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Das Erbe Kübler-Ross´ in der Sterbeforschung: ein Überblick
Wie Elisabeth Kübler-Ross das Sterben als gesellschaftliches Thema enttabuisierte und welche Lehren wir aus ihrer Forschung ziehen können
Nicht-wahrhaben-wollen, Zorn, Verhandeln, Depression und Zustimmung. Die schweizerisch-amerikanische Forscherin Elisabeth Kübler-Ross gilt als Pionierin in der Sterbeforschung. Ihr Modell des Sterbens ist weltweit berühmt, aber umstritten. Manche ihrer Ansätze haben dennoch bis heute Gültigkeit.
Von Sebastian Junghans
Lektoriert von Ladina Hummel und Anja Blaser
Illustriert von Gianna Zorzini
Elisabeth Kübler-Ross wurde 1926 in der Schweiz geboren, schloss 1957 ihr Medizinstudium an der Universität Zürich ab und wanderte 1958 in die USA aus. 1965 wurde sie Assistenzprofessorin für Psychiatrie in Chicago. Auf der Grundlage ihrer nachfolgenden Arbeit mit todkranken Patient*innen entstand ihr weltweit berühmtes Buch On Death and Dying (Deutsch: Interviews mit Sterbenden, 1971). 2004 verstarb Elisabeth Kübler-Ross nach langen Jahren gesundheitlicher Beschwerden (Steinke, 2007).
In On Death and Dying präsentierte sie der Öffentlichkeit auch erstmals ihr Modell der fünf Sterbephasen. Die Phasen seien typische Verhaltensweisen, die ein sterbender Mensch vor seinem Tod durchläuft: «Nicht-wahrhaben-wollen», «Zorn», «Verhandeln», «Depression» und «Zustimmung». Kübler-Ross verstand diese Phasen als Defensivmechanismen, die unterschiedlich lange und einander ablösend oder zeitlich überlappendsein können. Ergänzend zu diesen fünf Phasen sah sie «Hoffnung» als zusätzliches Phänomen, das in allen Phasen auftreten kann (Kübler-Ross, 1969).
Die Funktion von Sterbemodellen
Um über Sterbemodelle sprechen zu können, muss zuerst deren Bedeutung und Funktion definiert werden. Sterbemodelle beziehen sich nicht etwa auf den medizinischen Verlauf einer tödlichen Erkrankung oder Verletzung, sondern auf die dabei auftretenden psychischen Zustände und Hindernisse, die es optimalerweise zu bewältigen gilt. Im Zentrum von Sterbemodellen stehen Personen, denen bewusst ist, dass sie sich auf das Ende ihres Lebens zubewegen. Diese Gewissheit stellt für die Betroffenen eine spezifische, meist nicht zu kontrollierende und stressvolle Situation dar. Sterbemodelle sollten daher nicht das Sterben als Prozess vorhersagen, sondern in erster Linie eine Hilfestellung zur Bewältigung dieser Situation sein.
Ein gutes Sterbemodell sollte nach Corr (1993) folgende vier Bedingungen erfüllen:
- Bietet eine verbesserte Grundlage zum Verständnis aller Dimensionen und Personen, welche an der Bewältigung des Sterbeprozesses beteiligt sind
- Erhöht das Empowerment der Betroffenen, indem das Modell zur Verfügung stehende Optionen aufzeigt
- Partizipation und die gemeinsamen Aspekte der Sterbebewältigung werden betont
- Bietet eine Anleitung für Pflegende und Helfende
Zusammenfassend sollte ein Sterbemodell den Prozess des Sterbens nicht zu stark generalisieren und allen Beteiligten – also auch Familie, Freunden und Pflegenden – eine Hilfestellung sein. Es darf dabei die zentrale Anforderung nicht vernachlässigen, nämlich der sterbenden Person eine Bewältigung der Situation zu erleichtern.
Kritik am Phasenmodell von Kübler-Ross
Grundlegend für das Modell von Kübler-Ross waren Interviews mit Sterbenden, die sie im Zeitraum zwischen 1965 und 1968 durchführte. Sie unterhielt sich dabei wöchentlich mit unheilbar erkrankten Patient*innen, die bereit waren ihre Gefühlswelt zu teilen. In diesem Zeitraum führte sie nach eigenen Angaben über 200 Interviews, welche das Fundament ihres Phasenmodells darstellen (Kübler-Ross, 1969).
