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La dépression majeure avec symptômes psychotiques (CIM-10) ou caractéristiques psychotiques (DSM-IV) est relativement fréquente et probablement sous-diagnostiquée. Ces dernières années, on observe un regain d’intérêt pour mieux cerner la psychopathologie de ce trouble et pour proposer des approches psychothérapeutiques spécifiques. Sur le plan pharmacologique, la discussion reste ouverte concernant la nécessité d’associer un antipsychotique ou le choix de l’antidépresseur.
L’épisode dépressif majeur avec symptômes psychotiques (EDMP) aussi appelée dépression psychotique ou mélancolie délirante est reconnue comme une entité nosologique depuis la fin du XIXe siècle et les travaux de Kraepelin E.1 Les premières classifications internationales considéraient ces troubles comme une forme clinique particulière de schizophrénie. Les classifications plus récentes et plus particulièrement la CIM-10 et le DSM-IV-TR leur redonnent une place au sein des troubles dépressifs. Pour poser ce diagnostic, le patient doit présenter les critères d’un épisode dépressif sévère s’accompagnant d’idées délirantes, d’hallucinations ou d’une stupeur dépressive. Ces éléments psychotiques peuvent être congruents ou non à l’humeur : ce qui est une distinction fragile car susceptible d’être influencée par la culture. Ainsi, on considèrera comme congruentes à l’humeur différentes déclinaisons du pessimisme vis-à-vis de soi ou du futur (idées délirantes de culpabilité, de ruine ou d’incurabilité) mais pas une forme de pessimisme vis-à-vis des autres (des idées délirantes de persécution seront classées comme non congruentes à l’humeur). Ce relativisme culturel a son importance à l’heure des brassages de population et des métissages culturels : les idées de persécution sont fréquentes chez les patients dépressifs qui, par exemple, ont grandi dans le cadre d’une culture africaine noire traditionnelle.2
Cet article permet de faire le point à la lumière de la littérature publiée ces dernières années concernant les différents aspects de ce trouble au travers d’un jeu de questions-réponses.
La prévalence de la dépression majeure est estimée entre 3,4% et 12,6% selon les différentes études internationales.3 L’étude américaine ECA estimait que 15% des épisodes dépressifs majeurs s’accompagnaient de symptômes psychotiques.4 Une étude plus récente5 estime que 19% des épisodes dépressifs majeurs ont des caractéristiques psychotiques, soit presque un patient sur cinq. On parle ici de prévalence en population générale. Il est probable que celle-ci soit augmentée dans une population en demande d’aide psychiatrique et qu’en hospitalisation elle soit encore plus élevée.
On peut donc répondre que cette forme de dépression est loin d’être rare et qu’elle est certainement nettement sous estimée. Nous verrons plus loin quelles pourraient en être les raisons.
Dans les classifications actuelles, il est possible d’évoquer la présence de symptômes psychotiques uniquement si l’épisode dépressif est d’intensité sévère. Un article récent de Keller J et coll.6 qui confirme des données plus anciennes publiées par Rothschild AJ et coll.7 montre que, chez des patients présentant un EDMP, les scores plus élevés de dépression aux échelles psychométriques ne sont pas le fait d’une élévation homogène des différents items mais sont le fait de difficultés psychomotrices (ralentissement ou agitation) et dans une moindre mesure le sentiment de culpabilité, ce qui parle en défaveur d’une corrélation entre sévérité et éléments psychotiques. De plus, Ohayon et coll.5 n’ont pas observé de corrélation entre la sévérité des symptômes dépressifs et les éléments psychotiques. Ce qui reste le meilleur discriminant entre une dépression avec et sans caractéristiques psychotiques, ce sont uniquement les éléments psychotiques et non la sévérité de l’épisode. Ces données récentes remettent en question le lien obligatoire qui existe dans nos classifications entre éléments psychotiques et sévérité de l’épisode. La révision des classifications devrait probablement dissocier ces deux dimensions.
Par contre, il semble se confirmer que l’EDMP est souvent de durée plus longue que l’EDM et sa morbidité psychosociale (non-reprise de travail, invalidité…) est plus grande.8 La probabilité de récurrence est plus importante dans certaines études9 mais il existe de nombreuses études où la présence de caractéristiques psychotiques ne prédit pas le risque de récurrence. Le fait que le risque suicidaire soit plus élevé reste controversé.10
Jusqu’à récemment, on considérait que la présence de symptômes psychotiques lors du premier épisode thymique était un marqueur qui augmentait le risque de présenter dans son évolution un trouble bipolaire. Une étude récente de Maj et coll.8 semble infirmer cette considération. Ces auteurs ont suivi 452 patients présentant un premier épisode de dépression avec ou sans symptômes psychotiques. L’apparition d’un trouble bipolaire était associée à la précocité de l’apparition de l’épisode index et à l’anamnèse familiale positive pour un trouble bipolaire mais il n’y avait pas de corrélation avec les symptômes psychotiques.
De nombreux éléments de l’expérience clinique montrent que la présence d’idées délirantes congruentes à l’humeur à mécanisme interprétatif ou intuitif (idées délirantes d’incurabilité, de dévalorisation, d’auto-accusation ou hypochondriaques) ou à mécanisme hallucinatoire caractérisé (hallucinations auditives) ne constitue que la partie émergée de l’iceberg. Comment se présentent alors tous les autres tableaux d’EDMP puisque nous avons vu que c’est une pathologie fréquente ?
L’étude de Maj et coll.8 montre que parmi leurs 452 patients dépressifs avec ou sans caractéristiques psychotiques, 19,7% ont au moins une pensée qui remplit les critères d’une pensée délirante selon le DSM-IV. A côté de ce premier groupe, 27,2% avait une préoccupation soutenue dont 5,3% une préoccupation qui remplissait un des critères DSM-IV pour une pensée délirante. Parmi les préoccupations les plus fréquemment citées, on retrouve celles concernant la culpabilité et le sentiment d’incapacité. Quant aux hallucinations, on retrouve également une répartition similaire avec un groupe important où il est difficile de faire la distinction entre hallucinations et illusions.
Une prise en compte dimensionnelle des éléments psychotiques serait mieux à même de refléter la réalité clinique mais serait peut-être également un facteur qui permettrait de ne pas omettre le diagnostic d’EDMP et donc un traitement adéquat.
Enfin la stupeur dépressive et d’autres éléments moins marqués qui relèvent de formes plus ou moins dégradées de catatonie (ralentissement massif, discours anxieux pauvre et stéréotypé) sont souvent méconnus.11
Un champ de recherche prometteur est celui des troubles cognitifs.12 Récemment, plusieurs études13-16 ont montré que les patients présentant un EDMP comparés à ceux qui n’ont pas de symptômes psychotiques ont un déficit dans les fonctions exécutives, la mémoire verbale déclarative et l’attention. Les données sont moins robustes concernant des difficultés touchant la perception visio-spatiale, la mémoire et l’inhibition de la réponse. Il semble donc y avoir un profil neuropsychologique spécifique à l’EDMP. On évoque que ce profil est peut-être plus semblable à celui d’autres troubles psychotiques bien que de sévérité moindre. Ces éléments ne sont pour l’instant pas pris en compte par les classifications bien que leur impact clinique soit probablement important.
Une méta-analyse publiée en 2006 permet de faire le point sur le traitement pharmacologique de l’EDMP.17 A ce jour, il n’existe que sept essais randomisés contrôlés auxquels s’ajoutent trois essais où des sous-groupes de patients avec symptômes psychotiques ont pu être analysés. Il semble qu’une des difficultés importantes qui limite le nombre d’études est la randomisation de patients pour lesquels il est difficile d’obtenir un consentement éclairé. De plus l’EDMP n’est pas reconnu comme une indication spécifique par les organes régulateurs nationaux ce qui entraîne un désintérêt relatif de l’industrie pharmaceutique.
Contrairement à une croyance étendue et relayée par les recommandations de l’Association américaine de psychiatrie,18 l’utilisation d’un antidépresseur seul quel que soit son mécanisme d’action est possible. La combinaison avec un neuroleptique ne s’avère statistiquement pas supérieure en termes de réponse au traitement. En revanche, l’utilisation d’un neuroleptique seul n’est pas une option thérapeutique. L’utilisation d’un tricyclique, dans la majorité des études la clomipramine, semble plus efficace que les autres classes d’antidépresseur (RR = 2,36; 1,32-4,23).
Un certain nombre d’études menées par un groupe de recherche italien se sont intéressées au traitement de l’EDMP par des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), principalement la fluvoxamine en monothérapie.19-21 La critique principale formulée à ces travaux était qu’il n’y avait pas de groupe contrôle et que l’échelle utilisée pour évaluer les éléments psychotiques n’était pas validée. Dans l’encadré ci-dessous, nous exposons notre expérience dans le cadre d’une étude pilote portant sur dix patients présentant un EDMP traité par fluvoxamine en monothérapie.
Du point de vue pharmacologique, les recommandations de l’Association américaine de psychiatrie18 préconisent en première intention l’association d’un antidépresseur à un antipsychotique bien que la méta-analyse anglaise17 conduise à des conclusions un peu plus nuancées. Elle recommande de commencer par un antidépresseur seul avec une préférence pour un tricyclique puis en cas de non-réponse d’ajouter un neuroleptique atypique. Ces conclusions doivent être prises avec circonspection car peu d’études randomisées contrôlées ont été publiées à ce jour.
Pour notre part, nous sommes assez partagés. Les ISRS semblent souvent à même d’entraîner en monothérapie une disparition des symptômes psychotiques (peut-être parce que leur action prosérotoninergique a pour conséquence une action antidopaminergique), mais sont-ils les meilleurs antidépresseurs lorsqu’il s’agit de traiter une dépression qui peut être souvent (mais pas toujours) sévère avec un fort ralentissement psychomoteur, et d’autres éléments mélancoliques ? Nous avons dans ces cas plutôt tendance à utiliser un double inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (et non un tricyclique comme nos collègues britanniques) et à associer au moins sur le court terme un antipsychotique. Mais si la dépression n’est pas très sévère et surtout si le patient est originaire d’un contexte culturel où les idées délirantes sont banales dans la dépression, nous pourrons opter pour un ISRS et parfois nous passer d’un antipsychotique (voir encadré expérience genevoise).
