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Les erreurs médicales induisent 44 000 à 98 000 décès par année aux Etats-Unis. En chirurgie, la moitié des erreurs survient au bloc opératoire. Elles sont d’origine multifactorielle et généralement associées aux problèmes de communication et de travail en équipe. Afin d’améliorer la sécurité des soins au bloc opératoire, plusieurs hôpitaux ont introduit des formations de type crew resource management (CRM) inspirées de l’aviation. Cette approche favorise une meilleure utilisation des checklists chirurgicales, une meilleure efficacité du bloc opératoire, et engendre une réduction de la mortalité opératoire. En octobre 2009, nous avons introduit une formation CRM dans le Département de chirurgie des Hôpitaux universitaires de Genève. Nous présentons ci-dessous ce programme ainsi que les premiers résultats suite à sa mise en place.
Jusqu’à la fin du siècle passé, l’erreur médicale est peu présente dans la littérature. On ne la rapporte pas publiquement, soit qu’on la considère comme trop rare, ou tout simplement inconcevable au sein d’une telle profession.1 Toutefois, le rapport de Kohn,2 en 2000, publié sous la houlette de l’Institut de médecine des Etats-Unis, dément cette croyance et montre que chaque année, 44 000 à 98 000 patients décèdent dans ce pays suite à des erreurs médicales. Cette prise de conscience a eu un impact considérable sur le corps médical et a été suivie de travaux confirmant ces observations, suggérant que les erreurs médicales représenteraient la huitième cause de décès dans la population.3
La moitié des erreurs est en relation avec une intervention chirurgicale et survient durant la période périopératoire.4–6 Il est difficile au premier abord de comprendre pourquoi ces événements se produisent durant cette période. Néanmoins, grâce à de nombreuses études 7,8 effectuées sur des activités professionnelles à haut risque, on commence à identifier certains facteurs à l’origine de ces événements. Concernant la chirurgie, ces études remettent en cause le concept suggérant que le risque d’accident est exclusivement lié à l’habileté du chirurgien, à l’état de santé du patient ou à la complexité de l’intervention.9,10 En réalité de nombreux facteurs interindividuels et organisationnels interviennent dans la survenue d’un accident durant la période opératoire.
Parmi ces facteurs, on distingue principalement les problèmes de coordination et de communication au sein des équipes travaillant au bloc opératoire. On estime que 43 à 65% des accidents sont liés à des problèmes de communication. L’amélioration de la cohésion des équipes et de la communication durant la période périopératoire est un prérequis incontournable pour diminuer le nombre d’accidents et d’erreurs durant une procédure chirurgicale.11–14
Les erreurs humaines, liées à des défauts de communication et de coordination au sein des équipages, sont bien connues dans le domaine de l’aviation. Depuis bientôt 30 ans, les compagnies aériennes ont mis en place des programmes visant à améliorer la coordination et la communication au sein des équipages.15 Ces formations ont débuté dans les années 1980, suite à la catastrophe aérienne dramatique de Ténérife de 1977 qui a coûté la vie à 583 personnes. Initialement, ces formations ont rencontré de vives résistances auprès des pilotes, ces derniers remettant en cause leur utilité en les jugeant trop théoriques. Ces formations ont évolué au fil du temps, pour aboutir aux programmes de crew resource management (CRM) actuels. Les cours CRM sont maintenant obligatoires dans toutes les grandes compagnies aériennes.
Ces programmes se focalisent sur plusieurs aspects spécifiques du travail en équipe : comportement individuel, relations d’autorité (leadership), dynamique de groupe, prise de décision, gestion du stress et de l’erreur, et enfin, situation d’urgence simulée. S’inspirant de l’aviation, un nombre croissant d’hôpitaux a introduit des formations type CRM dans le but de renforcer la sécurité des patients.
En octobre 2009, le Département de chirurgie des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) a introduit un cours CRM sur une journée. Ce cours est proposé à tous les professionnels impliqués au bloc opératoire, soit les anesthésistes, chirurgiens, instrumentistes, infirmier(e)s, aides de salle d’opération, transporteurs et techniciens. Ce programme a été développé en collaboration avec Swiss International Airlines. Il comporte trois modules et s’adresse à des groupes de dix à quatorze participants, chapeauté par un instructeur-pilote et un chirurgien orthopédiste formé spécifiquement en éducation thérapeutique, jouant le rôle de modérateurs.
Le premier module débute par une brève présentation des causes principales d’accidents dans l’aviation, et de l’historique des CRM. Les similitudes entre aviation et chirurgie sont ensuite analysées : professions à haut risque, impliquant un travail en équipe dans des conditions de stress, et pour lesquelles les erreurs ont des conséquences souvent irréversibles.16 Ce premier module comporte également une présentation des données statistiques des erreurs médicales et des mécanismes aboutissant à une erreur. A la fin de ce module, chaque participant se présente brièvement au reste du groupe.
Ce module se déroule sous forme d’ateliers interactifs, au cours desquels les participants discutent de situations problématiques ou incidents dans lesquels ils ont été impliqués (figure 1). Ces discussions se font sous le sceau de la confidentialité et du non-jugement. Durant cet échange, on identifie les facteurs qui ont conduit à l’événement indésirable, et les participants proposent des mesures concrètes d’amélioration.
L’après-midi débute par un cours sur la communication destiné à sensibiliser le groupe aux ambiguïtés et aux erreurs d’interprétation liées à la communication orale. Par la suite, les participants sont à nouveau partagés en deux groupes qui sont mis en situation de compétition, afin de concrétiser les inconvénients induits par des compétitions interpersonnelles dans le cadre d’une équipe, et de prendre conscience de l’augmentation du risque d’erreur lorsque ces compétitions se produisent durant une intervention chirurgicale.
