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traitement à base de fer par voie orale et intraveineuse, calcul du besoin en fer et aspects spécifiques aux groupes à risque
Il a été prouvé que le traitement à base de fer a un effet sur les symptômes de la carence en fer sans anémie (fatigue, diminution des performances et de la régulation thermique, chute des cheveux et troubles cognitifs) ainsi que sur le taux d’hémoglobine en cas d'anémie ferriprive. Si le taux de ferritine est < 30 µg/l et que le patient ou la patiente se plaint de symptômes correspondant à une carence en fer, un traitement est indiqué, en l’absence de symptômes qui pourraient être liés à une autre cause.
Des taux de ferritine entre 30 et 50 µg/l correspondent à la zone limite. L’essai d’un traitement à base de fer peut alors être envisagé au cas pas cas. Un taux de ferritine > 50 µg/l en l’absence de signes d'une inflammation laisse supposer que les réserves de fer sont suffisantes. La supplémentation en fer n’est pas indiquée si la carence n'a pas été établie, car le corps ne dispose pas de mécanismes de régulation pour éliminer un éventuel surplus de fer, qui peut être dangereux.
La supplémentation en fer est administrée par voie orale ou intraveineuse, suivant la tolérance et les circonstances concomitantes. Une quantité de fer suffisante ne pourra être apportée par l'alimentation que dans le cas où la carence a été la conséquence d’un régime inadapté.
Le besoin en fer dépend des taux d’hémoglobine et de ferritine et peut être calculé à partir du manque d'Hb et du déficit des réserves:
manque d’Hb (par ex. 30 g/l) x volume sanguin (env. 5 l) x 3,4 (3,4 mg de fer par g d’Hb) + manque de ferritine (taux cible de ferritine 100 µg/l) x 10 (1 µg/l correspond à env. 10 mg de fer). Parfois la ferritine est indiquée en ng/ml.
Exemple
Patient ayant un taux d'Hb de 76 g/l et un taux de ferritine de 8 µg/l; l’Hb cible est 130 g/l
Le besoin total s’élève donc à env. 1’800 mg de fer (1'800 mg de fer par IV ou 18'000 mg par voie orale, car seuls 10% arriveront dans le sang du fait de la malabsorption et d'une observance thérapeutique inférieure à 100%).
De nos jours, la supplémentation en fer par voie orale reste la préférence thérapeutique des patients atteints de carence en fer, bien que l’effet soit plus lent qu'en cas d'administration intraveineuse. Une dose de 80 à 100 mg par jour est conseillée au début du traitement, puis une augmentation à 200 mg par jour à partir de la deuxième semaine de traitement. Pour les préparations contenant du fer bivalent, l'absorption est optimale une heure environ avant le repas. Les préparations contenant du fer trivalent sont mieux résorbées pendant le repas. En général, le traitement doit être poursuivi pendant 3 à 6 mois.La décision d’utiliser une préparation contenant du fer trivalent ou bivalent doit être prise individuellement. Selon une méta-analyse publiée en 2007 [1] la tolérance au fer trivalent est meilleure que celle au fer bivalent. Les effets secondaires les plus fréquemment observés sont des troubles gastro-intestinaux tels que nausée, vomissements, diarrhée, constipation ou crampes. L’incidence des effets indésirables du traitement à base de fer par voie orale est d’environ 20%. Le fer bivalent serait par contre mieux absorbé que le fer trivalent.
Les nouvelles préparations à base de fer administrées en intraveineuse commercialisées en Suisse sont bien tolérées. L'apparition d'effets secondaires importants est beaucoup plus rare qu'avec le fer dextran de haut poids moléculaire, utilisé par le passé. En cas d'épuisement des réserves de fer, la dose totale à administrer s’élève à env. 1000 mg, et en cas de taux de ferritine <30 µg/l, à env. 700 mg. Le carboxymaltose ferrique représente une nouvelle option thérapeutique: 1000 mg de fer peuvent être administrés par voie intraveineuse en 15 minutes, une amélioration du mode d’administration qui constitue également un avantage pour le patient. Une dose allant jusqu’à 1000 mg de Ferinject® peut être administrée à des patients de plus de 50 kg, en une seule application.
Une carence en fer fonctionnel peut être observée chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique, de malignomes, d’arthrite rhumatoïde et d’insuffisance cardiaque. Ces patients présentent une quantité de ferritine normale ou élevée, mais qui ne peut être utilisée pour l’érythropoïèse de manière suffisante. Le fer par voie orale n’est pas efficace dans ce cas, contrairement au fer par voie intraveineuse qui peut contribuer à réduire la fréquence des transfusions [2]. Le maintien de la qualité de vie chez ces patients est d’une grande importance, les conséquences métaboliques tardives jouant un rôle mineur.
Concernant la grossesse, l’obstétrique et certaines autres maladies, les aspects spécifiques suivants doivent être pris en considération: