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Früh einsetzende Wirkung von Antidepressiva ist ein Prädikator für den Behandlungserfolg
Randomisierte, kontrollierte Studie zum Wirkungsvergleich von Mirtazapin und Paroxetin bei Depression.

Titel
Early improvement under mirtazapine and paroxetine predicts later stable response and remission with high sensitivity in patients with major depression.
Autoren
Szegedi A, Muller MJ, Anghelescu I, Klawe C, Kohnen R, Benkert O.
Quelle
J Clin Psychiatry. 2003 April; 64 (4): 413-20
Abstract
Fragestellung
Ist eine früh eintretende klinische Wirkung bei der antidepressiven Behandlung mit Mirtazapin oder Paroxetin auch ein verlässlicher Prädikator für eine spätere Zustandsbesserung und Remission? Lassen sich aus den Resultaten neue Richtlinien für die Behandlung der Depression ableiten?
Hintergrund
Stassen et al. haben bereits vor über 10 Jahren gezeigt, dass Patienten, die im späten Verlauf gut auf Antidepressiva ansprechen auch schon in der frühen Behandlungsphase eine deutliche Besserung aufweisen. Mit ihrer Studie zeigen nun Szegedi et al., dass auch der Umkehrschluss zulässig ist. Eine früh einsetzende antidepressive Wirkung unter Mirtazapin oder Paroxetin korreliert eng mit einem späteren erfolgreichen Therapieverlauf. Einerseits lassen sich aus diesen Forschungsergebnissen wichtige Erkenntnisse für die klinische Praxis gewinnen, andererseits wird auch die Hypothese des verzögerten Wirkungseintrittes von Antidepressiva grundsätzlich in Frage gestellt.
Methoden
Studiendesign
Randomisierte Doppelblindstudie zum Wirkungsvergleich von Mirtazapin und Paroxetin.
Setting
Fünfzig Zentren in Deutschland.
Einschlusskriterien
Erfüllen der DSM-IV Kriterien für eine depressive Episode. Nach erfolgter 3- bis 7-tägiger Placeboauswaschperiode 18 Punkte auf der 17-item Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D-17).
Ausschlusskriterien
Dauer der gegenwärtigen depressiven Episode 1 Jahr. Erfolgloser Einsatz von 2 Antidepressiva während der gegenwärtigen depressiven Episode. Patienten mit > 3 therapierefraktären depressiven Episoden oder akuter Suizidalität.
Intervention
Initialdosis: 15 mg Mirtazapin abends bzw. 20 mg Paroxetin morgens. Steigerung der Mirtazapindosis auf 30 mg am 3. Tag. Nichtansprechende Patienten wurden nach 2 Wochen randomisiert und einer Dosiseskalation mit Mirtazapin (45 mg) oder Paroxetin (40 mg) zugeführt.
Primäre Endpunkte
- Besserung: HAM-D-17-Reduktion von 20%
- Nachhaltige Besserung: zeitunabhängige HAM-D-17 Reduktion 20%
- Stabile Wirkung: HAM-D-17-Reduktion 50%
- Stabile Remission: HAM-D-17-Wert 7 in den Wochen 4 und 6
Sekundäre Endpunkte
Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer Prädikator sowie ROC (Receiver Operating Characteristic). Angaben zur Definition der benutzten statistischen Grössen finden sich in Statistics in Psychiatry, G. Dunn, Oxford University Press, 2000.
Beobachtungsdauer
Drei- bis 7-tägige Placeboauswaschperiode gefolgt von 6-wöchiger Behandlung mit Mirtazapin oder Paroxetin.
Resultate
Die Mehrzahl der Patienten zeigte bereits in den ersten 2 Wochen eine deutliche HAM-D-17-Punktereduktion, entsprechend einer Besserung der Depression. Sowohl in der Mirtazapin- wie auch in der Paroxetingruppe zeigten Patienten mit initialer Besserung auch später gehäuft eine Tendenz zu stabiler Wirkung und Remission. Umgekehrt war die Abwesenheit einer anfänglichen Besserung ein zuverlässiger Prädikator, dass auch später keine Besserung auftrat.
Basisdaten
HAM-D-17-Skala als Instrument zur Beurteilung der antidepressiven Wirkung. Ein Nichtansprechen wurde nach 2 Wochen durch Verwendung der Clinical Global Impressions (CGI) Skala ermittelt.
Patienten
109 vollständige Datensätze in der Mirtazapin- und 103 in der Paroxetingruppe. Durchschnittsalter 47 Jahre.
Gruppenvergleich der Endpunkte
Eine klinische Besserung innerhalb der ersten 2 Wochen zeigte in der Mirtazapingruppe eine spätere stabile Wirkung mit einer Sensitivität von 97% an, in der Paroxetingruppe mit 91%.
Diskussion durch die Autoren
Solange bei Mirtazapin- oder Paroxetin-behandelten Patienten eine Besserung erkennbar ist, soll an der Behandlung festgehalten werden. Wenn andererseits in den ersten 2 bis 3 Wochen keine Besserung eintritt, wird empfohlen das Präparat zu wechseln.
Zusammenfassender Kommentar
Die Studie von Szegedi et al. bestätigt im wesentlichen die früheren Arbeiten von Stassen et al. und stellt somit die Hypothese des verzögerten Wirkungseintrittes antidepressiv wirksamer Substanzen weiter in Frage. Die Ähnlichkeit der Daten aus der Mirtazapin- und Paroxetingruppe lässt bei unterschiedlichem Wirkungsmechanismus vermuten, dass auch andere Antidepressiva einen ähnlichen Wirkungsverlauf zeigen könnten. Ein häufiger Fehler in der Depressionsbehandlung ist, dass trotz fehlendem Ansprechen eine Behandlung zu lange fortgesetzt wird. Dies verlängert die Krankheitsdauer mit all ihren negativen Konsequenzen und Risiken (Suizidgefahr)! Da bei fehlender Besserung in den ersten 2 bis 3 Wochen eine spätere Besserung unwahrscheinlich wird, soll daher rechtzeitig ein Wechsel des Antidepressivums erwogen werden.
Besprechung von Dr. med. Herbert Bosshart, Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, Forschungsbereich Klinische und Soziale Psychiatrie, Zürich
J Clin Psychiatry. 2003 April; 64 (4): 413-20 - A. Szegedi et al
05.04.2004 - dde