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RACCOMANDATA Incarto n. 36.1999.00174 -175 grw /nh Lugano 7 agosto 2000 In nome della Repubblica e Cantone del Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni composto dei giudici: Daniele Cattaneo, presidente, Giovanna Roggero-Will, Raffaele Guffi segretario: Fabio Zocchetti statuendo sul ricorso/petizione del 10 dicembre 1999 di __________, rappr. da: avv. __________, contro la decisione del 19 novembre 1999 emanata da Cassa Malati __________, in materia di assicurazione contro le malattie ritenuto, in fatto 1.1. __________ è assicurata contro le malattie presso la __________. La sua copertura comprende, oltre all’assicurazione delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione delle cure medico-sanitarie __________, l'assicurazione complementare d'infortunio per le cure, l'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione e l'assicurazione per le cure dentarie. 1.2. Il 14 aprile 1999 l’assicurata, affetta da un carcinoma duttale invasivo della mammella destra, è stata sottoposta ad un intervento di quadrantectomia di radicalizzazione della mammella con biopsia linfonodo sentinella omolaterale. L'intervento è stato effettuato presso l'__________. Con decisione formale 11.10.1999, la __________ ha rifiutato di assumere i costi di tale intervento. Il rifiuto è stato confermato con decisione su opposizione 19.11.1999. 1.3. Con tempestivo ricorso, __________, rappr. dall’avv. __________, ha chiesto l’annullamento di tale decisione e la condanna della __________ "a versare nelle sue mani l'importo di fr. 16.400.- (pari alla spesa per l'intervento presso l'__________ per un importo di lire italiane 17.611.722, oltre all'onorario medico del dott. __________ di lire italiane 2.100.000) oltre gli interessi al 5% dal 12 maggio 1999" (I). A sostegno di questa richiesta è stato, in particolare, fatto valere quanto segue: " … La scelta di farsi operare presso l'__________ del prof. __________, un'autorità in materia a livello europeo, è per l'essenziale da ricercare nel fatto che l'intervento poi eseguito sarebbe stato molto meno incisivo dell'unica alternativa possibile in Svizzera. Si è trattato di effettuare, infatti, la dissezione del linfonodo sentinella, con un'operazione sviluppata e praticata in quella sede dal prof. __________. Operazione che dà la possibilità di effettuare l'asportazione di un solo linfonodo, invece che l'asportazione di un minimo di otto linfonodi ascellari. Come sarebbe stato il caso se l'operazione fosse stata invece eseguita all'__________. Il vantaggio di questo procedimento consiste nell'evitare gli effetti secondari, dopo una dissezione ascellare, che possono alterare anche la qualità di vita della paziente e che sono o potrebbero essere i seguenti: perdita reversibile della sensibilità a livello ascellare, edemi ricorrenti e difficoltà nei movimenti del braccio interessato. Importa ricordare che tale procedimento chirurgico, vale a dire quello effettuato a __________, non è ancora fattibile con uguale perizia in Svizzera e che esclusivamente per tale motivo la ricorrente si è fatta operare all'__________ …" (I pag. 2 e 3) Con lo stesso atto, l'assicurata ha fatto valere pretese anche nell'ambito delle assicurazioni complementari di cui essa è al beneficio: " … Sta di fatto, nel merito della petizione, che la clausola __________ delle Condizioni di assicurazione del 1999 prevede che la copertura per prestazioni complementari eseguite all'estero sia data soltanto qualora l'intervento sia stato autorizzato dalla cassa malati stessa. E' ben vero, nel caso concreto, che l'autorizzazione è stata denegata con lettera del 12 aprile 1999 e che ciò nonostante, in data 14 aprile 1999, è comunque avvenuta. A mente della ricorrente la motivazione addotta dalla parte convenuta per denegare la copertura in via complementare è viziata da un manifesto abuso di diritto, che si concretizza nella sua accezione del formalismo eccessivo. Infatti, la richiesta debitamente giustificata e corredata di documentazione medica, è stata sottoposta alla cassa malati direttamente dal dott. __________ in data 29 marzo 1999. La particolarità dell'affezione presentata dall'attrice richiedeva un intervento quanto più sollecito possibile, onde riconoscere il grado di avanzamento della malattia. Si ricordi che in data 5 marzo 1999 l'attrice era stata sottoposta ad una tumorectomia semplice per sospetto carcinoma. Ciò che rendeva urgente l'indagine diagnostica, onde decidere l'ulteriore procedere terapeutico. Orbene, soltanto in data 12 aprile 1999 giunge la risposta della cassa malati, peraltro assolutamente immotivata. Giacché non è sicuramente tale la proposizione secondo cui "nessuna prestazione è prevista dalle assicurazioni complementari". Vero è il contrario vale a dire la circostanza che la clausola di cui all'art. __________ delle citate Condizioni di Assicurazione, prevede esplicitamente come il ricovero ospedaliero all'estero sia coperto, in via eccezionale, qualora il trattamento equivalente non possa essere eseguito in Svizzera. Quanto appunto documentato dalla richiesta del Prof. __________. La cassa malati non ha compiuto nessun esame di merito. Si è semplicemente attestata dietro al principio della territorialità. Dal momento però che l'operazione è stata eseguita e soprattutto in modo da avere la dimostrazione, ex post, della sua utilità, che ha consentito di limitare l'intervento dell'asportazione di un solo linfonodo invece di otto, dimostrandosi con ciò utile sia dal punto di vista sanitario che dal punto di vista economico, la cassa malati, pena appunto l'abuso manifesto del suo diritto, avrebbe dovuto riconoscere l'utilità dell'intervento, la sua economicità, ed il fatto che in Svizzera un intervento analogo non sarebbe stato possibile. Quindi, oltretutto, con un risparmio anche dal punto di vista dei costi. Il non avere in queste condizioni accettato di coprire secondo l'assicurazione complementare questo intervento viola pertanto i principi generali del contratto di assicurazione per le cure complementari e non può meritare comprensione…. " (I pag. 6) 1.4. In risposta, la __________ ha postulato la reiezione del gravame. In particolare, essa ha osservato quanto segue: " … presso la Clinica ostetrica di __________, l’intervento di quadrantectomia di radicalizzazione mammella con biopsia linfonodo sentinella omolaterale viene praticato dal mese di dicembre 1997. Dall’estate del 1998 nella clinica menzionata viene eseguito unicamente tale intervento e da allora, con successo, in 160 casi. Anche in un ospedale di __________ questo metodo di trattamento sarebbe stato introdotto prima del trattamento eseguito all’estero dalla ricorrente. …" (V pag. 3) 1.5. Con atto 27 gennaio 2000, l'avv. __________ ha chiesto l'audizione come testi dei medici dott. __________, __________ e __________. Inoltre, egli ha chiesto l'allestimento di una perizia che "verifichi le condizioni di praticabilità in Svizzera dell'operazione di quadrantectomia di radicalizzazione mammellare con biopsia linfonodo di sentinella alla data in cui fu eseguita l'operazione della signora __________ " (VII). 1.6. Con ordinanza 3 febbraio 2000 la giudice delegata ha disposto la sostituzione dell'audizione dei testi notificati da una loro dichiarazione scritta ed ha assegnato alla cassa convenuta un termine di 30 giorni per la produzione di una dichiarazione dei responsabili della Clinica ostetrica di __________ che attesti che in detto istituto l'intervento di quadrantectomia di radicalizzazione mammellare con biopsia linfonodo di sentinella viene eseguito e, se sì, da quando (VIII). L'avv. __________, il 18.2.2000, ha prodotto una dichiarazione del dott. __________ (IX e doc. _). Il 22 febbraio 2000 la __________ ha prodotto una dichiarazione del dott. __________, suo medico di fiducia, ed una dichiarazione del dott. __________, Oberarzt della Frauenklinik (Senologie) dell'__________ (X e doc. 7 e 8). Il 3 marzo 2000 la __________ ha preso posizione in merito alla dichiarazione del dott. __________ (XIII). L'avv. __________ ha, invece, preso posizione sulla documentazione prodotta dalla __________ il 17 marzo 2000 (XIV). 1.7. L'8 maggio 2000 la giudice delegata ha chiesto ai primari dei diversi reparti di ginecologia degli ospedali ticinesi se, nei reparti da loro diretti, viene eseguito l'intervento di quadrantectomia per radicalizzazione del margine di tumorectomia e linfonodo sentinella e, se sì, da quando (XVI. Il dott. __________, primario del reparto di ginecologia dell'__________, ha risposto il 12 maggio 2000 (XVII). Il dott. __________, primario del reparto di ginecologia dell'Ospedale regionale di __________, ha risposto con atto pervenuto al TCA il 17 maggio 2000 (XIX). Il dott. __________, primario di __________, ha risposto il 18 maggio 2000 (XXI). La parte convenuta si è espressa sulle dichiarazioni dei tre primari il 23 maggio 2000 (XXIII). La parte ricorrente ha preso posizione il 25 maggio 2000 (XXV). considerato in diritto 2.1. La LAMI - che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie - é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal). Giusta l’art 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla fattispecie ora sub judice è, dunque, applicabile la LAMal. 2.2. Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa. La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA). Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251). Rilevato che il TCA è competente a dirimere, oltre alle vertenze fondate sull'assicurazione sociale contro le malattie, anche quelle riguardanti le assicurazioni ad essa complementari (art 75 LCAMal), la questione sottoposta a giudizio verrà esaminata, separatamente, da un lato dal profilo dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e dall'altro, da quello delle assicurazioni complementari. A. assicurazione sociale contro le malattie 2.3. Giusta l’art 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi. Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare: - per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica; - per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico; - per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale. 2.4. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25 e seg. sono specificati all’art 32 LAMal. Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”. 2.5. L’art 41 cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo cui, in caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato. Il cpv. 2 dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico, l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate: a) nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni se si tratta di cura ambulatoriale; b) nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato giusta l’art 39 cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera. 2.6. Nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori assumono, di regola, soltanto le cure praticate in Svizzera da fornitori di prestazioni autorizzati (A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Ed. Helbing et Lichtenhahn, Basel 1996, pag. 55). Il principio della territorialità, che permeava la LAMI, continua, dunque, a reggere il sistema di assicurazione malattia instaurato dalla LAMal: "...Für das KVG gilt der Gebiets- oder Territorialitätsgrundsatz: die Versicherer müssen nur die Kosten jener Leistungen übernehmen, die in der Schweiz erbracht werden...." (A. Maurer, op. cit. pag. 55) Il legislatore ha, comunque, lasciato al Consiglio federale la competenza di aprire una breccia nella rigidità di tale impostazione territoriale con l’art 34 cpv. 2 LAMal secondo cui: " Il Consiglio federale può decidere che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli art 25 cpv. 2 o 29 eseguite all’estero per motivi di ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi del parto effettuato all’estero non per motivi di ordine medico. Può limitare l’assunzione dei costi di prestazioni dispensate all’estero.” Relativamente a questo disposto (art 28 cpv. 2 del Progetto), il Consiglio federale, nel suo Messaggio alle Camere, ha rilevato quanto segue: "...Il principio della territorialità che continua a reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di “istituzionalizzarne” le possibili eccezioni. Parecchie casse malati, già attualmente, hanno iniziato quest’apertura nella loro sfera di autonomia. L’innovazione che figurerà nella legge presenta il sensibile vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di uguaglianza. Essa prende in considerazione i casi in cui le prestazioni sono fornite all’estero per motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso di urgenza oppure di un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la prestazione equivalente. La seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il parto all’estero per motivi che non sono di ordine medico. Pensiamo principalmente al parto che deve aver luogo all’estero per motivi di acquisizione della nazionalità (applicazione del principio dello jus soli). Il Consiglio federale avrà la competenza di fissare limiti ai costi che devono essere assunti; dal profilo della sistematica, ci si potrebbe ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli art 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF “ (Messaggio concernente la revisione dell’assicurazione malattia del 6.11.1991 pag. 69) Il Consiglio federale ha fatto uso della delega di competenza di cui all’art 34 cpv. 2 LAMal adottando l’art 36 OAINF. Per quanto qui interessa, con l'art 36 cpv. 1 OAMal il Consiglio federale ha demandato al dipartimento il compito di designare le prestazioni assunte dall'assicurazione obbligatoria se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera. (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel und Frankfurt am Main 1966, p. 55). A tutt'oggi il dipartimento non ha ancora assolto tale compito. Altre ipotesi di obbligo contributivo per trattamenti effettuati all’estero sono previste per i casi di urgenza all'art. 36 cpv. 2 OAMal e, per i parti all’estero, al cpv. 3 dell'art 36 OAMal. L’estensione dell'obbligo contributivo degli assicuratori in questi casi è precisato al cpv. 4 dell’art 36 OAMal. Le prestazioni di cui ai capoversi 1 e 2 e i trattamenti dispensati all'estero ai frontalieri, ai lavoratori distaccati all'estero e alle persone al servizio di una collettività pubblica, come pure ai loro familiari (art 3 a 5), sono assunti al massimo fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera e, nei casi di cui al capoverso 3, per un importo pari a quello rimborsato in Svizzera. Per gli assicurati di cui agli art 4 e 5, la rimunerazione è effettuata in base alle tariffe e ai prezzi valevoli nel loro ultimo domicilio in Svizzera. 