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Chirurgie, radiothérapie et chimio-thérapie sont les trois armes classiques du traitement des cancers bronchiques. Pneumopathies aiguës, syndromes de détresse respiratoire aiguë, embolies pul-monaires, insuffisances respiratoires chroniques sont les complications respiratoires sévères pouvant survenir après résection pulmonaire chirurgicale. Une évaluation précise de la fonction respiratoire permet de prévenir certaines de ces complications. L'incidence des pneumopathies radiques est de l'ordre de 8%. Elles peuvent évoluer vers une fibrose léthale. Leur prévention repose sur une amélioration des modalités de la radiothérapie. Des complications respiratoires ont été décrites avec les cyto-lytiques comme la mitomycine, les vinca-alcaloïdes, le cyclophos-phamide ou l'ifosfamide, la gemcitabine, les taxanes. Un diagnostic précoce de pneumo-pathie médicamenteuse est le meilleur gage de bon pronostic.
Le traitement d'un patient atteint de cancer bronchique peut faire appel à la chirurgie, la radiothérapie ou la chimiothérapie. Ces trois armes thérapeutiques sont diversement associées. Le choix de telle ou telle stratégie dépend d'un certain nombre de critères, en particulier le type histologique du cancer et son extension.
Dans les cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules (CBNPC) qui regroupent les cancers épidermoïdes, les adénocarcinomes et les cancers à grandes cellules, la résection chirurgicale complète reste le traitement optimal quand il est possible. Il s'adresse aux stades I, II et IIIA (en l'absence d'envahissement ganglionnaire médiastinal majeur). Néanmoins, même dans ces formes chirurgicales, la stratégie est le plus souvent multiple. Le bénéfice sur la survie d'une chimiothérapie néo-adjuvante de type MIP (mitomycine, ifosfamide et cisplatine) est démontré dans les stades I (sauf les T1N0) et II. Dans les stades IIIA avec atteinte ganglionnaire médiastinale majeure, le traitement repose sur une association de chimiothérapie, radiothérapie et si possible de chirurgie ; la place respective de ces traitements est à l'étude dans de nombreux protocoles. La combinaison d'une chimiothérapie et d'une radiothérapie représente le traitement des stades IIIB, les modalités optimales de cette association restant encore à définir. Seule la chimiothérapie est indiquée chez les patients atteints de CBNPC d'emblée métastasés (stade IV).
Dans les cancers broncho-pulmonaires à petites cellules (CPC), les cas pouvant bénéficier d'une chirurgie d'exérèse sont exceptionnels. Le traitement repose sur une association de radiothérapie et de chimiothérapie dans les formes limitées, sur la chimiothérapie seule dans les formes d'emblée disséminées.
D'autres critères entrent en ligne de compte dans le choix du traitement pour un patient donné : le performance status, la fonction respiratoire évaluée par épreuves fonctionnelles respiratoires et gazométrie, l'existence de tares viscérales éventuelles, les fonctions cardiaque, hépatique et rénale. Le choix optimal vise au meil-leur rapport efficacité/tolérance, et l'évaluation parallèle de la qualité de vie sous traitement est devenue un paramètre classique dans de nombreuses études.
Malgré la recherche d'une adéquation maximale entre le traitement proposé et l'état du patient, des complications restent possibles. Leur connaissance peut permettre, sinon d'éviter leur survenue, du moins de les dépister précocement. Nous n'envisagerons ici que les complications respiratoires liées au traitement du cancer bronchique, en abordant successivement les complications de la chirurgie, de la radiothérapie et de la chimiothérapie.
L'évaluation des complications postopératoires repose sur le taux de mortalité postopératoire (décès dans les trente jours après la chirurgie ou directement lié à l'acte chirurgical même au-delà de ce délai), la survenue de complications majeures telles que pneumonie, insuffisance respiratoi-re, syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA), embolie pulmonaire, ou mineures atélectasie, drainage pleural prolongé.1-4 Le tableau 1 résume les principales caractéristiques de quatre études.1-4 Elles diffèrent par leur méthodologie, la période d'étude, le type de chirurgie, les critères définissant les complications majeures. L'étude la plus récente4 portant sur 634 patients rapporte une mortalité postopératoire de 3,2% (1,2% après lobectomie, 7,9% après pneumonectomie) et un taux de complications majeures de seulement 2,1% (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, SDRA, insuffisance respiratoire). L'analyse logistique multivariée identifie quatre facteurs de risque indépendants pour la survenue d'un décès postopératoire : la réalisation d'une pneumonectomie, une insuffisance coronarienne préexistante, un mauvais état général (score ASA 3 ou 4) et une intervention faite dans les années 90
à 93.4
La prévention de ces complications postopératoires repose sur une évaluation précise pré-opératoire de la fonction pulmonaire, de l'état coronarien avec en cas d'angor instable ou d'infarctus du myocarde récent la réalisation d'une coronarographie, en cas de diabète ou d'artériopathie des membres inférieurs d'une scintigraphie myocardique au Thallium-persantine, et si besoin la réalisation d'une angioplastie coronarienne ou d'un by-pass avant la thoracotomie.4
Elles sont dominées par les pneumopathies radiques. Elles se traduisent par la majoration d'une dyspnée, le plus souvent à type de polypnée, associée parfois à une toux et un syndrome fébrile survenant environ trois semaines après la radiothérapie ; on note un syndrome interstitiel radiologique débordant les limites du champ d'irradiation ; l'hypoxémie peut être sévère. L'enquête bactériologique est négative ; le lavage broncho-alvéolaire montre une hypercellularité avec hyperlymphocytose ; il n'y a aucun germe opportuniste décelable. Une corticothérapie systémique permet une résolution rapide du tableau. La dégression des doses doit être lente pour éviter un rebond.
