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a Fusschirurgie, Orthopädische Klinik, Luzerner Kantonsspital, Sursee; b Sportorthopädie, Orthopädische Klinik, Luzerner Kantonsspital, Sursee;
c Sana Pedes AG, Fusszentrum Emmental-Oberaargau, Burgdorf
Hintergrund
Das Os tibiale externum gehört zu den akzessorischen Knochen des Skeletts und ist mit einer Häufigkeit von 4% bis zu 21% der häufigste akzessorische Knochen des Fusses [1–4]. Beidseits tritt er in 50–89% der Fälle auf [5]. Weniger als 1% der betroffenen Füsse werden symptomatisch [6]. Die Klassifikation nach Emil Geist unterscheidet drei Typen [2, 7].
Trotz des relativ häufigen Vorkommens wurden Frakturen dieses Knochens bisher nur sehr selten beschrieben. Eine mehrfragmentäre Fraktur dieses akzessorischen Knochens ist in der Literatur bisher nicht beschrieben worden. Ein Grund hierfür ist wohl auch, dass die zwei bisher veröffentlichten Fallberichte zur radiologischen Untersuchung nur das Nativ-Röntgen einsetzten. In unserem Fallbericht zeigen wir eine direkte Fraktur des Os tibiale externum und zudem eine partielle posttraumatische Resorption desselben. Unter konservativem Therapieregime konnten wir bei unserer Patientin eine vollständige Beschwerdefreiheit und uneingeschränkte Funktion des Fusses erreichen.
Fallbericht
Anamnese
Die 56-jährige Patientin wurde uns nach einem Distorsionstrauma des linken Sprunggelenkes durch den Hausarzt zugewiesen. Drei Tage zuvor war sie während der Gartenarbeit mit dem Aussenrand des linken Fusses auf einen Stein getreten und im Pronationssinne umgeknickt. Sie beklagte Schmerzen auf der Innenseite des Fusses und hatte in diesem Bereich ein minimes Hämatom sowie eine Schwellung beobachtet. Aufgrund der belastungsabhängig zunehmenden Beschwerden hatte die Patientin selbständig mit der Stockentlastung des Fusses begonnen.
Befund
Klinisch stellte sich bei der Erstkonsultation auf unserer Notfallstation eine deutliche Schwellung im Bereich des Mittelfusses mit exquisiter Druckdolenz über dem Os naviculare dar. Die Funktion der Tibialis-posterior-Sehne (Zehenstand, «single heel rise sign», Vorfussadduktion gegen Widerstand) war schmerzbedingt nicht prüfbar. Neurologisch zeigten sich keine Auffälligkeiten. Die Durchblutung war intakt.
Diagnose
In der durchgeführten Computertomographie (CT)-Untersuchung konnte eine Fraktur des Os tibiale externum dargestellt werden (Abb. 1).
Aufgrund der klinisch nicht prüfbaren Funktion der Tibialis-posterior-Sehne wurde im Anschluss noch eine Magnetresonanztomographie (MRT) des linken Sprunggelenkes durchgeführt. Hier zeigte sich die Tibialis-posterior-Sehne nur im Frakturbereich signalalteriert bei ansonsten unauffälligem Befund (Abb. 2).
Therapie und Verlauf
Wir begannen mit einem konservativen Therapieregime. Es bestand aus einer Ruhigstellung des Fusses im Vacoped mit erlaubter Teilbelastung von 15 kg an zwei Unterarmgehstöcken für insgesamt sechs Wochen. Die Thromboembolieprophylaxe erfolgte mit Fragmin 5000 IE s.c. 1×tgl.
Nach diesen sechs Wochen stellte sich die Patientin zur ersten klinischen und radiologischen Kontrolle erneut in unserer Sprechstunde vor. Der linke Fuss präsentierte sich mit schlanken Weichteilverhältnissen ohne Hämatomverfärbung. Bis auf einen dezenten Druckschmerz über Os naviculare war der Fuss vollständig beschwerdefrei. Die Vorfussadduktion gegen Widerstand zeigte ein Kraftgrad von 5/5 und im beidseitigen Zehenstand varisierte der Rückfuss symmetrisch mit der Gegenseite.
Im Verlaufs-CT konnte die partielle Resorption des frakturierten lateralen Anteils des Os tibiale externum dargestellt werden (Abb. 3).
Aufgrund der klinischen Befunde wurde mit dem schrittweisen Übergang zur Vollbelastung begonnen, dieses anfänglich im Vacoped (für eine Woche). Gleichzeitig wurde physiotherapeutisch der Bewegungsumfang des oberen Sprunggelenkes passiv geübt.
