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Les maladies cardiovasculaires ont une prévalence élevée dans la population âgée. Leur impact sur la qualité de vie et sur le statut fonctionnel est documenté. En raison de l'évolution démographique, une augmentation considérable du nombre de personnes atteintes de ces maladies invalidantes est attendue au cours des prochaines décennies. Aussi bien la prévention cardiovasculaire primaire que la reconnaissance précoce des stades précliniques et la prévention secondaire et tertiaire prendront une importance cruciale au niveau individuel (qualité de vie) mais aussi collectif (poids social de la perte d'autonomie fonctionnelle) avec l'arrivée de la génération du baby-boom à l'âge de la retraite.
Les maladies cardiovasculaires sont réputées pour la première place qu'elles occupent dans les statistiques de mortalité, et par le fait qu'elles constituent une cause de décès prématuré, particulièrement chez l'homme. En Suisse, le nombre estimé d'années potentielles de vie perdues (considérant comme précoce tout décès avant l'âge de 70 ans) attribué aux cardiopathies s'élevait en 2001 à 19 870 chez les hommes et à 5869 chez les femmes. Cependant, il meurt chaque année davantage de femmes que d'hommes pour cette cause, et le plus grand nombre des personnes décédant de cardiopathie ont au moins atteint l'âge de 65 ans : 62% pour les hommes et 97% pour les femmes. Dans la population féminine, les décès par cardiopathie interviennent dans 62% des cas à l'âge de 85 ans ou au-delà.1
En d'autres termes, les cardiopathies sont largement répandues dans les populations âgées et leurs effets autres que la mort doivent être pris en compte. Le but de ces lignes est de mettre en perspective les connaissances relatives aux causes et conséquences des maladies cardiovasculaires (pathologies cérébrovasculaires exclues) dans le contexte démographique des prochaines décennies.
La prévalence estimée des maladies cardiovasculaires dépend de leur définition, basée sur le diagnostic médical, les manifestations cliniques ou les signes subcliniques. Dans la population lausannoise âgée de 65 à 70 ans, une personne sur cinq souffre d'une cardiopathie diagnostiquée.2 Des proportions proches ont été observées dans des échantillons de population d'âge similaire (tableau 1). La prévalence est supérieure pour les hommes, et elle augmente avec l'âge.3-7 Alors que 19% des femmes et 29% des hommes de 65 ans ou plus participant à l'étude Cardiovascular health study présentent des signes cliniques de cardiopathies, les formes précliniques de ces maladies sont plus fréquentes encore : elles ont été détectées chez 36% des hommes et 39% des femmes de cette même classe d'âge. Les auteurs de cette étude relèvent ainsi qu'à l'âge de 85 ans, les cardiopathies, à un stade préclinique ou clinique, sont une règle à laquelle n'échappent que 13% des sujets.7
L'impact des maladies cardiovasculaires sur la qualité de vie a été documenté dans plusieurs études sur la base du questionnaire SF 36 développé pour la Medical outcomes study. Les personnes atteintes présentent des scores défavorables sur toutes les dimensions du SF 36, en comparaison de sujets sans pathologies chroniques.3 Lorsque les analyses portent sur les conséquences d'une variété de maladies chroniques, les cardiopathies se situent dans un groupe intermédiaire, dont l'impact est moindre que celui des maladies musculosquelettiques ou cérébrovasculaires, mais plus prononcé que celui des pathologies psychiatriques, dermatologiques ou urogénitales.8 Les scores altérés sont principalement ceux des sous-échelles relatives au fonctionnement physique, alors que les dimensions de fonctionnement mental sont moins affectées. Dans des études consacrées plus spécifiquement à l'insuffisance cardiaque, cette atteinte différenciée des scores physiques et mentaux s'observe seulement pour les stades précoces de la maladie (NYHA I), toutes les dimensions de la qualité de vie étant péjorées dans les classes NYHA II à IV.9,10 La baisse de la qualité de vie ne semble cependant pas être associée à une perte du sens de cohérence, dont le niveau reste inchangé à travers les stades NYHA.10 Parmi les maladies chroniques induisant une diminution de la qualité de vie, l'angor apparaît comme ayant un effet particulièrement marqué.11
Les cardiopathies sont également associées à une limitation de la mobilité et à une perte des capacités fonctionnelles, pouvant conduire à une dépendance pour l'accomplissement des activités de la vie quotidienne ainsi qu'à une diminution de la qualité de vie des personnes âgées.12 Déterminer la fraction des cas d'incapacité fonctionnelle attribuable aux maladies cardiovasculaires est cependant une tâche complexe, dans la mesure où ce paramètre dépend à la fois de la prévalence des cardiopathies et de leur effet sur le statut fonctionnel. Or, les définitions des maladies cardiovasculaires et du déficit fonctionnel varient d'une étude à l'autre. Selon les catégories d'âge et de sexe, la fraction attribuable se situe entre 6% et 33%.4,5,7 Parmi une dizaine de maladies chroniques étudiées, les pathologies articulaires et cardiaques ont été identifiées comme premières responsables d'incapacités physiques dans l'étude Framingham.6 Dans des groupes de personnes affectées de limitations fonctionnelles, les cardiopathies ont été considérées comme principale cause de leur déficit par une fraction de 8% des adultes,13 et par 14% des sujets âgés de 65 ans ou plus,14 ce qui, dans les deux cas, situe ces pathologies au second rang des raisons mentionnées, toujours après les maladies musculosquelettiques.
