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Atemwegsinfekte in der hämatologischen Praxis
Immundefiziente Patienten stellen sich mit Symptomen eines Atemwegsinfekts vor – Alltag in der Hämatoonkologie. Wie sollte in solchen Fällen vorgegangen werden?
Prof. Dr. Marie von Lilienfeld-Toal von der Ruhr-Universität Bochum erklärte das praktische Vorgehen anhand eines Beispiels:
Ein 62-jähriger Patient mit Multiplem Myelom, der sich in Remission befindet und Lenalidomid-Erhaltungstherapie erhält, stellt sich mit plötzlichem Fieber, leichtem Schnupfen, Halsschmerzen und allgemeinem Krankheitsgefühl in der Sprechstunde vor (1).
Braucht es Labordiagnostik?
Der Patient hat einen leicht erhöhten Puls und eine Körpertemperatur von 38,5 °C. Sein Allgemeinzustand ist zufriedenstellend und er hat keine Atemnot. Das Blutbild zeigt keine Auffälligkeiten, ausser einem moderat erhöhten CRP-Wert und einem niedrigen IgG-Wert (< 4g/l).
«Alle Symptome können prinzipiell bei allen Virusinfektionen auftreten», erklärt Prof. von Lilienfeld-Toal. Die statistische Häufigkeit der einzelnen Symptome kann jedoch variieren. «Es gibt wenig, was gegen eine Multiplex-PCR spricht, die wirklich viele Viren diagnostizieren kann», fasst sie zusammen. Antigennachweise wie die SARS-CoV-2-Schnelltests beurteilt sie als sehr spezifisch, aber unzureichend sensitiv.
Hinzu kommt: «Wir wissen, dass Menschen mit Krebserkrankungen oft eine etwas niedrigere Viruslast, also einen höheren Ct-Wert haben.»
Im vorliegenden Fall veranlasste die Ärztin eine Multiplex-PCR aus Rachenspülwasser. Der Patient erhielt intravenöse Immunglobuline sowie Rezepte für Oseltamivir, Ribavirin und Paxlovid. Bei Verdacht auf eine Pneumonie könnte eine CT-Untersuchung in Erwägung gezogen werden. Sobald die Laborergebnisse vorlagen, kontaktiert sie den Patienten telefonisch und teilt ihm mit, welches Rezept er einlösen sollte. Eine erneute Vorstellung ist grundsätzlich nach 35 Tagen vorgesehen, bei Bedarf auch früher.
Wie therapieren?
Prof. von Lilienfeld-Toal warnt: «Für alle Viren ausser SARS-CoV-2 sind Steroide keine gute Idee.» Einige Erreger können gezielt behandelt werden, z.B. Oseltamivir und Zanamivir gegen Influenza, Ribavirin gegen RSV und möglicherweise auch Parainfluenza sowie Cidofovir zur Behandlung von adenoviralen Lungenentzündungen.
Bei SARS-CoV-2 spielen monoklonale Antikörper kaum noch eine Rolle. «Wir haben sinnvolle antivirale Medikamente zur Verfügung, hauptsächlich Paxlovid und Remdesivir», betont die Expertin. Stationär werden onkologische Patienten wie andere Menschen mit schweren Verläufen behandelt.
«Im Alltag sehe ich oft, dass Patienten mit ambulant erworbenen respiratorischen Virusinfektionen Antibiotika verschrieben bekommen», kritisiert die Referentin. Es gebe sogar Forschungsdaten, die zeigen, dass Antibiotika in solchen Situationen nicht nur unwirksam, sondern auch schädlich sind.
Die Krebstherapie unterbrechen?
Es ist erwiesen, dass schwerwiegende Therapien wie eine allogene Stammzelltransplantation zu schlechteren Ergebnissen führen, wenn sie während einer aktiven Infektion eingeleitet werden.
Andererseits betont Prof. von Lilienfeld-Toal: «Eine aktive Erkrankung ist einer der stärksten Risikofaktoren für einen negativen Verlauf einer Infektion. Das gilt für alle respiratorischen Viren und Krebsarten.» Als Faustregel können orale Therapien wie die Lenalidomid-Erhaltungstherapie in der Regel auch während einer symptomatischen Erkrankung fortgesetzt werden, sofern der Allgemeinzustand dies zulässt. Intensive und immunsuppressive Behandlungen sollten hingegen verschoben werden.
Prognose respiratorischer Infekte
«Das Ergebnis hängt nicht unbedingt vom Virus ab», stellt Prof. von Lilienfeld-Toal fest. Das humane Metapneumovirus wurde unterschätzt. Scores, die für die allogene Stammzelltransplantation entwickelt wurden, können verwendet werden, um das individuelle Risiko abzuschätzen.
Im vorliegenden Fall bestätigte das Ergebnis der Multiplex-PCR eine Infektion mit Rhinoviren.