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L'hallux valgus est défini comme une déviation latérale du gros orteil par rapport au premier métatarsien. Il s'agit de la pathologie statique la plus fréquente de l'avant-pied et englobe une variété de symptômes et de déformations spécifiques qui doivent être bien évalués afin d'orienter le patient vers un traitement optimal et personnalisé. Nombreux sont les patients qui trouvent un soulagement définitif ou temporaire dans les mesures conservatrices. La chirurgie correctrice peut apporter un soulagement définitif si elle s'inscrit dans une méthodologie rigoureuse. Les complications postopératoires ne sont pas exceptionnelles, et doivent inviter le praticien à comprendre la pathologie de l'hallux valgus et les attentes de son patient pour l'orienter vers la solution la mieux adaptée. Le choix thérapeutique sera particulièrement prudent chez le patient sportif. Enfin, la motivation esthétique ne devrait jamais faire l'objet d'une décision chirurgicale.
L'hallux valgus est défini comme une déviation latérale du gros orteil par rapport au premier métatarsien (figure 1). Il est la déformation statique la plus fréquente de l'avant-pied et est associé à plusieurs autres anomalies, non seulement du premier rayon mais également du reste du pied.
Environ 3 à 5% de la population développent un hallux valgus, et la moitié d'entre elle note que la déformation est apparue pendant l'adolescence.
Longtemps incriminée comme agent causal de l'hallux valgus, la chaussure à talons avec un avant étroit ne joue probablement pas le rôle central qui lui a été attribué. En effet, des incidences comparables d'hallux valgus ont été retrouvées dans des populations non chaussées et dans des populations où prévaut la chaussure à talons. Ces observations ont mené à penser que les facteurs héréditaires jouent probablement un rôle prédominant ; en effet, on note une transmission familiale de l'ordre de 75%. Cette déformation est beaucoup plus fréquente chez la femme, avec un ratio homme/femme d'un à deux hommes pour dix femmes.
Toutefois, certains patients sont particulièrement exposés à l'hallux valgus en raison d'une maladie sous-jacente telle que :
I Les maladies neuromusculaires (par exemple la poliomyélite ou les séquelles d'accidents vasculaires cérébraux).
I Les anomalies du collagène (par exemple syndrome de Marfan, d'Ehlers-Danlos), ou encore,
I Les maladies rhumatismales en raison de l'incapacité de la capsule articulaire médiale à résister aux forces qui poussent l'hallux valgus à se développer.
Il n'y a pas d'étude disponible qui démontre clairement la progression de l'hallux valgus sans traitement. Cette information serait précieuse et utile pour conseiller les patients souffrant d'un hallux valgus car la question de savoir quand intervenir est fréquemment soulevée. Une connaissance plus précise de l'étiologie et de l'histoire naturelle de cette déformation serait profitable pour orienter les patients.
La physiopathologie de l'hallux valgus varie. Elle dépend de la nature de la déformation.
Lorsque l'articulation métatarso-phalangienne est congruente, la déformation de base consiste en un élargissement médial de l'éminence (vulgairement baptisé «oignon») qui résulte en un point d'appui contre la partie interne de la chaussure, créant une bourse douloureuse ou une irritation du nerf cutané sur la proéminence. L'articulation métatarso-phalangienne est en général stable dans ce genre de situation et n'évolue pas vers une subluxation dans l'âge adulte. Il s'agit de l'hallux valgus dit juvénile, qui se développe autour de la puberté, parfois bien avant.
Lorsque l'hallux valgus se présente avec une articulation métatarso-phalangienne incongruente ou subluxée (ce qui se retrouve le plus fréquemment chez l'adulte), la déformation est alors progressive. La phalange proximale se déplace latéralement par rapport à la tête métatarsienne et exerce une pression contre celle-ci, la repoussant médialement et résultant en une augmentation de l'angle intermétatarsien. Progressivement, la capsule métatarso-phalangienne médiale se distend et la capsule latérale se rétracte, ce qui provoque une amplification de la déformation, évoluant vers son irréductibilité. Lors de cette déviation, le complexe des sésamoïdes qui se trouve normalement sous la tête métatarsienne reste en place mais perd sa congruence articulaire avec la tête métatarsienne de par le déplacement médial de cette dernière (figure 2). On peut observer une pronation de l'orteil signant l'instabilité métatarso-phalangienne.
