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L'interruption de grossesse (IG) avant les douze semaines d'aménorrhée est une intervention demandée par un nombre important de femmes. Nous rappelons le cadre légal de l'IG en Suisse et les méthodes existantes les plus utilisées en précisant leurs contre-indications et leurs complications les plus fréquentes. De rares cas d'infections fatales après interruption de grossesse médicamenteuse (avec mifépristone et misoprostol) ont été décrits récemment et nous présentons le tableau clinique qui peut faire suspecter ce type de complication et le processus physiopathologique associé.
L'interruption de grossesse (IG) ou avortement consiste en l'expulsion provoquée d'un embryon ou d'un fœtus avant qu'il ne soit viable, c'est-à-dire en principe avant 24 semaines de grossesse (150 jours de vie intra-utérine). Il se distingue de la fausse couche ou avortement spontané dans lequel l'arrêt du développement et/ou l'expulsion fœtale résultent d'un processus physiopathologique. Quand l'IG a lieu jusqu'à douze semaines de grossesse (ou douze semaines d'aménorrhée, à compter du premier jour des dernières règles) on parle d'IG précoce. Au-delà de douze semaines on parle d'IG tardive. L'interruption thérapeutique de grossesse (ITG) désigne les IG après douze semaines, motivées par la présence de malformations ou maladies graves chez le fœtus ou la mère.
En mars 2001, le code pénal suisse a été modifié (articles 118, 119, 120 et 121) après l'adoption de la «solution des délais». En résumé, l'interruption de grossesse n'est pas punissable lorsqu'elle fait l'objet d'une demande écrite par la patiente, invoquant une situation de détresse, avant douze semaines d'aménorrhée et qu'elle est réalisée par un médecin qualifié. Au-delà des douze semaines elle «n'est pas punissable si un avis médical démontre qu'elle est nécessaire pour écarter le danger d'une atteinte grave à l'intégrité physique ou d'un état de détresse profonde de la femme enceinte». Selon la loi, le médecin a l'obligation de remettre à la femme un dossier d'information avec une «liste des centres de consultation qui offrent gratuitement leurs services, d'associations et organismes susceptibles de lui apporter une aide morale ou matérielle et des informations concernant l'adoption».
Le code pénal prévoit encore que toutes les mineures de moins de 16 ans soient adressées «à un centre de consultation spécialisé pour mineurs». C'est au canton de désigner les établissements et les conditions nécessaires à la pratique de l'IG. Il est aussi précisé que l'IG non punissable est une prestation à la charge de l'assurance maladie de base.
La femme enceinte désireuse d'information et de soutien peut consulter dans un premier temps le Centre de planning familial de son canton (consultations confidentielles et gratuites), son médecin de premier recours, son gynécologue ou, le cas échéant, se présenter à la Consultation de gynécologie ou de contraception de son hôpital de référence. Il est souhaitable d'effectuer un test de grossesse urinaire puis une échographie pelvienne confirmant l'âge gestationnel car souvent la grossesse peut être plus avancée que prévue.
Pour les IG précoces, une fois sa décision prise, la femme pourra choisir entre une prise en charge à l'hôpital, en clinique avec son gynécologue où dans certains cabinets de gynécologie spécialement équipés. En dessous de sept semaines d'aménorrhée (ou neuf semaines pour certains établissements), la patiente pourra choisir entre la méthode d'IG chirurgicale et la méthode médicamenteuse. Les demandes d'IG tardives et les ITG sont en règle générale prises en charge directement en milieu hospitalier.
Chaque service peut avoir des protocoles de prise en charge qui diffèrent légèrement.
La Consultation de contraception et d'interruption de grossesse de la maternité des HUG a développé son propre mode de prise en charge que nous décrivons ici.
En 2004 le nombre d'IG précoces réalisées dans notre établissement était de 1154 (environ 70% des IG du canton de Genève). Ce chiffre est resté relativement stable depuis plusieurs années.
