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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2022.00036 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiber Wilhelm Urteil vom 24. November 2022 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Die Gemein d e Y.___ stellte für X.___, geboren 1955, am 1 7. November 2017 bei der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich ein Gesuch um Befreiung vom Krankenversicherungsobligatorium ( Urk. 7/1). In der Folge forderte die Ge sundheitsdirektion des Kantons Zürich X.___ a m 2 0. November 2017 ( Urk. 7/3), am 3 0. April 2019 ( Urk. 7/4) und ein weiteres Mal am 5. Juni 2019 ( Urk. 7/7) auf, zweck s Prüfung des Gesuches verschiedene U nterlagen einzu reichen, insbesondere das eigenhändig ausgefüllte Antragsformular und Dokumente zur vorhandenen ausländischen Krankenversicherung. In der Folge gingen bei der Gesundheitsdirektion verschiedene Unterlagen ein ( Urk. 7/ 5-6, Urk. 7/8 ). Mit Verfügung vom 1 8. Juni 2021 wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich das Gesuch von X.___ um Befreiung von der Versiche rungspflicht ab ( Urk. 7/11). Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache vom 1 2. Juli 2021 ( Urk. 7/14) wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich mit Einspracheentscheid vom 1 2. April 2022 ab ( Urk. 2 = Urk. 7/18). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 1 2. April 2022 erhob X.___ mit Eingabe vom 1 9. Mai 2022 Beschwerde mit dem Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheides und Befreiung vom schweizerischen Krankenver sicherungsobligatorium ( Urk. 1). Die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich beantragte in der Beschwerdeantwort vom 2 3. August 2022 die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6). Dies wurde X.___ am 2 5. August 2022 zur Kennt nis gebracht ( Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) muss sich grundsätzlich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei er Monate nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern lassen, untersteht also dem Krankenversicherungsobli gatorium nach KVG. Der Wohnsitz bestimmt sich nach Art. 23-26 des Zivilge setzbuches (ZGB; Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ ATSG ], und Art. 1 Abs. 1 KVV). Dieses allgemeine Versicherungsobligatorium für die gesamte schweizerische Wohnbevölkerung stellt ein unverzichtbares Instrument zur Gewährleistung der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken dar (Gebhard Eugster, Krankenver sicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl., Basel 2016, S. 418 Rz 29). In Anbetracht dieser gesetzgebe rischen Absicht ist es folgerichtig, dass die Ausnahmen von der Versicherungs pflicht und damit von der Zugehörigkeit zur Solidargemeinschaft eng umschrieben werden. Der Zweck des Obligatoriums besteht nicht nur darin zu verhindern, dass infolge Fehlens einer Versicherung unter Umständen bei Risiko eintritt das Gemeinwesen für höhere oder alle Kosten aufkommen muss, sondern auch darin, die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken zu gewährleisten (BGE 132 V 310 E. 8.3, E. 8.5.6). 1.2 Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, auf dem V erordnungsweg Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorzusehen. Die Ausnahmen gemäss Verordnung stellen abschliessende Aufzählungen dar und unterliegen grundsätz lich einer restriktiven Interpretation ( Gebhard Eugster, a.a.O., S. 423 Rz 46). Unter anderem ermöglicht Art. 2 Abs. 8 KVV denjenigen Personen auf Gesuch hin eine Ausnahme von der Versicherungspflicht, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich aufgrund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten (Satz 1). Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen (Satz 2). Ferner werden gemäss Art. 6 Abs. 3 KVV Personen, die ihre Tätigkeit bei einem institutionellen Begünstigten nach Artikel 2 Absatz 1 Buchstabe a, b, i oder k des Gaststaatgesetzes eingestellt haben, auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht befreit, sofern ihr Versicherungsschutz für Behandlungen in der Schweiz gleich wertig ist. Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen Stelle ihres früheren institutionellen Begünstigten mit allen erforderlichen Angaben beizulegen. Die betreffende Person kann die Befreiung oder den Verzicht auf eine Befreiung nicht widerrufen. Mit Blick auf die gesetzgeberisch gewollte Solidarität zwischen Gesunden und Kranken sind die Ausnahmen von der Versicherungspflicht generell eng zu halten, und es ist der Befürchtung des Gesetzgebers Rechnung zu tragen, dass sich das schweizerische Obligatorium unterlaufen liesse, wenn beispielsweise der Nachweis einer ausländischen freiwilligen privaten Versicherung allgemein als Befreiungsgrund akzeptiert würde. Es haben daher strenge Massstäbe zu gelten. Insbesondere dürfen die Befreiungstatbestände nicht dazu dienen, blosse Nach teile zu verhindern, die eine Person dadurch erleidet, dass das schweizerische System den Versicherungsschutz, den sie bisher unter dem ausländischen System genoss, überhaupt nicht oder nicht zu gleich günstigen Bedingungen vorsieht (Urteil des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 2 0. Juni 2017 E. 2.2.1 mit diversen Hinweisen, insbesondere auf BGE 132 V 310 E. 8.5.6). 1.3 Das Kriterium der Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes nach Art. 6 Abs. 3 KVV bemisst sich nach Massgabe des KVG (Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3 = SVR 2011 Nr. 3) und ist als Gleich wertigkeit in materieller Hinsicht zu verstehen. Gleichwertiger Versicherungs schutz liegt vor, wenn die ausländische Versicherung während der ganzen Geltungsdauer der Befreiung die Kosten des Aufenthalts nach den Standards der allgemeinen Abteilung eines zugelassenen Spitals in der Schweiz im Wesent lichen in gleicher Weise voll deckt wie das KVG. Keine Gleichwertigkeit besteht bei erheblichen Lücken im Versicherungsschutz (BGE 134 V 34 E. 5.9). Von Gleichwertigkeit kann ferner nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert wäre. Es dürfen beispielsweise bei der ausländischen Krankenversiche rung keine im KVG unbekannte, ins Gewicht fallende Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder Beschränkungen der Leistungsdauer vorkommen (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_182/2009 vom 2. März 2010). Die Leistungspositionen der ausländischen Versicherung müssen in der Hauptsache im Minimum dem gesetzlichen Pflichtleistungskatalog entsprechen (BGE 134 V 34 E. 5.8; Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3 = SVR 2011 Nr. 3). Die Gleichwertigkeit muss im Zeitpunkt des Befreiungs gesuches auf der Grundlage des dann geltenden KVG für die gesamte Dauer der Befreiung garantiert (vgl. Ge bhard Eugster, a.a.O., S. 426 Rz 58 mit weiteren Beispielen und Hinweisen) und der Versicherungsschutz muss prinzipiell unbegrenzt sein, da im Ausland versicherte Personen in der Schweiz keinen Tarifschutz geniessen (BGE 134 V 34 E. 5.8). 1.4 Mit der Bestimmung von Art. 2 Abs. 8 KVV soll vermieden werden, dass Personen im Ruhestand mit einer ausländischen Krankenversicherung, die in der Schweiz Wohnsitz nehmen, entweder eine Doppelversicherung führen oder zur Vermei dung einer solchen die höherklassige ausländische Versicherung aufgeben müssen, weil wegen des Alter s oder des Gesundheitszustandes eine Ergänzungs versicherung zur obligatorischen Grundversicherung nur unter Leistungsaus schlüssen oder unter hohen Prämienlasten abgeschlossen werden kann (Urteil des Bundesgerichts 9C_750/2009 vom 1 6. Juni 2010 E. 2.3). Bei der Beurteilung der vorausgesetzten klaren Verschlechterung des Versicherungsschutzes (Ebenbürtig keit allein genügt ni cht; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_86/2016 vom 1 8. November 2016 E. 4.3) sind insbesondere auch die Nachteile der bisherigen Versicherung zu berücksichtigen, wenn dadurch die KVG-Versicherungsdeckung unterschritten wird. Obschon überdies mit dem Wortlaut von Art. 2 Abs. 8 KVV nicht ausdrücklich ein gleichwertiger Versicherungsschutz verlangt wird, ist die Tatsache von dessen Fehlen bereits aus gesetzessystematischen Gründen und mit Blick auf einen umfassenden (Mindest-)Versicherungsschutz auch hier relevant. Ausserdem ist eine Lücke in der Versicherungsdeckung (im Vergleich zu den Mindestvorschriften des KVG) – jedenfalls wenn sie erheblich ist – auch angesichts der mit dem Versicherungsobligatorium angestrebten Solidarität zwischen Gesunden und Kranken als klarer Mangel zu werten, der durch Unter stellung unter die Vers icherungspflicht behoben wird (Urteil e des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 2 0. Juni 2017 E. 2.2.2 und 9C_510/2011 vom 1 2. September 2011 E. 4.4.2 je mit weiteren Hinweisen). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung ihres Entscheides aus, die Beschwerdeführerin habe im Abklärungsverfahren kein von ihrer ausländischen Versicherung unterzeichnetes Formular W eingereicht, welches die Gleichwertig keit ihrer Versicherung mit der schweizerischen belege. Die Durchsicht der eingereichten Versicherungsunterlagen habe vielmehr gezeigt, dass für diverse Leistungen die Deckung auf 80 % beschränkt und die jährlichen Versicherungs leistungen auf EUR 1'040'000.-- respektive auf USD 1'000'000.-- begrenzt seien. Damit könne nicht von einer unbegrenzten Versicherungsdeckung entsprechend dem KVG gesprochen werden. Aus diesem Grund sei eine Befreiung gestützt auf Art. 6 Abs. 3 KVV nicht möglich. Ob die Z.___ als frühere Arbeitgeberin der Beschwerdeführerin ein institutionelle r Begünstigte r im Sinne der betreffenden Be stimmung sei, könne daher offen bleiben. Da die Gleichwertigkeit zu verneinen sei, komme auch eine Befreiung von der Versicherungspflicht gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV nicht in Betracht. Es könne dann auch nicht von einer klaren Verschlechterung ausgegangen werden. Die Ablehnung des Gesuches erweise sich vor diesem Hintergrund als korrekt. Die Beschwerdeführerin sei verpflichtet, einer schweize rischen Krankenpflegeversicherung beizutreten ( Urk. 2 S. 1 f.). 2.2 Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerdeschrift geltend, sie besitze die schweizerische Staatsbürgerschaft und habe für die Z.___ gearbeitet. Seit 2017 sei sie pensioniert und nunmehr zusammen mit ihrem Ehemann, einem pensionierten schwedischen Dipl oma ten, in der Schw eiz wohnhaft. Die Eigenschaft der institutionellen Begünstigten im Sinne von Art. 6 Abs. 3 KVV sei bei der Z.___ gegeben. Richtig sei zwar, dass die Z.___ das Formular W nicht ausgefüllt habe, was aber daran liege, dass die Z.___ grundsätzlich keine von and e ren Stellen ausgegebene n Dokumente unterzeichne und überdies sei das Formular W in keiner der offiziellen Sprachen der Vereinten Nationen verfügbar. Eine Bestäti gung der Z.___ mit vollständiger Beschreibung des Leistungsumfanges der Krankenversicherung sei im Abklärungsverfahren aber beigebracht worden. Die Krankenversicherung decke im Wesentlichen die Gesundheitsleistungen der schweizerischen obligatorischen Krankenpflegever sicherung ab. Hinzu komme, dass ihre Versicherung für eine Krankenhausbetreuung in privater oder halb privater Umgebung aufkom me und auch zahnärztliche sowie zahnhygienische Leistungen versichert seien. Ferner leiste die Versicherung Beiträge an Hilfsmittel wie Brillen und Hörgeräte. Ihre Versicherung komme sodann auch für im Ausland erbrachte Leistungen auf. Angesichts dessen liege eine substantielle Gleichwer tigkeit vor. Die Kostendeckung betrage durch die Kombination einer Grundver sicherung (BMIP, 80 % ) und einer Zusatzversicherung (MMBP, 20 % von den vorgenannten 80 % ) nahezu 100 %, wobei Medikamente und Krankenhaus aufenthalte voll gedeckt seien. Die jährliche Kostenlimite betrage total USD 1,2 Mio., das heisst USD 1 Mio. das Modul BMIP betreffend und USD 0,2 Mio. das Modul MMBP betreffend. Die Deckung sei damit insgesamt beträchtlich. Was den fehlenden Tarifschutz betreffe, sei zu berücksichtigen, dass bei den bisherigen Behandlungen in der Schweiz keine Tarifunsicherheiten aufgetreten seien. Insbesondere ihr Ehemann, der denselben Versicherungsschutz geniesse, habe sich bereits mehrmals hier in der Schweiz einem operativen Eingriff unterziehen müssen und alle Spitalkosten seien von der Versicherung ohne Beanstandung übernommen worden. Die Versicherung habe mit den Leistungserbringern vorteilhafte Konditionen ausgehandelt ( Urk. 1 S. 3 ff.). 2.3 In der Beschwerdeantwort wies die Beschwerdegegnerin erneut darauf hin, die Leistungen der Versicherung der Beschwerdeführerin seien auf ein jährliches Maximum beschränkt, anders als die obligatorische Grundversicherung nach KVG, b ei welcher keine Deckungsbeschränkung bestehe. Hinzu komme, dass bei der Krankenversicherung der Beschwerdeführerin Leistungen bei einer Beteili gung an Gesetzesverstössen oder bei gewollter Herbeiführung einer Krankheit ausgeschlossen seien. Bei der Grundversicherung nach KVG sei dies hingegen nicht der Fall. Aus den eingereichten Akten ergebe sich auch, dass bei der Krankenversicherung Leistungen teilweise beschränkt seien oder nur deutlich unter den effektiven Kosten vergütet würden. Verweigert werden könnten sodann Vergütungen für Leistungen, wenn die Kosten nicht angemessen oder nicht ortsüblich seien. Auch dies sei der Grundversicherung nach KVG fremd. Insge samt könne nicht von einem gleichwertigen Versicherungsschutz gesprochen werden. Eine Befreiung gestützt auf Art. 6 Abs. 3 KVV sei demnach nicht möglich, woran der Umstand nichts ändere, dass die Versicherung der Beschwer deführerin in gewissen Teilen über die Leistungen nach KVG hinausgehe. Für den Befreiungsgrund von Art. 2 Abs. 8 KVV sei zusätzlich der Aspekt der klaren Verschlechterung des Versicherungsschutzes beim Wechsel zur Krankenversiche rung nach KVG massgebend. Da es aber bereits an der Gleichwertigkeit mangle, könne eine klare Verschlechterung des Versicherungsschutzes oder der Kosten deckung bei Unterstellung unter die schweizerische Krankenversicherung nicht vorliegen ( Urk. 6 S. 2 ff.). 3. 3.1 Zunächst einzugehen ist auf den Aspekt der Gleichwertigkeit des Versicherungs schutzes und in diesem Zusammenhang auf die Frage des maximalen Deckungs umfangs. Gemäss Bestätigung ( Certificat ) der vormaligen Arbeitgeberin, der Z.