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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2019.00846 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 7. Juli 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Massimo Aliotta Anwaltskanzlei Aliotta Obergasse 20, Postfach 1508, 8401 Winterthur gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1969, verletzte sich am 1. August 2006 bei einem Fehltritt an einer Trottoirkante am linken Fuss (Urk. 7/13/162) und meldete sich am 23. März 2009 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/5). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte unter ande rem beim Institut Y.___ ein Gutachten ein, das am 29. März 2011 erstattet wurde (Urk. 7/94), und verneinte mit Verfügung vom 7. Juni 2012 (Urk. 7/138) bei einem Invaliditätsgrad von 31 % einen Rentenanspruch. Dies wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 3. September 2013 im Verfahren Nr. IV.2012.00723 (Urk. 7/165) und vom Bundesgericht mit Urteil vom 20. Feb ruar 2014 (Urk. 7/167) bestätigt. 1.2 Am 5. März 2014 machte die Versicherte eine Verschlechterung ihres Gesund heitszustandes geltend (Urk. 7/169). Die IV-Stelle nahm eine Begutachtung in Aussicht und hielt mit Verfügung vom 28. Oktober 2014 an der Abklärungsstelle Z.___ fest (Urk. 7/223). Dies wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 18. Februar 2015 im Verfahren Nr. IV.2014.01114 bestä tigt (Urk. 7/23 9 ) und das Bundesgericht trat am 12. Mai 2015 auf die dagegen erhobene Beschwerde nicht ein (Urk. 7/24 4 ). Am 15. Oktober 2015 erstatteten die Ärzte der Z.___ ihr Gutachten (Urk. 7/254 ) und mit Verfügung vom 17. Juni 2016 verneinte die IV-Stelle einen Leistungs anspruch (Urk. 7/2 80 ). Dies wurde vom hiesigen Gericht mi t Urteil vom 24. Januar 2018 im Verfahren Nr. IV.2016.00839 (Urk. 7/311) und vom Bundesgericht mit Urteil vom 9. Oktober 2018 (Urk. 7/318) bestätigt. 1.3 Am 25. Oktober 2016 hatte die Versicherte erneut um Abklärung ihres als verschlechtert bezeichneten Gesundheitszustands ersucht (Urk. 7/288). Die IV-Stelle holte unter anderem ein polydisziplinäres Gutachten ein, das von den Ärzten der A.___ am 24. Juli 2019 erstattet wurde (Urk. 7/348). Nach durch ge führtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/350 = Urk. 3/3, Urk. 7/35 4 = Urk. 3/4) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 22. Oktober 2019 einen Leistungsan spruch (Urk. 7/357 = Urk. 2). 2. Die Versicherte erhob am 25. November 2019 Beschwerde gegen die Verfügung vom 22. Oktober 2019 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ihr eine Rente gestützt auf einen Invaliditätsgrad von mindestens 70 % zuzuspre chen. Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 17. Januar 2020 (Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 4. Februar 2020 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den All gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zuspre chung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenan spruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Ände rung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). 1.2 Ein Revisionsgrund im Sinn von Art. 17 Abs. 1 ATSG betrifft Änderungen in den persönlichen Verhältnissen der versicherten Person (BGE 133 V 545 E. 7.1). Dazu gehört namentlich der Gesundheitszustand (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_896/2011 vom 31. Januar 2012 = SVR 2012 IV Nr. E. 3.1, 9C_410/2015 vom 13. November 2015 E. 2). Dabei ist nicht die Diagnose massgebend, sondern in erster Linie der psychopathologische Befund und der Schweregrad der Sympto matik (Urteil des Bundesgerichts 9C_634/2015 vom 15. März 2016 = SVR 2017 IV Nr. 5 E. 6.1, vgl. auch BGE 136 V 279 E. 3.2.1). Aus einer anderen Diagnose oder einer unterschiedlichen Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus medizinischer Sicht allein kann somit nicht auf eine für den Invaliditätsgrad erhebliche Tatsa chenänderung geschlossen werden (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_213/2015 vom 5. November 2015 E. 4.4.2; 9C_330/2014 vom 23. J uli 2014 E. 5.2). 1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 1. 4 Aus Inhalt und Funktion des Akteneinsichtsrechts als Teil des Anspruchs auf rechtliches Gehör folgt, dass grundsätzlich sämtliche beweiserheblichen Akten den Beteiligten gezeigt werden müssen, sofern in der sie unmittelbar betreffenden Verfügung darauf abgestellt wird. Denn es gehört zum Kerngehalt des rechtlichen Gehörs, dass die Verfügungsadressaten vor Erlass eines für sie nachteiligen Ver waltungsaktes zum Beweis ergebnis Stellung nehmen können (BGE 132 V 387 E. 3 mit Hinweisen). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus, seit der letzten materiellen Prüfung lägen keine wesentlichen Änderungen des Gesundheitszustandes vor (S. 1 unten). Auf die im eingeholten Gutachten attestierte Arbeitsunfähigkeit könne nicht abgestellt werden, da es sich im Wesentlichen lediglich um eine andere Beurteilung desselben Sachverhalts handle (S. 1 f.), was sich aus näher dargelegten Gründen aus der Beurteilung durch den Arzt des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) ergebe (S. 2). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), aus näher dargelegten Gründen sei auf das Gutachten und nicht auf die Beurtei lung durch den RAD-Arzt abzustellen (S. 6 f. Ziff. 2.6). Zudem sei ihr Gehörsan spruch verletzt worden, da ihr das Gutachten nicht - beziehungsweise erst nach am 21. August 2019 gestellten Akteneinsichtsgesuch (Urk. 7/351) - u nterbreitet und ihr keine Gelegenheit gegeben worden sei, Er gänzungsfragen zu stellen (S. 7 f. Ziff. 2.7). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob sich der massgebende Sachverhalt seit der letzten rechtskräftigen Anspruchsprüfung ( Juni 2016 ) wesentlich verändert hat. 2.4 Zur ge ltend gemachten Gehörsverletzung ergibt sich, dass der Beschwerdeführe rin die gesamten Akten am 26. August 2019 zugestellt wurden (vgl. Urk. 7/352) und sie am 18. August (laut Aktenverzeichnis wohl richtig: September) 2019 dazu Stellung genommen hat (Urk. 7/354). Ergänzungsfragen an die Gutachter hat sie dabei keine aufgeworfen. Die Rüge der Gehörverletzung erweist sich damit als offensichtlich unbegründet. 3. 3.1 Am 29. März 2011 erstatteten die Ärzte des Y.___ ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 7/94/2-43). Darin nannten sie folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 29 Ziff. 5.1): - chronische medial betonte Rückfussschmerz en links, phänomenologisch als « neuropathisch » zu bezeichnen - Status nach Ausschälen eines Os tibiale externum und transossärer Reinsertion der Tibialis posterior -Sehne am 3. Oktober 2008 - Status nach Distorsion des Rückfusses am 1. August 2006 mit Traumati sierung eines Os tibiale externum - zumindest teilweise organisch nic ht erklärbare Schmerzausweitung Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie eine Schmerzverarbeitungsstörung (ICD-10 F54) und eine Adipositas mit Body Mass Index 40.5 kg/m 2 (S. 29 Ziff. 5.2). Anamnestisch hielten die Gutachter unter anderem eine Gewichtszunahme um etwa 45 kg (von 74 auf aktuell 119 kg) innerhalb der letzten 4 ½ Jahre (mithin seit August 2006) fest (S. 12 Ziff. 3.2.3). Weiter führten die Gutachter aus, aus orthopädisch-neurologischer Sicht be stehe für Tätigkeiten, die vor allem im Sitzen durchgeführt werden könnten, mit der Möglichkeit für zwischenzeitliche Positionswechsel, eine vollzeitige Arbeitsfähig keit mit um 20 % vermindertem Rendement, somit eine zumutbare effektiv ver wertbare Arbeitsleistung von 80 %. Aus psychiatrischer und internistischer Sicht bestünden keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit (S. 31 Ziff. 6.4). Die Explorandin erachte sich selbst aus rein somatischen Gründen als nicht mehr arbeitsfähig in jeglicher Tätigkeit. Die deutliche Diskrepanz zur gutachter lichen Beurteilung ergebe sich vor allem dadurch, dass die Explorandin wohl davon ausgehe, sich körperlich vollständig gesund fühlen zu müssen und zu keiner Zeit Schmerzen verspüren zu dürfen, um einer Arbeitstätigkeit nachge hen zu können. Bei Schmerzverarbeitungsstörungen bestünden immer deutlich höhere Selbstli mitierungen als es sich aus medizinischer Sicht begründen lasse (S. 31 Ziff. 6.6). Zu berücksichtigen sei ferner, dass die Explorandin nach der Operation vom Okto ber 2008 ab Februar 2009 wieder zu 50 % in die - nicht optimal angepasste - angestammte Tätigkeit als Papeteristin zurückgekehrt sei; es wäre aus heutiger Sicht nicht zu erklären, weshalb sie mittlerweile für jegliche Tätigkeit vollständig arbeitsunfähig sein sollte (S. 31 unten). Mit einiger Wahrscheinlichkeit spielten bei der Selbsteinschätzung der Exploran din auch der Umstand einer mittlerweile doch schon länger dauernden Ab senz vom Erwerbsleben bei gleichzeitiger Ausrichtung von Versicherungsleistungen und derjenige einer langjährigen Tätigkeit in einem Bereich, wo eine Weiterbe schäftigung nun kaum mehr möglich sein dürfte, eine nicht unwes ent liche Rolle (S. 32 oben). 3.2 Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 3. September 2013 (Urk. 7/165) wurde zusammenfassend ausgeführt, dass das Y.___ -Gutachten alle massgebenden Krite rien (vgl. vorstehend E. 1. 3 ) erfülle und beweiskräftig sei. Dementsprechend sei die Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit so zu umschreiben wie im Y.___ -Gutachten, nämlich dass für Tätigkeiten, die vor allem im Sitzen aus geführt wer den können, mit der Möglichkeit für zwischenzeitliche Positionswechsel, eine vollzeitige Arbeitsfähigkeit mit um 20 % vermindertem Rendement, somit eine zumutbare effektiv verwertbare Arbeitsleistung von 80 %, bestehe (S. 20 E. 5.6). 3.3 Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, nannte in seinem Bericht vom 28. März 2014 (Urk. 7/180) die folgenden, hier verkürzt angeführten Diagnosen: - chronisches Schmerzsyndrom im Bereich des oberen Sprunggelenks (OSG) - Entwicklung einer Angststörung mit depressiver Komponente - Adipositas - chronische Lumbago - klinisch Ansatztendinopathie musculus bizeps femori Knie links lateral - Tendovaginitis De Quervain beidseits - Migräne - Refluxbeschwerden - Februar 2014: HSC (gynäkologischer Eingriff) Mit Bericht vom 25. April 201 4 (Urk. 7/198 /1-3 ) nannte er die folgenden, hier verkürzt angeführten Diagnosen: - chronisches Schmerzsyndrom Unterschenkel und OSG links - chronische Cervikobrachialgie rechtsbetont - chronische Lumbago - chronische Handgelenkschmerzen infolge Überlastung durch Gehstöcke - Tendovaginitis De Quervain beidseits - chronische Knieschmerzen, seit Untersuchung 2011 Y.___ - Entwicklung einer Angst- und depressiven Störung - Adipositas (BMI 41 kg/m 2 ) - Migräne - Refluxbeschwerden - Februar 2014: HSC (gynäkologischer Eingriff) Im Bericht vom 17. April 2014 übe r die am 10. April 2014 in der i ntegrierten Psychiatrie C.___ erfolgte Abklärungsuntersuchung (Urk. 7/198/4-5) wurde folgende Diagnose genannt (S. 1 Mitte): - leichte bis mittelgradige depressive Episode ohne somatisches Syndrom (ICD-10 F32.0) 3.4 Die Ärzte des Kantonsspitals D.___ nannten in ihrem Bericht vom 8. April 2015 (Urk. 7/246) die folgenden, hier verkürzt wiedergegebenen Diagnosen: - chronisches Schmerzsyndrom Unterschenkel und OSG links - chronische Cervikobrachialgie rechtsbetont - chronisches lumbovertebrales bis - spondylogenes Syndrom - Spondylolyse im lumbosakralen Übergang mit anteriorem Gleiten LWK5 gegenüber SWK 1 (Röntgen 24. März 2015) - chronische Handgelenkschmerzen infolge Überlastung durch Gehstöcke - aktuell klinisch chronische Tendovaginitis De Quervain beidseits - chronische Knieschmerzen, seit Untersuchung März 2011 Y.___ - Entwicklung einer Angst- und depressiven Störung - Adipositas (BMI 41 kg/m 2 ) - Migräne - Refluxbeschwerden - Februar 2014 HSC (gynäkologischer Eingriff) - Status nach Gastrokopie bei Refluxbeschwerden 3.5 Am 15. Oktober 2015 wurde das Z.___ -Gutachten erstattet (Urk. 7/25 4 ). Die Gutachterinnen und Gutachter stützten sich auf die ihnen überlassenen Akten (S. 2 ff.) und die anlässlich der am 23., 25. und 30. Juni 2015 erfolgten Untersu chungen (S. 1 unten) erhobenen Befunde (S. 65 ff.). Die Gutachterinnen und Gutachter nannten folgende Diagnosen mit qualitativer Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 102 Ziff. 3): - Adipositas permagna (Grad III, BMI 44.5 kg/m 2 ) - mässige retropatellare Chondropathie beidseits Als Diagnosen ohne Auswirkungen nannten sie eine Migräne mit Aura, Differen tialdiagnose (DD) Analgetika-induzierter Kopfschmerz bei Analgetika-Fehlge brauch (S. 102 Ziff. 3). Zur Arbeitsfähigkeit führten sie aus, eine Arbeitsunfähigkeit sei zumindest in einer körperlich leichten, wechselbelastenden oder überwiegend sitzend ausgeüb ten Tätigkeit nicht als hinreichend wahrscheinlich einzuschätzen, diesbezüg lich betrügen die Arbeitsfähigkeit und das Rendement 100 % (S. 104 Ziff. 3a). Das massive Übergewicht und die orthopädischen Befunde rechtfertigten allenfalls den Ausschluss körperlich schwerer und überwiegend stehend oder gehend ausgeübter Tätigkeiten, wobei auch diese Limitation durch eine Gewichtsre duk tion besserbar sei. Durch alle erhobenen Befunde und auch in den Akten daten deutlich aufscheinend zögen sich wesentliche Hinweise auf eine mangel hafte Compliance, einen fehlenden namhaften Leidensdruck und auf eine be wusst seins nahe demonstrative Darbietung von Einschränkungen und Beschwer den, was die reklamierten Beschwerden in ihrer Glaubwürdigkeit und Ausprägung derart relativiere, dass eine Gesundheitsstörung mit genereller (über qualitative Ein schrän kungen hinausgehender) Limitierung der Arbeitsfähigkeit nicht mit der gebote nen Wahrscheinlichkeit attestiert werden könne (S. 104 Mitte). Eine Veränderung des Gesundheitszustandes seit Juni 2012 bezeichneten die Gut achterinnen und Gutachter als nicht wahrscheinlich (S. 103 Ziff. 2). 3. 6 Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 24. Januar 2018 (Urk. 7/311) wurde unter anderem ausgeführt, auf das Gutachten sei aus näher dargelegten Gründen abzu stellen und somit auch der gutachterlichen Beurteilung, wonach im Vergleich zu 2012 keine revisionsrelevante Verschlechterung ausgewiesen sei, zu folgen. Damit entfalle eine weitere Anspruchsprüfung und der gewisse Unterschied zwi schen den Gutachten von 2012 und 2015 in der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit erweis e sich als nicht relevant (S. 1 4 E. 5.5). 4. 4.1 Am 24. Juli 2019 erstatteten die Ärzte der A.___ ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 7/348). Sie stützen sich auf die ihnen überlassenen Akten (S. 15 ff., S. 124 ff. ), die Angaben der Beschwerdeführerin (S. 41 ff., S. 67 ff., S. 89 ff., S. 108 ff. ) und die am 15. und 30. April und 11. Juni 2019 erfolgte internistische, rheumatologische, neurologische und psychiatrische Untersuchung (S. 1 unten). 4.2 Die Gutachter nannten folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähig keit (S. 4 Ziff. 4.1.1): - Status nach OSG-Distorsionstrauma Fuss linksseitig mit möglicher Os naviculare -F raktur und Ansatztendinose des M usculus tibialis posterior mit Pe s planovalgus, P e s transverso planus - Budapest-Kriterien für chronic regional pain syndrome ( CRPS ) nicht erfüllt - Spondy lolyse L WK 5/S WK 1 - Haltungsstörung bei Adipositas - Kopfprotraktion mit sekundärer myofaszialer Schmerzsituation durch Verspannungen der Nacken-Schulterregion - k linisch Verdacht auf Supraspinatusläsion Schul ter rechtsseitig - k linisch Tenosynovitis de Quervain Handge lenk linksseitig - Periarthropathie Knie beidseits bei verkürzter Muskulatur Quadrizeps, Hamstrings und Unterschenkelmuskulatur, Verdacht auf m ä ssige retropa telläre Ch ondropathie beidseits - positives Zohlenzeichen beidseits - Hernia inguinalis beidseits, aktuell klinisch recht s nachvollziehbar - Adipositas per ma gna, Grad III - c hronische Kopfschmerzen bei Ana lgetikaüberkonsum - o bstruktives Schlafapn oesyndrom - c hronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) - l eichte bis mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.0) - Panikstörung (ICD-10 F41.0) Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie eine aktuell nicht behandlungsbedürftig e Sarkoidose, ein nicht mehr behandlungsbedürftiges Mikroprolaktinom, eine Varikosis der Stammvene im Bereich des linken Beines mit rezidivierender Thrombophlebitis, ein nicht malignes Fibroadenom der Mamma rechtsseitig, eine ch ronische Refluxsymptomatik und einen S tatus nach OSG- Supinationstrauma rechts am 19. Juni 2016 mit älterer Läsion Ligamentum deltoidum gemäss Akten lage(S. 4 f. Ziff. 4.1.2) 4.3 Die Gutachter führten aus, d ie Patientin berichtete in den Fachgutachten wieder holt vor allem über Schmerzen an den Kniegelenken, der Halswirbelsäule, an der Lendenwirbelsäule, an den Schultern und von anhaltenden Schmerzen mit schlechten Heilungsverlauf am linken F uss. Es bestünden Schmerzen in den Leis ten rechtsbetont, Schmerzen am ganzen linken Bein, Schmerzen an den Handge lenken. Neben Parästhesien am linken F uss, am linken Arm und im linken Gesicht bestünden ein gestörter Schlaf und Tage s müdigke i t. Ebenso bestünden Kopf schmerzen verschiedener Qualitäten. Aufgrund der Schmerzen w ü rden Erschöp fungszustände, Konzentrationsstörungen und Störungen des Affekts beklagt, im weiteren auch Panikattacken (S. 5 Ziff. 4.2.2). Aus rheumatologischer Sicht hätten die genannten Beschwerden näher bezeich neten Beeinträchtigungen zugeordnet werden können (S. 6). In der neurologi schen Begutachtung sei indes die klinische Präsentation eines sensiblen Hemisy ndroms links unter Einschluss des Gesichts, des linken Arms und des linken Beines ohne weitere Zuordenbarkeit geblieben. Auch Schmerzen am linken Hand gelenk oder der linken Schulter seien nur bedingt aus somatischer Sicht erklärbar gewesen. Psychiatrischerseits werde hierzu angemerkt, dass die Beschwerdeschil derung diffus und ausgeweitet sei (S. 6 unten). Dies weise auf eine psychische Ü berlagerung hin, die nicht nur mit einer Somatisierung im Rahmen der Depres sion erklärt werden könne. Diagnostisch handle es sich hierbei daher um eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (S. 6 f.). A us internistischer Perspektive sei neben einem übergewichtigen Ernährungszu stand (BMI > 40) die Diagnose eines Obstruktive n Schlafapnoe Syndroms als Teil aspekt für die geklagte Leistungsminderung und Tagesmüdigkeit erkannt worden. Auch aus psychiatrischer Sicht könne eine Erklärung für eine Leistungsminde rung erbracht werden: Es bestehe eine leichte bis mittelgradige depressive Episode, gekennzeichnet durch depressive Verstimmung mit verminderter Freude und einem gewissen Interessensverlust (S. 7 oben). Es bestünden zwar auch akzentuierte, histrionische und ängstlich - vermeidende Persönlichkeitszüge. Die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung habe aber nicht gestellt werden können, vor allem aufgrund des Längsverlaufs mit vor der Erkrankung sonst normaler Sozialisation und voller Leistungsfähigkeit. Die Angaben von Angstanfällen mit vegetativen Symptomen hätten einer Panikstörung zugerechnet werden können. Eine wahnhafte Störung oder eine posttraumatische Belastungsstörung lasse sich nicht finden (S. 7). Aus neurologischer Sicht seien die geklagten Kopfschmerzen vorwiegend einer chronischen Analgetikaeinnahme zugeordnet worden. Ein sekundärer oder gefährlicher Kopfschmerz sei mit Verweis auf eine MRI-Untersuchung des Neurokraniums aus 2015 unwahrscheinlich. Zwar seien die diagnostischen Kriterien einer Migräne ohne sichere Aura-Symptomatik erfüllt. D ie Patientin berichte im Rahmen der von ihr so bezeichneten Migräne über ein plötzliches Schwarzsehen während einer halben Stunde, d iese Angaben seien aber nicht typisch für eine Migräne -A ura. Bei gleichzeitigem Analgetikaüberkonsum ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit primär von einem analgetikainduzier ten Kopfschmerz auszuge h en (S. 7 Mitte). 4.4 Zu den funktionellen Auswirkungen der Befunde und Diagnosen führten die Gut achter aus, sie würden infolge sich summierender medizinischer Problemfelder eine verminderte Resilienz-Lage hinsichtlich der Ü berwindbarkeit der Diagnosen erkennen (S. 8 Ziff. 4.3) : Aufgrund der Summe der Befunde am Bewegungsappa rat besteh e die Notwendigkeit einer Wechselbelastung. Mehrere leichte Behinde rungen in Kombination wirk t en sich ungünstig auf die Belastbarkeit aus. Stehen und Gehen seien dabei gemäss rheumatolo g ischem Gutachten im besonderen Masse schmerzverstärkend, sitzende und liegende Körperhaltung sei als günstiger zu betrachten. Eine primär stehende Tätigkeit oder gehende Tätigkeit sei aufgrund der Diagnosen an Füssen und Knien nicht möglich. Eine rein sitzende Tätigkeit sei im weiteren Sinne eine Zwangshaltung und sollte vermieden werden. Auch eine primär sitzende Tätigkeit mit Möglichkeit zu kleineren Pausen und Wechsel belastung verstärk e Schmerzen in der Nacken- und Schulterregion durch die beschriebene Haltungsstörung. Auch seien Schmerzen beim Sitzen aus rheuma tologischer und allgemeininternistischer Perspektive durch eine Leistenhernie rechts medizinisch nachvollziehbar. Daher best ünde n komplexe Störungen, die sich gegenseitig negativ verstärk t en (S. 8). Aus all g emeininternistischer Perspek tive könne neben einer Adipositas - bedingten Minderbeweglichkeit eine redu zierte Leistung in Konzentration und Aufmerksamkeit abgeleitet werden: Bei medizinisch nachvollziehbarer Tagesmüdigkeit sei die allgemeine Leistungsfähig keit durch unzureichende Erholung aufgrund der diagnostizierten Schlafstörung reduziert. Daneben beding e gemäss allgemeininternistischem Gutachten die Adipositas eine allgemeine Dekonditionierung. Das kardiopulmonale System sei sekundär dekonditioniert. Auch aus psy chiatrische r Sicht werde aufgrund der durch die psychiatrischen Diagnosen bedingte n erhöhte n Ermüdbarkeit eine allgemeine Leistungseinschränkung erkannt (S. 8 Mitte). Aus neurolo g ischer Sicht seien die körperlichen Ressourcen der Patientin nicht substantiell eingeschränkt, die chronische Kopfschm erzsymptomatik reduziere je doch nachvollziehbarer weise die allgemeine Lei s tungsfähigkeit. Zwar könne nicht abschliessend zwi schen einer Migräne und einem Kopfschmerz durch Analgetika-Überkonsum unt erschieden werden, hieraus ergebe sich jedoch kein substantieller Unterschied im Hinblick auf die versicherungsmedizinische Auswirkung (S. 8 unten). 