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1998
Zur Phänomenologie der Besserung in der Psychotherapie
Nachwort von Norman Elrod
Nachwort [zur Psychotherapie von Hans Zimmermann]
Aus Psychotherapie der Schizophrenie. Rückblick auf eine 50-jährige Arbeit als Psychoanalytiker und Supervisor in psychiatrischen Institutionen (2002), herausgegeben von Norman Elrod, Kap XIII, S. 415–424.
Die Behandlung von Hans Zimmermann fand im Rahmen eines grösseren Projekts statt, welches im Mai 1954 in der Psychiatrischen Universitätsklinik Burghölzli in Angriff genommen wurde. Diese Tätigkeit fand im Februar 1957 ihren Abschluss, weil ich den Arbeitsplatz wechselte. Ich folgte einem Ruf von Professor Gaetano Benedetti nach Basel, um bei ihm als wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Psychohygiene und Psychotherapie der Universität Basel zu wirken. Daneben arbeiteten wir auch an der Psychiatrischen Universitätsklinik Friedmatt; dort stellten Professor Benedetti und ich fest, dass unsere Ausrichtung in der Psychiatrie wenig Anklang fand. Wir erlebten nicht mehr eine wohlwollende Unterstützung unserer Position, wie wir sie durch Prof. Manfred Bleuler in Zürich erfahren hatten. Professor John Staehelin, ärztlicher Leiter der Friedmatt, griff zwar meines Wissens das psychotherapeutische Anliegen von Professor Benedetti und mir nicht an und leistete nicht direkt Widerstand dagegen, aber er gab uns keine Möglichkeit, eine Psychotherapiestation einzurichten, in der die Psychotherapie der Schizophrenie mit einem gewissen Anspruch auf wissenschaftliche Reflektiertheit als Forschungsprojekt hätte durchgeführt werden können.
Hingegen durfte ich in Basel eine Therapie fortsetzten, die ich in Zürich begonnen hatte. Die Patientin, um die es hier ging, war schwerst psychisch gestört und verlangte dem Pflegepersonal einiges ab, sie konnte z.B. sehr plötzlich dreinschlagen. Wie die verschiedenen Mitglieder des Personals im Einzelnen darauf reagierten, weiss ich nicht mehr. Mir ist es heute, als wäre die unmittelbare Pflege meiner Patientin adäquat gewesen, nur in keiner Weise eine Betreuung in aktiver Zusammenarbeit mit mir, dem Psychotherapeuten.
In dieser soeben erwähnten Psychotherapie ist, wie wir salopp zu sagen pflegen, «viel gelaufen». Die Fallgeschichte darüber wurde jedoch nie geschrieben. Ich habe aber viel über die Formen der Interaktionsgeschichte,1) die sich aus unseren Zusammenkünften ergab, sowie über den Verlauf der Therapie nachgedacht. Einige dieser Überlegungen mit Beispielen aus der Behandlung fanden Eingang in einen Vortrag, den ich auf dem Zweiten Internationalen Symposium über die Psychotherapie der Schizophrenie hielt.2) Zu weiteren schriftlichen Mitteilungen über diese Patientin kam ich leider nicht mehr. Etwa 15 Jahre nach dem aus meiner Sicht bedenklichen Abschluss dieser Psychotherapie gab es für mich Anzeichen, dass diese ehemalige Patientin eine Art Umgang mit ihren Mitmenschen finden konnte, der ihr ermöglichte, von ihren kreativen Fähigkeiten Gebrauch zu machen. Ich selbst traf die Patientin etwa 1991, und es schien ihr sehr gut zu gehen.