Le but d'établir une classification est de faciliter le processus décisionnel afin de guider le choix thérapeutique. On retient trois stades en fonction des mesures d'angle d'hallux valgus : hallux valgus léger hallux valgus moyen hallux valgus sévère.
L'hallux valgus léger présente un angle de moins de 20° entre l'axe métatarsien et l'axe de la phalange. L'articulation métatarso-phalangienne est en général congruente et l'angle intermétatarsien se situe généralement à 11° ou moins (angle entre le premier et le deuxième métatarsien). Les patients se plaignent en général d'une éminence médiale («oignon») douloureuse, qui présente fréquemment une arête osseuse dorso-médiale vive.
L'hallux valgus modéré est généralement associé à une subluxation métatarso-phalangienne et l'angle de déformation se situe entre 20 et 40°. L'hallux est généralement dans une position de pronation et l'angle intermétatarsien varie entre 11 et 18°. On observe une subluxation des sésamoïdes. Avec un tel degré de déformation, on retrouve un conflit entre le gros orteil et le deuxième orteil qui peut souvent être à l'origine de douleurs.
L'hallux valgus sévère est défini par un angle métatarso-phalangien supérieur à 40°. L'hallux est subluxé au-dessous ou au-dessus du deuxième orteil, dans une position de pronation. L'angle intermétatarsien varie entre 16 et 18°, voire davantage. On retrouve généralement une perte fonctionnelle complète de l'articulation métatarso-phalangienne, ainsi qu'une luxation latérale des sésamoïdes (figure 2).
Toutes les radiographies doivent être obtenues en charge, afin d'avoir une image la plus fidèle possible du pied lorsqu'il est en condition d'appui. Ceci a pour effet d'accentuer les déformations, telles qu'elles s'expriment lors de la déambulation pendant la phase d'appui du pas. Pour obtenir une radiographie correcte et reproductible sur le plan antéro-postérieur, le tube de rayons X doit être incliné de 20° en direction céphalique afin de compenser la déclinaison du premier métatarsien. La radiographie de profil se fait également en charge. Un cliché en oblique interne est également utile pour apprécier le degré d'arthrose métatarso-phalangienne. Une vue tangentielle de la tête du premier métatarsien peut être requise si l'on suspecte une pathologie sésamoïdienne, telle que l'arthrose métatarso-sésamoïdienne.
Sur la radiographie antéro-postérieure, on observera l'angle entre les métatarsiens 1 et 2 afin d'évaluer le degré de metatarsus primus varus ; on appréciera l'angle d'hallux valgus qui est mesuré entre le premier métatarsien et la première phalange ; finalement, on appréciera l'inclinaison de la surface articulaire de la tête du premier métatarsien par rapport à l'axe du premier métatarsien (figure 3).
Sur la radiographie de profil en charge, il est essentiel de pratiquer la mesure de l'axe de Méary : normalement l'axe diaphysaire du premier métatarsien et l'axe de l'astragale sont confondus. En cas d'hallux valgus, un affaissement de la voûte plantaire longitudinale (pied plat) peut être retrouvé, et la mesure de l'axe de Méary le mettra en évidence. Schématiquement, on observera une verticalisation de l'astragale dans le cas d'un hallux valgus associé au pied plat sur la radiographie de profil en charge.
Les plaintes présentées par un patient souffrant d'un hallux valgus peuvent être multiples et nécessitent d'être bien différenciées car elles vont mener à des options thérapeutiques bien différentes. Ces options peuvent être dans la majorité des cas initiées par le médecin traitant généraliste.
Bien que le pied soit le plus souvent «caché» par le chaussage et représente une partie du corps peu exposée visuellement sous nos latitudes, l'aspect esthétique n'en est pas moins une préoccupation que l'on retrouve fréquemment, et nombreux sont les patients souvent de jeunes adultes qui consultent pour ce motif. En l'absence de douleur et en présence d'un pied fonctionnel, la plainte esthétique ne devrait jamais faire l'objet d'une considération chirurgicale. De même, l'idée d'une chirurgie préventive ayant pour but de prévenir une accentuation de la déformation devrait être écartée dans la mesure où il n'est pas établi clairement quels sont les types d'hallux valgus qui vont évoluer, dans quel laps de temps ni dans quelles proportions.
L'utilisation de supports plantaires, d'orthèses nocturnes ou de strapping en tout genre chez les patients avec un hallux valgus, n'a pas démontré qu'ils prévenaient ni corrigeaient la déformation.
La douleur au niveau de l'exostose est causée par le frottement entre la chaussure et la partie médiale de la tête métatarsienne. Dans la majorité des cas, et dans ses débuts, elle peut être contrôlée par un chaussage adéquat sous forme d'une chaussure large au niveau de l'avant-pied et confectionnée à l'aide d'un matériau souple. On trouve actuellement sur le marché de nombreux commerces qui offrent cette option de chaussage. Il existe également des anneaux en polymère avec un évidement central s'apposant autour de l'exostose, permettant de prévenir le frottement entre celle-ci et le bord interne de la chaussure. Ces patients portent volontiers des chaussures ouvertes afin d'éviter le frottement douloureux. Ce type de plaintes se rencontre essentiellement pendant les mois de l'année qui requièrent un chaussage fermé et est donc fréquemment limité aux mois frais de l'année.
Si la douleur sur l'exostose persiste malgré ces mesures ou s'il y a eu des épisodes significatifs de bursite, on pourra envisager une recommandation chirurgicale. La présence d'une bursite en regard de la tête métatarsienne doit faire évoquer un diagnostic différentiel entre :
la bursite hémorragique qui suit en général un excès d'activité avec un chaussage étroit. Elle survient de façon aiguë et l'on note en général que peu ou pas d'hyperkératose au niveau cutané ;
la bursite séreuse, qui évolue généralement à bas bruit pendant plusieurs semaines et dont le volume peut être occasionnellement très important ; elle se retrouve parfois dans le contexte de maladies rhumatismales ;
la bursite septique, qui est souvent précédée par des accès de bursites séreuses. Elle s'accompagne de manifestations locales, voire systémiques. Elle nécessite un traitement chirurgical immédiat et une antibiothérapie.
Lors d'un hallux valgus modéré ou sévère, il y a un conflit entre le gros orteil et le deuxième, voire le troisième orteil. A l'extrême, le gros orteil peut se trouver en position d'infrabductus ou de suprabductus et présenter des points d'appui anormaux. Chez certains patients, ce conflit trouve une solution dans des orthoplasties protectives qui visent à empêcher ces conflits de provoquer des frottements douloureux. Certains patients répondent particulièrement bien à cette mesure simple. Elle doit s'accompagner d'un chaussage adéquat sous forme d'une chaussure ayant un avant-pied large, souple et haut afin de pouvoir contenir les déformations d'orteils sans engendrer de frottement supplémentaire. En cas d'échec de ce genre de prise en charge, on pourra s'orienter vers un traitement chirurgical spécialisé.
Cette douleur est parfois bien localisable par le patient et s'exprime essentiellement lors de la mobilisation en dorsi-flexion du gros orteil. Elle trouve son origine dans une arthrose métatarso-phalangienne, dans une subluxation métatarso-phalangienne ou encore dans l'arthrose métatarso-sésamoïdienne. Un certain nombre de patients trouvent un soulagement avec un support plantaire visant à diminuer la mobilité douloureuse de l'articulation. Ces supports sont constitués de polymères rigides ou d'une lame de carbone fine. On rajoute volontiers une barre de déroulement en dessous de celle-ci pour faciliter le déroulement du pas.
Cette plainte est fréquente et souvent difficile à résoudre de façon conservative. Il s'agit de douleurs présentes au niveau des articulations métatarso-phalangiennes des rayons adjacents au premier rayon. Elles sont attribuées à une surcharge mécanique des rayons adjacents, secondaire au défaut d'appui sous le premier métatarsien. En effet, avec l'accroissement de la déformation du pied, le premier rayon devient instable et n'assure plus sa fonction biomécanique de support. Le poids du corps est donc déplacé latéralement sur les métatarsiens 2 à 5 dont la morphologie est significativement plus fine. Cette surcharge des rayons latéraux est à l'origine d'un large spectre de pathologies qui vont de la fracture de stress du deuxième ou troisième métatarsien, la déformation «en griffe», la luxation ou la subluxation métatarsophalangienne, la déchirure de la plaque plantaire, la nécrose de la tête métatarsienne (maladie de Freiberg), la synovite métatarso-phalangienne du deuxième rayon et les hyperkératoses rebelles sous les têtes des deuxième et troisième métatarsiens.
