Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07169.jsonl.gz/1353

Quatre facteurs de risque comportementaux sont prévalents et regroupés chez les patients qui consultent en médecine de premier recours. Le tabagisme est présent dès une cigarette/j, la consommation excessive d'alcool est définie par un seuil de consommation régulière (L 2-3 verres standards/j) ou occasionnelle (L 4-5 verres standards/occasion). Les patients qui ne font pas 30 minutes d'activité physique modérée 5 fois/semaine sont sédentaires et un Body Mass Index L 30 définit l'obésité. Nous présentons un outil d'intervention brève «générique» qui peut s'adapter à ces quatre comportements à risque pouvant s'intégrer dans la consultation de routine : les «5 étapes» (5 A's). Grâce à ce fil conducteur de l'entretien, le praticien peut aider le patient à changer de comportement dans un style motivationnel et en respectant l'autonomie du patient.
Quatre facteurs de risque comportementaux contribuent de manière significative à la morbidité et la mortalité dues aux maladies chroniques, dont les maladies cardiovasculaires, le diabète et le cancer.1 Ces facteurs de risque sont bien connus : le tabagisme, la consommation excessive d'alcool, la sédentarité et l'obésité. A noter que l'obésité n'est pas un facteur de risque comportemental, mais est utilisé comme marqueur d'une alimentation inadéquate. L'intérêt de l'identification et de la prise en charge de ces comportements à risque réside évidemment dans le fait que toute action préventive peut avoir un impact sur la qualité et l'espérance de vie d'un nombre important de patients qui consultent en médecine de premier recours.
Ciblant ces quatre facteurs de risque importants, nous proposons une stratégie d'intervention pour le généraliste. En guise d'introduction, nous aborderons brièvement les définitions de ces facteurs de risque, leur épidémiologie, les outils de repérage et le rôle du généraliste.
Sur les quatre facteurs de risque comportementaux, le tabagisme est probablement le mieux connu et le mieux étudié. Comparée à d'autres pays, la proportion de fumeurs (29%) reste élevée en Suisse. Sur le plan de la pratique clinique, le fait de fumer quotidiennement au moins une cigarette, un cigare ou une pipe augmente le risque de morbidité et de mortalité surtout par le biais de maladies cardiovasculaires, oncologiques et pulmonaires.2 Il n'y a pas de consensus sur les effets du tabagisme occasionnel non quotidien.
Le risque de la consommation excessive d'alcool sur la santé a été clairement identifié. En médecine générale, il importe de distinguer cette consommation à risque, qui concerne environ un patient sur quatre ou cinq, de l'alcoolo-dépendance qui touche un patient sur vingt en moyenne.3 En effet, dans le premier cas, il s'agit d'une prise de risque plutôt fréquente, définie par un seuil de consommation pour lequel l'objectif en pratique clinique est une diminution de la quantité d'alcool. Dans le deuxième cas, le médecin est confronté à un problème plus complexe, à un comportement addictif, où l'enjeu thérapeutique est généralement l'abstinence (par le biais d'une prise en charge spécialisée ou non).
Le seuil de la consommation excessive d'alcool a été défini par l'OMS. Il est plus bas pour les femmes en raison d'une différence génétique. L'OMS distingue deux façons de boire l'alcool. Ainsi, en cas de consommation «festive» ou occasionnelle, la limite est de quatre verres standards par occasion pour une femme et de cinq verres standards par occasion pour un homme. Un verre «standard» contient environ 10 g d'alcool et correspond à un verre de vin, de bière, d'apéritif ou d'alcool fort tel qu'il est servi dans la restauration en Suisse et en France. Pour une consommation régulière, un comportement plus répandu dans les pays latins, la limite de sécurité est de quatorze verres standards par semaine pour une femme (maximum deux verres par jour) et de vingt et un verres standards pour un homme (maximum trois verres par jour).4
Il est bien connu que l'activité physique apporte des bienfaits physiques et psychiques. Selon l'enquête suisse de la santé 2002, deux tiers de la population suisse sont inactifs. Cette sédentarité est associée à un grand nombre de maladies chroniques et à une diminution de la longévité. Le niveau précis d'activité physique nécessaire n'est pas facile à définir, en raison, entre autres, de difficultés techniques dans la mesure de la dépense énergétique dans la vie quotidienne. Les groupes d'experts pensent que le bénéfice de l'augmentation, même très modérée, de l'activité physique de personnes sédentaires contribuera à une diminution des maladies chroniques à un niveau populationnel.5
Pour l'individu, les études montrent un bénéfice pour la santé à partir d'une dépense énergétique de 1000 kcal/j, ce qui correspond à deux types d'activité différents :
* au moins 30 minutes d'activité physique d'intensité modérée (par exemple : marche rapide, vélo à allure modérée, tonte de gazon) presque tous les jours, mais au moins cinq fois par semaine, qui peuvent être accumulées sous forme de «quantums» de dix minutes à la fois.