La fréquence de ces pneumopathies radiques est de 7,8% dans l'étude de Ill et coll. regroupant plus de 1900 patients traités par chimio-radiothérapie dans les CBNPC et les CPC.5 Le facteur de risque principal est une dose par fraction de plus de 2,67 Gy par jour (37% de pneumopathies radiques dans ce groupe contre 5% pour des doses inférieures à 2,67 Gy).5 Une autre méta-analyse regroupant neuf essais randomisés évaluant le bénéfice de la radiothérapie postopératoire dans les CBNPC conclut à un effet délétère de la radiothérapie qui majore le risque de décès de 21% ;6 le préjudice est majeur pour les stades I et II. L'étude de Dautzenberg et coll.7 confirme ces données : une radiothérapie postopératoire à la dose de 60 Gy (à raison de 10 Gy par semaine, de 2 à 2,5 Gy par jour) multiplie par trois le risque de décès à cinq ans (31% de décès dans le groupe radiothérapie contre 8% dans le groupe contrôle, p = 0,0001).7 L'augmentation de la mortalité dans le groupe irradié est liée à des pneumopathies radiques, infectieuses, à des hémoptysies, des détresses respiratoires ou des fibroses.7 Dans les CPC localisés, Lebeau et coll. montrent un effet délétère de la radiothérapie concomitante comparée à une radiothérapie alternée en association à une chimiothérapie avec cyclophosphamide, doxorubicine ou vincristine et étoposide ;8 le nombre de décès toxique est de 7,3% dans le premier groupe et de 1,3% dans le second.8
La prévention de ces pneumopathies radi-ques repose sur des recommandations pratiques : doses maximales par semaine de 10 Gy, fraction de 1,8 à 2 Gy ; pas d'indication à une radiothérapie postopératoire dans les CBNPC stades I et II totalement réséqués.
D'autres modalités de radiothérapie sont à l'étude : la radiothérapie continue hyperfractionnée accélérée, la radiothérapie stéréotaxique, la radiothérapie conformationnelle. La séquence optimale de la radiothérapie et de la chimiothérapie dans les traitements combinés est également à définir afin d'optimiser les résultats au prix d'un risque acceptable.
La place de la chimiothérapie dans les cancers bronchiques a évolué ces dernières années : chimiothérapie adjuvante ou néo-adjuvante associée à une résection chirurgicale, chimiothérapie séquentielle ou concomitante à une radiothérapie dans les cancers localisés inopérables, chimiothérapie de première ou de deuxième lignes dans les cancers d'emblée métastatiques ou dans les rechutes.
Une revue générale récente fait état des manifestations respiratoires radio- et chimio-indui-tes.9 Nous nous limiterons ici aux complications des cytotoxiques administrés en cancérologie pulmonaire qui sont détaillés dans le tableau 2 : à côté des médicaments «classiques» figurent un certain nombre de nouveaux médicaments dont l'efficacité en monochimiothérapie est superposable ou supérieure aux médicaments classiques et qui semblent prometteurs dans diverses combinaisons.10,11
La mitomycine peut induire des pneumopathies interstitielles aiguës ou chroniques fibrosantes, des syndromes de détresse respiratoire aiguë associés parfois à un syndrome hémolytique-urémique avec micro-angiopathie thrombotique, des hypertensions artérielles pulmonaires.12 Ces complications ne sont pas dosedépendantes et peuvent survenir des mois après l'administration du médicament.
Les vinca-alcaloïdes peuvent être responsables de la survenue de bronchospasme pendant ou quelques heures après l'administration du cytotoxique ; le tableau est en règle rapidement réversible sous broncho-dilatateurs, oxygénothérapie et corticothérapie.13 L'administration concomitante de mitomycine semble favoriser la survenue de ce tableau qui peut être associé à une pneumopathie alvéolo-interstitielle bilatérale par dème lésionnel dû aux vinca-alcaloïdes sur poumon «fragilisé» par la mitomycine.13
Cyclophosphamide et ifosfamide peuvent être à l'origine d'une pneumopathie interstitielle fibrosante qui peut être fatale.14
Des cas de détresse respiratoire aiguë avec dème pulmonaire lésionnel ont été récemment rapportés après administration de gemcitabine ; l'évolution peut être fatale malgré l'arrêt d'administration du médicament et l'institution d'une corticothérapie par voie systémique à fortes doses.15
Des réactions anaphylactiques sévères avec état de choc, bronchospasme aigu, urticaire généralisé peuvent survenir après administration de taxanes ; elles justifient une prémédication systématique par corticoïdes à fortes doses et anti-histaminiques IV ainsi qu'une surveillance pendant toute la durée de perfusion du taxane.9