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La dénutrition résulte d’une consommation ou d’une assimilation de macronutriments insuffisantes pour couvrir les besoins de l’organisme. Elle est fréquemment accompagnée par des déficits en micronutriments. Elle entraîne une diminution de la masse maigre (protéique) associée ou non à une réduction de la masse grasse.1 Elle est fréquemment associée à des complications cliniques péjorant le pronostic, une prolongation des durées d’hospitalisation et une augmentation des coûts.2
La dénutrition frappe 10 à 35 % des patients ambulatoires,3 et plus précisément 20 % des patients ambulatoires avec une BPCO stable,4 45% de ceux atteints de cancer5 et 60-69 % de ceux avec une insuffisance cardiaque.6 Des études aux Hôpitaux universitaires de Genève ont démontré que 57 % des patients étaient dénutris à l’admission à l’hôpital7 et environ 30 % présentaient un risque nutritionnel.8 La prise en charge de la dénutrition nécessite un dépistage des personnes à risque par le personnel soignant et la mise en place d’une stratégie personnalisée visant à augmenter les apports nutritionnels.
Les suppléments nutritifs oraux (SNO) représentent la deuxième ligne d’intervention nutritionnelle, pour lutter contre la dénutrition après une optimisation de l’alimentation (fractionnement et enrichissement des repas, adaptation de texture). Cet article précise les indications et les contre-indications aux SNO ainsi que leurs modalités de prescription pour les patients ambulatoires.
Chez les patients ambulatoires, la dénutrition est associée à une diminution des capacités fonctionnelles,9 de la force,10 de la qualité de vie11 et à une augmentation du risque de mortalité.12 Une étude suisse menée auprès de personnes ambulatoires et hospitalisées âgées de plus de 65 ans a évalué le lien entre la composition corporelle et la mortalité. Une diminution de la masse maigre, caractéristique d’une dénutrition, était liée à une augmentation de la mortalité chez les hommes, mais pas chez les femmes.13 Chez les patients oncologiques, la dénutrition est liée à une aggravation du pronostic vital et à une réponse diminuée aux traitements.14,15 Elle augmente le risque de toxicité liée à la chimiothérapie 14 et les complications postopératoires.16
Selon une étude prospective suisse, réalisée auprès de 3000 patients hospitalisés âgés de 77 ans en moyenne, la présence d’une dénutrition à l’admission est associée à une forte augmentation du risque de mortalité (hazard ration (HR) : 7,82). Elle entraîne également une diminution des activités de la vie quotidienne (AVQ) (odds ratio (OR) : 2,56), une durée prolongée d’hospitalisation (OR : 0,48), une augmentation des réhospitalisations à 1 mois (OR : 1,46), une diminution de la qualité de vie et une augmentation majeure de l’utilisation des ressources hospitalières (OR : 0,48 à la sortie et OR : 1,46 à la réadmission à 30 jours).17
L’utilisation d’un score de dépistage permet d’évaluer le risque nutritionnel, c’est-à-dire le risque de complications liées à la dénutrition, d’établir son degré de sévérité et l’urgence à intervenir. Plusieurs outils existent pour évaluer le risque nutritionnel ou la présence d’une dénutrition. La Société européenne de nutrition clinique (ESPEN) préconise l’utilisation du « Nutritional risk screening 2002 » (NRS-2002) pour les personnes hospitalisées < 65 ans, le MUST (Malnutrition universal screening tool) pour les adultes ambulatoires < 65 ans et le mini-MNA (Mini nutritional assessment short form) pour les personnes ambulatoires et hospitalisées de ≥ 65 ans.
Le NRS-2002 (tableau 1) prend en considération la perte pondérale, l’indice de masse corporelle (IMC), les ingesta sur la semaine précédente, la gravité de la maladie et l’âge.18 Un score ≥ 3 indique un risque de dénutrition et requiert une prise en charge nutritionnelle. En Suisse, le NRS-2002 est utilisé comme critère pour le codage de la dénutrition et de son traitement par les Swiss-diagnosis related groups (Swiss-DRG) en milieu hospitalier, ainsi que pour le remboursement de la nutrition artificielle à domicile.19 Nous conseillons l’utilisation du NRS-2002 pour dépister le risque nutritionnel chez les patients hospitalisés et ambulatoires de tout âge.
