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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2012.00146 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Fonti Urteil vom 14. Oktober 2013 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Holger Hügel schadenanwaelte.ch Alderstrasse 40, Postfach 517, 8034 Zürich gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1956, war seit 1. Juli 2011 als Produktionsmitarbeiter bei der Y.___ AG angestellt und in dieser Funktion bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 26. September 2011 ver letzte sich der Versicherte an einem Armierungseisen das linke Schienbein (Urk. 10/1). In der Erstbehandlung vom 10. Oktober 2011 wurde ein Wundinfekt mit Erysipel prätibial links und ein Verdacht auf eine pe ri phere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) diagnostiziert (Urk. 10/10). Mit Ver fügung vom 29. März 2012 stellte die Suva die Versiche rungsleistungen ab dem 20. Oktober 2011 ein, wobei sie auf eine Rückforderung der bereits bis 27. No vember 2011 erbrachten Taggeldlei s tungen und der über nommenen Kosten der Hospitalisation im Spital Z.___ im Oktober 2011 ver zichtete (Urk. 10/48). Die dagegen erhobene Einsprache (Urk. 10/50) wies die Suva mit Einspracheentscheid vom 22. Mai 2012 ab (Urk. 10/54 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 22. Mai 2012 (Urk. 2) erhob der Versi cherte am 28. Juni 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und ihm seien ab dem Unfallereignis vom 26. September 2011 Taggeldleistungen zu ge währen und Heilbehandlungskosten zu übernehmen, eventuell sei ein Gerichtsgutachten einzuholen, subeventuell sei die Sache zur Einholung eines Gutach tens an die Suva zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2 f.). Mit Beschwerdeantwort vom 23. August 2012 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9), was dem Beschwerdeführer am 4. September 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 12). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Im angefochtenen Einspracheentscheid sind die rechtlichen Erwägungen zur Leistungspflicht des Unfallversicherers (Art. 6 Abs. 1 des Gesetzes über die Un fall versicherung, UVG) sowie über die Erfordernisse der natürlichen und der adä quaten Kausalität zutreffend wiedergegeben ( Urk. 2 S. 3). Darauf kann, mit den nachfolgenden Ergänzungen, verwiesen werden. 1.2 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ur sach en beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er un mittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zu stand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 2 6. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der über wie gen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage han delt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang ge geben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Jedoch kann die Rechtsprechung hinsicht lich Beweisgrundsätze indes nicht dahingehend ver standen werden, dass der Unfallversicherer, der im Zusammenhang mit einem Unfall seine Leistungspflicht einmal anerkannt hat, in der Folge auch die Be weislast für das Nichtbe stehen einer Unfallkausalität in Bezug auf Beschwerden und Verletzungen trüge, die ursprünglich nicht thematisiert worden waren (Ur teil des Bundesgerichts U 6/2005 vom 2 7. April 2005 E. 3.2). 1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen be ruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtene n Einspracheentscheid davon aus, der Beschwerdeführer habe seit zirka zwei Jahrzehnt en rezidiv Probleme mit Ulzera und Hautveränderungen. Gleichzeitig bestehe bei einem erheblichen Nikotinabusus in der Vorgeschichte an beiden unteren Extremitäten eine perip here arterielle Verschlusskrankheit (PAVK). Im Jahr 2008 sei auch der Verdacht auf e ine Vaskulitis gestellt worden. Wie Kreisarzt Dr. med. A.___, Fach arzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, ausführte, sprächen die PAVK und die mehrfach dokumentierte Neigung für Hautulzerationen im Bereich der unteren Extremitäten dafür, dass das Ulkus mit überwiegender Wahrschein lichkeit durch die benannten Erkrankungen und Vorschädigungen bedingt sei und nicht durch das Anstossen des Unterschenkels. Somit bestehe kein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den Ulkus-Beschwerden am linken Unterschenkel und dem Unfall vom 26. September 2011, weshalb die Leistungspflicht ab 20. Oktober 2011 zu Recht verneint worden sei (Urk. 2 S. 4 f.). Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit ihrer Beschwerdeantwort fest (vgl. Urk. 9). 2.2 Demgegenüber stellte sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt (Urk. 1), auf die Beurteilung durch Kreisarzt Dr. A.___ könne nicht abgestellt werden, da es sich dabei lediglich um eine versicherungsinterne medizinische Aktenbeurteilung handle und diese nicht den erforderlichen Kriterien entspreche (S. 9 Ziff. 21 f.). Zweifelhaft sei die fachliche Eignung des Kreisarztes (S. 10 Ziff. 24) sowie dessen Kausalitätsbeurteilung (S. 11 ff. Ziff. 25 ff.). 2.3 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht ab dem 20. Oktober 2011 zu Recht verneint hat. 3. 3.1 Der Beschwerdeführer schlug sich am 26. September 2011 bei der Arbeit das linke Schienbein an. Dabei habe er sich eine kleine Hautwunde zugezogen. Der Hausarzt diagnostizierte am 10. Oktober 2011 einen Wundinfekt mit Erysipel prätibial links und einen Verdacht auf eine PAVK und wies den Beschwerde führer ins Spital Z.___ ein (Urk. 10/10). Von dort aus wurde er ans Spital B.___ überwiesen, wo er wegen der PAVK Stad ium IV mit lang streckigem Verschluss der Arteria femoralis superficialis links und dem Ul k us am linken Unterschenkel am 21. Oktob er 2011 operiert und ein femoro poplitealer Venenbypass links sowie ein Débridement des linken Unterschenkels durchgeführt wurde (vgl. Urk. 10/16 und Urk. 10/33). Am 11. November 2011 erfolgte ein zweites Débridement des Ul k us prätibial links mit Spalthauttransplantation (Urk. 10/19/2-3). 