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Les chutes, dont l’incidence augmente considérablement avec l’âge avancé, représentent la cause principale des fractures et autres lésions traumatiques chez la personne âgée. Au-delà de 70 ans, près de 20% des personnes rapportent une chute au cours des trois derniers mois et 6% une chute sérieuse, définie soit par une limitation dans les activités durant au moins un jour après l’événement, soit par une chute nécessitant un avis médical.1 Le risque de chute est nettement augmenté chez les personnes en état de santé diminué, alors qu’il est plus restreint chez les personnes rapportant une activité physique régulière.1
L’ostéoporose joue un rôle déterminant dans la genèse des fractures, y compris costales. Après l’âge de 50 ans, 40% des femmes vont présenter une ou plusieurs fractures, dont 17% de fractures du fémur proximal, 16% de tassements vertébraux et 16% de fractures du poignet. L’incidence des fractures chez l’homme est considérablement plus basse puisque les chiffres respectifs pour ces trois types de fractures sont de 6, 5 et 2,5% environ.2 Cette différence importante est essentiellement expliquée par la plus grande prévalence d’ostéoporose rencontrée chez les femmes. En matière de risque fracturaire, la mesure de la densité osseuse reste ainsi le meilleur élément prédictif, en particulier au niveau du fémur proximal.2 Si ces données sur le risque fracturaire sont bien connues pour les femmes, les informations à disposition pour les hommes sont moins précises et le diagnostic de fragilité osseuse ou d’ostéoporose est fréquemment manqué au sein de cette population.3
Les traumatismes thoraciques de la personne âgée résultent principalement des chutes ou des chocs directs subis lors d’accidents domestiques ou de la circulation (conducteur de véhicule ou passager, piéton). Dans la grande majorité des cas, les traumatismes thoraciques de la personne âgée impliquent des traumatismes fermés. Les traumatismes perforants ne concernent qu’une minorité de patients, principalement lors de lésions auto-infligées (suicide par arme à feu). Le nombre et l’incidence des fractures de côtes chez les patients de plus de 60 ans dans les suites d’un traumatisme mineur sont en augmentation ces dernières années, et les prédictions pour les années futures laissent penser que cette tendance persistera.4
Au regard de l’ostéoporose, les traumatismes du thorax et en particulier les fractures de côtes sont largement moins discutés ou pris en compte dans le diagnostic, l’estimation des risques associés et le traitement des patients âgés. Néanmoins, avec l’âge, la paroi thoracique perd son élasticité et présente une fragilité osseuse accrue, les côtes représentant ainsi un élément osseux fréquemment brisé lors de chute. A nouveau, la mesure de la densité osseuse représente, tout de même, la meilleure manière d’estimer le risque fracturaire costal, en particulier chez la femme.5
Le traumatisme costal peut être associé occasionnellement à la survenue d’un pneumo ou/et d’un hémothorax, généralement de tailles et d’importances limitées. Ces lésions sont peu fréquentes et peuvent passer inaperçues dans un premier temps, en particulier lorsque l’imagerie est différée, réalisée de manière incomplète, ou en décubitus dorsal. La présence de fractures costales dans les segments supérieurs est associée plus fréquemment à la présence de ce type de complications.6 Des contusions pulmonaires peuvent également être observées à la suite d’une chute occasionnant un traumatisme fermé du thorax.
Plus rare, et en principe observé qu’en cas de traumatisme à haute énergie, et donc associé à d’autres lésions traumatiques, le volet costal possède une clinique bruyante et un pronostic réservé, en particulier chez la personne âgée. Défini par des fractures multiples d’au moins deux côtes adjacentes, il se caractérise par la perte de solidarité d’une partie de la paroi thoracique (le «volet costal»). En résulte une respiration paradoxale caractérisée par une «expansion» du volet costal à l’expiration, et un enfoncement à l’inspiration. Perte donc de l’efficience des mouvements ventilatoires, mais aussi associée en général à des douleurs très importantes, aboutissant à une insuffisance respiratoire et une hypoxémie rebelle. Le traitement consiste en une antalgie systémique, souvent insuffisante et nécessitant une analgésie locorégionale (analgésie épidurale par exemple) et souvent une intubation avec ventilation assistée ou contrôlée, voire une ostéosynthèse du gril costal.
