Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07030.jsonl.gz/179

Des évidences indirectes montrent que la transfusion, chez des patients ayant un taux d'hémoglobine inférieur à 6 g/dl diminue tant la morbidité que la mortalité. Cependant, l'efficacité de la transfusion sanguine allogénique n'a jamais été formellement démontrée pour les patients de chirurgie et de médecine intensive. Les quelques études prospectives randomisées à disposition suggèrent même qu'une stratégie libérale de transfusion entraîne une augmentation des taux de morbidité et mortalité. C'est pourquoi, des alternatives périopératoires à la transfusion ont été développées. Celles-ci incluent l'hémodilution normovolémique aiguë, la récupération-réadministration peropératoire du sang (Cell Saver), des techniques anesthésiques spécifiques et dans le futur, l'utilisation de transporteurs artificiels d'oxygène (solutions à base d'hémoglobine ou émulsions de perfluorocarbone). L'efficacité ainsi que les limites et les risques de ces alternatives peropératoires sont discutés dans cet article.
Les transfusions de sang allogénique sont associées avec des risques.1 En conséquence, différentes techniques de conservation sanguine ont été développées, mais elles présentent également des effets secondaires.2 Une révision de l'efficacité et des risques de la transfusion de sang allogénique et des techniques de conservation du sang permet à l'anesthésiste de choisir la technique avec le moins de risque possible pour le patient.
Cet article traite essentiellement de l'efficacité de la transfusion et des alternatives périopératoires (hémodilution normovolémique aiguë, récupération de sang, techniques anesthésiologiques et les transporteurs artificiels d'oxygène). Les risques transfusionnels, l'autotransfusion, l'utilisation de l'érythropoïétine et les critères de transfusion sont traités dans d'autres articles de ce journal. L'article est partiellement basé sur une revue publiée en 2000, contenant des informations et des références plus détaillées.3
Au vu d'effets secondaires, de coûts élevés et d'occasionnelles périodes de réserves insuffisantes de sang, nous sommes forcés à la prudence en matière de transfusion de sang allogénique. La préoccupation d'un large public exprimée dans les programmes d'analyses rétrospectives concernant les virus d'immunodéficience humaine (VIH) et d'hépatite C ainsi que le nombre croissant de patients demandant un traitement sans transfusion sont autant d'arguments pour développer des alternatives efficaces.4 En plus, l'efficacité d'une transfusion sanguine allogénique à améliorer l'oxygénation tissulaire, la consommation d'oxygène et les résultats à long terme a été remise en question.3, 7
Les transfusions de sang allogénique sont indispensables dans le traitement de patients avec un trauma et une perte sanguine majeure5 ainsi que chez les patients avec une hémoglobine au-dessous de 6 g/dl en phase postopératoire.6 En revanche, l'efficacité de transfusions allogéniques a été mise en doute dans des situations moins dramatiques.7 Dans une étude prospective sur 838 patients traités aux soins intensifs, les protocoles de transfusion restrictifs visant une hémoglobine de 7 à 9 g/dl ont été comparés avec les protocoles libéraux visant une hémoglobine de 10 à 12 g/dl.7 Bien que la mortalité à trente jours ait été comparable dans les deux groupes, la mortalité intrahospitalière, le score corrigé de la dysfonction organique, et l'incidence d'dème pulmonaire ainsi que d'infarctus du myocarde ont été significativement plus bas dans le groupe restrictif. Une autre étude, récemment réalisée sur 3534 patients de soins intensifs, a également confirmé que la mortalité augmentait avec des transfusions sanguines.8
Dans plusieurs études cliniques, l'hémodilution normovolémique aiguë (HNA) a permis une réduction de besoins en transfusion allogénique. En plus, l'HNA en association avec une donation préopératoire de sang autologue ou accompagnée par la récupération du sang peropératoire a permis une diminution de transfusion allogénique particulièrement significative.3 Ainsi, l'HNA apparaît comme une technique d'épargne transfusionnelle utile en clinique. Bien qu'une méta-analyse arrive à la conclusion que l'efficacité de l'HNA n'est pas encore prouvée, suite principalement à des problèmes méthodologiques,9 une récente étude prospective et randomisée, libre de biais comparables10 a clairement démontré l'efficacité de l'HNA à réduire le besoin en transfusion allogénique lors d'une chirurgie hépatique majeure.11 A noter que dans le groupe HNA, seuls les patients ayant perdu plus de 100% de leur volume circulant estimé ont reçu une transfusion allogénique.11 Ce fait confirme une fois de plus que l'HNA est particulièrement efficace lors d'une perte sanguine importante10,12 et son application peut être considérée pour diverses interventions orthopédiques, comme par exemple une chirurgie majeure de la colonne vertébrale.