La patiente qui consulte pour une IG précoce bénéficie en premier lieu d'une consultation médico-infirmière de «préhospitalisation» durant laquelle l'équipe prend connaissance des antécédents médicaux et gynécologiques, de la situation sociale et de l'anamnèse de la grossesse. Un examen gynécologique est effectué ainsi qu'une échographie pelvienne (si elle n'a pas été réalisée avant). L'IG par méthode chirurgicale ou médicamenteuse se pratique après confirmation que la grossesse est intra-utérine. En accord avec les recommandations du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG),1 basées sur plusieurs études, nous réalisons un dépistage cervical du chlamydia (analyse PCR) et nous proposons à toute patiente le dépistage sérologique d'autres maladies sexuellement transmissibles : hépatite B et C, VIH et syphilis. Nous réalisons la détermination du groupe sanguin et de la formule sanguine périphérique. L'entretien avec le médecin est centré sur d'éventuelles contre-indications à une IG médicamenteuse ou chirurgicale ainsi qu'aux risques inhérents à ces procédures. Le médecin et l'infirmière sont attentifs aux circonstances de la grossesse, aux raisons invoquées pour l'IG, à la présence d'une ambivalence, d'une souffrance ou d'autres signes de mal-être. Dans de tels cas, les patientes sont adressées au Planning familial ou à l'équipe de psychologues et psychiatres de la maternité. Selon la situation, certaines patientes peuvent être référées à l'assistante sociale ou à la Consultation interdisciplinaire de médecine et de prévention de la violence (grossesse après agression sexuelle). En cas de grossesse inférieure à sept semaines et en l'absence de contre-indication, sont expliquées à la patiente les deux alternatives possibles, l'IG médicamenteuse ou chirurgicale.
Le choix final de la méthode revient à la patiente. En cas d'IG chirurgicale et en absence de comorbidités importantes, la consultation d'anesthésie est différée au jour de l'intervention. La patiente doit au préalable répondre à un questionnaire bref à remettre alors à l'anesthésiste. En fin d'entretien, la contraception future est abordée, avec explication détaillée des différents contraceptifs disponibles et choix par la patiente de la méthode la mieux adaptée à son mode de vie. En cas de dépistage cervical positif pour chlamydia, la patiente reçoit un traitement antibiotique à commencer avant l'intervention pour elle et pour son partenaire.
La prise en charge des adolescentes se fait en collaboration soit avec un médecin psychiatre spécialisé de l'enfance et l'adolescence, soit avec le Planning familial.
Cette méthode utilisée entre la septième et la treizième semaine d'aménorrhée consiste à réaliser sous anesthésie locale, locorégionale ou générale après désinfection, une dilatation progressive du canal cervical avec des tiges de Hégar puis une aspiration du matériel tropho-embryonnaire intra-utérin à l'aide d'une canule rattachée à un appareil d'aspiration électrique. Il est courant de réaliser en fin d'intervention une révision de la cavité au moyen d'une curette mais plusieurs études ont démontré l'inutilité de ce geste.
Dans notre service, les IG chirurgicales se pratiquent sous anesthésie générale. Occasionnellement, des patientes demandent une anesthésie locale ou locorégionale. Chaque cas est évalué de façon individuelle. L'OMS 2 recommande la préparation cervicale par l'administration d'un analogue synthétique des prostaglandines quelques heures avant l'intervention surtout chez les femmes jeunes (de l 18 ans) et pour les IG après neuf semaines. Le misoprostol est un analogue de la prostaglandine Pg E1. C'est l'analogue le plus utilisé car il induit une dilatation cervicale, stimule des contractions utérines, a une bonne tolérance et son prix est très avantageux. Le misoprostol peut provoquer certains effets secondaires tels que : diarrhées, nausées, vomissements, hypotension, vertiges. Nous avons l'habitude de donner 400 mg de misoprostol (2 comprimés de Cytotec®) à prendre p.o. trois heures avant l'opération.
En fin d'intervention, il est fréquent d'effectuer une échographie par voie abdominale pour confirmer la vacuité utérine. Cette mesure n'a pas prouvé sa justification économique mais elle peut se révéler utile en cas de suspicion de rétention de matériel en fin d'aspiration. Si le dépistage de chlamydia n'a pas pu être réalisé ou le traitement pas initié avant l'intervention, en accord avec les recommandations actuelles1 la patiente reçoit une couverture antibiotique peropératoire prophylactique d'azithromycine (Zithromax®) 1g p.o. Enfin, en cas de rhésus négatif, la patiente reçoit une prophylaxie rhésus postopératoire. Elle reste quatre à six heures à l'hôpital de jour et peut rentrer accompagnée, en fin d'après midi.
Les complications peropératoires de l'IG chirurgicale sont par ordre de fréquence décroissante : les lacérations cervicales (1%), les perforations utérines (0,2%) nécessitant souvent une laparoscopie opératoire immédiate et les hémorragies (0,05-4,9% pouvant parfois nécessiter des transfusions (0,06%). Aux Etats-Unis le taux de mortalité associé aux IG par aspiration et curetage (jusqu'à douze semaines d'aménorrhée) était en 1982 de 0,8/100 000. Les décès étaient survenus suite à des infections (23%), embolies (23%), hémorragies (20%) ou à l'anesthésie (16%).
