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Altersbedingte Makuladegeneration (AMD)
Einführung
Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) ist in den Industriestaaten eine der häufigsten Ursache der Erblindung bei den über 50-Jährigen. Die alterbedingte Makuladegeneration kann in 2 Formen unterteilt werden: die trockene Form und die feuchte Form.
Die trockene alterbedingte Makuladegenration ist viel häufiger und macht 85-90% der Fälle aus. Die trockene AMD schreitet sehr langsam fort und führt in 5-10% der Fälle zur Erblindung.
In 10-15% der Fälle handelt es sich um eine feuchte altersbedingte Makuladegeneration, die schnell fortschreitet und ohne Behandlung sehr oft eine zentrale Erblindung verursacht. Wir sprechen von einer zentralen Erblindung, weil die Netzhautperipherie bei dieser Erkrakung unbetroffen bleibt.
Beide Formen sind nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft unheilbar. Die trockene Form kann heute leider gar nicht behandelt werden. Hingegen kann die feuchte Form mit sogenannten intravitrealen Injektionen behandelt werden. Diese Behandlung kann die Progression der Erkrankung deutlich verlangsamen und teilweise stoppen.
In vielen Fällen verbessert sich die Sehschärfe nach den Injektionen, aber das primäre Ziel der Injektionen ist die Stabilisierung der Erkrankung und der Sehschärfe.
Die Erkrankung ist ziemlich häufig, 10% der über 65-Jährigen und 25% der über 75-Jähringen sind entweder von der feuchten oder von der trockenen Form betroffen.
Was ist die Makula?
Die Makula ist das Zentrum der Netzhaut, wird auch Netzhautmitte genannt. Die Makula (gelber Fleck) ist die Stelle des schärfsten Sehens. Hier befinden sich die meisten farbempfindlichen Sinneszellen (Zapfen) der Netzhaut.
Im Zentrum der Makula liegt die Fovea, die Makulagrube, die über das grösste Auflösungsvermögen der Netzhaut verfügt.
Die einfallenden Lichtstrahlen werden von der Hornhaut und der Augenlinse auf die Makula fokussiert, damit ein scharfes Bild entsteht.
Ursachen der AMD
Bei der Entstehung der altersbedingten Makuladegeneration spielen mehrere Faktoren zusammen. Der wichtigste Risikofaktor ist die Alterung.
Im Alter nimmt die Erholungsfähigkeit des retinalen Pigmentepithels (Untergrund der neurosensorischen Netzhaut) ab und Stoffwechselprodukte lagern sich in der Netzhaut ab. Die Sinneszellen, die sogenannten Fotorezeptoren werden durch diese Veränderungen beschädigt und ein degenerativer Prozess setzt ein.
Neben der Alterung spielen folgende Risikofaktoren bei der Entstehung der Makuladegeneration eine Rolle:
- weibliches Geschlecht
- Bluthochdruck
- erhöhte Cholesterinwerte
- Herz- und/oder Gefässerkrankungen
- Rauchen
- Weitsichtigkeit
- helle Irisfabre
- weisse Hautfarbe
- genetische Veranlagung
- Sonnenschein
Symptome
In der Frühphase haben die meisten Patienten keine Beschwerden. Während einer Routine-Augenuntersuchung stellt der Augenarzt milde Veränderungen in der Makula fest (trockene AMD). Im Verlauf verschlechtert sich die Sehschärfe, das Kontrastempfinden, das Farbensehen und die Anpassung an unterschiedliche Lichtverhältnisse .
Ein zentraler Gesichtsfeldausfall tritt auf, der sich im Laufe der Zeit vergrössert. Vor allem bei der feuchten Form tritt verzerrtes Sehen (Metamorphopsie) auf. Dies bedeutet, dass man die geraden Linien verzogen sieht.
Trockene Makuladegeneration (trockene AMD)
Bei der trockenen (nicht exudativen) Makuladegeneration erscheinen kleine, gelbliche, rundförmige Drusen im retinalen Pigmentepithel und das retinale Pigmentepithel weisst Pigmentveränderungen auf.
Die Drusen sind eigentlich abnormale Verdickungen der inneren Schicht der Bruch-Membran (unterste Schicht des Untergrundes, unter dem retinalem Pigmentepithel). Wenn sich diese Verdickung vom Rest der Bruch-Membran abhebt, wird die Veränderung Pigment Epithel Abhebung genannt.
Die Dursen können die darüber liegenden Fotorezeptoren in unterschiedlichem Aussmass beeinträchtigen. Am Anfang verursachen wenige und kleine Dursen pratkisch keine Sehbeschwerden.
Später bei Vergrösserung, Verschmelzung und Zunahme der Drusen wird das Sehvermögen beeinträchtigt. Die Fotorezeptoren können nicht mehr in einer normalen Umgebung existieren und beginnen abzusterben.
