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La chirurgie bariatrique comprend des montages mixtes associant des techniques restrictives et malabsorptives. Des pertes précoces de densité minérale osseuse sont rapportées, en particulier à la hanche, mais l’exactitude des techniques DXA peut être perturbée par l’amplitude des variations pondérales. Les valeurs sériques des marqueurs biochimiques de la résorption osseuse, de même que la parathormone, sont fréquemment élevées. L’incidence des fractures, après chirurgie bariatrique, bien que peu étudiée, ne semble toutefois pas augmenter.
La chirurgie bariatrique est la chirurgie de l’obésité. Par la restriction de l’absorption alimentaire et/ou la malabsorption induite, cette chirurgie est efficace sur la réduction pondérale de façon importante et durable,1 avec un impact très favorable sur les différentes pathologies et facteurs de risque en relation avec l’excès de masse grasse, particulièrement chez les patients obèses avec un diabète de type 2.2 L’amélioration du contrôle glycémique chez ces diabétiques, après chirurgie bariatrique, ferait également intervenir des facteurs «endocrino-métaboliques» capables d’augmenter la sensation de satiété ou de réduire l’appétit. Enfin, une réduction de la mortalité a même été rapportée dans des études prospectives.3
La chirurgie bariatrique, de plus en plus souvent réalisée par laparoscopie, fait appel à des techniques dites «restrictives», «malabsorptives» ou mixtes.4
• La chirurgie restrictive (figure 1, A, B, C), utilisée à partir des années 1950, a pour but de réduire le volume de l’estomac et/ou d’en retarder la vidange. Les résultats sont initialement satisfaisants sur la perte pondérale à court terme mais les inconforts digestifs, en particulier sur les troubles du transit et la perte d’efficacité dans le temps liée à une «adaptation du régime alimentaire» par le patient, ont fait tomber ces techniques en désuétude.
Les techniques de chirurgie bariatrique restrictive visent à limiter le volume de l’estomac par gastrectomie transversale (A) ou longitudinale en bande (B) ou par prothèse de restriction sous la forme d’un anneau gonflable placé autour de l’estomac proximal (C). La technique de chirurgie bariatrique malabsorptive est basée sur un court-circuit (bypass) jéjuno-iléal tel que dans le modèle de Payne (D) anastomosant 35 cm de jéjunum proximal, 10 cm avant la valvule iléocæcale, avec persistance d’une anse «borgne» sans passage alimentaire ni sécrétions digestives représenté par le jéjunum distal et l’iléon proximal, souvent siège de prolifération bactérienne.
• La chirurgie malabsorptive (figure 1D), développée à partir de la fin des années 1960, créant un court-circuit duodéno-iléal, vise une efficacité sur la réduction pondérale quelle que soit l’adhésion du patient à un régime particulier. Cette procédure sera abandonnée à cause de la fréquence des complications métaboliques (par exemple, fréquence des lithiases rénales par augmentation de l’absorption d’oxalate) ainsi que du syndrome de l’anse borgne (prolifération bactérienne à l’origine, entre autres, de polyarthralgies).
• La chirurgie dite «mixte» allie, depuis le début des années 1980, les techniques restrictives et malabsorptives. Il en existe de multiples déclinaisons dont l’origine est commune, c’est la dérivation gastrique en Y-de-Roux (César Roux était un chirurgien suisse) (figure 2). La version du chirurgien italien Nicola Scopinaro (1974) est caractérisée par la brièveté de l’anse commune qui privilégie l’aspect malabsorptif par rapport à l’aspect restrictif.
La dérivation gastrique en Y-de-Roux est caractérisée par une anse alimentaire (A) qui est le segment du grêle qui reçoit les aliments mais pas les sucs digestifs d’origine biliaire ou pancréatique, par une anse biliopancréatique (B) qui reçoit les sucs digestifs mais pas les aliments et une anse commune (C) qui est un segment du grêle qui réunit les aliments de l’anse alimentaire et les sucs digestifs de l’anse biliopancréatique. La «malabsorption» porte sur la vitamine B12, les vitamines liposolubles (A, D, E, K), le fer et le calcium. En revanche, l’absorption de l’oxalate est favorisée du fait de la diminution de la formation des complexes calcium-oxalate non absorbés et éliminés dans les selles.
