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Les aspects particuliers de l'anatomie et de la physiologie de l'abdomen pédiatrique contribuent à la biomécanique de sa réponse aux traumatismes. L'abdomen de l'enfant est carré et va devenir rectangulaire avec la croissance. Sa musculature est plus fine que chez l'adulte, en particulier pendant les deux premières années de vie, protégeant ainsi de façon moindre les viscères sous-jacents. Les côtes sont plus flexibles et moins souvent fracturées. L'élasticité relative de la cage thoracique, et en particulier des deux dernières côtes libres, prédispose l'enfant à des embrochages hépatiques, spléniques et rénaux. L'absorption de l'énergie suite aux chocs est moindre et la protection de la rate ou du foie en est diminuée. Le contenu graisseux moins important et les attaches ligamentaires plus élastiques sont caractéristiques des viscères de l'enfant, rendant les organes plus mobiles et plus vulnérables (par exemple les reins). Les viscères pleins sont proportionnellement plus gros (le lobe gauche du foie en particulier qui va jusque dans le hile splénique), donc plus exposés et plus à risque de lésion traumatique. La rate de l'enfant a une capsule plus épaisse que chez l'adulte, mais reste un des viscères les plus fréquemment lésés (tableau 1). Chez le jeune enfant, l'intestin n'est pas encore complètement fixé dans la cavité péritonéale (spécialement le côlon droit et le sigmoïde), ce qui le rend plus vulnérable en cas de décélération et/ou de compression. Les organes pleins et creux de l'abdomen, dont la densité est pratiquement semblable à celle de l'adulte, développent une énergie cinétique de décélération proportionnellement identique, qui va être supportée par des pédicules vasculaires plus fragiles, entraînant des déchirures. Chez un enfant attaché de façon sub-optimale (ceinture de sécurité abdominale à deux points par exemple), l'épicentre des lésions suite à un accident de voiture sera localisé au niveau de la colonne lombaire, provoquant une fracture caractéristique de la colonne vertébrale par flexion antérieure, connue comme fracture de Chance. Le syndrome de la ceinture de sécurité (Seat Belt Syndrome) associe une telle fracture à une lésion de viscère et à une ecchymose de la paroi abdominale.1
Après la tête et les membres, l'abdomen est la troisième région la plus fréquemment touchée lors de traumatisme pédiatrique. Les lésions de l'abdomen sont fermées dans plus de 80% des cas et représentent 8 à 10% de toutes les admissions pour traumatismes en milieu hospitalier. Les accidents de la circulation en sont la cause la plus fréquente. La répartition des lésions varie selon qu'il s'agit d'un traumatisme fermé ou perforant (tableau 1).
Dernièrement, une association directe entre le système de retenue utilisé par un enfant en voiture et le risque de lésion intra-abdominale a été mise en évidence.2 Une ceinture à deux points (uniquement abdominale) chez l'enfant quel que soit son âge, ou une ceinture à trois points sans rehausseur (c'est-à-dire avec un appui abdominal et non sur le bassin) chez un enfant de moins de 8 ans, augmente le risque de lésion intra-abdominale de plus de deux fois, en particulier pour les viscères creux. Ces derniers sont les plus fréquemment touchés dans le groupe des enfants attachés victimes d'accident de voiture. Pour un enfant attaché de façon sub-optimale, le risque de lésion intestinale est plus de trois fois supérieur à celui d'une lésion d'un viscère plein si on le compare à un enfant attaché de façon optimale.3 Vu la difficulté de diagnostic d'une lésion intestinale, l'information sur la manière dont un enfant était attaché dans la voiture lors de l'accident, revêt toute son importance et devrait être connue lors de l'évaluation initiale du traumatisé pédiatrique.
Un autre processus accidentel peut générer des lésions fermées de l'abdomen chez l'enfant. C'est la percussion de l'abdomen par un objet en forme de bâton, tels les guidons de vélo, bâtons de ski, crosses de hockey, etc. Les lésions seront plus volontiers de l'abdomen médian et supérieur, de sorte que le foie, le pancréas et le duodénum peuvent être atteints. Toute histoire d'un tel traumatisme devrait motiver un examen clinique de l'enfant, et, en cas de doute, conduire à des investigations radiologiques supplémentaires.
