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La brucellose humaine est une zoonose dont près de 500 000 cas sont déclarés chaque année dans le monde.1 Il s’agit d’une maladie à déclaration obligatoire et Brucella est inscrite sur la liste des agents potentiels de bioterrorisme. Endémique dans certaines régions du globe, elle est beaucoup moins fréquente dans les pays occidentaux. En France, l’incidence annuelle n’est que de 0,04 à 0,05 cas pour 100 000 habitants2 et seuls vingt cas ont été rapportés en 2010. La Suisse n’a connu que 28 cas entre 2006 et 2010, contre sept en Belgique.3 La rareté de la brucellose dans nos régions en fait un diagnostic difficile à poser, fréquemment ignoré dans les premiers temps de la maladie.
Madame O., 47 ans, présente depuis plusieurs semaines des douleurs lombaires bilatérales, mécaniques et de repos, accompagnées de pics fébriles. Il existe un syndrome inflammatoire (CRP : 144 mg/l, N < 6) sans hyperleucocytose. Un bacille Gram négatif (BGN) non caractérisé est retrouvé dans une hémoculture. Une échographie et un scanner abdominaux, ainsi qu’une radiographie de la colonne lombaire, sont sans particularité. Une scintigraphie osseuse montre deux lésions osseuses inflammatoires sur la partie inférieure de D12 et la partie supérieure de L1 évoquant une spondylodiscite. Un scanner de la colonne lombaire, sans injection de produit de contraste, montre une déminéralisation au niveau des plateaux adjacents du disque vertébral D12-L1 (figure 1a), en faveur de cette hypothèse. De l’amoxicilline-acide clavulanique est malheureusement prescrit.
Suite à la persistance des douleurs, Madame O. est hospitalisée. La clinique retrouve un ébranlement douloureux de la colonne lombaire. L’intradermoréaction est positive, mais le statut vaccinal est inconnu. Madame O n’est pas en contact avec des animaux. Une IRM confirme la spondylodiscite D12-L1, avec un disque relativement épargné, en faveur d’une origine bacillaire (figure 1b). Après une fenêtre antibiotique de sept jours, une ponction de disque est réalisée : un BGN est retrouvé en culture.
Nous apprenons alors que Madame O. était partie en vacances en Turquie, trois mois plus tôt, où elle avait consommé des fromages frais non pasteurisés. Le test d’agglutination sanguin pour Brucella revient positif avec un titre à 32 < (N 8). Le BGN initialement présent dans le sang et celui présent dans le disque sont alors identifiés comme Brucella melitensis (biovar 3). Un diagnostic de spondylodiscite infectieuse est posé et un traitement par doxycycline et rifampicine est entrepris.
Quelques jours plus tard, sa mère, âgée de 78 ans, est hospitalisée pour fièvre et douleurs lombaires. Tout comme sa fille, elle revient de vacances en Turquie. Les autres membres de la famille sont asymptomatiques. Le test d’agglutination sanguin est également positif pour Brucella avec un titre de 64 (N < 8) et Brucella melitensis (biovar 3), la même souche que chez sa fille, est identifié dans les hémocultures. Une spondylodiscite D10-D11 avec un possible deuxième foyer en L3-L4 est visualisée sur l’IRM (figure 2). Un traitement antibiotique par doxycycline et rifampicine est prescrit.
Brucella est un BGN intracellulaire dont quatre espèces sont pathogènes pour l’homme : B. abortus, B. melitensis, B. suis et B. canis pour lesquelles les réservoirs sont respectivement les bovins, les caprins et les ovins, les porcins et les canidés.1 Brucella se transmet aux humains par contact direct avec des sécrétions d’animaux infectés ou par ingestion de lait ou de fromage non pasteurisé, provenant de ces animaux. La transmission dans nos cas cliniques semble donc provenir de fromages à base de lait non pasteurisé de chèvre ou de mouton. Les fromages frais sont ainsi la première origine suspectée parmi les 131 cas de brucellose humaine recensés en France entre 1998 et 2000.2 Plus exceptionnellement, les abats peu cuits, l’eau ou les légumes frais des cultures proches des élevages peuvent être contaminés. Les professions de fermier, vétérinaire, laborantin et personnel d’abattoir sont d’autres facteurs de risque. La profession de laboratin est particulièrement exposée : la manipulation de la souche Brucella exige un confinement dans un laboratoire avec un niveau 3 de biosécurité en raison d’un risque de contamination aéroportée.3 Malheureusement, comme dans notre histoire clinique, le diagnostic de brucellose tarde souvent et l’identification du germe est difficile. Les laborantins risquent donc de manipuler des souches de Brucella en pensant avoir affaire à d’autres souches à moindre risque de transmission.
