Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/03441.jsonl.gz/692

Verlag Helbing & Lichtenhahn Basel 1965
© Copyright 1965 by Helbing &Lichtenhahn, Verlag, Basel Druck von Friedrich Reinhardt AG., Basel
In seiner Legenda aurea erzählt uns JACOBUS DE VORAGINE, der norditalienische Historiograph des 13. Jahrhunderts, von COSMAS und DAMIAN, den Schutzpatronen der Chirurgie, die folgende Geschichte: In einer den beiden Heiligen geweihten Kirche zu Rom diente einst ein Mann, dessen eines Bein von einer bösartigen Krankheit befallen war. Und siehe, in einer Nacht, als der Kranke schlief, erschienen COSMAS und DAMIAN an seinem Lager. Sie kamen zur Überzeugung, daß eine Amputation notwendig sei, und hielten Rat, wie wohl Ersatz für das Bein beschafft werden könnte. Da sprach der eine zum anderen: «Auf dem Friedhof zu San Pietro in vincoli ist heute ein kürzlich verstorbener Mohr begraben worden. Hole uns doch ein Bein dieses Leichnams, um das des Kranken dadurch zu ersetzen.» Gesagt, getan. Dann schritten die beiden Chirurgi zur Operation. Das kranke Bein des Patienten wurde amputiert und anschließend die Transplantation vollzogen: «Praecidentesque coxam infirmi loco eius coxam Mauri inseruerunt.» Als der Mann erwachte, verspürte er keine Schmerzen mehr und sah auch, da er ein Licht anzündete, das gesunde Bein des Mohren au seiner Hüfte. Voller Freude sprang er aus dem Bett und erzählte den Nachbarn, was ihm im Traum widerfahren und wie er auf so wunderbare Weise geheilt worden sei. Die, denen er dies sagte, aber eilten auf den Friedhof und fanden im Grab des Mohren die Angaben des Mannes bestätigt. Denn dem Leichnam fehlte ein Bein, und
an seiner Stelle lag die von COSMAS und DAMIAN amputierte Extremität des glücklich Geheilten.
Wie alle Heiligenlegenden hat auch diese in der Folge, vor allem im 15. und 16. Jahrhundert, die bildende Kunst zu Darstellungen der Wunderheilung angeregt, so auf einer Predella 1 an einem Altar des FRA ANGELICO in der Akademie zu Florenz, auf einem Bild PESELLINOS im Louvre, auf einer dem FERNANDO DEL Rincon zugeschriebenen Tafel im Prado-Museum, auf einer Vignette unter einem Gemälde der beiden Heiligen von LORENZO di Bicci in den Uffizien zu Florenz, dem Bild eines unbekannten Meisters in der Württembergischen Staatsgalerie Stuttgart und einem Gemälde, ebenfalls von unbekannter Hand, in einer Pariser Privatsammlung 2.
Die Legende entspricht dem uralten Wunsch der Menschheit, durch naturgetreuen Ersatz eines infolge Erkrankung unbrauchbar gewordenen oder durch Verwundung verlorenen Körperteils das Leben eines im übrigen gesunden Patienten zu retten und diesen in morphologischer, physiologischer und psychologischer Hinsicht wieder zu einem vollwertigen Menschen zu machen.
So alt jedoch dieser Wunschtraum ist und so alt wohl auch die frühesten Versuche zu seiner Realisierung sein dürften, so jung sind andererseits die ersten Ansätze zu einer erfolgreichen Organtransplantation von Individuum zu Individuum.
Heute, da wir sogar in den Tageszeitungen sowie in Radio und Fernsehen Berichte über gelungene Nierentransplantationen, über fehlgeschlagene Leberüberpflanzungen, über die erfolgreiche Replantation abgetrennter Gliedmaßenteile lesen und hören, ist die Frage der Überpflanzung lebenswichtiger Organe bereits in das Blick- und Interessensfeld des Nicht-Mediziners gerückt. So erscheint es mir angebracht, von der eingangs
erwähnten visionären Legende ausgehend, den derzeitigen Stand unseres Wissens und Könnens auf dem Gebiet der Organtransplantation beim Menschen —unter Einfügung von Hinweisen auf wichtige Marksteine in der Geschichte dieses bedeutungsvollen wie fesselnden Bereiches der experimentell-biologischen Forschung und klinischen Therapie — an einigen eindrücklichen Beispielen darzulegen, obwohl ich mir bewußt bin, ein unfolgsamer Schüler des HIPPOKRATES zu sein, der uns in seinen Geboten für den Arzt, den anweist, über medizinische Themen vor Laien nicht vorzutragen 3.
In unseren Ausführungen müssen wir uns, nicht zuletzt aus Zeitgründen, darauf beschränken, diejenigen Organe zu besprechen, für die außer experimentellen Vorstudien am Tier bereits klinisch-therapeutische Erfahrungen am Menschen vorliegen, während wir gezwungen sind, ändere für unseren Körper nicht minder wichtige Organe, über deren Transplantationsmöglichkeit zur Zeit geforscht wird, zu übergehen oder nur kurz zu erwähnen.
Zunächst jedoch einige Bemerkungen zur Terminologie: Unter erfolgreicher Transplantation eines Organs oder Körperteils verstehen wir dessen Überpflanzung von seinem ursprünglichen Sitz an eine andere Stelle des gleichen oder eines anderen Organismus nebst Einheilen am Orte der Implantation bei organgerechtem morphologischem und funktionellem Verhalten. Im einzelnen unterscheiden wir:
1. die Autotransplantation, d. h. die Überpflanzung am gleichen Individuum, wie beispielsweise die Entnahme eines Knochenspanes aus dem Schienbein und dessen Implantation an irgend einer Defektstelle im Skeletsystem oder die Verpflanzung eines Hautstückes von einer Körperregion in eine andere. Eine Unterart der Autotransplantation ist die Reimplantation oder Replantation.
Als Beispiele seien das Wiedereinsetzen eines frisch ausgeschlagenen Zahnes in seine leere Wurzelhöhle oder das Wiederansetzen von abgetrennten Gliedmaßen beziehungsweise Gliedmaßenabschnitteil genannt.
2. Mit der Autotransplantation fast identisch ist die am besten als Geminoplastik bezeichnete Überpflanzung zwischen erbgleichen Zwillingen, die eine identische oder zumindest höchst ähnliche biochemische Konstitution aufweisen.
Das als Isotransplantation bezeichnete, in der neueren experimentellen Forschung bedeutungsvoll gewordene Vorgehen steht wiederum der Geminoplastik sehr nahe. Es handelt sich dabei um die Überpflanzung von Individuum auf Individuum einer Familie bei Vorliegen äußerst ähnlicher genetischer Bedingungen, wie z. B. die Transplantation zwischen Tieren eines über mindestens zwanzig Generationen durch Inzucht fortgepflanzten Mäusestammes.
3. Überpflanzungen von einem Individuum auf ein anderes der gleichen Art, wie von Mensch auf Mensch, von Ratte auf Ratte usw., nennen wir Homotransplantation. Von einigen Autoren wird dieses Vorgehen auch mit dem Ausdruck «Homoioplastik» belegt, den wir jedoch einer anderen Transplantationsart vorbehalten sollten.
4. Unter Heterotransplantation verstehen wir die Überpflanzung von Art auf Art, also zum Beispiel vom Hund auf den Menschen, vom Meerschweinchen auf die Katze.
Der Austausch zwischen Individuen nahe verwandter Arten wie von einem Menschenaffen auf den Menschen oder von der Maus auf die Ratte ist ein Sonderfall der Heterotransplantation. Er wird —bei einigen Verschiedenheiten in der Nomenklatur —sprachlich korrekt als Homoiotransplantation bezeichnet.
5. Schließlich wäre als ein der Transplantation verwandtes, wenn auch biologisch nicht vergleichbares Vorgehen die Alloplastik zu nennen. Wir verstehen darunter die Implantation eines nicht lebenden Substrates wie eines Metalls oder eines Kunststoffes. Beispiele sind das Einsetzen eines Kunststoffrohres als Blutgefäßprothese, die Einpflanzung eines Zahnes aus einer Edelstahllegierung in eine durch Unfall oder Extraktion frei gewordene Wurzelhöhle, der Ersatz eines zerstörten Oberschenkelkopfes durch ein Gebilde aus Edelstahl sowie die Deckung eines Defektes im Schädeldach durch eine Edelstahl- oder Edelmetallplatte.
Zu den Alloplastiken im weitesten Sinne des Wortes gehört auch die Implantation von abgestorbenen beziehungsweise abgetöteten Organen oder Organteilen, deren organische Bestandteile durch Mazeration weitgehend entfernt oder deren Eiweiße durch Kochen, Säurebehandlung usw. denaturiert wurden. Als Beispiel nennen wir die Einfügung eines mazerierten Knochenstückes oder die Einpflanzung eines nur noch aus den Hartsubstanzen bestehenden Zahnes.
Im großen und ganzen gilt für Transplantationen die Regel, daß überpflanzte lebende Gewebe und Organe um so eher im Empfängerorganismus oder im Falle einer Autotransplantation an der Wirtsstelle einheilen und als spezifische Gebilde erhalten bleiben, je weniger differenziert sie sind. Diese Erfahrungstatsachen, die man auch bei Transplantationen zu Therapiezwecken in Rechnung stellen muß, sind, kurz zusammengefaßt und etwas vereinfacht, die folgenden:
1. Bei niederen Tieren, vor allem bei Wirbellosen und auch bei verschiedenen Kaltblüterarten, ist eher mit einem Transplantationserfolg zu rechnen als bei Warmblütern, geschweige denn bei höheren Säugern.
2. Embryonale Gewebe und Organe können homoplastisch und unter Umständen sogar heteroplastisch mit
weitaus größerer Erfolgsaussicht verpflanzt werden, als dies bei den gleichen Gebilden im postembryonalen Zustand der Fall ist.
3. Bindegewebe, Fett, Knorpel und die aus diesen Geweben aufgebauten Gebilde sowie einfache Deckepithelien von Haut und Schleimhäuten zeigen auch beim höheren Tier und beim Menschen unter geeigneten Bedingungen, vor allem also bei Autotransplantation, eine gute Überlebens- wie Einheilungstendenz und nach Herstellung des geweblichen Kontaktes mit dem Implantationsboden sogar mehr oder weniger ausgesprochene Wachstums- und Regenerationserscheinungen. Bei hochdifferenzierten Organen hingegen, wie bei exokrinen und endokrinen Drüsen, treten, auch wenn zunächst Einheilungsvorgänge und Funktionsansätze festzustellen sind, über kurz oder lang stetig stärker werdende Zeichen einer geweblichen Entartung, von Abbau, Auflösung und schließlich von unspezifischer Vernarbung in Erscheinung.
Die höchstdifferenzierten Organe, deren Zellen bei Abschluß der Körperentwicklung ihre Teilungsfähigkeit einbüßen, wie das Zentralnervensystem und die Sinnesorgane, zeigen diese Eigenschaften in ausgesprochenstem Maße.
Befassen wir uns, unserer Einteilung gemäß, zunächst mit der Autotransplantation, der Verpflanzung von Körperbestandteilen am gleichen Individuum. Es ist dies auch in historischer Hinsicht die älteste Transplantationsmethode; überdies bietet sie nach wie vor die größten Erfolgsaussichten. Andererseits ist die klinische Anwendungsmöglichkeit der Autotransplantation zwangsläufig auf Teile ausgedehnter Organsysteme wie Haut oder Knochen beschränkt, während die autoplastische Verpflanzung von in Ein- oder Zweizahl vorhandenen Organen bei geeignetem technischem Vorgehen zwar durchaus möglich, von dem Ausnahmefall
einer Replantation abgesehen, aber medizinisch sinnlos ist, da der erwünschte Ersatz für ein ausgefallenes Organ dadurch nicht erbracht wird.
Als erstes Beispiel autoplastischer Verpflanzung sei die Transplantation eines Hautbezirkes von einer Stelle des Körpers auf eine andere genannt. Die ersten erfolgreichen Versuche auf diesem Gebiet dienten dem kosmetisch wie auch psychologisch bedeutsamen Ersatz verstümmelter oder abgetrennter Nasen. In Form einer Verpflanzung gestielter Hautlappen — worum es sich dabei handelt, werden wir noch hören — soll diese Operation schon in der Antike, und zwar in Indien, ausgeführt worden sein, wie wir aus dem um die Mitte des ersten nachchristlichen Jahrtausends in diesem Lande entstandenen medizinischen Sammelwerk SUSRUTA ersehen. Über die Möglichkeit von Transplantationen kleinerer defektnaher Hautbezirke im Gesichtsbereich und an anderen Körperstellen berichtet um Christi Geburt auch CELSUS in seinem Werk «De Medicina» 4. Von den sizilianischen Chirurgen BRANCA, Vater und Sohn, wurde die Nasenplastik im 15. Jahrhundert erneut aufgenommen und erfolgreich ausgebaut, um in der zweiten Hälfte des 16. Jahrhunderts durch den Bologneser TAGLIACOZZI in einem höchst modern anmutenden Operationsverfahren mittels gestielter Armhautlappen zu einer während Jahrhunderten nicht übertroffenen Meisterschaft entwickelt zu werden.
Bei der Lappentransplantation wird ein Hautstück, sei es aus der Nachbarschaft der Implantationsstelle, sei es von einer temporär durch Bandagen an den Ort der Überpflanzung befestigten, entfernteren Hautregion (z. B. Ober- oder Unterarm an Gesicht, Rumpf an Unter- oder Oberarm), von seinem Mutterboden abgelöst, doch bleibt es mit diesem an der Lappenbasis zunächst in Verbindung. Dadurch wird eine hinreichende Ernährung des transplantierten Lappens von der Matrixregion
her gewährleistet, bis sich zwischen Transplantat und Implantationsbett genügend blutgefäßhaltige Gewebsbrücken ausgebildet haben. Dann wird in einem zweiten Eingriff auch der Lappenstiel durchtrennt und der durch die Gefäßneubildungen überflüssig gewordene trophische Zusammenhang zwischen Transplantat und Mutterboden unterbrochen.
Die kosmetischen Transplantationen im Bereich des Gesichtes sind in neuerer Zeit im Hinblick auf die gehäuft vorkommenden schweren Entstellungen des menschlichen Antlitzes durch Kriegsverletzungen, Explosionen, Verbrennungen, Verätzungen sowie durch sonstige Berufs- und Verkehrsunfälle zu einem wichtigen Teilgebiet der Wiederherstellungschirurgie geworden, deren eindrucksvolle Erfolge nicht zuletzt, wie schon die alten Autoren betont haben, auch in psychischer Hinsicht für den Patienten von großer Bedeutung sind.
Das Gegenstück zur Lappentransplantation ist die freie Überpflanzung. Hierbei wird das Hautstück völlig von seinem Mutterboden losgelöst, um anschließend am Ort der Implantation in möglichst günstigem Kontakt auf eine Wundfläche aufgebracht zu werden.
Vor rund 100 Jahren ist es dem Genfer Chirurgen JEAN-LOUIS REVERDIN (1869) erstmals und bald darauf auch OLLIER und THIERSCH gelungen, kleine Stückchen der epithelialen Oberhaut des Menschen durch freie Autotransplantation zum Anheilen und Weiterwachsen zu bringen. Die freie Hauttransplantation ist in der Behandlung ausgedehnter Verbrennungsschäden unentbehrlich geworden, und zwar gewinnt auf diesem Gebiet neben der Autotransplantation unter bestimmten Kautelen, mit denen wir uns noch befassen werden, auch das homoplastische Vorgehen zunehmende Bedeutung.
Ein interessanter Sonderfall autoplastischer Hautverpflanzung
ist der in neuerer Zeit von verschiedenen Autoren empfohlene Ersatz eines zerstörten Trommelfells durch körpereigene, ortsfremde Haut.
Nicht allzu selten sind bereits in der Literatur früherer Jahrhunderte die zum Teil recht unglaubhaften Angaben über das Wiederanheilen von abgetrennten Nasenspitzen oder Ohrmuscheln durch einfache Befestigung, also durch gewöhnliche Replantation im Wundbereich. Aber auch nach neueren, zuverlässigen und vertrauenswürdigen Autoren ist es in einzelnen Fällen unter glücklichen Umständen gelungen, abgetrennte Nasenteile wieder anzufügen und zum Anheilen zu bringen. Der älteste Bericht über eine derartige Replantation, nämlich die durch den Evangelisten LUKAS 5 überlieferte Wunderheilung CHRISTI am Ölberg — JESUS habe dem Knecht des Hohenpriesters das durch einen der Jünger abgeschlagene Ohr wieder angesetzt — gewinnt damit ohne den Zwang zu thaumaturgischer Deutung den Wert einer realen Möglichkeit.
In freier Transplantation können, ebenso wie die Haut, auch andere Organe oder Organteile an ihrem genuinen Sitz explantiert und an einen Ort der Wahl übertragen werden; und zwar kann es sich dabei um eine auto-beziehungsweise isoplastische oder auch um eine homoplastische, ja heteroplastische Verpflanzung handeln, wenn wir zunächst einmal von den sehr unterschiedlichen Erfolgsaussichten dieser verschiedenen Transplantationsarten absehen.
Bei der freien Verpflanzung von Organen unterscheiden wir hinsichtlich der Implantationstechnik folgende zwei grundsätzlich verschiedene Verfahren:
1. Das einfache Auflegen oder Einlegen des Transplantates auf oder in das Implantationsbett ohne Herstellung von Gefäß-, Nerven- und sonstigen Verbindungen, wie wir es in unserem ersten Beispiel, der Haut, kennengelernt haben. Es kommen hierfür nur Organe
und vor allem Organteile in Frage, die es vertragen, bis zur Ausbildung von Gefäßkontakten mit dem Implantationsboden ohne Blutkreislauf ausschließlich auf dem Diffusionsweg durch Gewebeflüssigkeit ernährt zu werden. Wir bezeichnen diese Art der freien Transplantation als primär histotrophe Überpflanzung. Bevor wir uns mit weiteren Beispielen dieses Implantationsverfahrens befassen, sei noch die zweite, technisch schwierigere Unterform der freien Transplantation genannt. Es ist dies: 2. die Einpflanzung unter Herstellung von Verbindungen zwischen den Gefäßen im Transplantat und denjenigen des Wirtsorganismus. Dieser primäre Einbau in den Empfängerkreislauf erfolgt entsprechend dem von CARRELL um die Jahrhundertwende erstmals geübten Vorgehen durch End- zu Endnaht der Blutgefäße sowie je nachdem auch der Nerven, Ausführungsgänge und weiterer Gebilde.
Die als primär angiotroph zu bezeichnende Implantationstechnik ist zur erfolgreichen Überpflanzung stoffwechselaktiver, auf eine reichliche Blutversorgung angewiesener Organe, wie beispielsweise der Niere, unumgänglich. Durch die in letzter Zeit zunehmend häufiger werdende therapeutische Überpflanzung dieses Organs — in neueren Statistiken werden bereits weit über zweihundert Fälle genannt —sowie durch die allerdings erst im Experimentalstadium stehenden Lungen-, Leber- und Herztransplantationen und schließlich durch die zwar noch seltenen, in ihren Erfolgen jedoch recht eindrucksvollen Extremitätenreplantationen bei Unfallverletzten kommt der primär angiotrophen Transplantationsmethode heute eine große und wohl stets wachsende Bedeutung zu.
Doch kehren wir, bevor wir uns mit dem zur Zeit wichtigsten Beispiel angiotropher Transplantation, der Nierenüberpflanzung, befassen, nochmals zur primär histotrophen Übertragung von Organen und Organteilen
zurück. Und zwar wollen wir zunächst anhand des uns bereits geläufigen Beispiels der Haut das Verhalten der Zellen und Gewebe im Verlauf des Implantationsgeschehens betrachten und anschließend am gleichen Objekt die bei homoplastischer Verpflanzung zu erwartenden immunologischen Abwehrreaktionen, das nach wie vor wichtigste Hemmnis einer Transplantation von Individuum zu Individuum, kennenlernen.
Bereits wenige Stunden nach der Überpflanzung beginnen, wie bei der gewöhnlichen Wundheilung, vom Implantationsboden und unter günstigen Bedingungen auch vom Transplantat her Bindegewebszüge auszusprossen, die Wirts- und Spendergewebe zunehmend miteinander verbinden. In einer Zeitspanne von zwei bis vier Tagen haben sich in diesen Bindegewebsbrücken, und zwar unabhängig davon, ob es sich um eine Auto- oder Homotransplantation handelt, End- zu Endanastomosen von Blutkapillaren und bald darauf auch von kleineren Arterien, Venen und Lymphgefäßen gebildet, die das Transplantat im Anschluß an die Phase der Diffusionsernährung auf vaskulärem Wege vom Implantationsboden her versorgen. Während nun ein autoplastisch verpflanztes Hautstück unter deutlichem Ansteigen der Zellteilungsrate in den bindegewebigen und epithelialen Anteilen endgültig einheilt und die Verschiedenheiten zwischen Transplantat und Umgebung, wie bei Bildung einer Hautnarbe, zunehmend schwächer werden, stellt sich bei Homotransplantation, also Verpflanzung zwischen artgleichen, aber genetisch nicht übereinstimmenden Personen, spätestens am fünften oder sechsten Tag nach der Transplantation eine Verschlechterung der neu gebildeten Blutversorgung ein; doch sind im Auftreten wie auch in der Ausprägung dieser Phänomene deutliche individuelle Unterschiede festzustellen.
Eine grundlegende Bedeutung kommt, wie neuere
Untersuchungen gezeigt haben, im immunologischen Geschehen den Lymphgefäßanastomosen zwischen Transplantat- und Wirtsgewebe zu, da erst nach deren Ausbildung die Abwehrreaktionen des Wirtsorganismus ausgesprochen einsetzen. Als erstes Zeichen dieser Vorgänge treten in der Coriumschicht des überpflanzten Hautstückes in Nachbarschaft der neu gebildeten kleinsten Venen Ansammlungen von Lymphocyten auf, die zusammen mit Plasmazellen und Monocyten nach und nach das ganze Transplantat, und zwar zunächst seine bindegewebigen und dann seine epithelialen Bestandteile, durchsetzen. Die Lumina der neugebildeten Gefäße werden zwischen dem 7. und 9. Tag durch Gerinnungspfröpfe verschlossen; inzwischen sind Flüssigkeitsaustritte und bald darauf auch Blutungen in das Gewebe erfolgt, das dementsprechend ödematös angeschwollen ist. Die Deckschicht des Transplantates, die epitheliale Oberhaut, wird zuerst nekrotisch. Schließlich wird das ganze Hautstück abgebaut, und eine Narbenbildung aus Wirtsgewebe verschließt die entstandene Lücke.
Die biologischen Grundlagen dieses Verhaltens sind Immunisierungsvorgänge, die den bekannten Abwehrreaktionen bei der Antikörperbildung gegen Mikroorganismen sehr ähnlich, wenn auch vielleicht nicht bis ins letzte gleich sind. Das für den Empfängerorganismus körperfremde Transplantat wirkt als sogenanntes Antigen, es mobilisiert in den zum reticulo-endothelialen System gehörenden Organen des Wirtes zunächst einmal die antikörperbildenden Zellen — vor allem Lymphocyten —, die in das Transplantat einwandern und seinen Untergang einleiten.
Es ist unmöglich, im Rahmen der uns zur Verfügung stehenden Zeit, den Mechanismus und Ablauf dieser immunologischen Reaktionen eingehend besprechen zu wollen, ganz davon abgesehen, daß trotz den zahlreichen
und wichtigen, neuen Erkenntnissen der Immunologen viele Einzelheiten noch keineswegs geklärt sind, wie z. B. die Fragen, ob und inwieweit neben den hauptsächlich zellulären Abwehrmechanismen noch zusätzlich humorale, im Blut und in der Lymphe zirkulierende Antikörper in diesem Geschehen eine Rolle spielen, oder ob, wie dies von einigen Autoren neuerdings angegeben wird 6 gruppenspezifische Unterschiede hinsichtlich des Transportverhaltens der im Immungeschehen bedeutsamen peripheren Lymphgefäße vorhanden sind.
Auf einige immunologisch bedeutsame Tatsachen muß jedoch noch kurz hingewiesen werden. Durch die besprochene Antigen-Antikörper-Reaktion wird der Wirtsorganismus gegen alles vom gleichen Spender stammende Gewebe sensibilisiert, d. h. bei erneuter Transplantation eines Hautlappens oder auch eines anderen Organs vom gleichen Spender treten die geschilderten Abbauvorgänge im Transplantat mit beträchtlicher Beschleunigung in Erscheinung.
Wie WILSON, HENRY und MERRILL vor wenigen Jahren gezeigt haben (1962), besitzen bei wahllosem Herausgreifen etwa 25-30%aller Menschen hinreichend gemeinsame Antigene, um beispielsweise einen Empfänger X durch eine vorangehende Gewebsübertragung von einem Spender Y gegen Gewebe zu sensibilisieren, das anschließend von einem Spender Z auf den erstgenannten Empfänger X übertragen wird. Es erübrigt sich, darauf hinzuweisen, daß durch dieses Verhalten die Wiederholung einer mißlungenen Transplantation oder auch eine der Organüberpflanzung vorausgehende Probetransplantation, z. B. eines Hautstückes, zwecks Testung der Verträglichkeit recht problematisch werden.
Wichtig ist ferner die Erkenntnis, daß ein Überleben der zellulären Elemente des Transplantates für die Auslösung der Antigen-Antikörper-Reaktionen nicht notwendig ist, denn bei der Einverleibung von Zellextrakten
zeigt sich im Empfängerorganismus die gleiche Wirkung wie bei Transplantation der entsprechenden Zellen.
