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Un nombre important d'enfants qui se développent par ailleurs normalement présentent un retard isolé dans l'acquisition de leurs performances motrices. Ces enfants sont décrits comme maladroits.Les conséquences sur les activités motrices quotidiennes et leurs répercussions psychologiques doivent être prises au sérieux. Il convient de les reconnaître aussi tôt que possible, afin de mettre en place des mesures adéquates.
Le rythme du développement moteur varie grandement d'un enfant à l'autre, de même que l'âge où la bonne maîtrise des gestes de la vie courante est acquise.
Certains enfants montrent des difficultés de coordination et un retard significatif dans l'acquisition des performances motrices par rapport aux enfants du même âge, sans qu'une maladie neurologique ou musculaire spécifique en soit responsable. Ce sont les enfants dit «maladroits».1,2,3,4
La maladresse motrice peut être une cause de souffrance psychologique chez ces enfants confrontés quotidiennement à leurs difficultés motrices, avec en plus pour certains d'entre eux des difficultés d'apprentissage scolaires.1,2,4 De là vont découler des troubles émotionnels et comportementaux liés à leurs échecs répétés.
La terminologie utilisée pour identifier ce type de difficultés motrices est très variée : débilité motrice, maladresse congénitale, dyspraxie du développement, dysfonctionnement perceptivo-moteur.1,4 Le DSM-IV a retenu la dénomination developmental coordination disorder (DCD) adopté par l'American Psychiatric Association en 1994.5 Le terme de «dyspraxie développementale» souvent utilisé auparavant suggérait un défaut de programmation des séquences de mouvements apprises dans un but précis. Ce défaut peut exister chez certains de ces enfants. Dans la majorité des cas cependant il s'agit d'une lenteur ou d'un trouble de la coordination dans la réalisation du mouvement sans véritable dyspraxie.
Le terme de MBD (minimal brain dysfunction) maintenant abandonné, désignait un groupe hétérogène d'enfants avec des difficultés d'apprentissage et de comportement pour lesquelles il n'existait pas d'explication convaincante. Ces enfants avaient une incoordination motrice, des problèmes de perception et une hyperactivité associés à des difficultés d'apprentissage. Ces symptômes étaient considérés comme le témoin de lésions «minimes» du cerveau. Cette notion recouvre en fait plusieurs catégories spécifiques de troubles du développement, par exemple troubles de l'attention et hyperactivité (THADA), developmental coordination disorder, et troubles du développement du langage.1,4
Ces différents troubles peuvent exister de manière isolée mais sont le plus souvent associés d'une façon hétérogène et avec une intensité variable chez un même enfant.
Des facteurs génétiques sont le plus souvent en cause. Il n'y a pas d'explication physiopathologique univoque du DCD et plusieurs hypothèses sont actuellement proposées. Concernant l'atteinte motrice, trois niveaux sont à prendre en considération : l'input sensoriel, l'intégration centrale et l'output moteur.
Jusqu'ici c'est la partie sensorielle qui a le plus été étudiée, avec en particulier des résultats intéressants concernant une anomalie de la kinesthésie, c'est-à-dire du feedback sensoriel qui permet un ajustement permanent et précis de l'exécution de chaque mouvement.6,7 Comme pour d'autres troubles ou retards spécifiques du développement, il peut s'agir d'un retard de maturation qui va se combler progressivement. Le plus souvent cependant les troubles persistent, même si un degré important de compensation permet un fonctionnement suffisant, c'est-à-dire sans handicap significatif dans la vie de tous les jours. Dans la plupart des cas la cause n'est pas connue.2,3,4
Dans les cas sévères, on peut assimiler le trouble à une infirmité cérébrale, car les difficultés sont bien dues à une dysfonction cérébrale congénitale affectant le domaine de la coordination. Or, la coordination ne figure pas dans la définition de l'infirmité cérébrale de l'Assurance invalidité, qui ne reconnaît que les troubles du tonus (spasticité), de l'équilibre (ataxie), du mouvement (athétose, chorée, dystonie) ou du déficit focal (hémiparésie). Dans les cas sévères, le trouble est parfois plus handicapant que dans certains cas modérés d'IMC répondant strictement aux critères de l'AI. Ce point délicat sera, nous l'espérons, revu car le financement des mesures nécessaires variant d'une caisse-maladie à l'autre ne permet pas d'assurer une prise en charge adéquate dans chaque situation.
Selon les études épidémiologiques l'incidence du DCD varie entre 5 à 15%, avec une prépondérance masculine, soit un rapport de deux garçons pour une fille. Les difficultés motrices sont reconnues en général lors de l'entrée à l'école.
Il s'agit donc d'exclure formellement un trouble neurologique ou sensoriel sous-jacent avant de conclure à une maladresse motrice «essentielle» ou «développementale».
En effet, un retard dans l'acquisition de certaines performances motrices et/ou une mauvaise coordination motrice peuvent être les premières manifestations reconnues ou les symptômes les plus évidents d'une infirmité motrice cérébrale, d'une myopathie, d'une polyneuropathie, d'un retard mental, d'une affection cérébrale acquise ou progressive ou des difficultés visuelles.
Il existe une grande hétérogénéité dans l'expression des troubles moteurs. Il n'y a pas d'enfant maladroit type. Les difficultés motrices intéressent généralement aussi bien la motricité fine (graphisme, coordination manuelle) que générale (courir, sauter, grimper), mais certains enfants n'ont des difficultés que dans l'un ou l'autre de ces domaines. La lenteur, l'imprécision ou la difficulté à effectuer des gestes en succession rapide ou des gestes différents en même temps sont au premier plan.
La maladresse se manifeste par des chutes fréquentes, des heurts dans les obstacles, une démarche «lourde», des difficultés d'équilibre lors de la pratique du vélo ou d'autres activités physiques et sportives avec un manque d'endurance et une fatigabilité accrue, des difficultés à dessiner, à lacer ou boutonner, à tenir le crayon et à s'habiller ou utiliser correctement les ustensiles, une tendance à lâcher les objets. Les difficultés praxiques, soit l'incapacité à effectuer des gestes appris pour une activité définie (praxies gestuelles), la difficulté à orienter différents éléments l'un par rapport à l'autre (praxies visuoconstructrices) ne se voient que dans les cas plus sévères.
A l'examen clinique on note un retard des acquisitions motrices normalement faites à cet âge (par exemple sauter sur un pied), des difficultés de coordination motrice (lenteur, imprécision, difficultés aux mouvements alternés rapides, syncinésies) ceci en l'absence de signes neurologiques majeurs. Parfois, on trouve des signes neurologiques dits «mineurs» (asymétrie des réflexes ostéotendineux, hyperréflexie, troubles du tonus et de la posture, instabilité motrice de type «choréiforme» à l'épreuve des bras tendus, la difficulté à la marche sur les pointes et sur les talons, mouvements en miroir).
Il faut relever qu'un examen neurologique normal ainsi que la réussite de quelques épreuves de coordination simples (coordination générale comme le saut par exemple, coordination bimanuelle, etc.) effectuées dans un cabinet de consultation ne permettent pas d'exclure un DCD. Les difficultés motrices peuvent n'apparaître que dans les situations habituelles de la vie quotidienne qui sont beaucoup plus demandantes (activités à réaliser simultanément, rapidité, stress).
Il existe plusieurs tests développementaux de la motricité permettant de différencier les enfants maladroits des enfants normaux ; mais leur réalisation est souvent longue et nécessite de l'expérience et une pratique répétée pour être fiable, ils sont donc d'intérêt limité pour le praticien.
Les difficultés motrices de ces enfants sont souvent source de moqueries de la part de leurs camarades ou d'intolérance de la part des adultes, et sont parfois taxées de paresse ou de manque de volonté quand elles ne sont pas reconnues comme telles. Généralement mal acceptés par leurs pairs qui ont souvent des attentes irréalistes à leur égard, ces enfants ont tendance à s'isoler et à éviter toute activité physique ou faisant intervenir des capacités motrices ; ceci est surtout vrai chez les garçons dont l'agilité et la force sont très valorisées. Ces enfants développent progressivement un manque de confiance en eux et des difficultés d'intégration en groupe. Leurs efforts sont souvent méconnus ce qui engendre un sentiment de frustration important et une faible tolérance à l'échec. Cela peut déboucher sur des troubles émotionnels ou comportementaux secondaires qui sont d'ailleurs parfois le symptôme révélateur du problème moteur.