Im fortgeschrittenen Stadium sterben immer mehr Fotorezeptoren ab und es erscheinen Flächen, die sehr wenig oder keine Fotorezeptoren mehr enthalten. Dieser landkartenartige Verlust der Fotorezeptoren wir als geographische Atrophie bezeichnet. Das ist das Endstadium der trockenen Makuladegeneration.
Es ist wichtig anzumerken, dass die trockene Makuladegeneration in eine feuchte Form übergehen kann.
Die Drusen können klein (<64 Mikrometer), mittelgross (63-124 Mikrometer) oder gross (>125 Mikrometer) sein. Anhand der Grenzen der Drusen werden weiche, harte und konfluierende (verschmelzende) Drusen unterschieden.
Der Augenarzt diagnostiziert die trockene Makuladegeneration typischerweise mit Biomikroskopie an der Spaltlampe und mit der optischen Kohärenztomographie (OCT). Mithilfe der Biomikroskopie sind die Drusen und die Pigmentveränderungen gut zu erkennen.
In der OCT zeigen sich kleine Erhebungen am Untergrund (retinales Pigmentepithel), welche mit den Drusen vereinbar sind. In der trocken Form ist keine Flüssigkeitsansammlung in der Netzhaut zu sehen.
Die trockene Makuladegeneration kann zur Zeit nicht behandelt werden. Leider existiert kein Medikament, dass die Progression der Erkrakung verhindern kann.
Augenärzte und Forscher arbeiten fieberhaft an einer Lösung und einige vielversprechende Medikamente sind unterwegs, aber diese müssen noch mehrfach getestet werden.
2001 erschien die AREDS-Study in den USA, die sich mit Nahrungsergänzungsmitteln befasste. Diese Studie bewies, dass die Kombination von 500 mg Vitamin C, 400 IU Vitamin E, 15 mg Beta Karotin, 80 mg Zink und 2 mg Kupfer als Kupferoxid kann das Fortschreiten der Erkrankung vom Stadium 3 (mindestens eine grosse Druse oder 10 mittelgrosse Drusen oder eine beginnende geographische Atrophien die die Makulagrube nicht betrifft) ins Stadium 4 (geographische Atrophie oder CNV) um 25% verringern.
Im Jahr 2006 wurde die AREDS 2-Study veröffentlicht. Diese Studie untersuchte, ob die ursprüngliche AREDS-Kombination durch den Zusatz von Omega-3-Fettsäure, Lutein und Zeaxanthin, die Entfernung von Beta Karotin und die Reduktion von Zink verbessert werden kann.
Die AREDS 2-Studie stellte fest, dass die Ergänzung der ursprünglichen Kombination durch Omega-3-Fettsäure, Lutein und Zeaxanthin keine zusätliche Wirkung hat. Die Studie stellte weiterhin fest, dass die Entfernung von Beta-Karotin das Lungenkrebsrisiko in rauchenden Patienten deutlich reduzierte.
Es ist empfehlenswert, dass jeder Augenarzt den Patienten mit trockener AMD ein Amsler-Gitter mitgibt. Das Amsler-Gitter dient als Test, damit die Progression der Makuladegeneration rechtzeitig erkannt werden kann.
Das Amsler-Gitter besteht aus einem gitterförmigen Muster mit einem Fixierpunkt in der Mitte. Der Patient muss auf den Fixierpunkt schauen und dabei kann er beobachten, ob die Gitterlinien irgendwo verzerrt sind. Ungerade, verzogene Linien sind ein Hinweis auf die Progession der Erkrankung. Durch den Amsler-Gitter können die Patienten ihr Sehvermögen zu Hause testen und ersparen unnötige Augenarztbesuche.
Feuchte Makuladegeneration
Im Gegensatz zur trockenen Makuladegeneration erfolgt die Abnahme der Sehschärfe bei der feuchten Makuladegeneration rasch. Patienten beschreiben neben der schnellen Sehverschlechterung verzerrtes Sehen und Gesichtsfeldausfall im Zentrum oder um das Zentrum. Aufgrund der zentralen Sehverschlechterung können die Patienten keine Gesichter mehr erkennen.
Die feuchte (exudative) Makuladegeneration entsteht durch die Ausbildung von neuen Gefässen unter der Netzhaut. Diese Gefässneubildungen heissen in der medizinischen Fachsprache choroideale Neovaskularisationen (CNV). Die genaue Ursache der Gefässneubildung ist leider noch nicht vollständig geklärt. Diese neuen Gefässe entspringen den Aderhautgefässen unter der Netzhaut.
Die neuen Gefässe wachsen nach oben und entweder durchdringen die Netzhaut und wachsen in die Netzhaut hinein (Typ 2 CNV) oder sie verbreiten sich direkt unter der Netzhaut (Typ 1 CNV). Es gibt eine seltenere dritten Variente (Typ 3 CNV, RAP), bei der die neuen Gefässe im Netzhautgewebe entstehen und nach unten, Richtung Aderhaut wachsen.
