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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2016.00037 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom 27. Juni 2017

KV.2016.00037

KV.2016.00037

KV.2016.00037 II. Kammer

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Schüpbach

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Schüpbach

Urteil vom 27. Juni 2017

Urteil vom 27. Juni 2017 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch die Beiständin Y.___

vertreten durch die Beiständin Y.___ Stadt Zürich, Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde (KESB)

Stadt Zürich, Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde (KESB) Stauffacherstrasse 45, Postfach 8225, 8036 Zürich

Stauffacherstrasse 45, Postfach 8225, 8036 Zürich diese vertreten durch Stadt Zürich Soziale Dienste

diese vertreten durch Stadt Zürich Soziale Dienste Rechtsanwalt Oliver Streiff, Sozialversicherungsrecht, Team Recht

Rechtsanwalt Oliver Streiff, Sozialversicherungsrecht, Team Recht Hönggerstrasse 24, 8037 Zürich

Hönggerstrasse 24, 8037 Zürich gegen

gegen Atupri Gesundheitsversicherung

Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern

Zieglerstrasse 29, 3000 Bern Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1966, ist bei der Atupri Krankenkasse (nachfo lgend: Atupri ) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schrei be n vom 1 2. Oktober 2015 (Urk. 12/1.1) ersuchte Dr. med. Z.___, Fach arzt für Psychiatrie un d Psychotherapie, die Atupri um Kostengutsprache für die Be hand lung der Versi cherten mit Memanti n. Mit Schreiben vom 2 0. November 2015 ( Urk. 12/1.2 ) ver neinte die Atupri ihre Leistungspflicht und hielt in der Folge daran fest (vgl. Urk. 12/1.4 ). Mit Verfügun g vom 1 7. Februar 2016 ( Urk. 12 / 1.6 ) bestätigte die Atupri ihren ablehnenden Entscheid. Die von der Versicherten dagegen am 1 7. März 2016 erhobene Einsprache (Urk. 12 / 1.7 ) wies die Atupri mit Einsprache entscheid vom 1. April 2016 ( Urk. 12/1 = Urk. 2) ab.

1. X.___, geboren 1966, ist bei der Atupri Krankenkasse (nachfo lgend: Atupri ) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schrei be n vom 1 2. Oktober 2015 (Urk. 12/1.1) ersuchte Dr. med. Z.___, Fach arzt für Psychiatrie un d Psychotherapie, die Atupri um Kostengutsprache für die Be hand lung der Versi cherten mit Memanti n. Mit Schreiben vom 2 0. November 2015 ( Urk. 12/1.2 ) ver neinte die Atupri ihre Leistungspflicht und hielt in der Folge daran fest (vgl. Urk. 12/1.4 ). Mit Verfügun g vom 1 7. Februar 2016 ( Urk. 12 1.6 ) bestätigte die Atupri ihren ablehnenden Entscheid. Die von der Versicherten dagegen am 1 7. März 2016 erhobene Einsprache (Urk. 12 1.7 ) wies die Atupri mit Einsprache entscheid vom 1. April 2016 ( Urk. 12/1 = Urk. 2) ab. 2. Die Versicherte erhob am 2. Mai 2016 Beschwerde g egen den Einspracheent scheid vom 1. April 2016 (Urk. 2) und beantragte dessen Aufhe bung und die Ver pflichtung der Atupri zur Übernahme der Kosten für die Be hand lun g mit Memantin (Urk. 1). Die Atupri schloss mit Beschwerdeantwort vom 2 1. Juni 2016 (Urk. 11) auf Abweisung der Beschwerde. Mit Replik vom 2 0. Juli 2016 hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest ( Urk. 16) und reichte eine weitere ärztliche Stellungnahme ( Urk. 17) zu den Akten. Mit Duplik vom 2 4. August 2016 ( Urk. 20) hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest, was der Beschwerdeführerin am 2 5. August 2016 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 21).

2. Die Versicherte erhob am 2. Mai 2016 Beschwerde g egen den Einspracheent scheid vom 1. April 2016 (Urk. 2) und beantragte dessen Aufhe bung und die Ver pflichtung der Atupri zur Übernahme der Kosten für die Be hand lun g mit Memantin (Urk. 1). Die Atupri schloss mit Beschwerdeantwort vom 2 1. Juni 2016 (Urk. 11) auf Abweisung der Beschwerde. Mit Replik vom 2 0. Juli 2016 hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest ( Urk. 16) und reichte eine weitere ärztliche Stellungnahme ( Urk. 17) zu den Akten. Mit Duplik vom 2 4. August 2016 ( Urk. 20) hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest, was der Beschwerdeführerin am 2 5. August 2016 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 21). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Gemäss Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 2 lit. b des Bundesgeset zes über die Krankenversicherung (KVG) sind ärztlich verordnete Arzneimittel nach Mass gabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu vergü ten. Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen der Krankenversicherung wirksam, zweck mässig und wirtschaftlich sein, wobei die Wirksamkeit nach wissen schaft lichen Methoden nachgewiesen sein muss.

1.1 Gemäss Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 2 lit. b des Bundesgeset zes über die Krankenversicherung (KVG) sind ärztlich verordnete Arzneimittel nach Mass gabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu vergü ten. Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen der Krankenversicherung wirksam, zweck mässig und wirtschaftlich sein, wobei die Wirksamkeit nach wissen schaft lichen Methoden nachgewiesen sein muss. 1.2 D as Bundesamt erstellt laut Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 34 der Verordnung über die Krank enversicherung (KVV) sowie Art. 30 ff. der Kran kenpflege-Leistungsverordn ung (KLV) eine Liste der pharma zeutischen Speziali täten und konfektionierten Arzneimittel mit Pre isen (Spe zia litätenliste, SL). Die gesetzliche Ordnung schliesst die Übernahme der Kosten von nicht auf der - abschliessenden und verbind lichen - Spezialitätenliste auf ge führ ten Arznei mit teln durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung recht sprechungsgemäss grundsätzlich aus (BGE 130 V 540 E. 3.4 mit Hinweisen, RKU V 2003 Nr. KV 260 S. 303 f. E. 3.2 mit Hinweisen). Die Kosten für ein in der Spezialitätenliste ent haltenes Medikament werden sodann nur übernommen, wenn der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heilmittelbehörde ( Swiss medic ) genehmig ten medizinischen Indikationen und Dosierungen (BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen (BGE 130 V 532 E. 3.1) nach Art. 73 KVV erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1).

1.2 D as Bundesamt erstellt laut Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 34 der Verordnung über die Krank enversicherung (KVV) sowie Art. 30 ff. der Kran kenpflege-Leistungsverordn ung (KLV) eine Liste der pharma zeutischen Speziali täten und konfektionierten Arzneimittel mit Pre isen (Spe zia litätenliste, SL). Die gesetzliche Ordnung schliesst die Übernahme der Kosten von nicht auf der - abschliessenden und verbind lichen - Spezialitätenliste auf ge führ ten Arznei mit teln durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung recht sprechungsgemäss grundsätzlich aus (BGE 130 V 540 E. 3.4 mit Hinweisen, RKU V 2003 Nr. KV 260 S. 303 f. E. 3.2 mit Hinweisen). Die Kosten für ein in der Spezialitätenliste ent haltenes Medikament werden sodann nur übernommen, wenn der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heilmittelbehörde ( Swiss medic ) genehmig ten medizinischen Indikationen und Dosierungen (BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen (BGE 130 V 532 E. 3.1) nach Art. 73 KVV erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1). 1.3 Nach der Rechtsprechung sind ausnahmsweise die Kosten für ein Arzneimittel der Spezialitätenliste auch zu übernehmen, wenn es für eine Indikation abgege ben wird, für welche es kei ne Zulassung besitzt ( sogenannter Off-Label-U se; Urteil des Bundesgerichts 2C_93/2008 vom 1. Oktober 2008 E. 4.2). Vorausset zung ist, dass ein so genannter Behandlungskomplex vorliegt (BGE 130 V 532 E. 6.1) oder dass für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich ver laufen oder schwere und chronische gesund heitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Be handlungsmethode verfügbar ist; diesfalls muss das Arzneimittel einen hohen therapeutischen (kurativen oder palliativen) Nutzen haben (BGE 136 V 395 E. 5.2 mit Hinwiesen).

1.3 Nach der Rechtsprechung sind ausnahmsweise die Kosten für ein Arzneimittel der Spezialitätenliste auch zu übernehmen, wenn es für eine Indikation abgege ben wird, für welche es kei ne Zulassung besitzt ( sogenannter Off-Label-U se; Urteil des Bundesgerichts 2C_93/2008 vom 1. Oktober 2008 E. 4.2). Vorausset zung ist, dass ein so genannter Behandlungskomplex vorliegt (BGE 130 V 532 E. 6.1) oder dass für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich ver laufen oder schwere und chronische gesund heitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Be handlungsmethode verfügbar ist; diesfalls muss das Arzneimittel einen hohen therapeutischen (kurativen oder palliativen) Nutzen haben (BGE 136 V 395 E. 5.2 mit Hinwiesen). 1.4 Mit dem am 1. Mär z 2011 in Kraft getretenen Art. 71a KVV wurde diese Recht sprechung kodifiziert. Nach Art. 71a Abs. 1 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines in die Spezialitätenliste aufge nom me nen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der vom Institut ge neh mig ten Fachinformation oder ausserhalb der i n der Spezialitätenliste festge legten Limitierung nach Artikel 73 KVV, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obli ga torischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (lit. a); oder wenn vom Einsatz des Arz nei mittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chroni sche ge sundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlen der therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behand lungs methode verfügbar ist.

1.4 Mit dem am 1. Mär z 2011 in Kraft getretenen Art. 71a KVV wurde diese Recht sprechung kodifiziert. Nach Art. 71a Abs. 1 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines in die Spezialitätenliste aufge nom me nen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der vom Institut ge neh mig ten Fachinformation oder ausserhalb der i n der Spezialitätenliste festge legten Limitierung nach Artikel 73 KVV, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obli ga torischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (lit. a); oder wenn vom Einsatz des Arz nei mittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chroni sche ge sundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlen der therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behand lungs methode verfügbar ist. 2.

2. 2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschw erdegegnerin im Rahmen der obliga to rischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Behandlung der Be schwer deführerin mit Memantin zu übernehmen hat.

2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschw erdegegnerin im Rahmen der obliga to rischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Behandlung der Be schwer deführerin mit Memantin zu übernehmen hat. 2.2 Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht mit der Begründung, dass die Behandlung der Beschwerdeführerin mit Memantin weder den durch Swiss medic zugelassenen Indikationen entspreche, noch die Voraussetzungen für eine n Off-Label-Use erfüllt seien (Urk. 2 S. 2 f., Urk. 11 S. 2 ff.).

2.2 Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht mit der Begründung, dass die Behandlung der Beschwerdeführerin mit Memantin weder den durch Swiss medic zugelassenen Indikationen entspreche, noch die Voraussetzungen für eine n Off-Label-Use erfüllt seien (Urk. 2 S. 2 f., Urk. 11 S. 2 ff.). 2.3 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, Memantin in Kombi nation mit Clozapin einzunehmen und die Voraussetzungen für einen Off-Label- Use zu erfüllen, da bei ihr eine leitliniengerechte Behandlung gegen Schizo phrenie bereits ausgeschöpft sei und unter Abgabe von Exiba (Memanin) eine deut liche Linderung der Symptomatik eingetreten sei ( Urk. 1 S. 3 f. ).

2.3 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, Memantin in Kombi nation mit Clozapin einzunehmen und die Voraussetzungen für einen Off-Label- Use zu erfüllen, da bei ihr eine leitliniengerechte Behandlung gegen Schizo phrenie bereits ausgeschöpft sei und unter Abgabe von Exiba (Memanin) eine deut liche Linderung der Symptomatik eingetreten sei ( Urk. 1 S. 3 f. ). 3.

3. 3.1 In seinem Kostengutsprachegesuch vom 1 2. Oktober 2015 ( Urk. 12/1.1 ) führte Dr. Z.___ aus, dass sich die Beschwerdeführerin im Zeitraum vom 2 5. März bis 1 3. Mai 2015 in der stationären psychiatrischen Behandlung der Psychiatri schen A.___ befunden habe. Bei ihr bestehe eine chronisch-psy chotische Störung mit sowohl akustischen als auch optischen Halluzina tionen, welche mit einem erheblichen Leidensdruck einhergehen würden. Aus diesem Grund habe sie sich bereits mehrmals in stationärer psychiatrischer Be handlung befunden. Im Verlauf der Jahre habe sich die medikamentöse antipsy chotische Behandlung als extrem schwierig erwiesen. Trotz der Behandlung mit mehreren Antipsychotika, welche sowohl als Monotherapie als auch in Kombi nation gegeben worden seien, sei es zu keiner ausreichenden Besserung der Symptomatik gekommen. Unter der antipsychotischen Behandlung sei es zudem zu erheblichen, hauptsächlich motorischen Nebenwirkungen gekommen, welche weitere Kombinationen oder Dosiserhöhungen verunmöglicht hätten. Aus diesem Grund sei die Augmentationstherapie mit Memantin erfolgt. Unter Memantin habe eine erhebliche Linderung der psychotische n Symptome und des Leidens drucks erzielt werden können. Aus diesem Grund werde die weitere Verordnung von Memantin als erforderlich betrachtet. Beim Absetzen von Memantin sei mit einer Verschlechterung des Zustandes zu rechnen, welcher sicherlich zu einem erneuten stationären Aufenthalt f ü h ren werde. Die weitere Verordnung von Memantin werde deshalb als medizinisch-psychiatrisch indiziert erachtet. Wenn die daraus entstehenden Kosten mitberücksichtigt würden, sei die weitere Ver ord nung auch zweckmässig.

3.1 In seinem Kostengutsprachegesuch vom 1 2. Oktober 2015 ( Urk. 12/1.1 ) führte Dr. Z.___ aus, dass sich die Beschwerdeführerin im Zeitraum vom 2 5. März bis 1 3. Mai 2015 in der stationären psychiatrischen Behandlung der Psychiatri schen A.___ befunden habe. Bei ihr bestehe eine chronisch-psy chotische Störung mit sowohl akustischen als auch optischen Halluzina tionen, welche mit einem erheblichen Leidensdruck einhergehen würden. Aus diesem Grund habe sie sich bereits mehrmals in stationärer psychiatrischer Be handlung befunden. Im Verlauf der Jahre habe sich die medikamentöse antipsy chotische Behandlung als extrem schwierig erwiesen. Trotz der Behandlung mit mehreren Antipsychotika, welche sowohl als Monotherapie als auch in Kombi nation gegeben worden seien, sei es zu keiner ausreichenden Besserung der Symptomatik gekommen. Unter der antipsychotischen Behandlung sei es zudem zu erheblichen, hauptsächlich motorischen Nebenwirkungen gekommen, welche weitere Kombinationen oder Dosiserhöhungen verunmöglicht hätten. Aus diesem Grund sei die Augmentationstherapie mit Memantin erfolgt. Unter Memantin habe eine erhebliche Linderung der psychotische n Symptome und des Leidens drucks erzielt werden können. Aus diesem Grund werde die weitere Verordnung von Memantin als erforderlich betrachtet. Beim Absetzen von Memantin sei mit einer Verschlechterung des Zustandes zu rechnen, welcher sicherlich zu einem erneuten stationären Aufenthalt f ü h ren werde. Die weitere Verordnung von Memantin werde deshalb als medizinisch-psychiatrisch indiziert erachtet. Wenn die daraus entstehenden Kosten mitberücksichtigt würden, sei die weitere Ver ord nung auch zweckmässig. 3.2 Dr. Z.___ führte am 7. März 2016 aus ( Urk. 12/1.7 S. 4), dass es sich bei der Verordnung von Ebixa um einen Heilversuch im Off-Label Bereich handle, weil es nur bei Demenz zugelassen sei. Es gebe dennoch Hinweise in der Literatur, dass das Ebixa in Kombination mit Clozapin bei therapieresistenten Schizophre nien vorteilhaft sei. Dies sei auf den Wirkmechanismus von Ebixa zurückzu führen. Eine Alternative gebe es im Falle der Beschwerdeführerin nicht. Die leitlinienkonforme Behandlung sei bereits ausgeschöpft. Sämtliche alternativen medikamentösen Behandlungsversuche seien somit auch von der Literatur wenig abgedeckt. Im Falle der Beschwerdeführerin habe unter der Gabe von Ebixa eine deutliche Linderung der Symptomatik beobachtet werden können.

3.2 Dr. Z.___ führte am 7. März 2016 aus ( Urk. 12/1.7 S. 4), dass es sich bei der Verordnung von Ebixa um einen Heilversuch im Off-Label Bereich handle, weil es nur bei Demenz zugelassen sei. Es gebe dennoch Hinweise in der Literatur, dass das Ebixa in Kombination mit Clozapin bei therapieresistenten Schizophre nien vorteilhaft sei. Dies sei auf den Wirkmechanismus von Ebixa zurückzu führen. Eine Alternative gebe es im Falle der Beschwerdeführerin nicht. Die leitlinienkonforme Behandlung sei bereits ausgeschöpft. Sämtliche alternativen medikamentösen Behandlungsversuche seien somit auch von der Literatur wenig abgedeckt. Im Falle der Beschwerdeführerin habe unter der Gabe von Ebixa eine deutliche Linderung der Symptomatik beobachtet werden können. 3.3 Dr. Z.___ führte am 1 1. April 2016 aus ( Urk. 3/4), dass sich die Beschwerdefüh rerin mehrmals in stationärer psychiatrischer Behandlung in der A.___ befunden habe. Bei der Beschwerdeführerin besteh e diagnostisch eine therapie re sistente Schizophrenie, die Symptome persistier ten trotz einer lei tlinienkon formen Behandlung. A uch die Kombinationen von mehreren antipsych otisch wirksamen Medikamenten hätt en nur eine geringfügige Besserung gebracht. Wäh rend ihres vorletzten stationären Aufenthaltes in der A.___ im Zeit raum vom 2 3. März bis zum 1 3. Mai 2015 sei die Einstellung auf Memantin als Augmentation erfolgt. Unter Memantin sei es zu einer deutlichen Symptom linderung sowie einer damit verbundenen Funktionssteigerung und Besserung der Lebensqualität gkeommen. Die Kosten für die ambulante Behandlung von Memantin seien s eitens der Krankenkasse abgelehnt worden, was zur Folge gehabt habe, dass das Medikament nicht mehr eingenommen w orden sei. Kurz darauf habe sich der psychische Zustand der Beschwerdeführerin verschlechtert mit erneuter Zunahme der bekannten optis c hen und akustischen Halluzina tio nen, einer verminderten Funktionsfähigkeit sowie einem erhöhten Leidensdruck, was mit einem depressiven Zustandsbild und Suizidalität einherg egangen sei. Dies habe zur akut-psychiatrischen Einweisung am 1 1. Februar 2016 geführt. Während des stationären Aufenthaltes sei erneut die Einstellung auf Memantin erfolgt, worunter die Symptome rückläufig gewesen seien, d as Funktionsniveau sich gesteigert und die Lebensqualität sich verbessert habe. In Anbetracht dieser Entwicklung werde erneut um die Kostenübernahme der ambulanten Behand lung mit Memantin gebeten. Aus Sicht der Ärzte besteh e eine ausreichende Lite ratur, die den Behandlungsversuch mit Memantin an Patienten mit einer thera pieresistenten ( post Clozapine S chizophrenie/Psychose) stütz e.

