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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2017.00683 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Käch Gerichtsschreiber Brugger Urteil vom 27. November 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1960, war s eit März 2007 mit einem Teilzeitpensum als Reinigungsmitarbeiterin bei der Y.___ AG angestellt ( Urk. 7/11/1-2 Ziff. 2.1, 2.7 und 2.9). Daneben arbeitete sie für die Z.___ AG ( Urk. 7/10 S. 3). Die Versicherte meldete sich am 2 1. Juli 2012 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an ( Urk. 7/1). Mit Verfügung vom 2. Oktober 2013 ( Urk. 7/38) verneinte die Sozialversiche rungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, einen Rentenanspruch. Eine von der Versicherten am 1. November 2013 dagegen erh obene Beschwerde ( Urk. 7/42/3-10 ) hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 9. September 2014 (Verfahren Nr. IV.2013.00995) in dem Sinne gut, dass die Verfügung vom 2. Oktober 2013 aufgehoben und die Sache zur ergänzenden Abklärung des Sachverhaltes an die IV-Stelle zurückgewiesen wurde ( Urk. 7/50 S. 5 Dispositiv Ziff. 1). 1.2 Die IV-Stelle gab in der Folge bei d er A.___ ein polydisziplinäres Gutachten in Auftrag, das am 2 0. Dezember 2015 ( Urk. 7/67/2-32) erstattet wurde. Der psychiatrische Gutachter der A.___ nahm am 1 5. Februar und am 1 2. März 2016 ( Urk. 7/73, Urk. 7/76) Stellung zu Rück fragen der IV-Stelle zum Gutachten. Am 8. Juli 2016 erliess die IV-Stelle den Vorbescheid ( Urk. 7/80). Die Ver sicherte brachte dagegen am 9. September 2016 und am 8. Februar 2017 Ein wände ( Urk. 7/84, Urk. 7/90) vor. Mit Verfügung vom 1 5. Mai 2017 ( Urk. 7/94 = Urk. 2) verneinte die IV-Stelle erneut einen Rentenanspruch. 2. Die Versicherte erhob am 1 4. Juni 2017 Beschwerde gegen die Verfügung vom 1 5. Mai 2017 ( Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei die IV-Stelle zu verpflichten, ihr die ihr zustehenden Leistungen zuzusprechen ( Urk. 1 S. 2 Ziff. 1). Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 5. August 2017 ( Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 2 4. August 2017 wurde der Beschwerdeführerin eine Kopie der Beschwerdeantwort zugestellt und das Gesuch um Anordnung eines weiteren Schriftenwechsels (vgl. Urk. 1 S. 2 Ziff. 2 oben) abgewiesen ( Urk. 8 Dispositiv Ziff. 1-2). Am 2 7. September 2017 reichte die Beschwerdeführerin eine Replik ( Urk. 9) und einen Arztbericht ( Urk. 10) ein. Je eine Kopie dieser Akten wurden der Be s chwer degegnerin am 2 9. September 2017 zur Kenntnisnahme zugestellt ( Urk. 11/2). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Ge sundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung ver bleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbs unfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht über wind bar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung ( IVG ) in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Rechtsprechungsgemäss ist bei psychischen Beeinträchtigungen zu prüfen, ob ein seelische s Leiden mit Krankheitswert besteht, welche s die versicherte Person auch bei Aufbietung allen guten Willens daran hindert, ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen zu erzielen (Art. 7 Abs. 2 Satz 2 ATSG; BGE 139 V 547 E. 5; 131 V 49 E. 1.2; 130 V 352 E. 2.2.1; vgl. Urteile des Bundesgerichtes 8C_614/2015 vom 15. Dezember 2015 E. 5 und 9C_125/2015 vom 18. November 2015 E. 5.4. ). Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt grundsätzlich eine lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte psy chiatrische Diagnose voraus (vgl. BGE 130 V 396; Urteile des Bundesgerichts 8C_616/2014 vom 25. Februar 201 5 E. 5.3.3.3 und 9C_739/2014 vom 30. November 2015 E. 3.2). Eine fachärztlich festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Inva lidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbs fähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätio logie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Es ist nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilen, ob und inwiefern der ver sicherten Person trotz ihres Leidens die Verwertung ihrer Restarbeitsfähigkeit auf dem ihr nach ihren Fähigkeiten offen stehenden ausgeglichenen Arbeits markt noch sozial-praktisch zumutbar und für die Gesellschaft tragbar sei (BGE 141 V 281 E. 3.7.3; 136 V 279 E. 3.2.1; BGE 127 V 294 E. 4c; vgl. Urteile des Bundesgerichtes 8C_614/2015 vom 15. Dezember 20 15 E. 5 und 8C_731/2015 vom 18. April 2016 E. 4.1). 1.3 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich min des tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertels rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin stellte mit Verweis auf das polydisziplinäre Gutachten der A.___ vom 2 0. Dezember 2015 darauf ab, dass aus psychiatrischer Sicht mit einer Besserung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit gerechnet werden könne, da das psychische Leiden als behandelbar gelte. Es seien persönliche Ressourcen und solche anhand des sozialen Umfeldes ausgewiesen ( Urk. 2 S. 1). Die Be schwerdegegnerin verneinte sodann bei einem Invaliditätsgrad von 28 % einen Rentenanspruch ( Urk. 2 S. 2 oben). 2.2 Die Beschwerdeführerin brachte vor, das Gutachten sei nicht nachvollziehbar. Es werde von einer insgesamt viel zu hohen Arbeitsfähigkeit ausgegangen ( Urk. 1 S. 6 Ziff. 12). Nach den Ausführungen der Gutachter handle es sich bei ihr um eine Person, die ihr Leben lang körperlich gearbeitet habe. Einen Computer vermöge sie nicht zu bedienen. Wenn eine solche Person weder mit einer Hand noch bimanuell tätig sein könne, sei sie in ihrer Arbeitsfähigkeit mit Sicherheit mehr als nur zu 30 % eingeschränkt ( Urk. 1 S. 8 Ziff. 16). Seit Oktober 2016 habe sich ihr Zustand noch einmal richtungsweisend ver schlechtert. Damals sei es zur Zunahme der Schmerzen und vor allem der De pression gekommen ( Urk. 1 S. 13 Ziff. 29). 2.3 Streitig und zu prüfen ist, ob ein Rentenanspruch besteht. 3. 3.1 Dr. med. B.___ nannte in einem Bericht vom 5. Oktober 2012 ( Urk. 7/14/1-3) als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ( Ziff. 1.1): - Complex Regional Pain Syndrom ( CRPS ) der linken Hand bei Status nach Spaltung des Retinaculum flexorum links am 9. Februar 2012 - Tendovaginitis stenosans A1 Ringband Daumen links - cervicocephales Schmerzsyndrom Dr. B.___ attestierte für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Reinigungskraft seit dem 2 2. August 2012 bis auf Weiteres eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ( Ziff. 1.6). 3.2 Dr. med. C.___, Facharzt für Chirurgie, Leitender Arzt, Spital D.___, stellte im Bericht vom 6. Mai 2013 ( Urk. 7/32/2) folgende Diagnosen: - Status nach CRPS der linken Hand mit chronifiziertem Schmerzsyndrom - Verdacht auf Pronator teres Syndrom links bei Status nach Spaltung des Retinaculum flexorum links - Verdacht auf Double- crush -Syndrom rechts bei leichtem Carpaltunnel syn drom und klinischem Verdacht auf Pronator teres Syndrom rechts - Tendovaginitis stenosans A1 Ringband Daumen links - Tendovaginitis stenosans de Quervain 1. Strecksehnenfach rechts rezidi vierend nach zweimaliger Infiltration - generalisiertes Schmerzsyndrom bei chronischem cervico - und lumbo - spondy logenem Schmerzsyndrom, muskulärer Dysbalance und Haltungs in suffizienz Dr. C.___ führte weiter aus, die Patientin klage über zunehmende Schmer zen in beiden Armen und Händen, rechts mehr als links. Aus hand chi rurgischer Sicht bestehe an und für sich eine Operationsindikation. Bei den chronifizierten Schmerzen der Patientin sei man jedoch eher zurückhaltend. Es werde versucht, eine suffiziente, medikamentöse Schmerztherapie zu etablieren ( S. 1 unten). 3.3 Med. prak t. E.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Regio nal ärztlicher Dienst (RAD) der Beschwerdegegnerin, führte in einer Stellung nahme vom 2 6. August 2013 ( Urk. 8/37 S. 2) aus, es werde festgestellt, dass der Gesundheitsschaden an der linken und auch an der rechten Hand fortbesteh e. Laut einem Bericht der Ärzte des Spitals D.___ zeige die Beschwerdeführerin aus psychiatrischer Sicht unauffällige Befunde. In der angestammten Tätigkeit als Reinigungskraft sei sie aus versicherungsmedizinischer Sicht seit dem 8. Februar 2012 anhaltend zu 100 % arbeitsunfähig. In einer optimal behinde rungsangepassten Tätigkeit (ohne Kraft- und Beweglichkeitsbelastung der Hände, leichte und wechselbelastende Tätigkeit) sei medizinisch-theoretisch von einer Restarbeitsfähigkeit von 100 % auszugehen. 3.4 3.4.1 Das polydisziplinäre Gutachten der A.___ vom 2 0. Dezember 2015 ( Urk. 7/67/2-32) beruht auf den Untersuchungen in den Fachgebieten Allgem eine Innere Medizin, Orthopädie, Handchirurgie und Psychiatrie, den Gutachtern zur Verfügung gestellten Akten und der Konsensbesprechung der Gutachter vom 1 0. Dezember 2015 (S. 1 Ziff. 1.2). D as Gutachten ist von Dr. med. F.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs appa rates und für Handchirurgie, Dr. med. G.___, Facharzt für Allge meine Innere Medizin, und Dr. med. H.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, unterzeichnet (S. 31). 3.4.2 Die Gutachter führten zur Anamnese aus, die Beschwerdeführerin habe im Winter 2011 starke Schmerzen in beiden Händen bekommen. Sie habe damals keine Gefühle in den Händen mehr gehabt. Im weiteren Verlauf sei sie mehr mals an der linken Hand operiert worden, ohne dass eine Bess erung eingetreten sei. Seit den Operation en habe sie dauernd Schmerzen in der linken Hand und im l inken Arm bis in die Schulterregion. Sie habe viele Spritzen bekommen und Therapien gemacht (S. 7 Ziff. 4.1 Mitte). Aktuell sei sie vorwiegend durch Dauer schmerzen im Bereich der linken Hand und des linken Armes beeinträchtigt. Sie habe keine Kraft mehr in den Händen, links ausgeprägter als recht s. Des Weite ren habe sie belastungsabhängige Schmerzen im Bereich des Nackens und der Lendenwirbelsäule (S. 7 Ziff. 4.1 unten). Vor der ersten Operation habe die Beschwerdeführerin in der Reinigung gear beitet, wo sie ein Pensum von 80 % innegehabt habe. Zudem habe sie am Abend noch während vier Stunden Reinigungsarbeiten bei der Z.___ AG übernommen. Das Arbeitspensum habe sie gut bewältigen können. Seit der ersten Operation habe sie wegen der Schmerzen nicht mehr gearbeitet (S. 12 unten). Bei der orthopädischen und hand chirurgischen Untersuchung sei der Pinzetten-Griff zwischen Daumen und Zeigefinger rechts kräftig erfolgt. Auf der linken Seite könne nur die Hälfte der Kraft der rechten Seite erbracht werden. D ie Beschwerdeführerin habe bei der Untersuchung ein starkes Zittern gezeigt. Bei der aktiven Abduktion des linken Armes habe sie das Manöver wegen starker Schmerzen abgebrochen (S. 14 Mitte). Es bestehe eine diffuse Druck- und Klopf dolenz über der Halswirbelsäule. Die Flexion sei in beiden Knien nicht einge schränkt. Beide Knie sei en reizlos und stabil und ohne Schwellungen (S. 14 unten). 3.4.3 In der psychiatrischen Untersuchung habe die Beschwerdeführerin auf Nach frage angegeben, dass sie schlecht schlafe und wegen der Schmerzen immer wieder aufstehe und sich bewege (S. 16 Mitte). S eit sechs Monaten gehe sie einmal pro Woche regelmässig zu einer Psychologin in Behandlung. Man habe ihr eine Behandlung in einer Tagesklinik vorgeschlagen. Sie fühle sich psy chisch aber eigentlich nicht krank (S. 17 oben). Die Explorandin stehe um 9 Uhr auf und gehe um 21 Uhr zu Bett. Über Mittag und abends esse sie, was ihre Schwester oder die Tochter für sie gekocht hätten. Selber sei sie nicht in der Lage zu kochen. Ansonsten mache sie den ganzen Tag nichts. Sie könne nichts tun, da sie ihre Hände nicht gebrauchen könne (S. 17 unten). Eine wesentliche soziale Belastung bestehe nicht. Die Explo randin sei sehr gut integriert, erhalte Hilfe von ihrer Familie und habe auch noch Aussenkontakte, wenngleich wenige. Es könne nicht abgeschätzt werden, inwieweit sich die Aussenkontakte seit der Erkrankung tatsä chlich verringert hätten oder ob sich die Beschwerdeführer in schon vorher ganz auf die Familie konzentriert habe (S. 20 Mitte). Weiter habe sie gute soziale Ressourcen und sei kommunik ations fähig. Sie sei auch therapieadhärent, besuche sie doch regelmässig in Begleitung ihrer Tochter, die für sie übersetze, eine Psychotherapie. Die Explorandin sei also gewillt, dass man sie verstehe und dass sie den anderen verstehe. Es bestehe jedoch eine Beeinträchtigung der persönlichen Ressourcen durch die Wechselwirkung zwischen der objektiv begründeten Schmerzproblematik, der depressiven Symptomatik und der daraus resultierenden Beeinträchtigung bei der Bewältigung der Schmerzen. Somit komme es zu einem Überführen auch in eine somatoforme Komponente im Sinne einer Schmerzexazerbation ohne patho physiologische Erklärung. Es handle sich um eine Spannungsabfuhr von affektiven Problemen. Hinsichtlich der von der Explorandin geschilderten Symptome habe während der Untersuchung kein diskrepantes Verhalten bestanden. Allerdings sei die subjektive Darstellung der Depressivität und der Lebenseinschränkung nicht ganz kohärent gewesen mit dem, was sich zwischen der Explorandin und der Übersetzerin in der Kommunikation ereignet habe. Die Explorandin sei dabei wesentlich lebhafter und schwingungsfähiger gewesen als gegenüber dem Refe renten. Dies sei aber durchaus im Sinne einer Entspannung, eines S ich - verstan den - Fühlen und einer gewissen Öffnung zu verstehen (S. 20 unten). 3.4.4 Die Gutachter stellten aus polydisziplinärer Sicht folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 21 Ziff. 5.1): 1. chronische Schmerzen in der linken Hand und im linken Arm bei - Status nach Karpaltunneldekompression links und - Status nach Revisionsoperation des linken Karpaltunnels und Dekom pression des N. medianus in der Pronator teres -Loge und mehrerer Ring bandspaltungen 2. Karpaltunnelsyndrom rechts 3. leichte- bis mittelgradige depressive Episode 4. anhaltende somatoforme Schmerzstörung Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter (S. 21 Ziff. 5.2): 1. Status nach Tendinitis de Quervain rechts und Status nach mehreren Kortikoid -Infiltrationen 2. beginnende mediale Gonarthrose rechts 3. Hypercholesterinämie 4. leichtes Übergewicht Die Gutachter führten in ihrer Beurteilung aus, es bestehe eine negative Wechselwirkung zwischen den somatischen und den somatoformen Schmerzen und der depressiven Symptomatik. Die Coping-Mechanismen der Depression würden durch die Schmerzen zusätzlich belastet und umgekehrt. Aus soma tischer Sicht liege keine Wechselwirkung zwischen den einzelnen Diagnosen vor (S. 21 Ziff. 5.3). A m 9. Februar 2012 sei wegen eines beidseitigen, links betonten Karpaltunnel-Syndrom s und einer Tendinitis de Quervain rechts eine Dekompression des N. medianus links durchgeführt worden. Über das erste Strecksehnenfach rechts sei eine Kortikoid -Infiltration appliziert wor den. Seit diesen Massnahme n persi stierten die Beschwerden sowohl in der linken wie auch in der rechten Hand. Es sei die Verdachtsdiagnose eines kalten CRPS gestellt und eine Schmerztherapie eingeleitet worden. Da es zu keiner wesentlichen Verbesserung gekommen und zusätzlich noch ein Pronator teres -Syndrom links festgestellt worden sei, sei am 2 1. August 2013 erneut eine Operation durchgeführt worden. Der Karpaltunnel sei nochmals dekomprimiert und der N. medianus in der Pronator teres -Loge befreit worden. Zusätzlich seien auch mehrere Ringbandspaltungen an der linken Hand durchgeführt worden. Die Schmerzen persistierten jedoch bis heute und würden von der Explorandin als sehr stark empfunden. Es komme zu Ausstrahlungen bis in die linke Schulter und in den Nacken (S. 23 Ziff. 6.2.3 oben). Der Phalentest sei links nicht verwertbar gewesen, da es bei dieser Prüfung sofort zu starken Schmerzen in der Hohlhand und im Bereich des Handgelenkes gekommen sei. Die Kraft beim Faustschluss sei links nicht mess bar. Die massiven Knieschmerzen rechts seien nur teilweise objektivierbar. Radiologisch fänden sich höchstens diskrete Zeichen einer Gonarthrose. Klinisch sei die Situation im rechten Knie unauffällig. Die geklagten massiven Rücken schmerzen seien radiologisch und klinisch nicht objektivierbar. Allerdings sei zu bemerken, dass eine verlässliche Untersuchung des Rückens nicht möglich sei, da schon geringste Manipulationen oder Berührungen starke Schmerzen verur sacht hätten. Mit zunehmender Dauer der Untersuchung sei die Explorandin müde geworden und nicht mehr in der Lage gewesen, ruhig zu stehen. Ein deu tige Zeichen für ein persistierendes CRPS in der linken oberen Extremität seien nicht gefunden worden (S. 23 Ziff. 6.2.3 Mitte). Von handchirurgischer Seite seien wegen der Beschwerden in der linken Hand keine medizinischen Vorschläge möglich. Die möglichen ergotherapeutischen Massnahmen seien erfolgt und hätten nicht zu einer Verbesserung geführt. Auch lokale Infiltrationen hätten keine nachhaltige Wirkung gehabt. Eine erneute operative Intervention links sei nicht indiziert. Die Aussicht auf Erfolg sei zu gering. Auf der rechten Seite wäre eine Indikation für eine Karpal tunnel spaltung gegeben. Allerdings scheue sich die Patientin wegen ihrer Erfahrungen mit den Operationen an der linken Hand, sich auch rechts operieren zu lassen (S. 24 Ziff. 6.2.9). 3.4.5 Aus psychiatrischer Sicht liege heute ein depressives Syndrom vor. Die Kriterien nach ICD- 10 seien erfüllt. Die Explorandin sei niedergeschlag en und freud- und interesselos und es bestehe eine gedrückte Stimmung. Sie zeige sodann einen verminderten Antrieb und eine etwas eingeschränkte Psychomotorik. Während der Untersuchung hätten sich keine mnestischen Funktionsstörungen gezeigt. Weiter sei das Selbstwertgefühl der Explorandin beeinträchtigt. Sie habe eine negative, pessimistische Zukunftsperspektive und Suizidwünsche, jedoch keine Suizidabsichten. Weiter berichte sie über eine Schlafstörung. Ein eigentliches Morgentief bestehe nicht, aber ein allgemeines Darniederliegen der Interessen und der Freude. Die Explorandin leide an einer leichten- bis mittelgradigen depressiven Episode (S. 25 Ziff. 6.3.3 oben). Im Weiteren müsse nach den Diag nos ekriterien gemäss ICD-10 eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung diag nostiziert werden. Die somatisch bedingten Schmerzen seien in den Akten ausgewiesen. Es komme aber auch zu einer gewissen Ausweitung der Schmerz symptomatik. So leide die Explorandin zusätzlich und organisch nicht erklärbar an Schmerzen im Gesichtsbereich und im Rücken ausstrahlend ins Bein. Diese Schmerzen hätten mit der Handproblematik, wie sie in den Akten dok umentiert und objektiviert sei, nichts zu tun. Insgesamt müsse davon ausgegangen werde n, dass es zu einer Ausweitung der Schmerzproblematik gekommen sei, die mit einem physiologischen Prozess nicht erklärt werden könne (S. 25 Ziff. 6.3.3). Die vorliegenden Befunde seien diagnoserelevant (S. 25 Ziff. 6.3.4). Gravierende invaliditätsfremde Faktoren bestünden nicht. Die Explorandin befin de sich in einer wirtschaftlich abgesicherten Situation. Sie habe gute Kontakte in ihrer Familie und erhalte von dieser viel Unterstützung. Erschwerend für einen beruflichen Wiedereinstieg seien allenfalls das Alter der Beschwerde führerin und das niedrige Bildungsniveau. Die Explorandin spreche und ver stehe aber relativ gut Deutsch, so dass sie sich auch im ersten Arbeitsmarkt al s Hilfsarbeiterin verständlich machen könne und verstanden werde. Weiter bestehe eine gewisse Verdeutlichungstendenz, diese sei aber nicht be wussts einsnah und willentlich gesteuert, als o nicht manipulativ. Die Exploran din leide schon seit vielen Jahren an Schmerzen, die objektiv begründet seien. Zusätzlich sei es aber zu einer Ausweitung der Schmerzen und einer depressiven Symptomatik gekommen. Für d ie Explorandin sei es schwierig verbal auszu drücken, wo überall ihre psychischen Belastungen lägen. Sie schwanke zwi schen Angaben über Niedergeschlagenheit, Freudlosigkeit und Lebensüberdruss bis hin zum Wunsch, nicht mehr am Leben zu sein. Dann habe sie aber auch angegeben, dass sie psychisch gar nicht krank sei und sie deswegen auch nicht in eine psychiatrische Tagesklinik gehen müsse. Die Angaben der Explorandin seien grundsätzlich konsistent ( Urk. 25 f. Ziff. 6.3.5 und 6.3.6). Sodann seien eine Selbstlimitierung und Fixierung sowie eine Katastrophierung der Beschwer den festgestellt worden. Dies führe dazu, dass eine aus subjektiver Sicht bestehende volle Arbeitsunfähigkeit im psychiatrischen Fachbereich mit objektiven Befun den nicht erklärt werden könne (S. 26 Ziff. 6.3.6 oben). Weiter bestehe eine Wechselwirkung zwischen der depressiven Symptomatik und der Schmerz prob lematik. Die depressiven Symptome beeinträchtigten die Coping-Mechanismen der Schmerzproblematik und umgekehrt. Die Explorandin sei aufgrund dieser gegenseitigen Verstärkung der Symptome und ihrer Ausprägung in allen Lebens bereichen beeinträchtigt (S. 26 Ziff. 6.3.8). 3.4.6 Aus orthopädischer und handchirurgischer Sicht sei der Beschwerdeführerin die bisherige Tätigkeit als Reinigungskraft und als Hauswartin noch zu 50 % zumut bar. Wegen der pers istierenden Beschw erden aufgrund des Karpaltunnel-S yn droms rechts und der bisher therapieresistenten Beschwerden der linken Hand seien bimanuelle Präzisionstätigkeiten sowie eine Tätigkeit, die mit Heben und Tragen von Lasten von über 5 kg verbunden sei, nicht möglich. Eine in Wech selbelastung durchführbare Tätigkeit sei ihr in reduziertem Masse möglich. Im Haushalt bestehe eine reduzierte Arbeitsfähigkeit von 75 %. Aus orthopädischer und handchirurgischer Sicht sei nicht einzusehen, dass die Explorandin gar nichts mehr tue (S. 27 Ziff. 7.2). Aus psychiatrischer Sicht bestehe infolge der genannten Diagnosen und deren Auswirkungen eine Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Dies habe zur Folge, dass die Explorandin eine verlängerte Erholungszeit benötige und einen höh e re n Pausenbedarf habe als ein Gesunder. Sie könne sich grund sätzlich nur reduziert an Regeln und Routinen anpassen, weil sie schnell durch ihre Schmerzen überfordert sei und sich in sich zurückziehe. Planen und Struk turieren des Alltags sei ihr grundsätzlich möglich. Im ausserhäuslichen Bereich sei sie aber darauf angewiesen, dass sie auf eine klare, überschaubare Struktur und Aufgabenstellung treffe. Weiter sei sie aufgrund ihrer Depre ssivität und ihrer Schmerzen in der Entscheidungsfindung beeinträchtigt, weil sie vermehrt unsicher und ambivalent sei (S. 27 f. Ziff. 7.3). Aus psychiatrischer Sicht bestehe daher in der angestammten und in einer angepassten Tätigkeit unter Be rück sichtigung der zumutbaren Willensanstrengung, der verminderten psychi schen Ressourcen, der funktionellen Einschränkungen, der Befunde und der sub jektiven Angaben sowie des Verlaufes gemäss Aktenlage eine Beeinträch tigung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 30 % (S. 28 Ziff. 7.3). Die aus handchirurgischer Sicht festgestellte Einschränkung der Arbeits- und Leis tungsfähigkeit von 50 % könne nicht mit der aus psychiatrischer Sicht festgestellten Arbeitsunfähigkeit addiert werden. Gesamthaft gelte für die aus handchirurgischer Sicht als angepasst beurteilten Tätigkeiten die aus psychia trischer Sicht festgestellte Arbeits- und Leistungseinschränkung von 30 %. Theo retisch könne noch mit einer Besserung gerechnet werden, da eine affek tive Störung an sich als behandelbar gelte. Dennoch müsse die Prognose aus psychiatrischer Sicht als ernst bezeichnet werden, da eine Selbstlimitierung und Fixierung auf die Schmerzen un d die depressive Symptomatik auch eine Rolle spiele und dies dem therapeutischen Prozess entgegenstehe (S. 29 Ziff. 8.5). Aus polydisziplinärer Sicht bestehe für den Haushalt wie aus handchirurgischer Sicht bemessen eine Einschränkung von maximal 50 % (S. 29 Ziff. 8.6). 3.5 Med. prakt. E.___ führte in einer Stellungnahme vom 3 0. Dezember 2015 ( Urk. 7/ 79 S. 2 f.) zum Gutachten des A.___ aus, aus psychiatrischer Sicht sei die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung nicht belegt. Der psychia trische Gutach t er sehe eine „gewisse Ausweitung der Schmerzsymptomatik“. Dies entspreche nicht der Definition einer somatoformen Schmerzstörung nach ICD -1 0. Der Gutachter belege auch keine emotionalen Konflikte oder psycho soziale n Belastungen als entscheidende Schmerzursache. Möglicherweise gehör ten die subjektiven Schmerzen zum depressiven Synd rom. Nach dem Gutachten sei die Arbeitsfähigkeit um 30 % eingeschränkt (S. 2 unten). Es scheine, dass die Gutachter die im Gutachten erwähnten Selbstlimitierungen der Beschwerde führerin bei der Beurteilung nicht berücksichtigt hätten (S. 3 oben). Weiter sei offen, ob die festgestellte Arbeitsunfähigkeit seit dem letzten Arbeitstag gelte (S. 3 unten). 3.6 Der Gutachter Dr. H.___ antwortete am 1 5. Februar 2016 ( Urk. 7/73) auf die Rückfragen der Beschwerdegegnerin vom 3 0. Dezember 2015 ( Urk. 7/68 S. 1). Dr. H.___ gab an, es sei ihm nicht möglich, die Schmerzausweitung alleine mit der Depression zu erklären. Die Diagnosen müssten getrennt betrachtet werden. Im ICD- 10 werde eine Schmerzausweitung im Rahmen der depressiven Episoden nicht erwähnt. Klinisch komme es aber häufig vor, dass Schmerzen, ob somatisch oder somatoform bedingt, mit einer depressiven Symptomatik einhergehen würden. Deshalb werde auch bei der Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung nach komorbiden emotionalen Konflikten gefragt. Dass eine Wechselwirkung zwischen depressiven Episode n und Schmerzen bestehe, sei unbest ritten. D ie Schmerzausweitung sei nicht unter die Diagnose einer De pression zu subsumiere n. Die Schmerzen alleine der Depression zuzuordnen, sei diagnostisch falsch und gemäss ICD-10 nicht statthaft (S. 1 Ziff. 1). Die festgestellte Selbstlimitierung sei bei der Einschätzung der Arbeits- und Leis tungsfähigkeit selbstverständlich mitberücksichtigt worden. Nach Rückspra che mit Gutachter Dr. F.___ sei die aus orthopädischer und handchirurgischer Sicht bezifferte Arbeits- und Leistungsfähigkeit nach der zweiten Operation gültig gewesen. Zwischen den Operationen müsse die Arbeitsfähigkeit ebenfalls mit 50 % beziffert werden. Weder nach der ersten noch nach der zweiten Ope ra tion habe sich tatsächlich eine Verbesserung der Arbeits- und Leistungs fähig keit eingestellt (S. 1 f. Ziff. 2). 3.7 Med. prakt. E.___ erklärte i n einer Stellungnahme vo m 8. März 2016 ( Urk. 7/ 79 S. 4), der handchirurgische Gutachter äussere sich auf Seite 27 des Gutachtens auch zu einer Verweistätigkeit. Unklar sei jedoch, in welchem Ausmass eine Verweistätigkeit möglich sei, allenfalls im Umfang von 75 % (S. 4 oben). Die psychiatrische Stellungnahme von Dr. H.___ vom 1 5. Februar 2016 wirk e widersprüchlich. Der Psychiater beziehe sich darin nicht auf die Definition einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung nach ICD -1 0. Die festgestellte „ge wisse Ausweitung der Schmerzsymptomatik“, die organisch nicht erklärt werden könne, bere chtigte nicht zur Diagnose ICD- 10 F45. 4. Das ICD - 10 fordere den Nachweis von emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen, die schwerwiegend genug s eien, um als entscheidender ursa chlicher Faktor gelten zu könne. Es seien nirgendwo schwerwiegende und entscheidende emotionale Konflikte dargestellt worden. Die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung sei daher bisher nicht belegt. 3.8 Die Beschwerdegegnerin wandte sich nach der Stellungnahme ihres RAD am 8. März 2016 ( Urk. 7/74) erneut an den psychiatrischen Gutachter. Dr. H.___ antwortete am 1 2. März 2016 ( Urk. 7/76 ) auf die Rückfragen, aus psychia tri scher Sicht müsse f estgestellt werden, dass im ICD- 10 ein emotionaler Konflikt als solcher nicht definiert sei. Der depressive Grundkonflikt kreise um Wünsche nach Zuwendung, Anerkennung und Gesehen werden, der Unmöglichkeit, etwas offen einzufordern, u nd der Angst vor Alleingelassen sein und Enttäuschung. Im Fall eines depressiven Aggressionskonfliktes werde die Aggression gegen sich selbst gerichtet und führe zur bekannten Selbstwertproblematik bis hin zur Suizidalität. Im Gutachten werde festgehalten, da ss die Explorandin berichtet habe, dass sie sich traurig fühle, weil sie alles verloren habe, was ihr lieb gewesen sei wie Arbeit und Gesundheit. Sie sei auf ihre Familie angewiesen und könne nichts mehr selber machen. Weiter habe sie berichtet, dass ihr Leben keinen Sinn mehr mache und sie manchmal auch den Gedanken habe, vor einen Zug springen zu wollen. Sie sei verzweifelt und manchmal auch aggres - siv. Es handle sich also vorab um einen aggressiven Konflikt bei Verlust eines vorher gängigen Gefühls der Gesundheit, Sicherheit und Autonomie (S. 1). Die Depressivität der Explorandin sei ausgewiesen. Die Kriterien nach ICD-10 seien insofern erfüllt. Somit müsse festgestellt werden, dass der emotionale Konflikt ein aggressiver Konflikt sei. Die Aggressivität werde gegen sich selbst gewendet und führe zur depressiven Symptomatik, zu einer Selbstanklage, zu Verzweif lung und den anderen im Gutachten erwähnten Symptomen und Befunde n. In der Literatur sei bekannt, dass Copingmechanismen bei einer Depression in Bezug auf die Verarbeitung von Schmerzen beeinträchtigt seien. Umgekehrt könnten langanhaltende Schmerzen zu depressiven Symptomen führen, deren Bewältigung dadurch wiederum negativ beeinflusst werde. Aus Sicht des Refe rent en sei insbesondere der emotionale Konflikt, der zur depressiven Sympto matik geführt habe, schwerwiegend genug, um als entscheidender ursächlicher Faktor gelten zu können. Zudem müsse bei einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung auch davon ausgegangen werden, dass die hohen affektiven Spannungen durch das „Ich“ nicht genügend gut verarbeitet werden könnten und ins Somatische überführt würden. Im Falle der Beschwerdeführerin handle es sich um Angst und Aggressivität (S. 1 f.). 3.9 Med. prakt. E.___ führte in einer weiteren Stellungnahme vom 4. Mai 2016 ( Urk. 7/79 S. 4 f.) aus, der psychiatrische Gutachter habe nachvollziehbar einen „depressiven Grundkonflikt“ erörtert, welcher zu r depressiven Symptomatik ge führt habe. Diesen Grundkonflikt ziehe er heran zur Begründung einer anhal tenden somatoformen Schmerzstörung. Der Gutachter differenziere hier nicht genau genug zwischen einer Depression und einer Schmerzstörung. Es bleibe nicht nachvollziehbar, dass der „depressive Grundkonflikt“ die entscheidende Ursache darstelle bei einer Patientin mit mehrfachen Operationen im Schmerz gebiet. Nach den Diagnosekriterien dürfe man daher nicht von einer anhal ten den somatoformen Schmerzstörung nach F45.4 ausgehen. An anderen Stellen des Gutachtens spreche der Gutachter selber auch nur vo n einer somatoformen Komponente (Gutachten S. 20 f.). Die Frage nach der Klassifikation ändere aber nicht s an der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit (S. 4 unten). Nach dem Gut achten des A.___ bestehe in der bisherigen Tätigkeit aus orthopädischer und handchirurgischer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % seit dem 9. Februar 201 2. In einer angepassten Tätigkeit gemäss Belastungsprofil bestehe aus hand chirurgischer und aus psychiatrischer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit von 30 % (S. 5 Mitte). 3.10 Die Rechtsvertreterin reichte im vorinstanzlichen Verfahren eine Stellungnahme von med. pract. I.___, Assistenzärztin, und Dr. phil. J.