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Une récente édition spéciale des «Annals of Family Medicine» s'est faite l'écho d'une conférence organisée l'an passé au Canada à l'initiative de la WONCAa et intitulée : «Améliorer la santé globale : la nécessité de la recherche en médecine de famille».1 L'organisation d'une telle conférence, qui réunissait des experts de trente-quatre pays différents, souligne l'importance mondiale désormais accordée à la recherche en médecine de premier recours et renforce la nécessité de développer cet aspect en Suisse. Cet intérêt fait suite à la reconnaissance par l'OMS du rôle primordial des soins de santé primaires dans l'amélioration de la santé des populations non seulement dans les pays en voie de développement mais également dans nos sociétés industrialisées.2
Mais qu'est-ce que cette recherche en médecine de premier recours ? En quoi est-elle différente des autres courants de recherche ? Quels exemples peut-on en voir dans le monde ?
Nous tenterons de répondre à ces questions en offrant une définition comparative, soulignant les spécificités de la recherche en médecine de premier recours par rapport aux autres secteurs de recherche, puis nous décrirons à titre d'exemple des efforts de recherche réalisés en Australie, un pays où ce domaine a déjà bien sa place.
En Suisse, pays de forte tradition de recherche fondamentale, la notion de chercheur en médecine évoque dans l'imaginaire populaire, tout comme dans celui de beaucoup de médecins, une personne travaillant en laboratoire, avec des éprouvettes ou des animaux. Or, la recherche ne se pratique plus seulement au laboratoire ou à l'hôpital. Elle peut également se pratiquer au cabinet d'un médecin, spécialiste ou généraliste, ou au sein de la communauté.
Bien que la recherche fondamentale reste essentielle, il est clair que les progrès de la médecine ne se font plus uniquement grâce à elle. Deux autres secteurs, la recherche clinique, portant sur l'étude «du diagnostic, de la cause, de l'évolution, du traitement et de la prévention des maladies humaines»3 et la recherche en santé publique, sont devenus des compléments indispensables. C'est principalement dans le domaine clinique que la recherche en médecine de premier recours se profile, entre les mondes de la recherche fondamentale et celui de la santé publique (fig. 1).
Relevons que les frontières entre ces différents secteurs de recherche ne sont pas toujours aussi bien déterminées et que de multiples recoupements sont possibles. Par ailleurs d'autres secteurs émergents de la recherche (qualité des soins, analyse médico-économique, recherche sur les services de santé) connaissent un développement récent, parallèlement à la médecine de premier recours, mais ne sont pas représentés sur ce diagramme.
La recherche clinique a pris un essor prioritaire dans les structures de soins secondaires (spécialistes) ou tertiaires (hôpitaux), et il est courant de penser que les résultats issus de ces secteurs peuvent simplement être généralisés à la médecine de premier recours. Un certain nombre de différences clés sont toutefois à noter.
La première tient au contexte de soins. Lorsqu'un chercheur mesure l'effet d'un traitement antihypertenseur chez des patients hospitalisés, il teste celui-ci chez des personnes qui sont souvent plus gravement malades et qui reçoivent leur traitement à des heures régulières. Les patients hospitalisés ont aussi un «mode de vie» stable durant la période d'observation, notamment sur le plan alimentaire et de l'exercice physique. Le médecin souhaitant prescrire un traitement antihypertenseur doit pouvoir recourir à des données d'études testant l'usage de ce type de traitement dans le contexte ambulatoire qui est le sien.4
Deuxièmement, la prévalence des affections varie entre milieu hospitalier et ambulatoire, ce qui peut influencer l'interprétation des tests diagnostiques dans l'un ou l'autre secteur. En effet, nous avons appris que la probabilité qu'un test positif soit un vrai positif dépend de la probabilité clinique a priori (prévalence du problème). Lorsque cette probabilité est très élevée, c'est le cas lorsque la prévalence de l'affection est haute, un test positif suffit à confirmer la maladie. En revanche, si la probabilité a priori est basse, par exemple lorsque l'affection est très rare, un test positif a plus de chance d'être un faux positif et devra être recontrôlé. Il en découle que l'interprétation d'un test ne sera pas nécessairement la même en milieu hospitalier qu'en médecine de premier recours, où la prévalence de certaines affections est généralement plus faible.