___, vom 7. Dezember 2017 verfügt e die Beschwerdeführerin nach ihrer Pensionie rung bei der Allianz Worldwide Care Services über einen Krankenversicherungs schutz ( Urk. 7/ 6/2 ; vgl. auch Urk. 7/6/8 ). Eine Police, gültig ab 1. Januar 2020, ist ebenfalls aktenkundig ( Urk. 7/ 6/3 ; zur Police 2018 vgl. Urk. 7/2/1 = Urk. 7/6/9 ). Die Versicherung umfasst gemäss Bestätigung der Z.___ eine weltweit gültige Basisdeckung (Basic Medical Insurance Plan; BMIP). Diese deckt bis zu 80 % der Kosten, die medizinisch nötig, angemessen und üblich ( necessary, reasonable, customary ) sind. D ie konkreten Leistungen und Ausschlüsse sind separat def iniert (Administrative Manual). Ergänzt wird dieses Basismodul durch eine zusätzliche Versicherung (Major Medical Benefits Plan; MMBP) für nötige, angemessene und übliche Leistungen im Umfang von bis zu 80 % der Differenz zwischen den effektiven Kosten und den Kosten, die nach dem Modell BMIP vergütet werden. Als jährliches Maximum für alle medizinischen Kosten im Rahmen beider Module wird der Betrag von USD 1'000'000.-- pro versicherter Person genannt ( Urk. 7/ 6/2). Ferner a ktenkundig ist eine Zusammenstellung der Vergütungen für die Versicherungsmodule BMIP und MMBP, gegliedert nach maximaler jährlicher Leistung, und der Umfang der Vergütungen bei stationärer und bei ambulanter Behandlung (Table of Benefits ; Urk. 7/6/4; vgl. auch Urk. 7/2/2 u. Urk. 7/6/10 ). Hier genannt ist betreffend das Modul BMIP ein jährliches Maximum von USD 1'000'000.-- (EUR 1'040'000.--; ohne Selbstbehalt) und für das Modul MMBP USD 200’000.-- (EUR 172'000.-- ; mit maximalem jährlichem Selbstbehalt von USD 360.-- resp. EUR 260.-- [ Urk. 7/6/4 S. 1 ] ). 3.2 Laut Bestätigung der Z.___ ( Certificat ) vom 1 6. Juli 2021 änderte sich im Verlauf der Versicherer. N icht mehr die Allianz Worldwide Care Services, sondern die CIGNA International Health Services führt nunmehr die Krankenversicherung der Beschwerdeführeri n, jedoch weiterhin zu unveränderten Bedingungen, nament lich das Deckungsmaximum betreffend ( Urk. 7/17/1 S. 1 ; vgl. auch Urk. 7/15/1 ). Dies deckt sich mit den von der Beschwerdeführerin zusammen mit der Beschwer deschrift eingereichten Unterlagen. Hierbei handelt es sich um eine weitere Bestätigung der Z.___ ( Certificat ) vom 1 6. Juli 2021 ( Urk. 3/3/2). Des Weiteren reichte die Beschwerdeführerin betreffend die beiden Versicherungsmodule BMIP und MMBP eine Leistungsübersicht ein, zum einen in der Version 4 vom 2 6. Juni 2020 und als Version 8 vom 1. April 2022 ( Urk. 3/4-5). Gemäss beiden Versionen ist die maximale jährliche Deckung (Overall maximum) auf USD 1'000'000.-- oder EUR 1'040'000.-- für das Modul BMIP respektive auf USD 200'000.-- oder EUR 172'000.-- für das Modul MMBP beschränkt ( Urk. 3/4 und Urk. 3/5 je S. 5). F ür die Beurteilung der Befreiun gsgründe ist auf diese aktuellst en Angaben zur Versicherung der Beschwerdeführerin abzustellen, denn massgebend ist der Sach verhalt im Zeitpunkt des Erlass es des Einspracheentscheid es (BGE 130 V 138 E. 2.1 mit Hinweis). 3.3 D er auf einen jährlichen Maximalbetrag beschränkten Deckung der Krankenver sicherung bei der CIGNA International Health Services steht der Deckungsumfang gemäss KVG gegenüber. In der obligatorischen Grundversicherung besteht eine unbeschränkte Leistungspflicht, solange die einzelnen medizinischen Massnah men die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlich keit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllen (BGE 145 V 116 E. 6.3). Analoge Kriterien liegen auch der aktuellen Versicherung der Beschwerdeführerin zu Grunde, das heisst, d ie Deckung ist auf medizinisch nötig e, angemessen e und üblich e ( necessary, reasonable, customary ) Massnahmen beschränkt ( Urk. 7/17/1 S. 1). An der grundsätzlichen Beschränkung der jährlichen Deckung der Versicherung der Beschwerdeführerin ändert indes wenig. Von einer Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes kann unter dem sehr wesentlichen Gesichtspunkt des grundsätzlichen Deckungsumfanges nicht gesprochen werden. Gemäss den Darlegungen in vorstehender E. 1.3 kann v on Gleichwertigkeit nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der obligato rischen Krankenpfl egeversicherung versichert wäre. Der Hinweis der Beschwer degegnerin unter Bezugnahme auf BGE 142 V 478, dass gegebenenfalls bereits ein einziges benötigtes Medikament Kosten in ungeahnter Höhe zur Folge haben kann (vgl. 6 S. 8 Rz 9), illustriert den entscheidenden Vorteil einer betraglich unbegrenzten Versicherungsdeckung einleuchtend. Im Übrigen gewinnt auch mit fortschreitendem Alter der Aspekt, dass die obligatorische Krankenpflegever sicherung keine betragliche Deckungsbegrenzung vorsieht, entscheidend an Bedeutung. 3.4 Die Beschwerdegegnerin betonte im Einspracheentscheid des Weiteren, auch unter Berücksichtigung des Umstandes, dass die im Ausland versicherte n Personen in der Schweiz keinen Tarifschutz genösse n, sei eine grundsätzlich unbegrenzte Deckung erforderlich ( Urk. 2 S. 2 Rz 2.2, Urk. 6 S. 3 Rz 7). D ie s er Auffassung ist beizupflichten. Gemäss Art. 44 KVG müssen sich die Leistungs erbringer an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistung en nach diesem Gesetz keine wei ter gehenden Vergütun gen berechnen ( Abs. 1). Von Gleichwertigkeit unter diesem Aspekt kann mithin nur dann gesprochen werden, wenn die ausländische Versicherung die Mehrkos ten aus der fehlenden Tarifbindung übernimmt (BGE 134 V 34 E. 5.8). Aufgrund der grundsätzlich beschränkten jährlichen Deckung (vgl. vorstehende E. 3.3) ist dieses Erfordernis aber als nicht erfüllt zu betrachten. Das Argument der Beschwerdeführerin, ihr bei derselben Einrichtung versicherter Ehemann sei in der Schweiz bereits mehrfach stationär behandelt worden und die Vergütung der Kosten durch die Krankenversicherung habe zu keinen Be anstandungen Anlass gegeben ( Urk. 2 S. 7 lit. e), ändert daran nichts. Aufgrund von einzelnen Leistun gen, deren Vergütung durch den ausländischen Krankenversicherer zu keinen Schwierigkeiten geführt hat, kann nicht auf die Vergütung zukünftiger Leistungen im Allgemeinen geschlossen werden. Von Gleichwertigkeit kann nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nur nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der Schweiz versichert wäre; insbesondere dürfen bei der ausländischen Krankenver sicherung keine im KVG nicht bekannte n ins Gewicht fallende n Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder Beschränkungen der Leistungsdauer vorkom men (Gebhard Eugster, a.a.O., S. 426 Rz 58 mit Hinweisen). Dies ist im Falle der Beschwerdeführerin nicht nachgewiesen. Eine Bestätigung der Kostenübernahme im Sinne der Bestimmungen des KVG mittels des Formulars W (vgl. Urk. 7/10/1) lehnte der Krankenversicherer der Beschwerdeführerin unbestrittenermassen ab ( Urk. 1 S. 4; vgl. auch Urk. 7/9). 3.5 Die Beschwerdegegnerin verneinte die Gleichwertigkeit auch mit der Begründung, im Versicherungsmodell der Beschwerdeführerin würden im Zusammenhang mit Gesetzesverstösse n erforderlich gewordene Leistungen nicht vergütet ( Urk. 6 S. 3 f. Rz 10). Tatsächlich schliesst die Versicherung der Beschwerdeführerin Leistungen für Behandlungen aus, die als Folge von besonderem Risikov erhalten oder von Gesetzesbrüchen nötig werden ( Urk. 3/5 S. 42). Dem KVG ist e ine derartige Beschränkung fremd (vgl. Darlegungen der Beschwerdegegnerin in Urk. 6 S. 3 f. Rz 10). Leistungsvoraussetzung ist allein das Vorliegen einer Krank heit ( Art. 25 Abs. 1 KVG). Die K rankheitsursache ist hierbei unmassgeblich ( Gebhard Eugster, a.a.O., S. 493 f. Rz 291 mit weiteren Hinweisen). 3.6 Ein weiterer Aspekt ist auch, dass im Versicherungsmodell der Beschwerdeführe rin die Kosten einer Psychotherapie bei Konsultation eines Psychiaters im Umfang von 80 %, bei Konsultation einer nicht-ärztlichen Fachperson hingegen lediglich im Umfang von 50 % vergütet werden ( Urk. 3/5 S. 22). Im KVG ist demgegenüber die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin tätige nichtärztliche Fachperson dem Arzt oder der Ärztin gleichgestellt, was die Vergütung betrifft ( Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG ; vgl. Art. 50c KVV, Art. 11b der Verord nung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflege versicherung, Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV ). Richtigerweise weist die Beschwerde gegnerin schliesslich auch darauf hin, dass im Unterschied zur Versicherungs lösung der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 3/5 S. 20 ) die obliga torische Kranken pflegeversicherung nach KVG physiotherapeutische Leistungen ohne Limitierung vergütet ( Urk. 6 S. 4 Rz 11 ; vgl. Art. 5 KLV ). Analog verhält es sich mit den Leistungen eine s Chiropraktors (vgl. Urk. 3/5 S. 21). Diese Leistungen werden gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KVG wie die unmittelbar ärztlichen Leistungen vergütet ( Art. 25 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 KVG). 3.7 Nach der Rechtsprechung kann im Falle einer Deckung von 80 % der Krankheits kosten aus einer gesetzlichen Krankenversicherung, auf die es alleine ankommt, und einer Zusatzversicherung für die restlichen 20 % die Gleichwertigkeit nicht als gegeben erachtet werden, wohingegen bei den Leistungsdifferenzen in der Höhe der gesetzlichen Kostenbeteiligung nach KVG die Gleichwertigkeit gewahrt bleibt (BGE 134 V 34 E. 5.8, Urteil des Bundesgerichts K 167/00 vom 4. Oktober 2001 E. 3c ; vgl. dazu auch Gebhard Eugster, a.a.O., S. 427 oben). M it den Basis modul BMIP der Beschwerdeführerin und dem Zusatzmodul MMBP ( Urk. 7/17/1 S. 1 ) liegt eine der beschriebenen Konstellation vergleichbare Deckungslösung vor. Das Basismodul BMIP deckt im Unterschied zur obligatorischen Kranken pflegeversicherung nach schweizerischem Recht nicht die gesamten Kosten, sondern einen prozentualen Anteil von 80 %. Für die Kosten bei stationärer Behandlung gilt dies teilweise, für die Kosten bei ambulanter Behandlung grund sätzlich ( Urk. 3/5 S. 9 ff. u S. 14 ff.). Das Zusatzmodul MMBP deckt wiederum 80 % der Differenz ( Urk. 7/17/1 S. 1). Offen ist, inwiefern es sich bei der von der Z.___, das heisst einer internationalen Organisation angebotenen Krankenver sicherung um eine gesetzliche handelt. Fest steht aber, dass die Beschwerdefüh rerin im Rahme n der von der Z.___ zur Verfügung gestellten Lösung in Abweichung von der Grundversicherung nach KVG eine zusätzliche Versicherung abschliessen musste, um eine Vergütung von mehr als 80 % der Kosten für die bezogenen medizinische n Leistungen zu erhalten. Von einer Gleichwertigkeit kann somit auch in diesem Punkt nicht gesprochen werden. 3.8 Von geringer er Tragweite ist dafür, dass die Versicherungseinrichtung der Beschwerdeführerin maximale Zimmerpauschalen ( hospital room charges ) bei stationärer Behandlung vorsieht (vgl. Urk. 3/5 S. 8, Urk. 7/17/1 S. 1). Nach Auffassung der Beschwerdegegnerin fällt auch dies ins Gewicht ( Urk. 6 S. 4 Rz. 1 1. U nter Berücksichtigung des Umstandes aber, dass die eigentlichen Spitalleis tungen, verstanden als medizinische Leistungen bei stationärer Behandlung, überwiegend - ebenso wie nach KVG ( Art. 25 Abs. 3 lit. e KVG) - voll vergütet werden ( Urk. 3/5 S. 9 ), ist ein wesentlicher Unterschied zur schweizerischen Ordnung hier zu verneinen. Die von der Beschwerdegegnerin errechneten Differenzen erweisen sich nicht als gravierend. G esamthaft betrachtet vermag dieser Aspekt aber nicht darüber hinwegzutäuschen, dass die Krankenversiche rung der CIGNA International Health Services der Beschwerdeführerin keinen mit der Krankenpflegeversicherung nach KVG vergleichbaren Versicherungsschutz bietet. Im V ordergrund steht dabei, dass der Versicherungsschutz gemäss KVG - anders als derjenige, den die Beschwerdeführerin über die CIGNA International Health Services geniesst - im Deckungsumfang nicht im vornherein jährlich begrenzt ist, und dass ohne eine zusätzliche Versicherung nur ein prozentualer Anteil von 80 % der Kosten von der Versicherung übernommen wird. Damit ist die für den Befreiungsgrund von Art. 6 Abs. 3 KVV entscheidende Voraussetzung der Gleichwertigkeit nicht erfüllt. 3.9 Ebenso wenig kann der Befreiungsgrund von Art. 2 Abs. 8 KVV zur Anwendung gelangen, da auch in diesem Z usammenhang ein gleichwertige r V ersicherungs schutz vorausgesetzt ist. Die Lücke in der bestehenden Versicherungsdeckung, das heisst insbesondere die betraglich e Obergrenze der jährlichen Deckung, ist im Vergleich zu den Mindestvorschriften des KVG und mit Blick auf die mit dem Versic herungsobligatorium angestrebte Solidarität zwischen Gesunden und Kranken als erheblicher Mangel zu werten, der durch Unterstellung unter die V ersicherungspflicht aber behoben wird. Da somit die bestehende Versicherung im Vergleich zur schweizerischen gerade nicht deutlich höherwertig ist, kann der Abschluss der obligatorischen Krankenversicherung nach KVG nicht als klare Verschlechterung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV gelten (vgl. auch BGE 134 V 34 E. 7). Nachdem damit die erste der zwei kumulativ zu er füllenden Befreiungs bedingungen, das heisst die Gleichwertigkeit, nicht erfüllt ist, kann offen bleiben, ob sich die Beschwerdeführer in aufgrund ihres Gesundheitszustandes und ihres Alters in der Schweiz nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnte. Demnach ist festzuhalten, dass die bestehende Versicherung im Vergleich zur schweizerischen Versicherung nicht deutlich höherwertig ist, weshalb der Abschluss der obligatorischen Krankenver sicherung nicht als klare Verschlechterung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV gelten kann (vgl. auch BGE 134 V 34 E. 7). An dieser Beurteilung vermögen der Umstand, dass sich die monatliche Prämie für die Beschwerdeführerin und ihren Ehemann, der bei derselben Einrichtung versichert ist ( Urk. 7/15/2), insgesamt nur auf Fr. 460.-- beläuft und weiter e von der Beschwerdeführerin genannte Vorteile, wie die ebenfalls gedeckten Zahnarztkosten oder die Wahl einer privaten Unterbringung ( Urk. 1 S. 9), nichts zu ändern. Dies macht die bestehenden Mängel nicht wett. Ebenfalls nichts ändert, dass der Ehemann der Beschwerdeführerin seinerseits von der Versicherungspflicht befreit worden ist, denn dessen Befreiung stützt sich auf einen vollständig anderen Rechtsg rund ( Urk. 3/ 1 ). Zusammenfassend ist der Entscheid der Beschwerdegegnerin, die Beschwerdefüh rerin unterstehe der schweizerischen Versicherungspflicht ( Urk. 2 S. 3, Urk. 7/11 S. 2 ), nicht zu beanstanden. Aus den dargelegten Gründen ist die gegen den Entscheid der Beschwerdegegnerin erhobene Beschwerde abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber Grieder-MartensWilhelm

