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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2020.00026 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiber Wilhelm Urteil vom 2 2. Juni 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Vivao Sympany AG Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) von X.___, geboren 1981, führt die Vivao Sympany AG (nachfolgend: Sympany; Urk. 12/27). Die Versicherte unterzog sich 2017 einer bariatrischen Behandlung mit Anlage eines Magenbypasses. In der Folge konnte sie ihr Körpergewicht reduzieren. Auf grund der verbleibenden überschüssigen Haut k l a gte die Versicherte über etliche körperliche Beschwerden und es ka m zur Ausbildung eines als negativ empfun denen Körperbildes ( Urk. 12/1). Nach Abklärungen im Hinblick auf plastisch- chirur gische Korrektureingriff e ( Urk. 12/2-3) ersuchte PD Dr. med. Y.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, die Sym pany am 1 6. Mai 2019 um Kostengutsprache für verschiedene operative kör per konturierende Eingriffe ( Korrektur der Arme, der Beine, des unteren Stammes und der Brust ; Urk. 12/4). Dieses Gesuch lehnte die Sympany mit Schreiben vom 2 4. Mai 2019 ab ( Urk. 12/6). Die Versicherte ersuchte in der Folge am 1 4. Juni 2019 um eine nochmalige Prüfung des Kostengutsprac hegesuchs ( Urk. 12/7 ). Am 9. September 2019 teilte die Sympany der Versicherten ges t ützt auf die vertrauensärztliche Beurteilung vom 4. September 2019 ( Urk. 12/8) mit, die Kosten für die Behebung der Derma tochalase an den Oberarmen werde sie zu Lasten der OKP übernehmen ( Urk. 12/9). Bezüglich der übrigen beantragten Eingriffe aber blieb die Sympany trotz eines weiteren Gesuchs der Versicherten ( Urk. 12/10) bei ihrem Entscheid ( Urk. 12/12). Nachdem PD Dr. Y.___ für die übrige n körperkonturierende n Massnahmen erneut um Kostenü bernahme ersucht hatte ( Urk. 12/ 13), erliess die Sympany am 2 9. J anuar 2020 die Verfügung, mit der sie eine Kostenübernahme für die be a n tragten Massnahmen ablehnte ( Urk. 12/15). Die von der Versicherten gegen diese Verfügung e rhobene Einsprache ( Urk. 12/16) wies die Sympany mit Einsprache entscheid vom 1 2. März 2020 ab ( Urk. 2 = Urk. 12/18). Auch nach Erlass des Einspracheentscheid es ersuchte die Versicherte mittels schriftlicher Eingaben und telefonisch um eine Kostengutsprache für die von ihr gewünschten Massnahmen ( Urk. 12/20, Urk. 12/22 f.). Die Sympany holte da rauf hin bei der behandelnden Psychologin Dipl. psych. Z.___ den Bericht vom 4. Juni 2020 ein ( Urk. 12/24) und liess hierzu die Vertrauensärztin m ed. pract. A.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, am 2 9. Juni 2020 Stellung nehmen ( Urk. 12/26). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 1 2. März 2020 hatte die Versicherte am 8. April 2020, ergänzt am 1 1. Mai 2020, Beschwerde erhoben, mit dem Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheides und Erteilung der Kostengut sprache für die beantragten chirurgischen Korrekturmassnahmen ( Urk. 1, Urk. 5). In der Beschwerdeantwort von 1 4. August 2020 schloss die Sympany auf Ab weisung der Beschwerde ( Urk. 11). Die Beschwerdeantwort wurde der Versicher ten am 1 9. August 2020 zur Kenntnis gebracht und es wurde ihr die Gelegenheit gegeben, sich im Rahmen einer Replik erneut zur Sache zu äussern ( Urk. 13). Inner t Frist liess sich die Beschwerdeführerin indessen nicht mehr vernehmen, was der Beschwerdegegnerin am 2. Oktober 2020 mitgeteilt wurde ( Urk. 15). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unter anderem im Falle der Krankheit ( Art. 1 a Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG fest gelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geis tigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähig keit zur Folge hat ( Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Tei l des Sozialversicherungsrechts [ ATSG ] in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). 1.2 Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaft lichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem bes ten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Be handlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnis mässigkeit ( Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung; BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundes verwaltungsrecht, SBVR, 3. Auflage, Basel 2016 S. 508 ff. Rz 329 ff.). 1. 3 Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter be stimm ten Bedingungen übernommen werden ( Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Ver bindung mit Art. 33 lit. a Verordnu ng über die Krankenversicherung; KVV). Er legt den Umfang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet ( Art. 33 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. c KVV). Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistun gen beraten ( Art. 33 Abs. 4 erster Satz KVG). Laut Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege- Leistungsverord nung; KLV) bezeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Art. 33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversi cherung übernommen werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit. b ) oder nicht übernommen werden (lit. c). 1.4 Im Anhang 1 zur KLV wird zwar die operative Adipositasbehandlung zur Be handlung von Übergewicht erwähnt. Operative Massnahmen zur Entfernung von Hautfalten beziehungsweise einer Fettschürze sind im Anhang 1 zur KLV indes nicht aufgeführt. Dies bedeutet hingegen nicht, dass es sich dabei in jedem Fall nicht um im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergü tende medizinische Leistungen handelt. Nach der Rechtsprechung über die Leis tungspflicht für plastisch-chirurgische Vorkehren (BGE 130 V 299 E. 2 mit Hin weisen) kommt einem durch eine Krankheit oder einen Unfall verursachten äs thetischen Mangel grundsätzlich zwar kein Krankheitswert zu, weshalb ein aus schliesslich ästhetischer Mangel in der Regel nicht zu dem durch das KVG versi cherten Krankheitsrisiko zählt. Anders verhält es sich, wenn der ästhetische Mangel entstellend ist. 1. 5 Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich gemäss der Rechtsprechung grundsätzlich nach objektiven Kriterien (Urteil des Bundes gerichts K 15/04 vom 2 6. August 2004 E. 3.2.2). Dazu gehört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern sich der von der Norm abweichende Zustand aus ästhetischen Gründen negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten ist von einem engen Begriffsverständnis von « entstellend » auszugehen. Subjektive Fak toren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel körper liche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des zugrundeliegenden Mangels beseitigt werden können (Urteile des Bundesgerichts 9C_319/2015 vom 9. Mai 2016 E. 3.2, 9C_560/2014 vom 3. Novem ber 2014 E. 4.3, 9C_126/2008 vom 3 0. Oktober 2008 E. 4.3.2 und 4.3.3 und K 135/04 vom 1 7. Januar 2006 E. 2.3). 1. 6 Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerschei nungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraus setzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästheti sche Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E. 4; RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E. 4.1). Auch leichtere ästhetische Einbussen können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung geben, sofern sie Beschwerden oder Funktionsein bussen mit deutlichem Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken (Urteile des Bundesgerichts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006 E. 1 und K 50/05 vom 2 2. Juni 2005 E. 2.2). Die dargelegten Grundsätze gelten auch in Bezug auf die operative Entfernung von Hautfalten nach einer Gewichtsreduktion (Fettschürze; Urteil des Bundesge richts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006 E. 1; RKUV 1985 Nr. K 638 S. 197). 2. 2.1 Die Beschwerde gegnerin führte im Einspracheentscheid vom 1 2. März 2020 aus, der chirurgischen Korrektur einer Fettschürze mit rezidivierenden Ekzemen, mit der die Hautprobleme dauernd beseitigt werden könnten, komme nach der Recht sprechung kein entscheidend höherer Nutzwert gegenüber der ebenfalls als wirk sam zu erachtenden konservativen Behandlung zu. Intermittierende lokale Be hand lungen mit abtrocknenden Lösungen und prophylaktische Puderapplika tio nen, die ebenfalls zu einer Besserung führten, stellten die wirtschaftlichere Be handl ung dar. Praxisgemäss stelle sodann auch die psychotherapeutische Be handlung im Vergleich zu einer operativen Behandlung der Hautfalten die wirtschaftlichere Behandlung dar. Im Rahmen der Schadenminderungspflicht könne von der versi cherten Person daher zumindest der Versuch einer längerdauernden psychia trisch- psychotherapeutischen Behandlung im Zusammenhang mit ästhetischen Mängeln nach einer erheblichen Gewichtsreduktion erwartet werden. Aus den vertrauensärztlichen Stellungnahmen ergebe sich, dass die Haut der Beschwerde führerin reizlos sei und mit Ausnahme der Hautfalten an beiden Oberarmen keine Dolenzen bestünden. Die entleerte Dermatocholase erreiche zwar di e Scham, überdecke diese jedoch nicht. In Anbetracht des Körperbildes könne nicht von einer Entstellung gesprochen werden. Sodann lägen weder eine Rektusdiastase noch eine Nabelhernie vor. Gluteal bestünden nur gering hängende Hautüber schüsse. Psychologische Gespräche alle vier Monate entsprächen der postopera tiven Behandlung nach e iner bariatrischen Operation. Ein Krankheitsgeschehen sei nicht gegeben. Es sei somit weder aus phy sischer noch aus psychischer Sicht ein Leiden gegeben, das eine operative Behandlu ng der Fettschürze rechtfertige ( Urk. 2 S. 4 ff. Ziff. 3 ff.). I n der Beschwerdeantwort vom 1 4. August 2020 blieb die Beschwerdegegnerin bei ihren Standpunkten ( Urk. 11 S. 5 ff. ). 2.2 Die Beschwerdeführerin legte ihre Standpunkte in den Eingaben im Beschwerde verfahren und zuvor im Abk lärungsverfahren wie folgt dar: D ie Beschwerdegeg nerin weigere sich, die Hautkorrektur zu bezahlen, obschon sie – die Beschwer deführerin - starke Schmerzen und Beschwerden habe. Von den behandelnden Ärzte n könne dies bestätigt werden. Sie befinde sich zudem in einer psychi a trischen Behandlung, leider aber messe die Beschwerdegegnerin diesem Umstand nicht die erforderliche Bedeutung zu. Des Weiteren hä tten ihre Beschwerden zugenommen, insbesondere komme es im Bereich des überschüssigen Gewebes vermehrt zu eitrigen Entzündungen und auch zu Pilzbefall. D ie übeschüssige Haut am Gesäss habe zur Folge, dass beim Sitzen, insbesonderere bei Fahrten im Auto, Haut einklemme, was sehr schmerzhaft sei. Langes Sitzen sei daher nicht möglich. Beim Übe re inanderschlagen der Beine könne es zum Einklemmen der Scham lippen kommen und beim Treppe nsteigen verursachten diese ein Klatschgeräusch. An den B einen und an den Armen wackle die überschüssige Haut bei Be we gung en. Dies könne sehr schmerzhaft sein und zwischen den Hautlappen komme es auch zu Entzündungen. Auch im Bereich der Brüste sei zu viel Gewebe vor handen. Dies belaste sie psychisch und sie meide zun e hm end die Öffentlichkeit. Das überschüssige Gewebe im Bauchbereich habe zur Folge, dass sie keine nor male Kleidung tragen könne. Unter den Haut lappen komme es immer wieder zu Entzündungen und es bildeten sich auch immer wieder unangenehme G rüche. Das überschüssige Gewebe an ihrem Körper führe dazu, dass Sport kaum möglich sei, obschon regelmässige Bewegung für sie wichtig sei. Auch ihr Sexualleben leide unter der Situation. Ihre behandelnden Ärzte seien sich einig darübe r, dass die Möglichkeiten zur konservativen Behandlung der Hautprobleme ausgeschöpft seien, weswegen die überschüssigen Hautareale chir urgisch entfernt werden müssten ( Urk. 1, Urk. 5, Urk. 12/7 S. 1 f., Urk. 12/10 S. 1 f., Urk. 12/16 S. 1 f., Urk. 12/20 S. 1 f. ). 3. 3.1 Im März 2019 war die Beschwerdeführerin bei den Ärzten des Zentrums für Adipositas- und Stoffwechselmedizin in B.___ in Behandlung. Dr. med. C.___, Fachärztin für Innere Medizin, und D.___, Psychologe FSP, hielten am 1 2. März 2019 fest, die Beschwerdeführerin leide an einem Status nach Adipositas Grad III mit Anlage eines proximalen Mag enbypasses am 1 5. Dezember 201 7. Von der bariatrischen Operation habe die Beschwerde füh rerin erheblich profitiert. Sie habe deutlich an Gewicht verloren. Sie habe das Körpergewicht von 136 kg auf nunmehr 60 kg reduzieren können. Sie bewege sich regelmässig im Rahmen von Al ltagsbewegung und Krafttraining. Gleichwohl leide die Beschwerdeführerin unter einer Abnahme d er Lebensqualität. Im Fokus ihrer Wahrnehmung stünden die von ihr als negativ bewerteten Körperpartien. Trotz mehreren psychotherapeutischen Gesprächen habe sich i hr Körperbild verschlechtert. Auf die Nahrungsaufnahme und auf ausreichend Bewegung achte die Be schwerdeführerin aber weiterhin. Im Abstand von etwa 16 Wochen fänden psychologische Gespräche statt ( Urk. 12/1 S. 1-3). Der ebe n falls für das Zentrum für Adipositas- und Stoffwechselmedizin tätige Dr. med. E.___, Facharzt für Allgem ein Inn e re Medizin, fügte am 15. März 2019 an, die Beschwerdeführerin habe ihm von erheblichen Hautbe schwerden nach ihrer Gewichtsabnahme berichtet. Im Vordergrund stünden die Probleme am Arbeitsplatz. Am weiten Hautmantel im Gesässbereich träten bei längerem Sitzen Beschwerden an den Sitzhöckern auf. Es sei hiermit eine Ein schränkung der körperlichen und auch der erwer blichen Leistungsfähigkeit ge geb en ( Urk. 12/2 S. 2). 3.2 Zum Kostengutsprachegesuch vom 1 6. Mai 2019 ( Urk. 12/4) führte PD Dr. Y.___ im Bericht vom gleichen Tag aus, es zeige sich ein schönes und stabiles Resultat der bariatrischen Behandlung mit einem seit einem knappen Jahr stabilen Gewichtsverlauf. Aufgrund der Hautüberschüsse und der Mastoptose sei es zu einem ausgeprägten gemischten körperlichen und psychischen Krank heits bild gekommen. Psychotherapeutisch finde eine Begleitung statt. Funktionell mache vor allem das Gesäss Probleme, wo die Überschüsse, insbesondere im Be reich der Glutealfalten, beim Sitzen schmerzhaft eingeklemmt würden. Dies sei bei der Arbeit als Büroangestellte problematisch. Durch die Überschüsse an den Beinen und an den Armen komme es beim Sport zu einem schmerzhaften Schlackern und Zu sammenschlagen der Hautpartien. Die Falte in der Fettschürze verursache Mazerationsdermatiden und Intertrigines. An der Brust sei es zu einem ausgeprägten Formverlust gekommen. Die erwähnten Veränderungen aufgrund des Gewichtsverlustes hätten zu einem gestörten Körperempfinden und zu einem Rückzugsverhalten aus der Öffentlichkeit und in der Partnerschaft geführt. Es bestehe ein hoher psychischer Leidensdruck. Folgende Eingriffe seien daher angezeigt: Dermolip e ktomien an den Armen und Beinen und am unteren Stamm sowie eine Augmentationsmatropexie für die Brust wahlweise mit Eige ngewebe oder mit Silikonimplanta ten ( Urk. 12/3 S. 1 f.). 3.3 In der Stellungnahme vom 2 2. Mai 2019 kam der namentlich nicht genannte Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin zum Schluss, aufgrund des sehr guten kosmetischen Resultats der bariatrischen Behandlung rechtfertige sich keine Kostensgutsprache für die körperkonturieren de Behandlung. Die beschriebene Laxität der Haut an den Oberarmen und an den Oberschenkeln und die leichte Mammaptose verursachten keine wesentlichen funktionellen Beschwerden. Die Dermatochalase des Abdomens reiche nicht über die Scham hinaus. Auch diesbezüglich seien keine funktionellen Beeinträchtigungen zu erwarten. Spezi fische Behandlungsmassnahmen im Zusammenhang mit Hautproblemen seien in den letzten zwölf Monaten nicht abgerechnet worden. Die Situation sei insgesamt nicht entstellend und könne mit geeigneten Kleidern gut kaschiert werden ( Urk. 12/5). Am 4. September 2019 änderte die Beschwerdegegnerin ihren Standpunkt zum Kostengutsprachegesuch. Nach einer Untersuchung der Beschwerdeführerin am 4. September 2019 wurde festgehalten, es sei davon auszugehen, dass die Der matochalase an den Oberarmen aufgrund der extremen Ausprägung im Alltag Schmerzen verursache und beeintr ächtigend sei. Bezüglich der üb r i gen köperkon turierenden Massnahmen blieb die Beschwerdegegnerin indesse n bei ihrem bis herigen Standpunkt ( Urk. 12/8 S. 1 f.). Die Bewilligung des Kostengutsprache gesuchs für die Korrektur der Dermatochalase an beiden Oberarmen erfolgte am 6. September 2019 ( Urk. 12/9). 3.4 Nachdem die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin am 2. Dezember 2019 mitgeteilt hatte, sie könne deren Entscheidung bezüglich Bauchlappen und Brust nachvollziehen, nicht jedoch hinsichtlich Beine, Po und Schambereich und in diesem Sinne um eine Wiedererwägung ersuchte ( Urk. 12/10 ), lehnte die Be sc hw erdegegnerin diese mit Schreiben vom 4. Dezember 2919 ab ( Urk. 12/12). Zuvor holte die Beschwerdegegnerin die weitere vertrauensärztliche Stellung nahme vom 3. Dezember 2019 ein. Darin wurde festgehalten, die Beschwerde führerin wünsche zusätzlich eine Ko rrektur der Brü ste, von sämtlichen Bauch falten, des unteren Abdomens, des Gesässes und der Innenseiten der Ober schen kel. Die Kostengutsprache für diese Eingriffe sei wegen des fehlenden Krank heitswertes bereits verweigert worden. In ihrem Wiedererwägungsgesuch habe die Beschwerdeführerin keinen neuen Aspekte geltend gemacht. Im Übrigen sei da von auszugehen, dass die von ihr geschilderten körperlichen Beschwerden durch das ärztlich bestätigte, stark negativ ausgeprägte Köperbild überlage rt sei ( Urk. 12/11). 3.5 Vor Erlass der Verfügung vom 2 9. Januar 2020 ( Urk. 12/15) holte die Beschwer de gegnerin die weitere vertraue nsärztliche Stellungnahme vom 1 6. Januar 2020 ein. Darin verwies Dr. med. F.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, auf die vertrauensärztliche Beurteilung vom 4. September 2019 und hielt fest, dieser sei nichts beizufügen. Es gäbe keinen Anlass für eine andere Betrachtungs weise. Ein krankkeitswertiges Leiden, das eine P f lichtleistung begründe, sei nicht gegeben ( Urk. 12/14 S. 1 f.). 3.6 Nach Erhebung der Einsprache vom 1 4. Februar 2020 ( Urk. 12/16) erstattete die Vertrauensärztin m ed. pract. A.___ am 4. März 2020 eine Stellungnahme. Darin führte sie aus, a us psychiatrischer Sicht liege kein Leiden mit Krankheitswert vor. Im Rahmen der bariatrischen Behandlung fänden alle vier Monate Gespräche statt ( Urk. 12/17 S. 1 f.). 3.7 Nach Erlass des Einspracheentscheid es vom 1 2. März 2020 ( Urk. 2) beantragte die Beschwerdeführerin unter Beilage verschiedener Fotografien erneut die Kosten über nahme für die Massnahmen zur postbariatrischen Wiederherstellung und eine erneute vertrauensärztliche Untersuchung ( Urk. 12/19 f.). Mit Stellungnahme vom 2 4. April 2020 empfahl der vertrauensärztliche Dienst der Beschwerdegeg nerin, von einer erneuten vertrauensärztlichen Untersuchung sei abzusehen. Die aktuell genannten Besch w erden ents p rächen im Wesentlichen den bereits früher geschilderten. Die eing e reichten Fotografien zeigten verschiedene Follikulitiden an Stellen, die entwed er rasiert worden seien oder an denen die Haut trocken und schuppig sei. Die s könne mit entsprechenden Massnahmen vermieden werden. Andere Aspekte ergäben sich keine ( Urk. 12/21). 