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Les douleurs latérales ou médiales du coude sont un motif fréquent de consultation en médecine de famille, en rhumatologie, en orthopédie ou en médecine du sport. Elles entraînent fréquemment une incapacité de travail ou une interruption de la pratique sportive. Elles correspondent généralement à une épicondylite latérale ou médiale, pathologies décrites plus en détail dans la suite de cet article. Les tendinopathies bicipitales et tricipitales ne seront pas abordées.
Le coude est composé de trois os (humérus, radius et ulna), de trois articulations (huméro-ulnaire, huméro-radiale, radio-ulnaire proximale) partageant la même cavité synoviale et de trois ligaments (collatéral médial, latéral et annulaire radial). Ces éléments se coordonnent pour permettre les mouvements de flexion/extension et simultanément de pronation/supination de l’avant-bras. En omettant les fléchisseurs et extenseurs des doigts et du coude, les muscles impliqués dans les tendinopathies du coude sont les extenseurs et les fléchisseurs du poignet (tableaux 1 et 2).1
Dans l’épicondylite, les connaissances actuelles parlent en faveur d’une atteinte tendineuse dégénérative et non plus inflammatoire. Ainsi, on préfère désormais le terme de tendinopathie ou enthésopathie mécanique au terme de tendinite. L’étude histopathologique des lésions tendineuses montre une hyperplasie angio-fibroblastique comprenant une forte concentration de fibroblastes, une hyperplasie vasculaire et une désorganisation des fibres de collagène. Il est postulé que les douleurs sont liées aux microtraumatismes générés lors des mouvements répétés des poignets sollicitant des tendons peu vascularisés (par rapport aux muscles) et sujets à l’hypoxie et aux lésions de reperfusion dues aux radicaux libres. L’hypoxie stimule l’angiogenèse et la croissance de fibres nerveuses dans les tendons, contribuant aux douleurs.2,3
Le diagnostic différentiel des douleurs latérales du coude est large, il est résumé dans le tableau 3. Nous nous limiterons à la description de l’épicondylite latérale.
L’épicondylite latérale touche de manière égale les hommes et les femmes, généralement entre 35 et 55 ans. Le tendon le plus touché est généralement celui du muscle extensor carpi radialis brevis (ECRB). Une étude épidémiologique finlandaise a calculé une prévalence de 1,3% (diagnostic certain) et 2,8% (diagnostic suspecté).4 Cette pathologie engendre des coûts directs et indirects importants pour la société.
Une revue systématique récente a conclu que les facteurs de risque pour développer une épicondylite latérale sont surtout occupationnels et comprennent : le tabagisme actif ou ancien, la frappe au clavier, le fait de jouer du piano, l’utilisation d’outils de plus de 1 kg, la manipulation de charges de plus de 20 kg plus de 10 fois par jour et les mouvements de pronation/supination des poignets avec les coudes en extension pendant plus de 2 h par jour.5
L’épicondylite latérale est aussi classiquement liée à la pratique sportive, essentiellement les sports de raquette (tennis) et de lancer (baseball, javelot). Chez les joueurs de tennis, 20-50% des joueurs réguliers développeront une épicondylite latérale dans leur vie, surtout chez les amateurs par rapport aux élites ; cela est probablement dû à des erreurs de technique sportive.6
A l’anamnèse, le patient se plaint généralement d’une douleur localisée sur la face latérale du coude avec une irradiation souvent distale sur l’avant-bras et parfois proximale. L’intensité de la douleur est très variable et la douleur parfois très diffuse. Le patient se plaint d’une diminution de la force de préhension ayant un impact sur les activités de la vie quotidienne, les activités professionnelles ou sur la performance sportive. Diverses activités deviennent ainsi douloureuses comme serrer la main, se raser, porter des achats ou même soulever une tasse de café. La mobilité du coude est toutefois conservée.
A l’examen clinique, l’épicondyle latéral est douloureux à la palpation. Les mouvements de flexion passive et d’extension active contre résistance du poignet en pronation avec le coude en extension sont douloureux (figures 1 A et B). Il existe de nombreux signes cliniques décrits dans la littérature. On retiendra le test de Maudsley consistant à effectuer une extension du majeur contre résistance, le coude en extension, permettant le recrutement sélectif de l’ECRB. Le test de la chaise est positif en cas de douleur déclenchée en soulevant une chaise avec une main en pronation agrippant le dossier. En raison du diagnostic différentiel large, l’examen clinique ne doit pas se limiter au coude mais comprendre tout le membre supérieur : il faut aussi examiner l’épaule, le rachis cervical et effectuer un examen neuro-vasculaire des membres supérieurs. L’examen doit être comparé au côté contro-latéral. Si plusieurs épicondylites sont présentes ou d’autres enthésites, la présence d’une spondylarthropathie doit être évoquée.