___, K lini scher Psychologe, Medizinisches Zentrum K.___, vom 1 6. September 2016 ( Urk. 7/91) zum psychiatrischen Teilgutachten des A.___ ein. M ed. pract. I.___ und Dr. J.___ führten aus, die psychiatrische Begut achtung habe mit Übersetzung zirka 60 Minuten gedauert, was im Rahmen der gutachterlichen Tätigkeit adäquat sei (S. 1 Ziff. 1). Die Beschwerden seien ober flächlich aufgenommen worden. Die Beschwerdeführerin habe gege nüber den Ärzten des K.___ beklagt, dass sie seit dem Jahr 2011 an Schmerzen in beiden Händen leide. Zudem habe sie rezidivierende Schmerzen im Gesicht links seit der zweiten Operation sowie in der Lendenwirbelsäule, i m rechten Knie und auch Schlafstörungen. Sie sei den ganzen Tag müde. Weiter bestünden eine Antriebslosigkeit, Gedankenkreisen, Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit, Aggressionen, Gedanken von Sinnlosigkeit, Traurigkeit und häufiges Weinen. Suizidideen seien an amnestisch vorhanden. Zu einem Suizidversuch sei es aber nicht gekommen. Eine akute Suizidalität bestehe nicht. Die Merkmale einer mittel gradigen depressiven Episode seien daher erfüllt (S. 1 f. Ziff. 2). Der Tagesablauf der Beschwerdeführerin sei im Gutachten unvollständig aufge nommen worden. Der Verlauf der Nacht sei ausgelassen worden. Die Patientin schlafe höchstens zwei Stunden durch. Sie gehe um 21 Uhr ins Bett und habe während zwei Stunden oder länger Einschlafstörungen bis um 2 Uhr morgens. Danach stehe sie immer wieder auf bis zum Morgen. An schlechten Tagen bleibe sie den ganzen Tag im Bett liegen (S. 2 Ziff. 3). Die Schmerzen seien 24 Stunden vorhanden. Anhaltspunkte für psychotische Erlebnisweisen bestünden nicht (S. 2 Ziff. 4 unten ). Diagnostisch seien die Ärzte des K.___ mit Dr. H.___ einig (S. 2 Ziff. 5). Nicht einverstanden seien sie mit den Auswirkungen der Depression sowie der Schmerzen auf die Arbeitsfähigkeit. Die Patientin schlafe trotz aktuell 220mg Trittico, früher Saroten, nicht länger als zirka 30 Minuten, dann erwachse sie wegen der Schmerzen. Danach komme es zu stundenlangem Gedankenkreisen um die Schmerzen. Sodann sei es zu einem vollständigen Verlust des Selbst vertrauens gekommen. Im Haushalt könne sie nur noch einen Kaffee machen. Trotz Fahrausweis fahre sie seit 2012 nicht mehr Auto. Die Störungen seien nicht überwindbar. Die Patientin sei im Alltag massiv eingeschränkt. Sie sei auch für angepasste Tätigkeiten zu 100 % arbeitsunfähig (S. 3 Ziff. 6). 3.11 Dr. med. L.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie und für Neu rologie, RAD, führte in einer Stellungnahme vom 2. Mai 2017 ( Urk. 7/93 S. 4) aus, der Bericht des K.___ vom September 2016 zeige im Wesentlichen die gleichen psychischen Einschränkungen auf, wie sie bereits durch die Gutachter des A.___ festgestellt worden seien. Eine Verschlechterung könne aus dem Be richt nicht abgeleitet werden. Zur Dauerhaftigkeit der depressiven Episode sei nach wie vor keine Aussage möglich, da noch nicht alle therapeutischen Mass nahmen ausgeschöpft worden seien. Bezeichnenderweise halte sich die Be schwer deführerin gemäss dem Gutachten des A.___ für nicht psychisch krank. Dies habe wohl auch kulturelle Gründe und beruhe auf einem rein somatischen Krankheitsverständnis. Zudem bestehe eine vollständige subjektive Überzeu gung, invalid zu sein, was eine Therapie und eine allfällige Wiedereingliederung erschwere. Im Bericht des K.___ würden keine neuen medizinischen Tatsachen geltend gemacht, welche nicht schon im Gutachten des A.___ gewürdigt worden seien. 3.12 Die Beschwerdeführerin reichte sodann einen Verlaufsbericht von med. pract. I.___ und Dr. J.___, K.___, vom 3. Juni 2017 ( Urk. 3) ein. Die Ärzte des K.___ nahmen Stellung zu einer Verschlechterung des Gesund heitszustandes der Beschwerdeführerin. Sie führten aus, es sei zu einer deut lichen Zunahme der Schmerzen, vor allem aber der Depression ab Oktober 2016 gekommen. Die Patientin sei heute vollständig hoffnungslos und habe deutliche Suizidideen. I m November 2016 habe sie sich vor einen Zug legen wollen, ihr Ehemann habe sie aber zurückhalten können. Sie habe konstante Angst vor Menschen und der Umwelt insgesamt. Seit August 2016 habe sie ihr Zimmer verdunkelt. Sie habe nur noch Vertrauen zu ihrer Schwester. Es sei zu einem Rückzug von den eigenen drei Kindern und vom Ehemann gekommen ( Ziff. 1). Im Verlauf sei seit Januar 2017 eine schwere Depression ausgewiesen bei kon stanter Depression, weswegen die Patientin am 1. Juni 2017 in die Klinik M.___ eingewiesen worden sei ( Ziff. 2). Der Zustand sei progredient. Es sei unwahrscheinlich, dass die Zunahme der Depression mit einer Krise zu erklären sei. Der Verlauf der ersten stationären Behandlung müsse aber abge wartet werden ( Ziff. 3). 3.13 Die Beschwerdeführerin war vom 1. Juni bis 1 4. Juli 2017 in der Klinik M.___, in stationärer Behandlung ( Urk. 10 S. 1). Dr. med. N.___, Assistenzärztin, und Dr. med. O.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Leitender Arzt, Klinik M.___, nannten im Austrittsbericht vom 2 9. August 2017 ( Urk. 10) als psychiatrische Diagnose eine paranoide Schizophrenie. Weiter stellte sie folgende Diagnosen (S. 1 f.): - Schmerzen Hand links mit/bei - initial kalter CRPS (Spital D.___, 8. August 2012) - Pronator teres Syndrom links (Neuropraxis, 2 1. Januar 2015) - Status nach Spaltung Retinaculum flexorum links ( 9. Februar 2012) - Status nach R e -Dekompression Carpalkanal links, Dekompression N. medianus Pronator teres -Loge links, A1-Ringbandspaltung I, III, IV links (2013 ) - Schmerzen Hand recht s mit/bei - CTS rechts - Tendovaginitis stenosans A1-Ringband Daumen links und Streck sehnenfach rechts (Spital D.___, 8. August 2012) - o ligosymptomatische Epiko ndylitis humeri radialis links ( Spital D.___ am 8. August 2012 ) - cervikozephales Schmerzsyndrom mit/bei - leichte diffuse breitbasige Diskusprotrusion C4/5 und C5/6 jeweils ohne Einengung der Foramina intervertebralia und ohne Kompro mittierung der Nervenwurzel C5 und C6 foraminal beidseits (MRI Spital D.___, 14, August 2012) - lumbovertebrales Schmerzsyndrom - Verdacht auf Coxarthrose rechts (Spital D.___, 2 0. November 2012) - Knieschmerzen rechts - Gesichtsschmerzen links - Status nach Neuroborreliose, November 2014 - Status nach Appendektomie (als Erwachsene) Die Ärzte der Klinik M.___ führten über den stationären Aufenthalt der Beschwerdeführerin aus, bei bekannter Grunderkrankung gehe es ihr seit vier bis fünf Wochen deutlich schlechter. S ie ziehe sich immer mehr zurück, gehe nicht mehr aus dem Haus und sei nur noch in der Wohnung. Die Patientin befinde sich in einem Rückzug. Sie stelle grosse Forderungen an ihren Ehemann und ihre Kinder, von denen sie ve rlange, dass sie gepflegt werde und diese meh r Zeit mit ihr verbringen sollten. Als Reinigungskraft könne sie seit der ersten Operation nicht mehr arbeiten. Den Haushalt könne sie auch nicht mehr erledigen. Sie habe starke Schmerzen und Atembeschwerden, ohne somatische Ursache. Sie habe starke Angst. Manchmal höre sie Stimmen (S. 2 Ziff. 2). Es handle sich um die erste psychiatrische Hospitalisation (S. 3 Ziff. 3 oben). Die Patientin sei im formalen Denken stark auf die Schmerzsymptomatik und ihr derzeitiges psychisches Leiden eingeengt, perseverierend. Hinweise auf Wahn oder Ichstörungen bestünden nicht. Es komme jedoch zu Sinnestäuschungen im Sinne von Stimmenhören. Die Ärzte gaben zum Befund bei der Aufnahme in die Klinik weiter an, es bestünden eine Störung der Vitalgefühle, eine Gereizt heit, innere Unruhe und eine Klagsamkeit (S. 4 Ziff. 4 oben). Nach dem Eintritt habe die Patientin über optische Halluzinationen in der Form von „schwarzen Kindern“, Stimmenhören sowie akustischen Halluzinationen (Schreie) berichtet (S. 5 Ziff. 5 Mitte). Unter Pharmakotherapie, Reizabschir mun g und Strukturierung des Tagesablaufes durch die regelmässige Einnahme der Mahl zeiten sowie durch störungsspezifische Therapien sei es zu einer deutlichen Verbesserung und Stabilisierung des Zustandsbildes geko mmen. Die psycho ti schen Symptome hätten sich vollständig zurückgebildet. Ebenso habe sich die Patientin affektiv stabiler und hinsichtlich der Schmerzen deutl ich besser einge stellt gezeigt (S. 6 Ziff. 5). 4. 4.1 Die Gutachter des A.___ nannten als Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeits fähigkeit im Wesentlichen chronische Schmerzen in der linken Hand und im linken Arm nach zwei Operation en an der linken Hand, ein Karpaltunnel syn drom rechts und eine leichte bis mittelgradige depressive Episode. Zudem wurde die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung gestellt (E. 3.4.4 hiervor ). Gemäss med. prak t. E.___ sind die Diagnosekriterien für die letztge nannte Diagnose dagegen nicht erfüllt (E. 3.7 und 3.9). Die Gutachter stellten sodann mehrere Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (E. 3.4.4 hiervor ). Sie kamen zum Ergebnis, dass in der angestammten Tätigkeit der Be schwerdeführerin als Reinigungskraft eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % bestehe. In einer Verweistätigkeit bestehe gesamthaft ei ne Arbeitsunfähigke it von 30 %. A ufgrund der therapieresistenten Beschwerden der linken Hand seien der Be schwerdeführerin bimanuelle Präzisionstätigkeiten sowie Tätigkeiten mit Heben und Tragen von Lasten von über 5 kg nicht möglich (E. 3.4.5). Abweichend zu den Gutachtern des A.___ attestierten m ed. prac t. I.___ und Dr. J.___ aus psychiatrischer Sicht für sämtliche Tätigkeiten eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % (E. 3.10). 4.2 Nach der allgemeinen Beweisregel (Art. 8 des Zivilgesetzbuches, ZGB) obliegt es bei erstmaliger Rentenprüfung der versicherten Person, die invalidisierenden Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung mit dem Beweisgrad der über wiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen. Gelingt dieser Nachweis nicht, verfügt sie über keinen Leistungsanspruch. Mit anderen Worten wird bei Be weislosigkeit vermutet, dass sich der geklagte Gesundheitsschaden nicht invali di sierend auswirkt ( BGE 139 V 547 E. 8.1). Der Nachweis der Invalidität im Rechtssinn setzt eine gesundheitlich bedingte, erhebliche und evidente, dauer hafte sowie objektivierbare Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit voraus (BGE 139 V 547 E. 9.4). Sowohl bei Leiden, deren Ursache bekannt oder (bildgebend) zu objektivieren ist, als auch bei Beschwerden mit unklarer Ätiologie und Kausalität vermögen die subjektiven Angaben der versicherten Person eine invalidenversicherungsrechtlich relevante Arbeitsunfähigkeit jedenfalls nicht ohne Weiteres nachzuweisen (BGE 140 V 290 E. 3.3.1 mit Hinweisen). Eine An spruchsberechtigung setzt daher stets eine nachvollziehbare ärztliche Beurtei lung der Auswirkungen des Gesundheitsschadens auf die Arbeits- und Erwerbs fähigkeit voraus (BGE 140 V 290 E. 3.3.2). Nach neuer Gerichtspraxis ist bei somatoformen Schmerzstörungen und ver gleich baren psychosomatischen Leiden (BGE 140 V 8 E. 2.2.1.3) d ie Aner kennun g einer rentenbegründenden Invalidität nur zulässig, wenn die funktionellen Aus wirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand von Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind ( BGE 141 V 281 E. 6; BGE 141 V 547 E. 2; vgl. Urteil des Bundesgerichtes 8C_28/2016 vom 25. April 2016 E. 3.2). Medizinisch muss schlüssig begründet sein, inwie fern sich aus den funktionellen Ausfällen bei objektivierter Zumutbar keits beur tei lung anhand der Standardindikatoren eine Einschränkung der Arbeitsfähig keit ergibt (BGE 141 V 574 E. 2). Wo dies nicht mit überwiegender Wahr schein lichkeit dargetan werden kann, trägt die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen (BGE 141 V 574 E. 2; vgl. BGE 141 V 585 E. 5.3, BGE 141 V 281 E. 3.7.2, BGE 139 V 547 E. 8.1; vgl. auch Urteil des Bundesgerichtes 8C_1/2016 vom 22. Februar 2016 E. 2.2 unter Hinweis auf BGE 140 V 290 E. 4.1). 4.3 Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtes fallen leichte bis mittelgradige depressive Störungen, seien sie im Auftreten rezidivierend oder episodisch, einzig dann als invalidisierende Krankheiten in Betracht, wenn sie erwiesener massen therapieresistent sind (statt vieler: BGE 140 V 193 E. 3.3 mit Hinweis). Nur in einer solchen - seltenen, da nach gesicherter psychiatrischer Erfahrung Depressionen im Allgemeinen therapeutisch gut angehbar sind - gesetzlich verlangten Konstellation ist den no rmativen Anforderungen des Art. 7 Abs. 2 zweiter Satz ATSG für eine objektivierende Betrachtungs- und Prüfungsweise Genüge getan ( BGE 141 V 281 E. 3.7.1 bis 3.7.3 ). Ein solcher Sachverhalt muss überwiegend wahrscheinlich und darf nicht lediglich nicht auszuschliessen sein. Es kommt dazu, dass die Therapie in dem Sinne konsequent gewesen sein muss, dass die aus fachärztlicher Sicht indizierten zumutbaren (ambulanten und sta tionären) Behandlungsmöglichkeiten in kooperativer Weise optimal und nach haltig ausgeschöpft wurden ( BGE 140 V 193 E. 3.3 ; BGE 137 V 64 E. 5.2 mit Hinweis; vgl. Urteile des Bun desgerichts 9C_13/2016 vom 14. April 2016 E. 4.2 und 9C_89/2016 vom 12. Mai 2016 E. 4.1). Ist eine mittelgradige depressive Episode eine „blosse“ Begleiterscheinung (zum Beispiel Urteil des Bund esgerichts 8C_689/2014 vom 19. Januar 2015 E. 3.4; vgl. auch Rahel Sager, Die bundesgerichtliche Rechtsprechung betreffend De pres sion, in: SZS 2015 308 ff., 312) zu einer somatoformen Schmerzstörung oder einem vergleichbaren psychosomatischen Leiden (vgl. BGE 137 V 64 E. 4.2 ), beurteilt sich die Frage der invalidisierenden Wirkung der gesundheitlichen Beeinträchtigungen nach der Schme rzrechtsprechung (BGE 141 V 281; vgl. BGE 140 V 290 E. 3.3.2; vgl. Urteile des Bundesgeri chts 8C_624/2015 vom 25. Janu ar 2015 E. 3.2.2 und 9C_125/2015 vom 18. November 2015 E. 4.4). 4.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor akten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 4.5 Die Gutachter des A.___ erachteten die Beschwerdeführerin für die ange stammte Tätigkeit als teilweise arbeit s fähig. RAD-Arzt med. prak t. E.___ war vor der Begutachtung für diese Tätigkeit von einer volle n Arbeitsunfähigkeit ausgegangen (E. 3.3 hiervor). Dieser Einschätzung schloss sich auch das hiesige Gericht im Urteil 9. September 2014 an ( Urk. 7/50 S. 4 E. 4.1). Trotz der unter schiedlichen B eurteilung der Arbeitsfähigkeit hinsichtlich der angestammten Tätig keit, vermag dieser Umstand das Gutachten des A.___ nicht in Zweifel zu ziehen. Die Gutachter hatten sich namentlic h zur Arbeitsfähigkeit in einer ange pas sten Tätigkeit zu äussern, während die Frage der Arbeitsfähigkeit in der ange stammten Tätigkeit an sich bereits beantwortet war. Der Kritik der Be schwer deführerin ( Urk. 1 S. 6 Ziff. 12), wonach die Gutachter insgesamt von einer viel zu hohen Arbe itsfähigkeit ausgegangen seien, kann daher nicht gefolgt werden. Mit dem Gutachten werden die gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Be schwer de führerin umfassend dargelegt. Weiter beruht es au f den notwendige n internistischen, orthopädischen, handchirurgischen und psychiatrischen Unter su chungen. Mit den ergänzenden Stellungnahmen von Dr. H.___ vom 1 5. Febru ar und vom 1 2. März 2016 vermag das Gutachten bis auf die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung auch in der medizinischen Beurteilung zu überzeugen. Die orthopädische und handchirurgische Untersuchung durch Dr. F.___ bein hal tete auch eine Untersuchung der Kniegelenke (vgl. E. 3.4.2 hiervor). Laut einer im Gutachten erwähnten Untersuchung ( Röntgenbild des rechten Kniege lenkes vom Oktober 2014 ) besteht eine leichte Arthrose des linken Kniegelenks ( Urk. 7/67 S. 12 oben ). Dass die Kniebeschwerden nicht ernsthaft abgeklärt worden wären ( Urk. 1 S. 8 Ziff. 18), trifft daher nicht zu. Auch der Umstand, dass die Beschwerdegegnerin den Gutachtern Rückfragen gestellt hat, kann nicht gegen das Gutachten angeführt werden, da die offenen Fragen geklärt werden konnten. Das Gutachten vom 2 0. Dezember 2015 erfüllt mit den ergänzenden Stellungnahmen von Dr. H.___ die Anforderungen der Recht sprechung an den Beweiswert eines medizinisch en Gutachtens (E. 4.3 hiervor ), so dass darauf abgestellt werden kann. 4.6 Med. prakt. E.___ stellte fest, dass die Diagnosekriterien für die Diagnose einer anhaltenden s omatoformen Schmerzstör ung nicht erfüllt sind. So fehlt es namentlich am Nachweis eines emotionalen Konfliktes als Ursache für die geklagten Schmerzen (E. 3.7 hiervor ). Auf die Diagnose einer anhaltenden soma to formen Schmerzstörung und die mit BGE 140 V 281 geänderte Recht sprechung muss daher vorliegend nicht weiter eingegangen werden. Dem Gut achten ist jedoch zu entnehmen dass die von der Beschwerdeführerin angege benen Schmerzen mit den somatischen Befunden und der Diagnose einer depressiven Störung allein nicht ausreich end erklärt werden können und es zu einer Schmerzausweitung gekommen ist (E. 3.4.5 hiervor). Dies wurde bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit folgerichtig in dem Sinne berücksichtigt, als die Gutachter der Beschwerdeführerin für eine angepasste Tätigkeit lediglich eine Arbeitsunfähigkeit von 30 % attestierten. Die Gutachter stellten sodann die Diagnose einer leichten bis mittelgradigen depressiven Episode. Die Beschwerdeführerin befand sich zum Zeitpunkt der Begutachtung erst seit sechs Monaten bei einer Psychologin in Behandlung. Der Nachweis einer konsequent befolgten Depressionstherapie ist daher nicht erbracht. Die von den Gutachtern attestierte Arbeitsunfähigkeit ist daher bezogen auf die psychischen Beschwerden eher grosszügig ausgefallen. Auf die abwei chende Beurteilung der Ärzte des K.___ in der Stellungnahme vom 1 6. Septem ber 2016 kann sodann nicht abgestellt werden. Diese hatten der Beschwerdeführerin im Wesentlichen aufgrund einer mittelgradigen depressiven Episode und Schmerzen in diversen Bereichen undifferenziert eine volle Arbeits unfähigkeit attestiert. Der Beurteilung der Ärzte des K.___ kann daher nicht gefolgt werden. 4.7 Nach ständiger Rechtsprechung beurteilt das Sozialversicherungsgericht die Gesetz mässigkeit der Verwaltungsverfügungen beziehungsweise der Einsprache entscheide in der Regel nach dem Sachverhalt, der zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungs ver fügung sein (BGE 121 V 362 E. 1b). Ausnahmsweise kann das Gericht aus pro zess ökonomischen Gründen auch die Verhältnisse nach Erlass der Verfügung beziehungsweise des Einspracheentscheids in die richterliche Beurteilung mit ein beziehen und zu deren Rechtswirkungen über den Entscheidzeitpunkt hinaus verbindlich Stellung beziehen, mithin den das Prozessthema bildenden Streit gegenstand in zeitlicher Hinsicht ausdehnen. Eine solche Ausdehnung des rich terlichen Beurteilungszeitraums ist indessen – analog zu den Voraussetzungen einer sachlichen Ausdehnung des Verfahrens auf eine spruchreife Frage, die ausserhalb des durch die Verfügung beziehungsweise den Einspracheentscheid bestimmten Rechtsverhältnisses liegt (BGE 122 V 34 E. 2a; zum Begriff des Anfechtungsgegenstandes vgl. BGE 125 V 413 E. 1a ) – nur zulässig, wenn der nach Erlass des Entscheids eingetretene, zu einer neuen rechtlichen Beurteilung der Streitsache ab jenem Zeitpunkt führende Sachverhalt hinreichend genau abgeklärt ist und die Verfahrensrechte der Parteien, insbesondere deren An spruch auf rechtliches Gehör, respektiert worden sind (BGE 130 V 138 E. 2.1). Die Ärzte des K.___ diagnostizierten im Verlaufsbericht vom 3. Juni 2017 erst mals eine schwere Depression. Weiter gaben sie an, dass sich der Gesund heitszustand der Beschwerdeführerin seit Oktober 2016 beziehungsweise seit Januar 2017 verschlechtert habe (E. 3.12 hiervor). Aus dem Austrittsbericht der Ärzte der Klinik M.___ vom 2 9. August 2017 ist jedoch zu entnehmen, dass es erst kurze Zeit vor der Klinikeinweisung vo m 1. Juni 2017 zu einer möglichen gesundheitlichen Verschlechterung gekommen ist. Im Austritts be richt werden als massgeblicher Zeitraum vier bis fünf Wochen vor der Zuwei sung angegeben (E. 3.1 3 ). Die angefochtene Verfügung datiert vom 1 5. Mai 201 7. Die Ärzte der Klinik M.___ stellten am 2 9. August 2017 abweichend zu den übrigen Berichten und dem Gutachten des A.___ neu die Diagnose einer paranoiden Schizophrenie. Zu dem im Austrittsbericht vom 2 9. August 2017 beschriebenen Gesundheitszustand ist zu sagen, dass die Beschwerdeführer in bereits Mitte Juli 2017 in gebessertem Zustand wieder entlassen werden konnte. Eine allfällige Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes wäre daher ohnehin nicht von Dauer gewesen. Soweit die Ärzte der Klinik M.___ die Diagnose einer paranoiden Schizophrenie stellten, fällt ein allfällig geänderter Sachver halt ni cht unter die Verhältnisse, wie sie zum Zeitpunkt der Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 1 5. Mai 2017 zu beurteilen waren. 4.8 Nach dem Gesagten ist der medizinische Sachverhalt als dahingehend erstellt zu erachten, dass in der angestammten Tätigkeit, wie bereits im Urteil des hiesigen Gerichts vom 9. September 2014 festgestellt worden war, von einer vollen Arbeitsunfähigkeit auszugehen ist. Für eine angepasste Tätigkeit ist dagegen gestützt auf das Gutachten des A.___ vom 2 0. Dezember 2015 von einer Rest arbeitsfähigkeit von 70 % auszugehen. 5. 5.1 Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalidenein kommen), in Bezie hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht in valid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensver gleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die b eiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gege n übergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditäts grad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen). 5.2 Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist für die Ermittlung des Validen einkommens entscheidend, was die versicherte Person im Zeitpunkt des früh estmöglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr schein lichkeit als Gesunde tatsächlich verdient hätte. Dabei wird in der Regel am zuletzt erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen Einkommens entwicklung angepassten Verdienst angeknüpft, da es empirischer Erfahrung ent spricht, dass die bisherige Tätigkeit ohne Gesundheitsschaden fortgesetzt worden wäre. Ausnahmen müssen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sein (BGE 139 V 28 E. 3.3.2; BGE 135 V 58 E. 3.1; BGE 134 V 322 E. 4.1 mit Hinweis). 5.3 Es ist davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin im Gesundheitsfall weiter hin für die Y.___ AG und die Z.___ AG gearbeitet hätte. Gemäss dem Arbeitgeberbericht der Y.___ AG vom 2 8. August 2012 hätte die Beschwerdeführerin mit einem Arbeitspensum von 80 % im Jahr 2012 Fr. 2‘800.-- pro Monat verdient ( Urk. 7/11/2 Ziff. 2.10). Die Beschwerde führerin wies in der Beschwerde darauf hin, dass hinsichtlich des Verdienstes bei der Z.___ AG nicht auf die Daten des Jahr es 2009 abgestellt werden könne, da sie erst im Laufe des Jahres 2009 dort zu arbeiten angefangen habe. Im Jahr 2011 habe sie bis zu ihrer Erkrankung nur die ersten drei Monate gearbeitet. Anschliessend habe sie von der Z.___ AG keine Leistungen mehr erhalten ( Urk. 1 S. 16 Ziff. 3 5). Demzufolge ist auf das gemäss dem Auszug aus dem individuellen Konto (IK-Auszug) im Jahr 2010 bei der Z.___ AG erzielte Nebeneinkommen von Fr. 12‘312.-- abzustellen ( Urk. 7/10 S. 3). Die Beschwerdeführerin hätte daher aus der Haupter werbstä tigkeit im Jahr 2012 ein Einkommen von Fr. 36‘400.-- ( Fr. 2‘800.-- x 13) er zielt. Bei einer Nominallohnentwicklung im Jahr 2 013 von 0.7 % (Tabelle T1.10 Nominallohnindex, 2011-2015) ergibt sich für das Jahr 2013 und die Tätigkeit bei der Y.___ AG ein Einkommen von Fr. 36‘655.--( Fr. 36‘400.-- x 1.007). Bei eine r Nominallohnentwicklung vom 1 % im Jahr 2011, 0.8 % im Jahr 2012 und 0.7 % im Jahr 2013 (Tabelle T1.10 Nominallohnindex, 2011-2015) ergibt sich zudem ein Nebenverdienst von Fr. 12‘622.-- ( Fr. 12‘312.-- x 1.01 x 1.008 x 1.007) und damit total ein Einkommen von Fr. 49‘277.-- ( Fr. 36‘655.-- + Fr. 12‘622.--). Als Valideneinkommen sind daher Fr. 49‘277.-- zu veranschlagen. 5.4 Für die Bestimmung des Invalideneinkommens können nach der Recht spre chu ng Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch heraus ge gebenen Lohnstrukturerhebungen (LSE) herangezogen werden (BGE 139 V 592 E. 2.3, BGE 135 V 297 E. 5.2; BGE 129 V 472 E. 4.2.1; BGE 126 V 75 E. 3b). Dabei sind grundsätzlich die im Verfügungszeitpunkt aktuellsten veröffent lichten Tabellen der LSE zu verwenden (Urteile des Bundesgerichts 9C_699/2015 vom 6. Juli 2016 E. 5.2, 8C_78/2015 vom 10. Juli 2015 E. 4 und 9C_526/2015 vom 11. September 2015 E. 3.2.2; zur Verwendung der aktuellsten statistischen Daten bei Rentenrevisionen vgl. BGE 142 V 178 E. 2.5.8.1 und BGE 133 V 545 E. 7.1). Der Griff zur Lohnstatistik ist subsidiär, das heisst deren Beizug erfolgt nur, wenn eine Ermittlung des Invalideneinkommens aufgrund und nach Massgabe der konkreten Gegebenheiten des Einzelfalles nicht möglich ist (vgl. BGE 142 V 178 E. 2.5.7; BGE 139 V 592 E. 2.3, BGE 135 V 297 E. 5.2; vgl. auch Meyer/ Reichmuth, IVG, 3. Aufl., N 55 und 89 zu Art. 28a, mit weiteren Hin weisen auf die Rechtsprechung). Wird das Invalideneinkommen auf der Grund lage von statistischen Durch schnitts werten ermittelt, ist der entsprechende Aus gangswert allenfalls zu kürzen. Mit dem sogenannten Leidensabzug wurde ursprüng lich berücksichtigt, dass ve r sicherte Personen, welche in ihrer letzten Tätigkeit körperliche Schwerarbeit ver richteten und nach Eintritt des Gesund heitsschadens auch für leichtere Arbei ten nurmehr beschränkt einsatzfähig sind, in der Regel das entsprechende durchschnittliche Lohnniveau gesunder Hilfs arbeiter nicht erreichen. Der ursprüng lich nur bei Schwerarbeitern zugelassene Abzug entwickelte sich in der Folge zu einem allgemeinen behinde rungs be dingten Abzug, wobei die Recht sprechung dem Umstand Rechnung trug, dass auch weitere persönliche und berufliche Merkmale der versicherten Person wie Alter, Dauer der Betriebszu ge hörigkeit, Nationalität oder Aufenthaltskategorie sowie Beschäftigungsgrad Aus wirkungen auf die Höhe des Lohnes haben kö nnen. Ein Abzug soll aber nicht automatisch, sondern nur dann erfolgen, wenn im Ein zelfall Anhaltspunkte da für bestehen, dass die versicherte Person wegen eines oder mehrerer dieser Merk male ihre gesundheitlich bedingte (Rest-)Ar beits fähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem Einkommen verwerten kann. Bei der Bestimmung der Höhe des Abzuges ist der Einfluss aller in Betracht fallenden Merkmale auf das Invalideneinkommen unter Würdigung der Um stände im Einzelfall gesamthaft zu schätzen und ins gesamt auf höchstens 25 % des Tabellenlohnes zu begrenzen (vgl. zum Ganzen BGE 126 V 75). Wurde bei der Festsetzung der Höhe des Abzugs vom Tabellenlohn ein Merkmal oder ein bestimmter Aspekt eines Merkmals zu Unrecht nicht berücksichtigt, hat die Beschwerdeinstanz den Abzug gesamthaft neu zu schätzen. Es ist nicht von dem von der IV-Stelle vorgenommenen Abzug auszugehen und dieser ange messen zu erhöhen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_796/2013 vom 28. Januar 2014 E. 3. 2 mit Hinweis auf SVR 2011 IV Nr. 31 S. 90, 9C_728/2009 E. 4.1.2). 5.5 Der Begriff des ausgeglichenen Arbeitsmarktes ist ein theoretischer und abstrak ter Begriff, welcher dazu dient, den Leistungsbereich der Invalidenversicherung von jenem der Arbeitslosenversicherung abzugrenzen. Er umschliesst einerseits ein bestimmtes Gleichgewicht zwischen dem Angebot von und der Nachfrage nach Stellen; anderseits bezeichnet er einen Arbeitsmarkt, der von seiner Struk tur her einen Fächer verschiedenartiger Stellen offen hält, und zwar sowohl bezüglich der dafür verlangten beruflichen und intellektuellen Voraussetzungen wie auch hinsichtlich des körperlichen Einsatzes. Nach diesen Gesichtspunkten bestimmt sich im Einzelfall, ob die invalide Person die Möglichkeit hat, ihre restliche Erwerbsfähigkeit zu verwerten, und ob sie ein rentenausschliessendes Einkommen zu erzielen vermag oder nicht (BGE 110 V 273 E. 4b; ZAK 1991 S. 321 E. 3b und 1985 S. 462 E. 4b; vgl. auch BGE 130 V 343 E. 3.2). An die Konkretisierung von Arbeitsgelegenheiten und Verdienstaussichten sind praxis ge mäss nicht übermässige Anforderungen zu stellen; diese hat vielmehr nur so weit zu gehen, als im Einzelfall eine zuverlässige Ermittlung des Invalidi täts grades gewährleistet ist. Für die Invaliditätsbemessung ist nicht darauf abzu stellen, ob eine invalide Person unter den konkreten Arbeitsmarktverhältnissen vermittelt werden kann, sondern einzig darauf, ob sie die ihr verbliebene Arbeits kraft noch wirtschaftlich nützen könnte, wenn die verfügbaren Arbeits plätze dem Angebot an Arbeitskräften entsprechen würden (AHI 1998 S. 290 f. E. 3b; Urteile des Bundesgerichts I 273/04 vom 29. März 2005, I 591/02 vom 5. Mai 2004, I 285/99 vom 1 3. März 2000 und U 176/98 vom 1 7. April 2000). Der ausgeglichene Arbeitsmarkt umfasst auch sogenannte Nischenarbeitsplätze, also Stellen- und Arbeitsangebote, bei welchen Behinderte mit einem sozialen Entgegenkommen vonseiten des Arbeitgebers rechnen können (Urteile des Bundesgerichts 9C_95/2007 vom 2 9. August 2007 E. 4.3 und 9C_98/2014 vom 2 2. April 2014 E. 3.1, je mit Hinweisen). 5.6 Gemäss dem Gutachten des A.___ vom 2 0. Dezember 2015 ist der Beschwer deführerin eine Hilfsarbeitertätigkeit unter Berücksichtigung des im Gutachten beschriebenen Belastungsprofils möglich. Gemäss den Tabellenlöhnen LSE 2012 Tabelle TA1 S. 35 ist für einfache Tätigkeiten körperlicher oder handwerklicher Art von einem Einkommen von durchschnittlich Fr. 4‘112.-- auszugehen. So dann ist von einem Abzug vom Tabellenlohn von 5 % auszugehen. Ein höherer Abzug erweist sich als nicht gerechtfertigt, da der Beschwerdeführerin noch ver schiedene Hilfsarbeitertätigkeiten möglich sind. Bei einer wöchentlichen Arbeits zeit im Jahr 2013 von 41.7 Stunden und einer Nominallohnentwicklung von 0.7 % im Jahr 2013 resultiert ein Einkommen von Fr. 34‘448.-- ( Fr. 4‘112.-- x 12 x 0.7 : 40 x 41.7 x 0.95 x 1.007). Stellt man das Valideneinkommen von Fr. 49‘277.-- dem Invalideneinkommen von Fr. 34‘448.-- gegenüber, resultiert eine Erwerbseinbusse von Fr. 14‘829.--, was einem Invaliditätsgrad von 30 % entspricht. Auch bei einem Abzug vom Tabellenlohn von 10 % ergäbe sich kein Rentenanspruch. Die Beschwerdeführerin war zum Zeitpunkt der Begutachtung im A.___ 55 Jahre alt. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts ist für die Verwert barkeit der Restarbeitsfähigkeit auf den Zeitpunkt der Begutachtung abzustellen (Urteil des Bundesgerichts 9C_416/2016 vom 1 4. Oktober 2016, E. 5.1). Der Be schwerdeführerin ist die Wiederaufnahme einer Erwerbstätigkeit daher möglich. Bei einem Invaliditätsgrad von deutlich unter 40 % ist ein Rentenanspruch zu verneinen. Die angefochtene Verfügung vom 1 5. Mai 2017 erweist sich demzu folge als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 6. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfah rens aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen ( Art. 69 Abs. 1bis IVG). Vorliegend sind die Kosten auf Fr. 800.-- festzusetzen und der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Susanne Friedauer - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannBrugger

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2017.00683 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Käch Gerichtsschreiber Brugger Urteil vom 27. November 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1960, war s eit März 2007 mit einem Teilzeitpensum als Reinigungsmitarbeiterin bei der Y.___ AG angestellt ( Urk. 7/11/1-2 Ziff. 2.1, 2.7 und 2.9). Daneben arbeitete sie für die Z.___ AG ( Urk. 7/10 S. 3). Die Versicherte meldete sich am 2 1. Juli 2012 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an ( Urk. 7/1). Mit Verfügung vom 2. Oktober 2013 ( Urk. 7/38) verneinte die Sozialversiche rungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, einen Rentenanspruch. Eine von der Versicherten am 1. November 2013 dagegen erh obene Beschwerde ( Urk. 7/42/3-10 ) hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 9. September 2014 (Verfahren Nr. IV.2013.00995) in dem Sinne gut, dass die Verfügung vom 2. Oktober 2013 aufgehoben und die Sache zur ergänzenden Abklärung des Sachverhaltes an die IV-Stelle zurückgewiesen wurde ( Urk. 7/50 S. 5 Dispositiv Ziff. 1). 1.2 Die IV-Stelle gab in der Folge bei d er A.___ ein polydisziplinäres Gutachten in Auftrag, das am 2 0. Dezember 2015 ( Urk. 7/67/2-32) erstattet wurde. Der psychiatrische Gutachter der A.___ nahm am 1 5. Februar und am 1 2. März 2016 ( Urk. 7/73, Urk. 7/76) Stellung zu Rück fragen der IV-Stelle zum Gutachten. Am 8. Juli 2016 erliess die IV-Stelle den Vorbescheid ( Urk. 7/80). Die Ver sicherte brachte dagegen am 9. September 2016 und am 8. Februar 2017 Ein wände ( Urk. 7/84, Urk. 7/90) vor. Mit Verfügung vom 1 5. Mai 2017 ( Urk. 7/94 = Urk. 2) verneinte die IV-Stelle erneut einen Rentenanspruch. 2. Die Versicherte erhob am 1 4. Juni 2017 Beschwerde gegen die Verfügung vom 1 5. Mai 2017 ( Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei die IV-Stelle zu verpflichten, ihr die ihr zustehenden Leistungen zuzusprechen ( Urk. 1 S. 2 Ziff. 1). Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 5. August 2017 ( Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 2 4. August 2017 wurde der Beschwerdeführerin eine Kopie der Beschwerdeantwort zugestellt und das Gesuch um Anordnung eines weiteren Schriftenwechsels (vgl. Urk. 1 S. 2 Ziff. 2 oben) abgewiesen ( Urk. 8 Dispositiv Ziff. 1-2). Am 2 7. September 2017 reichte die Beschwerdeführerin eine Replik ( Urk. 9) und einen Arztbericht ( Urk. 10) ein. Je eine Kopie dieser Akten wurden der Be s chwer degegnerin am 2 9. September 2017 zur Kenntnisnahme zugestellt ( Urk. 11/2). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Ge sundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung ver bleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbs unfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht über wind bar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung ( IVG ) in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Rechtsprechungsgemäss ist bei psychischen Beeinträchtigungen zu prüfen, ob ein seelische s Leiden mit Krankheitswert besteht, welche s die versicherte Person auch bei Aufbietung allen guten Willens daran hindert, ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen zu erzielen (Art. 7 Abs. 2 Satz 2 ATSG; BGE 139 V 547 E. 5; 131 V 49 E. 1.2; 130 V 352 E. 2.2.1; vgl. Urteile des Bundesgerichtes 8C_614/2015 vom 15. Dezember 2015 E. 5 und 9C_125/2015 vom 18. November 2015 E. 5.4. ). Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt grundsätzlich eine lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte psy chiatrische Diagnose voraus (vgl. BGE 130 V 396; Urteile des Bundesgerichts 8C_616/2014 vom 25. Februar 201 5 E. 5.3.3.3 und 9C_739/2014 vom 30. November 2015 E. 3.2). Eine fachärztlich festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Inva lidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbs fähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätio logie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Es ist nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilen, ob und inwiefern der ver sicherten Person trotz ihres Leidens die Verwertung ihrer Restarbeitsfähigkeit auf dem ihr nach ihren Fähigkeiten offen stehenden ausgeglichenen Arbeits markt noch sozial-praktisch zumutbar und für die Gesellschaft tragbar sei (BGE 141 V 281 E. 3.7.3; 136 V 279 E. 3.2.1; BGE 127 V 294 E. 4c; vgl. Urteile des Bundesgerichtes 8C_614/2015 vom 15. Dezember 20 15 E. 5 und 8C_731/2015 vom 18. April 2016 E. 4.1). 1.3 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich min des tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertels rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin stellte mit Verweis auf das polydisziplinäre Gutachten der A.___ vom 2 0. Dezember 2015 darauf ab, dass aus psychiatrischer Sicht mit einer Besserung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit gerechnet werden könne, da das psychische Leiden als behandelbar gelte. Es seien persönliche Ressourcen und solche anhand des sozialen Umfeldes ausgewiesen ( Urk. 2 S. 1). Die Be schwerdegegnerin verneinte sodann bei einem Invaliditätsgrad von 28 % einen Rentenanspruch ( Urk. 2 S. 2 oben). 2.2 Die Beschwerdeführerin brachte vor, das Gutachten sei nicht nachvollziehbar. Es werde von einer insgesamt viel zu hohen Arbeitsfähigkeit ausgegangen ( Urk. 1 S. 6 Ziff. 12). Nach den Ausführungen der Gutachter handle es sich bei ihr um eine Person, die ihr Leben lang körperlich gearbeitet habe. Einen Computer vermöge sie nicht zu bedienen. Wenn eine solche Person weder mit einer Hand noch bimanuell tätig sein könne, sei sie in ihrer Arbeitsfähigkeit mit Sicherheit mehr als nur zu 30 % eingeschränkt ( Urk. 1 S. 8 Ziff. 16). Seit Oktober 2016 habe sich ihr Zustand noch einmal richtungsweisend ver schlechtert. Damals sei es zur Zunahme der Schmerzen und vor allem der De pression gekommen ( Urk. 1 S. 13 Ziff. 29). 2.3 Streitig und zu prüfen ist, ob ein Rentenanspruch besteht. 3. 3.1 Dr. med. B.___ nannte in einem Bericht vom 5. Oktober 2012 ( Urk. 7/14/1-3) als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ( Ziff. 1.1): - Complex Regional Pain Syndrom ( CRPS ) der linken Hand bei Status nach Spaltung des Retinaculum flexorum links am 9. Februar 2012 - Tendovaginitis stenosans A1 Ringband Daumen links - cervicocephales Schmerzsyndrom Dr. B.___ attestierte für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Reinigungskraft seit dem 2 2. August 2012 bis auf Weiteres eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ( Ziff. 1.6). 3.2 Dr. med. C.___, Facharzt für Chirurgie, Leitender Arzt, Spital D.___, stellte im Bericht vom 6. Mai 2013 ( Urk. 7/32/2) folgende Diagnosen: - Status nach CRPS der linken Hand mit chronifiziertem Schmerzsyndrom - Verdacht auf Pronator teres Syndrom links bei Status nach Spaltung des Retinaculum flexorum links - Verdacht auf Double- crush -Syndrom rechts bei leichtem Carpaltunnel syn drom und klinischem Verdacht auf Pronator teres Syndrom rechts - Tendovaginitis stenosans A1 Ringband Daumen links - Tendovaginitis stenosans de Quervain 1. Strecksehnenfach rechts rezidi vierend nach zweimaliger Infiltration - generalisiertes Schmerzsyndrom bei chronischem cervico - und lumbo - spondy logenem Schmerzsyndrom, muskulärer Dysbalance und Haltungs in suffizienz Dr. C.___ führte weiter aus, die Patientin klage über zunehmende Schmer zen in beiden Armen und Händen, rechts mehr als links. Aus hand chi rurgischer Sicht bestehe an und für sich eine Operationsindikation. Bei den chronifizierten Schmerzen der Patientin sei man jedoch eher zurückhaltend. Es werde versucht, eine suffiziente, medikamentöse Schmerztherapie zu etablieren ( S. 1 unten). 3.3 Med. prak t. E.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Regio nal ärztlicher Dienst (RAD) der Beschwerdegegnerin, führte in einer Stellung nahme vom 2 6. August 2013 ( Urk. 8/37 S. 2) aus, es werde festgestellt, dass der Gesundheitsschaden an der linken und auch an der rechten Hand fortbesteh e. Laut einem Bericht der Ärzte des Spitals D.___ zeige die Beschwerdeführerin aus psychiatrischer Sicht unauffällige Befunde. In der angestammten Tätigkeit als Reinigungskraft sei sie aus versicherungsmedizinischer Sicht seit dem 8. Februar 2012 anhaltend zu 100 % arbeitsunfähig. In einer optimal behinde rungsangepassten Tätigkeit (ohne Kraft- und Beweglichkeitsbelastung der Hände, leichte und wechselbelastende Tätigkeit) sei medizinisch-theoretisch von einer Restarbeitsfähigkeit von 100 % auszugehen. 3.4 3.4.1 Das polydisziplinäre Gutachten der A.___ vom 2 0. Dezember 2015 ( Urk. 7/67/2-32) beruht auf den Untersuchungen in den Fachgebieten Allgem eine Innere Medizin, Orthopädie, Handchirurgie und Psychiatrie, den Gutachtern zur Verfügung gestellten Akten und der Konsensbesprechung der Gutachter vom 1 0. Dezember 2015 (S. 1 Ziff. 1.2). D as Gutachten ist von Dr. med. F.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs appa rates und für Handchirurgie, Dr. med. G.___, Facharzt für Allge meine Innere Medizin, und Dr. med. H.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, unterzeichnet (S. 31). 3.4.2 Die Gutachter führten zur Anamnese aus, die Beschwerdeführerin habe im Winter 2011 starke Schmerzen in beiden Händen bekommen. Sie habe damals keine Gefühle in den Händen mehr gehabt. Im weiteren Verlauf sei sie mehr mals an der linken Hand operiert worden, ohne dass eine Bess erung eingetreten sei. Seit den Operation en habe sie dauernd Schmerzen in der linken Hand und im l inken Arm bis in die Schulterregion. Sie habe viele Spritzen bekommen und Therapien gemacht (S. 7 Ziff. 4.1 Mitte). Aktuell sei sie vorwiegend durch Dauer schmerzen im Bereich der linken Hand und des linken Armes beeinträchtigt. Sie habe keine Kraft mehr in den Händen, links ausgeprägter als recht s. Des Weite ren habe sie belastungsabhängige Schmerzen im Bereich des Nackens und der Lendenwirbelsäule (S. 7 Ziff. 4.1 unten). Vor der ersten Operation habe die Beschwerdeführerin in der Reinigung gear beitet, wo sie ein Pensum von 80 % innegehabt habe. Zudem habe sie am Abend noch während vier Stunden Reinigungsarbeiten bei der Z.___ AG übernommen. Das Arbeitspensum habe sie gut bewältigen können. Seit der ersten Operation habe sie wegen der Schmerzen nicht mehr gearbeitet (S. 12 unten). Bei der orthopädischen und hand chirurgischen Untersuchung sei der Pinzetten-Griff zwischen Daumen und Zeigefinger rechts kräftig erfolgt. Auf der linken Seite könne nur die Hälfte der Kraft der rechten Seite erbracht werden. D ie Beschwerdeführerin habe bei der Untersuchung ein starkes Zittern gezeigt. Bei der aktiven Abduktion des linken Armes habe sie das Manöver wegen starker Schmerzen abgebrochen (S. 14 Mitte). Es bestehe eine diffuse Druck- und Klopf dolenz über der Halswirbelsäule. Die Flexion sei in beiden Knien nicht einge schränkt. Beide Knie sei en reizlos und stabil und ohne Schwellungen (S. 14 unten). 3.4.3 In der psychiatrischen Untersuchung habe die Beschwerdeführerin auf Nach frage angegeben, dass sie schlecht schlafe und wegen der Schmerzen immer wieder aufstehe und sich bewege (S. 16 Mitte). S eit sechs Monaten gehe sie einmal pro Woche regelmässig zu einer Psychologin in Behandlung. Man habe ihr eine Behandlung in einer Tagesklinik vorgeschlagen. Sie fühle sich psy chisch aber eigentlich nicht krank (S. 17 oben). Die Explorandin stehe um 9 Uhr auf und gehe um 21 Uhr zu Bett. Über Mittag und abends esse sie, was ihre Schwester oder die Tochter für sie gekocht hätten. Selber sei sie nicht in der Lage zu kochen. Ansonsten mache sie den ganzen Tag nichts. Sie könne nichts tun, da sie ihre Hände nicht gebrauchen könne (S. 17 unten). Eine wesentliche soziale Belastung bestehe nicht. Die Explo randin sei sehr gut integriert, erhalte Hilfe von ihrer Familie und habe auch noch Aussenkontakte, wenngleich wenige. Es könne nicht abgeschätzt werden, inwieweit sich die Aussenkontakte seit der Erkrankung tatsä chlich verringert hätten oder ob sich die Beschwerdeführer in schon vorher ganz auf die Familie konzentriert habe (S. 20 Mitte). Weiter habe sie gute soziale Ressourcen und sei kommunik ations fähig. Sie sei auch therapieadhärent, besuche sie doch regelmässig in Begleitung ihrer Tochter, die für sie übersetze, eine Psychotherapie. Die Explorandin sei also gewillt, dass man sie verstehe und dass sie den anderen verstehe. Es bestehe jedoch eine Beeinträchtigung der persönlichen Ressourcen durch die Wechselwirkung zwischen der objektiv begründeten Schmerzproblematik, der depressiven Symptomatik und der daraus resultierenden Beeinträchtigung bei der Bewältigung der Schmerzen. Somit komme es zu einem Überführen auch in eine somatoforme Komponente im Sinne einer Schmerzexazerbation ohne patho physiologische Erklärung. Es handle sich um eine Spannungsabfuhr von affektiven Problemen. Hinsichtlich der von der Explorandin geschilderten Symptome habe während der Untersuchung kein diskrepantes Verhalten bestanden. Allerdings sei die subjektive Darstellung der Depressivität und der Lebenseinschränkung nicht ganz kohärent gewesen mit dem, was sich zwischen der Explorandin und der Übersetzerin in der Kommunikation ereignet habe. Die Explorandin sei dabei wesentlich lebhafter und schwingungsfähiger gewesen als gegenüber dem Refe renten. Dies sei aber durchaus im Sinne einer Entspannung, eines S ich - verstan den - Fühlen und einer gewissen Öffnung zu verstehen (S. 20 unten). 3.4.4 Die Gutachter stellten aus polydisziplinärer Sicht folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 21 Ziff. 5.1): 1. chronische Schmerzen in der linken Hand und im linken Arm bei - Status nach Karpaltunneldekompression links und - Status nach Revisionsoperation des linken Karpaltunnels und Dekom pression des N. medianus in der Pronator teres -Loge und mehrerer Ring bandspaltungen 2. Karpaltunnelsyndrom rechts 3. leichte- bis mittelgradige depressive Episode 4. anhaltende somatoforme Schmerzstörung Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter (S. 21 Ziff. 5.2): 1. Status nach Tendinitis de Quervain rechts und Status nach mehreren Kortikoid -Infiltrationen 2. beginnende mediale Gonarthrose rechts 3. Hypercholesterinämie 4. leichtes Übergewicht Die Gutachter führten in ihrer Beurteilung aus, es bestehe eine negative Wechselwirkung zwischen den somatischen und den somatoformen Schmerzen und der depressiven Symptomatik. Die Coping-Mechanismen der Depression würden durch die Schmerzen zusätzlich belastet und umgekehrt. Aus soma tischer Sicht liege keine Wechselwirkung zwischen den einzelnen Diagnosen vor (S. 21 Ziff. 5.3). A m 9. Februar 2012 sei wegen eines beidseitigen, links betonten Karpaltunnel-Syndrom s und einer Tendinitis de Quervain rechts eine Dekompression des N. medianus links durchgeführt worden. Über das erste Strecksehnenfach rechts sei eine Kortikoid -Infiltration appliziert wor den. Seit diesen Massnahme n persi stierten die Beschwerden sowohl in der linken wie auch in der rechten Hand. Es sei die Verdachtsdiagnose eines kalten CRPS gestellt und eine Schmerztherapie eingeleitet worden. Da es zu keiner wesentlichen Verbesserung gekommen und zusätzlich noch ein Pronator teres -Syndrom links festgestellt worden sei, sei am 2 1. August 2013 erneut eine Operation durchgeführt worden. Der Karpaltunnel sei nochmals dekomprimiert und der N. medianus in der Pronator teres -Loge befreit worden. Zusätzlich seien auch mehrere Ringbandspaltungen an der linken Hand durchgeführt worden. Die Schmerzen persistierten jedoch bis heute und würden von der Explorandin als sehr stark empfunden. Es komme zu Ausstrahlungen bis in die linke Schulter und in den Nacken (S. 23 Ziff. 6.2.3 oben). Der Phalentest sei links nicht verwertbar gewesen, da es bei dieser Prüfung sofort zu starken Schmerzen in der Hohlhand und im Bereich des Handgelenkes gekommen sei. Die Kraft beim Faustschluss sei links nicht mess bar. Die massiven Knieschmerzen rechts seien nur teilweise objektivierbar. Radiologisch fänden sich höchstens diskrete Zeichen einer Gonarthrose. Klinisch sei die Situation im rechten Knie unauffällig. Die geklagten massiven Rücken schmerzen seien radiologisch und klinisch nicht objektivierbar. Allerdings sei zu bemerken, dass eine verlässliche Untersuchung des Rückens nicht möglich sei, da schon geringste Manipulationen oder Berührungen starke Schmerzen verur sacht hätten. Mit zunehmender Dauer der Untersuchung sei die Explorandin müde geworden und nicht mehr in der Lage gewesen, ruhig zu stehen. Ein deu tige Zeichen für ein persistierendes CRPS in der linken oberen Extremität seien nicht gefunden worden (S. 23 Ziff. 6.2.3 Mitte). Von handchirurgischer Seite seien wegen der Beschwerden in der linken Hand keine medizinischen Vorschläge möglich. Die möglichen ergotherapeutischen Massnahmen seien erfolgt und hätten nicht zu einer Verbesserung geführt. Auch lokale Infiltrationen hätten keine nachhaltige Wirkung gehabt. Eine erneute operative Intervention links sei nicht indiziert. Die Aussicht auf Erfolg sei zu gering. Auf der rechten Seite wäre eine Indikation für eine Karpal tunnel spaltung gegeben. Allerdings scheue sich die Patientin wegen ihrer Erfahrungen mit den Operationen an der linken Hand, sich auch rechts operieren zu lassen (S. 24 Ziff. 6.2.9). 3.4.5 Aus psychiatrischer Sicht liege heute ein depressives Syndrom vor. Die Kriterien nach ICD- 10 seien erfüllt. Die Explorandin sei niedergeschlag en und freud- und interesselos und es bestehe eine gedrückte Stimmung. Sie zeige sodann einen verminderten Antrieb und eine etwas eingeschränkte Psychomotorik. Während der Untersuchung hätten sich keine mnestischen Funktionsstörungen gezeigt. Weiter sei das Selbstwertgefühl der Explorandin beeinträchtigt. Sie habe eine negative, pessimistische Zukunftsperspektive und Suizidwünsche, jedoch keine Suizidabsichten. Weiter berichte sie über eine Schlafstörung. Ein eigentliches Morgentief bestehe nicht, aber ein allgemeines Darniederliegen der Interessen und der Freude. Die Explorandin leide an einer leichten- bis mittelgradigen depressiven Episode (S. 25 Ziff. 6.3.3 oben). Im Weiteren müsse nach den Diag nos ekriterien gemäss ICD-10 eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung diag nostiziert werden. Die somatisch bedingten Schmerzen seien in den Akten ausgewiesen. Es komme aber auch zu einer gewissen Ausweitung der Schmerz symptomatik. So leide die Explorandin zusätzlich und organisch nicht erklärbar an Schmerzen im Gesichtsbereich und im Rücken ausstrahlend ins Bein. Diese Schmerzen hätten mit der Handproblematik, wie sie in den Akten dok umentiert und objektiviert sei, nichts zu tun. Insgesamt müsse davon ausgegangen werde n, dass es zu einer Ausweitung der Schmerzproblematik gekommen sei, die mit einem physiologischen Prozess nicht erklärt werden könne (S. 25 Ziff. 6.3.3). Die vorliegenden Befunde seien diagnoserelevant (S. 25 Ziff. 6.3.4). Gravierende invaliditätsfremde Faktoren bestünden nicht. Die Explorandin befin de sich in einer wirtschaftlich abgesicherten Situation. Sie habe gute Kontakte in ihrer Familie und erhalte von dieser viel Unterstützung. Erschwerend für einen beruflichen Wiedereinstieg seien allenfalls das Alter der Beschwerde führerin und das niedrige Bildungsniveau. Die Explorandin spreche und ver stehe aber relativ gut Deutsch, so dass sie sich auch im ersten Arbeitsmarkt al s Hilfsarbeiterin verständlich machen könne und verstanden werde. Weiter bestehe eine gewisse Verdeutlichungstendenz, diese sei aber nicht be wussts einsnah und willentlich gesteuert, als o nicht manipulativ. Die Exploran din leide schon seit vielen Jahren an Schmerzen, die objektiv begründet seien. Zusätzlich sei es aber zu einer Ausweitung der Schmerzen und einer depressiven Symptomatik gekommen. Für d ie Explorandin sei es schwierig verbal auszu drücken, wo überall ihre psychischen Belastungen lägen. Sie schwanke zwi schen Angaben über Niedergeschlagenheit, Freudlosigkeit und Lebensüberdruss bis hin zum Wunsch, nicht mehr am Leben zu sein. Dann habe sie aber auch angegeben, dass sie psychisch gar nicht krank sei und sie deswegen auch nicht in eine psychiatrische Tagesklinik gehen müsse. Die Angaben der Explorandin seien grundsätzlich konsistent ( Urk. 25 f. Ziff. 6.3.5 und 6.3.6). Sodann seien eine Selbstlimitierung und Fixierung sowie eine Katastrophierung der Beschwer den festgestellt worden. Dies führe dazu, dass eine aus subjektiver Sicht bestehende volle Arbeitsunfähigkeit im psychiatrischen Fachbereich mit objektiven Befun den nicht erklärt werden könne (S. 26 Ziff. 6.3.6 oben). Weiter bestehe eine Wechselwirkung zwischen der depressiven Symptomatik und der Schmerz prob lematik. Die depressiven Symptome beeinträchtigten die Coping-Mechanismen der Schmerzproblematik und umgekehrt. Die Explorandin sei aufgrund dieser gegenseitigen Verstärkung der Symptome und ihrer Ausprägung in allen Lebens bereichen beeinträchtigt (S. 26 Ziff. 6.3.8). 3.4.6 Aus orthopädischer und handchirurgischer Sicht sei der Beschwerdeführerin die bisherige Tätigkeit als Reinigungskraft und als Hauswartin noch zu 50 % zumut bar. Wegen der pers istierenden Beschw erden aufgrund des Karpaltunnel-S yn droms rechts und der bisher therapieresistenten Beschwerden der linken Hand seien bimanuelle Präzisionstätigkeiten sowie eine Tätigkeit, die mit Heben und Tragen von Lasten von über 5 kg verbunden sei, nicht möglich. Eine in Wech selbelastung durchführbare Tätigkeit sei ihr in reduziertem Masse möglich. Im Haushalt bestehe eine reduzierte Arbeitsfähigkeit von 75 %. Aus orthopädischer und handchirurgischer Sicht sei nicht einzusehen, dass die Explorandin gar nichts mehr tue (S. 27 Ziff. 7.2). Aus psychiatrischer Sicht bestehe infolge der genannten Diagnosen und deren Auswirkungen eine Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Dies habe zur Folge, dass die Explorandin eine verlängerte Erholungszeit benötige und einen höh e re n Pausenbedarf habe als ein Gesunder. Sie könne sich grund sätzlich nur reduziert an Regeln und Routinen anpassen, weil sie schnell durch ihre Schmerzen überfordert sei und sich in sich zurückziehe. Planen und Struk turieren des Alltags sei ihr grundsätzlich möglich. Im ausserhäuslichen Bereich sei sie aber darauf angewiesen, dass sie auf eine klare, überschaubare Struktur und Aufgabenstellung treffe. Weiter sei sie aufgrund ihrer Depre ssivität und ihrer Schmerzen in der Entscheidungsfindung beeinträchtigt, weil sie vermehrt unsicher und ambivalent sei (S. 27 f. Ziff. 7.3). Aus psychiatrischer Sicht bestehe daher in der angestammten und in einer angepassten Tätigkeit unter Be rück sichtigung der zumutbaren Willensanstrengung, der verminderten psychi schen Ressourcen, der funktionellen Einschränkungen, der Befunde und der sub jektiven Angaben sowie des Verlaufes gemäss Aktenlage eine Beeinträch tigung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 30 % (S. 28 Ziff. 7.3). Die aus handchirurgischer Sicht festgestellte Einschränkung der Arbeits- und Leis tungsfähigkeit von 50 % könne nicht mit der aus psychiatrischer Sicht festgestellten Arbeitsunfähigkeit addiert werden. Gesamthaft gelte für die aus handchirurgischer Sicht als angepasst beurteilten Tätigkeiten die aus psychia trischer Sicht festgestellte Arbeits- und Leistungseinschränkung von 30 %. Theo retisch könne noch mit einer Besserung gerechnet werden, da eine affek tive Störung an sich als behandelbar gelte. Dennoch müsse die Prognose aus psychiatrischer Sicht als ernst bezeichnet werden, da eine Selbstlimitierung und Fixierung auf die Schmerzen un d die depressive Symptomatik auch eine Rolle spiele und dies dem therapeutischen Prozess entgegenstehe (S. 29 Ziff. 8.5). Aus polydisziplinärer Sicht bestehe für den Haushalt wie aus handchirurgischer Sicht bemessen eine Einschränkung von maximal 50 % (S. 29 Ziff. 8.6). 3.5 Med. prakt. E.___ führte in einer Stellungnahme vom 3 0. Dezember 2015 ( Urk. 7/ 79 S. 2 f.) zum Gutachten des A.___ aus, aus psychiatrischer Sicht sei die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung nicht belegt. Der psychia trische Gutach t er sehe eine „gewisse Ausweitung der Schmerzsymptomatik“. Dies entspreche nicht der Definition einer somatoformen Schmerzstörung nach ICD -1 0. Der Gutachter belege auch keine emotionalen Konflikte oder psycho soziale n Belastungen als entscheidende Schmerzursache. Möglicherweise gehör ten die subjektiven Schmerzen zum depressiven Synd rom. Nach dem Gutachten sei die Arbeitsfähigkeit um 30 % eingeschränkt (S. 2 unten). Es scheine, dass die Gutachter die im Gutachten erwähnten Selbstlimitierungen der Beschwerde führerin bei der Beurteilung nicht berücksichtigt hätten (S. 3 oben). Weiter sei offen, ob die festgestellte Arbeitsunfähigkeit seit dem letzten Arbeitstag gelte (S. 3 unten). 3.6 Der Gutachter Dr. H.___ antwortete am 1 5. Februar 2016 ( Urk. 7/73) auf die Rückfragen der Beschwerdegegnerin vom 3 0. Dezember 2015 ( Urk. 7/68 S. 1). Dr. H.___ gab an, es sei ihm nicht möglich, die Schmerzausweitung alleine mit der Depression zu erklären. Die Diagnosen müssten getrennt betrachtet werden. Im ICD- 10 werde eine Schmerzausweitung im Rahmen der depressiven Episoden nicht erwähnt. Klinisch komme es aber häufig vor, dass Schmerzen, ob somatisch oder somatoform bedingt, mit einer depressiven Symptomatik einhergehen würden. Deshalb werde auch bei der Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung nach komorbiden emotionalen Konflikten gefragt. Dass eine Wechselwirkung zwischen depressiven Episode n und Schmerzen bestehe, sei unbest ritten. D ie Schmerzausweitung sei nicht unter die Diagnose einer De pression zu subsumiere n. Die Schmerzen alleine der Depression zuzuordnen, sei diagnostisch falsch und gemäss ICD-10 nicht statthaft (S. 1 Ziff. 1). Die festgestellte Selbstlimitierung sei bei der Einschätzung der Arbeits- und Leis tungsfähigkeit selbstverständlich mitberücksichtigt worden. Nach Rückspra che mit Gutachter Dr. F.___ sei die aus orthopädischer und handchirurgischer Sicht bezifferte Arbeits- und Leistungsfähigkeit nach der zweiten Operation gültig gewesen. Zwischen den Operationen müsse die Arbeitsfähigkeit ebenfalls mit 50 % beziffert werden. Weder nach der ersten noch nach der zweiten Ope ra tion habe sich tatsächlich eine Verbesserung der Arbeits- und Leistungs fähig keit eingestellt (S. 1 f. Ziff. 2). 3.7 Med. prakt. E.___ erklärte i n einer Stellungnahme vo m 8. März 2016 ( Urk. 7/ 79 S. 4), der handchirurgische Gutachter äussere sich auf Seite 27 des Gutachtens auch zu einer Verweistätigkeit. Unklar sei jedoch, in welchem Ausmass eine Verweistätigkeit möglich sei, allenfalls im Umfang von 75 % (S. 4 oben). Die psychiatrische Stellungnahme von Dr. H.___ vom 1 5. Februar 2016 wirk e widersprüchlich. Der Psychiater beziehe sich darin nicht auf die Definition einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung nach ICD -1 0. Die festgestellte „ge wisse Ausweitung der Schmerzsymptomatik“, die organisch nicht erklärt werden könne, bere chtigte nicht zur Diagnose ICD- 10 F45. 4. Das ICD - 10 fordere den Nachweis von emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen, die schwerwiegend genug s eien, um als entscheidender ursa chlicher Faktor gelten zu könne. Es seien nirgendwo schwerwiegende und entscheidende emotionale Konflikte dargestellt worden. Die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung sei daher bisher nicht belegt. 3.8 Die Beschwerdegegnerin wandte sich nach der Stellungnahme ihres RAD am 8. März 2016 ( Urk. 7/74) erneut an den psychiatrischen Gutachter. Dr. H.___ antwortete am 1 2. März 2016 ( Urk. 7/76 ) auf die Rückfragen, aus psychia tri scher Sicht müsse f estgestellt werden, dass im ICD- 10 ein emotionaler Konflikt als solcher nicht definiert sei. Der depressive Grundkonflikt kreise um Wünsche nach Zuwendung, Anerkennung und Gesehen werden, der Unmöglichkeit, etwas offen einzufordern, u nd der Angst vor Alleingelassen sein und Enttäuschung. Im Fall eines depressiven Aggressionskonfliktes werde die Aggression gegen sich selbst gerichtet und führe zur bekannten Selbstwertproblematik bis hin zur Suizidalität. Im Gutachten werde festgehalten, da ss die Explorandin berichtet habe, dass sie sich traurig fühle, weil sie alles verloren habe, was ihr lieb gewesen sei wie Arbeit und Gesundheit. Sie sei auf ihre Familie angewiesen und könne nichts mehr selber machen. Weiter habe sie berichtet, dass ihr Leben keinen Sinn mehr mache und sie manchmal auch den Gedanken habe, vor einen Zug springen zu wollen. Sie sei verzweifelt und manchmal auch aggres - siv. Es handle sich also vorab um einen aggressiven Konflikt bei Verlust eines vorher gängigen Gefühls der Gesundheit, Sicherheit und Autonomie (S. 1). Die Depressivität der Explorandin sei ausgewiesen. Die Kriterien nach ICD-10 seien insofern erfüllt. Somit müsse festgestellt werden, dass der emotionale Konflikt ein aggressiver Konflikt sei. Die Aggressivität werde gegen sich selbst gewendet und führe zur depressiven Symptomatik, zu einer Selbstanklage, zu Verzweif lung und den anderen im Gutachten erwähnten Symptomen und Befunde n. In der Literatur sei bekannt, dass Copingmechanismen bei einer Depression in Bezug auf die Verarbeitung von Schmerzen beeinträchtigt seien. Umgekehrt könnten langanhaltende Schmerzen zu depressiven Symptomen führen, deren Bewältigung dadurch wiederum negativ beeinflusst werde. Aus Sicht des Refe rent en sei insbesondere der emotionale Konflikt, der zur depressiven Sympto matik geführt habe, schwerwiegend genug, um als entscheidender ursächlicher Faktor gelten zu können. Zudem müsse bei einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung auch davon ausgegangen werden, dass die hohen affektiven Spannungen durch das „Ich“ nicht genügend gut verarbeitet werden könnten und ins Somatische überführt würden. Im Falle der Beschwerdeführerin handle es sich um Angst und Aggressivität (S. 1 f.). 3.9 Med. prakt. E.___ führte in einer weiteren Stellungnahme vom 4. Mai 2016 ( Urk. 7/79 S. 4 f.) aus, der psychiatrische Gutachter habe nachvollziehbar einen „depressiven Grundkonflikt“ erörtert, welcher zu r depressiven Symptomatik ge führt habe. Diesen Grundkonflikt ziehe er heran zur Begründung einer anhal tenden somatoformen Schmerzstörung. Der Gutachter differenziere hier nicht genau genug zwischen einer Depression und einer Schmerzstörung. Es bleibe nicht nachvollziehbar, dass der „depressive Grundkonflikt“ die entscheidende Ursache darstelle bei einer Patientin mit mehrfachen Operationen im Schmerz gebiet. Nach den Diagnosekriterien dürfe man daher nicht von einer anhal ten den somatoformen Schmerzstörung nach F45.4 ausgehen. An anderen Stellen des Gutachtens spreche der Gutachter selber auch nur vo n einer somatoformen Komponente (Gutachten S. 20 f.). Die Frage nach der Klassifikation ändere aber nicht s an der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit (S. 4 unten). Nach dem Gut achten des A.___ bestehe in der bisherigen Tätigkeit aus orthopädischer und handchirurgischer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % seit dem 9. Februar 201 2. In einer angepassten Tätigkeit gemäss Belastungsprofil bestehe aus hand chirurgischer und aus psychiatrischer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit von 30 % (S. 5 Mitte). 3.10 Die Rechtsvertreterin reichte im vorinstanzlichen Verfahren eine Stellungnahme von med. pract. I.___, Assistenzärztin, und Dr. phil. J.___, K lini scher Psychologe, Medizinisches Zentrum K.___, vom 1 6. September 2016 ( Urk. 7/91) zum psychiatrischen Teilgutachten des A.___ ein. M ed. pract. I.___ und Dr. J.___ führten aus, die psychiatrische Begut achtung habe mit Übersetzung zirka 60 Minuten gedauert, was im Rahmen der gutachterlichen Tätigkeit adäquat sei (S. 1 Ziff. 1). Die Beschwerden seien ober flächlich aufgenommen worden. Die Beschwerdeführerin habe gege nüber den Ärzten des K.___ beklagt, dass sie seit dem Jahr 2011 an Schmerzen in beiden Händen leide. Zudem habe sie rezidivierende Schmerzen im Gesicht links seit der zweiten Operation sowie in der Lendenwirbelsäule, i m rechten Knie und auch Schlafstörungen. Sie sei den ganzen Tag müde. Weiter bestünden eine Antriebslosigkeit, Gedankenkreisen, Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit, Aggressionen, Gedanken von Sinnlosigkeit, Traurigkeit und häufiges Weinen. Suizidideen seien an amnestisch vorhanden. Zu einem Suizidversuch sei es aber nicht gekommen. Eine akute Suizidalität bestehe nicht. Die Merkmale einer mittel gradigen depressiven Episode seien daher erfüllt (S. 1 f. Ziff. 2). Der Tagesablauf der Beschwerdeführerin sei im Gutachten unvollständig aufge nommen worden. Der Verlauf der Nacht sei ausgelassen worden. Die Patientin schlafe höchstens zwei Stunden durch. Sie gehe um 21 Uhr ins Bett und habe während zwei Stunden oder länger Einschlafstörungen bis um 2 Uhr morgens. Danach stehe sie immer wieder auf bis zum Morgen. An schlechten Tagen bleibe sie den ganzen Tag im Bett liegen (S. 2 Ziff. 3). Die Schmerzen seien 24 Stunden vorhanden. Anhaltspunkte für psychotische Erlebnisweisen bestünden nicht (S. 2 Ziff. 4 unten ). Diagnostisch seien die Ärzte des K.___ mit Dr. H.___ einig (S. 2 Ziff. 5). Nicht einverstanden seien sie mit den Auswirkungen der Depression sowie der Schmerzen auf die Arbeitsfähigkeit. Die Patientin schlafe trotz aktuell 220mg Trittico, früher Saroten, nicht länger als zirka 30 Minuten, dann erwachse sie wegen der Schmerzen. Danach komme es zu stundenlangem Gedankenkreisen um die Schmerzen. Sodann sei es zu einem vollständigen Verlust des Selbst vertrauens gekommen. Im Haushalt könne sie nur noch einen Kaffee machen. Trotz Fahrausweis fahre sie seit 2012 nicht mehr Auto. Die Störungen seien nicht überwindbar. Die Patientin sei im Alltag massiv eingeschränkt. Sie sei auch für angepasste Tätigkeiten zu 100 % arbeitsunfähig (S. 3 Ziff. 6). 3.11 Dr. med. L.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie und für Neu rologie, RAD, führte in einer Stellungnahme vom 2. Mai 2017 ( Urk. 7/93 S. 4) aus, der Bericht des K.___ vom September 2016 zeige im Wesentlichen die gleichen psychischen Einschränkungen auf, wie sie bereits durch die Gutachter des A.___ festgestellt worden seien. Eine Verschlechterung könne aus dem Be richt nicht abgeleitet werden. Zur Dauerhaftigkeit der depressiven Episode sei nach wie vor keine Aussage möglich, da noch nicht alle therapeutischen Mass nahmen ausgeschöpft worden seien. Bezeichnenderweise halte sich die Be schwer deführerin gemäss dem Gutachten des A.___ für nicht psychisch krank. Dies habe wohl auch kulturelle Gründe und beruhe auf einem rein somatischen Krankheitsverständnis. Zudem bestehe eine vollständige subjektive Überzeu gung, invalid zu sein, was eine Therapie und eine allfällige Wiedereingliederung erschwere. Im Bericht des K.___ würden keine neuen medizinischen Tatsachen geltend gemacht, welche nicht schon im Gutachten des A.___ gewürdigt worden seien. 3.12 Die Beschwerdeführerin reichte sodann einen Verlaufsbericht von med. pract. I.___ und Dr. J.___, K.___, vom 3. Juni 2017 ( Urk. 3) ein. Die Ärzte des K.___ nahmen Stellung zu einer Verschlechterung des Gesund heitszustandes der Beschwerdeführerin. Sie führten aus, es sei zu einer deut lichen Zunahme der Schmerzen, vor allem aber der Depression ab Oktober 2016 gekommen. Die Patientin sei heute vollständig hoffnungslos und habe deutliche Suizidideen. I m November 2016 habe sie sich vor einen Zug legen wollen, ihr Ehemann habe sie aber zurückhalten können. Sie habe konstante Angst vor Menschen und der Umwelt insgesamt. Seit August 2016 habe sie ihr Zimmer verdunkelt. Sie habe nur noch Vertrauen zu ihrer Schwester. Es sei zu einem Rückzug von den eigenen drei Kindern und vom Ehemann gekommen ( Ziff. 1). Im Verlauf sei seit Januar 2017 eine schwere Depression ausgewiesen bei kon stanter Depression, weswegen die Patientin am 1. Juni 2017 in die Klinik M.___ eingewiesen worden sei ( Ziff. 2). Der Zustand sei progredient. Es sei unwahrscheinlich, dass die Zunahme der Depression mit einer Krise zu erklären sei. Der Verlauf der ersten stationären Behandlung müsse aber abge wartet werden ( Ziff. 3). 3.13 Die Beschwerdeführerin war vom 1. Juni bis 1 4. Juli 2017 in der Klinik M.___, in stationärer Behandlung ( Urk. 10 S. 1). Dr. med. N.___, Assistenzärztin, und Dr. med. O.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Leitender Arzt, Klinik M.___, nannten im Austrittsbericht vom 2 9. August 2017 ( Urk. 10) als psychiatrische Diagnose eine paranoide Schizophrenie. Weiter stellte sie folgende Diagnosen (S. 1 f.): - Schmerzen Hand links mit/bei - initial kalter CRPS (Spital D.___, 8. August 2012) - Pronator teres Syndrom links (Neuropraxis, 2 1. Januar 2015) - Status nach Spaltung Retinaculum flexorum links ( 9. Februar 2012) - Status nach R e -Dekompression Carpalkanal links, Dekompression N. medianus Pronator teres -Loge links, A1-Ringbandspaltung I, III, IV links (2013 ) - Schmerzen Hand recht s mit/bei - CTS rechts - Tendovaginitis stenosans A1-Ringband Daumen links und Streck sehnenfach rechts (Spital D.___, 8. August 2012) - o ligosymptomatische Epiko ndylitis humeri radialis links ( Spital D.___ am 8. August 2012 ) - cervikozephales Schmerzsyndrom mit/bei - leichte diffuse breitbasige Diskusprotrusion C4/5 und C5/6 jeweils ohne Einengung der Foramina intervertebralia und ohne Kompro mittierung der Nervenwurzel C5 und C6 foraminal beidseits (MRI Spital D.___, 14, August 2012) - lumbovertebrales Schmerzsyndrom - Verdacht auf Coxarthrose rechts (Spital D.___, 2 0. November 2012) - Knieschmerzen rechts - Gesichtsschmerzen links - Status nach Neuroborreliose, November 2014 - Status nach Appendektomie (als Erwachsene) Die Ärzte der Klinik M.___ führten über den stationären Aufenthalt der Beschwerdeführerin aus, bei bekannter Grunderkrankung gehe es ihr seit vier bis fünf Wochen deutlich schlechter. S ie ziehe sich immer mehr zurück, gehe nicht mehr aus dem Haus und sei nur noch in der Wohnung. Die Patientin befinde sich in einem Rückzug. Sie stelle grosse Forderungen an ihren Ehemann und ihre Kinder, von denen sie ve rlange, dass sie gepflegt werde und diese meh r Zeit mit ihr verbringen sollten. Als Reinigungskraft könne sie seit der ersten Operation nicht mehr arbeiten. Den Haushalt könne sie auch nicht mehr erledigen. Sie habe starke Schmerzen und Atembeschwerden, ohne somatische Ursache. Sie habe starke Angst. Manchmal höre sie Stimmen (S. 2 Ziff. 2). Es handle sich um die erste psychiatrische Hospitalisation (S. 3 Ziff. 3 oben). Die Patientin sei im formalen Denken stark auf die Schmerzsymptomatik und ihr derzeitiges psychisches Leiden eingeengt, perseverierend. Hinweise auf Wahn oder Ichstörungen bestünden nicht. Es komme jedoch zu Sinnestäuschungen im Sinne von Stimmenhören. Die Ärzte gaben zum Befund bei der Aufnahme in die Klinik weiter an, es bestünden eine Störung der Vitalgefühle, eine Gereizt heit, innere Unruhe und eine Klagsamkeit (S. 4 Ziff. 4 oben). Nach dem Eintritt habe die Patientin über optische Halluzinationen in der Form von „schwarzen Kindern“, Stimmenhören sowie akustischen Halluzinationen (Schreie) berichtet (S. 5 Ziff. 5 Mitte). Unter Pharmakotherapie, Reizabschir mun g und Strukturierung des Tagesablaufes durch die regelmässige Einnahme der Mahl zeiten sowie durch störungsspezifische Therapien sei es zu einer deutlichen Verbesserung und Stabilisierung des Zustandsbildes geko mmen. Die psycho ti schen Symptome hätten sich vollständig zurückgebildet. Ebenso habe sich die Patientin affektiv stabiler und hinsichtlich der Schmerzen deutl ich besser einge stellt gezeigt (S. 6 Ziff. 5). 4. 4.1 Die Gutachter des A.___ nannten als Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeits fähigkeit im Wesentlichen chronische Schmerzen in der linken Hand und im linken Arm nach zwei Operation en an der linken Hand, ein Karpaltunnel syn drom rechts und eine leichte bis mittelgradige depressive Episode. Zudem wurde die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung gestellt (E. 3.4.4 hiervor ). Gemäss med. prak t. E.___ sind die Diagnosekriterien für die letztge nannte Diagnose dagegen nicht erfüllt (E. 3.7 und 3.9). Die Gutachter stellten sodann mehrere Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (E. 3.4.4 hiervor ). Sie kamen zum Ergebnis, dass in der angestammten Tätigkeit der Be schwerdeführerin als Reinigungskraft eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % bestehe. In einer Verweistätigkeit bestehe gesamthaft ei ne Arbeitsunfähigke it von 30 %. A ufgrund der therapieresistenten Beschwerden der linken Hand seien der Be schwerdeführerin bimanuelle Präzisionstätigkeiten sowie Tätigkeiten mit Heben und Tragen von Lasten von über 5 kg nicht möglich (E. 3.4.5). Abweichend zu den Gutachtern des A.___ attestierten m ed. prac t. I.___ und Dr. J.___ aus psychiatrischer Sicht für sämtliche Tätigkeiten eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % (E. 3.10). 4.2 Nach der allgemeinen Beweisregel (Art. 8 des Zivilgesetzbuches, ZGB) obliegt es bei erstmaliger Rentenprüfung der versicherten Person, die invalidisierenden Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung mit dem Beweisgrad der über wiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen. Gelingt dieser Nachweis nicht, verfügt sie über keinen Leistungsanspruch. Mit anderen Worten wird bei Be weislosigkeit vermutet, dass sich der geklagte Gesundheitsschaden nicht invali di sierend auswirkt ( BGE 139 V 547 E. 8.1). Der Nachweis der Invalidität im Rechtssinn setzt eine gesundheitlich bedingte, erhebliche und evidente, dauer hafte sowie objektivierbare Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit voraus (BGE 139 V 547 E. 9.4). Sowohl bei Leiden, deren Ursache bekannt oder (bildgebend) zu objektivieren ist, als auch bei Beschwerden mit unklarer Ätiologie und Kausalität vermögen die subjektiven Angaben der versicherten Person eine invalidenversicherungsrechtlich relevante Arbeitsunfähigkeit jedenfalls nicht ohne Weiteres nachzuweisen (BGE 140 V 290 E. 3.3.1 mit Hinweisen). Eine An spruchsberechtigung setzt daher stets eine nachvollziehbare ärztliche Beurtei lung der Auswirkungen des Gesundheitsschadens auf die Arbeits- und Erwerbs fähigkeit voraus (BGE 140 V 290 E. 3.3.2). Nach neuer Gerichtspraxis ist bei somatoformen Schmerzstörungen und ver gleich baren psychosomatischen Leiden (BGE 140 V 8 E. 2.2.1.3) d ie Aner kennun g einer rentenbegründenden Invalidität nur zulässig, wenn die funktionellen Aus wirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand von Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind ( BGE 141 V 281 E. 6; BGE 141 V 547 E. 2; vgl. Urteil des Bundesgerichtes 8C_28/2016 vom 25. April 2016 E. 3.2). Medizinisch muss schlüssig begründet sein, inwie fern sich aus den funktionellen Ausfällen bei objektivierter Zumutbar keits beur tei lung anhand der Standardindikatoren eine Einschränkung der Arbeitsfähig keit ergibt (BGE 141 V 574 E. 2). Wo dies nicht mit überwiegender Wahr schein lichkeit dargetan werden kann, trägt die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen (BGE 141 V 574 E. 2; vgl. BGE 141 V 585 E. 5.3, BGE 141 V 281 E. 3.7.2, BGE 139 V 547 E. 8.1; vgl. auch Urteil des Bundesgerichtes 8C_1/2016 vom 22. Februar 2016 E. 2.2 unter Hinweis auf BGE 140 V 290 E. 4.1). 4.3 Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtes fallen leichte bis mittelgradige depressive Störungen, seien sie im Auftreten rezidivierend oder episodisch, einzig dann als invalidisierende Krankheiten in Betracht, wenn sie erwiesener massen therapieresistent sind (statt vieler: BGE 140 V 193 E. 3.3 mit Hinweis). Nur in einer solchen - seltenen, da nach gesicherter psychiatrischer Erfahrung Depressionen im Allgemeinen therapeutisch gut angehbar sind - gesetzlich verlangten Konstellation ist den no rmativen Anforderungen des Art. 7 Abs. 2 zweiter Satz ATSG für eine objektivierende Betrachtungs- und Prüfungsweise Genüge getan ( BGE 141 V 281 E. 3.7.1 bis 3.7.3 ). Ein solcher Sachverhalt muss überwiegend wahrscheinlich und darf nicht lediglich nicht auszuschliessen sein. Es kommt dazu, dass die Therapie in dem Sinne konsequent gewesen sein muss, dass die aus fachärztlicher Sicht indizierten zumutbaren (ambulanten und sta tionären) Behandlungsmöglichkeiten in kooperativer Weise optimal und nach haltig ausgeschöpft wurden ( BGE 140 V 193 E. 3.3 ; BGE 137 V 64 E. 5.2 mit Hinweis; vgl. Urteile des Bun desgerichts 9C_13/2016 vom 14. April 2016 E. 4.2 und 9C_89/2016 vom 12. Mai 2016 E. 4.1). Ist eine mittelgradige depressive Episode eine „blosse“ Begleiterscheinung (zum Beispiel Urteil des Bund esgerichts 8C_689/2014 vom 19. Januar 2015 E. 3.4; vgl. auch Rahel Sager, Die bundesgerichtliche Rechtsprechung betreffend De pres sion, in: SZS 2015 308 ff., 312) zu einer somatoformen Schmerzstörung oder einem vergleichbaren psychosomatischen Leiden (vgl. BGE 137 V 64 E. 4.2 ), beurteilt sich die Frage der invalidisierenden Wirkung der gesundheitlichen Beeinträchtigungen nach der Schme rzrechtsprechung (BGE 141 V 281; vgl. BGE 140 V 290 E. 3.3.2; vgl. Urteile des Bundesgeri chts 8C_624/2015 vom 25. Janu ar 2015 E. 3.2.2 und 9C_125/2015 vom 18. November 2015 E. 4.4). 4.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor akten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 4.5 Die Gutachter des A.___ erachteten die Beschwerdeführerin für die ange stammte Tätigkeit als teilweise arbeit s fähig. RAD-Arzt med. prak t. E.___ war vor der Begutachtung für diese Tätigkeit von einer volle n Arbeitsunfähigkeit ausgegangen (E. 3.3 hiervor). Dieser Einschätzung schloss sich auch das hiesige Gericht im Urteil 9. September 2014 an ( Urk. 7/50 S. 4 E. 4.1). Trotz der unter schiedlichen B eurteilung der Arbeitsfähigkeit hinsichtlich der angestammten Tätig keit, vermag dieser Umstand das Gutachten des A.___ nicht in Zweifel zu ziehen. Die Gutachter hatten sich namentlic h zur Arbeitsfähigkeit in einer ange pas sten Tätigkeit zu äussern, während die Frage der Arbeitsfähigkeit in der ange stammten Tätigkeit an sich bereits beantwortet war. Der Kritik der Be schwer deführerin ( Urk. 1 S. 6 Ziff. 12), wonach die Gutachter insgesamt von einer viel zu hohen Arbe itsfähigkeit ausgegangen seien, kann daher nicht gefolgt werden. Mit dem Gutachten werden die gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Be schwer de führerin umfassend dargelegt. Weiter beruht es au f den notwendige n internistischen, orthopädischen, handchirurgischen und psychiatrischen Unter su chungen. Mit den ergänzenden Stellungnahmen von Dr. H.___ vom 1 5. Febru ar und vom 1 2. März 2016 vermag das Gutachten bis auf die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung auch in der medizinischen Beurteilung zu überzeugen. Die orthopädische und handchirurgische Untersuchung durch Dr. F.___ bein hal tete auch eine Untersuchung der Kniegelenke (vgl. E. 3.4.2 hiervor). Laut einer im Gutachten erwähnten Untersuchung ( Röntgenbild des rechten Kniege lenkes vom Oktober 2014 ) besteht eine leichte Arthrose des linken Kniegelenks ( Urk. 7/67 S. 12 oben ). Dass die Kniebeschwerden nicht ernsthaft abgeklärt worden wären ( Urk. 1 S. 8 Ziff. 18), trifft daher nicht zu. Auch der Umstand, dass die Beschwerdegegnerin den Gutachtern Rückfragen gestellt hat, kann nicht gegen das Gutachten angeführt werden, da die offenen Fragen geklärt werden konnten. Das Gutachten vom 2 0. Dezember 2015 erfüllt mit den ergänzenden Stellungnahmen von Dr. H.___ die Anforderungen der Recht sprechung an den Beweiswert eines medizinisch en Gutachtens (E. 4.3 hiervor ), so dass darauf abgestellt werden kann. 4.6 Med. prakt. E.___ stellte fest, dass die Diagnosekriterien für die Diagnose einer anhaltenden s omatoformen Schmerzstör ung nicht erfüllt sind. So fehlt es namentlich am Nachweis eines emotionalen Konfliktes als Ursache für die geklagten Schmerzen (E. 3.7 hiervor ). Auf die Diagnose einer anhaltenden soma to formen Schmerzstörung und die mit BGE 140 V 281 geänderte Recht sprechung muss daher vorliegend nicht weiter eingegangen werden. Dem Gut achten ist jedoch zu entnehmen dass die von der Beschwerdeführerin angege benen Schmerzen mit den somatischen Befunden und der Diagnose einer depressiven Störung allein nicht ausreich end erklärt werden können und es zu einer Schmerzausweitung gekommen ist (E. 3.4.5 hiervor). Dies wurde bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit folgerichtig in dem Sinne berücksichtigt, als die Gutachter der Beschwerdeführerin für eine angepasste Tätigkeit lediglich eine Arbeitsunfähigkeit von 30 % attestierten. Die Gutachter stellten sodann die Diagnose einer leichten bis mittelgradigen depressiven Episode. Die Beschwerdeführerin befand sich zum Zeitpunkt der Begutachtung erst seit sechs Monaten bei einer Psychologin in Behandlung. Der Nachweis einer konsequent befolgten Depressionstherapie ist daher nicht erbracht. Die von den Gutachtern attestierte Arbeitsunfähigkeit ist daher bezogen auf die psychischen Beschwerden eher grosszügig ausgefallen. Auf die abwei chende Beurteilung der Ärzte des K.___ in der Stellungnahme vom 1 6. Septem ber 2016 kann sodann nicht abgestellt werden. Diese hatten der Beschwerdeführerin im Wesentlichen aufgrund einer mittelgradigen depressiven Episode und Schmerzen in diversen Bereichen undifferenziert eine volle Arbeits unfähigkeit attestiert. Der Beurteilung der Ärzte des K.___ kann daher nicht gefolgt werden. 4.7 Nach ständiger Rechtsprechung beurteilt das Sozialversicherungsgericht die Gesetz mässigkeit der Verwaltungsverfügungen beziehungsweise der Einsprache entscheide in der Regel nach dem Sachverhalt, der zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungs ver fügung sein (BGE 121 V 362 E. 1b). Ausnahmsweise kann das Gericht aus pro zess ökonomischen Gründen auch die Verhältnisse nach Erlass der Verfügung beziehungsweise des Einspracheentscheids in die richterliche Beurteilung mit ein beziehen und zu deren Rechtswirkungen über den Entscheidzeitpunkt hinaus verbindlich Stellung beziehen, mithin den das Prozessthema bildenden Streit gegenstand in zeitlicher Hinsicht ausdehnen. Eine solche Ausdehnung des rich terlichen Beurteilungszeitraums ist indessen – analog zu den Voraussetzungen einer sachlichen Ausdehnung des Verfahrens auf eine spruchreife Frage, die ausserhalb des durch die Verfügung beziehungsweise den Einspracheentscheid bestimmten Rechtsverhältnisses liegt (BGE 122 V 34 E. 2a; zum Begriff des Anfechtungsgegenstandes vgl. BGE 125 V 413 E. 1a ) – nur zulässig, wenn der nach Erlass des Entscheids eingetretene, zu einer neuen rechtlichen Beurteilung der Streitsache ab jenem Zeitpunkt führende Sachverhalt hinreichend genau abgeklärt ist und die Verfahrensrechte der Parteien, insbesondere deren An spruch auf rechtliches Gehör, respektiert worden sind (BGE 130 V 138 E. 2.1). Die Ärzte des K.___ diagnostizierten im Verlaufsbericht vom 3. Juni 2017 erst mals eine schwere Depression. Weiter gaben sie an, dass sich der Gesund heitszustand der Beschwerdeführerin seit Oktober 2016 beziehungsweise seit Januar 2017 verschlechtert habe (E. 3.12 hiervor). Aus dem Austrittsbericht der Ärzte der Klinik M.___ vom 2 9. August 2017 ist jedoch zu entnehmen, dass es erst kurze Zeit vor der Klinikeinweisung vo m 1. Juni 2017 zu einer möglichen gesundheitlichen Verschlechterung gekommen ist. Im Austritts be richt werden als massgeblicher Zeitraum vier bis fünf Wochen vor der Zuwei sung angegeben (E. 3.1 3 ). Die angefochtene Verfügung datiert vom 1 5. Mai 201 7. Die Ärzte der Klinik M.___ stellten am 2 9. August 2017 abweichend zu den übrigen Berichten und dem Gutachten des A.___ neu die Diagnose einer paranoiden Schizophrenie. Zu dem im Austrittsbericht vom 2 9. August 2017 beschriebenen Gesundheitszustand ist zu sagen, dass die Beschwerdeführer in bereits Mitte Juli 2017 in gebessertem Zustand wieder entlassen werden konnte. Eine allfällige Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes wäre daher ohnehin nicht von Dauer gewesen. Soweit die Ärzte der Klinik M.___ die Diagnose einer paranoiden Schizophrenie stellten, fällt ein allfällig geänderter Sachver halt ni cht unter die Verhältnisse, wie sie zum Zeitpunkt der Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 1 5. Mai 2017 zu beurteilen waren. 4.8 Nach dem Gesagten ist der medizinische Sachverhalt als dahingehend erstellt zu erachten, dass in der angestammten Tätigkeit, wie bereits im Urteil des hiesigen Gerichts vom 9. September 2014 festgestellt worden war, von einer vollen Arbeitsunfähigkeit auszugehen ist. Für eine angepasste Tätigkeit ist dagegen gestützt auf das Gutachten des A.___ vom 2 0. Dezember 2015 von einer Rest arbeitsfähigkeit von 70 % auszugehen. 5. 5.1 Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalidenein kommen), in Bezie hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht in valid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensver gleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die b eiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gege n übergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditäts grad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen). 5.2 Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist für die Ermittlung des Validen einkommens entscheidend, was die versicherte Person im Zeitpunkt des früh estmöglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr schein lichkeit als Gesunde tatsächlich verdient hätte. Dabei wird in der Regel am zuletzt erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen Einkommens entwicklung angepassten Verdienst angeknüpft, da es empirischer Erfahrung ent spricht, dass die bisherige Tätigkeit ohne Gesundheitsschaden fortgesetzt worden wäre. Ausnahmen müssen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sein (BGE 139 V 28 E. 3.3.2; BGE 135 V 58 E. 3.1; BGE 134 V 322 E. 4.1 mit Hinweis). 5.3 Es ist davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin im Gesundheitsfall weiter hin für die Y.___ AG und die Z.___ AG gearbeitet hätte. Gemäss dem Arbeitgeberbericht der Y.___ AG vom 2 8. August 2012 hätte die Beschwerdeführerin mit einem Arbeitspensum von 80 % im Jahr 2012 Fr. 2‘800.-- pro Monat verdient ( Urk. 7/11/2 Ziff. 2.10). Die Beschwerde führerin wies in der Beschwerde darauf hin, dass hinsichtlich des Verdienstes bei der Z.___ AG nicht auf die Daten des Jahr es 2009 abgestellt werden könne, da sie erst im Laufe des Jahres 2009 dort zu arbeiten angefangen habe. Im Jahr 2011 habe sie bis zu ihrer Erkrankung nur die ersten drei Monate gearbeitet. Anschliessend habe sie von der Z.___ AG keine Leistungen mehr erhalten ( Urk. 1 S. 16 Ziff. 3 5). Demzufolge ist auf das gemäss dem Auszug aus dem individuellen Konto (IK-Auszug) im Jahr 2010 bei der Z.___ AG erzielte Nebeneinkommen von Fr. 12‘312.-- abzustellen ( Urk. 7/10 S. 3). Die Beschwerdeführerin hätte daher aus der Haupter werbstä tigkeit im Jahr 2012 ein Einkommen von Fr. 36‘400.-- ( Fr. 2‘800.-- x 13) er zielt. Bei einer Nominallohnentwicklung im Jahr 2 013 von 0.7 % (Tabelle T1.10 Nominallohnindex, 2011-2015) ergibt sich für das Jahr 2013 und die Tätigkeit bei der Y.___ AG ein Einkommen von Fr. 36‘655.--( Fr. 36‘400.-- x 1.007). Bei eine r Nominallohnentwicklung vom 1 % im Jahr 2011, 0.8 % im Jahr 2012 und 0.7 % im Jahr 2013 (Tabelle T1.10 Nominallohnindex, 2011-2015) ergibt sich zudem ein Nebenverdienst von Fr. 12‘622.-- ( Fr. 12‘312.-- x 1.01 x 1.008 x 1.007) und damit total ein Einkommen von Fr. 49‘277.-- ( Fr. 36‘655.-- + Fr. 12‘622.--). Als Valideneinkommen sind daher Fr. 49‘277.-- zu veranschlagen. 5.4 Für die Bestimmung des Invalideneinkommens können nach der Recht spre chu ng Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch heraus ge gebenen Lohnstrukturerhebungen (LSE) herangezogen werden (BGE 139 V 592 E. 2.3, BGE 135 V 297 E. 5.2; BGE 129 V 472 E. 4.2.1; BGE 126 V 75 E. 3b). Dabei sind grundsätzlich die im Verfügungszeitpunkt aktuellsten veröffent lichten Tabellen der LSE zu verwenden (Urteile des Bundesgerichts 9C_699/2015 vom 6. Juli 2016 E. 5.2, 8C_78/2015 vom 10. Juli 2015 E. 4 und 9C_526/2015 vom 11. September 2015 E. 3.2.2; zur Verwendung der aktuellsten statistischen Daten bei Rentenrevisionen vgl. BGE 142 V 178 E. 2.5.8.1 und BGE 133 V 545 E. 7.1). Der Griff zur Lohnstatistik ist subsidiär, das heisst deren Beizug erfolgt nur, wenn eine Ermittlung des Invalideneinkommens aufgrund und nach Massgabe der konkreten Gegebenheiten des Einzelfalles nicht möglich ist (vgl. BGE 142 V 178 E. 2.5.7; BGE 139 V 592 E. 2.3, BGE 135 V 297 E. 5.2; vgl. auch Meyer/ Reichmuth, IVG, 3. Aufl., N 55 und 89 zu Art. 28a, mit weiteren Hin weisen auf die Rechtsprechung). Wird das Invalideneinkommen auf der Grund lage von statistischen Durch schnitts werten ermittelt, ist der entsprechende Aus gangswert allenfalls zu kürzen. Mit dem sogenannten Leidensabzug wurde ursprüng lich berücksichtigt, dass ve r sicherte Personen, welche in ihrer letzten Tätigkeit körperliche Schwerarbeit ver richteten und nach Eintritt des Gesund heitsschadens auch für leichtere Arbei ten nurmehr beschränkt einsatzfähig sind, in der Regel das entsprechende durchschnittliche Lohnniveau gesunder Hilfs arbeiter nicht erreichen. Der ursprüng lich nur bei Schwerarbeitern zugelassene Abzug entwickelte sich in der Folge zu einem allgemeinen behinde rungs be dingten Abzug, wobei die Recht sprechung dem Umstand Rechnung trug, dass auch weitere persönliche und berufliche Merkmale der versicherten Person wie Alter, Dauer der Betriebszu ge hörigkeit, Nationalität oder Aufenthaltskategorie sowie Beschäftigungsgrad Aus wirkungen auf die Höhe des Lohnes haben kö nnen. Ein Abzug soll aber nicht automatisch, sondern nur dann erfolgen, wenn im Ein zelfall Anhaltspunkte da für bestehen, dass die versicherte Person wegen eines oder mehrerer dieser Merk male ihre gesundheitlich bedingte (Rest-)Ar beits fähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem Einkommen verwerten kann. Bei der Bestimmung der Höhe des Abzuges ist der Einfluss aller in Betracht fallenden Merkmale auf das Invalideneinkommen unter Würdigung der Um stände im Einzelfall gesamthaft zu schätzen und ins gesamt auf höchstens 25 % des Tabellenlohnes zu begrenzen (vgl. zum Ganzen BGE 126 V 75). Wurde bei der Festsetzung der Höhe des Abzugs vom Tabellenlohn ein Merkmal oder ein bestimmter Aspekt eines Merkmals zu Unrecht nicht berücksichtigt, hat die Beschwerdeinstanz den Abzug gesamthaft neu zu schätzen. Es ist nicht von dem von der IV-Stelle vorgenommenen Abzug auszugehen und dieser ange messen zu erhöhen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_796/2013 vom 28. Januar 2014 E. 3. 2 mit Hinweis auf SVR 2011 IV Nr. 31 S. 90, 9C_728/2009 E. 4.1.2). 5.5 Der Begriff des ausgeglichenen Arbeitsmarktes ist ein theoretischer und abstrak ter Begriff, welcher dazu dient, den Leistungsbereich der Invalidenversicherung von jenem der Arbeitslosenversicherung abzugrenzen. Er umschliesst einerseits ein bestimmtes Gleichgewicht zwischen dem Angebot von und der Nachfrage nach Stellen; anderseits bezeichnet er einen Arbeitsmarkt, der von seiner Struk tur her einen Fächer verschiedenartiger Stellen offen hält, und zwar sowohl bezüglich der dafür verlangten beruflichen und intellektuellen Voraussetzungen wie auch hinsichtlich des körperlichen Einsatzes. Nach diesen Gesichtspunkten bestimmt sich im Einzelfall, ob die invalide Person die Möglichkeit hat, ihre restliche Erwerbsfähigkeit zu verwerten, und ob sie ein rentenausschliessendes Einkommen zu erzielen vermag oder nicht (BGE 110 V 273 E. 4b; ZAK 1991 S. 321 E. 3b und 1985 S. 462 E. 4b; vgl. auch BGE 130 V 343 E. 3.2). An die Konkretisierung von Arbeitsgelegenheiten und Verdienstaussichten sind praxis ge mäss nicht übermässige Anforderungen zu stellen; diese hat vielmehr nur so weit zu gehen, als im Einzelfall eine zuverlässige Ermittlung des Invalidi täts grades gewährleistet ist. Für die Invaliditätsbemessung ist nicht darauf abzu stellen, ob eine invalide Person unter den konkreten Arbeitsmarktverhältnissen vermittelt werden kann, sondern einzig darauf, ob sie die ihr verbliebene Arbeits kraft noch wirtschaftlich nützen könnte, wenn die verfügbaren Arbeits plätze dem Angebot an Arbeitskräften entsprechen würden (AHI 1998 S. 290 f. E. 3b; Urteile des Bundesgerichts I 273/04 vom 29. März 2005, I 591/02 vom 5. Mai 2004, I 285/99 vom 1 3. März 2000 und U 176/98 vom 1 7. April 2000). Der ausgeglichene Arbeitsmarkt umfasst auch sogenannte Nischenarbeitsplätze, also Stellen- und Arbeitsangebote, bei welchen Behinderte mit einem sozialen Entgegenkommen vonseiten des Arbeitgebers rechnen können (Urteile des Bundesgerichts 9C_95/2007 vom 2 9. August 2007 E. 4.3 und 9C_98/2014 vom 2 2. April 2014 E. 3.1, je mit Hinweisen). 5.6 Gemäss dem Gutachten des A.___ vom 2 0. Dezember 2015 ist der Beschwer deführerin eine Hilfsarbeitertätigkeit unter Berücksichtigung des im Gutachten beschriebenen Belastungsprofils möglich. Gemäss den Tabellenlöhnen LSE 2012 Tabelle TA1 S. 35 ist für einfache Tätigkeiten körperlicher oder handwerklicher Art von einem Einkommen von durchschnittlich Fr. 4‘112.-- auszugehen. So dann ist von einem Abzug vom Tabellenlohn von 5 % auszugehen. Ein höherer Abzug erweist sich als nicht gerechtfertigt, da der Beschwerdeführerin noch ver schiedene Hilfsarbeitertätigkeiten möglich sind. Bei einer wöchentlichen Arbeits zeit im Jahr 2013 von 41.7 Stunden und einer Nominallohnentwicklung von 0.7 % im Jahr 2013 resultiert ein Einkommen von Fr. 34‘448.-- ( Fr. 4‘112.-- x 12 x 0.7 : 40 x 41.7 x 0.95 x 1.007). Stellt man das Valideneinkommen von Fr. 49‘277.-- dem Invalideneinkommen von Fr. 34‘448.-- gegenüber, resultiert eine Erwerbseinbusse von Fr. 14‘829.--, was einem Invaliditätsgrad von 30 % entspricht. Auch bei einem Abzug vom Tabellenlohn von 10 % ergäbe sich kein Rentenanspruch. Die Beschwerdeführerin war zum Zeitpunkt der Begutachtung im A.___ 55 Jahre alt. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts ist für die Verwert barkeit der Restarbeitsfähigkeit auf den Zeitpunkt der Begutachtung abzustellen (Urteil des Bundesgerichts 9C_416/2016 vom 1 4. Oktober 2016, E. 5.1). Der Be schwerdeführerin ist die Wiederaufnahme einer Erwerbstätigkeit daher möglich. Bei einem Invaliditätsgrad von deutlich unter 40 % ist ein Rentenanspruch zu verneinen. Die angefochtene Verfügung vom 1 5. Mai 2017 erweist sich demzu folge als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 6. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfah rens aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen ( Art. 69 Abs. 1bis IVG). Vorliegend sind die Kosten auf Fr. 800.-- festzusetzen und der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Susanne Friedauer - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannBrugger

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich IV.2017.00683 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Käch Gerichtsschreiber Brugger Urteil vom 27. November 2017

IV.2017.00683

IV.2017.00683

IV.2017.00683 II. Kammer

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Käch Gerichtsschreiber Brugger

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Käch Gerichtsschreiber Brugger

Urteil vom 27. November 2017

Urteil vom 27. November 2017 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer

vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner

Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich

Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich gegen

gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___, geboren 1960, war s eit März 2007 mit einem Teilzeitpensum als Reinigungsmitarbeiterin bei der Y.___ AG angestellt ( Urk. 7/11/1-2 Ziff. 2.1, 2.7 und 2.9). Daneben arbeitete sie für die Z.___ AG ( Urk. 7/10 S. 3). Die Versicherte meldete sich am 2 1. Juli 2012 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an ( Urk. 7/1). Mit Verfügung vom 2. Oktober 2013 ( Urk. 7/38) verneinte die Sozialversiche rungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, einen Rentenanspruch. Eine von der Versicherten am 1. November 2013 dagegen erh obene Beschwerde ( Urk. 7/42/3-10 ) hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 9. September 2014 (Verfahren Nr. IV.2013.00995) in dem Sinne gut, dass die Verfügung vom 2. Oktober 2013 aufgehoben und die Sache zur ergänzenden Abklärung des Sachverhaltes an die IV-Stelle zurückgewiesen wurde ( Urk. 7/50 S. 5 Dispositiv Ziff. 1).

