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La dépendance, effet secondaire de la lutte contre la douleur
«Au début de ma carrière, les médecins commençaient à se dire que les opioïdes devraient être employés plus largement, se souvient le Dr Piguet, spécialiste de la douleur aux Hôpitaux universitaires de Genève. Ils étaient d'abord utilisés pour soulager les douleurs de la fin de vie, on les a ensuite employés dans les douleurs liées au cancer avec de bons résultats. Nous avons donc observé leurs effets sur un plus long terme et raffiné la manière d'employer ces produits.» L’étape suivante était logique: «Pourquoi ne pas traiter des douleurs persistantes qui ne sont pas dues au cancer?»
Etudes manquantes
Dans les années 1980, on a ainsi commencé à prescrire des opioïdes aux personnes souffrant, notamment, de maux de dos de très longue durée, de douleurs chroniques aux articulations ou de douleurs neuropathiques (causées par une lésion ou un dysfonctionnement des nerfs, de la moelle épinière ou du cerveau). En parallèle, les entreprises pharmaceutiques n'ont pas lésiné sur le marketing pour promouvoir cette prescription, notamment auprès des médecins. Purdue Pharma a ainsi dépensé 200 millions de dollars en 2001 pour la promotion de l'Oxycontin. Et dans sa publicité, le fabricant a minimisé le risque de dépendance de son produit, ce pour quoi il a été condamné à une amende de 634 millions de dollars en 2007.
Dès le début, pourtant, des médecins s'étaient méfiés. Le Dr Piguet poursuit: «Nous avons vite remarqué que, chez certaines personnes souffrant de douleurs chroniques non cancéreuses, le traitement amenait un bénéfice alors que chez d'autres non. Que les doses devaient être augmentées chez certains patients alors qu'elles étaient stables chez d'autres. Mais, malgré cela, nous avons sans doute été trop libéraux. Nous n’avons pas fait d'études pour mieux sélectionner les patients qui bénéficient le plus de ces produits au long cours, ni pour déterminer chez quelles personnes il faut redoubler de prudence.»
Vigilance du prescripteur
Aujourd’hui, néanmoins, les spécialistes de la douleur ont tiré les leçons du passé. Le Dr Piguet insiste: «Le but d'une prescription d'opioïdes chez un patient souffrant de douleurs chroniques n'est pas l'absence de douleurs. Ce que le médicament doit permettre, c'est de retrouver une qualité de vie et de mieux fonctionner. Si ces deux paramètres, activité et qualité de vie, ne sont pas améliorés par le traitement, il faut avoir le courage d'arrêter. Il faut aussi associer le traitement d’opioïdes à d’autres approches médicamenteuses (anti-inflammatoires, antidépresseurs, antiépileptiques, relaxants musculaires par exemple) et non médicamenteuses (physiothérapie, acupuncture, psychothérapie et autohypnose par exemple).
«De même, si l'effet principal du traitement est que le patient s'endort plus facilement et qu’il est plus détendu, il faut lui dire clairement qu'on n'est pas en train d’agir sur la douleur mais sur le sommeil et l’anxiété, des éléments qu'on peut soigner différemment. Stopper une telle médication est difficile, car, vis-à-vis de l'entourage, ‘avoir la morphine’ peut parfois légitimer la souffrance de la personne, constituer une ‘preuve’ qu'elle est vraiment malade.»
Entendons-nous bien cependant. La prudence est aujourd’hui de mise pour l’utilisation des opioïdes dans la douleur chronique, une situation à laquelle la surprescription aux Etats-Unis n’est pas étrangère (lire notre article à ce sujet). Mais il ne faut pas pour autant exclure totalement ce traitement. Quant aux douleurs liées à un cancer ou à une situation de fin de vie, elles continuent, souvent impérativement, de nécessiter des prescriptions de morphine.
En résumé, la douleur chronique est une souffrance désarmante dont le traitement est complexe. La morphine peut en faire partie, mais son usage doit être suivi de près par le médecin qui la prescrit et le patient qui la prend.
Sensibilisation centrale
Certaines douleurs chroniques sont le fait de ce que l'on appelle une sensibilisation centrale. En gros, après une phase de douleur aiguë (se casser la jambe, par exemple) les voies nerveuses qui amènent la douleur au cerveau peuvent fonctionner de travers et continuer à émettre un signal de douleur, même si la cause initiale de la douleur n'est plus là (la jambe cassée s'est réparée). On ne connaît que partiellement les mécanismes de cette douleur autoentretenue, explique le Dr Valérie Piguet. Mais on sait que la morphine est peu efficace dans ces douleurs, de même d'ailleurs que les anti-inflammatoires et le paracétamol. Leur traitement passe donc actuellement par des médicaments qui ont un effet sur le système nerveux (et non directement sur la douleur) comme les antidépresseurs et les antiépileptiques, dans l’attente de médicaments ciblant mieux les mécanismes impliqués.