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Le dépistage des lésions précancéreuses du col utérin a permis de réduire de manière importante l’incidence et la mortalité du cancer du col. L’évolution des connaissances survenue au cours de ces dernières années a amené à repenser le dépistage. Le collège américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG) conseille désormais de ne plus effectuer de dépistage avant l’âge de 21 ans et d’espacer les intervalles entre les tests. Le CA-125 est le meilleur marqueur du cancer de l’ovaire et il est généralement utilisé de routine pour identifier précocement une récidive. Un essai randomisé a montré qu’il n’y avait pas de bénéfice à débuter un traitement de chimiothérapie avant l’apparition de symptômes. La FIGO (Fédération internationale de gynécologie et obstétrie) a révisé la classification des cancers du col, de l’endomètre et de la vulve pour mieux évaluer le pronostic de la maladie et le choix des traitements.
La détection des lésions précancéreuses du col utérin par cytologie (Pap test) a permis de réduire de manière importante l’incidence et la mortalité du cancer du col. L’évolution des connaissances survenue ces dernières années amène à repenser le dépistage. On recommandait de dépister après les premières relations sexuelles. Toutefois, on sait aujourd’hui que les adolescentes et les jeunes femmes sont particulièrement sensibles aux infections par le virus du papillome humain (HPV). Un certain nombre d’entre elles vont développer des anomalies cytologiques, mais la plupart vont éliminer le virus avec une normalisation de leur frottis cytologique.
En Europe, la plupart des pays ayant un programme de dépistage organisé ciblent les femmes de 25 ans ou plus avec des intervalles entre les tests de trois à cinq ans. En Amérique du Nord, et dans certains pays européens n’ayant pas de programme de dépistage (comme la Suisse), il était préconisé d’effectuer un dépistage chez les adolescentes en fonction de leurs antécédents sexuels.
Le Collège américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG) recommande désormais de ne plus effectuer de dépistage avant l’âge de 21 ans et ceci sans égard aux antécédents sexuels (tableau l).1 Cette recommandation remet en cause la pratique actuelle, de commencer un dépistage annuel dans les trois ans qui suivent la première relation sexuelle.
Les précédentes directives avaient pour conséquence de mettre en route des suivis et parfois des traitements inutiles étant donné que le plus souvent l’infection HPV et les anomalies cytologiques ne sont que transitoires. Les autres recommandations concernent l’intervalle entre les tests (tableau 1). Pour les femmes de 22 à 30 ans, un dépistage tous les deux ans et pour les femmes de plus de 30 ans, un dépistage tous les trois ans est recommandé. Pour cette dernière catégorie, les recommandations sont valables si trois tests consécutifs se sont avérés normaux. Cette recommandation ne s’adresse pas aux femmes atteintes par le virus du sida (VIH), ni à celles qui ont déjà eu une dysplasie du col, ni aux patientes immunosupprimées ou ayant été exposées au diéthylstilbœstrol (DES) pendant la vie fœtale.
Ces recommandations rejoignent l’évidence actuellement disponible selon laquelle les dysplasies sévères sont rares à cet âge et que la plupart des lésions régressent. Ensuite, l’évolution des lésions de haut grade est lente (environ dix ans) et par conséquent une dysplasie sévère sera identifiée lors des premiers dépistages, dès 21 ans. Le dépistage chez ces jeunes femmes est source d’inquiétude, de désagrément (biopsies), d’examens inutiles (suivis réguliers) et parfois de traitements (conisation) qui peuvent être délétères pour l’avenir obstétrical (accouchement prématuré). Ces nouvelles recommandations mettent l’accent sur la nécessité d’éviter d’instaurer des suivis et de pratiquer des interventions inutiles et nuisibles en cas d’anomalie cytologique du col de l’utérus chez les adolescentes.2
Le CA-125 est, à l’heure actuelle, le meilleur marqueur biologique du cancer de l’ovaire. Après traitement primaire, il est utilisé en routine pour identifier précocement une récidive. La question était de savoir si ce marqueur apportait un bénéfice après le traitement primaire. Un essai randomisé «OVO5 et EORTC 55955» a eu pour but de répondre à cette question.3
Cette étude a inclus 529 femmes opérées d’un cancer primaire de l’ovaire en rémission complète après traitement de chimiothérapie à base de platine. Dans cet essai en double aveugle, les patientes ont eu un suivi tous les trois mois avec une détermination du CA-125 (figure 1). Dès que le taux du marqueur avait doublé, les patientes étaient randomisées, soit pour une chimiothérapie de seconde ligne immédiate (groupe I), soit pour une chimiothérapie à l’apparition de symptômes (groupe II).
En moyenne, les femmes du premier groupe ont reçu le nouveau traitement 4,8 mois plus tôt et ont reçu plus de cycles de chimiothérapie que le second groupe. Après 49 mois de suivi, les deux groupes avaient la même survie globale.
Les conclusions de cette étude montrent qu’il n’y a pas de bénéfice en termes de survie lié à un traitement précoce basé sur une augmentation isolée du marqueur sérique. L’utilisation du CA-125 entraîne une augmentation du nombre de chimiothérapies sans bénéfice clinique. Par conséquent, l’évaluation de routine du CA-125 dans le cadre du suivi des patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire n’apporte pas de bénéfice et devrait être évitée. Un suivi clinique est suffisant.
