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Etude d’une cohorte de 60 patients atteints d’hypogonadisme primaire et traités par une transplantation de testicules. Pour tous ces patients, il y a eu un suivi psychiatrique pré et postopératoire.
En outre, les patients sont divisés en trois groupes et les résultats thérapeutiques sont évalués par rapport au sous-groupe d’appartenance.
La chirurgie de transplantation est l’une des plus grandes réussites de la médecine moderne.
Actuellement, l’hypogonadisme primaire (HP), maladie endocrinienne, est traité avec succès par la transplantation de testicules à travers les liaisons artérioveineuses.1-3
Cette opération détermine une série de tâches pratiques pour le médecin psychiatre, comme par exemple le rétablissement de la fonction sexuelle, le dépassement du sentiment de handicap et la possibilité de fonder une famille. La résolution de ces problèmes dépend en grande partie du succès de cette méthode de traitement. En outre, la participation des psychiatres au dénouement de nombreuses difficultés posées en chirurgie de transplantation est importante et significative pour le développement des théories psychiatriques.
A la différence de l’hypogonadisme secondaire, l’hypogonadisme masculin primaire se caractérise par une atteinte du système hypothalamo-hypophysaire, avec une diminution de la fonction gonadotrophique de la glande hypophysaire et des troubles de la fonction des glandes sexuelles.4
L’insuffisance androgénique est le signe principal dans sa pathogenèse. Elle détermine la symptomatologie de ce type de maladie endocrinienne. Dans l’HP, le déficit des hormones sexuelles est la conséquence d’une atteinte directe des glandes sexuelles. Cela est dû à l’atrophie génétique du développement des testicules ainsi qu’à d’autres multiples facteurs exogènes et endogènes qui exercent une action toxique sur le tissu testiculaire.
Les troubles typiques de l’HP incluent des troubles somatiques, tels que l’immaturité des organes génitaux, les proportions eunuchoïdes du corps, l’absence de caractères sexuels secondaires, l’impuissance sexuelle, la stérilité, l’augmentation des hormones gonadotropes dans l’urine, ainsi que des troubles d’ordre psychiatrique.
Cette investigation clinico-dynamique porte sur une population de 60 patients atteints d’HP avec une importante hypoplasie ou une aplasie des testicules, ayant subi une transplantation testiculaire. Les sujets étaient âgés de 16 à 45 ans, l’âge moyen se situant à 28 ans.
Cinquante-deux patients ont reçu une transplantation des testicules, qui a réussi chez 44 d’entre eux, alors qu’un rejet n’a pas pu être traité pour huit d’entre eux.
Les sujets ont été suivis avant l’opération et à différentes périodes postopératoires.
La méthodologie a consisté en une investigation clinico-catamnestique, des tests psychologiques et des examens électro-encéphalographiques.
Durant la recherche, les psychiatres ont participé à l’évaluation des contre-indications de la transplantation, car il arrive fréquemment que des patients schizophrènes avec une impuissance sexuelle, souffrant de troubles délirants, formulent une demande de transplantation. Les sujets atteints du syndrome de Klinefelter, du syndrome de postcastration, ainsi que ceux ayant eu de graves traumatismes cranio-encéphaliques ont aussi été exclus de cette étude.
La longue observation clinico-dynamique de ces 60 patients, durant la période de préparation à l’intervention chirurgicale ainsi qu’après l’opération, a permis d’établir une série de principes généraux de l’évolution dynamique des troubles psychiques chez tous les sujets avec un HP, ainsi que de dégager quelques observations spécifiques au groupe de patients en lien avec le type de leur maladie principale.
Selon la dynamique des troubles psychiques, trois groupes se sont distingués en fonction de variations dans la formation pathologique de la personnalité, des particularités de la dynamique des troubles psychiques à la complexité du processus pathologique principal, comme par exemple dans le cas d’un hypogonadisme relativement isolé ou d’un hypogonadisme résultant d’un trouble cérébral organique précoce. Une série de troubles psychiques apparaissait chez tous les patients : des signes asthéniques croissants, divers troubles végétatifs, des troubles paroxystiques, ainsi que des traits de déviation du caractère de type organique (rigidité, viscosité, faible plasticité de la personnalité).