3.2 Kreisarzt Dr. A.___ führte in seiner Beurteilung vom 21. März 2012 aus (Urk. 10/46), es lägen bereits mehrere Schadenfälle aus dem Jahr 2008 vor: am 9. Januar 2008 habe er sich bei einem Motorradsturz in C.___ Schürf wunden und nachfolgend Ulzera zugezogen. Diese seien noch nicht abgeheilt ge wesen, als am 1. Februar 2008 Isolationsmaterial demontiert worden sei und da nach gewisse Hautveränderungen - „ Bibeli “ laut Beschwerdeführer - aufgetreten seien. Sodann liege ein Vorfall vom 15. Februar 2008 vor, wobei vermutet werde, dass Isolationsmaterial von einem Gussasphaltkocher unter die Klei der des Beschwerdeführers gekommen sei, wobei nachfolgend eine nekrotisierende Fasziitis im Bereich des linken Oberschenkels festgestellt worden sei. So dann sei aufgrund der vorhandenen Akten ersichtlich, dass sich der Beschwer deführer be reits im Jahr 2004 eine Schienbeinverletzung rechts mi t Ulk us zuzog und 1992/1993 ein offenes Schienbein links bestanden habe. Dr. A.___ führte aus, de r Beschwerdeführer habe folglich immer wieder Schwierigkeiten mit seiner Bein haut gehabt (S. 1 f. Ziff. 2). Direkt nach dem Unfallereignis vom 26. September 2011 sei der Beschwerde füh rer nicht zum Arzt gegangen, weshalb ein Anfangsbefund fehle. Zwei Wochen nach dem retrospektiv geschilderten Unfall sei ein Erysipel ge funden worden. 1992/1993 habe dort wohl bereits ein Ul k us vorgelegen. Es be stünden mehrere prädisponierende Faktoren für die Entwicklung von Ulzera und Hautproblemen, in erster Linie die nachgewiesene PAVK an beiden unteren Extremitäten bei lang jährigem Nikotinabusus. Dies spreche gegen eine überwie gend wahrschein lich kausale Ursache des bestehenden Ulkus aufgrund des An stossens des Unter schen kels. Überwiegend wahrscheinlich sei das Ulkus bedingt durch die be nannte n Er krankung en und Vorbeschädigungen, weshalb dessen Behandlung zwei Wochen ab dem Unfallereignis nicht der Unfallversicherung zugehörig sei (S. 2 f. Ziff. 3). 4. 4.1 Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar be gründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zu verlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die be frag te Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es be darf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar tei lich keit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin aller dings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 351 f. E. 3b/ ee mit Hinweis). 4.2 Auf den Bericht von Dr. A.___ ist abzustellen. Er führte nachvollziehbar und schlüssig aus, weshalb das Anstossen des linken Unterschenkels als nicht über wiegend kausal für die zwei Wochen später auftretenden Beschwerden im Zu sammenhang mit einem Ulkus zu beurteilen ist. So legte er insbesondere auf grund der Akten mehrere vorhandene prädisponierende Faktoren für die Entste hung von Ulzera dar. D er Beschwerdeführer hat bis ins Jahr 1992 zurück mehr fach an Hautproblemen und Ulzera im Bereich der unteren Extremitäten ge litten, was nicht be stritten wurde. Sodann sind keine Indizien ersichtlich, die Ge gen die Zuverlässigkeit seiner Beurteilung sprechen. Insbesondere beurteilten a uch die Ärzte des Spitals B.___ das Leiden des Beschwerdeführers als nicht unfallkausal (vgl. Urk. 10/24) respektive führten aus, der Heilverlauf sei durch unfall fremde Fak toren, nämlich die PAVK, beeinträchtigt (vgl. Urk. 10/31). Insofern ist davon auszugehen, dass der Unfall vom 26. September 2011 zu keiner richtunggeben den V erschlimmerung geführt hat, vielmehr sind die krankheitsbedingte n Leiden, insbesondere die Verschlusskrankheit, für die Komplikationen und die not wendig gewordenen Operationen und Behandlungen verantwortlich. Es ent spricht denn auch nicht der allgemeinen Lebenserfahrung, dass das blosse An stossen des Schienbeins an einem Armierungseisen derartige Beschwerden aus löst. Erschwe rend kommt hinzu, dass während den ersten zwei Wochen nach dem Unfall kein e Arzt konsultationen stattfanden und es somit an einem Anfangsbefund fehlt. 4.3 Soweit der Beschwerdeführer an der fachlichen Eignung von Dr. A.___ zweifelt und deshalb seine Einschätzung in Frage stellt, ist ihm nicht zu folgen. Dr. A.___ ist Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation und verfügt damit insbesondere über Kenntnisse zu den rehabilitationsrelevanten Aspek ten nach Unfällen. Zudem absolvierte er während seiner fünfjährigen Fach arztausbildung ein Weiterbildungsjahr auf dem Bereich der Allgemeinen In neren Mediz in (vgl. www.fmh.ch/files/pdf9/physikalische_medizin_version_inter net_d.pdf. Ziff. 2.1.1 ). Sodann lagen ihm diverse chirurgische Arztberichte zur PAVK und den durchgeführten Operationen vor, welche er in seine Beurteilung ein fliessen liess und er zog Akten eines früheren Schadenfalles bei (vgl. Urk. 10/46/1 un ten). 4.4 In keinem der vorhandenen Berichte wurde zwischen dem Ereignis vom 26. September 2011 und dem Ulkus ein expliziter Kausalzusammenhang herge stellt. Vielmehr stand die peripher arterielle Verschlusskrankheit im Fokus. Ein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen den Beschwer den ab dem 20. Oktober 2011 und dem Unfall ist daher zu verneinen. Ursäch lich für die noch geklagten Beschwerden sind der Zustand des linken Beines vor dem Ereignis vom 26. September 2011 sowie die arterielle Verschlusskrankheit. Bei dieser Sachlage erweisen sich keine zusätzlich en Untersuchungen als not wendig. Die Einstellung der Leistungen per 20. Oktober 2011 ist nicht zu beanstanden. Die Beschwerde ist daher abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Holger Hügel - Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannFonti FK/FF/ESversandt

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2012.00146 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Fonti Urteil vom 14. Oktober 2013 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Holger Hügel schadenanwaelte.ch Alderstrasse 40, Postfach 517, 8034 Zürich gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1956, war seit 1. Juli 2011 als Produktionsmitarbeiter bei der Y.___ AG angestellt und in dieser Funktion bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 26. September 2011 ver letzte sich der Versicherte an einem Armierungseisen das linke Schienbein (Urk. 10/1). In der Erstbehandlung vom 10. Oktober 2011 wurde ein Wundinfekt mit Erysipel prätibial links und ein Verdacht auf eine pe ri phere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) diagnostiziert (Urk. 10/10). Mit Ver fügung vom 29. März 2012 stellte die Suva die Versiche rungsleistungen ab dem 20. Oktober 2011 ein, wobei sie auf eine Rückforderung der bereits bis 27. No vember 2011 erbrachten Taggeldlei s tungen und der über nommenen Kosten der Hospitalisation im Spital Z.___ im Oktober 2011 ver zichtete (Urk. 10/48). Die dagegen erhobene Einsprache (Urk. 10/50) wies die Suva mit Einspracheentscheid vom 22. Mai 2012 ab (Urk. 10/54 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 22. Mai 2012 (Urk. 2) erhob der Versi cherte am 28. Juni 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und ihm seien ab dem Unfallereignis vom 26. September 2011 Taggeldleistungen zu ge währen und Heilbehandlungskosten zu übernehmen, eventuell sei ein Gerichtsgutachten einzuholen, subeventuell sei die Sache zur Einholung eines Gutach tens an die Suva zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2 f.). Mit Beschwerdeantwort vom 23. August 2012 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9), was dem Beschwerdeführer am 4. September 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 12). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Im angefochtenen Einspracheentscheid sind die rechtlichen Erwägungen zur Leistungspflicht des Unfallversicherers (Art. 6 Abs. 1 des Gesetzes über die Un fall versicherung, UVG) sowie über die Erfordernisse der natürlichen und der adä quaten Kausalität zutreffend wiedergegeben ( Urk. 2 S. 3). Darauf kann, mit den nachfolgenden Ergänzungen, verwiesen werden. 1.2 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ur sach en beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er un mittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zu stand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 2 6. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der über wie gen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage han delt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang ge geben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Jedoch kann die Rechtsprechung hinsicht lich Beweisgrundsätze indes nicht dahingehend ver standen werden, dass der Unfallversicherer, der im Zusammenhang mit einem Unfall seine Leistungspflicht einmal anerkannt hat, in der Folge auch die Be weislast für das Nichtbe stehen einer Unfallkausalität in Bezug auf Beschwerden und Verletzungen trüge, die ursprünglich nicht thematisiert worden waren (Ur teil des Bundesgerichts U 6/2005 vom 2 7. April 2005 E. 3.2). 1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen be ruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtene n Einspracheentscheid davon aus, der Beschwerdeführer habe seit zirka zwei Jahrzehnt en rezidiv Probleme mit Ulzera und Hautveränderungen. Gleichzeitig bestehe bei einem erheblichen Nikotinabusus in der Vorgeschichte an beiden unteren Extremitäten eine perip here arterielle Verschlusskrankheit (PAVK). Im Jahr 2008 sei auch der Verdacht auf e ine Vaskulitis gestellt worden. Wie Kreisarzt Dr. med. A.___, Fach arzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, ausführte, sprächen die PAVK und die mehrfach dokumentierte Neigung für Hautulzerationen im Bereich der unteren Extremitäten dafür, dass das Ulkus mit überwiegender Wahrschein lichkeit durch die benannten Erkrankungen und Vorschädigungen bedingt sei und nicht durch das Anstossen des Unterschenkels. Somit bestehe kein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den Ulkus-Beschwerden am linken Unterschenkel und dem Unfall vom 26. September 2011, weshalb die Leistungspflicht ab 20. Oktober 2011 zu Recht verneint worden sei (Urk. 2 S. 4 f.). Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit ihrer Beschwerdeantwort fest (vgl. Urk. 9). 2.2 Demgegenüber stellte sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt (Urk. 1), auf die Beurteilung durch Kreisarzt Dr. A.___ könne nicht abgestellt werden, da es sich dabei lediglich um eine versicherungsinterne medizinische Aktenbeurteilung handle und diese nicht den erforderlichen Kriterien entspreche (S. 9 Ziff. 21 f.). Zweifelhaft sei die fachliche Eignung des Kreisarztes (S. 10 Ziff. 24) sowie dessen Kausalitätsbeurteilung (S. 11 ff. Ziff. 25 ff.). 2.3 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht ab dem 20. Oktober 2011 zu Recht verneint hat. 3. 3.1 Der Beschwerdeführer schlug sich am 26. September 2011 bei der Arbeit das linke Schienbein an. Dabei habe er sich eine kleine Hautwunde zugezogen. Der Hausarzt diagnostizierte am 10. Oktober 2011 einen Wundinfekt mit Erysipel prätibial links und einen Verdacht auf eine PAVK und wies den Beschwerde führer ins Spital Z.___ ein (Urk. 10/10). Von dort aus wurde er ans Spital B.___ überwiesen, wo er wegen der PAVK Stad ium IV mit lang streckigem Verschluss der Arteria femoralis superficialis links und dem Ul k us am linken Unterschenkel am 21. Oktob er 2011 operiert und ein femoro poplitealer Venenbypass links sowie ein Débridement des linken Unterschenkels durchgeführt wurde (vgl. Urk. 10/16 und Urk. 10/33). Am 11. November 2011 erfolgte ein zweites Débridement des Ul k us prätibial links mit Spalthauttransplantation (Urk. 10/19/2-3). 