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L'arthrose de la hanche est fréquente chez la personne âgée et presque un patient sur cinq recevant une prothèse totale de hanche (PTH) dans le service d'orthopédie de l'Hôpital cantonal universitaire de Genève (HUG) est âgé de 80 ans ou plus. La PTH après 80 ans améliore la douleur et la fonction d'une manière importante et très satisfaisante pour le patient. Toutefois, l'état confusionnel postopératoire, les problèmes urologiques, l'infarctus et l'embolie pulmonaire sont plus fréquents comparé aux patients de 60 à 79 ans. La mortalité postopératoire est également plus élevée. Cependant, les complications orthopédiques ne semblent pas plus fréquentes chez les patients plus âgés. De plus, le changement de prothèse secondaire au descellement aseptique, la complication la plus importante chez les patients plus jeunes et actifs, n'existe pas dans ce groupe d'âge.
L'arthrose de la hanche est une pathologie fréquente et sa prévalence augmente avec l'âge. On estime qu'entre 4 et 25% des adultes de plus de 55 ans souffrent d'une coxarthrose uni- ou bilatérale.1-3 La coxarthrose est une cause majeure de morbidité et d'incapacité chez les personnes âgées. Elle se manifeste en général par des douleurs importantes et invalidantes, une diminution progressive de la mobilité, et elle peut entraîner une perte d'autonomie importante. La prothèse totale de la hanche (PTH) est le traitement de choix de la coxarthrose symptomatique avancée. L'arthroplastie est considérée comme l'une des interventions chirurgicales électives les plus réussies et les plus efficaces concernant les coûts (cost-effective).4,5 L'amélioration de la qualité de vie est considérable et le pourcentage de réussite avoisine les 90% à dix ans d'intervention.5,6 En raison d'une augmentation de l'espérance de vie, un nombre croissant de personnes âgées de plus de 80 ans consulte en vue d'une prothèse totale de la hanche.7-9 Par ailleurs, les patients et/ou leurs proches ont souvent beaucoup de questions quant aux risques et bénéfices de cette intervention à un âge avancé.
Plusieurs études ont évalué spécifiquement les taux de mortalité et de complications ainsi que les résultats fonctionnels et la satisfaction des personnes très âgées (≥ 80 ans ou ≥ 90 ans) après la mise en place d'une PTH.10-19 Le but de cet article est de clarifier les bénéfices et les risques liés à cette intervention fréquente, en résumant les résultats des études publiées et en présentant également les données de notre service.
Les individus de plus de 80 ans constituent une proportion importante de patients opérés de la hanche. Dans le service d'orthopédie des HUG, 18% des patients opérés ont 80 ans ou plus. Les femmes sont majoritaires et représentent 60-70% des cas. L'intervention est réalisée avant tout en raison d'une arthrose primaire (environ chez 90% des patients). Dans les autres cas, il s'agit d'une nécrose aseptique, d'une arthrite inflammatoire ou d'une arthrose post-traumatique.10,11,19
Lorsqu'un patient est adressé à l'hôpital en raison de douleurs évoquant une arthrose de la hanche, il est vu par un chirurgien orthopédiste. Si le diagnostic de coxarthrose sévère est confirmé, le chirurgien propose l'implantation d'une PTH et informe le malade des bénéfices et des risques possibles d'une telle intervention. Si le patient donne son accord en vue de l'opération, il aura la possibilité de participer à une séance d'information complémentaire. Cette séance d'information préopératoire se déroule en petits groupes composés de cinq-sept patients et d'une équipe pluridisciplinaire de soignants (chirurgien, physiothérapeute, ergothérapeute, infirmière) et donne aux patients une deuxième opportunité, celle de parler de leurs propres questions et préoccupations avant l'implantation de la PTH. Les problèmes médicaux des malades devraient être réévalués dans les semaines qui précèdent l'hospitalisation afin de leur permettre d'être opérés dans les meilleures conditions possibles.
Le séjour à l'hôpital peut être légèrement plus long (un ou deux jours) chez les personnes d'un âge avancé.12,18 Celles-ci ont également plus souvent besoin d'effectuer un séjour dans un établissement de réhabilitation.11,18 Dans le service d'orthopédie des HUG, les patients de ≥ 80 ans restent en moyenne douze jours à l'hôpital. Ensuite, 80% des patients effectuent un séjour d'environ trois semaines dans un service de réhabilitation.
