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Des recommandations plus ou moins formelles destinées à orienter la pratique de la médecine ont existé de très longue date. Ces recommandations émanaient notamment de médecins particulièrement érudits, de groupes professionnels ou d'écoles célèbres. Le développement des recommandations pour la pratique clinique (RPC) est une tentative plus récente de proposer aux médecins des recommandations basées sur les preuves d'efficacité des interventions considérées (préventives, diagnostiques, thérapeutiques, autres soins). La définition usuelle indique que «les recommandations pour la pratique clinique sont des propositions développées méthodiquement pour aider le médecin et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données». Le nombre de RPC produites a augmenté régulièrement depuis plus d'une dizaine d'années (fig. 1). Ainsi près de 900 RPC ont été publiées dans des journaux indexés dans Medline en 2003, auxquelles il faut ajouter les nombreuses RPC publiées ou diffusées sous d'autres formes, y compris sur internet.
Les RPC étant susceptibles de modifier la pratique médicale à une large échelle, telles les recommandations internationales relatives à la prise en charge de l'hypertension artérielle, il est crucial qu'elles soient de bonne qualité. Un instrument d'évaluation de la qualité des RPC, appelé AGREE,a a été récemment développé et validé.1,2 Cet instrument permet d'évaluer la qualité du processus d'élaboration de la RPC examinée et peut aussi être utilisé comme guide de développement. La qualité des RPC actuellement disponibles est perfectible,3 mais selon certains indices, elle s'améliore avec le temps3 et elle est supérieure lorsque les RPC sont élaborées de routine dans le cadre de réseaux ou programmes.1,b L'évaluation de la qualité des RPC est aussi effectuée par des agences (clearinghouse) qui proposent un accès à leurs banques de données.4,5
Un élément crucial de la qualité d'une RPC est son maintien à jour, dans un processus dynamique, en fonction de l'évolution des preuves d'efficacité des interventions couvertes par cette RPC. Le développement et le maintien à jour des RPC requièrent des ressources importantes. Ce processus est donc coûteux ; la tendance actuelle est d'évaluer comment des RPC destinées à un pays ou une région, et a fortiori à un hôpital ou à un réseau de praticiens, pourraient être adaptées à partir de RPC existantes de bonne qualité, plutôt que d'être développées de novo. Si une revue systématique de littérature et sa synthèse sont supposées être valides internationalement, hormis peut-être la question linguistique, le processus d'adaptation concernera des spécificités nationales ou locales par rapport au lieu d'origine où les RPC ont été initialement développées, tels le système sanitaire, les équipements médicaux ou la disponibilité de médicaments ou d'autres interventions.
Pourquoi ce foisonnement de RPC proposées aux médecins ? Parmi différentes raisons, relevons le constat répété de variations inexpliquées de soins,6 la surutilisation de soins inappropriés pouvant coexister avec la sous-utilisation de soins nécessaires.7 Le volume d'informations nouvelles à consulter afin de rester à jour dépasse la capacité de lecture et d'analyse critique de la plupart des professionnels de la santé. Des synthèses organisées et de qualité constituent ainsi un moyen pour le médecin de maintenir une pratique médicale de qualité en fonction des données actuelles de la science et d'autres éléments médico-économiques ou liés à l'environnement social, culturel et éthique. Les RPC sont ainsi une tentative d'aide au médecin et aux autres professionnels de la santé. En effet, si la recherche biomédicale fondamentale est indispensable au progrès en médecine, il convient d'effectuer le transfert des connaissances nouvelles à la pratique. Le terme de translation des connaissances est à la mode. Cependant, pour réaliser adéquatement la dernière étape de ce transfert, soit l'application à la pratique quotidienne des connaissances nouvelles, nous manquons d'outils efficaces et de travaux de recherche suffisamment élaborés et soutenus financièrement pour permettre une pleine efficience du système.8 Les RPC et d'autres approches tentent de contribuer à faciliter cette dernière étape de la translation des données actuelles de la science biomédicale à la pratique quotidienne.
La mise en uvre d'une RPC est une intervention sanitaire susceptible d'avoir des conséquences pour la santé d'une population au même titre qu'un traitement médical. Ainsi une recommandation erronée de pratiquer un test de diagnostic précoce non efficace pourrait provoquer des effets néfastes, globalement, sur la santé d'une communauté qui aurait été soumise à ce test. Une RPC doit donc non seulement être développée de manière à garantir sa bonne facture, mais ses effets en termes de modifications des processus et des résultats sanitaires devraient en plus être vérifiés. Un élément additionnel en faveur d'une telle évaluation est l'importance de la diffusion et de la mise en uvre des RPC. En effet, si nous disposons des éléments propres à permettre de développer ou d'adapter des RPC de qualité, le défi consiste en leur mise en uvre effective. La vérification d'une résultante positive devrait faire l'objet d'une évaluation.
Un exemple : les RPC relatives à la prise en charge des patients présentant une pneumonie acquise à domicile
Notre motivation à développer des RPC concernant la prise en charge de la pneumonie acquise à domicile (PAD) était liée à plusieurs facteurs : événement fréquent, potentiellement grave, au carrefour de la médecine ambulatoire et hospitalière, et de plusieurs spécialités (médecine générale, médecine interne, maladies infectieuses, microbiologie, pneumologie). Par ailleurs, aussi bien une analyse faite dans notre institution que des articles de revue sur le sujet ont fait état d'une grande variabilité à plusieurs étapes du processus de prise en charge : réalisation d'une radiographie thoracique, utilisation des examens sanguins, démarche étiologique microbiologique, choix et durée de l'antibiothérapie intraveineuse, recours aux traitements non médicamenteux (physiothérapie respiratoire, aérosols de bronchodilatateurs), utilisation des examens paracliniques pour le suivi, prévention, etc. Sur cette base, nous avons défini étape par étape, quels étaient les points à examiner pour la prise en charge du patient se présentant avec une suspicion de PAD. Nous avons ensuite répertorié les RPC existantes, examiné si elles répondaient à nos questions et si elles concordaient. La qualité méthodologique des RPC existantes a été examinée. Les propositions qui pouvaient être reprises telles quelles l'ont été. Lorsque les propositions sur un même sujet étaient trop divergentes entre les RPC existantes, ou le sujet non ou insuffisamment traité, nous avons effectué une recherche complémentaire de littérature pour fonder nos recommandations. Pratiquement, cette démarche a nécessité de passer en revue 10 RPC publiées et près de 200 articles. Parallèlement, la qualité des preuves a été évaluée afin de classer les recommandations (A - solides, B - acceptables, C - suffisantes) établies par le groupe de travail. Le document a été ensuite soumis à plusieurs collègues spécialistes et non spécialistes. Leurs avis ont été intégrés pour aboutir à la version finale des RPC. Une première version a été publiée en 1999,9 portant essentiellement sur la prise en charge hospitalière de la PAD. Une mise à jour régulière a été effectuée et un volet comprenant la prise en charge ambulatoire développé. Une deuxième version, plus complète, est parue en 2004.10
Les RPC sur la PAD ont été disséminées, passivement, de plusieurs manières : publication ciblée ou résumés dans des revues médicales suisses, diffusion sur l'intranet des Hospices-CHUV, présentation aux colloques de formation continue des médecins assistants chaque six mois, présentation à différents colloques en Suisse romande. Nous avons également évalué l'effet du mode de diffusion des RPC sur les modifications des pratiques médicales. Pour ce faire, nous avons observé la prescription de physiothérapie respiratoire et celle d'aérosols de bronchodilatateurs avant le développement de nos RPC, après diffusion passive (publications, colloques), puis après diffusion passive et active (ajout systématique d'un feuillet dans le dossier médical de chaque patient hospitalisé pour une PAD, avec mention des indications restrictives à la physiothérapie respiratoire et aux aérosols de broncho-dilatateurs tels que définis dans nos RPC).11 Les patients éligibles pour cette étude devaient avoir été hospitalisés pour une PAD.
Les tableaux 1 et 2 résument les effets des deux modes d'implémentation sur la prescription (nombre de patients et durée) de la physiothérapie respiratoire et des aérosols de bronchodilatateurs. Les résultats montrent une diminution de la prescription chez les patients n'ayant a priori pas d'indication à un tel traitement. L'implémentation active permet de renforcer l'implémentation passive. Par ailleurs, il n'y a pas eu de diminution de prescription chez des patients pouvant bénéficier a priori de l'intervention (bronchodilatateurs chez les patients avec asthme ou BPCO). Les résultats de cette étude pourraient laisser croire que l'implémentation passive ou l'implémentation active d'une RPC ont toutes deux un effet sur la prescription, et que l'addition de plusieurs types de mise en uvre augmente encore cet effet, mais la réalité n'est probablement pas aussi simple !
Une évaluation systématique de l'efficacité des RPC
Pour tenter de répondre à cette question, Grimshaw et coll. ont effectué une revue systématique remarquable de l'efficacité et des coûts du développement des RPC, de leur stratégie de dissémination et d'implémentation.12 Les études analysées étaient essentiellement des études randomisées contrôlées, des essais contrôlés ou des études de type avant/après l'implémentation d'une RPC. La majorité (87%) des études analysées dans cette revue systématique suggèrent que la dissémination et l'implémentation des RPC peuvent améliorer l'adéquation de l'utilisation des interventions médicales examinées. L'importance de cette amélioration varie selon le type d'intervention, mais reste le plus souvent modeste à modérée. Le tableau 3 résume l'amélioration du processus de soin lorsque l'on compare une seule intervention à l'absence d'intervention. Le recours à un processus de rappel (reminder) et une intervention dirigée vers les patients donnent les résultats les plus intéressants. Le recours au matériel éducationnel seul semble ne pas être efficace. Cependant, le résultat dépend des moyens mis en uvre, les coûts devant alors être considérés.
