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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2016.00053 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Gerichtsschreiberin Meier-Wiesner Urteil vom 21. Februar 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Marco S. Marty MV Legal Partners LLC Florastrasse 49, Postfach, 8032 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Die 1962 geborene X.___ war beim Gartenbauunternehmen Y.___ zu einem Pensum von 60 % angestellt und damit bei der Suva gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Dar über hinaus arbeitete sie zu einem Pensum von 40 % als Raumpflegerin. Am 10. Juni 2014 erlitt sie einen Verkehrsunfall und zog sich dabei unter ande rem eine distale Radiusfraktur links sowie eine Distorsion des oberen Sprunggelenks links mit Bandläsion zu. Die Fraktur wurde gleichentags im Z.___ osteosynthetisch versorgt. In der Folge wurde der Versicherten Physio - und Ergo therapie verordnet und eine 100%ige Arbeits unfähigkeit bis 28. September 2014 mit anschliessender 50%ige r Arbeitsfä higkeit attestiert. Am 28. Oktober 2014 konnte die Versicherte die Tätigkeit als Raumpflegerin wieder voll aufnehmen (Urk. 11/66). Nach der Osteosyn thesematerialentfernung am 12. Februar 2015 und anschliessender 100%iger Arbeitsunfähigkeit nahm die Versicherte am 2. März 2015 die Arbeit als Landschaftsgärtnerin zu einem Pensum von 50 % wieder auf (Urk. 11/102, Urk. 109, Urk. 11/111). Am 9. März 2015 nahm sie ihre Tätigkeit als Raum pflegerin wieder voll auf (Urk. 11/138 S. 4). Unter Hinweis auf die Erreichung des Status quo sine teilte die Suva mit Schreiben vom 4. März 2015 der Versicherten die Einstellung der Leistungen mit Bezug auf den linken Fuss per 18. März 2015 mit (Urk. 11/112). In der Folge wurden wegen persistierender Schmerzen in Schulter und Fuss links weitere Abklärungen durchgeführt (Urk. 11/132, Urk. 11/135). Am 4. Mai 2015 wurde die Versicherte vo n Kreisarzt Dr. med. A.___, Facharzt für Chi rurgie, untersucht, der eine Unfallkausalität der Schulterbeschwerden ver neinte (Urk. 11/146). Nachdem Dr. med. B.___, Facharzt für Rheumatologie und Innere Medizin, im Bericht vom 25. Juni 2015 einen dringenden Ver dacht auf eine posttraumatische Periarthritis humeroscapularis (PHS) anky losans links diagnostiziert hatte (Urk. 11/172), hielt Kreisarzt Dr. A.___ am 25. August 2015 an seiner früheren Beurteilung fest (Urk. 11/190). Gestützt darauf stellte die Suva mit Verfügung vom 22. September 2015 ihre Leistun gen betreffend die Schulterbeschwerden infolge Erreichung des Status quo sine per 25. März 2014 ein (Urk. 11/195). Mit Verfügung vom 13. November 2015 sah die Suva sodann unter Hinweis auf die volle Zumutbarkeit der an gestammten Tätigkeiten von einer Prüfung der Rentenfrage ab (Urk. 11/209). Mit Einspracheentscheid vom 18. Januar 2016 wies sie die von der Versi cherten gegen die beiden Verfügungen erhobenen und auf die Vornahme weiterer medizinische r Abklärungen zielenden Einsprachen ab (Urk. 2, Urk. 11/197, Urk. 11/212). 2. Dagegen erhob X.___, vertreten durch Rechtsanwältin MLaw Elms, schadenanwälte.ch, am 17. Februar 2016 Beschwerde mit folgendem Rechts begehren (Urk. 1 S. 2): „ 1. Es sei der Einsprache-Entscheid von 18.1.2016 aufzuheben. 2. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ein orthopädisch-rheumatolo gisches in Auftrag zu geben. 3. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, nach Einholung des Gutach tens über den Anspruch der Beschwerdeführerin gemäss UVG (Rente, Tag gelder und Integritätsentschädigung) zu entscheiden. 4. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin für die Dauer weiterer medizinischer Abklärungen weiterhin Taggeldleistungen auszurichten. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdegegnerin. “ Nach Einholung einer Stellungnahme der Abteilung Versicherungsmedizin schloss die Suva mit Beschwerdeantwort vom 11. Mai 2016 auf Gutheissung der Beschwerde und Rückweisung der Sache an sie zur weiteren Abklärung und erneute m Entscheid (Urk. 9). In ihrer Stellungnahme vom 28. Juni 2016 stellte die nun durch Rechtsanwalt Dr. iur. Marty, MV Legal Partners LLC, vertretene Beschwerdeführerin folgende Anträge (Urk. 16 S. 3): „Folglich soll: - die Beschwerde gutgeheissen werden, dem schliesslich auch die Beschwerde gegnerin explizit zustimmt; - die Beschwerdegegnerin dazu verpflichtet werden, der Beschwerdeführerin die Taggeldleistungen seit deren Einstellung nachzubezahlen, und zwar in nert zehn (10) Tagen nach Rechtskraft der Anordnung; - das Gericht ein Gutachten in Auftrag geben, um beurteilen zu können, ob der Endzustand eingetreten ist; - der Beschwerdeführerin die weiteren ihr zustehenden UVG-Anspr ü che ausge richtet werden. Auf telefonische Rückfrage des Gerichts erklärte die Kanzlei von Rechtsan walt Dr. Marty am 18. Juli 2016, anstelle einer Rückweisung an die Verwal tung soll e ein Gerichtsgutachten eingeholt werden (Urk. 17). Gleichentags wurde der Suva die Eingabe der Beschwerdeführerin vom 28. Juni 2016 zu gestellt (Urk. 18). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundes gesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sach verhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Än derung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufs krankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 20. Juni 2014 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1. 2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, In va lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten ge dacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es ge nügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Stö rung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungs recht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befin den hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Be gründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1. 3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfall fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesund heitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfall bedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialver sicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gege ben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlich keit für die noch bestehenden Beschwerden (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1. 4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medi zinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 1. 5 Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztin nen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollzieh bar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gut achters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen. Be stehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungsexterne medizinische Begut achtung im Verfahren nach Art. 44 ATSG oder ein Gerichtsgutachten anzu ordnen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1 d ; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründet e ihren Abweisungsentscheid mit Bezug auf die Schulterbeschwerden im We sentlichen damit, dass die Kontusionsfol gen ohne nachweisbare traumatische Läsion spätestens am 25. März 2015 abgeheilt gewesen seien. Im bildgebenden Verfahren habe sich jedenfalls keine traumatische Pathologie nachweisen lassen ; we nn der Rheumatologe Dr. B.___ die Versicherte infolge der Schulterbeschwerden als teilweise ar beitsunfähig erachte, so berücksichtige er bei seiner Taxation unfallfremde Beschwerden (Urk. 2 S. 6). Unter Hinweis auf die während des Beschwerdeverfahrens bei der Abteilung Versicherungsmedizin eingeholte Beurteilung vom 11. Mai 2016 stellt sich die Beschwerdegegnerin nun auf de n Standpunkt, dass das Unfallereignis vom 10. Juni 2014 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht wegzuden ken sei, ohne dass auch die Entwicklung einer frozen shoulder entfiele. Ge stützt auf die zur Verfügung stehenden Unterlagen könne der Endzustand nicht beurteilt werden. Gestützt darauf schliesst sie auf die beantragte Rück weisung zur weiteren Abklärung (Urk. 9). 2.2 Die Beschwerdeführer in ihrerseits bestritt bei Beschwerdeerhebung unter Hin weis auf die Angaben von Dr. B.___ die Erreichung eines Endzustandes und kam zum Schluss, dass die Beschwerdegegnerin eine klärende medizini sche Begutachtung in Auftrag zu geben habe (Urk. 1, insbes. S. 13 f.). Nach dem Vertreterwechsel stellt sich die Beschwerdeführerin nun auf de n Standpunkt, dass diese Begutachtung durch das Gericht in Auftrag zu geben sei. Die Äusserung der Abteilung Versicherungsmedizin bestätige die Not wendigkeit eines Gerichtsgutachtens (Urk. 16 S. 3). 2. 3 Indem die Beschwerdegegnerin bis 25. März 2015 unter anderem Leistungen für die von der Beschwerdeführerin geklagten Schulterbeschwerden aus ge richtet hatte, ging sie anfänglich von einer Unfallkausalität dieser Beschwer den aus. Streitig und zu prüfen ist namentlich, ob die weiterhin angegebenen Schulterbeschwerden nach wie vor in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zu de m am 10. Juni 2014 erlittenen Unfall stehen, oder ob bis zum 2 5. März 2015 der Gesundheitszustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht worden ist (zur Beweislastverteilung vgl. E. 1.3 hievor ). 3. 3.1 Nach dem Unfall vom 10. Juni 2014 wurde die Beschwerdeführerin notfallmäs sig ins Z.___ eingewiesen. Im Austrittsbericht vom 2. Juli 2014 (Urk. 11/28) wurden folgende Diagnosen gestellt: 1. Mehrfachverletzung vom 10.06.2014 mit - HWS Distorsion - erstgradig offener, distaler, extra a rtikulärer Radiusfraktur links, AO Typ 23-A2 2 - prä- und postoperativer Medianussymptomatik - Thoraxkontusion rechts basal mit - Verdacht auf Leberkontusion bei erhöhten Transaminasen - OSG-Distorsion links mi t /bei - Läsion des Ligamentum fibulotalare anterius - St.n. operativ versorgter Bandläsion lateral vor ca. 25 Jahren 3.2 Laut den Angaben von Dr. med. C.___, Praktische Ärztin, im Schreiben vom 30. März 2015 (Urk. 11/131) klagte die Beschwerdeführerin am 15. Oktober 2014 über nächtliche Schmerzen unter anderem in den Schul tern. Am Schultergelenk habe sie keine Befunde erheben können. Am 26. Januar 2015 habe die Beschwerdeführer in angegeben, wegen der Schulter und dem Fuss sei keine normale Bewegung möglich. Am 17. Februar 2015 habe sie, die Hausärztin, eine schmerzhafte Abduktion ab 80° festgestellt. Ei nen Monat später habe die Beschwerdeführerin berichtet, bei der Lagerung zur Osteosynthesematerialentfernung präoperativ Schmerzen in der Schulter verspürt zu haben. Nach dem Wirkungseintritt der Plexusanästhesie seien die Schmerzen trotz gleicher Lagerung nicht mehr objektivierbar gewesen. Nach der Operation hätten sich die Schulterschmerzen verschlimmert. Objektiv er hob Dr. C.___ eine Druckdolenz am Tuberculum majus, eine Differenz von 20 cm rechts mehr als links beim Schultergriff, einen Kraftverlust bei der In nenrotation sowie eine Abduktion von aktiv 90° und passiv 110°. In der F olge meldete sie die Versicherte zur Magnetresonanztomographie (MRI) der Schulter bei Verdacht auf Verletzung der Rotatorenmanschette links an. 3.3 Die in der D.___ am 25. März 2015 durchgeführte MRI- Arthrographie der linken Schulter ergab gemäss Bericht vom darauffol genden Tag (Urk. 11/132) leichte tendinotische Veränderungen der ansatzna hen Supraspinatus - und Subscapularissehnen ohne Nachweis einer Sehnen ruptur sowie eine leichte Arthrose des Acromioclavicula r gelenkes (AC-Arth rose). 3.4 Im Bericht über die kreisärztliche Untersuchung vom 4. Mai 2015 (Urk. 11/146) führte Dr. A.___ aus, die Beschwerdeführerin habe unter an derem Schmerzen im linken Schultergelenk angegeben (S. 3). Bei der Versi cherten bestehe ab dem Untersuchungstag wieder eine 60%ige Arbeitsfähig keit im Gartenbau sowie eine 40%ige Arbeitsfähigkeit als Reinigungsfrau. Mittelschwere bis schwere Tätigkeiten, ohne repetitives Tragen von Lasten über 10 kg auf unebenem Gelände, ohne Arbeiten an stossenden, schlagen den und vibrierenden Maschinen für die linke Hand sowie ohne repetitive hockende, kniende und kauernde Arbeiten seien vollzeitig zumutbar. Die jetzt noch vorhandenen Beschwerden im Bereich des linken Sprunggelenkes sowie des linken Handgelenkes seien unfallkausal. Nicht unfallkausal seien die Beschwerden im linken Schultergelenk. Hier könnte von einer Prellung ausgegangen werden, jedoch spätestens mit dem MRI am 25. März 2015 sei der Endzustand erreicht worden. Das MRI habe keine unfallbedingte Schäden gezeigt (S. 4). 3.5 Der Rheumatologe Dr. B.___ stellte im Bericht vom 25. Juni 2015 folgende Diagnosen: - Dringender Verdacht auf posttraumatische PHS ankylosans links nach Roller unfall am 10.06.2014 bei/mit - Status nach offener Vorderarmfraktur links, Bandriss laterales OSG links, Rippenfraktur rechts, Leberkontusion und Distorsion der HWS - anhaltende Schulterschmerzen seit Unfall vom Juni 2014 mit Bewegungs einschränkung - leichte tendinotische Veränderung der ansatznahen Supraspinatus - und Subscapularissehne ohne Nachweis einer Sehnenruptur bei leichter AC-Gelenksarthrose im Arthro -MRI der Schulter links vom 25.03.2015 - Belastungs- und b ewegungsabhängige Restbeschwerden Mittelfuss links bei/mit - Status nach Bandnaht OSG links Juni 2014 - DD: symptomatisc he Arthrose im Mittelfuss, Ansat zte ndinose Tibialis an terior Sehne Weiter gab Dr. B.___ an, er interpretiere die von der Beschwerdeführerin be klagten Schulterschmerzen rechts aufgrund der Klinik im Rahmen einer PHS a nkylosans ( Frozen Shoulder ) mit Bewegungseinschränkung für jede Bewe gungsrichtung. Zudem bestehe ein myofasziales Schmerzsyndrom im Schul terbereich links mit Ausstrahlung in den Arm links, so dass zumindest ein Teil der Handgelenksschmerzen links myofaszialen Ursprungs sein dürften. Als Nebenbefund bestünden Restschmerzen im Sprunggelenk links mit leichter Einschränkung für die Dorsalflexion. Hier könnte allenfalls eine Arthrose im Mittelfuss oder eine Ansatztendinose der Tibialis anterior Sehne vorliegen. Allenfalls sei die Beschwerdeführerin auch einfach durch die Ein schränkung der Dorsalflexion im Alltag etwas behindert. Eine 40%ige Ar beitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Landschaftsgärtnerin bei einem 60 %-Pensum scheine gerechtfertigt. Bei Unklarheiten bezüglich der Unfallfolgen würde er ein o rthopädisches Konsilium empfehlen. Allenfalls könne auch ein MRI der Schulter links mit Kontrastmittel, keine Arthro g ra f ie, mit der Frage nach einer Kapsulitis empfohlen werden. Im Schreiben vom 12. August 2015 wiederholte Dr. B.