La Suisse et la Belgique, comme la France depuis 2005, sont reconnues par la Commission européenne comme officiellement indemnes de brucellose bovine et libre de Brucella melitensis. La brucellose ovine et porcine n’est pas présente en Belgique, mais reste endémique chez le sanglier. En Belgique, depuis 2010, une dizaine de nouveaux cas de brucellose bovine ont été recensés. Le statut indemne en brucellose de la Belgique a néanmoins été confirmé en mai 2012. Depuis le contrôle de la brucellose animale, les cas humains dans nos contrées sont de plus en plus rares (plus de 800 cas en France en 1978, contre 44 en 2000).2,4 Les cas résiduels sont majoritairement des voyageurs de retour de zone endémique, comme la Turquie d’où revenaient nos deux patientes. En France par exemple, 81% des cas entre 2002 et 2004, étaient des cas importés.2 En 2010, sur les vingt cas déclarés aux institutions européennes, dix-huit étaient importés.5
Brucella peut être responsable d’une grande variété de symptômes. Dans les formes localisées, l’atteinte ostéo-articulaire est une des plus fréquentes et souffre d’une grande morbidité. Les lésions ostéo-articulaires les plus fréquentes sont une sacro-iliite souvent bilatérale, une spondylodiscite et une arthrite périphérique.6 Le pourcentage des ostéomyélites attribuables à Brucella est variable en fonction de la prévalence locale. Dans des régions endémiques comme la Turquie, deux études récentes7, 8 retrouvent Brucella dans 24 et 37,5% respectivement des ostéomyélites étudiées. Il semble que le taux de récidives soit plus important en cas d’atteinte ostéo-articulaire mais certaines études ne voient pas de différence lorsque le traitement est bien conduit.
Le diagnostic formel de brucellose ostéo-articulaire repose sur l’identification de Brucella sur un prélèvement. Si Brucella melitensis a bien été identifié dans le disque de Madame O., nous n’avons pas réalisé de biopsie chez sa mère. Turgut 9 propose qu’un diagnostic de brucellose osseuse puisse être posé si deux conditions parmi les cinq suivantes sont réunies : 1) une histoire clinique compatible avec une brucellose ; 2) une sérologie positive ; 3) des images radiologiques en faveur d’une entreprise vertébrale infectieuse ; 4) une mise en évidence de Brucella dans le sang ou les tissus et 5) une histologie montrant une inflammation chronique et des tissus granuleux non caséeux. Plus de deux critères sont présents et un diagnostic de spondylodiscite à Brucella peut donc être posé.
Nous rapportons l’existence d’une brucellose chez la mère de notre patiente. Bien que ses symptômes initiaux soient plus frustes, le diagnostic a été posé rapidement grâce à la maladie déjà diagnostiquée chez sa fille. La séroprévalence d’un deuxième cas parmi les membres d’une famille d’un patient atteint de brucellose est plus élevée que dans la population générale, avec des chiffres de 18,210, 1911 ou même 42%12 dans les régions endémiques, avec respectivement 40, 67 et 74% de cas symptomatiques. Il est rare, dans ces séries, que les manifestations touchent le même organe, comme chez nos deux patientes. Brucella ne se transmettant pas d’homme à homme, la contamination résulte d’une exposition à la même source, comme la consommation de lait non pasteurisé dans nos cas cliniques. L’existence de cas regroupés existe également dans les pays industrialisés : citons un diagnostic français de brucellose chez un mari et sa femme ayant consommé en vacances en Sicile une même mozarella de buflonne2 ou trois membres italiens d’une même famille atteints de brucellose (deux spondylodiscites et une orchi-épididymite) dans les suites d’une consommation de fromage frais.13 Quatre épisodes de cas groupés ont été répertoriés en France entre 2002 et 2004.2 Un dépistage des membres de la famille présentant le moindre symptôme est conseillé, un traitement rapide permettant de réduire le taux de complications et le passage à chronicité. Les infections ostéo-articulaires seraient par exemple moins fré-quentes dans les cas secondaires familiaux, car le diagnostic serait posé plus rapidement. Le dépistage familial des membres asymptomatiques n’est, lui, peut-être pas cost-efectiveness et n’est pas clairement recommandé dans les pays aux ressources financières limitées, sauf chez les enfants de moins de quatorze ans chez qui il est indispensable.11,12 Un test de dépistage pour la brucellose n’a pas été réalisé chez les autres membres de la famille, ayant participés ou non au voyage, dans notre histoire clinique car ils sont restés asymptomatiques. Ils ont cependant été avertis de l’importance de signaler l’existence de deux cas de brucellose dans leur famille lors du moindre symptôme médical.
Ce cas clinique rappelle l’existence de la brucellose, dont l’atteinte humaine est directement dépendante de la prévalence animale. Si cette prévalence a diminué dans nos régions grâce au dépistage vétérinaire systématique, l’essor de l’immigration et des voyages en pays de forte endémie doit faire garder en mémoire un tel diagnostic. L’existence de plusieurs cas au sein d’un groupe ayant partagé les mêmes facteurs de risques ou d’une famille doit toujours être envisagée.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
> La majorité des cas de brucellose proviennent de région de forte endémie. L’essor des voyages internationaux et de l’immigration doit faire garder en mémoire un tel diagnostic
> En cas de brucellose, un dépistage des membres de la famille présentant le moindre symptôme médical est nécessaire pour éviter le passage à chronicité
> Le dépistage des membres asymptomatiques n’est, lui, pas clairement recommandé, sauf chez les enfants de moins de quatorze ans