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Allergies aux pollens

Un article du Service d'immunologie et d'allergie du CHUV
Il y a 200 ans, le rhume des foins, qui est une entité clinique bien définie et facilement reconnaissable, était quasiment inconnu en Europe et en Amérique du Nord. Ce n’est que à la fin du 19ème siècle, qu’un médecin anglais, le Dr Blackley, le décrit et le diagnostique précisément pour la première fois. Il fut le premier, par ailleurs, à pratiquer des tests cutanés pour le diagnostic de cette affection.
Aujourd’hui on estime qu’environ 20% de la population occidentale souffre d’une allergie aux pollens. Toutes les études épidémiologiques effectuées à la fin du 20ème siècle, tant en Suisse (SAPALDIA, SCARPOL) qu’en Europe (ECRHS) ou dans le monde (ISAAC) ont montré que toutes les affections allergiques (rhino-conjonctivite, asthme, eczéma) ont quasiment triplé durant les 30 dernières années. Pour la rhino-conjonctivite saisonnière sur allergie aux pollens, les chiffres de l’étude SCARPOL sont éloquents (cf. fig. 1).
On sait aujourd’hui que l’allergie est une maladie familiale, mais une telle augmentation de la prévalence des affections allergiques (on a parlé même d’épidémie), sur une aussi courte période de temps, ne peut avoir une explication génétique et vraisemblablement les facteurs environnementaux sont déterminants. Une des hypothèses évoquées est celle de la «théorie hygiénique». Celle-ci est basée sur le concept d’une stimulation déficitaire de notre système immunitaire par des agents infectieux, dans les premiers mois de vie, qui orienterait notre réponse immunitaire vers une réponse de type allergique.
La plupart des pollens allergisants sont des pollens anémophiles, c’est-à-dire transportés par le vent. Par opposition, les pollens entémophiles, qui utilisent pour leur transport les insectes (hyménoptères…), sont plus lourds, et ne sont que rarement impliqués dans des manifestations allergiques. Lorsqu’elles surviennent, on parle d’allergies dites «de proximité».
On distingue, en Suisse, 3 catégories de pollens: les pollens d’arbres, les pollens de graminées et les pollens d’herbacées ou pollens de mauvaises herbes.
La pollinisation des arbres débute à la fin janvier et s’étend jusqu’au début du mois de mai, celles des graminées du mois de mai jusqu’à la fin juillet et celles des herbacées du mois de juillet jusque vers la fin septembre. Ces calendriers sont fonction des conditions météorologiques, mais se recoupent plus ou moins d’une année à l’autre. Dans les Alpes, ils sont aussi tributaires de l’altitude. Ils sont établis sur la base de mesures effectuées par des capteurs de pollens (cf.fig. 2), situés dans des stations de comptage, localisées dans les différentes régions de Suisse
Les mesures effectuées permettent l’établissement de calendriers polliniques précis (cf. fig. 3) utiles aux soignants et aux patients. Elles sont disponibles, par ailleurs, sur une base hebdomadaire, par voie de presse et par le Net (www.pollenetallergie.ch).
Parmi les pollens d’arbres (cf. fig. 4), le noisetier est celui dont la pollinisation est la plus précoce, parfois à la fin du mois de janvier. Les arbres les plus allergisants sont le bouleau, le frêne, le noisetier, l’aulne, le chêne et le châtaignier au Tessin.
Les pollens de graminées (cf. fig. 5), responsables du rhume des foins, sont quantitativement les plus abondants et sont responsables de plus de 75% des allergies polliniques.
Parmi les pollens d’herbacées, l’armoise est particulièrement abondante en Valais et, dans une moindre mesure, au Tessin. L’ambroisie est en train de se développer également au Tessin, dans la région genevoise et s’étend progressivement vers le plateau suisse. Cette évolution est redoutée étant donné le pouvoir allergisant majeur de son pollen, responsable de la plupart des allergies polliniques en Amérique du Nord (ragweed).
