Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06962.jsonl.gz/917

Le diagnostic et le traitement des troubles des fonctions cognitives liés au vieillissement, évoluant lentement vers le stade de démence, connaissent des changements importants en raison du passage progressif dans la pratique courante de nouvelles techniques diagnostiques et d’espoirs désormais concrets en termes de traitements de type neuroprotecteur (ou disease modifier). Ces troubles ne sont plus envisagés comme une déstructuration de l’état mental en fin de vie ; ils sont désormais vus comme la conséquence de pathologies cérébrales d’évolution très lente et longtemps infracliniques, dont les effets terminaux sont cliniquement identifiés comme des syndromes démentiels. Diverses dans leur expression neuropathologique, ces affections sont dominées en fréquence par la maladie d’Alzheimer qui représente plus de 50 % des cas après 65 ans, sans méconnaître l’impact des lésions cérébrovasculaires microangiopathiques, également très prévalentes au cours du vieillissement et constituant à la fois une comorbidité fréquente et une facette (méconnue) de la maladie d’Alzheimer.
Le défi principal pour le diagnostic clinique est le caractère très insidieux et souvent banalisé des troubles initiaux. Longtemps indiscernables des effets considérés comme normaux du vieillissement (diminution de la vitesse de traitement de l’information, difficultés de flexibilité mentale), des symptômes vont se faire ensuite progressivement plus francs tels que des troubles de la mémorisation et du rappel d’événements de la vie quotidienne ou une moindre aisance dans la manipulation du langage, troubles qui frappent parfois plus l’entourage que le patient lui-même. Chez le même patient, ou chez d’autres, on constate parfois aussi un léger changement de caractère, une plus grande irritabilité, un certain désinvestissement pour les activités favorites. Faute de mieux, ce cortège de troubles incertains est désigné par le terme purement descriptif de « Troubles cognitifs légers » ou Mild Cognitive Impairment (MCI) ; il traduit l’état de patients chez lesquels on objective quelques déficits cognitifs sans qu’ils ne puissent être considérés comme déments, c’est-à-dire devenus dépendants de l’entourage pour assurer sa sécurité et des conditions d’existence standard. Mais une phase encore plus précoce dans l’évolution est également identifiée désormais, conduisant insensiblement du normal au pathologique, cette phase prodromale s’accompagne parfois de plaintes subjectives du patient (subjective cognitive complaint) ; ces difficultés cognitives rapportées ne sont pas confirmées par les tests cognitifs standards. En conséquence, la nosologie évolue et le DSM-V identifie désormais deux types de troubles neurocognitifs, les uns mineurs et les autres majeurs, ceux-ci équivalents aux démences et ceux-là aux troubles qui les précèdent, y inclus le MCI. En raison de la multiplicité des bases neuropathologiques de ces troubles et sans préjudice de leur expression clinique, nous proposons le terme de pathologies cognitives du cerveau âgé ou ageing-brain cognitive diseases (ABCD) en anglais.
Sur le plan pratique, le problème essentiel est de dépister les troubles susceptibles de s’aggraver et d’évoluer vers une démence. Dans l’ensemble de la population, la proportion de cas passant du stade MCI vers celui de démence est d’environ 5 %, alors qu’il est beaucoup plus élevé dans les cohortes des Consultations mémoire (environ 20 %).
Une démarche progressive de diagnostic est proposée, permettant d’arbitrer entre le risque d’excès d’investigations pour toute plainte mnésique et celui de négligence de troubles en voie d’aggravation.
Devant une plainte relative à un déficit cognitif (en général mémoire ou langage) émise par le patient lui-même ou son entourage, il convient de conduire systématiquement une anamnèse et une hétéro-anamnèse. Le mode d’apparition, les changements de caractère et d’habitudes du patient, la portée réelle des troubles cognitifs seront évalués en particulier auprès d’un proche fiable et bienveillant. Les antécédents personnels (pathologies neuropsychiatriques et cardiovasculaires, facteurs de risque pour ces dernières, trauma crânien) et familiaux (pathologies déjà citées et cas de démence chez des apparentés au premier degré, surtout présénile), l’abus de toxiques (alcool, tabac, etc.), les médications sont systématiquement étudiés.
L’examen physique comprend notamment : a) la recherche de signes neurologiques de localisation, un syndrome parkinsonien, des mouvements anormaux, des anomalies en rapport avec un risque de chute et b) la recherche de facteurs de risque et de pathologies cardiovasculaires.
La détection de troubles cognitifs par des tests standardisés comme le MoCA est recommandée mais souvent trop coûteuse en temps pour le praticien généraliste. Des tests très courts comme le MiniCog ou le BrainCheck peuvent suffire si l’on tient compte d’anomalies même minimes.
Un bilan biologique systématique recherche des anomalies métaboliques et endocriniennes ainsi que des séropositivités associées à des déficits cognitifs.
Au terme de ce bilan, deux situations peuvent se présenter : a) soit la plainte cognitive n’est pas corroborée par les éléments de ce bilan (hétéro-anamnèse, facteurs de risque, anomalies physiques, test cognitif) ; une surveillance simple avec contrôle au bout d’un an est recommandée ; b) soit il existe des éléments pour corroborer la plainte cognitive et le bilan doit être poursuivi par des investigations complémentaires.
Les investigations complémentaires comprennent un bilan neuropsychologique, une imagerie cérébrale, la recherche de biomarqueurs spécifiques ; ces investigations seront au mieux conduites dans des centres multidisciplinaires de la mémoire. Le bilan neuropsychologique est fondamental. Il permet de spécifier la nature des troubles et de les caractériser au mieux. Il utilise des tests normalisés et adaptés à certaines caractéristiques du patient (niveau socioculturel, langue maternelle, handicaps sensoriels). L’imagerie cérébrale consiste principalement en une IRM structurale qui non seulement élimine des causes secondaires de démence, mais apporte des éléments contribuant au diagnostic positif (par exemple atrophie hippocampique en cas de maladie d’Alzheimer). L’analyse du LCR permet de rechercher des biomarqueurs assez spécifiques de la maladie d’Alzheimer et sera pratiquée dans certains cas.
En raison de l’absence de traitement curatif, des réticences à communiquer le diagnostic de démence au patient et à ses proches sont assez ancrées dans la culture médicale. Cependant, il faut souligner l’importance et l’avantage de cette révélation, faite avec tact et prudence, pour que l’ensemble des prises en charge puissent être au mieux instaurées de manière à apporter au patient et au proche aidant les aides qui seront progressivement nécessaires à domicile.
La prise en charge constitue tout un ensemble de mesures diverses et étalées dans le temps qui doit faire collaborer de nombreux acteurs de santé, le médecin traitant ayant vocation à rester le coordonnateur d’ensemble. La prévention des risques comprend notamment les mesures anticipées, l’évaluation de l’aptitude à la conduite automobile et l’appréciation des capacités de discernement, de sorte que les mesures nécessaires soient prises en temps utile en concertation avec le patient et ses proches selon les conditions prescrites par le code civil suisse. Le maintien à domicile du patient nécessite, au-delà de la prévention des risques, celle des troubles du comportement ainsi que le maintien d’activités quotidiennes motivantes, si possible dans un contexte social approprié et en fonction des souhaits et goûts du patient.
Le risque d’épuisement du proche aidant doit faire l’objet d’un suivi attentif et d’un accompagnement approprié.
Les traitements médicamenteux consistent :
en des médications psychotropes visant à traiter d’une part des troubles anxieux et dépressifs fréquemment observés surtout en début de maladie et, d’autre part, des troubles du comportement de type agitation, insomnie, agressivité ;
en des médications spécifiques indiquées dans la maladie d’Alzheimer : inhibiteurs de la cholinestérase ;
et mémantine ; bien que de portée et surtout de durée d’action limitée, ces médicaments ont un intérêt dans la maladie d’Alzheimer et, pour les premiers, la maladie à corps de Lewy diffus. L’intérêt des extraits de Ginko est controversé et en tout cas limité plutôt aux phases précoces, au stade MCI.
La maladie d’Alzheimer et les syndromes apparentés constituent un gigantesque défi médico-social, non seulement en raison de l’accroissement prévu du nombre de patients symptomatiques mais aussi et surtout en raison du fait que l’attention doit se porter avant tout sur les stades pauci, voire présymptomatiques. Plus que jamais, la prévention jouera un rôle primordial et le message à ce sujet est résumé par « Tout ce qui est bon pour le cœur est bon pour le cerveau ».