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L'administration de médicaments par voie parentérale est fréquente, et souvent hors indications reconnues (problèmes de biodisponibilité, troubles centraux ou du tractus digestif...). Quels éléments fondent l'attitude des soignants et des patients pour expliquer cette utilisation, dont les répercussions sécuritaires et économiques ne sont pas négligeables ? Cet article propose plusieurs tentatives de réponse, à partir d'exemples de la littérature, et une amorce de débat.
Décembre 2000, le British Medical Journal (BMJ) publie son premier «Rapport de Qualité» portant sur l'effort visant à réduire l'utilisation du propacétamol au bénéfice du paracétamol en milieu hospitalier.1 L'étude part du constat que la forme intraveineuse est trop souvent utilisée sans avantage clinique mesurable.2,3 Elle fait écho à des travaux montrant une efficacité similaire des voies intraveineuse et orale4,5,6 de l'oméprazole, de la ciprofloxacine, de l'ofloxacine, de l'amoxiclav ou de la clarithromycine. Ce constat n'explique pas pourquoi les soignants et les patients semblent préférer la forme parentérale à la forme entérale en première intention.
En effet, il suffit de passer dans un service d'urgence pour constater combien les patients demandent à obtenir «une piqûre», notamment lors de consultations pour des douleurs (lombalgies, trauma mineur, céphalées, colique néphrétique...). De même, on peut relever le nombre important d'injections prescrites en milieu hospitalier lorsqu'on s'intéresse aux statistiques annuelles des pharmacies hospitalières. La prescription parentérale en milieu institutionnel, hors indications reconnues (meilleure biodisponibilité, tractus digestif non fonctionnel, fonctions supérieures altérées, infections bactériennes sévères de type endocardite ou méningite...), est abondante, sans gain évident sur le confort, l'efficacité et la sécurité pour le patient. Si des études existent concernant l'évaluation comparative de l'efficacité de formes galéniques différentes de médicaments, on ne trouve pas dans la littérature d'analyse détaillée sur les raisons qui poussent les soignants et/ou les patients à préférer les formes parentérales aux préparations orales.
Subjectivement, on peut comprendre que le patient «aigu» attende un effet plus rapide, plus important, plus durable lors d'une administration parentérale, même si, pour cela, il doit surmonter la crainte de l'aiguille. Le «médicament va directement dans le sang». On peut imaginer que la «gravité» de son état lui paraît être mieux reconnue dès lors qu'un cathéter en est la preuve tangible. Le «cap du Venflon» passé, le patient n'a plus d'effort à réaliser, ne subit pas les désagréments gustatifs de certaines médications (qu'on peut masquer avec un simple sirop...) ni l'inconfort de comprimés parfois difficiles à déglutir. L'influence des soignants peut être un facteur contributif, du fait d'un désir louable de répondre rapidement à la demande du patient.
Certaines de ces hypothèses trouvent un écho dans quelques articles disparates. Une étude7 porte sur le traitement de la migraine par le sumatriptan en injection sous-cutanée et en comprimé : une fois les deux galéniques testées et leur efficacité démontrée similaire, le premier argument pour le choix de la forme parentérale est l'impression d'une action plus rapide. Une étude portant sur l'impuissance sexuelle8 montre qu'un pourcentage significatif de patients préfèrent l'injection intracaverneuse à un médicament oral, malgré la crainte de l'aiguille et les difficultés de maniement. Les arguments avancés sont une efficacité subjective plus marquée (rigidité du pénis plus satisfaisante) et un début d'action plus rapide (15 minutes versus 1 heure pour la forme orale). Les effets indésirables non négligeables et connus de la forme intracaverneuse ne sont pas retenus. Enfin, une étude portant sur les chimiothérapies palliatives administrées par voie orale ou i.v.9rapporte une préférence des patients pour la galénique entérale, en raison de l'indépendance de mouvements qu'elle offre. Elle met en évidence néanmoins que 40% des sujets de l'étude, même convaincus de l'efficacité similaire des deux types de traitement, s'en remettent au praticien pour le choix de la galénique. Les convictions des soignants sont alors décisives.
Quelles sont dès lors les motivations du personnel soignant à utiliser les formes parentérales, en dehors des indications re-
connues et précédemment mentionnées ? Une nouvelle fois, on peut invoquer l'impression d'efficacité et de rapidité (la substance active parvenant directement dans le compartiment vasculaire), la volonté de répondre à l'attente du patient, renforcée par le nombre de patients à traiter et la pression du temps. Enfin, la transmission d'habitudes thérapeutiques («recettes prêtes à l'emploi») est aussi à retenir. Mac Gregor6 et Barlett et coll.10 montrent l'évolution des mentalités après l'introduction de la formulation parentérale des pénicillines instables en milieu acide : l'habitude de prescription i.v. prise avec ces produits a lancé un mouvement général de prescription parentérale de tout antibiotique, sur la croyance qu'on gagnait à chaque fois en efficacité. Depuis lors, de multiples études et recommandations ont tenté de rationaliser et de rééquilibrer le choix de la forme galénique pour cette classe de médicaments.4,5,6,10 On retiendra qu'en dehors de situations bien spécifiques requérant des concentrations sanguines très élevées (sepsis, méningites, ostéomyélites, endocardites, germes faiblement sensibles), la voie orale est parfaitement adaptée au traitement des conditions infectieuses de gravité faible ou intermédiaire. Rappelons également que l'administration intraveineuse d'antibiotiques augmente notablement certains risques (par exemple la gravité des réactions allergiques à la pénicilline).
