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Sous-commission clinique de la commission fédérale sur les questions liées au SIDA: Mise à jour sur les expositions au VIH en milieu médical: Mesures générales, chimio-prophylaxie, déclaration
(Bulletin de l'Office fédéral de la santé publique 1997; 7:5-12; 24. 2. 1997)
1. Introduction
Bien que faible, le risque d'acquérir
le virus VIH existe pour le personnel de santé pouvant entrer en
contact avec du sang ou des liquides biologiques d'un patient VIH positif.
A fin 1995, 223 acquisitions VIH, d'origine professionnelle probable, ont été recensées chez des professionnels de la santé dans le monde. Dans 79 de ces cas, une séroconversion a été documentée par des sérologies sériées. Dans les autres cas, une séropositivité a été diagnostiquée après une exposition professionnelle probable, alors qu'aucun autre facteur de risque n'était présent (1).
La majorité de ces cas d'infections professionnelles sont survenues lors de blessures par des aiguilles ou des objets tranchants ou dans de rares cas lors d'expositions de muqueuse ou de peau non intacte à du sang. Ces données ne comprennent que les cas déclarés et documentés avec précision et sous-estiment certainement la réalité (2). Des études prospectives, effectuées dans divers pays et regroupant plus de 6'000 patients, ont permis d'estimer que le risque d'acquérir le virus VIH est d'environ 0,3% après une exposition percutanée à du sang VIH positif (1). Le risque après l'exposition d'une muqueuse est estimée à 0,03% : dans un collectif de 2'885 personnes ayant subi une telle exposition, une seule séroconversion a été documentée. Bien que ces données indiquent que le risque d'une acquisition professionnelle est faible, les conséquences d'une telle infection sont dramatiques. En l'absence d'un vaccin, les efforts doivent porter avant tout sur la prévention primaire de l'exposition au VIH.
1.1 Situation en Suisse
Depuis janvier 1989, l'Office Fédéral de la Santé Publique a invité tous les établissements sanitaires à déclarer, à l'aide d'un questionnaire, toutes les expositions professionnelles au virus VIH et a recommandé d'effectuer des examens sérologiques VIH à 0, 3 et 6 mois chez les personnes exposées. Les résultats ont été rassemblés à l'hôpital cantonal universitaire de Zürich pour la Suisse allemande et au Centre hospitalier universitaire vaudois pour la Suisse romande et le Tessin. Au 31 décembre 1995 (compte tenu de 42 cas rassemblés avant 1989), 567 expositions au virus VIH ont été déclarées dont 335 blessures et 216 expositions muco-cutanées (dans les questionnaires restants, les données manquent). Dans les cas d'expositions percutanées, du sang était incriminé dans 58% de cas et un autre liquide biologique dans 13%. Dans les autres cas (29%), il n'y a pas de précision disponible. Un suivi sérologique VIH à 0, 3 mois ou plus a été effectué chez 256 personnes avec blessures et chez 118 personnes avec un autre type d'exposition. Jusqu'ici, 2 cas d'infection VIH acquise en milieu professionnel ont été enregistrés en Suisse. Le premier a été décrit en mars 1995 (3) : En jetant une aiguille dans un container approprié, une infirmière s'est blessée avec une autre aiguille. Un patient atteint de SIDA se trouvait dans la même division à la même période. A posteriori, il a été établi que l'aiguille cause de l'infection VIH provenait de ce patient. Trois mois plus tard, une séroconversion a été documentée. Dans un deuxième cas, une séroconversion VIH s'est produite chez une infirmière suite à une blessure avec une aiguille. L'infirmière venait d'utiliser cette aiguille pour une injection chez un patient au stade terminal d'une infection VIH.
2. Prévention primaire
Le principe de la prévention primaire
de l'infection VIH et des autres agents transmis par le sang repose sur
l'application systématique de mesures visant à éviter
tout contact avec du sang ou des liquides biologiques et ceci quel que
soit le status sérologique du patient (précautions standards).
Ces mesures ont été décrites en détail (brochure
SUVA (4)).
