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La chimioembolisation artérielle transcutanée est une intervention locorégionale envisageable dans le cadre de métastases hépatiques. La palliation de métastases d'origine neuroendocrinienne, ainsi que des interventions suite à des complications hémorragiques ou autres, présentent des indications incontestées. Dans le traitement du cancer hépatocellulaire non réséquable, la chimioembolisation représente une modalité de l'approche loco-régionale, supérieure aux traitements systémiques existants. L'indication dans le traitement du cancer du côlon (et d'autres cancers) n'est actuellement pas établie et nécessite une approche individuelle et prudente. Des études prospectives et randomisées sont nécessaires afin de confirmer d'éventuels avantages.
L'embolisation de métastases hépatiques par voie de cathéter est une procédure palliative bien connue en oncologie, mais sujette à controverses quant aux indications confirmées, son efficacité et ses complications. Notre article veut en donner un résumé.
L'embolisation transcutanée de métastases hépatiques est aujourd'hui utilisée dans le cadre d'un traitement palliatif de masses néoplasiques non réséquables ou multifocales. D'autres indications sont la dévascularisation des lésions tumorales en préopératoire (rare), et le contrôle d'hémorragies comme mesure d'urgence.1 D'autres procédures locorégionales sont, en dehors des techniques radiothérapeutiques et chirurgicales, la chimiothérapie artérielle hépatique ou portale, la ligature de l'artère hépatique et l'injection percutanée d'alcool,1,2,3 l'utilisation de radiofréquences.
Le foie présente des conditions particulièrement intéressantes pour un traitement d'embolisation. Il est alimenté par deux systèmes collatéraux : l'alimentation du foie par le sang fourni par l'artère hépatique représente environ 30%, celui de la veine porte 70% du flux total. Contrairement au tissu hépatique, largement capable de survivre sur la seule base d'alimentation par la veine porte, les lésions néoplasiques sont alimentées par des néovascularisations prenant leur départ de l'artère hépatique. Couper l'alimentation de ces lésions n'entraîne donc tout au plus qu'une faible souffrance du tissu hépatique.4,5
La ligature chirurgicale de l'artère hépatique a été la première technique utilisant le principe de la double vascularisation hépatique. Nécrose et rétrécissement des lésions tumorales en résultent. Cependant, le plus souvent, l'effet est d'un caractère transitoire, dû à l'établissement rapide de collatéraux. Cette technique invasive a donc été abandonnée en faveur de l'embolisation transcutanée.2,5 Elle interrompt de manière efficace le flux sanguin tout en restant une procédure peu invasive. Une anesthésie locale est suffisante. Ainsi, l'embolisation est accessible même à des patients dont l'état interdit une intervention chirurgicale.
Le principe de l'embolisation consiste alors à interrompre sélectivement le flux du sang artériel du vaisseau nourrissant la tumeur. Un embole est déclenché par un irritant de la paroi et/ou le vaisseau est directement bouché par un corps étranger. Plus rarement, on se sert de facteurs déclenchant la cascade de coagulation intrinsèque. Certains agents embolisants sont biodégradables (Gelfoam), d'autres ne le sont pas (polyvinyl alcool, alcool absolu, ballons gonflables détachables et steel coils). L'utilisation de microsphères, auxquelles sont associées des substances chimiothérapeutiques entraîne une occlusion des capillaires tumorales et mène à une libération prolongée du cytostatique. Ceci semble diminuer le taux de revascularisation par collatéraux. Même si le traitement propose des perspectives prometteuses, il reste pour le moment expérimental.2
Depuis son introduction dans les indications métastatiques, l'embolisation seule a été de plus en plus remplacée par la chimioembolisation. L'idée de la chimioembolisation est de combiner l'effet nécrosant de l'embolisation avec un effet cytostatique amplifié et prolongé par l'application locale et l'anoxie tissulaire. On a également espéré une diminution des effets secondaires systémiques, grâce à la métabolisation hépatique directement après l'injection du produit. La procédure est par contre grevée d'un nombre non négligeable de complications propres.
