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Stiamo parlando di stabilità del nucleo? Oppure il termine appropriato è controllo del movimento lombare?
Nel 2021, ho avuto la fortuna di essere stato selezionato dagli autori dello studio "Lumbar movement control in non-specific chronic low back pain: Evaluation of a direction-specific battery of tests using item response theory" (Adelt, et al), per partecipare al loro studio come esaminatore. Questa partecipazione mi ha dato l'opportunità di aggiornare le mie conoscenze e la mia comprensione nell'area del controllo motorio.
In questo blog vorrei condividere la mia esperienza e darvi un'idea di questo argomento rilevante per i terapisti NMSK.Background dello studio
Il LBP continua a essere un problema importante. Più di 85% dei pazienti soffrono di LBP non specifico con cause multifattoriali, tra cui lo scarso controllo motorio lombare (LMC). Sebbene ad oggi non esista una definizione chiara e ampiamente accettata di LMC, la maggior parte delle fonti accetta la definizione in cui LMC è visto come la capacità di controllare attivamente i movimenti nella colonna vertebrale lombare, producendo contemporaneamente movimenti altrove (Hides et al 2001; Saragiotto et al, 2016). In caso di scarsa LMC, un carico eccessivo sui tessuti può portare a lesioni (Sahrman et al, 2017).
Perché la teoria della risposta agli item (IRT)?
Lo studio ha utilizzato la cosiddetta Item Response Theory, la cui spiegazione è stata fornita da Thomas Schöttker-Königer, uno degli autori:
Se diversi test misurano la stessa cosa, è necessario riassumere i risultati dei test. Nel caso del controllo del movimento lombare, tutti i test sono denominati costrutti latenti. Ciò significa che il costrutto non può essere giudicato direttamente attraverso un solo test, ma sono necessari diversi test.
I test di LMC sono valutati in modo binario (corretto/non corretto). Questo potrebbe essere un motivo per utilizzare l'IRT invece della teoria classica dei test.
Un vantaggio dell'IRT sembra essere la capacità di valutare il costrutto sottostante del paziente (in questo caso il controllo del movimento lombare). Non è necessario eseguire tutti i test della batteria, cosa che spesso non è possibile nella pratica quotidiana. Se si conosce la difficoltà di un test, si può determinare, con una certa tolleranza (unicità), la prestazione del paziente.
Gli obiettivi dello studio erano:
- Il LMC è meglio misurato in modo specifico o unidimensionale?
- Validazione di una batteria di test per la misurazione della LMC
- Quantificazione della capacità dei pazienti con NSCLBP di controllare attivamente i movimenti della colonna vertebrale lombare
Tra aprile e settembre 2019, 21 terapisti manuali di 19 cliniche ambulatoriali di PT in Germania e Austria hanno reclutato un totale di 277 pazienti con NSCLBP.
La formazione specifica per i fisioterapisti che hanno partecipato allo studio è stata impartita mediante documenti scritti e molto materiale video con descrizioni molto approfondite delle diverse posizioni del test.
Prima dell'esame fisico per il controllo motorio, nello studio sono stati utilizzati i seguenti strumenti per valutare il senso del movimento e le caratteristiche del LBP:
- Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ): paura legata al dolore
- Fremantle Back Awareness Questionnaire (FreBAQ): immagine corporea percettiva compromessa
- Scale di valutazione numeriche: Disabilità correlata al dolore durante le attività quotidiane, intensità del dolore e senso del movimento
Sono stati valutati i seguenti 15 test per la LMC (4 voci per l'estensione, 4 per la flessione e 5 voci per la flessione/rotazione laterale).
(Immagini e tabelle utilizzate con il permesso degli autori)
Più di 80% di tutti i partecipanti hanno mostrato almeno una direzione errata di LMC.
15 voci sono i 15 test, con diverse direzioni e varie difficoltà. La batteria di test rivela che i test di controllo della flessione sono meno difficili di quelli dell'estensione. I test specifici per la rotazione sono i più difficili e hanno mostrato la deviazione standard (SD) più bassa della media.
A scopo di screening si può scegliere una selezione dei test più sensibili per identificare lo scarso controllo motorio:
|Per la flessione||"dondolare all'indietro in ginocchio a quattro punti".|
|Per l'estensione||"sollevamento delle gambe e mantenimento in posizione supina"|
|Per la rotazione/flessione laterale||"rotazione dell'anca singola in posizione prona"|
Ogni direzione di LMC deve essere esaminata separatamente. Questa potrebbe essere la differenza più evidente rispetto ad altre procedure di test.
Un test è stato classificato come "non corretto" se il movimento della colonna lombare avveniva prematuramente e/o eccessivamente nella direzione specifica (estensione, flessione o rotazione/flessione laterale) in base al giudizio soggettivo di uno sperimentatore esperto. La decisione su un test non corretto si è basata su una stima oculare. La stima oculare dell'esito del test è stata definita dal protocollo.
Aspetti critici
Il tester ha definito il test come corretto o scorretto mediante una stima oculare, che potrebbe risultare difficile per i fisioterapisti meno esperti. Nello studio mancava un gruppo di controllo senza sintomi lombari.
