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Der eigene Tod - Die Selbstbestimmung des Patienten und der Schutz des Lebens in ethischer und rechtlicher Dimension
Thomas Gutmann
"Der eigene Tod" ist ein zu großes Thema, um in einem so kurzen Beitrag wie diesem angemessen behandelt werden zu können. Im folgenden soll deshalb nur ein (wenn auch ein wesentlicher) Aspekt der spannungsvollen Beziehung von Selbstbestimmungsrecht und Lebensschutz beleuchtet werden. Es sollen Gründe für die These vorgebracht werden, daß aktive Sterbehilfe - die Tötung eines einwilligungsfähigen Patienten auf sein ausdrückliches, ernsthaftes Verlangen hin - unter bestimmten Umständen moralisch erlaubt ist und rechtlich erlaubt sein sollte. Anhand dieses Problems werden ethische und rechtliche Prinzipien, die auch für die Fragen der passiven und der indirekten Sterbehilfe Bedeutung haben, ebenso deutlich werden wie ein fundamentales moralisches und rechtliches Dilemma, dem sich jede Regelung der Sterbehilfe gegenübersieht.
Wenn wir der Frage nachgehen, ob und unter welchen Umständen aktive Sterbehilfe erlaubt oder verboten sein soll, müssen wir uns auf dem Boden einer philosophischen, säkularen (Rechts-) Ethik bewegen. Gründe hierfür wurden bereits vor einem Jahr an dieser Stelle vorgebracht [16]: Wir leben in Gesellschaften, die einen weitgehenden ethischen Pluralismus anerkennen. Wollen wir uns auf dieser Grundlage moralisch verständigen, sind wir zu dem Versuch gezwungen, dem anderen unsere eigenen Prämissen und Schlüsse rational plausibel zu machen. So können beispielsweise mit theologischen Argumenten keine Normen begründet werden, die auch für Personen gelten sollen, die die jeweiligen religiösen Annahmen nicht teilen. Theologische Ethik als solche vermag deshalb aufgrund der Struktur ihrer Argumentation außerhalb des beschränkten Adressatenkreises ihrer Glaubensgemeinschaft keine verpflichtende Kraft zu entfalten. Hinzu kommt, daß medizinischethische Fragestellungen immer zugleich rechtlich verfaßt sind, ja sein müssen. Die Rechtsordnung einer pluralistischen Gesellschaft muß aber auch für Atheisten, Agnostiker und Anhänger nichtchristlicher Religionen begründete Autorität beanspruchen. Ihre normative Grundlegung muß sich deshalb von Prämissen, die unmittelbar auf einer religiösen oder metaphysischen Tradition beruhen, lösen. Eine medizinische Ethik, die mit einer solcherart begründeten rechtlichen Regelung medizinischer Fragen kompatibel bleiben will, muß sich mit ebendem säkularen Vokabular formulieren lassen können, das den mit universalistischem Anspruch auftretenden Grundannahmen der Rechtsordnungen westlicher Gesellschaften zugrundeliegt.
Autonomie und der eigene Tod
Es stellt einen zentralen Aspekt des Menschenbilds freiheitlicher westlicher Gesellschaften dar, daß Menschen, in der Terminologie Ronald Dworkins [12], nicht nur "erlebensbezogene" Interessen haben, zu denen die Freiheit von Schmerzen, körperliche Integrität und letztlich auch das Leben gehören, sondern auch "wertbezogene" Interessen Überzeugungen, die sich darauf beziehen, was ein Leben im ganzen gelungen macht, und die nicht stellvertretend von anderen, gerade auch nicht vom Arzt, definiert und wahrgenommen werden können. Autonome Personen sind Handelnde, die persönliche Projekte verfolgen, Beziehungen entwickeln und Verpflichtungen gegenüber Zielen akzeptieren können, durch die ihre persönliche Integrität und ihre Vorstellung von Würde und Selbstachtung konkretisiert werden und die Bedeutung haben für die Art des Lebens, die die Betreffenden für lebenswert halten. In diesem Sinn sind autonom Handelnde die Mitschöpfer ihrer moralischen Welt [29]. Das Prinzip des Respekts vor der Autonomie entscheidungskompetenter Erwachsener bezieht sich vor allem auf diese "wertbezogenen" Interessen. Das Prinzip impliziert, daß autonome Personen das fundamentale moralische Recht haben, ihr Leben nach ihrer eigenen Vorstellung des Guten zu führen, solange sie nicht anderen dadurch Schaden zufügen [12,13,35]. Dieses Recht ist umso stärker, je existentieller und persönlicher eine Entscheidung ist. Personen als Personen anzuerkennen, d.h. sie in ihrer Menschenwürde zu achten, ist gleichbedeutend damit, dieses Recht zu respektieren. Dieser liberale Begriff der Autonomie erschöpft die Prinzipien der medizinischen Ethik nicht, er ist für eine medizinische Ethik, die (jedenfalls in westlichen Gesellschaften) mit dem Anspruch auf Gültigkeit auftreten will, aber schlechthin unverzichtbar. Er kann auch in einer Diskussion über eine globale medizinische Ethik nicht zur Debatte stehen. Soweit vormodern, theologisch oder traditionell begründete Ansätze in der Ethik innerhalb und außerhalb der westlichen Welt mit diesem Begriff des Respekts vor der Autonomie von Personen nicht kompatibel sind, kann es eine ausreichend gehaltvolle globale medizinische Ethik mit gemeinsamen Grundprinzipien nicht geben.
Das Prinzip des Respekts vor der Autonomie von Personen gilt auch am Ende des Lebens. Autonome Personen haben regelmäßig ein zentrales Interesse daran, "ihren" Tod sterben zu können und so weit als möglich die Kontrolle über ihre letzte Lebensphase zu bewahren. Dieses Interesse ist so existentiell, daß es unmittelbar vom Anspruch einer Person auf Wahrung ihrer Menschenwürde geschützt wird [11,12,18].
Autonomiebegriffe
Diese "Autonomie im Tode" bedeutet, daß wir bei der Entscheidung, wie wir unseren Tod leben wollen, niemandem Rechenschaft schuldig sind und daß wir nicht gezwungen sind, unsere persönliche Entscheidung moralisch, also gegenüber anderen, zu begründen. Gemeint ist Autonomie im Sinne einer Verfügungsmacht über uns selbst. Innerhalb des Freiheitsraums, den diese Verfügungsmacht eröffnet, ist selbstverständlich Platz für individuelle Entscheidungen, die sich an subjektiv akzeptierten moralischen oder religiösen Normen orientieren - und sei es beispielsweise die christliche Überzeugung, das eigene Leben sei als Eigentum und Geschenk Gottes unverfügbar und das Leiden am Lebensende müsse als etwas sinnhaft Auferlegtes bis zum letzten Atemzug ausgehalten werden. Das in seiner Begründung liberale und säkulare Selbstbestimmungsrecht schützt so gerade auch die Wirkungsmacht religiöser Vorstellungen des "richtigen" eigenen Todes. Es sperrt jedoch Versuche, anderen durch Ge- und Verbote vorzuschreiben, wie sie zu sterben haben und ob sie sich dabei helfen lassen dürfen.
Es gibt einen anderen Begriff von Autonomie, der mit ihrer Bedeutung als Verfügungsmacht nicht verwechselt werden sollte - den der moralischen Autonomie. Seit Immanuel Kant meint dieser Begriff, daß wir als Vernunftwesen in der Lage sind, uns nach universell geltenden moralischen Prinzipien zu verhalten. Der kategorische Imperativ - "Handle so, daß die Maxime deinens Willens jederzeit zugleich als Prinzip einer allgemeinen Gesetzgebung gelten könne" [23] bringt diese Forderung moralischer Autonomie auf eine prägnante Formel. Um diesen Begriff der Autonomie geht es hier jedoch nicht. Er wird durch die Vorstellung von Autonomie als Verfügungsmacht über den eigenen Tod weder in Frage gestellt, noch ist er für die Frage des eigenen Todes einschlägig. Diese berührt in ihrem Kern nicht die Sphäre der Regelung interpersonaler Handlungskonflikte, die das Thema der Moral i.e.S. (und des Rechts) ist [17]. Daß wir über den eigenen Tod bestimmen können, stellt uns mit anderen Worten gerade frei davon, uns überlegen zu müssen, ob wir wollen können, daß andere Menschen ihren Tod nach den gleichen Maximen wählen. Zugleich kann es keine echte moralische Pflicht uns selbst gegenüber geben, weiterzuleben. Anders als noch Kant erkennt die heutige säkulare Ethik eine solche Pflicht nicht mehr an.
Die Erlaubtheit aktiver Sterbehilfe
Soweit "Autonomie im Tode" dem Menschen eine Verfügungsmacht über sein Leben und die Umstände seines Sterbens einräumen kann und einräumt, umfaßt dies notwendigerweise auch die Befugnis, sich zum Sterben der Hilfe ihrerseits autonom handelnder, die Entscheidung des Betroffenen respektierender Dritter zu bedienen [21,22]. Deren Verhalten ist durch die autonome Disposition des Patienten legitimiert. Deshalb greifen Vorschläge zu kurz, die in solchen Fällen nur dem Richter die Möglichkeit eines Absehens von Strafe einräumen wollen [3]. Daß im Bereich der Mitwirkung Dritter am Tod des Patienten wesentliche normative Unterschiede oder gar ein Stufenverhältnis zwischen aktiver Beihilfe zum Suizid und einer echten Tötung auf Verlangen bestünden [37] ist wenig plausibel [24,27]. Niemand "muß sich den Verzicht darauf, die Hilfe eines anderen anzunehmen, mit der Begründung abnötigen lassen, er könne sein Ziel auch selbst erreichen" [22]. Vielmehr lassen sich auf der Grundlage einer konsequenten Herleitung der partiellen Zulässigkeit aktiver Sterbehilfe aus dem Gedanken der Patientenautonomie sogar gewichtige Gründe für die Strafwürdigkeit der Teilnahme am Suizid nichteinwilligungsfähiger Personen gewinnen [21]. Wirksam in die eigene Tötung durch die Hand eines Dritten einzuwilligen, bedeutet in jedem Fall nicht Heteronomie [14], sondern gerade die Realisierung autonomer Dispositionsbefugnis. Unter bestimmten, im Folgenden sehr eng zu definierenden Umständen kann deshalb auf ausdrückliches Verlangen eines schwerkranken Patienten, der einen dauerhaften, freiwilligen und rationalen Todeswunsch hat, auch aktive Sterbehilfe moralisch gerechtfertigt werden.