Drei Monate nach Trauma wurde nochmals eine klinisch radiologische Kontrolle durchgeführt. Die Patientin war nun in normalem Schuhwerk unter Vollbelastung mobil und gab keinerlei Beschwerden oder Einschränkungen im linken Fuss an. Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich eine normovalgische Rückfussachse mit symmetrischer Varisation im Zehenstand (Abb. 4). Im Seitenvergleich war keine Abflachung des Fusslängsgewölbes zu erkennen. Druckschmerzen bestanden ebenfalls nicht. Die Vorfussadduktion gegen Widerstand war weiterhin 5/5.
Die im CT bereits nach sechs Wochen beschriebene Resorption des lateralen Ossikelfragmentes war weiterhin zunehmend (Abb. 5).
Diskussion
Als Folgen des Pronationstraumas werden Frakturen, Verletzungen des Ligamentum deltoideum, Luxationen der Tibialis-posterior-Sehne berichtet [8, 9], Bei der Fraktur des Os tibiale externum handelt es sich um eine bisher nur sehr selten beschriebene Pathologie. Bei unserer Suche im PubMed konnten wir nur zwei «case reports» aus den Jahren 1978 und 1990 finden [10, 11]. In keinem der Fallberichte erfolgte die Beurteilung des Os tibiale externum mit einem Schnittbildverfahren wie CT oder MRT wie in dem von uns beschriebenen Fall.
In der ersten Fallbeschreibung kam es zur Separation des Os tibiale externum vom Os naviculare [11]. Aufgrund der Retraktion des akzessorischen Knochens erfolgte in diesem Fall nach einem kurzen konservativen Versuch von zwei Wochen die operative Behandlung. Hier wurde das Fragment reseziert und die Tibialis-osterior-Sehne mit dem umgebenden Gewebe vernäht.
Im zweiten «case report» ereignete sich ebenfalls wie bei unserer Patientin eine plötzliche Eversion des Fusses mit anschliessenden Schmerzen auf der Innenseite. Radiologisch konnte eine Fraktur des Os tibiale externum dargestellt werden. Die Therapie erfolgte konservativ mit Gipsruhigstellung [10].
Im Gegensatz zu unserem Fall ist in beiden Berichten eine Separation des akzessorischen Knochens vom Os naviculare beschrieben. Wir konnten in unserem Beispiel jedoch im CT eine mehrfragmentäre Fraktur des akzessorischen Knochens in sich darstellen. Des Weiteren zeigte sich im Verlauf der CT-Untersuchung eine partielle Resorption der Fragmente.
Posttraumatische Osteolysen werden hauptsächlich für die laterale Clavicula berichtet [12, 13]. Einzelfallberichte anderer Lokalisationen wie zum Beispiel Halswirbelkörper und das Os tibiale externum liegen vor [6, 14]. Als Ursache werden die osteoclastische Resorption, avasculäre Nekrosen, Mikrofrakturen, synoviale Invasion und Dysfunktionen des autonomen Nervensystems diskutiert [13, 15].
Klinisch und funktionell ergab sich aus der Resorption des Knochens für die Patientin keinerlei Einschränkung. Unter der konservativen Therapie konnte eine vollständige Beschwerdefreiheit mit identischem funktionellen Ergebnis wie auf der Gegenseite erzielt werden.
Ähnlich wie im «case report» von 1990 kam es bei unserer Patientin zu keiner Retraktion der Fragmente. Auch wir konnten mittels konservativer Therapie ein sehr gutes klinisches Outcome erreichen, trotz Frakturierung des Os tibiale externum in sich [10].
Dies ist wohl der Unterschied zum Bericht von 1978, in dem eine deutliche Proximalisierung des Os tibiale externum beschrieben wurde und die Therapie operativ war [11].
Bei der Fraktur des Os tibiale externum kann man anhand der drei vorliegenden Fallbeschreibungen für die Behandlung zwei Typen unterscheiden:
– Typ A: Es liegt nur eine Fraktur des Os tibiale externum ohne Retraktion der Sehne vor. Somit kann eine konservative Behandlung mit Ruhigstellung, Stockentlastung und antiphlogistischer Therapie erfolgen. Da es zu keiner Retraktion des Fragmentes und damit Elongation der Sehne kommt, resultiert auch kein Funktionsverlust des Musculus tibialis posterior. Es droht somit keine Ausbildung eines Knick-Senkfusses [16, 17].
– Typ B: Es liegt eine Retraktion der Fragmente vor. Somit ist ein operatives Vorgehen mit Resektion der Fragmente und Reinsertion der Sehne im Sinne einer Operation nach Kidner zu empfehlen, um den Funktionsverlust des Musculus tibialis posterior zu verhindern [5, 16].
