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En Suisse, 1517 cas de gonorrhée ont été déclarés en 2012. Suite à l’apparition de résistance aux fluoroquinolones dans les années 2000, les céphalosporines de troisième génération sont devenues le traitement de choix avec une efficacité > 95%. La céfixime (administrée par voie orale) est préférée à la ceftriaxone.
Depuis la fin des années 2000, on observe des échecs à la céfixime et une augmentation des souches ayant une sensibilité diminuée pour les céphalosporines. Une étude anglaise montre une augmentation des infections à gonocoques avec une sensibilité diminuée à la céfixime, passant de 1,5% en 2007 à 17,1% en 2010. Seulement 0,1% des souches avait une sensibilité diminuée à la ceftriaxone. A l’analyse multivariée, les patients homosexuels avaient un risque cinq fois plus élevé d’infection par une souche intermédiaire à la céfixime. Dans une étude zurichoise (212 souches), le taux de sensibilité diminuée à la céfixime s’élevait à 11,4% en 2011/2012.1
Les recommandations américaines et anglaises ont été modifiées suite à cette tendance : l’association de ceftriaxone et d’azithromycine (indépendamment de la présence d’une co-infection à Chlamydia) est actuellement recommandée en première intention.2,3 Les recommandations suisses (en préparation) vont aussi préconiser la ceftriaxone 500 mg IM associée à l’azithromycine 1 g PO. L’étude anglaise citée ci-dessus montre qu’en 2011, après implémentation des nouvelles recommandations, le taux de sensibilité diminuée à la céfixime s’est abaissé à 10%.
Le traitement des gonocoques avec un haut niveau de résistance à la ceftriaxone (et aux quinolones) n’est pas établi. Les options sont l’azithromycine à haute dose ou les aminoglycosides.
Les cellulites sont des infections fréquentes avec un risque de récidive élevé. L’obésité et le lymphœdème chronique sont des facteurs de risque bien identifiés.4 Les streptocoques sont les germes les plus fréquemment incriminés. Trois petites études ont montré qu’un traitement antibiotique prophylactique semblait diminuer le risque de récidive.5–8 Le but d’une nouvelle étude était de valider cette hypothèse à plus grande échelle.7
Deux cent septante-quatre patients avec cellulite récidivante (deux épisodes dans les trois ans précédents dont le dernier dans les six mois) ont été randomisés en double aveugle dans deux groupes : pénicilline orale 250 mg 2 x/ jour vs placebo. Une antibioprophylaxie dans les six mois précédant l’inclusion, une allergie à la pénicilline, un ulcère, un antécédent de chirurgie ou de traumatisme étaient des facteurs d’exclusion. La prophylaxie était poursuivie durant douze mois et les patients ont été suivis durant 18 à 36 mois. La durée médiane avant la première récidive de cellulite était de 626 jours dans le groupe pénicilline et 532 dans le groupe placebo. Dans le groupe sous prophylaxie de pénicilline, 22% des patients ont présenté une récidive vs 37% dans le groupe placebo (p = 0,01). Ceci représente une diminution du risque relatif de 45% avec un number needed to treat de 5. Durant les deux ans de suivi après la fin de la prophylaxie, cette différence n’était plus perceptible. Trois prédicteurs d’échec ont été constatés : ≥ 3 récidives de cellulite, IMC ≥ 33 kg/m2 et un œdème préexistant (p = 0,06). Ces trois éléments sont également les principaux facteurs de risque de cellulite récidivante. En conclusion, cette étude montre qu’une prophylaxie par pénicilline orale permet de diminuer le risque de récidive de cellulite après deux épisodes mais semble moins efficace pour les patients à plus haut risque. L’effet de la prophylaxie s’estompe après la fin du traitement.
La durée de la prophylaxie ainsi que la posologie dans des populations particulières (patients obèses, présence de plusieurs facteurs de risque) restent non déterminées.
Les entérobactéries productrices d’ESBL (Extended spectrum beta-lactamase) (ESBL-E), notamment K. pneumoniae, peuvent être responsables d’épidémies nosocomiales justifiant jusqu’à présent des mesures d’isolement géographique pour limiter leur dissémination au sein de l’hôpital. Le risque de transmission en dehors des périodes épidémiques est mal connu.
