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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2012.00203 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiber Wilhelm Urteil vom 23. Oktober 2013 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Serge Flury Kasinostrasse 38, 5000 Aarau gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 Der 1941 geborene X.___ war über seine Arbeitgeberin bei der Winterthur Versicherungen, heute AXA Versicherungen AG ( nachfolgend: AXA), gegen die Folgen von Betriebs- und Nichtbetriebsunfällen sowie Berufs krankheiten obligatorisch versichert. Am 23. September 2003 stürzte er bei der Ausübung seiner Erwerbstätigkeit als Lagerist von einer Leiter und erlitt dabei unter anderem e ine Distorsion des rechten Kniegelenks (Urk. 2/10/2, Urk. 2/10/M2). Aufgrund des Verdachts einer Meniskusläsion als Folge des Ereignisses vom 23. September 2003 (vgl. Urk. 2/10/M1) fand im November 2003 eine bildge bende Un tersuchung des rechten Kniegelenks statt. Diese zeigte das Bestehen verschiedener degenerativer Veränderungen. Darüber hinaus wurde ein rund 1,5 cm grosser freier Gelenkskörper in der dorsalen Fossa interkondylaris festge stellt (Urk. 2/ 10/M2, Urk. 2/10/M3 ). Nachdem konservative Therapien zu keiner dauernden Besserung der geklagten Kniebeschwer den geführt hatten und es im rechten Knie gelenk mehrfach zu Blockierungen gekommen war (vgl. Urk. 2/10/M4, Urk. 2/10/M8 S. 1 ), führte Prof. Dr. med. Y.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, Spital Z.___, am 7. Januar 2004 am rechten Knie eine arthroskopische Spülung mit Débridement durch (Urk. 2/ 10/M5). Gestützt auf die Stellungnahmen des Vertrauensarztes Dr. m ed. A.___, Facharzt für Ortho pädische Chirurgie, vom 6. Januar 2004 und 28. Juni 2005, in denen dieser vom Erreichen des Status quo sine bis Ende Juni 2004 ausging (Urk. 2/ 10/M12, Urk. 2/10/M16), verfügte die AXA am 7. Februar 2006 die Ein stellung der Leistu ngen aus der obligatorischen Un fallversicherung per 30. Juni 2004 (Urk. 2/ 10/34). Daran hielt sie auch nach Einholung einer weiteren ver trauensärztlichen Stellungnahme von Dr. med. B.___, Facharzt für Chi rurgie, vom 6. Juli 2006 ( Urk. 2/10/M19) mit Einspracheentscheid vom 7. August 2006 fest (Urk. 2/ 10/40). Die daraufhin vom Versicherten erhobene Beschwerde hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 31. Januar 2008 (Verfahren Nr. UV.2006.00344) in dem Sinne gut, dass es die Sache zur Durchführung weiterer Sachverhaltsabklärungen an die AXA zurück wies (Urk. 2/10/46). 1.2 Aufgrund weiterhin bestehender Beschwerden (vgl. Urk. 2/10/M11) führte Prof. Y.___ im November 2008 ein weiteres arthroskopisches Débridement am rechten Knie durch (Urk. 2/10/M21). Das von der AXA im Rückweisungsver fahren in Auftrag gegebene Gutachten vo n PD Dr. med. C.___, Spezialarzt für Chirurgie, erstattet e dieser am 18. November 2009 (Urk. 2/10/M32). Mit Verfügung vom 18. Januar 2010 respektive mit Einspracheentscheid vom 24. März 2010 verneinte die AXA in Bezug auf das Ereignis vom 23. September 2003 erneut eine Leistungspflicht über den 30. Juni 2004 hinaus (Urk. 2/10/71, Urk. 2/2). 2. 2.1 Gegen den Einspracheentscheid 24. März 2010 erhob der Versic herte, vertreten durch Rechtsan walt Serge Flury, am 6. Mai 2010 Beschwerde (Urk. 2/ 1) und beantragte, es sei der Einspracheentscheid aufzuheben und die Be schwerdegeg nerin sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen auch nach dem 30. Juni 2004 auszurichten. Diese Beschwerde hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 29. Februar 2012 (Verfahren Nr. UV.2010.00141) gut und stellte fest, dass im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 23. September 2003 auch ab Juli 2004 Anspruch auf die gesetzlichen Leistungen bestehe (Urk. 2/21). Mit Urteil vom 31. August 2012 (Verfahren Nr. 8C_331/2012) schützte das Bundesger icht die Beschwerde der AXA, hob den Entscheid vom 29. Februar 2012 auf und wies die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen und zum neuen Entscheid an das hiesige Gericht zurück (Urk. 2/26). 2.2 Das hiesige Gericht holte in der Folge bei Dr. med. D.___, Facharzt für Ortho pädische Chirurgie FMH, das Gutachten vom 1. Juli 2013 ein (Urk. 21). Die Parteien nahmen dazu am 23. August 2013 und am 5. September 2013 Stellung (Urk. 30-31). Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt ( Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen ( Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versi cherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe handlung zugefügt werden ( Abs. 3). 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin ne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des na türli chen Kau salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al leinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä digende Ereignis zu sammen mit anderen Bedingungen die kör perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein trächtigt hat, der Unfall mit an dern Worten nicht wegge dacht werden kann, ohne dass auch die ein getretene gesund heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädig enden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Be schwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Be weis würdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei sen). Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 2 6. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhe bende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang ge geben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). 1.3 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolg en deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausali tät; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1). 1.4 Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzu - stel len und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beur teilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vor - liegen einander widersprechender medizinischer Be richte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweisma terial zu würdigen und die Gründe anzu geben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These ab stellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze ent scheidend, ob es für die Beant wortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchun gen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt was vor allem bei psychischen Fehlent wicklungen nö tig ist, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinander setzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge ein leuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Exper ten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszu räumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Be antwortung der Fragen erschweren oder ver unmöglichen, gegebe nenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversi cherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutach ten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.). 2. 2.1 Im Rückweisungsentscheid vom 3 1. August 2013 stellte das Bundesgericht fest, die Berichte von Prof. Y.___ weckten erhebliche Zweifel am Beweiswert des Gutachtens von Dr. C.___ und den Aktenstellungnahmen der Vertrauens ärzte der Beschwerdegegnerin Dres. A.___ und B.___. Insgesamt sei die Aktenlage unklar und widersprüchlich. Unter den beteiligten Ärzten bestünden umstrittene Fragen, die nicht im Rahmen der Beweiswürdigung in die eine oder in die andere Richtung entschieden werden könnten. Daher seien weitere Ab klärungen nötig (Urk. 1 S. 7 f. E. 4.2.2). 2.2 Ein bereits im Rückweisungsentscheid vom 3 1. Januar 2008 offener Aspekt be trifft die Frage, ob gestützt auf die Schilderung von Prof. Y.___, bei der A rthroskopie vom 7. Januar 2004 seien im Knorpelbereich schar f kantige Abbrü che vorhanden gewes en, von einer morphologische n, unfallkausale n Schädi gung auszugehen ist (vgl. Urk. 2/10/46 S. 8 E. 3). Des Weiteren stellt sich die Frage, ob ein anlässlich der radiologischen Untersuchung des rechten Knies vom 1 0. November 2003 beschriebener 1,5 cm grosser freier Gelenkskörper im Bereich der dorsalen Fossa intercondylaris (vgl. Urk. 2/10/M2), der laut Hausarzt Dr. med. E.___, Innere Medizin FMH, im rechten Kniegelenk zu wieder holten Blockaden geführt hat ( Urk. 2/10/M4), unfallbedingt ist. Offen ist schliesslich die Ursache der auch nach der Einstellung der Leistungen (Ende Juni 2004) noch geklagten Beschwerden und damit die Frage des Erreichens des status quo ante beziehungsweise des status quo sine (Urk. 2/10/46 S. 8 E. 3). 2.3 Zur Klärung der noch offenen Fragen beauftragte das Gericht Dr. D.___ als Fach arzt für Orthopädische Chirurgie mit der Erstattung eines G utachtens (vgl. Urk. 5 und Urk. 18). Zum Gutachten von Dr. D.___ vom 1. Juli 2013 nahmen beide Parteien Stellung. Die Beschwerdegegnerin fasste am 2 3. August 2013 zusammen, Dr. D.___ sei mit nachvollziehbarer Begründung zum Schluss ge kommen, das Ereignis vom 2 3. September 2003 habe nur zu einer vorüberge henden Verschlimmerung des bereits geschädigten Vorzustandes geführt. Bereits im Januar 2004 sei gemäss den Feststellungen von Dr. D.___ d er statu s quo sine eingetreten und die noch geklagten Beschwerden seien nicht mehr auf den Unfall zurückzuführen (Urk. 30). Der Beschwerdeführer reichte eine neue Stellungnahme von Prof. Y.___ ein (Urk. 32/2) und betonte im Übrigen, dass d as Ereignis vom 2 3. September 2003 zumindest eine Teilursache in Bezug auf die persistierenden Beschwerden darstelle (Urk. 31, Urk. 32/1). 3. 3.3 Unbestritten ist, d ass der Bes chwerdeführer im Zeitpunkt des Vorfalls vom 23. September 2003 bereits unter einer degene r a tiv bedingten Vorschädigung beider Kniegelenke, insbesondere aber des vorliegend bedeutsamen rechten Kniegelenks gelitten hat (vgl. Urk. 2/21 S. 7 E. 4.1). Die Vorschädigung be schrieb Dr. D.___ in seinem Gutachten (Urk. 21 S. 11 f. Ziff. 2 ). 3.2 Zur Frage, welchen Einfluss das Ereignis vom 2 3. September 2003 auf das rechte Kniegelenk hatte, führte Dr. D.