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Selon son intensité, sa durée et ses répercussions sur le fonctionnement quotidien, l'anxiété peut fortement diminuer la qualité de vie du patient en soins palliatifs. L'anxiété d'intensité légère à modérée, c'est-à-dire qui n'obnubile pas le patient, ne nécessite pas l'introduction systématique d'un anxiolytique, mais peut être soignée par la relation d'aide, le massage, la sophrologie, le soutien psychologique ou psychiatrique. La prescription d'anxiolytiques en présence d'une insuffisance rénale ou hépatique, ou en cas de voie d'administration réduite, est brièvement décrite.
Lors d'une maladie chronique évolutive avancée, la prévalence de l'anxiété varie entre 28 et 79%, selon la population étudiée, le lieu, l'avancement de la maladie et les outils d'évaluation utilisés.1,2
L'anxiété peut être une réaction liée à l'approche de la mort, ou résulter d'une pathologie psychiatrique ou somatique. L'anxiété peut être majorée par des exigences inadaptées à l'égard du patient de la part de l'entourage ou des médecins et soignants, attitude qui va renforcer le sentiment de solitude du patient et aggraver secondairement une angoisse de mort. Elle nécessite une évaluation nuancée et un traitement spécifique.
La détresse psychologique de la personne atteinte d'un cancer a été décrite comme : «Une expérience désagréable de nature émotionnelle, psychologique ou spirituelle qui interfère avec l'aptitude à gérer le traitement du cancer. Elle se prolonge dans un continuum allant d'un sentiment commun normal de vulnérabilité, de tristesse, de peurs, jusqu'à des problématiques plus importantes comme une anxiété, des attaques de panique, une dépression, ou une crise spirituelle.» 3
Selon son intensité, sa durée et ses répercussions sur le fonctionnement quotidien, l'anxiété peut fortement altérer la qualité de vie du patient et compliquer sa prise en soins.
De nombreuses ressources existent pour traiter l'anxiété. Notre propos est de favoriser l'identification de l'anxiété chez les patients en soins palliatifs, d'en améliorer l'évaluation et de faire connaître aussi bien les traitements non médicamenteux que pharmacologiques.
«Vague sentiment de malaise, d'inconfort ou de crainte accompagné d'une réponse du système nerveux autonome ; sa source est souvent non spécifique ou inconnue pour la personne. Sentiment d'appréhension généré par l'anticipation du danger. Il s'agit d'un signal qui prévient d'un danger imminent et qui permet à l'individu de réagir face à la menace.» 4
Notre propos sera centré sur l'anxiété en tant qu'épiphénomène de la maladie somatique terminale.5,6
Les patients atteints d'une maladie avancée présentent souvent de nombreux symptômes physiques et psychologiques intriqués et la mise en évidence d'une anxiété peut se révéler un vrai défi.
Les tableaux 1 à 3 résument les manifestations cliniques de l'anxiété et les facteurs favorisant sa survenue en soins palliatifs.
Face à un patient anxieux, l'anamnèse permet de préciser le début du trouble, sa chronologie, la relation avec la maladie et l'histoire de vie du patient, ainsi que les conséquences sur ses activités de la vie quotidienne.
L'approche interdisciplinaire consiste à évaluer l'anxiété du patient, souvent à l'aide d'une échelle visuelle analogique des symptômes (type Edmonton). Cette phase d'exploration conduit le soignant à:
* Ecouter le patient.
* Vérifier ce qu'il sait de sa situation actuelle.
* Créer des liens entre le comportement et les sentiments.
* Prendre note des stratégies d'adaptation déjà employées par le patient, afin d'identifier les plus utiles dans la situation actuelle.
Une pathologie psychiatrique sous-jacente doit bien entendu être recherchée, ainsi qu'une pathologie somatique associée.
