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Une formation en médecine psychosomatique et psychosociale pour les médecins praticiens a été mise sur pied dès 1999 sous l'impulsion de Marc Archinard. Elle représente environ la moitié des heures exigées dans le cursus nécessaire pour l'acquisition de l'attestation de formation complémentaire (AFC) de l'Académie de médecine psychosomatique et psychosociale (AMPP). Le travail présenté ici décrit la démarche qui a sous-tendu la création d'un questionnaire d'évaluation des compétences acquises par les médecins après cette formation. Les médecins de premier recours valorisent surtout des savoirs issus de leurs expériences partagées en groupe leur permettant une maturation personnelle, une meilleure relation à l'écoute de leurs patients, des capacités de délégation et un élargissement de leur éventail thérapeutique.
Les connaissances dans le champ de la médecine n'ont cessé de se développer et de s'accumuler, en particulier dans les sciences de base, permettant d'améliorer les diagnostics et les traitements. Pour le praticien engagé dans une relation, les connaissances doivent être complétées par la compréhension du contexte et de la situation du patient pour permettre, dans une relation au départ asymétrique, d'obtenir l'adhésion de son interlocuteur, de trouver le point de rencontre le plus favorable pour une négociation liée au problème posé par le patient.
L'Association romande pour la formation en médecine psychosomatique et psychosociale, en réunissant des praticiens romands et des psychiatres privés et institutionnels, a construit à la fin des années 90 une formation de base sur deux années, dans l'esprit de l'Académie de médecine psychosomatique et psychosociale (AMPP).
Entre les exigences de connaissances imposées à l'Institut romand de formation en médecine psychosomatique et psychosociale (IRFMPP) par l'AMPP et celles issues des demandes des médecins praticiens, un cursus a été créé. La commission qualité de l'AMPP a été chargée de mettre en place un outil pour évaluer la qualité de la formation. L'article décrit comment une partie de cet outil a été créé.
Dès les années 94-95, Marc Archinard 2 mettait en place en ville et à l'hôpital des séminaires pour étudier les problèmes de communication dans la relation médecin-malade et ceux posés par les situations difficiles. Il a suscité la création d'un groupe de médecins de premier recours et de psychiatres, intéressés à améliorer la qualité de la formation dans ce domaine.
Le contenu de cette formation a été bâti selon un processus didactique décrit par Lefebvre.3 Globalement, les objectifs devaient permettre aux médecins en formation d'acquérir des outils pour améliorer la qualité des interactions avec leurs patients, outils de communication, de négociation, d'écoute et d'empathie, afin de mieux répondre aux questions soulevées par ces derniers. Ces compétences sont complexes car elles dépassent les champs des disciplines, biologiques, psychologiques, sociales ou philosophiques ; elles imposent «une force de reliance» (Morin) 1 de ces différents champs entre eux. La reliance, comme concept de processus liant science et expérience, signifie autant l'acte de relier (des phénomènes ou des disciplines entre eux) que de se relier (y compris à soi-même). Pour expliquer cette force de reliance, nous nous référons à divers apports ; celui philosophique de Ricoeur 4 qui pose le jugement médical, comme le pacte de confiance de la relation médecin-malade, celui pédagogique complexe de Morin 5 qui affirme dans une communication préliminaire à Locarno en 1997 : «La disjonction historique entre les deux cultures, la culture des humanités (...) et la nouvelle culture scientifique, fondée sur la spécialisation et la compartimentation, aggravent les difficultés que nous pouvons avoir à réfléchir sur les savoirs et, là encore, à les intégrer. Ainsi vivons-nous sous l'emprise de ce qu'on pourrait appeler un paradigme de disjonction». La relation médecin-patient, mais surtout la complexité des problèmes posés par chaque patient impose de nouveaux savoirs reliant en boucle l'expérience du médecin et celle du patient, chacun d'entre eux gagnant en auto-organisation régulatrice et sécurisante.
L'évaluation des compétences acquises au cours de la formation a été effectuée en deux étapes par l'intermédiaire de questions ouvertes. La première étape a porté sur une analyse des mots utilisés lors de l'auto-évaluation à la fin de la formation. La deuxième étape a consisté, à partir de la quantification des différents mots, à rechercher des articulations pour relier et combiner les différents facteurs entre eux afin de créer un questionnaire d'évaluation quantitative utilisable par les volées ultérieures de médecins.
