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La révision LAMal article 64A entraîne l'impossibilité pour les personnes touchées d'obtenir certaines prestations médicales, notamment la remise de médicaments en pharmacie. Entre les mois de mai et août 2006, 84 personnes ont consulté à la Policlinique de médecine des HUG pour y obtenir des médicaments. Ces personnes souffrent en général de maladies chroniques (88%) avec une forte prévalence d'atteintes psychiatriques (59%) et sont de faible niveau socio-économique. Cette révision rend donc aléatoire l'accès aux soins des plus faibles et ouvre une brèche dans le caractère universel de l'assurance maladie.
Depuis le premier janvier 2006, l'article 64A de la loi sur l'assurance maladie (LAMal)1 autorise les assureurs à suspendre le remboursement des prestations en cas de paiement incomplet des quote-parts ou des primes d'assurance maladie.
En avril dernier, le Conseil d'état genevois mandatait la Policlinique de médecine et la Consultation des maladies infectieuses des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) afin d'assurer la continuité des soins pour les personnes touchées par ces mesures. Nous livrons ici un premier bilan de l'introduction de cet article et un descriptif de la population concernée. Nous tentons par ailleurs de resituer ce problème dans celui, plus global, des inégalités sociales en matière de santé.
Une corrélation directe entre statut social, morbidité et mortalité a été rapportée dans la plupart des pays occidentaux. Au cours des dernières décennies, ce phénomène s'est même accentué dans certains pays tels que l'Angleterre ou les Etats-Unis.2,3 Ainsi, entre 1930 et 1990, la différence de mortalité observée entre professionnels qualifiés et main-d'œuvre non qualifiée en Angleterre a plus que doublé pour atteindre une différence d'espérance de vie de dix ans.4 Si cette tendance semble s'être infléchie à partir de 1990, la différence en termes d'années de vie en bonne santé a continué de s'accroître (66,2 vs 49,4 ans).5
L'influence pronostique du statut socio-économique a par ailleurs pu être démontrée concernant différentes pathologies telles que cancers ou infarctus du myocarde.6,7 Une corrélation avec des marqueurs biologiques comme la protéine C réactive, le HDL-cholestérol ou le fibrinogène a également été observée.8
La Suisse n'est pas épargnée par ces phénomènes avec une différence d'espérance de vie de 4,4 ans entre professions libérales ou scientifiques et ouvriers peu ou pas qualifiés.9
Si l'inégalité existe face à la maladie, elle est également présente face au système de santé ; selon des données du CDC, 15% des Américains adultes n'étaient pas au bénéfice d'une assurance maladie en 2004.
Parmi eux, 41% avaient dû renoncer à consulter un médecin lorsque indiqué pour des raisons financières au cours de l'année écoulée et 56% n'avaient pas de médecin traitant (vs 9 et 15% chez les patients assurés). Par ailleurs, les patients non assurés s'estimaient en moins bonne santé que les patients assurés et étaient moins susceptibles d'avoir bénéficié de stratégies de dépistage telles que mammographies, frottis cervical, recherche de sang occulte ou colonoscopie.10
Des inégalités sont également observées dans l'accès à certaines technologies ou consultations spécialisées. Une étude récente menée dans plusieurs pays de l'OCDE révèle que les patients avec revenus élevés ont plus facilement accès à des médecins spécialistes que les patients à faibles revenus.11 Parmi les explications évoquées, les auteurs avancent des possibles facteurs géographiques liés à la distribution de l'offre ainsi qu'une capacité différente à faire valoir sa demande de consultation spécialisée selon le statut social.
De façon intéressante, le système de financement des soins semble également jouer un rôle déterminant dans l'importance de ces différences. Les pays dépourvus de système d'assurance universelle (Etats-Unis, Mexique) présentent les plus fortes différences en termes d'accès à des consultations médicales en général et les pays bénéficiant de systèmes importants d'assurances privées parallèles (Irlande, Espagne, Portugal) ont des différences significatives en termes de recours à des médecins spécialistes malgré un accès équitable aux médecins de premier recours.