Les échecs ou rétentions de matériel sont rares (l 1%). L'infection post-IG survient chez 1-10% des patientes. Le nombre d'infections est moindre si un dépistage avec traitement pour le chlamydia ou une prophylaxie sont réalisés.
L'IG par méthode médicamenteuse peut se réaliser selon différents protocoles présentant des taux d'efficacité variables :
* misoprostol seul, à haute dose (efficacité de 69 à 92%) avant neuf semaines ;
* méthotrexate associé au misoprostol (efficacité de 84 à 97%) avant huit semaines ;
* mifépristone et misoprostol jusqu'à sept ou neuf semaines (doses et voies d'administration variables, avec des taux d'efficacité de 95%).
La mifépristone (Mifégyne®) aussi connue dans le passé sous la désignation de RU 486 est une molécule de synthèse dérivée de la 11-Betadimethyl-amine-fenil norethindrone possédant des propriétés antiprogestatives et antiglucocorticoïdes. Cette molécule agit sur les récepteurs de la progestérone par inhibition de la transcription des gènes dépendants de la progestérone et blocage des récepteurs glucocorticoïdes.3 Ses effets biologiques sont la nécrose et le décollement du sac gestationnel, l'augmentation de l'excitabilité des cellules myométriales avec stimulation des contractions utérines ainsi que la maturation et la dilatation cervicales. En raison des effets sur les récepteurs glucocorticoïdes, les patientes sous traitement corticoïde doivent voir leur traitement ajusté (dose de corticoïdes augmentée de 30% durant quelques jours).
La mifépristone a été mise sur le marché suisse pour l'utilisation en IG médicamenteux en octobre 1999.
Actuellement l'IG médicamenteuse est pratiquée jusqu'à sept semaines d'aménorrhée. En 2004, la majorité des patientes qui ont consulté avant sept semaines d'aménorrhée ont choisi cette méthode. Mais le nombre d'IG médicamenteuses n'a représenté que 36,8% des IG précoces réalisées, principalement parce que la majorité des femmes ne consultent qu'après les sept semaines.
Le «protocole classique» est le plus souvent utilisé : les patientes reçoivent une première dose de mifépristone 600 mg p.o., suivie 36 à 48 heures plus tard par l'administration de deux comprimés (400 mg) de misoprostol p.o., la patiente se trouvant en observation durant quelques heures à l'hôpital de jour. En cas d'absence de saignement dans les trois heures, une deuxième dose de misoprostol (400 mg) est administré p.o. ou par voie vaginale. L'expulsion du tissu trophoblastique se fait durant l'hospitalisation chez 65% des patientes. Au contrôle échographique, deux semaines plus tard, la méthode s'avère efficace chez 95% des patientes. Chez 4% des femmes traitées ainsi, on constate une rétention de matériel ; chez 1% la grossesse est évolutive. Nous proposons alors à ces patientes une aspiration sous anesthésie générale.
Les contre-indications à l'IG médicamenteuse sont :
* l'anémie sévère ;
* la présence d'une coagulopathie ou d'un traitement anticoagulant ;
* la maladie ischémique coronaire ;
* la porphyrie ;
* l'allergie à un des médicaments utilisés ;
* l'insuffisance surrénale ;
* le diabète compliqué.
On signalera également d'autres limitations à l'utilisation de l'IG médicamenteuse telles que :
* les difficultés de communication avec la patiente (pour question de langue) ;
* la nécessité de résider dans le canton et de pouvoir venir au rendez-vous de contrôle ;
* pour les mineures l'exigence qu'un des parents soit au courant.
Les effets secondaires sont liés principalement à l'utilisation du misoprostol par voie orale. Il s'agit de nausées (53%), vomissements (26%) et diarrhée (3-26%). Ces effets sont moindres si le misoprostol est administré par voie vaginale.
Comparée à l'IG chirurgicale, la méthode médicamenteuse est associée à des pertes de sang plus importantes (84-101ml contre 50 ml) de plus longue durée (8-17 jours, parfois 30 jours) et à des douleurs pelviennes plus intenses. Les patientes bénéficient d'antalgiques et dans de rares cas une aspiration hémostatique sous anesthésie générale doit être pratiquée. Les complications infectieuses sont rares avec l'IG médicamenteuse mais comme pour l'IG chirurgicale elles peuvent être sévères.