La force de la réaction à la maladie a constitué l’étape la plus significative de la dynamique des troubles psychiques. Cette réaction correspondait à trois stades principaux, observés dans les trois sous-groupes : la prise de conscience de la maladie suivie d’un stade dépressif et d’un stade paranoïde. Néanmoins, l’intensité de la manifestation clinique de ces trois stades variait selon les trois groupes.
Il concernait 23 patients âgés de 16 à 42 ans. Leur enfance se caractérisait par la prédominance d’une hyperexcitation, d’une hyperagitation et de signes de retard du développement psychique. Dès l’enfance, ces patients présentaient une agitation psychomotrice, un caractère bagarreur, une tendance aux crises clastiques, une dysphorie, une conduite de fugues, ainsi que des retards dans les apprentissages, des difficultés spécifiques aux sciences exactes et des redoublements de classe. Ils manifestaient aussi une fatigabilité excessive, une instabilité et une distractibilité importantes.
Pour ce groupe de patients, l’HP résultait peut-être d’une atteinte cérébrale organique précoce.
La dynamique des troubles psychiques est devenue plus présente à l’adolescence, avec les troubles de cette pathologie endocrinienne : augmentation des troubles végétatifs et des troubles paroxystiques tels que crises de vertige, accélération des battements cardiaques, sudation et brèves pertes de connaissance.
La maladie a été vécue, à cet âge, comme une situation psycho-traumatique. L’aspect physique des malades se différenciait notablement de celui des autres adolescents, attirait l’attention et suscitait parfois des moqueries, en raison d’une dysharmonie et d’une disproportion du corps, d’une gynécomastie et de l’absence de testicules. Il convient de considérer que la dynamique et les particularités des troubles psychiques sont apparues dans un contexte de maladie endocrinienne, avec un certain retard du développement mental.
Le premier stade était celui de la prise de conscience de la maladie. Entre 14 et 17 ans, cette prise de conscience s’est accompagnée de protestation, de négativisme, d’agressivité, de comportements asociaux, de tendance à l’alcoolisation et d’une augmentation de l’excitation. Plus tard, vers 17-18 ans, les patients ont présenté une symptomatologie dépressive avec fatigabilité, tristesse et pensées suicidaires avec passage à l’acte. Ce stade dépressif de la maladie était en concomitance avec des troubles impulsifs de la personnalité.
Le stade paranoïde de la maladie a été caractérisé par l’apparition d’un syndrome des idées fixes de dysmorphophobie, en tenant compte de l’existence réelle de troubles physiques chez des sujets souffrant d’HP et de l’inadéquation des idées fixes avec la réalité.5 Ces patients ne pouvaient pas avoir de relations sexuelles.
La description de ces réactions pathologiques à la maladie a contribué de manière importante à la formation psychopathologique de troubles de la personnalité et de la structure de personnalité mosaïque.
Il concernait 18 patients âgés de 17 à 45 ans. Pendant l’enfance, ce groupe s’est distingué par la prédominance de traits de caractère de type inhibé, ainsi qu’un retard non significatif du développement psychique.
Avant la puberté, ces sujets ont manifesté des troubles psychiques qui s’apparentaient à l’infantilisme endocrinien 6 ou aux troubles psychiques typiques des patients avec un retard du développement sexuel – hypogénitalisme. Certaines particularités du caractère de ce sous-groupe étaient : le manque de confiance en soi, l’évitement des relations sociales par crainte d’être exposé à la honte ou de se sentir ridicule, le caractère pleurnicheur, la susceptibilité et une dépendance excessive à la mère.
Ces sujets présentaient aussi une dysharmonie psychomotrice avec lenteur et faiblesse, ainsi qu’un certain retard intellectuel et des acquisitions scolaires insuffisantes. A la puberté, la symptomatologie décrite ci-dessus s’est aggravée. Ce phénomène caractérisait ce groupe de patients et le distinguait des enfants atteints d’un retard du développement sexuel.
Tout comme le premier groupe, ces sujets ont développé une réaction forte à la maladie avec l’avènement de la puberté. Les manifestations étaient une accentuation des traits pathologiques de la personnalité ainsi que l’apparition de troubles dépressivo-hypocondriaques graves. Néanmoins, à la différence du premier groupe, l’intensité du stade paranoïde était faible.
