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Cette patiente brésilienne de 25 ans a hébergé sa mère, venue du Brésil, pendant environ deux mois, au début 2012, pour son mariage. La mère, qui fume beaucoup, toussait énormément au quotidien et avait perdu environ 10 kg au cours des derniers mois.De retour au Brésil (le 30 mars), la mère subira des examens qui mettront en évidence une tuberculose bacillaire dont elle avertira sa fille vers la fin du mois d’avril.
Celle-ci consulte alors son médecin qui instaure une enquête d’entourage et effectue un premier bilan de dépistage (radiographie du thorax et T-spot.TB) chez la patiente (tableau 1).
Cinq semaines plus tard, un second T-spot.TB se révèle lui aussi négatif et la patiente n’a aucune plainte ni symptôme.
A la fin du mois de septembre, au retour de son voyage de noces en Thaïlande, la patiente consulte en raison de l’apparition de douleurs thoraciques respirodépendantes gauches. L’examen clinique est normal avec une auscultation cardiaque et pulmonaire sans particularité.
Le diagnostic retenu est alors celui d’une douleur pariétale, peut-être aggravée, partiellement du moins, par certaines difficultés d’intégration alors exprimées.
Un mois plus tard, la patiente se plaint toujours des mêmes douleurs et consulte le service des urgences de l’hôpital régional. La radiographie thoracique effectuée à ce moment est toujours normale et on retient le diagnostic de possible péricardite.
Le lendemain, inquiète, elle consulte son médecin. Celui-ci effectue une prise de sang qui révèle une vitesse de sédimentation (VS) augmentée à 80 mm/h et une protéine C réactive (CRP) à 77 mg/l.
En raison de la suspicion de péricardite, la patiente est référée à un cardiologue pour une échographie, qui ne confirme pas le diagnostic.
Quatre jours après la consultation à l’hôpital, une nouvelle radiographie pulmonaire est réalisée, qui montre l’apparition d’un épanchement pleural gauche. La patiente est toujours afébrile mais rapporte pour la première fois des sudations nocturnes et un troisième T-spot.TB effectué alors revient positif.
L’examen direct et la culture du liquide pleural ponctionné ne permettent pas de mettre en évidence des bacilles de Koch ; le liquide de lavage broncho-alvéolaire révèle la présence de Mycobacterium tuberculosis sensible à tous les antibiotiques testés. Il n’y a pas eu de biopsie de plèvre.
La patiente a donc été mise au bénéfice d’une quadruple thérapie de rifampicine, isoniazide, pyrazinamide (Rifater) et Myambutol, associée à de la vitamine B6, durant six mois. Le mari de la patiente a pour sa part reçu de la rifampicine (Rimactan) pendant quatre mois.
Sous ce traitement, on assiste à une rapide normalisation du syndrome inflammatoire et à une lente diminution des douleurs thoraciques et, à la fin de la quadrithérapie, la patiente était considérée comme guérie et les examens biologiques s’étaient normalisés (tableau 1).
En Suisse, on peut actuellement abandonner le test tuberculinique (TT), sauf pour les enfants âgés de moins de cinq ans, et le remplacer par l’un des tests «IGRA» (Interferon-Gamma Release Assay) qui sont à la fois plus sensibles et plus spécifiques que le TT. Ce dernier reste toutefois utilisé dans certains programmes de dépistage, notamment scolaires, pour des raisons de coût. Chez l’enfant de moins de cinq ans, la performance des tests IGRA reste controversée.
Le TT et les tests IGRA (T-spot.TB, Oxford Immunotec, GB et QuantiFERON-Gold-In-tube, Cellestis, Sydney) sont des tests dont le but est le dépistage de l’infection tuberculeuse latente (ITL) soit dans le cadre de contrôles d’entourage (personnes exposées à un cas de TB contagieuse), soit dans le cadre d’un dépistage d’ITL dans des populations ciblées. Ces tests ne devraient pas être utilisés pour le diagnostic de la TB active car :
ils ne sont pas assez sensibles pour exclure la maladie lors de résultats négatifs.
Ils ne donnent aucun renseignement quant à l’activité de la maladie et ne permettent pas de faire la distinction entre ITL et TB active.
Dans plusieurs groupes «à risque», leur sensibilité est diminuée par rapport aux sujets immunocompétents (immunosupprimés, personnes âgées). Les recommandations suisses font une exception : lors de suspicion de TB extrathoracique, avec une probabilité faible ou moyenne, un IGRA négatif peut aider le clinicien à exclure une TB active.
Lors de suspicion de TB active, ce sont les examens bactériologiques qui font foi. Le recours de plus en plus fréquent à la PCR permet une identification rapide des mycobactéries du «complexe tuberculosis», ainsi que l’identification des cas suspects de MDR (TB multirésistante, c’est-à-dire résistant en même temps à l’isoniazide et à la rifampicine) avec une sensibilité et une spécificité excellentes.
Le TT et les tests IGRA n’ont aucune place dans le suivi de la TB et de son traitement. De plus, ils ne devraient plus être effectués chez quelqu’un qui a été traité pour une TB active ou latente.
A priori, non. Seule exception : si la patiente présentait un facteur d’immunosuppression (VIH, traitement affectant son immunité) en raison de la forte exposition à un cas contagieux, un traitement empirique aurait pu être débuté. De même, il faut se souvenir que les enfants de moins de cinq ans, exposés à un cas de TB contagieuse, doivent être impérativement examinés par un pédiatre et mis d’emblée sous traitement prophylactique en raison du très fort risque de progression rapide vers une maladie active. Un second test est alors effectué deux mois après la fin de l’exposition au cas index.
Non. On considère qu’il faut huit semaines entre la fin de l’exposition et la conversion des tests de dépistage pour l’ITL, pour avoir une sensibilité suffisante. Un test négatif, pratiqué plus tôt, doit être répété deux mois après la fin de l’exposition.
Le traitement de base d’une TB active comprend une quadrithérapie pendant deux mois (isoniazide, rifampicine, éthambutol, pyrazinamide) avec adjonction de vitamine B6, suivie d’une bithérapie (isoniazide, rifampicine), le plus souvent pendant quatre mois, soit un traitement d’une durée totale de six mois. La durée du traitement est prolongée jusqu’à neuf mois dans les atteintes pulmonaires sévères qui restent bacillaires avec cultures positives après deux mois de traitement, et jusqu’à douze mois dans les atteintes du SNC (méningite, tuberculome). Toute modification du schéma thérapeutique entraîne une prolongation du traitement et doit être discutée avec un spécialiste.
L’incidence de la TB dans une population donnée dépend de la probabilité que cette population a eu d’être exposée à des cas de TB active et contagieuse. Ainsi, pour la population autochtone, la probabilité d’avoir été infectée est plus importante dans la population âgée que chez les sujets jeunes. Pour les personnes nées ou ayant vécu longtemps hors de Suisse, le risque d’infection dépend de l’incidence de la TB dans le pays d’origine ou de séjour. Une personne originaire d’un pays à haute incidence aura donc un risque beaucoup plus élevé d’avoir une ITL. De plus, des conditions migratoires difficiles, la précarisation, la promiscuité (centres d’hébergement, conditions de logement précaires), sont autant de facteurs qui peuvent influer sur le risque d’évolution d’une ITL vers une TB active. En Suisse, 75% environ des cas de TB ont leur origine hors de nos frontières.
La TB active est une maladie à déclaration obligatoire : celle-ci déclenche le processus du contrôle d’entourage.
L’indication à un contrôle d’entourage doit toujours être discutée avec un service spécialisé (médecin cantonal, ligues pulmonaires cantonales) qui en définit les modalités et la chronologie.
Le contrôle d’entourage peut être effectué par les médecins de premier recours (en collaboration avec les centres spécialisés), ou – le plus souvent – par les centres spécialisés (ligues pulmonaires cantonales, Service du médecin cantonal).
Interrogez le spécialiste de votre choix. Posez-lui des questions directement en lien avec un problème de médecine de premier recours auquel vous avez été confronté.
Des informations complémentaires concernant la rubrique sont disponibles sur le site de la Revue Médicale Suisse (http://rms.medhyg.ch/court-circuit.pdf).
Envoi des textes à : <email-pii> (avec mention «rubrique court-circuit»).
Dr Gilbert Abetel, Orbe ; Dr Patrick Bovier, Lausanne ; Dr Vincent Guggi, Payerne ; Dr Philippe Hungerbühler, Yverdon-les-Bains ; Dr Ivan Nemitz, Estavayer-le-Lac ; Dr Pierre-Alain Plan, Grandson