Vingt-sept personnes sur 40 ont répondu librement à la question ouverte : «Que vous a amené la formation au cours de ces deux années ?» en demandant de préciser la perception des changements avant et après la période de formation, la réalisation ou la non-réalisation des objectifs de départ et le jugement concernant les méthodes pédagogiques utilisées.
Des questions ouvertes offrent l'avantage de pouvoir répondre en termes usuels et d'éviter des mots savants ou scientifiques.
L'espace des mots concernant le médecin recouvre trois usages conceptuels différents provenant de différents champs théoriques :
1. Dans le champ des connaissances, plusieurs ont apprécié la diversité des approches thérapeutiques (diagnostics, traitements médicamenteux, en particulier).
2. En termes d'acquisitions relationnelles, ont été mentionnés plus de recul, plus de détachement, moins d'implications douloureuses.
3. En termes d'expériences émotionnelles, la qualité des échanges entre collègues a permis de qualifier les différents types d'interactions et d'apprentissages.
En définitive, une meilleure maîtrise, un meilleur contrôle de la distance et de la relation, facilitent la délégation aux spécialistes et autres partenaires de santé, réduisant ainsi les sentiments de frustration.
La diversité des représentations de la maladie et du vécu corporel, en particulier celles concernant les personnes âgées et les migrants, a été mieux identifiée.
Dans les échanges avec les patients, les médecins ont nommé le plus souvent la diversité des cognitions, des émotions et des échanges non verbaux, confirmant la complexité de l'ensemble de ces interactions.
Quittant le paternalisme et l'autoritarisme, ils ont pu davantage respecter le jugement et l'autonomie du patient. Le partage avec les collègues comme le travail de groupe ont joué un rôle décisif pour prendre la mesure du caractère unique et subjectif de la prise en charge.
Contrairement à des modèles ou à des savoir-faire proposant des solutions théoriques toutes faites, cette description des mots utilisés a prouvé la diversité des situations complexes et imprévisibles rencontrées au cours du temps fortement dépendantes du contexte et des problèmes posés.
La question déterminante est ainsi devenue, comment savoir faire face à tel ou tel type de situation ? Comment naviguer dans la complexité ? La rencontre de la méta-cognition la compréhension de ce qui se passe et de l'action réussir à changer de comportement en conséquence s'étayait sur une série de dimensions intermédiaires, soutien, facilitation, confrontation, facilitant le processus.
On passe progressivement des mots à des articulations, ce que Morin 1 appelle «la force de la reliance». Cette articulation textuelle est importante car plus les contenus sont précis, plus les mots permettent l'acquisition de techniques ou d'outils spécifiques.
Pour les mesures de qualité de l'AMPP, les connaissances des différents modèles et des différentes théories en médecine psychosociale et psychosomatique sont indispensables mais insuffisantes pour répondre aux attentes des praticiens. L'évaluation de la qualité des compétences acquises impose un nouveau découpage des différentes dimensions de l'expérience, dimensions gagnées par la compréhension de la situation et du contexte, le processus de maturation personnelle et l'amélioration du dialogue avec le patient.
La plupart mentionnent une approche globale, bio-psychosociale, liée à différents niveaux d'intervention dans des contextes précis. Ces contenus généraux permettent d'adapter la relation et les réponses aux problèmes posés en tenant compte de la singularité de la personne et de son contexte psychosocial. Une personne affirme rallonger le temps de consultation pour mieux «entendre» et pas seulement écouter le patient, mieux connaître ses représentations, ses attentes et le contexte, facilitant une consultation plus confortable aux résultats plus prédictibles.
On peut alors passer à des aspects plus interindividuels de la relation médecin-patient, tenant compte autant de la personnalité du médecin que de celle du patient.
Dans ce processus, beaucoup vont évoquer les changements personnels que cette formation a entraînés, meilleure connaissance de soi-même et de ses réactions face à ses problèmes singuliers pour aller vers un dialogue de qualité avec le patient. Dans ce processus de maturation personnelle, une série de liens ont été évoqués. Certains en soulèvent les difficultés ; d'autres au contraire en évaluent les aspects plus positifs. On parlera alors des difficultés de synthèse et de reliance du ressenti et des comportements observés. Une meilleure maîtrise des émotions facilite la relation et permet plus de sérénité dans la prise en charge de problèmes psychologiques et sociaux ainsi qu'une écoute plus attentive. En outre, une meilleure maîtrise du stress limite les risques de burn-out.
