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Abstract
L’urologie pédiatrique sans chirurgie mini-invasive n’est plus imaginable. La plupart des interventions standard sur les voies urinaires de l’enfant sont aujourd’hui possibles par des techniques mini-invasives, et ceci avec des résultats comparables sinon meilleurs qu’avec la chirurgie ouverte. Le patient profite de moins de douleurs, d’un temps d’hospitalisation plus court, d’un retour plus rapide aux activités quotidiennes et de cicatrices absentes ou à peine visibles. On distingue les interventions par laparoscopie, rétropéritonéoscopie, vésicoscopie et endo-urologiques. Cet article se concentre sur les interventions laparoscopiques, en abordant les applications les plus fréquentes en urologie pédiatrique, ainsi que les défis inhérents et les complications les plus fréquentes.
Introduction
La chirurgie mini-invasive a pris une place importante en urologie pédiatrique au courant des deux dernières décennies. La plupart des interventions standard sur la vessie, les uretères et les reins sont actuellement mini-invasives. Les interventions mini-invasives comprennent les interventions par laparoscopie, rétropéritonéoscopie, vésicoscopie et endo-urologiques.
Cet article présente les interventions laparoscopiques les plus fréquentes en urologie pédiatrique et décrit les traits principaux de la rétropéritonéoscopie et de la vésicoscopie. Une description détaillée des interventions endo-urologiques dépasserait le cadre de cet article, à la fin sera donc présenté un aperçu sous forme de tableau.
La laparoscopie en urologie pédiatrique
En 1994 John Duckett, un des urologues pédiatres les plus célèbres aux USA, écrivit un éditorial dans le Journal of Urology sous le titre „Pediatric laparoscopy: prudence please”1). L’éditorial remettait en question le bénéfice de la laparoscopie et attirait l’attention sur ses possibles complications sévères et son apprentissage long et difficile. C’est peut-être la raison pour laquelle la laparoscopie n’a été introduite, comparée à d’autres spécialités, que timidement en urologie pédiatrique. Entre temps la situation a clairement changé, l’urologie pédiatrique n’est plus imaginable sans laparoscopie. Les avantages de la laparoscopie sont connus; pour le patient les petites incisions occasionnent moins de douleurs, une récupération plus rapide et donc une durée d’hospitalisation plus courte, et des cicatrices souvent à peine visibles. Pour le/la chirurgien-ne l’agrandissement optique du champ opératoire permet un travail plus précis.
La plupart des interventions laparoscopiques en urologie pédiatrique concernent des nourrissons et petits enfants, s’agissant en premier lieu de pathologies congénitales. En général sont utilisés deux instruments d’un diamètre de 3 mm (fig.1A). les incisions pour ces instrument sont tellement petites qu’elles sont ensuite à peine visibles (fig. 1B). L’endoscope (une caméra d’un diamètre de 5 mm) est introduit par une incision dans le nombril, cette incision n’étant plus tard presque pas visible non plus (fig 1B). Chez les enfants plus âgés on peut remplacer les instruments de 3 mm par des instruments de 5 mm. Pour les interventions complexes de reconstruction, la laparoscopie assistée par robot est un avantage. Les instruments (fig. 2B) dirigés à partir d’une console (fig. 2A) reproduisent pratiquement les mouvements de la main et du poignet 1:1 (fig. 2C); de plus l’optique stéréoscopique offre une meilleure vue. À l’aide du robot chirurgical on peut effectuer des préparations et reconstructions très fines et précises. En raison de la taille des bras et des instruments (diamètre 5-8 mm), nous n’utilisons le robot (dont nous nous servons régulièrement depuis 2007) qu’à partir de l’âge d’environ 4 ans. L’emploi chez des enfants plus jeunes, y compris les nourrissons, est néanmoins possible et sûr2).
