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Au cours des quinze dernières années, la mortalité liée à l'anesthésie a pu être réduite d'un facteur 10. La majorité des accidents résiduels découlent d'erreurs humaines et organisationnelles. Les erreurs humaines sont pour la plupart involontaires, liées aux limitations des capacités cognitives du cerveau humain, et non des violations des règles de bonne pratique. Elles sont favorisées par le faible niveau de culture de sécurité et un culte de la variabilité du milieu médical. Réduire les erreurs humaines et organisationnelles passera par des actions centrées sur la formation, la communication écrite, électronique et orale, le travail d'équipe, la formalisation des procédures de soins, le renforcement de la culture de l'écrit et de l'explicite, et le re-engineering de certains soins.
La sécurité anesthésique regroupe tous les moyens mis en uvre pour prévenir ou réduire la gravité de tout accident ou incident des patients anesthésiés. Pour les accidents de l'industrie ou des transports, il est désormais de mise d'évoquer, derrière les causes immédiates, des erreurs humaines et/ou des problèmes organisationnels. En est-il de même pour l'anesthésie et, le cas échéant, est-ce plutôt une affaire de personnes ou plutôt une affaire d'organisation ?
Reprenons donc l'évolution des idées, sur la sécurité, dans ces dernières années. 1) Les erreurs médicales ne peuvent plus être considérées, plus ou moins implicitement, comme le prix à payer des progrès médicaux. 2) Globalement, plus les thérapeutiques progressent, plus leur réalisation est complexe, dangereuse et sujette au risque d'accidents en cas de mauvaise maîtrise de leur mise en uvre. Si la sécurité des soins n'accompagne pas l'innovation médicale, la visibilité des progrès sera gommée par celle des accidents. 3) La sécurité n'est plus ce qu'elle était. Préalablement, la sécurité reposait sur deux pré-requis : des individus bien formés et consciencieux et des équipements fiables. A contrario, les accidents devaient trouver leur explication dans la défaillance des équipements ou des hommes, qui étaient le cas échéant sanctionnés. Actuellement, la majorité des accidents n'est plus la conséquence d'individus mal sélectionnés, insuffisamment formés ou travaillant de façon dilettante. Ils surviennent aussi bien souvent chez des professionnels reconnus et sont la conséquence d'erreurs humaines et organisationnelles. Pour progresser au niveau où nous sommes parvenus, le concept de sécurité doit donc être réadapté, en tenant compte de ces données nouvelles qui vont être détaillées.
Les dernières études épidémiologiques sur les accidents d'anesthésie confirment clairement que la sécurité anesthésique a progressé, mais que les accidents résiduels sont favorisés par des «facteurs humains» et organisationnels.
Une enquête australienne, réalisée sur plus de 2000 accidents d'anesthésie, avait analysé la nature des erreurs humaines et leurs facteurs favorisants (erreurs «système»).1 Les erreurs humaines étaient des défauts de connaissance (35%), de mauvaises applications des règles de pratique (33%), des erreurs techniques ou de savoir-faire (13%) ou des fautes d'inattention (10%). Les erreurs système concernaient des problèmes d'équipement (13%), de pression de production (11%), d'inexpérience ou de supervision (11%), et de communication (9%). Une autre enquête australienne sur la mortalité anesthésique de 1997 à 1999 retrouvait un taux de 0,12 décès lié à l'anesthésie/10 000 actes.2 Les facteurs évitables les plus fréquemment observés concernaient des erreurs dans les actes techniques ou l'administration de médicaments, dans les évaluations préopératoires et des défauts organisationnels.
Une enquête plus récente, effectuée dans plus du tiers des hôpitaux des Pays-Bas, avait retrouvé un taux de décès postopératoire (24 premières heures) de 0,9/1000 interventions, et un taux de décès totalement liés à l'anesthésie de 0,08/10 000 actes.3 Si les causes des décès étaient le plus souvent des difficultés de prise en charge cardiovasculaire (52%) ou respiratoire (10%). Dans plus de 85% des cas, des erreurs liées à des facteurs humains et organisationnels avaient contribué au décès. En outre, des défaillances dans la préparation à l'anesthésie (contributifs de 25% des décès), des problèmes de communication (contributifs de 25% des décès), ou des défauts de supervision (contributifs de 13% des décès), notamment au niveau de la prise en charge ventilatoire, étaient fréquemment notés.
