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Exkurs
Quantitative Masszahlen in Public Health
Die wohl am weitesten verbreitete Methode der Quantifizierung von Gesundheit bzw. Krankheit sind Mortalitätszahlen. Allerdings werden Todesursachen durch die Ärzte nicht immer zuverlässig rapportiert, im Übrigen können solche Zahlen aber als robust betrachtet werden(1). Die hauptsächliche Problematik liegt darin, dass sie für die Messung der Gesundheit einer Population nicht sehr geeignet sind: Viele Krankheiten sind chronischer Natur und bewirken eher eine lange Krankheitsdauer als eine erhöhte Mortalität.
Durch die Messung der Morbidität einer bestimmten Krankheit ist es prinzipiell möglich, eine Masszahl für das Ausmass einer bestimmten Erkrankung in der Bevölkerung zu erhalten; auf methodische Probleme der Erhebung soll hier nicht eingegangen werden.
Weder Morbiditäts- noch Mortalitätszahlen erlauben jedoch einen Vergleich hinsichtlich der Belastung einer Gesellschaft durch verschiedene Gesundheitsstörungen. Krankheit bzw. Gesundheit spielt sich in mehreren Dimensionen ab: Inwiefern eine Krankheit ein Individuum belastet, hängt nicht nur von der Krankheit, sondern auch von den Rahmenbedingungen und den persönlichen und sozialen Wertvorstellungen ab. Diese Problematik kommt auch bei der Quantifizierung der "Burden of Disease" auf Populationsebene zum Tragen.
Zur Beantwortung der Frage, wie knappe Ressourcen im Gesundheitswesen am besten alloziert werden sollen, braucht es eine Möglichkeit der vergleichbaren Quantifizierung verschiedener Gesundheitsprobleme in einer Gesellschaft(2). Als konzeptioneller Lösungsansatz stellt die Gesundheitsökonomie das Konzept der Quality Adjusted Life Years (QUALY) zur Verfügung. QUALY's stellen damit ein Composit-Mass für Gesundheit dar, das es erlaubt, verschiedene Gesundheitszustände und damit auch die Belastungen einer Gesellschaft durch verschiedene Gesundheitsprobleme untereinander zu vergleichen.
Auch die WHO hat sich des Problems der vergleichenden Quantifizierung von Krankheit und Gesundheit angenommen: Zusammen mit der Weltbank publizierte die WHO 1996 "The Global Burden of Desease and Injury"(3); zur Messung des Verlustes an gesunden bzw. produktiven Lebensjahren werden als Mass Disability Adjusted Life Years (DALY) vorgeschlagen. Konzeptionell ist der Ansatz mit den QUALY's vergleichbar; sie erlauben die Bestimmung der Jahre, die in einer Gesellschaft durch vorzeitige Mortalität verloren gehen und die Gewichtung der Jahre die in einer Gesellschaft mit Behinderung gelebt werden.
Ein prinzipielles Problem aller Ansätze mit einer Gewichtung der Lebensqualität stellt das Vorgehen bei der Gewichtung dar(4.) Verschiedene Methoden wurden entwickelt, sie reichen von "willingness to pay" bis zu Ratings durch Versuchspersonen. Keine der Methoden befriedigt wirklich: "Willingness to pay" wird soziökonomischen Unterschieden nicht gerecht, die Ratings von Testpersonen sind unter anderem mit der Problematik der grossen interindividuellen Variabilität behaftet.
Letztlich sind alle Methoden der Quantifizierung von Public Health Problemen mit Fehlern behaftet: Insbesondere wird man mit quantitativen Masszahlen ein Problem in der Regel nicht in der ganzen Tragweite erfassen können. Zudem gilt: Eine fehlende oder unzureichende Messbarkeit bedeutet nicht, dass das Gesundheitsproblem nicht vorhanden ist. Ein "Evidence-based"-Ansatz kann solche methodisch bedingten Probleme auch nicht lösen; er hilft jedoch dabei, sie zu erkennen und wirkt damit Fehlinterpretationen entgegen.
Referenzen
1. Abelin T. Perneger T. Aufgabenspektrum und Methoden des Public Health-Bereichs. In: Gutzwiller F, Jeanneret O, eds. Sozial- und Präventivmedizin Public Health. Bern, Switzerland: Hans Huber, 1996:49-186.
2. Sox HC, Blatt HA, Higgins MC, Marton KI. Decision Making when the outcomes have several dimensions. In: Medical Decision Making. Newton, Ma: Butterwoth-Heinemann, 1988:201-37.
3. Murray CJ, Lopez AD. Quantifying disability: data, methods and results. Bull World Health Organ 1994 ;72:481-94.
4. Jefferson T, Demicheli V, Mugford M. Elementary Economic Evaluation in Health Care. London, UK: BMJ Publishing Group, 1996.