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Durant ces vingt dernières années, trois options ont émergé dans les traitements des coronaropathies : traitement médical, revascularisation par cardiologie interventionnelle et revascularisation chirurgicale. Si l'option chirurgicale s'impose dans un nombre restreint de situations, les trois options sont le plus souvent équivalentes en termes de survie. Le choix du traitement dépendra ainsi des préférences des patients. Le Shared Decision-making Program (SDP) est un programme vidéo interactif d'aide au partage de la décision entre médecins et patients. Trois études l'ont appliqué lors de coronaropathies. Malgré certains résultats divergents, ces études montrent que le SDP augmente les connaissances que les patients ont de leur maladie et accroît leur taux d'accord avec leurs médecins lorsque leur maladie coronarienne est sévère, en choisissant une revascularisation ; en cas de moindre sévérité de la maladie, les patients exposés au SDP sont plus souvent en désaccord avec leurs médecins et choisissent moins souvent une revascularisation. L'impact du SDP sur la satisfaction des patients, ainsi que sur leur qualité de vie physique et psychique, semble mitigé. Des études utilisant des outils de mesure de la satisfaction et de la qualité de vie plus sensibles, ainsi que des études coût-efficacité, pourraient rendre cette approche plus attractive.
Durant ces vingt dernières années, le traitement des cardiopathies ischémiques s'est diversifié et inclut trois options : le traitement médical, la revascularisation par cardiologie interventionnelle (angioplastie percutanée avec ou sans pose de stent) et la revascularisation chirurgicale.
S'il existe des situations claires pour lesquelles l'option chirurgicale est nettement supérieure au traitement médical en termes de survie à long terme (sténose significative du tronc commun, maladie des trois vaisseaux avec dysfonction ventriculaire gauche),1 il existe d'autres situations, plus nombreuses, où les résultats à long terme de l'approche médicale et de l'approche interventionnelle ou chirurgicale sont quasi équivalents.2-6 Les auteurs des études ayant mené à ces conclusions ont tous conclu que le traitement choisi devait dépendre de son impact sur la qualité de vie des patients et de leurs préférences. Il s'agit là d'une conclusion parfaitement logique mais un peu courte : comment, en effet, amener les patients à formuler leurs préférences et les prendre en compte.
Le premier constat est qu'accepter de prendre en considération les préférences des patients dans un choix thérapeutique revient à accepter qu'ils participent à la décision prise. Or, ce partage de la décision va bien au-delà de la simple signature d'un formulaire de consentement. Il implique que les patients soient tout d'abord informés des tenants et des aboutissants de chaque choix à leur disposition ; dans cette première étape, leurs préférences n'interviennent pas, alors que la qualité de l'information qu'ils reçoivent ainsi que leur propre capacité de compréhension sont primordiales. Vient ensuite la phase du choix éclairé ; c'est là qu'interviennent les préférences des patients, en étroite relation avec leur profil psychologique, c'est-à-dire leur comportement face aux risques. En effet, certaines personnes préfèrent un risque immédiat (intervention chirurgicale) dans la perspective d'une plus grande qualité de vie à long terme, alors que d'autres préfèrent éviter un tel risque, fusse au prix d'une moindre qualité de vie.
Il est généralement admis que, si les patients se sentent mal à l'aise avec la première étape, ils sont prêts à affronter la deuxième, dans la mesure où la première les aura suffisamment informés.7 C'est donc là qu'interviennent les techniques et les outils de communication visant à obtenir un partage de la décision entre médecins et patients. L'historique de ces outils, leurs avantages et leurs inconvénients respectifs, sont décrits dans les articles précédents de ce numéro. Seuls ceux utilisés dans le contexte de la maladie coronarienne seront décrits en détail dans le présent article.
L'outil utilisé pour faciliter une décision partagée lors d'une coronaropathie est le Shared Decision-making Program (SDP),8 employé également dans le dépistage du carcinome de la prostate.