Toutes ces enquêtes identifient donc assez clairement, parmi les accidents évitables observés actuellement, l'importance des erreurs humaines et des défauts d'organisation, dont il est important de comprendre ce qu'on entend derrière ces termes.
Les types d'accidents par erreur humaine
Que sont donc les erreurs humaines constatées dans les accidents médicaux ? Si certaines d'entre elles, très rares, sont des violations délibérées des règles de bonne pratique et des négligences volontaires, l'immense majorité des erreurs humaines sont en réalité des erreurs involontaires, survenant lors des phases d'observation, d'analyse, de décision ou d'exécution des activités de soins. Celles-ci peuvent être classées en deux catégories : celles qui sont récurrentes et les autres, inclassables par type d'accident.
Les accidents récurrents les plus fréquents sont : les erreurs effectuées lors de l'évaluation préopératoire, la gestion des intubations difficiles, le choix ou l'administration des médicaments ou des produits transfusionnels, la gestion des accidents une fois qu'ils sont survenus, les erreurs dans l'identification des patients ou de la voie d'administration d'un médicament et les accidents liés à une mauvaise communication au sein des équipes ou à un défaut de supervision d'actes techniques. Ces accidents mériteraient, pour leur prévention, la mise en place d'actions de formation ciblées.
En revanche, tous les autres accidents sont très différents les uns des autres, inclassables par le type d'événement survenu, mais ils partagent pourtant entre eux des mécanismes de déclenchement communs.
La limitation des capacités cognitives
La majorité des erreurs humaines «involontaires» découlent en réalité de trois types d'erreurs : un manque de maîtrise de situations nouvelles (knowledge-based), une mauvaise utilisation des règles de pratique (rule-based) ou un «raté», à type d'inattention, d'oubli (skill-based).4 Ce nouvel éclairage porté sur les erreurs a permis de prendre conscience qu'en réalité tous les acteurs humains se trompent sans cesse involontairement, commettant et rattrapant sans cesse des erreurs. «Les erreurs et l'intelligence sont les deux faces de la même pièce» (J. Reason).Les experts ne commettent pas nécessairement moins d'erreurs, mais ils en rattrapent plus que les novices, notamment celles qui sont les plus dangereuses.5
Une culture sécuritaire défaillante
Une deuxième explication des erreurs humaines est liée au faible niveau de la culture de sécurité des acteurs. Dans bon nombre d'accidents, si les règles ne sont pas suivies, c'est qu'elles sont méconnues, incomprises ou non intégrées. Dans des situations d'imprévu, fréquentes en médecine, ou lorsqu'aucune règle n'est établie, il est fréquent de constater que l'action risquée prend parfois le pas sur le recul qui aurait peut-être permis de s'apercevoir et d'éviter le danger.
Le culte de la variabilité
Il est également étonnant de faire le constat de l'importante variabilité des pratiques médicales, non justifiées par la variabilité des patients et des situations cliniques.6 Cette variabilité est parfois dangereuse : plus on utilise de médicaments ou de protocoles différents pour des mêmes classes médicamenteuses, plus les erreurs de confusion vont se multiplier. L'utilisation de standards de pratique n'est pas dans la culture médicale.
La perte de la compréhension du fonctionnement du système
Enfin, si la spécialisation des soins médicaux a permis, en gérant mieux la connaissance et la complexité, d'améliorer la performance globale des soins, cette évolution génère aussi une fragmentation des activités, qui porte en elle le danger que certains acteurs ignorent ou perdent la vision globale du soin. C'est toujours le danger des grands systèmes, qu'il faut pallier par de grands efforts de communication.