Parallèlement à l’augmentation des troubles endocriniens, de l’asthénie et des symptômes végétatifs principalement, des changements de la personnalité ont été observés, tels qu’une augmentation de l’inhibition et des traits organiques, ainsi que des réactions de type clastique, spécialement lors de séparations. Il s’agit en effet de la formation de la personnalité dépendante, F60.7, selon le DSM-IV.7
En comparaison avec les patients du premier groupe, les troubles du comportement étaient moins fréquents et moins graves. Le stade paranoïde était pratiquement absent. Ce phénomène pourrait s’expliquer par une atteinte cérébrale organique légère chez les sujets de ce groupe.
Il concernait dix-neuf patients âgés de 17 à 45 ans. Ce groupe se caractérisait par l’absence de psychopathologie durant l’enfance. A la différence des deux groupes précédents, les troubles psychiques sont apparus seulement à la puberté et ont évolué par la suite selon une dynamique très spéciale.
Lorsque, à la puberté, les patients ont reconnu leur maladie, ils ont compris aussi leur propre infériorité. Leur humeur variait en fonction de facteurs de la réalité externe. Pendant cette période, ils ont commencé à présenter des changements de personnalité, tels qu’une hypersensibilité affective, une susceptibilité accrue et quelques traits organiques. Cependant, ces sujets se sont rapidement adaptés à ces états et ont apparemment accepté la maladie. Néanmoins, les changements de personnalité ont continué leur course inexorablement.
Les réactions à la maladie sont devenues vraiment graves entre 18 et 28 ans. Elles se manifestaient à travers une symptomatologie paranoïde. Ainsi, chez ces patients, le stade paranoïde de la maladie se présentait de façon aiguë et subite, s’accompagnant d’un état de stress réactionnel.
Les réactions les plus marquées se sont situées entre 18 et 20 ans, après le traumatisme psychique de la déficience sexuelle liée à l’hypogonadisme éprouvé lors d’une première tentative de relation sexuelle ou lors du mariage.
Ces patients, qui présentaient jusqu’à cet événement une relativement bonne compensation psychique, ont alors manifesté une grave décompensation psychique. Au début du stade paranoïde, des troubles dépressifs avec sentiment de dévalorisation et idées suicidaires récurrentes étaient au premier plan. Par la suite, une symptomatologie paranoïde s’est rapidement installée, proche du syndrome des idées fixes de dysmorphophobie, avec une tendance marquée à la correction des défauts physiques.
L’aspect paranoïde du tableau clinique de cette étape de la maladie s’est manifesté avec l’apparition d’une idéation méfiante, d’une hypersensibilité, d’une susceptibilité et d’idées délirantes de référence. Ces patients présentaient simultanément des états d’impulsivité et des réactions de type hystériforme.
Du point de vue de la dynamique et de l’évolution des troubles psychiques, ce groupe se différenciait significativement des deux groupes précédents. Cette différence reposait sur la particularité de ce type d’hypogonadisme et sur l’atteinte relativement moindre des caractéristiques sexuelles secondaires, c’est-à-dire une apparence des glandes sexuelles proche de la normalité.
De plus, la maladie ne touchait pas les fonctions cérébrales, les troubles psychiques étaient absents pendant l’enfance et leur pathologie organique était très faible. Chez ces sujets, les troubles psychiques de l’hypogonadisme sont survenus à une étape plus tardive. Les symptômes étaient alors une forte asthénie et des troubles végétatifs importants, ainsi que des traits organiques du caractère.
Il est toutefois important de souligner que l’augmentation des traits organiques, les signes de labilité émotionnelle, la tendance à la dysphorie, les symptômes asthéniques et végétatifs avec des présentations cliniques paroxystiques représentent des syndromes pathognomoniques des patients atteints d’HP, puisque ces troubles sont identifiés de façon significative dans les trois groupes de l’étude.
L’HP a été traité par une transplantation testiculaire. La correction dans une certaine mesure de l’insuffisance androgénique et le rétablissement de la fonction sexuelle sont les résultats de cette opération. Ceux-ci contribuent en même temps à l’amélioration clinique du traumatisme psychique dû à l’impuissance sexuelle. Il convient de préciser qu’un certain nombre de patients avaient une activité sexuelle avant l’opération, surtout dans la période du traitement hormonal, sous forme d’épisodes brefs à la suite desquels l’activité sexuelle s’arrêtait complètement. Cela concernait principalement les patients du premier groupe.
