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Les recommandations pour le traitement de l'érythème migrant et des manifestations neurologiques, articulaires et cardiaques de la maladie de Lyme sont présentées, dans cet article, comme la résultante de considérations pathogéniques, d'essais thérapeutiques, et, de façon plus large, d'une expérien-ce clinique parvenue à un certain stade de maturité, près d'un quart de siècle après l'identification des agents responsables de cette affection. Si le traitement est bien conduit, les échecs thérapeutiques sont plus souvent apparents que réels, et résultent notamment de diagnostics incorrects, posés par excès.Dans l'attente de la mise au point d'un vaccin applicable à la situation épidémiologique européenne, les règles simples de la prophylaxie gardent toute leur importance, et la garderont même lorsqu'un tel vaccin deviendrait disponible.
Si l'étiologie de la maladie de Lyme a été élucidée à la suite d'une épidémie de polyarthrites survenue en 1976 dans la petite ville de Lyme, dans le Connecticut, les principales manifestations, notamment cutanées et neurologiques de cette affection étaient connues en Europe depuis le début du siècle. Du reste, l'affection européenne se distingue de son homologue américain par plusieurs caractéristiques importantes concernant le vecteur (Ixodes scapularis aux Etats-Unis, Ixodes ricinus en Europe) et les agents responsables (Borrelia burgdorferi aux Etats-Unis, en Europe, outre cette espèce, Borrelia garinii et Borrelia afzelii, ces deux dernières ayant respectivement un tropisme pour les manifestations neurologiques et pour les manifestations cutanées tardives).
Le praticien confronté à des cas suspects ou avérés de maladie de Lyme doit être non seulement sûr de sa démarche diagnostique et thérapeutique, mais être également capable de garder le cap dans un domaine où de nombreuses rumeurs tendent parfois à l'emporter sur les faits bien établis. Le but de cette revue est l'éclairer sur les possibilités et les limites des thérapeutiques actuelles.
Les recommandations thérapeutiques sont basées d'une part sur la sensibilité de Borrelia aux antibiotiques, et d'autre part sur les résultats d'études cliniques. L'application de ces recommandations doit en outre intégrer des notions précises de pathologie.1
En fait, comme pour d'autres bactéries à culture lente, les méthodes d'étude de l'activité des antibiotiques sur Borrelia souffrent d'un manque de standardisation. En outre, les CMI des antibiotiques ne sont pas toujours prédictives de leur efficacité in vivo. Sous ces réserves, le céfotaxime et la ceftriaxone ont les CMI les plus basses, et sont suivies, à cet égard, par l'azithromycine, l'amoxicilline, la pénicilline et la doxycycline. Les quinolones, les sulfamidés, les céphalosporines de première génération, la rifampicine et les aminoglycosides ont peu ou pas d'activité.2
D'autres limites affectent les essais thérapeutiques. La plupart d'entre eux ne sont pas contrôlés. L'évolution clinique constitue le seul critère d'efficacité, à l'exclusion de toute autre donnée biologique, notamment sérologique, du moins dans les manifestations précoces. En outre, la transposition d'études effectuées aux Etats-Unis pose problème en raison de différences de pathologie de part et d'autre de l'Atlantique.
Il n'en reste pas moins vrai que les recommandations actuelles sont basées sur une large expérience clinique. Tout en attendant des progrès dans le diagnostic biologique précoce, soulignons que dans la situation actuelle, un diagnostic clinique avisé, intégrant les aspects épidémiologiques, conditionne le traitement sans délai de l'érythème migrant, et la prévention des complications ultérieures.
En fait, l'érythème migrant évolue spontanément vers la résolution. Les buts du traitement sont donc d'en raccourcir l'évolution, et surtout de prévenir les manifestations ultérieures de la maladie.
Effectivement, les essais thérapeutiques démontrent une régression rapide de l'érythème, généralement en une huitaine de jours. Les signes peuvent toutefois en être intensifiés dans les vingt-quatre premières heures du traitement dans 15% des cas (réaction d'Herxheimer). Si l'incidence des complications tardives est réduite à moins de 1%, des signes généraux mineurs (asthénie, arthralgies, myalgies) peuvent cependant persister quelque temps dans 2-19% des cas.
Il y a équivalence thérapeutique entre l'amoxicilline, le céfuroxime axétil et la doxycycline. L'azithromycine s'est avérée moins efficace au double point de vue taux de réussite et rapidité de régression de l'érythème.3 Les auteurs anglo-saxons soulignent l'efficacité de la doxycycline sur l'ehrlichiose granulocytaire parfois inoculée simultanément.
La durée du traitement est au moins de deux semaines dans les différents essais thérapeutiques, sans qu'une étude contrôlée n'ait abordé la corrélation entre la durée de traitement et les résultats cliniques.
A l'exception des paralysies faciales isolées (sans signe méningé), le traitement des atteintes neurologiques repose sur l'utilisation d'antibiotiques franchissant la barrière hémato-méningée. Ceci n'exclut cependant pas la doxycycline et la minocycline, dont la forte liposolubilité assure un passage au travers de cette barrière à concentration efficace sur Borrelia.4 C'est ainsi que deux essais randomisés ouverts n'ont pas montré de différence entre la doxycycline et la pénicilline intraveineuse.5,6 En raison de ses effets secondaires, audio-vestibulaires notamment, la minocycline apparaît toutefois moins favorable dans le traitement des atteintes neurologiques.