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2022.00036 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiber Wilhelm Urteil vom 24. November 2022 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Die Gemein d e Y.___ stellte für X.___, geboren 1955, am 1 7. November 2017 bei der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich ein Gesuch um Befreiung vom Krankenversicherungsobligatorium ( Urk. 7/1). In der Folge forderte die Ge sundheitsdirektion des Kantons Zürich X.___ a m 2 0. November 2017 ( Urk. 7/3), am 3 0. April 2019 ( Urk. 7/4) und ein weiteres Mal am 5. Juni 2019 ( Urk. 7/7) auf, zweck s Prüfung des Gesuches verschiedene U nterlagen einzu reichen, insbesondere das eigenhändig ausgefüllte Antragsformular und Dokumente zur vorhandenen ausländischen Krankenversicherung. In der Folge gingen bei der Gesundheitsdirektion verschiedene Unterlagen ein ( Urk. 7/ 5-6, Urk. 7/8 ). Mit Verfügung vom 1 8. Juni 2021 wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich das Gesuch von X.___ um Befreiung von der Versiche rungspflicht ab ( Urk. 7/11). Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache vom 1 2. Juli 2021 ( Urk. 7/14) wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich mit Einspracheentscheid vom 1 2. April 2022 ab ( Urk. 2 = Urk. 7/18). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 1 2. April 2022 erhob X.___ mit Eingabe vom 1 9. Mai 2022 Beschwerde mit dem Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheides und Befreiung vom schweizerischen Krankenver sicherungsobligatorium ( Urk. 1). Die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich beantragte in der Beschwerdeantwort vom 2 3. August 2022 die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6). Dies wurde X.___ am 2 5. August 2022 zur Kennt nis gebracht ( Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) muss sich grundsätzlich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei er Monate nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern lassen, untersteht also dem Krankenversicherungsobli gatorium nach KVG. Der Wohnsitz bestimmt sich nach Art. 23-26 des Zivilge setzbuches (ZGB; Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ ATSG ], und Art. 1 Abs. 1 KVV). Dieses allgemeine Versicherungsobligatorium für die gesamte schweizerische Wohnbevölkerung stellt ein unverzichtbares Instrument zur Gewährleistung der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken dar (Gebhard Eugster, Krankenver sicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl., Basel 2016, S. 418 Rz 29). In Anbetracht dieser gesetzgebe rischen Absicht ist es folgerichtig, dass die Ausnahmen von der Versicherungs pflicht und damit von der Zugehörigkeit zur Solidargemeinschaft eng umschrieben werden. Der Zweck des Obligatoriums besteht nicht nur darin zu verhindern, dass infolge Fehlens einer Versicherung unter Umständen bei Risiko eintritt das Gemeinwesen für höhere oder alle Kosten aufkommen muss, sondern auch darin, die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken zu gewährleisten (BGE 132 V 310 E. 8.3, E. 8.5.6). 1.2 Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, auf dem V erordnungsweg Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorzusehen. Die Ausnahmen gemäss Verordnung stellen abschliessende Aufzählungen dar und unterliegen grundsätz lich einer restriktiven Interpretation ( Gebhard Eugster, a.a.O., S. 423 Rz 46). Unter anderem ermöglicht Art. 2 Abs. 8 KVV denjenigen Personen auf Gesuch hin eine Ausnahme von der Versicherungspflicht, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich aufgrund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten (Satz 1). Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen (Satz 2). Ferner werden gemäss Art. 6 Abs. 3 KVV Personen, die ihre Tätigkeit bei einem institutionellen Begünstigten nach Artikel 2 Absatz 1 Buchstabe a, b, i oder k des Gaststaatgesetzes eingestellt haben, auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht befreit, sofern ihr Versicherungsschutz für Behandlungen in der Schweiz gleich wertig ist. Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen Stelle ihres früheren institutionellen Begünstigten mit allen erforderlichen Angaben beizulegen. Die betreffende Person kann die Befreiung oder den Verzicht auf eine Befreiung nicht widerrufen. Mit Blick auf die gesetzgeberisch gewollte Solidarität zwischen Gesunden und Kranken sind die Ausnahmen von der Versicherungspflicht generell eng zu halten, und es ist der Befürchtung des Gesetzgebers Rechnung zu tragen, dass sich das schweizerische Obligatorium unterlaufen liesse, wenn beispielsweise der Nachweis einer ausländischen freiwilligen privaten Versicherung allgemein als Befreiungsgrund akzeptiert würde. Es haben daher strenge Massstäbe zu gelten. Insbesondere dürfen die Befreiungstatbestände nicht dazu dienen, blosse Nach teile zu verhindern, die eine Person dadurch erleidet, dass das schweizerische System den Versicherungsschutz, den sie bisher unter dem ausländischen System genoss, überhaupt nicht oder nicht zu gleich günstigen Bedingungen vorsieht (Urteil des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 2 0. Juni 2017 E. 2.2.1 mit diversen Hinweisen, insbesondere auf BGE 132 V 310 E. 8.5.6). 1.3 Das Kriterium der Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes nach Art. 6 Abs. 3 KVV bemisst sich nach Massgabe des KVG (Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3 = SVR 2011 Nr. 3) und ist als Gleich wertigkeit in materieller Hinsicht zu verstehen. Gleichwertiger Versicherungs schutz liegt vor, wenn die ausländische Versicherung während der ganzen Geltungsdauer der Befreiung die Kosten des Aufenthalts nach den Standards der allgemeinen Abteilung eines zugelassenen Spitals in der Schweiz im Wesent lichen in gleicher Weise voll deckt wie das KVG. Keine Gleichwertigkeit besteht bei erheblichen Lücken im Versicherungsschutz (BGE 134 V 34 E. 5.9). Von Gleichwertigkeit kann ferner nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert wäre. Es dürfen beispielsweise bei der ausländischen Krankenversiche rung keine im KVG unbekannte, ins Gewicht fallende Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder Beschränkungen der Leistungsdauer vorkommen (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_182/2009 vom 2. März 2010). Die Leistungspositionen der ausländischen Versicherung müssen in der Hauptsache im Minimum dem gesetzlichen Pflichtleistungskatalog entsprechen (BGE 134 V 34 E. 5.8; Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3 = SVR 2011 Nr. 3). Die Gleichwertigkeit muss im Zeitpunkt des Befreiungs gesuches auf der Grundlage des dann geltenden KVG für die gesamte Dauer der Befreiung garantiert (vgl. Ge bhard Eugster, a.a.O., S. 426 Rz 58 mit weiteren Beispielen und Hinweisen) und der Versicherungsschutz muss prinzipiell unbegrenzt sein, da im Ausland versicherte Personen in der Schweiz keinen Tarifschutz geniessen (BGE 134 V 34 E. 5.8). 1.4 Mit der Bestimmung von Art. 2 Abs. 8 KVV soll vermieden werden, dass Personen im Ruhestand mit einer ausländischen Krankenversicherung, die in der Schweiz Wohnsitz nehmen, entweder eine Doppelversicherung führen oder zur Vermei dung einer solchen die höherklassige ausländische Versicherung aufgeben müssen, weil wegen des Alter s oder des Gesundheitszustandes eine Ergänzungs versicherung zur obligatorischen Grundversicherung nur unter Leistungsaus schlüssen oder unter hohen Prämienlasten abgeschlossen werden kann (Urteil des Bundesgerichts 9C_750/2009 vom 1 6. Juni 2010 E. 2.3). Bei der Beurteilung der vorausgesetzten klaren Verschlechterung des Versicherungsschutzes (Ebenbürtig keit allein genügt ni cht; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_86/2016 vom 1 8. November 2016 E. 4.3) sind insbesondere auch die Nachteile der bisherigen Versicherung zu berücksichtigen, wenn dadurch die KVG-Versicherungsdeckung unterschritten wird. Obschon überdies mit dem Wortlaut von Art. 2 Abs. 8 KVV nicht ausdrücklich ein gleichwertiger Versicherungsschutz verlangt wird, ist die Tatsache von dessen Fehlen bereits aus gesetzessystematischen Gründen und mit Blick auf einen umfassenden (Mindest-)Versicherungsschutz auch hier relevant. Ausserdem ist eine Lücke in der Versicherungsdeckung (im Vergleich zu den Mindestvorschriften des KVG) – jedenfalls wenn sie erheblich ist – auch angesichts der mit dem Versicherungsobligatorium angestrebten Solidarität zwischen Gesunden und Kranken als klarer Mangel zu werten, der durch Unter stellung unter die Vers icherungspflicht behoben wird (Urteil e des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 2 0. Juni 2017 E. 2.2.2 und 9C_510/2011 vom 1 2. September 2011 E. 4.4.2 je mit weiteren Hinweisen). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung ihres Entscheides aus, die Beschwerdeführerin habe im Abklärungsverfahren kein von ihrer ausländischen Versicherung unterzeichnetes Formular W eingereicht, welches die Gleichwertig keit ihrer Versicherung mit der schweizerischen belege. Die Durchsicht der eingereichten Versicherungsunterlagen habe vielmehr gezeigt, dass für diverse Leistungen die Deckung auf 80 % beschränkt und die jährlichen Versicherungs leistungen auf EUR 1'040'000.-- respektive auf USD 1'000'000.-- begrenzt seien. Damit könne nicht von einer unbegrenzten Versicherungsdeckung entsprechend dem KVG gesprochen werden. Aus diesem Grund sei eine Befreiung gestützt auf Art. 6 Abs. 3 KVV nicht möglich. Ob die Z.___ als frühere Arbeitgeberin der Beschwerdeführerin ein institutionelle r Begünstigte r im Sinne der betreffenden Be stimmung sei, könne daher offen bleiben. Da die Gleichwertigkeit zu verneinen sei, komme auch eine Befreiung von der Versicherungspflicht gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV nicht in Betracht. Es könne dann auch nicht von einer klaren Verschlechterung ausgegangen werden. Die Ablehnung des Gesuches erweise sich vor diesem Hintergrund als korrekt. Die Beschwerdeführerin sei verpflichtet, einer schweize rischen Krankenpflegeversicherung beizutreten ( Urk. 2 S. 1 f.). 2.2 Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerdeschrift geltend, sie besitze die schweizerische Staatsbürgerschaft und habe für die Z.___ gearbeitet. Seit 2017 sei sie pensioniert und nunmehr zusammen mit ihrem Ehemann, einem pensionierten schwedischen Dipl oma ten, in der Schw eiz wohnhaft. Die Eigenschaft der institutionellen Begünstigten im Sinne von Art. 6 Abs. 3 KVV sei bei der Z.___ gegeben. Richtig sei zwar, dass die Z.___ das Formular W nicht ausgefüllt habe, was aber daran liege, dass die Z.___ grundsätzlich keine von and e ren Stellen ausgegebene n Dokumente unterzeichne und überdies sei das Formular W in keiner der offiziellen Sprachen der Vereinten Nationen verfügbar. Eine Bestäti gung der Z.___ mit vollständiger Beschreibung des Leistungsumfanges der Krankenversicherung sei im Abklärungsverfahren aber beigebracht worden. Die Krankenversicherung decke im Wesentlichen die Gesundheitsleistungen der schweizerischen obligatorischen Krankenpflegever sicherung ab. Hinzu komme, dass ihre Versicherung für eine Krankenhausbetreuung in privater oder halb privater Umgebung aufkom me und auch zahnärztliche sowie zahnhygienische Leistungen versichert seien. Ferner leiste die Versicherung Beiträge an Hilfsmittel wie Brillen und Hörgeräte. Ihre Versicherung komme sodann auch für im Ausland erbrachte Leistungen auf. Angesichts dessen liege eine substantielle Gleichwer tigkeit vor. Die Kostendeckung betrage durch die Kombination einer Grundver sicherung (BMIP, 80 % ) und einer Zusatzversicherung (MMBP, 20 % von den vorgenannten 80 % ) nahezu 100 %, wobei Medikamente und Krankenhaus aufenthalte voll gedeckt seien. Die jährliche Kostenlimite betrage total USD 1,2 Mio., das heisst USD 1 Mio. das Modul BMIP betreffend und USD 0,2 Mio. das Modul MMBP betreffend. Die Deckung sei damit insgesamt beträchtlich. Was den fehlenden Tarifschutz betreffe, sei zu berücksichtigen, dass bei den bisherigen Behandlungen in der Schweiz keine Tarifunsicherheiten aufgetreten seien. Insbesondere ihr Ehemann, der denselben Versicherungsschutz geniesse, habe sich bereits mehrmals hier in der Schweiz einem operativen Eingriff unterziehen müssen und alle Spitalkosten seien von der Versicherung ohne Beanstandung übernommen worden. Die Versicherung habe mit den Leistungserbringern vorteilhafte Konditionen ausgehandelt ( Urk. 1 S. 3 ff.). 2.3 In der Beschwerdeantwort wies die Beschwerdegegnerin erneut darauf hin, die Leistungen der Versicherung der Beschwerdeführerin seien auf ein jährliches Maximum beschränkt, anders als die obligatorische Grundversicherung nach KVG, b ei welcher keine Deckungsbeschränkung bestehe. Hinzu komme, dass bei der Krankenversicherung der Beschwerdeführerin Leistungen bei einer Beteili gung an Gesetzesverstössen oder bei gewollter Herbeiführung einer Krankheit ausgeschlossen seien. Bei der Grundversicherung nach KVG sei dies hingegen nicht der Fall. Aus den eingereichten Akten ergebe sich auch, dass bei der Krankenversicherung Leistungen teilweise beschränkt seien oder nur deutlich unter den effektiven Kosten vergütet würden. Verweigert werden könnten sodann Vergütungen für Leistungen, wenn die Kosten nicht angemessen oder nicht ortsüblich seien. Auch dies sei der Grundversicherung nach KVG fremd. Insge samt könne nicht von einem gleichwertigen Versicherungsschutz gesprochen werden. Eine Befreiung gestützt auf Art. 6 Abs. 3 KVV sei demnach nicht möglich, woran der Umstand nichts ändere, dass die Versicherung der Beschwer deführerin in gewissen Teilen über die Leistungen nach KVG hinausgehe. Für den Befreiungsgrund von Art. 2 Abs. 8 KVV sei zusätzlich der Aspekt der klaren Verschlechterung des Versicherungsschutzes beim Wechsel zur Krankenversiche rung nach KVG massgebend. Da es aber bereits an der Gleichwertigkeit mangle, könne eine klare Verschlechterung des Versicherungsschutzes oder der Kosten deckung bei Unterstellung unter die schweizerische Krankenversicherung nicht vorliegen ( Urk. 6 S. 2 ff.). 3. 3.1 Zunächst einzugehen ist auf den Aspekt der Gleichwertigkeit des Versicherungs schutzes und in diesem Zusammenhang auf die Frage des maximalen Deckungs umfangs. Gemäss Bestätigung ( Certificat ) der vormaligen Arbeitgeberin, der Z.___, vom 7. Dezember 2017 verfügt e die Beschwerdeführerin nach ihrer Pensionie rung bei der Allianz Worldwide Care Services über einen Krankenversicherungs schutz ( Urk. 7/ 6/2 ; vgl. auch Urk. 7/6/8 ). Eine Police, gültig ab 1. Januar 2020, ist ebenfalls aktenkundig ( Urk. 7/ 6/3 ; zur Police 2018 vgl. Urk. 7/2/1 = Urk. 7/6/9 ). Die Versicherung umfasst gemäss Bestätigung der Z.___ eine weltweit gültige Basisdeckung (Basic Medical Insurance Plan; BMIP). Diese deckt bis zu 80 % der Kosten, die medizinisch nötig, angemessen und üblich ( necessary, reasonable, customary ) sind. D ie konkreten Leistungen und Ausschlüsse sind separat def iniert (Administrative Manual). Ergänzt wird dieses Basismodul durch eine zusätzliche Versicherung (Major Medical Benefits Plan; MMBP) für nötige, angemessene und übliche Leistungen im Umfang von bis zu 80 % der Differenz zwischen den effektiven Kosten und den Kosten, die nach dem Modell BMIP vergütet werden. Als jährliches Maximum für alle medizinischen Kosten im Rahmen beider Module wird der Betrag von USD 1'000'000.-- pro versicherter Person genannt ( Urk. 7/ 6/2). Ferner a ktenkundig ist eine Zusammenstellung der Vergütungen für die Versicherungsmodule BMIP und MMBP, gegliedert nach maximaler jährlicher Leistung, und der Umfang der Vergütungen bei stationärer und bei ambulanter Behandlung (Table of Benefits ; Urk. 7/6/4; vgl. auch Urk. 7/2/2 u. Urk. 7/6/10 ). Hier genannt ist betreffend das Modul BMIP ein jährliches Maximum von USD 1'000'000.-- (EUR 1'040'000.--; ohne Selbstbehalt) und für das Modul MMBP USD 200’000.-- (EUR 172'000.-- ; mit maximalem jährlichem Selbstbehalt von USD 360.-- resp. EUR 260.-- [ Urk. 7/6/4 S. 1 ] ). 3.2 Laut Bestätigung der Z.___ ( Certificat ) vom 1 6. Juli 2021 änderte sich im Verlauf der Versicherer. N icht mehr die Allianz Worldwide Care Services, sondern die CIGNA International Health Services führt nunmehr die Krankenversicherung der Beschwerdeführeri n, jedoch weiterhin zu unveränderten Bedingungen, nament lich das Deckungsmaximum betreffend ( Urk. 7/17/1 S. 1 ; vgl. auch Urk. 7/15/1 ). Dies deckt sich mit den von der Beschwerdeführerin zusammen mit der Beschwer deschrift eingereichten Unterlagen. Hierbei handelt es sich um eine weitere Bestätigung der Z.___ ( Certificat ) vom 1 6. Juli 2021 ( Urk. 3/3/2). Des Weiteren reichte die Beschwerdeführerin betreffend die beiden Versicherungsmodule BMIP und MMBP eine Leistungsübersicht ein, zum einen in der Version 4 vom 2 6. Juni 2020 und als Version 8 vom 1. April 2022 ( Urk. 3/4-5). Gemäss beiden Versionen ist die maximale jährliche Deckung (Overall maximum) auf USD 1'000'000.-- oder EUR 1'040'000.-- für das Modul BMIP respektive auf USD 200'000.-- oder EUR 172'000.-- für das Modul MMBP beschränkt ( Urk. 3/4 und Urk. 3/5 je S. 5). F ür die Beurteilung der Befreiun gsgründe ist auf diese aktuellst en Angaben zur Versicherung der Beschwerdeführerin abzustellen, denn massgebend ist der Sach verhalt im Zeitpunkt des Erlass es des Einspracheentscheid es (BGE 130 V 138 E. 2.1 mit Hinweis). 3.3 D er auf einen jährlichen Maximalbetrag beschränkten Deckung der Krankenver sicherung bei der CIGNA International Health Services steht der Deckungsumfang gemäss KVG gegenüber. In der obligatorischen Grundversicherung besteht eine unbeschränkte Leistungspflicht, solange die einzelnen medizinischen Massnah men die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlich keit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllen (BGE 145 V 116 E. 6.3). Analoge Kriterien liegen auch der aktuellen Versicherung der Beschwerdeführerin zu Grunde, das heisst, d ie Deckung ist auf medizinisch nötig e, angemessen e und üblich e ( necessary, reasonable, customary ) Massnahmen beschränkt ( Urk. 7/17/1 S. 1). An der grundsätzlichen Beschränkung der jährlichen Deckung der Versicherung der Beschwerdeführerin ändert indes wenig. Von einer Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes kann unter dem sehr wesentlichen Gesichtspunkt des grundsätzlichen Deckungsumfanges nicht gesprochen werden. Gemäss den Darlegungen in vorstehender E. 1.3 kann v on Gleichwertigkeit nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der obligato rischen Krankenpfl egeversicherung versichert wäre. Der Hinweis der Beschwer degegnerin unter Bezugnahme auf BGE 142 V 478, dass gegebenenfalls bereits ein einziges benötigtes Medikament Kosten in ungeahnter Höhe zur Folge haben kann (vgl. 6 S. 8 Rz 9), illustriert den entscheidenden Vorteil einer betraglich unbegrenzten Versicherungsdeckung einleuchtend. Im Übrigen gewinnt auch mit fortschreitendem Alter der Aspekt, dass die obligatorische Krankenpflegever sicherung keine betragliche Deckungsbegrenzung vorsieht, entscheidend an Bedeutung. 3.4 Die Beschwerdegegnerin betonte im Einspracheentscheid des Weiteren, auch unter Berücksichtigung des Umstandes, dass die im Ausland versicherte n Personen in der Schweiz keinen Tarifschutz genösse n, sei eine grundsätzlich unbegrenzte Deckung erforderlich ( Urk. 2 S. 2 Rz 2.2, Urk. 6 S. 3 Rz 7). D ie s er Auffassung ist beizupflichten. Gemäss Art. 44 KVG müssen sich die Leistungs erbringer an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistung en nach diesem Gesetz keine wei ter gehenden Vergütun gen berechnen ( Abs. 1). Von Gleichwertigkeit unter diesem Aspekt kann mithin nur dann gesprochen werden, wenn die ausländische Versicherung die Mehrkos ten aus der fehlenden Tarifbindung übernimmt (BGE 134 V 34 E. 5.8). Aufgrund der grundsätzlich beschränkten jährlichen Deckung (vgl. vorstehende E. 3.3) ist dieses Erfordernis aber als nicht erfüllt zu betrachten. Das Argument der Beschwerdeführerin, ihr bei derselben Einrichtung versicherter Ehemann sei in der Schweiz bereits mehrfach stationär behandelt worden und die Vergütung der Kosten durch die Krankenversicherung habe zu keinen Be anstandungen Anlass gegeben ( Urk. 2 S. 7 lit. e), ändert daran nichts. Aufgrund von einzelnen Leistun gen, deren Vergütung durch den ausländischen Krankenversicherer zu keinen Schwierigkeiten geführt hat, kann nicht auf die Vergütung zukünftiger Leistungen im Allgemeinen geschlossen werden. Von Gleichwertigkeit kann nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nur nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der Schweiz versichert wäre; insbesondere dürfen bei der ausländischen Krankenver sicherung keine im KVG nicht bekannte n ins Gewicht fallende n Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder Beschränkungen der Leistungsdauer vorkom men (Gebhard Eugster, a.a.O., S. 426 Rz 58 mit Hinweisen). Dies ist im Falle der Beschwerdeführerin nicht nachgewiesen. Eine Bestätigung der Kostenübernahme im Sinne der Bestimmungen des KVG mittels des Formulars W (vgl. Urk. 7/10/1) lehnte der Krankenversicherer der Beschwerdeführerin unbestrittenermassen ab ( Urk. 1 S. 4; vgl. auch Urk. 7/9). 3.5 Die Beschwerdegegnerin verneinte die Gleichwertigkeit auch mit der Begründung, im Versicherungsmodell der Beschwerdeführerin würden im Zusammenhang mit Gesetzesverstösse n erforderlich gewordene Leistungen nicht vergütet ( Urk. 6 S. 3 f. Rz 10). Tatsächlich schliesst die Versicherung der Beschwerdeführerin Leistungen für Behandlungen aus, die als Folge von besonderem Risikov erhalten oder von Gesetzesbrüchen nötig werden ( Urk. 3/5 S. 42). Dem KVG ist e ine derartige Beschränkung fremd (vgl. Darlegungen der Beschwerdegegnerin in Urk. 6 S. 3 f. Rz 10). Leistungsvoraussetzung ist allein das Vorliegen einer Krank heit ( Art. 25 Abs. 1 KVG). Die K rankheitsursache ist hierbei unmassgeblich ( Gebhard Eugster, a.a.O., S. 493 f. Rz 291 mit weiteren Hinweisen). 3.6 Ein weiterer Aspekt ist auch, dass im Versicherungsmodell der Beschwerdeführe rin die Kosten einer Psychotherapie bei Konsultation eines Psychiaters im Umfang von 80 %, bei Konsultation einer nicht-ärztlichen Fachperson hingegen lediglich im Umfang von 50 % vergütet werden ( Urk. 3/5 S. 22). Im KVG ist demgegenüber die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin tätige nichtärztliche Fachperson dem Arzt oder der Ärztin gleichgestellt, was die Vergütung betrifft ( Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG ; vgl. Art. 50c KVV, Art. 11b der Verord nung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflege versicherung, Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV ). Richtigerweise weist die Beschwerde gegnerin schliesslich auch darauf hin, dass im Unterschied zur Versicherungs lösung der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 3/5 S. 20 ) die obliga torische Kranken pflegeversicherung nach KVG physiotherapeutische Leistungen ohne Limitierung vergütet ( Urk. 6 S. 4 Rz 11 ; vgl. Art. 5 KLV ). Analog verhält es sich mit den Leistungen eine s Chiropraktors (vgl. Urk. 3/5 S. 21). Diese Leistungen werden gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KVG wie die unmittelbar ärztlichen Leistungen vergütet ( Art. 25 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 KVG). 3.7 Nach der Rechtsprechung kann im Falle einer Deckung von 80 % der Krankheits kosten aus einer gesetzlichen Krankenversicherung, auf die es alleine ankommt, und einer Zusatzversicherung für die restlichen 20 % die Gleichwertigkeit nicht als gegeben erachtet werden, wohingegen bei den Leistungsdifferenzen in der Höhe der gesetzlichen Kostenbeteiligung nach KVG die Gleichwertigkeit gewahrt bleibt (BGE 134 V 34 E. 5.8, Urteil des Bundesgerichts K 167/00 vom 4. Oktober 2001 E. 3c ; vgl. dazu auch Gebhard Eugster, a.a.O., S. 427 oben). M it den Basis modul BMIP der Beschwerdeführerin und dem Zusatzmodul MMBP ( Urk. 7/17/1 S. 1 ) liegt eine der beschriebenen Konstellation vergleichbare Deckungslösung vor. Das Basismodul BMIP deckt im Unterschied zur obligatorischen Kranken pflegeversicherung nach schweizerischem Recht nicht die gesamten Kosten, sondern einen prozentualen Anteil von 80 %. Für die Kosten bei stationärer Behandlung gilt dies teilweise, für die Kosten bei ambulanter Behandlung grund sätzlich ( Urk. 3/5 S. 9 ff. u S. 14 ff.). Das Zusatzmodul MMBP deckt wiederum 80 % der Differenz ( Urk. 7/17/1 S. 1). Offen ist, inwiefern es sich bei der von der Z.___, das heisst einer internationalen Organisation angebotenen Krankenver sicherung um eine gesetzliche handelt. Fest steht aber, dass die Beschwerdefüh rerin im Rahme n der von der Z.___ zur Verfügung gestellten Lösung in Abweichung von der Grundversicherung nach KVG eine zusätzliche Versicherung abschliessen musste, um eine Vergütung von mehr als 80 % der Kosten für die bezogenen medizinische n Leistungen zu erhalten. Von einer Gleichwertigkeit kann somit auch in diesem Punkt nicht gesprochen werden. 3.8 Von geringer er Tragweite ist dafür, dass die Versicherungseinrichtung der Beschwerdeführerin maximale Zimmerpauschalen ( hospital room charges ) bei stationärer Behandlung vorsieht (vgl. Urk. 3/5 S. 8, Urk. 7/17/1 S. 1). Nach Auffassung der Beschwerdegegnerin fällt auch dies ins Gewicht ( Urk. 6 S. 4 Rz. 1 1. U nter Berücksichtigung des Umstandes aber, dass die eigentlichen Spitalleis tungen, verstanden als medizinische Leistungen bei stationärer Behandlung, überwiegend - ebenso wie nach KVG ( Art. 25 Abs. 3 lit. e KVG) - voll vergütet werden ( Urk. 3/5 S. 9 ), ist ein wesentlicher Unterschied zur schweizerischen Ordnung hier zu verneinen. Die von der Beschwerdegegnerin errechneten Differenzen erweisen sich nicht als gravierend. G esamthaft betrachtet vermag dieser Aspekt aber nicht darüber hinwegzutäuschen, dass die Krankenversiche rung der CIGNA International Health Services der Beschwerdeführerin keinen mit der Krankenpflegeversicherung nach KVG vergleichbaren Versicherungsschutz bietet. Im V ordergrund steht dabei, dass der Versicherungsschutz gemäss KVG - anders als derjenige, den die Beschwerdeführerin über die CIGNA International Health Services geniesst - im Deckungsumfang nicht im vornherein jährlich begrenzt ist, und dass ohne eine zusätzliche Versicherung nur ein prozentualer Anteil von 80 % der Kosten von der Versicherung übernommen wird. Damit ist die für den Befreiungsgrund von Art. 6 Abs. 3 KVV entscheidende Voraussetzung der Gleichwertigkeit nicht erfüllt. 3.9 Ebenso wenig kann der Befreiungsgrund von Art. 2 Abs. 8 KVV zur Anwendung gelangen, da auch in diesem Z usammenhang ein gleichwertige r V ersicherungs schutz vorausgesetzt ist. Die Lücke in der bestehenden Versicherungsdeckung, das heisst insbesondere die betraglich e Obergrenze der jährlichen Deckung, ist im Vergleich zu den Mindestvorschriften des KVG und mit Blick auf die mit dem Versic herungsobligatorium angestrebte Solidarität zwischen Gesunden und Kranken als erheblicher Mangel zu werten, der durch Unterstellung unter die V ersicherungspflicht aber behoben wird. Da somit die bestehende Versicherung im Vergleich zur schweizerischen gerade nicht deutlich höherwertig ist, kann der Abschluss der obligatorischen Krankenversicherung nach KVG nicht als klare Verschlechterung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV gelten (vgl. auch BGE 134 V 34 E. 7). Nachdem damit die erste der zwei kumulativ zu er füllenden Befreiungs bedingungen, das heisst die Gleichwertigkeit, nicht erfüllt ist, kann offen bleiben, ob sich die Beschwerdeführer in aufgrund ihres Gesundheitszustandes und ihres Alters in der Schweiz nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnte. Demnach ist festzuhalten, dass die bestehende Versicherung im Vergleich zur schweizerischen Versicherung nicht deutlich höherwertig ist, weshalb der Abschluss der obligatorischen Krankenver sicherung nicht als klare Verschlechterung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV gelten kann (vgl. auch BGE 134 V 34 E. 7). An dieser Beurteilung vermögen der Umstand, dass sich die monatliche Prämie für die Beschwerdeführerin und ihren Ehemann, der bei derselben Einrichtung versichert ist ( Urk. 7/15/2), insgesamt nur auf Fr. 460.-- beläuft und weiter e von der Beschwerdeführerin genannte Vorteile, wie die ebenfalls gedeckten Zahnarztkosten oder die Wahl einer privaten Unterbringung ( Urk. 1 S. 9), nichts zu ändern. Dies macht die bestehenden Mängel nicht wett. Ebenfalls nichts ändert, dass der Ehemann der Beschwerdeführerin seinerseits von der Versicherungspflicht befreit worden ist, denn dessen Befreiung stützt sich auf einen vollständig anderen Rechtsg rund ( Urk. 3/ 1 ). Zusammenfassend ist der Entscheid der Beschwerdegegnerin, die Beschwerdefüh rerin unterstehe der schweizerischen Versicherungspflicht ( Urk. 2 S. 3, Urk. 7/11 S. 2 ), nicht zu beanstanden. Aus den dargelegten Gründen ist die gegen den Entscheid der Beschwerdegegnerin erhobene Beschwerde abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber Grieder-MartensWilhelm

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2022.00036 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiber Wilhelm Urteil vom 24. November 2022

KV.2022.00036

KV.2022.00036

KV.2022.00036 II. Kammer

II. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiber Wilhelm

Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiber Wilhelm

Urteil vom 24. November 2022

Urteil vom 24. November 2022 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin gegen

gegen Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich

Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich

Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. Die Gemein d e Y.___ stellte für X.___, geboren 1955, am 1 7. November 2017 bei der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich ein Gesuch um Befreiung vom Krankenversicherungsobligatorium ( Urk. 7/1). In der Folge forderte die Ge sundheitsdirektion des Kantons Zürich X.___ a m 2 0. November 2017 ( Urk. 7/3), am 3 0. April 2019 ( Urk. 7/4) und ein weiteres Mal am 5. Juni 2019 ( Urk. 7/7) auf, zweck s Prüfung des Gesuches verschiedene U nterlagen einzu reichen, insbesondere das eigenhändig ausgefüllte Antragsformular und Dokumente zur vorhandenen ausländischen Krankenversicherung. In der Folge gingen bei der Gesundheitsdirektion verschiedene Unterlagen ein ( Urk. 7/ 5-6, Urk. 7/8 ). Mit Verfügung vom 1 8. Juni 2021 wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich das Gesuch von X.___ um Befreiung von der Versiche rungspflicht ab ( Urk. 7/11). Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache vom 1 2. Juli 2021 ( Urk. 7/14) wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich mit Einspracheentscheid vom 1 2. April 2022 ab ( Urk. 2 = Urk. 7/18).

1. Die Gemein d e Y.___ stellte für X.___, geboren 1955, am 1 7. November 2017 bei der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich ein Gesuch um Befreiung vom Krankenversicherungsobligatorium ( Urk. 7/1). In der Folge forderte die Ge sundheitsdirektion des Kantons Zürich X.___ a m 2 0. November 2017 ( Urk. 7/3), am 3 0. April 2019 ( Urk. 7/4) und ein weiteres Mal am 5. Juni 2019 ( Urk. 7/7) auf, zweck s Prüfung des Gesuches verschiedene U nterlagen einzu reichen, insbesondere das eigenhändig ausgefüllte Antragsformular und Dokumente zur vorhandenen ausländischen Krankenversicherung. In der Folge gingen bei der Gesundheitsdirektion verschiedene Unterlagen ein ( Urk. 7/ 5-6, Urk. 7/8 ). Mit Verfügung vom 1 8. Juni 2021 wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich das Gesuch von X.___ um Befreiung von der Versiche rungspflicht ab ( Urk. 7/11). Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache vom 1 2. Juli 2021 ( Urk. 7/14) wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich mit Einspracheentscheid vom 1 2. April 2022 ab ( Urk. 2 = Urk. 7/18). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 1 2. April 2022 erhob X.___ mit Eingabe vom 1 9. Mai 2022 Beschwerde mit dem Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheides und Befreiung vom schweizerischen Krankenver sicherungsobligatorium ( Urk. 1). Die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich beantragte in der Beschwerdeantwort vom 2 3. August 2022 die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6). Dies wurde X.___ am 2 5. August 2022 zur Kennt nis gebracht ( Urk. 8).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 1 2. April 2022 erhob X.___ mit Eingabe vom 1 9. Mai 2022 Beschwerde mit dem Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheides und Befreiung vom schweizerischen Krankenver sicherungsobligatorium ( Urk. 1). Die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich beantragte in der Beschwerdeantwort vom 2 3. August 2022 die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6). Dies wurde X.___ am 2 5. August 2022 zur Kennt nis gebracht ( Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) muss sich grundsätzlich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei er Monate nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern lassen, untersteht also dem Krankenversicherungsobli gatorium nach KVG. Der Wohnsitz bestimmt sich nach Art. 23-26 des Zivilge setzbuches (ZGB; Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ ATSG ], und Art. 1 Abs. 1 KVV).

1.1 Gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) muss sich grundsätzlich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei er Monate nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern lassen, untersteht also dem Krankenversicherungsobli gatorium nach KVG. Der Wohnsitz bestimmt sich nach Art. 23-26 des Zivilge setzbuches (ZGB; Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ ATSG ], und Art. 1 Abs. 1 KVV). Dieses allgemeine Versicherungsobligatorium für die gesamte schweizerische Wohnbevölkerung stellt ein unverzichtbares Instrument zur Gewährleistung der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken dar (Gebhard Eugster, Krankenver sicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl., Basel 2016, S. 418 Rz 29). In Anbetracht dieser gesetzgebe rischen Absicht ist es folgerichtig, dass die Ausnahmen von der Versicherungs pflicht und damit von der Zugehörigkeit zur Solidargemeinschaft eng umschrieben werden. Der Zweck des Obligatoriums besteht nicht nur darin zu verhindern, dass infolge Fehlens einer Versicherung unter Umständen bei Risiko eintritt das Gemeinwesen für höhere oder alle Kosten aufkommen muss, sondern auch darin, die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken zu gewährleisten (BGE 132 V 310 E. 8.3, E. 8.5.6).

Dieses allgemeine Versicherungsobligatorium für die gesamte schweizerische Wohnbevölkerung stellt ein unverzichtbares Instrument zur Gewährleistung der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken dar (Gebhard Eugster, Krankenver sicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl., Basel 2016, S. 418 Rz 29). In Anbetracht dieser gesetzgebe rischen Absicht ist es folgerichtig, dass die Ausnahmen von der Versicherungs pflicht und damit von der Zugehörigkeit zur Solidargemeinschaft eng umschrieben werden. Der Zweck des Obligatoriums besteht nicht nur darin zu verhindern, dass infolge Fehlens einer Versicherung unter Umständen bei Risiko eintritt das Gemeinwesen für höhere oder alle Kosten aufkommen muss, sondern auch darin, die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken zu gewährleisten (BGE 132 V 310 E. 8.3, E. 8.5.6). 1.2 Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, auf dem V erordnungsweg Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorzusehen. Die Ausnahmen gemäss Verordnung stellen abschliessende Aufzählungen dar und unterliegen grundsätz lich einer restriktiven Interpretation ( Gebhard Eugster, a.a.O., S. 423 Rz 46).

1.2 Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, auf dem V erordnungsweg Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorzusehen. Die Ausnahmen gemäss Verordnung stellen abschliessende Aufzählungen dar und unterliegen grundsätz lich einer restriktiven Interpretation ( Gebhard Eugster, a.a.O., S. 423 Rz 46). Unter anderem ermöglicht Art. 2 Abs. 8 KVV denjenigen Personen auf Gesuch hin eine Ausnahme von der Versicherungspflicht, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich aufgrund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten (Satz 1). Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen (Satz 2).

Unter anderem ermöglicht Art. 2 Abs. 8 KVV denjenigen Personen auf Gesuch hin eine Ausnahme von der Versicherungspflicht, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich aufgrund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten (Satz 1). Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen (Satz 2). Ferner werden gemäss Art. 6 Abs. 3 KVV Personen, die ihre Tätigkeit bei einem institutionellen Begünstigten nach Artikel 2 Absatz 1 Buchstabe a, b, i oder k des Gaststaatgesetzes eingestellt haben, auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht befreit, sofern ihr Versicherungsschutz für Behandlungen in der Schweiz gleich wertig ist. Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen Stelle ihres früheren institutionellen Begünstigten mit allen erforderlichen Angaben beizulegen. Die betreffende Person kann die Befreiung oder den Verzicht auf eine Befreiung nicht widerrufen.

Ferner werden gemäss Art. 6 Abs. 3 KVV Personen, die ihre Tätigkeit bei einem institutionellen Begünstigten nach Artikel 2 Absatz 1 Buchstabe a, b, i oder k des Gaststaatgesetzes eingestellt haben, auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht befreit, sofern ihr Versicherungsschutz für Behandlungen in der Schweiz gleich wertig ist. Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen Stelle ihres früheren institutionellen Begünstigten mit allen erforderlichen Angaben beizulegen. Die betreffende Person kann die Befreiung oder den Verzicht auf eine Befreiung nicht widerrufen. Mit Blick auf die gesetzgeberisch gewollte Solidarität zwischen Gesunden und Kranken sind die Ausnahmen von der Versicherungspflicht generell eng zu halten, und es ist der Befürchtung des Gesetzgebers Rechnung zu tragen, dass sich das schweizerische Obligatorium unterlaufen liesse, wenn beispielsweise der Nachweis einer ausländischen freiwilligen privaten Versicherung allgemein als Befreiungsgrund akzeptiert würde. Es haben daher strenge Massstäbe zu gelten. Insbesondere dürfen die Befreiungstatbestände nicht dazu dienen, blosse Nach teile zu verhindern, die eine Person dadurch erleidet, dass das schweizerische System den Versicherungsschutz, den sie bisher unter dem ausländischen System genoss, überhaupt nicht oder nicht zu gleich günstigen Bedingungen vorsieht (Urteil des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 2 0. Juni 2017 E. 2.2.1 mit diversen Hinweisen, insbesondere auf BGE 132 V 310 E. 8.5.6).

Mit Blick auf die gesetzgeberisch gewollte Solidarität zwischen Gesunden und Kranken sind die Ausnahmen von der Versicherungspflicht generell eng zu halten, und es ist der Befürchtung des Gesetzgebers Rechnung zu tragen, dass sich das schweizerische Obligatorium unterlaufen liesse, wenn beispielsweise der Nachweis einer ausländischen freiwilligen privaten Versicherung allgemein als Befreiungsgrund akzeptiert würde. Es haben daher strenge Massstäbe zu gelten. Insbesondere dürfen die Befreiungstatbestände nicht dazu dienen, blosse Nach teile zu verhindern, die eine Person dadurch erleidet, dass das schweizerische System den Versicherungsschutz, den sie bisher unter dem ausländischen System genoss, überhaupt nicht oder nicht zu gleich günstigen Bedingungen vorsieht (Urteil des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 2 0. Juni 2017 E. 2.2.1 mit diversen Hinweisen, insbesondere auf BGE 132 V 310 E. 8.5.6). 1.3 Das Kriterium der Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes nach Art. 6 Abs. 3 KVV bemisst sich nach Massgabe des KVG (Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3 = SVR 2011 Nr. 3) und ist als Gleich wertigkeit in materieller Hinsicht zu verstehen. Gleichwertiger Versicherungs schutz liegt vor, wenn die ausländische Versicherung während der ganzen Geltungsdauer der Befreiung die Kosten des Aufenthalts nach den Standards der allgemeinen Abteilung eines zugelassenen Spitals in der Schweiz im Wesent lichen in gleicher Weise voll deckt wie das KVG. Keine Gleichwertigkeit besteht bei erheblichen Lücken im Versicherungsschutz (BGE 134 V 34 E. 5.9).

1.3 Das Kriterium der Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes nach Art. 6 Abs. 3 KVV bemisst sich nach Massgabe des KVG (Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3 = SVR 2011 Nr. 3) und ist als Gleich wertigkeit in materieller Hinsicht zu verstehen. Gleichwertiger Versicherungs schutz liegt vor, wenn die ausländische Versicherung während der ganzen Geltungsdauer der Befreiung die Kosten des Aufenthalts nach den Standards der allgemeinen Abteilung eines zugelassenen Spitals in der Schweiz im Wesent lichen in gleicher Weise voll deckt wie das KVG. Keine Gleichwertigkeit besteht bei erheblichen Lücken im Versicherungsschutz (BGE 134 V 34 E. 5.9). Von Gleichwertigkeit kann ferner nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert wäre. Es dürfen beispielsweise bei der ausländischen Krankenversiche rung keine im KVG unbekannte, ins Gewicht fallende Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder Beschränkungen der Leistungsdauer vorkommen (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_182/2009 vom 2. März 2010). Die Leistungspositionen der ausländischen Versicherung müssen in der Hauptsache im Minimum dem gesetzlichen Pflichtleistungskatalog entsprechen (BGE 134 V 34 E. 5.8; Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3 = SVR 2011 Nr. 3). Die Gleichwertigkeit muss im Zeitpunkt des Befreiungs gesuches auf der Grundlage des dann geltenden KVG für die gesamte Dauer der Befreiung garantiert (vgl. Ge bhard Eugster, a.a.O., S. 426 Rz 58 mit weiteren Beispielen und Hinweisen) und der Versicherungsschutz muss prinzipiell unbegrenzt sein, da im Ausland versicherte Personen in der Schweiz keinen Tarifschutz geniessen (BGE 134 V 34 E. 5.8).

Von Gleichwertigkeit kann ferner nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert wäre. Es dürfen beispielsweise bei der ausländischen Krankenversiche rung keine im KVG unbekannte, ins Gewicht fallende Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder Beschränkungen der Leistungsdauer vorkommen (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_182/2009 vom 2. März 2010). Die Leistungspositionen der ausländischen Versicherung müssen in der Hauptsache im Minimum dem gesetzlichen Pflichtleistungskatalog entsprechen (BGE 134 V 34 E. 5.8; Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3 = SVR 2011 Nr. 3). Die Gleichwertigkeit muss im Zeitpunkt des Befreiungs gesuches auf der Grundlage des dann geltenden KVG für die gesamte Dauer der Befreiung garantiert (vgl. Ge bhard Eugster, a.a.O., S. 426 Rz 58 mit weiteren Beispielen und Hinweisen) und der Versicherungsschutz muss prinzipiell unbegrenzt sein, da im Ausland versicherte Personen in der Schweiz keinen Tarifschutz geniessen (BGE 134 V 34 E. 5.8). 1.4 Mit der Bestimmung von Art. 2 Abs. 8 KVV soll vermieden werden, dass Personen im Ruhestand mit einer ausländischen Krankenversicherung, die in der Schweiz Wohnsitz nehmen, entweder eine Doppelversicherung führen oder zur Vermei dung einer solchen die höherklassige ausländische Versicherung aufgeben müssen, weil wegen des Alter s oder des Gesundheitszustandes eine Ergänzungs versicherung zur obligatorischen Grundversicherung nur unter Leistungsaus schlüssen oder unter hohen Prämienlasten abgeschlossen werden kann (Urteil des Bundesgerichts 9C_750/2009 vom 1 6. Juni 2010 E. 2.3). Bei der Beurteilung der vorausgesetzten klaren Verschlechterung des Versicherungsschutzes (Ebenbürtig keit allein genügt ni cht; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_86/2016 vom 1 8. November 2016 E. 4.3) sind insbesondere auch die Nachteile der bisherigen Versicherung zu berücksichtigen, wenn dadurch die KVG-Versicherungsdeckung unterschritten wird. Obschon überdies mit dem Wortlaut von Art. 2 Abs. 8 KVV nicht ausdrücklich ein gleichwertiger Versicherungsschutz verlangt wird, ist die Tatsache von dessen Fehlen bereits aus gesetzessystematischen Gründen und mit Blick auf einen umfassenden (Mindest-)Versicherungsschutz auch hier relevant. Ausserdem ist eine Lücke in der Versicherungsdeckung (im Vergleich zu den Mindestvorschriften des KVG) – jedenfalls wenn sie erheblich ist – auch angesichts der mit dem Versicherungsobligatorium angestrebten Solidarität zwischen Gesunden und Kranken als klarer Mangel zu werten, der durch Unter stellung unter die Vers icherungspflicht behoben wird (Urteil e des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 2 0. Juni 2017 E. 2.2.2 und 9C_510/2011 vom 1 2. September 2011 E. 4.4.2 je mit weiteren Hinweisen).

