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L'obésité constitue un des problèmes de santé publique les plus importants en raison de sa prévalence et des complications associées. Le National Institute of Health (NIH) recommande une diminution de poids de 10% car cette perte de poids initial diminue significativement la sévérité des facteurs risque associés à l'obésité. Le ballon intragastrique (BIG) constitue une aide temporaire qui permet d'obtenir une perte de poids et de modifier les habitudes alimentaires. Les résultats sont encourageants en termes de perte de poids et d'amélioration des facteurs de comorbidités. Les meilleurs résultats sont observés lorsque l'index de masse corporelle (poids/ taille2) est compris entre 30 et 40 kg/m2, mais les patients superobèses peuvent être de bons candidats avant chirurgie bariatrique. Les complications sont estimées à 3% des cas.
Suite aux observations faites chez des patients présentant un bézoard gastrique, Neiben1 proposa en 1982 d'introduire un ballon (Garren-Edwards bubble) gonflé d'air ou d'eau (220 ml) dans la cavité gastrique pour favoriser l'amaigrissement. Cette technique fut approuvée par la Food and Drug Administration, et environ 25 000 ballons intragastriques (BIG) de ce type furent utilisés aux Etats-Unis jusqu'en 1988 sans qu'il n'y ait d'études contrôlées confirmant leur efficacité. C'est entre 1987 et 1989 que cette technique fut abandonnée en raison des complications (ulcères et érosions gastriques dans 40% des cas) et de l'absence d'efficacité en termes de perte de poids.2,3 Ce manque d'efficacité a été attribué par certains au faible volume de ces ballons et à leur dégonflement rapide (2-3 semaines, en raison de l'acidité gastrique).
Le BIG commercialisé actuellement est radicalement différent des BIG des années 80 : il est composé de silicone (plus résistant à l'acidité gastrique que le latex), présente une forme sphérique, moins traumatique que la forme cylindrique et est rempli avec 500-700 ml de sérum physiologique.4 Le ballon est introduit sous sédation ou anesthésie générale comme une sonde gastrique, dans l'estomac où il est gonflé sous contrôle endoscopique. Il est recommandé de procéder au retrait du BIG six mois plus tard afin d'éviter les fuites et le risque de migration intestinale. Ceci est habituellement réalisé sous anesthésie générale, toutefois un gastroentérologue expérimenté peut réaliser ce geste sous sédation (figures 1-3).
L'indication idéale du traitement par BIG est un patient présentant un indice de masse corporelle (IMC ; poids/taille2) compris entre 30 et 40 kg/m2 après échec des traitements diététiques (tableau 1). En effet, les études prospectives ont montré que lorsque l'IMC est plus élevé, les résultats à moyen terme sont moins bons alors que l'alternative chirurgicale peut être efficace.5 Chez des patients avec obésité morbide (IMC L 40) ou superobèses (IMC L 50), le BIG peut être indiqué en préparation à une chirurgie bariatrique afin de faciliter l'approche laparoscopique et d'éviter la laparotomie ; il permet également de diminuer la durée d'hospitalisation postopératoire.6 Chez des patients avec un IMC compris entre 27 et 30, certaines équipes retiennent l'indication à un traitement par BIG en cas de complication dont on espère une amélioration après la perte de poids (exemple : diabète insulino-requérant).
Plusieurs études comparant BIG versus sham (traitement fictif) ont montré (contrairement aux anciens ballons) que le BIG entraînait une perte de poids plus importante qu'un régime seul (perte de 5,4 kg/m2 dans le groupe traitement BIG vs 0,4 kg/m2 dans le groupe sham après trois mois).7 Les études de Genco et Herve, publiées en 2005, ont par ailleurs montré au moment du retrait du BIG (six mois après son insertion) et un an plus tard que les patients avaient perdu en moyenne 12 et 8,6 kg, respectivement (correspondant à une perte d'excès de poids de 40% et 27%). Il répond donc aux objectifs fixés par le National Institute of Health (NIH) pour la perte de poids initial dans le traitement de l'obésité.8 L'efficacité, au moins partielle, du traitement a ainsi été démontrée à moyen terme.5,9,10 Herve a montré que les patients avec une très bonne réponse initiale (perte d'excès de poids à 6 mois L 50%) continuaient à perdre du poids dans l'année suivant le retrait du ballon, alors que les patients avec une mauvaise réponse après six mois de traitement retrouvaient leur poids initial, voire le dépassaient durant le suivi. Ces études ont bien démontré que ce sont les patients avec un IMC L 40 qui sont à moins bon pronostic. La chirurgie bariatrique est donc à préférer chez ces patients.
En termes de facteurs de comorbidités, les améliorations les plus significatives ont été rapportées pour l'HTA (résolution chez 45% des patients), le diabète (33% des cas) et les dyslipidémies (15% des cas). L'amélioration la plus spectaculaire est observée pour les désordres respiratoires qui s'améliorent dans 83% des cas.
La qualité de vie des patients (mesurée selon des grilles spécifiques) s'améliore également et cette amélioration est corrélée à la perte de poids.11
Elles comprennent les hernies hiatales larges (risque de migration du BIG dans la hernie), certaines pathologies digestives hautes (ulcère actif, varices), la prise de coumariniques, des antécédents de chirurgie abdominale lourde ou de chirurgie gastrique, ainsi que la grossesse.
Il est très fréquent qu'après la pose du BIG, les patients présentent des nausées, des vomissements (90% des cas) et des crampes abdominales ; cette symptomatologie s'amende habituellement en 48-72 h. Pour cette raison, il est recommandé de perfuser les patients lors de la pose du BIG. Chez environ 5% des patients, ces symptômes persistent et nécessitent le retrait précoce du BIG.12-14 Un reflux gastro-œsophagien apparaît dans environ 10% des cas ; il répond habituellement bien aux inhibiteurs de la pompe à protons. Dans 3,7% des cas, un dégonflement spontané du ballon peut survenir.
L'expérience la plus large (registre italien de 2515 BIG posés entre 2000 et 2004) rapporte un taux de complications de 2,8%.10 Celles-ci comprenaient des œsophagites (1,27%), des ulcères gastriques (0,2%) ainsi que quelques cas de perforation gastrique (0,19%), principalement en cas de non-respect des contre-indications (hernie hiatale) et d'occlusion intestinale (0,76%). Afin de diminuer le risque d'obstruction, du bleu de méthylène est habituellement injecté dans le BIG, afin de détecter précocement toute fuite (passage du colorant dans les urines) et procéder à son retrait immédiat.
Comment expliquer la perte de poids observée après la pose d'un BIG ? Même si l'expérience pratique montre une réduction de l'appétit et une satiété précoce, nos connaissances physiologiques sont encore pauvres. Une piste actuellement explorée est la ghréline (une hormone sécrétée par le fundus gastrique qui induit une sensation de faim au niveau central), dont le niveau sanguin diminue après la pose d'un BIG. Ses taux se normalisent après retrait du BIG.
Par ailleurs, le statut métabolique est également amélioré avec une diminution de l'insulino-résistance ainsi qu'une augmentation de l'adiponectine et de la leptine.11
Le BIG est un traitement endoscopique peu invasif de l'obésité ; il est particulièrement efficace chez les patients qui présentent un IMC compris entre 30 et 40 kg/m2, et est réservé à des cas particuliers en dehors de cette fourchette. Le BIG améliore la qualité de vie des patients, les comorbidités qui accompagnent la surcharge pondérale (HTA, dyslipidémie, diabète, syndrome d'apnées du sommeil) et le profil métabolique (diminution de l'insulino-résistance). Cette perte de poids se maintient souvent à un an ; des études à plus long terme sont en cours.