3.8 Die Psychother a peutin Dipl. psych. Z.___ berichtete am 4. Juni 2020, sie behandle die Beschwerdeführerin seit dem 2 2. Oktober 201 9. Es hätten drei psy chotherapeutische Sprech stunden und zwei P r o batorikstu n den stattgefunden. Hernach sei eine Kurzzeittherapie eingeleitet worden. Acht von zwölf Stunden hätten stattgefunden. Als Eingangsdiagnose sei eine mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) gestellt worden. Im Verlauf habe sich gezeigt, dass die Beschwerdeführerin unter einer schweren depres siven Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10 F32.2) und unter einer kombinierten Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F61.0) leide. Die Beschwerdeführerin habe über eine grosse Niederge schlagenheit, über Schul d gefühle und übe r ab und zu auftretende Suizid gedanken berichtet, wobei diesbezüglich keine konkrete n Absichten bestünden. Die ange gebenen Probleme mit der überschüssigen Haut nach der Gewichtsabnahme seien in der Therapie erkennbar geworden. Nach grossen Schwierigkeiten in der Part nerschaft mit einer Aussenbeziehung des Ehemannes sei die Körperwahrnehmung ein wichtiges Thema gewesen. Die im Dezember 2019 erfolgte Straffung der Ober arme habe zu einem deutlichen Gewinn an Lebensqualität und Selbstwertgefühl geführt. Mit der Beschwerdeführerin habe rasch ein vertrauensvolles therapeu tisches Verhältnis aufgebaut werden können. Der Beschwerdeführerin sei klar, dass eine weitere Operation keine dauerhafte Lebenszufriedenheit gewährleisten könne. Von den gewünschten Massnahmen verspreche sie sich jedoch weniger Schmerzen beim Gehen, beim Sitzen und während körperlicher Aktivitäten. Der Beschwerdeführerin sei es im Laufe der Behandlung gelungen, ihre Muster zu reflektieren und dysfunktionales Verhalten zu verändern. S ie sei auf gutem Wege zu einer psychischen Stabilisierung ( Urk. 12/24 S. 1 ff.). 3.9 Zum Bericht von Dipl. psych. Z.___ nahm die Vertrauensärztin m ed. pract. A.___ am 2 9. Juni 2020 Stellung. Sie führte aus, ein schweres psychisches Leiden liege nicht vor. Unter einer depressiven Episode habe die Beschwerde führerin auch vor der Magenoperation schon gelitten. Dies sei im Jahr 2016 und die Folge von Partnerschaftsproblemen gewesen. Eine reaktive Ko m ponente des depress i ven Leidens sei nicht auszuschliessen. Die jetzige depressive Episode habe sich unter Therap i e und Medikation allerdings rasch gebessert und sei mittler weile remittiert. Die Diagnose einer kombi ni erten Persönlic h keitsstörung könne in keinster Weise nachvollzogen werden. Eine solche müsste bereits seit der Jugend vorhanden gewesen sein und bereits damals zu Auffälligkeiten geführt haben. Eine solche Vorgeschichte sei nicht bekannt. Die überschüssige Haut im Intimbereich führe nach den Angaben der Beschwerdeführerin zu Schwierig kei ten bei der Sexualität. Zur Objektivierung dieser Angaben sei ein gyn ä kologisches Konsilium a ngezeigt ( Urk. 12/26 S. 3 ). 4. PD Dr. Y.___ ersuchte am 2 6. Mai 2019 um Kostengutsprache für chirur gische Korrekturen an den Armen, den Beinen, am unteren Stamm und an der Brust, verteilt auf zwei Operationen ( Urk. 12/ 4). Im Schreiben vom gleichen Tag an Dr. E.___ hatte PD Dr. Y.___ folgen de Eingriffe erwähnt: Dermoli pektomien an den Armen, den Beinen und am untern Stamm sowie eine Aug mentationsmastopexie an der Brust ( Urk. 12/4 S. 2 ). Die Beschwerdegegnerin hatte zunächst bezüglich aller beantragten Massnhmen eine Kostenübernahme abgeleh n t ( Urk. 12/6). Nach einer Untersuchung der Be schwerdeführerin kam der vertrauensärztliche Dienst der Beschwerdegegnerin am 4. September 2019 zum Schlus s, es sei davon auszugehen, dass die Hautüber schüsse an den Armen aufgrund der extremen Ausprägung im Alltag Schmerzen verur sach t e n und beeinträchtigend sei en ( Urk. 12/8 S. 1 f.), woraufhin die Be schwerdegegnerin a m 6. September 2019 eine Kostengutsprache für die Korrektur der Dermatochalase an den Oberarmen erteilte ( Urk. 12/9). Dieser Eingriff erfolgte Ende 2019 (vgl. Urk. 12/14 S. 1). Bezüglich der übrigen beantragten chirurgischen Massnahmen blieb die Be schwerdegegnerin auch weiterhin bei ihrem Standpunkt, es handle sich n icht um Pflichtleistungen (vgl. Urk. 12/8 S. 1). Gerichtlich zu überprüfen ist somit d er Anspruch auf Kostenübernahme für die beantragten Eingriffe an den Beine n, am unteren Stamm und im Brustbereich. 5. 5.1 Dr. E.___ hielt am 15. März 2019 fest, die Beschwerdeführerin habe ihm von erheblichen Hautbeschwerden als Folge i hrer Gewichtsabnahme berichtet, und er kam zum Schluss, am weiten Hautmantel im Gesässbereich träten bei längerem Sitzen Beschwerden an den Sitzhöckern auf. Es sei eine eindeutige Einschränkung der körperlichen und auch der erwer blichen Leistungsfähigkeit gegeb en ( Urk. 12 /2 S. 2). PD Dr. Y.___ wies am 1 5. Mai 2019 darauf hin, am Gesäss bestünden funktionelle Probleme. Die Gewebeüberschüsse im Bereich der Glutealfalten führ ten beim Sitzen zu einem schmerzhaften Einklemmen und es entstünden auch Druckstellen. Bei einer Tätigkeit als Büroangestellte sei dies problematisch ( Urk. 12/3 S. 1). Die Hautüberschüsse im Gesässbereich sind durch Fotografien dokumentier t ( Urk. 6/1/3 S. 1 f.). 5.2 Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt rechtsprechungsgemäss die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache eine Pflich tleistung der Kranken kasse dar (vgl. vorstehende E. 1.6 ). Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E. 4; RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E. 4.1). Sowohl Dr. G.___ als auch PD Dr. Y.___ stellten fest, dass das überschüssige Gewebe im Bereich des Gesässes beim Sitzen durch Einklemmung Schmerzen verursacht, was namentlich bezüglich der vorwiegend sitzenden Bürotätigkeit der Beschwer deführerin ungünstig ist. Die beim Sitzen auftretenden Schmerzen stellte die Beschwerdegegnerin zwar nicht in Frage, mass ihnen aber keinen Krankheitswert bei. Angesichts der ärztlichen Darlegungen kann dieser Einschätzung aber nicht gefolgt werden. Es ist von einer erheblichen Beeinträchtigung auszugehen, da jegliches Sitzen Schmerzen verursacht. Es liegt mithin ein erheblicher funktio neller Nachteil vor, was es rechtfertigt, von einer krankheitswertigen Beein trächtigun g auszugehen. Der beantragte chirurgische Eingriff erscheint nicht nur als wir k same, sondern auch als zweckmässige und wirtschaftliche Massnahme (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG). Weder aus den Darlegungen der Ärzte noch aus den jenige n der Beschwerdegegnerin ergibt sich, inwiefern mittels nicht invasiver und kostengünstigerer Massnahmen die Beeinträchtigung zufriedenstellen d behoben werden könnte. Die Indikation für den Eingriff im Bereich des Gesässes ist gegeben, weswegen diesbezüglich Anspruch auf eine Kostenübernahme besteht. 6. 6.1 Bezüglich der übrigen Gewebeüberschüsse, insbesondere d er jenigen im vorderen Stammbereich und im Brustbereich, ist der ästhetische Mangel ein zentraler Aspekt. G emäss den Darlegungen der behandelnden Ärzte Dr es. C.___ und Y.___ ( Urk. 12/1 S. 2, Urk. 12/3 S. 1, Urk. 12/4) und gemäss denjenigen der Psychotherapeutin Dipl. psych. Z.___ ( Urk. 12/24 S. 1 f.) führt dieser zu e inem psychischen Leidensdruck. Eine Fotodokumentation von PD Dr. Y.___ ( Urk. 6/1/3 S. 3-5 ) zeigt am unteren vorderen Stamm deutlich und im Brustbereich weniger ausgeprägt überschüssiges Gewebe. 6.2 Ästhetische Einbussen als Folge einer Krankheit oder eines Unfalles stellen rechtsprechungsgemäss grundsätzlich keine Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG dar. Die Ausnahme bilden Verunstaltungen oder En t stellungen von erheb lichem Ausmass, vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung beson ders empfindlichen Körperteilen, wobei sich die En t stellung nach objektiven Kriterien bestimmt (Eugster, a.a.O., S. 497 Rz 305 mit Hinweisen). Die Fotodo ku mentation von PD Dr. Y.___ ( Urk. 6/1/3 S. 3-5) zeigt am unteren vorderen Stamm deutliche Gewebeüberschüsse. Im Bereich der Brüste sind diese weniger ausgeprägt. Dass nur noch «Lappen» vorhanden sind ( Urk. 6/3 S. 2), das heisst in jeder Hinsicht deformierte Brüste im Sinne einer eigentlichen Entstellung, lässt sich aus objektiver Sicht nicht nachvollziehen. Im Sinne der vertrau e nsärztlichen Beurteilung vom 2 2. Mai 2019 ist vi e lmehr von einer leichten Mammaptose auszugehen ( Urk. 12/5). Bezüglich der Hautüberschüsse im Bauch- und Schambereich hielt die Beschwer degegnerin fest, diese überdeck t e n die Scham nicht (vgl. Urk. 12/5 ). Diese Ein schätzung wird durch die Fotografien bestätigt ( Urk. 6/1/3 S. 5). Das über schüs sige Gewebe im Bereich des vorderen Stammes führt zwar zu einem ästhetischen Mangel, eine Entstellung oder Verunstaltung in erheblichem Umf ang liegt aber auch hier nicht vor und mit geeigneter Kleid ung sind die betreffenden Stellen gut kaschierbar (vgl. Urk. 12/5). Zu beachten ist in diesem Zusammenhang, dass die Beschwerdeführerin im Wiedererwägungsgesuch vom 2. Dezember 2019 selber einräumte, sie könne die vertrau e nsärztliche Beurteilung hinsichtlich Bauch lappen und Brust verstehen ( Urk. 12/10 S. 1). 6.3 Die Beschwerdeführerin macht wegen der ästhetischen Mängel auch eine psy chische B eeinträchtigung geltend. Sie ziehe sich aus der Öffentlichkeit zurück und es bestünden Schwierigkeiten in der Partnerschaft ( Urk. 6/3 S. 2 f. ). Psychische Probleme im Zusammenhang mit den Gewebeüberschüssen als Folge der erfolg reichen bariatrischen Behandlung erwähnt e n auch die Dres. C.___ und Y.___ ( Urk. 12/1 S. 2, Urk. 12/3 S. 1). Die Beschwerdegegnerin holte sodann von der behandelnden Psychotherapeutin Dipl. psych. Z.___ den Bericht vom 4. Juni 2020 ein ( Urk. 12/24). Dies geschah zwar erst nach Erlass des Einsprache entscheid es vom 1 2. März 2020, jedoch äussert sich der Bericht in erster Linie zum psychischen Z ustand und zur Behandlung bis dahin, weswegen darauf ein zugehen ist. Die Psychother a peutin nannte als Behandlungsdiagnose eine schwere depressive Episode ohne psychotische S ymptome (ICD-10 F32.2) und eine kom binierte Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F 61.0; Urk. 12/24 S. 1 ). Die Vertrauensärztin m ed. pract. A.___ bemerkte in ihrer Stellungnahme vom 2 9. Juni 2020 dazu, die Diagnose einer kombinierten Persönlichkeitsstörung könne nicht nachvollzogen werden ( Urk. 12/26 S. 3). Tatsächlich fehlt es an einer Darle gung der für dieses Leiden massgeblichen Befunde. Ferner ist auch der Zu sam menhang mit den von der Beschwerdeführerin als belastend geschilderten ästhe tischen Mängeln nicht erörtert worden. Dies wäre erforderlich gewesen, weil Persönlichkeitsstörungen sich bereits im f r ühen J ugendalter manifestieren (Dilling/Mombour/ Schmidt, Internationale Klassifikation psychischer St ö runge n, ICD-10 Kapite l V (F), 1 0. Aufl., Bern 2015, S. 271 ), mithin zu einer Zeit lange vor der Gewichtsabnahme der Beschwerdeführerin und dem Auftreten der auf diese zurückzuführenden äst hetischen Mängel. Med. pract. A.___ hielt des Weiter e n fest, das depressive Geschehen habe sich im Behandlungsverlauf gebessert und vom klinischen Eindruck her sei von einer Remission auszugehen ( Urk. 12/26 S. 3). Die für eine schwere depressive Episo de erforderlichen Symptome (Dilling/Mombour/ Schmidt, a.a.O., S. 174 ) beschrieb Dipl. psych. Z.___ in ihrem Bericht vom 4. Juni 2020 nicht. S ie legte dar, bei den therpeutischen Sitzungen sei die Beschwerdeführerin stets wach, bewusst seinsklar und zu allen Quali t äten orientiert gewesen. Therapeutische Aufgaben habe sie stets schnell, zuverlässig und kognitiv fit erledigt. Sie sei im formalen Denken unauffällig und es bestünden auch keine Störungen des inhaltlichen Denkens. Auffällig sei die starke Bezogenheit des Denkens auf die Wahrnehmung des Körpers und eine dysphorische Grundstimmung. Auch eine Suizidalität sei nicht feststellbar. Damit sind auch die für eine leicht- oder mittelgradi g e de pressive Episode erforderlichen Symptome nicht hinreichend beschrieben (Dilling/ Mombour/ Schmidt, a.a.O., S. 169 ff. u. S. 172 f.). Sodann hielt die Therapeutin in ihrem Bericht abschliessend fest, im aktuellen klinischen Eindruck sei die Depres sion remittiert ( Urk. 12/24 S. 4). Ferner ist davon auszugehen, dass die Be hand lung ab g eschlossen ist, da die Therapeutin festgehalten hatte, im Rahmen der Kurzzeittherapie seien acht der insgesamt zwölf Therapiestunden wahrgenommen worden ( Urk. 12/24 S. 1). Angesichts dieser Ausführungen ist die Beurteilung von m ed. pract. A.___ nachvollziehbar. Eine erhebliche psychische Erkrankung, die in einen kausalen Zusammenhang mit den ästhetischen Mängeln als Folge der Gewichtsabnahme gebracht werden könnte, ist nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahr scheinlicheit nachgewiesen. Grundsätzlich wird dem Leidensdruck oder Kom ple xen aufgrund von ästhetischen Mängeln kein Krankheitswert zuerkannt ( Eugster, a.a.O., S. 498 Rz 308 mit Hinweisen ). Aufgrund der gesamten Umstände besteht kein Anlass, hier von diesem Grundsatz abzuweichen. 7. 7.1 Gemäss m ed. pract. A.___ klagt die Beschwerdegegnerin auch über funktionelle Beeinträchtigungen im Intimbereich ( Urk. 6/3 S. 1 f.). Schwierigkeiten dieser Art machte die Beschwerdeführerin auch in ihren Eingaben im Abklärun gsverfahren geltend, namentlich ein Einklemmen der Schamlippen beim Intimverkehr ( Urk. 12/ 10 S. 2; vgl. auch Urk. 12/20 S. 2). D iese Angaben sind laut Einschätzung der Vertrauensärztin nicht von der Hand zu weisen, und sie empfahl diesbe züg lich eine gynäkologische Abklärung ( Urk. 12/26 S. 3). Eine solche veranlasste die Beschwerdegegnerin nicht. Wie sich die Gewichtsabnahme auf den Genitalbereich der Beschwerdeführerin konkret ausgewirkt hat und welche Beeinträchtigungen des Sexualverkehrs in diesem Zusammenhang objektiv ausgewiesen sind, bleibt damit offen, weswegen sich nicht beurteilen lässt, wie es sich mit dem Anspruch auf eine Kostenübernahme für korrigierende Massnahmen verhält. In dieser Hinsicht ist der entscheidrelevante Sachve rhalt nicht genügend abgeklärt. 7.2 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss stän diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der ent scheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2). Letztere Voraussetzung ist hier erfüllt, weswegen eine Rückweisung zu erfolgen hat. 8. Die Beschwerdeführerin macht geltend, als Folge der Gewebeüberschüsse leide sie unter wie derkehrende n lokale n Entzündungen. Sie reicht e d azu verschi e dene Fotografien ein ( Urk. 12/7 S. 2 f., Urk. 12/10 S. 1 f., Urk. 12/16 S. 3-6, Urk. 12/20 S. 3-6 ). Den für eine Leistungspflicht erforderlichen Krankheitswert erachtet die Beschwerdegegnerin als nicht gegeben, dies mit der Begründung, es seien dies bezüglich keine beson deren Kosten für ärztliche Behandlungen abg e rechnet worde n. Konkrete Angaben, beispielsweise Leistungsabrechnungen, sind nicht aktenkundig. Allerdings gibt die Beschwerdeführerin selber an, bezüglich der Hautprobleme keinen Arzt zu konsultieren, sondern diese jeweils selber zu behan deln ( Urk. 12/7 S. 3, Urk. 12/16 S. 2). Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG kommt einer Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit nament lich dann Krankheitswert zu, wenn sie eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert (vgl. vorstehende E. 1.1). Entsprechend finden sich in den Darlegungen der behandelnden Ärzte auch keine Angaben im Zusammenhang mit Hautproblemen. Wird - insbesondere über eine längere Zeit - weder eine ärztliche Untersuchung veranlasst noch eine Behandlung in Anspruch genom men, ist ein Krankheitswert aus sozialversicherungsrechtlicher Sicht nicht ausgewiesen (vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl., Zürich 2020, S. 82 Rz 31). 9. 9.1 Zusammenfassend steht fest, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf die Kostenübernahme für Korrekturmassnahmen im Bereich des Gesäss es, insbeson dere im Bereich der Glutealfalten hat (vgl. vorstehende E. 5). In diesem Punkt ist die Beschwerde teilweise gutzuheisse n. Abklärungsbe d ürftig ist der Sachverhalt sodann bezüglich der Gewebeüberschüsse im Intimbereich (vgl. vorstehende E. 7 ). In diesem Punkt ist die Angelegenheit an die Beschwerdegegnerin zurück zu weisen. Weitergehende Beeinträchtigungen mit Krankheitswert im Zusammen hang mit Gewebeüberschüssen als Folge der erfolgreichen bariatrischen Behand lung sind nicht mit überwiegender Wahrscheinlicheit ausgewiesen, weshalb der Entscheid der Beschwerdegegnerin im weitergehenden Umfang nicht zu bean standen ist. 9.2 Nach Erlass des Einspracheentscheides vom 1 2. März 2020 gelangte die Beschwer deführerin erneut an die Beschwerdegegnerin, ersuchte um die Kostenübernahme für die postbariatrische Wiederherstellung ( Urk. 12/20) und wies zusätzlich auf nicht näher g enannte neue Beschwerden hin ( Urk. 12/19). Das erneute Kosten gutsprachegesuch an die Beschwerdegegnerin stellt ein Wiedererwägungsgesuch dar, worüber die Beschwerdegegnerin nach eigenem Ermessen zu entscheiden hat, wobei sie vom Gericht dazu nicht verpflichtet werden kann ( BGE 133 V 50 E. 4.2.1, 119 V 475 E. 1b/cc mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_210/2017 vom 2 2. August 2017 E. 8.2 mit weiteren Hinweisen ). Was die geltend gemachten neuen Beschwerden betrifft, handelt es sich um einen Sachverhalt, der sich nach Erlass des angefochtenen Einspracheentscheid ver wirk licht hat. Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätz lich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung beziehungsweise eines Einspracheentscheids – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteils voraus setzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einsprache entscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a). Auf die neu geltend gemachten Sachverhaltselemente ist demnach im Beschwerdeverfahren nicht einzugehen. Das Gericht erkennt: 1. 1.1 In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird festgestellt, dass die Beschwerde füh rerin im Sinne der Erwägungen Anspruch auf Kostenübernahme für körperkon turierende chirurgische Massnahmen im Gesässbereich hat. In diesem Umfang wird der Einspra cheentscheid vom 1 2. März 2020 aufgehoben. 1.2 Bezüglich chirurgischer Massnahmen im Intimbereich ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass die Angele ge nheit unter Aufhebung des Einspracheentscheides vom 1 2. März 2020 in diesem Punkt an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen weitere Sachverhaltsabklärungen tätige und hernach über den Anspruch erneut entscheide. 1.3 Bezü g lich der übrigen beantragten kö r perkonturierenden chirurgischen Massnahmen wird die Beschwerde abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Vivao Sympany AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber FehrWilhelm

