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Wieviel Zucker ist gut für das Herz?
Wie war es doch noch einfach vor ein paar Jahrzehnten! Wir alle, Diabetesbetroffene und beratende Ärzte, waren überzeugt, dass die beste Vorbeugung aller möglicher Folgeschäden des Diabetes eine optimale Blutzuckereinstellung ist. Je tiefer, desto besser, war die allgemeine Meinung. Vor knapp 10 Jahren haben die Resultate mehrerer Studien dann dieses Glaubensbekenntnis ziemlich erschüttert. Wir Ärzte fragten uns sogar, ob wir viele Betroffene tatsächlich vergeblich dazu angehalten hatten, sich um eine gute Einstellung des Diabetes zu kümmern. Es gab Hinweise, dass eine normnahe Stoffwechselkontrolle gar gefährlich sein könnte. Wir haben über diese Diskussion ausführlich berichtet im «d-journal» 194/2008.
Die Konsequenzen, die wir aus diesen Studienresultaten ziehen mussten, waren folgende: Wir sollten in unseren Empfehlungen unterscheiden zwischen der Wirkung des durchschnittlichen Blutzuckers auf mikrovaskuläre (vor allem Augen, Nieren und Nerven betreffende) und makrovaskuläre (hauptsächlich Herz und Gehirn betreffende) Folgeschäden. Zudem ist die Diabetesdauer von Bedeutung. Schliesslich ist es wichtig, ob sich unsere Empfehlungen an Menschen richten, die mutmasslich noch gesunde Blutgefässe haben, oder solche mit einer bereits fortgeschrittenen Atherosklerose («Arterienverkalkung»).
Unsere damalige Zusammenfassung war: «In den ersten Jahren nach der Krankheitsdiagnose, bei Patienten die noch keine fortgeschrittene Atherosklerose haben, und zur Vorbeugung von diabetischen Folgeschäden an Augen, Nieren und Füssen sollten wir weiterhin bestrebt sein, den Diabetes so gut wie möglich einzustellen. Bei Patienten mit bereits bekannten Komplikationen wie Angina pectoris, Herzinfarkt, Hirnschlag oder Durchblutungsstörungen der Beine, genügt es aber wahrscheinlich, ein Glykohämoglobin (HbA1c) von etwa 7 % anzustreben. War die Stoffwechselkontrolle vorausgehend schlecht, sollte der Blutzucker behutsam gesenkt werden.»
Diese Beurteilung gilt grundsätzlich weiterhin. Das HbA1c-Ziel wurde eher noch leicht angehoben auf 7 – 8 %. Was wir seither dazugelernt haben, ist, dass die Medikamente zur Behandlung des Typ-2-Diabetes offensichtlich unterschiedliche Wirkungen haben auf Herz und Kreislauf. Insuline verhalten sich wohl neutral. Sie schaden den grossen Blutgefässen nicht. Doch darüber später.
Das gefährdete Diabetikerherz
Schon vor vielen Jahren stellte Dr. Hannes Kappeler, unseren älteren Lesern des «d-journals» wohl noch bestens bekannt, lakonisch fest: «Meine gut eingestellten Patienten sterben nicht mehr am Diabetes». Und er ergänzte: «Sie sterben am Herz». Tatsächlich führen heute viel häufiger Folgeschäden des gestörten Zuckerstoffwechsels an Herz und Blutgefässen zum Tod als Nephropathie, Neuropathie und schwere Infektionen.
Dr. Kappelers Beobachtung kann auch mit Zahlen belegt werden. Durch einen Diabetes wird das Risiko einer koronaren Herzkrankheit – Schäden an den Herzkranzgefässen, die den Herzmuskel mit Blut versorgen – um das Zwei- bis Sechsfache erhöht. Diabetesbetroffene ohne vorausgegangenen Herzinfarkt haben das gleich hohe Risiko, einen Infarkt zu erleiden, wie Stoffwechselgesunde, die bereits einen Herzinfarkt erlitten haben. Drei Viertel aller Menschen mit Diabetes sterben an Herz- und Kreislauf-Erkrankungen, davon die Mehrzahl an einem Herzinfarkt. Auch das Risiko, an Herzschwäche (Herzinsuffizienz) zu erkranken, ist bei Diabetikern gegenüber der Normalbevölkerung vier- bis fünffach erhöht.
Dem «Diabetikerherz» muss Sorge getragen werden! Aber wie?
Es ist nicht der Zucker allein
Die Erkenntnis, dass eine gute Stoffwechselkontrolle sich günstig auswirken kann auf die Entwicklung makrovaskulärer Folgeschäden, ist schon alt. In der berühmten UKPDS-Studie («d-journal» 136/1999) konnte gezeigt werden, dass eine Senkung des HbA1c um 1% das Herzinfarkt-Risiko um 14 % reduziert und das Risiko für einen diabetesbedingten Tod um 21 % verringert. Schön, aber «nur» 14 % bzw. 21% wird der Skeptiker einwenden.
