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Malgré son nom, la pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS) est une entité clinico-pathologique distincte, récemment individualisée au sein des pneumopathies interstitielles. La PINS présente des similitudes cliniques avec la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI), mais s'en distingue par des caractéristiques propres à l'histologie, une relativement bonne réponse au traitement corticoïde et immunosuppresseur, et un meilleur pronostic vital. Le tableau radio-clinique est généralement insuffisant pour distinguer FPI et PINS. En raison des implications pronostiques et thérapeutiques du diagnostic de PINS, la prise en charge nécessite d'obtenir précocement un diagnostic histologique par biopsie pulmonaire vidéo-chirurgicale. Cette stratégie est préférable aux tentatives de traitement empirique en l'absence de diagnostic précis.
Au sein de l'ensemble des pneumopathies interstitielles, un groupe d'affections appelées «pneumopathies interstitielles idiopathiques» (PII, idiopathic interstitial pneumonias) vient d'être défini pour la première fois avec précision par un consensus multidisciplinaire international.1 L'entité la plus fréquente et la mieux caractérisée est la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI, idiopathic pulmonary fibrosis), de mauvais pronostic et sans traitement efficace.2 Une entité voisine récemment individualisée et seconde en fréquence après la FPI est la pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS, nonspecific interstitial pneumonia).3,4 FPI et PINS présentent des similitudes importantes sur les plans clinique et radiologique. La PINS est toutefois caractérisée par un aspect histologique propre, une meilleure réponse au traitement corticoïde et immunosuppresseur, et un meilleur pronostic vital. La distinction entre FPI et PINS est donc d'une grande importance pratique. Cet article décrit les principales caractéristiques de la PINS, ses similitudes et ses différences avec la FPI, et la démarche diagnostique pour les distinguer.
La classification des PII a récemment fait l'objet d'un article dans cette revue5 et ne sera que brièvement rappelée ici. Les sept entités concernées sont, par ordre de fréquence : 1) la FPI ; 2) la PINS ; 3) la pneumopathie organisée cryptogénique (aussi appelée bronchiolite oblitérante avec organisation pneumonique, BOOP) ; 4) la pneumopathie interstitielle aiguë ; 5) la bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle ; 6) la pneumopathie interstitielle desquamative et 7) la pneumopathie interstitielle lymphoïde. La classification des PII repose sur des critères histologiques.1-4 Un point fondamental est la définition précise et restrictive de la FPI. Ce terme ne désigne désormais qu'une forme spécifique de pneumopathie interstitielle chronique fibrosante, limitée au poumon, et se traduisant au plan histologique par l'entité «pneumopathie interstitielle usuelle» (usual interstitial pneumonia). La PINS présente un intérêt particulier en raison de ses similitudes avec la FPI. La pneumopathie organisée cryptogénique est désormais bien caractérisée. Les quatre autres PII sont beaucoup plus rares.
La PINS est un syndrome clinico-pathologique récemment individualisé.3,6-17 Il ne s'agit pas d'une nouvelle maladie, mais d'une entité qui était auparavant confondue avec la FPI. Durant la dernière décennie, il est en effet apparu que certains cas de pneumopathies interstitielles ne pouvaient valablement être classés dans l'une des catégories histologiques existantes, précédemment décrites par Liebow dans les années 70.3 Cela a conduit à créer un nouveau groupe dénommé «pneumopathie interstitielle non spécifique». Katzenstein et coll. ont montré qu'il s'agissait en fait d'une entité reconnaissable sur le plan histologique et distincte des autres PII.3 De plus, les patients avec un diagnostic histologique de PINS avaient une atteinte pulmonaire partiellement ou totalement réversible sous traitement corticoïde, et un meilleur pronostic vital comparé à la FPI.3,7,8,10,11,13 L'individualisation de la PINS sur des bases histologiques s'est donc révélée pertinente sur le plan clinique.
