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Parmi les jeunes femmes atteintes d'un cancer du sein, beaucoup n'auront pas encore réalisé leur projet de famille avant leur maladie et souhaiteront savoir s'il est possible d'avoir un enfant après leur traitement. L'ensemble des travaux publiés sur ce sujet, notamment les études cas-témoins, arrivent à des conclusions convergentes, à savoir que la grossesse ne semble pas avoir d'influence sur la survie globale de ces patientes. Le but de cet article est de résumer les données récentes de la littérature afin de pouvoir conseiller de la manière la plus objective possible les patientes ayant présenté un cancer du sein et qui souhaitent avoir un enfant.
Chaque année en Suisse, 3500 nouveaux cas de cancer du sein sont diagnostiqués chez la femme et on peut estimer que 10-20% d'entre elles ont moins de 45 ans.1 Parmi ces jeunes femmes, nombreuses sont celles qui poseront à leur médecin la question de l'opportunité d'une grossesse après leur traitement. Cette question importante concerne toujours plus de femmes étant donné l'augmentation de l'incidence du cancer du sein et l'accroissement de l'âge de la première grossesse.
Il fut longtemps admis que chez une femme antérieurement traitée pour un cancer du sein, la survenue d'une grossesse augmentait le risque de rechute. On pensait que les taux élevés d'strogènes pendant la grossesse favorisaient la croissance des métastases occultes. Une enquête menée en 1985 sous l'égide de la Société française de gynécologie a permis de connaître l'opinion de 316 gynécologues français : ils estimaient dans plus de 50% des cas qu'il fallait déconseiller une grossesse après un cancer du sein car le risque de rechute leur semblait accru.2
Le but de cet article est de revoir la littérature, afin de pouvoir conseiller de la manière la plus objective possible les patientes ayant eu un cancer du sein et qui souhaitent avoir un enfant.
La plupart des études ayant analysé l'influence de la grossesse sur le pronostic après un cancer du sein traité, sont des études cas-témoins avec appariement des sujets pour le stade, l'âge de survenue et la date du traitement.3-7
Mignot et coll. ont réuni 68 observations de grossesses succédant à un cancer du sein, dont 41 ont été menées à terme, et chaque cas de grossesse a été apparié à deux témoins sans grossesse ultérieure3 (tableaux 1 et 2). Les résultats ont montré des taux de survie à dix ans de 90% dans le groupe d'étude et 78% dans le groupe témoins, la différence n'étant pas statistiquement significative. Une étude suédoise a réuni 50 patientes et une étude danoise 175 patientes ayant été enceintes après un cancer du sein traité. Les résultats de ces deux études sont concordants : pas d'évidence d'un effet néfaste de la grossesse sur le pronostic d'un cancer du sein antérieurement traité.4,5 Sankila et coll. ont recensé 91 naissances chez 2548 patientes de 6 Après appariement pour l'âge, l'année du diagnostic et l'extension tumorale, leurs résultats ont montré que le groupe d'étude avait une meilleure survie à dix ans que le groupe contrôle (92% versus 60%). Les auteurs de ce travail ont interprété leurs résultats par la présence d'un biais qui a favorisé le groupe d'étude et qu'ils ont nommé the healthy mother effect («only women who feel healthy give birth and those who are affected by the disease do not»). Ainsi par définition, le groupe de femmes avec une grossesse est un groupe avec moins de rechutes, donc de meilleur pronostic. Une étude récente réalisée par Valentgas et coll. a le mérite d'avoir essayé d'éliminer le biais healthy mother effect en appariant le groupe d'étude avec un groupe témoin pour lequel il a été tenu compte du délai sans récidive (chaque témoin avait un intervalle libre de récidive au moins égal au délai cancer-grossesse des patientes du groupe d'étude).7 Par exemple, une patiente ayant présenté une grossesse 24 mois après un diagnostic de cancer du sein de stade I, a été appariée avec cinq patientes ayant un cancer du sein de même stade et n'ayant pas rechuté pendant au moins 24 mois. Ils ont recensé 53 grossesses entre 1983 et 1992 dont 36 ont été menées à terme. Leurs résultats suggèrent qu'une grossesse survenant après un cancer du sein traité ne modifie pas le pronostic (RR 0,8 ; 95% IC 0,3-2,3).
Les résultats de ces études sont concordants et montrent que les courbes de survie des patientes ayant présenté une grossesse succédant à un cancer du sein ne diffèrent pas (excepté l'étude de Sankila et coll.) de celles des témoins sans grossesse. Relevons toutefois que les résultats obtenus sont basés sur de petits collectifs dont le recensement a été fait sur de longues périodes allant de 10 à plus de 20 ans (tableau 1).
Le délai optimal que devrait observer une patiente entre la fin de son traitement et une grossesse, n'est pas connu. La plupart des auteurs recommandent pour les patientes présentant un stade précoce (I-II), un délai d'attente de deux ans, les récidives étant les plus fréquentes dans les deux années qui suivent le traitement, tendant à se stabiliser après cette période.2,6,8 Pour les patientes présentant un stade III, un délai de cinq ans devrait être observé pour les mêmes raisons que celles citées précédemment.8 Pour les patientes dont le cancer est de stade IV (survie à cinq ans entre 0 et 15%), une grossesse ne devrait pas être envisagée étant donné le mauvais pronostic de la maladie.8
Ces recommandations ont été établies dans le but d'éviter à une patiente enceinte d'être confrontée au choc du diagnostic de rechute et à la toxicité du traitement de cette rechute. En cas de grossesse avant le délai recommandé et si la grossesse est désirée, une interruption ne devrait pas être proposée.
