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Das Transportation Safety Board of Canada (TSB) veröffentlicht heute seinen Schlussbericht zur Untersuchung des Unfalls von Swissair Flug 111 (Flugnummer SR 111), der am 2. September 1998 vor der Küste von Peggy’s Cove (Neu-Schottland, Kanada) ins Meer gestürzt ist. Alle 229 Insassen des Flugzeugs kamen bei diesem Unfall ums Leben.Der Bericht erläutert die Ursachen und beitragenden Faktoren, die bei diesem Unfall eine wichtige Rolle gespielt haben. Er kommt auf die 14 Sicherheitsempfehlungen zurück, die bisher im Rahmen der Untersuchung durch das TSB erlassen wurden und beschreibt die Auswirkungen, die diese Sicherheitsempfehlungen auf die Flugsicherheit bereits gehabt haben. Zudem enthält der Bericht neun zusätzliche Sicherheitsempfehlungen.
Die neun zusätzlichen Sicherheitsempfehlungen des Schlussberichtes umfassen:
Der Bericht erläutert, dass sich zu einem bestimmten Zeitpunkt im Verlaufe des Fluges von SR 111 ein Fehler ereignet hat, der eine Zündquelle für brennbares Material an Bord des Flugzeugs lieferte. Dies führte zu einem Feuer während des Fluges, das sich ausbreitete und in seinem Ausmass verstärkte bis es schliesslich zum Verlust des Flugzeugs und seiner Insassen führte.
Für die Untersuchung des Unfalls von Flug SR 111 war eine langwierige Bergungsaktion notwendig, bevor man sich den technischen Fragen widmen konnte. Durch sorgfältige Prüfung, Rekonstruktion und Analyse der geborgenen Wrackteile hat das TSB mögliche Feuerszenarien erarbeitet und herausgefunden, wie und wann brennbares Material sich entzündete und wie sich das Feuer ausgebreitet hat.
Ein Stück Kabel des Bordunterhaltungssystems (in-flight entertainment network – IFEN), das sich an dieser Stelle befand, wies einen Bereich auf, in dem geschmolzenes Kupfer wiedererstarrt war, was darauf schliessen lässt, dass es dort zu einem Lichtbogenüberschlag gekommen war. Die Untersuchungsleiter des TSB sind der Ansicht, dass diese Spur am Kabel des Bordunterhaltungssystems zu den ersten Lichtbogenüberschlägen gehört, die sich ereignet haben. Die Untersuchungsleiter konnten jedoch nicht mit Bestimmtheit feststellen, dass es sich dabei um den Lichtbogenüberschlag handelt, der das Feuer verursacht hat, da keine anderen Kabel in der unmittelbaren Umgebung identifiziert werden konnten. Die Sicherungsautomaten im Flugzeug waren nicht in der Lage, die Verkabelung gegen diese Art von Lichtbogenüberschlag zu schützen.Die Zertifizierungsnormen bezüglich der Entflammbarkeit von Material, das in Luftfahrzeugen verwendet wird, waren im Zeitpunkt des Unfalls von SR 111 unzureichend. Diese Normen erlaubten, Materialien beim Bau bzw. bei einer Änderung von Luftfahrzeugen zu verwenden, die sich entzünden und ein Feuer nähren oder verbreiten konnten. Einmal entzündet, hat weiteres Material zur Wärme- und Schallisolierung, das ähnlichen Eigenschaften bezüglich Entflammbarkeit aufwies, zur Verbreitung des Feuers beigetragen.
Dort, wo das Feuer ausgebrochen ist, waren weder Rauchmelder noch andere Vorrichtungen wie Feuermelder oder -löscher eingebaut. Die zu diesem Zeitpunkt gültigen Vorschriften schrieben dies auch nicht vor. Mit Ausnahme der visuellen Wahrnehmung und dem Geruchssinn standen der Flugbesatzung demzufolge kaum Mittel zur Verfügung, um die Quelle des Geruchs bzw. des Rauches örtlich festzulegen und deren Art ausfindig zu machen. Als sich die Besatzung bewusst wurde, dass an Bord ein Feuer ausgebrochen war, hatte sich das Feuer bereits ausgebreitet und war unkontrollierbar geworden.Die Vorschriften verlangten nicht, dass ein ganzheitlicher Plan für die Bekämpfung von Feuer vorhanden sein musste. Deshalb verfügte die Besatzung nicht über Mittel, Verfahren oder eine Ausbildung, die geeignet gewesen wären, um die Quelle des Rauches an einer verborgenen Stelle zu lokalisieren und zu bekämpfen. Während geraumer Zeit war sich die Besatzung weder bewusst, dass ein Feuer ausgebrochen war noch dass die Notwendigkeit bestand, sich rasch auf eine Notlandung vorzubereiten.