2.7. Come visto al considerando precedente, il dipartimento non ha allestito un elenco di prestazioni non effettuabili in Svizzera e, perciò, a carico dell’assicurazione obbligatoria anche se eseguite all’estero. Alla questione a sapere se l’inazione del Dipartimento crea una lacuna che il giudice dovrebbe colmare occorre rispondere negativamente. In ogni caso occorre rispondere negativamente, quando in Svizzera esiste una prestazione “equivalente”, ritenuto che volontà chiara del legislatore era quella di limitare l’obbligo contributivo per le prestazioni effettuate all’estero ai casi in cui non è ottenibile in Svizzera una prestazione “equivalente”. E per “equivalente” deve intendersi non la stessa identica prestazione - poichè, in quel caso, il Consiglio federale avrebbe commentato in modo diverso - ma una prestazione adeguata alla cura dell’affezione. Ciò è manifestamente il caso in concreto. Non solo in Svizzera era ottenibile, nell’aprile 1999, una prestazione “equivalente”. A quel momento, in Svizzera, era ottenibile la stessa prestazione. Risulta, infatti, dalla documentazione prodotta dalla cassa convenuta che l'intervento cui l'assicurata s'è sottoposta a ______ è praticato in Svizzera da alcuni anni: " …In unserer Klinik wird seit 1998 bei nodal negativen Patientinnen die Quadrantektomie mit alleiniger Sentinellymphadenektomie durchgeführt. Bis heute haben wir schon ca. 130 Patientinnen nach dieser Methode operiert “ (dichiarazione 14.2.2000 del dott. __________, Oberarzt della Frauenklinik dell’__________, agli atti sub doc. _). Questa circostanza – cioè, la possibilità di sottoporsi in Svizzera all’intervento di quadrantectomia – risulta anche dalla dichiarazione del dott. __________: " …quest’ultima procedura (linfonodo sentinella) rappresenta in tale Istituto una pratica clinico-chirurgica corrente, mentre nel Canton Ticino è ancora da considerarsi un trattamento sperimentale” (dichiarazione 8.2.2000 agli atti sub doc. _) Da questa dichiarazione si evince chiaramente che – così come del resto precisato dal medico di fiducia della cassa convenuta (doc. _) – l’intervento cui l’assicurata si è sottoposta a ______ viene eseguito, non solo a __________ (ciò che sarebbe già di per sé sufficiente), ma anche in Ticino. In effetti, dalle indagini effettuate dalla giudice delegata in seguito alla lettura di tale dichiarazione è risultato quanto segue: " Con la presente le confermo che l'intervento conservativo per cancro al seno viene effettuato dal 1986. Noi pratichiamo di regola una tumorectomia. Se i margini non sono liberi si discute una resezione supplementare. Per problemi cosmetici non pratichiamo praticamente mai una quadrantectomia (ciò significa che si asporta assieme al tessuto mammario anche la cute soprastante corrispondente). Questo per ciò che riguarda il reperto locale. Per ciò che concerne la tecnica del linfonodo sentinella, le posso comunicare che, dopo aver preparato la tecnica della linfoscintigrafia con la medicina nucleare dell'ospedale __________, ho iniziato ad operare con questa tecnica le pazienti con carcinoma del seno a partire da gennaio del 1999 e pratichiamo questa tecnica regolarmente tuttora. … " (XVII, dichiarazione del dott. __________) " Nel mio reparto l'intervento di quadrantectomia viene eseguito da oltre 10 anni, l'escissione del linfonodo sentinella viene eseguito invece dall'inizio del 1999." (XIX, dichiarazione del dott. __________) " In risposta alla sua lettera del 08.05 le comunico che da due mesi il nostro reparto è dotato delle infrastrutture necessarie per eseguire la quadrantectomia con resezione del linfonodo sentinella. Attualmente siamo nella fase di validazione del metodo intramuros, il che significa che alle prime pazienti a cui viene marcato e poi tolto il linfonodo sentinella eseguiamo anche la linfonodectomia completa dell'ascella che è ancora il metodo standard. Questo procedere viene eseguito per avere la prova che questo nuovo metodo, applicato solo da poco tempo ed in pochi centri altamente specializzati, funzioni anche da noi. Per quanto ne so tutti i reparti quando hanno introdotto questo metodo hanno seguito questo procedere visto che lo stesso non può ancora essere riconosciuto come metodo standard e visto che la radicalità dell'intervento è molto limitata (il numero dei linfonodi tolti è molto limitato). In risposta alla sua domanda devo quindi dire che nel nostro reparto siamo ancora nello stadio in cui vengono eseguiti parallelamente i due metodi (per la validazione interna) e sarò forse in grado di offrire la sola prestazione in questione fra ca. 1 anno. Secondo le mie informazioni anche gli altri ospedali pubblici del Cantone Ticino sono nelle stesse condizioni ad eccezione dell'ospedale __________ che è stato il primo ad introdurre questo metodo. In maniera informale il primario dr. med. __________ mi ha comunicato di avere avuto già sufficienti casi per potere ora offrire questa prestazione senza poi eseguire la linfonodectomia ascellare completa. Suppongo che lei mi ponga questa domanda poichè una paziente domiciliata in Ticino si è recata fuori cantone per farsi operare secondo questo nuovo metodo dei linfonodo sentinella il quale è stato usato, secondo me, abusivamente da certi ospedali che tramite i mass‑media si sono fatti della pubblicità. Secondo me una paziente non può ancora pretendere di essere operata secondo questo metodo che al momento è ancora sperimentale e comunque se lo desidera può sicuramente rivolgersi all'Ospedale __________ (ovviamente a condizione che per il caso in questione il nuovo metodo sia raccomandato). … " (dichiarazione del dott. __________) La dichiarazione del dott. __________ ha introdotto un nuovo elemento di valutazione, e cioè il carattere sperimentale del metodo (cui peraltro aveva già fatto cenno il dott. __________): dovessimo ammettere che, effettivamente, la tecnica del "linfonodo sentinella" è ancora allo stadio sperimentale - cioè dovessimo ammettere che si tratta di un metodo di cura la cui efficacia non è ancora dimostrata scientificamente e che è applicato in una fase ancora sperimentale, cioè di verifica e di messa a punto - questo fatto basterebbe, da solo, a negare l'obbligo contributivo degli assicuratori malattia. A carico di questi ultimi sono, infatti, soltanto i trattamenti la cui efficacia è provata con metodi scientificamente riconosciuti (art. 32 cpv. 1 e 2). La questione - che esigerebbe ulteriori approfondimenti - può, tuttavia, rimanere irrisolta, ritenuto che il ricorso deve, comunque, essere respinto poiché la tecnica "linfonodo sentinella" è applicata in Svizzera dal 1998 e in Ticino dal 1999 (in ogni caso, all’__________ e in Ticino, a __________ e a __________): la ricorrente avrebbe, dunque, potuto far capo ad un istituto di cura svizzero, perfettamente in grado di rispondere in modo adeguato alle sue esigenze di cura. Nelle sue osservazioni, la ricorrente ha affermato che " la circostanza che il Dr. __________ abbia iniziato ad operare con la tecnica del linfonodo sentinella a partire dal gennaio 1999 è una novità assoluta, che mai prima d'ora era stata evocata… segno che era un'attività ancora sconosciuta…" (XX) Risulta difficile credere che il medico curante dell'assicurata - anch'egli primario di un ospedale dell'__________ - ignorasse che la tecnica di cui s'è detto fosse praticata - oltre che all'__________ di __________ - nei reparti di due ospedali facenti parte dell'__________. La questione è, comunque, irrilevante. Pertanto, in esito a quanto suesposto, ritenuto che la tecnica del linfonodo sentinella era, nel 1999, conosciuta ed applicata in Svizzera, il rifiuto della __________ di assumere, nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, i costi dell’intervento cui l’assicurata s’è sottoposta a __________ non presta il fianco a critica alcuna (cfr., per un caso analogo, STCA 2 febbraio 2000 in re G.D.S c. __________) B. assicurazioni complementari 2.8. Come visto in initio, oltre all’assicurazione delle cure medico-sanitarie, la copertura assicurativa di __________ comprende l’assicurazione delle cure medico-sanitarie __________, l'assicurazione complementare d'infortunio per le cure, l'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione e l'assicurazione per le cure dentarie. Le pretese derivanti all’assicurata da tali assicurazioni vanno verificate in base alla LCA - cui esse sono sottoposte (art 12 cpv. 3 LAMal) - e alle disposizioni speciali interne (Condizioni complementari di assicurazione, in seguito: CCA) ad esse relative. 2.9. Fra le assicurazioni stipulate dall’attrice sola può entrare in considerazione l’assicurazione delle spese d’ospedalizzazione che, per trattamenti all’estero, all’art E6 dispone quanto segue: " 1. Agli assicurati domiciliati in Svizzera che si ammalano o sono vittima di un infortunio durante un soggiorno temporaneo all'estero, dove essi sono sottoposti ad un trattamento stazionario e agli assicurati domiciliati all'estero la __________ accorda le seguenti prestazioni per anno civile: … 2. Se un assicurato domiciliato in svizzera non può venire curato in Svizzera e si rende necessario, per motivi medici, il ricovero ospedaliero all’estero perché il trattamento equivalente non può essere eseguito in Svizzera, le prestazioni vengono erogate, in via eccezionale, sulla base dell’assicurazione conclusa. A tal fine, deve essere chiesta un’autorizzazione a priori alla __________ …” Le condizioni poste dal cpv. 1 dell’art __________ CCA affinché nasca un obbligo contributivo della __________ per prestazioni all’estero non sono manifestamente adempiute. Nemmeno sono adempiute le condizioni poste dal cpv. _ di detto disposto: come visto al consid. 2.7, nell’aprile 1999 l’intervento di quadrantectomia era eseguito in Svizzera e, pertanto, non è dato l’obbligo “ eccezionale” della __________ al versamento di prestazioni per l’intervento effettuato a __________. Le argomentazioni sviluppate in petizione (punto 3.2 e 3.3) – pur se comprensibili dal profilo umano – nulla possono mutare alla circostanza secondo cui l’intervento cui l’attrice s’è sottoposta in Italia era ottenibile in Svizzera e che, pertanto, non v’era spazio per l’eccezione al principio della territorialità definita all’art __________ cpv. _ CCA. Né si può rimproverare alla cassa convenuta di avere tardato oltremodo nel rispondere alla richiesta del dott. __________: questi – secondo quanto indicato in petizione – si è rivolto alla cassa il 29 marzo 1999 e la cassa ha risposto il 12 aprile successivo, quindi, dopo appena una decina di giorni. Questo viene detto a titolo puramente abbondanziale poiché, secondo quanto stabilito a più riprese dal TFA, il silenzio di una cassa alla richiesta di informazioni di un assicurato non può essere ritenuto costitutivo di una promessa (STFA 19.10.1994 in re C): secondo il TFA, una cassa non é tenuta a comunicare anticipatamente agli assicurati in via informale quali provvedimenti intende assumere (cfr. STFA 14.3.1996 in re P) e in caso di una richiesta esplicita, spetta - sempre secondo il TFA - all'interessato attendere una comunicazione vincolante prima di sottoporsi alle cure prospettate (STFA 14.3.1996 in re P. cit). Né, infine, la richiesta dell’attrice può essere accolta – così come richiesto al punto 3.3. della petizione – “per ragioni di equità”. Le prestazioni assicurate sono definite nelle regolamentazioni interne di ogni cassa che ne tracciano in modo preciso i confini. Concludendo, nemmeno l’assicurazione complementare delle spese d’ospedalizzazione fonda una pretesa dell’attrice per l’intervento eseguito a __________. Per questi motivi dichiara e pronuncia A. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie 1.- Il ricorso é respinto. 2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. 3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta. B. Assicurazioni complementari 1.- La petizione é respinta. 2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. 3.- Intimazione alle parti. Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG). Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il presidente Il segretario Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