1.1 X.___, geboren 1960, war s eit März 2007 mit einem Teilzeitpensum als Reinigungsmitarbeiterin bei der Y.___ AG angestellt ( Urk. 7/11/1-2 Ziff. 2.1, 2.7 und 2.9). Daneben arbeitete sie für die Z.___ AG ( Urk. 7/10 S. 3). Die Versicherte meldete sich am 2 1. Juli 2012 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an ( Urk. 7/1). Mit Verfügung vom 2. Oktober 2013 ( Urk. 7/38) verneinte die Sozialversiche rungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, einen Rentenanspruch. Eine von der Versicherten am 1. November 2013 dagegen erh obene Beschwerde ( Urk. 7/42/3-10 ) hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 9. September 2014 (Verfahren Nr. IV.2013.00995) in dem Sinne gut, dass die Verfügung vom 2. Oktober 2013 aufgehoben und die Sache zur ergänzenden Abklärung des Sachverhaltes an die IV-Stelle zurückgewiesen wurde ( Urk. 7/50 S. 5 Dispositiv Ziff. 1). 1.2 Die IV-Stelle gab in der Folge bei d er A.___ ein polydisziplinäres Gutachten in Auftrag, das am 2 0. Dezember 2015 ( Urk. 7/67/2-32) erstattet wurde. Der psychiatrische Gutachter der A.___ nahm am 1 5. Februar und am 1 2. März 2016 ( Urk. 7/73, Urk. 7/76) Stellung zu Rück fragen der IV-Stelle zum Gutachten.

1.2 Die IV-Stelle gab in der Folge bei d er A.___ ein polydisziplinäres Gutachten in Auftrag, das am 2 0. Dezember 2015 ( Urk. 7/67/2-32) erstattet wurde. Der psychiatrische Gutachter der A.___ nahm am 1 5. Februar und am 1 2. März 2016 ( Urk. 7/73, Urk. 7/76) Stellung zu Rück fragen der IV-Stelle zum Gutachten. Am 8. Juli 2016 erliess die IV-Stelle den Vorbescheid ( Urk. 7/80). Die Ver sicherte brachte dagegen am 9. September 2016 und am 8. Februar 2017 Ein wände ( Urk. 7/84, Urk. 7/90) vor. Mit Verfügung vom 1 5. Mai 2017 ( Urk. 7/94 = Urk. 2) verneinte die IV-Stelle erneut einen Rentenanspruch.

Am 8. Juli 2016 erliess die IV-Stelle den Vorbescheid ( Urk. 7/80). Die Ver sicherte brachte dagegen am 9. September 2016 und am 8. Februar 2017 Ein wände ( Urk. 7/84, Urk. 7/90) vor. Mit Verfügung vom 1 5. Mai 2017 ( Urk. 7/94 = Urk. 2) verneinte die IV-Stelle erneut einen Rentenanspruch. 2. Die Versicherte erhob am 1 4. Juni 2017 Beschwerde gegen die Verfügung vom 1 5. Mai 2017 ( Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei die IV-Stelle zu verpflichten, ihr die ihr zustehenden Leistungen zuzusprechen ( Urk. 1 S. 2 Ziff. 1).

2. Die Versicherte erhob am 1 4. Juni 2017 Beschwerde gegen die Verfügung vom 1 5. Mai 2017 ( Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei die IV-Stelle zu verpflichten, ihr die ihr zustehenden Leistungen zuzusprechen ( Urk. 1 S. 2 Ziff. 1). Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 5. August 2017 ( Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 2 4. August 2017 wurde der Beschwerdeführerin eine Kopie der Beschwerdeantwort zugestellt und das Gesuch um Anordnung eines weiteren Schriftenwechsels (vgl. Urk. 1 S. 2 Ziff. 2 oben) abgewiesen ( Urk. 8 Dispositiv Ziff. 1-2).

Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 5. August 2017 ( Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 2 4. August 2017 wurde der Beschwerdeführerin eine Kopie der Beschwerdeantwort zugestellt und das Gesuch um Anordnung eines weiteren Schriftenwechsels (vgl. Urk. 1 S. 2 Ziff. 2 oben) abgewiesen ( Urk. 8 Dispositiv Ziff. 1-2). Am 2 7. September 2017 reichte die Beschwerdeführerin eine Replik ( Urk. 9) und einen Arztbericht ( Urk. 10) ein. Je eine Kopie dieser Akten wurden der Be s chwer degegnerin am 2 9. September 2017 zur Kenntnisnahme zugestellt ( Urk. 11/2).

Am 2 7. September 2017 reichte die Beschwerdeführerin eine Replik ( Urk. 9) und einen Arztbericht ( Urk. 10) ein. Je eine Kopie dieser Akten wurden der Be s chwer degegnerin am 2 9. September 2017 zur Kenntnisnahme zugestellt ( Urk. 11/2). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Ge sundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung ver bleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbs unfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht über wind bar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Ge sundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung ver bleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbs unfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht über wind bar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung ( IVG ) in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Rechtsprechungsgemäss ist bei psychischen Beeinträchtigungen zu prüfen, ob ein seelische s Leiden mit Krankheitswert besteht, welche s die versicherte Person auch bei Aufbietung allen guten Willens daran hindert, ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen zu erzielen (Art. 7 Abs. 2 Satz 2 ATSG; BGE 139 V 547 E. 5; 131 V 49 E. 1.2; 130 V 352 E. 2.2.1; vgl. Urteile des Bundesgerichtes 8C_614/2015 vom 15. Dezember 2015 E. 5 und 9C_125/2015 vom 18. November 2015 E. 5.4. ).

1.2 Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung ( IVG ) in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Rechtsprechungsgemäss ist bei psychischen Beeinträchtigungen zu prüfen, ob ein seelische s Leiden mit Krankheitswert besteht, welche s die versicherte Person auch bei Aufbietung allen guten Willens daran hindert, ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen zu erzielen (Art. 7 Abs. 2 Satz 2 ATSG; BGE 139 V 547 E. 5; 131 V 49 E. 1.2; 130 V 352 E. 2.2.1; vgl. Urteile des Bundesgerichtes 8C_614/2015 vom 15. Dezember 2015 E. 5 und 9C_125/2015 vom 18. November 2015 E. 5.4. ). Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt grundsätzlich eine lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte psy chiatrische Diagnose voraus (vgl. BGE 130 V 396; Urteile des Bundesgerichts 8C_616/2014 vom 25. Februar 201 5 E. 5.3.3.3 und 9C_739/2014 vom 30. November 2015 E. 3.2). Eine fachärztlich festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Inva lidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbs fähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätio logie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Es ist nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilen, ob und inwiefern der ver sicherten Person trotz ihres Leidens die Verwertung ihrer Restarbeitsfähigkeit auf dem ihr nach ihren Fähigkeiten offen stehenden ausgeglichenen Arbeits markt noch sozial-praktisch zumutbar und für die Gesellschaft tragbar sei (BGE 141 V 281 E. 3.7.3; 136 V 279 E. 3.2.1; BGE 127 V 294 E. 4c; vgl. Urteile des Bundesgerichtes 8C_614/2015 vom 15. Dezember 20 15 E. 5 und 8C_731/2015 vom 18. April 2016 E. 4.1).

Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt grundsätzlich eine lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte psy chiatrische Diagnose voraus (vgl. BGE 130 V 396; Urteile des Bundesgerichts 8C_616/2014 vom 25. Februar 201 5 E. 5.3.3.3 und 9C_739/2014 vom 30. November 2015 E. 3.2). Eine fachärztlich festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Inva lidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbs fähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätio logie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Es ist nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilen, ob und inwiefern der ver sicherten Person trotz ihres Leidens die Verwertung ihrer Restarbeitsfähigkeit auf dem ihr nach ihren Fähigkeiten offen stehenden ausgeglichenen Arbeits markt noch sozial-praktisch zumutbar und für die Gesellschaft tragbar sei (BGE 141 V 281 E. 3.7.3; 136 V 279 E. 3.2.1; BGE 127 V 294 E. 4c; vgl. Urteile des Bundesgerichtes 8C_614/2015 vom 15. Dezember 20 15 E. 5 und 8C_731/2015 vom 18. April 2016 E. 4.1). 1.3 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die:

1.3 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;

a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich min des tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und

b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich min des tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertels rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG).

Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertels rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin stellte mit Verweis auf das polydisziplinäre Gutachten der A.___ vom 2 0. Dezember 2015 darauf ab, dass aus psychiatrischer Sicht mit einer Besserung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit gerechnet werden könne, da das psychische Leiden als behandelbar gelte. Es seien persönliche Ressourcen und solche anhand des sozialen Umfeldes ausgewiesen ( Urk. 2 S. 1). Die Be schwerdegegnerin verneinte sodann bei einem Invaliditätsgrad von 28 % einen Rentenanspruch ( Urk. 2 S. 2 oben).

2.1 Die Beschwerdegegnerin stellte mit Verweis auf das polydisziplinäre Gutachten der A.___ vom 2 0. Dezember 2015 darauf ab, dass aus psychiatrischer Sicht mit einer Besserung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit gerechnet werden könne, da das psychische Leiden als behandelbar gelte. Es seien persönliche Ressourcen und solche anhand des sozialen Umfeldes ausgewiesen ( Urk. 2 S. 1). Die Be schwerdegegnerin verneinte sodann bei einem Invaliditätsgrad von 28 % einen Rentenanspruch ( Urk. 2 S. 2 oben). 2.2 Die Beschwerdeführerin brachte vor, das Gutachten sei nicht nachvollziehbar. Es werde von einer insgesamt viel zu hohen Arbeitsfähigkeit ausgegangen ( Urk. 1 S. 6 Ziff. 12). Nach den Ausführungen der Gutachter handle es sich bei ihr um eine Person, die ihr Leben lang körperlich gearbeitet habe. Einen Computer vermöge sie nicht zu bedienen. Wenn eine solche Person weder mit einer Hand noch bimanuell tätig sein könne, sei sie in ihrer Arbeitsfähigkeit mit Sicherheit mehr als nur zu 30 % eingeschränkt ( Urk. 1 S. 8 Ziff. 16).

2.2 Die Beschwerdeführerin brachte vor, das Gutachten sei nicht nachvollziehbar. Es werde von einer insgesamt viel zu hohen Arbeitsfähigkeit ausgegangen ( Urk. 1 S. 6 Ziff. 12). Nach den Ausführungen der Gutachter handle es sich bei ihr um eine Person, die ihr Leben lang körperlich gearbeitet habe. Einen Computer vermöge sie nicht zu bedienen. Wenn eine solche Person weder mit einer Hand noch bimanuell tätig sein könne, sei sie in ihrer Arbeitsfähigkeit mit Sicherheit mehr als nur zu 30 % eingeschränkt ( Urk. 1 S. 8 Ziff. 16). Seit Oktober 2016 habe sich ihr Zustand noch einmal richtungsweisend ver schlechtert. Damals sei es zur Zunahme der Schmerzen und vor allem der De pression gekommen ( Urk. 1 S. 13 Ziff. 29).

Seit Oktober 2016 habe sich ihr Zustand noch einmal richtungsweisend ver schlechtert. Damals sei es zur Zunahme der Schmerzen und vor allem der De pression gekommen ( Urk. 1 S. 13 Ziff. 29). 2.3 Streitig und zu prüfen ist, ob ein Rentenanspruch besteht.

2.3 Streitig und zu prüfen ist, ob ein Rentenanspruch besteht. 3.

3. 3.1 Dr. med. B.___ nannte in einem Bericht vom 5. Oktober 2012 ( Urk. 7/14/1-3) als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ( Ziff. 1.1):

3.1 Dr. med. B.___ nannte in einem Bericht vom 5. Oktober 2012 ( Urk. 7/14/1-3) als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ( Ziff. 1.1): - Complex Regional Pain Syndrom ( CRPS ) der linken Hand bei Status nach Spaltung des Retinaculum flexorum links am 9. Februar 2012

Complex Regional Pain Syndrom ( CRPS ) der linken Hand bei Status nach Spaltung des Retinaculum flexorum links am 9. Februar 2012 - Tendovaginitis stenosans A1 Ringband Daumen links

Tendovaginitis stenosans A1 Ringband Daumen links - cervicocephales Schmerzsyndrom

cervicocephales Schmerzsyndrom Dr. B.___ attestierte für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Reinigungskraft seit dem 2 2. August 2012 bis auf Weiteres eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ( Ziff. 1.6).

Dr. B.___ attestierte für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Reinigungskraft seit dem 2 2. August 2012 bis auf Weiteres eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ( Ziff. 1.6). 3.2 Dr. med. C.___, Facharzt für Chirurgie, Leitender Arzt, Spital D.___, stellte im Bericht vom 6. Mai 2013 ( Urk. 7/32/2) folgende Diagnosen:

3.2 Dr. med. C.___, Facharzt für Chirurgie, Leitender Arzt, Spital D.___, stellte im Bericht vom 6. Mai 2013 ( Urk. 7/32/2) folgende Diagnosen: - Status nach CRPS der linken Hand mit chronifiziertem Schmerzsyndrom

Status nach CRPS der linken Hand mit chronifiziertem Schmerzsyndrom - Verdacht auf Pronator teres Syndrom links bei Status nach Spaltung des Retinaculum flexorum links

Verdacht auf Pronator teres Syndrom links bei Status nach Spaltung des Retinaculum flexorum links - Verdacht auf Double- crush -Syndrom rechts bei leichtem Carpaltunnel syn drom und klinischem Verdacht auf Pronator teres Syndrom rechts

Verdacht auf Double- crush -Syndrom rechts bei leichtem Carpaltunnel syn drom und klinischem Verdacht auf Pronator teres Syndrom rechts - Tendovaginitis stenosans A1 Ringband Daumen links

Tendovaginitis stenosans A1 Ringband Daumen links - Tendovaginitis stenosans de Quervain 1. Strecksehnenfach rechts rezidi vierend nach zweimaliger Infiltration

Tendovaginitis stenosans de Quervain 1. Strecksehnenfach rechts rezidi vierend nach zweimaliger Infiltration - generalisiertes Schmerzsyndrom bei chronischem cervico - und lumbo - spondy logenem Schmerzsyndrom, muskulärer Dysbalance und Haltungs in suffizienz

generalisiertes Schmerzsyndrom bei chronischem cervico - und lumbo spondy logenem Schmerzsyndrom, muskulärer Dysbalance und Haltungs in suffizienz Dr. C.___ führte weiter aus, die Patientin klage über zunehmende Schmer zen in beiden Armen und Händen, rechts mehr als links. Aus hand chi rurgischer Sicht bestehe an und für sich eine Operationsindikation. Bei den chronifizierten Schmerzen der Patientin sei man jedoch eher zurückhaltend. Es werde versucht, eine suffiziente, medikamentöse Schmerztherapie zu etablieren ( S. 1 unten).

Dr. C.___ führte weiter aus, die Patientin klage über zunehmende Schmer zen in beiden Armen und Händen, rechts mehr als links. Aus hand chi rurgischer Sicht bestehe an und für sich eine Operationsindikation. Bei den chronifizierten Schmerzen der Patientin sei man jedoch eher zurückhaltend. Es werde versucht, eine suffiziente, medikamentöse Schmerztherapie zu etablieren ( S. 1 unten). 3.3 Med. prak t. E.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Regio nal ärztlicher Dienst (RAD) der Beschwerdegegnerin, führte in einer Stellung nahme vom 2 6. August 2013 ( Urk. 8/37 S. 2) aus, es werde festgestellt, dass der Gesundheitsschaden an der linken und auch an der rechten Hand fortbesteh e. Laut einem Bericht der Ärzte des Spitals D.___ zeige die Beschwerdeführerin aus psychiatrischer Sicht unauffällige Befunde. In der angestammten Tätigkeit als Reinigungskraft sei sie aus versicherungsmedizinischer Sicht seit dem 8. Februar 2012 anhaltend zu 100 % arbeitsunfähig. In einer optimal behinde rungsangepassten Tätigkeit (ohne Kraft- und Beweglichkeitsbelastung der Hände, leichte und wechselbelastende Tätigkeit) sei medizinisch-theoretisch von einer Restarbeitsfähigkeit von 100 % auszugehen.

3.3 Med. prak t. E.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Regio nal ärztlicher Dienst (RAD) der Beschwerdegegnerin, führte in einer Stellung nahme vom 2 6. August 2013 ( Urk. 8/37 S. 2) aus, es werde festgestellt, dass der Gesundheitsschaden an der linken und auch an der rechten Hand fortbesteh e. Laut einem Bericht der Ärzte des Spitals D.___ zeige die Beschwerdeführerin aus psychiatrischer Sicht unauffällige Befunde. In der angestammten Tätigkeit als Reinigungskraft sei sie aus versicherungsmedizinischer Sicht seit dem 8. Februar 2012 anhaltend zu 100 % arbeitsunfähig. In einer optimal behinde rungsangepassten Tätigkeit (ohne Kraft- und Beweglichkeitsbelastung der Hände, leichte und wechselbelastende Tätigkeit) sei medizinisch-theoretisch von einer Restarbeitsfähigkeit von 100 % auszugehen. 3.4

3.4 3.4.1 Das polydisziplinäre Gutachten der A.___ vom 2 0. Dezember 2015 ( Urk. 7/67/2-32) beruht auf den Untersuchungen in den Fachgebieten Allgem eine Innere Medizin, Orthopädie, Handchirurgie und Psychiatrie, den Gutachtern zur Verfügung gestellten Akten und der Konsensbesprechung der Gutachter vom 1 0. Dezember 2015 (S. 1 Ziff. 1.2). D as Gutachten ist von Dr. med. F.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs appa rates und für Handchirurgie, Dr. med. G.___, Facharzt für Allge meine Innere Medizin, und Dr. med. H.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, unterzeichnet (S. 31).

3.4.1 Das polydisziplinäre Gutachten der A.___ vom 2 0. Dezember 2015 ( Urk. 7/67/2-32) beruht auf den Untersuchungen in den Fachgebieten Allgem eine Innere Medizin, Orthopädie, Handchirurgie und Psychiatrie, den Gutachtern zur Verfügung gestellten Akten und der Konsensbesprechung der Gutachter vom 1 0. Dezember 2015 (S. 1 Ziff. 1.2). D as Gutachten ist von Dr. med. F.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs appa rates und für Handchirurgie, Dr. med. G.___, Facharzt für Allge meine Innere Medizin, und Dr. med. H.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, unterzeichnet (S. 31). 3.4.2 Die Gutachter führten zur Anamnese aus, die Beschwerdeführerin habe im Winter 2011 starke Schmerzen in beiden Händen bekommen. Sie habe damals keine Gefühle in den Händen mehr gehabt. Im weiteren Verlauf sei sie mehr mals an der linken Hand operiert worden, ohne dass eine Bess erung eingetreten sei. Seit den Operation en habe sie dauernd Schmerzen in der linken Hand und im l inken Arm bis in die Schulterregion. Sie habe viele Spritzen bekommen und Therapien gemacht (S. 7 Ziff. 4.1 Mitte). Aktuell sei sie vorwiegend durch Dauer schmerzen im Bereich der linken Hand und des linken Armes beeinträchtigt. Sie habe keine Kraft mehr in den Händen, links ausgeprägter als recht s. Des Weite ren habe sie belastungsabhängige Schmerzen im Bereich des Nackens und der Lendenwirbelsäule (S. 7 Ziff. 4.1 unten).

3.4.2 Die Gutachter führten zur Anamnese aus, die Beschwerdeführerin habe im Winter 2011 starke Schmerzen in beiden Händen bekommen. Sie habe damals keine Gefühle in den Händen mehr gehabt. Im weiteren Verlauf sei sie mehr mals an der linken Hand operiert worden, ohne dass eine Bess erung eingetreten sei. Seit den Operation en habe sie dauernd Schmerzen in der linken Hand und im l inken Arm bis in die Schulterregion. Sie habe viele Spritzen bekommen und Therapien gemacht (S. 7 Ziff. 4.1 Mitte). Aktuell sei sie vorwiegend durch Dauer schmerzen im Bereich der linken Hand und des linken Armes beeinträchtigt. Sie habe keine Kraft mehr in den Händen, links ausgeprägter als recht s. Des Weite ren habe sie belastungsabhängige Schmerzen im Bereich des Nackens und der Lendenwirbelsäule (S. 7 Ziff. 4.1 unten). Vor der ersten Operation habe die Beschwerdeführerin in der Reinigung gear beitet, wo sie ein Pensum von 80 % innegehabt habe. Zudem habe sie am Abend noch während vier Stunden Reinigungsarbeiten bei der Z.___ AG übernommen. Das Arbeitspensum habe sie gut bewältigen können. Seit der ersten Operation habe sie wegen der Schmerzen nicht mehr gearbeitet (S. 12 unten).

Vor der ersten Operation habe die Beschwerdeführerin in der Reinigung gear beitet, wo sie ein Pensum von 80 % innegehabt habe. Zudem habe sie am Abend noch während vier Stunden Reinigungsarbeiten bei der Z.___ AG übernommen. Das Arbeitspensum habe sie gut bewältigen können. Seit der ersten Operation habe sie wegen der Schmerzen nicht mehr gearbeitet (S. 12 unten). Bei der orthopädischen und hand chirurgischen Untersuchung sei der Pinzetten-Griff zwischen Daumen und Zeigefinger rechts kräftig erfolgt. Auf der linken Seite könne nur die Hälfte der Kraft der rechten Seite erbracht werden. D ie Beschwerdeführerin habe bei der Untersuchung ein starkes Zittern gezeigt. Bei der aktiven Abduktion des linken Armes habe sie das Manöver wegen starker Schmerzen abgebrochen (S. 14 Mitte). Es bestehe eine diffuse Druck- und Klopf dolenz über der Halswirbelsäule. Die Flexion sei in beiden Knien nicht einge schränkt. Beide Knie sei en reizlos und stabil und ohne Schwellungen (S. 14 unten).

Bei der orthopädischen und hand chirurgischen Untersuchung sei der Pinzetten-Griff zwischen Daumen und Zeigefinger rechts kräftig erfolgt. Auf der linken Seite könne nur die Hälfte der Kraft der rechten Seite erbracht werden. D ie Beschwerdeführerin habe bei der Untersuchung ein starkes Zittern gezeigt. Bei der aktiven Abduktion des linken Armes habe sie das Manöver wegen starker Schmerzen abgebrochen (S. 14 Mitte). Es bestehe eine diffuse Druck- und Klopf dolenz über der Halswirbelsäule. Die Flexion sei in beiden Knien nicht einge schränkt. Beide Knie sei en reizlos und stabil und ohne Schwellungen (S. 14 unten). 3.4.3 In der psychiatrischen Untersuchung habe die Beschwerdeführerin auf Nach frage angegeben, dass sie schlecht schlafe und wegen der Schmerzen immer wieder aufstehe und sich bewege (S. 16 Mitte). S eit sechs Monaten gehe sie einmal pro Woche regelmässig zu einer Psychologin in Behandlung. Man habe ihr eine Behandlung in einer Tagesklinik vorgeschlagen. Sie fühle sich psy chisch aber eigentlich nicht krank (S. 17 oben). Die Explorandin stehe um 9 Uhr auf und gehe um 21 Uhr zu Bett. Über Mittag und abends esse sie, was ihre Schwester oder die Tochter für sie gekocht hätten. Selber sei sie nicht in der Lage zu kochen. Ansonsten mache sie den ganzen Tag nichts. Sie könne nichts tun, da sie ihre Hände nicht gebrauchen könne (S. 17 unten).

3.4.3 In der psychiatrischen Untersuchung habe die Beschwerdeführerin auf Nach frage angegeben, dass sie schlecht schlafe und wegen der Schmerzen immer wieder aufstehe und sich bewege (S. 16 Mitte). S eit sechs Monaten gehe sie einmal pro Woche regelmässig zu einer Psychologin in Behandlung. Man habe ihr eine Behandlung in einer Tagesklinik vorgeschlagen. Sie fühle sich psy chisch aber eigentlich nicht krank (S. 17 oben). Die Explorandin stehe um 9 Uhr auf und gehe um 21 Uhr zu Bett. Über Mittag und abends esse sie, was ihre Schwester oder die Tochter für sie gekocht hätten. Selber sei sie nicht in der Lage zu kochen. Ansonsten mache sie den ganzen Tag nichts. Sie könne nichts tun, da sie ihre Hände nicht gebrauchen könne (S. 17 unten). Eine wesentliche soziale Belastung bestehe nicht. Die Explo randin sei sehr gut integriert, erhalte Hilfe von ihrer Familie und habe auch noch Aussenkontakte, wenngleich wenige. Es könne nicht abgeschätzt werden, inwieweit sich die Aussenkontakte seit der Erkrankung tatsä chlich verringert hätten oder ob sich die Beschwerdeführer in schon vorher ganz auf die Familie konzentriert habe (S. 20 Mitte). Weiter habe sie gute soziale Ressourcen und sei kommunik ations fähig. Sie sei auch therapieadhärent, besuche sie doch regelmässig in Begleitung ihrer Tochter, die für sie übersetze, eine Psychotherapie. Die Explorandin sei also gewillt, dass man sie verstehe und dass sie den anderen verstehe. Es bestehe jedoch eine Beeinträchtigung der persönlichen Ressourcen durch die Wechselwirkung zwischen der objektiv begründeten Schmerzproblematik, der depressiven Symptomatik und der daraus resultierenden Beeinträchtigung bei der Bewältigung der Schmerzen. Somit komme es zu einem Überführen auch in eine somatoforme Komponente im Sinne einer Schmerzexazerbation ohne patho physiologische Erklärung. Es handle sich um eine Spannungsabfuhr von affektiven Problemen.

Eine wesentliche soziale Belastung bestehe nicht. Die Explo randin sei sehr gut integriert, erhalte Hilfe von ihrer Familie und habe auch noch Aussenkontakte, wenngleich wenige. Es könne nicht abgeschätzt werden, inwieweit sich die Aussenkontakte seit der Erkrankung tatsä chlich verringert hätten oder ob sich die Beschwerdeführer in schon vorher ganz auf die Familie konzentriert habe (S. 20 Mitte). Weiter habe sie gute soziale Ressourcen und sei kommunik ations fähig. Sie sei auch therapieadhärent, besuche sie doch regelmässig in Begleitung ihrer Tochter, die für sie übersetze, eine Psychotherapie. Die Explorandin sei also gewillt, dass man sie verstehe und dass sie den anderen verstehe. Es bestehe jedoch eine Beeinträchtigung der persönlichen Ressourcen durch die Wechselwirkung zwischen der objektiv begründeten Schmerzproblematik, der depressiven Symptomatik und der daraus resultierenden Beeinträchtigung bei der Bewältigung der Schmerzen. Somit komme es zu einem Überführen auch in eine somatoforme Komponente im Sinne einer Schmerzexazerbation ohne patho physiologische Erklärung. Es handle sich um eine Spannungsabfuhr von affektiven Problemen. Hinsichtlich der von der Explorandin geschilderten Symptome habe während der Untersuchung kein diskrepantes Verhalten bestanden. Allerdings sei die subjektive Darstellung der Depressivität und der Lebenseinschränkung nicht ganz kohärent gewesen mit dem, was sich zwischen der Explorandin und der Übersetzerin in der Kommunikation ereignet habe. Die Explorandin sei dabei wesentlich lebhafter und schwingungsfähiger gewesen als gegenüber dem Refe renten. Dies sei aber durchaus im Sinne einer Entspannung, eines S ich - verstan den - Fühlen und einer gewissen Öffnung zu verstehen (S. 20 unten).

Hinsichtlich der von der Explorandin geschilderten Symptome habe während der Untersuchung kein diskrepantes Verhalten bestanden. Allerdings sei die subjektive Darstellung der Depressivität und der Lebenseinschränkung nicht ganz kohärent gewesen mit dem, was sich zwischen der Explorandin und der Übersetzerin in der Kommunikation ereignet habe. Die Explorandin sei dabei wesentlich lebhafter und schwingungsfähiger gewesen als gegenüber dem Refe renten. Dies sei aber durchaus im Sinne einer Entspannung, eines S ich verstan den Fühlen und einer gewissen Öffnung zu verstehen (S. 20 unten). 3.4.4 Die Gutachter stellten aus polydisziplinärer Sicht folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 21 Ziff. 5.1):

3.4.4 Die Gutachter stellten aus polydisziplinärer Sicht folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 21 Ziff. 5.1): 1. chronische Schmerzen in der linken Hand und im linken Arm bei

1. chronische Schmerzen in der linken Hand und im linken Arm bei - Status nach Karpaltunneldekompression links und

Status nach Karpaltunneldekompression links und - Status nach Revisionsoperation des linken Karpaltunnels und Dekom pression des N. medianus in der Pronator teres -Loge und mehrerer Ring bandspaltungen

Status nach Revisionsoperation des linken Karpaltunnels und Dekom pression des N. medianus in der Pronator teres -Loge und mehrerer Ring bandspaltungen 2. Karpaltunnelsyndrom rechts

2. Karpaltunnelsyndrom rechts 3. leichte- bis mittelgradige depressive Episode

3. leichte- bis mittelgradige depressive Episode 4. anhaltende somatoforme Schmerzstörung

4. anhaltende somatoforme Schmerzstörung Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter (S. 21 Ziff. 5.2):

Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter (S. 21 Ziff. 5.2): 1. Status nach Tendinitis de Quervain rechts und Status nach mehreren Kortikoid -Infiltrationen

1. Status nach Tendinitis de Quervain rechts und Status nach mehreren Kortikoid -Infiltrationen 2. beginnende mediale Gonarthrose rechts

2. beginnende mediale Gonarthrose rechts 3. Hypercholesterinämie

3. Hypercholesterinämie 4. leichtes Übergewicht

4. leichtes Übergewicht Die Gutachter führten in ihrer Beurteilung aus, es bestehe eine negative Wechselwirkung zwischen den somatischen und den somatoformen Schmerzen und der depressiven Symptomatik. Die Coping-Mechanismen der Depression würden durch die Schmerzen zusätzlich belastet und umgekehrt. Aus soma tischer Sicht liege keine Wechselwirkung zwischen den einzelnen Diagnosen vor (S. 21 Ziff. 5.3).

Die Gutachter führten in ihrer Beurteilung aus, es bestehe eine negative Wechselwirkung zwischen den somatischen und den somatoformen Schmerzen und der depressiven Symptomatik. Die Coping-Mechanismen der Depression würden durch die Schmerzen zusätzlich belastet und umgekehrt. Aus soma tischer Sicht liege keine Wechselwirkung zwischen den einzelnen Diagnosen vor (S. 21 Ziff. 5.3). A m 9. Februar 2012 sei wegen eines beidseitigen, links betonten Karpaltunnel-Syndrom s und einer Tendinitis de Quervain rechts eine Dekompression des N. medianus links durchgeführt worden. Über das erste Strecksehnenfach rechts sei eine Kortikoid -Infiltration appliziert wor den. Seit diesen Massnahme n persi stierten die Beschwerden sowohl in der linken wie auch in der rechten Hand. Es sei die Verdachtsdiagnose eines kalten CRPS gestellt und eine Schmerztherapie eingeleitet worden. Da es zu keiner wesentlichen Verbesserung gekommen und zusätzlich noch ein Pronator teres -Syndrom links festgestellt worden sei, sei am 2 1. August 2013 erneut eine Operation durchgeführt worden. Der Karpaltunnel sei nochmals dekomprimiert und der N. medianus in der Pronator teres -Loge befreit worden. Zusätzlich seien auch mehrere Ringbandspaltungen an der linken Hand durchgeführt worden. Die Schmerzen persistierten jedoch bis heute und würden von der Explorandin als sehr stark empfunden. Es komme zu Ausstrahlungen bis in die linke Schulter und in den Nacken (S. 23 Ziff. 6.2.3 oben). Der Phalentest sei links nicht verwertbar gewesen, da es bei dieser Prüfung sofort zu starken Schmerzen in der Hohlhand und im Bereich des Handgelenkes gekommen sei. Die Kraft beim Faustschluss sei links nicht mess bar. Die massiven Knieschmerzen rechts seien nur teilweise objektivierbar. Radiologisch fänden sich höchstens diskrete Zeichen einer Gonarthrose. Klinisch sei die Situation im rechten Knie unauffällig. Die geklagten massiven Rücken schmerzen seien radiologisch und klinisch nicht objektivierbar. Allerdings sei zu bemerken, dass eine verlässliche Untersuchung des Rückens nicht möglich sei, da schon geringste Manipulationen oder Berührungen starke Schmerzen verur sacht hätten. Mit zunehmender Dauer der Untersuchung sei die Explorandin müde geworden und nicht mehr in der Lage gewesen, ruhig zu stehen. Ein deu tige Zeichen für ein persistierendes CRPS in der linken oberen Extremität seien nicht gefunden worden (S. 23 Ziff. 6.2.3 Mitte).

