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L'actualité en infectiologie est dominée par des pathogènes émergents. Parmi ceux-ci, des bactéries toujours plus résistantes rendent primordiale l'utilisation prudente des antibiotiques. Les nouvelles classes d'antibiotiques qui pourraient connaître un développement en pratique ambulatoire sont le linézolide (contre les bactéries résistantes à Gram positif) et la télithromycine (pour les infections respiratoires).
Cette revue évoque également le traitement court par doxycycline de l'érythème chronique migrant chez l'adulte, les réserves quant à l'utilisation généralisée des fluoroquinolones pour les infections respiratoires, la prévention de la transmission d'Herpes simplex de type 2 par le valaciclovir, la prise en charge de l'hépatite C aiguë symptomatique, et l'absence de lien documenté entre vaccination et maladies chroniques.
Cet article propose une sélection d'informations récentes en infectiologie susceptibles de modifier la pratique, en se limitant aux infections communautaires autochtones.
En préambule, il faut cependant rappeler une caractéristique de l'infectiologie : sa pratique ne change pas seulement grâce aux progrès thérapeutiques, mais aussi à cause de l'évolution des maladies elles-mêmes et des pathogènes qui les causent.
En 2003, le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) causé par un nouveau coronavirus illustrait de façon spectaculaire combien l'évolution virale pouvait bouleverser le paysage sanitaire mondial.1,2 Depuis décembre 2003, la dissémination persistante d'un virus influenza de type H5N1 dans la population aviaire d'Extrême-Orient pourrait représenter un danger d'une bien plus grande ampleur.3 Certes, seuls 48 cas humains sont survenus au moment où cet article est rédigé, et la transmission interhumaine est restée inexistante ou très peu efficace. La létalité de cette infection a cependant atteint 75% chez l'homme. S'il survenait un réarrangement conférant aux virus une meilleure adaptation à l'espèce humaine tout en préservant sa virulence, il pourrait en résulter une pandémie aux conséquences catastrophiques.
Mais pour l'heure, l'évolution microbienne qui a le plus grand impact sur la pratique quotidienne reste la progression de la résistance microbienne envers les antibiotiques. Parmi beaucoup d'autres, l'exemple d'un pathogène aussi commun que Staphylococcus aureus illustre l'importance de ce problème. Depuis plusieurs années, tous les établissements de soins ont dû composer, à des degrés divers, avec la problématique des S. aureus résistant aux pénicillines antistaphylococciques (MRSA pour methicillin-resistant Staphylococcus aureus). Quelques cas isolés ont confirmé que ces S. aureus pouvaient de surcroît acquérir des gènes de résistance à la vancomycine,4 grâce à des échanges génétiques avec d'autres espèces bactériennes. Depuis peu, de nouveaux clones de staphylocoques dorés posent un problème supplémentaire. Très contagieux, ils infectent des patients sans comorbidité ni contact préalable avec le système de soins.5 Ces Community-Associated MRSA sont fréquemment dotés de facteurs leur conférant une virulence particulière, telle que la toxine de Panton-Valentine responsable d'atteintes cutanées et de pneumonies nécrosantes.
Plusieurs publications récentes ont monté que la consommation d'antibiotiques, et en particulier de fluoroquinolones, favorisait l'acquisition d'une souche de MRSA et sa dissémination.6,7 Ces constatations soulignent une fois de plus combien une utilisation prudente des antibiotiques représente une «acquisition thérapeutique» qu'il faut promouvoir.
Alors que l'industrie pharmaceutique a longtemps pu répondre à l'augmentation de la résistance bactérienne par le développement de nouveaux antibiotiques, ceci n'est actuellement plus le cas. Comme le montre la figure 1, le nombre de nouveaux antibiotiques commercialisés s'est considérablement amenuisé.8 De nombreuses firmes pharmaceutiques ont cessé toute activité de recherche et de développement dans ce domaine dont le rendement est devenu trop incertain. De plus, la plupart des antibiotiques récents sont des évolutions de molécules anciennes, et sont donc sujets au développement de résistances croisées.9
Deux classes récentes d'antibiotiques sont disponibles par voie intraveineuse et orale, et sont donc susceptibles de connaître un développement prochain en médecine ambulatoire :
* Linézolide (Zyvoxid®) :
Il s'agit d'un antibiotique de la classe des oxazolidinones, dont la cible est la sous-unité 50S des ribosomes bactériens.10 Il est actif contre les bactéries à Gram positif, et son intérêt réside principalement dans son activité préservée et parfois même supérieure à celle de la vancomycine contre les souches résistantes de staphylocoques ou d'entérocoques. La biodisponibilité du linézolide étant de 100% en administration orale, son utilisation ambulatoire pourrait être particulièrement intéressante pour le traitement prolongé d'infections chroniques, par exemple des infections de prothèses, causées par de telles bactéries. Jusqu'à récemment, l'utilisation du linézolide dans cette indication a été peu investiguée par crainte d'une toxicité hématologique principalement une thrombopénie lors d'administration prolongée. Dans une étude observationnelle récente, portant sur des patients traités pour une infection de prothèse orthopédique, la toxicité hématologique a été comparable chez vingt patients recevant du linézolide et 52 patients recevant la vancomycine.11 Sous réserve d'investigations complémentaires, le linézolide pourrait bien trouver là une nouvelle application utile.
* Télithromycine
Il s'agit d'un antibiotique qui vient d'être autorisé sur le marché américain pour le traitement des infections respiratoires.12 Il est le premier représentant de la famille des kétolides, très proches des macrolides. Son spectre d'activité couvre les principaux pathogènes respiratoires (y compris les mycoplasmes, les chlamydias et les légionelles), mais aussi des staphylocoques dorés sensibles à la méticilline, et dans une certaine mesure les entérocoques et les anaérobes. Une douzaine d'études cliniques ont montré une efficacité comparable aux antibiotiques de référence dans diverses infections respiratoires. Disponible par voie intraveineuse et orale, bien tolérée, la télithromycine reste active contre les bactéries résistant aux macrolides, probablement grâce à une liaison plus forte à la sous-unité 23S des ribosomes bactériens. Expérimentalement, elle ne semble pas favoriser l'émergence de résistance. Ces caractéristiques en feront peut-être un antibiotique fort utile selon l'évolution que connaîtront les résistances bactériennes à l'avenir.
* Erythème chronique migrant
La durée de traitement pour cette infection est mal connue, la plupart des recommandations variant entre deux et quatre semaines. Dans une étude en double insu, Wormser et coll.13 ont comparé trois stratégies dans une cohorte de 160 patients : doxycycline (2 x 100 mg/j) plus ou moins une injection unique de ceftriaxone en début de traitement, ou doxycycline pendant vingt jours. Les résultats, rapportés dans le tableau 1, cautionnent l'administration de doxycycline seule pendant dix jours pour l'érythème chronique migrant de l'adulte.
I Pneumonies communautaires
En Amérique du Nord, les nouvelles fluoroquinolones (dont celles disponibles sur le marché suisse : lévofloxacine (Tavanic®) et moxifloxacine (Avalox®)) faisaient partie des traitements recommandés pour la pneumonie communautaire.14 Elles ont de ce fait été très largement utilisées. On a malheureusement observé une progression de résistance aux fluoroquinolones chez les pneumocoques en parallèle à cette utilisation accrue.15 L'Infectious Diseases Society of America s'est inquiétée de cette perte d'efficacité d'une classe d'antibiotiques importante. Elle ne recommande désormais plus que les macrolides ou la doxycycline pour les pneumonies traitées ambulatoirement chez des patients sans comorbidité ni risque accru de pathogène résistant, gardant les fluoroquinolones en réserve pour des situations plus complexes.16
Marqueurs d'infection bactérienne
Une des entraves à l'utilisation appropriée des antibiotiques est la difficulté de distinguer quels patients sont atteints d'infection bactérienne dans de nombreux syndromes courants, en particulier lors d'infection des voies respiratoires. Il est important de rappeler qu'aucun marqueur ne permet une distinction suffisamment fiable entre inflammation, infection virale et infection bactérienne. Le marqueur le plus performant est actuellement la procalcitonine : une méta-analyse récente des études réalisées avec des patients hospitalisés17 lui attribue une sensibilité et une spécificité de respectivement 88% et 81% pour la distinction entre infections bactériennes et inflammations non infectieuses, et de respectivement 92% et 73% pour la distinction entre infections bactériennes et virales. Ces limitations n'empêchent pas des applications pratiques intéressantes. A titre d'exemple, une équipe bâloise a publié en 2004 une étude sur la prise en charge de patients hospitalisés pour une suspicion d'infection des voies respiratoires inférieures.18 Alors que la décision d'administrer ou non des antibiotiques reposait sur une prise en charge standard dans un groupe de patients, elle était basée sur la valeur de la procalcitonine dans l'autre groupe. Bien que les patients traités en fonction de la procalcitonine aient reçu deux fois moins d'antibiotiques, l'évolution clinique a été favorable dans 95% des cas dans les deux groupes.
L'expérience pratique avec la procalcitonine est à ce jour surtout hospitalière, mais il est possible qu'elle aboutisse bientôt à des stratégies utiles en pratique ambulatoire.