L'HNA peut être considérée comme alternative à la donation autologue préopératoire avec une même efficacité quant à la réduction de la transfusion allogénique, mais à un coût bien inférieur. L'HNA serait ainsi une alternative d'épargne sanguine utile et acceptable pour les patients.3
Dans le futur, l'HNA pourrait être associée à l'administration préopératoire d'érythropoïétine. Une autre possibilité est l'adjonction à l'HNA de transporteurs artificiels d'oxygène, un concept appelé «hémodilution normovolémique aiguë augmentée» (augmented acute normovolemic hemodilution, A-HNA).13 L'association de l'HNA et de l'administration d'érythropoïétine préopératoire est particulièrement intéressante étant donné l'efficacité accrue de l'HNA en cas d'un taux d'hémoglobine haut préalable.
L'A-HNA associe une hémodilution normovolémique aiguë préopératoire avec l'utilisation peropératoire de transporteurs artificiels d'oxygène.13 Avant l'opération, l'HNA est réalisée pour atteindre un taux d'hémoglobine relativement bas. Pendant l'intervention, alors que l'hémoglobine chute davantage suite aux pertes chirurgicales et au remplacement liquidien, un transporteur artificiel d'oxygène est administré afin d'accroître le transport d'O2 et l'oxygénation tissulaire. En conséquence, des taux d'hémoglobine plus bas peuvent être tolérés sans risque. A la fin de l'opération, le sang autologue prélevé pendant l'HNA est retransfusé, ce qui résulte en un taux d'hémoglobine postopératoire relativement haut et le transport d'O2 est assuré par l'hémoglobine endogène.13
La physiologie et les limites de l'HNA ont été investiguées dans de nombreuses études expérimentales et cliniques.14 En cas de normovolémie, les risques de l'HNA sont surtout en relation avec la diminution de l'hémoglobine et l'utilisation de certains liquides de remplacement. Même les patients souffrant de maladie coronarienne, de contractilité cardiaque compromise, de régurgitation mitrale et ceux présentant un âge avancé peuvent bien tolérer une HNA modérée.3
La récupération du sang peropératoire (tableau 1) est une technique reconnue et efficace pour diminuer la transfusion de sang allogénique. Mais, la récupération et le lavage d'érythrocytes avec la solution de NaCl peut résulter en une acidose métabolique due à la perte progressive de bicarbonates avec en même temps une montée de la concentration en chloride.3 Avec la récupération d'érythrocytes, la concentration en calcium et en magnésium diminue également. Ces perturbations d'électrolytes et du pH peuvent être limitées en utilisant pour laver le sang une solution d'électrolytes équilibrée au lieu de la solution de NaCl. Lors d'une récupération érythrocytaire prolongée, le monitorage et, le cas échéant, la correction de l'équilibre acido-basique et de la concentration d'électrolytes est recommandable.