Pour les opérations rénales, p.ex. une héminéphrectomie ou une plastie du bassinet, deux accès sont possibles : transpéritonéal ou rétropéritonéal. En fait le terme correct pour l’accès rétropéritonéal serait rétropéritonéoscopie plutôt que laparoscopie. Lors de la laparoscopie transpéritonéale classique on approche le rein à travers la cavité abdominale. Pour ouvrir le rétropéritoine et atteindre le rein placé dans l’espace rétropéritonéal, on doit en général mobiliser le colon. La rétropéritonéoscopie par contre permet un accès direct au rein, le péritoine reste intact et l’intestin et les autres organes abdominaux ne sont pas touchés. Le rétropéritoine est un espace virtuel qui doit être créé au début de l’intervention rétropéritonéale. Les deux techniques ont des avantages et des désavantages, globalement les résultats sont comparables3). Aucune des deux techniques n’étant clairement meilleure, le choix de l’approche dépendra de l’expérience personnelle du chirurgien.
Recherche du testicule par laparoscopie et orchidopexie
La toute première utilisation de la laparoscopie en urologie pédiatrique a été purement diagnostique, chez des enfants avec des testicules non palpables. Au fil des années l’acte diagnostique s’est mué en acte aussi thérapeutique.
Lorsqu’un testicule n’est pas palpable, une position intra-abdominale ne peut être exclue avec certitude que par laparoscopie. C’est le cas pour 50% des testicules non palpables. Il est très important de diagnostiquer précocement cette situation et de mobiliser le testicule dans le scrotum. Outre le problème de fertilité, les hommes avec un testicule intra-abdominal encourent un risque 6x plus élevé de développer un cancer, qui de plus est en général diagnostiqué trop tard lorsque le testicule est intra-abdominal.
Si à l’âge de 3-6 mois un testicule n’est pas palpable même sous narcose ou mis en évidence dans l’aine par échographie, on procédera à une laparoscopie. La laparoscopie permet de différencier entre une anorchie, une atrophie ou une position intra-abdominale du testicule. Dans ce dernier cas de figure, la mobilisation du testicule peut être effectuée pendant la même intervention. Si les vaisseaux testiculaires s’avèrent assez longs pour un déplacement direct dans le scrotum, le testicule et le cordon sont libérés par laparoscopie et abaissés dans le scrotum à l’aide d’une pince introduite dans la cavité abdominale depuis le scrotum en passant par l’aine. Si les vaisseaux sont par contre trop courts, nous recommandons un procédé en deux étapes (Opération selon Fowler-Stephens 1 et 2). Lors de la première laparoscopie les vaisseaux testiculaires sont sectionnés du côté crânial du testicule intra-abdominal. Dans les six mois se forme une solide vascularisation collatérale le long du canal déférent (fig. 3A). La deuxième étape consiste à préparer, à nouveau par laparoscopie, le testicule avec une languette du péritoine contenant le canal déférent et la vascularisation collatérale (fig. 3B), assez longue pour permettre l’abaissement du testicule dans le scrotum. Lors de la deuxième étape de l’opération selon Fowler-Stephens l’introduction des instruments se fait par les cicatrices existantes, qui seront à peine visibles après les deux interventions. L’intervalle entre les deux opérations étant de 6 mois, la première devrait avoir lieu, comme mentionné, à l’âge d’environ 6 mois pour pouvoir effectuer l’abaissement avant l’âge d’un an.
Malgré l’approche en deux temps, une atrophie du testicule ou une récidive sont possibles. Dans une étude comprenant 102 patients, 9 (8.8%) ont subi une atrophie testiculaire et autant de patients (9, 8.8%) une rechute avec un testicule à nouveau haut placé4).