Une étude américaine a suivi pendant huit mois 1484 couples dont un des membres souffrait d'herpès génital récidivant causé par Herpes simplex de type 2, alors que l'autre était séronégatif pour ce virus.19 Des condoms étaient mis à disposition durant toute l'étude, et des recommandations quant à leur utilisation étaient rappelées à chaque visite. De plus, la moitié des sujets infectés par HSV-2 recevaient 500 mg de valaciclovir (Valtrex®) 1 x/j, alors que l'autre moitié des sujets infectés recevait un placebo. Les résultats observés après huit mois figurent au tableau 2. On en conclut qu'une dose quotidienne de valaciclovir a non seulement un effet suppressif sur les récidives chez le sujet infecté, mais contribue également à prévenir la transmission de cette infection, qui touche environ 20% des adultes suisses.
Gurlach et coll.20 ont suivi 60 patients (de sérologie VIH non précisée) chez qui une hépatite C aiguë avait été diagnostiquée, soit en raison d'une hépatite clinique, soit dans le cadre d'un suivi sérologique postexpositionnel. Seuls six de ces 60 patients ont reçu un traitement immédiat d'interféron a. Quinze pour cent des patients ont eu une infection asymptomatique, et aucun d'entre eux n'en a guéri spontanément. En revanche, parmi les patients avec hépatite symptomatique, 52% ont éliminé le virus spontanément et définitivement en trois à quatre mois. Un tiers des autres ont finalement débuté un traitement (interféron a ± ribavirine), trois à six mois après le début des symptômes, et 81% d'entre eux ont atteint une suppression virale. Ces résultats suggèrent donc que l'on puisse surveiller les patients atteints d'hépatite C aiguë symptomatique pendant trois mois, et ne traiter que ceux qui n'atteignent pas une guérison spontanée dans ce délai. Dans l'étude, une telle stratégie a permis la guérison de 91% des patients, résultat comparable à celui attendu d'un traitement immédiat. Les hépatites C aiguës asymptomatiques devraient quant à elles motiver un traitement immédiat.
Dans le contexte, évoqué plus haut, de nouvelles pandémies virales menaçantes, le travail publié par Webby et coll.21 sur la production de vaccins par «génétique inverse» (reverse genetics) fait figure d'uvre de pionnier. En 1997, lorsqu'un virus influenza H5N1, analogue à celui qui sévit en Extrême-Orient depuis décembre 2003, a pour la première fois causé des infections humaines à Hong Kong, les tentatives pour développer un vaccin se sont heurtées à de nombreux problèmes techniques. Le principal était la virulence du virus, qui tue les ufs embryonnés indispensables aux phases initiales de la production. Cette virulence étant due à une séquence d'acides aminés particulière au site de clivage de l'hémagglutinine, Webby et coll. ont utilisé de nouvelles techniques de génétique inverse pour remplacer cette séquence par celle d'une hémagglutinine avirulente. Ils ont ainsi obtenu un vaccin sûr, stable et qui semble efficace selon les données préliminaires de l'expérimentation animale. Avantage remarquable de ces nouvelles technologies, elles ont permis de produire ce vaccin en seulement quatre semaines, démontrant que le temps de réponse à une éventuelle pandémie peut désormais être considérablement réduit.
En contraste avec ces progrès réjouissants, plusieurs vaccins d'une impressionnante utilité soulèvent toujours des réticences, le plus souvent irrationnelles. Les données infirmant une relation entre vaccinations et maladies chroniques continuent pourtant de s'accumuler. Ainsi une grande étude danoise récente n'a-t-elle trouvé aucune association entre vaccination et diabète juvénile.22 La polémique sur le risque de développer une sclérose en plaques suite à une vaccination contre l'hépatite B vient d'être réactivée par une publication anglaise.23 Selon cette étude, la vaccination d'adultes à risque d'hépatite B entraînait un risque accru de sclérose en plaques avec un odds ratio de 3,1% (intervalle de confiance 95% 1,5-6,3%). Si un tel risque existait, il serait pour l'heure absolument incompréhensible. Plusieurs analyses détaillées incitent cependant à considérer ces résultats avec prudence. Ceux-ci sont issus d'une cohorte peu représentative de la population générale. De plus, ils reposent sur seulement onze cas de sclérose en plaques chez des patients vaccinés, et sont donc très sensibles à de nombreux biais possibles, tels qu'une documentation vaccinale incomplète chez les sujets étudiés. Cette publication doit probablement être considérée comme un élément dans un volumineux dossier qui, globalement, ne permet pas de lier sclérose en plaques et vaccin contre l'hépatite B. Il faut rappeler le rôle fondamental que ce dernier pourrait jouer au niveau mondial s'il était davantage utilisé.
L'actualité infectiologique continue donc d'illustrer notre capacité impressionnante de lutter contre de nouveaux dangers... et d'en négliger d'autres que nous aurions pourtant les moyens d'éradiquer !