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Storia / Sviluppo
Nel 1919 Marshall riconobbe che le ovaie andavano classificate come un organo endocrino (endocrino, «che versa la propria secrezione all’interno»). Dal punto di vista endocrinologico, la menopausa costituisce un’insufficienza ovarica primaria (insufficienza funzionale delle ovaie).
Nel XIX secolo la speranza media di vita della donna era sotto l’età media della comparsa della menopausa, rimasta stabile nei secoli.
Il miglioramento delle condizioni igieniche, delle condizioni di vita in generale e dell’assistenza medica hanno fatto sì che oggi in Europa l’ aspettativa di vita media di una neonata sia superiore a 80 anni. Di conseguenza, una donna vive oggi 1/3 della sua vita dopo la comparsa della menopausa.
Attualmente, per quanto riguarda l’argomento della «menopausa», disponiamo soltanto di singole esperienze di pazienti con sindrome adrenogenitale. Tuttavia, con l’entrata in menopausa di un numero sempre crescente di donne con SAG trattate fin dalla nascita, aumenterà anche il numero delle pubblicazioni e dei dati scientifici disponibili.
Come già sappiamo, l’ipotalamo è la centrale superiore del sistema ghiandolare e regola il ciclo ormonale. L’ipotalamo controlla la ghiandola pituitaria (ipofisi), che riceve per la via più breve gli ordini dell’ipotalamo e regola la secrezione ormonale da parte delle ghiandole endocrine, ad esempio la tiroide, le ghiandole surrenali, le ovaie ecc.
Gli ormoni sessuali prodotti negli organi sessuali (testicoli, ovaie) servono allo sviluppo delle caratteristiche sessuali maschili e femminili, alla crescita, alla maturazione fisica e psichica e alla riproduzione (formazione delle cellule germinali, gravidanza e lattazione). Gli ormoni sessuali fanno parte degli ormoni steroidei e vengono prodotti da entrambi i sessi, ma in quantità e percentuali diverse. Gli ormoni sessuali femminili più importanti sono
Ciclo ormonale ipofisi / corteccia surrenale / ovaie
Gli estrogeni e i progestinici vengono prodotti nelle ovaie.
Gli androgeni sono prodotti nella corteccia surrenale e nelle ovaie.
Nella sindrome adrenogenitale non trattata, o trattata in misura insufficiente, la produzione di glucocorticoidi diminuisce. L’ipofisi lo rileva e ordina alle ghiandole surrenali di produrre più glucocorticoidi.
A causa dell’alterazione dell’informazione genetica (difetto enzimatico), le ghiandole surrenali non possono produrre glucocorticoidi, o ne producono solo in quantità esigue.
Perciò, se l’ipofisi comanda di produrre più glucocorticoidi, nella sindrome adrenogenitale aumenta la produzione di ormoni sessuali.
La conseguenza è un eccesso di androgeni.
Ciclo ormonale nelle ghiandole surrenali prima/dopo la menopausa
Come rappresentato nell’illustrazione sopra, gli androgeni sono ormoni steroidei che, legandosi ai recettori degli androgeni, stimolano e controllano lo sviluppo e il mantenimento delle caratteristiche maschili.
Grazie all’enzima aromatasi avviene poi la trasformazione del testosterone in estradiolo e dell’androstenedione in estrone (aromatizzazione).
Gli androgeni sono quindi precursori di tutti gli estrogeni, gli ormoni sessuali femminili. L’androgeno principale e più conosciuto è il testosterone.
Descrizione della menopausa (tempi e sintomi)
Con il termine climaterio (menopausa) si indica il periodo di tempo, nella vita di una donna, in cui la funzione ovarica lentamente si esaurisce. Questo corrisponde alla transizione dalla fase riproduttiva a quella infertile. I livelli degli estrogeni si abbassano, l’FSH (ormone follicolo-stimolante) aumenta.
Il periodo di tempo compreso tra il 40esimo anno d’età e la comparsa dei primi sintomi di irregolarità o assenza del ciclo mestruale viene detto premenopausa.
Il periodo di tempo tra la pre- e la postmenopausa è definito perimenopausa.
La postmenopausa va dalla fine della perimenopausa alla senilità.
La menopausa (ultima mestruazione) viene suddivisa in due fasi:
- la premenopausa (periodo precedente l’entrata in menopausa)
- la postmenopausa (periodo successivo all’inizio della menopausa).
L’età media dell’entrata in menopausa è 52 anni, il periodo del cambiamento dura circa 10 – 12 anni (dai 45 ai 55 anni).
La menopausa arriva con circa 1,5 anni di anticipo nelle donne magre, sottoalimentate e nelle fumatrici.
Il consumo regolare di alcool fa aumentare i livelli degli estrogeni e ritarda la menopausa.
Questo avviene nelle pazienti con SAG esattamente come nelle donne «sane».
Stadi della normale età riproduttiva (basato su Stages of Reproductive Aging Workshop. Menopause 2001. NAMS1)
Disturbi che accompagnano la menopausa
La menopausa non è una malattia, bensì un cambiamento naturale.
La maggior parte dei sintomi che compaiono con l’entrata in menopausa sono di natura transitoria.
- ca. 1/3 delle donne presenta lievi disturbi
- ca. 1/3 delle donne non ha alcun disturbo
Attualmente non sappiamo quale sia la ripartizione tra le pazienti con SAG.
Sintomi da deficit di estrogeni legati all’età (basato su Utian, WH 1980; van Keep and Kellerhals, 1973)
Sintomi vegetativi e psichici
Circa il 90% delle donne soffre di vampate di calore, arrossamento, crisi di sudorazione, vertigini e mal di testa, palpitazioni
Sintomi come le vampate di calore e sudorazioni eccessive sono perciò tra i disturbi più frequenti.
La frequenza e l’intensità delle vampate di calore variano da donna a donna: durano da 1 a 5 minuti e normalmente regrediscono dopo un periodo che può andare dai 6 mesi ai 5 anni, sebbene siano riferiti anche periodi di 10 anni e oltre.
Il fumo, il sovrappeso e una scarsa attività fisica favoriscono la comparsa dei sintomi.
Sono importanti l’attività fisica regolare, una buona igiene del sonno (ad es. temperatura ambiente di circa 18°C) e le tecniche di rilassamento (ad es. yoga, meditazione), inoltre è bene evitare di consumare bevande calde, caffè e alcool.
Per quanto riguarda i sintomi psichici, i disturbi principali sono insonnia, umore depresso, abulia, difficoltà di concentrazione, stanchezza, sbalzi d’umore e irritabilità.
Nonostante i risultati degli studi medici siano spessi contrastanti, dati gli scarsi effetti collaterali, per i disturbi lievi si consiglia di assumere sostanze quali Cimicifuga racemosa, soia e trifoglio rosso, che si possono acquistare senza prescrizione medica.
Per i sintomi vegetativi e psichici può essere utile un primo tentativo terapeutico con l’omeopatia.
Tuttavia, per i disturbi forti, gli estrogeni rimangono il trattamento più efficace!
Sintomi organici (interessano in modo specifico le pazienti con SAG)
In primo piano sono alterazioni atrofiche (atrofia dei tessuti) della pelle, delle mucose e del tessuto adiposo sottocutaneo.
Ne sono interessati anche gli organi urogenitali, con secchezza vaginale, prurito, infezioni, problemi di incontinenza (incapacità di trattenere l’urina o perdita involontaria di urina) e infezioni ricorrenti delle vie urinarie.
L’eccessiva produzione di androgeni può determinare una distribuzione dei peli tipica del sesso maschile (irsutismo) e il diradamento dei peli pubici e dei capelli.
Nell’irsutismo (distribuzione dei peli di tipo mascolino), in luogo di peli lanuginosi e poco appariscenti compaiono peli più grossi e lunghi nella regione delle basette (la zona della mascella vicina alle orecchie), del labbro superiore (anche qui aumentati lateralmente) e sul mento. Nel tronco i peli compaiono nella parte superiore dello sterno, intorno alle areole mammarie e dall’ombelico fino al pube lungo la linea alba con uno sviluppo cuneiforme. I peli pubici si estendono alla coscia e, invece della forma triangolare (tipica e nettamente delimitata), delineano una forma romboidale piuttosto allargata. Anche le cosce, le gambe e gli avambracci sono, più o meno fittamente, coperti di peli. Il confine con la normalità varia e con esso la sofferenza.
Il più delle volte la causa dell’irsutismo è un’aumentata produzione di androgeni.
Pertanto nelle pazienti con SAG occorre prestare particolare attenzione al dosaggio ottimale dei medicamenti.
Con una soppressione troppo blanda della funzionalità delle ghiandole surrenali, l’androgenizzazione aumenta in quanto nella postmenopausa manca praticamente il contrappeso degli estrogeni.
Sintomi metabolici (che riguardano il metabolismo) (interessano in modo specifico le pazienti con SAG)
La carenza di estrogeni produce conseguenze negative sul sistema cardiovascolare, sulle ossa e sul metabolismo dei lipidi. Il rischio di arteriosclerosi e di osteoporosi aumenta considerevolmente.
La riduzione dei livelli di estradiolo comporta una diminuzione della massa e della stabilità ossea.