L’objectif de cette étude de cas était de tester l’efficacité en monothérapie de la fluvoxamine dans le traitement de l’EDMP, à la recherche d’une confirmation des spectaculaires résultats italiens.19-21 Nous avons inclus à Genève et à Neuchâtel* (clinique de Préfargier) dix patients hospitalisés (sept femmes et trois hommes) avec un âge moyen de 39 ± 12,4 ans dans cette étude pilote approuvée par les comités d’éthique des institutions concernées. Tous les patients avaient signé un consentement éclairé. Ils répondaient tous aux critères d’un épisode dépressif sévère selon la CIM-10 avec caractéristiques psychotiques congruentes ou non à l’humeur. Le score moyen à l’échelle de Hamilton HAMD-21 était de 35 ± 5,2 et de 8,3 ± 2,6 à l’échelle des dimensions de l’expérience délirante (échelle non validée en français actuellement).22 Aucun patient n’avait reçu d’antipsychotique dans les deux semaines précédant l’inclusion. Les comédications autorisées était le clorazépate max. 60 mg/j et le zopiclone max. 15 mg/j. Les patients étaient évalués deux fois par semaine pendant six semaines. Sur dix patients, un a pu obtenir une rémission complète, un autre était répondeur sans rémission complète et un a terminé l’étude sans répondre au traitement. Les sept autres patients ont été exclus soit car perdus de vue après leur sortie de l’hôpital soit par arrêt du traitement. On a néanmoins noté que dans ce groupe au moment de l’exclusion, trois étaient en réponse partielle de leur état dépressif. Il est intéressant de noter que huit patients sur dix (80%) ont présenté une réponse complète et rapide (au septième jour) des symptômes psychotiques. Ce taux est identique à celui retrouvé dans les études italiennes.
Ont collaboré à cette étude pilote : Aït-Ameur A et Ragama-Pardos E à Genève ; Abid S et Walker JP à Préfargier.
Malgré le peu de moyen en Suisse romande de pratiquer ce traitement et son absence à Genève depuis environ 20 ans,23 il est important de rappeler qu’au niveau international l’électroconvulsivothérapie est un traitement validé et reconnu scientifiquement pour l’EDMP.24 Certains travaux plaident même pour que ce soit le traitement de première ligne.25,26 L’utilisation précoce de ce traitement semble diminuer le temps d’hospitalisation et les coûts de cette pathologie.27
Il est clair que l’approche psychothérapeutique est un traitement adjuvant dans la prise en charge des EDMP comme pour toute dépression à titre de soutien, de prévention du risque suicidaire et, une fois passée la phase aiguë, pour intégrer l’expérience vécue dans la trajectoire existentielle du patient.
Mais les données plus spécifiques sont rares. A notre connaissance, il n’existe qu’une seule étude de cas rapportant un traitement d’un EDMP uniquement par psychothérapie cognitivo-comportementale.28 Il n’y a pas d’étude randomisée contrôlée qui pose la question de l’efficacité en traitement adjuvant d’une quelconque forme de psychothérapie. En fait, très fréquemment la présence d’éléments psychotiques est un critère d’exclusion dans les études s’intéressant au traitement des épisodes dépressifs. Une étude récente fait exception.29 Dix-huit patients souffrant d’EDMP ont été randomisés à une prise en charge habituelle avec ou sans traitement psychothérapeutique structuré de trois séances en moyenne au total. Celui-ci repose sur des outils de type cognitivo-comportementaux et des outils issus des théories de la pleine conscience.30 L’approche tente de focaliser les moyens qu’a le patient de modifier sa relation à ses symptômes psychotiques et d’éviter les conduites d’évitement qui sont un prédicteur de rechute.31 Les résultats montrent, dans le groupe avec psychothérapie, une réduction significativement plus marquée de la sévérité des symptômes psychotiques et de la gêne qu’ils engendrent. Cette étude ouvre un champ prometteur.
L’EDMP est une pathologie fréquente et probablement sous-diagnostiquée. Ces dernières années, on observe un regain d’intérêt pour mieux cerner la psychopathologie de ce trouble et son approche psychothérapeutique. Concernant le traitement psychopharmacologique, le débat reste très ouvert sur la nécessité ou non d’associer un antipsychotique et sur le choix du type d’antidépresseur. De nouvelles études randomisées seraient bienvenues.
> L’épisode dépressif majeur avec caractéristiques psychotiques est une pathologie fréquente et souvent sous-diagnostiquée
> Souvent les éléments psychotiques sont discrets et pas forcément repérables au premier entretien. Il est important de les rechercher activement en raison des implications thérapeutiques
> Un champ de recherche semble s’ouvrir concernant l’utilisation d’outils psychothérapeutiques dès le début de la prise en charge