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En cas d'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI), la plupart des hôpitaux ne parviennent pas à tenir les délais de reperfusion fixés par les recommandations internationales. Le but de cet article est de détailler les stratégies ayant fait leurs preuves pour réduire les délais avant reperfusion (exemple : ECG préhospitalier, activation précoce de la salle de cathétérisme), et ainsi permettre à chaque hôpital de développer ses propres protocoles.
En cas de syndrome coronarien aigu, l'électrocardiogramme permet de faire la distinction entre un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) et un infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) ou un angor instable. Cette distinction est essentielle car en cas de STEMI, l'ouverture de l'artère obstruée et la restauration d'un flux sanguin coronarien constituent les objectifs prioritaires. De nombreux essais cliniques ont démontré qu'en cas de STEMI, la mortalité est liée soit au délai entre les premiers symptômes et la reperfusion (symptom onset-to-open artery),1-3 soit au délai entre l'admission du patient et la reperfusion (door-to-reperfusion time).4 L'objectif de cet article est de détailler l'efficacité des différentes stratégies visant à réduire ces délais.
La figure 1 fixe, pour le STEMI, les objectifs de prise en charge en termes de délais. De manière générale, la revascularisation en urgence est indiquée si les délais, entre l'apparition des symptômes et le diagnostic, sont inférieurs à 12 heures, ou à 24 heures en cas de persistance des douleurs thoraciques et/ou des modifications de l'ECG. Les facteurs déterminant le choix de la méthode de reperfusion (thrombolyse ou angioplastie percutanée) sont les suivants : le délai entre le début des symptômes et le diagnostic (m 3 h 00 ou L 3 h 00), l'état clinique du patient, la disponibilité du centre de cathétérisme cardiaque le plus proche, le délai prévu d'accès vers ce centre, et la présence de contre-indications à la thrombolyse. Lorsque l'angioplastie est possible dans les délais fixés, les données récentes encouragent cette procédure en raison d'un bénéfice sur la mortalité.5 Tant en phase préhospitalière qu'en milieu hospitalier, un délai de 30 minutes est recommandé entre le diagnostic de STEMI et l'administration d'un traitement thrombolytique. Si l'on choisit l'option de l'angioplastie, ce délai est porté à 90 minutes.6 L'atteinte de ces objectifs nécessite la présence de personnels médico-soignants formés, ainsi qu'une organisation optimale. Dans la réalité, bon nombre de centres hospitaliers ne parviennent pas à atteindre ces objectifs.7,8
Le délai de reperfusion est systématiquement allongé chez les patients âgés, les femmes, et les patients de race non caucasienne, probablement parce que les symptômes sont souvent atypiques dans ces populations.9-11 Ce délai est également plus long si le patient se présente tardivement après le début des symptômes ou en présence d'une insuffisance cardiaque au moment du diagnostic.11 Ces facteurs sont peu modifiables (hormis le délai de présentation), mais leur connaissance offre la possibilité de sensibiliser les soignants et d'abaisser le seuil de suspicion clinique d'ischémie cardiaque aiguë.
Dans un registre portant sur plus de 40 000 patients, le délai de reperfusion était excessif en cas de transfert pour angioplastie depuis un autre hôpital, dans les institutions avec une faible activité (l 50 angioplasties/an), ainsi que pour les patients admis durant la nuit.11 Dans une étude semblable, l'association entre l'admission du patient en-dehors des heures ouvrables (le week-end et la nuit), l'augmentation du délai de reperfusion et la mortalité a été bien démontrée.12
Plusieurs groupes ont mis au point des programmes visant à modifier le comportement du patient en cas de suspicion d'infarctus. Ces programmes sont basés sur l'enseignement de la sémiologie de la cardiopathie ischémique, et soulignent l'importance d'un appel précoce et d'une mise en route rapide des secours pour établir un diagnostic et administrer un traitement approprié. Ces études ont fait l'objet d'une récente revue. Malheureusement, qu'ils s'adressent au grand public ou aux patients à risque, ces programmes n'arrivent pas à réduire le délai entre l'apparition des premiers symptômes et la prise en charge.13
La réalisation par les services de secours d'un ECG 12 pistes préhospitalier est unanimement recommandée.6 Or, dans la réalité, moins de la moitié des patients avec un STEMI bénéficient d'un ECG préhospitalier, cette proportion pouvant même atteindre 10% dans certaines études.14,15 Pourtant, les impacts de la réalisation d'un ECG préhospitalier sur les délais dans cette étude sont majeurs :
* Diminution du door to reperfusion time quelle que soit la stratégie thérapeutique (fibrinolyse ou angioplastie percutanée).
* Augmentation du nombre de patients traités dans les délais fixés par les recommandations.
Il semble dès lors essentiel de promouvoir l'équipement des véhicules d'urgence avec un appareil à ECG et son utilisation systématique en cas de suspicion de syndrome coronarien aigu.
La réalisation d'un ECG préhospitalier (et l'obtention d'un diagnostic) devrait théoriquement déclencher des stratégies de prise en charge visant à réduire les délais et accélérer la reperfusion. Chaque hôpital, en fonction de son organisation et de ses moyens, devrait établir ses propres protocoles. Il existe des données récentes qui permettent de dégager quelles stratégies sont efficaces :16
* Le déclenchement de l'ouverture de la salle de cathétérisme par le premier médecin prenant en charge le patient.
* Le déclenchement de l'ouverture de la salle de cathétérisme et des moyens nécessaires à son fonctionnement (techniciens, infirmiers, cardiologue interventionnel) par un appel unique.
* Le déclenchement de l'ouverture de la salle de cathétérisme alors que le patient est en route vers l'hôpital.
* Un délai m 30 minutes entre l'appel et l'arrivée du personnel en salle de cathétérisme.
* La présence permanente d'un cardiologue à l'hôpital.
Il est important de relever que le déclenchement de l'ouverture de la salle de cathétérisme par le «premier contact» médical en préhospitalier ou aux urgences, généralement un «non-cardiologue», n'augmente pas le taux de faux positifs, c'est-à-dire le nombre de coronarographies en urgence non justifiées. Par contre, la mise en pratique de telles mesures nécessite une collaboration et une concertation étroites entre les services de cardiologie, des urgences et de prise en charge extrahospitalière.
Dans les hôpitaux disposant d'un protocole de prise en charge du STEMI, l'existence d'un feedback précoce et régulier adressé aux départements de cardiologie et des urgences a également un effet bénéfique sur le délai de reperfusion.16
mesures inefficaces
Certaines mesures n'ont par contre pas montré de bénéfice substantiel.16 Il s'agit par exemple :
* De la présence de la salle de cathétérisme sur le même étage que le service des urgences.
* De la présence d'un espace de triage spécifique aux urgences pour la réalisation d'un ECG immédiat.
La reperméabilisation précoce de l'artère occluse dans le STEMI est une priorité. Des directives claires concernant les délais entre le premier contact médical et l'administration d'un traitement de reperfusion ont été publiées (30 minutes pour la thrombolyse et 90 minutes pour l'angioplastie percutanée). Dans la réalité, peu d'hôpitaux arrivent à atteindre ces objectifs. Parmi les mesures qui permettent de réduire les délais, les plus efficaces semblent être la réalisation d'un ECG en préhospitalier (permettant d'établir le diagnostic) et toute procédure visant à «court-circuiter» les services d'urgence afin d'amener le patient directement en salle de cathétérisme.