A la fin de cette journée, les participants complètent un questionnaire d’évaluation afin d’analyser leur satisfaction vis-à-vis du cours. Ce questionnaire permet d’évaluer l’organisation générale du cours, son contenu, la qualité de la dynamique de groupe, et les méthodes d’enseignement.
Entre octobre 2009 et décembre 2011, vingt séminaires ont été organisés incluant plus de 200 participants. Les résultats de l’analyse des dix premiers séminaires sont présentés dans cet article. (figure 2). L’âge moyen était de 41 ans et 53% étaient des hommes. Le questionnaire de satisfaction a été complété par tous les participants (figure 3). Le taux de satisfaction était très élevé : 91% des participants étaient très satisfaits vis-à-vis de l’organisation du cours CRM, 74% des personnes étaient très satisfaites vis-à-vis de la dynamique de groupe, 68% l’étaient vis-à-vis des méthodes d’enseignement. 95% des participants étaient satisfaits du contenu du cours, et 100% estiment avoir acquis de nouvelles connaissances.
Les formations de type CRM au sein des hôpitaux sont associées avec les effets suivants : a) elles sensibilisent les professionnels à l’utilité des checklists opératoires ; b) elles améliorent la communication entre chirurgiens et anesthésistes ; c) elles améliorent la qualité du travail d’équipe ; d) elles diminuent les problèmes techniques et augmentent le rendement du travail réalisé au bloc opératoire, et enfin, e) elles diminuent la mortalité opératoire.
Les checklists préopératoires constituent une méthode efficace réduisant le taux de complications et la mortalité opératoires.17 Toutefois, elles ne mettent pas le patient totalement à l’abri d’une erreur médicale.18 L’efficacité de ces procédures dépend étroitement de leur fréquence d’utilisation et de la manière avec laquelle elles sont effectuées. Dans ce contexte, les formations CRM permettent de sensibiliser les équipes au risque d’erreur, ce qui induit en contrepartie une augmentation de l’utilisation des checklists : une étude a rapporté une augmentation du taux d’utilisation de la checklist opératoire de 75 à 100% en quatre ans,19 suite à la mise en place d’une formation CRM.
Les formations CRM ont un impact positif sur la communication entre chirurgiens et anesthésistes au bloc opératoire déjà observable quatre mois après l’introduction d’une formation.20 L’utilisation de périodes d’échanges d’information (briefings) entre anesthésistes et chirurgiens durant la phase préopératoires est passée par exemple de 64 à 100%. Ces échanges ont permis d’améliorer l’administration préopératoire des antibiotiques, la thromboprophylaxie, et la détection de patients à haut risque chirurgical.
On a également constaté un effet favorable des formations CRM sur le fonctionnement global du bloc opératoire. Par exemple, une étude récente a pu démontrer que 12 à 24 mois après l’introduction d’une formation type CRM, les délais d’attente et les problèmes techniques au bloc opératoire avaient diminué, et la précision d’administration des antibiotiques préopératoires s’était accrue.
Enfin, en 2010, des auteurs ont montré que l’introduction d’un programme CRM était associée à une réduction significative de la mortalité opératoire. Cette étude portait sur une analyse rétrospective de plus de 180 000 interventions chirurgicales réalisées dans 108 centres hospitaliers.21
Les HUG avaient déjà mis en place, en 2004, une formation type CRM en gynécologie-obstétrique qui avait rencontré un vif succès.22 Suite à cette formation, les participants ont soumis plus d’une centaine d’initiatives visant à améliorer la qualité et la sécurité des prestations. Une amélioration globale de la communication et de la coordination au sein des équipes travaillant en salle d’accouchement, une augmentation du nombre de briefings avant la prise en charge de patients et une meilleure déclaration et utilisation des rapports d’incidents ont été observées.
La formation CRM actuelle, introduite à fin 2009 dans le Département de chirurgie des HUG, a permis aux participants de discuter de situations problématiques ou d’incidents vécus dans un climat de confiance et de non-jugement. Ces échanges ont été vivement appréciés par tous les participants. La majorité était satisfaite ou très satisfaite du cours et tous les participants ont estimé avoir acquis des éléments nouveaux qu’ils mettront en pratique. Ces premiers résultats sont très prometteurs. Une étude plus approfondie est actuellement en cours afin de déterminer l’impact de cette formation sur la pratique professionnelle des participants. Si un tel impact se confirme, ce type de formation devrait s’étendre à d’autres hôpitaux.
Les auteurs remercient la direction des HUG pour le soutien ayant permis le développement et le déploiement de ce projet, le Centre de formation des HUG pour la mise à disposition des locaux, et le Dr Richard Stern pour sa contribution à la rédaction du manuscrit.
▸ Il faut reconsidérer le concept selon lequel le risque d’accident en chirurgie ne dépend que de l’habileté du chirurgien, de l’état de santé du patient ou de la complexité de l’intervention
▸ La plupart des erreurs se produisent durant la période périopératoire et sont liées à des problèmes de communication et de coordination au sein des équipes travaillant au bloc opératoire
▸ Les formations de gestion des ressources d’équipe (formations crew resource management, CRM), inspirées de l’aviation, permettent d’améliorer la qualité du travail d’équipe au bloc opératoire et de réduire la mortalité
▸ Depuis octobre 2009, le Département de chirurgie des HUG propose une formation CRM à tous les professionnels travaillant au bloc opératoire