A côté de cette vision centrée sur la responsabilité des individus, un deuxième courant de pensée, non contradictoire, stigmatise la responsabilité de l'organisation dans la genèse des accidents. Le concept de «défenses en profondeur» de J. Reason développe l'idée que la sécurité ne dépend pas seulement des individus et des équipements, premières lignes de défense, mais de facteurs, moins apparents mais tout aussi importants, regroupés sous l'appellation d'organisation.7 Dans cette vision, l'acteur humain n'est plus la «tête brûlée» producteur des erreurs humaines, maillon faible du système. Il devient au contraire le «sur-homme», qui doit sans cesse lutter ou contourner des règles mal conçues pour maintenir la sécurité dans un système dégradé, facteur principal de l'infiabilité.8
Si l'on accepte cette idée que l'organisation des structures influence notablement la fiabilité des activités et leur sécurité, qu'entend-on par organisation et quelles sont les caractéristiques des organisations fiables ? Les experts, ayant analysé les fonctionnalités des organisations performantes, rapportent qu'elles doivent intégrer :9,10
Une organisation générale structurée, identifiant clairement les objectifs de la structure, les lignes de commandement, le rôle et les responsabilités des différents acteurs, les règles de fonctionnement et les procédures, les tâches, les effectifs, les équipements, les indicateurs du contrôle qualité.
La formation et l'entraînement sont au cur des «valeurs» de ces organisations, qui y consacrent des efforts importants.
La communication fait l'objet d'une préoccupation forte, celle-ci intégrant la disponibilité des informations et leur suffisance, les aides sur l'information disponible et la communication inter-personnelle.
Une grande attention est portée aux conditions de travail, les volumes d'activité exigés et le temps disponible pour le nombre des objectifs ou des tâches à accomplir.
Les conditions de l'environnement du travail sont analysées attentivement.
Cependant, il s'avère que, parmi les structures performantes, certaines sont plus robustes que d'autres pour éviter les accidents. La théorie des organisations «à haute fiabilité» soutient l'idée que certaines organisations (porte-avions, centrales nucléaires) qui parviennent à être étonnamment sûres ont des spécificités organisationnelles, telles que :11
Un usage flexible de la délégation d'autorité.
Une centralisation des décisions stratégiques et une décentralisation des décisions opérationnelles.
La capacité de remodeler leur structure organisationnelle en cas de crise.
Un système récompensant la découverte des erreurs et le partage d'informations.
L'importance constante donnée aux efforts de formation et d'entraînement.
Une reconnaissance active des compétences et du dévouement des opérateurs.
Notons, dans ces caractéristiques, les liens étroits entre les spécificités des systèmes fiables et leur implication sur le mode de management. Sans préjuger du caractère extrapolable de ces réalités industrielles à l'environnement médical, ces caractéristiques offrent une grille de lecture intéressante pour dégager les atouts et les faiblesses de l'organisation du système médical.
Organisation des soins : un système peu normé.
Un premier constat est le faible niveau de formalisation des activités médicales. Si au niveau des fonctionnalités administratives des services médicaux (engagement du personnel, achat des équipements, etc.) l'organisation est relativement bien structurée, au niveau des activités de soins, la formalisation est parfois beaucoup plus floue. Les pratiques médicales sont très variables, les substitutions des rôles sont fréquentes entre médecins seniors, médecins en formation et infirmiers. Contrairement aux autres domaines à risque, l'hôpital est l'une des rares activités qui intègre directement du personnel en formation pour son fonctionnement et qui doit prendre en charge avec les mêmes exigences de sécurité et de délais tout flux de patients «urgents». Dès lors, pour «absorber» ces flux variables, quantitativement ou qualitativement, une flexibilité est nécessaire. Celle-ci est obtenue par une adaptation des règles de fonctionnement, qui revêtent un caractère aléatoire, laissé à l'initiative des individus. On est loin du fonctionnement de l'aéronautique, où les passagers ont pris l'habitude d'attendre avant le décollage que toutes les règles de sécurité décidées soient satisfaites.
La faible culture organisationnelle : une deuxième caractéristique du système de soins est la focalisation quasi exclusive des préoccupations de tous sur l'acte médical, laissant en contrepartie une faible place aux aspects organisationnels et logistiques. Médecins et infirmiers se consacrant exclusivement à soigner, ils considèrent que l'organisation est l'affaire des autres, des chefs de service pour les collaborateurs, de l'administration pour les chefs de service. La conséquence est que, puisque l'organisation des structures n'a jamais été considérée comme un souci primordial, elle est rarement conçue ou remodelée pour optimiser la performance et la sécurité des soins. Cette défaillance est d'autant plus criante actuellement que le rythme rapide des innovations médicales amène simultanément performance, complexité et dangers. Un exemple est celui de la préparation des chimiothérapies, encore parfois réalisée par les infirmières dans des locaux de soins, pratique dangereuse pour le personnel et comportant des taux importants d'erreurs de préparation.
