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Im aktuellen Bundesgerichtsurteil ging es um den Fall eines damals 84-jährigen Versicherten, dessen Hausarzt ihn bei seiner obl. Krankenversicherung (Helsana) für einen Rehabilitationsaufenthalt angemeldet hatte. Wenige Tage später ging der alte Mann einerseits als Begleiter seiner Frau und anderseits für seine eigene «allgemeinen Rekonvaleszenz und Kräftigung» in die Rehaklinik. Die Helsana verweigerte die Zahlung, da die medizinischen Voraussetzungen für eine stationäre Rehabilitation des Versicherten nicht ausgewiesen und die erforderliche Spitalbedürftigkeit nicht gegeben sei. Die stationäre Rehabilitation erfülle die Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit im Sinne des KVG nicht. Das Berner Verwaltungsgericht stellte sich hinter die Helsana, wogegen der Versicherte nun vors Bundesgericht zog.
Definition der Rehabilitation
Leistungen nach Art. 25–31 Krankenversicherungsgesetz (KVG) müssen grundsätzlich wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein, um von den Krankenkassen übernommen zu werden (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). Der Begriff der medizinischen Rehabilitation wird im Gesetz nicht näher umschrieben. Nach Lehre und Rechtsprechung schliesst eine Reha an eine eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mithilfe medizinischer Massnahmen zu beheben. Sie ist also auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet. Eine medizinische Rehabilitation kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen.
Spitalbedürftigkeit
Soll eine Reha in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, ist eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt, welche nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist. Ziel ist die Sicherstellung einer notwendigen medizinischen Behandlung, die sonst nicht durchführbar wäre, und zwar auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zu Hause oder in einem Kurhaus. Spitalbedürftigkeit ist also gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (das heisst unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können.
Reha wegen Erschöpfungszustand
Das Berner Verwaltungsgericht hatte befunden, der Versicherte habe weder der medikamentösen Behandlung noch sonstiger pflegerischer Massnahmen oder Therapien bedurft. Angezeigt gewesen sei einzig eine Erholung von einer Erschöpfung, zu welcher es durch die Pflege und Betreuung der erkrankten Ehefrau gekommen sei. In der Klinik habe er sich als Begleiter der Ehefrau sowie zur allgemeinen Rekonvaleszenz und Kräftigung aufgrund der bestehenden Belastungssituation aufgehalten. Eine stationäre Behandlung respektive Rehabilitation sei demnach nicht erforderlich gewesen und habe damit auch nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 32 Abs. 1 KVG entsprochen.
Gesteigertes Wohlbefinden
Der alte Mann machte vor Bundesgericht geltend, die Vorinstanz habe zu Unrecht auf den Bericht des Vertrauensarztes der Versicherung abgestellt, demzufolge der Rehaaufenthalt nicht notwendig gewesen sei. Dieser sei nicht in der Lage gewesen zu beurteilen, ob das Gesuch des Hausarztes um Übernahme der Kosten für den Rehaaufenthalt medizinisch notwendig gewesen sei. Ausserdem habe es das kantonale Gericht unterlassen, die Austrittsberichte der Klinik zu würdigen, die eine «deutliche Verbesserung des Wohlbefindens» attestierten und damit den medizinischen Nutzen des Rehaaufenthalts bezeugten.
Urteil
Das Bundesgericht hält in seinem jetzigen Entscheid (9C_253/2020 vom 2. Juni 2020) fest, es reiche zur Bejahung einer Spitalbedürftigkeit nicht, dass ein Rehaaufenthalt lediglich dem Wohlbefinden dient. Weder aus dem Anmeldungsschreiben des Hausarztes oder dem Austrittsbericht der Klinik noch aus den Vorbringen des Versicherten ergibt sich aber, dass der Aufenthalt zur Sicherstellung einer medizinischen Behandlung notwendig gewesen wäre. Daher weist das Bundesgericht die Beschwerde als offensichtlich unbegründet ab.