Dans une étude effectuée à Berne, les contacts de 82 patients porteurs d’E. coli ou K. pneumoniae producteurs d’ESBL ont été dépistés par des frottis rectaux.9 Parmi 112 contacts hospitaliers, l’acquisition d’une souche génotypiquement distincte de celle du cas index était plus fréquente (5,7% pour E. coli, 17% pour K. pneumoniae) que celle d’une souche génotypiquement identique (4,5 et 8,3% respectivement), suggérant que l’acquisition d’ESBL-E en milieu hospitalier était le plus souvent liée à un mécanisme autre que la transmission à partir d’un voisin de chambre et que cette transmission était plus importante pour K. pneumoniae que pour E. coli. En revanche, la transmission d’une souche génotypiquement identique était le mode d’acquisition le plus fréquent chez les 96 contacts vivant sous le même toit que le patient index, avec un taux de transmission de 23% pour E. coli et 25% pour K. pneumoniae. Ce faible risque de transmission en milieu hospitalier pour E. coli a également été observé dans une étude bâloise rapportant une transmission de la même souche chez seulement 1,2% des 133 contacts hospitaliers de patients porteurs d’ESBL-E (73% d’E. coli).10 Dans ce contexte, les recommandations Swissnoso 2013 (en préparation) prévoient de ne plus isoler les patients colonisés par E. coli producteur d’ESBL dans les institutions de soins aigus, mesures déjà adoptées depuis 2012 par certains centres comme le CHUV.11
En dehors d’E. coli et K. pneumoniae, il n’existe pas de données précises sur le potentiel de transmission des autres entérobactéries productrices d’ESBL en situation endémique.
La récidive d’infection à C. difficile est observée chez 10 à 25% des patients traités par métronidazole ou vancomycine. La transplantation du microbiote fécal à partir de donneurs sains a déjà montré un succès dans la prise en charge d’une infection à C. difficile réfractaire mais l’expérience reste limitée.
Un essai randomisé contrôlé12 a comparé trois approches thérapeutiques : 1) vancomycine orale pour quatre ou cinq jours, lavement puis instillation fécale via une sonde nasoduodénale ; 2) vancomycine orale pour quatorze jours et 3) vancomycine orale pour quatorze jours suivie d’un lavement. L’étude a été arrêtée après une analyse intermédiaire. Treize patients sur seize (81%) ont été guéris après la première instillation fécale, et deux des trois autres patients après une seconde administration d’un donneur différent. Quatre patients sur treize (31%) dans le groupe traité de façon standard et trois patients sur treize (23%) traités par vancomycine et lavement ont été guéris (p < 0,001).
La voie d’administration (sonde nasojéjunale vs lavement), la quantité ainsi que le type de bactéries fécales à administrer pour restaurer un microbiote fécal normal ne sont pas définis.
Quatre coronavirus ont été mis en évidence jusqu’à maintenant : trois causant des infections banales des voies aériennes supérieures et le SRAS (syndrome respiratoire aigu de l’adulte) responsable d’une pneumonie sévère.
Un coronavirus a été identifié comme nouveau pathogène responsable d’une pneumopathie en septembre 2012 en Arabie Saoudite.13 On a recensé 99 cas et 48 décès principalement dans la péninsule arabique jusqu’en septembre 2013. Quatre autres coronavirus avaient été jusqu’alors mis en évidence. Ce virus se transmet sporadiquement de personne à personne via des contacts étroits ; des cas de transmission nosocomiale ont également été décrits.
Ce qu’il reste à étudier
La chauve-souris a été identifiée comme réservoir animal pour le MERS-CoV en août 2013. Les experts pensent qu’il doit exister un vecteur intermédiaire encore non identifié.
Il existe 144 sous-types de virus Influenza A qui sont tous capables d’infecter les oiseaux, mais seuls les sous-types H5 et H7 sont considérés comme ayant un potentiel pathogène élevé.
En avril 2013, des infections humaines par un nouveau virus aviaire Influenza du groupe A ont été rapportées en Chine.14 Ce virus résulte de réarrangements multiples entre au moins quatre virus aviaires Influenza. Parmi les 130 personnes infectées, 44 sont décédées d’une atteinte respiratoire. La plupart des patients ont rapporté des contacts étroits avec des oiseaux chez qui ce virus a également été mis en évidence. Il n’y a pas d’évidence pour une transmission interhumaine actuellement. Le nombre de cas a rapidement chuté, probablement en raison d’un contrôle étroit du marché des volailles.
