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Allgemeine Informationen
Ein Bandscheibenvorfall (Diskusprolaps, Bandscheibenprolaps) tritt am häufigsten bei Menschen zwischen 30 und 50 Jahren auf.
Ein Bandscheibenvorfall ist eine Erkrankung der Wirbelsäule, bei welcher der weiche Kern (Nucleus pulposus) aus der Bandscheibe, die sich zwischen zwei benachbarten Wirbeln befindet, hervortritt. Er liegt normalerweise im Inneren eines festen Faserringes (Anulus fibrosus), der bei einem Bandscheibenvorfall beschädigt oder instabil ist. Dadurch wölbt sich der Kern aus der Bandscheibe heraus oder tritt gar durch den Ring hindurch.
Rutschen abgelöste Teile dieses Gallertkernes in den Wirbelkanal, lautet die Diagnose „sequestrierter Bandscheibenvorfall“. Je nachdem, an welcher Lokalisation der Kern aus der Bandscheibe hervortritt, können die zwischen den Wirbeln austretenden Nerven (Spinalnerven) oder das im Wirbelkanal liegende Rückenmark kompromittiert werden.
Vom Bandscheibenvorfall (Discusprolaps) ist die Bandscheibenvorwölbung (Diskusprotrusion) zu unterscheiden. Hier verlagert sich das innere Bandscheibengewebe nach aussen, ohne dass der Faserring der Bandscheibe zerreisst. Trotzdem treten unter Umständen Beschwerden wie Schmerzen und Empfindungsstörungen auf. Bekanntes Beispiel ist der Hexenschuss (Lumbago): Darunter versteht man akut einschiessende, heftige Schmerzen im Lendenwirbelbereich – also Rückenschmerzen.
Ein klassischer Bandscheibenvorfall löst hingegen in erster Linie Schmerzen durch den Druck und die chemische Reizung eines segmentalen Spinalnervens aus. Symptome wie brennende Schmerzen, Kribbeln oder Ameisenlaufen in einen Arm (Vorfall in der HWS) oder ein Bein (Vorfall in der LWS), Taubheitsgefühle oder sogar Lähmungen in den Extremitäten sind die klassischen Zeichen. Rückenschmerzen sind also nicht zwingend das Symptom eines Bandscheibenvorfalls sondern vielmehr intensive Schmerzausstrahlungen in ein Bein oder einen Arm.
Die Schmerzen werden von Patientinnen und Patienten oft als einschiessend oder elektrisierend beschrieben. Sie verlaufen vom Gesäss über die Rückseite des Oberschenkels bis hinunter in den Fuss. Die Beschwerden verstärken sich oft durch Husten, Niesen oder bei Bewegung. Medizinerinnen und Mediziner bezeichnen dieses Beschwerdebild als Ischialgie.
Risikofaktoren
Die Ursache eines Bandscheibenvorfalls ist meist ein alters- und belastungsbedingter Verschleiss (Degeneration) des Bindegeweberinges der Bandscheibe: Er verliert seine stabilisierende Funktion und reisst dann bei grosser Belastung ein. Dieser degenerative Prozess schreitet mit jedem Lebensjahr weiter fort.
Der Gallertkern der Bandscheibe tritt teilweise aus und drückt dabei auf eine Nervenwurzel oder das Rückenmark. Dabei verursacht nicht der mechanische Druck primär den Schmerz in dem betroffenen Nerv, sondern chemische Substanzen, die aus der degenerierten Bandscheibe freigesetzt werden. Der Nervenschmerz wird also in erster Linie durch chemische Entzündungsstoffe ausgelöst, die vorher im Köper selber entstanden sind. Das Verständnis über diesen Entzündungsmechanismus hat Konsequenzen für die Therapie, die heute in der fachgerechten Einbringung von entzündungshemmenden Medikamenten besteht (s.a. Therapie).
Die Häufigkeit der Bandscheibenvorfälle nimmt ab dem 50. Lebensjahr wieder ab, weil der Bandscheibenkern mit fortschreitendem Alter an Flüssigkeit verliert und deshalb seltener austritt.
Bewegungsmangel und Übergewicht sind bedeutende Risikofaktoren für Bandscheibenvorfälle. Typischerweise sind dann zusätzlich die Bauch- und Rückenmuskeln schwach. Eine solche Instabilität des Körpers fördert eine Fehlbelastung der Bandscheiben, da nur eine starke Rumpfmuskulatur die Wirbelsäule entlastet. Sitzen verdoppelt den Druck auf die Bandscheiben im Vergleich zum Stehen oder Gehen. Daher werden ergonomische Arbeitsplätze zunehmend mit Stehpulten ausgestattet.
Weitere mögliche Auslöser eines Bandscheibenvorfalls sind Haltungsfehler, ruckartige Bewegungen und schwere körperliche Arbeit wie das Heben schwerer Lasten. Allerdings verursacht dies allein keinen Bandscheibenprolaps. Das passiert nur, wenn eine Bandscheibe bereits ausgeprägte Abnutzungserscheinungen über den jahrelangen Abnützungsprozess aufweist.
