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Plus d’un milliard de voyageurs traversent les frontières chaque année. Différents groupes font face à des risques de santé, voire de décès très divers. Cet article se concentre sur les touristes et voyageurs court terme, plutôt que sur les populations de migrants, réfugiés ou requérants d’asile.
Le tourisme est considéré comme l’une des formes de voyage les plus sûres. Statistiquement, un voyageur doit attendre 6500 années pour être victime d’un accident d’avion commercial. Les données internationales indiquent que 8% de tous les voyageurs ont besoin d’une assistance médicale durant ou après leur voyage. Le conseil prévoyage pour les destinations tropicales et subtropicales se concentre sur la prévention de maladies infectieuses plus ou moins rares comme la malaria ou les arboviroses et sur les maladies que l’on peut prévenir par les vaccins. D’autres risques importants ne sont souvent pas abordés durant la consultation prévoyage, peut-être parce qu’ils sont plus difficiles à prévenir comme les traumatismes ou l’exacerbation aiguë de maladies chroniques, comme les accidents cérébrovasculaires ou les infarctus du myocarde. Une étude ancienne sur la mortalité parmi les voyageurs suisses dans les pays en développement a montré que 45% des décès étaient dus à des accidents, 17% à des événements cardiovasculaires et seulement 3% à des maladies infectieuses. Des données internationales sur les causes de mort parmi les Américains du Nord et les Européens à l’étranger confirment ces résultats, même si le pourcentage des accidents et des événements cardiovasculaires varie selon l’âge des voyageurs. D’autres causes importantes de décès incluent les noyades, les accidents de montagne et les homicides. Les maladies infectieuses comptent pour moins de 5% dans toutes les études. Dans le groupe de jeunes des US Peace Corps Volunteers, les maladies infectieuses comptent pour 4% des événements fatals, tandis que les blessures, dont un tiers d’entre elles sont causées par des accidents de moto, représentent 70% de tous les décès. Des estimations pour les prochaines années prévoient une augmentation importante des accidents de la route, de 1,3 million en 2004 à 2,4 millions en 2030, avec au moins un triplement des décès dans les pays non-OCDE. L’augmentation du risque d’accident n’est pas limitée aux voyages dans les pays en développement. Une étude grecque a montré que le risque d’être victime d’un accident à Corfou était plus important pour les citoyens résidant sur la grande terre que pour ceux vivant sur l’île et presque trois fois supérieur pour les touristes provenant d’autres pays. Ces données reflètent une absence de familiarité avec la situation locale et les changements de comportement des touristes en vacances, puisque beaucoup d’accidents de voiture étaient liés à l’alcool. On devrait tenir compte de ces informations lors de la consultation prévoyage.
L’évaluation du risque pour les voyageurs devrait refléter les risques réels plutôt qu’être considérée en fonction des interventions disponibles. Les conseils prévoyage devraient inclure en priorité les risques de décès fréquents, traitables et pouvant être évités. Le contenu et l’ordre de ces sujets devraient être en relation avec leur importance. En plus, l’évaluation et les conseils devraient être ciblés selon le voyageur en tenant compte du risque perçu et du comportement prévu afin d’aboutir à une décision partagée avec celui-ci pleinement informé, ce qui permettrait d’améliorer son adhérence aux conseils.
Les voyageurs suisses considèrent que les maladies transmises par les moustiques sont un plus grand risque durant leur voyage dans les pays tropicaux et subtropicaux que les accidents. Ceci est probablement dû à l’information transmise durant la consultation prévoyage plutôt qu’à une évaluation réaliste. Le fait est que les problèmes liés aux accidents sont un sujet négligé dans le conseil aux voyageurs.
