Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06928.jsonl.gz/524

L'efficacité du traitement anticoagulant dans la prévention d'accidents cérébraux liés à la fibrillation auriculaire a largement été démontrée. La valeur relative attribuée par le patient aux potentielles complications emboliques et hémorragiques est déterminante dans la décision d'anticoaguler, ce qui rend indispensable une information de qualité. Dans le cadre d'une démarche de décision partagée entre le patient et son médecin, deux types d'outils ont été développés, utilisant des modèles individualisés d'analyse décisionnelle ou du matériel audiovisuel. Dans des populations ciblées, il semble que ces instruments permettent aux patients d'acquérir de meilleures connaissances des risques encourus et de mieux se déterminer face au choix thérapeutique, sans augmenter leur anxiété ou changer leur satisfaction. Même si plusieurs obstacles restent à surmonter dans leur application à large échelle, ils devraient offrir au praticien et au patient désireux d'entreprendre un processus décisionnel partagé un soutien dans la prise en compte de multiples variables rendant la décision d'anticoaguler souvent difficile.
Mme Z. a 72 ans quand elle vous consulte pour la première fois pour une décompensation cardiaque modérée. Elle souffre d'une fibrillation auriculaire chronique découverte plusieurs années auparavant, et dont les tentatives de cardioversion se sont soldées par un échec. La patiente souffre d'une HTA de longue date contrôlée par un inhibiteur de l'enzyme de conversion ; elle est par ailleurs en bonne santé. Une échocardiographie révèle une fonction ventriculaire G abaissée (fraction d'éjection estimée à 30%), sans trouble régional de contractilité, et la présence d'une minime régurgitation mitrale. Les cavités ne sont pas dilatées. La fréquence cardiaque ventriculaire est contrôlée et vous intensifiez le traitement de l'insuffisance cardiaque. Vous aimeriez proposer une anticoagulation à cette patiente active et désireuse de participer aux décisions de sa propre prise en charge et entreprenez une recherche sur les moyens favorisant une décision partagée dans ce contexte.
La fibrillation auriculaire (FA) est un problème clinique dont la reconnaissance va grandissant, grevée de complications emboliques, cérébrales notamment, entraînant morbidité et mortalité dont la survenue peut être efficacement prévenue par une anticoagulation orale,1 y compris chez les sujets de plus de 75 ans. La décision d'anticoaguler repose essentiellement sur l'estimation du risque embolique et hémorragique (éventuellement par des scores cliniques)2,3 et la préférence du patient (tableau 1).
Malgré l'évidence incitant à utiliser une anticoagulation orale en cas de FA, ce traitement reste sous-prescrit ou dosé pour un INR infra-thérapeutique,4 surtout chez les patients plus âgés. On estime que seulement 15 à 44% des patients sans contre-indication à l'anticoagulation reçoivent des coumarines en cas de FA.5 Plusieurs barrières à l'introduction de ce traitement ont été mises en évidence, notamment une représentation imprécise des risques emboliques ou hémorragiques et une estimation incorrecte de l'attente des patients.5 Cette dernière est importante à mettre en évidence, puisqu'elle peut modifier l'attitude que le médecin aurait initialement choisie. En effet, il apparaît que 52% des malades seraient déjà prêts à envisager un traitement anticoagulant pour une réduction de risque absolu d'accident vasculaire cérébral (AVC) de 0,5% par an6 et que ces derniers placent plus de valeur à éviter un AVC qu'à subir une éventuelle complication de l'anticoagulation, alors que leurs médecins ont tendance à prédire le contraire.7
Une étude récente utilisant un modèle d'analyse décisionnelle permet d'illustrer l'impact de la préférence du patient sur la décision.8 Si les recommandations étaient appliquées à une population de patients souffrant de FA et sans contre-indication à l'anticoagulation, 97% des femmes de plus de 75 ans et 69% entre 65 et 74 ans devaient être anticoagulées. Pour les hommes, ces chiffres devenaient respectivement 75% et 53%. Lorsque les divers paramètres de la décision étaient variés dans une fourchette de valeurs (analyses de sensibilité), le poids donné par les patients aux complications du traitement déterminait de manière prépondérante la décision d'anticoaguler. En effet, si tous les patients valorisaient le traitement de manière minimale, le pourcentage de malades à traiter tombait à 23%.
La perception du malade face aux risques cardio-embolique et hémorragique étant déterminante dans le choix thérapeutique, plusieurs auteurs se sont attachés à développer des instruments permettant une meilleure participation du patient à la décision de prise en charge.
Dans le cadre de la FA, il existe actuellement deux types d'outils d'aide à la décision rapportés dans la littérature : des modèles d'analyse décisionnelle et une association de matériel écrit et enregistré (livret avec cassette audio).
L'analyse décisionnelle permet l'établissement de modèles incluant tous les paramètres pertinents influençant le choix d'une décision et offre la possibilité de faire varier les probabilités de chaque événement et le poids («utilité») donné par le patient à chaque traitement et à chaque état de santé. Protheroe et coll.9 ont construit un tel modèle (fig. 1), définissant ainsi neuf états de santé possibles (triangles sur la figure 1) : d'une situation sans traitement et sans AVC à celle, extrême, incluant la prise d'un traitement grevé de complications et d'AVC avec séquelles graves. Pour chaque issue, l'utilité donnée par le patient était déterminée selon une méthode qui consiste à faire quantifier le temps en bonne santé jugé équivalent au temps passé dans un état de santé diminué (time trade-off).a Ces auteurs ont individualisé les probabilités et les utilités de ce modèle pour 97 patients de plus de 70 ans souffrant de FA dans huit pratiques britanniques. La stratégie à choisir pour un patient donné (anticoaguler ou ne pas traiter) était déterminée en calculant l'utilité totale de chacune d'elles. Ce choix était ensuite comparé à celui que le praticien aurait dû prendre en suivant des recommandations reconnues. Alors que 72% (IC 95% 62-81) des patients auraient dû être anticoagulés selon les recommandations, 61% (IC 95% 50-71) d'entre eux ont réellement choisi ce traitement à travers l'analyse décisionnelle individualisée, ce qui confirmait l'importance du poids attribué par le patient à une telle prise en charge et valorisait cette méthode comme outil de partage de la décision. Par un questionnaire administré en fin d'étude, 85% des patients déclarèrent préférer un tel engagement personnel dans le processus de décision, 92% trouvèrent l'interview d'analyse décisionnelle applicable en pratique générale, et 75% ne se sont pas sentis perturbés de discuter des complications dramatiques liées à la FA ou à son traitement.
Le groupe de Thomson et coll. a tenté un pas de plus, en développant tout d'abord une interface informatique permettant d'interagir plus aisément avec un modèle d'analyse décisionnelle déjà existant,8 puis en entraînant du personnel médical (quatre praticiens généralistes) et infirmier (trois infirmières) à l'utiliser avec des patients.10 Une fois déterminées les «utilités» données par chaque patient aux divers états de santé liés à la FA, l'anticoagulation, et leurs complications, chacun d'eux recevait une information personnalisée sur ses probabilités respectives d'AVC et de saignement, à l'aide de supports visuels. Sur la base des informations reçues et de leur réflexion sur les utilités de chaque état de santé, les patients devaient finalement donner leur préférence thérapeutique. Une fois ces étapes effectuées, les probabilités personnalisées de risque d'AVC et de saignement ainsi que l'espérance de vie du patient étaient introduites dans le programme, pour aboutir au calcul de la meilleure stratégie thérapeutique individualisée entre anticoagulation et aucune anticoagulation. Sur dix patients d'un âge moyen de 72 ans (61 à 86 ans), sept complétèrent le processus décisionnel. Dans trois cas, leur décision spontanée à l'issue des informations reçues différait de celle donnée par le modèle utilisant pourtant leurs propres probabilités de risques et utilités : à deux reprises le modèle préconisait l'anticoagulation alors que le patient ne l'avait pas choisie, et dans un cas le patient aurait choisi une anticoagulation non proposée par le modèle. Les auteurs conclurent qu'il était faisable d'utiliser de tels outils, moyennant du temps et de l'entraînement de la part des soignants, même chez des patients âgés, et que le réel impact individuel et en termes de santé publique restait à déterminer par une étude actuellement en cours.