RACCOMANDATA RACCOMANDATA

RACCOMANDATA Incarto n. 36.1999.00174 -175 grw /nh Incarto n. 36.1999.00174 -175

Incarto n. 36.1999.00174 -175 grw /nh

grw /nh Lugano 7 agosto 2000 Lugano

Lugano 7 agosto 2000

7 agosto 2000 In nome della Repubblica e Cantone del Ticino In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni composto dei giudici: composto dei giudici:

composto dei giudici: Daniele Cattaneo, presidente, Giovanna Roggero-Will, Raffaele Guffi Daniele Cattaneo, presidente, Giovanna Roggero-Will, Raffaele Guffi

Daniele Cattaneo, presidente, Giovanna Roggero-Will, Raffaele Guffi segretario: segretario:

segretario: Fabio Zocchetti Fabio Zocchetti

Fabio Zocchetti statuendo sul ricorso/petizione del 10 dicembre 1999 di

statuendo sul ricorso/petizione del 10 dicembre 1999 di __________, rappr. da: avv. __________, __________,

__________, rappr. da: avv. __________,

rappr. da: avv. __________, contro contro

contro la decisione del 19 novembre 1999 emanata da la decisione del 19 novembre 1999 emanata da

la decisione del 19 novembre 1999 emanata da Cassa Malati __________, in materia di assicurazione contro le malattie Cassa Malati __________,

Cassa Malati __________, in materia di assicurazione contro le malattie

in materia di assicurazione contro le malattie ritenuto, in fatto

ritenuto, in fatto 1.1. __________ è assicurata contro le malattie presso la __________.