En résumé, ces recommandations insistent tout d'abord sur la nécessité de prendre toutes les précautions nécessaires pour éviter de blesser autrui accidentellement avec des aiguilles ou des objets tranchants contaminés. Il est recommandé d'éviter toute manipulation avec des aiguilles usagées, en particulier le recapuchonnage (re-capping). En outre, il faudrait disposer de récipients adéquats et facilement accessibles, pour pouvoir y déposer les objets piquants et tranchants usagés. Par ailleurs, différents systèmes de sécurité ont été développés tels que (par exemple) des aiguilles pourvues d'un manchon les recouvrant automatiquement après usage. La fiabilité de ce système n'est toutefois pas encore établie. Il est également recommandé de porter des gants (et éventuellement des lunettes, un masque ou une blouse de protection) dans toutes les situations où l'on peut prévoir un contact (ou des projections avec du sang ou des liquides biologiques). Il faut rappeler l'importance d'une vaccination complète contre le virus de l'hépatite B. Les établissements hospitaliers sont responsables de la diffusion et de la mise à disposition des moyens de prévention.
3. Mesures à prendre après blessures ou autres expositions à des liquides biologiques potientiellement infectieux
3.1 Définition
Sont considérées comme expositions significatives à du sang ou à des liquides biologiques potentiellement infectieux les situations suivantes:
Bien que les lésions cutanées invisibles puissent théoriquement constituer une porte d'entrée possible, les contacts de sang ou de liquides biologiques avec une peau apparemment saine ne devraient pas êtres considérés comme une exposition significative, à moins d'un contact massif ou prolongé (plusieurs minutes). Un lavage et une désinfection immédiats sont néanmoins recommandés. Bien que certains virus (dont le VIH) soient rapidement inactivés à l'air libre (5, 6), tout le matériel contaminé en milieu médical sera considéré comme potentiellement infectieux, à moins qu'il ne se soit écoulé un long délai (supérieur à quelques heures) entre la contamination de l'objet et l'exposition.
3.2 Mesures d'urgence
3.3 Mesures applicables au VIH
(pour les hépatites, voir la brochure de la SUVA : Prévention des infections transmissibles par le sang en milieu professionnel titre définitif à voir avec la SUVA, traduction en cours (4)).
Les mesures ultérieures vont dépendre du risque relatif de transmission du virus VIH qui sont résumées dans la figure 1. En cas d'accident, deux points doivent être immédiatement clarifiés:
Pour l'interprétation de ces premiers
points, le délai entre l'exposition et l'introduction du traitement
joue un rôle décisif. En effet, une prophylaxie antirétrovirale,
si elle est nécessaire, doit être débutée aussi
vite que possible. C'est simple lorsque le diagnostic d'une infection VIH
est connu. Cependant, ce n'est souvent pas le cas. Dans cette situation,
le risque d'infection VIH chez un patient est estimé sur la base
des données anamnestiques, du type et du lieu de l'institution et
d'autres critères. Cela ne permet pas toujours d'exclure clairement
une infection VIH. De toute façon, dans les études où
sont pratiqués des tests systématiques chez des patients
hospitalisés, une infection VIH est rarement découverte,
si elle n'était pas déjà connue auparavant. De plus,
le risque de transmission est moindre en cas d'infection VIH asymptomatique.
Un patient au stade terminal de sa maladie représente un risque
plus important en relation avec une charge virale élevée.
En cas de doute, une prophylaxie doit être initiée et une
sérologie VIH pratiquée dans le même temps chez le
patient source (chapitre 3.4.). Si le résultat s'avère négatif,
le traitement prophylactique peut être interrompu. Cela implique
une sérologie VIH rapidement disponible.
Le type d'exposition influence de façon décisive le risque de transmission. Les facteurs de risque sont résumés dans le tableau 1. L'estimation du risque individuel peut servir pour décider de l'indication d'un traitement. En cas de doute, un tel traitement doit être recommandé sur la base des effets prouvés de la prophylaxie et des conséquences graves d'une telle infection.
