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L'hémoptysie grave (HG) est un événement rare, représentant un peu moins de 5% des hémoptysies.1 La démarche diagnostique et thérapeutique doit être rapide car en l'absence de traitement la mortalité dépasse 50%.2,3 Pour assumer ce double challenge diagnostique et thérapeutique, il est nécessaire d'aborder systématiquement les questions suivantes :4 1) s'agit- il d'une hémoptysie ? 2) quelle en est la gravité ? 3) quelle est la localisation du saignement ? 4) quelle en est l'étiologie ? et 5) quel est le traitement à mettre en uvre ?
S'agit-il d'une hémoptysie ?
L'hémoptysie est définie par une émission de sang provenant des voies aériennes sous- glottiques. Le diagnostic est en général aisé car il s'agit d'un sang aéré émis au cours d'un effort de toux. Il est classique, de discuter :
I L'hématémèse qui est suspectée en cas de sang plus noir, non aéré, mêlé à des aliments émis au cours d'un effort de vomissements ou en présence de signes hémodynamiques contrastant avec l'absence de détresse respiratoire.
I Un saignement d'origine ORL. En cas d'hémorragie abondante le diagnostic est difficile. Des antécédents ORL (cancer, varices de la base de la langue), une sensation de sang dans la cavité buccale précédant la toux, un arrêt du saignement après gonflement du ballonnet en cas d'intubation dans les cas extrêmes sont des arguments orientant vers une pathologie ORL. Un examen ORL minutieux permet le diagnostic.
L'hémorragie intra-alvéolaire (HIA) doit être distinguée de l'hémoptysie car son approche étiologique et thérapeutique diffère de celles des hémoptysies.5 Le terrain, la présence de signes extrapulmonaires (rein, peau, ORL) et surtout la mise en évidence d'opacités diffuses à la radiographie thoracique orientent vers une HIA.
Quelle est la gravité de l'hémoptysie ?
Il s'agit d'une étape permettant d'individualiser les patients à risque de décès. La gravité de l'hémoptysie s'évalue sur :
Le volume de l'hémoptysie
Il est corrélé à la mortalité : Crocco et coll.2 rapportent, pour un volume d'hémoptysie > 600 cc/16 h, dans un groupe de patients opérables traités médicalement, une mortalité de 78% comparée à 23% chez les patients opérés. Il n'existe pas de seuil unaniment accepté définissant une hémoptysie grave ou massive : le volume seuil varie de 200 ml à 1000 ml en 24-48 heures.6 Dans notre expérience, toute hémoptysie supérieure à 100 ml doit être considérée comme potentiellement grave, ce d'autant plus qu'elle survient chez un patient présentant une maladie respiratoire chronique ou qu'elle récidive sous vasoconstricteur. Néanmoins l'appréciation du volume et/ou du débit de l'hémoptysie n'est pas toujours aisée. En conséquence d'autres critères de gravité doivent être recherchés.
Le retentissement respiratoire
La présence de signes de détresse respiratoire ou d'un retentissement sur l'hématose est un facteur de gravité. L'hypoxémie est en rapport avec une obstruction bronchique et/ou une inondation alvéolaire.
Les autres facteurs de gravité
Une pneumopathie d'inhalation, certaines étiologies comme le cancer bronchique, un aspergillome ou l'existence des troubles de l'hémostase sont associées à une mortalité accrue en cas d'hémoptysie. Le retentissement hémodynamique est exceptionnel dans notre expérience. Il est tardif et généralement observé chez les patients ventilés mécaniquement. Par conséquent une stabilité hémodynamique ou l'absence d'anémie ne peuvent être que faussement rassurantes.
Quelle est la localisation de l'hémoptysie ?