Le MUST inclut l’évaluation de l’IMC, la perte pondérale et la gravité de la maladie et génère un score global précisant le risque nutritionnel et le mode de prise en charge.20 Un score > 2 requiert une prise en charge nutritionnelle. Finalement, le mini-MNA comprend 6 items (IMC, appétit, perte pondérale, motricité, maladie ou stress aigu et problèmes neuropsychologiques).21 Un score < 11 points suggère un risque de dénutrition.
En Europe, les coûts liés à la dénutrition sont estimés à environ 170 milliards d’euros / an.22
Une étude anglaise a enrôlé 1 000 patients ambulatoires adultes (moyenne d’âge 64 ans) avec un diagnostic récent de dénutrition.23 Celle-ci était définie comme suit : IMC ≤ 18,5 kg / m2 ou IMC normal mais avec présence d’œdèmes ou immobilisation et diagnostic subjectif de dénutrition. Après 6 mois de suivi, les patients dénutris coûtaient presque deux fois plus cher que ceux non dénutris (CHF 2460.- vs 1060.- par patient). L’augmentation des coûts s’expliquait par le fait que, sur cette période, les patients dénutris avaient consulté deux fois plus leur médecin traitant (18,9 versus 9,12) par rapport aux non-dénutris et avaient été hospitalisés presque trois fois plus souvent (13 % versus 5 % par rapport au nombre total de patients).23
La situation est similaire pour les patients hospitalisés. Un diagnostic de dénutrition dans le contexte d’une maladie chronique entraîne une augmentation des coûts d’hospitalisation d’environ 20 % par rapport aux patients sans risque de dénutrition. Ces surcoûts sont essentiellement liés à une utilisation plus importante des ressources humaines et matérielles hospitalières.24
Un SNO est un aliment industriel prêt à l’emploi et réglementé par des normes européennes. Les SNO sont produits pour un usage médical et utilisés dans le cadre d’une thérapie nutritionnelle pour prévenir ou traiter la dénutrition. Ils se présentent la plupart du temps sous la forme d’une solution buvable, concentrée en macro et micronutriments.
Les SNO représentent la deuxième ligne d’intervention nutritionnelle lorsque les apports alimentaires oraux, un fractionnement, un enrichissement et / ou une adaptation de la texture sont insuffisants pour augmenter les apports alimentaires. Ils constituent une intervention nutritionnelle non invasive. Ils ont une densité protéino-énergétique élevée permettant un apport protéique et calorique important dans un petit volume.
L’efficacité clinique des SNO est clairement démontrée.25,26 Chez les patients adultes ambulatoires ou hospitalisés, bien nourris, à risque de dénutrition ou dénutris, les SNO permettent une augmentation des apports protéino-énergétiques totaux et sont associés à une prise pondérale ou une atténuation de la perte pondérale. Leur prise est associée à une amélioration des capacités fonctionnelles (force musculaire, mobilité), à une diminution des complications telles qu’escarres, plaies, fractures et infections et à une réduction de la mortalité.
Une revue systématique rapporte que, chez des patients ambulatoires atteints d’une maladie chronique, la prescription de SNO (100 à 2000 kcal durant 10 jours à 1 année) augmente les apports énergétiques de 67 % et la prise pondérale de 1,8 %.27 Le bénéfice était particulièrement marqué chez les patients avec un IMC < 20 kg / m2 chez lesquels ils ont entraîné une prise pondérale de 4,7 %. Une amélioration des capacités fonctionnelles était également observée.
Dans une autre revue systématique, Stratton et coll. ont démontré une réduction significative des admissions et réadmissions hospitalières (OR : 0,59) dans les 2 à 12 mois suivant l’arrêt des SNO (475 – 1200 kcal / j, moyenne 767 kcal / j ; durant 6 semaines à 1 année, moyenne 5,5 mois).28 Ces bénéfices étaient plus marqués chez les personnes ≥ 65 ans.
