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Christian Schätti Zundel: Soziale und kulturelle Merkmale zur Akzeptanz von Impfungen gegen Cholera und Kosten-Effektivität einer Impfkampagne in Sansibar
PhD Thesis, Schweizerisches Tropen- und Public Health-Institut (2011)
Die herkömmliche Cholerabekämpfung beruht auf Prävention – Bereitstellung von sauberem Wasser, einer sanitären Infrastruktur und Aufklärung über Hygiene und Durchfallkrankheiten – und einem Gesundheitssystem, das bereit ist, im Falle eines Ausbruchs rechtzeitig mit einer adäquaten Behandlungsstrategie zu reagieren. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt deshalb Schluckimpfungen gegen Cholera (Oral Cholera Vaccines, OCVs) als Ergänzung zur herkömmlichen Prävention bei der Bekämpfung von epidemischer und endemischer Cholera. Lokale kulturelle Sichtweisen zum Kranksein können sich bei potentiellen Impfempfängern auf die Impfakzeptanz auswirken. Bislang wurden aber noch keine Artikel über Studien publiziert, die den Einfluss sozialer und kultureller Merkmale hinsichtlich der Impfakzeptanz im afrikanischen Kontext studiert haben. Die Hauptziele der hier präsentierten Arbeit bestanden darin, soziale und kulturelle Merkmale zur Akzeptanz von OCVs in der lokalen Bevölkerung zu untersuchen und die Kosten-Effektivität der 2009 in Sansibar durchgeführten Massen-Impfkampagne zu beurteilen.
Dazu wurde der auf integrativen Methoden beruhende Forschungsansatz der Kulturellen Epidemiologie verwendet. Als zweites Ziel wurde die Kosten-Effektivität von OCVs aus Sicht des öffentlichen Gesundheitswesens und aus gesellschaftlicher Perspektive abgeschätzt. Dazu wurden durch Cholera verursachte Behandlungskosten für die öffentliche Hand und die Betroffenen und die Kosten der Massen-Impfkampagne erhoben.
Zuerst wurde eine Umfrage mit einem auf die lokalen Verhältnisse angepassten halbstrukturierten Interview, basierend auf dem Explanantory Model Interview Catalogue (EMIC), durchgeführt. Mit Vignetten eingeführte EMIC-Interviews wurden für die Erhebung der lokal relevanten soziokulturellen Merkmale von Cholera eingesetzt. Es wurde eine Zufalls-Stichprobe von 356 nicht von Cholera betroffenen Erwachsenen aus einer periurbanen und einer ländlichen Gemeinde interviewt. Diese deskriptive Studie zeigte, dass Cholera häufiger als Shigellose als schwere Krankheit, die ohne angemessene Behandlung tödlich sein kann, eingeschätzt wurde. Die negativen sozialen und finanziellen Auswirkungen einer Choleraepisode auf das Leben eines Menschen wurden als Hauptmerkmale dieser Erkrankung identifiziert. Darunter wurde die Beeinträchtigung von Arbeits- oder Einkommens-relevanten Tätigkeiten als grösstes Problem angesehen. Als prominenteste somatische Symptome wurden solche, die auf Dehydratation und allgemeine Magen-Darm-Infektionen hinwiesen, genannt. Cholera wurde vor allem im Zusammenhang mit einer schmutzigen Umgebung und mit mikrobiologischer Kontamination gesehen; Ursachen ohne schulmedizinischen Hintergrund wurden auch genannt, jedoch mit weniger Priorität. Obwohl Rehydratation (vor allem in der periurbanen Gemeinde) und pflanzenmedizinische Behandlungen und der Gebrauch von Antibiotika (ländliche Gemeinde) bevorzugte Optionen für die Behandlung zu Hause waren, wurden öffentlichen Gesundheitseinrichtungen von jeder interviewten Person empfohlen. Die Umfrage ergab, dass Cholera im periurbanen und ländlichen Sansibar als eine signifikante Krankheitsbelastung wahrgenommen wird.