1.1. __________ è assicurata contro le malattie presso la __________. La sua copertura comprende, oltre all’assicurazione delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione delle cure medico-sanitarie __________, l'assicurazione complementare d'infortunio per le cure, l'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione e l'assicurazione per le cure dentarie.

La sua copertura comprende, oltre all’assicurazione delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione delle cure medico-sanitarie __________, l'assicurazione complementare d'infortunio per le cure, l'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione e l'assicurazione per le cure dentarie. 1.2. Il 14 aprile 1999 l’assicurata, affetta da un carcinoma duttale invasivo della mammella destra, è stata sottoposta ad un intervento di quadrantectomia di radicalizzazione della mammella con biopsia linfonodo sentinella omolaterale.

1.2. Il 14 aprile 1999 l’assicurata, affetta da un carcinoma duttale invasivo della mammella destra, è stata sottoposta ad un intervento di quadrantectomia di radicalizzazione della mammella con biopsia linfonodo sentinella omolaterale. L'intervento è stato effettuato presso l'__________.

L'intervento è stato effettuato presso l'__________. Con decisione formale 11.10.1999, la __________ ha rifiutato di assumere i costi di tale intervento.

Con decisione formale 11.10.1999, la __________ ha rifiutato di assumere i costi di tale intervento. Il rifiuto è stato confermato con decisione su opposizione 19.11.1999.

Il rifiuto è stato confermato con decisione su opposizione 19.11.1999. 1.3. Con tempestivo ricorso, __________, rappr. dall’avv. __________, ha chiesto l’annullamento di tale decisione e la condanna della __________ "a versare nelle sue mani l'importo di fr. 16.400.- (pari alla spesa per l'intervento presso l'__________ per un importo di lire italiane 17.611.722, oltre all'onorario medico del dott. __________ di lire italiane 2.100.000) oltre gli interessi al 5% dal 12 maggio 1999" (I).

1.3. Con tempestivo ricorso, __________, rappr. dall’avv. __________, ha chiesto l’annullamento di tale decisione e la condanna della __________ "a versare nelle sue mani l'importo di fr. 16.400.- (pari alla spesa per l'intervento presso l'__________ per un importo di lire italiane 17.611.722, oltre all'onorario medico del dott. __________ di lire italiane 2.100.000) oltre gli interessi al 5% dal 12 maggio 1999" (I). A sostegno di questa richiesta è stato, in particolare, fatto valere quanto segue:

A sostegno di questa richiesta è stato, in particolare, fatto valere quanto segue: " … La scelta di farsi operare presso l'__________ del prof. __________, un'autorità in materia a livello europeo, è per l'essenziale da ricercare nel fatto che l'intervento poi eseguito sarebbe stato molto meno incisivo dell'unica alternativa possibile in Svizzera. Si è trattato di effettuare, infatti, la dissezione del linfonodo sentinella, con un'operazione sviluppata e praticata in quella sede dal prof. __________. Operazione che dà la possibilità di effettuare l'asportazione di un solo linfonodo, invece che l'asportazione di un minimo di otto linfonodi ascellari. Come sarebbe stato il caso se l'operazione fosse stata invece eseguita all'__________.

" … La scelta di farsi operare presso l'__________ del prof. __________, un'autorità in materia a livello europeo, è per l'essenziale da ricercare nel fatto che l'intervento poi eseguito sarebbe stato molto meno incisivo dell'unica alternativa possibile in Svizzera. Si è trattato di effettuare, infatti, la dissezione del linfonodo sentinella, con un'operazione sviluppata e praticata in quella sede dal prof. __________. Operazione che dà la possibilità di effettuare l'asportazione di un solo linfonodo, invece che l'asportazione di un minimo di otto linfonodi ascellari. Come sarebbe stato il caso se l'operazione fosse stata invece eseguita all'__________. Il vantaggio di questo procedimento consiste nell'evitare gli effetti secondari, dopo una dissezione ascellare, che possono alterare anche la qualità di vita della paziente e che sono o potrebbero essere i seguenti: perdita reversibile della sensibilità a livello ascellare, edemi ricorrenti e difficoltà nei movimenti del braccio interessato.

Il vantaggio di questo procedimento consiste nell'evitare gli effetti secondari, dopo una dissezione ascellare, che possono alterare anche la qualità di vita della paziente e che sono o potrebbero essere i seguenti: perdita reversibile della sensibilità a livello ascellare, edemi ricorrenti e difficoltà nei movimenti del braccio interessato. Importa ricordare che tale procedimento chirurgico, vale a dire quello effettuato a __________, non è ancora fattibile con uguale perizia in Svizzera e che esclusivamente per tale motivo la ricorrente si è fatta operare all'__________ …" (I pag. 2 e 3)

Importa ricordare che tale procedimento chirurgico, vale a dire quello effettuato a __________, non è ancora fattibile con uguale perizia in Svizzera e che esclusivamente per tale motivo la ricorrente si è fatta operare all'__________ …" (I pag. 2 e 3) Con lo stesso atto, l'assicurata ha fatto valere pretese anche nell'ambito delle assicurazioni complementari di cui essa è al beneficio:

Con lo stesso atto, l'assicurata ha fatto valere pretese anche nell'ambito delle assicurazioni complementari di cui essa è al beneficio: " … Sta di fatto, nel merito della petizione, che la clausola __________ delle Condizioni di assicurazione del 1999 prevede che la copertura per prestazioni complementari eseguite all'estero sia data soltanto qualora l'intervento sia stato autorizzato dalla cassa malati stessa.

E' ben vero, nel caso concreto, che l'autorizzazione è stata denegata con lettera del 12 aprile 1999 e che ciò nonostante, in data 14 aprile 1999, è comunque avvenuta.

A mente della ricorrente la motivazione addotta dalla parte convenuta per denegare la copertura in via complementare è viziata da un manifesto abuso di diritto, che si concretizza nella sua accezione del formalismo eccessivo.

Infatti, la richiesta debitamente giustificata e corredata di documentazione medica, è stata sottoposta alla cassa malati direttamente dal dott. __________ in data 29 marzo 1999. La particolarità dell'affezione presentata dall'attrice richiedeva un intervento quanto più sollecito possibile, onde riconoscere il grado di avanzamento della malattia. Si ricordi che in data 5 marzo 1999 l'attrice era stata sottoposta ad una tumorectomia semplice per sospetto carcinoma. Ciò che rendeva urgente l'indagine diagnostica, onde decidere l'ulteriore procedere terapeutico. Orbene, soltanto in data 12 aprile 1999 giunge la risposta della cassa malati, peraltro assolutamente immotivata. Giacché non è sicuramente tale la proposizione secondo cui "nessuna prestazione è prevista dalle assicurazioni complementari".

Vero è il contrario vale a dire la circostanza che la clausola di cui all'art. __________ delle citate Condizioni di Assicurazione, prevede esplicitamente come il ricovero ospedaliero all'estero sia coperto, in via eccezionale, qualora il trattamento equivalente non possa essere eseguito in Svizzera. Quanto appunto documentato dalla richiesta del Prof. __________.

La cassa malati non ha compiuto nessun esame di merito. Si è semplicemente attestata dietro al principio della territorialità.

Dal momento però che l'operazione è stata eseguita e soprattutto in modo da avere la dimostrazione, ex post, della sua utilità, che ha consentito di limitare l'intervento dell'asportazione di un solo linfonodo invece di otto, dimostrandosi con ciò utile sia dal punto di vista sanitario che dal punto di vista economico, la cassa malati, pena appunto l'abuso manifesto del suo diritto, avrebbe dovuto riconoscere l'utilità dell'intervento, la sua economicità, ed il fatto che in Svizzera un intervento analogo non sarebbe stato possibile.

Quindi, oltretutto, con un risparmio anche dal punto di vista dei costi. Il non avere in queste condizioni accettato di coprire secondo l'assicurazione complementare questo intervento viola pertanto i principi generali del contratto di assicurazione per le cure complementari e non può meritare comprensione…. " (I pag. 6)

1.4. In risposta, la __________ ha postulato la reiezione del gravame. In particolare, essa ha osservato quanto segue:

1.4. In risposta, la __________ ha postulato la reiezione del gravame. In particolare, essa ha osservato quanto segue: " … presso la Clinica ostetrica di __________, l’intervento di quadrantectomia di radicalizzazione mammella con biopsia linfonodo sentinella omolaterale viene praticato dal mese di dicembre 1997. Dall’estate del 1998 nella clinica menzionata viene eseguito unicamente tale intervento e da allora, con successo, in 160 casi. Anche in un ospedale di __________ questo metodo di trattamento sarebbe stato introdotto prima del trattamento eseguito all’estero dalla ricorrente. …" (V pag. 3)

" … presso la Clinica ostetrica di __________, l’intervento di quadrantectomia di radicalizzazione mammella con biopsia linfonodo sentinella omolaterale viene praticato dal mese di dicembre 1997. Dall’estate del 1998 nella clinica menzionata viene eseguito unicamente tale intervento e da allora, con successo, in 160 casi. Anche in un ospedale di __________ questo metodo di trattamento sarebbe stato introdotto prima del trattamento eseguito all’estero dalla ricorrente. …" (V pag. 3) 1.5. Con atto 27 gennaio 2000, l'avv. __________ ha chiesto l'audizione come testi dei medici dott. __________, __________ e __________.