Plusieurs études ont démontré que la dose de mifépristone peut être réduite sans perte d'efficacité de 600 mg à 200 mg 4 et que l'IG médicamenteuse peut se réaliser dans de bonnes conditions d'efficacité et de sécurité jusqu'à neuf semaines d'aménorrhée. Pour maintenir des taux d'efficacité L 95%, la dose de misoprostol doit être augmentée à 800 mg par voie vaginale suivie d'une dose supplémentaire de 400 mg, en l'absence d'expulsion après quatre heures. L'OMS et le RCOG1 recommandent ce dernier protocole. Des études sont menées actuellement sur l'utilisation de la mifépristone et le misoprostol en IG médicamenteuse après neuf semaines.
Plusieurs études ont évalué l'autoadministration du misoprostol à domicile pour les IG de moins de sept semaines d'aménorrhée.5 Elles ont démontré que cette option est envisageable chez les femmes en bonne santé qui le désirent. Aux Etats-Unis, l'autoadministration est la règle. En France et en Angleterre, plusieurs centres proposent l'autoadministration de misoprostol à domicile de manière optionnelle depuis deux ans environ.
Suite à la prise de misoprostol et après quelques heures d'observation la patiente peut rentrer chez elle. Avant le retour à domicile les soignantes rappellent à la patiente les consignes pour les jours à venir. Une brochure écrite lui est transmise contenant ces informations ainsi que le numéro de téléphone des urgences. Un certificat d'arrêt maladie est établi pour trois jours et une lettre de sortie est remise à la patiente. Nous lui recommandons de commencer immédiatement le contraceptif choisi. La patiente quitte l'hôpital en possession d'un rendez-vous de contrôle deux semaines plus tard durant lequel une échographie pelvienne sera réalisée permettant de confirmer la vacuité utérine.
L'information reçue stipule qu'en cas d'IG chirurgicale les saignements peuvent durer cinq à sept jours et sept à douze jours pour une IG médicamenteuse voire, dans des cas exceptionnels, jusqu'à un mois. Ces saignements ne doivent pas dépasser en quantité, pour plus que trois ou quatre heures, le flux des règles habituelles, faute de quoi la patiente devra consulter en urgence la maternité.
Pendant la durée des saignements, bains et rapports sexuels sont déconseillés ainsi que l'usage de tampons. Ceci est recommandé en raison d'un risque d'infection, bien que cette crainte ne soit basée sur aucune étude. En cas d'apparition de douleurs pelviennes, de saignements persistants, d'une leucorrhée abondante, de fièvre, de troubles gastro-intestinaux ou dysurie les patientes doivent se présenter aux urgences de la maternité.
Certaines études ont montré que jusqu'à 10% des IG chirurgicales peuvent se compliquer d'endométrite et/ou de salpingite. Les complications à moyen et long terme des infections post-IG sont : la pelvipéritonite, l'abcès tubo-ovarien, le sepsis, l'infertilité et la grossesse extra-utérine. Des études ont montré que l'incidence d'endométrite et/ou de salpingite augmente quand des infections à Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoea ou vaginose bactérienne sont présentes avant l'IG. La prophylaxie antibiotique lors de l'IG peut réduire de 50% ce type de complications.6 Plusieurs auteurs préfèrent proposer le dépistage bactérien et le traitement des patientes infectées (et de leurs partenaires) mais des études manquent en ce domaine. Les recommandations actuelles sont de prescrire une prophylaxie antibiotique (en associant la doxycycline ou l'azithromycine au métronidazol) au moment de l'intervention lorsque le dépistage avant l'IG n'est pas possible.1 Les patientes chez qui l'on suspecte une endométrite-salpingite post-IG doivent être orientées rapidement vers un gynécologue qui évaluera la situation et instaurera un traitement antibiotique. Une hospitalisation peut s'avérer nécessaire ainsi qu'une intervention chirurgicale (curetage et/ou laparoscopie diagnostique) en fonction de la clinique.
Récemment des publications nord-américaines7 ont fait mention de quatre décès de jeunes femmes survenus entre 2003 et 2005 après des IG médicamenteuses avec mifépristone (200 mg p.o.) et misoprostol (800 mg par voie vaginale). Trois de ces femmes sans antécédents médicaux, ont consulté les services d'urgences quelques jours après leur IG en raison de malaise, troubles gastro-intestinaux et douleurs abdominales en absence de fièvre. La quatrième patiente a été trouvée chez elle inconsciente mais subfébrile. A l'admission, toutes les patientes présentaient une leucocytose très importante, avec hémoconcentration, tachycardie associée à une hypotension sévère et réfractaire aux traitements médicaux et sur trois cas, des œdèmes importants. Elles ont été traitées, dès l'admission, par des antibiotiques à large spectre (vancomycine et pipéracilline-tazobactam). Malgré le traitement et des mesures de réanimation, les quatre patientes sont décédées quelques heures après leur hospitalisation. Les autopsies pratiquées ont mis en évidence par PCR un Clostridie sordellii, dont les toxines sont mises en cause dans ces décès. Dans tous les cas, le point de départ de l'infection était utérin. Les examens immuno-histochimiques pour le S. aureus, le streptocoque groupe A et les gonocoques sont restés négatifs.