Pyéloplastie laparoscopique
Dans notre clinique urologique, la pyéloplastie laparoscopique (fig. 4A) est l’intervention laparoscopique la plus fréquente après celle pour des testicules non-palpables. L’incidence de la sténose de la jonction pyélo-urétérale est d’environ 1:1000 nouveau-nés; elle peut être intrinsèque ou extrinsèque. La première consiste en une sténose ou hypoplasie de la jonction pyélo-urétérale (fig. 4B), occasionnant une obstruction. Lors d’une sténose extrinsèque l’obstruction est due à des vaisseaux inférieurs accessoires (crossing vessels) qui croisent la jonction pyélo-urétérale (fig. 4C). L’obstruction par un crossing vessel n’est souvent qu’intermittente et n’est alors diagnostiquée qu’à l’âge scolaire ou tard dans l’adolescence. L’obstruction intermittente occasionne des douleurs en colique (syndrome de Dietl) lors d’une bonne hydratation et diurèse (p.ex. suite à une grande quantité de liquide après avoir pratiqué du sport ou des boissons diurétiques comme du thé froid, café, bière, etc.). Les sténoses intrinsèques par contre sont généralement asymptomatiques et l’hydronéphrose est découverte avant la naissance. Si l’hydronéphrose s’accentue et la fonction rénale (examinée par scintigraphie ou uro-IRM) se détériore après la naissance, l’indication à la pyéloplastie est donnée. D’autres indications sont l’apparition de douleurs, des infections urinaires ou la formation de calculs. Pour les sténoses intrinsèques, la pyéloplastie est effectuée en général chez le nourrisson ou pendant la petite enfance, dans certains cas même avant le 3ème mois de vie.
Dans notre clinique, les pyéloplasties sont effectuées à tout âge exclusivement par laparoscopie, pour les enfants dès 4 ans à l’aide du robot chirurgical. La pyéloplastie consiste dans un premier temps à dégager la jonction pyélo-urétérale puis à séparer l’uretère du bassinet rénal. Une éventuelle sténose ou segment hypoplasique sont excisés, l’uretère est spatulé latéralement et refixé au bassinet (fig. 4A). En présence de vaisseaux inférieurs qui croisent, l’anastomose est effectuée du côté ventral de ces vaisseaux (fig. 4D).
La pyéloplastie laparoscopique est considérée comme une intervention reine qui demande une grande expertise et adresse, notamment chez le nourrisson. Dans l’espace étroit de l’abdomen d’un nourrisson, la préparation de la jonction pyélo-urétérale et la suture de l’anastomose sont un défi. On recommande de protéger passagèrement l’anastomose par une sonde urinaire ou un stent introduit par voie percutanée. Des études montrent que la pyéloplastie laparoscopique peut être effectuée de manière aussi sûre et avec le même succès que la méthode ouverte5,6). Pour les enfants plus âgés on a néanmoins souvent recours au robot chirurgical.
Globalement la pyéloplasie mini-invasive a, indépendamment de la technique utilisée (transpéritoneale, rétropéritonéale ou assistée par robot), un taux de succès de 95-98%, avec un taux de complications bas, comparable à celui de la pyéloplastie ouverte7-9).
Urétéro-urétérostomie laparoscopique
La duplicité rénale a une prévalence élevée (env. 1% de la population) mais n’a en général pas de conséquence médicale. Dans certains cas elle peut néanmoins causer des problèmes. Le plus souvent c’est le système du pôle supérieur qui est ectopique ou associé à une urétérocèle, ce qui occasionne une obstruction et/ou de l’incontinence. Le système du pôle inférieur présente typiquement un reflux vésico-urétéral (RVU). L’implantation aberrante, l’obstruction et le RVU de l’uretère distal, dus à une duplicité, peuvent être corrigés par une anastomose directe de l’uretère pathologique sur le sain, soit une urétéro-urétérostomie (fig. 5A). On peut p.ex. anastomoser l’uretère du pôle supérieur aboutissant en dessous du sphincter ou dans le vagin, avec l’uretère du pôle inférieur, et remédier ainsi à l’incontinence qu’il occasionne (fig. 5A). Les uretères sont exposés à hauteur du croisement avec les vaisseaux iliaques et on pratique une anastomose termino-latérale, protégée temporairement par une sonde. La partie distale de l’urètre détaché est sectionnée aussi loin que possible en direction caudale. La technique de l’urétéro-urétérostomie laparoscopique et l’expertise requise sont comparables à la pyéloplastie laparoscopique. L’alternative à l’urétéro-urétérostomie est la réimplantation ouverte des deux uretères dans la vessie, une intervention nettement plus invasive.
