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Agents infectieux non conventionnels
Les prions sont une nouvelle classe d'agents infectieux comprenant, entre autres, la maladie de Creutzfeldt-Jakob et l'encéphalopathie spongiforme bovine (ESB). La première maladie du prion sporadique a été découverte en 1920 et la première «épidémie», appelée kuru, est apparue en 1959 dans une tribu cannibale de Nouvelle-Guinée. C'est au début des années 1990 que le prion, apparemment infectieux, a pu être identifié comme une structure protéique et que son pendant normal (PrP) a pu être caractérisé. La raison de la transformation de la protéine native en protéine pathologique dans la forme sporadique de la maladie Creutzfeldt-Jakob n'est pas claire. A la fin des années 1990 est apparue une épidémie de maladie à prion animale, l'ESB transmissible à l'homme par voie orale et connue sous le terme de forme variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (vCJD). Des études animales ont apporté des éléments en faveur d'une autre voie de transmission potentielle de ce pathogène, à savoir la voie sanguine. Cependant, les études épidémiologiques humaines n'ont, jusqu'à présent, jamais démontré directement ou indirectement une transmission par transfusion chez l'homme.1 C'est dans ce contexte d'incertitude que des mesures préventives ont été rapidement prises par le Service de transfusion de la Croix-Rouge suisse, sous forme d'une sélection plus stricte des donneurs (notamment l'interdiction définitive des donneurs ayant séjourné plus de six mois en Grande-Bretagne et/ou en Irlande du Nord entre 1980 et 1996 et des donneurs ayant subi une intervention chirurgicale du système nerveux central ou de la mlle épinière). De plus, comme dans de nombreux pays européens, la déplétion en leucocytes des produits sanguins labiles a été rendue obligatoire.1
Le virus du Nil de l'Ouest
Le virus du Nil de l'Ouest (West Nile Virus, WNV) infecte les oiseaux et les moustiques et occasionnellement l'homme. Cette infection se traduit généralement par un état fébrile, mais peut être responsable d'un tableau clinique bien plus inquiétant sous la forme d'une méningo-encéphalite. Au cours de l'année 1999 est apparue, dans l'est des Etats-Unis, une épidémie de WNV qui s'étend progressivement vers l'ouest. La transmission du WNV par transfusion sanguine a été démontrée dans une vingtaine de cas. De plus, une transmission par greffe d'organes solides a été rapportée. En effet, Iwamoto et coll. ont rapporté le cas d'un donneur d'organe infecté par le WNV par transfusion sanguine qui a transmis le pathogène à quatre receveurs, dont trois ont présenté un tableau de méningo-encéphalite (dont une létale) et un receveur un état fébrile.2 Face à ces éléments épidémiologiques, le Service de transfusion de la Croix-Rouge suisse a décidé de ne prélever le sang des donneurs venant des Etats-Unis que quatre semaines après leur retour.
Circoviridae
Les hépatites post-transfusionnelles non A à non E restent problématiques et font toujours l'objet de recherches. A la fin des années 1990, un premier virus, appelé transfusion transmitted virus (TTV), de la famille des circoviridae, a été isolé.3,4,5 Les voies de transmission du TTV sont probablement sanguine et féco-orale. Une relation de cause à effet entre ce virus et l'hépatite post-transfusionnelle non A à non E est cependant peu probable. Récemment, un autre virus, appelé SEN-V, a été impliqué dans les hépatites post-transfusionnelles non A à non E. SEN-V est de structure semblable au TTV et appartient également à la famille des circoviridae. Il y a de fortes présomptions pour que deux variants de ce virus, SEN-H et SEN-D, présents chez environ 2% des donneurs de sang aux Etats-Unis, soient transmis par transfusion et qu'ils infectent chroniquement leur hôte.6 Il y a également de bons arguments soutenant la relation entre infection par le virus SEN-V et hépatite post-transfusionnelle. Des études épidémiologiques doivent être conduites afin que les services de transfusion puissent définir une attitude claire en ce qui concerne cette famille de virus.
Syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS)
Au début 2003 est apparue à Hong-Kong, au Vietnam puis en Chine et au Canada, une épidémie virale d'aspect grippal avec des symptômes pulmonaires particulièrement sévères. Dans tous les pays touchés, des mesures drastiques de quarantaine ont dû être prises afin d'enrayer son expansion. Par la suite, ce virus appelé virus du SRAS (syndrome respiratoire aigu sévère) a pu être isolé et inclus dans la famille des coronavirus,7 contenant d'autres virus responsables de syndromes grippaux. Ce virus ayant été mis en évidence dans le sang de patients atteints de SRAS, et bien qu'aucune transmission avérée par transfusion n'ait été rapportée, des mesures de prévention ont été prises par le Service de transfusion sanguine de la Croix-Rouge suisse sous forme d'une quarantaine de quatre semaines pour tout donneur revenant d'un pays incriminé. Il semble actuellement que l'épidémie soit sous contrôle dans la plupart des pays.
Certaines complications secondaires aux transfusions ne sont pas directement imputables à un produit sanguin particulier, mais sont associées à l'administration chronique ou massive de produits sanguins. La transfusion peut conduire à une décompensation cardiaque, notamment lorsque les volumes sanguins transfusés sont importants, à des désordres métaboliques ou encore à une allo-immunisation contre des antigènes de groupes sanguins, des antigènes HLA, leucocytaires ou plaquettaires. Certaines de ces complications sont discutées ci-dessous.
Allo-immunisation et purpura post-transfusionnel
Le risque d'allo-immunisation augmente avec le nombre de produits sanguins administrés. L'apparition d'allo-anticorps rend la recherche de produits sanguins compatibles de plus en plus difficile et est accompagnée d'un risque augmenté d'allo-immunisation subséquente. En outre, des allo-immunisations complexes peuvent s'accompagner d'un dérèglement immunitaire plus global avec apparition d'auto-anticorps. Ceux-ci peuvent se traduire par une hémolyse auto-immune post-allo-immunisation. Ces situations, dont le diagnostic est souvent difficile, sont heureusement rares. Elles posent cependant un véritable défi pour trouver des produits sanguins compatibles et il est parfois nécessaire de recourir à des registres de donneurs de sang rare.
Le purpura post-transfusionnel est une complication très rare de la transfusion. Il représente l'équivalent plaquettaire de l'hémolyse auto-immune post-allo-immunisation érythrocytaire. Son incidence est estimée à 1/200 000 transfusions. Elle est observée essentiellement chez des femmes après grossesse(s), exceptionnellement chez des hommes ayant été transfusés. Le purpura post-transfusionnel se caractérise par une réduction importante du compte plaquettaire (souvent à moins de 10 x 109/l) généralement dans les cinq à dix jours suivant une transfusion sanguine, et plus particulièrement de concentrés plaquettaires. Le taux d'hémorragies varie entre 0% et 13%. Les mécanismes physiopathologiques sont complexes, associant des allo-anticorps dirigés contre des antigènes plaquettaires (essentiellement anti-HPA-1a ou anti-HPA-5b), des autoanticorps dirigés contre une glycoprotéine de la membrane plaquettaire et souvent une allo-immunisation anti-HLA.8
Risques métaboliques, surcharge martiale
Dans de rares cas, la transfusion de produits sanguins labiles peut se compliquer de troubles métaboliques graves, les plus fréquents étant une hyperkaliémie, une hypocalcémie ou une hyperammoniémie. Plus rarement, il peut s'agir d'autres désordres hydro-électrolytiques ou acido- basiques. Ces troubles apparaissent généralement lors de transfusions massives ou, comme en néonatalogie, lorsque la tolérance aux variations électrolytiques et acido-basiques est réduite.
L'hémochromatose post-transfusionnelle est une complication sérieuse et tardive des patients polytransfusés en concentrés érythrocytaires.9 L'accumulation tissulaire chronique du fer apporté par les transfusions (environ 200 mg de fer/culot érythrocytaire) peut porter atteinte à divers organes dans un tableau similaire à l'hémochromatose héréditaire et entraîner progressivement une cirrhose, une insuffisance cardiaque et/ou des troubles endocriniens. Le traitement est avant tout préventif, reposant sur l'administration au long cours de chélateurs de fer, thérapie lourde de par ses modalités d'administration.
Immunomodulation
L'effet immunosuppresseur de la transfusion a été utilisé, avant même l'ère de la ciclosporine, chez les patients en attente de transplantation rénale pour diminuer le rejet de la future greffe. Ces trente dernières années, une abondante littérature a été publiée analysant le risque de l'immunosuppression induite par la transfusion sanguine et ses conséquences notamment sur le risque de récidive de cancer ou d'infections postopératoires.10 Cependant, les mécanismes impliqués dans l'effet immunomodulateur de la transfusion n'ont jamais été clairement identifiés. Une des hypothèses est la présence de leucocytes allogéniques provenant des produits sanguins cellulaires. Cela sera toutefois très difficile à évaluer à l'avenir, puisque tous les produits sanguins préparés actuellement en Suisse sont systématiquement appauvris en leucocytes.
Pour améliorer la sécurité transfusionnelle, la surveillance des risques transfusionnels est impérative. L'hémovigilance consiste en un système de surveillance des procédures allant de la récolte du sang auprès du donneur jusqu'au suivi des receveurs. Elle permet, dans un premier temps, de collecter et d'analyser des informations sur des effets indésirables ou inattendus provenant de l'utilisation thérapeutique de produits sanguins labiles. Elle devrait permettre, dans un second temps, la prévention de leur récidive.
Divers systèmes d'hémovigilance ont été élaborés dans de nombreux pays, notamment en Europe11,12 et aux Etats-Unis.13 Certains, comme le système anglais,14 se focalisent uniquement sur les événements transfusionnels sévères, alors que d'autres, comme le système français, prennent en compte toutes les étapes de la production des produits sanguins labiles, y compris leur administration et l'analyse des effets secondaires tardifs, notamment infectieux. En Suisse, la déclaration des réactions transfusionnelles est une obligation légale depuis le premier septembre 1998. Au CHUV, un système d'hémovigilance a été introduit en 1998.15 Une analyse détaillée des événements survenus au CHUV entre 1999 et 2001 a fait l'objet d'une publication récente.16 Dans cette étude, 233 incidents transfusionnels ont été répertoriés, correspondant à 4,2 événements/ 1000 produits sanguins labiles délivrés. Quatre- vingt-cinq pour cent d'entre eux étaient des incidents transfusionnels aigus, dont 79% bénins et 6% sévères. Les 15% restants étaient dus à des erreurs ou des dysfonctionnements, parmi lesquels 10% ont été considérés comme mineurs et 5% comme majeurs. Les concentrés plaquettaires étaient les produits sanguins associés au plus grand nombre de réactions transfusionnelles. L'analyse de nos données a permis de détecter une certaine confusion dans la description des effets secondaires transfusionnels imposant la distinction entre les effets secondaires directement imputables à un produit sanguin particulier (défaut au sens large du terme ; contamination virale, bactérienne, présence d'un allergène, etc.), les effets secondaires liés à la thérapie transfusionnelle (voir ci-dessus) et les erreurs avec ou sans conséquences cliniques (administration de sang ABO incompatible, identification incorrecte du patient, erreurs de laboratoire). Cette distinction devrait simplifier les déclarations d'incidents transfusionnels et conséquemment l'analyse des événements pouvant survenir avant, pendant et après la transfusion de produits sanguins labiles.
Avec le brassage de plus en plus important des populations (tourisme, déplacements professionnels, migrations), l'émergence de nouvelles infections virales, bactériennes ou parasitaires, possiblement transmissibles par la transfusion sanguine, est attendue. Ces pathogènes ne seront pas immédiatement détectés par les tests de dépistage utilisés actuellement. C'est dans l'optique de pallier cette problématique que s'inscrivent de nouvelles techniques d'inactivation des produits sanguins labiles,17,18 qui sont actuellement développées très largement dans le monde. La sécurité transfusionnelle passe par la connaissance des développements scientifiques, biologiques et épidémiologiques, dont l'hémovigilance est un des éléments clés. Même si cette sécurité semble actuellement très grande, les risques émergents19,20 restent une menace constante, imposant la prise de décisions rapides, parfois un peu arbitraires, mais toujours coûteuses en terme humain de même qu'en terme financier. L'exclusion d'un nombre croissant de donneurs, en fonction de critères biologiques, comportementaux ou épidémiologiques, limite d'année en année le nombre de ceux qui sont considérés comme aptes au don. Le coût des nouveaux tests et de nouvelles pratiques de préparation de produits sanguins introduits au fil des ans doit entrer dans l'évaluation critique des coûts/bénéfices de la transfusion. C'est un des défis de la médecine transfusionnelle de demain de pouvoir continuer à ravitailler notre population en produits sanguins labiles, suffisamment sûrs, en nombre suffisant et à des prix pouvant être assumés par notre système de santé.
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