Ein erster Kritikpunkt betrifft ihr Vorgehen bei diesen Interviews und damit auch der Fundierung des Modells. Die Interviews waren nicht standardisiert und allfällige Transkripte wurden nie veröffentlicht. Das Phasenmodell beruht auf den Eindrücken von Kübler-Ross, sie selbst sagte dazu, dass sie einfach die Geschichten ihrer Patient*innen, die ihr Leid, ihre Erwartungen und Ängste mit uns geteilt haben, erzähle (Kübler-Ross, 1969). Corr (1993) merkt dazu an, dass jede Person Informationen zu einem gewissen Grad selektiere und interpretiere, was auch auf das Phasenmodell zutreffen sollte. Zudem ist nicht klar, nach welchen Kriterien die Interviews ausgewertet wurden.
Kastenbaum (nach Corr et al. 2018) kritisierte das Phasenmodell von Kübler-Ross in sechs Punkten. Die folgende Auflistung ist durch einen weiteren Kritikpunkt von Corr und Kollegen (2018) ergänzt.
- Das Vorhandensein von Phasen konnte nicht nachgewiesen werden
- Es gibt keine Evidenz, dass Sterbende tatsächlich die fünf genannten Phasen durchlaufen
- Die Limitationen der Methodik wurden nicht erwähnt
- Es ist nicht klar, ob das Modell deskriptiv oder präskriptiv sein soll
- Die Generalisierung des Sterbeprozesses missachtet die Individualität der sterbenden Person
- Die Eigenschaften des direkten Umfelds, welche einen grossen Unterschied nach sich ziehen können, werden nicht beachtet
- Die Generalisierung einer solchen Stresssituation suggeriert, dass Menschen unabhängig von sozialen und kulturellen Einflüssen alle gleich auf Stress reagieren
Des Weiteren hat das Phasenmodell den Nachteil, dass die einzelnen Stufen viel Spielraum zur Interpretation lassen. Zum Beispiel kann sich die Phase des «Nicht-wahrhaben-wollens» als Verleugnung der Diagnose (Ich bin nicht krank), als Verleugnung des Schweregrades (Ich bin krank, aber es ist nichts ernsthaftes) oder auch in Form einer Verleugnung der noch bleibenden Lebenszeit (Ich sterbe, aber der Tod wird nicht zeitnah eintreten) äussern und bezieht sich damit nicht auf eine spezifische Einstellung (Weisman, 1972).
Elisabeth Kübler-Ross’ wissenschaftliche Persona litt ab den späten 70er Jahren auch darunter, dass sie fortan behauptete der Tod existiere nicht und ein Leben nach dem weltlichen Tode lasse sich wissenschaftlich beweisen (Krätzig, 2019). Des Weiteren ging sie nicht konstruktiv oder nie auf die Kritik ihrer Kollegen und Kolleginnen ein. Abgesehen von Ad-hominem Argumenten geriet das Phasenmodell unter anderem auch darum in Verruf, weil es vielfach missbraucht, beziehungsweise nicht im Sinne Kübler-Ross’ angewendet wurde. Kübler-Ross’ Vision hinter dem Modell war die Reduktion der Objektifizierung von Patient*innen. Statt eine Person einfach als «Krebs» oder «Herzkrankheit» zu behandeln, sollte die Gefühlswelt der Person im Zentrum stehen. Allerdings führte ihr Modell wohl teilweise dazu, dass Patient*innen als Fälle von «Zorn» «Verhandeln» oder «Zustimmung» gesehen wurden (Corr et al, 2018).
«He’s a human being, and a terrible thing is happening to him. So attention must be paid.»Arthur Miller, 1948
Was bleibt
Das populäre Modell von Kübler-Ross sorgte unter anderem dafür, dass Sterben zu einem öfter diskutierten und teilweise enttabuisierten Thema sowohl in der Wissenschaft als auch im gesellschaftlichen Diskurs wurde (Krätzig, 2019).
