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L’utilisation croissante de l’imagerie thoracique par tomodensitométrie dans la pratique médicale courante confronte de plus en plus le praticien à des cas de pneumopathie interstitielle. La bronchiolite respiratoire (respiratory bronchiolitis, RB) et la bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle (respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease, RB-ILD) sont deux atteintes pulmonaires liées au tabac. Cet article constitue une revue des connaissances actuelles relatives à l’épidémiologie, aux aspects cliniques, au pronostic et aux options thérapeutiques de la RB et de la RB-ILD.
Un patient de 71 ans, sans antécédent médical connu hormis un tabagisme actif de vingt cigarettes par jour (50 UPA), consulte son médecin traitant en raison d’une augmentation de sa toux chronique depuis six mois. Une radiographie du thorax est effectuée et met en évidence une masse du lobe supérieur gauche, confirmée par CT-scan. Les investigations complémentaires permettent de poser le diagnostic d’un carcinome peu différencié non à petites cellules (NSCLC) de stade IIA (T2N1M0). Le bilan fonctionnel respiratoire révèle que les volumes pulmonaires sont normaux. Selon la spirométrie, il y a un abaissement isolé des débits tardifs (DEM25-75 à 57% du prédit), sans trouble ventilatoire obstructif. La capacité de diffusion est diminuée de degré modéré (DLCO à 57% du prédit). Selon la gazométrie réalisée à air ambiant, il y a une insuffisance respiratoire partielle avec une PaO2 à 58 mmHg (7,7 kPa).
Malgré le stade tumoral précoce, l’atteinte fonctionnelle respiratoire représente un obstacle à la chirurgie. Une nouvelle analyse de l’imagerie thoracique oriente le diagnostic vers une bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle (RB-ILD). Le patient cesse la consommation de tabac et bénéficie d’un traitement de prednisolone à la posologie de 20 mg/jour. Une évaluation fonctionnelle pulmonaire après trois semaines de traitement révèle une amélioration de l’hypoxémie (PaO2 à 66 mHg, soit 8,8 kPa) et du trouble de la diffusion ; le patient se sent mieux sur le plan respiratoire.
A la lumière de cette évolution, l’attitude thérapeutique est réévaluée et le patient est enfin opéré d’une lobectomie supérieure gauche à but curatif, sans complication postopératoire.
L’imagerie thoracique, et tout particulièrement la tomodensitométrie, est de plus en plus performante et de plus en plus employée dans la pratique médicale courante. Son efficacité a depuis lors fait ses preuves, que ce soit dans le cadre du dépistage du cancer pulmonaire,1,2 mais aussi pour le diagnostic d’autres maladies pulmonaires.3
En plus du risque oncologique lié au tabac, d’autres pathologies pulmonaires associées au tabagisme se traduisent par des anomalies tomodensitométriques. Plusieurs entités ont ainsi été décrites depuis le début des années 90.4-6 C’est le cas des atteintes pulmonaires interstitielles,7-9 dont la pneumopathie interstitielle desquamative (DIP), l’histiocytose langerhansienne et la fibrose pulmonaire idiopathique font partie. La bronchiolite respiratoire (respiratory brochiolitis, RB) et la bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle (respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease, RB-ILD) constituent deux atteintes que tout médecin peut être amené à rencontrer au cours de sa pratique.
Dans cet article, les auteurs se sont intéressés à l’épidémiologie, aux caractéristiques cliniques, au pronostic et au traitement de la RB et de la RB-ILD.
Les bronchioles sont les ramifications bronchiques distales. Elles ont un diamètre millimétrique et leur paroi est composée de muscle lisse. A l’opposé des bronches, elles ne possèdent pas de cartilage. Les divisions proximales des bronchioles ont une fonction de conduction, tandis que les bronchioles distales, nommées bronchioles respiratoires, ont un diamètre < 0,5 mm et se terminent par les alvéoles pulmonaires assurant les échanges gazeux.
Le terme «bronchiolite» regroupe des atteintes hétérogènes de la paroi bronchiolaire, caractérisées par un processus inflammatoire cellulaire. Selon le type d’infiltrat, il est possible d’établir une classification histopathologique des bronchiolites. On distingue ainsi principalement deux types d’atteintes : la bronchiolite constrictive et la bronchiolite proliférative. L’évolution clinique et la réponse thérapeutique sont assez homogènes entre ces deux groupes, mais au sein d’un même groupe deux patients peuvent toutefois présenter une évolution clinique différente.
La bronchiolite respiratoire a été décrite pour la première fois, en 1974, par Niewoehner à partir d’une revue systématique de 24 autopsies de jeunes hommes, réalisées dans le but de définir un lien de cause à effet entre le tabagisme et les altérations histopathologiques objectivées au niveau des voies aériennes périphériques.10 Chez dix-neuf fumeurs asymptomatiques, l’examen anatomopathologique des poumons a mis en évidence une surcharge de macrophages pigmentés au sein des bronchioles respiratoires.
