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Le tabagisme reste un problème majeur de santé publique. Ces dernières décennies, le tabagisme a été identifié comme un facteur important de la progression de la néphropathie diabétique. Plus récemment, il a été démontré que le tabagisme nuit à l’hémodynamique rénale et à l’excrétion de protéines en l’absence de maladies rénales. Le tabagisme augmente également le risque de progression de l’insuffisance rénale chez les patients atteints de maladies rénales primaires. Les effets délétères du tabagisme ont également été évoqués chez les dialysés et les transplantés rénaux. Il semble que l’arrêt du tabac ralentit la progression de l’insuffisance rénale chez les fumeurs. Il nous a donc paru intéressant de rappeler, qu’en plus des atteintes vasculaires et pulmonaires bien connues, le rein aussi paie un prix, parfois élevé, au tabagisme.
Si le tabagisme semble remonter au Xe siècle, comme le suggèrent certaines gravures des Mayas, c’est le médecin colonial Benjamin Rush qui, le premier, en 1798, en décrivit les conséquences néfastes sur la santé. Depuis une vingtaine d’années, des études concordantes soulignent le rôle néfaste de la consommation du tabac sur l’apparition ou l’évolution des maladies rénales.1 Bien que les liens entre tabac et maladies rénales soient multiples, il n’existe cependant pas d’étude épidémiologique démontrant clairement un lien de causalité entre le tabagisme et l’apparition d’une néphropathie.2 Nous aborderons le rôle du tabac sur l’hémodynamique intrarénale, dans la progression de l’insuffisance rénale3 et en particulier dans la néphropathie diabétique,4 et enfin son impact sur la survie du greffon lors de transplantation rénale.
L’impact du tabac sur l’hémodynamique intrarénale est multiple : augmentation du tonus sympathique, augmentation de la résistance vasculaire rénale (angiotensine II), et effets toxiques tubulaires directs.5
La nicotine entraîne une élévation des résistances vasculaires périphériques, induisant une augmentation de la pression artérielle qui peut induire une hypertension artérielle (HTA). Elle provoque alors une diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG) et du débit plasmatique rénal (DPR).1 Le tabagisme induit également une diminution de la diurèse par stimulation hypophysaire de la sécrétion d’ADH.6
Des lésions du parenchyme rénal peuvent être induites par de multiples médiateurs. Ces médiateurs sont :
1. Des facteurs de croissance et des cytokines pro-inflammatoires comme l’angiotensine II, l’endothéline et surtout le TGFβ (transforming growth factor β). Par ces facteurs, la nicotine induit des phénomènes de prolifération cellulaire et de synthèse de la matrice extracellulaire favorisant la fibrose interstitielle.
2. Des métaux lourds comme le cadmium et le plomb présents dans la fumée s’accumulent dans le rein et favorisent les lésions tubulaires.
3. Les radicaux libres de l’oxygène et les facteurs prothrombotiques sont à l’origine d’une dysfonction endothéliale. La dysfonction endothéliale est aggravée par la résistance à l’insuline et les modifications du métabolisme des glycosaminoglycanes et de certaines lipoprotéines. La dysfonction endothéliale est la base des lésions dégénératives des artérioles rénales (figure 1).1
Une association entre le tabagisme et une atteinte rénale avait été constatée déjà au XIXe et au XXe siècles. Ce n’est qu’en 1997 que les néphrologues redécouvrent le tabac comme un facteur de risque d’atteinte rénale en soi.7 Dans la population générale, le tabagisme augmente la microalbuminurie proportionnellement au nombre de cigarettes fumées, suggérant une atteinte de l’endothélium qui peut entraîner une accélération du déclin de la fonction rénale.
Les patients hypertendus, diabétiques et les patients souffrant de néphropathies sont plus à risque d’aggraver leur fonction rénale que les non-fumeurs.8
Chez le volontaire sain normotendu et non fumeur, les effets aigus de la cigarette sont une élévation de la pression artérielle moyenne et du rythme cardiaque, une augmentation de la sécrétion de vasopressine et de catécholamines, une diminution de la filtration glomérulaire et de la fraction de filtration.9 Dès la prise des deux premières cigarettes, on remarque une élévation de la pression artérielle (PA), aussi bien la PA systolique que diastolique.10 Il semble que l’élévation de la PA soit due à l’activation des systèmes rénine-angiotensine et sympathique.6
Chez les fumeurs occasionnels, la PA moyenne est plus élevée les jours de consommation de tabac. Chez les patients ayant comme seul facteur de risque vasculaire un tabagisme chronique, le flux plasmatique rénal était diminué, sans altération de la filtration glomérulaire, en comparaison avec des sujets contrôles non fumeurs appariés selon l’age et le sexe.11
Plusieurs travaux ont étudié les effets chroniques du tabac chez le sujet indemne de néphropathie. Dans la population générale, il existe une augmentation du risque de microalbuminurie chez le fumeur, ce risque persiste bien qu’atténué chez l’ex-fumeur.12 Deux études ont observé que le risque relatif d’avoir une protéinurie dépistée à la bandelette est deux à trois fois plus élevé chez le fumeur que chez le non-fumeur,13 qu’il soit normotendu ou hypertendu au moment de l’examen.14 La seule différence entre ces deux enquêtes est la persistance du risque relatif de protéinurie chez l’ex-fumeur dans l’une, alors que ce risque disparaît après l’arrêt du tabagisme dans l’autre.