___ aus, der Vorfall habe den eigenen An gaben des Beschwerdeführers zufolge nicht zu einem sofortigen Funktionsaus fall als Ausdruck einer richtungsweisenden Verschlimmerung des Zustandes geführt. Der Beschwerdeführer habe das Bein sofort wieder belasten können. Es sei auch zu keiner nachfolgenden Ergussbildung gekommen, die über das Aus mass der chronischen Schwellung vor dem Ereignis hinausgegangen sei. Der Beschwerdeführer habe der Behandlung des ebenfalls unfallbedingten Zahnschadens Priorität eingeräumt und habe hierfür ausgedehnte Fahrten in öffentlichen Verkehrsmitteln unternommen. Erst zwei Wochen nach dem Vor fall, das heisst am 7. Oktober 2003, habe er Prof. Y.___ aufgesucht (vgl. Urk. 2/10/3) und dieser habe über blockadeartige Erscheinungen berichtet. Sol che Erscheinungen könnten bei chronischen vorbestehenden femoropa - tellären Knorpelschädigungen aber auch ohne Unfall auftreten (Urk. 21 S. 12 Ziff. 3.a). 3.3 Zum bildgebenden Befund vom 1 0. November 2003 (vgl. Urk. 2/10/M2) führte Dr. D.___ aus, die erfolgte Abklärung lasse eine dreidimensionale Analyse zu. Die Nachmessung des freien Gelenkskörpers habe erg eben, dass die Begrenzung klar und die Binnenstruktur unregelmässig sei. Es lägen die klassischen Charakteristika eines Osteochondroms vor, das heisst eine Geschwulstbildung im Zusammenhang mit einer Arthrosemanifestation. Diese bestehe aus knöchernen, knorpeligen und te ilweise bindegewebigen Anteilen. Ein frisch ausgebr ochenes, derart grosses Knorpel-/ Knochenstück müsste gezwungener massen einerseits eine homogene Struktur aufweisen, gegebenenfall s mit zu sätzlichen Zeichen eines Knochenödems, und andererseits müsste eine klar defi nierbare Ausbruchstelle im F emurknochen erkennbar sein. Dies sei vorliegend nicht der Fall. Aufgrund der bi ldgebenden Untersuchung vom 10. November 2003 lasse sich die Frage klar beantworten, dass es s ich nicht um ein unfallbe dingt ausgebrochenes Knochenstück handle. Die Annahme, es könnte innert sechs Wochen vom Ereignis bis zum Datum der bildgebenden Untersuchung ein ausgebrochenes Knorpelstück in diese dokumentierte Form gewachsen sein, sei auch aus biologischen Gründen auszuschliessen. Dagegen spreche ferner der Umstand, dass am anderen Knie bei vergleichbar arthrotischem Zustand ein ähnliches Chondrom vorhanden sei, das langsam über die Jahre gewachsen sei (Urk. 21 S. 13 lit. b). 3.4 Zur Arthroskopie vom 7. Januar 2004 erwähnte Dr. D.___, im Operationsbericht (vgl. Urk. 2/10/M5) fehlten Angaben im Zusammenhang mit Bemühungen hin sichtlich Lokalisation eines freien Gelenkkörpers. Eine Bild dokumentation sei weder erwähnt noch seien Bilder vorhanden. Wäre zum Zeitpunkt der Arthro skopie die Frage der posttraumatischen Bedeutung eines abgescherten Knorpel stücks zu diskutieren gewesen, hätte Prof. Y.___ mit seiner grossen Erfahrung voraussichtlich eine Bildgebung veranlasst und im Bericht das Thema genauer beschrieben. Ein scharfkantiger Abbruch, den Prof. Y.___ erwähnt habe, deute auf ein frisches Ereignis hin. Mehr als drei Monate nach einem mutmasslichen Ausbruch seien die Rissränder jedoch nicht mehr scharfkantig, sondern bereits durch die vielen seitherigen Bewegungen im Femoropatellar - oder auch Femorotibialgelenk abgeschliffen. Wenn zudem ein kleines Knorpelstück ausge brochen wäre, müsste dies in einem Bereich des vorgeschädigten Knorpels er folgt sein, wo bereits ein „ locus minoris resistentiae “ (Ort mit geringerem Widers tand) vorgelegen habe. Scharfkantige Abbrüche finde man im Übrigen eher bei jüngeren Patienten mit gesundem Knorpel in der näheren Umgebung des A bbruchs, bei erheblicher Gewalteinwirkung und speziell im frischen Sta dium von wenigen Wochen (Urk. 21 S. 14 f. lit. c-d). 3.5 Als Diagnose nannte Dr. D.___ eine Arthrose beider Kniegelenke ( Femoro - patellar arthrose und Femorotibialarthrose medialbetont mit Chondro calcinose und Chondromatose ; Urk. 21 S. 17). Zur Frage der Unfallkausalität führte Dr. D.___ aus, es könne nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachge - wiesen werden, dass der Vorfall vom 2 3. September 2003 zu einer kli nisch relevanten morphologischen Veränderung geführt habe. Das Ereignis habe vielmehr nur zu einer vorübergehenden Verschlechterung des Vorzustandes geführt. Die über die Leistungseinstellung hinaus geklagten Beschwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr Folge des Vorfalls vom 2 3. September 200 3. Aufgrund der Dokumentation des klinischen Verlaufs sei davon auszugehen, dass der Status quo sine bereits auf Anfang des Jahres 2004 eingetreten sei (Urk. 21 S. 17 f. Ziff. 4). 4. 4.1 Dr. D.___ würdigte in seinem Gutachten detailliert die Vorakten (Urk. 21 S. 2 ff. Ziff. 1.1), erhob die Anamnese (Familien-, Patienten und Sozialanamnese, Knie anamnese und Ereignisanamnese; Urk. 21 S. 7 ff. Ziff. 1.2-4) und er befragte den Beschwerdeführer zu den aktuellen Beschwerden (Urk. 21 S. 10 Ziff. 1.5). Hernach würdigte er die erhobenen Befunde bezogen auf verschiedene relevante Zeitpunkte, insbesondere die Situation vor dem Unfall, diejenige bei der Arth roskopie vom 7. Januar 2004 und die Entwicklung bis zur Einstellung der Leis tungen Ende Juni 2004 (Urk. 21 S. 12 ff. Ziff. 3). Die Ausführungen von Dr. D.___ folgen den dokumentierten Befunden, sie sind begründet und nach vollziehbar. Massgebend ist die Erkenntnis, da ss ausgehend von den Befunden der Vorfall vom 2 3. September 2013 keine objektiv feststellbare Läsion am rechten Kniegelenk zur Folge hatte, der Eingriff vom Januar 2004 die Behand lung des vorbestehenden degenerativen Zustandes beinhaltete und nach der Arthroskopie vom Januar 2004 zudem eine deutliche Besserung eintrat ( zu Letzterem vgl. Urk. 21 S. 15 lit. c). Vor diesem Hintergrund überzeugt die Schlussfolg erung, dass der Vorfall vom 23. September 2003 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit am degenerativ vor geschädigten rechten Kniegelenk nur zu einer vorübergehenden Zustandsverschlechterung geführt hat und spätestens bei der Einstellung der Leistungen Ende Juni 2004 der Zustand bestanden hat, wie er voraussichtlich entsprechend dem schicksalsmässigen Verlauf auch ohne das Ereignis eingetreten wäre. 4.2 Der Beschwerdeführer stellte den Ausführungen von Dr. D.___ die Stellung nahme von Prof. Y.___ vom 9. August 2013 gegenüber (Urk. 32/2). Darin führte Prof. Y.___ aus, der heutige Zustand sei zu eine m kleinen Teil auf das Ereignis vom 2 3. September 2003 zurückzuführen. Der Zustand an beiden Knien sei in erster Linie krankheitsbedingt. Damit stützt Prof. Y.___ die Schlus sfol gerungen von Dr. D.___. Dieser kam, wie dargelegt wurde, zum Schluss, dass der Vorfall vom 2 3. September 2003 den Zustand am rechten Knie vorübergehend ungünstig beeinflusste. Die Auffassung des Beschwerdeführers, Dr. D.___ habe den Vorfall nicht als Unfall anerkannt (vgl. Urk. 32/1 S. 1), trifft mithin nicht zu. 4.3 Prof. Y.___ führte in seiner Stellungnahme vom 9. August 2013 auch aus, ein Knorpelausbruch mit klaren Bruchrändern im Bereich des femoropatellären Gleitlagers könne nicht als Krankheit betrachtet werden (Urk. 32/2). Diesbezüg lich ist auf die ausführliche Beurteilung von Dr. D.___ betreffend den freien Ge lenkskörper zu verweisen (Urk. 21 S. 13 lit. b), womit dieser begründet darlegte, dass es sich hierbei um eine Erscheinung des Degenerationsprozesses handelt. Anzeichen für unfallbedingte Knorpelabbrüche verneinte Dr. D.___ gestützt auf die Analyse der radiologischen Unterlagen. Auffallend ist, dass Prof. Y.___ erstmals in der auf Veranlassung des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers am 4. November 2005 verfassten Stellungnahme ausführte, bei der Arthroskopie vom 7. Januar 2004 habe er nebst einer massiven Synovialitis grössere Knor pelausbrüche im Be reich der Trochlea vorgefunden, wobei das Ganze nicht wie eine Abnützung ausge sehen habe, sondern es seien scharf kantige Abbrüche im Knorpelbereich vorhanden gewesen (Urk. 2/10/M18 S. 1). Im Operationsbericht vom 7. Januar 2004 sind lediglich die Knorpelausbrüche mit blank liegendem Knochen im Bereich der Trochlea festgehalten, nicht jedoch scharfkantige Ab brüche (vgl. Urk. 2/10/M5). 4.4 Auch verschiedene weitere Rügen des Beschwerdeführers vermögen an der Be weiskraft des Gutachtens von Dr. D.___ nichts zu ändern. Dass der Gutachter sich möglichst umfassend dokumentierte, spricht für die Qualität des Gutachtens und nicht dagegen. Der Beizug medizinischer Unterlagen von d ritter Seite be durfte entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 32/1 S. 1 u. S. 2 ) nicht dessen besonderer Zustimmung, sondern lag innerhalb der dem Exper ten mit dem Gutachtensauftrag übertragenen Befugnisse. Der Beizug der zahn ärztlichen Unterlagen konnte jedoch unterbleiben, da Dr. D.___ sich zu den Un fallfolgen in Bezug auf die Zähne nicht zu äussern hatte. In welcher Hinsicht sich Dr. D.___ gegenüber dem Beschwerdeführer in nicht angemessener Weise verhalten hat (vgl. Urk. 32/1 S. 1), legte der Beschwerdeführer n icht näher dar und auf bloss pauschale Rügen kann nicht eingegangen werden. Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 32/1 S. 2) führte Dr. D.___ nicht aus, der Beschwerdeführer sei nach dem Vorfall vom 2 3. September 2003 bis zur Arthroskopie im Januar 2004 schmerzfrei gewesen. Vielmehr hielt d er Gut achter in Übereinstimmung mit den vorhandenen Unterlagen fest, die Behand lung der Kniebeschwerden sei nicht prioritär gewesen, und brachte dies mit do kumentierten Angaben in Zusammenhang, wonach das rechte Bein auch nach dem Vorfall noch voll belastbar gewesen und kein Erguss aufgetreten sei (vgl. Urk. 21 S. 12 Ziff. 3). 4.5 Zusammenfassend ergibt sich, dass das Gutachten von Dr. D.___ beweisbildend ist und somit darauf abzustellen ist. Er verneinte begründet und nachvollziehbar eine richtunggebende Verschlimmerung des degenerativ vorgeschädigten rech ten Knies durch den Vorfall vom 2 3. September 200 3. Da spätestens im Zeit punkt der Einstellung der Leistungen Ende Juni 2004 ein Zustand vorgelegen hat, wie er aufgrund der Degeneration nach dem schicksalsmässigen Verlauf auch ohne das Unfallereignis eingetreten wäre, ist der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 2 4. März 2010 nicht zu beanstanden. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde vom 6. Mai 201 0. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Serge Flury - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GrünigWilhelm GR/WG/JMversandt

