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Das diabetische Fuss-Syndrom ist ein sehr häufiges Krankheitsbild und umfasst alle diabetischen Sekundärkomplikationen der Füsse, von der diabetischen Polyneuropathie bis hin zur diabetischen Gangrän und zur Charcot-Neuroarthropathie. Die diabetische sensomotorische Polneuropathie ist meistens die erste Manifestation der Mikroangiopathie und besteht bei den meisten Diabetikern nach 15 Jahren Diabetesdauer. Epidemiologische Studien ergeben für diabetische Ulzera («malum perforans») eine Prävalenz von bis zu 10% und eine Inzidenz bis zu 5%, d.h. 1 von 7 Diabetiker wird im Verlauf des Lebens ein Ulkus entwickeln. Meistens gehen diabetische Ulzera den Amputationen voraus, die immer noch jeden 25. Diabetiker treffen und damit die häufigste Ursachen nicht-traumatischer Amputationen in der westlichen Welt darstellen. Neben dem grossen individuellen Leid verursachen Amputationen auch hohe Kosten mit hoher Rezidivgefahr und tragen wesentlich dazu bei, dass 4% der Bevölkerung mit Diabetes mellitus rund 12% der Kosten im Gesundheitswesen beanspruchen. Die Mitberücksichtigung der Füsse des Diabetikers im klinischen Alltag ist bezüglich Prävention sehr effektiv, d.h. wenn der Arzt die Füsse des Diabetikers regelmässig inspiziert, kann damit die Amputationsrate halbiert werden !
Bei der Entstehung des diabetischen Fusses stehen mikroangiopathisch bedingte neurologische Veränderungen im Vordergrund (Abbildung 1). Das Zusammenwirken von verminderter Tiefen- und Schmerzsensibilität mit Krallenzehen-Fehlstellung und Druckstellen führt zu Hyperkeratosen, was den Druck nochmals um einen Drittel erhöht. Typischerweise finden sich Druckstellen an Endglied und über dem PIP der Zehen. Werden diese Druckstellen nicht entlastet, folgt die Einblutung in die Schwiele und damit das (oberflächliche) Ulkus, im Bereich der Zehen auch als «tip-top-toe ulcers» bezeichnet. Mittels Inspektion und Monofilament-Testung kann der Arzt die Risikokonstellation erkennen, und mit präventiver Schuhversorgung die Ulkusentwicklung verhindern (Wagner Stadium 0 und 1). Für den klinischen Alltag hat sich die einfache Einteilung nach Wagner bewährt : kommt es nämlich zu einem Infekt der tieferen Strukturen (Wagner 2) bzw. höhergradigen Schädigungen wie einer Osteomyelitis («sausage toe», Wagner 3) oder Gangrän (Wagner 5), ist zur erfolgreichen Sanierung immer ein Team gefordert, wie in der Diabetische Fuss-Sprechstunde angeboten mit Angiologe, Orthopäde, Gefässchirurge, Diabetologe und orthopädischem Schuhmacher. Je höhergradig die Läsion, umso wahrscheinlicher ist eine peripher arterielle Verschlusskrankheit mitbeteiligt, die frühzeitig gesucht und therapiert werden muss. Tatsächlich ist es meistens eine Kombination von teils einfach vermeidbaren Faktoren, die schliesslich zur diabetischen Amputation führen (Abbildung 2). Nach Abheilung der diabetischen Fussulzera ist die regelmässige klinische Nachkontrolle essenziell, da die Rezidivrate sehr hoch ist, d.h. von über 40% (im 1. Jahr) bis 70% (in 5 Jahren).
Die Prozentzahlen zeigen, wie häufig die aufgeführten Gründe bei über 100 konsekutiven Amputationen mitbeteiligt waren.
(Pecoraro R, et al. Diabetes Care 1990;13:513-21).
Eine besondere Herausforderung ist die rechtzeitige Erkennung einer Charcot-Neuroarthropathie, die immer dann vermutet werden muss, wenn der diabetische Fuss seine Form verändert bzw. die Füsse asymetrisch konfiguriert sind. Die rasch progrediente Destruktion kann den ganzen Fuss betreffen, oder nur den Vorfuss oder Rückfuss. Meistens präsentiert sich der Charcot-Fuss mit Entzündungszeichen, wobei die Überwärmung dominiert, Rötung und Schwellung häufig diskret sind. Wird nicht sofort und konsequent entlastet, brechen die Fussgewölbe ein und es entwickelt sich ein typischer «Tintenlöscher-Fuss» mit plantaren Ulzera. Die Therapie der Charcot-Neuroarthropathie benötigt ein interdisziplinäres Team, welches die nötigen orthopädischen, chirurgischen und medikamentösen Interventionen indiziert. In der diabetischen Fuss-Sprechstunde des Luzerner Kantonsspitals mit jährlich rund 300 Patienten beträgt die Inzidenz von Charcot-Füssen 5 bis 10%. Wie allen diabetischen Sekundärerkrankungen kann auch dem Auftreten und dem Schweregrad des diabetischen Fuss-Syndroms mit einer multifaktoriellen Intervention vorgebeugt werden. So hat die Steno-2 Studie ergeben, dass 2/3 der diabetischen Amputationen verhindert werden können, wenn bei Typ 2 Diabetikern das HbA1c, Blutdruck und Lipide in den Zielbereich gesenkt werden können bzw. pro 1% Senkung des HbA1c kann die Amputationsrate bzw. Tod durch peripher arterielle Verschlusskrankheit um über 40% reduziert werden.