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Wer kennt sie nicht, die Situation des tiefen Seufzens beim Blick auf einen bestimmten Patientennamen in der Agenda : «Wieder die das gleiche Lied, nichts ist hat geholfen, die Schmerzen gleich stark wie immer, der Mann immer noch keine Arbeit, IV-Rente abgelehnt, die Tochter den falschen Freund und kein Geld...». Die eigenen Gefühle können da ganz schön mühsam sein und die Sympathie für den Patienten hält sich nach unzähligen solcher Konsultationen auch in Grenzen.
Und dann noch eine neue Studie hat gezeigt dass, bei unsympatischen Patienten werden die Schmerzen weniger ernst genommen.1
Folgende Zahlen machen deutlich, wie weit verbreitet dieses Leiden ist und wie einschneidend für die Betroffenen.2
Prävalenz in der Schweiz :
16% (1 von 3 Haushaltungen ist vom Problem betroffen) ; 20-40% der Patienten beim Hausarzt ;
1 von 5 Schmerzpatienten verliert seine Arbeit ;
1 von 2 Schmerzpatienten klagt über Hoffnungslosigkeit ;
Unfähigkeit normal zu funktionieren und zu denken ;
Über die Hälfte leidet seit mehr als 2 Jahren.
Wichtig im Umgang mit den Patienten ist die Unterscheidung von akutem und chronischem Schmerz (Tabelle 1). Sehr oft bleibt der Patient in der Überzeugung haften, chronischer Schmerz lasse sich wie akuter behandlen und fühlt sich dadurch vom Arzt nicht ernst genommen.
Nach der Definition von Lipowski, neigt der Patient dazu «… ein innerpsychisches oder psychosoziales Leiden in der Sprache von körperlichen Klagen in der Konsultation auszudrücken» (1988).
Der im Konzept der akuten Schmerzen verhaftete Patient befindet sich in einer passiven Haltung gegenüber dem Arzt und erwartet (und fordert) Schmerzfreiheit, welche seiner Ansicht nach vor allem zu erreichen sind durch Medikamente, Operationen und Schonung.
Mehrere Studien zeigen die Schwierigkeiten der Patienten mit somatoformen Störungen Gefühle wahrzunehmen und auszudrücken (Alexithymie) Es lässt sich eine verhängnisvolle Korrelation zeigen : je weniger die Gefühle ausgedrückt werder, je höher ist die psychophysiologische Erregung in Stresssituationen.
Normale physiologische Phänomene werden fehl interpretiert als Vorboten einer Krankheit oder Schmerzunahme.
Körperliche, sexuelle und psychische Misshandlung, emotionale Deprivation, Verlust einer wichtigen Beziehungsperson oder des sozialen Netzes in der Kindheit.
Patienten mit chronischen Schmerzens scheinen eher unsicher gebunden zu sein, es wird postuliert, dass über das Symptom, bzw. durch die Beziehung zum Arzt versucht wird eine sichere Bindung zu etabilieren. Selbstverständlich sind dies keine bewusst gesteuerten Verhaltensweisen.
Auf Drängen des Patienten und durch Doctor-shopping kann es vorkommen, dass Untersuchungen, allenfalls auch invasive Abklärungen und Eingriffe vorgenommen werden, welche zum einen das rein somatische Konzept des Patienten bestätigen, zum andern sich aber auch durch unerwünschte Nebenwirkungen als schmerzverstärkend erweisen können.
Patienten mit chronischen Schmerzen stellen für den Hausarzt in vielerlei Hinsicht eine Herausforderung dar und lassen ihn vielleicht manchmal die Grenzen seiner ärtzlichen Kunst erfahren, sind doch die somatischen Symptome eingebetet in ein weites Feld psycho-sozialer Faktoren. Um diesen die nötige Aufmerksamkeit zu schenken, können folgende Werkzeuge hilfreich sein.
Als Ausgangspunkt das Modell des Patienten wählen ;
Den Gefühlen Raum lassen (auch den unangenehmen) und nachfragen ;
Anstelle der Begrüssungsfrage : «wie geht es Ihnen», besser «was haben Sie heute gemacht ?»
Unterschied von akuten und chronischen Schmerzen ;
Zusammenhang von Stress und schmerzwahrnehmung aufzeigen ;
Gate-Contoll-Theorie(Melzack), Schmerzphysiologie.
Schmerz-, Stress- und Aktivitätsprotokolle ;
Zusammenhänge von Gedanken-Gefühlen-Verhalten aufzeigen und analysieren ;
Niveau der körperlichen Aktivität steigern.
Auch wenn im engeren Sinn keine ärztliche Leistung mehr möglich ist, d.h. keine neuen Behandlungsoptionen offen sind, kann es für den Patienten sehr wichtig sein, weiterhin von Hausarzt begleitet zu werden, um nicht das Gefühl des «Abgeschoben werdens» zu bekommen.