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Les thromboses veineuses profondes (TVP) distales, isolées (infra-poplitées) représentent 50 % de l’ensemble des TVP des membres inférieurs, et sont associées à un faible taux de complications emboliques. Si la place de l’anticoagulation (AC) dans les TVP proximales et les embolies pulmonaires (EP) a été largement démontrée, elle est moins claire pour les TVP distales, les directives laissant le choix entre un traitement et une surveillance active. Les auteurs de l’étude randomisée et contrôlée, multicentrique CACTUS ont inclus plus de 250 patients présentant un premier épisode de TVP distale symptomatique, idiopathique et isolée, pour comparer, avec une hypothèse de supériorité, un traitement de 6 semaines d’HBPM (nadroparine) à un placebo en double aveugle, en association à des bas de contention pour tous les patients. L’issue primaire composite comprenait l’extension proximale ipsi- ou controlatérale ultrasonographique et / ou une EP symptomatique durant le traitement. L’étude a été interrompue précocement pour des raisons pratiques (péremption des produits administrés, du fait d’un recrutement plus lent qu’espéré). Les résultats montrent une incidence d’issue primaire comparable entre les deux groupes (HBPM 3,3 % vs placebo 5,5 %, p = 0,54), avec une augmentation du risque de saignement cliniquement significatif sous AC (4 % vs 0 %, p = 0,0255). Sur cette base, les auteurs confirment l’intérêt de la surveillance ultrasonographique comme alternative à l’AC, en accord avec les directives les plus récentes (ACCP 2012).
Commentaire : L’étude ayant été interrompue précocement, avec un échantillon bien inférieur à celui calculé a priori, un manque de puissance pourrait expliquer ces résultats négatifs. Le faible recrutement (moins d’un patient par mois et par centre) peut s’expliquer au moins partiellement par l’obligation d’un traitement d’AC sous-cutané de 6 semaines, contraignant pour les patients, par rapport à un traitement par antivitamine K ou de nouveaux anticoagulants oraux directs. Quoi qu’il en soit, il est peu probable qu’une étude suffisamment puissante ait pu démontrer un effet cliniquement significatif, du fait de la faible incidence de l’issue primaire dans le groupe contrôle. On peut donc suivre la conclusion des auteurs et intégrer ces résultats dans la pratique : l’anticoagulation systématique d’emblée n’est plus le traitement de premier choix, et il faut favoriser l’abstention thérapeutique, associée à une surveillance clinique et ultrasonographique précoce. Pour des patients bien sélectionnés, présentant un risque faible (ce qui reste à bien définir…) et aucun facteur favorisant une complication, l’abstention thérapeutique peut également être choisie, après une information complète et bien comprise des risques éventuels. A noter que dans tous les cas, une prescription de bas de contention devrait être associée, pour rester conforme aux conditions de l’étude.