La diminution de l’apport calorique d’origine alimentaire devrait inévitablement être accompagnée, dans ce contexte de malabsorption, de carences ou de défauts au moins partiels d’absorption.5 C’est le cas pour la vitamine B12, liée à une diminution du facteur intrinsèque et au défaut d’acidification,6,7 le fer (défaut d’acidification) à l’origine d’anémie mais aussi les vitamines liposolubles (A, D, E, K),8,9 ainsi que le calcium souvent associé à une hyperparathyroïdie secondaire persistant même après correction de l’insuffisance vitaminique D.10 En pratique clinique, la vitamine B12 (par voie intramusculaire) est le supplément vitaminique le plus régulièrement suivi, de même que les suppléments de calcium et vitamine D, les autres nutriments, ions et vitamines, ne relèvent pas d’une prescription systématique mais selon les besoins.
De façon inattendue dans ce contexte annoncé d’insuffisance d’absorption du calcium et de la vitamine D, la littérature ne rapporte pas une incidence manifestement élevée d’ostéomalacie. Les cas cliniques publiés sont des situations de suspicion clinique, biologique ou radiologique d’ostéomalacie, majoritairement sans confirmation histologique (pas de biopsie osseuse et encore moins de mesure de la vitesse de minéralisation après double marquage par la tétracycline), dans lesquelles la responsabilité unique de la chirurgie bariatrique est difficile à retenir : par exemple, chez une patiente de peau noire, cause supplémentaire de déficit en vitamine D ou dans un contexte d’asthme sévère corticodépendant.11,12
De nombreuses études publiées se sont intéressées, après chirurgie bariatrique, à suivre l’évolution des valeurs de densité minérale osseuse d’une part et, d’autre part, les paramètres sériques concernant l’axe calcium-parathormone-vitamine D ainsi que les marqueurs du remodelage osseux. Ce n’est que cette dernière année que des données rétrospectives sur les fractures après chirurgie bariatrique ont été présentées et publiées.
Les obèses, avant chirurgie bariatrique, ont des valeurs de densité minérale osseuse suffisantes pour leur permettre de rester dans les normes même en cas de perte après chirurgie. Toutes les études rapportent une diminution des valeurs de densité minérale osseuse le plus souvent évaluée par absorptiométrie à rayons X en dépit de suppléments de calcium et de vitamine D. Cette perte reste encore à prouver car les techniques de DXA sont trop sensibles à la réduction pondérale intéressant la masse grasse. Qu’il s’agisse d’études transversales plusieurs années après la chirurgie,13 de suivi prospectif sur deux ans après gastrectomie en bande,14 ou de comparaison entre l’évaluation préopératoire d’une part, et des durées d’une à quatre années après le «bypass» d’autre part,15-18 les résultats sont cohérents pour une diminution précoce des valeurs de densité osseuse, dès la première année postopératoire, moindre par la suite, prédominant nettement au niveau de la hanche (jusqu’à 10% de perte par rapport aux valeurs préopératoires), plus inconstante au niveau axial, rare au radius, plus marquée chez les femmes ménopausées par rapport aux plus jeunes, en préménopause. En dépit de l’amplitude de la perte et compte tenu des valeurs de départ, les T-scores restent le plus souvent dans la norme en postopératoire comme illustré (tableau 1) dans ce suivi chez 62 femmes avec obésité morbide avant et à douze mois après gastrectomie en Y-de-Roux.17 L’amplitude de la diminution des valeurs de densité minérale osseuse après «bypass» gastrique est illustrée dans la figure 3.18 Dans cette étude, 25 patients ont été suivis avec des mesures densitométriques pendant neuf mois. La perte de densité minérale osseuse prédomine à la hanche, de l’ordre de 6% au col fémoral et de 8% pour le trochanter. Ce profil évolutif est atténué dans son amplitude si les valeurs prises en compte sont celles du contenu minéral osseux. Ceci intervient dans un contexte de perte pondérale en moyenne de 13% à trois mois postopératoires et de 27% à neuf mois. Une discordance similaire entre valeurs de densité minérale osseuse et de contenu minéral osseux est rapportée dans le tableau 2.16 Cette étude a comparé 70 patients avec une obésité morbide avant et un an après une dérivation gastrique en Y-de-Roux. La variation pondérale une année après l’intervention est celle classiquement observée d’environ 30% portant de façon préférentielle sur la masse grasse à hauteur de 54%. Les changements évalués par DXA (Lunar) sont significatifs entre les évaluations pré et postopératoires, d’amplitude plus marquée pour le contenu minéral osseux (- 9%), que pour la densité minérale osseuse (- 3%) avec très curieusement une perte significative de la surface osseuse totale de 6%, qui soulève l’hypothèse d’une répercussion majeure sur l’exactitude de la mesure du changement dans l’épaisseur du tissu mou (jusqu’à 50% de diminution du tissu gras). La perte pondérale, critère majeur d’exactitude des mesures de densité minérale osseuse, est malheureusement une information manquante dans nombre d’études publiées sur le sujet. L’utilisation d’autres techniques de mesure osseuse que la DXA pourrait permettre de s’affranchir de la répercussion de l’excès de masse grasse d’une part, et des variations pondérales majeures d’autre part. En particulier, les mesures par scanner périphérique à haute résolution (HR-pQCT), utilisé très récemment chez 22 patientes avant et un an après chirurgie bariatrique et rapportant une augmentation de la porosité corticale (facteur de fragilisation osseuse) aux niveaux du tibia et du radius distal.19
