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Ende Juli fand die zehnte IAS Konferenz zur HIV Forschung in Mexico City statt. Die Konferenz alterniert mit der grösseren Welt-Aidskonferenz, deren nächste Ausgabe für 2020 in San Francisco geplant ist. Das Programm der IAS läuft auf vier Schienen: Grundlagenwissenschaften, klinische Forschung, Prävention sowie soziale und Verhaltenswissenschaften. Unser Kurzbericht beschränkt sich auf die aus Schweizer Sicht wichtigsten Erkenntnisse.
Therapie
Sicherheit von Dolutegravir
Grosse Spannung herrschte vor der Präsentation der Daten zur Sicherheit von Dolutegravir bei Frauen im gebärfähigen Alter – wir haben letztes Jahr davon berichtet[1]. Die WHO hatte geplant, Dolutegravir als Ersttherapie in Afrika zu empfehlen und afrikanische Patienten von Efavirenz umzustellen. Botswana hatte ab 2014 Dolutegravir als erstes afrikanisches Land eingeführt und als Begleitmassnahme die Geburtenüberwachungsstudie Tsepamo am Laufen. Eine vertiefte Datenanalyse zeigt nun, dass Neuralrohrdefekte (“offener Rücken“) unter Dolutegravir etwas häufiger vorkommen als unter anderen Therapien, dass aber das Signal weniger stark ist als befürchtet. Der Geburtsfehler kann entweder durch einen Folsäuremangel oder durch gewisse Medikamente ausgelöst werden. In vielen Ländern wird deshalb schwangeren Frauen präventiv Folsäure verabreicht. In Mexico City betonten mehrere Kongressteilnehmer dass dies in Botswana nicht gemacht wird. Auch in Brasilien wurde Dolutegravir ab 2017 eingeführt und diese Umstellung innerhalb einer Kohortenstudie überwacht. In Brasilien wurden weder unter Dolutegravir noch unter Efavirenz oder Raltegravir Neuralrohrdefekte beobachtet. Die WHO empfiehlt deshalb, die Situation weiter zu beobachten, betroffene Frauen bei der Therapiewahl zu informieren und eine gemeinsame Entscheidung zu fällen. In den eben aktualisierten Therapierichtlinien empfiehlt die WHO Dolutegravir mit zwei Substanzen aus der NRTI-Klasse als erste Wahl für Erwachsene und Jugendliche.
Die Zweifachtherapie funktioniert
Eine Zweifachtherapie aus Dolutegravir und Lamivudine ist ebenso wirksam wie eine übliche Dreifachtherapie, sowohl als Erst- wie auch als Erhaltungstherapie. An den GEMINI Studien 1 & 2 beteiligten sich 1‘433 Patienten aus allen Kontinenten. Die Zweifachtherapie wurde mit Dolutegravir plus Truvada verglichen. In Mexico City wurden die 96-Wochen Daten präsentiert. In der „Intent-to-treat“-Analyse erreichten 86% der Teilnehmer mit der Zweifachtherapie und 89,5% der Menschen unter klassischer Dreifachtherapie das Therapieziel. In einer zweiten Analyse wurden bloss therapiebedingte Behandlungsabbrüche als Versagen betrachtet, aber alle anderen Gründe ausgeblendet. Bei diesem Vergleich waren die Therapien mit 96.6% sowie 96.4% völlig ebenbürtig. Die Tango-Studie untersuchte die Zweierkombination als Erhaltungstherapie, im Vergleich zu einem Verbleiben auf einer Drei- oder Vierfachtherapie mit Tenofovir-Alafenamid TAF. In dieser Studie wurden 741 Teilnehmer aus Europa, Nordamerika, Australien und Japan eingeschlossen. Bei Studienbeginn hatten alle Teilnehmer eine nicht-nachweisbare Viruslast. 80% hatten eine Ersttherapie mit einem Integraseinhibitor. Laut den in Mexico präsentierten 48-Wochendaten sind alle Therapieversionen gleich erfolgreich unterwegs. Diese Studie wird noch zwei Jahre weitergeführt.
