Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07157.jsonl.gz/705

Cette revue présente une approche clinique des pathologies des glandes salivaires, en les classant selon leur mode de présentation, en affections unilatérales localisées ou diffuses, et bilatérales diffuses. Les modalités diagnostiques et thérapeutiques sont détaillées. De nouvelles techniques d'investigation et de traitement des pathologies obstructives sont également exposées.
Il est intéressant d'aborder les différentes affections cliniques pouvant toucher les glandes salivaires en partant de la classification établie par l'OMS. Les deux grandes divisions y sont les néoplasies, bénignes ou malignes, et les affections non néoplasiques des glandes salivaires. Bien que cette division soit utile dans la pratique courante, le groupe des affections non néoplasiques est trop hétérogène pour une approche diagnostique systématique. Aussi, les affections des glandes salivaires peuvent être classées selon la topographie de l'atteinte en affections unilatérales localisées, affections unilatérales diffuses et affections bilatérales diffuses (tableau 1). Les buts de cet article sont : 1) d'apporter une classification plus simple permettant d'orienter le diagnostic et le traitement des patients ; 2) de passer en revue les investigations et possibilités thérapeutiques actuelles pour ces affections.
Les symptômes engendrés par les affections des glandes salivaires sont assez stéréotypés et peu nombreux : tuméfaction, douleur aggravée ou non par la prise d'aliments, plus rarement troubles de la sécrétion salivaire, et enfin, exceptionnellement, paralysie faciale.
Une tuméfaction unilatérale localisée, c'est-à-dire qui reste limitée à une portion de la glande oriente d'emblée vers le diagnostic de tumeur bénigne ou maligne. La palpation permet d'apprécier non seulement la localisation exacte de la masse (glande sous-maxillaire ou parotide, lobe superficiel ou profond), mais aussi sa consistance, ainsi que son éventuelle adhérence à la peau ou au plan profond. Les cancers se présentent dans près de 70% des cas comme une masse isolée sans autre symptomatologie1,2 et l'évaluation clinique ne permet pas de différencier entre tumeur bénigne et maligne. Néanmoins, une masse dure et fixée se rencontre plus fréquemment dans un cancer des glandes salivaires.
Un deuxième groupe, se manifestant par des tuméfactions diffuses de plusieurs glandes salivaires accompagnées ou non d'autres signes généraux, est constitué d'affections salivaires touchant toutes ou certaines glandes salivaires. Il s'agit de sialose, d'hypertrophie des glandes ou de sialadénite inflammatoire (Sjögren).
Les troubles de la sécrétion salivaire résultent en tableaux cliniques typiques ne posant pas de problèmes de diagnostic, même si l'étiologie précise n'est pas toujours facile à déterminer. Ces affections ne seront pas abordées ici.
La paralysie faciale dans les affections salivaires reste rare. Elle signe le plus souvent un cancer parotidien, même si des cas associés à des sialadénites bactériennes ou des tumeurs bénignes ont été décrits.
En cas de tuméfaction diffuse touchant une seule glande salivaire, le diagnostic s'oriente vers une pathologie obstructive des canaux salivaires (sialolithiase, stricture des canaux salivaires, etc.) ou une infection des glandes salivaires (sialadénite bactérienne ou virale). En général, une seule glande est concernée, à l'exception de l'atteinte bilatérale observée dans les oreillons. Dans la majorité de ces diagnostics, la tuméfaction est associée à des douleurs, exacerbées par la stimulation salivaire lors des repas. L'expression de pus au niveau de la papille des canaux de Sténon et de Wharton signe généralement une infection bactérienne, qui est souvent associée à une sialolithiase.
L'incidence des tumeurs des glandes salivaires est d'environ 5 pour 100 000 habitants.3 Les cancers représentent environ 25% de l'ensemble des tumeurs des glandes salivaires, donc environ 1 pour 100 000 habitants. La majorité des tumeurs des glandes salivaires se situe au niveau de la glande parotide, environ 75%,3,4les 25% restants se divisant également entre la glande sous-maxillaire et les glandes salivaires accessoires.
