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Le syndrome douloureux régional complexe ou SDRC en abrégé est un syndrome douloureux neuropathique qui peut survenir après des blessures ou des interventions chirurgicales aux membres supérieurs ou inférieurs. Il se manifeste par des douleurs, des gonflements, des rougeurs, un échauffement et une perte de fonction des membres, sans qu'il y ait d'infection. La cause exacte de la maladie reste inconnue à ce jour. Le dépistage précoce est toutefois extrêmement important. Plus la maladie est traitée tôt, plus les chances de guérison sont grandes. Pour le traitement du SDRC, les méthodes neuromoductrices telles que la stimulation de la moelle épinièreet la neurostimulation du ganglion spinal se sont révélées très efficaces. Ces deux interventions sont pratiquées chez nous à l'Inselspital pour les patients atteints de SDRC.
Le SDRC est l'un des syndromes douloureux neuropathiques les plus connus. Il s'agit d'une complication consécutive à une blessure à l'un des membres. Le corps réagit à la blessure par une réaction inflammatoire excessive, sans qu'une infection en soit la cause. La blessure peut être une fracture, une opération, un traumatisme ou une lésion nerveuse. L'apparition ou non d'un SDRC et son degré de sévérité sont indépendants de la gravité de la blessure.
Dans de rares cas, un SDRC peut également survenir sans blessure ou opération préalable, c'est-à-dire sans cause apparente. Toutefois, dans de tels cas, il s'agit d'un diagnostic d'exclusion, ce qui signifie que le médecin doit d'abord exclure toutes les autres causes possibles des symptômes qui apparaissen *.
Le SDRC se manifeste dans un premier temps par des douleurs d'une intensité disproportionnée par rapport au processus normal de guérison. On observe en outre des modifications telles que des gonflements, des décolorations, une hyperthermie ou une hypothermie, ainsi que des restrictions de la mobilité dans la zone douloureuse. Il est important de noter que tous ces symptômes n'apparaissent pas dans la zone du traumatisme initial, mais généralement plus loin de l'endroit de la blessure *.
Avec le temps, les symptômes de type inflammatoire régressent. Cependant, les douleurs, qui peuvent être extrêmement handicapantes pour le patient dans sa vie quotidienne, persistent.
Le SDRC peut être classé en fonction des facteurs déclenchants (étiologie), de la gravité ou encore de la température de la peau.
SDRC de type 1 sans lésion nerveuse
Pour le SDRC de type 1, on utilise encore souvent le terme de maladie de Sudeck - du nom de son découvreur, le chirurgien allemand Paul Sudeck (1866–1945). Le SDRC de type 1 apparaît sans qu'il y ait eu de lésion nerveuse préalable. C'est par exemple le cas après
- de fractures traitées de manière conservatrice
- de contusions
- opérations aux extrémités supérieures ou inférieures
SDRC de type 2 avec lésion nerveuse
Le SDRC de type 2, également appelé causalgie, se manifeste par une douleur brûlante qui survient à la suite d'une lésion nerveuse décelable. C'est par exemple le cas après
- d'un traumatisme avec lésion d'un nerf
- d'opérations sur les nerfs des extrémités supérieures ou inférieures
Trois stades de la maladie ont été définis. La classification en degrés de gravité n'est toutefois pas toujours claire, étant donné que certains symptômes peuvent se chevaucher et que la progression de la maladie est très variable d'un individu à l'autre. En règle générale, le traitement dépend du stade de la maladie *:
- Stade 1, stade aigu (0-3 mois) : gonflement inflammatoire aigu, douleur brûlante au repos, douleur à l'endroit de la lésion, troubles sensoriels et moteurs.
- Stade 2, stade dystrophique (3-6 mois) : douleur de plus en plus diffuse, raideur de l'articulation concernée, œdème, atrophie musculaire, décalcification de l'os.
- Stade 3, stade atrophique (6-12 mois) : Stade terminal, pas de douleur, atrophie irréversible des tissus, généralisation des troubles.
En outre, le SDRC peut également être classé en fonction des modifications initiales de la peau. Si la peau est chaude et rouge au début des symptômes, on parle de «SDRC chaud». Si les douleurs initiales s'accompagnent d'une peau froide et livide (bleutée), le SDRC est qualifié de «froid». Cette subdivision est importante pour le pronostic, car les patients souffrant d'un SDRC froid initial ont un moins bon pronostic *.
Le SDRC survient chez 6 à 26 personnes sur 100 000 par an *, *. Les personnes âgées de 40 à 60 ans sont le plus souvent touchées, les femmes étant en général plus nombreuses (dans un rapport de 3 : 1). De même, on a pu constater que les membres supérieurs sont plus souvent touchés que les membres inférieurs, avec une fréquence de 3 : 2 *.
Le mécanisme exact d'apparition du SDRC n'est pas clair à ce jour. La théorie suivante est discutée : Chez les patients atteints de SDRC, une blessure aux extrémités entraîne un trouble de la cicatrisation. Une réaction inflammatoire se produit dans la zone de la lésion. Des médiateurs inflammatoires sont produits et ne peuvent plus être éliminés. Ces substances pénètrent dans le système nerveux central, où elles entraînent des modifications de la sensibilité au niveau de la moelle épinière et des processus de transformation dans le cerveau *.