* au moins vingt minutes d'activité de type sportif (course à pied, tout sport qui augmente les pulsations cardiaques à 60-90% de la fréquence cardiaque maximum) au moins trois fois par semaine.6
Actuellement, les experts privilégient plutôt les activités qui peuvent être intégrées dans la vie quotidienne comme la marche dans le cadre des trajets professionnels ou scolaires, ou l'utilisation d'escaliers plutôt que d'ascenseurs ou autres escalators. C'est plus acceptable de parler d'«activité physique» plutôt que d'«exercice physique». En effet, les contraintes familiales et de temps ne rendent pas les activités structurées accessibles à la majorité des patients en médecine de premier recours.
La facilité de la définition de l'obésité rend ce facteur de risque «comportemental» plus aisé à détecter en médecine générale. Suite à la mesure du poids et de la taille, on obtient le Body Mass Index, ou BMI (tableau 1), qui permet de classer un individu dans une catégorie de poids :7
* L 30 : obésité,
* 25-29,9 : surcharge pondérale.
L'expérience montre que le poids est généralement sous-estimé et la taille surestimée par les patients lors de l'anamnèse. Aussi, une mesure directe est conseillée avant de calculer le BMI.8
La mesure du tour de taille est également proposée pour définir une augmentation de risque pour la santé. Les valeurs seuil selon le sexe sont disponibles dans le tableau 2.
Ce n'est pas un secret que l'épidémie d'obésité qui touche en premier lieu les Etats-Unis et qui se propage en Europe également, préoccupe de manière grandissante les autorités sanitaires des pays industrialisés, les pays anglo-saxons en tête. Actuellement, la population suisse compte 10% d'obèses et ce chiffre est en constante augmentation. Bien entendu, il ne s'agit pas uniquement d'un problème médical et de nombreuses actions sont menées à différents niveaux de l'organisation de la vie professionnelle, scolaire, sociale et associative pour tenter d'endiguer cette tendance préoccupante.
Il est important de relever que quelle que soit l'intervention proposée pour les facteurs de risque comportementaux, les bénéfices individuels sont relativement faibles. Les 5 à 15% de fumeurs ou de consommateurs excessifs d'alcool 9 qui changent de comportement après avoir fait l'objet d'une intervention brève ne pèsent pas très lourd du point de vue du professionnel de santé. C'est au niveau populationnel que les bénéfices d'une réduction de tabac, par exemple, auront le plus d'impact. Cela pose un problème de motivation pour le généraliste !
Comme souvent, les médecins de famille sont idéalement placés pour mener à bien des actions de prévention dans le domaine du changement de comportements à risque. En effet, les généralistes voient une proportion élevée de la population et les patients s'attendent à recevoir des informations et de l'aide concernant la prévention de la part de leur médecin traitant. De plus, les interventions médicales sont efficaces et d'un bon rapport coût-efficacité.
Le «United States Preventive Services Task Force» (USPSTF), un comité d'experts américains, diffuse des recommandations préventives basées sur une revue des preuves scientifiques. L'USPSTF recommande le dépistage et l'intervention brève pour le tabagisme et la consommation excessive d'alcool. Dans l'état actuel des connaissances, ce même comité préconise un dépistage pour la sédentarité et l'obésité et une prise en charge «intensive» pour l'obésité. Pour la sédentarité, il n'y a pas de recommandation pour ou contre une intervention en médecine de premier recours, vu l'absence d'études de qualité.10
Pour l'instant, les généralistes ne disposent pas d'une stratégie globale qui intègre ces quatre facteurs de risque dans une approche cohérente et adaptée à la réalité clinique, cela malgré la prévalence élevée de ces comportements dans la population générale11 et un regroupement de ces comportements chez un même individu.12 C'est ainsi qu'est née l'idée de développer une intervention brève «générique» appelée «the 5 A's» et que nous avons appelée «les 5 étapes».13 Il s'agit d'un guide ou fil conducteur pour l'entretien clinique qui permet d'aborder de manière brève et systématique le changement de comportement (tableau 3).
