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Le bypass gastrique constitue la méthode de référence en matière de chirurgie bariatrique. Cette opération montre d'excellents résultats sur l'évolution pondérale et la qualité de vie et permet en outre une diminution de la mortalité. Cependant, elle engendre fréquemment des carences nutritionnelles nécessitant un suivi postopératoire rigoureux comprenant des consultations médicales, diététiques et des bilans sanguins réguliers, tous les trois mois la première année postopératoire, tous les six mois la deuxième année, puis annuellement. Les déficits les plus fréquents sont ceux en vitamine B12, fer et folates. L'hyperparathyroïdie secondaire, caractérisée par une augmentation de la PTH associée à une vitamine D aux limites inférieures de la norme et un calcium normal, est également habituelle.
L'augmentation de la prévalence et de la sévérité de l'obésité, les échecs des traitements conservateurs et la demande grandissante d'une solution efficace sur le long terme ont donné à la chirurgie un rôle de plus en plus important dans la prise en charge de l'obésité.1
L'introduction de la chirurgie laparoscopique a consacré la chirurgie bariatrique comme traitement efficace et souhaitable pour l'obésité morbide (IMC M 40 kg/m2).
Le bypass gastrique (RYGB) est considéré comme la méthode de référence. Le cerclage gastrique, la technique la plus utilisée depuis le milieu des années 90, a été pratiquement abandonné en raison, non seulement de la reprise pondérale sur le long terme, mais également du taux élevé de complications et de réopérations.
Le bypass gastrique est une opération mixte : restrictive, petite poche proximale de 10-15 ml de volume, et malabsorptive, court-circuit alimentaire de 90-150 cm de l'intestin grêle proximal. Le RYGB a montré d'excellents résultats sur l'évolution pondérale à moyen et à long terme, permettant d'après de récentes études une diminution de la mortalité de 11-33% par rapport à des patients traités uniquement par des mesures hygiéno-diététiques.2,3 Cependant, il engendre relativement souvent des carences nutritionnelles nécessitant un suivi postopératoire régulier et précis.
Les patients souffrant d'une obésité morbide présentent fréquemment, déjà avant toute intervention, des carences nutritionnelles subcliniques ou cliniques, notamment en vitamine D, folates et vitamine B12.4 Sur ce terrain à risque viennent se greffer les carences causées par le RYGB. Malheureusement, les données de la littérature sur l'incidence de ces carences demeurent encore maigres, ne permettant que difficilement de se faire une idée sur l'importance de la problématique. Dans une étude rétrospective, Faintuch et coll.5 ont calculé que onze patients d'un collectif total de 236 patients (4,7%) opérés par RYGB présentaient une malnutrition protéino-énergétique sévère, sans préciser cependant le délai moyen de survenue de cette malnutrition. Nous avons étudié, de façon rétrospective, un collectif de 100 patients suivis depuis au moins deux ans à notre consultation et avons constaté que, deux ans après l'intervention, 97% recevaient une substitution pour au moins un nutriment (figure 1). Nous avons également calculé chez quel pourcentage de patients était administré chacun des divers suppléments (figure 2). Il ressort de ces données que les carences subcliniques ou cliniques constituent un problème extrêmement fréquent, qui nécessite un suivi scrupuleux.
Trois facteurs principaux contribuent à engendrer des carences nutritionnelles après bypass gastrique.6 Premièrement, le court-circuitage de l'intestin grêle proximal empêche l'absorption des quelques nutriments uniquement ou principalement absorbés à ce niveau. Ceci concerne notamment le fer, le calcium et la vitamine B1. Deuxièmement, de par le mécanisme restrictif de l'intervention, certains nutriments peuvent venir à manquer en raison de la diminution des apports alimentaires. Enfin, certains aliments sont évités, car mal tolérés (aliments difficiles à mâcher ou occasionnant un dumping-syndrome).