Pour guider au mieux les thérapeutiques invasives, la localisation du saignement est primordiale. Dans un certain nombre de cas, elle est possible par la combinaison de l'examen clinique et de la radiographie thoracique. Cette dernière permettrait une localisation dans environ deux tiers des cas.7 L'examen indispensable reste, à notre avis, la fibroscopie bronchique (FB) surtout s'il existe une pathologie pulmonaire chronique bilatérale (dilatation des bronches par exemple). La FB doit être pratiquée en période d'hémoptysie ou précocement après son arrêt dans les 24 heures. Dans ces conditions, une localisation est possible dans plus de 70% des cas. Mais la FB peut être prise en défaut du fait d'une inondation bilatérale ou à l'inverse du fait de l'absence de saignement actif. Dans ce dernier cas, la FB doit être répétée en période de saignement actif. Un caillot isolé obstruant le territoire possible à l'origine du saignement doit être respecté sous peine d'une récidive massive à la mobilisation. La tomodensitométrie thoracique, nettement plus sensible que la radiographie, réalisée sans injection de produit de contraste, contribue à la localisation du saignement dans plus de 70% des cas8 (fig. 1). Le saignement se traduit par la mise en évidence de verre dépoli ou de bourrage alvéolaire, qu'il ne faut pas interpréter comme d'emblée une étiologie tumorale. L'artériographie bronchique ne permet pas de localiser l'origine du saignement. Seul l'extravasation du produit de contraste dans la bronche est localisatrice mais elle est exceptionnelle.9 En outre la présence d'une hypervascularisation d'origine systémique, d'une artère hypertrophique ou sinueuse dans un territoire donné ne traduit pas nécessairement l'origine du saignement.
Quelle est l'étiologie de l'hémoptysie la plus probable ?
Pour adapter au mieux le traitement, il est important de répondre à cette question.10,11 Les causes d'hémoptysies graves (tableau 1) sont très nombreuses12 mais restent dominées par le cancer bronchique, la tuberculose active ou séquellaire, la dilatation des bronches et l'aspergillome. Certaines hémoptysies restent sans cause dans une proportion variant de 5% à 30%. La fibroscopie bronchique et la tomodensitométrie thoracique sont de réalisation systématique et fournissent des renseignements complémentaires (fig. 1). Le scanner thoracique est performant en terme étiologique,8 dépiste les pathologies à tropisme vasculaire pulmonaire et fournit une cartographie de l'hypervascularisation systémique du poumon lorsqu'il est injecté.
Quel traitement mettre en uvre ?
Mesures générales
Les bases initiales du traitement sont représentées dans le tableau 2.
En milieu spécialisé
Les choix thérapeutiques reposent essentiellement sur le degré de l'insuffisance respiratoire, le volume expectoré et l'étiologie de l'hémoptysie (fig. 2).
Radiologie interventionnelle
Le contrôle de l'hémoptysie peut être obtenu de manière durable par l'embolisation artérielle bronchique.13 En effet la majorité des hémoptysies a pour origine une hypervascularisation systémique principalement d'origine artérielle bronchique. L'artériographie bronchique doit être discutée en cas d'hémoptysie abondante (plus de 100 à 200 ml/j) ou de retentissement respiratoire. Elle permet de stabiliser un patient puisque l'arrêt du saignement est obtenu dans près de 80% des cas.14 Les complications de l'embolisation artérielle bronchique sont rares mais graves. Elles sont dominées par l'embolisation accidentelle du rameau spinal antérieur responsable d'accidents neurologiques graves (syndrome de Brown Sequard, paraplégie entre 0,5-1%). Les autres complications sont des nécroses de la paroi sophagienne, bronchique, des nécroses myocardiques, ou une diffusion plus systémique du fait d'une instabilité de la sonde (AVC, infarctus digestifs, etc.). La fréquence de ces accidents est largement influencée par l'expérience des opérateurs. En cas de récidive de l'hémoptysie, environ 20% des cas, il faut évoquer soit une reperméabilisation de l'artère embolisée, soit une hypervascularisation du territoire pathologique par une artère passée inaperçue, soit une origine pulmonaire, notamment en cas de pathologie tumorale, infectieuse (anévrisme de Rasmussen) ou systémique (maladie de Bechet). Le traitement peut alors relever de la vaso-occlusion artérielle pulmonaire.
Chirurgie d'hémostase
Elle traite radicalement la cause du saignement et n'expose pas à la récidive. Mais elle ne s'adresse qu'aux patients opérables et expose alors à une lourde morbidité et mortalité d'autant plus que les patients sont opérés en phase active d'hémoptysie.15
L'idéal est de contrôler l'hémoptysie par embolisation artérielle bronchique puis de proposer secondairement une chirurgie en cas de pathologie focalisée.
La prise en charge des hémoptysies graves est multidisciplinaire : pneumologue, anesthésiste réanimateur, radiologue et chirurgien thoracique. Elle repose sur une prise en charge rapide en profitant de la phase non active de l'hémoptysie car à tout moment peut survenir une hémoptysie cataclysmique. Elle fait appel à des moyens lourds et spécialisés qui ont permis de diminuer très nettement la mortalité.
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