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L'hypertension pulmonaire sur maladie thromboembolique est due à l'obstruction des artères pulmonaires par des embolies, à leur lyse incomplète, ainsi qu'à un remodelage des artérioles des territoires occlus et non occlus. Jusqu'à 4% des patients ayant survécu à une embolie pulmonaire aiguë développent une hypertension pulmonaire chronique. Une démarche diagnostique rigoureuse permet d'identifier cette affection, d'en évaluer le retentissement fonctionnel et hémodynamique et de déterminer le degré d'extension de l'atteinte vasculaire. L'endartériectomie pulmonaire chirurgicale dans des centres spécialisés est le traitement de choix pour des patients sélectionnés. D'autres modalités thérapeutiques incluent la transplantation, l'angioplastie pulmonaire au ballon, ainsi que les traitements pharmacologiques par vasodilatateurs pulmonaires.
L'hypertension pulmonaire (HTP) associée à la maladie thromboembolique chronique (chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH) est considérée comme consécutive à l'obstruction des artères pulmonaires de gros calibre par des embolies aiguës ou récurrentes et à une organisation des caillots sanguins persistants après une lyse spontanée incomplète. Cette cause d'HTP est potentiellement curable et la stratégie diagnostique doit sélectionner les candidats qui bénéficieront d'un traitement spécifique par endartériectomie pulmonaire (EAP). Nous retracerons dans cette revue les aspects essentiels de la démarche diagnostique et des investigations permettant de poser l'indication à une EAP, ainsi que des alternatives thérapeutiques. Le tableau 1 indique la nouvelle classification des diverses formes d'hypertension pulmonaire adoptée en 2003, parmi lesquelles se trouve la CTEPH.
L'évolution naturelle d'une embolie pulmonaire aiguë résulte habituellement en une résolution complète ou sub-totale du thrombus avec restauration d'une hémodynamique normale. Toutefois, 0,1 à 3,8% des patients ayant souffert d'un épisode thromboembolique pulmonaire aigu vont présenter des anomalies tant de la résolution du thrombus que du remodelage vasculaire conduisant à une vasculopathie pulmonaire identique à celle de l'hypertension artérielle pulmonaire idiopathique puis au diagnostic de CTEPH et cela malgré une anticoagulation thérapeutique.1-3
Parmi les éléments cliniques favorisant l'évolution vers le diagnostic de CTEPH prospectivement identifiés par Pengo et coll. on relève : un antécédent d'embolie pulmonaire, un défaut de perfusion étendu à la scintigraphie pulmonaire, une origine idiopathique à l'embolie pulmonaire, le jeune âge ainsi que la résolution incomplète d'un thrombus, avec une incidence cumulative de CTEPH de 1%, 3,1% et 3,8% à six mois, une année et deux ans respectivement après un épisode thromboembolique pulmonaire initial.2
Facteurs de risque de CTEPH
Alors qu'il n'est pas étonnant de constater que l'existence d'une fibrinolyse anormale et/ou de facteurs prothrombotiques prédispose à la maladie thromboembolique chronique, il est intéressant de relever que comparativement à l'hypertension artérielle pulmonaire idiopathique, des taux particulièrement élevés d'anticorps antiphospholipides ont été décrits chez les patients souffrant de CTEPH.4 D'autres facteurs de risque potentiels pour le développement d'une CTEPH incluent des situations cliniques thrombogènes telles qu'une splénectomie, une hémoglobinopathie, une dérivation ventriculo-atriale pour hydrocéphalie, une sonde de pacemaker endo-veineuse et des maladies inflammatoires chroniques.5-7 Une prédominance chez la femme et une association avec certains HLA ont aussi été rapportées au Japon (HLA-B*5201 et DPB1*0202), suggérant que la CTEPH puisse être contrôlée par les loci HLA-B et DPB1.8
Une résorption incomplète des embolies pulmonaires initiales résulte avec le temps en une organisation des emboles au sein de tissus fibreux, associés à une disparition de l'intima des vaisseaux artériels et une infiltration de la media. Le pseudo-épaississement fibreux intimal s'étend de manière croissante des artères pulmonaires proximales jusqu'au niveau lobaire et segmentaire, associé ou non à une occlusion du réseau vasculaire distal.7 Alors que l'HTP survient lorsque la capacitance du lit vasculaire pulmonaire non occlus ne permet plus d'absorber le débit cardiaque, c'est l'étendue de l'obstruction vasculaire qui détermine sa sévérité, avec plus de 40% de lit vasculaire occlus dans la majorité des cas de CTEPH. La progression de l'atteinte peut être expliquée par de nouvelles embolies pulmonaires, par la formation de thromboses in situ et par des phénomènes de remodelage vasculaire avec prolifération excessive de cellules musculaires lisses de la paroi des petites artères distales aussi bien dans les territoires occlus que non occlus.
Une classification en quatre sous-types de maladie thromboembolique chronique basée sur la morphologie, la distribution des thrombi et la pathologie de la paroi artérielle lors de l'intervention a été proposée récemment et représente un facteur prédictif du devenir des patients après EAP (tableau 2).9
La survie du patient souffrant d'HTP est corrélée avec le degré d'hypertension au moment du diagnostic. Ainsi, la survie à dix ans est de 50% pour des pressions artérielles pulmonaires moyennes (PAPm) de 31 à 40 mmHg, de 20% pour des PAPm de 41-50 mmHg et chute à 5% pour des PAPm L à 50 mmHg.10
Le pronostic particulier de la CTEPH a toutefois été sensiblement modifié par l'avènement de l'EAP puis par le gain d'expertise des centres spécialisés. Depuis les premières EAP effectuées dans les années 70 sous l'impulsion de K. Moser et N. Braunwald à l'Université de Californie de San Diego (Etats-Unis), les taux de mortalité périopératoire sur un collectif de plus de 1500 cas ont ainsi régressé de 17% (1970-1990) à 4,4% (1998-2002).11 Le pronostic à long terme après EAP est par ailleurs très satisfaisant avec des taux de survie de 75% à six ans sur une cohorte de 532 patients suivis jusqu'à 19 ans.12
La symptomatologie, les signes cliniques et les examens paracliniques sont communs à toutes les formes d'HTP et bien décrits dans d'autres travaux.13 Ci-dessous, nous ne reverrons que les aspects spécifiques de la CTEPH.
Radiographie du thorax : Satoh et coll. ont démontré que l'association de modifications pleurales et d'une zone parenchymateuse avasculaire ou d'une artère pulmonaire droite dont le diamètre de la portion descendante est L 20 mm permet de différencier la CTEPH d'une hypertension artérielle pulmonaire idiopathique ou postcapillaire, avec une sensibilité de 78% et une spécificité de 92%.14
Scintigraphie pulmonaire : en cas de CTEPH et contrairement à une HTP d'autre origine, la scintigraphie pulmonaire révélera un ou plusieurs défauts de perfusion lobaire ou segmentaire associés à une ventilation normale. Cet examen permet ainsi de différencier une CTEPH d'une hypertension artérielle pulmonaire idiopathique avec une sensibilité de 90-100% et une spécificité de 94-100%.13 Il est important de relever que comparativement à l'artériographie pulmonaire, la scintigraphie sous-estime la sévérité de l'obstruction des gros vaisseaux.
Angio-scanner spiralé thoracique : cet examen présente une sensibilité de 94 à 100% et une spécificité de 96 à 98% pour le diagnostic de CTEPH.15 L'image classiquement recherchée est celle d'une obstruction ou d'un rétrécissement vasculaire excentrique, en fer à cheval, voire concentrique suggérant un épaississement thrombotique des parois artérielles pulmonaires centrales. D'autres images scanographiques caractéristiques ont déjà fait l'objet de revues extensives et ne seront pas abordées.13,16 La place de l'angio-IRM reste à définir, même si plusieurs études récentes tendent à démontrer son intérêt.13
Artériographie pulmonaire : il s'agit de l'examen de référence pour confirmer une maladie thromboembolique chronique, apprécier l'anatomie artérielle et déterminer les chances de succès d'une EAP. Les aspects typiques rencontrés à l'artériographie sont : 1) des «webs» ou rétrécissements transverses dans la lumière artérielle ; 2) des irrégularités de l'intima artérielle ; 3) des défauts de perfusion «en poche» liés à une obstruction artérielle ; 4) des rétrécissements brutaux et angulaires du calibre des artères pulmonaires principales et 5) ainsi qu'une occlusion/absence de branches artérielles lobaires ou segmentaires associées à des défauts de perfusion dans ces territoires.7
Angioscopie pulmonaire : cette procédure, qui consiste à visualiser directement les anomalies de la lumière artérielle,17,18 est parfois effectuée avant une EAP dans les centres spécialisés. Elle est utile chez des patients présentant une HTP et une artériographie ne permettant pas de définir l'extension proximale de la maladie thromboembolique chronique et/ou de poser seule l'indication à une EAP.
L'indication à la EAP est retenue chez des patients le plus souvent symptomatiques (NYHA III-IV) ou asymptomatiques pour autant que la localisation et l'extension de la maladie thromboembolique le justifient, qu'il existe une compromission hémodynamique ou ventilatoire et pour prévenir la survenue ou l'aggravation d'une dysfonction ventriculaire droite et le développement d'une vasculopathie irréversible dans les territoires encore perfusés (tableau 3).9,19
La sélection des patients revêt un rôle crucial, puisque seuls les patients présentant une atteinte centrale de type 1 ou 2 bénéficieront d'une amélioration hémodynamique, fonctionnelle, de la survie et de la qualité de vie.12 Les atteintes vasculaires distales de type 3 ou 4 présenteront une mortalité périopératoire accrue, une hospitalisation plus longue et une compromission hémodynamique marquée en période postopératoire.20
La seule contre-indication absolue à la EAP réside en une pathologie respiratoire sévère, alors qu'un âge avancé, une dysfonction ventriculaire droite sévère ou d'autres comorbidités ne représentent que des contre-indications relatives.
L'intervention doit être pratiquée dans un centre spécialisé, par une équipe chirurgicale et de réanimation expérimentée. Elle repose sur la dissection et l'ablation des thrombi organisés à l'intérieur des parois des artères pulmonaires principales et leurs collatérales lobaires et segmentaires, en hypothermie profonde et sous bypass cardio-pulmonaire lors de périodes d'arrêt circulatoire, selon des modalités largement décrites dans la littérature.7,9,21 Cette intervention permet une réduction généralement immédiate et soutenue des PAP et des résistances vasculaires pulmonaires, une amélioration de la classe fonctionnelle chez 90% des patients à un an (classe I-II contre III-IV) leur permettant un retour à l'activité professionnelle, une régression de la dysfonction ventriculaire droite et de la régurgitation tricuspidienne.22-24 Une anticoagulation orale est recommandée à vie après l'intervention, et la pose de filtre cave préconisée avant l'intervention pour prévenir la survenue de nouvelles thromboembolies.19
Cette option thérapeutique doit être considérée pour les patients récusés pour une EAP. L'indication opératoire sera retenue conformément aux critères de l'«International Society of Heart and Lung Transplantation».25
La septostomie atriale est une alternative palliative probablement marginale pour les patients récusés pour une autre modalité chirurgicale.26 L'angioplastie pulmonaire au ballon a été rapportée avec succès dans de petites séries de patients inopérables pour une EAP.27,28
L'instauration d'un traitement vasodilatateur pulmonaire représente soit un «pont thérapeutique» dans l'attente d'un geste chirurgical curatif, soit la seule option thérapeutique pour les patients récusés pour la chirurgie. Une vasodilatation artérielle pulmonaire aiguë a été démontrée chez des patients souffrant de CTEPH lors de l'administration de NO et d'aérosols d'iloprost.29 De plus, il est probable que les propriétés d'antiagrégation plaquettaire et antiprolifératives des prostacyclines contribuent aux améliorations hémodynamiques à long terme. Plusieurs études rapportent des résultats encourageants avec des prostacyclines et leurs dérivés (par exemple, iloprost en aérosol), des inhibiteurs de la phophodiestérase de type 5 (par exemple, le sildénafil) et des antagonistes des récepteurs de l'endothéline-1 comme le bosentan (tableau 4).
La CTEPH est une forme particulière d'HTP qui doit être impérativement reconnue car contrairement aux autres causes d'HTP, elle est chirurgicalement curable. L'évaluation rigoureuse du degré d'extension de la maladie thromboembolique et de ses répercussions fonctionnelles et hémodynamiques est primordiale pour la sélection des patients qui bénéficieront d'une EAP (figure 1). L'intervention chirurgicale reste du ressort de centres très spécialisés. Il n'en existe que très peu qui disposent de l'expertise nécessaire. En Europe, les grands pays (France, Allemagne, Royaume-Uni) ont concentré leurs cas sur un seul centre national pratiquant plusieurs dizaines d'opérations de ce type par an. Pour les patients récusés, l'indication à une transplantation (cardio-)pulmonaire, à une angioplastie pulmonaire au ballon ou à un traitement pharmacologique doit être évaluée selon le contexte clinique.