Auf dieser Grundlage ruhen - hier nicht näher zu analysierende - Vorschläge, aktive Sterbehilfe dann zu erlauben, wenn es sich um Sterbehilfe für schwer und unheilbar leidende Personen handelt, die in urteilsfähigem Zustand einen dauerhaften und freiwilligen Todeswunsch ausdrücklich geäußert haben [13,21,22]. Hinzu kommen regelmäßig Forderungen nach verfahrensmäßigen Sicherungen, z.B. nach einer begründeten Dokumentation des Falles durch mindestens zwei Ärzte [21]. Darüber hinaus gehende prozedurale Vorkehrungen sind sicher denkbar.
In jedem Fall aber liegt die mögliche Legitimation der aktiven Sterbehilfe bei entscheidungsfähigen Patienten ausschließlich in der autonomen Disposition des Patienten über sein Leben, und nicht in der Motivlage des helfenden Dritten, ggf. des Arztes. Auch Mitleid als Handlungsgrund hat selbst keinerlei rechtfertigende Kraft. Der Krankenschwester, die 1985 in Deutschland fünf Patienten im Alter zwischen 67 und 82 Jahren durch Injektionen tötete, bescheinigte auch der Bundesgerichtshof das Motiv "Mitleid" und verurteilte sie dennoch und richtigerweise wegen mehrfachen Totschlags. Denn keiner der von ihr "erlösten" Patienten wollte sterben. "In oberflächlich vorhandener Mitleidsmotivation", so das Gericht, könne sich sogar "Feindseligkeit gegenüber dem Lebensrecht Schwerstkranker offenbaren." [8]
Ein Recht auf aktive Sterbehilfe?
Eine weitere Klarstellung erscheint angebracht. Es geht vorliegend um die Frage, ob aktive Sterbehilfe unter bestimmten Umständen moralisch erlaubt sein kann und rechtlich erlaubt sein sollte. Erlaubt -nicht geboten. Respektiert man das Autonomieprinzip, dann kann niemand, auch kein Arzt, die moralische oder gar die rechtliche Pflicht haben, jemand auf Verlangen zu töten. Aus diesem Grund kann nicht von einem positiven "Recht auf aktive Sterbehilfe" gesprochen werden, denn ein solches Recht würde korrespondierende Pflichten voraussetzen. Aber der Arzt kann unter bestimmten Umständen moralisch richtig handeln - und sollte zugleich rechtlich legitimiert sein -, wenn er die Zumutung des Patienten auf sich nimmt, dessen ernsthaftem Todesverlangen zu entsprechen.
Einwände
Die Metaphysik des Lebens. Der These, aktive Sterbehilfe könnte unter bestimmten Umständen erlaubt sein, wird regelmäßig entgegengehalten, menschliches Leben sei "unantastbar", "unverfügbar" oder "heilig". Im allgemeinen muß die Norm, daß das Leben eines Menschen nicht angetastet werden darf, selbstverständlich gelten, da Menschen im allgemeinen ein erhebliches Interesse daran haben, nicht von anderen umgebracht zu werden. Die hier interessierende Frage lautet jedoch, ob dies auch dann gilt, wenn eine unheilbar kranke Person auf der Grundlage eines dauerhaften und freiwilligen Todeswunsches um Hilfe zum Sterben bittet. Hält man die These von der Unverfügbarkeit des menschlichen Lebens auch für solche Fälle aufrecht, wird die Aufgabe des Lebensschutzes mißverstanden. In diesem Fall würden nicht die Lebensinteressen konkreter Menschen, sondern nur noch ein metaphysisches Konzept geschützt [25,28,33]. Leben würde entweder - außerhalb des rational Begründbaren - als ein Gut verstanden, das in besonderer Weise allein göttlicher Verfügungsmacht unterliegt, oder als ein ens metaphysicum begriffen, von dem wir als konkrete, lebende Individuen gleichsam nur unselbständige Glieder wären. Solche Überlegungen scheiden jedoch sowohl für eine rationale Moraltheorie als auch für ein vernünftiges Rechtssystem aus. Auch das Leben ist vielmehr ein (Rechts-) Gut, das als solches die grundsätzliche, wenn auch nicht unbedingt unbeschränkte Dispositionsbefugnis seines Trägers in sich schließt [6,24]. Die Tötung eines Menschen muß dessen Lebensinteresse nicht verletzten [4,13,18,21]. Das Postulat von der Absolutheit des Lebensschutzes auch gegen die Wünsche und Interessen des Betroffenen ist zudem inkonsistent, da zu Recht völlig außer Frage steht, daß Patienten jedenfalls durch autonomen Behandlungsverzicht über ihr Leben und Sterben disponieren können.
Daß die aktive Tötung eines Menschen keine ausnahmslos verwerfliche, in sich schlechte Handlung ist, bedeutet jedoch nicht, daß ethische und vor allem rechtliche Normen, die, wie etwa § 216 StGB in der Bundesrepublik Deutschland eine Tötung auf Verlangen bei Strafe untersagen, ersatzlos zu streichen wären. Solche Normen können gegebenenfalls durch "Argumente zweiter Ordnung" begründet werden, die insbesondere auf die möglichen Folgen einer auch nur teilweisen Erlaubnis aktiver Sterbehilfe abzielen. Auf solche Argumente soll im Folgenden eingegangen werden.
Das Unnötigkeitsargument. Nicht zuletzt aus Kreisen der Hospizbewegung ist das Argument zu hören, Schmerzlinderung und Sterbebetreuung, also Hilfe beim Sterben und eine "Ethik der Solidarität" mit den Sterbenden mache Hilfe zum Sterben überflüssig. Dies ist ein gewichtiges Argument. In der Tat dürften der Ausbau von Hospizen und palliativmedizinischen Stationen sowie die Förderung der Bereitschaft von Angehörigen, Sterbenden beizustehen, die wichtigsten Ziele markieren, die es im gesellschaftlichen Umgang mit dem Tod zu erreichen gilt, denn es spricht vieles dafür, daß zumindest ein Teil der Patienten, die um aktive Sterbehilfe bitten, dies bei optimaler Betreuung nicht täte [31]. Andererseits ist völlig klar, daß die vorhandenen Kapazitäten auf diesem Feld auch mittelfristig nur für einen Bruchteil der Betroffenen Patienten ausreichen werden und daß die sozialen Individualisierungstendenzen in westlichen Gesellschaften einstweilen jede Hoffnung auf eine Wiederkehr des "Todes im Schoß der Familie" als Normalfall als illusionär erscheinen lassen. Zudem ist bekannt, daß bei einem nicht unerheblichen Teil der Fälle die Palliativmedizin an ihre Grenzen stößt, und selbst gelingende Schmerzkontrolle muß nicht bedeuten, daß der oder die Betroffene seinen oder ihren Zustand nicht als nur mehr sinnloses Leiden erlebt [6]. Für Patienten, die eine Abhängigkeit von anderen Menschen oder der Institution Medizin vermeiden wollen, ist Palliativmedizin ohnehin nicht ausreichend, um einen Tod finden zu können, der dem gelebten Leben entspricht. Letztlich sind auf der Grundlage des Prinzips einer "Autonomie im Tode" nicht verallgemeinernde Spekulationen über die statistische Erforderlichkeit der aktiven Sterbehilfe ausschlaggebend, sondern die Entscheidung des einzelnen Betroffenen darüber, wie weit er von den Angeboten einer Hilfe beim Sterben Gebrauch machen will. Daß unter bestimmten, eng zu definierenden Umständen deshalb auf ausdrückliches Verlangen eines schwerkranken Patienten, der einen dauerhaften und freiwilligen Todeswunsch hat, auch aktive Sterbehilfe moralisch gerechtfertigt werden kann, würde deshalb selbst dann gelten, wenn unsere Gesellschaften bereit und in der Lage wären, allen todkranken Patienten ausreichende palliativmedizinische Betreuung und umsorgende Hilfe beim Sterben zu leisten. Die Hospiz- und palliativmedizinische Bewegung würde nicht an Glaubwürdigkeit verlieren, wenn sie dies deutlicher als bisher einräumen würde.
Das Unsicherheitsargument. Hat man die Bedeutung des Selbstbestimmungsrechts im Hinblick auf den eigenen Tod akzeptiert, so liegt das ethische Problem der aktiven Sterbehilfe letztlich darin, die Authentizität des Sterbewunsches eines Patienten zu bestimmen [30]. Hierbei wäre es verfehlt, in dem Verbot aktiver Sterbehilfe durch Dritte selbst einen Garanten dafür zu sehen, daß Sterbewillige mit dem Leben wirklich abgeschlossen haben, müßten diese doch die Schwelle der Selbsttötung überwinden. Die Unfähigkeit des Kranken, seinen Tod herbeizuführen, ist kein verläßlicher Beweis dafür, daß er "in Wirklichkeit" weiterleben möchte. Manche Patienten können sich nicht oder höchstens auf unzumutbare Weise selbst töten, und ärztliche aktive Sterbehilfe wird von vielen Patienten als humaner empfunden als ein Suizid. Mit welchem Recht bauen wir also eine solche Schwelle auf?
