Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06924.jsonl.gz/86

La problématique des troubles du comportement alimentaire est importante à l'adolescence et motive la mise sur pied de différents programmes de prévention en milieu scolaire. Ces programmes se centrent principalement sur l'amélioration des connaissances en nutrition, de l'estime de soi et du décodage des messages véhiculés par la société et les médias. Il existe, cependant, peu d'évidence d'une efficacité claire de ces programmes sur le long terme. En raison de la tendance actuelle à voir les troubles du comportement alimentaire et l'obésité sur une même échelle, des approches préventives intégrées tendent à se développer, permettant ainsi de toucher un nombre plus grand d'adolescents et d'éviter les éventuels effets pervers des campagnes de prévention pour l'obésité.
Les troubles du comportement alimentaire (TCA) sont une cause sérieuse de morbidité et de mortalité chez l'adolescent et le jeune adulte.1,2 Ces troubles comprennent l'anorexie mentale, la boulimie et les TCA ne répondant pas aux critères stricts du DSM-IV rassemblés sous le terme de TCA atypiques, partiels ou non spécifiés.3 La prévalence de ces troubles serait en augmentation dans les pays industrialisés : parmi les 12-25 ans, elle se situe actuellement autour de 0,5% pour l'anorexie mentale, entre 2 à 5% pour la boulimie et jusqu'à 14% selon les études pour les TCA non spécifiés.1,4,5 La pratique de régimes restrictifs, considérée comme étant un facteur de risque dans le développement d'un TCA, est également largement répandue dans nos populations occidentales : certaines études rapportent que 30 à 77% des adolescentes auraient déjà fait un régime.6-9 La plupart de ces régimes vont spontanément évoluer favorablement par un retour à une alimentation normale. Cependant, un certain nombre de ces adolescentes développeront, au décours de leur régime, un TCA.
L'origine multifactorielle des TCA est largement reconnue, mettant en évidence des facteurs environnementaux et sociaux, des prédispositions psychologiques, ainsi qu'une vulnérabilité biologique (figure1). Le milieu de vie et les influences sociales et culturelles, en prônant une image du corps longiligne, mince et musclé, jouent un rôle indéniable dans le développement des TCA. L'avènement de la prévention et de saines habitudes de vie ont conduit parfois à un excès d'attention au corps tendant à l'hygiénisme. Un certain nombre de jeunes filles se mettent, en effet, en restriction alimentaire sous la pression de ces facteurs, potentialisés, à l'adolescence, par les modifications corporelles liées à la puberté et à la difficulté de développer une estime de soi suffisante. Il paraît justifié de vouloir intervenir précocement à l'adolescence, dans le but de prévenir l'apparition de TCA, connus pour une prise en charge souvent longue et difficile. Les objectifs des programmes de prévention, leurs populations cibles et leurs méthodes posent cependant encore problème.
Les programmes de prévention sont basés sur les modèles de développement du trouble que l'on cherche à prévenir, et ont pour but de modifier l'apparition de la maladie en réduisant les facteurs de risque ou en renforçant les facteurs de protection. Malheureusement, les différentes théories de développement des TCA décrites jusqu'à ce jour restent encore très spéculatives.10-12 Les différents facteurs de risque décrits dans la figure 1 montrent un exemple de modèle multifactoriel du développement d'un TCA. Quelques facteurs protecteurs ont également été mis en évidence, tels qu'une bonne estime de soi, un état émotionnel stable et de bonnes relations intrafamiliales.7 Les programmes de prévention primaire développés ces dernières années ont pris pour cible certains de ces facteurs considérés comme modifiables par une intervention. Trois types d'approche ont ainsi été développés. La première vise à améliorer, à travers des discussions de groupe, les connaissances en nutrition, les attitudes ou les comportements face à l'alimentation et le poids, ainsi qu'à aborder les problèmes de la vie courante rencontrés par les adolescents.13,14 La deuxième approche vise à promouvoir l'estime de soi, souvent fragile chez l'adolescent à risque de TCA.15 La troisième approche est centrée sur l'apprentissage de l'analyse critique des médias et des attitudes de notre société face au poids et à l'image du corps.16 La plupart de ces programmes sont organisés dans le cadre scolaire, permettant ainsi de toucher une large audience d'adolescents tout en fournissant un excellent cadre pour une intervention.
