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Dans la pratique de tous les jours, il est difficile, parfois impossible, et toujours éthiquement délicat de déterminer le diagnostic différentiel entre troubles somatoformes, simulation et troubles factices, tant pour le médecin psychiatre que pour le médecin généraliste de premier recours.
Notre but est de mener une réflexion sur ce thème controversé, sur la base d'une vignette clinique.
Il s'agit d'une patiente de 37 ans, Kosovare, quatrième d'une fratrie de dix enfants. Elle est issue d'une famille pauvre et décrit une enfance difficile. Non scolarisée, elle a commencé à travailler à l'âge de 13 ans pour aider sa famille. A l'âge de 17 ans, selon la tradition, son père décide de la marier avec un homme de son village, ce qu'elle accepte. Peu de temps après son mariage, elle découvre un mari violent physiquement et peu sociable. Malgré les difficultés, elle travaille dans l'agriculture et ne s'oppose à rien : «C'était le destin», dit-elle. Elle a quatre enfants : deux garçons (de 17 et 20 ans) et deux filles (de 18 et 19 ans).
Elle décrit une fatigue et une baisse d'énergie, des insomnies, un sentiment de perte d'espoir. Elle se plaint également de troubles de la mémoire mais l'anamnèse s'avère difficile, son histoire présentant des imprécisions et des contradictions.
La patiente vit une situation terrible : suite aux événements de guerre en 1999 dans son pays, elle a subi des menaces de mort à l'égard de sa famille et de ses proches. Elle a fui son pays avec ses enfants et s'est installée en Suisse. Quant à son mari, elle donne des informations contredites par d'autres sources il aurait quitté la maison avant la guerre, vivrait en concubinage avec une autre femme, serait installé dans un autre pays mais impossibles à vérifier.
Quelques mois après son arrivée en Suisse, elle développe des troubles du sommeil avec des cauchemars et des «flash-back» effrayants concernant sa famille. Elle présente une perte d'intérêt pour les activités de la vie quotidienne, des troubles de la concentration avec irritabilité et accès de colère. Elle est hospitalisée en psychiatrie en 2001 et le diagnostic d'un «état de stress post-traumatique» est alors retenu. L'évolution est favorable avec disparition des troubles du sommeil et des «flash-back». La patiente retourne à son domicile et ne souhaite pas de suivi psychiatrique.
Peu de temps après son retour à domicile, elle développe des douleurs1 (céphalées occipitales) d'intensité moyenne (de 5 sur une échelle de 0 à 10). En juin 2002, un bilan somatique numération de formule sanguine (NFS) complète, électrolytes, tests hépatiques, tests rénaux, glucose a été effectué par son médecin de famille et s'est avéré normal. En septembre 2004, suite à une décision de renvoi dans son pays d'origine, la patiente présente une flambée de douleurs2 (céphalées dans la région occipitale, irradiant vers la zone temporale et frontale) ainsi qu'une vision floue. Elle se dit triste, présente une anxiété et voit son avenir bouché une fois dans son pays. Elle dit préférer mourir ici plutôt que retourner chez elle.
Après un passage au CHUV pour un nouveau bilan somatique normal (NFS complète, électrolytes, tests hépatiques, rénaux et bilan neurologique), elle est réhospitalisée en psychiatrie. Elle présente une humeur sombre,3 avec tristesse, peur d'un retour dans son pays, troubles du sommeil, irritabilité, émoussement des affects. Elle se plaint de troubles de la mémoire. Les entretiens se concentrent sur ses douleurs somatiques.
Quelques semaines après qu'elle ait reçu une décision de suspension provisoire du renvoi dans son pays, une amélioration de son humeur est observée : sa tristesse a disparu, son sommeil trouve un rythme normal, le contact est meilleur, la patiente est plus collaborante. Elle décrit une diminution des céphalées, dont l'intensité est de 2 sur une échelle de 0 à 10. Elle retourne à son domicile et continue un suivi en ambulatoire. Son état clinique reste stable. Elle s'investit dans des projets d'intégration et commence une école de langue française afin de trouver une activité professionnelle.
En reprenant cette vignette, voyons la façon dont le questionnement va se faire jour dans l'esprit des différents praticiens.
