux se retrouve d'ailleurs pour l'ensemble des préparations pouvant potentiellement augmenter la pression intraoculaire, de par leurs caractéristiques pharmacologiques (potentiel anticholinergique ou sympathomimétique). Ainsi, bien que de nombreuses notices d'emballage contiennent une note de précaution sur le risque de glaucome par fermeture de l'angle, une recherche dans la banque de données bibliographiques Medline ne permet souvent pas d'identifier de cas publiés de glaucome aigu avec ces mêmes médicaments (tableau 1).
Chez des patients dépressifs traités par des ISRS, on parle souvent de perturbations visuelles sans spécifications autres, ayant conduit à l'arrêt du traitement. On retrouve une fréquence de 2 à 10% pour la survenue de vision floue dans différentes études avec des collectifs d'environ 1000 patients.1
Une recherche dans Medline concernant les ISRS et leur implication dans un changement de la pression intraoculaire et/ou l'apparition d'un glaucome ne révèle que quelques rapports de cas (case reports) de glaucome aigu à angle fermé en relation avec des ISRS : on retrouve cinq cas sous paroxétine, un cas sous fluoxétine, un cas après fluvoxamine.1 A noter un rapport de cas avec élévation subséquente de la pression intraoculaire sous venlafaxine.4
En ce qui concerne les cas sous paroxétine, les trois premiers concernaient des patients entre 70 et 91 ans et les deux autres des patients plus jeunes.1,5,6 Tous ces patients souffraient de pathologies du cristallin ou d'hypermétropie, facteurs de risque reconnus pour le glaucome aigu ou intermittent à angle fermé. La latence d'apparition du glaucome après l'arrêt de l'ISRS était très variable, à savoir de quelques jours à plusieurs semaines. Chez certains patients, l'arrêt du médicament incriminé permettait une régression de la symptomatologie (de «challenge» positif), renforçant l'hypothèse médicamenteuse. Chez d'autres, le recours à un traitement médicamenteux (acétazolamide, diurétiques osmotiques), au laser (iridotomie périphérique) ou chirurgical a été nécessaire.1,2 A noter que l'arrêt de l'ISRS supprimait la cause déclenchante, sans modifier, bien évidemment les divers facteurs de risque (hypermétropie, angle irido-cornéen étroit, épaississement du cristallin lié à l'âge, etc.).
Dans tous ces rapports de cas, on a mis l'accent sur l'induction d'une mydriase comme facteur déclenchant du glaucome à angle fermé.1,2,6
Le plus grand nombre de cas est rapporté pour la paroxétine. Une des hypothèses est que la paroxétine a une action inhibitrice de recapture de la noradrénaline, en plus de son action sur la sérotonine. Cette action sympathomimétique entraînerait une mydriase via son action sur le muscle dilatateur de la pupille et exercerait un blocage mécanique de la résorption de l'humeur aqueuse. Les effets noradrénergiques et sérotoninergiques seraient donc cumulés. On note également un cas d'effet secondaire ophtalmologique sous citalopram dans le Bulletin australien des réactions médicamenteuses indésirables de février 2001. Toutefois, il n'est pas précisé s'il s'agissait d'une augmentation asymptomatique de la pression intraoculaire diagnostiquée lors d'un contrôle de routine, ou d'un glaucome aigu à angle fermé.7
D'autres substances (en dehors des ISRS) peuvent induire ou précipiter un glaucome aigu à angle fermé : les tricycliques, connus pour leur action anticholinergique (à noter que les ISRS ont aussi un effet anticholinergique, bien qu'il soit moindre comparé à celui des tricycliques) ; les agonistes adrénergiques ; les cholinergiques et les anticholinergiques ; certains anticoagulants et les anti-H1 et H2, principalement chez les sujets prédisposés (angle étroit), avec parfois une atteinte bilatérale pouvant mener jusqu'à la cécité. En ce qui concerne le glaucome à angle ouvert, les glucocorticoïdes sont connus pour le déclencher ou l'exacerber.8
Les patients gériatriques sont fréquemment atteints de polypathologies, en particulier de troubles oculaires et d'humeur dépressive. La symptomatologie des troubles oculaires peut être fruste et aboutit plus rarement à un diagnostic précis que chez le sujet jeune. Les facteurs de risque de glaucome sont plus fréquents chez la personne âgée.
De nombreux médicaments ont été associés à la survenue d'un glaucome (tableau 1). Il est établi de longue date que l'utilisation de médicaments à effet anticholinergique (tels que les antidépresseurs tricycliques), chez les patients connus pour un glaucome à angle irido-cornéen étroit peut provoquer une crise de glaucome. On sait aussi que l'utilisation de corticoïdes en collyre ou par voie systémique peut altérer un glaucome à angle ouvert.
Des observations plus récentes indiquent que les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine peuvent également faire varier la pression intraoculaire et donc précipiter un glaucome. La polymédication gériatrique augmente encore ce risque, en modifiant le métabolisme et l'élimination des antidépresseurs, ainsi que par des effets additifs ou synergiques.
Avant toute prescription d'antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine chez la personne âgée, il est donc important d'évaluer avec soin les risques individuels de glaucome et les interactions médicamenteuses potentielles. En cas de doute, il s'agira de demander l'avis de l'ophtalmologue et du pharmacologue clinique. W