Comme un traitement prophylactique doit être commencé dès que possible, le personnel soignant exposé doit pouvoir consulter immédiatement un médecin compétent, connaissant les mesures nécessaires à prendre et à introduire. Chaque institution doit définir et faire connaître les démarches à suivre en cas d'exposition. Le médecin répondant devrait fixer lors d'entretiens avec les personnes concernées (patient source et employé) les mesures qu'il convient d'engager pour déterminer s'il y a eu effectivement une exposition au virus VIH, en identifiant le type d'exposition, l'objet à l'origine de la blessure, la gravité de l'exposition, puis décider des mesures éventuelles à adopter (mesures visant à prévenir d'autres accidents, mesures thérapeutiques et prophylactiques). Des tests sérologiques chez le patient source et l'employé ne doivent être effectués que s'il y a eu effectivement une exposition VIH potentielle significative. Le coût de ces investigations ne doit être à la charge ni du patient source ni de l'employé.
Le médecin répondant devrait pouvoir donner des informations concernant le risque d'acquisition du virus VIH et de transmission pendant la phase d'incubation (grossesse, partenaires sexuels, dons de sang, allaitement) ainsi que sur les symptômes en cas d'une éventuelle primo-infection VIH. Il devrait être à même de conseiller de manière optimale sur l'opportunité d'une prophylaxie antivirale. En plus des soins d'urgence, le médecin répondant doit assurer la prise en charge ultérieure de l'employé. Les médicaments recommandés pour la prophylaxie doivent être disponibles dans tous les établissements accueillant des patients VIH positifs afin qu'un traitement puisse être rapidement débuté. Comme tout accident professionnel, les cas d'expositions effectives ou potentielles au virus VIH doivent faire l'objet d'une déclaration (loi concernant les accidents professionnels et non professionnels). De plus , les cas d'expositions effectives ou possibles aux virus HIV, HBV, HCV devraient être annoncées à l'aide du questionnaire ad hoc aux Centres de référence désignés par l'Office fédéral de la Santé publique (Romandie et Tessin : CHUV, Prof. P. Francioli, Division autonome de médecine préventive hospitalière, 1011 Lausanne, Tél. 021/314 02 52; Suisse-allemande et Grisons : Universitätsspital Zürich, Dr J. Jost, Abteilung Infektionskrankheiten und Spitalhygiene, Rämistrasse 100, 8091 Zürich, Tél. 01/255 33 22). Il ne faudrait pas annoncer les expositions sans risques réels, comme par exemple celles où les patients sources ne présentent pas d'arguments sérologiques ou anamnestiques pour une maladie transmissible par le sang. Il faudrait, par contre, déclarer tous les cas pour lesquels un traitement antiviral est introduit. A cette occasion, la confidentialité des données doit être garanties. gewährleisten.
3.4 Sérologies HIV
Fréquemment, le status sérologique
VIH du patient source n'est pas connu d'emblée lors de l'accident.
Comme un traitement antiviral doit être commencé rapidement
après une exposition significative, il doit parfois être instauré
avant que le status sérologique du pa-tient source soit connu. Idéalement,
après une exposition, le médecin répondant (par exemple
le médecin de division) devrait discuter avec le patient source
et juger de la vrai-semblance d'une infection HIV chez ce dernier sur la
base des données anamnestiques et de résultats disponibles.
Il devrait demander la pratique d'un test HIV avec son consen-tement. En
l'occurence, l'analyse doit être pratiquée en urgence en-dehors
de la routine, de telle sorte que le résultat soit disponible avant
que la personne exposée prenne la deuxième dose du traitement
antiviral.
Si le patient source refuse une sérologie VIH, ce qui survient rarement, le traitement anti-viral doit cependant être poursuivi, le cas échéant, par crainte d'une infection VIH. Si le cas d'un patient inconscient se présente, comme par exemple lors d'une intervention chirurgicale ou en cas d'urgence, une sérologie VIH sera pratiquée immédiatement, sans son consentement. Le patient sera informé plus tard du test et de son résultat.