L'embolie gazeuse due à la récupération érythrocytaire est une complication potentiellement fatale. En analysant plusieurs événements avec issue mortelle, il a été constaté que dans tous les cas, après lavage, les érythrocytes ont été retransfusés sous pression. Pour cette raison, il est important pour la sécurité de la récupération sanguine d'éviter la retransfusion sous pression et d'évacuer l'air présent dans le réservoir contenant les érythrocytes à retransfuser.3
Traditionnellement, la récupération du sang est considérée comme contre-indiquée pendant les interventions dans les champs opératoires non stériles et lors d'une chirurgie oncologique. Les arguments avancés sont la dissémination systémique de matériel non stérile, d'agents infectieux et de cellules cancéreuses. En effet, des quantités importantes de cellules cancéreuses ont été trouvées dans le sang provenant du champs opératoire. Ces cellules ne sont pas éliminées par le procédé de lavage.15 Etant donné qu'une seule cellule peut être à l'origine d'une métastase, une irradiation des érythrocytes lavés par 50 Gy est nécessaire afin d'abolir le métabolisme d'ADN et ainsi d'éliminer fonctionnellement les cellules cancéreuses.15 Avec l'irradiation, la récupération du sang peut être offerte également aux patients oncologiques. Ce serait un progrès significatif, étant donné qu'une importante proportion de toutes les transfusions allogéniques est réalisée pendant la chirurgie oncologique, et l'altération de l'immunité peut être particulièrement malvenue chez les patients atteints d'affections malignes.3
L'administration prophylactique d'aprotinine, d'acide aminocaproïque et d'acide tranexamique (tableau 1) permet de réduire la transfusion allogénique dans la chirurgie cardiaque. Les inquiétudes initiales que l'aprotinine pourrait augmenter l'incidence de l'occlusion de la greffe ou de l'infarctus du myocarde ont été récemment démontrées comme infondées.3
L'aprotinine a été utilisée également dans la chirurgie non cardiaque, telle que la résection hépatique ou la chirurgie orthopédique majeure, pour réduire les pertes sanguines et la transfusion allogénique. En plus, l'acide tranexamique a été utilisé avec succès lors d'arthroplastie totale du genou pour diminuer la transfusion allogénique. Toutefois, dans certains rapports, la transfusion allogénique n'a pas été diminuée par la thérapie antifibrinolytique prophylactique même si la valeur pharmacologique d'antifibrinolytiques utilisés est démontrée. En conséquence, l'usage prophylactique forfaitaire d'antifibrinolytiques dans la chirurgie majeure non cardiaque n'est probablement pas recommandable, étant donné l'efficacité incertaine et les coûts supplémentaires.3
Récemment, le facteur VII activé à basse dose a été utilisé pour diminuer l'hémorragie et le besoin en transfusion sanguine lors de la prostatectomie.16 Alors même qu'il s'est montré très efficace dans cette petite étude, son impact thérapeutique et ses effets secondaires potentiels restent à être évalués dans un groupe de patients plus important. Le rapport prix-bénéfice doit être également évalué, vu le prix élevé du facteur VII actif.
En plus des stratégies spécifiques de la conservation sanguine, les anesthésistes peuvent grandement contribuer à réduire les transfusions allogéniques en utilisant des techniques anesthésiologiques particulières (tableau 1). Maintien de la normothermie, optimalisation du remplacement liquidien afin de préserver la coagulation sanguine, ventilation hyperoxique et hypotension contrôlée contribuent à minimiser la transfusion allogénique.
Maintien de la normothermie
Les études prospectives randomisées montrent que, en évitant l'hypothermie chez les patients soumis à une chirurgie majeure, les pertes sanguines et les transfusions allogéniques sont réduites, les infections postopératoires diminuent et la durée de l'hospitalisation se raccourcit. L'hypothermie compromet la coagulation sanguine, en particulier la fonction thrombocytaire.3
Remplacement liquidien optimal
Le maintien de la normovolémie dans la période périopératoire est d'une importance capitale.3,17 Pour cette raison, des quantités considérables de liquide de remplacement sont nécessaires pendant les opérations avec perte de sang importante, en particulier en cas d'une HNA préopératoire. Le choix du liquide de remplacement volémique devient ainsi crucial afin de ne pas compromettre la coagulation sanguine.
