Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06929.jsonl.gz/468

L'accès aux statines sans prescription est l'une des mesures proposées pour corriger une possible sous-consommation. En Grande-Bretagne, la simvastatine 10 mg peut être achetée en pharmacie sans prescription. Il persiste cependant des incertitudes concernant l'efficacité des statines en prévention primaire d'une part, et sur l'adéquation de la posologie à 10 mg, d'autre part. Il y a enfin des risques d'effets secondaires et d'interactions médicamenteuses. Au-delà de l'amélioration de l'utilisation des statines et des effets espérés sur la mortalité, la décision britannique révèle la volonté de responsabiliser l'individu sur sa santé individuelle et sur les sources de financement. En tout état de cause, le bénéfice d'une prescription de statines sans ordonnance devrait être évalué de façon expérimentale avant son introduction.
Depuis mai 2004, la simvastatine, dosée à 10 mg, est accessible sans ordonnance médicale (over-the-counter, OTC ci-dessous) au Royaume-Uni. La procédure actuellement suivie est la suivante : lorsqu'un client interroge son pharmacien sur la possibilité d'acheter ce produit, le pharmacien estime le risque cardiovasculaire du client en considérant son âge et la présence de facteurs de risque cardiovasculaires associés (tableau 1). Seuls les clients présentant un risque cardiovasculaire modéré peuvent acheter directement une statine en pharmacie. Les clients à haut risque sont invités à consulter leur médecin traitant. Les clients à faible risque reçoivent une explication concernant l'absence d'indication pour une statine. L'algorithme complet est décrit ailleurs.1
Cette disposition a été examinée à la suite d'une demande formulée par la compagnie Merck Sharp and Dohme ; elle a été acceptée par le Département de santé, se basant sur le rapport du Committee on Safety of Medicines.2
Cette décision contraste avec celles des Etats-Unis. En 1997 et 2000, ceux-ci ont refusé la vente OTC de deux statines à 10 mg (simvastatine et lovastatine) au motif de preuves insuffisantes d'efficacité et de sécurité.3 Une décision similaire a été prise en 2005, récusant l'accès OTC à la lovastatine dosée à 20 mg,4 malgré les résultats positifs de l'étude CUSTOM.5
On peut être sûr que d'autres médicaments seront l'objet de débats similaires.6,7 Ainsi par exemple, d'autres produits combinés aux statines, comme la polypill, ont été récemment suggérés,8 y compris en prévention primaire chez les personnes de 55 ans et plus.9 La nouveauté du débat vient de ce que les statines s'adressent à une maladie chronique, et pour un traitement de longue durée. Au contraire, la plupart des libéralisations effectuées jusqu'ici ont concerné des situations aiguës (anti-histaminiques, hydrocortisone, produits de substitution nicotinique, antifongiques, antidiarrhéiques, décongestionnants nasaux, etc.).
Cet article se propose de passer brièvement en revue les termes du débat, y compris du point de vue de la santé publique.
L'efficacité des statines a été démontrée pour prévenir les récidives d'infarctus aigu du myocarde (IAM). Le nombre de patients à traiter (NPT) durant cinq ans pour éviter un nouvel IAM est de trente-trois s'ils ont une cholestérolémie totale inférieure à 6,2 mmol/l, et de douze lorsqu'ils présentent une cholestérolémie totale comprise entre 5,5 et 8,0 mmol/l.10,11
Par ailleurs, les statines diminuent le risque d'accident cérébrovasculaire (AVC), en particulier chez les patients souffrant d'une maladie cardiovasculaire.12 Cet effet passe en partie par la diminution du cholestérol LDL.13
En prévention primaire, l'efficacité des statines pour prévenir un premier IAM n'a été démontrée que chez les patients à haut risque (probabilité d'un événement cardiovasculaire supérieure à 1% par an),14 quel que soit le facteur de risque considéré. Une méta-analyse (quatre essais randomisés, 21 087 patients) a mis en évidence un NPT (cinq ans) pour éviter un IAM de trente-neuf chez les personnes présentant au moins un facteur de risque.15
Le traitement de patients avec un diabète de type 2 diminue le risque d'IAM, aussi bien en prévention primaire que secondaire,16 encore que la réduction du risque absolu soit faible (3% ; IC 95% : 1-4%). Chez les diabétiques sans coronaropathie clinique, hypertendu, normolipémique, avec au moins deux autres facteurs de risque cardiovasculaires, le traitement par statine diminue la survenue d'IAM et d'AVC, mais pas la mortalité (ni cardiovasculaire ni globale).17
L'efficacité des statines en prévention primaire des IAM et des AVC chez des patients à faible risque (l 0,6%/an) n'a pas été évaluée en essai randomisé ni d'ailleurs l'efficacité chez les patients de plus de 75 ans. L'évaluation de l'efficacité chez les femmes a donné jusqu'à aujourd'hui des résultats contradictoires.18,19
La décision britannique porte sur l'accessibilité OTC de la simvastatine pour 10 mg/jour. L'effet de la simvastatine à 10 mg est avéré sur la diminution du taux de cholestérol LDL, mais pas sur la mortalité globale.3 Peu d'études ont investigué directement l'efficacité de ce dosage mais en général, peu de travaux mettent en évidence un important gradient dose-réponse.20,21 A ce jour, la seule étude ayant évalué expérimentalement l'accès OTC de la lovastatine 20 mg OTC comme prévention primaire est l'étude CUSTOM,5 qui est limitée cependant au comportement des consommateurs et ne concerne pas l'efficacité thérapeutique. Cette étude incluant plus de 3300 personnes, a montré à six mois que l'identification des individus nécessitant une statine était appropriée et que la compliance des individus au traitement ainsi que leur adhérence à un régime alimentaire étaient adéquates lors de prescription de statines en OTC.
En résumé, les statines préviennent efficacement les IAM et les AVC chez les patients à risque intermédiaire à élevé (L 0,6%/an), souffrant d'une cardiopathie avérée, d'un diabète ou d'une hypertension. Vu la prévalence élevée de ces pathologies dans la population, l'impact potentiel de la prévention est grand.
En revanche, il y a peu de données sur les effets d'une posologie à 10 mg et sur l'impact du traitement chez les femmes, les personnes de plus de 75 ans, et les personnes à risque faible.
Les effets indésirables des statines, et de la simvastatine en particulier, ont été rapportés dans les études cliniques. Par exemple, dans l'étude 4S (N = 4444),10 des atteintes digestives (constipation, diarrhée, dyspepsie), cutanées (eczéma, prurit, rash) et oculaires (cataracte) ont été observées, mais l'incidence de ses effets indésirables est restée inférieure à 1%. Par contre, le risque de rhabdomyolyse a suscité une inquiétude importante suite aux décès, en 2001, d'une centaine de personnes secondaires à une rhabdomyolyse attribuée à une statine (cérivastatine) retirée depuis lors de la vente.22,23 Depuis, plusieurs études ont montré que si les douleurs musculaires sans élévation de créatine kinase pouvaient être fréquentes (entre 1 à 5% des patients sous statines), l'incidence de rhabdomyolyse était faible, moins d'un cas par 10 000 personnes-années traitées.22,24,25 Ces études ont également permis d'identifier les facteurs favorisant la survenue de rhabdomyolyse (tableau 2).
Un effet indésirable plus subtil d'un accès OTC aux statines est de dissuader les personnes à risque de modifier leur style de vie,3 dont certains (régime alimentaire postinfarctus) ont une efficacité préventive prouvée.26 Cet effet est théoriquement explicable si un accès direct aux statines conduit à éviter une consultation auprès d'un professionnel de santé, mais l'expérience d'autres domaines ne va pas dans ce sens : ainsi, la libéralisation de la pilule du lendemain ou du préservatif n'a pas modifié les pratiques sexuelles vers une prise de risque accrue.27
Un autre effet défavorable est la surconsommation du produit, c'est-à-dire une utilisation du produit à une posologie supérieure à celle recommandée. Plusieurs études montrent en effet que les médicaments en accès OTC sont utilisés à une posologie trop élevée,28 et donc susceptibles de déclencher des effets secondaires connus. Ceux de ces effets qui sont propres aux statines, comme la rhabdomyolyse, pourraient devenir plus fréquents, de même que les interactions des statines avec d'autres produits (hypocholestérolémiants, ciclosporine, antifongiques, antibiotiques). D'autre part, le phénomène de rebond du risque cardiovasculaire après l'arrêt du traitement doit être envisagé,29 parce que des arrêts intempestifs surviennent probablement plus fréquemment lorsqu'un produit est consommé en dehors d'une prescription. Une autre limitation de l'approche britannique est l'absence de validation d'une évaluation anamnestique du risque cardiovasculaire par les pharmaciens. Une telle évaluation devrait être comparée avec des scores validés prospectivement, comme le score de Framingham.30
Avec un coût d'année de vie gagnée estimé à 18 000 euros, certaines analyses coût-effet montrent un bénéfice du traitement par statines si elles sont utilisées : a) en prévention secondaire chez les patients souffrant d'une maladie cardiovasculaire avérée, et b) en prévention primaire chez les patients à haut risque cardiovasculaire.31 Pharoah et coll. montrent également que le rapport coût-effet dépend du niveau de risque cardiovasculaire : le traitement par statines est bénéficiaire chez les patients à haut risque, mais n'a pas de bénéfice chez les patients dont le seul risque est d'être âgés de plus de 45 ans.32
Il n'existe aucune étude coût-efficacité sur les effets de la simvastatine à 10 mg pour des patients à risque intermédiaire.
Du point de vue des assurances sociales, le principal aspect concerne le financement des médicaments : pour tous les payeurs, la privatisation du coût de certains services (dont l'accès OTC) est une perspective tentante. Au Royaume-Uni, le coût estimé du traitement par statines, lorsque prescrit par un médecin, est de £ 0,7 milliard (CHF 1,5 milliard) et devrait augmenter à £ 2 milliards (CHF 4,5 milliards) en 2010.3
Mais la vente OTC ne diminue pas forcément les coûts à charge des payeurs sociaux. La popularisation d'un médicament peut induire une consommation secondaire via les consultations médicales demandées par le patient pour discuter du produit. Il est alors fréquent que le médecin prescrive le médicament. C'est en tout cas ce qui a été observé aux Etats-Unis lors de la vente libre d'hydrocortisone à 0,5% : les ventes ont passé de $12 millions à $ 88 millions, se répartissant pour 70 millions en vente libre et 18 millions en prescription médicale, ces dernières ayant augmenté de 50%.33 En Suède, le passage en vente libre de seize médicaments a été suivi d'une augmentation de 36% des ventes.6,34
Pour s'adapter à l'évolution du droit des brevets et des payeurs, les compagnies cherchent à développer une stratégie de marketing «post-brevet» adaptée au marché des génériques. D'une part, il s'agit d'augmenter le volume des ventes pour compenser la diminution des marges bénéficiaires liées à l'apparition des génériques.35 D'autre part, la vente OTC pourrait favoriser la fidélisation des patients aux marques : un patient pourrait préférer un médicament non générique (même non prescrit) à un générique prescrit par son médecin.
Au niveau mondial, on estime que seulement 12,5% des 200 millions de personnes éligibles pour un traitement par les statines consomment le médicament.36 Cette sous-utilisation est également présente dans les pays développés.4 Dans ce sens, l'accès facile aux traitements adéquats est un enjeu de santé publique, car il permet de réduire la sous-utilisation d'un médicament efficace. C'est d'autant plus important lorsqu'il s'agit de prise en charge des maladies chroniques, comme les maladies cardiovasculaires, dont la fréquence absolue est en augmentation du fait du vieillissement de la population. Cela est également important dans les pays dans lesquels l'assurance maladie n'est pas généralisée (comme les Etats-Unis), dans lesquels une partie des personnes n'accèdent pas aux médicaments faute de pouvoir payer la consultation médicale nécessaire à la prescription.
Cependant, un effet défavorable de la libéralisation est l'élargissement des indications vers des situations dans lesquelles le médicament n'est pas utile, créant ainsi une surutilisation importante du produit. Une telle évolution est d'autant plus envisageable que le marketing des produits OTC peut devenir très agressif.4
Les statines sont seulement l'un des médicaments dont la prescription en OTC sera proposée. Il est probable qu'une telle évolution modifiera les systèmes de santé de demain. Nos systèmes sont actuellement mal équipés pour affronter cette innovation majeure dans le mode d'accès aux soins.C'est pourquoi il convient de considérer l'accès OTC aux statines comme une innovation, qui doit être introduite sous une forme rigoureusement expérimentale : cela permet de mettre en relation un résultat (en termes de morbidité et de mortalité) avec un mode d'accès (prescription médicale versus libre accès par exemple). A priori, le meilleur design serait une comparaison entre différentes régions disposant d'un registre de morbidité cardiovasculaire et, si possible, non géographiquement contiguë. Une comparaison internationale serait bienvenue.
Si une comparaison expérimentale n'est pas possible, au moins un monitoring rigoureux est indispensable, portant sur les tendances de morbidité et de mortalité (y compris leur gradient social), l'observance, le nombre de prescriptions médicales de statines, le nombre de prises en charge médicale de patients, les coûts assuranciels, les transferts de coûts, etc.
Que l'introduction de la prescription suive un design expérimental ou non, il faudrait de toute façon insérer des expérimentations sectorielles, par exemple pour comparer différents modes d'administration des conseils préventifs donnés par le pharmacien.