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Situation clinique 1
La première situation clinique présente la coexistence de trois troubles du comportement chez le même patient : déambuler sans but, se déshabiller de façon inappropriée et enfin manipuler des objets de manière inappropriée.
D'origine turque, Monsieur G. est né et a grandi à Genève. Il est marié et sans enfants. Grand connaisseur des tableaux du XIXe siècle, il a tenu une galerie d'art. Dans le service, il marche et sourit à tous ceux qu'il croise. On ne l'arrête pas, il est charmant mais insatiable de déambulation. Il entre dans toutes les chambres, il regarde, il fait un pas ou deux puis s'en revient, essaie une autre porte. Quand Monsieur G. entre dans une chambre occupée par un autre patient, il reste, referme la porte. L'autre patient prend peur, lui demande de sortir, alors Monsieur G. sourit et finit par ressortir. On a du mal à le tenir à table, il commence à manger puis se lève et reprend sa marche. Notre service est grand, sa déambulation tranquille. Parfois, il se déshabille pour uriner ou déféquer dans un coin, une poubelle, et les autres patients témoins ou constatant les dégâts s'écrient «c'est inadmissible ! quelle honte, quelle horreur !!!». Lui, il continue, imperturbable, sa promenade dans les couloirs et dans le monde qu'il habite et que nul ne connaît.
Situation clinique 2
La seconde situation clinique illustre la requête constante d'attention et d'aide, associée à l'émission de cris qui induisent un trouble du comportement agressif chez un voisin : le jet d'objets.
Mme N. du bourg voisin, comme elle se présente elle-même, a 92 ans. Depuis sa chute à domicile survenue voici un an elle est en fauteuil roulant. Dès son réveil elle appelle «Mademoiselle, mademoiselle...». Elle est veuve depuis vingt-cinq ans et mère de quatre garçons qui lui rendent de temps en temps visite. Elle crie «Hou ! hou !» ou elle appelle «mademoiselle» sans pouvoir nous dire ni pourquoi, ni qui elle appelle. Quand nous arrivons elle répond : «non pas vous». Qui alors ? Elle ne sait pas. Parfois, elle nous raconte sa vie au bourg voisin, ses courses à la montagne, le chalet en France avec ses parents, alors elle s'apaise un peu mais dès que nous nous éloignons, elle reprend «mademoiselle, mademoiselle». A deux ou trois reprises, un patient, excédé, lui a envoyé un verre d'eau au visage. Elle nous a expliqué. : «je l'énervais...», mais cinq minutes plus tard elle reprenait «mademoiselle, mademoiselle....».
Les troubles du comportement des patients très âgés (plus de 80 ans) souffrant de troubles cognitifs motivent fréquemment l'hospitalisation en psychiatrie gériatrique, posent un défi aux soins infirmiers et sont cause de prolongation de séjour et de placement, d'exacerbation des atteintes fonctionnelles et des déficits cognitifs.1 Si l'approche thérapeutique médicale est bien établie, en particulier médicamenteuse,1-8 celle des soins infirmiers n'est pas systématisée mais de nature empirique et dépendante de l'expérience et des connaissances de chaque soignant. Les prises en charge des troubles de comportement vont de l'absence de réponse (on laisse crier le patient), à des réponses qui en dépit d'une inefficacité démontrée continuent pourtant à être appliquées (chambre fermée, contention et orientation à la réalité) pour finir avec des techniques recommandées et récemment validées (telles que la thérapie de la présence simulée de Patricia Woods et Jane Ashley,9,10 ou la technique de validation de Naomi Feil (recommandée mais non validée pour le traitement des patients atteints de maladie d'Alzheimer par l'Association américaine de psychiatrie).11
Ce problème est important vu le nombre de personnes soignées en psychiatrie gériatrique affectées de troubles cognitifs (jusqu'à 95% dans une étude en milieu hospitalier)12 et dont l'entrée est motivée par des troubles du comportement, par sa forte incidence au cours de l'hospitalisation, ainsi que par ses répercussions socio-économiques dans la mesure où les services sociaux et les soins à domicile n'entrent en matière qu'une fois le patient âgé stabilisé sur le plan comportemental. Les troubles du comportement d'un patient vont souvent perturber les patients voisins et mobilisent l'équipe soignante, ce qui a un effet disruptif sur la dynamique du service.
L'objectif principal de ce travail est la description systématique, prospective des troubles du comportement dès l'admission et le recensement quotidien de leur survenue pour des patients hospitalisés en psychiatrie gériatrique.
