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L'asthme et la mortalité due à l'asthme sont en augmentation dans le monde. Les décès dus à une crise d'asthme reflètent un échec thérapeutique à deux niveaux : d'une part une prévention insuffisante, d'autre part une sous-évaluation de la gravité de la crise entraînant des mesures insuffisantes. Le but de cet article est de revoir les formes sévères de l'asthme et les facteurs qui les caractérisent. Ces facteurs doivent nous permet-tre de définir le profil des patients à risque. Ceux-ci devraient bénéficier d'un suivi particulièrement rapproché et de consignes très précises en cas de crise. Cette stratégie devrait permettre à terme de diminuer l'incidence des crises graves et la mortalité de l'asthme.
La prévalence de l'asthme est en augmentation dans le monde et la mortalité due à l'asthme suit malheureusement la même tendance à la hausse. Les décès dus à une crise d'asthme surviennent souvent à l'extérieur de l'hôpital1 et reflètent un échec thérapeutique à deux niveaux : d'une part une prévention insuffisante, d'autre part une sous-évaluation de la gravité de la crise entraînant une prise en charge insuffisante.
Le but de cet article est de revoir les formes sévères de l'asthme et de mettre en évidence les facteurs de risque que l'on retrouve dans ces formes sévères. Une meilleure connaissance de ces facteurs de risque permettrait de définir un groupe à risque qui devrait bénéficier d'un suivi très rapproché par le praticien et de consignes très précises en cas de crises.
Aux Etats-Unis 14 à 15 millions de personnes présentent un asthme dont 5 millions d'enfants, ce qui en fait la principale maladie chronique de l'enfant. L'asthme représente 100 millions de jours d'activité réduite et 470 000 hospitalisations annuelles. Plus de 5000 personnes par an décèdent de l'asthme.2
Plusieurs données épidémiologiques montrent une tendance à l'augmentation de l'asthme. Par exemple aux Etats-Unis, la prévalence de l'asthme est passée de 3,5% en 1982 à 4,9% en 1992, ce qui correspond à une augmentation de 42%. La mortalité dans l'asthme semble suivre la même tendance, en effet on note une augmentation des décès dus à l'asthme de 1,7/ 100 000 en 1980 à 3,7/100 000 en 1993 aux Etats-Unis.3
Ce phénomène n'est pas propre aux Etats-Unis. En Suisse, on estime à 480 000 le nombre de personnes souffrant ou ayant souffert d'un asthme, soit 7% de la population. Par ailleurs, les statistiques fédérales indiquent que la mortalité due à l'asthme a augmenté de 28% entre 1980 et 1994.4
On peut distinguer deux présentations cliniques dans l'asthme aigu grave :
1. L'état de mal asthmatique, qui est caractérisé par une aggravation de l'asthme en quelques jours, conduisant à une augmentation du traitement bronchodilatateur. A l'admission aux urgences, le patient présente des signes de gravité cliniques : épuisement respiratoire, tachypnée, tachycardie. L'évolution sous traitement est plutôt lente et la mortalité est intra-hospitalière. Le décès, quand il survient, est consécutif à une asphyxie avec des sécrétions très épaisses et collantes dans les petites et grosses voies aériennes. Sur le plan histologique, on note dans la sous-muqueuse des bronches une prédominance d'éosinophiles par rapport aux neutrophiles.
2. L'asthme asphyxique subit, qui est caractérisé par une présentation clinique explosive avec une cinétique d'évolution très rapide. La mortalité dans ce groupe est souvent extra-hospitalière. L'évolution, même si l'état respiratoire du patient a nécessité une intubation trachéale, peut être également favorable très rapidement, certains patients étant même extubés quelques heures après l'intubation. Sur le plan morphologique, le décès est caractérisé davantage par une bronchoconstriction extrême que par une abondance de mucus. Sur le plan histologique, on note dans certaines séries une prédominance de neutrophiles plutôt que d'éosinophiles, dans la sous-muqueuse bronchique.5,6
Ainsi si l'état de mal asthmatique se développe en quelques jours, pouvant représenter une fenêtre d'intervention pour le praticien, ce n'est pas le cas de l'asthme asphyxique subit où la crise est rapidement très sévère, laissant très peu de temps à une intervention thérapeutique. Ceci doit nous inciter à pouvoir définir des facteurs de risque, permettant d'agir de manière préventive.