Une extraction hépatique accrue n'a pu être confirmée que pour des rares cytostatiques. Mitomycine, doxorubicine et cisplatine ont démontré une activité élevée après administration locorégionale, et sont ainsi les substances les plus fréquemment utilisées.6,7
Il n'existe à présent pas d'étude randomisée concluante prouvant un avantage clinique de la chimioembolisation sur l'embolisation seule. Cela s'applique même au carcinome hépatocellulaire. Pourtant, la chimioembolisation est couramment utilisée dans cette indication.8
Les patients potentiels à l'intervention sont choisis par un team médico- (chirurgico-) radiologique. Ils doivent être en état général suffisamment conservé pour bien tolérer les effets secondaires de l'intervention, décrits plus tard. Extension et localisation des lésions sont objectivées par échographie abdominale, scanner ou résonance magnétique. Chez quelques patients, une artériographie, de préférence en technique de soustraction digitale, peut s'avérer utile. Elle est plus sensible que le scanner dans la découverte de métastases de petite taille. Un bilan des hormones correspondantes s'effectue dans les cas de tumeurs neuroendocriniennes.
L'embolisation nécessite une hospitalisation du patient. Le patient jeûnera dès minuit de la veille de l'intervention. Une hydratation adéquate par perfusion ainsi qu'un bilan de coagulation normal sont prérequis. Une antibiothérapie prophylactique peut être indiquée, la mise en place systématique étant préconisée par certains établissements seulement. Une prémédication spécifique peut s'avérer nécessaire en cas de tumeurs endocrines sécrétant des hormones vaso-actives. Nous pratiquons une prémédication analgésique systématique par des opiacées et un antiémétique. L'intervention s'effectue en salle de radiologie avec contrôle permanent des signes vitaux par monitoring. La présence d'un clinicien pour la surveillance clinique et l'administration de la médication de support est souhaitable. Une sédation du patient peut être indiquée.
Un cathéter est alors introduit dans l'artère fémorale selon une technique de Seldinger modifiée. L'identification des lésions, ainsi que la topographie vasculaire hépatique sont obtenues par une première angiographie. De suite, le cathéter est dirigé à l'endroit choisi pour l'embolisation. Pour accéder sélectivement au vaisseau nourrissant la tumeur, le radiologue se sert d'un cathéter et d'un guide ainsi que de systèmes coaxiaux avec cathéters de petit diamètre. Une approche jusqu'aux branches artérielles de troisième ordre est ainsi possible pour le radiologue expérimenté. Ceci est impératif pour le bon déroulement de l'intervention.9
Les suites de l'intervention sont caractérisées par l'ampleur des effets secondaires et des complications, qui déterminent ainsi aussi la longueur du séjour hospitalier. Dans notre établissement, un traitement analgésique par opiacés est normalement pratiqué pendant au moins 48 heures suivant l'intervention. Des protocoles d'auto-administration par le patient à l'aide de pompes à morphine ont également été pratiqués avec succès.
L'embolisation de la lésion tumorale peut s'effectuer durant une seule séance ou plusieurs, décalées de quelques semaines, si les effets secondaires sont estimés trop importants. Leur ampleur augmente avec la masse tumorale. Ils sont largement liés à la nécrose tissulaire et la libération consécutive de médiateurs. De toute façon, une répétition de l'intervention à intervalles réguliers est programmée d'office dans la plupart des cas. Elle est indispensable pour maintenir une certaine efficacité, même si la néovascularisation des lésions métastatiques se fait plus lentement et dans une moindre mesure par rapport à la ligature de l'artère hépatique.2
La palliation de tumeurs neuroendocriniennes métastasées dans le foie est une indication établie pour la chimioembolisation.5,10 Puisqu'il s'agit de tumeurs d'une croissance souvent lente, l'espérance de vie peut même dans un stade métastatique excéder des mois, voire des années. D'autre part, la sécrétion humorale crée des symptômes très désagréables tels que diarrhées, flush, fièvre. Plusieurs études ont rapporté des améliorations ou rémissions rapides des symptômes entre 67% et 100% après chimioembolisation, associées à des baisses des taux sanguins hormonaux importants et des rémissions partielles de la masse tumorale.9
Dans le traitement du cancer hépatocellulaire non réséquable, la chimioembolisation est un traitement réputé en cas de maladie disséminée et/ou de lésions de grande taille.6,8 L'injection percutanée d'alcool est préférée pour des lésions de petite taille et faible dissémination.11,12 La préférence d'un traitement local s'explique par le caractère de progression. En fait, la dissémination du cancer reste a priori dans les limites du foie. Une généralisation métastatique dans d'au-tres organes est une chose rare. Finalement, les traitements systémiques ont démontré des taux de réponse bien inférieurs aux traitements locaux.13 Le lipiodol, huile iodée s'enrichissant dans des lésions carcinomateuses, est associée à un produit chimiothérapeutique dans la majeure partie des protocoles.7 Des traitements d'embolisation après chimiothérapie intra-artérielle ou intraportale ont également été proposés.7,14 Les résultats sont intéressants (survie à un an 54%-88%, à deux ans 33%-64%, à trois ans 16%-50%).9 Des rémissions complètes durables ont été décrites.15 Il s'agit par contre d'études non randomisées avec des protocoles de traitement et des critères d'inclusion très variables, donc peu comparables. L'étude randomisée et prospective de Trinchet et coll., publiée en 1995, ne retrouve pas d'avantage au niveau de la survie en comparaison avec des soins palliatifs,8 ainsi qu'un taux important de complications. D'autres auteurs attestent par contre de l'efficacité du traitement15,16 et préconisent des précautions utiles afin d'éviter des complications graves.17
Les métastases des tumeurs solides non sécrétantes représentent un groupe hétérogène selon l'origine et l'histologie de la néoplasie primitive. Sur le plan local, on retrouve par rapport aux entités déjà discutées, une plus faible vascularisation des métastases (surtout en ce qui concerne les métastases du cancer colique), et donc une moin-dre accessibilité au traitement d'embolisation. De plus, de multiples tumeurs ont tendance à se disséminer aussi dans d'autres organes, rendant ainsi l'approche loco-régionale moins prometteuse. Finalement, l'espérance de vie dans un stade de généralisation est souvent très faible, et relativise ainsi les bénéfices d'un traitement lourd en effets secondaires et complications.4,8,18
La chimioembolisation reste néanmoins une thérapie pratiquée, soit après épuisement de toute autre option, soit dans des cas particuliers de manifestation locale de la maladie (et l'exclusion de l'intervention chirurgicale), soit comme palliation (amélioration des symptômes). Ici, le cancer du côlon a été le mieux étudié dans des protocoles de chimioembolisation.2 Le foie est le principal organe de sa dissémination, une généralisation dans les os et poumons moins fréquente par rapport à d'autres tumeurs. En général, l'embolisation ne semble pas avoir un avantage par rapport aux soins palliatifs en termes de survie globale, mais des études randomisées comparatives manquent (et risquent de ne pas être effectuées pour des raisons éthiques).2 Une indication claire de chimioembolisation n'existe donc pas, mais le traitement peut être considéré dans certains cas pour pallier des symptômes, sans toutefois améliorer la survie.
En général, la principale indication de la chimioembolisation est donc la palliation : les douleurs ou saignements intra-hépatiques ou intra-abdominaux attribués à une lésion hépatique précise, ou des symptômes causés par une métastase de tumeur endocrinienne, comme éruptions cutanées, bronchospasme, flush, l'hypo- ou hypertension, prurit, hypoglycémies, etc.5La maîtrise d'hémorragies après des interventions diagnostiques ou thérapeutiques est une autre indication.