A m 9. Februar 2012 sei wegen eines beidseitigen, links betonten Karpaltunnel-Syndrom s und einer Tendinitis de Quervain rechts eine Dekompression des N. medianus links durchgeführt worden. Über das erste Strecksehnenfach rechts sei eine Kortikoid -Infiltration appliziert wor den. Seit diesen Massnahme n persi stierten die Beschwerden sowohl in der linken wie auch in der rechten Hand. Es sei die Verdachtsdiagnose eines kalten CRPS gestellt und eine Schmerztherapie eingeleitet worden. Da es zu keiner wesentlichen Verbesserung gekommen und zusätzlich noch ein Pronator teres -Syndrom links festgestellt worden sei, sei am 2 1. August 2013 erneut eine Operation durchgeführt worden. Der Karpaltunnel sei nochmals dekomprimiert und der N. medianus in der Pronator teres -Loge befreit worden. Zusätzlich seien auch mehrere Ringbandspaltungen an der linken Hand durchgeführt worden. Die Schmerzen persistierten jedoch bis heute und würden von der Explorandin als sehr stark empfunden. Es komme zu Ausstrahlungen bis in die linke Schulter und in den Nacken (S. 23 Ziff. 6.2.3 oben). Der Phalentest sei links nicht verwertbar gewesen, da es bei dieser Prüfung sofort zu starken Schmerzen in der Hohlhand und im Bereich des Handgelenkes gekommen sei. Die Kraft beim Faustschluss sei links nicht mess bar. Die massiven Knieschmerzen rechts seien nur teilweise objektivierbar. Radiologisch fänden sich höchstens diskrete Zeichen einer Gonarthrose. Klinisch sei die Situation im rechten Knie unauffällig. Die geklagten massiven Rücken schmerzen seien radiologisch und klinisch nicht objektivierbar. Allerdings sei zu bemerken, dass eine verlässliche Untersuchung des Rückens nicht möglich sei, da schon geringste Manipulationen oder Berührungen starke Schmerzen verur sacht hätten. Mit zunehmender Dauer der Untersuchung sei die Explorandin müde geworden und nicht mehr in der Lage gewesen, ruhig zu stehen. Ein deu tige Zeichen für ein persistierendes CRPS in der linken oberen Extremität seien nicht gefunden worden (S. 23 Ziff. 6.2.3 Mitte). Von handchirurgischer Seite seien wegen der Beschwerden in der linken Hand keine medizinischen Vorschläge möglich. Die möglichen ergotherapeutischen Massnahmen seien erfolgt und hätten nicht zu einer Verbesserung geführt. Auch lokale Infiltrationen hätten keine nachhaltige Wirkung gehabt. Eine erneute operative Intervention links sei nicht indiziert. Die Aussicht auf Erfolg sei zu gering. Auf der rechten Seite wäre eine Indikation für eine Karpal tunnel spaltung gegeben. Allerdings scheue sich die Patientin wegen ihrer Erfahrungen mit den Operationen an der linken Hand, sich auch rechts operieren zu lassen (S. 24 Ziff. 6.2.9).

Von handchirurgischer Seite seien wegen der Beschwerden in der linken Hand keine medizinischen Vorschläge möglich. Die möglichen ergotherapeutischen Massnahmen seien erfolgt und hätten nicht zu einer Verbesserung geführt. Auch lokale Infiltrationen hätten keine nachhaltige Wirkung gehabt. Eine erneute operative Intervention links sei nicht indiziert. Die Aussicht auf Erfolg sei zu gering. Auf der rechten Seite wäre eine Indikation für eine Karpal tunnel spaltung gegeben. Allerdings scheue sich die Patientin wegen ihrer Erfahrungen mit den Operationen an der linken Hand, sich auch rechts operieren zu lassen (S. 24 Ziff. 6.2.9). 3.4.5 Aus psychiatrischer Sicht liege heute ein depressives Syndrom vor. Die Kriterien nach ICD- 10 seien erfüllt. Die Explorandin sei niedergeschlag en und freud- und interesselos und es bestehe eine gedrückte Stimmung. Sie zeige sodann einen verminderten Antrieb und eine etwas eingeschränkte Psychomotorik. Während der Untersuchung hätten sich keine mnestischen Funktionsstörungen gezeigt. Weiter sei das Selbstwertgefühl der Explorandin beeinträchtigt. Sie habe eine negative, pessimistische Zukunftsperspektive und Suizidwünsche, jedoch keine Suizidabsichten. Weiter berichte sie über eine Schlafstörung. Ein eigentliches Morgentief bestehe nicht, aber ein allgemeines Darniederliegen der Interessen und der Freude. Die Explorandin leide an einer leichten- bis mittelgradigen depressiven Episode (S. 25 Ziff. 6.3.3 oben). Im Weiteren müsse nach den Diag nos ekriterien gemäss ICD-10 eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung diag nostiziert werden. Die somatisch bedingten Schmerzen seien in den Akten ausgewiesen. Es komme aber auch zu einer gewissen Ausweitung der Schmerz symptomatik. So leide die Explorandin zusätzlich und organisch nicht erklärbar an Schmerzen im Gesichtsbereich und im Rücken ausstrahlend ins Bein. Diese Schmerzen hätten mit der Handproblematik, wie sie in den Akten dok umentiert und objektiviert sei, nichts zu tun. Insgesamt müsse davon ausgegangen werde n, dass es zu einer Ausweitung der Schmerzproblematik gekommen sei, die mit einem physiologischen Prozess nicht erklärt werden könne (S. 25 Ziff. 6.3.3). Die vorliegenden Befunde seien diagnoserelevant (S. 25 Ziff. 6.3.4).

3.4.5 Aus psychiatrischer Sicht liege heute ein depressives Syndrom vor. Die Kriterien nach ICD- 10 seien erfüllt. Die Explorandin sei niedergeschlag en und freud- und interesselos und es bestehe eine gedrückte Stimmung. Sie zeige sodann einen verminderten Antrieb und eine etwas eingeschränkte Psychomotorik. Während der Untersuchung hätten sich keine mnestischen Funktionsstörungen gezeigt. Weiter sei das Selbstwertgefühl der Explorandin beeinträchtigt. Sie habe eine negative, pessimistische Zukunftsperspektive und Suizidwünsche, jedoch keine Suizidabsichten. Weiter berichte sie über eine Schlafstörung. Ein eigentliches Morgentief bestehe nicht, aber ein allgemeines Darniederliegen der Interessen und der Freude. Die Explorandin leide an einer leichten- bis mittelgradigen depressiven Episode (S. 25 Ziff. 6.3.3 oben). Im Weiteren müsse nach den Diag nos ekriterien gemäss ICD-10 eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung diag nostiziert werden. Die somatisch bedingten Schmerzen seien in den Akten ausgewiesen. Es komme aber auch zu einer gewissen Ausweitung der Schmerz symptomatik. So leide die Explorandin zusätzlich und organisch nicht erklärbar an Schmerzen im Gesichtsbereich und im Rücken ausstrahlend ins Bein. Diese Schmerzen hätten mit der Handproblematik, wie sie in den Akten dok umentiert und objektiviert sei, nichts zu tun. Insgesamt müsse davon ausgegangen werde n, dass es zu einer Ausweitung der Schmerzproblematik gekommen sei, die mit einem physiologischen Prozess nicht erklärt werden könne (S. 25 Ziff. 6.3.3). Die vorliegenden Befunde seien diagnoserelevant (S. 25 Ziff. 6.3.4). Gravierende invaliditätsfremde Faktoren bestünden nicht. Die Explorandin befin de sich in einer wirtschaftlich abgesicherten Situation. Sie habe gute Kontakte in ihrer Familie und erhalte von dieser viel Unterstützung. Erschwerend für einen beruflichen Wiedereinstieg seien allenfalls das Alter der Beschwerde führerin und das niedrige Bildungsniveau. Die Explorandin spreche und ver stehe aber relativ gut Deutsch, so dass sie sich auch im ersten Arbeitsmarkt al s Hilfsarbeiterin verständlich machen könne und verstanden werde.

Gravierende invaliditätsfremde Faktoren bestünden nicht. Die Explorandin befin de sich in einer wirtschaftlich abgesicherten Situation. Sie habe gute Kontakte in ihrer Familie und erhalte von dieser viel Unterstützung. Erschwerend für einen beruflichen Wiedereinstieg seien allenfalls das Alter der Beschwerde führerin und das niedrige Bildungsniveau. Die Explorandin spreche und ver stehe aber relativ gut Deutsch, so dass sie sich auch im ersten Arbeitsmarkt al s Hilfsarbeiterin verständlich machen könne und verstanden werde. Weiter bestehe eine gewisse Verdeutlichungstendenz, diese sei aber nicht be wussts einsnah und willentlich gesteuert, als o nicht manipulativ. Die Exploran din leide schon seit vielen Jahren an Schmerzen, die objektiv begründet seien. Zusätzlich sei es aber zu einer Ausweitung der Schmerzen und einer depressiven Symptomatik gekommen. Für d ie Explorandin sei es schwierig verbal auszu drücken, wo überall ihre psychischen Belastungen lägen. Sie schwanke zwi schen Angaben über Niedergeschlagenheit, Freudlosigkeit und Lebensüberdruss bis hin zum Wunsch, nicht mehr am Leben zu sein. Dann habe sie aber auch angegeben, dass sie psychisch gar nicht krank sei und sie deswegen auch nicht in eine psychiatrische Tagesklinik gehen müsse. Die Angaben der Explorandin seien grundsätzlich konsistent ( Urk. 25 f. Ziff. 6.3.5 und 6.3.6). Sodann seien eine Selbstlimitierung und Fixierung sowie eine Katastrophierung der Beschwer den festgestellt worden. Dies führe dazu, dass eine aus subjektiver Sicht bestehende volle Arbeitsunfähigkeit im psychiatrischen Fachbereich mit objektiven Befun den nicht erklärt werden könne (S. 26 Ziff. 6.3.6 oben). Weiter bestehe eine Wechselwirkung zwischen der depressiven Symptomatik und der Schmerz prob lematik. Die depressiven Symptome beeinträchtigten die Coping-Mechanismen der Schmerzproblematik und umgekehrt. Die Explorandin sei aufgrund dieser gegenseitigen Verstärkung der Symptome und ihrer Ausprägung in allen Lebens bereichen beeinträchtigt (S. 26 Ziff. 6.3.8).

Weiter bestehe eine gewisse Verdeutlichungstendenz, diese sei aber nicht be wussts einsnah und willentlich gesteuert, als o nicht manipulativ. Die Exploran din leide schon seit vielen Jahren an Schmerzen, die objektiv begründet seien. Zusätzlich sei es aber zu einer Ausweitung der Schmerzen und einer depressiven Symptomatik gekommen. Für d ie Explorandin sei es schwierig verbal auszu drücken, wo überall ihre psychischen Belastungen lägen. Sie schwanke zwi schen Angaben über Niedergeschlagenheit, Freudlosigkeit und Lebensüberdruss bis hin zum Wunsch, nicht mehr am Leben zu sein. Dann habe sie aber auch angegeben, dass sie psychisch gar nicht krank sei und sie deswegen auch nicht in eine psychiatrische Tagesklinik gehen müsse. Die Angaben der Explorandin seien grundsätzlich konsistent ( Urk. 25 f. Ziff. 6.3.5 und 6.3.6). Sodann seien eine Selbstlimitierung und Fixierung sowie eine Katastrophierung der Beschwer den festgestellt worden. Dies führe dazu, dass eine aus subjektiver Sicht bestehende volle Arbeitsunfähigkeit im psychiatrischen Fachbereich mit objektiven Befun den nicht erklärt werden könne (S. 26 Ziff. 6.3.6 oben). Weiter bestehe eine Wechselwirkung zwischen der depressiven Symptomatik und der Schmerz prob lematik. Die depressiven Symptome beeinträchtigten die Coping-Mechanismen der Schmerzproblematik und umgekehrt. Die Explorandin sei aufgrund dieser gegenseitigen Verstärkung der Symptome und ihrer Ausprägung in allen Lebens bereichen beeinträchtigt (S. 26 Ziff. 6.3.8). 3.4.6 Aus orthopädischer und handchirurgischer Sicht sei der Beschwerdeführerin die bisherige Tätigkeit als Reinigungskraft und als Hauswartin noch zu 50 % zumut bar. Wegen der pers istierenden Beschw erden aufgrund des Karpaltunnel-S yn droms rechts und der bisher therapieresistenten Beschwerden der linken Hand seien bimanuelle Präzisionstätigkeiten sowie eine Tätigkeit, die mit Heben und Tragen von Lasten von über 5 kg verbunden sei, nicht möglich. Eine in Wech selbelastung durchführbare Tätigkeit sei ihr in reduziertem Masse möglich. Im Haushalt bestehe eine reduzierte Arbeitsfähigkeit von 75 %. Aus orthopädischer und handchirurgischer Sicht sei nicht einzusehen, dass die Explorandin gar nichts mehr tue (S. 27 Ziff. 7.2).

3.4.6 Aus orthopädischer und handchirurgischer Sicht sei der Beschwerdeführerin die bisherige Tätigkeit als Reinigungskraft und als Hauswartin noch zu 50 % zumut bar. Wegen der pers istierenden Beschw erden aufgrund des Karpaltunnel-S yn droms rechts und der bisher therapieresistenten Beschwerden der linken Hand seien bimanuelle Präzisionstätigkeiten sowie eine Tätigkeit, die mit Heben und Tragen von Lasten von über 5 kg verbunden sei, nicht möglich. Eine in Wech selbelastung durchführbare Tätigkeit sei ihr in reduziertem Masse möglich. Im Haushalt bestehe eine reduzierte Arbeitsfähigkeit von 75 %. Aus orthopädischer und handchirurgischer Sicht sei nicht einzusehen, dass die Explorandin gar nichts mehr tue (S. 27 Ziff. 7.2). Aus psychiatrischer Sicht bestehe infolge der genannten Diagnosen und deren Auswirkungen eine Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Dies habe zur Folge, dass die Explorandin eine verlängerte Erholungszeit benötige und einen höh e re n Pausenbedarf habe als ein Gesunder. Sie könne sich grund sätzlich nur reduziert an Regeln und Routinen anpassen, weil sie schnell durch ihre Schmerzen überfordert sei und sich in sich zurückziehe. Planen und Struk turieren des Alltags sei ihr grundsätzlich möglich. Im ausserhäuslichen Bereich sei sie aber darauf angewiesen, dass sie auf eine klare, überschaubare Struktur und Aufgabenstellung treffe. Weiter sei sie aufgrund ihrer Depre ssivität und ihrer Schmerzen in der Entscheidungsfindung beeinträchtigt, weil sie vermehrt unsicher und ambivalent sei (S. 27 f. Ziff. 7.3). Aus psychiatrischer Sicht bestehe daher in der angestammten und in einer angepassten Tätigkeit unter Be rück sichtigung der zumutbaren Willensanstrengung, der verminderten psychi schen Ressourcen, der funktionellen Einschränkungen, der Befunde und der sub jektiven Angaben sowie des Verlaufes gemäss Aktenlage eine Beeinträch tigung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 30 % (S. 28 Ziff. 7.3).

Aus psychiatrischer Sicht bestehe infolge der genannten Diagnosen und deren Auswirkungen eine Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Dies habe zur Folge, dass die Explorandin eine verlängerte Erholungszeit benötige und einen höh e re n Pausenbedarf habe als ein Gesunder. Sie könne sich grund sätzlich nur reduziert an Regeln und Routinen anpassen, weil sie schnell durch ihre Schmerzen überfordert sei und sich in sich zurückziehe. Planen und Struk turieren des Alltags sei ihr grundsätzlich möglich. Im ausserhäuslichen Bereich sei sie aber darauf angewiesen, dass sie auf eine klare, überschaubare Struktur und Aufgabenstellung treffe. Weiter sei sie aufgrund ihrer Depre ssivität und ihrer Schmerzen in der Entscheidungsfindung beeinträchtigt, weil sie vermehrt unsicher und ambivalent sei (S. 27 f. Ziff. 7.3). Aus psychiatrischer Sicht bestehe daher in der angestammten und in einer angepassten Tätigkeit unter Be rück sichtigung der zumutbaren Willensanstrengung, der verminderten psychi schen Ressourcen, der funktionellen Einschränkungen, der Befunde und der sub jektiven Angaben sowie des Verlaufes gemäss Aktenlage eine Beeinträch tigung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 30 % (S. 28 Ziff. 7.3). Die aus handchirurgischer Sicht festgestellte Einschränkung der Arbeits- und Leis tungsfähigkeit von 50 % könne nicht mit der aus psychiatrischer Sicht festgestellten Arbeitsunfähigkeit addiert werden. Gesamthaft gelte für die aus handchirurgischer Sicht als angepasst beurteilten Tätigkeiten die aus psychia trischer Sicht festgestellte Arbeits- und Leistungseinschränkung von 30 %. Theo retisch könne noch mit einer Besserung gerechnet werden, da eine affek tive Störung an sich als behandelbar gelte. Dennoch müsse die Prognose aus psychiatrischer Sicht als ernst bezeichnet werden, da eine Selbstlimitierung und Fixierung auf die Schmerzen un d die depressive Symptomatik auch eine Rolle spiele und dies dem therapeutischen Prozess entgegenstehe (S. 29 Ziff. 8.5). Aus polydisziplinärer Sicht bestehe für den Haushalt wie aus handchirurgischer Sicht bemessen eine Einschränkung von maximal 50 % (S. 29 Ziff. 8.6).

Die aus handchirurgischer Sicht festgestellte Einschränkung der Arbeits- und Leis tungsfähigkeit von 50 % könne nicht mit der aus psychiatrischer Sicht festgestellten Arbeitsunfähigkeit addiert werden. Gesamthaft gelte für die aus handchirurgischer Sicht als angepasst beurteilten Tätigkeiten die aus psychia trischer Sicht festgestellte Arbeits- und Leistungseinschränkung von 30 %. Theo retisch könne noch mit einer Besserung gerechnet werden, da eine affek tive Störung an sich als behandelbar gelte. Dennoch müsse die Prognose aus psychiatrischer Sicht als ernst bezeichnet werden, da eine Selbstlimitierung und Fixierung auf die Schmerzen un d die depressive Symptomatik auch eine Rolle spiele und dies dem therapeutischen Prozess entgegenstehe (S. 29 Ziff. 8.5). Aus polydisziplinärer Sicht bestehe für den Haushalt wie aus handchirurgischer Sicht bemessen eine Einschränkung von maximal 50 % (S. 29 Ziff. 8.6). 3.5 Med. prakt. E.___ führte in einer Stellungnahme vom 3 0. Dezember 2015 ( Urk. 7/ 79 S. 2 f.) zum Gutachten des A.___ aus, aus psychiatrischer Sicht sei die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung nicht belegt. Der psychia trische Gutach t er sehe eine „gewisse Ausweitung der Schmerzsymptomatik“. Dies entspreche nicht der Definition einer somatoformen Schmerzstörung nach ICD -1 0. Der Gutachter belege auch keine emotionalen Konflikte oder psycho soziale n Belastungen als entscheidende Schmerzursache. Möglicherweise gehör ten die subjektiven Schmerzen zum depressiven Synd rom. Nach dem Gutachten sei die Arbeitsfähigkeit um 30 % eingeschränkt (S. 2 unten). Es scheine, dass die Gutachter die im Gutachten erwähnten Selbstlimitierungen der Beschwerde führerin bei der Beurteilung nicht berücksichtigt hätten (S. 3 oben). Weiter sei offen, ob die festgestellte Arbeitsunfähigkeit seit dem letzten Arbeitstag gelte (S. 3 unten).

3.5 Med. prakt. E.___ führte in einer Stellungnahme vom 3 0. Dezember 2015 ( Urk. 7/ 79 S. 2 f.) zum Gutachten des A.___ aus, aus psychiatrischer Sicht sei die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung nicht belegt. Der psychia trische Gutach t er sehe eine „gewisse Ausweitung der Schmerzsymptomatik“. Dies entspreche nicht der Definition einer somatoformen Schmerzstörung nach ICD -1 0. Der Gutachter belege auch keine emotionalen Konflikte oder psycho soziale n Belastungen als entscheidende Schmerzursache. Möglicherweise gehör ten die subjektiven Schmerzen zum depressiven Synd rom. Nach dem Gutachten sei die Arbeitsfähigkeit um 30 % eingeschränkt (S. 2 unten). Es scheine, dass die Gutachter die im Gutachten erwähnten Selbstlimitierungen der Beschwerde führerin bei der Beurteilung nicht berücksichtigt hätten (S. 3 oben). Weiter sei offen, ob die festgestellte Arbeitsunfähigkeit seit dem letzten Arbeitstag gelte (S. 3 unten). 3.6 Der Gutachter Dr. H.___ antwortete am 1 5. Februar 2016 ( Urk. 7/73) auf die Rückfragen der Beschwerdegegnerin vom 3 0. Dezember 2015 ( Urk. 7/68 S. 1). Dr. H.___ gab an, es sei ihm nicht möglich, die Schmerzausweitung alleine mit der Depression zu erklären. Die Diagnosen müssten getrennt betrachtet werden. Im ICD- 10 werde eine Schmerzausweitung im Rahmen der depressiven Episoden nicht erwähnt. Klinisch komme es aber häufig vor, dass Schmerzen, ob somatisch oder somatoform bedingt, mit einer depressiven Symptomatik einhergehen würden. Deshalb werde auch bei der Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung nach komorbiden emotionalen Konflikten gefragt. Dass eine Wechselwirkung zwischen depressiven Episode n und Schmerzen bestehe, sei unbest ritten. D ie Schmerzausweitung sei nicht unter die Diagnose einer De pression zu subsumiere n. Die Schmerzen alleine der Depression zuzuordnen, sei diagnostisch falsch und gemäss ICD-10 nicht statthaft (S. 1 Ziff. 1).

3.6 Der Gutachter Dr. H.___ antwortete am 1 5. Februar 2016 ( Urk. 7/73) auf die Rückfragen der Beschwerdegegnerin vom 3 0. Dezember 2015 ( Urk. 7/68 S. 1). Dr. H.___ gab an, es sei ihm nicht möglich, die Schmerzausweitung alleine mit der Depression zu erklären. Die Diagnosen müssten getrennt betrachtet werden. Im ICD- 10 werde eine Schmerzausweitung im Rahmen der depressiven Episoden nicht erwähnt. Klinisch komme es aber häufig vor, dass Schmerzen, ob somatisch oder somatoform bedingt, mit einer depressiven Symptomatik einhergehen würden. Deshalb werde auch bei der Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung nach komorbiden emotionalen Konflikten gefragt. Dass eine Wechselwirkung zwischen depressiven Episode n und Schmerzen bestehe, sei unbest ritten. D ie Schmerzausweitung sei nicht unter die Diagnose einer De pression zu subsumiere n. Die Schmerzen alleine der Depression zuzuordnen, sei diagnostisch falsch und gemäss ICD-10 nicht statthaft (S. 1 Ziff. 1). Die festgestellte Selbstlimitierung sei bei der Einschätzung der Arbeits- und Leis tungsfähigkeit selbstverständlich mitberücksichtigt worden. Nach Rückspra che mit Gutachter Dr. F.___ sei die aus orthopädischer und handchirurgischer Sicht bezifferte Arbeits- und Leistungsfähigkeit nach der zweiten Operation gültig gewesen. Zwischen den Operationen müsse die Arbeitsfähigkeit ebenfalls mit 50 % beziffert werden. Weder nach der ersten noch nach der zweiten Ope ra tion habe sich tatsächlich eine Verbesserung der Arbeits- und Leistungs fähig keit eingestellt (S. 1 f. Ziff. 2).

Die festgestellte Selbstlimitierung sei bei der Einschätzung der Arbeits- und Leis tungsfähigkeit selbstverständlich mitberücksichtigt worden. Nach Rückspra che mit Gutachter Dr. F.___ sei die aus orthopädischer und handchirurgischer Sicht bezifferte Arbeits- und Leistungsfähigkeit nach der zweiten Operation gültig gewesen. Zwischen den Operationen müsse die Arbeitsfähigkeit ebenfalls mit 50 % beziffert werden. Weder nach der ersten noch nach der zweiten Ope ra tion habe sich tatsächlich eine Verbesserung der Arbeits- und Leistungs fähig keit eingestellt (S. 1 f. Ziff. 2). 3.7 Med. prakt. E.___ erklärte i n einer Stellungnahme vo m 8. März 2016 ( Urk. 7/ 79 S. 4), der handchirurgische Gutachter äussere sich auf Seite 27 des Gutachtens auch zu einer Verweistätigkeit. Unklar sei jedoch, in welchem Ausmass eine Verweistätigkeit möglich sei, allenfalls im Umfang von 75 % (S. 4 oben).

3.7 Med. prakt. E.___ erklärte i n einer Stellungnahme vo m 8. März 2016 ( Urk. 7/ 79 S. 4), der handchirurgische Gutachter äussere sich auf Seite 27 des Gutachtens auch zu einer Verweistätigkeit. Unklar sei jedoch, in welchem Ausmass eine Verweistätigkeit möglich sei, allenfalls im Umfang von 75 % (S. 4 oben). Die psychiatrische Stellungnahme von Dr. H.___ vom 1 5. Februar 2016 wirk e widersprüchlich. Der Psychiater beziehe sich darin nicht auf die Definition einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung nach ICD -1 0. Die festgestellte „ge wisse Ausweitung der Schmerzsymptomatik“, die organisch nicht erklärt werden könne, bere chtigte nicht zur Diagnose ICD- 10 F45. 4. Das ICD - 10 fordere den Nachweis von emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen, die schwerwiegend genug s eien, um als entscheidender ursa chlicher Faktor gelten zu könne. Es seien nirgendwo schwerwiegende und entscheidende emotionale Konflikte dargestellt worden. Die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung sei daher bisher nicht belegt.

Die psychiatrische Stellungnahme von Dr. H.___ vom 1 5. Februar 2016 wirk e widersprüchlich. Der Psychiater beziehe sich darin nicht auf die Definition einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung nach ICD -1 0. Die festgestellte „ge wisse Ausweitung der Schmerzsymptomatik“, die organisch nicht erklärt werden könne, bere chtigte nicht zur Diagnose ICD- 10 F45. 4. Das ICD 10 fordere den Nachweis von emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen, die schwerwiegend genug s eien, um als entscheidender ursa chlicher Faktor gelten zu könne. Es seien nirgendwo schwerwiegende und entscheidende emotionale Konflikte dargestellt worden. Die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung sei daher bisher nicht belegt. 3.8 Die Beschwerdegegnerin wandte sich nach der Stellungnahme ihres RAD am 8. März 2016 ( Urk. 7/74) erneut an den psychiatrischen Gutachter. Dr. H.___ antwortete am 1 2. März 2016 ( Urk. 7/76 ) auf die Rückfragen, aus psychia tri scher Sicht müsse f estgestellt werden, dass im ICD- 10 ein emotionaler Konflikt als solcher nicht definiert sei. Der depressive Grundkonflikt kreise um Wünsche nach Zuwendung, Anerkennung und Gesehen werden, der Unmöglichkeit, etwas offen einzufordern, u nd der Angst vor Alleingelassen sein und Enttäuschung. Im Fall eines depressiven Aggressionskonfliktes werde die Aggression gegen sich selbst gerichtet und führe zur bekannten Selbstwertproblematik bis hin zur Suizidalität. Im Gutachten werde festgehalten, da ss die Explorandin berichtet habe, dass sie sich traurig fühle, weil sie alles verloren habe, was ihr lieb gewesen sei wie Arbeit und Gesundheit. Sie sei auf ihre Familie angewiesen und könne nichts mehr selber machen. Weiter habe sie berichtet, dass ihr Leben keinen Sinn mehr mache und sie manchmal auch den Gedanken habe, vor einen Zug springen zu wollen. Sie sei verzweifelt und manchmal auch aggres - siv. Es handle sich also vorab um einen aggressiven Konflikt bei Verlust eines vorher gängigen Gefühls der Gesundheit, Sicherheit und Autonomie (S. 1). Die Depressivität der Explorandin sei ausgewiesen. Die Kriterien nach ICD-10 seien insofern erfüllt. Somit müsse festgestellt werden, dass der emotionale Konflikt ein aggressiver Konflikt sei. Die Aggressivität werde gegen sich selbst gewendet und führe zur depressiven Symptomatik, zu einer Selbstanklage, zu Verzweif lung und den anderen im Gutachten erwähnten Symptomen und Befunde n. In der Literatur sei bekannt, dass Copingmechanismen bei einer Depression in Bezug auf die Verarbeitung von Schmerzen beeinträchtigt seien. Umgekehrt könnten langanhaltende Schmerzen zu depressiven Symptomen führen, deren Bewältigung dadurch wiederum negativ beeinflusst werde. Aus Sicht des Refe rent en sei insbesondere der emotionale Konflikt, der zur depressiven Sympto matik geführt habe, schwerwiegend genug, um als entscheidender ursächlicher Faktor gelten zu können. Zudem müsse bei einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung auch davon ausgegangen werden, dass die hohen affektiven Spannungen durch das „Ich“ nicht genügend gut verarbeitet werden könnten und ins Somatische überführt würden. Im Falle der Beschwerdeführerin handle es sich um Angst und Aggressivität (S. 1 f.).

3.8 Die Beschwerdegegnerin wandte sich nach der Stellungnahme ihres RAD am 8. März 2016 ( Urk. 7/74) erneut an den psychiatrischen Gutachter. Dr. H.___ antwortete am 1 2. März 2016 ( Urk. 7/76 ) auf die Rückfragen, aus psychia tri scher Sicht müsse f estgestellt werden, dass im ICD- 10 ein emotionaler Konflikt als solcher nicht definiert sei. Der depressive Grundkonflikt kreise um Wünsche nach Zuwendung, Anerkennung und Gesehen werden, der Unmöglichkeit, etwas offen einzufordern, u nd der Angst vor Alleingelassen sein und Enttäuschung. Im Fall eines depressiven Aggressionskonfliktes werde die Aggression gegen sich selbst gerichtet und führe zur bekannten Selbstwertproblematik bis hin zur Suizidalität. Im Gutachten werde festgehalten, da ss die Explorandin berichtet habe, dass sie sich traurig fühle, weil sie alles verloren habe, was ihr lieb gewesen sei wie Arbeit und Gesundheit. Sie sei auf ihre Familie angewiesen und könne nichts mehr selber machen. Weiter habe sie berichtet, dass ihr Leben keinen Sinn mehr mache und sie manchmal auch den Gedanken habe, vor einen Zug springen zu wollen. Sie sei verzweifelt und manchmal auch aggres siv. Es handle sich also vorab um einen aggressiven Konflikt bei Verlust eines vorher gängigen Gefühls der Gesundheit, Sicherheit und Autonomie (S. 1). Die Depressivität der Explorandin sei ausgewiesen. Die Kriterien nach ICD-10 seien insofern erfüllt. Somit müsse festgestellt werden, dass der emotionale Konflikt ein aggressiver Konflikt sei. Die Aggressivität werde gegen sich selbst gewendet und führe zur depressiven Symptomatik, zu einer Selbstanklage, zu Verzweif lung und den anderen im Gutachten erwähnten Symptomen und Befunde n. In der Literatur sei bekannt, dass Copingmechanismen bei einer Depression in Bezug auf die Verarbeitung von Schmerzen beeinträchtigt seien. Umgekehrt könnten langanhaltende Schmerzen zu depressiven Symptomen führen, deren Bewältigung dadurch wiederum negativ beeinflusst werde. Aus Sicht des Refe rent en sei insbesondere der emotionale Konflikt, der zur depressiven Sympto matik geführt habe, schwerwiegend genug, um als entscheidender ursächlicher Faktor gelten zu können. Zudem müsse bei einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung auch davon ausgegangen werden, dass die hohen affektiven Spannungen durch das „Ich“ nicht genügend gut verarbeitet werden könnten und ins Somatische überführt würden. Im Falle der Beschwerdeführerin handle es sich um Angst und Aggressivität (S. 1 f.). 3.9 Med. prakt. E.___ führte in einer weiteren Stellungnahme vom 4. Mai 2016 ( Urk. 7/79 S. 4 f.) aus, der psychiatrische Gutachter habe nachvollziehbar einen „depressiven Grundkonflikt“ erörtert, welcher zu r depressiven Symptomatik ge führt habe. Diesen Grundkonflikt ziehe er heran zur Begründung einer anhal tenden somatoformen Schmerzstörung. Der Gutachter differenziere hier nicht genau genug zwischen einer Depression und einer Schmerzstörung. Es bleibe nicht nachvollziehbar, dass der „depressive Grundkonflikt“ die entscheidende Ursache darstelle bei einer Patientin mit mehrfachen Operationen im Schmerz gebiet. Nach den Diagnosekriterien dürfe man daher nicht von einer anhal ten den somatoformen Schmerzstörung nach F45.4 ausgehen. An anderen Stellen des Gutachtens spreche der Gutachter selber auch nur vo n einer somatoformen Komponente (Gutachten S. 20 f.). Die Frage nach der Klassifikation ändere aber nicht s an der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit (S. 4 unten). Nach dem Gut achten des A.___ bestehe in der bisherigen Tätigkeit aus orthopädischer und handchirurgischer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % seit dem 9. Februar 201 2. In einer angepassten Tätigkeit gemäss Belastungsprofil bestehe aus hand chirurgischer und aus psychiatrischer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit von 30 % (S. 5 Mitte).

3.9 Med. prakt. E.___ führte in einer weiteren Stellungnahme vom 4. Mai 2016 ( Urk. 7/79 S. 4 f.) aus, der psychiatrische Gutachter habe nachvollziehbar einen „depressiven Grundkonflikt“ erörtert, welcher zu r depressiven Symptomatik ge führt habe. Diesen Grundkonflikt ziehe er heran zur Begründung einer anhal tenden somatoformen Schmerzstörung. Der Gutachter differenziere hier nicht genau genug zwischen einer Depression und einer Schmerzstörung. Es bleibe nicht nachvollziehbar, dass der „depressive Grundkonflikt“ die entscheidende Ursache darstelle bei einer Patientin mit mehrfachen Operationen im Schmerz gebiet. Nach den Diagnosekriterien dürfe man daher nicht von einer anhal ten den somatoformen Schmerzstörung nach F45.4 ausgehen. An anderen Stellen des Gutachtens spreche der Gutachter selber auch nur vo n einer somatoformen Komponente (Gutachten S. 20 f.). Die Frage nach der Klassifikation ändere aber nicht s an der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit (S. 4 unten). Nach dem Gut achten des A.___ bestehe in der bisherigen Tätigkeit aus orthopädischer und handchirurgischer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % seit dem 9. Februar 201 2. In einer angepassten Tätigkeit gemäss Belastungsprofil bestehe aus hand chirurgischer und aus psychiatrischer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit von 30 % (S. 5 Mitte). 3.10 Die Rechtsvertreterin reichte im vorinstanzlichen Verfahren eine Stellungnahme von med. pract. I.___, Assistenzärztin, und Dr. phil. J.___, K lini scher Psychologe, Medizinisches Zentrum K.___, vom 1 6. September 2016 ( Urk. 7/91) zum psychiatrischen Teilgutachten des A.___ ein.

3.10 Die Rechtsvertreterin reichte im vorinstanzlichen Verfahren eine Stellungnahme von med. pract. I.___, Assistenzärztin, und Dr. phil. J.___, K lini scher Psychologe, Medizinisches Zentrum K.___, vom 1 6. September 2016 ( Urk. 7/91) zum psychiatrischen Teilgutachten des A.___ ein. M ed. pract. I.___ und Dr. J.___ führten aus, die psychiatrische Begut achtung habe mit Übersetzung zirka 60 Minuten gedauert, was im Rahmen der gutachterlichen Tätigkeit adäquat sei (S. 1 Ziff. 1). Die Beschwerden seien ober flächlich aufgenommen worden. Die Beschwerdeführerin habe gege nüber den Ärzten des K.___ beklagt, dass sie seit dem Jahr 2011 an Schmerzen in beiden Händen leide. Zudem habe sie rezidivierende Schmerzen im Gesicht links seit der zweiten Operation sowie in der Lendenwirbelsäule, i m rechten Knie und auch Schlafstörungen. Sie sei den ganzen Tag müde. Weiter bestünden eine Antriebslosigkeit, Gedankenkreisen, Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit, Aggressionen, Gedanken von Sinnlosigkeit, Traurigkeit und häufiges Weinen. Suizidideen seien an amnestisch vorhanden. Zu einem Suizidversuch sei es aber nicht gekommen. Eine akute Suizidalität bestehe nicht. Die Merkmale einer mittel gradigen depressiven Episode seien daher erfüllt (S. 1 f. Ziff. 2). Der Tagesablauf der Beschwerdeführerin sei im Gutachten unvollständig aufge nommen worden. Der Verlauf der Nacht sei ausgelassen worden. Die Patientin schlafe höchstens zwei Stunden durch. Sie gehe um 21 Uhr ins Bett und habe während zwei Stunden oder länger Einschlafstörungen bis um 2 Uhr morgens. Danach stehe sie immer wieder auf bis zum Morgen. An schlechten Tagen bleibe sie den ganzen Tag im Bett liegen (S. 2 Ziff. 3). Die Schmerzen seien 24 Stunden vorhanden. Anhaltspunkte für psychotische Erlebnisweisen bestünden nicht (S. 2 Ziff. 4 unten ).