Il existe peu d'évidence d'une efficacité claire de ces différentes interventions pour prévenir les TCA de l'adolescent. Rares sont les études randomisées et contrôlées, proposant une analyse de leurs effets à long terme. Certaines études montrent cependant, à court terme, une amélioration des connaissances concernant les bonnes pratiques alimentaires grâce à ces programmes.14,17 Le comportement alimentaire, en lui-même, semble assez peu influencé par ces interventions, plus particulièrement sur le long terme.18 D'autres études montrent un effet positif sur le renforcement de certains facteurs psychologiques connus pour être «protecteurs» (attitude face au regard de la société, estime de soi, etc.).16 Il est donc difficile, dans l'état actuel des connaissances, de définir les facteurs de risque à cibler. Faut-il plutôt travailler sur l'amélioration de l'hygiène de vie incluant la promotion d'une alimentation équilibrée et de l'activité physique ou faut-il plutôt renforcer l'estime de soi du jeune pour lui permettre de trouver sa place dans une société prônant un corps parfait ? Les autres problèmes qui se posent quant à la prévention primaire sont le coût de ces programmes et le temps qu'ils prennent. La plupart des auteurs proposent au moins une intervention mensuelle sur une année scolaire au minimum pour espérer avoir un effet sur la prévention des TCA. Ceci paraît difficile à mettre en œuvre dans le cadre scolaire, si l'on considère le peu de temps consacré à la prévention et le nombre de thèmes à aborder dans le cadre de l'éducation pour la santé.
En raison des doutes sur l'efficacité de la prévention primaire et vu la faible prévalence des TCA sévères dans la population, certains auteurs ont préféré se tourner vers la prévention secondaire, s'adressant uniquement aux adolescents à risque de développer un TCA. La partie importante de ces programmes se trouve alors consacrée au dépistage des adolescents à risque de TCA ou au premier stade de la maladie. Certaines études ont utilisé un autoquestionnaire de dépistage, proposé à tous les élèves, le plus souvent dans le cadre scolaire. Pour les adolescents considérés comme étant à risque, ce dépistage est suivi d'un entretien puis d'une prise en charge préventive si les résultats de l'entretien révèlent des préoccupations alimentaires.19 Il semble que ce type d'intervention soit efficace, permettant à un certain nombre d'adolescents souffrant de difficultés alimentaires d'être pris en charge précocement, évitant ainsi, la possible évolution de leurs préoccupations en TCA. Ce type d'intervention nécessite un dépistage large, puis une prise en charge individuelle ou en groupe, au sein de l'école, ou à l'extérieur, des adolescents définis comme «à risque» par un personnel avisé. Cependant, le dépistage et la prise en charge des jeunes à risque peuvent être vécus comme discriminants quand ils sont pratiqués au sein de l'école. Le coût et les difficultés d'organisation engendrées par ce type d'intervention peuvent être élevés, et varient en fonction du contexte scolaire. Certains pays, comme la Suisse, bénéficiant d'un système de santé scolaire développé avec des visites de santé proposées à tous les adolescents, pourraient, à un moindre coût, intégrer le dépistage systématique du risque de développer un TCA à l'ensemble des autres dépistages effectués au cours de ces visites (abus de substance, difficultés psychosociales, etc.). Les adolescents dépistés seraient, dans un deuxième temps, adressés à une structure de soins pouvant les recevoir.
Les programmes de préventions des TCA proposent des objectifs assez similaires à ceux que l'on retrouve dans les programmes de prévention de l'obésité : amélioration des connaissances en nutrition, promotion d'une hygiène de vie équilibrée (repas équilibrés et réguliers, activité physique régulière), bonne estime de soi, et meilleure lecture des messages véhiculés dans notre société. Certains auteurs proposent donc des programmes de prévention intégrant les TCA et l'obésité.20 Jusqu'à ce jour, l'obésité et les TCA ont toujours été traités comme des problèmes de santé différents. L'augmentation et la reconnaissance nosologique des TCA non spécifiés et l'étude du comportement alimentaire des personnes obèses aboutissent à un consensus pour reconnaître que ces deux pathologies partagent, en fait, un certain nombre de facteurs de risque, plus particulièrement les facteurs environnementaux et sociaux. Ces auteurs vont même jusqu'à proposer la théorie du continuum plaçant les TCA et l'obésité sur une même échelle 20 (figure 2). En effet, les comportements alimentaires ont tendance à se chevaucher et les patients à passer d'une pathologie à l'autre : une patiente en surpoids peut devenir anorexique ou boulimique, une patiente obèse peut développer des TCA. Une approche intégrée des mesures de prévention visant les TCA et l'obésité paraît, sous cet angle, intéressante. Ces programmes de prévention «intégrés» permettraient alors de diminuer les coûts liés au développement et à la mise sur pied de telles interventions et de toucher un plus grand nombre d'adolescents, près d'un quart de la population adolescente étant concerné par les TCA et l'obésité. Cette approche pourrait également permettre d'éviter les éventuels effets pervers de certaines campagnes de prévention de l'obésité. Il n'est pas rare, en effet, de retrouver une intervention pour surpoids dans l'anamnèse d'une patiente souffrant d'anorexie mentale ou de boulimie. De même, un programme de prévention primaire pour obésité peut provoquer un sentiment d'insatisfaction lié au poids et pousser l'adolescent dans un régime alimentaire sévère le mettant à risque de développer un TCA. Ceci pourrait être évité si le message de prévention était plus nuancé et prenait en considération un spectre plus large de problèmes alimentaires.
