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L'incidence de la pneumonie du sujet âgé croît avec l'âge, de même que la morbidité et la mortalité qui y sont associées. Les présentations cliniques sont souvent atypiques (état confusionnel, chutes inexpliquées, adynamie, aggravation d'une comorbidité) ; de plus, l'absence fréquente de symptômes classiques (toux, fièvre, expectorations) ou d'une auscultation focale peuvent retarder le diagnostic. Sur le plan microbiologique, S. pneumoniae et H. influenzae sont les plus fréquemment rapportés ; toutefois dans les travaux publiés, un nombre important de cas reste sans agent étiologique défini. La place des agents «atypiques», et en particulier de C. pneumoniae, est peut-être sous-estimée. Enfin, chez le sujet très diminué, souffrant de multiples comorbidités, les bacilles Gram négatifs doivent être envisagés comme pathogènes. La prévention repose essentiellement sur la vaccination antigrippale et antipneumococcique, dont l'association est efficace dans ce groupe d'âge.
Pour la population âgée, les infections pulmonaires représentent un problème majeur de santé publique. L'incidence de la pneumonie chez le sujet âgé vivant à domicile est estimée entre 25 et 44/1000, soit quatre fois plus que celle d'adultes jeunes. Elle atteint 33 à 115/1000 pour des sujets vivant en EMS (Etablissement médico-social). La mortalité de sujets hospitalisés pour pneumonie communautaire atteint 30% dans ce groupe d'âge ; pour les sujets provenant d'un EMS, elle peut atteindre 57%.1 De fait, dans ce groupe d'âge, pour des sujets hospitalisés, la pneumonie est la première cause de mortalité.
Dans cette revue qui porte sur la littérature médicale récente, nous nous proposons de revoir les spécificités de la pneumonie du sujet âgé (acquise à domicile ou en institution), tant sur le plan physiopathologique et clinique que microbiologique. Nous aborderons aussi la place de la prévention, et quelques éléments relatifs au traitement. Nous n'aborderons pas les pneumonies nosocomiales du sujet âgé ni les aspects éthiques et thérapeutiques liés à la pneumonie en fin de vie.
Les altérations du système respiratoire associées au vieillissement physiologique ont fait précédemment l'objet d'une revue dans ce journal.2 Les modifications importantes, contribuant à une moindre réserve fonctionnelle lors d'infection des voies respiratoires basses (IVRB), et à un risque augmenté d'IVRB, sont résumées dans le tableau 1. La diminution des débits expiratoires forcés contribue à une moindre efficacité de la toux. De même, la diminution de la compliance du système respiratoire associée à celle de la force des muscles respiratoires, augmente le risque de décompensation hypercapnique lors d'IVRB. Enfin, la diminution de la sensibilité des centres respiratoires à l'hypoxie et à l'hypercapnie retarde la survenue de signes et symptômes cliniques importants tels que la dyspnée et la tachypnée.2
D'autres modifications contribuent à l'incidence plus élevée de pneumonies dans le grand âge : diminution (qualitative) de l'immunité humorale, des mécanismes de clairance muco-ciliaire (vitesse de battement des cils, vitesse de propulsion du tapis muqueux), de l'efficacité de la barrière glottique avec un taux important de broncho-aspirations «silencieuses», et ce indépendamment de pathologies fréquentes associées à un haut risque de dysfonction glottique telles que les syndromes extrapyramidaux, les démences avancées ou les séquelles d'accident vasculaire cérébral (AVC). De fait, sur la base d'études vidéo-fluoroscopiques, 40 à 70% des sujets post-AVC, et 28% des sujets souffrant d'une démence d'Alzheimer broncho-aspirent de manière régulière. Chez des sujets qui développent une pneumonie, le taux de broncho-aspirations objectivé atteint 70% vs 10% dans une population témoin.3 Il est important de rappeler ici que la mise en place d'une sonde naso-gastrique ne protège pas contre le risque de broncho-aspiration, et s'associe en fait à un risque accru de pneumonie et de décès par pneumonie.