Dans la mesure du possible, une échelle de dépistage est utilisée.7-9 Outre l'échelle des symptômes d'Edmonton, la plus utilisée en soins palliatifs est l'Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), (annexe 1), car elle a été développée pour des patients atteints d'une pathologie somatique. Elle a été validée en français, ainsi que lors de maladie oncologique avancée et en ambulatoire. Cette échelle, complétée par le patient, permet aussi de mesurer l'efficacité du traitement introduit. Elle est composée de deux sous-échelles de sept items, l'une pour l'anxiété, l'autre pour la dépression, qui peuvent être cotées de façon indépendante. Chaque question peut être annotée (attribution d'un score) de zéro à trois points, ce qui fait un maximum de 21 points pour chaque sous-échelle. Dès sept à huit points, on parle d'une possible anxiété et dès dix à onze points d'une anxiété probable. Les auteurs d'une étude rétrospective récente chez 216 patients atteints de cancers avancés ont comparé la mesure de l'intensité de l'anxiété sur une échelle visuelle analogique (EVA) au score de l'HADS.10 En prenant comme point de référence un score HADS L 8, l'EVA (score L 2) a eu une bonne sensibilité (86%), mais par contre une spécificité faible (56%) pour le dépistage de l'anxiété. Les autres échelles classiquement utilisées dans le dépistage de l'anxiété (échelle d'anxiété d'Hamilton, State Trait Anxiety Inventory) n'ont pas été validées chez des patients atteints d'une maladie évolutive avancée.
Le traitement de l'anxiété en soins palliatifs repose souvent sur des données empiriques (publication de rapports de cas). On retrouve néanmoins un certain consensus sur le fait qu'une anxiété d'intensité légère à modérée ne nécessite pas l'introduction systématique d'un traitement médicamenteux anxiolytique, mais peut être prise en charge par des moyens non médicamenteux.3
Pour juger de l'intensité d'une anxiété, nous proposons la définition empirique suivante (G. Bertschy, communication personnelle 2006).
Une anxiété est d'intensité sévère lorsqu'elle devient incapacitante, c'est-à-dire lorsqu'elle interfère de manière significative avec les activités du sujet. L'envahissement des pensées anxieuses et la gêne qu'elles représentent sont alors telles dans le cadre de l'activité quotidienne que le patient ne se sent plus disponible mentalement pour les contacts avec ses soignants, avec ses visiteurs, ou pour ses activités personnelles (lecture, télévision, musique).
En soins palliatifs, l'anxiété légère à modérée constitue une indication de premier choix aux interventions non médicamenteuses. L'anxiété sévère n'est pas une contre-indication à de telles interventions, qui peuvent être associées aux approches pharmacologiques.
Le lecteur trouvera ci-dessous la description des approches non pharmacologiques, complémentaires entre elles, des professionnels suivants : 1) l'infirmie(è)r(e), 2) le psychologue, et 3) le psychiatre.
La relation d'aide, le toucher massage et la sophrologie sont des moyens proposés à but anxiolytique par les soins infirmiers. Ces approches sont décrites successivement.
«Aider quelqu'un, c'est s'engager avec lui dans une séquence d'interactions verbales et non verbales, dans le but de faciliter l'expression, la compréhension et la prise en charge de son vécu.»11
Dans la relation d'aide, l'infirmière offre des entretiens (patient-soignant) structurés.12 C'est un processus d'interaction l'un avec l'autre, un échange à la fois verbal et non verbal qui permet de créer le climat de confiance dont la personne a besoin pour accéder à sa réalité et reconnaître ce qu'elle est.
Cette démarche aide le patient à réduire son anxiété dans l'immédiat et lui permet d'être mieux préparé en cas de récidive. Les objectifs de la relation d'aide ont été énumérés par J.Travelbee (figure 1) et peuvent aider le patient à donner, graduellement, un sens à ce qu'il vit.13
* Les phases dans la relation d'aide et ses implications
Peplau14 définit quatre phases dans l'entretien de relation d'aide : orientation, identification, exploration et résolution (tableau 4).
* Les actions proposées13 lors d'une relation d'aide comprennent :
La contre-indication principale à la relation d'aide est la présence d'un état confusionnel.
Pour le patient, les résultats escomptés d'une relation d'aide comprennent :
* D'être conscient de son anxiété.
* De se sentir moins anxieux.
* D'utiliser efficacement les ressources et les réseaux de soutien à sa disposition.
