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Natürliche und adäquate Kausalität im Bereich der obligatorischen Unfallversicherung - Ausgewählte Problematik aus der Rechtsprechung zum "Schleudertrauma"
Von Peter Gomm
1. Einleitung
Bei der nachfolgenden Darstellung und Diskussion der Gerichtspraxis geht es darum, anhand von Urteilen aus der letzten Zeit die Leistungspflicht der obligatorischen Unfallversicherung mit Bezug auf die Erfordernisse von natürlichem und adäquatem Kausalzusammenhang zu diskutieren. Der Aufsatz soll auch Lösungsansätze im Bereich der Beurteilung der Adäquanz aufzeigen. Im Salanitri-Urteil hat das Eidgenössische Versicherungsgericht die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Beschleunigungsverletzungen der Halswirbelsäule bei Vorliegen eines typischen Beschwerdebildes bzw. der Häufung von typischen Beschwerden bejaht, wenn, analog zur Rechtssprechungung zu den psychischen Störungen nach einem Unfallereignis, die objektive Schwere des Unfallereignisses zur Annahme einer adäquaten Verursachung führe . Der vorliegende Aufsatz befasst sich nicht mit der medizinischen Wertigkeit von Diagnostik und neuen Untersuchungsmethoden nach Halswirbelsäulenverletzungen. Diesbezüglich wird auf die kürzlich erschienenen kontroversen Arbeiten von Senn und Steinegger/Walz/Dvorak/Jenzer/Radanov/Kind verwiesen. Zu erwähnen ist jedoch der Klarheit halber, dass dem Salanitri-Urteil wohl kein reiner Schleudermechanismus zugrunde lag, sondern eine HWS-Distorsion mit Kopfanprall mit wahrscheinlicher Hirn-funktionsstörung. Insofern weist BGE 117 V 358 ff. einen Schönheitsfehler auf, der sich in der Praxis aber nicht auswirkt, weil das EVG die Rechtsprechung des Salanitri-Urteils auch auf Schädel-Hirntraumen bzw. HWS-Distorsionen anwendet . Wenn nachfolgend der in der Rechtsprechung verwendeten Begriff des "Schleudertraumas" verwendet wird, ist dieser deshalb aus medizinischer Optik jeweils in Anführungs- und Schlusszeichen zu setzen.
2. Zum natürlichen Kausalzusammenhang
a) Grundlegendes
Ist ein Schleudertrauma der HWS diagnostiziert und liegt ein für diese Verlet-zung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden, wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, rasche Ermüdbarkeit, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Uebelkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung, vor, so ist der natürliche Kausalzusammen-hang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen, auch wenn die festgestellten Funktionsausfälle mit den traditionellen bildgebenden Verfahren organisch nicht nachweisbar sind. Nebst den Folgen nach reinem Schleudermechanismus ohne Kopfanprall sind auch HWS-Distorsionen mit Kopfanprall und leich-tem Schädel-Hirntrauma in der Rechtsprechung des EVG den-selben Grundsätzen unterstellt . Sofern die typischen Beschwerdebilder gehäuft auftreten, und die Diagnose gesichert vorliegt, ist bereits durch deren Auftreten die erforderliche überwiegende Wahrscheinlichkeit des Kausalzusammenhanges zwischen Beschwerden und Unfall zu bejahen.
b) Nachweis des "Schleudertraumas"
In RKUV Nr. 3/4 1995, S. 109 sind einige Urteile des EVG nach dem Salanitri-Urteil unter dem Aspekt des "Nachweises des Schleudertraumas" zusammengefasst worden. Beim gewählten Titel könnte der Eindruck entstehen, das EVG verlange in irgendwelcher Form zusätzlich zu der genannten Häufung von typischen Beschwerden und deren diagnostischer Zuordnung einen besonderen "Nachweis eines Schleudertraumas" der Halswirbelsäule.