Cliniquement, on constate sous le pied une quasi-absence de callosité sous la tête du premier métatarsien, signant son incompétence biomécanique. On retrouve par contre une callosité de cisaillement sur le versant médial du premier métatarsien, à ne pas confondre avec une callosité d'appui qui, elle, serait bien centrée sous la tête métatarsienne. De façon systématique, on trouve une hypercallosité sous les deuxième et troisième têtes métatarsiennes (figure 4).
Radiologiquement, on peut observer une hypertrophie corticale du deuxième métatarsien, une fracture de stress, ou encore des luxations métatarso-phalangiennes secondaires à une destruction de la plaque plantaire.
Le traitement conservateur consiste à enlever manuellement cette hypercallosité sous les têtes métatarsiennes. En effet, l'hypercallosité a été démontrée comme augmentant de façon très significative les pressions plantaires sous les têtes métatarsiennes, d'où une source de douleur supplémentaire. Le support orthopédique prend une importance et visera à diminuer les pressions sous les têtes métatarsiennes 2 et 3 avec un appui rétro-capital, offrira un bon support de l'arche interne et un appui sous la tête du premier métatarsien. Ce support orthopédique apporte un bénéfice réel chez de nombreux patients et doit être proposé avant d'envisager une option chirurgicale.
Une fois qu'il a été établi que le patient nécessite un traitement chirurgical, le processus décisionnel de la chirurgie d'hallux valgus commence par le fait que toutes les déformations ne sont pas égales. Par le passé, une ou deux techniques chirurgicales servaient tous les types de déformation d'hallux valgus. Ce n'est plus le cas de nos jours où il n'est plus acceptable de traiter toutes ces déformations avec une seule technique, car les chances de succès chez la plupart des patients seront insuffisantes. Plusieurs aspects doivent être pris en considération lors du processus décisionnel de la chirurgie d'hallux valgus : la plainte principale du patient, sa profession et ses intérêts sportifs ; l'examen clinique, l'évaluation radiologique incluant l'analyse de l'angle intermétatarsien, le degré d'hallux valgus, l'inclinaison de la surface articulaire métatarso-phalangienne, la présence d'une articulation congruente ou incongruente et l'arthrose, l'âge du patient, le status neurovasculaire, les attentes du patient.
Environ une centaine de techniques chirurgicales ont été décrites. Nous nous bornerons à en présenter quelques-unes qui sont celles que nous employons le plus couramment. D'autres techniques non énoncées ici sont également valables dans la mesure où elles sont équivalentes.
L'algorithme suivant donne au clinicien un schéma logique avec lequel aborder le patient ayant un hallux valgus. La déformation est placée dans l'un des trois groupes en fonction de l'articulation métatarso-phalangienne :
* Groupe 1 : articulation congruente.
* Groupe 2 : articulation incongruente (subluxée).
* Groupe 3 : articulation avec arthrose.
Le groupe 1 ne présente pas de subluxation de la phalange proximale sur la tête métatarsienne. La technique chirurgicale doit donc respecter la congruence articulaire et doit veiller à ne pas altérer cette congruence.
Les ostéotomies métatarsiennes distales (par exemple Chevron) (figure 5), la rétention capsulaire interne avec relâchement externe et l'ostéotomie varisante de la première phalange (par exemple Akin) avec excision de l'éminence médiale sont les trois techniques indiquées dans cette situation clinique.
Lorsque l'articulation métatarso-phalangienne est incongruente (la phalange proximale est subluxée latéralement par rapport à la tête métatarsienne), la technique chirurgicale vise à rétablir la congruence articulaire. Le choix de l'opérateur dépendra du degré d'hallux valgus, que nous avons déjà divisé précédemment en léger, moyen et sévère.
Pour l'hallux valgus léger, le choix se portera sur une ostéotomie distale (par exemple une ostéotomie de Chevron) associée à une rétention capsulaire interne et un relâchement capsulaire externe.
Lorsque l'hallux valgus est modéré, une ostéotomie distale est possible, mais il est préférable d'envisager une ostéotomie de la base du premier métatarsien (par exemple Ludloff ou crescentique) dans les déformations plus importantes de ce groupe. Une rétention capsulaire médiale et un relâchement capsulaire externe sont effectués.
Lorsque la déformation est sévère, on envisagera une ostéotomie proximale (par exemple Ludloff ou crescentique).
