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La hernie discale cervicale (HDC) est fréquemment rencontrée en médecine de premier recours. Elle peut induire la compression d’une racine cervicale (radiculopathie avec ou sans déficit sensitivo-moteur) ou de la moelle épinière (myélopathie). Le plus souvent, le traitement conservateur permet de soulager le patient. Dans le cas d’une radiculopathie, une intervention neurochirurgicale est recommandée lorsqu’une corrélation clinico-radiologique existe, qu’un déficit neurologique moteur apparaît de manière brusque ou est progressif sous traitement conservateur. Un geste chirurgical est également proposé si les douleurs sont mal contrôlées par le traitement non chirurgical bien mené pour une durée de six à huit mois. La myélopathie cervicale symptomatique pose per se l’indication à une prise en charge chirurgicale.
La radiculopathie secondaire à une hernie discale cervicale (HDC) est un motif fréquent de recours à la consultation du médecin de premier recours (MPR). Il s’agit de reconnaître l’atteinte radiculaire (radiculopathie), déficitaire ou non, ainsi qu’une myélopathie au moyen d’un examen clinique ainsi que de l’imagerie. Plus de 90% des patients présentant une radiculopathie secondaire à une HDC voient leurs symptômes s’amender sans chirurgie à moyen terme ; une antalgie et un traitement anti-inflammatoire adapté ou des corticostéroïdes sont donc le traitement de premier choix.1 L’indication chirurgicale est posée lorsqu’il n’y a pas de réponse au traitement conservateur dans un délai de six à huit mois ou lorsqu’un déficit neurologique progressif se présente. La myélopathie cervicale symptomatique, corrélée au rétrécissement canalaire radiologique, pose l’indication chirurgicale lorsqu’elle est avancée.
L’incidence des troubles dégénératifs cervicaux symptomatiques augmente proportionnellement avec l’âge ; l’augmentation de l’espérance de vie risque de s’accompagner d’une augmentation de l’incidence et de la prévalence de ce syndrome.2
Cet exposé est une revue des éléments diagnostiques dans la prise en charge des HDC. La clinique, les examens complémentaires ainsi que les options thérapeutiques décisives, y compris le degré d’urgence et la pose d’indication chirurgicale des HDC, y sont présentés.
La radiculopathie cervicale secondaire à une HDC est fréquente ; dans leur septième décennie, 85% des patients sont porteurs de modifications cervicales radiologiques, la plupart du temps asymptomatiques.3 La prévalence des cervicobrachialgies est de 83,2/100 000 personnes ;4 plus de la moitié de la population adulte fait l’expérience de cervicobrachialgies au moins une fois dans sa vie.5 Les hommes sont plus fréquemment touchés (ratio H : F = 1,6 : 1).6
L’incidence globale des cervicalgies est de 15% par an ; elle s’élève à 23,1 cas par 1000 personnes-année. Le pic d’incidence survient principalement lors des quatrième et cinquième décennies. Seul 0,6% des patients rapporte des symptômes fonctionnels invalidants ; 25% décrivent un traumatisme cervical. La radiculopathie cervicale «vraie» est sans doute moins fréquente que les cervicalgies et scapulalgies avec une prévalence de 3,3 cas par 1000 personnes. Une monoradiculopathie impliquant la racine C7 semble la plus fréquente, suivie de la racine C6.7
La HDC survient en général dans les stades précoces de la dégénérescence des segments cervicaux mobiles. Les causes principales sont les altérations discales liées à l’âge, rendant l’anneau fibreux susceptible aux déchirures. La hernie «molle» a une tendance à la résorption spontanée, lorsqu’elle est extrudée et séquestrée.8 La physiopathologie de la radiculopathie implique d’une part, une déformation mécanique et d’autre part, une irritation chimique des racines nerveuses ; la présence de cytokines pro-inflammatoires et de nerve growth factor (NGF) a été identifiée comme jouant un rôle majeur dans le développement des douleurs radiculaires9 et cervicales.10,11
Les espaces C5-C6 et C6-C7 sont les plus sujets à la dégénérescence ; on considère que plus de 90% des maladies discales cervicales symptomatiques intéressent ces deux espaces.12
Les douleurs sont souvent décrites au premier plan par le patient. Elles peuvent être invalidantes, insomniantes, avec un impact fonctionnel important. La plupart des HDC provoquent une limitation douloureuse des mouvements de la tête.13
La radiculopathie correspond à une atteinte d’une racine contribuant à la formation du plexus brachial (C5 à D1). La douleur intéresse l’épaule et le membre supérieur ipsilatéral. Des paresthésies et une hypoesthésie dans le territoire distal de la racine concernée sont à rechercher.7 Le tableau 1 décrit les trajets douloureux, les réflexes ostéo-tendineux (ROT) et les muscles de référence dépendant des racines cervicales.
Les HDC latéralisées produisent des douleurs unilatérales dans le cou, irradiant dans l’omoplate ainsi que dans les membres supérieurs et peuvent irradier dans la poitrine. Elles peuvent être associées à un déficit moteur isolé. La compression axiale peut augmenter les douleurs, spécialement si elle est associée à une rotation ipsilatérale et une extension (manœuvre de Spurling).
Une compression médullaire secondaire à une HDC peut être présente ; les manifestations cliniques sont variables et la situation peut évoluer rapidement vers la plégie et les troubles sphinctériens. La douleur centrale est rapportée comme sourde, brûlante, profonde et diffuse, impliquant les membres supérieurs ou le cou. Le déficit neurologique varie en fonction de la localisation anatomique, de la cinétique de compression ainsi que de la réserve vasculaire disponible.7
Les premiers symptômes consistent en des troubles de l’initiation de la miction, pouvant évoluer vers le globe urinaire puis, lors des stades tardifs, l’incontinence fécale et l’atonie sphinctérienne globale. Le tableau 2 présente les signes et les symptômes de la myélopathie.
L’IRM est requise ; elle permet de visualiser les éléments ostéo-ligamentaires, les disques intervertébraux, les éléments nerveux et liquidiens. La séquence la plus sensible et spécifique est la séquence T2. Le CT-scan est moins utile, surtout dans l’étude des étages C6-D1 (artéfacts liés aux épaules). Il est utile pour démontrer une sténose foraminale osseuse. Le myélo-scanner est réalisé lorsqu’il y a une contre-indication à l’IRM ou lorsque ce dernier examen est peu conclusif, chez un patient présentant une clinique suggestive d’une HDC. C’est un examen invasif, comportant des complications et pouvant nécessiter une courte hospitalisation.
Le terme «myélopathie cervicale» désigne une maladie de la moelle épinière à l’étage cervical, quelle qu’en soit l’origine, par un ensemble de symptômes et de trouvailles cliniques témoignant d’une atteinte des fibres nerveuses descendantes et ascendantes. La myélopathie radiologique rassemble l’ensemble des signes radiologiques laissant suspecter une souffrance médullaire ; diminution du diamètre antéro-postérieur, hypersignal T2 médullaire, hyposignal T1 médullaire, diminution de CSA (cross sectional area) ou du SASC (space available for spinal cord).14,15
Elle est utile lorsque l’anamnèse et l’examen clinique ne permettent pas d’orienter le diagnostic ou lorsque plusieurs racines paraissent être à l’origine des douleurs.16,17 L’électroneuromyogramme (ENMG) perturbé est retrouvé dans l’étude des groupes musculaires incriminés à partir des trois semaines qui suivent la compression radiculaire.18 Les potentiels évoqués somesthésiques (PES) permettent d’évaluer la vitesse de conduction des fibres myélinisées de calibre important. L’enregistrement des potentiels évoqués moteurs (PEM) renseigne également sur une atteinte du premier motoneurone.
La plupart des patients présentant une radiculopathie cervicale secondaire à une HDC répondent bien au traitement conservateur consistant en une activité physique réduite, une antalgie-analgésie, voire des corticoïdes, en schéma dégressif, ainsi qu’une physiothérapie. Une minerve souple peut être prescrite chez les patients qui ne peuvent limiter leur activité, afin de restreindre la rotation cervicale et, de fait, les douleurs associées. Ce traitement de support doit être poursuivi entre six et huit mois. Lorsqu’une myélopathie clinique est retrouvée, il n’y a plus de place pour le traitement conservateur. La moelle souffre, soit par compression directe, soit par diminution de la microvascularisation et l’ischémie secondaire indirecte. Le traitement sera la décompression chirurgicale.
Le tableau 5 résume les indications absolues, relatives et les contre-indications au traitement chirurgical. Celui-ci s’effectue dans la majorité des cas par voie antérieure (discectomie antérieure). Le disque malade est retiré et remplacé par une cage artificielle.
Cette technique fut développée et popularisée par Cloward ainsi que par Smith et Robinson, en 1958.19,20 La prothèse discale impose la réalisation d’une radiographie de contrôle à J1 ainsi qu’un contrôle radiologique à six semaines et à trois mois. L’incision est réalisée dans un pli cutané du cou ; la fermeture se fait habituellement par un fil intradermique résorbable.
Les figures 1A à 1D montrent un exemple de HDC C5-C6 paramédiane avec myélopathie cervicale avant et après traitement.
Cet abord fût introduit par Frykholm et Scoville dans les années 50 et 60.21,22 C’est une option du traitement chirurgical des HDC latérales et foraminales, surtout pour les niveaux C7-D1 ou D1-D2 si l’abord antérieur est difficile. La fermeture se fait avec des agrafes. Il n’est pas nécessaire de réaliser de radiographie de contrôle.
Le taux de complications globales de l’abord antérieur s’élève à 2,4%.23 Les patients décrivent fréquemment une sensation d’enrouement, qui disparaît dans les 24 à 48 heures après l’intervention chirurgicale. La persistance de la symptomatologie doit faire penser à une atteinte du nerf laryngé récurrent ; un bilan ORL doit alors être réalisé. Des douleurs à la déglutition qui persistent doivent faire penser à un déplacement du matériel prothétique ;24 une radiographie cervicale de contrôle est donc nécessaire. Il faut prendre en compte le risque hémorragique car un saignement postopératoire peut mener à la compression des voies aériennes et constituer une menace vitale. Le tableau 6expose les complications chirurgicales et leur fréquence.
Lorsqu’un patient victime d’un traumatisme cervical présente une HDC traumatique, il ne suffit pas de mettre une cage à la place du disque pathologique ; une fixation antérieure par plaque est nécessaire.
Les figures 2A à 2F illustrent un exemple de prise en charge d’une HDC traumatique par abord antérieur et mise en place de cage et plaque.
Quatre-vingts à 90% des patients présentent des résultats cliniques et fonctionnels jugés «bons» à «excellents» avec l’abord cervical antérieur.25 Les douleurs cervicales postopératoires peuvent augmenter à la mobilisation et au port de charges ; les mouvements rapides de rotation cervicale sont à éviter. Le suivi après la chirurgie est important : surveillance de la cicatrice, hygiène posturale, reconditionnement progressif de la musculature cervicale. Les patients qui ont une activité professionnelle sédentaire peuvent reprendre progressivement dès deux semaines postchirurgie. La reprise de la conduite automobile doit se faire après restauration in toto de la mobilité cervicale. L’activité physique douce peut être reprise dès la sortie de l’hôpital (marche à plat, nordic walking). Les chemins pentus sont à éviter (risque de chutes). Dès la troisième semaine, des marches plus longues sont possibles. La natation (physiothérapie dans l’eau) peut être faite dès la deuxième semaine si la cicatrice est bien fermée ; le reconditionnement musculaire (exercices isométriques) et la physiothérapie dès la troisième semaine.2
Le succès du traitement conservateur de la radiculopathie cervicale non déficitaire secondaire à une HDC est tel qu’il semble inopportun de proposer une chirurgie en première intention aux patients présentant des douleurs corrélées à la radiologie. Chez les patients ayant bénéficié d’une chirurgie pour HDC, le pronostic semble meilleur que dans la cure des HDL. La récurrence herniaire cervicale est plus rare. Bien qu’il n’y ait pas de statistique, les patients présentant une HDC à un âge précoce semblent avoir une tendance globale à la dégénérescence disco-ligamentaire ; un enseignement thérapeutique et des séances d’école du dos sont essentiels.
Le traitement conservateur de la HDC inclut une thérapie médicamenteuse ainsi qu’un soutien fonctionnel. Une antalgie simple à base de paracétamol peut être couplée à une thérapie anti-inflammatoire. Les spasmes de la musculature paravertébrale peuvent être soulagés par l’adjonction d’un myorelaxant (par exemple, tizanidine 2-4 mg 3 x/j). Lorsque les douleurs radiculaires sont réfractaires au traitement instauré, la dexaméthasone administrée sur une courte période, à doses dégressives, peut diminuer l’inflammation radiculaire douloureuse.26 Si les douleurs sont trop importantes, des opiacés peuvent être prescrits. Il arrive qu’une prise en charge psychothérapeutique et la mise en place d’un traitement antidépresseur soient nécessaires.27 Lorsque la douleur est chronique, des séances d’hypnose peuvent aider. La prise en charge transversale avec l’intervention précoce des physiothérapeutes, ergothérapeutes, masseurs et l’apprentissage de l’école du dos sont des moyens thérapeutiques efficaces contre les douleurs.
S’il n’existe pas d’indication opératoire absolue, un mélange d’anesthésiques locaux et de cortisone peut être déposé autour de la racine nerveuse, soit dans un but diagnostique (lorsque les douleurs suivent un trajet pluri-radiculaire ou lorsqu’elles ne sont pas systématisées) ou thérapeutique.16,28 Ces injections présentent un taux de complications très bas ; toutefois, on ne connaît pas encore les effets à long terme de ce traitement.29 Plusieurs études30–32 rapportent des résultats favorables, avec jusqu’à 60% des patients relatant un soulagement des douleurs à long terme et qui peuvent retourner à une vie normale. Bien que rares, les complications observées peuvent être sévères (infarctus des racines nerveuses et du tronc cérébral par effet neurotoxique).33
Quelques études ont comparé les traitements chirurgicaux et non chirurgicaux de la radiculopathie cervicale et ont rapporté la supériorité du traitement chirurgical sur le traitement conservateur (physiothérapie, minerve) dans le traitement des douleurs à trois mois (réduction de score EVA : chirurgie 42%, physiothérapie 18%, minerve rigide 2%). Cependant, il n’existe pas de différence à un an pour aucun des paramètres mesurés (douleurs, fonction, humeur).34–36
Le traitement chirurgical de la HDC repose sur l’ablation in toto du disque malade, la libération de la racine contrainte et le remplacement du disque.37,38 La voie antérieure fournit deux options : la mise en place d’une cage intersomatique (avec ou sans plaque), ou la mise en place d’une prothèse discale (arthroplastie). La cage maintient la hauteur discale et stabilise les corps vertébraux ; à moyen terme, une fusion osseuse intervertébrale est obtenue. Cette fusion intervertébrale peut induire une dégénérescence précoce de ces segments. Les prothèses discales (arthroplastie) permettent la conservation de la mobilité segmentaire et, par conséquent, n’induisent pas une redistribution des contraintes aux segments mobiles adjacents.39 L’arthroplastie remplace le disque par une prothèse discale préservant la mobilité segmentaire ; il n’y a pas de fusion osseuse.40–42 Les patients désirant conserver une mobilité cervicale complète sont candidats à ce type de chirurgie.43 La figure 3 illustre un exemple de prise en charge d’une HDC par arthroplastie.
Le succès chirurgical à court/moyen termes des deux approches semble similaire.44–46 Toutefois, sur le long terme, 80% des patients soumis à une procédure antérieure déclarent leur état «bon à excellent», contre 94% des patients après abord postérieur (p < 0,05). Ceci peut en grande partie être expliqué par l’ouverture plus grande des foramina intervertébraux lors d’une approche postérieure. Le risque d’instabilité iatrogène est toutefois augmenté dans ce cas.
La HDC est une pathologie fréquemment rencontrée en MPR. L’anamnèse et l’examen clinique sont d’une importance capitale, de même que les examens complémentaires (IRM, myélo-CT). L’ENMG permet de préciser le diagnostic lorsque l’atteinte radiculaire semble non congruente avec la radiologie. En cas de doute sur le territoire des douleurs, cet examen doit faire partie intégrante du bilan. La chirurgie est requise dans la minorité des cas, en raison du succès important du traitement conservateur dans le traitement de l’inflammation radiculaire secondaire au conflit discal. Une situation moins aisée peut être retrouvée lorsque la moelle est comprimée du fait d’un canal cervical étroit secondaire à une HDC. Lorsque des répercussions cliniques sont objectivées, la place du traitement conservateur semble jouer un rôle mineur et c’est le traitement chirurgical qui devient le gold standard.