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La transplantation hépatique de donneur vivant pour des receveurs adultes est dans certains cas une solution à la pénurie d'organes de donneur cadavérique. Elle comporte une intervention majeure chez le donneur (hépatectomie droite) et la maîtrise de techniques chirurgicales complexes pour la réimplantation. Cet article présente les fondements du programme de transplantation hépatique de donneur vivant des Hôpitaux universitaires de Genève, où cette procédure a été appliquée quatre fois depuis avril 1999, les résultats des principales séries, et les éléments du débat éthique qui accompagnent sa diffusion. Un programme de donneur vivant ne nous paraît acceptable qu'après une utilisation exhaustive de toutes les sources possibles de greffons cadavériques, et dans le cadre d'une prise en charge multidisciplinaire structurée qui permette de tenir compte à la fois des intérêts du receveur, de la protection du donneur et de l'évolution de l'équipe.
Depuis l'introduction de la ciclosporine au début des années 1980, le nombre de transplantations hépatiques effectuées dans le monde a augmenté de manière exponentielle pendant une décennie environ. Depuis les années 1990, cette tendance s'est largement infléchie par manque de donneurs. Les excellents résultats de la transplantation de foie, qui permet une survie généralement supérieure à 80% à trois ans et supérieure à 70% à cinq ans ont contribué à accroître la différence entre le nombre de receveurs potentiels et le nombre de greffons à disposition.1
Notre pays souffre d'une pénurie de donneurs cadavériques, puisque sur les 40 donneurs par million d'habitants par année sur lesquels nous devrions théoriquement compter, comme l'ensemble des pays occidentaux, nous n'avons en l'an 2000 pu prélever que 14 donneurs par million d'habitants par année. Dans ces conditions, avec un nombre de patients en attente excédant les possibilités de greffes, les conséquences sont d'une part une mortalité en liste d'attente d'environ 20% des patients et d'autre part un délai d'attente significativement allongé qui peut permettre une évolution de la maladie hépatique et une péjoration de l'état général du malade. Pour certaines pathologies, comme le carcinome hépatocellulaire, le délai d'attente est déterminant pour la qualité des résultats, comme l'a démontré une étude récente objectivant que la survie à deux ans «intention de traiter» passait de 84% à 54% lorsque le temps d'attente augmentait respectivement de deux à six mois.2
Dès 1992, notre centre a recouru à des alternatives, comme la transplantation avec foie partagé (split liver) faisant bénéficier deux receveurs d'un greffon à partir d'un seul donneur, la transplantation avec foie «domino», et l'évaluation systématique de chaque donneur marginal.a Ces solutions ne peuvent pourtant s'appliquer qu'à un nombre restreint (10%-20%) de receveurs en liste d'attente.
En 1991, C. Broelsch a décrit la première série de transplantations hépatiques chez l'enfant recourant à la partie gauche du foie prélevée chez un adulte, généralement étroitement apparenté.3 L'ère de la transplantation hépatique à partir d'un donneur vivant était ouverte et les besoins en greffons ont été tels qu'elle s'est diffusée très rapidement. Le but de cet article est de faire le point sur l'état actuel de la greffe de foie de donneur vivant dans le monde, et de présenter les caractéristiques principales du programme dans notre centre.
La transplantation hépatique d'un donneur vivant (THDV) a initialement été pratiquée entre un adulte donneur et un enfant receveur, en prélevant les segments hépatiques 2 et 3, ce qui produit un greffon adapté à la taille d'une transplantation pédiatrique. Le premier succès d'une telle intervention fut rapporté en Australie,4 suivie par des interventions pratiquées par des équipes américaines et japonaises.5,6 Pour des raisons culturelles et religieuses, le donneur cadavérique est encore rare au Japon et c'est actuellement dans ce pays que les programmes de transplantation hépatique à partir de donneurs vivants sont numériquement les plus importants.