La classification des cancers sert à unifier la terminologie entre les différents intervenants, à comparer le pronostic et à définir le traitement complémentaire. L’utilisation de la classification FIGO est la référence lors de nos réunions multidisciplinaires et des décisions qui en découlent.
La dernière révision de la classification FIGO du cancer du col date de 1994 (tableau 2).4 Les principaux changements qui avaient amené cette révision concernaient essentiellement le stade IA, incluant la limite de 3 mm pour définir une micro-invasion. Cette définition n’a pas été modifiée. Pour le stade IIA (invasion vaginale proximale), plusieurs données suggèrent que la limite de 4 cm de diamètre de la tumeur influence le pronostic et le traitement, raison pour laquelle ce stade a été subdivisé en un stade IIA1 (tumeur < 4 cm) et un stade IIA2 (tumeur > 4 cm). Pour le stade IIA1, un traitement chirurgical primaire est adéquat, alors qu’au stade IIA2, une radiochimiothérapie devrait être préférée. Cette subdivision n’a pas été appliquée aux stades IIB et IIIB en raison de l’absence d’influence sur le traitement, qui est non chirurgical. L’envahissement de l’espace lympho-vasculaire et le status ganglionnaire sont des facteurs connus de mauvais pronostic mais n’ont toutefois pas été intégrés dans cette révision. Ils doivent néanmoins être rapportés séparément.
La stadification du cancer du col reste essentiellement clinique, contrairement aux autres cancers gynécologiques et ceci pour des raisons épidémiologiques plus que scientifiques, plus de 80% des cancers du col étant diagnostiqués dans les pays ayant des ressources limitées. L’utilisation d’imagerie et la recherche dans le domaine du staging chirurgical sont encouragées, bien que les résultats ne modifient par le stade.
La révision de la classification du cancer de l’endomètre vient s’ajouter à la confusion qui règne actuellement dans ce domaine suite à la publication de l’étude ASTEC.5-7 Cette dernière suggère que la lymphadénectomie n’apporte pas de bénéfice en termes de survie globale et de survie sans rechute dans les stades précoces du cancer de l’endomètre. Les stades précoces étaient définis comme les stades limités au corps utérin (stade I) et divisés en trois sous-catégories : stade IA (limité à l’endomètre), IB (envahissement de moins de 50% de l’épaisseur du myomètre) et IC (plus de 50%). Le grade histologique, qui représente le degré de différenciation cellulaire, vient se surajouter au stade ; ce qui subdivisait le stade I en neuf catégories. Le suivi des stades IA-B a montré que le pronostic était identique. Par conséquent, ces stades ont été fusionnés en un seul stade IA qui englobe les lésions limitées à l’endomètre et/ou moins de 50% de l’épaisseur du myomètre. Le stade IB remplace le stade IC pour les lésions de plus de ≥ 50%. Le grade histologique s’applique toujours, ce qui réduit les sous-groupes du stade I à six catégories. Le stade II ne comprend plus que les lésions atteignant le stroma cervical. Les lésions touchant les glandes endocervicales sont intégrées au stade I.
En l’absence d’autres facteurs de mauvais pronostic, la valeur d’une cytologie péritonéale positive isolée semble limitée et a été supprimée comme variable indiquant un stade plus avancé (précédemment FIGO IIIA). Le lavage péritonéal fait par contre toujours partie des procédures standards dans la prise en charge des cancers de l’endomètre et doit être reporté séparément lorsqu’il est positif. Le stade IIIC (métastases ganglionnaires pelviennes et/ou para-aortiques) a été subdivisé en deux, stade IIIC1 (métastases ganglionnaires pelviennes) et IIIC2 (métastases ganglionnaires para-aortiques) (tableau 3).
Le groupe à bas risques correspond au stade IA, grades 1-2. Dans ce groupe, la lymphadénectomie n’est pas indiquée. Les groupes à risques intermédiaire-élevé sont les groupes IB et/ou grade 3 et les cancers de types histologique séropapillaire ou à cellules claires. La place de la lymphadénectomie dans ce groupe est moins claire. Lorsqu’elle est effectuée, le curage doit comprendre le pelvis et les ganglions para-aortiques jusqu’au-dessus de l’artère mésentérique inférieure. Cette recommandation n’émane toutefois pas de la FIGO qui ne définit pas l’étendue du curage ganglionnaire ni le nombre de ganglions adéquat lors d’un curage pelvien et/ou para-aortique.
En 1988, la FIGO a introduit le staging chirurgical des cancers de la vulve (tableau 4).8 Cette modification a entraîné plusieurs conséquences qui ont mené à la révision actuelle. Tout d’abord, l’ancien système ne donnait pas de distribution régulière du pronostic, ensuite, le stade III était composé d’un groupe trop hétérogène de patientes ; et, finalement le nombre et la morphologie des adénopathies n’étaient pas pris en considération. Le pronostic des patientes avec un ou deux ganglions positifs correspond à une survie de 80-94% alors qu’il est de 12% avec ≥ 3 ganglions positifs. La taille (≥ 15 mm) et la rupture capsulaire sont des facteurs de mauvais pronostic. Le stade IA n’a pas été modifié en raison du risque minime de métastase ganglionnaire. Les stades I et II ont été fusionnés. Le stade III prend en compte le nombre et la morphologie des adénopathies.
Le staging du cancer vulvaire est chirurgical. La prise en charge inclut donc une évaluation des aires ganglionnaires inguino-fémorales, hormis dans le stade IA.