Die Frage, wann der Sterbewunsch eines Patienten Sterbehilfe zu legitimieren vermag, verweist auf das Problem, unter welchen Umständen staatlicher Paternalismus zu rechtfertigen ist. Grundsätzlich gilt, daß es kein legitimes Ziel des liberalen Rechtsstaats sein kann, einwilligungsfähige Erwachsene gegen ihren erklärten Willen vor sich selbst in Schutz zu nehmen [13,35]. Andererseits ist es mit Sicherheit zulässig, Verfahren zu installieren, mit denen festgestellt wird, ob präsumtiv selbstschädigendes Verhalten oder eine Einwilligung in eine Schädigung durch Dritte von einer hinreichend autonomen Entscheidung des Betroffenen getragen wird. Die Ergebnisse der Diskussion um den Paternalismusbegriff lassen sich im Hinblick auf das Thema dieses Beitrags in der Faustformel zusammenfassen, daß der Grad an Überlegtheit und Freiwilligkeit, der für die Wirksamkeit einer solchen Einwilligung zu verlangen ist, mit der Intensität und der Unumkehrbarkeit des drohenden Schadens steigt [13]. Es gibt Formen irreversibler Selbstschädigung - und der Tod ist hiervon die extremste Form -, die auch im Blick auf den Gesamtzusammenhang des Lebens des Individuums stärker ins Gewicht fallen als die nur vorübergehende Frustration seiner Selbstbestimmung. Es liegt deshalb im Interesse des Einzelnen, vor einer unreflektierten Preisgabe existentieller Güter geschützt zu werden [21]. Dies bedeutet aber, daß sich Entscheidungen über die Rechtfertigung aktiver Sterbehilfe nur im Einzelfall und damit nur durch Verfahren treffen lassen. Sechs der einflußreichsten amerikanischen Rechtsphilosophen haben diesen Gedanken folgendermaßen umschrieben:
"Staaten haben ein [ ... ] legitimes Interesse daran, Individuen davor zu bewahren, durch irrationale, unaufgeklärte, erzwungene oder labile Entscheidungen ihren Tod zu beschleunigen. Zu diesem Zweck dürfen Staaten die Hilfe, die Ärzte Personen leisten dürfen, die den Wunsch zu sterben zum Ausdruck bringen, regulieren und beschränken. Aber der Staat darf Menschen [ ... ] nicht schlechthin die Möglichkeit verwehren - durch ein vernünftiges, vom Staat festgeschriebenes Verfahren [ ... ] zu demonstrieren, daß ihre Entscheidung, sterben zu wollen, in der Tat aufgeklärt, beständig und freiwillig ist" [11].
Daß ein Todeswunsch als solcher kein automatisches Zeichen einer "irrationalen" Depression und mangelnder Einwilligungsfähigkeit sein muß, versteht sich hierbei von selbst.
Das Argument des "ärztlichen Ethos ". "Aktive Sterbehilfe", heißt es in den neuen "Grundsätzen der (deutschen) Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung", "ist unzulässig, [ ... ] Die Mitwirkung des Arztes bei der Selbsttötung widerspricht dem ärztlichen Ethos" [7]. Doch gibt es eine solche ärztliche Sondermoral jenseits des Diskussionszusammenhangs der Theorien und Prinzipien der angewandten Ethik überhaupt? Die Antwort lautet nein. Was nach allgemein geltenden, mit den Mitteln der Moraltheorie diskutierten ethischen Prinzipien, angewandt auf die spezifischen Probleme ärztlichen Handelns, moralisch erlaubt ist, kann nicht unter Verweis auf esoterische Prinzipien einer angeblichen ärztlichen Sondermoral als verboten gelten. Ärztliches Handeln kann sich in modernen, komplexen Gesellschaften insbesondere nicht länger traditional durch einen Verweis auf hergebrachte Rollenmodelle legitimieren. Der tugendhafte, also ethisch vorbildlich handelnde Arzt kann nur der sein, der - im Rahmen seiner eigenen moralischen Personalität den keineswegs tugendethisch zu bestimmenden, komplexen moralischen Ansprüchen seiner Patienten gerecht wird, nicht aber können umgekehrt moralische oder gar rechtliche Ge- oder Verbote aus dem Begriff ärztlicher Funktionen und Tugenden abgeleitet werden. Soweit sich der behauptete spezifische ärztliche Standesethos aus der hippokratischen Überlieferung speisen soll, ist er ohnehin problematisch, denn diese Tradition - das sollte bei einer vormodernen Ethik esoterischen Ursprungs auch nicht verwundern - wird in der internationalen medizinisch-ethischen Diskussion auch deshalb radikal kritisiert, weil sie von vorneherein der überragenden Bedeutung nicht gerecht wird, die dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten bei der Entscheidung über seinen Körper sowie über Risiken, Behandlungsalternativen, Behandlungsverzicht und nicht zuletzt auch im Hinblick auf den eigenen Tod zukommt [36].
Das Vertrauensargument. Eine auch nur partielle Legalisierung aktiver Sterbehilfe könne, so heißt es, das Vertrauen der Patienten in die Ärzteschaft schlechthin unterminieren [14]. Auch diese -empirische - Prognose erscheint wenig plausibel. Ist es nicht vielmehr die Angst, vom Arzt nicht zuletzt auch am Lebensende in persönlichen Entscheidungen und Wertungen nicht ernst genommen zu werden oder gar in den Automatismus scheinbarer Sachzwänge der großen Maschine namens Medizin verstrickt zu werden, die das Vertrauen von Patienten in ihre Ärzte zu untergraben geeignet ist? Und können nicht klare und normativ überzeugende Regeln zur Sterbehilfe zu einem Gewinn an Vertrauen führen?
Das Natürlichkeitsargument. Für eine Differenzierung zwischen Behandlungsverzicht und passiver Sterbehilfe einerseits und aktiver Sterbehilfe andererseits wird regelmäßig der angebliche kategoriale Unterschied von ärztlichem Tun und Unterlassen ins Feld geführt. Während der aktive Sterbehilfe leistende Arzt eigenhändig töte, sei beim bloßen Unterlassen der Tod Folge eines natürlichen Prozesses und damit moralisch vorzugswürdig. Auch dieses Argument ist zweifelhaft. Zum einen stellen wir Tun und Unterlassen normativ ohnehin dann gleich, wenn, wie meist im Arzt-Patient-Verhältnis, eine positive Handlungserwartung besonderer Art - strafrechtlich eine Garantenstellung -besteht. Der Unterschied zwischen Tun und Unterlassen geht deshalb regelmäßig in der Verantwortung des Arztes für die Gesundheits- und Lebensinteressen seines Patienten auf, die sich auf die erkennbaren Folgen ärztlichen Handelns und Nichthandelns gleichermaßen bezieht, die aber auch in beiden Fällen durch eine autonome Disposition des Patienten überlagert und modifiziert werden kann [6, 11, 33]. Aus der Sicht des Patienten besteht regelmäßig kein wesentlicher Unterschied dazwischen, nicht mehr behandelt zu werden - wenn er das will - und von seinem Arzt aktive Sterbehilfe zu erhalten - wenn er das will - außer, daß letzteres zu einem humaneren Tod führen mag [11]. Denn selbstverständlich kann es weit grausamer sein, einen Menschen sterben zu lassen, als ihn aktiv zu töten. Im übrigen ist die Frage zu stellen, was das "Natürlichkeitsargument", hinter dem sich ohnehin regelmäßig nur simple naturalistische Fehlschlüsse vom Sein auf das Gesollte verbergen, überhaupt im Bereich der Medizin zu suchen hat, die wie wenige andere menschliche Tätigkeiten dazu angetreten ist, "der Natur" gerade nicht ihren Lauf zu lassen. "Die" Natur ist blind, sinnlos, grausam und inhuman. Es wäre in diesem Sinn sicherlich "natürlich", ein zehnjähriges Mädchen an einem Blinddarmdurchbruch sterben zu lassen, und es ist Teil jener Unnatur, die wir Kultur, Zivilisation oder Gesellschaft nennen, eine solche Patientin durch eine Operation zu retten. "Natürlichkeit" erhält nur dann medizinisch-ethische Relevanz, wenn sie Gegenstand der Präferenz einer handelnden Person wird. Als solche ist sie normativ bedeutungslos.
Das Argument der schiefen Ebene. Wenigstens auf den ersten Blick gewichtig erscheinen Befürchtungen, eine auch nur partielle Freigabe aktiver Sterbehilfe könne das Prinzip des Lebensschutzes auch in anderen Bereichen unterhöhlen [2]. Schon wegen der gravierenden Folgen, vor der sie warnen, sind solche "slippery slope"-Argumente ernstzunehmen. In der Art, in der sie im medizinethischen Diskurs begegnen, sind sie allerdings nicht selten "persuasive Wunderwaffen" [20], hinter denen sich insbesondere bei Fragen der Sterbehilfe bei näherer Betrachtung wenig argumentativer Gehalt verbirgt [15]. In diesem Bereich wird das Argument in drei Formen verwendet.
In seiner normativ-logischen Form behauptet es, eine Argumentation, die zur Begründung einer vorsichtigen Freigabe aktiver Sterbehilfe auf das Selbstbestimmungsrecht des Betroffenen abstellt, könne als solche auch Formen nicht-freiwilliger oder gar eugenisch motivierter Sterbehilfe legitimieren. Dies ist offensichtlich falsch. Kein normatives Prinzip ist gleichermaßen wie das des Respekts vor der Würde und der Autonomie des Individuums geeignet, totalitären Verfügungsansprüchen oder auf Abwege geratenen utilitaristischen Kosten-Nutzen-Kalkülen über den Wert oder Nicht-Wert eines menschlichen Lebens für andere oder "die" Gesellschaft entgegenzutreten. Die Insinuation, es gäbe auf der Ebene der evozierten normativen Prinzipien einen gleitenden Übergang von der Bereitschaft zur Tötung auf Verlangen aus Respekt vor der autonomen Entscheidung eines unheilbar kranken Patienten und seiner Tötung im Interesse Dritter, ja zur Motivation der nationalsozialistischen Massenmörder [32], müßte schlicht infam genannt werden, wenn sie sich in ihrer Abwegigkeit nicht selbst richten würde. Die Bedeutung des Respekts vor dem Selbstbestimmungsrecht von Personen derart systematisch abzuwerten, gehört nicht zu den Lehren, die wir für Fragen der medizinischen Ethik aus dem Nazi-"Euthanasie"-Programm (das eine mörderische Eugenik war), ziehen sollten [10]. Aber vielleicht hat die finnische Medizinethikerin Heta Häyry ja mit ihrer galligbitteren Bemerkung recht, daß gerade die verbreitete Geringschätzung des individuellen Selbstbestimmungsrechts, von der die deutsche Diskussion um das Lebensende zeugt, ein guter Grund dafür ist, am Vorhandensein jenes soziokulturellen Rahmens zu zweifeln, der die Voraussetzung für eine vorsichtige Legalisierung aktiver Sterbehilfe wäre [19].
In einer zweiten Form tritt das Argument der schiefen Ebene in der Behauptung auf, eine Freigabe der aktiven Sterbehilfe könne argumentativ nicht beschränkt werden, jede Grenzziehung sei willkürlich, so daß wir zum Ende auch 16jährigen mit Liebeskummer beim Sterben helfen müßten. Auch in dieser Gestalt ist das Argument nur eines ad hominem. Der Umstand, daß bei der Abwägung widerstreitender normativer Prinzipien die Festlegung genauer Grenzen oftmals schwierig ist, ist niemals ein Beleg dafür, daß keine vernünftigen Grenzen gezogen werden können [38].