Pour tenter d’évaluer la situation réelle, nous avons demandé l’accès aux données suisses sur les accidents à la Swiss National Accident Insurance Fund «Suva». «La Suva est une entreprise indépendante de droit public assurant près de 115 000 entreprises, soit 2 millions d’actifs ou de chômeurs, soit 50% des employés en Suisse, contre les conséquences des accidents et des maladies professionnels». Les données sur les accidents à l’étranger pour une période de cinq ans (2004-2008) ont été analysées. Tous les accidents en rapport avec le travail ainsi que tous les accidents avec issue fatale ont été enregistrés. En plus, 5% des autres accidents non fatals et qui ne sont pas directement liés au travail mais surtout à des activités de loisir ont été enregistrés, puis extrapolés à 100%. Les accidents ont été codés en groupes, à l’intérieur desquels aucune information individuelle ne pouvait être retirée, ce qui rend l’interprétation pas totalement transparente. Les causes de décès par accident étaient dues à des blessures à la tête, au thorax et à l’abdomen. Sans surprise, la plupart des accidents sans issue fatale affectait les membres. La cause des accidents reste souvent spéculative parce que les détails sur les circonstances n’ont pas été enregistrés. Cependant, on peut assurer qu’une proportion importante des accidents du trafic était due à des problèmes de sécurité sur la base des activités qui ont conduit à l’accident. Deux tiers des accidents à issue non fatale et presque 90% des accidents avec décès incluaient des hommes. Il faut reconnaître cependant qu’il y a plus d’hommes assurés avec Suva que de femmes. Trois quarts des accidents sans issue fatale ont été enregistrés chez des gens âgés de 25-54 ans. En Afrique, les accidents les plus fréquents surviennent chez les gens de 45-54 ans et, en Asie, chez ceux de 35-44 ans. Une personne sur 50 000 a été victime d’un accident fatal, et 1 sur 74 d’un accident non fatal. Le coût de 366 accidents qui ont eu lieu en République Dominicaine, Brésil, Thaïlande et aux Etats-Unis, comparés aux 1,3 million d’accidents qui ont eu lieu en Europe était double parmi les accidents hors Europe (CHF 8946.– versus CHF 4635.– par cas en Europe). Même si ces données de la Suva ne répondent pas à toutes les questions, les résultats montrent l’importance qu’il y a à placer la prévention des accidents en bonne place durant les consultations prévoyage.
A titre d’exemple, pour les risques de santé concernant les maladies transmissibles et non transmissibles, nous allons étudier les données de risque pour les Suisses en voyage en Thaïlande.
La Thaïlande répertorie de façon alarmante 38 décès par accident de la route chaque jour. Logiquement, le nombre le plus élevé d’accidents parmi les citoyens suisses, assurés à la Suva, se passe en Thaïlande, vu la grande popularité de cette destination. 33% de tous les accidents à l’étranger et 45% des accidents avec issue fatale ont été rapportés de Thaïlande, résultant en une létalité de 1,3%. 54% de tous les accidents se sont passés durant des activités de loisir et 19% étaient en relation avec des sports d’eau, ce qui contraste avec seulement 4% d’accidents liés au travail. 12%, soit plus d’un accident sur dix, étaient liés à des «activités quotidiennes». Environ 150 000 citoyens suisses voyagent en Thaïlande chaque année, et 7000 résident dans ce pays. Environ 25 décès par accident, par année, sont enregistrés par la Suva. Si on extrapole, deux des sept millions de Suisses sont enregistrés dans les statistiques d’accidents fatals, ceci suggérerait environ 100 accidents avec issue fatale chaque année. On ne peut pas dire combien de morts sont causées par des accidents du trafic à partir de l’information fournie par la Suva, mais même une estimation très conservatrice (par exemple un accident fatal sur dix serait dû à un accident du trafic) indiquerait qu’au moins un décès dû à un accident se passerait chaque mois pour un citoyen suisse en Thaïlande.
