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La contrainte reste encore fréquemment utilisée en psychiatrie et tend à être considérée comme une nécessité, face à un patient en danger ayant perdu sa capacité de discernement. Cet article vise à rapporter et à discuter l'état actuel des connaissances scientifiques sur ce sujet. Les différentes mesures associées à la contrainte participent avec la maladie au stress vécu par les patients et pourraient compromettre leur adhésion aux offres de soins. La contrainte exercée, le statut légal et la contrainte ressentie sont trois dimensions à intégrer dans notre réflexion. Des pressions symboliquement négatives, positives ou légales sont exercées sur les patients et conduisent à s'interroger sur le développement d'alternatives à l'usage de la contrainte. L'introduction des directives anticipées dans des lois cantonales suisses pourrait ouvrir la voie à des modalités de collaboration différentes et mieux acceptées par les patients.
La limitation des libertés individuelles constitue une des atteintes les plus graves aux droits de la personne et, de ce fait, son usage reste sainement controversé en psychiatrie. L'évolution des relations entre médecins et malades vers une plus grande participation des patients aux choix de leurs traitements implique de reconsidérer ces pratiques, de façon à les limiter à des circonstances exceptionnelles sans pourtant abandonner à leur sort les personnes en danger. Ainsi, la contrainte reste encore fréquemment utilisée en psychiatrie et tend à être considérée comme une nécessité, légalement autorisée, face à un patient ayant perdu sa capacité de discernement, refusant les soins et mettant en danger sa personne ou autrui.1 Dans ce cadre, la société attribue au médecin et en particulier au psychiatre une responsabilité importante, tout en l'accusant parfois alternativement d'«abus de pouvoir» ou de «laxisme». Les mesures de contrainte s'exercent normalement dans le respect d'un processus de proportionnalité impliquant l'usage préalable des solutions les moins contraignantes. Les mesures coercitives sont parfois considérées comme la première phase d'un traitement qui, dans un second temps, sera mieux accepté par un patient soulagé de ses symptômes et reconnaissant, attitude parfois dénommée Thank you theory.2 A l'opposé, certains considèrent ces traitements comme un facteur compromettant la confiance des patients en leurs soignants et leur adhésion ultérieure à un traitement.3
Les hospitalisations non volontaires ont été associées à des symptômes de stress post-traumatique chez 11 à 52% des patients selon les études. L'importance de cette symptomatologie peut atteindre celle d'un véritable état de stress post-traumatique.4-6 Ce type de complication reste cependant plus fréquemment en lien avec l'expérience de la maladie elle-même (62%) qu'avec les traitements (24%).7 Le stress en lien avec les hospitalisations non volontaires a également été retenu comme un facteur pouvant aggraver la symptomatologie psychotique de certains patients.8,9 Le sentiment de contrainte associé aux traitements pourrait expliquer partiellement le nombre plus important d'hospitalisations non volontaires lorsque la première hospitalisation a été sur ce mode, alors même que le statut légal de la première hospitalisation n'est pas corrélé au nombre d'hospitalisations ultérieures.10
Bien que l'admission non volontaire constitue la mesure légale la plus contraignante, le sentiment de coercition reste partiellement indépendant du statut légal. Un certain degré de contrainte est habituellement associé à l'admission en psychiatrie, même volontaire. Ainsi, de 5% à 10% des patients volontaires perçoivent une contrainte lors de l'hospitalisation contre 55% à 65% des patients en mode non volontaire.1,11,12 Réciproquement, 35% à 45% des patients en admissions non volontaires considèrent a posteriori leur admission comme plus ou moins volontaire, voire volontaire.13 D'autre part, la nécessité éprouvée de l'hospitalisation reste partiellement indépendante du sentiment de coercition. Durant l'hospitalisation, une majorité des patients (85%) l'estiment nécessaire, de manière plus marquée parmi les patients volontaires (98%) que non volontaires (40%).13 Une partie des patients non volontaires (52%) reconsidèrent la nécessité de leur hospitalisation quatre à huit semaines après la sortie contre seulement 5% des patients volontaires, et ceci malgré la stabilité du sentiment de contrainte perçue.14
L'attitude des soignants à l'égard des patients détermine en grande partie le sentiment de coercition : les patients restés opposés à leur hospitalisation ont perçu un plus grand niveau de contrainte et ont plus souvent été soumis à la force ou aux menaces.15
Etrangement, une partie des patients ignorent le statut légal de leur hospitalisation.16 A Lausanne, cela ne concerne qu'une minorité de patients (12%) dont l'hospitalisation est prolongée, et dont ils ne se souviennent plus des circonstances exactes.1 Les pressions familiales, environnementales et médicales lors des processus d'admissions fréquentes (75%)1 pourraient aussi expliquer cette confusion. En effet, ces pressions conduisent certains patients à accepter des hospitalisations initialement non désirées, parfois par crainte d'être confrontés à des mesures plus contraignantes.17 Enfin, une partie des patients subissent une modification de leur statut d'admission en cours d'hospitalisation.15
Ces données indiquent que le statut légal, la contrainte ressentie, les mesures de contrainte appliquées et la nécessité de l'hospitalisation sont des dimensions distinctes qu'il faut aborder de manière différenciée avec les patients.
