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Die Dreifach-Kombinationstherapie gilt als Goldstandard für die Behandlung von HIV-Infektionen. Oder um es treffender zu sagen: Sie galt als solcher. Denn im letzten Jahr nannten die medizinischen Leitlinien der Europäischen Fachgesellschaft EACS erstmals eine Zweikomponententherapie, und zwar die Kombination von Dolutegravir (DTG) und Lamivudin (3TC)1.
Zweikomponententherapien sind attraktiv, weil sie dazu beitragen können, die Behandlungskosten zu senken, die Therapietreue zu verbessern und das Problem der Nebenwirkungen bei der Langzeitbehandlung zu vermindern.
In den letzten Jahren wurde viel über die Zweikomponententherapie geforscht. Zum Beispiel soll die Injektionstherapie aus Rilpivirin (RPV) und Cabotegravir, die sich in den ATLAS- und FLAIR-Studien als wirksam erwiesen hat(2,3), in den nächsten Monaten auf den EU-Markt gelangen; in der Schweiz wahrscheinlich in der zweiten Jahreshälfte 2021. Vielversprechend sind auch die Kombinationen von Islatravir und Doravirin4 sowie von Raltegravir und Darunavir5. Der Grossteil der Forschung konzentriert sich jedoch auf die auf Dolutegravir (DTG) basierende Therapie. DTG ist ein wirksamer Integrase-Inhibitor der zweiten Generation. Die Substanz hat eine hohe Barriere gegen Resistenzen, selten schwere Nebenwirkungen und sehr wenige Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln.
In den GEMINI-Studien war DTG+3TC im Vergleich mit der Dreierkombination DTG+Tenofovir/Emtricitabin (TDF/FTC) bei nicht vorbehandelten Erwachsenen nach 144 Wochen gleichwertig6. In den SWORD-Studien hielt die Kombination von DTG und Rilpivirin die Virussuppression 148 Wochen lang bei seltenem Versagen aufrecht7. In der TANGO-Studie war die Umstellung auf DTG/3TC über 96 Wochen gleichwertig wie eine fortgesetzte TAF-basierte Dreierkombination8. Die STAT-Studie ist eine einarmige Pilotstudie der Phase IIIb. Sie zeigt Machbarkeit und Sicherheit von DTG/3TC als Ersttherapie in einem „Test & Treat“-Modell (Rapid ART)9.
In den letzten drei Jahren führte die Schweizerische HIV-Kohortenstudie die SIMPL'HIV-Studie durch. Sie vergleicht bei Menschen mit einer unterdrückten Viruslast die Wirksamkeit und Sicherheit der Zweikomponententherapie mit Dolutegravir + Emtricitabin mit einer antiretroviralen Standardkombinationstherapie. Kürzlich wurden Ergebnisse der Studie für den Zeitraum von 48 Wochen veröffentlicht10.
Patienten, deren Viruslast mindestens 24 Wochen lang mit einer normalen Dreiertherapie unterdrückt wurde, wurden in zwei Gruppen aufgeteilt. Die erste Gruppe bekam weiter die bisherige Therapie, die zweite erhielt die Zweiertherapie aus Dolutegravir und Emtricitabin. Anschliessend wurden die Patienten über 48 Wochen beobachtet.
Nach einem Jahr zeigte sich, dass beide Therapieoptionen gleichwertig waren. Bei den wenigen Patienten, bei denen die Therapie in beiden Gruppen versagte, traten keine Resistenzen und damit kein Verlust künftiger Arzneimitteloptionen auf.
Dank der Studie haben wir künftig eine Möglichkeit mehr, um die HIV-Therapie zu vereinfachen. Längerfristig erwarten wir eine ebensogute Therapie und möglicherweise eine verbesserte Lebensqualität. Die weitere Auswertung der Daten aus der SIMPL'HIV-Studie wird zusätzliche Erkenntnisse zu den potenziellen Vorteilen der Zweikomponententherapie liefern, beispielsweise zu den Kosten für das Gesundheitswesen sowie zur Patientenzufriedenheit.
Parallel dazu wird in drei Schweizer Zentren (Basel, St Gallen und Zürich) mit therapieerfahrenen Patienten eine Pilotstudie zur Zweikomponententherapie von Nevirapin und 3TC durchgeführt. Erste vorläufige Ergebnisse sollen im nächsten Jahr vorliegen.
Es gibt noch viel zu erforschen, um die HIV-Therapie zu vereinfachen. Aber die Zweikomponententherapie hat sich bereits als vielversprechende Therapie für die Zukunft etabliert.
Alex Schneider / November 2020
Literaturquellen:
2. Swindells et al. Long-Acting Cabotegravir and Rilpivirine for Maintenance of HIV-1 Suppression. N Engl J Med 2020; 382:1112-1123. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1904398
3. Orkin et al. Long-Acting Cabotegravir and Rilpivirine after Oral Induction for HIV-1 Infection. N Engl J Med 2020; 382:1124-1135. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1909512
4. Molina et al. MK-8591 at doses of 0.25 to 2.25 mg QD, in combination with doravirine establishes and maintains viral suppression through 48 weeks in treatment-naïve adults with HIV-1 infection. Abstract WEAB0402LB. X International AIDS Society Conference on HIV Science, Mexico City, 2019. http://programme.ias2019.org/Abstract/Abstract/4789
5. Greenberg et al. Clinical outcomes of two drug regimens (2DRs) vs. three drug regimens (3DRs) in HIV. Abstract 487. CROI 2020; Boston, MA. https://www.croiconference.org/abstract/clinical-outcomes-of-2-drug-regimens-2drs-vs-3-drug-regimens-3drs-in-hiv/
6. Cahn et al. Durable efficacy of dolutegravir (DTG) plus lamivudine (3tc3TC in antiretroviral treatment naïve adults with HIV 1 infection 3 year results from the GEMINI studies. Poster P018. HIV Glasgow 2020. http://www.hivglasgow.org/wp-content/uploads/2020/11/P018_Cahn.pdf
7. Llibre et al. Efficacy, safety, and tolerability of dolutegravir-rilpivirine for the maintenance of virological suppression in adults with HIV-1: phase 3, randomised, non-inferiority SWORD-1 and SWORD-2 studies. Lancet. 2018; 391: 839-849. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)33095-7
8. van Wyk et al. Switching to DTG/3TC fixed‐dose combination (FDC) is non‐inferior to continuing a TAF‐based regimen (TBR) in maintaining virologic suppression through 96 weeks (TANGO study). Slides O441. HIV Glasgow 2020. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jia2.25616
9. Rolle et al. Feasibility, efficacy, and safety of using dolutegravir/lamivudine (DTG/3TC) as a first line regimen in a test and treat setting for newly diagnosed people living with HIV (PLWH): the STAT study. Poster. 14th Annual ACTHIV Conference 2020.
10. Sculier et al. Efficacy and safety of dolutegravir plus emtricitabine versus standard ART for the maintenance of HIV-1 suppression: 48-week results of the factorial, randomized, noninferiority SIMPL’HIV trial. PLoS Med 17(11): e1003421. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003421