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Es war der Eckzahn der heute 14-jährigen Lia Kaeppeli, an dem sich der Streit entzündete. Zwar hatte Zahnarzt Richard Steffen dem Teenager aus Weinfelden TG den Milcheckzahn gezogen, doch ihr neuer Zahn legte sich quer. Nach einem halben Jahr konnte Steffen nicht mehr länger warten, denn der schief liegende Zahn drohte das gesamte Gebiss zusammenzudrücken. Den notwendigen Eingriff schätzte er auf gut 3000 Franken. Im November 2005 schickte er einen Bericht inklusive Röntgenbilder an die Krankenkasse Panorama der Groupe Mutuel.
Doch einen Monat später kommt aus Martigny eine erste Absage. In einem Standardbrief listet die Krankenkasse über ein Dutzend Fälle auf, in denen die Kosten für eine Zahnbehandlung übernommen würden. Bei Lia Kaeppeli sei keine dieser Bedingungen erfüllt. Ende Februar 2006 schliesslich verfügte die Kasse definitiv, sie bezahle den Eingriff nicht.
Bei ihrem ablehnenden Entscheid stützt sich die Groupe Mutuel auf eine «Erklärung unseres Vertrauensarztes». Doch tatsächlich verfasste dieser erst Ende April einen Bericht also zwei Monate später. Für Jürg Zollikofer, Präsident der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauensärzte, wäre dies ein klarer Verstoss gegen den Vertrag, den die Krankenkassen mit der Ärzteschaft abgeschlossen haben. «Es ist absolut unzulässig, einen Entscheid auf den Vertrauensarzt abzuschieben», sagt er.
Familie Kaeppeli nimmt sich einen Anwalt und erhebt Einsprache. Doch die Krankenkasse reagiert erst, als der Anwalt mit einem zweiten Brief nachdoppelt. Ende April begründet die Groupe Mutuel erstmals, weshalb sie nicht zahlen will. Der Vertrauensarzt schreibt, bei Lia Kaeppeli sei keine «schlimme Krankheit» vorhanden. Die von ihrem Zahnarzt dargelegten Risiken seien unwahrscheinlich.
Vor Gericht kuscht die Kasse
Vom Beobachter mit der Sachlage konfrontiert, erkennt Arnold Baumann, Kieferorthopäde und Experte der Zahnärztegesellschaft, sofort die Handschrift der Groupe Mutuel. «Denselben Wortlaut habe ich schon mehrfach gelesen», sagt er. Eine Standardabsage, bei der jeweils nur Name und Daten überschrieben werden?
Dieser Verdacht wird zumindest nicht ausgeräumt, denn der Vertrauensarzt macht in seinem Bericht aus der damals 13-jährigen Lia Kaeppeli eine 15-Jährige. Zudem schleicht sich ein Satz zur Invalidenversicherung ein, obwohl die IV nie auch nur ansatzweise Thema war. «Für mich ist die Begründung des Vertrauensarztes fachlich nicht haltbar. Doch ich bin nicht erstaunt, ist doch die Groupe Mutuel unter Fachleuten bekannt für ihre systematische, restriktive Haltung gegenüber zahnärztlichen Behandlungen», sagt Baumann.
Im Mai reichen Kaeppelis beim Versicherungsgericht des Kantons Thurgau Beschwerde ein. Jetzt plötzlich will die Groupe Mutuel ihren Entscheid überdenken. Der Gerichtspräsident stimmt einer von der Versicherung beantragten Fristverlängerung zähneknirschend zu: «Ich bin der Meinung, dass es wohl nicht mehr allzu grosser Abklärungen bedarf, ist die Sache doch nun schon sehr lange bei Ihnen hängig.» Wieder verlangt die Kasse Röntgenbilder, obwohl der behandelnde Zahnarzt diese schon mit seinem ersten Bericht eingereicht hat. Nach acht Monaten schliesslich erklärt sich Groupe Mutuel unmittelbar vor der Gerichtsverhandlung bereit, den Eingriff zu bezahlen.
