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Operative Behandlung
Microfracturierung
Die Technik der Microfrakturierung basiert auf der Eigenschaft des Knochenmarksblutes bzw. die in ihm enthaltenen Stammzellen, neues Gewebe, auch Knorpelgewebe, regenerieren zu können.
Den Zugang zum Knochenmarksraum verschafft man sich mittels spitzer Ahlen, mit welchen (siehe Abbildung) der knöcherne Grund des Knorpelschadens perforiert wird. Das ausströmende Blut verfestigt sich (gerinnt) und die im Blutpfropf enthaltenen Stammzellen wandeln sich innerhalb von Wochen und Monaten in das entsprechende Gewebe um (Differenzierung).
Diese Technik erbringt bis zu einer Defektgrösse von etwa 2cm2 meist zufriedenstellende Ergebnisse im Sinne einer Beschwerdelinderung und zumindest teilweiser Wiederherstellung der Sportfähigkeit.
Nachteil des Verfahrens ist eine etwas unvorhersagbare Gewebequalität und gelegentlich Verknöcherungen des Gewebes mit entsprechend schlechterer Funktion.
Technik der Microfrakturierung
AMIC (Autologe Matrixinduzierte Chondrogenese)
Die AMIC ist eine Modifikation der Microfracture Technik. Das Ziel dieser Technik ist, mittels einer Kollagenmembranabdeckung des microfrakturierten Knorpelschadens eine Optimierung der Entwicklungsbedingungen für den Knorpel zu erreichen.
Es handelt sich hierbei, im Gegensatz zur Microfracture, um ein offenes Verfahren, bei welchem die Gelenkkapsel eröffnet wird, um die Membran im Defekt mit feinen Fäden zu fixieren. Der Hautschnitt ist dementsprechend grösser.
Die Resultate entsprechen in etwa denjenigen der Microfrakturierung. Die Defektgrösse, welche mit dieser Technik behandelbar ist, liegt jedoch weit höher, zwischen 2 und 6cm2.
ACT (Autologe Chondrozyten Transplantation)
Die Autologe Chondrozytentransplantation ist eine Technik, welche sich von den beiden vorgenannten essentiell unterscheidet.
Bei diesem Verfahren nutzt man ncht die Knochenmarksstammzellen zur Gewebeneubildung sondern körpereigene Knorpelzellen, welche arthroskopisch entnommen werden, um sie im Labor zu züchten, also zu vermehren. Sobald eine ausreichende Anzahl Knorpelzellen vorhanden ist, werden diese in einem Trägermaterial in den Knorpelschaden, mittels einer offenen Operation wie bei der AMIC, implantiert.
Der grosse Vorteil dieses Verfahrens gegenüber den anderen ist die hohe Gewebequalität, welche dem natürlichen Gelenkknorpel sehr nahe kommt. Entsprechend gut sind demzufolge auch die Belastbarkeit des Gewebes in Beruf und Sport sowie die Langzeithaltbarkeit.
Nachteilig an diesem Therapieverfahren ist die Notwendigkeit von zwei operativen Eingriffen, einem ersten arthroskopischen zur Gewinnung der Zellen und einem zweiten offenen zur Implantation des gezüchteten Materials.
Ein weiterer Nachteil ist, dass Unfall- und Krankenversicherer dieses Verfahren nicht als Pflichtleistung in den Leistungskatalog aufgenommen haben. Grund hierfür dürften, trotz der unbestrittenen Vorzüge des Verfahrens, die hohen Kosten durch die Zellzüchtung und die notwendigen zwei Operationen sein.
Die meisten Unfallversicherer hingegen haben zwischenzeitlich eine Möglichkeit im Sinne eines Einzelfallentscheides eröffnet. So muss zwar jeder Fall individuell geprüft werden, was mit hohem administrativen und zeitlichen Aufwand verbunden ist. Bei positivem Entscheid von Seiten des Versicherungsträgers jedoch besteht die Option der optimalen Versorgung von Knorpelschäden zwischen 2 und 10cm2.
Spongiosaplastik
Die Spongiosaplastik kommt zur Anwendung, wenn eine osteochondrale Transplantation ausfgrund der Defektgrösse technisch nicht möglich ist. Die Spongiosaplastik ist eine Kombination aus der Transplantation von körpereigenem Knochengewebe und Regeneration eines tragfähigen Knorpelüberzuges mittels Kollagenmembranabdeckung (analog zur AMIC Technik).
Das benötigte Knochenmaterial kann über den gleichen Operationszugang vom Oberschenkelknochen entnommen werden. Der verbleibende Defekt im Entnahmeareal wird mit Spenderknochen aufgefüllt.
Dann wird das gewonnene, qualitativ hochwertige Knochenmaterial, schichtweise in den Knochendefekt eingestösselt und die ursprüngliche Knochenkontur wiederhergestellt.
Abschliessend erfolgt die Abdeckung des Defektes mit einer Kollagenmembran.
Osteochondrale Transplantation
Die osteochondrale Transplantation findet Anwendung, wenn nicht nur ein Knorpelschaden besteht, sondern auch der Knochen unterhalb des Knorpelschadens geschädigt ist.
In einem solchen Fall besteht die Möglichkeit, das Defektareal mit einer Hohlfräse auszubohren und mit gesundem Knorpel-Knochengewebe zu ersetzen.
Dieser Gewebezylinder wird aus einer Region des Kniegelenkes entnommen, in welchem die Belastung sehr gering ist, meist aus dem Gleitlager der Kniescheibe.
Der grosse Vorteil dieses Verfahrens sind die hohe Primärstabilität und rasche Belastbarkeit des transplantierten Gewebes sowie die gute Knorpelqualität, dies bei relativ geringem Risiko für Beschwerden im Entnahemareal.
Nachteilig ist die beschränkte Verfügbarkeit geeigneten Materials, so dass nur Defekte bis etwa 2cm2 sich für dieses Verfahren eignen. Grössere Schäden können nur im Ausnahmefall, bei Fehlen anderer Optionen, mit dieser Technik versorgt werden.
Schematische Darstellung der Durchführung der ACT:
1. Arthroskopische Entnahme einer Knorpelprobe
2. Zellzüchtung im Labor
3. Implantation der Zellkultur in einem zweiten operativen Schritt