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Imaginez que vos membres sont irrigués par des artères. Si vous avez un caillot qui se met dans une artère en amont, elle ne donnera pas assez de sang pour le membre en distalité. Donc ce membre qui manque d’apport en sang peut se nécroser et perdre de sa vitalité.
Le covid peut-il provoquer un infarctus ou un AVC chez certains patients gravement atteints?
Oui, il y a plusieurs raisons. L’une de ces raisons, c’est que [le Covid] entraîne une inflammation générale qui peut déstabiliser des plaques de cholestérol. Une autre raison, c’est que ça entraîne possiblement une augmentation de l’agrégation des plaquettes, qui peut elle-même entraîner des embolies ou des caillots de sang dans la circulation sanguine.
Quelles sont les principales complications neurologiques liées à un Covid-19?
Les principales complications neurologiques liées au Covid sévère sont, d'une part les encéphalopathies, c’est un coma, un état confusionnel et des troubles cognitifs. La deuxième complication neurologique chez les Covid sévère, sont des attaques cérébrales et des accidents vasculaires cérébraux, que l’on a retrouvé dans une proportion anormalement élevée chez les patients avec Covid sévère.
C'est une très bonne question. C'est un travail qui est actuellement en cours. Les AVC observés, dans le cadre du Covid, pour la majorité sont des petits AVC. Ça ne veut pas dire qu’il n’y a pas des gens qui font des grands AVC. Donc, la réponse est simple si vous faites un petit AVC, la probabilité de récupération est importante. Si vous faites un plus gros AVC la probabilité de récupération est moins importante parce qu'on sait que la récupération neurologique dépend d'une part de la taille de l’AVC et d'autre part, de la localisation, où a eu lieu l’AVC.
Qu'avez-vous observé avec les patients de la première vague?
Les résultats de la première vague ont montré que ces patients avec encéphalopathie, ces comas, ces syndromes confusionnels, avaient des anomalies très particulières quand on regardait d'une part leur cerveau et d'autre part, quand on regardait leur liquide céphalo rachidien. Quand on regarde le cerveau, on a mis en évidence que 85% de ces patients présentaient une inflammation au niveau des vaisseaux, ce qui a permis par la suite de proposer un traitement anti-inflammatoire à très haute dose pour éteindre cette inflammation. Sur le plan biologique, au niveau du liquide céphalo rachidien, on n'a jamais trouvé de preuve du virus. On a vu simplement ce qu'on appelle une rupture de la barrière hémato encéphalique. Qu’est-ce que la barrière hémato encéphalique? C'est une barrière virtuelle entre le sang et le cerveau.
Le SACRE, c'est un acronyme que l'on a proposé à Genève pour SArs-Cov-2 - le virus -, « RElated » en anglais, Encéphalopathie. C’est cette encéphalopathie, qui regroupe un spectre de présentations cliniques. On a découvert ce SACRE chez des patients lors de la première vague qui avaient été intubés aux soins intensifs en raison d'un problème pulmonaire sévère et au moment de lever la sédation, on s'aperçoit qu'ils ne se réveillent pas, qu’ils restent dans le coma. Parallèlement, dans les Unités conventionnelles, on fait le lien avec d'autres patients qui n'étaient pas aux soins intensifs, mais qui avaient des délires, qui avaient des troubles cognitifs. Et on s'est très rapidement dit qu’il s’agit peut-être de la manifestation du même problème. Simplement, la sévérité est différente. Aux soins intensifs, on a des retards de réveil, on a des comas. Dans les soins intermédiaires, on a des patients qui se présentent avec des troubles cognitifs ou des épisodes délirants. On a eu des patients qui racontaient des histoires complètement farfelues.
C'est une question sur laquelle on travaille actuellement. La Dre Julie Péron et le Pr Frédérique Assal ont eu un financement du Fonds National Suisse au mois de juin, pour phénotyper et répondre à cette question. Le but de ce projet est d'évaluer à 6 et 12 mois ces patients de la première vague, mais on inclura aussi ceux de la deuxième vague, afin de répondre à cette question, de voir, 1, est ce qu'ils conservent des séquelles neuropsychologiques. Et 2, est-ce qu'on observe à l'imagerie des anomalies qui auraient été laissées par le virus ? Ce qui est intéressant dans cette étude, c'est que l'on va comparer les groupes. On va comparer les patients qui sont passés aux soins intensifs, qui ont eu un Covid sévère, avec des patients qui n'ont pas été aux soins intensifs, mais qui ont été hospitalisés, qui ont eu un Covid modéré, versus la majorité des patients qui n'ont pas été hospitalisés, qui ont eu un Covid que l’on va qualifier de léger. Même s'il n'est pas forcément léger pour les patients qui sont restés chez eux pendant plusieurs jours avec des fièvres hautement élevées.
Pourquoi le Covid-19 atteint-il plusieurs organes différents?
