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Grâce aux campagnes de dépistage, la proportion des lésions infracliniques est en constante augmentation, ce qui améliore la survie des patientes dépistées.Jusqu'à récemment, toute femme avec une lésion mammographique infraclinique avait besoin d'un repérage préopératoire, suivi d'une excision chirurgicale sous anesthésie générale. Au cours de la dernière décennie, avec le développement de techniques de biopsies percutanées, le rôle diagnostique du chirurgien a été déplacé vers le radiologue.Les biopsies guidées par imagerie permettent un diagnostic cytologique ou histologique pour la plupart des lésions infracliniques du sein et remplacent donc la biopsie chirurgicale. Les différents types de biopsie percutanée, ainsi que la biopsie chirurgicale sont présentés dans cette revue.
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme et reste une cause importante de mortalité. La mammographie représente le moyen diagnostique le plus efficace pour le dépistage de masse du cancer du sein. Elle permet d'augmenter la détection des lésions tumorales infracliniques, qui sont seulement visibles à la mammographie. Grâce aux campagnes de dépistage, la proportion des lésions infracliniques est en constante augmentation, ce qui améliore la survie des patientes dépistées.1 Près de 50% des cancers infracliniques sont découverts par la mise en évidence de foyers de microcalcifications dont l'analyse pathologique montre qu'il s'agit de petites tumeurs de moins de 1 cm de diamètre, sans envahissement ganglionnaire. A ce stade tumoral, la survie à cinq ans est de 90-95%.
En revanche, le dépistage entraîne un cortège d'inconvénients liés aux résultats faussement positifs et à une valeur prédictive positive de 20% environ. Cela implique qu'en cas de mammographie anormale, une seule patiente sur cinq a réellement un cancer du sein. Jusqu'à récemment, toute femme avec une lésion mammographique infraclinique avait besoin d'un repérage préopératoire, suivi d'une excision chirurgicale sous anesthésie générale. La biopsie chirurgicale était la seule approche diagnostique pour prouver la nature bénigne ou maligne de la lésion, ce qui engendrait un coût important. Le rôle du chirurgien avait deux objectifs contradictoires : l'exploration diagnostique de la lésion et son ablation chirurgicale, sans altérer l'esthétique du sein.
Dans la mesure où 80% des lésions identifiées étaient bénignes, l'étendue du geste chirurgical, le risque anesthésique et les conséquences psychologiques et esthétiques dépassaient largement le but initial qui était de confirmer la nature bénigne de l'anomalie mammographique.
Aujourd'hui, le rôle du chirurgien a évolué. Depuis le développement des techniques de biopsies percutanées au cours de la dernière décennie, l'objectif diagnostique du chirurgien a été déplacé vers l'exploration diagnostique par imagerie. Le radiologue prend ainsi une place prépondérante en choisissant la meilleure technique de biopsie.
L'avantage principal de cette démarche réside dans le remplacement de l'anesthésie générale par une anesthésie locale. Par ailleurs, la rapidité du geste, son caractère peu invasif, dont les séquelles esthétiques sont négligeables, et son moindre coût, représentent des avantages indéniables de cette approche.
Les différents types de biopsie percutanée, ainsi que la biopsie chirurgicale sont présentés dans cette revue.
Les biopsies guidées par imagerie permettent un diagnostic cytologique ou histologique pour la plupart des lésions infracliniques du sein et remplacent donc la biopsie chirurgicale. Le but de la biopsie percutanée est le diagnostic préopératoire précis en évitant plusieurs interventions chirurgicales. D'autre part, le guidage du geste par imagerie a ouvert la voie au bilan d'extension local préopératoire. La recherche de lésions multicentriques ou multifocales, dont la nature doit être confirmée par biopsie percutanée, permet d'orienter d'emblée le traitement chirurgical vers une mastectomie ou un traitement conservateur. Plusieurs techniques d'imagerie sont possibles : la mammographie stéréotaxique, l'échographie à haute fréquence ou l'imagerie par résonance magnétique. En Europe et aux Etats-Unis, près de 40% des biopsies sont réalisées sous guidage stéréotaxique et 60% sous guidage échographique.
Elle est réalisable pour toute lésion infraclinique visible à la mammographie, mais s'adresse surtout aux foyers de microcalcifications.2 Le principe de la stéréotaxie repose sur la localisation tridimensionnelle de la lésion grâce à deux clichés distants de 15 degrés. En imagerie, les lésions du sein sont classées selon le degré de malignité en appliquant un code BIRAD (Breast Imaging and Reporting Data System).3 Seuls les BIRAD 4 (anomalie suggestive de cancer) ou 5 (anomalie très suspecte de cancer) nécessitent une biopsie. Les lésions BIRAD 3 (anomalie probablement bénigne) seront suivies par mammographie à six mois, qui classera alors la lésion en bénigne (BIRAD 2) ou maligne (BIRAD 4 ou 5). Aucune biopsie ne sera effectuée pour les lésions BIRAD 3, sauf en cas d'impossibilité d'assurer un suivi à six mois (par exemple à cause d'un départ à l'étranger).
Plusieurs types d'équipements stéréotaxiques existent. La majorité des systèmes utilisent un pistolet automatique avec une aiguille de 14G, qui permet d'effectuer un prélèvement histologique dont le contenu peut être radiographié (carottes). La radiographie des prélèvements permet de vérifier que les microcalcifications en font partie.
La durée moyenne d'une biopsie sous stéréotaxie est de 45 minutes. Les contre-indications sont peu nombreuses (8%). Elles concernent les patientes pour lesquelles la position couchée n'est pas supportée ou dont le bilan de coagulation comporte un risque hémorragique. Les lésions proches de la paroi thoracique ou de la peau ou les lésions chez les patientes ayant un très petit volume mammaire sont également difficiles à biopsier ou inaccessibles.
Certains dispositifs ont été développés pour l'excision de lésions larges d'aspect bénin. Le premier système commercialisé est l'ABBI (Advanced Breast Biopsy Device). Il s'agit de couteaux rotatifs qui réalisent de larges carottes de 0,5 à 2 cm de diamètre allant de la peau jusqu'à la lésion. Toutefois, leur utilisation reste limitée en raison du coût élevé de l'appareillage, de l'importance des complications locales et de leur application restreinte à des lésions d'allure bénigne.
Elle s'adresse à la majorité des lésions visibles à l'échographie, sauf aux microcalcifications.4,5 Un diagnostic cytologique ou histologique rapide est facilement obtenu pour un geste qui dure une vingtaine de minutes environ.
La biopsie de la lésion commence par une désinfection et une anesthésie locales. Après une petite incision cutanée de 2 mm, on introduit une aiguille co-axiale jusqu'à la lésion sous guidage échographique (sondes de 7,5-13 MHz). Cette aiguille permet le passage répété d'une aiguille de 14 à 18 gauge fixée sur un pistolet automatique qui permet de couper et de prélever des carottes de tissu mammaire. Afin de limiter le nombre de faux négatifs, les standards américains préconisent au moins cinq passages.6,7 Après réalisation de la biopsie, la zone est comprimée manuellement pendant 5-10 minutes pour assurer l'hémostase.
L'avantage de ce type de biopsie est d'affirmer la bénignité avec un minimum d'effets secondaires, comme par exemple en cas d'une lésion échographique solide, présentant des bords microlobulés et un aspect typique de fibroadénome. L'affirmation du caractère bénin (fibroadénome) d'une telle lésion par la biopsie offre le choix de l'option thérapeutique sans l'obligation de recourir à l'excision chirurgicale. En revanche, en cas de lésions à bords irréguliers, de nature indéterminée, la biopsie permet d'affirmer le diagnostic de cancer en ambulatoire et d'envisager la suite du traitement oncologique sans précipitation (chimiothérapie, curage axillaire, différents types d'excision chirurgicale, radiothérapie).
