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Des lésions focales sont fréquemment découvertes fortuitement dans le foie au cours d'une échographie abdominale. La caractérisation échographique des lésions solides est souvent problématique, particulièrement dans un contexte oncologique ou infectieux. Le Doppler est généralement peu contributif et jusqu'à récemment il fallait recourir au CT, à l'IRM ou à la biopsie pour obtenir un diagnostic de nature de ces lésions. Les produits de contraste échographique permettent maintenant de suivre la dynamique circulatoire dans les lésions focales du foie et d'obtenir des informations comparables à celles fournies par le CT et l'IRM pour caractériser ces lésions. Cette revue fait le point sur les possibilités actuelles de caractérisation des lésions hépatiques par l'échographie de contraste, en soulignant ses avantages et ses limites.
Dans les traités d'anatomie, le foie est généralement représenté comme un organe lisse, à parenchyme homogène. Cette image ne correspond toutefois pas à l'organe tel qu'il peut souvent être observé en réalité. En dehors de tout contexte pathologique, le foie est en effet fréquemment le siège de lésions focales. Ces lésions s'observent fortuitement dans un peu plus de la moitié des cas lorsque l'on étudie attentivement les spécimens anatomiques.1
Grâce aux techniques actuelles d'imagerie médicale ce genre de lésion est très fréquemment identifié lors de procédures diagnostiques réalisées en dehors de tout problème hépatique. Ainsi, grâce au CT spiralé, Volk et coll. découvraient en 2001 des lésions focales du foie chez un tiers des patients examinés, au sein d'un échantillon de population sans pathologie hépatique connue.2
Ces lésions identifiées fortuitement dans le foie sont fréquemment bénignes.3 Toutefois, la nature de ces lésions doit pouvoir être établie avec certitude : la présence d'une lésion bénigne ne requiert généralement aucun traitement. Au contraire, l'identification d'une lésion tumorale, primaire ou secondaire, nécessite une prise en charge active.4,5
Mis à part les kystes, nodules liquidiens aisément reconnaissables à l'échographie, les hémangiomes sont les lésions focales du foie les plus fréquentes. On les trouve chez 7 à 20% de la population adulte, plus fréquemment chez les femmes.6 Hors de tout contexte néoplasique, un nodule hépatique de moins de 3 cm, hyperéchogène et homogène peut être considéré comme un hémangiome.7
De nombreuses lésions hépatiques n'ont toutefois pas une signature échographique aussi caractéristique que les kystes ou les angiomes. D'autres éléments doivent être pris en compte pour tenter de les caractériser. L'exploration Doppler apporte quelques informations supplémentaires.8 La mise en évidence d'un shunt artério-veineux à l'intérieur du nodule est un élément en faveur du diagnostic d'hépatocarcinome.9 Mis à part cet élément rare mais spécifique, le Doppler est en général peu contributif. De nombreuses caractéristiques de flux sont communes aux lésions malignes et bénignes.
Classiquement, lors de la découverte à l'échographie d'un nodule qui ne peut être caractérisé, une exploration CT ou IRM est proposée en complément.10 Une biopsie percutanée peut être envisagée si une preuve histologique de la nature de la lésion est indispensable. Lors de faible suspicion de lésion maligne, un examen échographique de contrôle peut aussi être proposé.11
La sémiologie du CT et de l'IRM se base largement sur la dynamique de prise de contraste pour la caractérisation des lésions focales du foie. Le développement des contrastes échographiques a permis d'appliquer cette sémiologie à l'ultrasonographie, élargissant son champ d'application au-delà de la seule morphologie.
Les produits de contraste échographique utilisés actuellement sont formés de microbulles de gaz en suspension dans une solution injectable par voie intraveineuse.12 La taille des microbulles est telle qu'elle leur permet de franchir la barrière capillaire pulmonaire (diamètre moyen de 3 à 7 mm). Ces microbulles sont composées soit d'air (Levovist®, Albunex®), soit d'un gaz fluoré (SonoVue®, Optison®). Afin d'augmenter leur durée de vie dans la circulation sanguine, les microbulles sont stabilisées par une enveloppe de lipides ou d'albumine. Ces produits sont parfaitement tolérés et ne provoquent ni réaction allergique ni altération de la fonction rénale.
Lorsqu'elles sont observées avec une technique d'imagerie en mode B traditionnel, les microbulles de gaz augmentent l'échogénicité du sang et provoquent une diminution de la visibilité des vaisseaux. Des techniques d'imagerie particulières sont donc indispensables pour tirer parti du renforcement de l'écho engendré par les microbulles.
