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La pancréatite aiguë consiste en une atteinte inflammatoire du parenchyme pancréatique exocrine dont la principale manifestation clinique est une douleur épigastrique intense associée à une élévation concomitante de l'amylase et de la lipase sérique.1,2 On reconnaît actuellement deux formes de pancréatite aiguë : une forme modérée (80% des cas), purement démateuse, dont l'évolution est le plus souvent favorable avec une restitution ad integrum du parenchyme pancréatique et une forme sévère (20% des cas) dans laquelle la composante nécrotique prédomine et qui s'accompagne d'une mortalité proche de 15-20%.3 Dans cette dernière forme, le parenchyme pancréatique peut rester anormal après la poussée inflammatoire si les lésions de nécrose ont été majeures. Malgré les progrès de la réanimation, la pancréatite aiguë demeure une affection parfois grave dont le déroulement et l'issue finale ne peuvent être correctement prédits et qui nécessite dans la plupart des cas une prise en charge multidisciplinaire.
Le diagnostic positif de pancréatite aiguë est donc posé en présence d'une clinique abdominale suggestive et d'une augmentation de l'amylase et/ou de la lipase à plus de trois fois la norme dans les premières 48 heures suivant le début de la symptomatologie douloureuse. Les douleurs abdominales sont quasiment constantes et s'installent de façon rapidement progressive pour atteindre leur maximum d'intensité en quelques heures. Elles se prolongent volontiers au-delà de 24 heures. Les autres signes cliniques ne sont pas spécifiques. Des nausées et des vomissements fréquents doivent faire suggérer la possibilité d'un iléus réflexe qui s'accompagnera rapidement par un arrêt des matières et des gaz. Les signes généraux tels qu'hypotension, fièvre, tachycardie, défaillance d'organe sont plus des signes de gravité que des signes diagnostiques. Enfin, la présence d'ecchymoses péri-ombilicales et des flancs est très évocatrice d'une pancréatite aiguë mais demeure un signe très rare (2-3%).
Le dosage de l'amylase est de plus en plus abandonné au profit du seul dosage de la lipase sérique (au seuil de 3 x la norme) qui est plus sensible (94%) et plus spécifique (96%) que l'amylase (sensibilité : 83% et spécificité : 88%).4 On notera de plus que l'élévation de la lipasémie est plus prolongée que celle de l'amylasémie. De plus, l'intérêt de l'association du dosage de l'amylasémie et de la lipasémie par rapport au dosage isolé de la lipasémie n'est pas démontré. C'est ainsi que la conférence de consensus sur la pancréatite aiguë, qui a eu lieu lors des journées de pathologie digestive à Paris en janvier 2002, ne recommande que le dosage de la lipasémie pour poser le diagnostic positif de pancréatite aiguë.5 La décision de ne plus mesurer l'amylasémie permet d'ailleurs de faire des économies substantielles à une période où l'on désire diminuer les coûts de la santé. On notera toutefois que le dosage de la lipase est moins sensible chez les patients avec pancréatite chronique. Il ne faut donc pas exclure ce diagnostic sur la base d'une lipasémie peu augmentée chez un patient aux antécédents de poussées de pancréatite.
En salle d'urgence, la mesure du trypsinogène sur bandelette urinaire peut être intéressant pour éliminer rapidement l'hypothèse d'une pancréatite aiguë en raison de son excellente valeur prédictive négative (97-99%).6
Lorsque le diagnostic de pancréatite aiguë est posé sur des signes cliniques et biologiques à l'admission du malade, la réalisation d'un CT-scan n'a pas lieu d'être.5 Certains centres universitaires le réalisent toutefois à des fins de recherche. Par contre, en cas de doute diagnostique, l'examen de référence est le CT-scan dont l'impact sur la prise en charge des urgences abdominales de diagnostic difficile a été maintes fois démontré. Si le recours au CT-scan n'est pas possible, la réalisation d'un ultrason abdominal percutané peut aider au diagnostic dans seulement la moitié des cas, car l'exploration de la région pancréatique est particulièrement difficile dans de telles conditions (interposition aérique en rapport avec l'iléus).