Les progrès considérables réalisés en chirurgie hépatique au cours des deux dernières décennies permettent à une équipe entraînée de considérer que le prélèvement du lobe hépatique gauche est un geste chirurgical techniquement simple. Pour la réimplantation du lobe gauche, on recourt à des techniques chirurgicales sophistiquées, utilisant l'échographie peropératoire, les techniques de microchirurgie et éventuellement le microscope chirurgical. Les résultats de la THDV entre un adulte et un enfant permettent une survie du receveur évaluée à plus de 90% à un an.6 Dans le monde occidental, on peut cependant penser que la THDV pour des patients pédiatriques n'aura qu'un rôle marginal. Depuis quelques années, en effet, la technique du foie partagé in situ (qui reproduit l'opération de donneur vivant chez un donneur cadavérique) permet de prélever dans des conditions optimales le lobe gauche pour un receveur pédiatrique, sans préjudice pour le receveur adulte. Cette procédure, qui devrait être systématiquement envisagée chez tout donneur de foie, appliquée par de nombreux centres de transplantation pédiatrique, a permis de réduire très significativement la durée d'attente des enfants en assurant leur transplantation sans recourir à un donneur vivant.7
La THDV devrait donc actuellement ne plus concerner que le receveur de taille et de poids adultes.
Le foie a une capacité de régénération qui va s'exprimer à la fois chez le donneur et chez le receveur. Cependant, à partir d'une masse hépatique qui correspond à environ 2% de notre poids corporel, il est indispensable qu'initialement le donneur conserve une masse de parenchyme hépatique suffisante (évaluée à environ 0,6% à 0,8% de son poids corporel) et que le receveur soit transplanté également avec une masse de foie adéquate, évaluée à un minimum de 0,8-1% de son poids corporel. Le rapport poids du greffon-poids du receveur est plus élevé que chez le donneur pour compenser les inévitables altérations du parenchyme hépatique induites par la préservation de l'organe et sa transplantation.
Pour des receveurs adultes de poids et de taille «normaux», le lobe hépatique gauche est insuffisant, seul le foie droit (segments 5, 6, 7, 8) permet d'assurer une fonction immédiate en emportant environ 60% de la masse hépatique totale du donneur. La technique chirurgicale de prélèvement du foie droit est plus compliquée, les problèmes de la greffe étant similaires à ceux rencontrés chez le receveur d'âge pédiatrique.
La première application systématique de la THDV entre deux adultes a été réalisée à Hong Kong lors de transplantations pour hépatite fulminante.8 Puis la THDV entre adultes s'est très rapidement répandue au Japon, et au cours de l'année 2000 aux Etats-Unis et en Europe.
Au plan chronologique, l'intervention du receveur commence avant celle du donneur. La première équipe chirurgicale procède tout d'abord à l'inspection chirurgicale de la cavité abdominale, pour s'assurer qu'il n'y a pas de contre-indication à la greffe, en particulier dans les cas de carcinome hépatocellulaire ; elle commence alors l'hépatectomie. Le donneur est opéré par une seconde équipe chirurgicale qui, en parallèle, effectue l'hépatectomie droite en ménageant jusqu'au moment du prélèvement la vascularisation du futur greffon. La section du parenchyme précède ainsi celle des vaisseaux. Une cholangiographie peropératoire permet le repérage de l'arbre biliaire gauche qui sera sectionné de manière à assurer son intégrité pour le foie gauche restant chez le donneur et pour reconnaître son anatomie à droite, utile au moment de la greffe. La veine sus-hépatique sagittale, repérée par échographie, est généralement laissée avec le foie gauche. Lors du prélèvement proprement dit, on procédera à une ligature et une section de l'artère hépatique droite, de la branche portale droite et de la veine sus-hépatique droite.
Chez le receveur, l'hépatectomie est totale et elle ménage l'intégrité de la veine cave dans son trajet rétro-hépatique, ce qui permet la réimplantation de la veine sus-hépatique droite dans l'orifice de la veine sus-hépatique droite native du receveur. La réimplantation du greffon est ensuite effectuée selon la technique habituelle avec les adaptations nécessaires à la situation anatomique.