La PINS a été décrite en association avec diverses affections, telles que des connectivites (en particulier myopathie idiopathique inflammatoire,17 sclérodermie18,19,20 et polyarthrite rhumatoïde), l'inhalation de particules organiques, des expositions médicamenteuses,4,21 et la phase de résolution d'un SDRA.3,6 Il n'est donc pas possible de définir un contexte clinique uniforme facilement reconnaissable. Une analyse des cas publiés suggère qu'environ la moitié reste idiopathique.22 Il est possible que certains cas de PINS idiopathique constituent en fait la première manifestation d'une connectivite et que le traitement introduit pour la PINS empêche l'expression des autres manifestations de la maladie. En tout cas, un diagnostic histologique de PINS impose une réévaluation clinique minutieuse à la recherche d'un facteur causal.1
De façon générale, le tableau clinique de la PINS ressemble à celui de la FPI. Les patients atteints de PINS ont environ 50-55 ans au moment du diagnostic, c'est-à-dire cinq à dix ans de moins que ceux atteints de FPI.3 Le début est généralement insidieux comme dans la FPI, mais peut être subaigu. Les symptômes consistent en une dyspnée progressive, une toux non productive et des signes généraux (asthénie, perte pondérale). Des râles crépitants fins sont audibles aux bases. Contrairement à la FPI, l'hippocratisme digital est rare. Les épreuves fonctionnelles respiratoires montrent des anomalies communes à toutes les pneumopathies interstitielles, soit un trouble ventilatoire restrictif, une diminution de la diffusion du CO et une hypoxémie, sans différence notable avec la FPI. Le lavage broncho-alvéolaire montre une alvéolite mixte ou lymphocytaire, alors que dans la FPI, il existe habituellement une élévation modérée des neutrophiles et des éosinophiles. Le lavage broncho-alvéolaire est toutefois insuffisant pour distinguer FPI et PINS.
La radiographie thoracique montre des opacités alvéolo-intersitielles prédominant aux bases, sans caractère particulier (fig. 1). Au CT-scan thoracique, les lésions sont souvent bilatérales et prédominent dans les régions sous-pleurales. Les anomalies les plus fréquentes sont des opacités en verre dépoli (fig. 2). Des opacités linéaires et réticulaires fines existent dans près de la moitié des cas. Des bronchiectasies de traction, des opacités en rayons de miel et des zones de consolidation sous-pleurales sont moins fréquentes (fig. 3).9,14,16,23 En tout cas, l'imagerie de la PINS est assez variable d'un patient à l'autre et il n'y a pas de caractéristique permettant de l'identifier avec certitude sur la base du seul scanner thoracique. Il existe notamment des similitudes importantes entre PINS et FPI, et cet examen ne permet pas de les distinguer de manière fiable.
La PINS est globalement caractérisée par des lésions d'inflammation et de fibrose, dont la distribution est typiquement uniforme au sein du parenchyme pulmonaire (fig. 4 A et B). D'autre part, chez un même patient, toutes les lésions sont du même «âge», c'est-à-dire situées au même stade d'évolution (tissu fibreux jeune, lâche et actif, ou plus ancien, dense, et quiescent). Cette «homogénéité temporelle» est un élément cardinal qui différencie la PINS de la FPI.3,11 L'architecture alvéolaire reste globalement reconnaissable. La PINS se subdivise en variantes selon la proportion respective d'inflammation et de fibrose. Le spectre s'étend de l'inflammation pratiquement pure avec un élargissement modéré et régulier des septas alvéolaires par un infiltrat lympho-plasmocytaire et peu ou pas de fibrose (PINS «cellulaire») à la fibrose des septas alvéolaires, plus ou moins lâche ou dense selon le stade d'évolution (PINS «fibrotique»).3,11
En comparaison, l'aspect histologique de la FPI (pneumopathie interstitielle de type usuel, usual interstitial pneumonia) est caractérisé par une alternance de zones de fibrose, d'inflammation, de destruction kystique en rayons de miel, et de parenchyme sain (fig. 4 C). L'architecture du parenchyme est très altérée. D'autre part, on observe des petits foyers de fibroblastes (fibroblast foci) situés sous l'épithélium alvéolaire au sein d'une matrice myxoïde et qui sont le siège d'une fibroprolifération active (fig. 4 D). La coexistence de ces foyers de fibrose «jeune» et d'autres zones de fibrose «ancienne», dense et pratiquement acellulaire réalise un aspect d'«hétérogénéité temporelle» caractéristique de cette entité.
La PINS est habituellement caractérisée par une bonne réponse au traitement corticoïde, ce qui constitue une différence majeure avec la FPI. Les lésions radiologiques ont un caractère réversible, avec une amélioration chez près de 80% des patients3,6 et une guérison complète pouvant atteindre 45% des cas,3 ce qui n'est jamais observé dans la FPI. Les réponses au traitement sont toutefois relativement lentes, nécessitant une corticothérapie à doses d'attaque pendant plusieurs semaines et, chez environ la moitié des cas, l'adjonction d'immunosuppresseurs.22
Du fait de sa meilleure réponse au traitement ou de mécanismes pathogéniques différents, la PINS est caractérisée par un meilleur pronostic vital que la FPI. Dans les différentes séries, pour l'instant toutes rétrospectives, la survie à cinq ans des patients avec PINS se situe généralement entre 70 et 100%.7,10,13 La survie à cinq ans est meilleure pour la PINS cellulaire (100%)11 que pour la PINS fibrotique (45% à 90%)3,8,11,13 et reste globalement toujours meilleure que celle de la FPI (20% à 40%).8,11,13
La nouvelle classification des PII s'accompagne de recommandations concernant la démarche diagnostique et le rôle des différents examens complémentaires.1 Cette prise en charge est présentée ci-dessous. Le niveau de preuve reste toutefois du domaine de l'opinion d'experts.
Un bilan clinique approfondi reste une étape indispensable. Hormis l'évaluation de l'atteinte pulmonaire, son rôle est de rechercher des éléments pouvant orienter vers une étiologie spécifique telle qu'une connectivite, un facteur environnemental, un médicament, etc. A l'issue d'une première analyse comportant interrogatoire, examen clinique, radiographie du thorax et épreuves fonctionnelles respiratoires, un diagnostic d'orientation doit pouvoir être posé et suggérer une possible PII.
Un scanner thoracique à haute résolution est indiqué chez pratiquement tous les patients avec pneumopathie interstitielle.1 Devant une suspicion clinique de PII, le but principal du scanner est de déterminer si l'aspect est typique d'une FPI.1 Si tel est le cas et que les critères cliniques nécessaires au diagnostic sont tous remplis,1,2 il est licite de poser le diagnostic de FPI sans biopsie pulmonaire chirurgicale.1,2,24,25 En revanche, si le scanner présente un ou plusieurs éléments atypiques pour une FPI, une biopsie pulmonaire chirurgicale devient nécessaire.1,2 Le scanner sert aussi à rechercher des anomalies suggérant un autre diagnostic (sarcoïdose, histiocytose X, etc.).
La biopsie pulmonaire transbronchique (BTB) permet d'obtenir des fragments millimétriques de parenchyme pulmonaire au moyen d'une bronchoscopie conventionnelle. Une BTB devrait toujours être précédée d'un scanner thoracique. Devant une suspicion de PII, la BTB peut apporter un élément décisif en faveur d'un autre diagnostic (sarcoïdose, alvéolite allergique extrinsèque, infection, lymphangite carcinomateuse, etc.) et éviter ainsi une biopsie chirurgicale. En revanche, en raison de la petite taille des échantillons, la BTB ne permet pas de poser un diagnostic positif de FPI, de PINS ou d'autres PII, et ne doit pas être réalisée dans ce but1 (une exception est la BOOP, qu'il est licite de diagnostiquer sur la base d'une BTB seule si le tableau radio-clinique est typique).
Le lavage broncho-alvéolaire permet également d'écarter certains diagnostics (en particulier une infection) et la répartition cellulaire apporte un élément d'orientation utile dans les PII, bien qu'elle ne fournisse en général pas une information décisive quant au diagnostic final.