Die wesentlichen Vorteile einer Zweifachtherapie liegen auf der Hand: Die Kosten für die dritte oder vierte Substanz entfallen, zudem ist Lamivudine schon lange generisch und damit billig. Weniger Medikamente heisst auch weniger mögliche Nebenwirkungen. In der Schweiz erwarten wir die Swissmedic Zulassung der Zweierkombination bis spätestens Mitte 2020.
Eine weitere Zweierkombination zeichnet sich ab – Islatravir aus der neuen Substanzklasse der Nukleosid reverse Transkriptase Translokationsinhibitoren NRTTI mit Doravirine, einem neuen NNRTI. In Mexico City wurden Dosierungsfindungsresultate der Phase 2b präsentiert. Studien für die letzte Phase vor der Zulassung laufen ab 2020.
Hepatitis Ko-Infektion
Jeder achte HIV-positive Europäer der von einer Hepatitis C geheilt wird reinfiziert sich innert zwei Jahren: das ist die kostspielige Schlussfolgerung einer Studie der EuroSIDA Kohorte mit Daten aus 30 europäischen Ländern inklusive Russland. Sowohl Männer, die Sex mit Männern haben, wie auch Drogengebraucher sind ungefähr gleichermassen beteiligt. Am höchsten sind die Reinfektionsraten in West- und Osteuropa (18%, respektive 15.3%), am tiefsten in Südeuropa (4,9%).
Offensichtlich mangelt es an Aufklärung und Risikoverminderungsstrategien. In der Schweizer HIV-Kohorte hat man dazu einiges unternommen.
PrEP
Einige Studien befassten sich mit PrEP-Therapieabbrüchen und deren Gründen. Die bei allen Abbrüchen am häufigsten genannte Eigenschaft ist ein jugendliches Alter. Eine australische Studie zeigte zudem, dass das Risiko eine sexuell übertragbare Erkrankung einzufangen, nach PrEP Abbruch gleich hoch war wie unter PrEP – das Risiko einer HIV-Infektion bestand also weiter. In der australischen Studie meldeten sich 2,4% der Teilnehmer von der PrEP offiziell ab, 25% brachen ab ohne sich zu melden. Besonders häufig waren diese unkontrollierten Abbrüche bei Männern unter 29, bei Menschen die Drogen spritzen oder Metamphetamine konsumieren. Männer, die von ihrem Arzt für eine PrEP überwiesen wurden, brachen deutlich häufiger ab als jene, die sich selber meldeten. Sehr häufige Abbrüche verzeichnen auch jene Männer, welche gleichzeitig weiterhin Kondome benutzten. Fast ein Viertel der Abbrecher setzten die PrEP später wieder fort. Ebenfalls beruhigend ist die Tatsache, dass die Leute weiterhin in die Kliniken zum Testen kamen. Laut der präsentierenden Forscherin schätzen viele Männer ihr HIV-Risiko als zu tief ein. Möglicherweise liessen sich einige Abbrüche mit einer besseren Information über intermittierende PrEP verhindern. Auch besondere Unterstützungsmassnahmen für bestimmte Gruppen könnten präventiv wirken.
Eine brasilianische Studie zeigte ebenfalls, dass 18-24-jährige ihre PrEP doppelt so häufig abbrachen wie über 30-jährige. Hohe Abbruchraten wurden auch bei Frauen und Obdachlosen verzeichnet.
Die WHO schliesslich verkündete in Mexico City aktualisierte PrEP-Richtlinien. Die sogenannte intermittierende PrEP wird jetzt ebenfalls empfohlen. Die auch „2+1+1 Dosierung“ genannte PrEP ist ein der Dauerdosierung ebenbürtiger Schutz für Männer. Dabei werden 2 Truvada-Pillen zwischen 2 und 24 Stunden vor dem Sex genommen und anschliessend, wenn der Sex stattgefunden hat, eine Tablette nach 24 Stunden und eine letzte nach nochmals 24 Stunden. Die französische Ipergay-Studie hatte diese Dosierung 2015 bereits erfolgreich getestet.
Für Frauen ist diese Dosierungsform leider nicht geeignet, da es länger dauert bis ein wirksamer Schutz in der Vagina aufgebaut ist.
David Haerry / September 2019