Les troubles de la coordination ne peuvent être considérés comme bénins en raison des souffrances qu'ils engendrent. Ces enfants méritent le plus précocement possible une identification de leurs problèmes, des conseils thérapeutiques et parfois une psychothérapie. Dans chaque situation un suivi est indiqué qui apportera un soulagement à l'enfant et à sa famille. L'évolution est très variable avec parfois une amélioration rapide ou au contraire la persistance des troubles devenant de plus en plus gênants en fonction des exigences attendues.2,4
Différentes méthodes sont proposées : physiothérapie, ergothérapie, psychomotricité, méthode sensori-intégrative développée par Jane Ayres. Il faut relever que les études cliniques existantes pour juger de leur efficacité n'ont pas apporté de preuves concluantes. Une des grandes difficultés dans la réalisation de telles études reste la très grande hétérogénicité de la sémiologie. Subjectivement, ces méthodes semblent ressenties comme très utiles et on n'a pas démontré de manière claire qu'une prise en charge était inefficace.
Le travail en partenariat avec la famille est d'importance primordiale et permet de nommer et reconnaître les difficultés pour l'enfant et son entourage scolaire et familial.
Dans l'unité de neuroréadaptation pédiatrique de l'Hôpital orthopédique de la Suisse romande, cinquante enfants ont été suivis pour un DCD, trente-deux ont bénéficié d'une prise en charge en ergothérapie de type sensori-intégratif, six de physiothérapie et six de psychomotricité et six n'ont pas reçu de traitement. Des quarante-quatre enfants traités, trois sont suivis parallèlement en logopédie et trois en psychothérapie. Les durées de traitement ont été d'un à six ans. Trente enfants ont suivi une scolarité en circuit ordinaire, neuf enfants en circuit ordinaire avec appui pédagogique, cinq enfants ont été orientés vers l'enseignement spécialisé.
Lors de la catamnèse les aspects suivants de la prise en charge ont été jugés comme primordiaux par les enfants et leurs familles : premièrement d'avoir pu bénéficier d'une bonne coordination de la prise charge entre les différents intervenants des secteurs thérapeutiques (physiothérapeutes, ergothérapeutes, etc.) et scolaires et deuxièmement une meilleure reconnaissance et compréhension de leurs difficultés par leurs pairs débouchant sur plus de tolérance à leur égard.
Différentes études longitudinales contrôlées ont évalué le devenir de ces enfants dont celle de Losse et coll.2 qui ont suivi pendant dix ans des enfants chez lesquels le diagnostic de DCD avait été posé au début de leur scolarité. Losse a montré qu'à l'adolescence, 65% d'entre eux gardaient de faibles performances dans les activités motrices, 73% avaient une mauvaise perception de leur schéma corporel, 71% avaient des difficultés d'apprentissage scolaire et 82% avaient des difficultés psychologiques
Les difficultés que rencontre l'enfant maladroit dans ses activités motrices quotidiennes ne relèvent pas d'une déficience neurologique majeure mais entraînent une altération importante des compétences dans les activités de la vie quotidienne. Les répercussions psychologiques n'en sont pas moins grandes du fait d'une mauvaise confiance en soi et d'un isolement fréquent, conséquence d'une attitude peu compréhensive et peu tolérante de l'entourage.
Même si l'origine du trouble reste mal définie, on sait qu'il est fréquemment associé à d'autres troubles neurodéveloppementaux à savoir THADA et troubles d'apprentissage qui peuvent aggraver la difficulté de l'enfant dans ses activités quotidiennes et compliquer la prise en charge. Il est donc essentiel en cas de difficultés motrices d'examiner aussi les capacités de l'enfant dans les domaines attentionnel, cognitif et de l'apprentissage.