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2020.00026 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiber Wilhelm Urteil vom 2 2. Juni 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Vivao Sympany AG Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) von X.___, geboren 1981, führt die Vivao Sympany AG (nachfolgend: Sympany; Urk. 12/27). Die Versicherte unterzog sich 2017 einer bariatrischen Behandlung mit Anlage eines Magenbypasses. In der Folge konnte sie ihr Körpergewicht reduzieren. Auf grund der verbleibenden überschüssigen Haut k l a gte die Versicherte über etliche körperliche Beschwerden und es ka m zur Ausbildung eines als negativ empfun denen Körperbildes ( Urk. 12/1). Nach Abklärungen im Hinblick auf plastisch- chirur gische Korrektureingriff e ( Urk. 12/2-3) ersuchte PD Dr. med. Y.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, die Sym pany am 1 6. Mai 2019 um Kostengutsprache für verschiedene operative kör per konturierende Eingriffe ( Korrektur der Arme, der Beine, des unteren Stammes und der Brust ; Urk. 12/4). Dieses Gesuch lehnte die Sympany mit Schreiben vom 2 4. Mai 2019 ab ( Urk. 12/6). Die Versicherte ersuchte in der Folge am 1 4. Juni 2019 um eine nochmalige Prüfung des Kostengutsprac hegesuchs ( Urk. 12/7 ). Am 9. September 2019 teilte die Sympany der Versicherten ges t ützt auf die vertrauensärztliche Beurteilung vom 4. September 2019 ( Urk. 12/8) mit, die Kosten für die Behebung der Derma tochalase an den Oberarmen werde sie zu Lasten der OKP übernehmen ( Urk. 12/9). Bezüglich der übrigen beantragten Eingriffe aber blieb die Sympany trotz eines weiteren Gesuchs der Versicherten ( Urk. 12/10) bei ihrem Entscheid ( Urk. 12/12). Nachdem PD Dr. Y.___ für die übrige n körperkonturierende n Massnahmen erneut um Kostenü bernahme ersucht hatte ( Urk. 12/ 13), erliess die Sympany am 2 9. J anuar 2020 die Verfügung, mit der sie eine Kostenübernahme für die be a n tragten Massnahmen ablehnte ( Urk. 12/15). Die von der Versicherten gegen diese Verfügung e rhobene Einsprache ( Urk. 12/16) wies die Sympany mit Einsprache entscheid vom 1 2. März 2020 ab ( Urk. 2 = Urk. 12/18). Auch nach Erlass des Einspracheentscheid es ersuchte die Versicherte mittels schriftlicher Eingaben und telefonisch um eine Kostengutsprache für die von ihr gewünschten Massnahmen ( Urk. 12/20, Urk. 12/22 f.). Die Sympany holte da rauf hin bei der behandelnden Psychologin Dipl. psych. Z.___ den Bericht vom 4. Juni 2020 ein ( Urk. 12/24) und liess hierzu die Vertrauensärztin m ed. pract. A.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, am 2 9. Juni 2020 Stellung nehmen ( Urk. 12/26). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 1 2. März 2020 hatte die Versicherte am 8. April 2020, ergänzt am 1 1. Mai 2020, Beschwerde erhoben, mit dem Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheides und Erteilung der Kostengut sprache für die beantragten chirurgischen Korrekturmassnahmen ( Urk. 1, Urk. 5). In der Beschwerdeantwort von 1 4. August 2020 schloss die Sympany auf Ab weisung der Beschwerde ( Urk. 11). Die Beschwerdeantwort wurde der Versicher ten am 1 9. August 2020 zur Kenntnis gebracht und es wurde ihr die Gelegenheit gegeben, sich im Rahmen einer Replik erneut zur Sache zu äussern ( Urk. 13). Inner t Frist liess sich die Beschwerdeführerin indessen nicht mehr vernehmen, was der Beschwerdegegnerin am 2. Oktober 2020 mitgeteilt wurde ( Urk. 15). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unter anderem im Falle der Krankheit ( Art. 1 a Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG fest gelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geis tigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähig keit zur Folge hat ( Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Tei l des Sozialversicherungsrechts [ ATSG ] in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). 1.2 Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaft lichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem bes ten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Be handlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnis mässigkeit ( Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung; BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundes verwaltungsrecht, SBVR, 3. Auflage, Basel 2016 S. 508 ff. Rz 329 ff.). 1. 3 Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter be stimm ten Bedingungen übernommen werden ( Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Ver bindung mit Art. 33 lit. a Verordnu ng über die Krankenversicherung; KVV). Er legt den Umfang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet ( Art. 33 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. c KVV). Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistun gen beraten ( Art. 33 Abs. 4 erster Satz KVG). Laut Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege- Leistungsverord nung; KLV) bezeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Art. 33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversi cherung übernommen werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit. b ) oder nicht übernommen werden (lit. c). 1.4 Im Anhang 1 zur KLV wird zwar die operative Adipositasbehandlung zur Be handlung von Übergewicht erwähnt. Operative Massnahmen zur Entfernung von Hautfalten beziehungsweise einer Fettschürze sind im Anhang 1 zur KLV indes nicht aufgeführt. Dies bedeutet hingegen nicht, dass es sich dabei in jedem Fall nicht um im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergü tende medizinische Leistungen handelt. Nach der Rechtsprechung über die Leis tungspflicht für plastisch-chirurgische Vorkehren (BGE 130 V 299 E. 2 mit Hin weisen) kommt einem durch eine Krankheit oder einen Unfall verursachten äs thetischen Mangel grundsätzlich zwar kein Krankheitswert zu, weshalb ein aus schliesslich ästhetischer Mangel in der Regel nicht zu dem durch das KVG versi cherten Krankheitsrisiko zählt. Anders verhält es sich, wenn der ästhetische Mangel entstellend ist. 1. 5 Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich gemäss der Rechtsprechung grundsätzlich nach objektiven Kriterien (Urteil des Bundes gerichts K 15/04 vom 2 6. August 2004 E. 3.2.2). Dazu gehört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern sich der von der Norm abweichende Zustand aus ästhetischen Gründen negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten ist von einem engen Begriffsverständnis von « entstellend » auszugehen. Subjektive Fak toren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel körper liche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des zugrundeliegenden Mangels beseitigt werden können (Urteile des Bundesgerichts 9C_319/2015 vom 9. Mai 2016 E. 3.2, 9C_560/2014 vom 3. Novem ber 2014 E. 4.3, 9C_126/2008 vom 3 0. Oktober 2008 E. 4.3.2 und 4.3.3 und K 135/04 vom 1 7. Januar 2006 E. 2.3). 1. 6 Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerschei nungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraus setzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästheti sche Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E. 4; RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E. 4.1). Auch leichtere ästhetische Einbussen können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung geben, sofern sie Beschwerden oder Funktionsein bussen mit deutlichem Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken (Urteile des Bundesgerichts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006 E. 1 und K 50/05 vom 2 2. Juni 2005 E. 2.2). Die dargelegten Grundsätze gelten auch in Bezug auf die operative Entfernung von Hautfalten nach einer Gewichtsreduktion (Fettschürze; Urteil des Bundesge richts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006 E. 1; RKUV 1985 Nr. K 638 S. 197). 2. 2.1 Die Beschwerde gegnerin führte im Einspracheentscheid vom 1 2. März 2020 aus, der chirurgischen Korrektur einer Fettschürze mit rezidivierenden Ekzemen, mit der die Hautprobleme dauernd beseitigt werden könnten, komme nach der Recht sprechung kein entscheidend höherer Nutzwert gegenüber der ebenfalls als wirk sam zu erachtenden konservativen Behandlung zu. Intermittierende lokale Be hand lungen mit abtrocknenden Lösungen und prophylaktische Puderapplika tio nen, die ebenfalls zu einer Besserung führten, stellten die wirtschaftlichere Be handl ung dar. Praxisgemäss stelle sodann auch die psychotherapeutische Be handlung im Vergleich zu einer operativen Behandlung der Hautfalten die wirtschaftlichere Behandlung dar. Im Rahmen der Schadenminderungspflicht könne von der versi cherten Person daher zumindest der Versuch einer längerdauernden psychia trisch- psychotherapeutischen Behandlung im Zusammenhang mit ästhetischen Mängeln nach einer erheblichen Gewichtsreduktion erwartet werden. Aus den vertrauensärztlichen Stellungnahmen ergebe sich, dass die Haut der Beschwerde führerin reizlos sei und mit Ausnahme der Hautfalten an beiden Oberarmen keine Dolenzen bestünden. Die entleerte Dermatocholase erreiche zwar di e Scham, überdecke diese jedoch nicht. In Anbetracht des Körperbildes könne nicht von einer Entstellung gesprochen werden. Sodann lägen weder eine Rektusdiastase noch eine Nabelhernie vor. Gluteal bestünden nur gering hängende Hautüber schüsse. Psychologische Gespräche alle vier Monate entsprächen der postopera tiven Behandlung nach e iner bariatrischen Operation. Ein Krankheitsgeschehen sei nicht gegeben. Es sei somit weder aus phy sischer noch aus psychischer Sicht ein Leiden gegeben, das eine operative Behandlu ng der Fettschürze rechtfertige ( Urk. 2 S. 4 ff. Ziff. 3 ff.). I n der Beschwerdeantwort vom 1 4. August 2020 blieb die Beschwerdegegnerin bei ihren Standpunkten ( Urk. 11 S. 5 ff. ). 2.2 Die Beschwerdeführerin legte ihre Standpunkte in den Eingaben im Beschwerde verfahren und zuvor im Abk lärungsverfahren wie folgt dar: D ie Beschwerdegeg nerin weigere sich, die Hautkorrektur zu bezahlen, obschon sie – die Beschwer deführerin - starke Schmerzen und Beschwerden habe. Von den behandelnden Ärzte n könne dies bestätigt werden. Sie befinde sich zudem in einer psychi a trischen Behandlung, leider aber messe die Beschwerdegegnerin diesem Umstand nicht die erforderliche Bedeutung zu. Des Weiteren hä tten ihre Beschwerden zugenommen, insbesondere komme es im Bereich des überschüssigen Gewebes vermehrt zu eitrigen Entzündungen und auch zu Pilzbefall. D ie übeschüssige Haut am Gesäss habe zur Folge, dass beim Sitzen, insbesonderere bei Fahrten im Auto, Haut einklemme, was sehr schmerzhaft sei. Langes Sitzen sei daher nicht möglich. Beim Übe re inanderschlagen der Beine könne es zum Einklemmen der Scham lippen kommen und beim Treppe nsteigen verursachten diese ein Klatschgeräusch. An den B einen und an den Armen wackle die überschüssige Haut bei Be we gung en. Dies könne sehr schmerzhaft sein und zwischen den Hautlappen komme es auch zu Entzündungen. Auch im Bereich der Brüste sei zu viel Gewebe vor handen. Dies belaste sie psychisch und sie meide zun e hm end die Öffentlichkeit. Das überschüssige Gewebe im Bauchbereich habe zur Folge, dass sie keine nor male Kleidung tragen könne. Unter den Haut lappen komme es immer wieder zu Entzündungen und es bildeten sich auch immer wieder unangenehme G rüche. Das überschüssige Gewebe an ihrem Körper führe dazu, dass Sport kaum möglich sei, obschon regelmässige Bewegung für sie wichtig sei. Auch ihr Sexualleben leide unter der Situation. Ihre behandelnden Ärzte seien sich einig darübe r, dass die Möglichkeiten zur konservativen Behandlung der Hautprobleme ausgeschöpft seien, weswegen die überschüssigen Hautareale chir urgisch entfernt werden müssten ( Urk. 1, Urk. 5, Urk. 12/7 S. 1 f., Urk. 12/10 S. 1 f., Urk. 12/16 S. 1 f., Urk. 12/20 S. 1 f. ). 3. 3.1 Im März 2019 war die Beschwerdeführerin bei den Ärzten des Zentrums für Adipositas- und Stoffwechselmedizin in B.___ in Behandlung. Dr. med. C.___, Fachärztin für Innere Medizin, und D.___, Psychologe FSP, hielten am 1 2. März 2019 fest, die Beschwerdeführerin leide an einem Status nach Adipositas Grad III mit Anlage eines proximalen Mag enbypasses am 1 5. Dezember 201 7. Von der bariatrischen Operation habe die Beschwerde füh rerin erheblich profitiert. Sie habe deutlich an Gewicht verloren. Sie habe das Körpergewicht von 136 kg auf nunmehr 60 kg reduzieren können. Sie bewege sich regelmässig im Rahmen von Al ltagsbewegung und Krafttraining. Gleichwohl leide die Beschwerdeführerin unter einer Abnahme d er Lebensqualität. Im Fokus ihrer Wahrnehmung stünden die von ihr als negativ bewerteten Körperpartien. Trotz mehreren psychotherapeutischen Gesprächen habe sich i hr Körperbild verschlechtert. Auf die Nahrungsaufnahme und auf ausreichend Bewegung achte die Be schwerdeführerin aber weiterhin. Im Abstand von etwa 16 Wochen fänden psychologische Gespräche statt ( Urk. 12/1 S. 1-3). Der ebe n falls für das Zentrum für Adipositas- und Stoffwechselmedizin tätige Dr. med. E.___, Facharzt für Allgem ein Inn e re Medizin, fügte am 15. März 2019 an, die Beschwerdeführerin habe ihm von erheblichen Hautbe schwerden nach ihrer Gewichtsabnahme berichtet. Im Vordergrund stünden die Probleme am Arbeitsplatz. Am weiten Hautmantel im Gesässbereich träten bei längerem Sitzen Beschwerden an den Sitzhöckern auf. Es sei hiermit eine Ein schränkung der körperlichen und auch der erwer blichen Leistungsfähigkeit ge geb en ( Urk. 12/2 S. 2). 3.2 Zum Kostengutsprachegesuch vom 1 6. Mai 2019 ( Urk. 12/4) führte PD Dr. Y.___ im Bericht vom gleichen Tag aus, es zeige sich ein schönes und stabiles Resultat der bariatrischen Behandlung mit einem seit einem knappen Jahr stabilen Gewichtsverlauf. Aufgrund der Hautüberschüsse und der Mastoptose sei es zu einem ausgeprägten gemischten körperlichen und psychischen Krank heits bild gekommen. Psychotherapeutisch finde eine Begleitung statt. Funktionell mache vor allem das Gesäss Probleme, wo die Überschüsse, insbesondere im Be reich der Glutealfalten, beim Sitzen schmerzhaft eingeklemmt würden. Dies sei bei der Arbeit als Büroangestellte problematisch. Durch die Überschüsse an den Beinen und an den Armen komme es beim Sport zu einem schmerzhaften Schlackern und Zu sammenschlagen der Hautpartien. Die Falte in der Fettschürze verursache Mazerationsdermatiden und Intertrigines. An der Brust sei es zu einem ausgeprägten Formverlust gekommen. Die erwähnten Veränderungen aufgrund des Gewichtsverlustes hätten zu einem gestörten Körperempfinden und zu einem Rückzugsverhalten aus der Öffentlichkeit und in der Partnerschaft geführt. Es bestehe ein hoher psychischer Leidensdruck. Folgende Eingriffe seien daher angezeigt: Dermolip e ktomien an den Armen und Beinen und am unteren Stamm sowie eine Augmentationsmatropexie für die Brust wahlweise mit Eige ngewebe oder mit Silikonimplanta ten ( Urk. 12/3 S. 1 f.). 3.3 In der Stellungnahme vom 2 2. Mai 2019 kam der namentlich nicht genannte Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin zum Schluss, aufgrund des sehr guten kosmetischen Resultats der bariatrischen Behandlung rechtfertige sich keine Kostensgutsprache für die körperkonturieren de Behandlung. Die beschriebene Laxität der Haut an den Oberarmen und an den Oberschenkeln und die leichte Mammaptose verursachten keine wesentlichen funktionellen Beschwerden. Die Dermatochalase des Abdomens reiche nicht über die Scham hinaus. Auch diesbezüglich seien keine funktionellen Beeinträchtigungen zu erwarten. Spezi fische Behandlungsmassnahmen im Zusammenhang mit Hautproblemen seien in den letzten zwölf Monaten nicht abgerechnet worden. Die Situation sei insgesamt nicht entstellend und könne mit geeigneten Kleidern gut kaschiert werden ( Urk. 12/5). Am 4. September 2019 änderte die Beschwerdegegnerin ihren Standpunkt zum Kostengutsprachegesuch. Nach einer Untersuchung der Beschwerdeführerin am 4. September 2019 wurde festgehalten, es sei davon auszugehen, dass die Der matochalase an den Oberarmen aufgrund der extremen Ausprägung im Alltag Schmerzen verursache und beeintr ächtigend sei. Bezüglich der üb r i gen köperkon turierenden Massnahmen blieb die Beschwerdegegnerin indesse n bei ihrem bis herigen Standpunkt ( Urk. 12/8 S. 1 f.). Die Bewilligung des Kostengutsprache gesuchs für die Korrektur der Dermatochalase an beiden Oberarmen erfolgte am 6. September 2019 ( Urk. 12/9). 3.4 Nachdem die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin am 2. Dezember 2019 mitgeteilt hatte, sie könne deren Entscheidung bezüglich Bauchlappen und Brust nachvollziehen, nicht jedoch hinsichtlich Beine, Po und Schambereich und in diesem Sinne um eine Wiedererwägung ersuchte ( Urk. 12/10 ), lehnte die Be sc hw erdegegnerin diese mit Schreiben vom 4. Dezember 2919 ab ( Urk. 12/12). Zuvor holte die Beschwerdegegnerin die weitere vertrauensärztliche Stellung nahme vom 3. Dezember 2019 ein. Darin wurde festgehalten, die Beschwerde führerin wünsche zusätzlich eine Ko rrektur der Brü ste, von sämtlichen Bauch falten, des unteren Abdomens, des Gesässes und der Innenseiten der Ober schen kel. Die Kostengutsprache für diese Eingriffe sei wegen des fehlenden Krank heitswertes bereits verweigert worden. In ihrem Wiedererwägungsgesuch habe die Beschwerdeführerin keinen neuen Aspekte geltend gemacht. Im Übrigen sei da von auszugehen, dass die von ihr geschilderten körperlichen Beschwerden durch das ärztlich bestätigte, stark negativ ausgeprägte Köperbild überlage rt sei ( Urk. 12/11). 3.5 Vor Erlass der Verfügung vom 2 9. Januar 2020 ( Urk. 12/15) holte die Beschwer de gegnerin die weitere vertraue nsärztliche Stellungnahme vom 1 6. Januar 2020 ein. Darin verwies Dr. med. F.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, auf die vertrauensärztliche Beurteilung vom 4. September 2019 und hielt fest, dieser sei nichts beizufügen. Es gäbe keinen Anlass für eine andere Betrachtungs weise. Ein krankkeitswertiges Leiden, das eine P f lichtleistung begründe, sei nicht gegeben ( Urk. 12/14 S. 1 f.). 3.6 Nach Erhebung der Einsprache vom 1 4. Februar 2020 ( Urk. 12/16) erstattete die Vertrauensärztin m ed. pract. A.___ am 4. März 2020 eine Stellungnahme. Darin führte sie aus, a us psychiatrischer Sicht liege kein Leiden mit Krankheitswert vor. Im Rahmen der bariatrischen Behandlung fänden alle vier Monate Gespräche statt ( Urk. 12/17 S. 1 f.). 3.7 Nach Erlass des Einspracheentscheid es vom 1 2. März 2020 ( Urk. 2) beantragte die Beschwerdeführerin unter Beilage verschiedener Fotografien erneut die Kosten über nahme für die Massnahmen zur postbariatrischen Wiederherstellung und eine erneute vertrauensärztliche Untersuchung ( Urk. 12/19 f.). Mit Stellungnahme vom 2 4. April 2020 empfahl der vertrauensärztliche Dienst der Beschwerdegeg nerin, von einer erneuten vertrauensärztlichen Untersuchung sei abzusehen. Die aktuell genannten Besch w erden ents p rächen im Wesentlichen den bereits früher geschilderten. Die eing e reichten Fotografien zeigten verschiedene Follikulitiden an Stellen, die entwed er rasiert worden seien oder an denen die Haut trocken und schuppig sei. Die s könne mit entsprechenden Massnahmen vermieden werden. Andere Aspekte ergäben sich keine ( Urk. 12/21). 3.8 Die Psychother a peutin Dipl. psych. Z.___ berichtete am 4. Juni 2020, sie behandle die Beschwerdeführerin seit dem 2 2. Oktober 201 9. Es hätten drei psy chotherapeutische Sprech stunden und zwei P r o batorikstu n den stattgefunden. Hernach sei eine Kurzzeittherapie eingeleitet worden. Acht von zwölf Stunden hätten stattgefunden. Als Eingangsdiagnose sei eine mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) gestellt worden. Im Verlauf habe sich gezeigt, dass die Beschwerdeführerin unter einer schweren depres siven Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10 F32.2) und unter einer kombinierten Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F61.0) leide. Die Beschwerdeführerin habe über eine grosse Niederge schlagenheit, über Schul d gefühle und übe r ab und zu auftretende Suizid gedanken berichtet, wobei diesbezüglich keine konkrete n Absichten bestünden. Die ange gebenen Probleme mit der überschüssigen Haut nach der Gewichtsabnahme seien in der Therapie erkennbar geworden. Nach grossen Schwierigkeiten in der Part nerschaft mit einer Aussenbeziehung des Ehemannes sei die Körperwahrnehmung ein wichtiges Thema gewesen. Die im Dezember 2019 erfolgte Straffung der Ober arme habe zu einem deutlichen Gewinn an Lebensqualität und Selbstwertgefühl geführt. Mit der Beschwerdeführerin habe rasch ein vertrauensvolles therapeu tisches Verhältnis aufgebaut werden können. Der Beschwerdeführerin sei klar, dass eine weitere Operation keine dauerhafte Lebenszufriedenheit gewährleisten könne. Von den gewünschten Massnahmen verspreche sie sich jedoch weniger Schmerzen beim Gehen, beim Sitzen und während körperlicher Aktivitäten. Der Beschwerdeführerin sei es im Laufe der Behandlung gelungen, ihre Muster zu reflektieren und dysfunktionales Verhalten zu verändern. S ie sei auf gutem Wege zu einer psychischen Stabilisierung ( Urk. 12/24 S. 1 ff.). 3.9 Zum Bericht von Dipl. psych. Z.___ nahm die Vertrauensärztin m ed. pract. A.___ am 2 9. Juni 2020 Stellung. Sie führte aus, ein schweres psychisches Leiden liege nicht vor. Unter einer depressiven Episode habe die Beschwerde führerin auch vor der Magenoperation schon gelitten. Dies sei im Jahr 2016 und die Folge von Partnerschaftsproblemen gewesen. Eine reaktive Ko m ponente des depress i ven Leidens sei nicht auszuschliessen. Die jetzige depressive Episode habe sich unter Therap i e und Medikation allerdings rasch gebessert und sei mittler weile remittiert. Die Diagnose einer kombi ni erten Persönlic h keitsstörung könne in keinster Weise nachvollzogen werden. Eine solche müsste bereits seit der Jugend vorhanden gewesen sein und bereits damals zu Auffälligkeiten geführt haben. Eine solche Vorgeschichte sei nicht bekannt. Die überschüssige Haut im Intimbereich führe nach den Angaben der Beschwerdeführerin zu Schwierig kei ten bei der Sexualität. Zur Objektivierung dieser Angaben sei ein gyn ä kologisches Konsilium a ngezeigt ( Urk. 12/26 S. 3 ). 4. PD Dr. Y.___ ersuchte am 2 6. Mai 2019 um Kostengutsprache für chirur gische Korrekturen an den Armen, den Beinen, am unteren Stamm und an der Brust, verteilt auf zwei Operationen ( Urk. 12/ 4). Im Schreiben vom gleichen Tag an Dr. E.___ hatte PD Dr. Y.___ folgen de Eingriffe erwähnt: Dermoli pektomien an den Armen, den Beinen und am untern Stamm sowie eine Aug mentationsmastopexie an der Brust ( Urk. 12/4 S. 2 ). Die Beschwerdegegnerin hatte zunächst bezüglich aller beantragten Massnhmen eine Kostenübernahme abgeleh n t ( Urk. 12/6). Nach einer Untersuchung der Be schwerdeführerin kam der vertrauensärztliche Dienst der Beschwerdegegnerin am 4. September 2019 zum Schlus s, es sei davon auszugehen, dass die Hautüber schüsse an den Armen aufgrund der extremen Ausprägung im Alltag Schmerzen verur sach t e n und beeinträchtigend sei en ( Urk. 12/8 S. 1 f.), woraufhin die Be schwerdegegnerin a m 6. September 2019 eine Kostengutsprache für die Korrektur der Dermatochalase an den Oberarmen erteilte ( Urk. 12/9). Dieser Eingriff erfolgte Ende 2019 (vgl. Urk. 12/14 S. 1). Bezüglich der übrigen beantragten chirurgischen Massnahmen blieb die Be schwerdegegnerin auch weiterhin bei ihrem Standpunkt, es handle sich n icht um Pflichtleistungen (vgl. Urk. 12/8 S. 1). Gerichtlich zu überprüfen ist somit d er Anspruch auf Kostenübernahme für die beantragten Eingriffe an den Beine n, am unteren Stamm und im Brustbereich. 5. 5.1 Dr. E.___ hielt am 15. März 2019 fest, die Beschwerdeführerin habe ihm von erheblichen Hautbeschwerden als Folge i hrer Gewichtsabnahme berichtet, und er kam zum Schluss, am weiten Hautmantel im Gesässbereich träten bei längerem Sitzen Beschwerden an den Sitzhöckern auf. Es sei eine eindeutige Einschränkung der körperlichen und auch der erwer blichen Leistungsfähigkeit gegeb en ( Urk. 12 /2 S. 2). PD Dr. Y.___ wies am 1 5. Mai 2019 darauf hin, am Gesäss bestünden funktionelle Probleme. Die Gewebeüberschüsse im Bereich der Glutealfalten führ ten beim Sitzen zu einem schmerzhaften Einklemmen und es entstünden auch Druckstellen. Bei einer Tätigkeit als Büroangestellte sei dies problematisch ( Urk. 12/3 S. 1). Die Hautüberschüsse im Gesässbereich sind durch Fotografien dokumentier t ( Urk. 6/1/3 S. 1 f.). 5.2 Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt rechtsprechungsgemäss die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache eine Pflich tleistung der Kranken kasse dar (vgl. vorstehende E. 1.6 ). Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E. 4; RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E. 4.1). Sowohl Dr. G.___ als auch PD Dr. Y.___ stellten fest, dass das überschüssige Gewebe im Bereich des Gesässes beim Sitzen durch Einklemmung Schmerzen verursacht, was namentlich bezüglich der vorwiegend sitzenden Bürotätigkeit der Beschwer deführerin ungünstig ist. Die beim Sitzen auftretenden Schmerzen stellte die Beschwerdegegnerin zwar nicht in Frage, mass ihnen aber keinen Krankheitswert bei. Angesichts der ärztlichen Darlegungen kann dieser Einschätzung aber nicht gefolgt werden. Es ist von einer erheblichen Beeinträchtigung auszugehen, da jegliches Sitzen Schmerzen verursacht. Es liegt mithin ein erheblicher funktio neller Nachteil vor, was es rechtfertigt, von einer krankheitswertigen Beein trächtigun g auszugehen. Der beantragte chirurgische Eingriff erscheint nicht nur als wir k same, sondern auch als zweckmässige und wirtschaftliche Massnahme (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG). Weder aus den Darlegungen der Ärzte noch aus den jenige n der Beschwerdegegnerin ergibt sich, inwiefern mittels nicht invasiver und kostengünstigerer Massnahmen die Beeinträchtigung zufriedenstellen d behoben werden könnte. Die Indikation für den Eingriff im Bereich des Gesässes ist gegeben, weswegen diesbezüglich Anspruch auf eine Kostenübernahme besteht. 6. 6.1 Bezüglich der übrigen Gewebeüberschüsse, insbesondere d er jenigen im vorderen Stammbereich und im Brustbereich, ist der ästhetische Mangel ein zentraler Aspekt. G emäss den Darlegungen der behandelnden Ärzte Dr es. C.___ und Y.___ ( Urk. 12/1 S. 2, Urk. 12/3 S. 1, Urk. 12/4) und gemäss denjenigen der Psychotherapeutin Dipl. psych. Z.___ ( Urk. 12/24 S. 1 f.) führt dieser zu e inem psychischen Leidensdruck. Eine Fotodokumentation von PD Dr. Y.___ ( Urk. 6/1/3 S. 3-5 ) zeigt am unteren vorderen Stamm deutlich und im Brustbereich weniger ausgeprägt überschüssiges Gewebe. 6.2 Ästhetische Einbussen als Folge einer Krankheit oder eines Unfalles stellen rechtsprechungsgemäss grundsätzlich keine Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG dar. Die Ausnahme bilden Verunstaltungen oder En t stellungen von erheb lichem Ausmass, vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung beson ders empfindlichen Körperteilen, wobei sich die En t stellung nach objektiven Kriterien bestimmt (Eugster, a.a.O., S. 497 Rz 305 mit Hinweisen). Die Fotodo ku mentation von PD Dr. Y.___ ( Urk. 6/1/3 S. 3-5) zeigt am unteren vorderen Stamm deutliche Gewebeüberschüsse. Im Bereich der Brüste sind diese weniger ausgeprägt. Dass nur noch «Lappen» vorhanden sind ( Urk. 6/3 S. 2), das heisst in jeder Hinsicht deformierte Brüste im Sinne einer eigentlichen Entstellung, lässt sich aus objektiver Sicht nicht nachvollziehen. Im Sinne der vertrau e nsärztlichen Beurteilung vom 2 2. Mai 2019 ist vi e lmehr von einer leichten Mammaptose auszugehen ( Urk. 12/5). Bezüglich der Hautüberschüsse im Bauch- und Schambereich hielt die Beschwer degegnerin fest, diese überdeck t e n die Scham nicht (vgl. Urk. 12/5 ). Diese Ein schätzung wird durch die Fotografien bestätigt ( Urk. 6/1/3 S. 5). Das über schüs sige Gewebe im Bereich des vorderen Stammes führt zwar zu einem ästhetischen Mangel, eine Entstellung oder Verunstaltung in erheblichem Umf ang liegt aber auch hier nicht vor und mit geeigneter Kleid ung sind die betreffenden Stellen gut kaschierbar (vgl. Urk. 12/5). Zu beachten ist in diesem Zusammenhang, dass die Beschwerdeführerin im Wiedererwägungsgesuch vom 2. Dezember 2019 selber einräumte, sie könne die vertrau e nsärztliche Beurteilung hinsichtlich Bauch lappen und Brust verstehen ( Urk. 12/10 S. 1). 6.3 Die Beschwerdeführerin macht wegen der ästhetischen Mängel auch eine psy chische B eeinträchtigung geltend. Sie ziehe sich aus der Öffentlichkeit zurück und es bestünden Schwierigkeiten in der Partnerschaft ( Urk. 6/3 S. 2 f. ). Psychische Probleme im Zusammenhang mit den Gewebeüberschüssen als Folge der erfolg reichen bariatrischen Behandlung erwähnt e n auch die Dres. C.___ und Y.___ ( Urk. 12/1 S. 2, Urk. 12/3 S. 1). Die Beschwerdegegnerin holte sodann von der behandelnden Psychotherapeutin Dipl. psych. Z.___ den Bericht vom 4. Juni 2020 ein ( Urk. 12/24). Dies geschah zwar erst nach Erlass des Einsprache entscheid es vom 1 2. März 2020, jedoch äussert sich der Bericht in erster Linie zum psychischen Z ustand und zur Behandlung bis dahin, weswegen darauf ein zugehen ist. Die Psychother a peutin nannte als Behandlungsdiagnose eine schwere depressive Episode ohne psychotische S ymptome (ICD-10 F32.2) und eine kom binierte Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F 61.0; Urk. 12/24 S. 1 ). Die Vertrauensärztin m ed. pract. A.___ bemerkte in ihrer Stellungnahme vom 2 9. Juni 2020 dazu, die Diagnose einer kombinierten Persönlichkeitsstörung könne nicht nachvollzogen werden ( Urk. 12/26 S. 3). Tatsächlich fehlt es an einer Darle gung der für dieses Leiden massgeblichen Befunde. Ferner ist auch der Zu sam menhang mit den von der Beschwerdeführerin als belastend geschilderten ästhe tischen Mängeln nicht erörtert worden. Dies wäre erforderlich gewesen, weil Persönlichkeitsstörungen sich bereits im f r ühen J ugendalter manifestieren (Dilling/Mombour/ Schmidt, Internationale Klassifikation psychischer St ö runge n, ICD-10 Kapite l V (F), 1 0. Aufl., Bern 2015, S. 271 ), mithin zu einer Zeit lange vor der Gewichtsabnahme der Beschwerdeführerin und dem Auftreten der auf diese zurückzuführenden äst hetischen Mängel. Med. pract. A.___ hielt des Weiter e n fest, das depressive Geschehen habe sich im Behandlungsverlauf gebessert und vom klinischen Eindruck her sei von einer Remission auszugehen ( Urk. 12/26 S. 3). Die für eine schwere depressive Episo de erforderlichen Symptome (Dilling/Mombour/ Schmidt, a.a.O., S. 174 ) beschrieb Dipl. psych. Z.___ in ihrem Bericht vom 4. Juni 2020 nicht. S ie legte dar, bei den therpeutischen Sitzungen sei die Beschwerdeführerin stets wach, bewusst seinsklar und zu allen Quali t äten orientiert gewesen. Therapeutische Aufgaben habe sie stets schnell, zuverlässig und kognitiv fit erledigt. Sie sei im formalen Denken unauffällig und es bestünden auch keine Störungen des inhaltlichen Denkens. Auffällig sei die starke Bezogenheit des Denkens auf die Wahrnehmung des Körpers und eine dysphorische Grundstimmung. Auch eine Suizidalität sei nicht feststellbar. Damit sind auch die für eine leicht- oder mittelgradi g e de pressive Episode erforderlichen Symptome nicht hinreichend beschrieben (Dilling/ Mombour/ Schmidt, a.a.O., S. 169 ff. u. S. 172 f.). Sodann hielt die Therapeutin in ihrem Bericht abschliessend fest, im aktuellen klinischen Eindruck sei die Depres sion remittiert ( Urk. 12/24 S. 4). Ferner ist davon auszugehen, dass die Be hand lung ab g eschlossen ist, da die Therapeutin festgehalten hatte, im Rahmen der Kurzzeittherapie seien acht der insgesamt zwölf Therapiestunden wahrgenommen worden ( Urk. 12/24 S. 1). Angesichts dieser Ausführungen ist die Beurteilung von m ed. pract. A.___ nachvollziehbar. Eine erhebliche psychische Erkrankung, die in einen kausalen Zusammenhang mit den ästhetischen Mängeln als Folge der Gewichtsabnahme gebracht werden könnte, ist nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahr scheinlicheit nachgewiesen. Grundsätzlich wird dem Leidensdruck oder Kom ple xen aufgrund von ästhetischen Mängeln kein Krankheitswert zuerkannt ( Eugster, a.a.O., S. 498 Rz 308 mit Hinweisen ). Aufgrund der gesamten Umstände besteht kein Anlass, hier von diesem Grundsatz abzuweichen. 7. 7.1 Gemäss m ed. pract. A.___ klagt die Beschwerdegegnerin auch über funktionelle Beeinträchtigungen im Intimbereich ( Urk. 6/3 S. 1 f.). Schwierigkeiten dieser Art machte die Beschwerdeführerin auch in ihren Eingaben im Abklärun gsverfahren geltend, namentlich ein Einklemmen der Schamlippen beim Intimverkehr ( Urk. 12/ 10 S. 2; vgl. auch Urk. 12/20 S. 2). D iese Angaben sind laut Einschätzung der Vertrauensärztin nicht von der Hand zu weisen, und sie empfahl diesbe züg lich eine gynäkologische Abklärung ( Urk. 12/26 S. 3). Eine solche veranlasste die Beschwerdegegnerin nicht. Wie sich die Gewichtsabnahme auf den Genitalbereich der Beschwerdeführerin konkret ausgewirkt hat und welche Beeinträchtigungen des Sexualverkehrs in diesem Zusammenhang objektiv ausgewiesen sind, bleibt damit offen, weswegen sich nicht beurteilen lässt, wie es sich mit dem Anspruch auf eine Kostenübernahme für korrigierende Massnahmen verhält. In dieser Hinsicht ist der entscheidrelevante Sachve rhalt nicht genügend abgeklärt. 7.2 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss stän diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der ent scheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2). Letztere Voraussetzung ist hier erfüllt, weswegen eine Rückweisung zu erfolgen hat. 8. Die Beschwerdeführerin macht geltend, als Folge der Gewebeüberschüsse leide sie unter wie derkehrende n lokale n Entzündungen. Sie reicht e d azu verschi e dene Fotografien ein ( Urk. 12/7 S. 2 f., Urk. 12/10 S. 1 f., Urk. 12/16 S. 3-6, Urk. 12/20 S. 3-6 ). Den für eine Leistungspflicht erforderlichen Krankheitswert erachtet die Beschwerdegegnerin als nicht gegeben, dies mit der Begründung, es seien dies bezüglich keine beson deren Kosten für ärztliche Behandlungen abg e rechnet worde n. Konkrete Angaben, beispielsweise Leistungsabrechnungen, sind nicht aktenkundig. Allerdings gibt die Beschwerdeführerin selber an, bezüglich der Hautprobleme keinen Arzt zu konsultieren, sondern diese jeweils selber zu behan deln ( Urk. 12/7 S. 3, Urk. 12/16 S. 2). Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG kommt einer Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit nament lich dann Krankheitswert zu, wenn sie eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert (vgl. vorstehende E. 1.1). Entsprechend finden sich in den Darlegungen der behandelnden Ärzte auch keine Angaben im Zusammenhang mit Hautproblemen. Wird - insbesondere über eine längere Zeit - weder eine ärztliche Untersuchung veranlasst noch eine Behandlung in Anspruch genom men, ist ein Krankheitswert aus sozialversicherungsrechtlicher Sicht nicht ausgewiesen (vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl., Zürich 2020, S. 82 Rz 31). 9. 9.1 Zusammenfassend steht fest, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf die Kostenübernahme für Korrekturmassnahmen im Bereich des Gesäss es, insbeson dere im Bereich der Glutealfalten hat (vgl. vorstehende E. 5). In diesem Punkt ist die Beschwerde teilweise gutzuheisse n. Abklärungsbe d ürftig ist der Sachverhalt sodann bezüglich der Gewebeüberschüsse im Intimbereich (vgl. vorstehende E. 7 ). In diesem Punkt ist die Angelegenheit an die Beschwerdegegnerin zurück zu weisen. Weitergehende Beeinträchtigungen mit Krankheitswert im Zusammen hang mit Gewebeüberschüssen als Folge der erfolgreichen bariatrischen Behand lung sind nicht mit überwiegender Wahrscheinlicheit ausgewiesen, weshalb der Entscheid der Beschwerdegegnerin im weitergehenden Umfang nicht zu bean standen ist. 9.2 Nach Erlass des Einspracheentscheides vom 1 2. März 2020 gelangte die Beschwer deführerin erneut an die Beschwerdegegnerin, ersuchte um die Kostenübernahme für die postbariatrische Wiederherstellung ( Urk. 12/20) und wies zusätzlich auf nicht näher g enannte neue Beschwerden hin ( Urk. 12/19). Das erneute Kosten gutsprachegesuch an die Beschwerdegegnerin stellt ein Wiedererwägungsgesuch dar, worüber die Beschwerdegegnerin nach eigenem Ermessen zu entscheiden hat, wobei sie vom Gericht dazu nicht verpflichtet werden kann ( BGE 133 V 50 E. 4.2.1, 119 V 475 E. 1b/cc mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_210/2017 vom 2 2. August 2017 E. 8.2 mit weiteren Hinweisen ). Was die geltend gemachten neuen Beschwerden betrifft, handelt es sich um einen Sachverhalt, der sich nach Erlass des angefochtenen Einspracheentscheid ver wirk licht hat. Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätz lich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung beziehungsweise eines Einspracheentscheids – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteils voraus setzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einsprache entscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a). Auf die neu geltend gemachten Sachverhaltselemente ist demnach im Beschwerdeverfahren nicht einzugehen. Das Gericht erkennt: 1. 1.1 In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird festgestellt, dass die Beschwerde füh rerin im Sinne der Erwägungen Anspruch auf Kostenübernahme für körperkon turierende chirurgische Massnahmen im Gesässbereich hat. In diesem Umfang wird der Einspra cheentscheid vom 1 2. März 2020 aufgehoben. 1.2 Bezüglich chirurgischer Massnahmen im Intimbereich ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass die Angele ge nheit unter Aufhebung des Einspracheentscheides vom 1 2. März 2020 in diesem Punkt an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen weitere Sachverhaltsabklärungen tätige und hernach über den Anspruch erneut entscheide. 1.3 Bezü g lich der übrigen beantragten kö r perkonturierenden chirurgischen Massnahmen wird die Beschwerde abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Vivao Sympany AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber FehrWilhelm