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2012.00203 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiber Wilhelm Urteil vom 23. Oktober 2013 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Serge Flury Kasinostrasse 38, 5000 Aarau gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 Der 1941 geborene X.___ war über seine Arbeitgeberin bei der Winterthur Versicherungen, heute AXA Versicherungen AG ( nachfolgend: AXA), gegen die Folgen von Betriebs- und Nichtbetriebsunfällen sowie Berufs krankheiten obligatorisch versichert. Am 23. September 2003 stürzte er bei der Ausübung seiner Erwerbstätigkeit als Lagerist von einer Leiter und erlitt dabei unter anderem e ine Distorsion des rechten Kniegelenks (Urk. 2/10/2, Urk. 2/10/M2). Aufgrund des Verdachts einer Meniskusläsion als Folge des Ereignisses vom 23. September 2003 (vgl. Urk. 2/10/M1) fand im November 2003 eine bildge bende Un tersuchung des rechten Kniegelenks statt. Diese zeigte das Bestehen verschiedener degenerativer Veränderungen. Darüber hinaus wurde ein rund 1,5 cm grosser freier Gelenkskörper in der dorsalen Fossa interkondylaris festge stellt (Urk. 2/ 10/M2, Urk. 2/10/M3 ). Nachdem konservative Therapien zu keiner dauernden Besserung der geklagten Kniebeschwer den geführt hatten und es im rechten Knie gelenk mehrfach zu Blockierungen gekommen war (vgl. Urk. 2/10/M4, Urk. 2/10/M8 S. 1 ), führte Prof. Dr. med. Y.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, Spital Z.___, am 7. Januar 2004 am rechten Knie eine arthroskopische Spülung mit Débridement durch (Urk. 2/ 10/M5). Gestützt auf die Stellungnahmen des Vertrauensarztes Dr. m ed. A.___, Facharzt für Ortho pädische Chirurgie, vom 6. Januar 2004 und 28. Juni 2005, in denen dieser vom Erreichen des Status quo sine bis Ende Juni 2004 ausging (Urk. 2/ 10/M12, Urk. 2/10/M16), verfügte die AXA am 7. Februar 2006 die Ein stellung der Leistu ngen aus der obligatorischen Un fallversicherung per 30. Juni 2004 (Urk. 2/ 10/34). Daran hielt sie auch nach Einholung einer weiteren ver trauensärztlichen Stellungnahme von Dr. med. B.___, Facharzt für Chi rurgie, vom 6. Juli 2006 ( Urk. 2/10/M19) mit Einspracheentscheid vom 7. August 2006 fest (Urk. 2/ 10/40). Die daraufhin vom Versicherten erhobene Beschwerde hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 31. Januar 2008 (Verfahren Nr. UV.2006.00344) in dem Sinne gut, dass es die Sache zur Durchführung weiterer Sachverhaltsabklärungen an die AXA zurück wies (Urk. 2/10/46). 1.2 Aufgrund weiterhin bestehender Beschwerden (vgl. Urk. 2/10/M11) führte Prof. Y.___ im November 2008 ein weiteres arthroskopisches Débridement am rechten Knie durch (Urk. 2/10/M21). Das von der AXA im Rückweisungsver fahren in Auftrag gegebene Gutachten vo n PD Dr. med. C.___, Spezialarzt für Chirurgie, erstattet e dieser am 18. November 2009 (Urk. 2/10/M32). Mit Verfügung vom 18. Januar 2010 respektive mit Einspracheentscheid vom 24. März 2010 verneinte die AXA in Bezug auf das Ereignis vom 23. September 2003 erneut eine Leistungspflicht über den 30. Juni 2004 hinaus (Urk. 2/10/71, Urk. 2/2). 2. 2.1 Gegen den Einspracheentscheid 24. März 2010 erhob der Versic herte, vertreten durch Rechtsan walt Serge Flury, am 6. Mai 2010 Beschwerde (Urk. 2/ 1) und beantragte, es sei der Einspracheentscheid aufzuheben und die Be schwerdegeg nerin sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen auch nach dem 30. Juni 2004 auszurichten. Diese Beschwerde hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 29. Februar 2012 (Verfahren Nr. UV.2010.00141) gut und stellte fest, dass im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 23. September 2003 auch ab Juli 2004 Anspruch auf die gesetzlichen Leistungen bestehe (Urk. 2/21). Mit Urteil vom 31. August 2012 (Verfahren Nr. 8C_331/2012) schützte das Bundesger icht die Beschwerde der AXA, hob den Entscheid vom 29. Februar 2012 auf und wies die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen und zum neuen Entscheid an das hiesige Gericht zurück (Urk. 2/26). 2.2 Das hiesige Gericht holte in der Folge bei Dr. med. D.___, Facharzt für Ortho pädische Chirurgie FMH, das Gutachten vom 1. Juli 2013 ein (Urk. 21). Die Parteien nahmen dazu am 23. August 2013 und am 5. September 2013 Stellung (Urk. 30-31). Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt ( Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen ( Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versi cherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe handlung zugefügt werden ( Abs. 3). 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin ne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des na türli chen Kau salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al leinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä digende Ereignis zu sammen mit anderen Bedingungen die kör perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein trächtigt hat, der Unfall mit an dern Worten nicht wegge dacht werden kann, ohne dass auch die ein getretene gesund heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädig enden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Be schwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Be weis würdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei sen). Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 2 6. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhe bende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang ge geben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). 1.3 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolg en deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausali tät; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1). 1.4 Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzu - stel len und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beur teilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vor - liegen einander widersprechender medizinischer Be richte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweisma terial zu würdigen und die Gründe anzu geben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These ab stellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze ent scheidend, ob es für die Beant wortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchun gen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt was vor allem bei psychischen Fehlent wicklungen nö tig ist, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinander setzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge ein leuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Exper ten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszu räumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Be antwortung der Fragen erschweren oder ver unmöglichen, gegebe nenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversi cherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutach ten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.). 2. 2.1 Im Rückweisungsentscheid vom 3 1. August 2013 stellte das Bundesgericht fest, die Berichte von Prof. Y.___ weckten erhebliche Zweifel am Beweiswert des Gutachtens von Dr. C.___ und den Aktenstellungnahmen der Vertrauens ärzte der Beschwerdegegnerin Dres. A.___ und B.___. Insgesamt sei die Aktenlage unklar und widersprüchlich. Unter den beteiligten Ärzten bestünden umstrittene Fragen, die nicht im Rahmen der Beweiswürdigung in die eine oder in die andere Richtung entschieden werden könnten. Daher seien weitere Ab klärungen nötig (Urk. 1 S. 7 f. E. 4.2.2). 2.2 Ein bereits im Rückweisungsentscheid vom 3 1. Januar 2008 offener Aspekt be trifft die Frage, ob gestützt auf die Schilderung von Prof. Y.___, bei der A rthroskopie vom 7. Januar 2004 seien im Knorpelbereich schar f kantige Abbrü che vorhanden gewes en, von einer morphologische n, unfallkausale n Schädi gung auszugehen ist (vgl. Urk. 2/10/46 S. 8 E. 3). Des Weiteren stellt sich die Frage, ob ein anlässlich der radiologischen Untersuchung des rechten Knies vom 1 0. November 2003 beschriebener 1,5 cm grosser freier Gelenkskörper im Bereich der dorsalen Fossa intercondylaris (vgl. Urk. 2/10/M2), der laut Hausarzt Dr. med. E.___, Innere Medizin FMH, im rechten Kniegelenk zu wieder holten Blockaden geführt hat ( Urk. 2/10/M4), unfallbedingt ist. Offen ist schliesslich die Ursache der auch nach der Einstellung der Leistungen (Ende Juni 2004) noch geklagten Beschwerden und damit die Frage des Erreichens des status quo ante beziehungsweise des status quo sine (Urk. 2/10/46 S. 8 E. 3). 2.3 Zur Klärung der noch offenen Fragen beauftragte das Gericht Dr. D.___ als Fach arzt für Orthopädische Chirurgie mit der Erstattung eines G utachtens (vgl. Urk. 5 und Urk. 18). Zum Gutachten von Dr. D.___ vom 1. Juli 2013 nahmen beide Parteien Stellung. Die Beschwerdegegnerin fasste am 2 3. August 2013 zusammen, Dr. D.___ sei mit nachvollziehbarer Begründung zum Schluss ge kommen, das Ereignis vom 2 3. September 2003 habe nur zu einer vorüberge henden Verschlimmerung des bereits geschädigten Vorzustandes geführt. Bereits im Januar 2004 sei gemäss den Feststellungen von Dr. D.___ d er statu s quo sine eingetreten und die noch geklagten Beschwerden seien nicht mehr auf den Unfall zurückzuführen (Urk. 30). Der Beschwerdeführer reichte eine neue Stellungnahme von Prof. Y.___ ein (Urk. 32/2) und betonte im Übrigen, dass d as Ereignis vom 2 3. September 2003 zumindest eine Teilursache in Bezug auf die persistierenden Beschwerden darstelle (Urk. 31, Urk. 32/1). 3. 3.3 Unbestritten ist, d ass der Bes chwerdeführer im Zeitpunkt des Vorfalls vom 23. September 2003 bereits unter einer degene r a tiv bedingten Vorschädigung beider Kniegelenke, insbesondere aber des vorliegend bedeutsamen rechten Kniegelenks gelitten hat (vgl. Urk. 2/21 S. 7 E. 4.1). Die Vorschädigung be schrieb Dr. D.___ in seinem Gutachten (Urk. 21 S. 11 f. Ziff. 2 ). 3.2 Zur Frage, welchen Einfluss das Ereignis vom 2 3. September 2003 auf das rechte Kniegelenk hatte, führte Dr. D.