Im Entscheid des EVG vom 20.10.1993 i.S. D.L. zog sich der Versicherte 1982 bei einem Sturz eine Schulterkontusion rechts zu. Im Februar 1984 erlitt er einen Verkehrsunfall. Die Arbeitgeberin meldete als Unfallfolge eine Verletzung an der linken Schulter. Im Dezember des gleichen Jahres machte der Versicherte selbst geltend, dass er beim Unfall im Februar 1984 eine "Halswirbelstauchung" erlitten habe. Das EVG lehnte in der Folge eine Leistungspflicht der Unfallversicherung ab mit der Begründung, angesichts der langen Latenzzeit zwischen Verkehrsunfall und dem Auftreten von Symptomen im Bereich der HWS scheine es zweifelhaft, dass der Versicherte ein "Schleudertrauma" der HWS erlitten habe. Bereits aus der Schilderung des Entscheides geht deutlich hervor, dass es vorliegend nicht um den besonderen Nachweis eines Schleudertraumas im Sinne eines Zusatzkriteriums ging. Tatsache ist einfach, dass niemand, auch nicht der behandelnde Arzt, in der ersten Zeit nach dem Unfall anamnestisch Beschwerden festgehalten hatte und darum auch eine frühzeitige Diagnostik des typischen Beschwerdebildes nicht vollzogen wurde. Unter diesem Gesichtspunkt konnte das EVG im Sinne des Salanitri-Urteils eine einfache Kausalitätsbeurteilung im nachhinein gar nicht vornehmen. Vielmehr hat es, nach Massgabe der zeitlichen Lücke beweismässig unter Zuhilfenahme des Kriteriums der Latenzzeit das diagnostische Vorliegen eines "Schleudertraumas" verneint. Auch die anderen dort aufgeführten Entscheide, die mit Ausnahme von BGE 119 V 335 ff. hier nicht mehr besonders erwähnt werden, lassen den Schluss nicht zu, es brauche zusätzlich zu den im Salanitri-Urteil erwähnten Kriterien noch einen besonderen Nachweis eines "Schleudertraumas". Massgeblich bleibt die Häufung der typischen Beschwerdebilder und die diagnostische Beurteilung durch den Neurologen oder die Neurologin bzw. Neuropsychologen oder Neuropsychologin.
Steinegger hat sich dahingehend geäussert, dass BGE 119 V 335 ff. eine deutliche Klarstellung, wenn nicht Relativierung des Salanitri-Urteils gebracht habe. Murer war an der SVG-Tagung in Freiburg vom 14./15.3.1996 der Auffassung, bei BGE 119 V 335 ff. handle es sich gar um eine Praxisänderung. Dem kann nicht gefolgt werden. Zum einen hat sich das EVG selbst im erwähnten Entscheid mit der Kritik am Salanitri-Urteil ausführlich auseinandergesetzt und diese als ungerechtfertigt zurückgewiesen . Zum andern führt auch eine differenzierte Auseinandersetzung mit dem dem Urteil zugrunde liegenden Sachverhalt zu einem anderen Schluss. Der im Verfahren vor EVG unterlegene Beschwerdeführer, der seit dem Jahre 1983 basierend auf einem Invaliditätsgrad von 80% wegen einer schweren Psychneurose eine ganze IV-Rente bezog, erlitt nachfolgend am 1. Juli 1987 einen Verkehrsunfall, bei dem eine HWS-Verletzung zur Diskussion stand. Im psychiatrischen Gutachten aus dem Jahre 1984, das dem IV-Entscheid zugrundelag, wurde ausgeführt, dass der Beschwerdeführer subjektiv über vielfältige Beschwerden, unter anderem schlechtes Gedächtnis, fehlende Konzentrationsfähigkeit, Schwindelgefühle, Schwarz vor den Augen, Müdigkeit, frontal und occipital lokalisierte Kopfschmerzen klagte und objektiv eine leichte Druckdolenz der ganzen HWS und eine leicht verspannte und druckempfindliche Nackenmuskulatur festzustellen war, die der damalige Gutachter einer schweren psychischen Störung zuordnete. Nach dem Unfallereignis im Jahre 1987 wurden seitens der behandelnden Aerzte ähnliche Beschwerdebilder erhoben. Zusätzlich attestierte der Gerichtsgutachter dem Beschwerdeführer später ein chronisches Cervikalsyndrom, das er auf eine ausgeprägte Hirnfunktionsstörung im Hirnstammbereich zurückführte und mit dem Unfall in kausalem Zusammenhang sah. Bereits das Verwaltungsgericht des Kantons Bern hatte den Anspruch des Beschwerdeführers auf Leistungen der Unfallversicherung abgewiesen, trotz der Tatsache, dass ein Gutachten vorlag, das einen natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall für einen Teilbereich der Beschwerden als gegeben erachtete.
Es war der Auffassung, dass der natürliche Kausalzusammenhang nicht mit der notwendigen überwiegenden Wahrscheinlichkeit gegeben sei, weil sich einerseits das prätraumatische Beschwerdebild nicht verändert habe und das chronifizierte Cervical-syndrom erst ein Jahr nach dem Unfall einer Behandlung zugeführt worden sei. Deshalb schloss es sich auch der Auffassung des Gutachters nicht an. Das EVG hat im erwähnten Entscheid im übrigen lediglich eine Nachbeurteilung des Beweisergebnisses der Vorinstanz hinsichtlich des natürlichen Kausalzusammenhanges vorgenommen, die für den Beschwerdeführer bereits vor der Vorinstanz negativ ausgefallen war. Die Begründung im Urteil des EVG ist hinsichtlich der Beweisfrage so ausgefallen, wie sie angesichts der für den Versicherten schwerwiegenden Beweislastverteilung (insbesondere auch mit Blick auf Art. 36 Abs. 2 UVG) im vorliegenden Fall ausfallen konnte.
c) Zeitpunkt des Auftretens des typischen Beschwerdebildes
Nebst dem Urteil des EVG vom 20.10.1993 enthalten auch die an gleicher Stelle zitierten Entscheidungen U 88/1990 und 138/1994 des EVG, Ueberlegungen zum Zeitpunkt des ersten Auftretens von typischen Beschwerden nach "Schleudertrauma", die als Teilaspekte in die Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhanges Eingang finden. Alle erwähnten Urteile stimmen darin überein, dass eine Schilderung von einzelnen typischen Beschwerden durch den Betroffenen nicht unmittelbar nach dem Unfall, sondern frühestens nach 2 Wochen, in einem Fall sogar erst nach 5 Jahren stattfand. Aus juristischer Sicht ist in diesem Zusammenhang festzustellen, dass die medizinische Problematik der Latenzzeit zur Erstellung einer gesicherten Diagnose von HWS-Verletzungen oft mit der Frage des gesicherten Nachweises von aufgetretenen Gesundheitsstörungen nach dem Unfall verwechselt wird. Im traditionellen Aktenprozess werden Betroffene oder nahestehende Angehörige oft nicht zum initialen Beschwerdebild befragt. Das Gericht stellt deshalb in erster Linie auf die Unfallmeldung durch den Arbeitgeber und allenfalls den ersten Bericht des Hausarztes ab. Sind in diesen Berichten keine oder nur unwesentliche initiale Beschwerden aufgeführt, ist es dem Betroffenen so später nurmehr schwerlich möglich, die typischen Beschwerden nachzuweisen. Unter dem Aspekt der Latenzzeit werden daher durch die Gerichte oft nach den gewöhnlichen Beweisregeln Beweisthemen entschieden, die mit der eigentlichen Problematik der Latenzzeit gar nichts zu tun haben. Darunter leiden später vor allem diejenigen Betroffenen, die versuchen, sich trotz Schmerzen und Beeinträchtigungen "durchzubeissen" und den Gang zum Arzt vermeiden wollen, oder sich der Eigenbeurteilung, es wird ja wohl wieder besser werden, eine gründliche neurologische Beurteilung und Hilfestellung versäumen. Im Sinne der Wahrheitsfindung ist es deshalb nicht nur für den Betroffenen, sondern auch für die Gerichte enorm wichtig, dass unmittelbar nach dem Unfall eine umfassende Erhebung der Beschwerden vor allem durch den Hausarzt vorgenommen wird, die nachher eine gesicherte juristische Beurteilung zulässt. Für den Sozialversicherungsprozess muss aber auch gelten, dass, sobald Anzeichen einer mangelhaften Erhebung des initialen Beschwerdebildes bestehen, eine Befragung des Betroffenen selbst, aber auch, prozessual oft gewichtiger, die Befragung von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern am Arbeitsplatz oder von nächsten Angehörigen als Zeugen, eine wesentlich sicherere Entscheidfindung ermöglicht. Dies wäre im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auch Aufgabe der Unfallversicherung oder der kantonalen Versicherungsgerichte . In Anbetracht der Geschäftslast des EVG ein begrüssenswertes Vorgehen, während die kantonalen Gerichte ob des zusätzlichen Zeitaufwandes kaum begeistert sein werden. Im Interesse der Wahrheitsfindung sowie des geltenden Untersuchungsgrundsatzes aber ein notwendiges Vorgehen. Dabei ist zu beachten, dass der Gutachter oder die Gutachterin über die Ergebnisse solcher Befragungen verfügen kann, da diese oft wichtige Hinweise auf die medizinische Befunderhebung und Diagnostik geben können, insbesondere auch mit Blick auf die Abgrenzung eines allfälligen Vorzustandes.
d) Teilkausalität
In der Rechtsprechung unbestritten ist die direkte Umsetzung von Art. 36 UVG, der besagt, dass Taggelder, Pflegeleistungen, Kostenvergütungen und Hilflosenentschädigungen nicht gekürzt werden, wenn die Gesundheitsschädigung nur teilweise Folge eines Unfalles ist (Art. 36 Abs. 1 UVG). Auch die Regelung von Art. 36 Abs. 2 UVG, wonach Invalidenrenten und Hinterlassenenrenten nur gekürzt werden, wenn die teilweise unfallfremde Gesundheitsschädigung bereits vor dem Unfall zu einer Erwerbsunfähigkeit geführt hat, wird in rechtlicher Hinsicht konsequent angewandt. Ich verweise diesbezüglich auf den letzten zugänglichen Entscheid des EVG vom 15.11.1995 . Die unfallbedingte Erwerbsunfähigkeit einer kaufmännischen Angestellten wurde darin gutachterlich mit 10 - 15 % bei einer durch die IV festgestellten Invalidität von 70% bestimmt. Die Elvia lehnte die Leistungspflicht ab, weil sie der Auffassung war, den unfallbedingten Einschränkungen komme ein derart geringes Gewicht zu, dass ihre Leistungspflicht entfalle. Das EVG hat diese Auffassung in Uebereinstimmung mit der früheren Praxis verworfen und grundsätzlich die Leistungspflicht der Elvia bejaht. Der Entscheid ist aber auch aus einem anderen Grunde interessant. Die Versicherte befand sich wegen einer neurotischen Depression, die im Gutachten als Nebendiagnose gestellt wurde, vor dem Unfall während rund 14 Jahren unregelmässig in ärztlicher Behandlung. Sie war vor dem Unfall während 2 Monaten arbeitsunfähig und unter 2 Malen während insgesamt 6 Wochen hospitalisiert. Das EVG war richtigerweise der Auffassung, dass diesen Arbeitsunfähigkeiten das Element der Dauerhaftigkeit im Sinne von Art. 36 Abs. 2 UVG fehle und ihnen deshalb der invalidisierende Charakter abgehe. Die kaufmännische Angestellte hatte deshalb Anspruch auf eine ungekürzte Invalidenrente der Unfallversicherung.
In der Praxis ergeben sich aber immer wieder Schwierigkeiten, weil die beauftragten Gutachterinnen und Gutachter, aber auch die übrigen am Verfahren beteiligten Personen bei Vorliegen einer solchen Doppelkausalität die Bedeutung von Art. 36 UVG nicht richtig einschätzen. Gefordert ist nach der Rechtsprechung zur Bejahung der natürlichen Kausalität die überwiegende Wahrscheinlichkeit des Kausalzusammenhanges zwischen Unfall und bestehender Gesundheitsschädigung. Bei gleichzeitigem Vorliegen eines krankhaften Vorzustandes und einer unfallbedingten Gesundheitsschädigung neigen die Gutachterinnen und Gutachter dazu, krankhafte und unfallbedingte Beeinträchtigungen gegenüber einander abzuwägen und denjenigen, den sie den grösseren prozentualen Anteil einräumen, die überwiegende Wahrscheinlichkeit zuzuerkennen. Dies ist falsch. Für die Begründung der Leistungspflicht genügt es, wenn die unfallbedingte Gesundheitschädigung auch eine geringere Teilursache für die Einbusse in der Erwerbsfähigkeit darstellt. Eine Kürzung der Leistungen im Sinne von Art. 36 Abs. 2 UVG ist dann in einem 2. Schritt zu überprüfen und nur dann statthaft, wenn dem vorbestehenden krankhaften Zustand vor dem Unfall ein dauerhafter, invalidisierender Charakter zukommt, d.h., wenn er aus seiner eigenen Dynamik heraus zu einer dauerhaften Einschränkung in der Erwerbsfähigkeit geführt hatte.
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