___, dass sich die auf 40 % geschätzte Arbeitsunfähigkeit auf das Pensum der Beschwerdeführerin als Landschaftsgärtnerin von 60 % beziehe (Urk. 11/186). 3.6 Der Kreisarzt Dr. A.___ nahm am 25. August 2015 zu Dr. B.___ Ausführun gen Stellung (Urk. 11/190). Er führte aus, für die traumatische Pathogenese könnten drei verschiedene Ursachen der erworbenen sekundären Schulter steife unterschieden werden: extraartikuläre Verwachsungen zwischen den Gewebegle i tschichten, kapsuläre Verwachsungen (Kapselkontrakturen) und mechanische Hindernisse (knöcherne oder artikuläre Inkongruenz, Osteo synthesematerial ). Dabei überlagerten und überschnitten sich die unter schiedlichen Pathogenesen bei den Patienten häufig. Eine länger bestehende knöcherne oder artikuläre Deformität sei beispielsweise im weiteren Verlauf auch mit Weichteilvernarbungen und Kapselkontrakturen verbunden. Trotz dem erscheine eine generelle Unterscheidung zwischen den unterschiedlichen Pathogenesen sinnvoll. Eine wichtige Ursache posttraumatischer und posto perativer Bewegungseinschränkungen seien mechanische Hindernisse auf grund von Gelenkinkongruenzen, wie sie zum Beispiel durch fehlverheilte Tuberkel, Gelenkstufen nach Kalotten- und Glenoidfraktur, posttraumatische Omarthrose oder intraartikuläre Lage von Osteosynthesematerial entstehen könn t en. Bei der klinischen Inspektion sei auf Narben sowie Fehlstellungen und Muskelatrophien im Seitenvergleich zu achten. Zu überprüfen seien das aktive und das passive Bewegungsausmass, die bei Patienten mit einer Schultersteife gleichermassen eingeschränkt seien. Bei ausschliesslichem Verlust der aktiven Beweglichkeit sei an andere Ursachen, wie Rotatoren manschettenverletzungen oder Nervenläsion zu denken. Im Gegensatz zu den primären Schultersteifen sei zumindest im Anfangsstadium nur eine Bewe gungshauptrichtung, vor allem Rotationsbewegungen, eingeschränkt. Seien beispielsweise primär die ventrale Kapsel oder die Subskapularissehne be troffen, resultiere hieraus hauptsächlich eine initial isolierte Einschränkung der Aussenrotation, während die übrigen Bewegungsrichtungen weitestge hend nicht betroffen sein könnten. Erst im weiteren Verlauf komme es kon sekutiv zu Einschränkungen auch der Innenrotation aufgrund der immobili tätsbedingten Kontraktur auch der dorsalen Kapselanteile. Eine Im pingementsymptomatik, die viele Patienten mit Schultersteife aufwiesen, könne die Diagnose der posttraumatischen Schultersteife verschleiern. Zu sammenfassend könnten also sekundäre Schultersteifen posttraumatisch und postoperativ auftreten, wobei die oben genannten Pathogenesen zu berück sichtigen seien (S. 3 f.). Bei der Diagnosestellung einer Frozen Shoulder durch den Rheumatologen Dr. B.___ handle es sich nur um eine Verdachtsdiagnose ; eine posttraumati sche Genese sei nicht vorhanden. Die oben aufgeführten Möglichkeiten könnten im MRI nicht gesehen werden. Somit scheide eine posttraumatische Genese auch aus. Im MRI vom 25. März 2015 zeigten sich lediglich leichte tendinotische Veränderungen der ansatznahen Supraspinatus - und Subska pularissehne, ohne Hinweis auf eine Ruptur, sowie eine leichte AC-Ge lenkarthrose. Da die Versicherte 53 Jahre alt sei und körperlich schwer ar beite, könne dies als altersgemässer Normalbefund gew e rtet werden. Eine weitere orthopädische Begutachtung sei nicht notwendig. Auch ein Ortho päde könne keine unfallbedingten Schädigungen in ein MRI hineininterpre tieren (S. 4). Die Beurteilung vom 4. Mai 2015 habe somit weiterhin uneingeschränkt Gültig keit, insbesondere bezüglich der unfallbedingten Beurteilung der Ar beitsfähigkeit. Bezüglich der gestellten Frage zur Integritätsentschädigung nach Sprunggelenkverletzung links sei festzuhalten, dass weiterhin kein Anspruch auf Entschädigung bestehe. Die Beweglichkeit in den Sprunggelen ken sei kaum eingeschränkt, und die Röntgenbilder zeigten kaum arthroti sche Veränderungen. Die aufgezählten Bedingungen in den Fein rastertabel len 2 und 5 seien somit bei weitem nicht erfüllt (S. 4). 3.7 Für die Abteilung Versicherungsmedizin erstattete PD Dr. med. E.___, Fach arzt für Orthopädische Chirurgie, Leiter Fachgruppe Chirurgie, am 1 1. Mai 2016 eine orthopädisch-chirurgische Beurteilung (Urk. 10). Er gab an, die Di agnose einer PHS ankylosans sei unüblich. Die Entität der Frozen Shoulder, welche auch als adhäsive Kapsulitis bezeichnet werde, gelte als eine der am häufigsten auftretenden und gleichzeitig am wenigsten verstandenen Patho logien des Schultergelenks (S. 4). I m zur Diskussion stehenden Fall würden Beschwerden im Bereich der linken Schulter erstmalig i m Aussendienstrapport vom 4. Februar 2015 beschrieben: "Die Schmerzen strahlen aus in den Oberarm, Schulter, Nacken und Rücken" (Angaben der Versicherten). Dr. C.___ nenne in ihrem Bericht vom 30. März 2015 unter dem Datum 15. Oktober 2014, also vier Monate nach dem Unfallereignis Folgendes : " Subj : wegen nächtlicher Schmerzen, u.a. in den Schultern schlechter Schlaf. Keine Befunderhebung am Schultergelenk". Vorausgegangen sei ein protrahierter und komplizierter Verlauf nach chirur gis ch behandeltem Bruch der handgel enksnahen Speiche links mit persistie render Medianussymptomatik sowie neuralgiformer Schmerzsymptomatik des Ramus superficialis Nervi radialis (Bericht des F.___ vom 19. September 2014). Der von Dr. B.___ am 19. Juni 2015 erhobene kli nische Befund entspreche zwar keiner Versteifung ( ankylosans ) und keiner ko mplett eingefrorenen Schulter ( F rozen S houlder ), lasse aber dennoch Ein schränkungen der B eweglichkeit erkennen. Leider wü rden keine Messwerte für die Gegenseite angegeben, aber die Schulter rechts als frei und indolent beweglich dokumentiert. Ausdrücklich werde für jede Bewegungsrichtung in der linken Schulter ein Endphasenschmerz beschrieben. Ein am 25. März 2015 nach Gabe von Kontrastmittel n in das Gelenk vorgenommenes Kern spintomogramm der linken Schulter sei fachradiologisch im Sinne geringer degenerativer Veränderungen beurteilt worden. Eine Diskussion möglicher Hinweise auf eine adhäsive Kapsulitis werde i m Befundberic ht nicht geführt. Nach persönlicher Einsichtnahme in die vorliegende Bildgebung sei eine Volumenverminderung der fusswärtigen Kapseltasche ( Recessus inferior) a l lerdings nicht auszuschliessen (S. 5 f.). Zusammenfassend sei zunächst festzustellen, dass die von Dr. B.___ gestellte Diagnose einer F rozen S houlder links anamnestisch, klinisch und bildgeben d als zum Zeitpunkt der Untersu chung überwiegend wahrscheinlich gegeben zu bestätigen sei. Das e benfalls diagnostizierte myofas ziale Schmerzsyndrom, als rein deskriptive Benennung wahrscheinlicher Schmerzort e (Muskel, Mus kelhaut), verweise auf den schmerzhaften We ich teilmantel um die Schulter. Von versicherungsmedizinischer Relevanz sei die Frage, ob diese Pathologie als primär, und damit ohne erkennbare Ursache, oder als sekundäre Folge des Unfallereignisses vom 10. Juni 2014 zu wer ten sei. Bei m Sturz vom 10. Juni 2014 habe sich die Versicherte einen erstgradig offenen Bruch der handge lenksnahen Speiche links zu gezogen. Das ursächliche Geschehen sei im Aus trittsbericht des F.___ als " Hochrasanztrauma " [Einwir kung hoher Werte kinetischer Energie auf den menschlichen Körper] be schrieben worden. Eine vom Sturz eines Rollers auf die obere Extremität ein wirkende Kraft, welche zu einem Knoc henbruch handgelenksnah führ e, lasse Auswirkungen auch auf die gesamte betroffene Extremität erwarten. Nach chirurgischer Behandlung des offenen Bruches sei ein protrahierter und komplizierter Verlauf gefolgt. Auch wenn initial und während der ersten Monate nach dem Geschehen eine Beteiligung der linken Schulter nicht ver merkt sei, so würden doch von der Hausärztin ab Oktober 2014 Beschwerden dokumentiert (S. 6 f.). Der hiermit beschriebene Verlauf einer allmählich sich verstärkenden Schmerz haftigkeit der Schulter nach wesentlicher Gewalteinwirkung auf die Extremität, sowie Operation und Ruhigstellung des Handgelenks mit im Weiteren Einschränkung der Schulterbeweglichkeit, verm ö g e der in der Lite ratur dargelegte n Entwicklung einer sekundären F rozen S houlder durchaus zu entsprechen. Auch in Kenntnis der bei der Versicherten vorliegenden klassisch prädisponierenden Faktoren (Alter, Geschlecht, betroffene Seite), sei das zur Diskussion stehende Unfallereignis nicht wegzudenken, ohne dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch die Entwicklung einer F rozen S houlder entfiele. In Abwägung der Wahrscheinlichkeiten für die Entstehung einer primären versus sekundären F rozen Shoulder überwiege damit ei ne posttraumatische Genese (S. 7). Abschliessend stellte PD Dr. E.___ fest, m it überwiegender Wahrscheinlichkeit seien die von Dr. B.___ nach der Untersuchung vom 19. Juni 2015 als F r ozen S houlder diagnostizierten Beschwerden im Bereich der linken Schulter auf das Unfallereignis vom 10. Juni 2014 zurückzuführen. Eine Beurteilung der unfallabhängigen A rbeitsfähigkeit/Zumutbarkeit habe die durch die linke Schul ter bedingten Einschränkungen zu berücksichtigen, wobei auf Basis der zur Verfügung stehenden ärztlichen Unterlagen das Erreichen eines Endzu standes nicht beurteilt werden könne (S. 7). 4. 4.1 Mit Bezug auf die von der Beschwerdegegnerin als unfallkausal anerkannten Handgelenks- und Fussbeschwerde n wandte die Beschwerdeführerin in der Beschwerde vom 17. Februar 2016 zu Recht ein, dass die Einschätzung des Kreisarztes Dr. A.___ gegen eine volle Arbeitsfähigkeit spreche (Urk. 1 S. 9 f. ). Hinsichtlich des Anforderungsprofil s der von der Beschwerdeführerin zu einem Pensum von 60 % ausgeübten Tätigkeit als Landschaftsgärtnerin stellte der Motorfahrzeughaftpflichtversicherer im Besprechungsprotokoll vom 30. September 2014 fest, die Beschwerdeführerin übe sämtliche in einer Gärtnerei anfallenden Tätigkeiten, insbesondere das Pflanzen aus. Die Arbeit werde kniend und stehend ausgeführt und sei infolge Anheben und Tragen von schwereren Gegenständen und Säcken als mittelschwer zu bezeichnen (Urk. 11/69 S. 4). Diese Angaben wurden von der Beschwerdegegnerin über nommen und dem Kreisarzt Dr. A.___ bei Einholung einer ersten Stellung nahme Ende November 2014 zur Kenntnis gebracht (Urk. 11/74). Bei der von der Beschwerdeführerin im Gartenbauunternehmen ausgeübten Arbeit handelt es sich somit nicht um eine körperlich leichte Tätigkeit. Ob wohl in den Akten nirgends ausdrücklich festgehalten, ist anzunehmen, dass zu den Aufgaben der Beschwerdeführerin auch das meistens in kniender oder kauernder Stellung vorzunehmende Jäten, die Pflege von Böschungen, das Tragen von schweren beziehungsweise sperrigen Elementen zur Landschafts gestaltung (Bäume mit Wurzelballen, Steinplatten, Materialsäcke und so weiter), das Einschlagen von Pfählen zur Stützung frisch gepflanzter Bäume und die Bedienung verschiedene r Maschinen und Geräte ( zum Beispiel Laub bläser, Rasenmäher, Rasentrimmer und Heckenscheren ) gehören. All diese Aufgaben lassen sich mit dem vom Kreisarzt Dr. A.___ beschriebenen An forderungsprofil schwer vereinbaren, was in klarem Widerspruch zur attes tierten vollen Arbeitsfähigkeit für die Tätigkeit im Gartenbau steht. Dadurch ist die Arbeitsfähigkeitseinschätzung von Dr. A.___ zumal nach dem recht sprechungsgemäss anzulegenden strengen Massstab (E. 1.5) nicht nachvoll ziehbar und darf nicht als Grundlage für die Verneinung einer weiteren Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin herangezogen werden. 4.2 Hinsichtlich der Schulterbeschwerden verneinte Dr. A.___ eine Unfall - kausali tät spätestens ab dem Arthro -MRI vom 25. März 2015 und liess dementsprechend allfällige Einschränkungen in der Tätigkeit als Land schaftsgärtnerin ausser A cht. Dem w iedersprach der orthopädische Chirurg PD Dr. E.___, der nach einer ausführlichen Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und mit Blick auf die einschlägigen Lehrmeinungen sich nachvollziehbar für eine traumatische Genese des Schulterleidens aussprach. Doch sah er sich aufgrund der ihm vor gelegenen Akten ausser Stande zu be urteilen, ob bezüglich der Schulterbeschwerden ein Endzustand bereits ein getreten ist. Diese Schlussfolgerung enthält den impliziten Hinweis auf die Notwendigkeit weiterer medizinischer Abklärungen. In dieselbe Richtung geht Dr. B.___ Empfehlung zur Einholung eines orthopädischen Konsiliums über die Unfallfolgen. Angesichts dieser zwei fundierten Meinungen bestehen Anzeichen für eine ( mögliche ) Unfallkausalität der einige Monate nach dem Unfallereignis auf getretenen und sich im Verlauf offenbar allmählich verstärkenden Schulter beschwerden. Auf die mit Zweifeln behaftete Stellungnahme des Kreisarztes Dr. A.___ kann nicht abgestellt werden und es bedarf weiterer fachärztlicher Abklärungen. Mangels aktuelle r medizinische r Stellungnahmen lässt sich den Akten so dann nicht entnehmen, o b die von Dr. B.___ im August 2015 prognostizierte Rückbildung der Symptomatik innerhalb mehrerer Monate bis weniger Jahre im Zeitpunkt des Einspracheentscheids vom 18. Januar 2016 bereits einge treten war. Auch d ieser Frage wird im Rahmen der durchzuführenden medi zinischen Abklärungen nachzugehen sein. 4.3 Trotz de s offensichtlichen Widerspruch s in den Schlussfolgerungen des Kreis arztes Dr. A.___ mit Bezug auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerde führer in in der angestammten Tätigkeit als Landschaftsgärtnerin verzichtete die Beschwerdegegnerin auf eine gutachterliche Klärung dieser Frage vor Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids. Damit erwies sich der mass gebende medizinische Sachverhalt bereits vor der erst im Beschwerdever fahren eingeholten orthopädisch-chirurgischen Beurteilung der Abteilung Versicherungsmedizin (PD Dr. E.___ ) als ungenügend abgeklärt. Dies recht fertigt im vorliegenden Kontext eine Rückweisung der Sache an die Be schwerdegegnerin zur Klärung sowohl dieser als auch der damit verbunde nen Frage nach der Unfallkausalität bzw. der Erreichung eines Endzustan des bezügl ich der Schulterbeschwerden. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 5. Ausgangsgemäss ist der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2‘600.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen (§ 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversi cherungsgericht ; GSVGer ). Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache entscheid vom 18. Januar 2016 aufgehoben und die Sache an die Be schwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 2'600.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Marco S. Marty - Suva - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesge richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubMeier-Wiesner

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2016.00053 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Gerichtsschreiberin Meier-Wiesner Urteil vom 21. Februar 2017 in Sachen

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2016.00053 UV.2016.00053

UV.2016.00053 III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Annaheim

Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer

Gerichtsschreiberin Meier-Wiesner

Urteil vom 21. Februar 2017

Urteil vom 21. Februar 2017 in Sachen

in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Marco S. Marty MV Legal Partners LLC Florastrasse 49, Postfach, 8032 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Die 1962 geborene X.___ war beim Gartenbauunternehmen Y.___ zu einem Pensum von 60 % angestellt und damit bei der Suva gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Dar über hinaus arbeitete sie zu einem Pensum von 40 % als Raumpflegerin. Am 10. Juni 2014 erlitt sie einen Verkehrsunfall und zog sich dabei unter ande rem eine distale Radiusfraktur links sowie eine Distorsion des oberen Sprunggelenks links mit Bandläsion zu. Die Fraktur wurde gleichentags im Z.___ osteosynthetisch versorgt. In der Folge wurde der Versicherten Physio - und Ergo therapie verordnet und eine 100%ige Arbeits unfähigkeit bis 28. September 2014 mit anschliessender 50%ige r Arbeitsfä higkeit attestiert. Am 28. Oktober 2014 konnte die Versicherte die Tätigkeit als Raumpflegerin wieder voll aufnehmen (Urk. 11/66). Nach der Osteosyn thesematerialentfernung am 12. Februar 2015 und anschliessender 100%iger Arbeitsunfähigkeit nahm die Versicherte am 2. März 2015 die Arbeit als Landschaftsgärtnerin zu einem Pensum von 50 % wieder auf (Urk. 11/102, Urk. 109, Urk. 11/111). Am 9. März 2015 nahm sie ihre Tätigkeit als Raum pflegerin wieder voll auf (Urk. 11/138 S. 4). Unter Hinweis auf die Erreichung des Status quo sine teilte die Suva mit Schreiben vom 4. März 2015 der Versicherten die Einstellung der Leistungen mit Bezug auf den linken Fuss per 18. März 2015 mit (Urk. 11/112). In der Folge wurden wegen persistierender Schmerzen in Schulter und Fuss links weitere Abklärungen durchgeführt (Urk. 11/132, Urk. 11/135). Am 4. Mai 2015 wurde die Versicherte vo n Kreisarzt Dr. med. A.___, Facharzt für Chi rurgie, untersucht, der eine Unfallkausalität der Schulterbeschwerden ver neinte (Urk. 11/146). Nachdem Dr. med. B.___, Facharzt für Rheumatologie und Innere Medizin, im Bericht vom 25. Juni 2015 einen dringenden Ver dacht auf eine posttraumatische Periarthritis humeroscapularis (PHS) anky losans links diagnostiziert hatte (Urk. 11/172), hielt Kreisarzt Dr. A.___ am 25. August 2015 an seiner früheren Beurteilung fest (Urk. 11/190). Gestützt darauf stellte die Suva mit Verfügung vom 22. September 2015 ihre Leistun gen betreffend die Schulterbeschwerden infolge Erreichung des Status quo sine per 25. März 2014 ein (Urk. 11/195). Mit Verfügung vom 13. November 2015 sah die Suva sodann unter Hinweis auf die volle Zumutbarkeit der an gestammten Tätigkeiten von einer Prüfung der Rentenfrage ab (Urk. 11/209). Mit Einspracheentscheid vom 18. Januar 2016 wies sie die von der Versi cherten gegen die beiden Verfügungen erhobenen und auf die Vornahme weiterer medizinische r Abklärungen zielenden Einsprachen ab (Urk. 2, Urk. 11/197, Urk. 11/212). 2. Dagegen erhob X.___, vertreten durch Rechtsanwältin MLaw Elms, schadenanwälte.ch, am 17. Februar 2016 Beschwerde mit folgendem Rechts begehren (Urk. 1 S. 2): „ 1. Es sei der Einsprache-Entscheid von 18.1.2016 aufzuheben. 2. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ein orthopädisch-rheumatolo gisches in Auftrag zu geben. 3. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, nach Einholung des Gutach tens über den Anspruch der Beschwerdeführerin gemäss UVG (Rente, Tag gelder und Integritätsentschädigung) zu entscheiden. 4. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin für die Dauer weiterer medizinischer Abklärungen weiterhin Taggeldleistungen auszurichten. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdegegnerin. “ Nach Einholung einer Stellungnahme der Abteilung Versicherungsmedizin schloss die Suva mit Beschwerdeantwort vom 11. Mai 2016 auf Gutheissung der Beschwerde und Rückweisung der Sache an sie zur weiteren Abklärung und erneute m Entscheid (Urk. 9). In ihrer Stellungnahme vom 28. Juni 2016 stellte die nun durch Rechtsanwalt Dr. iur. Marty, MV Legal Partners LLC, vertretene Beschwerdeführerin folgende Anträge (Urk. 16 S. 3): „Folglich soll: - die Beschwerde gutgeheissen werden, dem schliesslich auch die Beschwerde gegnerin explizit zustimmt; - die Beschwerdegegnerin dazu verpflichtet werden, der Beschwerdeführerin die Taggeldleistungen seit deren Einstellung nachzubezahlen, und zwar in nert zehn (10) Tagen nach Rechtskraft der Anordnung; - das Gericht ein Gutachten in Auftrag geben, um beurteilen zu können, ob der Endzustand eingetreten ist; - der Beschwerdeführerin die weiteren ihr zustehenden UVG-Anspr ü che ausge richtet werden. Auf telefonische Rückfrage des Gerichts erklärte die Kanzlei von Rechtsan walt Dr. Marty am 18. Juli 2016, anstelle einer Rückweisung an die Verwal tung soll e ein Gerichtsgutachten eingeholt werden (Urk. 17). Gleichentags wurde der Suva die Eingabe der Beschwerdeführerin vom 28. Juni 2016 zu gestellt (Urk. 18). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundes gesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sach verhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Än derung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufs krankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 20. Juni 2014 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1. 2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, In va lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten ge dacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es ge nügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Stö rung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungs recht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befin den hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Be gründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1. 3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfall fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesund heitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfall bedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialver sicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gege ben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlich keit für die noch bestehenden Beschwerden (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1. 4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medi zinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 1. 5 Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztin nen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollzieh bar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gut achters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen. Be stehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungsexterne medizinische Begut achtung im Verfahren nach Art. 44 ATSG oder ein Gerichtsgutachten anzu ordnen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1 d ; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründet e ihren Abweisungsentscheid mit Bezug auf die Schulterbeschwerden im We sentlichen damit, dass die Kontusionsfol gen ohne nachweisbare traumatische Läsion spätestens am 25. März 2015 abgeheilt gewesen seien. Im bildgebenden Verfahren habe sich jedenfalls keine traumatische Pathologie nachweisen lassen ; we nn der Rheumatologe Dr. B.___ die Versicherte infolge der Schulterbeschwerden als teilweise ar beitsunfähig erachte, so berücksichtige er bei seiner Taxation unfallfremde Beschwerden (Urk. 2 S. 6). Unter Hinweis auf die während des Beschwerdeverfahrens bei der Abteilung Versicherungsmedizin eingeholte Beurteilung vom 11. Mai 2016 stellt sich die Beschwerdegegnerin nun auf de n Standpunkt, dass das Unfallereignis vom 10. Juni 2014 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht wegzuden ken sei, ohne dass auch die Entwicklung einer frozen shoulder entfiele. Ge stützt auf die zur Verfügung stehenden Unterlagen könne der Endzustand nicht beurteilt werden. Gestützt darauf schliesst sie auf die beantragte Rück weisung zur weiteren Abklärung (Urk. 9). 2.2 Die Beschwerdeführer in ihrerseits bestritt bei Beschwerdeerhebung unter Hin weis auf die Angaben von Dr. B.___ die Erreichung eines Endzustandes und kam zum Schluss, dass die Beschwerdegegnerin eine klärende medizini sche Begutachtung in Auftrag zu geben habe (Urk. 1, insbes. S. 13 f.). Nach dem Vertreterwechsel stellt sich die Beschwerdeführerin nun auf de n Standpunkt, dass diese Begutachtung durch das Gericht in Auftrag zu geben sei. Die Äusserung der Abteilung Versicherungsmedizin bestätige die Not wendigkeit eines Gerichtsgutachtens (Urk. 16 S. 3). 2. 3 Indem die Beschwerdegegnerin bis 25. März 2015 unter anderem Leistungen für die von der Beschwerdeführerin geklagten Schulterbeschwerden aus ge richtet hatte, ging sie anfänglich von einer Unfallkausalität dieser Beschwer den aus. Streitig und zu prüfen ist namentlich, ob die weiterhin angegebenen Schulterbeschwerden nach wie vor in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zu de m am 10. Juni 2014 erlittenen Unfall stehen, oder ob bis zum 2 5. März 2015 der Gesundheitszustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht worden ist (zur Beweislastverteilung vgl. E. 1.3 hievor ). 3. 3.1 Nach dem Unfall vom 10. Juni 2014 wurde die Beschwerdeführerin notfallmäs sig ins Z.___ eingewiesen. Im Austrittsbericht vom 2. Juli 2014 (Urk. 11/28) wurden folgende Diagnosen gestellt: 1. Mehrfachverletzung vom 10.06.2014 mit - HWS Distorsion - erstgradig offener, distaler, extra a rtikulärer Radiusfraktur links, AO Typ 23-A2 2 - prä- und postoperativer Medianussymptomatik - Thoraxkontusion rechts basal mit - Verdacht auf Leberkontusion bei erhöhten Transaminasen - OSG-Distorsion links mi t /bei - Läsion des Ligamentum fibulotalare anterius - St.n. operativ versorgter Bandläsion lateral vor ca. 25 Jahren 3.2 Laut den Angaben von Dr. med. C.___, Praktische Ärztin, im Schreiben vom 30. März 2015 (Urk. 11/131) klagte die Beschwerdeführerin am 15. Oktober 2014 über nächtliche Schmerzen unter anderem in den Schul tern. Am Schultergelenk habe sie keine Befunde erheben können. Am 26. Januar 2015 habe die Beschwerdeführer in angegeben, wegen der Schulter und dem Fuss sei keine normale Bewegung möglich. Am 17. Februar 2015 habe sie, die Hausärztin, eine schmerzhafte Abduktion ab 80° festgestellt. Ei nen Monat später habe die Beschwerdeführerin berichtet, bei der Lagerung zur Osteosynthesematerialentfernung präoperativ Schmerzen in der Schulter verspürt zu haben. Nach dem Wirkungseintritt der Plexusanästhesie seien die Schmerzen trotz gleicher Lagerung nicht mehr objektivierbar gewesen. Nach der Operation hätten sich die Schulterschmerzen verschlimmert. Objektiv er hob Dr. C.___ eine Druckdolenz am Tuberculum majus, eine Differenz von 20 cm rechts mehr als links beim Schultergriff, einen Kraftverlust bei der In nenrotation sowie eine Abduktion von aktiv 90° und passiv 110°. In der F olge meldete sie die Versicherte zur Magnetresonanztomographie (MRI) der Schulter bei Verdacht auf Verletzung der Rotatorenmanschette links an. 3.3 Die in der D.___ am 25. März 2015 durchgeführte MRI- Arthrographie der linken Schulter ergab gemäss Bericht vom darauffol genden Tag (Urk. 11/132) leichte tendinotische Veränderungen der ansatzna hen Supraspinatus - und Subscapularissehnen ohne Nachweis einer Sehnen ruptur sowie eine leichte Arthrose des Acromioclavicula r gelenkes (AC-Arth rose). 3.4 Im Bericht über die kreisärztliche Untersuchung vom 4. Mai 2015 (Urk. 11/146) führte Dr. A.___ aus, die Beschwerdeführerin habe unter an derem Schmerzen im linken Schultergelenk angegeben (S. 3). Bei der Versi cherten bestehe ab dem Untersuchungstag wieder eine 60%ige Arbeitsfähig keit im Gartenbau sowie eine 40%ige Arbeitsfähigkeit als Reinigungsfrau. Mittelschwere bis schwere Tätigkeiten, ohne repetitives Tragen von Lasten über 10 kg auf unebenem Gelände, ohne Arbeiten an stossenden, schlagen den und vibrierenden Maschinen für die linke Hand sowie ohne repetitive hockende, kniende und kauernde Arbeiten seien vollzeitig zumutbar. Die jetzt noch vorhandenen Beschwerden im Bereich des linken Sprunggelenkes sowie des linken Handgelenkes seien unfallkausal. Nicht unfallkausal seien die Beschwerden im linken Schultergelenk. Hier könnte von einer Prellung ausgegangen werden, jedoch spätestens mit dem MRI am 25. März 2015 sei der Endzustand erreicht worden. Das MRI habe keine unfallbedingte Schäden gezeigt (S. 4). 3.5 Der Rheumatologe Dr. B.___ stellte im Bericht vom 25. Juni 2015 folgende Diagnosen: - Dringender Verdacht auf posttraumatische PHS ankylosans links nach Roller unfall am 10.06.2014 bei/mit - Status nach offener Vorderarmfraktur links, Bandriss laterales OSG links, Rippenfraktur rechts, Leberkontusion und Distorsion der HWS - anhaltende Schulterschmerzen seit Unfall vom Juni 2014 mit Bewegungs einschränkung - leichte tendinotische Veränderung der ansatznahen Supraspinatus - und Subscapularissehne ohne Nachweis einer Sehnenruptur bei leichter AC-Gelenksarthrose im Arthro -MRI der Schulter links vom 25.03.2015 - Belastungs- und b ewegungsabhängige Restbeschwerden Mittelfuss links bei/mit - Status nach Bandnaht OSG links Juni 2014 - DD: symptomatisc he Arthrose im Mittelfuss, Ansat zte ndinose Tibialis an terior Sehne Weiter gab Dr. B.___ an, er interpretiere die von der Beschwerdeführerin be klagten Schulterschmerzen rechts aufgrund der Klinik im Rahmen einer PHS a nkylosans ( Frozen Shoulder ) mit Bewegungseinschränkung für jede Bewe gungsrichtung. Zudem bestehe ein myofasziales Schmerzsyndrom im Schul terbereich links mit Ausstrahlung in den Arm links, so dass zumindest ein Teil der Handgelenksschmerzen links myofaszialen Ursprungs sein dürften. Als Nebenbefund bestünden Restschmerzen im Sprunggelenk links mit leichter Einschränkung für die Dorsalflexion. Hier könnte allenfalls eine Arthrose im Mittelfuss oder eine Ansatztendinose der Tibialis anterior Sehne vorliegen. Allenfalls sei die Beschwerdeführerin auch einfach durch die Ein schränkung der Dorsalflexion im Alltag etwas behindert. Eine 40%ige Ar beitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Landschaftsgärtnerin bei einem 60 %-Pensum scheine gerechtfertigt. Bei Unklarheiten bezüglich der Unfallfolgen würde er ein o rthopädisches Konsilium empfehlen. Allenfalls könne auch ein MRI der Schulter links mit Kontrastmittel, keine Arthro g ra f ie, mit der Frage nach einer Kapsulitis empfohlen werden. Im Schreiben vom 12. August 2015 wiederholte Dr. B.___, dass sich die auf 40 % geschätzte Arbeitsunfähigkeit auf das Pensum der Beschwerdeführerin als Landschaftsgärtnerin von 60 % beziehe (Urk. 11/186). 3.6 Der Kreisarzt Dr. A.___ nahm am 25. August 2015 zu Dr. B.