Fassen wir das Prinzip dieser immunologischen Abwehrreaktionen in allgemeinverständlicher Weise zusammen, so zeigt sich, daß die Unverträglichkeit, dieses im Letzten individualspezifische Grundübel der tierischmenschlichen Natur, das in psychisch-geistiger Hinsicht einem Zusammengehen sowohl in der kleinen Welt des Einzelnen wie im Makrokosmos der Völker so schwere, ja häufig unüberwindliche, unheilvolle Widerstände entgegenstellt, somit schon auf der untersten Stufe des Somatischen, nämlich im biologischen Verhalten der ausgereiften Zellen und Gewebe, eine höchst eindrucksvolle Rolle spielt. Der Nichtfachmann kennt dieses Phänomen am ehesten von den Blutgruppen und deren Eigenheiten. Wir wissen, daß die Transfusion von gruppenfremdem Blut der gleichen Species 7 — geschweige denn von artfremdem Blut —beim Empfänger eine die Zirkulation hemmende, tödliche Blutveränderung hervorruft. Diese Abwehrreaktionen gegen gruppenfremde Stoffe sind recht eigentlich ein biologisches Modell für BERGSONS Begriff der «Société close», also eines Kollektivs, das durch seine nach außen als Abwehr- und Angriffstendenzen in Erscheinung tretenden Gruppeninstinkte gekennzeichnet ist. Immerhin lassen sich hinsichtlich der Blutkonstitution einige wenige, je aus einer Vielzahl von Individuen bestehende Gruppen unterscheiden, von denen eine jede in sich übereinstimmende oder jedenfalls sehr ähnliche Eigenschaften aufweist. In den Zellen unseres Organismus hingegen zeigen die Eiweißkörper nicht nur Gruppeneigenheiten, sondern darüber hinaus eine sehr weitgehende Individualspezifität. Da die Zellkerneiweiße als Hauptantigene wirken, ist bei der Überpflanzung eines zellreichen Organs auch rein quantitativ mit sichtlich stärkeren immunologischen Reaktionen zu rechnen als bei der Transfusion
von Blut, das nur verhältnismäßig wenig kernhaltige Elemente enthält.
So kommt es, daß bei ausgereiften, hochdifferenzierten, zellreichen Organen und Geweben ein Austausch ohne immunologische Schwierigkeiten nur zwischen den beiden Paarungen eines erbgleichen Zwillingspaares oder bei den Tieren eines extremen Inzuchtstammes infolge der praktisch übereinstimmenden biochemischen Spektren möglich ist.
Schon bei näheren Verwandten hingegen können diese Eigenschaften von Zellen und Geweben —den allgemein bekannten Vererbungsregeln entsprechend — so verschieden sein, daß die gleiche immunologische Ausgangslage wie bei einer gewöhnlichen Homotransplantation vorliegt. Andererseits ist bei verwandten Individuen eine so große Ähnlichkeit dieser Zellkonstitution möglich, daß eine Transplantation bei Zuhilfenahme von pharmakologischen, strahlentherapeutischen und anderen Hilfsmaßnahmen Aussicht auf Erfolg hat. Schließlich kann gelegentlich einmal zufälligerweise bei zwei nicht verwandten Individuen einer Species, wenn auch nur in praktisch bedeutungsloser Seltenheit, die Antigenkonstitution entsprechend ähnlich sein wie bei isogenen Verwandten.
Eine Hauptaufgabe der Forschung in nächster Zukunft ist demnach, wie MERRILL mit Recht betont, die Ausarbeitung von zuverlässigen Methoden, die es erlauben sollten, vor einer Organüberpflanzung die Antigen-Beziehungen der beiden Transplantationspartner qualitativ und vielleicht sogar quantitativ festzulegen. Ob es dabei möglich sein wird, in Zusammenfassung größerer Individualkolletive zur Aufstellung von «Gewebegruppen» mit jeweils ähnlicher Antigenkonstitution zu gelangen, wie es uns für die «Blutgruppen» geläufig ist, kann man beim derzeitigen Stand der Forschung nur hoffen, aber noch keineswegs voraussagen.
Doch kehren wir zu den primär histotroph verpflanzbaren Organen zurück. Als zweites Beispiel sei der Knochen genannt, der zur Zeit in der klinischen Transplantation zusammen mit der Haut an erster Stelle steht. Beim überlebenden Knochen bietet — ebenso wie bei der Haut —eine autoplastische Verpflanzung die besten Voraussetzungen für ein Gelingen der Übertragung. Der dem Schienbein oder anderen Skeletstücken entnommene, mit seiner physiologischen Knochenhaut versehene Span wird als Überbrückungsstrebe in den Defektbezirk eingefügt, der seinerseits durch einen Unfall, durch eine biologisch und mechanisch insuffiziente Knochenbruchheilung oder durch chirurgische Exstirpation eines erkrankten Knochenstückes entstanden sein kann. Das Fehlen immunologischer Komplikationen und die starke Fähigkeit der Knochenneubildung in dem mit einer vitalen Knochenhaut versehenen Autotransplantat führen in den meisten Fällen über kurz oder lang zu dem gewünschten Erfolg. Als unerfreulichste Nebenwirkung sind gelegentlich Spontanfrakturen im Entnahmebereich beobachtet worden.
Auch homoplastische und sogar heteroplastische Transplantation von Skeletstücken ist schon recht frühzeitig versucht worden. So berichtet JOB A MEEK'REN 1682 8 von der erfolgreichen Einfügung eines Hundekopfknochens in eine Schädelwunde, die ein russischer Edelmann infolge eines Säbelhiebes davongetragen hatte. Doch soll, so schreibt unser Gewährsmann weiter, der geheilte Patient bei Bekanntwerden der Operation von der Kirche gezwungen worden sein, dieses eines «Christenmenschen» unwürdige Knochenstück wieder entfernen zu lassen.
Nach vielfältigen, im allgemeinen eher entmutigenden Erfahrungen ist man dann um die letzte Jahrhundertwende dazu übergegangen, mazerierte oder durch Kochen und ähnliche Eingriffe abgetötete Knochenstücke
zu überpflanzen. Hierbei werden die organischen, als Antigene wirkenden Bestandteile entweder, wie bei der Mazeration, ganz entfernt, oder es werden zumindest die immunologisch provozierenden Eiweißkörper denaturiert. Heute können abgetötete und steril konservierte, homologe Knochenspäne in gewünschter Form und Größe von einer Knochenbank bezogen werden.
Doch ist die Einpflanzung von devitalisierten und vor allem auch von mazerierten Knochenspänen nicht als Transplantation im biologischen Sinne anzusprechen; sie gehört viel eher in den Bereich des einleitend als Alloplastik bezeichneten Vorgehens, also der Implantation von reizlos einheilenden Fremdkörpern. Das gleiche gilt für andere abgetötete und denaturierte Organe oder Organteile, wie Knorpel, Sehnen, Bänder oder harte Hirnhaut. Die Einschränkung in der biologischen Bewertung dieses Vorgehens besagt jedoch nichts über die funktionelle Bedeutung einer derartigen Implantation hinsichtlich Bahnung und Förderung der Restitutionsvorgänge, die zu einem allmählichen Ersatz des «alloplastischen» Materials durch körpereigenes Gewebe führen. Die Erfolgsaussichten der Implantation abgetöteter, homologer Knochenspäne sollen sogar nach neueren statistischen Erhebungen nicht oder kaum schlechter sein als bei autoplastischer Verpflanzung von vitalem Knochenmaterial.
Der zur gleichen Gewebsgruppe wie der Knochen gehörende zell- und gefäßarme Knorpel läßt sich in vitalem Zustand autoplastisch und sogar auch homoplastisch mit recht guten Ergebnissen verpflanzen, wobei nach neueren Erfahrungen bei Homotransplantation die Verträglichkeit des Implantates durch eine vorangehende Devitalisierung noch gesteigert werden soll.
Die Erfahrungen mit der Überpflanzung geformter Bindegewebselemente homologer Herkunft, wie von Sehnen, Bändern oder harter Hirnhaut, entsprechen im
großen und ganzen denjenigen, die uns die Knochentransplantation vermittelt hat. So wird beispielsweise auch ein Sehnenpfropfstück nach Maßgabe seines allmählichen Abbaues fortlaufend vom Sehnenstumpf des Wirtes her durch neu gebildetes, strukturell entsprechendes Empfängergewebe ersetzt.
Die Erfahrungen mit Knochentransplantationen haben LEXER und andere schon im ersten Dezennium unseres Jahrhunderts veranlaßt, ganze Gelenke homoplastisch mit augenscheinlich eindrucksvollem Erfolg zu verpflanzen. Nachdem es auf diesem Teilgebiet der klinischen Transplantation in den letzten Jahren etwas still geworden ist, dürfte der Gelenktransplantation im Zusammenhang mit neueren Experimentalbefunden in Kürze wohl wieder eine größere Bedeutung zukommen. Auch in den Fällen einer totalen Gelenkimplantation ist damit zu rechnen, daß das überpflanzte Knochen- und Bandmaterial mit der Zeit durch Empfängergewebe ersetzt wird, was jedoch den funktionellen Wert einer derartigen Transplantation im Falle des Gelingens keineswegs mindert.
Wir können das Kapitel Knochentransplantation nicht verlassen, ohne die in klinischer und immunologischer Hinsicht wichtige Frage der Knochenmarksüberpflanzung kurz zu besprechen. Im Zusammenhang mit den Versuchen einer Bekämpfung der Immunreaktionen wird uns die Knochenmarkstransplantation nochmals begegnen. Denn eine Abtötung oder wenigstens tiefgreifende Vitalitätsschädigung des Wirtsknochenmarkes mit anschließender Knochenmarkstransplantation vom gleichen Spender, von dem das zu übertragende Organ stammt, hat sich im Tierversuch als therapeutisch wirkungsvolle Maßnahme erwiesen.
Auch in nichtmedizinischen Kreisen bekannt geworden ist vor einigen Jahren die scheinbar erfolgreiche homoplastische Überpflanzung von Knochenmark auf
mehrere jugoslawische Forscher, die infolge eines Strahlenunfalls die Blutbildungsfähigkeit ihres Knochenmarkes eingebüßt hatten. Bei fast allen diesen Patienten ist es gelungen, durch die Transplantation ohne schwerwiegende Folgeerscheinungen die aplastische Phase des körpereigenen Knochenmarks bis zu dessen Regeneration aus einzelnen erhaltenen Elementen zu überbrücken. Wird jedoch, wie eingehende Tierversuche und auch bereits Erfahrungen am Menschen, z. B. bei der tödlichen myeloischen Leukämie gezeigt haben, das Knochenmark eines Organismus durch starke subletale Röntgen- oder Radiumbestrahiung des gesamten Körpers praktisch abgetötet und anschließend durch homoplastisch eingepflanztes Knochenmark ersetzt, so ist bei guter Einheilungs- und Regenerationstendenz des implantierten Materials mit dem Auftreten einer höchst unerfreulichen, ja lebensbedrohenden Imrnunkrankheit zu rechnen, über die wir noch sprechen werden.
Als weitere Beispiele der primär histotrophen Implantation nennen wir das Einbringen von meist durch Schnitte angefrischten Organen oder Organteilen in künstliche Gewebsspalten, zum Beispiel im Bereiche der Muskulatur und des Unterhautbindegewebes oder auch in eine vorgebildete Körperhöhle, wie in den seröse Flüssigkeit enthaltenden Bauchfellspalt. Dieses Vorgehen spielt vor allem in der experimentellen Forschung wie auch bei Therapieversuchen auf dem Gebiet der inneren Sekretion eine Rolle. Wenn wir vom Ausnahmefall einer Replantation absehen, die möglich werden kann, wenn eine Nebenschilddrüse bei einer Kropf-Operation mit entfernt wurde, ist bei dieser Überpflanzung der Ersatz einer morphologisch ausgefallenen oder auch nur funktionell gestörten inkretorischen Drüse durch Homotransplantation von der Leiche oder sogar durch Heterotransplantation vom Tier das erwünschte und mit sehr kurzfristiger Wirkung auch zum
Teil bereits erreichte Ziel. Dabei ist es jedoch nicht die Frage des Überlebens der Transplantate bis zur Entnahme, ihrer Ernährung während der Übergangsphase und ihres Einheilens am Implantationsort, die bis heute den Erfolg einer derartigen Ersatztherapie auf längere Sicht zunichte macht, sondern es ist die bereits erwähnte immunologische Unverträglichkeit zwischen dem körperfremden Spender- und Wirtsgewebe, die dem Erhaltenbleiben einer Normalstruktur und -funktion des überpflanzten Organs entgegensteht.
Als Beispiel für die Implantation von Organstücken in eine seröse Körperhöhle nennen wir ein multiples Autotransplantationsexperiment der Natur. Es ist dies die von verschiedenen Autoren 9 beschriebene Splenose, das Anwachsen versprengter Milzteile an den verschiedensten organ- und wandständigen Stellen der Peritonaealhöhle nach z. B. unfallbedingter Ruptur einer in der Folge entweder vernarbten oder auch operativ entfernten Milz. In diesem Zusammenhang sei erwähnt, daß die vor genau hundert Jahren durch PHILIPEAUX 10 beschriebene Reimplantation einer exstirpierten Milz in die Bauchfellspalte beim Tier einen der ersten erfolgreich verlaufenen Versuche der Überpflanzung von Eingeweiden darstellt.
Ein genuin gefäßfreies, also nicht nur primär, sondern endgültig histotroph zu überpflanzendes Gebilde ist die Hornhaut des Auges, der aus diesem Grund im Transplantationsgeschehen sowohl in immunbiologischer wie auch in klinischer Hinsicht eine besondere Stellung zukommt. Im Gegensatz zu den geschilderten, im allgemeinen ungünstigen Aussichten einer histotrophen Homotransplantation ist die homoplastische Hornhautübertragung nach verschiedenen neueren Angaben 11 in rund 1/3 bis 2/3 der Fälle erfolgreich. Bei Sehstörungen, die durch Läsionen oder Intransparenz dieser Augenhaut bedingt sind, ist der Ersatz der undurchsichtig
gewordenen oder zerstörten Hornhaut durch transparentes Material, die Keratoplastik, die einzig wirksame Therapie, durch die im Falle des Gelingens die Sehfähigkeit des Patienten ganz oder teilweise wiederhergestellt werden kann. Bei den ersten erfolgreichen Homoplastiken der Hornhaut wurde das Transplantat, wie dies auch heute noch oft geschieht, dem Auge eines Patienten entnommen, das beispielsweise wegen einer Geschwulstbildung in einem andern Teil des Organs entfernt werden mußte. Da die ausschließlich durch Diffusion und nicht durch Blut- oder Lymphgefäße ernährte Hornhaut zu den bradytrophen, d. h. stoffwechselträgen Gebilden unseres Körpers gehört und somit — vom Blutkreislauf nur indirekt abhängig —den Tod des Individuums je nach den Umweltverhältnissen (Temperatur, Feuchtigkeit usw.) verschieden lange überlebt, kann nach den Experimentalbefunden von MAGITOT sowie nach dem Vorgehen von FILATOW und anderen auch die Cornea eines Leichenauges überpflanzt werden; je kürzer die Zeitspanne zwischen dem Tode des Spenders und der Transplantatentnahme ist, um so größer sind die Erfolgsaussichten.
Bereits 1818 hat REISINGER die zuvor schon von anderer Seite geäußerte Idee einer Hornhauttransplantation erstmals im Tierversuch verwirklicht. Gegen Ende des vergangenen Jahrhunderts haben vor allem POWER und v. HIPPEL verschiedentlich, allerdings ohne bleibenden Erfolg, Hornhaut beim Menschen überpflanzt. Die erste Keratoplastik mit einwandfreier, über längere Zeit erhaltener Funktion ist 1905 ZIRM gelungen. Von diesem Zeitpunkt an mehren sich die Mitteilungen über erfolgreiche homoplastische Hornhauttransplantationen zunehmend. Wir müssen uns noch der Frage zuwenden, warum der Keratoplastik, die normalerweise im Wirtskörper keine besonders ausgesprochenen Abwehrreaktionen hervorruft, in immunologischer Hinsicht eine
so günstige Ausnahmestellung zukommt. Bedeutungsvoll ist neben der relativen Zellarmut des Hornhautstromas, also der geringen Menge von Zellkernantigenen, vor allem der erwähnte Ernährungsmodus, nämlich das Fehlen einer Blut- und wohl auch Lymphgefäßversorgung. Hinzu kommt die Tatsache, daß die gewebliche wie auch die angiologische Beschaffenheit der Wirtsregion derjenigen des Transplantates vollauf entspricht. Denn eine homoplastisch in das Unterhautgewebe implantierte Cornea wird, wie jedes andere dort eingesetzte Transplantat, in verhältnismäßig kurzer Zeit abgebaut.
Uneinheitlich wird in der Literatur die Frage beantwortet, ob bei der erfolgreichen Keratoplastik das Spendergewebe erhalten bleibt, ob es allmählich durch Wirtsgewebe ersetzt wird, oder ob schließlich Überleben und Ersatz bei unterschiedlichem Verhalten der verschiedenen Corneaanteile miteinander vereint auftreten.
In technischer Hinsicht ist zu bemerken, daß die mittels eines Kreistrepans ausgeschnittene, gewölbte Hornhautscheibe des Spenderauges entweder frisch oder entsprechend dem Vorgehen von MAGITOT und FILATOW nach ein- bis mehrtägiger Lagerung im Eisschrank in das gleich große Trepanationsloch des Patientenauges eingefügt und dort durch Nähte befestigt oder durch Bandagierung fest angepreßt wird. Während der Aufbewahrung im Eisschrank wird das Transplantat in eine feuchte Kammer, in arteigenes Blutserum (MAGITOT), in zitriertes Spenderblut (FILATOW), oder nach dem Vorschlag des Basler Ophthalmologen BÜRKI mit besten Erfahrungen in hitzesterilisiertes flüssiges Paraffin eingebracht.
In letzter Zeit wurden auch Transplantationen, und zwar sowohl Homo- wie auch Heteroplastiken mit lyophilisierter, d. h. durch Gefriertrocknung konservierter und vor der Implantation rehydrierter Hornhaut durchgeführt,
wobei die Ergebnisse auch der Heteroplastiken —zumindest bei der einem alten Vorgehen entsprechenden Übertragung der äußeren Hornhautlamellen — als gut bezeichnet werden.
Die ersten, begreiflicherweise erfolglosen Versuche einer heteroplastischen Hornhautverpflanzung wurden bereits in den dreißiger und vierziger Jahren des vergangenen Jahrhunderts durch WUTZER, Kissassi und MÜHLBAUER unternommen. Erst neuerdings ist es H. MÜLLER gelungen, Cornea heteroplastisch, und zwar zwischen Katze und Kaninchen, zu übertragen. Bei Anwendung einer schonungsvollen Austrocknung vor der Überpflanzung, der sogenannten Silicodesiccation, sind vor wenigen Jahren von französischen Autoren (PAYRAU und POULIQUEN, 1960) auch Heterotransplantationen von Hundehornhaut auf den Menschen mit angeblich verheißungsvollem Erfolg durchgeführt worden.
Wir verlassen die histotroph transplantablen Gebilde und wenden uns der Überpflanzung von Organen mit primärem Anschluß an das Gefäßsystem des Wirtes zu. Als typisches Beispiel nennen wir die Niere, für die unter allen primär angiotroph zu überpflanzenden Organen des Menschen bisher die größten klinischen Erfahrungen vorliegen.
Der Nierentransplantation kommt bei bleibendein Ausfall dieses paarigen Hauptausscheidungsorgans lebenserhaltende Bedeutung zu, während ein zeitweiliger Ausfall der Nierenfunktion heute durch eine in den Blutkreislauf eingeschaltete Diffusionsapparatur, die künstliche Niere, überbrückt werden kann. Begreiflicherweise ist es wegen ihrer vitalen Bedeutung gerade die Nierenüberpflanzung, die bei ermutigenden Anfangserfolgen über die Fachwelt hinaus allgemeine Publizität gewonnen und das Interesse der Öffentlichkeit am Problem der Organtransplantation überhaupt geweckt hat.
Die ersten experimentellen Nierentransplantationen
beim Tier wurden bereits im ersten Dezennium unseres Jahrhunderts durchgeführt, und zwar stehen die grundlegenden Versuche ULLMANNS und CARELLS am Anfang dieser Entwicklung.
1955 veröffentlichten HUME, MERRILL, MILLER und THORN in Boston die Ergebnisse von neun Homotransplantationen der Niere beim Menschen. Alle Patienten befanden sich im Zustand terminaler Urämie, also eines völligen Zusammenbruchs der Nierenfunktion mit einer Überschwemmung des Körpers durch toxisch wirkende, normalerweise im Harn abgesonderte Stoffwechselprodukte, und konnten nur durch andauernde Auswaschung des Blutes mittels einer künstlichen Niere am Leben erhalten werden. Die Spendernieren entstammten teils dem Körper frisch Verstorbener, teils auch lebenden Patienten, denen infolge einer bestimmten Operation (Herstellung einer Ableitungsanastomose zwischen dem Hirn-Rückenmarksliquorraum und dem Harnleiter bei Hydrocephalus) eine an sich gesunde Niere entfernt werden mußte. Die Nieren wurden bei den urämischen Patienten subcutan am Oberschenkel unter Herstellung von Verbindungen mit den zu- und abführenden Blutgefäßen dieser Region eingepflanzt und der Ausführungsgang des Organs, der Harnleiter, nach außen an die Hautoberfläche geführt. Nicht alle Transplantate dieser Operationsserie erwiesen sich als funktionstüchtig, doch blieben bei den primär funktionierenden Nieren Struktur und Funktion und damit auch die Besserung im biochemischen Blutstatus und im klinischen Bild der Patienten länger erhalten, als nach den früheren Erfahrungen im Tierversuch zu erwarten war. Ein Transplantat war sogar während 5 1/2 Monaten funktionstüchtig, bis es wie zuvor die anderen überpflanzten Nieren unter deutlich regressiven Strukturveränderungen versagte. Das gegenüber den Tierversuchen nicht unbeträchtlich verlängerte Erhaltenbleiben
der Transplantatnieren dürfte nach unserem heutigen Wissen —wenigstens zum Teil —mit der urämischen oder präurämischen Stoffwechsellage der Patienten zusammenhängen, da in diesem Zustand die Antigen-Antikörper-Reaktionen verlangsamt und abgeschwächt auftreten, wie auch homoplastische Transplantationen von Hautstückchen gezeigt haben 12.
Im Anschluß an diese nicht sehr ermutigenden, wenn auch nicht völlig enttäuschenden Beobachtungen an homoplastisch überpflanzten Nieren bot sich MERRILL, MURRAY, HARRISON und GUILD Ende 1954 die Gelegenheit, eine Nierentransplantation bei eineiigen Zwillingen durchzuführen, nachdem zuvor probeweise ein Austausch kleiner Hautstückchen vorgenommen worden war; dabei hatte sich eine reziproke Verträglichkeit der Hauttransplantate ergeben, wodurch das erwartete Vorliegen eines identischen oder wenigstens äußerst ähnlichen Antigenstatus der beiden Zwillinge bestätigt worden war. Dem einen Zwillingsbruder, der an einer doppelseitigen Glomerulonephritis mit ihren Folgeerscheinungen erkrankt war, wurde eine Niere des gesunden Zwillings mittels der üblichen Gefäßnahttechnik in das kleine Becken eingesetzt und die Harnleitermündung mit der Blasenlichtung verbunden. Dieser erfolgreiche Eingriff konnte in der Folge von der gleichen Bostoner Gruppe wie auch von anderen Autoren mehrfach wiederholt werden. Nur sehr wenige Transplantationen mißglückten; leider zeigte sich in einigen Fällen eine ausgesprochene, mit der Transplantation wohl nicht zusammenhängende Tendenz zum Auftreten eines Nephritisrezidivs in dem erfolgreich überpflanzten Organ. Doch gibt es heute bereits eine Anzahl von geminalen Nierentransplantaten, die seit Jahren — und zwar bis zu neun Jahren —voll funktionstüchtig sind.
Am Fall eines zweieiigen Zwillingspaares konnten die Bostoner Autoren 1958 die Frage der Nierentransplantation
zwischen nahe verwandten, jedoch nicht erbgleichen, in ihren Antigenen also nicht identischen Individuen prüfen; vorangehende, anderwärts durchgeführte Versuche einer Nierenüberpflanzung zwischen nahen Blutsverwandten hatten keine günstigeren Ergebnisse gezeigt als gewöhnliche Homotransplantationen. In dem genannten Fall wie auch bei weiteren Patienten war es der Bostoner Arbeitsgruppe möglich, mittels bestimmter therapeutischer Hilfsmaßnahmen, mit denen wir uns noch befassen werden, die transplantierte Niere über längere Zeit, zum Teil über Jahre, funktionstüchtig zu erhalten. In der Folge haben zunehmend auch andere Autoren aus den verschiedensten Ländern entsprechende Ergebnisse mitgeteilt.
So ist die Nierenüberpflanzung zwischen eineiigen Zwillingen und nahen Blutsverwandten wie auch die Homotransplantation dieses Organs bei aller angezeigten Zurückhaltung bereits zu einer Methode der klinischen Therapie geworden, die zweifellos in naher Zukunft zunehmend an Bedeutung gewinnen wird. Wenn es dabei unter Verbesserung der bereits jetzt greifbaren Ergebnisse gelingen wird, die immunologischen Reaktionen im Wirtsorganismus ohne allzu stark schädigende Nebenwirkungen hintanzuhalten, bis die Zell- und Gewebseiweiße des Transplantates weitgehend durch solche des Wirtes ersetzt sind, wie dies im Ablauf der Stoffwechselumsetzungen normalerweise in einer gewissen Zeitspanne geschieht, würde die primär angiotrophe Überpflanzung auch anderer lebenswichtiger Organe, wie der Leber, der Lungen, inkretorischer Drüsen oder des Herzens — zur Zeit noch eine schwierige, von verschiedenen Autoren in letzter Zeit systematisch in Angriff genommene Aufgabe der Experimentalforschung und eine sehnlich erhoffte therapeutische Maßnahme —greifbare Wirklichkeit werden. In letzter Zeit sind auch bereits in vereinzelten, medizinisch verzweifelten
Fällen Versuche einer Lebertransplantation beim Menschen durchgeführt worden, denen leider noch kein bleibender Erfolg beschieden war. Angaben aus jüngster Zeit über wenigstens temporär gelungene Transplantationen von Affennieren auf den Menschen — man wird die genaueren Ergebnisse allerdings noch abwarten und vor allem auf längere Sicht verfolgen müssen — beanspruchen als verdienstvolle, tastende Schritte in Richtung auf eine hetero- bzw. homoioplastische Transplantationstherapie unser volles Interesse.
Wir müssen uns jetzt der grundlegenden Frage zuwenden, wieso es trotz den mehrfach erwähnten immunologischen Schwierigkeiten möglich war, eine zwar nicht sehr große, aber aus prinzipiellen Gründen doch beachtliche Zahl von homoplastisch verpflanzten Nieren beim Menschen über Jahre hinaus funktionstüchtig zu erhalten und dadurch den ohne diese Transplantation unrettbar verlorenen Kranken ein menschenwürdiges Dasein, zum Teil sogar bei voller Arbeitsfähigkeit, zu erhalten. Bevor wir diese Frage beantworten können, müssen wir uns, obgleich die Organtransplantation beim Menschen das Thema unserer heutigen Betrachtungen ist, in der gebotenen Kürze und daher auch in etwas vereinfachter Form mit einigen Befunden der experimentellen Transplantationsforschung befassen.
Wir wollen uns einleitend daran erinnern, daß bei bestimmten Stoffwechselstörungen, wie bei der Urämie, die immunologischen Reaktionen abgeschwächt sind, auch wenn wir noch nicht genau wissen, auf welcher Stufe des sehr komplexen Funktionsablaufes die Antigen-Antikörper-Reaktion beeinflußt wird. Bei einer seltenen Anomalie, dem Fehlen der y-Globuline, also bestimmter Eiweiße im Blut, die als Bausteine der Antikörper eine wichtige Rolle spielen, treten nach homoplastischen Transplantationen die bekannten Folgen nicht oder nur stark abgeschwächt auf. Diese Feststellungen
führten zu Versuchen der verschiedensten Art, das Immunsystem des Empfängers bereits vor der Transplantation oder im unmittelbaren Anschluß an den Eingriff und auch späterhin fortgesetzt mehr oder weniger eingreifend zu blockieren.
Zur Unterdrückung beziehungsweise Abschwächung der durch Homotransplantation ausgelösten Immunreaktionen haben sich bisher vor allem die folgenden Methoden zumindest als erfolgversprechend und zum Teil sogar als erfolgreich erwiesen:
1. Tierexperimentelle Untersuchungen haben gezeigt, daß einerseits dem Thymus, diesem eigenartigen, hinter dem Brustbein gelegenen Gebilde, und andererseits der Milz, also zwei dem lymphatischen System angehörenden Organen, beim Zustandekommen der immunologischen Reaktionen eine sehr wichtige, vielleicht sogar ausschlaggebende Rolle zukommt. Nach Thymusexstirpation findet sich bei verschiedenen Säugerarten eine deutliche Verminderung der immunbiologisch bedeutsamen Lymphozyten des Blutes, der Lymphe und der lymphatischen Organe. Neben einer darniederliegenden Infektabwehr fallen bei thymektomierten Tieren, wie vor allem MILLER kürzlich (1961) zeigen konnte, die spät einsetzenden und langsam in Erscheinung tretenden immunologischen Abwehrreaktionen fort, die über kurz oder lang ein Zugrundegehen des körperfremden Transplantates bewirken. Da es möglich ist, die immunologischen Ausfallerscheinungen nach Thymusexstirpation durch Reimplantation von körpereigenen Thymusstückchen in einer für Zellen undurchlässigen Diffusionskammer wettzumachen, ist anzunehmen, daß ein azellulärer Faktor von noch unabgeklärter chemischer Konstitution zum Aufbau der bei den Abwehrreaktionen gebildeten Antikörper erforderlich ist. Verschiedene Autoren sind in naheliegender Weise bereits dazu übergegangen, diese am Tier gewonnenen
Experimentalbefunde für die Organtransplantation beim Menschen nutzbar zu machen. So haben STARZL und Mitarbeiter neuerdings (1964) vor Nierenüberpflanzungen den Empfänger nicht nur in der noch zu besprechenden Weise einer Röntgenbestrahlung unterzogen, sondern auch thymektomiert, um durch Unterdrückung oder Abschwächung der Immunreaktionen die Ausstoßung des Transplantates zu verhindern oder wenigstens zu verzögern. Auch die Milzexstirpation wurde logischerweise neben der Thymektomie als therapeutische Maßnahme vorgeschlagen und in einzelnen Fällen bereits ausgeführt.
2. Da neben den lymphatischen Organen auch dem blutbildenden Knochenmark im Immungeschehen eine wichtige Aufgabe zukommt, bietet sich eine weitere Technik zur Unterdrückung der Immunreaktionen in einer tiefgreifenden Schädigung dieses diffusen Organs. Die Methodik geht von der zuerst an Mäusen gewonnenen Erkenntnis aus, daß der in seiner Gesamtheit einer intensiven Röntgen- oder Radiumbestrahlung ausgesetzte Körper — wir sprechen von einer Ganz-Körperbestrahlung — seine Fähigkeit der Antikörperbildung weitgehend einbüßt. Anschließende Transplantation von körperfremden Geweben oder Organen führt also bei den bestrahlten Tieren nicht zu dem gewohnten Erscheinungsbild. Durch die erforderliche Strahlendosis wird jedoch der blutbildende Apparat des Empfängers derart geschädigt, daß zusammen mit der gewünschten Organüberpflanzung auch Knochenmark — und zwar sinnvoll vom gleichen Spendertier —überpflanzt werden muß. Für die von diesem neuen Knochenmark gebildeten Blutzellen wirkt das genetisch übereinstimmende Organtransplantat nicht als körperfrernd, so daß die üblichen Antigen-Antikörper-Reaktionen ausbleiben. Leider hat jedoch dieses Vorgehen recht unerwünschte Nebenwirkungen, und zwar bilden nicht selten die unbestrahlten,
also unversehrten, immunologisch aktiven Zellen des neuen Transplantatknochenmarkes ihrerseits Antikörper gegen die Antigene des Empfängerorganismus. Dieselben Erscheinungen können übrigens, wenn auch in abgeschwächter Form, im transplantierten Hauptorgan, zum Beispiel einem Hautstück oder einer Niere, auftreten. So kommt es bei den Versuchstieren zu dem bedrohlichen, unter Umständen sogar tödlichen Syndrom der immunologischen Empfängerreaktion von seiten des Transplantates, und zwar vor allem des Knochenmarkes. Als weitere Gefahren einer hoch dosierten Ganzkörperbestrahlung sind eine erhöhte Blutungstendenz sowie die gelegentlich geradezu verhängnisvolle Resistenzverminderung gegen Infekte zu nennen.
3. Eine aussichtsreiche, zum Teil noch im Stadium der experimentellen Prüfung stehende, zum Teil bereits klinisch angewandte Methode ist die pharmakologische Beeinflussung der Immunvorgänge.
Nennen wir zunächst als das zur Zeit wohl harmloseste pharmakotherapeutische Vorgehen die Verabreichung eines Nebennierenrindenhormons, also einer biologischen Substanz. In ausgedehnten Versuchsreihen wie auch in der klinischen Anwendung hat sich das Cortison als befähigt erwiesen, die Toleranz gegenüber Transplantaten nicht unbeträchtlich zu erhöhen, auch wenn dieses Steroidhormon nicht imstande ist, die Antigen-Antikörper-Reaktionen ganz zu unterdrücken.
Im weiteren hat sich gezeigt, daß verschiedene Pharmaka von recht unterschiedlicher Konstitution immunosuppressiv sind, das heißt dämpfend bis blockierend in das Immungeschehen eingreifen.
Bei den bis jetzt zur Erzielung einer immunosuppressiven Wirkung verwendeten chemischen Körpern handelt es sich weitgehend um die heute in der Tumortherapie angewandten Antimetaboliten und Zellteilungshemmer.
Sie entstammen dementsprechend den folgenden Hauptgruppen:
1. den reaktionsintensiven Alkylverbindungen,
2. den Purinantagonisten mit dem Mercaptopurin und seinen Derivaten sowie dem Azathioprin als den zur Zeit in immunologischer Hinsicht wohl wichtigsten Körpern,
3. den Pyrimidinantagonisten,
4. den Folsäureantagonisten und
5. Stoffen aus verschiedenen Gruppen, darunter vor allem das Antibioticum Actinomycin, der cytostatisch wirkende Pilzstoff Sanamycin und das Nebennierenrindenhormon Cortison.
Doch steht dieses Gebiet der experimentell-pharmakologischen Forschung, geschweige denn der klinischen Therapie, noch im Anfang seiner Entwicklung. Leider ist der Wirkungsmechanismus der meisten bisher bekannten immunosuppressiven Pharmaka unspezifisch, indem sie an irgendeiner Stelle hemmend in die Eiweißsynthese eingreifen, so daß außer der Antikörperbildung auch der Aufbau anderer lebenswichtiger Proteine gehemmt wird. Es ist zu hoffen und anzunehmen, daß bei wachsender Erfahrung in naher oder fernerer Zukunft noch andere spezifischere, durch schädigende Nebenwirkungen weniger belastete Verbindungen, möglicherweise aus anderen Stoffgruppen, hinzukommen und der Pharmakotherapie im Transplantationsgeschehen eine steigende Bedeutung verleihen werden.
4. Eine andere durch MEDAWAR und seine Mitarbeiter entwickelte Experimentalmethode zur Erzeugung einer Transplantationstoleranz konnte aus leicht ersichtlichen Gründen bei therapeutischen Transplantationen am Menschen nicht angewandt werden. Die Methode fußt auf der Tatsache, daß die Organe des Embryo und je nach der Art auch noch des Jungtieres in
der ersten Zeit nach der Geburt auf die Einverleibung von körperfremden Zellen und Geweben noch nicht mit Antikörperbildung reagieren. Wenn man also einem sich entwickelnden Organismus vor Einsetzen der immunologischen Reifung Zellen oder Gewebestückchen eines artgleichen oder vielleicht sogar artähnlichen Tieres injiziert, von dem später ein Organ, zum Beispiel ein Hautstück, auf das aus diesem Embryo entstandene Tier transplantiert werden soll, dann registriert der immunkörperbildende Apparat des Empfängers das Spendereiweiß, an das er sich in seiner Reifungsperiode gewöhnt hat, nicht als körperfrernd und bildet daher auch keine Antikörper.
Andererseits wirken auf den Erwachsenen transplantierte embryonale Organe nicht oder zumindest nicht in demselben Maße als Antigene wie die gleichen Organe in ausgereiftem Zustand, das heißt sie provozieren eine beträchtlich abgeschwächte Antikörperbildung durch den Immunapparat des Empfängers. So hat sich gezeigt, daß die Haut von bis zu 4 1/2 Monate alten menschlichen Feten auf Erwachsene übertragen werden kann, ohne daß das Transplantat in der üblichen Weise zugrunde geht und abgestoßen wird. Die Überpflanzung von Embryonalorganen, zur Zeit eines der interessantesten Experimentalthemata der Transplantationsforschung, dürfte, wie die bereits jetzt vorliegenden Befunde erkennen lassen, inskünftig nicht nur in der experimentellen, sondern wohl bald auch in der klinischen Transplantation eine Rolle spielen.
An jungen Embryonen aller Tierarten, und zwar vor allem in frühen Entwicklungsstadien, wenn das Gefäßsystem sich noch nicht gebildet hat und die Zellen ihren Stoffwechsel ausschließlich durch eigene Nahrungsreserven bestreiten, können Zellkomplexe und ganze Organanlagen oder Körperteile ohne Schwierigkeit homoplastisch, ja sogar heteroplastisch verpflanzt werden.
Anfänglich wurden diese Untersuchungen ausschließlich an den leicht zugänglichen Amphibienembryonen durchgeführt, die heute noch das wichtigste Untersuchungsgut der experimentellen Embryologie darstellen; doch sind nach und nach auch Hühnerkeime und in neuerer Zeit sogar Säugerembryonen in utero Forschungsobjekt geworden. Es versteht sich, daß wir es uns versagen müssen, auf dieses für die Frage der Determination wie auch der gegenseitigen Beeinflussung, der sogenannten Induktion von embryonalen Organanlagen und deren Funktion sehr aufschlußreiche Gebiet im Rahmen unserer heutigen Betrachtungen einzugehen.
5. Auch die im Tierversuch bereits mit einigem Erfolg erprobte Gewöhnung des Empfängers an den Spender mittels Injektionen von löslichem Spenderantigen vor Durchführung einer Organüberpflanzung dürfte wohl nach weiteren abklärenden Untersuchungen über kurz oder lang für die Transplantationstherapie bedeutungsvoll werden.
Die genannten und weitere immunosuppressive Methoden mit der Zeit noch wirksamer und für den Gesamtkörper unschädlicher zu gestalten, ist eine wichtige Aufgabe für die experimentell-klinische Forschung der nächsten Jahre und Jahrzehnte.
Im Anschluß an die Besprechung der immunosuppressiven Methoden in Experiment und Therapie sei noch die oben gestellte, grundlegende Frage beantwortet, wieso es sich als möglich erwiesen hat, trotz den immunologischen Abwehrreaktionen eine Anzahl homoplastisch verpflanzter Nieren wie auch anderer Organe beim Menschen über Jahre hinaus funktionstüchtig zu erhalten. Die Antwort lautet, daß durch eine von Autor zu Autor und gelegentlich sogar von Fall zu Fall wechselnde, den Immunmechanismus dämpfende, aber für den Gesamtorganismus doch noch tragbare, sinnvolle Kombination radiologischer und pharmakologischer
Maßnahmen, zum Teil im Verein mit Thymus- oder Milzexstirpation, diese zwar noch keineswegs voll befriedigenden, aber doch Hoffnung verheißenden Erfolge erzielt werden konnten.
Als primär angiotrophe Autotransplantation, bei der infolge Fehlens immunologischer Komplikationen das Hauptproblem in der operativen Technik liegt, ist noch die unmittelbar nach dem Unfall durchgeführte Replantation abgetrennter Gliedmaßen oder Gliedmaßenabschnitte zu nennen. Durch die in Boston in zwei sehr eindrucksvollen Fällen wie auch bereits anderwärts erfolgreich durchgeführte Replantation einer ganzen Extremität oder eines Extremitätenabschnittes 13 hat sich ein begreiflicher alter Wunsch von Arzt und Unfallpatient erfüllt, der interessanterweise gleichfalls in einer frühen Heiligenlegende seinen Niederschlag gefunden hat. So wird im Liber miraculorum 14 berichtet, es hätte einmal ein Jüngling namens LEONARDO aus Padua seine Mutter im Zorn mit Füßen getreten und dieses Vergehen hierauf dem Heiligen ANTONIUS gebeichtet. ANTONIUS soll den jungen Mann scharf gerügt und gesagt haben: «Pes, qui percutit patrem aut matrem, deberet protinus amputari.» LEONARDO nahm sich, so berichtet die Legende weiter, dies sehr zu Herzen und hieb sich in tiefer Reue den Fuß ab. Da eilte die Mutter des Unglücklichen zu den Franziskanern und beklagte sich bitter über ANTONIUS und seinen folgenschweren Verweis. Dieser entschuldigte sich, fügte unter frommen Gebeten den abgetrennten Fuß an den Stumpf des Beines, und siehe da: «statim pes ita insertus et consolidatus est tibiae.» Auch diese Legende hat in der bildenden Kunst einen vielfältigen Niederschlag gefunden, so vor allem in einem Gemälde TIZIANS und einem Bronzerelief DONATELLOS 15.
Zum Schluß noch einige Worte zur Fremdkörperimplantation, zur Alloplastik. Bereits 1566 empfiehlt
GABRIELE FALLOPPIO 16, der Nachfolger VESALS und COLOMBOS in Padua, eine «lamina aurea» zur Deckung von Defekten im Bereiche des Schädeldaches bei freiliegendem Gehirn, während PETRONIUS im gleichen Jahrzehnt (1565) ebenfalls Goldplatten zur Überbrückung von angeborenen Gaumenspalten verwendet haben soll 17. Aber sowohl AMBROISE PARÉ 18 wie PIERRE FRANCO 19, die beiden Großen in der Frühgeschichte der Chirurgie, äußern sich abschätzig über die Goldimplantation, und zwar nicht aus medizinischen Gründen, sondern weil das wertvolle Edelmetall allzu oft in den Taschen skrupelloser Scharlatane statt in den Schädelwunden der Patienten verschwunden sei. Doch wurden und werden seit dieser Zeit Edelmetalle, und zwar neuerdings bevorzugt auch Edelstähle, Legierungen aus Kobalt, Nickel, Chrom und Molybdän, wie beispielsweise Vitallium, Tantalum, Ticonium, Durallium u. a., mit Erfolg zur Überbrückung von Knochendefekten im Schädeldach verwendet, auch wenn diese Deckplatten in situ fixiert und nicht bei übermäßigem Alkoholgenuß zwecks Entlüftung des Gehirns abnehmbar sind, wie die silberne Hirnschale bei weiland dem trinkfesten russischen General in der Erzählung des Lügenbarons VON MÜNCHHAUSEN.
Entsprechende Metallegierungen werden seit einiger Zeit auch zum prothetischen Ersatz von Oberschenkelköpfen verwendet, die infolge traumatischer Zerstörung oder krankheitsbedingter Veränderung entfernt werden mußten. Aus Edelstahllegierungen werden schließlich neuerdings Ersatzzähne hergestellt, die man in durch Trauma oder Extraktion frei gewordene Zahnalveolen implantiert. Unter den Alloplastiken auf dem Gebiet der Zahnheilkunde sei noch das Beispiel der in der zahnärztlichen Prothetik heute geübten Implantation eines Metallnetzes unter die Schleimhaut oder die Knochenhaut völlig zahnloser Kiefer erwähnt. An diesen Netzen
werden nach dem Einheilen mittels eines Zapfen- oder Druckknopfsystems Prothesen, die sonst keinen Halt hätten, befestigt.
Auch nichtmetallische Kunststoffe, vorn Celluloid angefangen bis zum Plexiglas, werden zur Überbrückung von Knochendefekten ebenfalls, vor allem in tierexperimentellen Versuchsserien, verwendet. Man gewinnt jedoch aus dem Studium der Literatur den Eindruck, daß bei gewissen Vor- und Nachteilen der Metalle wie Nichtmetalle auf diesem Teilgebiet der Alloplastik auch heute noch im großen und ganzen Metall bevorzugt wird. Jedenfalls dürfte bei der zu erwartenden weiteren Entwicklung und Vervollkommnung in der Kunststofftechnik in dieser Materialfrage das letzte Wort noch nicht gesprochen sein.
Auf anderen Teilgebieten der plastischen Chirurgie hingegen, und zwar zur Deckung beziehungsweise Überbrückung von schadhaften Wandbezirken in röhrenförmigen oder membranartigen Organen, spielen verschiedene neue Kunststoffe, wie vor allem Silicone, Nylon, Dacron, Teflon, zu denen bestimmt noch weitere technisch verbesserte Stoffe hinzukommen werden, eine bedeutsame Rolle. Für diese Fälle ist die Transplantation körperfremder biologischer Ersatzteile samt dem Problem ihrer Inkompatibilität begreiflicherweise etwas in den Hintergrund getreten.
Selbstverständlich ist die Kunststoffimplantation nur dann sinnvoll, wenn dem Implantat ausschließlich eine wandbildende, mechanische Aufgabe und nicht eine spezifisch-biologische Organfunktion zukommt. Anwendungsgebiete einer Kunststoffalloplastik sind daher in erster Linie schadhafte Stellen im Bereiche des Blutgefäßsystems oder von Körpermembranen, wie der harten Hirnhaut. Immerhin gibt es heute bereits eine Anzahl von Individuen, die seit Jahren mit gutem funktionellem Erfolg Gefäßprothesen, beispielsweise aus
Dacron, oder künstliche Segelklappen aus Teflon in ihrem Herzen tragen. Es ist vorauszusehen, daß Kunststoffe auch zum Ersatz anderer Rohrsysteme, wie von Drüsenausführungsgängen oder der Speiseröhre, für die tierexperimentelle Studien und vereinzelte Erfahrungen am Menschen bereits vorliegen, über kurz oder lang in praktisch-klinischer Hinsicht eine Rolle spielen werden.
Daß gelegentlich bei Trübungen von überpflanzter Hornhaut in dem veränderten und undurchsichtig gewordenen Transplantat ein zentrales Fenster herausgeschnitten und durch Plexiglas ersetzt oder daß nach Extraktion einer getrübten Augenlinse beim Grauen Star schon künstliche Linsenprothesen aus dem gleichen Material implantiert wurden, sei in diesem Zusammenhang ebenfalls erwähnt.
Eine in letzter Zeit praktisch bedeutungsvoll gewordene Alloplastik ist schließlich die subcutane Implantation einer kleinen, rhythmisch arbeitenden elektrischen Energiequelle als eines künstlichen Schrittmachers bei Störungen im Reizbildungs- und Reizleitungssystem des Herzens.
Die erfolgreiche Entwicklung der experimentellen und klinischen Organtransplantation wie auch der Alloplastik im Laufe der letzten Jahre und Jahrzehnte berechtigt uns zu der hoffnungsvollen Annahme, daß in absehbarer Zeit mit weiteren, nicht unbeträchtlichen Fortschritten auf diesen Gebieten zu rechnen ist.
Doch dürfen uns weder die eindrucksvolle Größe der Aufgabe noch die packende Schönheit der technisch-biologischen Fragen trotz allem Materialismus und dem unerschütterlichen, gelegentlich geradezu tragikomischen Fortschrittsglauben unserer Zeit darüber hinwegtäuschen, daß auch auf diesem Teilgebiet medizinischer Forschung und Therapie der technisch-wissenschaftliche Aspekt nicht alles bedeutet. Seien wir uns bewußt, daß
die Organtransplantation nicht zuletzt im allgemeinen wie auch im Einzelfall schwerwiegende ethische Probleme aufwirft, mit denen der Arzt und Forscher sich eingehend, gewissenhaft und verantwortungsbewußt auseinandersetzen muß.
Sofern dem Patienten bei Verlust oder vollständigem funktionellem Ausfall eines Organs nur durch eine Transplantation zu helfen ist, und sofern das Transplantat von der Leiche oder allenfalls von einer amputierten Extremität beziehungsweise einem aus zwingenden medizinischen Gründen exstirpierten Organ gewonnen werden kann, wie dies zum Beispiel bei der Hornhaut, bei Knochen, Knorpel, Gelenken und Sehnen möglich ist und bei Vorliegen gewisser Anfangserfolge wohl auch für innere Organe zunehmend in Frage kommen wird, bestehen in bezug auf den Spenderorganismus sicher keine ethischen Bedenken. Denn welcher anständige Mensch wäre wohl nicht freudig damit einverstanden, bei notwendig gewordener Amputation einer Extremität beziehungsweise eines Gliedmaßenteils, bei unumgänglicher Entfernung eines Augapfels oder sogar noch im Tode einem leidenden Mitmenschen in entscheidender Weise helfen zu können.
Groß wird jedoch die Problematik, wenn ein lebender Mensch als Organspender in Frage kommt, wie dies heute noch bei nahezu allen klinischen Transplantationen innerer Organe, zum Beispiel der Niere, der Fall ist. Zwar handelt es sich hierbei praktisch ausnahmslos um nächste Angehörige —und zwar in der Hauptsache, wie wir gehört haben, um Zwillingsgeschwister — des Patienten, die sich aus freiem Willen damit einverstanden erklären, auf eine Niere zu verzichten, um dadurch dem Bruder, der Schwester oder auch dem Kind beziehungsweise Elternteil lebensrettend zu helfen. Doch obliegt dem Arzt die schwerwiegende Verantwortung, ob er die Organentnahme am gesunden Spender in Erwägung
ziehen oder sogar zu diesem Eingriff raten soll, der möglicherweise dem Empfänger hilft, den Donator aber sicher schädigt. Kann der Arzt sich nicht dazu entschließen, so spricht er bei gegebener Transplantationsindikation infolge Nichtanwendung der einzig möglichen Therapie in durchaus unärztlicher Weise ein Todesurteil aus. Ringt er sich aber zum Vorschlag beziehungsweise zur Ausführung der Transplantation durch, so handelt er zunächst einmal gegen einen klassischen Grundsatz ärztlicher Ethik, der da lautet, «Primum nil nocere» 20. Denn er nützt allenfalls bei erfolgreichem Verlauf der Transplantation zwar dem Patienten, schädigt aber gleichzeitig den gesunden Organspender — von dem glücklicherweise nicht sehr großen Risiko eines Operationszwischenfalles abgesehen —in einer Weise, die zwar nicht unbedingt schlimme Folgen zeitigen muß, die jedoch bei einer späteren Erkrankung oder Verletzung der einen erhaltenen Niere dessen Leben ernstlich bedrohen kann, so daß im Falle einer Katastrophe der Arzt zumindest moralisch schuldig wird. Frühzeitig warnen muß man auch vor einer denkbaren Entwicklung, die eintreten könnte, wenn der Erkenntnisfortschritt es uns erlauben wird, unter Ausschaltung der immunologischen Reaktionen die Homotransplantation, also die Überpflanzung einer Niere oder auch einer Lunge von Mensch zu Mensch durchzuführen. Ich denke dabei an die Möglichkeit, daß die Begierde nach Entgelt wohl gelegentlich einen Menschen veranlassen könnte, als Organspender auftreten zu wollen. Zu einem derartigen, ethisch unverantwortbaren Vorgehen wird jedenfalls — bei allem Mitleid für den Kranken — kein wahrer Arzt seine Hand bieten.