Cependant, la prise de SNO peut s’avérer insuffisante par rapport aux besoins nutritionnels. En cas d’échec des SNO (absence de prise de poids, manque d’appétit persistant, non-compliance), une nutrition par sonde ou intraveineuse devra être considérée. En cas de doute sur la couverture des besoins et / ou des apports protéino-énergétiques du patient, le médecin traitant pourra adresser le patient à un (une) diététicien(ne) diplômé(e) dont les prestations sont remboursées par la LAMal (www.svde-asdd.ch/).
Milte et coll. ont systématiquement évalué l’impact économique lié à l’utilisation des SNO chez des adultes dénutris ou à risque de dénutrition, hospitalisés ou ambulatoires.29 Des apports nutritionnels supplémentaires par les SNO (255 à 1000 kcal / j) étaient associés à des économies variables.
Une récente méta-analyse a étudié les coûts et la rentabilité des SNO chez des patients ambulatoires, âgés de ≥ 1 an, de tout état nutritionnel.30 La consommation de SNO (259 à 720 kcal / j) permettait une diminution des hospitalisations de 16,5 % et des coûts de santé globaux (9,2 et 5 %, respectivement) lors d’utilisation pour < 3 mois ou ≥ 3 mois. Les SNO amélioraient la qualité de vie, et diminuaient les infections, les chutes et les limitations fonctionnelles.
En résumé, la consommation de SNO, chez des patients adultes quel que soit leur état nutritionnel, ambulatoires ou hospitalisés, représente un moyen efficace pour prévenir ou traiter la dénutrition et est à l’origine d’une diminution des coûts.
Les indications aux SNO, définies par la Société suisse de nutrition clinique (SSNC), sont résumées sur le site internet www.ssnc.ch (homecare > Directives et Recommandations). Les contre-indications les plus fréquentes sont la présence de fausses routes, de troubles de l’état de conscience, un tube digestif non fonctionnel et un traitement médicamenteux fortement émétique.
Les SNO sont à considérer comme des médicaments prescrits par un médecin. Avant toute prescription, une évaluation nutritionnelle doit être effectuée. Elle comprendra au minimum la mesure du poids actuel, de la taille, le calcul de l’IMC, l’estimation de la perte pondérale par rapport au poids habituel et une estimation des ingesta actuels vs habituels. Le médecin s’assurera que la prescription des SNO respecte les indications et contre-indications (cf. paragraphe précédent). Toute prescription s’accompagnera de la mise en place d’une stratégie nutritionnelle (tableau 2) et d’une information claire au patient (intérêts, modalités de prise, objectifs thérapeutiques, bénéfices cliniques attendus) afin d’augmenter sa compliance. En effet, la compliance du patient est souvent limitée à maximum 2 SNO / jour. En ambulatoire, les SNO sont pris en charge par l’assurance de base (LAMal) depuis l’été 2013 sous réserve du respect des critères et modalités administratives définis par la SSNC et expliqués ci-après.19
Les critères sont les suivants : dénutrition / malnutrition ou risque de dénutrition / malnutrition liés à une pathologie, si la nutrition artificielle sans l’utilisation d’une sonde est une possibilité.
Dans ce cas, la dénutrition / malnutrition est définie par une perte de poids involontaire > 5 % pendant le dernier mois ou > 10 % pendant les 6 derniers mois ou un IMC actuel < 18,5 kg / m2. Le risque de dénutrition / malnutrition est défini par un score NRS ≥ 3.
Si le patient ambulatoire remplit les critères ci-dessus, les actions administratives à effectuer pour la prescription et la demande de remboursement dépendent de l’assurance du patient et sont résumées dans la figure 1. Le médecin doit remplir un formulaire spécifique ou une ordonnance. Le patient devra contacter un prestataire de service de nutrition à domicile (HomeCare) agréé par la SSNC (liste disponible sur www.ssnc.ch). Le HomeCare va assurer la livraison des SNO au domicile du patient au moins une fois par mois. Une fois accordée, une garantie de prise en charge est valable deux ans. Si nécessaire, une prolongation doit ensuite être effectuée par le médecin traitant après une réévaluation.