___ Ausführun gen Stellung (Urk. 11/190). Er führte aus, für die traumatische Pathogenese könnten drei verschiedene Ursachen der erworbenen sekundären Schulter steife unterschieden werden: extraartikuläre Verwachsungen zwischen den Gewebegle i tschichten, kapsuläre Verwachsungen (Kapselkontrakturen) und mechanische Hindernisse (knöcherne oder artikuläre Inkongruenz, Osteo synthesematerial ). Dabei überlagerten und überschnitten sich die unter schiedlichen Pathogenesen bei den Patienten häufig. Eine länger bestehende knöcherne oder artikuläre Deformität sei beispielsweise im weiteren Verlauf auch mit Weichteilvernarbungen und Kapselkontrakturen verbunden. Trotz dem erscheine eine generelle Unterscheidung zwischen den unterschiedlichen Pathogenesen sinnvoll. Eine wichtige Ursache posttraumatischer und posto perativer Bewegungseinschränkungen seien mechanische Hindernisse auf grund von Gelenkinkongruenzen, wie sie zum Beispiel durch fehlverheilte Tuberkel, Gelenkstufen nach Kalotten- und Glenoidfraktur, posttraumatische Omarthrose oder intraartikuläre Lage von Osteosynthesematerial entstehen könn t en. Bei der klinischen Inspektion sei auf Narben sowie Fehlstellungen und Muskelatrophien im Seitenvergleich zu achten. Zu überprüfen seien das aktive und das passive Bewegungsausmass, die bei Patienten mit einer Schultersteife gleichermassen eingeschränkt seien. Bei ausschliesslichem Verlust der aktiven Beweglichkeit sei an andere Ursachen, wie Rotatoren manschettenverletzungen oder Nervenläsion zu denken. Im Gegensatz zu den primären Schultersteifen sei zumindest im Anfangsstadium nur eine Bewe gungshauptrichtung, vor allem Rotationsbewegungen, eingeschränkt. Seien beispielsweise primär die ventrale Kapsel oder die Subskapularissehne be troffen, resultiere hieraus hauptsächlich eine initial isolierte Einschränkung der Aussenrotation, während die übrigen Bewegungsrichtungen weitestge hend nicht betroffen sein könnten. Erst im weiteren Verlauf komme es kon sekutiv zu Einschränkungen auch der Innenrotation aufgrund der immobili tätsbedingten Kontraktur auch der dorsalen Kapselanteile. Eine Im pingementsymptomatik, die viele Patienten mit Schultersteife aufwiesen, könne die Diagnose der posttraumatischen Schultersteife verschleiern. Zu sammenfassend könnten also sekundäre Schultersteifen posttraumatisch und postoperativ auftreten, wobei die oben genannten Pathogenesen zu berück sichtigen seien (S. 3 f.). Bei der Diagnosestellung einer Frozen Shoulder durch den Rheumatologen Dr. B.___ handle es sich nur um eine Verdachtsdiagnose ; eine posttraumati sche Genese sei nicht vorhanden. Die oben aufgeführten Möglichkeiten könnten im MRI nicht gesehen werden. Somit scheide eine posttraumatische Genese auch aus. Im MRI vom 25. März 2015 zeigten sich lediglich leichte tendinotische Veränderungen der ansatznahen Supraspinatus - und Subska pularissehne, ohne Hinweis auf eine Ruptur, sowie eine leichte AC-Ge lenkarthrose. Da die Versicherte 53 Jahre alt sei und körperlich schwer ar beite, könne dies als altersgemässer Normalbefund gew e rtet werden. Eine weitere orthopädische Begutachtung sei nicht notwendig. Auch ein Ortho päde könne keine unfallbedingten Schädigungen in ein MRI hineininterpre tieren (S. 4). Die Beurteilung vom 4. Mai 2015 habe somit weiterhin uneingeschränkt Gültig keit, insbesondere bezüglich der unfallbedingten Beurteilung der Ar beitsfähigkeit. Bezüglich der gestellten Frage zur Integritätsentschädigung nach Sprunggelenkverletzung links sei festzuhalten, dass weiterhin kein Anspruch auf Entschädigung bestehe. Die Beweglichkeit in den Sprunggelen ken sei kaum eingeschränkt, und die Röntgenbilder zeigten kaum arthroti sche Veränderungen. Die aufgezählten Bedingungen in den Fein rastertabel len 2 und 5 seien somit bei weitem nicht erfüllt (S. 4). 3.7 Für die Abteilung Versicherungsmedizin erstattete PD Dr. med. E.___, Fach arzt für Orthopädische Chirurgie, Leiter Fachgruppe Chirurgie, am 1 1. Mai 2016 eine orthopädisch-chirurgische Beurteilung (Urk. 10). Er gab an, die Di agnose einer PHS ankylosans sei unüblich. Die Entität der Frozen Shoulder, welche auch als adhäsive Kapsulitis bezeichnet werde, gelte als eine der am häufigsten auftretenden und gleichzeitig am wenigsten verstandenen Patho logien des Schultergelenks (S. 4). I m zur Diskussion stehenden Fall würden Beschwerden im Bereich der linken Schulter erstmalig i m Aussendienstrapport vom 4. Februar 2015 beschrieben: "Die Schmerzen strahlen aus in den Oberarm, Schulter, Nacken und Rücken" (Angaben der Versicherten). Dr. C.___ nenne in ihrem Bericht vom 30. März 2015 unter dem Datum 15. Oktober 2014, also vier Monate nach dem Unfallereignis Folgendes : " Subj : wegen nächtlicher Schmerzen, u.a. in den Schultern schlechter Schlaf. Keine Befunderhebung am Schultergelenk". Vorausgegangen sei ein protrahierter und komplizierter Verlauf nach chirur gis ch behandeltem Bruch der handgel enksnahen Speiche links mit persistie render Medianussymptomatik sowie neuralgiformer Schmerzsymptomatik des Ramus superficialis Nervi radialis (Bericht des F.___ vom 19. September 2014). Der von Dr. B.___ am 19. Juni 2015 erhobene kli nische Befund entspreche zwar keiner Versteifung ( ankylosans ) und keiner ko mplett eingefrorenen Schulter ( F rozen S houlder ), lasse aber dennoch Ein schränkungen der B eweglichkeit erkennen. Leider wü rden keine Messwerte für die Gegenseite angegeben, aber die Schulter rechts als frei und indolent beweglich dokumentiert. Ausdrücklich werde für jede Bewegungsrichtung in der linken Schulter ein Endphasenschmerz beschrieben. Ein am 25. März 2015 nach Gabe von Kontrastmittel n in das Gelenk vorgenommenes Kern spintomogramm der linken Schulter sei fachradiologisch im Sinne geringer degenerativer Veränderungen beurteilt worden. Eine Diskussion möglicher Hinweise auf eine adhäsive Kapsulitis werde i m Befundberic ht nicht geführt. Nach persönlicher Einsichtnahme in die vorliegende Bildgebung sei eine Volumenverminderung der fusswärtigen Kapseltasche ( Recessus inferior) a l lerdings nicht auszuschliessen (S. 5 f.). Zusammenfassend sei zunächst festzustellen, dass die von Dr. B.___ gestellte Diagnose einer F rozen S houlder links anamnestisch, klinisch und bildgeben d als zum Zeitpunkt der Untersu chung überwiegend wahrscheinlich gegeben zu bestätigen sei. Das e benfalls diagnostizierte myofas ziale Schmerzsyndrom, als rein deskriptive Benennung wahrscheinlicher Schmerzort e (Muskel, Mus kelhaut), verweise auf den schmerzhaften We ich teilmantel um die Schulter. Von versicherungsmedizinischer Relevanz sei die Frage, ob diese Pathologie als primär, und damit ohne erkennbare Ursache, oder als sekundäre Folge des Unfallereignisses vom 10. Juni 2014 zu wer ten sei. Bei m Sturz vom 10. Juni 2014 habe sich die Versicherte einen erstgradig offenen Bruch der handge lenksnahen Speiche links zu gezogen. Das ursächliche Geschehen sei im Aus trittsbericht des F.___ als " Hochrasanztrauma " [Einwir kung hoher Werte kinetischer Energie auf den menschlichen Körper] be schrieben worden. Eine vom Sturz eines Rollers auf die obere Extremität ein wirkende Kraft, welche zu einem Knoc henbruch handgelenksnah führ e, lasse Auswirkungen auch auf die gesamte betroffene Extremität erwarten. Nach chirurgischer Behandlung des offenen Bruches sei ein protrahierter und komplizierter Verlauf gefolgt. Auch wenn initial und während der ersten Monate nach dem Geschehen eine Beteiligung der linken Schulter nicht ver merkt sei, so würden doch von der Hausärztin ab Oktober 2014 Beschwerden dokumentiert (S. 6 f.). Der hiermit beschriebene Verlauf einer allmählich sich verstärkenden Schmerz haftigkeit der Schulter nach wesentlicher Gewalteinwirkung auf die Extremität, sowie Operation und Ruhigstellung des Handgelenks mit im Weiteren Einschränkung der Schulterbeweglichkeit, verm ö g e der in der Lite ratur dargelegte n Entwicklung einer sekundären F rozen S houlder durchaus zu entsprechen. Auch in Kenntnis der bei der Versicherten vorliegenden klassisch prädisponierenden Faktoren (Alter, Geschlecht, betroffene Seite), sei das zur Diskussion stehende Unfallereignis nicht wegzudenken, ohne dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch die Entwicklung einer F rozen S houlder entfiele. In Abwägung der Wahrscheinlichkeiten für die Entstehung einer primären versus sekundären F rozen Shoulder überwiege damit ei ne posttraumatische Genese (S. 7). Abschliessend stellte PD Dr. E.___ fest, m it überwiegender Wahrscheinlichkeit seien die von Dr. B.___ nach der Untersuchung vom 19. Juni 2015 als F r ozen S houlder diagnostizierten Beschwerden im Bereich der linken Schulter auf das Unfallereignis vom 10. Juni 2014 zurückzuführen. Eine Beurteilung der unfallabhängigen A rbeitsfähigkeit/Zumutbarkeit habe die durch die linke Schul ter bedingten Einschränkungen zu berücksichtigen, wobei auf Basis der zur Verfügung stehenden ärztlichen Unterlagen das Erreichen eines Endzu standes nicht beurteilt werden könne (S. 7). 4. 4.1 Mit Bezug auf die von der Beschwerdegegnerin als unfallkausal anerkannten Handgelenks- und Fussbeschwerde n wandte die Beschwerdeführerin in der Beschwerde vom 17. Februar 2016 zu Recht ein, dass die Einschätzung des Kreisarztes Dr. A.___ gegen eine volle Arbeitsfähigkeit spreche (Urk. 1 S. 9 f. ). Hinsichtlich des Anforderungsprofil s der von der Beschwerdeführerin zu einem Pensum von 60 % ausgeübten Tätigkeit als Landschaftsgärtnerin stellte der Motorfahrzeughaftpflichtversicherer im Besprechungsprotokoll vom 30. September 2014 fest, die Beschwerdeführerin übe sämtliche in einer Gärtnerei anfallenden Tätigkeiten, insbesondere das Pflanzen aus. Die Arbeit werde kniend und stehend ausgeführt und sei infolge Anheben und Tragen von schwereren Gegenständen und Säcken als mittelschwer zu bezeichnen (Urk. 11/69 S. 4). Diese Angaben wurden von der Beschwerdegegnerin über nommen und dem Kreisarzt Dr. A.___ bei Einholung einer ersten Stellung nahme Ende November 2014 zur Kenntnis gebracht (Urk. 11/74). Bei der von der Beschwerdeführerin im Gartenbauunternehmen ausgeübten Arbeit handelt es sich somit nicht um eine körperlich leichte Tätigkeit. Ob wohl in den Akten nirgends ausdrücklich festgehalten, ist anzunehmen, dass zu den Aufgaben der Beschwerdeführerin auch das meistens in kniender oder kauernder Stellung vorzunehmende Jäten, die Pflege von Böschungen, das Tragen von schweren beziehungsweise sperrigen Elementen zur Landschafts gestaltung (Bäume mit Wurzelballen, Steinplatten, Materialsäcke und so weiter), das Einschlagen von Pfählen zur Stützung frisch gepflanzter Bäume und die Bedienung verschiedene r Maschinen und Geräte ( zum Beispiel Laub bläser, Rasenmäher, Rasentrimmer und Heckenscheren ) gehören. All diese Aufgaben lassen sich mit dem vom Kreisarzt Dr. A.___ beschriebenen An forderungsprofil schwer vereinbaren, was in klarem Widerspruch zur attes tierten vollen Arbeitsfähigkeit für die Tätigkeit im Gartenbau steht. Dadurch ist die Arbeitsfähigkeitseinschätzung von Dr. A.___ zumal nach dem recht sprechungsgemäss anzulegenden strengen Massstab (E. 1.5) nicht nachvoll ziehbar und darf nicht als Grundlage für die Verneinung einer weiteren Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin herangezogen werden. 4.2 Hinsichtlich der Schulterbeschwerden verneinte Dr. A.___ eine Unfall - kausali tät spätestens ab dem Arthro -MRI vom 25. März 2015 und liess dementsprechend allfällige Einschränkungen in der Tätigkeit als Land schaftsgärtnerin ausser A cht. Dem w iedersprach der orthopädische Chirurg PD Dr. E.___, der nach einer ausführlichen Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und mit Blick auf die einschlägigen Lehrmeinungen sich nachvollziehbar für eine traumatische Genese des Schulterleidens aussprach. Doch sah er sich aufgrund der ihm vor gelegenen Akten ausser Stande zu be urteilen, ob bezüglich der Schulterbeschwerden ein Endzustand bereits ein getreten ist. Diese Schlussfolgerung enthält den impliziten Hinweis auf die Notwendigkeit weiterer medizinischer Abklärungen. In dieselbe Richtung geht Dr. B.___ Empfehlung zur Einholung eines orthopädischen Konsiliums über die Unfallfolgen. Angesichts dieser zwei fundierten Meinungen bestehen Anzeichen für eine ( mögliche ) Unfallkausalität der einige Monate nach dem Unfallereignis auf getretenen und sich im Verlauf offenbar allmählich verstärkenden Schulter beschwerden. Auf die mit Zweifeln behaftete Stellungnahme des Kreisarztes Dr. A.___ kann nicht abgestellt werden und es bedarf weiterer fachärztlicher Abklärungen. Mangels aktuelle r medizinische r Stellungnahmen lässt sich den Akten so dann nicht entnehmen, o b die von Dr. B.___ im August 2015 prognostizierte Rückbildung der Symptomatik innerhalb mehrerer Monate bis weniger Jahre im Zeitpunkt des Einspracheentscheids vom 18. Januar 2016 bereits einge treten war. Auch d ieser Frage wird im Rahmen der durchzuführenden medi zinischen Abklärungen nachzugehen sein. 4.3 Trotz de s offensichtlichen Widerspruch s in den Schlussfolgerungen des Kreis arztes Dr. A.___ mit Bezug auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerde führer in in der angestammten Tätigkeit als Landschaftsgärtnerin verzichtete die Beschwerdegegnerin auf eine gutachterliche Klärung dieser Frage vor Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids. Damit erwies sich der mass gebende medizinische Sachverhalt bereits vor der erst im Beschwerdever fahren eingeholten orthopädisch-chirurgischen Beurteilung der Abteilung Versicherungsmedizin (PD Dr. E.___ ) als ungenügend abgeklärt. Dies recht fertigt im vorliegenden Kontext eine Rückweisung der Sache an die Be schwerdegegnerin zur Klärung sowohl dieser als auch der damit verbunde nen Frage nach der Unfallkausalität bzw. der Erreichung eines Endzustan des bezügl ich der Schulterbeschwerden. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 5. Ausgangsgemäss ist der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2‘600.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen (§ 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversi cherungsgericht ; GSVGer ). Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache entscheid vom 18. Januar 2016 aufgehoben und die Sache an die Be schwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 2'600.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Marco S. Marty - Suva - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesge richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubMeier-Wiesner

X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Marco S. Marty

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Marco S. Marty MV Legal Partners LLC

MV Legal Partners LLC Florastrasse 49, Postfach, 8032 Zürich

Florastrasse 49, Postfach, 8032 Zürich gegen

gegen Suva

Suva Rechtsabteilung

Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern

Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. Die 1962 geborene X.___ war beim Gartenbauunternehmen Y.___ zu einem Pensum von 60 % angestellt und damit bei der Suva gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Dar über hinaus arbeitete sie zu einem Pensum von 40 % als Raumpflegerin. Am 10. Juni 2014 erlitt sie einen Verkehrsunfall und zog sich dabei unter ande rem eine distale Radiusfraktur links sowie eine Distorsion des oberen Sprunggelenks links mit Bandläsion zu. Die Fraktur wurde gleichentags im Z.___ osteosynthetisch versorgt. In der Folge wurde der Versicherten Physio - und Ergo therapie verordnet und eine 100%ige Arbeits unfähigkeit bis 28. September 2014 mit anschliessender 50%ige r Arbeitsfä higkeit attestiert. Am 28. Oktober 2014 konnte die Versicherte die Tätigkeit als Raumpflegerin wieder voll aufnehmen (Urk. 11/66). Nach der Osteosyn thesematerialentfernung am 12. Februar 2015 und anschliessender 100%iger Arbeitsunfähigkeit nahm die Versicherte am 2. März 2015 die Arbeit als Landschaftsgärtnerin zu einem Pensum von 50 % wieder auf (Urk. 11/102, Urk. 109, Urk. 11/111). Am 9. März 2015 nahm sie ihre Tätigkeit als Raum pflegerin wieder voll auf (Urk. 11/138 S. 4).

1. Die 1962 geborene X.___ war beim Gartenbauunternehmen Y.___ zu einem Pensum von 60 % angestellt und damit bei der Suva gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Dar über hinaus arbeitete sie zu einem Pensum von 40 % als Raumpflegerin. Am 10. Juni 2014 erlitt sie einen Verkehrsunfall und zog sich dabei unter ande rem eine distale Radiusfraktur links sowie eine Distorsion des oberen Sprunggelenks links mit Bandläsion zu. Die Fraktur wurde gleichentags im Z.___ osteosynthetisch versorgt. In der Folge wurde der Versicherten Physio - und Ergo therapie verordnet und eine 100%ige Arbeits unfähigkeit bis 28. September 2014 mit anschliessender 50%ige r Arbeitsfä higkeit attestiert. Am 28. Oktober 2014 konnte die Versicherte die Tätigkeit als Raumpflegerin wieder voll aufnehmen (Urk. 11/66). Nach der Osteosyn thesematerialentfernung am 12. Februar 2015 und anschliessender 100%iger Arbeitsunfähigkeit nahm die Versicherte am 2. März 2015 die Arbeit als Landschaftsgärtnerin zu einem Pensum von 50 % wieder auf (Urk. 11/102, Urk. 109, Urk. 11/111). Am 9. März 2015 nahm sie ihre Tätigkeit als Raum pflegerin wieder voll auf (Urk. 11/138 S. 4). Unter Hinweis auf die Erreichung des Status quo sine teilte die Suva mit Schreiben vom 4. März 2015 der Versicherten die Einstellung der Leistungen mit Bezug auf den linken Fuss per 18. März 2015 mit (Urk. 11/112). In der Folge wurden wegen persistierender Schmerzen in Schulter und Fuss links weitere Abklärungen durchgeführt (Urk. 11/132, Urk. 11/135). Am 4. Mai 2015 wurde die Versicherte vo n Kreisarzt Dr. med. A.___, Facharzt für Chi rurgie, untersucht, der eine Unfallkausalität der Schulterbeschwerden ver neinte (Urk. 11/146). Nachdem Dr. med. B.___, Facharzt für Rheumatologie und Innere Medizin, im Bericht vom 25. Juni 2015 einen dringenden Ver dacht auf eine posttraumatische Periarthritis humeroscapularis (PHS) anky losans links diagnostiziert hatte (Urk. 11/172), hielt Kreisarzt Dr. A.___ am 25. August 2015 an seiner früheren Beurteilung fest (Urk. 11/190). Gestützt darauf stellte die Suva mit Verfügung vom 22. September 2015 ihre Leistun gen betreffend die Schulterbeschwerden infolge Erreichung des Status quo sine per 25. März 2014 ein (Urk. 11/195). Mit Verfügung vom 13. November 2015 sah die Suva sodann unter Hinweis auf die volle Zumutbarkeit der an gestammten Tätigkeiten von einer Prüfung der Rentenfrage ab (Urk. 11/209). Mit Einspracheentscheid vom 18. Januar 2016 wies sie die von der Versi cherten gegen die beiden Verfügungen erhobenen und auf die Vornahme weiterer medizinische r Abklärungen zielenden Einsprachen ab (Urk. 2, Urk. 11/197, Urk. 11/212).

Unter Hinweis auf die Erreichung des Status quo sine teilte die Suva mit Schreiben vom 4. März 2015 der Versicherten die Einstellung der Leistungen mit Bezug auf den linken Fuss per 18. März 2015 mit (Urk. 11/112). In der Folge wurden wegen persistierender Schmerzen in Schulter und Fuss links weitere Abklärungen durchgeführt (Urk. 11/132, Urk. 11/135). Am 4. Mai 2015 wurde die Versicherte vo n Kreisarzt Dr. med. A.___, Facharzt für Chi rurgie, untersucht, der eine Unfallkausalität der Schulterbeschwerden ver neinte (Urk. 11/146). Nachdem Dr. med. B.___, Facharzt für Rheumatologie und Innere Medizin, im Bericht vom 25. Juni 2015 einen dringenden Ver dacht auf eine posttraumatische Periarthritis humeroscapularis (PHS) anky losans links diagnostiziert hatte (Urk. 11/172), hielt Kreisarzt Dr. A.___ am 25. August 2015 an seiner früheren Beurteilung fest (Urk. 11/190). Gestützt darauf stellte die Suva mit Verfügung vom 22. September 2015 ihre Leistun gen betreffend die Schulterbeschwerden infolge Erreichung des Status quo sine per 25. März 2014 ein (Urk. 11/195). Mit Verfügung vom 13. November 2015 sah die Suva sodann unter Hinweis auf die volle Zumutbarkeit der an gestammten Tätigkeiten von einer Prüfung der Rentenfrage ab (Urk. 11/209). Mit Einspracheentscheid vom 18. Januar 2016 wies sie die von der Versi cherten gegen die beiden Verfügungen erhobenen und auf die Vornahme weiterer medizinische r Abklärungen zielenden Einsprachen ab (Urk. 2, Urk. 11/197, Urk. 11/212). 2. Dagegen erhob X.___, vertreten durch Rechtsanwältin MLaw Elms, schadenanwälte.ch, am 17. Februar 2016 Beschwerde mit folgendem Rechts begehren (Urk. 1 S. 2):

2. Dagegen erhob X.___, vertreten durch Rechtsanwältin MLaw Elms, schadenanwälte.ch, am 17. Februar 2016 Beschwerde mit folgendem Rechts begehren (Urk. 1 S. 2): „ 1. Es sei der Einsprache-Entscheid von 18.1.2016 aufzuheben.

„ 1. Es sei der Einsprache-Entscheid von 18.1.2016 aufzuheben. 2. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ein orthopädisch-rheumatolo gisches in Auftrag zu geben.

2. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ein orthopädisch-rheumatolo gisches in Auftrag zu geben. 3. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, nach Einholung des Gutach tens über den Anspruch der Beschwerdeführerin gemäss UVG (Rente, Tag gelder und Integritätsentschädigung) zu entscheiden.

3. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, nach Einholung des Gutach tens über den Anspruch der Beschwerdeführerin gemäss UVG (Rente, Tag gelder und Integritätsentschädigung) zu entscheiden. 4. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin für die Dauer weiterer medizinischer Abklärungen weiterhin Taggeldleistungen auszurichten.

4. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin für die Dauer weiterer medizinischer Abklärungen weiterhin Taggeldleistungen auszurichten. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdegegnerin. “

Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdegegnerin. “ Nach Einholung einer Stellungnahme der Abteilung Versicherungsmedizin schloss die Suva mit Beschwerdeantwort vom 11. Mai 2016 auf Gutheissung der Beschwerde und Rückweisung der Sache an sie zur weiteren Abklärung und erneute m Entscheid (Urk. 9). In ihrer Stellungnahme vom 28. Juni 2016 stellte die nun durch Rechtsanwalt Dr. iur. Marty, MV Legal Partners LLC, vertretene Beschwerdeführerin folgende Anträge (Urk. 16 S. 3):

Nach Einholung einer Stellungnahme der Abteilung Versicherungsmedizin schloss die Suva mit Beschwerdeantwort vom 11. Mai 2016 auf Gutheissung der Beschwerde und Rückweisung der Sache an sie zur weiteren Abklärung und erneute m Entscheid (Urk. 9). In ihrer Stellungnahme vom 28. Juni 2016 stellte die nun durch Rechtsanwalt Dr. iur. Marty, MV Legal Partners LLC, vertretene Beschwerdeführerin folgende Anträge (Urk. 16 S. 3): „Folglich soll:

„Folglich soll: - die Beschwerde gutgeheissen werden, dem schliesslich auch die Beschwerde gegnerin explizit zustimmt;

die Beschwerde gutgeheissen werden, dem schliesslich auch die Beschwerde gegnerin explizit zustimmt; - die Beschwerdegegnerin dazu verpflichtet werden, der Beschwerdeführerin die Taggeldleistungen seit deren Einstellung nachzubezahlen, und zwar in nert zehn (10) Tagen nach Rechtskraft der Anordnung;

die Beschwerdegegnerin dazu verpflichtet werden, der Beschwerdeführerin die Taggeldleistungen seit deren Einstellung nachzubezahlen, und zwar in nert zehn (10) Tagen nach Rechtskraft der Anordnung; - das Gericht ein Gutachten in Auftrag geben, um beurteilen zu können, ob der Endzustand eingetreten ist;

das Gericht ein Gutachten in Auftrag geben, um beurteilen zu können, ob der Endzustand eingetreten ist; - der Beschwerdeführerin die weiteren ihr zustehenden UVG-Anspr ü che ausge richtet werden. der Beschwerdeführerin die weiteren ihr zustehenden UVG-Anspr ü che ausge richtet werden. Auf telefonische Rückfrage des Gerichts erklärte die Kanzlei von Rechtsan walt Dr. Marty am 18. Juli 2016, anstelle einer Rückweisung an die Verwal tung soll e ein Gerichtsgutachten eingeholt werden (Urk. 17). Gleichentags wurde der Suva die Eingabe der Beschwerdeführerin vom 28. Juni 2016 zu gestellt (Urk. 18).

Auf telefonische Rückfrage des Gerichts erklärte die Kanzlei von Rechtsan walt Dr. Marty am 18. Juli 2016, anstelle einer Rückweisung an die Verwal tung soll e ein Gerichtsgutachten eingeholt werden (Urk. 17). Gleichentags wurde der Suva die Eingabe der Beschwerdeführerin vom 28. Juni 2016 zu gestellt (Urk. 18). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundes gesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.

1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundes gesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sach verhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Än derung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufs krankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sach verhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Än derung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufs krankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 20. Juni 2014 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 20. Juni 2014 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1. 2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, In va lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten ge dacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es ge nügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1. 2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, In va lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten ge dacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es ge nügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Stö rung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungs recht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befin den hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Be gründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Stö rung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungs recht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befin den hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Be gründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1. 3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfall fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesund heitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfall bedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialver sicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gege ben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).

1. 3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfall fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesund heitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfall bedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialver sicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gege ben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlich keit für die noch bestehenden Beschwerden (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlich keit für die noch bestehenden Beschwerden (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1. 4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medi zinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

1. 4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medi zinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 1. 5 Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztin nen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollzieh bar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gut achters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen. Be stehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungsexterne medizinische Begut achtung im Verfahren nach Art. 44 ATSG oder ein Gerichtsgutachten anzu ordnen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1 d ; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).

1. 5 Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztin nen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollzieh bar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gut achters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen. Be stehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungsexterne medizinische Begut achtung im Verfahren nach Art. 44 ATSG oder ein Gerichtsgutachten anzu ordnen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1 d ; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründet e ihren Abweisungsentscheid mit Bezug auf die Schulterbeschwerden im We sentlichen damit, dass die Kontusionsfol gen ohne nachweisbare traumatische Läsion spätestens am 25. März 2015 abgeheilt gewesen seien. Im bildgebenden Verfahren habe sich jedenfalls keine traumatische Pathologie nachweisen lassen ; we nn der Rheumatologe Dr. B.___ die Versicherte infolge der Schulterbeschwerden als teilweise ar beitsunfähig erachte, so berücksichtige er bei seiner Taxation unfallfremde Beschwerden (Urk. 2 S. 6).

2.1 Die Beschwerdegegnerin begründet e ihren Abweisungsentscheid mit Bezug auf die Schulterbeschwerden im We sentlichen damit, dass die Kontusionsfol gen ohne nachweisbare traumatische Läsion spätestens am 25. März 2015 abgeheilt gewesen seien. Im bildgebenden Verfahren habe sich jedenfalls keine traumatische Pathologie nachweisen lassen ; we nn der Rheumatologe Dr. B.___ die Versicherte infolge der Schulterbeschwerden als teilweise ar beitsunfähig erachte, so berücksichtige er bei seiner Taxation unfallfremde Beschwerden (Urk. 2 S. 6). Unter Hinweis auf die während des Beschwerdeverfahrens bei der Abteilung Versicherungsmedizin eingeholte Beurteilung vom 11. Mai 2016 stellt sich die Beschwerdegegnerin nun auf de n Standpunkt, dass das Unfallereignis vom 10. Juni 2014 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht wegzuden ken sei, ohne dass auch die Entwicklung einer frozen shoulder entfiele. Ge stützt auf die zur Verfügung stehenden Unterlagen könne der Endzustand nicht beurteilt werden. Gestützt darauf schliesst sie auf die beantragte Rück weisung zur weiteren Abklärung (Urk. 9).

Unter Hinweis auf die während des Beschwerdeverfahrens bei der Abteilung Versicherungsmedizin eingeholte Beurteilung vom 11. Mai 2016 stellt sich die Beschwerdegegnerin nun auf de n Standpunkt, dass das Unfallereignis vom 10. Juni 2014 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht wegzuden ken sei, ohne dass auch die Entwicklung einer frozen shoulder entfiele. Ge stützt auf die zur Verfügung stehenden Unterlagen könne der Endzustand nicht beurteilt werden. Gestützt darauf schliesst sie auf die beantragte Rück weisung zur weiteren Abklärung (Urk. 9). 2.2 Die Beschwerdeführer in ihrerseits bestritt bei Beschwerdeerhebung unter Hin weis auf die Angaben von Dr. B.___ die Erreichung eines Endzustandes und kam zum Schluss, dass die Beschwerdegegnerin eine klärende medizini sche Begutachtung in Auftrag zu geben habe (Urk. 1, insbes. S. 13 f.).

2.2 Die Beschwerdeführer in ihrerseits bestritt bei Beschwerdeerhebung unter Hin weis auf die Angaben von Dr. B.___ die Erreichung eines Endzustandes und kam zum Schluss, dass die Beschwerdegegnerin eine klärende medizini sche Begutachtung in Auftrag zu geben habe (Urk. 1, insbes. S. 13 f.). Nach dem Vertreterwechsel stellt sich die Beschwerdeführerin nun auf de n Standpunkt, dass diese Begutachtung durch das Gericht in Auftrag zu geben sei. Die Äusserung der Abteilung Versicherungsmedizin bestätige die Not wendigkeit eines Gerichtsgutachtens (Urk. 16 S. 3).

Nach dem Vertreterwechsel stellt sich die Beschwerdeführerin nun auf de n Standpunkt, dass diese Begutachtung durch das Gericht in Auftrag zu geben sei. Die Äusserung der Abteilung Versicherungsmedizin bestätige die Not wendigkeit eines Gerichtsgutachtens (Urk. 16 S. 3). 2. 3 Indem die Beschwerdegegnerin bis 25. März 2015 unter anderem Leistungen für die von der Beschwerdeführerin geklagten Schulterbeschwerden aus ge richtet hatte, ging sie anfänglich von einer Unfallkausalität dieser Beschwer den aus. Streitig und zu prüfen ist namentlich, ob die weiterhin angegebenen Schulterbeschwerden nach wie vor in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zu de m am 10. Juni 2014 erlittenen Unfall stehen, oder ob bis zum 2 5. März 2015 der Gesundheitszustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht worden ist (zur Beweislastverteilung vgl. E. 1.3 hievor ).

2. 3 Indem die Beschwerdegegnerin bis 25. März 2015 unter anderem Leistungen für die von der Beschwerdeführerin geklagten Schulterbeschwerden aus ge richtet hatte, ging sie anfänglich von einer Unfallkausalität dieser Beschwer den aus. Streitig und zu prüfen ist namentlich, ob die weiterhin angegebenen Schulterbeschwerden nach wie vor in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zu de m am 10. Juni 2014 erlittenen Unfall stehen, oder ob bis zum 2 5. März 2015 der Gesundheitszustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht worden ist (zur Beweislastverteilung vgl. E. 1.3 hievor ). 3.

3. 3.1 Nach dem Unfall vom 10. Juni 2014 wurde die Beschwerdeführerin notfallmäs sig ins Z.___ eingewiesen. Im Austrittsbericht vom 2. Juli 2014 (Urk. 11/28) wurden folgende Diagnosen gestellt:

3.1 Nach dem Unfall vom 10. Juni 2014 wurde die Beschwerdeführerin notfallmäs sig ins Z.___ eingewiesen. Im Austrittsbericht vom 2. Juli 2014 (Urk. 11/28) wurden folgende Diagnosen gestellt: 1. Mehrfachverletzung vom 10.06.2014 mit

1. Mehrfachverletzung vom 10.06.2014 mit - HWS Distorsion

HWS Distorsion - erstgradig offener, distaler, extra a rtikulärer Radiusfraktur links, AO Typ 23-A2 2

erstgradig offener, distaler, extra a rtikulärer Radiusfraktur links, AO Typ 23-A2 2 - prä- und postoperativer Medianussymptomatik

prä- und postoperativer Medianussymptomatik - Thoraxkontusion rechts basal mit

Thoraxkontusion rechts basal mit - Verdacht auf Leberkontusion bei erhöhten Transaminasen

Verdacht auf Leberkontusion bei erhöhten Transaminasen - OSG-Distorsion links mi t /bei

OSG-Distorsion links mi t /bei - Läsion des Ligamentum fibulotalare anterius

Läsion des Ligamentum fibulotalare anterius - St.n. operativ versorgter Bandläsion lateral vor ca. 25 Jahren

St.n. operativ versorgter Bandläsion lateral vor ca. 25 Jahren 3.2 Laut den Angaben von Dr. med. C.___, Praktische Ärztin, im Schreiben vom 30. März 2015 (Urk. 11/131) klagte die Beschwerdeführerin am 15. Oktober 2014 über nächtliche Schmerzen unter anderem in den Schul tern. Am Schultergelenk habe sie keine Befunde erheben können. Am 26. Januar 2015 habe die Beschwerdeführer in angegeben, wegen der Schulter und dem Fuss sei keine normale Bewegung möglich. Am 17. Februar 2015 habe sie, die Hausärztin, eine schmerzhafte Abduktion ab 80° festgestellt. Ei nen Monat später habe die Beschwerdeführerin berichtet, bei der Lagerung zur Osteosynthesematerialentfernung präoperativ Schmerzen in der Schulter verspürt zu haben. Nach dem Wirkungseintritt der Plexusanästhesie seien die Schmerzen trotz gleicher Lagerung nicht mehr objektivierbar gewesen. Nach der Operation hätten sich die Schulterschmerzen verschlimmert. Objektiv er hob Dr. C.___ eine Druckdolenz am Tuberculum majus, eine Differenz von 20 cm rechts mehr als links beim Schultergriff, einen Kraftverlust bei der In nenrotation sowie eine Abduktion von aktiv 90° und passiv 110°. In der F olge meldete sie die Versicherte zur Magnetresonanztomographie (MRI) der Schulter bei Verdacht auf Verletzung der Rotatorenmanschette links an.

3.2 Laut den Angaben von Dr. med. C.___, Praktische Ärztin, im Schreiben vom 30. März 2015 (Urk. 11/131) klagte die Beschwerdeführerin am 15. Oktober 2014 über nächtliche Schmerzen unter anderem in den Schul tern. Am Schultergelenk habe sie keine Befunde erheben können. Am 26. Januar 2015 habe die Beschwerdeführer in angegeben, wegen der Schulter und dem Fuss sei keine normale Bewegung möglich. Am 17. Februar 2015 habe sie, die Hausärztin, eine schmerzhafte Abduktion ab 80° festgestellt. Ei nen Monat später habe die Beschwerdeführerin berichtet, bei der Lagerung zur Osteosynthesematerialentfernung präoperativ Schmerzen in der Schulter verspürt zu haben. Nach dem Wirkungseintritt der Plexusanästhesie seien die Schmerzen trotz gleicher Lagerung nicht mehr objektivierbar gewesen. Nach der Operation hätten sich die Schulterschmerzen verschlimmert. Objektiv er hob Dr. C.___ eine Druckdolenz am Tuberculum majus, eine Differenz von 20 cm rechts mehr als links beim Schultergriff, einen Kraftverlust bei der In nenrotation sowie eine Abduktion von aktiv 90° und passiv 110°. In der F olge meldete sie die Versicherte zur Magnetresonanztomographie (MRI) der Schulter bei Verdacht auf Verletzung der Rotatorenmanschette links an. 3.3 Die in der D.___ am 25. März 2015 durchgeführte MRI- Arthrographie der linken Schulter ergab gemäss Bericht vom darauffol genden Tag (Urk. 11/132) leichte tendinotische Veränderungen der ansatzna hen Supraspinatus - und Subscapularissehnen ohne Nachweis einer Sehnen ruptur sowie eine leichte Arthrose des Acromioclavicula r gelenkes (AC-Arth rose).

3.3 Die in der D.___ am 25. März 2015 durchgeführte MRI- Arthrographie der linken Schulter ergab gemäss Bericht vom darauffol genden Tag (Urk. 11/132) leichte tendinotische Veränderungen der ansatzna hen Supraspinatus - und Subscapularissehnen ohne Nachweis einer Sehnen ruptur sowie eine leichte Arthrose des Acromioclavicula r gelenkes (AC-Arth rose). 3.4 Im Bericht über die kreisärztliche Untersuchung vom 4. Mai 2015 (Urk. 11/146) führte Dr. A.___ aus, die Beschwerdeführerin habe unter an derem Schmerzen im linken Schultergelenk angegeben (S. 3). Bei der Versi cherten bestehe ab dem Untersuchungstag wieder eine 60%ige Arbeitsfähig keit im Gartenbau sowie eine 40%ige Arbeitsfähigkeit als Reinigungsfrau. Mittelschwere bis schwere Tätigkeiten, ohne repetitives Tragen von Lasten über 10 kg auf unebenem Gelände, ohne Arbeiten an stossenden, schlagen den und vibrierenden Maschinen für die linke Hand sowie ohne repetitive hockende, kniende und kauernde Arbeiten seien vollzeitig zumutbar. Die jetzt noch vorhandenen Beschwerden im Bereich des linken Sprunggelenkes sowie des linken Handgelenkes seien unfallkausal. Nicht unfallkausal seien die Beschwerden im linken Schultergelenk. Hier könnte von einer Prellung ausgegangen werden, jedoch spätestens mit dem MRI am 25. März 2015 sei der Endzustand erreicht worden. Das MRI habe keine unfallbedingte Schäden gezeigt (S. 4).

3.4 Im Bericht über die kreisärztliche Untersuchung vom 4. Mai 2015 (Urk. 11/146) führte Dr. A.___ aus, die Beschwerdeführerin habe unter an derem Schmerzen im linken Schultergelenk angegeben (S. 3). Bei der Versi cherten bestehe ab dem Untersuchungstag wieder eine 60%ige Arbeitsfähig keit im Gartenbau sowie eine 40%ige Arbeitsfähigkeit als Reinigungsfrau. Mittelschwere bis schwere Tätigkeiten, ohne repetitives Tragen von Lasten über 10 kg auf unebenem Gelände, ohne Arbeiten an stossenden, schlagen den und vibrierenden Maschinen für die linke Hand sowie ohne repetitive hockende, kniende und kauernde Arbeiten seien vollzeitig zumutbar. Die jetzt noch vorhandenen Beschwerden im Bereich des linken Sprunggelenkes sowie des linken Handgelenkes seien unfallkausal. Nicht unfallkausal seien die Beschwerden im linken Schultergelenk. Hier könnte von einer Prellung ausgegangen werden, jedoch spätestens mit dem MRI am 25. März 2015 sei der Endzustand erreicht worden. Das MRI habe keine unfallbedingte Schäden gezeigt (S. 4). 3.5 Der Rheumatologe Dr. B.___ stellte im Bericht vom 25. Juni 2015 folgende Diagnosen:

3.5 Der Rheumatologe Dr. B.___ stellte im Bericht vom 25. Juni 2015 folgende Diagnosen: - Dringender Verdacht auf posttraumatische PHS ankylosans links nach Roller unfall am 10.06.2014 bei/mit

Dringender Verdacht auf posttraumatische PHS ankylosans links nach Roller unfall am 10.06.2014 bei/mit - Status nach offener Vorderarmfraktur links, Bandriss laterales OSG links, Rippenfraktur rechts, Leberkontusion und Distorsion der HWS

Status nach offener Vorderarmfraktur links, Bandriss laterales OSG links, Rippenfraktur rechts, Leberkontusion und Distorsion der HWS - anhaltende Schulterschmerzen seit Unfall vom Juni 2014 mit Bewegungs einschränkung

anhaltende Schulterschmerzen seit Unfall vom Juni 2014 mit Bewegungs einschränkung - leichte tendinotische Veränderung der ansatznahen Supraspinatus - und Subscapularissehne ohne Nachweis einer Sehnenruptur bei leichter AC-Gelenksarthrose im Arthro -MRI der Schulter links vom 25.03.2015

leichte tendinotische Veränderung der ansatznahen Supraspinatus - und Subscapularissehne ohne Nachweis einer Sehnenruptur bei leichter AC-Gelenksarthrose im Arthro -MRI der Schulter links vom 25.03.2015 - Belastungs- und b ewegungsabhängige Restbeschwerden Mittelfuss links bei/mit

Belastungs- und b ewegungsabhängige Restbeschwerden Mittelfuss links bei/mit - Status nach Bandnaht OSG links Juni 2014

Status nach Bandnaht OSG links Juni 2014 - DD: symptomatisc he Arthrose im Mittelfuss, Ansat zte ndinose Tibialis an terior Sehne

DD: symptomatisc he Arthrose im Mittelfuss, Ansat zte ndinose Tibialis an terior Sehne Weiter gab Dr. B.___ an, er interpretiere die von der Beschwerdeführerin be klagten Schulterschmerzen rechts aufgrund der Klinik im Rahmen einer PHS a nkylosans ( Frozen Shoulder ) mit Bewegungseinschränkung für jede Bewe gungsrichtung. Zudem bestehe ein myofasziales Schmerzsyndrom im Schul terbereich links mit Ausstrahlung in den Arm links, so dass zumindest ein Teil der Handgelenksschmerzen links myofaszialen Ursprungs sein dürften. Als Nebenbefund bestünden Restschmerzen im Sprunggelenk links mit leichter Einschränkung für die Dorsalflexion. Hier könnte allenfalls eine Arthrose im Mittelfuss oder eine Ansatztendinose der Tibialis anterior Sehne vorliegen. Allenfalls sei die Beschwerdeführerin auch einfach durch die Ein schränkung der Dorsalflexion im Alltag etwas behindert. Eine 40%ige Ar beitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Landschaftsgärtnerin bei einem 60 %-Pensum scheine gerechtfertigt. Bei Unklarheiten bezüglich der Unfallfolgen würde er ein o rthopädisches Konsilium empfehlen. Allenfalls könne auch ein MRI der Schulter links mit Kontrastmittel, keine Arthro g ra f ie, mit der Frage nach einer Kapsulitis empfohlen werden.

Weiter gab Dr. B.___ an, er interpretiere die von der Beschwerdeführerin be klagten Schulterschmerzen rechts aufgrund der Klinik im Rahmen einer PHS a nkylosans ( Frozen Shoulder ) mit Bewegungseinschränkung für jede Bewe gungsrichtung. Zudem bestehe ein myofasziales Schmerzsyndrom im Schul terbereich links mit Ausstrahlung in den Arm links, so dass zumindest ein Teil der Handgelenksschmerzen links myofaszialen Ursprungs sein dürften. Als Nebenbefund bestünden Restschmerzen im Sprunggelenk links mit leichter Einschränkung für die Dorsalflexion. Hier könnte allenfalls eine Arthrose im Mittelfuss oder eine Ansatztendinose der Tibialis anterior Sehne vorliegen. Allenfalls sei die Beschwerdeführerin auch einfach durch die Ein schränkung der Dorsalflexion im Alltag etwas behindert. Eine 40%ige Ar beitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Landschaftsgärtnerin bei einem 60 %-Pensum scheine gerechtfertigt. Bei Unklarheiten bezüglich der Unfallfolgen würde er ein o rthopädisches Konsilium empfehlen. Allenfalls könne auch ein MRI der Schulter links mit Kontrastmittel, keine Arthro g ra f ie, mit der Frage nach einer Kapsulitis empfohlen werden. Im Schreiben vom 12. August 2015 wiederholte Dr. B.___, dass sich die auf 40 % geschätzte Arbeitsunfähigkeit auf das Pensum der Beschwerdeführerin als Landschaftsgärtnerin von 60 % beziehe (Urk. 11/186).

Im Schreiben vom 12. August 2015 wiederholte Dr. B.___, dass sich die auf 40 % geschätzte Arbeitsunfähigkeit auf das Pensum der Beschwerdeführerin als Landschaftsgärtnerin von 60 % beziehe (Urk. 11/186). 3.6 Der Kreisarzt Dr. A.___ nahm am 25. August 2015 zu Dr. B.___ Ausführun gen Stellung (Urk. 11/190). Er führte aus, für die traumatische Pathogenese könnten drei verschiedene Ursachen der erworbenen sekundären Schulter steife unterschieden werden: extraartikuläre Verwachsungen zwischen den Gewebegle i tschichten, kapsuläre Verwachsungen (Kapselkontrakturen) und mechanische Hindernisse (knöcherne oder artikuläre Inkongruenz, Osteo synthesematerial ). Dabei überlagerten und überschnitten sich die unter schiedlichen Pathogenesen bei den Patienten häufig. Eine länger bestehende knöcherne oder artikuläre Deformität sei beispielsweise im weiteren Verlauf auch mit Weichteilvernarbungen und Kapselkontrakturen verbunden. Trotz dem erscheine eine generelle Unterscheidung zwischen den unterschiedlichen Pathogenesen sinnvoll. Eine wichtige Ursache posttraumatischer und posto perativer Bewegungseinschränkungen seien mechanische Hindernisse auf grund von Gelenkinkongruenzen, wie sie zum Beispiel durch fehlverheilte Tuberkel, Gelenkstufen nach Kalotten- und Glenoidfraktur, posttraumatische Omarthrose oder intraartikuläre Lage von Osteosynthesematerial entstehen könn t en. Bei der klinischen Inspektion sei auf Narben sowie Fehlstellungen und Muskelatrophien im Seitenvergleich zu achten. Zu überprüfen seien das aktive und das passive Bewegungsausmass, die bei Patienten mit einer Schultersteife gleichermassen eingeschränkt seien. Bei ausschliesslichem Verlust der aktiven Beweglichkeit sei an andere Ursachen, wie Rotatoren manschettenverletzungen oder Nervenläsion zu denken. Im Gegensatz zu den primären Schultersteifen sei zumindest im Anfangsstadium nur eine Bewe gungshauptrichtung, vor allem Rotationsbewegungen, eingeschränkt. Seien beispielsweise primär die ventrale Kapsel oder die Subskapularissehne be troffen, resultiere hieraus hauptsächlich eine initial isolierte Einschränkung der Aussenrotation, während die übrigen Bewegungsrichtungen weitestge hend nicht betroffen sein könnten. Erst im weiteren Verlauf komme es kon sekutiv zu Einschränkungen auch der Innenrotation aufgrund der immobili tätsbedingten Kontraktur auch der dorsalen Kapselanteile. Eine Im pingementsymptomatik, die viele Patienten mit Schultersteife aufwiesen, könne die Diagnose der posttraumatischen Schultersteife verschleiern. Zu sammenfassend könnten also sekundäre Schultersteifen posttraumatisch und postoperativ auftreten, wobei die oben genannten Pathogenesen zu berück sichtigen seien (S. 3 f.).

3.6 Der Kreisarzt Dr. A.___ nahm am 25. August 2015 zu Dr. B.___ Ausführun gen Stellung (Urk. 11/190). Er führte aus, für die traumatische Pathogenese könnten drei verschiedene Ursachen der erworbenen sekundären Schulter steife unterschieden werden: extraartikuläre Verwachsungen zwischen den Gewebegle i tschichten, kapsuläre Verwachsungen (Kapselkontrakturen) und mechanische Hindernisse (knöcherne oder artikuläre Inkongruenz, Osteo synthesematerial ). Dabei überlagerten und überschnitten sich die unter schiedlichen Pathogenesen bei den Patienten häufig. Eine länger bestehende knöcherne oder artikuläre Deformität sei beispielsweise im weiteren Verlauf auch mit Weichteilvernarbungen und Kapselkontrakturen verbunden. Trotz dem erscheine eine generelle Unterscheidung zwischen den unterschiedlichen Pathogenesen sinnvoll. Eine wichtige Ursache posttraumatischer und posto perativer Bewegungseinschränkungen seien mechanische Hindernisse auf grund von Gelenkinkongruenzen, wie sie zum Beispiel durch fehlverheilte Tuberkel, Gelenkstufen nach Kalotten- und Glenoidfraktur, posttraumatische Omarthrose oder intraartikuläre Lage von Osteosynthesematerial entstehen könn t en. Bei der klinischen Inspektion sei auf Narben sowie Fehlstellungen und Muskelatrophien im Seitenvergleich zu achten. Zu überprüfen seien das aktive und das passive Bewegungsausmass, die bei Patienten mit einer Schultersteife gleichermassen eingeschränkt seien. Bei ausschliesslichem Verlust der aktiven Beweglichkeit sei an andere Ursachen, wie Rotatoren manschettenverletzungen oder Nervenläsion zu denken. Im Gegensatz zu den primären Schultersteifen sei zumindest im Anfangsstadium nur eine Bewe gungshauptrichtung, vor allem Rotationsbewegungen, eingeschränkt. Seien beispielsweise primär die ventrale Kapsel oder die Subskapularissehne be troffen, resultiere hieraus hauptsächlich eine initial isolierte Einschränkung der Aussenrotation, während die übrigen Bewegungsrichtungen weitestge hend nicht betroffen sein könnten. Erst im weiteren Verlauf komme es kon sekutiv zu Einschränkungen auch der Innenrotation aufgrund der immobili tätsbedingten Kontraktur auch der dorsalen Kapselanteile. Eine Im pingementsymptomatik, die viele Patienten mit Schultersteife aufwiesen, könne die Diagnose der posttraumatischen Schultersteife verschleiern. Zu sammenfassend könnten also sekundäre Schultersteifen posttraumatisch und postoperativ auftreten, wobei die oben genannten Pathogenesen zu berück sichtigen seien (S. 3 f.). Bei der Diagnosestellung einer Frozen Shoulder durch den Rheumatologen Dr. B.___ handle es sich nur um eine Verdachtsdiagnose ; eine posttraumati sche Genese sei nicht vorhanden. Die oben aufgeführten Möglichkeiten könnten im MRI nicht gesehen werden. Somit scheide eine posttraumatische Genese auch aus. Im MRI vom 25. März 2015 zeigten sich lediglich leichte tendinotische Veränderungen der ansatznahen Supraspinatus - und Subska pularissehne, ohne Hinweis auf eine Ruptur, sowie eine leichte AC-Ge lenkarthrose. Da die Versicherte 53 Jahre alt sei und körperlich schwer ar beite, könne dies als altersgemässer Normalbefund gew e rtet werden. Eine weitere orthopädische Begutachtung sei nicht notwendig. Auch ein Ortho päde könne keine unfallbedingten Schädigungen in ein MRI hineininterpre tieren (S. 4).

Bei der Diagnosestellung einer Frozen Shoulder durch den Rheumatologen Dr. B.___ handle es sich nur um eine Verdachtsdiagnose ; eine posttraumati sche Genese sei nicht vorhanden. Die oben aufgeführten Möglichkeiten könnten im MRI nicht gesehen werden. Somit scheide eine posttraumatische Genese auch aus. Im MRI vom 25. März 2015 zeigten sich lediglich leichte tendinotische Veränderungen der ansatznahen Supraspinatus - und Subska pularissehne, ohne Hinweis auf eine Ruptur, sowie eine leichte AC-Ge lenkarthrose. Da die Versicherte 53 Jahre alt sei und körperlich schwer ar beite, könne dies als altersgemässer Normalbefund gew e rtet werden. Eine weitere orthopädische Begutachtung sei nicht notwendig. Auch ein Ortho päde könne keine unfallbedingten Schädigungen in ein MRI hineininterpre tieren (S. 4). Die Beurteilung vom 4. Mai 2015 habe somit weiterhin uneingeschränkt Gültig keit, insbesondere bezüglich der unfallbedingten Beurteilung der Ar beitsfähigkeit. Bezüglich der gestellten Frage zur Integritätsentschädigung nach Sprunggelenkverletzung links sei festzuhalten, dass weiterhin kein Anspruch auf Entschädigung bestehe. Die Beweglichkeit in den Sprunggelen ken sei kaum eingeschränkt, und die Röntgenbilder zeigten kaum arthroti sche Veränderungen. Die aufgezählten Bedingungen in den Fein rastertabel len 2 und 5 seien somit bei weitem nicht erfüllt (S. 4).

Die Beurteilung vom 4. Mai 2015 habe somit weiterhin uneingeschränkt Gültig keit, insbesondere bezüglich der unfallbedingten Beurteilung der Ar beitsfähigkeit. Bezüglich der gestellten Frage zur Integritätsentschädigung nach Sprunggelenkverletzung links sei festzuhalten, dass weiterhin kein Anspruch auf Entschädigung bestehe. Die Beweglichkeit in den Sprunggelen ken sei kaum eingeschränkt, und die Röntgenbilder zeigten kaum arthroti sche Veränderungen. Die aufgezählten Bedingungen in den Fein rastertabel len 2 und 5 seien somit bei weitem nicht erfüllt (S. 4). 3.7 Für die Abteilung Versicherungsmedizin erstattete PD Dr. med. E.___, Fach arzt für Orthopädische Chirurgie, Leiter Fachgruppe Chirurgie, am 1 1. Mai 2016 eine orthopädisch-chirurgische Beurteilung (Urk. 10). Er gab an, die Di agnose einer PHS ankylosans sei unüblich. Die Entität der Frozen Shoulder, welche auch als adhäsive Kapsulitis bezeichnet werde, gelte als eine der am häufigsten auftretenden und gleichzeitig am wenigsten verstandenen Patho logien des Schultergelenks (S. 4).

3.7 Für die Abteilung Versicherungsmedizin erstattete PD Dr. med. E.___, Fach arzt für Orthopädische Chirurgie, Leiter Fachgruppe Chirurgie, am 1 1. Mai 2016 eine orthopädisch-chirurgische Beurteilung (Urk. 10). Er gab an, die Di agnose einer PHS ankylosans sei unüblich. Die Entität der Frozen Shoulder, welche auch als adhäsive Kapsulitis bezeichnet werde, gelte als eine der am häufigsten auftretenden und gleichzeitig am wenigsten verstandenen Patho logien des Schultergelenks (S. 4). I m zur Diskussion stehenden Fall würden Beschwerden im Bereich der linken Schulter erstmalig i m Aussendienstrapport vom 4. Februar 2015 beschrieben: "Die Schmerzen strahlen aus in den Oberarm, Schulter, Nacken und Rücken" (Angaben der Versicherten). Dr. C.___ nenne in ihrem Bericht vom 30. März 2015 unter dem Datum 15. Oktober 2014, also vier Monate nach dem Unfallereignis Folgendes : " Subj : wegen nächtlicher Schmerzen, u.a. in den Schultern schlechter Schlaf. Keine Befunderhebung am Schultergelenk". Vorausgegangen sei ein protrahierter und komplizierter Verlauf nach chirur gis ch behandeltem Bruch der handgel enksnahen Speiche links mit persistie render Medianussymptomatik sowie neuralgiformer Schmerzsymptomatik des Ramus superficialis Nervi radialis (Bericht des F.___ vom 19. September 2014). Der von Dr. B.___ am 19. Juni 2015 erhobene kli nische Befund entspreche zwar keiner Versteifung ( ankylosans ) und keiner ko mplett eingefrorenen Schulter ( F rozen S houlder ), lasse aber dennoch Ein schränkungen der B eweglichkeit erkennen. Leider wü rden keine Messwerte für die Gegenseite angegeben, aber die Schulter rechts als frei und indolent beweglich dokumentiert. Ausdrücklich werde für jede Bewegungsrichtung in der linken Schulter ein Endphasenschmerz beschrieben. Ein am 25. März 2015 nach Gabe von Kontrastmittel n in das Gelenk vorgenommenes Kern spintomogramm der linken Schulter sei fachradiologisch im Sinne geringer degenerativer Veränderungen beurteilt worden. Eine Diskussion möglicher Hinweise auf eine adhäsive Kapsulitis werde i m Befundberic ht nicht geführt. Nach persönlicher Einsichtnahme in die vorliegende Bildgebung sei eine Volumenverminderung der fusswärtigen Kapseltasche ( Recessus inferior) a l lerdings nicht auszuschliessen (S. 5 f.).

I m zur Diskussion stehenden Fall würden Beschwerden im Bereich der linken Schulter erstmalig i m Aussendienstrapport vom 4. Februar 2015 beschrieben: "Die Schmerzen strahlen aus in den Oberarm, Schulter, Nacken und Rücken" (Angaben der Versicherten). Dr. C.___ nenne in ihrem Bericht vom 30. März 2015 unter dem Datum 15. Oktober 2014, also vier Monate nach dem Unfallereignis Folgendes : " Subj : wegen nächtlicher Schmerzen, u.a. in den Schultern schlechter Schlaf. Keine Befunderhebung am Schultergelenk". Vorausgegangen sei ein protrahierter und komplizierter Verlauf nach chirur gis ch behandeltem Bruch der handgel enksnahen Speiche links mit persistie render Medianussymptomatik sowie neuralgiformer Schmerzsymptomatik des Ramus superficialis Nervi radialis (Bericht des F.___ vom 19. September 2014). Der von Dr. B.___ am 19. Juni 2015 erhobene kli nische Befund entspreche zwar keiner Versteifung ( ankylosans ) und keiner ko mplett eingefrorenen Schulter ( F rozen S houlder ), lasse aber dennoch Ein schränkungen der B eweglichkeit erkennen. Leider wü rden keine Messwerte für die Gegenseite angegeben, aber die Schulter rechts als frei und indolent beweglich dokumentiert. Ausdrücklich werde für jede Bewegungsrichtung in der linken Schulter ein Endphasenschmerz beschrieben. Ein am 25. März 2015 nach Gabe von Kontrastmittel n in das Gelenk vorgenommenes Kern spintomogramm der linken Schulter sei fachradiologisch im Sinne geringer degenerativer Veränderungen beurteilt worden. Eine Diskussion möglicher Hinweise auf eine adhäsive Kapsulitis werde i m Befundberic ht nicht geführt. Nach persönlicher Einsichtnahme in die vorliegende Bildgebung sei eine Volumenverminderung der fusswärtigen Kapseltasche ( Recessus inferior) a l lerdings nicht auszuschliessen (S. 5 f.). Zusammenfassend sei zunächst festzustellen, dass die von Dr. B.___ gestellte Diagnose einer F rozen S houlder links anamnestisch, klinisch und bildgeben d als zum Zeitpunkt der Untersu chung überwiegend wahrscheinlich gegeben zu bestätigen sei. Das e benfalls diagnostizierte myofas ziale Schmerzsyndrom, als rein deskriptive Benennung wahrscheinlicher Schmerzort e (Muskel, Mus kelhaut), verweise auf den schmerzhaften We ich teilmantel um die Schulter. Von versicherungsmedizinischer Relevanz sei die Frage, ob diese Pathologie als primär, und damit ohne erkennbare Ursache, oder als sekundäre Folge des Unfallereignisses vom 10. Juni 2014 zu wer ten sei. Bei m Sturz vom 10. Juni 2014 habe sich die Versicherte einen erstgradig offenen Bruch der handge lenksnahen Speiche links zu gezogen. Das ursächliche Geschehen sei im Aus trittsbericht des F.___ als " Hochrasanztrauma " [Einwir kung hoher Werte kinetischer Energie auf den menschlichen Körper] be schrieben worden. Eine vom Sturz eines Rollers auf die obere Extremität ein wirkende Kraft, welche zu einem Knoc henbruch handgelenksnah führ e, lasse Auswirkungen auch auf die gesamte betroffene Extremität erwarten. Nach chirurgischer Behandlung des offenen Bruches sei ein protrahierter und komplizierter Verlauf gefolgt. Auch wenn initial und während der ersten Monate nach dem Geschehen eine Beteiligung der linken Schulter nicht ver merkt sei, so würden doch von der Hausärztin ab Oktober 2014 Beschwerden dokumentiert (S. 6 f.).

Zusammenfassend sei zunächst festzustellen, dass die von Dr. B.___ gestellte Diagnose einer F rozen S houlder links anamnestisch, klinisch und bildgeben d als zum Zeitpunkt der Untersu chung überwiegend wahrscheinlich gegeben zu bestätigen sei. Das e benfalls diagnostizierte myofas ziale Schmerzsyndrom, als rein deskriptive Benennung wahrscheinlicher Schmerzort e (Muskel, Mus kelhaut), verweise auf den schmerzhaften We ich teilmantel um die Schulter. Von versicherungsmedizinischer Relevanz sei die Frage, ob diese Pathologie als primär, und damit ohne erkennbare Ursache, oder als sekundäre Folge des Unfallereignisses vom 10. Juni 2014 zu wer ten sei. Bei m Sturz vom 10. Juni 2014 habe sich die Versicherte einen erstgradig offenen Bruch der handge lenksnahen Speiche links zu gezogen. Das ursächliche Geschehen sei im Aus trittsbericht des F.___ als " Hochrasanztrauma " [Einwir kung hoher Werte kinetischer Energie auf den menschlichen Körper] be schrieben worden. Eine vom Sturz eines Rollers auf die obere Extremität ein wirkende Kraft, welche zu einem Knoc henbruch handgelenksnah führ e, lasse Auswirkungen auch auf die gesamte betroffene Extremität erwarten. Nach chirurgischer Behandlung des offenen Bruches sei ein protrahierter und komplizierter Verlauf gefolgt. Auch wenn initial und während der ersten Monate nach dem Geschehen eine Beteiligung der linken Schulter nicht ver merkt sei, so würden doch von der Hausärztin ab Oktober 2014 Beschwerden dokumentiert (S. 6 f.). Der hiermit beschriebene Verlauf einer allmählich sich verstärkenden Schmerz haftigkeit der Schulter nach wesentlicher Gewalteinwirkung auf die Extremität, sowie Operation und Ruhigstellung des Handgelenks mit im Weiteren Einschränkung der Schulterbeweglichkeit, verm ö g e der in der Lite ratur dargelegte n Entwicklung einer sekundären F rozen S houlder durchaus zu entsprechen. Auch in Kenntnis der bei der Versicherten vorliegenden klassisch prädisponierenden Faktoren (Alter, Geschlecht, betroffene Seite), sei das zur Diskussion stehende Unfallereignis nicht wegzudenken, ohne dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch die Entwicklung einer F rozen S houlder entfiele. In Abwägung der Wahrscheinlichkeiten für die Entstehung einer primären versus sekundären F rozen Shoulder überwiege damit ei ne posttraumatische Genese (S. 7).

Der hiermit beschriebene Verlauf einer allmählich sich verstärkenden Schmerz haftigkeit der Schulter nach wesentlicher Gewalteinwirkung auf die Extremität, sowie Operation und Ruhigstellung des Handgelenks mit im Weiteren Einschränkung der Schulterbeweglichkeit, verm ö g e der in der Lite ratur dargelegte n Entwicklung einer sekundären F rozen S houlder durchaus zu entsprechen. Auch in Kenntnis der bei der Versicherten vorliegenden klassisch prädisponierenden Faktoren (Alter, Geschlecht, betroffene Seite), sei das zur Diskussion stehende Unfallereignis nicht wegzudenken, ohne dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch die Entwicklung einer F rozen S houlder entfiele. In Abwägung der Wahrscheinlichkeiten für die Entstehung einer primären versus sekundären F rozen Shoulder überwiege damit ei ne posttraumatische Genese (S. 7). Abschliessend stellte PD Dr. E.___ fest, m it überwiegender Wahrscheinlichkeit seien die von Dr. B.___ nach der Untersuchung vom 19. Juni 2015 als F r ozen S houlder diagnostizierten Beschwerden im Bereich der linken Schulter auf das Unfallereignis vom 10. Juni 2014 zurückzuführen. Eine Beurteilung der unfallabhängigen A rbeitsfähigkeit/Zumutbarkeit habe die durch die linke Schul ter bedingten Einschränkungen zu berücksichtigen, wobei auf Basis der zur Verfügung stehenden ärztlichen Unterlagen das Erreichen eines Endzu standes nicht beurteilt werden könne (S. 7).

Abschliessend stellte PD Dr. E.___ fest, m it überwiegender Wahrscheinlichkeit seien die von Dr. B.___ nach der Untersuchung vom 19. Juni 2015 als F r ozen S houlder diagnostizierten Beschwerden im Bereich der linken Schulter auf das Unfallereignis vom 10. Juni 2014 zurückzuführen. Eine Beurteilung der unfallabhängigen A rbeitsfähigkeit/Zumutbarkeit habe die durch die linke Schul ter bedingten Einschränkungen zu berücksichtigen, wobei auf Basis der zur Verfügung stehenden ärztlichen Unterlagen das Erreichen eines Endzu standes nicht beurteilt werden könne (S. 7). 4.

4. 4.1 Mit Bezug auf die von der Beschwerdegegnerin als unfallkausal anerkannten Handgelenks- und Fussbeschwerde n wandte die Beschwerdeführerin in der Beschwerde vom 17. Februar 2016 zu Recht ein, dass die Einschätzung des Kreisarztes Dr. A.___ gegen eine volle Arbeitsfähigkeit spreche (Urk. 1 S. 9 f. ). Hinsichtlich des Anforderungsprofil s der von der Beschwerdeführerin zu einem Pensum von 60 % ausgeübten Tätigkeit als Landschaftsgärtnerin stellte der Motorfahrzeughaftpflichtversicherer im Besprechungsprotokoll vom 30. September 2014 fest, die Beschwerdeführerin übe sämtliche in einer Gärtnerei anfallenden Tätigkeiten, insbesondere das Pflanzen aus. Die Arbeit werde kniend und stehend ausgeführt und sei infolge Anheben und Tragen von schwereren Gegenständen und Säcken als mittelschwer zu bezeichnen (Urk. 11/69 S. 4). Diese Angaben wurden von der Beschwerdegegnerin über nommen und dem Kreisarzt Dr. A.___ bei Einholung einer ersten Stellung nahme Ende November 2014 zur Kenntnis gebracht (Urk. 11/74).

4.1 Mit Bezug auf die von der Beschwerdegegnerin als unfallkausal anerkannten Handgelenks- und Fussbeschwerde n wandte die Beschwerdeführerin in der Beschwerde vom 17. Februar 2016 zu Recht ein, dass die Einschätzung des Kreisarztes Dr. A.___ gegen eine volle Arbeitsfähigkeit spreche (Urk. 1 S. 9 f. ). Hinsichtlich des Anforderungsprofil s der von der Beschwerdeführerin zu einem Pensum von 60 % ausgeübten Tätigkeit als Landschaftsgärtnerin stellte der Motorfahrzeughaftpflichtversicherer im Besprechungsprotokoll vom 30. September 2014 fest, die Beschwerdeführerin übe sämtliche in einer Gärtnerei anfallenden Tätigkeiten, insbesondere das Pflanzen aus. Die Arbeit werde kniend und stehend ausgeführt und sei infolge Anheben und Tragen von schwereren Gegenständen und Säcken als mittelschwer zu bezeichnen (Urk. 11/69 S. 4). Diese Angaben wurden von der Beschwerdegegnerin über nommen und dem Kreisarzt Dr. A.___ bei Einholung einer ersten Stellung nahme Ende November 2014 zur Kenntnis gebracht (Urk. 11/74). Bei der von der Beschwerdeführerin im Gartenbauunternehmen ausgeübten Arbeit handelt es sich somit nicht um eine körperlich leichte Tätigkeit. Ob wohl in den Akten nirgends ausdrücklich festgehalten, ist anzunehmen, dass zu den Aufgaben der Beschwerdeführerin auch das meistens in kniender oder kauernder Stellung vorzunehmende Jäten, die Pflege von Böschungen, das Tragen von schweren beziehungsweise sperrigen Elementen zur Landschafts gestaltung (Bäume mit Wurzelballen, Steinplatten, Materialsäcke und so weiter), das Einschlagen von Pfählen zur Stützung frisch gepflanzter Bäume und die Bedienung verschiedene r Maschinen und Geräte ( zum Beispiel Laub bläser, Rasenmäher, Rasentrimmer und Heckenscheren ) gehören. All diese Aufgaben lassen sich mit dem vom Kreisarzt Dr. A.___ beschriebenen An forderungsprofil schwer vereinbaren, was in klarem Widerspruch zur attes tierten vollen Arbeitsfähigkeit für die Tätigkeit im Gartenbau steht. Dadurch ist die Arbeitsfähigkeitseinschätzung von Dr. A.___ zumal nach dem recht sprechungsgemäss anzulegenden strengen Massstab (E. 1.5) nicht nachvoll ziehbar und darf nicht als Grundlage für die Verneinung einer weiteren Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin herangezogen werden.

Bei der von der Beschwerdeführerin im Gartenbauunternehmen ausgeübten Arbeit handelt es sich somit nicht um eine körperlich leichte Tätigkeit. Ob wohl in den Akten nirgends ausdrücklich festgehalten, ist anzunehmen, dass zu den Aufgaben der Beschwerdeführerin auch das meistens in kniender oder kauernder Stellung vorzunehmende Jäten, die Pflege von Böschungen, das Tragen von schweren beziehungsweise sperrigen Elementen zur Landschafts gestaltung (Bäume mit Wurzelballen, Steinplatten, Materialsäcke und so weiter), das Einschlagen von Pfählen zur Stützung frisch gepflanzter Bäume und die Bedienung verschiedene r Maschinen und Geräte ( zum Beispiel Laub bläser, Rasenmäher, Rasentrimmer und Heckenscheren ) gehören. All diese Aufgaben lassen sich mit dem vom Kreisarzt Dr. A.___ beschriebenen An forderungsprofil schwer vereinbaren, was in klarem Widerspruch zur attes tierten vollen Arbeitsfähigkeit für die Tätigkeit im Gartenbau steht. Dadurch ist die Arbeitsfähigkeitseinschätzung von Dr. A.___ zumal nach dem recht sprechungsgemäss anzulegenden strengen Massstab (E. 1.5) nicht nachvoll ziehbar und darf nicht als Grundlage für die Verneinung einer weiteren Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin herangezogen werden. 4.2 Hinsichtlich der Schulterbeschwerden verneinte Dr. A.___ eine Unfall - kausali tät spätestens ab dem Arthro -MRI vom 25. März 2015 und liess dementsprechend allfällige Einschränkungen in der Tätigkeit als Land schaftsgärtnerin ausser A cht. Dem w iedersprach der orthopädische Chirurg PD Dr. E.___, der nach einer ausführlichen Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und mit Blick auf die einschlägigen Lehrmeinungen sich nachvollziehbar für eine traumatische Genese des Schulterleidens aussprach. Doch sah er sich aufgrund der ihm vor gelegenen Akten ausser Stande zu be urteilen, ob bezüglich der Schulterbeschwerden ein Endzustand bereits ein getreten ist. Diese Schlussfolgerung enthält den impliziten Hinweis auf die Notwendigkeit weiterer medizinischer Abklärungen. In dieselbe Richtung geht Dr. B.___ Empfehlung zur Einholung eines orthopädischen Konsiliums über die Unfallfolgen.

4.2 Hinsichtlich der Schulterbeschwerden verneinte Dr. A.___ eine Unfall kausali tät spätestens ab dem Arthro -MRI vom 25. März 2015 und liess dementsprechend allfällige Einschränkungen in der Tätigkeit als Land schaftsgärtnerin ausser A cht. Dem w iedersprach der orthopädische Chirurg PD Dr. E.___, der nach einer ausführlichen Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und mit Blick auf die einschlägigen Lehrmeinungen sich nachvollziehbar für eine traumatische Genese des Schulterleidens aussprach. Doch sah er sich aufgrund der ihm vor gelegenen Akten ausser Stande zu be urteilen, ob bezüglich der Schulterbeschwerden ein Endzustand bereits ein getreten ist. Diese Schlussfolgerung enthält den impliziten Hinweis auf die Notwendigkeit weiterer medizinischer Abklärungen. In dieselbe Richtung geht Dr. B.___ Empfehlung zur Einholung eines orthopädischen Konsiliums über die Unfallfolgen. Angesichts dieser zwei fundierten Meinungen bestehen Anzeichen für eine ( mögliche ) Unfallkausalität der einige Monate nach dem Unfallereignis auf getretenen und sich im Verlauf offenbar allmählich verstärkenden Schulter beschwerden. Auf die mit Zweifeln behaftete Stellungnahme des Kreisarztes Dr. A.___ kann nicht abgestellt werden und es bedarf weiterer fachärztlicher Abklärungen.

Angesichts dieser zwei fundierten Meinungen bestehen Anzeichen für eine ( mögliche ) Unfallkausalität der einige Monate nach dem Unfallereignis auf getretenen und sich im Verlauf offenbar allmählich verstärkenden Schulter beschwerden. Auf die mit Zweifeln behaftete Stellungnahme des Kreisarztes Dr. A.___ kann nicht abgestellt werden und es bedarf weiterer fachärztlicher Abklärungen. Mangels aktuelle r medizinische r Stellungnahmen lässt sich den Akten so dann nicht entnehmen, o b die von Dr. B.___ im August 2015 prognostizierte Rückbildung der Symptomatik innerhalb mehrerer Monate bis weniger Jahre im Zeitpunkt des Einspracheentscheids vom 18. Januar 2016 bereits einge treten war. Auch d ieser Frage wird im Rahmen der durchzuführenden medi zinischen Abklärungen nachzugehen sein.

Mangels aktuelle r medizinische r Stellungnahmen lässt sich den Akten so dann nicht entnehmen, o b die von Dr. B.___ im August 2015 prognostizierte Rückbildung der Symptomatik innerhalb mehrerer Monate bis weniger Jahre im Zeitpunkt des Einspracheentscheids vom 18. Januar 2016 bereits einge treten war. Auch d ieser Frage wird im Rahmen der durchzuführenden medi zinischen Abklärungen nachzugehen sein. 4.3 Trotz de s offensichtlichen Widerspruch s in den Schlussfolgerungen des Kreis arztes Dr. A.___ mit Bezug auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerde führer in in der angestammten Tätigkeit als Landschaftsgärtnerin verzichtete die Beschwerdegegnerin auf eine gutachterliche Klärung dieser Frage vor Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids. Damit erwies sich der mass gebende medizinische Sachverhalt bereits vor der erst im Beschwerdever fahren eingeholten orthopädisch-chirurgischen Beurteilung der Abteilung Versicherungsmedizin (PD Dr. E.___ ) als ungenügend abgeklärt. Dies recht fertigt im vorliegenden Kontext eine Rückweisung der Sache an die Be schwerdegegnerin zur Klärung sowohl dieser als auch der damit verbunde nen Frage nach der Unfallkausalität bzw. der Erreichung eines Endzustan des bezügl ich der Schulterbeschwerden. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.

4.3 Trotz de s offensichtlichen Widerspruch s in den Schlussfolgerungen des Kreis arztes Dr. A.___ mit Bezug auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerde führer in in der angestammten Tätigkeit als Landschaftsgärtnerin verzichtete die Beschwerdegegnerin auf eine gutachterliche Klärung dieser Frage vor Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids. Damit erwies sich der mass gebende medizinische Sachverhalt bereits vor der erst im Beschwerdever fahren eingeholten orthopädisch-chirurgischen Beurteilung der Abteilung Versicherungsmedizin (PD Dr. E.___ ) als ungenügend abgeklärt. Dies recht fertigt im vorliegenden Kontext eine Rückweisung der Sache an die Be schwerdegegnerin zur Klärung sowohl dieser als auch der damit verbunde nen Frage nach der Unfallkausalität bzw. der Erreichung eines Endzustan des bezügl ich der Schulterbeschwerden. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 5. Ausgangsgemäss ist der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2‘600.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen (§ 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversi cherungsgericht ; GSVGer ).

5. Ausgangsgemäss ist der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2‘600.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen (§ 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversi cherungsgericht ; GSVGer ). Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache entscheid vom 18. Januar 2016 aufgehoben und die Sache an die Be schwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge.

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache entscheid vom 18. Januar 2016 aufgehoben und die Sache an die Be schwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 2'600.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 2'600.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Marco S. Marty

Rechtsanwalt Dr. Marco S. Marty - Suva

Suva - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesge richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesge richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GräubMeier-Wiesner