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Ces quelques impressions, observations et données recueillies lors de séjours répétés à Sarajevo dans le contexte d'un programme de coopération1peuvent peut-être permettre aux soignants de personnes originaires de l'ex-Yougoslavie de mieux comprendre certaines attentes et réactions de leurs patients, en particulier par rapport à la médecine de premier recours. D'autre part, elles illustrent les bouleversements et les défis soulevés par les processus multiples de la réforme d'un système de santé, de la transition d'un système dit socialiste vers un nouveau système politique et économique, et de la reconstruction d'un pays ravagé par la guerre.
M R., 69 ans, originaire de la région de Foca, est réfugié à Ilidza, à la périphérie de Sarajevo, à 10 km du centre ville. Il loge dans un appartement endommagé qu'il répare progressivement avec ses voisins ; l'appartement ne lui appartient pas, et il appréhende le retour du propriétaire émigré en Australie. Il touche une retraite de 120 DM par mois. Sa femme et sa belle-fille ainsi que ses petits-enfants vivent avec lui ; son fils unique est mort au front pendant la guerre.
M. R. souffre d'arthrose et de bronchite chronique obstructive. Comme toutes les deux semaines, il se rend au centre de santé à pied (le bus coûte 1 DM) pour renouveler son ordonnance, dont la validité est limitée à deux semaines par la loi. Parfois, quand il est trop fatigué, il envoie sa belle-fille lui chercher la nouvelle ordonnance. Arrivé au cen-tre de santé, il monte péniblement les deux étages et attend son tour à la réception. Grâce à son carnet de santé, il est identifié et son dossier est préparé pour la consultation. Il reste debout devant le cabinet du médecin, il n'y a pas assez de chaises pour tout le monde. Finalement, une heure plus tard c'est son tour, le médecin l'appelle, lui demande la raison de la consultation, lui prend la tension, et prépare les ordonnances, un médicament par page. Avant la fin de la consultation, il mentionne encore qu'il a des serrements épisodiques dans la poitrine, qui induisent le généraliste à lui préparer également un bon de consultation pour l'interniste. Il ressort, passe dans le bureau des infirmières pour compléter les données sur les ordonnances et va prendre rendez-vous chez l'interniste.
Pourquoi cette histoire ? Elle reflète les cas cliniques présentés par les médecins et les infirmières lors de cours de formation continue dans le cadre du programme de coopération mentionné ci-dessus et illustre certaines particularités du système traditionnel encore en vigueur dans la majorité des municipalités :
I Le patient doit consulter obligatoirement le centre de santé déterminé en fonction de son lieu d'habitation.
I Le patient n'est pas attribué à un médecin en particulier mais est reçu par le médecin disponible.
I Il n'y a pas de possibilité de prendre rendez-vous chez le généraliste.
I Tous les patients qui se présentent à la consultation doivent être vus par un médecin.
I Le généraliste est un gate-keeper. Selon des enquêtes pratiquées par les médecins participant au projet de coopération, le généraliste reçoit environ 44 malades/jour en six heures ; il en réfère environ un quart aux divers spécialistes, en premier lieu à l'interniste. Après la consultation du spécialiste, le patient retourne chez le généraliste pour que celui-ci rédige l'ordonnance en fonction des indications du spécialiste. Le quart des patients ne consulte que pour renouveler les ordonnances.
I La plupart des généralistes n'ont pas de formation post-graduée en médecine générale.
I Le généraliste n'a pas accès aux instruments diagnostiques de base comme l'ECG ou l'otoscope.
I Les généralistes n'ont pas la confiance des patients, qui préfèrent les spécialistes.
I Le pédiatre préscolaire, le pédiatre scolaire, le dentiste, le gynécologue, le médecin du travail et le neuropsychiatre sont les autres médecins de premier recours.
I Les soins sont gratuits pour les enfants, les indigents, les invalides, les personnes âgées. Une prime d'assurance est prélevée sur les salaires de tous les employés, qui couvre aussi leur famille.
