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Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
Gerhard
Rogler
Diagnostik der chronisch-entzündlichen
Darmerkrankungen
Die Bedeutung der Magnetresonanztomographie bei der Diagnostik
der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen wird durch die Resultate einer Studie unterstrichen, in
welcher bei 29 an einem Morbus Crohn leidenden Patienten nach einer Ileocoecalresektion das Risiko für
ein klinisches Rezidiv mit Hilfe des Magnetresonanz-Enteroklysmas mit einer ähnlichen Zuverlässigkeit
abgeschätzt werden konnte wie mit der konventionellen Koloskopie [1]. In einer weiteren Studie mit 34
Patienten mit perianalen Fisteln zeigte die Magnetresonanztomogaphie bei den 15 Patienten, die unter
der Behandlung mit Infliximab, Adalimumab oder Thalidomid eine klinische Remission erreichten, nur gerade
in 4 Fällen eine vollständige Fistelheilung [2]. Demnach liefert die Magnetresonanztomographie bei der
Verlaufskontrolle des Morbus Crohn einen Hinweis, ob eine vollständige Heilung der Fisteln erzielt wurde
und die Behandlung beendet werden kann oder ob eine klinische Remission mit unvollständiger Fistelheilung
vorliegt und die Therapie fortgesetzt werden sollte.
5-Aminosalizylsäure
bei der Colitis ulcerosa
Als wirksame Erhaltungstherapie der Colitis ulcerosa
hat sich die einmal tägliche Verabreichung von 3 g Mesalazin erwiesen, mit welcher in einer doppelblinden
Multizenterstudie die Remission bei einem grösseren Anteil der 647 Patienten über 12 Monate erhalten
werden konnte als durch die Verabreichung von einmal täglich 1,5 g Mesalazin oder dreimal täglich 0,5
g Mesalazin [3]. Ein ähnliches Resultat lieferte eine einfachblinde Multizenterstudie mit 362 Patienten
mit einer Colitis ulcerosa, in welcher die Erhaltungstherapie mit einmal täglich 2 g Mesalazin nach
12 Monaten eine um 11,9 Prozent signifikant höhere Wahrscheinlichkeit für einen Remissionserhalt ergab
als die zweimal tägliche Anwendung von 1 g Mesalazin [4]. Da durch die nur einmal täglich erfolgende
Medikamentenanwendung auch die Therapietreue verbessert werden kann, sollte bei der Erhaltungstherapie
die Einnahme von 5-Aminosalizylsäure als Einzeldosis empfohlen werden.
Langzeitverlauf
von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen
Zum Langzeitverlauf der chronisch-entzündlichen
Darmerkrankungen zeigte eine norwegische Studie mit 740 Patienten, dass im Falle einer nach einem Jahr
eingetretenen vollständigen Mukosaheilung sowohl bei der Colitis ulcerosa als auch beim Morbus Crohn
während der folgenden vier Jahre wesentlich weniger Operationen erforderlich waren [5]. Im Einklang
mit diesem Ergebnis blieb in einer Multizenterstudie mit 133 Patienten mit einem neu diagnostizierten
Morbus Crohn, bei denen unter einer immunsuppressiven Kombinationstherapie mit Infliximab und Azathioprin
oder einer konventionellen Behandlung mit Kortikosteroiden nach zwei Jahren eine vollständige Mukosaheilung
erzielt wurde, die Remission in den nächsten zwei Jahren bei einem signifikant grösseren Anteil erhalten
als bei den Patienten ohne Mukosaheilung [6]. Die Erhaltungstherapie mit Infliximab führte in einer
Studie mit 614 Patienten mit einem Morbus Crohn nach einer medianen Nachbeobachtungsdauer von 59 Monaten
bei 40,3 Prozent der Patienten zu einer vollständigen Mukosaheilung und bei weiteren 20,9 Prozent der
Patienten zu einer partiellen Mukosaheilung, wobei der Anteil der Patienten mit einer Mukosaheilung
bei der Erhaltungstherapie mit wiederholter Verabreichung von Infliximab signifikant grösser war als
bei der Behandlung mit episodischer Wirkstoffverabreichung [7]. Aufgrund dieser Ergebnisse dürfte das
Ziel bei der Behandlung der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen in Zukunft nicht nur bei der Symptombefreiung,
sondern auch bei der Mukosaheilung liegen.
Risiken
der Biologika-Therapie
Im Zusammenhang mit den Diskussionen um die Risiken
der Biologika zeigte eine Metaanalyse von 21 randomisierten Studien mit 5'356 an einem Morbus Crohn
leidenden Patienten, dass das Risiko für schwere Infektionen und Malignome wie auch die Mortalität unter
einer Therapie mit einem gegen den Tumornekrosefaktor- gerichteten Wirkstoff im Vergleich zu Plazebo
nicht erhöht waren [8]. Des Weiteren traten bei den 1'313 Patienten mit einem Morbus Crohn, die innerhalb
des «Certolizumab Pegol Development Program» mit pegyliertem Certolizumab behandelt wurden, Lymphome,
Herzinsuffizienz, Tuberkulose oder Todesfälle mit einer ähnlichen Häufigkeit auf wie bei den Patienten
der Plazebo-Gruppe [9]. Nach den kombinierten Daten von mehreren klinischen Studien führte die Behandlung
mit Adalimumab im Vergleich zur Standardtherapie nicht nur bei einem grösseren Anteil der Patienten
zu einem Fistelverschluss und einer länger anhaltenden Remission, sondern sie ging überdies mit einer
geringeren Inzidenz schwerer Infektionen und Malignome einher [10]. Im Rahmen einer nicht-randomisierten
Anwendungsbeobachtung mit 2'008 Patienten mit einem Morbus Crohn traten unter der Therapie mit Infliximab
schwere Infektionen mit einer ähnlichen Inzidenz auf wie unter einer Behandlung mit einem Nicht-Biologikum,
wobei sich das Alter der Patienten, der Schweregrad der Erkrankung und die Anwendung von Prednison als
prädiktive Faktoren für schwere Infektionen erwiesen [11]. Im Gegensatz zu diesen beruhigenden Daten
zeigt eine Metaanalyse von 26 Studien mit 8'843 Patienten mit einem Morbus Crohn, dass das Risiko für
ein Non-Hodgkin-Lymphom bei den mit einem Tumornekrosefaktor--Hemmer behandelten Patienten im Vergleich
zur allgemeinen Bevölkerung signifikant um den Faktor 2,88, gegenüber den mit einem Immunomodulator
behandelten Patienten jedoch nur tendenziell erhöht war [12]. Unter Berücksichtigung dieser neuen Daten
wurde das Infektionsrisiko bei den Biologika in den vergangenen Jahren eher überschätzt, während sich
die Hinweise auf ein erhöhtes Lymphomrisiko zu bestätigen scheinen.
Erhaltungstherapie
und Operationsrisiko
Nach den Resultaten einer Doppelblindstudie mit 78 Patienten
mit einem Morbus Crohn sind Azathioprin und Mesalazin bei der postoperativen Remissionserhaltung nach
einer Ileozökalresektion gleich effektiv, wobei Azathioprin eine etwas höhere Wirksamkeit, aber geringere
Verträglichkeit zu besitzen scheint [13]. In einer retrospektiven Studie mit 254 Patienten mit einem
Morbus Crohn war unter einer Erhaltungstherapie mit Azathioprin und 6-Mercaptopurin fünf Jahre nach
einer Resektion die Wahrscheinlichkeit für eine Reoperation bei den Nichtrauchern deutlich geringer
als bei den Rauchern, weshalb die Rauchentwöhnung auch für den postoperativen Verlauf eine wichtige
Rolle spielt [14].
Prof. Dr. med. Dr. phil. Gerhard Rogler
Leitender
Arzt
Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie
Universitätsspital Zürich
<email-pii>
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