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Osteoporosebehandlung 2004
Osteoporose ist eine systemische Krankheit, bei der die Knochenmasse und/oder die Knochenqualität so vermindert ist, dass die biomechanischen Eigenschaften des Knochens für eine normale Belastung nicht mehr genügen. Als Konsequenz entwickeln die Patienten Frakturen. Die Folgekosten der Osteoporose in der Schweiz beziffern sich jährlich auf rund 1.3 Milliarden Franken mit steigender Tendenz.
Im klinischen Alltag spielen vor allem vier Faktoren für die Beurteilung des Frakturrisikos ein wichtige Rolle: eine Verminderung der Knochendichte, frühere Frakturen, das Alter und eine familiäre Anamnese für Osteoporose. Weitere Faktoren wie Untergewicht (BMI < 18.5), signifikanter Gewichtsverlust seit der Jugend (ab 25. Lebensjahr), eine erhöhte Koffeineinnahme, und eine verminderte Kalziumeinnahme können die Entwicklung einer Osteoporose begünstigen. Eine Aufstellung der wichtigsten Risikofaktoren ist in der Tabelle 1 gegeben, wobei zwischen Hauptrisikofaktoren und zweitrangigen Risikofaktoren unterschieden werden kann.
Auf der Basis dieser Liste wird vorgeschlagen, dass alle Patienten mit mindestens einem Hauptrisikofaktor oder zwei zweitrangigen Risikofaktoren für eine Knochendichtemessung angemeldet werden sollen. Die Hauptrisikofaktoren der Tabelle 1 haben einen prädiktiven Wert für die Entwicklung von osteoporotischen Frakturen bei über 50-jährigen Frauen und Männern. Bei Patienten, welche mindestens 7.5 mg Prednison/Tag während mehr als 3 Monaten einnehmen, kumuliert sich das Frakturrisiko.
Tabelle 1: Risikofaktoren der Osteoporose
Die Kalzium- und Vitamin D3-Substitution spielt eine sehr wichtige Rolle. Die empfohlene Kalziumtagesdosis für Frauen nach der Menopause beträgt zwischen 1’000-1'500 mg. Zudem ist auf eine genügende Proteinzufuhr zu achten (1.0-1.5 g pro kg Körpergewicht). Der Verzicht auf exzessiven Nikotin- und Alkoholkonsum als mögliche begünstigende Osteoporosefaktoren ist angezeigt. Auch sollte auf regelmässige körperliche Aktivität gegen die Schwerkraft (Gymnastik, Spazieren, Wandern) geachtet werden. Östrogene oder Östrogen-/Gestagen-Kombinationspräparate wirken zwar antiresorptiv, zeigen aber nicht denselben durchschlagenden Effekt der Bisphosphonate und SERM’s. Die WHI (Women’s Health Initiative) Studie konnte zum ersten Mal zeigen, dass eine Hormonsubstitutionstherapie (HRT) bei postmenopausaler Osteoporose die Frakturinzidenz senkt. Diejenigen Frauen, die unter HRT standen, wiesen jedoch auch eine signifikante Erhöhung der kardiovaskulären Komplikationen auf. Deshalb kann eine langfristige HRT nur bedingt für die Frakturreduktion empfohlen werden. Als Präventivmassnahme und zur Therapie postmenopausaler Symptome hingegen kann eine zeitlich beschränkte HRT nach der Menopause durchaus Sinn machen.
Zur Therapie der Osteoporose stehen hauptsächlich antiresorptive Substanzen, insbesondere Bisphosphonate, zur Verfügung. Aus dieser Gruppe sind aktuell Alendronat und Risedronat als Wochentabletten auf dem Markt, die gegenüber der täglichen Verabreichung den Vorteil von weniger unerwünschten Wirkungen, wie Unverträglichkeiten des oberen Gastrointestinaltrakts, aufweisen. Diese Medikamente sind sowohl bei postmenopausalen Frauen als auch bei Männern einsetzbar.
Für beide Substanzen konnte eine signifikante Zunahme der Knochendichte und Abnahme neuer Wirbelfrakturen dokumentiert werden. Intravenös verabreichte Bisphosphonate (Zoledronat, Ibandronat, Pamidronat) bleiben in der Regel speziellen Indikationen vorbehalten (Skelettmetastasen, Unverträglichkeit der peroralen Therapie). Die selektiven Östrogenrezeptor-Modulatoren (SERM’s), von denen Raloxifen als Antiresorptivum gut dokumentiert ist, bewirken bei postmenopausalen Frauen mit Osteoporose nicht nur eine Reduktion von Wirbelkörperfrakturen, sondern als günstigen Nebeneffekt auch eine signifikante Senkung der Mammakarzinomrate.
Teriparatide, die rekombinante Form des humanen Parathormons rhPTH(1-34), ist ein Vertreter einer knochenaufbaustimulierenden Substanz. Teriparatide führt bei postmenopausalen Frauen sowohl zu einer signifikanten Erhöhung der lumbalen und femoralen Knochendichte als auch zu einer Reduktion von Wirbel- und Nicht-Wirbelfrakturen. Die genaue Rolle von Teriparatide für den klinischen Alltag ist vorläufig noch nicht ganz klar; durch seinen schnellen Wirkungseintritt könnte es jedoch zu einer wichtigen Therapiemöglichkeit bei Osteoporose werden.
Im Rahmen vom Osteoporosezentrum des USZ können wir folgende ärztliche Leistungen zu Verfügung stellen:
- Knochendichtemessung mit Erhebung der Risikofaktoren und Kalziumeinnahme-Fragebogen
- Knochendichtemessung mit klinischer Untersuchung und Therapieempfehlung
Patienten werden durch unser Formular angemeldet und direkt aufgeboten. Der zuweisende Arzt erhält den Befundbericht per Post oder Fax am folgenden Tag. Osteoporosezentrum USZ: Anmeldung, Fragen: Tel. 01 255 20 41, Fax 01 255 45 65.
PD. Dr. med. Daniel Uebelhart, Leitender Arzt, Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, Universitätsspital Zürich.