1.5. Con atto 27 gennaio 2000, l'avv. __________ ha chiesto l'audizione come testi dei medici dott. __________, __________ e __________. Inoltre, egli ha chiesto l'allestimento di una perizia che "verifichi le condizioni di praticabilità in Svizzera dell'operazione di quadrantectomia di radicalizzazione mammellare con biopsia linfonodo di sentinella alla data in cui fu eseguita l'operazione della signora __________ " (VII).

Inoltre, egli ha chiesto l'allestimento di una perizia che "verifichi le condizioni di praticabilità in Svizzera dell'operazione di quadrantectomia di radicalizzazione mammellare con biopsia linfonodo di sentinella alla data in cui fu eseguita l'operazione della signora __________ " (VII). 1.6. Con ordinanza 3 febbraio 2000 la giudice delegata ha disposto la sostituzione dell'audizione dei testi notificati da una loro dichiarazione scritta ed ha assegnato alla cassa convenuta un termine di 30 giorni per la produzione di una dichiarazione dei responsabili della Clinica ostetrica di __________ che attesti che in detto istituto l'intervento di quadrantectomia di radicalizzazione mammellare con biopsia linfonodo di sentinella viene eseguito e, se sì, da quando (VIII).

1.6. Con ordinanza 3 febbraio 2000 la giudice delegata ha disposto la sostituzione dell'audizione dei testi notificati da una loro dichiarazione scritta ed ha assegnato alla cassa convenuta un termine di 30 giorni per la produzione di una dichiarazione dei responsabili della Clinica ostetrica di __________ che attesti che in detto istituto l'intervento di quadrantectomia di radicalizzazione mammellare con biopsia linfonodo di sentinella viene eseguito e, se sì, da quando (VIII). L'avv. __________, il 18.2.2000, ha prodotto una dichiarazione del dott. __________ (IX e doc. _).

L'avv. __________, il 18.2.2000, ha prodotto una dichiarazione del dott. __________ (IX e doc. _). Il 22 febbraio 2000 la __________ ha prodotto una dichiarazione del dott. __________, suo medico di fiducia, ed una dichiarazione del dott. __________, Oberarzt della Frauenklinik (Senologie) dell'__________ (X e doc. 7 e 8).

Il 22 febbraio 2000 la __________ ha prodotto una dichiarazione del dott. __________, suo medico di fiducia, ed una dichiarazione del dott. __________, Oberarzt della Frauenklinik (Senologie) dell'__________ (X e doc. 7 e 8). Il 3 marzo 2000 la __________ ha preso posizione in merito alla dichiarazione del dott. __________ (XIII).

Il 3 marzo 2000 la __________ ha preso posizione in merito alla dichiarazione del dott. __________ (XIII). L'avv. __________ ha, invece, preso posizione sulla documentazione prodotta dalla __________ il 17 marzo 2000 (XIV).

L'avv. __________ ha, invece, preso posizione sulla documentazione prodotta dalla __________ il 17 marzo 2000 (XIV). 1.7. L'8 maggio 2000 la giudice delegata ha chiesto ai primari dei diversi reparti di ginecologia degli ospedali ticinesi se, nei reparti da loro diretti, viene eseguito l'intervento di quadrantectomia per radicalizzazione del margine di tumorectomia e linfonodo sentinella e, se sì, da quando (XVI.

1.7. L'8 maggio 2000 la giudice delegata ha chiesto ai primari dei diversi reparti di ginecologia degli ospedali ticinesi se, nei reparti da loro diretti, viene eseguito l'intervento di quadrantectomia per radicalizzazione del margine di tumorectomia e linfonodo sentinella e, se sì, da quando (XVI. Il dott. __________, primario del reparto di ginecologia dell'__________, ha risposto il 12 maggio 2000 (XVII).

Il dott. __________, primario del reparto di ginecologia dell'__________, ha risposto il 12 maggio 2000 (XVII). Il dott. __________, primario del reparto di ginecologia dell'Ospedale regionale di __________, ha risposto con atto pervenuto al TCA il 17 maggio 2000 (XIX).

Il dott. __________, primario del reparto di ginecologia dell'Ospedale regionale di __________, ha risposto con atto pervenuto al TCA il 17 maggio 2000 (XIX). Il dott. __________, primario di __________, ha risposto il 18 maggio 2000 (XXI).

Il dott. __________, primario di __________, ha risposto il 18 maggio 2000 (XXI). La parte convenuta si è espressa sulle dichiarazioni dei tre primari il 23 maggio 2000 (XXIII).

La parte convenuta si è espressa sulle dichiarazioni dei tre primari il 23 maggio 2000 (XXIII). La parte ricorrente ha preso posizione il 25 maggio 2000 (XXV).

La parte ricorrente ha preso posizione il 25 maggio 2000 (XXV). considerato in diritto

considerato in diritto 2.1. La LAMI - che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie - é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

2.1. La LAMI - che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie - é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal). Giusta l’art 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla fattispecie ora sub judice è, dunque, applicabile la LAMal.

Giusta l’art 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla fattispecie ora sub judice è, dunque, applicabile la LAMal. 2.2. Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

2.2. Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa. La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA). Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).

Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251). Rilevato che il TCA è competente a dirimere, oltre alle vertenze fondate sull'assicurazione sociale contro le malattie, anche quelle riguardanti le assicurazioni ad essa complementari (art 75 LCAMal), la questione sottoposta a giudizio verrà esaminata, separatamente, da un lato dal profilo dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e dall'altro, da quello delle assicurazioni complementari.

Rilevato che il TCA è competente a dirimere, oltre alle vertenze fondate sull'assicurazione sociale contro le malattie, anche quelle riguardanti le assicurazioni ad essa complementari (art 75 LCAMal), la questione sottoposta a giudizio verrà esaminata, separatamente, da un lato dal profilo dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e dall'altro, da quello delle assicurazioni complementari. A. assicurazione sociale contro le malattie

A. assicurazione sociale contro le malattie 2.3. Giusta l’art 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

2.3. Giusta l’art 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi. Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare: - per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;

- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica; - per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;

- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico; - per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.

- per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale. 2.4. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25 e seg. sono specificati all’art 32 LAMal.

2.4. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25 e seg. sono specificati all’art 32 LAMal. Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.

Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”. 2.5. L’art 41 cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo cui, in caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato.

2.5. L’art 41 cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo cui, in caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato. Il cpv. 2 dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico, l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate:

Il cpv. 2 dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico, l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate: a) nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni se si tratta di cura ambulatoriale;

a) nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni se si tratta di cura ambulatoriale; b) nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato giusta l’art 39 cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera. b) nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato giusta l’art 39 cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera. 2.6. Nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori assumono, di regola, soltanto le cure praticate in Svizzera da fornitori di prestazioni autorizzati (A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Ed. Helbing et Lichtenhahn, Basel 1996, pag. 55).

2.6. Nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori assumono, di regola, soltanto le cure praticate in Svizzera da fornitori di prestazioni autorizzati (A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Ed. Helbing et Lichtenhahn, Basel 1996, pag. 55). Il principio della territorialità, che permeava la LAMI, continua, dunque, a reggere il sistema di assicurazione malattia instaurato dalla LAMal:

Il principio della territorialità, che permeava la LAMI, continua, dunque, a reggere il sistema di assicurazione malattia instaurato dalla LAMal: "...Für das KVG gilt der Gebiets- oder Territorialitätsgrundsatz: die Versicherer müssen nur die Kosten jener Leistungen übernehmen, die in der Schweiz erbracht werden.

"...Für das KVG gilt der Gebiets- oder Territorialitätsgrundsatz: die Versicherer müssen nur die Kosten jener Leistungen übernehmen, die in der Schweiz erbracht werden...." (A. Maurer, op. cit. pag. 55)

..." (A. Maurer, op. cit. pag. 55) Il legislatore ha, comunque, lasciato al Consiglio federale la competenza di aprire una breccia nella rigidità di tale impostazione territoriale con l’art 34 cpv. 2 LAMal secondo cui:

Il legislatore ha, comunque, lasciato al Consiglio federale la competenza di aprire una breccia nella rigidità di tale impostazione territoriale con l’art 34 cpv. 2 LAMal secondo cui: " Il Consiglio federale può decidere che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli art 25 cpv. 2 o 29 eseguite all’estero per motivi di ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi del parto effettuato all’estero non per motivi di ordine medico. Può limitare l’assunzione dei costi di prestazioni dispensate all’estero.”