4.5 Hinsichtlich eventuell relevanter Persönlichkeitsaspekte wurde ausgeführt, d ie Exp l orandin sei in geordneten familiären Verhältnissen auf gewachsen. Nach Schulabschluss habe sie auch einen Lehrabschluss erreicht. Aktuell bezieh e sie Suva -Leistungen und sei darüber hinaus finanziell vom Sozialamt abhängig. Von der Persönlichkeit her sei sie als eher ängstlich und rasch verunsichert zu beschreiben. Es best ünd en akzentuierte, histrionische und ängstlich-vermeidende Persönlichkeitszüge. Vor dem Jahr 2006 habe aber eine sonst normale Sozialisa tion mit voller Leistungsfähigkeit bestanden. Seitens der Persönlichkeit zeig t en sich somit keine Befunde, welche die Teilhabe in relevantem Mass beeinträchtig t en (S. 9 Ziff. 4.4). Im Hinblick auf Belastungsfaktoren und Ressourcen wurde ausgeführt, d ie Explorandin erhalte viel Hilfe seitens ihrer Herkunftsfamilie im Haush a lt. Aus psychiatrischer Sicht werde hier zu vermutet, es könne ein sekundärer Krankheits gewinn entstehen. Als arbeitsplatzrelevante Ressourcen w ü rden Berufsabschluss und mehrjährige Berufserfahrung angeführt. Als zusätzlich positive Ressource werde eine erhaltene Kontaktfähigkeit aufgeführt. Allerdings sei der Verlauf chro nifiziert. Im allgemeininternistischen und psychiatrischen Gutachten werde hierdurch eine Dekonditionierung erkannt. Die Explorandin ha be sich gemäss der gutachterlichen Einschätzung längst darauf eingestellt, nicht mehr zu arbeiten, und erwarte finanzielle Leistungen (S. 9 Ziff. 4.5). 4.6 Zur Konsistenz wurde ausgeführt, die private Partizipation und Teilhabe sei, soweit erhebbar, dem krankheitsbedingten Leiden angepasst. Die Einschränkun gen des Aktivitätsniveaus betr ä fen den privaten und den beruflichen Bereich relativ gleichmässig. Als Ausdruck der Relevanz der geklagten Beschwerden könne eine konsistente Beanspruchung medizinischer Leistung dokumentiert werden. Eine allfällige Schmerzausweitung am Bewegungsapparat habe psychi atrischerseits durch die Diagnose einer Schmerzstörung mit somatischen und psy chischen Faktoren erklärt werden können (S. 9 Ziff. 4.6). Auffallend sei hierbei eine diffuse Beschwerdeschilderung gewesen. Im psychiatrischen Gutachtenteil sei daher eine Verdeutlichungstendenz mit Hinweisen auf eine (bewusstseins ferne) Aggravation festgehalten worden. Auch im neurologischen Fachgutachten würden die Angaben zur Kopfschmerzsymptomatik als inkonsistent beschrieben, beispielsweise hinsichtlich des Beginns (S. 9 unten). Im rheumatologischen und allgemeininternistischen Gutachten w ü rden keine Inkonsistenzen dokumentiert. Beschwerden am Bewegungsapparat sowie Einschränkungen durch das Apnoe-Syndrom w ür den hierbei in sich konsistent als Folge eines massiven Übergewichts abgeleitet (S. 9 f.). In der Vorbegutachtung aus dem Jahr 2015 sei in den verschiedenen Begutachtungsteilen bemerkt worden, dass eine konsistente klini sche Untersuchung kooperationsbedingt nur partiell möglich gewesen sei. In der aktuel l en Untersuchung sei zwar von der Versicherten mehrfach darauf hinge wirkt worden, dass die Untersuchung in einem verlangsamten Tempo erfolgen müsse und dass die Anforderungen hierbei leidensadaptiert zu erfolgen h ätten. Eine gründliche klinische Untersuchung sei jedoch gut möglich gewesen. Diskre pante klinischen Befunde in der aktuellen Untersuchung im Vergleich zum Vorgutachten hätten indes nur ungenügend erklärt werden können. Entweder sei eine substantielle Verschlechterung eingetreten oder die Untersuchung sei aktuell besser toleriert worden und i m Gegensatz zu 2015 nicht führend durch Koopera tionsprobleme geprägt gewesen. Zusammenfassend entsteh e durch die Explorati onen das Bild einer im Kern substantiellen Einschränkung mit Tendenz zum Verdeut l ichungsverhalten in gutachterlichen Situationen (S. 10 oben). 4.7 Bezüglich der zuletzt ausgeübten Tätigkeit im Verkauf mach t en die Gutachter folgende Einschränkungen: Aus rheumatologischer Sicht sei die mehrheitlich stehende Tätigkeit im Verkauf aufgrund der Dekonditionierung und der Schmerz verstärkung an Knien und Füssen nicht mehr möglich. Diese Einschätzung könne mit Datum des Gutachtens aus dem Jahr 2011 als gesichert gelten. Subsidiär hierzu w ü rden im neurologischen, psychiatrischen und allgemeininternistischen Fachgutachten jeweils nur Teilbeschränkungen der angestammten Tätigkeit genannt (S. 10 Ziff. 4.7). Zur Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit wurde ausgeführt, a us rheumatolo g ischer Sicht best ünd en auch in einer angepassten Tätigkeit zahlreiche Ein schränkungen: Eine primär stehende oder gehende Tätigkeit sei aufgrund der Diagnosen an Füssen und Knien nicht möglich. Eine rein sitzende Tätigkeit sei im weiteren Sinne eine Zwangshaltung und sollte vermieden werden. Die einzel nen Diagnosen müss t en hierbei gemeinsam betrachtet werden, da sie sich funk tione ll verstärk t en. Eine optimal angepasste Arbeit besteh e aus einer primär sitzenden Tätigkeit mit Möglichkeit zur Wechselbelastung (S. 10 Ziff. 4.8). Auf grund der Summe der Diagnosen k önne hierbei jedoch die Arbeitsfähigkeit nur geschätzt werden. Realistisch sei hierbei eine Verminderung der Arbeitsfähigkeit auf zirka 50 % Präsenzzeit bei gleichzeitiger Halbierung der Leistungsfähigkeit in dieser Zeit (S. 10 f.), was im Ergebnis eine Arbeitsfähigkeit von 25 % erg ebe. Da sich diese Einschätzung aus der Summe der nach und nach entstehenden Gesund heitsstörungen erg ebe, könne als Beginn der genannten Einschätzung lediglich der Zeitpunkt des aktuellen Gutachtens als gesichert angegeben werden, auch wenn die Einschränkungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit schon zuvor bestanden hätten (S. 11 oben). Aus allg emein i nternistischer Perspektive sei in einer angepassten Tätigkeit eine rein sitzende Tätigkeit nicht möglich. Eine primär sitzende Tätigkeit mit Wechselbelastung sei trotz der Diagnosen im nor malen Pensum möglich. Allerdings erg ebe sich hierbei eine Reduktion der Leis tungsfä higkeit während der Präsenz von zirka 20 % durch einen vermehrten Pausenbe darf (S. 11). Aus neurologischer Sicht sei aktuell aufgrund der gestellten Diagnose kein Unterschied in der Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zwischen der ange stammten und einer angepassten Tätigkeit gesehen worden : Auch in einer ange passten Tätigkeit lasse sich aufgrund der Kopfschmerzsymptomatik eine Einschränkung des Arbeitspensums um 20 % rechtfertigen. Argumentiert werde hierbei, dass die Einschätzung bei ähnlicher Symptomatik einem Vo rgutachten aus 2011 entspreche (S. 11 Mitte). Auch im psychiatrischen Fachgutachten werde analog eine Einschränkung des Arbeitspensums auch in einer angepassten Tätig keit auf 20 % geschätzt. Der Verlauf sei zumindest seit der aktuellen Begutach tung sicher anzunehmen. Zuvor könne auf das Gutachten 2015 abgestützt wer den, als gemäss dem damaligen Fachgutachten keine Einschränkung formuliert worden sei. A b 2015 sei eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes einge treten. Ein genauer Beginn lasse sich dabei nicht formulieren (S. 11 unten). 4.8 Zusammenfassend wurde zur Arbeitsfähigkeit ausgeführt, a us gesamtmedizini scher Sicht besteh e eine Reduktion der Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit. Aus der Summe der Diagnosen und unter Einbezug aller Fachgebiete besteh e eine funktionelle Verstärkung der arbeitsplatzre l evanten Diagnosen (S. 11 Ziff. 4.9). Aus gesamtmedizinischer Sicht könne bei Teilbeschränkungen in den Fachgebieten zwar nicht von einer vollen Aufsummierung der Einschrän kungen ausgegangen werden, d ies wäre mit dem klinischen Bild, den vorhande nen Ressourcen und unter Zusammenschau des Verlaufs und den bisherigen Beurteilungen nicht konsistent (S. 11 f.). Aufgrund sich gegenseitig negativ verstärkender Teilaspekte sei gesamtmedizinisch jedoch eine höhere Einschrän kung der Arbeitsfähigkeit anzunehmen als aus den einzelnen Gutachten indivi duell ableitbar. Hierbei w ü rden gesamtmedizinisch aufgrund des führenden Charakters somatischer Diagnosen am Bewegungsapparat die rheumatologischen Diagnosen besonders gewichtet, Diagnosen der übrigen beteiligten Fachgebiete st ünd en in der Beurteilung der Gutachter hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit mehr im Hintergrund. In der Einschätzung der Gesamtarbeitsfähigkeit sei daher unter besonderer Gewichtung der Diagnosen am Bewegungsapparat und der daraus resultierenden Einschränkung unter funktione l ler Verstärkung der übrigen Beur teilungen von einer erhaltenen Präsenzzeit in einer angepassten Tätigkeit von 40 % auszuge h en. Innerhalb dieser Präsenzzeit besteh e eine Reduktion der Leis tungsfähigkeit um die Hälfte (S. 12), was im Ergebnis eine Arbeitsfähigkeit von 20 % erg ebe. 4.9 Im Hinblick auf medizinische Massnahmen wurde ausgeführt, a us all g emeinme dizinischer und rheumatolo g ischer Sicht bestehe die Notwendigkeit zu einer substanziellen Gewichtsreduktion. Sekundär sei dabei eine Verbesserung der Beschwerden am Bewegungsapparat ( beispielsweise über Entlastung der Füsse) wie auch der Schlafstörung zu erwarten. Sollte es über diätische Massnahmen und oder bariatrische Eingriffe gelingen, dass Gewicht um zirka 40 kg zu redu zieren, wären die medizinische Situation und die versicherungsmedizinischen Auswirkungen erneut zu prüfen. Auch eine Verbesserung des Schlafes mittels Maskenbeatmung könnte, sofern toleriert, die Beschwerden und damit die versi cherungsmedizinische Relevanz der Beschwerden substantiell verbessern. Eine pneumologische Anbindung an die Lungenliga sei empfohlen. Ein operatives Angehen der Inguinalhernie rechts sei im Falle eines zunehmenden Leidensdrucks zu diskutieren. Aus neurolo g ischer und psychiatrischer Sicht w ü rden keine Massnahmen zur substantiellen Verbesserung des Gesundheitszustandes gesehen. Vom psychiatrischen Gutachter w ü rden zwar Vorschläge zur medikamentösen Optimierung angeregt, die Prognose sei jedoch aufgrund der deutlich ausgepräg ten Krankheits- und Behinderungsüberzeugung und des chronischen Verlaufs ungünstig, und nach Einschätzung des Gutachters sei durch die medikamentöse Verbesserung keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zu erwarten (S. 12 Ziff. 4.10). 4.10 Zur Frage, ob sich der Gesundheitszustand seit 2015 wesentlich verändert habe, wurde ausgeführt, u nter Berücksichtigung der Te ilgutachten werde aus a llg e meininternistischer Sicht eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes durch neue Diagnosen ( obstruktives Schlafapnoesyndrom, Hernierung ) sicher ange nommen. Aus psychiatrischer Sicht werde ebenfalls von einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes ausgegangen : Da die Schilderung der Beschwerden im Vorgutachten 2015 diffus, unpräzise und wenig nachvollziehbar gewesen sei, hätten 2015 keine versicherungsmedizinischen Diagnosen gestellt werden kön nen. In der aktuellen Exploration und unter Einbezug der Vorbefunde seien jedoch davon abweichend aktuell mehrere arbeitsplatzrelevante Diagnosen gestellt worden. Aus rheumatologischer Sicht habe hauptsächlich durch koope rationsbedingte sorgfä l tige Exploration ein differenzierteres Bild des Gesund heitszustandes erarbeitet werden können. Neurolo g ischerseits ha be sich der Gesundheitszustand der Versicherten seit der letzten Begutachtung im Jahr 2015 nicht wesentlich verändert (S. 13 Ziff. 4.11). Hinsichtlich des Verlaufs könnten die Gutachter aufgrund der Vielschichtigkeit mit veränderten Befunden keine valide Aussage machen: Es sei anzunehmen, dass die Beurteilung aus 2015 durch Annahme eines essentiellen Verdeutlichungsverhalten s geprägt gewesen sei. Als Beginn der genannten Einschätzung der Arbeitsfähigkeit sei daher der Zeitpunkt des aktuellen Gutachtens als gesichert anzusehen, mit überwiegender Wahr scheinlichkeit gelte diese Einschätzung aber auch schon ab einem früheren Zeit punkt (S. 13 Mitte). 5. Am 31. Juli 2019 gab Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, RAD, eine Beurteilung ab (Urk. 7/349 S. 8 f.). Er führte aus, im extrem umfangreichen Gutachten würden 13 Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit aufgelistet, davon 8 auf rheumatologische m, 3 auf psychiatrische m und je eine auf neurologische m und internistischem Fachgebiet. Die darauf basierenden Schlussfolgerungen bezüglich der bestehenden Leistungsfähigkeit seien jedoch nur teilweise nachvollziehbar (S. 8 Ziff. 1). Im Vordergrund hinsichtlich der im Gutachten postulierten massiven Verschlech terung des Gesundheitszustands und ausgeprägten Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit selbst in einer angepassten Tätigkeit stehe das rheumato logische und, etwas weniger, das internistische Teilgutachten (S. 8 Ziff. 2). In der inter disziplinären Konsensbeurteilung werde denn auch hinsichtlich der Beurtei lung der Leistungsfähigkeit vorwiegend auf das rheumatologische Teil g utachten abgestellt. Es sei gesamthaft nur noch eine zeitliche Präsenz von 40 % mit zusätzlicher Leistungsminderung « um die Hälfte » zumutbar, also eine Arbeitsfä higkeit von 20 %. Von psychiatrischer und internistischer Seite hingegen werde nur eine leichte Verschlechte ru ng festgestellt, von neurologischer Seite keine wesentliche Veränderung (S. 9 oben). D ass im aktuellen G utachten auf rheumatologischem Fachgebiet im Gegensatz zum Vor g utachten au s dem Jahr 2015 derart viele Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt w ü rden, werde im aktuellen rheumatologischen Teil-G utachten d amit erklärt, dass die Versicherte die aktuelle Untersuchung bes ser toleriert und dabei besser kooperiert habe, weshalb jetzt eine objektivere Befunderhebung möglich gewesen sei. Anzumerken sei, dass im Vor gutachten aus dem Jahr 2015 interdisziplinär mehrfach auf « durchgehend erhebliche Inkon sistenzen und Zeichen der mangelhaften Mitarbeit » hingewiesen worden sei. Demnach seien dieselben Befunde, die bereits im Jahre 2015 vor gelegen hätten, jetzt besser feststellbar gewesen, woraus sich eine andere Beurteilung ergebe (S. 9 Ziff. 3). Die Verschlechterung auf internistischem Fachgebiet werde damit begründet, dass zwar im Jahr 2015 schon die Adipositas per magna vorgelegen habe, aber erst ab März 2017 die Diagnose eines obstruktive n Schlafapnoesyndrom s als gesichert gelten könne (S. 9 Ziff. 4). Im psychiatrischen Teil-Gutachten werde ausdrücklich darauf hingewiesen, dass es Hinweise für einen sekundären Krankheitsgewinn gebe, die Versicherte « sich längst darauf eingestellt hat, nicht mehr zu arbeiten » und « finanzielle Leistungen erwartet, da sie krank und arbeitsunfähig » sei. Die im Gegensatz zu 2015 neu festgestellten, psychischen Störungen bedingten allerdings nur eine Leistungs einschränkung von 20 % (S. 9 Ziff. 5). Aus neurologischer Sicht h abe sich der G esundheitszustand seit 2015 nicht wesentlich verändert. Die angegebenen Beschwerden seien weder sehr konsistent noch sehr plausibel bei « zweifelsohne als diffus einzustufender Beschwerdeschil derung ». Somit bestehe aus neurologischer Sicht nur wegen der Kopfschmerzen eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 20 % (S. 9 Ziff. 6). Es bestehe selbst innerhalb des Gutachtens eine gewisse Inkonsistenz bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit für eine adaptierte Tätigkeit des allgemeinen Arbeitsmarktes: I m rheumatologischen Teil gutachten werde ein e zumutbare / mögliche Präsenz von 50 % bei gleichzeitiger « Halbierung der Leistungsfähigkeit » angegeben, in der Konsensbeurteilung aber dann nur eine Präsenz von 40 %, bei Reduktion der Leistungsfähigkeit wiederum um die Hälfte (S. 9 Ziff. 7 ). Aus versicherungsmedizinischer Sicht k önne zusammenfassend nicht auf die Beurteilung der Rest-Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit abgestellt werden, da überwiegend wahrscheinlich zumindest teilweise (Rheumatologie) eine andere Beurteilung derselben medizinischen Tatsachen vorlieg e, andererseits jedoch auch Anhaltspunkte für eine gewisse Verschlechterung des Gesundheitszustandes best ünd en, deren Auswirkung allerdings überwiegend wahrscheinlich nicht so gross sei, dass damit eine derart niedrige Rest- Arbeitsfähigkeit von de facto 20 % gerechtfertigt wäre (S. 9 Ziff. 8). 6. 6.1 Die im Gutachten von 2019 genannten Diagnosen (vorstehend E. 4.2) sind über wiegend nicht neu, sondern finden sich bereits im Gutachten von 2011 (vorste hend E. 3.1), den 2014 vom Hausarzt und seitens der C.___ (vorstehend E. 3.3) und 2015 den Ärzten des D.___ (vorstehend E. 3.4) erstatteten Berichten oder im Gutachten von 2015 (vorstehend E. 3.5). So findet sich die führend diagnostizierte Schmerzproblematik am linken Fuss bereits im Gutachten von 2011 wie auch unter den 2014 vom Hausarzt und 2015 den Ärzten des D.___ (vorstehend E. 3.4) genannten Diagnosen. Die Spondylolyse L5/S1 wurde bereits 2015 von den Ärzten des D.___ diagnostiziert. Die Adipositas ist sodann durchgehend erwähnt worden. Dass mit ihr eine Haltungsstörung ( K opfprotraktion mit sekundärer myofaszialer Schmerzsituation durch Verspan nungen der Nacken-Schulterregion ) einhergehe, ist insoweit auch nicht neu, als bereit 2014 eine Cervikobrachialgie diagnostiziert wurde. Die aktuell als klinisch linksseitig eingeordnete Tenosynovitis D e Quervain wurde ebenfalls schon 2014 und 2015 diagnostiziert. Auch die aktuell als Periarthropathie erhobene Knieproblematik wurde bereits 2014 und 2015 benannt. Gleiches gilt für die Diagnose von Kopfschmerzen (Migräne). Eine Schmerzverarbeitungsstörung wurde schon 2011 als Diagnose (ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit) genannt. Eine leichte bis mittelgradige depressive Episode wurde 2014 fach ärztlich diagnostiziert, und die aktuell - aufgrund der Angaben der Beschwer defüh rerin (vgl. Gutachten S. 120 oben) - als Panikstörung erfasste psychische Proble matik wurde ebenfalls bereits 2014 (als Angststörung bezeichnet) aufgeführt. 6.2 Es verbleiben nur wenige nicht schon früher aktenkundige Diagnosen. Es sind dies die rechte Schulter betreffend eine Verdacht sdiagnose ( Supraspinatusläsion Schulter rechtsseitig ), eine (nur rechts klinisch nachvollziehbare) Inguinalhernie sowie ein Schlafapnoesyndrom. Dazu wurde im Gutachten unter anderem ausgeführt, die Inguinalhernie sei von einer untergeordneten Relevanz (S. 51 Ziff. 7.2 am Ende) und durch sie verur sachte Beschwerden im Sitzen könn t en bei einer wechselbelastenden Tätigkeit mit mehrheitlichem Sitzen durch die Wechselbelastung ausgeglichen werden (S. 53 oben und Ziff. 8.4 ). Zum Schlafapnoesyndrom wurde ausgeführt, es sei mit der Adipositas assoziiert (S. 47 Ziff. 6.3), weshalb von einer Gewichtsreduktion auch eine Verbesserung der Schlafstörung zu erwarten sei (S. 53 Ziff. 8.3). Die Diagnose sei zwar im Gut achten von 2015 nicht gestellt worden beziehungsweise sei «noch nicht akten kundig» gewesen, das Hauptrisiko für ein Schlafapnoesyndrom sei mit einer Adipositas Grad III jedoch bereits gegeben gewesen (S. 53 f.). 6.3 Auch im Gutachten selber wurde n ausdrücklich und lediglich das Schlafapnoe syndrom und die Inguinalhernie als neue Diagnosen bezeichnet (vorstehend E. 4.10). Es wurde ausgeführt, im Rahmen der Begutachtung von 2015 sei eine klinische Untersuchung kooperationsbedingt nur partiell möglich gewesen; nunmehr sei entweder eine substantielle Verschlechterung eingetreten oder die aktu elle Untersuchung sei im Gegensatz zu 2015 nicht führend durch Kooperations probleme geprägt gewesen (vorstehend E. 4.6). 2015 hätten keine ( richtiger: nur wenige) versicherungsmedizinischen Diagnosen gestellt werden können, da die Beschwerdeschilderungen diffus, unpräzise und zu wenig nachvollziehbar gewe sen seien, während aktuell hauptsächlich durch kooperationsbedingte sorgfältige Exploration ein differenzierteres Bild des Gesundheitszustandes habe erarbeitet werden können (vorstehend E. 4.10). Mit diesen Ausführungen tragen die Gutachter dem Umstand nicht Rechnung, dass sie selber lediglich zwei der von ihnen gestellten Diagnosen als neu erach teten. Alle übrigen Diagnosen lagen schon 2015 vor und waren den damaligen Gutachtern aufgrund der Akten auch bekannt. Dies führt zur Feststellung, dass sich der Sachverhalt seit 2015 in diagnostischer Hinsicht nur höchst minim verändert hat, zumal die beiden hinzugetretenen Diagnosen auf die Zumutbarkeit leidensangepasster Tätigkeiten kaum einen beziehungsweise bestenfalls einen marginalen Einfluss haben dürften. Objektiv betrachtet hat sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin somit seit 2015 nicht in relevanter Weise verändert und die (divergente) Einschät zung ihrer Arbeitsfähigkeit durch die Gutachter der A.___ stellt lediglic h eine andere Beurteilung des gleichgebliebenen Sachverhalts dar. 6.4 Damit erübrigen sich vertiefte Betrachtungen zu r Schlüssigkeit der gutachterlich postulierten Arbeitsunfähigkeit. Immerhin sei angemerkt, dass die Begründung für eine Reduktion der Arbeitsfähigkeit um (im Ergebnis) 75 % aus rheumatolo gischer Sicht (vorstehend E. 4.7) beziehungsweise sogar um 80 % (vorstehend 4.8) wenig nachvollziehbar erscheint, wurde doch einzig auf sich summierende medi zinische Problemfelder verwiesen und darauf, dass sich «mehrere leichte Behin derungen in Kombination» ungünstig auf die Belastbarkeit auswirkten (vorste hend E. 4.4). Dieser Mangel fällt umso mehr ins Gewicht, als es die Gutachter unterliessen, die folgenden von ihnen berichteten Umstände kritisch zu würdigen: nicht objektivierbare klinische Präsentation eines sensiblen Hemisyndroms links (vorstehend E. 4.3), inkonsistente Angaben zur Kopfschmerzproblematik (vorste hend E. 4.6), eine diffuse und ausgeweitete Beschwerdeschilderung (vorstehend E. 4.3), ein zu vermutender sekundärer Krankheitsgewinn sowie ihre Einschät zung, die Beschwerdeführerin, die sich längst darauf eingestellt habe, nicht mehr zu arbeiten, erwarte finanzielle Leistungen (vorstehend E. 4.5), eine deutlich ausgeprägte Krankheits- und Behinderungsüberzeugung (vorstehend E. 4.9), die Aussage der Beschwerdeführerin, sie erhoffe sich über das Gutachten eine finan zielle Entlastung über Anerkennung ihres Leidens (Gutachten S. 44 Ziff. 3.2.9), und eine erhebliche Diskrepanz zwischen den zahlreichen und ausgeprägten subjektiven Beschwerden und den nur wenigen und kaum objektivierbaren Befunden (Gutachten S. 98 oben). 6.5 Zusammengefasst bleibt festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die Beurteilung seitens des RAD (vorstehend E. 5) abgestellt hat und die Einschät zung der Arbeitsfähigkeit im A.___ -Gutachten als lediglich andere Beurtei lung eines nicht relevant veränderten Sachverhalts eingestuft und deshalb nicht darauf abgestellt hat. Ein Revisionsgrund ist somit zu verneinen. Somit erweist sich die angefochtene Verfügung als zutreffend, was zur Abwei sung der dagegen erhobenen Beschwerde führt. 7. Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis des Bundesgesetzes über die Inva lidenversicherung (IVG) sind ermessensweise auf Fr. 900.-- festzusetzen und aus gangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 900.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Massimo Aliotta - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2019.00846 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 7. Juli 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Massimo Aliotta Anwaltskanzlei Aliotta Obergasse 20, Postfach 1508, 8401 Winterthur gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1969, verletzte sich am 1. August 2006 bei einem Fehltritt an einer Trottoirkante am linken Fuss (Urk. 7/13/162) und meldete sich am 23. März 2009 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/5). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte unter ande rem beim Institut Y.___ ein Gutachten ein, das am 29. März 2011 erstattet wurde (Urk. 7/94), und verneinte mit Verfügung vom 7. Juni 2012 (Urk. 7/138) bei einem Invaliditätsgrad von 31 % einen Rentenanspruch. Dies wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 3. September 2013 im Verfahren Nr. IV.2012.00723 (Urk. 7/165) und vom Bundesgericht mit Urteil vom 20. Feb ruar 2014 (Urk. 7/167) bestätigt. 1.2 Am 5. März 2014 machte die Versicherte eine Verschlechterung ihres Gesund heitszustandes geltend (Urk. 7/169). Die IV-Stelle nahm eine Begutachtung in Aussicht und hielt mit Verfügung vom 28. Oktober 2014 an der Abklärungsstelle Z.___ fest (Urk. 7/223). Dies wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 18. Februar 2015 im Verfahren Nr. IV.2014.01114 bestä tigt (Urk. 7/23 9 ) und das Bundesgericht trat am 12. Mai 2015 auf die dagegen erhobene Beschwerde nicht ein (Urk. 7/24 4 ). Am 15. Oktober 2015 erstatteten die Ärzte der Z.___ ihr Gutachten (Urk. 7/254 ) und mit Verfügung vom 17. Juni 2016 verneinte die IV-Stelle einen Leistungs anspruch (Urk. 7/2 80 ). Dies wurde vom hiesigen Gericht mi t Urteil vom 24. Januar 2018 im Verfahren Nr. IV.2016.00839 (Urk. 7/311) und vom Bundesgericht mit Urteil vom 9. Oktober 2018 (Urk. 7/318) bestätigt. 1.3 Am 25. Oktober 2016 hatte die Versicherte erneut um Abklärung ihres als verschlechtert bezeichneten Gesundheitszustands ersucht (Urk. 7/288). Die IV-Stelle holte unter anderem ein polydisziplinäres Gutachten ein, das von den Ärzten der A.___ am 24. Juli 2019 erstattet wurde (Urk. 7/348). Nach durch ge führtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/350 = Urk. 3/3, Urk. 7/35 4 = Urk. 3/4) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 22. Oktober 2019 einen Leistungsan spruch (Urk. 7/357 = Urk. 2). 2. Die Versicherte erhob am 25. November 2019 Beschwerde gegen die Verfügung vom 22. Oktober 2019 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ihr eine Rente gestützt auf einen Invaliditätsgrad von mindestens 70 % zuzuspre chen. Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 17. Januar 2020 (Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 4. Februar 2020 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den All gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zuspre chung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenan spruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Ände rung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). 1.2 Ein Revisionsgrund im Sinn von Art. 17 Abs. 1 ATSG betrifft Änderungen in den persönlichen Verhältnissen der versicherten Person (BGE 133 V 545 E. 7.1). Dazu gehört namentlich der Gesundheitszustand (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_896/2011 vom 31. Januar 2012 = SVR 2012 IV Nr. E. 3.1, 9C_410/2015 vom 13. November 2015 E. 2). Dabei ist nicht die Diagnose massgebend, sondern in erster Linie der psychopathologische Befund und der Schweregrad der Sympto matik (Urteil des Bundesgerichts 9C_634/2015 vom 15. März 2016 = SVR 2017 IV Nr. 5 E. 6.1, vgl. auch BGE 136 V 279 E. 3.2.1). Aus einer anderen Diagnose oder einer unterschiedlichen Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus medizinischer Sicht allein kann somit nicht auf eine für den Invaliditätsgrad erhebliche Tatsa chenänderung geschlossen werden (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_213/2015 vom 5. November 2015 E. 4.4.2; 9C_330/2014 vom 23. J uli 2014 E. 5.2). 1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 1. 4 Aus Inhalt und Funktion des Akteneinsichtsrechts als Teil des Anspruchs auf rechtliches Gehör folgt, dass grundsätzlich sämtliche beweiserheblichen Akten den Beteiligten gezeigt werden müssen, sofern in der sie unmittelbar betreffenden Verfügung darauf abgestellt wird. Denn es gehört zum Kerngehalt des rechtlichen Gehörs, dass die Verfügungsadressaten vor Erlass eines für sie nachteiligen Ver waltungsaktes zum Beweis ergebnis Stellung nehmen können (BGE 132 V 387 E. 3 mit Hinweisen). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus, seit der letzten materiellen Prüfung lägen keine wesentlichen Änderungen des Gesundheitszustandes vor (S. 1 unten). Auf die im eingeholten Gutachten attestierte Arbeitsunfähigkeit könne nicht abgestellt werden, da es sich im Wesentlichen lediglich um eine andere Beurteilung desselben Sachverhalts handle (S. 1 f.), was sich aus näher dargelegten Gründen aus der Beurteilung durch den Arzt des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) ergebe (S. 2). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), aus näher dargelegten Gründen sei auf das Gutachten und nicht auf die Beurtei lung durch den RAD-Arzt abzustellen (S. 6 f. Ziff. 2.6). Zudem sei ihr Gehörsan spruch verletzt worden, da ihr das Gutachten nicht - beziehungsweise erst nach am 21. August 2019 gestellten Akteneinsichtsgesuch (Urk. 7/351) - u nterbreitet und ihr keine Gelegenheit gegeben worden sei, Er gänzungsfragen zu stellen (S. 7 f. Ziff. 2.7). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob sich der massgebende Sachverhalt seit der letzten rechtskräftigen Anspruchsprüfung ( Juni 2016 ) wesentlich verändert hat. 2.4 Zur ge ltend gemachten Gehörsverletzung ergibt sich, dass der Beschwerdeführe rin die gesamten Akten am 26. August 2019 zugestellt wurden (vgl. Urk. 7/352) und sie am 18. August (laut Aktenverzeichnis wohl richtig: September) 2019 dazu Stellung genommen hat (Urk. 7/354). Ergänzungsfragen an die Gutachter hat sie dabei keine aufgeworfen. Die Rüge der Gehörverletzung erweist sich damit als offensichtlich unbegründet. 3. 3.1 Am 29. März 2011 erstatteten die Ärzte des Y.___ ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 7/94/2-43). Darin nannten sie folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 29 Ziff. 5.1): - chronische medial betonte Rückfussschmerz en links, phänomenologisch als « neuropathisch » zu bezeichnen - Status nach Ausschälen eines Os tibiale externum und transossärer Reinsertion der Tibialis posterior -Sehne am 3. Oktober 2008 - Status nach Distorsion des Rückfusses am 1. August 2006 mit Traumati sierung eines Os tibiale externum - zumindest teilweise organisch nic ht erklärbare Schmerzausweitung Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie eine Schmerzverarbeitungsstörung (ICD-10 F54) und eine Adipositas mit Body Mass Index 40.5 kg/m 2 (S. 29 Ziff. 5.2). Anamnestisch hielten die Gutachter unter anderem eine Gewichtszunahme um etwa 45 kg (von 74 auf aktuell 119 kg) innerhalb der letzten 4 ½ Jahre (mithin seit August 2006) fest (S. 12 Ziff. 3.2.3). Weiter führten die Gutachter aus, aus orthopädisch-neurologischer Sicht be stehe für Tätigkeiten, die vor allem im Sitzen durchgeführt werden könnten, mit der Möglichkeit für zwischenzeitliche Positionswechsel, eine vollzeitige Arbeitsfähig keit mit um 20 % vermindertem Rendement, somit eine zumutbare effektiv ver wertbare Arbeitsleistung von 80 %. Aus psychiatrischer und internistischer Sicht bestünden keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit (S. 31 Ziff. 6.4). Die Explorandin erachte sich selbst aus rein somatischen Gründen als nicht mehr arbeitsfähig in jeglicher Tätigkeit. Die deutliche Diskrepanz zur gutachter lichen Beurteilung ergebe sich vor allem dadurch, dass die Explorandin wohl davon ausgehe, sich körperlich vollständig gesund fühlen zu müssen und zu keiner Zeit Schmerzen verspüren zu dürfen, um einer Arbeitstätigkeit nachge hen zu können. Bei Schmerzverarbeitungsstörungen bestünden immer deutlich höhere Selbstli mitierungen als es sich aus medizinischer Sicht begründen lasse (S. 31 Ziff. 6.6). Zu berücksichtigen sei ferner, dass die Explorandin nach der Operation vom Okto ber 2008 ab Februar 2009 wieder zu 50 % in die - nicht optimal angepasste - angestammte Tätigkeit als Papeteristin zurückgekehrt sei; es wäre aus heutiger Sicht nicht zu erklären, weshalb sie mittlerweile für jegliche Tätigkeit vollständig arbeitsunfähig sein sollte (S. 31 unten). Mit einiger Wahrscheinlichkeit spielten bei der Selbsteinschätzung der Exploran din auch der Umstand einer mittlerweile doch schon länger dauernden Ab senz vom Erwerbsleben bei gleichzeitiger Ausrichtung von Versicherungsleistungen und derjenige einer langjährigen Tätigkeit in einem Bereich, wo eine Weiterbe schäftigung nun kaum mehr möglich sein dürfte, eine nicht unwes ent liche Rolle (S. 32 oben). 3.2 Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 3. September 2013 (Urk. 7/165) wurde zusammenfassend ausgeführt, dass das Y.___ -Gutachten alle massgebenden Krite rien (vgl. vorstehend E. 1. 3 ) erfülle und beweiskräftig sei. Dementsprechend sei die Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit so zu umschreiben wie im Y.___ -Gutachten, nämlich dass für Tätigkeiten, die vor allem im Sitzen aus geführt wer den können, mit der Möglichkeit für zwischenzeitliche Positionswechsel, eine vollzeitige Arbeitsfähigkeit mit um 20 % vermindertem Rendement, somit eine zumutbare effektiv verwertbare Arbeitsleistung von 80 %, bestehe (S. 20 E. 5.6). 3.3 Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, nannte in seinem Bericht vom 28. März 2014 (Urk. 7/180) die folgenden, hier verkürzt angeführten Diagnosen: - chronisches Schmerzsyndrom im Bereich des oberen Sprunggelenks (OSG) - Entwicklung einer Angststörung mit depressiver Komponente - Adipositas - chronische Lumbago - klinisch Ansatztendinopathie musculus bizeps femori Knie links lateral - Tendovaginitis De Quervain beidseits - Migräne - Refluxbeschwerden - Februar 2014: HSC (gynäkologischer Eingriff) Mit Bericht vom 25. April 201 4 (Urk. 7/198 /1-3 ) nannte er die folgenden, hier verkürzt angeführten Diagnosen: - chronisches Schmerzsyndrom Unterschenkel und OSG links - chronische Cervikobrachialgie rechtsbetont - chronische Lumbago - chronische Handgelenkschmerzen infolge Überlastung durch Gehstöcke - Tendovaginitis De Quervain beidseits - chronische Knieschmerzen, seit Untersuchung 2011 Y.___ - Entwicklung einer Angst- und depressiven Störung - Adipositas (BMI 41 kg/m 2 ) - Migräne - Refluxbeschwerden - Februar 2014: HSC (gynäkologischer Eingriff) Im Bericht vom 17. April 2014 übe r die am 10. April 2014 in der i ntegrierten Psychiatrie C.___ erfolgte Abklärungsuntersuchung (Urk. 7/198/4-5) wurde folgende Diagnose genannt (S. 1 Mitte): - leichte bis mittelgradige depressive Episode ohne somatisches Syndrom (ICD-10 F32.0) 3.4 Die Ärzte des Kantonsspitals D.___ nannten in ihrem Bericht vom 8. April 2015 (Urk. 7/246) die folgenden, hier verkürzt wiedergegebenen Diagnosen: - chronisches Schmerzsyndrom Unterschenkel und OSG links - chronische Cervikobrachialgie rechtsbetont - chronisches lumbovertebrales bis - spondylogenes Syndrom - Spondylolyse im lumbosakralen Übergang mit anteriorem Gleiten LWK5 gegenüber SWK 1 (Röntgen 24. März 2015) - chronische Handgelenkschmerzen infolge Überlastung durch Gehstöcke - aktuell klinisch chronische Tendovaginitis De Quervain beidseits - chronische Knieschmerzen, seit Untersuchung März 2011 Y.___ - Entwicklung einer Angst- und depressiven Störung - Adipositas (BMI 41 kg/m 2 ) - Migräne - Refluxbeschwerden - Februar 2014 HSC (gynäkologischer Eingriff) - Status nach Gastrokopie bei Refluxbeschwerden 3.5 Am 15. Oktober 2015 wurde das Z.___ -Gutachten erstattet (Urk. 7/25 4 ). Die Gutachterinnen und Gutachter stützten sich auf die ihnen überlassenen Akten (S. 2 ff.) und die anlässlich der am 23., 25. und 30. Juni 2015 erfolgten Untersu chungen (S. 1 unten) erhobenen Befunde (S. 65 ff.). Die Gutachterinnen und Gutachter nannten folgende Diagnosen mit qualitativer Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 102 Ziff. 3): - Adipositas permagna (Grad III, BMI 44.5 kg/m 2 ) - mässige retropatellare Chondropathie beidseits Als Diagnosen ohne Auswirkungen nannten sie eine Migräne mit Aura, Differen tialdiagnose (DD) Analgetika-induzierter Kopfschmerz bei Analgetika-Fehlge brauch (S. 102 Ziff. 3). Zur Arbeitsfähigkeit führten sie aus, eine Arbeitsunfähigkeit sei zumindest in einer körperlich leichten, wechselbelastenden oder überwiegend sitzend ausgeüb ten Tätigkeit nicht als hinreichend wahrscheinlich einzuschätzen, diesbezüg lich betrügen die Arbeitsfähigkeit und das Rendement 100 % (S. 104 Ziff. 3a). Das massive Übergewicht und die orthopädischen Befunde rechtfertigten allenfalls den Ausschluss körperlich schwerer und überwiegend stehend oder gehend ausgeübter Tätigkeiten, wobei auch diese Limitation durch eine Gewichtsre duk tion besserbar sei. Durch alle erhobenen Befunde und auch in den Akten daten deutlich aufscheinend zögen sich wesentliche Hinweise auf eine mangel hafte Compliance, einen fehlenden namhaften Leidensdruck und auf eine be wusst seins nahe demonstrative Darbietung von Einschränkungen und Beschwer den, was die reklamierten Beschwerden in ihrer Glaubwürdigkeit und Ausprägung derart relativiere, dass eine Gesundheitsstörung mit genereller (über qualitative Ein schrän kungen hinausgehender) Limitierung der Arbeitsfähigkeit nicht mit der gebote nen Wahrscheinlichkeit attestiert werden könne (S. 104 Mitte). Eine Veränderung des Gesundheitszustandes seit Juni 2012 bezeichneten die Gut achterinnen und Gutachter als nicht wahrscheinlich (S. 103 Ziff. 2). 3. 6 Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 24. Januar 2018 (Urk. 7/311) wurde unter anderem ausgeführt, auf das Gutachten sei aus näher dargelegten Gründen abzu stellen und somit auch der gutachterlichen Beurteilung, wonach im Vergleich zu 2012 keine revisionsrelevante Verschlechterung ausgewiesen sei, zu folgen. Damit entfalle eine weitere Anspruchsprüfung und der gewisse Unterschied zwi schen den Gutachten von 2012 und 2015 in der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit erweis e sich als nicht relevant (S. 1 4 E. 5.5). 4. 4.1 Am 24. Juli 2019 erstatteten die Ärzte der A.___ ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 7/348). Sie stützen sich auf die ihnen überlassenen Akten (S. 15 ff., S. 124 ff. ), die Angaben der Beschwerdeführerin (S. 41 ff., S. 67 ff., S. 89 ff., S. 108 ff. ) und die am 15. und 30. April und 11. Juni 2019 erfolgte internistische, rheumatologische, neurologische und psychiatrische Untersuchung (S. 1 unten). 4.2 Die Gutachter nannten folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähig keit (S. 4 Ziff. 4.1.1): - Status nach OSG-Distorsionstrauma Fuss linksseitig mit möglicher Os naviculare -F raktur und Ansatztendinose des M usculus tibialis posterior mit Pe s planovalgus, P e s transverso planus - Budapest-Kriterien für chronic regional pain syndrome ( CRPS ) nicht erfüllt - Spondy lolyse L WK 5/S WK 1 - Haltungsstörung bei Adipositas - Kopfprotraktion mit sekundärer myofaszialer Schmerzsituation durch Verspannungen der Nacken-Schulterregion - k linisch Verdacht auf Supraspinatusläsion Schul ter rechtsseitig - k linisch Tenosynovitis de Quervain Handge lenk linksseitig - Periarthropathie Knie beidseits bei verkürzter Muskulatur Quadrizeps, Hamstrings und Unterschenkelmuskulatur, Verdacht auf m ä ssige retropa telläre Ch ondropathie beidseits - positives Zohlenzeichen beidseits - Hernia inguinalis beidseits, aktuell klinisch recht s nachvollziehbar - Adipositas per ma gna, Grad III - c hronische Kopfschmerzen bei Ana lgetikaüberkonsum - o bstruktives Schlafapn oesyndrom - c hronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) - l eichte bis mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.0) - Panikstörung (ICD-10 F41.0) Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie eine aktuell nicht behandlungsbedürftig e Sarkoidose, ein nicht mehr behandlungsbedürftiges Mikroprolaktinom, eine Varikosis der Stammvene im Bereich des linken Beines mit rezidivierender Thrombophlebitis, ein nicht malignes Fibroadenom der Mamma rechtsseitig, eine ch ronische Refluxsymptomatik und einen S tatus nach OSG- Supinationstrauma rechts am 19. Juni 2016 mit älterer Läsion Ligamentum deltoidum gemäss Akten lage(S. 4 f. Ziff. 4.1.2) 4.3 Die Gutachter führten aus, d ie Patientin berichtete in den Fachgutachten wieder holt vor allem über Schmerzen an den Kniegelenken, der Halswirbelsäule, an der Lendenwirbelsäule, an den Schultern und von anhaltenden Schmerzen mit schlechten Heilungsverlauf am linken F uss. Es bestünden Schmerzen in den Leis ten rechtsbetont, Schmerzen am ganzen linken Bein, Schmerzen an den Handge lenken. Neben Parästhesien am linken F uss, am linken Arm und im linken Gesicht bestünden ein gestörter Schlaf und Tage s müdigke i t. Ebenso bestünden Kopf schmerzen verschiedener Qualitäten. Aufgrund der Schmerzen w ü rden Erschöp fungszustände, Konzentrationsstörungen und Störungen des Affekts beklagt, im weiteren auch Panikattacken (S. 5 Ziff. 4.2.2). Aus rheumatologischer Sicht hätten die genannten Beschwerden näher bezeich neten Beeinträchtigungen zugeordnet werden können (S. 6). In der neurologi schen Begutachtung sei indes die klinische Präsentation eines sensiblen Hemisy ndroms links unter Einschluss des Gesichts, des linken Arms und des linken Beines ohne weitere Zuordenbarkeit geblieben. Auch Schmerzen am linken Hand gelenk oder der linken Schulter seien nur bedingt aus somatischer Sicht erklärbar gewesen. Psychiatrischerseits werde hierzu angemerkt, dass die Beschwerdeschil derung diffus und ausgeweitet sei (S. 6 unten). Dies weise auf eine psychische Ü berlagerung hin, die nicht nur mit einer Somatisierung im Rahmen der Depres sion erklärt werden könne. Diagnostisch handle es sich hierbei daher um eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (S. 6 f.). A us internistischer Perspektive sei neben einem übergewichtigen Ernährungszu stand (BMI > 40) die Diagnose eines Obstruktive n Schlafapnoe Syndroms als Teil aspekt für die geklagte Leistungsminderung und Tagesmüdigkeit erkannt worden. Auch aus psychiatrischer Sicht könne eine Erklärung für eine Leistungsminde rung erbracht werden: Es bestehe eine leichte bis mittelgradige depressive Episode, gekennzeichnet durch depressive Verstimmung mit verminderter Freude und einem gewissen Interessensverlust (S. 7 oben). Es bestünden zwar auch akzentuierte, histrionische und ängstlich - vermeidende Persönlichkeitszüge. Die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung habe aber nicht gestellt werden können, vor allem aufgrund des Längsverlaufs mit vor der Erkrankung sonst normaler Sozialisation und voller Leistungsfähigkeit. Die Angaben von Angstanfällen mit vegetativen Symptomen hätten einer Panikstörung zugerechnet werden können. Eine wahnhafte Störung oder eine posttraumatische Belastungsstörung lasse sich nicht finden (S. 7). Aus neurologischer Sicht seien die geklagten Kopfschmerzen vorwiegend einer chronischen Analgetikaeinnahme zugeordnet worden. Ein sekundärer oder gefährlicher Kopfschmerz sei mit Verweis auf eine MRI-Untersuchung des Neurokraniums aus 2015 unwahrscheinlich. Zwar seien die diagnostischen Kriterien einer Migräne ohne sichere Aura-Symptomatik erfüllt. D ie Patientin berichte im Rahmen der von ihr so bezeichneten Migräne über ein plötzliches Schwarzsehen während einer halben Stunde, d iese Angaben seien aber nicht typisch für eine Migräne -A ura. Bei gleichzeitigem Analgetikaüberkonsum ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit primär von einem analgetikainduzier ten Kopfschmerz auszuge h en (S. 7 Mitte). 4.4 Zu den funktionellen Auswirkungen der Befunde und Diagnosen führten die Gut achter aus, sie würden infolge sich summierender medizinischer Problemfelder eine verminderte Resilienz-Lage hinsichtlich der Ü berwindbarkeit der Diagnosen erkennen (S. 8 Ziff. 4.3) : Aufgrund der Summe der Befunde am Bewegungsappa rat besteh e die Notwendigkeit einer Wechselbelastung. Mehrere leichte Behinde rungen in Kombination wirk t en sich ungünstig auf die Belastbarkeit aus. Stehen und Gehen seien dabei gemäss rheumatolo g ischem Gutachten im besonderen Masse schmerzverstärkend, sitzende und liegende Körperhaltung sei als günstiger zu betrachten. Eine primär stehende Tätigkeit oder gehende Tätigkeit sei aufgrund der Diagnosen an Füssen und Knien nicht möglich. Eine rein sitzende Tätigkeit sei im weiteren Sinne eine Zwangshaltung und sollte vermieden werden. Auch eine primär sitzende Tätigkeit mit Möglichkeit zu kleineren Pausen und Wechsel belastung verstärk e Schmerzen in der Nacken- und Schulterregion durch die beschriebene Haltungsstörung. Auch seien Schmerzen beim Sitzen aus rheuma tologischer und allgemeininternistischer Perspektive durch eine Leistenhernie rechts medizinisch nachvollziehbar. Daher best ünde n komplexe Störungen, die sich gegenseitig negativ verstärk t en (S. 8). Aus all g emeininternistischer Perspek tive könne neben einer Adipositas - bedingten Minderbeweglichkeit eine redu zierte Leistung in Konzentration und Aufmerksamkeit abgeleitet werden: Bei medizinisch nachvollziehbarer Tagesmüdigkeit sei die allgemeine Leistungsfähig keit durch unzureichende Erholung aufgrund der diagnostizierten Schlafstörung reduziert. Daneben beding e gemäss allgemeininternistischem Gutachten die Adipositas eine allgemeine Dekonditionierung. Das kardiopulmonale System sei sekundär dekonditioniert. Auch aus psy chiatrische r Sicht werde aufgrund der durch die psychiatrischen Diagnosen bedingte n erhöhte n Ermüdbarkeit eine allgemeine Leistungseinschränkung erkannt (S. 8 Mitte). Aus neurolo g ischer Sicht seien die körperlichen Ressourcen der Patientin nicht substantiell eingeschränkt, die chronische Kopfschm erzsymptomatik reduziere je doch nachvollziehbarer weise die allgemeine Lei s tungsfähigkeit. Zwar könne nicht abschliessend zwi schen einer Migräne und einem Kopfschmerz durch Analgetika-Überkonsum unt erschieden werden, hieraus ergebe sich jedoch kein substantieller Unterschied im Hinblick auf die versicherungsmedizinische Auswirkung (S. 8 unten). 4.5 Hinsichtlich eventuell relevanter Persönlichkeitsaspekte wurde ausgeführt, d ie Exp l orandin sei in geordneten familiären Verhältnissen auf gewachsen. Nach Schulabschluss habe sie auch einen Lehrabschluss erreicht. Aktuell bezieh e sie Suva -Leistungen und sei darüber hinaus finanziell vom Sozialamt abhängig. Von der Persönlichkeit her sei sie als eher ängstlich und rasch verunsichert zu beschreiben. Es best ünd en akzentuierte, histrionische und ängstlich-vermeidende Persönlichkeitszüge. Vor dem Jahr 2006 habe aber eine sonst normale Sozialisa tion mit voller Leistungsfähigkeit bestanden. Seitens der Persönlichkeit zeig t en sich somit keine Befunde, welche die Teilhabe in relevantem Mass beeinträchtig t en (S. 9 Ziff. 4.4). Im Hinblick auf Belastungsfaktoren und Ressourcen wurde ausgeführt, d ie Explorandin erhalte viel Hilfe seitens ihrer Herkunftsfamilie im Haush a lt. Aus psychiatrischer Sicht werde hier zu vermutet, es könne ein sekundärer Krankheits gewinn entstehen. Als arbeitsplatzrelevante Ressourcen w ü rden Berufsabschluss und mehrjährige Berufserfahrung angeführt. Als zusätzlich positive Ressource werde eine erhaltene Kontaktfähigkeit aufgeführt. Allerdings sei der Verlauf chro nifiziert. Im allgemeininternistischen und psychiatrischen Gutachten werde hierdurch eine Dekonditionierung erkannt. Die Explorandin ha be sich gemäss der gutachterlichen Einschätzung längst darauf eingestellt, nicht mehr zu arbeiten, und erwarte finanzielle Leistungen (S. 9 Ziff. 4.5). 4.6 Zur Konsistenz wurde ausgeführt, die private Partizipation und Teilhabe sei, soweit erhebbar, dem krankheitsbedingten Leiden angepasst. Die Einschränkun gen des Aktivitätsniveaus betr ä fen den privaten und den beruflichen Bereich relativ gleichmässig. Als Ausdruck der Relevanz der geklagten Beschwerden könne eine konsistente Beanspruchung medizinischer Leistung dokumentiert werden. Eine allfällige Schmerzausweitung am Bewegungsapparat habe psychi atrischerseits durch die Diagnose einer Schmerzstörung mit somatischen und psy chischen Faktoren erklärt werden können (S. 9 Ziff. 4.6). Auffallend sei hierbei eine diffuse Beschwerdeschilderung gewesen. Im psychiatrischen Gutachtenteil sei daher eine Verdeutlichungstendenz mit Hinweisen auf eine (bewusstseins ferne) Aggravation festgehalten worden. Auch im neurologischen Fachgutachten würden die Angaben zur Kopfschmerzsymptomatik als inkonsistent beschrieben, beispielsweise hinsichtlich des Beginns (S. 9 unten). Im rheumatologischen und allgemeininternistischen Gutachten w ü rden keine Inkonsistenzen dokumentiert. Beschwerden am Bewegungsapparat sowie Einschränkungen durch das Apnoe-Syndrom w ür den hierbei in sich konsistent als Folge eines massiven Übergewichts abgeleitet (S. 9 f.). In der Vorbegutachtung aus dem Jahr 2015 sei in den verschiedenen Begutachtungsteilen bemerkt worden, dass eine konsistente klini sche Untersuchung kooperationsbedingt nur partiell möglich gewesen sei. In der aktuel l en Untersuchung sei zwar von der Versicherten mehrfach darauf hinge wirkt worden, dass die Untersuchung in einem verlangsamten Tempo erfolgen müsse und dass die Anforderungen hierbei leidensadaptiert zu erfolgen h ätten. Eine gründliche klinische Untersuchung sei jedoch gut möglich gewesen. Diskre pante klinischen Befunde in der aktuellen Untersuchung im Vergleich zum Vorgutachten hätten indes nur ungenügend erklärt werden können. Entweder sei eine substantielle Verschlechterung eingetreten oder die Untersuchung sei aktuell besser toleriert worden und i m Gegensatz zu 2015 nicht führend durch Koopera tionsprobleme geprägt gewesen. Zusammenfassend entsteh e durch die Explorati onen das Bild einer im Kern substantiellen Einschränkung mit Tendenz zum Verdeut l ichungsverhalten in gutachterlichen Situationen (S. 10 oben). 4.7 Bezüglich der zuletzt ausgeübten Tätigkeit im Verkauf mach t en die Gutachter folgende Einschränkungen: Aus rheumatologischer Sicht sei die mehrheitlich stehende Tätigkeit im Verkauf aufgrund der Dekonditionierung und der Schmerz verstärkung an Knien und Füssen nicht mehr möglich. Diese Einschätzung könne mit Datum des Gutachtens aus dem Jahr 2011 als gesichert gelten. Subsidiär hierzu w ü rden im neurologischen, psychiatrischen und allgemeininternistischen Fachgutachten jeweils nur Teilbeschränkungen der angestammten Tätigkeit genannt (S. 10 Ziff. 4.7). Zur Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit wurde ausgeführt, a us rheumatolo g ischer Sicht best ünd en auch in einer angepassten Tätigkeit zahlreiche Ein schränkungen: Eine primär stehende oder gehende Tätigkeit sei aufgrund der Diagnosen an Füssen und Knien nicht möglich. Eine rein sitzende Tätigkeit sei im weiteren Sinne eine Zwangshaltung und sollte vermieden werden. Die einzel nen Diagnosen müss t en hierbei gemeinsam betrachtet werden, da sie sich funk tione ll verstärk t en. Eine optimal angepasste Arbeit besteh e aus einer primär sitzenden Tätigkeit mit Möglichkeit zur Wechselbelastung (S. 10 Ziff. 4.8). Auf grund der Summe der Diagnosen k önne hierbei jedoch die Arbeitsfähigkeit nur geschätzt werden. Realistisch sei hierbei eine Verminderung der Arbeitsfähigkeit auf zirka 50 % Präsenzzeit bei gleichzeitiger Halbierung der Leistungsfähigkeit in dieser Zeit (S. 10 f.), was im Ergebnis eine Arbeitsfähigkeit von 25 % erg ebe. Da sich diese Einschätzung aus der Summe der nach und nach entstehenden Gesund heitsstörungen erg ebe, könne als Beginn der genannten Einschätzung lediglich der Zeitpunkt des aktuellen Gutachtens als gesichert angegeben werden, auch wenn die Einschränkungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit schon zuvor bestanden hätten (S. 11 oben). Aus allg emein i nternistischer Perspektive sei in einer angepassten Tätigkeit eine rein sitzende Tätigkeit nicht möglich. Eine primär sitzende Tätigkeit mit Wechselbelastung sei trotz der Diagnosen im nor malen Pensum möglich. Allerdings erg ebe sich hierbei eine Reduktion der Leis tungsfä higkeit während der Präsenz von zirka 20 % durch einen vermehrten Pausenbe darf (S. 11). Aus neurologischer Sicht sei aktuell aufgrund der gestellten Diagnose kein Unterschied in der Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zwischen der ange stammten und einer angepassten Tätigkeit gesehen worden : Auch in einer ange passten Tätigkeit lasse sich aufgrund der Kopfschmerzsymptomatik eine Einschränkung des Arbeitspensums um 20 % rechtfertigen. Argumentiert werde hierbei, dass die Einschätzung bei ähnlicher Symptomatik einem Vo rgutachten aus 2011 entspreche (S. 11 Mitte). Auch im psychiatrischen Fachgutachten werde analog eine Einschränkung des Arbeitspensums auch in einer angepassten Tätig keit auf 20 % geschätzt. Der Verlauf sei zumindest seit der aktuellen Begutach tung sicher anzunehmen. Zuvor könne auf das Gutachten 2015 abgestützt wer den, als gemäss dem damaligen Fachgutachten keine Einschränkung formuliert worden sei. A b 2015 sei eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes einge treten. Ein genauer Beginn lasse sich dabei nicht formulieren (S. 11 unten). 4.8 Zusammenfassend wurde zur Arbeitsfähigkeit ausgeführt, a us gesamtmedizini scher Sicht besteh e eine Reduktion der Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit. Aus der Summe der Diagnosen und unter Einbezug aller Fachgebiete besteh e eine funktionelle Verstärkung der arbeitsplatzre l evanten Diagnosen (S. 11 Ziff. 4.9). Aus gesamtmedizinischer Sicht könne bei Teilbeschränkungen in den Fachgebieten zwar nicht von einer vollen Aufsummierung der Einschrän kungen ausgegangen werden, d ies wäre mit dem klinischen Bild, den vorhande nen Ressourcen und unter Zusammenschau des Verlaufs und den bisherigen Beurteilungen nicht konsistent (S. 11 f.). Aufgrund sich gegenseitig negativ verstärkender Teilaspekte sei gesamtmedizinisch jedoch eine höhere Einschrän kung der Arbeitsfähigkeit anzunehmen als aus den einzelnen Gutachten indivi duell ableitbar. Hierbei w ü rden gesamtmedizinisch aufgrund des führenden Charakters somatischer Diagnosen am Bewegungsapparat die rheumatologischen Diagnosen besonders gewichtet, Diagnosen der übrigen beteiligten Fachgebiete st ünd en in der Beurteilung der Gutachter hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit mehr im Hintergrund. In der Einschätzung der Gesamtarbeitsfähigkeit sei daher unter besonderer Gewichtung der Diagnosen am Bewegungsapparat und der daraus resultierenden Einschränkung unter funktione l ler Verstärkung der übrigen Beur teilungen von einer erhaltenen Präsenzzeit in einer angepassten Tätigkeit von 40 % auszuge h en. Innerhalb dieser Präsenzzeit besteh e eine Reduktion der Leis tungsfähigkeit um die Hälfte (S. 12), was im Ergebnis eine Arbeitsfähigkeit von 20 % erg ebe. 4.9 Im Hinblick auf medizinische Massnahmen wurde ausgeführt, a us all g emeinme dizinischer und rheumatolo g ischer Sicht bestehe die Notwendigkeit zu einer substanziellen Gewichtsreduktion. Sekundär sei dabei eine Verbesserung der Beschwerden am Bewegungsapparat ( beispielsweise über Entlastung der Füsse) wie auch der Schlafstörung zu erwarten. Sollte es über diätische Massnahmen und oder bariatrische Eingriffe gelingen, dass Gewicht um zirka 40 kg zu redu zieren, wären die medizinische Situation und die versicherungsmedizinischen Auswirkungen erneut zu prüfen. Auch eine Verbesserung des Schlafes mittels Maskenbeatmung könnte, sofern toleriert, die Beschwerden und damit die versi cherungsmedizinische Relevanz der Beschwerden substantiell verbessern. Eine pneumologische Anbindung an die Lungenliga sei empfohlen. Ein operatives Angehen der Inguinalhernie rechts sei im Falle eines zunehmenden Leidensdrucks zu diskutieren. Aus neurolo g ischer und psychiatrischer Sicht w ü rden keine Massnahmen zur substantiellen Verbesserung des Gesundheitszustandes gesehen. Vom psychiatrischen Gutachter w ü rden zwar Vorschläge zur medikamentösen Optimierung angeregt, die Prognose sei jedoch aufgrund der deutlich ausgepräg ten Krankheits- und Behinderungsüberzeugung und des chronischen Verlaufs ungünstig, und nach Einschätzung des Gutachters sei durch die medikamentöse Verbesserung keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zu erwarten (S. 12 Ziff. 4.10). 4.10 Zur Frage, ob sich der Gesundheitszustand seit 2015 wesentlich verändert habe, wurde ausgeführt, u nter Berücksichtigung der Te ilgutachten werde aus a llg e meininternistischer Sicht eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes durch neue Diagnosen ( obstruktives Schlafapnoesyndrom, Hernierung ) sicher ange nommen. Aus psychiatrischer Sicht werde ebenfalls von einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes ausgegangen : Da die Schilderung der Beschwerden im Vorgutachten 2015 diffus, unpräzise und wenig nachvollziehbar gewesen sei, hätten 2015 keine versicherungsmedizinischen Diagnosen gestellt werden kön nen. In der aktuellen Exploration und unter Einbezug der Vorbefunde seien jedoch davon abweichend aktuell mehrere arbeitsplatzrelevante Diagnosen gestellt worden. Aus rheumatologischer Sicht habe hauptsächlich durch koope rationsbedingte sorgfä l tige Exploration ein differenzierteres Bild des Gesund heitszustandes erarbeitet werden können. Neurolo g ischerseits ha be sich der Gesundheitszustand der Versicherten seit der letzten Begutachtung im Jahr 2015 nicht wesentlich verändert (S. 13 Ziff. 4.11). Hinsichtlich des Verlaufs könnten die Gutachter aufgrund der Vielschichtigkeit mit veränderten Befunden keine valide Aussage machen: Es sei anzunehmen, dass die Beurteilung aus 2015 durch Annahme eines essentiellen Verdeutlichungsverhalten s geprägt gewesen sei. Als Beginn der genannten Einschätzung der Arbeitsfähigkeit sei daher der Zeitpunkt des aktuellen Gutachtens als gesichert anzusehen, mit überwiegender Wahr scheinlichkeit gelte diese Einschätzung aber auch schon ab einem früheren Zeit punkt (S. 13 Mitte). 5. Am 31. Juli 2019 gab Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, RAD, eine Beurteilung ab (Urk. 7/349 S. 8 f.). Er führte aus, im extrem umfangreichen Gutachten würden 13 Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit aufgelistet, davon 8 auf rheumatologische m, 3 auf psychiatrische m und je eine auf neurologische m und internistischem Fachgebiet. Die darauf basierenden Schlussfolgerungen bezüglich der bestehenden Leistungsfähigkeit seien jedoch nur teilweise nachvollziehbar (S. 8 Ziff. 1). Im Vordergrund hinsichtlich der im Gutachten postulierten massiven Verschlech terung des Gesundheitszustands und ausgeprägten Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit selbst in einer angepassten Tätigkeit stehe das rheumato logische und, etwas weniger, das internistische Teilgutachten (S. 8 Ziff. 2). In der inter disziplinären Konsensbeurteilung werde denn auch hinsichtlich der Beurtei lung der Leistungsfähigkeit vorwiegend auf das rheumatologische Teil g utachten abgestellt. Es sei gesamthaft nur noch eine zeitliche Präsenz von 40 % mit zusätzlicher Leistungsminderung « um die Hälfte » zumutbar, also eine Arbeitsfä higkeit von 20 %. Von psychiatrischer und internistischer Seite hingegen werde nur eine leichte Verschlechte ru ng festgestellt, von neurologischer Seite keine wesentliche Veränderung (S. 9 oben). D ass im aktuellen G utachten auf rheumatologischem Fachgebiet im Gegensatz zum Vor g utachten au s dem Jahr 2015 derart viele Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt w ü rden, werde im aktuellen rheumatologischen Teil-G utachten d amit erklärt, dass die Versicherte die aktuelle Untersuchung bes ser toleriert und dabei besser kooperiert habe, weshalb jetzt eine objektivere Befunderhebung möglich gewesen sei. Anzumerken sei, dass im Vor gutachten aus dem Jahr 2015 interdisziplinär mehrfach auf « durchgehend erhebliche Inkon sistenzen und Zeichen der mangelhaften Mitarbeit » hingewiesen worden sei. Demnach seien dieselben Befunde, die bereits im Jahre 2015 vor gelegen hätten, jetzt besser feststellbar gewesen, woraus sich eine andere Beurteilung ergebe (S. 9 Ziff. 3). Die Verschlechterung auf internistischem Fachgebiet werde damit begründet, dass zwar im Jahr 2015 schon die Adipositas per magna vorgelegen habe, aber erst ab März 2017 die Diagnose eines obstruktive n Schlafapnoesyndrom s als gesichert gelten könne (S. 9 Ziff. 4). Im psychiatrischen Teil-Gutachten werde ausdrücklich darauf hingewiesen, dass es Hinweise für einen sekundären Krankheitsgewinn gebe, die Versicherte « sich längst darauf eingestellt hat, nicht mehr zu arbeiten » und « finanzielle Leistungen erwartet, da sie krank und arbeitsunfähig » sei. Die im Gegensatz zu 2015 neu festgestellten, psychischen Störungen bedingten allerdings nur eine Leistungs einschränkung von 20 % (S. 9 Ziff. 5). Aus neurologischer Sicht h abe sich der G esundheitszustand seit 2015 nicht wesentlich verändert. Die angegebenen Beschwerden seien weder sehr konsistent noch sehr plausibel bei « zweifelsohne als diffus einzustufender Beschwerdeschil derung ». Somit bestehe aus neurologischer Sicht nur wegen der Kopfschmerzen eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 20 % (S. 9 Ziff. 6). Es bestehe selbst innerhalb des Gutachtens eine gewisse Inkonsistenz bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit für eine adaptierte Tätigkeit des allgemeinen Arbeitsmarktes: I m rheumatologischen Teil gutachten werde ein e zumutbare / mögliche Präsenz von 50 % bei gleichzeitiger « Halbierung der Leistungsfähigkeit » angegeben, in der Konsensbeurteilung aber dann nur eine Präsenz von 40 %, bei Reduktion der Leistungsfähigkeit wiederum um die Hälfte (S. 9 Ziff. 7 ). Aus versicherungsmedizinischer Sicht k önne zusammenfassend nicht auf die Beurteilung der Rest-Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit abgestellt werden, da überwiegend wahrscheinlich zumindest teilweise (Rheumatologie) eine andere Beurteilung derselben medizinischen Tatsachen vorlieg e, andererseits jedoch auch Anhaltspunkte für eine gewisse Verschlechterung des Gesundheitszustandes best ünd en, deren Auswirkung allerdings überwiegend wahrscheinlich nicht so gross sei, dass damit eine derart niedrige Rest- Arbeitsfähigkeit von de facto 20 % gerechtfertigt wäre (S. 9 Ziff. 8). 6. 6.1 Die im Gutachten von 2019 genannten Diagnosen (vorstehend E. 4.2) sind über wiegend nicht neu, sondern finden sich bereits im Gutachten von 2011 (vorste hend E. 3.1), den 2014 vom Hausarzt und seitens der C.___ (vorstehend E. 3.3) und 2015 den Ärzten des D.___ (vorstehend E. 3.4) erstatteten Berichten oder im Gutachten von 2015 (vorstehend E. 3.5). So findet sich die führend diagnostizierte Schmerzproblematik am linken Fuss bereits im Gutachten von 2011 wie auch unter den 2014 vom Hausarzt und 2015 den Ärzten des D.___ (vorstehend E. 3.4) genannten Diagnosen. Die Spondylolyse L5/S1 wurde bereits 2015 von den Ärzten des D.___ diagnostiziert. Die Adipositas ist sodann durchgehend erwähnt worden. Dass mit ihr eine Haltungsstörung ( K opfprotraktion mit sekundärer myofaszialer Schmerzsituation durch Verspan nungen der Nacken-Schulterregion ) einhergehe, ist insoweit auch nicht neu, als bereit 2014 eine Cervikobrachialgie diagnostiziert wurde. Die aktuell als klinisch linksseitig eingeordnete Tenosynovitis D e Quervain wurde ebenfalls schon 2014 und 2015 diagnostiziert. Auch die aktuell als Periarthropathie erhobene Knieproblematik wurde bereits 2014 und 2015 benannt. Gleiches gilt für die Diagnose von Kopfschmerzen (Migräne). Eine Schmerzverarbeitungsstörung wurde schon 2011 als Diagnose (ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit) genannt. Eine leichte bis mittelgradige depressive Episode wurde 2014 fach ärztlich diagnostiziert, und die aktuell - aufgrund der Angaben der Beschwer defüh rerin (vgl. Gutachten S. 120 oben) - als Panikstörung erfasste psychische Proble matik wurde ebenfalls bereits 2014 (als Angststörung bezeichnet) aufgeführt. 6.2 Es verbleiben nur wenige nicht schon früher aktenkundige Diagnosen. Es sind dies die rechte Schulter betreffend eine Verdacht sdiagnose ( Supraspinatusläsion Schulter rechtsseitig ), eine (nur rechts klinisch nachvollziehbare) Inguinalhernie sowie ein Schlafapnoesyndrom. Dazu wurde im Gutachten unter anderem ausgeführt, die Inguinalhernie sei von einer untergeordneten Relevanz (S. 51 Ziff. 7.2 am Ende) und durch sie verur sachte Beschwerden im Sitzen könn t en bei einer wechselbelastenden Tätigkeit mit mehrheitlichem Sitzen durch die Wechselbelastung ausgeglichen werden (S. 53 oben und Ziff. 8.4 ). Zum Schlafapnoesyndrom wurde ausgeführt, es sei mit der Adipositas assoziiert (S. 47 Ziff. 6.3), weshalb von einer Gewichtsreduktion auch eine Verbesserung der Schlafstörung zu erwarten sei (S. 53 Ziff. 8.3). Die Diagnose sei zwar im Gut achten von 2015 nicht gestellt worden beziehungsweise sei «noch nicht akten kundig» gewesen, das Hauptrisiko für ein Schlafapnoesyndrom sei mit einer Adipositas Grad III jedoch bereits gegeben gewesen (S. 53 f.). 6.3 Auch im Gutachten selber wurde n ausdrücklich und lediglich das Schlafapnoe syndrom und die Inguinalhernie als neue Diagnosen bezeichnet (vorstehend E. 4.10). Es wurde ausgeführt, im Rahmen der Begutachtung von 2015 sei eine klinische Untersuchung kooperationsbedingt nur partiell möglich gewesen; nunmehr sei entweder eine substantielle Verschlechterung eingetreten oder die aktu elle Untersuchung sei im Gegensatz zu 2015 nicht führend durch Kooperations probleme geprägt gewesen (vorstehend E. 4.6). 2015 hätten keine ( richtiger: nur wenige) versicherungsmedizinischen Diagnosen gestellt werden können, da die Beschwerdeschilderungen diffus, unpräzise und zu wenig nachvollziehbar gewe sen seien, während aktuell hauptsächlich durch kooperationsbedingte sorgfältige Exploration ein differenzierteres Bild des Gesundheitszustandes habe erarbeitet werden können (vorstehend E. 4.10). Mit diesen Ausführungen tragen die Gutachter dem Umstand nicht Rechnung, dass sie selber lediglich zwei der von ihnen gestellten Diagnosen als neu erach teten. Alle übrigen Diagnosen lagen schon 2015 vor und waren den damaligen Gutachtern aufgrund der Akten auch bekannt. Dies führt zur Feststellung, dass sich der Sachverhalt seit 2015 in diagnostischer Hinsicht nur höchst minim verändert hat, zumal die beiden hinzugetretenen Diagnosen auf die Zumutbarkeit leidensangepasster Tätigkeiten kaum einen beziehungsweise bestenfalls einen marginalen Einfluss haben dürften. Objektiv betrachtet hat sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin somit seit 2015 nicht in relevanter Weise verändert und die (divergente) Einschät zung ihrer Arbeitsfähigkeit durch die Gutachter der A.___ stellt lediglic h eine andere Beurteilung des gleichgebliebenen Sachverhalts dar. 6.4 Damit erübrigen sich vertiefte Betrachtungen zu r Schlüssigkeit der gutachterlich postulierten Arbeitsunfähigkeit. Immerhin sei angemerkt, dass die Begründung für eine Reduktion der Arbeitsfähigkeit um (im Ergebnis) 75 % aus rheumatolo gischer Sicht (vorstehend E. 4.7) beziehungsweise sogar um 80 % (vorstehend 4.8) wenig nachvollziehbar erscheint, wurde doch einzig auf sich summierende medi zinische Problemfelder verwiesen und darauf, dass sich «mehrere leichte Behin derungen in Kombination» ungünstig auf die Belastbarkeit auswirkten (vorste hend E. 4.4). Dieser Mangel fällt umso mehr ins Gewicht, als es die Gutachter unterliessen, die folgenden von ihnen berichteten Umstände kritisch zu würdigen: nicht objektivierbare klinische Präsentation eines sensiblen Hemisyndroms links (vorstehend E. 4.3), inkonsistente Angaben zur Kopfschmerzproblematik (vorste hend E. 4.6), eine diffuse und ausgeweitete Beschwerdeschilderung (vorstehend E. 4.3), ein zu vermutender sekundärer Krankheitsgewinn sowie ihre Einschät zung, die Beschwerdeführerin, die sich längst darauf eingestellt habe, nicht mehr zu arbeiten, erwarte finanzielle Leistungen (vorstehend E. 4.5), eine deutlich ausgeprägte Krankheits- und Behinderungsüberzeugung (vorstehend E. 4.9), die Aussage der Beschwerdeführerin, sie erhoffe sich über das Gutachten eine finan zielle Entlastung über Anerkennung ihres Leidens (Gutachten S. 44 Ziff. 3.2.9), und eine erhebliche Diskrepanz zwischen den zahlreichen und ausgeprägten subjektiven Beschwerden und den nur wenigen und kaum objektivierbaren Befunden (Gutachten S. 98 oben). 6.5 Zusammengefasst bleibt festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die Beurteilung seitens des RAD (vorstehend E. 5) abgestellt hat und die Einschät zung der Arbeitsfähigkeit im A.___ -Gutachten als lediglich andere Beurtei lung eines nicht relevant veränderten Sachverhalts eingestuft und deshalb nicht darauf abgestellt hat. Ein Revisionsgrund ist somit zu verneinen. Somit erweist sich die angefochtene Verfügung als zutreffend, was zur Abwei sung der dagegen erhobenen Beschwerde führt. 7. Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis des Bundesgesetzes über die Inva lidenversicherung (IVG) sind ermessensweise auf Fr. 900.-- festzusetzen und aus gangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 900.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Massimo Aliotta - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich IV.2019.00846 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 7. Juli 2020

IV.2019.00846

IV.2019.00846

IV.2019.00846 II. Kammer

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Urteil vom 7. Juli 2020

Urteil vom 7. Juli 2020 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Massimo Aliotta

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Massimo Aliotta Anwaltskanzlei Aliotta

Anwaltskanzlei Aliotta Obergasse 20, Postfach 1508, 8401 Winterthur

Obergasse 20, Postfach 1508, 8401 Winterthur gegen

gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___, geboren 1969, verletzte sich am 1. August 2006 bei einem Fehltritt an einer Trottoirkante am linken Fuss (Urk. 7/13/162) und meldete sich am 23. März 2009 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/5).

1.1 X.___, geboren 1969, verletzte sich am 1. August 2006 bei einem Fehltritt an einer Trottoirkante am linken Fuss (Urk. 7/13/162) und meldete sich am 23. März 2009 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/5). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte unter ande rem beim Institut Y.___ ein Gutachten ein, das am 29. März 2011 erstattet wurde (Urk. 7/94), und verneinte mit Verfügung vom 7. Juni 2012 (Urk. 7/138) bei einem Invaliditätsgrad von 31 % einen Rentenanspruch.

Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte unter ande rem beim Institut Y.___ ein Gutachten ein, das am 29. März 2011 erstattet wurde (Urk. 7/94), und verneinte mit Verfügung vom 7. Juni 2012 (Urk. 7/138) bei einem Invaliditätsgrad von 31 % einen Rentenanspruch. Dies wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 3. September 2013 im Verfahren Nr. IV.2012.00723 (Urk. 7/165) und vom Bundesgericht mit Urteil vom 20. Feb ruar 2014 (Urk. 7/167) bestätigt.

Dies wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 3. September 2013 im Verfahren Nr. IV.2012.00723 (Urk. 7/165) und vom Bundesgericht mit Urteil vom 20. Feb ruar 2014 (Urk. 7/167) bestätigt. 1.2 Am 5. März 2014 machte die Versicherte eine Verschlechterung ihres Gesund heitszustandes geltend (Urk. 7/169). Die IV-Stelle nahm eine Begutachtung in Aussicht und hielt mit Verfügung vom 28. Oktober 2014 an der Abklärungsstelle Z.___ fest (Urk. 7/223). Dies wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 18. Februar 2015 im Verfahren Nr. IV.2014.01114 bestä tigt (Urk. 7/23 9 ) und das Bundesgericht trat am 12. Mai 2015 auf die dagegen erhobene Beschwerde nicht ein (Urk. 7/24 4 ).

1.2 Am 5. März 2014 machte die Versicherte eine Verschlechterung ihres Gesund heitszustandes geltend (Urk. 7/169). Die IV-Stelle nahm eine Begutachtung in Aussicht und hielt mit Verfügung vom 28. Oktober 2014 an der Abklärungsstelle Z.___ fest (Urk. 7/223). Dies wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 18. Februar 2015 im Verfahren Nr. IV.2014.01114 bestä tigt (Urk. 7/23 9 ) und das Bundesgericht trat am 12. Mai 2015 auf die dagegen erhobene Beschwerde nicht ein (Urk. 7/24 4 ). Am 15. Oktober 2015 erstatteten die Ärzte der Z.___ ihr Gutachten (Urk. 7/254 ) und mit Verfügung vom 17. Juni 2016 verneinte die IV-Stelle einen Leistungs anspruch (Urk. 7/2 80 ).

Am 15. Oktober 2015 erstatteten die Ärzte der Z.___ ihr Gutachten (Urk. 7/254 ) und mit Verfügung vom 17. Juni 2016 verneinte die IV-Stelle einen Leistungs anspruch (Urk. 7/2 80 ). Dies wurde vom hiesigen Gericht mi t Urteil vom 24. Januar 2018 im Verfahren Nr. IV.2016.00839 (Urk. 7/311) und vom Bundesgericht mit Urteil vom 9. Oktober 2018 (Urk. 7/318) bestätigt.

Dies wurde vom hiesigen Gericht mi t Urteil vom 24. Januar 2018 im Verfahren Nr. IV.2016.00839 (Urk. 7/311) und vom Bundesgericht mit Urteil vom 9. Oktober 2018 (Urk. 7/318) bestätigt. 1.3 Am 25. Oktober 2016 hatte die Versicherte erneut um Abklärung ihres als verschlechtert bezeichneten Gesundheitszustands ersucht (Urk. 7/288). Die IV-Stelle holte unter anderem ein polydisziplinäres Gutachten ein, das von den Ärzten der A.___ am 24. Juli 2019 erstattet wurde (Urk. 7/348). Nach durch ge führtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/350 = Urk. 3/3, Urk. 7/35 4 = Urk. 3/4) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 22. Oktober 2019 einen Leistungsan spruch (Urk. 7/357 = Urk. 2).

1.3 Am 25. Oktober 2016 hatte die Versicherte erneut um Abklärung ihres als verschlechtert bezeichneten Gesundheitszustands ersucht (Urk. 7/288). Die IV-Stelle holte unter anderem ein polydisziplinäres Gutachten ein, das von den Ärzten der A.___ am 24. Juli 2019 erstattet wurde (Urk. 7/348). Nach durch ge führtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/350 = Urk. 3/3, Urk. 7/35 4 = Urk. 3/4) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 22. Oktober 2019 einen Leistungsan spruch (Urk. 7/357 = Urk. 2). 2. Die Versicherte erhob am 25. November 2019 Beschwerde gegen die Verfügung vom 22. Oktober 2019 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ihr eine Rente gestützt auf einen Invaliditätsgrad von mindestens 70 % zuzuspre chen.

2. Die Versicherte erhob am 25. November 2019 Beschwerde gegen die Verfügung vom 22. Oktober 2019 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ihr eine Rente gestützt auf einen Invaliditätsgrad von mindestens 70 % zuzuspre chen. Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 17. Januar 2020 (Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 4. Februar 2020 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8).

Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 17. Januar 2020 (Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 4. Februar 2020 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den All gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zuspre chung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenan spruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Ände rung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen).

1.1 Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den All gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zuspre chung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenan spruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Ände rung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).

Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). 1.2 Ein Revisionsgrund im Sinn von Art. 17 Abs. 1 ATSG betrifft Änderungen in den persönlichen Verhältnissen der versicherten Person (BGE 133 V 545 E. 7.1). Dazu gehört namentlich der Gesundheitszustand (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_896/2011 vom 31. Januar 2012 = SVR 2012 IV Nr. E. 3.1, 9C_410/2015 vom 13. November 2015 E. 2). Dabei ist nicht die Diagnose massgebend, sondern in erster Linie der psychopathologische Befund und der Schweregrad der Sympto matik (Urteil des Bundesgerichts 9C_634/2015 vom 15. März 2016 = SVR 2017 IV Nr. 5 E. 6.1, vgl. auch BGE 136 V 279 E. 3.2.1). Aus einer anderen Diagnose oder einer unterschiedlichen Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus medizinischer Sicht allein kann somit nicht auf eine für den Invaliditätsgrad erhebliche Tatsa chenänderung geschlossen werden (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_213/2015 vom 5. November 2015 E. 4.4.2; 9C_330/2014 vom 23. J uli 2014 E. 5.2).

1.2 Ein Revisionsgrund im Sinn von Art. 17 Abs. 1 ATSG betrifft Änderungen in den persönlichen Verhältnissen der versicherten Person (BGE 133 V 545 E. 7.1). Dazu gehört namentlich der Gesundheitszustand (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_896/2011 vom 31. Januar 2012 = SVR 2012 IV Nr. E. 3.1, 9C_410/2015 vom 13. November 2015 E. 2). Dabei ist nicht die Diagnose massgebend, sondern in erster Linie der psychopathologische Befund und der Schweregrad der Sympto matik (Urteil des Bundesgerichts 9C_634/2015 vom 15. März 2016 = SVR 2017 IV Nr. 5 E. 6.1, vgl. auch BGE 136 V 279 E. 3.2.1). Aus einer anderen Diagnose oder einer unterschiedlichen Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus medizinischer Sicht allein kann somit nicht auf eine für den Invaliditätsgrad erhebliche Tatsa chenänderung geschlossen werden (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_213/2015 vom 5. November 2015 E. 4.4.2; 9C_330/2014 vom 23. J uli 2014 E. 5.2). 1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 1. 4 Aus Inhalt und Funktion des Akteneinsichtsrechts als Teil des Anspruchs auf rechtliches Gehör folgt, dass grundsätzlich sämtliche beweiserheblichen Akten den Beteiligten gezeigt werden müssen, sofern in der sie unmittelbar betreffenden Verfügung darauf abgestellt wird. Denn es gehört zum Kerngehalt des rechtlichen Gehörs, dass die Verfügungsadressaten vor Erlass eines für sie nachteiligen Ver waltungsaktes zum Beweis ergebnis Stellung nehmen können (BGE 132 V 387 E. 3 mit Hinweisen).

1. 4 Aus Inhalt und Funktion des Akteneinsichtsrechts als Teil des Anspruchs auf rechtliches Gehör folgt, dass grundsätzlich sämtliche beweiserheblichen Akten den Beteiligten gezeigt werden müssen, sofern in der sie unmittelbar betreffenden Verfügung darauf abgestellt wird. Denn es gehört zum Kerngehalt des rechtlichen Gehörs, dass die Verfügungsadressaten vor Erlass eines für sie nachteiligen Ver waltungsaktes zum Beweis ergebnis Stellung nehmen können (BGE 132 V 387 E. 3 mit Hinweisen). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus, seit der letzten materiellen Prüfung lägen keine wesentlichen Änderungen des Gesundheitszustandes vor (S. 1 unten). Auf die im eingeholten Gutachten attestierte Arbeitsunfähigkeit könne nicht abgestellt werden, da es sich im Wesentlichen lediglich um eine andere Beurteilung desselben Sachverhalts handle (S. 1 f.), was sich aus näher dargelegten Gründen aus der Beurteilung durch den Arzt des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) ergebe (S. 2).

2.1 Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus, seit der letzten materiellen Prüfung lägen keine wesentlichen Änderungen des Gesundheitszustandes vor (S. 1 unten). Auf die im eingeholten Gutachten attestierte Arbeitsunfähigkeit könne nicht abgestellt werden, da es sich im Wesentlichen lediglich um eine andere Beurteilung desselben Sachverhalts handle (S. 1 f.), was sich aus näher dargelegten Gründen aus der Beurteilung durch den Arzt des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) ergebe (S. 2). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), aus näher dargelegten Gründen sei auf das Gutachten und nicht auf die Beurtei lung durch den RAD-Arzt abzustellen (S. 6 f. Ziff. 2.6). Zudem sei ihr Gehörsan spruch verletzt worden, da ihr das Gutachten nicht - beziehungsweise erst nach am 21. August 2019 gestellten Akteneinsichtsgesuch (Urk. 7/351) - u nterbreitet und ihr keine Gelegenheit gegeben worden sei, Er gänzungsfragen zu stellen (S. 7 f. Ziff. 2.7).

2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), aus näher dargelegten Gründen sei auf das Gutachten und nicht auf die Beurtei lung durch den RAD-Arzt abzustellen (S. 6 f. Ziff. 2.6). Zudem sei ihr Gehörsan spruch verletzt worden, da ihr das Gutachten nicht beziehungsweise erst nach am 21. August 2019 gestellten Akteneinsichtsgesuch (Urk. 7/351) - u nterbreitet und ihr keine Gelegenheit gegeben worden sei, Er gänzungsfragen zu stellen (S. 7 f. Ziff. 2.7). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob sich der massgebende Sachverhalt seit der letzten rechtskräftigen Anspruchsprüfung ( Juni 2016 ) wesentlich verändert hat.

2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob sich der massgebende Sachverhalt seit der letzten rechtskräftigen Anspruchsprüfung ( Juni 2016 ) wesentlich verändert hat. 2.4 Zur ge ltend gemachten Gehörsverletzung ergibt sich, dass der Beschwerdeführe rin die gesamten Akten am 26. August 2019 zugestellt wurden (vgl. Urk. 7/352) und sie am 18. August (laut Aktenverzeichnis wohl richtig: September) 2019 dazu Stellung genommen hat (Urk. 7/354). Ergänzungsfragen an die Gutachter hat sie dabei keine aufgeworfen.

2.4 Zur ge ltend gemachten Gehörsverletzung ergibt sich, dass der Beschwerdeführe rin die gesamten Akten am 26. August 2019 zugestellt wurden (vgl. Urk. 7/352) und sie am 18. August (laut Aktenverzeichnis wohl richtig: September) 2019 dazu Stellung genommen hat (Urk. 7/354). Ergänzungsfragen an die Gutachter hat sie dabei keine aufgeworfen. Die Rüge der Gehörverletzung erweist sich damit als offensichtlich unbegründet.

Die Rüge der Gehörverletzung erweist sich damit als offensichtlich unbegründet. 3.

3. 3.1 Am 29. März 2011 erstatteten die Ärzte des Y.___ ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 7/94/2-43). Darin nannten sie folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 29 Ziff. 5.1):

3.1 Am 29. März 2011 erstatteten die Ärzte des Y.___ ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 7/94/2-43). Darin nannten sie folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 29 Ziff. 5.1): - chronische medial betonte Rückfussschmerz en links, phänomenologisch als « neuropathisch » zu bezeichnen

chronische medial betonte Rückfussschmerz en links, phänomenologisch als « neuropathisch » zu bezeichnen - Status nach Ausschälen eines Os tibiale externum und transossärer Reinsertion der Tibialis posterior -Sehne am 3. Oktober 2008

Status nach Ausschälen eines Os tibiale externum und transossärer Reinsertion der Tibialis posterior -Sehne am 3. Oktober 2008 - Status nach Distorsion des Rückfusses am 1. August 2006 mit Traumati sierung eines Os tibiale externum

Status nach Distorsion des Rückfusses am 1. August 2006 mit Traumati sierung eines Os tibiale externum - zumindest teilweise organisch nic ht erklärbare Schmerzausweitung

zumindest teilweise organisch nic ht erklärbare Schmerzausweitung Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie eine Schmerzverarbeitungsstörung (ICD-10 F54) und eine Adipositas mit Body Mass Index 40.5 kg/m 2 (S. 29 Ziff. 5.2).

Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie eine Schmerzverarbeitungsstörung (ICD-10 F54) und eine Adipositas mit Body Mass Index 40.5 kg/m 2 (S. 29 Ziff. 5.2). Anamnestisch hielten die Gutachter unter anderem eine Gewichtszunahme um etwa 45 kg (von 74 auf aktuell 119 kg) innerhalb der letzten 4 ½ Jahre (mithin seit August 2006) fest (S. 12 Ziff. 3.2.3).

Anamnestisch hielten die Gutachter unter anderem eine Gewichtszunahme um etwa 45 kg (von 74 auf aktuell 119 kg) innerhalb der letzten 4 ½ Jahre (mithin seit August 2006) fest (S. 12 Ziff. 3.2.3). Weiter führten die Gutachter aus, aus orthopädisch-neurologischer Sicht be stehe für Tätigkeiten, die vor allem im Sitzen durchgeführt werden könnten, mit der Möglichkeit für zwischenzeitliche Positionswechsel, eine vollzeitige Arbeitsfähig keit mit um 20 % vermindertem Rendement, somit eine zumutbare effektiv ver wertbare Arbeitsleistung von 80 %. Aus psychiatrischer und internistischer Sicht bestünden keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit (S. 31 Ziff. 6.4).

Weiter führten die Gutachter aus, aus orthopädisch-neurologischer Sicht be stehe für Tätigkeiten, die vor allem im Sitzen durchgeführt werden könnten, mit der Möglichkeit für zwischenzeitliche Positionswechsel, eine vollzeitige Arbeitsfähig keit mit um 20 % vermindertem Rendement, somit eine zumutbare effektiv ver wertbare Arbeitsleistung von 80 %. Aus psychiatrischer und internistischer Sicht bestünden keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit (S. 31 Ziff. 6.4). Die Explorandin erachte sich selbst aus rein somatischen Gründen als nicht mehr arbeitsfähig in jeglicher Tätigkeit. Die deutliche Diskrepanz zur gutachter lichen Beurteilung ergebe sich vor allem dadurch, dass die Explorandin wohl davon ausgehe, sich körperlich vollständig gesund fühlen zu müssen und zu keiner Zeit Schmerzen verspüren zu dürfen, um einer Arbeitstätigkeit nachge hen zu können. Bei Schmerzverarbeitungsstörungen bestünden immer deutlich höhere Selbstli mitierungen als es sich aus medizinischer Sicht begründen lasse (S. 31 Ziff. 6.6). Zu berücksichtigen sei ferner, dass die Explorandin nach der Operation vom Okto ber 2008 ab Februar 2009 wieder zu 50 % in die - nicht optimal angepasste - angestammte Tätigkeit als Papeteristin zurückgekehrt sei; es wäre aus heutiger Sicht nicht zu erklären, weshalb sie mittlerweile für jegliche Tätigkeit vollständig arbeitsunfähig sein sollte (S. 31 unten).

Die Explorandin erachte sich selbst aus rein somatischen Gründen als nicht mehr arbeitsfähig in jeglicher Tätigkeit. Die deutliche Diskrepanz zur gutachter lichen Beurteilung ergebe sich vor allem dadurch, dass die Explorandin wohl davon ausgehe, sich körperlich vollständig gesund fühlen zu müssen und zu keiner Zeit Schmerzen verspüren zu dürfen, um einer Arbeitstätigkeit nachge hen zu können. Bei Schmerzverarbeitungsstörungen bestünden immer deutlich höhere Selbstli mitierungen als es sich aus medizinischer Sicht begründen lasse (S. 31 Ziff. 6.6). Zu berücksichtigen sei ferner, dass die Explorandin nach der Operation vom Okto ber 2008 ab Februar 2009 wieder zu 50 % in die - nicht optimal angepasste - angestammte Tätigkeit als Papeteristin zurückgekehrt sei; es wäre aus heutiger Sicht nicht zu erklären, weshalb sie mittlerweile für jegliche Tätigkeit vollständig arbeitsunfähig sein sollte (S. 31 unten). Mit einiger Wahrscheinlichkeit spielten bei der Selbsteinschätzung der Exploran din auch der Umstand einer mittlerweile doch schon länger dauernden Ab senz vom Erwerbsleben bei gleichzeitiger Ausrichtung von Versicherungsleistungen und derjenige einer langjährigen Tätigkeit in einem Bereich, wo eine Weiterbe schäftigung nun kaum mehr möglich sein dürfte, eine nicht unwes ent liche Rolle (S. 32 oben).

Mit einiger Wahrscheinlichkeit spielten bei der Selbsteinschätzung der Exploran din auch der Umstand einer mittlerweile doch schon länger dauernden Ab senz vom Erwerbsleben bei gleichzeitiger Ausrichtung von Versicherungsleistungen und derjenige einer langjährigen Tätigkeit in einem Bereich, wo eine Weiterbe schäftigung nun kaum mehr möglich sein dürfte, eine nicht unwes ent liche Rolle (S. 32 oben). 3.2 Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 3. September 2013 (Urk. 7/165) wurde zusammenfassend ausgeführt, dass das Y.___ -Gutachten alle massgebenden Krite rien (vgl. vorstehend E. 1. 3 ) erfülle und beweiskräftig sei. Dementsprechend sei die Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit so zu umschreiben wie im Y.___ -Gutachten, nämlich dass für Tätigkeiten, die vor allem im Sitzen aus geführt wer den können, mit der Möglichkeit für zwischenzeitliche Positionswechsel, eine vollzeitige Arbeitsfähigkeit mit um 20 % vermindertem Rendement, somit eine zumutbare effektiv verwertbare Arbeitsleistung von 80 %, bestehe (S. 20 E. 5.6).

3.2 Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 3. September 2013 (Urk. 7/165) wurde zusammenfassend ausgeführt, dass das Y.___ -Gutachten alle massgebenden Krite rien (vgl. vorstehend E. 1. 3 ) erfülle und beweiskräftig sei. Dementsprechend sei die Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit so zu umschreiben wie im Y.___ -Gutachten, nämlich dass für Tätigkeiten, die vor allem im Sitzen aus geführt wer den können, mit der Möglichkeit für zwischenzeitliche Positionswechsel, eine vollzeitige Arbeitsfähigkeit mit um 20 % vermindertem Rendement, somit eine zumutbare effektiv verwertbare Arbeitsleistung von 80 %, bestehe (S. 20 E. 5.6). 3.3 Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, nannte in seinem Bericht vom 28. März 2014 (Urk. 7/180) die folgenden, hier verkürzt angeführten Diagnosen:

3.3 Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, nannte in seinem Bericht vom 28. März 2014 (Urk. 7/180) die folgenden, hier verkürzt angeführten Diagnosen: - chronisches Schmerzsyndrom im Bereich des oberen Sprunggelenks (OSG)

chronisches Schmerzsyndrom im Bereich des oberen Sprunggelenks (OSG) - Entwicklung einer Angststörung mit depressiver Komponente

Entwicklung einer Angststörung mit depressiver Komponente - Adipositas

Adipositas - chronische Lumbago

chronische Lumbago - klinisch Ansatztendinopathie musculus bizeps femori Knie links lateral

klinisch Ansatztendinopathie musculus bizeps femori Knie links lateral - Tendovaginitis De Quervain beidseits

Tendovaginitis De Quervain beidseits - Migräne

Migräne - Refluxbeschwerden

Refluxbeschwerden - Februar 2014: HSC (gynäkologischer Eingriff)

Februar 2014: HSC (gynäkologischer Eingriff) Mit Bericht vom 25. April 201 4 (Urk. 7/198 /1-3 ) nannte er die folgenden, hier verkürzt angeführten Diagnosen:

Mit Bericht vom 25. April 201 4 (Urk. 7/198 /1-3 ) nannte er die folgenden, hier verkürzt angeführten Diagnosen: - chronisches Schmerzsyndrom Unterschenkel und OSG links

chronisches Schmerzsyndrom Unterschenkel und OSG links - chronische Cervikobrachialgie rechtsbetont

chronische Cervikobrachialgie rechtsbetont - chronische Lumbago

chronische Lumbago - chronische Handgelenkschmerzen infolge Überlastung durch Gehstöcke

chronische Handgelenkschmerzen infolge Überlastung durch Gehstöcke - Tendovaginitis De Quervain beidseits

Tendovaginitis De Quervain beidseits - chronische Knieschmerzen, seit Untersuchung 2011 Y.___

chronische Knieschmerzen, seit Untersuchung 2011 Y.___ - Entwicklung einer Angst- und depressiven Störung

Entwicklung einer Angst- und depressiven Störung - Adipositas (BMI 41 kg/m 2 )

Adipositas (BMI 41 kg/m 2 ) - Migräne

Migräne - Refluxbeschwerden

Refluxbeschwerden - Februar 2014: HSC (gynäkologischer Eingriff)

Februar 2014: HSC (gynäkologischer Eingriff) Im Bericht vom 17. April 2014 übe r die am 10. April 2014 in der i ntegrierten Psychiatrie C.___ erfolgte Abklärungsuntersuchung (Urk. 7/198/4-5) wurde folgende Diagnose genannt (S. 1 Mitte):

Im Bericht vom 17. April 2014 übe r die am 10. April 2014 in der i ntegrierten Psychiatrie C.___ erfolgte Abklärungsuntersuchung (Urk. 7/198/4-5) wurde folgende Diagnose genannt (S. 1 Mitte): - leichte bis mittelgradige depressive Episode ohne somatisches Syndrom (ICD-10 F32.0)

leichte bis mittelgradige depressive Episode ohne somatisches Syndrom (ICD-10 F32.0) 3.4 Die Ärzte des Kantonsspitals D.___ nannten in ihrem Bericht vom 8. April 2015 (Urk. 7/246) die folgenden, hier verkürzt wiedergegebenen Diagnosen:

3.4 Die Ärzte des Kantonsspitals D.___ nannten in ihrem Bericht vom 8. April 2015 (Urk. 7/246) die folgenden, hier verkürzt wiedergegebenen Diagnosen: - chronisches Schmerzsyndrom Unterschenkel und OSG links

chronisches Schmerzsyndrom Unterschenkel und OSG links - chronische Cervikobrachialgie rechtsbetont

chronische Cervikobrachialgie rechtsbetont - chronisches lumbovertebrales bis - spondylogenes Syndrom

chronisches lumbovertebrales bis - spondylogenes Syndrom - Spondylolyse im lumbosakralen Übergang mit anteriorem Gleiten LWK5 gegenüber SWK 1 (Röntgen 24. März 2015)

Spondylolyse im lumbosakralen Übergang mit anteriorem Gleiten LWK5 gegenüber SWK 1 (Röntgen 24. März 2015) - chronische Handgelenkschmerzen infolge Überlastung durch Gehstöcke

chronische Handgelenkschmerzen infolge Überlastung durch Gehstöcke - aktuell klinisch chronische Tendovaginitis De Quervain beidseits

aktuell klinisch chronische Tendovaginitis De Quervain beidseits - chronische Knieschmerzen, seit Untersuchung März 2011 Y.___

chronische Knieschmerzen, seit Untersuchung März 2011 Y.___ - Entwicklung einer Angst- und depressiven Störung

Entwicklung einer Angst- und depressiven Störung - Adipositas (BMI 41 kg/m 2 )

Adipositas (BMI 41 kg/m 2 ) - Migräne

Migräne - Refluxbeschwerden

Refluxbeschwerden - Februar 2014 HSC (gynäkologischer Eingriff)

Februar 2014 HSC (gynäkologischer Eingriff) - Status nach Gastrokopie bei Refluxbeschwerden

Status nach Gastrokopie bei Refluxbeschwerden 3.5 Am 15. Oktober 2015 wurde das Z.___ -Gutachten erstattet (Urk. 7/25 4 ). Die Gutachterinnen und Gutachter stützten sich auf die ihnen überlassenen Akten (S. 2 ff.) und die anlässlich der am 23., 25. und 30. Juni 2015 erfolgten Untersu chungen (S. 1 unten) erhobenen Befunde (S. 65 ff.).

3.5 Am 15. Oktober 2015 wurde das Z.___ -Gutachten erstattet (Urk. 7/25 4 ). Die Gutachterinnen und Gutachter stützten sich auf die ihnen überlassenen Akten (S. 2 ff.) und die anlässlich der am 23., 25. und 30. Juni 2015 erfolgten Untersu chungen (S. 1 unten) erhobenen Befunde (S. 65 ff.). Die Gutachterinnen und Gutachter nannten folgende Diagnosen mit qualitativer Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 102 Ziff. 3):

Die Gutachterinnen und Gutachter nannten folgende Diagnosen mit qualitativer Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 102 Ziff. 3): - Adipositas permagna (Grad III, BMI 44.5 kg/m 2 )

Adipositas permagna (Grad III, BMI 44.5 kg/m 2 ) - mässige retropatellare Chondropathie beidseits

mässige retropatellare Chondropathie beidseits Als Diagnosen ohne Auswirkungen nannten sie eine Migräne mit Aura, Differen tialdiagnose (DD) Analgetika-induzierter Kopfschmerz bei Analgetika-Fehlge brauch (S. 102 Ziff. 3).

Als Diagnosen ohne Auswirkungen nannten sie eine Migräne mit Aura, Differen tialdiagnose (DD) Analgetika-induzierter Kopfschmerz bei Analgetika-Fehlge brauch (S. 102 Ziff. 3). Zur Arbeitsfähigkeit führten sie aus, eine Arbeitsunfähigkeit sei zumindest in einer körperlich leichten, wechselbelastenden oder überwiegend sitzend ausgeüb ten Tätigkeit nicht als hinreichend wahrscheinlich einzuschätzen, diesbezüg lich betrügen die Arbeitsfähigkeit und das Rendement 100 % (S. 104 Ziff. 3a). Das massive Übergewicht und die orthopädischen Befunde rechtfertigten allenfalls den Ausschluss körperlich schwerer und überwiegend stehend oder gehend ausgeübter Tätigkeiten, wobei auch diese Limitation durch eine Gewichtsre duk tion besserbar sei. Durch alle erhobenen Befunde und auch in den Akten daten deutlich aufscheinend zögen sich wesentliche Hinweise auf eine mangel hafte Compliance, einen fehlenden namhaften Leidensdruck und auf eine be wusst seins nahe demonstrative Darbietung von Einschränkungen und Beschwer den, was die reklamierten Beschwerden in ihrer Glaubwürdigkeit und Ausprägung derart relativiere, dass eine Gesundheitsstörung mit genereller (über qualitative Ein schrän kungen hinausgehender) Limitierung der Arbeitsfähigkeit nicht mit der gebote nen Wahrscheinlichkeit attestiert werden könne (S. 104 Mitte).

Zur Arbeitsfähigkeit führten sie aus, eine Arbeitsunfähigkeit sei zumindest in einer körperlich leichten, wechselbelastenden oder überwiegend sitzend ausgeüb ten Tätigkeit nicht als hinreichend wahrscheinlich einzuschätzen, diesbezüg lich betrügen die Arbeitsfähigkeit und das Rendement 100 % (S. 104 Ziff. 3a). Das massive Übergewicht und die orthopädischen Befunde rechtfertigten allenfalls den Ausschluss körperlich schwerer und überwiegend stehend oder gehend ausgeübter Tätigkeiten, wobei auch diese Limitation durch eine Gewichtsre duk tion besserbar sei. Durch alle erhobenen Befunde und auch in den Akten daten deutlich aufscheinend zögen sich wesentliche Hinweise auf eine mangel hafte Compliance, einen fehlenden namhaften Leidensdruck und auf eine be wusst seins nahe demonstrative Darbietung von Einschränkungen und Beschwer den, was die reklamierten Beschwerden in ihrer Glaubwürdigkeit und Ausprägung derart relativiere, dass eine Gesundheitsstörung mit genereller (über qualitative Ein schrän kungen hinausgehender) Limitierung der Arbeitsfähigkeit nicht mit der gebote nen Wahrscheinlichkeit attestiert werden könne (S. 104 Mitte). Eine Veränderung des Gesundheitszustandes seit Juni 2012 bezeichneten die Gut achterinnen und Gutachter als nicht wahrscheinlich (S. 103 Ziff. 2).

Eine Veränderung des Gesundheitszustandes seit Juni 2012 bezeichneten die Gut achterinnen und Gutachter als nicht wahrscheinlich (S. 103 Ziff. 2). 3. 6 Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 24. Januar 2018 (Urk. 7/311) wurde unter anderem ausgeführt, auf das Gutachten sei aus näher dargelegten Gründen abzu stellen und somit auch der gutachterlichen Beurteilung, wonach im Vergleich zu 2012 keine revisionsrelevante Verschlechterung ausgewiesen sei, zu folgen. Damit entfalle eine weitere Anspruchsprüfung und der gewisse Unterschied zwi schen den Gutachten von 2012 und 2015 in der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit erweis e sich als nicht relevant (S. 1 4 E. 5.5).

3. 6 Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 24. Januar 2018 (Urk. 7/311) wurde unter anderem ausgeführt, auf das Gutachten sei aus näher dargelegten Gründen abzu stellen und somit auch der gutachterlichen Beurteilung, wonach im Vergleich zu 2012 keine revisionsrelevante Verschlechterung ausgewiesen sei, zu folgen. Damit entfalle eine weitere Anspruchsprüfung und der gewisse Unterschied zwi schen den Gutachten von 2012 und 2015 in der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit erweis e sich als nicht relevant (S. 1 4 E. 5.5). 4.

4. 4.1 Am 24. Juli 2019 erstatteten die Ärzte der A.___ ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 7/348). Sie stützen sich auf die ihnen überlassenen Akten (S. 15 ff., S. 124 ff. ), die Angaben der Beschwerdeführerin (S. 41 ff., S. 67 ff., S. 89 ff., S. 108 ff. ) und die am 15. und 30. April und 11. Juni 2019 erfolgte internistische, rheumatologische, neurologische und psychiatrische Untersuchung (S. 1 unten).

4.1 Am 24. Juli 2019 erstatteten die Ärzte der A.___ ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 7/348). Sie stützen sich auf die ihnen überlassenen Akten (S. 15 ff., S. 124 ff. ), die Angaben der Beschwerdeführerin (S. 41 ff., S. 67 ff., S. 89 ff., S. 108 ff. ) und die am 15. und 30. April und 11. Juni 2019 erfolgte internistische, rheumatologische, neurologische und psychiatrische Untersuchung (S. 1 unten). 4.2 Die Gutachter nannten folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähig keit (S. 4 Ziff. 4.1.1):

4.2 Die Gutachter nannten folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähig keit (S. 4 Ziff. 4.1.1): - Status nach OSG-Distorsionstrauma Fuss linksseitig mit möglicher Os naviculare -F raktur und Ansatztendinose des M usculus tibialis posterior mit Pe s planovalgus, P e s transverso planus

Status nach OSG-Distorsionstrauma Fuss linksseitig mit möglicher Os naviculare -F raktur und Ansatztendinose des M usculus tibialis posterior mit Pe s planovalgus, P e s transverso planus - Budapest-Kriterien für chronic regional pain syndrome ( CRPS ) nicht erfüllt

Budapest-Kriterien für chronic regional pain syndrome ( CRPS ) nicht erfüllt - Spondy lolyse L WK 5/S WK 1

Spondy lolyse L WK 5/S WK 1 - Haltungsstörung bei Adipositas

Haltungsstörung bei Adipositas - Kopfprotraktion mit sekundärer myofaszialer Schmerzsituation durch Verspannungen der Nacken-Schulterregion

Kopfprotraktion mit sekundärer myofaszialer Schmerzsituation durch Verspannungen der Nacken-Schulterregion - k linisch Verdacht auf Supraspinatusläsion Schul ter rechtsseitig

k linisch Verdacht auf Supraspinatusläsion Schul ter rechtsseitig - k linisch Tenosynovitis de Quervain Handge lenk linksseitig

k linisch Tenosynovitis de Quervain Handge lenk linksseitig - Periarthropathie Knie beidseits bei verkürzter Muskulatur Quadrizeps, Hamstrings und Unterschenkelmuskulatur, Verdacht auf m ä ssige retropa telläre Ch ondropathie beidseits

Periarthropathie Knie beidseits bei verkürzter Muskulatur Quadrizeps, Hamstrings und Unterschenkelmuskulatur, Verdacht auf m ä ssige retropa telläre Ch ondropathie beidseits - positives Zohlenzeichen beidseits

positives Zohlenzeichen beidseits - Hernia inguinalis beidseits, aktuell klinisch recht s nachvollziehbar

Hernia inguinalis beidseits, aktuell klinisch recht s nachvollziehbar - Adipositas per ma gna, Grad III

Adipositas per ma gna, Grad III - c hronische Kopfschmerzen bei Ana lgetikaüberkonsum

c hronische Kopfschmerzen bei Ana lgetikaüberkonsum - o bstruktives Schlafapn oesyndrom

o bstruktives Schlafapn oesyndrom - c hronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41)

c hronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) - l eichte bis mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.0)

l eichte bis mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.0) - Panikstörung (ICD-10 F41.0)

Panikstörung (ICD-10 F41.0) Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie eine aktuell nicht behandlungsbedürftig e Sarkoidose, ein nicht mehr behandlungsbedürftiges Mikroprolaktinom, eine Varikosis der Stammvene im Bereich des linken Beines mit rezidivierender Thrombophlebitis, ein nicht malignes Fibroadenom der Mamma rechtsseitig, eine ch ronische Refluxsymptomatik und einen S tatus nach OSG- Supinationstrauma rechts am 19. Juni 2016 mit älterer Läsion Ligamentum deltoidum gemäss Akten lage(S. 4 f. Ziff. 4.1.2)

Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie eine aktuell nicht behandlungsbedürftig e Sarkoidose, ein nicht mehr behandlungsbedürftiges Mikroprolaktinom, eine Varikosis der Stammvene im Bereich des linken Beines mit rezidivierender Thrombophlebitis, ein nicht malignes Fibroadenom der Mamma rechtsseitig, eine ch ronische Refluxsymptomatik und einen S tatus nach OSG- Supinationstrauma rechts am 19. Juni 2016 mit älterer Läsion Ligamentum deltoidum gemäss Akten lage(S. 4 f. Ziff. 4.1.2) 4.3 Die Gutachter führten aus, d ie Patientin berichtete in den Fachgutachten wieder holt vor allem über Schmerzen an den Kniegelenken, der Halswirbelsäule, an der Lendenwirbelsäule, an den Schultern und von anhaltenden Schmerzen mit schlechten Heilungsverlauf am linken F uss. Es bestünden Schmerzen in den Leis ten rechtsbetont, Schmerzen am ganzen linken Bein, Schmerzen an den Handge lenken. Neben Parästhesien am linken F uss, am linken Arm und im linken Gesicht bestünden ein gestörter Schlaf und Tage s müdigke i t. Ebenso bestünden Kopf schmerzen verschiedener Qualitäten. Aufgrund der Schmerzen w ü rden Erschöp fungszustände, Konzentrationsstörungen und Störungen des Affekts beklagt, im weiteren auch Panikattacken (S. 5 Ziff. 4.2.2).

4.3 Die Gutachter führten aus, d ie Patientin berichtete in den Fachgutachten wieder holt vor allem über Schmerzen an den Kniegelenken, der Halswirbelsäule, an der Lendenwirbelsäule, an den Schultern und von anhaltenden Schmerzen mit schlechten Heilungsverlauf am linken F uss. Es bestünden Schmerzen in den Leis ten rechtsbetont, Schmerzen am ganzen linken Bein, Schmerzen an den Handge lenken. Neben Parästhesien am linken F uss, am linken Arm und im linken Gesicht bestünden ein gestörter Schlaf und Tage s müdigke i t. Ebenso bestünden Kopf schmerzen verschiedener Qualitäten. Aufgrund der Schmerzen w ü rden Erschöp fungszustände, Konzentrationsstörungen und Störungen des Affekts beklagt, im weiteren auch Panikattacken (S. 5 Ziff. 4.2.2). Aus rheumatologischer Sicht hätten die genannten Beschwerden näher bezeich neten Beeinträchtigungen zugeordnet werden können (S. 6). In der neurologi schen Begutachtung sei indes die klinische Präsentation eines sensiblen Hemisy ndroms links unter Einschluss des Gesichts, des linken Arms und des linken Beines ohne weitere Zuordenbarkeit geblieben. Auch Schmerzen am linken Hand gelenk oder der linken Schulter seien nur bedingt aus somatischer Sicht erklärbar gewesen. Psychiatrischerseits werde hierzu angemerkt, dass die Beschwerdeschil derung diffus und ausgeweitet sei (S. 6 unten). Dies weise auf eine psychische Ü berlagerung hin, die nicht nur mit einer Somatisierung im Rahmen der Depres sion erklärt werden könne. Diagnostisch handle es sich hierbei daher um eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (S. 6 f.). A us internistischer Perspektive sei neben einem übergewichtigen Ernährungszu stand (BMI > 40) die Diagnose eines Obstruktive n Schlafapnoe Syndroms als Teil aspekt für die geklagte Leistungsminderung und Tagesmüdigkeit erkannt worden. Auch aus psychiatrischer Sicht könne eine Erklärung für eine Leistungsminde rung erbracht werden: Es bestehe eine leichte bis mittelgradige depressive Episode, gekennzeichnet durch depressive Verstimmung mit verminderter Freude und einem gewissen Interessensverlust (S. 7 oben). Es bestünden zwar auch akzentuierte, histrionische und ängstlich - vermeidende Persönlichkeitszüge. Die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung habe aber nicht gestellt werden können, vor allem aufgrund des Längsverlaufs mit vor der Erkrankung sonst normaler Sozialisation und voller Leistungsfähigkeit. Die Angaben von Angstanfällen mit vegetativen Symptomen hätten einer Panikstörung zugerechnet werden können. Eine wahnhafte Störung oder eine posttraumatische Belastungsstörung lasse sich nicht finden (S. 7). Aus neurologischer Sicht seien die geklagten Kopfschmerzen vorwiegend einer chronischen Analgetikaeinnahme zugeordnet worden. Ein sekundärer oder gefährlicher Kopfschmerz sei mit Verweis auf eine MRI-Untersuchung des Neurokraniums aus 2015 unwahrscheinlich. Zwar seien die diagnostischen Kriterien einer Migräne ohne sichere Aura-Symptomatik erfüllt. D ie Patientin berichte im Rahmen der von ihr so bezeichneten Migräne über ein plötzliches Schwarzsehen während einer halben Stunde, d iese Angaben seien aber nicht typisch für eine Migräne -A ura. Bei gleichzeitigem Analgetikaüberkonsum ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit primär von einem analgetikainduzier ten Kopfschmerz auszuge h en (S. 7 Mitte).

Aus rheumatologischer Sicht hätten die genannten Beschwerden näher bezeich neten Beeinträchtigungen zugeordnet werden können (S. 6). In der neurologi schen Begutachtung sei indes die klinische Präsentation eines sensiblen Hemisy ndroms links unter Einschluss des Gesichts, des linken Arms und des linken Beines ohne weitere Zuordenbarkeit geblieben. Auch Schmerzen am linken Hand gelenk oder der linken Schulter seien nur bedingt aus somatischer Sicht erklärbar gewesen. Psychiatrischerseits werde hierzu angemerkt, dass die Beschwerdeschil derung diffus und ausgeweitet sei (S. 6 unten). Dies weise auf eine psychische Ü berlagerung hin, die nicht nur mit einer Somatisierung im Rahmen der Depres sion erklärt werden könne. Diagnostisch handle es sich hierbei daher um eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (S. 6 f.). A us internistischer Perspektive sei neben einem übergewichtigen Ernährungszu stand (BMI > 40) die Diagnose eines Obstruktive n Schlafapnoe Syndroms als Teil aspekt für die geklagte Leistungsminderung und Tagesmüdigkeit erkannt worden. Auch aus psychiatrischer Sicht könne eine Erklärung für eine Leistungsminde rung erbracht werden: Es bestehe eine leichte bis mittelgradige depressive Episode, gekennzeichnet durch depressive Verstimmung mit verminderter Freude und einem gewissen Interessensverlust (S. 7 oben). Es bestünden zwar auch akzentuierte, histrionische und ängstlich vermeidende Persönlichkeitszüge. Die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung habe aber nicht gestellt werden können, vor allem aufgrund des Längsverlaufs mit vor der Erkrankung sonst normaler Sozialisation und voller Leistungsfähigkeit. Die Angaben von Angstanfällen mit vegetativen Symptomen hätten einer Panikstörung zugerechnet werden können. Eine wahnhafte Störung oder eine posttraumatische Belastungsstörung lasse sich nicht finden (S. 7). Aus neurologischer Sicht seien die geklagten Kopfschmerzen vorwiegend einer chronischen Analgetikaeinnahme zugeordnet worden. Ein sekundärer oder gefährlicher Kopfschmerz sei mit Verweis auf eine MRI-Untersuchung des Neurokraniums aus 2015 unwahrscheinlich. Zwar seien die diagnostischen Kriterien einer Migräne ohne sichere Aura-Symptomatik erfüllt. D ie Patientin berichte im Rahmen der von ihr so bezeichneten Migräne über ein plötzliches Schwarzsehen während einer halben Stunde, d iese Angaben seien aber nicht typisch für eine Migräne -A ura. Bei gleichzeitigem Analgetikaüberkonsum ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit primär von einem analgetikainduzier ten Kopfschmerz auszuge h en (S. 7 Mitte). 4.4 Zu den funktionellen Auswirkungen der Befunde und Diagnosen führten die Gut achter aus, sie würden infolge sich summierender medizinischer Problemfelder eine verminderte Resilienz-Lage hinsichtlich der Ü berwindbarkeit der Diagnosen erkennen (S. 8 Ziff. 4.3) : Aufgrund der Summe der Befunde am Bewegungsappa rat besteh e die Notwendigkeit einer Wechselbelastung. Mehrere leichte Behinde rungen in Kombination wirk t en sich ungünstig auf die Belastbarkeit aus. Stehen und Gehen seien dabei gemäss rheumatolo g ischem Gutachten im besonderen Masse schmerzverstärkend, sitzende und liegende Körperhaltung sei als günstiger zu betrachten. Eine primär stehende Tätigkeit oder gehende Tätigkeit sei aufgrund der Diagnosen an Füssen und Knien nicht möglich. Eine rein sitzende Tätigkeit sei im weiteren Sinne eine Zwangshaltung und sollte vermieden werden. Auch eine primär sitzende Tätigkeit mit Möglichkeit zu kleineren Pausen und Wechsel belastung verstärk e Schmerzen in der Nacken- und Schulterregion durch die beschriebene Haltungsstörung. Auch seien Schmerzen beim Sitzen aus rheuma tologischer und allgemeininternistischer Perspektive durch eine Leistenhernie rechts medizinisch nachvollziehbar. Daher best ünde n komplexe Störungen, die sich gegenseitig negativ verstärk t en (S. 8). Aus all g emeininternistischer Perspek tive könne neben einer Adipositas - bedingten Minderbeweglichkeit eine redu zierte Leistung in Konzentration und Aufmerksamkeit abgeleitet werden: Bei medizinisch nachvollziehbarer Tagesmüdigkeit sei die allgemeine Leistungsfähig keit durch unzureichende Erholung aufgrund der diagnostizierten Schlafstörung reduziert. Daneben beding e gemäss allgemeininternistischem Gutachten die Adipositas eine allgemeine Dekonditionierung. Das kardiopulmonale System sei sekundär dekonditioniert. Auch aus psy chiatrische r Sicht werde aufgrund der durch die psychiatrischen Diagnosen bedingte n erhöhte n Ermüdbarkeit eine allgemeine Leistungseinschränkung erkannt (S. 8 Mitte). Aus neurolo g ischer Sicht seien die körperlichen Ressourcen der Patientin nicht substantiell eingeschränkt, die chronische Kopfschm erzsymptomatik reduziere je doch nachvollziehbarer weise die allgemeine Lei s tungsfähigkeit. Zwar könne nicht abschliessend zwi schen einer Migräne und einem Kopfschmerz durch Analgetika-Überkonsum unt erschieden werden, hieraus ergebe sich jedoch kein substantieller Unterschied im Hinblick auf die versicherungsmedizinische Auswirkung (S. 8 unten).

4.4 Zu den funktionellen Auswirkungen der Befunde und Diagnosen führten die Gut achter aus, sie würden infolge sich summierender medizinischer Problemfelder eine verminderte Resilienz-Lage hinsichtlich der Ü berwindbarkeit der Diagnosen erkennen (S. 8 Ziff. 4.3) : Aufgrund der Summe der Befunde am Bewegungsappa rat besteh e die Notwendigkeit einer Wechselbelastung. Mehrere leichte Behinde rungen in Kombination wirk t en sich ungünstig auf die Belastbarkeit aus. Stehen und Gehen seien dabei gemäss rheumatolo g ischem Gutachten im besonderen Masse schmerzverstärkend, sitzende und liegende Körperhaltung sei als günstiger zu betrachten. Eine primär stehende Tätigkeit oder gehende Tätigkeit sei aufgrund der Diagnosen an Füssen und Knien nicht möglich. Eine rein sitzende Tätigkeit sei im weiteren Sinne eine Zwangshaltung und sollte vermieden werden. Auch eine primär sitzende Tätigkeit mit Möglichkeit zu kleineren Pausen und Wechsel belastung verstärk e Schmerzen in der Nacken- und Schulterregion durch die beschriebene Haltungsstörung. Auch seien Schmerzen beim Sitzen aus rheuma tologischer und allgemeininternistischer Perspektive durch eine Leistenhernie rechts medizinisch nachvollziehbar. Daher best ünde n komplexe Störungen, die sich gegenseitig negativ verstärk t en (S. 8). Aus all g emeininternistischer Perspek tive könne neben einer Adipositas bedingten Minderbeweglichkeit eine redu zierte Leistung in Konzentration und Aufmerksamkeit abgeleitet werden: Bei medizinisch nachvollziehbarer Tagesmüdigkeit sei die allgemeine Leistungsfähig keit durch unzureichende Erholung aufgrund der diagnostizierten Schlafstörung reduziert. Daneben beding e gemäss allgemeininternistischem Gutachten die Adipositas eine allgemeine Dekonditionierung. Das kardiopulmonale System sei sekundär dekonditioniert. Auch aus psy chiatrische r Sicht werde aufgrund der durch die psychiatrischen Diagnosen bedingte n erhöhte n Ermüdbarkeit eine allgemeine Leistungseinschränkung erkannt (S. 8 Mitte). Aus neurolo g ischer Sicht seien die körperlichen Ressourcen der Patientin nicht substantiell eingeschränkt, die chronische Kopfschm erzsymptomatik reduziere je doch nachvollziehbarer weise die allgemeine Lei s tungsfähigkeit. Zwar könne nicht abschliessend zwi schen einer Migräne und einem Kopfschmerz durch Analgetika-Überkonsum unt erschieden werden, hieraus ergebe sich jedoch kein substantieller Unterschied im Hinblick auf die versicherungsmedizinische Auswirkung (S. 8 unten). 4.5 Hinsichtlich eventuell relevanter Persönlichkeitsaspekte wurde ausgeführt, d ie Exp l orandin sei in geordneten familiären Verhältnissen auf gewachsen. Nach Schulabschluss habe sie auch einen Lehrabschluss erreicht. Aktuell bezieh e sie Suva -Leistungen und sei darüber hinaus finanziell vom Sozialamt abhängig. Von der Persönlichkeit her sei sie als eher ängstlich und rasch verunsichert zu beschreiben. Es best ünd en akzentuierte, histrionische und ängstlich-vermeidende Persönlichkeitszüge. Vor dem Jahr 2006 habe aber eine sonst normale Sozialisa tion mit voller Leistungsfähigkeit bestanden. Seitens der Persönlichkeit zeig t en sich somit keine Befunde, welche die Teilhabe in relevantem Mass beeinträchtig t en (S. 9 Ziff. 4.4).

4.5 Hinsichtlich eventuell relevanter Persönlichkeitsaspekte wurde ausgeführt, d ie Exp l orandin sei in geordneten familiären Verhältnissen auf gewachsen. Nach Schulabschluss habe sie auch einen Lehrabschluss erreicht. Aktuell bezieh e sie Suva -Leistungen und sei darüber hinaus finanziell vom Sozialamt abhängig. Von der Persönlichkeit her sei sie als eher ängstlich und rasch verunsichert zu beschreiben. Es best ünd en akzentuierte, histrionische und ängstlich-vermeidende Persönlichkeitszüge. Vor dem Jahr 2006 habe aber eine sonst normale Sozialisa tion mit voller Leistungsfähigkeit bestanden. Seitens der Persönlichkeit zeig t en sich somit keine Befunde, welche die Teilhabe in relevantem Mass beeinträchtig t en (S. 9 Ziff. 4.4). Im Hinblick auf Belastungsfaktoren und Ressourcen wurde ausgeführt, d ie Explorandin erhalte viel Hilfe seitens ihrer Herkunftsfamilie im Haush a lt. Aus psychiatrischer Sicht werde hier zu vermutet, es könne ein sekundärer Krankheits gewinn entstehen. Als arbeitsplatzrelevante Ressourcen w ü rden Berufsabschluss und mehrjährige Berufserfahrung angeführt. Als zusätzlich positive Ressource werde eine erhaltene Kontaktfähigkeit aufgeführt. Allerdings sei der Verlauf chro nifiziert. Im allgemeininternistischen und psychiatrischen Gutachten werde hierdurch eine Dekonditionierung erkannt. Die Explorandin ha be sich gemäss der gutachterlichen Einschätzung längst darauf eingestellt, nicht mehr zu arbeiten, und erwarte finanzielle Leistungen (S. 9 Ziff. 4.5).

Im Hinblick auf Belastungsfaktoren und Ressourcen wurde ausgeführt, d ie Explorandin erhalte viel Hilfe seitens ihrer Herkunftsfamilie im Haush a lt. Aus psychiatrischer Sicht werde hier zu vermutet, es könne ein sekundärer Krankheits gewinn entstehen. Als arbeitsplatzrelevante Ressourcen w ü rden Berufsabschluss und mehrjährige Berufserfahrung angeführt. Als zusätzlich positive Ressource werde eine erhaltene Kontaktfähigkeit aufgeführt. Allerdings sei der Verlauf chro nifiziert. Im allgemeininternistischen und psychiatrischen Gutachten werde hierdurch eine Dekonditionierung erkannt. Die Explorandin ha be sich gemäss der gutachterlichen Einschätzung längst darauf eingestellt, nicht mehr zu arbeiten, und erwarte finanzielle Leistungen (S. 9 Ziff. 4.5). 4.6 Zur Konsistenz wurde ausgeführt, die private Partizipation und Teilhabe sei, soweit erhebbar, dem krankheitsbedingten Leiden angepasst. Die Einschränkun gen des Aktivitätsniveaus betr ä fen den privaten und den beruflichen Bereich relativ gleichmässig. Als Ausdruck der Relevanz der geklagten Beschwerden könne eine konsistente Beanspruchung medizinischer Leistung dokumentiert werden. Eine allfällige Schmerzausweitung am Bewegungsapparat habe psychi atrischerseits durch die Diagnose einer Schmerzstörung mit somatischen und psy chischen Faktoren erklärt werden können (S. 9 Ziff. 4.6). Auffallend sei hierbei eine diffuse Beschwerdeschilderung gewesen. Im psychiatrischen Gutachtenteil sei daher eine Verdeutlichungstendenz mit Hinweisen auf eine (bewusstseins ferne) Aggravation festgehalten worden. Auch im neurologischen Fachgutachten würden die Angaben zur Kopfschmerzsymptomatik als inkonsistent beschrieben, beispielsweise hinsichtlich des Beginns (S. 9 unten). Im rheumatologischen und allgemeininternistischen Gutachten w ü rden keine Inkonsistenzen dokumentiert. Beschwerden am Bewegungsapparat sowie Einschränkungen durch das Apnoe-Syndrom w ür den hierbei in sich konsistent als Folge eines massiven Übergewichts abgeleitet (S. 9 f.). In der Vorbegutachtung aus dem Jahr 2015 sei in den verschiedenen Begutachtungsteilen bemerkt worden, dass eine konsistente klini sche Untersuchung kooperationsbedingt nur partiell möglich gewesen sei. In der aktuel l en Untersuchung sei zwar von der Versicherten mehrfach darauf hinge wirkt worden, dass die Untersuchung in einem verlangsamten Tempo erfolgen müsse und dass die Anforderungen hierbei leidensadaptiert zu erfolgen h ätten. Eine gründliche klinische Untersuchung sei jedoch gut möglich gewesen. Diskre pante klinischen Befunde in der aktuellen Untersuchung im Vergleich zum Vorgutachten hätten indes nur ungenügend erklärt werden können. Entweder sei eine substantielle Verschlechterung eingetreten oder die Untersuchung sei aktuell besser toleriert worden und i m Gegensatz zu 2015 nicht führend durch Koopera tionsprobleme geprägt gewesen. Zusammenfassend entsteh e durch die Explorati onen das Bild einer im Kern substantiellen Einschränkung mit Tendenz zum Verdeut l ichungsverhalten in gutachterlichen Situationen (S. 10 oben).

4.6 Zur Konsistenz wurde ausgeführt, die private Partizipation und Teilhabe sei, soweit erhebbar, dem krankheitsbedingten Leiden angepasst. Die Einschränkun gen des Aktivitätsniveaus betr ä fen den privaten und den beruflichen Bereich relativ gleichmässig. Als Ausdruck der Relevanz der geklagten Beschwerden könne eine konsistente Beanspruchung medizinischer Leistung dokumentiert werden. Eine allfällige Schmerzausweitung am Bewegungsapparat habe psychi atrischerseits durch die Diagnose einer Schmerzstörung mit somatischen und psy chischen Faktoren erklärt werden können (S. 9 Ziff. 4.6). Auffallend sei hierbei eine diffuse Beschwerdeschilderung gewesen. Im psychiatrischen Gutachtenteil sei daher eine Verdeutlichungstendenz mit Hinweisen auf eine (bewusstseins ferne) Aggravation festgehalten worden. Auch im neurologischen Fachgutachten würden die Angaben zur Kopfschmerzsymptomatik als inkonsistent beschrieben, beispielsweise hinsichtlich des Beginns (S. 9 unten). Im rheumatologischen und allgemeininternistischen Gutachten w ü rden keine Inkonsistenzen dokumentiert. Beschwerden am Bewegungsapparat sowie Einschränkungen durch das Apnoe-Syndrom w ür den hierbei in sich konsistent als Folge eines massiven Übergewichts abgeleitet (S. 9 f.). In der Vorbegutachtung aus dem Jahr 2015 sei in den verschiedenen Begutachtungsteilen bemerkt worden, dass eine konsistente klini sche Untersuchung kooperationsbedingt nur partiell möglich gewesen sei. In der aktuel l en Untersuchung sei zwar von der Versicherten mehrfach darauf hinge wirkt worden, dass die Untersuchung in einem verlangsamten Tempo erfolgen müsse und dass die Anforderungen hierbei leidensadaptiert zu erfolgen h ätten. Eine gründliche klinische Untersuchung sei jedoch gut möglich gewesen. Diskre pante klinischen Befunde in der aktuellen Untersuchung im Vergleich zum Vorgutachten hätten indes nur ungenügend erklärt werden können. Entweder sei eine substantielle Verschlechterung eingetreten oder die Untersuchung sei aktuell besser toleriert worden und i m Gegensatz zu 2015 nicht führend durch Koopera tionsprobleme geprägt gewesen. Zusammenfassend entsteh e durch die Explorati onen das Bild einer im Kern substantiellen Einschränkung mit Tendenz zum Verdeut l ichungsverhalten in gutachterlichen Situationen (S. 10 oben). 4.7 Bezüglich der zuletzt ausgeübten Tätigkeit im Verkauf mach t en die Gutachter folgende Einschränkungen: Aus rheumatologischer Sicht sei die mehrheitlich stehende Tätigkeit im Verkauf aufgrund der Dekonditionierung und der Schmerz verstärkung an Knien und Füssen nicht mehr möglich. Diese Einschätzung könne mit Datum des Gutachtens aus dem Jahr 2011 als gesichert gelten. Subsidiär hierzu w ü rden im neurologischen, psychiatrischen und allgemeininternistischen Fachgutachten jeweils nur Teilbeschränkungen der angestammten Tätigkeit genannt (S. 10 Ziff. 4.7).

4.7 Bezüglich der zuletzt ausgeübten Tätigkeit im Verkauf mach t en die Gutachter folgende Einschränkungen: Aus rheumatologischer Sicht sei die mehrheitlich stehende Tätigkeit im Verkauf aufgrund der Dekonditionierung und der Schmerz verstärkung an Knien und Füssen nicht mehr möglich. Diese Einschätzung könne mit Datum des Gutachtens aus dem Jahr 2011 als gesichert gelten. Subsidiär hierzu w ü rden im neurologischen, psychiatrischen und allgemeininternistischen Fachgutachten jeweils nur Teilbeschränkungen der angestammten Tätigkeit genannt (S. 10 Ziff. 4.7). Zur Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit wurde ausgeführt, a us rheumatolo g ischer Sicht best ünd en auch in einer angepassten Tätigkeit zahlreiche Ein schränkungen: Eine primär stehende oder gehende Tätigkeit sei aufgrund der Diagnosen an Füssen und Knien nicht möglich. Eine rein sitzende Tätigkeit sei im weiteren Sinne eine Zwangshaltung und sollte vermieden werden. Die einzel nen Diagnosen müss t en hierbei gemeinsam betrachtet werden, da sie sich funk tione ll verstärk t en. Eine optimal angepasste Arbeit besteh e aus einer primär sitzenden Tätigkeit mit Möglichkeit zur Wechselbelastung (S. 10 Ziff. 4.8). Auf grund der Summe der Diagnosen k önne hierbei jedoch die Arbeitsfähigkeit nur geschätzt werden. Realistisch sei hierbei eine Verminderung der Arbeitsfähigkeit auf zirka 50 % Präsenzzeit bei gleichzeitiger Halbierung der Leistungsfähigkeit in dieser Zeit (S. 10 f.), was im Ergebnis eine Arbeitsfähigkeit von 25 % erg ebe. Da sich diese Einschätzung aus der Summe der nach und nach entstehenden Gesund heitsstörungen erg ebe, könne als Beginn der genannten Einschätzung lediglich der Zeitpunkt des aktuellen Gutachtens als gesichert angegeben werden, auch wenn die Einschränkungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit schon zuvor bestanden hätten (S. 11 oben). Aus allg emein i nternistischer Perspektive sei in einer angepassten Tätigkeit eine rein sitzende Tätigkeit nicht möglich. Eine primär sitzende Tätigkeit mit Wechselbelastung sei trotz der Diagnosen im nor malen Pensum möglich. Allerdings erg ebe sich hierbei eine Reduktion der Leis tungsfä higkeit während der Präsenz von zirka 20 % durch einen vermehrten Pausenbe darf (S. 11). Aus neurologischer Sicht sei aktuell aufgrund der gestellten Diagnose kein Unterschied in der Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zwischen der ange stammten und einer angepassten Tätigkeit gesehen worden : Auch in einer ange passten Tätigkeit lasse sich aufgrund der Kopfschmerzsymptomatik eine Einschränkung des Arbeitspensums um 20 % rechtfertigen. Argumentiert werde hierbei, dass die Einschätzung bei ähnlicher Symptomatik einem Vo rgutachten aus 2011 entspreche (S. 11 Mitte). Auch im psychiatrischen Fachgutachten werde analog eine Einschränkung des Arbeitspensums auch in einer angepassten Tätig keit auf 20 % geschätzt. Der Verlauf sei zumindest seit der aktuellen Begutach tung sicher anzunehmen. Zuvor könne auf das Gutachten 2015 abgestützt wer den, als gemäss dem damaligen Fachgutachten keine Einschränkung formuliert worden sei. A b 2015 sei eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes einge treten. Ein genauer Beginn lasse sich dabei nicht formulieren (S. 11 unten).

Zur Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit wurde ausgeführt, a us rheumatolo g ischer Sicht best ünd en auch in einer angepassten Tätigkeit zahlreiche Ein schränkungen: Eine primär stehende oder gehende Tätigkeit sei aufgrund der Diagnosen an Füssen und Knien nicht möglich. Eine rein sitzende Tätigkeit sei im weiteren Sinne eine Zwangshaltung und sollte vermieden werden. Die einzel nen Diagnosen müss t en hierbei gemeinsam betrachtet werden, da sie sich funk tione ll verstärk t en. Eine optimal angepasste Arbeit besteh e aus einer primär sitzenden Tätigkeit mit Möglichkeit zur Wechselbelastung (S. 10 Ziff. 4.8). Auf grund der Summe der Diagnosen k önne hierbei jedoch die Arbeitsfähigkeit nur geschätzt werden. Realistisch sei hierbei eine Verminderung der Arbeitsfähigkeit auf zirka 50 % Präsenzzeit bei gleichzeitiger Halbierung der Leistungsfähigkeit in dieser Zeit (S. 10 f.), was im Ergebnis eine Arbeitsfähigkeit von 25 % erg ebe. Da sich diese Einschätzung aus der Summe der nach und nach entstehenden Gesund heitsstörungen erg ebe, könne als Beginn der genannten Einschätzung lediglich der Zeitpunkt des aktuellen Gutachtens als gesichert angegeben werden, auch wenn die Einschränkungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit schon zuvor bestanden hätten (S. 11 oben). Aus allg emein i nternistischer Perspektive sei in einer angepassten Tätigkeit eine rein sitzende Tätigkeit nicht möglich. Eine primär sitzende Tätigkeit mit Wechselbelastung sei trotz der Diagnosen im nor malen Pensum möglich. Allerdings erg ebe sich hierbei eine Reduktion der Leis tungsfä higkeit während der Präsenz von zirka 20 % durch einen vermehrten Pausenbe darf (S. 11). Aus neurologischer Sicht sei aktuell aufgrund der gestellten Diagnose kein Unterschied in der Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zwischen der ange stammten und einer angepassten Tätigkeit gesehen worden : Auch in einer ange passten Tätigkeit lasse sich aufgrund der Kopfschmerzsymptomatik eine Einschränkung des Arbeitspensums um 20 % rechtfertigen. Argumentiert werde hierbei, dass die Einschätzung bei ähnlicher Symptomatik einem Vo rgutachten aus 2011 entspreche (S. 11 Mitte). Auch im psychiatrischen Fachgutachten werde analog eine Einschränkung des Arbeitspensums auch in einer angepassten Tätig keit auf 20 % geschätzt. Der Verlauf sei zumindest seit der aktuellen Begutach tung sicher anzunehmen. Zuvor könne auf das Gutachten 2015 abgestützt wer den, als gemäss dem damaligen Fachgutachten keine Einschränkung formuliert worden sei. A b 2015 sei eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes einge treten. Ein genauer Beginn lasse sich dabei nicht formulieren (S. 11 unten). 4.8 Zusammenfassend wurde zur Arbeitsfähigkeit ausgeführt, a us gesamtmedizini scher Sicht besteh e eine Reduktion der Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit. Aus der Summe der Diagnosen und unter Einbezug aller Fachgebiete besteh e eine funktionelle Verstärkung der arbeitsplatzre l evanten Diagnosen (S. 11 Ziff. 4.9). Aus gesamtmedizinischer Sicht könne bei Teilbeschränkungen in den Fachgebieten zwar nicht von einer vollen Aufsummierung der Einschrän kungen ausgegangen werden, d ies wäre mit dem klinischen Bild, den vorhande nen Ressourcen und unter Zusammenschau des Verlaufs und den bisherigen Beurteilungen nicht konsistent (S. 11 f.). Aufgrund sich gegenseitig negativ verstärkender Teilaspekte sei gesamtmedizinisch jedoch eine höhere Einschrän kung der Arbeitsfähigkeit anzunehmen als aus den einzelnen Gutachten indivi duell ableitbar. Hierbei w ü rden gesamtmedizinisch aufgrund des führenden Charakters somatischer Diagnosen am Bewegungsapparat die rheumatologischen Diagnosen besonders gewichtet, Diagnosen der übrigen beteiligten Fachgebiete st ünd en in der Beurteilung der Gutachter hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit mehr im Hintergrund. In der Einschätzung der Gesamtarbeitsfähigkeit sei daher unter besonderer Gewichtung der Diagnosen am Bewegungsapparat und der daraus resultierenden Einschränkung unter funktione l ler Verstärkung der übrigen Beur teilungen von einer erhaltenen Präsenzzeit in einer angepassten Tätigkeit von 40 % auszuge h en. Innerhalb dieser Präsenzzeit besteh e eine Reduktion der Leis tungsfähigkeit um die Hälfte (S. 12), was im Ergebnis eine Arbeitsfähigkeit von 20 % erg ebe.

4.8 Zusammenfassend wurde zur Arbeitsfähigkeit ausgeführt, a us gesamtmedizini scher Sicht besteh e eine Reduktion der Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit. Aus der Summe der Diagnosen und unter Einbezug aller Fachgebiete besteh e eine funktionelle Verstärkung der arbeitsplatzre l evanten Diagnosen (S. 11 Ziff. 4.9). Aus gesamtmedizinischer Sicht könne bei Teilbeschränkungen in den Fachgebieten zwar nicht von einer vollen Aufsummierung der Einschrän kungen ausgegangen werden, d ies wäre mit dem klinischen Bild, den vorhande nen Ressourcen und unter Zusammenschau des Verlaufs und den bisherigen Beurteilungen nicht konsistent (S. 11 f.). Aufgrund sich gegenseitig negativ verstärkender Teilaspekte sei gesamtmedizinisch jedoch eine höhere Einschrän kung der Arbeitsfähigkeit anzunehmen als aus den einzelnen Gutachten indivi duell ableitbar. Hierbei w ü rden gesamtmedizinisch aufgrund des führenden Charakters somatischer Diagnosen am Bewegungsapparat die rheumatologischen Diagnosen besonders gewichtet, Diagnosen der übrigen beteiligten Fachgebiete st ünd en in der Beurteilung der Gutachter hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit mehr im Hintergrund. In der Einschätzung der Gesamtarbeitsfähigkeit sei daher unter besonderer Gewichtung der Diagnosen am Bewegungsapparat und der daraus resultierenden Einschränkung unter funktione l ler Verstärkung der übrigen Beur teilungen von einer erhaltenen Präsenzzeit in einer angepassten Tätigkeit von 40 % auszuge h en. Innerhalb dieser Präsenzzeit besteh e eine Reduktion der Leis tungsfähigkeit um die Hälfte (S. 12), was im Ergebnis eine Arbeitsfähigkeit von 20 % erg ebe. 4.9 Im Hinblick auf medizinische Massnahmen wurde ausgeführt, a us all g emeinme dizinischer und rheumatolo g ischer Sicht bestehe die Notwendigkeit zu einer substanziellen Gewichtsreduktion. Sekundär sei dabei eine Verbesserung der Beschwerden am Bewegungsapparat ( beispielsweise über Entlastung der Füsse) wie auch der Schlafstörung zu erwarten. Sollte es über diätische Massnahmen und oder bariatrische Eingriffe gelingen, dass Gewicht um zirka 40 kg zu redu zieren, wären die medizinische Situation und die versicherungsmedizinischen Auswirkungen erneut zu prüfen. Auch eine Verbesserung des Schlafes mittels Maskenbeatmung könnte, sofern toleriert, die Beschwerden und damit die versi cherungsmedizinische Relevanz der Beschwerden substantiell verbessern. Eine pneumologische Anbindung an die Lungenliga sei empfohlen. Ein operatives Angehen der Inguinalhernie rechts sei im Falle eines zunehmenden Leidensdrucks zu diskutieren. Aus neurolo g ischer und psychiatrischer Sicht w ü rden keine Massnahmen zur substantiellen Verbesserung des Gesundheitszustandes gesehen. Vom psychiatrischen Gutachter w ü rden zwar Vorschläge zur medikamentösen Optimierung angeregt, die Prognose sei jedoch aufgrund der deutlich ausgepräg ten Krankheits- und Behinderungsüberzeugung und des chronischen Verlaufs ungünstig, und nach Einschätzung des Gutachters sei durch die medikamentöse Verbesserung keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zu erwarten (S. 12 Ziff. 4.10).

4.9 Im Hinblick auf medizinische Massnahmen wurde ausgeführt, a us all g emeinme dizinischer und rheumatolo g ischer Sicht bestehe die Notwendigkeit zu einer substanziellen Gewichtsreduktion. Sekundär sei dabei eine Verbesserung der Beschwerden am Bewegungsapparat ( beispielsweise über Entlastung der Füsse) wie auch der Schlafstörung zu erwarten. Sollte es über diätische Massnahmen und oder bariatrische Eingriffe gelingen, dass Gewicht um zirka 40 kg zu redu zieren, wären die medizinische Situation und die versicherungsmedizinischen Auswirkungen erneut zu prüfen. Auch eine Verbesserung des Schlafes mittels Maskenbeatmung könnte, sofern toleriert, die Beschwerden und damit die versi cherungsmedizinische Relevanz der Beschwerden substantiell verbessern. Eine pneumologische Anbindung an die Lungenliga sei empfohlen. Ein operatives Angehen der Inguinalhernie rechts sei im Falle eines zunehmenden Leidensdrucks zu diskutieren. Aus neurolo g ischer und psychiatrischer Sicht w ü rden keine Massnahmen zur substantiellen Verbesserung des Gesundheitszustandes gesehen. Vom psychiatrischen Gutachter w ü rden zwar Vorschläge zur medikamentösen Optimierung angeregt, die Prognose sei jedoch aufgrund der deutlich ausgepräg ten Krankheits- und Behinderungsüberzeugung und des chronischen Verlaufs ungünstig, und nach Einschätzung des Gutachters sei durch die medikamentöse Verbesserung keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zu erwarten (S. 12 Ziff. 4.10). 4.10 Zur Frage, ob sich der Gesundheitszustand seit 2015 wesentlich verändert habe, wurde ausgeführt, u nter Berücksichtigung der Te ilgutachten werde aus a llg e meininternistischer Sicht eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes durch neue Diagnosen ( obstruktives Schlafapnoesyndrom, Hernierung ) sicher ange nommen. Aus psychiatrischer Sicht werde ebenfalls von einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes ausgegangen : Da die Schilderung der Beschwerden im Vorgutachten 2015 diffus, unpräzise und wenig nachvollziehbar gewesen sei, hätten 2015 keine versicherungsmedizinischen Diagnosen gestellt werden kön nen. In der aktuellen Exploration und unter Einbezug der Vorbefunde seien jedoch davon abweichend aktuell mehrere arbeitsplatzrelevante Diagnosen gestellt worden. Aus rheumatologischer Sicht habe hauptsächlich durch koope rationsbedingte sorgfä l tige Exploration ein differenzierteres Bild des Gesund heitszustandes erarbeitet werden können. Neurolo g ischerseits ha be sich der Gesundheitszustand der Versicherten seit der letzten Begutachtung im Jahr 2015 nicht wesentlich verändert (S. 13 Ziff. 4.11). Hinsichtlich des Verlaufs könnten die Gutachter aufgrund der Vielschichtigkeit mit veränderten Befunden keine valide Aussage machen: Es sei anzunehmen, dass die Beurteilung aus 2015 durch Annahme eines essentiellen Verdeutlichungsverhalten s geprägt gewesen sei. Als Beginn der genannten Einschätzung der Arbeitsfähigkeit sei daher der Zeitpunkt des aktuellen Gutachtens als gesichert anzusehen, mit überwiegender Wahr scheinlichkeit gelte diese Einschätzung aber auch schon ab einem früheren Zeit punkt (S. 13 Mitte).

4.10 Zur Frage, ob sich der Gesundheitszustand seit 2015 wesentlich verändert habe, wurde ausgeführt, u nter Berücksichtigung der Te ilgutachten werde aus a llg e meininternistischer Sicht eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes durch neue Diagnosen ( obstruktives Schlafapnoesyndrom, Hernierung ) sicher ange nommen. Aus psychiatrischer Sicht werde ebenfalls von einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes ausgegangen : Da die Schilderung der Beschwerden im Vorgutachten 2015 diffus, unpräzise und wenig nachvollziehbar gewesen sei, hätten 2015 keine versicherungsmedizinischen Diagnosen gestellt werden kön nen. In der aktuellen Exploration und unter Einbezug der Vorbefunde seien jedoch davon abweichend aktuell mehrere arbeitsplatzrelevante Diagnosen gestellt worden. Aus rheumatologischer Sicht habe hauptsächlich durch koope rationsbedingte sorgfä l tige Exploration ein differenzierteres Bild des Gesund heitszustandes erarbeitet werden können. Neurolo g ischerseits ha be sich der Gesundheitszustand der Versicherten seit der letzten Begutachtung im Jahr 2015 nicht wesentlich verändert (S. 13 Ziff. 4.11). Hinsichtlich des Verlaufs könnten die Gutachter aufgrund der Vielschichtigkeit mit veränderten Befunden keine valide Aussage machen: Es sei anzunehmen, dass die Beurteilung aus 2015 durch Annahme eines essentiellen Verdeutlichungsverhalten s geprägt gewesen sei. Als Beginn der genannten Einschätzung der Arbeitsfähigkeit sei daher der Zeitpunkt des aktuellen Gutachtens als gesichert anzusehen, mit überwiegender Wahr scheinlichkeit gelte diese Einschätzung aber auch schon ab einem früheren Zeit punkt (S. 13 Mitte). 5. Am 31. Juli 2019 gab Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, RAD, eine Beurteilung ab (Urk. 7/349 S. 8 f.). Er führte aus, im extrem umfangreichen Gutachten würden 13 Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit aufgelistet, davon 8 auf rheumatologische m, 3 auf psychiatrische m und je eine auf neurologische m und internistischem Fachgebiet. Die darauf basierenden Schlussfolgerungen bezüglich der bestehenden Leistungsfähigkeit seien jedoch nur teilweise nachvollziehbar (S. 8 Ziff. 1).

5. Am 31. Juli 2019 gab Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, RAD, eine Beurteilung ab (Urk. 7/349 S. 8 f.). Er führte aus, im extrem umfangreichen Gutachten würden 13 Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit aufgelistet, davon 8 auf rheumatologische m, 3 auf psychiatrische m und je eine auf neurologische m und internistischem Fachgebiet. Die darauf basierenden Schlussfolgerungen bezüglich der bestehenden Leistungsfähigkeit seien jedoch nur teilweise nachvollziehbar (S. 8 Ziff. 1). Im Vordergrund hinsichtlich der im Gutachten postulierten massiven Verschlech terung des Gesundheitszustands und ausgeprägten Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit selbst in einer angepassten Tätigkeit stehe das rheumato logische und, etwas weniger, das internistische Teilgutachten (S. 8 Ziff. 2). In der inter disziplinären Konsensbeurteilung werde denn auch hinsichtlich der Beurtei lung der Leistungsfähigkeit vorwiegend auf das rheumatologische Teil g utachten abgestellt. Es sei gesamthaft nur noch eine zeitliche Präsenz von 40 % mit zusätzlicher Leistungsminderung « um die Hälfte » zumutbar, also eine Arbeitsfä higkeit von 20 %. Von psychiatrischer und internistischer Seite hingegen werde nur eine leichte Verschlechte ru ng festgestellt, von neurologischer Seite keine wesentliche Veränderung (S. 9 oben).

Im Vordergrund hinsichtlich der im Gutachten postulierten massiven Verschlech terung des Gesundheitszustands und ausgeprägten Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit selbst in einer angepassten Tätigkeit stehe das rheumato logische und, etwas weniger, das internistische Teilgutachten (S. 8 Ziff. 2). In der inter disziplinären Konsensbeurteilung werde denn auch hinsichtlich der Beurtei lung der Leistungsfähigkeit vorwiegend auf das rheumatologische Teil g utachten abgestellt. Es sei gesamthaft nur noch eine zeitliche Präsenz von 40 % mit zusätzlicher Leistungsminderung « um die Hälfte » zumutbar, also eine Arbeitsfä higkeit von 20 %. Von psychiatrischer und internistischer Seite hingegen werde nur eine leichte Verschlechte ru ng festgestellt, von neurologischer Seite keine wesentliche Veränderung (S. 9 oben). D ass im aktuellen G utachten auf rheumatologischem Fachgebiet im Gegensatz zum Vor g utachten au s dem Jahr 2015 derart viele Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt w ü rden, werde im aktuellen rheumatologischen Teil-G utachten d amit erklärt, dass die Versicherte die aktuelle Untersuchung bes ser toleriert und dabei besser kooperiert habe, weshalb jetzt eine objektivere Befunderhebung möglich gewesen sei. Anzumerken sei, dass im Vor gutachten aus dem Jahr 2015 interdisziplinär mehrfach auf « durchgehend erhebliche Inkon sistenzen und Zeichen der mangelhaften Mitarbeit » hingewiesen worden sei. Demnach seien dieselben Befunde, die bereits im Jahre 2015 vor gelegen hätten, jetzt besser feststellbar gewesen, woraus sich eine andere Beurteilung ergebe (S. 9 Ziff. 3).

D ass im aktuellen G utachten auf rheumatologischem Fachgebiet im Gegensatz zum Vor g utachten au s dem Jahr 2015 derart viele Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt w ü rden, werde im aktuellen rheumatologischen Teil-G utachten d amit erklärt, dass die Versicherte die aktuelle Untersuchung bes ser toleriert und dabei besser kooperiert habe, weshalb jetzt eine objektivere Befunderhebung möglich gewesen sei. Anzumerken sei, dass im Vor gutachten aus dem Jahr 2015 interdisziplinär mehrfach auf « durchgehend erhebliche Inkon sistenzen und Zeichen der mangelhaften Mitarbeit » hingewiesen worden sei. Demnach seien dieselben Befunde, die bereits im Jahre 2015 vor gelegen hätten, jetzt besser feststellbar gewesen, woraus sich eine andere Beurteilung ergebe (S. 9 Ziff. 3). Die Verschlechterung auf internistischem Fachgebiet werde damit begründet, dass zwar im Jahr 2015 schon die Adipositas per magna vorgelegen habe, aber erst ab März 2017 die Diagnose eines obstruktive n Schlafapnoesyndrom s als gesichert gelten könne (S. 9 Ziff. 4).

Die Verschlechterung auf internistischem Fachgebiet werde damit begründet, dass zwar im Jahr 2015 schon die Adipositas per magna vorgelegen habe, aber erst ab März 2017 die Diagnose eines obstruktive n Schlafapnoesyndrom s als gesichert gelten könne (S. 9 Ziff. 4). Im psychiatrischen Teil-Gutachten werde ausdrücklich darauf hingewiesen, dass es Hinweise für einen sekundären Krankheitsgewinn gebe, die Versicherte « sich längst darauf eingestellt hat, nicht mehr zu arbeiten » und « finanzielle Leistungen erwartet, da sie krank und arbeitsunfähig » sei. Die im Gegensatz zu 2015 neu festgestellten, psychischen Störungen bedingten allerdings nur eine Leistungs einschränkung von 20 % (S. 9 Ziff. 5).

Im psychiatrischen Teil-Gutachten werde ausdrücklich darauf hingewiesen, dass es Hinweise für einen sekundären Krankheitsgewinn gebe, die Versicherte « sich längst darauf eingestellt hat, nicht mehr zu arbeiten » und « finanzielle Leistungen erwartet, da sie krank und arbeitsunfähig » sei. Die im Gegensatz zu 2015 neu festgestellten, psychischen Störungen bedingten allerdings nur eine Leistungs einschränkung von 20 % (S. 9 Ziff. 5). Aus neurologischer Sicht h abe sich der G esundheitszustand seit 2015 nicht wesentlich verändert. Die angegebenen Beschwerden seien weder sehr konsistent noch sehr plausibel bei « zweifelsohne als diffus einzustufender Beschwerdeschil derung ». Somit bestehe aus neurologischer Sicht nur wegen der Kopfschmerzen eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 20 % (S. 9 Ziff. 6).

Aus neurologischer Sicht h abe sich der G esundheitszustand seit 2015 nicht wesentlich verändert. Die angegebenen Beschwerden seien weder sehr konsistent noch sehr plausibel bei « zweifelsohne als diffus einzustufender Beschwerdeschil derung ». Somit bestehe aus neurologischer Sicht nur wegen der Kopfschmerzen eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 20 % (S. 9 Ziff. 6). Es bestehe selbst innerhalb des Gutachtens eine gewisse Inkonsistenz bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit für eine adaptierte Tätigkeit des allgemeinen Arbeitsmarktes: I m rheumatologischen Teil gutachten werde ein e zumutbare / mögliche Präsenz von 50 % bei gleichzeitiger « Halbierung der Leistungsfähigkeit » angegeben, in der Konsensbeurteilung aber dann nur eine Präsenz von 40 %, bei Reduktion der Leistungsfähigkeit wiederum um die Hälfte (S. 9 Ziff. 7 ).

Es bestehe selbst innerhalb des Gutachtens eine gewisse Inkonsistenz bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit für eine adaptierte Tätigkeit des allgemeinen Arbeitsmarktes: I m rheumatologischen Teil gutachten werde ein e zumutbare mögliche Präsenz von 50 % bei gleichzeitiger « Halbierung der Leistungsfähigkeit » angegeben, in der Konsensbeurteilung aber dann nur eine Präsenz von 40 %, bei Reduktion der Leistungsfähigkeit wiederum um die Hälfte (S. 9 Ziff. 7 ). Aus versicherungsmedizinischer Sicht k önne zusammenfassend nicht auf die Beurteilung der Rest-Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit abgestellt werden, da überwiegend wahrscheinlich zumindest teilweise (Rheumatologie) eine andere Beurteilung derselben medizinischen Tatsachen vorlieg e, andererseits jedoch auch Anhaltspunkte für eine gewisse Verschlechterung des Gesundheitszustandes best ünd en, deren Auswirkung allerdings überwiegend wahrscheinlich nicht so gross sei, dass damit eine derart niedrige Rest- Arbeitsfähigkeit von de facto 20 % gerechtfertigt wäre (S. 9 Ziff. 8).

Aus versicherungsmedizinischer Sicht k önne zusammenfassend nicht auf die Beurteilung der Rest-Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit abgestellt werden, da überwiegend wahrscheinlich zumindest teilweise (Rheumatologie) eine andere Beurteilung derselben medizinischen Tatsachen vorlieg e, andererseits jedoch auch Anhaltspunkte für eine gewisse Verschlechterung des Gesundheitszustandes best ünd en, deren Auswirkung allerdings überwiegend wahrscheinlich nicht so gross sei, dass damit eine derart niedrige Rest- Arbeitsfähigkeit von de facto 20 % gerechtfertigt wäre (S. 9 Ziff. 8). 6.

6. 6.1 Die im Gutachten von 2019 genannten Diagnosen (vorstehend E. 4.2) sind über wiegend nicht neu, sondern finden sich bereits im Gutachten von 2011 (vorste hend E. 3.1), den 2014 vom Hausarzt und seitens der C.___ (vorstehend E. 3.3) und 2015 den Ärzten des D.___ (vorstehend E. 3.4) erstatteten Berichten oder im Gutachten von 2015 (vorstehend E. 3.5).

6.1 Die im Gutachten von 2019 genannten Diagnosen (vorstehend E. 4.2) sind über wiegend nicht neu, sondern finden sich bereits im Gutachten von 2011 (vorste hend E. 3.1), den 2014 vom Hausarzt und seitens der C.___ (vorstehend E. 3.3) und 2015 den Ärzten des D.___ (vorstehend E. 3.4) erstatteten Berichten oder im Gutachten von 2015 (vorstehend E. 3.5). So findet sich die führend diagnostizierte Schmerzproblematik am linken Fuss bereits im Gutachten von 2011 wie auch unter den 2014 vom Hausarzt und 2015 den Ärzten des D.___ (vorstehend E. 3.4) genannten Diagnosen. Die Spondylolyse L5/S1 wurde bereits 2015 von den Ärzten des D.___ diagnostiziert. Die Adipositas ist sodann durchgehend erwähnt worden. Dass mit ihr eine Haltungsstörung ( K opfprotraktion mit sekundärer myofaszialer Schmerzsituation durch Verspan nungen der Nacken-Schulterregion ) einhergehe, ist insoweit auch nicht neu, als bereit 2014 eine Cervikobrachialgie diagnostiziert wurde. Die aktuell als klinisch linksseitig eingeordnete Tenosynovitis D e Quervain wurde ebenfalls schon 2014 und 2015 diagnostiziert. Auch die aktuell als Periarthropathie erhobene Knieproblematik wurde bereits 2014 und 2015 benannt. Gleiches gilt für die Diagnose von Kopfschmerzen (Migräne). Eine Schmerzverarbeitungsstörung wurde schon 2011 als Diagnose (ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit) genannt. Eine leichte bis mittelgradige depressive Episode wurde 2014 fach ärztlich diagnostiziert, und die aktuell - aufgrund der Angaben der Beschwer defüh rerin (vgl. Gutachten S. 120 oben) - als Panikstörung erfasste psychische Proble matik wurde ebenfalls bereits 2014 (als Angststörung bezeichnet) aufgeführt.

So findet sich die führend diagnostizierte Schmerzproblematik am linken Fuss bereits im Gutachten von 2011 wie auch unter den 2014 vom Hausarzt und 2015 den Ärzten des D.___ (vorstehend E. 3.4) genannten Diagnosen. Die Spondylolyse L5/S1 wurde bereits 2015 von den Ärzten des D.___ diagnostiziert. Die Adipositas ist sodann durchgehend erwähnt worden. Dass mit ihr eine Haltungsstörung ( K opfprotraktion mit sekundärer myofaszialer Schmerzsituation durch Verspan nungen der Nacken-Schulterregion ) einhergehe, ist insoweit auch nicht neu, als bereit 2014 eine Cervikobrachialgie diagnostiziert wurde. Die aktuell als klinisch linksseitig eingeordnete Tenosynovitis D e Quervain wurde ebenfalls schon 2014 und 2015 diagnostiziert. Auch die aktuell als Periarthropathie erhobene Knieproblematik wurde bereits 2014 und 2015 benannt. Gleiches gilt für die Diagnose von Kopfschmerzen (Migräne). Eine Schmerzverarbeitungsstörung wurde schon 2011 als Diagnose (ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit) genannt. Eine leichte bis mittelgradige depressive Episode wurde 2014 fach ärztlich diagnostiziert, und die aktuell - aufgrund der Angaben der Beschwer defüh rerin (vgl. Gutachten S. 120 oben) - als Panikstörung erfasste psychische Proble matik wurde ebenfalls bereits 2014 (als Angststörung bezeichnet) aufgeführt. 6.2 Es verbleiben nur wenige nicht schon früher aktenkundige Diagnosen. Es sind dies die rechte Schulter betreffend eine Verdacht sdiagnose ( Supraspinatusläsion Schulter rechtsseitig ), eine (nur rechts klinisch nachvollziehbare) Inguinalhernie sowie ein Schlafapnoesyndrom.

6.2 Es verbleiben nur wenige nicht schon früher aktenkundige Diagnosen. Es sind dies die rechte Schulter betreffend eine Verdacht sdiagnose ( Supraspinatusläsion Schulter rechtsseitig ), eine (nur rechts klinisch nachvollziehbare) Inguinalhernie sowie ein Schlafapnoesyndrom. Dazu wurde im Gutachten unter anderem ausgeführt, die Inguinalhernie sei von einer untergeordneten Relevanz (S. 51 Ziff. 7.2 am Ende) und durch sie verur sachte Beschwerden im Sitzen könn t en bei einer wechselbelastenden Tätigkeit mit mehrheitlichem Sitzen durch die Wechselbelastung ausgeglichen werden (S. 53 oben und Ziff. 8.4 ).

Dazu wurde im Gutachten unter anderem ausgeführt, die Inguinalhernie sei von einer untergeordneten Relevanz (S. 51 Ziff. 7.2 am Ende) und durch sie verur sachte Beschwerden im Sitzen könn t en bei einer wechselbelastenden Tätigkeit mit mehrheitlichem Sitzen durch die Wechselbelastung ausgeglichen werden (S. 53 oben und Ziff. 8.4 ). Zum Schlafapnoesyndrom wurde ausgeführt, es sei mit der Adipositas assoziiert (S. 47 Ziff. 6.3), weshalb von einer Gewichtsreduktion auch eine Verbesserung der Schlafstörung zu erwarten sei (S. 53 Ziff. 8.3). Die Diagnose sei zwar im Gut achten von 2015 nicht gestellt worden beziehungsweise sei «noch nicht akten kundig» gewesen, das Hauptrisiko für ein Schlafapnoesyndrom sei mit einer Adipositas Grad III jedoch bereits gegeben gewesen (S. 53 f.).

Zum Schlafapnoesyndrom wurde ausgeführt, es sei mit der Adipositas assoziiert (S. 47 Ziff. 6.3), weshalb von einer Gewichtsreduktion auch eine Verbesserung der Schlafstörung zu erwarten sei (S. 53 Ziff. 8.3). Die Diagnose sei zwar im Gut achten von 2015 nicht gestellt worden beziehungsweise sei «noch nicht akten kundig» gewesen, das Hauptrisiko für ein Schlafapnoesyndrom sei mit einer Adipositas Grad III jedoch bereits gegeben gewesen (S. 53 f.). 6.3 Auch im Gutachten selber wurde n ausdrücklich und lediglich das Schlafapnoe syndrom und die Inguinalhernie als neue Diagnosen bezeichnet (vorstehend E. 4.10). Es wurde ausgeführt, im Rahmen der Begutachtung von 2015 sei eine klinische Untersuchung kooperationsbedingt nur partiell möglich gewesen; nunmehr sei entweder eine substantielle Verschlechterung eingetreten oder die aktu elle Untersuchung sei im Gegensatz zu 2015 nicht führend durch Kooperations probleme geprägt gewesen (vorstehend E. 4.6). 2015 hätten keine ( richtiger: nur wenige) versicherungsmedizinischen Diagnosen gestellt werden können, da die Beschwerdeschilderungen diffus, unpräzise und zu wenig nachvollziehbar gewe sen seien, während aktuell hauptsächlich durch kooperationsbedingte sorgfältige Exploration ein differenzierteres Bild des Gesundheitszustandes habe erarbeitet werden können (vorstehend E. 4.10).

6.3 Auch im Gutachten selber wurde n ausdrücklich und lediglich das Schlafapnoe syndrom und die Inguinalhernie als neue Diagnosen bezeichnet (vorstehend E. 4.10). Es wurde ausgeführt, im Rahmen der Begutachtung von 2015 sei eine klinische Untersuchung kooperationsbedingt nur partiell möglich gewesen; nunmehr sei entweder eine substantielle Verschlechterung eingetreten oder die aktu elle Untersuchung sei im Gegensatz zu 2015 nicht führend durch Kooperations probleme geprägt gewesen (vorstehend E. 4.6). 2015 hätten keine ( richtiger: nur wenige) versicherungsmedizinischen Diagnosen gestellt werden können, da die Beschwerdeschilderungen diffus, unpräzise und zu wenig nachvollziehbar gewe sen seien, während aktuell hauptsächlich durch kooperationsbedingte sorgfältige Exploration ein differenzierteres Bild des Gesundheitszustandes habe erarbeitet werden können (vorstehend E. 4.10). Mit diesen Ausführungen tragen die Gutachter dem Umstand nicht Rechnung, dass sie selber lediglich zwei der von ihnen gestellten Diagnosen als neu erach teten. Alle übrigen Diagnosen lagen schon 2015 vor und waren den damaligen Gutachtern aufgrund der Akten auch bekannt.

Mit diesen Ausführungen tragen die Gutachter dem Umstand nicht Rechnung, dass sie selber lediglich zwei der von ihnen gestellten Diagnosen als neu erach teten. Alle übrigen Diagnosen lagen schon 2015 vor und waren den damaligen Gutachtern aufgrund der Akten auch bekannt. Dies führt zur Feststellung, dass sich der Sachverhalt seit 2015 in diagnostischer Hinsicht nur höchst minim verändert hat, zumal die beiden hinzugetretenen Diagnosen auf die Zumutbarkeit leidensangepasster Tätigkeiten kaum einen beziehungsweise bestenfalls einen marginalen Einfluss haben dürften.

Dies führt zur Feststellung, dass sich der Sachverhalt seit 2015 in diagnostischer Hinsicht nur höchst minim verändert hat, zumal die beiden hinzugetretenen Diagnosen auf die Zumutbarkeit leidensangepasster Tätigkeiten kaum einen beziehungsweise bestenfalls einen marginalen Einfluss haben dürften. Objektiv betrachtet hat sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin somit seit 2015 nicht in relevanter Weise verändert und die (divergente) Einschät zung ihrer Arbeitsfähigkeit durch die Gutachter der A.___ stellt lediglic h eine andere Beurteilung des gleichgebliebenen Sachverhalts dar.

Objektiv betrachtet hat sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin somit seit 2015 nicht in relevanter Weise verändert und die (divergente) Einschät zung ihrer Arbeitsfähigkeit durch die Gutachter der A.___ stellt lediglic h eine andere Beurteilung des gleichgebliebenen Sachverhalts dar. 6.4 Damit erübrigen sich vertiefte Betrachtungen zu r Schlüssigkeit der gutachterlich postulierten Arbeitsunfähigkeit. Immerhin sei angemerkt, dass die Begründung für eine Reduktion der Arbeitsfähigkeit um (im Ergebnis) 75 % aus rheumatolo gischer Sicht (vorstehend E. 4.7) beziehungsweise sogar um 80 % (vorstehend 4.8) wenig nachvollziehbar erscheint, wurde doch einzig auf sich summierende medi zinische Problemfelder verwiesen und darauf, dass sich «mehrere leichte Behin derungen in Kombination» ungünstig auf die Belastbarkeit auswirkten (vorste hend E. 4.4). Dieser Mangel fällt umso mehr ins Gewicht, als es die Gutachter unterliessen, die folgenden von ihnen berichteten Umstände kritisch zu würdigen: nicht objektivierbare klinische Präsentation eines sensiblen Hemisyndroms links (vorstehend E. 4.3), inkonsistente Angaben zur Kopfschmerzproblematik (vorste hend E. 4.6), eine diffuse und ausgeweitete Beschwerdeschilderung (vorstehend E. 4.3), ein zu vermutender sekundärer Krankheitsgewinn sowie ihre Einschät zung, die Beschwerdeführerin, die sich längst darauf eingestellt habe, nicht mehr zu arbeiten, erwarte finanzielle Leistungen (vorstehend E. 4.5), eine deutlich ausgeprägte Krankheits- und Behinderungsüberzeugung (vorstehend E. 4.9), die Aussage der Beschwerdeführerin, sie erhoffe sich über das Gutachten eine finan zielle Entlastung über Anerkennung ihres Leidens (Gutachten S. 44 Ziff. 3.2.9), und eine erhebliche Diskrepanz zwischen den zahlreichen und ausgeprägten subjektiven Beschwerden und den nur wenigen und kaum objektivierbaren Befunden (Gutachten S. 98 oben).

6.4 Damit erübrigen sich vertiefte Betrachtungen zu r Schlüssigkeit der gutachterlich postulierten Arbeitsunfähigkeit. Immerhin sei angemerkt, dass die Begründung für eine Reduktion der Arbeitsfähigkeit um (im Ergebnis) 75 % aus rheumatolo gischer Sicht (vorstehend E. 4.7) beziehungsweise sogar um 80 % (vorstehend 4.8) wenig nachvollziehbar erscheint, wurde doch einzig auf sich summierende medi zinische Problemfelder verwiesen und darauf, dass sich «mehrere leichte Behin derungen in Kombination» ungünstig auf die Belastbarkeit auswirkten (vorste hend E. 4.4). Dieser Mangel fällt umso mehr ins Gewicht, als es die Gutachter unterliessen, die folgenden von ihnen berichteten Umstände kritisch zu würdigen: nicht objektivierbare klinische Präsentation eines sensiblen Hemisyndroms links (vorstehend E. 4.3), inkonsistente Angaben zur Kopfschmerzproblematik (vorste hend E. 4.6), eine diffuse und ausgeweitete Beschwerdeschilderung (vorstehend E. 4.3), ein zu vermutender sekundärer Krankheitsgewinn sowie ihre Einschät zung, die Beschwerdeführerin, die sich längst darauf eingestellt habe, nicht mehr zu arbeiten, erwarte finanzielle Leistungen (vorstehend E. 4.5), eine deutlich ausgeprägte Krankheits- und Behinderungsüberzeugung (vorstehend E. 4.9), die Aussage der Beschwerdeführerin, sie erhoffe sich über das Gutachten eine finan zielle Entlastung über Anerkennung ihres Leidens (Gutachten S. 44 Ziff. 3.2.9), und eine erhebliche Diskrepanz zwischen den zahlreichen und ausgeprägten subjektiven Beschwerden und den nur wenigen und kaum objektivierbaren Befunden (Gutachten S. 98 oben). 6.5 Zusammengefasst bleibt festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die Beurteilung seitens des RAD (vorstehend E. 5) abgestellt hat und die Einschät zung der Arbeitsfähigkeit im A.___ -Gutachten als lediglich andere Beurtei lung eines nicht relevant veränderten Sachverhalts eingestuft und deshalb nicht darauf abgestellt hat. Ein Revisionsgrund ist somit zu verneinen.

6.5 Zusammengefasst bleibt festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die Beurteilung seitens des RAD (vorstehend E. 5) abgestellt hat und die Einschät zung der Arbeitsfähigkeit im A.___ -Gutachten als lediglich andere Beurtei lung eines nicht relevant veränderten Sachverhalts eingestuft und deshalb nicht darauf abgestellt hat. Ein Revisionsgrund ist somit zu verneinen. Somit erweist sich die angefochtene Verfügung als zutreffend, was zur Abwei sung der dagegen erhobenen Beschwerde führt.

Somit erweist sich die angefochtene Verfügung als zutreffend, was zur Abwei sung der dagegen erhobenen Beschwerde führt. 7. Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis des Bundesgesetzes über die Inva lidenversicherung (IVG) sind ermessensweise auf Fr. 900.-- festzusetzen und aus gangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.

7. Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis des Bundesgesetzes über die Inva lidenversicherung (IVG) sind ermessensweise auf Fr. 900.-- festzusetzen und aus gangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 900.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 900.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Massimo Aliotta

Rechtsanwalt Dr. Massimo Aliotta - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen

Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannTiefenbacher