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Nous avons vu, dans un premier temps, comment pallier temporairement à la déficience définitive de la fonction rénale et dans quelles conditions.
Je vais essayer de vous faire comprendre les tenants et les aboutissants de cette incroyable aventure qu'est la transplantation ou greffe.
Quel est le cadre du problème ?
Remplacer un organe défaillant par un autre permet au sujet de reprendre une qualité de vie incomparable quel que soit l'organe remplacé. Tout n'est pas encore résolu, mais on a bien progressé.
Avant d'aller à ce qui peut vous paraître essentiel, la greffe proprement dite, il va falloir en passer par la compréhension de l'immunité. Je vais devoir vous rendre accessibles des notions extrêmement complexes, et qui, aujourd'hui, au moins pour certaines, font encore débat.
Vous m'accompagnez ?
On sait depuis longtemps que la présence d'un « élément » (dans une acception très large) reconnu par notre organisme comme étranger fait l'objet de la mise en oeuvre d'une cascade d'événements tendant à exclure « l'envahisseur ». Un bon exemple est représenté par une petite blessure, elle-même sans gravité qui aboutit à l'intrusion de germes; ça rougit, un peu, beaucoup, quelques traînées de rougeur, une lymphangite en fait, apparaissent vers "une glande" qui en fait est un ganglion lymphatique. Je viens de vous décrire une infection accompagnée d'une réaction immunitaire.
Première conclusion: ça ne va pas être simple .... Si même une petite coupure aboutit à ce début de tempête, que va-t-on observer si on met en place un organe entier ? Réponse simple: Le sujet greffé va être tué en trois ou quatre jours si on n'empêche pas cette réaction immunitaire.
Sur quoi repose donc cet enchainement-déchainement ? Si vous avez lu le contenu du lien précédent, vous en avez déjà une meilleure idée.
Les concepts sont simples:
1- nous sommes équipés, ainsi que tous les êtres vivants, mais avec plus ou moins de « compétences et de capacités », d'un système ayant la capacité très hautement spécifique de faire la différence entre ce qui est soi et ce qui est non-soi: le système immunitaire
2- ce système est fait de plusieurs composants dont un nous intéresse tout particulièrement ici: le complexe majeur d'histocompatibilité ou CMH. Pas de panique, lisez le contenu du lien qui explique tout et vous en saurez presqu'autant que moi. Permettez moi juste une petite digression étymologique afin de parfaire votre compréhension du mot histocompatibilité qui est composé de la racine « histo » qui se rapporte aux tissus biologiques. Vous voyez, on avance.
Le CMH a été découvert par un médecin français Jean Dausset. Ses travaux qui sont aujourd'hui à la base de toutes les greffes lui ont valu le Prix Nobel de médecine quand bien même si des collègues américains lui rigolaient au nez dans les congrès arguant que le CMH était "du vent", pardon « du vent ».
Alors qu'est-ce que le CMH ? c'est une bibliothèque de références et rien d'autre. En pratique, ça signifie que le système immunitaire va aller, à un moment extrêmement précoce, in utero, marquer l'identité tissulaire du fœtus. Cette identité est génétiquement portée sur le chromosome N° 6 et va définitivement "imprégner" le sujet.
Vous pensiez qu'on était au bout de l'embrouillamini ? Désolé, non !!
Mais ce CMH, de quoi est il fait ? : Je vous remercie de m'avoir posé la question.
Mais de ça !!! Enfin, voyons !!
Le Professeur Jean Dausset a déterminé qu'il existait des sous-groupes HL-A. Vous avez vu, sur Wiki, la signification de l'acronyme. Je ne peux pas ne pas introduire cette notion car sinon, la totalité de ce qui va suivre sera encore plus incompréhensible.
L'illustration ci dessus montre que chacun de ces groupes est fait de x, y ou z déterminants. Les groupes A B DR et DQ portent chacun 2 déterminants.
Le groupage tissulaire d'un individu consiste, après prélèvement de 15 ml de sang, à produire une carte d'identité tissulaire où les éléments d'identification sont portés, ainsi que les éléments de ce type
A1 A11 B8 B54 DR1 DR7 D5 DQ8
C et DP étant le plus souvent négligés, oublions-les, c'est déjà assez lourd.
Une notion très importante doit d'ores et déjà être présente à votre esprit à chaque instant: toutes les cellules portent à leur surface ces groupes tissulaires HL-A, à la notable exception des globules rouges.
Attention, encore une restriction car l'identité tissulaire doit respecter l'ordre: si on reprend le sujet à l'identité tissulaire cité précédemment, un sujet
A11 A1 B54 B8 DR7 DR1 DQ8 D5
n'est pas du tout compatible avec le précédent !! Et c'est hélas, une situation qu'on trouve dans les fratries. On est loin de la greffe, non ? C'est exact, mais il faut en passer par cette notion pour comprendre. Mais qu'est-ce qu'il raconte là ?
Il raconte que nous avons des parents biologiques.
Que ces parents biologiques ont, eux aussi, une identité tissulaire réalisée à partir de la bibliothèque du chromosome 6 comme déjà cité.
Je ne vous révélerai pas un secret si je vous dis que chacun d'entre nous est le produit de l'union d'un ovule et d'un spermatozoïde. Rappelez-vous vos cours de biologie.
1- toutes nos cellules (on est entre humains ?) ont 23 paires de chromosomes à l'exception des cellules sexuelles ovule et spermatozoïde.
2- et quel est le nombre de chromosomes des cellules sexuelles ? Mmmh ? Vous faites moins les malins, là, tout de suite.
Bon raisonnons un peu. La fécondation se produit quand les noyaux de l'ovule et du spermatozoïde ont fusionné. Si chacun d'eux avait 23 paires de chromosomes, l'inflation gagnerait nos cellules qui n'auraient plus les 23 paires réglementaires mais 46 paires. Et comment fait-on pour obtenir un résultat de 23 paires par fusion ? J'en vois qui dorment !!
Et alors, croyant me coincer, certains d'entre vous diront: "et pourquoi, alors comme tu le disais, dans une fratrie, tout le monde n'a pas les mêmes marqueurs tissulaires ?"
Je ne suis pas du tout coincé puisque
1- vous avez raison, la réponse est simple: tous les membres d'une fratrie, pourvu qu'ils aient la même mère et le même père biologiques ont toujours les mêmes marqueurs tissulaires, mais
2- pas forcément dans le même ordre. Cela s'appelle l'enjambement ou crossing over des chromosomes.
Revenons à notre exemple:
Les matheux et les statisticiens auront déjà compris la problématique: sachant que le système immunitaire regarde aussi l'ordre des marqueurs HL-A, trouver deux êtres "tissulairement" identiques revêt une probabilité d'environ d' 1 chance sur 1010. Surtout, surtout ... qu'on ajoute encore un peu en complexité en exigeant pour la compatibilité le même groupe sanguin et le même Rhésus.
En clair, est-ce que ça veut dire, qu'à tous les coups, chaque greffe mettra en jeu le système immunitaire ? La réponse est toujours OUI, à une exception près: les jumeaux vrais, c'est à dire nés du même « oeuf » fécondé primitif qui, pour une raison encore assez mystérieuse, se divise en 2. Ces jumeaux sont toujours de même sexe.
Depuis 35 ans que je gravite autour de la néphrologie et de la greffe de reins, je n'ai vu qu'un seul patient ayant été greffé avec ce qu'on appelle un «full match» c'est à dire qu'au plan des groupes HL-A, il était identique au donneur, sans pour autant être son jumeau.
Vous savez maintenant tout sur le premier chapitre de la résolution de cette très complexe équation.
Que contient le second ?
Le second coule de source: puisqu'il y a peu de chances de trouver un "full match", il va falloir gérer des incompatibilités. Très dur !!! Oui, ça l'est, mais ... on y arrive.
2 cadres:
Le premier doit gérer les différences entre les marqueurs HL-A. Nous verrons avec les traitements anti-rejet.
Le second complique encore plus la résolution de l'équation: Un sujet peut receler dans son système immunitaire la signature d'une rencontre avec un corps biologiquement étranger.
Les deux circonstances d'apparition d'une telle signature, les plus banales qui soient, sont une transfusion sanguine (peu banale celle là, je vous l'accorde); mais la grossesse l'est, non ? Euh... vous comprenez ce que je veux dire ?
Mais qu'est-ce qu'il nous raconte encore ?
Rappelez vous la petite blessure citée au début. Les circonstances sont ici infiniment ... Comment dire ... plus massives. Avec une transfusion, vous allez balancer dans l'économie du sujet receveur 300 ml de sang contenant 5000.000 de globules rouges par mm3, 5000 globules blancs par mm3, 300000 plaquettes par mm3 contenant tous les marqueurs de l'identité tissulaire du donneur de sang. Pour les globules rouges, ça ne revêt aucune importance: ces cellules ne portent pas de marqueurs HL-A. Comme ça, la transfusion sanguine ne pose pas de difficultés (rassurez-vous, il y en a d'autres !!!). Mais concernant la "présentation" de marqueurs étrangers, les globules blancs et les plaquettes du donneur vous gâtent au plus haut point: vous pouvez, ce n'est pas obligatoire, fabriquer des anticorps contre ces marqueurs.
Celui qui me demande pourquoi ce n'est pas obligatoire, s'entendra dire que toutes les grandes villes enseignent l'immunologie, qu'avec un niveau d'études approprié, on peut s'inscrire à un diplôme dont l'enseignement est dispensé par des gens bien plus compétents que moi. Na !! On est sur Cuk, non ?
Une femme est enceinte. L'enfant qu'elle porte est, au plan de l'identité tissulaire, semi identique à elle, ce qui, vu sous un autre angle veut dire que la grossesse est une greffe semi compatible. Vous suivez ? Pour ceux qui ne suivent pas, je redis: l'enfant est "fait" de la moitié du patrimoine génétique de son père et pour l'autre moitié du patrimoine génétique de sa mère. La grossesse est donc bien une greffe semi compatible.
Je vois déjà des doigts qui se lèvent pour me demander: "mais alors pourquoi cette greffe qui n'est que semi compatible n'est pas rejetée ? Vous cherchez les complications: ici, ici, et là vous aurez "des" réponses. Au fait, soyez rassurés, ça marche très, très souvent, si, si, même si des interruptions précoces de grossesses mais pas toutes, sont dûes à des phénomènes immunologiques.
Donc, disais-je, une femme est enceinte. Le foetus est "enveloppé" dans les membranes qui forment le placenta. Une des raisons de la présence du placenta est d'isoler le foetus afin de le protéger. Cette protection est aussi d'ordre immunitaire puisque le placenta recèle des molécules de type HL-A facilitatrices de greffe. Je ne vais pas plus loin, merci de vous contenter de cette assertion.
Vous savez que le foetus est relié au placenta par le cordon ombilical dans lequel circule du sang foetal. Ces cellules, qui sont cette fois semi-compatibles avec la mère, passent dans la circulation maternelle et provoquent l'apparition (attention accrochez-vous) d'anticorps cytotoxiques. (cyto= cellule)
De quoi s'agit-il ? Dans notre exemple, la mère va fabriquer, et ils vont persister, et être mis à vie en mémoire, des molécules (les anticorps) ayant une activité dirigée très spécifiquement contre les molécules HL-A foetales, « seulement » semi-compatibles. C'est la signature de la rencontre dont je vous entretenais plus haut. Par exemple, pour reprendre notre premier exemple d'identité tissulaire A1 A11 B8 B54 DR1 DR7 D5 DQ8, une « rencontre » avec un sujet comportant par exemple A2, pourrait, ce n'est pas obligatoire, générer un anticorps cytotoxique anti A2. Ce qui veut dire qu'on ne pourra, sans mettre en oeuvre des techniques hyper-lourdes dont je vous entretiendrai plus loin, greffer notre sujet avec un organe comportant un marqueur tissulaire A2.
Je crois que vous savez tout du cadre du problème. Tout ce qui précède vaut pour toute transplantation d'organe quel qu'il soit: coeur, poumon, pancréas, rein, "visage", mains, intestin, foie ...
Voici comment se présentent les données d'identification HL-A et les immunisations anti HL-A.
Vous voyez que ce patient présente une immunisation (anticorps cytotoxiques) quantitativement importante (flèche verte) en raison de nombreuses transfusions sanguines antérieures.
La préparation à la transplantation, l'inscription
Passons maintenant à la première étape de la "préparation" à la transplantation. Je limiterai le propos à ce que je connais: la transplantation rénale.
Le cadre clinique est de la plus grande importance: il est évident qu'on ne va pas proposer cette aventure qui s'apparente plutôt à une course de marathon, mais avec des haies, un genre de triathlon en fait, à un sujet en mauvais état: on va vérifier chez un patient hémodialysé dont l'âge physiologique est inférieur à 75 ans (facile à apprécier !! Heureusement c'est un travail d'équipe) l'état physique du sujet par
un bilan cardiaque et pulmonaire approfondis
une batterie d'examens radiologiques à la recherche de signes d'infection, d'anomalie ou de cancer pré-existant,
par d'innombrables prélèvements, on vérifie les sérologies du sujet vis-à-vis d'infections bactériennes et virales antérieures (qui vont nous servir de base de référence de l'état du patient avant contact avec le traitement anti-rejet) et aussi la présence d'anticorps cytotoxiques
Quand tous ces examens sont passés avec succès, ou qu'il existe une/des anomalie(s) corrigeable(s), le patient est adressé au centre de transplantation. Pour la greffe de rein, il s'agit, en France, toujours, d'un hôpital public ou participant au service public qui possède un service de néphrologie-transplantation. Le corollaire, est qu'il n'y a aucune unité de transplantation rénale dans le secteur privé.
Le patient est vu en consultation par un ou plusieurs médecins spécialisé(s) en transplantation. On expose au patient (je ne suis pas sûr que la compréhension soit toujours au rendez-vous) les tenants et les aboutissants des épreuves qu'il va devoir traverser. On lui dit, notamment les risques auxquels il va être exposé, risques immédiats (hémorragies, infections, fuite urinaire, rejet), mais aussi risques retardés (diabète, cancers cutané ou lymphatique). J'expliquerai plus loin le pourquoi du comment de ces effrayantes complications.
On vérifie, aujourd'hui, s'il existe dans la fratrie, la famille du patient une possibilité de don d'organe: il s'agira alors de transplantation avec donneur vivant.
Si cette éventualité est irréalisable, on se tournera vers ce qui est appelé (de manière assez poétique, je vous le concède) transplantation avec un rein de cadavre. Il s'agit d'un sujet en état de mort cérébrale sur lequel tout ce qui peut être prélevé le sera. On pratique, depuis peu, les mêmes prélèvements sur des sujets à coeur arrêté.
Si, étant informé, le patient persiste dans sa détermination première, l'inscription est proposée à l'Agence de Biomédecine. Cette inscription comprend au sein d'une anonymisation totale, l'identification précise, des données médicales et aussi et surtout l'identité tissulaire, la présence éventuelle d'anticorps cytotoxiques. On attribue une identification anonymisée unique.
À dater de ce moment, le patient est dit "inscription validée". Dès à présent, le patient peut-être appelé pour être greffé.
La durée d'attente moyenne, pour un patient ne recelant pas d'anticorps cytotoxiques est, statitiquement, en France de 28 à 30 mois. Cette durée d'attente dépend
- du centre de transplantation, certains centres sont plus ou moins actifs
- du groupe sanguin: un candidat à la greffe ayant une groupe sanguin très répandu aura plus de « concurrence »
Entre l'inscription et la transplantation proprement dite, la surveillance du patient doit se faire sans relâche. Tous les examens qui ont été réalisés en vue de l'inscription sont répétés à intervalles réguliers.
En cas de greffe à partir d'un rein de cadavre, l'attitude des patients, en dialyse, est variable. Certains nous sollicitent: "Docteur, vous ne pouvez pas ....". On nous a même proposé de l'argent. D'autres ont compris et intégré que nous ne sommes pas, les membres de l'équipe de transplantation ne sont pas, les décideurs de la répartition et donc de l'attribution.
Les règles de répartition des greffons sont publiques et figurent ici.
Rappelons que le commerce d'organe, est en France assimilé à un crime puni de prison ferme. D'autres pays sont moins regardants.
Dès qu'une équipe "dispose" d'un sujet en état de mort cérébrale, elle informe l'Agence de Biomédecine, les groupes HL-A sont déterminés et transmis; une des équipes autorisées à prélever se déplace pour effectuer le prélèvement et le fait acheminer sur le site du centre de transplantation où est inscrit le patient qui est appelé.
Imaginons que notre sujet est élu. Il est prévenu, soit par nous, soit directement par l'équipe de greffe. À partir du moment où la circulation sanguine du greffon est interrompue, on dispose aujourd'hui d'un délai pouvant aller jusqu'à 48 heures avant d'être ré-implanté. Néanmoins, le plus tôt est le mieux.
La greffe proprement dite
Le futur greffé est examiné très soigneusement une fois de plus. Avant qu'il soit anesthésié, on vérifie très soigneusement la qualité du greffon: la qualité de la ou des artères (il peut y en avoir plusieurs), on fait de même pour le côté veineux, enfin on vérifie l'uretère qui conduit l'urine du rein vers la vessie.
Si le greffon est en bon état, et il arrive, qu'il ne le soit pas, on entame l'intervention.
On va implanter le greffon non pas à sa place anatomique habituelle mais ...
Vous voyez en haut les 2 reins en position anatomique "normale". Le greffon est installé dans la fosse iliaque (à l'endroit où vous avez été opéré de l'appendicite, si toutefois ...) Deux raisons à ce choix: l'accessibilité et l'accessibilité. Non, je ne me trompe pas. C'est plus accessible pour le chirurgien, et c'est plus accessible pour surveiller les suites, nous verrons comment. "Naturellement", un rein droit peut-être implanté à gauche et vice versa. La seule personne que je connaisse dont le greffon n'a pas été implanté en fosse iliaque mais en position anatomique, où la protection est sans doute meilleure, est l'ancien joueur de rugby Jonah Lomu qui a rejoué après avoir été greffé, mais pas longtemps.
Quels sont les problèmes que doit résoudre l'équipe chirurgicale ?
Ils sont de deux ordres: 1- les sutures vasculaires où il va falloir "brancher la ou les artères du greffon sur la circulation générale et faire de même pour la/les veine(s).
La technique est aujourd'hui bien codifiée et ne pose plus de problème immédiat.
2- la suture de l'uretère à l'appareil urinaire du receveur. C'est aussi bien codifié et ne génère habituellement pas de difficulté.
Bon, tout est connecté, on peut lever les clamps ? (des pinces qui empêchent localement la circulation sanguine)
Et bien non !!!
Quoi encore ?
Parce que vous vous imaginez que tout va se passer sans difficulté ? Que le receveur sachant qu'il a un beau rein tout neuf, mais "venant de l'étranger" ne va pas mettre en jeu son système immunitaire ? Souvenez-vous la femme enceinte qui "reçoit" quelques cellules de son enfant semi-compatible et qui fabrique illico des anticorps cytotoxiques. Vous avez déjà tout oublié ? Non ? Que va-t-on faire alors me direz-vous ?
La réponse est simple à donner, la mise en oeuvre l'est moins.
On va conditionner le receveur. On va faire "ami-ami" avec son système immunitaire.
Comment ?
En suivant pas-à-pas ce que fait la physiologie dans ce cas.
Le système immunitaire envoie une armada de molécules et de cellules spécialisées lymphocytaires CD3.
On va donc perfuser le receveur
1- avec ce qu'on a appelé le "sérum anti-lymphocytaire" qu'on nomme maintenant OKT3. OKT3 va agir contre le complexe des cellules CD3 impliquées dans la mise en oeuvre du rejet.
2- On utilise aussi l'ATG (antithymocyte globulins) qui agit contre la présentation des identifiants de membrane.
Le résultat de cette perfusion a pour effet de "dépléter" le sujet en cellules lymphocytaires. Dit plus simplement, on empêche l'expression cellulaire primaire du système anti-rejet.
Donc la mise en contact du sang du receveur avec les marqueurs HL-A du rein du donneur (souvenez-vous: toutes les cellules à l'exception des globules rouges) générera moins de réaction de la part du système immunitaire.
Bon, on peut y aller maintenant, on les enlève ces clamps ?
Et bien non !!
Quoi encore ?
Dépléter le receveur en cellules immunologiquement compétentes n'est pas suffisant, on le sait. Pensez-donc, nous néphrologues, depuis 1952, que nous greffons !!
On va ajouter un médicament dont vous avez entendu parler: la cortisone à raison de 2 mg/kg de poids. Je sais, c'est beaucoup, mais les doses sont très vite diminuées. Le but de la cortisone est de minimiser la réaction inflammatoire, c'est à dire pour ce qui nous intéresse de minimiser la production de molécules impliquées: les cytokines.
Je vous laisse maintenant enlever les clamps, et n'oubliez pas de regarder la quantité d'urine, la présence d'albumine urinaire et régulièrement la température. Vous vérifierez la tension artérielle toutes les 30 minutes. Une prise de sang pour doser la créatinine, l'ionogramme et la numération formule sanguine. (On dit "oui Dr Ysengrain", non mais).
Quelle va être la suite des événements ?
Deux possibilités: le sujet reprend immédiatement une fonction urinaire ou non.
Dans les 2 cas, le greffon qui a été clampé, mais perfusé jusqu'à la remise en route de la circulation a subi un "traumatisme", il est un peu "étourdi" et ne fonctionne plus très bien. Il lui faut un peu de temps pour reprendre ses capacités. En 2 ou 3 jours, ça peut être réglé .... ou non !! Il arrive qu'on doive patienter 3 semaines. Pas d'affolement, pendant ce délai, nous pouvons dialyser le patient et lui permettre d'attendre.
Cette attente n'est pas inactive: on surveille des dizaines de paramètres. On va jusqu'à prélever une petite carotte du greffon appelée biopsie. On trouve là l'intérêt de positionner les greffon en fosse iliaque pour y accéder plus simplement.
Comme on sait maintenant parfaitement les caractéristiques du rejet, principale préoccupation, on peut devancer le système immunitaire du receveur en mettant en oeuvre les traitements appropriés.
1- On va imaginer que tout va bien, que la fonction rénale a repris, qu'il n'est plus nécessaire de dialyser le patient et qu'il n'y a pas de crise de rejet.
Quels traitements va-t-on mettre en oeuvre ?
Les principes généraux qui doivent guider le choix du traitement immunosuppresseur :
– le risque de rejet aigu est le plus élevé pendant les 3 premiers mois après la greffe.
Il est maximal durant le premier mois, peut-être parce que l’inflammation consécutive à l’ischémie du greffon augmente son pouvoir à être reconnu comme étranger.
L’immunosuppression doit donc être la plus intense à cette période et peut être progressivement réduite ensuite ;
– tout patient transplanté reste toutefois soumis au risque de présenter un épisode de rejet, même de nombreuses années après la transplantation, au cas où le traitement immunosuppresseur est soit réduit, soit arrêté.
Ceci peut se produire lorsque le patient ne prend plus son traitement, ou lorsque les médecins estiment nécessaire de diminuer l’immunosuppression ;
– les mêmes schémas immunosuppresseurs ne doivent pas être administrés à tous les patients.
En effet, les patients transplantés sont différents non seulement face au risque de rejet, mais aussi quant aux dangers de l’immunosuppression.
Une immunosuppression plus intense doit être administrée aux patients présentant un risque accru de rejet, tels ceux qui ont rejeté rapidement une greffe préalable ou ceux qui présentent dans leur sérum des taux élevés d’anticorps cytotoxiques.
À l’inverse, certaines catégories de patients, tels les patients âgés ou encore les receveurs de reins provenant de donneurs vivants identiques pour les antigènes HLA, présentent moins fréquemment des crises de rejet et peuvent ainsi bénéficier d’un allégement du traitement immunosuppresseur ;
– chacune des drogues immunosuppressives utilisées en transplantation rénale contribue à une réduction de la résistance aux infections ainsi qu’au risque de développer un cancer.
Ces deux effets secondaires majeurs du traitement immunosuppresseur ne résultent pas d’une drogue en particulier, mais reflètent plutôt la quantité totale d’immunosuppression administrée.
2- "Allô, Docteur, ça ne va pas, j'ai de la fièvre, je me sens mal, ma tension monte, et je vois sur la bandelette que j'ai de l'albumine dans les urines".
Un diagnostic, un seul: crise de rejet. Le rein greffé a été "attaqué" par le système immunitaire du receveur et commence à s'altérer, l'empêchant de mettre en oeuvre certaines propriétés comme empêcher le passage d'albumine dans les urines, réguler la tension artérielle....
On injecte immédiatement de très fortes doses de cortisone ( on peut aller jusqu'à 1 gramme !!) tout en manipulant les autres médicaments.
