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Diagnostiquer un cancer chez un adulte jeune (15-30 ans) a des implications physiques, psychiques et sociales importantes. Les cancers les plus fréquents rencontrés à cet âge sont le cancer de la thyroïde, le cancer du testicule, le mélanome, le lymphome de Hodgkin, les lymphomes non hodgkiniens, les leucémies, les tumeurs cérébrales et les sarcomes. Même si le pronostic de la plupart de ces cancers est excellent, les traitements sont lourds et souvent accompagnés d'effets secondaires à long terme. Une approche multidisciplinaire de ces patients est primordiale dès le diagnostic. Un suivi à long terme par le médecin généraliste ou par un oncologue est indispensable.
Les cancers de l'adolescent et du jeune adulte sont heureusement moins fréquents que ceux de l'âge mûr et diffèrent nettement dans leurs répartitions. La plupart ont un pronostic excellent, mais les traitements effectués sont souvent associés à des toxicités aiguës et tardives non négligeables.
Cette période charnière de la vie, marquée par l'adolescence, le début des relations sentimentales et l'apprentissage d'une profession, rend la prise en charge plus complexe et nécessite une attention particulière de tous les soignants afin de prendre en compte l'ensemble de la dimension biopsychosociale du patient, non seulement durant la phase diagnostique et thérapeutique mais également au cours des années qui suivent.
Le but de cet article est de faire le point sur les cancers du jeune adulte (l 30 ans) et de nous focaliser sur le lymphome de Hodgkin, les cancers testiculaires et les sarcomes de façon à illustrer les stratégies thérapeutiques utilisées et les implications à long terme.
L'incidence globale des cancers augmente avec l'âge. En Suisse, l'incidence annuelle estimée est de 23/100 000 habitants entre 15 et 29 ans par rapport à 743/100 000 dans la population générale.1 Les données du National cancer institute aux Etats-Unis montrent une incidence semblable chez les adolescents de 15-19 ans (20,4/100 000)2 mais il existe des variations importantes dans d'autres pays (par exemple : 8,9/100 000 au Japon). Alors que dans la population générale les cancers les plus fréquents sont le cancer du poumon, de la prostate, du sein et du côlon, on observe chez les jeunes adultes une répartition bien différente, illustrée par la figure 1. Le cancer du sein, du col de l'utérus et de l'ovaire surviennent plus tardivement, mais constituent déjà une part importante des cancers au-delà de vingt ans.1 Les maladies dont le pic d'incidence survient durant cette période de la vie sont le lymphome de Hodgkin (pic d'incidence entre 15-30 ans), le cancer du testicule (pic entre 25-40 ans) et certains sarcomes (pic entre 10-20 ans).
Le pronostic global des différents cancers chez l'adulte jeune est bon avec une survie à cinq ans estimée à 77% en 1994.2 Entre 1965-1998, la mortalité due au cancer chez les adultes jeunes a diminué de 40%.3 En 1994, on rapportait une survie à cinq ans estimée à plus de 90% pour les tumeurs germinales, le lymphome de Hodgkin, le mélanome et le cancer de la thyroïde. Le pronostic est plus réservé pour la leucémie myéloïde aiguë (LMA) et la leucémie lymphoblastique aiguë (LLA) (survie à cinq ans 40-50%), ainsi que pour les sarcomes tels le rhabdomyosarcome, le sarcome d'Ewing et l'ostéosarcome (survie à cinq ans 50-60%).4
Selon la classification de l'OMS, on différencie le LH classique, qui comprend quatre sous-types (sclérose nodulaire, cellularité mixte, riche en lymphocytes, déplétion lymphocytaire), du LH nodulaire à prédominance lymphocytaire qui se caractérise par une évolution plus indolente. L'étiologie du LH n'est pas clairement établie, mais le virus Epstein-Barr (EBV) pourrait être impliqué dans le développement d'une partie des LH. La prévalence de l'EBV des patients avec LH varie fortement avec des taux élevés chez les jeunes dans les pays en voie de développement, les sujets âgés et les patients immunodéprimés alors qu'elle est basse chez les adolescents au statut économique élevé. Le rôle pronostique potentiel de l'infection EBV reste débattu. Ainsi, des études semblent montrer qu'elle confère un pronostic meilleur chez les patients jeunes et un effet inverse dans la population âgée.5
