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Les stéatohépatites alcooliques et non alcooliques partagent la même histologie et le risque d'évolution vers la cirrhose. La biopsie hépatique est essentielle au diagnostic, et le traitement vise à prévenir la cirrhose. La prise en charge de la stéatohépatite alcoolique comprend l'abstinence d'alcool associée à une corticothérapie lors de forme grave (Maddrey > 32). Comme les mécanismes pathogéniques sont semblables, il apparaît important d'y associer la prise en charge des anomalies métaboliques qu'on retrouve lors de stéatohépatite non alcoolique, incluant la perte de poids et l'augmentation de l'activité physique, la diminution de l'insulinorésistance, et la diminution du stress oxydatif. Cette vision plus globale du traitement des stéatohépatites devrait permettre une meilleure prise en charge de ces patients.
La présence d'une stéatohépatite, qu'elle soit alcoolique ou non alcoolique, peut évoluer vers la cirrhose. Dans le contexte d'une consommation excessive d'alcool, l'abstinence durable peut amener à une guérison complète des lésions. Si l'intoxication alcoolique persiste, le risque d'évolution vers une cirrhose est élevé (environ 10 à 20% par année). Or, il n'est pas rare que certains patients ne suivent pas l'évolution favorable attendue, et que des signes cliniques et des altérations biologiques persistent des semaines, voire des mois après l'arrêt complet de l'alcool, faisant souvent évoquer une récidive inavouée de la consommation alcoolique. On retrouve souvent chez ces patients plusieurs éléments du syndrome métabolique suggérant que l'évolution clinique et biologique pourrait être attribuable à des lésions de stéatohépatite cette fois-ci non alcoolique.
La prise en charge de la stéatopathie non alcoolique est difficile pour plusieurs raisons. Premièrement, la prévalence exacte de cette maladie n'est pas connue, probablement sous-évaluée en raison du grand nombre d'individus atteints d'obésité, de diabète et de dyslipidémie. Deuxièmement, la distinction entre une stéatose simple et une stéatohépatite ne peut actuellement être faite qu'à l'aide d'une biopsie hépatique, les transaminases et autres tests sanguins n'étant pas des indicateurs fiables des lésions hépatiques. Troisièmement, la progression d'une stéatohépatite vers la cirrhose est habituellement lente, mais des évolutions rapides sont rapportées. Finalement, la survie du patient est influencée tant par les conséquences cardiocirculatoires associées aux troubles métaboliques que par les complications hépatiques (ascite, hémorragie, carcinome hépatocellulaire) qui surviennent à un stade avancé de la maladie.
Cet article vise à proposer des éléments de prise en charge de patients atteints de stéatohépatite à la lumière des différentes approches thérapeutiques testées ces dernières années. Les ressemblances entre la stéatohépatite alcoolique et non alcoolique justifient la prise en charge des altérations métaboliques chez le patient alcoolique ainsi que la restriction de la consommation d'alcool lors de syndrome métabolique.
La prise en charge de patients atteints de stéatohépatite alcoolique ou non alcoolique fait appel d'une part à des conseils diététiques et d'hygiène de vie, et d'autre part à des traitements plus spécifiques qui visent à diminuer la composante inflammatoire de l'hépatopathie, corriger les altérations qui composent le syndrome métabolique, et réduire l'influence des facteurs qui participent à l'évolution vers la cirrhose. Une proposition de prise en charge est illustrée sur la figure 1.
Dans le contexte d'une maladie alcoolique du foie, outre l'arrêt complet de l'alcool, un traitement anti-inflammatoire de corticoïdes (prednisone 40 mg/j x 28 jours) est associé à une réduction de mortalité dans les formes graves (score de Maddrey L 32) de stéatohépatite alcoolique.1 L'administration d'anticorps monoclonaux dirigés contre le TNFa (infliximab, 5 mg/kg) dans cette maladie est bien supportée et associée à une amélioration précoce de la bilirubine et du taux de prothrombine ainsi que des taux sanguins des cytokines IL-6 et IL-8.2 A plus fortes doses, il existe une mortalité accrue due au risque infectieux.3 Ainsi, il n'est pas possible à l'heure actuelle de recommander un traitement d'anti-TNFa lors de stéatohépatite alcoolique. Il n'est pas rare qu'un patient atteint de stéatohépatite alcoolique souffre également d'un surpoids, d'un manque d'exercice physique, d'une dyslipidémie ou d'un diabète. Ces facteurs pouvant contribuer à la gravité de l'hépatopathie, ils doivent par conséquent être pris en charge.
Il existe trois types d'actions thérapeutiques lors de stéatohépatite non alcoolique, non exclusives et pouvant se combiner. Ces options comprennent la perte de poids et l'augmentation de l'activité physique, l'amélioration de la sensibilité à l'insuline, et la diminution du stress oxydatif. Le tableau 1 résume de façon non exhaustive les effets de ces différentes stratégies sur les transaminases et sur les lésions histologiques.
La réduction pondérale est un élément clé dans la prise en charge des stéatopathies non alcooliques. Cette perte de poids doit se faire de façon progressive (maximum 1 kg/ mois), et devrait être associée à un exercice physique modéré (par exemple : 3-5 km à pied par jour). Lors de stéatohépatite associée à une obésité (BMI L 30), une réduction pondérale modeste (moins de 10% du poids corporel) à l'aide de conseils diététiques, mais soutenue pendant une année améliore l'insulinorésistance et les lésions histologiques.4,5 Une approche médicamenteuse par l'orlistat a montré après six mois une amélioration des tests hépatiques et de la stéatose.6 Alors que des résultats encourageants ont été publiés avec la chirurgie de l'obésité, une aggravation des lésions hépatiques peut survenir au cours de la période de perte de poids rapide qui suit une telle procédure.7,8
Traiter l'insulinorésistance améliore les transaminases et les lésions histologiques. Après quatre mois de traitement par metformine (3 x 500 mg/j), on assiste à une diminution des transaminases et de l'hépatomégalie.9 Les dérivés des thiazolidinediones (qu'on nomme également les glitazones) augmentent l'insulinosensibilité, améliorent les tests hépatiques ainsi que les lésions inflammatoires chez la plupart des patients présentant une stéatohépatite non alcoolique.10 Ces effets bénéfiques sont nuancés par la prise pondérale qu'induisent ces médicaments ainsi que par le risque d'hépatotoxicité médicamenteuse qui nécessite une certaine prudence.11
La correction de la dyslipidémie améliore également les transaminases lors de stéatohépatite non alcoolique.12
L'administration d'un agent hépatoprotecteur sous la forme d'acide ursodésoxycholique est inefficace.13 Par contre, un supplément quotidien de 1000 U de vitamine E et 1000 mg de vitamine C à but antioxydant pendant six mois, assortis de conseils diététiques, diminue la fibrose lors de stéatohépatite associée à l'obésité.14 La réduction des stocks en fer diminue le stress oxydatif et ralentit la fibrogenèse. Un programme de phlébotomies répétées pour atteindre une ferritinémie aux alentours de 50 mg/l améliore la tolérance glucidique et amène à une quasi-normalisation des transaminases dans un groupe de patients atteints de stéatopathie non alcoolique.15
Finalement, il faut insister sur deux points. D'abord, limiter au maximum la consommation alcoolique journalière, qui doit être inférieure à 20 g par jour (= 2 consommations). Ensuite, éviter d'administrer chez ces patients des médicaments ayant des effets toxiques sur la mitochondrie comme par exemple l'amiodarone, le tamoxifène ou l'acide valproïque, et qui peuvent aggraver les lésions hépatiques.
Les similitudes qui existent entre la stéatohépatite alcoolique et non alcoolique, que ce soit les mécanismes physiopathologiques ou les altérations biologiques et la présentation clinique, nécessitent une prise en charge des deux maladies. Ainsi, la mise en évidence lors de stéatohépatite alcoolique d'un surpoids, d'un diabète, d'une hypertension artérielle, d'une hyperlipidémie ou d'une surcharge en fer justifie l'application des mêmes recommandations que lors de stéatohépatite non alcoolique. Cette approche commune du traitement des stéatohépatites s'inscrit dans une logique de prise en charge globale de ces patients à risque d'évoluer rapidement vers la cirrhose.