___ aus, der Vorfall habe den eigenen An gaben des Beschwerdeführers zufolge nicht zu einem sofortigen Funktionsaus fall als Ausdruck einer richtungsweisenden Verschlimmerung des Zustandes geführt. Der Beschwerdeführer habe das Bein sofort wieder belasten können. Es sei auch zu keiner nachfolgenden Ergussbildung gekommen, die über das Aus mass der chronischen Schwellung vor dem Ereignis hinausgegangen sei. Der Beschwerdeführer habe der Behandlung des ebenfalls unfallbedingten Zahnschadens Priorität eingeräumt und habe hierfür ausgedehnte Fahrten in öffentlichen Verkehrsmitteln unternommen. Erst zwei Wochen nach dem Vor fall, das heisst am 7. Oktober 2003, habe er Prof. Y.___ aufgesucht (vgl. Urk. 2/10/3) und dieser habe über blockadeartige Erscheinungen berichtet. Sol che Erscheinungen könnten bei chronischen vorbestehenden femoropa - tellären Knorpelschädigungen aber auch ohne Unfall auftreten (Urk. 21 S. 12 Ziff. 3.a). 3.3 Zum bildgebenden Befund vom 1 0. November 2003 (vgl. Urk. 2/10/M2) führte Dr. D.___ aus, die erfolgte Abklärung lasse eine dreidimensionale Analyse zu. Die Nachmessung des freien Gelenkskörpers habe erg eben, dass die Begrenzung klar und die Binnenstruktur unregelmässig sei. Es lägen die klassischen Charakteristika eines Osteochondroms vor, das heisst eine Geschwulstbildung im Zusammenhang mit einer Arthrosemanifestation. Diese bestehe aus knöchernen, knorpeligen und te ilweise bindegewebigen Anteilen. Ein frisch ausgebr ochenes, derart grosses Knorpel-/ Knochenstück müsste gezwungener massen einerseits eine homogene Struktur aufweisen, gegebenenfall s mit zu sätzlichen Zeichen eines Knochenödems, und andererseits müsste eine klar defi nierbare Ausbruchstelle im F emurknochen erkennbar sein. Dies sei vorliegend nicht der Fall. Aufgrund der bi ldgebenden Untersuchung vom 10. November 2003 lasse sich die Frage klar beantworten, dass es s ich nicht um ein unfallbe dingt ausgebrochenes Knochenstück handle. Die Annahme, es könnte innert sechs Wochen vom Ereignis bis zum Datum der bildgebenden Untersuchung ein ausgebrochenes Knorpelstück in diese dokumentierte Form gewachsen sein, sei auch aus biologischen Gründen auszuschliessen. Dagegen spreche ferner der Umstand, dass am anderen Knie bei vergleichbar arthrotischem Zustand ein ähnliches Chondrom vorhanden sei, das langsam über die Jahre gewachsen sei (Urk. 21 S. 13 lit. b). 3.4 Zur Arthroskopie vom 7. Januar 2004 erwähnte Dr. D.___, im Operationsbericht (vgl. Urk. 2/10/M5) fehlten Angaben im Zusammenhang mit Bemühungen hin sichtlich Lokalisation eines freien Gelenkkörpers. Eine Bild dokumentation sei weder erwähnt noch seien Bilder vorhanden. Wäre zum Zeitpunkt der Arthro skopie die Frage der posttraumatischen Bedeutung eines abgescherten Knorpel stücks zu diskutieren gewesen, hätte Prof. Y.___ mit seiner grossen Erfahrung voraussichtlich eine Bildgebung veranlasst und im Bericht das Thema genauer beschrieben. Ein scharfkantiger Abbruch, den Prof. Y.___ erwähnt habe, deute auf ein frisches Ereignis hin. Mehr als drei Monate nach einem mutmasslichen Ausbruch seien die Rissränder jedoch nicht mehr scharfkantig, sondern bereits durch die vielen seitherigen Bewegungen im Femoropatellar - oder auch Femorotibialgelenk abgeschliffen. Wenn zudem ein kleines Knorpelstück ausge brochen wäre, müsste dies in einem Bereich des vorgeschädigten Knorpels er folgt sein, wo bereits ein „ locus minoris resistentiae “ (Ort mit geringerem Widers tand) vorgelegen habe. Scharfkantige Abbrüche finde man im Übrigen eher bei jüngeren Patienten mit gesundem Knorpel in der näheren Umgebung des A bbruchs, bei erheblicher Gewalteinwirkung und speziell im frischen Sta dium von wenigen Wochen (Urk. 21 S. 14 f. lit. c-d). 3.5 Als Diagnose nannte Dr. D.___ eine Arthrose beider Kniegelenke ( Femoro - patellar arthrose und Femorotibialarthrose medialbetont mit Chondro calcinose und Chondromatose ; Urk. 21 S. 17). Zur Frage der Unfallkausalität führte Dr. D.___ aus, es könne nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachge - wiesen werden, dass der Vorfall vom 2 3. September 2003 zu einer kli nisch relevanten morphologischen Veränderung geführt habe. Das Ereignis habe vielmehr nur zu einer vorübergehenden Verschlechterung des Vorzustandes geführt. Die über die Leistungseinstellung hinaus geklagten Beschwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr Folge des Vorfalls vom 2 3. September 200 3. Aufgrund der Dokumentation des klinischen Verlaufs sei davon auszugehen, dass der Status quo sine bereits auf Anfang des Jahres 2004 eingetreten sei (Urk. 21 S. 17 f. Ziff. 4). 4. 4.1 Dr. D.___ würdigte in seinem Gutachten detailliert die Vorakten (Urk. 21 S. 2 ff. Ziff. 1.1), erhob die Anamnese (Familien-, Patienten und Sozialanamnese, Knie anamnese und Ereignisanamnese; Urk. 21 S. 7 ff. Ziff. 1.2-4) und er befragte den Beschwerdeführer zu den aktuellen Beschwerden (Urk. 21 S. 10 Ziff. 1.5). Hernach würdigte er die erhobenen Befunde bezogen auf verschiedene relevante Zeitpunkte, insbesondere die Situation vor dem Unfall, diejenige bei der Arth roskopie vom 7. Januar 2004 und die Entwicklung bis zur Einstellung der Leis tungen Ende Juni 2004 (Urk. 21 S. 12 ff. Ziff. 3). Die Ausführungen von Dr. D.___ folgen den dokumentierten Befunden, sie sind begründet und nach vollziehbar. Massgebend ist die Erkenntnis, da ss ausgehend von den Befunden der Vorfall vom 2 3. September 2013 keine objektiv feststellbare Läsion am rechten Kniegelenk zur Folge hatte, der Eingriff vom Januar 2004 die Behand lung des vorbestehenden degenerativen Zustandes beinhaltete und nach der Arthroskopie vom Januar 2004 zudem eine deutliche Besserung eintrat ( zu Letzterem vgl. Urk. 21 S. 15 lit. c). Vor diesem Hintergrund überzeugt die Schlussfolg erung, dass der Vorfall vom 23. September 2003 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit am degenerativ vor geschädigten rechten Kniegelenk nur zu einer vorübergehenden Zustandsverschlechterung geführt hat und spätestens bei der Einstellung der Leistungen Ende Juni 2004 der Zustand bestanden hat, wie er voraussichtlich entsprechend dem schicksalsmässigen Verlauf auch ohne das Ereignis eingetreten wäre. 4.2 Der Beschwerdeführer stellte den Ausführungen von Dr. D.___ die Stellung nahme von Prof. Y.___ vom 9. August 2013 gegenüber (Urk. 32/2). Darin führte Prof. Y.___ aus, der heutige Zustand sei zu eine m kleinen Teil auf das Ereignis vom 2 3. September 2003 zurückzuführen. Der Zustand an beiden Knien sei in erster Linie krankheitsbedingt. Damit stützt Prof. Y.___ die Schlus sfol gerungen von Dr. D.___. Dieser kam, wie dargelegt wurde, zum Schluss, dass der Vorfall vom 2 3. September 2003 den Zustand am rechten Knie vorübergehend ungünstig beeinflusste. Die Auffassung des Beschwerdeführers, Dr. D.___ habe den Vorfall nicht als Unfall anerkannt (vgl. Urk. 32/1 S. 1), trifft mithin nicht zu. 4.3 Prof. Y.___ führte in seiner Stellungnahme vom 9. August 2013 auch aus, ein Knorpelausbruch mit klaren Bruchrändern im Bereich des femoropatellären Gleitlagers könne nicht als Krankheit betrachtet werden (Urk. 32/2). Diesbezüg lich ist auf die ausführliche Beurteilung von Dr. D.___ betreffend den freien Ge lenkskörper zu verweisen (Urk. 21 S. 13 lit. b), womit dieser begründet darlegte, dass es sich hierbei um eine Erscheinung des Degenerationsprozesses handelt. Anzeichen für unfallbedingte Knorpelabbrüche verneinte Dr. D.___ gestützt auf die Analyse der radiologischen Unterlagen. Auffallend ist, dass Prof. Y.___ erstmals in der auf Veranlassung des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers am 4. November 2005 verfassten Stellungnahme ausführte, bei der Arthroskopie vom 7. Januar 2004 habe er nebst einer massiven Synovialitis grössere Knor pelausbrüche im Be reich der Trochlea vorgefunden, wobei das Ganze nicht wie eine Abnützung ausge sehen habe, sondern es seien scharf kantige Abbrüche im Knorpelbereich vorhanden gewesen (Urk. 2/10/M18 S. 1). Im Operationsbericht vom 7. Januar 2004 sind lediglich die Knorpelausbrüche mit blank liegendem Knochen im Bereich der Trochlea festgehalten, nicht jedoch scharfkantige Ab brüche (vgl. Urk. 2/10/M5). 4.4 Auch verschiedene weitere Rügen des Beschwerdeführers vermögen an der Be weiskraft des Gutachtens von Dr. D.___ nichts zu ändern. Dass der Gutachter sich möglichst umfassend dokumentierte, spricht für die Qualität des Gutachtens und nicht dagegen. Der Beizug medizinischer Unterlagen von d ritter Seite be durfte entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 32/1 S. 1 u. S. 2 ) nicht dessen besonderer Zustimmung, sondern lag innerhalb der dem Exper ten mit dem Gutachtensauftrag übertragenen Befugnisse. Der Beizug der zahn ärztlichen Unterlagen konnte jedoch unterbleiben, da Dr. D.___ sich zu den Un fallfolgen in Bezug auf die Zähne nicht zu äussern hatte. In welcher Hinsicht sich Dr. D.___ gegenüber dem Beschwerdeführer in nicht angemessener Weise verhalten hat (vgl. Urk. 32/1 S. 1), legte der Beschwerdeführer n icht näher dar und auf bloss pauschale Rügen kann nicht eingegangen werden. Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 32/1 S. 2) führte Dr. D.___ nicht aus, der Beschwerdeführer sei nach dem Vorfall vom 2 3. September 2003 bis zur Arthroskopie im Januar 2004 schmerzfrei gewesen. Vielmehr hielt d er Gut achter in Übereinstimmung mit den vorhandenen Unterlagen fest, die Behand lung der Kniebeschwerden sei nicht prioritär gewesen, und brachte dies mit do kumentierten Angaben in Zusammenhang, wonach das rechte Bein auch nach dem Vorfall noch voll belastbar gewesen und kein Erguss aufgetreten sei (vgl. Urk. 21 S. 12 Ziff. 3). 4.5 Zusammenfassend ergibt sich, dass das Gutachten von Dr. D.___ beweisbildend ist und somit darauf abzustellen ist. Er verneinte begründet und nachvollziehbar eine richtunggebende Verschlimmerung des degenerativ vorgeschädigten rech ten Knies durch den Vorfall vom 2 3. September 200 3. Da spätestens im Zeit punkt der Einstellung der Leistungen Ende Juni 2004 ein Zustand vorgelegen hat, wie er aufgrund der Degeneration nach dem schicksalsmässigen Verlauf auch ohne das Unfallereignis eingetreten wäre, ist der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 2 4. März 2010 nicht zu beanstanden. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde vom 6. Mai 201 0. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Serge Flury - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GrünigWilhelm GR/WG/JMversandt

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2012.00203 UV.2012.00203

UV.2012.00203 I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichter Spitz

Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter

Gerichtsschreiber Wilhelm

Urteil vom 23. Oktober 2013

Urteil vom 23. Oktober 2013 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführer

Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Serge Flury

vertreten durch Rechtsanwalt Serge Flury Kasinostrasse 38, 5000 Aarau

Kasinostrasse 38, 5000 Aarau gegen

gegen AXA Versicherungen AG

AXA Versicherungen AG Generaldirektion

Generaldirektion General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur

General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 Der 1941 geborene X.___ war über seine Arbeitgeberin bei der Winterthur Versicherungen, heute AXA Versicherungen AG ( nachfolgend: AXA), gegen die Folgen von Betriebs- und Nichtbetriebsunfällen sowie Berufs krankheiten obligatorisch versichert. Am 23. September 2003 stürzte er bei der Ausübung seiner Erwerbstätigkeit als Lagerist von einer Leiter und erlitt dabei unter anderem e ine Distorsion des rechten Kniegelenks (Urk. 2/10/2, Urk. 2/10/M2).

1.1 Der 1941 geborene X.___ war über seine Arbeitgeberin bei der Winterthur Versicherungen, heute AXA Versicherungen AG ( nachfolgend: AXA), gegen die Folgen von Betriebs- und Nichtbetriebsunfällen sowie Berufs krankheiten obligatorisch versichert. Am 23. September 2003 stürzte er bei der Ausübung seiner Erwerbstätigkeit als Lagerist von einer Leiter und erlitt dabei unter anderem e ine Distorsion des rechten Kniegelenks (Urk. 2/10/2, Urk. 2/10/M2). Aufgrund des Verdachts einer Meniskusläsion als Folge des Ereignisses vom 23. September 2003 (vgl. Urk. 2/10/M1) fand im November 2003 eine bildge bende Un tersuchung des rechten Kniegelenks statt. Diese zeigte das Bestehen verschiedener degenerativer Veränderungen. Darüber hinaus wurde ein rund 1,5 cm grosser freier Gelenkskörper in der dorsalen Fossa interkondylaris festge stellt (Urk. 2/ 10/M2, Urk. 2/10/M3 ).

Aufgrund des Verdachts einer Meniskusläsion als Folge des Ereignisses vom 23. September 2003 (vgl. Urk. 2/10/M1) fand im November 2003 eine bildge bende Un tersuchung des rechten Kniegelenks statt. Diese zeigte das Bestehen verschiedener degenerativer Veränderungen. Darüber hinaus wurde ein rund 1,5 cm grosser freier Gelenkskörper in der dorsalen Fossa interkondylaris festge stellt (Urk. 2/ 10/M2, Urk. 2/10/M3 ). Nachdem konservative Therapien zu keiner dauernden Besserung der geklagten Kniebeschwer den geführt hatten und es im rechten Knie gelenk mehrfach zu Blockierungen gekommen war (vgl. Urk. 2/10/M4, Urk. 2/10/M8 S. 1 ), führte Prof. Dr. med. Y.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, Spital Z.___, am 7. Januar 2004 am rechten Knie eine arthroskopische Spülung mit Débridement durch (Urk. 2/ 10/M5).

Nachdem konservative Therapien zu keiner dauernden Besserung der geklagten Kniebeschwer den geführt hatten und es im rechten Knie gelenk mehrfach zu Blockierungen gekommen war (vgl. Urk. 2/10/M4, Urk. 2/10/M8 S. 1 ), führte Prof. Dr. med. Y.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, Spital Z.___, am 7. Januar 2004 am rechten Knie eine arthroskopische Spülung mit Débridement durch (Urk. 2/ 10/M5). Gestützt auf die Stellungnahmen des Vertrauensarztes Dr. m ed. A.___, Facharzt für Ortho pädische Chirurgie, vom 6. Januar 2004 und 28. Juni 2005, in denen dieser vom Erreichen des Status quo sine bis Ende Juni 2004 ausging (Urk. 2/ 10/M12, Urk. 2/10/M16), verfügte die AXA am 7. Februar 2006 die Ein stellung der Leistu ngen aus der obligatorischen Un fallversicherung per 30. Juni 2004 (Urk. 2/ 10/34). Daran hielt sie auch nach Einholung einer weiteren ver trauensärztlichen Stellungnahme von Dr. med. B.___, Facharzt für Chi rurgie, vom 6. Juli 2006 ( Urk. 2/10/M19) mit Einspracheentscheid vom 7. August 2006 fest (Urk. 2/ 10/40). Die daraufhin vom Versicherten erhobene Beschwerde hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 31. Januar 2008 (Verfahren Nr. UV.2006.00344) in dem Sinne gut, dass es die Sache zur Durchführung weiterer Sachverhaltsabklärungen an die AXA zurück wies (Urk. 2/10/46).

Gestützt auf die Stellungnahmen des Vertrauensarztes Dr. m ed. A.___, Facharzt für Ortho pädische Chirurgie, vom 6. Januar 2004 und 28. Juni 2005, in denen dieser vom Erreichen des Status quo sine bis Ende Juni 2004 ausging (Urk. 2/ 10/M12, Urk. 2/10/M16), verfügte die AXA am 7. Februar 2006 die Ein stellung der Leistu ngen aus der obligatorischen Un fallversicherung per 30. Juni 2004 (Urk. 2/ 10/34). Daran hielt sie auch nach Einholung einer weiteren ver trauensärztlichen Stellungnahme von Dr. med. B.___, Facharzt für Chi rurgie, vom 6. Juli 2006 ( Urk. 2/10/M19) mit Einspracheentscheid vom 7. August 2006 fest (Urk. 2/ 10/40). Die daraufhin vom Versicherten erhobene Beschwerde hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 31. Januar 2008 (Verfahren Nr. UV.2006.00344) in dem Sinne gut, dass es die Sache zur Durchführung weiterer Sachverhaltsabklärungen an die AXA zurück wies (Urk. 2/10/46). 1.2 Aufgrund weiterhin bestehender Beschwerden (vgl. Urk. 2/10/M11) führte Prof. Y.___ im November 2008 ein weiteres arthroskopisches Débridement am rechten Knie durch (Urk. 2/10/M21). Das von der AXA im Rückweisungsver fahren in Auftrag gegebene Gutachten vo n PD Dr. med. C.___, Spezialarzt für Chirurgie, erstattet e dieser am 18. November 2009 (Urk. 2/10/M32). Mit Verfügung vom 18. Januar 2010 respektive mit Einspracheentscheid vom 24. März 2010 verneinte die AXA in Bezug auf das Ereignis vom 23. September 2003 erneut eine Leistungspflicht über den 30. Juni 2004 hinaus (Urk. 2/10/71, Urk. 2/2).

1.2 Aufgrund weiterhin bestehender Beschwerden (vgl. Urk. 2/10/M11) führte Prof. Y.___ im November 2008 ein weiteres arthroskopisches Débridement am rechten Knie durch (Urk. 2/10/M21). Das von der AXA im Rückweisungsver fahren in Auftrag gegebene Gutachten vo n PD Dr. med. C.___, Spezialarzt für Chirurgie, erstattet e dieser am 18. November 2009 (Urk. 2/10/M32). Mit Verfügung vom 18. Januar 2010 respektive mit Einspracheentscheid vom 24. März 2010 verneinte die AXA in Bezug auf das Ereignis vom 23. September 2003 erneut eine Leistungspflicht über den 30. Juni 2004 hinaus (Urk. 2/10/71, Urk. 2/2). 2.

2. 2.1 Gegen den Einspracheentscheid 24. März 2010 erhob der Versic herte, vertreten durch Rechtsan walt Serge Flury, am 6. Mai 2010 Beschwerde (Urk. 2/ 1) und beantragte, es sei der Einspracheentscheid aufzuheben und die Be schwerdegeg nerin sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen auch nach dem 30. Juni 2004 auszurichten. Diese Beschwerde hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 29. Februar 2012 (Verfahren Nr. UV.2010.00141) gut und stellte fest, dass im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 23. September 2003 auch ab Juli 2004 Anspruch auf die gesetzlichen Leistungen bestehe (Urk. 2/21). Mit Urteil vom 31. August 2012 (Verfahren Nr. 8C_331/2012) schützte das Bundesger icht die Beschwerde der AXA, hob den Entscheid vom 29. Februar 2012 auf und wies die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen und zum neuen Entscheid an das hiesige Gericht zurück (Urk. 2/26).

2.1 Gegen den Einspracheentscheid 24. März 2010 erhob der Versic herte, vertreten durch Rechtsan walt Serge Flury, am 6. Mai 2010 Beschwerde (Urk. 2/ 1) und beantragte, es sei der Einspracheentscheid aufzuheben und die Be schwerdegeg nerin sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen auch nach dem 30. Juni 2004 auszurichten. Diese Beschwerde hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 29. Februar 2012 (Verfahren Nr. UV.2010.00141) gut und stellte fest, dass im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 23. September 2003 auch ab Juli 2004 Anspruch auf die gesetzlichen Leistungen bestehe (Urk. 2/21). Mit Urteil vom 31. August 2012 (Verfahren Nr. 8C_331/2012) schützte das Bundesger icht die Beschwerde der AXA, hob den Entscheid vom 29. Februar 2012 auf und wies die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen und zum neuen Entscheid an das hiesige Gericht zurück (Urk. 2/26). 2.2 Das hiesige Gericht holte in der Folge bei Dr. med. D.___, Facharzt für Ortho pädische Chirurgie FMH, das Gutachten vom 1. Juli 2013 ein (Urk. 21). Die Parteien nahmen dazu am 23. August 2013 und am 5. September 2013 Stellung (Urk. 30-31).

2.2 Das hiesige Gericht holte in der Folge bei Dr. med. D.___, Facharzt für Ortho pädische Chirurgie FMH, das Gutachten vom 1. Juli 2013 ein (Urk. 21). Die Parteien nahmen dazu am 23. August 2013 und am 5. September 2013 Stellung (Urk. 30-31). Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt ( Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen ( Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versi cherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe handlung zugefügt werden ( Abs. 3).

1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt ( Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen ( Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versi cherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe handlung zugefügt werden ( Abs. 3). 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin ne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des na türli chen Kau salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al leinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä digende Ereignis zu sammen mit anderen Bedingungen die kör perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein trächtigt hat, der Unfall mit an dern Worten nicht wegge dacht werden kann, ohne dass auch die ein getretene gesund heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin ne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des na türli chen Kau salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al leinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä digende Ereignis zu sammen mit anderen Bedingungen die kör perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein trächtigt hat, der Unfall mit an dern Worten nicht wegge dacht werden kann, ohne dass auch die ein getretene gesund heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädig enden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Be schwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Be weis würdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei sen).

Ob zwischen einem schädig enden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Be schwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Be weis würdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei sen). Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 2 6. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhe bende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang ge geben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).

Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 2 6. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhe bende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang ge geben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). 1.3 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).

1.3 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolg en deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausali tät; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).

Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolg en deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausali tät; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1). 1.4 Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzu - stel len und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beur teilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vor - liegen einander widersprechender medizinischer Be richte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweisma terial zu würdigen und die Gründe anzu geben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These ab stellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze ent scheidend, ob es für die Beant wortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchun gen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt was vor allem bei psychischen Fehlent wicklungen nö tig ist, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinander setzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge ein leuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Exper ten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszu räumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Be antwortung der Fragen erschweren oder ver unmöglichen, gegebe nenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversi cherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutach ten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).

1.4 Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzu stel len und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beur teilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vor liegen einander widersprechender medizinischer Be richte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweisma terial zu würdigen und die Gründe anzu geben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These ab stellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze ent scheidend, ob es für die Beant wortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchun gen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt was vor allem bei psychischen Fehlent wicklungen nö tig ist, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinander setzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge ein leuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Exper ten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszu räumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Be antwortung der Fragen erschweren oder ver unmöglichen, gegebe nenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversi cherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutach ten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.). 2.

2. 2.1 Im Rückweisungsentscheid vom 3 1. August 2013 stellte das Bundesgericht fest, die Berichte von Prof. Y.___ weckten erhebliche Zweifel am Beweiswert des Gutachtens von Dr. C.___ und den Aktenstellungnahmen der Vertrauens ärzte der Beschwerdegegnerin Dres. A.___ und B.___. Insgesamt sei die Aktenlage unklar und widersprüchlich. Unter den beteiligten Ärzten bestünden umstrittene Fragen, die nicht im Rahmen der Beweiswürdigung in die eine oder in die andere Richtung entschieden werden könnten. Daher seien weitere Ab klärungen nötig (Urk. 1 S. 7 f. E. 4.2.2).

2.1 Im Rückweisungsentscheid vom 3 1. August 2013 stellte das Bundesgericht fest, die Berichte von Prof. Y.___ weckten erhebliche Zweifel am Beweiswert des Gutachtens von Dr. C.___ und den Aktenstellungnahmen der Vertrauens ärzte der Beschwerdegegnerin Dres. A.___ und B.___. Insgesamt sei die Aktenlage unklar und widersprüchlich. Unter den beteiligten Ärzten bestünden umstrittene Fragen, die nicht im Rahmen der Beweiswürdigung in die eine oder in die andere Richtung entschieden werden könnten. Daher seien weitere Ab klärungen nötig (Urk. 1 S. 7 f. E. 4.2.2). 2.2 Ein bereits im Rückweisungsentscheid vom 3 1. Januar 2008 offener Aspekt be trifft die Frage, ob gestützt auf die Schilderung von Prof. Y.___, bei der A rthroskopie vom 7. Januar 2004 seien im Knorpelbereich schar f kantige Abbrü che vorhanden gewes en, von einer morphologische n, unfallkausale n Schädi gung auszugehen ist (vgl. Urk. 2/10/46 S. 8 E. 3). Des Weiteren stellt sich die Frage, ob ein anlässlich der radiologischen Untersuchung des rechten Knies vom 1 0. November 2003 beschriebener 1,5 cm grosser freier Gelenkskörper im Bereich der dorsalen Fossa intercondylaris (vgl. Urk. 2/10/M2), der laut Hausarzt Dr. med. E.___, Innere Medizin FMH, im rechten Kniegelenk zu wieder holten Blockaden geführt hat ( Urk. 2/10/M4), unfallbedingt ist. Offen ist schliesslich die Ursache der auch nach der Einstellung der Leistungen (Ende Juni 2004) noch geklagten Beschwerden und damit die Frage des Erreichens des status quo ante beziehungsweise des status quo sine (Urk. 2/10/46 S. 8 E. 3).

2.2 Ein bereits im Rückweisungsentscheid vom 3 1. Januar 2008 offener Aspekt be trifft die Frage, ob gestützt auf die Schilderung von Prof. Y.___, bei der A rthroskopie vom 7. Januar 2004 seien im Knorpelbereich schar f kantige Abbrü che vorhanden gewes en, von einer morphologische n, unfallkausale n Schädi gung auszugehen ist (vgl. Urk. 2/10/46 S. 8 E. 3). Des Weiteren stellt sich die Frage, ob ein anlässlich der radiologischen Untersuchung des rechten Knies vom 1 0. November 2003 beschriebener 1,5 cm grosser freier Gelenkskörper im Bereich der dorsalen Fossa intercondylaris (vgl. Urk. 2/10/M2), der laut Hausarzt Dr. med. E.___, Innere Medizin FMH, im rechten Kniegelenk zu wieder holten Blockaden geführt hat ( Urk. 2/10/M4), unfallbedingt ist. Offen ist schliesslich die Ursache der auch nach der Einstellung der Leistungen (Ende Juni 2004) noch geklagten Beschwerden und damit die Frage des Erreichens des status quo ante beziehungsweise des status quo sine (Urk. 2/10/46 S. 8 E. 3). 2.3 Zur Klärung der noch offenen Fragen beauftragte das Gericht Dr. D.___ als Fach arzt für Orthopädische Chirurgie mit der Erstattung eines G utachtens (vgl. Urk. 5 und Urk. 18). Zum Gutachten von Dr. D.___ vom 1. Juli 2013 nahmen beide Parteien Stellung. Die Beschwerdegegnerin fasste am 2 3. August 2013 zusammen, Dr. D.___ sei mit nachvollziehbarer Begründung zum Schluss ge kommen, das Ereignis vom 2 3. September 2003 habe nur zu einer vorüberge henden Verschlimmerung des bereits geschädigten Vorzustandes geführt. Bereits im Januar 2004 sei gemäss den Feststellungen von Dr. D.___ d er statu s quo sine eingetreten und die noch geklagten Beschwerden seien nicht mehr auf den Unfall zurückzuführen (Urk. 30). Der Beschwerdeführer reichte eine neue Stellungnahme von Prof. Y.___ ein (Urk. 32/2) und betonte im Übrigen, dass d as Ereignis vom 2 3. September 2003 zumindest eine Teilursache in Bezug auf die persistierenden Beschwerden darstelle (Urk. 31, Urk. 32/1).

2.3 Zur Klärung der noch offenen Fragen beauftragte das Gericht Dr. D.___ als Fach arzt für Orthopädische Chirurgie mit der Erstattung eines G utachtens (vgl. Urk. 5 und Urk. 18). Zum Gutachten von Dr. D.___ vom 1. Juli 2013 nahmen beide Parteien Stellung. Die Beschwerdegegnerin fasste am 2 3. August 2013 zusammen, Dr. D.___ sei mit nachvollziehbarer Begründung zum Schluss ge kommen, das Ereignis vom 2 3. September 2003 habe nur zu einer vorüberge henden Verschlimmerung des bereits geschädigten Vorzustandes geführt. Bereits im Januar 2004 sei gemäss den Feststellungen von Dr. D.___ d er statu s quo sine eingetreten und die noch geklagten Beschwerden seien nicht mehr auf den Unfall zurückzuführen (Urk. 30). Der Beschwerdeführer reichte eine neue Stellungnahme von Prof. Y.___ ein (Urk. 32/2) und betonte im Übrigen, dass d as Ereignis vom 2 3. September 2003 zumindest eine Teilursache in Bezug auf die persistierenden Beschwerden darstelle (Urk. 31, Urk. 32/1). 3.

3. 3.3 Unbestritten ist, d ass der Bes chwerdeführer im Zeitpunkt des Vorfalls vom 23. September 2003 bereits unter einer degene r a tiv bedingten Vorschädigung beider Kniegelenke, insbesondere aber des vorliegend bedeutsamen rechten Kniegelenks gelitten hat (vgl. Urk. 2/21 S. 7 E. 4.1). Die Vorschädigung be schrieb Dr. D.___ in seinem Gutachten (Urk. 21 S. 11 f. Ziff. 2 ).

3.3 Unbestritten ist, d ass der Bes chwerdeführer im Zeitpunkt des Vorfalls vom 23. September 2003 bereits unter einer degene r a tiv bedingten Vorschädigung beider Kniegelenke, insbesondere aber des vorliegend bedeutsamen rechten Kniegelenks gelitten hat (vgl. Urk. 2/21 S. 7 E. 4.1). Die Vorschädigung be schrieb Dr. D.___ in seinem Gutachten (Urk. 21 S. 11 f. Ziff. 2 ). 3.2 Zur Frage, welchen Einfluss das Ereignis vom 2 3. September 2003 auf das rechte Kniegelenk hatte, führte Dr. D.___ aus, der Vorfall habe den eigenen An gaben des Beschwerdeführers zufolge nicht zu einem sofortigen Funktionsaus fall als Ausdruck einer richtungsweisenden Verschlimmerung des Zustandes geführt. Der Beschwerdeführer habe das Bein sofort wieder belasten können. Es sei auch zu keiner nachfolgenden Ergussbildung gekommen, die über das Aus mass der chronischen Schwellung vor dem Ereignis hinausgegangen sei. Der Beschwerdeführer habe der Behandlung des ebenfalls unfallbedingten Zahnschadens Priorität eingeräumt und habe hierfür ausgedehnte Fahrten in öffentlichen Verkehrsmitteln unternommen. Erst zwei Wochen nach dem Vor fall, das heisst am 7. Oktober 2003, habe er Prof. Y.___ aufgesucht (vgl. Urk. 2/10/3) und dieser habe über blockadeartige Erscheinungen berichtet. Sol che Erscheinungen könnten bei chronischen vorbestehenden femoropa - tellären Knorpelschädigungen aber auch ohne Unfall auftreten (Urk. 21 S. 12 Ziff. 3.a).