Tatsächlich ist der erhöhte Blutzucker nicht allein für die Atherosklerose verantwortlich, die kalkartigen Ablagerungen, welche zu Verhärtungen und Verengungen der Arterien führen können. Ihnen allen, liebe Leserinnen und Leser, sind weitere Risikofaktoren bekannt:
• Rauchen
• Übergewicht
• Fehlende körperliche Aktivität
• Fettstoffwechselstörungen: hohes LDL (schlechtes Cholesterin; hohe Triglyceride, niedriges HDL (gutes Cholesterin)
• Hoher Blutdruck (Hypertonie)
• Insulinresistenz
• Auftreten von frühen koronaren Herz-Erkrankungen in der Familie
Eine optimale Vorbeugung einer vorzeitigen Atherosklerose darf sich bei allen Diabetesbetroffenen also nie beschränken auf eine gute Stoffwechselkontrolle. Der Behandlung des hohen Blutdrucks und der erhöhten Blutfette (Cholesterin) muss ebenso grosse Beachtung geschenkt werden. Von unschätzbarer Bedeutung ist selbstverständlich eine Änderung des Lebensstils. Regelmässige Bewegung, vernünftige Ernährung und Nikotinabstinenz haben ihre ausgeprägt positive Wirkung längst bewiesen.
Wieviel Zucker soll’s denn sein?
Die Resultate der ACCORD-Studie haben 2008 für einige Unruhe unter den Fachleuten gesorgt. In der Gruppe der «scharf» eingestellten Diabetiker – HbA1c-Ziel 6,0 % – wurden im Studienverlauf mehr Todesfälle registriert als bei den etwas weniger aggressiv behandelten. Insbesondere war die kardiovaskuläre Sterblichkeit erhöht. Hauptverantwortlich dafür sind wahrscheinlich Hypoglykämien, wie sie unter der Behandlung mit Insulin und Sulfonylharnstoffen auftreten können. Man weiss, dass Unterzuckerungen das Auftreten von Herzrhythmusstörungen begünstigen. Diese wiederum können zu einem Sekundenherztod führen, zumal bei Menschen mit bereits geschädigtem Herzmuskel, wie es bei Diabetesbetroffenen ja gehäuft der Fall ist. Hypoglykämien sind deshalb möglichst zu vermeiden, insbesondere bei bekannter koronarer Herzkrankheit (KHK).
Diese Feststellung hat eine zusätzliche, sehr wichtige Konsequenz: Es gibt bis heute keine Hinweise darauf, dass Diabetesbetroffene, die mit Medikamenten, welche keine schweren Hypoglykämien verursachen, sehr gut eingestellt sind, erhöht gefährdet wären, gefährliche Rhythmusstörungen zu erleiden. Eine sehr gute Stoffwechselkontrolle mit einem HbA1c um 6 % ist also nicht generell gefährlich. Gut, aber «sicher» behandelte Patienten müssen daher keineswegs ein höheres Glykohämoglobin anstreben!
Und nochmals: Vor allem in den ersten Diabetesjahren sollte – insbesondere bei im Übrigen Gesunden – eine gute Diabeteseinstellung unbedingt angestrebt werden. Wer zu Krankheitsbeginn gute Blutzuckerwerte hatte, kann auch 10 und 20 Jahre später immer noch davon profitieren. Fachleute sprechen diesbezüglich von einem «metabolischen Gedächtnis» bzw. einem sogenannten «Legacy-Effekt». Viele Fachgesellschaften empfehlen deshalb, individuelle Blutzucker- bzw. HbA1c-Ziele festzulegen, abhängig von der (Herz-Kreislauf)-Gesundheit der Betroffenen, der Diabetesdauer und dem Hypoglykämie-Risiko der eingesetzten Therapie. Das allgemeine Credo «so tief wie möglich» ist einem individuell festgelegten Behandlungsziel gewichen. Ein HbA1c-Wert zwischen 7 % und 8 % ist damit nicht mehr immer gleichbedeutend mit einer ungenügenden Stoffwechselkontrolle.
Spielt die Art der Behandlung eine Rolle?
