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La prévalence des fractures de cheville est de 150/100 000 personnes/an.1,2 Un quart de ces fractures survient chez des personnes âgées de plus de 65 ans.3 Les caractéristiques morphologiques des fractures de la personne âgée ne diffèrent pas de celles de la population générale. Ainsi, on relève 50% de fractures de la malléole externe, 30% de fractures bimalléolaires (malléoles interne et externe), 15% de fractures trimalléolaires (malléoles interne, externe et postérieure) et 5% de fractures de la malléole interne isolée.4 En revanche, chez la personne âgée, nombre d’entre elles surviennent dans le cadre d’une ostéoporose.5 Les fractures de cheville sont qualifiées de fractures ostéoporotiques si elles résultent d’un traumatisme mineur. Au cours des 40 dernières années, le nombre de fractures ostéoporotiques de cheville a doublé chez les hommes de plus de 60 ans et triplé chez les femmes du même âge.6 Toutefois, l’ostéoporose n’est pas le facteur de risque principal de survenue de fracture de cheville chez la personne âgée. D’autres facteurs, comme l’obésité, le tabagisme actif, les activités physiques intenses, la sédentarité, la polymédication, le diabète et l’anamnèse de chute dans les douze derniers mois semblent jouer un rôle tout aussi important.5 Il existe également des facteurs protecteurs comme les compléments en vitamine D et en œstrogènes ainsi que la maîtrise du poids corporel. Quoi qu’il en soit, la prévalence des fractures de cheville chez les personnes âgées, qui sont par ailleurs de plus en plus longtemps actives et présentent une demande fonctionnelle de plus en plus élevée, est appelée à augmenter au cours des prochaines années et aura un impact médico-économique grandissant.
Notre propos est d’informer le praticien des spécificités liées à la prise en charge des fractures de cheville de la personne âgée.
Les fractures de cheville résultent de mécanismes de torsion et, de ce fait, la classification la plus logique et la plus contributive à la compréhension de la fracture est celle de Lauge-Hansen, établie en 1942, car elle est basée sur l’analyse du traumatisme. Toutefois, elle est relativement compliquée et peu conviviale pour un praticien qui n’est pas confronté quotidiennement aux traumatismes du pied et de la cheville. Il est plus facile d’utiliser la classification de Danis-Weber, établie en 1972, qui se base sur l’anatomie et la position de la fracture par rapport à la syndesmose (figure 1). Cette classification n’a pas de valeur pronostique mais aide, dans une certaine mesure, à la décision thérapeutique. Ainsi, et bien que les rares études prospectives et randomisées ne soient pas en mesure d’établir la supériorité du traitement chirurgical sur le traitement conservateur pour des résultats à long terme,2 une fracture Weber A sera le plus souvent traitée conservativement, de même qu’une fracture Weber B peu déplacée, pour autant que la malléole interne soit intacte et le ligament deltoïde, principal stabilisateur médial de la cheville, compétent. Les autres fractures feront, le plus souvent, l’objet d’un traitement chirurgical dans le but de restaurer l’anatomie et d’assurer une stabilité primaire pour viser un résultat fonctionnel le meilleur possible.
L’attitude thérapeutique – conservatrice vs chirurgicale – obéit aux principes décrits ci-dessus à tout âge de la vie adulte. Chez la personne âgée, toutefois, on est souvent confronté à un état de santé local et systémique moins bon que chez le jeune adulte. La péjoration de l’état de santé inclut l’ostéoporose, la fragilité de l’enveloppe tissulaire, des comorbidités significatives et une diminution de la capacité de collaboration à la rééducation, que ce soit par manque de force ou par altération des facultés cognitives. Ce dernier aspect est particulièrement important compte tenu d’une période prolongée de mise en charge partielle, nécessitée pour la guérison de la fracture. Ainsi, une collaboration insuffisante du patient semble jouer un rôle prédictif encore plus important que l’ostéoporose chez la personne âgée.7 En comparaison prospective avec la population générale, le traitement chirurgical des fractures de cheville chez les personnes de plus de 60 ans est associé avec un risque de complications plus élevé (13% vs 7%) quand bien même le résultat à terme est équivalent, sachant toutefois que la demande fonctionnelle du patient âgé est moindre.8 Les complications interviennent de manière préférentielle en cas de fractures bi ou trimalléolaires.4 Par ailleurs, comme on peut le supposer de manière intuitive, il a été démontré que le risque de complications augmente avec l’avancée en âge.9,10 Malgré ce risque, il apparaît que le traitement chirurgical des fractures de cheville déplacées donne de meilleurs résultats que le traitement conservateur, en termes d’alignement et d’évolution à court et à moyen termes.11 Il est encore à noter qu’une fracture de cheville peut être le premier indice d’ostéoporose.12 Ceci met en évidence, si besoin est, la nécessité de ne pas se limiter à la prise en charge ortho-traumatologique des fractures de cheville mais d’envisager une approche pluridisciplinaire incluant, notamment, les spécialistes des maladies osseuses et les rééducateurs. En résumé, le traitement des fractures déplacées de cheville de la personne âgée sera, comme pour les plus jeunes, chirurgical, mais en s’entourant des précautions demandées par la fragilité osseuse et celle des tissus locaux, les comorbidités et l’altération des facultés de collaboration à la rééducation.13–15
Plusieurs études cadavériques ont été menées sur les plaques à stabilité angulaire dans la fixation des fractures de la malléole externe mais il ne s’en dégage pas d’évidence en faveur d’un avantage des plaques à stabilité angulaire sur les montages conventionnels.16 Des études in vivo ont comparé l’usage d’une plaque à stabilité angulaire à un montage associant vis en rappel et plaque conventionnelle de neutralisation sans mettre en évidence l’avantage d’un système sur l’autre.16
Il apparaît de plus en plus clairement que l’ostéosynthèse de ces fractures en terrain ostéoporotique bénéficie d’une augmentation par l’usage de ciment renforcé par du matériel d’ostéosynthèse additionnel. On obtient ainsi un montage dit «armé» qui offre une stabilité primaire meilleure et plus résistante aux contraintes mécaniques, générées par la marche postopératoire. Ce type de montage permet de limiter les risques de déplacement secondaire pendant la période de cicatrisation osseuse. Plusieurs techniques sont décrites, ayant toutes comme objectif de s’adresser au patient gériatrique pour qui une mobilisation en charge rapidement après la chirurgie est nécessaire et souhaitable : ciment injectable (PMMA Polyméthyl-méthacrylate) + plaque ;17 clou de fibula centromédullaire;18,19 clou de fibula centromédullaire ou Kirchner + plaque ; clou de fibula centromédullaire ou Kirchner + plaque + vissage péronéo-tibial ;20 clou de fibula centromédullaire associé à une ostéosynthèse par plaque avec renfort des vis par injection de ciment de PMMA (figure 2).21
Dans certains cas, le status cutané est trop précaire pour permettre une chirurgie «ouverte» et, en même temps, la fracture est trop déplacée et instable pour être laissée telle quelle. Une solution chirurgicale minimalement invasive est alors nécessaire. Ces situations particulières nécessitent des techniques de réduction et stabilisations indirectes sans exposition du foyer de fracture, telles que l’embrochage transarticulaire (figure 3) ou le fixateur externe, voire le clou rétrograde tibio-calcanéen.22,23
Le traitement conservateur (non chirurgical) est souhaitable chez la personne âgée, mais pas souvent possible. Il implique une bonne compliance. Or, celle-ci est souvent limitée par des difficultés à la marche appareillée, des troubles de l’équilibre préexistants et une compréhension parfois limitée de la situation. Ce sont autant de facteurs pouvant mener à un déplacement supplémentaire de la fracture. A ceci, il faut associer les risques de déplacement liés au type de fracture : si les fractures de type Weber A et Weber B basses avec ligament deltoïde intact peuvent être orientées vers un traitement conservateur (figure 4), la situation est sensiblement différente dans les fractures Weber B avec atteinte syndesmotique et les fractures Weber C où le traitement chirurgical est de rigueur, même en cas de réduction fermée initiale adéquate, en raison du risque de déplacement secondaire. L’ostéosynthèse renforcée permet de limiter ce risque, et rend possible au final la guérison anatomique de l’articulation tibio-talienne.
Si un traitement conservateur a été instauré, on veillera en particulier à surveiller régulièrement l’état cutané sous la botte plâtrée ou l’attelle jambière. Le temps d’immobilisation sera réduit au strict minimum (4 à 6 semaine) suivant la configuration de la fracture et des signes de guérison. De plus, on favorisera la marche en charge complète.
Les fractures de la cheville du sujet gériatrique répondent à un cahier des charges particulier. Elles s’inscrivent dans le contexte d’une fragilité osseuse liée à l’ostéoporose, de comorbidités préexistantes et de difficultés rééducatives. Ces trois particularités nécessitent d’être identifiées et adressées spécifiquement par : 1) des techniques d’ostéosynthèse renforcée ; 2) des équipes médicales multidisciplinaires et 3) une rééducation prenant en compte les objectifs particuliers de cette population fragilisée.
> Un quart des fractures de cheville survient chez des personnes âgées de plus de 65 ans
> Le traitement conservateur (non chirurgical) est souhaitable chez la personne âgée, mais pas souvent possible
> Dans les fractures de type Weber B avec atteinte syndesmotique et Weber C, le traitement chirurgical est de rigueur en raison du risque de déplacement secondaire
> L’ostéosynthèse renforcée est une technique efficace de traitement chirurgical des fractures de cheville de la personne âgée qui s’inscrivent dans un contexte de fragilité osseuse