3.2 Zur Frage, welchen Einfluss das Ereignis vom 2 3. September 2003 auf das rechte Kniegelenk hatte, führte Dr. D.___ aus, der Vorfall habe den eigenen An gaben des Beschwerdeführers zufolge nicht zu einem sofortigen Funktionsaus fall als Ausdruck einer richtungsweisenden Verschlimmerung des Zustandes geführt. Der Beschwerdeführer habe das Bein sofort wieder belasten können. Es sei auch zu keiner nachfolgenden Ergussbildung gekommen, die über das Aus mass der chronischen Schwellung vor dem Ereignis hinausgegangen sei. Der Beschwerdeführer habe der Behandlung des ebenfalls unfallbedingten Zahnschadens Priorität eingeräumt und habe hierfür ausgedehnte Fahrten in öffentlichen Verkehrsmitteln unternommen. Erst zwei Wochen nach dem Vor fall, das heisst am 7. Oktober 2003, habe er Prof. Y.___ aufgesucht (vgl. Urk. 2/10/3) und dieser habe über blockadeartige Erscheinungen berichtet. Sol che Erscheinungen könnten bei chronischen vorbestehenden femoropa tellären Knorpelschädigungen aber auch ohne Unfall auftreten (Urk. 21 S. 12 Ziff. 3.a). 3.3 Zum bildgebenden Befund vom 1 0. November 2003 (vgl. Urk. 2/10/M2) führte Dr. D.___ aus, die erfolgte Abklärung lasse eine dreidimensionale Analyse zu. Die Nachmessung des freien Gelenkskörpers habe erg eben, dass die Begrenzung klar und die Binnenstruktur unregelmässig sei. Es lägen die klassischen Charakteristika eines Osteochondroms vor, das heisst eine Geschwulstbildung im Zusammenhang mit einer Arthrosemanifestation. Diese bestehe aus knöchernen, knorpeligen und te ilweise bindegewebigen Anteilen. Ein frisch ausgebr ochenes, derart grosses Knorpel-/ Knochenstück müsste gezwungener massen einerseits eine homogene Struktur aufweisen, gegebenenfall s mit zu sätzlichen Zeichen eines Knochenödems, und andererseits müsste eine klar defi nierbare Ausbruchstelle im F emurknochen erkennbar sein. Dies sei vorliegend nicht der Fall. Aufgrund der bi ldgebenden Untersuchung vom 10. November 2003 lasse sich die Frage klar beantworten, dass es s ich nicht um ein unfallbe dingt ausgebrochenes Knochenstück handle. Die Annahme, es könnte innert sechs Wochen vom Ereignis bis zum Datum der bildgebenden Untersuchung ein ausgebrochenes Knorpelstück in diese dokumentierte Form gewachsen sein, sei auch aus biologischen Gründen auszuschliessen. Dagegen spreche ferner der Umstand, dass am anderen Knie bei vergleichbar arthrotischem Zustand ein ähnliches Chondrom vorhanden sei, das langsam über die Jahre gewachsen sei (Urk. 21 S. 13 lit. b).

3.3 Zum bildgebenden Befund vom 1 0. November 2003 (vgl. Urk. 2/10/M2) führte Dr. D.___ aus, die erfolgte Abklärung lasse eine dreidimensionale Analyse zu. Die Nachmessung des freien Gelenkskörpers habe erg eben, dass die Begrenzung klar und die Binnenstruktur unregelmässig sei. Es lägen die klassischen Charakteristika eines Osteochondroms vor, das heisst eine Geschwulstbildung im Zusammenhang mit einer Arthrosemanifestation. Diese bestehe aus knöchernen, knorpeligen und te ilweise bindegewebigen Anteilen. Ein frisch ausgebr ochenes, derart grosses Knorpel-/ Knochenstück müsste gezwungener massen einerseits eine homogene Struktur aufweisen, gegebenenfall s mit zu sätzlichen Zeichen eines Knochenödems, und andererseits müsste eine klar defi nierbare Ausbruchstelle im F emurknochen erkennbar sein. Dies sei vorliegend nicht der Fall. Aufgrund der bi ldgebenden Untersuchung vom 10. November 2003 lasse sich die Frage klar beantworten, dass es s ich nicht um ein unfallbe dingt ausgebrochenes Knochenstück handle. Die Annahme, es könnte innert sechs Wochen vom Ereignis bis zum Datum der bildgebenden Untersuchung ein ausgebrochenes Knorpelstück in diese dokumentierte Form gewachsen sein, sei auch aus biologischen Gründen auszuschliessen. Dagegen spreche ferner der Umstand, dass am anderen Knie bei vergleichbar arthrotischem Zustand ein ähnliches Chondrom vorhanden sei, das langsam über die Jahre gewachsen sei (Urk. 21 S. 13 lit. b). 3.4 Zur Arthroskopie vom 7. Januar 2004 erwähnte Dr. D.___, im Operationsbericht (vgl. Urk. 2/10/M5) fehlten Angaben im Zusammenhang mit Bemühungen hin sichtlich Lokalisation eines freien Gelenkkörpers. Eine Bild dokumentation sei weder erwähnt noch seien Bilder vorhanden. Wäre zum Zeitpunkt der Arthro skopie die Frage der posttraumatischen Bedeutung eines abgescherten Knorpel stücks zu diskutieren gewesen, hätte Prof. Y.___ mit seiner grossen Erfahrung voraussichtlich eine Bildgebung veranlasst und im Bericht das Thema genauer beschrieben. Ein scharfkantiger Abbruch, den Prof. Y.___ erwähnt habe, deute auf ein frisches Ereignis hin. Mehr als drei Monate nach einem mutmasslichen Ausbruch seien die Rissränder jedoch nicht mehr scharfkantig, sondern bereits durch die vielen seitherigen Bewegungen im Femoropatellar - oder auch Femorotibialgelenk abgeschliffen. Wenn zudem ein kleines Knorpelstück ausge brochen wäre, müsste dies in einem Bereich des vorgeschädigten Knorpels er folgt sein, wo bereits ein „ locus minoris resistentiae “ (Ort mit geringerem Widers tand) vorgelegen habe. Scharfkantige Abbrüche finde man im Übrigen eher bei jüngeren Patienten mit gesundem Knorpel in der näheren Umgebung des A bbruchs, bei erheblicher Gewalteinwirkung und speziell im frischen Sta dium von wenigen Wochen (Urk. 21 S. 14 f. lit. c-d).

3.4 Zur Arthroskopie vom 7. Januar 2004 erwähnte Dr. D.___, im Operationsbericht (vgl. Urk. 2/10/M5) fehlten Angaben im Zusammenhang mit Bemühungen hin sichtlich Lokalisation eines freien Gelenkkörpers. Eine Bild dokumentation sei weder erwähnt noch seien Bilder vorhanden. Wäre zum Zeitpunkt der Arthro skopie die Frage der posttraumatischen Bedeutung eines abgescherten Knorpel stücks zu diskutieren gewesen, hätte Prof. Y.___ mit seiner grossen Erfahrung voraussichtlich eine Bildgebung veranlasst und im Bericht das Thema genauer beschrieben. Ein scharfkantiger Abbruch, den Prof. Y.___ erwähnt habe, deute auf ein frisches Ereignis hin. Mehr als drei Monate nach einem mutmasslichen Ausbruch seien die Rissränder jedoch nicht mehr scharfkantig, sondern bereits durch die vielen seitherigen Bewegungen im Femoropatellar - oder auch Femorotibialgelenk abgeschliffen. Wenn zudem ein kleines Knorpelstück ausge brochen wäre, müsste dies in einem Bereich des vorgeschädigten Knorpels er folgt sein, wo bereits ein „ locus minoris resistentiae “ (Ort mit geringerem Widers tand) vorgelegen habe. Scharfkantige Abbrüche finde man im Übrigen eher bei jüngeren Patienten mit gesundem Knorpel in der näheren Umgebung des A bbruchs, bei erheblicher Gewalteinwirkung und speziell im frischen Sta dium von wenigen Wochen (Urk. 21 S. 14 f. lit. c-d). 3.5 Als Diagnose nannte Dr. D.___ eine Arthrose beider Kniegelenke ( Femoro - patellar arthrose und Femorotibialarthrose medialbetont mit Chondro calcinose und Chondromatose ; Urk. 21 S. 17). Zur Frage der Unfallkausalität führte Dr. D.___ aus, es könne nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachge - wiesen werden, dass der Vorfall vom 2 3. September 2003 zu einer kli nisch relevanten morphologischen Veränderung geführt habe. Das Ereignis habe vielmehr nur zu einer vorübergehenden Verschlechterung des Vorzustandes geführt. Die über die Leistungseinstellung hinaus geklagten Beschwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr Folge des Vorfalls vom 2 3. September 200 3. Aufgrund der Dokumentation des klinischen Verlaufs sei davon auszugehen, dass der Status quo sine bereits auf Anfang des Jahres 2004 eingetreten sei (Urk. 21 S. 17 f. Ziff. 4).

3.5 Als Diagnose nannte Dr. D.___ eine Arthrose beider Kniegelenke ( Femoro patellar arthrose und Femorotibialarthrose medialbetont mit Chondro calcinose und Chondromatose ; Urk. 21 S. 17). Zur Frage der Unfallkausalität führte Dr. D.___ aus, es könne nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachge wiesen werden, dass der Vorfall vom 2 3. September 2003 zu einer kli nisch relevanten morphologischen Veränderung geführt habe. Das Ereignis habe vielmehr nur zu einer vorübergehenden Verschlechterung des Vorzustandes geführt. Die über die Leistungseinstellung hinaus geklagten Beschwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr Folge des Vorfalls vom 2 3. September 200 3. Aufgrund der Dokumentation des klinischen Verlaufs sei davon auszugehen, dass der Status quo sine bereits auf Anfang des Jahres 2004 eingetreten sei (Urk. 21 S. 17 f. Ziff. 4). 4.

4. 4.1 Dr. D.___ würdigte in seinem Gutachten detailliert die Vorakten (Urk. 21 S. 2 ff. Ziff. 1.1), erhob die Anamnese (Familien-, Patienten und Sozialanamnese, Knie anamnese und Ereignisanamnese; Urk. 21 S. 7 ff. Ziff. 1.2-4) und er befragte den Beschwerdeführer zu den aktuellen Beschwerden (Urk. 21 S. 10 Ziff. 1.5). Hernach würdigte er die erhobenen Befunde bezogen auf verschiedene relevante Zeitpunkte, insbesondere die Situation vor dem Unfall, diejenige bei der Arth roskopie vom 7. Januar 2004 und die Entwicklung bis zur Einstellung der Leis tungen Ende Juni 2004 (Urk. 21 S. 12 ff. Ziff. 3). Die Ausführungen von Dr. D.___ folgen den dokumentierten Befunden, sie sind begründet und nach vollziehbar. Massgebend ist die Erkenntnis, da ss ausgehend von den Befunden der Vorfall vom 2 3. September 2013 keine objektiv feststellbare Läsion am rechten Kniegelenk zur Folge hatte, der Eingriff vom Januar 2004 die Behand lung des vorbestehenden degenerativen Zustandes beinhaltete und nach der Arthroskopie vom Januar 2004 zudem eine deutliche Besserung eintrat ( zu Letzterem vgl. Urk. 21 S. 15 lit. c). Vor diesem Hintergrund überzeugt die Schlussfolg erung, dass der Vorfall vom 23. September 2003 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit am degenerativ vor geschädigten rechten Kniegelenk nur zu einer vorübergehenden Zustandsverschlechterung geführt hat und spätestens bei der Einstellung der Leistungen Ende Juni 2004 der Zustand bestanden hat, wie er voraussichtlich entsprechend dem schicksalsmässigen Verlauf auch ohne das Ereignis eingetreten wäre.