Le traitement dépend du stade de la maladie et de facteurs pronostiques cliniques tels que l'âge, le sexe, l'importance des paramètres inflammatoires et les symptômes B. Pour les stades localisés (stade I et II), le traitement consiste en général en une chimiothérapie brève suivie par une radiothérapie complémentaire. Le régime de type ABVD (adriamycine, bléomycine, vinblastine et dacarbazine) est le plus couramment utilisé aujourd'hui. Pour les maladies avancées (stade III et IV), le traitement consiste en une chimiothérapie plus longue, associée dans certaines situations à une radiothérapie complémentaire. L'utilisation de chimiothérapies plus intensives (BEACOPP = bléomycine, étoposide, adriamycine, cyclophosphamide, vincristine, procarbazine et prednisone ou Sfandford V = mechlorétamine, adriamycine, vinblastine, vincristine, bléomycine, étoposide et prednisone) a été testée et pourrait apporter chez ces patients un bénéfice par rapport à l'ABVD.
Le pronostic global du LH s'est graduellement amélioré ces dernières années avec l'avènement des méthodes de radiothérapie moderne et le raffinement de la chimiothérapie. Les chances de guérison sont excellentes (L 90%) pour les stades localisés mais avec paradoxalement un excès de mortalité 15-20 ans plus tard, dû à l'apparition de cancers secondaires. Les stratégies à l'étude depuis quelques années dans les stades précoces visent à réduire ces complications tardives tout en garantissant un résultat similaire, par la réduction des champs et de la dose d'irradiation et par l'utilisation de chimiothérapies plus courtes. Pour les stades disséminés, les chances de guérison sont également bonnes avec une survie à cinq ans de 80-90%. Lors de rechute, une chimiothérapie de sauvetage permet souvent d'obtenir une rémission prolongée, voire une guérison à l'exception de certains LH réfractaires heureusement rares.
Les toxicités à court et à long terme des traitements (tableau 1) sont à prendre en compte dès le diagnostic. Pour les jeunes femmes, la question de la fertilité et de la contraception nécessite si possible un avis spécialisé par une unité de reproduction (voir «Cancer et fécondité» dans ce journal).6 Une récolte de sperme doit être systématiquement proposée aux hommes et nécessite dans l'idéal trois dons successifs espacés de deux jours. Durant le traitement, l'apparition d'une toxicité pulmonaire liée à la bléomycine doit être surveillée. Elle se manifeste par une toux sèche associée ou non à une dyspnée. Des fonctions pulmonaires avec capacité de diffusion (DLCO) permettent de suspecter le diagnostic et des valeurs anormales imposent l'arrêt immédiat du médicament pour limiter les risques ultérieurs de fibrose pulmonaire. Une toxicité cardiaque aiguë sur les anthracyclines (adriamycine) est plus rare et souvent plus difficile à diagnostiquer. Le recours à l'échographie cardiaque est de règle en cas de doute. Une surveillance dès le début du traitement est nécessaire pour les patients à risque (cardiopathie congénitale). Une augmentation claire du risque de deuxième néoplasie existe chez les patients guéris.7 Il s'agit principalement de leucémies secondaires (risque relatif 38,1 ; 95% CI, 24,6-55,9) et des cancers solides comme le cancer du sein, de la thyroïde, de l'os, du côlon, du poumon et de l'estomac.8 Le risque de cancer du sein est cependant réduit après chimiothérapie en comparaison à la radiothérapie seule, probablement dû à l'insuffisance gonadique induite chez une partie des patientes.7
Les tumeurs testiculaires sont divisées en deux groupes : les séminomes et les tumeurs non séminomateuses. Ces dernières sont souvent composites (carcinome embryonnaire, tératome mature et immature, tumeur du sinus endodermique, choriocarcinome). Les facteurs de risque établis pour ces cancers sont la cryptorchidie, un cancer du testicule chez le père ou un frère et un cancer du testicule préalable (tumeur controlatérale).9 Le pronostic résumé dans le tableau 2 dépend surtout du type histologique, des localisations d'éventuelles métastases et du taux des marqueurs (apha-fœtoprotéine = AFP, b-HCG et LDH) dans les tumeurs non séminomateuses. Une cryoconservation de sperme est conseillée si possible avant l'orchidectomie. Après le bilan initial et l'orchidectomie par voie inguinale, les cancers du testicule (ainsi que les tumeurs germinales apparentées d'origine rétropéritonéale ou médiastinale) devraient faire l'objet d'une discussion multidisciplinaire de manière à élaborer la meilleure stratégie thérapeutique. Ainsi, pour les séminomes limités au testicule, une surveillance seule, une radiothérapie para-aortique ou une dose unique de chimiothérapie par un dérivé du platine sont des options qui toutes donnent d'excellentes chances de guérison. Les tumeurs non séminomateuses et les stades avancés dans les séminomes purs nécessitent souvent l'utilisation initiale d'une chimiothérapie comportant du platine, par exemple un traitement de type PEB (cisplatine, étoposide et bléomycine) ou PEI (cisplatine, étoposide et ifosfamide). Une résection des masses résiduelles devrait être discutée pour les tumeurs non séminomateuses.10
Les nausées induites par la chimiothérapie à base de platine sont de nos jours mieux contrôlées grâce à la mise sur le marché de nouveaux antiémétiques. Le traitement reste cependant lourd et prolongé avec des répercutions sociales et physiques importantes. La toxicité rénale entraîne fréquemment une perte partielle de la fonction à plus long terme chez un quart des patients. L'ototoxicité qui prédomine dans les sons aigus peut être irréversible et devrait faire l'objet d'une attention particulière (médicaments ototoxiques, traumatisme acoustique). Les neuropathies périphériques sont fréquentes et mettent du temps à disparaître. Une insuffisance gonadique secondaire n'est pas rare et nécessite une substitution par une injection mensuelle de testostérone.10
Les sarcomes sont un groupe de tumeurs hétérogènes qui diffèrent dans leur présentation, leur évolution et leur pronostic. Alors que dans la population tout âge confondu, le léiomyosarcome, l'histiocytome fibreux malin et le liposarcome sont les sarcomes les plus fréquents ; chez l'adulte jeune prédominent le rhabdomyosarcome (surtout entre quinze et dix-neuf ans), l'ostéosarcome, le sarcome synovial et le sarcome d'Ewing.11
Leur pronostic dépend fortement du grade histologique et dans une moindre mesure de son extension (tableau 3). Une approche multidisciplinaire est primordiale avant même le diagnostic histologique lors de suspicion radiologique (IRM). En effet, toute biopsie effectuée sans précaution met le patient à risque d'un ensemencement du site et peut compromettre la suite de la prise en charge. L'équipe multidisciplinaire déterminera pour chaque type histologique et grade la stratégie thérapeutique, en optimalisant à la fois les chances de guérison et les séquelles à long terme. La chirurgie pour les sarcomes localisés est souvent indispensable et doit, dans la mesure du possible, concilier une résection complète, soit des marges saines de plus de 2 cm, et le maintien de la fonction. Ainsi, l'amputation n'est plus de règle (l 10% des patients) avec l'amélioration technique et l'utilisation judicieuse d'une approche multimodale. La radiothérapie adjuvante, souvent proposée, diminue le risque de récidive locale.12 Elle peut être utilisée avant la résection pour des tumeurs où les marges risquent d'être limites en raison des structures anatomiques.
Le traitement de certains sarcomes comme l'ostéosarcome, le sarcome d'Ewing ou le rhabdomyosarcome consiste tout d'abord en une chimiothérapie associant en général des anthracyclines, de l'ifosfamide et de la vincristine. Dans un deuxième temps, une résection large et/ou une radiothérapie sont effectuées.
Lorsque des patients se présentent avec une maladie métastatique, une chimiothérapie est souvent proposée pour les tumeurs de grade 2 et 3 suivie en cas de réponse par une résection des métastases. Un contrôle à long terme, voire une guérison, peut être observé pour une partie des patients.13
Des effets secondaires aigus sévères sont associés aux chimiothérapies utilisées dans ces sarcomes, telles une asthénie importante, une myélotoxicité souvent compliquée d'infections. Une néphrotoxicité et une cardiotoxicité peuvent survenir. Les problèmes à long terme sont ceux déjà évoqués auxquels s'ajoutent les séquelles chirurgicales éventuelles.
Dans les premières années, des contrôles cliniques, biologiques et radiologiques réguliers sont effectués à la recherche d'une récidive. A distance, il devient important de porter son attention sur les séquelles et toxicités tardives.
Des études de cohortes rétrospectives ont été publiées sur les séquelles tardives, dont une récente porte sur un collectif de plus de 10 000 survivants tous traitements confondus.14 Le risque relatif (RR) de tumeurs malignes secondaires rapporté après traitement est de 14,8 (7,2-30,4, IC à 95%). Cette étude, cependant comme beaucoup d'autres, se base sur des cohortes de patients traités durant leur enfance avec un risque probablement différent de celui des 15-29 ans. Pour les patients adultes avec LH ou lymphomes non hodgkiniens, le RR rapporté dans deux études est nettement plus bas, de 1,3 à 2,9,8,15 avec pour la tranche d'âge de15 à 24 ans un RR de 4,6 à 7.8,15
Alors que les leucémies secondaires surviennent en général dans les dix premières années après traitement, les cancers solides apparaissent plus tardivement (quinze à vingt ans après). Les toxicités tardives non tumorales rapportées sont principalement des atteintes cardiaques (insuffisance, coronaropathie), des troubles cognitifs, des accidents cérébro-vasculaires et des insuffisances rénales.
Pour les patients traités à l'âge de 15 à 29 ans, il n'y a à l'heure actuelle pas de donnée dans la littérature permettant d'affirmer l'utilité des mesures préventives ou diagnostiques, même si tout le monde s'accorde sur l'importance d'une prise en charge spécifique. La plupart des modèles proposés ont été établis en se basant sur les toxicités à long terme des patients traités durant l'enfance. Le tableau 1 résume la surveillance que nous proposons d'effectuer. Un site en anglais (www.aftercure.org) destiné aux patients permet également d'obtenir des renseignements complémentaires. Un soutient constant aux problèmes psychosociaux et une écoute attentive s'avèrent également indispensable dans ce suivi à long terme.
La plupart des cancers de l'adulte jeune nécessitent une prise en charge multidisciplinaire. Cette approche devrait être la règle et inciter les centres universitaires et périphériques à travailler en réseau. Ceci permettrait de déterminer la meilleure stratégie, dès la suspicion du cancer, afin d'améliorer la prise en charge et favoriser l'inclusion de ces patients dans les études cliniques, cette classe d'âge y étant largement sous représentée comme rapporté dans les statistiques du National Cancer Institute. Le suivi à long terme par le médecin traitant ou l'oncologue pourrait être également amélioré par la mise à disposition d'un groupe multidisciplinaire pouvant donner un conseil personnalisé en fonction des traitements reçus sur les surveillances et mesures préventives nécessaires. Des bases de données spécifiques pour cette tranche d'âge permettraient de plus d'obtenir des informations essentielles sur le devenir à long terme de ces patients.