In der Zeit meiner psychotherapeutischen Tätigkeit im Burghölzli verfasste ich allerdings nicht nur die Abhandlung über den Patienten Hans Zimmermann, die den grössten Teil des vorliegenden Bandes einnimmt, sondern ich schrieb auch einen Text über die Behandlung des Patienten Franz Felder, der in der Zeitschrift Jahrbuch für Psychologie, Psychotherapie und Medizinische Anthropologie erschien.3) Obwohl diese letztgenannte Abhandlung nicht so umfangreich war wie meine Arbeit über Zimmermann, konnte sie doch, wie ich nach der Lektüre des Sammelbandes Die Fallgeschichte 4) meine, als «Behandlungsgeschichte» gelten, um mit Horst Kächele 5) zu sprechen. Zentral in diesem Text ist «die subjektive Partizipation am Behandlungsprozess», deren Darstellung Gerd Overbeck 6) sich bei einer Fallgeschichte so sehr wünscht. An Hand der damaligen Reaktionen von anerkannten Humanwissenschaftlern wie z.B. Victor Emil Freiherr von Gebsattel,7) meine ich, diese Behandlungsgeschichte müsse es den Leserinnen und Lesern ermöglichen, in hohem Masse «subjektiv/emotional am Therapiegeschehen» teilzuhaben.8)
Abgesehen von diesen beiden Fallgeschichten, wenn ich gemäss Stuhr und Deneke 9) so sagen darf, habe ich in der Zeit zwischen 1954 und 1957 kurze Schriften verfasst, die damals blitzlichtartig einen Einblick in meine psychotherapeutische Arbeit mit Patientinnen und Patienten des Burghölzli geben sollten. Diese Berichte habe ich vor einigen Jahren gesammelt und veröffentlicht.10)
Aus der psychotherapeutischen Arbeit in den 60er Jahren – bis Juli 1968 war ich Mitarbeiter des Sanatoriums Bellevue in Kreuzlingen – entstand ein Aufsatz, der einen Ausschnitt aus einer Behandlung einer jungen Frau, Lilian Farrar, darstellte. Diese Schrift ist wahrscheinlich zu wenig umfassend, um heute als Fallgeschichte zu gelten. Auch diese Abhandlung wurde vor einigen Jahren veröffentlicht.11)
Möglicherweise liessen es die Kolleginnen und Kollegen, die zurzeit bestimmen, was wissenschaftlich betrachtet eine Fallgeschichte sei, gelten, wenn ich meinen Aufsatz über den Patienten Erwin als «Fallpräsentation» im Sinn von Kächele 12) bezeichne. Ich beabsichtigte in diesem Bericht keine Darstellung des Austausches «von Gefühlen, Phantasien und Reaktionsweisen, die in der therapeutischen Begegnung erlebt wurden»13), sondern es lag mir am Herzen, eine zentrale Grundhaltung, eine der Haupttätigkeiten meines Patienten zu erfassen und zu formulieren, wie ich mir einen möglichen Paradigmawechsel in seinem Verhalten und Erleben vorstellen könnte.14)
In einer anderen Abhandlung, an der ich als Co-Autor von William Willeford mitwirkte,15) taucht wieder mein Patient Erwin auf, und hier erfahren die Leserinnen und Leser sehr wohl etwas vom «expandierenden Gesprächsanteil».16) Ich denke, der Text, den Willeford und ich zur Diskussion stellten, kann so rezipiert werden, dass er für den Leser «zum Übertragungs-Gegenübertragungserlebnis … wird, mit wechselnden Identifikationen und Projektionen auf die beiden Protagonisten Patient und Therapeut». Ja, es wäre zu hoffen, dass sich einige «der emotionalen Anteilnahme kaum entziehen» können, mitfühlen bis mitleiden, «was sich an wechselnden Gefühlen und deren Abwehrversuchen» in den beschriebenen Interaktionsgeschichten abspielt.17)
In den ersten etwa vier Jahren meiner Tätigkeit als Psychotherapeut im Sanatorium Bellevue arbeitete ich sehr intensiv an einem Text, der ohne weiteres eine Fallgeschichte hätte werden können. Wenn ich mich recht erinnere, umfasste er über 100 Seiten. Ich schreibe hier von «Erinnerung», da ich das einzige Exemplar dieses Textes dem ärztlichen Leiter des Sanatoriums, Wolfgang Binswanger, übergab, und weder er noch das Sanatorium existieren heute noch. Ob die Schrift in einem Nachlass zu finden wäre, habe ich nicht nachgeforscht. Die Arbeit war aber, so möchte ich heute vermuten, zu spröde, ja zu viel «Novelle» und zu wenig Auseinandersetzung mit der Interaktionsgeschichte zwei historisch konkreter Individuen, der Patientin und meiner selbst. Es ist also aus meiner Sicht kein Verlust für die auf dem Gebiet der Psychotherapieforschung Tätigen, wenn sie nicht die Möglichkeit haben, diese Schrift zu lesen.