Genetische Faktoren beeinflussen ebenfalls den zeitlichen Verlauf des degenerativen Prozesses der Bandscheibe.
Rauchen schädigt die Sauerstoff-Versorgung der Bandscheibe und fördert damit den degenerativen Alterungsprozess.
Unfälle (etwa durch einen Treppensturz oder Verkehrsunfall) müssen schon mit einer hohen Energie auf die Wirbelsäule einwirken, um eine Bandscheibe ernsthaft verletzen zu können. Damit sind Bandscheibenvorfälle durch Unfälle eine Seltenheit.
Mögliche Symptome
Bandscheibenvorfall der Lendenwirbelsäule
Am häufigsten sind Bandscheibenvorfälle zwischen dem vierten und fünften Lendenwirbel (L4/L5) oder zwischen dem fünften Lendenwirbel und dem ersten Steissbeinwirbel (L5/S1). Betroffen können dann die Spinalnerven L4, L5 oder auch S1 sein. Der Nerv L5 verläuft wie ein Generalsstreifen seitlich entlang des Beines bis in die Zehen II und III. Entsprechend kann die Schmerzausstrahlung bereits klare Rückschlüsse auf den betroffenen Nerven und auch die betroffene Bandscheibe geben.
Besonders unangenehm ist es, wenn Teile des Ischiasnerven von dem lumbalen Bandscheibenvorfall betroffen sind. Das ist der dickste Nerv des Körpers. Er setzt sich zusammen aus den vierten und fünften Nervenwurzeln der Lendenwirbelsäule (L4 und L5) und den beiden ersten Nervenwurzeln des Kreuzbeins (S1 und S2).
Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule
Gelegentlich entsteht ein Bandscheibenvorfall auch im Halswirbelsäule (zervikaler Bandscheibenvorfall / Bandscheibenvorfall HWS). Er betrifft bevorzugt die Bandscheibe zwischen dem fünften und sechsten oder dem sechsten und siebten Halswirbelkörper. Mediziner benutzen dafür die Kürzel HWK 5/6 beziehungsweise HWK 6/7. Bei HWK 5/6 ist häufig der Spinalnerv C6 betroffen, der den Arm entlang bis in den Daumen zieht.
Bandscheibenvorfall der Brustwirbelsäule
An der Brustwirbelsäule ist ein Bandscheibenvorfall sehr selten und betrifft in den meisten Fällen den achten bis zwölften Brustwirbel (Th8 bis Th12). Aber prinzipiell ist bei allen Bandscheiben der BWS ein Bandscheibenvorfall möglich -aber nicht so wahrscheinlich wie in der stärker belasteten LWS. Die Diagnose lautet "thorakaler Bandscheibenvorfall" (Bandscheibenvorfall BWS).
Symptome bei Druck auf den Pferdeschweif
Das Rückenmark setzt sich am unteren Ende im Lendenbereich in einem Nervenfaserbündel fort, dem Pferdeschweif (Cauda equina). Es erstreckt sich bis zum Kreuzbein. Das ist der Teil der Wirbelsäule, der beide Beckenknochen miteinander verbindet.
Druck gegen den Pferdeschweif (Caudasyndrom) zieht möglicherweise Störungen beim Wasserlassen und Stuhlgang nach sich. Ausserdem haben die Betroffenen kein Gefühl mehr im Bereich von After und Genitalien sowie an der Innenseite der Oberschenkel. Mitunter können das Wasserlassen und der Stuhlgang nicht mehr kontrolliert werden und manchmal sind die Beine gelähmt. Dies ist ein absoluter Notfall und die einzige klare Indikation zur operativen Entlastung innert 24h. Die betroffenen Patientinnen und Patienten müssen sich notfallmässig in einem Zentrumsspital mit Neuro- oder Wirbelsäulenchirurgie vorstellen, um zeitgerecht operativ entlastet zu werden.
Diagnose
Die körperliche Untersuchung mit neurologischer Prüfung der Sensomotorik in der betroffenen Extremität und der Muskelreflexe im Seitenvergleich gehört zum Gold-Standard.
Eine Schmerzzeichnung der Patientinnen und Patienten gibt oftmals sehr gute Hinweise auf den betroffenen Nerv.
Ergibt sich hier der Verdacht auf einen Bandscheibenvorfall, ist das MRI (Magnetic Resonance Imaging) die Methode der Wahl:
Das MRI arbeitet ohne Röntgenstrahlenbelastung und kann auch nicht-knöcherne Weichteile wie die Bandscheiben und Spinalnerven darstellen. Mit dem MRI können die Grösse, Ausdehnung und Form eines Bandscheibenvorfalles, sowie Informationen über die betroffenen Nerven gesammelt werden. Die Schnittbilder ermöglichen auch die Beurteilung des Wirbelkanals und der einzelnen Nervenkanäle der Spinalnerven. Mit Hilfe des MRI lassen sich relativ genaue Aussagen über degenerative Veränderungen im Bereich der Bandscheibe und der Wirbelgelenke treffen. Auch Tumoren sind gut erkennbar.