Es bleibt drittens das Argument der schiefen Ebene als empirisch-sozialpsychologisches. Aktive Sterbehilfe, so heißt es idealtypisch, "würde zu Haltungen der Gleichgültigkeit oder schlimmer, zur Akzeptanz des Tötens in anderen, noch weniger zu rechtfertigenden Situationen beitragen; sie wäre der erste Schritt in Richtung auf eine moralische Wildnis" [14]. In empirischer Hinsicht ist dies reine Spekulation [5, 15, 21]. Weder scheint die ausnahmsweise Erlaubtheit der aktiven Tötung in Notwehr die faktische Geltung des Tötungsverbots in unserer Gesellschaft zu unterminieren, noch scheint dies bei der in diesem Beitrag nicht behandelten Praxis der indirekten und passiven Sterbehilfe der Fall zu sein, bei der der Tod eines Menschen ebenfalls zurechenbare Folge intendierten ärztlichen Verhaltens ist. Schließlich ist bei der Frage, wieweit die bloße Denkmöglichkeit einer solchen "Sintflut eines moralischen Abstiegs" [14] handlungsleitend sein darf, auch die Gegenrechnung der normativen Kosten aufzumachen, die eine dergestalt begründete Politik im Hinblick auf die Autonomie ernsthaft sterbewilliger Patienten und ihr subjektives Leiden hat [13]. Der Respekt vor dem Selbstbestimmungsrecht der Person und die Achtung der Würde bestimmter unheilbar Kranker wird durch das ausnahmslose Verbot der aktiven Sterbehilfe nicht nur vielleicht oder künftig, sondern tatsächlich und tagtäglich untergraben.
Das Mißbrauchsargument. Die bisher dargestellten Argumente gegen eine begrenzte Zulässigkeit aktiver Sterbehilfe vermögen also, wie es scheint, nicht zu überzeugen. Ein mit den Topoi der "schiefen Ebene" verwandtes Argument bleibt jedoch bestehen: die Befürchtung nämlich, wir könnten mit der vorsichtigen Legalisierung der aktiven Sterbehilfe die Möglichkeit eröffnen, daß schwache und schutzbedürftige Menschen von Dritten in einen nur scheinbar freiwilligen Tod getrieben werden. Besteht also die Gefahr, daß sich eine Freigabe der Sterbehilfe in der Praxis nicht auf die legitimen Fälle beschränken ließe?
Wir sollten uns keinen Illusionen darüber hingeben, wie viele Menschen mit der Pflege ihrer Angehörigen überfordert sind, welches Maß an innerfamiliärer Gewalt gegen alte Menschen herrscht und wie sehr die sozialen und ökonomischen Imperative der Effizienz, die unser Leben durchziehen, die Wahrnehmung erzeugen, Alter, Krankheit und Behinderung seien gesellschaftlicher Ballast. Das Mißbrauchsargument ist deshalb sehr ernst zu nehmen - allerdings wohl in noch stärkerem Maß für den Bereich von Behandlungsverzicht und passiver Sterbehilfe, für den gerade die vieldiskutierte niederländische Praxis mit ihrem immer noch deutlichen Graubereich gerade bei den dokumentierten Fällen von Sterbehilfe ohne den ausdrücklichen Wunsch der Betroffenen [34] kaum Vorbildcharakter haben kann. Andererseits spricht viel dafür, daß nachprüfbare Verfahren und eine an eindeutige und strenge Voraussetzungen gebundene Erlaubnis der Sterbehilfe den durch Mißbrauch gefährdeten Personenkreis besser schützen können als dies in der Schattenzone der Fall sein kann, in dem sich die ärztliche Hilfe zum Sterben heute befindet [11,21]. Und spricht für eine klare Verfahrensregelung schließlich nicht auch ein Gerechtigkeitsargument? Ist es nicht in der Tat, mit Ronald Dworkin gesprochen "einer der größten Skandale der Medizin", daß der sozial kompetentere Teil der Bevölkerung (also beispielsweise Menschen, die diesen Artikel lesen) nicht selten über praktische Mittel und Wege verfügt, zur Not auch an der geltenden Gesetzeslage vorbei den richtigen Arzt für den eigenen Tod zu finden, dies unter der geltenden Regelung vielen anderen Menschen aber de facto unmöglich ist [11] ?
Die Frage nach der empirischen Plausibilität des Mißbrauchsarguments soll an dieser Stelle nicht beantwortet werden. Statt dessen soll zum Schluß dieses Beitrags das fundamentale normative Dilemma verdeutlicht werden, das aufträte, wenn diese Befürchtung realistisch wäre.
Ein " Utilitarismus der Würde"?
Wenn das Mißbrauchsargument ernst zu nehmen ist, stehen wir einer unausweichlich tragischen Entscheidung gegenüber. Die Frage, wie rechtliche Nonnen zur Sterbehilfe verfaßt sein sollen, ist dann gleichbedeutend mit der Wahl, welcher von zwei Personengruppen schwere, ja übermäßige Lasten auferlegt werden: Wir müssen entweder sterbewilligen Menschen, die sich hierzu auf die Hilfe anderer angewiesen fühlen, das Recht auf den "eigenen" Tod versagen oder alte und kranke Menschen in die Gefahr bringen, von Angehörigen oder anderen Personen dazu genötigt zu werden, um Sterbehilfe zu bitten.
