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Ähnlich aussehende oder ähnlich klingende Wirkstoffnamen können beim Richten und Verabreichen von Medikamenten zu Verwechslungen führen und so die Patientensicherheit gefährden. Eine Studie konnte mittels Eye Tracking zeigen, dass Grossbuchstaben in Medikamentennamen die Fehlerrate reduzieren können.
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Besonders häufig und potenziell lebensbedrohlich sind Medikationsfehler auf Intensivstationen. Die Food and Drug Administration (FDA), die amerikanische Heilmittelzulassungsbehörde, lancierte bereits 2001 ein Projekt zur Unterscheidung von Medikamentennamen und regte an, die Anwendung von «Tall Man Lettering» (TML) zu evaluieren. Beim Einsatz von TML werden Grossbuchstaben eingesetzt, um Unterschiede in ähnlich aussehenden Wirkstoffnamen hervorzuheben und dadurch Verwechslungen vorzubeugen. Obwohl verschiedene Gesellschaften den Einsatz von TML empfehlen, konnte bis heute nicht abschliessend wissenschaftlich belegt werden, wie und ob der Einsatz von Grossbuchstaben wirklich zur Fehlervermeidung beiträgt.
Spritzen-Etikette mit LASA-Paar (look-alike, sound-alike), mit und ohne TML. Bild: USZ
Eye Tracking zeigt Blickverhalten
Eine interprofessionelle Forschungsgruppe von USZ und ETH hat deshalb eine Beobachtungsstudie auf der Intensivstation des USZ durchgeführt: Mittels Eye Tracking wurde das Blickverhalten von 30 Intensiv-Pflegefachpersonen bei der Auswahl von Spritzenpaaren untersucht. Beim Eye Tracking werden mittels Infrarotlicht die Augenbewegungen und das Pupillenverhalten gemessen. So lässt sich das Blickverhalten objektiv messen. Die teilnehmenden Intensivpflegefachpersonen mussten jeweils aus einer Auswahl von 10 Spritzen, die mit oder ohne Grossbuchstaben beschriftet waren, die verordnete, richtige Spritze auswählen.
Grossbuchstaben erhöhen die Aufmerksamkeit
Die Auswertung zeigte eine deutliche Reduktion der Fehlerrate. Mittels Eye Tracking-Analyse konnten die Studienautoren den Einfluss und die Wirkungsweise von TML erklären: Der Einsatz der Grossbuchstaben erhöht die visuelle Aufmerksamkeit und führt zu genauerem Leseverhalten. Dies zeigte sich anhand der verlängerten Verweildauer bei Etiketten mit Grossbuchstaben und dass sich der Blick häufiger und länger auf die TML-Sequenz richtet. Zudem springen die Augen, wenn Grossbuchstaben im Wort vorhanden sind, öfter wieder dorthin zurück. Zudem führte TML zu einer längeren Verweildauer bei möglichen Alternativen. Nicht der Verordnung entsprechende Etiketten wurden dadurch besser erkannt. Zusätzlich hat das Forschungsteam herausgefunden, dass Grossbuchstaben in der Mitte statt zu Beginn des Wirkstoffnamens das Ergebnis nochmals verbessern. Für die Praxis bedeutet das: Ein konsequenter Einsatz von TML kann die Patientensicherheit erhöhen und letztlich Leben retten.PS