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Une ténosynovite correspond à l'inflammation d'un tendon et de la gaine qui l'entoure. Cette inflammation peut parfois avoir une origine infectieuse. La maladie se présente alors généralement sous la forme d'une tuméfaction douloureuse, souvent handicapante, d'une main, d'un poignet ou des deux à la fois. D'autres localisations sont plus rarement décrites. Les ténosynovites infectieuses peuvent être aiguës et associées à Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, Moraxella spp ou Neisseria gonorrhoeae dans le cadre d'une infection gonococcique disséminée. Elles peuvent aussi être chroniques et dues à des mycobactéries atypiques (non tuberculeuses) ou plus rarement à des champignons (sporotrichose). Bien qu'il s'agisse d'infections relativement rares, il est important de pouvoir les identifier rapidement afin d'éviter la répétition d'actes souvent invasifs.
Cet article revoit à travers deux cas récemment pris en charge les connaissances actuelles sur les ténosynovites à mycobactéries non tuberculeuses.
Patient N° 1
Cette Suissesse de 60 ans, en bonne santé habituelle, fait remonter sa maladie à une coupure accidentelle bénigne de l'index de la main droite par un bris de verre survenue en août 2001. Au vu d'une cicatrisation anormale et de l'apparition progressive d'une douleur avec engourdissement de l'index et de l'ensemble de la main, une intervention chirurgicale pour probable ténosynovite des fléchisseurs a lieu deux mois plus tard. Les prélèvements effectués pour analyse histologique montrent une synovite chronique avec présence de granulomes épithélioïdes à cellules géantes, sans nécrose centrale. Les colorations spécifiques à la recherche de mycobactéries (Ziehl-Neelsen) et de champignons (PAS et Grocott) sont négatives. Aucune analyse microbiologique n'est effectuée à ce moment. Trois mois après l'intervention qui a eu un effet bénéfique transitoire, les douleurs et la tuméfaction réapparaissent. Un bilan rhumatologique exclut une sarcoïdose ou une polyarthrite rhumatoïde. Une IRM (fig. 1) montre une collection liquidienne autour des tendons fléchisseurs des doigts ainsi qu'une infiltration inflammatoire des gaines tendineuses. En novembre 2002, une deuxième intervention chirurgicale est pratiquée et des prélèvements sont à nouveau effectués pour examens histologiques (fig. 2) et bactériologiques. La coloration de Ziehl-Neelsen du matériel frais révèle la présence de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) qui seront identifiés par la culture comme un Mycobacterium szulgai. Une anamnèse complémentaire révèle alors que la patiente possède un aquarium qu'elle nettoie fréquemment, y compris suite à sa blessure cutanée d'août 2001. L'évolution est favorable et aucune récidive n'est constatée suite à un traitement de trois mois par clarithromycine et éthambutol.
Patient N° 2
Cet homme de 50 ans, sans antécédents particuliers, est initialement traité par une infiltration de corticostéroïdes en août 2003 pour une suspicion de sarcoïdose cutanée de l'auriculaire de la main droite. Au vu d'une évolution défavorable avec extension à l'avant-bras, une intervention chirurgicale est pratiquée en octobre au cours de laquelle on procède au débridement de lésions d'aspects inflammatoires et nécrotiques de la peau, des tissus sous-cutanés et du tendon extenseur du doigt avec couverture par un lambeau. L'analyse histologique met en évidence une inflammation granulomateuse, sans bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) visualisés à la coloration de Ziehl-Neelsen des tissus fixés. Les cultures bactériologiques de routine restent stériles. Une deuxième biopsie pratiquée trois semaines plus tard permet finalement de visualiser des BAAR qui s'avèreront correspondre à un Mycobacterium marinum grâce à une culture spécifique. L'évolution est lentement favorable sous clarithromycine et rifampicine jusqu'en mai 2004. Ce patient possédait également un aquarium dont il s'occupait lui-même.
L'incidence des ténosynovites dues à des mycobactéries atypiques est inconnue. Les estimations effectuées pour Mycobacterium marinum à partir des cas rapportés dans la littérature médicale la situent aux alentours de 0,04 cas/an/100 000 personnes.1 Ceci représenterait 3 à 5 cas par année en Suisse. Tout porte cependant à croire que ces appréciations sous-estiment nettement la réalité. La maladie semble toucher aussi bien les hommes que les femmes. Les personnes de 40 à 70 ans sont les plus représentées, mais des cas pédiatriques sont décrits. Les sites corporels les plus exposés aux petites blessures (mains, poignets, avant-bras) sont les plus souvent touchés. Ainsi, une revue a par exemple montré que 59% des cas d'infections dues à Mycobacterium terrae concernaient les membres supérieurs et faisaient suite à des blessures cutanées, tandis que 26% concernaient les poumons.2 Hormis la présence d'une blessure cutanée antérieure, l'entretien d'un aquarium ou d'une piscine, le jardinage, une petite intervention chirurgicale, l'injection de corticostéroïdes ou une diminution des défenses immunitaires constituent des facteurs de risque souvent rapportés.
Si certains patients consultent en raison de symptômes évocateurs d'un tunnel carpien, sans tuméfaction ni limitation fonctionnelle, la ténosynovite se présente généralement sous la forme d'une tuméfaction modérément douloureuse d'une partie ou de toute la main, avec diminution de la mobilité de l'une ou l'autre des articulations impliquées. La flexion des doigts est souvent diminuée, correspondant à l'atteinte des tendons fléchisseurs qui paraît fréquente. Des symptômes généraux sont généralement absents. Comme chez le patient N° 2 (fig. 3), l'atteinte cutanée, si elle est présente, correspond souvent à une ou plusieurs ulcérations chroniques dont le centre est fibrineux et les bords violacés et inflammatoires. Des nodules inflammatoires peuvent aussi être présents, sans ulcère. Parfois, le tendon est visible en profondeur. Il peut se rompre si aucun traitement n'est entrepris.
Etant donné l'absence de signes généraux de gravité et une évolution torpide peu spécifique, le délai entre les premiers symptômes et le diagnostic est habituellement prolongé et peut parfois atteindre plus d'une année.2,3 En moyenne, ce délai était de 12 mois pour une série de 32 cas rapportée en 2000.3 Les examens paracliniques tels que la vitesse de sédimentation ou la protéine C-réactive sont habituellement normaux.4
Les examens radiologiques sont peu spécifiques et ne permettent pas de diagnostic étiologique. Néanmoins, comme chez le patient N° 1 (fig. 1), l'imagerie par résonance magnétique (IRM) peut montrer un épaississement synovial marqué avec présence de liquide autour des tendons, sans atteinte des structures musculaires et osseuses adjacentes.
Les procédures diagnostiques de choix sont histologiques et microbiologiques. Elles reposent sur la réalisation de prélèvements chirurgicaux. Il convient alors de s'assurer que ces prélèvements sont acheminés dans des conditions ad hoc dans les bons laboratoires, avec des demandes d'examens explicites au sujet de la recherche de mycobactéries. Dans ce sens, un contact préalable avec le pathologue et le microbiologiste est utile.
Histopathologie
Les changements histologiques associés à la ténosynovite à M. marinum varient d'une forme peu spécifique d'inflammation diffuse à la présence de granulomes avec ou sans nécrose caséeuse, évoquant un diagnostic différentiel large.4 Comme les deux cas présentés ci-dessus le rappellent, la sensibilité de la coloration de Ziehl pour la mise en évidence de BAAR sur des coupes histologiques est relativement faible, rendant indispensable de procéder également à des prélèvements pour analyses microbiologiques.
Microbiologie
Les mycobactéries atypiques aussi appelées mycobactéries non tuberculeuses, tout comme celles du complexe tuberculeux, sont des BAAR. Elles peuvent donc être détectées, si elles sont présentes en quantité suffisante, par l'examen direct du prélèvement, après coloration de Ziehl-Neelsen ou coloration à l'auramine. La culture est cependant nécessaire pour l'identification de l'espèce et la pratique des tests de sensibilité aux antibiotiques. Certaines mycobactéries, dites à croissance rapide, forment des colonies déjà détectables après 48 à 72 heures d'incubation. D'autres nécessitent plusieurs semaines de culture. Certaines espèces, telles M. marinum et M. chelonae, doivent être incubées à basse température (31°C). Toutes nécessitent des milieux de culture spécifiques. Les mycobactéries atypiques pouvant causer des ténosynovites sont recensées dans le tableau 1.
Par manque d'expérience sur de grands collectifs de patients, le traitement des ténosynovites à mycobactéries atypiques est peu standardisé et suit généralement des recommandations d'experts telles que celles présentées dans le tableau 2.
Bien que des guérisons aient été rapportées suite à un drainage et un débridement chirurgical sans antibiotiques ou par antibiothérapie seule, la plupart des auteurs recommandent une combinaison de ces deux approches. La chirurgie qui diminue la charge bactérienne et élimine les tissus dévitalisés dans lesquels les antibiotiques ne peuvent pas pénétrer doit parfois être répétée, malgré la mise en route d'une antibiothérapie adéquate. Celle-ci est souvent longue et complexe et nécessite habituellement la combinaison de plusieurs substances (tableau 2).
La majorité des substances utilisées dans ces situations peut avoir des effets indésirables graves et nécessite un suivi clinique et biologique (formule sanguine, tests hépatiques, créatinine). Certaines, telles que la clarithromycine ou la rifampicine, présentent de plus de nombreuses interactions potentielles avec d'autres substances.
Bien que rares, les ténosynovites à mycobactéries atypiques peuvent avoir des répercussions cliniques importantes, aussi bien mécaniques qu'esthétiques. L'analyse des cas démontre clairement que le retard diagnostique est souvent lié à une méconnaissance de cette pathologie. D'autre part, les coûts engendrés par les examens paracliniques et les procédures chirurgicales surnuméraires évitables peuvent être importants.
Il paraît donc important de procéder à une anamnèse à la recherche de facteurs de risque particuliers pour toute ténosynovite vue en consultation, particulièrement si son évolution est torpide. La présence d'une blessure superficielle préalable, de manipulations particulières (aquariums, jardinage) et une réponse insuffisante à un traitement conventionnel doivent faire évoquer ce diagnostic dont la confirmation nécessite des examens histologiques et microbiologiques spécifiques, non pratiqués de routine et requérant une bonne coordination entre les cliniciens et le laboratoire.
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