Stice et coll., sont, à notre connaissance, les seuls à avoir proposé ce type de programme, et les résultats de leur étude semblent prometteurs. En effet, ils montrent un effet bénéfique de l'intervention sur la satisfaction corporelle, le comportement alimentaire et le poids des adolescents ayant bénéficié du programme.21
Ces interventions sont complexes et se doublent d'un message de prudence vis-à-vis du type de régime alimentaire et de la promotion de l'activité physique. Les programmes de prévention intégrant tout le spectre des problèmes alimentaires nécessiteront encore de nouvelles recherches pour développer les messages de prévention appropriés au large spectre des difficultés alimentaires.
L'école joue un rôle important dans la promotion de la santé. En effet, elle est le cadre de vie quotidien de tout enfant en âge scolaire et donc à la fois un milieu de vie qui propose des modèles d'identification, et une source d'informations fiables à travers les enseignements dispensés, particulièrement ceux des programmes d'éducation pour la santé. En Suisse, le programme Ecole et santé suisse, rattaché au réseau européen des écoles en santé, sous l'égide de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) et des directeurs cantonaux de l'instruction publique (CDIP), intègre différents thèmes de prévention et de santé dans la formation scolaire. Le but de ces programmes consiste à déclencher des processus de modifications de comportements, efficaces à long terme, en s'appuyant sur une stratégie de promotion de la santé qui agit tant sur le milieu que sur les individus eux-mêmes. Au vu du nombre croissant d'enfants et d'adolescents en surpoids, la majorité des thèmes de prévention abordés dans ces programmes concerne la promotion d'une alimentation saine et équilibrée et de l'activité physique. Certains projets proposent également des ateliers sur le décodage des images dans le but de sensibiliser les jeunes aux messages véhiculés par les médias. A notre connaissance, il n'existe, à l'heure actuelle, aucun projet particulier concernant la prévention primaire des troubles du comportement alimentaire ou une approche intégrée de la prévention de l'obésité et des TCA. On pourrait souhaiter que ce réseau d'écoles prenne l'initiative de développer et de promouvoir des programmes novateurs de prévention de l'obésité et des TCA et s'assure de leur évaluation.
Cependant, les services de santé scolaires proposent, dans la plupart des cantons suisses, des visites de santé à tous les adolescents scolarisés. Ces visites permettent de repérer précocement un certain nombre de problèmes de santé et de faire passer différents messages de prévention. Les difficultés alimentaires et TCA pourraient au même titre que le surpoids, faire partie du dépistage et faire l'objet d'une intervention préventive de type «intervention brève».22 Les adolescents concernés seraient alors adressés à un soignant spécialisé dans la gestion des problèmes alimentaires afin de bénéficier d'un suivi.
A l'heure actuelle, il existe peu de preuves d'efficacité des différents programmes de prévention pour TCA. Il apparaît donc difficile de proposer une généralisation de ces campagnes dans les écoles. Par contre, il semblerait plus intéressant de développer des programmes de prévention visant à intégrer les TCA aux campagnes déjà existantes de lutte contre le surpoids et l'obésité. Pour l'instant, le médecin traitant et les services de santé scolaire restent les acteurs incontournables du dépistage et de la prévention des TCA. Ils doivent être sensibilisés à la prévalence de ces troubles, formés à leurs dépistages et savoir comment transmettre des messages de prévention adéquats, intégrant, si possible, l'éventail complet des difficultés liées à l'alimentation. Les stratégies de promotion de la santé intégrant la prévention des TCA à celle de l'obésité paraissent les approches les plus prometteuses dans la prévention de ces pathologies en milieu scolaire, où les influences socioculturelles et les pressions du milieu médiatique ou industriel sont actuellement très fortes.