L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est une technique dont la sensibilité pour détecter le cancer du sein est très élevée. Son aide au diagnostic est précieuse, aussi bien pour la caractérisation des lésions, que pour leur bilan d'extension. Cette technique d'imagerie permet également d'effectuer des biopsies sous guidage IRM. Des instruments IRM non ferromagnétiques ont été récemment développés. Ce type de biopsie est très utile pour des lésions visibles uniquement en IRM et dont la nature maligne engendre un changement de la prise en charge chirurgicale. La durée moyenne pour une telle biopsie est de 1 h 30. Une biopsie sous guidage IRM n'est possible que dans certains centres équipés d'un aimant à champ ouvert et d'un système de guidage par imagerie virtuelle.8
L'objectif de la biopsie chirurgicale du sein est d'exciser la lésion dans un but diagnostique en évitant de prélever du tissu sain autour de la lésion, afin de garantir un résultat esthétique satisfaisant. De nos jours, cette procédure chirurgicale est rarement pratiquée pour les raisons énoncées plus haut. Il persiste une indication particulière en cas de lésion de grande taille. En effet, une biopsie percutanée est alors dans l'impossibilité d'assurer un échantillonnage adéquat de la lésion. La biopsie chirurgicale reste un bon moyen diagnostique quand la biopsie percutanée n'est pas disponible et quand les résultats histologiques sont incertains (hyperplasie canalaire atypique).
Techniquement, la biopsie chirurgicale requiert un repérage préopératoire de la lésion infraclinique.9 Celle-ci est identifiée par un petit fil métallique (repère), placé au centre de la lésion, sous contrôle mammographique ou échographique. Pour les lésions volumineuses, plusieurs fils sont placés autour de la lésion. Le but est de guider l'exérèse de la zone tissulaire. Le repérage a lieu soit la veille, soit le matin même de l'intervention. Le choix de la technique de guidage et sa faisabilité doivent être discutés et programmés en collaboration étroite entre le chirurgien et le radiologue, afin de choisir la meilleure approche. En cas de lésion étendue ou diffuse, seule la zone la plus suspecte sera repérée et excisée.
Le choix de l'incision est fonction de la topographie de la lésion, mais une incision périaréolaire doit être choisie chaque fois qu'elle autorise une chirurgie dans de bonnes conditions. L'intervention peut se pratiquer en ambulatoire, sous anesthésie locale ou anesthésie générale. Durant la biopsie chirurgicale, le chirurgien veille à ne pas déplacer le repère ; la biopsie est orientée par des fils, puis le tissu prélevé est radiographié pour affirmer la présence de la lésion mammographique. En cas de doute sur le caractère complet de l'exérèse, une mammographie postopératoire est prévue un mois après l'intervention. L'examen histologique extemporané n'est pas pratiqué en raison des difficultés d'affirmer la nature de la lésion dans un temps raisonnable durant l'anesthésie de la patiente.
Le rôle du chirurgien du sein et celui du radiologue sont en pleine mutation. Les lésions dépistées deviennent de plus en plus petites et nécessitent l'intervention du radiologue pour un repérage préopératoire.
Ainsi, le traitement du cancer du sein évolue vers des techniques de chirurgie minimalement invasive (minimally invasive surgery)à condition de disposer d'un diagnostic préopératoire complet et fiable. La collaboration étroite entre chirurgien et radiologue permettra de traiter les lésions tumorales du sein par une destruction locale, plutôt que par une excision. Dans cette nouvelle approche, la tumeur sera détruite soit par chaleur (radiofréquence ou laser), soit par congélation (cryothérapie). De telles approches sont explorées dans plusieurs centres anticancéreux, et seront évaluées prospectivement dans notre institution à partir de cette année.
Les biopsies percutanées sous guidage par imagerie permettent d'obtenir un diagnostic histologique préopératoire fiable et rapide. La biopsie chirurgicale doit être réservée à de rares cas.