3.3 Dr. Z.___ führte am 1 1. April 2016 aus ( Urk. 3/4), dass sich die Beschwerdefüh rerin mehrmals in stationärer psychiatrischer Behandlung in der A.___ befunden habe. Bei der Beschwerdeführerin besteh e diagnostisch eine therapie re sistente Schizophrenie, die Symptome persistier ten trotz einer lei tlinienkon formen Behandlung. A uch die Kombinationen von mehreren antipsych otisch wirksamen Medikamenten hätt en nur eine geringfügige Besserung gebracht. Wäh rend ihres vorletzten stationären Aufenthaltes in der A.___ im Zeit raum vom 2 3. März bis zum 1 3. Mai 2015 sei die Einstellung auf Memantin als Augmentation erfolgt. Unter Memantin sei es zu einer deutlichen Symptom linderung sowie einer damit verbundenen Funktionssteigerung und Besserung der Lebensqualität gkeommen. Die Kosten für die ambulante Behandlung von Memantin seien s eitens der Krankenkasse abgelehnt worden, was zur Folge gehabt habe, dass das Medikament nicht mehr eingenommen w orden sei. Kurz darauf habe sich der psychische Zustand der Beschwerdeführerin verschlechtert mit erneuter Zunahme der bekannten optis c hen und akustischen Halluzina tio nen, einer verminderten Funktionsfähigkeit sowie einem erhöhten Leidensdruck, was mit einem depressiven Zustandsbild und Suizidalität einherg egangen sei. Dies habe zur akut-psychiatrischen Einweisung am 1 1. Februar 2016 geführt. Während des stationären Aufenthaltes sei erneut die Einstellung auf Memantin erfolgt, worunter die Symptome rückläufig gewesen seien, d as Funktionsniveau sich gesteigert und die Lebensqualität sich verbessert habe. In Anbetracht dieser Entwicklung werde erneut um die Kostenübernahme der ambulanten Behand lung mit Memantin gebeten. Aus Sicht der Ärzte besteh e eine ausreichende Lite ratur, die den Behandlungsversuch mit Memantin an Patienten mit einer thera pieresistenten ( post Clozapine S chizophrenie/Psychose) stütz e. 3.4 Dr. med. B.___, Vertrauensarzt der Atupri, nahm am 1 6. Juni 2016 ( Urk. 12/3) Stellung und führte aus, dass er mit dem behandelnden Arzt Dr. Z.___ Ende 2015 ein telefonisches Gespräch geführt habe. Zwischenzeitlich liege noch ein neues Schreiben vom 1 1. April 2016 vor.

3.4 Dr. med. B.___, Vertrauensarzt der Atupri, nahm am 1 6. Juni 2016 ( Urk. 12/3) Stellung und führte aus, dass er mit dem behandelnden Arzt Dr. Z.___ Ende 2015 ein telefonisches Gespräch geführt habe. Zwischenzeitlich liege noch ein neues Schreiben vom 1 1. April 2016 vor. Memantin werde vorliegend als Zusatztherapie zu einer Kombinationstherapie mit atypischen Antipsychotika eingesetzt. Damit solle die Wirkung der Basis the rapie verstärkt werden. Ob eine solche Augmentationstherapie überhaupt unter die Ausnahmebestimmung von Art. 71a KVV fallen könne, sei fraglich. Meman tin sei nicht für die Anwendung im Rahmen von Schizophrenie-Therapien zu ge lassen. Die Anwendung erfolge auch ausserhalb der ihm bekannten Behand lungs leitlinien für die Behandlung der Schizophrenie.

Memantin werde vorliegend als Zusatztherapie zu einer Kombinationstherapie mit atypischen Antipsychotika eingesetzt. Damit solle die Wirkung der Basis the rapie verstärkt werden. Ob eine solche Augmentationstherapie überhaupt unter die Ausnahmebestimmung von Art. 71a KVV fallen könne, sei fraglich. Meman tin sei nicht für die Anwendung im Rahmen von Schizophrenie-Therapien zu ge lassen. Die Anwendung erfolge auch ausserhalb der ihm bekannten Behand lungs leitlinien für die Behandlung der Schizophrenie. Sämtliche ihm bekannten Arbeiten (inklusive der von Dr. Z.___ Aufgeführten) seien einem tiefen Evidenzlevel zuzordnen. Entweder handle es sich um kleine Patientengruppen oder um kurze Studiendauern. Insbesondere kämen aber alle Studien zum Schluss, dass diese Resultate noch von weiteren Studien bestätigt werden müssten. Es bestehe offenbar auch noch keine wissenschaftliche Klar heit über die konkrete Wirkung auf die Positiv- und Negativsymptome der Schizophrenie respektive auf die Wechselwirkungen in der Basistherapie.

Sämtliche ihm bekannten Arbeiten (inklusive der von Dr. Z.___ Aufgeführten) seien einem tiefen Evidenzlevel zuzordnen. Entweder handle es sich um kleine Patientengruppen oder um kurze Studiendauern. Insbesondere kämen aber alle Studien zum Schluss, dass diese Resultate noch von weiteren Studien bestätigt werden müssten. Es bestehe offenbar auch noch keine wissenschaftliche Klar heit über die konkrete Wirkung auf die Positiv- und Negativsymptome der Schizophrenie respektive auf die Wechselwirkungen in der Basistherapie. Dr. Z.___ selbst beschreibe den wissenschaftlichen Datenstand zutreffend als „Literatur" und die Anwendung bei der Patientin als „Behan d lungsversuch". Für den therapeutischen Nutzen nach Art. 71a K VV resp ektive nach Art. 32 KVG w erde jedoch ein wissenschaft l ich nachgewiesener objektivierter Wirksamkeits nachweis gefordert. Der vorhandene Evidenzlevel genüg e diesen Anforderungen definitiv nicht. Behandlungsversuche könn t en den allgemeinen WZW-Nachweis für eine Therapie ausserhalb der swissmedic-Zulassung nicht ersetzen. Es werde deshalb weiterhin keine Kostenübernahme zulasten Grundversicherung empfoh len.