Chaque institution élaborera les recommandations qui réglementeront les démarches à suivre après une exposition, de même que le déroulement du test VIH chez le patient source.
4. Chimioprophylaxie
Divers médicaments agissant à
des stades différents du cycle de la réplication virale inhibent
la réplication du VIH. Trois catégories de substances sont
à disposition :
1. les inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase (NRTI) (AZT, ddI, ddC, d4T 3TC),
2. les inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase (NNRTI) (nevirapine, delavirdine),
3. les inhibiteurs des protéases virales (saquinavir, ritonavir, indinavir).
Les combinaisons sont particulièrement efficaces, comme par exemple AZT + 3TC et indinavir.
4.1 Efficacité expérimentale
Lors de la précédente version
de ces recommandations (7), un résumé des données
expérimentales avait été donné. Les résultats
des expériences faites dans différents modèles montraient
qu'une protection complète contre l'infection VIH grâce à
l'introduction rapide d'un traitement après l'inoculation n'était
que rarement possible. Dans tous ces cas d'expérimentation animale,
il provoque une diminution de la charge virale et une primo-infection moins
sévère. De même, on conclut que l'efficacité
d'une prophylaxie antivirale dépend de la dose du traitement prescrit
et du temps écoulé entre l'inoculation et le début
de la prophylaxie.
Dans les modèles animaux, aucune efficacité n'a pu être mise en évidence si un traitement prophylactique est introduit au-delà d'un délai de 24 à 36 heures. Aucune donnée n'est disponible pour l'instant chez l'homme.
4.2 Prophylaxie chez l'homme
En l'absence de toute étude prospective
contrôlée dont les données prouvent l'efficacité
d'une chimioprophylaxie antivirale postexpositionnelle, seule l'analyse
rétrospective des données disponibles peut être utilisée.
D'une part, il existe quelques cas de personnes qui n'ont pas répondu
à un traitement prophylactique d'AZT. Dans un de ces cas, il s'agissait
d'un virus phénotypiquement résistant à l'AZT, ce
qui dans le futur devrait devenir plus fréquent. D'autre part, une
analyse rétrospective cas contrôles au sein du personnel soignant
ayant subi des expositions percutanées accidentelles au HIV a montré
qu'une prophylaxie d'AZT diminue de 80% le risque de séroconversion
(9,10).
Il existe d'autres facteurs qui augmentent le risque de séroconversion. Dans une étude ont été inclus 31 cas et 679 cas contrôles qui avaient eu une exposition percutanée au VIH. 74% des cas et des contrôles ont été inclus entre 1990 et 1994, durant une période où il était devenu usuel de prescrire une prophylaxie. Dans 80% des cas et dans 79% des contrôles, une prophylaxie conforme a été offerte. Dans 9 cas (29%) et dans 247 cas contrôles (36%) une prophylaxie a été prise. Au moyen d'une analyse multivariée, les facteurs de risque suivants ont été identifiés pour une séroconversion:
Aus Selon les données de la tableau 1, les conclusions suivantes peuvent être tirées : une charge infectieuse élevée augmente le risque de transmission, soit par l'intermédiaire de la quantité de sang infecté ou de la concentration de particules infectieuses dans le sang. Le taux de séroconversion de 0,3% observé dans les différentes études est une valeur moyenne. Si aucun facteur de risque n'est présent, le risque infectieux est inférieur et inversement.
Dans l'analyse multivariée des données, l'effet de l'AZT est beaucoup plus haut (80%) que dans l'analyse univariée où la réduction n'est que de 30%. Cette différence est due au fait que, dans cette étude, les personnes exposées procédaient elle-même à une évaluation du risque, et étaient plus disponibles à prendre une prophylaxie d'AZT si des facteurs de risque étaient présents.
Ces données rendent compréhensible l'effet modéré des chimiothérapies dans les études animales. L'inoculum lors de ces expositions professionnelles est considérablement plus petit que lors d'expériences animales. L'inoculum conduit à une séroconversion chez 50% de animaux infectés. C'est un phénomène connu que l'efficacité d'une prophylaxie corrèle inversement avec la taille de l'inoculum. Ainsi, il est plausible que l'AZT protège en cas de petit inoculum, mais non pas lors de quantité plus importante.
