Document ID: /curiavista/filtered/00000_business.jsonl.gz/185871

<h2>SubmittedText<h2><p>Die Verordnung über die Krankenversicherung legt in den Artikeln 71a bis 71d betreffend die Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall die Regeln fest, wonach die Versicherer die Kosten übernehmen für:</p><p>a. ein Arzneimittel der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung,</p><p>b. ein von der Swissmedic zugelassenes, nicht in die Spezialitätenliste aufgenommenes Arzneimittel, </p><p>c. ein von der Swissmedic nicht zugelassenes importiertes Arzneimittel.</p><p>In all diesen Fällen ist zu beurteilen, ob:</p><p>a. der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht, oder</p><p>b. vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist.</p><p>Im Fall eines in der Schweiz nicht zugelassenen Arzneimittels gilt zusätzlich, dass das Arzneimittel von einem Land mit einem von der Swissmedic als gleichwertig anerkannten Zulassungssystem für die entsprechende Indikation zugelassen sein muss. In den gemeinsamen Bestimmungen wird festgehalten, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten des Arzneimittels nur auf besondere Gutsprache des Versicherers nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin übernimmt. Der Versicherer überprüft, ob die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Kosten in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen. Der Entscheid zur Kostenübernahme muss innert zwei Wochen fallen.</p><p>Dieses Verfahren kann mit dem Makel der Selbstreferenzialität behaftet sein. Daher frage ich den Bundesrat, ob der Versicherer und der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin den Entscheid betreffend die Kostenübernahme in diesen Einzelfällen nicht in Zusammenarbeit mit einer unabhängigen Fachperson treffen müssten.</p><h2>FederalCouncilResponseText<h2><p>Der Bundesrat hat mit den Anpassungen der Artikel 71a bis 71d der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) im Jahr 2017 insbesondere auch das Ziel verfolgt, eine Beschleunigung der Beurteilung der Kostengutsprachegesuche durch die Krankenversicherer zu erreichen. Dafür wurden die Bestimmungen der KVV präzisiert, und die Vertrauensärzte haben standardisierte Kostengutspracheformulare entwickelt.</p><p>Vielfach handelt es sich bei Arzneimitteln, die mittels Vergütung im Einzelfall abgegolten werden, um Arzneimittel gegen schwerwiegende Krankheiten. Daher ist in der Regel ein rascher Entscheid des Krankenversicherers über die Vergütung der Behandlung unabdingbar. Ein Beizug eines unabhängigen Sachverständigen würde dem Ziel einer möglichst raschen Beurteilung der Kostengutsprachegesuche entgegenstehen. Der Bundesrat erachtet den Vorschlag aus den genannten Gründen als nicht zielführend.</p>  Antwort des Bundesrates.