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2020.00026 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiber Wilhelm Urteil vom 2 2. Juni 2021

KV.2020.00026

KV.2020.00026

KV.2020.00026 I. Kammer

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiber Wilhelm

Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiber Wilhelm

Urteil vom 2 2. Juni 2021

Urteil vom 2 2. Juni 2021 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin gegen

gegen Vivao Sympany AG

Vivao Sympany AG Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel

Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) von X.___, geboren 1981, führt die Vivao Sympany AG (nachfolgend: Sympany; Urk. 12/27). Die Versicherte unterzog sich 2017 einer bariatrischen Behandlung mit Anlage eines Magenbypasses. In der Folge konnte sie ihr Körpergewicht reduzieren. Auf grund der verbleibenden überschüssigen Haut k l a gte die Versicherte über etliche körperliche Beschwerden und es ka m zur Ausbildung eines als negativ empfun denen Körperbildes ( Urk. 12/1). Nach Abklärungen im Hinblick auf plastisch- chirur gische Korrektureingriff e ( Urk. 12/2-3) ersuchte PD Dr. med. Y.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, die Sym pany am 1 6. Mai 2019 um Kostengutsprache für verschiedene operative kör per konturierende Eingriffe ( Korrektur der Arme, der Beine, des unteren Stammes und der Brust ; Urk. 12/4). Dieses Gesuch lehnte die Sympany mit Schreiben vom 2 4. Mai 2019 ab ( Urk. 12/6).

