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Incarto n. 36.2017.77 ir / gm Incarto n. 36.2017.77

Incarto n. 36.2017.77 ir / gm

ir gm Lugano 13 settembre 2017 Lugano

Lugano 13 settembre 2017

13 settembre 2017 In nome della Repubblica e Cantone Ticino In nome della Repubblica e Cantone Ticino

In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni Il giudice delegato

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Ivano Ranzanici Giudice Ivano Ranzanici

segretario: segretario:

Gianluca Menghetti Gianluca Menghetti

statuendo sul “ricorso” del 12 settembre 2017 di

RI 1 rappr. da: RA 1 RI 1

rappr. da: RA 1

contro contro

la “decisione” del 28 luglio 2017 emanata da la “decisione” del 28 luglio 2017 emanata da

CO 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie CO 1

CO 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie

considerato, in fatto e in diritto

 che con atto del 12 settembre 2017 RI 1, patrocinata dall’avv. RA 1, ha avversato la “decisione 28 luglio 2017 della … cassa malati CO 1 … con la quale si nega l’assunzione dei costi relativi ad una operazione di mastectomia con ricostruzione mammaria” ;

  che nelle sue conclusioni l’assicurata, che ha inoltrato parallelamente azione contro il medesimo assicuratore (inc. 36.2017.78) fondata sulle coperture complementari da lei concluse, causa che sarà decisa separatamente, chiede che la decisione impugnata sia annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore per l’assunzione dei costi dell’intervento di mastectomia, di ricostruzione chirurgica del seno sinistro, della degenza così come le spese e prestazioni successive, e ciò secondo la LAMal;

  che nella sua premessa d’ordine l’assicurata, tramite il patrocinatore, ricorda come:

 " (…)

(…) La qui ricorrente è assicurata presso la convenuta con polizza n. __________ che prevede, oltre alla copertura base secondo la LAMal, anche tre estensioni di copertura complementari ai sensi della LCA, ovvero __________ (trattamento medico e terapeutico in Svizzero e all'estero, medicina alternativa, ortodonzia, trasporto e salvataggio), __________ (reparto ospedaliero privato in Svizzera, assistenza domiciliare ed infortuni) e __________ (assistenza giuridica sanitaria in tutto il mondo) (doc. B ).

La qui ricorrente è assicurata presso la convenuta con polizza n. __________ che prevede, oltre alla copertura base secondo la LAMal, anche tre estensioni di copertura complementari ai sensi della LCA, ovvero __________ (trattamento medico e terapeutico in Svizzero e all'estero, medicina alternativa, ortodonzia, trasporto e salvataggio), __________ (reparto ospedaliero privato in Svizzera, assistenza domiciliare ed infortuni) e __________ (assistenza giuridica sanitaria in tutto il mondo) (doc. B ). Ritenuto che per l'assicurata non è possibile scindere la propria domanda distinguendo fra i costi imputabili alla LAMal da quelli coperti secondo le assicurazioni complementari LCA, accanto al presente gravame fondato sui disposti della LAMal, la ricorrente si vede costretta a presentare in questa sede istanza di conciliazione in procedura semplificata ai sensi dell'art. 243 cpv. 1 lett. f CPC per le pretese rette dalla LCA. (…)” (Doc. I)

Ritenuto che per l'assicurata non è possibile scindere la propria domanda distinguendo fra i costi imputabili alla LAMal da quelli coperti secondo le assicurazioni complementari LCA, accanto al presente gravame fondato sui disposti della LAMal, la ricorrente si vede costretta a presentare in questa sede istanza di conciliazione in procedura semplificata ai sensi dell'art. 243 cpv. 1 lett. f CPC per le pretese rette dalla LCA. (…)” (Doc. I)  che, sempre nella medesima premessa, la signora RI 1 evidenzia come:

 " (…)