Durant l'HNA, les érythrocytes, les facteurs de coagulation et les thrombocytes sont dilués. Intuitivement, on pourrait penser que la coagulation sanguine se détériore progressivement également. Cependant, il a été démontré qu'une hémodilution in vitro de 25% par des cristalloïdes peut en fait accélérer la coagulation mesurée par la thrombo-élastographie. La même observation a été faite in vivo, ce qui peut être mis en relation avec une réduction disproportionnée de l'antithrombine III.3
En revanche, l'HNA en association avec des colloïdes a péjoré la coagulation sanguine dans la plupart des études. En général, la gélatine a un effet modéré, comparable à celui d'albumine humaine. Par contre, l'hydroxyéthyl-amidon, même à poids moléculaire moyen (200 kD), compromet la coagulation, et l'hydroxyéthyl-amidon à haut poids moléculaire (450 à 480 kD) le fait encore davantage. Afin de maintenir l'hémostase et pour éviter la perte sanguine progressive due à une coagulopathie neutralisant l'efficacité d'autres stratégies visant l'épargne sanguine, l'application d'une quantité plus importante de cristalloïdes avec une quantité réduite de colloïdes semble judicieuse.3
Ventilation hyperoxique
La ventilation avec de l'O2 pur peut être utile pendant une HNA avancée. Dans une étude sur les chiens, on a constaté que lors d'une hémodilution accompagnée par une ventilation avec de l'oxygène pur, le pourcentage du transport d'O2 et de la consommation d'O2 assurés par l'oxygène dissout augmentait avec le degré de l'hémodilution.18 De même, on a estimé récemment que chez l'homme, la respiration d'oxygène pur représenterait en soi un équivalant d'hémoglobine d'environ 2 à 3 g/dl.19
Hypotension contrôlée
L'hypotension contrôlée peut réduire la perte de sang chirurgicale. L'efficacité de cette technique est controversée.3 Alors qu'elle peut paraître sûre avec des taux d'hémoglobine élevés, 20 on ne connaît pas les répercussions de son utilisation concomitante avec l'HNA. L'efficacité limitée peut être mise sur le compte du fait qu'aujourd'hui, les pressions artérielles moyennes de 60 à 70 mmHg sont communément tolérées en anesthésie. De fait, il n'est pas sûr qu'une réduction supplémentaire à environ 50 mmHg offre un intérêt particulier. En revanche, une pression veineuse centrale abaissée peut sensiblement diminuer les pertes sanguines et les besoins en transfusions lors de la chirurgie hépatique.21
La technique chirurgicale visant à minimiser les pertes sanguines est extrêmement importante pour éliminer les transfusions de sang allogénique (tableau 1). Il est intéressant de constater que les transplantations hépatiques peuvent être faites sans transfusion allogénique, même chez des patients avec un manque en facteurs de coagulation documenté.3
Pour désigner le taux minimal d'hémoglobine toléré sans dysfonction organique, le terme «hémoglobine critique» est souvent utilisé. Une telle valeur ne peut pas être définie universellement. Il est surprenant de constater que même une HNA extrême, avec une hémoglobine à 5 g/dl, a été bien tolérée chez l'homme,22 et cela aussi après une diminution supplémentaire du transport d'O2 par administration aiguë de bêta-bloquants. Cela suggère qu'une hémoglobine à 5 g/dl n'est pas encore critique.23
Chez le rat, le chat, le porc, le chien et l'homme, le flux cérébral augmente pendant l'HNA, maintenant le transport d'O2 vers le cerveau. En plus, la consommation cérébrale d'oxygène n'a pas été compromise chez les patients adultes lors d'une circulation extracorporelle avec des taux d'hémoglobine de 6,2 g/dl, ni chez un sous-groupe de patients avec une hémoglobine moyenne à 5,2 g/dl. L'augmentation du flux cérébral compense ainsi largement la diminution du contenu artériel en oxygène, à condition d'une absence de sténoses vasculaires majeures dans la circulation cérébrale.