La classification histologique a progressivement évolué jusqu'aux années 60 et semble actuellement être acceptée universellement dans les grandes lignes (tableau 2).5 L'adénome pléomorphe est le diagnostic le plus fréquent, surtout au niveau parotidien où cette histologie représente près de 60% de toutes les masses tumorales. Le cystadénolymphome ou tumeur de Whartin est la deuxième tumeur en fréquence, également prédominant au niveau parotidien.
La répartition entre tumeurs malignes et bénignes varie selon le site d'origine. Une règle mnémotechnique consiste à dire que la proportion de tumeurs malignes est de 25% dans la parotide, 50% dans la sous-maxillaire et 75% dans les glandes salivaires accessoires (tableau 2).3,4,6
Le traitement des tumeurs des glandes salivaires bénignes ou malignes, étant quasi exclusivement chirurgical (la radiothérapie pour certains cancers est la seule alternative), le but de l'évaluation est de préciser l'histologie avant de prendre une décision thérapeutique.
Les performances diagnostiques de l'US (ultrason), du CT-scanner ou de l'IRM (imagerie par résonance magnétique) n'ont pas été évaluées dans une large série de patients en «lecture aveugle».7 Si la tumeur est limitée à la glande salivaire, l'imagerie confirme son existence sans pouvoir apporter plus de précisions diagnostiques. Lorsque les contours tumoraux sont franchement irréguliers, que la tumeur déborde de la glande ou qu'une éventuelle extension ganglionnaire est diagnostiquée, l'imagerie est suggestive d'un processus cancéreux. Dans ces cas, elle permet de préciser l'extension tumorale, et par conséquent, une information des patients plus adéquate et une meilleure planification de l'opération.
Si l'US est un instrument diagnostique très performant et reconnu en matière de glandes salivaires, son utilisation reste irrégulière, car cet examen est très opérateur-dépendant et les images sont difficilement transmissibles et d'interprétation malaisée pour un non-spécialiste. La différenciation entre tumeur bénigne et maligne n'est pas facile,8,9 et certains critères tels que l'homogénéité et la netteté de la limite entre masse et parenchyme glandulaire ont été proposés comme critères de différenciation.10
Le CT-scan et l'IRM renseignent sur la topographie des lésions tumorales qui sont en général clairement différenciées du parenchyme glandulaire. Au niveau parotidien, ceci permet d'aider à estimer les risques opératoires.11L'IRM, donnant une meilleure visualisation des tissus mous et des images directes dans les trois dimensions, retient notre choix dans la majorité des cas. Toutefois, en cas de suspicion d'érosion osseuse de la base du crâne, un CT-scan pourra mieux délimiter l'étendue de l'envahissement.
La biopsie préopératoire d'une tumeur localisée au niveau d'une glande salivaire accessoire ne pose aucun problème et permet le diagnostic différentiel avec un carcinome épidermoïde des voies aérodigestives supérieures (VADS). La biopsie au niveau parotidien est quant à elle proscrite à cause du risque de lésion du nerf facial et de la possibilité d'essaimage de la tumeur. Ces risques sont cités par analogie avec l'énucléation parfois pratiquée pour des adénomes pléomorphes.12,13
Bien que la cytoponction de masses salivaires soit pratiquée depuis plus de 60 ans,14 son rôle reste discutable. Les publications avant 1986 ont été revues par Layfield et coll.15 Ils trouvent environ 10% de faux négatifs et 4% de faux positifs dans le diagnostic des cancers parotidiens. Les résultats de quelques séries récentes sont colligés dans le tableau 3. D'autres2 sont moins enthousiastes et citent des faux négatifs dans 17% des cas (cytodiagnostic d'une tumeur bénigne avec pathologie maligne). La notion ancienne de dissémination tumorale ou de lésion du nerf facial n'a jamais été confirmée.16
L'extemporanée peropératoire n'est pas non plus exempte d'erreurs. L'interprétation extemporanée d'une tumeur décrite comme bénigne alors que le diagnostic final est malin a été notée dans 3% par Kane et coll.,1 11% par Layfield et coll.15 et 16% par Chan et coll.17
En conclusion, l'évaluation préopératoire permet difficilement de préciser le type histologique de la tumeur. L'attitude est probablement à individualiser en fonction de l'expérience du pathologue et du radiologue qui pratiquent et interprètent ces examens. Il est clair que si le diagnostic histologique exact pouvait être connu avant d'entreprendre une chirurgie, tout particulièrement au niveau parotidien, le malade et le chirurgien ne seraient que mieux informés et préparés.
