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Eine akute Thrombose der tiefen Venen (TVT) des Beines umfasst einen teilweisen oder kompletten Verschluss von Leit- oder/und Muskelvenen durch Blutgerinnsel in einer oder mehreren Etagen. Sie neigt zu appositionellem Wachstum (Wachstum durch Anlagerung von weiteren Blutplättchen und anderen Faktoren) und zur Embolisation in die Lunge. Eine spontane Thrombolyse (Auflösung des Blutgerinnsels) ist selten, und eine angestrebte Restitutio ad integrum (vollständigen Rückbildung) auch unter medikamentöser Therapie und Kompressionstherapie (Druck von aussen) ist meist inkomplett. In bis zu 30 Prozent entwickelt sich eine chronische venöse Insuffizienz mit postthrombotischem Syndrom und sekundärer Stammvarikose. Wichtig sind deshalb eine umgehende Diagnostik und Therapie bei nachgewiesener TVT.
Symptome der tiefen Venenthrombose TVT
Die Symptome einer tiefen Venenthrombose unterscheiden sich bei voll mobilen und immobilisierten, bettlägerigen Patienten. So klingt beispielsweise ein «berstender» Schmerz beim Gehen und Stehen in der Wade und Fusssohle im Liegen ab. Die Schmerzsymptomatik ist bei subtotaler TVT schleichend oder akut (berstender Schmerz bei Querschnittsverschluss).
Folgende Symptome sollten an eine TVT denken lassen:
Frühzeichen einer Thrombose sind die nach Hohmann (Schmerz bei Dorsalflexion im Sprunggelenk), Sigg (Kniekehlendruckschmerz), Payr (Druckschmerz über Fussinnenseite), Pratt (Warnvenen), Ducuing (Balottement der Wade) und andere. Zu unterscheiden sind die «Thrombose des ersten Ferientags» (z.B. Bergwandern bei Untrainierten), «Thrombose par effort» (Jogging, Marsch des Soldaten) und eine «Reisethrombose» (bei Langstreckenflug oder Busreise).
Diagnostik
Der klinische Verdacht auf eine tiefe Beinvenenthrombose bestätigt sich nur in etwa 20 Prozent der Fälle. Bei geringem klinischem Verdacht und negativem D-Dimer-Test gilt eine TVT als ausgeschlossen.
Bei positivem Test erfolgt eine Kompressionssonografie (Beurteilung der Venenwand und perivaskulärer Strukturen; B-Bild: fehlende Komprimierbarkeit, Aufweitung des Gefässlumens) und eine Duplexsonografie (Atemmodulierbarkeit, hämodynamische Parameter, Echogenität für primäre Diagnostik und Verlaufskontrolle). Sensitivität und Spezifität der Sonografie liegen zwischen 95 und 100 Prozent. Wichtige Differenzialdiagnosen wie Tumor, Aneurysma, Muskelfaserriss, Baker-Zyste und so weiter lassen sich ebenso ausschliessen. Bei eingeschränkter Aussagekraft (im Adduktorenkanal und am Unterschenkel sowie bei Ödem oder Adipositas) und vor einer Entscheidung zu invasiver Therapie (Operation /Lyse) besteht in Zweifelsfällen eventuell eine Indikation zur aszendierenden Pressphlebografie, die eine Differenzierung der Thromboseform und die Beurteilung von Wadenmuskelvenen, transfaszialen Thrombosen und Kollateralkreislauf erlaubt.
Die abdominelle und pelvine Thrombosediagnostik wird ergänzt durch ein Mehrzeilen-Spiral-CT für die gleichzeitige Beurteilung der peripher venösen und Becken- und der pulmonal-arteriellen Strombahn. Eine Magnetresonanztomografie (Time-of-Flight-Technik, Phasenkontrasttechnik, Signalverstärkung mit Gadolinum) stellt auch periphere Gefässe selbst in einem Gipsverband und die venöse Beckenstrombahn dar.
Therapie der tiefen Venenthrombose TVT
Die wichtigsten Massnahmen bei nachgewiesener Thrombose sind Antikoagulation, Kompressionstherapie und Mobilisation zur Vermeidung einer Progredienz der TVT sowie einer Lungenembolie. In Einzelfällen kann unter bestimmten Voraussetzungen (frische TVT, junger Patient mit ausgedehnter Erstthrombose, Ausschluss Thrombophilie, Bedrohung der Extremität z.B. durch Phlegmasia coerulea dolens) eine Thrombolyse oder Thrombektomie in der Absicht vorgenommen werden, ein schweres postthrombotisches Syndrom zu vermeiden.
Zur Vermeidung einer Rezidiv-TVT erfolgt Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonist oder DOAK (direkte orale Antikoagulantien, d.h. Gerinnungshemmer). Die Dauer der Antikoagulation wird in Abhängigkeit von Lokalisation und Ätiologie der TVT bestimmt.