" Il Consiglio federale può decidere che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli art 25 cpv. 2 o 29 eseguite all’estero per motivi di ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi del parto effettuato all’estero non per motivi di ordine medico. Può limitare l’assunzione dei costi di prestazioni dispensate all’estero.” Relativamente a questo disposto (art 28 cpv. 2 del Progetto), il Consiglio federale, nel suo Messaggio alle Camere, ha rilevato quanto segue:

Relativamente a questo disposto (art 28 cpv. 2 del Progetto), il Consiglio federale, nel suo Messaggio alle Camere, ha rilevato quanto segue: "...Il principio della territorialità che continua a reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di “istituzionalizzarne” le possibili eccezioni. Parecchie casse malati, già attualmente, hanno iniziato quest’apertura nella loro sfera di autonomia.

"...Il principio della territorialità che continua a reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di “istituzionalizzarne” le possibili eccezioni. Parecchie casse malati, già attualmente, hanno iniziato quest’apertura nella loro sfera di autonomia. L’innovazione che figurerà nella legge presenta il sensibile vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di uguaglianza. Essa prende in considerazione i casi in cui le prestazioni sono fornite all’estero per motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso di urgenza oppure di un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la prestazione equivalente.

L’innovazione che figurerà nella legge presenta il sensibile vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di uguaglianza. Essa prende in considerazione i casi in cui le prestazioni sono fornite all’estero per motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso di urgenza oppure di un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la prestazione equivalente. La seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il parto all’estero per motivi che non sono di ordine medico. Pensiamo principalmente al parto che deve aver luogo all’estero per motivi di acquisizione della nazionalità (applicazione del principio dello jus soli).

La seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il parto all’estero per motivi che non sono di ordine medico. Pensiamo principalmente al parto che deve aver luogo all’estero per motivi di acquisizione della nazionalità (applicazione del principio dello jus soli). Il Consiglio federale avrà la competenza di fissare limiti ai costi che devono essere assunti; dal profilo della sistematica, ci si potrebbe ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli art 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF “ (Messaggio concernente la revisione dell’assicurazione malattia del 6.11.1991 pag. 69)

Il Consiglio federale avrà la competenza di fissare limiti ai costi che devono essere assunti; dal profilo della sistematica, ci si potrebbe ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli art 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF “ (Messaggio concernente la revisione dell’assicurazione malattia del 6.11.1991 pag. 69) Il Consiglio federale ha fatto uso della delega di competenza di cui all’art 34 cpv. 2 LAMal adottando l’art 36 OAINF.

Il Consiglio federale ha fatto uso della delega di competenza di cui all’art 34 cpv. 2 LAMal adottando l’art 36 OAINF. Per quanto qui interessa, con l'art 36 cpv. 1 OAMal il Consiglio federale ha demandato al dipartimento il compito di designare le prestazioni assunte dall'assicurazione obbligatoria se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.

Per quanto qui interessa, con l'art 36 cpv. 1 OAMal il Consiglio federale ha demandato al dipartimento il compito di designare le prestazioni assunte dall'assicurazione obbligatoria se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera. (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel und Frankfurt am Main 1966, p. 55).

(cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel und Frankfurt am Main 1966, p. 55). A tutt'oggi il dipartimento non ha ancora assolto tale compito.

A tutt'oggi il dipartimento non ha ancora assolto tale compito. Altre ipotesi di obbligo contributivo per trattamenti effettuati all’estero sono previste per i casi di urgenza all'art. 36 cpv. 2 OAMal e, per i parti all’estero, al cpv. 3 dell'art 36 OAMal.

Altre ipotesi di obbligo contributivo per trattamenti effettuati all’estero sono previste per i casi di urgenza all'art. 36 cpv. 2 OAMal e, per i parti all’estero, al cpv. 3 dell'art 36 OAMal. L’estensione dell'obbligo contributivo degli assicuratori in questi casi è precisato al cpv. 4 dell’art 36 OAMal. Le prestazioni di cui ai capoversi 1 e 2 e i trattamenti dispensati all'estero ai frontalieri, ai lavoratori distaccati all'estero e alle persone al servizio di una collettività pubblica, come pure ai loro familiari (art 3 a 5), sono assunti al massimo fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera e, nei casi di cui al capoverso 3, per un importo pari a quello rimborsato in Svizzera.

L’estensione dell'obbligo contributivo degli assicuratori in questi casi è precisato al cpv. 4 dell’art 36 OAMal. Le prestazioni di cui ai capoversi 1 e 2 e i trattamenti dispensati all'estero ai frontalieri, ai lavoratori distaccati all'estero e alle persone al servizio di una collettività pubblica, come pure ai loro familiari (art 3 a 5), sono assunti al massimo fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera e, nei casi di cui al capoverso 3, per un importo pari a quello rimborsato in Svizzera. Per gli assicurati di cui agli art 4 e 5, la rimunerazione è effettuata in base alle tariffe e ai prezzi valevoli nel loro ultimo domicilio in Svizzera.

Per gli assicurati di cui agli art 4 e 5, la rimunerazione è effettuata in base alle tariffe e ai prezzi valevoli nel loro ultimo domicilio in Svizzera. 2.7. Come visto al considerando precedente, il dipartimento non ha allestito un elenco di prestazioni non effettuabili in Svizzera e, perciò, a carico dell’assicurazione obbligatoria anche se eseguite all’estero.

2.7. Come visto al considerando precedente, il dipartimento non ha allestito un elenco di prestazioni non effettuabili in Svizzera e, perciò, a carico dell’assicurazione obbligatoria anche se eseguite all’estero. Alla questione a sapere se l’inazione del Dipartimento crea una lacuna che il giudice dovrebbe colmare occorre rispondere negativamente.

Alla questione a sapere se l’inazione del Dipartimento crea una lacuna che il giudice dovrebbe colmare occorre rispondere negativamente. In ogni caso occorre rispondere negativamente, quando in Svizzera esiste una prestazione “equivalente”, ritenuto che volontà chiara del legislatore era quella di limitare l’obbligo contributivo per le prestazioni effettuate all’estero ai casi in cui non è ottenibile in Svizzera una prestazione “equivalente”. E per “equivalente” deve intendersi non la stessa identica prestazione - poichè, in quel caso, il Consiglio federale avrebbe commentato in modo diverso - ma una prestazione adeguata alla cura dell’affezione.

In ogni caso occorre rispondere negativamente, quando in Svizzera esiste una prestazione “equivalente”, ritenuto che volontà chiara del legislatore era quella di limitare l’obbligo contributivo per le prestazioni effettuate all’estero ai casi in cui non è ottenibile in Svizzera una prestazione “equivalente”. E per “equivalente” deve intendersi non la stessa identica prestazione - poichè, in quel caso, il Consiglio federale avrebbe commentato in modo diverso - ma una prestazione adeguata alla cura dell’affezione. Ciò è manifestamente il caso in concreto. Non solo in Svizzera era ottenibile, nell’aprile 1999, una prestazione “equivalente”. A quel momento, in Svizzera, era ottenibile la stessa prestazione.

Ciò è manifestamente il caso in concreto. Non solo in Svizzera era ottenibile, nell’aprile 1999, una prestazione “equivalente”. A quel momento, in Svizzera, era ottenibile la stessa prestazione. Risulta, infatti, dalla documentazione prodotta dalla cassa convenuta che l'intervento cui l'assicurata s'è sottoposta a ______ è praticato in Svizzera da alcuni anni:

Risulta, infatti, dalla documentazione prodotta dalla cassa convenuta che l'intervento cui l'assicurata s'è sottoposta a ______ è praticato in Svizzera da alcuni anni: " …In unserer Klinik wird seit 1998 bei nodal negativen Patientinnen die Quadrantektomie mit alleiniger Sentinellymphadenektomie durchgeführt. Bis heute haben wir schon ca. 130 Patientinnen nach dieser Methode operiert “ (dichiarazione 14.2.2000 del dott. __________, Oberarzt della Frauenklinik dell’__________, agli atti sub doc. _).

" …In unserer Klinik wird seit 1998 bei nodal negativen Patientinnen die Quadrantektomie mit alleiniger Sentinellymphadenektomie durchgeführt. Bis heute haben wir schon ca. 130 Patientinnen nach dieser Methode operiert “ (dichiarazione 14.2.2000 del dott. __________, Oberarzt della Frauenklinik dell’__________, agli atti sub doc. _). Questa circostanza – cioè, la possibilità di sottoporsi in Svizzera all’intervento di quadrantectomia – risulta anche dalla dichiarazione del dott. __________:

Questa circostanza – cioè, la possibilità di sottoporsi in Svizzera all’intervento di quadrantectomia – risulta anche dalla dichiarazione del dott. __________: " …quest’ultima procedura (linfonodo sentinella) rappresenta in tale Istituto una pratica clinico-chirurgica corrente, mentre nel Canton Ticino è ancora da considerarsi un trattamento sperimentale” (dichiarazione 8.2.2000 agli atti sub doc. _)

" …quest’ultima procedura (linfonodo sentinella) rappresenta in tale Istituto una pratica clinico-chirurgica corrente, mentre nel Canton Ticino è ancora da considerarsi un trattamento sperimentale” (dichiarazione 8.2.2000 agli atti sub doc. _) Da questa dichiarazione si evince chiaramente che – così come del resto precisato dal medico di fiducia della cassa convenuta (doc. _) – l’intervento cui l’assicurata si è sottoposta a ______ viene eseguito, non solo a __________ (ciò che sarebbe già di per sé sufficiente), ma anche in Ticino.