L'ablation d'une glande sous-maxillaire, appelée sous-maxillectomie, est toujours totale et la technique chirurgicale ne comporte que peu de variations. Même si la sous-maxillectomie est une opération fréquente et souvent considérée comme anodine, plusieurs séries relèvent un taux de complications non négligeable.18-20 Selon Hald et Koks-Andreassen,18 37% des patients ont présenté des complications à court terme : parésie de la branche mentonnière du nerf facial (18%), infection postopératoire (14%) et déficit du nerf lingual (5%). Dans la même série, 35% des patients ont présenté des complications à long terme, comme des cicatrices inesthétiques (17%), une impression d'hyposialie (14%) et des dysesthésies (13%). Même si ces taux semblent nettement plus élevés que notre expérience personnelle, la sous-maxillectomie n'est probablement pas une intervention aussi anodine qu'il est admis généralement.
Traditionnellement, les opérations sur la glande parotide sont divisées en énucléation, parotidectomie superficielle, parotidectomie totale et parotidectomie radicale.21 L'énucléation consiste en l'ablation directe de la tumeur parotidienne, sans identification préalable des branches du nerf facial ; c'est la technique employée initialement et associée avec un nombre élevé de récidives tumorales.22,23 Elle est actuellement abandonnée. La parotidectomie superficielle est l'ablation du lobe dit superficiel de la glande parotide, après identification du tronc facial et dissection de ses branches. Dans une parotidectomie totale, une parotidectomie superficielle est d'abord effectuée, suivie de la dissection de la portion (lobe) profonde de la glande parotide. Dans ces interventions, le chirurgien préserve le nerf facial,11 alors que dans une parotidectomie radicale le nerf facial, ainsi que d'autres tissus avoisinants et supposés envahis par le cancer sont sacrifiés. Il n'est pas exceptionnel que la tumeur soit en contact avec le nerf facial, rendant la marge de résection à ce niveau très faible. Malheureusement, ceci a souvent incité différents auteurs à pratiquer des parotidectomies superficielles incomplètes, appelées «parotidectomies partielles»,24-27 «parotidectomies appropriées»28 ou «parotidectomies superficielles limitées».29
Les complications des parotidectomies ont été largement discutées dans ces pages30,31 et ailleurs.11,32-35 Il s'agit avant tout d'une paralysie faciale temporaire ou permanente11,30 qui est fonction de l'histologie (bénigne ou maligne), du type de parotidectomie (cf. supra), mais aussi de la taille de la tumeur. Il vaut donc mieux opérer les tumeurs parotidiennes lorsqu'elles sont de petite taille. Le syndrome de Frey32 est une sudation cutanée per-prandiale qui peut actuellement être évaluée de façon objective,34 prévenue33 et traitée.35 Les autres complications consistent en une anesthésie souvent prolongée d'une partie du pavillon de l'oreille due à la section difficilement évitable du nerf grand auriculaire, ainsi que des hématomes et fistules salivaires postopératoires.33 D'un point de vue esthétique, il est clair que la dépression rétro-auriculaire secondaire à l'ablation du tissu parotidien est directement liée à l'ampleur de la parotidectomie. Une technique chirurgicale intéressante consiste à appliquer des techniques de lifting à la chirurgie parotidienne. La dissection minutieuse du système musculo-aponévrotique superficiel (SMAS) et sa traction douce en fin d'intervention ont pour effet de combler partiellement le défect, et aussi de très probablement prévenir le syndrome de Frey clinique.36 Le dernier avantage de cette technique est l'absence de cicatrice visible.
Le type de chirurgie recommandé varie en fonction de l'histologie des tumeurs parotidiennes salivaires. Pour les tumeurs bénignes (adénome pléomorphe, cystadénolymphome et autres adénomes monomorphes), le traitement de choix est la chirurgie. D'une façon générale, on peut parler de parotidectomie superficielle pour les lésions du «lobe» superficiel et de parotidectomie totale pour des lésions du lobe profond.37 La radiothérapie postopératoire, longtemps discutée dans le traitement de l'adénome pléomorphe, est actuellement réservée à de très rares cas récidivants et particuliers. Pour des patients très âgés ou considérés à risque anesthésique majeur, une surveillance peut être retenue.
Dans les cancers parotidiens avec une histologie de carcinome à cellules acineuses ou un carcinome muco-épidermoïde de bas degré de malignité, un traitement similaire aux tumeurs bénignes est en général recommandé.37 Pour les autres histologies (carcinome muco-épidermoïde de haut degré de malignité, carcinome adénoïde kystique, adénocarcinome, carcinome ex-adénome pléomorphe, carcinome épidermoïde et carcinomes indifférenciés), la parotidectomie doit être totale, associée à un évidement triangulaire.38 Les branches du nerf facial sont conservées, sauf si grossièrement envahies. Une radiothérapie postopératoire est indiquée. En cas de tumeur de taille importante (plus de 6 cm), la parotidectomie devient radicale et suivie d'un évidement ganglionnaire cervical radical.37
L'évaluation radiologique comporte également les trois examens classiques décrits précédemment. Toutefois, la sialo-IRM nous semble pour l'heure être l'examen permettant d'obtenir le plus de renseignements possibles sur l'ensemble des glandes salivaires (fig. 1).
Les affections inflammatoires touchant plusieurs glandes salivaires englobent les sialadénites, les sialodochites, et les sialodénoses ou sialoses.
Certaines d'entre elles sont des entités bien définies touchant plusieurs organes, bien que rares, tels le syndrome de Mikulitz, de Heerfort, le syndrome AOP (Adiposité, Oligoménorrhée, Parotides hypertrophiques), ou le syndrome de Melkerson Rosenthal.
La classification classique distingue le groupe des sialoses, qui englobe les atteintes de type endocrinien, métabolique (alcool, cirrhose, malnutrition), ou médicamenteux (IMAO, benzodiazépines, antiparkinsoniens et antihypertenseurs), où l'une des hypothèses serait la rétention salivaire intracellulaire, des sialadénites chroniques, avec ou sans sialodochite, de type syndrome de Sjögren, qui s'accompagnent quant à elles d'infiltration lymphocytaire tissulaire importante.
Ces affections, qui ne seront pas détaillées ici, sont souvent invalidantes pour les patients, et les traitements médicaux parfois lourds et décevants.
En cas de tuméfaction glandulaire unilatérale, souvent per-prandiale, accompagnée ou non d'infection aiguë, il faut toujours évoquer en premier lieu le diagnostic de lithiase ou de sténose des canaux glandulaires.
L'évaluation classique d'une suspicion de lithiase utilise l'arsenal radiologique classique composé d'ultrasonographie, de sialographie, de scanner et d'IRM.
L'ultrasonographie est un instrument diagnostique très performant et reconnu en matière de glandes salivaires,39 avec toutefois les limites énoncées précédemment compte tenu du fait que l'examen est essentiellement dynamique. Ce n'est que lorsque la lithiase devient obstructive que le diagnostic se fait de façon évidente, en raison de la dilatation canalaire en amont, et de la bonne visibilité de la lithiase.
La sialographie, visualisant l'arbre canalaire par produit de contraste et objectivant la lithiase par soustraction, a longtemps été considérée comme le standard de référence.40 Il existe toutefois certains facteurs limitatifs tels la difficulté du geste, particulièrement dans la cathétérisation sélective du Wharton, la fréquente difficulté d'interprétation des images, surtout pour les lithiases de petite taille. Il faut aussi noter que si elle est parfois thérapeutique, le rinçage faisant sortir de petites lithiases, elle peut également déplacer en amont une lithiase canalaire.
Le CT-scan, beaucoup utilisé aux Etats-Unis,41 permet de localiser les lithiases, avec toutefois comme inconvénient majeur de ne donner aucune information sur sa localisation précise ou sur l'état de l'arbre canalaire.
L'IRM, et surtout des développements récents telle la sialo-IRM,42présente l'avantage de permettre une investigation à la fois des pathologies canalaires et parenchymateuses, ainsi que l'investigation simultanée de toutes les glandes salivaires. Le principe de cet examen, actuellement réalisé de routine à Genève, consiste à visualiser à partir de reconstructions l'ensemble de l'arbre canalaire, à la manière d'une sialographie, mais sans injection de produit de contraste. Il est ainsi non invasif, mais demeure parfois mal toléré en raison du bruit occasionné et de la claustrophobie de certains patients.
Une alternative diagnostique simple, non invasive, répondant de façon certaine à la question diagnostique et permettant également de réaliser dans le même temps un geste thérapeutique, est la sialendoscopie. Décrite pour la première fois dans les années 90,43,44 la technique est à l'étude depuis 1995 à Genève.45-47 Des améliorations technologiques notables ont permis d'aboutir à un nouvel instrument, qui permet actuellement d'effectuer cet examen de routine, en ambulatoire. La sialendoscopie consiste à introduire un endoscope dans les canaux salivaires principaux, secondaires et tertiaires, afin de les visualiser, et diagnostiquer les pathologies canalaires (fig. 2, a, b et c).
L'instrument est constitué d'un endoscope semi-rigide, permettant de mieux se diriger à l'intérieur des ramifications canalaires et un système de rinçage qui a l'avantage de dilater les canaux, de nettoyer l'optique et d'évacuer les débris intracanalaires.
Entre novembre 1995 et mars 2000, 129 patients consécutifs, d'âge moyen 39 ± 16 ans (6-93 ans), présentant une suspicion de pathologie canalaire sous-maxillaire, ont été évalués.48 Six patients ayant eu des symptômes bilatéraux, 135 sialendoscopies ont été ainsi réalisées.
L'endoscopie diagnostique a été possible dans 131 cas (97%) et a permis le diagnostic de 106 calculs (74,1%), 15 sialodochites (10,5%), 8 sténoses (5,6%) et 14 canaux normaux (9,8%). Dans douze cas, une combinaison des pathologies susmentionnées a été trouvée. La durée moyenne de la sialendoscopie diagnostique a été de 28 ± 15 minutes. Il n'y a pas eu de complications rencontrées pendant le geste. La douleur moyenne a été mesurée à 2,4 ± 1,9 (sur une échelle maximale de 10).
Entre novembre 1995 et mars 2000, 77 patients consécutifs, d'âge moyen 40, 6 ± 14,7 ans (6-91 ans), présentant une suspicion de pathologies du canal de Sténon ont été évalués.49 Deux patients ayant des symptômes bilatéraux, un total de 79 endoscopies diagnostiques a été réalisé.