Afin de connaître précisément l'ampleur et la nature des troubles du comportement (TC), ceux-ci ont été relevés méthodiquement dans trois unités de soins de quinze lits chacune. Le relevé s'est effectué 24 h/24 pendant dix mois au cours de l'année 2000. Nous avons évalué les TC tous les quarts d'heure, chez tous les patients présents, à l'aide de la grille de Cohen-Mansfield, modifiée dans sa fréquence d'application.13 Cet instrument descriptif a été retenu, car il est basé sur le type de comportement et non sur leur lieu de survenue, il a été utilisé dans plus de quarante études, est fiable, validé (en anglais, chinois et italien)14,15 et facile d'emploi. Nous avons procédé à une traduction de l'anglais au français, puis un autre traducteur a réalisé une rétro-traduction du français à l'anglais, avec dans un second temps une comparaison des versions anglaises originales et obtenues par rétro-traduction.
Il contient des définitions non ambiguës de vingt-neuf troubles du comportement répartis en quatre catégories : agressivité physique et verbale, troubles du comportement physique et verbaux non agressifs). La grille initiale utilise une échelle catégorielle à intervalle de temps variable (1 : jamais ; 2 : moins d'une fois par semaine ; 3 : une à deux fois par semaine ; 4 : une à deux fois par jour ; 5 : plusieurs fois par jour ; 6 : plusieurs fois par heure). Afin d'étudier le rythme circadien des TC dans les unités hospitalières concernées, nous avons conservé tous les items du protocole original, mais avons augmenté la précision de la mesure de l'incidence à tous les quarts d'heure : dans une grille journalière quadrillée dont chaque case correspond à quinze minutes. Lorsqu'un TC était observé, le personnel soignant cochait la case correspondante.
En pratique, un événement est donc défini ici comme l'observation de la présence d'un TC lors d'un quart d'heure.
Observateur externe
Afin de vérifier l'absence d'un biais systématique dans l'évaluation des TC (surévaluation ou sous-évaluation) et de valider la version française du Cohen-Mansfield, un observateur externe (OE) a été engagé à raison de 20% pour la durée de l'étude. Sur les 58 troubles identifiés, la concordance dans les périodes de relevé montre un accord observé supérieur à 90% (statistique kappa) dans 41 cas. Néanmoins, la variabilité des kappas est très grande car l'accord attendu est déjà d'une valeur élevée puisque l'incidence des événements est relativement rare lors des phases d'observation par l'OE.
Incidence des troubles du comportement
Durant la période de l'étude, du 1er mars 2000 au 28 février 2001, 761 patients ont été admis dans le service de psychiatrie gériatrique, à raison de 117 dans les trois unités sélectionnées pour l'étude. En tout 155 patients (66% de femmes, âge moyen 78,8 ± 10,8 ans, étendue 50-96 ans) ont été admis ou transférés d'une autre unité dans les trois unités concernées durant l'étude. Le tableau 1 montre que le diagnostic de démence est posé chez 73% de ces patients avec une répartition égale pour la démence de type Alzheimer et vasculaire.
Le tableau 2 indique les dix TC les plus fréquents, le nombre de patients concernés et le nombre d'événements observés (quart d'heure avec un TC). Celui qui vient en tête est la «déambulation» : sur un total de 74 794 événements, il a été observé 14 653 fois chez 78 patients (50,3%). Le deuxième TC observé est la «requête constante d'attention et d'aide» suivi par les «cris». A l'opposé, les événements les moins rapportés (moins de 200 occurrences) sont les «avances sexuelles physiques et/ou verbales» manifestées par 13% des patients, soit un patient sur huit.
Dans la catégorie «Agressivité physique», le fait de «cracher» est l'événement le plus courant avec 3204 occurrences mais concerne moins de patients (23%), alors que le fait de «frapper» concerne 43% des patients pour 3112 occurrences en un an.
La catégorie «Physique sans agressivité», met en exergue la «déambulation», déjà citée plus haut. L'agitation générale est exprimée par 50% des patients et constitue plus de 5000 événements.
Au sein de la catégorie «Agressivité verbale», le «cri» est une manifestation qui survient plus de 7000 fois et est exprimé par 47% des patients.
Enfin, dans la catégorie «Verbale sans agressivité», la «requête constante d'attention et d'aide» est émise par 77% des patients et survient à plus de 12 000 reprises. Plus de 60% des patients formulent des plaintes, répètent les mêmes phrases ou questions, et sont négatifs.
