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Le plan de vaccination de routine recommandé en Suisse par l'OFSP est appliqué pour les migrants, moyennant quelques modifications. Une injection supplémentaire est proposée pour l'immunisation de base avec certains vaccins car les schémas comportent des intervalles de temps relativement courts entre les doses. Une primo-vaccination peut ainsi être réalisée rapidement et un taux protecteur obtenu dans un temps minimal, ce qui représente un avantage pour ces populations hautement mobiles. Il est important de saisir toute opportunité pour vacciner, notamment les personnes sans papiers, ceci afin d'augmenter la couverture de vaccination. L'application de ces directives est souvent facilitée par l'attitude positive des migrants en ce qui concerne les vaccins. L'expérience vécue des ravages potentiels de ces maladies dans leur pays d'origine incite les migrants à accepter les nombreuses injections qu'ils voient comme un moyen de diminuer leurs souffrances et celles de leur famille, une vision réaliste dont les Suisses pourraient s'inspirer.
Pourquoi vacciner les populations migrantes ? Comment adapter les schémas de vaccination à leur mobilité ? Quels vaccins utiliser ? Qui est responsable de cette action préventive ? Telles sont les questions auxquelles l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) à répondu dans un document de février 2003 qui donne les instructions techniques relatives aux examens et mesures sanitaires de frontière pour les personnes relevant du domaine de l'asile.1 La base de ces recommandations se trouve dans l'ordonnance du 6 juillet 1983 sur les mesures à prendre par le service sanitaire de frontière (RS 818.125.11). Les vaccinations représentent l'un des domaines couverts par ces instructions. L'objectif des vaccinations est de protéger les personnes susceptibles, c'est-à-dire celles qui n'ont pas fait les maladies d'enfance habituelles, celles qui n'ont pas reçu les vaccinations de routine du plan élargi de vaccination de l'OMS ou celles qui n'ont pas reçu le nombre requis d'injections pour une immunisation de base complète.
Les recommandations présentées dans cet article s'appliquent aux requérants d'asile, aux personnes admises à titre provisoire, aux personnes à protéger avec ou sans autorisation de séjour et aux réfugiés (tous inclus dans le terme «migrants» utilisé ci-dessous).
L'OFSP régit les centres d'examens sanitaires de frontière localisés dans les centres d'enregistrement (Bâle, Chiasso, Kreuzlingen et Vallorbe) et dans le centre de transit de l'Office fédéral des réfugiés (Altstätten). L'OFSP a mandaté la Croix-Rouge suisse pour effectuer les vaccinations et le dépistage de la tuberculose dans ces lieux. Les premières doses de vaccin sont administrées dans les centres d'enregistrement, ainsi que certaines doses ultérieures en cas de séjour prolongé. La suite des vaccinations est organisée par les services infirmiers ou médicaux responsables de ces populations ou par des médecins traitants dans les cantons de destination.
L'organisation du suivi est du ressort du médecin cantonal dans le canton de destination. Ce dernier désigne le responsable ou l'institution qui contrôlera et éventuellement complètera l'examen sanitaire de frontière lors de l'arrivée du migrant dans le canton d'attribution.
En ce qui concerne les personnes sans papiers, les vaccinations seront effectuées lors du premier contact médical, quelle qu'en soit la cause. Pour ces populations qui ont un accès aléatoire aux soins, il est important de profiter de toute opportunité pour effectuer la mise à jour des vaccinations.
Toutes les vaccinations, le résultat de la détermination des anticorps anti-HBc et le résultat du test tuberculinique doivent être consignés dans un formulaire spécifique («formulaire 102») et dans le carnet de vaccination personnel. Celui-ci appartient au migrant et lui est remis, tandis que le formulaire 102 est envoyé directement des centres d'enregistrement aux organisations cantonales désignées par le médecin cantonal. La raison d'une éventuelle contre-indication à la vaccination et les réactions graves aux vaccins doivent être consignées sur le formulaire 102 qui est la pièce maîtresse du dossier médical.