Für Familie Kaeppeli hat sich der Kampf gelohnt. «Ich hatte das Gefühl, die Groupe Mutuel rechnete damit, dass wir vorher aufgeben», sagt Vater Adrian Kaeppeli. Eine Einschätzung, die der auf Versicherungsrecht spezialisierte Basler Anwalt Markus Schmid bestätigt: «Die Groupe Mutuel spekuliert, dass die Versicherten bei geringeren Beträgen Aufwand und Kosten scheuen, um vor Gericht zu ziehen. Eine Rechnung, die in vielen Fällen für die Krankenkasse auch aufgeht.»
Erst wird bezahlt...
Yves Seydoux, Mediensprecher der Groupe Mutuel, widerspricht: «Ärztliche Dossiers können komplex sein. Bei Problemen müssen wir genaue Abklärungen vornehmen.» Dies führe dazu, dass die Krankenkasse nicht alle Fälle in kürzester Zeit abschliessen könne. Einem Gerichtsverfahren, das die meisten Versicherten scheuen, weil es Zeit, Geld und Nerven kostet, kann die Versicherung selbst Positives abgewinnen: Ein Verfahren helfe, eine unsichere Lage zu klären. So wisse die Groupe Mutuel für zukünftige ähnliche Fälle Bescheid. Auch wenn es die Krankenkasse bei Lia Kaeppeli offenbar nicht auf ein Urteil ankommen lassen wollte.
Nicht vor Gericht ziehen mochten die Eltern der siebenjährigen Larissa Heierli. Nach einer ersten Anfrage lehnte es die Caisse Vaudoise der Groupe Mutuel ab, die Kosten für eine Operation der stark abstehenden Ohren ihrer Tochter zu übernehmen. Mutter Karin Heierli schickte die Rechnung von knapp 3'000 Franken dennoch ein und bat die Kasse, den Fall nochmals zu prüfen. «Die Ohren von Larissa sind gemäss eingereichten Fotos extrem abstehend. Sie litt darunter sehr», schrieb sie. Als die Kasse kurz darauf das Geld überwies, war die Familie erleichtert.
...dann folgt die üble Überraschung
Schon zwei Wochen später kam das böse Erwachen. Die Groupe Mutuel schrieb, es sei ein Fehler passiert, und verlangte das Geld zurück. Vergeblich wehrte sich Mutter Heierli: «Ich hatte jedes Mal eine andere Sachbearbeiterin am Telefon.» Die Familie musste um Ratenzahlung bitten: «Wir gerieten in einen finanziellen Engpass.» Die Kasse drohte, rechtliche Schritte einzuleiten. Und erliess dann doch 500 Franken. «Familie Heierli kann nicht behaupten, dass sie in einen finanziellen Engpass geraten ist. Sie wusste schon vorher, dass wir diese Operation nicht übernehmen», so Groupe-Mutuel-Sprecher Seydoux.
Schlecht schneidet die Groupe Mutuel auch bei der jährlichen Umfrage des Internetvergleichsdienstes Comparis zur Kundenzufriedenheit ab: Beim Vergleich der 20 grössten Krankenkassen rutscht sie Jahr für Jahr weiter nach hinten. Inzwischen belegt sie vor der kleinen Supra und der Assura den drittletzten Platz. Assura und Groupe Mutuel sind denn auch bei der Schweizerischen Patientenorganisation bekannt als Kostendrücker. «Den Versicherten werden bei diesen beiden Krankenkassen auch bei geringen Beträgen systematisch Steine in den Weg gelegt», erklärt Geschäftsführerin Pia Ernst.
Wer sich dennoch wehrt, muss hartnäckig bleiben: Bei einer Untersuchung der Marktforschungsfirma Kundenmonitor Schweiz bei fast 4'000 Versicherten schneidet Groupe Mutuel in Sachen Freundlichkeit, Beratung am Telefon und Erreichbarkeit unterdurchschnittlich ab. Der Anteil enttäuschter Kunden bei der Groupe Mutuel ist gar doppelt so hoch wie der Durchschnitt aller Kassen.
Dennoch wächst die Groupe Mutuel dank günstigen Prämien ungebrochen. Inzwischen ist sie die drittgrösste Krankenkasse. Nicht mehr zu diesem Wachstum beitragen werden allerdings die Familien Heierli und Kaeppeli. Sie wechseln auf nächstes Jahr ihre Krankenkasse.