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Pour discuter de la question de savoir ce qu'il faut entendre par une approche psychosomatique du médecin de premier recours (MPR), il me semble utile de partir de quelques notions sémiologiques de la clinique quotidienne.
En matière de consultation du médecin de premier recours (MPR), il est important de faire la différence entre motif de consultation et symptôme. Ainsi, un patient qui a un symptôme, par exemple une toux ou une douleur, mais qui ne s'en plaint et ne s'en inquiète pas, ne consulte pas un médecin. Le facteur déclenchant la consultation, le motif de consultation n'est donc pas le symptôme en tant que tel mais une inquiétude et/ou une sensation de déplaisir, évidemment en relation avec le symptôme. Il s'agit de manifestations à forte connotation psychique. Par conséquent, le premier «objet» que le patient somatique amène dans la consultation du MPR est d'ordre psychique.
En ce qui concerne le symptôme, il peut s'agir d'un signe objectif comme une toux, un ictère, une fièvre, un délire, etc., des manifestations que le médecin peut objectiver. Mais le symptôme peut également être une sensation subjective sous forme d'une douleur, de fourmillements, d'une oppression, d'une chaleur, etc., une symptomatologie par excellence psychosomatique dans le sens qu'elle est vécue dans le corps mais perçue au cerveau avec une participation non négligeable de l'appareil psychique.
La différence entre signe objectif, sensation subjective et motif de consultation s'insère dans la différence que nous faisons entre soma, corps et psyché. Le soma est la chair, un substrat biologique. Le corps est la chair vécue, le corps érotique, à savoir le soma investi psychiquement. La psyché, tout en étant une production biologique, se manifeste par des activités psychiques et mentales. En simplifiant un peu, on peut dire que le soma est le siège des signes objectifs, le corps le siège des manifestations subjectives et la psyché celui des motifs de consultation. Par conséquent, chaque consultation auprès d'un MPR contient toujours, à des degrés variables, une composante psychique.
Le symptôme aussi bien sous forme de signe objectivable par le médecin que de simple sensation subjective apparaît lorsque l'équilibration dialectique entre l'unité somatopsychique et l'environnement est perturbée. Dans certains cas, le facteur externe est primordial, dans d'autres situations comme lors d'affections essentiellement génétiques, par exemple en ce qui concerne certains cancers, la composante externe est négligeable. Les atteintes somatiques et psychiques sont donc tributaires, d'une part, de la solidité des mécanismes de défense psychiques et somatiques de la capacité de résilience du patient et, d'autre part, de la gravité des perturbations venant du monde extérieur. Face à un symptôme particulier, il est évidemment difficile de connaître la part exacte de l'importance des facteurs externes et celle de la fragilité de l'unité somatopsychique.
Les événements affectifs, mais aussi sociaux, économiques et culturels touchent dans un premier temps le fonctionnement psychique. Cependant, l'atteinte du fonctionnement psychique n'est pas toujours visible ; elle peut aussi se manifester par l'absence, voire une discrétion surprenante, de manifestations psychiques et signer sa présence uniquement par des troubles corporels tels que des douleurs sans substrat somatique significatif ou l'éclosion d'affections somatiques graves : maladies auto-immunes, cancer, infarctus, etc. Ce n'est donc ni l'événement objectif en tant que tel, ni même le vécu subjectif mais les répercussions sur le fonctionnement psychique des répercussions souvent d'ordre inconscient et qui ne se manifestent que sur le plan corporel qui signent le caractère traumatique de l'événement et l'importance de la perturbation.
Par conséquent, la problématique psychique fait partie non seulement du motif de consultation mais intervient, du moins dans certains cas, également dans l'étiologie du symptôme. Il est donc difficile de vouloir pratiquer la médecine de premier recours sans tenir compte du fonctionnement psychique du patient, sans faire appel à ce qu'on pourrait appeler une approche psychosomatique.
I L'approche psychosomatique du MPR constitue un cadre de compréhension basé sur des points de repères, des organisateurs de lecture pour penser le symptôme et l'affection dans une démarche globale en tenant compte du terrain génétique, de la dimension somatique, du fonctionnement psychique et de l'environnement.1 Une telle approche signifie que ces différents points de vue sont placés au même niveau, il n'y a entre eux ni chronologie, ni hiérarchie. De tels points de repère et organisateurs de lecture ne sont pas à confondre avec une grille composée de casiers à remplir. Ils offrent un cadre de pensée qui permet de saisir des éléments d'ordre psychique, contextuel et historique, des éléments qui, sans ces points de repères, ne seraient probablement pas retenus par le MPR. L'approche psychosomatique donne un poids certain au fonctionnement psychique et au récit du patient sans sous-estimer pour autant l'importance du fonctionnement somatique, du terrain génétique et de l'environnement physique et biologique.
I Elle est également un outil thérapeutique sous forme d'un espace d'écoute qui permet au patient de faire part de son vécu, à savoir de ses affects et de ses représentations. L'espace d'écoute comme espace thérapeutique pour le patient et comme démarche diagnostique pour le médecin ne constituent pas deux temps séparés chronologiquement mais deux démarches conceptuellement différentes qui se font généralement en même temps.
I Sur le plan thérapeutique, l'approche psychosomatique du MPR a pour but, lorsqu'on se trouve dans une problématique récente, de permettre au patient de retrouver son fonctionnement corporel antérieur, à savoir de guérir, où, en cas d'affection chronique, de vivre sa symptomatologie avec moins de souffrance. Une telle approche a aussi pour but d'éviter des investigations et des mesures thérapeutiques inutiles, coûteuses et parfois iatrogènes.
L'approche psychosomatique du MPR ne se réduit pas aux théories de la communication, aux démarches motivationnelles, aux mesures psycho-éducatives ou encore à l'attitude empathique, bien qu'elle fasse appel à ces méthodes. L'approche psychosomatique n'est pas non plus à confondre avec une discussion avec un ami. D'une part, l'échange avec un médecin a lieu dans un contexte professionnel ce qui implique une relation fondamentalement asymétrique. D'autre part, sous les apparences d'un échange sans but particulier, le médecin pratiquant une approche psychosomatique travaille avec des points de repère, des organisateurs de pensée. Ces derniers lui permettent de saisir des éléments d'ordre psychique et événementiel, de les insérer dans un projet thérapeutique en établissant des liens. Il s'agit d'arriver à intéresser le patient à une telle démarche, à faire circuler ses pensées un peu comme on peut «faire circuler un ballon» entre un événement de vie, généralement banalisé, et des vécus corporels. L'aspect spécifique de l'approche psychosomatique du MPR réside dans le fait qu'elle accorde une place centrale à la capacité d'écoute.
De l'autre côté, l'approche psychosomatique n'est pas à confondre avec une psychothérapie ; le terme de psychothérapie du généraliste me semble confusionnant, raison pour laquelle je l'évite et j'utilise le terme d'approche psychosomatique. Evidemment, l'approche psychosomatique, comme par ailleurs toute relation humaine état amoureux, discussion avec un ami, séance chez le coiffeur, etc. peut permettre une amélioration du bien-être psychique et avoir un effet «psychothérapeutique». Il ne s'agit cependant pas pour autant d'une psychothérapie. La différence entre l'approche psychosomatique et la psychothérapie découle du fait que l'approche psychosomatique du MPR est centrée sur le corps et a pour but de permettre au patient de retrouver le statu quo ante. En revanche, les psychothérapies ont pour but de changer le fonctionnement psychique. Ainsi, selon Kernberg,2 les psychothérapies de soutien tendent à renforcer les mécanismes de défense et, les psychothérapies analytiques de les assouplir afin de favoriser un mode de fonctionnement moins coûteux en déplaisir et de trouver une plus grande liberté de pensée. Enfin, et ce n'est pas la moindre différence, en s'adressant au MPR, le patient vient avec une plainte corporelle et non pas un symptôme psychique et il s'adresse délibérément à un médecin du corps et non pas à un médecin de l'âme.
Pour expliquer cette affirmation un peu péremptoire, il est utile de discuter quelques aspects épistémologiques de notre compréhension actuelle du fonctionnement humain.
Cette compréhension fait appel au dualisme fonctionnel.3 Ainsi, certains aspects du fonctionnement somatique, voire psychiatrique, peuvent être décrits et pensés avec la méthode des sciences expérimentales et statistiques basée sur l'analyse de paramètres clairement objectivables, définissables et quantifiables. Un tel objectif peut être atteint, soit dans une situation expérimentale en laboratoire par des méthodes de réduction permettant de supprimer les impuretés et autres facteurs perturbants, soit dans une situation clinique au moyen d'études épidémiologiques en ne retenant que les paramètres jugés pertinents et en faisant abstraction de la complexité. Ces méthodes ont permis à la médecine de faire des progrès importants. Cependant, ces méthodes ne permettent pas l'analyse de systèmes complexes qui caractérisent pourtant le fonctionnement biologique de l'organisme humain et des structures vivantes en général. Rappelons à ce sujet le théorème de Poincaré, un mathématicien français, selon lequel il est impossible de prédire la trajectoire de trois corps qui s'influencent réciproquement.4
Quand il s'agit d'analyser le fonctionnement psychique, nous devons tenir compte de l'inconscient, du contexte, de l'histoire du patient ou encore de l'intersubjectivité lors de l'observation, des facteurs de complexification irréductibles qui nécessitent une rupture radicale avec l'approche utilisée en médecine somatique. Dans de telles situations, les méthodes d'analyse scientifiques ressemblent davantage à celles utilisées en histoire, en politique ou encore en philosophie, des disciplines dans lesquelles il s'agit non seulement de décrire une situation mais aussi de donner des sens, des sens qui sont fondamentalement subjectifs et polysémiques et qui ne sont pas donnés une fois pour toute comme l'est une loi physique et qui évoluent et changent avec le temps.
En revanche, sur le plan structurel, ce dualisme fonctionnel s'insère dans un monisme structurel somatopsychique qui est d'ordre matériel et biologique. C'est par ailleurs cette insertion biologique aussi bien des manifestations psychiques que du fonctionnement somatique qui explique la forte interdépendance entre les fonctionnements psychique et somatique.
L'analyse au moyen des méthodes des sciences expérimentales permet de comprendre un certain nombre de manifestations et de fonctionnements somatiques. En revanche, ces méthodes sont infiniment trop réductionnistes pour comprendre la complexité et la subtilité du fonctionnement psychique et des liens somatopsychiques insérés dans ce monisme structurel. Le dualisme fonctionnel est donc le reflet non pas d'une réalité différente des fonctionnements psychique et somatique mais de notre compréhension scientifique encore très rudimentaire dans ce domaine.
En relation avec ce dualisme fonctionnel qui caractérise la clinique du MPR, l'approche psychosomatique du MPR peut être comparée à la marche d'un médecin avec son patient sur une arête glissante et peu sûre. Le médecin doit veiller à ce que le patient ne tombe pas mais aussi de ne pas tomber avec lui ni du côté des «roches somatiques», ni du côté des «sous-bois psychiques» difficilement pénétrables où l'on perd facilement l'orientation. Il s'agit de terrains peut-être plus difficiles à arpenter, mais moyennant quelques outils techniques et conceptuels bien plus confortables à parcourir que les arêtes glissantes et souvent en plein brouillard. Pour éviter des chutes, il s'agit d'être bien accordé, d'avancer lentement et il peut être utile de savoir se servir de deux sortes de carte, d'une part, d'un système de cartes géographiques avec des possibilités de faire appel à des cartes extrêmement détaillées et, d'autre part, d'une carte géologique permettant de tenir compte de ce qui s'est passé dans le temps et pour savoir comment les différents éléments de surface sont reliés entre eux.
Bien sûr, une marche avec deux cartes est fatigante et pénible et la tendance à ne garder qu'une seule carte est évidemment très forte comme par ailleurs aussi la tentation à descendre, soit du côté des «roches somatiques», soit dans les «sous-bois psychiques». Cependant, arriver à rester sur l'arête, avancer tranquillement moyennant les deux cartes peut finalement se solder par un très grand plaisir pour le médecin et par une grande satisfaction pour le patient quand il réalise ce dont il est encore capable de faire et de vivre malgré certaines limitations fonctionnelles.
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