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Tendovaginitis stenosans (Schnappfinger)
(Synonyme: Schnappfinger, Triggerfinger, Spickfinger, Schnellender Finger, Schnellender Daumen)
Auftreten
Die Tendovaginitis stenosans ist eine der häufigsten Erkrankungen im handchirurgischen Behandlungsspektrum. Ihre Ursache ist unklar, jedoch können Systemerkrankungen wie die Rheumatoide Arthritis, ein Diabetes mellitus (Blutzuckererkrankung), eine Gicht oder hormonelle Umstellungen, die sekundär zu einer Verdickung des Beugesehnengleitgewebes führen, ein Auftreten begünstigen. Studien konnten zusätzlich zeigen, dass bei entsprechender Veranlagung (Prädisposition) auch eine Karpaltunnelspaltung ein Auftreten provozieren kann. Häufig kommt es zu einem Missverhältnis zwischen der Weite des sogenannten A1-Ringbandes und der Dicke der hierunter verlaufenden Beugesehnen – eine am Daumen und jeweils zwei an Zeige-, Mittel-, Ring- und Kleinfinger.
Anatomische Gegebenheiten
Das A1-Ringband ist jeweils am Grundgelenk des Daumens und der Langfinger auf der Handflächenseite gelegen und stellt die Eintrittsstelle der Beugesehnen in den sogenannten Digitalkanal (Fingerkanal) dar, der am Daumen von insgesamt drei, an den anderen Fingern von fünf Ringbändern begrenzt wird. Die Funktion dieser Ringbänder ist wichtig, da sie für eine knochennahe Führung der Sehnen sorgen und somit beim Einrollen des Fingers helfen. Biomechanisch sind in diesem Zusammenhang vor allem das A2- und A4-Ringband relevant. Sie müssen bei operativen Eingriffen unbedingt geschont werden, da sonst ein sogenannter Bogensehneneffekt (bow stringing) auftritt, der ein Beugedefizit respektive einen inkompletten Faustschluss am betroffenen Finger zur Folge hat.
Beschwerden
Die Beschwerden der Tendovaginitis stenosans sind sehr typisch. Durch die Reizung des A1-Ringbandes, das den Eingang in den Digitalkanal begrenzt, kommt auf dieser Höhe zu Schmerzen (Stadium 1). Gelegentlich kann ein Knötchen getastet werden, das ein Aufwerfen der Sehnen durch die lokale Entzündung repräsentiert. Des Weiteren kann es bei der Streckung zu einem Hängenbleiben des betroffenen Fingers in der Beugung kommen, das sich mit einem Schnappen spontan wieder löst (Stadium 2) und nicht selten im Mittelgelenk wahrgenommen wird. Im Stadium 3 kann die Streckung (oder Beugung) nur noch passiv unter Zuhilfenahme der Gegenseite erfolgen, im Stadium 4 ist sie gar nicht mehr möglich.
Stadieneinteilung der Tendovaginitis stenosans
- Stadium 1: Schmerzen auf Höhe des A1-Ringbandes, kein Schnappen
- Stadium 2: Schnappsymptomatik, Streckung aus eigener Kraft (aktiv) möglich
- Stadium 3: Schnappsymptomatik, Streckung nur unter Zuhilfenahme der Gegenseite (passiv) möglich
- Stadium 4: Streckung (oder Beugung) weder aktiv noch passiv möglich
Unabhängig vom Stadium ist die Tendovaginitis stenosans für den betroffenen Patienten sehr einschränkend. Im frühen Stadium sind es vor allem die Schmerzen im Faustschluss und dem damit verbundenen Druck auf das A1-Ringband, die erheblich störend sein können. Das willkürliche Lösen des Fingers im Stadium 2 kann zu einem Fallenlassen von Gegenständen führen, im fortgeschrittenen Stadium stehen pflegerische Probleme (Aufweichen der Haut, sekundäre Einsteifungen der Gelenke, u.a.) im Vordergrund.
Differenzialdiagnosen
Raumforderungen (Tumoren), posttraumatische Verklebungen und Vernarbungen können ebenfalls zu einer Tendovaginitis stenosans führen. Die Therapie unterscheidet sich in diesen Fällen nicht. Auch bei einer Dupuytren-Erkrankung können sekundäre Einengungen des A1-Ringbandes auftreten. In diesen Fällen wird nicht selten ein schmerzhafter Dupuytrenstrang vermutet, Grund für die Schmerzen ist jedoch die Infiltration und damit die Einengung des Ringbandes.
Konservative Therapie
Die Therapie der Tendovaginitis stenosans kann primär konservativ erfolgen. In erst kurz bestehenden Symptomen können entzündungshemmende Medikamente hilfreich sein, der Standard ist jedoch die Kortisoninfiltration, die in der Handchirurgie Seefeld auch ultraschallgesteuert angeboten wird. Eine dauerhafte Besserung der Erkrankung kann so in mehr als 50% der Fälle erwartet werden, was der Kortisoninfiltration einen guten Stellenwert in der Primärbehandlung einräumt. Das verabreichte Kortison ist ein Depot-Kortison, das vor Ort wirksam ist und in der Regel zu keinen Nebenwirkungen im restlichen Körper führt. Nichtsdestotrotz kann es bei Patienten mit einem Diabetes mellitus zu vorübergehenden Blutzuckerschwankungen kommen. Zusätzlich können in den ersten Tagen nach Infiltration vermehrte Schmerzen auftreten, die aber von selbst verschwinden.
Ergo- und physiotherapeutische Behandlungsversuche, eine Immobilisation (Ruhigstellung), Akupunktur- und Stoßwellentherapien haben in der Regel keinen Stellenwert in der Behandlung der Tendovaginitis stenosans. Behandlungserfolge hiernach müssen als Einzelbeobachtungen gewertet werden und sind häufig zeitaufwendig und mit unnötig verlängerten Arbeitsunfähigkeiten verbunden. Bei Patienten mit einem Diabetes mellitus wie auch bei der Beteiligung mehrerer Finger ist die Erfolgschance nach Kortisoninfiltration herabgesetzt, sodass hier bei klarer Diagnose durchaus auch ein primär operatives Vorgehen diskutiert werden sollte. Neuere Studien konnten zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit eines Auftretens nach operativer Behandlung eines Karpaltunnelsyndroms (siehe dort) erhöht ist, was mit einer leichten Verlagerung der Beugesehnen nach Spaltung des Karpaldaches in Verbindung gebracht wird.
Operative Therapie
Die operative Behandlung besteht aus einer Durchtrennung des A1-Ringbandes über einen kleinen Schnitt auf Höhe des jeweiligen Fingergrundgelenkes. Sie kann in Lokalanästhesie bzw. In einer Regionalanästhesie des Armes vorgenommen werden. Der Hautschnitt wird dabei in einer der angrenzenden Hautfalten gelegt, sodass dieser später kaum sichtbar ist. Neben der Ringbandspaltung wird in der Regel auch eine Entfernung des entzündlichen Gewebes vorgenommen, das ein unabhängiges Gleiten der Beugesehnen unter dem Ringband verhindert. Liegt eine das Ringband beeinträchtigende Dupuytren-Erkrankung vor, wird in gleichem Eingriff auch eine Entfernung des erkrankten Gewebes vorgenommen.
Nachbehandlung
Nach einer A1-Ringbandspaltung kann und soll direkt mit einer Mobilisation des Fingers begonnen werden, um einerseits Verklebungen der Beugesehnen zu vermeiden, andererseits bereits entstandene Bewegungseinschränkungen der Gelenke (meist ein Streckdefizit am Fingermittelgelenk) anzugehen. Die Fäden können nach ca. 14 Tagen gezogen werden. Nicht selten ist die Narbe aufgrund ihrer exponierten Lage in der Hohlhand am Anfang leicht verhärtet und empfindlich, was unter einer konsequenten Narbenpflege und Narbenmassage nach 8-12 Wochen jedoch spontan verschwindet. Je nach beruflicher Tätigkeit ist mit einer Arbeitsunfähigkeit von ein bis vier Wochen zu rechnen.