La sialendoscopie a pu être réalisée dans tous les cas. Nous avons observé 50 cas de sialolithiases (66%), 6 sténoses (8%), 31 sialodochites (39%) et 2 polypes, de même que 13 canaux normaux (16%), avec dans 23 cas (22%), une combinaison de plusieurs de ces diagnostics. La durée de l'endoscopie diagnostique a été de 26 ± 14 minutes et aucune complication n'a été rencontrée pendant ce geste.
A l'heure actuelle, la sialographie ne nous apparaît plus être le gold-standard en matière d'évaluation des pathologies canalaires, en raison de son caractère invasif, de l'irradiation (équivalente à 20 radiographies de thorax) et des risques d'allergie. La sialendoscopie est la procédure que nous recommandons actuellement face à toute tuméfaction salivaire unilatérale évoquant une sialolithiase.
Lorsqu'une lithiase est localisée (fig. 3a), son extraction est réalisée à l'aide de sondes à paniers miniaturisées (fig. 3b), sous contrôle endoscopique. Lorsque la lithiase est de faible diamètre, celle-ci peut être extraite sans difficulté en anesthésie locale. Lorsque la lithiase est de diamètre plus important, plus profondément située ou de surface très irrégulière, une anesthésie générale du patient est souhaitable, afin de fragmenter cette lithiase à l'aide d'une fibre laser (fig. 3c), et d'extraire les fragments, toujours sous contrôle endoscopique. Une fois les fragments enlevés, l'endoscope est de nouveau introduit jusqu'en périphérie de la glande afin de vérifier l'intégrité des parois canalaires et l'absence d'autres lithiases. Des extraits vidéos de cette technique, plus parlants, sont visibles sur le site www.salivaryglands.org.
La sialendoscopie interventionnelle a été réalisée sur 110 cas de sialolithiase et de sténose du canal de Wharton. La durée moyenne de l'intervention a été de 71 ± 41 minutes. Plus d'une endoscopie a été nécessaire dans 28 cas (25%) avec 13 échecs (47%). Dans 13 cas (12%), la procédure a été réalisée sous anesthésie générale. La sialendoscopie interventionnelle a été un succès dans 90 cas avec un succès global de 82%. Dans les vingt cas restants, les échecs ont été dus soit à des lithiases enclavées dans la paroi canalaire, soit à l'impossibilité de dilater la sténose dans quatre cas ou soit encore dans l'impossibilité de réaliser une exérèse de calcul intraparenchymateux dans deux cas. Dans cinq de ces vingt cas, une résection glandulaire a été réalisée avec un pourcentage d'exérèse glandulaire de 4%.
Des calculs multiples du canal de Wharton ont été trouvés dans 31 cas (29%). La présence de sialolithiases multiples et de gros calculs a été statistiquement corrélée à des interventions longues, des procédures multiples et des échecs de sialendoscopie.
Dans 43 cas (41%), des lithiases plus grandes que 4 mm ont été retrouvées. La fragmentation a été réalisée dans 28 cas (26%), les quinze cas restants ayant bénéficié d'une extraction du calcul à l'aide du panier métallique. Dans le groupe de lithiases ayant été fragmentées, un système électrohydraulique a été utilisé dans onze cas et efficace dans quatre cas (36%). L'utilisation d'un laser holmium a été faite dans les dix-sept autres cas avec un succès dans douze cas (71%). Dans le groupe restant de quinze patients, l'extraction a été possible à l'aide de la sonde à panier dans neuf cas (60%) résultant en neuf cas de perforation canalaire en raison du stripping du canal. Deux de ces patients ont nécessité une hospitalisation et un traitement corticostéroïde et antibiotique en raison d'une tuméfaction importante de la glande.
Les complications de la sialendoscopie interventionnelle ont été dans onze cas des perforations du canal et dans deux cas des blocages de la sonde à panier, soit un taux de complications total de 10%. Deux perforations ont été dues à l'utilisation du laser holmium.
