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L'sophage de Barrett est une complication du reflux gastro-sophagien chronique et doit être considéré comme une condition à risque de survenue ultérieure d'adénocarcinome. Un programme de surveillance endoscopique avec biopsies doit être proposé systématiquement chez tout patient présentant un sophage de Barrett.
Ces dernières années, le traitement endoscopique par mucosectomie a été appliqué avec succès dans des séries relativement larges de patients. Cette option thérapeutique est particulièrement utile pour les patients à risque opératoire élevé. Elle n'est applicable (à visée curative) que pour les lésions détectées à un stade précoce, donc le plus souvent dans le cadre d'un programme de dépistage. L'inopérabilité n'est donc plus un critère d'exclusion de ces programmes de dépistage.
L'endobrachysophage ou sophage de Barrett est défini comme étant le remplacement d'un épithélium malpighien habituel retrouvé dans l'sophage distal par un épithélium intestinal de type spécialisé, processus répondant au terme de métaplasie.1 Il s'agit d'une affection acquise dont l'identification repose en premier lieu sur l'examen par endoscopie digestive (figure 1). Il est indispensable de confirmer la présomption endoscopique par l'examen anatomopathologique des biopsies prélevées sur le segment sophagien suspect (l'aspect endoscopique de la métaplasie gastrique est identique à celui de la métaplasie intestinale, mais ne comporte aucun risque de cancer).
La prévalence de cette affection est estimée à 0,4-0,9% selon les séries autopsiques alors que celle estimée par des études endoscopiques est dix fois moindre, témoignant du fait que la plupart des cas est méconnu. L'sophage de Barrett est plus fréquent chez l'homme que la femme (2:1) et l'âge médian du diagnostic se situe vers la soixantaine.
Alors que le rôle du reflux dans l'émergence d'un sophage de Barrett semble clair, ceux du tabac et de l'alcool demeurent incertains. L'obésité, par contre, est un facteur de risque d'adénocarcinome de l'sophage bien rapporté par la littérature médicale. L'étude de Lagergren et coll. a montré l'existence d'une étroite corrélation entre un index de masse corporelle > 30 kg/m 2 et l'adénocarcinome de l'sophage.2 Cependant, il n'y a pas de réponse définitive sur la relation de causalité entre obésité et reflux. En effet, certaines études ont montré que l'obésité augmentait la probabilité de reflux alors que d'autres n'ont pas trouvé d'association. Sur le plan diététique, de nombreuses études ont spéculé sur le rôle des nitro-amines mais aucune conclusion claire n'est permise pour l'instant.
Certains médicaments peuvent induire un reflux en diminuant la pression du sphincter sophagien inférieur. C'est le cas par exemple des anticholinergiques, des agonistes b-adrénergiques et des benzodiazépines. Une étude cas-contrôle a ainsi montré que les patients ayant recours à ce type de médicaments avaient un plus grand risque de développer un adénocarcinome de l'sophage et que le risque était le plus élevé chez les patients sous anticholinergiques.3
Les études visant à supprimer le reflux gastro-sophagien par des traitements médicaux (inhibiteurs de la pompe à protons) ou chirurgicaux ne permettent pas de conclure quant à leur efficacité dans la prévention du Barrett ou de l'adénocarcinome de l'sophage.4 Ceci est dû en partie à la grande hétérogénéité des études. A l'opposé, plusieurs études suggèrent que l'emploi d'aspirine ou d'anti-inflammatoires non stéroïdiens pourrait être utile dans la prévention du cancer sophagien.4
Le rôle de Helicobacter pylori est également discuté. On retiendra qu'un certain nombre d'études suggère que Helicobacter pylori et en particulier certaines souches cagA protégerait contre le développement d'un sophage de Barrett et empêcherait l'évolution vers l'adénocarcinome de l'sophage.5,6 Le mécanisme par lequel cette protection est apportée demeure incertain. Les relations entre reflux et Helicobacter pylori sont loin d'être claires mais étant donné que l'éradication de Helicobacter pylori peut accentuer des symptômes de reflux, certains auteurs proposent de considérer cette bactérie comme un agent protecteur contre le reflux.