Les vaccinations chez les migrants sont effectuées selon le plan suisse de vaccination de routine,2 avec certaines modifications, et sont facultatives. Elles incluent la vaccination contre l'hépatite B, la poliomyélite, la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la rougeole, les oreillons, la rubéole et l'Haemophilus influenzae type b. Les contre-indications usuelles sont à prendre en compte.
Les premières injections se font aux mois 0, 1, 2 et 8 à 12 pour les vaccinations de base. Il s'agit d'un schéma accéléré qui inclut, pour la plupart des vaccins, une injection supplémentaire en raison des intervalles raccourcis entre les injections. Les éléments déterminants pour savoir quelle vaccination administrer sont l'âge au moment de la première vaccination, l'histoire médicale du sujet, le status vaccinal antérieur documenté et les contre-indications éventuelles. Il est important de savoir que le nombre d'injections nécessaires pour une vaccination de base (primo-vaccination) va dépendre de l'âge où a été effectuée la première injection. Le schéma de vaccination en fonction de l'âge de la première dose est détaillé dans le tableau 1. Seules les injections nécessaires à une vaccination de base sont mentionnées. La suite des vaccinations (injections de rappel) est en général réalisée selon le plan de vaccination de routine.2
La commission suisse pour les vaccinations et l'OFSP préconisent de n'utiliser que les vaccins inactivés (IPV) pour toutes les injections de vaccin antipoliomyélitique, que ce soit pour la primo-vaccination ou pour les rappels, et d'abandonner la forme orale (OPV), même si les premières doses ont été effectuées dans le pays d'origine avec cette dernière forme. Le but de cette stratégie est de supprimer le risque de poliomyélite postvaccinale.
Le nombre d'injections nécessaires à la vaccination des nourrissons contre la poliomyélite est de cinq doses de vaccin inactivé. Il est recommandé de procéder au rattrapage des éventuelles doses manquantes de vaccin antipoliomyélitique à l'occasion de la vaccination d'entretien diphtérie-tétanos (dT). Le nombre de doses peut être réduit à quatre pour la vaccination des enfants âgés d'un an ou plus lors de la première dose.
Le vaccin antipoliomyélitique est combiné dans un vaccin hexavalent (poliomyélite diphtérie tétanos pertussis acellulaire Haemophilus influenzae type b hépatite B : DTPa IPV Hib VHB) pour les enfants en dessous de 8 ans) et dans un vaccin trivalent (poliomyélite diphtérie tétanos) dès l'âge de 8 ans (tableau 1).
L'administration de la première dose de ROR se fait à l'âge de 12 mois. La deuxième dose est effectuée en général un mois après, et ceci pour toutes les personnes jusqu'à 45 ans (tableau 1). Cette deuxième dose a pour but de permettre aux personnes non répondeuses à la première dose de développer une réponse immunoprotectrice. Tous les enfants devraient avoir reçu deux doses avant l'entrée à l'école enfantine ou à l'école primaire au plus tard. Les femmes enceintes ne doivent pas être vaccinées. La question «Etes-vous enceinte ?» doit être posée à toute femme en âge de procréer. En cas de réponse affirmative ou de signes indiquant une grossesse, il ne faut pas pratiquer la vaccination ROR. En outre, il faut signaler à toute femme en âge de procréer
qu'elle doit éviter de tomber enceinte pendant le mois suivant la vaccination. Cependant, étant donné qu'il n'existe aucune documentation d'un effet tératogène du vaccin ROR, il n'est pas indiqué de proposer une interruption de grossesse si le vaccin a été administré pendant cette période.