Dans un premier temps, les plaintes, de nature essentiellement psychiatrique, peuvent être mises en lien avec des événements dramatiques et un diagnostic psychiatrique est posé.4,5
Puis, suite au retour à domicile, la symptomatologie se transpose dans la sphère physique. Des douleurs apparaissent, suffisamment présentes et opiniâtres pour motiver une première série d'examens complémentaires, dont les résultats sont normaux. Le champ diagnostique se modifie quelque peu et tend alors à se déplacer sur une zone intermédiaire, frontière entre médecine somatique 6,7 et psychiatrie : les troubles somatoformes.8
Ensuite intervient un facteur extérieur, à savoir la menace de renvoi, qui occasionne une recrudescence des symptômes, tant physiques que psychiques. La question du diagnostic se repose lors de la nouvelle hospitalisation en psychiatrie, du fait du contact très particulier établi par la patiente avec l'équipe et le médecin. Elle est alors perçue comme fuyante, peu collaborante, voire franchement oppositionnelle, envahissant et contrôlant l'entier des entretiens par l'omniprésence de la plainte somatique, ce qui ferme l'accès à toute autre problématique.
Une nouvelle caractéristique apparaît : la plainte étant d'orientation somatique 9 en milieu psychiatrique et devenant plus psychiatrique quand les investigations somatiques se révèlent négatives, cette plainte reste mystérieuse et inexplorable pour les soignants.
Progressivement, l'équipe commence à s'interroger sur le diagnostic, hésitant à ce stade entre troubles factices10-12 et simulation.
L'amélioration foudroyante de la clinique à l'annonce de la suspension du renvoi et le brusque changement de comportement à domicile (attesté dans la durée par le biais du suivi ambulatoire), renforcera l'intensité de ce questionnement.
Il est intéressant de souligner que le facteur culturel,13 qui pose autant de questions qu'il est source de réponses toutes faites, n'a pas interféré dans le cas présent, la patiente ayant été prise en charge par un thérapeute de sa culture et parlant sa langue.
En effet, de nombreux éléments socioculturels sont souvent désignés comme pouvant fausser le diagnostic : méconnaissance de la langue française, manque d'explication quant aux structures de soins proposées, craintes du patient devant le regard d'un médecin autochtone, incompréhension de celui-ci devant une certaine façon d'exprimer la souffrance (le célèbre «syndrome méditerranéen»), rejet des soignants devant cette trop grande différence dans la souffrance, sans parler du rampant soupçon de racisme, toujours possible.
Dès le premier entretien, malgré l'effort d'établir une relation de confiance et d'empathie, la patiente se montre fuyante et peu collaborante. Avec l'équipe, on peut invoquer la barrière linguistique, mais pas avec le psychiatre traitant, de langue maternelle albanaise. Avec lui, la plainte se transpose immédiatement dans la sphère somatique, envahissant les entretiens et le réduisant à l'impuissance. L'anamnèse est imprécise et fluctuante. La patiente se livre peu, reste fermée, de contact superficiel, inaccessible quant à son vécu sur le plan émotionnel. Le thérapeute se trouve face à une plainte «murée», bien différente d'une éventuelle expression culturelle de l'angoisse.
Durant la prise en charge de cette patiente sur le plan psychopharmacologique,14 un traitement de sertraline (150 mg/jour) a été introduit, en raison d'une humeur sombre avec tristesse, peurs et sentiment de perte d'espoir. Après plusieurs semaines d'observation, cette symptomatologie ne s'améliore pas vraiment, elle se modifie dans un mode plaintif avec douleurs, irritabilité, troubles du sommeil et angoisses. Les antalgiques de type acide méphénamique (2 g/jour) n'ont montré aucun effet positif. Avec un traitement de mirtazapine (30 mg/jour) et d'alprazolam (2 mg/jour), on a constaté une légère amélioration concernant la qualité du sommeil et une diminution de l'anxiété.
Parallèlement, des essais d'une prise en charge psychothérapeutique15,16 tant dans les groupes intrahospitaliers sur l'axe cognitivo-comportemental17 que de manière individuelle ont été effectués. La patiente s'est montrée peu collaborante, voire même opposante, et n'a adhéré à aucun projet thérapeutique.
Face à un questionnement qui est lourd de conséquences, non seulement sur le plan légal ou assécurologique, mais surtout pour la prise en charge de tels patients au vu du risque de suspicion et de rejet qu'ils occasionnent, il est important d'arriver à établir un diagnostic aussi précis et dépassionné que possible.
Trouble somatoforme ? Trouble factice ? Simulation ? Reprenons les définitions de ase.
La caractéristique de ces troubles est la présence de symptômes physiques associés à des demandes d'investigations médicales malgré des bilans négatifs répétés. Même quand la survenue et la persistance des symptômes sont étroitement liées à des difficultés ou à des conflits, même quand il existe des symptômes anxieux ou dépressifs manifestes, le patient s'oppose habituellement à toute hypothèse supposant l'implication de facteurs psychologiques dans la survenue des symptômes.
Sont regroupés sous ce vocable :
Selon la CIM-10, les troubles factices sont assimilés à la simulation. Cette classification est moins fine car elle ne tient pas compte de la dimension de la motivation, consciente ou pas, du patient à produire des symptômes mais nous y reviendrons. Les principaux points relevés sont :
Une simulation ou production répétée et cohérente de symptômes en l'absence d'un trouble physique ou mental ;
un trouble des conduites visant à acquérir un statut de malade ou à présenter un comportement de malade ;
Toujours selon la CIM-10, en plus des éléments susmentionnés relativement aux troubles factices en général, la simulation est mise en lien avec des mobiles externes tels qu'échapper à des poursuites judiciaires ou au service militaire, obtenir des drogues illicites, des indemnités, une pension ou de meilleures conditions de vie. La simulation est mentionnée comme peu fréquente dans la vie civile ordinaire.
Tant dans la simulation que dans les troubles factices, le patient est conscient de produire lui-même les symptômes dont il se plaint. Mais dans la simulation, il sait très bien dans quel but, concret et pratique, il le fait (motivation consciente), ce qui n'est pas le cas dans les troubles factices (motivation inconsciente).
Le premier point commun de ces trois grands groupes diagnostiques est sans conteste la multiplicité et la variabilité tant des plaintes que des symptômes, qui portent aussi bien sur la sphère psychique que somatique.
Sur le plan physique, les examens complémentaires ne permettent pas d'objectiver un substrat somatique aux plaintes et aux symptômes.
Sur le plan psychique, les plaintes tournent le plus souvent autour de l'axe anxio-dépressif.
Tous les traitements tentés se révèlent sans effet ou presque, en même temps que les patients continuent d'en réclamer d'autres.
Tous ces patients font état d'importants retentissements de leurs troubles sur leur vie quotidienne, ce qui n'est pas réellement le cas pour les simulations.
La différence majeure est apportée par la dimension des bénéfices secondaires acquis grâce aux troubles : les personnes atteintes de troubles somatoformes ne «gagnent» rien à être malades. Leur souffrance est installée, rebelle aux traitements malgré leur compliance ; elle leur «gâche la vie» et ne s'améliore pas, même après l'obtention d'une rente invalidité !19
Centrés sur leur souffrance et son historique, ces patients ont à disposition une anamnèse certes longue, parfois dramatique, mais précise et très documentée (ils ont en général gardé des classeurs entiers de copies d'examens et de rapports d'investigations).
L'anamnèse des troubles factices10,11 et des simulateurs est souvent bien plus dramatique, mais toujours insaisissable et invérifiable.
Les patients présentant des troubles factices y trouvent un gain très particulier : celui d'être perçus et considérés en tant que malades dont il faut s'occuper. Ils ne sont de ce fait pas compliants aux traitements et prennent la fuite si l'étau diagnostique se resserre trop, par crainte de perdre ce statut.
Les simulateurs étant mus par un intérêt matériel, il est évident que leurs symptômes disparaissent une fois obtenu le bénéfice en question comme ils vont eux-mêmes disparaître de la consultation, ce qui n'est pas le cas des autres catégories de ces patients.
La présente vignette clinique, une fois contournée l'éventuelle barrière socioculturelle, correspond de toute évidence à un diagnostic de simulation, grâce à l'observation de la guérison de tous les symptômes dès le bénéfice secondaire externe obtenu. On voit ici clairement la différence avec les troubles factices, dont le principal bénéfice est le statut de malade, ce qui n'autorise aucune «guérison», mais seulement une persistance des symptômes quel que soit le traitement ou le contexte de vie.