En 1987, Myers a décrit pour la première fois une pneumopathie interstitielle chez six gros fumeurs symptomatiques, ayant comme point commun une bronchiolite respiratoire11 à l’examen anatomopathologique, conférant ainsi à cette entité le terme de bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle (RB-ILD : respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease).
L’une des caractéristiques de la RB est la présence de macrophages pigmentés dans la lumière des bronchioles respiratoires et des alvéoles (figure 1). Ces macrophages comportent un pigment brunâtre dans leur cytoplasme d’aspect granulaire. La paroi des bronchioles est le siège d’un processus inflammatoire chronique lympho-histiocytaire. Une hypertrophie musculaire et une discrète fibrose péribronchiolaire y sont souvent associées. Le parenchyme pulmonaire, qui se trouve à distance des bronchioles, est épargné dans la RB, mais le processus implique les espaces péribronchiolaires dans la RB-ILD. Si la pathologie est très extensive, on parlera de DIP, pathologie décrite initialement par Liebow en 1965.12 La présence de foyers fibroblastiques doit faire évoquer un autre diagnostic.13 L’aspect histopathologique ne permet toutefois pas de différencier la RB de la RB-ILD.
Présence de macrophages pigmentés dans la lumière bronchiolaire et processus inflammatoire chronique dans la paroi des bronchioles respiratoires.
Sur la radiographie de thorax conventionnelle, la bronchiolite respiratoire peut se manifester par la présence de petites opacités irrégulières sur les deux plages pulmonaires (dirty lung, figure 2).
Les différentes bronchiolites ont des traductions scannographiques communes, classées en atteintes bronchiolaires directe et indirecte.
L’atteinte directe correspond à des nodules centrolobulaires : à l’état normal, les bronchioles respiratoires ne sont pas visibles en tomodensitométrie en raison de leur faible diamètre, se situant en dessous du seuil de résolution. C’est à la faveur du processus inflammatoire pariétal que les bronchioles deviennent visibles. On peut ainsi tout d’abord distinguer des micronodules centrolobulaires et/ou un infiltrat en verre dépoli (figure 3). Dans la bronchiolite respiratoire, on peut parfois aussi retrouver un épaississement de la paroi des bronches segmentaires.4,14,15
L’atteinte indirecte est marquée par le piégeage gazeux expiratoire induit par le processus inflammatoire bronchiolaire, avec une perfusion en mosaïque ou encore des atélectasies sous-segmentaires (figure 4).4,14
Indépendamment, un emphysème pulmonaire tabagique peut y être associé.4,15
A l’instar de l’aspect histopathologique, l’imagerie radiologique ne permet pas de différencier la RB de la RB-ILD.
Dans les séries publiées, la traduction histologique de bronchiolite liée au tabac est présente chez 89 à 100% des fumeurs actifs soumis à une biopsie pulmonaire ; il s’agit donc d’une altération très fréquente et considérée par certains auteurs comme un «marqueur histologique de tabagisme».16,17
Les études qui se sont penchées sur la traduction radiologique de la RB chez les fumeurs, que ce soit dans un collectif de volontaires asymptomatiques, ou encore dans le contexte d’un dépistage du cancer du poumon, ont mis en évidence des images typiques de RB chez 16 à 34% des sujets.3,5,18
A notre connaissance, en ce qui concerne la RB-ILD, il n’existe pas d’étude de prévalence. Sa prévalence dans la population des fumeurs est probablement sous-estimée. Dans les petites séries de cas de RB-ILD confirmées par biopsie pulmonaire, les sujets sont âgés de 30 à 50 ans et deux tiers sont des hommes. Ce sont de grands fumeurs (en moyenne 30 UPA), la plupart du temps actifs.19,20
Les patients atteints d’une bronchiolite respiratoire sont souvent asymptomatiques. La «toux du fumeur» peut toutefois en être la manifestation. Sur le plan fonctionnel, l’atteinte se traduit par un abaissement des débits tardifs (DEM25-75 abaissé), compatible avec une obstruction des petites voies aériennes et donc par un processus pathologique au niveau des bronchioles respiratoires.21 Le rapport de Tiffeneau est souvent normal.
La RB-ILD est, quant à elle, plus symptomatique. Les patients consultent généralement pour une dyspnée d’aggravation progressive. Ils présentent une toux chronique productive ou non, parfois des sibilances expiratoires audibles. Des râles crépitants peuvent être perçus à l’auscultation. Sur le plan fonctionnel, les altérations de la RB-ILD sont variables. Dans la plupart des cas, il y a un trouble ventilatoire mixte, associé à une baisse de la capacité de diffusion et, assez souvent, à des degrés variables d’hypoxémie ; la volumétrie révèle souvent un piégeage gazeux. Toutefois, un trouble ventilatoire restrictif isolé ou des altérations isolées de la capacité de diffusion sont aussi décrits dans des séries de cas de RB-ILD confirmées par biopsie pulmonaire.19,22
Selon le consensus actuel, la RB-ILD est définie comme étant une pneumopathie interstitielle symptomatique avec des lésions histologiques de RB.23,24 Dans la plupart des cas, la confirmation histopathologique des lésions n’est toutefois pas nécessaire. La combinaison du tabagisme, d’une clinique et/ou d’altérations fonctionnelles caractéristiques et d’images radiologiques évocatrices est généralement suffisante pour retenir le diagnostic. Des investigations invasives peuvent être proposées face à une présentation clinique/radiologique ou une évolution atypique. La bronchoscopie souple avec lavage bronchiolo-alvéolaire, dont la cytologie riche en macrophage est très caractéristique, les biopsies transbronchiques ou, plus rarement, une biopsie pulmonaire, s’avèrent parfois nécessaires pour exclure une autre forme de pneumopathie interstitielle, comme une pneumopathie d’hypersensibilité de présentation fort similaire.
En ce qui concerne la RB-ILD, les données disponibles dans la littérature sont peu nombreuses et se basent sur de petites séries de cas. Les premières séries décrivaient une évolution généralement spontanément favorable. Des séries plus récentes, intéressant un nombre plus important de patients et un suivi plus long, ont constaté une progression de l’atteinte dans 22 à 40% des cas.20,22 Seul un décès attribué à la RB-ILD est décrit dans la littérature.20
Le premier traitement de la RB-ILD est l’arrêt du tabac. Ceci est soutenu par le fait que les altérations de bronchiolite sont retrouvées chez la quasi-totalité des fumeurs actifs et chez une minorité d’anciens fumeurs, avec une incidence qui diminue dans le temps depuis l’arrêt du tabac.17 Rétrospectivement, des petites séries ont relevé une diminution des symptômes respiratoires et une légère amélioration fonctionnelle après l’arrêt du tabac, à l’inverse des sujets qui continuent à fumer.20,25 Une progression de l’atteinte est toutefois possible malgré l’arrêt du tabac.20 Plusieurs auteurs ont proposé une corticothérapie systémique de courte durée avec des petites doses de stéroïdes, surtout en cas d’hypoxémie ou de toux très prononcée. Les données relatives à cette option sont peu nombreuses et parfois contradictoires. C’est surtout dans les formes avancées, qui ont évolué en DIP depuis plusieurs années, que l’efficacité des stéroïdes est difficile à démontrer.
Une étude récente, publiée en 2011, a évoqué la possibilité d’un processus physiopathologique commun à l’origine de la RB et de l’emphysème centrolobulaire chez les fumeurs.26 Par une technique de microtomographie, les auteurs ont montré que le développement de l’emphysème dans la BPCO était précédé d’un rétrécissement puis d’une destruction des bronchioles.
Ce travail renforce certaines observations faites au cours des dix dernières années, décrivant des micronodules centrolobulaires, des signes indirects de RB visibles au CT-scan thoracique, qui étaient remplacés par des altérations emphysémateuses après un suivi moyen de 5,5 ans.18
La RB est une atteinte fréquente chez les fumeurs, dont les répercussions cliniques et fonctionnelles sont probablement sous-estimées. Les médecins de premier recours, les pneumologues seront de plus en plus confrontés à cette atteinte avec les scanners, dont la définition des images est améliorée. En en faisant le diagnostic, ils comprendront mieux l’origine de toux persistante ou d’hypoxémie inattendue chez des patients relativement jeunes.
L’arrêt du tabac représente le traitement de choix de la RB-ILD. Des petites doses de corticostéroïdes pourraient être réservées à des cas sélectionnés.
Les données plus récentes, corrélant la RB au développement de l’emphysème pulmonaire, pourraient favoriser la recherche active dans ce domaine, que ce soit à visée préventive mais aussi pour parvenir à d’autres options thérapeutiques.
> Une image de dirty chest à la radiographie conventionnelle ou de nodules centrolobulaires au CT-scan chez un patient fumeur doit soulever le diagnostic différentiel d’une bronchiolite respiratoire (RB)
> La bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle (RB-ILD) est définie comme étant une pneumopathie interstitielle symptomatique, avec des lésions histologiques de RB. La confirmation histopathologique des lésions n’est toutefois pas indispensable pour poser le diagnostic
> L’arrêt du tabac représente le traitement de choix de la RB-ILD. Des petites doses de corticostéroïdes pourraient être réservées à des cas sélectionnés