Il s'agit d'un problème complexe. Le maintien d'un cycle menstruel après une chimiothérapie est habituellement considéré comme le témoin d'une fonction ovarienne conservée, bien que celui-ci ne soit pas synonyme de fertilité et une aménorrhée, synonyme d'infertilité. L'âge des patientes semble être un facteur déterminant : Bonadonna et coll. ont montré que les patientes ayant reçu 6 à 12 cycles de cyclophosphamide, méthotrexate et fluorouracil (CMF), âgées de moins de 40 ans, présentaient dans 54% des cas une aménorrhée pendant le traitement, réversible pour 23% d'entre elles ; tandis que les patientes de plus de 40 ans ont présenté dans 96% des cas une aménorrhée, réversible dans seulement 4% des cas.9 Le taux d'aménorrhée après chimiothérapie dépend de l'âge, du type de chimiothérapie et des doses administrées. D'une façon générale, on peut estimer qu'environ 50% des patientes de moins de 35 ans conserveront un cycle menstruel après le traitement et par conséquent auront conservé leur fertilité.10,11
Cette question est d'autant plus importante que comme nous venons de le voir, la grossesse ne semble pas augmenter le risque de rechute ou de décès par cancer du sein. Il est essentiel de rappeler que lors de la discussion d'un traitement adjuvant se posent deux questions : traiter ou ne pas traiter et comment traiter.
I Traiter ou ne pas traiter ? La prise en compte du désir d'une future grossesse ne devrait pas influencer la réponse à cette question. Seule l'évaluation du risque de rechute doit guider cette décision. Or, on sait que le jeune âge d'une patiente (moins de 35 ans ou moins de 40 ans selon les études) est en soi un facteur de risque suffisant d'après le consensus de St-Gall pour proposer un traitement complémentaire.12
I Comment traiter ? La prise en compte du désir d'une future grossesse est susceptible d'influencer le choix du type de traitement adjuvant : chimiothérapie ou suppression de la fonction ovarienne. Chez les patientes dont la tumeur est récepteur négatif aux strogènes, on proposera une chimiothérapie adjuvante. Chez les patientes dont la tumeur est récepteur positif, le problème du choix entre une chimiothérapie adjuvante et une suppression de la fonction ovarienne n'est pas facile à résoudre. Une étude publié en 93 dans le Lancet n'a pas montré de différence en termes de survie entre deux groupes de patientes traitées par chimiothérapie adjuvante ou suppression définitive de la fonction ovarienne.13 Sur la base de cette étude, une chimiothérapie devrait être préférée à une suppression définitive de la fonction ovarienne dans l'espoir de préserver la fertilité chez environ 50% des patientes de moins de 35 ans. Compte tenu des résultats d'une méta-analyse publiée en 1998, il faudrait impérativement adjoindre un traitement de tamoxifène.14 Certains pourraient être tentés de proposer un traitement par suppression transitoire de la fonction ovarienne par analogues de la LHRH administrés pendant deux ans. Cette tentation peut être d'autant plus grande qu'une étude autrichienne récente montre un bénéfice en termes de survie chez les patientes traitées par un analogue de la LHRH pendant deux ans plus tamoxifène par rapport aux patientes traitées par chimiothérapie adjuvante seule.15Il faut néanmoins souligner que dans cette étude, les patientes traitées par chimiothérapie n'ont pas reçu de tamoxifène, ce qui les prive d'un bénéfice estimé équivalent à celui de la chimiothérapie. Dans la pratique, il est sans doute trop tôt pour dire qu'une suppression transitoire (deux ans) de la fonction ovarienne suivie de tamoxifène est équivalente en termes d'efficacité à une chimiothérapie adjuvante suivie de tamoxifène.
Chez les patientes traitées par chimiothérapie et/ou radiothérapie, il peut exister une crainte que ces traitements affectent leurs futurs enfants. Les différents travaux réalisés auprès des patientes ayant subi une chimiothérapie et/ou radiothérapie pour un cancer du sein ou une maladie de Hodgkin ont montré que le taux de malformations ftales était identique à celui de la population générale.16,17
La majorité des études conduit à des conclusions convergentes, à savoir que la grossesse ne semble pas avoir d'influence sur la survie globale des patientes traitées pour un cancer du sein. Le choix d'une grossesse reste toutefois difficile pour les patientes et leur entourage. Les patientes vivent souvent dans la crainte d'une récidive et sont souvent marginalisées par leurs proches en raison des préjugés sur le cancer.18 La possibilité d'avoir un enfant et de fonder une famille peut représenter un moyen de reprendre goût à une vie normale et d'éviter cette exclusion.
Lorsqu'une grossesse est possible et désirée, ce choix devrait faire l'objet d'une discussion entre le médecin et le couple ainsi qu'une collaboration entre médecin traitant, oncologue et gynécologue obstétricien. Le couple doit être soutenu dans sa démarche et pouvoir bénéficier des explications les plus objectives possibles sur les risques de récidive pendant la grossesse et sur les options possibles dans une telle situation.