Es ist vielleicht interessant – mindestens scheint es mir so im Hinblick auf meine Aktivitäten betreffend Psychotherapieforschung –, dass ich zur selben Zeit, als ich die soeben erwähnte Therapie zu verstehen versuchte, eine grossangelegte Schrift über Anton Tschechows Novelle «Krankenzimmer Nr. 6» schrieb. Indem ich der Erzählung Satz für Satz nachging, entwickelte ich einige anregende Gedanken über die Beziehung zwischen dem Patienten und seinem Arzt in der Erzählung sowie über den Rahmen ihrer fiktiven Interaktionsgeschichte. Aber auch diese Arbeit wurde nicht vollendet und liegt in einer meiner Schubladen. Ich halte es für sehr unwahrscheinlich, dass ich in absehbarer Zeit meine Deutung des Textes von Tschechow in der alten Art und Weise fortsetzen werde.
*
Diese Übersicht über meine Tätigkeit auf dem Gebiet der Psychotherapieforschung sollte unter anderem darauf hinweisen, dass ich die Arbeit über Hans Zimmermann, die einen grossen Teil dieser Veröffentlichung einnimmt, nie als etwas Einmaliges aufgefasst habe. Ich meine, ich habe Hans Zimmermann nie idealisiert, ein Idol aus ihm gemacht. Seit dem Anfang meiner psychotherapeutischen Arbeit im Burghölzli im Frühsommer 1951 habe ich unzählige chronisch schizophrene Patientinnen und Patienten und ihre Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten mit sehr interessanten Interaktionsgeschichten kennengelernt, deren wissenschaftliche Aufarbeitung, wie ich meine, für die Psychotherapie sehr fruchtbar sein könnte. Einige meiner Kolleginnen und Kollegen haben bereits gewisse Schritte in diese Richtung getan.18)
Unter all diesen als schizophren diagnostizierten Patienten und Patientinnen ist Hans Zimmermann auch nicht der Einzige, von dem gesagt werden kann, er sei in der Zeit seiner Psychotherapie gesund geworden, ohne dass ein Defekt zurückgeblieben sei, auch dies ein wichtiger Punkt! Denn damals in den 50er Jahren hatten die Gegner der Psychotherapie der Schizophrenie behauptet, Zimmermann sei eine Ausnahme, man habe ihn sowieso wahrscheinlich falsch diagnostiziert – er sei vermutlich gar nicht schizophren gewesen –, und wenn er wirklich schizophren gewesen sei, dann werde früher oder später ein Rückfall eintreten, denn Schizophrenie sei unheilbar. Als Antwort auf dieses Argument habe ich bereits gesagt, Zimmermann sei nicht als grosse Ausnahme zu betrachten. Keine psychiatrische Fachkraft hat meines Wissens je an seiner Diagnose gezweifelt und ein Rückfall fand bis zu seinem Tod im Januar 1991 nicht statt. Meines Wissens hat er nach seiner Entlassung Ende Sommer 1954 nie aus eigenem Antrieb einen Psychiater aufgesucht; Zusammenkünfte mit Psychiatern in den Monaten anschliessend an die Entlassung wurden nur durch mich, seinen Psychotherapeuten, veranlasst.
Bei der Behandlung von Zimmermann erwies sich meine Annahme, ich brauchte keinen Termin für eine Beendigung zu setzen, es werde von selbst zu einer Lösung kommen, als richtig. Heute, im Oktober 1997, wenn ich ohne Unterlagen vor mir am Tisch sitze und reflektiere, wie unsere Beziehung in der Zeit zwischen 1955 und Januar 1991 verlief, sehe ich mindestens 4 Phasen, von denen nur die ersten beiden als Psychotherapie im engeren Sinn verstanden werden können: 1) eine Periode sehr intensiver psychotherapeutischer Betreuung mit regelmässigen Zusammenkünften, die öfters in der Nähe des jeweiligen Arbeitsplatzes stattfanden, 2) eine Phase gelegentlicher Zusammenkünfte mit wechselnden Treffpunkten, 3) eine Phase des Sich-Treffens zum Feiern des Arbeitsbeginns ausserhalb der Anstalt und des Geburtstages von Hans Zimmermann, 4) eine Phase des Sich-zufällig-Treffens. Immer schrieben wir einander Postkartengrüsse aus den Sommerferien; immer tauschten wir zu Weihnachten per Post Geschenke aus. Etwa dreimal in den 70er Jahren besuchten meine Frau und ich zur Weihnachtszeit Hans Zimmermann und seine Frau in ihrer Wohnung. Im selben Jahrzehnt kam er einmal mit seiner Frau zu uns nach Kreuzlingen auf Besuch.