Da questa dichiarazione si evince chiaramente che – così come del resto precisato dal medico di fiducia della cassa convenuta (doc. _) – l’intervento cui l’assicurata si è sottoposta a ______ viene eseguito, non solo a __________ (ciò che sarebbe già di per sé sufficiente), ma anche in Ticino. In effetti, dalle indagini effettuate dalla giudice delegata in seguito alla lettura di tale dichiarazione è risultato quanto segue:

In effetti, dalle indagini effettuate dalla giudice delegata in seguito alla lettura di tale dichiarazione è risultato quanto segue: " Con la presente le confermo che l'intervento conservativo per cancro al seno viene effettuato dal 1986. Noi pratichiamo di regola una tumorectomia. Se i margini non sono liberi si discute una resezione supplementare.

" Con la presente le confermo che l'intervento conservativo per cancro al seno viene effettuato dal 1986. Noi pratichiamo di regola una tumorectomia. Se i margini non sono liberi si discute una resezione supplementare. Per problemi cosmetici non pratichiamo praticamente mai una quadrantectomia (ciò significa che si asporta assieme al tessuto mammario anche la cute soprastante corrispondente).

Per problemi cosmetici non pratichiamo praticamente mai una quadrantectomia (ciò significa che si asporta assieme al tessuto mammario anche la cute soprastante corrispondente). Questo per ciò che riguarda il reperto locale.

Questo per ciò che riguarda il reperto locale. Per ciò che concerne la tecnica del linfonodo sentinella, le posso comunicare che, dopo aver preparato la tecnica della linfoscintigrafia con la medicina nucleare dell'ospedale __________, ho iniziato ad operare con questa tecnica le pazienti con carcinoma del seno a partire da gennaio del 1999 e pratichiamo questa tecnica regolarmente tuttora. … " (XVII, dichiarazione del dott. __________)

Per ciò che concerne la tecnica del linfonodo sentinella, le posso comunicare che, dopo aver preparato la tecnica della linfoscintigrafia con la medicina nucleare dell'ospedale __________, ho iniziato ad operare con questa tecnica le pazienti con carcinoma del seno a partire da gennaio del 1999 e pratichiamo questa tecnica regolarmente tuttora. … " (XVII, dichiarazione del dott. __________) " Nel mio reparto l'intervento di quadrantectomia viene eseguito da oltre 10 anni, l'escissione del linfonodo sentinella viene eseguito invece dall'inizio del 1999." (XIX, dichiarazione del dott. __________)

" Nel mio reparto l'intervento di quadrantectomia viene eseguito da oltre 10 anni, l'escissione del linfonodo sentinella viene eseguito invece dall'inizio del 1999." (XIX, dichiarazione del dott. __________) " In risposta alla sua lettera del 08.05 le comunico che da due mesi il nostro reparto è dotato delle infrastrutture necessarie per eseguire la quadrantectomia con resezione del linfonodo sentinella. Attualmente siamo nella fase di validazione del metodo intramuros, il che significa che alle prime pazienti a cui viene marcato e poi tolto il linfonodo sentinella eseguiamo anche la linfonodectomia completa dell'ascella che è ancora il metodo standard. Questo procedere viene eseguito per avere la prova che questo nuovo metodo, applicato solo da poco tempo ed in pochi centri altamente specializzati, funzioni anche da noi. Per quanto ne so tutti i reparti quando hanno introdotto questo metodo hanno seguito questo procedere visto che lo stesso non può ancora essere riconosciuto come metodo standard e visto che la radicalità dell'intervento è molto limitata (il numero dei linfonodi tolti è molto limitato). In risposta alla sua domanda devo quindi dire che nel nostro reparto siamo ancora nello stadio in cui vengono eseguiti parallelamente i due metodi (per la validazione interna) e sarò forse in grado di offrire la sola prestazione in questione fra ca. 1 anno. Secondo le mie informazioni anche gli altri ospedali pubblici del Cantone Ticino sono nelle stesse condizioni ad eccezione dell'ospedale __________ che è stato il primo ad introdurre questo metodo. In maniera informale il primario dr. med. __________ mi ha comunicato di avere avuto già sufficienti casi per potere ora offrire questa prestazione senza poi eseguire la linfonodectomia ascellare completa.

Suppongo che lei mi ponga questa domanda poichè una paziente domiciliata in Ticino si è recata fuori cantone per farsi operare secondo questo nuovo metodo dei linfonodo sentinella il quale è stato usato, secondo me, abusivamente da certi ospedali che tramite i mass‑media si sono fatti della pubblicità. Secondo me una paziente non può ancora pretendere di essere operata secondo questo metodo che al momento è ancora sperimentale e comunque se lo desidera può sicuramente rivolgersi all'Ospedale __________ (ovviamente a condizione che per il caso in questione il nuovo metodo sia raccomandato). … " (dichiarazione del dott. __________)

(dichiarazione del dott. __________) La dichiarazione del dott. __________ ha introdotto un nuovo elemento di valutazione, e cioè il carattere sperimentale del metodo (cui peraltro aveva già fatto cenno il dott. __________): dovessimo ammettere che, effettivamente, la tecnica del "linfonodo sentinella" è ancora allo stadio sperimentale - cioè dovessimo ammettere che si tratta di un metodo di cura la cui efficacia non è ancora dimostrata scientificamente e che è applicato in una fase ancora sperimentale, cioè di verifica e di messa a punto - questo fatto basterebbe, da solo, a negare l'obbligo contributivo degli assicuratori malattia. A carico di questi ultimi sono, infatti, soltanto i trattamenti la cui efficacia è provata con metodi scientificamente riconosciuti (art. 32 cpv. 1 e 2).

La dichiarazione del dott. __________ ha introdotto un nuovo elemento di valutazione, e cioè il carattere sperimentale del metodo (cui peraltro aveva già fatto cenno il dott. __________): dovessimo ammettere che, effettivamente, la tecnica del "linfonodo sentinella" è ancora allo stadio sperimentale - cioè dovessimo ammettere che si tratta di un metodo di cura la cui efficacia non è ancora dimostrata scientificamente e che è applicato in una fase ancora sperimentale, cioè di verifica e di messa a punto - questo fatto basterebbe, da solo, a negare l'obbligo contributivo degli assicuratori malattia. A carico di questi ultimi sono, infatti, soltanto i trattamenti la cui efficacia è provata con metodi scientificamente riconosciuti (art. 32 cpv. 1 e 2). La questione - che esigerebbe ulteriori approfondimenti - può, tuttavia, rimanere irrisolta, ritenuto che il ricorso deve, comunque, essere respinto poiché la tecnica "linfonodo sentinella" è applicata in Svizzera dal 1998 e in Ticino dal 1999 (in ogni caso, all’__________ e in Ticino, a __________ e a __________): la ricorrente avrebbe, dunque, potuto far capo ad un istituto di cura svizzero, perfettamente in grado di rispondere in modo adeguato alle sue esigenze di cura.

La questione - che esigerebbe ulteriori approfondimenti - può, tuttavia, rimanere irrisolta, ritenuto che il ricorso deve, comunque, essere respinto poiché la tecnica "linfonodo sentinella" è applicata in Svizzera dal 1998 e in Ticino dal 1999 (in ogni caso, all’__________ e in Ticino, a __________ e a __________): la ricorrente avrebbe, dunque, potuto far capo ad un istituto di cura svizzero, perfettamente in grado di rispondere in modo adeguato alle sue esigenze di cura. Nelle sue osservazioni, la ricorrente ha affermato che

Nelle sue osservazioni, la ricorrente ha affermato che " la circostanza che il Dr. __________ abbia iniziato ad operare con la tecnica del linfonodo sentinella a partire dal gennaio 1999 è una novità assoluta, che mai prima d'ora era stata evocata… segno che era un'attività ancora sconosciuta…" (XX)

" la circostanza che il Dr. __________ abbia iniziato ad operare con la tecnica del linfonodo sentinella a partire dal gennaio 1999 è una novità assoluta, che mai prima d'ora era stata evocata… segno che era un'attività ancora sconosciuta…" (XX) Risulta difficile credere che il medico curante dell'assicurata - anch'egli primario di un ospedale dell'__________ - ignorasse che la tecnica di cui s'è detto fosse praticata - oltre che all'__________ di __________ - nei reparti di due ospedali facenti parte dell'__________.

Risulta difficile credere che il medico curante dell'assicurata - anch'egli primario di un ospedale dell'__________ - ignorasse che la tecnica di cui s'è detto fosse praticata - oltre che all'__________ di __________ - nei reparti di due ospedali facenti parte dell'__________. La questione è, comunque, irrilevante.