M ed. pract. I.___ und Dr. J.___ führten aus, die psychiatrische Begut achtung habe mit Übersetzung zirka 60 Minuten gedauert, was im Rahmen der gutachterlichen Tätigkeit adäquat sei (S. 1 Ziff. 1). Die Beschwerden seien ober flächlich aufgenommen worden. Die Beschwerdeführerin habe gege nüber den Ärzten des K.___ beklagt, dass sie seit dem Jahr 2011 an Schmerzen in beiden Händen leide. Zudem habe sie rezidivierende Schmerzen im Gesicht links seit der zweiten Operation sowie in der Lendenwirbelsäule, i m rechten Knie und auch Schlafstörungen. Sie sei den ganzen Tag müde. Weiter bestünden eine Antriebslosigkeit, Gedankenkreisen, Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit, Aggressionen, Gedanken von Sinnlosigkeit, Traurigkeit und häufiges Weinen. Suizidideen seien an amnestisch vorhanden. Zu einem Suizidversuch sei es aber nicht gekommen. Eine akute Suizidalität bestehe nicht. Die Merkmale einer mittel gradigen depressiven Episode seien daher erfüllt (S. 1 f. Ziff. 2). Der Tagesablauf der Beschwerdeführerin sei im Gutachten unvollständig aufge nommen worden. Der Verlauf der Nacht sei ausgelassen worden. Die Patientin schlafe höchstens zwei Stunden durch. Sie gehe um 21 Uhr ins Bett und habe während zwei Stunden oder länger Einschlafstörungen bis um 2 Uhr morgens. Danach stehe sie immer wieder auf bis zum Morgen. An schlechten Tagen bleibe sie den ganzen Tag im Bett liegen (S. 2 Ziff. 3). Die Schmerzen seien 24 Stunden vorhanden. Anhaltspunkte für psychotische Erlebnisweisen bestünden nicht (S. 2 Ziff. 4 unten ). Diagnostisch seien die Ärzte des K.___ mit Dr. H.___ einig (S. 2 Ziff. 5). Nicht einverstanden seien sie mit den Auswirkungen der Depression sowie der Schmerzen auf die Arbeitsfähigkeit. Die Patientin schlafe trotz aktuell 220mg Trittico, früher Saroten, nicht länger als zirka 30 Minuten, dann erwachse sie wegen der Schmerzen. Danach komme es zu stundenlangem Gedankenkreisen um die Schmerzen. Sodann sei es zu einem vollständigen Verlust des Selbst vertrauens gekommen. Im Haushalt könne sie nur noch einen Kaffee machen. Trotz Fahrausweis fahre sie seit 2012 nicht mehr Auto. Die Störungen seien nicht überwindbar. Die Patientin sei im Alltag massiv eingeschränkt. Sie sei auch für angepasste Tätigkeiten zu 100 % arbeitsunfähig (S. 3 Ziff. 6).

Diagnostisch seien die Ärzte des K.___ mit Dr. H.___ einig (S. 2 Ziff. 5). Nicht einverstanden seien sie mit den Auswirkungen der Depression sowie der Schmerzen auf die Arbeitsfähigkeit. Die Patientin schlafe trotz aktuell 220mg Trittico, früher Saroten, nicht länger als zirka 30 Minuten, dann erwachse sie wegen der Schmerzen. Danach komme es zu stundenlangem Gedankenkreisen um die Schmerzen. Sodann sei es zu einem vollständigen Verlust des Selbst vertrauens gekommen. Im Haushalt könne sie nur noch einen Kaffee machen. Trotz Fahrausweis fahre sie seit 2012 nicht mehr Auto. Die Störungen seien nicht überwindbar. Die Patientin sei im Alltag massiv eingeschränkt. Sie sei auch für angepasste Tätigkeiten zu 100 % arbeitsunfähig (S. 3 Ziff. 6). 3.11 Dr. med. L.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie und für Neu rologie, RAD, führte in einer Stellungnahme vom 2. Mai 2017 ( Urk. 7/93 S. 4) aus, der Bericht des K.___ vom September 2016 zeige im Wesentlichen die gleichen psychischen Einschränkungen auf, wie sie bereits durch die Gutachter des A.___ festgestellt worden seien. Eine Verschlechterung könne aus dem Be richt nicht abgeleitet werden. Zur Dauerhaftigkeit der depressiven Episode sei nach wie vor keine Aussage möglich, da noch nicht alle therapeutischen Mass nahmen ausgeschöpft worden seien. Bezeichnenderweise halte sich die Be schwer deführerin gemäss dem Gutachten des A.___ für nicht psychisch krank. Dies habe wohl auch kulturelle Gründe und beruhe auf einem rein somatischen Krankheitsverständnis. Zudem bestehe eine vollständige subjektive Überzeu gung, invalid zu sein, was eine Therapie und eine allfällige Wiedereingliederung erschwere. Im Bericht des K.___ würden keine neuen medizinischen Tatsachen geltend gemacht, welche nicht schon im Gutachten des A.___ gewürdigt worden seien.

3.11 Dr. med. L.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie und für Neu rologie, RAD, führte in einer Stellungnahme vom 2. Mai 2017 ( Urk. 7/93 S. 4) aus, der Bericht des K.___ vom September 2016 zeige im Wesentlichen die gleichen psychischen Einschränkungen auf, wie sie bereits durch die Gutachter des A.___ festgestellt worden seien. Eine Verschlechterung könne aus dem Be richt nicht abgeleitet werden. Zur Dauerhaftigkeit der depressiven Episode sei nach wie vor keine Aussage möglich, da noch nicht alle therapeutischen Mass nahmen ausgeschöpft worden seien. Bezeichnenderweise halte sich die Be schwer deführerin gemäss dem Gutachten des A.___ für nicht psychisch krank. Dies habe wohl auch kulturelle Gründe und beruhe auf einem rein somatischen Krankheitsverständnis. Zudem bestehe eine vollständige subjektive Überzeu gung, invalid zu sein, was eine Therapie und eine allfällige Wiedereingliederung erschwere. Im Bericht des K.___ würden keine neuen medizinischen Tatsachen geltend gemacht, welche nicht schon im Gutachten des A.___ gewürdigt worden seien. 3.12 Die Beschwerdeführerin reichte sodann einen Verlaufsbericht von med. pract. I.___ und Dr. J.___, K.___, vom 3. Juni 2017 ( Urk. 3) ein.

3.12 Die Beschwerdeführerin reichte sodann einen Verlaufsbericht von med. pract. I.___ und Dr. J.___, K.___, vom 3. Juni 2017 ( Urk. 3) ein. Die Ärzte des K.___ nahmen Stellung zu einer Verschlechterung des Gesund heitszustandes der Beschwerdeführerin. Sie führten aus, es sei zu einer deut lichen Zunahme der Schmerzen, vor allem aber der Depression ab Oktober 2016 gekommen. Die Patientin sei heute vollständig hoffnungslos und habe deutliche Suizidideen. I m November 2016 habe sie sich vor einen Zug legen wollen, ihr Ehemann habe sie aber zurückhalten können. Sie habe konstante Angst vor Menschen und der Umwelt insgesamt. Seit August 2016 habe sie ihr Zimmer verdunkelt. Sie habe nur noch Vertrauen zu ihrer Schwester. Es sei zu einem Rückzug von den eigenen drei Kindern und vom Ehemann gekommen ( Ziff. 1).

Die Ärzte des K.___ nahmen Stellung zu einer Verschlechterung des Gesund heitszustandes der Beschwerdeführerin. Sie führten aus, es sei zu einer deut lichen Zunahme der Schmerzen, vor allem aber der Depression ab Oktober 2016 gekommen. Die Patientin sei heute vollständig hoffnungslos und habe deutliche Suizidideen. I m November 2016 habe sie sich vor einen Zug legen wollen, ihr Ehemann habe sie aber zurückhalten können. Sie habe konstante Angst vor Menschen und der Umwelt insgesamt. Seit August 2016 habe sie ihr Zimmer verdunkelt. Sie habe nur noch Vertrauen zu ihrer Schwester. Es sei zu einem Rückzug von den eigenen drei Kindern und vom Ehemann gekommen ( Ziff. 1). Im Verlauf sei seit Januar 2017 eine schwere Depression ausgewiesen bei kon stanter Depression, weswegen die Patientin am 1. Juni 2017 in die Klinik M.___ eingewiesen worden sei ( Ziff. 2). Der Zustand sei progredient. Es sei unwahrscheinlich, dass die Zunahme der Depression mit einer Krise zu erklären sei. Der Verlauf der ersten stationären Behandlung müsse aber abge wartet werden ( Ziff. 3).

Im Verlauf sei seit Januar 2017 eine schwere Depression ausgewiesen bei kon stanter Depression, weswegen die Patientin am 1. Juni 2017 in die Klinik M.___ eingewiesen worden sei ( Ziff. 2). Der Zustand sei progredient. Es sei unwahrscheinlich, dass die Zunahme der Depression mit einer Krise zu erklären sei. Der Verlauf der ersten stationären Behandlung müsse aber abge wartet werden ( Ziff. 3). 3.13 Die Beschwerdeführerin war vom 1. Juni bis 1 4. Juli 2017 in der Klinik M.___, in stationärer Behandlung ( Urk. 10 S. 1).

3.13 Die Beschwerdeführerin war vom 1. Juni bis 1 4. Juli 2017 in der Klinik M.___, in stationärer Behandlung ( Urk. 10 S. 1). Dr. med. N.___, Assistenzärztin, und Dr. med. O.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Leitender Arzt, Klinik M.___, nannten im Austrittsbericht vom 2 9. August 2017 ( Urk. 10) als psychiatrische Diagnose eine paranoide Schizophrenie. Weiter stellte sie folgende Diagnosen (S. 1 f.):

Dr. med. N.___, Assistenzärztin, und Dr. med. O.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Leitender Arzt, Klinik M.___, nannten im Austrittsbericht vom 2 9. August 2017 ( Urk. 10) als psychiatrische Diagnose eine paranoide Schizophrenie. Weiter stellte sie folgende Diagnosen (S. 1 f.): - Schmerzen Hand links mit/bei

Schmerzen Hand links mit/bei - initial kalter CRPS (Spital D.___, 8. August 2012)

initial kalter CRPS (Spital D.___, 8. August 2012) - Pronator teres Syndrom links (Neuropraxis, 2 1. Januar 2015)

Pronator teres Syndrom links (Neuropraxis, 2 1. Januar 2015) - Status nach Spaltung Retinaculum flexorum links ( 9. Februar 2012)

Status nach Spaltung Retinaculum flexorum links ( 9. Februar 2012) - Status nach R e -Dekompression Carpalkanal links, Dekompression N. medianus Pronator teres -Loge links, A1-Ringbandspaltung I, III, IV links (2013 )

Status nach R e -Dekompression Carpalkanal links, Dekompression N. medianus Pronator teres -Loge links, A1-Ringbandspaltung I, III, IV links (2013 ) - Schmerzen Hand recht s mit/bei

Schmerzen Hand recht s mit/bei - CTS rechts

CTS rechts - Tendovaginitis stenosans A1-Ringband Daumen links und Streck sehnenfach rechts (Spital D.___, 8. August 2012)

Tendovaginitis stenosans A1-Ringband Daumen links und Streck sehnenfach rechts (Spital D.___, 8. August 2012) - o ligosymptomatische Epiko ndylitis humeri radialis links ( Spital D.___ am 8. August 2012 )

o ligosymptomatische Epiko ndylitis humeri radialis links ( Spital D.___ am 8. August 2012 ) - cervikozephales Schmerzsyndrom mit/bei

cervikozephales Schmerzsyndrom mit/bei - leichte diffuse breitbasige Diskusprotrusion C4/5 und C5/6 jeweils ohne Einengung der Foramina intervertebralia und ohne Kompro mittierung der Nervenwurzel C5 und C6 foraminal beidseits (MRI Spital D.___, 14, August 2012)

leichte diffuse breitbasige Diskusprotrusion C4/5 und C5/6 jeweils ohne Einengung der Foramina intervertebralia und ohne Kompro mittierung der Nervenwurzel C5 und C6 foraminal beidseits (MRI Spital D.___, 14, August 2012) - lumbovertebrales Schmerzsyndrom

lumbovertebrales Schmerzsyndrom - Verdacht auf Coxarthrose rechts (Spital D.___, 2 0. November 2012)

Verdacht auf Coxarthrose rechts (Spital D.___, 2 0. November 2012) - Knieschmerzen rechts

Knieschmerzen rechts - Gesichtsschmerzen links

Gesichtsschmerzen links - Status nach Neuroborreliose, November 2014

Status nach Neuroborreliose, November 2014 - Status nach Appendektomie (als Erwachsene)

Status nach Appendektomie (als Erwachsene) Die Ärzte der Klinik M.___ führten über den stationären Aufenthalt der Beschwerdeführerin aus, bei bekannter Grunderkrankung gehe es ihr seit vier bis fünf Wochen deutlich schlechter. S ie ziehe sich immer mehr zurück, gehe nicht mehr aus dem Haus und sei nur noch in der Wohnung. Die Patientin befinde sich in einem Rückzug. Sie stelle grosse Forderungen an ihren Ehemann und ihre Kinder, von denen sie ve rlange, dass sie gepflegt werde und diese meh r Zeit mit ihr verbringen sollten. Als Reinigungskraft könne sie seit der ersten Operation nicht mehr arbeiten. Den Haushalt könne sie auch nicht mehr erledigen. Sie habe starke Schmerzen und Atembeschwerden, ohne somatische Ursache. Sie habe starke Angst. Manchmal höre sie Stimmen (S. 2 Ziff. 2).

Die Ärzte der Klinik M.___ führten über den stationären Aufenthalt der Beschwerdeführerin aus, bei bekannter Grunderkrankung gehe es ihr seit vier bis fünf Wochen deutlich schlechter. S ie ziehe sich immer mehr zurück, gehe nicht mehr aus dem Haus und sei nur noch in der Wohnung. Die Patientin befinde sich in einem Rückzug. Sie stelle grosse Forderungen an ihren Ehemann und ihre Kinder, von denen sie ve rlange, dass sie gepflegt werde und diese meh r Zeit mit ihr verbringen sollten. Als Reinigungskraft könne sie seit der ersten Operation nicht mehr arbeiten. Den Haushalt könne sie auch nicht mehr erledigen. Sie habe starke Schmerzen und Atembeschwerden, ohne somatische Ursache. Sie habe starke Angst. Manchmal höre sie Stimmen (S. 2 Ziff. 2). Es handle sich um die erste psychiatrische Hospitalisation (S. 3 Ziff. 3 oben). Die Patientin sei im formalen Denken stark auf die Schmerzsymptomatik und ihr derzeitiges psychisches Leiden eingeengt, perseverierend. Hinweise auf Wahn oder Ichstörungen bestünden nicht. Es komme jedoch zu Sinnestäuschungen im Sinne von Stimmenhören. Die Ärzte gaben zum Befund bei der Aufnahme in die Klinik weiter an, es bestünden eine Störung der Vitalgefühle, eine Gereizt heit, innere Unruhe und eine Klagsamkeit (S. 4 Ziff. 4 oben).

Es handle sich um die erste psychiatrische Hospitalisation (S. 3 Ziff. 3 oben). Die Patientin sei im formalen Denken stark auf die Schmerzsymptomatik und ihr derzeitiges psychisches Leiden eingeengt, perseverierend. Hinweise auf Wahn oder Ichstörungen bestünden nicht. Es komme jedoch zu Sinnestäuschungen im Sinne von Stimmenhören. Die Ärzte gaben zum Befund bei der Aufnahme in die Klinik weiter an, es bestünden eine Störung der Vitalgefühle, eine Gereizt heit, innere Unruhe und eine Klagsamkeit (S. 4 Ziff. 4 oben). Nach dem Eintritt habe die Patientin über optische Halluzinationen in der Form von „schwarzen Kindern“, Stimmenhören sowie akustischen Halluzinationen (Schreie) berichtet (S. 5 Ziff. 5 Mitte). Unter Pharmakotherapie, Reizabschir mun g und Strukturierung des Tagesablaufes durch die regelmässige Einnahme der Mahl zeiten sowie durch störungsspezifische Therapien sei es zu einer deutlichen Verbesserung und Stabilisierung des Zustandsbildes geko mmen. Die psycho ti schen Symptome hätten sich vollständig zurückgebildet. Ebenso habe sich die Patientin affektiv stabiler und hinsichtlich der Schmerzen deutl ich besser einge stellt gezeigt (S. 6 Ziff. 5).

Nach dem Eintritt habe die Patientin über optische Halluzinationen in der Form von „schwarzen Kindern“, Stimmenhören sowie akustischen Halluzinationen (Schreie) berichtet (S. 5 Ziff. 5 Mitte). Unter Pharmakotherapie, Reizabschir mun g und Strukturierung des Tagesablaufes durch die regelmässige Einnahme der Mahl zeiten sowie durch störungsspezifische Therapien sei es zu einer deutlichen Verbesserung und Stabilisierung des Zustandsbildes geko mmen. Die psycho ti schen Symptome hätten sich vollständig zurückgebildet. Ebenso habe sich die Patientin affektiv stabiler und hinsichtlich der Schmerzen deutl ich besser einge stellt gezeigt (S. 6 Ziff. 5). 4.

4. 4.1 Die Gutachter des A.___ nannten als Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeits fähigkeit im Wesentlichen chronische Schmerzen in der linken Hand und im linken Arm nach zwei Operation en an der linken Hand, ein Karpaltunnel syn drom rechts und eine leichte bis mittelgradige depressive Episode. Zudem wurde die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung gestellt (E. 3.4.4 hiervor ). Gemäss med. prak t. E.___ sind die Diagnosekriterien für die letztge nannte Diagnose dagegen nicht erfüllt (E. 3.7 und 3.9). Die Gutachter stellten sodann mehrere Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (E. 3.4.4 hiervor ). Sie kamen zum Ergebnis, dass in der angestammten Tätigkeit der Be schwerdeführerin als Reinigungskraft eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % bestehe. In einer Verweistätigkeit bestehe gesamthaft ei ne Arbeitsunfähigke it von 30 %. A ufgrund der therapieresistenten Beschwerden der linken Hand seien der Be schwerdeführerin bimanuelle Präzisionstätigkeiten sowie Tätigkeiten mit Heben und Tragen von Lasten von über 5 kg nicht möglich (E. 3.4.5). Abweichend zu den Gutachtern des A.___ attestierten m ed. prac t. I.___ und Dr. J.___ aus psychiatrischer Sicht für sämtliche Tätigkeiten eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % (E. 3.10).

4.1 Die Gutachter des A.___ nannten als Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeits fähigkeit im Wesentlichen chronische Schmerzen in der linken Hand und im linken Arm nach zwei Operation en an der linken Hand, ein Karpaltunnel syn drom rechts und eine leichte bis mittelgradige depressive Episode. Zudem wurde die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung gestellt (E. 3.4.4 hiervor ). Gemäss med. prak t. E.___ sind die Diagnosekriterien für die letztge nannte Diagnose dagegen nicht erfüllt (E. 3.7 und 3.9). Die Gutachter stellten sodann mehrere Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (E. 3.4.4 hiervor ). Sie kamen zum Ergebnis, dass in der angestammten Tätigkeit der Be schwerdeführerin als Reinigungskraft eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % bestehe. In einer Verweistätigkeit bestehe gesamthaft ei ne Arbeitsunfähigke it von 30 %. A ufgrund der therapieresistenten Beschwerden der linken Hand seien der Be schwerdeführerin bimanuelle Präzisionstätigkeiten sowie Tätigkeiten mit Heben und Tragen von Lasten von über 5 kg nicht möglich (E. 3.4.5). Abweichend zu den Gutachtern des A.___ attestierten m ed. prac t. I.___ und Dr. J.___ aus psychiatrischer Sicht für sämtliche Tätigkeiten eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % (E. 3.10). 4.2 Nach der allgemeinen Beweisregel (Art. 8 des Zivilgesetzbuches, ZGB) obliegt es bei erstmaliger Rentenprüfung der versicherten Person, die invalidisierenden Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung mit dem Beweisgrad der über wiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen. Gelingt dieser Nachweis nicht, verfügt sie über keinen Leistungsanspruch. Mit anderen Worten wird bei Be weislosigkeit vermutet, dass sich der geklagte Gesundheitsschaden nicht invali di sierend auswirkt ( BGE 139 V 547 E. 8.1). Der Nachweis der Invalidität im Rechtssinn setzt eine gesundheitlich bedingte, erhebliche und evidente, dauer hafte sowie objektivierbare Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit voraus (BGE 139 V 547 E. 9.4). Sowohl bei Leiden, deren Ursache bekannt oder (bildgebend) zu objektivieren ist, als auch bei Beschwerden mit unklarer Ätiologie und Kausalität vermögen die subjektiven Angaben der versicherten Person eine invalidenversicherungsrechtlich relevante Arbeitsunfähigkeit jedenfalls nicht ohne Weiteres nachzuweisen (BGE 140 V 290 E. 3.3.1 mit Hinweisen). Eine An spruchsberechtigung setzt daher stets eine nachvollziehbare ärztliche Beurtei lung der Auswirkungen des Gesundheitsschadens auf die Arbeits- und Erwerbs fähigkeit voraus (BGE 140 V 290 E. 3.3.2).

4.2 Nach der allgemeinen Beweisregel (Art. 8 des Zivilgesetzbuches, ZGB) obliegt es bei erstmaliger Rentenprüfung der versicherten Person, die invalidisierenden Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung mit dem Beweisgrad der über wiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen. Gelingt dieser Nachweis nicht, verfügt sie über keinen Leistungsanspruch. Mit anderen Worten wird bei Be weislosigkeit vermutet, dass sich der geklagte Gesundheitsschaden nicht invali di sierend auswirkt ( BGE 139 V 547 E. 8.1). Der Nachweis der Invalidität im Rechtssinn setzt eine gesundheitlich bedingte, erhebliche und evidente, dauer hafte sowie objektivierbare Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit voraus (BGE 139 V 547 E. 9.4). Sowohl bei Leiden, deren Ursache bekannt oder (bildgebend) zu objektivieren ist, als auch bei Beschwerden mit unklarer Ätiologie und Kausalität vermögen die subjektiven Angaben der versicherten Person eine invalidenversicherungsrechtlich relevante Arbeitsunfähigkeit jedenfalls nicht ohne Weiteres nachzuweisen (BGE 140 V 290 E. 3.3.1 mit Hinweisen). Eine An spruchsberechtigung setzt daher stets eine nachvollziehbare ärztliche Beurtei lung der Auswirkungen des Gesundheitsschadens auf die Arbeits- und Erwerbs fähigkeit voraus (BGE 140 V 290 E. 3.3.2). Nach neuer Gerichtspraxis ist bei somatoformen Schmerzstörungen und ver gleich baren psychosomatischen Leiden (BGE 140 V 8 E. 2.2.1.3) d ie Aner kennun g einer rentenbegründenden Invalidität nur zulässig, wenn die funktionellen Aus wirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand von Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind ( BGE 141 V 281 E. 6; BGE 141 V 547 E. 2; vgl. Urteil des Bundesgerichtes 8C_28/2016 vom 25. April 2016 E. 3.2). Medizinisch muss schlüssig begründet sein, inwie fern sich aus den funktionellen Ausfällen bei objektivierter Zumutbar keits beur tei lung anhand der Standardindikatoren eine Einschränkung der Arbeitsfähig keit ergibt (BGE 141 V 574 E. 2). Wo dies nicht mit überwiegender Wahr schein lichkeit dargetan werden kann, trägt die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen (BGE 141 V 574 E. 2; vgl. BGE 141 V 585 E. 5.3, BGE 141 V 281 E. 3.7.2, BGE 139 V 547 E. 8.1; vgl. auch Urteil des Bundesgerichtes 8C_1/2016 vom 22. Februar 2016 E. 2.2 unter Hinweis auf BGE 140 V 290 E. 4.1).

Nach neuer Gerichtspraxis ist bei somatoformen Schmerzstörungen und ver gleich baren psychosomatischen Leiden (BGE 140 V 8 E. 2.2.1.3) d ie Aner kennun g einer rentenbegründenden Invalidität nur zulässig, wenn die funktionellen Aus wirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand von Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind ( BGE 141 V 281 E. 6; BGE 141 V 547 E. 2; vgl. Urteil des Bundesgerichtes 8C_28/2016 vom 25. April 2016 E. 3.2). Medizinisch muss schlüssig begründet sein, inwie fern sich aus den funktionellen Ausfällen bei objektivierter Zumutbar keits beur tei lung anhand der Standardindikatoren eine Einschränkung der Arbeitsfähig keit ergibt (BGE 141 V 574 E. 2). Wo dies nicht mit überwiegender Wahr schein lichkeit dargetan werden kann, trägt die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen (BGE 141 V 574 E. 2; vgl. BGE 141 V 585 E. 5.3, BGE 141 V 281 E. 3.7.2, BGE 139 V 547 E. 8.1; vgl. auch Urteil des Bundesgerichtes 8C_1/2016 vom 22. Februar 2016 E. 2.2 unter Hinweis auf BGE 140 V 290 E. 4.1). 4.3 Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtes fallen leichte bis mittelgradige depressive Störungen, seien sie im Auftreten rezidivierend oder episodisch, einzig dann als invalidisierende Krankheiten in Betracht, wenn sie erwiesener massen therapieresistent sind (statt vieler: BGE 140 V 193 E. 3.3 mit Hinweis). Nur in einer solchen - seltenen, da nach gesicherter psychiatrischer Erfahrung Depressionen im Allgemeinen therapeutisch gut angehbar sind - gesetzlich verlangten Konstellation ist den no rmativen Anforderungen des Art. 7 Abs. 2 zweiter Satz ATSG für eine objektivierende Betrachtungs- und Prüfungsweise Genüge getan ( BGE 141 V 281 E. 3.7.1 bis 3.7.3 ). Ein solcher Sachverhalt muss überwiegend wahrscheinlich und darf nicht lediglich nicht auszuschliessen sein. Es kommt dazu, dass die Therapie in dem Sinne konsequent gewesen sein muss, dass die aus fachärztlicher Sicht indizierten zumutbaren (ambulanten und sta tionären) Behandlungsmöglichkeiten in kooperativer Weise optimal und nach haltig ausgeschöpft wurden ( BGE 140 V 193 E. 3.3 ; BGE 137 V 64 E. 5.2 mit Hinweis; vgl. Urteile des Bun desgerichts 9C_13/2016 vom 14. April 2016 E. 4.2 und 9C_89/2016 vom 12. Mai 2016 E. 4.1).

4.3 Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtes fallen leichte bis mittelgradige depressive Störungen, seien sie im Auftreten rezidivierend oder episodisch, einzig dann als invalidisierende Krankheiten in Betracht, wenn sie erwiesener massen therapieresistent sind (statt vieler: BGE 140 V 193 E. 3.3 mit Hinweis). Nur in einer solchen - seltenen, da nach gesicherter psychiatrischer Erfahrung Depressionen im Allgemeinen therapeutisch gut angehbar sind - gesetzlich verlangten Konstellation ist den no rmativen Anforderungen des Art. 7 Abs. 2 zweiter Satz ATSG für eine objektivierende Betrachtungs- und Prüfungsweise Genüge getan ( BGE 141 V 281 E. 3.7.1 bis 3.7.3 ). Ein solcher Sachverhalt muss überwiegend wahrscheinlich und darf nicht lediglich nicht auszuschliessen sein. Es kommt dazu, dass die Therapie in dem Sinne konsequent gewesen sein muss, dass die aus fachärztlicher Sicht indizierten zumutbaren (ambulanten und sta tionären) Behandlungsmöglichkeiten in kooperativer Weise optimal und nach haltig ausgeschöpft wurden ( BGE 140 V 193 E. 3.3 ; BGE 137 V 64 E. 5.2 mit Hinweis; vgl. Urteile des Bun desgerichts 9C_13/2016 vom 14. April 2016 E. 4.2 und 9C_89/2016 vom 12. Mai 2016 E. 4.1). Ist eine mittelgradige depressive Episode eine „blosse“ Begleiterscheinung (zum Beispiel Urteil des Bund esgerichts 8C_689/2014 vom 19. Januar 2015 E. 3.4; vgl. auch Rahel Sager, Die bundesgerichtliche Rechtsprechung betreffend De pres sion, in: SZS 2015 308 ff., 312) zu einer somatoformen Schmerzstörung oder einem vergleichbaren psychosomatischen Leiden (vgl. BGE 137 V 64 E. 4.2 ), beurteilt sich die Frage der invalidisierenden Wirkung der gesundheitlichen Beeinträchtigungen nach der Schme rzrechtsprechung (BGE 141 V 281; vgl. BGE 140 V 290 E. 3.3.2; vgl. Urteile des Bundesgeri chts 8C_624/2015 vom 25. Janu ar 2015 E. 3.2.2 und 9C_125/2015 vom 18. November 2015 E. 4.4).

Ist eine mittelgradige depressive Episode eine „blosse“ Begleiterscheinung (zum Beispiel Urteil des Bund esgerichts 8C_689/2014 vom 19. Januar 2015 E. 3.4; vgl. auch Rahel Sager, Die bundesgerichtliche Rechtsprechung betreffend De pres sion, in: SZS 2015 308 ff., 312) zu einer somatoformen Schmerzstörung oder einem vergleichbaren psychosomatischen Leiden (vgl. BGE 137 V 64 E. 4.2 ), beurteilt sich die Frage der invalidisierenden Wirkung der gesundheitlichen Beeinträchtigungen nach der Schme rzrechtsprechung (BGE 141 V 281; vgl. BGE 140 V 290 E. 3.3.2; vgl. Urteile des Bundesgeri chts 8C_624/2015 vom 25. Janu ar 2015 E. 3.2.2 und 9C_125/2015 vom 18. November 2015 E. 4.4). 4.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor akten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

4.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor akten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 4.5 Die Gutachter des A.___ erachteten die Beschwerdeführerin für die ange stammte Tätigkeit als teilweise arbeit s fähig. RAD-Arzt med. prak t. E.___ war vor der Begutachtung für diese Tätigkeit von einer volle n Arbeitsunfähigkeit ausgegangen (E. 3.3 hiervor). Dieser Einschätzung schloss sich auch das hiesige Gericht im Urteil 9. September 2014 an ( Urk. 7/50 S. 4 E. 4.1). Trotz der unter schiedlichen B eurteilung der Arbeitsfähigkeit hinsichtlich der angestammten Tätig keit, vermag dieser Umstand das Gutachten des A.___ nicht in Zweifel zu ziehen. Die Gutachter hatten sich namentlic h zur Arbeitsfähigkeit in einer ange pas sten Tätigkeit zu äussern, während die Frage der Arbeitsfähigkeit in der ange stammten Tätigkeit an sich bereits beantwortet war. Der Kritik der Be schwer deführerin ( Urk. 1 S. 6 Ziff. 12), wonach die Gutachter insgesamt von einer viel zu hohen Arbe itsfähigkeit ausgegangen seien, kann daher nicht gefolgt werden.

4.5 Die Gutachter des A.___ erachteten die Beschwerdeführerin für die ange stammte Tätigkeit als teilweise arbeit s fähig. RAD-Arzt med. prak t. E.___ war vor der Begutachtung für diese Tätigkeit von einer volle n Arbeitsunfähigkeit ausgegangen (E. 3.3 hiervor). Dieser Einschätzung schloss sich auch das hiesige Gericht im Urteil 9. September 2014 an ( Urk. 7/50 S. 4 E. 4.1). Trotz der unter schiedlichen B eurteilung der Arbeitsfähigkeit hinsichtlich der angestammten Tätig keit, vermag dieser Umstand das Gutachten des A.___ nicht in Zweifel zu ziehen. Die Gutachter hatten sich namentlic h zur Arbeitsfähigkeit in einer ange pas sten Tätigkeit zu äussern, während die Frage der Arbeitsfähigkeit in der ange stammten Tätigkeit an sich bereits beantwortet war. Der Kritik der Be schwer deführerin ( Urk. 1 S. 6 Ziff. 12), wonach die Gutachter insgesamt von einer viel zu hohen Arbe itsfähigkeit ausgegangen seien, kann daher nicht gefolgt werden. Mit dem Gutachten werden die gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Be schwer de führerin umfassend dargelegt. Weiter beruht es au f den notwendige n internistischen, orthopädischen, handchirurgischen und psychiatrischen Unter su chungen. Mit den ergänzenden Stellungnahmen von Dr. H.___ vom 1 5. Febru ar und vom 1 2. März 2016 vermag das Gutachten bis auf die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung auch in der medizinischen Beurteilung zu überzeugen.

Mit dem Gutachten werden die gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Be schwer de führerin umfassend dargelegt. Weiter beruht es au f den notwendige n internistischen, orthopädischen, handchirurgischen und psychiatrischen Unter su chungen. Mit den ergänzenden Stellungnahmen von Dr. H.___ vom 1 5. Febru ar und vom 1 2. März 2016 vermag das Gutachten bis auf die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung auch in der medizinischen Beurteilung zu überzeugen. Die orthopädische und handchirurgische Untersuchung durch Dr. F.___ bein hal tete auch eine Untersuchung der Kniegelenke (vgl. E. 3.4.2 hiervor). Laut einer im Gutachten erwähnten Untersuchung ( Röntgenbild des rechten Kniege lenkes vom Oktober 2014 ) besteht eine leichte Arthrose des linken Kniegelenks ( Urk. 7/67 S. 12 oben ). Dass die Kniebeschwerden nicht ernsthaft abgeklärt worden wären ( Urk. 1 S. 8 Ziff. 18), trifft daher nicht zu. Auch der Umstand, dass die Beschwerdegegnerin den Gutachtern Rückfragen gestellt hat, kann nicht gegen das Gutachten angeführt werden, da die offenen Fragen geklärt werden konnten. Das Gutachten vom 2 0. Dezember 2015 erfüllt mit den ergänzenden Stellungnahmen von Dr. H.___ die Anforderungen der Recht sprechung an den Beweiswert eines medizinisch en Gutachtens (E. 4.3 hiervor ), so dass darauf abgestellt werden kann.