1.4 Mit der Bestimmung von Art. 2 Abs. 8 KVV soll vermieden werden, dass Personen im Ruhestand mit einer ausländischen Krankenversicherung, die in der Schweiz Wohnsitz nehmen, entweder eine Doppelversicherung führen oder zur Vermei dung einer solchen die höherklassige ausländische Versicherung aufgeben müssen, weil wegen des Alter s oder des Gesundheitszustandes eine Ergänzungs versicherung zur obligatorischen Grundversicherung nur unter Leistungsaus schlüssen oder unter hohen Prämienlasten abgeschlossen werden kann (Urteil des Bundesgerichts 9C_750/2009 vom 1 6. Juni 2010 E. 2.3). Bei der Beurteilung der vorausgesetzten klaren Verschlechterung des Versicherungsschutzes (Ebenbürtig keit allein genügt ni cht; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_86/2016 vom 1 8. November 2016 E. 4.3) sind insbesondere auch die Nachteile der bisherigen Versicherung zu berücksichtigen, wenn dadurch die KVG-Versicherungsdeckung unterschritten wird. Obschon überdies mit dem Wortlaut von Art. 2 Abs. 8 KVV nicht ausdrücklich ein gleichwertiger Versicherungsschutz verlangt wird, ist die Tatsache von dessen Fehlen bereits aus gesetzessystematischen Gründen und mit Blick auf einen umfassenden (Mindest-)Versicherungsschutz auch hier relevant. Ausserdem ist eine Lücke in der Versicherungsdeckung (im Vergleich zu den Mindestvorschriften des KVG) – jedenfalls wenn sie erheblich ist – auch angesichts der mit dem Versicherungsobligatorium angestrebten Solidarität zwischen Gesunden und Kranken als klarer Mangel zu werten, der durch Unter stellung unter die Vers icherungspflicht behoben wird (Urteil e des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 2 0. Juni 2017 E. 2.2.2 und 9C_510/2011 vom 1 2. September 2011 E. 4.4.2 je mit weiteren Hinweisen). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung ihres Entscheides aus, die Beschwerdeführerin habe im Abklärungsverfahren kein von ihrer ausländischen Versicherung unterzeichnetes Formular W eingereicht, welches die Gleichwertig keit ihrer Versicherung mit der schweizerischen belege. Die Durchsicht der eingereichten Versicherungsunterlagen habe vielmehr gezeigt, dass für diverse Leistungen die Deckung auf 80 % beschränkt und die jährlichen Versicherungs leistungen auf EUR 1'040'000.-- respektive auf USD 1'000'000.-- begrenzt seien. Damit könne nicht von einer unbegrenzten Versicherungsdeckung entsprechend dem KVG gesprochen werden. Aus diesem Grund sei eine Befreiung gestützt auf Art. 6 Abs. 3 KVV nicht möglich. Ob die Z.___ als frühere Arbeitgeberin der Beschwerdeführerin ein institutionelle r Begünstigte r im Sinne der betreffenden Be stimmung sei, könne daher offen bleiben. Da die Gleichwertigkeit zu verneinen sei, komme auch eine Befreiung von der Versicherungspflicht gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV nicht in Betracht. Es könne dann auch nicht von einer klaren Verschlechterung ausgegangen werden. Die Ablehnung des Gesuches erweise sich vor diesem Hintergrund als korrekt. Die Beschwerdeführerin sei verpflichtet, einer schweize rischen Krankenpflegeversicherung beizutreten ( Urk. 2 S. 1 f.).

2.1 Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung ihres Entscheides aus, die Beschwerdeführerin habe im Abklärungsverfahren kein von ihrer ausländischen Versicherung unterzeichnetes Formular W eingereicht, welches die Gleichwertig keit ihrer Versicherung mit der schweizerischen belege. Die Durchsicht der eingereichten Versicherungsunterlagen habe vielmehr gezeigt, dass für diverse Leistungen die Deckung auf 80 % beschränkt und die jährlichen Versicherungs leistungen auf EUR 1'040'000.-- respektive auf USD 1'000'000.-- begrenzt seien. Damit könne nicht von einer unbegrenzten Versicherungsdeckung entsprechend dem KVG gesprochen werden. Aus diesem Grund sei eine Befreiung gestützt auf Art. 6 Abs. 3 KVV nicht möglich. Ob die Z.___ als frühere Arbeitgeberin der Beschwerdeführerin ein institutionelle r Begünstigte r im Sinne der betreffenden Be stimmung sei, könne daher offen bleiben. Da die Gleichwertigkeit zu verneinen sei, komme auch eine Befreiung von der Versicherungspflicht gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV nicht in Betracht. Es könne dann auch nicht von einer klaren Verschlechterung ausgegangen werden. Die Ablehnung des Gesuches erweise sich vor diesem Hintergrund als korrekt. Die Beschwerdeführerin sei verpflichtet, einer schweize rischen Krankenpflegeversicherung beizutreten ( Urk. 2 S. 1 f.). 2.2 Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerdeschrift geltend, sie besitze die schweizerische Staatsbürgerschaft und habe für die Z.___ gearbeitet. Seit 2017 sei sie pensioniert und nunmehr zusammen mit ihrem Ehemann, einem pensionierten schwedischen Dipl oma ten, in der Schw eiz wohnhaft. Die Eigenschaft der institutionellen Begünstigten im Sinne von Art. 6 Abs. 3 KVV sei bei der Z.___ gegeben. Richtig sei zwar, dass die Z.___ das Formular W nicht ausgefüllt habe, was aber daran liege, dass die Z.___ grundsätzlich keine von and e ren Stellen ausgegebene n Dokumente unterzeichne und überdies sei das Formular W in keiner der offiziellen Sprachen der Vereinten Nationen verfügbar. Eine Bestäti gung der Z.___ mit vollständiger Beschreibung des Leistungsumfanges der Krankenversicherung sei im Abklärungsverfahren aber beigebracht worden. Die Krankenversicherung decke im Wesentlichen die Gesundheitsleistungen der schweizerischen obligatorischen Krankenpflegever sicherung ab. Hinzu komme, dass ihre Versicherung für eine Krankenhausbetreuung in privater oder halb privater Umgebung aufkom me und auch zahnärztliche sowie zahnhygienische Leistungen versichert seien. Ferner leiste die Versicherung Beiträge an Hilfsmittel wie Brillen und Hörgeräte. Ihre Versicherung komme sodann auch für im Ausland erbrachte Leistungen auf. Angesichts dessen liege eine substantielle Gleichwer tigkeit vor. Die Kostendeckung betrage durch die Kombination einer Grundver sicherung (BMIP, 80 % ) und einer Zusatzversicherung (MMBP, 20 % von den vorgenannten 80 % ) nahezu 100 %, wobei Medikamente und Krankenhaus aufenthalte voll gedeckt seien. Die jährliche Kostenlimite betrage total USD 1,2 Mio., das heisst USD 1 Mio. das Modul BMIP betreffend und USD 0,2 Mio. das Modul MMBP betreffend. Die Deckung sei damit insgesamt beträchtlich. Was den fehlenden Tarifschutz betreffe, sei zu berücksichtigen, dass bei den bisherigen Behandlungen in der Schweiz keine Tarifunsicherheiten aufgetreten seien. Insbesondere ihr Ehemann, der denselben Versicherungsschutz geniesse, habe sich bereits mehrmals hier in der Schweiz einem operativen Eingriff unterziehen müssen und alle Spitalkosten seien von der Versicherung ohne Beanstandung übernommen worden. Die Versicherung habe mit den Leistungserbringern vorteilhafte Konditionen ausgehandelt ( Urk. 1 S. 3 ff.).

2.2 Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerdeschrift geltend, sie besitze die schweizerische Staatsbürgerschaft und habe für die Z.___ gearbeitet. Seit 2017 sei sie pensioniert und nunmehr zusammen mit ihrem Ehemann, einem pensionierten schwedischen Dipl oma ten, in der Schw eiz wohnhaft. Die Eigenschaft der institutionellen Begünstigten im Sinne von Art. 6 Abs. 3 KVV sei bei der Z.___ gegeben. Richtig sei zwar, dass die Z.___ das Formular W nicht ausgefüllt habe, was aber daran liege, dass die Z.___ grundsätzlich keine von and e ren Stellen ausgegebene n Dokumente unterzeichne und überdies sei das Formular W in keiner der offiziellen Sprachen der Vereinten Nationen verfügbar. Eine Bestäti gung der Z.___ mit vollständiger Beschreibung des Leistungsumfanges der Krankenversicherung sei im Abklärungsverfahren aber beigebracht worden. Die Krankenversicherung decke im Wesentlichen die Gesundheitsleistungen der schweizerischen obligatorischen Krankenpflegever sicherung ab. Hinzu komme, dass ihre Versicherung für eine Krankenhausbetreuung in privater oder halb privater Umgebung aufkom me und auch zahnärztliche sowie zahnhygienische Leistungen versichert seien. Ferner leiste die Versicherung Beiträge an Hilfsmittel wie Brillen und Hörgeräte. Ihre Versicherung komme sodann auch für im Ausland erbrachte Leistungen auf. Angesichts dessen liege eine substantielle Gleichwer tigkeit vor. Die Kostendeckung betrage durch die Kombination einer Grundver sicherung (BMIP, 80 % ) und einer Zusatzversicherung (MMBP, 20 % von den vorgenannten 80 % ) nahezu 100 %, wobei Medikamente und Krankenhaus aufenthalte voll gedeckt seien. Die jährliche Kostenlimite betrage total USD 1,2 Mio., das heisst USD 1 Mio. das Modul BMIP betreffend und USD 0,2 Mio. das Modul MMBP betreffend. Die Deckung sei damit insgesamt beträchtlich. Was den fehlenden Tarifschutz betreffe, sei zu berücksichtigen, dass bei den bisherigen Behandlungen in der Schweiz keine Tarifunsicherheiten aufgetreten seien. Insbesondere ihr Ehemann, der denselben Versicherungsschutz geniesse, habe sich bereits mehrmals hier in der Schweiz einem operativen Eingriff unterziehen müssen und alle Spitalkosten seien von der Versicherung ohne Beanstandung übernommen worden. Die Versicherung habe mit den Leistungserbringern vorteilhafte Konditionen ausgehandelt ( Urk. 1 S. 3 ff.). 2.3 In der Beschwerdeantwort wies die Beschwerdegegnerin erneut darauf hin, die Leistungen der Versicherung der Beschwerdeführerin seien auf ein jährliches Maximum beschränkt, anders als die obligatorische Grundversicherung nach KVG, b ei welcher keine Deckungsbeschränkung bestehe. Hinzu komme, dass bei der Krankenversicherung der Beschwerdeführerin Leistungen bei einer Beteili gung an Gesetzesverstössen oder bei gewollter Herbeiführung einer Krankheit ausgeschlossen seien. Bei der Grundversicherung nach KVG sei dies hingegen nicht der Fall. Aus den eingereichten Akten ergebe sich auch, dass bei der Krankenversicherung Leistungen teilweise beschränkt seien oder nur deutlich unter den effektiven Kosten vergütet würden. Verweigert werden könnten sodann Vergütungen für Leistungen, wenn die Kosten nicht angemessen oder nicht ortsüblich seien. Auch dies sei der Grundversicherung nach KVG fremd. Insge samt könne nicht von einem gleichwertigen Versicherungsschutz gesprochen werden. Eine Befreiung gestützt auf Art. 6 Abs. 3 KVV sei demnach nicht möglich, woran der Umstand nichts ändere, dass die Versicherung der Beschwer deführerin in gewissen Teilen über die Leistungen nach KVG hinausgehe. Für den Befreiungsgrund von Art. 2 Abs. 8 KVV sei zusätzlich der Aspekt der klaren Verschlechterung des Versicherungsschutzes beim Wechsel zur Krankenversiche rung nach KVG massgebend. Da es aber bereits an der Gleichwertigkeit mangle, könne eine klare Verschlechterung des Versicherungsschutzes oder der Kosten deckung bei Unterstellung unter die schweizerische Krankenversicherung nicht vorliegen ( Urk. 6 S. 2 ff.).

2.3 In der Beschwerdeantwort wies die Beschwerdegegnerin erneut darauf hin, die Leistungen der Versicherung der Beschwerdeführerin seien auf ein jährliches Maximum beschränkt, anders als die obligatorische Grundversicherung nach KVG, b ei welcher keine Deckungsbeschränkung bestehe. Hinzu komme, dass bei der Krankenversicherung der Beschwerdeführerin Leistungen bei einer Beteili gung an Gesetzesverstössen oder bei gewollter Herbeiführung einer Krankheit ausgeschlossen seien. Bei der Grundversicherung nach KVG sei dies hingegen nicht der Fall. Aus den eingereichten Akten ergebe sich auch, dass bei der Krankenversicherung Leistungen teilweise beschränkt seien oder nur deutlich unter den effektiven Kosten vergütet würden. Verweigert werden könnten sodann Vergütungen für Leistungen, wenn die Kosten nicht angemessen oder nicht ortsüblich seien. Auch dies sei der Grundversicherung nach KVG fremd. Insge samt könne nicht von einem gleichwertigen Versicherungsschutz gesprochen werden. Eine Befreiung gestützt auf Art. 6 Abs. 3 KVV sei demnach nicht möglich, woran der Umstand nichts ändere, dass die Versicherung der Beschwer deführerin in gewissen Teilen über die Leistungen nach KVG hinausgehe. Für den Befreiungsgrund von Art. 2 Abs. 8 KVV sei zusätzlich der Aspekt der klaren Verschlechterung des Versicherungsschutzes beim Wechsel zur Krankenversiche rung nach KVG massgebend. Da es aber bereits an der Gleichwertigkeit mangle, könne eine klare Verschlechterung des Versicherungsschutzes oder der Kosten deckung bei Unterstellung unter die schweizerische Krankenversicherung nicht vorliegen ( Urk. 6 S. 2 ff.). 3.

3. 3.1 Zunächst einzugehen ist auf den Aspekt der Gleichwertigkeit des Versicherungs schutzes und in diesem Zusammenhang auf die Frage des maximalen Deckungs umfangs. Gemäss Bestätigung ( Certificat ) der vormaligen Arbeitgeberin, der Z.___, vom 7. Dezember 2017 verfügt e die Beschwerdeführerin nach ihrer Pensionie rung bei der Allianz Worldwide Care Services über einen Krankenversicherungs schutz ( Urk. 7/ 6/2 ; vgl. auch Urk. 7/6/8 ). Eine Police, gültig ab 1. Januar 2020, ist ebenfalls aktenkundig ( Urk. 7/ 6/3 ; zur Police 2018 vgl. Urk. 7/2/1 = Urk. 7/6/9 ). Die Versicherung umfasst gemäss Bestätigung der Z.___ eine weltweit gültige Basisdeckung (Basic Medical Insurance Plan; BMIP). Diese deckt bis zu 80 % der Kosten, die medizinisch nötig, angemessen und üblich ( necessary, reasonable, customary ) sind. D ie konkreten Leistungen und Ausschlüsse sind separat def iniert (Administrative Manual).

3.1 Zunächst einzugehen ist auf den Aspekt der Gleichwertigkeit des Versicherungs schutzes und in diesem Zusammenhang auf die Frage des maximalen Deckungs umfangs. Gemäss Bestätigung ( Certificat ) der vormaligen Arbeitgeberin, der Z.___, vom 7. Dezember 2017 verfügt e die Beschwerdeführerin nach ihrer Pensionie rung bei der Allianz Worldwide Care Services über einen Krankenversicherungs schutz ( Urk. 7/ 6/2 ; vgl. auch Urk. 7/6/8 ). Eine Police, gültig ab 1. Januar 2020, ist ebenfalls aktenkundig ( Urk. 7/ 6/3 ; zur Police 2018 vgl. Urk. 7/2/1 = Urk. 7/6/9 ). Die Versicherung umfasst gemäss Bestätigung der Z.___ eine weltweit gültige Basisdeckung (Basic Medical Insurance Plan; BMIP). Diese deckt bis zu 80 % der Kosten, die medizinisch nötig, angemessen und üblich ( necessary, reasonable, customary ) sind. D ie konkreten Leistungen und Ausschlüsse sind separat def iniert (Administrative Manual). Ergänzt wird dieses Basismodul durch eine zusätzliche Versicherung (Major Medical Benefits Plan; MMBP) für nötige, angemessene und übliche Leistungen im Umfang von bis zu 80 % der Differenz zwischen den effektiven Kosten und den Kosten, die nach dem Modell BMIP vergütet werden. Als jährliches Maximum für alle medizinischen Kosten im Rahmen beider Module wird der Betrag von USD 1'000'000.-- pro versicherter Person genannt ( Urk. 7/ 6/2).