I La liste des médicaments gratuits, quand elle existe, est restreinte et les autres médicaments disponibles dans les pharmacies sont financièrement inaccessibles à la plupart des patients.
En conclusion, l'accès au système de soins de premier recours est garanti à toute la population, mais l'accès géographique et l'accès architectural sont parfois difficiles, et celui aux médicaments est limité financièrement ; le libre choix du médecin n'est pas garanti. La qualité des soins de premier recours est limitée en raison de l'organisation et des infrastructures. L'accès au système de soins secondaires et tertiaires se fait au travers du généraliste, mais est limité de facto (limitation en particulier des indications à l'hospitalisation chez les personnes âgées).
La Bosnie-Herzégovine, l'une des six républiques qui constituaient l'ex-Yougoslavie, a subi une guerre meurtrière d'avril 1992 à octobre 1995 après avoir déclaré son indépendance. Dans la population estimée à 4,3 millions avant la guerre, la guerre a fait plus de 250 000 morts, 200 000 blessés, 13 000 invalides permanents et 2 millions de réfugiés et déplacés à l'intérieur du pays. Sarajevo a été assiégée durant plus de trois ans. Aux termes des accords de Dayton, signés en décembre 1995, la Bosnie-Herzégovine, tout en restant un état unique, a été séparée en deux entités, la Fédération de Bosnie-Herzégovine, à majorité croate et musulmane (51% du territoire), subdivisée en dix cantons, et la République Serbe à majorité serbe (49% du territoire) ; le pays a reçu une nouvelle constitution, et chaque entité a également développé sa propre constitution. La population actuelle est estimée à environ 3,6 millions, 2,4 millions dans la Fédération et 1,2 million dans la République serbe. Les conséquences économiques et sociales de la guerre sont très lourdes, la production est tombée à 10% après la guerre et le chômage est actuellement estimé à 50%. Un programme de reconstruction économique de 5,1 milliards d'US$ sur quatre ans est géré par la Banque mondiale et la Communauté européenne.
Avant la guerre, comme dans les autres républiques de l'ex-Yougoslavie, le système de santé était financé et organisé de manière centralisée. Le secteur des soins primaires était peu considéré et peu développé, le statut socio-économique des généralistes et des infirmières était bas, la fonction de gate-keeping peu efficiente faute de motivation professionnelle ou financière. Les ressources étaient distribuées surtout au niveau des systèmes secondaires et tertiaires spécialisés et sous-spécialisés, la technologie de pointe utilisée sans considération des rapports coûts-efficacité, la communication et la coopération entre les différents secteurs peu développées. L'accessibilité des services de soins était très inégale entre les régions urbaine et rurale. Les coûts de santé étaient trop élevés par rapport aux entrées, et la planification sanitaire peu développée.2,3
Le système de santé de la Bosnie tout comme les autres infrastructures du pays a énormément souffert de la guerre : le personnel de santé a diminué de 40%, les lits d'hôpitaux ont diminué de 35%, deux tiers du matériel médical sont devenus inutilisables. La guerre a également provoqué des changements économiques, socio-démographiques et environnementaux majeurs : forte augmentation de la population urbaine et de la population de plus de 65 ans, présence de 25% de réfugiés internes, taux de chômage élevé, prévalence du syndrome de stress post-traumatique de 15%, augmentation de l'alcoolisme et du tabagisme, destruction partielle du système d'eau potable et de traitement des déchets, absence de contrôle des aliments et de la pollution radioactive, présence de centaines de milliers de mines non explosées.2,3 Tous ces facteurs représentent un défi supplémentaire pour la réforme du système de santé, et en dépassent même le cadre : l'influence de ces facteurs socio-économiques sur l'état de santé des populations a été estimée plus importante que celle de l'accès universel aux soins, qui demeure cependant une condition de base d'un système visant à réduire les inégalités de santé au sein d'une population.4,5,6
Le système de santé n'a pas d'assise constitutionnelle au niveau de l'état de Bosnie-Herzégovine. Chaque entité est pourvue d'un ministère de la santé ; la Fédération a largement décentralisé le système de santé au niveau cantonal. Chaque entité a développé un plan stratégique pour la réforme du système de santé,3,7 dont les grandes lignes sont semblables. Les objectifs sont alignés sur ceux développés par l'OMS dans le document «Health for all by the Year 2000». Les notions d'équité, de dignité, de solidarité, d'éthique professionnelle de promotion de la santé, de démocratie, de qualité, de financement viable, d'utilisation effective des ressources, de couverture universelle de la population et d'accès égal aux soins sont soulignées.
La réforme est basée sur la médecine de premier recours selon le concept de la médecine de famille et promeut des soins centrés sur le patient, globaux et continus, dispensés par des équipes de médecine de famille constituées à la base d'un médecin, d'une infirmière soignante et d'une infirmière «communautaire» (chargée des visites à domicile). Chaque équipe sera en charge de la santé d'une population d'environ 2000 personnes, enregistrées par famille.
Les démarches entreprises dans chaque entité pour la mise en place du nouveau système sont la création des cadres légaux, le développement d'un nouveau système de financement et d'assurance, la définition des priorités menant aux soins de base pris en charge par l'assurance obligatoire, la formation du personnel, et la reconstruction et l'équipement des structures.
Le problème du financement des soins est particulièrement difficile en raison de la récession économique ; les contraintes financières exigent une définition drastique des priorités pour la couverture de soins de base. L'examen des dépenses de 1999 révèle la précarité des ressources ainsi qu'une importante disparité entre les deux entités : les dépenses de santé par habitant étaient de 154 DM en Fédération et de 42,8 DM en République Serbe et les pourcentages du PNB dépensés pour la santé de 9% et 4% respectivement.8
Pour la Fédération, la nouvelle loi sur l'assurance maladie comprend une assurance de base obligatoire, avec possibilités d'assurances complémentaires. Une participation du patient aux dépenses (sauf exemptions en cas de très bas revenu) est prévue. La gestion des fonds sera menée par des sociétés d'assurance cantonales, qui contracteront avec des réseaux des soins dans le but d'augmenter la concurrence. Les médecins de famille seront payés selon un modèle de capitation avec des bonus liés à la pratique de médecine préventive et à un bon contrôle des coûts. Une petite partie des revenus des médecins de famille pourra être aussi générée selon le modèle fee-for-service car une privatisation partielle du système de santé est prévue, pour l'instant limitée à la médecine de famille.9
En République Serbe, un seul fonds public d'assurance est maintenu, divisé en fonds régionaux. Les dépenses de santé seront également financées par les impôts, la participation du patient aux dépenses, et l'aide humanitaire.
En ce qui concerne la formation, des départements de médecine de famille ont été créés en 1998 dans les quatre facultés de médecine de la Bosnie-Herzégovine ; des cours prégradués et un curriculum de spécialisation en médecine de famille commun aux deux entités ont été établis dès 1999 grâce à l'aide de la coopération canadienne. Des discussions sont actuellement en cours pour l'adoption d'un curriculum commun de recyclage et de formation continue en médecine de famille du personnel de santé pratiquant la médecine de premier recours, basé sur celui développé au cours de notre projet de coopération. La formation de personnel en management de la santé, également nécessaire pour faire face aux défis de la réforme, est planifiée.
Au-delà des divisions politiques et des problèmes économiques, la vision commune d'un système de santé basé sur la médecine de famille a réuni les responsables de la santé des deux entités, les facultés de médecine, les donateurs internationaux et les organisations d'entraide dans un effort conjoint qui s'est concrétisé en particulier au niveau de la formation et qui constitue un espoir pour le futur du pays.