Nicht jeder im MRI diagnostizierten Bandscheibenvorfälle lösen die typischen Symptome wie Schmerzen oder Lähmungen aus. Er wird dann oft nur durch Zufall im Rahmen einer MRI-Untersuchung entdeckt. Ein in der MRI-Diagnostik zufällig entdeckter Bandscheibenvorfall ohne die entsprechenden, korrespondierenden Schmerzen und Symptome bedarf keiner weiteren Massnahmen oder Therapie.
Behandlung, Therapie
In mehr als 90 Prozent der Fälle genügt eine konservative Behandlung, also eine Therapie ohne Operation.
Erste Ansprechpartnerinnen und Ansprechpartner sind heute Schmerzspezialistinnen und heute Schmerzspezialisten mit dem Fachausweis «Interventionelle Schmerztherapie SSIPM» der noch jungen Fachgesellschaft «Swiss Society of Interventional Pain Management SSIPM» unter der FMH.
Sie können ein modernes, multimodales Therapieprogramm erstellen. Dies besteht aus einer effektiven Pharmakotherapie zur akuten Schmerztherapie und Muskelentspannung. Dies wird durch frühzeitige Physiotherapieverordnungen ergänzt.
Entscheidend sind aber die neuen Möglichkeiten der modernen, interventionellen Schmerztherapie: Unter modernen Navigationsmethoden wie der Röntgenkontrolle oder dem Ultraschall können diese Spezialisten gezielte Behandlungen im Konfliktbereich zwischen Bandscheibenvorfall und dem Spinalnerv minimal-invasiv anbieten. Diese Methode verspricht heute die schnellste und effektivste Schmerzreduktion – und das ohne eine riskantere Operation. Diese Methode wird ambulant angeboten und die Patient*innen gehen nach kurzer Zeit (1h) wieder nach Hause. In der Regel kann dieser kleine Eingriff unter Lokalanästhesie durchgeführt werden. Spezialisierte Institutionen wie die Schmerz Zentrum Zofingen AG können dies aber auch völlig stress- und schmerzfrei in einer Kurznarkose (Sedation) unter hohen Sicherheitsmassnahmen mit der notwendigen Überwachung und Expertise anbieten.
Patientinnen und Patienten werden während dieser Intervention wie zu einer OP überwacht – also auch mit einem abschliessenden Monitoring in einem Aufwachraum (AWR). Ein selbständiges Autofahren ist nach diesem kleinen Eingriff aber trotzdem aus Sicherheitsgründen nicht erlaubt.
Röntgeninstitute bieten diese Interventionen häufig auch unter CT-Kontrolle (Computertomographie) an. Das CT verursacht aber eine wesentlich höhere Strahlenbelastung als die Röntgenkontrolle und bietet dabei sogar weniger Sicherheit bei dem Eingriff – und verursacht somit unnötige Kosten.
Spezialisierte Schmerzzentren bieten zudem das gesamte Konzept der modernen multimodalen Schmerztherapie an bis hin zu einer kompetenten Beratung, ob ein wirbelsäulenchirurgischer Eingriff sinnvoll erscheint im Rahmen einer Second Opinion.
Nach erfolgreicher Schmerzreduktion durch die interventionelle Schmerztherapie wird heute ein rasches und frühzeitiges, aktives Ansprechen der Rücken- und Rumpfmuskulatur favorisiert. Dafür wird der Schmerzspezialist entscheiden, ab wann er Medizinische Trainingstherapie (MTT) verordnet. Dieses Training sollte mindestens drei Trainings pro Woche umfassen und wird idealerweise um ein Heimtraining ergänzt. Dieses aktive Training stellt die effektivste Rezidivprophylaxe vor einem erneuten Vorfall dar.
Alternative Operation
Operationen sind zum Glück nur in 10% der Fälle indiziert. Wie schon oben erwähnt, ist der Kontrollverlust über Blase- und Darmfunktion die einzig zwingende Notfallindikation für eine OP innert 24h – eine zum Glück nur sehr seltene Komplikation eines Bandscheibenvorfalles.
Es gibt verschiedene Techniken zur operativen Behandlung bei Bandscheibenvorfall. Standard sind heute mikrochirurgische Verfahren. Sie reduzieren das Risiko einer Narbenbildung. Alternativ kommen in bestimmten Fällen minimal-invasive Verfahren bei einer Bandscheibenvorfall-Operation infrage.
Vor einer Operationsentscheidung werden je nach Situation zusätzliche Untersuchungen erforderlich sein:
Dazu kann die elektrische Messung des betroffenen Nervens in der Neurophysiologie gehören – dies gehört zum Fachgebiet der Neurologie. Ein CT oder CT-Myelographie kann dem Operateur bei komplexeren Veränderungen der Wirbelsäule in der OP-Planung wichtige, zusätzliche Informationen liefern.
Expertenstimmen
Der Bandscheibenvorfall – in Kürze
- Verursacht ausstrahlende Schmerzen vor allem in ein Bein oder einen Arm
- Muss in 90% der Fälle nicht operiert werden
- Schmerzspezialisten für «Interventionelle Schmerztherapie» bieten heute kompetent die modernen Therapieverfahren ohne Operation an
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