1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) von X.___, geboren 1981, führt die Vivao Sympany AG (nachfolgend: Sympany; Urk. 12/27). Die Versicherte unterzog sich 2017 einer bariatrischen Behandlung mit Anlage eines Magenbypasses. In der Folge konnte sie ihr Körpergewicht reduzieren. Auf grund der verbleibenden überschüssigen Haut k l a gte die Versicherte über etliche körperliche Beschwerden und es ka m zur Ausbildung eines als negativ empfun denen Körperbildes ( Urk. 12/1). Nach Abklärungen im Hinblick auf plastisch- chirur gische Korrektureingriff e ( Urk. 12/2-3) ersuchte PD Dr. med. Y.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, die Sym pany am 1 6. Mai 2019 um Kostengutsprache für verschiedene operative kör per konturierende Eingriffe ( Korrektur der Arme, der Beine, des unteren Stammes und der Brust ; Urk. 12/4). Dieses Gesuch lehnte die Sympany mit Schreiben vom 2 4. Mai 2019 ab ( Urk. 12/6). Die Versicherte ersuchte in der Folge am 1 4. Juni 2019 um eine nochmalige Prüfung des Kostengutsprac hegesuchs ( Urk. 12/7 ). Am 9. September 2019 teilte die Sympany der Versicherten ges t ützt auf die vertrauensärztliche Beurteilung vom 4. September 2019 ( Urk. 12/8) mit, die Kosten für die Behebung der Derma tochalase an den Oberarmen werde sie zu Lasten der OKP übernehmen ( Urk. 12/9). Bezüglich der übrigen beantragten Eingriffe aber blieb die Sympany trotz eines weiteren Gesuchs der Versicherten ( Urk. 12/10) bei ihrem Entscheid ( Urk. 12/12). Nachdem PD Dr. Y.___ für die übrige n körperkonturierende n Massnahmen erneut um Kostenü bernahme ersucht hatte ( Urk. 12/ 13), erliess die Sympany am 2 9. J anuar 2020 die Verfügung, mit der sie eine Kostenübernahme für die be a n tragten Massnahmen ablehnte ( Urk. 12/15). Die von der Versicherten gegen diese Verfügung e rhobene Einsprache ( Urk. 12/16) wies die Sympany mit Einsprache entscheid vom 1 2. März 2020 ab ( Urk. 2 = Urk. 12/18).

Die Versicherte ersuchte in der Folge am 1 4. Juni 2019 um eine nochmalige Prüfung des Kostengutsprac hegesuchs ( Urk. 12/7 ). Am 9. September 2019 teilte die Sympany der Versicherten ges t ützt auf die vertrauensärztliche Beurteilung vom 4. September 2019 ( Urk. 12/8) mit, die Kosten für die Behebung der Derma tochalase an den Oberarmen werde sie zu Lasten der OKP übernehmen ( Urk. 12/9). Bezüglich der übrigen beantragten Eingriffe aber blieb die Sympany trotz eines weiteren Gesuchs der Versicherten ( Urk. 12/10) bei ihrem Entscheid ( Urk. 12/12). Nachdem PD Dr. Y.___ für die übrige n körperkonturierende n Massnahmen erneut um Kostenü bernahme ersucht hatte ( Urk. 12/ 13), erliess die Sympany am 2 9. J anuar 2020 die Verfügung, mit der sie eine Kostenübernahme für die be a n tragten Massnahmen ablehnte ( Urk. 12/15). Die von der Versicherten gegen diese Verfügung e rhobene Einsprache ( Urk. 12/16) wies die Sympany mit Einsprache entscheid vom 1 2. März 2020 ab ( Urk. 2 = Urk. 12/18). Auch nach Erlass des Einspracheentscheid es ersuchte die Versicherte mittels schriftlicher Eingaben und telefonisch um eine Kostengutsprache für die von ihr gewünschten Massnahmen ( Urk. 12/20, Urk. 12/22 f.). Die Sympany holte da rauf hin bei der behandelnden Psychologin Dipl. psych. Z.___ den Bericht vom 4. Juni 2020 ein ( Urk. 12/24) und liess hierzu die Vertrauensärztin m ed. pract. A.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, am 2 9. Juni 2020 Stellung nehmen ( Urk. 12/26).

Auch nach Erlass des Einspracheentscheid es ersuchte die Versicherte mittels schriftlicher Eingaben und telefonisch um eine Kostengutsprache für die von ihr gewünschten Massnahmen ( Urk. 12/20, Urk. 12/22 f.). Die Sympany holte da rauf hin bei der behandelnden Psychologin Dipl. psych. Z.___ den Bericht vom 4. Juni 2020 ein ( Urk. 12/24) und liess hierzu die Vertrauensärztin m ed. pract. A.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, am 2 9. Juni 2020 Stellung nehmen ( Urk. 12/26). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 1 2. März 2020 hatte die Versicherte am 8. April 2020, ergänzt am 1 1. Mai 2020, Beschwerde erhoben, mit dem Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheides und Erteilung der Kostengut sprache für die beantragten chirurgischen Korrekturmassnahmen ( Urk. 1, Urk. 5). In der Beschwerdeantwort von 1 4. August 2020 schloss die Sympany auf Ab weisung der Beschwerde ( Urk. 11). Die Beschwerdeantwort wurde der Versicher ten am 1 9. August 2020 zur Kenntnis gebracht und es wurde ihr die Gelegenheit gegeben, sich im Rahmen einer Replik erneut zur Sache zu äussern ( Urk. 13). Inner t Frist liess sich die Beschwerdeführerin indessen nicht mehr vernehmen, was der Beschwerdegegnerin am 2. Oktober 2020 mitgeteilt wurde ( Urk. 15).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 1 2. März 2020 hatte die Versicherte am 8. April 2020, ergänzt am 1 1. Mai 2020, Beschwerde erhoben, mit dem Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheides und Erteilung der Kostengut sprache für die beantragten chirurgischen Korrekturmassnahmen ( Urk. 1, Urk. 5). In der Beschwerdeantwort von 1 4. August 2020 schloss die Sympany auf Ab weisung der Beschwerde ( Urk. 11). Die Beschwerdeantwort wurde der Versicher ten am 1 9. August 2020 zur Kenntnis gebracht und es wurde ihr die Gelegenheit gegeben, sich im Rahmen einer Replik erneut zur Sache zu äussern ( Urk. 13). Inner t Frist liess sich die Beschwerdeführerin indessen nicht mehr vernehmen, was der Beschwerdegegnerin am 2. Oktober 2020 mitgeteilt wurde ( Urk. 15). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unter anderem im Falle der Krankheit ( Art. 1 a Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG fest gelegten Voraussetzungen zu übernehmen.

1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unter anderem im Falle der Krankheit ( Art. 1 a Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG fest gelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geis tigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähig keit zur Folge hat ( Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Tei l des Sozialversicherungsrechts [ ATSG ] in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG).

Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geis tigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähig keit zur Folge hat ( Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Tei l des Sozialversicherungsrechts [ ATSG ] in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). 1.2 Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaft lichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem bes ten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Be handlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnis mässigkeit ( Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung; BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundes verwaltungsrecht, SBVR, 3. Auflage, Basel 2016 S. 508 ff. Rz 329 ff.).

1.2 Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaft lichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem bes ten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Be handlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnis mässigkeit ( Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung; BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundes verwaltungsrecht, SBVR, 3. Auflage, Basel 2016 S. 508 ff. Rz 329 ff.). 1. 3 Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter be stimm ten Bedingungen übernommen werden ( Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Ver bindung mit Art. 33 lit. a Verordnu ng über die Krankenversicherung; KVV). Er legt den Umfang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet ( Art. 33 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. c KVV). Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistun gen beraten ( Art. 33 Abs. 4 erster Satz KVG). Laut Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege- Leistungsverord nung; KLV) bezeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Art. 33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversi cherung übernommen werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit. b ) oder nicht übernommen werden (lit. c).

1. 3 Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter be stimm ten Bedingungen übernommen werden ( Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Ver bindung mit Art. 33 lit. a Verordnu ng über die Krankenversicherung; KVV). Er legt den Umfang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet ( Art. 33 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. c KVV). Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistun gen beraten ( Art. 33 Abs. 4 erster Satz KVG). Laut Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege- Leistungsverord nung; KLV) bezeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Art. 33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversi cherung übernommen werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit. b ) oder nicht übernommen werden (lit. c). 1.4 Im Anhang 1 zur KLV wird zwar die operative Adipositasbehandlung zur Be handlung von Übergewicht erwähnt. Operative Massnahmen zur Entfernung von Hautfalten beziehungsweise einer Fettschürze sind im Anhang 1 zur KLV indes nicht aufgeführt. Dies bedeutet hingegen nicht, dass es sich dabei in jedem Fall nicht um im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergü tende medizinische Leistungen handelt. Nach der Rechtsprechung über die Leis tungspflicht für plastisch-chirurgische Vorkehren (BGE 130 V 299 E. 2 mit Hin weisen) kommt einem durch eine Krankheit oder einen Unfall verursachten äs thetischen Mangel grundsätzlich zwar kein Krankheitswert zu, weshalb ein aus schliesslich ästhetischer Mangel in der Regel nicht zu dem durch das KVG versi cherten Krankheitsrisiko zählt. Anders verhält es sich, wenn der ästhetische Mangel entstellend ist.

1.4 Im Anhang 1 zur KLV wird zwar die operative Adipositasbehandlung zur Be handlung von Übergewicht erwähnt. Operative Massnahmen zur Entfernung von Hautfalten beziehungsweise einer Fettschürze sind im Anhang 1 zur KLV indes nicht aufgeführt. Dies bedeutet hingegen nicht, dass es sich dabei in jedem Fall nicht um im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergü tende medizinische Leistungen handelt. Nach der Rechtsprechung über die Leis tungspflicht für plastisch-chirurgische Vorkehren (BGE 130 V 299 E. 2 mit Hin weisen) kommt einem durch eine Krankheit oder einen Unfall verursachten äs thetischen Mangel grundsätzlich zwar kein Krankheitswert zu, weshalb ein aus schliesslich ästhetischer Mangel in der Regel nicht zu dem durch das KVG versi cherten Krankheitsrisiko zählt. Anders verhält es sich, wenn der ästhetische Mangel entstellend ist. 1. 5 Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich gemäss der Rechtsprechung grundsätzlich nach objektiven Kriterien (Urteil des Bundes gerichts K 15/04 vom 2 6. August 2004 E. 3.2.2). Dazu gehört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern sich der von der Norm abweichende Zustand aus ästhetischen Gründen negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten ist von einem engen Begriffsverständnis von « entstellend » auszugehen. Subjektive Fak toren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel körper liche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des zugrundeliegenden Mangels beseitigt werden können (Urteile des Bundesgerichts 9C_319/2015 vom 9. Mai 2016 E. 3.2, 9C_560/2014 vom 3. Novem ber 2014 E. 4.3, 9C_126/2008 vom 3 0. Oktober 2008 E. 4.3.2 und 4.3.3 und K 135/04 vom 1 7. Januar 2006 E. 2.3).

1. 5 Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich gemäss der Rechtsprechung grundsätzlich nach objektiven Kriterien (Urteil des Bundes gerichts K 15/04 vom 2 6. August 2004 E. 3.2.2). Dazu gehört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern sich der von der Norm abweichende Zustand aus ästhetischen Gründen negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten ist von einem engen Begriffsverständnis von « entstellend » auszugehen. Subjektive Fak toren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel körper liche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des zugrundeliegenden Mangels beseitigt werden können (Urteile des Bundesgerichts 9C_319/2015 vom 9. Mai 2016 E. 3.2, 9C_560/2014 vom 3. Novem ber 2014 E. 4.3, 9C_126/2008 vom 3 0. Oktober 2008 E. 4.3.2 und 4.3.3 und K 135/04 vom 1 7. Januar 2006 E. 2.3). 1. 6 Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerschei nungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraus setzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästheti sche Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E. 4; RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E. 4.1). Auch leichtere ästhetische Einbussen können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung geben, sofern sie Beschwerden oder Funktionsein bussen mit deutlichem Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken (Urteile des Bundesgerichts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006 E. 1 und K 50/05 vom 2 2. Juni 2005 E. 2.2). Die dargelegten Grundsätze gelten auch in Bezug auf die operative Entfernung von Hautfalten nach einer Gewichtsreduktion (Fettschürze; Urteil des Bundesge richts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006 E. 1; RKUV 1985 Nr. K 638 S. 197).

1. 6 Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerschei nungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraus setzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästheti sche Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E. 4; RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E. 4.1). Auch leichtere ästhetische Einbussen können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung geben, sofern sie Beschwerden oder Funktionsein bussen mit deutlichem Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken (Urteile des Bundesgerichts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006 E. 1 und K 50/05 vom 2 2. Juni 2005 E. 2.2). Die dargelegten Grundsätze gelten auch in Bezug auf die operative Entfernung von Hautfalten nach einer Gewichtsreduktion (Fettschürze; Urteil des Bundesge richts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006 E. 1; RKUV 1985 Nr. K 638 S. 197). 2.

2. 2.1 Die Beschwerde gegnerin führte im Einspracheentscheid vom 1 2. März 2020 aus, der chirurgischen Korrektur einer Fettschürze mit rezidivierenden Ekzemen, mit der die Hautprobleme dauernd beseitigt werden könnten, komme nach der Recht sprechung kein entscheidend höherer Nutzwert gegenüber der ebenfalls als wirk sam zu erachtenden konservativen Behandlung zu. Intermittierende lokale Be hand lungen mit abtrocknenden Lösungen und prophylaktische Puderapplika tio nen, die ebenfalls zu einer Besserung führten, stellten die wirtschaftlichere Be handl ung dar. Praxisgemäss stelle sodann auch die psychotherapeutische Be handlung im Vergleich zu einer operativen Behandlung der Hautfalten die wirtschaftlichere Behandlung dar. Im Rahmen der Schadenminderungspflicht könne von der versi cherten Person daher zumindest der Versuch einer längerdauernden psychia trisch- psychotherapeutischen Behandlung im Zusammenhang mit ästhetischen Mängeln nach einer erheblichen Gewichtsreduktion erwartet werden. Aus den vertrauensärztlichen Stellungnahmen ergebe sich, dass die Haut der Beschwerde führerin reizlos sei und mit Ausnahme der Hautfalten an beiden Oberarmen keine Dolenzen bestünden. Die entleerte Dermatocholase erreiche zwar di e Scham, überdecke diese jedoch nicht. In Anbetracht des Körperbildes könne nicht von einer Entstellung gesprochen werden. Sodann lägen weder eine Rektusdiastase noch eine Nabelhernie vor. Gluteal bestünden nur gering hängende Hautüber schüsse. Psychologische Gespräche alle vier Monate entsprächen der postopera tiven Behandlung nach e iner bariatrischen Operation. Ein Krankheitsgeschehen sei nicht gegeben. Es sei somit weder aus phy sischer noch aus psychischer Sicht ein Leiden gegeben, das eine operative Behandlu ng der Fettschürze rechtfertige ( Urk. 2 S. 4 ff. Ziff. 3 ff.). I n der Beschwerdeantwort vom 1 4. August 2020 blieb die Beschwerdegegnerin bei ihren Standpunkten ( Urk. 11 S. 5 ff. ).

2.1 Die Beschwerde gegnerin führte im Einspracheentscheid vom 1 2. März 2020 aus, der chirurgischen Korrektur einer Fettschürze mit rezidivierenden Ekzemen, mit der die Hautprobleme dauernd beseitigt werden könnten, komme nach der Recht sprechung kein entscheidend höherer Nutzwert gegenüber der ebenfalls als wirk sam zu erachtenden konservativen Behandlung zu. Intermittierende lokale Be hand lungen mit abtrocknenden Lösungen und prophylaktische Puderapplika tio nen, die ebenfalls zu einer Besserung führten, stellten die wirtschaftlichere Be handl ung dar. Praxisgemäss stelle sodann auch die psychotherapeutische Be handlung im Vergleich zu einer operativen Behandlung der Hautfalten die wirtschaftlichere Behandlung dar. Im Rahmen der Schadenminderungspflicht könne von der versi cherten Person daher zumindest der Versuch einer längerdauernden psychia trisch- psychotherapeutischen Behandlung im Zusammenhang mit ästhetischen Mängeln nach einer erheblichen Gewichtsreduktion erwartet werden. Aus den vertrauensärztlichen Stellungnahmen ergebe sich, dass die Haut der Beschwerde führerin reizlos sei und mit Ausnahme der Hautfalten an beiden Oberarmen keine Dolenzen bestünden. Die entleerte Dermatocholase erreiche zwar di e Scham, überdecke diese jedoch nicht. In Anbetracht des Körperbildes könne nicht von einer Entstellung gesprochen werden. Sodann lägen weder eine Rektusdiastase noch eine Nabelhernie vor. Gluteal bestünden nur gering hängende Hautüber schüsse. Psychologische Gespräche alle vier Monate entsprächen der postopera tiven Behandlung nach e iner bariatrischen Operation. Ein Krankheitsgeschehen sei nicht gegeben. Es sei somit weder aus phy sischer noch aus psychischer Sicht ein Leiden gegeben, das eine operative Behandlu ng der Fettschürze rechtfertige ( Urk. 2 S. 4 ff. Ziff. 3 ff.). I n der Beschwerdeantwort vom 1 4. August 2020 blieb die Beschwerdegegnerin bei ihren Standpunkten ( Urk. 11 S. 5 ff. ). 2.2 Die Beschwerdeführerin legte ihre Standpunkte in den Eingaben im Beschwerde verfahren und zuvor im Abk lärungsverfahren wie folgt dar: D ie Beschwerdegeg nerin weigere sich, die Hautkorrektur zu bezahlen, obschon sie – die Beschwer deführerin - starke Schmerzen und Beschwerden habe. Von den behandelnden Ärzte n könne dies bestätigt werden. Sie befinde sich zudem in einer psychi a trischen Behandlung, leider aber messe die Beschwerdegegnerin diesem Umstand nicht die erforderliche Bedeutung zu. Des Weiteren hä tten ihre Beschwerden zugenommen, insbesondere komme es im Bereich des überschüssigen Gewebes vermehrt zu eitrigen Entzündungen und auch zu Pilzbefall. D ie übeschüssige Haut am Gesäss habe zur Folge, dass beim Sitzen, insbesonderere bei Fahrten im Auto, Haut einklemme, was sehr schmerzhaft sei. Langes Sitzen sei daher nicht möglich. Beim Übe re inanderschlagen der Beine könne es zum Einklemmen der Scham lippen kommen und beim Treppe nsteigen verursachten diese ein Klatschgeräusch. An den B einen und an den Armen wackle die überschüssige Haut bei Be we gung en. Dies könne sehr schmerzhaft sein und zwischen den Hautlappen komme es auch zu Entzündungen. Auch im Bereich der Brüste sei zu viel Gewebe vor handen. Dies belaste sie psychisch und sie meide zun e hm end die Öffentlichkeit. Das überschüssige Gewebe im Bauchbereich habe zur Folge, dass sie keine nor male Kleidung tragen könne. Unter den Haut lappen komme es immer wieder zu Entzündungen und es bildeten sich auch immer wieder unangenehme G rüche. Das überschüssige Gewebe an ihrem Körper führe dazu, dass Sport kaum möglich sei, obschon regelmässige Bewegung für sie wichtig sei. Auch ihr Sexualleben leide unter der Situation. Ihre behandelnden Ärzte seien sich einig darübe r, dass die Möglichkeiten zur konservativen Behandlung der Hautprobleme ausgeschöpft seien, weswegen die überschüssigen Hautareale chir urgisch entfernt werden müssten ( Urk. 1, Urk. 5, Urk. 12/7 S. 1 f., Urk. 12/10 S. 1 f., Urk. 12/16 S. 1 f., Urk. 12/20 S. 1 f. ).