Actuellement, le risque de malaria en Thaïlande se limite à quelques régions frontalières du pays qui sont rarement visitées par les voyageurs durant la nuit. D’après les données de malaria importées de Thaïlande dans onze pays européens, le risque est d’environ 1 pour 500 000 voyageurs. Considérant un taux de létalité de 1%, 1 voyageur sur 150 millions peut mourir de malaria. Si l’on considère une moyenne de 150 000 voyageurs suisses en Thaïlande par année, il faudrait que 1000 années se passent pour voir un décès de malaria acquise dans ce pays.
Il ne fait pas de doute que les cas de malaria devraient être réduits au minimum puisqu’ils causent une morbidité importante. Il faudrait donc toujours insister sur les mesures de protection contre les moustiques lors de consultations prévoyage. L’utilisation de ces mesures n’exclut pas une infection paludique, mais elle réduit le risque d’infection par ce parasite ou par de nombreuses autres arboviroses telles que dengue, chikungunya, encéphalite japonaise. En ce qui concerne la malaria, la Thaïlande possède un excellent système de santé où un diagnostic approprié peut être fait, même dans les centres de santé périphériques. Le Groupe d’experts suisses de la médecine des voyages (GEMV) a ainsi changé la recommandation de chimioprophylaxie contre un traitement de réserve en 1989, une décision qui n’a pas entraîné d’augmentation de cas de malaria importés depuis lors.
Un risque particulier en Thaïlande – et dans plusieurs autres pays endémiques – est l’exposition potentielle à une infection rabique. Le vrai risque d’infection rabique avec décès est excessivement rare parmi les voyageurs. Aucun cas fatal de rage confirmé, rapporté de Thaïlande, n’a été enregistré depuis plus de 50 ans. Cependant, le risque potentiel d’infection après contact avec la salive d’un animal à sang chaud, que ce soit une morsure ou le léchage d’une plaie ouverte, ou après contact avec des muqueuses exige une action immédiate et conduit à des milliers de traitements prophylactiques postexpositionnels parmi les voyageurs suisses. Le lavage consciencieux de la blessure avec de l’eau et du savon alcalin, la désinfection de la lésion et l’injection immédiate d’immunoglobulines et du vaccin représentent les mesures nécessaires, les immunoglobulines étant importantes uniquement chez les gens qui n’ont pas reçu de vaccination avant le voyage. Mais, même si l’on sait que moins d’un chien sur plusieurs milliers est potentiellement infectieux en Thaïlande, cette assertion n’est pas réellement utile en cas de contact puisqu’il n’y a aucun moyen immédiat pour exclure la rage chez l’animal mordeur. Les vaccins, et surtout les immunoglobulines, ne sont pas toujours disponibles dans les pays d’endémie. Ainsi, les voyageurs bénéficient d’une vaccination avant le voyage pour diminuer l’anxiété après un incident à l’étranger, pour gagner du temps et éventuellement pour sauver la vie dans de rares cas. Une vaccination préexpositionnelle devrait être discutée avec les voyageurs se rendant dans les zones très reculées où une assistance médicale immédiate n’est pas garantie.
Le conseil prévoyage pour les destinations tropicales ou subtropicales devrait dépasser le spectre de la prévention des maladies infectieuses. Les risques tels que les accidents devraient être discutés sur la base d’évidence plutôt que de la perception ou de l’intuition du médecin qui donne le conseil. Pour un jeune voyageur se rendant dans le Sud-Est asiatique, il serait plus approprié d’acheter un casque pour ses déplacements en moto, que de dépenser de l’argent pour certains vaccins. Le voyageur âgé souffrant d’une ou plusieurs maladies chroniques bénéficierait d’un conseil par son médecin praticien généraliste, ciblé sur la marche à suivre en cas de problème, d’une lettre résumant ses problèmes de santé dans un langage approprié et sur la manière d’obtenir une assistance médicale à l’étranger. L’évaluation des besoins, un conseil adapté aux risques individuels et une sélection soigneuse des sujets à discuter dans l’ordre des priorités devraient améliorer la qualité de la consultation prévoyage.