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Une obstruction colorectale nécessite, le plus souvent, une prise en charge diagnostique et thérapeutique d'urgence. Ce contexte, de même qu'un état général fréquemment perturbé, rendent tout geste chirurgical aléatoire. Une prothèse auto-expansive (stent) représente une alternative thérapeutique efficace de plus en plus utilisée pour lever une obstruction colorectale, bénigne ou maligne. Dans cette dernière situation, le stent ouvre l'obstacle et permet de procéder à un diagnostic précis avant chirurgie. En situation tumorale dépassée ou de contre-indication à une exérèse, il peut s'agir d'un traitement palliatif définitif. Le rétablissement d'une perméabilité s'élève à 85%. La complication la plus fréquente est la perforation, nécessitant une chirurgie d'urgence. La migration et l'obstruction du stent sont, quant à elles, plus rares.
Les sténoses coronariennes, vasculaires périphériques, sophagiennes et biliaires peuvent être levées par mise en place de prothèses auto-expansives, ou stents. Divers développements de cette technologie ont permis d'en élargir les indications. Jusqu'à récemment, la chirurgie représentait la première approche thérapeutique d'une sténose colorectale. De nouveaux stents permettent désormais de faire face à cette situation de manière moins invasive. L'indication et les modalités exactes du recours à de telles prothèses demeurent toutefois à préciser.
Les obstructions colorectales sont d'origine maligne ou bénigne, dans 85 et 15% des cas, respectivement.1 Un obstacle intestinal bas correspond à la présentation clinique de 40% des cancers de cette localisation.2 La chirurgie d'urgence, premier traitement d'une telle condition, est grevée de morbidité et de mortalité élevées, principalement en période postopératoire précoce. En raison de leur efficacité limitée, la dilatation au ballon, la photocoagulation au laser et le tube de décompression ne représentent pas de véritables alternatives à la chirurgie.
Dohmoto et coll. ont proposé, en 1991, la mise en place d'un stent pour lever une obstruction colique.3 Depuis lors, le cancer occlusif représente une indication de plus en plus reconnue à cette technique. La levée de l'obstacle permet de procéder à la préparation colique et au bilan oncologique, avant une intervention réglée. La pose d'un stent peut également être envisagée à titre définitif, dans un contexte palliatif, ou pour une pathologie bénigne.
Une opération pour cancer colorectal obstructif consiste en une résection intestinale seule ou associée à la confection d'une stomie, une stomie simple ou, exceptionnellement, un bypass intestinal.4 Une intervention est toutefois grevée d'un taux élevé de morbidité et de mortalité. Les facteurs associés à une mortalité élevée comprennent l'âge avancé, le stade ASA (American Society of Anesthesiologists), celui de la maladie et l'éventuel contexte d'urgence. Seuls 40% des obstructions malignes du côlon gauche peuvent être traités par résection sans stomie.5 Par ailleurs, 60% seulement des opérés bénéficieront d'un rétablissement de la continuité.
Le mauvais pronostic des cancers obstructifs dépassés incite à tenir compte du délai de récupération après chirurgie et à préserver une qualité de vie acceptable dans le choix thérapeutique. La photocoagulation au laser, méthode non chirurgicale palliative fréquemment utilisée en cas de cancer rectal obstructif avancé, est efficace pour lever une obstruction ou maîtriser un saignement, avec un succès initial de plus de 90%.6,7 Elle est meilleure pour saignement que pour obstruction, nécessitant alors souvent des gestes répétés pour maintenir une perméabilité. Une colostomie doit finalement être réalisée dans 24,8% des cas.6 Les complications de la technique, telles que perforation, formation d'abcès ou de fistule, sont plus fréquentes lors d'obstruction.
La mise en place d'un stent colorectal pour tumeur obstructive avancée représente une alternative valable, permettant d'éviter la chirurgie en urgence dans de nombreux cas. Introduit sous sédation, il décomprime rapidement le côlon par rétablissement d'un transit. Ce geste est réalisé endoscopiquement, sous contrôle radiologique, afin de s'assurer du positionnement correct de la prothèse.