Les possibilités d'actions peuvent être regroupées dans quatre domaines, en intégrant pour chacun d'eux les dimensions individuelles et organisationnelles : (FNAC) former, normer (formalisation des procédures, évaluation, culture de l'écrit et de la mesure), automatiser (simplifier, automatiser, re-engineering des soins), communiquer (système d'information, documentation, communication inter-individuelle et travail d'équipe, culture de sécurité).
Vision individuelle
Pour prévenir les accidents récurrents, des actions de formation et d'entraînement ciblées doivent être mises en place. Pour l'anesthésie, ceci devrait concerner les domaines de l'intubation difficile, de l'évaluation préopératoire et de la gestion des accidents peropératoires.
Outre les cibles de ces formations, la meilleure compréhension des erreurs commises suggère que le contenu de ces formations soit modifié. L'analyse des accidents identifie que souvent des erreurs dans les décisions ou l'exécution des soins étaient en cause, orientant vers un problème de connaissances des acteurs. En réalité, si le facteur en cause est parfois un manque de savoir, bien souvent les connaissances sont acquises mais elles sont mal intégrées, inutilisées au bon moment ou mal mises en uvre. En effet, dans la réalité, les problèmes posés sont «naturellement» mal structurés et surviennent dans un environnement perturbant et dynamique, où s'exerce une pression temporelle, où les enjeux sont élevés, les acteurs multiples, les buts mal définis, évoluant avec l'action ou divergents. Dès lors, si pour des tâches simples l'acquisition des connaissances factuelles par des lectures et des actions répétées suffit, pour des tâches complexes, la connaissance n'est pas suffisante : il faut acquérir en plus la capacité de savoir intégrer simultanément de multiples informations, de décider rapidement et de gérer des situations de crise. La formation doit donc intégrer ces éléments et adjoindre au savoir (knowledge) l'acquisition d'un savoir-faire (skills) et d'un comportement (attitude). L'acquisition du savoir-faire doit intégrer sa part technique (maîtrise de l'habileté de l'acte) et sa part non technique (évaluation de situation, prise décision, partage des problèmes).12
Vision organisationnelle
Dans une vision organisationnelle, notamment pour des disciplines telles que l'anesthésie, la médecine d'urgence et la chirurgie, l'analyse des accidents identifie fréquemment les défaillances au niveau de la coordination des équipes. La formation doit donc prendre en compte cette dimension, en intégrant l'apprentissage du travail en équipe, permettant de mieux connaître les autres métiers et d'apprendre à diriger une équipe, à mobiliser les ressources disponibles, à accepter un leadership, à demander de l'aide et à communiquer avec efficacité. Les formations de type Crisis Resource Management et l'utilisation des simulateurs, de plus en plus diffusés, apportent des outils permettant de mieux former et d'améliorer l'apprentissage actif/expérientiel. On ignore encore si les techniques de formation en simulateurs, très prometteuses, permettent l'acquisition d'un savoir-faire et d'un renfort d'expérience transférables en clinique.13,14
Vision individuelle
Compte tenu de l'importante variabilité des pratiques et des erreurs l'accompagnant, l'orientation vers plus de normatif semble incontournable pour développer les aides à la décision et à l'exécution. Les sociétés de spécialité ont émis de nombreux guidelines, dans le but d'aider les cliniciens dans leur tâche décisionnelle et de réduire la variabilité des pratiques. En anesthésie, un renforcement des guidelines serait utile dans les domaines identifiés comme causes des accidents récurrents : l'évaluation préopératoire, le contrôle des voies aériennes, l'étiquetage des seringues, l'identification des patients ou de la voie d'administration d'un médicament, les critères de communication au sein des équipes et la supervision des actes techniques.
La mise en place de démarches normatives pose néanmoins deux problèmes. D'une part, les guidelines rencontrent un frein important des médecins, qui rechignent à suivre des directives «générales», qu'ils jugent mal adaptées à leurs patients, tous différents, et qui, en outre, limitent leur «liberté de prescription». Des audits devraient donc logiquement accompagner la mise en place des guidelines, pour s'assurer de leur suivi ou pour identifier les éventuelles difficultés gênant leur mise en place et qui mériteraient certaines améliorations.
