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Kapitel 11 Komplikationen in der Srunggelenk-Endoprothetik (S. 181-182)
Komplikationen wie postoperative Steifigkeit, Einsinken der Prothese und zurückbleibende Deformität gefährden neben Infektion und Wundheilungsproblemen das erfolgreiche Ergebnis einer Sprunggelenkprothese. Angemessene Kenntnis der komplexen Natur des normalen und des arthrotischen Sprunggelenks, eine sorgfältige präoperative Planung und die peinlich genaue Einhaltung der operativen Details tragen dazu bei, das Auftreten dieser Komplikationen zu minimieren.
11.1 Charakteristika der Sprunggelenkarthrose
Die Arthrose des Sprunggelenks unterscheidet sich von anderen Formen degenerativer Gelenkerkrankungen, die ein orthopädischer Chirurg routinemäßig in der klinischen Praxis antrifft. So tritt beispielsweise die Arthrose im Hüft- und Kniegelenk vor allem infolge einer degenerativen Erkrankung beim älteren Patienten auf. Für die Arthrose im Allgemeinen gilt allerdings, dass sie einen langsamen, aber progressiven Verlauf hat und durch abnehmendes Bewegungsausmaß im Gelenk, Entwicklung von Kontrakturen, exzessiven Schmerz, pathologischen Gang und signifikant verminderter Lebensqualität gekennzeichnet ist. Das arthrotische Gelenk verliert typischerweise sein physiologisches Muster (Achse, Kongruenz, ligamentäre Balance usw.) und wird aufgrund chronischer Entzündung steif. Auch wenn mit einer Gelenkprothese immer ein funktionelles Bewegungsausmaß erzielt werden soll, ist die Erreichung des physiologischen Bewegungsausmaßes nicht immer möglich. Ein für das Gehen und tägliche Aktivitäten erforderliches Bewegungsausmaß zu erzielen, stellt aber selten ein Problem dar.
11.1.1 Primäre Arthrose des Sprunggelenks
Die primäre Arthrose ist charakterisiert durch Verlust von Knorpelgewebe im Gelenk und es überwiegt eine Hypertrophie des Knochens. Die genauen Mechanismen sind nicht in Detail erklärt, subchondrale Knochenverletzungen und mechanische Belastung dürften aber zur Schädigung beitragen [22]. Die radiologischen Merkmale sind eine Verringerung des Gelenkabstandes (was mit Verlust an Knorpelgewebe im Gelenk korreliert) sowie Bildung von Osteophyten, subchondralen Knochenzysten und subchondraler Sklerose [22]. Eine juxtaartikuläre Osteoporose fehlt bei dieser Form der primären Arthrose zumeist.
11.1.2 Posttraumatische Osteoarthrose des Sprunggelenks
Anders als bei Hüfte und Knie hat die Arthrose des Sprunggelenks zu etwa 80% eine posttraumatische Ätiologie [6, 17] und tritt daher bei Patienten auf, die jünger sind als jene mit Hüft- oder Kniearthrose. Die Patientenerwartungen hinsichtlich Genesung und Wiederaufnahme der Aktivität nach einer Sprunggelenkprothese sind entsprechend hoch. Auch wenn im Wesentlichen nur ein Knochen oberhalb des Sprunggelenks besteht, gibt es 26 Knochen und noch mehr Gelenke unterhalb des Sprunggelenks, die Ausrichtung und Funktion einer Sprunggelenkprothese beeinträchtigen können.
Der Weichteilmantel um das Sprunggelenk ist dünn und im Falle eines vorangegangenen Traumas und der damit verbundenen chirurgischen Behandlungen oft vernarbt und unelastisch. Im Gegensatz dazu ist bei anderen Gelenken der Weichteilmantel dick und wird durch vorangegangenes Trauma normalerweise nicht verändert. Diese Faktoren führen in Kombination mit der Ruhigstellungszeit nach dem Trauma, fehlender Physiotherapie, chronischem Schmerz und progressiver periartikulärer Knochenbildung häufig zu einem signifikant reduzierten Bewegungsausmaß (besonders bezüglich der Dorsalextension), das mit Implantation einer Sprunggelenkprothese nicht immer verbessert wird.
11.1.3 Rheumatoide Arthritis des Sprunggelenks
Im Gegensatz zum Erfolg von Hüft- und Knie-Endoprothetik bei rheumatoiden Patienten zieht eine Sprunggelenkprothese bei Patienten mit rheumatoider Arthritis viele möglichen Probleme nach sich, auch bezüglich Wundheilung, Einsinken und späterer aseptischer Lockerung aufgrund von ungünstiger Knochenqualität.