L'âge, le sexe, les antécédents digestifs, la consommation d'alcool, une hyperlipidémie, une hypercalcémie, la prise médicamenteuse et la notion de traumatisme abdominal doivent être précisés. L'examen physique n'est que d'un faible apport à ce stade. Il recherchera des signes de cholangite ou permettra la découverte de signes d'alcoolisme chronique.
Dans notre pays comme dans le reste de l'Europe, les deux causes les plus fréquentes de pancréatite aiguë sont la lithiase biliaire et l'alcoolisme qui représentent chacune environ 40% des cas (tableau 1).7 L'origine biliaire de la pancréatite aiguë est à rechercher en priorité en raison de sa fréquence d'une part et de l'existence d'un traitement spécifique d'autre part. Les arguments cliniques en faveur de cette origine sont : âge > 50 ans, sexe féminin, absence de consommation d'alcool et ictère. Plusieurs combinaisons ont été proposées pour évaluer cette étiologie. Ainsi, le score de Blamey (tableau 2) permet au clinicien d'évaluer la probabilité d'une étiologie biliaire en fonction du nombre de facteurs présents.8 Ce score a une sensibilité de 60%, une spécificité de 87%, des valeurs prédictives positive et négative proches de 75%. La seule élévation des ALAT (alanine aminotransférase) au-dessus de 3 fois la norme a une valeur prédictive positive de 95%, mais une sensibilité de 50%. L'élévation de la bilirubine témoigne plus d'un obstacle biliaire (tumeur par exemple) que de l'origine lithiasique de la pancréatite aiguë. Ces critères sont donc imparfaits mais offrent le rationnel suivant : si ces critères sont présents, la probabilité d'une lithiase biliaire, qui aurait pu échapper au bilan d'imagerie initiale, est très élevée. S'ils sont absents (tests hépatiques normaux sur 48 heures), une origine biliaire demeure suspecte même si l'échographie abdominale est négative. En effet, la sensibilité de l'échographie pour le diagnostic de lithiase cholédocienne est très mauvaise (30%) comparée à 90% pour la lithiase vésiculaire. Le CT-scan est également peu sensible pour la détection de lithiase. La présence d'un sludge vésiculaire est d'interprétation difficile à distance de l'admission chez un patient à jeun depuis plusieurs jours.
L'échoendoscopie biliaire doit être systématiquement proposée en cas de négativité des explorations précédentes ou lorsqu'une pancréatite aiguë est associée à une lithiase vésiculaire sans évidence échographique en faveur d'une lithiase cholédocienne. Dans une étude portant sur plus de 168 patients ayant présenté un premier épisode de pancréatite aiguë qualifié d'idiopathique (bilan étiologique négatif incluant deux ultrasons percutanés, bilan métabolique et anamnèse négative pour médicaments et alcool), l'échoendoscopie a posé le diagnostic de pancréatite d'origine biliaire chez plus de deux tiers des patients.9 Ainsi, la sensibilité et la spécificité de l'échoendoscopie sont proches de 100% pour le diagnostic de lithiase biliaire (y compris pour des calculs millimétriques) (fig. 1) et de 96% pour la découverte de microcalculs vésiculaires. La cholangio-IRM, dans cette indication, a une sensibilité et une spécificité > 90% pour le diagnostic de calcul cholédocien > 3 mm. Son efficacité n'a pas été évaluée pour la détection de petits calculs vésiculaires. Si ces explorations reviennent négatives, la recherche de cristaux dans la bile peut permettre de déterminer l'origine biliaire de la pancréatite. Cette technique, difficile dans sa réalisation, n'est indiquée que dans certains cas de pancréatite récidivante. Enfin, en cas de cholangite associée, une cholangiographie rétrograde endoscopique peut être proposée d'emblée.
Le diagnostic de pancréatite alcoolique est parfois difficile initialement, car il s'agit le plus souvent d'un épisode inaugural dans le cadre d'une pancréatite chronique.10 Ce type de pancréatite touche neuf hommes pour une femme. Ce n'est qu'en présence du caractère itératif des poussées que le diagnostic de certitude pourra être posé. La clinique pourra apporter des éléments positifs (hypertrophie parotidienne, maladie de Dupuytren). La présence de calcifications de la loge pancréatique est pathognomonique de la pancréatite chronique mais n'est vue qu'à un stade tardif où l'insuffisance pancréatique exocrine et endocrine est déjà apparue. L'échoendoscopie réalisée à distance de l'épisode aigu peut identifier des anomalies précoces du parenchyme pancréatique évocatrices de pancréatite chronique débutante. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP) peut au besoin confirmer des anomalies mineures des canaux pancréatiques.