Il n'existe que quelques contre-indications absolues : l'insuffisance hépatique sévère, l'ictère, l'obstruction de la veine porte, un sepsis et une perturbation des tests de l'hémostase.1,5 L'intervention semble être sûre chez des patients cirrhotiques compensés (stades Child-Pugh A et B) selon certains auteurs,6 mais une incidence élevée d'événements graves a également été rapportée.8 Le traitement n'est a priori pas à proposer à un patient en fin de vie.5La limite entre palliation d'une maladie avancée et stade dépassé pour toute intervention est cependant souvent difficile à évaluer.
Des complications liées à la technique de l'intervention angiologique, telles qu'une hémorragie au site de ponction, un hématome, une dissection de l'artère ou une réaction allergique au produit de contraste, sont évidentes.
Une libération soudaine de substances vasoactives peut engendrer des complications dans le cadre de l'embolisation de métastases neuroendocriniennes.19
Hemingway définit un «syndrome post-embolisation» avec malaise, douleurs et fièvre sans ou avec leucocytose, durant trois à cinq jours, avec une incidence de 52% des procédures d'embolisation.19 Le syndrome s'explique par la libération massive de cytokines et autres médiateurs suite à la nécrose induite par la chimioemboli-sation. Berger documente des douleurs et de la fièvre chez les 121 patients de son étude rétrospective. Des opiacés ont été administrés pendant 3,1 jours en moyenne.20 Nous avons observé de la fièvre chez 41% et des douleurs chez 59% des 29 patients évalués dans une étude rétrospective. Seulement deux patients n'ont pas nécessité des opiacés après l'intervention. 76% des patients ont eu recours à des traitements antiémétiques.21 Des états de confusion transitoire ont été décrits par Hemingway (1,6%), Allison (2,7%) et dans notre étude (14% dans un échantillon plus petit de patients). Un iléus paralytique transitoire s'observe dans environ 13% des cas.1,19,21 Tandis que le scanner de suivi retrouve fréquemment la présence de gaz intrahépatique (44%),1 la formation d'un abcès hépatique (5,3%) et d'une septicémie (2,7%) sont plutôt rares. Le temps d'hospitalisation est de quatre à cinq jours en moyenne.
Comme complications graves ont été décrits l'insuffisance rénale aiguë, la décompensation hépatique avec ictère et ascite, la nécrose de la vésicule et du pancréas, la cholécystite ischémique, la thrombose de la veine porte, l'abcès hépatique et septicémie, l'hémopéritoine sous anticoagulation. Le taux des complications gra-ves dans notre étude a été de 20,7% par patient ou 8,3% par intervention. La mortalité associée à l'intervention est de 3,8% des embolisations des tumeurs chez Allison et de 3,5% dans notre collectif.1,19,20,21,22
Malgré un taux élevé de complications, la médiane de survie après la première intervention est assez haute, reflétant ainsi que la majeure partie des patients traités ne se trouvait pas
à un stade moribond (Berger 428,5 jours, Schultheis 420 jours, Rauh 332 jours).20,21
Toutefois, l'incidence et la gravité des complications d'un côté, et l'absence d'un bénéfice clairement établi de l'autre côté sont en défaveur d'une indication trop large de la chimioembolisation pour métastases. Celle-ci reste toujours une option thérapeutique, mais seulement si les symptômes locaux sont cliniquement bien définis et peuvent être rationnellement soulagés par la procédure. De plus, le patient doit avoir une espérance de vie et un état général suffisant pour bien supporter l'intervention. Finalement, le gain attendu en termes de palliation, les complications et risques de la procédure doivent être expliqués au patient avant d'obtenir son accord. La chimioembolisation doit alors s'effectuer dans un cadre d'étude prospective.