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Beim Lungenemphysem handelt es sich um eine irreversible Überblähung der Lunge, beziehungsweise der Lungenbläschen (Alveolen). Diese entsteht meist als Folge einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung COPD oder eines Asthmas. Entzündungsvorgänge und vor allem der konstante Druck durch dauernd erhöhten Atemwiderstand führen zur Überdehnung der Lungenbläschen, die einreissen und mit benachbarten Alveolen zu grösseren Blasen verschmelzen. Der Sauerstoffaustausch vermindert sich stetig. Die Folge sind Kurzatmigkeit und Atemnot, was langfristig auch zu einer Herzschwäche führen kann. Die Lebensqualität ist stark eingeschränkt und in fortgeschrittenem Stadium ist die Lebenserwartung verkürzt.
Ursachen
Zigarettenrauchen ist der grösste Risikofaktor, und die meisten Patienten mit fortgeschrittenem Lungenemphysem sind aktive oder ehemalige Raucher. Der Konsum von Marihuana erhöht das Risiko an einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung ebenfalls stark. Weitere Risikofaktoren sind die Luftverschmutzung, eine berufliche Exposition von Chemikalien oder Staub, Passivrauchen oder häufige Atemwegsinfekte. Auch ein erblich bedingter Mangel des Bluteiweisses Alpha-1-Antitrypsin (AAT) kann ein Emphysem verursachen.
Diagnostik
Die Diagnose einer COPD wird bei Patienten mit Atemnot, chronischem Husten, mit oder ohne Auswurf und Atemwegsobstruktion im Lungenfunktionstest gestellt. Meist entsteht in der Folge ein Lungenemphysem, das im Übersichtsröntgenbild und im Computertomogramm typische Zeichen aufweist.
Zur Basisdiagnostik gehört die Röntgen-Übersichtsdarstellung des Brustkorbes. Bei fortgeschrittener Erkrankung finden sich Zeichen der Lungenüberblähung (z.B. tiefstehende Zwerchfellkuppeln, weite Rippenzwischenräume, erweiterter Raum hinter dem Brustbein).
Die Computertomographie der Lunge zeigt die zerstörten blasenartigen Lungenareale. Zudem können durch eine farbkodierte Darstellung die am meisten zerstörten Lungenareale (= rote Felder) dargestellt werden.
Entfernen der am stärksten zerstörten Lungenanteile.
(re) Seitliches Bild vor (oben) und nach (unten) LVRS.
Therapie
Der sofortige Rauchstopp ist die wichtigste Massnahme!
Medikamentöse Therapie mit sogenannten Bronchodilatatoren, d.h. mit Arzneimitteln zur Erweiterung der Bronchien sowie entzündungshemmende Medikamente (Steroide) sowie die pulmonale Rehabilitation (ein Trainingsprogramm mit dem Ziel einer verbesserten Leistungsfähigkeit) können die Symptome reduzieren und den Krankheitsverlauf stabilisieren. Im fortgeschrittenen Stadium hilft Sauerstoff die Atemnot zu vermindern und die Lebenserwartung zu verlängern. In dieser Situation haben sich als Behandlung zwei chirurgische Verfahren etabliert: die Lungenvolumenreduktions-chirurgie (LVRS) und/oder die Lungentransplantation (TPL).
Bei der Lungenvolumenreduktionschirurgie (LVRS) werden die am meisten zerstörten Lungenanteile reseziert, damit die übergrosse Lunge auf Normalgrösse verkleinert wird. Beim fortgeschrittenen Emphysem ist die Lunge für den Brustkasten viel zu gross und drückt den wichtigsten Atemmuskel, nämlich das Zwerchfell nach unten, sodass er keine Funktion mehr hat. Die auf Normalgrösse reduzierte Lunge erlaubt es, die Zwerchfellfunktion wieder herzustellen und die Atemmechanik wieder zu normalisieren. Die Entfernung der am meisten überblähten und zerstörten, funktionslosen Lungenareale ermöglicht zudem die Entfaltung zusammengedrückter, noch funktionsfähiger Lungenareale.