3.2 Kreisarzt Dr. A.___ führte in seiner Beurteilung vom 21. März 2012 aus (Urk. 10/46), es lägen bereits mehrere Schadenfälle aus dem Jahr 2008 vor: am 9. Januar 2008 habe er sich bei einem Motorradsturz in C.___ Schürf wunden und nachfolgend Ulzera zugezogen. Diese seien noch nicht abgeheilt ge wesen, als am 1. Februar 2008 Isolationsmaterial demontiert worden sei und da nach gewisse Hautveränderungen - „ Bibeli “ laut Beschwerdeführer - aufgetreten seien. Sodann liege ein Vorfall vom 15. Februar 2008 vor, wobei vermutet werde, dass Isolationsmaterial von einem Gussasphaltkocher unter die Klei der des Beschwerdeführers gekommen sei, wobei nachfolgend eine nekrotisierende Fasziitis im Bereich des linken Oberschenkels festgestellt worden sei. So dann sei aufgrund der vorhandenen Akten ersichtlich, dass sich der Beschwer deführer be reits im Jahr 2004 eine Schienbeinverletzung rechts mi t Ulk us zuzog und 1992/1993 ein offenes Schienbein links bestanden habe. Dr. A.___ führte aus, de r Beschwerdeführer habe folglich immer wieder Schwierigkeiten mit seiner Bein haut gehabt (S. 1 f. Ziff. 2). Direkt nach dem Unfallereignis vom 26. September 2011 sei der Beschwerde füh rer nicht zum Arzt gegangen, weshalb ein Anfangsbefund fehle. Zwei Wochen nach dem retrospektiv geschilderten Unfall sei ein Erysipel ge funden worden. 1992/1993 habe dort wohl bereits ein Ul k us vorgelegen. Es be stünden mehrere prädisponierende Faktoren für die Entwicklung von Ulzera und Hautproblemen, in erster Linie die nachgewiesene PAVK an beiden unteren Extremitäten bei lang jährigem Nikotinabusus. Dies spreche gegen eine überwie gend wahrschein lich kausale Ursache des bestehenden Ulkus aufgrund des An stossens des Unter schen kels. Überwiegend wahrscheinlich sei das Ulkus bedingt durch die be nannte n Er krankung en und Vorbeschädigungen, weshalb dessen Behandlung zwei Wochen ab dem Unfallereignis nicht der Unfallversicherung zugehörig sei (S. 2 f. Ziff. 3). 4. 4.1 Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar be gründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zu verlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die be frag te Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es be darf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar tei lich keit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin aller dings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 351 f. E. 3b/ ee mit Hinweis). 4.2 Auf den Bericht von Dr. A.___ ist abzustellen. Er führte nachvollziehbar und schlüssig aus, weshalb das Anstossen des linken Unterschenkels als nicht über wiegend kausal für die zwei Wochen später auftretenden Beschwerden im Zu sammenhang mit einem Ulkus zu beurteilen ist. So legte er insbesondere auf grund der Akten mehrere vorhandene prädisponierende Faktoren für die Entste hung von Ulzera dar. D er Beschwerdeführer hat bis ins Jahr 1992 zurück mehr fach an Hautproblemen und Ulzera im Bereich der unteren Extremitäten ge litten, was nicht be stritten wurde. Sodann sind keine Indizien ersichtlich, die Ge gen die Zuverlässigkeit seiner Beurteilung sprechen. Insbesondere beurteilten a uch die Ärzte des Spitals B.___ das Leiden des Beschwerdeführers als nicht unfallkausal (vgl. Urk. 10/24) respektive führten aus, der Heilverlauf sei durch unfall fremde Fak toren, nämlich die PAVK, beeinträchtigt (vgl. Urk. 10/31). Insofern ist davon auszugehen, dass der Unfall vom 26. September 2011 zu keiner richtunggeben den V erschlimmerung geführt hat, vielmehr sind die krankheitsbedingte n Leiden, insbesondere die Verschlusskrankheit, für die Komplikationen und die not wendig gewordenen Operationen und Behandlungen verantwortlich. Es ent spricht denn auch nicht der allgemeinen Lebenserfahrung, dass das blosse An stossen des Schienbeins an einem Armierungseisen derartige Beschwerden aus löst. Erschwe rend kommt hinzu, dass während den ersten zwei Wochen nach dem Unfall kein e Arzt konsultationen stattfanden und es somit an einem Anfangsbefund fehlt. 4.3 Soweit der Beschwerdeführer an der fachlichen Eignung von Dr. A.___ zweifelt und deshalb seine Einschätzung in Frage stellt, ist ihm nicht zu folgen. Dr. A.___ ist Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation und verfügt damit insbesondere über Kenntnisse zu den rehabilitationsrelevanten Aspek ten nach Unfällen. Zudem absolvierte er während seiner fünfjährigen Fach arztausbildung ein Weiterbildungsjahr auf dem Bereich der Allgemeinen In neren Mediz in (vgl. www.fmh.ch/files/pdf9/physikalische_medizin_version_inter net_d.pdf. Ziff. 2.1.1 ). Sodann lagen ihm diverse chirurgische Arztberichte zur PAVK und den durchgeführten Operationen vor, welche er in seine Beurteilung ein fliessen liess und er zog Akten eines früheren Schadenfalles bei (vgl. Urk. 10/46/1 un ten). 4.4 In keinem der vorhandenen Berichte wurde zwischen dem Ereignis vom 26. September 2011 und dem Ulkus ein expliziter Kausalzusammenhang herge stellt. Vielmehr stand die peripher arterielle Verschlusskrankheit im Fokus. Ein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen den Beschwer den ab dem 20. Oktober 2011 und dem Unfall ist daher zu verneinen. Ursäch lich für die noch geklagten Beschwerden sind der Zustand des linken Beines vor dem Ereignis vom 26. September 2011 sowie die arterielle Verschlusskrankheit. Bei dieser Sachlage erweisen sich keine zusätzlich en Untersuchungen als not wendig. Die Einstellung der Leistungen per 20. Oktober 2011 ist nicht zu beanstanden. Die Beschwerde ist daher abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Holger Hügel - Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannFonti FK/FF/ESversandt

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2012.00146 UV.2012.00146

UV.2012.00146 II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Käch

Ersatzrichterin Romero-Käser

Gerichtsschreiberin Fonti

Urteil vom 14. Oktober 2013

Urteil vom 14. Oktober 2013 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführer

Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Holger Hügel

vertreten durch Rechtsanwalt Holger Hügel schadenanwaelte.ch

schadenanwaelte.ch Alderstrasse 40, Postfach 517, 8034 Zürich

Alderstrasse 40, Postfach 517, 8034 Zürich gegen

gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung

Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern

Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee

Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1956, war seit 1. Juli 2011 als Produktionsmitarbeiter bei der Y.___ AG angestellt und in dieser Funktion bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 26. September 2011 ver letzte sich der Versicherte an einem Armierungseisen das linke Schienbein (Urk. 10/1). In der Erstbehandlung vom 10. Oktober 2011 wurde ein Wundinfekt mit Erysipel prätibial links und ein Verdacht auf eine pe ri phere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) diagnostiziert (Urk. 10/10). Mit Ver fügung vom 29. März 2012 stellte die Suva die Versiche rungsleistungen ab dem 20. Oktober 2011 ein, wobei sie auf eine Rückforderung der bereits bis 27. No vember 2011 erbrachten Taggeldlei s tungen und der über nommenen Kosten der Hospitalisation im Spital Z.___ im Oktober 2011 ver zichtete (Urk. 10/48). Die dagegen erhobene Einsprache (Urk. 10/50) wies die Suva mit Einspracheentscheid vom 22. Mai 2012 ab (Urk. 10/54 = Urk. 2).

1. X.___, geboren 1956, war seit 1. Juli 2011 als Produktionsmitarbeiter bei der Y.___ AG angestellt und in dieser Funktion bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 26. September 2011 ver letzte sich der Versicherte an einem Armierungseisen das linke Schienbein (Urk. 10/1). In der Erstbehandlung vom 10. Oktober 2011 wurde ein Wundinfekt mit Erysipel prätibial links und ein Verdacht auf eine pe ri phere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) diagnostiziert (Urk. 10/10). Mit Ver fügung vom 29. März 2012 stellte die Suva die Versiche rungsleistungen ab dem 20. Oktober 2011 ein, wobei sie auf eine Rückforderung der bereits bis 27. No vember 2011 erbrachten Taggeldlei s tungen und der über nommenen Kosten der Hospitalisation im Spital Z.___ im Oktober 2011 ver zichtete (Urk. 10/48). Die dagegen erhobene Einsprache (Urk. 10/50) wies die Suva mit Einspracheentscheid vom 22. Mai 2012 ab (Urk. 10/54 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 22. Mai 2012 (Urk. 2) erhob der Versi cherte am 28. Juni 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und ihm seien ab dem Unfallereignis vom 26. September 2011 Taggeldleistungen zu ge währen und Heilbehandlungskosten zu übernehmen, eventuell sei ein Gerichtsgutachten einzuholen, subeventuell sei die Sache zur Einholung eines Gutach tens an die Suva zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2 f.). Mit Beschwerdeantwort vom 23. August 2012 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9), was dem Beschwerdeführer am 4. September 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 12).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 22. Mai 2012 (Urk. 2) erhob der Versi cherte am 28. Juni 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und ihm seien ab dem Unfallereignis vom 26. September 2011 Taggeldleistungen zu ge währen und Heilbehandlungskosten zu übernehmen, eventuell sei ein Gerichtsgutachten einzuholen, subeventuell sei die Sache zur Einholung eines Gutach tens an die Suva zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2 f.). Mit Beschwerdeantwort vom 23. August 2012 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9), was dem Beschwerdeführer am 4. September 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 12). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Im angefochtenen Einspracheentscheid sind die rechtlichen Erwägungen zur Leistungspflicht des Unfallversicherers (Art. 6 Abs. 1 des Gesetzes über die Un fall versicherung, UVG) sowie über die Erfordernisse der natürlichen und der adä quaten Kausalität zutreffend wiedergegeben ( Urk. 2 S. 3). Darauf kann, mit den nachfolgenden Ergänzungen, verwiesen werden.

1.1 Im angefochtenen Einspracheentscheid sind die rechtlichen Erwägungen zur Leistungspflicht des Unfallversicherers (Art. 6 Abs. 1 des Gesetzes über die Un fall versicherung, UVG) sowie über die Erfordernisse der natürlichen und der adä quaten Kausalität zutreffend wiedergegeben ( Urk. 2 S. 3). Darauf kann, mit den nachfolgenden Ergänzungen, verwiesen werden. 1.2 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ur sach en beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er un mittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zu stand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 2 6. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der über wie gen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage han delt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang ge geben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Jedoch kann die Rechtsprechung hinsicht lich Beweisgrundsätze indes nicht dahingehend ver standen werden, dass der Unfallversicherer, der im Zusammenhang mit einem Unfall seine Leistungspflicht einmal anerkannt hat, in der Folge auch die Be weislast für das Nichtbe stehen einer Unfallkausalität in Bezug auf Beschwerden und Verletzungen trüge, die ursprünglich nicht thematisiert worden waren (Ur teil des Bundesgerichts U 6/2005 vom 2 7. April 2005 E. 3.2).

1.2 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ur sach en beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er un mittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zu stand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 2 6. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der über wie gen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage han delt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang ge geben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Jedoch kann die Rechtsprechung hinsicht lich Beweisgrundsätze indes nicht dahingehend ver standen werden, dass der Unfallversicherer, der im Zusammenhang mit einem Unfall seine Leistungspflicht einmal anerkannt hat, in der Folge auch die Be weislast für das Nichtbe stehen einer Unfallkausalität in Bezug auf Beschwerden und Verletzungen trüge, die ursprünglich nicht thematisiert worden waren (Ur teil des Bundesgerichts U 6/2005 vom 2 7. April 2005 E. 3.2). 1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen be ruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen be ruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtene n Einspracheentscheid davon aus, der Beschwerdeführer habe seit zirka zwei Jahrzehnt en rezidiv Probleme mit Ulzera und Hautveränderungen. Gleichzeitig bestehe bei einem erheblichen Nikotinabusus in der Vorgeschichte an beiden unteren Extremitäten eine perip here arterielle Verschlusskrankheit (PAVK). Im Jahr 2008 sei auch der Verdacht auf e ine Vaskulitis gestellt worden. Wie Kreisarzt Dr. med. A.___, Fach arzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, ausführte, sprächen die PAVK und die mehrfach dokumentierte Neigung für Hautulzerationen im Bereich der unteren Extremitäten dafür, dass das Ulkus mit überwiegender Wahrschein lichkeit durch die benannten Erkrankungen und Vorschädigungen bedingt sei und nicht durch das Anstossen des Unterschenkels. Somit bestehe kein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den Ulkus-Beschwerden am linken Unterschenkel und dem Unfall vom 26. September 2011, weshalb die Leistungspflicht ab 20. Oktober 2011 zu Recht verneint worden sei (Urk. 2 S. 4 f.). Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit ihrer Beschwerdeantwort fest (vgl. Urk. 9).

2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtene n Einspracheentscheid davon aus, der Beschwerdeführer habe seit zirka zwei Jahrzehnt en rezidiv Probleme mit Ulzera und Hautveränderungen. Gleichzeitig bestehe bei einem erheblichen Nikotinabusus in der Vorgeschichte an beiden unteren Extremitäten eine perip here arterielle Verschlusskrankheit (PAVK). Im Jahr 2008 sei auch der Verdacht auf e ine Vaskulitis gestellt worden. Wie Kreisarzt Dr. med. A.___, Fach arzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, ausführte, sprächen die PAVK und die mehrfach dokumentierte Neigung für Hautulzerationen im Bereich der unteren Extremitäten dafür, dass das Ulkus mit überwiegender Wahrschein lichkeit durch die benannten Erkrankungen und Vorschädigungen bedingt sei und nicht durch das Anstossen des Unterschenkels. Somit bestehe kein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den Ulkus-Beschwerden am linken Unterschenkel und dem Unfall vom 26. September 2011, weshalb die Leistungspflicht ab 20. Oktober 2011 zu Recht verneint worden sei (Urk. 2 S. 4 f.). Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit ihrer Beschwerdeantwort fest (vgl. Urk. 9). 2.2 Demgegenüber stellte sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt (Urk. 1), auf die Beurteilung durch Kreisarzt Dr. A.___ könne nicht abgestellt werden, da es sich dabei lediglich um eine versicherungsinterne medizinische Aktenbeurteilung handle und diese nicht den erforderlichen Kriterien entspreche (S. 9 Ziff. 21 f.). Zweifelhaft sei die fachliche Eignung des Kreisarztes (S. 10 Ziff. 24) sowie dessen Kausalitätsbeurteilung (S. 11 ff. Ziff. 25 ff.).

2.2 Demgegenüber stellte sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt (Urk. 1), auf die Beurteilung durch Kreisarzt Dr. A.___ könne nicht abgestellt werden, da es sich dabei lediglich um eine versicherungsinterne medizinische Aktenbeurteilung handle und diese nicht den erforderlichen Kriterien entspreche (S. 9 Ziff. 21 f.). Zweifelhaft sei die fachliche Eignung des Kreisarztes (S. 10 Ziff. 24) sowie dessen Kausalitätsbeurteilung (S. 11 ff. Ziff. 25 ff.). 2.3 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht ab dem 20. Oktober 2011 zu Recht verneint hat.

2.3 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht ab dem 20. Oktober 2011 zu Recht verneint hat. 3.

3. 3.1 Der Beschwerdeführer schlug sich am 26. September 2011 bei der Arbeit das linke Schienbein an. Dabei habe er sich eine kleine Hautwunde zugezogen. Der Hausarzt diagnostizierte am 10. Oktober 2011 einen Wundinfekt mit Erysipel prätibial links und einen Verdacht auf eine PAVK und wies den Beschwerde führer ins Spital Z.___ ein (Urk. 10/10). Von dort aus wurde er ans Spital B.___ überwiesen, wo er wegen der PAVK Stad ium IV mit lang streckigem Verschluss der Arteria femoralis superficialis links und dem Ul k us am linken Unterschenkel am 21. Oktob er 2011 operiert und ein femoro poplitealer Venenbypass links sowie ein Débridement des linken Unterschenkels durchgeführt wurde (vgl. Urk. 10/16 und Urk. 10/33).

3.1 Der Beschwerdeführer schlug sich am 26. September 2011 bei der Arbeit das linke Schienbein an. Dabei habe er sich eine kleine Hautwunde zugezogen. Der Hausarzt diagnostizierte am 10. Oktober 2011 einen Wundinfekt mit Erysipel prätibial links und einen Verdacht auf eine PAVK und wies den Beschwerde führer ins Spital Z.___ ein (Urk. 10/10). Von dort aus wurde er ans Spital B.___ überwiesen, wo er wegen der PAVK Stad ium IV mit lang streckigem Verschluss der Arteria femoralis superficialis links und dem Ul k us am linken Unterschenkel am 21. Oktob er 2011 operiert und ein femoro poplitealer Venenbypass links sowie ein Débridement des linken Unterschenkels durchgeführt wurde (vgl. Urk. 10/16 und Urk. 10/33). Am 11. November 2011 erfolgte ein zweites Débridement des Ul k us prätibial links mit Spalthauttransplantation (Urk. 10/19/2-3).