La croyance en un meilleur effet des formes parentérales est également retrouvée dans une étude sur la sédation lors d'endoscopies digestives.11 Dans cette situation, le praticien vise le confort du patient grâce à une sédation rapide et contrôlable, alors même qu'une sédation parentérale nécessite une surveillance plus contraignante. L'étude montre que la sédation orale prescrite à temps permet de garantir ce confort à moindre frais et autorise un retour rapide à domicile. Ici aussi, on peut postuler le rôle de certaines généralisations insuffisamment discutées, à partir de situations où la voie i.v. apporte une efficacité et une rapidité d'action indispensable (anesthésie, soins intensifs).
A ce propos, signalons que l'administration parentérale de certains psychotropes, si elle occasionne un «effet de pic» réellement plus prononcé, est justement contre-indiquée de ce fait : par exemple, l'injection intraveineuse d'opioïdes (morphine, péthidine) est plus susceptible d'induire des phénomènes de dépendance, alors que ceux-ci demeurent exceptionnels lors d'administration orale.12,13
Le cas des antidépresseurs et des neuroleptiques est différent. On sait que les psychiatres tendent à privilégier les perfusions pour la prise en charge des troubles graves.14,15Le recours à la voie i.v. améliore la biodisponibilité, en raison du fort effet de premier passage affectant l'absorption orale de ces médicaments. De plus, un traitement par perfusions impose généralement le maintien au lit et une surveillance accrue, et donc un cadre thérapeutique qui peut s'avérer profitable au patient, en l'aidant à réaliser qu'il est malade et qu'il mérite des soins. Toutefois, ici aussi, il faut insister sur le risque accru de complications iatrogènes (collapsus, arythmies, convulsions...), interdisant toute prescription à la légère. Il vaut aussi la peine de s'interroger sur le surcoût lié à cette option (prix plus élevé des préparations parentérales, temps de travail infirmier).
Le choix du patient contribue au processus décisionnel, guidé par l'information de bouche à oreille, les journaux grand public, la télévision, internet, etc. qui tend à faire croire qu'une «piqûre» est plus efficace, voire qu'elle permettra de diminuer son séjour en milieu hospitalier. Aucune étude à notre connaissance ne décrit formellement cette interaction patient-soignant.
L'influence de la «recette thérapeutique» est soutenue par l'article de Denig13 qui montre que chez 72 médecins soumis à deux histoires cliniques standardisées, le choix thérapeutique ne porte que sur les deux à cinq médicaments utilisés le plus couramment. Les médecins sélectionnés ne peuvent d'ailleurs expliquer objectivement leur choix (meilleure efficacité, évidences dans la littérature, etc.). Une étude de Reis15 montre aussi combien l'habitude guide le choix thérapeutique : les auteurs s'intéressent aux raisons pour lesquelles la réhydratation orale est souvent délaissée par les pédiatres au bénéfice de la réhydratation parentérale plus agressive (et inutile en l'absence de risque vital). Le choix est limité par le manque d'expérience et le besoin de formation. Une autre raison, moins avouable, est également évoquée : la plus grande valeur du remboursement de la réhydratation parentérale.
Les raisons objectives et subjectives motivant le choix d'une thérapeutique parentérale (hors contexte justifié) sont multiples. Cette revue succincte d'études relativement anciennes et disparates, dont le but premier n'était généralement pas d'étudier la problématique de la composante subjective du choix thérapeutique, vise simplement à soulever le problème. Les choix économiques auxquels sont actuellement confrontés les praticiens, les institutions et les politiques, et surtout le désir fondamental de tout soignant de fournir des soins de qualité, devraient susciter d'autres études sur l'utilité réelle des médicaments disponibles sous forme parentérale, et sur les croyances des patients et des soignants concernant ce choix thérapeutique. Des soins de qualité doivent en effet intégrer les aspects thérapeutiques (surcroît réel d'efficacité attendu de l'administration parentérale), sécuritaires (danger de l'administration i.v.) et économiques (les formes parentérales étant généralement beaucoup plus coûteuses que les formes orales équivalentes), tant pour éviter le gaspillage que par préoccupation éthique élémentaire.