Neuf mois après dérivation gastrique en Y-de-Roux, les valeurs de densité minérale osseuse (A) mesurée par DXA (Hologic QDR-4500A) sont significativement abaissées à tous les sites mesurés (rachis, hanche totale, col fémoral, trochanter, un tiers distal du radius et corps entier). La diminution des valeurs de contenu minéral osseux (B) n’est significative que pour le col fémoral et la hanche totale. Les valeurs des mesures d’atténuation par technique ultra-sonique au talon sont données à titre d’information. Les résultats sont exprimés en valeurs moyennes ± écart-type. Par rapport aux valeurs préopératoires, * = p < 0,05, ** = p < 0,01, *** = p < 0,001.
Les publications traitant de ce sujet sont nombreuses et les résultats hétérogènes.
La plupart de ces études ont suivi de façon prospective ou rétrospective les patients avec obésité morbide ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique, en comparant leurs données avant et après l’intervention. Nombre de ces études ne mentionnent aucune différence, ni aucune anomalie entre les deux périodes aussi bien sur les valeurs de calcémie, que de parathormone ou de 25-OH-vitamine D.15-17,20 Il convient néanmoins de rappeler la prescription quasiment systématique de suppléments de calcium et de vitamine D chez ces patients opérés. D’autres études, toujours en comparant les patients avant et après chirurgie, mettent en évidence une élévation de la parathormone d’origine secondaire parfois clairement en relation avec une valeur de 25-OH-vitamine D restant à l’évidence insuffisante pendant toute la durée du suivi.21 Il convient de rappeler que la source principale de vitamine D n’est pas alimentaire mais résulte d’une synthèse cutanée sous l’effet des rayons ultra-violets du soleil. De ce fait, il est probable que chez les patients avec obésité morbide opérés ou non opérés, soient détectées des situations d’insuffisance, voire de carence vitaminique D, aussi fréquentes que dans le reste de la population. En revanche, après chirurgie bariatrique, l’absorption des suppléments de vitamine D (vitamine liposoluble) est réduite, rendant difficile la correction en cas d’insuffisance, ce qui incite à conseiller des contrôles sanguins réguliers, à recommander une augmentation des doses de suppléments par rapport à la population générale, voire à une administration parentérale, en particulier intramusculaire. Enfin, la présence d’une masse grasse importante, restant significative même après la réduction pondérale postchirurgicale, est une cause de «séquestration» de la vitamine D dans le tissu adipeux.22 Quoi qu’il en soit, les patients avec obésité morbide opérés par technique de chirurgie bariatrique font partie des groupes à risque accru de présenter une carence sévère en vitamine D et le dosage de la concentration sérique de 25-OH-vitamine D est recommandé.23
L’anomalie la plus souvent rapportée concerne le remodelage osseux, en particulier le marqueur de résorption osseuse, le C-télopeptide (extrémité carboxy-terminale du collagène de type I libérée dans la circulation lors de la résorption ostéoclastique). Chez les patients obèses, la valeur de ce marqueur augmente après chirurgie par rapport aux valeurs préopératoires. Cette augmentation du marqueur de résorption n’est pas constamment associée à une élévation de la parathormone ou à une insuffisance de vitamine D et certains auteurs suggèrent l’intervention d’autres mécanismes, en particulier hormonaux.24,25
Des valeurs plus hautes du marqueur de résorption osseuse sont aussi rapportées chez des patients après gastrectomie en Y-de-Roux en comparaison à des obèses appariés, mais non opérés, aussi bien à une année postopératoire18 qu’à plus long terme, jusqu’à cinq ans de suivi.26
En dépit de l’intérêt que suscitent les données sur l’incidence des fractures chez des patients avec obésité morbide ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique, qui plus est, dans le contexte d’une possible diminution des valeurs de densité minérale osseuse et d’une constellation biologique défavorable associant carence en calcium, en vitamine D, hyperparathyroïdie secondaire et accélération du remodelage osseux, ces informations sont rares.
Une première source est une enquête descriptive et rétrospective27 chez 167 patients sur un collectif de 444, contactés par téléphone entre 12 et 60 mois après avoir été opérés par technique de gastrectomie en Y-de-Roux pour la prise en charge d’une obésité morbide. Huit participants, soit 5%, rapportent une fracture depuis l’intervention avec une durée moyenne d’observation de 2,4 années. Si la survenue de fractures paraît faible, il convient de relever, en revanche, que 57 individus, soit 34%, rapportent une ou plusieurs chutes depuis la chirurgie avec comme corollaire seulement quinze d’entre eux, soit 9%, qui déclarent prendre régulièrement des suppléments de vitamine D.
Très récemment ont été publiés les résultats d’une étude rétrospective de cohorte28 sur les données de 625 centres primaires de soins du Royaume-Uni. Les données collectées entre janvier 1987 et décembre 2010 comportaient tous les patients avec obésité morbide ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique ainsi que tous les événements osseux tels que les fractures. Ce collectif de 2079 patients d’âge moyen de 45 ans (avec un IMC encore supérieur à 30) a été comparé à des patients appariés pour l’âge et pour la surcharge pondérale mais sans antécédent de chirurgie bariatrique. Sur un suivi moyen de 2,2 années, aucune augmentation significative du risque de fractures n’a pu être mise en évidence chez les patients opérés. Tout au plus une tendance, mais non significative, à l’augmentation des fractures, entre trois et cinq ans après la chirurgie, chez ceux qui avaient présenté la plus grande réduction pondérale.
La chirurgie bariatrique améliore significativement l’état de santé des patients avec obésité morbide. En dépit de la perte pondérale induite, que l’on sait associée à des répercussions osseuses délétères dans d’autres circonstances, qui plus est dans un contexte de malabsorption induite, à l’origine de diverses carences, l’os paraît résister ! En effet, l’incidence des fractures ne paraît pas augmentée dans cette population. Par ailleurs, il convient de souligner que cette observation s’intègre dans un contexte de réduction majeure de la masse grasse, ce qui fait spéculer sur la relation entre tissu adipeux et tissu osseux, peut-être modeste ou relevant d’autres mécanismes. L’apparente diminution des valeurs de densité minérale osseuse évaluées par DXA est à considérer avec circonspection dans le contexte de la réduction pondérale majeure qui pourrait perturber l’exactitude des acquisitions. Enfin, l’élévation des valeurs des marqueurs reflétant la résorption osseuse paraît quant à elle constante bien que de mécanisme physiopathologique incertain. Les hypothèses que l’on peut avancer pour expliquer les conséquences osseuses modestes de la chirurgie bariatrique sont la persistance d’un surpoids même après réduction pondérale majeure, de même que la persistance de la normalité des valeurs de densité minérale osseuse et de T-score, et probablement la prise en charge et la correction des principales carences associées, en particulier celles du calcium et surtout de la vitamine D.
L’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cet article.
> La chirurgie bariatrique, par la réduction pondérale induite, améliore la santé des obèses
> Les conséquences de la chirurgie bariatrique sur le métabolisme osseux comportent très constamment une hyperparathyroïdie secondaire et une augmentation des marqueurs du remodelage osseux
> L’apparente diminution des valeurs de densité minérale osseuse (DXA) mise en évidence après chirurgie bariatrique est à considérer avec prudence compte tenu de l’inexactitude induite par les variations pondérales majeures
> Les données de la littérature ne rapportent pas à ce jour d’augmentation de l’incidence des fractures chez les patients après chirurgie bariatrique