Comparées à l'absence d'intervention, dans des études randomisées ou contrôlées, les combinaisons d'interventions éducationnelles ou l'addition d'un processus de rappel à une intervention dirigée vers les patients ont montré le plus d'efficacité (gain de 6 à 17% en valeur absolue). Les études randomisées ou contrôlées ayant confronté une combinaison d'interventions à une seule intervention ont indiqué que le gain apporté par la combinaison d'interventions était faible. Cependant, l'ajout d'un processus de rappel à d'autres méthodes accroît l'efficacité. Enfin, le bénéfice d'une intervention à multiples facettes n'augmente pas avec le nombre de composantes de l'intervention.
Les coûts d'élaboration des RPC et des stratégies de dissémination et d'implémentation sont rarement évalués ou de façon insuffisante. En outre, ces activités sont souvent effectuées en dehors des heures de travail des personnes qui y consacrent leur temps.12 Ceci traduit le relatif manque d'intérêt pour ce type de recherche médicale de la part des universités et agences qui attribuent des fonds de recherche. Cependant, des études économiques sont indispensables pour évaluer le développement de ces processus ainsi que leurs effets sur la santé des patients et les systèmes de soins. En effet, même si les gains observés sont modestes, il ne faut pas oublier que, en comparaison, les gains apportés par un nouveau médicament ou une nouvelle technologie ne sont en général que de quelques pour cent (en valeur absolue), comparativement aux thérapeutiques habituelles, soit des valeurs moindres que les chiffres mentionnés au tableau 3 pour la mise en uvre des RPC. Ces nouvelles interventions thérapeutiques ont par ailleurs la plupart du temps des coûts très élevés. Placés dans cette perspective et au vu de la limitation des ressources, le développement des RPC ainsi que les stratégies de leurs dissémination et implémentation devraient ouvrir une réflexion économique nécessaire.
Les RPC sont omniprésentes dans le système sanitaire de nombreux pays. Afin d'être utiles pour contribuer à proposer les interventions sanitaires réellement efficaces aux patients et aux autres membres de la communauté s'agissant de prévention, par exemple elles doivent respecter plusieurs conditions. Une RPC doit refléter valablement les données actuelles de la science dont l'efficacité a été suffisamment démontrée dans des études conduites auprès de collectifs représentatifs de patients. Il s'agit idéalement d'essais cliniques randomisés contrôlés ou de revues systématiques de telles études, réalisés et présentés de manière à en rendre les conclusions crédibles. Cependant, comme nous ne disposerons jamais de tous les essais cliniques bien conduits qui seraient nécessaires à prouver toutes les interventions médicales et de soins, les preuves issues d'autres études (essais cliniques sans randomisation, cohortes, séries de cas, ...) constituent des preuves utilisables, quoique généralement considérées comme étant moins crédibles.
Même si elle est développée avec le plus grand soin, une RPC restera lettre morte si elle n'est pas mise en uvre par une intervention efficace. Une RPC devrait être appuyée par un document détaillé qui résume et indique les preuves à l'appui des recommandations formulées et décrit la méthode de développement. Cependant, une RPC ne pourra avoir un réel impact que si un résumé ou un algorithme bref, très explicite et compréhensible existe et si un programme d'implantation efficace est mis en uvre. Des RPC soigneusement développées peuvent s'entasser sur le bureau du médecin sans aucun effet auprès des patients.
Il importe également de se rappeler que les combinaisons d'interventions, contrairement à ce qu'on pourrait imaginer, n'apportent pas beaucoup plus qu'une intervention unique. Parmi les interventions uniques, c'est le recours à un processus de rappel qui a le plus d'efficacité. En outre, il ne faut pas oublier le patient, puisque les interventions ciblées sur lui semblent assez efficaces. Ces conclusions doivent rester néanmoins prudentes. En effet, si l'on veut espérer plus de succès pour les processus de développement, de dissémination et d'implémentation des RPC, il faut changer tout un mode de pensée et de fonctionnement : reconnaissance auprès des autorités dirigeantes (politiques, sanitaires) de ce mode de faire, auprès des universités (prestige, parcours académique), auprès des partenaires de la santé (médecins, assurances, patients), choix financiers, etc.
De plus, même avec l'appui de programmes d'implantation soigneusement élaborés, des recommandations peuvent n'avoir qu'une faible efficacité pour des interventions complexes, impliquant par exemple un changement de comportement et une formation ad hoc du médecin et aussi un changement de comportement, une formation et l'adhérence à long terme du patient, c'est le cas de nombreuses maladies chroniques ou des dépendances. Enfin, les nouvelles technologies informatiques tels le dossier médical informatisé, un site internet dynamique ou un ordinateur de poche pourront peut-être contribuer à favoriser la mise en uvre effective de RPC fondées.
a AGREE : Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation.
b Le site internet du CepiC - www/hospvd.ch/cepic- propose des liens vers les sites des principales agences productrices de RPC.
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