L'sophage de Barrett est un facteur de risque reconnu d'adénocarcinome de l'sophage. Environ 10% des patients souffrant de reflux gastro-sophagien présenteront un sophage de Barrett et parmi eux une fraction plus petite évoluera vers un adénocarcinome de l'sophage. Les raisons d'une telle évolution sont très certainement multifactorielles. Le rôle du reflux acide chronique en tant que facteur de risque indépendant n'a pas été complètement défini parce que plus de 50% des patients avec adénocarcinome de l'sophage n'ont pas d'histoire de reflux symptomatique. Toutefois, une importante étude suédoise a bien démontré que les symptômes liés au reflux sont associés au cancer et que ce risque est plus grand chez les patients dont le reflux est ancien et sévère.7 Sur le plan physiopathologique, de récentes études expérimentales ont montré que le type d'exposition acide pouvait jouer un rôle dans le développement d'un cancer. Ainsi, l'exposition sophagienne acide et pulsée (celle présente lors de reflux gastro-sophagien) induit une prolifération cellulaire alors qu'une exposition continue réprime toute prolifération.8
Les patients présentant un sophage de Barrett doivent être soumis à une surveillance endoscopique rigoureuse puisqu'ils sont à risque de développer un cancer (risque multiplié de 30 à 120 fois). Fountoulakis et coll. ont récemment montré que la survie des patients avec adénocarcinome développé sur muqueuse de Barrett découvert lors d'un programme de surveillance était meilleure que celle des cas découverts hors programme.
La surveillance par gastroscopie seule n'a pas de sens puisqu'elle n'identifierait que les cas les plus avancés présentant des lésions macroscopiques. Elle doit être impérativement couplée à la prise de biopsies dont l'examen anatomopathologique est seul capable d'identifier la présence de dysplasie. Le protocole de Seattle consiste à effectuer des biopsies étagées du segment sophagien suspect.9 Ces biopsies se font chaque centimètre dans les quatre quadrants, mais ne parviennent bien évidemment pas à échantillonner de manière précise l'ensemble de la muqueuse.
L'sophagectomie pour adénocarcinome développé sur sophage de Barrett est une intervention majeure. La mortalité varie entre 1,6 et 9,4% (ces patients sont très souvent âgés, obèses, et porteurs de pathologies cardio-pulmonaires).10 La morbidité est de 50% en phase précoce et de 26% à plus long terme (survie cinq ans après chirurgie, 79%).11 Des alternatives à l'sophagectomie sont donc souhaitables. Elles sont exposées ci-dessous, pour les différents cas de figure.
Un traitement endoscopique (donc local) a été proposé dans ces conditions car le risque de métastase ganglionaire ou hématogène est nul pour la dysplasie de haut grade et inférieur à la mortalité associée à l'sophagectomie pour l'adénocarcinome intramuqueux.12,13 Les deux principales techniques sont la résection muqueuse endoscopique (RME) et la thérapie photodynamique (TPD).
La RME est utilisée depuis une dizaine d'années ; elle consiste à dissocier (par injection de sérum physiologique) la musculeuse de la muqueuse avant de réséquer cette dernière à l'aide d'une anse du type de celles utilisées pour les polypectomies. Elle est de plus en plus souvent utilisée pour le traitement à visée curative des tumeurs superficielles du tractus gastro-intestinal. Elle présente l'avantage de pouvoir être réalisée en ambulatoire et de fournir un spécimen pour l'analyse histopathologique. Ceci est important pour s'assurer que le traitement est complet ou, dans le cas contraire (suite par exemple à une classification inexacte du stade à l'échoendoscopie), de le compléter par chirurgie.
Le tableau 1 résume les résultats rapportés avec la RME. Il montre que la RME est réalisable pour traiter la dysplasie de haut grade ou l'adénocarcinome compliquant un sophage de Barrett.
La TPD est basée sur l'interaction de la lumière, de l'oxygène et d'un photosensibilisateur. Le photosensibilisateur se concentre dans les tissus néoplasiques. Ceux-ci sont ensuite illuminés à une longueur d'onde précise, à l'aide d'un ballon introduit dans l'sophage. Sous l'effet de la lumière, il y a production d'une forme mutagène de l'oxygène qui endommage sélectivement les tissus. Le 5-ALA est un des photosensibilisateurs disponibles. Il peut être administré oralement et présente peu d'effets secondaires (de type photosensibilité, sténose). La première série publiée avec cette substance14 a rapporté une régression complète à dix mois de la dysplasie de haut grade dans 10/10 cas et de tumeurs précoces dans 17/22 cas, sans complication grave ni mortalité.