Après une prise en charge initiale standard selon les directives de l'Advanced Trauma Life Support (ATLS), tout enfant victime d'un accident doit avoir son abdomen examiné, palpé et ausculté.4-6 L'examen peut révéler un abdomen scaphoïde suggérant une lésion diaphragmatique, comme il peut révéler une distension abdominale en cas d'hémorragie ou de pneumopéritoine. Une ecchymose de la paroi devrait être recherchée. Une étude récente a montré que 1,33% des enfants attachés et victimes d'un accident de voiture présentaient une ecchymose abdominale, avec une sensibilité et spécificité pour une lésion intra-abdominale significative de 73,5% et 98,8% respectivement.7
Les examens de laboratoire font partie intégrante du bilan d'un enfant traumatisé. Les tests hépatiques et les enzymes pancréatiques ont montré une sensibilité et spécificité variables pour dépister une lésion intra-abdominale.8 Ils ne devraient pas être utilisés seuls comme moyens de dépistage. Par contre, leur variation au cours du temps après le traumatisme peut être utile pour suivre l'évolution d'une lésion. Une hématurie même microscopique devrait amener à effectuer un bilan radiologique supplémentaire, car elle traduit une forte probabilité de lésion des voies urinaires, d'autant qu'il n'y a pas de corrélation entre l'importance de l'hématurie et la gravité de la lésion anatomique.
Le scanner (CT) abdominal avec contraste intraveineux reste le gold standard pour l'évaluation radiologique de la cavité abdominale chez l'enfant traumatisé hémodynamiquement stable. Le contraste intraveineux est essentiel pour l'évaluation et la gradation adéquate des lésions des viscères pleins. De récents articles concernant des adultes ont rapporté l'intérêt de rechercher l'extravasation de produit de contraste (blush = signe d'hémorragie active) au CT pour évaluer la nécessité d'une intervention chirurgicale ou d'une embolisation en vue d'arrêter le saignement.9 La signification de ce blush reste à évaluer chez l'enfant car les rares publications récentes à son sujet donnent des résultats divergents.10,11
Le contraste oral peut être utilisé de façon conjointe pour augmenter la sensibilité du CT lors de la recherche de lésion pancréatique, duodénale ou de l'intestin proximal. Le bénéfice de son administration doit être soigneusement évalué du fait du risque de vomissement et de broncho-aspiration secondaire.
L'ultrason abdominal rapide (Focused Assessment by Sonography for Trauma = FAST) est devenu un standard dans l'évaluation d'un traumatisé adulte. Il permet l'évaluation rapide de la cavité péritonéale à la recherche de liquide libre. En pédiatrie, le rôle du FAST reste incertain.12 L'examen est rapide et sensible pour la détection de liquide libre, mais il est opérateur dépendant et manque de spécificité. La grande quantité de faux négatifs (lésion d'un viscère plein sans liquide libre) peut amener à des erreurs de triage et de prise en charge. L'ultrason abdominal (US) standard reste un excellent examen radiologique de bilan pour autant qu'on garde en mémoire que les lésions des organes pleins peuvent n'être visibles échographiquement qu'après un délai de quelques heures.
Le lavage péritonéal (Diagnostic Peritoneal Lavage = DPL) était le moyen de choix pour l'évaluation d'un traumatisme abdominal avant l'avènement du CT et de l'ultrason. Son utilité reste d'actualité si un CT ou un US ne sont pas disponibles ou si l'enfant inconscient est hémodynamiquement instable avec une forte suspicion de saignement intra-abdominal. Il est très sensible pour déterminer un saignement ou une lésion intestinale, mais reste non spécifique, invasif avec une morbidité associée non négligeable.
Traumatisme fermé des viscères pleins
Jusque vers les années 70, une rupture de rate signifiait pratiquement obligatoirement une splénectomie chez l'enfant, par analogie avec la prise en charge de l'adulte, la rate ayant alors la réputation de ne pas pouvoir être suturée. Cependant, le problème des septicémies fulminantes après splénectomie chez l'enfant, essentiellement à Pneumocoques et parfois à Haemophilus influenzae, a fait rechercher aux chirurgiens pédiatres des techniques de préservation de la rate. C'est ainsi que vers les années 75-78 sont apparues les techniques de suture de la rate chez l'enfant, puis, vers les années 80, le début du traitement non opératoire des lésions spléniques puis hépatiques. La prise en charge des lésions des organes pleins de l'abdomen est passée de l'exploration chirurgicale de routine à la surveillance attentive au cours de ces vingt dernières années. Accepté d'abord au sein de la communauté chirurgicale pédiatrique, ce traitement non chirurgical, efficace dans plus de 90% des cas, est maintenant appliqué par les centres de traumatologie adulte. Sauf cas exceptionnel, on ne devrait plus voir de splénectomie post-traumatique chez l'enfant. La gradation standardisée des lésions est spécifique pour chaque organe (tableau 2). Elle permet la description précise de chaque lésion et l'application de guidelines de prise en charge.13,14 Elles peuvent être appliquées avec succès pour tous les viscères pleins, y compris en cas de lésion cérébrale associée.
La décision d'intervenir chirurgicalement comme celle de ne pas opérer devrait être prise par le chirurgien. Cette décision devrait être basée sur la réponse physiologique (stabilité ou instabilité hémodynamique) de l'enfant à la lésion identifiée d'un viscère plein plutôt que sur la sévérité anatomique de la lésion. L'indication à la laparotomie en urgence s'appuie donc essentiellement sur les critères de stabilité hémodynamiques du patient. Actuellement, si le patient est hémodynamiquement stable, ou s'il a pu être stabilisé au moyen de transfusion de 20 ml/kg de culots érythrocytaires, il est licite d'instaurer un traitement non chirurgical de surveillance lors de rupture de foie ou de rupture de rate.
