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La stimulation cardiaque en 2005 continue d'évoluer. Si les indications «classiques» comportant les dysfonctions sinusales et les blocs auriculo-ventriculaires continuent de comprendre la majorité des indications à l'implantation, les développements technologiques nouveaux permettent d'envisager la stimulation cardiaque dans l'insuffisance cardiaque, les syncopes et la fibrillation auriculaire.
La stimulation cardiaque, vieille de près de 50 ans, connaît chaque année de nouveaux progrès ; cet article vise à rappeler les indications démontrées, et à faire le point sur les nouvelles applications en cours de développement.
Le stimulateur cardiaque comporte un ensemble boîtier-sonde, implantable sous anesthésie locale dans les cavités cardiaques droites, généralement en moins d'une heure.
Son contrôle et les réglages se font par voie transcutanée à l'aide d'un programmateur tous les six à douze mois.
Le type de stimulateur cardiaque est choisi en fonction de l'arythmie présentée et du contexte clinique ; le mode se stimulation est caractérisé par un code de 3 (4) lettres (tableau 1).1
Une quatrième lettre (R) est parfois apposée, qui caractérise la possibilité du stimulateur cardiaque de s'accélérer en fonction de l'activité physique (R = rate responsive, asservissement) ; cette application est utilisée en cas d'insuffisance chronotrope.
Par exemple : VDDR : stimulateur cardiaque pouvant stimuler dans le ventricule (V), détecter une activité cardiaque au niveau de l'oreillette et du ventricule (D), son mode de réponse est inhibé ou déclenché en fonction des paramètres programmés (D) ; un capteur (R) permet d'adapter la fréquence cardiaque à l'activité du patient.
VVI : écoute et stimulation uniquement ventriculaire, essentiellement lorsque l'oreillette ne fonctionne plus (fibrillation auriculaire (FA)).
AAI : écoute et stimulation uniquement auriculaire, lorsque l'on est en présence d'une atteinte du sinus, avec voies de conduction auriculo-ventriculaires intactes.
VDD : stimulation ventriculaire, écoute auriculaire et ventriculaire, lorsque l'activité de l'oreillette est stable mais la conduction AV défectueuse.
DDD : écoute et stimulation auriculaire et ventriculaire. Nécessite deux électrodes.
Il est actuellement admis qu'il est préférable de maintenir aussi longtemps que possible une stimulation «physiologique» en respectant le couplage oreillette-ventricule (stimulation en mode AAI, VDD, DDD plutôt que VVI), et en privilégiant une conduction «naturelle».
Les recommandations concernant les indications à la stimulation cardiaque ont été publiées en 2002 par les sociétés de cardiologie américaines (American College of Cardiology/American Heart Association).2 Les principales indications sont brièvement rappelées et commentées ci-dessous.
Dysfonction sinusale
Si la conduction auriculo-ventriculaire (AV) est indemne, stimulation uniquement auriculaire (AAI(R)), sinon stimulation auriculaire et ventriculaire (DDD(R)) (figure 1).
Bloc AV
Si l'oreillette fonctionne de manière régulière avec compétence chronotrope conservée : VDD, sinon DDD(R) ou VVI(R) (figure 2).
FA à réponse ventriculaire lente ou avec BAV complet
Stimulation en mode VVI (R).
Insuffisance cardiaque
Il est démontré depuis de nombreuses années que la stimulation cardiaque peut entraîner une détérioration de la contractilité du ventricule gauche (VG), par création d'un asynchronisme de contraction entre l'oreillette (OG) et le ventricule gauche et par contraction asymétrique du ventricule gauche ;3 en implantant deux sondes dans l'oreillette (OD) et le ventricule droit (VD) et une troisième dans le sinus coronaire, il est possible de stimuler le ventricule droit et le ventricule gauche de manière synchrone (stimulation biventriculaire, multisite) (figure 3).
Cette approche apporte de nouvelles perspectives dans le traitement de l'insuffisance cardiaque chez les patients réfractaires au traitement médical qui présentent une importante désynchronisation de contraction inter- et/ou intraventriculaire.
Les critères de désynchronisation sont électrocardiographiques (QRS très élargi) mais surtout échographiques (figure 4).4
Il est estimé qu'environ 10% des patients en insuffisance cardiaque remplissent les critères pour une stimulation multisite.5
Les derniers travaux publiés montrent des résultats encourageants sur l'amélioration de la symptomatologie de l'insuffisance cardiaque, mais pour obtenir une réduction de la mortalité il est nécessaire d'implanter en outre un défibrillateur couplé au stimulateur cardiaque.6
Fibrillation auriculaire (FA)
Tous les stimulateurs implantés actuellement sont capables de détecter les accès de FA, et parviennent à changer de type de stimulation pour éviter une tachycardie inappropriée (commutation de mode).7
La lecture des mémoires du stimulateur cardiaque est par ailleurs un outil précieux pour le suivi du traitement antiarythmique et pour l'indication à un traitement anticoagulant (figure 5).
Plusieurs algorithmes de prévention de la FA ont été développés et certains appareils sont même capables d'effectuer une stimulation atriale rapide pour interrompre une tachyarythmie atriale ou un flutter par exemple.7
Syncopes vaso-vagales
Dans certaines formes de syncope, où la composante de bradycardie est marquée, la stimulation avec l'aide de certains algorithmes de stimulation, permet de diminuer les épisodes de syncope. Ce traitement n'est malheureusement pas toujours suffisant en raison de la composante vasoplégique souvent présente en parallèle.8,9
Cardiomyopathie obstructive (CMO)
Certains travaux ont démontré qu'une stimulation cardiaque en cas d'obstruction dynamique du ventricule gauche permet de diminuer le gradient intraventriculaire et de réduire ainsi les symptômes d'insuffisance cardiaque ; ce concept est encore controversé.2
Le syndrome du QT long
Ces syndromes d'origine génétique sont caractérisés par des arythmies souvent fatales liées à la présence de troubles de la repolarisation marqués ; la stimulation cardiaque permanente permet cependant dans certains cas d'apporter une alternative au défibrillateur interne. Le défibrillateur reste indiqué dans la plupart des situations.2
Apnées du sommeil
De récents travaux sur des petits collectifs de patients ont démontré la diminution des apnées du sommeil lors de stimulation cardiaque ; le mécanisme d'action reste encore non élucidé.11
Le lieu d'implantation de la sonde ventriculaire fait l'objet de travaux en cours, une stimulation septale est probablement moins délétère pour la contractilité au long terme qu'une stimulation à l'apex du VD. La stimulation auriculaire est à privilégier tant que possible.
Le porteur de stimulateur cardiaque peut mener une vie normale ; quelques précautions sont toujours d'actualité : ne pas rester près d'un champ électro-magnétique pour une longue durée (surtout chez les patients dépendant du stimulateur), ne pas exposer le PM au soleil pour une longue période (risque d'échauffement du boîtier métallique posé sous la peau). Les examens par résonance magnétique restent contre-indiqués.
Le «passeport» comportant le type de stimulateur et les réglages en cours doit être porté en permanence par le patient.
Bientôt 50 ans après la première implantation d'un stimulateur cardiaque (VOO), la stimulation cardiaque a bénéficié de progrès technologiques constants, parallèles à ceux de l'électronique et de l'informatique. Si la brady-arythmie reste l'indication «classique», la stimulation cardiaque permet d'améliorer ou de corriger de nombreux tableaux cliniques de nature très variée.