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Pour un niveau de pression artérielle donné, le risque cardiovasculaire peut être très différent d'un malade hypertendu à un autre, en fonction de la présence d'autres facteurs de risque cardiovasculaire que l'hypertension, d'un syndrome métabolique, d'un diabète, de l'atteinte d'un organe cible ou de conditions cliniques associées. La prise en compte du risque cardiovasculaire global dans les décisions thérapeutiques représente un moyen efficace d'identifier les malades qui ont le plus de chances de bénéficier de l'abaissement tensionnel.
Il est facile de prendre une décision thérapeutique lorsque la pression artérielle d'un malade est de manière répétée franchement élevée au cabinet, par exemple au-dessus de 160 mmHg pour la systolique et/ou 100 mmHg pour la diastolique. Il en va tout autrement lorsque les pressions sont proches de la norme. Faut-il s'en tenir à des mesures hygiéno-diététiques, ou y adjoindre éventuellement un médicament antihypertenseur ? Et d'abord, que représente une pression artérielle dite normale ? Il existe, on le sait, une relation continue entre le niveau tensionnel et le risque cardiovasculaire. En conséquence, toute définition de l'hypertension a un caractère arbitraire. Selon les dernières recommandations de la Société européenne d'hypertension et la Société européenne de cardiologie (ESH/ESC), on parle d'hypertension artérielle lorsque la systolique est L 140 mmHg et/ou la diastolique L 90 mmHg.1 Les pressions allant de 130 à 139 mmHg pour la systolique et 85 à 89 mmHg pour la diastolique sont considérées comme normales «hautes». Les valeurs tensionnelles allant de 140 à 159 mmHg pour la systolique et/ou 90 à 99 mmHg pour la diastolique correspondent à l'hypertension au stade 1.
Dans la population, une grande fraction des adultes se trouve dans la catégorie de la pression artérielle normale «haute» ou de l'hypertension au stade 1. Ce sont chez ces sujets que le calcul du risque cardiovasculaire global paraît le plus utile, permettant de décider quelles sont les mesures les plus appropriées à prendre chez un individu donné. Cet article a pour but de décrire la stratification du risque cardiovasculaire proposée dans le document de l'ESH/ESC, en prenant comme exemple son impact chez les sujets à pression normale «haute» et les malades avec une hypertension au stade 1.
Les recommandations de l'ESH et de l'ESC prennent en compte le risque cardiovasculaire global de l'individu. Ainsi, pour un niveau de pression artérielle identique, un malade hypertendu peut présenter un risque cardiovasculaire additionnel sur dix ans (c'est-à-dire s'ajoutant au risque moyen dans la population générale), soit bas (l 15%), modéré (15-20%), élevé (21-30%) ou très élevé (L 30%). Ce fait est illustré dans le tableau 1 pour les malades présentant une pression normale «haute» A. ou une hypertension au stade 1 B.
Chose importante à rappeler : le diagnostic d'hypertension artérielle se pose sur la base de mesures répétées de la pression artérielle au cabinet, ceci étant particulièrement vrai lorsque les chiffres tensionnels sont à la limite supérieure de la norme ou peu élevés.
Comment évaluer le risque cardiovasculaire global ? En recherchant tout d'abord l'existence de facteurs de risque cardiovasculaire associés : âge L 55 ans chez l'homme et L 65 chez la femme, anamnèse familiale d'accidents cardiovasculaires précoces (l 55 ans chez l'homme et l 65 chez la femme), obésité abdominale (circonférence abdominale L 102 cm et L 88 cm chez la femme), tabagisme, dyslipidémie (cholestérol total L 5 mmol/l, ou LDL-cholestérol L 3 mmol/l, ou HDL-cholestérol l 1 mmol/l chez l'homme et l 1,2 mmol/l chez la femme, ou triglycérides L 1,7 mmol/l), glycémie à jeun de 5,6 à 6,9 mmol/l, réponse à l'hyperglycémie provoquée anormale.
Beaucoup d'importance est donnée dans la stratification du risque cardiovasculaire à l'existence d'un syndrome métabolique, défini par la présence de trois parmi les cinq anomalies suivantes : pression artérielle M 130/85 mmHg, obésité abdominale, hyperglycémie à jeun, HDL-cholestérol abaissé et triglycérides augmentés.
Selon les recommandations de l'ESH et de l'ESC, le diagnostic de diabète sucré est retenu lorsque la glycémie à jeun est M 7 mmol/l lors de contrôles répétés, ou que la glycémie postprandiale est L 11 mmol/l. Comme attendu, l'existence d'un diabète accroît considérablement le risque cardiovasculaire.
Les nouvelles recommandations encouragent aussi à rechercher la présence d'une atteinte infra-clinique des organes cibles de l'hypertension artérielle (réf. Abigael Heim et coll. dans ce numéro, page 1996) tout en reconnaissant qu'il n'est pas possible d'effectuer tous les examens chez tous les malades.
Un électrocardiogramme doit être effectué de routine afin de détecter une hypertrophie ventriculaire gauche, des signes d'ischémie ou une arythmie. Un échocardiogramme est justifié s'il faut exclure de façon certaine une cardiopathie hypertrophique.
L'ultrasonographie carotidienne est utile pour mettre en évidence un épaississement de la paroi, voire des plaques d'athérosclérose. La vitesse de propagation de l'onde de pouls est augmentée en cas de durcissement des gros troncs artériels. Des appareils faciles d'emploi permettent aujourd'hui sa mesure. Enfin, la mesure de l'index brachotibial peut aider à détecter l'existence d'artériosclérose encore asymptomatique.
La recherche systématique de microalbuminurie est fortement encouragée, sa présence indiquant un risque accru non seulement au niveau rénal, mais également sur le plan cardiovasculaire. L'examen des urines, de même que la mesure de la créatininémie, font partie du bilan initial. Est considérée comme atteinte infra-clinique une élévation modérée du taux plasmatique de la créatinine (de 115 à 133 mmol/l chez l'homme et 107 à 124 mmol/l chez la femme). La filtration glomérulaire devrait par ailleurs être systématiquement estimée à l'aide de la formule MDRD ou de celle de Cockroft-Gault.
Certains malades présentent déjà au moment du diagnostic de l'hypertension une complication cardiovasculaire (accident cérébrovasculaire, accident ischémique transitoire, angine de poitrine, infarctus du myocarde, revascularisation coronarienne, insuffisance cardiaque), une artériopathie périphérique, une néphropathie diabétique, un degré d'insuffisance rénale se manifestant par une créatininémie L 133 mmol/l chez l'homme et L 124 mmol/l chez la femme, une protéinurie (L 300 mg/24 heures) ou une rétinopathie avancée (présence d'hémorragies ou d'exsudats, œdème de la papille). Ces malades sont alors à très haut risque cardiovasculaire, quel que soit le degré d'élévation de leur pression artérielle.
En cas de doutes, l'enregistrement de la pression artérielle en ambulatoire et/ou l'automesure de la pression artérielle peuvent être très utiles pour détecter les malades qui sont vraiment hypertendus.
Les dernières recommandations de l'ESH/ESC soulignent à quel point le calcul du risque cardiovasculaire global peut aider à prendre des décisions thérapeutiques chez les sujets avec une pression normale «haute» ou les malades avec une hypertension de degré 1. Une limitation à cette approche mérite toutefois d'être soulignée : il est impossible d'effectuer l'ensemble des examens reconnus comme utiles pour stratifier le risque cardiovasculaire chez chaque individu. En cas de doute, l'enregistrement de la pression artérielle en ambulatoire et/ou l'automesure de la pression artérielle peuvent s'avérer d'un grand secours pour détecter les malades qui ont vraiment besoin d'une intervention hygiéno-diététique et, lorsque nécessaire, de médicaments antihypertenseurs.