Ich hatte mir vorgenommen, da beim Menschen alles Unmenschliche möglich ist, in diesem Zusammenhang warnend auf die in pessimistischer Phantasie denkbare Gefahr hinzuweisen, daß in einer Aera brutaler Willkürherrschaft
die Versuchung zu gewaltsamer Beschaffung von Organen für Transplantationen auftreten und entmenschte Ärzte vom Staat zu einer derartigen Entnahme an Entrechteten ermächtigt oder sogar angespornt werden könnten. Kurz darauf stieß ich im Sachregister des Berichtes über den Nürnberger Ärzteprozeß auf das Stichwort «Transplantation» und mußte mit Abscheu feststellen, daß die Barbaren des 20. Jahrhunderts im Rahmen ihrer ungezählten und unvorstellbaren Verbrechen gegen die Menschlichkeit auch diese Untat in ihren Konzentrationslagern bereits vorweggenommen haben 21.
Wie steht es nun mit der Ethik der Transplantation im Hinblick auf den Empfänger? Hier ist jedenfalls die Transplantation jedes bis jetzt überpflanzbaren Organs von der Leiche auf den Patienten zulässig und zu verantworten. Das gleiche gilt natürlich für jede Art der Alloplastik. Schwierig wird die Entscheidung aber auch von seiten des Patienten, wenn der in Aussicht genommene Spender ein lebender Mensch ist, sei es nun ein Verwandter oder ein hilfsbereiter Freund des Kranken, vor allem, wenn es sich nicht um Teile eines ausgedehnten Organsystems, wie der Haut, sondern um nur in Zweizahl vorhandene Organe, wie die Niere, handelt. Hier wird je nach dem Charakter, der Einsicht und dem Bewußtseinszustand des Kranken der innere Kampf für und wider infolge des Gewissenskonfliktes zwischen dem verständlichen Wunsch nach Hilfe und der gebotenen Rücksicht auf andere schwer sein. In diesem Falle erfordert es ein gerüttelt Maß an ärztlichem Empfinden und Einfühlungsvermögen, um den Patienten wie den in Aussicht genommenen Spender richtig zu leiten.
Ein ethisches Problem größten Ausmaßes würde aufgeworfen, wenn es je einmal möglich werden sollte, mit Aussicht auf bleibenden Erfolg diejenigen Organe zu
überpflanzen, die für die Prägung der Persönlichkeit oder auch für die Erbanlagen einer allfälligen Nachkommenschaft verantwortlich sind. Was den letzteren Fall betrifft, so erscheint eine Transplantation der Keimstöcke unter Anschluß an das Gefäßsystem und die Genitalwege in einer kommenden Phase der Transplantation technisch durchaus nicht unmöglich. Ein Austausch des individuellen Erbgutes wäre aus ethischen Gründen unbedingt abzulehnen.
Das ethische «Noli me tangere» gilt in besonders ausgesprochenem Maße für das individuellste Organ unseres Körpers, das Gehirn. Glücklicherweise, möchte man sagen, sind seine morphologischen Gegebenheiten, die Gestaltung und der Verlauf der unzähligen, unendlich verwickelten Hirnbahnen, ihrer Kreuzungen und Schaltungen wie auch die Unmöglichkeit, Kontinuitätstrennungen im Bereich des Zentralnervensystems zu einer morphologisch spezifischen, funktionsgerechten Verheilung zu bringen, ein wohl für alle Zeiten bleibendes unüberwindbares Hindernis für jeden auch nur einigermaßen sinnvollen Versuch einer Hirntransplantation.
Wir haben im Laufe unserer Betrachtungen die Legende von der dem Heiligen ANTONIUS zugeschriebenen Replantation des abgetrennten Fußes bei dem reuigen Jüngling kennengelernt. Wir haben weiterhin gesehen, daß dieser Wunschtraum heute durch einen geübten Chirurgen und seinen Mitarbeiterstab durchaus realisierbar ist. Sollte das Problem einer Unterdrückung der immunologischen Abwehrreaktionen einmal in befriedigender Weise gelöst sein, so wäre beim heutigen Stand der chirurgischen Technik auch die einleitend erwähnte legendäre Transplantation eines Beines von der Leiche auf einen Kranken, die COSMAS und DAMIAN ausgeführt haben sollen, in den Bereich der Möglichkeiten gerückt. Freuen wir uns aber, daß die Vision der Überpflanzung
eines Verbrechergehirnes mit ihren unseligen Folgen, wie sie uns aus dem auf einen Roman der MARY SHELLEY aus dem Jahre 1818 zurückgehenden Schauerfilm «Frankenstein» der dreißiger Jahre in Erinnerung ist, utopische Phantasie war und wohl auch stets bleiben wird.
Doch genug von mehr oder weniger phantastischen Visionen und deren Erfüllung beziehungsweise Nichterfüllung. Wie weit und vor allem in welch kurzer oder langer Zeitspanne sich die technischen Möglichkeiten auf irgendeinem Gebiet der experimentellen Wissenschaften, also auch der Transplantation, entwickeln werden, ist nicht vorauszusagen. Allzu oft schon haben sich Prophezeiungen, die zwangsläufig subjektiv sind, nicht erfüllt oder sind durch die Wirklichkeit weit übertroffen worden.
Was die Ethik der Transplantation betrifft, so sollte der anzulegende Maßstab vom Lauf der Zeiten wie auch dem Fortschritt der technisch-wissenschaftlichen Möglichkeiten unabhängig sein. Hier gilt es, die Transplantation aller wichtigen Körperbausteine, soweit sie nicht das Wesen der Persönlichkeit grundlegend bestimmen oder verändern, also in erster Linie aller dem Stoffwechsel, der Statik und der Körperbewegung dienenden Organe nach Kräften zu fördern und auszubauen. Wo jedoch das Individuum in seinen spezifischen Eigenschaften und Werten tangiert wird, sollte der Zauberlehrling Mensch in seinem Bemühen einhalten. Denn auch auf diesem Teilgebiet der Lehre vom Leben gilt im übertragenen Sinne heute wie in Vergangenheit und Zukunft, was der greise GOETHE am 11. April 1827 zu ECKERMANN gesagt hat: «Es giebt in der Natur ein Zugängliches und ein Unzugängliches. Dieses unterscheide und bedenke man wohl und habe Respect. Es ist uns schon geholfen, wenn wir es überall nur wissen, wiewohl es immer sehr schwer bleibt zu sehen, wo das Eine aufhört und das Andere beginnt.»
Fassen wir zum Schluß unserer Betrachtungen den derzeitigen Stand und die einer Lösung harrenden Hauptprobleme der Organtransplantation zusammen, so ergibt sich, daß bereits heute bei allen höheren Lebewesen, einschließlich des Menschen, eine Autotransplantation, also auch Replantation, sehr vieler, ja der meisten Organe bei Überwindung der operativ-technischen Implantationsschwierigkeiten mit Aussicht auf vollen, bleibenden Erfolg möglich ist. Dasselbe gilt für die Organe eineiiger Zwillinge mit ihren konstitutionsgleichen oder wenigstens äußerst ähnlichen Antigenen. Aber schon bei den Organen nahe verwandter Individuen treten die besprochenen immunologischen Schwierigkeiten auf, die bei der Transplantation von einem beliebigen Menschen auf einen anderen, also der gewöhnlichen Homotransplantation — geschweige denn bei der Heterotransplantation vom Tier auf den Menschen —, trotz Strahlenbehandlung, Thymektomie, Milzexstirpation, Pharmakotherapie und anderen angewandten Methoden nach wie vor den bleibenden Erfolg einer Organüberpflanzung zur Zeit noch verhindern oder zumindest in Frage stellen. So sehr wir die aus diesen immunologischen Vorgängen sich ergebenden Schwierigkeiten im Hinblick auf den wissenschaftlichen Fortschritt und den therapeutischen Erfolg auch bedauern, so erfreulich ist ihr Vorhandensein andererseits als eindeutig-klarer Beweis der ewigen Wahrheit von WILHELM VON HUMBOLDTs weisen Worten, daß «in der Individualität das Geheimniss alles Daseins liegt», ein Leitsatz, zu dem auch wir uns rückhaltlos bekennen.
Acta Sanctorum quotquot toto orbe coluntur, vel a catholicis scriptoribus celebrantur... collecta, digesta, illustrata a G. HENSCHENIO, D. PAPEBROCHIO, F. BAERTIO et C. IANNINGO. Editio novissima, curante JOANNE CARNANDET. Junii T. III, p. 223 (Apud Victorem Palmé, Parisiis et Romae 1867).
ALBERTH, B.: Keratoplastik. Bücherei des Augenarztes, Heft 37 (Ferdinand Enke, Stuttgart 1961).
ALLGÖWER, M. und HULLIGER, L.: Organ-Homotransplantation. Experimentelle Grundlagen und klinische Anwendung, in: MIESCHER, P. und VORLAENDER, K. O.: Immunopathologie in Klinik und Forschung und das Problem der Autoantikörper. 2. Aufl. (Georg Thieme, Stuttgart 1961).
ARON, M.; MARESCAUX, J. et REBEL, A.: Rôle des facteurs raciaux dans la durée de survie d'hétérotransplants chez les mammifères, in: BARGMANN, W.: Aus der Werkstatt der Anatomen, pp. 17-41 (Georg Thieme, Stuttgart 1965).
Autoimmunity —Experimental and clinical aspects. Parts I and II. New York Acad. Sci. 124: 1-411; 413-890 (1965).
AXHAUSEN, W.: Die Bedeutung der Individual- und Artspezifität der Gewebe für die freie Knochenüberpflanzung. Hefte z. Unfallheilk., Heft 72 (Springer-Verlag, Berlin-Göttingen/Heidelberg 1962).
BARFURTH, D.: Regeneration und Transplantation in der Medizin. Sammlg. anat. u. physiol. Vortr. u. Aufsätze, Heft 10 (Gustav Fischer, Jena 1910).
BARFURTH, D.: Regeneration und Transplantation, Rückblick auf die Ergebnisse fünfundzwanzigjähriger Forschung (J. F. Bergmann, Wiesbaden 1917).
BERTÉNYI, C.; Forró, L. and NAGY, A.: A new method: Contribution to the 'typing problem' in homotransplantation. Experientia 21: 480-481 (1965).
Biologie, la... des homogreffes. Colloques internationaux du Centre National de la Recherche Scientifique 78, Paris, 8-10 juillet 1957 (CNRS, Paris 1958).
BOGDANOV, B.; STERN, P. und VAJS, E.: Beitrag zur Homotransplantation der Menschenhaut. Experientia 20: 683 (1964).
Brooks, J. R.: Endocrine tissue transplantation (Charles C. Thomas, Spring.. field, III. 1962).
BROWN, J. B. and MCDOWELL, F.: Skin grafting, 3rd Edition (Pitman Medic. Publish. Co., London 1958).
BROWN, J. B. and FRYER, M. P.: Postmortem homografts (Charles C. Thomas, Springfield, III. 1960).
BURNET, M., Sir: Die Bedeutung des Thymus für die Immunität. Referat d. Vortr. a. d. 13. Tag. d. Nobelpreisträger, Lindau 1963.
BURNET, F. M.: Antikörper und Immunität. Das Medizinische Prisma (Boehringer, Ingelheim, Fasc. 1, 1965).
Buscarini, L.; BEDARIDA, G. and MARANDOLA, P.: Thymectomized rats, treated with thymic homogenate, reject skin homografts. Experientia 20: 696—697 (1964).
Cadaver tissues for transplants. Brit. med. J. 1965, i, pp. 3-4.
CASTERMANS, A.: Etude des antigènes de transplantation présents dans les cellules spléniques et thymiques (Arscia, Bruxelles et Maloine, Paris 1962).
CELSUS, [A. C.]: De Medicina. Edit. W. G. SPENCER, Vol. III (William Heinemann, London and Harvard University Press, Cambridge, Mass. 1938).
Ciba Foundation Symposium on Transplantation, edit. by G. E. W. WOLSTENHOLME and M. P. CAMERON (J. &A. Churchill, London 1962).
Couch, N. P.; CURRAN, W. J. and MOORE, F. D.: The use of cadaver tissue in transplantation. New England J. Med. 271: 691-695 (1964).
DALE, W. A. and MAHONEY, E. B.: Autogenous vein grafts (Charles C. Thomas, Springfield, III. 1959).
DAMMIN, G. J.; Couch, N. P. and MURRAY, J. E.: Prolonged survival of skin homografts in uremic patients. Ami. N. Y. Acad. Sci. 64: 967-976 (1956/57).
DEMICHOW, W. P.: Die experimentelle Transplantation lebenswichtiger Organe (Verlag Volk und Gesundheit, Berlin 1963).
DOHLMANN, C.-H.: Metabolism of the corneal graft, in: The transparency of the cornes, a symposium, edit. by Sir ST. DUKE-ELDER and E. S. PERKINS (Blackwell, Oxford 1960, pp. 171-191).
DUCLOS, J.; FREIDEL, CH.; DUMAS, P.; MOURGUES, F. DE; VINCENT, R. et MERLE-BÉRAL, J.: Greffes —Implantations — Inclusions (Masson et Cie., Paris 1957).
