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L'infarctus rénal est une pathologie rare souvent méconnue en raison de sa présentation clinique peu spécifique. Ce diagnostic devrait être évoqué chez tout patient avec des risques thromboemboliques présentant des douleurs du flanc d'apparition brutale, après avoir écarté une lithiase ou une pyélonéphrite.Le CT-scan abdomino-pelvien injecté permet d'en établir le diagnostic.En fonction du délai entre l'apparition des symptômes et la confirmation de l'infarctus rénal, des investigations ciblées en vue d'une reperméabilisation de l'artère rénale peuvent être effectuées. D'autres examens dont une échographie cardiaque et une échographie des membres inférieurs sont réalisés pour en comprendre l'étiologie.La plupart des patients se voient proposer un antiagrégant plaquettaire, ainsi qu'un contrôle régulier de la fonction rénale et de la tension artérielle à long terme.
L'infarctus rénal est une pathologie rare, qui participe au diagnostic différentiel de la lithiase urinaire. Les patients présentent le plus souvent une douleur unilatérale aiguë du flanc ou de l'abdomen mimant une colique néphrétique. Le caractère non spécifique de cette douleur peut être attribué à d'autres pathologies des organes digestifs, de la colonne, voire à des pathologies cardiaques.1 Sur une série d'autopsies, l'incidence de l'infarctus rénal est de 1,4%.2 En clinique, son diagnostic est souvent omis en raison de sa présentation peu spécifique.
A l'heure actuelle, aucun consensus d'investigation ou de traitement n'est établi pour cette affection. Cette étude rétrospective vise à établir un modèle de prise en charge diagnostique et thérapeutique.
Cette étude porte sur un collectif de onze patients ayant été admis au CHUV pour un infarctus rénal entre janvier 2000 à août 2004. Dans chaque cas, un CT-scan abdomino-pelvien injecté a permis d'établir le diagnostic.
L'étude a consisté en un recueil des données cliniques et thérapeutiques, à la recherche en particulier des risques thromboemboliques. Les investigations ayant permis d'identifier les causes de l'infarctus rénal ont été relevées dans chaque cas où cela s'est avéré possible.
Parmi les onze cas d'infarctus rénal, huit patients ont été suivis par le Service d'urologie, deux patients par le Service de chirurgie vasculaire et un patient par le Service de chirurgie générale.
L'âge moyen des patients était de 50,6 ans (31-62 ans), avec une prédominance masculine (8 hommes/3 femmes). L'atteinte était unilatérale (droite : n = 5, gauche : n = 3) ou bilatérale (n = 3). Une lésion splénique associée a été constatée chez deux patients.
Des facteurs de risque thromboemboliques (fibrillation auriculaire, antécédents thromboemboliques, sténose mitrale, cardiopathie ischémique ou hypertensive) ont été relevés chez 4/11 patients (38%).
Une douleur persistante du flanc était la présentation clinique la plus fréquente. Deux cas ont été admis pour douleurs abdominales diffuses associées à des vomissements.
Tous les patients ont subi un CT-scan abdomino-pelvien injecté, après un examen natif pratiqué de manière systématique chez les patients avec une symptomatologie de colique néphrétique. Les investigations consécutives comprenaient dans leur ordre de fréquence : l'ultrason cardiaque,7 l'ultrason des membres inférieurs,5 la scintigraphie rénale,3 l'angiographie rénale,2 l'angio IRM2 et le fond d'il.1
Ces divers examens ont permis de déterminer l'étiologie dans 7/11 cas (64%) (tableau 1).
Le traitement a été symptomatique dans sept cas, basé sur une antalgie intraveineuse ou per os.
Dans trois cas d'occlusion thrombotique de l'artère rénale, les patients s'étant présentés moins de douze heures avant le début des symptômes ont subi une intervention chirurgicale sur l'artère rénale :
I Un pontage ilio-rénal avec une bonne reperméabilisation décrite.
I Deux thrombectomies par voie ouverte permettant une désobstruction complète des artères lésées.
Une néphrectomie par voie laparoscopique a aussi été effectuée dans un cas où le CT-scan a montré une masse rénale gauche dont l'aspect radiologique a évoqué à tort une tumeur maligne du rein. Un foyer d'infarctus aigu (datant de quatre à six jours) et subaigu (datant de deux à trois semaines) a été constaté lors de l'examen anatomopathologique.
Dans tous les cas un traitement anticoagulant per os6 ou antiagrégant plaquettaire5 a été proposé.
L'infarctus rénal est une pathologie rare, dont le diagnostic est souvent méconnu et omis en raison de l'absence de symptômes spécifiques.3 Il n'existe à notre connaissance aucune étude concernant l'incidence clinique de cette pathologie.
La plupart des patients présentent une clinique mimant une colique néphrétique, mais également parfois des douleurs abdominales diffuses associées ou non à des vomissements.4 Le CT-scan abdomino-pelvien injecté est l'examen de choix pour établir le diagnostic de cette pathologie. Ceci renforce l'indication du CT-scan dans l'investigation de la colique néphrétique. L'injection de produit de contraste dans les situations où aucun calcul n'est mis en évidence permet alors un diagnostic précoce de l'infarctus rénal.
