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L'insuffisance rénale chronique est fréquente chez le patient âgé de plus de 60 ans. Le pourcentage est cependant difficile à chiffrer car la définition de la personne âgée ne peut pas se limiter aux patients de plus de 60 ans voire 652 ans pour représenter la réalité. Dans notre système de santé, ce sont la plupart du temps les patients de plus de 80 ans chez qui l'âge devient un facteur intervenant per se dans les attitudes thérapeutiques. En fait, une insuffisance rénale chronique modérée (moyenne 38 ml/min) est présente chez pratiquement tous les patients de 80 ans et plus hospitalisés dans un service de gériatrie.1 Parmi ceux-ci, un quart ont un débit de filtration glomérulaire sévèrement abaissé à moins de 30 ml/min. Cette insuffisance rénale est souvent négligée pour plusieurs raisons : la première est la surestimation de la fonction rénale par la créatinine sanguine, principal moyen d'évaluation de la fonction rénale en pratique courante. En effet, le taux sanguin de créatinine dépend en grande partie de la masse musculaire qui habituellement baisse à mesure que l'âge avance. Ainsi un débit de filtration glomérulaire de 30 ml/min peut se traduire par des créatininémies allant de 140 à 360 mmol/l chez la femme et de 180 à 400 mmol/l chez l'homme.2 Une seconde raison est une sous-estimation des conséquences de la dysfonction rénale de la personne âgée comme l'hypertension artérielle, l'anémie ou une perturbation du bilan phosphocalcique.
Ces différents éléments expliquent en partie pourquoi de nombreux patients âgés évoluent vers une insuffisance rénale sévère (Clcr 3 Le choix d'un traitement substitutif rénal repose sur de nombreux critères dont l'âge fait partie. L'âge est même dans de nombreux systèmes de santé utilisé pour limiter l'accès à la dialyse basé sur des critères d'espérance de vie, d'économie de santé, etc. et des études de coût concernant ce groupe de patients sont effectuées.4 En effet, en raison du coût particulièrement élevé de ces traitements (en Suisse, le traitement de dialyse représente 3% du budget de la santé pour 0,01% de la population) une augmentation importante de la dialyse ne serait pas supportable pour la plupart des budgets de santé. Néanmoins, les évidences que l'âge per se est un facteur limitant dans les bénéfices que pourrait amener un traitement substitutif rénal sont très faibles lorsqu'on élimine les comorbidités associées.
Dans cet article, nous allons donc faire le point sur ces évidences dans les trois traitements de substitution rénale (hémodialyse, dialyse péritonéale et greffe) et sur notre attitude en Suisse romande.
En Suisse romande, il y avait en mars 2001, 617 patients dialysés dans dix-neuf centres. La moyenne d'âge était de 64 ans avec 40% des patients âgés de plus de 70 ans. Ceci n'est pas unique à notre pays, puisqu'en Belgique par exemple, 55% des patients en dialyse ont plus de 65 ans et 25% plus de 75 ans.5 Sur cette base, on constate que ce traitement est principalement destiné à des patients âgés et il paraît clair que l'âge ne peut pas être un facteur unique pour décider de la mise en dialyse. D'autre part, bon nombre de patients vieillissent en dialyse. Dès lors, même s'il est difficile d'obtenir des données claires de la littérature, la moyenne d'âge des patients dialysés ne cesse d'augmenter.
L'hémodialyse est la méthode de dialyse la plus répandue dans notre pays. En Suisse romande, plus de 80% des patients dialysés le sont par cette méthode. L'hémodialyse présente cependant de nombreux désavantages chez la personne âgée. Elle implique le déplacement dans un centre de dialyse ce qui n'est pas forcément facile pour une personne âgée et les transports ne sont souvent que partiellement voire pas du tout remboursés par les assurances maladies. La confection d'une fistule artério-veineuse est en moyenne plus difficile, ce qui oblige la mise en place d'un cathéter de dialyse. L'utilisation des cathéters augmente le risque infectieux, l'une des premières causes de morbidité chez ces patients. L'instabilité cardiovasculaire durant les séances d'hémodialyse est souvent un problème chez les personnes âgées même si les progrès des techniques d'hémodialyse nous permettent de bien diminuer cette complication (hémodiafiltration, contrôle du volume plasmatique perdialytique, filtre de dialyse à moyen flux, etc.). L'hémodialyse a néanmoins certains avantages, notamment les contacts avec une équipe de soins trois fois par semaine (aspect médical et social), un meilleur contrôle nutritionnel et une attitude plus passive vis-à-vis de la maladie. Ces avantages n'expliquent néanmoins pas la disproportion observée en Suisse comme dans les autres pays d'Europe entre l'hémodialyse et la dialyse péritonéale. Une des explications pour la prévalence de patients en hémodialyse dans nos centres est la mise en urgence en dialyse comme cela a été observé aux Hôpitaux universitaires de Genève et comme rapporté dans la littérature.6 En effet, l'hémodialyse est de loin la meilleure méthode pour la dialyse en urgence et les patients changent ensuite très rarement de mode de dialyse.
Un groupe allemand de Berlin a publié les résultats concernant 83 patients ayant débuté la dialyse à plus de 80 ans entre 1981 et 1996.7 Ces patients ont une moyenne de survie de 28,3 mois dès 1990, alors qu'auparavant cette survie était de 22,7 mois. Ces courbes de survie étaient superposables aux courbes de survie des patients de plus de 65 ans présentés dans le Registre américain de dialyse. Les auteurs précisent que dans leurs unités ni le malade primaire ni les comorbidités ne sont des facteurs d'exclusion. Le patient est admis dans l'unité s'il le désire après une information complète.
L'étude des patients âgés de plus de 80 ans de la cohorte de l'hôpital Necker à Paris apporte des renseignement très importants sur les facteurs prédictifs de survie à court et moyen terme chez ces patients.8 Ceux-ci sont évidemment primordiaux afin d'aider à la prise de décision de mise en dialyse dans cette population. Cette étude rétrospective, mais sur une cohorte de patients suivis prospectivement de 1989 à 2000, a analysé 146 patients de 80 ans et plus qui avaient tous une clairance à la créatinine (calculée selon la formule de Cockcroft-Gault et normalisée par rapport à la surface corporelle) inférieure à 10 ml/min. Ces patients ont été évalués par une équipe soignante multidisciplinaire. Cent sept patients ont pu bénéficier d'une hémodialyse chronique et trente-sept ont été traités conservativement, deux étant décédés avant l'évaluation. Ces deux groupes différaient par une prévalence plus importante de diabète, d'isolement social et d'envoi tardif au néphrologue dans le groupe traité conservativement. La survie à 12 mois et 24 mois a été de 73,6 et 60% chez les patients pris en hémodialyse et de 29% et 15% dans l'autre groupe. Parmi les hémodialysés, une analyse multivariée a permis de développer un modèle prédictif de survie et les patients octogénaires référés en électif, ayant un BMI > 22 kg/m2 et un score de Karnofsky (score d'autonomie de 0 à 100) > 40 ont une mortalité de 15% à une année. En revanche, ceux qui étaient mis en dialyse en urgence, qui étaient dénutris (BMI inférieur à 18 kg/m2) et avaient un score de Karnofsky 40 avaient une mortalité de 83% à une année. Le dessein rétrospectif de cette étude, et certains biais de sélection (peu de patients diabétiques inclus et patients sans entourage familial moins référés par les médecins de premier recours) ne permettent pas d'appliquer ce modèle à tous les insuffisants rénaux de plus de 80 ans. Néanmoins, cette étude permet de tirer le portait-robot du «bon» candidat à l'hémodialyse chronique parmi les octogénaires atteints d'insuffisance rénale terminale : non dénutri, suivi dans la période prédialytique par un néphrologue et relativement autonome. Au-delà d'une année de dialyse, il faut relever que le seul facteur prédictif de mortalité dans ce collectif était la présence d'une maladie vasculaire périphérique. Cette étude nous montre également l'évolution des patients âgés non dialysés avec une clairance inférieure à 10 ml/min. En l'absence de dialyse, la mortalité est certes élevée dans les six premiers mois (environ 50%), mais un tiers des patients survit à une année. Dans l'information donnée aux patients, il est donc important de préciser que l'absence de dialyse n'est pas nécessairement synonyme d'un décès à très court terme comme un bon nombre de gens le pensent.
Un groupe londonien a fait une étude prospective d'une année sur une cohorte de 221 patients de plus de 70 ans en dialyse.9 Le groupe le plus intéressant est la cohorte des nouveaux patients qui représente 125 patients (soit 29% des nouveaux patients de tous âges). La moyenne d'âge de ces patients était de 76,3 ans (dont 22% de plus de 80 ans) avec 62% de patients en hémodialyse. La probabilité de survie chez ces patients était à six mois de 82% et à une année de 71%. Des analyses univariées non ajustées et multivariées démontrent que l'âge a un effet sur la mortalité avec une augmentation du risque de mortalité de trois fois chez les patients de plus de 80 ans par rapport aux patients de 70-74 ans. Le nombre de co-morbidités et principalement les maladies vasculaires périphériques augmente considérablement le risque de mortalité.
La dialyse péritonéale a de nombreux avantages pour les patients âgés parmi lesquels le traitement à domicile, la relative bonne tolérance cardiovasculaire et l'absence d'abord vasculaire sont les plus souvent cités. Les relatifs désavantages sont liés à la nécessité d'effectuer des échanges qui peuvent être difficiles pratiquement en raison de troubles de la vue, de limitations ostéo-articulaires et de problèmes digestifs (diverticulose, tendance à la constipation, etc.) et respiratoires (gêne diaphragmatique consécutive au liquide intrapéritonéal).
L'équipe de l'hôpital Xavier Bichat a analysé le devenir de 292 patients pris en dialyse péritonéale à plus de 75 ans entre 1982 et 1999.10 La moyenne d'âge était de 81,5 ans avec 178 patients de plus de 80 ans et 60 patients de plus de 85 ans. Il est frappant de noter que la mortalité observée dans les 90 jours après la mise en dialyse est particulièrement élevée à 12%. En revanche, par la suite, les auteurs rapportent une survie médiane de 21,6 mois. L'analyse par périodes (82-89, 89-95, 95-99) montre que la survie ne change pas mais que la survie dépend de l'index âge-morbidité calculé sur la base du score de Charlson. En stratifiant les patients selon cet index, les patients avec un index inférieur à 7 avaient une survie médiane de 29,5 mois. Avec un index entre 7 et 9, la survie médiane était de 21 mois alors qu'avec un index supérieur à 9 la survie médiane diminuait à 17 mois. De manière intéressante, l'âge en soi de 75 à 90 ans n'avait pas un impact significatif sur la survie.
Une autre étude canadienne a analysé rétrospectivement trente-huit patients de plus de 80 ans dont la plupart étaient non institutionnalisés.11 Chez ces patients dont la moyenne d'âge était de 83,5 ans, l'analyse s'est faite de 1990 à 2000. Le taux de péritonites n'était pas plus important que le collectif de patients plus jeunes (1/28 mois-patient) de même que le nombre de jours d'hospitalisation par année (7,5 par patient-année). Cependant, en analysant les deux périodes (90-95 et 95-2000), ils rapportent des survies très différentes de 80% à trois ans pour la période 90-95 et seulement de 49% à deux ans dans la période 95-2000. Les auteurs expliquent cette différence par un plus grand nombre de diabétiques et de patients avec plus de trois comorbidités associées à la maladie rénale dans la seconde période.
Dans notre pays, l'obstacle majeur à l'utilisation de la dialyse péritonéale chez la personne très âgée, est la possibilité de la réaliser en institution comme par exemple dans les établissements médico-sociaux. Les problèmes de remboursement sont tels que les établissements refusent très souvent de telles prises en charge, ce qui oriente ces malades vers une thérapie beaucoup plus coûteuse, à savoir l'hémodialyse.
Par rapport aux méthodes de dialyse, l'âge est un facteur qui peut être déterminant lors de la sélection pour une mise en liste pour une greffe rénale et la plupart des centres n'entrent pas en matière chez des patients de plus de 75 ans et avec beaucoup de prudence chez les patients entre 70 et 75 ans. Cependant, ces vingt dernières années, l'attitude vis-à-vis de la transplantation chez les personnes de plus de 60 ans a bien changé. De nombreux groupes ont en effet publiés leurs résultats dans le groupe d'âge de 60-70 ans avec de très bons résultats. Nous avons étudié rétrospectivement 49 patients de plus de 60 ans greffés d'un rein aux Hôpitaux universitaires de Genève entre 1983 et 1999 en comparant les résultats aux 261 autres patients de moins de 60 ans greffés durant cette période.12 Chez les patients de plus de 60 ans dont la moyenne d'âge était de 65,6 ans la survie actuarielle est de 98% et 78% à un an et cinq ans comparée à une survie de 97% et 93% chez les patients de moins de 60 ans. Nos résultats sont comparables à d'autres études dans ce groupe de patients13,14 mais la longueur de notre suivi rétrospectif nous a permis d'estimer également une survie à dix ans, calculée à 44% pour le groupe de plus de 60 ans et 81% pour le groupe de moins de 60 ans. Ces résultats de survie à long terme se comparent favorablement aux données de survie des patients du même groupe d'âge en dialyse.15 La sélection des patients est naturellement très importante et les patients mis sur liste de transplantation doivent avoir un bilan très complet notamment cardiovasculaire, soulignant encore la nécessité d'une prise en charge précoce permettant de faire le bilan dans les meilleures conditions.
Un traitement de substitution rénale doit être considéré chez toute personne âgée avec une insuffisance rénale chronique arrivant au stade terminal (à savoir un débit de filtration glomérulaire inférieur à 15 ml/min). Chez une personne de moins de 70 ans, les trois alternatives doivent être présentées et la greffe rénale ne doit pas être écartée d'office sur la base de l'âge. Dès l'âge de 70 ans, l'option de greffe rénale est rare mais peut être considérée chez des personnes avec très peu de comorbidités. En revanche, l'hémodialyse et la dialyse péritonéale sont envisageables jusqu'à un âge avancé (> 85 ans) et ces modalités doivent être expliquées aux patients suffisamment tôt pour qu'ils puissent prendre une décision en étant bien informés et sans être mis au pied du mur par le besoin urgent d'une dialyse en raison de symptômes urémiques. En effet, que le patient âgé accepte ou refuse un traitement dialytique, la prise en charge d'une insuffisance rénale terminale est optimalisée lorsque l'attitude est bien définie. Dans le cadre d'un choix positif, il est essentiel de préparer suffisamment tôt l'abord vasculaire ou la mise en place du cathéter de dialyse péritonéale afin de débuter au bon moment la dialyse, notamment avant la dénutrition, très fréquente chez les patients âgés en insuffisance rénale terminale. En cas de refus, il faut assurer un bon soutien et optimaliser le traitement médical notamment au niveau de la restriction en protéines et des traitements diurétiques.
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