Bei diesem Ereignis führte das Versagen der elastischen Silikonendkappen auf den Rohrleitungen der Klimaanlage zu einer stetigen Zufuhr von klimatisierter Luft, die zuerst in den Raum oberhalb des vorderen Teils der Passagierkabine und später in den Bereich über der Cockpitdecke geleitet wurde. Dieses Versagen und die Brennbarkeit anderer Materialien haben zur raschen Verbreitung und Verstärkung des Feuers beigetragen.
Als sich die Lage im Cockpit verschlechterte, fielen die Hauptanzeigen der Flugführungs- und Fluglageinstrumente (primary flight displays) aus und die Besatzung verlor alle Sichtreferenzen nach aussen. Die Hitze, der Rauch und die ausströmenden Gase im Innern des Cockpits erschwerten es den Piloten zunehmend, die Lage des Flugzeuges im Raum zu kontrollieren, so dass es schliesslich zu einer Kollision mit der Wasseroberfläche kam.
Das umfassende Konzept, welches das TSB im Rahmen dieser Untersuchung angewendet hat, erlaubte es ihm, wichtige Mängel bei der Flugsicherheit in einem weiten Themenbereich aufzudecken. Diese wurden mit einer Reihe von Sicherheitsempfehlungen, Sicherheitshinweisen und -schreiben behandelt, die seit Beginn der Untersuchung laufend veröffentlicht wurden.
So wurden beispielsweise die Leselampen für die Flugbesatzungen modifiziert, das Bordunterhaltungssystem (IFEN) wurde von Swissair freiwillig aus ihren Flugzeugen entfernt und in der Folge wurde die Zertifizierung dieser Systemauslegung widerrufen. Die FAA wendet für die Zertifizierung von solchen Unterhaltungssystemen neue Grundsätze an. Es wurde angeordnet, Isoliermaterial aus metallisiertem PET zu entfernen, das für die Wärme- und Schallisolationsmatten von Luftfahrzeugen verwendet wurde.Gegenwärtig werden die Vorschriften verschärft, welche die Normen zur Entflammbarkeit von Material betreffen, das an Bord von Luftfahrzeugen Verwendung findet. Ausserdem wurden die Verfahren zur Brandbekämpfung im Flug einer genauen Prüfung unterzogen. Weitere Sicherheitsmassnahmen, die aus den Empfehlungen des TSB hervorgehen, sind auf dem Wege der Umsetzung.
In seinem Schlussbericht weist das TSB ausserdem auf einige Punkte im Zusammenhang mit der Sicherheit hin, die weiter verfolgt werden müssen. Das TSB wird seine Zusammenarbeit mit den Aufsichtsbehörden und der Flugzeugindustrie fortsetzen, um sicherzustellen, dass die vorgeschlagenen Verbesserungen der Flugsicherheit so wirksam wie möglich umgesetzt werden.
Die Familien der Unfallopfer sind heute bereits über den Inhalt des Schlussberichts zum Unfall von Flug SR 111 informiert worden. In den kommenden Wochen werden sich Vertreter des TSB, einschliesslich der Untersuchungsleiter und Hr. Thériault, an verschiedene Orte in Amerika und in Europa begeben, um sich mit Familien zu treffen, die bei der Vorstellung des Berichts dabei sein möchten.
Das Transportation Safety Board of Canada (TSB) ist eine unabhängige Behörde, die einem Gesetz des Parlaments unterstellt ist. Ihr Auftrag ist es, die Verkehrssicherheit zu fördern. Es ist nicht Aufgabe des Boards, zivile oder strafrechtliche Verantwortlichkeiten zu bestimmen oder zuzuweisen.
Diese Medienmitteilung in englischer und französischer Sprache, der Schlussbericht A98H0003 sowie weitere Dokumente zur Information können auf der Internetseite des TSB abgerufen werden.