Le schéma de vaccination des nourrissons contre diphtérie tétanos pertussis acellulaire (DTPa) comporte trois doses pour la primo-vaccination et deux doses de rappel jusqu'à 7 ans. La sixième dose (dT) (sans pertussis) donnée entre 11 et 15 ans correspond déjà à la dose de rappel recommandée tous les dix ans. Les études cliniques des vaccins pédiatriques combinés réalisées selon les calendriers de vaccinations en vigueur dans d'autres pays européens indiquent que le schéma de vaccinations peut contenir une dose de moins si l'intervalle d'administration entre la 2e et la 3e dose inclut une durée de six mois et si la 3e dose est donnée à l'âge d'un an ou plus. Ces finesses ne sont pas prises en compte chez les migrants où l'on tente de raccourcir le temps total nécessaire à la vaccination de base en donnant plus d'injections afin de pallier à des départs ou changements de résidence impromptus.
Après l'âge de 8 ans révolus, on vaccine avec une dose plus faible d'antitoxine diphtérique (d). Les vaccins diphtérie tétanos pertussis sont contenus dans un vaccin hexavalent jusqu'à l'âge de 7 ans (DTPa IPV Hib VHB) ou quadrivalent (DTPa IPV) de 1 à 7 ans puis trivalent (dT IPV) dès l'âge de 8 ans (tableau 1).
La vaccination contre l'Haemophilus influenzae type b est indiquée jusqu'à l'âge de 5 ans. Quatre doses seront administrées chez les enfants d'âge inférieur à une année, deux doses pour les enfants âgés de 12 à 14 mois et une seule dose entre 15 mois et 5 ans.
La vaccination Haemophilus influenzae est combinée dans un vaccin hexavalent (DTPa IPV Hib VHB) (tableau 1). Dans le cadre du service sanitaire de frontière, le vaccin hexavalent doit être administré jusqu'à l'âge de 7 ans pour ainsi réduire le nombre d'injections nécessaires.
Dans la majorité des communautés de migrants, la prévalence de sérologie positive pour l'HB est élevée. Il existe en effet une transmission importante dans la petite enfance, soit par transmission verticale, soit par d'autres modes, notamment des injections avec du matériel contaminé. L'aspect coût/bénéfice a déterminé la stratégie de vaccination pour les migrants. La vaccination contre l'HB est proposée dès la naissance selon un schéma de quatre injections avec une dose d'antigène adaptée à l'âge (tableau 1). Comme la prévalence des porteurs augmente avec l'âge, il a été décidé de faire un screening des anticorps anti-HBc chez tout migrant âgé de plus de 13 ans. La détermination des anticorps est effectuée au centre de transfusion de la Croix-Rouge suisse à Berne. La vaccination est ensuite recommandée pour toutes les personnes qui sont anti-HBc négatives ou âgées de moins de 14 ans.
La vaccination contre l'HB est combinée dans un vaccin hexavalent (DTPa IPV Hib VHB) chez les enfants de moins d'un an, hexa- ou monovalent chez ceux de 1 à 7 ans et monovalent dès l'âge de 8 ans (tableau 1).
La vaccination contre le BCG est indiquée uniquement pour les enfants de moins d'un an et doit être pratiquée dans le canton d'attribution.
Statut vaccinal antérieur
Les recommandations précisent que les personnes au statut vaccinal inconnu (par exemple, pas de documentation écrite ou données anamnestiques fiables) sont considérées comme non vaccinées et doivent donc recevoir une vaccination de base complète. Dans la pratique, la situation est souvent complexe et les vaccinateurs sont prudents. En effet, pour certaines vaccinations comme le tétanos par exemple, le risque de présenter des effets secondaires sévères est directement proportionnel au taux d'anticorps circulants. Dans les cas douteux, il peut donc s'avérer hasardeux de pratiquer à nouveau une vaccination de base. Souvent, les personnes se rappellent avoir été vaccinées mais ne peuvent préciser ni la nature du vaccin ni le nombre d'injections. Dans ces cas, il est raisonnable de faire une injection de rappel pour les vaccinations de routine (diphtérie tétanos polio ROR) et de procéder à une vaccination complète contre l'hépatite B selon le résultat du dosage d'anticorps. A l'occasion de ces injections, les personnes devraient être observées
et, suivant l'intensité des effets secondaires, une nouvelle injection peut être proposée ou le schéma interrompu. Cette manière de faire s'applique surtout aux adultes. Lorsque le statut vaccinal est parfaitement inconnu, une cicatrice de vaccination de BCG peut être recherchée pour savoir si la personne a été en contact avec un service médical qui aurait opéré d'autres vaccinations à la même occasion.