Le point commun pour répondre à cette question, ce sont les vaisseaux. Notre hypothèse pour expliquer ce que l'on a appelé le SACRE, c'est une endothélite, une inflammation de la paroi du vaisseau. Des vaisseaux il n'y en a pas que dans le cerveau, il y en a dans tous les organes. Il y en a dans les poumons, dans les reins. Cette endothélite, d’ailleurs, initialement, n'a pas été décrite dans le cerveau. Les premières données pathologique, où l’on a regardé les organes, n'étaient pas dans le cerveau. On a décrit ces endothélites, cette inflammation, dans les vaisseaux, dans les reins, dans les poumons. C'est seulement dans un deuxième temps, plusieurs mois après, lors des premières autopsies où l’on voit une inflammation de l'endothélium. Ce sont les espagnols qui vont nous montrer que, ce que l'on voyait dans les reins, on le voit aussi dans le cerveau.
Quelles sont les tranches d'âge touchées par les atteintes neurologiques?
La moyenne d'âge pour la première vague c'était 65 ans. Ce qui veut dire qu'en fait, on avait des patients de 40 ans comme on avait des patients de 80 ans. Si je réponds par rapport à la première vague, le point commun c'est le Covid sévère, ce n'est pas forcément l'âge. Maintenant, dans la deuxième vague la moyenne d'âge est un peu plus élevée. Quelle est l'explication? Je pense qu'elle n'est pas forcément due au virus. Je pense qu'elle est aussi due à la stratégie de prise en charge de ses patients.
Les pertes du goût et de l'odorat constituent-elles une atteinte neurologique?
Tout à fait, l'olfaction c'est le premier nerf crânien dont les terminaisons nerveuses sont dans les narines. Une des hypothèses que l’on s'était faite d'ailleurs avant de Covid-19 pour les autres coronavirus, c'était que le neuro tropisme de ces coronavirus rentrait par la lame criblée, par le nez, et allait atteindre le cerveau. C'est une des hypothèses, une des portes d'entrée suspectées du virus, via le cerveau. Ce n'est pas parce que l’on a perdu l'olfaction et le goût que l’on va avoir des séquelles neurologiques. On pense que c'est dû à la neutralisation de certains récepteurs et ça ne veut pas dire qu'on va trouver, ou qu'on trouve, des traces du virus dans le cerveau.
Les personnes atteintes de cancer doivent-elles poursuivre leur traitement durant l'épidémie ?
Oui, il est absolument essentiel que les patients puissent poursuivre leur traitement malgré cette situation, cette période difficile que nous vivons. Rappelons quand même qu'une grande partie des traitements sont là pour soulager des patients qui ont des maladies graves. C'est une première raison importante. La deuxième raison, c'est qu'on sait que le pronostic dépend du moment où on réalise ces traitements et il faut réaliser ces traitements le plus rapidement possible dans l'évolution de la maladie.
Pr Pierre-Yves Dietrich, médecin-chef du Département d'oncologie des HUG
Les personnes souffrantes de cancer sont-elles plus vulnérables face au Covid ?
Oui, globalement, les patients cancéreux sont vulnérables au Covid. Ils n'ont pas forcément plus de risques d'attraper la maladie. Par contre, la maladie Covid va être plus sévère chez eux pour de multiples raisons liées d'une part à la maladie, à leur état général, mais aussi parfois à un certain nombre de traitements qu'ils reçoivent. Et on sait aujourd'hui, malheureusement, que la mortalité liée au covid chez les patients cancéreux est supérieure à la mortalité dans la population générale. Nous avons donc d'une part une maladie Covid qui est plus grave chez des patients cancéreux ; mais il y a une autre conséquence, c'est qu'un patient cancéreux a souvent de la difficulté à éliminer le virus et de ce fait, on ne peut pas faire les traitements qui devraient être fait pour la maladie cancéreuse. On peut prendre le cas de leucémies, de lymphomes, de cancers du testicule pour lesquels les traitements de type chimiothérapie sont absolument essentiels. C'est clair qu'on ne peut pas réaliser ces traitements chez un patient qui n'a pas éliminé son virus. Et ce retard au traitement lié au Covid est probablement une cause supplémentaire de l'excès de mortalité par le Covid chez des patients cancéreux. Et c'est pour ça que les Départements d'oncologie des HUG et du CHUV ont fait tellement d'efforts pour prévenir toute source d'infections, de contaminations potentielles au sein de leur structure.
Pr Pierre-Yves Dietrich, médecin-chef du Département d'oncologie des HUG
Les HUG conservent-ils leurs capacités pour les traitements liés aux cancers ?
Globalement, nous avons réussi à maintenir nos capacités pour la prise en charge de ces patients. Ça impose aux patients souvent des changements d'organisation qui ne sont pas simples parce que cette organisation varie en fonction du niveau d'activité finalement lié à la maladie Covid. C'est beaucoup d'organisation, de réorganisation. Mais globalement, nous avons pu maintenir la prise en charge des patients. Pour vous donner un ordre de grandeur, le Département d’oncologie prend en charge chaque année environ 6000 patients souffrant de cancer et cette activité s'est maintenue en 2020. Je prends un exemple très caricatural : les allogreffes de moelle osseuse qui sont un traitement extrêmement complexe. La moyenne habituelle annuelle se situe entre 70 et 80 greffes réalisées à l'Hôpital universitaire de Genève. Le Service d'hématologie en a réalisé 79 durant l'année 2020. L'activité a été maintenue. L’organisation a été extrêmement complexe, mais l'activité a pu être maintenue.
