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La pression positive continue (PPC) est le traitement de premier choix pour le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil. Depuis quelques années, une multitude de nouveaux appareils sont apparus sur le marché, conçus dans le but d’améliorer le confort et la compliance du patient. Ainsi, nous sommes passés en 25 ans du traitement en pression fixe continue à des appareils à deux niveaux de pression autopilotés. Les algorithmes et l’électronique de plus en plus complexe introduits dans les appareils rendent leur fonctionnement parfois difficile à comprendre. Dans cette escalade technologique, il est actuellement difficile d’affirmer qu’une gamme d’appareils est plus efficiente qu’une autre et peu de validations indépendantes sont disponibles.
Le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) touche environ 2% de la population adulte féminine et 4% des hommes;1 sur la base de ces données, on peut estimer que 150 000 personnes environ sont affectées en Suisse : il s’agit donc d’un problème de santé publique important, et d’un marché substantiel pour l’industrie... Sans traitement, le SAHOS peut entraîner une somnolence diurne, des troubles neuropsychologiques et dysthymiques, et affecter considérablement la qualité de vie ; de plus, le SAHOS est à présent reconnu en tant que facteur de risque indépendant tant sur le plan cardiovasculaire que cérébrovasculaire.
Depuis sa description initiale par Sullivan en 1981,2 la pression positive continue (PPC; en anglais: CPAP: Continuous Positive Airway Pressure) est considérée comme le traitement de premier choix du SAHOS.3 Il consiste à appliquer une pression positive continue dans les voies aériennes supérieures (VAS) via un masque nasal ou facial, afin de constituer une attelle pneumatique empêchant l’obstruction récurrente des voies aériennes supérieures qui caractérise le SAHOS. Bien que la PPC soit le traitement le plus «physiologique» du SAOS, l’idée d’un appareillage nocturne n’est acceptée que par 50 à 90% des patients à qui on le propose ; à long terme, seuls 60 à 70% de ceux qui auront été équipés poursuivent leur traitement.4 Les difficultés décrites par les patients sont nombreuses: inconfort du masque, fuites au niveau du masque, sécheresse des muqueuses, aérophagie, difficulté à expirer, claustrophobie, bruit de l’appareil… Pour faire face à ces problèmes, de nouveaux appareils, dotés d’une informatique et d’algorithmes sophistiqués, et de nouvelles interfaces sont mis sur le marché dans le but d’améliorer le confort et la compliance du patient. Le nombre de modes thérapeutiques actuellement disponible peut rendre le clinicien confus, et l’efficacité des options offertes mérite discussion. Le but de cet article est de décrire les modes actuellement offerts pour le traitement par PPC. La physiopathologie du SAHOS n’est pas abordée dans ce texte : pour ces éléments, le lecteur est référé à une publication récente dans ce journal.5
La PPC autopilotée n’est pas vraiment une nouveauté : les premières publications remontent en effet à 1993.6 Ces appareils sont conçus pour détecter de manière continue les événements respiratoires (apnées, hypopnées, limitations de flux, ronflements) et à soumettre les VAS à tout moment à la pression minimale permettant de corriger ces événements, ceci dans le but d’augmenter le confort et la compliance du patient (figure 1 ). En effet, le niveau de pression nécessaire à la correction des événements respiratoires varie en fonction des phases du sommeil, de la position du patient, des modifications de la résistance nasale, de la consommation d’alcool, d’hypnotiques ou de psychotropes, et des fluctuations de poids.7 La détection des événements respiratoires repose sur deux technologies différentes: l’analyse des limitations de flux inspiratoire par un pneumo-tachographe et la mesure de la résistance des VA par la technique des oscillations forcées (FOT).7,8 Bien que l’auto-PPC n’ait pas démontré sa supériorité clinique sur la PPC à pression fixe, et que certains travaux sur banc d’essai questionnent la capacité de certains appareils à réagir adéquatement aux événements respiratoires induits,9-11 la plupart des appareils actuellement sur le marché offrent l’option auto-PPC, celle-ci se combinant le plus souvent avec les modes plus sophistiqués abordés ci-dessous.
Un des facteurs générateurs d’inconfort pour le patient sous PPC est le sentiment d’expirer contre une résistance. Le réducteur de pression à l’expiration (RPE, en anglais : Expiratory Flow Release : EFR) dont le libellé varie en fonction du fabricant : Cflex (Philips Respironics), EPR (Resmed), softPAP (Weinmann), ou encore eAdapt (Breas), permet de diminuer la pression contre laquelle le patient expire pendant la phase initiale de l’expirium. Ce mode peut être utilisé en pression fixe ou en mode autopiloté. Selon les modèles, plusieurs «degrés» de diminution du flux expiratoire peuvent être appliqués. Pour certains modèles, la diminution de la pression expiratoire dépend du mode ventilatoire du patient: plus le débit expiratoire est important, plus la réduction de pression sera grande. Le retour à la pression de consigne se fait en fin d’expiration afin d’éviter le collapsus des VA lors de l’inspiration suivante (figure 2).