Si les démarches ne sont pas réalisées conformément aux directives de la SSNC, les SNO peuvent ne pas être remboursés.
La gamme des SNO proposés par l’industrie pharmaceutique est importante. Les SNO peuvent être différenciés par leur présentation (boissons lactées, jus de fruits, potages, crèmes, compotes), conditionnement, texture, composition, saveur et arôme.
Il existe des SNO spécifiques à certaines pathologies, comme par exemple l’insuffisance rénale dialysée ou le diabète. Ils se différencient des produits standards par leur composition en macronutriments ou micronutriments. Cependant, leur efficacité par rapport aux SNO standards n’est pas toujours établie.31,32
Le choix du SNO va déprendre de l’état nutritionnel, de la pathologie, des objectifs nutritionnels définis et surtout des préférences personnelles du patient. Les SNO standards disponibles en Suisse sont présentés dans le tableau 3.
Au moment de la prescription des SNO, des conseils de consommation doivent être prodigués afin d’augmenter la compliance :
horaire : au minimum 90 minutes avant ou après un repas ;
service : frais, bouteille à agiter avant consommation, ouvrir ou perforer l’emballage d’origine avec la paille fournie ;
consommation : par petites gorgées, à la paille de préférence ;
texture et arôme : adaptés aux handicaps potentiels ;
conservation : au maximum 24 heures au réfrigérateur une fois ouverts. Non ouverts, les SNO se gardent à température ambiante plusieurs mois.
Une prescription de SNO effectuée par une personne compétente ayant défini clairement les objectifs thérapeutiques et les moyens pour les atteindre (tableau 2), augmente la compliance du patient et les chances de réussite de la prévention ou du traitement de la dénutrition. Il est indispensable que le soignant et le patient soient convaincus du bien-fondé de ce traitement.
Pour les patients ambulatoires, une évaluation mensuelle avec le médecin traitant, ou un(e) diététicien(ne) est nécessaire afin d’évaluer l’efficacité de la prise en charge nutritionnelle en fonction des objectifs définis. Si ces derniers sont atteints, la prise de SNO pourra être arrêtée ou réduite. S’ils ne le sont pas, il faudra en analyser les raisons afin de redéfinir la prise en charge et les moyens à disposition pour les atteindre. En cas de tube digestif fonctionnel, la mise en place d’une nutrition entérale par sonde devra être envisagée et ce d’autant plus rapidement si le patient est déjà dénutri. La figure 2 résume les étapes à effectuer lors de la mise en place de SNO chez un patient.
Les SNO sont un traitement nutritionnel efficace et économique de la dénutrition. Ils représentent la deuxième ligne d’intervention nutritionnelle et permettent de compenser un déficit protéino-énergétique. Lors de leur prescription, les objectifs thérapeutiques et les recommandations de consommation seront transmis au patient afin d’optimiser sa compliance. Un suivi nutritionnel par un médecin ou un(e) diététicien(ne) est ensuite nécessaire afin d’évaluer leur efficacité. Les SNO sont remboursés par l’assurance de base pour autant que les critères définis par la SSNC et les démarches administratives soient respectés.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Les suppléments nutritifs oraux sont un outil efficace
▪ et économique pour lutter contre la dénutrition lorsque
▪ le fractionnement et l’enrichissement de l’alimentation ne sont pas suffisants
▪ Les suppléments nutritifs oraux sont remboursés
▪ par l’assurance de base (LAMal) pour autant que la prescription soit effectuée selon les critères et les modalités administratives définis par la Société suisse de nutrition clinique
▪ Lors d’une prescription de suppléments nutritifs oraux, il est primordial de fixer des objectifs thérapeutiques avec le patient. L’atteinte de ces objectifs sera réévaluée 1 x / mois et la stratégie nutritionnelle adaptée si besoin
▪ Un patient é sur les modalités de consommation et les bénéfices des suppléments nutritifs oraux sera plus compliant