Wichtigste Einschlusskriterien für eine chirurgische Lungenvolumenreduktion sind eine ausgeprägte Atemnot aufgrund eines Empyhsems und deutliche Überblähung der Lungen, erkennbar an der Atemmechanik des Patienten sowie im Lungenfunktionstest. Die wichtigste Zusatzuntersuchung ist das Computertomogramm der Lunge, das erlaubt, die Lungenzerstörung zu lokalisieren. An vielen Zentren werden nur Patienten mit einem heterogenen Lungenemphysem-Befall operiert. Unser Forschungsteam konnte aber vor Jahren als erste Gruppe weltweit an einem grossen Kollektiv zeigen, dass auch ausgewählte Patienten mit homogenem Emphysem-Befall vom Eingriff profitieren können (W. Weder). Der maximale Effekt ist nach einem halben Jahr messbar (K. Bloch).
Die Ergebnisse der Volumenreduktion sind bei selektionierten Patienten ausgesprochen gut und die Patienten haben einen riesigen Gewinn an Lebensqualität. Ebenso steigt ihre Lebenserwartung durch dir verbesserte Atmung. Die maximale funktionelle Verbesserung wird drei bis sechs Monate nach dem operativen Eingriff erreicht. Positive Effekte lassen sich bei vielen Patienten noch vier bis fünf Jahre postoperativ nachweisen. Bei der LVRS wird in der Regel rund ein Drittel der stark überblähten Lungen mittels videoassistierter Thorakoskopie (Kameratechnik über drei Zugänge) reseziert. Der Eingriff erfolgt in Vollnarkose in Einlungen-Beatmung und kann ein- oder beidseitig durchgeführt werden. Ursprünglich wurde der Eingriff als sehr riskant beurteilt. In den Letzten Jahren konnten wir aber zeigen, dass in erfahrenen Zentren bei richtiger Patientenauswahl dies nicht der Fall ist.
Anhand der Bildgebung beziehungsweise intraoperativer Darstellung der Lunge werden die Resektionsgrenzen festgelegt. Mit der Lungenfasszange wird die Lunge an einer Kante gehalten und mit einer zweiten Lungenklemme wird die Resektionslinie festgelegt. Danach werden ca. 20 bis 30 Prozent des Lungenvolumens mit einem Klammer- und Schneidegerät (dem sog. Stapler) in mehreren Schritten reseziert.
Zugangswege für die thorakoskopische Volumenreduktion (links) und postoperativer Situs (rechts).
Verlängerte Luftleckagen, sogenannte Luftfistelungen sind die häufigsten postoperativen Komplikationen. Die meisten Lecks heilen spontan innerhalb weniger Tage nach der Operation ab. Bei persistierender Leckage von mehr als 7 bis 10 Tagen muss eine Reoperation mit Verschluss des Lecks in Betracht gezogen werden. Die perioperative Sterblichkeit (2 bis 7 Prozent) ist in Zentren mit Erfahrung in der Emphysem-Chirurgie und der Patienten-Selektion tief.
Lungentransplantation (TPL)
Das Lungenemphysem ist die häufigste Indikation für eine ein- oder beidseitige Lungentransplantation und wird bei jüngeren Patienten unter 60 Jahren mit ausgeschöpften Behandlungsmöglichkeiten eingesetzt. Sie ist sehr aufwändig, bedingt eine lebenslange Medikamenteneinnahme und konsequente regelmässige Nachkontrollen.
Bronchoskopische Volumenreduktion (BVR)
Nebst den beiden operativen Behandlungsmöglichkeiten wird seit zirka 10 Jahren auch mit der bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion versucht, eine verbesserte Atemtechnik zu erzielen. Das Einsetzen von Einwegventilen ist die bekannteste Form. Dadurch kann die Luft entweichen aber nicht einströmen, das überblähte Lungenareal entlüftet und schrumpft schliesslich. Der Effekt der Ventilimplantation hängt stark von der Kollateralventilation; der Kurzschlussverbindung zwischen den einzelnen Lungenlappen ab. Bei Patienten ohne Kollateralventilation kann eine Verbesserung der Lungenfunktion und der Lebensqualität erreicht werden. Sehr gering ist der Effekt hingegen bei Patienten mit vorhandener Kollateralventilation. (Siehe auch Interventionelle Bronchologie)