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Enurésie: Certains enfants sont plus rapidement propres, d’autres ont besoin d’un peu plus de temps
L’énurésie ou énurésie nocturne désigne des émissions d’urine répétées et involontaires durant le sommeil. La durée pendant laquelle un enfant en âge préscolaire mouille son lit varie selon l’enfant, et, suivant l’attitude des parents, l’événement sera vécu ou non comme gênant. Du point de vue médical, on parle de trouble lorsque les événements d’incontinence urinaire surviennent au minimum une fois par mois pendant trois mois, chez les enfants âgés de 5 ans ou plus. Dès quatre épisodes par mois, on parle d’énurésie fréquente, et en deçà, d’énurésie occasionnelle.
Chez les enfants plus jeunes, l’incontinence urinaire est physiologique, et donc normale. La plupart apprennent à contrôler progressivement leur vessie à partir de l’âge de 2 ans, la journée d‘abord, puis aussi la nuit. Ce processus de maturation est très individuel. Certains enfants sont plus rapidement propres, d’autres ont besoin d’un peu plus de temps. A l’âge de 5 ans, environ 20% des enfants mouillent encore leur lit la nuit. Par année d’âge, l’énurésie cesse spontanément chez 15 % de ces enfants. Encore 10 % environ des enfants âgés de 7 ans, et 1 % des adolescents et adultes sont énurétiques. Les garçons sont plus souvent concernés que les filles.
La forme d’énurésie la plus répandue, avec un taux de 80 %, est l’énurésie primaire sans autres troubles. Le terme « primaire » signifie ici que depuis sa naissance, l’enfant n’a jamais été propre sur une longue durée. Si après avoir été propre durant une période d’au moins 6 mois, l’enfant mouille à nouveau le lit, on parle alors d’énurésie secondaire. L’énurésie primaire et l’énurésie secondaire se déclinent en d’autres formes dites monosymptomatiques s’il n’y a pas de troubles diurnes associés, et non monosymptomatiques dans le cas de troubles diurnes additionnels. Ces distinctions sont importantes pour l’évaluation qui suit et pour le choix du traitement.
Dans la plupart des cas, l’énurésie résulte d’un retard de maturation et d’une prédisposition génétique. Il n’est donc nullement question de paresse ou de préméditation de l’enfant. C’est pourquoi les parents ne devraient pas gronder ou punir un enfant qui a mouillé son lit, mais au contraire se montrer compréhensifs. Car souvent, les fuites nocturnes sont associées à une grande souffrance. L’enfant a honte, n’en parle pas et se sent exclu s’il ne peut pas participer aux activités normales comme dormir chez des copains ou se joindre aux excursions scolaires.
Causes
Formes monosymptomatiques, autrement dit, énurésie sans autres troubles:
Cette forme d’énurésie est probablement multifactorielle. Il existe différentes tentatives d’explication et facteurs de risque:
Prédisposition génétique: on observe une accumulation de cas au sein de mêmes familles. Si l’un des parents est concerné, le risque d’énurésie chez l’enfant s’élève à 45 %. Il est de 75 % si les deux parents sont touchés et de 40 % si l’un ou plusieurs membres de la fratrie sont énurétiques. Chez 15% des enfants seulement, aucun membre de la famille ne présente de troubles d’énurésie.
Surproduction d’urine la nuit: l’hormone antidiurétique ADH (de l'anglais: antidiuretic hormone), ou vasopressine, régule l’élimination d’eau par les reins en inhibant la production d’urine. En principe, l’ADH est sécrétée davantage la nuit que le jour, si bien que l’excrétion urinaire est moindre la nuit. Chez les énurétiques, ce rythme jour/nuit n’est pas encore parfaitement régulé et l’excrétion urinaire dépasse la capacité de la vessie.
Retard de maturation dans le contrôle de la vessie: une réaction exacerbée du muscle vésical suite à son activité involontaire, conjointe au réflexe de miction qui n’est pas contrôlé, conduit à ce qu’une production urinaire nocturne, même normale, excède la capacité de la vessie.
Sommeil profond et communication limitée entre le cerveau et la vessie: il est plus difficile de réveiller des personnes énurétiques qui dorment plus profondément que les individus non énurétiques. Les personnes atteintes d’énurésie ne perçoivent pas les signaux d’une vessie pleine.
Troubles du sommeil telle l’apnée du sommeil
De mauvaises habitudes d’hydratation comme boire de grandes quantités avant d’aller dormir
Des causes psychiques: elles concernent plutôt l’énurésie secondaire; par exemple des situations de stress sociales tels le début de scolarisation, l’arrivée d’un petit frère ou d’une petite sœur, des parents qui se séparent, un déménagement, etc.
Les formes non monosymptomatiques d’énurésie, c’est-à-dire avec troubles diurnes associés:
Il s’agit de troubles de la fonction vésicale en état d’éveil, la plupart du temps liés à l’action d’uriner ou de se retenir. Les plus fréquemment observés sont:
Vessie hyperactive ou immature suite à un contrôle de la vessie déficient.
L’habitude de reporter la miction à plus tard (l’enfant ne veut pas interrompre son activité ludique, il éprouve du dégoût pour les toilettes) peut faire disparaître le besoin d’aller uriner et à terme, à force de mise en tension permanente du muscle vésical, ce dernier peut perdre sa capacité de contraction pour la miction (grande vessie atone).
Trouble de la miction parce que la contraction du muscle vésical n’est pas coordonnée avec le relâchement du col de la vessie (en se contractant, le muscle de la vessie stimule le sphincter de la vessie en exerçant une tension sur le plancher pelvien).
Troubles (symptômes)
Formes monosymptomatiques
Evénements répétés d’incontinence pendant la nuit et fuites importantes d’urine (« lit trempé »)
Enfant difficile à réveiller
L’enfant ne se réveille pas lorsqu’il a besoin d’uriner, lors de fuites urinaires ou si le lit est mouillé
Propre le jour, la vessie fonctionne normalement
Problèmes psychiques éventuels causés par les fuites nocturnes
Formes non monosymptomatiques
Les fuites nocturnes sont plutôt peu abondantes.
L’enfant se réveille lorsqu’il besoin d’uriner ou s’il est mouillé.
Conjointement aux fuites nocturnes, d’autres troubles se produisent le jour, en lien avec la miction et la fonction vésicale tels que: - mictions trop fréquentes ou très occasionnelles - incontinence urinaire diurne - troubles liés à une envie soudaine et impérieuse d’uriner - report de la vidange vésicale - manœuvres de retenue (croiser les jambes, s’accroupir, etc.) - jet d’urine irrégulier ou faible, difficulté à uriner - vidange incomplète de la vessie - douleurs lors de la miction
Les formes d’énurésie non monosymptomatiques sont souvent accompagnées de troubles associés tels que:
troubles de la défécation (constipation, pertes involontaires de matière fécale)
infections des voies urinaires récurrentes
reflux vésico-urétéral (renvoi d’urine de la vessie aux voies urinaires et aux reins)
troubles du comportement (p. ex. TDAH (trouble du déficit d'attention avec ou sans hyperactivité), peurs, troubles du comportement social)
troubles du développement (évolution du langage, développement moteur)
troubles du sommeil (p. ex. syndrome d'apnée du sommeil, troubles de l’éveil)
Examens (diagnostic)
Toute évaluation vise à exclure la présence d’affections physiques sous-jacentes, attribuer au trouble l’une des quatre formes – il s’agit ici de distinguer tout particulièrement une énurésie monosymptomatique, donc isolée, d’une énurésie non monosymptomatique – et répertorier les éventuels troubles associés. Si l’énurésie ne veut pas répondre aux thérapies, il faut revoir à nouveau la question: on passe souvent à côté de troubles de la fonction vésicale ou de troubles associés, et l’énurésie est alors mal diagnostiquée.
Evaluations de base
Entretien approfondi (anamnèse) incluant des questionnaires types: Comportements mictionnel et fécal, habitudes en matière d’hydratation, souffrance chez l’enfant, comportement social, troubles associés, situations familiales stressantes, antécédents médicaux (opérations, pathologies préexistantes), histoire familiale (énurésie chez des membres de la famille), tentatives de traitements antérieurs
Tenue d’un journal, consignation des événements: Tenir un journal détaillé décrivant les comportements mictionnel et fécal (à quel moment de la journée, quantité, fréquence) sur une durée d’au moins 48h, consigner le comportement fécal ainsi que les événements d’incontinence sur 14 jours (fuites urinaires, pertes de matière fécale)
Examen physique: Rechercher les causes physiques telles que malformations, troubles neurologiques, troubles du développement
Examen urinaire: Exclure l’infection urinaire
Echographie: Exclure toute anomalie au niveau des reins, de la vessie et du côlon
Aucun de ces examens n’est invasif, et tous sont indolores pour l’enfant.
Chez environ 10 % des enfants, il est nécessaire de procéder à des évaluations spécifiques ciblées en ayant recours à des méthodes d’investigation en partie invasives, et d’échanger avec les spécialistes respectifs, si p. ex. l’existence d’une maladie organique sous-jacente est avérée, si la fonction rénale est menacée ou s’il existe des troubles associés.
Les troubles qui surviennent le jour – en état d’éveil donc – peuvent aussi dans de rares cas, conjointement aux troubles de la fonction vésicale décrits, dissimuler des malformations ou des maladies organiques sous-jacentes qu’il s’agit d’exclure lors de l‘évaluation de base, p.ex.:
malformations de l’urètre, des uretères ou rénales
spina bifida (malformation de la colonne vertébrale et de la moelle épinière)
maladies du système nerveux
infections des voies urinaires
diabetes mellitus (diabète sucré)
diabète insipide (maladie caractérisée par l’excrétion accrue d’urine et une soif excessive)
Options thérapeutiques
Il n’y a véritablement aucune obligation thérapeutique si l’enfant ne présente pas de souffrance, et dans la mesure où toute cause organique est exclue: par année d’âge, l’énurésie disparaît d’elle-même chez 15% des sujets concernés. Il est en principe toutefois souhaitable que l’enfant ait acquis la propreté au plus tard au début de sa scolarité. On sait par ailleurs que l’absence de traitement, ou son report, peut conduire à d’importants dommages psychiques consécutifs, car les énurétiques ont souvent un manque d’estime d’eux-mêmes, une peur de l’échec, et s’isolent.
La réussite du traitement – qui peut parfois durer plusieurs mois – dépend avant tout de la motivation de l’enfant et de la famille. Il est important d’informer les personnes concernées, de dissoudre les peurs et le sentiment de culpabilité, de lever les tabous qui pèsent sur cette thématique, et d’expliquer que nombreux sont ceux qui souffrent de ce problème.
Le traitement est personnalisé en fonction de la nature des troubles, de l’âge du sujet, et des résultats issus de l’évaluation de base. Il convient de veiller aux principes thérapeutiques suivants:
Dans le cas d’énurésie non monosymptomatique, les troubles diurnes sont à traiter avant les fuites nocturnes.
S’il y a de surcroît constipation ou pertes de matière fécale, ces symptômes doivent être traités en premier lieu.
Les troubles psychiatriques associés sont généralement traités simultanément.
La combinaison de différentes thérapies s’avère souvent plus efficace.
Mesures générales
Toutes les mesures thérapeutiques qui ne sont ni chirurgicales ni médicamenteuses sont regroupées sous le terme d’urothérapie. Le traitement de base, quel que soit le type d’énurésie, est l’urothérapie standard. Toute mesure plus approfondie relève d’une urothérapie spécialisée.
Urothérapie standard (traitement de base pour tous les énurétiques)
Information: évolution et processus de maturation du contrôle vésical, explication du trouble existant, options thérapeutiques
Mesures liées au comportement: - Vidange vésicale: aller aux toilettes si le besoin d’uriner se fait sentir, juste avant d’aller dormir, le matin au lever et avant un long trajet. En cas de troubles diurnes associés, entraîner la vessie en allant régulièrement aux toilettes selon des horaires précis. - Comportement à adopter en matière d’hydratation: boire moins le soir et ne plus rien boire au plus tard 1 heure avant d’aller dormir. Attention: ceci n’est possible que si l’enfant a bu suffisamment tout au long de la journée (quantité en fonction de son âge et de son poids). Observer p. ex. la règle des 7 verres par jour. - Régulation des selles en cas de constipation (adapter l’alimentation et les habitudes d’hydratation)
Motivation: p. ex. gestion autonome d’un calendrier où sont consignées les expériences réussies
Documentation: historiques, contrôles réguliers chez le médecin
Environ 15% des personnes n’ont plus de problèmes d’énurésie après avoir appliqué pendant 4 semaines ces mesures comportementales générales.
Urothérapie spécialisée
Système d’alarme - Premier choix en cas d’énurésie monosymptomatique; une grande motivation et l’entraînement sont importants - Thérapie comportementale avec l’aide d’un dispositif d’alarme (placé sur le pyjama de l’enfant ou inclus dans le matelas): dès les premières gouttes d’urine, le système d’alarme sonne ou vibre; l’enfant peut se retenir activement et aller aux toilettes. Ainsi l’enfant apprend à ressentir quand sa vessie est pleine. - Taux de réussite: environ 60 % après 2 mois et 80 % après 4 mois; taux de rechute faible
Autres méthodes spécialisées, appliquées avant tout en cas de troubles diurnes concomitants, c’est-à-dire de troubles de la fonction vésicale: - entraînement du plancher pelvien - biofeedback - électrostimulation, entre autres
Traitement médicamenteux
Substitut à l’ADH (hormonothérapie)
Lorsque les quantités d’urine émises la nuit sont trop abondantes du fait d’un déficit en hormone antidiurétique (ADH), il est possible d’administrer un substitut produit artificiellement, sous la forme de comprimés.
Utilisation dans le cas d’énurésie monosymptomatique: si d’autres méthodes thérapeutiques telles que l’urothérapie et le traitement par alarme n’agissent pas; si des contraintes familiales ou autres ne permettent pas de traitements complexes; en cas de nécessité, pour pallier certaines situations particulières (voyage scolaire, vacances avec changement de cadre, etc.); lorsque la motivation fait défaut pour s’engager dans des traitements complexes.
Taux de réussite: 60 - 70 %, taux de rechute élevé qui peut néanmoins être réduit en diminuant progressivement le traitement.
En cas de contrôle encore immature de la vessie et de muscle vésicale hyperactif (associés souvent à des troubles diurnes), il est possible d’administrer des principes actifs qui répriment la contraction du muscle vésical et donc la vidange vésicale, et augmentent ainsi la capacité de la vessie. A instaurer après une urothérapie réussie (incluant le traitement par alarme), souvent en association avec le substitut à l’AHD.
En cas de troubles diurnes avec troubles mictionnels, certaines substances actives peuvent aider en relaxant le col vésical et en facilitant la vidange de la vessie.
Mesures thérapeutiques alternatives
Acupuncture: p.ex. acupuncture au laser (indolore) en cas d’énurésie monosymptomatique primaire qui n’a pas répondu au traitement
Homéopathie, chiropratique, hypnose: efficacité équivoque compte tenu de l’insuffisance des données disponibles
Traitement des troubles associés
Les troubles associés doivent être traités conjointement avec les spécialistes correspondants.
Complications possibles
Problèmes psychiques: les enfants concernés ont souvent un manque d’estime d’eux-mêmes, des peurs, des troubles du comportement qui perdurent en l’absence de traitement. Déficits du développement et troubles de la personnalité sont des conséquences possibles.
En cas de troubles diurnes associés: infections des voies urinaires chroniques, troubles de la fonction vésicale persistants, lésions persistantes au niveau des reins et des voies urinaires.
Mesures préventives
Apprendre à contrôler sa vessie est un processus de maturation individuel qu’il n’est pas possible d’accélérer. Jusqu’à l’âge de 5 ans, et même après selon le stade de développement de l’enfant, l’énurésie est normale. A l’âge de 5 ans néanmoins, il faudrait investiguer, de sorte à exclure toute maladie organique. Si un traitement s’avère nécessaire, il devrait débuter suffisamment tôt afin de prévenir tout dommage consécutif.
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