Meine Pointe ist klar. Ich ging von der Annahme aus: Wenn diese Psychotherapie stimmig ist, so wird der Therapiecharakter der Beziehung sich von selbst auflösen, d. h. wenn der Patient wirklich dazu fähig wird, sein Leben so zu gestalten, wie er es sich wünscht, und ich, der Therapeut wirklich darauf hinarbeite, dem Patienten optimale Eigenständigkeit zu ermöglichen, muss es nicht zu einem offiziellen Abschluss kommen.
Aber eben, was soll das heissen «Psychotherapie im engeren Sinn» und «Abschluss einer Therapie»? In diesem Fall verhielt es sich so, dass Zimmermann mindestens 10 Jahre wöchentlich mit der Strassenbahn durch die ganze Stadt Zürich fuhr, um eine besonders nahrhafte, gesunde Frischbutter zu kaufen, und zwar in einem Milchladen just um die Ecke bei meiner Praxis bzw. in der Nähe meiner späteren Praxisräume. So kam es nach seiner Pensionierung im Jahr 1983 vielleicht viermal vor, dass Zimmermann und ich uns zufällig in der Nähe dieses Milchladens trafen. Dann begleitete er mich bis zu meiner Praxistür, wo wir uns verabschiedeten, ohne irgendeinen Termin abzumachen, wann wir uns wiedersehen könnten.
Die Leser und Leserinnen dieses Bandes werden erfahren, dass Zimmermann in einer akut psychotischen Phase seines Lebens, während der auch die Psychotherapie stattfand, davon sprach, er habe «vom Baum des Lebens gegessen», «der Therapeut ihn mit Musik gewaschen habe» (S. 190). Ich nahm seinerzeit an, dass sich das auf Erfahrungen bezog, die er mit mir gemacht hatte. Wenn das der Fall ist, so könnten wir seine Besorgung von Frischbutter aus dem Milchladen in der Nähe meiner Praxis im Zusammenhang damit sehen. Er holte jahrelang wöchentlich Nahrung zu seinem Wohlergehen aus einer Quelle, die im räumlichen Zusammenhang mit seinem Psychotherapeuten stand (ja, beide, der Milchladen und meine Praxis, waren im selben Baukomplex).
Die Psychotherapie im engeren Sinne war schon längst beendet, aber Hilfesuchen, Hilfefinden und Hilfeverwerten – alles Hilfe, die eventuell mit der Psychotherapie im Zusammenhang stand – wurde wöchentlich aktuell. Hier wäre eine Aufgabenstellung, über die nachzudenken sich lohnen könnte, mit dem Titel: Mögliche Wirkungsweisen der Psychotherapie.
Das erinnert mich an eine katamnestische Untersuchung, die vor ein paar Jahren bei meinem ehemaligen Patienten Franz Felder vorgenommen wurde.19) Felder, 74 Jahre alt und in einem Altersheim lebend, wurde unter anderem nach seinen Erfahrungen mit Herrn Elrod gefragt, die er vor etwa 35 Jahren gemacht hatte. Ja, er erinnere sich an ihn, sagte Felder. Elrod sei ein «gspässiger» Mensch gewesen. «Denken Sie noch an ihn, träumen Sie vielleicht von ihm?» erhielt Felder als Frage. Er soll bei dieser Frage innegehalten und dem Fragenden gesagt haben: «Ja.» «Aha», erwiderte der Fragende. «Könnten Sie mir vielleicht einen dieser Träume erzählen?» Jetzt habe Felder den Fragenden mit scharfem Blick fixiert und gesagt: «Das geht Sie nichts an.»
