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Il y a une croissance préoccupante du surpoids, de l'hypercholestérolémie et du diabète à Genève, et probablement plus généralement en Suisse.1 En dix ans, de 1993 à 2002, la prévalence du surpoids et de l'obésité est passée, chez les hommes, de 48% à 60%, (trend P
Il y a donc un danger imminent pour la santé publique. Quels sont les moyens pour le conjurer ? Des physiologistes nord-américains ont estimé que l'épidémie d'obésité en cours était due à un excédant quotidien de 100 kcal dans la balance entre l'énergie consommée et l'énergie dépensée. A partir des données du Bus Santé nous avons suggéré que la solution de ce problème doit être trouvée au niveau de la population.2 Il faudrait que la population genevoise devienne plus active, moins sédentaire, dans son ensemble. Tout un chacun, indépendamment de son index de masse corporel (rapport du poids sur le carré de la taille) ou du bénéfice personnel que nous pouvons en tirer en terme de perte de poids, doit envisager d'augmenter sa dépense énergétique quotidienne. Marcher, prendre les escaliers, faire de la bicyclette, nager, etc. Les stratégies permettant d'augmenter d'une centaine de calories ou plus la dépense énergétique sont nombreuses. De même que celles visant à réduire l'apport énergétique en réduisant les snacks hypercaloriques et les boissons sucrées.
Cet article traite du rôle du médecin praticien dans ces stratégies de prévention.
Les médecins sont habitués à penser leur intervention en termes individuels. La médecine clinique consiste avant tout à prendre en charge et traiter des individus. Un médecin expérimenté est capable de faire la meilleure prédiction en terme de diagnostic et de pronostic pour son patient. Il adapte la prise en charge et le traitement aux caractéristiques uniques, et dont l'évolution ne peut pas être prédite avec exactitude, du patient. Si la médecine n'était pas l'art de la pensée individuelle, nous n'aurions plus besoin de médecins. Des ordinateurs seraient plus adaptés à la synthèse des connaissances permettant de faire des prédictions exactes.
Or, en intervenant au niveau individuel le médecin a aussi un impact au niveau de la population. Il n'en a cependant pas toujours conscience. Surtout, l'impact sur la population peut sembler être en concurrence avec la prise en charge individuelle. Faut-il par exemple stimuler une personne n'ayant pas de problème de poids à accroître sa dépense énergétique quotidienne ? Faut-il continuer un programme de marche quotidienne d'un patient si cet effort ne se traduit par la perte de poids escomptée ?
Qu'est-ce qui doit guider l'attitude du médecin ? Les intérêts/besoins de l'individu qui consulte ou ceux de la population à laquelle appartient cet individu ? Ainsi posée, la question a une réponse évidente. Ce sont les intérêts et les besoins du patient individuel qui priment. Mais, le point important ici est qu'il n'y a pas besoin d'opposer l'individu et la population.
Voyons pourquoi.
Une population est un groupe d'individus. Mais c'est en fait plus que cela. Chaque population a aussi son individualité, sa personnalité. Elle n'est pas seulement la somme des individus qui la composent. Les éléments d'une population ne sont pas électrons libres ou des monades. Ils appartiennent à une communauté qui contribue à forger leur comportement. Il y a des sociétés plus tolérantes que d'autres envers l'obésité, la consommation d'alcool, de tabac, etc. Il y a des sociétés plus actives et d'autres plus sédentaires. Par exemple, Etter et coll.3,4 ont observé que les personnes vivant au sein de populations où la consommation de tabac est plus fréquente sont moins motivées à arrêter de fumer, essayent moins souvent d'arrêter et consomment plus de cigarettes que celles vivant au sein de populations qui fument moins. Le fait que les individus d'une même population s'influencent et se ressemblent est bien établi, même si les mécanismes de ce phénomène ne sont pas vraiment élucidés.
Imaginons le cas de deux populations, A et B, ayant une prévalence d'obésité différente. Cela pourrait être la population de Framingham aux Etats-Unis et la population genevoise. Lorsque l'on dit : il y a beaucoup d'obèses dans la population A, on imagine une situation telle que celle qui est représentée dans la figure 1. La population A serait divisée en deux groupes : les personnes plutôt minces ayant un poids comparable à celui de la population B, d'une part, et un groupe d'obèses, d'autre part, représenté par le second pic sur la droite de la courbe de fréquence. Si cette conception des choses était correcte, il faudrait intervenir auprès des obèses de la population A afin qu'ils ajustent leur poids. Or, une situation telle que celle décrite dans la figure 1 n'existe en général pas. Bien qu'il y ait des exceptions, on ne peut d'habitude, en regardant la distribution d'une caractéristique populationnelle, distinguer qu'un seul pic de fréquence par population. Il y a des populations plus obèses que d'autres, cela veut dire qu'en moyenne, les individus qui la composent ont plus de poids par rapport à leur taille que des individus comparables d'autres populations plus minces. C'est la situation représentée dans la figure 2. Dans la population A, c'est toute la population qui a tendance à avoir de plus fortes valeurs pour le trait considéré que dans la population B. Les hommes de 30 à 40 ans, les femmes de 50 à 60 ans, etc. Quels que soient les groupes comparés, la moyenne est plus élevée dans la population A que dans la population B. En fixant le seuil de l'obésité à 30 kg/m2, on trouvera une plus forte proportion d'obèses dans la population A que dans la population B. Par rapport à la population B, la courbe de fréquence est globalement déplacée vers la droite dans la population A.
Le démographe français Sully Ledermann est l'un des premiers à avoir décrit ce phénomène, dans les années 1950. Ses travaux portaient sur la consommation d'alcool. Il y a des populations qui boivent en moyenne plus que d'autres, et dans ces populations la proportion d'alcooliques est plus élevée. Par conséquent, on peut prédire la proportion de gros consommateurs d'alcool dans une population à partir de la moyenne d'alcool consommée dans cette population. Si la population consomme en moyenne peu d'alcool, elle comprendra peu d'alcooliques. Le contraire sera vrai dans les populations à forte consommation. Cette vision des choses a bien sûr des implications majeures en ce qui concerne l'action médicale et l'intervention de santé publique. Si elle est juste, elle signifie que pour réduire l'alcoolisme il faut réduire la consommation moyenne de la population, et donc tout un chacun doit réduire sa consommation, que l'on boive peu, modérément ou à la folie. Au cours des années 1980, l'épidémiologue britannique, Geoffrey Rose, a repris les idées de Ledermann et les a appliquées aux facteurs de risque des maladies chroniques telles que l'hypercholestérolémie, la consommation de sel, etc.5,6
Mutatis mutandis le même raisonnement peut s'appliquer à l'obésité, à la sédentarité, la consommation de cigarettes, etc. Les populations doivent être considérées comme des corps solidaires d'individus. Ces populations peuvent collectivement devenir plus ou moins obèses, plus ou moins actives, etc. Tout le monde est concerné par le processus, pas seulement les personnes présentant des comportements extrêmes. C'est là une leçon d'une importance majeure pour la prévention : il faut non seulement convaincre les individus sédentaires à faire plus d'activité physique, mais aussi stimuler les actifs à en faire un peu plus aussi. Si nous étions au XVIe siècle, il faudrait qu'à la fois le sec Jean Calvin et le replet Théodore de Bèze fassent plus souvent à pied le trajet des Pâquis à la Cathédrale Saint-Pierre ...
Pour intégrer cette dimension à sa réflexion et à sa pratique, le médecin peut développer ou découvrir une compétence spécifique que j'appellerai ici la pensée populationnelle.
La pensée populationnelle est une façon de concevoir les phénomènes de santé qui est basée sur le groupe de personnes, la population. Le principe de la pensée populationnelle est que l'on peut décrire et prédire avec une relative certitude la survenue des phénomènes de santé au niveau d'une population. La pensée populationnelle se distingue en ceci de la pensée individuelle, car l'individu est unique et l'on ne peut pas prédire avec certitude ce qui va lui arriver ou la façon dont il va se comporter.