2.2 Die Beschwerdeführerin legte ihre Standpunkte in den Eingaben im Beschwerde verfahren und zuvor im Abk lärungsverfahren wie folgt dar: D ie Beschwerdegeg nerin weigere sich, die Hautkorrektur zu bezahlen, obschon sie – die Beschwer deführerin - starke Schmerzen und Beschwerden habe. Von den behandelnden Ärzte n könne dies bestätigt werden. Sie befinde sich zudem in einer psychi a trischen Behandlung, leider aber messe die Beschwerdegegnerin diesem Umstand nicht die erforderliche Bedeutung zu. Des Weiteren hä tten ihre Beschwerden zugenommen, insbesondere komme es im Bereich des überschüssigen Gewebes vermehrt zu eitrigen Entzündungen und auch zu Pilzbefall. D ie übeschüssige Haut am Gesäss habe zur Folge, dass beim Sitzen, insbesonderere bei Fahrten im Auto, Haut einklemme, was sehr schmerzhaft sei. Langes Sitzen sei daher nicht möglich. Beim Übe re inanderschlagen der Beine könne es zum Einklemmen der Scham lippen kommen und beim Treppe nsteigen verursachten diese ein Klatschgeräusch. An den B einen und an den Armen wackle die überschüssige Haut bei Be we gung en. Dies könne sehr schmerzhaft sein und zwischen den Hautlappen komme es auch zu Entzündungen. Auch im Bereich der Brüste sei zu viel Gewebe vor handen. Dies belaste sie psychisch und sie meide zun e hm end die Öffentlichkeit. Das überschüssige Gewebe im Bauchbereich habe zur Folge, dass sie keine nor male Kleidung tragen könne. Unter den Haut lappen komme es immer wieder zu Entzündungen und es bildeten sich auch immer wieder unangenehme G rüche. Das überschüssige Gewebe an ihrem Körper führe dazu, dass Sport kaum möglich sei, obschon regelmässige Bewegung für sie wichtig sei. Auch ihr Sexualleben leide unter der Situation. Ihre behandelnden Ärzte seien sich einig darübe r, dass die Möglichkeiten zur konservativen Behandlung der Hautprobleme ausgeschöpft seien, weswegen die überschüssigen Hautareale chir urgisch entfernt werden müssten ( Urk. 1, Urk. 5, Urk. 12/7 S. 1 f., Urk. 12/10 S. 1 f., Urk. 12/16 S. 1 f., Urk. 12/20 S. 1 f. ). 3.

3. 3.1 Im März 2019 war die Beschwerdeführerin bei den Ärzten des Zentrums für Adipositas- und Stoffwechselmedizin in B.___ in Behandlung. Dr. med. C.___, Fachärztin für Innere Medizin, und D.___, Psychologe FSP, hielten am 1 2. März 2019 fest, die Beschwerdeführerin leide an einem Status nach Adipositas Grad III mit Anlage eines proximalen Mag enbypasses am 1 5. Dezember 201 7. Von der bariatrischen Operation habe die Beschwerde füh rerin erheblich profitiert. Sie habe deutlich an Gewicht verloren. Sie habe das Körpergewicht von 136 kg auf nunmehr 60 kg reduzieren können. Sie bewege sich regelmässig im Rahmen von Al ltagsbewegung und Krafttraining. Gleichwohl leide die Beschwerdeführerin unter einer Abnahme d er Lebensqualität. Im Fokus ihrer Wahrnehmung stünden die von ihr als negativ bewerteten Körperpartien. Trotz mehreren psychotherapeutischen Gesprächen habe sich i hr Körperbild verschlechtert. Auf die Nahrungsaufnahme und auf ausreichend Bewegung achte die Be schwerdeführerin aber weiterhin. Im Abstand von etwa 16 Wochen fänden psychologische Gespräche statt ( Urk. 12/1 S. 1-3).

3.1 Im März 2019 war die Beschwerdeführerin bei den Ärzten des Zentrums für Adipositas- und Stoffwechselmedizin in B.___ in Behandlung. Dr. med. C.___, Fachärztin für Innere Medizin, und D.___, Psychologe FSP, hielten am 1 2. März 2019 fest, die Beschwerdeführerin leide an einem Status nach Adipositas Grad III mit Anlage eines proximalen Mag enbypasses am 1 5. Dezember 201 7. Von der bariatrischen Operation habe die Beschwerde füh rerin erheblich profitiert. Sie habe deutlich an Gewicht verloren. Sie habe das Körpergewicht von 136 kg auf nunmehr 60 kg reduzieren können. Sie bewege sich regelmässig im Rahmen von Al ltagsbewegung und Krafttraining. Gleichwohl leide die Beschwerdeführerin unter einer Abnahme d er Lebensqualität. Im Fokus ihrer Wahrnehmung stünden die von ihr als negativ bewerteten Körperpartien. Trotz mehreren psychotherapeutischen Gesprächen habe sich i hr Körperbild verschlechtert. Auf die Nahrungsaufnahme und auf ausreichend Bewegung achte die Be schwerdeführerin aber weiterhin. Im Abstand von etwa 16 Wochen fänden psychologische Gespräche statt ( Urk. 12/1 S. 1-3). Der ebe n falls für das Zentrum für Adipositas- und Stoffwechselmedizin tätige Dr. med. E.___, Facharzt für Allgem ein Inn e re Medizin, fügte am 15. März 2019 an, die Beschwerdeführerin habe ihm von erheblichen Hautbe schwerden nach ihrer Gewichtsabnahme berichtet. Im Vordergrund stünden die Probleme am Arbeitsplatz. Am weiten Hautmantel im Gesässbereich träten bei längerem Sitzen Beschwerden an den Sitzhöckern auf. Es sei hiermit eine Ein schränkung der körperlichen und auch der erwer blichen Leistungsfähigkeit ge geb en ( Urk. 12/2 S. 2).

Der ebe n falls für das Zentrum für Adipositas- und Stoffwechselmedizin tätige Dr. med. E.___, Facharzt für Allgem ein Inn e re Medizin, fügte am 15. März 2019 an, die Beschwerdeführerin habe ihm von erheblichen Hautbe schwerden nach ihrer Gewichtsabnahme berichtet. Im Vordergrund stünden die Probleme am Arbeitsplatz. Am weiten Hautmantel im Gesässbereich träten bei längerem Sitzen Beschwerden an den Sitzhöckern auf. Es sei hiermit eine Ein schränkung der körperlichen und auch der erwer blichen Leistungsfähigkeit ge geb en ( Urk. 12/2 S. 2). 3.2 Zum Kostengutsprachegesuch vom 1 6. Mai 2019 ( Urk. 12/4) führte PD Dr. Y.___ im Bericht vom gleichen Tag aus, es zeige sich ein schönes und stabiles Resultat der bariatrischen Behandlung mit einem seit einem knappen Jahr stabilen Gewichtsverlauf. Aufgrund der Hautüberschüsse und der Mastoptose sei es zu einem ausgeprägten gemischten körperlichen und psychischen Krank heits bild gekommen. Psychotherapeutisch finde eine Begleitung statt. Funktionell mache vor allem das Gesäss Probleme, wo die Überschüsse, insbesondere im Be reich der Glutealfalten, beim Sitzen schmerzhaft eingeklemmt würden. Dies sei bei der Arbeit als Büroangestellte problematisch. Durch die Überschüsse an den Beinen und an den Armen komme es beim Sport zu einem schmerzhaften Schlackern und Zu sammenschlagen der Hautpartien. Die Falte in der Fettschürze verursache Mazerationsdermatiden und Intertrigines. An der Brust sei es zu einem ausgeprägten Formverlust gekommen. Die erwähnten Veränderungen aufgrund des Gewichtsverlustes hätten zu einem gestörten Körperempfinden und zu einem Rückzugsverhalten aus der Öffentlichkeit und in der Partnerschaft geführt. Es bestehe ein hoher psychischer Leidensdruck. Folgende Eingriffe seien daher angezeigt: Dermolip e ktomien an den Armen und Beinen und am unteren Stamm sowie eine Augmentationsmatropexie für die Brust wahlweise mit Eige ngewebe oder mit Silikonimplanta ten ( Urk. 12/3 S. 1 f.).

3.2 Zum Kostengutsprachegesuch vom 1 6. Mai 2019 ( Urk. 12/4) führte PD Dr. Y.___ im Bericht vom gleichen Tag aus, es zeige sich ein schönes und stabiles Resultat der bariatrischen Behandlung mit einem seit einem knappen Jahr stabilen Gewichtsverlauf. Aufgrund der Hautüberschüsse und der Mastoptose sei es zu einem ausgeprägten gemischten körperlichen und psychischen Krank heits bild gekommen. Psychotherapeutisch finde eine Begleitung statt. Funktionell mache vor allem das Gesäss Probleme, wo die Überschüsse, insbesondere im Be reich der Glutealfalten, beim Sitzen schmerzhaft eingeklemmt würden. Dies sei bei der Arbeit als Büroangestellte problematisch. Durch die Überschüsse an den Beinen und an den Armen komme es beim Sport zu einem schmerzhaften Schlackern und Zu sammenschlagen der Hautpartien. Die Falte in der Fettschürze verursache Mazerationsdermatiden und Intertrigines. An der Brust sei es zu einem ausgeprägten Formverlust gekommen. Die erwähnten Veränderungen aufgrund des Gewichtsverlustes hätten zu einem gestörten Körperempfinden und zu einem Rückzugsverhalten aus der Öffentlichkeit und in der Partnerschaft geführt. Es bestehe ein hoher psychischer Leidensdruck. Folgende Eingriffe seien daher angezeigt: Dermolip e ktomien an den Armen und Beinen und am unteren Stamm sowie eine Augmentationsmatropexie für die Brust wahlweise mit Eige ngewebe oder mit Silikonimplanta ten ( Urk. 12/3 S. 1 f.). 3.3 In der Stellungnahme vom 2 2. Mai 2019 kam der namentlich nicht genannte Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin zum Schluss, aufgrund des sehr guten kosmetischen Resultats der bariatrischen Behandlung rechtfertige sich keine Kostensgutsprache für die körperkonturieren de Behandlung. Die beschriebene Laxität der Haut an den Oberarmen und an den Oberschenkeln und die leichte Mammaptose verursachten keine wesentlichen funktionellen Beschwerden. Die Dermatochalase des Abdomens reiche nicht über die Scham hinaus. Auch diesbezüglich seien keine funktionellen Beeinträchtigungen zu erwarten. Spezi fische Behandlungsmassnahmen im Zusammenhang mit Hautproblemen seien in den letzten zwölf Monaten nicht abgerechnet worden. Die Situation sei insgesamt nicht entstellend und könne mit geeigneten Kleidern gut kaschiert werden ( Urk. 12/5).

3.3 In der Stellungnahme vom 2 2. Mai 2019 kam der namentlich nicht genannte Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin zum Schluss, aufgrund des sehr guten kosmetischen Resultats der bariatrischen Behandlung rechtfertige sich keine Kostensgutsprache für die körperkonturieren de Behandlung. Die beschriebene Laxität der Haut an den Oberarmen und an den Oberschenkeln und die leichte Mammaptose verursachten keine wesentlichen funktionellen Beschwerden. Die Dermatochalase des Abdomens reiche nicht über die Scham hinaus. Auch diesbezüglich seien keine funktionellen Beeinträchtigungen zu erwarten. Spezi fische Behandlungsmassnahmen im Zusammenhang mit Hautproblemen seien in den letzten zwölf Monaten nicht abgerechnet worden. Die Situation sei insgesamt nicht entstellend und könne mit geeigneten Kleidern gut kaschiert werden ( Urk. 12/5). Am 4. September 2019 änderte die Beschwerdegegnerin ihren Standpunkt zum Kostengutsprachegesuch. Nach einer Untersuchung der Beschwerdeführerin am 4. September 2019 wurde festgehalten, es sei davon auszugehen, dass die Der matochalase an den Oberarmen aufgrund der extremen Ausprägung im Alltag Schmerzen verursache und beeintr ächtigend sei. Bezüglich der üb r i gen köperkon turierenden Massnahmen blieb die Beschwerdegegnerin indesse n bei ihrem bis herigen Standpunkt ( Urk. 12/8 S. 1 f.). Die Bewilligung des Kostengutsprache gesuchs für die Korrektur der Dermatochalase an beiden Oberarmen erfolgte am 6. September 2019 ( Urk. 12/9).

Am 4. September 2019 änderte die Beschwerdegegnerin ihren Standpunkt zum Kostengutsprachegesuch. Nach einer Untersuchung der Beschwerdeführerin am 4. September 2019 wurde festgehalten, es sei davon auszugehen, dass die Der matochalase an den Oberarmen aufgrund der extremen Ausprägung im Alltag Schmerzen verursache und beeintr ächtigend sei. Bezüglich der üb r i gen köperkon turierenden Massnahmen blieb die Beschwerdegegnerin indesse n bei ihrem bis herigen Standpunkt ( Urk. 12/8 S. 1 f.). Die Bewilligung des Kostengutsprache gesuchs für die Korrektur der Dermatochalase an beiden Oberarmen erfolgte am 6. September 2019 ( Urk. 12/9). 3.4 Nachdem die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin am 2. Dezember 2019 mitgeteilt hatte, sie könne deren Entscheidung bezüglich Bauchlappen und Brust nachvollziehen, nicht jedoch hinsichtlich Beine, Po und Schambereich und in diesem Sinne um eine Wiedererwägung ersuchte ( Urk. 12/10 ), lehnte die Be sc hw erdegegnerin diese mit Schreiben vom 4. Dezember 2919 ab ( Urk. 12/12). Zuvor holte die Beschwerdegegnerin die weitere vertrauensärztliche Stellung nahme vom 3. Dezember 2019 ein. Darin wurde festgehalten, die Beschwerde führerin wünsche zusätzlich eine Ko rrektur der Brü ste, von sämtlichen Bauch falten, des unteren Abdomens, des Gesässes und der Innenseiten der Ober schen kel. Die Kostengutsprache für diese Eingriffe sei wegen des fehlenden Krank heitswertes bereits verweigert worden. In ihrem Wiedererwägungsgesuch habe die Beschwerdeführerin keinen neuen Aspekte geltend gemacht. Im Übrigen sei da von auszugehen, dass die von ihr geschilderten körperlichen Beschwerden durch das ärztlich bestätigte, stark negativ ausgeprägte Köperbild überlage rt sei ( Urk. 12/11).

3.4 Nachdem die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin am 2. Dezember 2019 mitgeteilt hatte, sie könne deren Entscheidung bezüglich Bauchlappen und Brust nachvollziehen, nicht jedoch hinsichtlich Beine, Po und Schambereich und in diesem Sinne um eine Wiedererwägung ersuchte ( Urk. 12/10 ), lehnte die Be sc hw erdegegnerin diese mit Schreiben vom 4. Dezember 2919 ab ( Urk. 12/12). Zuvor holte die Beschwerdegegnerin die weitere vertrauensärztliche Stellung nahme vom 3. Dezember 2019 ein. Darin wurde festgehalten, die Beschwerde führerin wünsche zusätzlich eine Ko rrektur der Brü ste, von sämtlichen Bauch falten, des unteren Abdomens, des Gesässes und der Innenseiten der Ober schen kel. Die Kostengutsprache für diese Eingriffe sei wegen des fehlenden Krank heitswertes bereits verweigert worden. In ihrem Wiedererwägungsgesuch habe die Beschwerdeführerin keinen neuen Aspekte geltend gemacht. Im Übrigen sei da von auszugehen, dass die von ihr geschilderten körperlichen Beschwerden durch das ärztlich bestätigte, stark negativ ausgeprägte Köperbild überlage rt sei ( Urk. 12/11). 3.5 Vor Erlass der Verfügung vom 2 9. Januar 2020 ( Urk. 12/15) holte die Beschwer de gegnerin die weitere vertraue nsärztliche Stellungnahme vom 1 6. Januar 2020 ein. Darin verwies Dr. med. F.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, auf die vertrauensärztliche Beurteilung vom 4. September 2019 und hielt fest, dieser sei nichts beizufügen. Es gäbe keinen Anlass für eine andere Betrachtungs weise. Ein krankkeitswertiges Leiden, das eine P f lichtleistung begründe, sei nicht gegeben ( Urk. 12/14 S. 1 f.).

3.5 Vor Erlass der Verfügung vom 2 9. Januar 2020 ( Urk. 12/15) holte die Beschwer de gegnerin die weitere vertraue nsärztliche Stellungnahme vom 1 6. Januar 2020 ein. Darin verwies Dr. med. F.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, auf die vertrauensärztliche Beurteilung vom 4. September 2019 und hielt fest, dieser sei nichts beizufügen. Es gäbe keinen Anlass für eine andere Betrachtungs weise. Ein krankkeitswertiges Leiden, das eine P f lichtleistung begründe, sei nicht gegeben ( Urk. 12/14 S. 1 f.). 3.6 Nach Erhebung der Einsprache vom 1 4. Februar 2020 ( Urk. 12/16) erstattete die Vertrauensärztin m ed. pract. A.___ am 4. März 2020 eine Stellungnahme. Darin führte sie aus, a us psychiatrischer Sicht liege kein Leiden mit Krankheitswert vor. Im Rahmen der bariatrischen Behandlung fänden alle vier Monate Gespräche statt ( Urk. 12/17 S. 1 f.).

3.6 Nach Erhebung der Einsprache vom 1 4. Februar 2020 ( Urk. 12/16) erstattete die Vertrauensärztin m ed. pract. A.___ am 4. März 2020 eine Stellungnahme. Darin führte sie aus, a us psychiatrischer Sicht liege kein Leiden mit Krankheitswert vor. Im Rahmen der bariatrischen Behandlung fänden alle vier Monate Gespräche statt ( Urk. 12/17 S. 1 f.). 3.7 Nach Erlass des Einspracheentscheid es vom 1 2. März 2020 ( Urk. 2) beantragte die Beschwerdeführerin unter Beilage verschiedener Fotografien erneut die Kosten über nahme für die Massnahmen zur postbariatrischen Wiederherstellung und eine erneute vertrauensärztliche Untersuchung ( Urk. 12/19 f.). Mit Stellungnahme vom 2 4. April 2020 empfahl der vertrauensärztliche Dienst der Beschwerdegeg nerin, von einer erneuten vertrauensärztlichen Untersuchung sei abzusehen. Die aktuell genannten Besch w erden ents p rächen im Wesentlichen den bereits früher geschilderten. Die eing e reichten Fotografien zeigten verschiedene Follikulitiden an Stellen, die entwed er rasiert worden seien oder an denen die Haut trocken und schuppig sei. Die s könne mit entsprechenden Massnahmen vermieden werden. Andere Aspekte ergäben sich keine ( Urk. 12/21).

3.7 Nach Erlass des Einspracheentscheid es vom 1 2. März 2020 ( Urk. 2) beantragte die Beschwerdeführerin unter Beilage verschiedener Fotografien erneut die Kosten über nahme für die Massnahmen zur postbariatrischen Wiederherstellung und eine erneute vertrauensärztliche Untersuchung ( Urk. 12/19 f.). Mit Stellungnahme vom 2 4. April 2020 empfahl der vertrauensärztliche Dienst der Beschwerdegeg nerin, von einer erneuten vertrauensärztlichen Untersuchung sei abzusehen. Die aktuell genannten Besch w erden ents p rächen im Wesentlichen den bereits früher geschilderten. Die eing e reichten Fotografien zeigten verschiedene Follikulitiden an Stellen, die entwed er rasiert worden seien oder an denen die Haut trocken und schuppig sei. Die s könne mit entsprechenden Massnahmen vermieden werden. Andere Aspekte ergäben sich keine ( Urk. 12/21). 3.8 Die Psychother a peutin Dipl. psych. Z.___ berichtete am 4. Juni 2020, sie behandle die Beschwerdeführerin seit dem 2 2. Oktober 201 9. Es hätten drei psy chotherapeutische Sprech stunden und zwei P r o batorikstu n den stattgefunden. Hernach sei eine Kurzzeittherapie eingeleitet worden. Acht von zwölf Stunden hätten stattgefunden. Als Eingangsdiagnose sei eine mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) gestellt worden. Im Verlauf habe sich gezeigt, dass die Beschwerdeführerin unter einer schweren depres siven Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10 F32.2) und unter einer kombinierten Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F61.0) leide. Die Beschwerdeführerin habe über eine grosse Niederge schlagenheit, über Schul d gefühle und übe r ab und zu auftretende Suizid gedanken berichtet, wobei diesbezüglich keine konkrete n Absichten bestünden. Die ange gebenen Probleme mit der überschüssigen Haut nach der Gewichtsabnahme seien in der Therapie erkennbar geworden. Nach grossen Schwierigkeiten in der Part nerschaft mit einer Aussenbeziehung des Ehemannes sei die Körperwahrnehmung ein wichtiges Thema gewesen. Die im Dezember 2019 erfolgte Straffung der Ober arme habe zu einem deutlichen Gewinn an Lebensqualität und Selbstwertgefühl geführt. Mit der Beschwerdeführerin habe rasch ein vertrauensvolles therapeu tisches Verhältnis aufgebaut werden können. Der Beschwerdeführerin sei klar, dass eine weitere Operation keine dauerhafte Lebenszufriedenheit gewährleisten könne. Von den gewünschten Massnahmen verspreche sie sich jedoch weniger Schmerzen beim Gehen, beim Sitzen und während körperlicher Aktivitäten. Der Beschwerdeführerin sei es im Laufe der Behandlung gelungen, ihre Muster zu reflektieren und dysfunktionales Verhalten zu verändern. S ie sei auf gutem Wege zu einer psychischen Stabilisierung ( Urk. 12/24 S. 1 ff.).