Lorsqu'il y a une instabilité de la colonne interne avec insuffisance d'appui sous la tête du premier métatarsien, c'est une arthrodèse cunéo-métatarsienne (Lapidus) qui est choisie, quel que soit le degré de déformation de la colonne interne du pied. Elle a pour effet de stabiliser la colonne interne dans une position qui restitue l'appui sous le premier métatarsien (figure 6).
Lorsqu'il y a une arthrose métarso-phalangienne, un certain nombre de possibilités coexistent. L'option donnant les résultats les plus prédictibles est l'arthrodèse métatarso-phalangienne (figure 7). Il est possible de pratiquer une arthroplastie par prothèse métatarso-phalangienne, mais à l'heure actuelle elle ne devrait pas être proposée chez les patients jeunes ni ceux avec des exigences sportives. L'arthroplastie avec résection de la base de la première phalange (par exemple Keller-Brandès) devrait préférentiellement être proposée aux patients âgés avec une déambulation modérée.
Les suites postopératoires sont souvent plus longues que ne le pensent les patients même bien informés. Elles dépendent beaucoup de la technique chirurgicale utilisée. Dans tous les cas, il faudra attendre au moins deux mois avant de pouvoir établir que l'ostéotomie est solide et qu'elle peut donc être soumise à une charge sans restriction. Toutefois, l'architecture globale du pied ayant été affectée par la correction chirurgicale, ce n'est que plus tard que le patient ressentira un réel confort à la marche. En fonction du choix de la technique chirurgicale, qui dépend du degré d'hallux valgus, la mobilisation sera restreinte pendant six à douze semaines depuis la date chirurgicale. Pendant cette période, on veillera à ce que le patient bénéficie d'une anticoagulation prophylactique et que l'dème soit contrôlé par une surélévation adéquate du membre inférieur et par des bas de contention si nécessaire. De façon générale, plus l'ostéotomie est distale au niveau du métatarsien, plus les suites sont rapides. A l'extrême, l'arthrodèse cunéo-métatarsienne (Lapidus) qui est proposée pour les instabilités de la colonne interne, a des suites prolongées où l'on évitera une remise en charge avant la fin du deuxième mois.
Les pansements postopératoires et le bandage ont un rôle crucial dans les premières semaines et visent à maintenir la bonne position de l'hallux pendant la période de cicatrisation de la capsule articulaire.
Dans la prise en charge d'un patient présentant un hallux valgus, la plupart des paramètres biométriques, morphologiques et cliniques peuvent être quantifiés avec précision ; cependant, les attentes du patient sont plus difficiles à déterminer. Ceux qui seront déçus du résultat le seront en grande partie parce qu'ils ne peuvent plus retourner au niveau d'activités espéré, ou qu'ils n'étaient pas complètement conscients des complications postopératoires. Il est essentiel de rappeler au patient qu'une certaine rigidité métatarso-phalangienne postopératoire, une douleur ou une récidive de la déformation peuvent se produire après la chirurgie.
Un problème délicat se pose avec les sportifs professionnels ou les danseurs dont la carrière repose sur une mobilité vigoureuse et indispensable du pied. Pour ces patients, la chirurgie doit être découragée aussi longtemps que l'activité est jugée encore satisfaisante. Un consilium avec le patient, son entraîneur, le médecin d'équipe et le chirurgien est souvent indiqué.
Le succès d'une chirurgie de l'hallux valgus peut être affecté par d'autres complications, qui bien que moins fréquentes sont énumérées ci-après à titre indicatif : l'infection superficielle et profonde (ostéomyélite), la déhiscence cicatricielle, les adhésions cicatricielles, les paresthésies, les non-unions, les mal-unions, l'hallux varus, la nécrose avasculaire de la tête métatarsienne, les adhérences tendineuses, etc.
L'hallux valgus est une pathologie fréquente qui englobe une variété de symptômes et de déformations spécifiques qui doivent être bien évalués afin d'orienter le patient vers un traitement optimal et personnalisé. Nombreux sont les patients qui trouvent un soulagement définitif ou temporaire dans les mesures conservatrices. La chirurgie correctrice peut apporter un soulagement définitif si elle s'inscrit dans une méthodologie rigoureuse. Les complications postopératoires ne sont pas exceptionnelles, et doivent inviter le praticien à comprendre la pathologie de l'hallux valgus et les attentes de son patient pour l'orienter vers la solution la mieux adaptée. La motivation esthétique ne devrait jamais faire l'objet d'une décision chirurgicale.