Parfois les tests eux-mêmes doivent être différents pour les deux contextes. Pour évaluer la santé mentale, par exemple, les questionnaires développés en milieu psychiatrique peuvent difficilement être transposés au cabinet du généraliste car ils sont trop longs à administrer et incluent l'identification de certaines affections psychiatriques très rares en médecine de premier recours.
Finalement, les stratégies de soins, souvent développées sur la base de résultats de recherches cliniques, sont différentes en médecine ambulatoire et à l'hôpital. Par exemple, les démarches diagnostiques ne sont pas les mêmes. En ambulatoire, le processus diagnostique implique plus communément une succession de tests en série. En effet, le médecin de premier recours peut prendre le temps d'attendre le résultat d'un test avant de passer au suivant. La découverte d'une masse suspecte lors d'une palpation mammaire sera le plus souvent suivie d'une demande de mammographie. Si cet examen se révèle positif, c'est finalement le résultat d'un ultrason qui influencera la décision d'effectuer une biopsie ou une opération. Le médecin de premier recours attend qu'un test soit positif avant de passer au suivant et obtient ainsi une meilleure spécificité diagnostique : il est plus certain que ce qu'il trouve est effectivement pathologique.
A l'hôpital, en revanche, la tendance est de pratiquer un grand nombre de tests en même temps, sans attendre le résultat du test précédent avant de commander le suivant. Par conséquent, moins de diagnostics sont manqués (meilleure sensibilité). C'est ce qui fait que des maladies inconnues du médecin traitant sont souvent découvertes au cours d'une hospitalisation. Cette meilleure sensibilité existe aux dépens d'une perte de spécificité : les médecins «sur-diagnostiquent» aussi plus souvent des maladies dans le contexte hospitalier.5
Ces deux types de procédés diagnostiques illustrent parfaitement les différences d'approches entre la médecine ambulatoire et hospitalière et la nécessité de développer des projets de recherche spécifiques au contexte et à l'approche ambulatoire.
Selon une proposition récente, les domaines de recherche essentiels de la médecine de premier recours sont :6
I La description des spécificités des patients de médecine de premier recours.
I L'étude des facteurs de risque, des signes précoces et de l'évolution de leurs problèmes de santé.
I La recherche des éléments influençant les attitudes et les choix des patients et des soignants (par exemple : gestion de la complexité, de l'incertitude).
I L'étude de la relation patient-médecin.
Si les méthodes quantitatives traditionnelles, issues de l'épidémiologie, restent souvent pertinentes pour mener à bien ce type de recherche (essais cliniques randomisés, études de cohorte, méta-analyses), certains aspects difficilement quantifiables, comme ceux liés à la relation patient-médecin, nécessitent le recours à des méthodes qualitatives, issues des sciences sociales et de l'anthropologie qui connaissent un essor particulièrement marqué dans la recherche en médecine de premier recours.
Dans certains pays comme la Grande-Bretagne, la Hollande, le Canada ou l'Australie, dont les systèmes de santé reposent fortement sur le secteur primaire, cette recherche est productive depuis plus de vingt ans.
En Australie, l'organisation de la santé est semi-étatique et les médecins généralistes ont un rôle de «gate-keeper» : l'accès aux secteurs secondaire et tertiaire passe nécessairement par eux. Ainsi, la qualité de leurs prestations influence directement la santé de toute la population et le maintien d'une médecine générale performante est vital à l'édifice de santé.