Pr Pierre-Yves Dietrich, médecin-chef du Département d'oncologie des HUG
Certains RDV de dépistage ou de diagnostic pourraient-ils être repoussés ?
Tout est mis en œuvre pour que ce ne soit pas le cas. On sait qu'il est important d'avoir un diagnostic le plus précoce possible pour avoir le meilleur pronostic possible. La problématique est surtout dans le frein que certaines personnes ont à aller voir leur médecin. Donc, le message et peut être le plus important, est de dire à un patient que s'il a un symptôme qui l'inquiète, il ne doit pas retarder la visite chez son médecin de premier recours. Pour l'avenir, on craint plus ce type de frein, ce type de problématique : un retard dans un processus diagnostique et thérapeutique en cours. Donc, on craint plus les conséquences du fait que le patient ne soit pas allé voir son médecin avec un symptôme d'appel, plutôt qu'un retard dans la prise en charge des patients qui sont déjà connus comme ayant un cancer.
Pr Pierre-Yves Dietrich, médecin-chef du Département d'oncologie des HUG
La vaccination contre le Covid est-elle conseillée aux personnes atteintes de cancer ?
Globalement, la réponse est formellement oui. On sait que la maladie covid est plus grave chez les patients cancéreux. On sait aussi que la maladie covid va potentiellement empêcher la réalisation de traitements importants pour le patient. Globalement, il faut recommander fortement aux patients souffrant de cancer de se faire vacciner. Il peut y avoir des exceptions où un temps optimal pour la vaccination à définir. C'est la raison pour laquelle il est vraiment important que les patients en discutent avec leur oncologue ou leur hématologue traitant.
Pr Pierre-Yves Dietrich, médecin-chef du Département d'oncologie des HUG
La vaccination contre le Covid est-elle efficace pour les personnes atteintes d’un cancer ?
La réponse est oui. Ce que l'on sait des études, c'est que les personnes qui ont eu un cancer ont exactement le même niveau de protection que la population générale. Les données sont un peu plus fragiles pour les patients qui sont en cours de traitement oncologique. Pour ceux-là, on ne peut pas exclure que le niveau de protection soit un peu inférieur en raison de leur situation clinique, de la maladie et des différents traitements. Quoiqu'il en soit, ce qui est vraiment important de faire, parce qu'il y a beaucoup de possibilités différentes, c'est d'en parler avec votre oncologue pour définir quel est le meilleur moment pour le vaccin. Dans la très grande majorité des cas, la question n'est pas « est-ce qu'il faut vacciner ? » mais « quel est le meilleur moment ? ».
Pr Pierre-Yves Dietrich, médecin-chef du Département d'oncologie des HUG
Les personnes atteintes de cancer sont-elles vaccinées de manière prioritaire ?
Oui, les patients souffrant de cancer font partie des patients dits « vulnérables ». Il leur est donc proposé la vaccination. Depuis quelques semaines, au sein des HUG c’est l'équipe du Département d'oncologie qui contacte les patients pour leur proposer la vaccination ensuite réalisée dans le centre de vaccination des HUG qui se trouve au Centre médical universitaire.
Pr Pierre-Yves Dietrich, médecin-chef du Département d'oncologie des HUG
La vaccination contre le Covid peut-elle présenter des risques ?
Pour l'instant, il n'y a aucune indication dans ce sens, il n'y a pas vraiment de raison pour que les patients souffrant de cancer aient plus d'effets secondaires et de risques que la population générale. La situation pour laquelle on manque peut-être encore un tout petit peu de données c’est sur les patients qui sont sous immunothérapie. L'immunothérapie consiste à stimuler le système immunitaire. Pour ces patients il est important de définir le meilleur moment de la vaccination et nous suivrons de manière très précise ces patients après le vaccin. Mais il n'y a pour l'instant absolument aucun indice d'une augmentation des effets secondaires chez ces patients.
Pr Pierre-Yves Dietrich, médecin-chef du Département d'oncologie des HUG
Les efforts de prévention des cancers sont-ils suffisants ?
La question est essentielle et c'est un point dont on ne parle pas assez. Il est essentiel dans cette période difficile de rappeler à la population des mesures finalement toutes simples de prévention des maladies cancéreuses et de beaucoup d'autres maladies d'ailleurs, qui sont : l'absence de tabac, une alimentation saine, une exposition solaire modérée et surtout, et c'est un point dont on ne parle pas ou pas assez, maintenir une activité physique régulière. On sait que le maintien d'une activité physique est une mesure de prévention d'innombrables maladies, dont les maladies cancéreuses. Et malgré les difficultés, malgré les contraintes, on a la chance d'être dans un pays où cette liberté individuelle de mouvement a été respectée. Et donc, oui, il est important de maintenir une activité physique régulière.
Pr Pierre-Yves Dietrich, médecin-chef du Département d'oncologie des HUG