(…) La decisione della cassa qui impugnata (doc. C), indirizzata alla dott.ssa __________ del __________ di __________ all'attenzione della paziente, nega, con motivazioni sommarie, l'assunzione da parte della cassa dei costi relativi all'intervento chirurgico di mastectomia e ricostruzione del seno sinistro ed anziché indicare i rimedi giuridici a disposizione dell'assicurata giusta l'art. 46 cpv. 3 LPGA, rinvia semplicemente alla possibilità di inoltrare una domanda di riconsiderazione al medico di fiducia della cassa. Una riconsiderazione del caso giusta l'art. 53 LPGA presuppone tuttavia nuovi fatti rilevanti o nuovi mezzi di prova, allorché i due certificati prodotti dall'assicurata hanno, come si vedrà in seguito, pieno valore probatorio. L'assicuratore malattia non ha del resto richiesto ulteriori informazioni laddove riteneva che gli attestati non fossero soddisfacenti, poiché scarni per stabilire la necessità o meno dell'operazione. Inoltre la decisione qui impugnata non è stata neppure notificata al medico curante del luogo di domicilio della qui ricorrente (Dott.ssa, Prof. __________ dello __________, estensore del secondo referto), ovvero allo specialista che avrebbe potuto occuparsi di presentare un'eventuale domanda di riesame.

La decisione della cassa qui impugnata (doc. C), indirizzata alla dott.ssa __________ del __________ di __________ all'attenzione della paziente, nega, con motivazioni sommarie, l'assunzione da parte della cassa dei costi relativi all'intervento chirurgico di mastectomia e ricostruzione del seno sinistro ed anziché indicare i rimedi giuridici a disposizione dell'assicurata giusta l'art. 46 cpv. 3 LPGA, rinvia semplicemente alla possibilità di inoltrare una domanda di riconsiderazione al medico di fiducia della cassa. Una riconsiderazione del caso giusta l'art. 53 LPGA presuppone tuttavia nuovi fatti rilevanti o nuovi mezzi di prova, allorché i due certificati prodotti dall'assicurata hanno, come si vedrà in seguito, pieno valore probatorio. L'assicuratore malattia non ha del resto richiesto ulteriori informazioni laddove riteneva che gli attestati non fossero soddisfacenti, poiché scarni per stabilire la necessità o meno dell'operazione. Inoltre la decisione qui impugnata non è stata neppure notificata al medico curante del luogo di domicilio della qui ricorrente (Dott.ssa, Prof. __________ dello __________, estensore del secondo referto), ovvero allo specialista che avrebbe potuto occuparsi di presentare un'eventuale domanda di riesame. Da queste circostanze la qui ricorrente deve dedurre di trovarsi in presenza di una decisione definitiva della cassa che rende inutile e ridondante la procedura di opposizione ex art. 52 LPGA. (…)” (Doc. I)

Da queste circostanze la qui ricorrente deve dedurre di trovarsi in presenza di una decisione definitiva della cassa che rende inutile e ridondante la procedura di opposizione ex art. 52 LPGA. (…)” (Doc. I)  che il ricorso è stato quindi inoltrato per la “ salvaguardia dei termini ” invitando il Tribunale cantonale delle assicurazioni a eventualmente indire un “ tentativo di conciliazione ”;

  che la “decisione” avversata ha il seguente tenore:

 " (…)

(…) Nach der Beurteilung durch unseren Vertrauensarzt lautet unser Entscheid wie folgt:

Nach der Beurteilung durch unseren Vertrauensarzt lautet unser Entscheid wie folgt: à Keine Kostenübernahme für die prophylaktische Mastektomie der Gegenseite mit Wiederaufbau mittels S-GAP-Lappen, da keine Pflichtleistung gemäss KVG.

à Keine Kostenübernahme für die prophylaktische Mastektomie der Gegenseite mit Wiederaufbau mittels S-GAP-Lappen, da keine Pflichtleistung gemäss KVG. Bei Fragen oder einem Wiedererwägungsgesuch wenden Sie sich bitte schriftlich an unseren Vertrauensarzt (…).” (Doc. C)

Bei Fragen oder einem Wiedererwägungsgesuch wenden Sie sich bitte schriftlich an unseren Vertrauensarzt (…).” (Doc. C) ed è firmata da due specialisti di settore. Lo scritto non reca nessuna indicazione circa i rimedi di diritto e, soprattutto, non è intimato all’assicurata stessa ma al “__________” di __________, all’attenzione della dott. __________;

 che, con tale comunicazione, l’assicurata produce la procura in favore del suo legale, la polizza assicurativa, in copia relativa all’anno 2017 e uno scritto della dott. __________ (e non della “ Signora __________ ”, “ Frau __________ ” come riporta il doc. C) in cui la specialista ha postulato il “Kostengutsprachegesuch” (ossia la richiesta di attestazione di presa a carico dei costi di cura) in questi termini:

 " (…)

(…) Diagnose

Diagnose 1) Mikrokalkassoziierte Adenose und -Fibrose Mamma links (ED 06/2017)

1) Mikrokalkassoziierte Adenose und -Fibrose Mamma links (ED 06/2017) 2) Multifokales invasiv duktales Mammakarzinom rechts (ED 06/2016)

2) Multifokales invasiv duktales Mammakarzinom rechts (ED 06/2016) pT1b(m) (7 mm) pN1mi (sn 2/2) MO, G2, L1, RO

pT1b(m) (7 mm) pN1mi (sn 2/2) MO, G2, L1, RO ER 80 %, PR negativ, HER2 positiv (FISH), Ki-67: 30 %

ER 80 %, PR negativ, HER2 positiv (FISH), Ki-67: 30 % - ausgedehnte in situ Komponente, pTis, R0

- ausgedehnte in situ Komponente, pTis, R0 3) BRCA1/2-Gentest negativ

3) BRCA1/2-Gentest negativ 4) Nierenzellkarzinom rechts, pT1a (10/2014)

4) Nierenzellkarzinom rechts, pT1a (10/2014) Senologische Anamnese

Senologische Anamnese 06/2016 (Dr. med. __________): Segmentresektion Mamma rechts und Sentinel- Lymphonodektomie: R1-Resektion.

06/2016 (Dr. med. __________): Segmentresektion Mamma rechts und Sentinel- Lymphonodektomie: R1-Resektion. 07.-09.2016: adjuvante Chemotherapie mit 4x AC. Wegen Nebenwirkungen Verzicht auf die Taxol-Gabe.

07.-09.2016: adjuvante Chemotherapie mit 4x AC. Wegen Nebenwirkungen Verzicht auf die Taxol-Gabe. 11/2016: Skin-Sparing-Mastektonnie rechts, Primärrekonstruktion mittels S-GAP-Lappen von gluteal, Teilnahme an der SKINI-Studie.

11/2016: Skin-Sparing-Mastektonnie rechts, Primärrekonstruktion mittels S-GAP-Lappen von gluteal, Teilnahme an der SKINI-Studie. 10/2014: Nephrektomie rechts.

10/2014: Nephrektomie rechts. 06/2017: Vakuumbiopsie Mamma links

06/2017: Vakuumbiopsie Mamma links Sehr geehrte Damen und Herren

Sehr geehrte Damen und Herren Gerne berichte ich über oben genannte Patientin.

Gerne berichte ich über oben genannte Patientin. Bei Frau RI 1 wurde letztes Jahr ein Mammakarzinom rechts diagnostiziert. Dieses wurde mittels primärer Operation und adjuvanter Chemotherapie behandelt. Bei R1-Resktion, erfolgte nach Ende der Chemotherapie die Nachresektion in Form einer Skin-Sparing-Mastektomie mit Rekonstruktion mittels autologem Gewebe.

Bei Frau RI 1 wurde letztes Jahr ein Mammakarzinom rechts diagnostiziert. Dieses wurde mittels primärer Operation und adjuvanter Chemotherapie behandelt. Bei R1-Resktion, erfolgte nach Ende der Chemotherapie die Nachresektion in Form einer Skin-Sparing-Mastektomie mit Rekonstruktion mittels autologem Gewebe. Im Juni 2017, 1 Jahr nach der Erstdiagnose, im Rahmen der Nachsorge, mammografisch Hinweis auf unklaren Mikrokalk im Bereich der Gegenbrust. Bei schwer lokalisierbarem Befund erfolgte zuerst ein frustraner Versuch einer stereotaktischen Vakuumbiopsie. Daraufhin wurde eine zweite Biopsie in die Wege geleitet mit einem anderen Zugang. Damit wurde erfolgreich Gewebe entnommen mit histologisch Nachweis von mikrokalkassoziierter Adenose und -Fibrose der Mamma links.

Im Juni 2017, 1 Jahr nach der Erstdiagnose, im Rahmen der Nachsorge, mammografisch Hinweis auf unklaren Mikrokalk im Bereich der Gegenbrust. Bei schwer lokalisierbarem Befund erfolgte zuerst ein frustraner Versuch einer stereotaktischen Vakuumbiopsie. Daraufhin wurde eine zweite Biopsie in die Wege geleitet mit einem anderen Zugang. Damit wurde erfolgreich Gewebe entnommen mit histologisch Nachweis von mikrokalkassoziierter Adenose und -Fibrose der Mamma links. Trotz benignem Befund waren die oben genannten Abklärungen für Frau RI 1 sehr belastend. Die Sorgen über eine erneute Mammakarzinomerkrankung sowie über die zukünftigen engmaschigen Verlaufskontrollen für die Gegenbrust sind psychisch und emotional für die Patientin nicht ertragbar. Sie hat sich daher entschieden, eine prophylaktische Mastektomie von der Gegenseite durchführen zu lassen. In Anbetracht der Gesamtsituation können wir diesen Patientinwunsch nachvollziehen und unterstützen. Gemäss Beratung durch Herrn Prof. __________ ist eine risk-reducing, Nippel-Sparing-Mastektomie mit Wiederaufbau mittels S-GAP-Lappen möglich. Die Operation ist für den 13.09.2017 geplant.

Trotz benignem Befund waren die oben genannten Abklärungen für Frau RI 1 sehr belastend. Die Sorgen über eine erneute Mammakarzinomerkrankung sowie über die zukünftigen engmaschigen Verlaufskontrollen für die Gegenbrust sind psychisch und emotional für die Patientin nicht ertragbar. Sie hat sich daher entschieden, eine prophylaktische Mastektomie von der Gegenseite durchführen zu lassen. In Anbetracht der Gesamtsituation können wir diesen Patientinwunsch nachvollziehen und unterstützen. Gemäss Beratung durch Herrn Prof. __________ ist eine risk-reducing, Nippel-Sparing-Mastektomie mit Wiederaufbau mittels S-GAP-Lappen möglich. Die Operation ist für den 13.09.2017 geplant. Wir bitten um Kostenübernahme die oben genannte Operation.

Wir bitten um Kostenübernahme die oben genannte Operation. Ich bedanke mich für die Bearbeitung dieses Kostengutsprachegesuches und stehe für Rückfragen gerne zur Verfügung.” (Doc. D)

Ich bedanke mich für die Bearbeitung dieses Kostengutsprachegesuches und stehe für Rückfragen gerne zur Verfügung.” (Doc. D)  che, nonostante la disponibilità della dott. __________ a fornire ulteriori dettagli e spiegazioni, CO 1 ha tramesso (2 giorni dopo la data della richiesta, ossia il 28 luglio 2017) lo scritto di rifiuto riportato più sopra;

  che per la Legge di procedura applicabile (Lptca, Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni del 23 giugno 2008) il giudice delegato è competente ad esaminare immediatamente il ricorso e è competente a evaderlo se irricevibile (art. 4 cpv. 1);

  che la decisione impugnata costituisce il presupposto e il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. SVR 2005 AHV N. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 cons. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294). Se non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 cons. 2.1; DTF 125 V 414 cons. 1A; DTF 119 Ib 36 cons. 1b);

  che per l’art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni possono essere impugnate entro trenta giorni facendo opposizione presso il servizio che le ha notificate; fanno eccezione le decisioni processuali e pregiudiziali. A norma dell’art. 52 cpv. 2 LPGA le decisioni su opposizione devono essere emanate entro un termine adeguato con motivazione e con l’avvertimento relativo ai rimedi giuridici;