Dr. Z.___ selbst beschreibe den wissenschaftlichen Datenstand zutreffend als „Literatur" und die Anwendung bei der Patientin als „Behan d lungsversuch". Für den therapeutischen Nutzen nach Art. 71a K VV resp ektive nach Art. 32 KVG w erde jedoch ein wissenschaft l ich nachgewiesener objektivierter Wirksamkeits nachweis gefordert. Der vorhandene Evidenzlevel genüg e diesen Anforderungen definitiv nicht. Behandlungsversuche könn t en den allgemeinen WZW-Nachweis für eine Therapie ausserhalb der swissmedic-Zulassung nicht ersetzen. Es werde deshalb weiterhin keine Kostenübernahme zulasten Grundversicherung empfoh len. 3.5 Dr. Z.___ führte am 8. Juli 2016 aus ( Urk. 17), dass i m Schreiben der Atupri primär die derzeitigen Daten- und Publikationen diskutiert würden, wobei kaum auf den Fall der Beschwerdeführerin selbst eingegangen werde. Bei der Be schwer deführerin bestehe diagnostisch eine Schizophrenie (ICD-10 F20.0), wobei ab den Jahren 2011/2012 eine markante Verschlechterung zu verzeichnen sei mit längeren stationären Aufenthalten von 123 Tagen im Jahr 2012, 126 Tage n im Jahr 2013, 199 Tage n im Jahr 201 4. Während diesen Aufenthalten sei die Beschwerdeführerin auf verschiedenste Antipsychotika in der 1. und 2. Genera tion eingestellt worden, eine Linderung der psychotischen Symptomatik sei dadurch nicht eingetreten. Bei der Beschwerdeführerin habe die Serie von län ge ren, mehrmonatigen stationäre n Aufenthalten letztendl ich durch die Gabe von Memantin durchbrochen werden können. B eim Aufenthalt, wo das Meman tin erstmals verordnet w o rde n sei, habe die Behandlungsdauer auf 49 Tage reduziert werden können. Zwei Wochen nach der Ein s tellung sei die Entlassung erfolgt. Die restliche Medikation sei praktisch unverändert fortgeführt worden, weswegen die Besserung auf das Memantin zurückzuführen sei. Nach der Ent lassung der Beschwerdeführerin im Mai 2015 habe sich ein stabiler Verlauf ab ge zeichnet, bis das Memantin abgesetzt w orden sei. Es sei zur rapiden Dekom pensation mit einer florid -psychotischen Symptomatik und einer akuten Suizidalität gekommen, welche zur stationären Einweisung am 1 1. Februar 2016 ge führt habe. In Anbetracht der zuvor beschriebenen Besserung und de r Ver schlechterung nach Absetzen sei die erneute Einstellung auf Memantin erfolgt. Es sei erneut zur Linderung der psychotischen Symptomatik während des statio nären Aufenthaltes vom 1 9. Februar bis 1 5. April 2016 gekommen, ohne dass weitere Medikamente verändert w o rden seien. Die Behandlung der Beschwerde führerin sei bis zum Aufenthalt im Jahr 2014 gem äss den derzeitig gültigen Leitlinien erfolgt. Allerdings m ü ss e hier bemerkt werden, dass die Leitlinien beziehungsweise die Evidenz, auf welcher die Leitlinien basier t en, nur bis zur Gabe von Clozapin auf robuste Daten beruh e. Die Datenlage für die Behandlung der therapieresistenten Schizophrenie, vor allem nach der Gabe von Clozapin, se i sehr dünn. Die Datenlage für die Kombination von zwei Antipsychoti ka (obwohl gängige Praxis) inklusive der Kombination mit Clozapin sei ebenfalls dürftig. Hierbei mü ss e vermerkt werden, dass die Wirksamkeit der Antipsychotika ein ge schränkt sei (mit Ausn ahme von Clozapin). D ies sei auch auf die Umstände zurückzuführen, dass sämtliche b ekannte n antipsychotisch wirksame n Medika mente den Dopamin D2-Rezeptor blockieren würden. O bwohl es mehrere zuge lassene Wirkstoffe g ebe, hätten alle einen identischen Wirkmechanismus. Auch die Datenlage zur Kombination b eziehungsweise Augmentation mit anderen Substanzen (An tidepressiva, Mood Stabilizer, B enzodiazepine ) sei limitiert. Da es sich bei der therapieresistenten Schizophrenie um eine sehr hetero gene Patientenpopulation handle, sei die Planung und Durchführung von systema tischen, kontrollierten und randomisierten Stu dien erheblich erschwert. Daher sei auch hier in Zukunft keine grosse Neuerung zu erwarten. Im konkreten Fall der Beschwerdeführerin sei eine deu tliche Wirksamkeit von Memantin in Kom bi nati on mit bestehender antipsychotischer Medikation zu sehen. Die Symptom last habe sich reduziert und die Lebens q ualität gesteigert.

3.5 Dr. Z.___ führte am 8. Juli 2016 aus ( Urk. 17), dass i m Schreiben der Atupri primär die derzeitigen Daten- und Publikationen diskutiert würden, wobei kaum auf den Fall der Beschwerdeführerin selbst eingegangen werde. Bei der Be schwer deführerin bestehe diagnostisch eine Schizophrenie (ICD-10 F20.0), wobei ab den Jahren 2011/2012 eine markante Verschlechterung zu verzeichnen sei mit längeren stationären Aufenthalten von 123 Tagen im Jahr 2012, 126 Tage n im Jahr 2013, 199 Tage n im Jahr 201 4. Während diesen Aufenthalten sei die Beschwerdeführerin auf verschiedenste Antipsychotika in der 1. und 2. Genera tion eingestellt worden, eine Linderung der psychotischen Symptomatik sei dadurch nicht eingetreten. Bei der Beschwerdeführerin habe die Serie von län ge ren, mehrmonatigen stationäre n Aufenthalten letztendl ich durch die Gabe von Memantin durchbrochen werden können. B eim Aufenthalt, wo das Meman tin erstmals verordnet w o rde n sei, habe die Behandlungsdauer auf 49 Tage reduziert werden können. Zwei Wochen nach der Ein s tellung sei die Entlassung erfolgt. Die restliche Medikation sei praktisch unverändert fortgeführt worden, weswegen die Besserung auf das Memantin zurückzuführen sei. Nach der Ent lassung der Beschwerdeführerin im Mai 2015 habe sich ein stabiler Verlauf ab ge zeichnet, bis das Memantin abgesetzt w orden sei. Es sei zur rapiden Dekom pensation mit einer florid -psychotischen Symptomatik und einer akuten Suizidalität gekommen, welche zur stationären Einweisung am 1 1. Februar 2016 ge führt habe. In Anbetracht der zuvor beschriebenen Besserung und de r Ver schlechterung nach Absetzen sei die erneute Einstellung auf Memantin erfolgt. Es sei erneut zur Linderung der psychotischen Symptomatik während des statio nären Aufenthaltes vom 1 9. Februar bis 1 5. April 2016 gekommen, ohne dass weitere Medikamente verändert w o rden seien. Die Behandlung der Beschwerde führerin sei bis zum Aufenthalt im Jahr 2014 gem äss den derzeitig gültigen Leitlinien erfolgt. Allerdings m ü ss e hier bemerkt werden, dass die Leitlinien beziehungsweise die Evidenz, auf welcher die Leitlinien basier t en, nur bis zur Gabe von Clozapin auf robuste Daten beruh e. Die Datenlage für die Behandlung der therapieresistenten Schizophrenie, vor allem nach der Gabe von Clozapin, se i sehr dünn. Die Datenlage für die Kombination von zwei Antipsychoti ka (obwohl gängige Praxis) inklusive der Kombination mit Clozapin sei ebenfalls dürftig. Hierbei mü ss e vermerkt werden, dass die Wirksamkeit der Antipsychotika ein ge schränkt sei (mit Ausn ahme von Clozapin). D ies sei auch auf die Umstände zurückzuführen, dass sämtliche b ekannte n antipsychotisch wirksame n Medika mente den Dopamin D2-Rezeptor blockieren würden. O bwohl es mehrere zuge lassene Wirkstoffe g ebe, hätten alle einen identischen Wirkmechanismus. Auch die Datenlage zur Kombination b eziehungsweise Augmentation mit anderen Substanzen (An tidepressiva, Mood Stabilizer, B enzodiazepine ) sei limitiert. Da es sich bei der therapieresistenten Schizophrenie um eine sehr hetero gene Patientenpopulation handle, sei die Planung und Durchführung von systema tischen, kontrollierten und randomisierten Stu dien erheblich erschwert. Daher sei auch hier in Zukunft keine grosse Neuerung zu erwarten. Im konkreten Fall der Beschwerdeführerin sei eine deu tliche Wirksamkeit von Memantin in Kom bi nati on mit bestehender antipsychotischer Medikation zu sehen. Die Symptom last habe sich reduziert und die Lebens q ualität gesteigert. 4.