Tra i fattori che predispongono all’osteoporosi figurano:
- scarso apporto di calcio e vitamina D con l’alimentazione
- poco sole sulla pelle (è necessario per sintetizzare la vitamina D)
- altre affezioni che influiscono negativamente sul metabolismo osseo, ad es. ipertiroidismo, patologie epatiche e renali, diabete, malattie reumatiche che richiedono la somministrazione a lungo termine di medicamenti contenenti cortisone
(Non interessa le pazienti con SAG con una buona regolazione
della terapia)
- periodi più lunghi e frequenti senza ciclo (ad es. in caso di anoressia, sport agonistici), per cui spesso non si verifica la normale secrezione aumentata di estrogeni che precede l’ovulazione
- la comparsa tardiva della prima mestruazione e l’inizio precoce della menopausa abbreviano il periodo complessivo in cui gli estrogeni sono attivi
- predisposizione genetica all’osteoporosi.
Da questo elenco risulta chiaro che su molti fattori la donna può agire positivamente.
La perdita patologica di tessuto osseo non è una conseguenza automatica della menopausa. Tuttavia, anche se non esiste alcun automatismo, ogni donna dovrebbe prestare particolare attenzione alle proprie ossa (non solo in questa fase della vita), in quanto l’osteoporosi è una malattia molto frequente e grave.
Alle pazienti con SAG si consiglia la misurazione periodica della densità ossea.
(Vedi anche «sistema cardiovascolare, osteoporosi»)
Sintomi sessuali (interessano in modo specifico le pazienti con SAG)
Un problema di cui le persone interessate parlano poco è la perdita della libido (perdita del desiderio sessuale).
Nelle pazienti con SAG una soppressione eccessiva delle ghiandole surrenali (dosi troppo elevate di cortisone) può avere come conseguenza la perdita della libido. Anche da questo punto di vista una terapia ottimale riveste notevole importanza.
Le disfunzioni sessuali possono causare seri problemi nella coppia. Possono manifestarsi difficoltà a raggiungere l’orgasmo (disturbo e assenza dell’orgasmo), dispareunia (dolore durante il rapporto sessuale) da secchezza vaginale, o anche perdite di sangue dopo il rapporto in caso di vaginite atrofica (infiammazione della vagina dovuta alla riduzione dei tessuti).
Menopausa precoce
Per menopausa precoce si intende lo spegnimento della funzione ovarica prima dei 40 anni.
Normalmente un programma genetico stabilisce per quanto tempo una donna è fertile e quando iniziahttp://www.netdoktor.de/Gesund-Leben/Wechseljahre/Wissen/Wechseljahre-Klimakterium-2.html la menopausa. Anche vari fattori ambientali influiscono su questo momento.
Ma una percentuale di donne, tra l’1 e il 4 percento, entra in menopausa decisamente più giovane. In questi casi si parla di «insufficienza ovarica primaria» o «menopausa precoce». Queste donne hanno l’ultima mestruazione prima di compiere 40 anni, alcune addirittura all’inizio della terza decade di vita.
Non è ancora chiaro perché le ovaie di alcune donne smettano di funzionare precocemente. Le cause potrebbero essere:
I sintomi della menopausa precoce sono molto simili a quelli della menopausa normale. Il segno più chiaro di menopausa precoce è l’assenza di mestruazioni.
A questo si aggiungono spesso:
L’insorgenza precoce della menopausa è un processo irreversibile. Una gravidanza per le normali vie non è più possibile.
I sintomi della menopausa precoce, come vampate di calore, disturbi del sonno o disturbi depressivi, vengono trattati esattamente come quelli della menopausa normale.
La sensazione di non essere più una donna completa con l’inizio dell’infertilità affligge quasi tutte le donne, specialmente quelle più giovani. Molte parlano malvolentieri della loro menopausa precoce. Percepiscono come una macchia il fatto di essere le uniche della loro cerchia di amicizie a soffrire di vampate di calore.
Inoltre la notizia di non essere più fertili in genere coglie le donne giovani totalmente impreparate. Molte non hanno ancora concluso la pianificazione familiare.
Terapia ormonale
I sintomi della menopausa variano da donna a donna. Perciò la terapia deve essere adattata alle esigenze della singola paziente.
I disturbi possono essere talmente forti da
- assumere la valenza di una malattia
- compromettere l’efficienza
- limitare il benessere generale e sessuale
nel qual caso si può prendere in considerazione la terapia ormonale.
In generale, e allo stato attuale delle conoscenze, la terapia ormonale dovrebbe essere effettuata per il più breve tempo possibile e con la minima quantità efficace di ormoni.