Les techniques de Doppler sont les premières à bénéficier du rehaussement du signal provoqué par les microbulles de contraste. L'échogénicité du sang augmentant, le signal Doppler renvoyé par le sang augmente aussi (de l'ordre de 20dB). Ce phénomène est utilisé pour améliorer la visibilité des vaisseaux en profondeur. Ce mode d'utilisation affine la sensibilité des explorations Doppler, mais ne modifie pas la sémiologie échographique.
Les microbulles de gaz ont aussi la particularité de renvoyer un faisceau ultrasonore enrichi en fréquences différentes de celles émises initialement par la sonde. Ce sont les fréquences harmoniques. En filtrant adéquatement le signal renvoyé par les tissus, il est possible d'identifier sélectivement l'image des microbulles.13 On parle alors d'imagerie harmonique de contraste.
Selon les constructeurs, le signal généré par les microbulles de contraste peut être affiché sur l'image en niveaux de gris, en surimpression de couleur uniforme ou encore d'après une carte de codage couleur, différenciant les microbulles mobiles des microbulles statiques. Mais quel que soit le mode d'affichage utilisé, ces différentes techniques d'imagerie de contraste permettent d'identifier précisément les microbulles et de suivre leur répartition dans les tissus.
Le foie bénéficie d'un double apport sanguin, avec 25% du flux provenant de l'artère hépatique et 75% de la veine porte.14 Le parenchyme hépatique a donc une vascularisation essentiellement veineuse. Pour leur part, les lésions focales du foie bénéficient d'un apport sanguin provenant essentiellement des branches de l'artère hépatique.
Lors de l'injection de contraste, plusieurs phases de rehaussement du parenchyme hépatique peuvent être identifiées. Dans les 15 à 20 secondes suivant l'injection intraveineuse de contraste, on observe une première phase de rehaussement artérielle. Elle est suivie, entre 30 et 60 secondes après l'injection, d'une phase de rehaussement porte. Enfin apparaît une phase tardive d'équilibre. Le parenchyme hépatique normal se rehausse peu durant la phase artérielle. Il atteint un pic de rehaussement à la fin de la phase porte et se lave lentement durant la phase tardive. Les lésions focales du foie ont une dynamique de rehaussement différente de celle du parenchyme hépatique.
Les hémangiomes sont des lésions hépatiques spontanément hyperintenses en pondération T2 en IRM, qui se rehaussent de manière caractéristique, tant en IRM qu'en CT. Avec ces techniques, 60 à 90% des hémangiomes prennent le contraste en périphérie, de manière globulaire durant la phase artérielle, avec un remplissage centripète progressif.15,16 Durant la phase tardive, l'hémangiome est plus intense que le parenchyme adjacent. Cette dynamique de rehaussement en IRM ou CT a une sensibilité de 80%, une spécificité de 98-100% et une valeur prédictive positive de 98-100%.
Les flux à l'intérieur des angiomes sont trop lents pour être identifiés en mode Doppler, même avec le contraste échographique.17
Grâce aux techniques d'imagerie harmonique, une prise de contraste globulaire périphérique a été observée aux temps précoces dans 38 à 70% des hémangiomes (figure 1), mais jamais avec les autres lésions focales du foie.18,19 En phase tardive une échogénicité augmentée de la lésion par rapport au parenchyme hépatique est observée dans 60% des cas, une échogénicité égale dans 40%. Cette dynamique de rehaussement offre une spécificité de 100%, une sensibilité de 18 à 60%, une valeur prédictive positive (PPV) de 100% et une valeur prédictive négative (PNV) de 87%.
En mode Doppler couleur, une morphologie vasculaire typique en forme de roue à rayons peut être détectée dans les FNH. Les contrastes améliorent la visualisation des vaisseaux en mode Doppler, ce qui permet souvent de détecter plus facilement l'artère nourricière ou l'architecture vasculaire radiaire des FNH de plus de 3 cm.20
Durant la phase artérielle, la FNH se remplit complètement et rapidement dans les séries CT et IRM injectées, ne laissant subsister qu'une cicatrice centrale vide de contraste (sensibilité 90%, spécificité 100%, PPV 100%, PNV 100%). En technique harmonique, un rehaussement rapide et diffus a été observé dans 90% des cas lors de l'injection de contraste échographique. Lorsqu'une cicatrice centrale est visible, ce signe a une spécificité de 100%.21 L'exploration continue démontre une prise de contraste homogène en phase artérielle avec effacement de la lésion en phase tardive (figure 2). Ce type de comportement en échographie de contraste a une sensibilité de 87% et une spécificité de 94%.22
Les hépatocarcinomes sont des tumeurs malignes fortement vascularisées dans lesquelles on rencontre volontiers des shunts artério-veineux. Au CT et à l'IRM, ces tumeurs ont une prise de contraste intense et hétérogène en phase artérielle, avec un lavage rapide en phase tardive.