En ce qui concerne la pénicilline, de rares échecs ont été signalés aux Etats-Unis, mais pas en Europe. Une supériorité des céphalosporines de troisième génération a parfois été signalée. Cependant, plusieurs essais randomisés ouverts n'ont pas confirmé cette observation,7 ni montré de différence de résultats entre la ceftriaxone et le céfotaxime.8
La durée de traitement est généralement comprise entre deux et trois semaines, une étude américaine préconise cependant quatre semaines.9
Depuis les travaux de Steere, la pénicilline G constitue le traitement de référence.10 Une étude randomisée européenne11 a cependant montré des taux de réponse plus élevés avec la ceftriaxone qu'avec la pénicilline (90% versus 50% ).
En ce qui concerne les thérapeutiques orales, une étude américaine comparant la doxycycline à l'amoxicilline a montré des taux de réponse de 90% dans les deux groupes, mais 20% de complications neurologiques ont été constatées dans le groupe amoxicilline. Le pouvoir pathogène plus marqué de Borrelia burgdorferi se reflète probablement dans ces résultats.12
En pathologie articulaire, les taux d'échec s'élèvent à 30%,13 et prédominent dans les arthropathies chroniques. Les sujets à haplotype HLA DR412 et/ou réactifs à l'OspA (outer surface protein) sont mauvais répondeurs au traitement.14En cas de réponse incomplète, des mesures complémentaires sont indiquées (antiinflammatoires non stéroïdiens, ponction évacuatrice, voire synovectomie).
Les atteintes cardiaques sont rares, particulièrement en Europe. Elles doivent néanmoins être recherchées par la réalisation systématique d'un électrocardiogramme. Aucun essai thérapeutique n'a été effectué. Une thérapeutique orale ne peut s'appliquer qu'au bloc auriculaire du premier degré. Dans les formes plus sévères, une corticothérapie serait indiquée si les troubles de conduction persistent après 48 heures d'une thérapeutique intraveineuse.15
La notion «d'échecs thérapeutiques» peut recouvrir des situations diverses.
Il peut s'agir tout d'abord de faux échecs, l'évolution clinique étant bonne, basés sur une interprétation abusive de la sérologie. Le succès clinique du traitement est évalué au terme de celui-ci, donc généralement après deux à trois semaines. Si la sérologie était positive lors du diagnostic, il ne faut pas s'étonner que le taux d'anticorps n'ait pas encore amorcé une descente après un délai aussi court. Trois à quatre mois, parfois plus, sont nécessaires à une franche diminution du taux d'anticorps, voire une négativation.
Par ailleurs, certains patients gardent des symptômes subjectifs, rentrant souvent dans le cadre du syndrome de fatigue chronique, ou de fibromyalgies. La relation entre l'infection à Borrelia et ces manifestations reste sujette à discussion, mais de nouvelles cures antibiotiques sont généralement inefficaces.
Une autre éventualité consiste en une réinfection, particulièrement chez des patients traités précocement pour une première poussée, et exposés de façon répétitive.
La raison majeure de non réponse apparente au traitement résulte toutefois de diagnostics incorrects, souvent posés par excès. C'est ainsi que d'après une étude de Steere, sur 788 patients référés à une «Lyme disease clinic» par un médecin ou consultant de leur initiative :
I 180 seulement (23%) se sont vu confirmer une maladie de Lyme active ;
I 156 (20%) étaient atteints d'une autre affection, tout en ayant un antécédent de maladie de Lyme ;
I 452 (57%) n'avaient pas de maladie de Lyme !
Sur 409 patients déjà traités par antibiotique avant cette consultation, 322 (79%) n'ont pas répondu, en raison d'un diagnostic incorrect !16
Une autre étude similaire, conduisant à 2-3% près aux mêmes résultats, souligne que ces diagnostics erronés entraînent un usage inapproprié des services de santé, un taux élevé de stress et de dépression, et exposent les patients aux effets secondaires de traitements non justifiés.17
A titre individuel, la prévention des morsures de tique implique des mesures vestimentaires, éventuellement associées à l'usage de répulsifs, et surtout un retrait précoce des tiques après toute activité comportant un risque d'exposition.
Mesures vestimentaires : port de vêtements longs et serrés aux poignets et aux chevilles, et éventuellement imprégnés de répulsifs, précautions exigeantes qui s'appliquent surtout à des expositions répétées, plus particulièrement professionnelles.
Il faut surtout conseiller de retirer les tiques le plus rapidement possible, et certainement le jour même. En effet, il est établi que la tique ne transmet la maladie qu'après un attachement de 24 heures, délai requis pour la migration des Borrelia du tube digestif vers les glandes salivaires de la tique. Comme les nymphes sont très petites, et peuvent passer inaperçues, le plus sûr est d'utiliser un gant de crin lors de la douche.
En cas de morsure avérée, la question d'une antibiothérapie préventive est souvent posée. En réalité, le risque de développer la maladie est très limité : situé entre 1 et 2% dans des études américaines, il est proche de 0,5% en Europe. On a pu estimer que pour dix cas de borréliose théoriquement évités par un traitement préventif par amoxicilline, il faut s'attendre à un cas d'effet secondaire grave avec risque pour la vie. Dans ces conditions il est raisonnable d'avertir le sujet de consulter dès le début d'un érythème, pour instauration rapide d'un traitement. Une exception peut être faite en cas de grossesse.
Un vaccin constitué par l'OspA recombinante est déjà d'application aux Etas-Unis, tandis que dans la situation épidémiologique plus complexe en Europe, le développement d'un vaccin est toujours en cours. Ce point important sort du cadre de cet article.