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Therapiekosten sind an wissenschaftlichen Kongressen kaum ein Thema. Der Grund ist einfach: Die Ärzteschaft ist für die korrekte Diagnose und die entsprechende zweckmässige Therapie zuständig. Über die Preise verhandeln die Gesundheitsbehörden mit der Industrie, meist in Verschwiegenheit. Die europaweit grossen Schwierigkeiten puncto Kostenübernahme der neuen Hepatitis-C Therapien haben aber zu einer Sensibilisierung der Ärzte wie auch einzelner Regulierungsbehörden geführt. Andrew Hill vom Chelsea Westminster Spital in London hielt dazu ein aufsehenerregendes Referat anlässlich der Kongresseröffnung.
Der Titel „Krebs, HIV und virale Hepatitis-Therapie in Europa mit Generika: was könnte man tun?“ macht es deutlich: Andrew Hill holt weit aus. Er fordert nichts weniger als ein $90/$90/$90 – Ziel für die globale Therapie von viraler Hepatitis, HIV und Tuberkulose und begründet dieses mit massiv gesunkenen Herstellkosten. Sein Engagement erklärt sich aus der Weigerung des englischen NHS 1, Kosten von 4’800£ für eine PrEP bzw. 30’000 bis 100’000£ für die Heilung einer Hepatitis C auszugeben.
Noch 1999 hielt man ein Ausrollen der HIV-Therapie in Afrika aufgrund der Kosten als unmöglich. Aber ein Jahr später äusserte sich der Inder Yussef Hamied von der Generika-Firma Cipla an einem G8-Gipfel unverblümt: „Meine Generika-Firma kann antiretrovirale Medikamente für einen Dollar pro Tag herstellen“. Die Welt staunte, dabei hatte Thailand dasselbe schon drei Jahre früher vorgemacht. Doch erst die mächtigen indischen Generika-Hersteller machten die Produkte für Afrika interessant, weil sie auch Exportmärkte bedienen.
Andrew Hill zeigte auf, wie sehr die Produktionskosten von Medikamenten durch Skaleneffekte 2 sinken. Eine generische Tuberkulosetherapie für einkommensschwache Länder kostet schon heute bloss noch 90$ für 6 Monate.
Massiv gesunkene Kosten für Rohmaterialien für Hepatitis-C Medikamente führen zu Produktionskosten für eine 12-Wochen dauernde Therapie von deutlich unter 100$ für Sofosbuvir und Daclatasvir sowie gut 100$ für Sofosbuvir&Ledipasvir. Die Kosten für den aktiven Wirkstoff von Sofosbuvir sanken zwischen Januar 2015 und August 2016 von 9’000$ pro kg auf gut 1’100$. Daraus ergibt sich ein theoretischer Fabrikabgabepreis von 62$ für 12 Wochen generisches Sofosbuvir. In Deutschland beträgt der Preis für 12 Wochen Sofosbuvir gegenwärtig 50’426€ 3, in der Schweiz 46’914 Franken 4.
Hier ist ein kurzer Kommentar nötig. Einen wesentlichen Anteil an den massiv gesunkenen Herstellkosten haben sogenannte „Access“ Programme für ärmere Länder und freiwillige Lizenzvergaben für spezielle Märkte. Ein Beispiel unter vielen: Im von Hepatitis C schwer betroffenen Ägypten bezahlt die Regierung für eine Therapie 900$. Ähnliche Programme haben den massiven Zugang zur HIV-Therapie in Afrika erst möglich gemacht. Diese Programme sind nachhaltig, weil die sogenannt reichen Länder bereit waren, weiterhin hohe Preise zu zahlen.
Verweilen wir aber noch ein wenig bei Hepatitis C. Einzelne „reiche Länder“ haben sich nämlich tapfer geschlagen und gut verhandelt. In Spanien kosten 12 Wochen Sofosbuvir 13’000€, in Australien sogar nur ca 3’500€. Das sind keine armen Länder mit Access-Programmen – wie ist das möglich? Eigentlich ist es banal: Die Industrie will die Medikamente verkaufen. Wer sich zu einer bestimmten Menge verpflichtet, kriegt den besseren Preis. Australien hat eine Hepatitis-Strategie erarbeitet und sich das Ziel gesetzt, Hepatitis C bis 2026 zu eliminieren. Die Regierung steht voll und ganz hinter dem Programm. In den nächsten 5 Jahren sollen mehr als 120’000 Patienten geheilt werden, allein 2016 erwartet man 40’000. Dies entspricht einem jährlichen Therapiebudget von 200 Millionen AU$. Wo Visionen gefragt wären, behilft man sich in der Schweiz mit Limitationen. Man darf, man soll etwas daraus lernen.
