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Gastroösophageale Refluxkrankheit
Physiologisch fliesst tagtäglich wiederholt Magensaft in den Ösophagus, ohne dass dies verspürt wird oder zu Schädigungen führt. Erst wenn dieser Prozess durch erhöhte Frequenz und zu lange Verweildauer des Refluxates-Symptome oder Mukosaläsionen provoziert, wird von einer gastroösophagealen Refluxkrankheit geredet. In der Bevölkerung verspüren bis zu 40% mindest einmal monatlich Sodbrennen. Obwohl nur ein kleiner Teil der Bevölkerung mit Symptomen deswegen je medizinischen Rat sucht, gehört dies zu den häufigsten Problemen mit denen sich der Arzt in der Praxis konfrontiert sieht.
Klinik
Das klinische Spektrum der Refluxkrankheit lässt sich prinzipiell in 3 verschiedene Kategorien einteilen: die typischen Symptome, die atypischen Symptome sowie die Komplikationen:
Zu den typischen Beschwerden gehören das Sodbrennen und das Aufstossen von Säure. Beherrschen sie das Krankheitsbild, lässt sich recht spezifisch eine zugrundeliegende Refluxkrankheit vermuten. Der Schweregrad der Symptome erlaubt jedoch keine verlässliche Schlussfolgerung auf endoskopische Veränderungen. Nur bei ca. ein Drittel der Patienten mit typischen Beschwerden findet sich eine Refluxösophagitis.
Obwohl extrakardiale Thoraxschmerzen am häufigsten Reflux induziert sind, werden sie dem atypischen klinischen Spektrum der Refluxkrankheit zugeordnet. Auch chronische Heiserkeit, eine Laryngitis und verschiedenste pulmonale Symptome können im Rahmen der Refluxkrankheit auftreten. Vor allem nächtliche Episoden eines nicht allergischen Asthma bronchiale aber auch chronischer Husten sind immer wieder Folge pathologischer Refluxepisoden.
Das alte Konzept der Refluxkrankheit, das ein Kontinuum der Beschwerden und Mukosaveränderungen sah, wird in den letzten Jahren in Frage gestellt:
Heutzutage wird vielmehr von drei grösstenteils isolierten Untergruppen der Refluxkrankheit ausgegangen. Dabei leidet die weitaus grösste Zahl der Patienten an einer sog. «Nicht-Erosiven Refluxkrankheit» (= NERD), eine kleinere Gruppe an einer Refluxösophagitis und eine dritte Gruppe an Barrett’s Ösophagus. Die Mehrheit der Patienten mit NERD oder Refluxösophagitis reagieren demnach immer stereotyp und verändern ihre Expressionsform nicht, ungeachtet des Schweregrades ihres Reflux. Umstritten ist dieses Konzept noch beim Barrett’s Ösophagus. Möglicherweise sind hier die Veränderungen doch Komplikationen, die aus den ersten beiden Gruppen hervorgingen.
Pathophysiologie
Die Refluxkrankheit ist multifaktoriellen Ursprungs. Damit Beschwerden oder Mukosaläsionen provoziert werden, muss Magensekret in den Ösophagus aufsteigen. Zur Verhinderung dieses aggressiven Aktes tragen zumindest drei defensive Komponenten bei: Die Hochdruckzone des unteren Ösophagussphinkters (= Antireflux-Barriere), die ösophageale Reinigung und die Resistenz der Mukosa gegen das Refluxat. Gehäufte spontane Relaxationen des unteren Ösophagussphinkters sind vor allem für vermehrte Refluxepsioden verantwortlich. Daneben findet sich häufig auch eine Störung der reinigenden Peristaltik, die zur ungenügenden Säureelimination aus dem Ösophagus mit längerer Kontaktdauer mit dem Epithel führen.
Diagnostik
Bei vielen Patienten lässt sich eine derart typische Anamnese erheben, dass an einer zugrundeliegenden Refluxkrankheit kaum zu zweifeln ist. Patienten mit eindeutiger Klinik einer unkomplizierten Refluxkrankheit können ohne weitere Abklärungen bereits hier empirisch behandelt werden. Im Gegensatz dazu sind bei atypischen Beschwerdebildern, beim Zweifel am Vorliegen einer Refluxkrankheit oder bei therapie-refraktären Beschwerden weitere Untersuchungen indiziert. Hinter Alarmsymptomen wie Dysphagie, Odynophagie, Gewichtsverlust, Blutung und Anämie können sich schwerwiegende Komplikationen der Refluxkrankheit oder andere systemische Krankheiten verbergen.
Im Vordergrund der initialen Diagnostik steht die obere Panendoskopie. In einer Vielzahl von Patienten kann so bereits die Diagnose bestätigt und die Schwere entzündlicher oder metaplastischer Veränderungen erfasst werden. Zum Nachweis eines pathologischen Reflux hat sich im Klinikalltag die 24-Stunden pH-Metrie etabliert. Falls bereits endoskopisch eine Refluxösophagitis nachgewiesen werden konnte, bietet die 24-Stunden pH-Metrie kaum zusätzliche Informationen. Hingegen kann eine Abklärung bei atypischen Thoraxschmerzen und bei möglichen extraösophagealen Manifestationen einer Refluxkrankheit wie Asthma oder chronischem Husten sinnvoll sein. Auch bei Patienten mit typischer Refluxkrankheit, die operiert werden sollen und bei denen die Endoskopie unauffällig war, sind einer 24-Stunden pH-Metrie zuzuführen. Die ösophageale Manometrie hat bei der eigentlichen Diagnosestellung der Refluxkrankheit keinen Stellenwert. Ihre Bedeutung liegt vor allem im Nachweis spezifischer Störungen der Ösophagusmotilität, die das Resultat eines operativen Eingriffes beeinträchtigen könnte.