Ergänzt wird dieses Basismodul durch eine zusätzliche Versicherung (Major Medical Benefits Plan; MMBP) für nötige, angemessene und übliche Leistungen im Umfang von bis zu 80 % der Differenz zwischen den effektiven Kosten und den Kosten, die nach dem Modell BMIP vergütet werden. Als jährliches Maximum für alle medizinischen Kosten im Rahmen beider Module wird der Betrag von USD 1'000'000.-- pro versicherter Person genannt ( Urk. 7/ 6/2). Ferner a ktenkundig ist eine Zusammenstellung der Vergütungen für die Versicherungsmodule BMIP und MMBP, gegliedert nach maximaler jährlicher Leistung, und der Umfang der Vergütungen bei stationärer und bei ambulanter Behandlung (Table of Benefits ; Urk. 7/6/4; vgl. auch Urk. 7/2/2 u. Urk. 7/6/10 ). Hier genannt ist betreffend das Modul BMIP ein jährliches Maximum von USD 1'000'000.-- (EUR 1'040'000.--; ohne Selbstbehalt) und für das Modul MMBP USD 200’000.-- (EUR 172'000.-- ; mit maximalem jährlichem Selbstbehalt von USD 360.-- resp. EUR 260.-- [ Urk. 7/6/4 S. 1 ] ).

Ferner a ktenkundig ist eine Zusammenstellung der Vergütungen für die Versicherungsmodule BMIP und MMBP, gegliedert nach maximaler jährlicher Leistung, und der Umfang der Vergütungen bei stationärer und bei ambulanter Behandlung (Table of Benefits ; Urk. 7/6/4; vgl. auch Urk. 7/2/2 u. Urk. 7/6/10 ). Hier genannt ist betreffend das Modul BMIP ein jährliches Maximum von USD 1'000'000.-- (EUR 1'040'000.--; ohne Selbstbehalt) und für das Modul MMBP USD 200’000.-- (EUR 172'000.-- ; mit maximalem jährlichem Selbstbehalt von USD 360.-- resp. EUR 260.-- [ Urk. 7/6/4 S. 1 ] ). 3.2 Laut Bestätigung der Z.___ ( Certificat ) vom 1 6. Juli 2021 änderte sich im Verlauf der Versicherer. N icht mehr die Allianz Worldwide Care Services, sondern die CIGNA International Health Services führt nunmehr die Krankenversicherung der Beschwerdeführeri n, jedoch weiterhin zu unveränderten Bedingungen, nament lich das Deckungsmaximum betreffend ( Urk. 7/17/1 S. 1 ; vgl. auch Urk. 7/15/1 ). Dies deckt sich mit den von der Beschwerdeführerin zusammen mit der Beschwer deschrift eingereichten Unterlagen. Hierbei handelt es sich um eine weitere Bestätigung der Z.___ ( Certificat ) vom 1 6. Juli 2021 ( Urk. 3/3/2). Des Weiteren reichte die Beschwerdeführerin betreffend die beiden Versicherungsmodule BMIP und MMBP eine Leistungsübersicht ein, zum einen in der Version 4 vom 2 6. Juni 2020 und als Version 8 vom 1. April 2022 ( Urk. 3/4-5). Gemäss beiden Versionen ist die maximale jährliche Deckung (Overall maximum) auf USD 1'000'000.-- oder EUR 1'040'000.-- für das Modul BMIP respektive auf USD 200'000.-- oder EUR 172'000.-- für das Modul MMBP beschränkt ( Urk. 3/4 und Urk. 3/5 je S. 5). F ür die Beurteilung der Befreiun gsgründe ist auf diese aktuellst en Angaben zur Versicherung der Beschwerdeführerin abzustellen, denn massgebend ist der Sach verhalt im Zeitpunkt des Erlass es des Einspracheentscheid es (BGE 130 V 138 E. 2.1 mit Hinweis).

3.2 Laut Bestätigung der Z.___ ( Certificat ) vom 1 6. Juli 2021 änderte sich im Verlauf der Versicherer. N icht mehr die Allianz Worldwide Care Services, sondern die CIGNA International Health Services führt nunmehr die Krankenversicherung der Beschwerdeführeri n, jedoch weiterhin zu unveränderten Bedingungen, nament lich das Deckungsmaximum betreffend ( Urk. 7/17/1 S. 1 ; vgl. auch Urk. 7/15/1 ). Dies deckt sich mit den von der Beschwerdeführerin zusammen mit der Beschwer deschrift eingereichten Unterlagen. Hierbei handelt es sich um eine weitere Bestätigung der Z.___ ( Certificat ) vom 1 6. Juli 2021 ( Urk. 3/3/2). Des Weiteren reichte die Beschwerdeführerin betreffend die beiden Versicherungsmodule BMIP und MMBP eine Leistungsübersicht ein, zum einen in der Version 4 vom 2 6. Juni 2020 und als Version 8 vom 1. April 2022 ( Urk. 3/4-5). Gemäss beiden Versionen ist die maximale jährliche Deckung (Overall maximum) auf USD 1'000'000.-- oder EUR 1'040'000.-- für das Modul BMIP respektive auf USD 200'000.-- oder EUR 172'000.-- für das Modul MMBP beschränkt ( Urk. 3/4 und Urk. 3/5 je S. 5). F ür die Beurteilung der Befreiun gsgründe ist auf diese aktuellst en Angaben zur Versicherung der Beschwerdeführerin abzustellen, denn massgebend ist der Sach verhalt im Zeitpunkt des Erlass es des Einspracheentscheid es (BGE 130 V 138 E. 2.1 mit Hinweis). 3.3 D er auf einen jährlichen Maximalbetrag beschränkten Deckung der Krankenver sicherung bei der CIGNA International Health Services steht der Deckungsumfang gemäss KVG gegenüber. In der obligatorischen Grundversicherung besteht eine unbeschränkte Leistungspflicht, solange die einzelnen medizinischen Massnah men die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlich keit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllen (BGE 145 V 116 E. 6.3). Analoge Kriterien liegen auch der aktuellen Versicherung der Beschwerdeführerin zu Grunde, das heisst, d ie Deckung ist auf medizinisch nötig e, angemessen e und üblich e ( necessary, reasonable, customary ) Massnahmen beschränkt ( Urk. 7/17/1 S. 1). An der grundsätzlichen Beschränkung der jährlichen Deckung der Versicherung der Beschwerdeführerin ändert indes wenig. Von einer Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes kann unter dem sehr wesentlichen Gesichtspunkt des grundsätzlichen Deckungsumfanges nicht gesprochen werden. Gemäss den Darlegungen in vorstehender E. 1.3 kann v on Gleichwertigkeit nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der obligato rischen Krankenpfl egeversicherung versichert wäre. Der Hinweis der Beschwer degegnerin unter Bezugnahme auf BGE 142 V 478, dass gegebenenfalls bereits ein einziges benötigtes Medikament Kosten in ungeahnter Höhe zur Folge haben kann (vgl. 6 S. 8 Rz 9), illustriert den entscheidenden Vorteil einer betraglich unbegrenzten Versicherungsdeckung einleuchtend. Im Übrigen gewinnt auch mit fortschreitendem Alter der Aspekt, dass die obligatorische Krankenpflegever sicherung keine betragliche Deckungsbegrenzung vorsieht, entscheidend an Bedeutung.

3.3 D er auf einen jährlichen Maximalbetrag beschränkten Deckung der Krankenver sicherung bei der CIGNA International Health Services steht der Deckungsumfang gemäss KVG gegenüber. In der obligatorischen Grundversicherung besteht eine unbeschränkte Leistungspflicht, solange die einzelnen medizinischen Massnah men die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlich keit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllen (BGE 145 V 116 E. 6.3). Analoge Kriterien liegen auch der aktuellen Versicherung der Beschwerdeführerin zu Grunde, das heisst, d ie Deckung ist auf medizinisch nötig e, angemessen e und üblich e ( necessary, reasonable, customary ) Massnahmen beschränkt ( Urk. 7/17/1 S. 1). An der grundsätzlichen Beschränkung der jährlichen Deckung der Versicherung der Beschwerdeführerin ändert indes wenig. Von einer Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes kann unter dem sehr wesentlichen Gesichtspunkt des grundsätzlichen Deckungsumfanges nicht gesprochen werden. Gemäss den Darlegungen in vorstehender E. 1.3 kann v on Gleichwertigkeit nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der obligato rischen Krankenpfl egeversicherung versichert wäre. Der Hinweis der Beschwer degegnerin unter Bezugnahme auf BGE 142 V 478, dass gegebenenfalls bereits ein einziges benötigtes Medikament Kosten in ungeahnter Höhe zur Folge haben kann (vgl. 6 S. 8 Rz 9), illustriert den entscheidenden Vorteil einer betraglich unbegrenzten Versicherungsdeckung einleuchtend. Im Übrigen gewinnt auch mit fortschreitendem Alter der Aspekt, dass die obligatorische Krankenpflegever sicherung keine betragliche Deckungsbegrenzung vorsieht, entscheidend an Bedeutung. 3.4 Die Beschwerdegegnerin betonte im Einspracheentscheid des Weiteren, auch unter Berücksichtigung des Umstandes, dass die im Ausland versicherte n Personen in der Schweiz keinen Tarifschutz genösse n, sei eine grundsätzlich unbegrenzte Deckung erforderlich ( Urk. 2 S. 2 Rz 2.2, Urk. 6 S. 3 Rz 7). D ie s er Auffassung ist beizupflichten. Gemäss Art. 44 KVG müssen sich die Leistungs erbringer an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistung en nach diesem Gesetz keine wei ter gehenden Vergütun gen berechnen ( Abs. 1). Von Gleichwertigkeit unter diesem Aspekt kann mithin nur dann gesprochen werden, wenn die ausländische Versicherung die Mehrkos ten aus der fehlenden Tarifbindung übernimmt (BGE 134 V 34 E. 5.8). Aufgrund der grundsätzlich beschränkten jährlichen Deckung (vgl. vorstehende E. 3.3) ist dieses Erfordernis aber als nicht erfüllt zu betrachten. Das Argument der Beschwerdeführerin, ihr bei derselben Einrichtung versicherter Ehemann sei in der Schweiz bereits mehrfach stationär behandelt worden und die Vergütung der Kosten durch die Krankenversicherung habe zu keinen Be anstandungen Anlass gegeben ( Urk. 2 S. 7 lit. e), ändert daran nichts. Aufgrund von einzelnen Leistun gen, deren Vergütung durch den ausländischen Krankenversicherer zu keinen Schwierigkeiten geführt hat, kann nicht auf die Vergütung zukünftiger Leistungen im Allgemeinen geschlossen werden. Von Gleichwertigkeit kann nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nur nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der Schweiz versichert wäre; insbesondere dürfen bei der ausländischen Krankenver sicherung keine im KVG nicht bekannte n ins Gewicht fallende n Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder Beschränkungen der Leistungsdauer vorkom men (Gebhard Eugster, a.a.O., S. 426 Rz 58 mit Hinweisen). Dies ist im Falle der Beschwerdeführerin nicht nachgewiesen. Eine Bestätigung der Kostenübernahme im Sinne der Bestimmungen des KVG mittels des Formulars W (vgl. Urk. 7/10/1) lehnte der Krankenversicherer der Beschwerdeführerin unbestrittenermassen ab ( Urk. 1 S. 4; vgl. auch Urk. 7/9).

3.4 Die Beschwerdegegnerin betonte im Einspracheentscheid des Weiteren, auch unter Berücksichtigung des Umstandes, dass die im Ausland versicherte n Personen in der Schweiz keinen Tarifschutz genösse n, sei eine grundsätzlich unbegrenzte Deckung erforderlich ( Urk. 2 S. 2 Rz 2.2, Urk. 6 S. 3 Rz 7). D ie s er Auffassung ist beizupflichten. Gemäss Art. 44 KVG müssen sich die Leistungs erbringer an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistung en nach diesem Gesetz keine wei ter gehenden Vergütun gen berechnen ( Abs. 1). Von Gleichwertigkeit unter diesem Aspekt kann mithin nur dann gesprochen werden, wenn die ausländische Versicherung die Mehrkos ten aus der fehlenden Tarifbindung übernimmt (BGE 134 V 34 E. 5.8). Aufgrund der grundsätzlich beschränkten jährlichen Deckung (vgl. vorstehende E. 3.3) ist dieses Erfordernis aber als nicht erfüllt zu betrachten. Das Argument der Beschwerdeführerin, ihr bei derselben Einrichtung versicherter Ehemann sei in der Schweiz bereits mehrfach stationär behandelt worden und die Vergütung der Kosten durch die Krankenversicherung habe zu keinen Be anstandungen Anlass gegeben ( Urk. 2 S. 7 lit. e), ändert daran nichts. Aufgrund von einzelnen Leistun gen, deren Vergütung durch den ausländischen Krankenversicherer zu keinen Schwierigkeiten geführt hat, kann nicht auf die Vergütung zukünftiger Leistungen im Allgemeinen geschlossen werden. Von Gleichwertigkeit kann nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nur nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der Schweiz versichert wäre; insbesondere dürfen bei der ausländischen Krankenver sicherung keine im KVG nicht bekannte n ins Gewicht fallende n Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder Beschränkungen der Leistungsdauer vorkom men (Gebhard Eugster, a.a.O., S. 426 Rz 58 mit Hinweisen). Dies ist im Falle der Beschwerdeführerin nicht nachgewiesen. Eine Bestätigung der Kostenübernahme im Sinne der Bestimmungen des KVG mittels des Formulars W (vgl. Urk. 7/10/1) lehnte der Krankenversicherer der Beschwerdeführerin unbestrittenermassen ab ( Urk. 1 S. 4; vgl. auch Urk. 7/9). 3.5 Die Beschwerdegegnerin verneinte die Gleichwertigkeit auch mit der Begründung, im Versicherungsmodell der Beschwerdeführerin würden im Zusammenhang mit Gesetzesverstösse n erforderlich gewordene Leistungen nicht vergütet ( Urk. 6 S. 3 f. Rz 10). Tatsächlich schliesst die Versicherung der Beschwerdeführerin Leistungen für Behandlungen aus, die als Folge von besonderem Risikov erhalten oder von Gesetzesbrüchen nötig werden ( Urk. 3/5 S. 42). Dem KVG ist e ine derartige Beschränkung fremd (vgl. Darlegungen der Beschwerdegegnerin in Urk. 6 S. 3 f. Rz 10). Leistungsvoraussetzung ist allein das Vorliegen einer Krank heit ( Art. 25 Abs. 1 KVG). Die K rankheitsursache ist hierbei unmassgeblich ( Gebhard Eugster, a.a.O., S. 493 f. Rz 291 mit weiteren Hinweisen).

3.5 Die Beschwerdegegnerin verneinte die Gleichwertigkeit auch mit der Begründung, im Versicherungsmodell der Beschwerdeführerin würden im Zusammenhang mit Gesetzesverstösse n erforderlich gewordene Leistungen nicht vergütet ( Urk. 6 S. 3 f. Rz 10). Tatsächlich schliesst die Versicherung der Beschwerdeführerin Leistungen für Behandlungen aus, die als Folge von besonderem Risikov erhalten oder von Gesetzesbrüchen nötig werden ( Urk. 3/5 S. 42). Dem KVG ist e ine derartige Beschränkung fremd (vgl. Darlegungen der Beschwerdegegnerin in Urk. 6 S. 3 f. Rz 10). Leistungsvoraussetzung ist allein das Vorliegen einer Krank heit ( Art. 25 Abs. 1 KVG). Die K rankheitsursache ist hierbei unmassgeblich ( Gebhard Eugster, a.a.O., S. 493 f. Rz 291 mit weiteren Hinweisen). 3.6 Ein weiterer Aspekt ist auch, dass im Versicherungsmodell der Beschwerdeführe rin die Kosten einer Psychotherapie bei Konsultation eines Psychiaters im Umfang von 80 %, bei Konsultation einer nicht-ärztlichen Fachperson hingegen lediglich im Umfang von 50 % vergütet werden ( Urk. 3/5 S. 22). Im KVG ist demgegenüber die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin tätige nichtärztliche Fachperson dem Arzt oder der Ärztin gleichgestellt, was die Vergütung betrifft ( Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG ; vgl. Art. 50c KVV, Art. 11b der Verord nung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflege versicherung, Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV ). Richtigerweise weist die Beschwerde gegnerin schliesslich auch darauf hin, dass im Unterschied zur Versicherungs lösung der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 3/5 S. 20 ) die obliga torische Kranken pflegeversicherung nach KVG physiotherapeutische Leistungen ohne Limitierung vergütet ( Urk. 6 S. 4 Rz 11 ; vgl. Art. 5 KLV ). Analog verhält es sich mit den Leistungen eine s Chiropraktors (vgl. Urk. 3/5 S. 21). Diese Leistungen werden gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KVG wie die unmittelbar ärztlichen Leistungen vergütet ( Art. 25 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 KVG).

3.6 Ein weiterer Aspekt ist auch, dass im Versicherungsmodell der Beschwerdeführe rin die Kosten einer Psychotherapie bei Konsultation eines Psychiaters im Umfang von 80 %, bei Konsultation einer nicht-ärztlichen Fachperson hingegen lediglich im Umfang von 50 % vergütet werden ( Urk. 3/5 S. 22). Im KVG ist demgegenüber die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin tätige nichtärztliche Fachperson dem Arzt oder der Ärztin gleichgestellt, was die Vergütung betrifft ( Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG ; vgl. Art. 50c KVV, Art. 11b der Verord nung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflege versicherung, Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV ). Richtigerweise weist die Beschwerde gegnerin schliesslich auch darauf hin, dass im Unterschied zur Versicherungs lösung der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 3/5 S. 20 ) die obliga torische Kranken pflegeversicherung nach KVG physiotherapeutische Leistungen ohne Limitierung vergütet ( Urk. 6 S. 4 Rz 11 ; vgl. Art. 5 KLV ). Analog verhält es sich mit den Leistungen eine s Chiropraktors (vgl. Urk. 3/5 S. 21). Diese Leistungen werden gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KVG wie die unmittelbar ärztlichen Leistungen vergütet ( Art. 25 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 KVG). 3.7 Nach der Rechtsprechung kann im Falle einer Deckung von 80 % der Krankheits kosten aus einer gesetzlichen Krankenversicherung, auf die es alleine ankommt, und einer Zusatzversicherung für die restlichen 20 % die Gleichwertigkeit nicht als gegeben erachtet werden, wohingegen bei den Leistungsdifferenzen in der Höhe der gesetzlichen Kostenbeteiligung nach KVG die Gleichwertigkeit gewahrt bleibt (BGE 134 V 34 E. 5.8, Urteil des Bundesgerichts K 167/00 vom 4. Oktober 2001 E. 3c ; vgl. dazu auch Gebhard Eugster, a.a.O., S. 427 oben). M it den Basis modul BMIP der Beschwerdeführerin und dem Zusatzmodul MMBP ( Urk. 7/17/1 S. 1 ) liegt eine der beschriebenen Konstellation vergleichbare Deckungslösung vor. Das Basismodul BMIP deckt im Unterschied zur obligatorischen Kranken pflegeversicherung nach schweizerischem Recht nicht die gesamten Kosten, sondern einen prozentualen Anteil von 80 %. Für die Kosten bei stationärer Behandlung gilt dies teilweise, für die Kosten bei ambulanter Behandlung grund sätzlich ( Urk. 3/5 S. 9 ff. u S. 14 ff.). Das Zusatzmodul MMBP deckt wiederum 80 % der Differenz ( Urk. 7/17/1 S. 1). Offen ist, inwiefern es sich bei der von der Z.___, das heisst einer internationalen Organisation angebotenen Krankenver sicherung um eine gesetzliche handelt. Fest steht aber, dass die Beschwerdefüh rerin im Rahme n der von der Z.___ zur Verfügung gestellten Lösung in Abweichung von der Grundversicherung nach KVG eine zusätzliche Versicherung abschliessen musste, um eine Vergütung von mehr als 80 % der Kosten für die bezogenen medizinische n Leistungen zu erhalten. Von einer Gleichwertigkeit kann somit auch in diesem Punkt nicht gesprochen werden.

3.7 Nach der Rechtsprechung kann im Falle einer Deckung von 80 % der Krankheits kosten aus einer gesetzlichen Krankenversicherung, auf die es alleine ankommt, und einer Zusatzversicherung für die restlichen 20 % die Gleichwertigkeit nicht als gegeben erachtet werden, wohingegen bei den Leistungsdifferenzen in der Höhe der gesetzlichen Kostenbeteiligung nach KVG die Gleichwertigkeit gewahrt bleibt (BGE 134 V 34 E. 5.8, Urteil des Bundesgerichts K 167/00 vom 4. Oktober 2001 E. 3c ; vgl. dazu auch Gebhard Eugster, a.a.O., S. 427 oben). M it den Basis modul BMIP der Beschwerdeführerin und dem Zusatzmodul MMBP ( Urk. 7/17/1 S. 1 ) liegt eine der beschriebenen Konstellation vergleichbare Deckungslösung vor. Das Basismodul BMIP deckt im Unterschied zur obligatorischen Kranken pflegeversicherung nach schweizerischem Recht nicht die gesamten Kosten, sondern einen prozentualen Anteil von 80 %. Für die Kosten bei stationärer Behandlung gilt dies teilweise, für die Kosten bei ambulanter Behandlung grund sätzlich ( Urk. 3/5 S. 9 ff. u S. 14 ff.). Das Zusatzmodul MMBP deckt wiederum 80 % der Differenz ( Urk. 7/17/1 S. 1). Offen ist, inwiefern es sich bei der von der Z.___, das heisst einer internationalen Organisation angebotenen Krankenver sicherung um eine gesetzliche handelt. Fest steht aber, dass die Beschwerdefüh rerin im Rahme n der von der Z.___ zur Verfügung gestellten Lösung in Abweichung von der Grundversicherung nach KVG eine zusätzliche Versicherung abschliessen musste, um eine Vergütung von mehr als 80 % der Kosten für die bezogenen medizinische n Leistungen zu erhalten. Von einer Gleichwertigkeit kann somit auch in diesem Punkt nicht gesprochen werden. 3.8 Von geringer er Tragweite ist dafür, dass die Versicherungseinrichtung der Beschwerdeführerin maximale Zimmerpauschalen ( hospital room charges ) bei stationärer Behandlung vorsieht (vgl. Urk. 3/5 S. 8, Urk. 7/17/1 S. 1). Nach Auffassung der Beschwerdegegnerin fällt auch dies ins Gewicht ( Urk. 6 S. 4 Rz. 1 1. U nter Berücksichtigung des Umstandes aber, dass die eigentlichen Spitalleis tungen, verstanden als medizinische Leistungen bei stationärer Behandlung, überwiegend - ebenso wie nach KVG ( Art. 25 Abs. 3 lit. e KVG) - voll vergütet werden ( Urk. 3/5 S. 9 ), ist ein wesentlicher Unterschied zur schweizerischen Ordnung hier zu verneinen. Die von der Beschwerdegegnerin errechneten Differenzen erweisen sich nicht als gravierend. G esamthaft betrachtet vermag dieser Aspekt aber nicht darüber hinwegzutäuschen, dass die Krankenversiche rung der CIGNA International Health Services der Beschwerdeführerin keinen mit der Krankenpflegeversicherung nach KVG vergleichbaren Versicherungsschutz bietet. Im V ordergrund steht dabei, dass der Versicherungsschutz gemäss KVG - anders als derjenige, den die Beschwerdeführerin über die CIGNA International Health Services geniesst - im Deckungsumfang nicht im vornherein jährlich begrenzt ist, und dass ohne eine zusätzliche Versicherung nur ein prozentualer Anteil von 80 % der Kosten von der Versicherung übernommen wird. Damit ist die für den Befreiungsgrund von Art. 6 Abs. 3 KVV entscheidende Voraussetzung der Gleichwertigkeit nicht erfüllt.

3.8 Von geringer er Tragweite ist dafür, dass die Versicherungseinrichtung der Beschwerdeführerin maximale Zimmerpauschalen ( hospital room charges ) bei stationärer Behandlung vorsieht (vgl. Urk. 3/5 S. 8, Urk. 7/17/1 S. 1). Nach Auffassung der Beschwerdegegnerin fällt auch dies ins Gewicht ( Urk. 6 S. 4 Rz. 1 1. U nter Berücksichtigung des Umstandes aber, dass die eigentlichen Spitalleis tungen, verstanden als medizinische Leistungen bei stationärer Behandlung, überwiegend - ebenso wie nach KVG ( Art. 25 Abs. 3 lit. e KVG) voll vergütet werden ( Urk. 3/5 S. 9 ), ist ein wesentlicher Unterschied zur schweizerischen Ordnung hier zu verneinen. Die von der Beschwerdegegnerin errechneten Differenzen erweisen sich nicht als gravierend. G esamthaft betrachtet vermag dieser Aspekt aber nicht darüber hinwegzutäuschen, dass die Krankenversiche rung der CIGNA International Health Services der Beschwerdeführerin keinen mit der Krankenpflegeversicherung nach KVG vergleichbaren Versicherungsschutz bietet. Im V ordergrund steht dabei, dass der Versicherungsschutz gemäss KVG - anders als derjenige, den die Beschwerdeführerin über die CIGNA International Health Services geniesst - im Deckungsumfang nicht im vornherein jährlich begrenzt ist, und dass ohne eine zusätzliche Versicherung nur ein prozentualer Anteil von 80 % der Kosten von der Versicherung übernommen wird. Damit ist die für den Befreiungsgrund von Art. 6 Abs. 3 KVV entscheidende Voraussetzung der Gleichwertigkeit nicht erfüllt. 3.9 Ebenso wenig kann der Befreiungsgrund von Art. 2 Abs. 8 KVV zur Anwendung gelangen, da auch in diesem Z usammenhang ein gleichwertige r V ersicherungs schutz vorausgesetzt ist. Die Lücke in der bestehenden Versicherungsdeckung, das heisst insbesondere die betraglich e Obergrenze der jährlichen Deckung, ist im Vergleich zu den Mindestvorschriften des KVG und mit Blick auf die mit dem Versic herungsobligatorium angestrebte Solidarität zwischen Gesunden und Kranken als erheblicher Mangel zu werten, der durch Unterstellung unter die V ersicherungspflicht aber behoben wird. Da somit die bestehende Versicherung im Vergleich zur schweizerischen gerade nicht deutlich höherwertig ist, kann der Abschluss der obligatorischen Krankenversicherung nach KVG nicht als klare Verschlechterung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV gelten (vgl. auch BGE 134 V 34 E. 7). Nachdem damit die erste der zwei kumulativ zu er füllenden Befreiungs bedingungen, das heisst die Gleichwertigkeit, nicht erfüllt ist, kann offen bleiben, ob sich die Beschwerdeführer in aufgrund ihres Gesundheitszustandes und ihres Alters in der Schweiz nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnte. Demnach ist festzuhalten, dass die bestehende Versicherung im Vergleich zur schweizerischen Versicherung nicht deutlich höherwertig ist, weshalb der Abschluss der obligatorischen Krankenver sicherung nicht als klare Verschlechterung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV gelten kann (vgl. auch BGE 134 V 34 E. 7). An dieser Beurteilung vermögen der Umstand, dass sich die monatliche Prämie für die Beschwerdeführerin und ihren Ehemann, der bei derselben Einrichtung versichert ist ( Urk. 7/15/2), insgesamt nur auf Fr. 460.-- beläuft und weiter e von der Beschwerdeführerin genannte Vorteile, wie die ebenfalls gedeckten Zahnarztkosten oder die Wahl einer privaten Unterbringung ( Urk. 1 S. 9), nichts zu ändern. Dies macht die bestehenden Mängel nicht wett. Ebenfalls nichts ändert, dass der Ehemann der Beschwerdeführerin seinerseits von der Versicherungspflicht befreit worden ist, denn dessen Befreiung stützt sich auf einen vollständig anderen Rechtsg rund ( Urk. 3/ 1 ).

3.9 Ebenso wenig kann der Befreiungsgrund von Art. 2 Abs. 8 KVV zur Anwendung gelangen, da auch in diesem Z usammenhang ein gleichwertige r V ersicherungs schutz vorausgesetzt ist. Die Lücke in der bestehenden Versicherungsdeckung, das heisst insbesondere die betraglich e Obergrenze der jährlichen Deckung, ist im Vergleich zu den Mindestvorschriften des KVG und mit Blick auf die mit dem Versic herungsobligatorium angestrebte Solidarität zwischen Gesunden und Kranken als erheblicher Mangel zu werten, der durch Unterstellung unter die V ersicherungspflicht aber behoben wird. Da somit die bestehende Versicherung im Vergleich zur schweizerischen gerade nicht deutlich höherwertig ist, kann der Abschluss der obligatorischen Krankenversicherung nach KVG nicht als klare Verschlechterung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV gelten (vgl. auch BGE 134 V 34 E. 7). Nachdem damit die erste der zwei kumulativ zu er füllenden Befreiungs bedingungen, das heisst die Gleichwertigkeit, nicht erfüllt ist, kann offen bleiben, ob sich die Beschwerdeführer in aufgrund ihres Gesundheitszustandes und ihres Alters in der Schweiz nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnte. Demnach ist festzuhalten, dass die bestehende Versicherung im Vergleich zur schweizerischen Versicherung nicht deutlich höherwertig ist, weshalb der Abschluss der obligatorischen Krankenver sicherung nicht als klare Verschlechterung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV gelten kann (vgl. auch BGE 134 V 34 E. 7). An dieser Beurteilung vermögen der Umstand, dass sich die monatliche Prämie für die Beschwerdeführerin und ihren Ehemann, der bei derselben Einrichtung versichert ist ( Urk. 7/15/2), insgesamt nur auf Fr. 460.-- beläuft und weiter e von der Beschwerdeführerin genannte Vorteile, wie die ebenfalls gedeckten Zahnarztkosten oder die Wahl einer privaten Unterbringung ( Urk. 1 S. 9), nichts zu ändern. Dies macht die bestehenden Mängel nicht wett. Ebenfalls nichts ändert, dass der Ehemann der Beschwerdeführerin seinerseits von der Versicherungspflicht befreit worden ist, denn dessen Befreiung stützt sich auf einen vollständig anderen Rechtsg rund ( Urk. 3/ 1 ). Zusammenfassend ist der Entscheid der Beschwerdegegnerin, die Beschwerdefüh rerin unterstehe der schweizerischen Versicherungspflicht ( Urk. 2 S. 3, Urk. 7/11 S. 2 ), nicht zu beanstanden. Aus den dargelegten Gründen ist die gegen den Entscheid der Beschwerdegegnerin erhobene Beschwerde abzuweisen.

Zusammenfassend ist der Entscheid der Beschwerdegegnerin, die Beschwerdefüh rerin unterstehe der schweizerischen Versicherungspflicht ( Urk. 2 S. 3, Urk. 7/11 S. 2 ), nicht zu beanstanden. Aus den dargelegten Gründen ist die gegen den Entscheid der Beschwerdegegnerin erhobene Beschwerde abzuweisen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___

X.___ - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich

Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

Grieder-MartensWilhelm