La fracture du sternum survient généralement en cas de traumatisme à haute énergie et résulte dans 8% des cas seulement d’une chute simple.7 La contusion cardiaque constitue enfin une lésion traumatique potentielle, qui survient à nouveau principalement lors de traumatisme à haute énergie, et quasiment jamais à la suite d’une chute simple. Lorsqu’elle est suspectée (choc direct médio-thoracique, présence d’arythmies ou tableau de dysfonction cardiaque), elle peut en général être écartée de manière fiable par la présence d’un électrocardiogramme normal et par un taux normal de troponine.8 L’échocardiographie peut dans certains cas s’avérer utile pour exclure une pathologie cardiaque traumatique.
L’existence d’une relation directe entre l’âge des patients et leur mortalité liée aux accidents est bien connue.9 Cette mortalité, en particulier pour les patients âgés de 65 ans ou plus, est avant tout liée à un taux accru de complications secondaires, en particulier pulmonaires et infectieuses.9 En 2000, Bulger et coll. ont démontré une mortalité deux fois plus importante pour les patients de plus de 65 ans présentant des fractures de côtes, en comparaison avec une population similaire de patients âgés de moins de 65 ans présentant également des fractures de côtes.10 Dans cette étude, chaque fracture additionnelle de côtes chez la personne âgée augmentait la mortalité de 19% et le risque de pneumonie de 27%.10
Une telle relation entre le nombre de fractures de côtes et la mortalité a été confirmée par des études ultérieures, démontrant que cette surmortalité s’observait dès 45 ans déjà. Les auteurs concluaient dès lors qu’un traumatisme thoracique fermé, provoquant quatre fractures de côtes ou plus, nécessitait une prise en charge spécifique destinée à limiter la morbidité et la mortalité.11 Dans une étude de très grande taille incluant plus de 700 000 patients traumatisés, Flagel et coll. ont confirmé cette corrélation entre le nombre de fractures de côtes et la morbi-mortalité pulmonaire.12 Les patients souffrant de six fractures de côtes ou plus présentaient un risque significatif de mortalité liée à différentes complications, certaines étant par ailleurs indépendantes des fractures elles-mêmes.12 De manière intéressante, une réduction de la mortalité était observée lorsqu’un patient présentant quatre fractures de côtes ou plus bénéficiait d’une analgésie épidurale.12
Ces études ont suscité depuis lors la recherche de facteurs de risque prédictifs de morbi-mortalité lors des traumatismes fermés du thorax. Une revue systématique et méta-analyse de la littérature portant sur ces déterminants a permis d’identifier que l’âge, le nombre de fractures de côtes, la présence d’une maladie préexistante – en particulier cardiorespiratoire – ainsi que le développement d’une pneumonie étaient indépendamment liés à la mortalité.13 Le risque de mortalité doublait au-delà de 65 ans, en présence de plus de deux fractures de côtes ou d’une maladie préexistante. Il était même cinq fois supérieur en cas d’évolution vers une pneumonie.13 Plusieurs méthodes de scoring des traumatismes fermés du thorax ont vu le jour à la suite de ces études. Elles associent en général l’âge, le nombre de fractures de côtes, la présence d’une contusion pulmonaire radiologique et de fractures bilatérales, permettant dès lors d’attribuer un niveau de risque au patient concerné.14,15
Une prise en charge diagnostique et thérapeutique rigoureuse est indispensable pour minimiser la morbidité et la mortalité de ces traumatismes. L’évaluation initiale du patient doit suivre la systématique ABCDE (tableau 1), par analogie avec les autres traumatismes.16 Cette évaluation doit permettre en particulier d’identifier la présence concomitante d’un traumatisme crânien, de lésions intra-abdominales (foie et rate en particulier), de fractures suspectées au niveau du rachis cervical ou thoraco-lombaire, ainsi que la présence de fractures simultanées des membres (épiphyse distale du radius en particulier). L’évaluation initiale passe également par une estimation du risque hémorragique (anticoagulants, antiagrégants, troubles de la coagulation) et par la recherche de pathologies pulmonaires ou cardiaques préexistantes. L’examen attentif de la respiration et de l’ampliation thoracique, ainsi que la vérification de la présence d’une toux active efficace, permettent également de déceler des signes d’évolution potentiellement défavorables. Une éventuelle maltraitance doit également être évoquée face à des fractures d’âges et d’allures variés, un contexte suspect ou une anamnèse discordante avec la clinique.