Le deuxième aspect concerne les limites et les inconvénients des démarches normatives. Celles-ci peuvent réduire la vigilance et l'implication des acteurs, qualités intrinsèques essentielles des organisations «à haute fiabilité», et priver ces organisations de la fantastique capacité d'anticiper, d'adapter ou d'innover des acteurs face aux imprévus. Il est donc indispensable que le principe de mise en place des guidelines soit expliqué et accepté par tous.
Vision organisationnelle
Au niveau de l'organisation, l'objectif de formalisation doit être orienté vers un renforcement de la culture de l'écrit, de l'explicite et de la mesure. Ceci passe d'abord par une plus grande clarification des rôles et des responsabilités de chacun et des lignes hiérarchiques. Cela passera aussi par l'identification d'un certain nombre de conditions de sécurité, restant trop souvent encore dans le domaine de l'oral et de l'implicite. La mise en place de chartes de bloc, si difficiles à mettre en place, et la formalisation de la programmation opératoire vont vers cet objectif. Il est à craindre que cette formalisation ait pour inconvénient une moindre flexibilité du système, ou qu'elle crée d'autres dangers, comme par exemple les décès par non-transfusion, observés depuis les nouvelles règles en matière de transfusion.15
Enfin, à cette formalisation des écrits, doit s'associer un effort de mesure. Un service hospitalier doit mesurer ses activités, ses succès et ses échecs. L'absence de connaissance chiffrée des incidents traduit l'incapacité d'une organisation de faire la preuve de sa fiabilité. Dans le domaine des soins cliniques, nous en sommes souvent loin. La mesure devrait concerner le suivi de l'activité du service, secteur par secteur, de sa performance de même que le suivi de ses incidents et accidents.
Partout où l'on peut réduire la complexité des processus de décision ou d'exécution des soins, il faut le faire en simplifiant les tâches complexes, voire, lorsque cela s'avère possible, en les automatisant. La mise en place des guidelines va dans cette voie pour la phase décisionnelle, en réduisant l'appel à la mémoire. La mise à disposition de seringues ou de solutions prêtes à l'emploi et étiquetées permet de supprimer les erreurs de dilution ou d'étiquetage pour les préparations médicamenteuses. Les taux d'erreurs de dilution des préparations médicamenteuses, de l'ordre de 10-2 lorsqu'elles sont préparées in situ par les médecins ou les infirmiers, sont réduits à des taux de l'ordre de 10-6 lorsqu'elles sont préparées selon des méthodes industrielles. De telles orientations imposent de réduire parallèlement le nombre de produits et de dilutions mis à disposition.
Pour réduire les erreurs organisationnelles, les logiciels de planification des programmes opératoires vont également dans cette voie. Ils ont pour objectif d'optimiser l'utilisation des salles d'opération et de réduire les annulations tardives, en ne permettant l'inscription au programme opératoire que des patients dont le «feu vert» est obtenu à la fois des chirurgiens, des anesthésistes et des instrumentistes. De telles procédures permettent de réduire les erreurs liées aux examens manquants ou non validés.
Pour organiser le suivi postopératoire, certaines équipes mettent en place, pour des prises en charge similaires d'une même chirurgie, des plans de soins (critical pathways) qui ont l'intérêt de guider l'exécution des soins et de simplifier les prescriptions.16 Le temps gagné en «automatisant» les décisions des soins des patients ayant des suites simples peut être réalloué aux patients, plus rares, dont les soins doivent être conçus «sur mesure».
Les erreurs de communication sont des facteurs contributifs importants des accidents d'anesthésie et, une fois des erreurs survenues, des plaintes des patients. Une meilleure communication peut réduire les erreurs humaines et organisationnelles.
L'information écrite
La disponibilité de l'information, souvent insuffisante, peut être améliorée par un système de documentation, accessible à tous, rassemblant les règles de fonctionnement du service, les protocoles cliniques, les fiches de vie des équipements et le suivi de leur maintenance curative et préventive.