Dans l’étude LIFE regroupant 8029 sujets présentant une HTA avec une PA systolique entre 160-200 mmHg et une PA diastolique entre 95-115 mmHg et âgés en moyenne de 66 ans, les auteurs observaient chez les fumeurs une augmentation de la prévalence de la microalbuminurie (risque multiplié par 1,6) et celle de la protéinurie (risque multiplié par 3,7) en comparaison avec des sujets non fumeurs.15 Dans une étude établissant un lien entre le tabagisme et le risque de néphropathie chronique, Haroun et coll. ont constaté que le risque de l’atteinte rénale attribuable au tabagisme est pratiquement la moitié de celui attribuable à la tension artérielle.16
Le tabagisme aigu ou chronique modifie donc l’hémodynamique intrarénale et augmente le risque de microalbuminurie et de protéinurie en l’absence de maladie rénale. Cependant, des études prospectives à grande échelle seraient utiles pour confirmer le rôle de tabagisme chronique comme étant un facteur d’apparition de néphropathie.
Parmi les néphropathies, c’est dans le diabète que le rôle délétère du tabac a été le mieux établi. Il est important de réaliser que la première étude démontrant que le tabagisme augmente le risque de développer une néphropathie dans le diabète de type 1 a été publiée il y a 30 ans.17 Chez les diabétiques de type 1, la fréquence des néphropathies diabétiques (NPD) est d’autant plus importante que le nombre de cigarettes est élevé.18 Le tabagisme augmente l’incidence de la microalbuminurie et de la protéinurie, réduit l’intervalle de survenue d’une microalbuminurie ou celui du passage de la microalbuminurie à la protéinurie persistante19 et accélère la vitesse de progression vers l’insuffisance rénale terminale.20
Plusieurs études prospectives ont étudié l’effet du tabac chez des diabétiques de type 2 ; ces études suggèrent que la consommation de tabac augmente le risque relatif de détérioration de la fonction rénale : le risque est 2 à 2,5 fois plus important chez les fumeurs par comparaison avec des non-fumeurs. Le risque de progression de l’insuffisance rénale et la progression vers l’insuffisance rénale terminale sont aussi augmentés.21
La vitesse de progression de la néphropathie est multipliée par deux chez les fumeurs dans les deux types de diabète.22
Dans une étude de cohorte plus récente, Orth et coll. ont évalué la fonction rénale chez 186 diabétiques de type 1 et 2.23 Le DFG était supérieur à 60 ml/min à l’inclusion, le suivi était de cinq ans ; les auteurs ont remarqué que les fumeurs présentaient un DFG inférieur à celui des non-fumeurs (95 ± 26 ml/min vs 107 ± 33 ml/min) ; en outre, la moyenne du DFG restait constante chez les non-fumeurs alors qu’elle baissait en moyenne de 11 ml/min sur cinq ans chez les fumeurs.23
Peu de travaux ont étudié l’influence du tabac sur la progression des néphropathies non diabétiques. D’ailleurs, la plupart des études présentent des faiblesses méthodologiques. Quelques études rétrospectives suggèrent un effet délétère du tabac sur l’évolution de l’insuffisance rénale chez des malades atteints de polykystose rénale (PKR)24 ou de néphropathie lupique,25 mais c’est la glomérulopathie primitive à dépôts mésangiaux d’IgA (GN IgA), fréquente chez le jeune adulte et dans la population asiatique, qui a fait l’objet de plusieurs études.
Deux études ont étudié l’effet du tabac chez les patients atteints d’une GN IgA. Le risque d’IRC n’était pas significativement plus élevé chez les fumeurs par rapport aux non-fumeurs26 mais ces deux études se rejoignent sur le fait que les ex-fumeurs atteints de GN IgA avaient un risque plus élevé de progression vers l’IRC que les fumeurs actuels.
