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La lombalgie chronique représente une charge énorme pour le système de santé. Selon la Classification internationale des fonctions, c'est une déficience d'origine complexe, qui implique une modification de notre vision du problème. Les facteurs de risque de chronicisation ne sont pas physiques, mais psychosociaux. Le déconditionnement physique est la cible première du traitement, associée à la modification des facteurs psychosociaux (yellow, blue et black flags) afin de corriger les croyances et le comportement du sujet. Le traitement prescrit doit viser l'antalgie, la récupération des déficiences physiques, la prévention des récidives et l'information du patient. Toute lombalgie d'évolution torpide au-delà de quatre semaines justifie l'envoi à une consultation spécialisée.
La lombalgie chronique représente un défi de santé publique en Suisse et ailleurs. Ces lignes essaient de faire une analyse de la situation helvétique.
La lombalgie est une incapacité au sens de la Classification internationale des fonctions (CIF),1 aiguë jusqu'à quatre semaines, subaiguë de quatre à douze semaines et chronique au-delà de douze semaines.2 La variété chronique ne traduit probablement pas un changement structurel, mais plutôt un changement du handicap.
De prévalence variable entre 60 et 70%,3 aux Etats-Unis, elle est la première cause d'absentéisme dans la population en dessous de 45 ans.4 Une étude suisse a montré une incidence annuelle (lombalgies de plus de 7 jours cumulés) de 30% en moyenne(20,2 à 38,5%) selon l'âge et le sexe, à prédominance féminine.5 Une autre 6 a signalé une augmentation importante entre 1983 et 2001 des prestations financières de l'assurance invalidité pour les rachialgies. Ces données rejoignent globalement celles des autres pays industrialisés.
Les lombalgies aiguës et subaiguës évoluent en général favorablement dans un délai de quatre à douze semaines. Dans une étude, on a noté 80% de reprise d'activité antérieure à quatorze semaines.7 Les récidives varient de 20 à 80%.4,8 L'absentéisme au-delà de six mois est variable, aux alentours de 6-7%,4 mais ce pourcentage entraîne la majorité des coûts : environ 50 Mia US$ en 1990.9
La lombalgie est conditionnée par deux types de facteurs étiologiques, résumés dans le tableau 1. Ces facteurs permettent de définir les caractéristiques d'une activité adaptée au rachis (tableau 2, A et B).
La douleur lombaire est située entre les deux flancs, limitée vers le haut par les dernières côtes et vers le bas par les plis fessiers. Elle peut irradier vers les membres inférieurs, évoquant une sciatique, (atteinte rare12 et encore plus rarement chirurgicale).13 Sur le plan étiologique, on distingue les lombalgies spécifiques et non spécifiques, décrites dans le tableau 3. Il est essentiel d'exclure une pathologie grave en recherchant les red flags14 (que nous traduirons par «alerte rouge») évoquant une origine spécifique à la lombalgie (tableau 4).
De nombreux travaux15 ont essayé de mettre en relation la lombalgie chronique avec diverses lésions structurelles, mais sans y parvenir de façon évidente, si bien que la tendance est d'admettre l'absence de lien ou un lien faible.16
La condition physique représente l'aptitude d'un sujet à réaliser une activité dans des conditions optimales d'endurance cardiovasculaire, de mobilité articulaire, de coordination, de force et de vitesse d'exécution du mouvement (figure 1).17 La coordination fait le lien entre aspects physique et psychologique. La perte d'un élément suffit à perturber l'ensemble. La relation inverse entre condition physique et lombalgie a été décrite en 1979 déjà.18 Les travaux ultérieurs sont contradictoires, avec, cependant, une tendance vers un rôle protecteur du reconditionnement comme en attesterait le succès des traitements centrés sur sa récupération.
La crainte de provoquer la douleur conduit à une diminution d'activité et de condition physique (déconditionnement), ce qui va se traduire par une perte de l'endurance cardiovasculaire, de la mobilité musculo-articulaire et de la coordination gestuelle. L'ensemble peut induire des douleurs musculo-squelettiques, éventuellement chroniques.
Le déconditionnement physique combiné aux facteurs psycho-sociaux va provoquer un cercle vicieux entre déstabilisation articulaire et altérations de la thymie susceptibles d'abaisser le seuil douloureux. Au total, une situation de déficiences organiques et fonctionnelles, diminuant l'activité puis la participation du sujet, au sens de la CIF.
Il est donc de première importance de remonter à la source en corrigeant le déconditionnement.
L'absence d'éléments structurels déterminants a conduit au modèle bio-psychosocial qui permet :
l'appréhension de l'homme souffrant dans son entier en tenant compte des influences externes comme des facteurs propres à l'individu dans l'élaboration de la maladie.19
L'intégration du stress comme cofacteur des modifications inadéquates de la gestuelle.20-22
L'analyse des troubles comportementaux, en termes de rôle de malade 22 qui représente un comportement d'apprentissage de la part d'un patient confronté à l'absence d'empathie de la part de son entourage. Cela correspond au langage corporel inconscient d'un sujet incapable de verbaliser sa problématique et représente éventuellement une forme de trouble de conversion mais pas une simulation (au sens de la CIM-10).
Anciennement dénommés «signes non organiques»19,24 de Waddell et de Kummel,25 ils révèlent l'existence de facteurs psychologiques influençant les lombalgies. Ils s'inscrivent dans le concept de rôle de malade, sont directement corrélés au niveau de détresse psychologique du patient 26 et peuvent évoluer parallèlement à son état. Leur description est détaillée ailleurs.27
Il s'agit de signaux d'appel évoquant des éléments non biologiques (contrairement aux red flags) et qui influencent le cours de la lombalgie chronique, comme le stress, l'insatisfaction au travail, les convictions personnelles et les conflits assécurologiques. Les blue flags sont liés au patient alors que les black flags le sont à l'environnement social et professionnel. Leur recherche est facilitée par l'élaboration du génogramme qui permet d'entrer (http://www.er.uqam.ca/ merlin/af691572/geno.html) 29 sur un mode non intrusif dans la sphère intime du malade pour révéler des éléments susceptibles d'influencer négativement ses capacités d'adaptation : abandon, violence, ou abus sexuel dans l'enfance, conflits conjugaux ou assécurologique, etc.
C'est ainsi que la conjonction des lésions structurelles initiales et des facteurs fonctionnels physiques et psycho-sociaux va déterminer une dynamique de chronicisation. En effet, on observe souvent chez ces patients une situation d'équilibre instable qui s'écroule à l'occasion d'une crise (physique, psychologique, sociale, professionnelle ou familiale). C'est alors que les croyances du patient prennent toute leur importance, s'ils ont tendance, comme c'est souvent le cas, à projeter leurs difficultés à l'extérieur,30 car elles vont entraîner le comportement d'esquive mentionné plus haut. Dans cette dynamique vont intervenir des composantes culturelles, socio-économiques, d'étayage socio-professionnel et d'impact familial.31 Ce comportement va s'accompagner d'une perte d'identité, d'une régression, d'un retrait social et d'une aggravation de la passivité initiale. L'ensemble conduit souvent à une symptomatologie dépressive qui influence le pronostic des interventions chirurgicales rachidiennes.32,33
Il est donc impératif de considérer les lombalgies chroniques sous l'angle de la complexité,34 autour d'un axe horizontal (les multiples facteurs énumérés ci-dessus) et vertical (interactions dans le temps entre ces facteurs).
Ainsi se développe un modèle dynamique de l'atteinte rachidienne dans lequel le facteur chronologique joue un rôle essentiel. A partir de la douleur initiale et en fonction des interactions entre ses croyances et son entourage, le patient peut se diriger vers deux voies : disparition plus ou moins spontanée de son problème, ou pérennisation de ses plaintes (figure 2). Dans la deuxième hypothèse, seule une approche multifocale peut déboucher sur une amélioration. Isolé, le médecin de famille est impuissant devant cette situation, qui requiert une intervention plus vaste, englobant des aspects médicaux et non médicaux, dans lesquels l'information au sens large prend une importance primordiale.35 Ces réflexions conduisent donc à modifier l'image de la maladie rachidienne chronique, sur la base du postulat de sincérité du patient qui implique une modification socio-culturelle majeure.
Diagnostic du déconditionnement
Le dépistage grossier du déconditionnement peut se faire par la manœuvre de Lasègue, qui mettra en évidence un raccourcissement des ischio-jambiers, témoin d'une hypoextensibilité musculaire plus diffuse, influençant globalement la mobilité rachidienne.
Traitements
1. Médicamenteux
Il est primordial de maîtriser la douleur, aux stades aigu ou subaigu.
2. Physiques extrahospitaliers
La littérature internationale a démontré l'absence d'efficacité des approches classiques de physiothérapie, en particulier lorsque celles-ci ne consistent qu'en mesures passives.33 Il en va de même du repos au lit.36-38
L'anamnèse donnée par les patients montre régulièrement trois lacunes dans ces prises en charge (pour un exemple de prescription de physiothérapie, tableau 7) :
* Absence de contrat thérapeutique : tant le médecin que le physiothérapeute doivent expliquer (de façon identique !) au patient les composantes de la lombalgie, les objectifs et les buts du traitement : gain fonctionnel et non-antalgie complète, reconditionnement physique avec éventuelle aggravation temporaire de la symptomatologie.
* Prescription adéquate (fréquence, nombre et nature des séances) :
* Absence d'approche ergothérapeutique : la prévention des récidives implique un apprentissage de la gestuelle économique et des stratégies de protection.
3. Physiques en hospitalisation de jour
Les approches inter- et multidisciplinaires (réadaptation cardiovasculaire, renforcement musculaire, mesures ergonomiques et approche cognitivo-comportementale) ont, en termes de médecine factuelle, montré leur supériorité.Ce sont celles de l'Unité rachis à Lausanne, du CTR d'Orbe 41 (Dr Cachin), de l'Hôpital cantonal de Fribourg (Dr M. Waldburger) 42 et de la CRR à Sion (Dr G. Rivier).
La spondylodèse représente le traitement chirurgical classique, quoique controversé 43 de la lombalgie discale. L'année 2001 marque la publication de la première étude randomisée démontrant la supériorité du traitement chirurgical sur le traitement médical classique,44 mais pas sur les traitements multidisciplinaires.45 Une étude randomisée récente 46 montre que l'arthroplastie discale est équivalente à la spondylodèse.
Il reste à démontrer que la prothèse discale présente effectivement l'avantage de prévenir la surcharge des segments adjacents et donc l'éventuel développement ultérieur de lésions dégénératives.
Le traitement chirurgical de la dégénérescence discale pure est encore restreint et réservé à des cas minutieusement sélectionnés.
Le programme de Lausanne consiste en un groupe de cinq personnes traitées pendant trois semaines, environ cinq à sept heures par jour, cinq jours/semaine, l'objectif prioritaire étant la condition physique. Les traitements se font individuellement et/ou en groupe, en piscine et à sec, par :
* étirements musculaires (stretching).
* Renforcement musculaire (proprioceptif et instrumental).
* Endurance cardiovasculaire.
* Ergothérapie (coordination et de réharmonisation active musculo-articulaire, orientée en fonction du type de travail).
* Approche psycho-éducative.
Une première étude rétrospective contrôlée montre une reprise d'activité professionnelle dans environ 60% des cas à douze mois. Ce résultat est en relation directe avec l'activité initiale (OR 7,6, p l 0,001) bien qu'un certain nombre de patients inactifs retrouvent une activité professionnelle. A l'inverse, une minorité de patients initialement actifs montrent une diminution de leur capacité de travail.42 La satisfaction par rapport au traitement est primordiale. Dans cette satisfaction entre la notion de la compréhension du programme ce qui renforce l'importance de l'information dans la gestion de la lombalgie. Il en ressort que les patients ne maîtrisant qu'imparfaitement le français présentent un risque augmenté d'échec.
Une deuxième approche, randomisée et contrôlée (en voie de publication) montre des résultats similaires à un an (en termes de reprise de travail), l'importance du délai écoulé depuis l'arrêt de travail et une relation coûts-bénéfices positive en termes de nombre de patients à traiter.
La lombalgie chronique dépasse le champ médical et son approche doit être basée sur la prévention, dans une logique de la complexité, ce qui signifie remonter à la source et donc :
1. Dépister chez tout lombalgique aigu ou subaigu, les éventuels facteurs de risque psychosociaux.
2. Neutraliser ces facteurs, par l'information du patient et de son environnement socio-professionnel et familial.
3. Traiter, en privilégiant l'approche active, après sédation de la douleur initiale, dans un contexte de réseau et de contrat thérapeutique, qui permette de contrôler l'efficacité du traitement.
En cas d'insuccès, s'impose l'envoi à un spécialiste du rachis de tout patient en arrêt de travail stationnaire de plus d'un mois. Au-delà de trois mois environ d'arrêt de travail, le pronostic s'assombrit rapidement.