Vor gut 10 Jahren wurde festgestellt, dass unter dem Medikament Rosiglitazon, welches zur Senkung des Blutzuckers eingesetzt wurde, vermehrt kardiovaskuläre Todesfälle zu beobachten waren. Obwohl die Diskussionen darüber bis heute andauern, wurde das Medikament in den meisten Ländern, so auch in der Schweiz, vom Markt genommen. Seit 2008 verlangen die Gesundheitsbehörden nun, insbesondere in den USA, für die Zulassung neuer Medikamente zur Behandlung des Diabetes immer auch einen Nachweis, dass diese Medikamente keine ungünstigen Einflüsse haben auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen, dass insbesondere die Anzahl Herzinfarkte oder Hirnschläge nicht ansteigt und nicht mehr Menschen daran sterben. Wer heute vom behandelnden Arzt ein neues Medikament verschrieben bekommt, darf somit davon ausgehen, dass dieses keine gefährlichen kardiovaskulären Nebenwirkungen verursacht.
Bis vor einem Jahr zeigten alle diese «Unbedenklichkeits-Studien», insbesondere auch bei der heute sehr oft eingesetzten Medikamentengruppe der DPP4-Hemmer, ein neutrales Verhalten der untersuchten Substanzen. Es traten unter dem Studienmedikament und unter Placebo (Scheinmedikament) jeweils gleich viele tödliche oder nicht-tödliche Herzinfarkte oder Hirnschläge auf. Gleiches gilt für die ORIGIN-Studie, welche mit dem Insulin Glargin (Lantus®) durchgeführt wurde (siehe «d-journal» 221/2013). Gross war deshalb die Überraschung, als 2015 die EMPA-REG OUTCOME Studie zeigen konnte, dass das untersuchte Medikament Empagliflozin (Jardiance®) nicht nur unbedenklich war in Bezug auf Herz und Kreislauf. Jardiance® hatte sogar eine schützende Wirkung: Im Vergleich mit Placebo starben während der Studienzeit 38 % weniger Patienten an kardiovaskulären Erkrankungen; 35 % weniger mussten wegen einer Herzschwäche hospitalisiert werden. Wir haben darüber berichtet im «d-journal» 238/2016.
Und vor wenigen Monaten wurden die Resultate des LEADER Trials publiziert. In dieser Studie wurde die kardiovaskuläre Sicherheit von Liraglutide (Victoza®) untersucht. Auch bei diesem Medikament, vorgestellt im «d-journal» 204/2010, konnte ein schützender Effekt auf Herz und Kreislauf festgestellt werden. Es traten weniger kardiovaskuläre Todesfälle auf, weniger nicht tödliche Herzinfarkte und eine geringere Anzahl nicht tödlicher Hirnschläge.
In den nächsten zwei bis drei Jahren werden zahlreiche weitere Studien zur kardiovaskulären Sicherheit neuer Diabetesmedikamente beendet sein. Gespannt warten wir auf die Resultate.
Bei Medikamenten, welche – teils lange Zeit – vor 2008 eingeführt worden waren, sind entsprechende, klar definierte Studien nicht durchgeführt worden. Bereits die «alte» UKPDS-Studie hatte allerdings Hinweise darauf geliefert, dass Metformin wohl einen herzschützenden Effekt hat. Spätere Untersuchungen bestätigten dies. Ähnliches gilt für Pioglitazon (Actos®) und die Resultate des PROACTIVE Trials. Die Qualität all dieser Studien ist allerdings nicht so hoch wie in den seit 2008 geforderten Untersuchungen.
Noch sind zahlreiche Fragen offen. Sehr kritische Forscher sind noch nicht überzeugt, dass weitere – nötige – Studien die sehr ermutigenden Resultate von EMPA-REG und LEADER werden bestätigen können. Wir werden uns im Sinne einer möglichst optimalen Therapie zukünftig indes wohl nicht mehr nur nach der Qualität der Stoffwechselkontrolle für den individuellen Patienten richten können. Die Frage, welche Medikamente wir dazu einsetzen, bekommt zunehmend ebenfalls Bedeutung. Wieviel Zucker soll’s denn sein – und wie soll dieses Ziel erreicht werden?
Zusammenfassung
Folgeschäden des Diabetes an Augen, Nieren und Nerven kann am besten vorgebeugt werden mit einer möglichst guten Stoffwechselkontrolle. Vor allem in den ersten Krankheitsjahren sollte der Diabetes optimal eingestellt sein. Sind die Blutgefässe bereits angegriffen (Atherosklerose), helfen gute Blutzuckerwerte nur bedingt. Hypoglykämien sollten in dieser Situation tunlichst vermieden werden. Wahrscheinlich haben ein paar Medikamente, die zur Behandlung des Diabetes eingesetzt werden, einen günstigen Einfluss auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Bekannt ist dies insbesondere für Jardiance® und Victoza®. Von den «älteren» Antidiabetika bieten wohl Metformin und Pioglitazon einen gewissen Herz-Schutz. Eine individualisierte, auf die Bedürfnisse des Einzelnen zugeschnittene Diabetestherapie steht heute im Zentrum.
Dr. med. K. Scheidegger