Die orthopädische und handchirurgische Untersuchung durch Dr. F.___ bein hal tete auch eine Untersuchung der Kniegelenke (vgl. E. 3.4.2 hiervor). Laut einer im Gutachten erwähnten Untersuchung ( Röntgenbild des rechten Kniege lenkes vom Oktober 2014 ) besteht eine leichte Arthrose des linken Kniegelenks ( Urk. 7/67 S. 12 oben ). Dass die Kniebeschwerden nicht ernsthaft abgeklärt worden wären ( Urk. 1 S. 8 Ziff. 18), trifft daher nicht zu. Auch der Umstand, dass die Beschwerdegegnerin den Gutachtern Rückfragen gestellt hat, kann nicht gegen das Gutachten angeführt werden, da die offenen Fragen geklärt werden konnten. Das Gutachten vom 2 0. Dezember 2015 erfüllt mit den ergänzenden Stellungnahmen von Dr. H.___ die Anforderungen der Recht sprechung an den Beweiswert eines medizinisch en Gutachtens (E. 4.3 hiervor ), so dass darauf abgestellt werden kann. 4.6 Med. prakt. E.___ stellte fest, dass die Diagnosekriterien für die Diagnose einer anhaltenden s omatoformen Schmerzstör ung nicht erfüllt sind. So fehlt es namentlich am Nachweis eines emotionalen Konfliktes als Ursache für die geklagten Schmerzen (E. 3.7 hiervor ). Auf die Diagnose einer anhaltenden soma to formen Schmerzstörung und die mit BGE 140 V 281 geänderte Recht sprechung muss daher vorliegend nicht weiter eingegangen werden. Dem Gut achten ist jedoch zu entnehmen dass die von der Beschwerdeführerin angege benen Schmerzen mit den somatischen Befunden und der Diagnose einer depressiven Störung allein nicht ausreich end erklärt werden können und es zu einer Schmerzausweitung gekommen ist (E. 3.4.5 hiervor). Dies wurde bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit folgerichtig in dem Sinne berücksichtigt, als die Gutachter der Beschwerdeführerin für eine angepasste Tätigkeit lediglich eine Arbeitsunfähigkeit von 30 % attestierten.

4.6 Med. prakt. E.___ stellte fest, dass die Diagnosekriterien für die Diagnose einer anhaltenden s omatoformen Schmerzstör ung nicht erfüllt sind. So fehlt es namentlich am Nachweis eines emotionalen Konfliktes als Ursache für die geklagten Schmerzen (E. 3.7 hiervor ). Auf die Diagnose einer anhaltenden soma to formen Schmerzstörung und die mit BGE 140 V 281 geänderte Recht sprechung muss daher vorliegend nicht weiter eingegangen werden. Dem Gut achten ist jedoch zu entnehmen dass die von der Beschwerdeführerin angege benen Schmerzen mit den somatischen Befunden und der Diagnose einer depressiven Störung allein nicht ausreich end erklärt werden können und es zu einer Schmerzausweitung gekommen ist (E. 3.4.5 hiervor). Dies wurde bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit folgerichtig in dem Sinne berücksichtigt, als die Gutachter der Beschwerdeführerin für eine angepasste Tätigkeit lediglich eine Arbeitsunfähigkeit von 30 % attestierten. Die Gutachter stellten sodann die Diagnose einer leichten bis mittelgradigen depressiven Episode. Die Beschwerdeführerin befand sich zum Zeitpunkt der Begutachtung erst seit sechs Monaten bei einer Psychologin in Behandlung. Der Nachweis einer konsequent befolgten Depressionstherapie ist daher nicht erbracht. Die von den Gutachtern attestierte Arbeitsunfähigkeit ist daher bezogen auf die psychischen Beschwerden eher grosszügig ausgefallen. Auf die abwei chende Beurteilung der Ärzte des K.___ in der Stellungnahme vom 1 6. Septem ber 2016 kann sodann nicht abgestellt werden. Diese hatten der Beschwerdeführerin im Wesentlichen aufgrund einer mittelgradigen depressiven Episode und Schmerzen in diversen Bereichen undifferenziert eine volle Arbeits unfähigkeit attestiert. Der Beurteilung der Ärzte des K.___ kann daher nicht gefolgt werden.

Die Gutachter stellten sodann die Diagnose einer leichten bis mittelgradigen depressiven Episode. Die Beschwerdeführerin befand sich zum Zeitpunkt der Begutachtung erst seit sechs Monaten bei einer Psychologin in Behandlung. Der Nachweis einer konsequent befolgten Depressionstherapie ist daher nicht erbracht. Die von den Gutachtern attestierte Arbeitsunfähigkeit ist daher bezogen auf die psychischen Beschwerden eher grosszügig ausgefallen. Auf die abwei chende Beurteilung der Ärzte des K.___ in der Stellungnahme vom 1 6. Septem ber 2016 kann sodann nicht abgestellt werden. Diese hatten der Beschwerdeführerin im Wesentlichen aufgrund einer mittelgradigen depressiven Episode und Schmerzen in diversen Bereichen undifferenziert eine volle Arbeits unfähigkeit attestiert. Der Beurteilung der Ärzte des K.___ kann daher nicht gefolgt werden. 4.7 Nach ständiger Rechtsprechung beurteilt das Sozialversicherungsgericht die Gesetz mässigkeit der Verwaltungsverfügungen beziehungsweise der Einsprache entscheide in der Regel nach dem Sachverhalt, der zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungs ver fügung sein (BGE 121 V 362 E. 1b). Ausnahmsweise kann das Gericht aus pro zess ökonomischen Gründen auch die Verhältnisse nach Erlass der Verfügung beziehungsweise des Einspracheentscheids in die richterliche Beurteilung mit ein beziehen und zu deren Rechtswirkungen über den Entscheidzeitpunkt hinaus verbindlich Stellung beziehen, mithin den das Prozessthema bildenden Streit gegenstand in zeitlicher Hinsicht ausdehnen. Eine solche Ausdehnung des rich terlichen Beurteilungszeitraums ist indessen – analog zu den Voraussetzungen einer sachlichen Ausdehnung des Verfahrens auf eine spruchreife Frage, die ausserhalb des durch die Verfügung beziehungsweise den Einspracheentscheid bestimmten Rechtsverhältnisses liegt (BGE 122 V 34 E. 2a; zum Begriff des Anfechtungsgegenstandes vgl. BGE 125 V 413 E. 1a ) – nur zulässig, wenn der nach Erlass des Entscheids eingetretene, zu einer neuen rechtlichen Beurteilung der Streitsache ab jenem Zeitpunkt führende Sachverhalt hinreichend genau abgeklärt ist und die Verfahrensrechte der Parteien, insbesondere deren An spruch auf rechtliches Gehör, respektiert worden sind (BGE 130 V 138 E. 2.1).

4.7 Nach ständiger Rechtsprechung beurteilt das Sozialversicherungsgericht die Gesetz mässigkeit der Verwaltungsverfügungen beziehungsweise der Einsprache entscheide in der Regel nach dem Sachverhalt, der zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungs ver fügung sein (BGE 121 V 362 E. 1b). Ausnahmsweise kann das Gericht aus pro zess ökonomischen Gründen auch die Verhältnisse nach Erlass der Verfügung beziehungsweise des Einspracheentscheids in die richterliche Beurteilung mit ein beziehen und zu deren Rechtswirkungen über den Entscheidzeitpunkt hinaus verbindlich Stellung beziehen, mithin den das Prozessthema bildenden Streit gegenstand in zeitlicher Hinsicht ausdehnen. Eine solche Ausdehnung des rich terlichen Beurteilungszeitraums ist indessen – analog zu den Voraussetzungen einer sachlichen Ausdehnung des Verfahrens auf eine spruchreife Frage, die ausserhalb des durch die Verfügung beziehungsweise den Einspracheentscheid bestimmten Rechtsverhältnisses liegt (BGE 122 V 34 E. 2a; zum Begriff des Anfechtungsgegenstandes vgl. BGE 125 V 413 E. 1a ) – nur zulässig, wenn der nach Erlass des Entscheids eingetretene, zu einer neuen rechtlichen Beurteilung der Streitsache ab jenem Zeitpunkt führende Sachverhalt hinreichend genau abgeklärt ist und die Verfahrensrechte der Parteien, insbesondere deren An spruch auf rechtliches Gehör, respektiert worden sind (BGE 130 V 138 E. 2.1). Die Ärzte des K.___ diagnostizierten im Verlaufsbericht vom 3. Juni 2017 erst mals eine schwere Depression. Weiter gaben sie an, dass sich der Gesund heitszustand der Beschwerdeführerin seit Oktober 2016 beziehungsweise seit Januar 2017 verschlechtert habe (E. 3.12 hiervor). Aus dem Austrittsbericht der Ärzte der Klinik M.___ vom 2 9. August 2017 ist jedoch zu entnehmen, dass es erst kurze Zeit vor der Klinikeinweisung vo m 1. Juni 2017 zu einer möglichen gesundheitlichen Verschlechterung gekommen ist. Im Austritts be richt werden als massgeblicher Zeitraum vier bis fünf Wochen vor der Zuwei sung angegeben (E. 3.1 3 ). Die angefochtene Verfügung datiert vom 1 5. Mai 201 7. Die Ärzte der Klinik M.___ stellten am 2 9. August 2017 abweichend zu den übrigen Berichten und dem Gutachten des A.___ neu die Diagnose einer paranoiden Schizophrenie. Zu dem im Austrittsbericht vom 2 9. August 2017 beschriebenen Gesundheitszustand ist zu sagen, dass die Beschwerdeführer in bereits Mitte Juli 2017 in gebessertem Zustand wieder entlassen werden konnte. Eine allfällige Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes wäre daher ohnehin nicht von Dauer gewesen. Soweit die Ärzte der Klinik M.___ die Diagnose einer paranoiden Schizophrenie stellten, fällt ein allfällig geänderter Sachver halt ni cht unter die Verhältnisse, wie sie zum Zeitpunkt der Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 1 5. Mai 2017 zu beurteilen waren.

Die Ärzte des K.___ diagnostizierten im Verlaufsbericht vom 3. Juni 2017 erst mals eine schwere Depression. Weiter gaben sie an, dass sich der Gesund heitszustand der Beschwerdeführerin seit Oktober 2016 beziehungsweise seit Januar 2017 verschlechtert habe (E. 3.12 hiervor). Aus dem Austrittsbericht der Ärzte der Klinik M.___ vom 2 9. August 2017 ist jedoch zu entnehmen, dass es erst kurze Zeit vor der Klinikeinweisung vo m 1. Juni 2017 zu einer möglichen gesundheitlichen Verschlechterung gekommen ist. Im Austritts be richt werden als massgeblicher Zeitraum vier bis fünf Wochen vor der Zuwei sung angegeben (E. 3.1 3 ). Die angefochtene Verfügung datiert vom 1 5. Mai 201 7. Die Ärzte der Klinik M.___ stellten am 2 9. August 2017 abweichend zu den übrigen Berichten und dem Gutachten des A.___ neu die Diagnose einer paranoiden Schizophrenie. Zu dem im Austrittsbericht vom 2 9. August 2017 beschriebenen Gesundheitszustand ist zu sagen, dass die Beschwerdeführer in bereits Mitte Juli 2017 in gebessertem Zustand wieder entlassen werden konnte. Eine allfällige Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes wäre daher ohnehin nicht von Dauer gewesen. Soweit die Ärzte der Klinik M.___ die Diagnose einer paranoiden Schizophrenie stellten, fällt ein allfällig geänderter Sachver halt ni cht unter die Verhältnisse, wie sie zum Zeitpunkt der Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 1 5. Mai 2017 zu beurteilen waren. 4.8 Nach dem Gesagten ist der medizinische Sachverhalt als dahingehend erstellt zu erachten, dass in der angestammten Tätigkeit, wie bereits im Urteil des hiesigen Gerichts vom 9. September 2014 festgestellt worden war, von einer vollen Arbeitsunfähigkeit auszugehen ist. Für eine angepasste Tätigkeit ist dagegen gestützt auf das Gutachten des A.___ vom 2 0. Dezember 2015 von einer Rest arbeitsfähigkeit von 70 % auszugehen.

4.8 Nach dem Gesagten ist der medizinische Sachverhalt als dahingehend erstellt zu erachten, dass in der angestammten Tätigkeit, wie bereits im Urteil des hiesigen Gerichts vom 9. September 2014 festgestellt worden war, von einer vollen Arbeitsunfähigkeit auszugehen ist. Für eine angepasste Tätigkeit ist dagegen gestützt auf das Gutachten des A.___ vom 2 0. Dezember 2015 von einer Rest arbeitsfähigkeit von 70 % auszugehen. 5.

5. 5.1 Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalidenein kommen), in Bezie hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht in valid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensver gleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die b eiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gege n übergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditäts grad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen).

5.1 Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalidenein kommen), in Bezie hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht in valid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensver gleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die b eiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gege n übergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditäts grad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen). 5.2 Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist für die Ermittlung des Validen einkommens entscheidend, was die versicherte Person im Zeitpunkt des früh estmöglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr schein lichkeit als Gesunde tatsächlich verdient hätte. Dabei wird in der Regel am zuletzt erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen Einkommens entwicklung angepassten Verdienst angeknüpft, da es empirischer Erfahrung ent spricht, dass die bisherige Tätigkeit ohne Gesundheitsschaden fortgesetzt worden wäre. Ausnahmen müssen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sein (BGE 139 V 28 E. 3.3.2; BGE 135 V 58 E. 3.1; BGE 134 V 322 E. 4.1 mit Hinweis).

5.2 Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist für die Ermittlung des Validen einkommens entscheidend, was die versicherte Person im Zeitpunkt des früh estmöglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr schein lichkeit als Gesunde tatsächlich verdient hätte. Dabei wird in der Regel am zuletzt erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen Einkommens entwicklung angepassten Verdienst angeknüpft, da es empirischer Erfahrung ent spricht, dass die bisherige Tätigkeit ohne Gesundheitsschaden fortgesetzt worden wäre. Ausnahmen müssen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sein (BGE 139 V 28 E. 3.3.2; BGE 135 V 58 E. 3.1; BGE 134 V 322 E. 4.1 mit Hinweis). 5.3 Es ist davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin im Gesundheitsfall weiter hin für die Y.___ AG und die Z.___ AG gearbeitet hätte.

5.3 Es ist davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin im Gesundheitsfall weiter hin für die Y.___ AG und die Z.___ AG gearbeitet hätte. Gemäss dem Arbeitgeberbericht der Y.___ AG vom 2 8. August 2012 hätte die Beschwerdeführerin mit einem Arbeitspensum von 80 % im Jahr 2012 Fr. 2‘800.-- pro Monat verdient ( Urk. 7/11/2 Ziff. 2.10). Die Beschwerde führerin wies in der Beschwerde darauf hin, dass hinsichtlich des Verdienstes bei der Z.___ AG nicht auf die Daten des Jahr es 2009 abgestellt werden könne, da sie erst im Laufe des Jahres 2009 dort zu arbeiten angefangen habe. Im Jahr 2011 habe sie bis zu ihrer Erkrankung nur die ersten drei Monate gearbeitet. Anschliessend habe sie von der Z.___ AG keine Leistungen mehr erhalten ( Urk. 1 S. 16 Ziff. 3 5). Demzufolge ist auf das gemäss dem Auszug aus dem individuellen Konto (IK-Auszug) im Jahr 2010 bei der Z.___ AG erzielte Nebeneinkommen von Fr. 12‘312.-- abzustellen ( Urk. 7/10 S. 3). Die Beschwerdeführerin hätte daher aus der Haupter werbstä tigkeit im Jahr 2012 ein Einkommen von Fr. 36‘400.-- ( Fr. 2‘800.-- x 13) er zielt. Bei einer Nominallohnentwicklung im Jahr 2 013 von 0.7 % (Tabelle T1.10 Nominallohnindex, 2011-2015) ergibt sich für das Jahr 2013 und die Tätigkeit bei der Y.___ AG ein Einkommen von Fr. 36‘655.--( Fr. 36‘400.-- x 1.007). Bei eine r Nominallohnentwicklung vom 1 % im Jahr 2011, 0.8 % im Jahr 2012 und 0.7 % im Jahr 2013 (Tabelle T1.10 Nominallohnindex, 2011-2015) ergibt sich zudem ein Nebenverdienst von Fr. 12‘622.-- ( Fr. 12‘312.-- x 1.01 x 1.008 x 1.007) und damit total ein Einkommen von Fr. 49‘277.-- ( Fr. 36‘655.-- + Fr. 12‘622.--). Als Valideneinkommen sind daher Fr. 49‘277.-- zu veranschlagen.

Gemäss dem Arbeitgeberbericht der Y.___ AG vom 2 8. August 2012 hätte die Beschwerdeführerin mit einem Arbeitspensum von 80 % im Jahr 2012 Fr. 2‘800.-- pro Monat verdient ( Urk. 7/11/2 Ziff. 2.10). Die Beschwerde führerin wies in der Beschwerde darauf hin, dass hinsichtlich des Verdienstes bei der Z.___ AG nicht auf die Daten des Jahr es 2009 abgestellt werden könne, da sie erst im Laufe des Jahres 2009 dort zu arbeiten angefangen habe. Im Jahr 2011 habe sie bis zu ihrer Erkrankung nur die ersten drei Monate gearbeitet. Anschliessend habe sie von der Z.___ AG keine Leistungen mehr erhalten ( Urk. 1 S. 16 Ziff. 3 5). Demzufolge ist auf das gemäss dem Auszug aus dem individuellen Konto (IK-Auszug) im Jahr 2010 bei der Z.___ AG erzielte Nebeneinkommen von Fr. 12‘312.-- abzustellen ( Urk. 7/10 S. 3). Die Beschwerdeführerin hätte daher aus der Haupter werbstä tigkeit im Jahr 2012 ein Einkommen von Fr. 36‘400.-- ( Fr. 2‘800.-- x 13) er zielt. Bei einer Nominallohnentwicklung im Jahr 2 013 von 0.7 % (Tabelle T1.10 Nominallohnindex, 2011-2015) ergibt sich für das Jahr 2013 und die Tätigkeit bei der Y.___ AG ein Einkommen von Fr. 36‘655.--( Fr. 36‘400.-- x 1.007). Bei eine r Nominallohnentwicklung vom 1 % im Jahr 2011, 0.8 % im Jahr 2012 und 0.7 % im Jahr 2013 (Tabelle T1.10 Nominallohnindex, 2011-2015) ergibt sich zudem ein Nebenverdienst von Fr. 12‘622.-- ( Fr. 12‘312.-- x 1.01 x 1.008 x 1.007) und damit total ein Einkommen von Fr. 49‘277.-- ( Fr. 36‘655.-- + Fr. 12‘622.--). Als Valideneinkommen sind daher Fr. 49‘277.-- zu veranschlagen. 5.4 Für die Bestimmung des Invalideneinkommens können nach der Recht spre chu ng Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch heraus ge gebenen Lohnstrukturerhebungen (LSE) herangezogen werden (BGE 139 V 592 E. 2.3, BGE 135 V 297 E. 5.2; BGE 129 V 472 E. 4.2.1; BGE 126 V 75 E. 3b). Dabei sind grundsätzlich die im Verfügungszeitpunkt aktuellsten veröffent lichten Tabellen der LSE zu verwenden (Urteile des Bundesgerichts 9C_699/2015 vom 6. Juli 2016 E. 5.2, 8C_78/2015 vom 10. Juli 2015 E. 4 und 9C_526/2015 vom 11. September 2015 E. 3.2.2; zur Verwendung der aktuellsten statistischen Daten bei Rentenrevisionen vgl. BGE 142 V 178 E. 2.5.8.1 und BGE 133 V 545 E. 7.1). Der Griff zur Lohnstatistik ist subsidiär, das heisst deren Beizug erfolgt nur, wenn eine Ermittlung des Invalideneinkommens aufgrund und nach Massgabe der konkreten Gegebenheiten des Einzelfalles nicht möglich ist (vgl. BGE 142 V 178 E. 2.5.7; BGE 139 V 592 E. 2.3, BGE 135 V 297 E. 5.2; vgl. auch Meyer/ Reichmuth, IVG, 3. Aufl., N 55 und 89 zu Art. 28a, mit weiteren Hin weisen auf die Rechtsprechung).

5.4 Für die Bestimmung des Invalideneinkommens können nach der Recht spre chu ng Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch heraus ge gebenen Lohnstrukturerhebungen (LSE) herangezogen werden (BGE 139 V 592 E. 2.3, BGE 135 V 297 E. 5.2; BGE 129 V 472 E. 4.2.1; BGE 126 V 75 E. 3b). Dabei sind grundsätzlich die im Verfügungszeitpunkt aktuellsten veröffent lichten Tabellen der LSE zu verwenden (Urteile des Bundesgerichts 9C_699/2015 vom 6. Juli 2016 E. 5.2, 8C_78/2015 vom 10. Juli 2015 E. 4 und 9C_526/2015 vom 11. September 2015 E. 3.2.2; zur Verwendung der aktuellsten statistischen Daten bei Rentenrevisionen vgl. BGE 142 V 178 E. 2.5.8.1 und BGE 133 V 545 E. 7.1). Der Griff zur Lohnstatistik ist subsidiär, das heisst deren Beizug erfolgt nur, wenn eine Ermittlung des Invalideneinkommens aufgrund und nach Massgabe der konkreten Gegebenheiten des Einzelfalles nicht möglich ist (vgl. BGE 142 V 178 E. 2.5.7; BGE 139 V 592 E. 2.3, BGE 135 V 297 E. 5.2; vgl. auch Meyer/ Reichmuth, IVG, 3. Aufl., N 55 und 89 zu Art. 28a, mit weiteren Hin weisen auf die Rechtsprechung). Wird das Invalideneinkommen auf der Grund lage von statistischen Durch schnitts werten ermittelt, ist der entsprechende Aus gangswert allenfalls zu kürzen. Mit dem sogenannten Leidensabzug wurde ursprüng lich berücksichtigt, dass ve r sicherte Personen, welche in ihrer letzten Tätigkeit körperliche Schwerarbeit ver richteten und nach Eintritt des Gesund heitsschadens auch für leichtere Arbei ten nurmehr beschränkt einsatzfähig sind, in der Regel das entsprechende durchschnittliche Lohnniveau gesunder Hilfs arbeiter nicht erreichen. Der ursprüng lich nur bei Schwerarbeitern zugelassene Abzug entwickelte sich in der Folge zu einem allgemeinen behinde rungs be dingten Abzug, wobei die Recht sprechung dem Umstand Rechnung trug, dass auch weitere persönliche und berufliche Merkmale der versicherten Person wie Alter, Dauer der Betriebszu ge hörigkeit, Nationalität oder Aufenthaltskategorie sowie Beschäftigungsgrad Aus wirkungen auf die Höhe des Lohnes haben kö nnen. Ein Abzug soll aber nicht automatisch, sondern nur dann erfolgen, wenn im Ein zelfall Anhaltspunkte da für bestehen, dass die versicherte Person wegen eines oder mehrerer dieser Merk male ihre gesundheitlich bedingte (Rest-)Ar beits fähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem Einkommen verwerten kann. Bei der Bestimmung der Höhe des Abzuges ist der Einfluss aller in Betracht fallenden Merkmale auf das Invalideneinkommen unter Würdigung der Um stände im Einzelfall gesamthaft zu schätzen und ins gesamt auf höchstens 25 % des Tabellenlohnes zu begrenzen (vgl. zum Ganzen BGE 126 V 75).

Wird das Invalideneinkommen auf der Grund lage von statistischen Durch schnitts werten ermittelt, ist der entsprechende Aus gangswert allenfalls zu kürzen. Mit dem sogenannten Leidensabzug wurde ursprüng lich berücksichtigt, dass ve r sicherte Personen, welche in ihrer letzten Tätigkeit körperliche Schwerarbeit ver richteten und nach Eintritt des Gesund heitsschadens auch für leichtere Arbei ten nurmehr beschränkt einsatzfähig sind, in der Regel das entsprechende durchschnittliche Lohnniveau gesunder Hilfs arbeiter nicht erreichen. Der ursprüng lich nur bei Schwerarbeitern zugelassene Abzug entwickelte sich in der Folge zu einem allgemeinen behinde rungs be dingten Abzug, wobei die Recht sprechung dem Umstand Rechnung trug, dass auch weitere persönliche und berufliche Merkmale der versicherten Person wie Alter, Dauer der Betriebszu ge hörigkeit, Nationalität oder Aufenthaltskategorie sowie Beschäftigungsgrad Aus wirkungen auf die Höhe des Lohnes haben kö nnen. Ein Abzug soll aber nicht automatisch, sondern nur dann erfolgen, wenn im Ein zelfall Anhaltspunkte da für bestehen, dass die versicherte Person wegen eines oder mehrerer dieser Merk male ihre gesundheitlich bedingte (Rest-)Ar beits fähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem Einkommen verwerten kann. Bei der Bestimmung der Höhe des Abzuges ist der Einfluss aller in Betracht fallenden Merkmale auf das Invalideneinkommen unter Würdigung der Um stände im Einzelfall gesamthaft zu schätzen und ins gesamt auf höchstens 25 % des Tabellenlohnes zu begrenzen (vgl. zum Ganzen BGE 126 V 75). Wurde bei der Festsetzung der Höhe des Abzugs vom Tabellenlohn ein Merkmal oder ein bestimmter Aspekt eines Merkmals zu Unrecht nicht berücksichtigt, hat die Beschwerdeinstanz den Abzug gesamthaft neu zu schätzen. Es ist nicht von dem von der IV-Stelle vorgenommenen Abzug auszugehen und dieser ange messen zu erhöhen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_796/2013 vom 28. Januar 2014 E. 3. 2 mit Hinweis auf SVR 2011 IV Nr. 31 S. 90, 9C_728/2009 E. 4.1.2).

Wurde bei der Festsetzung der Höhe des Abzugs vom Tabellenlohn ein Merkmal oder ein bestimmter Aspekt eines Merkmals zu Unrecht nicht berücksichtigt, hat die Beschwerdeinstanz den Abzug gesamthaft neu zu schätzen. Es ist nicht von dem von der IV-Stelle vorgenommenen Abzug auszugehen und dieser ange messen zu erhöhen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_796/2013 vom 28. Januar 2014 E. 3. 2 mit Hinweis auf SVR 2011 IV Nr. 31 S. 90, 9C_728/2009 E. 4.1.2). 5.5 Der Begriff des ausgeglichenen Arbeitsmarktes ist ein theoretischer und abstrak ter Begriff, welcher dazu dient, den Leistungsbereich der Invalidenversicherung von jenem der Arbeitslosenversicherung abzugrenzen. Er umschliesst einerseits ein bestimmtes Gleichgewicht zwischen dem Angebot von und der Nachfrage nach Stellen; anderseits bezeichnet er einen Arbeitsmarkt, der von seiner Struk tur her einen Fächer verschiedenartiger Stellen offen hält, und zwar sowohl bezüglich der dafür verlangten beruflichen und intellektuellen Voraussetzungen wie auch hinsichtlich des körperlichen Einsatzes. Nach diesen Gesichtspunkten bestimmt sich im Einzelfall, ob die invalide Person die Möglichkeit hat, ihre restliche Erwerbsfähigkeit zu verwerten, und ob sie ein rentenausschliessendes Einkommen zu erzielen vermag oder nicht (BGE 110 V 273 E. 4b; ZAK 1991 S. 321 E. 3b und 1985 S. 462 E. 4b; vgl. auch BGE 130 V 343 E. 3.2). An die Konkretisierung von Arbeitsgelegenheiten und Verdienstaussichten sind praxis ge mäss nicht übermässige Anforderungen zu stellen; diese hat vielmehr nur so weit zu gehen, als im Einzelfall eine zuverlässige Ermittlung des Invalidi täts grades gewährleistet ist. Für die Invaliditätsbemessung ist nicht darauf abzu stellen, ob eine invalide Person unter den konkreten Arbeitsmarktverhältnissen vermittelt werden kann, sondern einzig darauf, ob sie die ihr verbliebene Arbeits kraft noch wirtschaftlich nützen könnte, wenn die verfügbaren Arbeits plätze dem Angebot an Arbeitskräften entsprechen würden (AHI 1998 S. 290 f. E. 3b; Urteile des Bundesgerichts I 273/04 vom 29. März 2005, I 591/02 vom 5. Mai 2004, I 285/99 vom 1 3. März 2000 und U 176/98 vom 1 7. April 2000). Der ausgeglichene Arbeitsmarkt umfasst auch sogenannte Nischenarbeitsplätze, also Stellen- und Arbeitsangebote, bei welchen Behinderte mit einem sozialen Entgegenkommen vonseiten des Arbeitgebers rechnen können (Urteile des Bundesgerichts 9C_95/2007 vom 2 9. August 2007 E. 4.3 und 9C_98/2014 vom 2 2. April 2014 E. 3.1, je mit Hinweisen).

5.5 Der Begriff des ausgeglichenen Arbeitsmarktes ist ein theoretischer und abstrak ter Begriff, welcher dazu dient, den Leistungsbereich der Invalidenversicherung von jenem der Arbeitslosenversicherung abzugrenzen. Er umschliesst einerseits ein bestimmtes Gleichgewicht zwischen dem Angebot von und der Nachfrage nach Stellen; anderseits bezeichnet er einen Arbeitsmarkt, der von seiner Struk tur her einen Fächer verschiedenartiger Stellen offen hält, und zwar sowohl bezüglich der dafür verlangten beruflichen und intellektuellen Voraussetzungen wie auch hinsichtlich des körperlichen Einsatzes. Nach diesen Gesichtspunkten bestimmt sich im Einzelfall, ob die invalide Person die Möglichkeit hat, ihre restliche Erwerbsfähigkeit zu verwerten, und ob sie ein rentenausschliessendes Einkommen zu erzielen vermag oder nicht (BGE 110 V 273 E. 4b; ZAK 1991 S. 321 E. 3b und 1985 S. 462 E. 4b; vgl. auch BGE 130 V 343 E. 3.2). An die Konkretisierung von Arbeitsgelegenheiten und Verdienstaussichten sind praxis ge mäss nicht übermässige Anforderungen zu stellen; diese hat vielmehr nur so weit zu gehen, als im Einzelfall eine zuverlässige Ermittlung des Invalidi täts grades gewährleistet ist. Für die Invaliditätsbemessung ist nicht darauf abzu stellen, ob eine invalide Person unter den konkreten Arbeitsmarktverhältnissen vermittelt werden kann, sondern einzig darauf, ob sie die ihr verbliebene Arbeits kraft noch wirtschaftlich nützen könnte, wenn die verfügbaren Arbeits plätze dem Angebot an Arbeitskräften entsprechen würden (AHI 1998 S. 290 f. E. 3b; Urteile des Bundesgerichts I 273/04 vom 29. März 2005, I 591/02 vom 5. Mai 2004, I 285/99 vom 1 3. März 2000 und U 176/98 vom 1 7. April 2000). Der ausgeglichene Arbeitsmarkt umfasst auch sogenannte Nischenarbeitsplätze, also Stellen- und Arbeitsangebote, bei welchen Behinderte mit einem sozialen Entgegenkommen vonseiten des Arbeitgebers rechnen können (Urteile des Bundesgerichts 9C_95/2007 vom 2 9. August 2007 E. 4.3 und 9C_98/2014 vom 2 2. April 2014 E. 3.1, je mit Hinweisen). 5.6 Gemäss dem Gutachten des A.___ vom 2 0. Dezember 2015 ist der Beschwer deführerin eine Hilfsarbeitertätigkeit unter Berücksichtigung des im Gutachten beschriebenen Belastungsprofils möglich. Gemäss den Tabellenlöhnen LSE 2012 Tabelle TA1 S. 35 ist für einfache Tätigkeiten körperlicher oder handwerklicher Art von einem Einkommen von durchschnittlich Fr. 4‘112.-- auszugehen. So dann ist von einem Abzug vom Tabellenlohn von 5 % auszugehen. Ein höherer Abzug erweist sich als nicht gerechtfertigt, da der Beschwerdeführerin noch ver schiedene Hilfsarbeitertätigkeiten möglich sind. Bei einer wöchentlichen Arbeits zeit im Jahr 2013 von 41.7 Stunden und einer Nominallohnentwicklung von 0.7 % im Jahr 2013 resultiert ein Einkommen von Fr. 34‘448.-- ( Fr. 4‘112.-- x 12 x 0.7 : 40 x 41.7 x 0.95 x 1.007). Stellt man das Valideneinkommen von Fr. 49‘277.-- dem Invalideneinkommen von Fr. 34‘448.-- gegenüber, resultiert eine Erwerbseinbusse von Fr. 14‘829.--, was einem Invaliditätsgrad von 30 % entspricht. Auch bei einem Abzug vom Tabellenlohn von 10 % ergäbe sich kein Rentenanspruch.

5.6 Gemäss dem Gutachten des A.___ vom 2 0. Dezember 2015 ist der Beschwer deführerin eine Hilfsarbeitertätigkeit unter Berücksichtigung des im Gutachten beschriebenen Belastungsprofils möglich. Gemäss den Tabellenlöhnen LSE 2012 Tabelle TA1 S. 35 ist für einfache Tätigkeiten körperlicher oder handwerklicher Art von einem Einkommen von durchschnittlich Fr. 4‘112.-- auszugehen. So dann ist von einem Abzug vom Tabellenlohn von 5 % auszugehen. Ein höherer Abzug erweist sich als nicht gerechtfertigt, da der Beschwerdeführerin noch ver schiedene Hilfsarbeitertätigkeiten möglich sind. Bei einer wöchentlichen Arbeits zeit im Jahr 2013 von 41.7 Stunden und einer Nominallohnentwicklung von 0.7 % im Jahr 2013 resultiert ein Einkommen von Fr. 34‘448.-- ( Fr. 4‘112.-- x 12 x 0.7 : 40 x 41.7 x 0.95 x 1.007). Stellt man das Valideneinkommen von Fr. 49‘277.-- dem Invalideneinkommen von Fr. 34‘448.-- gegenüber, resultiert eine Erwerbseinbusse von Fr. 14‘829.--, was einem Invaliditätsgrad von 30 % entspricht. Auch bei einem Abzug vom Tabellenlohn von 10 % ergäbe sich kein Rentenanspruch. Die Beschwerdeführerin war zum Zeitpunkt der Begutachtung im A.___ 55 Jahre alt. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts ist für die Verwert barkeit der Restarbeitsfähigkeit auf den Zeitpunkt der Begutachtung abzustellen (Urteil des Bundesgerichts 9C_416/2016 vom 1 4. Oktober 2016, E. 5.1). Der Be schwerdeführerin ist die Wiederaufnahme einer Erwerbstätigkeit daher möglich.

Die Beschwerdeführerin war zum Zeitpunkt der Begutachtung im A.___ 55 Jahre alt. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts ist für die Verwert barkeit der Restarbeitsfähigkeit auf den Zeitpunkt der Begutachtung abzustellen (Urteil des Bundesgerichts 9C_416/2016 vom 1 4. Oktober 2016, E. 5.1). Der Be schwerdeführerin ist die Wiederaufnahme einer Erwerbstätigkeit daher möglich. Bei einem Invaliditätsgrad von deutlich unter 40 % ist ein Rentenanspruch zu verneinen. Die angefochtene Verfügung vom 1 5. Mai 2017 erweist sich demzu folge als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

Bei einem Invaliditätsgrad von deutlich unter 40 % ist ein Rentenanspruch zu verneinen. Die angefochtene Verfügung vom 1 5. Mai 2017 erweist sich demzu folge als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 6. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfah rens aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen ( Art. 69 Abs. 1bis IVG). Vorliegend sind die Kosten auf Fr. 800.-- festzusetzen und der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen.

6. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfah rens aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen ( Art. 69 Abs. 1bis IVG). Vorliegend sind die Kosten auf Fr. 800.-- festzusetzen und der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Susanne Friedauer

Rechtsanwältin Susanne Friedauer - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen

Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

MosimannBrugger