Imaginons qu'un essai clinique randomisé de grande taille et extrêmement bien conduit a trouvé qu'un programme de course à pied supervisé de 60 minutes trois fois par semaine entraîne au bout de six mois une perte de poids de 2,5 kg (avec une fourchette de - 4,5 kg à - 0,5 kg).7 Supposons que ce résultat soit appliqué aux 200 000 adultes genevois. Nous pouvons prédire que si ce programme de course à pied est institué à Genève, il entraînera une perte de poids se situant entre 0,5 et 4,5 kg. Il est en revanche impossible de prédire précisément qui seront les individus qui vont perdre le plus de poids. Au niveau de l'individu nous ne pouvons que formuler des probabilités : chaque individu de cette population a une probabilité de 50% de perdre 2,5 kg ou plus de poids en suivant le programme de course à pied. Contrairement à la prédiction populationnelle, nous ne pouvons pas prédire avec certitude le bénéfice de l'intervention chez un patient donné, mais nous pouvons émettre un jugement de probabilité basé sur les observations au niveau du groupe. L'application des données de groupes à l'individu fait partie de la pensée populationnelle.
En quoi est-ce que le raisonnement en terme de population s'applique-t-il à la pratique médicale ? En fin de compte le médecin à affaire à des individus et sa tâche est d'aider ces individus à trouver les solutions optimales à leurs problèmes de santé, elle n'est pas prioritairement de solutionner les problèmes de la population. Ceci est parfaitement vrai, mais passe à côté d'une dimension extrêmement importante de l'activité médicale : en intervenant au niveau individuel, le médecin a également un impact au niveau de la population. Précisément parce que les populations ne sont pas composées d'individus isolés mais d'individus qui forment un corps social.
Ainsi, lorsque le médecin conseille à son patient de faire plus de marche quotidiennement, il intervient à deux niveaux. Premièrement, au niveau individuel. Son patient en bénéficiera peut-être. Mais le plus probable est que les quelques calories supplémentaires dépensées quotidiennement n'auront pas un impact direct sur le poids du patient. Supposons que ce patient marche quinze minutes tous les jours et que cela lui fasse dépenser 50 kcal/j supplémentaires. Le bénéfice individuel attendu sera modeste. Mais si 200 000 adultes genevois en font autant, cela fait 200 000 x 50 kcal/j = 10 000 000 kcal en plus dépensées quotidiennement par la population. Les conséquences de quoi ces 10 millions de calories peuvent être substantielles. La société s'active. Plus de monde marche. Plus de monde prend le vélo. La société devient plus tolérante face aux cyclistes et aux marcheurs, par rapport à la personne qui arrive au travail en sueur d'avoir marché ou pédalé. La société s'organise pour rendre ces activités possibles : des voies pour cyclistes, des zones piétonnes, des vestiaires et des douches dans les entreprises, etc. Le contexte devient ainsi plus favorable pour motiver le sédentaire, et cela facilite l'intervention du médecin. Le patient qui faisait quinze minutes de marche seul, en fait à présent trente avec deux ou trois collègues ou amis, et il/elle cesse de prendre du poids, voire maigrit.
L'absence de pensée populationnelle prive le médecin des moyens de prendre conscience de l'impact réel de son action, et par conséquent de la possibilité de moduler cet impact au niveau de la population. Les médecins disposent d'un levier formidable contre la croissance de l'obésité, mais actuellement n'en font pas consciemment usage.
Pour reprendre la question de l'introduction, qu'est-ce qui doit guider l'attitude du médecin ? Les intérêts/besoins de l'individu qui consulte ou ceux de la population à laquelle appartient cet individu ? Optimalement : les deux, car il ne s'agit pas de dimensions indépendantes. Imaginons le cas du patient qui marche plus mais ne maigrit pas. Il ne s'agit pas d'un échec de la prise en charge, car l'intervention s'inscrit à deux niveaux. Si son patient n'a pas bénéficié de son intervention immédiatement, il pourrait en bénéficier par le biais de l'impact populationnel.
Il y a donc un lien dynamique entre l'individu et la population, grâce auquel l'intervention individuelle et l'intervention populationnelle peuvent se renforcer. Prendre conscience de cette dimension populationnelle permet au médecin d'intervenir de façon efficace sur l'épidémie en cours. Il s'agit d'une compétence complémentaire à acquérir ou à découvrir.
Pour paraphraser Neil Armstrong, la première personne à avoir marché ... sur la lune : «A small change for each individual can lead to a substantial gain for the population».
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