Les odds ratios traduisant le risque de perte fonctionnelle en cas de maladie cardiovasculaire, en général supérieurs à deux, indiquent une association forte variant à travers les différentes catégories d'âge et de sexe,4 mais aussi avec le type de cardiopathie 5,15 et selon les domaines d'incapacité considérés. Les maladies coronariennes sont associées avec toutes les dimensions de l'incapacité fonctionnelle : mobilité, activités de base de la vie quotidienne, exécution de tâches complexes et fonction des membres supérieurs.16 Les activités les plus souvent atteintes sont cependant celles qui nécessitent une capacité élevée de travail aérobique, comme la marche ou les tâches ménagères lourdes.14 Plusieurs études ont, en outre, mis en évidence le rôle particulier de l'angor, compliqué ou non, comme facteur associé au statut fonctionnel.5,15,17 L'apparition d'un angor doit être considérée comme un point critique dans l'évolution vers la perte d'autonomie. L'insuffisance cardiaque congestive est également impliquée dans le déclin fonctionnel, et plus précisément dans la perte de la mobilité. La préservation d'une fraction d'éjection supérieure à 40% ne semble pas protéger de cette évolution,18 mais le déficit fonctionnel est d'autant plus fréquent que cette dernière est abaissée.16,19
Récemment, les gériatres ont développé de nombreux travaux autour de la fragilité, une notion conceptualisée comme une perte de réserve physiologique exposant à une variété d'événements défavorables, tels que la perte fonctionnelle, l'hospitalisation ou le décès. La relation entre cardiopathies et fragilité a été étudiée en particulier dans la Cardiovascular health study. Ces travaux ont montré une fréquence nettement plus élevée de la fragilité parmi les personnes rapportant une maladie cardiovasculaire, l'odds ratio estimé pour l'insuffisance cardiaque congestive atteignant une valeur de 7,5. La fragilité semble également être associée à la présence de cardiopathies à un stade encore préclinique,20 ce qui suggère un potentiel de prévention précoce dont de nombreuses personnes âgées pourraient bénéficier.
L'évolution démographique aura vraisemblablement un effet multiplicateur des maladies cardiovasculaires et de leurs conséquences. L'impact du vieillissement de la population sur la prévalence des cardiopathies a été évalué pour le Royaume-Uni : d'ici à 2031, le nombre de personnes atteintes de cardiopathies coronariennes devrait s'élever de 44%, celui de celles souffrant d'une insuffisance cardiaque de 54%, et le nombre de cas de fibrillation auriculaire de 46%.21
En Suisse, dans les trente prochaines années, la génération du baby-boom viendra augmenter considérablement la catégorie des «jeunes seniors» dont beaucoup sont déjà affectés de maladies cardiovasculaires sans en connaître encore, dans la plupart des cas, les conséquences sur le plan fonctionnel. Les projections de l'Office fédéral de la statistique prévoient une forte croissance du nombre de personnes âgées de 65 à 79 ans entre 2010 et 2030 (+ 45%).22 L'augmentation de l'effectif des personnes très âgées se poursuivra dans le même temps, se traduisant par une élévation progressive de la charge liée à une forte prévalence des problèmes fonctionnels au grand âge. Dès 2030, les «jeunes seniors» de demain deviendront à leur tour très âgés et concernés par la perte d'autonomie. En effet, une majorité des enfants du baby-boom accèdera à cette classe d'âge de 80 ans et plus qui est particulièrement affectée par les déficits fonctionnels. La préservation de la santé des personnes arrivant à l'âge de la retraite doit dès à présent devenir une priorité afin d'éviter une véritable épidémie de dépendance fonctionnelle chronique au cours des cinquante prochaines années. Les maladies cardiovasculaires font partie des pathologies dont l'approche préventive peut avoir une influence déterminante, tant sur la qualité de vie des personnes âgées que sur la charge, économique et sociale, imposée aux générations suivantes.
Si la motivation d'une prévention cardiovasculaire destinée aux personnes âgées est déterminée par un souci de préserver la qualité de vie et les capacités fonctionnelles, quels sont les facteurs sur lesquels agir en priorité ? Outre, l'intérêt d'un contrôle de la tension artérielle et de la cholestérolémie pour la prévention cardiovasculaire, certains facteurs de risque largement répandus chez les «jeunes seniors» sont directement associés aux cardiopathies, à la qualité de vie 23,24 et au risque de déclin fonctionnel.25,26 C'est notamment le cas de la surcharge pondérale, du tabagisme et du manque d'activité physique, dont la prévalence estimée dans la population lausannoise âgée de 65 à 70 ans est élevée (tableau 2).
La prévention primaire, qui consiste à intervenir sur les facteurs de risque cardiovasculaires, conservera à l'avenir évidemment toute sa place, et à tous les âges, pour réduire l'incidence des cardiopathies. Mais l'évolution démographique doit logiquement conduire, parallèlement, à un développement considérable de la prévention secondaire et tertiaire au cours des trente prochaines années. Dans les soins destinés aux personnes âgées, la qualité de vie et le maintien de l'autonomie sont des objectifs essentiels non seulement pour l'individu, mais aussi pour une société confrontée à un vieillissement accéléré et au risque d'une augmentation massive des déficits fonctionnels. La capacité du système de santé, et de tous ses acteurs, à détecter les formes précliniques de cardiopathies très largement répandues dès le troisième âge, ainsi qu'à offrir des soins de qualité aux personnes présentant déjà des signes cliniques, constitue un enjeu majeur. Il est difficile de prédire la mesure dans laquelle un développement technologique coûteux (défibrillateurs implantables, etc.) sera justifié par ses effets positifs sur la qualité de vie et sur le maintien des capacités fonctionnelles de personnes atteintes de maladies cardiovasculaires. Mais l'opportunité d'une prévention secondaire agissant notamment sur le tabagisme, la surcharge pondérale et l'inactivité physique, fréquents chez les jeunes retraités, fait peu de doute.