Le potentiel du virus Influenza A (H7N9) à causer une pandémie est inconnu. Il est susceptible de se modifier et d’être transmis entre les humains. Une surveillance étroite de ce virus est donc nécessaire.
Les infections congénitales à cytomégalovirus sont les étiologies virales les plus fréquentes de surdité chez l’enfant. Suite à une étude du Collaborative Antiviral Study Group (CASG), il a été recommandé de traiter un CMV congénital symptomatique neurologiquement par six semaines de ganciclovir IV.15 Toutefois, le bénéfice de ce traitement ne persiste pas toujours au-delà d’un an et certains effets secondaires (neutropénie, infections de cathéter) limitent son utilisation prolongée. La documentation de concentration plasmatique comparable entre le ganciclovir IV et le valgancyclovir PO a renforcé l’utilisation de valganciclovir PO chez les nouveau-nés.
Une étude a démontré une audition normale chez 76% des patients traités par ganciclovir IV pendant six semaines, suivi d’un relais par valganciclovir PO pour un an comparé à ceux traités par ganciclovir IV seul pendant six semaines.16 L’indication à un traitement prolongé par valganciclovir PO est soutenue par les résultats préliminaires d’une étude randomisée du CASG montrant que les nouveau-nés ayant reçu un traitement de six mois par valganciclovir PO (vs six semaines) présentent une amélioration significative et persistante de la surdité à deux ans.17 Significativement moins de neutropénies ont été également rapportées avec le valganciclovir.
Un traitement prolongé de valganciclovir PO pendant six mois semble être une alternative efficace au traitement des maladies congénitales à CMV symptomatiques. Toutefois, la nécessité d’un traitement préalable de ganciclovir IV, notamment lors d’atteintes sévères du système nerveux central (SNC), doit être étudiée.
L’infiltration de stéroïdes au niveau épidural, (para)spinal ou articulaire est une méthode de plus en plus utilisée par les spécialistes de l’antalgie. Ces injections exposent le patient à un risque de complication infectieuse (abcès, méningite, arthrite) le plus souvent d’origine bactérienne.18,19 Les infections fongiques du SNC sont rares et surviennent habituellement chez les patients immunocompromis.
En automne 2012, une épidémie de méningite fongique après infiltration épidurale de méthylprednisolone acétate a été constatée en Amérique du Nord. Il s’agissait de trois lots sans agent conservateur contaminés par des champignons filamenteux (Aspergillus fumigatus pour le cas index ; pour les autres, majoritairement Exserohilum rostratum, un champignon filamenteux de l’environnement). Sur environ 14 000 patients exposés, on recense actuellement 750 cas d’infection fongique, principalement sur la côte Est des Etats-Unis, avec la répartition suivante : 384 méningites w infections spinales, 324 infections (para)spinales, 33 arthrites septiques, 7 accidents vasculaires cérébraux, 2 infections (para)spinales + arthrites septiques. Le nombre de décès s’élève à 64 (mortalité de 8,5%) (www.cdc.gov/hai/outbreaks/ currentsituation/ ; last update September 6, 2013).
L’évaluation et le suivi de toutes les personnes exposées au produit contaminé sont à compléter. Les chiffres actualisés se trouvent sur le site internet du Center for Disease Control (CDC).
Hormis les médicaments anti-VIH, il y a eu peu de nouveaux agents anti-infectieux approuvés par Swissmedic ces dernières années (tableau 1).
Le tableau 2 liste les guidelines actuels en maladies infectieuses. Il s’agit soit de nouveaux guidelines, soit de versions actualisées d’éditions précédentes.
> Le traitement recommandé des infections à gonocoques est actuellement l’association de ceftriaxone et azithromycine, indépendamment d’une co-infection à Chlamydia
> L’administration de pénicilline peut être envisagée pour la prévention de la cellulite récidivante
> Des mesures additionnelles d’isolement ne sont plus nécessaires lors de la prise en charge de patients porteurs d’E. coli producteur d’ESBL (Extended-spectrum beta-lactamase)
> La transplantation du microbiote fécale peut être considérée pour le traitement de la colite à C. difficile récidivante ne répondant pas au traitement habituel