Les données cliniques et anatomo-pathologiques décrites étaient similaires aux dix cas publiés au préalable d'infection génitale à C. sordellii (neuf dans le post-partum et un après IG, avec décès des patientes une semaine après la fin de la grossesse).7 L'incidence de cette infection associée à la grossesse n'est pas connue. Entre 2003 et 2005, on estime que 460 000 IG médicamenteuses avec mifépristone et misoprostol ont eu lieu aux Etats-Unis. Par rapport à cette estimation, l'incidence de cas fatals semble être très rare (l 1/100 000), mais néanmoins supérieure au taux de mortalité, toutes causes confondues, des IG chirurgicales avant huit semaines (de 0,4/100 000 femmes). Bien qu'utilisée depuis plus longtemps, aucun cas de ce type n'est rapporté en Europe suite à une IG médicamenteuse. Dans les cas publiés, il n'est fait aucune mention en ce qui concerne la prophylaxie antibiotique avant IG, l'utilisation de serviettes hygiéniques ou de tampons pendant les jours qui ont précédé l'admission aux urgences. Il n'est pas non plus précisé si l'administration de misoprostol par voie vaginale était réalisée à domicile en autoadministration (c'est le cas le plus fréquent des IG médicamenteuses aux Etats-Unis, au contraire de ce qui se passe en Europe) ou dans une clinique (administration par le personnel soignant).
La bactérie responsable de cette infection fatale est le Clostridie sordelli, un Gram positif anaérobe ubiquitaire de la terre et de la flore gastro-intestinale humaine. Elle peut être présente dans le vagin de 10% des femmes. Les données sont peu fiables en raison d'un isolement et d'une identification difficile. Cette bactérie peut causer d'autres infections rares telles que : pneumonies, endocardites, arthrites, péritonites et myonécroses. Un syndrome de choc septique avec production d'une endotoxine et de deux exotoxines peut survenir chez des personnes en bonne santé, surtout en cas d'infection survenant après la grossesse. Il a aussi été évoqué que l'effet antiglucocorticoïde de la mifépristone exercé par blocage de ces récepteurs et perturbation de l'action du cortisol et des cytokines peut compromettre les mécanismes de défense habituels contre les infections (déjà moins performants suite à l'immunodéficience relative en cours de grossesse) et expliquer ainsi la gravité de ces infections. Mais, il est aussi possible que d'autres facteurs jouent un rôle comme l'autoadministration du misoprostol par voie vaginale. Les recommandations de la RCOG anglaise d'administrer une antibiothérapie prophylactique associant l'azythromicine au métronidazol, efficace contre les anaérobies, pourraient avoir un rôle prophylactique mais plus d'études sont nécessaires. En attendant des données plus précises sur cette infection, il est important que les patientes et les médecins soient informés de l'existence de ce type de complications ainsi que de leurs signes et symptômes principaux (tableau 1). De telles patientes pourraient se présenter aux urgences générales où il est impératif que la prise en charge se fasse de manière optimale.
Aucune recommandation officielle de prise en charge en cas de suspicion d'infection à Clostridie sordelli n'est disponible, mais une hospitalisation avec traitement antibiotique ciblé contre les anaérobies, une réanimation intensive et un curetage, voire une hystérectomie en cas de suspicion d'endométrite sont à considérer.
L'interruption de grossesse soit par méthode chirurgicale, soit par méthode médicamenteuse est une intervention fréquente (1600/année dans le canton de Genève). Le gynécologue ou le généraliste sont souvent les premiers à être consultés par les femmes qui demandent une IG. Il est donc important de connaître les différentes méthodes et leurs risques de complications afin de pouvoir orienter les femmes vers une unité de soins fournissant le traitement choisi. Des rares cas d'infection sévère avec choc toxique post-IG médicamenteuse ont été récemment décrits et posent un défi particulier au diagnostic nécessitant une prise en charge rapide, même si le traitement idéal de ces conditions n'est pas encore établi.