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Tauben füttern bringt Immunsupprimierte in Lebensgefahr
Progrediente Adynamie, proximal betonte Beinschwäche, ataktischer Gang und feinschlägiger Tremor der distalen Extremitäten – mit diesen neurologischen Symptomen kommt der Mann in die Klinik. Er beklagt zudem intermittierenden Durchfall und einen Gewichtsverlust von etwa 4 kg.
Wegen einer rheumatoiden Arthritis wird er mit Prednison und Methotrexat behandelt. Labordiagnostisch finden sich ein erhöhtes freies Thyroxin, ein tiefnormales Trijodthyronin sowie ein TSH < 0,01 U/ml. Der Szintigraphiebefund spricht für eine multifokale Autonomie der Schilddrüse.
Fieber, neurologische Symptome, Kopfschmerz
Tatsächlich bessern sich die Beschwerden zunächst unter einem Thyreostatikum. Doch dann tritt Fieber auf. Das Röntgenbild zeigt ein entzündliches Infiltrat im rechten Unterlappen. Trotz sofortiger Antibiotikagabe verschlechtert sich der Zustand des 76-Jährigen, er stürzt immer öfter und zeigt neurologische Symptome wie Anisokorie, intermittierende Parese des rechten Armes und vorübergehende Aphasie.
Weitere Diagnostik wegen des Verdachts auf ein zerebrovaskuläres Ereignis lehnen die Angehörigen angesichts des klinischen Zustands des Patienten ab, er verstirbt zwei Monate später in Palliativpflege. Erst die Obduktion bringt die wahre Ursache der Symptome ans Licht – eine Kryptokokken-Meningitis.
Diese Pilzinfektion wird überwiegend durch Cryptococcus neo-formans ausgelöst. Ein wichtiges Erregerreservoir stellt Vogelkot dar, schreiben Julia Steinrücken vom Institut für Pathologie am Kantonsspital Baselland, Liestal, und Kollegen. Die schwere disseminierte Form findet sich fast nur bei Immunsupprimierten, etwa infolge einer HIV-Infektion oder durch medikamentöse Therapie, fortgeschrittene Malignome bzw. Diabetes.
Kryptokokken-Infektion: Auch Diabetes gilt als Risikofaktor
Wenn die bekapselten Hefepilze inhaliert werden, kann es zu Atemwegsinfektionen kommen, die mangels spezifischer Symptome oft nicht diagnostiziert werden. Über hämatogene Aussaat droht dann eine generalisierte Infektion, vor allem mit Befall des ZNS (subakute Meningitis, Meningoenzephalitis), die unbehandelt tödlich verläuft.
Zur Sicherheit raten die Autoren, bei jedem immunsupprimierten Patienten mit Fieber, Kopfschmerzen und unklaren neurologischen Symptomen eine zerebrale Kryptokokken-Infektion mittels MRT und Lumbalpunktion auszuschließen (s. Kasten).
Der ZNS-Befall erfordert in der Regel initial eine intravenöse Therapie mit Amphotericin B plus Flucytosin. Nach der Akutphase folgt eine orale Erhaltungstherapie mit Fluconazol über mehrere Wochen.
Im Fall des 76-Jährigen war die jahrelange medikamentöse Immunsuppression der entscheidene Risikofaktor für die tödlich verlaufende Kryptokokken-Meningitis. Die pathologischen Schilddrüsenwerte sind retrospektiv als Low-T3-Syndrom im Rahmen der schweren Infektion zu interpretieren.

Regeln zur Diagnose der Kryptokokken-Meningitis
• Der Meningismus fehlt bei Patienten mit Kryptokokken-Meningitis meist.
• Neben einem MRT des Gehirns raten die Autoren zur Lumbalpunktion mit mikroskopischer Untersuchung und Bestimmung des Kryptokokken-Antigens.
• Das Kryptokokken-Antigen kann zwar auch im Serum gemessen werden, hier sind aber falsch positive Resultate möglich. Außerdem schließt ein negativer Befund bei HIV-negativen Patienten die Meningitis nicht aus.
Quelle: Julia Steinrücken et al., Schweiz Med Forum 2012; 12: 936-938