Appelé le massage bien-être ou le massage de confort, il s'agit d'un outil d'accompagnement privilégié de la personne en situation d'anxiété.15 Les formes douces de massage semblent réduire le niveau d'anxiété chez certains patients. Le massage permet d'atténuer ce symptôme à un seuil tolérable en apportant une relaxation, une détente et une amélioration du bien-être. Il semble aussi modifier la réponse au stress. Certains patients utilisent le moment du massage comme espace de parole ou d'expression d'émotions.
Le massage a fait l'objet d'essais cliniques contrôlés (tableau 5). Quatre études ont été incluses dans une revue systématique montrant une réduction statistiquement significative de l'anxiété chez des patients atteints d'une maladie oncologique après des séances de massages.16
Les contre-indications principales au massage comprennent : la phlébite, la fièvre, l'inflammation et les maladies de peau (s'abstenir).
Les résultats escomptés de massages comprennent une diminution de l'anxiété souvent accompagnée d'une sensation de relaxation et de calme. Ils peuvent aussi améliorer la douleur, l'humeur et le bien-être général. Nous encourageons l'emploi d'échelles d'évaluation des symptômes en cours de traitement afin d'objectiver son effet.
«La sophrologie est une discipline permettant de développer nos capacités personnelles et d'améliorer ainsi l'existence quotidienne de ceux qui la pratiquent.»17 Cette activité est en lien direct avec la relaxation et la visualisation (visualisation positive soit du passé, soit du présent ou du futur) en prenant conscience de sa respiration, de ses perceptions et de ses émotions.
Ses buts sont d'harmoniser le corps et l'esprit et de rechercher un équilibre de l'être. L'individu arrive, progressivement, à une meilleure connaissance de soi. La compréhension d'autrui et le développement des relations interhumaines lui sont facilités.
Elle permet, ainsi, à chacun de retrouver confiance en soi, de remporter des victoires sur soi-même en faisant disparaître ses peurs. Le patient peut reprendre le contrôle de son corps et des symptômes.
Les données expérimentales (essais cliniques) manquent concernant l'efficacité de la sophrologie en soins palliatifs. Néanmoins, la pratique depuis quatre ans de la sophrologie au Département de réhabilitation et gériatrie des Hôpitaux universitaires de Genève a permis à l'Equipe antalgie et soins palliatifs d'observer, chez une majorité des personnes soignées, un apaisement de leur anxiété.
Les échecs en lien avec cette méthode étaient surtout liés à la difficulté de la personne à détendre son corps par manque de concentration ou encore en raison de troubles cognitifs. En effet, cette démarche comporte une double tâche et requiert une participation active du patient. Le patient doit suivre les instructions du soignant et en même temps porter son attention sur les sensations physiques du corps.
Les contre-indications principales sont les états confusionnels, les troubles de la personnalité et les déficits cognitifs avancés.
Les résultats escomptés comprennent une diminution de l'anxiété, une meilleure gestion des crises anxieuses par l'emploi de la méthode, et un mieux-être.
Le rôle du psychologue, au sein de l'équipe pluridisciplinaire, repose sur la prise en considération des dimensions psychique, subjective et relationnelle de la prise en charge globale de la personne en souffrance. Son approche est basée sur la communication essentiellement. Les actions du psychologue sont décrites dans le tableau 6. Le refus du patient et/ou des troubles cognitifs sévères représentent les contre-indications principales à une telle approche.
Ce type de prise en soins permet de diminuer l'incertitude, de redonner un certain contrôle au patient (et/ou aux proches) et de réduire la symptomatologie anxieuse. L'intervention du psychologue auprès de l'équipe soignante peut permettre à ses membres de mieux vivre la relation avec le patient.
En conclusion, les symptômes anxieux générant une détresse psychologique chez un patient en fin de vie requièrent une prise en charge psychologique qu'il convient parfois d'élargir aux proches mais également à l'équipe soignante, afin de créer un espace d'intersubjectivité apte à contenir les émotions et à rétablir un sentiment de continuité dans le parcours de chacun.