Pour les maladies coronariennes, le SDP a été conçu de la façon suivante.9-11 Il s'agit d'un programme vidéo interactif, qui compare le traitement médical, le traitement par cardiologie interventionnelle et le traitement chirurgical au travers d'explications données par un médecin, de témoignages de patients et d'estimations de résultats en termes de survie, de qualité de vie et de complications ; comme on le verra plus loin, ces dernières données sont spécifiques au patient concerné. Le programme est interactif et utilise, en plus d'un appareil vidéo, un micro-ordinateur, un moniteur-vidéo et une imprimante ; ces éléments sont agencés sur un chariot qui peut être approché du lit du patient, à partir duquel ce dernier peut regarder le programme et intervenir au cours du déroulement. En utilisant les boutons du moniteur, le patient peut contrôler la rapidité des séquences d'explications et les réécouter. Par ailleurs, sur la base d'éléments diagnostiques propres au patient (anatomie coronarienne, fraction d'éjection du ventricule gauche, etc.), le programme lui transmet une estimation de la mortalité hospitalière et à long terme lors de pontages aorto-coronariens effectués dans des cas similaires au sien, lors de traitements par cardiologie interventionnelle ou lors de traitement médical seul, sur la base des évidences de la littérature. Les présentations de ces résultats comprennent plusieurs formats, incluant des courbes de survie et des estimations chiffrées de la mortalité. S'y rajoutent une information générale sur la maladie coronarienne et une description détaillée de toutes les options thérapeutiques et de leurs complications possibles.
Trois études ont étudié l'utilisation du SDP lors de coronaropathies. La première9 est une étude pilote dans laquelle, chez 60 vétérans américains d'environ 61 ans, qui venaient de subir une artériographie coronarienne lors de laquelle une sténose significative d'au moins un vaisseau avait été décelée, ont été comparés, avant et après leur avoir fait regarder le SDP : le pourcentage de patients aptes à choisir un traitement ; leur degré de confiance face au choix effectué ; leur anxiété. Ces deux paramètres ont été mesurés par une échelle de 5 points (Likert).12
La deuxième étude10 a utilisé le même instrument, mais a adopté un dessin randomisé contrôlé : 109 patients, avec suspicion de maladie coronarienne, ont été répartis, au hasard, en deux groupes, avant que ne soit effectuée l'angiographie coronarienne : réception du SDP et explications usuelles par les médecins ou explications usuelles seules. Tous les patients reçurent un questionnaire à domicile et la moitié reçut également le SDP. Les deux groupes subirent ensuite une coronarographie et décidèrent, avec leur médecin, de leurs traitements ultérieurs. Un second questionnaire, à 6 mois, a été envoyé aux deux groupes. Dans l'analyse, les deux groupes ont ensuite été comparés quant à : leurs connaissances sur la maladie coronarienne et ses traitements (20 questions standardisées) ; leur satisfaction avec le processus de décision (12 questions standardisées) ; leur satisfaction avec la décision prise (3 questions standardisées) ; leurs capacités fonctionnelles (SAK : Seattle Angina Questionnaire) ;13 leur état de santé mentale et physique (MOS SF-12) ;14 leur satisfaction quant à leur état de santé sous le traitement finalement choisi (sous-groupe de questions du SAK). Une description détaillée des outils de mesure de ces différents paramètres sortirait du cadre de cette revue ; elle peut être obtenue en consultant les références citées. Le fait d'avoir inclus les patients avant la coronarographie a été décidé afin de mieux respecter le processus habituel en vigueur aux Etats-Unis, ainsi qu'en Suisse, qui consiste à effectuer une revascularisation par cardiologie interventionnelle, lorsque cela est possible, dans la foulée de l'angiographie coronarienne, ce qui laisse peu de temps de décision au patient entre ces deux étapes.
La troisième étude11 a étudié l'impact du SDP chez 240 patients ambulatoires canadiens, ayant déjà subi une coronarographie et attendant une décision quant aux alternatives thérapeutiques. L'étude a été également conçue sous une forme randomisée et contrôlée, c'est-à-dire que les patients ont été répartis au hasard, entre ceux bénéficiant du SDP et ceux recevant les informations habituelles par leur médecin traitant. Chez tous les patients, ont été comparés, avant toute information et six mois plus tard : leur satisfaction avec le processus décisionnel (12 questions standardisées) ; leur connaissance de la maladie coronarienne (20 questions standardisées) ; le choix thérapeutique effectué ; l'accord ou le désaccord entre médecin et patient ; leur état de santé global et en rapport avec leurs symptômes coronariens résiduels éventuels (SF-36 et Canadian Cardiovascular Angina (CCVA) scales).15,16
Les critères d'exclusion furent à peu près les mêmes dans les trois études, c'est-à-dire : patients ayant déjà subi un pontage aorto-coronarien ou une procédure de cardiologie interventionnelle ; ceux chez lesquels l'option interventionnelle s'imposait obligatoirement du fait de leur anatomie coronarienne ; ceux souffrant d'une maladie valvulaire concomitante ou d'une maladie cardiaque congénitale ; les patients ayant des difficultés de compréhension en anglais ou des handicaps de vision, d'ouïe ou, plus globalement, de compréhension.
