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Au cours de l'hiver 2002-2003, le Centre suisse d'information toxicologique a enregistré une augmentation inhabituelle de troubles respiratoires après exposition à des sprays imperméabilisants utilisés pour l'imprégnation du cuir et des textiles. Plus de 150 cas ont ainsi été rapportés. De telles épidémies sont déjà survenues au cours des vingt dernières années dans divers pays. Sur le plan clinique, des symptômes de toux, dyspnée et fièvre apparaissent dans les minutes ou les heures qui suivent l'exposition. Certains patients présentent une détresse respiratoire aiguë nécessitant une hospitalisation en soins intensifs. L'évolution clinique est favorable en quelques jours dans la majorité des cas, mais une dyspnée ou une toux chroniques pourraient persister chez certains patients. Un récent changement de formulation chimique semble être la cause de l'épidémie survenue en Suisse. Les produits incriminés ont été retirés de la vente. De nouveaux cas pourraient toutefois survenir à l'avenir en lien avec l'utilisation accrue de sprays imperméabilisants durant l'hiver et la possible commercialisation de nouveaux produits.
Les sprays imperméabilisants sont largement utilisés par les particuliers dans le cadre domestique pour l'imperméabilisation du cuir et des textiles. Ils contiennent habituellement trois composés chimiques : une résine fluorocarbonée, un solvant et un gaz propulseur. Après la nébulisation, le solvant s'évapore et la résine fluorocarbonée reste à la surface de l'article traité en formant un film qui assure l'étanchéité. Des changements de formulation de la résine et du solvant peuvent survenir pour diverses raisons, telles que des changements de fournisseur ou de fabricant, des tentatives d'améliorer la qualité d'un produit ou des considérations économiques. L'entrée en vigueur de lois destinées à protéger l'environnement a contribué à favoriser de tels changements de composition, du fait de l'interdiction de certains solvants réputés néfastes pour la couche d'ozone. La nécessité d'utiliser de nouveaux solvants a conduit à modifier aussi les résines fluorocarbonées pour en améliorer la solubilité.1 Tous ces changements passent généralement inaperçus des consommateurs. Dans le milieu professionnel, les produits imperméabilisants sont également utilisés par l'industrie textile et les pressings. Enfin, des produits similaires sont employés par des professionnels ou des particuliers bricoleurs pour le traitement de surface des sols poreux comme les terres cuites, les carrelages anciens ou les ciments, leur conférant une résistance aux taches et facilitant leur entretien.
Des cas isolés et des épidémies de toxicité pulmonaire après exposition aux sprays imperméabilisants ont été observés dans plusieurs pays au cours des vingt dernières années2-6 touchant parfois plusieurs centaines d'individus.2-4 Les produits incriminés ont généralement été retirés du marché et remplacés par d'autres. Ceci n'a toutefois pas empêché la survenue ultérieure de nouvelles épidémies dans d'autres pays, probablement à la suite de nouvelles modifications de composition chimique. Un changement de la résine fluorocarbonée a pu être incriminé dans certains cas,3,4 le nouveau produit étant caractérisé par une toxicité pulmonaire accrue sur des modèles expérimentaux animaux.7,8