Les pollens présents dans l’atmosphère (dont vous voyez un fort grossissement sur la fig. 6), entrent en contact avec les muqueuses (oculaire, nasale, bronchique), et, chez l’individu allergique, ils sont reconnus comme «allergènes» par le système immunitaire et déclenchent la réaction allergique.
Les organes cibles de la réaction allergique aux pollens sont principalement l’œil, le nez, le poumon et, dans une moindre mesure, la peau et ils vont déterminer le tableau clinique de la rhino-conjonctivite saisonnière compliquée ou non d’asthme bronchique.
L’œil «allergique» est rouge, il coule, il démange, avec parfois un œdème conjonctival et de la paupière et souvent une hypersécrétion matinale. Une impression de sable dans les yeux est fréquemment rapportée.
La conjonctivite allergique est particulièrement sévère chez l’enfant, puis la sévérité du tableau clinique a tendance à s’estomper avec l’âge.
Sur le plan nasal, l’allergie aux pollens va se manifester sous la forme d’une rhinite séreuse, avec des éternuements en salve, un mouchage et un prurit nasal importants. Le prurit est parfois également ressenti au niveau du voile du palais (symptôme clinique assez spécifique de la rhinite allergique) et peut s’étendre à toute la sphère ORL (gorge, oreilles).
L’association de cette atteinte oculaire et nasale constitue le tableau clinique classique et habituel de la rhino-conjonctivite saisonnière.
Chez environ 20 à 30% des patients, l’allergie pollinique va également entraîner un asthme bronchique. Celui-ci peut se manifester sous la forme d’une toux sèche, irritative, à prédominance vespérale et nocturne et aggravée par l’effort physique. Ces toux «asthmatiques» sont fréquemment rencontrées chez l’enfant. Parfois l’asthme peut se manifester sous la forme d’une oppression thoracique, avec sensation de «serrement» au niveau de la gorge et impression subjective de manque d’air. Lorsque le tableau clinique est complet la respiration devient nettement sifflante. L’asthme bronchique constitue toujours un marqueur de sévérité de la réaction allergique.
Chez une minorité de patients l’allergie aux pollens peut se manifester sous la forme d’une urticaire (cf. fig. 8).
Il s’agit d’une éruption cutanée, érythémateuse et papuleuse, fortement prurigineuse, durant généralement quelques minutes à quelques heures et s’estompant sans laisser de séquelle cutanée. On a décrit des urticaires saisonnières chez des patients souffrant d’allergie aux pollens, mais la plupart du temps ces urticaires sont liées au contact direct des pollens avec la peau (courir à pied nus dans un pré non fauché, se coucher sur l’herbe sans linge…) chez des patients très allergiques.
Il faut signaler également, sur le plan clinique, que les patients souffrant d’allergie aux pollens présentent souvent des allergies alimentaires. On parle d’allergies alimentaires croisées car elles découlent d’une sensibilisation à des protéines à forte homologie de structure et qui sont retrouvées tant dans les pollens que dans les aliments incriminés. Ces allergies alimentaires se manifestent sous la forme d’un syndrome d’allergie orale: prurit de la bouche, des gencives, du voile du palais, irritation de la gorge, sensation d’œdème des lèvres, parfois irritation conjonctivale et éternuement. La plupart du temps les symptômes restent limités à la sphère ORL, sans participation systémique. Ces allergies alimentaires croisées avec une allergie aux pollens sont fréquentes, puisqu’elles constituent, en Suisse, la cause principale d’allergie alimentaire chez l’adulte.
Les patients souffrant d’une allergie sévère aux pollens de bétulacées (bouleau, aulne), présentent fréquemment, (plus de 40% des cas), un syndrome d’allergie orale à la consommation de fruits crus de la famille des rosacées (pomme, poire, pêche, nectarine, cerise abricot, prune..) au kiwi et certains oléagineux comme l’amande ou la noisette (cf. fig. 9). Les patients souffrant d’une allergie aux pollens d’armoise présentent parfois des allergies alimentaires croisées avec les ombellifères (céleri, carotte, fenouil, persil, cumin, coriandre…).
Enfin, les patients souffrant d’allergie aux pollens de graminées ne développent que très rarement un syndrome d’allergie orale à la consommation de cucurbitacées, particulièrement le melon et la pastèque.
Comme pour toute maladie allergique, le traitement de l’allergie aux pollens comprend trois paliers, le plus souvent complémentaires: l’éviction de l’allergène, le traitement médicamenteux, et l’immunothérapie ou désensibilisation.
L’éviction de l’allergène est difficilement réalisable et l’efficacité des mesures proposées (dormir avec les fenêtres fermées, se laver les cheveux pour éliminer les pollens, filtre à pollens dans les voitures…) restent encore à déterminer. Par contre les traitements médicamenteux se sont considérablement améliorés et permettent, dans la grande majorité des cas, un contrôle tout à fait satisfaisant des symptômes.
Les antihistaminiques sont le traitement de base de l’allergie aux pollens. Mal supportés autrefois, étant donné un effet sédatif très marqué, les antihistaminiques de dernière génération sont plus efficaces et très peu sédatifs (Xyzal, Aerius, Telfast, Zyrtec, Claritine, Mizollen ainsi que leurs génériques…). On peut les utiliser également sous forme topique en spray nasal (Allergodil, Livostin) ou en gouttes oculaires (Opatanol, Emadine, Livostine, Allergodil, Zaditen…). Ils sont particulièrement efficaces sur la rhinite séreuse, les éternuements en salves, le prurit oculaire ou de la sphère ORL. Ils sont moins efficaces par contre sur l’obstruction nasale, où les corticoïdes topiques en spray nasal (Avamys, Flutinase, Nasonex, Rhinocort, Nasacort, Pivalone…) sont particulièrement performants. En fait le traitement optimal d’une rhino-conjonctivite pollinique devrait toujours associer un antihistaminique et un corticoide topique nasal. Par ailleurs, un traitement régulier et quotidien pendant la saison des pollens permet un meilleur contrôle des symptômes qu’un traitement à la demande, «aux coups par coups».
Lorsque la rhino-conjonctivite saisonnière se complique d’asthme bronchique, il faut avoir recours alors aux bronchodilatateurs à courte durée d’action (Ventolin, Bricanyl, Berotec…) ou à longue durée d’action (Serevent, Oxis, Foradil…), couplés (Seretide, Symbicort) ou non (Axotide, Alvesco, Asmanex, Pulmicort, Miflonide,…) à des corticoïdes topiques pulmonaires.
Le traitement médicamenteux de l’allergie aux pollens est un traitement purement symptomatique et non causal, qui doit être répété chaque année pendant la saison des pollens. Le seul traitement qui peut influencer et modifier le cours clinique de la maladie allergique est l’immunothérapie, également appelée désensibilisation ou vaccination allergique.
Dans cette approche thérapeutique, des doses progressives d’allergènes sont injectées par voie sous-cutanée (cf. fig. 10) jusqu’à une dose d’entretien, répétée par la suite, de façon mensuelle, pendant 3 à 5 ans. L’indication à une immunothérapie doit être posée par un médecin spécialiste en allergologie et est réservée aux allergies polliniques sévères, échappant à un traitement médicamenteux bien suivi ou compliquées d’asthme bronchique. Avec le développement d’extraits allergéniques purifiés performants et lors d'une indication justifiée, le taux de succès de l’immunothérapie avoisine les 80%. Par ailleurs, ce mode de traitement semble prévenir le développement de l’asthme bronchique et la survenue de nouvelles sensibilisations. En annexe nous joignons la feuille d’information concernant la désensibilisation que nous avons l’habitude de donner aux patients.
Tout récemment, des immunothérapies par voie sub-linguale, ont été développées. Elles présentent l’avantage de pouvoir être réalisées à domicile, mais leur efficacité semble cependant inférieure à la désensibilisation traditionnelle parinjection sous-cutanée.
En fait actuellement, avec les différents outils thérapeutiques dont on dispose et une bonne observance médicamenteuse, les patients souffrant d’une allergie aux pollens doivent pouvoir mener une vie normale, même pendant la belle saison.
Dr Joël DUC