4. 4.1 Das Medikament „Ebixa“ enthält den Wirkstoff Memantin und ist g emäss der von Swissme dic genehmigten Fachinformation ( www.swissmedicinfo.ch ) indiziert zur Be hand lung von Patienten mit mittelschwerer und schw erer Alzheimer- Demenz. In der SL ist es für die gleiche Indikation mit zusätzlichen Limitationen aufgeführt.

4.1 Das Medikament „Ebixa“ enthält den Wirkstoff Memantin und ist g emäss der von Swissme dic genehmigten Fachinformation ( www.swissmedicinfo.ch ) indiziert zur Be hand lung von Patienten mit mittelschwerer und schw erer Alzheimer- Demenz. In der SL ist es für die gleiche Indikation mit zusätzlichen Limitationen aufgeführt. Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der Ebixab e handlung der Beschwerdeführerin ausnahmsweise ausserhalb der von Swissme dic genehmigten Fachinformation im Sinne eines Off-Label-Use zu übernehmen hat.

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der Ebixab e handlung der Beschwerdeführerin ausnahmsweise ausserhalb der von Swissme dic genehmigten Fachinformation im Sinne eines Off-Label-Use zu übernehmen hat. 4.2 Gemäss Dr. Z.___ (vgl. vorstehend E. 3.1-3.3, E. 3.5) erfolgt d ie Behandlung mit „Ebixa“ aufgrund der diagnostizierten Schizophrenie. Die Gabe von „Ebixa“ erfolgt in Kombination mit verschiedenen Arzneimitteln, so auch mit Leponex (Wirkstoff Clozapin ) und Solian (Wirkstoff Amisulprid ), welche gemäss Swiss medic zur Behandlung einer therapieresistenten, akuten und chronischen Schizo phrenie zugelassen sind. Die Kombination bewähre sich bei der Beschwer de führerin gut. Mit « Ebixa » soll gemäss Dr. Z.___ die Wirkung der beiden Anti psychotika verstärkt werden ( sogenannte Augmentations therapie).

4.2 Gemäss Dr. Z.___ (vgl. vorstehend E. 3.1-3.3, E. 3.5) erfolgt d ie Behandlung mit „Ebixa“ aufgrund der diagnostizierten Schizophrenie. Die Gabe von „Ebixa“ erfolgt in Kombination mit verschiedenen Arzneimitteln, so auch mit Leponex (Wirkstoff Clozapin ) und Solian (Wirkstoff Amisulprid ), welche gemäss Swiss medic zur Behandlung einer therapieresistenten, akuten und chronischen Schizo phrenie zugelassen sind. Die Kombination bewähre sich bei der Beschwer de führerin gut. Mit « Ebixa » soll gemäss Dr. Z.___ die Wirkung der beiden Anti psychotika verstärkt werden ( sogenannte Augmentations therapie). 4.3 Wie bereits ausgeführt, ist «Ebixa» jedoch nur für die Behandlung der Alz heimer-Demenz zugelassen. Die Anwendung erfolgt deshalb sowohl ausserhalb der behördlichen wie auch der sozialversicherungsrechtlichen Zulassung (off-label und off-limitation).

4.3 Wie bereits ausgeführt, ist «Ebixa» jedoch nur für die Behandlung der Alz heimer-Demenz zugelassen. Die Anwendung erfolgt deshalb sowohl ausserhalb der behördlichen wie auch der sozialversicherungsrechtlichen Zulassung (off-label und off-limitation). Ein off-label-use kann auch zur Pflichtleistung werden, wenn für eine Krank heit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chroni sche gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender thera peutischer Alternativen keine andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist, und das eingesetzte Arzneimittel einen hohen therapeutischen Nutzen hat (vorstehend E. 1.3). Eine Kostenübernahme zulasten der obligatorischen Kran ken pflegeversicherung ist somit ausnahmsweise und nach den Voraussetzungen von Art. 71 a K VV möglich. Vorausgesetzt wird hierfür eine schwere und chro ni fizierende Erkrankung sowie ein hoher therapeutischer Nutzen des Arznei mittels. Dass d ie Schizophrenie-Erkrankung die Voraussetzung von Art. 71a KVV erfüllt, ist vorliegend unbestritten.

Ein off-label-use kann auch zur Pflichtleistung werden, wenn für eine Krank heit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chroni sche gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender thera peutischer Alternativen keine andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist, und das eingesetzte Arzneimittel einen hohen therapeutischen Nutzen hat (vorstehend E. 1.3). Eine Kostenübernahme zulasten der obligatorischen Kran ken pflegeversicherung ist somit ausnahmsweise und nach den Voraussetzungen von Art. 71 a K VV möglich. Vorausgesetzt wird hierfür eine schwere und chro ni fizierende Erkrankung sowie ein hoher therapeutischer Nutzen des Arznei mittels. Dass d ie Schizophrenie-Erkrankung die Voraussetzung von Art. 71a KVV erfüllt, ist vorliegend unbestritten. 4.4 Von Bedeutung ist im vorliegenden Verfahren, dass ein hoher therapeutischer Nutzen des Einsatzes von „Ebixa“ zur Behandlung einer therapieresistenten Schizophrenie gemäss wissenschaftlichen Studien nicht grossmehrheitlich und grundsätzlich ausgewiesen ist. Der behandelnde Dr. Z.___ beschreibt in seinem Bericht vom 1 1. Apri l 2016 (vgl. vorstehend E. 3.3) den wissenschaftlichen Daten stand denn auch selber als „Literatur“ und die Anwendung bei der Beschwerdeführerin als „Behandlungsversuch“.

4.4 Von Bedeutung ist im vorliegenden Verfahren, dass ein hoher therapeutischer Nutzen des Einsatzes von „Ebixa“ zur Behandlung einer therapieresistenten Schizophrenie gemäss wissenschaftlichen Studien nicht grossmehrheitlich und grundsätzlich ausgewiesen ist. Der behandelnde Dr. Z.___ beschreibt in seinem Bericht vom 1 1. Apri l 2016 (vgl. vorstehend E. 3.3) den wissenschaftlichen Daten stand denn auch selber als „Literatur“ und die Anwendung bei der Beschwerdeführerin als „Behandlungsversuch“. Die von Dr. Z.___ genannten Publikationen ( Urk. 3/5) kommen sodann eben falls zum Schluss, dass die gezeigten Wirkungen n och durch weitere Studien bestätigt werden müss t en. So schliesst die von J. P. John et al im Jahre 2014 durchgeführte, rückblickende Fallauswertung mit 26 Patienten damit, dass wei tere Studien zum Nachweis der Wirksamkeit nötig seien ( « Randomized con trolled trials, wherein memantine is administered at adequate dos es for an adequate period of ti me to ongoing antipsychotic treatment are required to confi r m its efficacy in alleviating symptoms of schizophrenia »; S. 1). D ie klinische Studie von David d e Lucena et a l aus dem Jahre 2009 relativiert sodann ihre Resultate selbst unter ver schiedenen Gesichtspunkten ( vgl. „ Dis cussion “ S. 14 19 ) und kommt zum Schluss, dass die Resultate noch in zukünftigen Studien bestätigt werden müss t en ( « However, our findings need to be replicat ed in a larger sample size and over a lo nger follow- up in order to better evaluate the potential benefits of this adjunctive treatment » ; S. 1421 unten ). Die Publikation von S. R. T. Veerman et al aus dem Jahre 2015 nimmt in der Diskussion der Resultate Bezug auf die soeben er wähnte Studie von de Lucena und kam sodann zum selben Schluss (S. 10): « Although our study inclu ded more patients t han the first investigation by d e Lu cena et al. (2009) our sample size is still relatively small. The results of our study need to be validated in a randomized multicenter long -term treatment study with a large sample size and enough power to clearly show a reduction of at least 25 % of the baseline score in order to help further evaluate pro- cognitive properties of memantine in combination with clozapine in refractory patients and its potential to reduce negative Symptoms associated with schizophrenia.».

Die von Dr. Z.___ genannten Publikationen ( Urk. 3/5) kommen sodann eben falls zum Schluss, dass die gezeigten Wirkungen n och durch weitere Studien bestätigt werden müss t en. So schliesst die von J. P. John et al im Jahre 2014 durchgeführte, rückblickende Fallauswertung mit 26 Patienten damit, dass wei tere Studien zum Nachweis der Wirksamkeit nötig seien ( « Randomized con trolled trials, wherein memantine is administered at adequate dos es for an adequate period of ti me to ongoing antipsychotic treatment are required to confi r m its efficacy in alleviating symptoms of schizophrenia »; S. 1). D ie klinische Studie von David d e Lucena et a l aus dem Jahre 2009 relativiert sodann ihre Resultate selbst unter ver schiedenen Gesichtspunkten ( vgl. „ Dis cussion “ S. 14 19 ) und kommt zum Schluss, dass die Resultate noch in zukünftigen Studien bestätigt werden müss t en ( « However, our findings need to be replicat ed in a larger sample size and over a lo nger follow- up in order to better evaluate the potential benefits of this adjunctive treatment » ; S. 1421 unten ). Die Publikation von S. R. T. Veerman et al aus dem Jahre 2015 nimmt in der Diskussion der Resultate Bezug auf die soeben er wähnte Studie von de Lucena und kam sodann zum selben Schluss (S. 10): « Although our study inclu ded more patients t han the first investigation by d e Lu cena et al. (2009) our sample size is still relatively small. The results of our study need to be validated in a randomized multicenter long -term treatment study with a large sample size and enough power to clearly show a reduction of at least 25 % of the baseline score in order to help further evaluate pro- cognitive properties of memantine in combination with clozapine in refractory patients and its potential to reduce negative Symptoms associated with schizophrenia.». Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin kam schliesslich gestützt auf d i e Akten zum Schluss, dass der therapeutische Nutzen von „Ebixa“ als zusätzliche Medikation zu einer Kombinationstherapie mit Antipsychotika nicht genügend nachgewiesen sei. Er ordnet e das vorhandene Material einem tiefen Evidenz level zu und bezeichnet e in Übereinstimmung mit dem behandelnden Dr. Z.___ die vorhandenen Publikationen als «Literatur". Sodann stuft e er die Anwendung in der vorliegenden Situation als «Behandlungsversuch" ausser-halb der medi zinischen Schizophrenie-Leitlini en ein. Der Vertrauensarzt wies zudem darauf hin, dass aufgrund der vorliegenden Publikationen (noch) keine wissen schaft liche Klarheit bezüglich der Wirkung von «Ebixa» auf die Symptome der Schizo phrenie respektive auf die Wech selwirkungen in der Basistherapie best ehe. Der therapeutische Nutzen sei deshalb nicht nachgewiesen (vgl. vorstehend E. 3.4).

Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin kam schliesslich gestützt auf d i e Akten zum Schluss, dass der therapeutische Nutzen von „Ebixa“ als zusätzliche Medikation zu einer Kombinationstherapie mit Antipsychotika nicht genügend nachgewiesen sei. Er ordnet e das vorhandene Material einem tiefen Evidenz level zu und bezeichnet e in Übereinstimmung mit dem behandelnden Dr. Z.___ die vorhandenen Publikationen als «Literatur". Sodann stuft e er die Anwendung in der vorliegenden Situation als «Behandlungsversuch" ausser-halb der medi zinischen Schizophrenie-Leitlini en ein. Der Vertrauensarzt wies zudem darauf hin, dass aufgrund der vorliegenden Publikationen (noch) keine wissen schaft liche Klarheit bezüglich der Wirkung von «Ebixa» auf die Symptome der Schizo phrenie respektive auf die Wech selwirkungen in der Basistherapie best ehe. Der therapeutische Nutzen sei deshalb nicht nachgewiesen (vgl. vorstehend E. 3.4). 4.5 Nach dem Gesagten steht fest, dass ein grosser therapeutischer Nutzen der „Ebixa“-Behandlung der schizophrenen Beschwerdeführerin nicht wie gefordert durch wissenschaftliche Studien grossmehrheitlich und grundsätzlich ausge wie sen ist. De r Nutzennachweis müsste in allgemeiner, objektivierter Form vor liegen. Eine Wirkung im Einzelfall genügt nicht. Ein solcher Therapieversuch ohne objekti vierten wissenschaftlichen Nach weis des therapeutischen Nutzens widerspricht jedoch den gesetzlichen Grundlagen. Es liegt des halb kein grosser therap eutischer Nutzen gemäss Art. 71a KVV vor. Zu beachten bleibt sodann, dass f ür die Beurteilung eines grossen therapeutischen Nutzens auch das Evi denz level rele vant ist. Zumal das Medikament «Ebixa» bereits seit 14 Jahren zugelassen ist und davon ausgegangen werden kann, dass e ine therapie resi stente Schizophrenie keine seltene Erkrankung ist, wären auch breit abgestützte und längere Studien mit einem hohen Evidenzlevel möglich gewesen. Der Nach weis der Wirksam keit in den vorhandenen Publikationen und das Evide nzlevel sind jedoch sehr tief. So muss die Wirkung g emäss den vorhandenen Publika tionen und der Einschätzung des Vertrauensarztes jedoch erst noch in weiteren Studien objektiviert werden. Entsprechend des fehlenden Nutzennachweises und des tiefen Evidenzlevels kann die Wirkung von «Ebixa» i m rechtlichen Sinne von Art. 71a KVV deshalb nicht als «gross» bezeichnet werden. Der Stellung nahme des Vertrauensarztes kann sodann entnommen werden, dass vorliegend auch die Zweckmässigkeit der « Ebixa »-Anwendung fraglich ist. Die Beschwerde führerin wendet gemäss den Akten eine Kombinati onstherapie zweier Antipsy chotika an. Die vorliegenden Publikationen lassen jedoch keine Rückschlüsse darauf zu, dass sich die Resultate überhaupt auf diese angewe ndete Kombina tionstherapie über tragen beziehungsweise welche Wechselwirkungen mit den übrigen Medikamente n resultieren würden.

4.5 Nach dem Gesagten steht fest, dass ein grosser therapeutischer Nutzen der „Ebixa“-Behandlung der schizophrenen Beschwerdeführerin nicht wie gefordert durch wissenschaftliche Studien grossmehrheitlich und grundsätzlich ausge wie sen ist. De r Nutzennachweis müsste in allgemeiner, objektivierter Form vor liegen. Eine Wirkung im Einzelfall genügt nicht. Ein solcher Therapieversuch ohne objekti vierten wissenschaftlichen Nach weis des therapeutischen Nutzens widerspricht jedoch den gesetzlichen Grundlagen. Es liegt des halb kein grosser therap eutischer Nutzen gemäss Art. 71a KVV vor. Zu beachten bleibt sodann, dass f ür die Beurteilung eines grossen therapeutischen Nutzens auch das Evi denz level rele vant ist. Zumal das Medikament «Ebixa» bereits seit 14 Jahren zugelassen ist und davon ausgegangen werden kann, dass e ine therapie resi stente Schizophrenie keine seltene Erkrankung ist, wären auch breit abgestützte und längere Studien mit einem hohen Evidenzlevel möglich gewesen. Der Nach weis der Wirksam keit in den vorhandenen Publikationen und das Evide nzlevel sind jedoch sehr tief. So muss die Wirkung g emäss den vorhandenen Publika tionen und der Einschätzung des Vertrauensarztes jedoch erst noch in weiteren Studien objektiviert werden. Entsprechend des fehlenden Nutzennachweises und des tiefen Evidenzlevels kann die Wirkung von «Ebixa» i m rechtlichen Sinne von Art. 71a KVV deshalb nicht als «gross» bezeichnet werden. Der Stellung nahme des Vertrauensarztes kann sodann entnommen werden, dass vorliegend auch die Zweckmässigkeit der « Ebixa »-Anwendung fraglich ist. Die Beschwerde führerin wendet gemäss den Akten eine Kombinati onstherapie zweier Antipsy chotika an. Die vorliegenden Publikationen lassen jedoch keine Rückschlüsse darauf zu, dass sich die Resultate überhaupt auf diese angewe ndete Kombina tionstherapie über tragen beziehungsweise welche Wechselwirkungen mit den übrigen Medikamente n resultieren würden. 5. Nach dem Gesagten kann zusammenfassend festgehalten werden, dass d er grosse therapeutische Nutzen der «Ebixa »-Therapie im Sinne von Art. 71 a K VV nicht nachgewiesen ist. Vielmehr handelt e s sich um einen Behandlungsversuch ge s tützt auf Literaturhinweise, de ren Wirksamkeitsbeschreibungen no ch weiter geprüft werden müssen. Die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme der Behandlung der Beschwerdeführerin mit „Ebixa“ ausserhalb der von Swissmedic genehmigten Fachinformationen sind nicht erfüllt, weshalb nicht zu bean stan den ist, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht verneinte.

5. Nach dem Gesagten kann zusammenfassend festgehalten werden, dass d er grosse therapeutische Nutzen der «Ebixa »-Therapie im Sinne von Art. 71 a K VV nicht nachgewiesen ist. Vielmehr handelt e s sich um einen Behandlungsversuch ge s tützt auf Literaturhinweise, de ren Wirksamkeitsbeschreibungen no ch weiter geprüft werden müssen. Die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme der Behandlung der Beschwerdeführerin mit „Ebixa“ ausserhalb der von Swissmedic genehmigten Fachinformationen sind nicht erfüllt, weshalb nicht zu bean stan den ist, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht verneinte. Der angefochtene Entscheid erweist sich somit als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt.

Der angefochtene Entscheid erweist sich somit als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Stadt Zürich, Soziale Dienste, Rechtsanwalt Oliver Streiff

Stadt Zürich, Soziale Dienste, Rechtsanwalt Oliver Streiff - Atupri Krankenkasse

Atupri Krankenkasse - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannSchüpbach