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Verhindern Bisphosphonate den Rebound Effekt nach Stopp von Denosumab?
Bone loss after denosumab discontinuation is prevented by alendronate and zoledronic acid but not risedronate: a retrospective study
Tutaworn T et al. Osteoporos Int 2023;34:573
In dieser retrospektiven Studie wurde untersucht, wie sich die Knochendichte nach einem Stopp von Denosumab entwickelt. Es wurden 121 Patienten untersucht, die im Durchschnitt 5,4-mal Denosumab s.c. erhielten. Die Knochendichte wurde im Durchschnitt 18 Monate nach der letzten Denosumab-Gabe gemessen. 33 Patienten erhielten nach Stopp von Denosumab keine anschliessende antiresorptive Therapie, 22 erhielten Risedronat, 34 Alendronat und 32 Zoledronat. Der Beginn der Bisphosphonattherapie nach der letzten Denosumabgabe erfolgte nach durchschnittlich 5.5 Monaten mit Aledronat, nach 5.8 Monaten mit Risedronat und nach 6.4 Monaten mit Zoledronat. Die Patienten, die Zoledronat oder Aledronat erhielten, zeigten keine signifikante Abnahme der Knochendichte 18 Monate nach der letzten Denosumabgabe, während die Patienten, die keine Therapie oder Risedronat erhielten, eine signifikante Abnahme der Knochendichte zeigten. 7 vertebrale Frakturen traten im Beobachtungsverlauf nach Stopp Denosumab auf, davon 5 bei Patienten ohne Anschlussbehandlung und je 1 unter Aledronat und Zoledronat.
Kommentar
Diese retrospektive Untersuchung zeigt auf, dass nach Stopp einer mehrjährigen Osteoporosetherapie mit Denosumab Zoledronat und Alendronat ein Rebound-Phänomen mit Abnahme der Knochendichte verhindern können. In meiner eigenen Erfahrung ist dies jedoch nicht bei allen Patienten der Fall. Ich habe Patienten mit deutlicher Abnahme der Knochendichte und sogar vertebralen Frakturen nach Stopp von Denosumab und nachfolgender Therapie mit Aledronat erlebt. Auch scheint eine einmalige Gabe von Zoledronat 6 Monate nach der letzten Denosumabgabe nicht bei allen Patienten zu genügen. Ich gebe bei diesen Patienten in der Regel Zoledronat 6 Monate nach der letzten Denosumabgabe und messe weitere 3 Monate später die Knochenabbaumarker. Wenn diese noch hoch sind, gebe ich eine 2. Dosis Zoledronat.
Additive Parodontaltherapie bei RA-Patienten mit Parodontitis
Outcomes of periodontal therapy in rheumatoid arthritis: The OPERA feasibility randomized trial.
De Pablo P et al. J Clin Periodontol 2023; 50 (3):295
In dieser randomisiert kontrollierten klinischen Pilotstudie wurde geprüft, ob eine intensive Parodontaltherapie die Krankheitsaktivität der RA bei Patienten mit aktiver RA und Parodontitis reduziert. Eingeschlossen wurden 60 RA-Patienten mit Parodontitis, die seit ≥ 3 Monaten stabil mit DMARD behandelt wurden, mit Krankheitsaktivitätsscore (DAS28) ≥ 3,2; mit DAS28 > 5,1 wurden nur Patienten eingeschlossen, wenn sie nicht bereit waren, Biologika einzunehmen. Die Teilnehmer, wurden entweder für eine intensive Parodontaltherapie (30 Patienten) oder für eine verzögerte Therapie (Kontrollgruppe mit 30 Patienten) randomisiert. Die Daten wurden zu Beginn der Studie sowie nach 3 und 6 Monaten erhoben. Teilnehmer in der Kontrollgruppe (30 Patienten, verzögerte Therapie) erhielten für die Dauer der Studie die Standardversorgung einschließlich Mundhygieneinstruktionen durch einen Zahnhygieniker. In der Interventionsgruppe wurde die Fläche der parodontalen Entzündung anhand des klinischen Attachmentverlusts (CAL), der parodontalen Sondierungstaschentiefe, Blutungen beim Sondieren sowie die kumulative Sondierungstiefe gemessen. Untersucht wurde die Wirkung der Parodontaltherapie auf die parodontalen Ergebnisse und auf klinische Marker der Krankheitsaktivität (DAS28, C-reaktives Protein, sowie die Graustufen- und Power-Doppler-Scores des muskulo-skelettalen Ultraschalls).
Die Gruppe mit Parodontaltherapie hatte am Endpunkt eine geringere entzündete parodontale Oberfläche, kumulative Sondierungstiefen und tiefere RA-Krankheitsaktivität. Es gab keine Veränderung bei CAL.
Kommentar
Diese Machbarkeitsstudie ist insofern für den Alltag interessant, weil die Behandlung der Parodontitis eine einfache, additive und vor allem nicht schädliche Behandlungsoption darstellt, um das Therapieresultat zu optimieren. Mit einer Retentionsrate von 80% ist die Behandlung gut durchführbar. Im Gegensatz zu pharmakologischen Interventionen ist jedoch nicht absehbar, wann diese Vorstudie weiter in einem RCT-Setting verfolgt wird. Ergänzend zu dieser Studie unterstützten die Daten einer Metaanalyse von Sum et al. 2021 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33515120/) das Konzept.
Gonarthrose: Vergleich der intraartikulären Substanzen
A comparative study of the efficacy of intraarticular injection of different drugs in the treatment of mild to moderate knee osteoarthritis A network meta-analysis
Xue Y et al. Medicine 2023: online ahead of print
Die symptomatische Wirkung von intraartikulär verabreichten Substanzen bei Gonarthrose wird nach wie vor unterschiedlich beurteilt. Die vorliegende Metaanalyse verglich die Wirksamkeit verschiedener Substanzen in der Anwendung bei milder bis mässiger Kniearthrose (Kortikosteroide (CS), Hyaluronsäure (HA), Ozon (OZ), Platelet-Rich Plasma (PRP), Platelet-Rich Plasmaderived Growth Factor (PRGF) sowie kombiniert HA + PRP).
16 randomisierte kontrollierte Trials mit insgesamt 1’652 Patienten. PRP erwies sich als beste Intervention betreffend Reduktion von WOMAC Pain, Steifigkeit und Funktion. PRGF zeigte die besten Veränderungen betreffend WOMAC Total und VAS Score; auch PRP zeigte sich gegenüber HA und CS überlegen.
Fazit
In dieser Metaanalyse erwies sich bei milder bis mässiger Gonarthrose die Injektion von PRP gegenüber den anderen Substanzen in Bezug auf Schmerz, Steifigkeit und Funktion überlegen.
Ein rasches Eintreten mit Kurzzeiteffekt bei aktivierter Gonarthrose ist nach wie vor am besten zu erreichen mit der Injektion von CS. Die vorliegende Studie indessen untersuchte den Langzeiteffekt der verschiedenen Substanzen. Die Kombination von HA + PRP, zwar gut wirksam, wird nicht empfohlen wegen der hohen Kosten.
Im Praxisalltag entscheidet wohl die Klinik und die Erfahrung über die Wahl der Substanz. Dabei zu berücksichtigen ist, dass das Ansprechen zudem individuell ist, sodass man gerne auf eine früher wirksame Substanz beim gleichen Patienten zurückgreift.