Am 11. November 2011 erfolgte ein zweites Débridement des Ul k us prätibial links mit Spalthauttransplantation (Urk. 10/19/2-3). 3.2 Kreisarzt Dr. A.___ führte in seiner Beurteilung vom 21. März 2012 aus (Urk. 10/46), es lägen bereits mehrere Schadenfälle aus dem Jahr 2008 vor: am 9. Januar 2008 habe er sich bei einem Motorradsturz in C.___ Schürf wunden und nachfolgend Ulzera zugezogen. Diese seien noch nicht abgeheilt ge wesen, als am 1. Februar 2008 Isolationsmaterial demontiert worden sei und da nach gewisse Hautveränderungen - „ Bibeli “ laut Beschwerdeführer - aufgetreten seien. Sodann liege ein Vorfall vom 15. Februar 2008 vor, wobei vermutet werde, dass Isolationsmaterial von einem Gussasphaltkocher unter die Klei der des Beschwerdeführers gekommen sei, wobei nachfolgend eine nekrotisierende Fasziitis im Bereich des linken Oberschenkels festgestellt worden sei. So dann sei aufgrund der vorhandenen Akten ersichtlich, dass sich der Beschwer deführer be reits im Jahr 2004 eine Schienbeinverletzung rechts mi t Ulk us zuzog und 1992/1993 ein offenes Schienbein links bestanden habe. Dr. A.___ führte aus, de r Beschwerdeführer habe folglich immer wieder Schwierigkeiten mit seiner Bein haut gehabt (S. 1 f. Ziff. 2).

3.2 Kreisarzt Dr. A.___ führte in seiner Beurteilung vom 21. März 2012 aus (Urk. 10/46), es lägen bereits mehrere Schadenfälle aus dem Jahr 2008 vor: am 9. Januar 2008 habe er sich bei einem Motorradsturz in C.___ Schürf wunden und nachfolgend Ulzera zugezogen. Diese seien noch nicht abgeheilt ge wesen, als am 1. Februar 2008 Isolationsmaterial demontiert worden sei und da nach gewisse Hautveränderungen - „ Bibeli “ laut Beschwerdeführer - aufgetreten seien. Sodann liege ein Vorfall vom 15. Februar 2008 vor, wobei vermutet werde, dass Isolationsmaterial von einem Gussasphaltkocher unter die Klei der des Beschwerdeführers gekommen sei, wobei nachfolgend eine nekrotisierende Fasziitis im Bereich des linken Oberschenkels festgestellt worden sei. So dann sei aufgrund der vorhandenen Akten ersichtlich, dass sich der Beschwer deführer be reits im Jahr 2004 eine Schienbeinverletzung rechts mi t Ulk us zuzog und 1992/1993 ein offenes Schienbein links bestanden habe. Dr. A.___ führte aus, de r Beschwerdeführer habe folglich immer wieder Schwierigkeiten mit seiner Bein haut gehabt (S. 1 f. Ziff. 2). Direkt nach dem Unfallereignis vom 26. September 2011 sei der Beschwerde füh rer nicht zum Arzt gegangen, weshalb ein Anfangsbefund fehle. Zwei Wochen nach dem retrospektiv geschilderten Unfall sei ein Erysipel ge funden worden. 1992/1993 habe dort wohl bereits ein Ul k us vorgelegen. Es be stünden mehrere prädisponierende Faktoren für die Entwicklung von Ulzera und Hautproblemen, in erster Linie die nachgewiesene PAVK an beiden unteren Extremitäten bei lang jährigem Nikotinabusus. Dies spreche gegen eine überwie gend wahrschein lich kausale Ursache des bestehenden Ulkus aufgrund des An stossens des Unter schen kels. Überwiegend wahrscheinlich sei das Ulkus bedingt durch die be nannte n Er krankung en und Vorbeschädigungen, weshalb dessen Behandlung zwei Wochen ab dem Unfallereignis nicht der Unfallversicherung zugehörig sei (S. 2 f. Ziff. 3).

Direkt nach dem Unfallereignis vom 26. September 2011 sei der Beschwerde füh rer nicht zum Arzt gegangen, weshalb ein Anfangsbefund fehle. Zwei Wochen nach dem retrospektiv geschilderten Unfall sei ein Erysipel ge funden worden. 1992/1993 habe dort wohl bereits ein Ul k us vorgelegen. Es be stünden mehrere prädisponierende Faktoren für die Entwicklung von Ulzera und Hautproblemen, in erster Linie die nachgewiesene PAVK an beiden unteren Extremitäten bei lang jährigem Nikotinabusus. Dies spreche gegen eine überwie gend wahrschein lich kausale Ursache des bestehenden Ulkus aufgrund des An stossens des Unter schen kels. Überwiegend wahrscheinlich sei das Ulkus bedingt durch die be nannte n Er krankung en und Vorbeschädigungen, weshalb dessen Behandlung zwei Wochen ab dem Unfallereignis nicht der Unfallversicherung zugehörig sei (S. 2 f. Ziff. 3). 4.

4. 4.1 Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar be gründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zu verlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die be frag te Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es be darf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar tei lich keit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin aller dings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 351 f. E. 3b/ ee mit Hinweis).

4.1 Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar be gründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zu verlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die be frag te Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es be darf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar tei lich keit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin aller dings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 351 f. E. 3b/ ee mit Hinweis). 4.2 Auf den Bericht von Dr. A.___ ist abzustellen. Er führte nachvollziehbar und schlüssig aus, weshalb das Anstossen des linken Unterschenkels als nicht über wiegend kausal für die zwei Wochen später auftretenden Beschwerden im Zu sammenhang mit einem Ulkus zu beurteilen ist. So legte er insbesondere auf grund der Akten mehrere vorhandene prädisponierende Faktoren für die Entste hung von Ulzera dar. D er Beschwerdeführer hat bis ins Jahr 1992 zurück mehr fach an Hautproblemen und Ulzera im Bereich der unteren Extremitäten ge litten, was nicht be stritten wurde. Sodann sind keine Indizien ersichtlich, die Ge gen die Zuverlässigkeit seiner Beurteilung sprechen. Insbesondere beurteilten a uch die Ärzte des Spitals B.___ das Leiden des Beschwerdeführers als nicht unfallkausal (vgl. Urk. 10/24) respektive führten aus, der Heilverlauf sei durch unfall fremde Fak toren, nämlich die PAVK, beeinträchtigt (vgl. Urk. 10/31). Insofern ist davon auszugehen, dass der Unfall vom 26. September 2011 zu keiner richtunggeben den V erschlimmerung geführt hat, vielmehr sind die krankheitsbedingte n Leiden, insbesondere die Verschlusskrankheit, für die Komplikationen und die not wendig gewordenen Operationen und Behandlungen verantwortlich. Es ent spricht denn auch nicht der allgemeinen Lebenserfahrung, dass das blosse An stossen des Schienbeins an einem Armierungseisen derartige Beschwerden aus löst. Erschwe rend kommt hinzu, dass während den ersten zwei Wochen nach dem Unfall kein e Arzt konsultationen stattfanden und es somit an einem Anfangsbefund fehlt.