Dans le Service de chirurgie pédiatrique sur ses deux sites du CHUV et de l'HEL, nous utilisons un plan de prise en charge non chirurgical basé sur la gradation des lésions (tableau 3). Les lésions de grades I et II ne nécessitent pas de soins intensifs et restent environ deux jours à l'hôpital. Les lésions de grade III (fig. 1) et plus restent un minimum de 24 heures aux soins intensifs et environ trois jours en division. Une déviation du cours habituel (chute de l'hémoglobine, augmentation de la douleur, etc.) peut motiver une nouvelle évaluation radiologique et une modification du plan thérapeutique. A sa sortie de l'hôpital, l'enfant devrait avoir des activités limitées au domicile sans école et sans sport (arrêt domicile) pour une durée déterminée. Après un nouvel examen clinique, il est décidé si l'enfant peut reprendre une activité scolaire, toujours sans sport (arrêt sport), pour une nouvelle durée déterminée. Un nouveau bilan radiologique peut être utile en cas de lésion pancréatique ou rénale. Cependant, il n'est pas demandé de routine car le bénéfice de sa répétition n'a pas été démontré, ni que cela puisse influencer le cours du traitement.15 Si le traitement conservateur de l'enfant hémodynamiquement stable a prouvé son efficacité pour les viscères pleins, les lésions pancréatiques avec atteinte canalaire ou les lésions rénales avec extravasation d'urine peuvent amener à effectuer des interventions supplémentaires telles que ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancretography) ou drainage pyélo-urétéral.
Le diagnostic des lésions pancréatiques de l'enfant est moins évident et en général plus tardif (plus de 24 heures post-traumatique), en particulier du fait qu'il n'y a pas de corrélation entre le taux d'amylases ou de lipase et la gradation de la lésion pancréatique. Juste après un accident, une amylasémie normale n'exclut pas une lésion pancréatique. Le traitement des lésions pancréatiques de l'enfant est aussi avant tout non chirurgical, même dans les grades élevés. La mise au repos du tube digestif proximal est de règle. L'administration d'inhibiteurs de la sécrétion pancréatique est envisagée au cas par cas. Une nutrition entérale à débit constant au-delà de l'angle de Treitz (sonde naso-jéjunale) peut être rapidement envisagée une fois l'iléus post-traumatique levé. Elle permet un apport calorique adéquat sans augmenter la stimulation exocrine pancréatique. Environ un tiers des enfants guérira sous ce traitement, alors qu'un tiers développera un pseudo-kyste du pancréas qui pourra être drainé par voie endoscopique, percutanée ou chirurgicale. Le troisième tiers sera d'emblée traité chirurgicalement.
Traumatisme fermé des viscères creux
Malgré les moyens actuellement à disposition, le diagnostic d'une lésion intestinale ou vésicale reste difficile vu la pauvreté des signes spécifiques. Des examens cliniques répétés, un haut index de suspicion et des examens radiologiques complémentaires aident à diagnostiquer les lésions des viscères creux et à limiter leur morbidité. Du liquide libre sans lésion d'organe plein peut être un premier signe de lésion intestinale. Une lésion pancréatique, ou plusieurs lésions de viscères pleins augmente le risque de lésion intestinale concomitante. Une ecchymose abdominale due à la ceinture de sécurité, ou à un guidon de vélo, devrait amener à une forte suspicion de lésion intestinale sous-jacente. Si les viscères creux représentent moins de 15% de tous les traumatismes abdominaux, ils sont les plus touchés (jusqu'à 40%) chez les enfants attachés victimes d'accident de voiture, en particulier chez les enfants attachés de façon sub-optimale.3 L'American Association of Pediatrics a récemment publié des recommandations concernant l'usage des dispositifs de retenue pour l'enfant passager, pour inciter à attacher son enfant de façon optimale en voiture (tableau 4).
Comme dans beaucoup d'autres domaines de la pédiatrie et de la chirurgie pédiatrique, les traitements se sont allégés et simplifiés en traumatologie pédiatrique, évoluant vers une attitude moins opératoire et une réduction du nombre et de la durée des hospitalisations. Cette évolution est due à une meilleure connaissance des spécificités anatomiques et physiologiques de l'enfant. Elle permet un meilleur choix des investigations initiales et un diagnostic plus précoce et plus précis. Cependant, ce traitement non chirurgical ne peut être couronné de succès que grâce à un suivi clinique méticuleux par une équipe chirurgicale sensibilisée aux problèmes spécifiques de l'enfant traumatisé.
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