L'HNA jusqu'à une hémoglobine de 10 g/dl a été bien tolérée par les patients avec maladie coronarienne et cardiaque, sans évidence d'ischémie du myocarde.24 L'augmentation du débit cardiaque et de l'extraction de l'oxygène compensait entièrement la diminution du contenu artériel en oxygène due à l'HNA. Même les patients avec une sténose de 75% de l'artère coronaire gauche tolèrent une HNA peropératoire limitée. De même, les patients avec insuffisance mitrale avancée tolèrent bien une HNA jusqu'à l'hémoglobine de 10 g/dl. Il est intéressant de constater que les patients présentant un rythme sinusal et ceux présentant une fibrillation auriculaire augmentent leur débit cardiaque de façon comparable. Le rythme sinusal n'est probablement pas une condition préalable absolue pour une réponse compensatoire adéquate durant l'HNA.
Les patients âgés (66 à 88 ans) tolèrent bien une hémodilution normovolémique aiguë modérée jusqu'à l'hémoglobine de 8,8±0,3 g/dl.25 Ils sont capables de compenser complètement la diminution du contenu artériel en oxygène par une augmentation du débit cardiaque et de l'extraction de l'oxygène. L'âge en soi ne paraît pas limiter la tolérance à une HNA modérée. Cela va de concert avec les résultats d'une étude récente sur les effets individuels de la transfusion sanguine sur la dynamique de l'oxygène chez les patients aux soins intensifs suite à une intervention cardiovasculaire. L'âge n'a pas influencé l'effet individuel de la transfusion allogénique sur le transport ou la consommation d'oxygène.
Peu est connu concernant l'hémoglobine critique dans la période postopératoire. Seules deux études randomisées prospectives ont été faites, comparant les conséquences d'une hémoglobine-cible relativement basse de 7 à
9 g/dl avec une hémoglobine-cible plus haute, de 10 à 12 g/dl. Aucune différence de résultats à long terme a été trouvée dans l'étude pilote,26 mais dans l'étude principale,7 la mortalité intra-hospitalière, la défaillance multi-organique ainsi que l'incidence de l'dème pulmonaire et de l'infarctus du myocarde ont été réduites dans le groupe avec l'hémoglobine-cible basse. Par conséquent, il n'existe aucune valeur-limite d'hémoglobine postopératoire applicable universellement, et l'indication à la transfusion allogénique devrait être guidée par les signes physiologiques d'oxygénation inadéquate plutôt que par un taux d'hémoglobine arbitrairement fixé.27
Les algorithmes basés sur le monitorage de la coagulation peuvent permettre de détecter les patients avec des déficits sévères en coagulation, afin de les traiter de manière adéquate. Dans la chirurgie cardiaque, cela peut conduire à une diminution sensible de besoins en transfusion de sang allogénique, de plasma frais congelé et de thrombocytes.
Transporteurs artificiels d'oxygène
Le but des transporteurs artificiels d'oxygène est l'amélioration du transport d'O2. Ils peuvent être utilisés comme une alternative à la transfusion sanguine pour améliorer l'oxygénation ainsi que la fonction d'organes ischémiques.28-30 Actuellement, les solutions d'hémoglobine modifiée et les émulsions de perfluorocarbone sont en investigation clinique.
Les propriétés fondamentales pharmacologiques et physiologiques ainsi que les effets secondaires de transporteurs artificiels d'O2 ont été récemment revus en détail.29,30 Dès lors, cet article se limite aux données cliniques les plus récentes. En utilisant l'hémoglobine humaine polymérisée comme substitution du sang dans les situations de traumatisme aigu et de chirurgie d'urgence, la transfusion allogénique a pu être réduite.31,32 Chez les patients en chirurgie cardiaque, la transfusion allogénique a pu aussi être réduite en utilisant l'hémoglobine conjuguée à la a-a-diaspirine.33