Le indicazioni per la terapia ormonale sono le seguenti:
(vampate di calore, crisi di sudorazione).
(uso locale di ormoni, es. crema agli estrogeni)
- Forti disturbi psicovegetativi
- Eventuale inizio di osteoporosi o predisposizione familiare all’osteoporosi
- Menopausa precoce, prima dei 40 anni
(Dal punto di vista fisiologico (cioè relativo alle funzioni organiche) ogni menopausa insorta tra i 40 e i 50 anni si considera precoce.) Alcune donne entrano precocemente in menopausa anche a causa di una terapia farmacologica (ad es. chemioterapia o terapia antiormonale contro il cancro al seno) o di radioterapia.
Possibili fattori possono essere anche il fumo, infezioni gravi,
tumori ovarici, cicli mestruali brevi e frequenti, o lo stress.
La menopausa precoce è un quadro clinico che impone il ricorso alla terapia ormonale sostitutiva.
La terapia ormonale non va effettuata nei seguenti casi:
- perdite ematiche vaginali di origine non chiara
- carcinoma mammario (cancro al seno)
- carcinoma endometriale (tumore della mucosa uterina)
- presenza di malattie tromboemboliche (le malattie tromboemboliche insorgono a causa di un’aumentata predisposizione alla coagulazione del sangue nella parte venosa del sistema cardiovascolare. La formazione di coaguli di sangue viene favorita da trombosi venose profonde e superficiali, ad es. trombosi delle vene iliache, e da embolie polmonari.)
Con la terapia a lungo termine non è da escludere un rischio aumentato di cancro al seno, tuttavia mancano dati certi relativi al lungo periodo.
Alla terapia ormonale possono essere associati effetti collaterali, che compaiono relativamente a breve termine, ma anche rischi a lungo termine.
Tra gli effetti collaterali che compaiono a breve termine figurano:
- disturbi del ciclo mestruale
- gonfiore e dolore al seno
- nausea, gonfiore addominale
- ritenzione di liquidi con conseguente gonfiore alle gambe
- alterazione della cornea con intolleranza alle lenti a contatto
- mal di testa, stanchezza e sbalzi d’umore.
I seguenti sono i rischi più importanti della terapia ormonale:
- Trifoglio rosso (contiene sostanze simili a quelle della soia)
- Soia (riduce le vampate di calore anche del 30%), compensa con azione blanda gli stati di carenza estrogenica)
Allo stato odierno, questi preparati alleviano all’occorrenza, soltanto per breve tempo, i disturbi della menopausa.
Inoltre questi prodotti non svolgono alcuna azione preventiva contro le conseguenze a lungo termine della carenza di estrogeni quali
Osteoporosi
Cardiopatie
Rischio di ictus
Le conoscenze specialistiche e i documenti necessari mi sono stati gentilmente forniti dalla PD Dr. Med. P. Stute, Direttrice del Centro menopausa della clinica ginecologica Inselspital di Berna, dalla Dr. med. Katharina Schiessl, e dal Prof. Dr. med. M. Birkhäuser.
Se desidera una consulenza la invito a rivolgersi a uno degli indirizzi indicati qui di seguito. Questi reparti lavorano a stretto contatto con endocrinologi specializzati in SAG.
Indirizzi del Centro menopausa e dell’endocrinologia ginecologica
Basilea Ospedale universitario di Basilea
www.ufk-basel.ch
Clinica ginecologica
Numero di telefono: 061 265 93 93
Reparto di endocrinologia ginecologica e medicina
della riproduzione
Berna Inselspital
Clinica universitaria di ginecologia e ostetricia
Reparto di endocrinologia ginecologica e medicina
della riproduzione
Effingerstrasse 102
3010 Berna
www.frauenheilkunde.insel.ch
Direttrice del Centro menopausa
Priv. Doz. Dr. med. Petra Stute
<email-pii>
Losanna Universitaire Vaudois CHUV
www.chuv.ch
Reparto di medicina della riproduzione e di
endocrinologia ginecologica
Maternità, Ave. Pierre-Decker 2, 1011 Losanna
Numero di telefono: 021 314 32 76 / Fax 021 314 32 74
San Gallo Ospedale cantonale di San Gallo
Centro «Fiore»
www.fiore-ivf.ch
Brauerstrasse 95
9016 San Gallo
Numero di telefono: 071 282 40 10
Reparto di endocrinologia ginecologica e medicina
della riproduzione
Zurigo Ospedale universitario di Zurigo
Clinica di endocrinologia della riproduzione
Frauenklinikstrasse 10
8091 Zurigo
<email-pii>
Numero di telefono: 044 255 50 07
La lista è in corso di aggiornamento. (l’autrice)