Therapie
Für die überwiegende Mehrzahl der Patienten mit Refluxkrankheit ist das initiale Hauptziel die Symptomlinderung. Erst in zweiter Linie wird die Abheilung einer Ösophagitis sowie das Verhindern von Rezidiven wichtig. Längerfristig gilt es aber auch mögliche Komplikationen wie Strikturen oder Stenosen zu verhindern. Der Krankheitsverlauf wird durch wiederholte Rezidive geprägt und erfordert häufig eine chronische Therapie.
Modifikation des Lebensstiles
Bei Patienten mit Refluxkrankheit können gelegentlich einfache Anpassungen der Lebensgewohnheiten von gutem Nutzen sein. Wie weit diese jedoch gehen sollten und wie sinnvoll sie sind muss immer wieder kritisch auch im Kontext mit den potenten medikamentösen Alternativen betrachtet werden. Sinnvoll scheint der Ratschlag, dass die Patienten üppige Mahlzeiten vermeiden sollen und dass sie sich postprandial insbesondere am Abend für einige Stunden nicht gleich hinlegen. Um mechanisch den Reflux weiter zu verhindern, können sie mit leicht, d.h. ca. 15 cm, erhöhtem Oberkörper schlafen.
Säuresuppression
- H2-Rezeptorantagonisten
Die H2-Rezeptorantagonisten hemmen lediglich die histaminstimulierte Säureproduktion im Magen. Die Gastrin und auch Azetylcholin stimulierte Säureproduktion der Parietalzellen bleibt jedoch teilweise unbeeinflusst aktiv. Dies ist sicher eine der Gründe weshalb die therapeutischen Resultate der H2-Blocker hinter den anfänglichen Erwartungen zurückblieben. Ungenügend ist dabei nicht nur der Behandlungserfolg von Refluxösophagitiden sondern auch die praktisch fehlende Wirkung zur Kontrolle von Rezidiven bei einer Langzeittherapie. Hier beeinträchtigen zusätzlich Toleranzentwicklungen die Effektivität. Nicht zuletzt wegen ihrer Sicherheit behalten die Medikamente aber auch heutzutage noch ihren Stellenwert in der Behandlung milder Refluxkrankheiten.
- Protonenpumpenblocker(= PPI)
Die Generation der PPI blockieren die Sekretion von Magensäure vollständig. Die irreversible Hemmung der H+/K+-ATPase, der sog. Säurepumpe, verunmöglicht den letzten Schritt der Säureproduktion die Protonensekretion ins Magenlumen. Dadurch lässt sich eine wesentlich potentere Wirkung als die der H2- Antagonisten erreichen. Bei schweren Beschwerdebildern oder bei Refluxösophagitis werden sie deshalb bereits initial eingesetzt. Aber auch bei der Langzeittherapie sind sie die wirkungsvollste medikamentöse Option. Die verschiedenen PPI unterscheiden sich prinzipiell nicht in ihrer Wirkungspotenz. Auch bei längerfristiger Einnahme bleibt die Wirkung unverändert effektiv. Die Hauptsorge bei den Protonenpumpenblockern waren die Langzeitfolgen, die sich jedoch nicht bestätigten. Es liessen sich weder gehäuft Malignome noch relevante Malabsorptionen feststellen. Nach 5 Jahren einer Langzeittherapien empfiehlt es sich sicherheitshalber dennoch die Vitamin B12-Konzentration zu messen.
- Antazida
Antazida erhöhen vorübergehend den pH-Wert im Magen durch direkte Säurepufferung. Viele Patienten, die kaum je einen Arzt aufsuchen, verwenden diese rezeptfrei erhältlichen Medikamente häufig und erfolgreich bei leichten Refluxbeschwerden. Dies obwohl verschiedenste placebokontrollierte Versuche keine sicher Effektivität zeigen konnten.
Prokinetika
Prokinetika haben sich in der Therapie der Refluxkrankheit beim Erwachsenen nicht durchgesetzt und sind nicht zu empfehlen.
Antireflux-Chirurgie
Chirurgische Verfahren können vor allem bei der Therapie chronischer Refluxbeschwerden zum Tragen kommen. Dabei wird durch operative Massnahmen die Barrierefunktion des unteren Ösophagussphinkters verbessert, indem der gastroösophageale Druckgradient gesteigert wird und gleichzeitig vorliegende Hiatushernien verschlossen werden. Da in den letzten Jahren sowohl bei der medikamentösen als auch chirurgischen Therapie wesentliche Fortschritte erzielt wurden, fehlen gute Vergleichsuntersuchungen. Die Antwort, ob nun eine Operation oder eine medikamentöse Therapie sinnvoll ist, muss offengelassen werden und ist individuell zu beantworten.
PD Dr. med. Lukas Degen, Leitender Arzt, Abteilung Gastroenterologie und Hepatologie, Kantonsspital Basel.