La contrainte perçue peut être considérée comme une valeur morale étudiée sur un continuum allant de l'absence totale de restriction à différents niveaux de contrainte. Les attitudes issues de cette considération sont catégorisées en pression symboliquement positive (persuasion, promesse d'une récompense, questionnement sur les préférences du patient), en pression symboliquement négative (menace, démonstration de force, ordre, manipulation par le mensonge) et en usage de la force (physique ou légale). Les deux derniers types, y compris la composante légale de l'usage de la force sont associés à une perception de contrainte. Tous ces moyens sont couramment utilisés lors des procédures d'hospitalisation. Le recours systématique aux pressions symboliquement positives devrait être encouragé, et dépend de la culture locale des soins et des alliances thérapeutiques plutôt que de l'état du patient.18
L'étude de la contrainte lors des entretiens ambulatoires permet de recenser différents types de pression dont : la confrontation verbale aux conséquences d'un acte, le renforcement d'un comportement par une récompense, l'indication d'un comportement adapté, le refus d'aide en raison d'un comportement donné, la recherche de contacts plus fréquents avec le patient, l'accompagnement du patient à l'hôpital, l'évocation des autorités et la dénonciation d'un comportement aux autorités. Ces procédés utilisés avec des fréquences variables allant de 5 à 73% des cas soulignent l'importance de ces pratiques et invitent à considérer leur place, leur utilité, le sentiment de contrainte qui peut y être associé et les alternatives à ces procédures.19
En milieu hospitalier, les mesures d'isolement et de contrainte diminuent lorsqu'elles sont réglementées.20 C'est ce que nous avons constaté dans notre propre centre hospitalier où les contraintes physiques par sangles ont presque disparu dès l'introduction d'un protocole exigeant. Il se pourrait cependant qu'elles se modifient et adoptent d'autres méthodes, comme davantage d'isolements en chambres de soins ou davantage de médicaments, ce qui est difficile à mettre en évidence de façon claire. Les contraintes diminuent aussi lorsque le ratio personnel soignant/patients est plus important 21 et lorsque des procédures d'identification et de management précoce des comportements à problèmes sont mises en place.22
Des alternatives aux hospitalisations, notamment par le développement de ressources de psychiatrie communautaire plus mobiles, augmentent l'accessibilité aux soins des patients réfractaires à ceux-ci.23,24 Ce type d'approche a par exemple permis, au cours d'une année de traitement, à plus de 37% des patients d'intégrer un domicile indépendant.25
Différentes lois cantonales suisses mettent clairement à disposition des patients de nouveaux outils et personnes afin de garantir le respect des libertés. Les directives anticipées récemment introduites en Suisse permettent à une personne supposée en pleine possession de son discernement (au moment de leur rédaction) de préciser les traitements qu'elle accepterait ou non en cas de perte de discernement ultérieure. Ces directives s'imposent au médecin. En leur absence (inaccessibilité) et notamment en cas d'urgence, l'accord du patient aux soins est présumé.
De nouveaux partenaires du traitement ont également été introduits : le représentant thérapeutique (pouvant être choisi par une personne n'étant pas soumise à l'autorité d'un représentant légal) ainsi que le conseiller accompagnant pouvant servir de médiateur.