Néanmoins, des différences dans l'accès à des soins spécialisés sont observées même dans des pays pourvus d'une couverture assécurologique universelle. Une relation linéaire entre revenu et accès à une coronarographie ainsi qu'une relation inverse avec le temps d'attente ont ainsi pu être observées dans une étude canadienne portant sur plus de 50 000 patients admis pour un infarctus du myocarde.12 Par ailleurs, chaque différence de salaire annuel de 10 000 USD était corrélée à une diminution de 10% de la mortalité à un an. Ces résultats ont été obtenus après correction pour l'âge, le sexe, la sévérité de la maladie, la spécialité du médecin urgentiste et les caractéristiques de l'hôpital.
En Suisse, le caractère obligatoire de l'assurance maladie instauré en 1996 garantit en théorie une couverture universelle et solidaire face au risque de maladie.13
Néanmoins, à l'instar des autres pays développés, la Suisse a connu une hausse régulière des coûts de la santé au cours de la dernière décennie atteignant en moyenne 5%14 par année et se traduisant par une augmentation parallèle des cotisations d'assurance maladie. La prime annuelle moyenne par assuré adulte est ainsi passée de 2969 francs en 1997 à 4198 francs en 2004,15 auxquels il convient d'ajouter l'augmentation de la participation aux frais résultant de l'augmentation des quote-parts et des franchises minimales.
Le système suisse d'assurance maladie se caractérise en outre par l'établissement des primes per capita et indépendamment de la richesse et du revenu. De fait, une proportion grandissante de personnes rencontre des difficultés à faire face à ces dépenses. Pour le seul canton de Genève, 175 000 personnes, soit 38% de la population, étaient, en 2002, au bénéfice d'un subside de la part de l'Etat pour un montant annuel total de 245 mio de francs.16 Parallèlement, la pauvreté augmente et touchait, la même année, une personne sur huit (13%) âgée de 20 à 59 ans et une sur quatorze parmi les personnes vivant dans un ménage dans lequel on trouve au moins l'équivalent d'un emploi à plein temps.17 Cette dernière catégorie, désignée par le terme de working poors est essentiellement constituée de familles monoparentales, de familles nombreuses (L 3 enfants), de personnes à faible niveau de formation ou de personnes d'origine étrangère.
La modification de l'article 64A de la LAMal, entrée en vigueur en janvier 2006, autorise les assureurs à suspendre le remboursement des prestations dès la notification à l'assuré d'une procédure de poursuite en cas de non-paiement d'une prime ou d'une participation.
Censée être un moyen de pression pour les caisses sur les «mauvais payeurs», cette suspension entraîne l'impossibilité d'obtenir certaines prestations telles que remise de médicaments en pharmacie, analyses médicales ou consultations dont le paiement n'est plus garanti.
En mars dernier, le Groupe Sida Genève alertait l'opinion publique sur les premières conséquences de cette mesure, à savoir l'interruption forcée de trithérapies chez des patients séropositifs ne pouvant pas obtenir leurs médicaments en pharmacie.
Le Conseil d'Etat genevois a rapidement réagi en mettant en place une procédure en collaboration avec les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) et le Service du pharmacien cantonal.
Depuis le 7 avril dernier, les personnes touchées par une suspension des prestations de la part de leur assureur maladie et nécessitant un traitement médicamenteux se voient remettre par leur pharmacien une attestation de non-remise de médicaments. Munis de celle-ci, les patients sont adressés à la Policlinique de médecine des HUG ou au Service des maladies infectieuses concernant les problèmes de thérapies antirétrovirales. Ils s'y font remettre directement les médicaments nécessaires, si ceux-ci sont disponibles, ou sont orientés vers deux pharmacies partenaires.
Sur la base des dossiers de notre service social et du recueil systématique des ordonnances médicales dès le mois de juin 2006, nous avons pu établir certaines caractéristiques sociodémographiques et médicales de ce collectif de patients. De plus, un échantillon aléatoire, représentant le quart de cette population a été contacté téléphoniquement afin d'obtenir, par des questions standardisées, un aperçu de leur état de santé subjectif et des conséquences médicales de la suspension des prestations par leur assureur maladie (renoncement aux soins, refus de soins, interruptions forcées de traitement et conséquences éventuelles de cette interruption).
Entre les mois de mai et d'août 2006, 84 patients, soit environ un nouveau cas par jour, se sont présentés à la policlinique munis d'une attestation de non-remise de médicaments (figure 1) et quatre à la consultation des maladies infectieuses.
Le nombre total de consultations pendant ces quatre mois a été de 137 pour les 84 patients de la policlinique.
L'âge des patients est compris entre 21 et 76 ans avec un âge moyen de 47 ans et une répartition hommes-femmes équilibrée (51% des personnes de sexe masculin).
Une importante majorité (75%) de ces personnes est sans emploi et bénéficiaire d'aides sociales telles que l'assurance invalidité (AI), l'OCPA, l'AVS ou l'Hospice général.
Dans la plupart des cas, le paiement des primes maladie est assumé régulièrement par les services d'aide sociale et la suspension des prestations est motivée par des contentieux anciens et portant en général sur des sommes de faible importance (non-paiement des quote-parts, non-paiement de la différence entre le montant de la prime cantonale moyenne et la prime réelle de l'assuré, retard de paiement des primes pendant la période précédant l'obtention des aides sociales ou interruption des aides sociales pour des motifs divers).
Sur le plan médical, ces patients souffrent en général de maladies chroniques (88%) et ont consulté pour obtenir des traitements dont l'interruption peut avoir des conséquences graves, voire potentiellement fatales dans près de 40% des cas.a
Plus de la moitié des patients (59%) sont atteints dans leur santé psychique et les psychotropes sont la classe de médicaments la plus représentée. Suivent les pathologies cardiovasculaires (25%), le diabète (17%), les dyslipidémies (14%) et les problèmes pulmonaires (14%).
Les médecins prescripteurs se répartissent équitablement entre médecins hospitaliers (51%) et praticiens.
Concernant l'état de santé ressenti, évalué sur la base d'entretiens téléphoniques portant sur un échantillon limité de patients (n = 22), une majorité (63%) se considère en assez mauvaise ou mauvaise santé, se situant entre 1 et 2 sur une échelle de 5 points et plus de la moitié a dû renoncer à consulter, soit pour des raisons financières, soit en raison d'un refus de la part des structures de soins. La plupart des personnes disent par ailleurs avoir dû interrompre leur traitement médicamenteux avant de l'obtenir à la Policlinique de médecine et pensent que cette interruption a eu un impact défavorable sur leur santé physique ou mentale.
Nous livrons ici un premier aperçu des effets observables de l'entrée en vigueur de l'article 64A à la Policlinique de médecine de Genève.
Ce service ayant centralisé la remise de médicaments aux personnes touchées par cette mesure, notre descriptif peut être considéré comme représentatif des patients ayant eu recours à la procédure mise en place par le Conseil d'Etat dans le canton de Genève. Cette observation apporte des données quantitatives concernant le nombre de personnes concernées et des éléments qualitatifs sur le type de population atteinte.
Elle ne représente toutefois que la partie émergente d'une problématique touchant probablement un nombre beaucoup plus élevé de personnes. En effet, selon des chiffres publiés dans les médias et provenant de certains assureurs, près de 5% de la population pourrait être concerné par la révision de l'article 64A.18
Le constat principal est que cet article touche principalement des personnes souffrant de maladies chroniques et de faible niveau socio-économique, puisqu'une majorité d'entre elles est dépendante d'aides sociales. Ce lien entre niveau socio-économique et maladie est corroboré par les chiffres de l'Hospice général. En 2002, 56% des dossiers d'assistance faisaient état d'atteintes à la santé dont 26% d'atteintes physiques, 17% d'atteintes psychiques et 13% d'atteintes psychiques et physiques cumulées.19
La forte prévalence de malades chroniques dans notre collectif suggère plusieurs hypothèses : d'une part, en raison du caractère récent de l'introduction de l'article 64A, il est probable que seules les personnes nécessitant régulièrement des médicaments aient eu recours à la procédure mise en place. D'autre part, il se peut que les patients les plus malades, les «mauvais risques» pour les assureurs, aient été visés prioritairement par ces mesures.
Notre description n'inclut en effet pas les éventuelles personnes en bonne santé touchées par l'article 64A.
Par ailleurs, il est à craindre que certaines personnes très sévèrement atteintes sur le plan psychique ou dans leur mobilité n'aient renoncé à l'obtention de leurs médicaments face à la méconnaissance ou à la complexité de la procédure mise en place et au sentiment de stigmatisation lié au refus de remise de médicaments par leur pharmacien.
