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Une cause fréquente de consultation des adolescents auprès des services médicaux est la plainte fonctionnelle. Entre juillet 1997 et mars 1999, nous avons enregistré 125 adolescents ayant consulté pour des symptômes fonctionnels. En nous intéressant aux liens qui peuvent exister entre le motif de consultation et des données de leur histoire personnelle et familiale, nous avons constaté une accumulation de facteurs de stress : parents gravement malades, parents inconnus ou absents et des problèmes de déracinement. Les résultats encourageants concernant l'évo-lution clinique (83% d'amélioration) montrent que les pédiatres ont une place importante à occu-per dans la prise en charge de ces adolescents. Ce suivi peut les aider à mieux comprendre des liens existant entre leurs plaintes somatiques, leur souffrance psychique et leur histoire personnelle afin d'éviter la chronici-té de la symptomatologie.
Une cause fréquente de consultation des adolescents auprès des services médicaux est la plainte fonctionnelle. Il s'agit le plus souvent de céphalées, douleurs abdominales, myalgies, malaises, fatigue ou problèmes de sommeil. Ces symptômes peuvent suggérer une maladie physique. L'anamnèse et l'examen clinique permettent souvent d'exclure un substrat organique et on recherchera sur le plan étiologique des facteurs psychologiques. Ces symptômes, parfois très flous,1 sont le plus souvent regroupés dans la littérature sous le ter-me de troubles somatoformes ou psychosomati-ques.2 Différentes enquêtes sur de grands collectifs d'adolescents, dont l'enquête nationale française effectuée en 1993 par Marie Choquet,3 l'enquête nationale suisse effectuée en 1994 par Françoise Narring4 ou celle effectuée dans l'Ontario en 1987,5 démontrent que deux tiers des adolescents souffrent fréquemment d'un des symptômes cités.
En juillet 1997, une consultation de médecine pour adolescents de < 16 ans a été créée à l'Hôpital des enfants de Genève. Sur deux ans, 285 patients ont consulté, ce qui correspond à 1% des adolescents vivant sur le canton de Genève. Les principaux motifs de consultation (fig. 1) sont les plaintes fonctionnelles dans 43% des cas, suivies de troubles du comportement alimentaire, de maladies chro niques, de problèmes psychosociaux et de problèmes liés à une dépression.
Nous avons enregistré entre juillet 1997 et mars 1999 tous les adolescents qui ont consulté pour des plaintes fonctionnelles. Nous les avons suivis jusqu'à fin juin 1999, en analysant les motifs de consultation en relation avec des données de leur histoire personnelle (situation familiale et psychosociale) et l'évolution clinique.
Pendant les 21 mois cités, 125 patients ont été enregistrés pour des plaintes fonctionnelles, 92 filles et 33 garçons. L'âge moyen lors de la première visite était de 13,8 ans (écart type 1,5 an). Les adolescents ont été référés en consultation selon la répartition suivante :
32% par les unités hospitalières de pédiatrie ou de chirurgie pédiatrique ;
25% par les consultations spécialisées intra- ou extrahospitalières et les pédiatres installés ;
22% par les services des urgences de pédiatrie ;
16% par les services de médecine scolaire.
Peu d'entre eux étaient amenés directement par les parents ou des éducateurs de foyers, d'autres venaient par eux-mêmes.
La figure 2 résume la répartition des symptômes retrouvés chez ces 125 adolescents. Elle montre des douleurs abdominales comme plainte la plus fréquente, suivies par ordre décroissant des plaintes de fatigue et les troubles du sommeil, des céphalées, des myalgies et des plaintes de malaises qui regroupent également les plaintes d'étourdissements, de vertiges ou d'évanouissements.
Nous pouvons comprendre les différents symptômes cités comme l'expression d'un mal-être plus profond en le comparant à un volcan en éruption, dont l'explosion est le signe visible d'un bouillonnement interne. Une sensation corporelle peut être un moyen efficace pour manifester des émotions dépressives parfois trop envahissantes. Ainsi, les plaintes fonctionnelles peuvent-elles être comprises comme une forme de langage codé, par lequel l'adolescent nous transmet une souffrance, trop difficile à mettre en mots.
Une enquête effectuée dans le service de médecine pour adolescents de l'hôpital du Kremlin-Bicêtre à Paris a mis en évidence un lien étroit entre la fréquence d'un symptôme donné et le motif de consultation : des difficultés psychologiques dans un contexte social incertain sont volontiers exprimées par une accumulation de plaintes somatiques.6 Ces mêmes constatations ont été faites dans d'autres collectifs d'adolescents déprimés.7
L'histoire personnelle de nos patients révèle dans plus de 70% des cas un des facteurs cités dans le tableau 1 (plusieurs facteurs pouvant être présents chez un même adolescent).
Dans plus d'un tiers des situations, un des parents est inconnu ou absent pour des périodes de plus de six mois. Dans 31% des cas, un des parents est atteint d'une maladie somatique grave (sclérose en plaques, cancer ou épilepsie, etc.) ou d'un problème psychiatrique majeur (alcoolisme chronique, toxicomanie, psychose ou retard mental) et dans 7% des situations, un des parents est décédé (maladie ou accident). Un jeune sur cinq souffre d'un problème important de déracinement (requérant d'asile, clandestins ou immigration récente). L'étude de la littérature confirme l'accumulation de facteurs de stress psychosociaux et médicaux dans les familles d'adolescents qui souffrent de troubles fonctionnels.2,8 Il est important de rechercher activement ces éléments, car le jeune tentera parfois d'éviter d'aborder ces sujets qui le confrontent avec la vulnérabilité de son entourage et tout particulièrement de ses parents, auxquels il peut vouloir ressembler tout en essayant de s'en séparer.
Après avoir évalué leur histoire personnelle, nous nous sommes intéressés aux devenirs des jeunes suivis en consultation. En médiane, cinq consultations par patient ont été effectuées, pour une durée de consultation de trois quarts d'heures.
Une nette amélioration des symptômes a pu être constatée chez 83% des patients (fig. 3) ; pour deux tiers d'entre eux, il s'agissait d'une disparition des plaintes et l'autre tiers présentait une amélioration partielle. Une persistance des manifestations, sans amélioration, se retrouve dans 8% des cas. Pour les 9% restants, les données sur l'évolution sont manquantes, suite à une interruption précoce du suivi. D'autres études confirment nos données de bon pronostic.8
Interrogeons-nous maintenant sur les modalités de prise en charge en consultation en les comparant à celles proposées dans la littérature.2 Les visites médicales sont basées sur des entretiens réguliers, donnant une place importante aux plaintes physiques et aux facteurs de stress qui peuvent y être associés. Nous travaillons fréquemment sur des carnets d'auto-évaluation, que l'adolescent remplit d'une consultation à l'autre ; cet outil permet de retrouver des liens entre la douleur ressentie physiquement et des moments difficiles dans la journée. Le rythme des visites est fixé selon l'importance et la gravité des symptômes entre bi-hebdomadaire à mensuel. Il est judicieux d'établir avec le jeune la fréquence des visites, ceci lui permet de dire ses besoins et d'être rassuré ; on essayera d'éviter des consultations à la demande qui seraient déterminées uniquement par l'émergence du symptôme.2 On sent souvent de la part du patient et de ses proches une pression importante pour effectuer des examens complémentaires. La répétition de l'examen clinique est alors primordial ; il peut rassurer l'adolescent sur sa normalité et son «bon fonctionnement». Cette approche corporelle est un moment privilégié pour aborder avec lui sa façon de vivre les changements pubertaires, les sensations physiques qu'il peut ressentir lors de stress psychologiques (palpitations, vertiges, transpiration, sensations d'oppression et autres symptômes). Le suivi en consultation peut alors être compris comme un travail d'élaboration pour aider l'adolescent à mieux comprendre des liens existant entre sa douleur physique, son mal-être psychique et son histoire personnelle. On essayera de traduire ensemble le langage parlé par son corps.9
Telle la coulée de lave, qui est un processus long et fascinant, les plaintes fonctionnelles vont nécessiter du temps pour être comprises de part et d'autre : nous avons souvent tendance à orienter l'adolescent rapidement vers une prise en charge psychothérapeutique, démarche comprise ni par l'adolescent ni par sa famille, puisqu'ils viennent consulter pour une douleur ressentie physiquement. En ce qui concerne notre collectif, il était néanmoins possible pour un quart des situations de mettre en place une prise en charge commune pédopsychiatrique et pédiatrique.
Lors des consultations, il est important d'évaluer les bénéfices secondaires que les plaintes somatiques peuvent amener à l'adolescent. La compréhension de ces phénomènes nous aide à élaborer avec lui une mise à distance progressive de son statut de malade ; le jeune a besoin de soutien dans cette démarche tout en étant rassuré qu'on perçoit sa souffrance. Cette démarche aidera à éviter des complications telles qu'absentéismes scolaires prolongés, surmédicalisations et une chronicité de la symptomatologie. Com-me dans le phénomène volcanique, notre approche consiste en une observation attentive d'une coulée de lave, qu'il est parfois judicieux de canaliser pour éviter des catastrophes.
Le motif de consultation le plus fréquemment invoqué par les jeunes en consultation de médecine pour adolescents est la plainte fonctionnelle. On retrouve dans l'histoire personnelle de ces jeunes une accumulation de facteurs de stress familiaux. L'évaluation du suivi montre que la prise en charge du pédiatre peut amener à une amélioration des symptômes et éviter une chronicité de la symptomatologie.