La proportion de pancréatite médicamenteuse est faible (2-3%).5 Il s'agit d'une entité le plus souvent peu symptomatique sauf dans les cas de processus immuno-allergique. L'imputabilité repose sur des critères chronologiques et sur l'élimination des autres causes.5,11 Dans une récente revue de 1613 cas d'épisodes de pancréatite aiguë, seuls 22 épisodes ont été mis sur le compte d'un effet toxique (diurétiques par exemple) ou immuno-allergique (aminosalicylate) d'un médicament.12 Sur la base de données issues le plus souvent de cases reports, 55 médicaments ont été définitivement impliqués dans la pathogenèse d'une pancréatite. Parmi ceux-ci, on citera en particulier certains antiviraux utilisés dans le traitement de l'affection VIH (DDI), des antibiotiques (métronidazole, tétracycline), des diurétiques (furosémide, thiazide), des substances anti-inflammatoires (sulindac, 5-ASA) et des agents immunosuppresseurs (azathioprine, L-asparaginase).
Les pancréatites infectieuses peuvent être bactériennes, virales ou parasitaires. Dans le cas des infections par le virus VIH, la cause de pancréatite est le plus souvent multifactorielle (tropisme VIH, médicament, infection opportuniste).
Lors de l'admission, on recherchera bien évidemment une cause métabolique (hypercalcémie, hypertriglycéridémie), mais ces examens devront être répétés à distance de l'épisode aigu. L'hyperlipidémie semble responsable de 2 à 4% des cas de pancréatite aiguë. Parmi les hyperlipidémies connues, la déficience héréditaire en lipoprotéine lipase, la déficience en apolipoprotéine C-II, l'hypertriglycéridémie familiale et la chylomicronémie sont les affections les plus souvent responsables d'épisodes de pancréatite aiguë. Une valeur de triglycérides > 11 mmol/l est considérée comme seuil de risque. En ce qui concerne l'hypercalcémie, toutes causes d'hypercalcémie peuvent être responsables de pancréatite aiguë. Toutefois, dans la plus large série d'hyperparathyroïdisme (1153 cas), la fréquence de pancréatite aiguë n'atteint que 1,5% des patients, ce qui fait de l'hypercalcémie une cause rare, si elle existe, de pancréatite aiguë.13
Les cas de pancréatites aiguës décrites en association aux maladies inflammatoires de l'intestin (Crohn) seront cherchés par l'interrogatoire. De rares cas de pancréatite ont été décrits au cours de gastroentérite éosinophile. Au cours de vasculite (lupus en particulier), l'atteinte pancréatique peut être sévère et révéler la maladie. Enfin, on notera l'existence de plusieurs cas de pancréatite auto-immune, une entité décrite au Japon, qui se révèle le plus souvent par l'existence d'une pancréatite pauci-symptomatique associée à une hypergammaglobulinémie et à la présence d'auto-anticorps de titre significatif (en particulier facteurs antinucléaires et anti-muscle lisse).14
Si le bilan pratiqué lors du séjour hospitalier ne permet pas d'établir l'étiologie de la pancréatite aiguë, une cause obstructive, en particulier néoplasique, devra être recherchée au décours de la période aiguë par des méthodes morphologiques telles que CT-scan spiralé, échoendoscopie et ERCP.5 En effet, un adénocarcinome du pancréas peut se révéler par un épisode de pancréatite aiguë inaugural dans 3 à 9% des cas alors que la tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse se révèle par une telle clinique dans 30-50% des cas. L'ERCP permet également de bien apprécier une sténose du sphincter d'Oddi ou un ampullome ou une anomalie de la jonction bilio-pancréatique. A cet effet, on notera que le pancréas divisum est une variante anatomique fréquente (7% des autopsies) et que les opinions divergent énormément quant à son rôle étiopathogénique dans le déclenchement d'une pancréatite aiguë.15 Enfin, la dysfonction du sphincter d'Oddi recherchée par manométrie semble également être une cause rare de pancréatite aiguë. Etant donné la fréquence élevée de complications liées à la manométrie et à l'ERCP dans cette population16 dont l'imagerie biliaire est par ailleurs normale, la majorité des auteurs s'accorde pour recommander la réalisation d'une cholécystectomie laparoscopique avant d'entreprendre d'autres interventions.