Ces développements juridiques pourraient contribuer à réduire la contrainte perçue par les patients et à améliorer le partenariat entre patient et médecin en anticipant notamment les périodes de perte de discernement.
L'usage des formes extrêmes de contrainte médicale (isolement, traitements forcés) est encore courant et trouve dans les situations de danger imminent une justification clinique et légale claire et sans équivoque. D'autres situations cliniques sont plus nuancées. Ainsi, la notion de danger, en l'absence d'une volonté auto- ou hétéro-agressive clairement exprimée, deviendra la probabilité de l'occurrence d'un danger dans un délai tel qu'une intervention actuelle puisse avoir un effet protecteur raisonnable.
La notion de discernement elle-même, sans équivoque dans le cas d'un patient présentant un coma ou une confusion mentale, sera plus délicate à déterminer dans le cas par exemple d'un patient débutant un état maniaque. Dans ces situations, le processus de décision médicale pourra être particulièrement influencé par le type et la qualité de la relation médecin/malade.26 Ainsi, une relation basée sur un modèle paternaliste conduira plus facilement à des décisions médicales protectrices immédiates tandis qu'une relation s'inscrivant dans un modèle plus collaboratif conduira plus probablement à la recherche de solutions partagées. Le modèle actuel tend à privilégier la collaboration médecin/malade modifiant le statut du malade, de «patient» soumis à la décision médicale à celui de «client» demandeur d'une prestation. Ce modèle pourrait diminuer les phénomènes de résistance aux soins et favoriser le maintien d'un contact avec les réseaux de soins. Une récente enquête auprès de patients stabilisés, de proches et de soignants a montré la préférence pour une certaine coercition plutôt qu'un laisser-faire légaliste susceptible d'être perçu comme de l'indifférence.27
Enfin, le processus de décision médicale connaît les limitations qui sont celles de l'art médical actuel. La règle du thank you theory selon laquelle l'administration non volontaire d'un traitement sera suivie des remerciements d'un patient délivré de ses symptômes connaît non seulement les limitations liées au sentiment de contrainte et au stress relatif à ces traitements mais aussi les limitations liées au degré limité d'efficacité des psychotropes actuels et à la nécessité de traitements prolongés.28,29 Quel que soit son modèle, la communication médecin/malade est soumise à certains biais d'interprétation (biais culturels, prise d'information incomplète, sélection d'une hypothèse non pertinente, information reçue ou donnée comprise de manière déformée, etc.) pouvant altérer le processus décisionnel et accroître à tort le niveau de contrainte exercée ou conduire à une sous-estimation du danger.
Des guidelines 30,31 d'évaluation visent notamment à améliorer la qualité du processus décisionnel médical. Il s'agit notamment de recourir à un certain nombre de questions permettant d'explorer le discernement du patient par rapport à une situation donnée : que pensez-vous de cette situation ? Que pensez-vous de votre traitement ? Quelles alternatives proposez-vous ? Pouvez-vous expliquer comment vous êtes arrivé à cette conclusion ? Ces questions permettent d'explorer la dimension cognitive de ce discernement, la dimension volitive pouvant, quant à elle, être mieux évaluée par l'observation du comportement en lien avec la problématique explorée.
La psychiatrie doit probablement développer et valider des techniques de questionnement, d'exploration et de collaboration avec le patient et son entourage. Les attitudes adaptées se définissant «in concreto» par rapport à l'individu. Notre attention doit probablement plus se porter sur les processus d'exploration, de réflexion et d'action que sur les décisions finales elles-mêmes. Ces processus pourraient être étudiés et validés, tout comme c'est le cas des traitements pharmacologiques ou psychothérapeutiques.
Enfin, il est possible que les modifications récentes de la loi conduisent les magistrats à se prononcer plus souvent sur des conflits entre un texte de loi bâti sur un principe éthique de respect de l'individu et une pratique médicale fondée sur les principes éthiques de protection de la vie et du bien-être. Une intégration de ces principes dans le modèle d'un rapport collaboratif au patient est probablement une voix d'ouverture et de dialogue.