Meine Vermutung in diesen Fällen ist, dass diese beiden seinerzeit chronisch schizophrenen Patienten fähig waren, ein Bündel von Sinngehalten, die für sie vor vielen Jahren wichtig waren, aufzubewahren bzw. immer wieder zu erneuern. Sie hatten sich in einer Dyade erlebt, die Intimitätsgefühle sowie die Erfahrung von Ich und Du ermöglichten. Und das war nur ihre Sache, die Sinngeber dieser Beziehung.
Der letzte Satz könnte eigentlich aus meinem ersten Bericht über Hans Zimmermann stammen. Ich meine damit, Menschen – auch erfahrene Psychiater –, die ausserhalb der Beziehung zwischen Zimmermann und mir standen, lernten einen anderen Zimmermann kennen, einen, dessen Psychopathologie sehr im Vordergrund stand.
Ferner wird, wenn wir bei diesen beiden Fällen, diesen Fallgeschichten, bleiben, etwas klar, was ich seit 1952 bei meiner Arbeit mit schizophrenen Patientinnen und Patienten immer wieder festgestellt habe. Die Bedeutung der vom Patienten aus gesehen unmittelbaren Bezugspersonen ist eminent wichtig. Zimmermann hatte Bezugspersonen, die ihm sehr positiv und relativ frei von Ambivalenz gegenüberstanden (Ehefrau, Tochter, Stiefmutter, der Malermeister in der Klinik und der Arbeitgeber ausserhalb der Klinik). Felder hatte nur seine Mutter, und sie schien völlig überfordert zu sein, einen anderen, gesünderen Umgang mit ihm zu suchen. Bezeichnenderweise habe ich fast keinen Kontakt mit ihr gefunden, im Gegensatz zu den Bezugspersonen von Hans Zimmermann. Mehr als einmal habe ich in anderen Fällen erlebt, dass eine der Bezugspersonen eine Psychotherapie der Schizophrenie gerettet hatte, die sonst sehr wahrscheinlich abgebrochen wäre, und zwar wegen der Ambivalenz der Patienten mir gegenüber.
*
Bevor ich dieses Nachwort abschliesse, möchte ich noch eine Beobachtung mitteilen: In den letzten 20 Jahren hat sich die Sozialpsychiatrie enorm entwickelt und auf verschiedene Weise wertvolle Arbeit zum Wohl von Patientinnen und Patienten geleistet. Aber einige der jungen Ärztinnen und Ärzte, die sich im Rahmen der Sozialpsychiatrie für die psychisch Leidenden einsetzen und zugleich mit dem einen oder der anderen eine intensive Psychotherapie durchführen wollen, gehen so vor, als hätte es nie eine Tiefenpsychologie gegeben. Ihre Gedanken, Einfälle und Handlungsüberlegungen scheinen ganz von bewussten Ichfunktionen geleitet zu sein; somit bekommen sie keinen vertieften Zugang zum Fall und zur Dyade, die sie mit dem Fall bilden. Ich habe keinen besonderen Vorschlag zu machen, was wir in dieser Situation tun müssten, damit auch bei diesen Kolleginnen und Kollegen Assoziationen geweckt würden, die, wie wir früher meinten, etwas mit dem Unbewussten zu tun haben.
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|1.||↑||Siehe Adolf-Ernst Meyer (1993).|
|2.||↑||Elrod (1960a).|
|3.||↑||Elrod (1961), siehe Kapitel XV.|
|4.||↑||Ulrich Stuhr und Friedrich-Wilhelm Deneke (1993).|
|5.||↑||Kächele (1981).|
|6.||↑||Overbeck (1993, S. 54).|
|7.||↑||Siehe Kapitel XIV.|
|8.||↑||Overbeck (1993, S. 55–56).|
|9.||↑||Stuhr und Deneke (1993).|
|10.||↑||Elrod (1954–1956)|
|11.||↑||Elrod (1960b).|
|12.||↑||Kächele (1981).|
|13.||↑||Overbeck (1993, S. 45).|
|14.||↑||Elrod und Willeford (1963/1998), siehe Kapitel XIX.|
|15.||↑||Willeford und Elrod (1962), siehe Kapitel XVIII.|
|16.||↑||Overbeck (1993, S. 56).|
|17.||↑||Overbeck (1993, S. 58).|
|18.||↑||Siehe Klaus Hoffmann (1991); Arnold Frauenfelder (1993); Dagmar Kötscher (1993); Ursula Stemmle-Pöhner (1993).|
|19.||↑||Siehe Kapitel XVI.|
Quellen
Benedetti, Gaetano und Christian Müller, Herausgeber (1960), 2. Internationales Symposium über die Psychotherapie der Schizophrenie. Vorträge und Diskussionen. Basel und New York: S. Karger.