Une origine génétique devra être recherchée chez un patient jeune ou lorsque l'anamnèse révèle des cas familiaux de pancréatite aiguë, pancréatite chronique ou même de cancer du pancréas (tableau 3).17 En 1996, l'équipe de Whitcomb a découvert le gène responsable de la pancréatite héréditaire sur le bras long du chromosome 7.18 Cette maladie résulte d'une mutation ponctuelle survenant sur le gène du trypsinogène cationique ou PRRS1 (serine protease 1) (fig. 2) qui entraîne une résistance à l'auto-inactivation de la trypsine (un mécanisme protecteur physiologique prévenant toute activation non contrôlée des enzymes digestives à l'intérieur même de la cellule acinaire pancréatique) et aboutit en quelques années à une autodigestion lente du pancréas.19 On comprend dès lors mieux l'expression clinique de cette mutation caractérisée par un jeune âge lors de la première poussée de pancréatite aiguë, une tendance à la récidive, l'évolution vers une pancréatite chronique et finalement un risque très élevé de cancer du pancréas (risque cumulé de 40-60% à 70 ans). A l'heure actuelle, une quinzaine de mutations du trypsinogène cationique sont connues. La cellule acinaire possède plusieurs mécanismes protecteurs qui visent à prévenir l'activation intra-acinaire du trypsinogène en trypsine active ou inhiber l'effet délétère de cette dernière (fig. 2). C'est ainsi que l'on vient récemment de montrer le rôle des mutations du gène de l'antiprotéase acinaire SPINK-1 (Serine Protease Inhibitor Kazal 1).20 Une fois mutée, cette protéine perd de son activité et n'est plus capable d'inactiver la trypsine active dans l'acinus pancréatique. Sur le plan clinique, une telle mutation peut modifier le cours de la pancréatite héréditaire liée à une mutation du gène du trypsinogène cationique en abaissant l'âge de la première attaque de pancréatite aiguë (de 7,5 ans à 4,5 ans).20 Cette mutation peut être également responsable de pancréatite chronique. Dans une récente étude pédiatrique portant sur 164 enfants souffrant de pancréatite chronique, une mutation du SPINK-1 a été trouvée chez 34 patients.21
L'atteinte pancréatique lors de mucoviscidose va de la perte complète de fonction exocrine à une fonction presque normale. L'anomalie responsable de cette maladie consiste en une mutation du gène du CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator).21 Une pancréatite aiguë clinique survient dans seulement 1-2% des patients avec mucoviscidose et fonction pancréatique exocrine normale et très rarement chez des patients avec une insuffisance pancréatique. Le CFTR joue un rôle primordial dans la sécrétion de bicarbonate dans le jus pancréatique. Une mutation du CFTR entraîne une augmentation de la viscosité du jus pancréatique et le développement de plugs intracanalaires qui obstruent les canaux pancréatiques. C'est ainsi que de nombreux travaux ont mis en évidence qu'une fraction significative de pancréatite chronique alcoolique ou idiopathique était associée à des mutations du CFTR.22 Dans l'étude de Sharer, la fréquence de mutations du CFTR chez des patients avec pancréatite chronique était 2,5 fois plus élevée que dans la population contrôle.23 Selon certaines séries pédiatriques, la fréquence de mutations du CFTR chez des enfants avec pancréatite chronique peut atteindre jusqu'à 30%.21
La pancréatite aiguë est une affection inflammatoire du parenchyme pancréatique caractérisée cliniquement par une intense douleur épigastrique et une élévation concomitante de la lipasémie à plus de trois fois la norme. L'abus d'alcool et la lithiase biliaire expliquent environ 80% des cas de pancréatite aiguë. Au terme d'un bilan biologique minimal, 5-10% des cas de pancréatite aiguë restent sans étiologie (idiopathique). Toutefois, si des tests génétiques sont effectués dans cette population, une fraction significative semble porteuse de mutation délétère de l'un des trois gènes (PRSS1, SPINK-1, CFTR) récemment identifiés comme jouant un rôle majeur dans l'homéostasie de la cellule acinaire.
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