Sur la base de l'expérience acquise avec les traitements antiviraux chez les patients VIH positifs, il est supposé qu'un traitement combiné peut avoir un effet nettement supérieur en cas d'inoculum important.
4.3 Médicaments pour la prophylaxie
Depuis les dernières recommandations
concernant la chimioprophylaxie après une exposition VIH en milieu
professionnel (7), diverses connaissances ont été acquises:
De plus, des données expérimentales
et cliniques montrent que l'association d'AZT et de 3TC a une activité
antivirale supérieure à l'AZT seul. Toutefois, cela n'augmente
pas de manière significative les effets secondaires. L'adjonction
d'une antiprotéase augmente l'effet antiviral. Parmi les inhibiteurs
de la protéase disponibles, l'indinavir est plus puissant que le
saquinavir (aux doses recommandées) et a moins d'effets secondaires
que le ritonavir.
4.4 Indication à une chimioprophylaxie après exposition professionnelle
Au vu de ces éléments, suite
à une exposition significative au virus VIH, la Sous-commission
clinique recommande :
1. Un traitement prophylactique est recommandé pour :
2. Une prophylaxie sera offerte pour:
3. Une prophylaxie n'est pas recommandée :
Il est essentiel que les bénéfices
ainsi que les risques potentiels (effets secondaires) d'une chimioprophylaxie
soient discutés en détail avec chaque personne exposée.
Etant donné l'importante surcharge émotionnelle qui entoure
une exposition au VIH, il est capital qu'un lien de confiance s'établisse
pour la suite. Il serait également souhaitable que ces personnes
disposent d'une information écrite.
4.5 Administration
Il n'existe pas de donnée précise
quant à la dose et la durée d'administration. Par analogie
à l'administration thérapeutique, la Sous-commission clinique
recommande une dose quotidienne de 2 x 250 mg d'AZT (certains recommandent
une dose de charge de 500 mg). Le 3TC sera prescrit à raison de
2 x 150 mg et l'indinavir de 3 x 800 mg/j. La durée préconisée
est de 2 semaines au minimum à 4 semaines au maximum. En tout état
de cause, aucun expert ne recommande d'aller au-delà de 4 semaines.
4.6 Toxicité
Administré à des patients
VIH positifs, l'AZT entraîne fréquemment en quelques
semaines une anémie et une neutropénie. Il existe également
d'autres effets secondaires, tels que fatigue, céphalées,
fièvre, paresthésies, myalgies, myosite, nausées,
vomissements, insomnies et hépatite. Administré prophylactiquement
à des personnes en bonne santé, des plaintes subjectives,
tels que syndrome grippal, fatigue prononcée, nausées, céphalées
ou insomnies sont souvent observées. Une anémie importante
peut se développer (13). Les effets secondaires d'un traitement
à court terme par l'AZT sont réversibles.
Chez des femmes enceintes VIH positives, un traitement d'AZT est prescrit comme prophylaxie contre une infection VIH chez leur nouveau-né, sans entraîner de préjudices pour eux.
En général, le 3TC est bien supporté, y compris en association. Comme effets secondaires subjectifs, on relève chez les patients VIH positifs des nausées, des diarrhées et des céphalées. Des cas de neutropénie ont été observés. Aucun effet négatif, n'a été relevé chez des familles d'animaux porteurs. Il n'y a pas de donnée disponible chez les femmes enceintes. Ainsi, du 3TC ne devrait être prescrit chez des femmes potentiellement enceintes qu'après en avoir pesé les risques. Durant une thérapie antivirale, un traitement contraceptif devrait être pris. De même qu'un traitement antiviral sera poursuivi chez une femme en âge d'enfanter, une contraception devrait être poursuivie, de préférence avec des préservatifs chez toutes les personnes éligibles pour l'administration prophylactique d'AZT et de 3TC étant donné qu'elles sont considérées à risque de contracter un infection VIH et qu'elles pourraient donc la transmettre à leur partenaire sexuel.
De façon générale,
l'indinavir est bien supporté par les patients VIH positifs.
L'expérience acquise chez les personnes VIH négatives manque.
