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Die Zahl der Tinnituspatienten in den Industrieländern ist stark gestiegen. Man spricht daher bereits von einer Volkskrankheit Tinnitus. Allein in der Schweiz lebt rund eine Million Menschen mit Tinnitus-Symptomen. Mit PD Dr. med. Dr. h. c. Andreas Schapowal in Landquart sprach Claude Bürki
Herr Dr. Schapowal, rund eine Million leidet hierzulande an Tinnitus. Trend: Eher wachsend?
Es gibt leider keine neuen und guten epidemiologischen Daten für die Schweiz, sodass man diese Frage nicht abschliessend beantworten kann. Wir können aber annehmen, dass es etwa so ist wie in anderen westlichen Industrienationen, ca. 2 bis 6 Prozent bei Kindern je nach Altersgruppe, 15 Prozent bei allen Erwachsenen, 17,5 Prozent in der Altersgruppe von 40 bis 60, 22,5 Prozent bei den über 60-jährigen. Auf jeden Fall ist es eine Volkskrankheit. Sehr viele Menschen, auch in der Schweiz, ken- nen Ohrgeräusche aus eigener Erfahrung. Meistens nur als kurzes Intermezzo, das einmal auftritt, vielleicht nach Lärmbelastung. Unter Umständen aber auch als chronisches, dann aber auch als problematisches Symptom.
Bei diesem Syndrom «Tinnitus» gibt es auch Begleiterkrankungen – beispielsweise Depressionen können eine Folge davon sein.
Es kann eine Folge sein, es kann aber auch eine Ursache sein. Tinnitus ist im internationalen Code der Diagnosen klassifiziert als Ohrerkrankung, als A 93.1, und ist in der Regel bedingt durch eine Schwerhörigkeit. Das heisst, wir finden in 80 bis 90 Prozent eine Schwerhörigkeit als Ursache oder Auslöser für Ohrgeräusche. Das kann eine Verlegung des Gehörgangs sein, etwa ein Zerumenpfropf, den man beseitigen kann. Es kann eine Mittelohrproblematik sein, eine Trommelfellperforation, eine Mittelohrentzündung, eine Tubenbelüftungsstörung. Meistens sind es Schallempfindungsschwerhörigkeiten, das heisst, Innenohrschwerhörigkeiten. In ganz seltenen Fällen sind es Schäden, die hinter dem Ohr liegen, also ein Tumor im Verlauf des achten Hirnnerven, des Höhrnerven, ein Akustikusneurinom (AKN), ein Kleinhirnbrückenwinkeltumor, ein Hirntumor oder Hirnmetastasen eines anderen Primärtumors oder z. B. eine Multiple Sklerose. Dann ist es wichtig festzustellen, wie die Betroffenheit des Individuums ist. Zwei Drittel sind leichtgradig betroffen, ein Drittel ist mittelgradig betroffen. Ein Prozent der Tinnitus-Betroffenen ist schwergradig oder sehr schwergradig betroffen. Und da kann man aus der Erfahrung durchaus dogmatisch sagen: Alle diejenigen, die schwergradig betroffen sind, sind auch psychisch krank. Das heisst, wir finden Komorbiditäten wie Depression, Angststörung, posttraumatische Belastungsstörung, Anpassungsstörung, Phobien. Es kann auch so sein, dass eine solche psychiatrische Erkrankung – oder auch ein Burnout, wie es heute gerne genannt wird, wenn es um eine Erschöpfungsdepression geht – Auslöser, Ursache für Ohrgeräusche ist bei völlig normalem Hörvermögen. Andere, häufige Probleme, die man sieht, sind Funktionsstörungen der Halswirbelsäule, auch der Kiefergelenke. Da ist es unter Umständen schwierig, Ursache und Wirkung abzuwägen. Aber alles, was man an Unregelmässigkeiten findet, was das Symptom Ohrgeräusch verursachen oder auch verschlechtern kann, soll natürlich behandelt werden – Zervikalsyndrom im weitesten Sinne, besonders im Bereich Kopfgelenk C1, C2, C3. Das kann man sehr gut mitbehandeln, manualmedizinisch, neuralthe- rapeutisch, durch Krankengymnastik, durch medizinische Trainingstherapie. Auch Fehlstellungen der Zähne, Kiefergelenksproblematik, Zähneknirschen (Bruxismus) kann damit verbunden sein. Es kann sein, dass innere Erkrankungen Ohrgeräusche verursachen, Stoffwechselstörungen, Diabetes, Hypertonie. Auch die Cholesterin- und Leberwerte, die Schilddrüsen- und die Nierenfunktion sollen untersucht werden. Man kann vieles abklären; es ist ganz wichtig, dass man den Tinnitus-Betroffenen erklärt, was Ohrgeräusche sind und warum sie sie haben. Es gibt nichts Schlimmeres, als sie im Glauben zu lassen, man wüsste auch nicht, was die Ursachen sind, und helfen könne man ihnen auch nicht… Beides ist falsch und unnötig. Man soll die Betroffenen nicht alleine lassen und bereits in der ersten Sitzung sagen, dass man gut helfen kann. Und das stimmt auch in der Regel.
Wann ist Tinnitus «chronisch»?
Definitionsgemäss ist ein Tinnitus bis zu drei Monaten akut, von drei bis zwölf Monaten subakut, ab einem Jahr chronisch.
Ist bei den chronisch Betroffenen die Heilung schwieriger?
Das ist richtig, man hat sicher die besten Chancen, Ohrgeräusche zu beseitigen, im ganz akuten Stadium, möglichst innerhalb der ersten 48 Stunden. Wir sehen das in der Nasen-Hals-Ohren-Heilkunde nicht als Notfall an, aber durchaus als Eilfall. Genauso mit dem Hörsturz. Man muss nicht nachts um 3 Uhr, wenn man mit einem Ohrgeräusch aufwacht, sofort in die Klinik gehen; das ist nicht so wie beim Herzin- farkt. Man sollte aber doch am nächsten oder am übernächsten Tag, wenn das Symptom immer noch besteht, einen Ohrenarzt aufsuchen, das abklären lassen und die Therapie beginnen. Aber es ist nie zu spät; helfen kann man fast immer.
Es ist auch oft vom Morbus Menière, vom Menièr’schen Trias, die Rede. Was genau versteht man darunter?
Professor Prosper Menière war ein Hals- Nasen-Ohren-Arzt in Paris, der im 19. Jahrhundert die Symptom-Trias Schwindel, Schwerhörigkeit und Ohrgeräusch als Erster beschrieben hat. Das ist dann als Morbus Menière bezeichnet worden. Da- hinter steckt meistens ein sogenannter Hydrops der Cochlea, erklärt durch eine Vermischung von kaliumreicher Endolymphe und kaliumarmer Perilymphe. In dem Labyrinth des Innenohres gibt es zwei Räume, die durch Membranen getrennt sind, mit zwei verschiedenen Flüssigkei- ten, die unterschiedliche Zusammensetzungen von Kalium und Natrium haben. Wenn es nun Risse gibt in dieser Membran oder eine Verstopfung, Überfluss, Verletzungen, dann kann es zu Vergiftungen der primären Sinneszellen kommen. Es können Folgeschäden in der Form von Tinnitus und Dreh- oder Schwankschwindel-Attacken entstehen. Man empfiehlt dann eine Behandlung wie beim Hörsturz, also mit Cortison, mit durchblutungsfördernden Medikamenten, speziell noch mit diätetischen Hinweisen wie salzarmer Ernährung, viel trinken – aber wenig Kaffee –, keine Zigaretten rauchen. Auch da spielen natürlich psychische Faktoren eine Rolle. Die Menièr’sche Erkrankung ist häufig kein einmaliges Ereignis, sondern kann rezidivieren.
Wie stark sind eigentlich Musiker gefährdet?
Musiker sind eigentlich Lärmarbeiter und brauchen einen Gehörschutz wie Bauarbeiter. Im Orchestergraben kann es Lautstärken geben von 100 bis 110 Dezibel oder mehr, das ist etwa Kreissäge und Presslufthammer nebeneinander. Da muss man sich eben schützen. Es gibt sehr gute Untersuchungen von der Suva, die das belegen. Musiker haben eine Wahrscheinlichkeit von 50 Prozent, dass sie schwerhörig sind und dann auch häufig Ohrgeräusche haben, wenn sie keinen adäquaten Hörschutz tragen. Man hat natürlich in den Orchestergräben entsprechende Schallschutzmassnahmen, und natürlich ist jeder individuell aufgefordert, sein Gehör zu schützen. Das gilt natürlich auch für den Lärm in der Freizeit. Ein häufig gemachter Fehler ist, dass man sich bei der Arbeit schützt und in der Freizeit nicht, sich dann z.B. abends bei privatem Musikhören, in Konzert oder Diskothek, mit hundert und mehr Dezibel beschallen lässt.
Ist, wie oft gesagt wird, Tinnitus unheilbar?
So würde ich das nicht sagen. Ich sehe zum Beispiel immer wieder, dass psychogener Tinnitus bei gesunden Ohren aufgrund psychischer Problematik, negativem Stress oder Burnout dann verschwindet, wenn diese Probleme vollständig gelöst sind.
Was gibt es zum Thema «Hörgeräte» zu sagen?
Wenn Schwerhörigkeit die Ursache für Ohrgeräusche ist, kann man versuchen, das medikamentös zu behandeln, um normales Hören wieder herzustellen. Wenn das nicht gelingt, stellt sich immer die Frage, ob man den Hörverlust durch Hörgeräte beseitigen kann. Das gelingt bei der hochgradigen Schwerhörigkeit nicht immer, bei der leicht- oder mittelgradigen Schwerhörigkeit wird das in der Regel gelingen. Auf jeden Fall ist eine Schwerhörigkeit, die sowieso mit einem Hörgerät sinnvollerweise zu versorgen wäre, erst recht bei einem Tinnitus-Betroffenen, ein Grund, dies umgehend zu tun. Dann gehört natürlich zur Beratung des Akustikers, dass er seinen Kunden verschiedene Hörgeräte zeigt, eine vergleichende Hörgeräteanpassung macht und auch hinweist auf die Kombination mit Rausch- oder Klanggeneratoren. Das Phonak Audéo Q kann mit einem Rauschgenerator kombiniert werden, der ein in der Regel angenehm empfundenes, tieffrequentes, in Zeitintervall, in der Amplitude, in der Lautstärke variierendes Rauschen anbietet. Das kann man sich so vorstellen, wie wenn man am Meer sitzt und den Wellen zuhört. Dann wird in der Regel die Aufmerksamkeit von dem als unangenehm empfundenen Ohrgeräusch abgelenkt. Es gibt dafür verschiedene Anbieter wie Phonak, Siemens, ReSound, Widex etc. Ansonsten ist die klassische Tinnitus-Retraining-Therapie, eine Art kogni- tive Verhaltenstherapie, in acht bis zwölf Sitzungen die Methode der Wahl, gerne kombiniert mit einem Rauschgenerator, der eben die Aufmerksamkeit vom Tinni- tus ablenken soll. Das ist eine vorüberge- hende Hilfe, während die Hörgeräte per- manent Hören verbessern sollen. Das ist etwas, was ich im ersten Gespräch, bei der ersten Konsultation prüfe und gege- benenfalls auch den Patienten entspre- chend berate. Medikamentöse Behand- lung, Hörgeräteversorgung, gegebenenfalls in Kombination mit einem Rausch- und Klanggenerator, Psychotherapie im weitesten Sinne – das sind die klassischen Säulen der Behandlung. Es gibt auch die Möglichkeit der Therapie mit der traditionellen chinesischen Medizin, speziell mit der Akupunktur, wobei dort die Wahrscheinlichkeit, dass man helfen kann, nur etwa bei 20 Prozent liegt. Das heisst, ein Therapieversuch ist durchaus möglich, aber man sollte das, wenn es keinen Erfolg hat, nicht wochen- oder monatelang ausdehnen wegen der zu hohen Kosten.
Tinnitus – objektiv und subjektiv, was ist der Unterschied?
Subjektiv ist es immer. Die Frage ist nur: Kann auch der Untersucher diese Geräusche hören? Das kann er, wenn es zum Beispiel Herzfehler, Strömungsgeräusche, Stenosegeräusche sind, die man mit dem Stethoskop hören kann. Der objektive Tinnitus ist auch für den Untersucher hörbar bzw. messbar. Subjektiv heisst, nur der Betroffene nimmt die Ohrgeräusche wahr – das tut er natürlich immer, auch bei objektivem Tinnitus. In 90 Prozent der Fälle ist der Tinnitus nur eine subjektive Wahrnehmung. Das kann bei gutachterlichen Fragestellungen ein Problem sein.
Göbel und Hiller – das ist eine Methode, um den Schweregrad einzuengen…
Es gibt verschiedene psychometrische Tests, um den Grad der Betroffenheit zu messen. Ich bevorzuge den im deutschsprachigen Raum sehr gut standardisierten Fragebogen nach Göbel und Hiller, mit dem man unterscheiden kann in leichtgradig, mittelgradig, schwergradig oder sehr schwergradig betroffen. Es ist wichtig, solche psychometrischen Tests zu benutzen, denn die leichtgradige Betroffenheit erfordert eine andere Therapie als die mittel- oder schwergradige. Bei der schwergradigen oder sehr schwergradigen Betroffenheit muss man nach psychiatrischen Erkrankungen fahnden, und man findet in aller Regel auch etwas.
Was sind das für Krankheitsbilder?
Häufig sind es Depressionen, Angststörungen, posttraumatische Belastungsstörungen. Burnout ist etwas, was weitgehend akzeptiert ist. Klassische psychiatrische Diagnosen überraschen oft, aber man kann sich auf die Validität dieser Tests verlassen. Das ist etwas, was natürlich in die Therapie einbezogen werden muss. Wir haben gerade für diese Patienten im Jahr 2006 eine stationäre Behandlungsmöglichkeit auf der Psychotherapiestation der Psychiatrischen Klinik Waldhaus bei Chur geschaffen, wo wir inzwischen über 250 Patienten behandelt haben, die in der Regel vier Wochen, mindestens drei, manchmal sechs bis acht Wochen bleiben, und die Klinik mit 80-prozentiger Wahrscheinlichkeit in einem wesentlich gebesserten Zustand verlassen. Dort sind die Säulen der Therapie: Psychotherapie, Musik- und Hörtherapie sowie medikamentöse Therapie.
Welche Möglichkeit der Behandlung gibt es sonst noch?
Beim akuten Tinnitus hat sich eine Cortison-Therapie bewährt. Es gibt verschiedene Schemata der oralen Behandlung, man kann das auch intramuskulär spritzen. Durchblutungsfördernde Medikamente können oral oder durch Infusionen gegeben werden, wobei nicht bewiesen ist, dass Infusionen besser wirken als Tabletten. Ich bevorzuge zur Durchblutungsförderung Ginkgo-Blattextrakte. Man wird dann häufig Verbesserungen sehen. In Bezug auf Substitution von Vitaminen oder Mineralstoffen bin ich der Meinung, dass man dort einen tatsächlichen Mangel festgestellt haben sollte. Das heisst, dass ich jetzt nicht hohe Dosen von Magnesium gebe, wenn das Magnesium und Serum normal ist. Ich würde auch eine Anämie nicht mit hohen Dosen von Vitamin B12 oder Folsäure behandeln, wenn diese Laborwerte im Normbe- reich liegen. Eine Substitution von Vitaminen ist nicht evidenzbasiert. In der Schweiz gibt es nur wenige Medikamente zur Behandlung von Tinnitus, die zugelassen sind. Ginkgo-Blattextrakte sind von Swissmedic für die Indikation Tinnitus zugelassen. Bei einem Ginkgo-Blattextrakt hat man zudem noch antioxidative Wirkungen und die Förderung aller Funk- tionen des Geistes wie zum Beispiel Konzentration und Aufmerksamkeit. Deshalb schätze ich das auch begleitend in einer Psychotherapie zu geben.
Zur Psychotherapie oder auch zur stationären Therapie ist natürlich zu sagen: Das ist nicht nach vier Wochen erledigt. Nach der Entlassung muss man ambulant wei- terbehandeln. Welche Form von Psycho- therapie man eben einsetzt – ob das eine Tinnitus-Retraining-Therapie ist, eine ko- gnitive Verhaltenstherapie, eine tiefenpsychologische Behandlung, eine Musiktherapie, eine Hypnose – ist nicht so entscheidend. Etwa zwei Drittel des Erfolgs macht die gute Beziehung zwischen Therapeut und Patient aus. Die muss stimmen; dass man zusammen die Probleme erkennt, bearbeitet und möglichst alle auflöst. Das erfordert natürlich die Bereitschaft des Patienten, mitzuarbeiten, denn sonst ist das nicht möglich.
Es gibt auch noch experimentelle Behandlungsarten. Die transkranielle Magnetstimulation ist eine davon, vor allem in der Psychiatrie. Die Erfolgsquote liegt bei etwa 50 Prozent. Sie ist aber durchaus nicht ungefährlich und ohne Nebenwirkungen; es kann auch schlechter werden, man kann auch Schwindel dazubekommen. Die hyperbare Sauerstofftherapie ist nicht evidenzbasiert bei Tinnitus und wird an den Schweizer Universitäten des- halb auch nicht angeboten. Es ist ein teu- res Verfahren, das seinen Platz hat bei der Behandlung von Barotrauma oder bei schlecht heilenden chronischen exulzerierenden Wunden. Ich schicke meine Patienten nicht zur hyperbaren Sauerstofftherapie. Die «Low-Level-Lasertherapie» halte ich für völlig unwirksam. Dann gibt es verschiedene Verfahren, die Musik filtern oder bestimmte Klänge anbieten, wobei nur die Tinnitusfrequenz oder ein Frequenzbereich bis zu einer Oktave um diese Frequenz ausgespart ist. Die Untersuchungen haben gezeigt, dass es wirksam ist, egal was man an Musik anbietet. Gefilterte Musik, welcher Art auch immer, ist auch wirksam. Ich bevorzuge die Musiktherapie, die eine Form der Psychotherapie ist.
Gibt es Neues, neue Studien, neue Medikamente?
Es gibt leider keine neuen Medikamente gegen Tinnitus. Es ist einiges in der Pipeline, es gibt einige laufende Studien. In den letzten Jahren gab es keine Zulassungen von neuen Medikamenten für die Indikation Tinnitus, und ich sehe in Kennt- nis der aktuellen Forschung auch nichts am Horizont, was in nächster Zeit mit grosser Wahrscheinlichkeit zugelassen werden würde. Trotzdem ist es richtig und gut, wenn gerade an Universitätskliniken geforscht wird, sei es in Tierversuchen, zum Beispiel mit Mäusen oder Ratten, oder auch in klinischen, prospektiven, randomisierten, kontrollierten Doppelblindstudien, die von der entsprechenden Ethikkommission genehmigt sind.
Herr Dr. Schapowal, besten Dank für das Gespräch. Zum Blog