  che in base all’art. 56 cpv. 1 LPGA le decisioni su opposizione, e quelle contro le quali un’opposizione è esclusa, possono essere impugnate mediante ricorso. Per l'art. 56 cpv. 2 LPGA il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante la domanda dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione su opposizione. La norma comprende sia i ricorsi per ritardata giustizia che per denegata giustizia;

  che, nel caso in esame, lo scritto 28 luglio 2017 dell’assicuratore appare una semplice comunicazione che l’assicurata non condivide. Questa comunicazione non palesa manifestamente gli elementi di una formale decisione, non contiene una descrizione della situazione di fatto e si limita a indicare che il medico fiduciario respinge l’assunzione dei costi. Lo scritto non indica le motivazioni di tale decisione, non specifica cioè le ragioni per le quali il medico fiduciario respinge la richiesta. Lo scritto è indirizzato alla curante dell’assicurata e non all’assicurata stessa e, soprattutto, non comprende un dispositivo e l’indicazione dei rimedi giuridici per una sua impugnazione;

  che, quand’anche si volesse ritenere lo scritto quale decisione formale, manifestamente la stessa non costituirebbe un provvedimento reso su opposizione contestabile dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni ma, semmai, un provvedimento soggetto a opposizione;

  che, in ogni caso quindi, non può essere data una competenza di questo Tribunale cantonale delle assicurazioni a entrare nel merito del tema sottoposto con il gravame;

  che, nel caso in esame, non occorre indagare oltre per verificare se sussista un caso di denegata giustizia (i cui presupposti sono evocati nella STCA 36.2015.45 dell’11 settembre 2015 in re T. cui si rinvia. Infatti la domanda di assunzione dei costi dell’intervento previsto per il 13 settembre 2017 (come desumibile dal doc. D) è stata inoltrata il 26 luglio 2017 e evasa il successivo 28 luglio 2017 con un’indicazione negativa da parte dell’assicuratore. Non emerge inoltre, e neppure il patrocinatore della ricorrente lo sostiene, che all’assicuratore sia stato chiesto di emanare una decisione formale, di natura urgente, e che l’amministrazione non abbia dato seguito a tale richiesta. In altri termini il gravame non sostiene l’esistenza di un rifiuto a emanare una decisione da parte di CO 1 rispettivamente un ingiustificato ritardo nell’esprimersi e nell’emanare un provvedimento impugnabile;

  che, alla luce di quanto precede, il gravame appare irricevibile. Gli atti debbono essere trasmessi all’assicuratore sociale che, una svolti i necessari accertamenti (ciò che dovrà avvenire in tempi il più possibile contenuti alla luce della data dell’intervento previsto per oggi, 13 settembre 2017), emanerà una decisione formale impugnabile mediante opposizione;

  che il ricorso, con copia degli allegati e in uno con questo giudizio, è immediatamente trasmesso all’assicuratore sociale CO 1 affinché analizzi le contestazioni in esso contenute e provveda, come indicato, a emanare una decisione formale contro cui l’assicurata possa, semmai, opporsi nei termini di legge. Se ciò avvenisse e se la decisione su opposizione che l’assicuratore è chiamato a rendere non soddisfacesse le richieste dell’assicurata, la stessa potrà, allora, aggravarsi al Tribunale cantonale delle assicurazioni competente, nei tempi dettati dalla legge, contestando giudiziariamente il provvedimento;

  che il ricorso si rivela quindi manifestamente irricevibile. Si prescinde eccezionalmente dal carico di una tassa di giustizia e dalle spese, nonostante il patrocinio di un legale cui gli aspetti procedurali non dovevano sfuggire, e non si attribuiscono ripetibili.

 Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso 12 settembre 2017 formulato da RI 1, __________, contro la comunicazione 28 luglio 2017 dell’assicuratore malattia sociale CO 1, __________, è irricevibile.

2. Gli atti della procedura originali prodotti dall’assicurata, in uno con copia del gravame, sono trasmessi all’assicuratore malattia CO 1, __________, affinché emani senza indugio, eseguiti i necessari accertamenti, la decisione formale di sua competenza.

3. Non si percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.

4. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Gianluca Menghetti