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Frühzeitige Chirurgie zur Prävention von septischen Embolien bei Endokarditiden
Eine frühzeitige chirurgische Therapie (innerhalb 48 h) kann bei PatientInnen mit bestätigter Endokarditis, mit schwerer Klappeninsuffizienz und grossen Vegetationen (>10 mm) das Risiko von embolischen Ereignissen signifikant reduzieren.
Die 2009 erschienenen Guidelines der ESC bleiben vage in Bezug auf den Zeitpunkt und den Stellenwert der frühzeitgen chirurgischen Behandlung zur Prävention der septischen Embolien bei infektiösen Endokarditiden (Level of Evidence C). Somit wird die Operationsindikation zur Prävention von septischen Embolien nur zurückhaltend gestellt, zumal eine frühzeitige Chirurgie auch mit erheblichen Risiken verbunden ist.
Eine kürzlich im NEJM erschienene Studie (Habib, 2012, NEJM) hat sich genau mit der Frage auseinandergesetzt, ob frühzeitige Chirurgie (innerhalb 48 h) versus optimale medikamentöse und allenfalls chirurgische Behandlung bei PatientInnen mit Links-Herz-Endokarditiden septische Embolien verhindern respektive die Mortalität senken könnte. Alle PatientInnen hatten eine definitive Endokarditis nach modifizierten Dukes-Kriterien und eine schwere Klappeninsuffizienz mit Vegetationen grösser als 10 mm. Ausgeschlossen wurden PatientInnen mit Herz-Insuffizienz, Kunstklappe und grossem, zerebralem Infarkt. Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus Tod oder embolischem Ereignis innerhalb der ersten 6 Wochen. Als sekundärer Endpunkt galt ebenfalls eine Kombination aus Tod, Embolien, Hospitalisationen wegen Herzinsuffizienz oder Rezidiv der Endokarditis 6 Monate nach Beginn der Studie.
Wie die nebenstehende Abbildung zeigt, bestand in Bezug auf die Mortalität kein Unterschied: weder nach 6 Wochen, noch nach 6 Monaten. Es traten jedoch signifikant weniger embolische Ereignisse in der Gruppe der früh-operierten PatientInnen auf. Das heisst, dass die embolischen Ereignisse häufig sehr früh auftreten und somit eine rasche chirurgische Intervention Sinn macht. Die Mortalität in Woche 6 wie auch im Monat 6 ist in dieser Studie im Vergleich zu Vorstudien sehr tief. Die tiefe Mortalität könnte darauf zurückgeführt werden, dass die „HochrisikopatientInnen“ schon bei den Einschlusskriterien (HI, Kunstklappen, notfallmässig operiert) ausgeschlossen wurden. Es bleibt auch anzumerken, dass relativ wenig PatientInnen mit einem S.aureus eingeschlossen wurden. Am häufigsten wurden Patienten mit Streptokokken eingeschlossen.
Zusammenfassung
Somit kann man die Aussage wagen, dass bei selektionierten PatientInnen (Links-Herz-Endokarditis mit schwerer Insuffizienz, grossen Vegetationen, jedoch fehlenden Zeichen einer HI und tiefem Operationsrisiko) ein sehr frühzeitiges, chirurgisches Management neben der optimalen, medikamentösen Behandlung der Endokarditis zur Prävention der septischen Embolien sinnvoll ist.