La carence en vitamine B12 est certainement la plus fréquente après RYGB. Dans le collectif que nous avons étudié, presque trois quarts des patients reçoivent une substitution après deux ans. Selon d'autres auteurs, une carence survient chez 33-37% des patients après 1-4 ans.6 Il est supposé que le facteur intrinsèque, nécessaire à l'absorption de la vitamine B12, n'est pas disponible en quantité suffisante chez les patients opérés parce que sa sécrétion par les cellules pariétales serait inadéquate après l'opération :7 il en résulte donc une malabsorption de la vitamine B12. Des travaux plus récents suggèrent que l'estomac court-circuité continue tout de même à sécréter du facteur intrinsèque, et que la carence en vitamine B12 résulterait plutôt d'une malabsorption. En effet, lorsqu'elle provient de l'alimentation, la vitamine B12 est le plus fréquemment liée à des protéines ; or, en raison d'une sécrétion insuffisante d'acide hydrochlorique (qui permet de cliver la vitamine B12 des protéines) par l'estomac proximal,8 elle n'est plus biodisponible. Par conséquent, on préconise actuellement d'administrer la vitamine B12, soit par voie orale (sous forme de vitamine B12 cristalline, donc non liée aux protéines), soit par voie parentérale (injection intramusculaire). Pour notre part, nous avons le plus souvent recours à cette dernière solution, étant donné qu'elle permet presque toujours une correction nettement plus efficace et plus rapide de la carence.
Deux ans après RYGB, 58% de nos patients nécessitent une substitution martiale. La littérature existante propose des chiffres allant de 13-52% de patients substitués 20-24 mois après la même intervention.6 L'étiologie de la carence ferrique est multifactorielle.4 D'une part, comme déjà mentionné ci-dessus, l'estomac sécrète moins d'acide hydrochlorique après RYGB, ce qui diminue ses possibilités de réduire l'ion ferrique en fer ferreux : la biodisponibilité du fer ferrique provenant de l'alimentation en est donc réduite. D'autre part, la majeure partie du fer est absorbée par le duodénum, qui est court-circuité après bypass. Une substitution martiale orale est le plus souvent suffisante pour traiter les carences ferriques modérées (notamment celles qui ne sont pas associées à une anémie microcytaire). Rhode et coll.9 ont suggéré que l'ajout d'une substitution en vitamine C à la supplémentation ferrique augmentait significativement la ferritinémie ; cette pratique n'est cependant pas employée de routine à notre consultation. Dans les cas de carence martiale réfractaire au traitement oral, ou en cas d'anémie ferriprive sévère, une substitution intraveineuse est indiquée.
La moitié de nos patients nécessitent une substitution, le plus souvent combinée, en calcium et vitamine D3, deux ans après RYGB. La littérature ne fournit pas de données sur l'incidence de ces carences après RYGB. Comme le fer, le calcium est absorbé essentiellement au niveau du duodénum et du jéjunum proximal : par conséquent, son absorption diminue après RYGB. La vitamine D3, absorbée préférentiellement dans le jéjunum et dans l'iléon, devient elle aussi moins biodisponible après l'intervention, comme c'est le cas de toutes les vitamines liposolubles. Ceci diminue encore la capacité de l'intestin à absorber le calcium. La carence relative en calcium qui en découle ne se traduit pas toujours par une hypocalcémie franche ; elle entraîne très fréquemment un hyperparathyroïdisme secondaire, qui stimule la production de 1-25-hydroxyvitamine D3 et augmente le relargage osseux du calcium. Pour cette raison, un dosage régulier, non seulement de la calcémie, mais également du taux sérique de vitamine D3 et de PTH, doit être effectué. Le traitement consiste en une diète très riche en calcium (2 g/jour) ainsi qu'en une supplémentation en calcium et vitamine D3. La raison la plus fréquente d'un échec du traitement (qui se manifeste sous la forme de la persistance de l'hyperparathyroïdisme secondaire) est la non-compliance.
Presque la moitié de nos patients reçoit une supplémentation en acide folique. La carence se développe en général en raison d'une diminution des apports alimentaires. Elle peut le plus souvent être aisément substituée par des comprimés.
Durant les premiers mois après RYGB, et plus rarement aussi par la suite, les apports en protéines peuvent être trois à quatre fois inférieurs aux apports habituels (20-30 g/jour au lieu de 90-100 g/jour). Comme déjà mentionné ci-dessus, Faintuch et coll.5 ont calculé qu'un peu moins de 5% des patients développaient une malnutrition protéino-énergétique sévère après RYGB. Malheureusement, il n'existe pas à l'heure actuelle d'examens de laboratoire fiables permettant de déceler ce type de carences, les taux d'albumine et de protéines sanguines demeurant étonnamment stables et dans les normes lors du suivi. Vu les risques importants liés à une carence protéinique (tableau 1), un suivi clinique et diététique étroit est donc nécessaire.
Il n'existe pas de guidelines établis au sujet du suivi nutritionnel «idéal» à proposer aux patients après RYGB. Brolin10 recommande une formule sanguine complète, un bilan ferrique, un dosage de la vitamine B12 et du calcium en préopératoire, tous les six mois durant les deux premières années postopératoires, puis annuellement. En ce qui concerne les autres nutriments, il demeure un flou important, chaque centre de chirurgie bariatrique ayant ses propres règles.
A Lausanne, nous effectuons un bilan sanguin complet chaque trimestre durant la première année postopératoire, tous les six mois durant la deuxième année, puis annuellement. Depuis janvier 2006, nous effectuons également un bilan sanguin préopératoire, vu la prévalence des carences nutritionnelles chez les patients obèses.
Si des carences se présentent, elles sont substituées (tableau 2), et la fréquence des contrôles sanguins est alors adaptée en fonction de chaque situation.
Lors de la survenue de symptômes spécifiques à certaines carences ou inexplicables par le bilan de routine, celui-ci peut être étendu : des nutriments comme les vitamines A, E ou le bétacarotène peuvent alors être dosés.
Il va sans dire que chaque patient bénéficie, en parallèle au suivi purement «biologique», d'un suivi sous la forme de cours d'information pré et postopératoires et, selon ses besoins, de consultations avec un médecin ou une diététicienne, afin que soient détectés à temps des apports nutritionnels inadéquats.
De nombreux patients requièrent, quelques mois ou années après RYGB, une substitution avec plusieurs nutriments différents. Ceci engendre forcément des problèmes d'adhérence thérapeutique relativement importants. Il est donc légitime de se demander s'il ne serait pas indiqué de prévenir la survenue de carences par l'administration de comprimés multivitaminiques dès après l'intervention. Même si cette possibilité paraît attrayante, elle ne constitue pas, dans de nombreux cas, une alternative valable. En effet, la teneur en certains nutriments (par exemple, le calcium ou le fer, pour n'en citer que deux) de ces comprimés est souvent largement insuffisante pour combler les carences présentées par de nombreux patients. La consommation additionnelle de suppléments spécifiques est donc le plus souvent incontournable. De plus, de tels suppléments risquent même d'accroître l'incidence des carences, étant donné qu'ils suscitent la croyance qu'ils peuvent se substituer à une alimentation équilibrée ou qu'un suivi n'est plus nécessaire.
L'augmentation de la prévalence et de la sévérité de l'obésité a donné un rôle de plus en plus important à la chirurgie bariatrique. Le bypass gastrique, considéré comme l'opération de choix, permet une perte de poids considérable associée à une augmentation de la qualité de vie. Cependant, cette technique opératoire restrictive et malabsorptive engendre des carences nutritionnelles chez environ 90% des patients opérés au cours de la première année postopératoire.
Le suivi nutritionnel et métabolique est donc prioritaire et indispensable afin d'éviter des complications graves, telle l'ostéoporose. Une substitution adéquate et rapide prévient toute manifestation clinique due aux carences en vitamines et/ou minéraux. En effet, des prises de sang bien planifiées permettent de suivre l'évolution du status nutritionnel, de débuter précocement des traitements et d'éviter des déficits importants.