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In den vergangenen Monaten beobachteten Augenärzte eine steigende Zahl von NAION-Fällen in Verbindung mit einer COVID-19-Infektion oder nach einer COVID-19-Impfung. Autorin Annabelle Eckert geht der Frage nach, ob dies vom Pathomechanismus her miteinander assoziiert sein könnte?
In den letzten Monaten wurden gehäuft Fallberichte zu NAION-Fällen in Assoziation mit einer COVID-19-Infektion oder nach einer COVID-19-Impfung veröffentlicht. Ich bin auf diese Thematik gestoßen, da mir selbst in meinem klinischen Alltag solche Fälle bereits begegnet sind. Die Fragen, die ich mir dann gestellt habe, waren, ob die zeitliche Assoziation zwischen den NAION-Fällen und der COVID-19-Infektion bzw. der COVID-19-Impfung auch vom Pathomechanismus her miteinander assoziiert sein können. Es gibt sicher leichtere Fragen zu beantworten und auch ist die Begründung von off-Label-Therapien gegenüber den Krankenversicherungen in diesen Fällen alles andere als leicht. Der heutige und der kommende Beitrag setzen sich beide mit NAION-Fällen in Assoziation mit einer COVID-19-Infektion oder nach einer COVID-19-Impfung auseinander. Auch werfen wir einen Blick auf mögliche Therapieoptionen in Form der Anti-VEGF-Injektionstherapie und der hyperbaren Sauerstofftherapie.
Bisher gab es nur begrenzte Fortschritte beim Verständnis der Pathogenese der nichtarteriellen anterioren ischämischen Optikusneuropathie (NAION). Der Begriff "ischämisch" deutet bereits an, dass eine vaskuläre Ursache vermutet wird. Zeichen einer Ischämie des Sehnervenkopfes können dessen Schwellung und Weißfärbung sein. Diese Weißfärbung kann als Folge einer axoplasmatischen Stase auftreten. Die Betonung liegt hier auf können, denn die Weißfärbung kann genauso gut statt einer Folge eines Gefäßverschlusses ein morphologisches Zeichen für eine anatomische Verzerrung der Axone sein. Dies kann nach Bruch des axonalen Zytoskeletts und offener Membranstörung mit axoplasmatischen "Leakage" auftreten. Es ist daher immer gut den Pathomechanismus der NAION-Erkrankung zu hinterfragen und weiterhin auch nach nicht ischämischen Ursachen zu suchen. Nur so können wir eines Tages möglicherweise diese Erkrankung behandeln oder sogar verhindern.1
Schauen wir uns für ein besseres Verständnis des Pathomechanismus mal die anatomischen Strukturen im Bereich des Sehnervenkopfes genauer an. Dieser wird lediglich von einer dünnen Basallamina und einer dünnen bzw. gar keiner inneren Grenzmembran über den nahegelegenen Gefäßen bedeckt. Über fokale Lücken in diesen Membranen ist eine feste direkte vitreo-gliale, axonale und vitreovaskuläre Verbindung möglich. Eine Traktion im Bereich des Sehnervenkopfes bei Ablösung des Glaskörpers könnte durchaus dessen Struktur verändern. Besonders gefährdet ist eine besondere Form der Papille: Die flache Papille mit einer minimalen bis gar keiner Exkavation. Diese wird nicht ohne Grund als "disc at risc" bzw. "Risikopapille" bezeichnet. Bei der "Risikopapille" konnten Forscherinnen und Forscher – im Vergleich zu anderen Papillenformen – deutlich festere vitreopapilläre Anhaftungen feststellen. Wirft man einen histologischen Blick auf die "Risikopapille" so fällt eine feine Basallamina auf, die von einer dicken Schicht von Astrozyten bedeckt wird. Diese Schicht liegt zentral über den Axonen. Die epipapillären Membranen erstrecken sich viel breiter und fester über die parapapilläre Netzhaut als es bei anderen Papillenformen der Fall ist. Im Bereich der Membrana limitans interna sind die vorhin erwähnten fokalen Lücken anzutreffen.1
Kommen wir zu dem ersten Fallbericht von NAION-Fällen in Assoziation mit einer COVID-19-Infektion oder nach einer COVID-19-Impfung. Dieser wurde vor kurzer Zeit – genauer gesagt im Oktober letzten Jahres –veröffentlicht. Eine 55-jährige Frau wurde bereits 3 Tage nach der ersten Dosis des COVID-19-Impfstoffs von BioNTech/Pfizer mit einer Störung des unteren Gesichtsfeldes am rechten Auge symptomatisch. Sie stellte sich am 7. Tag nach der ersten Immunisierung gegen COVID-19 augenärztlich vor. Die ophthalmologische Untersuchung ergab zunächst eine bestkorrigierte Sehschärfe von 1,0 in beiden Augen. Bei der Prüfung der Pupillenlichtreaktion fiel ein positiver RAPD am rechten Auge auf. Funduskopisch zeigte sich eine diffuse Schwellung des Sehnervenkopfes des rechten Auges (siehe Abbildung 1). Vor allem im oberen Bereich der Papille zeigten sich pathologische Veränderungen, die wiederum mit den perimetrischen Befunden des Auges korrelierten (siehe Abbildung 2). Es war kein typischer vollständiger inferiorer Gesichtsfelddefekt am RA erkennbar. Dennoch wurde die Diagnose NAION gestellt.2
Abbildung 1: In den Fundusfotografien des rechten (a) und linken (b) Auges ist ganz deutlich der Unterschied zwischen beiden Papillen erkennbar. Im Bild (a) zeigt sich eine diffuse Sehnervenkopfschwellung am rechten Auge, die vor allem im oberen Sektor der Papillen Auffälligkeiten aufweist. Bildquelle2
Abbildung 2: In der Goldmann-Perimetrie ist ein inferiorer altitudinaler Gesichtsfelddefekt am rechten Auge (b) erkennbar. Die Goldmann-Perimetrie des linken Auges ist mit (a) gekennzeichnet. Hier zeigten sich keinerlei perimetrische Auffälligkeiten. Bildquelle2
Im kommenden Beitrag erfahren wir, wie es für die Patientin weiterging. Wir lernen weitere interessante Fallberichte zu dieser Thematik kennen und gehen der NAION in zeitlicher Assoziation mit COVID-19-Impfstoffen bzw. mit der COVID-19-Erkrankung auf den Grund.
Referenzen:
1. Parsa CF, Hoyt WF. Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION): a misnomer. Rearranging pieces of a puzzle to reveal a nonischemic papillopathy caused by vitreous separation. Ophthalmology. 2015 Mar;122(3):439-42. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.11.011. PMID: 25703466.
2. Tsukii R, Kasuya Y, Makino S. Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy following COVID-19 Vaccination: Consequence or Coincidence. Case Rep Ophthalmol Med. 2021 Oct 14;2021:5126254. doi: 10.1155/2021/5126254. PMID: 34659851; PMCID: PMC8516575.