Elrod, Norman (1954–1956), Gruppen- und Einzelpsychotherapie chronisch schizophrener Patienten: 16 Kurzberichte. In: Institut für analytische Psychotherapie (1987, S. 207–236). Kapitel II im vorliegenden Buch.
________(1960a), Beitrag zur Entwicklungspsychologie im Rahmen der Schizophrenen Situation. In: Benedetti und Müller (1960, S. 17–25). Kapitel XXV im vorliegenden Buch.
________(1960b), Von einer Krise in der schizophrenen Situation. In: Institut für analytische Psychotherapie (1987, S. 281–307). Kapitel XXII im vorliegenden Buch.
________(1961), Das Problem des Sich-Kennen-Lernens in der chronisch schizophrenen Situation. Ludwig Binswanger zu seinem 80. Geburtstag in Verehrung gewidmet, aus dem Englischen übersetzt von Rita Ebnöter-Schmieder. Jahrbuch für Psychologie, Psychotherapie und Medizinische Anthropologie, 8:90–124. Kapitel XV im vorliegenden Buch.
________ und William Willeford (1963), Der Leerlauf im Zauberkreis. Vom toten Punkt in der chronisch schizophrenen Situation. In: Stokvis (1963, S. 82-94). Kapitel XIX im vorliegenden Buch.
Frauenfelder, Arnold (1993), Die grosse Verweigerung. In: Red (1993, S. 365–375).
________ et al. (1993), Das Tun in der Psychotherapie der Psychosen. Nähe und Distanz. In: Red (1993, S. 457–520).
Hoffmann, Klaus (1991), Psychoanalyse auf einer psychiatrischen Aufnahmestation mit einem schizophrenen Patienten. Unveröffentlichtes Manuskript.
Institut für analytische Psychotherapie, Herausgeber (1987), Psychoanalyse im Rahmen der Demokratischen Psychiatrie in sechs Bänden, Band II. Zürich: Althea Verlag.
Kächele, Horst (1981), Zur Bedeutung der Krankengeschichte in der klinisch-psychoanalytischen Forschung. Jahrbuch für Psychoanalyse, 12:118–178.
Kötscher, Dagmar (1993), Arbeiten als Mittel der Selbstwerdung und als Brücke zu den Mitmenschen. In: Red (1993, S. 396–399).)
Meyer, Adolf-Ernst (1993), Nieder mit der Novelle als Psychoanalysedarstellung – Hoch lebe die Interaktionsgeschichte. In: Stuhr und Deneke (1993, S. 61–84).
Overbeck, Gerd (1993), Die Fallnovelle als literarische Verständigungs- und Untersuchungsmethode. – Ein Beitrag zur Subjektivierung. In: Stuhr und Deneke (1993, S. 43–60).
Red, Hans, Herausgeber (1993), Auf der Suche nach dem gemeinsamen Grund. Psychoanalyse und Demokratische Psychiatrie im Austausch, in drei Bänden, Band III. Zürich: Althea Verlag.
Stemmle-Pöhner, Ursula (1993), Die Bedeutung der Arbeit in der Psychotherapie der Schizophrenie. In: Red (1993, S. 382–388).
Stokvis, Bertold, Herausgeber (1963), Psychotherapie und Psychosen. Teil IV: Verhandlungen des V. Internationalen Psychotherapiekongresses. Wien, 21.–26. August 1961. Basel und New York: S. Karger.
Stuhr, Ulrich und Friedrich-Wilhelm Deneke, Herausgeber (1993), Die Fallgeschichte. Beiträge zu ihrer Bedeutung als Forschungsinstrument. Heidelberg: Roland Asanger Verlag.
Willeford, William und Norman Elrod (1962), Humor in der schizophrenen Situation. Liliane Frey-Rohn zum 60. Geburtstag gewidmet. Jahrbuch für Psychologie, Psychotherapie und Medizinische Anthropologie, 9:245–261. Kapitel XVIII im vorliegenden Buch.