Ein ähnliches Bild wie bei Hepatitis C zeigt sich bei Entecavir. Dieses Medikament wird für die Behandlung von Hepatitis B eingesetzt und verliert 2017 den Patentschutz. Der offizielle Preis für Entecavir beträgt in den USA 15’111$ pro Jahr und pro Patient. In Frankreich und England sind es um die 7’000$, dies bei Herstellkosten von geschätzten 36$ – rein theoretisch wäre also ein Preis von um die 90$ pro Jahr und Patient möglich.
Und bei HIV?
Viele der im Moment oft verschriebenen Medikamente verlieren in den nächsten Jahren den Patentschutz. Es wäre also theoretisch möglich, hier Kostenvorteile zu realisieren. Efavirenz und Lamivudine gibt es bereits generisch, Abacavir/Lamivudine und Lopinavir/Ritonavir folgen Ende 2016. Weitere Substanzen folgen 2017 und 2018. Nur: Efavirenz nimmt in der Schweiz aus gutem Grund kaum ein Patient mehr, dasselbe gilt für Lopinavir/Ritonavir. Solange bessere und vor allem noch besser verträgliche Substanzen nachrücken, bleiben die Kostenvorteile durch Generika wohl eher Theorie.
Wieviel Transparenz darf es denn sein?
Der Vortrag von Andrew Hill war erhellend und in Glasgow in aller Munde. Ganz so einfach wie von ihm dargestellt ist die Sache aber nicht. Wir befinden uns in einem extrem regulierten Umfeld, wo Transparenz nach aussen ein Fremdwort ist. Es ist dieses überregulierte Umfeld, welches über die Medikamentenpreise bestimmt und nicht die Herstellkosten. Die Generikahersteller sind auch Geschäftsleute. Forschung betreiben sie keine, Risiken haben sie kaum, Preise maximieren sie trotzdem.
Die forschende Pharmaindustrie pflegt und verteidigt ihr innovatives Image mit viel Energie. In vielen Ländern, auch der Schweiz, ist sie ein wichtiger Steuerzahler und ein gesuchter Arbeitgeber. Meist übersieht man, wie kleinteilig diese Industrie produziert, wie wenig echten Wettbewerb sie kennt und wie wenig kompetitiv sie eigentlich ist. Statt wie die Autoindustrie am Fliessband arbeitet die Pharma mit Konfektionsware wie eine gute Confiserie in einer grösseren Stadt. Patienten wollen auch in kleinen Ländern mit den dort zugelassenen Packungen beliefert werden. Lieferengpässe werden nicht toleriert. Das System ist auf allen Seiten enorm personalintensiv.
Wie weiter?
Die Gesundheitssysteme auch reicher Länder sind unter enormem Kostendruck. Wenn die Systeme langfristig funktionieren sollen, müssen sie robuster werden. Gute, teure Medikamente nützen niemandem, wenn sie nicht bezahlbar sind und die Patienten keinen Zugang haben. Derart komplexe Systeme im Schwung zu halten erfordert viel Knochenarbeit, noch mehr guten Willen und vor allem mehr Transparenz auf allen Seiten. Ärzteschaft und Patienten verstehen, dass nicht alles und jedes finanzierbar ist. Sie möchten aber als selbständig denkende Akteure ernstgenommen und respektiert werden. Das australische Modell für Hepatitis C hat Vorbildcharakter auch für die Schweiz.
David Haerry / November 2016
1 National Health Service, das nationale englische Gesundheitssystem
2 Skaleneffekt: Abhängigkeit der Produktionsmenge von der Menge der eingesetzten Produktionsfaktoren. Positive Skaleneffekte machen die Massenproduktion ökonomisch möglich.
3 Dies ist der höchste Preis für Sofosbuvir ausserhalb der USA. In der Praxis dürfte er aber tiefer liegen weil sich die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland Rabatte und Preisnachlässe aushandeln. Diese sind nicht publik.
4 Compendium.ch, überprüft am 28. November 2016