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Arten zur Fusionierung von Wirbeln
Grundsätzlich kann eine Fusion zwischen 2 benachbarten Wirbeln auf 3 Arten geschehen:
- Fusion des Bandscheibenraums (interkorporelle Spondylodese)
- Fusion der hinteren und seitlichen Wirbelelemente (posterolaterale Spondylodese)
- Fusion des Bandscheibenraumes und der hinteren und seitlichen Wirbelelemente (360 Grad Spondylodese)
1. Fusion des Bandscheibenraums (interkorporelle Spondylodese)
Zu diesem Zweck muss die Bandscheibe vollständig aus dem Bandscheibenraum entfernt und durch einen Platzhalter ersetzt werden. Der Platzhalter kann aus Eigenknochen (aus dem Beckenkamm des Patienten gewonnen), aus Fremdknochen (aus einer Knochenbank), aus Kunststoff oder Titan bestehen. Platzhalter aus Kunststoff („Käfige“, „Cages“) sind heute die weitaus am häufigsten verwendeten Platzhalter.
Die Ausräumung des Bandscheibenraumes und der Bandscheibenersatz durch einen Cage kann auf 2 Wegen erfolgen:
a.) Operation von vorne:
Dabei muss ein Bauchschnitt ausgeführt werden. Der Patient liegt naturgemäß auf dem Rücken. Zwischen dem Bauchfell und der Bauchwand geht man auf die Wirbelsäule zu. Die Aorta und die große untere Hohlvene oder ihre Aufzweigungen müssen dabei von der Wirbelsäule abgeschoben werden. Auf diese Weise kann man sehr schön die Wirbelsäule und die Bandscheibe von vorne darstellen. Ist man erst einmal an der Wirbelsäule angelangt, kann der Bandscheibenraum leicht ausgeräumt werden. Anschließend wird der gewählte Platzhalter in den Bandscheibenraum eingesetzt. Anschließend wird die Bauchwunde geschlossen, der Patient wird auf den Bauch gedreht. In diesem Fall müssen nämlich die beiden über den Cage fusionierten Wirbel zusätzlich von hinten verschraubt werden, um dem Cage ein sicheres Einheilen („fusionieren“) zu ermöglichen. Der dafür benötigte Zeitraum beträgt 6 – 9 Monate. Um diese Zeit zu überbrücken ist die Ruhigstellung mittels Verschraubung erforderlich.
Es wird ein Hautschnitt über der Mitte der Wirbelsäule angelegt und die Muskulatur von der Wirbelsäule abgeschoben. Dann erfolgt die Verschraubung.
Vorteil der Methode: Übersichtliche Darstellung des Bandscheibenraumes. Die Gefahr einer Nervenschädigung ist sehr gering, da sich die Nerven hinten im Wirbelkanal befinden. Keine Vernarbung der Nerven.
Nachteil der Methode: Gefahr einer Verletzung grosser Blutgefässe und von Bauchorganen. Thrombosegefahr durch Manipulation an der großen Hohlvene. Ein weiterer Nachteil besteht darin, dass 2 Eingriffe erforderlich sind.
Der Eingriff von vorne ist dann in Betracht zu ziehen, wenn keine Einengung des Wirbelkanals besteht und daher kein medizinischer Grund besteht, den Wirbelkanal zu eröffnen.
b.) Operation von hinten:
Der Patient wird auf dem Bauch gelagert. Der Hautschnitt erfolgt in der Mitte über der Wirbelsäule. Die Muskulatur wird von der Wirbelsäule abgeschoben und durch einen Retraktor in Position gehalten. Dann wird auf der Seite mit den stärksten Beschwerden das Wirbelgelenk abgetragen. Dadurch wird der Bandscheibenraum seitlich übersichtlich dargestellt. Gleichzeitig wird der austretende Wirbelsäulennerv von jeglichem Druck befreit. Der Wirbelkanal wird in seinen seitlichen Anteilen eröffnet. Der Nervenschlauch wird hier vollständig dekomprimiert. Der Bandscheibenraum wird nun von der Seite her ausgeräumt und der Platzhalter eingesetzt. In seltenen Fällen muss dieser Vorgang auch auf der Gegenseite durchgeführt werden. Anschließend erfolgt vom selben Zugang aus die Verschraubung.
Vorteil der Methode: Nur eine Operation erforderlich. Eine gleichzeitige Dekompression der Wirbelsäulennerven ist möglich.
Nachteil der Methode: Die Gefahr einer Nervenverletzung ist etwas grösser als beim vorderen Zugang. Eine Vernarbung im Wirbelkanal ist möglich. Die Vernarbung ist allerdings in aller Regel sehr gering, da der Wirbelkanal nur seitlich eröffnet wird.
2. Fusion der seitlichen und hinteren Wirbelsäulenelemente (posterolaterale Spondylodese):
Der Hautschnitt erfolgt bei auf dem Bauch liegenden Patienten in der Mitte über der Wirbelsäule. Die Muskulatur wird abgeschoben und durch Retraktoren in Position gehalten. Sodann werden die hinteren und seitlichen Elemente, also die Wirbelbögen, die Wirbelgelenke und die Querfortsätze sorgfältig dargestellt. Die betreffenden Wirbel werden dann verschraubt. Weder der Bandscheibenraum noch der Wirbelkanal werden bei dieser Art der Wirbelsäulenbehandlung eröffnet, falls es sich nur um eine Instabilität handelt. Liegt eine Einengung des Wirbelkanals vor, muss zuerst der Wirbelkanal dekomprimiert werden. Abschließend werden Knochenstücke aus dem Beckenkamm entnommen und an die hinteren und seitlichen Wirbelsäulenabschnitte angelagert. Statt des Eigenknochens wird heute meist Kunstknochen verwendet.
3. Fusion des Bandscheibenraums und der hinteren und seitlichen Elemente (360 Grad Spondylodese):
Nach dem Ausräumen des Bandscheibenraums und nach dem Einsetzen des Platzhalters kann – unabhängig davon, ob der Bandscheibenraum von vorne oder von hinten ausgeräumt wurde – zusätzlich Knochen an die seitlichen Abschnitte der Wirbelsäule angelagert werden. Man erhält so nicht nur eine Fusion des Bandscheibenraumes, sondern auch eine Fusion an den hinteren und seitlichen Elementen der Wirbelsäule. Dies bedeutet die optimalste Voraussetzung für eine komplette Fusion der betroffenen Abschnitte.