Quelques travaux ont comparé l’impact de la PPC avec ou sans RPE sur l’efficacité du traitement, la structure du sommeil, l’adhérence et la tolérance au traitement. Pour Mulgrew et coll., (quinze sujets évalués, IAH (index d’apnées-hypopnées) : 53 ± 31/h; deux polysomnographies consécutives en ordre randomisé), l’efficacité de la PPC avec RPE tant sur la réduction de l’IAH que sur l’architecture du sommeil est la même qu’une PPC en pression fixe.12 Cependant, davantage de patients préfèrent la PPC avec RPE. Marshall et coll. ont randomisé dix-neuf sujets souffrant de SAHOS sévère (78 ± 33/h) en deux groupes: PPC avec vs sans RPE pendant quatre semaines.13 Alors que ces auteurs notent une tendance en faveur d’une meilleure compliance sous RPE, la réduction de la somnolence subjective (Epworth) est paradoxalement meilleure sous PPC simple. Aloai et coll., dans une étude non randomisée portant sur 89 patients (IAH > 15/h), notent une meilleure compliance à trois mois dans le groupe RPE ; il n’y a toutefois aucune différence quant aux scores d’Epworth (somnolence) ou de qualité de vie liée à la santé.14 En revanche, dans une étude multicentrique randomisée portant sur 184 patients (IAH: 51,9 ± 27,7; RPE vs PPC simple), Dolan et coll. ne notent aucune différence en termes de compliance, de scores d’Epworth (ESS), de satisfaction ou de confort du traitement.15 Nilius et coll. ont comparé PPC avec et sans RPE chez 52 sujets apnéiques sévères (IAH: 53,3 ± 21,2/h) dans une étude randomisée croisée, avec des périodes d’observation successives de sept semaines et parviennent aux mêmes conclusions: la PPC avec ou sans RPE offre la même efficacité quant à la correction des événements respiratoires, des scores de l’ESS et de compliance.16 Enfin, Pépin et coll. viennent de publier les résultats d’une étude multicentrique, randomisée, croisée, intégrant 218 sujets avec un SAHOS nouvellement diagnostiqué (IAH: 44 ± 21/h) soumis à deux périodes consécutives de trois mois de PPC avec ou sans RPE (deuxième phase ouverte) : le bénéfice en termes de contrôle des événements respiratoires, du sommeil, des scores de qualité de vie est analogue avec les deux modes: on note toutefois une meilleure adhérence à la PPC avec RPE chez les sujets peu compilants ( h/j) sous PPC simple.17
En résumé, les quelques travaux à disposition tendent à montrer que les PPC avec et sans RPE sont comparables en termes d’efficacité thérapeutique avec, parfois, la perception d’un confort accru sous RPE, et, pour les sujets moins compilants, une meilleure utilisation sous RPE.
Le «A-flex» est un mode autopiloté complexe développé par Philips-Respironics. La pression délivrée par la PPC se calque sur le débit respiratoire du patient cycle par cycle. Ainsi, la pression n’atteint la valeur de consigne que pendant la phase inspiratoire et chute de 2 cm H2O lors de l’expiration. De plus, en mode A-Flex, l’expiration comprend impérativement un relâchement à l’expiration (RPE) paramétrable (figure 3). Ce mode, bien qu’intéressant, n’a fait l’objet d’aucune validation à notre connaissance : la complexité de l’algorithme rend souhaitable une analyse polysomnogra-phique indépendante et rigoureuse, dans des populations bien définies, notamment pour ce qui est de la présence d’événements respiratoires mixtes.
La ventilation à deux niveaux de pression (VNDP) avait été initialement développée par Respironics (BiPAP) à la fin des années 80 pour les patients ayant un SAHOS nécessitant des valeurs de pression élevées et inconfortables.17 Bien que la VNDP ait révolutionné la ventilation non invasive, son apport dans la prise en charge du SAHOS simple (sans syndrome obésité-hypoventilation associé) n’a pas eu en fait le succès escompté.18
Pour tenter de mieux exploiter l’utilisation de deux niveaux de pression dans le SAHOS, deux firmes ont développé une nouvelle génération d’appareils à deux niveaux de pression avec des algorithmes spécifiques au traitement du SAHOS.