La figure 1 montre la répartition sur 24 heures des dix TC les plus observés. Observons tout d'abord la prédominance des TC entre 16 h 00 et 18 h 00, avec une seconde occurrence entre 8 h 00 et 12 h 00. Il faut noter que certaines heures (23 h 00 à 6 h 00 et 12 h 00 à 14 h 00) sont nettement plus «calmes» que d'autres à l'exception de certains TC comme les cris et l'agitation qui restent constants sur les 24 heures. Enfin, d'autres TC comme la «requête constante» et la «répétition» augmentent en intensité l'après-midi.
Ce travail démontre qu'après adaptation, la grille d'évaluation des TC de Cohen-Mansfield est un instrument utile pour l'évaluation des TC chez la personne âgée par les soignants.
Le relevé des troubles peut être partiellement affecté par des biais :
I D'habituation : trop habitués aux troubles de leurs patients, des soignants ne les notaient plus, car les trouvant presque «normaux».
I D'interprétation : d'autres soignants ne notaient pas les troubles car ceux-ci étaient jugés sans mauvaise intention. Une confusion se faisait entre le relevé de l'acte lui-même et son «jugement» par le soignant.16
Ces biais ont tendance à provoquer une sous-estimation de l'incidence réelle des TC.
Les données de la littérature décrivent également les TC observés dans des populations distinctes, mais il faut souligner la grande variabilité des instruments utilisés, des troubles recensés, de la période d'observation, de la nature anamnestique (rétrospective) ou observationnelle (prospective) du mode de collecte de l'information et de la population étudiée ce qui en rend la comparaison moins aisée.
Il faut noter la rareté des comportements sexuels inadéquats exprimés par 13% de notre collectif. Ceci corrobore les résultats d'autres études sur des populations similaires, par exemple 5% des 730 patients d'unités japonaises spécialisées en soins pour déments,17 11% d'un collectif de 75 Taiwanais déments hospitalisés12 et 12% des 383 patients californiens déments résidant dans la communauté18 ont manifesté de tels troubles. D'autres études américaines utilisant le Neuropsychiatric Inventory-Questionnaire (NPI-Q) ou le Neurobehavioral Rating Scale ne précisent pas la nature des troubles du comportement observés et ne permettent donc pas de savoir si des troubles de nature sexuelle sont présents et non mentionnés ou alors pas observés du tout.7,19
Les épisodes d'agressivité physique sont modérément élevés mais ces derniers sont générés par un nombre relativement restreint des patients dans notre étude : 23%, à comparer avec 22% en Californie,18 39% au Japon17 et 55% à Taiwan.12 En dehors des milieux hospitaliers, ces troubles peuvent même atteindre 86% chez des résidents de maison de retraite de Minneapolis, aux Etats-Unis.20
Enfin, soulignons la prépondérance de deux troubles du comportement : la déambulation et les troubles non agressifs (comme les cris). Le premier est exprimé par 45% des patients de l'étude de Hwang12 et de Tractenberg18 et 54% de ceux de Matsuoka,17 alors que les cris sont poussés par 12%18 à 32,6%17 des sujets dans les études y faisant référence. Le nombre et l'incidence relativement élevée de crieurs s'expliquent par le fait que cette manifestation ne passe pas inaperçue et peut être, bien évidemment, détectée même quand l'observateur se trouve à distance du patient.
L'importance du recueil de données effectué dans ce travail permet la description de l'incidence des TC lors d'une journée type dans une unité de psychiatrie gériatrique. Dès le réveil des patients, la prise en soin par les soignants est associée à une nette augmentation des TC, ce qui peut être interprété comme une réponse à la stimulation pour la réalisation des activités quotidiennes. Au cours du repas de midi et dans les premières heures de l'après-midi, une nette diminution de l'incidence des TC est manifeste. Cette activité vécue comme un repère social fondamental exerce un effet stabilisateur. Le pic des TC observé en fin d'après-midi correspond à une période de fin d'activités thérapeutiques et sociales, conjuguée à la tombée de la nuit : phénomène classiquement décrit comme angoisse vespérale («moonlighting»). La nuit amène un certain calme, plus tardif pour les déambulants.
Ce travail a l'avantage d'offrir une description standardisée et systématique des TC rencontrés dans trois unités de psychiatrie gériatrique, et objective de manière quantitative les nombreuses sollicitations supportées par les soignants. Ce protocole initialement développé en maison de retraite peut également être utilisé à domicile. Ces éléments peuvent offrir des pistes de réflexion lors du développement de projets de formation spécifique aux soignants travaillant auprès de la personne âgée avec troubles cognitifs dans des structures hospitalières ou institutionnelles externes. Par ailleurs, l'analyse détaillée du rythme circadien des troubles observés permet d'informer de manière objective les nouveaux soignants sur le type de TC auxquels ils risquent d'être confrontés lors de leur pratique journalière.
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