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Les bamboo nodes sont des dépôts sous-muqueux au niveau des cordes vocales, dont l’aspect rappelle les nœuds du bambou. Le diagnostic se fait par laryngoscopie. Ces lésions sont toujours associées aux maladies auto-immunes : lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, maladie de Sjögren, thyroïdite d’Hashimoto et sclérodermie systémique. Le traitement n’est pas clairement établi dans la littérature. Il est conseillé de débuter par des stéroïdes systémiques et la logopédie. Si la régression des lésions laryngées n’est pas totale, on complète par des injections locales de stéroïdes et en dernier lieu par une exérèse chirurgicale du bamboo node. Nous présentons un cas clinique de bamboo nodes et une revue complète de littérature.
Les maladies auto-immunes entraînent une atteinte multi-organique et le larynx n’est pas épargné.1-3 Les manifestations laryngées le plus souvent rapportées dans la littérature sont les ulcères muqueux, l’œdème, l’arthrite crico-aryténoïdienne, la paralysie d’une corde vocale4,5 et les bamboo nodes.6 Ces derniers sont des lésions spécifiques des cordes vocales, récemment décrites et encore relativement méconnues.
En 1975, Friedman7 est le premier à évoquer, à partir de deux cas cliniques, le fait que des dépôts de complexes auto-immuns peuvent se faire au niveau laryngé et que cela peut précéder les localisations articulaires. En 1993, Hosako-Naito 8 décrit des lésions translucides sous-muqueuses dans le tiers moyen des cordes vocales d’une patiente atteinte de lupus érythémateux disséminé. Il est le premier à évoquer la similitude avec les nœuds d’un bambou, et leur donnera le nom de bamboo nodes. En 2001, Perouse 9 publie la plus grande série de cas avec dix-neuf patientes chez lesquelles on observe «des formations cordales sous-muqueuses». Il décrit plus précisément l’aspect de ces lésions à l’examen laryngé, qui se présentent comme une tuméfaction ovoïde, comparable à un nœud de bambou, pouvant être isolée ou bilatérale. Les dix-neuf patientes sont atteintes d’une maladie auto-immune. Perouse 9 relève cette association et mentionne qu’il est judicieux de rechercher une maladie auto-immune dans tous les cas de bamboo nodes. Il est également important de reconnaître l’aspect typique de ces lésions et de les distinguer des kystes intracordaux épidermiques, qui font partie du diagnostic différentiel.
Nous présentons la description d’un cas clinique ainsi qu’une revue de la littérature concernant les bamboo nodes, leurs histologie et physiopathologie et les modalités diagnostiques et thérapeutiques.
En janvier 2013, une jeune patiente de dix-huit ans consulte le Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale des Hôpitaux universitaires de Genève en raison d’une dysphonie apparue il y a trois mois. Elle décrit une voix rauque, d’intensité diminuée avec des épisodes répétés de dysphonie sévère. Auparavant, la voix était parfaitement claire. Elle se plaint également d’une fatigue importante, de céphalées, de douleurs musculo-articulaires diffuses et d’hématomes au moindre traumatisme. Un bilan de médecine interne met en évidence un purpura thrombocytopénique thrombotique et une anémie hémolytique. La laryngoscopie met en évidence une lésion sous-muqueuse ovalaire au niveau du tiers moyen des deux cordes vocales. A l’examen stroboscopique des cordes vocales, on constate une diminution bilatérale des vibrations muqueuses. L’aspect est typique de bamboo nodes (figure 1). Le bilan sanguin élargi met en évidence une positivité du facteur antinucléaire d’aspect moucheté, des anticorps anti-ADN natif, antinucléosome, anti-SSA, anti-SSB et anti-Sm. Le diagnostic de lupus érythémateux disséminé est posé. La patiente est traitée par Solu-Medrol 500 mg/jour puis prednisone 60 mg/jour selon un schéma dégressif. Les bamboo nodes régressent partiellement sous ce traitement avec une nette amélioration de la voix. Une diminution des doses de cortisone marque une recrudescence de la dysphonie et un agrandissement des bamboo nodes quelques mois plus tard. On procède alors à une injection locale de triamcinolone 40 mg (Kenacort) avec réponse très favorable. Après six mois, la dysphonie réapparaît avec nécessité d’une seconde injection locale. Après cette seconde injection, les bamboo nodes ne sont quasiment plus visibles (figure 2) et la voix redevient normale, sans récidive sur une période de six mois.
Nous avons effectué une revue exhaustive de la littérature en recherchant comme termes dans Medline : «bamboo nodes», «laryngeal autoimmune lesions», «connective tissue disease and hoarseness» et «larynx and rheumatoid nodule». Tous les cas décrits jusqu’à présent sont des femmes. L’âge moyen est de 37 ans. La présence de bamboo nodes est toujours liée à une maladie auto-immune.9 Le plus souvent, les bamboo nodes sont mis en évidence alors que le diagnostic de la maladie systémique est déjà posé. Les maladies auto-immunes associées sont, dans l’ordre de fréquence : le lupus érythémateux disséminé,10,11 la polyarthrite rhumatoïde,12,13 la thyroïdite d’Hashimoto,8 le syndrome de Sjögren2 et la sclérodermie systémique.14 Dans certains cas, on observe uniquement une élévation des anticorps antinucléaires sans autre anomalie au bilan sanguin.8,15 Le diagnostic des bamboo nodes se fait à l’examen stroboscopique.14 Leur aspect est typique : il s’agit de dépôts sous-muqueux en bande transverse, de couleur jaune-translucide, le plus souvent situés au niveau du tiers moyen de la corde vocale.6,16 Une fois les bamboo nodes identifiés, il est primordial de faire un bilan immunologique large à la recherche d’une maladie auto-immune associée et de débuter une prise en charge spécifique.2,9,14
Le bamboo node est observé dans les zones des cordes vocales qui sont les plus soumises aux vibrations.8 Il pourrait être le produit d’une réaction auto-immune locale dirigée contre les cordes vocales15,17 dont la cascade s’articule de la manière suivante : les vibrations des cordes vocales créent des microtraumatismes locaux. Cela active une réaction inflammatoire avec recrutement de complexes immuns qui se déposent dans l’espace de Reinke et forment le bamboo node (figure 3). Les cordes vocales des femmes vibrent à des fréquences plus élevées et sont donc plus sujettes à développer ces lésions. A l’examen histopathologique des bamboo nodes, on observe une nécrose fibrinoïde entourée d’un amas d’histiocytes.6,18 Cet examen permet de confirmer le diagnostic mais n’est pas indispensable, la lésion visualisée en laryngoscopie étant pathognomonique.
Un traitement par stéroïdes systémiques peut permettre la régression des bamboo nodes. Murano 2 recommande de débuter le traitement par des stéroïdes systémiques, associés à un repos vocal afin de limiter les microtraumatismes vibratoires. Hosako-Naito 8 privilégie l’exérèse chirurgicale des lésions suivie d’un traitement par stéroïdes pour diminuer le taux de récidives. Perouse9 rapporte dix-neuf cas traités par chirurgie seule. La chirurgie présente le désavantage d’engendrer une réaction cicatricielle sous-muqueuse qui diminue la vibration et peut donc entraîner une aggravation de la dysphonie. L’injection locale, au niveau des bamboo nodes, de triamcinolone 6 présente l’avantage de limiter les effets secondaires d’un traitement stéroïde systémique et permet généralement d’éviter une exérèse chirurgicale. Cette injection se fait sous narcose ou sous anesthésie locale. Elle est recommandée par plusieurs auteurs. Une rééducation vocale est préconisée en complément à ces trois méthodes de traitement ou parfois seule quand la dysphonie est légère.19
Les bamboo nodes sont des lésions rares des cordes vocales, mais très caractéristiques. Ils sont toujours associés à une maladie auto-immune, le plus souvent au lupus érythémateux disséminé et à la polyarthrite rhumatoïde. Ils sont à rechercher absolument en cas de dysphonie apparue dans un contexte de maladie auto-immune. Ces lésions peuvent aussi être la première manifestation de la maladie et il faut dans ce cas compléter le status ORL par un bilan immunologique. L’évolution est le plus souvent favorable sous traitement de corticoïdes systémiques et/ou d’injections locales intralésionnelles. Une prise en charge logopédique afin de limiter les microtraumatismes répétés est recommandée. La chirurgie reste le traitement de dernière intention en raison du risque cicatriciel qu’elle induit.
> Les bamboo nodes sont des lésions qui doivent être recherchées systématiquement en cas de dysphonie dans le contexte d’une maladie auto-immune. Ils peuvent, dans certains cas, être la première manifestation de la maladie auto-immune et permettent de poser le diagnostic
> Le traitement se fait par des stéroïdes systémiques, la logopédie et des injections locales de stéroïdes
> La chirurgie reste le traitement de dernière ligne en raison du risque cicatriciel