Après la légendaire BiPAP, Philips-Respironics récidive et met sur le marché la BiPAP auto avec Biflex. Sur cet appareil, le clinicien détermine l’EPAP (pression expiratoire dans les voies aériennes) et l’IPAP (pression inspiratoire dans les voies aériennes) ; l’algorithme impose une différence minimale de 2 cm H2O et une différence maximale de 8 cm H2O entre les valeurs d’IPAP et d’EPAP (figure 4). Ces deux pressions peuvent être fixées – et dans ce cas ne varieront pas pendant le traitement – ou être réglées en mode autopiloté. En mode autopiloté, l’EPAP augmente lors de la détection d’apnées (définies par une diminution de ≥ 80% du débit inspiratoire) ou de ronflements, alors que l’IPAP augmente lors de la détection de limitations de flux ou d’hypopnées (diminution de ≥ 60% du débit inspiratoire). D’autre part l’algorithme est en recherche permanente d’une pression optimale (via une analyse continue de la courbe de débit, en augmentant la pression dès l’apparition d’une limitation de débit) et d’une pression critique (réduction de la pression inspiratoire jusqu’à l’apparition d’une limitation de débit). Les incréments ou décréments de pression se font par paliers d’1 cm H2O.
L’adjonction d’un réducteur de pression est également possible : le Biflex propose trois réglages supplémentaires : «arrondissement» de la courbe inspiratoire, RPE, et atténuation de la montée en pression (pente douce). Le but de ce paramétrage est de minimiser la perception des changements de pression.
Contrairement à une ventilation non invasive à deux niveaux de pression conventionnelle, aucun autre paramètre (trigger, cyclage, montée en pression, TIMAX, fréquence respiratoire de sécurité…) ne peut être réglé sur ce modèle. Ces appareils ne sont pas conçus pour la prise en charge de patients hypercapniques et ne sont pas des alternatives à la ventilation à deux niveaux de pression conventionnelle. Ils sont conçus pour des patients ayant un SAHOS sévère, dont la prise en charge par PPC conventionnelle est insuffisante ou mal tolérée.
De son côté, Resmed propose actuellement un aCPAP à deux niveaux de pression, (S8TM Auto25). Sur ce modèle, seul l’EPAP réagit aux événements respiratoires; l’aide inspiratoire, qui peut être réglée au départ entre 0 et 10 cm H2O, ne varie pas. L’adjonction d’un réducteur de pression (RPE) est possible, afin d’augmenter le confort du patient. Comme pour le modèle concurrent, cet appareil n’est pas conçu pour une utilisation en dehors de l’indication SAHOS.
Bien que très intéressants de par la sophistication de leurs algorithmes, ces appareils doivent impérativement faire l’objet de validations cliniques indépendantes. Plusieurs points doivent être documentés et explorés avant de recommander leur utilisation tels que: comportement lors de fuites, lors d’événements centraux ou mixtes, lors de syndromes d’apnées complexes, fréquence des asynchronies patient-machine et conséquences sur le comportement des appareils et le sommeil… De plus, certains travaux suggèrent que l’application d’une ventilation à deux niveaux de pression pourrait en soi aggraver l’instabilité des VAS et la limitation de flux inspiratoire.19
Depuis la description originale de l’utilisation de la PPC,2 le chemin parcouru sur le plan technologique dans le traitement du SAHOS est spectaculaire. Toutefois, les résultats obtenus suite à l’introduction de modalités sophistiquées (VNDP, auto-PPC), notamment sur le plan de la compliance, sont étonnamment modestes. Les travaux cités semblent encourageants pour ce qui est du RPE, en particulier chez les sujets peu observants lors de PPC conventionnelle. Une option proposée est celle du recours au RPE en début de nuit (possible sur certaines auto-PPC). Des modes hybrides tels que le A-Flex n’ont pas encore une place définie et doivent être testés et validés par des travaux prospectifs randomisés et indépendants. Ceci est d’autant plus nécessaire pour la nouvelle génération d’appareils à deux niveaux de pression, au vu de la complexité de leurs algorithmes, et de leur comportement pour l’instant inconnu lors de fuites importantes, ou de situations mixtes.20 Leur utilisation par le clinicien devrait pour l’instant faire l’objet d’une documentation systématique de leur impact par polygraphie ou polysomnographie.
Ces résultats nous rappellent aussi que l’adhérence au traitement est influencée par de nombreux facteurs indépendants du mode ou de la pression de PPC utilisée. L’éducation thérapeutique a ici clairement une place importante.18
Continuous positive airway pressure; obstructive sleep apnea syndrome; treatment; auto adjusting CPAP therapy; auto-CPAP; treatment adherence; Expiratory Pressure Relief; C-Flex; compliance.
> De nouvelles technologies et des algorithmes complexes ont totalement révolutionné les appareils de pression positive (PPC) utilisés pour le traitement du syndrome des apnées-hypopnées obstructives du sommeil
> Le but visé est celui d’une meilleure compliance et d’un meilleur confort pour le patient
> Ceci semble partiellement établi pour l’adjonction d’un relâchement de pression expiratoire
> Pour les autres modes, des validations indépendantes sont imperatives
> En attendant le résultat de ces travaux, il paraît souhaitable de confirmer l’efficacité des appareils de PPC complexes par un enregistrement polygraphique ou polysomnographique