Des altérations de la flore oro-pharyngée chez le sujet très âgé et débilité sont bien décrites. La probabilité de colonisation oro-pharyngée par des bactéries Gram négatives (BGN : Enterobacteriacae, Pseudomonas aeruginosa) ou des bactéries Gram positives (S. aureus) augmente chez des sujets en état général diminué ; parmi les facteurs de risque, notons une antibiothérapie préalable, l'intubation oro-trachéale, la dénutrition, un tabagisme actif, la période postopératoire et toute comorbidité importante. Valenti et coll. ont étudié, chez 407 sujets n'ayant pas reçu d'antibiotique pendant quatre semaines avant les prélèvements, la prévalence de la colonisation des voies aériennes supérieures (VAS) par des BGN (E. coli et K. pneumoniae) : 8% des adultes jeunes avaient des BGN dans les VAS, par opposition à 20% des sujets sains de plus de 65 ans, 23% des sujets en EMS, 42% des patients hospitalisés au long cours et 60% des patients souffrant de comorbidités multiples.4 Ces observations sont importantes pour le choix de l'antibiothérapie. L'hyposialorrhée iatrogène (médicaments antidépresseurs, antiparkinsoniens, antihypertenseurs, diurétiques, antihistaminiques) contribue aussi à l'augmentation de la colonisation des VAS par des BGN.5 Enfin, l'état dentaire, et en particulier la parodontose et l'importance de la plaque dentaire, sont des facteurs de risque pour la survenue d'IVRB en EMS. Inversement, les sujets édentés sont à moindre risque d'IVRB ; de même, un programme d'hygiène bucco-dentaire régulier permet de diminuer le risque de pneumonie par aspiration chez des sujets âgés institutionnalisés.6
Notons l'importance des comorbidités comme facteur favorisant la survenue de pneumonies dans ce groupe d'âge : dans la plus grande étude de pneumonies communautaires entraînant une hospitalisation chez des sujets de > 65 ans (plus de 600 000 personnes étudiées), plus des deux tiers des patients avaient au moins une comorbidité (les plus fréquentes étant le diabète, la BPCO et l'insuffisance cardiaque).7
Le tableau 2 résume les signes et symptômes rapportés dans les travaux les plus récents relatifs à la pneumonie communautaire du sujet âgé. La toux, les expectorations et les douleurs thoraciques sont fréquemment absentes ; 24 à 88% des sujets sont initialement afébriles ! La tachypnée (>20/min) est un signe sensible (75% des cas), et précoce qui ne doit jamais être banalisé. L'auscultation est décrite comme normale dans 20 à 36% des cas ! Les troubles cognitifs (état confusionnel ou delirium) sont par contre extrêmement fréquents, touchant jusqu'à 77% des sujets institutionnalisés et peuvent être la seule manifestation d'une IVRB. Il faut aussi souligner les présentations plus subtiles de la pneumonie chez le sujet âgé : chutes inexpliquées, apparition d'une incontinence, adynamie, apathie, aggravation d'une pathologie préexistante (syndrome extrapyramidal, diabète, insuffisance cardiaque, démence), qui contribuent à la difficulté du diagnostic dans ce groupe d'âge.
Les éléments associés à un séjour hospitalier prolongé sont : l'âge, la présence d'un état confusionnel, l'institutionnalisation (vs la provenance du domicile), la présence de signes radiologiques suggestifs d'une broncho-aspiration, la cyanose, la présence d'une leucocytose et d'une déviation gauche.8
Plusieurs scores à valeur pronostique, établis chez l'adulte jeune, ont été validés pour les personnes âgées, et ont une excellente valeur prédictive pour déterminer le risque de mortalité, d'hospitalisation en milieu de soins intensifs, ou la durée de séjour. C'est le cas en particulier pour le score de MJ Fine9 et celui de la British Thoracic Society.10 Les items les plus importants dans ces scores, et donc utiles au clinicien en tant que critères de gravité, sont : la présence d'une hypotension diastolique (60 mmHg) ou systolique (80 mmHg), la tachypnée (FR > 30 /min), la présence d'un état confusionnel, de comorbidités, l'élévation de l'urée plasmatique (> 7 mmol/l) et des LDH (> 260 U/l).