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07.06.2022 - Ein Forschungsteam des Inselspitals, Universitätsspital Bern und der Universität Bern sowie anderer internationaler Universitäten untersuchte die Rolle cholesterinsenkender Wirkstoffe bei der Reduktion des kardiovaskulären Gesamtrisikos. Ausgehend von einer systematischen Übersicht und einer Netzwerk-Meta-Analyse randomisierter Studien fanden die Forschenden heraus, dass nur Erwachsene mit hohem Risiko für Herzerkrankungen von zusätzlichen Cholesterinsenkern profitieren. Auf der Grundlage dieser neuen Daten arbeitete ein internationales Gremium neue Empfehlungen aus, die zusammen mit den Ergebnissen in The BMJ veröffentlicht wurden. Ihre Empfehlungen stellen eine Schwerpunktverlagerung von der bislang prioritär angestrebten Senkung des Cholesterinspiegels hin zur Reduktion des kardiovaskulären Gesamtrisikos einer Person dar.
Neue Evidenz aus 14 Studien mit insgesamt 83’660 Patienten zeigt, dass Ezetimib und PCSK9-Hemmer zwar bei Patienten mit sehr hohem und hohem kardiovaskulärem Risiko zu einer Reduktion von Herzinfarkten und Schlaganfällen führen dürften, nicht jedoch bei Patienten mit mittlerem und niedrigem kardiovaskulärem Risiko («PCSK9 inhibitors and ezetimibe with or without statin therapy for cardiovascular risk reduction: a systematic review and network meta-analysis»). Die untersuchten Wirkstoffe waren Ezetimib und PCSK9-Inhibitoren, welche die Aufnahme von Cholesterin aus der Nahrung und die körpereigene Cholesterinproduktion senken. Der Nutzen war zwar durchwegs feststellbar, absolut betrachtet aber je nach individuellem kardiovaskulärem Risiko unterschiedlich stark ausgeprägt (so reduzierten sich z.B. bei 1000 Patienten, die über einen Zeitraum von fünf Jahren zusätzlich zu Statinen auch neue Medikamente, sogenannten PCSK9-Hemmer, erhielten, die Schlaganfälle um 2 bei der Niedrigstrisikogruppe, bis um 21 bei der Höchstrisikogruppe).
Auf der Grundlage dieser neuen Daten entwickelte ein internationales Gremium neue Empfehlungen, die in The BMJ veröffentlicht wurden. Diese internationale Gruppe unabhängiger Experten empfiehlt zusätzliche cholesterinsenkende Medikamente nur bei Erwachsenen mit einem hohen Risiko für Herzerkrankungen. Die Empfehlungen gelten für Erwachsene, bei denen die Statinbehandlung bereits bis zur Höchstdosis ausgereizt ist oder die Statine nicht vertragen. Der wissenschaftliche Artikel «PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events: a clinical practice guideline with risk-stratified recommendations» wurde nach einem Peer-Review-Verfahren in der medizinischen Fachzeitschrift The BMJ veröffentlicht. Die Empfehlungen sind Teil der BMJ-Initiative «Rapid Recommendations», deren Ziel es ist, basierend auf neuer Evidenz zeitnah zuverlässige Empfehlungen zu erarbeiten, um Ärztinnen und Ärzten bessere Behandlungsentscheidungen für ihre Patienten zu ermöglichen; dies gestützt auf ein unabhängiges internationales Gremium, das frei von Interessenkonflikten ist. Das Gremium stellte den Nutzen der Hinzunahme eines weiteren Medikaments den Belastungen und potenziellen Risiken gegenüber, und zwar in Abhängigkeit des individuellen Risikos der Patientinnen und Patienten und ihrer Werte und Präferenzen. Nennenswerte Nebenwirkungen wurden nicht festgestellt, wobei PCSK9-Inhibitoren als Injektion verabreicht werden müssen, und die bisweilen auftretenden Reaktionen an der Einstichstelle nach Ansicht der Experten für die Patienten eine durchaus relevante Belastung sein könnten. PCSK9-Inhibitoren sind ausserdem wesentlich teurer als Ezetimib und Statine. Aus diesem Grund zieht das Gremium Ezetimib den PCSK9-Inhibitoren vor, stellt jedoch klar, dass «beide bei erwachsenen Risiko- und Hochrisikopatienten deutliche Vorteile bieten würden, bei Erwachsenen in der Niedrigrisikogruppe jedoch nur einen geringen Nutzen brächten». Ihre Empfehlungen stellen eine Schwerpunktverlagerung von der bislang prioritär angestrebten Senkung des Cholesterinspiegels hin zur Reduktion des kardiovaskulären Gesamtrisikos einer Person dar. Das Gremium räumt einige Unwägbarkeiten im Zusammenhang mit der Evidenz ein, auf welche sich die Empfehlungen stützen, und weist darauf hin, dass Ärztinnen und Ärzte für die Anwendung dieser risikostratifizierten Empfehlungen zuerst das individuelle kardiovaskuläre Risiko ihrer Patientinnen und Patienten bestimmen müssen.
Durchgeführt wurde die neue Analyse vom Schweizer Cholesterin- und Lipidexperten Prof. Dr. med. Nicolas Rodondi, Chefarzt der Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Inselspital, Universitätsspital Bern und Direktor des Instituts für Hausarztmedizin (BIHAM) der Universität Bern, zusammen mit Experten anderer internationaler Universitäten.
Die Arbeits- und Forschungsgruppe um Nicolas Rodondi wird teilweise finanziert aus einem Grant des Schweizerischen Nationalfonds zur Beurteilung der Rolle von Statinen bei älteren Erwachsenen ohne kardiovaskuläre Erkrankungen, worüber derzeit eine grossangelegte Studie läuft (www.statin-stream.ch - STREAM-Studie).
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Links zu beiden Artikeln: