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Die Toxoplasmose ist eine Infektion, die im Laufe ihres Lebens zwischen 30 und 80% der gesunden Bevölkerung durchmachen.
Sie verläuft in Europa normalerweise, das heisst bei gesundem Immunsystem, ohne klinische Symptome. Gelegentlich wird sie aber auch einmal als eine fieberhafte Erkrankung mit Ermüdung und Lymphknotenschwellung über mehrere Wochen erlebt. In anderen Kontinenten, speziell in Südamerika, sind sehr viel aggressivere Verläufe die Regel, hier leidet jeder zweite Mensch an einer Augenbeteiligung.
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Allgemeines, Begriffsklärung
Toxoplasma gondii, der Erreger der Toxoplasmose, ist ein Parasit der Erdoberfläche, der auf praktisch allen Kontinenten zu finden ist. In seiner sehr umweltresistenten Zystenform widersteht er sowohl Hitze als aus Austrocknung, was zu der weiten Verbreitung beigetragen hat. Von der Erdoberfläche wird er mit der Nahrung, und zwar auch von Pflanzenfressern (Vegetariern), aufgenommen und geht im Körper seines Wirtes rasch in seine aktive Form, den Tachyzoiten über. Dieser dringt in die Blutbahn und in fast alle Gewebe des Körpers ein. Dort kann er sich solange vermehren, bis das Immunsystem des Wirtes die Kontrolle über den Erreger gewonnen hat. Menschen bemerken die Infektion fast nie, wohingegen sie bei einigen Tierarten, insbesondere Nagetieren tödlich verlaufen kann. Durch die Infektion wird die Antikörperbildung induziert. Der Erreger wird nun durch das Immunsystem angegriffen und gezwungen, sich im Gewebe zu verstecken. Dazu geht er in eine neue Überlebensform, die Gewebszysten über, die von der körpereigenen Abwehr nicht mehr erreicht werden können. Die Zysten ruhen nun lebenslang in fast allen Geweben des Wirtes, und der Parasit wartet auf eine günstige Gelegenheit, zum Beispiel eine Schwäche des Immunsystems, um wieder aktiv zu werden.
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Erworbene Toxoplasmose
Nagetiere und Vögel geben im Rahmen der Nahrungskette den Erreger in seinen Gewebszysten irgendwann weiter an andere Fleischfresser und Katzentiere. Nur in den Katzentieren kann der Erreger über einen sexuellen Fortpflanzungsschritt wieder in die umweltresistenten Zysten übergehen, die von den infizierten Katzen in grossen Mengen ausgeschieden und so auf der gesamten Erdoberfläche verteilt werden. Da die Katze nicht der einzige Überträger der Infektion ist, bedeutet das Fernhalten von Katzen nicht, wie man lange geglaubt hat, einen Schutz vor der Infektion. In unseren Breitengraden nehmen die meisten Menschen den Erreger mit der Nahrung, insbesondere mit nicht vollständig garem Fleisch in den Körper auf. Nur bei direktem Kontakt mit Katzenkot oder Erde, zum Beispiel im Sandkasten oder bei Arbeiten im Garten, führt die Aufnahme einer Zyste einmal zur Infektion, weshalb sie auch bei Vegetariern nicht selten ist. Im Magen und Darm lösen sich die Zysten auf, und der Erreger dringt in die Magen-Darmwand und die Blutbahn. So entsteht die erworbene Toxoplasmose.
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Schwangerschaft
Die eigentlich unproblematische Infektion kann auch in Europa dann zum Problem werden, wenn sie erstmals während der Schwangerschaft erworben wird. Dann kann der Erreger über die Blutbahn und die Placenta auf das ungeborene Kind übertragen werden. Mit seinem unreifen Immunsystem kann sich das Kind selbst noch nicht ausreichend schützen, so dass der Erreger sich in Gehirn und Augen ausbreiten und zu schweren Schäden führen kann.
Bis zum Ende des Lebens ist ein Grossteil der Menschen Toxoplasmose-infiziert. Wenn zu Beginn der Schwangerschaft Antikörper im Blut der Mutter vorhanden sind, bedeutet das, dass die Infektion schon vor der Schwangerschaft im Körper war und das Immunsystem den Erreger in aller Regel ausreichend kontrolliert. Damit ist das Kind vor einer Infektionsübertragung geschützt. Zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr sind in Nord- und Mittel-Europa zwei Drittel oder mehr der Frauen noch nicht infiziert, das heisst seronegativ. Damit haben sie theoretisch ein Risiko von bis zu 1%, während der Schwangerschaft eine Toxoplasmose zu erwerben. In etwa ein Drittel dieser Schwangerschaften wird die Infektion auf das Kind übertragen, das dann eine angeborene oder kongenitale Toxoplasmose entwickelt. Ob das Kind klinisch gesund oder schwerkrank ist bzw. im Laufe des Lebens Krankheitszeichen entwickelt, hängt vom Alter der Schwangerschaft bei der Infektion des Kindes ab. Die vorsorgliche Diagnostik der schwangeren Frau zur frühzeitigen Erkennung der von der Mutter nicht bemerkten Neu-Infektion ist geeignet, um gegebenenfalls früh, das heisst, noch während der Schwangerschaft die Infektion mit einer Therapie für Mutter und Kind behandeln zu können.
Nur 10-25% der kongenital infizierten Kinder zeigen in Europa bei der Geburt Zeichen der Infektion. Bei Geburt findet man aber in immerhin 8% eine Augenbeteiligung und in 1% Verkalkungen im Gehirn. Schwerste Infektionen, die zum Kindstod führen, sind heute sehr selten. Die angeborene Infektion führt zur Besiedlung sämtlicher Gewebe, insbesondere auch der gesunden Netzhaut mit Gewebszysten. Ein Entzündungsschub im Bereich der Augen entsteht irgendwann im Laufe des Lebens vermutlich infolge des Aufplatzens der Gewebszysten und der Freisetzung der Parasiten.
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Symptome
Typische Makula-Narbe am linken Auge eines 12-jährigen, sonst gesunden Jungen mit bekannter angeborener Toxoplasmose, die "nur" die Augen betroffen hat. Durch die Narbe an der Stelle des schärfsten Sehens (Makula) ist die Sehschärfe dieses Auges auf Finger-Zählen und Raumorientierung reduziert, das Gesichtsfeld aber normal.Gleicher Patient wie Abbildung oben. Man erkennt an der Netzhaut des rechten Auges mehrere Narben, die zeigen, dass die Entzündung bereits mehrfach aktiv war (Rezidive). Der weisse, unscharfe Herd direkt neben der Stelle des schärfsten Sehens ist ein frisches Rezidiv, das dem Patienten bei noch recht guter Sehschärfe vor allem durch die Trübungen vor der Netzhaut aufgefallen ist. Diese oft wie Mücken vor dem Auge wahrgenommenen Veränderungen sind durch die Schatten der Entzündungszellen im Augeninneren verursacht.
Sowohl die kongenitale als auch die erworbene Toxoplasmose kann Symptome und Erkrankungen am Auge verursachen. Welche Faktoren einen Befall der Augen begünstigen, ist bisher nicht bekannt. Die dann entstehende Entzündung des Augeninneren (Retinochoroiditis) oder auch Chorioretinitis = Entzündung von Netz- und Aderhaut) stellt eine Bedrohung für das Sehen des betroffenen Auges dar. Denn wenn die Netzhautmitte (Makula) befallen ist, ist die Lesefähigkeit des Auges bedroht und kann verloren gehen. Eine direkte Beteiligung der Macula findet man bei bis zu 30% beider Toxoplasmose-Formen, vermutlich aber seltener bei der erworbenen Augen-Toxoplasmose. Wenn die Makula durch die Toxoplasmose zerstört ist, ist das Geradeaus-Sehen zwar meist sehr schlecht (man erkennt grössere Gegenstände nur, indem man nicht direkt darauf, sondern daran vorbei schaut), das Blickfeld aber weitgehend normal. In der Folge kann es zu einem Schielen kommen.
Ein weiteres Problem bei Befall der Augen ist, dass die Erkrankung, die bei sonst gesunden Patienten lebenslang als inaktive Erkrankung ruht, ohne vorhersagbare Zeichen oder Ursachen am Auge aufflackern und neue Sehstörungen und eine weitere Bedrohung der Sehkraft mit sich bringen kann.
Eine Beteiligung des zweiten Auges ist nicht ungewöhnlich, insbesondere, wenn bereits Narben vorhanden sind. Eine beidseitige Sehstörung ist heute aber sehr selten, und offensichtlich auch dadurch beeinflusst, ob während des ersten Lebensjahres des Kindes mit gesicherter Toxoplasmose eine Therapie durchgeführt wird. Wenn das zweite Auge keinen Herd in der Netzhaut-Mitte aufweist, ist das Risiko nochmals geringer. Aber auch bei einem Herd in der Netzhaut-Mitte kann für das zweite Auge bei rechtzeitiger Diagnose meist eine sehr gute Sehschärfe erhalten werden.
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Diagnostik
Die Diagnostik der okulären Toxoplasmose aus dem Serum (Blut) ist nicht möglich. Falls Zweifel an der Diagnose bestehen, kann durch eine parallele Untersuchung von Blut und Kammerwasser (Flüssigkeit des Augeninneren) die Diagnose in der Mehrzahl der Fälle gesichert werden.
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Behandlung
Zur Behandlung der okulären Toxoplasmose gibt es verschiedene Antibiotika, deren grosses gemeinsames Problem aber eine schlechte Verträglichkeit ist, sodass eine Behandlung nicht in jedem Fall empfohlen wird, aber unbedingt dann anzuraten ist, wenn eine Bedrohung der Sehfunktion vorliegt. Für die typische Behandlung der Augen-Toxoplasmose muss eine Kombination zweier Antibiotika (am häufigsten werden Daraprim ® und Sulfadiazin ® bzw. ein Kombinationspräparat wie Cotrim forte ® verordnet) für mehrere Wochen gegeben werden. Diese ist jedoch nicht in der Lage, den Erreger zu töten, sondern lediglich, die aktive in eine ruhende Form überzuführen. Für eine Behandlung spricht, dass vermutlich Patienten, die behandelt werden, weniger oder seltener Rezidive erleben als Patienten, die nicht behandelt werden. Dafür gibt es bisher keine klinischen, jedoch immerhin tierexperimentelle Hinweise. Häufig wird zusätzlich zu der oben genannten Therapie, gerade bei Schwangeren, Folsäure (z.B. Lederfolat) verordnet, um die Blutbildung zu unterstützen. Dies neutralisiert die Wirkung der Antibiotica-Therapie und sollte unbedingt vermieden werden. Die Zugabe der deutlich teureren Folinsäure hingegen unterstützt die Wirkung der Antibiotica und ist als sinnvoll zu betrachten für die Behandlung der Toxoplasmose.
Nur selten entstehen infolge der okulären oder Augentoxoplasmose Sekundärprobleme am Auge wie Grauer oder Grüner Star und Netzhautablösung, wohingegen störende Glaskörpertrübungen anfangs immer beobachtet werden, meist aber wieder weitgehend verschwinden.
Eine Augen-Beteiligung ist bei angeborener Toxoplasmose bei der Geburt oft noch nicht vorhanden und kann auch noch Jahrzehnte nach der Geburt auftreten. Deswegen sind im ersten Lebensjahr zwei bis drei, danach jährliche Kontrollen des Augenhintergrundes bis in das Schulalter hinein sinnvoll, um eine Aktivierung der Infektion mit Gefährdung der Sehfunktion frühzeitig erkennen und behandeln zu können, und um die Patienten bei Auftreten bzw. Zunahme von Sehstörungen auch in ihrer schulischen und beruflichen Entwicklung ihrer Sehfunktion gemäss fördern zu können. Bei der Augen-Toxoplasmose des Erwachsenen scheinen vorsorgliche Untersuchungen hingegen nicht hilfreich, da diese eine Vorhersage des Wiederaufflammens der Erkrankung nicht erlauben. Klassischerweise macht sich die Erkrankung durch Schleier- oder Nebelsehen sowie Mücken vor dem Auge bemerkbar; wenn diese Symptome auftreten, ist selbstverständlich eine augenärztliche Untersuchung und Entscheidung über die Notwendigkeit einer Therapie erforderlich.
Wenn Patienten mit einer Augen- oder Gehirn-Toxoplasmose gleichzeitig eine schwere allgemeine Erkrankung oder eine Störung des Immunsystems entwickeln, z.B. durch Medikamente nach Organtransplantation oder bei schweren Allgemeinerkrankungen wie Krebserkrankungen oder Chemotherapie, ist das Risiko einer Aktivierung der Infektion ganz besonders gross. Dann ist eine vorsorgliche medikamentöse Behandlung mittels Antibiotika gegen das Ausbrechen der Toxoplasmose durchaus überlegenswert.
Was ein Wiederaufflammen der Erkrankung auslösen kann, ist unklar. Es gibt jedoch Hinweise dafür, dass Stress, unregelmässiger Tag-Nacht-Rhythmus sowie übermässiger Alkohol- und Drogenkonsum sowie sämtliche Beeinträchtigungen des Immunsystems das Auftreten von Rezidiven begünstigen. Eine Vorbeugung bzw. Vermeidung der Infektion für das ganze Leben ist theoretisch denkbar, aber ist praktisch kaum möglich und wegen der normalerweise nur geringen Probleme im Fall einer Toxoplasmose-Infektion ausserhalb der Schwangerschaft auch nicht sinnvoll. Anzuraten ist eine Vorbeugung aber auf jeden Fall, wenn eine Frau ohne Antikörper gegen Toxoplasmen schwanger wird. Frauen, die keine Antikörper gegen den Erreger haben, sollten bei Kinderwunsch bzw. mit Beginn der Schwangerschaft den Übertragungsweg der Infektion kennen und versuchen, eine Frischinfektion während der Schwangerschaft zu vermeiden. Zur Vorbeugung einer Neuinfektion mit der Toxoplasmose gehört nicht nur, dass man keinen Kontakt mit rohem Fleisch hat bzw. sich anschliessend die Hände gründlich wäscht, sondern auch, dass man die Hände nach Kontakt mit Erde und Gartengemüse gründlich wäscht sowie das Gemüse vor dem Verzehr sorgfältig reinigt, da dieses möglicherweise mit Parasiten-Zysten kontaminiert sind. Alle Gegenstände, die möglicherweise mit Katzen und Katzenkot in Berührung gekommen sind, sollten während der Schwangerschaft mit besonderer Vorsicht angegangen werden, und Katzenbesitzerinnen sollten im Falle einer Schwangerschaft besondere Vorsichtsmassregelungen (zum Beispiel auf der Webseite des Robert Koch-Institutes des Bundesgesundheitsamtes zu finden) beachten. Unter Beachtung dieser Vorsichtsmassnahmen ist das Risiko, während der Schwangerschaft eine Toxoplasmose zu bekommen, gering.
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Zusammenfassung
Zusammenfassend ist die Toxoplasmose die häufigste infektiöse Ursache der Uveitis. Der Erreger, Toxoplasma gondii, kommt überall auf der Welt vor. Man geht davon aus, dass 30-80% aller Menschen im Laufe ihres Lebens damit infiziert werden. Was zur Augen-Manifestation (Retinochoroiditis) führt, ist nicht bekannt. Eine Sehbehinderung ist die Folge von Herden an der Stelle des schärfsten Sehens (Makula), welche bei der angeborenen Form häufiger vorkommen. Klinisch und laborchemisch lässt sich, falls erforderlich, die Augen-Diagnose durch eine parallele Untersuchung von Blut und Augenflüssigkeit in über 80% sichern, die angeborene und die erworbene Form lassen sich aber labortechnisch nicht unterscheiden. Die Toxoplasmose bricht in etwa 60% im Laufe des Lebens irgendwann wieder aus (Rezidive). Auslöser für diese Rezidive sind bisher nicht bekannt, was bedeutet, dass Rezidive derzeit nicht verhindert werden können. Die Therapie zielt auf eine Reduktion des Risikos von bleibenden Sehstörungen ab, sofern ein Herd die Netzhautmitte (Makula) bedroht. Eine Vorbeugung gegen Rezidive der Augen-Toxoplasmose, ist nicht bekannt. Deshalb muss während der Schwangerschaft von Frauen, die vorher nicht in Kontakt mit dem Erreger waren (=keine Antikörper besitzen) primär auf eine Reduktion des Infektionsrisikos geachtet werden.
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Empfehlungen
Empfehlungen zur Prävention der konnatalen Toxoplasmose
- Was ist eine Toxoplasmose?
Die Toxoplasmose ist eine Infektionskrankheit, die von einem mikroskopisch kleinen Parasiten verursacht wird. Rund ein Drittel der Bevölkerung wird im Verlaufe des Lebens angesteckt, meistens ohne dass dabei Krankheits-symptome auftreten. Die Übertragung erfolgt in erster Linie durch den Genuss von rohem oder ungenügend gekochtem Fleisch.
- Was bedeutet die Toxoplasmose für die schwangere Frau?
Wenn eine Frau während der Schwangerschaft angesteckt wird, dann kann die Infektion auch auf das ungeborene Kind übertragen werden. In seltenen Fällen kann dies beim Kind zu Augenentzündungen und Hirnschäden führen.
- Wie kann ich mein Kind im Mutterleib schützen?
Es gibt zwar Medikamente mit einer gewissen Wirksamkeit gegen den Parasiten, diese vermögen allerdings die Übertragung auf das Kind oder Symptome beim Kind nicht zu verhindern. Eine Diagnostik oder Therapie der Infektion während der Schwangerschaft ist deshalb nicht hilfreich.
- Gibt es trotzdem eine Möglichkeit, mein Kind zu schützen?
Sie können das Risiko einer Toxoplasmose für Ihr Kind verkleinern, indem Sie durch einige einfache Vorsichtsmassnahmen die Wahrscheinlichkeit reduzieren, dass Sie Sich während der Schwangerschaft mit dem Parasiten anstecken.
- Worauf muss ich besonders in der Küche und beim Essen achten?
Verzichten Sie während der Schwangerschaft konsequent auf den Genuss von rohem (z.B. Tartarbrötchen) oder ungenügend gekochtem/gebratenem (blutigem) Fleisch (insbesondere vom Rind, Lamm, Geflügel oder Wild).
Waschen Sie gründlich Ihre Hände und Küchen-geräte, wenn Sie rohes Fleisch oder Innereien angefasst haben.
- Kann ich noch mehr tun? In Haus und Garten? Im Beruf? Wenn ich eine Katze halte?
Bei Katzen kann sich der Parasit im Darm vermehren und deshalb mit dem Kot ausgeschieden und in der Umwelt deponiert werden. Auch wenn das daraus resultierende Ansteckungsrisiko als eher gering eingestuft wird, ist es dennoch sinnvoll, die Hände auch nach dem Anfassen von Sand oder Erde und dem Verarbeiten von frischem Gemüse stets zu waschen. Geben Sie Ihrer Katze kein rohes Fleisch, sondern Büchsenfutter. Das Katzenkistchen soll nicht in der Küche stehen. Tragen Sie Gummihandschuhe zum Reinigen der Katzentoilette und waschen Sie auch danach die Hände. Beachten Sie eine gute Handhygiene auch, wenn Sie in der Landwirtschaft, einem Restaurationsbetrieb, einem Blumengeschäft oder einer Kleintierhandlung arbeiten.
- Was ist eine Toxoplasmose?