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Wir empfehlen Ihnen vor dem Ausfüllen der Patientenverfügung das Dokument "Merkblatt Patientenverfügung" zu studieren. Dieses finden Sie in unseren Downloads oder klicken Sie hier.
Im Falle meiner Hospitalisierung soll folgender Hausarzt / Hausärztin benachrichtigt werden:
Ich ermächtige die aufgeführten vertretungsberechtigten Personen, meinen in der vorliegenden Patientenverfügung enthaltenen persönlichen Willen gegenüber den Ärztinnen/Ärzten und dem gesamten behandelnden Team geltend zu machen und durchzusetzen. Die Schweigepflicht diesen Personen gegenüber wird aufgehoben.
Wichtig:
Die vertretungsberechtigten Personen müssen über die Funktion meiner Patientenverfügung und deren Inhalt informiert werden.
Die im Folgenden beschriebenen Werte und Überlegungen für mein Leben sollen den behandelnden medizinischen Fachpersonen als Orientierung in schwierigen Entscheidungssituationen helfen. Wir empfehlen Ihnen mindestens folgende Punkte festzuhalten:
-Werte und Ängste bezüglich Gesundheit und Krankheit
-Was mir im Leben wichtig ist
-Mein aktueller Gesundheitszustand, Erfahrungen mit Krankheit, Pflegebedürftigkeit
Ich gestatte die Durchführung einer Reanimation grundsätzlich in  
Auch bei einer schlechten medizinischen Prognose, wie beispielsweise bei einer bestehenden Erkrankung oder einer unmittelbar lebensbedrohlichen, nicht kurativ behandelbaren Vorerkrankung.
Bei guter Prognose werden alle erforderlichen medizinischen und therapeutischen Massnahmen ergriffen, wenn damit wieder ein selbstbestimmtes und selbstständiges Leben geführt werden kann.
Ich wünsche, dass nur Massnahmen zur  
belastender Symptome (z.B. Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst) ergriffen werden. Massnahmen, die der Lebenserhaltung dienen, sollen nicht mehr durchgeführt werden.
Die in dieser Patientenverfügung genannten medizinischen Anordnungen gelten in allen Situationen, ausser den folgenden:
Wichtig:
Drucken Sie das exportierte PDF aus, unterschreiben Sie es an der markierten Stelle und laden Sie alle exportierten und ihre persönlichen Daten (z.B. Video meiner letzten Worte) auf einen USB-Stick. Übergeben Sie diese Dokumente und den USB-Stick an eine Vertrauensperson oder informieren Sie diese über den Lagerort, damit diese spätestens nach Ihrem Tod gefunden werden können.
Gerne helfen wir Ihnen und begleiten Sie persönlich. Nehmen Sie Kontakt auf.