Le tableau 2 résume les aspects cliniques et radiologiques qui doivent être pris en compte dans l’évaluation du risque de complications et de mortalité. Il faut à ce sujet préciser que, contrairement à l’examen clinique, la radiographie du thorax reste le meilleur outil prédictif de lésions traumatiques confirmées au scanner. Cette radiographie ne saurait donc être omise dans la prise en charge d’un patient présentant un trauma fermé du thorax.17
La prise en charge thérapeutique de ces patients et les critères d’hospitalisation sont présentés dans le tableau 3. En présence d’un patient à haut risque de complications, une hospitalisation courte favorise une surveillance clinique, voire radiologique, attentive et permet d’investiguer les facteurs ayant pu favoriser la chute. Chez les patients de plus de 65 ans hospitalisés pour une ou plusieurs fractures de côtes, la capacité vitale mesurée dans les 48 heures après l’admission est inversement corrélée à la durée du séjour hospitalier et constitue un indicateur pronostique relativement simple à évaluer.18
L’antalgie constitue la clé de voûte de la prise en charge de ces patients, en particulier en présence de fractures costales multiples, à plusieurs niveaux ou plusieurs segments. Des antalgiques de premiers paliers sont généralement proposés (paracétamol, anti-inflammatoires), en association éventuellement avec des opiacés. L’évaluation du patient doit permettre d’identifier les contre-indications et de prévenir les effets secondaires de ces médicaments (état confusionnel, constipation, rétention urinaire, insuffisance rénale, etc.).
Dans ces situations, l’analgésie péridurale constitue une excellente option thérapeutique, permettant de garantir une antalgie de qualité et de prévenir la survenue de complications respiratoires (atélectasies, surinfection pulmonaire).19 Elle permet également de proposer une physiothérapie respiratoire active et de favoriser une mobilisation précoce du patient. Chez les patients âgés, sa mise en place peut être limitée par des aspects techniques (insertion du cathéter) ou par la présence d’une altération de la coagulation. La réalisation de blocs paravertébraux thoraciques ou intercostaux est également possible. Ces techniques d’anesthésie locorégionale permettent en outre d’épargner partiellement les médicaments opiacés, dont les effets secondaires sont particulièrement redoutés chez la personne âgée.20
Chez la personne âgée, un traumatisme fermé du thorax, même d’allure bénigne, comporte un risque de morbidité et de mortalité significatif. Une évaluation clinique attentive, associée à la réalisation d’une imagerie du thorax, est nécessaire afin de mettre en évidence les facteurs de risque de complications et de mortalité. Il s’agit en particulier du nombre de fractures de côtes, de leur caractère uni ou bilatéral, de la présence d’une contusion pulmonaire, de comorbidités, et enfin de l’antalgie qui, si elle n’est pas optimale, peut conduire à une hypoventilation alvéolaire, et à la survenue d’atélectasie et de surinfections bronchopulmonaires.
> Un traumatisme isolé du thorax peut survenir facilement à la suite d’une chute, et occasionner des fractures costales souvent multiples
> Chez la personne âgée, un trauma fermé du thorax, même d’allure bénigne, comporte un risque significatif de morbidité et de mortalité
> La morbi-mortalité est principalement liée à la survenue de complications pulmonaires (contusions, atélectasie, surinfection bronchopulmonaire)
> Le risque de mortalité double au-delà de 65 ans, en présence de plus de deux fractures de côtes ou d’une maladie préexistante, en particulier cardiopulmonaire
> Une analgésie efficace constitue la clé de voûte du traitement et permet de prévenir la survenue de complications
> La réalisation d’une anesthésie locorégionale est une option thérapeutique à discuter de cas en cas