Le premier pas vers une stratégie cohérente pour le généraliste est de développer une approche systématique de repérage. C'est la première des cinq étapes de l'intervention brève générique.
Il existe de nombreux outils de repérage pour le tabagisme, la consommation excessive d'alcool, le manque d'activité physique et l'obésité.14 Dans le tableau 2, nous proposons un outil simple de repérage de ces quatre facteurs de risque qui peut être intégré dans l'anamnèse de routine et l'examen clinique lors d'un contrôle de santé ou d'une consultation pour un autre problème. Le poids et la taille font déjà partie de l'examen clinique et le calcul du BMI pourrait en découler.
Pour le tabagisme, il n'existe pas de questions validées adaptées à la pratique clinique routinière. Nous proposons deux questions qui tiennent compte de l'importance de repérer même une consommation très modérée de tabac.
Les questions concernant la consommation d'alcool sont l'AUDIT-C, un questionnaire bien validé en médecine générale et développé dans le cadre de l'OMS.15 Le cut-off proposé16 ne fait pas encore l'objet d'un consensus, et la mauvaise spécificité de 68% pour les femmes (32% de faux positifs) doit être signalée. Comme pour tout repérage, un score positif doit faire l'objet d'une confirmation diagnostique pendant l'entretien.
Les questions d'activité physique sont une traduction libre de deux questions validées en médecine générale en Australie.17
Le tableau 3 montre un résumé des cinq étapes de l'intervention brève après un dépistage systématique des facteurs de risque. Cette intervention s'inscrit dans le cadre de la consultation médicale et peut durer de 5 à 15 minutes. L'esprit est celui de l'entretien motivationnel (voir l'article de P. Gache dans ce numéro). Ces cinq étapes sont : 1) Evaluer (Assess), 2) Conseiller (Advise), 3) Se mettre d'accord (Agree), 4) Aider (Assist) et 5) Organiser (Arrange).
Pour la première étape, le soignant propose au patient de parler d'un comportement à risque et en évalue ses connaissances et expériences (Evaluer : «que pensez-vous de votre activité physique ?»). A la deuxième étape, le soignant donne des informations médicales personnalisées (Conseiller : «si vous réduisez votre consommation d'alcool, votre hypertension sera moins importante»). Cette étape montre la place importante que peut prendre la relation de longue durée entre le généraliste et son patient. La connaissance du parcours de vie (préoccupations de santé propres, priorités) fournit des éléments qui peuvent enrichir l'intervention à ce stade en particulier.
L'étape suivante consiste à définir ensemble des objectifs réalistes et les moyens d'y parvenir en respectant l'autonomie du patient (Se mettre d'accord : «il vous semble raisonnable de manger deux portions de fruits ou de légumes dorénavant»).
L'avant-dernière étape contient un autre élément-clé de l'intervention : le généraliste amène le patient à avoir confiance en ses propres capacités de changement (self-efficacy) en mettant en valeur ses ressources personnelles. Un plan d'action contenant des stratégies concrètes fait partie de cette étape (Aider : «vous vous sentez prêt à vous rendre à pied au restaurant tous les midis, parce que vous avez envie de bouger plus»). Le soignant mettra en place un suivi pour évaluer le changement accompli et poursuivre le soutien. Le suivi peut se faire avec un rendez-vous au cabinet ou un appel téléphonique (Organiser).
Les quatre principaux facteurs de risque comportementaux sont très prévalents et souvent regroupés chez les patients qui consultent en médecine générale. Nous proposons une approche systématique de repérage et d'intervention brève «multirisque» qui permet d'aborder les quatre facteurs de risque de manière systématique et cela dans le cadre du travail clinique de routine. L'intervention brève, qui est divisée en «cinq étapes», permet au praticien d'accompagner un changement éventuel de comportement en respectant les priorités et l'autonomie du patient. Le généraliste, qui a une connaissance privilégiée du parcours de vie du patient et qui sera amené à le revoir à de multiples reprises, est particulièrement bien placé pour mener à bien ce type d'intervention.