L'utilisation du microscope opératoire s'avère souvent utile et la collaboration des spécialistes de chirurgie cardiovasculaire peut être justifiée par la taille et la situation de l'artère hépatique.
La logistique que nous avons adoptée dans notre centre, ayant une équipe à disposition simultanément pour le prélèvement du greffon et l'hépatectomie du receveur, assure un temps d'ischémie extrêmement court pour la greffe.
Un élément déterminant dans le risque de complication technique postopératoire immédiate est le contrôle des fuites biliaires et des risques hémorragiques au niveau de la tranche de section, tant chez les receveurs que chez les donneurs.
Notre groupe multidisciplinaire de transplantation hépatique associé à la Commission d'éthique des HUG, avait débuté une réflexion sur la THDV en 1993 ; les conclusions de ce travail avaient été rapportées dans ce journal.9 Comme nous l'avons mentionné dans l'introduction, le recours initial aux donneurs vivants était justifié par les receveurs d'âge pédiatrique. Nous avons suivi la même évolution que les autres centres et actuellement l'utilisation de la technique du foie partagé conjointement aux quelques donneurs pédiatriques suffit pour assurer la transplantation des enfants que nous avons en liste d'attente. Le recours à un donneur vivant reste cependant une option potentielle que nous envisageons selon les situations.
Notre programme de THDV a été initié en 1999 avec la première transplantation entre donneurs vivants entre deux adultes effectuée le 15 avril.10 Avant de procéder à cette première suisse, qui était également l'une des premières européennes, nous avons pris en considération, conjointement à la Commission d'éthique, les éléments suivants :
I notre programme de transplantations hépatiques est établi depuis l'année 1987, avec actuellement 230 transplantés et une survie réelle des patients de 82% pour l'ensemble du groupe et de 90% pour les 40 enfants greffés. Ces résultats se comparent favorablement à ceux rapportés par le Registre européen des transplantations hépatiques ;
I maîtrise de la chirurgie hépatique majeure par notre équipe, avec, au cours des 137 hépatectomies droites consécutives effectuées dans notre centre, une mortalité nulle ;
I maximisation de l'utilisation des greffons disponibles avec en particulier le recours au foie partagé, l'utilisation des techniques de foie domino et l'évaluation systématique de tous les donneurs potentiels présentés à notre centre ;
I évaluation par la Commission d'éthique des HUG, informations et accords de la Direction générale des HUG ainsi que de notre Direction sanitaire.
Nous avons décidé, tenant compte des opinions exprimées internationalement, de considérer comme receveurs potentiels des patients correspondant aux critères habituels de mise en liste d'attente pour donneurs cadavériques (conférences de consensus internationales) et de fournir aux donneurs et aux receveurs une information explicite complète (tableau 1). Le donneur vivant potentiel bénéficie d'une évaluation préopératoire résumée dans le tableau 2.
Une réflexion a également eu lieu au sein de notre groupe, et les aspects techniques ont été définis et validés par la visite de différents centres actifs dans de tels programmes, en particulier au Japon.
Les caractéristiques de quatre couples (donneur et receveur) dans notre centre ont été résumées dans le tableau 3 (fig. 2). Pendant la même période, cinq donneurs potentiels ont été évalués puis récusés en raison d'une stéatose hépatique, d'une anatomie ou d'un profil psychologique défavorables. Un protocole de suivi somatique et psychologique des donneurs a été instauré, comprenant des contrôles mensuels pendant les premiers trois mois, et semestriels par la suite. L'objectif de ce suivi est de s'assurer de l'absence de répercussion néfaste somatique ou psychologique chez le donneur à long terme.
La THDV pour adulte a connu une diffusion importante dans le monde depuis 1999, accompagnée d'un débat éthique animé. Les résultats des séries dans les centres les plus expérimentés font état d'une survie similaire à celle de la transplantation hépatique utilisant des donneurs cadavériques.11 Dans une série américaine, aucun rejet aigu n'a été observé sous une immunosuppression conventionnelle.12 Cependant parmi les séries publiées, unicentriques et multicentriques, on a rapporté un taux augmenté de complications biliaires et artérielles (15%-18% et 3%-10%, respectivement), en relation avec la complexité des gestes chirurgicaux.13,14,15 Pour cette raison, plusieurs centres renoncent à la THDV chez des patients gravement atteints pour lesquels on peut prédire qu'une complication entraînerait probablement le décès (catégories 1 et 2a de la classification UNOS).