La mucosectomie et la TPD (avec le 5-ALA) sont peu invasives et pourraient remplacer la chirurgie dans certaines conditions. La disponibilité de ces techniques a également un impact sur la surveillance des patients porteurs d'un sophage de Barrett, car même les patients plus âgés et en moins bonne condition clinique peuvent se voir proposer une RME à but curatif. Parmi les patients susceptibles de supporter une chirurgie majeure telle qu'une sophagectomie, ce sont ceux qui sont porteurs d'une dysplasie de haut grade qui pourraient être les meilleurs candidats à un traitement endoscopique car seulement une minorité d'entre eux développera un cancer durant les cinq années suivantes. Pour ces patients, le risque de développement de lésions métachrones est une préoccupation importante ; une RME de la totalité de la muqueuse de Barrett est parfois proposée pour le prévenir. La surveillance post-RME doit être étroite et ceci doit être clairement discuté avec le patient avant le traitement (compliance).
Il vise à diminuer le risque de transformation néoplasique, en remplaçant la métaplasie intestinale par de l'épithélium malpighien. Le principe du traitement est de détruire l'épithélium métaplasique (par exemple par coagulation au plasma d'argon), et de maintenir un état de suppression acide profonde. La métaplasie intestinale est alors remplacée par un épithélium malpighien (figure 2).15,16 Par exemple, un traitement par coagulation multipolaire, suivi de la prise d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) 80 mg/jour a induit une régression macroscopique de l'sophage de Barrett (évaluée par coloration au lugol) dans 85% des cas et une régression complète (absence de glandes détectées à l'examen histologique) dans 78% des cas (résultat à six mois).17
Cependant, des glandes résiduelles «enterrées» et de la métaplasie intestinale persistent sous la réépithélialisation squameuse dans 0-44% des zones où, endoscopiquement, il n'y a plus d'sophage de Barrett. Les techniques endoscopiques s'améliorent et ont permis de diminuer très significativement l'incidence de «glandes enterrées» résiduelles.18
Les résultats à long terme ont parfois été décevants, avec une récidive de métaplasie intestinale dans 0-68% des cas durant le suivi après un succès initial. Récemment, Kahaleh et coll.19 ont montré qu'un sophage de Barrett court et une normalisation de la pH-métrie sophagienne de 24 heures étaient les seuls facteurs prédictifs indépendants de réépithélialisation squameuse à long terme. Ceci suggère qu'une fois l'ablation obtenue, le traitement par IPP à haute dose devrait être poursuivi à vie. Le reflux biliaire joue probablement également un rôle dans la récidive.
Une préoccupation importante avec cette technique est la description de deux cas d'adénocarcinome apparus sous la réépithélialisation squameuse.20 Ceci suggère non seulement que la surveillance par biopsies ne pourrait pas être évitée mais qu'elle pourrait être plus difficile après ablation, parce que la lésion peut être couverte d'épithélium malpighien. D'où l'intérêt des nouvelles techniques endoscopiques (RME de la totalité de la muqueuse en métaplasie, coagulation à puissance élevée). Jusqu'à obtention de résultats complémentaires, ce traitement n'est donc réalisé que dans le cadre d'études cliniques.
Il s'agit du groupe de patients pour lequel il n'y a pas de consensus thérapeutique. Bien que quasiment tous les traitements ablatifs se soient montrés efficaces pour supprimer la dysplasie de bas grade, l'impact potentiel de ce traitement sur le développement tumoral n'est pas connu. Une étude randomisée 21 a comparé la TPD (avec 5-ALA) plus oméprazole vs oméprazole seul. Les auteurs ont rapporté la régression de la dysplasie de bas grade chez 100% des patients du groupe combiné vs 33% dans le groupe oméprazole seul à un an. Après un suivi médian de 53 mois,22 les auteurs ont rapporté le maintien de la régression chez tous les patients sauf un. Un patient a développé une tumeur dans une zone non traitée de l'sophage de Barrett après trois ans.
En raison du faible taux de complications observé avec la TPD utilisant le 5-ALA, ces données suggèrent qu'elle pourrait être proposée aux patients porteurs d'une dysplasie de bas grade en dépit d'un traitement adéquat par IPP.
Les traitements endoscopiques sont très prometteurs pour le traitement de la dysplasie de haut grade ou de l'adénocarcinome intramuqueux, en particulier pour les patients à risque opératoire élevé. Pour ces derniers, ils pourraient devenir les traitements de premier choix. Ils restent par contre expérimentaux pour l'sophage de Barrett sans dysplasie.
La relative innocuité de ces techniques permet de proposer un traitement à visée curative pour la majorité des cas diagnostiqués précocement, et donc d'étendre les programmes de surveillance aux sujets plus âgés. Des données à plus long terme sont attendues.