4.2 Auf den Bericht von Dr. A.___ ist abzustellen. Er führte nachvollziehbar und schlüssig aus, weshalb das Anstossen des linken Unterschenkels als nicht über wiegend kausal für die zwei Wochen später auftretenden Beschwerden im Zu sammenhang mit einem Ulkus zu beurteilen ist. So legte er insbesondere auf grund der Akten mehrere vorhandene prädisponierende Faktoren für die Entste hung von Ulzera dar. D er Beschwerdeführer hat bis ins Jahr 1992 zurück mehr fach an Hautproblemen und Ulzera im Bereich der unteren Extremitäten ge litten, was nicht be stritten wurde. Sodann sind keine Indizien ersichtlich, die Ge gen die Zuverlässigkeit seiner Beurteilung sprechen. Insbesondere beurteilten a uch die Ärzte des Spitals B.___ das Leiden des Beschwerdeführers als nicht unfallkausal (vgl. Urk. 10/24) respektive führten aus, der Heilverlauf sei durch unfall fremde Fak toren, nämlich die PAVK, beeinträchtigt (vgl. Urk. 10/31). Insofern ist davon auszugehen, dass der Unfall vom 26. September 2011 zu keiner richtunggeben den V erschlimmerung geführt hat, vielmehr sind die krankheitsbedingte n Leiden, insbesondere die Verschlusskrankheit, für die Komplikationen und die not wendig gewordenen Operationen und Behandlungen verantwortlich. Es ent spricht denn auch nicht der allgemeinen Lebenserfahrung, dass das blosse An stossen des Schienbeins an einem Armierungseisen derartige Beschwerden aus löst. Erschwe rend kommt hinzu, dass während den ersten zwei Wochen nach dem Unfall kein e Arzt konsultationen stattfanden und es somit an einem Anfangsbefund fehlt. 4.3 Soweit der Beschwerdeführer an der fachlichen Eignung von Dr. A.___ zweifelt und deshalb seine Einschätzung in Frage stellt, ist ihm nicht zu folgen. Dr. A.___ ist Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation und verfügt damit insbesondere über Kenntnisse zu den rehabilitationsrelevanten Aspek ten nach Unfällen. Zudem absolvierte er während seiner fünfjährigen Fach arztausbildung ein Weiterbildungsjahr auf dem Bereich der Allgemeinen In neren Mediz in (vgl. www.fmh.ch/files/pdf9/physikalische_medizin_version_inter net_d.pdf. Ziff. 2.1.1 ). Sodann lagen ihm diverse chirurgische Arztberichte zur PAVK und den durchgeführten Operationen vor, welche er in seine Beurteilung ein fliessen liess und er zog Akten eines früheren Schadenfalles bei (vgl. Urk. 10/46/1 un ten).

4.3 Soweit der Beschwerdeführer an der fachlichen Eignung von Dr. A.___ zweifelt und deshalb seine Einschätzung in Frage stellt, ist ihm nicht zu folgen. Dr. A.___ ist Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation und verfügt damit insbesondere über Kenntnisse zu den rehabilitationsrelevanten Aspek ten nach Unfällen. Zudem absolvierte er während seiner fünfjährigen Fach arztausbildung ein Weiterbildungsjahr auf dem Bereich der Allgemeinen In neren Mediz in (vgl. www.fmh.ch/files/pdf9/physikalische_medizin_version_inter net_d.pdf. Ziff. 2.1.1 ). Sodann lagen ihm diverse chirurgische Arztberichte zur PAVK und den durchgeführten Operationen vor, welche er in seine Beurteilung ein fliessen liess und er zog Akten eines früheren Schadenfalles bei (vgl. Urk. 10/46/1 un ten). 4.4 In keinem der vorhandenen Berichte wurde zwischen dem Ereignis vom 26. September 2011 und dem Ulkus ein expliziter Kausalzusammenhang herge stellt. Vielmehr stand die peripher arterielle Verschlusskrankheit im Fokus. Ein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen den Beschwer den ab dem 20. Oktober 2011 und dem Unfall ist daher zu verneinen. Ursäch lich für die noch geklagten Beschwerden sind der Zustand des linken Beines vor dem Ereignis vom 26. September 2011 sowie die arterielle Verschlusskrankheit. Bei dieser Sachlage erweisen sich keine zusätzlich en Untersuchungen als not wendig.

4.4 In keinem der vorhandenen Berichte wurde zwischen dem Ereignis vom 26. September 2011 und dem Ulkus ein expliziter Kausalzusammenhang herge stellt. Vielmehr stand die peripher arterielle Verschlusskrankheit im Fokus. Ein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen den Beschwer den ab dem 20. Oktober 2011 und dem Unfall ist daher zu verneinen. Ursäch lich für die noch geklagten Beschwerden sind der Zustand des linken Beines vor dem Ereignis vom 26. September 2011 sowie die arterielle Verschlusskrankheit. Bei dieser Sachlage erweisen sich keine zusätzlich en Untersuchungen als not wendig. Die Einstellung der Leistungen per 20. Oktober 2011 ist nicht zu beanstanden. Die Beschwerde ist daher abzuweisen.

Die Einstellung der Leistungen per 20. Oktober 2011 ist nicht zu beanstanden. Die Beschwerde ist daher abzuweisen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Holger Hügel

Rechtsanwalt Holger Hügel - Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf

Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannFonti

FK/FF/ESversandt