Vingt et un patients du premier groupe, 14 du deuxième groupe et 17 du troisième groupe ont subi une transplantation testiculaire. Parmi ces 52 sujets, l’opération a réussi pour 44 d’entre eux, avec l’instauration de la fonction hormonale du transplant et l’apparition potentielle de la fonction sexuelle. La plupart de ces 44 individus ont une activité sexuelle et douze d’entre eux se sont mariés.
La période avant l’opération et les conditions dans lesquelles se trouvaient les patients ont joué un rôle important dans la dynamique des troubles psychiques. La longue attente avant l’intervention chirurgicale en milieu hospitalier, la masse d’informations reçues par des sujets ayant la même pathologie, ainsi que l’anxiété quant au résultat de l’opération ont contribué à l’aggravation de l’état psychique des malades. Leur inquiétude portait également sur la qualité du transplant, ainsi que sur l’âge, l’apparence physique et la cause du décès du donneur.
Les troubles les plus fréquents apparus durant cette période préopératoire étaient des troubles du sommeil, une humeur triste, de l’irritabilité et de l’anxiété. Tandis que les patients des 2e et 3e groupes ont présenté plutôt des réactions anxio-névrotiques, ceux du 1er groupe ont manifesté, en concomitance, des troubles du comportement.
L’opération de transplantation représente une intervention moins traumatique que la transplantation d’un organe vital et ne comporte pas un risque important.
Durant les premiers jours qui ont suivi l’opération, les patients ont ressenti de la fatigue, présenté des troubles du sommeil et parfois des migraines, effets d’ailleurs communs à toute intervention chirurgicale.
Durant la période postopératoire précoce (les deux premiers mois), une évolution positive des troubles psychiques a été constatée chez les patients dont le résultat de l’intervention était bon. L’asthénie a diminué, l’humeur s’est stabilisée et le sommeil était de meilleure qualité. Néanmoins, les sujets du 2e groupe présentaient une faible augmentation de la symptomatologie hypocondriaque avec une inquiétude quant au fonctionnement du transplant, la peur d’une crise de rejet et une diminution de l’activité physique, contre l’avis médical. En revanche, une tendance à l’hyperactivité a été observée chez les patients du 1er groupe, ne considérant pas qu’ils se trouvaient alors en phase de récupération postchirurgicale.
Pendant cette période, certains patients ont présenté des crises de rejet, qui ont été traitées par une augmentation du dosage des immunosuppresseurs et par une irradiation locale sur le transplant.
A la sortie de l’hôpital, les patients des 2e et 3e groupes ont présenté de l’anxiété, un sentiment de perte de confiance dans les possibilités d’une vie sexuelle et des préoccupations concernant le fonctionnement du transplant.
Durant la période postopératoire tardive, une évolution régressive dans la dynamique des troubles psychiques a été observée chez les patients dont le résultat de l’opération était satisfaisant : diminution des manifestations asthéniques et des troubles végétatifs, disparition des troubles paroxystiques. Par ailleurs, on constatait une augmentation du tonus ainsi qu’une meilleure activité socioprofessionnelle. Chez tous les patients, les troubles affectifs, les troubles du comportement et les troubles paranoïdes ont diminué. Cependant, l’état de stress post-traumatique a perduré en raison de la persistance de signes externes et de l’hypofonction des glandes sexuelles : disproportion corporelle, manque de pilosité faciale, gynécomastie et absence de fonction de reproduction. La peur principale de ces patients – surtout ceux des 2e et 3e groupes – était en lien avec l’idée d’une insuffisance sexuelle qui représente une barrière psychologique. Cette crainte était l’un des facteurs les plus importants ayant empêché l’obtention de meilleurs résultats postopératoires. Ces difficultés s’observaient davantage chez les patients qui n’avaient pas eu de relations sexuelles avant l’opération, c’est-à-dire chez les patients des 2e et 3e groupes.
L’analyse de la dynamique de l’évolution des troubles psychiques chez les patients des trois groupes après la transplantation permet de montrer :
chez les sujets du 1er groupe, un adoucissement des traits pathologiques de la personnalité, avec une diminution significative du caractère explosif, de la paranoïa et des formes de réactions hystériformes ; une persistance des traits organiques de la personnalité tant en fréquence qu’en intensité, une persistance de la labilité affective avec tendance à la dysphorie, une bonne adaptation à leur vie quotidienne durant le postopératoire ;
chez les sujets du 2e groupe, une adaptation difficile à leur nouvelle situation et des difficultés à entreprendre des relations sexuelles, un échec thérapeutique de la transplantation malgré le succès de l’opération et le bon fonctionnement du transplant ; par ailleurs, un dépassement de la barrière psychologique et simultanément le début d’une vie sexuelle satisfaisante pour certains patients avec une bonne évolution sur le plan psychique : diminution de l’irritabilité et de l’hypocondrie, augmentation de la sociabilité et de l’activité physique, diminution des traits psychasthéniques et organiques de la personnalité, sans rémission complète ;
chez les sujets du 3e groupe, une dynamique significativement régressive sur le plan psychique, aucun trouble psychique décelé à l’exception d’une rigidité du caractère témoignant d’un trait organique de la personnalité et confirmant l’aspect isolé et instable des troubles psychiques des patients de ce groupe.
Ces observations montrent que le syndrome psychopathologique, qui se manifeste durant le stade paranoïde de la maladie (période de désadaptation), a un caractère isolé et instable.
Lors du traitement de ces patients, l’aspect déontologique est très important. La pathologie qu’ils présentent comporte une dimension émotionnelle significative, avec la certitude d’une insuffisance réelle et le sentiment permanent d’infériorité et d’incomplétude. Cela oblige les médecins à procéder avec tact à l’investigation anamnestique et à l’examen physique des patients. Cette attention est spécialement exigée pour les sujets en âge pubère.
Dans cette perspective, les consultations médicales collectives passées en présence d’autres garçons – par exemple lors d’examens médicaux à l’école ou au service militaire – ainsi que le refus des médecins de faire des consultations individuelles représentent pour ces adolescents des moments très pénibles, vécus comme de véritables traumatismes psychiques qui ont entraîné des crises importantes et l’aggravation de leurs problèmes psychopathologiques.
Le traitement des troubles psychiques avant la transplantation et durant la période postopératoire précoce s’est déroulé à travers diverses méthodes en lien avec la symptomatologie manifestée, qui ont été appliquées seules ou combinées. La psychothérapie de type cognitivo-comportemental, l’hypnothérapie et l’autosuggestion étaient les plus importantes d’entre elles. Ces traitements ont été essentiels pour les patients des 2e et 3e groupes, chez qui l’effet de la guérison était absent malgré le succès de la transplantation. Ils ont dû bénéficier de ces thérapies pour rompre leur barrière psychologique, ainsi que la peur de ne pas y arriver, les empêchant d’avoir des relations sexuelles.
L’autosuggestion a été indiquée pour améliorer l’autorégulation psychique des fonctions automatiques : diminution de l’anxiété, de la tension émotionnelle, meilleure qualité du sommeil.
Après la transplantation, l’autosuggestion a pu être enrichie par des formules spécifiques et propres à chaque patient en fonction de ses désirs et fantaisies sexuels. Ainsi, une image personnalisée à contenu érotique était un support au traitement des malades n’ayant pas eu de contacts sexuels avant l’opération. Par la suite, l’autosuggestion a pu être renforcée par l’hypnothérapie.
Les données obtenues à travers l’étude de la dynamique de l’évolution des troubles psychiques chez les patients atteints d’HP nous montrent qu’il est nécessaire de procéder à l’intervention chirurgicale le plus tôt possible, et cela avant l’apparition des troubles psychopathologiques du caractère. En général, ces troubles rendent l’adaptation des malades significativement plus difficile lors du postopératoire. De plus, devenus rigides et stables, ces troubles ne diminuent pas, même dans le cas où la transplantation a réussi.
Notre expérience acquise auprès des patients atteints d’HP, traités de façon chirurgicale, témoigne de l’importance de la participation du médecin psychiatre dans la résolution des problèmes cliniques très complexes de la transplantation.
> Le problème des rapports possibles entre des malformations anatomo-fonctionnelles congénitales et des comportements anormaux de personnes données s’impose ici dans une dimension incontestable
> Le fait de pouvoir obtenir des résultats thérapeutiques intéressants à travers une transplantation doit pousser tout médecin à réfléchir ultérieurement sur l’intrication incontournable entre subjectivité et objectivité