En principe l’urétéro-urétérostomie comporte le risque d’une sténose à l’endroit de l’anastomose, pouvant provoquer une obstruction de l’uretère «receveur» et donc un trouble de la fonction de la partie de rein non intéressée. Dans de rares cas, le reflux dans un moignon urétéral trop long peut être source d’infection.
Dans notre expérience l’urétéro-urétérostomie laparoscopique est une méthode sûre et efficace10), et nous n’avons à ce jour pas constaté de complications liées à l’anastomose ou au moignon.
Néphrectomie ou héminéphrectomie laparoscopique
Des reins ou parties de rein (pôle supérieur/inférieur) non fonctionnels, occasionnant des troubles (p.ex. méat ectopique de l’uretère du pôle supérieur avec incontinence) ou des complications (infections urinaires fébriles), doivent être enlevés. Il est possible d’effectuer une néphrectomie ou une héminéphrectomie mini-invasive par laparoscopie (ou rétropéritonéoscopie). Les reins ou parties de rein non fonctionnels sont en général tellement hypoplasiques qu’ils peuvent être enlevés par l’accès de la caméra à travers le nombril. L’héminéphrectomie laparoscopique est une intervention délicate, malgré le fait qu’elle soit mini-invasive en ce qui concerne l’accès (petites incisions) et les douleurs postopératoires. Chez les petits enfants l’irrigation sanguine du rein est très sensible; une mobilisation trop importante ou des traumatismes tissulaires dans la région du hile peuvent engendrer des troubles de la perfusion de la partie rénale conservée11). Des instruments spécifiques scellants permettent de sectionner le parenchyme rénal sans hémorragie trop importante; il faut néanmoins veiller à ne pas ouvrir le bassinet de la partie de rein conservée. Dans jusqu’à 35% des cas peuvent se former des collections de liquide à l’emplacement de la partie rénale ôtée11,12), néanmoins sans répercussion clinique. Les complications dues au moignon restant de l’uretère sont rares (cf. aussi urétéro-urétérostomie laparoscopique). Globalement la néphrectomie ou héminéphrectomie laparoscopique ont des taux de succès et de complications comparables à l’opération ouverte, avec toutefois les avantages connus de la laparoscopie13,14).
Traitement anti-reflux
L’opération anti-reflux a pour but de rallonger la partie vésicale intramurale de l’uretère. En se remplissant, la vessie comprime ainsi cette partie de l‘uretère et empêche un RVU. La partie intramurale de l’uretère peut être rallongée par différentes techniques. La variante la moins invasive consiste à injecter un produit au niveau de la jonction urétéro-vésicale (cf. endo-urologie). Plus invasive mais avec un taux de succès supérieur, est la réimplantation de l’uretère, possible selon différentes méthodes. On distingue la réimplantation intravésicale (d’après Cohen ou Politano-Leadbetter) ou extravésicale (d’après Lich-Grégoire). Pour la réimplantation intravésicale l’accès se fait depuis l’intérieur de la vessie, celle-ci est donc ouverte, l’uretère est descellé de la paroi vésicale pour être refixé de sorte à se trouver en partie sous la muqueuse. Avec l’opération extravésicale d’après Lich-Grégoire la vessie reste fermée, le détrusor est incisé à partir de l’orifice urétéral en laissant la muqueuse intacte. Le détrusor est ensuite fixé par-dessus l’uretère, formant ainsi également un tunnel sous-muqueux.