Les effets secondaires consistent essentiellement en nausées, céphalées,
diarrhées, fatigue et altérations du goût. Comme anomalies
des tests de laboratoire, on peut constater une élévation
des tests hépatiques (transaminases, bilirubine) et une protéinurie.
Seul 1% des patients doivent interrompre leur traitement en raison des
effets secondaires. Une néphrolithiase survient dans environ 4%
des cas, toutefois sans préjudices sur la fonction rénale.
Les patients sous indinavir devraient avoir un apport hydrique suffisant,
soit plus d'un 1,5 litre/jour, pour éviter le développement
de lithiases rénales. Lors d'essais chez des familles d'animaux
porteurs, aucun effet néfaste important n'a été observé.
Pour les femmes, des études contrôles manquent. C'est pourquoi
la prescription d'indinavir chez des employées potentiellement enceintes
ne devrait se faire qu'après avoir considéré tous
les risques. Durant ce traitement, une contraception devrait être
considérée.
La toxicité à long terme
des thérapies combinées recommandées chez les personnes
VIH négatives n'est pas connue. Comme la grande majorité
des expositions n'aboutissent pas à une infection VIH, il faut tenir
compte de la toxicité potentielle lors de l'introduction d'un traitement
antiviral. Si la survenue d'effets secondaires nécessitait des modifications
de dosages ou le choix d'un autre antiviral, il serait judicieux de consulter
un expert dans les traitement antiviraux et les risques de transmission
VIH. Tous les cas pour lesquels une thérapie antivirale a été
introduite devraient être annoncés aux Centres de référence
au moyen du questionnaire ad hoc. Y seront aussi précisés
les effets secondaires et les me-sures entreprises. Cela permettra une
meilleure appréciation sur la façon dont ces traite-ments
sont supportés.
4.7 Contrôles
Au moment d'initier le traitement, on
pratiquera les examens suivants : formule sanguine complète , ALAT
et créatinine. En cas d'anomalies, l'opportunité de poursuivre
le traitement prophylactique devra être revue. Les mêmes examens
seront répétés deux semaines après l'introduction
du traitement et à sa fin.
4.8 Sérologie
Un contrôle sérologique à
0, 3, 6 et 9 mois est nécessaire. En général une séroconversion
survient dans les 3 mois, cependant il est envisageable qu'elle puisse
être retardée en raison du traitement prophylactique. Une
sérologie doit être pratiquée devant toute suspicion
clinique de séroconversion. Au besoin, elle sera complétée
par d'autres investigations. Dans tous ces cas, une discussion avec les
Centres de référence paraît judicieuse.
4.9 Divers
Le coût des traitements antiviraux
(AZT, 3TC, indinavir) et des examens de contrôle ne doit pas être
à la charge de l'employé mais de l'assurance accident. De
même, toute exposition professionnelle devrait être déclarée
comme accident à l'assurance compétente. Chaque institution
qui traite et a la charge de patients VIH positifs devrait avoir de l'AZT,
du 3TC et de l'Indinavir disponibles pour pouvoir commencer un traitement
prophylactique sans délai.
4.10 Exposition potentielle en-dehors du milieu médical
Les expositions accidentelles en-dehors
du milieu médical ne représentent en général
pas une exposition significative. Les recommandations de la prophylaxie
antirétrovirale ne s'appliquent pas à de telles situations
et chaque cas devra être évalué individuellement. Les
personnes exposées en-dehors du milieu médical doivent s'annoncer,
en cas de doute, au service d'urgence médical de l'hôpital
le plus proche.
Information
Auteurs principaux : J. Jost, A. Iten,
P. Meylan, C. Colombo, A. Maziérik
Centre de référence pour les infections transmissibles en milieu professionnel
Littérature
Tableau 1: Facteurs de risque pour une séroconversion après une exposition percutanée
|Facteurs de risque||

Risques relatifs

95% CI
|Blessures profondes||

16.1

6.1 - 44.6
|Sang visible sur l'objet cause de blessure||

5.2

1.8 - 17.7
|Aiguilles introduites dans un vaisseau sanguin (veineux ou artériel)||

5.1

1.9 - 14.8
|Stade terminal de l'infection chez le patient source

(décès dans les 2 mois)

6.4

2.2 - 18.9
|Prophylaxie AZT||

0.2

0.1 - 0.6
retour