La questione è, comunque, irrilevante. Pertanto, in esito a quanto suesposto, ritenuto che la tecnica del linfonodo sentinella era, nel 1999, conosciuta ed applicata in Svizzera, il rifiuto della __________ di assumere, nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, i costi dell’intervento cui l’assicurata s’è sottoposta a __________ non presta il fianco a critica alcuna (cfr., per un caso analogo, STCA 2 febbraio 2000 in re G.D.S c. __________)

Pertanto, in esito a quanto suesposto, ritenuto che la tecnica del linfonodo sentinella era, nel 1999, conosciuta ed applicata in Svizzera, il rifiuto della __________ di assumere, nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, i costi dell’intervento cui l’assicurata s’è sottoposta a __________ non presta il fianco a critica alcuna (cfr., per un caso analogo, STCA 2 febbraio 2000 in re G.D.S c. __________) B. assicurazioni complementari

B. assicurazioni complementari 2.8. Come visto in initio, oltre all’assicurazione delle cure medico-sanitarie, la copertura assicurativa di __________ comprende l’assicurazione delle cure medico-sanitarie __________, l'assicurazione complementare d'infortunio per le cure, l'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione e l'assicurazione per le cure dentarie.

2.8. Come visto in initio, oltre all’assicurazione delle cure medico-sanitarie, la copertura assicurativa di __________ comprende l’assicurazione delle cure medico-sanitarie __________, l'assicurazione complementare d'infortunio per le cure, l'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione e l'assicurazione per le cure dentarie. Le pretese derivanti all’assicurata da tali assicurazioni vanno verificate in base alla LCA - cui esse sono sottoposte (art 12 cpv. 3 LAMal) - e alle disposizioni speciali interne (Condizioni complementari di assicurazione, in seguito: CCA) ad esse relative.

Le pretese derivanti all’assicurata da tali assicurazioni vanno verificate in base alla LCA - cui esse sono sottoposte (art 12 cpv. 3 LAMal) - e alle disposizioni speciali interne (Condizioni complementari di assicurazione, in seguito: CCA) ad esse relative. 2.9. Fra le assicurazioni stipulate dall’attrice sola può entrare in considerazione l’assicurazione delle spese d’ospedalizzazione che, per trattamenti all’estero, all’art E6 dispone quanto segue:

2.9. Fra le assicurazioni stipulate dall’attrice sola può entrare in considerazione l’assicurazione delle spese d’ospedalizzazione che, per trattamenti all’estero, all’art E6 dispone quanto segue: " 1. Agli assicurati domiciliati in Svizzera che si ammalano o sono vittima di un infortunio durante un soggiorno temporaneo all'estero, dove essi sono sottoposti ad un trattamento stazionario e agli assicurati domiciliati all'estero la __________ accorda le seguenti prestazioni per anno civile:

" 1. Agli assicurati domiciliati in Svizzera che si ammalano o sono vittima di un infortunio durante un soggiorno temporaneo all'estero, dove essi sono sottoposti ad un trattamento stazionario e agli assicurati domiciliati all'estero la __________ accorda le seguenti prestazioni per anno civile: …

… 2. Se un assicurato domiciliato in svizzera non può venire curato in Svizzera e si rende necessario, per motivi medici, il ricovero ospedaliero all’estero perché il trattamento equivalente non può essere eseguito in Svizzera, le prestazioni vengono erogate, in via eccezionale, sulla base dell’assicurazione conclusa. A tal fine, deve essere chiesta un’autorizzazione a priori alla __________

2. Se un assicurato domiciliato in svizzera non può venire curato in Svizzera e si rende necessario, per motivi medici, il ricovero ospedaliero all’estero perché il trattamento equivalente non può essere eseguito in Svizzera, le prestazioni vengono erogate, in via eccezionale, sulla base dell’assicurazione conclusa. A tal fine, deve essere chiesta un’autorizzazione a priori alla __________ …”

…” Le condizioni poste dal cpv. 1 dell’art __________ CCA affinché nasca un obbligo contributivo della __________ per prestazioni all’estero non sono manifestamente adempiute.

Le condizioni poste dal cpv. 1 dell’art __________ CCA affinché nasca un obbligo contributivo della __________ per prestazioni all’estero non sono manifestamente adempiute. Nemmeno sono adempiute le condizioni poste dal cpv. _ di detto disposto: come visto al consid. 2.7, nell’aprile 1999 l’intervento di quadrantectomia era eseguito in Svizzera e, pertanto, non è dato l’obbligo “ eccezionale” della __________ al versamento di prestazioni per l’intervento effettuato a __________.

Nemmeno sono adempiute le condizioni poste dal cpv. _ di detto disposto: come visto al consid. 2.7, nell’aprile 1999 l’intervento di quadrantectomia era eseguito in Svizzera e, pertanto, non è dato l’obbligo “ eccezionale” della __________ al versamento di prestazioni per l’intervento effettuato a __________. Le argomentazioni sviluppate in petizione (punto 3.2 e 3.3) – pur se comprensibili dal profilo umano – nulla possono mutare alla circostanza secondo cui l’intervento cui l’attrice s’è sottoposta in Italia era ottenibile in Svizzera e che, pertanto, non v’era spazio per l’eccezione al principio della territorialità definita all’art __________ cpv. _ CCA.

Le argomentazioni sviluppate in petizione (punto 3.2 e 3.3) – pur se comprensibili dal profilo umano – nulla possono mutare alla circostanza secondo cui l’intervento cui l’attrice s’è sottoposta in Italia era ottenibile in Svizzera e che, pertanto, non v’era spazio per l’eccezione al principio della territorialità definita all’art __________ cpv. _ CCA. Né si può rimproverare alla cassa convenuta di avere tardato oltremodo nel rispondere alla richiesta del dott. __________: questi – secondo quanto indicato in petizione – si è rivolto alla cassa il 29 marzo 1999 e la cassa ha risposto il 12 aprile successivo, quindi, dopo appena una decina di giorni. Questo viene detto a titolo puramente abbondanziale poiché, secondo quanto stabilito a più riprese dal TFA, il silenzio di una cassa alla richiesta di informazioni di un assicurato non può essere ritenuto costitutivo di una promessa (STFA 19.10.1994 in re C): secondo il TFA, una cassa non é tenuta a comunicare anticipatamente agli assicurati in via informale quali provvedimenti intende assumere (cfr. STFA 14.3.1996 in re P) e in caso di una richiesta esplicita, spetta - sempre secondo il TFA - all'interessato attendere una comunicazione vincolante prima di sottoporsi alle cure prospettate (STFA 14.3.1996 in re P. cit).

Né si può rimproverare alla cassa convenuta di avere tardato oltremodo nel rispondere alla richiesta del dott. __________: questi – secondo quanto indicato in petizione – si è rivolto alla cassa il 29 marzo 1999 e la cassa ha risposto il 12 aprile successivo, quindi, dopo appena una decina di giorni. Questo viene detto a titolo puramente abbondanziale poiché, secondo quanto stabilito a più riprese dal TFA, il silenzio di una cassa alla richiesta di informazioni di un assicurato non può essere ritenuto costitutivo di una promessa (STFA 19.10.1994 in re C): secondo il TFA, una cassa non é tenuta a comunicare anticipatamente agli assicurati in via informale quali provvedimenti intende assumere (cfr. STFA 14.3.1996 in re P) e in caso di una richiesta esplicita, spetta - sempre secondo il TFA - all'interessato attendere una comunicazione vincolante prima di sottoporsi alle cure prospettate (STFA 14.3.1996 in re P. cit). Né, infine, la richiesta dell’attrice può essere accolta – così come richiesto al punto 3.3. della petizione – “per ragioni di equità”. Le prestazioni assicurate sono definite nelle regolamentazioni interne di ogni cassa che ne tracciano in modo preciso i confini.

Né, infine, la richiesta dell’attrice può essere accolta – così come richiesto al punto 3.3. della petizione – “per ragioni di equità”. Le prestazioni assicurate sono definite nelle regolamentazioni interne di ogni cassa che ne tracciano in modo preciso i confini. Concludendo, nemmeno l’assicurazione complementare delle spese d’ospedalizzazione fonda una pretesa dell’attrice per l’intervento eseguito a __________.

Concludendo, nemmeno l’assicurazione complementare delle spese d’ospedalizzazione fonda una pretesa dell’attrice per l’intervento eseguito a __________. Per questi motivi

Per questi motivi dichiara e pronuncia

dichiara e pronuncia A. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

A. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie 1.- Il ricorso é respinto.

1.- Il ricorso é respinto. 2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. 3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta. B. Assicurazioni complementari

B. Assicurazioni complementari 1.- La petizione é respinta.

1.- La petizione é respinta. 2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. 3.- Intimazione alle parti.

3.- Intimazione alle parti. Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG). Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il presidente Il segretario

Il presidente Il segretario Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti