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Les antipsychotiques (AP) typiques ou anciens, qui sont soit incisifs comme l’halopéridol (Haldol), soit sédatifs comme la chlorpromazine (Largactil), peuvent provoquer des effets indésirables extrapyramidaux tels que des dyskinésies tardives. Dès les années 1960, les AP typiques comme l’halopéridol ont aussi été associés à un risque augmenté de mort subite, principalement par allongement de l’intervalle QT menant à des torsades de pointes. Les AP atypiques sont moins souvent associés à des effets indésirables extrapyramidaux mais sont plus fréquemment responsables de prise pondérale et de troubles métaboliques.
Une étude américaine rétrospective de cohorte a comparé 98000 patients, âgés de 30 à 70 ans et répartis en deux groupes (sous AP typiques ou atypiques), à 186000 patients sans AP. A l’instar des AP typiques, les AP atypiques plus récents comme l’olanzapine (Zyprexa), la rispéridone (Risperdal) ou la quétiapine (Seroquel) étaient associés à un doublement du risque de mort subite. Ce résultat est confirmé par une deuxième analyse de score de propension excluant les patients psychotiques. L’incidence de mort subite due aux arythmies ventriculaires était similaire dans les deux groupes d’AP, soit une mort subite sur 350 patients-années (contre une mort subite sur 700 patients-années en l’absence d’AP). Le risque de mort subite augmente avec l’âge mais surtout avec la dose administrée. Pour les doses élevées, le rapport d’incidence augmente à 2,42 pour les AP typiques (IC à 95% : 1,91-3,06) et à 2,86 pour les AP atypiques (IC à 95% : 2,25-3,65). Il faut noter que le risque de mort subite est revenu au niveau de base chez les patients ayant arrêté les AP.
Commentaire: Même si la différence de mort subite entre les deux types d’AP n’est pas statistiquement significative, l’étude révèle que les AP atypiques ne sont en tout cas pas plus sûrs que les anciens AP. Le risque de mort subite est un effet indésirable dose-dépendant prévisible fortement associé aux torsades de pointe émanant d’un QT long. Cette étude indique aussi que les AP sont largement prescrits hors indication (off label) à des patients non psychotiques, ayant entre autres des troubles de l’humeur, des toxicodépendances ou encore des démences. La pertinence d’un dépistage systématique et d’un suivi ECG lors de la prescription d’AP doit être encore discutée.