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La luxation de la rotule est un accident classique de l'adolescence. Elle est décrite lors d'activités sportives dans deux tiers des cas. Il s'agit souvent d'un traumatisme bénin survenant dans un contexte de dysplasie fémoropatellaire favorisant la luxation de la rotule et sa récidive si rien n'est entrepris pour corriger les défauts. Les radiographies et le scanner permettent d'identifier les paramètres de la dysplasie et d'envisager sa correction.
Avec la contribution récente de l'IRM, les dégâts causés par la luxation de la rotule au niveau capsulo-ligamentaire et cartilagineux sont mis en évidence et leur réparation chirurgicale est envisageable.
Si la luxation survient dans un contexte anatomique normal, le traitement conservateur est toujours indiqué.
La luxation traumatique de la rotule est un accident qui survient dans différents types d'activités, le sport apparaissant dans plus de 65% des cas comme responsable de l'accident. Dans une population de 100 000 personnes, on estime le risque moyen annuel de survenue d'une première luxation à 5,8. Ce risque augmente de manière significative pour les patients entre dix et dix-sept ans où il est de 33 chez les filles et de 25 chez les garçons. Ce risque diminue pour la population de dix-huit à vingt-neuf ans : 7 chez les femmes et 10 chez les hommes. Après trente ans, le risque n'est plus que de 1 pour les deux sexes.
Le stéréotype classique de la luxation de la rotule est une patiente adolescente, légèrement obèse et victime d'un accident relativement bénin. Mais dans deux tiers des cas, la luxation survient chez des patients jeunes et actifs sur le plan sportif.
Plusieurs formes de variations anatomiques favorisant la luxation de rotule sont citées :
Lorsqu'un ou une patiente se présente en consultation à la suite d'une luxation de la rotule il y a deux possibilités :
Il s'agit le plus souvent d'une torsion du genou avec mouvement de valgus simultané. On estime que ce type de traumatisme indirect est à l'origine de 75% des luxations de la rotule. Dans les autres cas, c'est un choc direct qui est responsable de la luxation.
Un épanchement se développe rapidement après l'accident. En raison de la déchirure du ligament patello-fémoral interne (medial patello-femoral ligament ou MPFL), une ecchymose peut parfois apparaître sur la face interne de la rotule. La palpation met en évidence une douleur de la région interne, plus précisément sur le trajet du ligament patello-fémoral interne de la rotule au tubercule de l'adducteur, et sur le trajet du muscle vastus medialis obliquus en direction du tendon du grand adducteur. Une hypermobilité de la rotule peut se révéler à la mobilisation latérale si le patient est suffisamment relâché.
Il faut demander des radiographies de face et profil du genou avec une axiale de rotule à 30° (figure 1). Ce bilan peut révéler des fractures de la rotule ou du condyle fémoral externe ainsi que des fragments osseux avulsés lors de la luxation. Il donne aussi des renseignements sur une éventuelle dysplasie.
L'IRM, utilisée et défendue par quelques auteurs, permet de mettre en évidence, sur les coupes axiales en particulier, la déchirure du ligament MPFL et du muscle vastus medialis obliquus (figure 2). Elle montre aussi des anomalies de signal au niveau du tubercule de l'adducteur, aux lieux de collision de la rotule avec la trochlée et le condyle fémoral externe. Elle détecte encore d'éventuels fragments cartilagineux non radio-visibles et les lieux de leur détachement de l'os sous-chondral.
L'avènement de l'IRM a permis d'identifier les dégâts anatomiques que provoque une luxation de la rotule. La lésion principale est une déchirure du ligament MPFL, le plus souvent avulsé de son insertion fémorale au niveau du tubercule de l'adducteur. Le muscle vastus medialis obliquus présente aussi fréquemment une déchirure de sa partie postérieure et distale, et qui s'étend proximalement à partir du tubercule de l'adducteur. Les déchirures capsulaires sont aussi présentes mais dans une moindre mesure.
Des lésions ostéo-chondrales sont décrites au niveau de la trochlée fémorale, du condyle fémoral externe et de la rotule.
La manoeuvre de réduction est le plus souvent facile à réaliser : il faut porter le genou en extension et appliquer une pression sur la face latérale de la rotule qui, alors, réintègre facilement sa place dans la trochlée. Dans certaines situations la rotule se réduit spontanément sans geste particulier. De rares cas nécessitent la sédation du patient pour obtenir la réduction. Après réduction de la luxation, deux voies thérapeutiques sont ouvertes :
le traitement orthopédique, conservateur par attelle amovible, autorise une rééducation précoce où le renforcement sélectif du muscle vastus medialis obliquus est associé à la récupération de l'amplitude articulaire,
le traitement chirurgical qui vise à réparer les dégâts anatomiques traumatiques, à identifier, extraire ou fixer les fragments ostéo-cartilagineux éventuels.
Le traitement initial est controversé. La littérature actuelle ne permet pas de trancher catégoriquement pour l'une ou l'autre solution.
Par contre, le taux de récidive est préoccupant : il va de 15 à 50% selon les séries, après traitement orthopédique, dysplasies éventuelles et modalités de traitement confondues. Dans certaines formes de dysplasie très marquées, le taux de récidive avoisine les 90% et fait envisager par conséquent une correction chirurgicale secondaire des défauts anatomiques. Les récidives sont moins nombreuses après traitement chirurgical initial mais les séries sont plus petites.
La récidive fréquente après luxation traitée conservativement a poussé certains auteurs à intervenir chirurgicalement. La réparation du ligament MPFL et la réinsertion du muscle vastus medialis obliquus ont donné d'excellents résultats dans quelques séries récentes, et l'apport de l'IRM dans la mise en évidence des lésions anatomiques a été important dans ces travaux.
Après l'examen radiologique de routine, nous conseillons aujourd'hui de documenter chaque luxation de rotule par une IRM pour préciser l'importance des lésions ligamentaire et musculaire, ainsi que pour rechercher la présence de corps libres cartilagineux.
Le temps de cicatrisation des lésions ligamentaire et musculaire est en moyenne de six semaines, que le traitement choisi soit orthopédique ou chirurgical. L'immobilisation stricte, en plâtre fermé, n'est plus de rigueur. On préfère l'utilisation d'une attelle amovible car la rééducation précoce fait partie intégrante du traitement. Il faut protéger la cicatrisation des éléments lésés du côté interne de la rotule tout en renforçant la musculature et en récupérant l'amplitude articulaire.
La réparation du MPFL et du muscle vastus medialis obliquus apparaît comme une attitude logique. La correction d'une dysplasie est à envisager pour diminuer le risque de récidive mais les auteurs ne recommandent pas de la faire en urgence, même différée.
Le traitement conservateur est encore indiqué en cas de luxation traumatique dans un contexte anatomique normal.