4.1 Dr. D.___ würdigte in seinem Gutachten detailliert die Vorakten (Urk. 21 S. 2 ff. Ziff. 1.1), erhob die Anamnese (Familien-, Patienten und Sozialanamnese, Knie anamnese und Ereignisanamnese; Urk. 21 S. 7 ff. Ziff. 1.2-4) und er befragte den Beschwerdeführer zu den aktuellen Beschwerden (Urk. 21 S. 10 Ziff. 1.5). Hernach würdigte er die erhobenen Befunde bezogen auf verschiedene relevante Zeitpunkte, insbesondere die Situation vor dem Unfall, diejenige bei der Arth roskopie vom 7. Januar 2004 und die Entwicklung bis zur Einstellung der Leis tungen Ende Juni 2004 (Urk. 21 S. 12 ff. Ziff. 3). Die Ausführungen von Dr. D.___ folgen den dokumentierten Befunden, sie sind begründet und nach vollziehbar. Massgebend ist die Erkenntnis, da ss ausgehend von den Befunden der Vorfall vom 2 3. September 2013 keine objektiv feststellbare Läsion am rechten Kniegelenk zur Folge hatte, der Eingriff vom Januar 2004 die Behand lung des vorbestehenden degenerativen Zustandes beinhaltete und nach der Arthroskopie vom Januar 2004 zudem eine deutliche Besserung eintrat ( zu Letzterem vgl. Urk. 21 S. 15 lit. c). Vor diesem Hintergrund überzeugt die Schlussfolg erung, dass der Vorfall vom 23. September 2003 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit am degenerativ vor geschädigten rechten Kniegelenk nur zu einer vorübergehenden Zustandsverschlechterung geführt hat und spätestens bei der Einstellung der Leistungen Ende Juni 2004 der Zustand bestanden hat, wie er voraussichtlich entsprechend dem schicksalsmässigen Verlauf auch ohne das Ereignis eingetreten wäre. 4.2 Der Beschwerdeführer stellte den Ausführungen von Dr. D.___ die Stellung nahme von Prof. Y.___ vom 9. August 2013 gegenüber (Urk. 32/2). Darin führte Prof. Y.___ aus, der heutige Zustand sei zu eine m kleinen Teil auf das Ereignis vom 2 3. September 2003 zurückzuführen. Der Zustand an beiden Knien sei in erster Linie krankheitsbedingt. Damit stützt Prof. Y.___ die Schlus sfol gerungen von Dr. D.___. Dieser kam, wie dargelegt wurde, zum Schluss, dass der Vorfall vom 2 3. September 2003 den Zustand am rechten Knie vorübergehend ungünstig beeinflusste. Die Auffassung des Beschwerdeführers, Dr. D.___ habe den Vorfall nicht als Unfall anerkannt (vgl. Urk. 32/1 S. 1), trifft mithin nicht zu.

4.2 Der Beschwerdeführer stellte den Ausführungen von Dr. D.___ die Stellung nahme von Prof. Y.___ vom 9. August 2013 gegenüber (Urk. 32/2). Darin führte Prof. Y.___ aus, der heutige Zustand sei zu eine m kleinen Teil auf das Ereignis vom 2 3. September 2003 zurückzuführen. Der Zustand an beiden Knien sei in erster Linie krankheitsbedingt. Damit stützt Prof. Y.___ die Schlus sfol gerungen von Dr. D.___. Dieser kam, wie dargelegt wurde, zum Schluss, dass der Vorfall vom 2 3. September 2003 den Zustand am rechten Knie vorübergehend ungünstig beeinflusste. Die Auffassung des Beschwerdeführers, Dr. D.___ habe den Vorfall nicht als Unfall anerkannt (vgl. Urk. 32/1 S. 1), trifft mithin nicht zu. 4.3 Prof. Y.___ führte in seiner Stellungnahme vom 9. August 2013 auch aus, ein Knorpelausbruch mit klaren Bruchrändern im Bereich des femoropatellären Gleitlagers könne nicht als Krankheit betrachtet werden (Urk. 32/2). Diesbezüg lich ist auf die ausführliche Beurteilung von Dr. D.___ betreffend den freien Ge lenkskörper zu verweisen (Urk. 21 S. 13 lit. b), womit dieser begründet darlegte, dass es sich hierbei um eine Erscheinung des Degenerationsprozesses handelt. Anzeichen für unfallbedingte Knorpelabbrüche verneinte Dr. D.___ gestützt auf die Analyse der radiologischen Unterlagen. Auffallend ist, dass Prof. Y.___ erstmals in der auf Veranlassung des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers am 4. November 2005 verfassten Stellungnahme ausführte, bei der Arthroskopie vom 7. Januar 2004 habe er nebst einer massiven Synovialitis grössere Knor pelausbrüche im Be reich der Trochlea vorgefunden, wobei das Ganze nicht wie eine Abnützung ausge sehen habe, sondern es seien scharf kantige Abbrüche im Knorpelbereich vorhanden gewesen (Urk. 2/10/M18 S. 1). Im Operationsbericht vom 7. Januar 2004 sind lediglich die Knorpelausbrüche mit blank liegendem Knochen im Bereich der Trochlea festgehalten, nicht jedoch scharfkantige Ab brüche (vgl. Urk. 2/10/M5).

4.3 Prof. Y.___ führte in seiner Stellungnahme vom 9. August 2013 auch aus, ein Knorpelausbruch mit klaren Bruchrändern im Bereich des femoropatellären Gleitlagers könne nicht als Krankheit betrachtet werden (Urk. 32/2). Diesbezüg lich ist auf die ausführliche Beurteilung von Dr. D.___ betreffend den freien Ge lenkskörper zu verweisen (Urk. 21 S. 13 lit. b), womit dieser begründet darlegte, dass es sich hierbei um eine Erscheinung des Degenerationsprozesses handelt. Anzeichen für unfallbedingte Knorpelabbrüche verneinte Dr. D.___ gestützt auf die Analyse der radiologischen Unterlagen. Auffallend ist, dass Prof. Y.___ erstmals in der auf Veranlassung des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers am 4. November 2005 verfassten Stellungnahme ausführte, bei der Arthroskopie vom 7. Januar 2004 habe er nebst einer massiven Synovialitis grössere Knor pelausbrüche im Be reich der Trochlea vorgefunden, wobei das Ganze nicht wie eine Abnützung ausge sehen habe, sondern es seien scharf kantige Abbrüche im Knorpelbereich vorhanden gewesen (Urk. 2/10/M18 S. 1). Im Operationsbericht vom 7. Januar 2004 sind lediglich die Knorpelausbrüche mit blank liegendem Knochen im Bereich der Trochlea festgehalten, nicht jedoch scharfkantige Ab brüche (vgl. Urk. 2/10/M5). 4.4 Auch verschiedene weitere Rügen des Beschwerdeführers vermögen an der Be weiskraft des Gutachtens von Dr. D.___ nichts zu ändern. Dass der Gutachter sich möglichst umfassend dokumentierte, spricht für die Qualität des Gutachtens und nicht dagegen. Der Beizug medizinischer Unterlagen von d ritter Seite be durfte entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 32/1 S. 1 u. S. 2 ) nicht dessen besonderer Zustimmung, sondern lag innerhalb der dem Exper ten mit dem Gutachtensauftrag übertragenen Befugnisse. Der Beizug der zahn ärztlichen Unterlagen konnte jedoch unterbleiben, da Dr. D.___ sich zu den Un fallfolgen in Bezug auf die Zähne nicht zu äussern hatte. In welcher Hinsicht sich Dr. D.___ gegenüber dem Beschwerdeführer in nicht angemessener Weise verhalten hat (vgl. Urk. 32/1 S. 1), legte der Beschwerdeführer n icht näher dar und auf bloss pauschale Rügen kann nicht eingegangen werden. Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 32/1 S. 2) führte Dr. D.___ nicht aus, der Beschwerdeführer sei nach dem Vorfall vom 2 3. September 2003 bis zur Arthroskopie im Januar 2004 schmerzfrei gewesen. Vielmehr hielt d er Gut achter in Übereinstimmung mit den vorhandenen Unterlagen fest, die Behand lung der Kniebeschwerden sei nicht prioritär gewesen, und brachte dies mit do kumentierten Angaben in Zusammenhang, wonach das rechte Bein auch nach dem Vorfall noch voll belastbar gewesen und kein Erguss aufgetreten sei (vgl. Urk. 21 S. 12 Ziff. 3).

4.4 Auch verschiedene weitere Rügen des Beschwerdeführers vermögen an der Be weiskraft des Gutachtens von Dr. D.___ nichts zu ändern. Dass der Gutachter sich möglichst umfassend dokumentierte, spricht für die Qualität des Gutachtens und nicht dagegen. Der Beizug medizinischer Unterlagen von d ritter Seite be durfte entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 32/1 S. 1 u. S. 2 ) nicht dessen besonderer Zustimmung, sondern lag innerhalb der dem Exper ten mit dem Gutachtensauftrag übertragenen Befugnisse. Der Beizug der zahn ärztlichen Unterlagen konnte jedoch unterbleiben, da Dr. D.___ sich zu den Un fallfolgen in Bezug auf die Zähne nicht zu äussern hatte. In welcher Hinsicht sich Dr. D.___ gegenüber dem Beschwerdeführer in nicht angemessener Weise verhalten hat (vgl. Urk. 32/1 S. 1), legte der Beschwerdeführer n icht näher dar und auf bloss pauschale Rügen kann nicht eingegangen werden. Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 32/1 S. 2) führte Dr. D.___ nicht aus, der Beschwerdeführer sei nach dem Vorfall vom 2 3. September 2003 bis zur Arthroskopie im Januar 2004 schmerzfrei gewesen. Vielmehr hielt d er Gut achter in Übereinstimmung mit den vorhandenen Unterlagen fest, die Behand lung der Kniebeschwerden sei nicht prioritär gewesen, und brachte dies mit do kumentierten Angaben in Zusammenhang, wonach das rechte Bein auch nach dem Vorfall noch voll belastbar gewesen und kein Erguss aufgetreten sei (vgl. Urk. 21 S. 12 Ziff. 3). 4.5 Zusammenfassend ergibt sich, dass das Gutachten von Dr. D.___ beweisbildend ist und somit darauf abzustellen ist. Er verneinte begründet und nachvollziehbar eine richtunggebende Verschlimmerung des degenerativ vorgeschädigten rech ten Knies durch den Vorfall vom 2 3. September 200 3. Da spätestens im Zeit punkt der Einstellung der Leistungen Ende Juni 2004 ein Zustand vorgelegen hat, wie er aufgrund der Degeneration nach dem schicksalsmässigen Verlauf auch ohne das Unfallereignis eingetreten wäre, ist der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 2 4. März 2010 nicht zu beanstanden. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde vom 6. Mai 201 0.

4.5 Zusammenfassend ergibt sich, dass das Gutachten von Dr. D.___ beweisbildend ist und somit darauf abzustellen ist. Er verneinte begründet und nachvollziehbar eine richtunggebende Verschlimmerung des degenerativ vorgeschädigten rech ten Knies durch den Vorfall vom 2 3. September 200 3. Da spätestens im Zeit punkt der Einstellung der Leistungen Ende Juni 2004 ein Zustand vorgelegen hat, wie er aufgrund der Degeneration nach dem schicksalsmässigen Verlauf auch ohne das Unfallereignis eingetreten wäre, ist der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 2 4. März 2010 nicht zu beanstanden. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde vom 6. Mai 201 0. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Serge Flury

Rechtsanwalt Serge Flury - AXA Versicherungen AG

AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GrünigWilhelm

GR/WG/JMversandt