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L'entità dei premi di un'assicurazione malattia è regolata in modo severo: gli assicuratori stabiliscono i premi sulla base dei costi che si prevedono per l'anno successivo. In questo calcolo si include anche la quantità di riserve a disposizione dell'assicuratore (vedi anche il punto «Eccedenze nell'assicurazione di base»). I premi così calcolati devono essere approvati ogni anno dalla Confederazione. Per questo ogni anno a fine luglio gli assicuratori consegnano i premi all’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP), insieme al budget dei costi e a una panoramica del portafoglio assicurativo. L'UFSP emana infine l'approvazione sulla base della legge sulla vigilanza sull'assicurazione malattie (LVAMal).
Il sistema dell'assicurazione malattia si basa sul principio di solidarietà. Ciò significa che le persone con una buona salute contribuiscono a pagare anche per coloro che non godono di buona salute. Tuttavia il principio di solidarietà non si basa solo sulla differenza tra sani e malati, ma anche sulle differenze tra i vari assicuratori malattia e in questo caso si parla di «compensazione dei rischi».
La compensazione dei rischi permette di avere un equilibrio finanziario tra gli assicuratori malattia che hanno prevalentemente clienti in buona salute e quelli i cui assicurati presentano un rischio maggiore di ammalarsi. Attualmente i fattori «Età», «Sesso» e «Soggiorni in ospedale o in una casa di cura nell'anno precedente» sono usati come indicatori del rischio. Dal 2020 è stato aggiunto come indicatore del rischio anche «Gruppi di costo farmaceutico» (PCG). Si tratta in questo caso di pazienti che soffrono di malattie croniche che comportano costi elevati, come ad esempio asma, diabete o sclerosi multipla.
SWICA auspica una compensazione dei rischi il più ampia possibile, perché questa promuove una concorrenza basata sulla qualità. Le assicurazioni malattia devono potersi profilare per la buona qualità dei servizi, offerte attraenti, consulenza competente e accompagnamento degli assicurati ammalati o che hanno subito un infortunio.
Non cessano le telefonate ambigue e spesso aggressive di intermediari che cercano con false indicazioni di indurre i clienti ad accettare un appuntamento di consulenza. Al telefono alcuni intermediari fanno promesse di premi e affermano di collaborare con SWICA.
SWICA si distanzia in modo assoluto da tali pratiche: SWICA non fornisce a terzi i dati dei clienti e non lavora con intermediari o mediatori che effettuano chiamate dall'estero o che promettono ribassi sui premi poco seri. La copertura assicurativa dipende dai bisogni individuali degli assicurati. Tali bisogni possono essere definiti solo con una seria consulenza assicurativa.
Per agire contro queste chiamate pubblicitarie indesiderate, nel gennaio 2020 SWICA – insieme ad altri 39 assicuratori malattia – ha firmato un accordo settoriale. I firmatari rinunciano alle chiamate a freddo. Inoltre limitano le commissioni per i venditori. Per l'assicurazione di base vi sono al massimo 70 franchi, mentre per l'assicurazione complementare la commissione è limitata a un premio annuo. Inoltre, gli standard di qualità e trasparenza offrono ai clienti una maggiore certezza giuridica. L'accordo entrerà in vigore il 1° gennaio 2021.
Se qualcuno vi contatta telefonicamente dicendo di essere stato incaricato da SWICA, vi chiediamo gentilmente di porre le seguenti domande a chi vi telefona:
- Com'è giunto al mio/nostro nome?
- Per quale azienda lavora?
- Da dove ha ottenuto i miei dati?
Annotate per favore queste informazioni e inviatele a SWICA. Fatevi dare il numero di telefono di chi vi ha chiamato e trasmettetelo a SWICA. Inoltre avete la possibilità di notificare gli intermediari dubbiosi all'associazione di categoria santésuisse e alla Segreteria di Stato dell'economia SECO. Vi ringraziamo molto per il prezioso aiuto.
Per legge gli assicuratori malattia non possono trarre profitto nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS). I premi devono essere utilizzati per coprire i costi delle prestazioni. Se gli assicuratori malattia ottengono un'eccedenza, hanno due possibilità ai sensi della legge sulla vigilanza sull'assicurazione malattie (LVAMal): o rimborsano ai clienti una parte dei premi o permettono che le eccedenze affluiscano nelle riserve. Da SWICA le eccedenze affluiscono completamente nelle riserve, poiché la legge obbliga gli assicuratori anche a creare riserve.