Quatre séries monocentriques de THDV entre deux adultes n'ont pas fait état de mortalité chez les donneurs, cependant une réparation biliaire a été nécessaire chez deux patients de Hong Kong.11,12,15,16 La série multicentrique américaine, par contre, a fait état d'un décès d'un donneur sur environ 300 THDV adultes, et le Registre européen de transplantation hépatique a rapporté deux décès sur environ 200 donneurs, les deux survenus dans des centres très expérimentés.13
Les risques encourus par le donneur ont été diversement appréciés par les différents acteurs d'un débat animé.17-21 Si la technique est perçue comme un progrès majeur dans la chirurgie de transplantation, plusieurs questions sont encore pendantes.
Le court délai dont il dispose et la forte pression psychologique qui s'exerce sur lui s'opposent au principe de protection du donneur. Pourtant, plusieurs familles dont les membres se sont portés volontaires dans notre centre auraient mal accepté que l'équipe, de principe, refuse le don. La Commission éthique des HUG avait autorisé dans un cas la procédure en urgence, à laquelle nous n'avons pas dû recourir jusqu'à ce jour, grâce à l'accord entre Swisstransplant et l'Etablissement français des greffes, qui permet d'inscrire les patients sur la liste d'urgence des deux organisations et d'obtenir un greffon dans les délais nécessaires, en général moins que 24 heures.
Les indications de la greffe hépatique, notamment pour le carcinome hépatocellulaire, tiennent compte de l'état de pénurie des greffons, récusant des patients dont la survie est significativement inférieure à la moyenne de la transplantation hépatique (CHC > 5 cm, plus de trois nodules > 3 cm). Chez certains de ces malades, pourtant, la survie peut atteindre 50% à cinq ans, donc apparaît comme remarquablement bonne dans une optique individuelle. La disponibilité d'un donneur vivant permettrait d'éviter d'utiliser un greffon qui prétériterait un autre receveur dont l'espérance de vie serait supérieure. Cependant, peu de données sont disponibles concernant la dynamique du don entre adultes : notre groupe a insisté sur les conséquences psychologiques d'un échec qui, même après consentement informé, serait difficile à supporter pour le donneur et sa famille, ainsi que pour l'équipe de transplantation. Pour l'instant, nous avons adopté une politique restrictive, privilégiant, pour des patients présentant des indications controversées à la transplantation, l'utilisation de greffons marginaux.22
I Est-ce que la THDV peut être pratiquée dans chaque centre de transplantation ?
D'une part, il semblerait judicieux de concentrer l'expérience de la THDV dans les centres avec la plus grande expérience de transplantation et de chirurgie hépatobiliaire. D'autre part, une limitation constituerait une restriction dans la liberté actuellement consentie aux centres de transplantation. Si aucune règle n'a jusqu'alors été imposée en Suisse, d'autres pays, comme l'Italie, travaillent à des projets de loi afin que la THDV ne soit effectuée que dans des centres sélectionnés et dans des conditions définies.
La THDV est une solution partielle à la pénurie d'organes et concerne un petit nombre de patients en attente d'une transplantation de foie. Une approche privilégiant la sécurité des donneurs amène à ne l'appliquer que pour 10%-20% des patients (3 cas sur 34 transplantations hépatiques effectuées en 2000 à Genève). Un programme de donneur vivant ne nous paraît acceptable qu'après une utilisation exhaustive de toutes les sources possibles de greffons cadavériques, et dans le cadre d'une prise en charge multidisciplinaire structurée qui permette de tenir compte à la fois des intérêts du receveur, de la protection du donneur et de l'évolution de l'équipe.