3.8 Die Psychother a peutin Dipl. psych. Z.___ berichtete am 4. Juni 2020, sie behandle die Beschwerdeführerin seit dem 2 2. Oktober 201 9. Es hätten drei psy chotherapeutische Sprech stunden und zwei P r o batorikstu n den stattgefunden. Hernach sei eine Kurzzeittherapie eingeleitet worden. Acht von zwölf Stunden hätten stattgefunden. Als Eingangsdiagnose sei eine mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) gestellt worden. Im Verlauf habe sich gezeigt, dass die Beschwerdeführerin unter einer schweren depres siven Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10 F32.2) und unter einer kombinierten Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F61.0) leide. Die Beschwerdeführerin habe über eine grosse Niederge schlagenheit, über Schul d gefühle und übe r ab und zu auftretende Suizid gedanken berichtet, wobei diesbezüglich keine konkrete n Absichten bestünden. Die ange gebenen Probleme mit der überschüssigen Haut nach der Gewichtsabnahme seien in der Therapie erkennbar geworden. Nach grossen Schwierigkeiten in der Part nerschaft mit einer Aussenbeziehung des Ehemannes sei die Körperwahrnehmung ein wichtiges Thema gewesen. Die im Dezember 2019 erfolgte Straffung der Ober arme habe zu einem deutlichen Gewinn an Lebensqualität und Selbstwertgefühl geführt. Mit der Beschwerdeführerin habe rasch ein vertrauensvolles therapeu tisches Verhältnis aufgebaut werden können. Der Beschwerdeführerin sei klar, dass eine weitere Operation keine dauerhafte Lebenszufriedenheit gewährleisten könne. Von den gewünschten Massnahmen verspreche sie sich jedoch weniger Schmerzen beim Gehen, beim Sitzen und während körperlicher Aktivitäten. Der Beschwerdeführerin sei es im Laufe der Behandlung gelungen, ihre Muster zu reflektieren und dysfunktionales Verhalten zu verändern. S ie sei auf gutem Wege zu einer psychischen Stabilisierung ( Urk. 12/24 S. 1 ff.). 3.9 Zum Bericht von Dipl. psych. Z.___ nahm die Vertrauensärztin m ed. pract. A.___ am 2 9. Juni 2020 Stellung. Sie führte aus, ein schweres psychisches Leiden liege nicht vor. Unter einer depressiven Episode habe die Beschwerde führerin auch vor der Magenoperation schon gelitten. Dies sei im Jahr 2016 und die Folge von Partnerschaftsproblemen gewesen. Eine reaktive Ko m ponente des depress i ven Leidens sei nicht auszuschliessen. Die jetzige depressive Episode habe sich unter Therap i e und Medikation allerdings rasch gebessert und sei mittler weile remittiert. Die Diagnose einer kombi ni erten Persönlic h keitsstörung könne in keinster Weise nachvollzogen werden. Eine solche müsste bereits seit der Jugend vorhanden gewesen sein und bereits damals zu Auffälligkeiten geführt haben. Eine solche Vorgeschichte sei nicht bekannt. Die überschüssige Haut im Intimbereich führe nach den Angaben der Beschwerdeführerin zu Schwierig kei ten bei der Sexualität. Zur Objektivierung dieser Angaben sei ein gyn ä kologisches Konsilium a ngezeigt ( Urk. 12/26 S. 3 ).

3.9 Zum Bericht von Dipl. psych. Z.___ nahm die Vertrauensärztin m ed. pract. A.___ am 2 9. Juni 2020 Stellung. Sie führte aus, ein schweres psychisches Leiden liege nicht vor. Unter einer depressiven Episode habe die Beschwerde führerin auch vor der Magenoperation schon gelitten. Dies sei im Jahr 2016 und die Folge von Partnerschaftsproblemen gewesen. Eine reaktive Ko m ponente des depress i ven Leidens sei nicht auszuschliessen. Die jetzige depressive Episode habe sich unter Therap i e und Medikation allerdings rasch gebessert und sei mittler weile remittiert. Die Diagnose einer kombi ni erten Persönlic h keitsstörung könne in keinster Weise nachvollzogen werden. Eine solche müsste bereits seit der Jugend vorhanden gewesen sein und bereits damals zu Auffälligkeiten geführt haben. Eine solche Vorgeschichte sei nicht bekannt. Die überschüssige Haut im Intimbereich führe nach den Angaben der Beschwerdeführerin zu Schwierig kei ten bei der Sexualität. Zur Objektivierung dieser Angaben sei ein gyn ä kologisches Konsilium a ngezeigt ( Urk. 12/26 S. 3 ). 4. PD Dr. Y.___ ersuchte am 2 6. Mai 2019 um Kostengutsprache für chirur gische Korrekturen an den Armen, den Beinen, am unteren Stamm und an der Brust, verteilt auf zwei Operationen ( Urk. 12/ 4). Im Schreiben vom gleichen Tag an Dr. E.___ hatte PD Dr. Y.___ folgen de Eingriffe erwähnt: Dermoli pektomien an den Armen, den Beinen und am untern Stamm sowie eine Aug mentationsmastopexie an der Brust ( Urk. 12/4 S. 2 ).

4. PD Dr. Y.___ ersuchte am 2 6. Mai 2019 um Kostengutsprache für chirur gische Korrekturen an den Armen, den Beinen, am unteren Stamm und an der Brust, verteilt auf zwei Operationen ( Urk. 12/ 4). Im Schreiben vom gleichen Tag an Dr. E.___ hatte PD Dr. Y.___ folgen de Eingriffe erwähnt: Dermoli pektomien an den Armen, den Beinen und am untern Stamm sowie eine Aug mentationsmastopexie an der Brust ( Urk. 12/4 S. 2 ). Die Beschwerdegegnerin hatte zunächst bezüglich aller beantragten Massnhmen eine Kostenübernahme abgeleh n t ( Urk. 12/6). Nach einer Untersuchung der Be schwerdeführerin kam der vertrauensärztliche Dienst der Beschwerdegegnerin am 4. September 2019 zum Schlus s, es sei davon auszugehen, dass die Hautüber schüsse an den Armen aufgrund der extremen Ausprägung im Alltag Schmerzen verur sach t e n und beeinträchtigend sei en ( Urk. 12/8 S. 1 f.), woraufhin die Be schwerdegegnerin a m 6. September 2019 eine Kostengutsprache für die Korrektur der Dermatochalase an den Oberarmen erteilte ( Urk. 12/9). Dieser Eingriff erfolgte Ende 2019 (vgl. Urk. 12/14 S. 1).

Die Beschwerdegegnerin hatte zunächst bezüglich aller beantragten Massnhmen eine Kostenübernahme abgeleh n t ( Urk. 12/6). Nach einer Untersuchung der Be schwerdeführerin kam der vertrauensärztliche Dienst der Beschwerdegegnerin am 4. September 2019 zum Schlus s, es sei davon auszugehen, dass die Hautüber schüsse an den Armen aufgrund der extremen Ausprägung im Alltag Schmerzen verur sach t e n und beeinträchtigend sei en ( Urk. 12/8 S. 1 f.), woraufhin die Be schwerdegegnerin a m 6. September 2019 eine Kostengutsprache für die Korrektur der Dermatochalase an den Oberarmen erteilte ( Urk. 12/9). Dieser Eingriff erfolgte Ende 2019 (vgl. Urk. 12/14 S. 1). Bezüglich der übrigen beantragten chirurgischen Massnahmen blieb die Be schwerdegegnerin auch weiterhin bei ihrem Standpunkt, es handle sich n icht um Pflichtleistungen (vgl. Urk. 12/8 S. 1). Gerichtlich zu überprüfen ist somit d er Anspruch auf Kostenübernahme für die beantragten Eingriffe an den Beine n, am unteren Stamm und im Brustbereich.

Bezüglich der übrigen beantragten chirurgischen Massnahmen blieb die Be schwerdegegnerin auch weiterhin bei ihrem Standpunkt, es handle sich n icht um Pflichtleistungen (vgl. Urk. 12/8 S. 1). Gerichtlich zu überprüfen ist somit d er Anspruch auf Kostenübernahme für die beantragten Eingriffe an den Beine n, am unteren Stamm und im Brustbereich. 5.

5. 5.1 Dr. E.___ hielt am 15. März 2019 fest, die Beschwerdeführerin habe ihm von erheblichen Hautbeschwerden als Folge i hrer Gewichtsabnahme berichtet, und er kam zum Schluss, am weiten Hautmantel im Gesässbereich träten bei längerem Sitzen Beschwerden an den Sitzhöckern auf. Es sei eine eindeutige Einschränkung der körperlichen und auch der erwer blichen Leistungsfähigkeit gegeb en ( Urk. 12 /2 S. 2). PD Dr. Y.___ wies am 1 5. Mai 2019 darauf hin, am Gesäss bestünden funktionelle Probleme. Die Gewebeüberschüsse im Bereich der Glutealfalten führ ten beim Sitzen zu einem schmerzhaften Einklemmen und es entstünden auch Druckstellen. Bei einer Tätigkeit als Büroangestellte sei dies problematisch ( Urk. 12/3 S. 1).

5.1 Dr. E.___ hielt am 15. März 2019 fest, die Beschwerdeführerin habe ihm von erheblichen Hautbeschwerden als Folge i hrer Gewichtsabnahme berichtet, und er kam zum Schluss, am weiten Hautmantel im Gesässbereich träten bei längerem Sitzen Beschwerden an den Sitzhöckern auf. Es sei eine eindeutige Einschränkung der körperlichen und auch der erwer blichen Leistungsfähigkeit gegeb en ( Urk. 12 /2 S. 2). PD Dr. Y.___ wies am 1 5. Mai 2019 darauf hin, am Gesäss bestünden funktionelle Probleme. Die Gewebeüberschüsse im Bereich der Glutealfalten führ ten beim Sitzen zu einem schmerzhaften Einklemmen und es entstünden auch Druckstellen. Bei einer Tätigkeit als Büroangestellte sei dies problematisch ( Urk. 12/3 S. 1). Die Hautüberschüsse im Gesässbereich sind durch Fotografien dokumentier t ( Urk. 6/1/3 S. 1 f.).

Die Hautüberschüsse im Gesässbereich sind durch Fotografien dokumentier t ( Urk. 6/1/3 S. 1 f.). 5.2 Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt rechtsprechungsgemäss die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache eine Pflich tleistung der Kranken kasse dar (vgl. vorstehende E. 1.6 ). Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E. 4; RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E. 4.1). Sowohl Dr. G.___ als auch PD Dr. Y.___ stellten fest, dass das überschüssige Gewebe im Bereich des Gesässes beim Sitzen durch Einklemmung Schmerzen verursacht, was namentlich bezüglich der vorwiegend sitzenden Bürotätigkeit der Beschwer deführerin ungünstig ist. Die beim Sitzen auftretenden Schmerzen stellte die Beschwerdegegnerin zwar nicht in Frage, mass ihnen aber keinen Krankheitswert bei. Angesichts der ärztlichen Darlegungen kann dieser Einschätzung aber nicht gefolgt werden. Es ist von einer erheblichen Beeinträchtigung auszugehen, da jegliches Sitzen Schmerzen verursacht. Es liegt mithin ein erheblicher funktio neller Nachteil vor, was es rechtfertigt, von einer krankheitswertigen Beein trächtigun g auszugehen. Der beantragte chirurgische Eingriff erscheint nicht nur als wir k same, sondern auch als zweckmässige und wirtschaftliche Massnahme (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG). Weder aus den Darlegungen der Ärzte noch aus den jenige n der Beschwerdegegnerin ergibt sich, inwiefern mittels nicht invasiver und kostengünstigerer Massnahmen die Beeinträchtigung zufriedenstellen d behoben werden könnte. Die Indikation für den Eingriff im Bereich des Gesässes ist gegeben, weswegen diesbezüglich Anspruch auf eine Kostenübernahme besteht.

5.2 Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt rechtsprechungsgemäss die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache eine Pflich tleistung der Kranken kasse dar (vgl. vorstehende E. 1.6 ). Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E. 4; RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E. 4.1). Sowohl Dr. G.___ als auch PD Dr. Y.___ stellten fest, dass das überschüssige Gewebe im Bereich des Gesässes beim Sitzen durch Einklemmung Schmerzen verursacht, was namentlich bezüglich der vorwiegend sitzenden Bürotätigkeit der Beschwer deführerin ungünstig ist. Die beim Sitzen auftretenden Schmerzen stellte die Beschwerdegegnerin zwar nicht in Frage, mass ihnen aber keinen Krankheitswert bei. Angesichts der ärztlichen Darlegungen kann dieser Einschätzung aber nicht gefolgt werden. Es ist von einer erheblichen Beeinträchtigung auszugehen, da jegliches Sitzen Schmerzen verursacht. Es liegt mithin ein erheblicher funktio neller Nachteil vor, was es rechtfertigt, von einer krankheitswertigen Beein trächtigun g auszugehen. Der beantragte chirurgische Eingriff erscheint nicht nur als wir k same, sondern auch als zweckmässige und wirtschaftliche Massnahme (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG). Weder aus den Darlegungen der Ärzte noch aus den jenige n der Beschwerdegegnerin ergibt sich, inwiefern mittels nicht invasiver und kostengünstigerer Massnahmen die Beeinträchtigung zufriedenstellen d behoben werden könnte. Die Indikation für den Eingriff im Bereich des Gesässes ist gegeben, weswegen diesbezüglich Anspruch auf eine Kostenübernahme besteht. 6.

6. 6.1 Bezüglich der übrigen Gewebeüberschüsse, insbesondere d er jenigen im vorderen Stammbereich und im Brustbereich, ist der ästhetische Mangel ein zentraler Aspekt. G emäss den Darlegungen der behandelnden Ärzte Dr es. C.___ und Y.___ ( Urk. 12/1 S. 2, Urk. 12/3 S. 1, Urk. 12/4) und gemäss denjenigen der Psychotherapeutin Dipl. psych. Z.___ ( Urk. 12/24 S. 1 f.) führt dieser zu e inem psychischen Leidensdruck. Eine Fotodokumentation von PD Dr. Y.___ ( Urk. 6/1/3 S. 3-5 ) zeigt am unteren vorderen Stamm deutlich und im Brustbereich weniger ausgeprägt überschüssiges Gewebe.

6.1 Bezüglich der übrigen Gewebeüberschüsse, insbesondere d er jenigen im vorderen Stammbereich und im Brustbereich, ist der ästhetische Mangel ein zentraler Aspekt. G emäss den Darlegungen der behandelnden Ärzte Dr es. C.___ und Y.___ ( Urk. 12/1 S. 2, Urk. 12/3 S. 1, Urk. 12/4) und gemäss denjenigen der Psychotherapeutin Dipl. psych. Z.___ ( Urk. 12/24 S. 1 f.) führt dieser zu e inem psychischen Leidensdruck. Eine Fotodokumentation von PD Dr. Y.___ ( Urk. 6/1/3 S. 3-5 ) zeigt am unteren vorderen Stamm deutlich und im Brustbereich weniger ausgeprägt überschüssiges Gewebe. 6.2 Ästhetische Einbussen als Folge einer Krankheit oder eines Unfalles stellen rechtsprechungsgemäss grundsätzlich keine Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG dar. Die Ausnahme bilden Verunstaltungen oder En t stellungen von erheb lichem Ausmass, vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung beson ders empfindlichen Körperteilen, wobei sich die En t stellung nach objektiven Kriterien bestimmt (Eugster, a.a.O., S. 497 Rz 305 mit Hinweisen). Die Fotodo ku mentation von PD Dr. Y.___ ( Urk. 6/1/3 S. 3-5) zeigt am unteren vorderen Stamm deutliche Gewebeüberschüsse. Im Bereich der Brüste sind diese weniger ausgeprägt. Dass nur noch «Lappen» vorhanden sind ( Urk. 6/3 S. 2), das heisst in jeder Hinsicht deformierte Brüste im Sinne einer eigentlichen Entstellung, lässt sich aus objektiver Sicht nicht nachvollziehen. Im Sinne der vertrau e nsärztlichen Beurteilung vom 2 2. Mai 2019 ist vi e lmehr von einer leichten Mammaptose auszugehen ( Urk. 12/5).

6.2 Ästhetische Einbussen als Folge einer Krankheit oder eines Unfalles stellen rechtsprechungsgemäss grundsätzlich keine Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG dar. Die Ausnahme bilden Verunstaltungen oder En t stellungen von erheb lichem Ausmass, vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung beson ders empfindlichen Körperteilen, wobei sich die En t stellung nach objektiven Kriterien bestimmt (Eugster, a.a.O., S. 497 Rz 305 mit Hinweisen). Die Fotodo ku mentation von PD Dr. Y.___ ( Urk. 6/1/3 S. 3-5) zeigt am unteren vorderen Stamm deutliche Gewebeüberschüsse. Im Bereich der Brüste sind diese weniger ausgeprägt. Dass nur noch «Lappen» vorhanden sind ( Urk. 6/3 S. 2), das heisst in jeder Hinsicht deformierte Brüste im Sinne einer eigentlichen Entstellung, lässt sich aus objektiver Sicht nicht nachvollziehen. Im Sinne der vertrau e nsärztlichen Beurteilung vom 2 2. Mai 2019 ist vi e lmehr von einer leichten Mammaptose auszugehen ( Urk. 12/5). Bezüglich der Hautüberschüsse im Bauch- und Schambereich hielt die Beschwer degegnerin fest, diese überdeck t e n die Scham nicht (vgl. Urk. 12/5 ). Diese Ein schätzung wird durch die Fotografien bestätigt ( Urk. 6/1/3 S. 5). Das über schüs sige Gewebe im Bereich des vorderen Stammes führt zwar zu einem ästhetischen Mangel, eine Entstellung oder Verunstaltung in erheblichem Umf ang liegt aber auch hier nicht vor und mit geeigneter Kleid ung sind die betreffenden Stellen gut kaschierbar (vgl. Urk. 12/5). Zu beachten ist in diesem Zusammenhang, dass die Beschwerdeführerin im Wiedererwägungsgesuch vom 2. Dezember 2019 selber einräumte, sie könne die vertrau e nsärztliche Beurteilung hinsichtlich Bauch lappen und Brust verstehen ( Urk. 12/10 S. 1).

Bezüglich der Hautüberschüsse im Bauch- und Schambereich hielt die Beschwer degegnerin fest, diese überdeck t e n die Scham nicht (vgl. Urk. 12/5 ). Diese Ein schätzung wird durch die Fotografien bestätigt ( Urk. 6/1/3 S. 5). Das über schüs sige Gewebe im Bereich des vorderen Stammes führt zwar zu einem ästhetischen Mangel, eine Entstellung oder Verunstaltung in erheblichem Umf ang liegt aber auch hier nicht vor und mit geeigneter Kleid ung sind die betreffenden Stellen gut kaschierbar (vgl. Urk. 12/5). Zu beachten ist in diesem Zusammenhang, dass die Beschwerdeführerin im Wiedererwägungsgesuch vom 2. Dezember 2019 selber einräumte, sie könne die vertrau e nsärztliche Beurteilung hinsichtlich Bauch lappen und Brust verstehen ( Urk. 12/10 S. 1). 6.3 Die Beschwerdeführerin macht wegen der ästhetischen Mängel auch eine psy chische B eeinträchtigung geltend. Sie ziehe sich aus der Öffentlichkeit zurück und es bestünden Schwierigkeiten in der Partnerschaft ( Urk. 6/3 S. 2 f. ). Psychische Probleme im Zusammenhang mit den Gewebeüberschüssen als Folge der erfolg reichen bariatrischen Behandlung erwähnt e n auch die Dres. C.___ und Y.___ ( Urk. 12/1 S. 2, Urk. 12/3 S. 1). Die Beschwerdegegnerin holte sodann von der behandelnden Psychotherapeutin Dipl. psych. Z.___ den Bericht vom 4. Juni 2020 ein ( Urk. 12/24). Dies geschah zwar erst nach Erlass des Einsprache entscheid es vom 1 2. März 2020, jedoch äussert sich der Bericht in erster Linie zum psychischen Z ustand und zur Behandlung bis dahin, weswegen darauf ein zugehen ist. Die Psychother a peutin nannte als Behandlungsdiagnose eine schwere depressive Episode ohne psychotische S ymptome (ICD-10 F32.2) und eine kom binierte Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F 61.0; Urk. 12/24 S. 1 ).

