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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2017.00035 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Fehr Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Kübler-Zillig Urteil vom 16. März 2018 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG Richtiplatz 1, 8304 Wallisellen Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG Postfach, 8010 Zürich Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1975, war vom 1. Au gust 2013 bis 31. Juli 2014 in einem befristeten Arbeitsverhältnis als Lehrer beim Kanton Y.___ angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Allianz) obligatorisch gegen Unfälle versichert (Urk. 7/1). Am 15. September 2013 geriet er gemäss Unfallmeldung durch einen ungeschickten Schritt aus dem Gleichgewicht, wobei er sich bei der anschliessenden reflexarti gen Reaktion den linken Fuss verdrehte und verknickte (Urk. 7/1). Der Unfall wurde am 3. März 2014 der Allianz gemeldet (Urk. 7/1). Nach erfolgten medizi nischen Abklärungen (Urk. 7/7-9, Urk. 7/23/ 1- 3, Urk. 7/ 25-26a ) stellte die Allianz mit Verfügung vom 15. Januar 2015 die Versicherungsleistungen per 10. November 2013 ein (Urk. 7/26). Nachdem der Versicherte am 9. Februar 2015 Einsprache erhoben hatte (Urk. 7/29), holte die Allianz ein orthopädisch-chirurgisches Gutachten ein, welches am 9. November 2016 erstattet wurde (Urk. 7/38). Dazu gewährte die Allianz dem Versicherten das rechtliche Gehör (Urk. 7/42) und bestätigte mit Einspracheentscheid vom 22. Dezember 2016 die Leistungseinstellung per 10. November 2013 (Urk. 7/43 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 22. Dezember 2016 (Urk. 2) erhob der Ver sichert e am 1. Februar 2017 (Datum des Poststempels) Beschwerde und bean trage die Aufhebung des angefochtenen Entscheides sowie die Rückwei sung der Sache zur neuen Abklärung, eventuell die Ausrichtung von Versiche rungsleistungen für das Ereignis vom 1 5. September 2013 (Urk. 1 S. 2 ). Mit Beschwerdeantwort vom 7. März 2017 schloss die Allianz auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), worauf mit Verfügung vom 7. April 2017 ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet wurde (Urk. 8). Am 1 2. Juni 2017 reichte der Beschwerdeführer die Replik ein (Urk. 12), woraufhin die Beschwerdegegnerin am 3. August 2017 die Duplik erstattete (Urk. 16). Diese wurde dem Beschwer deführer am 2 1. August 2017 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 18). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. In formeller Hinsicht rügt der Beschwerdeführer die Verletzung des rechtlichen Gehörs. Er macht geltend, die Beschwerdegegnerin sei im angefochtenen Ent scheid inhaltlich nicht auf seine Vorbringen in der Stellungnahme vom 17. De zember 2016 eingegangen (Urk. 1 S. 3). Nach der Rechtsprechung kann eine – nicht besonders schwerwiegende – Ver letzung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 127 V 431 E. 3d/ aa ). Von einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung ist selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs dann abzusehen, wenn und soweit die Rückweisung zu einem formalistischen Leer lauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer beförderli chen Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 132 V 387 E. 5.1 mit Hinweis). Die Beschwerdegegnerin nahm auf Seite 6 Randziffer 22 des angefochtenen Entscheides Stellung zur Eingabe des Beschwerdeführers vom 17. Dezember 2016 und machte auch in der Beschwerdeantwort vom 7. März 2017 Aus führungen zur vom Beschwerdeführer im Wesentlichen vorgebrachten Argu mentation, wonach er bis zum Unfall beschwerdefrei gewesen sei und er seither an Beschwerden leide (Urk. 6). Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs liegt damit nicht vor. Auch aus dem Umstand, dass der Einspracheentscheid wenige Tage nach Eingang der Stellungnahme des Beschwerdeführers erging, kann der Beschwerdeführer nichts zu seinen Gunsten ableiten (vgl. Urk. 1 S. 3 Ziff. 7). 2. 2.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall versicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu be urteilende Unfall hat sich am 1 5. September 2013 ereignet, wes halb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 2. 2 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts Anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt ( Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen ( Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden ( Abs. 3). 2. 3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 2. 4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die ent sprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Per son, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massge bend ( Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der S tatus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 2. 5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversiche rungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin führte in ihrem leistungsablehnenden Entscheid insbe sondere gestützt auf das G utachten von Dr. Z.___ aus, dass die Fussbeschwer den links nur möglicherweise auf das Ereignis vom 15. September 2013 zurück zuführen seien (Urk. 2 S. 6 Ziff. 20). Durch das Unfallereignis sei die vorbestehende Grosszehengrundgelenksarthrose mit ausgebildetem Osteo phyten kranz links vorübergehend aktiviert worden. Nach sechs bis acht Wochen, mithin spätestens per 10. November 2013, gelte diesbezüglich der Status quo sine als erreicht (S. 7 Ziff. 24). Mit Bezug auf den Abbruch eines Segments des Osteophytenkranzes im lateralen Intermetatarsalraumes sei ein natürlicher Kausalzusammenhang zum Stauchungstrauma vom 15. September 2013 nicht überwiegend wahrscheinlich ausgewiesen. Dieser hätte ebenso wahr scheinlich auch durch eine andere Ursache als den Unfall verursacht werden können und vermöge demzufolge keinen Anspruch auf Versicherungsleistungen zu begründen (S. 7 Ziff. 25). Im Rahmen der Duplik vom 3. August 2017 hielt die Beschwerdegegnerin ergänzend fest, das Grosszehengrundgelenk sei im Unfallzeitpunkt nachge wiesenermassen arthrotisch vorgeschädigt gewesen (Urk. 16 S. 3 ad. 2 4). Der Osteophytenabbruch hätte gemäss dem beweiskräftigen Konsiliargutachten von Dr. Z.___ nicht nur durch das Unfallereignis, sondern auch durch jede andere Gelegenheitsursache abbrechen können. Die Unfallkausalität sei demnach bestenfalls möglich, jedoch nicht überwiegend wahrscheinlich (S. 4 ad 8.-9.). Die Zweitmeinung von Prof. A.___ sei im Wesentlichen gleich ausgefallen wie die Stellungnahme von Dr. B.___. Die v ersicherungsmedizinische Frage der Unfallkausalität habe er indessen ohne Röntgenbilder nicht rechtsgenüglich beurteilen können. Demgegenüber habe Dr. B.___ die Röntgenbilder des Hausarztes zur Verfügung gehabt und habe aufgrund der Bildgebung beurteilen können, ob eine vorbestehende Arthrose vorgelegen habe (S. 5 f. ad 8). Weder Dr. B.___ noch Prof. A.___ hätten von einer Unfallka u salität der Grosszehengrundgelenksarthrose und des Osteophytenabbruchs gesprochen (S. 6 ad 9.-13.). 3.2 Demgegenüber machte der Beschwerdeführer im Wesentlichen geltend, a m 15. September 2013 habe er bei einem Sturz in seiner Wohnung das Grossze hengrundgelenk links mit grosser Wucht angeschlagen, massiv gestaucht und verletzt ( Urk. 1 S. 4 Ziff. 1). Seither habe er Beschwerden in diesem Gelenk. Vorher habe er nie Beschwerden in diesem Gelenk verspürt, genauso wie dies auch auf der anderen Seite noch immer der Fall sei. Damit sei es überwiegend wahrscheinlich, dass das Gelenk vorher genauso unversehrt gewesen sei, wie dasjenige auf der rechten Seite (S. 4 Ziff. 2). Die Behauptung von Dr. Z.___, dass der Unfall zu einer vorübergehenden Verschlimmerung geführt habe, sei unwahr, denn er sei vor dem Unfall beschwerdefrei gewesen und sei es seither nicht mehr. Auch den Unterlagen seines Hausarztes könne nirgends entnommen werden, dass er jemals Beschwerden im Bereich des linken Grosszehengrundge lenks gehabt habe (S. 4 Ziff. 5). Bereits im Jahre 2012 sei er in der C.___ und in der D.___ umfassend an den unteren Extremi täten abgeklärt worden. Eine Arthrose des Grosszehengrundgelenks wäre dort mit Sicherheit entdeckt worden (S. 5 Ziff. 6). Die auf dem ersten Röntgenbild aus dem Jahre 2014 sichtbaren Veränderungen würden sich nicht von denjeni gen auf dem Bild von November 2016 unterscheiden. Dies spreche gegen die Behauptung von Dr. Z.___, die Veränderungen seien auf eine krankheitsbe dingte Arthrose zurückzuführen. In diesem Fall hätten die Veränderungen zunehmen müssen, denn bei einer krankheitsbedingten Arthrose handle es sich um einen stetig fortschreitenden Krankheitsprozess (S. 5 Ziff. 7). Der abgebro chene Osteophyt führe zu Schmerzen. Es könne keine Rede davon sein, dass abgebrochene Osteophyten zu keinen Beschwerden führten (S. 5 Ziff. 8). Dr. Z.___ habe bereits in seinem Bericht vom 20. November 2014 das Vor liegen einer Listenverletzung anerkannt. Damit sei die Beschwerdegegnerin in jedem Fall verpflichtet, die Kosten für die vorgeschlagene Cheilektomie zu übernehmen (S. 6 Ziff. 2). In der Replik vom 12. Juni 2017 führte der Beschwerdeführer sodann ergänzend aus, dass ein Zustand, welcher unmittelbar nach einem bestimmten Ereignis am Ort des Ereignisses neu aufgetreten sei, überwiegend wahrscheinlich auf dieses Ereignis zurückzuführen sei (Urk. 12 S. 4 Ziff. 6). Medizinisch sei betreffend den Zustand des linken Grosszehengrundgelenks vor dem 15. September 2013 gar nichts dokumentiert. Es hätten keine Untersuchungen stattgefunden, weil es keine medizinischen Probleme mit diesem Gelenk gegeben habe (S. 4 Ziff. 7). Osteophyten könnten, wie normaler K n ochen, durch Gewalteinwirkung brechen. Vorliegend sei ein Unfallereignis mit Gewalteinwirkung auf das Grosszehen grundgelenk von der Beschwerdegegnerin anerkannt. Damit sei ein unfallbe dingter Abbruch sicher wahrscheinlicher als ein spontaner Abbruch des Osteo phyten (S. 5 Ziff. 12). Ein Parteigutachten alleine liefere keinen rechtsgenügli chen Beweis. Die Beschwerdegegnerin dürfe also nicht ohne Weiteres den natürlichen Kausalzusammenhang verneinen. Aus dem Fehlen von Vorauf nahmen könne sie nichts zu ihren Gunsten ableiten (S. 7 Ziff. 20). Prof. A.___ sehe einen Zusammenhang der Schäden am Grosszehen grund gelenk mit dem Unfallereignis und ziehe auch die Möglichkeit einer Fraktur in Betracht (S. 9 Ziff. 25). 3.3 Strittig und zu prüfen ist demnach, ob und für welche der Fussbeschwerden die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig ist, und ob die Leistungseinstellung per 1 0. November 2013 rechtens ist. 4. 4.1 Im April 2012 wurde der Beschwerdeführer aufgrund von Schmerzen in beiden Knien in der C.___ untersucht. In ihrem Bericht vom 30. April 2012 diagnostizierten die Ärzte eine beginnende Varusgonarthrose beidseits linksbe tont mit/bei Tibia vara sowie eine asymptomatische Offsetstörung der Hüften beidseits. Der Fersen-/ Zehenstand sei unauffällig (Urk. 7/23/3 S. 1). 4.2 Dr. med. B.___, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie, nannte in ihrem Bericht vom 9. April 2014 folgende Diagnosen (Urk. 7/7 S. 1): - posttraumatische Aktivierung Grosszehengrundgelenksarthrose Fuss links mit Abriss eines Osteophyten lateral Grundphalanx links bei axialem Stauchungstrauma Grosszehe links am 15. September 2013 Aktuell klage der Beschwerdeführer über Schmerzen bei jedem Schritt, am besten gehe es noch in Sportschuhen. Bezüglich der Behandlung wies Dr. B.___ darauf hin, dass konservativ lediglich ein Schuh mit guter Abroll rampe eine gewisse Besserung bringen könne. Längerfristig gebe es zwei Mög lichkeiten, nämlich eine Cheilektomie mit Entfernung der osteophytären Anbau ten oder eine MTP I Arthrodese, welche die nachhaltigere Variante sei (S. 1). 4.3 Der Hausarzt Dr. med. E.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, hielt am 4. Juni 2014 fest, er habe den Beschwerdeführer erstmals am 3. Februar 2014 behandelt (Urk. 7/8 Ziff. 1), und diagnostizierte einen Verdacht auf eine Fissur des Grundphalanx Dig. I am Fuss links (Ziff. 4-5). Eine Arbeits unfähigkeit bestehe nicht (Ziff. 8). 4.4 Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, hielt in einer ersten Stellungnahme am 10. Juli 2014 einen Kausalzusammenhang zwischen dem Misstritt mit Anschlagen der Grosszehe links am 15. September 2013 sowie einem Stauchungstrauma der linken Grosszehe für möglich. Der Unfall habe zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes geführt, wobei der Status quo sine/ante nach sechs bis acht Wochen wieder erreicht sei (Urk. 7/9). Am 20. November 2014 führte Dr. Z.___ ergänzend aus, mit dem Knochenab bruch ( Osteophyt ) liege eine Listenverletzung gemäss Art. 9 Abs. 2 lit. a der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) vor. Bei fehlenden Vorauf nahmen des Fusses könne nicht nachgewiesen werden, dass der Osteophyt durch das Ereignis abgerissen worden sei oder nicht. Im Falle einer Cheilekto mie würde grundsätzlich allein jener Teil der Operation zu Lasten der Beschwer degegnerin gehen, welcher der Entfernung des abgebrochenen Osteophyten diene (Urk. 7/28a = Urk. 7/33). 4.5 Prof. Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, diagnostizierte nach einer Untersuchung am 2. Juni 2014 in seinem Bericht vom 11. Februar 2015 (Urk. 13) einen Status nach schwerer Kontusion der linken Grosszehe vor einigen Monaten. Im letzten Jahr sei es zu einer Kontusion der linken Grosszehe gekommen, als der Beschwerdeführer den Fuss an einem Türpfosten oder Möbel angeschlagen habe. Wegen persistierender Schmerzen habe er den Hausarzt aufgesucht, wobei auch Röntgenbilder angefertigt worden seien. Diese würden ihm jedoch nicht vorliegen und könnten nicht beurteilt werden. Der Barfussgang sei einiger massen symmetrisch, der Zehengang beidseits ohne Absinken möglich. Es bestünden sichtbare Gelenkosteophyten am MP1-Gelenk. Im Stehen sei die Längswölbung abgeflacht, der Vorfuss mit beidseitigem leichten Adduktus. Im Sitzen bestehe eine symmetrisch freie Beweglichkeit der Sprunggelenke beid seits wie auch der Zehengelenke. Links bestehe eine stark schmerzhafte erhebli che Einschränkung im Grosszehengrundgelenk als eventuelle Folge des erlitte nen Unfalls, bei dem es möglicherweise zu einer Fraktur im Grosszehengrund gelenksbereich gekommen sei. Es gebe keine sensomotorischen Ausfälle, die Fusspulse seien kräftig palpabel (S. 1). Grundsätzlich lasse sich bereits aufgrund der klinischen Untersuchung sagen, dass vorliegend durch eine Grosszehen- Grundgelenksarthrodese wieder eine Schmerzfreiheit im linken Vorfuss geschaffen werden müsse (S. 2). 4.6 Am 9. November 2016 erstattete Dr. Z.___ nach einer Untersuchung des Beschwerdeführers sowie aufgrund der ihm zur Verfügung stehenden Akten sein orthopädisches Gutachten (Urk. 7/38). Dabei nannte Dr. Z.___ folgende unfallkausale Diagnosen (S. 5 Ziff. 5): - traumatisierte Grosszehengrundgelenks-Arthrose links mit/bei - vorbestehender Absprengung mindestens eines Segments des Osteo phytenkranzes im lateralen Intermetatarsalraum Als nicht unfallkausale Diagnosen nannte Dr. Z.___ sodann folgende (S. 5 Ziff. 5.1): - Grosszehengrundgelenks-Arthrose links mit Absprengung mindestens eines Segments des Osteophytenkranzes im lateralen Intermetatarsal raum links - Arthrose des medialen Sesamoidalgelenks links - vermehrte Femur-Antetorsion beidseits - vermehrte Tibia-Antetorsion beidseits - degenerative Veränderung im Bereich des distalen Patellapols rechts - asymptomatische Offset-Störung Hüften beidseits - Knick-Senkfüsse beidseits rechtsbetont Der Abbruch eines Osteophyten ohne erkennbare äussere Einwirkung sei eine häufige Beobachtung; es sei davon auszugehen, dass die grosse Mehrzahl der entsprechenden Diagnosen Zufallsbefunde ohne jeden Zusammenhang mit Unfallereignissen seien. Vorliegend sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Veränderung am Grosszehengrundgelenk bereits zum Zeitpunkt des gemel deten Ereignisses vorgelegen habe. Dies betreffe sowohl die erhebliche Osteo phytenbildung des gesamten Gelenks mit entsprechender Deformierung der Gelenkskontur wie auch die Separation des Osteophyten von der Basis der ersten Phalanx der Grosszehe lateral (S. 5 Ziff. 1). Die beklagten Fussschmerzen seien nicht ursächlich auf den abgebrochenen Osteophyten zurückzuführen. Die anlässlich der Begutachtung erhobenen Befunde würden klar aufzeigen, dass zwischen dem radiologischen Befund des abgebrochenen Osteophyten und den angegebenen Beschwerden kein Zusammenhang bestehe. Vielmehr sei es so, dass im genannten Bereich des Intermetatarsalraumes I gar keine Schmerzen angegeben oder wahrgenommen würden. Vielmehr würden Schmerzen aus schliesslich im Bereich des medialen und dorsalen Gelenksaspektes angegeben und zwar auch nur bei der passiven Mobilisation des arthrotisch veränderten Gelenkes. Damit könne als erwiesen gelten, dass die Ursache der Beschwerden ausschliesslich in der Arthrose des Grosszehengrundgelenkes selber beziehungs weise in den Sekundärfolgen dieser Veränderung liege (S. 6 Ziff. 3). Die vor liegende klinische Situation lasse erkennen, dass nicht der Bereich des inter metatarsalen Raumes, wo der angeblich abgebrochene Osteophyt lokalisiert sei, schmerzhaft sei, sondern vielmehr der Bereich des dorsalen und des medialen Gelenksaspektes. Hier würden sich in der Untersuchung erhebliche Deformitäten als Folge der Osteophytose feststellen lassen. Zusammen mit der einge schränkten Beweglichkeit würden diese Veränderungen zur vorliegenden, klinisch relevanten Symptomatik führen. Aufgrund des gesicherten medizini schen Wissens sei auszuschliessen, dass die am 3. Februar 2014 radiologisch abgebildeten Veränderungen des Grosszehengrundgelenks links innerhalb von fünf Monaten entstanden seien (S. 7 Ziff. 4). 4.7 Am 21. Juli 2017 führte Dr. Z.___ aus, die klinischen Beobachtungen wie auch die Beurteilung durch Prof. A.___ würden sich mit jenen der Voruntersucher decken. Prof. A.___ hätten indessen keine Röntgenbilder zur Verfügung gestanden, so dass er keine bildbasierten Aussagen habe machen können. Zusammengefasst handle es sich bei den Informationen um Bekanntes, das nicht zur Klärung der strittigen Frage nach der Entstehung der Veränderung beitrage (Urk. 17). 5. 5.1 Bei der Argumentation des Beschwerdeführers zeigt sich, dass diese insbesonde re auf de m Umstand beruht, dass er vor dem Unfall vom 15. September 2013 keinerlei Beschwe rden im linken Fuss verspürt habe und die seither bestehenden Schmerzen deshalb eindeutig auf den Unfall zurückzuführen seien (E. 3.2). Diesb ezüglich ist auf die Rechtsprechung des Bundesgerichts zu verweisen, wonach d ie Argumentation nach der Formel „ post hoc ergo propter hoc", nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, beweisrechtlich nicht zulässig ist und zum Beweis natürlicher Kausalzusammenhänge nic ht zu genügen vermag (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb Urteil des Bundesgerichts 8 C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). Nicht jede nach einem Unfall aufgetre tene gesundheitliche Störung muss zwingend in einem kausalen Zusammen hang mit diesem stehen ( Urteil des Bundesgerichts 8 C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). Vielmehr ist ein Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall und danach aufgetretenen gesundheitlichen Beschwerden mit dem im Sozialversi cherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen. 5.2 In seiner ersten Stellungnahme im Juli 2014 hielt D r. Z.___ aufgrund der bestehenden Akten einen Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 15. September 2013 und einem Stauchungstrauma der linken Grosszehe für möglich. Der Unfall habe zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vor zustandes geführt, wobei der Status quo sine/ante nach sechs bis acht Wochen wieder erreicht sei (E. 4.4). Nach einer Untersuchung des Beschwerdeführers führte Dr. Z.___ in seinem Gutachten vom November 2016 jedoch aus, es sei davon auszugehen, dass die Veränderung im Grosszehengrundgelenk links bereits im Unfallzeitpunkt vorgelegen habe. D ie aktuell beklagten Fuss schmer zen seien nicht ursächlich auf den abgebrochenen Osteophyten zurückzuführen und zwischen dem radiologischen Befund des abgebrochenen Osteophyten und den angegebenen Beschwerden bestehe klar kein Zusammenhang. Dies begrün dete Dr. Z.___ nachvollziehbar und plausibel anhand der Lokalisation der angegebenen Schmerzen. Die Ursache der Beschwerden liege ausschliesslich in der Arthrose des Grosszehengrundgelenks selber beziehungsweise in den Sekundärfolgen dieser Veränderung. Aufgrund des gesicherten medizinischen Wissens sei zudem ausgeschlossen, dass die am 3. Februar 2014 radiologisch abgebildeten Veränderungen des Grosszehengrundgelenks links innerhalb von fünf Monaten entstanden seien (E. 4.5). 5.3 Demgegenüber stützte sich der Beschwerdeführer auf die Ausführungen von Prof. A.___ und machte geltend, dieser sehe einen Zusammenhang der Schäden am Grosszehengrundgelenk mit dem Unfallereignis und ziehe auch d ie Möglichkeit einer Fraktur in Betracht (E. 3.2). Dabei verkennt der Beschwerde führer, dass Prof. A.___ in seinem Bericht vom 11. Februar 2015 von der beim linken Fuss bestehe nden, stark schmerzhafte n erhebliche n Einschränkung im Grosszehengrundgelenk als lediglich eventuelle Folge des erlittenen Unfalls sprach, bei welchem es möglicherweise zu einer Fraktur im Grosszehengrundge lenksbereich gekommen sei (E. 4.6). Entgegen der Ansicht des Beschwerde führers ist damit der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 15. September 2013 und den bestehenden Beschwerden nicht rechtsgenüg lich nachgewiesen. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhanges genügt nicht als Beweisgrad, rechtsprechungsgemäss wird der Nachweis einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit verlangt (vgl. vorstehend E. 2. 3 ). Auch aus dem Umstand, dass Dr. Z.___ einen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den zwischen sechs bis acht Wochen anhaltenden Beschwerden für möglich hielt (E. 4.4), kann der Beschwerdeführer sodann nichts zu seinen Gunsten ableiten, nachdem die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht erst per 10. November 2013 und damit acht Wochen nach dem Unfallereignis ver neinte (Urk. 2). 5.4 Insgesamt ist somit gestützt auf die vorliegenden medizinischen Berichte davon auszugehen, dass nach sechs bis acht Wochen, mithin spätestens per 10. November 2013, der Status quo sine hinsichtlich der vorübergehend akti vierten, vorbestehenden Grosszehen-Grundgelenksarthrose links erreicht war und die nach wie vor bestehenden Beschwerden und insbesondere die Abspren gung eines Segments des Osteophytenkranzes im linken Fuss nur möglicher weise, nicht aber mit dem im Sozialversicherungsrecht notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf den Vorfall vom 15. September 2013 zurückzuführen ist. 5.5 Bei dieser Sachlage hat die Allianz eine weitere Leistungspflicht nach UVG zu Recht verneint und der angefochtene Entscheid erweist sich als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannKübler-Zillig

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2017.00035 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Fehr Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Kübler-Zillig Urteil vom 16. März 2018 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG Richtiplatz 1, 8304 Wallisellen Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG Postfach, 8010 Zürich Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1975, war vom 1. Au gust 2013 bis 31. Juli 2014 in einem befristeten Arbeitsverhältnis als Lehrer beim Kanton Y.___ angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Allianz) obligatorisch gegen Unfälle versichert (Urk. 7/1). Am 15. September 2013 geriet er gemäss Unfallmeldung durch einen ungeschickten Schritt aus dem Gleichgewicht, wobei er sich bei der anschliessenden reflexarti gen Reaktion den linken Fuss verdrehte und verknickte (Urk. 7/1). Der Unfall wurde am 3. März 2014 der Allianz gemeldet (Urk. 7/1). Nach erfolgten medizi nischen Abklärungen (Urk. 7/7-9, Urk. 7/23/ 1- 3, Urk. 7/ 25-26a ) stellte die Allianz mit Verfügung vom 15. Januar 2015 die Versicherungsleistungen per 10. November 2013 ein (Urk. 7/26). Nachdem der Versicherte am 9. Februar 2015 Einsprache erhoben hatte (Urk. 7/29), holte die Allianz ein orthopädisch-chirurgisches Gutachten ein, welches am 9. November 2016 erstattet wurde (Urk. 7/38). Dazu gewährte die Allianz dem Versicherten das rechtliche Gehör (Urk. 7/42) und bestätigte mit Einspracheentscheid vom 22. Dezember 2016 die Leistungseinstellung per 10. November 2013 (Urk. 7/43 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 22. Dezember 2016 (Urk. 2) erhob der Ver sichert e am 1. Februar 2017 (Datum des Poststempels) Beschwerde und bean trage die Aufhebung des angefochtenen Entscheides sowie die Rückwei sung der Sache zur neuen Abklärung, eventuell die Ausrichtung von Versiche rungsleistungen für das Ereignis vom 1 5. September 2013 (Urk. 1 S. 2 ). Mit Beschwerdeantwort vom 7. März 2017 schloss die Allianz auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), worauf mit Verfügung vom 7. April 2017 ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet wurde (Urk. 8). Am 1 2. Juni 2017 reichte der Beschwerdeführer die Replik ein (Urk. 12), woraufhin die Beschwerdegegnerin am 3. August 2017 die Duplik erstattete (Urk. 16). Diese wurde dem Beschwer deführer am 2 1. August 2017 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 18). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. In formeller Hinsicht rügt der Beschwerdeführer die Verletzung des rechtlichen Gehörs. Er macht geltend, die Beschwerdegegnerin sei im angefochtenen Ent scheid inhaltlich nicht auf seine Vorbringen in der Stellungnahme vom 17. De zember 2016 eingegangen (Urk. 1 S. 3). Nach der Rechtsprechung kann eine – nicht besonders schwerwiegende – Ver letzung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 127 V 431 E. 3d/ aa ). Von einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung ist selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs dann abzusehen, wenn und soweit die Rückweisung zu einem formalistischen Leer lauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer beförderli chen Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 132 V 387 E. 5.1 mit Hinweis). Die Beschwerdegegnerin nahm auf Seite 6 Randziffer 22 des angefochtenen Entscheides Stellung zur Eingabe des Beschwerdeführers vom 17. Dezember 2016 und machte auch in der Beschwerdeantwort vom 7. März 2017 Aus führungen zur vom Beschwerdeführer im Wesentlichen vorgebrachten Argu mentation, wonach er bis zum Unfall beschwerdefrei gewesen sei und er seither an Beschwerden leide (Urk. 6). Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs liegt damit nicht vor. Auch aus dem Umstand, dass der Einspracheentscheid wenige Tage nach Eingang der Stellungnahme des Beschwerdeführers erging, kann der Beschwerdeführer nichts zu seinen Gunsten ableiten (vgl. Urk. 1 S. 3 Ziff. 7). 2. 2.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall versicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu be urteilende Unfall hat sich am 1 5. September 2013 ereignet, wes halb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 2. 2 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts Anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt ( Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen ( Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden ( Abs. 3). 2. 3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 2. 4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die ent sprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Per son, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massge bend ( Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der S tatus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 2. 5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversiche rungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin führte in ihrem leistungsablehnenden Entscheid insbe sondere gestützt auf das G utachten von Dr. Z.___ aus, dass die Fussbeschwer den links nur möglicherweise auf das Ereignis vom 15. September 2013 zurück zuführen seien (Urk. 2 S. 6 Ziff. 20). Durch das Unfallereignis sei die vorbestehende Grosszehengrundgelenksarthrose mit ausgebildetem Osteo phyten kranz links vorübergehend aktiviert worden. Nach sechs bis acht Wochen, mithin spätestens per 10. November 2013, gelte diesbezüglich der Status quo sine als erreicht (S. 7 Ziff. 24). Mit Bezug auf den Abbruch eines Segments des Osteophytenkranzes im lateralen Intermetatarsalraumes sei ein natürlicher Kausalzusammenhang zum Stauchungstrauma vom 15. September 2013 nicht überwiegend wahrscheinlich ausgewiesen. Dieser hätte ebenso wahr scheinlich auch durch eine andere Ursache als den Unfall verursacht werden können und vermöge demzufolge keinen Anspruch auf Versicherungsleistungen zu begründen (S. 7 Ziff. 25). Im Rahmen der Duplik vom 3. August 2017 hielt die Beschwerdegegnerin ergänzend fest, das Grosszehengrundgelenk sei im Unfallzeitpunkt nachge wiesenermassen arthrotisch vorgeschädigt gewesen (Urk. 16 S. 3 ad. 2 4). Der Osteophytenabbruch hätte gemäss dem beweiskräftigen Konsiliargutachten von Dr. Z.___ nicht nur durch das Unfallereignis, sondern auch durch jede andere Gelegenheitsursache abbrechen können. Die Unfallkausalität sei demnach bestenfalls möglich, jedoch nicht überwiegend wahrscheinlich (S. 4 ad 8.-9.). Die Zweitmeinung von Prof. A.___ sei im Wesentlichen gleich ausgefallen wie die Stellungnahme von Dr. B.___. Die v ersicherungsmedizinische Frage der Unfallkausalität habe er indessen ohne Röntgenbilder nicht rechtsgenüglich beurteilen können. Demgegenüber habe Dr. B.___ die Röntgenbilder des Hausarztes zur Verfügung gehabt und habe aufgrund der Bildgebung beurteilen können, ob eine vorbestehende Arthrose vorgelegen habe (S. 5 f. ad 8). Weder Dr. B.___ noch Prof. A.___ hätten von einer Unfallka u salität der Grosszehengrundgelenksarthrose und des Osteophytenabbruchs gesprochen (S. 6 ad 9.-13.). 3.2 Demgegenüber machte der Beschwerdeführer im Wesentlichen geltend, a m 15. September 2013 habe er bei einem Sturz in seiner Wohnung das Grossze hengrundgelenk links mit grosser Wucht angeschlagen, massiv gestaucht und verletzt ( Urk. 1 S. 4 Ziff. 1). Seither habe er Beschwerden in diesem Gelenk. Vorher habe er nie Beschwerden in diesem Gelenk verspürt, genauso wie dies auch auf der anderen Seite noch immer der Fall sei. Damit sei es überwiegend wahrscheinlich, dass das Gelenk vorher genauso unversehrt gewesen sei, wie dasjenige auf der rechten Seite (S. 4 Ziff. 2). Die Behauptung von Dr. Z.___, dass der Unfall zu einer vorübergehenden Verschlimmerung geführt habe, sei unwahr, denn er sei vor dem Unfall beschwerdefrei gewesen und sei es seither nicht mehr. Auch den Unterlagen seines Hausarztes könne nirgends entnommen werden, dass er jemals Beschwerden im Bereich des linken Grosszehengrundge lenks gehabt habe (S. 4 Ziff. 5). Bereits im Jahre 2012 sei er in der C.___ und in der D.___ umfassend an den unteren Extremi täten abgeklärt worden. Eine Arthrose des Grosszehengrundgelenks wäre dort mit Sicherheit entdeckt worden (S. 5 Ziff. 6). Die auf dem ersten Röntgenbild aus dem Jahre 2014 sichtbaren Veränderungen würden sich nicht von denjeni gen auf dem Bild von November 2016 unterscheiden. Dies spreche gegen die Behauptung von Dr. Z.___, die Veränderungen seien auf eine krankheitsbe dingte Arthrose zurückzuführen. In diesem Fall hätten die Veränderungen zunehmen müssen, denn bei einer krankheitsbedingten Arthrose handle es sich um einen stetig fortschreitenden Krankheitsprozess (S. 5 Ziff. 7). Der abgebro chene Osteophyt führe zu Schmerzen. Es könne keine Rede davon sein, dass abgebrochene Osteophyten zu keinen Beschwerden führten (S. 5 Ziff. 8). Dr. Z.___ habe bereits in seinem Bericht vom 20. November 2014 das Vor liegen einer Listenverletzung anerkannt. Damit sei die Beschwerdegegnerin in jedem Fall verpflichtet, die Kosten für die vorgeschlagene Cheilektomie zu übernehmen (S. 6 Ziff. 2). In der Replik vom 12. Juni 2017 führte der Beschwerdeführer sodann ergänzend aus, dass ein Zustand, welcher unmittelbar nach einem bestimmten Ereignis am Ort des Ereignisses neu aufgetreten sei, überwiegend wahrscheinlich auf dieses Ereignis zurückzuführen sei (Urk. 12 S. 4 Ziff. 6). Medizinisch sei betreffend den Zustand des linken Grosszehengrundgelenks vor dem 15. September 2013 gar nichts dokumentiert. Es hätten keine Untersuchungen stattgefunden, weil es keine medizinischen Probleme mit diesem Gelenk gegeben habe (S. 4 Ziff. 7). Osteophyten könnten, wie normaler K n ochen, durch Gewalteinwirkung brechen. Vorliegend sei ein Unfallereignis mit Gewalteinwirkung auf das Grosszehen grundgelenk von der Beschwerdegegnerin anerkannt. Damit sei ein unfallbe dingter Abbruch sicher wahrscheinlicher als ein spontaner Abbruch des Osteo phyten (S. 5 Ziff. 12). Ein Parteigutachten alleine liefere keinen rechtsgenügli chen Beweis. Die Beschwerdegegnerin dürfe also nicht ohne Weiteres den natürlichen Kausalzusammenhang verneinen. Aus dem Fehlen von Vorauf nahmen könne sie nichts zu ihren Gunsten ableiten (S. 7 Ziff. 20). Prof. A.___ sehe einen Zusammenhang der Schäden am Grosszehen grund gelenk mit dem Unfallereignis und ziehe auch die Möglichkeit einer Fraktur in Betracht (S. 9 Ziff. 25). 3.3 Strittig und zu prüfen ist demnach, ob und für welche der Fussbeschwerden die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig ist, und ob die Leistungseinstellung per 1 0. November 2013 rechtens ist. 4. 4.1 Im April 2012 wurde der Beschwerdeführer aufgrund von Schmerzen in beiden Knien in der C.___ untersucht. In ihrem Bericht vom 30. April 2012 diagnostizierten die Ärzte eine beginnende Varusgonarthrose beidseits linksbe tont mit/bei Tibia vara sowie eine asymptomatische Offsetstörung der Hüften beidseits. Der Fersen-/ Zehenstand sei unauffällig (Urk. 7/23/3 S. 1). 4.2 Dr. med. B.___, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie, nannte in ihrem Bericht vom 9. April 2014 folgende Diagnosen (Urk. 7/7 S. 1): - posttraumatische Aktivierung Grosszehengrundgelenksarthrose Fuss links mit Abriss eines Osteophyten lateral Grundphalanx links bei axialem Stauchungstrauma Grosszehe links am 15. September 2013 Aktuell klage der Beschwerdeführer über Schmerzen bei jedem Schritt, am besten gehe es noch in Sportschuhen. Bezüglich der Behandlung wies Dr. B.___ darauf hin, dass konservativ lediglich ein Schuh mit guter Abroll rampe eine gewisse Besserung bringen könne. Längerfristig gebe es zwei Mög lichkeiten, nämlich eine Cheilektomie mit Entfernung der osteophytären Anbau ten oder eine MTP I Arthrodese, welche die nachhaltigere Variante sei (S. 1). 4.3 Der Hausarzt Dr. med. E.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, hielt am 4. Juni 2014 fest, er habe den Beschwerdeführer erstmals am 3. Februar 2014 behandelt (Urk. 7/8 Ziff. 1), und diagnostizierte einen Verdacht auf eine Fissur des Grundphalanx Dig. I am Fuss links (Ziff. 4-5). Eine Arbeits unfähigkeit bestehe nicht (Ziff. 8). 4.4 Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, hielt in einer ersten Stellungnahme am 10. Juli 2014 einen Kausalzusammenhang zwischen dem Misstritt mit Anschlagen der Grosszehe links am 15. September 2013 sowie einem Stauchungstrauma der linken Grosszehe für möglich. Der Unfall habe zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes geführt, wobei der Status quo sine/ante nach sechs bis acht Wochen wieder erreicht sei (Urk. 7/9). Am 20. November 2014 führte Dr. Z.___ ergänzend aus, mit dem Knochenab bruch ( Osteophyt ) liege eine Listenverletzung gemäss Art. 9 Abs. 2 lit. a der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) vor. Bei fehlenden Vorauf nahmen des Fusses könne nicht nachgewiesen werden, dass der Osteophyt durch das Ereignis abgerissen worden sei oder nicht. Im Falle einer Cheilekto mie würde grundsätzlich allein jener Teil der Operation zu Lasten der Beschwer degegnerin gehen, welcher der Entfernung des abgebrochenen Osteophyten diene (Urk. 7/28a = Urk. 7/33). 4.5 Prof. Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, diagnostizierte nach einer Untersuchung am 2. Juni 2014 in seinem Bericht vom 11. Februar 2015 (Urk. 13) einen Status nach schwerer Kontusion der linken Grosszehe vor einigen Monaten. Im letzten Jahr sei es zu einer Kontusion der linken Grosszehe gekommen, als der Beschwerdeführer den Fuss an einem Türpfosten oder Möbel angeschlagen habe. Wegen persistierender Schmerzen habe er den Hausarzt aufgesucht, wobei auch Röntgenbilder angefertigt worden seien. Diese würden ihm jedoch nicht vorliegen und könnten nicht beurteilt werden. Der Barfussgang sei einiger massen symmetrisch, der Zehengang beidseits ohne Absinken möglich. Es bestünden sichtbare Gelenkosteophyten am MP1-Gelenk. Im Stehen sei die Längswölbung abgeflacht, der Vorfuss mit beidseitigem leichten Adduktus. Im Sitzen bestehe eine symmetrisch freie Beweglichkeit der Sprunggelenke beid seits wie auch der Zehengelenke. Links bestehe eine stark schmerzhafte erhebli che Einschränkung im Grosszehengrundgelenk als eventuelle Folge des erlitte nen Unfalls, bei dem es möglicherweise zu einer Fraktur im Grosszehengrund gelenksbereich gekommen sei. Es gebe keine sensomotorischen Ausfälle, die Fusspulse seien kräftig palpabel (S. 1). Grundsätzlich lasse sich bereits aufgrund der klinischen Untersuchung sagen, dass vorliegend durch eine Grosszehen- Grundgelenksarthrodese wieder eine Schmerzfreiheit im linken Vorfuss geschaffen werden müsse (S. 2). 4.6 Am 9. November 2016 erstattete Dr. Z.___ nach einer Untersuchung des Beschwerdeführers sowie aufgrund der ihm zur Verfügung stehenden Akten sein orthopädisches Gutachten (Urk. 7/38). Dabei nannte Dr. Z.___ folgende unfallkausale Diagnosen (S. 5 Ziff. 5): - traumatisierte Grosszehengrundgelenks-Arthrose links mit/bei - vorbestehender Absprengung mindestens eines Segments des Osteo phytenkranzes im lateralen Intermetatarsalraum Als nicht unfallkausale Diagnosen nannte Dr. Z.___ sodann folgende (S. 5 Ziff. 5.1): - Grosszehengrundgelenks-Arthrose links mit Absprengung mindestens eines Segments des Osteophytenkranzes im lateralen Intermetatarsal raum links - Arthrose des medialen Sesamoidalgelenks links - vermehrte Femur-Antetorsion beidseits - vermehrte Tibia-Antetorsion beidseits - degenerative Veränderung im Bereich des distalen Patellapols rechts - asymptomatische Offset-Störung Hüften beidseits - Knick-Senkfüsse beidseits rechtsbetont Der Abbruch eines Osteophyten ohne erkennbare äussere Einwirkung sei eine häufige Beobachtung; es sei davon auszugehen, dass die grosse Mehrzahl der entsprechenden Diagnosen Zufallsbefunde ohne jeden Zusammenhang mit Unfallereignissen seien. Vorliegend sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Veränderung am Grosszehengrundgelenk bereits zum Zeitpunkt des gemel deten Ereignisses vorgelegen habe. Dies betreffe sowohl die erhebliche Osteo phytenbildung des gesamten Gelenks mit entsprechender Deformierung der Gelenkskontur wie auch die Separation des Osteophyten von der Basis der ersten Phalanx der Grosszehe lateral (S. 5 Ziff. 1). Die beklagten Fussschmerzen seien nicht ursächlich auf den abgebrochenen Osteophyten zurückzuführen. Die anlässlich der Begutachtung erhobenen Befunde würden klar aufzeigen, dass zwischen dem radiologischen Befund des abgebrochenen Osteophyten und den angegebenen Beschwerden kein Zusammenhang bestehe. Vielmehr sei es so, dass im genannten Bereich des Intermetatarsalraumes I gar keine Schmerzen angegeben oder wahrgenommen würden. Vielmehr würden Schmerzen aus schliesslich im Bereich des medialen und dorsalen Gelenksaspektes angegeben und zwar auch nur bei der passiven Mobilisation des arthrotisch veränderten Gelenkes. Damit könne als erwiesen gelten, dass die Ursache der Beschwerden ausschliesslich in der Arthrose des Grosszehengrundgelenkes selber beziehungs weise in den Sekundärfolgen dieser Veränderung liege (S. 6 Ziff. 3). Die vor liegende klinische Situation lasse erkennen, dass nicht der Bereich des inter metatarsalen Raumes, wo der angeblich abgebrochene Osteophyt lokalisiert sei, schmerzhaft sei, sondern vielmehr der Bereich des dorsalen und des medialen Gelenksaspektes. Hier würden sich in der Untersuchung erhebliche Deformitäten als Folge der Osteophytose feststellen lassen. Zusammen mit der einge schränkten Beweglichkeit würden diese Veränderungen zur vorliegenden, klinisch relevanten Symptomatik führen. Aufgrund des gesicherten medizini schen Wissens sei auszuschliessen, dass die am 3. Februar 2014 radiologisch abgebildeten Veränderungen des Grosszehengrundgelenks links innerhalb von fünf Monaten entstanden seien (S. 7 Ziff. 4). 4.7 Am 21. Juli 2017 führte Dr. Z.___ aus, die klinischen Beobachtungen wie auch die Beurteilung durch Prof. A.___ würden sich mit jenen der Voruntersucher decken. Prof. A.___ hätten indessen keine Röntgenbilder zur Verfügung gestanden, so dass er keine bildbasierten Aussagen habe machen können. Zusammengefasst handle es sich bei den Informationen um Bekanntes, das nicht zur Klärung der strittigen Frage nach der Entstehung der Veränderung beitrage (Urk. 17). 5. 5.1 Bei der Argumentation des Beschwerdeführers zeigt sich, dass diese insbesonde re auf de m Umstand beruht, dass er vor dem Unfall vom 15. September 2013 keinerlei Beschwe rden im linken Fuss verspürt habe und die seither bestehenden Schmerzen deshalb eindeutig auf den Unfall zurückzuführen seien (E. 3.2). Diesb ezüglich ist auf die Rechtsprechung des Bundesgerichts zu verweisen, wonach d ie Argumentation nach der Formel „ post hoc ergo propter hoc", nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, beweisrechtlich nicht zulässig ist und zum Beweis natürlicher Kausalzusammenhänge nic ht zu genügen vermag (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb Urteil des Bundesgerichts 8 C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). Nicht jede nach einem Unfall aufgetre tene gesundheitliche Störung muss zwingend in einem kausalen Zusammen hang mit diesem stehen ( Urteil des Bundesgerichts 8 C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). Vielmehr ist ein Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall und danach aufgetretenen gesundheitlichen Beschwerden mit dem im Sozialversi cherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen. 5.2 In seiner ersten Stellungnahme im Juli 2014 hielt D r. Z.___ aufgrund der bestehenden Akten einen Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 15. September 2013 und einem Stauchungstrauma der linken Grosszehe für möglich. Der Unfall habe zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vor zustandes geführt, wobei der Status quo sine/ante nach sechs bis acht Wochen wieder erreicht sei (E. 4.4). Nach einer Untersuchung des Beschwerdeführers führte Dr. Z.___ in seinem Gutachten vom November 2016 jedoch aus, es sei davon auszugehen, dass die Veränderung im Grosszehengrundgelenk links bereits im Unfallzeitpunkt vorgelegen habe. D ie aktuell beklagten Fuss schmer zen seien nicht ursächlich auf den abgebrochenen Osteophyten zurückzuführen und zwischen dem radiologischen Befund des abgebrochenen Osteophyten und den angegebenen Beschwerden bestehe klar kein Zusammenhang. Dies begrün dete Dr. Z.___ nachvollziehbar und plausibel anhand der Lokalisation der angegebenen Schmerzen. Die Ursache der Beschwerden liege ausschliesslich in der Arthrose des Grosszehengrundgelenks selber beziehungsweise in den Sekundärfolgen dieser Veränderung. Aufgrund des gesicherten medizinischen Wissens sei zudem ausgeschlossen, dass die am 3. Februar 2014 radiologisch abgebildeten Veränderungen des Grosszehengrundgelenks links innerhalb von fünf Monaten entstanden seien (E. 4.5). 5.3 Demgegenüber stützte sich der Beschwerdeführer auf die Ausführungen von Prof. A.___ und machte geltend, dieser sehe einen Zusammenhang der Schäden am Grosszehengrundgelenk mit dem Unfallereignis und ziehe auch d ie Möglichkeit einer Fraktur in Betracht (E. 3.2). Dabei verkennt der Beschwerde führer, dass Prof. A.___ in seinem Bericht vom 11. Februar 2015 von der beim linken Fuss bestehe nden, stark schmerzhafte n erhebliche n Einschränkung im Grosszehengrundgelenk als lediglich eventuelle Folge des erlittenen Unfalls sprach, bei welchem es möglicherweise zu einer Fraktur im Grosszehengrundge lenksbereich gekommen sei (E. 4.6). Entgegen der Ansicht des Beschwerde führers ist damit der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 15. September 2013 und den bestehenden Beschwerden nicht rechtsgenüg lich nachgewiesen. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhanges genügt nicht als Beweisgrad, rechtsprechungsgemäss wird der Nachweis einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit verlangt (vgl. vorstehend E. 2. 3 ). Auch aus dem Umstand, dass Dr. Z.___ einen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den zwischen sechs bis acht Wochen anhaltenden Beschwerden für möglich hielt (E. 4.4), kann der Beschwerdeführer sodann nichts zu seinen Gunsten ableiten, nachdem die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht erst per 10. November 2013 und damit acht Wochen nach dem Unfallereignis ver neinte (Urk. 2). 5.4 Insgesamt ist somit gestützt auf die vorliegenden medizinischen Berichte davon auszugehen, dass nach sechs bis acht Wochen, mithin spätestens per 10. November 2013, der Status quo sine hinsichtlich der vorübergehend akti vierten, vorbestehenden Grosszehen-Grundgelenksarthrose links erreicht war und die nach wie vor bestehenden Beschwerden und insbesondere die Abspren gung eines Segments des Osteophytenkranzes im linken Fuss nur möglicher weise, nicht aber mit dem im Sozialversicherungsrecht notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf den Vorfall vom 15. September 2013 zurückzuführen ist. 5.5 Bei dieser Sachlage hat die Allianz eine weitere Leistungspflicht nach UVG zu Recht verneint und der angefochtene Entscheid erweist sich als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannKübler-Zillig

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2017.00035 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Fehr Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Kübler-Zillig Urteil vom 16. März 2018

UV.2017.00035

UV.2017.00035

UV.2017.00035 II. Kammer

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Fehr Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Kübler-Zillig

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Fehr Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Kübler-Zillig

Urteil vom 16. März 2018

Urteil vom 16. März 2018 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführer

Beschwerdeführer gegen

gegen Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG

Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG Richtiplatz 1, 8304 Wallisellen

Richtiplatz 1, 8304 Wallisellen Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG

Zustelladresse: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG Postfach, 8010 Zürich

Postfach, 8010 Zürich Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1975, war vom 1. Au gust 2013 bis 31. Juli 2014 in einem befristeten Arbeitsverhältnis als Lehrer beim Kanton Y.___ angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Allianz) obligatorisch gegen Unfälle versichert (Urk. 7/1). Am 15. September 2013 geriet er gemäss Unfallmeldung durch einen ungeschickten Schritt aus dem Gleichgewicht, wobei er sich bei der anschliessenden reflexarti gen Reaktion den linken Fuss verdrehte und verknickte (Urk. 7/1). Der Unfall wurde am 3. März 2014 der Allianz gemeldet (Urk. 7/1). Nach erfolgten medizi nischen Abklärungen (Urk. 7/7-9, Urk. 7/23/ 1- 3, Urk. 7/ 25-26a ) stellte die Allianz mit Verfügung vom 15. Januar 2015 die Versicherungsleistungen per 10. November 2013 ein (Urk. 7/26). Nachdem der Versicherte am 9. Februar 2015 Einsprache erhoben hatte (Urk. 7/29), holte die Allianz ein orthopädisch-chirurgisches Gutachten ein, welches am 9. November 2016 erstattet wurde (Urk. 7/38). Dazu gewährte die Allianz dem Versicherten das rechtliche Gehör (Urk. 7/42) und bestätigte mit Einspracheentscheid vom 22. Dezember 2016 die Leistungseinstellung per 10. November 2013 (Urk. 7/43 = Urk. 2).

1. X.___, geboren 1975, war vom 1. Au gust 2013 bis 31. Juli 2014 in einem befristeten Arbeitsverhältnis als Lehrer beim Kanton Y.___ angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Allianz) obligatorisch gegen Unfälle versichert (Urk. 7/1). Am 15. September 2013 geriet er gemäss Unfallmeldung durch einen ungeschickten Schritt aus dem Gleichgewicht, wobei er sich bei der anschliessenden reflexarti gen Reaktion den linken Fuss verdrehte und verknickte (Urk. 7/1). Der Unfall wurde am 3. März 2014 der Allianz gemeldet (Urk. 7/1). Nach erfolgten medizi nischen Abklärungen (Urk. 7/7-9, Urk. 7/23/ 1- 3, Urk. 7/ 25-26a ) stellte die Allianz mit Verfügung vom 15. Januar 2015 die Versicherungsleistungen per 10. November 2013 ein (Urk. 7/26). Nachdem der Versicherte am 9. Februar 2015 Einsprache erhoben hatte (Urk. 7/29), holte die Allianz ein orthopädisch-chirurgisches Gutachten ein, welches am 9. November 2016 erstattet wurde (Urk. 7/38). Dazu gewährte die Allianz dem Versicherten das rechtliche Gehör (Urk. 7/42) und bestätigte mit Einspracheentscheid vom 22. Dezember 2016 die Leistungseinstellung per 10. November 2013 (Urk. 7/43 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 22. Dezember 2016 (Urk. 2) erhob der Ver sichert e am 1. Februar 2017 (Datum des Poststempels) Beschwerde und bean trage die Aufhebung des angefochtenen Entscheides sowie die Rückwei sung der Sache zur neuen Abklärung, eventuell die Ausrichtung von Versiche rungsleistungen für das Ereignis vom 1 5. September 2013 (Urk. 1 S. 2 ). Mit Beschwerdeantwort vom 7. März 2017 schloss die Allianz auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), worauf mit Verfügung vom 7. April 2017 ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet wurde (Urk. 8). Am 1 2. Juni 2017 reichte der Beschwerdeführer die Replik ein (Urk. 12), woraufhin die Beschwerdegegnerin am 3. August 2017 die Duplik erstattete (Urk. 16). Diese wurde dem Beschwer deführer am 2 1. August 2017 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 18).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 22. Dezember 2016 (Urk. 2) erhob der Ver sichert e am 1. Februar 2017 (Datum des Poststempels) Beschwerde und bean trage die Aufhebung des angefochtenen Entscheides sowie die Rückwei sung der Sache zur neuen Abklärung, eventuell die Ausrichtung von Versiche rungsleistungen für das Ereignis vom 1 5. September 2013 (Urk. 1 S. 2 ). Mit Beschwerdeantwort vom 7. März 2017 schloss die Allianz auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), worauf mit Verfügung vom 7. April 2017 ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet wurde (Urk. 8). Am 1 2. Juni 2017 reichte der Beschwerdeführer die Replik ein (Urk. 12), woraufhin die Beschwerdegegnerin am 3. August 2017 die Duplik erstattete (Urk. 16). Diese wurde dem Beschwer deführer am 2 1. August 2017 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 18). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. In formeller Hinsicht rügt der Beschwerdeführer die Verletzung des rechtlichen Gehörs. Er macht geltend, die Beschwerdegegnerin sei im angefochtenen Ent scheid inhaltlich nicht auf seine Vorbringen in der Stellungnahme vom 17. De zember 2016 eingegangen (Urk. 1 S. 3).

1. In formeller Hinsicht rügt der Beschwerdeführer die Verletzung des rechtlichen Gehörs. Er macht geltend, die Beschwerdegegnerin sei im angefochtenen Ent scheid inhaltlich nicht auf seine Vorbringen in der Stellungnahme vom 17. De zember 2016 eingegangen (Urk. 1 S. 3). Nach der Rechtsprechung kann eine – nicht besonders schwerwiegende – Ver letzung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 127 V 431 E. 3d/ aa ). Von einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung ist selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs dann abzusehen, wenn und soweit die Rückweisung zu einem formalistischen Leer lauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer beförderli chen Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 132 V 387 E. 5.1 mit Hinweis).

Nach der Rechtsprechung kann eine – nicht besonders schwerwiegende – Ver letzung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 127 V 431 E. 3d/ aa ). Von einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung ist selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs dann abzusehen, wenn und soweit die Rückweisung zu einem formalistischen Leer lauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer beförderli chen Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 132 V 387 E. 5.1 mit Hinweis). Die Beschwerdegegnerin nahm auf Seite 6 Randziffer 22 des angefochtenen Entscheides Stellung zur Eingabe des Beschwerdeführers vom 17. Dezember 2016 und machte auch in der Beschwerdeantwort vom 7. März 2017 Aus führungen zur vom Beschwerdeführer im Wesentlichen vorgebrachten Argu mentation, wonach er bis zum Unfall beschwerdefrei gewesen sei und er seither an Beschwerden leide (Urk. 6). Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs liegt damit nicht vor. Auch aus dem Umstand, dass der Einspracheentscheid wenige Tage nach Eingang der Stellungnahme des Beschwerdeführers erging, kann der Beschwerdeführer nichts zu seinen Gunsten ableiten (vgl. Urk. 1 S. 3 Ziff. 7).

Die Beschwerdegegnerin nahm auf Seite 6 Randziffer 22 des angefochtenen Entscheides Stellung zur Eingabe des Beschwerdeführers vom 17. Dezember 2016 und machte auch in der Beschwerdeantwort vom 7. März 2017 Aus führungen zur vom Beschwerdeführer im Wesentlichen vorgebrachten Argu mentation, wonach er bis zum Unfall beschwerdefrei gewesen sei und er seither an Beschwerden leide (Urk. 6). Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs liegt damit nicht vor. Auch aus dem Umstand, dass der Einspracheentscheid wenige Tage nach Eingang der Stellungnahme des Beschwerdeführers erging, kann der Beschwerdeführer nichts zu seinen Gunsten ableiten (vgl. Urk. 1 S. 3 Ziff. 7). 2.

2. 2.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall versicherung (UVV) in Kraft getreten.

2.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall versicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu be urteilende Unfall hat sich am 1 5. September 2013 ereignet, wes halb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

Der hier zu be urteilende Unfall hat sich am 1 5. September 2013 ereignet, wes halb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 2. 2 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts Anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt ( Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen ( Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden ( Abs. 3).

2. 2 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts Anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt ( Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen ( Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden ( Abs. 3). 2. 3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

2. 3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 2. 4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die ent sprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Per son, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massge bend ( Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

2. 4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die ent sprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Per son, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massge bend ( Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der S tatus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

Mit dem Erreichen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der S tatus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 2. 5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

2. 5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversiche rungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).

Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversiche rungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 3.

3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin führte in ihrem leistungsablehnenden Entscheid insbe sondere gestützt auf das G utachten von Dr. Z.___ aus, dass die Fussbeschwer den links nur möglicherweise auf das Ereignis vom 15. September 2013 zurück zuführen seien (Urk. 2 S. 6 Ziff. 20). Durch das Unfallereignis sei die vorbestehende Grosszehengrundgelenksarthrose mit ausgebildetem Osteo phyten kranz links vorübergehend aktiviert worden. Nach sechs bis acht Wochen, mithin spätestens per 10. November 2013, gelte diesbezüglich der Status quo sine als erreicht (S. 7 Ziff. 24). Mit Bezug auf den Abbruch eines Segments des Osteophytenkranzes im lateralen Intermetatarsalraumes sei ein natürlicher Kausalzusammenhang zum Stauchungstrauma vom 15. September 2013 nicht überwiegend wahrscheinlich ausgewiesen. Dieser hätte ebenso wahr scheinlich auch durch eine andere Ursache als den Unfall verursacht werden können und vermöge demzufolge keinen Anspruch auf Versicherungsleistungen zu begründen (S. 7 Ziff. 25).

3.1 Die Beschwerdegegnerin führte in ihrem leistungsablehnenden Entscheid insbe sondere gestützt auf das G utachten von Dr. Z.___ aus, dass die Fussbeschwer den links nur möglicherweise auf das Ereignis vom 15. September 2013 zurück zuführen seien (Urk. 2 S. 6 Ziff. 20). Durch das Unfallereignis sei die vorbestehende Grosszehengrundgelenksarthrose mit ausgebildetem Osteo phyten kranz links vorübergehend aktiviert worden. Nach sechs bis acht Wochen, mithin spätestens per 10. November 2013, gelte diesbezüglich der Status quo sine als erreicht (S. 7 Ziff. 24). Mit Bezug auf den Abbruch eines Segments des Osteophytenkranzes im lateralen Intermetatarsalraumes sei ein natürlicher Kausalzusammenhang zum Stauchungstrauma vom 15. September 2013 nicht überwiegend wahrscheinlich ausgewiesen. Dieser hätte ebenso wahr scheinlich auch durch eine andere Ursache als den Unfall verursacht werden können und vermöge demzufolge keinen Anspruch auf Versicherungsleistungen zu begründen (S. 7 Ziff. 25). Im Rahmen der Duplik vom 3. August 2017 hielt die Beschwerdegegnerin ergänzend fest, das Grosszehengrundgelenk sei im Unfallzeitpunkt nachge wiesenermassen arthrotisch vorgeschädigt gewesen (Urk. 16 S. 3 ad. 2 4). Der Osteophytenabbruch hätte gemäss dem beweiskräftigen Konsiliargutachten von Dr. Z.___ nicht nur durch das Unfallereignis, sondern auch durch jede andere Gelegenheitsursache abbrechen können. Die Unfallkausalität sei demnach bestenfalls möglich, jedoch nicht überwiegend wahrscheinlich (S. 4 ad 8.-9.). Die Zweitmeinung von Prof. A.___ sei im Wesentlichen gleich ausgefallen wie die Stellungnahme von Dr. B.___. Die v ersicherungsmedizinische Frage der Unfallkausalität habe er indessen ohne Röntgenbilder nicht rechtsgenüglich beurteilen können. Demgegenüber habe Dr. B.___ die Röntgenbilder des Hausarztes zur Verfügung gehabt und habe aufgrund der Bildgebung beurteilen können, ob eine vorbestehende Arthrose vorgelegen habe (S. 5 f. ad 8). Weder Dr. B.___ noch Prof. A.___ hätten von einer Unfallka u salität der Grosszehengrundgelenksarthrose und des Osteophytenabbruchs gesprochen (S. 6 ad 9.-13.).

Im Rahmen der Duplik vom 3. August 2017 hielt die Beschwerdegegnerin ergänzend fest, das Grosszehengrundgelenk sei im Unfallzeitpunkt nachge wiesenermassen arthrotisch vorgeschädigt gewesen (Urk. 16 S. 3 ad. 2 4). Der Osteophytenabbruch hätte gemäss dem beweiskräftigen Konsiliargutachten von Dr. Z.___ nicht nur durch das Unfallereignis, sondern auch durch jede andere Gelegenheitsursache abbrechen können. Die Unfallkausalität sei demnach bestenfalls möglich, jedoch nicht überwiegend wahrscheinlich (S. 4 ad 8.-9.). Die Zweitmeinung von Prof. A.___ sei im Wesentlichen gleich ausgefallen wie die Stellungnahme von Dr. B.___. Die v ersicherungsmedizinische Frage der Unfallkausalität habe er indessen ohne Röntgenbilder nicht rechtsgenüglich beurteilen können. Demgegenüber habe Dr. B.___ die Röntgenbilder des Hausarztes zur Verfügung gehabt und habe aufgrund der Bildgebung beurteilen können, ob eine vorbestehende Arthrose vorgelegen habe (S. 5 f. ad 8). Weder Dr. B.___ noch Prof. A.___ hätten von einer Unfallka u salität der Grosszehengrundgelenksarthrose und des Osteophytenabbruchs gesprochen (S. 6 ad 9.-13.). 3.2 Demgegenüber machte der Beschwerdeführer im Wesentlichen geltend, a m 15. September 2013 habe er bei einem Sturz in seiner Wohnung das Grossze hengrundgelenk links mit grosser Wucht angeschlagen, massiv gestaucht und verletzt ( Urk. 1 S. 4 Ziff. 1). Seither habe er Beschwerden in diesem Gelenk. Vorher habe er nie Beschwerden in diesem Gelenk verspürt, genauso wie dies auch auf der anderen Seite noch immer der Fall sei. Damit sei es überwiegend wahrscheinlich, dass das Gelenk vorher genauso unversehrt gewesen sei, wie dasjenige auf der rechten Seite (S. 4 Ziff. 2). Die Behauptung von Dr. Z.___, dass der Unfall zu einer vorübergehenden Verschlimmerung geführt habe, sei unwahr, denn er sei vor dem Unfall beschwerdefrei gewesen und sei es seither nicht mehr. Auch den Unterlagen seines Hausarztes könne nirgends entnommen werden, dass er jemals Beschwerden im Bereich des linken Grosszehengrundge lenks gehabt habe (S. 4 Ziff. 5). Bereits im Jahre 2012 sei er in der C.___ und in der D.___ umfassend an den unteren Extremi täten abgeklärt worden. Eine Arthrose des Grosszehengrundgelenks wäre dort mit Sicherheit entdeckt worden (S. 5 Ziff. 6). Die auf dem ersten Röntgenbild aus dem Jahre 2014 sichtbaren Veränderungen würden sich nicht von denjeni gen auf dem Bild von November 2016 unterscheiden. Dies spreche gegen die Behauptung von Dr. Z.___, die Veränderungen seien auf eine krankheitsbe dingte Arthrose zurückzuführen. In diesem Fall hätten die Veränderungen zunehmen müssen, denn bei einer krankheitsbedingten Arthrose handle es sich um einen stetig fortschreitenden Krankheitsprozess (S. 5 Ziff. 7). Der abgebro chene Osteophyt führe zu Schmerzen. Es könne keine Rede davon sein, dass abgebrochene Osteophyten zu keinen Beschwerden führten (S. 5 Ziff. 8). Dr. Z.___ habe bereits in seinem Bericht vom 20. November 2014 das Vor liegen einer Listenverletzung anerkannt. Damit sei die Beschwerdegegnerin in jedem Fall verpflichtet, die Kosten für die vorgeschlagene Cheilektomie zu übernehmen (S. 6 Ziff. 2).

3.2 Demgegenüber machte der Beschwerdeführer im Wesentlichen geltend, a m 15. September 2013 habe er bei einem Sturz in seiner Wohnung das Grossze hengrundgelenk links mit grosser Wucht angeschlagen, massiv gestaucht und verletzt ( Urk. 1 S. 4 Ziff. 1). Seither habe er Beschwerden in diesem Gelenk. Vorher habe er nie Beschwerden in diesem Gelenk verspürt, genauso wie dies auch auf der anderen Seite noch immer der Fall sei. Damit sei es überwiegend wahrscheinlich, dass das Gelenk vorher genauso unversehrt gewesen sei, wie dasjenige auf der rechten Seite (S. 4 Ziff. 2). Die Behauptung von Dr. Z.___, dass der Unfall zu einer vorübergehenden Verschlimmerung geführt habe, sei unwahr, denn er sei vor dem Unfall beschwerdefrei gewesen und sei es seither nicht mehr. Auch den Unterlagen seines Hausarztes könne nirgends entnommen werden, dass er jemals Beschwerden im Bereich des linken Grosszehengrundge lenks gehabt habe (S. 4 Ziff. 5). Bereits im Jahre 2012 sei er in der C.___ und in der D.___ umfassend an den unteren Extremi täten abgeklärt worden. Eine Arthrose des Grosszehengrundgelenks wäre dort mit Sicherheit entdeckt worden (S. 5 Ziff. 6). Die auf dem ersten Röntgenbild aus dem Jahre 2014 sichtbaren Veränderungen würden sich nicht von denjeni gen auf dem Bild von November 2016 unterscheiden. Dies spreche gegen die Behauptung von Dr. Z.___, die Veränderungen seien auf eine krankheitsbe dingte Arthrose zurückzuführen. In diesem Fall hätten die Veränderungen zunehmen müssen, denn bei einer krankheitsbedingten Arthrose handle es sich um einen stetig fortschreitenden Krankheitsprozess (S. 5 Ziff. 7). Der abgebro chene Osteophyt führe zu Schmerzen. Es könne keine Rede davon sein, dass abgebrochene Osteophyten zu keinen Beschwerden führten (S. 5 Ziff. 8). Dr. Z.___ habe bereits in seinem Bericht vom 20. November 2014 das Vor liegen einer Listenverletzung anerkannt. Damit sei die Beschwerdegegnerin in jedem Fall verpflichtet, die Kosten für die vorgeschlagene Cheilektomie zu übernehmen (S. 6 Ziff. 2). In der Replik vom 12. Juni 2017 führte der Beschwerdeführer sodann ergänzend aus, dass ein Zustand, welcher unmittelbar nach einem bestimmten Ereignis am Ort des Ereignisses neu aufgetreten sei, überwiegend wahrscheinlich auf dieses Ereignis zurückzuführen sei (Urk. 12 S. 4 Ziff. 6). Medizinisch sei betreffend den Zustand des linken Grosszehengrundgelenks vor dem 15. September 2013 gar nichts dokumentiert. Es hätten keine Untersuchungen stattgefunden, weil es keine medizinischen Probleme mit diesem Gelenk gegeben habe (S. 4 Ziff. 7). Osteophyten könnten, wie normaler K n ochen, durch Gewalteinwirkung brechen. Vorliegend sei ein Unfallereignis mit Gewalteinwirkung auf das Grosszehen grundgelenk von der Beschwerdegegnerin anerkannt. Damit sei ein unfallbe dingter Abbruch sicher wahrscheinlicher als ein spontaner Abbruch des Osteo phyten (S. 5 Ziff. 12). Ein Parteigutachten alleine liefere keinen rechtsgenügli chen Beweis. Die Beschwerdegegnerin dürfe also nicht ohne Weiteres den natürlichen Kausalzusammenhang verneinen. Aus dem Fehlen von Vorauf nahmen könne sie nichts zu ihren Gunsten ableiten (S. 7 Ziff. 20). Prof. A.___ sehe einen Zusammenhang der Schäden am Grosszehen grund gelenk mit dem Unfallereignis und ziehe auch die Möglichkeit einer Fraktur in Betracht (S. 9 Ziff. 25).

In der Replik vom 12. Juni 2017 führte der Beschwerdeführer sodann ergänzend aus, dass ein Zustand, welcher unmittelbar nach einem bestimmten Ereignis am Ort des Ereignisses neu aufgetreten sei, überwiegend wahrscheinlich auf dieses Ereignis zurückzuführen sei (Urk. 12 S. 4 Ziff. 6). Medizinisch sei betreffend den Zustand des linken Grosszehengrundgelenks vor dem 15. September 2013 gar nichts dokumentiert. Es hätten keine Untersuchungen stattgefunden, weil es keine medizinischen Probleme mit diesem Gelenk gegeben habe (S. 4 Ziff. 7). Osteophyten könnten, wie normaler K n ochen, durch Gewalteinwirkung brechen. Vorliegend sei ein Unfallereignis mit Gewalteinwirkung auf das Grosszehen grundgelenk von der Beschwerdegegnerin anerkannt. Damit sei ein unfallbe dingter Abbruch sicher wahrscheinlicher als ein spontaner Abbruch des Osteo phyten (S. 5 Ziff. 12). Ein Parteigutachten alleine liefere keinen rechtsgenügli chen Beweis. Die Beschwerdegegnerin dürfe also nicht ohne Weiteres den natürlichen Kausalzusammenhang verneinen. Aus dem Fehlen von Vorauf nahmen könne sie nichts zu ihren Gunsten ableiten (S. 7 Ziff. 20). Prof. A.___ sehe einen Zusammenhang der Schäden am Grosszehen grund gelenk mit dem Unfallereignis und ziehe auch die Möglichkeit einer Fraktur in Betracht (S. 9 Ziff. 25). 3.3 Strittig und zu prüfen ist demnach, ob und für welche der Fussbeschwerden die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig ist, und ob die Leistungseinstellung per 1 0. November 2013 rechtens ist.

3.3 Strittig und zu prüfen ist demnach, ob und für welche der Fussbeschwerden die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig ist, und ob die Leistungseinstellung per 1 0. November 2013 rechtens ist. 4.

4. 4.1 Im April 2012 wurde der Beschwerdeführer aufgrund von Schmerzen in beiden Knien in der C.___ untersucht. In ihrem Bericht vom 30. April 2012 diagnostizierten die Ärzte eine beginnende Varusgonarthrose beidseits linksbe tont mit/bei Tibia vara sowie eine asymptomatische Offsetstörung der Hüften beidseits. Der Fersen-/ Zehenstand sei unauffällig (Urk. 7/23/3 S. 1).

4.1 Im April 2012 wurde der Beschwerdeführer aufgrund von Schmerzen in beiden Knien in der C.___ untersucht. In ihrem Bericht vom 30. April 2012 diagnostizierten die Ärzte eine beginnende Varusgonarthrose beidseits linksbe tont mit/bei Tibia vara sowie eine asymptomatische Offsetstörung der Hüften beidseits. Der Fersen-/ Zehenstand sei unauffällig (Urk. 7/23/3 S. 1). 4.2 Dr. med. B.___, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie, nannte in ihrem Bericht vom 9. April 2014 folgende Diagnosen (Urk. 7/7 S. 1):

4.2 Dr. med. B.___, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie, nannte in ihrem Bericht vom 9. April 2014 folgende Diagnosen (Urk. 7/7 S. 1): - posttraumatische Aktivierung Grosszehengrundgelenksarthrose Fuss links mit Abriss eines Osteophyten lateral Grundphalanx links bei axialem Stauchungstrauma Grosszehe links am 15. September 2013

posttraumatische Aktivierung Grosszehengrundgelenksarthrose Fuss links mit Abriss eines Osteophyten lateral Grundphalanx links bei axialem Stauchungstrauma Grosszehe links am 15. September 2013 Aktuell klage der Beschwerdeführer über Schmerzen bei jedem Schritt, am besten gehe es noch in Sportschuhen. Bezüglich der Behandlung wies Dr. B.___ darauf hin, dass konservativ lediglich ein Schuh mit guter Abroll rampe eine gewisse Besserung bringen könne. Längerfristig gebe es zwei Mög lichkeiten, nämlich eine Cheilektomie mit Entfernung der osteophytären Anbau ten oder eine MTP I Arthrodese, welche die nachhaltigere Variante sei (S. 1).

Aktuell klage der Beschwerdeführer über Schmerzen bei jedem Schritt, am besten gehe es noch in Sportschuhen. Bezüglich der Behandlung wies Dr. B.___ darauf hin, dass konservativ lediglich ein Schuh mit guter Abroll rampe eine gewisse Besserung bringen könne. Längerfristig gebe es zwei Mög lichkeiten, nämlich eine Cheilektomie mit Entfernung der osteophytären Anbau ten oder eine MTP I Arthrodese, welche die nachhaltigere Variante sei (S. 1). 4.3 Der Hausarzt Dr. med. E.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, hielt am 4. Juni 2014 fest, er habe den Beschwerdeführer erstmals am 3. Februar 2014 behandelt (Urk. 7/8 Ziff. 1), und diagnostizierte einen Verdacht auf eine Fissur des Grundphalanx Dig. I am Fuss links (Ziff. 4-5). Eine Arbeits unfähigkeit bestehe nicht (Ziff. 8).

4.3 Der Hausarzt Dr. med. E.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, hielt am 4. Juni 2014 fest, er habe den Beschwerdeführer erstmals am 3. Februar 2014 behandelt (Urk. 7/8 Ziff. 1), und diagnostizierte einen Verdacht auf eine Fissur des Grundphalanx Dig. I am Fuss links (Ziff. 4-5). Eine Arbeits unfähigkeit bestehe nicht (Ziff. 8). 4.4 Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, hielt in einer ersten Stellungnahme am 10. Juli 2014 einen Kausalzusammenhang zwischen dem Misstritt mit Anschlagen der Grosszehe links am 15. September 2013 sowie einem Stauchungstrauma der linken Grosszehe für möglich. Der Unfall habe zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes geführt, wobei der Status quo sine/ante nach sechs bis acht Wochen wieder erreicht sei (Urk. 7/9).

4.4 Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, hielt in einer ersten Stellungnahme am 10. Juli 2014 einen Kausalzusammenhang zwischen dem Misstritt mit Anschlagen der Grosszehe links am 15. September 2013 sowie einem Stauchungstrauma der linken Grosszehe für möglich. Der Unfall habe zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes geführt, wobei der Status quo sine/ante nach sechs bis acht Wochen wieder erreicht sei (Urk. 7/9). Am 20. November 2014 führte Dr. Z.___ ergänzend aus, mit dem Knochenab bruch ( Osteophyt ) liege eine Listenverletzung gemäss Art. 9 Abs. 2 lit. a der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) vor. Bei fehlenden Vorauf nahmen des Fusses könne nicht nachgewiesen werden, dass der Osteophyt durch das Ereignis abgerissen worden sei oder nicht. Im Falle einer Cheilekto mie würde grundsätzlich allein jener Teil der Operation zu Lasten der Beschwer degegnerin gehen, welcher der Entfernung des abgebrochenen Osteophyten diene (Urk. 7/28a = Urk. 7/33).

Am 20. November 2014 führte Dr. Z.___ ergänzend aus, mit dem Knochenab bruch ( Osteophyt ) liege eine Listenverletzung gemäss Art. 9 Abs. 2 lit. a der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) vor. Bei fehlenden Vorauf nahmen des Fusses könne nicht nachgewiesen werden, dass der Osteophyt durch das Ereignis abgerissen worden sei oder nicht. Im Falle einer Cheilekto mie würde grundsätzlich allein jener Teil der Operation zu Lasten der Beschwer degegnerin gehen, welcher der Entfernung des abgebrochenen Osteophyten diene (Urk. 7/28a = Urk. 7/33). 4.5 Prof. Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, diagnostizierte nach einer Untersuchung am 2. Juni 2014 in seinem Bericht vom 11. Februar 2015 (Urk. 13) einen Status nach schwerer Kontusion der linken Grosszehe vor einigen Monaten. Im letzten Jahr sei es zu einer Kontusion der linken Grosszehe gekommen, als der Beschwerdeführer den Fuss an einem Türpfosten oder Möbel angeschlagen habe. Wegen persistierender Schmerzen habe er den Hausarzt aufgesucht, wobei auch Röntgenbilder angefertigt worden seien. Diese würden ihm jedoch nicht vorliegen und könnten nicht beurteilt werden. Der Barfussgang sei einiger massen symmetrisch, der Zehengang beidseits ohne Absinken möglich. Es bestünden sichtbare Gelenkosteophyten am MP1-Gelenk. Im Stehen sei die Längswölbung abgeflacht, der Vorfuss mit beidseitigem leichten Adduktus. Im Sitzen bestehe eine symmetrisch freie Beweglichkeit der Sprunggelenke beid seits wie auch der Zehengelenke. Links bestehe eine stark schmerzhafte erhebli che Einschränkung im Grosszehengrundgelenk als eventuelle Folge des erlitte nen Unfalls, bei dem es möglicherweise zu einer Fraktur im Grosszehengrund gelenksbereich gekommen sei. Es gebe keine sensomotorischen Ausfälle, die Fusspulse seien kräftig palpabel (S. 1). Grundsätzlich lasse sich bereits aufgrund der klinischen Untersuchung sagen, dass vorliegend durch eine Grosszehen- Grundgelenksarthrodese wieder eine Schmerzfreiheit im linken Vorfuss geschaffen werden müsse (S. 2).

4.5 Prof. Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, diagnostizierte nach einer Untersuchung am 2. Juni 2014 in seinem Bericht vom 11. Februar 2015 (Urk. 13) einen Status nach schwerer Kontusion der linken Grosszehe vor einigen Monaten. Im letzten Jahr sei es zu einer Kontusion der linken Grosszehe gekommen, als der Beschwerdeführer den Fuss an einem Türpfosten oder Möbel angeschlagen habe. Wegen persistierender Schmerzen habe er den Hausarzt aufgesucht, wobei auch Röntgenbilder angefertigt worden seien. Diese würden ihm jedoch nicht vorliegen und könnten nicht beurteilt werden. Der Barfussgang sei einiger massen symmetrisch, der Zehengang beidseits ohne Absinken möglich. Es bestünden sichtbare Gelenkosteophyten am MP1-Gelenk. Im Stehen sei die Längswölbung abgeflacht, der Vorfuss mit beidseitigem leichten Adduktus. Im Sitzen bestehe eine symmetrisch freie Beweglichkeit der Sprunggelenke beid seits wie auch der Zehengelenke. Links bestehe eine stark schmerzhafte erhebli che Einschränkung im Grosszehengrundgelenk als eventuelle Folge des erlitte nen Unfalls, bei dem es möglicherweise zu einer Fraktur im Grosszehengrund gelenksbereich gekommen sei. Es gebe keine sensomotorischen Ausfälle, die Fusspulse seien kräftig palpabel (S. 1). Grundsätzlich lasse sich bereits aufgrund der klinischen Untersuchung sagen, dass vorliegend durch eine Grosszehen- Grundgelenksarthrodese wieder eine Schmerzfreiheit im linken Vorfuss geschaffen werden müsse (S. 2). 4.6 Am 9. November 2016 erstattete Dr. Z.___ nach einer Untersuchung des Beschwerdeführers sowie aufgrund der ihm zur Verfügung stehenden Akten sein orthopädisches Gutachten (Urk. 7/38). Dabei nannte Dr. Z.___ folgende unfallkausale Diagnosen (S. 5 Ziff. 5):

4.6 Am 9. November 2016 erstattete Dr. Z.___ nach einer Untersuchung des Beschwerdeführers sowie aufgrund der ihm zur Verfügung stehenden Akten sein orthopädisches Gutachten (Urk. 7/38). Dabei nannte Dr. Z.___ folgende unfallkausale Diagnosen (S. 5 Ziff. 5): - traumatisierte Grosszehengrundgelenks-Arthrose links mit/bei

traumatisierte Grosszehengrundgelenks-Arthrose links mit/bei - vorbestehender Absprengung mindestens eines Segments des Osteo phytenkranzes im lateralen Intermetatarsalraum

vorbestehender Absprengung mindestens eines Segments des Osteo phytenkranzes im lateralen Intermetatarsalraum Als nicht unfallkausale Diagnosen nannte Dr. Z.___ sodann folgende (S. 5 Ziff. 5.1):

Als nicht unfallkausale Diagnosen nannte Dr. Z.___ sodann folgende (S. 5 Ziff. 5.1): - Grosszehengrundgelenks-Arthrose links mit Absprengung mindestens eines Segments des Osteophytenkranzes im lateralen Intermetatarsal raum links

Grosszehengrundgelenks-Arthrose links mit Absprengung mindestens eines Segments des Osteophytenkranzes im lateralen Intermetatarsal raum links - Arthrose des medialen Sesamoidalgelenks links

Arthrose des medialen Sesamoidalgelenks links - vermehrte Femur-Antetorsion beidseits

vermehrte Femur-Antetorsion beidseits - vermehrte Tibia-Antetorsion beidseits

vermehrte Tibia-Antetorsion beidseits - degenerative Veränderung im Bereich des distalen Patellapols rechts

degenerative Veränderung im Bereich des distalen Patellapols rechts - asymptomatische Offset-Störung Hüften beidseits

asymptomatische Offset-Störung Hüften beidseits - Knick-Senkfüsse beidseits rechtsbetont

Knick-Senkfüsse beidseits rechtsbetont Der Abbruch eines Osteophyten ohne erkennbare äussere Einwirkung sei eine häufige Beobachtung; es sei davon auszugehen, dass die grosse Mehrzahl der entsprechenden Diagnosen Zufallsbefunde ohne jeden Zusammenhang mit Unfallereignissen seien.

Der Abbruch eines Osteophyten ohne erkennbare äussere Einwirkung sei eine häufige Beobachtung; es sei davon auszugehen, dass die grosse Mehrzahl der entsprechenden Diagnosen Zufallsbefunde ohne jeden Zusammenhang mit Unfallereignissen seien. Vorliegend sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Veränderung am Grosszehengrundgelenk bereits zum Zeitpunkt des gemel deten Ereignisses vorgelegen habe. Dies betreffe sowohl die erhebliche Osteo phytenbildung des gesamten Gelenks mit entsprechender Deformierung der Gelenkskontur wie auch die Separation des Osteophyten von der Basis der ersten Phalanx der Grosszehe lateral (S. 5 Ziff. 1). Die beklagten Fussschmerzen seien nicht ursächlich auf den abgebrochenen Osteophyten zurückzuführen. Die anlässlich der Begutachtung erhobenen Befunde würden klar aufzeigen, dass zwischen dem radiologischen Befund des abgebrochenen Osteophyten und den angegebenen Beschwerden kein Zusammenhang bestehe. Vielmehr sei es so, dass im genannten Bereich des Intermetatarsalraumes I gar keine Schmerzen angegeben oder wahrgenommen würden. Vielmehr würden Schmerzen aus schliesslich im Bereich des medialen und dorsalen Gelenksaspektes angegeben und zwar auch nur bei der passiven Mobilisation des arthrotisch veränderten Gelenkes. Damit könne als erwiesen gelten, dass die Ursache der Beschwerden ausschliesslich in der Arthrose des Grosszehengrundgelenkes selber beziehungs weise in den Sekundärfolgen dieser Veränderung liege (S. 6 Ziff. 3). Die vor liegende klinische Situation lasse erkennen, dass nicht der Bereich des inter metatarsalen Raumes, wo der angeblich abgebrochene Osteophyt lokalisiert sei, schmerzhaft sei, sondern vielmehr der Bereich des dorsalen und des medialen Gelenksaspektes. Hier würden sich in der Untersuchung erhebliche Deformitäten als Folge der Osteophytose feststellen lassen. Zusammen mit der einge schränkten Beweglichkeit würden diese Veränderungen zur vorliegenden, klinisch relevanten Symptomatik führen. Aufgrund des gesicherten medizini schen Wissens sei auszuschliessen, dass die am 3. Februar 2014 radiologisch abgebildeten Veränderungen des Grosszehengrundgelenks links innerhalb von fünf Monaten entstanden seien (S. 7 Ziff. 4).

Vorliegend sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Veränderung am Grosszehengrundgelenk bereits zum Zeitpunkt des gemel deten Ereignisses vorgelegen habe. Dies betreffe sowohl die erhebliche Osteo phytenbildung des gesamten Gelenks mit entsprechender Deformierung der Gelenkskontur wie auch die Separation des Osteophyten von der Basis der ersten Phalanx der Grosszehe lateral (S. 5 Ziff. 1). Die beklagten Fussschmerzen seien nicht ursächlich auf den abgebrochenen Osteophyten zurückzuführen. Die anlässlich der Begutachtung erhobenen Befunde würden klar aufzeigen, dass zwischen dem radiologischen Befund des abgebrochenen Osteophyten und den angegebenen Beschwerden kein Zusammenhang bestehe. Vielmehr sei es so, dass im genannten Bereich des Intermetatarsalraumes I gar keine Schmerzen angegeben oder wahrgenommen würden. Vielmehr würden Schmerzen aus schliesslich im Bereich des medialen und dorsalen Gelenksaspektes angegeben und zwar auch nur bei der passiven Mobilisation des arthrotisch veränderten Gelenkes. Damit könne als erwiesen gelten, dass die Ursache der Beschwerden ausschliesslich in der Arthrose des Grosszehengrundgelenkes selber beziehungs weise in den Sekundärfolgen dieser Veränderung liege (S. 6 Ziff. 3). Die vor liegende klinische Situation lasse erkennen, dass nicht der Bereich des inter metatarsalen Raumes, wo der angeblich abgebrochene Osteophyt lokalisiert sei, schmerzhaft sei, sondern vielmehr der Bereich des dorsalen und des medialen Gelenksaspektes. Hier würden sich in der Untersuchung erhebliche Deformitäten als Folge der Osteophytose feststellen lassen. Zusammen mit der einge schränkten Beweglichkeit würden diese Veränderungen zur vorliegenden, klinisch relevanten Symptomatik führen. Aufgrund des gesicherten medizini schen Wissens sei auszuschliessen, dass die am 3. Februar 2014 radiologisch abgebildeten Veränderungen des Grosszehengrundgelenks links innerhalb von fünf Monaten entstanden seien (S. 7 Ziff. 4). 4.7 Am 21. Juli 2017 führte Dr. Z.___ aus, die klinischen Beobachtungen wie auch die Beurteilung durch Prof. A.___ würden sich mit jenen der Voruntersucher decken. Prof. A.___ hätten indessen keine Röntgenbilder zur Verfügung gestanden, so dass er keine bildbasierten Aussagen habe machen können. Zusammengefasst handle es sich bei den Informationen um Bekanntes, das nicht zur Klärung der strittigen Frage nach der Entstehung der Veränderung beitrage (Urk. 17).

4.7 Am 21. Juli 2017 führte Dr. Z.___ aus, die klinischen Beobachtungen wie auch die Beurteilung durch Prof. A.___ würden sich mit jenen der Voruntersucher decken. Prof. A.___ hätten indessen keine Röntgenbilder zur Verfügung gestanden, so dass er keine bildbasierten Aussagen habe machen können. Zusammengefasst handle es sich bei den Informationen um Bekanntes, das nicht zur Klärung der strittigen Frage nach der Entstehung der Veränderung beitrage (Urk. 17). 5.

5. 5.1 Bei der Argumentation des Beschwerdeführers zeigt sich, dass diese insbesonde re auf de m Umstand beruht, dass er vor dem Unfall vom 15. September 2013 keinerlei Beschwe rden im linken Fuss verspürt habe und die seither bestehenden Schmerzen deshalb eindeutig auf den Unfall zurückzuführen seien (E. 3.2).

5.1 Bei der Argumentation des Beschwerdeführers zeigt sich, dass diese insbesonde re auf de m Umstand beruht, dass er vor dem Unfall vom 15. September 2013 keinerlei Beschwe rden im linken Fuss verspürt habe und die seither bestehenden Schmerzen deshalb eindeutig auf den Unfall zurückzuführen seien (E. 3.2). Diesb ezüglich ist auf die Rechtsprechung des Bundesgerichts zu verweisen, wonach d ie Argumentation nach der Formel „ post hoc ergo propter hoc", nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, beweisrechtlich nicht zulässig ist und zum Beweis natürlicher Kausalzusammenhänge nic ht zu genügen vermag (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb Urteil des Bundesgerichts 8 C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). Nicht jede nach einem Unfall aufgetre tene gesundheitliche Störung muss zwingend in einem kausalen Zusammen hang mit diesem stehen ( Urteil des Bundesgerichts 8 C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). Vielmehr ist ein Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall und danach aufgetretenen gesundheitlichen Beschwerden mit dem im Sozialversi cherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen.

Diesb ezüglich ist auf die Rechtsprechung des Bundesgerichts zu verweisen, wonach d ie Argumentation nach der Formel „ post hoc ergo propter hoc", nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, beweisrechtlich nicht zulässig ist und zum Beweis natürlicher Kausalzusammenhänge nic ht zu genügen vermag (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb Urteil des Bundesgerichts 8 C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). Nicht jede nach einem Unfall aufgetre tene gesundheitliche Störung muss zwingend in einem kausalen Zusammen hang mit diesem stehen ( Urteil des Bundesgerichts 8 C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). Vielmehr ist ein Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall und danach aufgetretenen gesundheitlichen Beschwerden mit dem im Sozialversi cherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen. 5.2 In seiner ersten Stellungnahme im Juli 2014 hielt D r. Z.___ aufgrund der bestehenden Akten einen Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 15. September 2013 und einem Stauchungstrauma der linken Grosszehe für möglich. Der Unfall habe zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vor zustandes geführt, wobei der Status quo sine/ante nach sechs bis acht Wochen wieder erreicht sei (E. 4.4). Nach einer Untersuchung des Beschwerdeführers führte Dr. Z.___ in seinem Gutachten vom November 2016 jedoch aus, es sei davon auszugehen, dass die Veränderung im Grosszehengrundgelenk links bereits im Unfallzeitpunkt vorgelegen habe. D ie aktuell beklagten Fuss schmer zen seien nicht ursächlich auf den abgebrochenen Osteophyten zurückzuführen und zwischen dem radiologischen Befund des abgebrochenen Osteophyten und den angegebenen Beschwerden bestehe klar kein Zusammenhang. Dies begrün dete Dr. Z.___ nachvollziehbar und plausibel anhand der Lokalisation der angegebenen Schmerzen. Die Ursache der Beschwerden liege ausschliesslich in der Arthrose des Grosszehengrundgelenks selber beziehungsweise in den Sekundärfolgen dieser Veränderung. Aufgrund des gesicherten medizinischen Wissens sei zudem ausgeschlossen, dass die am 3. Februar 2014 radiologisch abgebildeten Veränderungen des Grosszehengrundgelenks links innerhalb von fünf Monaten entstanden seien (E. 4.5).

5.2 In seiner ersten Stellungnahme im Juli 2014 hielt D r. Z.___ aufgrund der bestehenden Akten einen Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 15. September 2013 und einem Stauchungstrauma der linken Grosszehe für möglich. Der Unfall habe zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vor zustandes geführt, wobei der Status quo sine/ante nach sechs bis acht Wochen wieder erreicht sei (E. 4.4). Nach einer Untersuchung des Beschwerdeführers führte Dr. Z.___ in seinem Gutachten vom November 2016 jedoch aus, es sei davon auszugehen, dass die Veränderung im Grosszehengrundgelenk links bereits im Unfallzeitpunkt vorgelegen habe. D ie aktuell beklagten Fuss schmer zen seien nicht ursächlich auf den abgebrochenen Osteophyten zurückzuführen und zwischen dem radiologischen Befund des abgebrochenen Osteophyten und den angegebenen Beschwerden bestehe klar kein Zusammenhang. Dies begrün dete Dr. Z.___ nachvollziehbar und plausibel anhand der Lokalisation der angegebenen Schmerzen. Die Ursache der Beschwerden liege ausschliesslich in der Arthrose des Grosszehengrundgelenks selber beziehungsweise in den Sekundärfolgen dieser Veränderung. Aufgrund des gesicherten medizinischen Wissens sei zudem ausgeschlossen, dass die am 3. Februar 2014 radiologisch abgebildeten Veränderungen des Grosszehengrundgelenks links innerhalb von fünf Monaten entstanden seien (E. 4.5). 5.3 Demgegenüber stützte sich der Beschwerdeführer auf die Ausführungen von Prof. A.___ und machte geltend, dieser sehe einen Zusammenhang der Schäden am Grosszehengrundgelenk mit dem Unfallereignis und ziehe auch d ie Möglichkeit einer Fraktur in Betracht (E. 3.2). Dabei verkennt der Beschwerde führer, dass Prof. A.___ in seinem Bericht vom 11. Februar 2015 von der beim linken Fuss bestehe nden, stark schmerzhafte n erhebliche n Einschränkung im Grosszehengrundgelenk als lediglich eventuelle Folge des erlittenen Unfalls sprach, bei welchem es möglicherweise zu einer Fraktur im Grosszehengrundge lenksbereich gekommen sei (E. 4.6). Entgegen der Ansicht des Beschwerde führers ist damit der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 15. September 2013 und den bestehenden Beschwerden nicht rechtsgenüg lich nachgewiesen. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhanges genügt nicht als Beweisgrad, rechtsprechungsgemäss wird der Nachweis einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit verlangt (vgl. vorstehend E. 2. 3 ).

5.3 Demgegenüber stützte sich der Beschwerdeführer auf die Ausführungen von Prof. A.___ und machte geltend, dieser sehe einen Zusammenhang der Schäden am Grosszehengrundgelenk mit dem Unfallereignis und ziehe auch d ie Möglichkeit einer Fraktur in Betracht (E. 3.2). Dabei verkennt der Beschwerde führer, dass Prof. A.___ in seinem Bericht vom 11. Februar 2015 von der beim linken Fuss bestehe nden, stark schmerzhafte n erhebliche n Einschränkung im Grosszehengrundgelenk als lediglich eventuelle Folge des erlittenen Unfalls sprach, bei welchem es möglicherweise zu einer Fraktur im Grosszehengrundge lenksbereich gekommen sei (E. 4.6). Entgegen der Ansicht des Beschwerde führers ist damit der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 15. September 2013 und den bestehenden Beschwerden nicht rechtsgenüg lich nachgewiesen. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhanges genügt nicht als Beweisgrad, rechtsprechungsgemäss wird der Nachweis einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit verlangt (vgl. vorstehend E. 2. 3 ). Auch aus dem Umstand, dass Dr. Z.___ einen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den zwischen sechs bis acht Wochen anhaltenden Beschwerden für möglich hielt (E. 4.4), kann der Beschwerdeführer sodann nichts zu seinen Gunsten ableiten, nachdem die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht erst per 10. November 2013 und damit acht Wochen nach dem Unfallereignis ver neinte (Urk. 2).

Auch aus dem Umstand, dass Dr. Z.___ einen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den zwischen sechs bis acht Wochen anhaltenden Beschwerden für möglich hielt (E. 4.4), kann der Beschwerdeführer sodann nichts zu seinen Gunsten ableiten, nachdem die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht erst per 10. November 2013 und damit acht Wochen nach dem Unfallereignis ver neinte (Urk. 2). 5.4 Insgesamt ist somit gestützt auf die vorliegenden medizinischen Berichte davon auszugehen, dass nach sechs bis acht Wochen, mithin spätestens per 10. November 2013, der Status quo sine hinsichtlich der vorübergehend akti vierten, vorbestehenden Grosszehen-Grundgelenksarthrose links erreicht war und die nach wie vor bestehenden Beschwerden und insbesondere die Abspren gung eines Segments des Osteophytenkranzes im linken Fuss nur möglicher weise, nicht aber mit dem im Sozialversicherungsrecht notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf den Vorfall vom 15. September 2013 zurückzuführen ist.

5.4 Insgesamt ist somit gestützt auf die vorliegenden medizinischen Berichte davon auszugehen, dass nach sechs bis acht Wochen, mithin spätestens per 10. November 2013, der Status quo sine hinsichtlich der vorübergehend akti vierten, vorbestehenden Grosszehen-Grundgelenksarthrose links erreicht war und die nach wie vor bestehenden Beschwerden und insbesondere die Abspren gung eines Segments des Osteophytenkranzes im linken Fuss nur möglicher weise, nicht aber mit dem im Sozialversicherungsrecht notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf den Vorfall vom 15. September 2013 zurückzuführen ist. 5.5 Bei dieser Sachlage hat die Allianz eine weitere Leistungspflicht nach UVG zu Recht verneint und der angefochtene Entscheid erweist sich als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

5.5 Bei dieser Sachlage hat die Allianz eine weitere Leistungspflicht nach UVG zu Recht verneint und der angefochtene Entscheid erweist sich als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___

X.___ - Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG

Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannKübler-Zillig