Récemment, les résultats de plusieurs études en phase III ont été publiés.32,34-36 L'hémoglobine humaine conjuguée avec de la O-raffinose, administrée parallèlement avec la donation sanguine autologue, a réduit le besoin en transfusion sanguine allogénique chez 299 patients lors de la chirurgie de pontage coronarien.34,37 Les effets secondaires rapportés étaient une élévation de la tension artérielle de 10%, une incidence augmentée d'épisodes d'hypertension et une élévation transitoire de la bilirubine due au métabolisme de l'hémoglobine.37 Chez 693 patients se soumettant à une chirurgie orthopédique lourde, HBOC-201, un transporteur d'oxygène dérivé de l'hémoglobine bovine, a nettement augmenté le pourcentage de patients évitant une transfusion allogénique, de 0% à 59%.35 Dans ce compte rendu préliminaire, l'analyse des effets secondaires et des complications n'a pas été rapportée,35 ce qui rend l'évaluation de la sécurité de son emploi difficile pour le moment. Toutefois, la liste des effets secondaires de HBOC-201 a été publiée récemment.38 On a observé notamment une élévation modérée de la tension artérielle, une tendance à l'augmentation des lipases postopératoires, une methémoglobinémie tardive (3e jour postopératoire) et l'apparition des anticorps IgG anti-HBOC-201. Par contre, la fonction rénale, le compte plaquettaire, les paramètres de la coagulation et les valeurs générales du laboratoire ont été comparables dans les deux groupes.38
L'utilisation de HBOC-201 a permis de réduire de 34% la transfusion chez 98 patients se soumettant à la chirurgie cardiaque.36 Toutefois, un hématocrite inférieur a été observé dans le groupe HBOC-201 pendant les trois premiers jours postopératoires. Il n'est pas entièrement clair si c'est l'utilisation de HBOC-201 ou simplement l'attitude transfusionnelle plus restrictive qui a permis de réduire la transfusion.
Une étude intéressante a été faite chez 171 patients avec une importante perte sanguine suite au traumatisme ou à la chirurgie.32 En doses progressives, les patients ont reçu jusqu'à vingt unités d'hémoglobine polymérisée humaine (une unité correspond à 50 g d'hémoglobine dans 500 ml). Quarante patients ont atteint une valeur de l'hémoglobine érythrocytaire minimale au-dessous de 3 g/dl (la moyenne 1,5 ± 0,7 g/dl), mais leur hémoglobine totale est restée à 6,8 ± 1,2 g/dl. Chez ces quarante patients, la mortalité a été de 25% (10 sur 40), comparés avec 65% (20 sur 31) dans un groupe-contrôle précédent.
L'émulsion de perflubron a été également utilisée chez l'homme.39-44 Dans une des études multicentriques randomisées, les patients ont été hémodilués en préopératoire jusqu'à une Hb de 9 g/dl.40 Après avoir atteint un critère de transfusion prédéfini, les patients ont été randomisés en quatre groupes: a) procédé standard (retransfusion de 450 ml de sang autologue avec FiO2 inchangée de 0,4); b) émulsion de perflubron (0,9 g/kg) avec colloïde pour un total de 450 ml et ventilation avec FiO2 de 0,4; c) émulsion de perflubron (1,8 g/kg) avec colloïde pour un total de 450 ml et ventilation avec FiO2 de 0,4, et d) perfusion de 450 ml de colloïde et ventilation avec FiO2 de 1,0. L'émulsion de perflubron à 1,8 g/kg a été la plus efficace à restreindre les critères de transfusion chez 97% de patients, comparés à 60% dans le groupe-contrôle. Dans le groupe de perflubron 1,8 g/kg, la restriction de ces critères a duré plus longtemps (80 minutes) que dans le groupe-contrôle (55 minutes) et le groupe colloïde (30 minutes).40 Ainsi, les critères physiologiques de transfusion peuvent être traités avec de l'émulsion de perflubron, ce qui illustre la remarquable capacité de cette émulsion de délivrer l'oxygène dans les territoires où il manque le plus. Les émulsion de perflubron ont aussi des effets secondaires. Les volontaires avaient des symptômes grippaux, avec myalgie et faible fièvre et diminution du compte plaquettaire d'environ 15% dans les trois jours suivant, avec normalisation au 7e jour.40,45,46 Les tests de coagulation, le temps de saignement et l'agrégation plaquettaire n'ont toutefois pas été affectés.41,46 Finalement, la participation à l'étude en phase III en chirurgie cardiaque a été suspendue en 2001, suite à l'apparition de troubles neurologiques dans les suites postopératoires.28 Toutefois, les experts s'accordent que ces événements n'ont pas été directement liés à l'émulsion de perflubron utilisée mais à la récupération rapide du sang pendant les premiers temps de la circulation extracorporelle. En effet, dans la même étude, on a observé chez les patients monitorisés par tonométrie gastrique que le pH de la muqueuse gastrique était supérieur chez ceux traités par une émulsion de perflubron, ce qui conduisait à une reprise plus précoce de la motilité intestinale.47