Confronto con altri studi
Altri autori, come Luomajoki et al. (2008), hanno postulato una procedura di test che differenzia i pazienti con e senza LBP. I pazienti hanno mostrato 2,21 test errati rispetto allo 0,75 del gruppo di controllo sano. Hanno testato circa lo stesso numero di partecipanti (210) e hanno partecipato 12 sperimentatori. I test non sono stati suddivisi in diverse direzioni di movimento.
Questo numero elevato di pazienti ha rappresentato una buona sezione trasversale di pazienti con NSCLBP rispetto ad altri studi con un numero inferiore di pazienti, anche se un numero elevato di sperimentatori potrebbe causare un grande fallimento soggettivo o una decisione errata riguardo alla valutazione del test.
Wattananon et al. (2021) hanno pubblicato uno studio sul controllo motorio lombare con solo 8 pazienti e 8 soggetti sani, giungendo a risultati completamente diversi.
Hanno testato la rotazione attiva dell'anca prona; questo test è stato giudicato molto sensibile nello studio di Adelt. I partecipanti con LBP hanno utilizzato una strategia di irrigidimento lombopelvico per il controllo posturale, al fine di proteggere le strutture dolorose. La media dei risultati di questo test contraddice i risultati dello studio di Adelt.
In questo studio, il movimento rotatorio consecutivo della schiena non ha avuto luogo perché i pazienti hanno irrigidito la colonna lombare per proteggersi. Lo studio di Adelt et al. valuterebbe questo risultato come "corretto". Secondo loro, i pazienti con NSCLBP ruotano la colonna lombare mentre ruotano l'anca e non sono in grado di controllare questo movimento consecutivo.
Nella vasta letteratura sull'argomento sono citati diversi test. È fondamentale trovare quelli più adatti alle esigenze del paziente. È interessante notare che un articolo di Hides et al. (2019) offre una panoramica dei diversi approcci per la gestione dei pazienti affetti da lombalgia, senza menzionare i pazienti affetti da lombalgia cronica! In base all'esperienza, i disturbi del controllo del movimento lombare sono più evidenti nei pazienti con una lunga storia di mal di schiena.
Hides et al (2019) descrivono: Le menomazioni del sistema di movimento, la diagnosi e la terapia meccanica, l'allenamento del controllo motorio e il modello dei sistemi integrati. L'ipotesi di fondo è che il modo in cui una persona "usa" il proprio corpo e carica i propri tessuti sia legato allo sviluppo e al mantenimento della propria condizione. A mio parere, si tratta di un articolo molto interessante, che deve essere messo in evidenza in un altro blog.
Riassunto complessivo dell'articolo di Hides: "nessuna evidenza supporta un approccio terapeutico rispetto ad un altro". "Tuttavia, l'identificazione affidabile dei membri di sottogruppi per i quali esistono trattamenti prevedibilmente efficaci e specifici per il sottogruppo inizia con il processo di identificazione di un trattamento standardizzato per i membri di quel sottogruppo". (Hides et al 2019, Saragiotto et al 2017)
Siamo sicuri di volere trattamenti standardizzati?
Vedere tutti noi nel processo di ricerca di sottogruppi e opzioni di trattamento rilevanti per i pazienti con LMC e NSCLBP.
O cercate pazienti con problemi di Core stability? Consultate le pubblicazioni della signora Klein-Vogelbach!!!
Letteratura:
Adelt, E., Schoettker-Koeniger, T., Luedtke, K., Hall, T., Schäfer, A., 2021. Controllo del movimento lombare nella lombalgia cronica non specifica: Valutazione di una batteria di test specifici per la direzione utilizzando la teoria della risposta agli item. Scienza e Pratica Muskuloskelettal 55 (2021) 102406
Luomajoki, H., Koll, J., de Bruin, ED., Airaksinen, O., 2008. Test di controllo del movimento della schiena bassa; valutazione della differenza tra pazienti con lombalgia e controlli sani. BMC Musculoskeletal Disorder. 9, 170-170
Wattananon, P., Siflies S.P., Wang, H.K., 2021. I pazienti con lombalgia utilizzano una strategia di irrigidimento per compensare il controllo del movimento durante la rotazione attiva dell'anca prona: Uno studio trasversale. Giornale di riabilitazione dorsale e muscoloscheletrica-1, 1-10
Hides, J. Donelson, R., Lee, D., Prather, H., Sahrmann, S., Hodges, P,. Giugno 2019. Convergenza e divergenza tra gli approcci basati sull'esercizio fisico per la gestione del dolore lombare che considerano il controllo motorio. Journal of Orthopaedic & Sports physical therapy, volume 49, numero 6.
Sahrmann S, et al. Diagnosi e trattamento delle sindromi da alterazione del sistema di movimento. Braz J Phys Ther. 2017 Nov-Dic; 21(6): 391-399Saragiotto Bruno T, Maher Christopher G , Yamato Tiê P , Costa Leonardo O P , Costa Luciola C Menezes , Ostelo Raymond W J G , Macedo Luciana G. Esercizio di controllo motorio per il dolore lombare cronico non specifico. Cochrane Database Syst Rev 2016 Jan 8;2016(1)
Saragiotto Bruno T., Maher Chris G., Hancock Mark J., Koes Bart W. Subgrouping Patients With Nonspecific Low Back Pain: Hope or Hype? J Orthop Sports Phys Ther 2017;47(2):44-48.
1TP6Controllo del movimento lombare 1TP6Piedi lombari non specifici1TP6Stabilità del nucleo1TP6Esercizi lombari