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Un soir le roi David aperçoit une très belle femme qui se baigne et qu'il convoite. Il fera périr au combat son mari pour l'épouser. Elle lui donnera plusieurs fils dont un sera le roi Salomon.
Cet épisode de l'Ancien testament (II Samuel, 11-12) a inspiré une foule de peintres et sculpteurs dont Rembrandt qui peint en 1654 une Bethsabée au bain. Ce tableau retiendra en 1967 l'attention d'un chirurgien italien qui visite le Rijksmuseum où il est exposé à Amsterdam. Il remarque une irrégularité du sein gauche et une saillie de l'aisselle adjacente qui évoquent un cancer du sein accompagné d'adénopathie axillaire. Il apprend que le modèle de Rembrandt allait mourir, peu après avoir posé, de peste bubonique mais avec «une longue maladie».
Voilà l'anecdote qui ouvre l'ouvrage qu'un historien américain vient de consacrer à l'histoire du cancer du sein.1 Ce cancer est connu depuis longtemps en raison de son caractère superficiel et pour son pronostic fatal. Certes Atossa, fille de Cyrus et femme de Darius en fut guérie par le médecin grec et esclave Democédès, mais il s'agissait probablement d'un abcès chronique. Nombreuses sont les femmes célèbres qui en moururent, d'Anne d'Autriche à la mère de Hitler.
Les anciens médecins font de cette tumeur, comme des autres cancers, le produit d'un excès de bile noire (mélancolie). Quelques médecins du début du XIXe siècle suggèrent une origine locale compliquée par une dissémination secondaire. Cette conception renforce ceux qui prônent la mastectomie, du moins pour une tumeur localisée et extirpable. L'un de ses premiers succès a été sans doute celui observé chez l'écrivaine anglaise Fanny Burney. Opérée à Paris, le 30 septembre 1811 par Larrey, elle vivra jusqu'en 1840 avant de mourir à l'âge de 88 ans. Cependant cette chirurgie ne cessera d'être héroïque qu'avec l'apparition de l'anesthésie un peu avant 1850, puis de l'asepsie.
La conception du cancer initialement localisé puis s'étendant avant de se généraliser va justifier un développement considérable de la chirurgie. Elle va culminer dans la dernière décennie du XIXe siècle avec William Halsted, chirurgien à l'Université John Hopkins. Suivant la logique de l'évolution tumorale, l'opérateur doit procéder à l'exérèse la plus large possible pour tenter d'enlever tout le tissu tumoral. La mastectomie élargie ou opération de Halsted sera longtemps l'opération de référence que quelques chirurgiens audacieux élargiront encore. Ses succès conduiront à souligner l'importance d'un diagnostic précoce.
Cependant l'observation des femmes opérées fera rapidement apparaître que seuls les petits cancers désormais identifiés, depuis Virchow, par la microscopie ont des chances de ne pas se reproduire. L'apparition assez fréquente de métastases en dépit d'une intervention large et mutilante fera douter de la nécessité d'une opération si importante, mais son abandon prendra de nombreuses décennies.
A partir de 1950, plusieurs chirurgiens vont suggérer que les caractères biologiques du cancer importent autant que ses propriétés anatomiques. Un cancer étendu dans le sein et les ganglions axillaires a toutes les chances d'être déjà généralisé. Il n'est donc pas justifié d'imposer à la malade une grave mutilation. Ces propos «révolutionnaires» sont très mal reçus.
Cependant des données s'accumulent. A Paris, François Baclesse et ses collègues chirurgiens de la Fondation Curie, ont commencé dès avant la Seconde Guerre mondiale à traiter les cancers du sein par une chirurgie limitée complétée par une irradiation et les résultats de cette association ne sont pas mauvais. En 1963, plusieurs équipes d'Angleterre et des Etats-Unis rassemblent leurs malades pour des comparaisons qui n'ont pas la rigueur des études randomisées actuelles mais sont éloquentes. La survie à cinq ans des femmes avec un cancer au stade 1 tourne autour de 70 à 77%, que le traitement soit une mastectomie supra-radiale ou une mastectomie limitée suivie d'irradiation. Pour les stades 2, la survie à cinq ans est proche de 50% quel que soit le traitement loco-régional.
Cependant, l'Amérique fait de la résistance et l'intervention de Halsted n'y sera abandonnée que vers 1980. Plus qu'en Europe, les chirurgiens ont, aux Etats-Unis, une position dominante. Ce sont longtemps tous des hommes qui mesurent moins bien la gravité de l'amputation du sein que les chirurgiennes qui commencent à apparaître ailleurs. La force de l'habitude est ici comme ailleurs grande. Elle est consolidée par un paiement plus important pour une intervention large que pour une intervention limitée.
Cette position traditionnelle cédera sous deux influences. L'accumulation de données médicales de plus en plus nettes, les progrès de la radiothérapie, l'apparition de nouveaux traitements généraux vont rendre l'évidence aveuglante. L'autre influence n'est pas médicale mais sociale. Après la guerre la féminité puis le féminisme vont valoriser leur anatomie et leur autonomie. Le lancement de la revue Playboy dans les années 1950, puis de beaucoup d'autres du même genre donnent à la poitrine des femmes une importance qui justifiera les prothèses esthétiques et les reconstructions. Les femmes prétendent à la maîtrise de leurs corps et se rebiffent contre les mâles castrateurs.
Les enseignements de cette évolution sont peut-être valables aujourd'hui. On discute les traitements de plus en plus polyvalents, intensifiés qui n'ont guère fait leur preuve malgré une expérience substantielle. On change à nouveau de conception pour placer en premier les caractères biologiques des cancers et développer de nouveaux traitements qui ne cherchent plus seulement à détruire mais à corriger des anomalies de mieux en mieux identifiées, par des interventions moléculaires ciblées. Les femmes ne souhaitent plus seulement garder leurs seins mais aussi leurs cheveux.
Décidément les rois ne sont pas les seuls exposés à commettre des erreurs.
1 Olson JS. Bathsheba's breast : Women, cancer and history. Baltimore : John Hopkins Univ Press, 2002.