Le plaisir retrouvé dans la pratique quotidienne est lié à l'importance accordée à la relation. Une personne dira aussi son plaisir à mieux maîtriser des thèmes jusque-là difficiles à aborder, comme le deuil ou la douleur. Elle admet aussi qu'à chaque situation, il y a nécessité de redéfinir le cadre d'intervention et ses limites. Une autre évoque une meilleure perception de sa place face aux patients, une meilleure différenciation entre soi et l'autre par rapport aux affects autorisant une meilleure efficacité du traitement. L'écoute, une réflexion sur son propre fonctionnement et une meilleure appréciation de ses limites facilitent le jugement, car on se sent beaucoup plus sûr face des situations compliquées ou entraînant une forte implication personnelle.
Tous les liens évoqués dans cette analyse sont repris comme des dimensions singulières dans le questionnaire qui suit (tableau 1).
Certains évoquent plus volontiers l'importance du vécu corporel du patient menant à une plus grande sensibilité à l'égard de ses propres expériences corporelles. Certains précisent une écoute beaucoup plus attentive du patient, une sensibilisation plus grande à différentes possibilités thérapeutiques, qui offrent l'avantage de mieux préparer les patients à des prises en charge plus élaborées, comme des psychothérapies, ou à d'autres délégations de prise en charge. Cela a donné l'envie de «creuser» et d'intégrer davantage les différentes orientations de la médecine psychosomatique et psychosociale. La possibilité d'aborder les représentations des maladies dans d'autres cultures émerge aussi afin de rassembler différentes théories psychosomatiques issues d'autres cultures, permettant différents modèles thérapeutiques.
Les différents aspects de la qualité de la relation et de la communication avec le patient sont les deux grandes articulations perçues comme un changement autonome par cette formation.
On pourrait encore détailler les liens qui ont été effectués par ces médecins dans les 27 questionnaires remplis car les réponses ont été riches et fort étayées par des réflexions (forme de sagesse pratique selon les termes de Paul Ricoeur).4 L'un d'eux affirme : «Je me sens moins débordé par des plaintes multiples, j'arrive mieux à aborder avec eux des domaines critiques sur lesquels je ne me serais pas exprimé auparavant ou faudrait-il rajouter, où je ne leur aurais pas permis de s'exprimer».
Dès à présent, ce que suggèrent ces résultats et Marc Archinard en aurait été très satisfait c'est le cadre compréhensif complexe des changements dans la pratique produits par cette formation.
Pour les spécialistes, les experts, ceux qui détiennent des connaissances et surtout des théories, chacun a sa vérité. Les médecins praticiens, dans la pratique de leur cabinet privé doivent effectuer une synthèse personnelle, synthèse souvent liée à leur âge, à leur formation de départ et aux différentes connaissances acquises. Le travail de groupe, les échanges entre pairs, le suivi de ces échanges dans le temps, modulent leurs propres connaissances en les mettant en situation dans la singularité du contexte de consultation. Si les mots et les liens effectués peuvent relever de domaines théoriques très variés, tous se réfèrent à leurs savoirs expérientiels issus de leur pratique quotidienne. Leurs expériences quotidiennes, à l'écoute des patients, ne sont pas statiques, elles demeurent souvent à géométrie variable. Si tous confortent l'idée d'une approche globale, corps-émotion-cognition-pensée, tous en reconnaissent l'extrême complexité. La force du partage en groupes est d'éclairer ce qui se passe dans la relation, mais aussi de relativiser les certitudes qu'ils croyaient avoir.
Les dimensions prioritaires qui ont ainsi émergé se retrouvent dans la construction d'un questionnaire intitulé «Evaluation finale des compétences acquises» que doit remplir (entre autres) chaque médecin à l'issue de sa formation de deux ans en médecine psychosomatique et psychosociale. Les items retenus sont indiqués dans le tableau 1.
Dans une démarche de qualité, ce questionnaire apparaît comme un outil d'évaluation de la formation mais aussi comme outil correspondant aux attentes particulières des médecins de premier recours. Ce cadre compréhensif des changements dans la pratique des médecins demeure un grand enjeu dans leur formation continue. Marc Archinard avait commencé à en tracer la voie.