La recommandation de recommencer à zéro les vaccinations chez toute personne dont le statut vaccinal antérieur est inconnu est un peu simpliste. En effet, les populations de migrants proviennent de pays divers où les services de santé, notamment de vaccination, ont souvent été adéquats, du moins avant la période de conflit. Plutôt que de revacciner toutes les personnes qui ne possèdent pas de documentation claire, il peut s'avérer judicieux de faire une enquête sérologique rapide chez les jeunes enfants si l'on s'attend à une arrivée massive de migrants de la même communauté. Une investigation de ce type a été réalisée en Russie chez des enfants migrants de 1 à 6 ans et a montré que 66% des enfants de cet âge avaient déjà une immunité protectrice contre la diphtérie et 84% contre le tétanos.3
Les migrants constituent par définition une population mobile, également à l'intérieur du pays hôte. Par conséquent, il est fréquent de constater une déviation des schémas standards en raison de problèmes d'accessibilité aux services de santé. Il n'est jamais nécessaire de recommencer une vaccination de base, même s'il existe un intervalle de temps considérable depuis la dernière injection administrée. Le schéma est repris au temps où il a été abandonné. Il est rarement délétère de laisser un espace de temps supérieur à celui qui est recommandé ; par contre, il est déconseillé de raccourcir l'intervalle de temps entre deux injections.
D'une manière générale, il n'est pas recommandé d'utiliser des vaccins de marques différentes pour les mêmes valences. Les antigènes diffèrent en effet quelque peu et la réponse immune peut en pâtir. Les noms de marque des vaccins utilisés pour la vaccination de base dans les lieux de l'examen sanitaire de frontière sont mentionnés en bleu dans le tableau.
Les migrants ne sont pas toujours les parents pauvres en terme de vaccinations lorsqu'ils arrivent en Suisse. Ils ont souvent reçu une vaccination complète dans leur pays d'origine, et ceci surtout pour les vaccinations de routine (diphtérie tétanos pertussis polio). Le taux de couverture pour le ROR est plus aléatoire. Pour l'Haemophilus influenzae et l'HB, les migrants n'ont pratiquement jamais reçu de primo-vaccination. Cette situation peut éventuellement se modifier dans le futur avec l'application plus générale du programme étendu de vaccination. Le statut vaccinal antérieur est d'ailleurs très variable selon l'origine des migrants.
Le plan de vaccination de routine recommandé en Suisse est appliqué pour les migrants, moyennant quelques modifications. Une injection supplémentaire est proposée pour l'immunisation de base de certains vaccins car les schémas comportent des intervalles de temps relativement courts entre les doses. Un taux protecteur peut ainsi être obtenu dans un temps minimal, ce qui représente un avantage pour ces populations hautement mobiles. Il est important de saisir toute opportunité pour vacciner, notamment les personnes sans papiers, ceci afin d'augmenter la couverture de vaccination. Une action concertée entre les différents intervenants est nécessaire ; ceux-ci doivent consigner précisément les vaccinations faites et les résultats des dosages d'anticorps dans les documents appropriés dont les migrants seront les détenteurs. L'application de ces directives est souvent facilitée par l'attitude positive des migrants en ce qui concerne les vaccins. L'expérience vécue des ravages potentiels de ces maladies dans leur pays d'origine incite les migrants à accepter les nombreuses injections qu'ils voient comme un moyen de diminuer leurs souffrances et celles de leur famille, une vision réaliste dont les Suisses pourraient s'inspirer.