La biopsie pulmonaire chirurgicale est nécessaire pour poser un diagnostic de certitude de l'une ou l'autre des PII, sauf dans les cas où le diagnostic de FPI peut être posé avec une haute probabilité devant un tableau radio-clinique typique défini par des critères précis.1,2 Jusqu'à ces dernières années, et malgré les recommandations d'experts, la biopsie pulmonaire a été peu pratiquée, en particulier dans la FPI.4 Les raisons invoquées étaient généralement la fragilité clinique, l'âge, ou la conviction qu'un diagnostic histologique de certitude n'aurait pas de conséquences thérapeutiques dans la mesure où il n'existe pas de traitement efficace de la FPI. Toutefois, la biopsie est maintenant pratiquée par vidéo-thoracoscopie, qui est mieux tolérée que la thoracotomie classique. Par ailleurs, si la FPI est toujours peu sensible aux traitements utilisés, il existe plusieurs autres PII qui le sont davantage (pneumopathie organisée, PINS, pneumopathie interstitielle desquamative) et leur reconnaissance a des implications thérapeutiques pratiques. Les corticoïdes et immunosuppresseurs ont des effets indésirables importants et les réponses au traitement peuvent être lentes, nécessitant une administration prolongée. De tels inconvénients ne sont acceptables que si un bénéfice thérapeutique significatif est attendu sur la base d'un diagnostic histologique précis. Celui-ci permet au patient et au clinicien de prendre des décisions éclairées quant à la stratégie thérapeutique, en comparant les inconvénients potentiels du traitement avec les bénéfices escomptés. A défaut, un patient peut être exposé à des effets indésirables importants sans réel bénéfice (dans la mesure ou sa maladie est de toute manière peu sensible au traitement) ou, à l'inverse, ne pas recevoir un traitement qui serait bénéfique dans son cas (étant considéré à tort comme ayant une FPI insensible au traitement). Ces considérations s'appliquent en particulier à la FPI et la PINS, difficiles voire impossibles à distinguer en l'absence de biopsie. Enfin, la biopsie devrait être réalisée précocement, dans le cadre du processus diagnostique initial, lorsque l'état général est préservé, et avant tout traitement.1,2 La biopsie est probablement moins informative lorsqu'elle est réalisée après le début d'un traitement empirique ou à un stade avancé de la maladie.
Les PII sont des maladies rares et peu de cliniciens ont une expérience substantielle de leur prise en charge. Il est recommandé que l'approche diagnostique d'une PII soit réalisée par une équipe multidisciplinaire comprenant un pneumologue, un radiologue et un pathologiste ayant, chacun dans sa discipline, une expertise des pneumopathies interstitielles.1 Le diagnostic est aussi un processus dynamique. Par exemple, la découverte à l'histologie d'une PINS doit conduire à réinterroger et réexaminer le patient pour rechercher un facteur causal. Ce n'est qu'après une analyse approfondie et intégrée de tous les éléments par les différents spécialistes qu'un diagnostic final pourra être posé.1 Dans certains cas, une révision ultérieure du diagnostic peut être nécessaire devant une évolution clinique inhabituelle, l'identification d'un facteur causal initialement méconnu, ou l'apparition de nouveaux éléments cliniques. Enfin, il existe des cas où le diagnostic ne peut être posé malgré un bilan extensif comprenant une biopsie chirurgicale. Ces cas sont considérés comme inclassables et on renonce à les insérer «de force» dans une catégorie diagnostique particulière.1
En résumé, malgré des connaissances encore incomplètes à son sujet, la PINS est une entité distincte, probablement assez fréquente, et pouvant être confondue avec une FPI. Le caractère réversible de la PINS sous traitement et son relativement bon pronostic justifient d'un traitement corticoïde (et immunosuppresseur). Les effets indésirables de ces traitements justifient à leur tour que leur administration soit fondée sur une certitude diagnostique obtenue par biopsie pulmonaire. De manière générale, la stratégie actuelle de prise en charge des PII vise à obtenir précocement un diagnostic de certitude et d'éviter les traitements empiriques.