Le diagnostic de l’épicondylite latérale est généralement clinique et la réalisation d’examens complémentaires n’est pas indispensable au début de la prise en charge et dépend de la présentation clinique, de l’évolution et de l’expérience du clinicien. Il n’y a pas toujours de corrélation entre les éléments pathologiques retrouvés et la symptomatologie.
La radiologie standard permet d’exclure certains diagnostics différentiels. Avec cet examen, on peut observer des calcifications des tissus sous-cutanés ou de l’insertion de l’ECRB, des corps libres intra-articulaires, des signes d’arthrose ou d’ostéochondrite disséquante.
L’échographie, examen non irradiant, relativement peu coûteux, non invasif, permet une évaluation statique et dynamique du coude et une comparaison avec le côté controlatéral mais il est opérateur dépendant et fonction de la qualité de l’appareil utilisé. Les signes échographiques de tendinopathie (décrits plus précisément dans un article de ce numéro) sont une hypoéchogénicité, un épaississement de l’enthèse, une déchirure, des calcifications, une néovascularisation au Doppler ou une douleur à la pression de la sonde sur l’épicondyle latéral.7 Les données concernant les performances de l’échographie dans cette situation clinique sont variables, la sensibilité est généralement meilleure que la spécificité. Une méta-analyse récente a calculé une sensibilité diagnostique poolée de 66% et une spécificité de 82% pour le mode B.8,9
L’IRM est un examen non invasif, non irradiant mais cher. Les signes de tendinopathie sont une hyperintensité T2 et un épaississement de l’enthèse. Les ruptures tendineuses mêmes partielles sont visibles. Un œdème osseux de l’épicondyle est parfois présent. Les performances diagnostiques sont bonnes avec une sensibilité de 90-100% et une spécificité de 83%-100%.10 Cet examen permet d’identifier aussi les atteintes intra-articulaires (corps libres) et les lésions ligamentaires. Il est à réserver en cas d’évolution chronique ou complexe et en cas de présentation clinique atypique.
Le traitement de cette pathologie est souvent frustrant, autant pour le patient que pour le médecin ! Il n’existe pas de consensus sur le traitement optimal, il est raisonnable de les combiner. La littérature contient de nombreuses études de qualité hétérogène, difficilement comparables.
L’objectif du traitement comprend le traitement de la douleur, le maintien de la mobilité, l’amélioration de la force de préhension et de l’endurance, la normalisation de la fonction et la surveillance d’une éventuelle détérioration clinique. L’éducation du patient est ici primordiale concernant les causes et la longueur d’évolution.
Le traitement peut être séparé en trois phases : la phase aiguë se traite par glace, compression, repos et éventuellement AINS ; la phase subaiguë comprend une réadaptation coordonnée, des étirements, éventuellement le port d’une coudière ou une infiltration ; finalement, la phase de retour à l’activité, trop souvent ignorée.
La prise en charge implique aussi des changements d’habitude et l’éviction d’activités aggravantes.
L’utilisation des AINS est controversée ; une méta-analyse de 2013 a montré des données contradictoires pour les AINS per os sur la douleur et aucun bénéfice sur la fonction.11
Il existe de nombreuses méthodes de physiothérapie sans qu’aucune n’ait pu démontrer clairement sa supériorité. Les plus utilisées sont les étirements (stretching), les exercices de renforcement excentriques ou concentriques (par exemple, protocole selon Stanish), les massages transverses et les manipulations.12 Le port d’une coudière a pour but d’élargir la zone de pression exercée sur l’insertion de l’ECRB. Les ondes de choc extracorporelles, dont le mécanisme d’action n’est toujours pas complètement compris, ont pour but de stimuler le processus de guérison tendineux. Leur efficacité est controversée, notamment par rapport aux effets secondaires (érythème local, douleur, hématomes). Une revue Cochrane de 2006 n’a pas montré de bénéfice statistiquement significatif.13 D’autres traitements sont décrits dans la littérature, comme les patchs de nitroglycérine, la thérapie par laser ou l’acupuncture, sans avoir démontré clairement leur efficacité.