L'injection de contraste facilite l'exploration en Doppler, rendant la détection des irrégularités vasculaires et des fistules plus aisée.23,24 La détection de ces caractéristiques a toutefois une valeur limitée. En échographie de contraste, les HCC se rehaussent fortement en phase artérielle, de manière soit homogène, soit hétérogène.25 Les HCC de moins de 3 cm ont tendance à se rehausser de manière homogène.25 Cette phase artérielle intense est suivie d'un lavage rapide du contraste en phase porte dans 83 à 95% des cas (figure 3).
Actuellement, il n'y a pas de donnée concernant les nodules de régénération et la question de leur différenciation des nodules d'hépatocarcinome reste ouverte.
Les métastases peuvent avoir un caractère hypovasculaire ou hypervasculaire. Au CT et à l'IRM ces lésions ont des aspects différents au cours des différentes phases de rehaussement. Les métastases hypervasculaires se rehaussent rapidement en phase artérielle. Lors des phases suivantes, le contraste diminue. Les métastases hypovasculaires restent toujours moins contrastées que le parenchyme. Au cours de la phase artérielle, un anneau de prise de contraste peut être visible autour de la métastase.26
Les flux à l'intérieur ou à proximité des métastases peuvent être détectés avec le Doppler ainsi que le Doppler après contraste.23,27 Toutefois l'analyse spectrale ou l'étude de la morphologie vasculaire n'ont qu'une faible valeur pour la caractérisation des métastases.
L'étude de la phase artérielle ne montre généralement pas de prise de contraste échographique, ou alors un rehaussement minime du nodule.18,28 Une prise de contraste annulaire est visible en périphérie de la lésion dans 69 à 79% des cas.19,29 L'étude en phase tardive montre toujours un vide de signal (figure 4). Ce signe est très sensible et est utilisé en particulier pour la détection des métastases.30 Ce défaut de remplissage est constant avec les contrastes échographiques et se distingue des aspects variables observés en phase tardive avec les autres techniques d'imagerie. Ce phénomène est à mettre en relation avec le caractère purement intravasculaire des contrastes échographiques, qui, hormis la présence d'une lésion traumatique, ne franchissent jamais les parois vasculaires.
Les foyers de stéatose focale ou d'épargne stéatosique ne montrent pas de prise de contraste particulière en phase artérielle. Ils s'effacent en phase tardive.19 Ce comportement a une excellente valeur prédictive négative et permet d'exclure une lésion maligne avec une grande certitude.
Les autres types de lésions se rehaussent soit faiblement avec un anneau périphérique ou en forme de réseau alvéolaire, soit pas du tout en phase artérielle. Elles apparaissent comme un vide de signal en phase tardive. Les abcès ont volontiers une prise de contraste en rayons de miel.22
Le signal harmonique utilisé avec la majeure partie des techniques d'imagerie de contraste est un signal de faible intensité. De ce fait les lésions situées en profondeur, particulièrement dans le segment hépatique VII sont difficiles à explorer. Cette limitation se retrouve en présence de patients obèses ou d'un parenchyme hépatique spontanément hyperéchogène. D'autre part, en raison du caractère réduit du champ d'exploration échographique, une seule lésion peut habituellement être examinée de façon dynamique et plusieurs injections sont parfois nécessaires pour explorer complètement le foie.
Enfin, comme pour le CT et, en partie, pour l'IRM, la caractérisation des lésions focales du foie par échographie de contraste s'appuie sur les critères dynamiques de la prise de contraste. En cas d'échec de la caractérisation indépendant de la localisation de la lésion ou d'une mauvaise injection, il faudra compléter les investigations avec une technique diagnostique alternative ne faisant pas intervenir la dynamique de rehaussement des lésions.
L'échographie de contraste permet la caractérisation fiable et non invasive des lésions focales du foie. Elle apporte des informations nouvelles, inaccessibles à l'échographie conventionnelle et doit être utilisée en première intention lorsqu'une lésion focale du foie est découverte au cours d'un examen échographique. Il s'agit aussi d'une technique alternative de choix face au CT et à l'IRM.