Récemment, il a été démontré que A-HNA avec émulsion de perflubron réduisait le besoin en transfusion sanguine allogène chez 492 patients se soumettant à une chirurgie non cardiaque majeure.43 Chez les patients traités par une émulsion de perflubron, on a d'abord procédé à une HNA jusqu'à une Hb de 8,0 ± 0,5 g/dl, puis l'émulsion de perflubron a été administrée. Chez les patients randomisés (intent-to-treat), la transfusion pendant les 24 heures postopératoires a pu être évitée plus fréquemment que chez les patients du groupe-contrôle (53% vs 43%), et la quantité du sang allogénique transfusé a été réduite (médiane 1 vs 0 unité). Cependant, ce fait restait sans signification statistique à la sortie de l'hôpital. Dans le sous-groupe défini par le protocole comme patients avec une perte sanguine majeure (> 20 ml/kg), le taux d'abstention transfusionnelle à 24 heures postopératoires a été supérieur (32% vs 13%) et moins de sang a été transfusé (médiane 2 vs 4 unités). L'avantage transfusionnel est resté jusqu'à la sortie de l'hôpital.43 Comme dans les études précédentes, les thrombocytes ont diminué d'environ 20% chez les patients traités avec une émulsion de perflubron mais il n'en résultait ni une hémorragie postopératoire exagérée ni des transfusions postopératoires plus nombreuses. Les effets secondaires ont été plus fréquents dans le groupe émulsion de perflubron (32% vs 21%), mais aucun système n'a été particulièrement atteint. Cela peut être expliqué par le fait que les différents centres participant avaient une expérience très limitée avec l'HNA et les taux d'Hb intraopératoire bas. En plus, une tendance à sous-doser les cristalloïdes et les colloïdes dans le groupe émulsion de perflubron a été observée, avec une hypovolémie consécutive qui en soi peut résulter en davantage de complications postopératoires.48
Si ces transporteurs artificiels d'oxygène devaient désormais se montrer efficaces en termes d'amélioration de l'oxygénation tissulaire tout en étant bien tolérés, ils auraient le potentiel de diminuer considérablement la transfusion sanguine allogénique, en particulier en les utilisant en association avec l'HNA.
Plusieurs de ces techniques peuvent être associées pour améliorer leur efficacité. L'érythropoïétine préopératoire avec l'HNA ou la récupération érythrocytaire, la prédonation de sang autologue avec la récupération érythrocytaire, ou encore l'HNA avec adjonction de transporteurs artificiels d'O2 constituant le concept de l'A-HNA13 peuvent être des associations particulièrement efficaces.
La prédonation de sang autologue et l'utilisation de l'érythropoïétine sont des stratégies préopératoires efficaces. En peropératoire, on peut utiliser l'HNA, la récupération érythrocytaire, un traitement pharmacologique avec des antifibrinolytiques, des techniques anesthésiologiques et chirurgicales particulières, les algorithmes basés sur le monitorage de la coagulation, la tolérance de taux d'hémoglobine minimaux et prochainement les transporteurs artificiels d'oxygène, pour éviter les transfusions de sang allogénique. La récupération érythrocytaire, les antifibrinolytiques et la tolérance de taux d'hémoglobine minimaux peuvent être utilisés dans la période postopératoire également.
Toutes ces techniques ont été utilisées avec succès dans certaines situations et elles forment la base d'un concept global visant à éviter les transfusions allogéniques. Deux objectifs majeurs restent: d'une part, ces stratégies doivent être intégrées dans la pratique clinique ce qui est difficile mais possible,49 d'autre part, les techniques les plus efficaces et leurs associations doivent être déterminées pour chaque patient et chaque hôpital de manière individuelle.