Une seule équipe a publié la description et l'utilisation de moyens audiovisuels appliqués à l'anticoagulation en cas de FA.11 Dans ce support, les informations sont présentées dans un livret accompagné d'un enregistrement audio expliquant de manière narrative les différentes options et les issues possibles. Les traitements à choix sont l'anticoagulation, l'aspirine, ou une abstention. Les conséquences décrites sont celles d'un AVC majeur, soit sur embole, soit suite à un saignement cérébral, celles de saignements gastro-intestinaux, et celles liées aux contraintes de la prise chronique d'anticoagulants. Les probabilités sont présentées sous forme visuelle à l'aide d'icônes de couleur (fig. 2), et sont également expliquées sur la bande enregistrée. Pour individualiser ces probabilités à un patient donné, quatre versions du matériel ont été créées, chacune prenant en compte des facteurs de risques embolique et hémorragique différents de manière à ce que chaque patient reçoive le profil qui lui correspond le mieux. Une fois les informations factuelles présentées, le patient doit remplir une feuille personnelle servant à recueillir ses questions potentielles, ses explications sur la manière dont il valorise chaque issue, ses préférences par rapport au processus décisionnel, et son choix thérapeutique. Ces informations sont destinées à être ensuite discutées avec son médecin. Les médecins concernés reçoivent un guide d'utilisation incluant des explications scientifiques sur le contenu du livret avec des références. Après avoir testé cet outil dans une phase pilote avec six praticiens et deux spécialistes, et l'avoir appliqué à 18 patients souffrant de FA, les auteurs aboutirent à sa version finale, comprenant un livret de 32 pages et une bande enregistrée de 20 minutes.b
Concernant la FA, seul l'outil audiovisuel du groupe de Man-Son-Hing11 décrit ci-dessus a fait l'objet d'une validation prospective.12 Cette étude a eu lieu de 1997 à 1998 et a été publiée en 1999.13 Les patients ont été recrutés dans quatorze centres participant au bras «Aspirine» de l'étude SPAF III qui se terminait à ce moment-là. Ces malades (n = 287) souffrant de FA avaient un risque relativement faible d'AVC (2%/an) sous 325 mg d'aspirine. A l'issue de SPAF III, ils ont été randomisés en deux groupes : ceux que l'on informait du résultat de l'étude de manière habituelle et ceux qui en étaient informés en recevant également l'outil d'aide à la décision (livret et enregistrement audio). Il leur était demandé de se déterminer sur le traitement qu'ils allaient continuer à suivre en dehors de l'étude (aspirine ou anticoagulation). Plusieurs critères d'évaluation ont été utilisés, résumés dans le tableau 2. On remarque que l'outil d'aide à la décision a permis d'augmenter la proportion de patients qui ont effectivement pris une décision et d'améliorer leurs connaissances sur la FA, ses traitements et leurs complications. Par contre, cette intervention n'a eu aucun effet sur la satisfaction, l'inconfort face à une décision difficile, et sur l'adhérence thérapeutique. Par une régression logistique, les auteurs ont également mis en évidence que les patients qui avaient déjà été anticoagulés dans leur vie avaient plus tendance à choisir ce traitement à nouveau, que les hommes de moins de 60 ans avaient un score moindre de conflit décisionnel, et que les patients plus éduqués et plus jeunes acquéraient de meilleures connaissances. Les limitations de cette validation, telles que soulevées par les auteurs, proviennent du fait que les patients étaient issus d'une cohorte d'une autre étude et étaient ainsi suivis de manière potentiellement différente que dans une pratique générale, ce qui a pu limiter l'effet de l'instrument sur le sentiment des patients d'avoir été maîtres de la décision et mieux informés. Par ailleurs, ces patients étaient à risque moyen ou bas d'AVC cardio-embolique et étaient déjà sous aspirine. Leur choix a donc potentiellement été biaisé par le protocole d'étude, ce qui a pu contribuer à une faible proportion de changement vers les coumarines. Pour déterminer la valeur de cet instrument dans un milieu de pratique habituelle, une nouvelle étude est programmée dans un contexte de consultation générale.