EBSTEIN, E.: Ärztliche Lebensweisheit. 2. Aufl. (Ferdinand Enke, Stuttgart 1931).
ECKERMANN, J. P.: Gespräche mit Goethe in den letzten Jahren seines Lebens 1823-1832, I. Theil, p. 347 (F. A. Brockhaus, Leipzig 1836).
EDWARDS, W. ST.: Plastic arterial grafts (Charles C. Thomas, Springfield, III. 1957).
EFIMOV, M. I.: Some experimental successes with acquired tolerance to homografts in postembryogenesis. Acta chir. plast. (Praha) 4: 81-88 (1962).
ERTL, J. VON: Regeneration, ihre Anwendung in der Chirurgie (Johann Ambrosius Barth, Leipzig 1939).
FALLOPPIUS, G.: In Hippocratis librum de vulneribus capitis, Cap. XXII, p. 37 (Apud Lucam Bertellum, Venetiis 1566).
FALLOPPIUS, G.: In Hippocratis Coi librum de vulneribus capitis expositio Cap. XXII, in: Omnia, quae adhuc extant opera, p. 356 y. (Apud Felicem Valgrisium, Venetiis 1584) und in Opera omnia, p. 570 (Apud haeredes Andreae Wecheli, Francofurti 1600).
FLOERSHEIM, G. L.: Verlängerte Überlebenszeit von Hauthomotransplantaten bei Mäusen durch ein Methylhydrazinderivat. Experientia 19: 546-547 (1963).
FOREST, L.: Un extraordinaire essai de greffe humaine au XVIe siècle. L'Illustration 140: 291 (1912 II).
GOVAERTS, A.: Les anticorps de transplantation (Arscia, Bruxelles et Maloine, Paris 1964).
HERZOG, K. H.: Sehnenkonservierung und -transplantation (Gustav Fischer, Jena 1965).
HIPPOKRATES: Oeuvres complètes d'Hippocrate. Traduction nouvelle avec le texte grec en regard... par E. LITTRÉ, Tomes II et IX (J.-B. Baillière, Paris 1840 et 1861).
HIPPOKRATES: Erkenntnisse. Im griechischen Text ausgewählt, übersetzt und auf die moderne Heilkunde vielfach bezogen von Th. BECK (Eugen Diederichs, Jena 1907).
HUMBOLDT, W. von: Über die Aufgabe des Geschichtschreibers. Abhandl. K. Akad. Wissensch. Berlin, histor.-philol. Kl. 1820-1821, p. 319 (1822).
Implantation von endokrinen Drüsen und ihre Wirkungen bei Tier und Mensch, in: Die partielle Hypophysenvorderlappen-Insuffizienz. Implantation von endokrinen Drüsen und ihre Wirkungen bei Tier und Mensch. 4. Symposion Deutsch. Gesellsch. Endokrinol. Berlin 1956. Herausgegeben von H. NOWAKOWSKI (Springer-Verlag, Berlin/Göttingen/Heidelberg 1957, pp. 136-206).
International Transplantation Conference (6th). Parts I and II. Ann. New York Acad. Sci. 120, Art. I: 1-446; 447-806 (1964).
JACOBUS, vide VORAGINE.
KÖHNLEIN, H. E.: Die Möglichkeiten der Homoio-, Hetero- und Allotransplantation bei der Behandlung der Schwerstverbrannten. Hefte z. Unfallheilk., Heft 80 (Springer-Verlag, Berlin/Heidelberg/New York 1965).
KORSCHELT, E.: Regeneration und Transplantation (Gustav Fischer, Jena 1907).
KUBANYI, E.: Transplantation von Mensch auf Mensch aus dem Lebenden und aus der Leiche (Hans Huber, Bern 1948).
KÜNSTLE, K.: Ikonographie der Heiligen (Herder &Co., Freiburg i. Br. 1926).
Küss, R.; LEGRAIN, M.; MATHÉ, G.; NEDEY, R. et CAMEY, M.: Nouvel essai de transplantation rénale hors de tout lien de parenté. Evolution favorable au-delà d'un an. La Presse Médic. 71: 445-448 (1963).
LAPCHINSKY, A. G. and LEBEDEVA, N. S.: Transplantation of rabbit skin conserved by freezing in liquid nitrogen at -196°C. Acta chir. plast. (Praha) 4: 89-101 (1962).
LEJEUNE, G.: Homogreffes cutanées. Etude expérimentale (Arscia, Bruxelles et Maloine, Paris 1962).
LEVANDER, G.: Induction phenomena in tissue regeneration (Almqvist & Wiksell, Stockholm. Williams & Wilkins Cy., Baltimore 1964).
LEXER, E.: Die freien Transplantationen. J. Teil (Neue Deutsche Chirurgie, Bd. 26a)(Ferdinand Enke, Stuttgart 1919).
LEXER, E.: Die freien Transplantationen. II. Teil (ibid. Bd. 26b)(Ferdinand Enke, Stuttgart 1924).
LICHTENSTERN, R.: Die Überpflanzung der männlichen Keimdrüse (Julius Springer, Wien 1924).
LIMBERG, A. A.: Late results of homotransplantation with chopped cartilage. Acta chir. plast. (Praha) 4: 59-68 (1962).
MALGAIGNE, J.-F.: Oeuvres complètes d'Ambroise Paré. T. II (J.-B. Baillière, Paris 1840).
MALHERBE, F.: Nasenplastik einst und jetzt. Ciba Symposium 13: 99-106 (1965).
MALT, R. A. and MCKHANN, CH. F.: Replantation of severed arms. J.A.M.A. 189: 716-722 (1964).
MALT, R. A. and HARRIS, W. H.: Replantation of limbs (Ethicon, Inc. 1965).
MANDACH, C. DE: Saint Antoine de Padoue et l'art italien (Henri Laurens, Paris 1899).
MARCHAND, [F.]: Zur Kenntniss der Knochen-Transplantation. Verhandl. Deutsch. Path. Gesellsch. 1. Tag. Düsseldorf 1898, p. 368-375 (1899).
MARCHAND, [F.]: Zur Kenntniss der Heilungsvorgänge der Hornhautwunde und der Hornhauttransplantation. Ibid., p. 376-377.
MASPETIOL, R.: Les tympanoplasties. Semaine des Hôpitaux 32: 2866-2867 (1956).
MATHÉ, G. et AMIEL, J.-L.: La greffe. Aspects biologiques et cliniques (Masson et Cie., Paris 1962).
MAUMENEE, A. E.: The immune reaction to corneal homografts, in: The transparency of the cornea, a Symposium, edit. by Sir ST. DUKE-ELDER and E. S. PERKINS (Blackwell, Oxford 1960, pp. 193-207).
MAY, R. M.: La transplantation animale (Gauthier-Villars &Cie, Paris 1932).
MEEK'REN, J. A: Observationes medico-chirurgicae, ex belgico in latinum translatae ab A. BLASIO. (Ex officina Henrici et Viduae Theodori Boom, Amstelodami 1682).
MERRILL, J. P.: Nierentransplantation. Das Medizinische Prisma (Boehringer, Ingelheim, Fasc. 3, 1964).
MEYER, W.: Die Pflanzung von Zähnen, in: Die Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Ein Handbuch für die zahnärztliche Praxis, herausgegeben von K. HÄUPL, W. MEYER und K. SCHUCHARDT. Bd. III/2, pp. 1195-1212 (Urban &Schwarzenberg, München/Berlin 1959).
MILLER, J. F. A. P. und DUKOR, P.: Die Biologie des Thymus nach dem heutigen Stande der Forschung (S. Karger, Basel/New York 1964).
MITSCHERLICH, Â. und MIELKE, F.: Wissenschaft ohne Menschlichkeit (Lambert Schneider, Heidelberg 1949).
MOORE, F. D.: Give and take. The development of tissue transplantation (Doubleday &Cy., Garden City, New York 1964).
NATAL!, J.: Unsere Erfahrungen mit Arterientransplantationen. Literatur-Eildienst Roche 30: 25-28a (1962).
OBWEGESER, H.: Implantate zur Verankerung von partiellem und totalem Zahnersatz, in: Die Zahn., Mund- und Kieferheilkunde. Ein Handbuch für die zahnärztliche Praxis, herausgegeben von K. HÄUPL, W. MEYER und K. SCHUCHARDT. Bd. III/2, pp. 1143-1169 (Urban &Schwarzenberg, München/Berlin 1959).
PARÉ, A.: Les oeuvres. Seconde édition (Gabriel Buon, Paris 1579).
PATEL, J.: Chirurgie de la rate (Masson et Cie., Paris 1955).
PAYRAU, P. et POULIQUEN, Y.: Conservation des cornées et des sclères par silico-dessication. Hommogreffes et hétérogreffes. Ann. d'oculist. 193: 309-345 (1960).
Peinture, la... espagnole des fresques romanes au Greco. Texte de J. LASSAIGNE (Editions Albert Skira, Genève 1952).
PHILIPEAUX, J.-M.: Expériences démontrant que la rate extirpée sur de jeunes animaux et replacée dans la cavité abdominale peut s'y greffer, peut continuer à y vivre et à s'y développer. C. r. Acad. Sci. (Paris) 63: 431-433 (1866).
Preservation and Transplantation of Normal Tissues. Ciba Foundation Symposium, edit. by G. E. W. WOLSTENHOLME and M. P. CAMERON (J. &A. Churchill, London 1954).
Proceedings of the International Symposium of Tissue Transplantation Santiago, Viña del Mar y Valparaíso, Chile 1961, edit. by A. P. CRISTOFFANIN! & G. HOECKER (Edic. de la Universidad de Chile 1962).
REEVES, D. L.: Cranioplasty (Charles C. Thomas, Springfield, III. 1950).
Renal transplantation in Proc. 2. Internat. Congr. Nephrol., Prague 1963, Internat. Congr. Ser. No. 78 (Publishing House of the Czechoslovak Acad. of Sciences, Prague and Excerpta Medica Foundation, Amsterdam/New York/London/Milan/Tokyo 1964, pp. 183-195).
RICHER, P.: L'art et la médecine (Gaultier, Magnier et Cie., Paris 1902).
ROSENTHAL, O.: Wunderheilungen und ärztliche Schutzpatrone in der bildenden Kunst (F. C. W. Vogel, Leipzig 1925).
RUSSELL, P. S. and MONACO, A. P.: The biology of tissue transplantation (New England J. of Med., Med. Progress Series)(Little, Brown and Cy., Boston 1964/65).
SCHRECK, E.: Über ältere und neuere Möglichkeiten zum Ersatz der menschlichen Linse. Münch. med. Wschr. 98: 401-404 (1956).
SHELLEY, M. W.: Frankenstein; or, The modern Prometheus. 3 vols. (Lackington, Hughes and Harding, London 1818).
SINIZYN, N. P.: Herztransplantation (Verlag Volk und Gesundheit, Berlin 1957).
STARZL, Tu. E.: Experience in renal transplantation (W. B. Saunders Cy., Philadelphia/London 1964).
STERZL, J.: Effect of some metabolic inhibitors on antibody formation. Nature 189: 1022-1023 (1961).
Tissue Transplantation Conference (3rd). Ann. New York Acad. Sci. 73: 539-868 (1958).
VENABLE, Cu. S. and STUCK, W. G.: A general consideration of metals for buried appliances in surgery. Internat. Abstr. of Surg., Suppl. to Surg., Gynecol. and Obstetr. 76: 297-304 (1943).
VORAGINE, J. A: Legenda aurea vulgo historia lombardica dicta. Rec. Tir. GRAESSE, p. 639 (Arnold, Dresden und Leipzig 1846).
VORAGINE, J. DE: Legenda aurea. Deutsch von R. BENZ, Bd. II: 207-20& (Eugen Diederichs, Jena 1921).
WALKER, A. E.: A history of neurological surgery (Williams & Wilkins, Baltimore 1951).
WALSER, E.: Plastische Chirurgie am Auge (J. F. Bergmann, München 1958).
WEISBACH, W.: Francesco Pesellino und die Romantik der Renaissance (Bruno Cassirer, Berlin 1901).
WESOLOWSKI, S. A.: Evaluation of tissue and prosthetic vascular grafts (Charles C. Thomas, Springfield, III. 1962).
WILLENEGGER, H. (unter Mitarbeit von L. HULLIGER): Die biologischen Vorgänge in Transplantat und -Lager bei autologer, homologer und heterologer Transplantation der verschiedenen Gewebe und Organe (Einbau, Umbau, Stoffwechsel). Langenbecks Arch. klin. Chir. 308: 955-968 (1964).
WOLFF, J.: Die Osteoplastik in ihren Beziehungen zur Chirurgie und Physiologie. Langenbecks Arch. klin. Chir. 4: 183-294 (1863).
WOODRUFF, M. F. A.: Nierentransplantation beim Menschen. Triangel (Sandoz) 6: 208-216 (1964).
ZEIS, E.: Die Literatur und Geschichte der plastischen Chirurgie (Wilhelm Engelmann, Leipzig 1863).