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23.09.2019
Hämorrhoiden: Schmerzen beim Stuhlgang
Das Hämorrhoidalleiden ist eine der häufigsten gutartigen Erkrankungen in der westlichen Zivilisationsgesellschaft. Es sind sowohl Frauen als auch Männer, selten sogar Kinder, davon betroffen. Mehr als die Hälfte der Menschen über 50 Jahre haben pathologisch vergrösserte Hämorrhoidalpolster. Diese verursachen aber nicht immer Beschwerden.
Was sind Hämorrhoiden?
Unter Hämorrhoiden versteht man schwammartige Venengeflechte, die sich zwischen der Schleimhaut und dem inneren Schliessmuskel im oberen Teil des Analkanals befinden. Diese Venenpolster schliessen den Analkanal nach aussen ab und sind somit mitverantwortlich für die anale Feinkontinenz. Stuhl- und Windabgänge können so kontrolliert werden. Hämorrhoiden sind normale anatomische Gebilde, die jeder Mensch hat. Erst eine Vergrösserung der Hämorrhoiden ist pathologisch und kann zu analen Beschwerden führen. Dann spricht man von einem Hämorrhoidalleiden.
Ursache des Hämorrhoidalleidens
Die genauen Ursachen sind bis heute noch nicht geklärt. Angenommen werden eine Druckerhöhung bzw. ein ungenügender Blutabfluss durch die abführenden Venen aus den Hämorrhoidalpolstern. Häufig mit dem Hämorrhoidalleiden vergesellschaftet ist eine Tendenz zu Verstopfung und hartem Stuhl. Bei starkem Pressen beim Stuhlgang kommt es zu einer Erhöhung des Druckes im Bereich des Analkanals und der blutabführenden Venen. Mit der Zeit vergrössern sich dadurch die Hämorrhoiden. Wahrscheinlich sind weitere Faktoren für die Vergrösserung von Hämorrhoiden mitverantwortlich, u.a. eine angeborene oder erworbene Schwäche des Bindegewebes. Dafür spricht auch die Tatsache, dass Patienten mit einem Hämorrhoidalleiden vermehrt an Krampfadern, Leisten und Zwerchfellbrüchen leiden. Während einer Schwangerschaft leiden Frauen häufiger unter Hämorrhoiden, wahrscheinlich ebenfalls aufgrund einer Druckerhöhung im Bauchraum.
Symptome
Häufigstes Symptom beim Hämorrhoidalleiden ist der Abgang von frischem (hellrotem) Blut. Meistens sind diese Blutabgänge schmerzlos. Weitere Symptome sind ein analer Juckreiz, ein brennendes Gefühl, Schleimabgänge, ein Druck oder Fremdkörpergefühl im Analbereich. Bei chronischem forciertem Pressen kann es zu einem Hämorrhoidenvorfall kommen, der Einklemmungserscheinungen mit Schmerzen, starke anale Blutungen und Kontinenzprobleme verursachen kann. Diese Symptome sind als Komplikation anzusehen und müssen rasch abgeklärt werden.
Abklärung
ne genaue Befragung des Patienten zu den vorhandenen Beschwerden und den Stuhlgewohnheiten bildet die Grundlage der Untersuchung. Daraufhin wird die Analregion von aussen beurteilt und der Patient aufgefordert, wie beim Stuhlgang zu pressen. Die Untersuchung erfolgt in Seitenlage und mit angewinkelten Beinen. Bei Vorhandensein grösserer Hämorrhoiden können diese aus dem Analkanal heraustreten. Es folgt die rektale Untersuchung mit dem Finger. Hämorrhoiden können so aber nicht diagnostiziert werden, da es sich um sehr weiche Gebilde handelt, die bei der Untersuchung mit dem Finger ausgedrückt werden. Diese Untersuchung dient v.a. dem Ausschluss anderer krankhafter Veränderungen des Analkanals und dem untersten Teil des Enddarmes wie z.B. Tumoren oder Polypen, die ähnliche Beschwerden wie Hämorrhoiden verursachen können. Die wichtigste Untersuchung ist die Spiegelung des Analkanals und des Enddarmes mit dem sog. Proktoskop. Dieses hülsenartige Instrument mit integrierter Lichtquelle wird in den Analkanal eingeführt. Beim Zurückziehen erkennt man, ob ein Hämorrhoidalleiden vorhanden ist und wie ausgedehnt dieses ist. Die Spiegelung ist absolut schmerzlos, wird in der Praxis durchgeführt und dauert nicht länger als eine Minute. Manchmal führen wir vor der Spiegelung eine Enddarmreinigung mit einem kleinen Einlauf durch.
Klassifikation
Die Therapie des Hämorrhoidalleidens richtet sich nach den Symptomen und der Grösse bzw. Ausdehnung der Befunde. Deshalb ist es wichtig, diese zu kennen.
Es existieren verschiedene Klassifikationen. Wir bevorzugen die Gradeinteilung nach Miles:
Grad I: Die Hämorrhoidalpolster wölben sich bei der Spiegelung ins Instrument vor. Sie sind von aussen nicht sichtbar. Bereits solche kleinen Hämorrhoiden können aber zu unangenehmen Blutungen führen.
Grad II: Bei diesen kommt es zu einem grösseren Vorfall ins Instrument. Sie können von aussen beim Pressen meistens bereits gesehen werden, verschwinden aber wieder spontan in den Analkanal, sobald man mit dem Pressen aufhört. Bei dieser Grösse von Hämorrhoiden kann es zusätzlich zu analen Schleimabgängen kommen.
Grad III: Vorfall der Hämorrhoiden durch den Analkanal nach aussen. Dieser bleibt bestehen und muss manuell (von Hand) wieder in den Analkanal hinaufgeschoben werden.
Grad IV: Die Hämorrhoiden befinden sich dauerhaft ausserhalb des Analkanals, können gelegentlich von Hand wieder hinaufgeschoben werden, treten aber sofort wieder heraus. Bestehen diese Hämorrhoiden lange Zeit, können sie nicht mehr zurückgeschoben werden (Dauerprolaps). Diese Einteilung hat sich in der täglichen Praxis gut bewährt. Selbstverständlich ist die Einteilung nicht fix, die Übergänge zwischen den verschiedenen Graden sind fliessend. Häufig sprechen wir deshalb z.B. von I–II-gradigen oder II–III-gradigen Hämorrhoiden.
Behandlung
Ziel der Behandlung beim Hämorrhoidalleiden ist die Symptomfreiheit. Dies kann auf verschiedene Arten erreicht werden.
Konservative Therapie
Wichtig bei allen Hämorrhoidalproblemen ist es, auf weichen und regelmässigen Stuhlgang zu achten, starkes Pressen zu vermeiden und keine langen Toilettensitzungen abzuhalten (z.B. nicht Zeitung zu lesen auf dem WC). Oftmals kann dies allein durch eine Ernährungsumstellung erreicht werden. Ballaststoffreiche Ernährung, genügend Flüssigkeitszufuhr (2–3 Liter/Tag) und körperliche Bewegung sind die beste Vorbeugung und auch Therapie einer Verstopfung und somit indirekt auch von Hämorrhoiden. In hartnäckigen Fällen können kurzfristig auch milde Abführmittel eingenommen werden (z.B. Paraffinöl, Quellmittel). Aufgrund einer möglichen Abhängigkeit sollte eine solche Behandlung aber nicht länger als 2–3 Wochen dauern. Durch Hämorrhoiden verursachte anale Schmerzen, Juckreiz und Entzündungen können lokal zusätzlich mit Salben oder Zäpfchen sowie einer guten Analhygiene (Duschen des Anus nach dem Stuhlgang) angegangen werden. Bei der Mehrzahl der Patienten sind diese einfachen konservativen Behandlungsmethoden völlig ausreichend.
Interventionelle Therapie
Es handelt sich hierbei um eine Behandlung, die vom Arzt ambulant in der Praxis durchgeführt wird und ohne Anästhesie bzw. Narkose auskommt. Hämorrhoiden, die bereits eine gewisse Grösse erreicht haben, Beschwerden verursachen und bei welchen konservative Therapiemassnahmen nicht oder nur unzureichend wirken, können interventionell behandelt werden. Die Methoden sind vielfältig (z.B Gummibandligatur, Sklerosierungstherapie, Infrarottherapie u.a.), weshalb wir hier nicht im Detail darauf eingehen können. Das gemeinsame Ziel aller dieser Behandlungen besteht darin, die Hämorrhoiden zu verkleinern und die Symptome zu beseitigen. Wir bevorzugen die sehr einfach und schmerzlos durchzuführende Gummibandligatur. Dabei werden die Hauptgefässe, welche für die Versorgung der Hämorrhoiden verantwortlich sind, mittels kleiner Gummibändern unterbrochen. Die Hämorrhoiden schrumpfen und die Gummiligaturen fallen nach ca. zehn Tagen ab. Diese Behandlung kann bei Bedarf problemlos wiederholt werden. Die Domäne der Gummibandligatur ist die Behandlung von symptomatischen I- und II-gradigen Hämorrhoiden.
Chirurgische Behandlung
Bei symptomatischen Hämorrhoiden Grad II– III, III und IV ist eine chirurgische Therapie in den meisten Fällen nicht zu umgehen. Auch die operative Behandlung von Hämorrhoiden ist sehr unterschiedlich. Es haben sich zwei voneinander völlig verschiedene Verfahren etabliert.
Operation nach Milligan-Morgan
In Teilnarkose (Spinalanästhesie) oder Narkose werden die vergrösserten Hämorrhoidalpolster von der darunter liegenden Muskulatur gelöst und abgetragen. Die Wunde bleibt in der Regel offen und verschliesst sich innerhalb weniger Wochen von selbst. Mehr als drei Hämorrhoidalpolster dürfen in derselben Sitzung aber nicht entfernt werden, da es sonst zu unangenehmen narbigen Einengungen im operierten Bereich kommen kann. Somit muss gelegentlich bei sehr ausgedehnten Hämorrhoiden zu einem späteren Zeitpunkt nochmals eine Operation durchgeführt werden. Je nach Grösse der Resthämorrhoiden reicht allenfalls auch eine zusätzliche Behandlung mittels Gummiligaturen. Bei der Operation nach Milligan-Morgan handelt es sich um eine etablierte und sehr sichere Methode. Allerdings sind anfänglich meistens Schmerzen im Analbereich vorhanden, v.a. beim Stuhlgang. Deshalb sollten in den ersten Tagen nach dem Eingriff entzündungshemmende und schmerzstillende Präparate eingenommen werden. Auch Blut- und Schleimabgänge können auftreten, solange die Wunden nicht verschlossen sind. Wir führen die Milligan-Morgan-Operation nur noch durch, wenn nicht mehr als eine einzige Hämorrhoide vorhanden ist. Bei zwei und mehr Hämorrhoiden sollte auf Grund der grossen offenen Wundflächen unseres Erachtens die Longo-Operation (vgl. nebenstehend) der Milligan-Morgan-Technik vorgezogen werden.
Transanale Staplermukosektomie nach Longo
Bei diesem neueren Operationsverfahren werden im Gegensatz zur Milligan-Morgan-Methode die Hämorrhoiden nicht entfernt. Mit einem speziellen Klammernahtgerät wird im untersten Teil des Enddarmes eine ca. 3–4 cm breite Schleimhautmanschette herausgeschnitten und gleichzeitig mit kleinsten Klammern (diese fallen nach 4–8 Wochen spontan ab) sofort wieder vereinigt. Dies führt einerseits zu einer Unterbindung der Arterien, welche die Hämorrhoiden versorgen, und somit zu einer verminderten Durchblutung derselben, die deshalb um ca. zwei Gradeinheiten schrumpfen. Anderseits kommt es zu einem «Lifting» der Hämorrhoiden in den Bereich, wohin sie eigentlich gehören, nämlich in den Analkanal. Vorteil dieses Operationsverfahrens sind folgende:
- Kaum Schmerzen nach dem Eingriff
- Keine offenen Wunden
- Die Funktion der Hämorrhoiden als schwammartige Kissen bleibt bestehen bzw. wird wiederhergestellt. Ebenso bleiben die Nerven im Analkanal intakt. Beides ist sehr wichtig für die Erhaltung der analen Feinkontinenz
- Keine Nachbehandlung notwendig
Der Eingriff ist kurz, sicher (in geübter Hand) und die Patienten können bereits am Tag nach der Operation die Klinik verlassen.
Prognose und Vorbeugung
Auch bei sorgfältigster Behandlung und perfekter Operationstechnik kommt es vor, dass Hämorrhoiden nach Jahren wieder auftreten. Sowohl bei der Operation nach Milligan-Morgan als auch nach dem Longo-Verfahren beträgt die Rückfallquote nach 10 Jahren 1–2%. Die einzige Möglichkeit, Hämorrhoiden «vorzubeugen», besteht in der Vermeidung einer chronischen Verstopfung. Allerdings haben auch Menschen Probleme mit Hämorrhoiden, die nicht unter Verstopfung leiden.
Fazit
Probleme mit Hämorrhoiden sind lästig und unangenehm. Viele Menschen haben einmal oder mehrmals in ihrem Leben Beschwerden, die auf Hämorrhoiden zurückzuführen sind. Für viele ist das Hämorrhoidalleiden noch immer peinlich und deshalb ein Tabuthema. Oftmals wird nicht einmal mit dem eigenen Arzt darüber gesprochen. Dies sollte sich ändern. Denn durch eine sorgfältige Untersuchung lassen sich Hämorrhoiden heutzutage schnell und schmerzlos feststellen und effizient behandeln.
Weitere Informationen finden Sie im Fachgebiet Hämorrhoiden.
Dr. med. Mischa C. Feigel
Facharzt FMH für Chirurgie, spez. Viszeralchirurgie
Zentrum für Viszeralchirurgie und Bariatrie
Florastrasse 50
8008 Zürich
Telefon +41 43 499 16 99
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