Née de l'enthousiasme de quelques généralistes dans les années 70, la recherche en médecine générale australienne a aujourd'hui atteint un rang de spécialité académique.7 Cette professionnalisation de la recherche a bénéficié d'un important soutien du gouvernement australien depuis 1990. Les efforts de recherche initiaux ont permis d'établir une cartographie de la pratique des généralistes en Australie et de définir des standards sur lesquels bâtir les initiatives d'assurance qualité.8 Pour la période 2001 à 2005 la recherche en médecine de premier recours australienne bénéficie d'un soutien exceptionnel puisque le Département de santé de ce pays a débloqué un fonds de 50 millions de dollars australiens (environ 45 millions CHF) pour développer les compétences dans ce domaine.9 Cette initiative (connue sous l'acronyme PHCRED) a entraîné la création d'un institut de recherche en médecine de premier recours, de programmes de formation à la recherche dans les départements de médecine générale de dix-huit universités australiennes, de financements pour des projets de recherche définis et de bourses pour médecins généralistes souhaitant développer leurs compétences de recherche.10 La promotion de la recherche auprès des médecins en formation est un des éléments de cette stratégie cherchant à créer une culture de recherche s'étendant à tous les cabinets de médecine générale.11 Les universités offrent des cours de formation qui vont de l'introduction aux méthodes de recherche dans le cadre de séminaires sur une semaine au «Master» et «PhD» (formations sur deux et trois ans, respectivement, centrées autour d'un projet de recherche). Les départements de médecine générale des universités australiennes constituent désormais un environnement de recherche productif et stimulant d'où naissent quotidiennement des projets de recherche (encadré). Petit à petit apparaissent des réseaux de médecins praticiens impliqués dans la recherche. L'intérêt des médecins installés croît rapidement et les Australiens espèrent bientôt rattraper les Britanniques chez qui plus de 50% des médecins généralistes se disent prêts à participer à des projets de recherche.12 Pour atteindre cet objectif, ils cherchent à développer des modes d'encouragement supplémentaires, tels que le financement du «temps clinique perdu» par les praticiens participant à la recherche ou la création de postes honorifiques dans les départements universitaires.13
En Suisse, la recherche en médecine de premier recours existe (encadré) mais est principalement le fruit d'initiatives individuelles et ne s'inscrit pas encore dans une véritable culture de recherche. Pour développer une telle culture il faut que les médecins de premier recours se familiarisent avec les bases de la recherche afin de pouvoir, à différents niveaux, participer aux projets de recherche futurs.11 En 2002, l'Académie suisse des sciences médicales a formé un groupe de travail chargé de réfléchir aux moyens nécessaires pour donner un essor à la recherche en médecine de premier recours dans notre pays. Un des premiers constats a été la nécessité de mettre en place rapidement des cours pour former des médecins praticiens aux méthodes de recherche, afin de créer des personnes-relais entre les médecins praticiens installés et les instituts universitaires. La participation des médecins praticiens confrontés aux problèmes quotidiens de la médecine de premier recours sera primordiale au développement de projets qui répondent aux attentes des praticiens. Leur collaboration est essentielle dans la définition des questions de recherche pertinentes, le dessin de projets de recherche compatibles avec la clinique et la transposition de résultats dans la pratique quotidienne.
Il est possible que le XXIe siècle devienne en effet «l'âge de la recherche en médecine de famille»,14 mais actuellement les médecins de premier recours qui s'engagent dans cette voie sont encore trop rares. Les causes de ce manque d'engouement sont multiples et dépassent le cadre de cet article. Pourtant il est fondamental de promouvoir la recherche afin de légitimer la place de la médecine de premier recours dans le système de santé et lui donner un ancrage académique spécifique, au même titre que d'autres spécialités. La recherche doit être encouragée car elle est un pilier essentiel au maintien d'une médecine de premier recours de haute qualité en Suisse.
a Organisation mondiale des médecins de famille/médecins généralistes.