Les injections locales de corticostéroïdes, gestes fréquemment pratiqués, ont été évaluées dans de nombreuses études aux résultats divergents. Une méta-analyse de 2010 étudiant ce traitement pour différentes tendinopathies, dont dix-huit études concernant l’épicondylite, n’a pu démontrer qu’un effet bénéfique sur la douleur à court terme, mais pas à moyen et long termes. Ce traitement semble donc à réserver aux patients très symptomatiques en phase aiguë. Les effets secondaires ne sont pas rares et comprennent l’atrophie cutanée, la dépigmentation, la perte de masse musculaire et secondairement l’augmentation de la proéminence de l’épicondyle.14
Les injections de toxine botulinique, ciblant la jonction neuromusculaire, ont pour but de diminuer le tonus musculaire sur l’enthèse et ainsi la douleur. Il n’existe pas de consensus sur leur utilisation.
Les injections de sang autologue et plus récemment de plasma riche en plaquettes (PRP) ont gagné en notoriété et sont détaillées dans un article de ce numéro.
Il existe de nombreuses techniques chirurgicales, sans consensus sur la technique optimale, comprenant la chirurgie ouverte (la plus fréquente, permettant une inspection attentive de l’ECRB), le traitement percutané et l’arthroscopie (permettant un examen articulaire complet et le traitement d’éventuels plica, lésions cartilagineuses ou la présence de corps libres). Seuls 5-10% des patients seront finalement opérés. Les études évaluant leur efficacité sont hétérogènes, non comparables et sont d’une faible qualité méthodologique. Un patient sera candidat à l’opération en cas d’échec d’autres traitements, après une évolution de 6-12 mois et l’exclusion des diagnostics différentiels.15,16
Plusieurs pathologies peuvent causer des douleurs médiales du coude, elles sont résumées dans le tableau 4. Nous n’aborderons ici que l’épicondylite médiale (épitrochléite dans la littérature française), de manière succincte.
L’épicondylite médiale est moins fréquente que l’épicondylite latérale dans la population générale. Dans la même étude finlandaise déjà citée précédemment, on a calculé une prévalence de 0,4% (diagnostic définitif) et 1,9% (diagnostic possible). Toujours dans cette étude, il a été calculé une prévalence de l’épicondylite latérale et médiale simultanée de 0,1% (diagnostic définitif) et 1,2% (diagnostic possible).4 Dans la littérature, les facteurs de risque pour cette pathologie comprennent le tabagisme, l’obésité, les mouvements répétitifs du poignet et de flexion/extension fréquente du coude. Les sportifs pratiquant le golf, le tennis (surtout élite), le baseball, le tir à l’arc et l’escalade sont à risque, notamment en raison de la phase d’accélération des muscles fléchisseurs et pronateurs alors que le coude est en extension-valgus.
Cliniquement, on constate une douleur à la palpation de l’épicondyle médiale. La douleur est augmentée en extension passive et en flexion contre résistance du poignet ainsi qu’en pronation contre résistance de l’avant-bras. Lors de l’examen clinique, ne pas oublier de rechercher aussi une instabilité de ligament collatéral ulnaire et des signes de neuropathie ulnaire (Tinnel, subluxation du nerf).
Concernant le traitement, il se fait surtout par analogie avec l’épicondylite latérale, les données dans la littérature étant peu nombreuses. Ce dernier consiste dans une première phase en du repos, voire un traitement par AINS. Par la suite, la physiothérapie peut comporter des exercices d’étirement passif ou de renforcement concentrique ou excentrique. Les données concernant les injections locales de corticostéroïdes, de sang autologue, de PRP sont peu nombreuses et ne permettent pas de pouvoir tirer de conclusion. Plusieurs approches chirurgicales sont décrites, l’approche arthroscopique n’est pas recommandée.17
L’épicondylite est une pathologie fréquente, le plus souvent prise en charge par le médecin de famille. La plupart des patients évoluent favorablement avec un traitement conservateur si le facteur déclenchant, occupationnel ou sportif peut être trouvé et corrigé. Malgré la fréquence de cette pathologie, il n’existe pas de consensus sur le traitement. En cas d’évolution chronique ou atypique, les diagnostics différentiels doivent être recherchés à l’aide des examens complémentaires appropriés. Une minorité de patients nécessitent une prise en charge chirurgicale en cas d’évolution rebelle.
> L’épicondylite latérale est bien plus fréquente que l’épicondylite médiale (épitrochléite)
> L’évolution, bien que parfois longue, est bénigne dans la majorité des cas
> Le traitement est non chirurgical chez L 90% des patients
> Il n’existe pas encore de consensus sur le traitement de l’épicondylite
> En cas d’évolution chronique, chercher un facteur déclenchant et réévaluer le diagnostic (diagnostic différentiel)