Le rôle du tabac dans la polykystose rénale a été également étudié. Dans une étude cas-témoins, 102 patients atteints de GN IgA et de PKR ont été appariés à 102 témoins selon la maladie, le sexe, le lieu de résidence et l’âge.27 Les patients atteints de GN IgA et fumant plus de cinq paquets/année avaient cinq fois plus de risque d’évoluer vers l’IRT que ceux qui fumaient moins de cinq paquets/année. Cependant, une interaction existait avec la prise d’un IEC puisque, pour un tabagisme supérieur à cinq paquets/année, le risque d’IRT n’existait que chez les hommes qui ne prenaient pas d’inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC). En revanche, aucune conclusion n’a pu être donnée vis-à-vis du risque d’IRT chez les patients tabagiques atteints de PKR.27 Il est à noter que le tabac n’était pas un facteur de risque significatif chez les femmes et chez les hommes traités par IEC. Il a été montré que le risque d’IRT ou d’IRC lié au tabac touchait préférentiellement les hommes.27
Plusieurs auteurs soulignent que l’albuminurie diminue après arrêt du tabac chez les diabétiques de type 1 et ceci indépendamment du contrôle glycémique.19 Le risque de développer une microalbuminurie est mineur chez les exfumeurs alors qu’il est significatif chez les fumeurs.12 La progression de l’IRC est, elle aussi, abaissée chez les exfumeurs par comparaison avec les fumeurs habituels.20 Cependant, la réversibilité du risque après arrêt du tabagisme n’est pas démontrée chez les patients présentant une néphropathie glomérulaire primitive.28
Concernant les patients dialysés, l’incidence annuelle des nouveaux dialysés pourrait être réduite de 12,5% si l’arrêt complet du tabagisme était obtenu chez tous les patients ayant une insuffisance rénale7 mais ces projections doivent cependant être tempérées parce qu’elles ne prennent pas en compte le fait que 25% des dialysés continuent à fumer en dialyse.29 A noter que la survie chez les diabétiques hémodialysés à un et cinq ans est respectivement de 80 et 37% chez les non-fumeurs, contre 68 et 9% chez les fumeurs.30
Chez l’insuffisant rénal chronique, la consommation cumulée de cigarettes est indépendamment associée aux accidents vasculaires.31 Le tabac favorise le développement de la sténose de l’artère rénale (SAR) associée souvent à une néphroangiosclérose.32 Alcazar et coll. ont montré que plus de 75% des patients âgés avec une SAR athéroscléreuse bilatérale sont des fumeurs.33
Le tabagisme augmente de trois fois le risque de voir apparaître une coronaropathie chez le patient en dialyse. La survie des patients dialysés diabétiques à cinq ans est significativement plus basse chez les fumeurs que chez les non-fumeurs,30 de même chez les dialysés non diabétiques.23
Chez le patient transplanté, le tabagisme favorise l’athérosclérose du greffon rénal ainsi que les épisodes de rejet aigu.34 Le risque relatif de perte prématurée du greffon est d’autant plus important que la consommation de cigarettes est élevée, le seuil critique semblant être le chiffre de 25 paquets/année. Il apparaît que 50% des greffés rénaux poursuivent ou reprennent le tabagisme.35
Sung et coll. ont évalué la survie du greffon dans une étude de cohorte chez 645 adultes ayant bénéficié d’une allogreffe rénale et ceci sur un suivi de dix ans. 24% des patients étaient des fumeurs au moment de l’évaluation pour la transplantation rénale dont 90% ont continué de fumer après la greffe. Les auteurs de cette étude ont observé que la perte du greffon rénal à dix ans était significativement plus élevée chez les fumeurs que chez les non-fumeurs.36 Le risque de perte prématurée du greffon peut-il être évité ? En effet, cinq ans après l’arrêt du tabagisme, ce risque est réduit de 34% (ces patients encourent pour leur part un risque similaire à celui des non-fumeurs) et le risque de mortalité de 29%.37
Le tabac favorise la progression de l’insuffisance rénale, indépendamment du type de néphropathie sous-jacente. En cas de néphropathie, la cessation du tabagisme est le but à rechercher, probablement au même titre que la prescription d’un inhibiteur du système rénine-angiotensine. La mortalité cardiovasculaire étant la première cause de décès chez les patients insuffisants rénaux, tout concorde pour recommander à tout patient insuffisant rénal d’écraser son dernier mégot.
> Les effets délétères rénaux du tabac sont de type hémodynamique et structurel avec une augmentation de la micro- et macroalbuminurie dans la population générale
> Le risque cardiovasculaire chez les insuffisants rénaux chroniques est majoré par le tabac
> Le tabagisme est un facteur de risque modifiable de néphropathie chronique et d’évolution de la néphropathie chronique diabétique et non diabétique vers l’insuffisance rénale terminale
> Le risque relatif de perte prématurée du greffon rénal est supérieur chez les patients tabagiques