Une épidémie de toxicité pulmonaire aiguë due aux sprays imperméabilisants a été observée en Suisse durant l'hiver 2002-2003.9 Alors que moins de dix cas par année étaient enregistrés par le Centre suisse d'information toxicologique depuis 1994, plus de 150 cas ont été rapportés entre octobre 2002 et mars 2003 (fig. 1). Des cas similaires ont également été observés aux Pays-Bas. Une investigation menée par l'Office fédéral de la santé publique a conduit à retirer du marché trois produits qui contenaient la même résine fluorocarbonée, produite par le même fabricant. L'enquête a montré qu'un changement de fabricant, de résine et de solvant étaient survenus durant l'année 2002. De plus, plusieurs cas d'exposition professionnelle à des aérosols imperméabilisants ont récemment été observés avec des caractéristiques très similaires aux cas d'exposition domestique. En Suisse, trois cas sont survenus chez des poseurs de sols ayant pulvérisé un produit d'imperméabilisation pour revêtement poreux.10,11 En France, un cas d'évolution fatale est survenu dans un pressing après application d'imperméabilisant au pistolet.12
Les symptômes respiratoires après exposition aux sprays imperméabilisants ont été décrits dans plusieurs séries.2,3,5,6,13 Dans les minutes ou les heures qui ont suivi l'exposition, les patients ont développé une dyspnée rapidement progressive, une toux, des douleurs thoraciques, parfois associées à une fièvre, des frissons, des myalgies, des céphalées, des brûlures oculaires et pharyngées, des nausées et des vomissements.2,5,6,13 Il n'existe que peu de données objectives sur l'atteinte pulmonaire.3,5,13-20 Le tableau clinique comporte une fièvre, une tachycardie, une tachypnée, des râles crépitants inspiratoires, une leucocytose, un syndrome inflammatoire biologique et une hypoxémie. A la radiographie thoracique, des opacités pulmonaires en verre dépoli ont été observées chez un tiers des patients dans une série de 46 cas.7 Une apparition retardée d'opacités pulmonaires a parfois été observée.13 Chez les quelques patients ayant eu un scanner thoracique, il existait des opacités en verre dépoli (fig. 2) ou des zones de condensation parenchymateuse.17,19 Un lavage bronchoalvéolaire a parfois montré une hémorragie alvéolaire18 ou une alvéolite neutrophilique.16 Des biopsies pulmonaires transbronchiques, réalisées dans quelques cas, ont mis en évidence un dème des septa alvéolaires, un infiltrat inflammatoire neutrophilique et un collapsus des espaces aériens.16,17,21 Sur le plan de la fonction respiratoire, un syndrome restrictif et une réduction de la diffusion du CO ont été observés.5,14 Dans l'épidémie survenue en Suisse, les six premiers cas analysés en détail sont similaires à ceux rapportés dans la littérature.21
Dans la majorité des cas décrits, une amélioration progressive est survenue dans les jours suivant l'exposition, de manière spontanée ou sous traitement corticoïde. L'efficacité de ce traitement n'est toutefois pas établie. Plusieurs cas graves ont nécessité une admission aux soins intensifs. Deux décès ont été rapportés au Japon et en France.7,12 Une rechute précoce est survenue chez un patient.16 Une dyspnée persistante a parfois été observée.6 Dans une série de cinq cas, un patient qui n'avait pas reçu de corticostéroïdes durant la phase aiguë a développé une fibrose pulmonaire dans l'année suivante, alors que quatre autres patients ayant reçu des corticostéroïdes n'ont pas développé de fibrose.6,14 L'éventuel rôle bénéfique des corticoïdes durant la phase aiguë reste toutefois hypothétique.