La sialendoscopie interventionnelle a été réalisée dans 55 cas. La durée de la procédure a été de 73 ± 43 minutes. Dans 25 cas (45%), plus d'une intervention a été nécessaire et dans 13 cas (24%) l'intervention s'est réalisée sous anesthésie générale. La sialendoscopie interventionnelle a été un succès dans 47 cas (au total 87%). Les huit échecs sont dus à une lithiase enclavée dans la paroi canalaire dans quatre cas et à l'impossibilité d'enlever tous les fragments dans deux cas. Dans un cas, une parotidectomie a été nécessaire en raison de brûlures acides remontant par le canal de Sténon et ainsi que de pneumoparotidite, le patient étant joueur d'instrument à vent. Une sialolithiase unique a été présente dans 21 cas et multiple dans 29 cas (58%). Dans neuf cas, il y a eu deux calculs, dans douze cas trois calculs, dans six cas quatre calculs, dans un cas cinq calculs et dans un autre cas dix calculs. Au total, le nombre moyen de calculs enlevés dans la glande est de 2,3 ± 1,6.
Le diamètre des lithiases a été de 3,2 ± 1,3 mm. Dans 36 cas, les lithiases étaient plus petites que 3 mm avec un succès dans ce groupe de 97%. Dans le cas où les lithiases étaient plus importantes que 3 mm de diamètre, le taux de succès n'a été que de 71% et la fragmentation utilisée dans dix cas sur quatorze. Le laser holmium a été utilisé dans cinq cas avec un succès total dans quatre cas et un échec partiel dû à des restes de calcul dans le canal.
Dans six cas, nous avons rencontré des complications (12%). Dans trois cas, la sonde à panier est restée bloquée et elle a pu être débloquée dans deux cas sous anesthésie locale, le 3e cas ayant nécessité une anesthésie générale pour extraire la sonde bloquée et ayant conduit à une déchirure du canal qui a nécessité une hospitalisation du patient sous traitement antibiotique et corticoïde intraveineux.
Les résultats de la sialendoscopie interventionnelle sont directement liés à la taille du calcul dans cette étude. Aussi, nous proposons l'attitude suivante : pour les lithiases plus petites que 4 mm, la sialendoscopie interventionnelle doit être réalisée dans le même temps que la procédure diagnostique, en ambulatoire et sous anesthésie locale. Lorsque la lithiase dépasse 4 mm, la taille, la forme et la localisation de la lithiase jouent un rôle important afin de décider si une fragmentation et une extraction sous anesthésie générale sont nécessaires.
Les techniques actuellement décrites de fragmentation des lithiases volumineuses incluent les systèmes électrohydrauliques,50,51 la lithotripsie extracorporelle,52 et la lithotripsie endo-canalaire au laser.53 Les avantages et les inconvénients de ces systèmes ont été discutés48,49et actuellement le seul système que nous recommandons est la fragmentation au laser. Le laser que nous avons utilisé pour la fragmentation est un laser holmium, qui a largement fait ses preuves en urologie pour la fragmentation lithiasique. Toutefois, nous tenons à signaler sa dangerosité potentielle dans les canaux salivaires, en raison de la chaleur générée et du petit diamètre des canaux salivaires. Ainsi, ce laser ne doit être utilisé que sous vision directe, parallèlement à la lumière du canal et au centre de la lithiase. D'autres lasers sont actuellement à l'étude et les résultats préliminaires sont prometteurs.
La sialendoscopie interventionnelle est une méthode ayant actuellement fait ses preuves en matière d'extraction de lithiase salivaire. Cette technique permet d'éviter de multiples chirurgies d'extraction glandulaire, plus lourdes et plus invasives. Néanmoins, la progression dans le canal est délicate et devrait toujours se faire de façon atraumatique et sous contrôle exclusif de la vue, ce qui requiert une expérience certaine. De futurs progrès dans la miniaturisation des instruments et dans la fragmentation des lithiases devraient permettre de rendre cette technique plus accessible ainsi que d'améliorer les résultats.