6.3 Die Beschwerdeführerin macht wegen der ästhetischen Mängel auch eine psy chische B eeinträchtigung geltend. Sie ziehe sich aus der Öffentlichkeit zurück und es bestünden Schwierigkeiten in der Partnerschaft ( Urk. 6/3 S. 2 f. ). Psychische Probleme im Zusammenhang mit den Gewebeüberschüssen als Folge der erfolg reichen bariatrischen Behandlung erwähnt e n auch die Dres. C.___ und Y.___ ( Urk. 12/1 S. 2, Urk. 12/3 S. 1). Die Beschwerdegegnerin holte sodann von der behandelnden Psychotherapeutin Dipl. psych. Z.___ den Bericht vom 4. Juni 2020 ein ( Urk. 12/24). Dies geschah zwar erst nach Erlass des Einsprache entscheid es vom 1 2. März 2020, jedoch äussert sich der Bericht in erster Linie zum psychischen Z ustand und zur Behandlung bis dahin, weswegen darauf ein zugehen ist. Die Psychother a peutin nannte als Behandlungsdiagnose eine schwere depressive Episode ohne psychotische S ymptome (ICD-10 F32.2) und eine kom binierte Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F 61.0; Urk. 12/24 S. 1 ). Die Vertrauensärztin m ed. pract. A.___ bemerkte in ihrer Stellungnahme vom 2 9. Juni 2020 dazu, die Diagnose einer kombinierten Persönlichkeitsstörung könne nicht nachvollzogen werden ( Urk. 12/26 S. 3). Tatsächlich fehlt es an einer Darle gung der für dieses Leiden massgeblichen Befunde. Ferner ist auch der Zu sam menhang mit den von der Beschwerdeführerin als belastend geschilderten ästhe tischen Mängeln nicht erörtert worden. Dies wäre erforderlich gewesen, weil Persönlichkeitsstörungen sich bereits im f r ühen J ugendalter manifestieren (Dilling/Mombour/ Schmidt, Internationale Klassifikation psychischer St ö runge n, ICD-10 Kapite l V (F), 1 0. Aufl., Bern 2015, S. 271 ), mithin zu einer Zeit lange vor der Gewichtsabnahme der Beschwerdeführerin und dem Auftreten der auf diese zurückzuführenden äst hetischen Mängel.

Die Vertrauensärztin m ed. pract. A.___ bemerkte in ihrer Stellungnahme vom 2 9. Juni 2020 dazu, die Diagnose einer kombinierten Persönlichkeitsstörung könne nicht nachvollzogen werden ( Urk. 12/26 S. 3). Tatsächlich fehlt es an einer Darle gung der für dieses Leiden massgeblichen Befunde. Ferner ist auch der Zu sam menhang mit den von der Beschwerdeführerin als belastend geschilderten ästhe tischen Mängeln nicht erörtert worden. Dies wäre erforderlich gewesen, weil Persönlichkeitsstörungen sich bereits im f r ühen J ugendalter manifestieren (Dilling/Mombour/ Schmidt, Internationale Klassifikation psychischer St ö runge n, ICD-10 Kapite l V (F), 1 0. Aufl., Bern 2015, S. 271 ), mithin zu einer Zeit lange vor der Gewichtsabnahme der Beschwerdeführerin und dem Auftreten der auf diese zurückzuführenden äst hetischen Mängel. Med. pract. A.___ hielt des Weiter e n fest, das depressive Geschehen habe sich im Behandlungsverlauf gebessert und vom klinischen Eindruck her sei von einer Remission auszugehen ( Urk. 12/26 S. 3). Die für eine schwere depressive Episo de erforderlichen Symptome (Dilling/Mombour/ Schmidt, a.a.O., S. 174 ) beschrieb Dipl. psych. Z.___ in ihrem Bericht vom 4. Juni 2020 nicht. S ie legte dar, bei den therpeutischen Sitzungen sei die Beschwerdeführerin stets wach, bewusst seinsklar und zu allen Quali t äten orientiert gewesen. Therapeutische Aufgaben habe sie stets schnell, zuverlässig und kognitiv fit erledigt. Sie sei im formalen Denken unauffällig und es bestünden auch keine Störungen des inhaltlichen Denkens. Auffällig sei die starke Bezogenheit des Denkens auf die Wahrnehmung des Körpers und eine dysphorische Grundstimmung. Auch eine Suizidalität sei nicht feststellbar. Damit sind auch die für eine leicht- oder mittelgradi g e de pressive Episode erforderlichen Symptome nicht hinreichend beschrieben (Dilling/ Mombour/ Schmidt, a.a.O., S. 169 ff. u. S. 172 f.). Sodann hielt die Therapeutin in ihrem Bericht abschliessend fest, im aktuellen klinischen Eindruck sei die Depres sion remittiert ( Urk. 12/24 S. 4). Ferner ist davon auszugehen, dass die Be hand lung ab g eschlossen ist, da die Therapeutin festgehalten hatte, im Rahmen der Kurzzeittherapie seien acht der insgesamt zwölf Therapiestunden wahrgenommen worden ( Urk. 12/24 S. 1). Angesichts dieser Ausführungen ist die Beurteilung von m ed. pract. A.___ nachvollziehbar.

Med. pract. A.___ hielt des Weiter e n fest, das depressive Geschehen habe sich im Behandlungsverlauf gebessert und vom klinischen Eindruck her sei von einer Remission auszugehen ( Urk. 12/26 S. 3). Die für eine schwere depressive Episo de erforderlichen Symptome (Dilling/Mombour/ Schmidt, a.a.O., S. 174 ) beschrieb Dipl. psych. Z.___ in ihrem Bericht vom 4. Juni 2020 nicht. S ie legte dar, bei den therpeutischen Sitzungen sei die Beschwerdeführerin stets wach, bewusst seinsklar und zu allen Quali t äten orientiert gewesen. Therapeutische Aufgaben habe sie stets schnell, zuverlässig und kognitiv fit erledigt. Sie sei im formalen Denken unauffällig und es bestünden auch keine Störungen des inhaltlichen Denkens. Auffällig sei die starke Bezogenheit des Denkens auf die Wahrnehmung des Körpers und eine dysphorische Grundstimmung. Auch eine Suizidalität sei nicht feststellbar. Damit sind auch die für eine leicht- oder mittelgradi g e de pressive Episode erforderlichen Symptome nicht hinreichend beschrieben (Dilling/ Mombour/ Schmidt, a.a.O., S. 169 ff. u. S. 172 f.). Sodann hielt die Therapeutin in ihrem Bericht abschliessend fest, im aktuellen klinischen Eindruck sei die Depres sion remittiert ( Urk. 12/24 S. 4). Ferner ist davon auszugehen, dass die Be hand lung ab g eschlossen ist, da die Therapeutin festgehalten hatte, im Rahmen der Kurzzeittherapie seien acht der insgesamt zwölf Therapiestunden wahrgenommen worden ( Urk. 12/24 S. 1). Angesichts dieser Ausführungen ist die Beurteilung von m ed. pract. A.___ nachvollziehbar. Eine erhebliche psychische Erkrankung, die in einen kausalen Zusammenhang mit den ästhetischen Mängeln als Folge der Gewichtsabnahme gebracht werden könnte, ist nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahr scheinlicheit nachgewiesen. Grundsätzlich wird dem Leidensdruck oder Kom ple xen aufgrund von ästhetischen Mängeln kein Krankheitswert zuerkannt ( Eugster, a.a.O., S. 498 Rz 308 mit Hinweisen ). Aufgrund der gesamten Umstände besteht kein Anlass, hier von diesem Grundsatz abzuweichen.

Eine erhebliche psychische Erkrankung, die in einen kausalen Zusammenhang mit den ästhetischen Mängeln als Folge der Gewichtsabnahme gebracht werden könnte, ist nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahr scheinlicheit nachgewiesen. Grundsätzlich wird dem Leidensdruck oder Kom ple xen aufgrund von ästhetischen Mängeln kein Krankheitswert zuerkannt ( Eugster, a.a.O., S. 498 Rz 308 mit Hinweisen ). Aufgrund der gesamten Umstände besteht kein Anlass, hier von diesem Grundsatz abzuweichen. 7.

7. 7.1 Gemäss m ed. pract. A.___ klagt die Beschwerdegegnerin auch über funktionelle Beeinträchtigungen im Intimbereich ( Urk. 6/3 S. 1 f.). Schwierigkeiten dieser Art machte die Beschwerdeführerin auch in ihren Eingaben im Abklärun gsverfahren geltend, namentlich ein Einklemmen der Schamlippen beim Intimverkehr ( Urk. 12/ 10 S. 2; vgl. auch Urk. 12/20 S. 2). D iese Angaben sind laut Einschätzung der Vertrauensärztin nicht von der Hand zu weisen, und sie empfahl diesbe züg lich eine gynäkologische Abklärung ( Urk. 12/26 S. 3). Eine solche veranlasste die Beschwerdegegnerin nicht. Wie sich die Gewichtsabnahme auf den Genitalbereich der Beschwerdeführerin konkret ausgewirkt hat und welche Beeinträchtigungen des Sexualverkehrs in diesem Zusammenhang objektiv ausgewiesen sind, bleibt damit offen, weswegen sich nicht beurteilen lässt, wie es sich mit dem Anspruch auf eine Kostenübernahme für korrigierende Massnahmen verhält. In dieser Hinsicht ist der entscheidrelevante Sachve rhalt nicht genügend abgeklärt.

7.1 Gemäss m ed. pract. A.___ klagt die Beschwerdegegnerin auch über funktionelle Beeinträchtigungen im Intimbereich ( Urk. 6/3 S. 1 f.). Schwierigkeiten dieser Art machte die Beschwerdeführerin auch in ihren Eingaben im Abklärun gsverfahren geltend, namentlich ein Einklemmen der Schamlippen beim Intimverkehr ( Urk. 12/ 10 S. 2; vgl. auch Urk. 12/20 S. 2). D iese Angaben sind laut Einschätzung der Vertrauensärztin nicht von der Hand zu weisen, und sie empfahl diesbe züg lich eine gynäkologische Abklärung ( Urk. 12/26 S. 3). Eine solche veranlasste die Beschwerdegegnerin nicht. Wie sich die Gewichtsabnahme auf den Genitalbereich der Beschwerdeführerin konkret ausgewirkt hat und welche Beeinträchtigungen des Sexualverkehrs in diesem Zusammenhang objektiv ausgewiesen sind, bleibt damit offen, weswegen sich nicht beurteilen lässt, wie es sich mit dem Anspruch auf eine Kostenübernahme für korrigierende Massnahmen verhält. In dieser Hinsicht ist der entscheidrelevante Sachve rhalt nicht genügend abgeklärt. 7.2 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss stän diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der ent scheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2). Letztere Voraussetzung ist hier erfüllt, weswegen eine Rückweisung zu erfolgen hat.

7.2 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss stän diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der ent scheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2). Letztere Voraussetzung ist hier erfüllt, weswegen eine Rückweisung zu erfolgen hat. 8. Die Beschwerdeführerin macht geltend, als Folge der Gewebeüberschüsse leide sie unter wie derkehrende n lokale n Entzündungen. Sie reicht e d azu verschi e dene Fotografien ein ( Urk. 12/7 S. 2 f., Urk. 12/10 S. 1 f., Urk. 12/16 S. 3-6, Urk. 12/20 S. 3-6 ). Den für eine Leistungspflicht erforderlichen Krankheitswert erachtet die Beschwerdegegnerin als nicht gegeben, dies mit der Begründung, es seien dies bezüglich keine beson deren Kosten für ärztliche Behandlungen abg e rechnet worde n. Konkrete Angaben, beispielsweise Leistungsabrechnungen, sind nicht aktenkundig. Allerdings gibt die Beschwerdeführerin selber an, bezüglich der Hautprobleme keinen Arzt zu konsultieren, sondern diese jeweils selber zu behan deln ( Urk. 12/7 S. 3, Urk. 12/16 S. 2). Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG kommt einer Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit nament lich dann Krankheitswert zu, wenn sie eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert (vgl. vorstehende E. 1.1). Entsprechend finden sich in den Darlegungen der behandelnden Ärzte auch keine Angaben im Zusammenhang mit Hautproblemen. Wird - insbesondere über eine längere Zeit - weder eine ärztliche Untersuchung veranlasst noch eine Behandlung in Anspruch genom men, ist ein Krankheitswert aus sozialversicherungsrechtlicher Sicht nicht ausgewiesen (vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl., Zürich 2020, S. 82 Rz 31).

8. Die Beschwerdeführerin macht geltend, als Folge der Gewebeüberschüsse leide sie unter wie derkehrende n lokale n Entzündungen. Sie reicht e d azu verschi e dene Fotografien ein ( Urk. 12/7 S. 2 f., Urk. 12/10 S. 1 f., Urk. 12/16 S. 3-6, Urk. 12/20 S. 3-6 ). Den für eine Leistungspflicht erforderlichen Krankheitswert erachtet die Beschwerdegegnerin als nicht gegeben, dies mit der Begründung, es seien dies bezüglich keine beson deren Kosten für ärztliche Behandlungen abg e rechnet worde n. Konkrete Angaben, beispielsweise Leistungsabrechnungen, sind nicht aktenkundig. Allerdings gibt die Beschwerdeführerin selber an, bezüglich der Hautprobleme keinen Arzt zu konsultieren, sondern diese jeweils selber zu behan deln ( Urk. 12/7 S. 3, Urk. 12/16 S. 2). Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG kommt einer Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit nament lich dann Krankheitswert zu, wenn sie eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert (vgl. vorstehende E. 1.1). Entsprechend finden sich in den Darlegungen der behandelnden Ärzte auch keine Angaben im Zusammenhang mit Hautproblemen. Wird - insbesondere über eine längere Zeit - weder eine ärztliche Untersuchung veranlasst noch eine Behandlung in Anspruch genom men, ist ein Krankheitswert aus sozialversicherungsrechtlicher Sicht nicht ausgewiesen (vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl., Zürich 2020, S. 82 Rz 31). 9.

9. 9.1 Zusammenfassend steht fest, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf die Kostenübernahme für Korrekturmassnahmen im Bereich des Gesäss es, insbeson dere im Bereich der Glutealfalten hat (vgl. vorstehende E. 5). In diesem Punkt ist die Beschwerde teilweise gutzuheisse n. Abklärungsbe d ürftig ist der Sachverhalt sodann bezüglich der Gewebeüberschüsse im Intimbereich (vgl. vorstehende E. 7 ). In diesem Punkt ist die Angelegenheit an die Beschwerdegegnerin zurück zu weisen. Weitergehende Beeinträchtigungen mit Krankheitswert im Zusammen hang mit Gewebeüberschüssen als Folge der erfolgreichen bariatrischen Behand lung sind nicht mit überwiegender Wahrscheinlicheit ausgewiesen, weshalb der Entscheid der Beschwerdegegnerin im weitergehenden Umfang nicht zu bean standen ist.

9.1 Zusammenfassend steht fest, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf die Kostenübernahme für Korrekturmassnahmen im Bereich des Gesäss es, insbeson dere im Bereich der Glutealfalten hat (vgl. vorstehende E. 5). In diesem Punkt ist die Beschwerde teilweise gutzuheisse n. Abklärungsbe d ürftig ist der Sachverhalt sodann bezüglich der Gewebeüberschüsse im Intimbereich (vgl. vorstehende E. 7 ). In diesem Punkt ist die Angelegenheit an die Beschwerdegegnerin zurück zu weisen. Weitergehende Beeinträchtigungen mit Krankheitswert im Zusammen hang mit Gewebeüberschüssen als Folge der erfolgreichen bariatrischen Behand lung sind nicht mit überwiegender Wahrscheinlicheit ausgewiesen, weshalb der Entscheid der Beschwerdegegnerin im weitergehenden Umfang nicht zu bean standen ist. 9.2 Nach Erlass des Einspracheentscheides vom 1 2. März 2020 gelangte die Beschwer deführerin erneut an die Beschwerdegegnerin, ersuchte um die Kostenübernahme für die postbariatrische Wiederherstellung ( Urk. 12/20) und wies zusätzlich auf nicht näher g enannte neue Beschwerden hin ( Urk. 12/19). Das erneute Kosten gutsprachegesuch an die Beschwerdegegnerin stellt ein Wiedererwägungsgesuch dar, worüber die Beschwerdegegnerin nach eigenem Ermessen zu entscheiden hat, wobei sie vom Gericht dazu nicht verpflichtet werden kann ( BGE 133 V 50 E. 4.2.1, 119 V 475 E. 1b/cc mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_210/2017 vom 2 2. August 2017 E. 8.2 mit weiteren Hinweisen ).

9.2 Nach Erlass des Einspracheentscheides vom 1 2. März 2020 gelangte die Beschwer deführerin erneut an die Beschwerdegegnerin, ersuchte um die Kostenübernahme für die postbariatrische Wiederherstellung ( Urk. 12/20) und wies zusätzlich auf nicht näher g enannte neue Beschwerden hin ( Urk. 12/19). Das erneute Kosten gutsprachegesuch an die Beschwerdegegnerin stellt ein Wiedererwägungsgesuch dar, worüber die Beschwerdegegnerin nach eigenem Ermessen zu entscheiden hat, wobei sie vom Gericht dazu nicht verpflichtet werden kann ( BGE 133 V 50 E. 4.2.1, 119 V 475 E. 1b/cc mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_210/2017 vom 2 2. August 2017 E. 8.2 mit weiteren Hinweisen ). Was die geltend gemachten neuen Beschwerden betrifft, handelt es sich um einen Sachverhalt, der sich nach Erlass des angefochtenen Einspracheentscheid ver wirk licht hat. Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätz lich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung beziehungsweise eines Einspracheentscheids – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteils voraus setzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einsprache entscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a). Auf die neu geltend gemachten Sachverhaltselemente ist demnach im Beschwerdeverfahren nicht einzugehen.

Was die geltend gemachten neuen Beschwerden betrifft, handelt es sich um einen Sachverhalt, der sich nach Erlass des angefochtenen Einspracheentscheid ver wirk licht hat. Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätz lich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung beziehungsweise eines Einspracheentscheids – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteils voraus setzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einsprache entscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a). Auf die neu geltend gemachten Sachverhaltselemente ist demnach im Beschwerdeverfahren nicht einzugehen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1.

1. 1.1 In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird festgestellt, dass die Beschwerde füh rerin im Sinne der Erwägungen Anspruch auf Kostenübernahme für körperkon turierende chirurgische Massnahmen im Gesässbereich hat. In diesem Umfang wird der Einspra cheentscheid vom 1 2. März 2020 aufgehoben.

1.1 In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird festgestellt, dass die Beschwerde füh rerin im Sinne der Erwägungen Anspruch auf Kostenübernahme für körperkon turierende chirurgische Massnahmen im Gesässbereich hat. In diesem Umfang wird der Einspra cheentscheid vom 1 2. März 2020 aufgehoben. 1.2 Bezüglich chirurgischer Massnahmen im Intimbereich ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass die Angele ge nheit unter Aufhebung des Einspracheentscheides vom 1 2. März 2020 in diesem Punkt an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen weitere Sachverhaltsabklärungen tätige und hernach über den Anspruch erneut entscheide.

1.2 Bezüglich chirurgischer Massnahmen im Intimbereich ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass die Angele ge nheit unter Aufhebung des Einspracheentscheides vom 1 2. März 2020 in diesem Punkt an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen weitere Sachverhaltsabklärungen tätige und hernach über den Anspruch erneut entscheide. 1.3 Bezü g lich der übrigen beantragten kö r perkonturierenden chirurgischen Massnahmen wird die Beschwerde abgewiesen.

1.3 Bezü g lich der übrigen beantragten kö r perkonturierenden chirurgischen Massnahmen wird die Beschwerde abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___

X.___ - Vivao Sympany AG

Vivao Sympany AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

FehrWilhelm