Diese neuen Gefässe sind keine stabilen Blutgefässe. Diese Gefässe verfügen über dünne Wände und teilweise über Löcher. Das Blut oder das Blutserum sickert durch die dünnen Gefässwände und/oder die Löcher durch und die Flüssigkeit sammelt sich in oder unter der Netzhaut. Diese Flüssigkeitsansammlung führt zum rasanten Abfall der Sehkraft.
Die Diagnostik der feuchten Makuladegeneration erfolgt mit der Biomikroskopie an der Spaltlampe, der OCT und der Fluoreszenzangiographie, die eine Farbstoffuntersuchung ist. Der untersuchende Augenarzt erkennt an der Spaltlampe ein Ödem oder Blutflecken in der Makula.
Die OCT zeigt Flüssigkeit in und/oder unter der Netzhaut oder unter dem Untergrund (retinalem Pigmentepithel.) Die Farbstoffuntersuchung, die Fluoreszenzangiographie ist eine altbewährte Methode zur erkennung der sickernden Gefässneubildungen. Dem Patienten wird ein Farbstoff in die Vene verabreicht. Dieser Farbstoff verteilt sich im ganzen Kreislauf, auch in den Augen.
Wie vorher erwähnt wurde, sickert das Blut mit dem Farbstoff durch die dünne Wände der Gefässneubildungen aus. Während der Untersuchung wird die Netzhaut mit einer Kamera beobachtet und die sickernden Stellen können durch den Farbstoff gut erkannt werden.
Die Fluoreszenzangiographie hilft dem Augenarzt, die trockene Makuladegeneration von der feuchten Makuladegeneration zu unterscheiden.
Die feuchte Makuladegeneration (feuchte AMD) kann seit ca 15 Jahren behandelt werden. Leider kann die Erkrakung nicht vollständig geheilt werden, aber die Progession der Krankheit kann deutlich verlangsamt werden. Die Sehschärfe kann verbessert werden.
Die Behandlung erfolgt durch die Verabreichung von Spritzen in den Glaskörper. Die Spitzen enthalten einen Wirkstoff, der die neu gebildetetn Gefässe verdrängt und eliminiert. Dadurch kann die Netzhaut die Flüssigkeit abpumpen und die Sehschärfe kann stabilisiert und/oder verbessert werden.
Der Wirkstoff heisst Anti-VEGF oder VEGF-Hemmer. VEGF steht für den Ausdruck vascular endothelial growth factor =vaskulärer endothelialer Wachtstumsfaktor. Dieser Wachstumsfaktor wird bei Sauerstoff- und Nährstoffmangel in der Netzhaut ausgeschüttet und er regt die Bildung von neuen Gefässen an.
Bei der feuchten Makuladegeneration wird dieses Wachtstumshormon ausgeschüttet, weil es sich hier auch um einen Sauerstoff- und Nährstoffmangel handelt.
Aktuell sind 3 Wirkstoffe auf dem Markt: Ranibizumab, Aflibercept und Bevacizumab (off-label). Diese intravitrealen Injektion (intravitreal: im Glaskörper) werden in regelmässigen Abständen verabreicht. Die Makula kann sehr gut mit der OCT verlaufskontrolliert werden.
Der Netzhautspezialist entscheidet selber ob er die Anti-VEGF-Injektion in monatlichen Abständen (PRN) injiziert oder er dehnt die Abstände zwischen den einzelnen Injektionen aus (treat and extend).
Solange die Makula Flüssigkeit aufweist, muss sie bespritzt werden. Auf die Injektion kann nur dann verzichtet werden, wenn mehrere Anti-VEGF-Injektionen keine Verbesserung in der Makulastruktur und/oder in der Sehleistung erbrachten.
Zusammenfassung der altersbedingten Makuladegeneration
Die altersbedingte Makuladegeneration kann eine gewaltige Auswirkung auf das Alltagsleben der Patienten haben. Die Erkrankung muss frühzeitig erkannt und regelmässig kontrolliert werden.
Die trockene Makuladegeneration schreitet nur sehr langsam fort und in gewissen Fällen bleibt über längere Zeit stabil.
Die feuchte Form kann und muss sofort behandelt werden, damit eine möglichst gut Sehschärfe gewährleistet werden kann. Ohne Therapie führt die feuchte Makuladegeneration zu einer Erblindung im Sehzentrum.
Die feuchte Form wird mit Injektionen behandelt, welche in den Glaskörper eingespritzt werden. Der Wirkstoff dieser Injektionen verdrängt die Gefässneubildungen.
Unser Augenarzt in Zürich Opfikon kennt sicht sowohl mit der trockenen als auch mit der feuchten Makuladegeneration ausgezeichnet aus. Bei Fragen oder entsprechenden Symptomen können Sie sich immer an das Lux Augenzentrum wenden.