En outre, des facteurs psychologiques, comme la dépression, favorisent le développement d'un syndrome douloureux régional complexe *.
Le syndrome douloureux régional complexe est une maladie plutôt difficile à traiter. Le traitement du SDRC doit toujours être adapté à chaque patient et tout le monde ne réagit pas de la même manière à un traitement. Un diagnostic précoce et un traitement multidisciplinaire sont importants pour obtenir de meilleurs taux de réussite du traitement *.
De nombreuses études ont été menées afin de déterminer quel est le traitement le plus efficace pour le syndrome douloureux régional complexe. Il n'existe cependant toujours pas de traitement optimal généralement reconnu. Cela s'explique notamment par le fait que les études publiées ont principalement examiné l'effet sur différents symptômes du SDRC (douleur, mobilité, clinique).
Au premier stade de la maladie, le stade aigu, le traitement de la douleur avec des stéroïdes, des bisphosphonates, des anticonvulsivants (gabapentine, prégabaline), des opioïdes (morphine) ou de la kétamine est au premier plan.
Dès ce stade, il est recommandé d'effectuer une physiothérapie pour favoriser passivement la mobilité, ainsi que d'évaluer et de traiter les maladies psychiques concomitantes (le cas échéant, traitement par antidépresseurs).
Aux deuxième (dystrophique) et troisième (atrophique) stades, la physiothérapie, l'ergothérapie et la psychothérapie sont au premier plan, car à ces stades, il n'y a plus d'inflammation aiguë. La thérapie analgésique est également importante à ces stades. Si celle-ci n'apporte pas un soulagement suffisant de la douleur, des procédés de neuromodulation entrent en ligne de compte.
La plupart des études de la littérature ont été réalisées pour évaluer la stimulation de la moelle épinière et la stimulation des ganglions rachidiens. Peu d'études ont évalué d'autres techniques de neuromodulation telles que la stimulation du cortex moteur, la stimulation cérébrale profonde ou la stimulation transcrânienne.
La première grande étude à avoir examiné l'effet de la stimulation de la moelle épinière (SCS de l'anglais spinal cord stimulation) a été réalisée en 2008 et a montré que la SCS associée à la physiothérapie permettait de mieux soulager les symptômes douloureux que la physiothérapie seule. Cependant, après 3 ans, il n'y avait plus de différence au niveau de la symptomatologie douloureuse entre le groupe avec stimulation SCS et physiothérapie d'une part et le groupe avec physiothérapie exclusive d'autre part. Une explication possible est que les douleurs des patients atteints de SDRC augmentent au fil du temps et que la stimulation SCS seule ne suffit plus à obtenir le soulagement souhaité de la douleur *.
Il convient de noter ici que nous disposons aujourd'hui de formes de stimulation plus récentes (stimulation à haute fréquence avec 10 kHz ou stimulation en rafale) qui ont en grande partie remplacé les formes de stimulation traditionnelles d'autrefois.
En 2012, une étude prospective de plus grande envergure a été menée pour examiner l'évolution à long terme des patients atteints de SCS. Cette étude a montré que la stimulation de la moelle épinière permettait d'obtenir une réduction de la douleur d'au moins 30 % pour au moins 63 % des patients atteints de SDRC. Le suivi a été effectué sur 12 ans, mais il n'y avait pas de groupe de comparaison traité de manière conservatrice * comme dans l'étude Kemler de 2008 *. Au vu de ces résultats, la SCS a été mise en œuvre en tant que «Standard of Care», c'est-à-dire en tant que ligne directrice de traitement orientée vers la pratique, pour les patients atteints de SDRC.
En outre, une nouvelle possibilité de stimulation a été développée récemment, la stimulation du ganglion spinal (DRG de l'anglais dorsal root ganglion). La première grande étude à avoir examiné l'effet de la stimulation DRG par rapport à la SCS est l'étude ACCURATE *.. Cette étude a montré que, sur une période de 12 mois, les patients bénéficiant de la stimulation DRG étaient plus nombreux à profiter de la neuromodulation que ceux bénéficiant de la SCS (81 % contre 56 %). La réduction de la douleur était supérieure à 50 % chez ces patients.
La stimulation des ganglions rachidiens n'est pas seulement efficace chez les patients qui n'ont jamais eu de SCS. Elle peut également entraîner une amélioration des symptômes de la douleur chez les patients ayant déjà subi une stimulation de la moelle épinière et qui subissent une perte d'efficacité au fil du temps *.
Chez nous, à l'Inselspital, les patients atteints de SDRC sont d'abord évalués par une équipe multidisciplinaire spécialisée dans la douleur.
Avant de commencer un traitement neuromodulateur et d'implanter définitivement le stimulateur, une phase de test est toujours réalisée afin de déterminer si le patient peut bénéficier d'une neuromodulation.
Les deux méthodes de stimulation sont régulièrement pratiquées dans notre établissement, ce qui nous permet d'avoir une grande expérience dans ce domaine. Sur la base des études actuelles, nous préférons la stimulation DRG à la SCS. Mais il y a ici aussi des exceptions. Des raisons anatomiques ou des opérations antérieures du dos peuvent plaider en faveur de la réalisation d'une SCS.
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