La toxicité pulmonaire des sprays imperméabilisants a été étudiée sur des modèles murins.7,8,22,23 La mortalité pouvait atteindre 40% dans certaines conditions expérimentales.8 Le lavage bronchoalvéolaire montrait la présence de globules rouges, de leucocytes et une élévation de la concentration en protéines. A l'histologie, les lésions principales consistaient en une hémorragie alvéolaire, un épaississement des septa alvéolaires avec nécrose de l'épithélium et un collapsus des espaces aériens.7,8,22,23 Dans les zones où le dommage alvéolaire était le plus marqué, des particules de résine fluorocarbonée étaient détectables.7 Comme les résines fluorocarbonées exercent leur effet imperméabilisant en augmentant les forces de tension superficielle, il a été suggéré que ce mécanisme pourrait aussi être impliqué dans la toxicité alvéolaire de ces produits.22 La résine pourrait ainsi contrecarrer les effets du surfactant et induire un collapsus des espaces aériens.7
Outres ses propriétés chimiques, la taille des particules d'un aérosol joue un rôle important dans sa toxicité, car elle détermine la quantité d'aérosol qui atteint les espaces alvéolaires. Dans une étude comparant différents produits imperméabilisants chez la souris, il a été observé que ceux ayant la plus grande toxicité pulmonaire étaient caractérisés par des particules plus petites et moins adhérentes aux surfaces à imperméabiliser (ce qui augmente le nombre de particules en suspension susceptibles d'être inhalées).23 Pour des aérosols de composition chimique identique, une taille de particules plus petite entraînait une toxicité pulmonaire plus importante.22 La taille des particules dépend non seulement du système de nébulisation, mais aussi des propriétés volatiles du solvant. En effet, une évaporation rapide du solvant réduit la taille des particules en suspension, ce qui peut contribuer à augmenter leur déposition au niveau alvéolaire.23
D'autres propriétés du produit et des conditions d'utilisation pourraient aussi contribuer à une toxicité accrue. Ainsi, une odeur moins désagréable pourrait inciter à un emploi plus insouciant. Enfin, le fait de fumer durant l'inhalation du spray imperméabilisant pourrait aussi constituer un facteur aggravant.17,19 En effet, le chauffage de certaines résines fluorocarbonées génère des produits de dégradation thermique dont l'inhalation est à l'origine d'une activation de macrophages alvéolaires et d'une libération de cytokines, entraînant une fièvre (dite «fièvre des polymères») parfois associée à un dème pulmonaire.24-26 Il est possible que la température d'une cigarette allumée puisse produire un tel effet.
En résumé, les propriétés chimiques de la résine, la taille des particules de l'aérosol, la volatilité du solvant et d'autres facteurs pourraient se combiner pour aboutir à la toxicité pulmonaire du produit.
A la suite de l'épidémie survenue en Suisse, l'Office fédéral de la santé publique a fait classer tous les sprays imperméabilisants pour cuirs et textiles dans la classe de toxicité 5S. Leurs emballages comporteront donc davantage d'avertissements aux utilisateurs. Il est actuellement recommandé d'employer ces sprays à l'air libre, d'éviter de s'exposer au brouillard de vaporisation (ne pas employer le spray contre le vent), et de bien laisser sécher les articles imperméabilisés à l'extérieur. L'emploi à l'intérieur est à éviter. Il ne suffit pas d'ouvrir une fenêtre. Les personnes atteintes de maladies respiratoires (par exemple, asthme) devraient éviter d'utiliser elles-mêmes ces produits et ne pas se tenir à proximité d'un endroit où ils sont employés.
Chez les professionnels du textile ou des pressings, peu de problèmes respiratoires liés aux imperméabilisants sont rapportés en raison d'une utilisation en machines fermées. Toutefois, l'utilisation au pistolet, bien qu'inhabituelle, expose à de grandes quantités d'aérosol et peut entraîner l'apparition de troubles respiratoires en l'absence de système de protection adapté. Pour les poseurs de sols, l'application du produit au pinceau, bien que plus longue, permettrait d'éviter l'exposition respiratoire à des aérosols.
Des études sont actuellement en cours27 pour déterminer précisément les paramètres d'exposition et les caractéristiques cliniques du syndrome respiratoire dans l'épidémie survenue en Suisse. Ces études permettront peut-être de formuler des recommandations supplémentaires concernant la prévention et le traitement. Des analyses plus approfondies des propriétés des aérosols avant leur commercialisation pourraient être utiles.
L'exposition domestique ou professionnelle à des sprays imperméabilisants peut engendrer des troubles respiratoires parfois graves. Des produits commerciaux connus peuvent voir leur toxicité augmenter brusquement du fait d'un changement de composition chimique qui passe inaperçu des utilisateurs. Dans ce cas, en particulier durant la période hivernale, l'intoxication peut prendre un caractère épidémique. Le retrait du commerce des produits incriminés et leur remplacement empirique par d'autres permettent de résoudre le problème de manière ponctuelle. Une meilleure compréhension de cette toxicité est toutefois souhaitable afin d'établir des mécanismes de prévention plus efficaces à long terme.