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La morbidité associée aux infections des cathéters est importante chez les patients en réanimation. Malgré les progrès réalisés dans la prévention, leur prise en charge demeure un souci quotidien pour de nombreux cliniciens. Des progrès récents dans les techniques diagnostiques, tels que le temps différentiel de croissance d'hémocultures prélevées par le cathéter et en périphérie, permettent de définir des stratégies thérapeutiques plus efficaces. Tout cathéter infecté doit être retiré, mais il est admis que dans de rares situations, un verrou antibiotique peut permettre de le conserver. L'échange sur guide de cathéters suspects d'infection n'est soutenu que par des preuves indirectes. Après l'examen d'aspects diagnostiques et thérapeutiques spécifiques, cette revue propose des recommandations pratiques pour la prise en charge des infections liées aux cathéters.
Tout patient séjournant dans une unité de soins intensifs est équipé au minimum d'un accès vasculaire, une voie veineuse centrale (VVC) dans la moitié des cas, permettant non seulement l'administration de nombreux médicaments, mais également le monitorage hémodynamique, et divers traitements tels que le pacing cardiaque temporaire ou l'hémofiltration continue.1
Malgré les progrès réalisés dans leur prévention, par l'application systématique de mesures éducationnelles, les infections associées à l'emploi de cathéter représentent 10-20% de toutes les infections nosocomiales et compliquent le séjour de près de 10% des patients admis aux soins intensifs.2 Parmi ces dernières, les bactériémies sont considérées comme les plus sévères en raison de l'augmentation de la morbidité et de la mortalité qui leur est liée.3
Dans une revue systématique compilant plus de 200 études prospectives, Maki et coll. confirment que le risque d'infection va croissant, de 0,5 épisode par 1000 jours-cathéter pour les voies veineuses périphériques à près de 8 pour les contre-pulsions intra-aortiques, en passant par 1,7 pour les cathéters artériels, 2,7 pour les VVC et 4,8 pour les cathéters de dialyse.4
Après un bref rappel physiopathologique et de quelques développements récents des techniques diagnostiques, cet article discute les aspects pratiques du traitement des infections liées aux accès vasculaires, y compris celui du concept souvent débattu de verrou antibiotique comme technique de sauvetage des cathéters. Des directives pratiques pour la prise en charge de ces infections sont enfin proposées.
Le tableau 1 définit les différents types d'infections liées aux accès vasculaires qui vont de la bactériémie sans signe clinique de gravité au choc septique.5,6 Les critères microbiologiques demeurent cependant débattus. L'absence de consensus sur une technique diagnostique de référence explique les différences d'incidence d'infections rapportées dans la littérature.6
Dès son insertion, un biofilm constitué de polysaccharides enrobe rapidement le cathéter, favorisant l'adhérence bactérienne et la survenue d'infections. Il est important de relever qu'il n'y a à l'heure actuelle aucune possibilité d'éradiquer in vivo ce biofilm.7
Les micro-organismes colonisent le cathéter par différentes voies.3,6 La contamination extraluminale est la plus fréquente et survient lors de la mise en place du cathéter ou par la colonisation ultérieure du site d'insertion. La contamination endoluminale qui est secondaire aux manipulations des réseaux et connexions est prépondérante pour les dispositifs maintenus plus d'une semaine. La voie hématogène est rare, mais elle est toujours à considérer en cas de bactériémie à Cocci Gram positif. La contamination des perfusions n'est pas exceptionnelle, surtout lors de la préparation de solutions reconstituées à partir de nombreuses ampoules (analgésiques et sédatifs par exemple).
Seuls 20% des épisodes suspects d'infection liée au cathéter ont été confirmés. Il est primordial d'utiliser des moyens diagnostiques permettant de discriminer entre une bactériémie d'origine indéterminée et une infection de cathéter qui doit conduire à son retrait systématique. En l'absence de cultures adéquates, un faux négatif pourrait être associé à une augmentation de la morbidité. D'autre part, un faux positif pourrait conduire au retrait inapproprié du cathéter et/ou à une prescription inutile d'antibiotiques contribuant à l'apparition de souches résistantes.6
Dans ce contexte, deux techniques susceptibles de déterminer si le cathéter incriminé est bel et bien la source de la bactériémie se sont imposées.8 Elles reposent sur le prélèvement simultané d'une paire d'hémocultures par le cathéter incriminé et par ponction veineuse directe. Un ratio > 5 : 1 par une analyse quantitative est diagnostique d'une infection du cathéter. C'est également le cas, par analyse qualitative, lorsqu'un différentiel de positivité (differential time to positivity) des hémocultures est > 2 heures. Cette évaluation est potentiellement importante, car elle peut permettre de maintenir un cathéter en place. Il va de soi que ces prélèvements doivent être effectués dans toute la mesure du possible avant administration ou changement d'antibiotique.
Le principe de base consiste au retrait systématique du cathéter infecté.2,9,10 Tout retrait et/ou traitement antibiotique différé sont associés à une augmentation de morbidité et mortalité. Le retrait est impératif en présence de micro-organismes difficiles à éradiquer du biofilm (S. aureus, P. aeruginosa, Corynebacterium spp, bacilles à Gram négatif, champignons). L'antibiothérapie empirique prend en considération la sévérité de la maladie, le site d'insertion et les données épidémiologiques locales. Dans tous les cas, elle doit être adaptée en fonction des résultats microbiologiques.2,9,10
Chez les patients de soins intensifs, une infection de cathéter est suspectée face à tout état septique sans foyer clinique.1 Malgré tous les efforts déployés, le diagnostic n'est confirmé que dans 20 à 30% des cas. Pratiquement, en l'absence de signes d'infection du site d'insertion, on procède volontiers à un changement de cathéter sur guide.10 Le cathéter retiré est mis en culture. En cas de positivité de ce dernier, la VVC est retirée et l'on procède à une nouvelle mise en place de cathéter sur un nouveau site d'insertion. Bien qu'elle ne repose pas sur de solides preuves cliniques, cette pratique est recommandée par de nombreux experts et inscrite dans pratiquement tous les guidelines.2,9,10
Staphylocoques à coagulase négative
Ces staphylocoques sont la cause la plus fréquente d'infection de cathéter. Un état fébrile isolé ou associé à une infection du site d'insertion représente le tableau clinique habituel. La survenue d'un état septique sévère est rare. Le retrait du cathéter associé à un traitement antibiotique de 5-7 jours permet le plus souvent de résoudre le problème. En l'absence de complications, le maintien du cathéter associé à un traitement de 7 jours et à un verrou antibiotique de 10-14 jours peut être discuté.3
Staphylocoques dorés
La survenue d'infections à S. aureus peut se compliquer d'un tableau clinique dévastateur avec un risque accru d'endocardite infectieuse. La durée du traitement doit être adaptée à la sévérité de l'infection. Pour une infection non compliquée, un traitement de deux semaines est suffisant, pour autant que le cathéter ait été retiré.3 Une échocardiographie transsophagienne peut permettre d'exclure des signes évocateurs d'endocardite.11 La présence même non spécifique d'anomalies implique de discuter la poursuite du traitement pour une durée de quatre à six semaines.12
Bacilles à Gram négatif
Les bacilles Gram négatif sont parfois associés à des perfusions contaminées. Leur incidence est en augmentation, et il n'y a pas de données permettant de définir la durée du traitement. Pour une infection non compliquée, les experts recommandent un traitement de deux semaines, pour autant que le cathéter ait été retiré.3
Candida spp
Les cathéters demeurent une source importante de candidémie. Une analyse systématique des études cliniques suggère que le pronostic est amélioré en cas de retrait systématique et précoce du cathéter, ce qui est désormais recommandé par tous les experts.3,13
Afin d'éviter le retrait de cathéters non infectés et potentiellement difficiles à réinsérer, de nombreux investigateurs ont étudié la possibilité de les sauver en utilisant la technique du «verrou antibiotique».14 Il s'agit d'un moyen de prévention et de traitement local, qui consiste en l'administration par la lumière du cathéter d'une solution contenant un antibiotique souvent associé à un agent anticoagulant destiné à demeurer à l'intérieur du cathéter. Cette technique permet d'obtenir des concentrations très élevées d'antibiotiques au site de l'infection sans répercussion systémique.3
Cette technique n'a toutefois été bien étudiée que dans de petits groupes de patients porteurs de cathéter pour de très longues durées (volontiers tunnélisés, ou avec chambre d'injection), infectés par des staphylocoques à coagulase négative pour la plupart.
Les méta-analyses concluent à un taux de succès de l'ordre de 50%, sans apparition de germes résistant à la vancomycine, agent le plus étudié. Il n'y a pour l'instant pas de données chez les patients de soins intensifs nécessitant un accès vasculaire pour une courte durée.15
Dans ce contexte, de nouvelles associations de verrou anti-infectieux avec une activité étendue contre les bactéries multirésistantes Gram positif, Gram négatif, ainsi que contre les éléments fungiques sont en cours d'étude (taurolidine, minocycline/EDTA, solution de gentamycine-citrate, éthanol et acide chlorhydrique). Parmi ces nouvelles associations, l'éthanol semble être particulièrement prometteur.16 Une étude randomisée en double aveugle est en cours qui évalue l'efficacité d'une solution d'éthanol 50% comme verrou anti-infectieux instillée durant 1 à 3 heures chaque jour.
La figure 1 propose des directives concrètes pour la prise en charge des infections liées aux cathéters chez les patients en réanimation.
Contrairement à celles fréquemment édictées pour leur prévention, les recommandations concernant la prise en charge des infections liées aux cathéters sont rares. En l'absence d'études cliniques de taille suffisante, elles sont basées la plupart du temps sur des avis d'experts. L'utilisation de techniques diagnostiques microbiologiques spécifiques permet d'envisager le sauvetage d'un certain nombre de cathéters actuellement retirés inutilement. En l'absence de données suffisantes et malgré des données préliminaires encourageantes, la technique du verrou antibiotique est rarement applicable aux patients de soins intensifs.