Richards et coll. ont comparé les caractéristiques démographiques de 466 patients âgés de 15 à 49 ans et décédés d'un asthme de 1980 à 1986 à un groupe de 413 patients du même âge et admis aux soins intensifs pour une crise d'asthme sévère. Ils sont arrivés aux conclusions suivantes : premièrement les deux groupes présentent beaucoup de similarités, deuxièmement les patients ayant présenté un APM sont à haut risque de représenter une crise aiguë grave ou de décéder. En effet, sur 93 patients décédés dans la région d'Auckland, 24% avaient déjà présenté un épisode d'APM.7
Turner a comparé prospectivement dix-neuf patients ayant présenté un APM (défini comme une crise d'asthme sévère avec une hypercapnie égale ou supérieure à 45 mmHg ou ayant nécessité une intubation) à un groupe contrôle de quatre-vingt patients ayant présenté une crise d'asthme qui ne répondait pas aux critères précités. Les résultats ont montré que le pourcentage de fumeurs, la durée de l'asthme, le pourcentage de patients avec une atopie et la sévérité de l'obstruction étaient similaires dans les deux groupes. Par contre les patients du groupe APM avaient, dans leur passé médical, plus fréquemment présenté de manière significative une admission aux soins intensifs (63 versus 18%) ou une intubation (58 versus 9%) pour une crise d'asthme sévère. A l'admission les patients du groupe APM présentaient des gaz du sang avec un pH plus acide et une hypercapnie. Quarante-six pour cent des patients du groupe contrôle versus 16% dans le groupe APM avaient eu un contact avec un médecin lors de la crise. Les conseils prodigués par ceux-ci ont été rapportés par les patients. Dans 25% des cas le médecin a conseillé au patient d'augmenter les b2 mimétiques, dans 28% d'augmenter les corticostéroïdes inhalés, dans 1/3 des cas d'aller aux urgences. Notons encore que 25% des patients avaient un peak flow à domicile et chez aucun patient ne fut demandé d'effectuer une mesure du peak flow. Cette étude illustre bien d'une part qu'un antécédent d'asthme sévère constitue un facteur de risque de développer une autre crise sévère, d'autre part que le médecin sous-estime souvent la sévérité de la crise.8
Boulet a comparé deux groupes de patients asthmatiques. Le premier comportait dix-neuf patients avec un APM (treize patients avaient dû être intubés et six patients avaient présenté une crise d'asthme sévère avec hypercapnie) ; le second était composé de dix-neuf patients asthmatiques qui n'avaient jamais présenté une crise sévère. Une mauvaise compliance fut observée dans 58% des cas dans le groupe APM versus 21% dans le groupe contrôle ; l'asthme était mal contrôlé dans 68% des cas dans le groupe APM versus 26% dans le groupe contrôle. Ces résultats démontrent clairement que dans le groupe APM le traitement est moins bien suivi et l'asthme moins bien contrôlé.9
La diminution de la réponse à l'hypoxémie représente un facteur de risque dans le groupe APM. Ceci a été bien démontré dans l'étude de Kikucchi qui a comparé trois groupes de patients : le premier groupe avec un APM (défini comme une crise ayant nécessité une ventilation mécanique ou ayant entraîné une perte de connaissance), le deuxième avec une crise d'asthme ne répondant pas aux critères de l'APM, le troisième étant un groupe contrôle sans asthme. Le groupe APM présentait une réponse à l'hypoxémie diminuée de manière significative par rapport au groupe non APM et au groupe contrôle. De plus le groupe APM avait une moins bonne perception de la dyspnée que le groupe contrôle, de manière significative.10 Ainsi les patients à risque de développer un APM pourraient sous-estimer la gravité de leurs crises. Ceci représente une diminution du mécanisme de défense. La conséquence préventive est logique : si le patient ressent moins la sévérité d'une crise il faut absolument insister dans le suivi sur la nécessité absolue d'effectuer régulièrement des mesures du débit de pointe avec un peak flow.
La controverse concernant l'utilisation chronique des b2 mimétiques et sa possible relation avec la mortalité dans l'asthme date des années 60. Toutefois, une étude récente portant sur une cohorte de 12 300 patients asthmatiques au Canada, a démontré qu'une prise accrue de b2 mimétiques correspond plus à une adaptation faisant suite à une augmentation de la sévérité de l'asthme (hypothèse de la sévérité), plutôt qu'à une aggravation de l'asthme consécutive à une prise accrue de b2 mimétiques (hypothèse des b2 mimétiques). Le but de cette étude était de voir si l'augmentation de l'utilisation des b2 mimétiques était associée au risque de développer un AM ou un APM. Sur 12 300 patients suivis de 1980 à 1987 on dénombra 44 AM et 85 APM. Les groupes AM et APM furent comparés à un groupe contrôle de 655 asthmatiques. La prise mensuelle de spray de b2 mimétiques avant la date index (AM ou APM) fut déterminée et un score de prise de b2 mimétiques fut défini de la manière suivante : un score inférieur à 5,5 signifiait une diminution de la prise de b2 mimétiques au cours de l'année écoulée avant la date index ; une prise égale à 5,5, une utilisation régulière de b2 mimétiques et un score supérieur à 5,5, une prise croissante de b2 mimétiques. Les résultats démontrèrent clairement que le risque d'AM ou d'APM était proportionnel au score.11 Une prise accrue de b2 mimétiques signifie que l'asthme est mal contrôlé et ceci doit correspondre pour le patient et le médecin à une sirène d'alarme claire. Une des questions essentielles que le médecin doit toujours poser à son patient est l'évaluation précise du nombre de prises quotidiennes de b2 mimétiques.
La prise régulière de corticostéroïdes topiques est impérative et constitue la pierre d'angle du traitement dès que l'asthme est considéré comme persistant : c'est-à-dire, caractérisé par des symptômes diurnes dont la fréquence est supérieure à deux par semaine ou des symptômes nocturnes supérieurs à deux par mois ou une variabilité du peak flow de 20%. Le but de l'étude suivante était de déterminer si la prise de corticostéroïdes topiques permettait de prévenir l'AM. Le collectif de cette étude récente était composé d'une grande cohorte de 30 000 patients asthmatiques dont 77 AM. L'âge moyen des patients était de 30 ans et 26% des patients qui décédèrent avaient un âge inférieur à 18 ans. La moitié des patients avaient déjà présenté une hospitalisation pour une crise d'asthme. Ces patients furent comparés à 2681 asthmatiques. Les résultats montrèrent qu'une prise supérieure à six sprays de corticostéroïdes topiques par année était associée à une diminution de la mortalité de 50%.12
Ruffin et coll. ont suivi quarante-cinq patients qui avaient présenté un APM. Le suivi était établi de la manière suivante : mesures quotidiennes du peak flow ; instructions écrites sur l'attitude à adopter en cas de crises ; oxygène et aérosols en réserve à domicile ; consultations mensuelles pendant les douze premiers mois, puis trimestrielles. Le suivi moyen fut de 863 jours. Durant cette période, on ne nota que sept crises d'asthme, dont quatre APM et aucun décès. Ces résultats encourageants montrent clairement que l'APM n'est pas une fatalité et qu'après identification d'un groupe de patients à risque, un suivi très rigoureux permet d'éviter dans un bon nombre de cas la survenue de crises graves.13
La mortalité dans l'asthme reste clairement trop élevée dans le monde. Elle représente 100 000 décès par an et ceci est inacceptable car un bon nombre de ces décès pourraient être prévenus.
Un antécédent personnel d'asthme sévère, une mauvaise compliance médicamenteuse, une augmentation de la prise de b2 mimétiques, un traitement insuffisant, une mauvaise évaluation par le praticien et le patient de la sévérité d'une crise sont régulièrement retrouvés dans l'anamnèse des asthmes aigus grave.
Ces facteurs définissent les patients asthmatiques à risque, qui doivent bénéficier d'un suivi rapproché et de consignes très précises en cas de crises. Cette stratégie devrait nous permettre dans le futur, de diminuer la survenue de crises sévères et de diminuer la mortalité dans l'asthme.