L'étude de suivi chez les vétérans américains9 a montré que le SDP avait aidé sept (44%) des seize patients auparavant indécis à choisir un traitement et avait modifié la décision finale de dix (16%) des 60 patients. En conséquence, 42 patients (70%) choisirent une revascularisation chirurgicale ou par cardiologie interventionnelle après avoir visionné le SDP contre 38 (63%) avant ; bien que cette différence ne soit pas significative, le SDP produisit donc une tendance vers un choix de traitement invasif plutôt que non invasif. Par ailleurs, le SDP produisit une augmentation, quoique non significative également, du pourcentage de patients en accord avec leurs médecins (86% avant de l'avoir visionné, 98% après ; p = 0,2). De plus, les patients rapportèrent une préférence accrue pour le traitement choisi après avoir visionné le SDP et une moindre attraction pour les autres alternatives (changement moyen sur l'échelle de Likert : 0,72 ; p
Dans la deuxième étude randomisée et contrôlée,10 effectuée chez des patients américains en attente d'angiographies coronariennes, le SDP accrut significativement le pourcentage de patients ayant de bonnes connaissances sur la maladie coronarienne par rapport au groupe contrôle (83% versus 58% ; p
L'étude canadienne,11 randomisée et contrôlée, montra également une meilleure connaissance de la maladie coronarienne chez les patients ayant bénéficié du SDP versus les autres (75% versus 62% ; p
Les résultats de ces trois études peuvent sembler contradictoires. Toutefois, les trois s'accordent sur un point : l'outil de partage de la décision utilisé augmente la connaissance de la maladie coronarienne chez les patients. Cette connaissance pourrait augmenter la confiance que les patients ont envers la décision qu'ils ont prise mais également accroître leur anxiété. Les conséquences en termes d'accord avec les choix proposés par les médecins divergent entre les trois études ; il faut néanmoins relever que les patients de la première étude présentaient des degrés de sévérité de maladie coronarienne plus élevés et représentaient donc un sous-groupe pour lequel il aurait pu exister une supériorité à long terme de la revascularisation par rapport au traitement médical. En effet, 68% d'entre eux ont ultérieurement affirmé avoir pris leur décision dans l'espoir d'une survie prolongée. Il n'est donc pas étonnant que, chez ces patients, les médecins aient également recommandé une revascularisation et que l'accord entre médecins et patients soit élevé. Les patients des deux autres études présentaient une sévérité de maladie coronarienne moindre ; c'est dans cette catégorie de patients que le désaccord entre ceux-ci et leurs médecins s'est creusé, après visualisation du SDP, et a conduit à un taux de revascularisations moins fréquent que celui souhaité par les médecins. Il est intéressant de noter que le fait d'avoir bénéficié d'un outil de partage à la décision n'a pas accru de manière incontestable la satisfaction des patients par rapport à la décision prise ou par rapport au processus décisionnel et, surtout, qu'il n'a pas eu d'impact sur la qualité de vie ou la survie à six mois.
L'utilisation d'outils de partage de la décision, visant à prendre en compte les préférences des patients face au traitement de leur maladie coronarienne, est une réponse logique aux évidences de la littérature sur le sujet, à savoir que les trois options à disposition sont, la plupart du temps, équivalentes en termes de survie. L'outil testé augmente nettement la connaissance qu'ont les patients de leur maladie, alors que son impact sur l'accord des patients avec leurs médecins, sur la satisfaction des patients et sur leur qualité de vie, varie d'une étude à l'autre ; de toute évidence, la sévérité de la maladie coronarienne et les différences de pratiques d'une institution à l'autre, voire d'un pays à l'autre, ont influencé ces résultats.
Il convient de rester prudent face à ces résultats mitigés. Tout d'abord, les outils de mesure de la qualité de vie font l'objet d'une recherche intense. Des outils plus sensibles auraient peut-être pu montrer des différences que n'ont pas mis en évidence ceux utilisés dans les trois études citées. De nouvelles études, à plus large échelle, avec des groupes de patients moins sélectionnés et avec d'autres outils, pourraient mettre en lumière des avantages plus marqués des outils de partage à la décision. Ensuite, des études coût-efficacité pourraient révéler l'attractivité de ces outils d'un point de vue médico-économique : en effet, des coûts moindres pourraient être générés pour la société si une proportion moindre de patients optait pour des revascularisations coûteuses, sans que leur survie, leur morbidité et leur qualité de vie n'en soient affectées.