L'accessibilité des informations médicales (dossiers d'anesthésie inaccessibles : 39% des erreurs commises lors de l'évaluation préopératoire) peut être améliorée par la mise en place de dossiers électroniques.17
La communication interpersonnelle
L'amélioration de la communication au sein des équipes passe tout d'abord par une modification de l'ambiance générale et par une communication claire de la hiérarchie sur la politique en matière de sécurité des soins, et par l'introduction d'une culture positive de l'erreur. Si tous les acteurs prennent conscience que parler des erreurs ne conduit pas à la sanction systématique de leurs auteurs, pour autant qu'elles ne soient pas commises volontairement ou par négligence délibérée, les erreurs seront mieux connues et discutées par les acteurs et leur hiérarchie, condition indispensable pour mener les actions correctrices. Ces efforts en matière de communication sont indispensables pour permettre la bonne remontée des informations par le système de déclaration anonymisée des accidents et incidents, qui doit être mis en place. Ceci permet aussi de mener, sans trop d'émotions, les précieuses analyses des causes-racines des accidents.18
Au niveau du travail d'équipe et de l'organisation, cette communication des acteurs entre eux est nécessaire pour partager leurs difficultés, la gestion de leurs défaillances. Ces échanges sont les meilleurs facteurs de prévention des dérives de pratique.19 Communiquer au sein des équipes, c'est être capable de prendre du recul ensemble par rapport au travail quotidien et d'aborder les difficultés quotidiennes en matière de sécurité.
La communication avec les patients et leur famille est importante pour améliorer leur satisfaction, et en cas d'erreurs de soins, pour réduire les plaintes.20 Il est important d'accepter l'idée que la communication n'est pas un talent spontané de tous les médecins et infirmiers, mais qu'elle peut être améliorée pour tous par de la formation.
Si la vision actuelle est centrée sur les erreurs humaines involontaires et les défaillances organisationnelles, il ne faudrait toutefois pas se méprendre et imaginer que désormais les notions de prudence, de rigueur, d'exigence et de punition doivent être abandonnées ; ou être tenté de reporter vers l'organisation et la hiérarchie toute la responsabilité des erreurs involontaires, des tâches trop complexes, des formations insuffisantes ou inadaptées dans leurs contenus. Dans une telle vision, les fautifs d'hier seraient transformés en «victimes» du «système», devenu l'unique responsable des erreurs commises.
La réalité est évidemment différente, cette nouvelle conception de la sécurité ne réduit en rien la responsabilité des «acteurs de première ligne». Elle rappelle seulement que d'autres responsabilités sont aussi engagées dans le déclenchement des accidents, qui doivent être prises en compte si l'on veut réduire les taux d'erreurs à des niveaux inférieurs à 1/10 000. Les notions de prudence, de vigilance, de compétence et de conscience professionnelle des individus ne sont en aucun cas obsolètes ou démodées. Elles doivent évidemment être maintenues, pour autant qu'elles n'induisent pas, par des sanctions injustes, une «omerta» sur la transparence du système.
On voit donc que l'enjeu actuel, en matière de sécurité des soins, est plus complexe que dans les années 80, où il se résumait à former et obtenir de nouveaux équipements. L'enjeu actuel est ambitieux, car il survient dans une période difficile, où les progrès médicaux ont amené des thérapeutiques efficaces, mais complexes et dangereuses, où les patients sont plus exigeants, où les plaintes augmentent, où le concept de travail et de dévouement est moins en vogue et où nos jeunes collaborateurs comptent avec grande précision leurs horaires de travail. Les erreurs humaines sont plus complexes qu'on ne l'imaginait, et trouvent leurs origines pour la majeure partie d'entre elles non pas dans des imprudences ou des négligences délibérées, mais dans les limites de fonctionnement du cerveau humain. L'enjeu est donc de s'attaquer aux erreurs humaines involontaires et aux dysfonctionnements des équipes et des organisations.
Pour ouvrir ces chantiers nouveaux, il nous faut nous ouvrir aux mondes des sciences humaines, de la communication et des sciences de l'éducation. Ces chantiers nouveaux sont l'affaire de tous, des jeunes en formation, qui devront intégrer et accepter ces nouvelles formations et cette transparence sur leurs actions. Ils sont aussi l'affaire de la hiérarchie, qui devra adopter un mode de management adapté, intégrant une plus grande flexibilité du commandement et, le cas échéant, faire les efforts nécessaires en matière de communication. Ces changements influeront aussi sur les rapports sociaux au sein des services.