Siccome l'assicurazione malattia appartiene al sistema di assicurazione sociale della Svizzera, queste riserve vanno di nuovo a beneficio di tutti gli assicurati. In questo modo garantiscono la copertura dei costi per malattia e cura delle persone assicurate. I fornitori di prestazione, da parte loro, hanno la sicurezza che le prestazioni da loro fornite siano assicurate finanziariamente.
Mentre per gli assicuratori malattia non è permesso trarre profitto nell'ambito dell'AOMS, la situazione è diversa per quanto riguarda le assicurazioni complementari. Esse sono soggette alla legge sul contratto d’assicurazione (LCA). In questo caso si tratta di un'attività assicurativa privata orientata al profitto, che è soggetta all'Autorità federale di vigilanza sui mercati finanziari (FINMA)
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Dal 2012 la legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal) dà ai cantoni la possibilità (nuovo art. 64) di tenere una lista degli assicurati che non pagano i premi. Gli assicurati che, malgrado un precetto esecutivo, non pagano i premi per l'assicurazione di base, vengono inseriti dai cantoni in questa «lista nera». Ciò comporta il cosiddetto stop alle prestazioni per questi assicurati. Queste persone avranno diritto alle cure mediche solo in caso d'emergenza, a meno che non paghino in contanti i costi per i trattamenti. Con questa misura i cantoni che tengono una lista nera sperano di poter migliorare la morale di pagamento nel settore sanitario e così ottenere un risparmio.
Ogni cantone è libero di decidere individualmente se tenere una lista nera o meno. Attualmente (stato di febbraio 2021) 5 cantoni usano una lista. In questi cantoni gli assicuratori malattia sono tenuti per legge a notificare alle autorità cantonali competenti gli assicurati che hanno ricevuto un precetto esecutivo per via di mancati pagamenti dei premi o delle partecipazioni ai costi. Alcuni cantoni che tenevano una lista nera hanno deciso in seguito di rinunciarvi, in quanto giunti alla conclusione che tenere tale lista è costoso e allo stesso tempo non ha portato a un miglioramento nella morale di pagamento.
Anche secondo le nostre analisi, nei cantoni che tengono una lista nera la morale di pagamento non è cambiata con l’introduzione della lista nera. Per questo motivo SWICA rinuncia a fare ricorso alle liste nere.
Nell'assicurazione di base, SWICA, quale assicuratore malattia, è tenuta per legge a verificare se le fatture che riceve corrispondono a prestazioni efficaci, appropriate ed economiche. SWICA controlla annualmente oltre 10 milioni di fatture. Sebbene la maggior parte dei conteggi delle prestazioni siano corretti, scopriamo regolarmente errori. Non tutti gli errori vengono però commessi consapevolmente. Un controllo accurato da parte degli assicurati è quindi importante. Conteggi delle prestazioni comprensibili aiutano gli assicurati a riconoscere da soli eventuali errori, in modo da poterli comunicare a SWICA. Su questa base possiamo fare dei controlli mirati.
Se qualcuno, intenzionalmente, percepisce o fattura indebitamente delle prestazioni, ciò non solo è sleale ma costituisce anche un reato penale. In questo caso si parla di abuso assicurativo, che danneggia tutti gli assicurati. SWICA lotta contro tali pratiche in modo mirato: nel caso di discordanze o di indicazioni concrete, il reparto «Lotta contro gli abusi assicurativi» procede agli accertamenti. Ogni anno sono così scoperti circa un centinaio di casi di abuso assicurativo. In tutti questi casi, SWICA si attiene alle disposizioni di legge per le assicurazioni sociali.
Le cure integrate sono un elemento fondamentale della strategia SWICA poiché contribuiscono alla soddisfazione dei clienti grazie a un’elevata sicurezza per il paziente, alla qualità dei risultati e all'efficienza. I pazienti sono coinvolti attivamente nel processo decisionale e beneficiano di un trattamento di elevata qualità. Le cure integrate si compongono della collaborazione coordinata tra diversi specialisti medici e non medici su base volontaria. Insieme a diversi fornitori di prestazioni SWICA gestisce programmi di assistenza strutturati per il trattamento di diversi quadri clinici.
SWICA è lieta che il Consiglio federale intenda rafforzare le cure integrate. Le misure del pacchetto 2 della Confederazione per il contenimento dei costi, per cui vi è stata una procedura di consultazione da agosto a novembre 2020, prevedono tuttavia regole fisse che mettono a rischio il proseguimento di modelli esistenti e impediscono la creazione di nuovi modelli innovativi. Una gestione statale rigorosa indebolisce la libertà decisionale degli assicurati e quindi le chance di successo per la guarigione.
SWICA è contraria all’imposizione statale di una prima consulenza obbligatoria. I modelli assicurativi alternativi, scelti da oltre l' 86 per cento degli assicurati SWICA, sono attraenti e assumono la funzione di «gatekeeping». Ciò si ripercuote positivamente sull'evoluzione dei costi e in generale sui costi della salute. Gli incentivi per modelli su base volontaria sono più sostenibili delle imposizioni. Non solo favoriscono la responsabilità personale dei pazienti, ma incrementano anche la qualità dei trattamenti e riducono i costi.
Il 1° maggio 2020 SWICA ha comunicato che, dal 1° gennaio 2021, avrebbe aderito ai due tariffari Tardoc (tariffario per le prestazioni mediche ambulatoriali) e RBP V (tariffario per le prestazioni dei farmacisti). In precedenza, il Consiglio federale aveva considerato inammissibile la proposta di tariffa presentata da FMH e curafutura in sostituzione di Tarmed poiché curafutura e i suoi assicuratori affiliati CSS, Helsana, Sanitas e KPT rappresentano solo il 41% circa delle persone assicurate in Svizzera. Con SWICA, che rappresenta circa il 10% degli assicurati, si raggiunge ora una maggioranza del 51%.
Con l'adesione ai due moderni tariffari, basati sulla cooperazione, SWICA mira a rafforzare i partenariati tariffali nel settore sanitario svizzero; queste collaborazioni hanno un'importanza fondamentale nell'attuazione della strategia aziendale di SWICA in funzione delle cure mediche integrate. Nel frattempo, il tariffario per le prestazioni dei farmacisti RBP V è stato dichiarato parte dell'accordo ed è stata fatta la presentazione della proposta al Consiglio federale. Anche nel caso di Tardoc nel frattempo le parti sono riuscite a chiarire il punto rimasto in sospeso, l'introduzione della garanzia della neutralità dei costi. Anche questa tariffa è ora sottoposta all'esame del Consiglio federale.
Parallelamente a Tardoc, santésuisse e FMCH (Associazione Svizzera dei medici con attività chirurgica ed intensiva) vogliono retribuire i trattamenti ambulatoriali, il più possibile, con tariffe forfettarie. In questo senso, hanno sottoposto per approvazione al Consiglio federale diversi forfait. SWICA sostiene anche queste misure. Le tariffe forfettarie per trattamenti ambulatoriali sono un'importante premessa per promuovere le cure mediche integrate. SWICA propone pertanto che Tardoc sia approvato quale nuova struttura tariffaria, sostituendo nel contempo le singole tariffe di servizio contenute in Tardoc, dove è possibile e significativo, con tariffe forfettarie.
Lo scopo del «finanziamento unitario delle prestazioni stazionarie e ambulatoriali» (EFAS) è quello di promuovere il passaggio dalle cure stazionarie a quelle ambulatoriali, essendo queste ultime spesso equivalenti ma meno costose. L’obiettivo è rallentare in misura sensibile l’aumento dei costi nel settore sanitario. Il sistema attuale, infatti, è turbato da un incentivo finanziario iniquo, se si considera che le prestazioni stazionarie sono a carico dei Cantoni e degli assicuratori malattie in pari misura mentre quelle ambulatoriali vengono pagate solo dagli assicuratori. La conseguenza di tutto ciò è che alcuni interventi vengono eseguiti su base stazionaria anche se potrebbero avvenire come prestazioni ambulatoriali, con i medesimi effetti ma a un costo minore.
Oltre a questo, l’iniziativa EFAS spinge anche verso le cure integrate, volte a un miglior coordinamento della gestione dei pazienti lungo l’intero percorso terapeutico. Ciò migliora l’efficienza e la qualità dei trattamenti e riduce i costi delle prestazioni. Con il passaggio dal trattamento stazionario a quello ambulatoriale, acquisiscono maggiore peso anche modelli assicurativi alternativi come il medico di famiglia o la telemedicina, anch’essi possibili fonti di risparmio per le persone assicurate e i fornitori di prestazioni.
SWICA è a favore della modifica della legge sull’assicurazione malattie per il finanziamento unitario delle prestazioni stazionarie e ambulatoriali.