On différencie les complications générales ou médicales et les complications orthopédiques (luxations, infections). Concernant les complications générales, une seule étude11 rapporte un nombre de complications similaires à un groupe de contrôle de 70 ans en moyenne. Néanmoins, plusieurs travaux récents soulignent que, chez les personnes de plus de 80 ans, les complications médicales postopératoires sont plus fréquentes.10,16-20 Par rapport aux patients plus jeunes, le risque de confusion postopératoire et de complications urologiques17,18 est plus élevé. L'incidence d'un état confusionnel ou d'une agitation après l'intervention varie entre 5% et 18%.17-19 Dans le service d'orthopédie des HUG, une incidence similaire (6%) est observée. Parmi les complications urologiques figurent la rétention urinaire et les infections urinaires qui concernent 10-25% des patients.13,18
Une grande étude de la Mayo Clinic portant sur 10 200 patients opérés entre 1986 et 1995 a évalué le risque d'infarctus, d'embolie pulmonaire et de thrombose veineuse profonde (TVP) jusqu'à 30 jours après la mise en place d'une prothèse totale de la hanche ou du genou.20 Les risques d'infarctus et d'embolie pulmonaire augmentaient avec l'âge tandis que le risque d'une TVP n'était pas plus élevé après 80 ans (tableau 1).
Concernant les complications orthopédiques, les taux de luxations et d'infections des patients de plus de 80 ans sont similaires à ceux des patients plus jeunes.11,13,15,17 Par contre, deux études plus anciennes, rapportent un risque de luxations plus élevé.12,16 Nous constatons une légère augmentation du nombre de luxations chez les patients ≥ 80 ans (2,6% versus 2,1% en général) mais un taux d'infections similaire (0,4%-0,5%).
Par ailleurs, les patients âgés sont de «bons candidats» pour une PTH car ils sont en général moins actifs, ce qui minimise les risques ultérieurs de descellement aseptique de la prothèse. Par conséquent, les révisions de prothèse n'ont pas été observées dans ce groupe de patients.13,21
Mahomed et coll.22 ont examiné la mortalité dans les 90 jours après PTH dans une cohorte de 62 000 patients et ont trouvé un risque de décès de 1%. Pour un patient ≥ 80 ans, le risque était trois fois plus élevé comparé à un patient de 65-69 ans et deux fois plus élevé comparé à un patient de 70-79 ans. Dans l'étude de la Mayo Clinic citée auparavant, la mortalité dans les 30 jours qui suivaient l'intervention était de 3,5% chez les patients de plus de 80 ans comparé à 0,5% pour tous les patients.20 Toutefois, il faut tenir compte du fait que cette dernière étude a été conduite entre 1986 et 1995 et que les progrès en anesthésie et médecine continuent à améliorer la survie après chirurgie élective.
Il est intéressant de noter que la mortalité au-delà des 90 jours postopératoires semble devenir significativement plus basse que celle de la population générale du même âge.23 Ceci a été attribué majoritairement au fait que les patients recevant une PTH constituent un groupe de patients en meilleur état général.
Le but de l'intervention est de soulager la douleur, rétablir la marche et ainsi préserver l'autonomie de la personne. Toutes les études sur ce sujet s'accordent à conclure que les résultats chez les personnes de plus de 80 ans sont très favorables. Deux études ont rapporté que l'amélioration de la douleur et de la fonction était similaire à celle d'un groupe de contrôle de patients plus jeunes opérés dans la même institution.11,18 Aux HUG, nous avons constaté des résultats excellents concernant la douleur et une amélioration considérable de la capacité de marche qui reste cependant légèrement au-dessous des résultats fonctionnels obtenus chez les patients plus jeunes. L'utilisation d'une canne sur le long terme est plus fréquente dans le groupe des patients très âgés.
En définitive, la grande majorité des patients de plus de 80 ans (> 90%) est très satisfaite de l'opération12,15,17,19 et notre expérience confirme ces résultats. Nous constatons même une satisfaction plus élevée chez les personnes de plus de 80 ans comparée aux plus jeunes, ce qui a également été décrit dans la littérature.24
Grâce aux progrès de la médecine, la prothèse totale de la hanche est devenue une opération courante après l'âge de 80 ans. La réalisation d'un bilan médical avant l'intervention contribue à réduire la survenue des complications. En respectant les spécificités de la personne très âgée, les résultats d'une arthroplastie de la hanche sont excellents et les patients sont très satisfaits.