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Les malades atteints de cirrhose ne sont pas protégés du risque de thrombose veineuse, même si les facteurs de coagulation sont abaissés. Des études épidémiologiques ont démontré que le risque de thrombose veineuse était (modérément) augmenté chez les malades atteints de cirrhose. La thrombose de la veine porte est la thrombose veineuse la plus fréquemment observée chez les malades atteints de cirrhose.1 Elle correspond à la formation d’un thrombus cruorique dans la veine porte et/ou une ou plusieurs de ses branches intrahépatiques. L’occlusion tumorale, caractérisée par l’invasion tumorale par un carcinome hépatocellulaire, est une entité différente, et ne sera pas discutée dans cet article.
Plusieurs questions pratiques fréquentes, lors de la prise en charge de la thrombose porte au cours de la cirrhose, sont discutées à partir d’une analyse des études récentes et des recommandations européennes.1,2 En particulier, les points suivants seront détaillés : a) la thrombose porte comme facteur de décompensation de la cirrhose ; b) l’intérêt du bilan de thrombophilie ; c) les implications pour les malades candidats à une transplantation hépatique et d) les indications et les modalités des traitements anticoagulant et radiologique.
Il existe une association entre la sévérité de la cirrhose et la fréquence de la thrombose porte. Chez les malades atteints de cirrhose compensée, la thrombose porte est rare. En effet, dans une cohorte de 1278 patients atteints de cirrhose compensée et sans carcinome hépatocellulaire, 25 (0,2 %) présentaient une thrombose porte à l’inclusion.3 Parmi 1243 patients suivis prospectivement, l’incidence de la thrombose porte à 1, 3 et 5 ans, était respectivement de 4,6, 8,2 et 10,7 %. Chez les malades en attente de transplantation hépatique, la prévalence de la thrombose porte est fréquente. Dans les séries publiées après l’an 2000, elle allait de 5 à 26 %.4
Des données récentes suggèrent que la thrombose porte n’est ni un facteur de progression de la cirrhose ni un facteur précipitant la décompensation de la cirrhose. En effet, dans l’étude de Nery et coll.,3 portant sur une cohorte de 1243 patients atteints de cirrhose, la survenue d’une thrombose porte n’était pas associée à celle d’une décompensation ultérieure de la cirrhose. Dans cette étude, les facteurs associés à la survenue d’une décompensation étaient les marqueurs de dysfonction hépatique (taux de prothrombine et albumine plasmatique abaissés) et les marqueurs d’hypertension portale (présence de varices œsophagiennes de grande taille). Ces facteurs étaient également associés à la survenue d’une thrombose porte. Par ailleurs, dans une étude rétrospective portant sur 150 malades atteints de cirrhose virale, la thrombose porte n’était pas associée à un risque accru de décès.5 Dans cette étude, 42 (28 %) patients ont développé une thrombose porte. La survie était similaire chez les patients développant une thrombose porte et ceux n’en développant pas (97 % à 1 an et 70 % à 5 ans). Enfin, dans une étude de registre portant sur des malades inscrits sur la liste d’attente de transplantation hépatique, la présence d’une thrombose porte n’était pas associée à une mortalité accrue.6
Au total, ces données suggèrent que la thrombose porte est un marqueur de sévérité mais pas un facteur d’aggravation de la cirrhose (figure 1). Cependant, devant la forte association de la décompensation de la cirrhose et de la thrombose porte, il est pertinent de rechercher une thrombose porte lors d’un épisode de décompensation de la cirrhose.
Toutes causes confondues, environ un tiers des cas de thrombose porte surviennent chez des patients atteints de cirrhose. En l’absence de cirrhose et de tumeur, un état prothrombotique est identifié dans 60 % des cas. Parmi eux, les syndromes myéloprolifératifs et la mutation 20210A du gène de la prothrombine sont les plus fréquemment retrouvés en l’absence de cirrhose.7 Les résultats des études ayant évalué la fréquence des états prothrombotiques chez les malades atteints de cirrhose et thrombose porte sont hétérogènes. La mutation JAK2V617F est très rare chez les malades atteints de cirrhose, autour de 1 %.8 La mutation G20210A du gène de la prothrombine était la plus fréquemment retrouvée.8 En particulier, dans une cohorte italienne de 701 patients atteints de cirrhose, une mutation G20210A du gène de la prothrombine était retrouvée chez 21 % des patients.9 Plusieurs études ont également montré une augmentation de la fréquence de la mutation homozygote C677T de MTHFR, mais pas dans d’autres.8 Dans l’étude de Nery, une recherche de thrombophilie a été effectuée dans un sous-groupe de 283 patients. Une mutation du facteur V Leiden et du gène de la prothrombine était retrouvée à l’état hétérozygote dans 5 et 3 % des cas, respectivement.3 Dans ce sous-groupe, la présence de ces mutations n’était pas associée à la survenue d’une thrombose porte.
La diminution du flux dans la veine porte pourrait jouer un rôle important dans la survenue d’une thrombose porte. En effet, dans l’étude de Zocco et coll., la diminution de la vitesse du flux dans la veine porte inférieure à 15 cm/s, était fortement associée à la survenue d’une thrombose porte, avec un odds ratio de 45.10 Maruyama et coll. ont également démontré que la diminution de la vitesse du flux dans la veine porte était associée à la survenue d’une thrombose porte, indépendamment de la sévérité de la cirrhose, estimée par le MELD (model for end-stage liver disease).5 D’autres facteurs ont été associés à la formation d’une thrombose porte chez les malades atteints de cirrhose dans des études transversales. Ils sont résumés dans le tableau 1.
Ces données suggèrent qu’il n’est probablement pas nécessaire de rechercher systématiquement une thrombophilie en cas de thrombose porte chez un patient atteint de cirrhose. Toutefois, un bilan de thrombophilie peut être justifié dans des situations cliniques particulières, par exemple en cas d’antécédents personnels ou familiaux au premier degré de maladie thromboembolique veineuse.
Un algorithme thérapeutique pour les malades atteints de cirrhose et présentant une thrombose porte est proposé dans la figure 2. Les recommandations de traitement actuelles se basent principalement sur des études cas-témoin. Les objectifs des traitements qui visent à maintenir/restaurer la perméabilité de la veine porte sont les suivants : a) faciliter une (éventuelle) transplantation hépatique chez les candidats potentiels et b) dans une moindre mesure, prévenir la survenue d’infarctus mésentérique (rare chez les malades atteints de cirrhose).
Chez les candidats à la transplantation hépatique, l’intérêt de maintenir la perméabilité de la veine porte est de permettre une anastomose porte « physiologique ». En effet, en cas de thrombose complète de la veine porte et de la veine mésentérique supérieure, des techniques chirurgicales alternatives sont employées, mais permettent uniquement d’effectuer une anastomose dite « non physiologique ». Cette dernière est associée à une morbidité et une mortalité accrues par rapport aux anastomoses physiologiques.4
Plusieurs études, le plus souvent non contrôlées, ont montré que la reperméabilisation de la veine porte était plus fré-quemment observée chez les malades recevant un traitement anticoagulant par rapport à ceux n’en recevant pas.11 Dans une méta-analyse de 8 études (incluant 353 malades), la reperméabilisation de la veine porte était observée chez 71 % des malades traités par anticoagulants (au moins 6 mois), et dans 42 % des cas chez ceux n’en recevant pas. La reperméabilisation était complète dans la moitié des cas, et plus fréquemment observée lorsque la thrombose porte était partielle (ou non occlusive).11 De plus, la progression de la thrombose était plus fréquemment notée chez les malades ne recevant pas d’anticoagulants. Dans une méta-analyse ayant inclus 353 malades, la progression de la thrombose porte était observée chez 33 % des malades non traités vs 9 % de ceux sous anticoagulants. Enfin, le traitement anticoagulant n’était pas associé à une augmentation de la fréquence ou de la sévérité des hémorragies (digestives et extradigestives).
Le traitement anticoagulant de choix chez les malades atteints de cirrhose n’est pas défini. Les avantages et les inconvénients des différentes classes d’anticoagulants sont détaillés dans le tableau 2. Les antagonistes de la vitamine K ainsi que les héparines de bas poids moléculaire semblent équivalents. Par analogie aux autres indications, l’INR visé en cas de thrombose porte est entre 2 et 3. La surveillance du traitement par antivitamine K peut être difficile en cas d’insuffisance hépatique car l’INR est spontanément augmenté. Dans les cas difficiles, le dosage du facteur II peut être utile pour monitorer le traitement. L’anticoagulation par les héparines de bas poids moléculaire est elle aussi difficile à monitorer chez les patients atteints de cirrhose. En effet, l’héparine exerce son action anticoagulante en augmentant l’activité de l’antithrombine endogène. Cette dernière est synthétisée par le foie et peut donc être abaissée en cas d’insuffisance hépatique. Enfin, pour la surveillance du traitement, les niveaux d’activité anti-Xa ne sont pas fiables et tendent à être abaissés chez les malades atteints de cirrhose.12
La sécurité de l’anticoagulation chez des malades atteints de cirrhose et de thrombose porte a été évaluée dans une méta-analyse récente de 257 malades.11 Le taux de saignement était similaire pour les malades traités ou non avec des anticoagulants (en moyenne 11 %). De plus, la fréquence de saignement par rupture de varices œsophagiennes n’était pas augmentée dans les 4 études (158 patients) dans lesquelles cette complication était spécifiquement étudiée. Dans une étude rétrospective de 55 malades atteints de cirrhose, traités par anticoagulants, la thrombopénie (inférieure à 50 G/l) était associée à la survenue d’événements hémorragiques.13
Les données concernant l’efficacité et la sécurité des anticoagulants oraux directs chez les malades atteints de cirrhose sont limitées. Dans une étude rétrospective récente multicentrique européenne, 36 malades atteints de cirrhose compensée avaient reçu du rivaroxaban (83 %) ou du dabigatran (11 %).14 L’indication du traitement anticoagulant était une thrombose porte dans 61 % des cas. Au cours d’un suivi moyen de 9 mois, un épisode de saignement n’a été observé que chez 5 (14 %) malades.
Basées sur ces résultats, des recommandations sur les indications du traitement anticoagulant chez les malades atteints de cirrhose et de thrombose porte ont été élaborées lors de la conférence de consensus à Baveno en 2015.2 Elles sont résumées dans le tableau 3.
Le TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) a longtemps été considéré comme une contre-indication chez les malades ayant une thrombose porte. En fait, le TIPS est non seulement possible en cas de thrombose porte, mais il peut également permettre la reperméabilisation de la veine porte, grâce à la décompression du système porte et à l’augmentation de la vitesse du flux dans la veine porte qui en découle.4,8 La reperméabilisation de la veine porte a été observée dans 80 % des cas.15 L’intérêt du TIPS pour le traitement de la thrombose porte n’a pas été évalué par une étude contrôlée. De ce fait, ce traitement n’est pas recommandé en première intention. Le TIPS peut être une option en seconde intention, en cas de thrombose porte et complications réfractaires de l’hypertension portale, ou chez les patients ayant une contre-indication aux anticoagulants.
Chez les malades atteints de cirrhose, la thrombose porte est fréquente. Elle est associée à la sévérité de la maladie et doit être recherchée et traitée systématiquement chez les patients candidats à la transplantation hépatique dans le but de faciliter l’intervention. Les études contrôlées en cours permettront de préciser l’intérêt des anticoagulants et du TIPS chez les malades atteints de cirrhose.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ La thrombose porte est un marqueur de sévérité de la cirrhose mais n’est pas un facteur précipitant la décompensation de la cirrhose
▪ Une thrombophilie est rarement retrouvée en cas de thrombose porte chez un patient atteint de cirrhose
▪ L’anticoagulation est indiquée chez les patients candidats (ou susceptibles de l’être) à une transplantation hépatique
▪ La présence de varices œsophagiennes n’est pas une contre–indication à l’anticoagulation, à condition qu’une prophylaxie adéquate ait été instituée