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L'insuffisance artérielle des membres supérieurs est moins fréquente que celle des membres inférieurs. Elle est souvent asymptomatique en raison de l'importante collatéralisation au niveau de l'épaule et du coude. Seulement 5% des cas nécessitent un geste de revascularisation. Le diagnostic se base principalement sur l'examen clinique et angiologique non invasif. Une différence de tension humérale de plus de 15 mmHg est fortement suspecte d'une lésion artérielle sous-clavière ou axillaire. Cet article présente et discute un cas clinique de sténose artériosclérotique de l'artère sous-clavière avec embolisation digitale.
Madame M., 50 ans, est tabagique à 30 cigarettes/jour (45 UPA), hypertendue, sans autres facteurs de risques cardiovasculaires. Elle s'est coincée le cinquième doigt gauche entre deux chaises en janvier. Deux semaines plus tard apparaissent de violentes douleurs dans ce doigt, elles sont sourdes, persistantes, aggravées au toucher et l'empêchent de dormir. Ces douleurs ne sont soulagées par aucun traitement. Elle remarque alors une couleur violacée du doigt. Les douleurs et cette cyanose s'étendront au quatrième doigt de la même main. Progressivement apparaîtra une lésion, puis une nécrose sèche distale du cinquième doigt (fig. 1). Les différents traitements et applications locales prescrits restent sans effet. La clinique reste stable avec une nécrose sèche pulpaire du cinquième doigt, une cyanose des cinquième et quatrième doigts ainsi que les douleurs.
Consultation d'angiologie
Lors de la consultation angiologique quatre semaines plus tard, on constate la disparition du pouls radial gauche, une tension humérale gauche difficilement audible et une différence de tension entre les deux bras de 55 mmHg, confirmée au doppler (tableau 1). Le test d'Allen est symétrique aux deux mains. On ausculte un souffle sous-clavier gauche, qui ne disparaît pas au test du chandelier. Le test du chandelier est négatif à droite. Les courbes humérales au doppler continu sont triphasiques physiologiques à droite, elles sont monophasiques, amorties, à gauche témoignant d'une lésion sténotique ou occlusive en amont. Les mesures de pressions digitales gauches sont abaissées par rapport à la droite, l'abaissement est plus important au cinquième doigt où siège la lésion nécrotique (tableau 1).
L'examen clinique et angiologique permet de poser le diagnostic d'une sténose sous-clavière gauche avec embolisation dans les cinquième et quatrième doigts gauches. Les pressions digitales mesurées par photopléthysmographie, bien qu'abaissées, se situent largement au-dessus du seuil d'ischémie critique (limite
L'écho-duplex ne montre pas de lésion de l'artère sous-clavière dans sa partie moyenne, ni distale, il ne montre pas de dilatation anévrismale suggestive d'un syndrome du défilé thoracique. L'artère vertébrale gauche présente un flux inversé permanent par rapport au flux dans l'artère carotide commune. On peut de ce fait conclure que la lésion se situe dans l'artère sous-clavière proximale gauche et provoque un syndrome de vol sous-clavier avec vol vertébral permanent vers le membre supérieur.
L'attitude thérapeutique se discute entre une artériographie du membre supérieur gauche avec angioplastie et un traitement conservateur. L'angioplastie comporte un risque d'embolisation digitale et d'aggravation du status clinique. Le taux de complication global de la procédure est de 2,6% à 4,3%.1,2 L'inversion permanente du flux vertébral protège contre une embolisation dans le territoire vertébro-basilaire. Il existe un risque d'occlusion précoce puis à long terme, la perméabilité primaire à huit ans étant de 75%, secondaire de 81%.1
En ce qui concerne un traitement conservateur, les mesures de pressions digitales se situent au-dessus du seuil d'ischémie critique, la vascularisation est donc suffisante pour permettre une évolution locale favorable, avec amputation spontanée de la nécrose sèche pulpaire (fig. 2). En l'absence d'une embolisation, une sténose sous-clavière, voire une lésion occlusive est souvent asymptomatique, en raison de l'importante circulation collatérale au niveau de l'épaule et du coude.3 Seuls 5% des lésions nécessitent un geste de revascularisation.
Suite à l'embolisation initiale, précédant de quatre semaines la consultation angiologique, la symptomatologie semble stable sur le plan local sans évidence d'une nouvelle embolisation périphérique. Le risque d'embolisation de l'angioplastie est plus important dans le cadre d'une lésion emboligène. Dans ce sens un traitement conservateur est décidé dans un premier temps, l'angioplastie étant réservée en cas d'aggravation. Un traitement anti-plaquettaire est instauré (aspirine 100 mg/j) dans le cadre d'une prévention secondaire permettant une diminution de 25% de la morbidité et mortalité cardiovasculaire globale. On fait une tentative d'arrêt du tabagisme et de contrôle optimal des différents facteurs de risques cardiovasculaires (TAH inférieure à 140/90 mmHg,4 cholestérol total 5 glycémie à jeun 6
Au contrôle à dix jours, nouvelle aggravation clinique sur le plan des douleurs. L'artériographie confirme la sténose sous-clavière proximale, avant le départ de l'artère vertébrale. Une angioplastie avec pose de stent est pratiquée dans le même temps. On note une amélioration immédiate (tableau 1), également sur le plan de la douleur.
Deux semaines plus tard, il y a une apparition de violentes douleurs dans tout le membre supérieur gauche. L'artériographie pratiquée en urgence confirme une occlusion du stent. On pratique une thrombolyse locale qui est compliquée d'une embolisation dans les deuxième et troisième doigts. On refait une nouvelle angioplastie avec mise en place d'un stent de diamètre supérieur. Cliniquement, il y a une persistance de douleurs dans les deuxième et troisième doigts.
Une nécrose digitale pose le diagnostic différentiel entre une sténose artérielle proximale avec embolisation digitale, soit sur une lésion d'artériosclérose, soit dans le cadre d'un syndrome du défilé thoracique avec embolisation au départ de la dilatation anévrismale post-sténotique. Une artériopathie occlusive proximale (artériosclérose, maladie de Takayasu) peut provoquer une symptomatologie de claudication, de fatigue et une froideur des extrémités, mais rarement des lésions nécrotiques, ceci en raison de l'excellente circulation collatérale au niveau de l'épaule et du coude. Les lésions digitales peuvent aussi être secondaires à une embolisation d'origine cardiaque et des embolies de cholestérol avec, dans ce dernier cas, des mesures de pression digitales normales. La maladie de Buerger, les vasculites et les collagénoses (particulièrement la sclérodermie) provoquent des lésions nécrotiques, en raison d'une atteinte occlusive des artères digitales. Le diagnostic différentiel se pose aussi avec des engelures, gelures, une lésion traumatique et une atteinte artérielle dans le cadre de maladies professionnelles telles qu'avec les machines vibrantes ou l'anévrisme de l'artère ulnaire du charpentier. Les troubles permanents de la coloration peuvent se rencontrer lors d'une acrocyanose, l'hématome spontané du doigt, l'algoneurodystrophie et la maladie de Lyme. Ceux-ci se différencient des acrosyndromes paroxystiques comme la maladie de Raynaud.8
L'atteinte artériosclérotique des membres supérieurs est plus rare que l'atteinte aorto-ilio-fémoro-poplitée. L'insuffisance artérielle des membres supérieurs est souvent asymptomatique et les symptômes sont rarement aussi sévères au point de nécessiter un geste de revascularisation.3
Le diagnostic étiologique se pose principalement entre une atteinte artériosclérotique, le syndrome du défilé thoracique et l'artérite inflammatoire (tableau 2). En cas d'artériosclérose, l'artère sous-clavière gauche est plus fréquemment atteinte que la droite. La symptomatologie est soit uniquement liée à l'ischémie du membre supérieur (claudication ou lésion ischémique par embolisation), soit d'origine neurologique sur syndrome de vol sous-clavier ou encore mixte. En cas de pontage coronarien par l'artère mammaire interne, une sténose de l'artère sous-clavière peut provoquer un angor par phénomène de vol sous-clavier.9
Le diagnostic clinique d'une atteinte vasculaire des membres supérieurs se base sur l'asymétrie des pouls radiaux et la différence tensionnelle entre les membres supérieurs. La différence de pression humérale chez les sujets normaux varie de 5 à 11 mmHg.3,7 Une différence de plus de 15 mmHg est fortement suspecte d'une atteinte artérielle proximale. Un abaissement des pressions digitales de 35-40 mmHg par rapport à la pression humérale ipsilatérale est pathologique. De même la différence tensionnelle entre les différents doigts ne devrait pas excéder 15 mmHg. Il faut relever que les mesures de pressions digitales peuvent être perturbées par des vasospasmes et qu'elles devraient être pratiquées dans une pièce ayant une température de 25° C. Le seuil d'ischémie critique digital est de 30 mmHg ; en dessous de ce seuil, la vascularisation est insuffisante pour permettre l'intégrité des tissus.
Dans les rares cas nécessitant un traitement de revascularisation, (symptomatologie invalidante ou maladie embolique), la discussion se porte entre une angioplastie ou une approche chirurgicale. Il n'y a pas d'indication à pratiquer une artériographie aussi longtemps que la symptomatologie n'exige pas un geste de revascularisation.3 Sur le plan chirurgical, l'approche de choix est la voie extrathoracique sous forme d'un pontage prothétique carotido-sous-clavier. La mortalité est d'environ 2%, le taux d'AVC de 1% et la perméabilité à long terme de 98,7%.3 Actuellement le traitement par angioplastie est privilégié. En cas de sténose, le succès est proche de 100%, par contre les recanalisations des lésions occlusives échouent jusque dans 50% des cas.1 Le taux de complications est de 2,6% à 4,3% (AVC, thrombose précoce du stent). La perméabilité primaire à long terme (8 ans) est de 75%, secondaire de 81%.1