Khot et coll. ont rassemblé un collectif de 598 patients présentant un cancer colorectal obstructif ayant bénéficié de la mise en place d'un stent. Ce dernier a permis, dans un contexte palliatif, d'éviter une opération pour 56% des sujets. Pour les autres (44%), la chirurgie a pu être différée.8 Des stents ont également été utilisés pour maladie bénigne, telle une sténose diverticulaire ou pour obstruction colique d'origine extrinsèque consécutive à un cancer ovarien ou d'autre localisation.9-11
L'indication à la pose d'un stent pour lésion rectale basse (moins de 6 cm de la marge anale) doit être retenue avec réserve, en raison des douleurs et de l'incontinence que la prothèse peut occasionner en pareille localisation. Par ailleurs, les stents sont techniquement plus difficiles à placer proximalement à l'angle splénique.
La publication de Khot et al rapporte une réussite technique définie comme un placement et un déploiement corrects du stent s'élevant à 88-100%.8 La réussite clinique définie comme la décompression colique dans les 96 heures, sans reprise endoscopique ou chirurgicale s'élève à 83-93%. Elle atteint 90% chez les patients avec prothèse placée dans un contexte palliatif et 85% chez ceux en attente de chirurgie. Dans ce dernier groupe, 95% des sujets ont pu bénéficier d'une résection intestinale en un seul temps, évitant la confection d'une stomie. La qualité de vie est ainsi améliorée, fait particulièrement important pour les patients aux comorbidités multiples ou âgés, chez lesquels la gestion d'une stomie pose problème.8
Le taux de succès de 96% et le soulagement rapide de l'obstruction représentent un avantage évident du stent, en comparaison aux autres méthodes de décompression telles la photocoagulation au laser et la dilatation au ballonnet, sans nécessité de répéter le geste.12,13
Les localisations d'obstructions ayant motivé la mise en place d'un stent sont récapitulées au tableau 1.
Les complications liées à la mise en place d'un stent semblent plus fréquentes lorsque le contexte est palliatif que lorsqu'il s'agit d'un «pont avant chirurgie». Il peut s'agir d'une migration, d'une perforation, de l'occlusion du stent, de douleurs de type ténesme sévère, d'hémorragie, de fistule colovésicale, d'infection ou d'impaction fécale.
La perforation a une incidence de 2,6-5,5%, justifiant une intervention d'urgence.11,14 Une stomie doit alors généralement être réalisée. Dans une série de 52 patients, huit migrations de prothèse ont été observées dont sept dans les 30 premiers jours.12 Une réponse à la chimiothérapie favorise la migration, résultant de la fonte tumorale. Le stent peut demeurer partiellement dans l'obstruction ou être complètement délocalisé. Une prothèse ayant migré peut être retirée par voie transanale.12,15 En certaines circonstances, l'insertion d'un deuxième stent est envisageable.
L'expérience lausannoise (CHUV) porte actuellement sur 23 patients (7 hommes/16 femmes) de 42-94 ans (67,3). Ceux-ci ont bénéficié de la mise en place d'un stent colorectal pour obstruction maligne, de février 2004 à avril 2005. Le contexte était curatif dans deux cas. Une résection a alors été réalisée après bilan. Chez un des deux patients, le stent avait migré et pu être retiré manuellement, sans nécessiter d'opération urgente. La situation était palliative chez 21 patients, 16 (76%) ayant évité la chirurgie et cinq ayant été opérés en urgence pour perforation (2), obstruction persistante (2) et échec de mise en place (1).
La mise en place d'un stent pour obstruction colorectale représente une alternative à la chirurgie d'importance croissante (figure 1). En situation palliative, la prothèse permet de maîtriser la symptomatologie obstructive, d'éviter une opération et d'améliorer l'état général du patient. Dans un contexte à visée curative, la chirurgie d'urgence peut être différée. Un bilan d'extension préopératoire peut être réalisé et des conditions médicales plus favorables obtenues. Ceci permet de diminuer les complications liées à la chirurgie et, la plupart du temps, de procéder à un rétablissement immédiat de la continuité. Il s'agit d'une technologie économique, d'efficacité rapide, dont la réalisation nécessite un plateau technique de type colonoscopie.