La réimplantation intravésicale classique de l’uretère, effectuée typiquement entre l’âge de 1 et 3 ans, a une morbidité très faible malgré la laparotomie selon Pfannenstiel et l’ouverture de la vessie. De plus ce type d’incision est esthétiquement à peine visible. Ce sont certainement des raisons pour lesquelles cette méthode est toujours considérée comme standard. Une autre raison est le fait que l’alternative mini-invasive est complexe et son apprentissage long. Contrairement à la laparoscopie, les appareils et instruments ne sont pas introduits dans la cavité abdominale, mais directement dans la vessie. On parle donc de (trans-) vésicoscopie. La vessie est remplie de CO2, ce qui permet une bonne visualisation, l’espace dans la vessie est par contre nettement plus limité que dans la cavité abdominale et la réimplantation avec les instruments de chirurgie mini-invasive très exigeante. Pour cette raison la réimplantation par (trans-) vésicoscopie n’est effectuée que dans certains centres, et il n’est actuellement pas encore certain que les résultats soient aussi bons qu’avec l’opération ouverte.
Chez l’enfant plus âgé on a en général recours à une autre technique. Plus l’enfant est grand, plus la vessie se situe en profondeur dans le petit bassin, ce qui rend l’intervention intravésicale plus difficile. Ici s’impose donc la laparoscopie extravésicale selon Lich-Grégoire. Par la laparoscopie on obtient une très bonne vision de la face postérieure de la vessie et des orifices urétéraux. L’intervention elle-même demande par contre de très bonne capacités laparoscopiques. Avec de l’expérience on obtient quand-même d’aussi bons résultats qu’avec l’opération extravésicale ouverte15). Le robot chirurgical peut s’avérer une aide précieuse, l’amplitude des mouvements des bras du robot dans le pelvis facilitant l’incision du détrusor, le déplacement de l’uretère et la suture du détrusor par-dessus l’uretère. Il est important de rappeler qu’une intervention extravésicale bilatérale peut engendre dans jusqu’à 20% des cas des troubles de la vidange vésicale. Les patients doivent donc être informés qu’ils devront porter un cathéter jusqu’à deux semaines après l’opération.
Interventions endo-urologiques
Des interventions endo-urologiques diagnostiques et thérapeutiques sont effectués avec des instruments fins, rigides ou flexibles. Les endoscopes sont introduits par l’urètre ou par voie percutanée directement dans le bassinet. Cela permet de bien visualiser l’urètre, la vessie, les uretères et le bassinet, et les interventions peuvent être effectuées immédiatement. Les endoscopes ont un canal de travail qui permet l’introduction de pinces pour biopsie ou pour le retrait de corps étrangers, de lames, de sondes pour l’application d’un courant pour couper ou coaguler, de paniers à calculs ou de sondes laser pour la fragmentation de calculs ou pour l’incision de tissus. Grâce à la miniaturisation des instruments de ces dernières années, on trouve actuellement des endoscopes d’un diamètre de 1.5-3.5 mm permettant l’utilisation déjà chez les petits enfants.
Le tableau 1 donne un aperçu des interventions endo-urologiques les plus fréquentes en chirurgie pédiatrique.
Les instruments sont introduits dans la vessie, les uretères et les reins à travers l’urètre. Pour le traitement de calculs, l’accès au bassinet est possible aussi directement par voie percutanée.
Conclusion
La chirurgie mini-invasive a subi des développements impressionnants en urologie pédiatrique ces dernières années. La plupart des interventions standard sur les voies urinaires sont possibles avec un traumatisme minimal des tissus, avec des résultats aussi bons sinon meilleurs comparé à la chirurgie ouverte. Il en résulte un avantage indéniable pour les patients. Les interventions mini-invasives complexes devraient néanmoins être effectuées dans des centres avec un volume de patients suffisant et l’expérience qui en résulte, afin d’éviter des temps d’opération inutilement longs et des complications.
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