Rapidement les choses s'amendent, le plus souvent. Il est devenu rare, de nos jours, de ne pas réussir à maîtriser une crise de rejet.
Si on fait un petit retour en arrière chronologique, il existe un cas de rejet qui n'est absolument pas maîtrisable: Le patient est encore en salle d'opération et on déclampe les vaisseaux. En moins d'une minute, le greffon devient violet foncé, au bout d'une minute, plus rien ne circule dedans, le greffon est mort; ça s'appelle un rejet suraigu lié à la présence massive d'anticorps cytotoxiques non détectés avant l'intervention générant une très sévère anomalie de la coagulation. Il s'agit d'une éventualité de plus en plus rare, heureusement.
Je vous avais dit qu'on envisagerait le cas d'un patient qui a développé des anticorps cytotoxiques ou qui pourrait en développer, malgré le traitement immunosuppresseur. Vous vous souvenez qu'on avait dit que cette armada montait la garde et que sa vigilance ne pouvait permettre l'introduction d'un "étranger".
On dispose aujourd'hui, presqu'en routine, d'une technique assez merveilleuse appelée échange plasmatique ou plasmaphérèse.
On va littéralement par cette technique expulser les anticorps cytotoxiques et remplacer par du plasma tout frais, tout en manipulant le traitement anti-rejet afin qu'ils ne réapparaissent pas.
Il existe une dernier type de rejet, qui ne fait pas de bruit, qui évolue "tranquillement" sans aucune manifestation et qui détruit, aujourd'hui tous les greffons en 25 et 28 ans: il s'agit du rejet chronique. D'innombrables études sont en cours afin de déterminer si les nouveaux médicaments et/ou les nouvelles associations pourraient prévenir ce rejet définitif.
Les complications de la greffe liées au traitement immunosuppresseur
Bien que de 2 ordres différents, elles trouvent leur origine au même endroit.
Il s'agit des infections, d'une part et de l'apparition de cancers, d'autre part.
Le traitement auquel est soumis le sujet greffé est global: il agit sur toute l'immunité et non pas sur une partie seulement: aujourd'hui, on ne sait pas bien gérer ces aspects. Donc, on diminue la capacité de réaction aux agressions bactériennes et virales.
Vous voulez un exemple ? L'infection à cyto-mégalo-virus totalement banale chez un sujet aux fonctions immunitaires normales, mais, qu'est-ce qu'il nous casse les pieds celui-là chez les greffés... Enfin, moins depuis que nous avons les médicaments pour lui pourrir la vie. Sauf que, cette saleté mime les signes du rejet sur le greffon et/ou provoque un retard de reprise de la fonction rénale, enfin d'un mot: un emmerdeur !!
Une autre préoccupation: le développement à bas bruit d'une tuberculose, pour laquelle on a les médicaments, ce n'est pas le problème; mais les dosages et répartition des médicaments anti-rejet est déjà assez complexe sans qu'il soit nécessaire d'en rajouter 4 autres pour traiter la tuberculose.
De même, notre système immunitaire, quand il fonctionne bien a la capacité de reconnaître la présence d'un cancer qui au plan des groupes tissulaires sont très voisins des nôtres, mais ceux -ci ne sont pas seuls en cause.
Vous avez vu le niveau d'exigence de ce système immunitaire. Vous le déprimez par le traitement anti-rejet et vous facilitez le développement d'un cancer.
La toxicité propre des substances utilisées: ce n'est pas le lieu de le faire. Si certains le souhaitent, je leur communiquerai des liens permettant l'accès à ces données. Disons, pour faire simple, que parmi les médicaments anti-rejet utilisés certains ont une toxicité rénale (oui !!! Et c'est ainsi qu'une proportion non négligeable de transplantés cardiaques se retrouve en dialyse ....), d'autres peuvent temporairement générer un diabète avec la nécessité d'injecter de l'insuline. ......
En terme de résultat, 50% des greffons à partir de rein de coma dépassé sont fonctionnels à 10 ans, environ 80% à partir de donneur vivant apparenté.
Un dernier mot; La manipulation du système immunitaire a abouti dans un cas de transplantation hépatique à un résultat assez stupéfiant. Apprentis sorciers, va !!