Das Wichtigste für die Praxis
• Zur Frakturbeurteilung sollen Schnittbildverfahren genutzt werden.
• Bei Typ A einer Fraktur des Os tibiale externum ohne Sehnenretraktion ist ein konservatives Therapieregime möglich.
• Bei Typ B mit Retraktion des proximalen Fragmentes ist ein operatives Verfahren zu empfehlen.
Disclosure statement
Für die Bereitstellung des Bildmaterials danken wir den Kollegen der Radiologie des Luzerner Kantonsspitals Sursee.
Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
Korrespondenzadresse
Dr. med. Martin Wonerow
Chefarzt Orthopädie
Regionalspital Surselva AG
Spitalstrasse 6
CH-7130 Ilanz
m.wonerow[at]spitalilanz.ch
Literatur
1 Keles-Celik N, Kose O, Sekerci R, Aytac G, Turan A, Güler F. Accessory Ossicles of the Foot and Ankle: Disorders and a Review of the Literature. Cureus. 2017;9(11):e1881.
2 Kalbouneh H, Alajoulin O, Alsalem M, Humoud N, Shawaqfeh J, Alkhoujah M, et al. Incidence and anatomical variations of accessory navicular bone in patients with foot pain: A retrospective radiographic analysis. Clin Anat. 2017;4:436–44.
3 Koo BS, Song Y, Lee S, Sung YK, Sung IH, Jun JB. Prevalence and distribution of sesamoid bones and accessory ossicles of the foot as determined by digital tomosynthesis. Clin Anat. 2017;8:1072–6.
4 Tsuruta T, Shiokawa Y, Kato A, Matsumoto T, Yamazoe Y, Oike T, et al. Radiological study of the accessory skeletal elements in the foot and ankle. Nihon Seikeigeka Gakkai Zasshi. 1981;4:357–70.
5 Rietveld AB, Diemer WM. Surgical Treatment of the Accessory Navicular (Os Tibiale Externum) in Dancers: A Retrospective Case Series. J Dance Med Sci. 2016;20(3):103–8.
6 Günal I, Yörükoğlu K. Osteonecrosis of the accessory navicular bone. Arch Orthop Trauma Surg. 2001;121(9):546–7.
7 Bae S, Kang Y, Song YS, Lee WW; K-SPECT Group. Maximum standardized uptake value of foot SPECT/CT using Tc-99m HDP in patients with accessory navicular bone as a predictor of surgical treatment. Medicine (Baltimore). 2019;98(2):e14022.
8 Helmy N, Platz A, Vollenweider A, Trentz O. Traumatic dislocation of the tibialis posterior tendon Unfallchirurg. 2000;103(6):504–6.
9 Gulbrandsen M, Hartigan DE, Patel KA, Makovicka JL, Tummala SV, Chhabra A. Ten-Year Epidemiology of Ankle Injuries in Men’s and Women’s Collegiate Soccer Players. J Athl Train. 2019;54(8):881–8.
10 Lepore L, Francobandiera C, Maffulli N. Fracture of the os tibiale externum in a decathlete. J Foot Surg. 1990 Jul–Aug 29(4):366–8.
11 Mikami M, Azuma H. Fracture of the os tibiale externum. A case report. J Bone Joint Surg Am. 1978;4:556–7.
12 Schwarzkopf R, Ishak C, Elman M, Gelber J, Strauss DN, Jazrawi LM. Distal clavicular osteolysis: a review of the literature. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2008;66(2):94–101.
13 Zdichavsky M, Hüfner T, Pape HC, Rosenthal H, Tscherne H. Post-traumatic osteolysis of the distal clavicle. A case report and review of the literature. Unfallchirurg. 2000;103(12):1121–3.
14 Akhaddar A, Oukabli M, Gazzaz M, Albouzidi A, Elmostarchid B, Boucetta M. Posttraumatic osteolysis of the cervical spine mimicking a spondylodiskitis. PM R. 2009;12:1112–3.
15 Asano H, Mimori K, Shinomiya KJ . A case of post-traumatic osteolysis of the distal clavicle: histologic lesion of the acromion. Shoulder Elbow Surg. 2002;11(2):182–7.
16 Walther M. Degeneration der Tibialis-posterior-Sehne. Bewährtes und Neues. Unfallchirurg. 2017;120:1031–7.
17 Flores DV, Mejía Gómez C, Fernández Hernando M, Davis MA, Pathria MN. Adult Acquired Flatfoot Deformity: Anatomy, Biomechanics, Staging, and Imaging Findings.Radiographics. 2019;5:1437–60.
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