Le traitement anticoagulant a maintes fois été démontré efficace dans la prévention d'AVC cardio-embolique en cas de FA, mais il reste insuffisamment prescrit, souvent parce que patients et médecins ont une perception différente des risques et bénéfices de cette thérapeutique.7,14 A l'ère où de plus en plus de malades demandent légitimement à être inclus de manière active dans le processus décisionnel, on ne peut que saluer les initiatives visant à développer des outils soutenant le médecin d'une part, dans des démarches d'explications souvent complexes et faisant intervenir de nombreuses variables, et le patient d'autre part, en lui fournissant les éléments objectifs pouvant lui permettre de se déterminer face à un choix souvent difficile. Dans le cadre de la FA, la décision d'anticoaguler, même si elle est théoriquement indiquée lorsqu'on considère les risques respectifs d'AVC et de saignement pour un sujet donné, dépend de manière déterminante du poids que le patient individuel attribue aux événements potentiels et aux contraintes de l'anticoagulation. Il s'agit donc d'une situation dans laquelle une aide décisionnelle peut être précieuse, puisqu'il existe diverses stratégies thérapeutiques, chacune avec des impacts différents sur la qualité de vie. Seuls trois outils d'aide à la décision d'anticoaguler dans le cadre d'une FA ont été rapportés à ce jour : deux modèles d'analyse décisionnelle individualisée et un outil comprenant un livret et une cassette audio. De ces outils, seul le dernier a été validé de manière prospective, mais dans un contexte particulier de patients issus d'une autre étude clinique et non pas dans une consultation générale. L'impact de ces outils spécifiques à la FA sur le patient est difficile à juger, faute d'études étendues, mais il semble qu'ils permettent au patient d'acquérir de meilleures connaissances des risques emboliques et hémorragiques et de mieux se déterminer face au choix thérapeutique. Il n'y a pour l'instant pas d'évidence qu'ils augmentent la satisfaction des malades face au processus décisionnel ou leur observance thérapeutique, ni qu'ils provoquent un stress ou une anxiété supplémentaires découlant des informations potentiellement inquiétantes qu'ils véhiculent. Quelle place attribuer alors à ce type de moyens ?
Il est évident que face à un dilemme thérapeutique tel que celui présenté par la FA, l'information au patient est capitale pour pouvoir décider d'une éventuelle anticoagulation, que ce soit dans le cadre habituel de l'obtention d'un consentement éclairé, ou dans celui, plus systématisé, d'une démarche de décision partagée. Cette information se doit de répondre à des exigences qui ne sont pas toujours faciles à atteindre :15 connaissance exacte des faits scientifiques les plus récents, transmission d'une information compréhensible par le patient, répondant à ses besoins personnels et respectant l'incertitude scientifique qui peut exister, ceci d'une manière plutôt facilitatrice que péremptoire... Dès lors, tout moyen permettant de surmonter cette gageure est le bienvenu, ce d'autant plus que les patients se sentent fréquemment insuffisamment informés, ou le sont réellement.14,15
Il existe cependant à l'heure actuelle des limitations à l'utilisation de ces outils. Le matériel existant est difficilement disponible, n'existe qu'en langue anglaise et est validé de manière incomplète. Un développement loco-régional de tels outils est souhaitable, mais nécessite des ressources importantes et beaucoup de temps jusqu'à leur validation prospective. De plus, leur applicabilité et leur généralisation peuvent être limitées dès que l'on change de milieu culturel ou linguistique, ou de profils de patients. Leur utilisation pratique exige de la part du médecin un investissement personnel pour maîtriser, non seulement leur contenu (ce qui est en soi souhaitable), mais également leur format, car, pour pouvoir proposer de tels moyens à ses malades, le praticien doit évidemment y adhérer complètement. Or, même si ces instruments représentent une aide décisionnelle et non un substitut à l'interaction entre patient et médecin, leur acceptabilité par le corps médical est encore délicate, soit en raison du principe même sous-jacent, soit parce que les notions utilisées, telle l'analyse décisionnelle, ne font pas l'unanimité.
De nombreuses études randomisées ont démontré l'efficacité du traitement anticoagulant dans la prévention d'accidents cérébraux cardio-emboliques liés à la fibrillation auriculaire. Cette thérapeutique reste cependant sous-utilisée parce que patients et médecins ont une perception différente de ses risques et bénéfices. La valeur relative attribuée par le patient aux diverses complications potentielles est déterminante dans la décision d'anticoaguler, ce qui rend capitale une information de qualité, que ce soit dans le cadre de l'obtention habituelle d'un consentement éclairé ou celui d'une démarche de décision partagée. Pour ce dernier cas de figure, deux types d'outils ont été développés pour le traitement anticoagulant dans la fibrillation auriculaire, utilisant des modèles individualisés d'analyse décisionnelle ou du matériel écrit et auditif. Leur impact dans une pratique générale doit encore être déterminé mais il semble qu'ils permettent aux patients d'acquérir de meilleures connaissances des risques encourus et de mieux se déterminer face au choix thérapeutique, sans augmenter leur anxiété ou changer leur satisfaction. Même si plusieurs obstacles restent à surmonter dans leur applicabilité à large échelle, ils devraient offrir au praticien et au patient désireux d'entreprendre un processus décisionnel partagé un soutien dans la prise en compte de multiples variables rendant la décision d'anticoaguler souvent difficile.