Eine an diese Untersuchung anschliessende Analyse zeigte eine fast universelle Bereitschaft der lokalen Bevölkerung zum Empfang einer kostenlosen Schluckimpfung gegen Cholera (94%). Diese Rate sank jedoch auf 61% ab, wenn der OCV zu einem niedrigen Preis von ~USD 0.9 angeboten wurde. Bei einem mittlerem Preis von ~USD 4.5 waren noch 19% und bei einem hohen Preis von ~USD 9 noch 15% der Befragten bereit für die Impfung. Logistische Regressionsmodelle, die somatische Symptome (bei niedrigem und hohem Preis), soziale Auswirkungen (niedriger und mittlerer Preis) und lokal wahrgenommene Ursachen (mittlerer und hoher Preis) untersuchten, erklärten die Impfabsicht besser als Modelle, die nur soziodemographische Merkmale beinhalteten. Diese Ergebnisse zeigten, dass sich Nachfrageabschätzungen bezüglich OCV in der lokalen Bevölkerung nicht nur auf die Sozialepidemiologie abstützen sollten, sondern auch lokal relevante soziokulturelle Merkmale von Cholera-ähnlicher Erkrankung in Betracht gezogen werden müssen.
Da nur 50% der befragten Personen die benötigten zwei Dosen des gratis angebotenen OCVs – mit höherem Anteil in der ländlichen (59%) verglichen mit der periurbanen (41%) Gemeinde (p<0.01) – getrunken hatten, wurde eine Untersuchung der sozialen und kulturellen Determinanten der Impfakzeptanz als notwendig erachtet. Ähnlich wie bei der vorangegangenen Studie wurde hier aufgezeigt, dass eine Berücksichtigung soziokultureller Krankheitsmerkmale die Impfakzeptanz besser erklären kann, als eine rein sozialepidemiologische Analyse. Appetitlosigkeit und Übelkeit, beides nicht Cholera-spezifische Merkmale, wurden als negative Determinanten identifiziert. Die Wahrnehmung, dass Bewusstlosigkeit als ein ernstes Zeichen von Dehydratation gilt, und die Sorge, dass sich Choleraausbrüche negativ auf die lokale Gesundheitsversorgung in den ländlichen Gegenden auswirken könnten, waren positive Determinanten der Impfakzeptanz. Weibliches Geschlecht, ländliches Umfeld und zunehmendes Alter waren auch positive Determinanten der Impfakzeptanz.
Nach der Impfkampagne wurde eine zweite Zufalls-Stichprobe aus den gleichen zwei Gemeinden der ersten Umfrage gezogen. Es wurden 367 geimpfte und nicht geimpfte Erwachsene mit einem überarbeiteten EMIC-Interview befragt. Faktoren, die mit Impfakzeptanz assoziiert waren, zeigten eine positive Auswirkung der Impfkampagne und der Sensibilisierungsaktivitäten auf das Impfverhalten. Logistische Probleme, vor allem im Zusammenhang mit täglichen Aktivitäten, wurden als Haupthürden für die tiefe Durchimpfungsrate identifiziert. Im Gegensatz zu Bevölkerungsgruppen, die in Opposition zur staatlichen Cholerabekämpfung stehen, oder wo das Vertrauen der Öffentlichkeit in Impfstoffe fehlt, zeigte diese Studie eine gute Umsetzung der Massen-Impfkampagne und Vertrauen der lokalen Bevölkerung in das Gesundheitssystem.
Das inkrementelle Kosten-Effektivitäts-Verhältnis (ICER) von USD 119’339 pro abgewendetes behinderungsbereinigtes Lebensjahr betrug mehr als dreimal so viel wie das tansanische Pro-Kopf-Bruttoinlandprodukt; somit kann die Verwendung von OCVs in Sansibar nicht als wirtschaftliche Strategie angesehen werden im Vergleich zur derzeitigen Praxis, welche auf dezentralen Cholera-Behandlungszentren beruht.
Fazit: die hier vorgestellte Forschung hat gezeigt, dass in der Bevölkerung wenig Opposition gegen Impfungen besteht und dass die Aussichten für den Einsatz von OCVs zur Bekämpfung von endemischer Cholera in Sansibar gut sind. Aus wirtschaftlicher Sicht scheinen die Aussichten auf Massen-Impfkampagnen unter den gegenwärtigen Bedingungen noch begrenzt zu sein. Jedoch könnten ein subventionierter Impfstoffeinkaufspreis und Verimpfungskosten von je ~USD 1 pro Impfling dazu beitragen, dass die Cholerabekämpfung mittels Massen-Impfkampagnen in Sansibar in Gebieten mit hoher Inzidenz wirtschaftlich und finanziell machbar wird.