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Pendant longtemps a eu cours le «mensonge médical». En accord avec la société et les familles, les médecins cachaient une vérité considérée comme insupportable. Ils mentaient en promettant une prochaine guérison à quelqu'un qui était en train de mourir. Les méfaits d'un tel comportement ont fini par apparaître, dérangeant tous ceux qui ne savaient pas, faute d'expérience, apporter de «mauvaises nouvelles».Pour respecter la personne malade et son autonomie, pour éviter un mensonge qui, même charitable, avait été condamné sans appel par Kant et bien d'autres, les médecins se sont interrogés sur la moins mauvaise façon de donner de «mauvaises nouvelles». De nombreuses publications ont apporté des réponses. En rappelant ce que l'on avait oublié : que le médecin est rarement porteur de bonnes nouvelles, puisqu'on vient le voir parce que quelque chose ne va pas. En montrant que cela était possible, avec tact et de façon naturelle, sans traumatiser des patients que l'on prétendait exposer ainsi au suicide.Mais on allait aussi s'apercevoir de plusieurs choses inattendues ou à peine entrevues.1. D'abord la nouvelle considérée comme mauvaise par le médecin était relativement bonne pour un malade qui s'attendait à pire. Je ne suis certainement pas le seul à avoir été plusieurs fois surpris de voir un malade rassuré par des propos que je pensais inquiétants. Avant une information adéquate, l'imagination des malades cavale et leur laisse imaginer le pire. Aussi, ce qu'on a à leur dire apparaît-il souvent en retrait par rapport à ce qu'ils redoutaient.Par ailleurs, l'analyse du médecin, suivant la règle générale, peut être décalée par rapport à celle du malade. Tandis que pour un médecin, le pronostic fatal est le pire, c'est pour le malade, par exemple, une intervention chirurgicale qu'il redoute le plus et il est profondément soulagé quand on lui déclare qu'elle n'est pas indiquée. Inversement, une complication mineure pour le médecin peut être intolérable pour un malade.En somme, le médecin n'est pas bien placé pour juger qu'une nouvelle sera mauvaise pour le malade. Il informera ce dernier de façon précautionneuse pour adoucir ce vis-à-vis de quoi le patient se montrera le plus inquiet. Il n'y a pas de nouvelle mauvaise en soi. C'est le malade qui fait la nouvelle mauvaise.12. Une autre observation a été de constater que l'on pouvait parler vrai au patient. Cela ne suffit pas évidemment à faire digérer facilement des informations dérangeantes, sinon franchement désagréables. Mais les malades apprécient d'être renseignés, d'avoir leur maladie identifiée, nommée plutôt que de garder l'impression qu'il va falloir se battre eux-mêmes comme leur médecin contre un adversaire mal cerné, inconnu. Ils apprécient aussi aujourd'hui d'être considérés, dignement, comme des adultes méritant une information loyale et non plus comme des enfants à qui on racontait des histoires. Ils apprécient même d'avoir affaire à un médecin qui ne se déshonore plus en trompant la personne qu'il soigne.3. On a longtemps parlé de travail de deuil en pensant à la mort prochaine ou à celle d'un proche, ou encore à la perte d'un attribut, de cheveux, d'une fertilité, d'une capacité sexuelle, d'un sein, etc. Mais on a découvert aussi que ce pouvait être la perte d'une situation donnée, dans laquelle on était bien installé, à la faveur (?) d'une promotion ou d'une mutation donnant des avantages supplémentaires.2J'ai raconté ailleurs le drame d'un malade acculé au suicide après avoir été déclaré guéri. Le terme de deuil reste pertinent si on ne lui donne pas le seul sens de perte, en revenant à son origine (le latin dolere) pour désigner tout changement douloureux pour s'adapter à une perspective imprévue.4. Et voici qu'un auteur américain va un peu plus loin encore en soulignant que les «nouvelles» suffisent en elles-mêmes à perturber, bonnes ou mauvaises ou supposées telles.3 Dans un monde où règne l'assurance, où l'on prétend à la sécurité, au confort d'une situation bien assise, où l'on finit par oublier un principe d'évolution permanente, toute «nouvelle» dérange.Elle peut être anodine ou majeure, favorable ou défavorable, elle va dans tous les cas susciter un effort d'adaptation pour faire face à une nouvelle situation ou seulement à une nouvelle perspective. Dans leur échelle d'évolution des perturbations sociales, Holmes et Rahe4 ont coté à 100 le décès du conjoint, considéré comme la plus importante, mais le mariage s'y trouve à 50, les vacances à 13, etc., tout cela en moyenne.Bien souvent ce n'est pas la chose en soi qui perturbe mais son caractère inattendu. On le voit de façon courante avec les réactions à un traitement. Le médecin avait annoncé des complications sérieuses, elles se produisent, tout va bien, conformément à ce qui était annoncé et attendu. Ou bien le médecin avait parlé d'un traitement bien supporté, une réaction mineure survient, inattendue, c'est une complication, alarmante.Le pronostic n'a pas par hasard une grande place dans les écrits hippocratiques. Depuis longtemps le bon médecin est jugé d'après l'exactitude de ses prévisions favorables ou défavorables compte tenu de l'incertitude qui règne en médecine. Comme le médecin ne peut prétendre être un devin, il lui faut beaucoup de connaissances et surtout d'habileté pour exprimer les prévisions qu'on attend de lui.Je me souviens de mon embarras devant un patient précédemment traité, se déclarant en parfaite forme et chez lequel mon examen venait de détecter une anomalie, clairement en faveur de la rechute de sa maladie. Je devais bien lui en faire part. Il s'en montra très satisfait : je lui avais précédemment indiqué que sa maladie pouvait se reproduire, il l'attendait sans appréhension et il appréciait la sûreté et la franchise de mon affirmation.Il reste que ces nouvelles sont pour les médecins comme pour les malades plutôt désagréables. Elles doivent être «accompagnées». Cela veut dire que proches, médecins, autres professionnels de santé doivent assister, réconforter. Mais ils doivent d'abord aider le malade à s'adapter avec réalisme à la nouvelle situation. Et savoir que, selon les cas, cela prend forcément un peu ou un peu plus de temps.Bibliographie :1 Buckman R. S'asseoir pour parler. L'art de communiquer de mauvaises nouvelles aux malades. Paris : Inter Editions, 1994.2 Hrni B. Processus d'adaptation. Méd Hyg 2001 ; 59 : 210.3 Maynard DW. Bad news, good news : Conversational order in every day talk and clinical settings. Chicago : Univ Chicago Press, 2003.4 Holmes TH, Rahe RH. The social readjustment rating scale. J Psychosom Med 1967 ; 11 : 213.