Au plan de l'imagerie, le parenchyme rénal montre une amputation de forme triangulaire restant hypodense après l'injection de produit de contraste et correspondant à la zone d'infarcissement. Cet aspect peut éventuellement évoquer une pyélonéphrite, à distinguer de l'infarctus par sa présentation clinique (fig. 1).
Une hématurie microscopique est parfois retrouvée,5 mais son absence ne permet pas d'exclure le diagnostic.
La lactate déshydrogénase (LDH) sérique est un marqueur classique de la nécrose cellulaire, et son augmentation dans les cas d'infarctus rénaux est décrite.6 Malgré une sensibilité très élevée , le manque de spécificité de ce marqueur et l'absence de connaissances concernant sa cinétique d'évolution n'en fait pas un examen de choix. Les examens paracliniques restent dès lors peu contributifs dans le diagnostic de l'infarctus rénal aigu.
Des facteurs de risque thromboemboliques comme la fibrillation auriculaire, les antécédents thromboemboliques ou les cardiopathies valvulaires et ischémiques sont fréquemment retrouvés chez la plupart des patients.7 Les troubles de la coagulation héréditaires ou acquis peuvent aussi être associés avec cette pathologie.
Nous avons relevé chez les patients ne présentant aucun facteur de risque thromboembolique deux cas de dissection de l'artère rénale. Cela semble être fréquemment lié avec des anomalies de la paroi des vaisseaux, comme les dysplasies fibromusculaires ou les collagénoses (Marfan, Ehler-Danlos). Des cas d'anévrismes disséquants de l'artère rénale ont également été décrits.9
Les maladies auto-immunes comme la polyartérite noueuse, le lupus érythémateux disséminé, la maladie de Behçet ou tout autre type de vasculites peuvent causer un infarctus rénal.
Deux cas d'embolies paradoxales sur foramen ovale ont été relevés ; cette étiologie est décrite dans la littérature.
Chez les toxicomanes, une injection intraveineuse ou une prise nasale de cocaïne peut entraîner un infarctus rénal en induisant soit une vasculite toxique, soit un spasme vasculaire.
Nous n'avons pas pris en compte dans cette étude les cas d'infarctus rénaux aigus d'origine iatrogène. Ces derniers sont rencontrés lors de chirurgie de remplacement valvulaire ou de chirurgie associée à la manipulation du pédicule vasculaire rénal, mais leur incidence est difficilement évaluable.
Les diverses étiologies rencontrées ont été mises en relation avec les examens diagnostiques pratiqués et nous ont permis de proposer un schéma de prise en charge de ces patients (fig. 2).
Lorsque le diagnostic est posé dans les douze heures suivant le début des symptômes, nous proposons d'effectuer une angiographie intraveineuse ou une angio-IRM en urgence, et si une obstruction importante sur une artère rénale est mise en évidence, de discuter l'indication à une thrombectomie/embolectomie par voie ouverte ou à une angioplastie rénale percutanée. Au-delà de ce délai, les avantages de la reperfusion vasculaire sur l'amélioration de la fonction rénale semblent insuffisants face aux risques de ce type d'intervention.11 Dès lors les examens diagnostiques devraient être centrés sur la recherche de l'étiologie de l'infarctus rénal. La recherche de sources emboligènes au niveau cardiaque ou périphérique, l'absence de troubles valvulaires ou dysrythmiques ainsi que la détection d'un foramen ovale perméable ou d'une communication interauriculaire sont investiguées par un ultrason cardiaque ainsi que par un ultrason des membres inférieurs.
La littérature ne mentionne pas de guidelines de prise en charge et de traitement des infarctus rénaux. Le traitement conservateur vise à prévenir les récidives. L'avantage d'une anticoagulation par dicoumarol sur une antiagrégation plaquettaire n'est pas démontré. Nous proposons à nos patients un traitement antiagrégant pour une durée d'un an, avec réévaluation des risques ultérieurs.
Le contrôle de la fonction rénale ainsi qu'une surveillance régulière de la tension artérielle afin de déceler une hypertension secondaire12 nous semblent nécessaire.
L'infarctus rénal est une pathologie rare, dont les manifestations cliniques peu spécifiques compliquent le diagnostic. Il devrait être évoqué face à tout patient présentant des douleurs des loges rénales associées à des risques thromboemboliques.
Si le diagnostic est posé dans les douze heures suivant l'apparition des symptômes, une angiographie ou une angio-IRM permettent d'évaluer l'indication à une reperméabilisation vasculaire par voie endoluminale ou par voie ouverte.
Un ultrason cardiaque et un ultrason des membres inférieurs sont indiqués à la recherche d'une étiologie.
Un traitement antiagrégant plaquettaire ainsi qu'un contrôle régulier de la fonction rénale et de la tension artérielle sont conseillés. W