In eigenen Worten fasste Kübler-Ross (nach Corr, 1993) ihre Arbeit so auf, dass ihr Werk weder eine Anleitung zum Umgang mit sterbenden Patient*innen sei, noch als abschliessende Arbeit der Psychologie des Sterbens intendiert war. Das Buch sei ein Bericht über die neue und herausfordernde Gelegenheit Patient*innen als Menschen zu behandeln, mit ihnen in den Dialog zu treten und das Krankenhausgeschehen mit seinen Stärken und Schwächen aus der Sicht des*der Patient*in kennenzulernen. Im Dialog mit Sterbenden können wir mehr über die finale Phase des Lebens mit all seinen Ängsten, Befürchtungen und Hoffnungen lernen.
Corr (1993) zieht aus On Death and Dying Lehren für die moderne Forschung zum Sterbeprozess. Sterbende Menschen leben noch und haben oft unerledigte Bedürfnisse, über welche sie sprechen wollen. Ihre Bedürfnisse in dieser Situation sind fundamental und vorrangig. Um Menschen im Sterbeprozess begleiten zu können und in der Lage zu sein, ihnen zu helfen, ist es essenziell den Betroffenen aktiv zuzuhören und mit ihnen in eine unvoreingenommene Beziehung zu treten. Letztlich seien Sterbende Lehrende und die Zuhörerschaft Schüler und Schülerinnen. Durch sie können wir uns selbst, als verletzliche, sterbliche, aber auch resiliente, anpassungsfähige und voneinander abhängige Wesen besser kennenlernen.
Eine aufgabenorientierte Alternative
Corr (1992) schlägt als Alternative zu einem in Phasen organisierten Modell ein aufgabenorientiertes Modell des Sterbeprozesses vor. Das von ihm entworfene Modell ist sehr generell gehalten, lässt dafür aber auch mehr Spielraum für die Interindividualität von Sterbenden. Aufgaben können in vier Bereichen anstehen. Dazu gehört der körperliche Aufgabenbereich, in dem es zum Beispiel um die Befriedigung körperlicher Bedürfnisse oder die Minimierung von körperlichen Leiden geht. Aufgaben, welche in den psychologischen Bereich fallen, sind gefühlte Sicherheit, Autonomie und weiterhin neue, sichtweisenverändernde Erfahrungen machen zu können. Dazu kommen soziale sowie spirituelle Aufgaben, worunter beispielsweise das Aufrechterhalten von Beziehungen oder die Auseinandersetzung mit Meaningfulness, dem Überschreiten des Diesseits und der damit verbundenen Hoffnung fallen. Allgemein gefasst beschreibt das Modell Aufgabenbereiche, welche zur Bewältigung des Sterbeprozesses relevant sein können.
Zum Weiterlesen
Corr, C. A. (1993). Coping with dying: Lessons that we should and should not learn from the work of Elisabeth Kübler-Ross. Death Studies, 17, 69–83. https://doi.org/10.1080/07481189308252605
Krätzig, P. (2019, 19. September). Elisabeth Kübler-Ross wollte uns die Angst vor dem Tod nehmen. NZZ am Sonntag. https://nzzas.nzz.ch/gesellschaft/elisabeth-kuebler-ross-wollte-uns-die-angst-vor-dem-tod-nehmen-ld.1493958?reduced=true
Literatur
Corr, C. A. (1992). A Task-Based Approach to Coping with Dying. OMEGA – Journal of Death and Dying, 24, 81–94. https://doi.org/10.2190/cnnf-cx1p-bfxu-ggn4
Corr, C. A., Corr, D. M. & Doka, K. J. (2018). Death & Dying, Life & Living (6. Aufl.). Cengage Learning.
Kübler-Ross, E. (1969). On death and dying. New York: Macmillan. https://doi.org/10.4324/9780203010495
Steinke, H. (2007, 22. November). Kübler-Ross, Elisabeth. Historisches Lexikon der Schweiz (HLS). https://hls-dhs-dss.ch/de/articles/014441/2007-11-22/
Weisman, A. D. (1972). On dying and denying: A psychiatric study of terminality.