D'un point de vue médical, il est intéressant de relever que les maladies cardiovasculaires, le diabète et les problèmes pulmonaires sont fortement représentés. En effet, selon certaines données américaines, ces pathologies figurent parmi les principaux responsables de la surmortalité liée au statut socio-économique10 et s'expliqueraient en partie par une plus grande prévalence de comportements à risque tels que tabac, alcool et sédentarité chez les personnes de faible niveau socio-économique.
Il est par ailleurs préoccupant de constater qu'en dépit de la procédure mise en place, une proportion importante de ces patients rapporte avoir dû interrompre son traitement, s'exposant parfois à un risque de complications sérieuses, voire fatales.
Le deuxième fait marquant de notre observation est la forte prévalence de troubles psychiatriques, notamment de dépressions. L'atteinte à la santé mentale est certainement un facteur majeur de désinsertion socioprofessionnelle et les difficultés de ces personnes à effectuer des procédures administratives sont bien connues.
Ces patients semblent donc particulièrement susceptibles d'être touchés par l'article 64A en raison de leurs difficultés financières et de leur incapacité à effectuer dans les délais requis les démarches nécessaires auprès des services sociaux compétents.
Sur le plan social, on note que trois patients sur quatre (75%) bénéficient d'aides sociales assumant le paiement de leurs primes d'assurance et que la suspension des prestations par les assureurs intervient parfois en raison des délais induits par la surcharge de certains services étatiques tels que l'Office des poursuites et faillites (OPF), le Service de l'assurance maladie (SAM) ou l'Hospice général (HG). En effet, les prestations étant suspendues dès la notification à l'assuré de l'acte de poursuite, il peut parfois s'écouler plusieurs mois avant l'obtention d'un acte de défaut de biens préalable, nécessaire à la prise en charge des primes par le service compétent. Ces particularités cantonales pourraient expliquer l'impact variable de l'introduction de l'article 64A selon les cantons. Nous ne disposons actuellement que de peu de données sur les autres cantons touchés.
Cette observation ne nous permet certes pas d'évaluer les effets bénéfiques de l'article 64A, notamment sur les comptes des assureurs maladie, et l'efficacité de leur effet incitatif sur le paiement des retards de cotisation chez des personnes en situation moins précaire.
Il est à craindre, cependant, que le bénéfice financier attendu ne repose prioritairement sur un effet dissuasif quant à l'accès aux soins des plus faibles, remettant en cause le principe de solidarité censé être à la base de notre système d'assurance maladie. En effet, la plupart des patients observés dans notre institution se trouvent dans une incapacité réelle à faire face à leurs frais d'assurance maladie souvent en raison de la coexistence de difficultés socio-économiques, de troubles psychiatriques et de la surcharge de certains services sociaux cantonaux. L'application de l'article 64A risque donc d'entraîner, pour ces personnes, une exclusion parfois durable du système de santé.
On peut par ailleurs s'interroger sur l'intérêt pour la collectivité de continuer à payer des sommes importantes pour des primes d'assurances, alors que les prestations sont suspendues et que la collectivité finit par fournir elle-même des soins dont une partie ne sera probablement jamais remboursée.
Dans l'attente d'une décision du pouvoir politique permettant de résoudre de façon satisfaisante les difficultés induites par l'entrée en vigueur de l'article 64A, il nous apparaît important, pour tout acteur dans le système de santé, et en particulier pour le médecin de premier recours, de connaître cette problématique et de pouvoir informer les patients concernés de la procédure en vigueur dans leur canton. Plus généralement, la connaissance de la situation socio-économique du patient devrait être identifiée de façon systématique ; d'une part, parce qu'elle représente, à l'instar des facteurs de risque traditionnels, un facteur prédictif de morbidité et de mortalité, et d'autre part afin de s'assurer de la possibilité pour le patient d'obtenir le traitement ou le médicament prescrit. Cela peut en effet s'avérer de plus en plus problématique pour une part non négligeable de la population, en particulier pour des personnes à faible revenu et avec des franchises élevées.
Enfin, il nous paraît important de tenter d'identifier les facteurs comportementaux, matériels, environnementaux, psychosociaux ou liés au système de soins expliquant les inégalités sociales en matière de santé et de mettre en œuvre, dans la mesure du possible, les éventuelles stratégies permettant d'y remédier.