Offenbar ist keine der beiden Entscheidungsalternativen mit unserer moralischen oder rechtlichen Vorstellung von der Unantastbarkeit der Würde des Menschen zu vereinbaren: Wenn, wie ausgeführt, das Interesse, das autonome Personen regelmäßig daran haben, "ihren" Tod sterben, so weit als möglich die Kontrolle über ihre letzte Lebensphase bewahren und im Extremfall ein für sie sinnlos gewordenes Leben, das sie als ihre bisherige Existenz entstellend wahrnehmen, mit Hilfe eines Arztes beenden zu können, so existentiell ist, daß es unmittelbar durch den Anspruch dieser Personen auf Wahrung ihrer Menschenwürde erfaßt wird, dann verstoßen Nonnen, die wie der § 216 des deutschen Strafgesetzbuchs die aktive Sterbehilfe ausnahmslos untersagen, gegen diesen Würdeanspruch und damit gegen Art. 1 Abs. 1 des deutschen Grundgesetzes, der diese Würde für schlechthin unantastbar erklärt Zugleich wird man aber auch den Anspruch auf Schutz, den jene Personen erheben können, die von einem Mißbrauch aktiver Sterbehilfe gegen ihren Willen in ihrem Leben, der "vitalen Basis ihrer Menschenwürde" [9] bedroht sein könnten, als einen Anspruch begreifen müssen, der sich aus dem Würdeanpruch dieser Personen ergibt. Damit stünde Menschenwürde gegen Menschenwürde.
Die deutsche Verfassungsrechtslehre ist fast ausnahmslos davon überzeugt, daß es einen solchen Fall an sich nicht geben kann [1,26]. Dies ergibt sich aus der besonderen Struktur des Menschenwürdearguments in moralischen oder rechtlichen Zusammenhängen. Menschenwürde ist kein ethisches Prinzip wie andere. Verstöße gegen die Würde eines Menschen sind vielmehr schlechthin untersagt. Auch rechtlich wird die Würde des Menschen durch Art. 1 Abs. 1 des Grundgesetzes für die Bundesrepublik Deutschland absolut geschützt, d.h. sie entzieht sich, wenn sie betroffen ist (d.h. in ihrer Funktion als Regel) jeder Abwägung mit anderen Rechten oder Rechtsgütern [1]. Wenn aber tatsächlich die gegenläufigen Interessen beider Personengruppen - der Sterbewilligen wie der durch eine Gesetzesänderung Gefährdeten - an sich den absoluten Schutz der Menschenwürde-Regel genießen, so bedeutet dies, daß die Beibehaltung der gegenwärtigen Regelung der aktiven Sterbehilfe normativ ebensowenig gerechtfertigt werden kann wie ihre Änderung. Dies wäre eine dilemmatische Situation innerhalb eines zentralen Konzepts der medizinischen Ethik, das zugleich das "oberste Konstitutionsprinzip" der deutschen Rechtsordnung darstellt.
Es bieten sich - außer der Möglichkeit, vor den erheblichen normativen Kosten einer Beibehaltung des gegenwärtigen rechtlichen Zustands weiterhin die Augen zu verschließen drei Arten des Umgangs mit diesem Dilemma an. Die erste bestünde darin, die Abwehrdimension der Menschenwürde ihrer Schutzdimension generell überzuordnen und die Ansicht zu vertreten, daß es primär gelte, aktive und unmittelbare Eingriffe des Staates in den würdegeschützten Lebensbereich der Bürger zu verhindern. Dies würde implizieren, daß die gegenwärtige Gesetzeslage mit ihrem imperativen Verbot der aktiven Sterbehilfe radikal geändert werden müßte, obwohl dies (die Plausibilität des Mißbrauchsarguments unterstellt) bedeuten würde, sehenden Auges schwer erträgliche Folgen in Kauf zu nehmen. Der zweite Weg wäre, auch im Bereich des Würdeschutzes Interessen zu quantifizieren. Ginge man davon aus, daß auch in einem solchen Regelungskonflikt "Zahlen zählen" [13,21], so müßte man, um einen Begriff des amerikanischen Philosophen Robert Nozick abzuwandeln, einen "Utilitarismus der Würde" vertreten und die wiederum empirischen Frage zu beantworten versuchen, bei welcher Regelungsalternative weniger Personen in ihrem Achtungsanspruch verletzt würden. Es spricht vieles dafür, daß dies der Weg einer vorsichtigen Legalisierung der aktiven Sterbehilfe wäre. Die dritte, mit der zweiten kompatible und insgesamt wohl normativ plausibelste Möglichkeit schließlich bestünde, wie bereits angeführt, darin, die Authentizität des Sterbewunsches einer Person und damit die moralische wie rechtliche Legitimität aktiver Sterbehilfe durch institutionalisierte Verfahren im Einzelfall mit all der Sorgfalt zu überprüfen, die die dilemmatische Struktur des Problems zwischen Selbstbestimmungsrecht und Lebensschutz gebietet [11]. In jedem Fall verböte sich indes etwas, woran in der deutschsprachigen Diskussion um die Sterbehilfe kein Mangel besteht - moralische Selbstgerechtigkeit.
Ass. jur. Thomas Gutmann, M.A.