Le psychiatre intervient à la fois auprès du patient et de ses proches, par des entretiens, et auprès des équipes médico-soignantes dans des situations qui peuvent être très chargées d'émotion.
Difficultés rencontrées par les équipes médico-soignantes face à l'anxiété d'un patient en soins palliatifs, telles que perçues par le psychiatre consultant
La situation d'un patient dont la fin de vie se complique d'un état anxieux peut être difficile à vivre pour le médecin et l'équipe soignante. Ceci peut provenir de la charge émotionnelle qu'elle comporte, des contraintes de temps ou des possibilités parfois limitées d'évolution de la situation.
* Vécu émotionnel du professionnel de soins
La maladie incurable, d'autant plus si elle s'accompagne d'anxiété, peut confronter médecins et soignants à un sentiment d'impuissance qui peut les mettre dans une situation de non-réponse, très inconfortable.
La position du soignant par rapport à la fin de vie et la mort, son histoire de vie, ses expériences professionnelles dans ce domaine, le vécu, conscient et inconscient, de ses propres deuils, l'impriment dans son travail quotidien.
Le patient interpelle alors le soignant en tant que personne et peut mobiliser une angoisse, une incertitude que le professionnel de santé doit se permettre de reconnaître et d'accepter, sans culpabilité.
Le médecin doit être sensible à son attitude contre-transférentielle conditionnée par son histoire et son type de personnalité. La rencontre médecin-malade est déterminée par l'inconscient des individus où chacun peut faire rejouer des scénarios personnels.
* Tension entre le temps disponible et le temps nécessaire au cheminement du patient
Lors de crises anxieuses aiguës, une autre difficulté est de trouver rapidement, parfois dans l'urgence, l'attitude adaptée à chaque situation.
Les troubles anxieux peuvent s'inscrire dans le cadre d'une angoisse de mort, avec un temps limité pour le résoudre. Les solutions proposées doivent respecter la continuité de la trajectoire existentielle du patient. Celle-ci peut avoir été marquée par une problématique psychiatrique au long cours ou un fonctionnement particulier de personnalité, ainsi que par les expériences personnelles antérieures. Ces éléments vont toujours colorer la dernière partie de la vie.
* Souci de respecter les capacités d'introspection du patient
Les troubles anxieux peuvent être majorés en raison de conflits intérieurs ou extérieurs non résolus qui requièrent une thérapie de soutien avec mise en mots et éventuellement une tentative de pacification de conflits antérieurs. Cependant, ce cheminement ne peut se faire qu'après identification de ces problèmes intériorisés depuis longtemps, suivie secondairement d'une envie de résolution. Cette démarche ne pourra pas être envisagée chez des patients qui ne peuvent accéder à une introspection et dans l'incapacité de tirer des conclusions de leurs expériences. De plus, une telle démarche, lorsqu'elle est possible, nécessite souvent du temps.
Le psychiatre peut contribuer à mettre en mots le questionnement des soignants, les situations conflictuelles, le sentiment d'épuisement vécu par les soignants devant des demandes qui ne peuvent être satisfaites. Il peut aussi aider l'équipe à identifier la «contagion» de l'anxiété au sein du groupe, une situation où l'état anxieux du patient entre en résonance avec celui des soignants. Cette analyse permet de trouver une adaptation thérapeutique médicamenteuse et comportementale et apporte un ressourcement et une amélioration du «faire face» des soignants.
Lors de crises anxieuses aiguës ou, mieux, avant que celles-ci ne se produisent, le psychiatre peut participer aux discussions de l'équipe médico-soignante visant à l'élaboration d'une stratégie thérapeutique. Un projet de soins avec des consignes thérapeutiques claires améliore la qualité des soins. L'anticipation des problèmes susceptibles de survenir et de leurs solutions possibles permet de diminuer l'anxiété et du patient et du personnel en diminuant les sentiments d'incertitude et d'impuissance.
Le psychiatre, en collaboration étroite avec le psychologue, offre un service de liaison par ses entretiens avec le patient et aussi avec l'équipe médico-soignante.
L'explication de la trajectoire de vie, de l'histoire psychiatrique permet une dédramatisation de la problématique du patient. Dans ce contexte, des réactions inappropriées d'évitement, d'activisme et de surmédication pourront être plus vite identifiées et modifiées en raison d'une analyse plus rapide du mode d'être. Les divisions induites par le fonctionnement du patient pourront être discutées en équipe. Une stratégie commune peut alors être réfléchie et renforcer la cohérence entre soignants grâce à une mise en accord, malgré les différences individuelles face à une même situation clinique.
Les médecins et soignants habitués à prodiguer des soins somatiques sont parfois amenés à soutenir en soins palliatifs un patient aux antécédents de maladie psychiatrique. Le sentiment d'étrangeté, d'inaccessibilité que peut nous faire vivre un schizophrène peut être utilisé comme outil de travail, en nous sensibilisant à nos projections personnelles vis-à-vis de la maladie mentale. Dans ce genre de situation, le professionnalisme acquis dans le cadre de soins palliatifs doit rester le référentiel dans notre approche du patient, tout en s'appuyant sur notre bon sens humain et le respect profond de la personne malade.
Préserver un espace de liberté au patient en fin de vie et lui permettre de rester fidèle à lui-même, exige de la part des professionnels de santé d'être à l'écoute d'eux-mêmes et conscients de leur propre subjectivité. Le respect du cheminement personnel passe par une attitude fondamentale d'écoute. Le patient se sentira moins seul dans ce parcours terminal s'il peut compter sur une relation de confiance, une présence et un soutien inconditionnels. La sincérité, une attitude authentique, une profonde disponibilité pendant le moment d'échange créent un espace de parole dans lequel tous les sujets peuvent être abordés sans appréhension par le patient et le soignant, contribuant à la diminution de l'angoisse. Le soignant s'enrichit lui aussi de ce partage d'expériences.
Nos réflexions et notre attitude personnelle nous aident à changer notre regard. Ceci nous permet d'éviter des réactions de fuite et par là même de rester constructifs et créatifs. Le psychiatre peut favoriser et accompagner une telle démarche d'équipe.
Le traitement pharmacologique est à réserver aux patients souffrant d'une anxiété intense et incapacitante ou qui ne peut être prise en soins par les méthodes non médicamenteuses précédemment décrites. Les médicaments classiquement employés pour l'anxiolyse comprennent les benzodiazépines et autres agonistes GABAergiques ainsi que certains neuroleptiques.
En soins palliatifs, deux situations caractéristiques se présentent au prescripteur.
La première est la situation d'un patient très atteint dans sa santé, ayant de nombreuses comorbidités et de nombreux médicaments concomitants.
Le tableau 7 résume les éléments à retenir pour éviter surdosages et effets indésirables lors de l'administration d'un anxiolytique chez un patient dont les fonctions d'élimination rénales ou hépatiques sont atteintes.
La deuxième situation difficile pour le prescripteur est celle d'un patient en fin de vie qui ne peut presque pas ou plus du tout prendre de médicaments par voie orale, chez qui tout accès veineux est limité ou nul. Dans cette situation, c'est l'indication au traitement anxiolytique elle-même qui est souvent discutée, puis les moyens d'administrer le médicament sélectionné.
Lorsque le patient peut encore déglutir, mais ne pourrait pas avaler un comprimé ou une capsule, le recours à des formulations en gouttes ou à libération accélérée, sont utiles. Il s'agit de solutions orales ou de comprimés orodispersibles : halopéridol (Haldol®) et lévomépromazine (Nozinan®) en gouttes, oxazépam (Seresta®) ou lorazépam (Temesta®) Expidet, rispéridone (Risperdal®) Quicklet, olanzapine (Zyprexa®) Velotab®. Certaines benzodiazépines peuvent être administrées par voie rectale : diazépam (Stesolid®) et midazolam (Dormicum solution®, chez l'enfant). Certains anxiolytiques ont été administrés par voie sous-cutanée : halopéridol (Haldol®), lévomépromazine (Nozinan®), midazolam (Dormicum®) et clonazépam (Rivotril®). Aucun n'est enregistré en Suisse pour administration sous-cutanée, mais cette pratique est décrite dans certaines références de soins palliatifs.32