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D'une façon inattendue pour la communauté médicale, l'Association suisse des médecins assistants et chefs de clinique de Genève (ASMAG) décidait de se séparer de son organisation faîtière, l'Association suisse des médecins assistants et chefs de clinique (ASMAC), le 3 décembre 2001. Peu après, durant l'été 2002, l'Association des médecins assistants et chefs de clinique de Neuchâtel prenait la même décision. Quels étaient les motifs de ces séparations ? Quelles en sont les conséquences ? Quels sont les projets des nouvelles associations, nées après la séparation ? Les réponses des principaux protagonistes de cette histoire.Mitsuko Kondo-Oestreicher, médecin associé en pharmacologie clinique à l'Hôpital cantonal universitaire de Genève, était présidente de l'ASMAG au moment de la scission. Nous l'avons interrogée à propos des motivations qui ont sous-tendu cette décision et sur la nature des rapports entre l'Association des médecins d'institution de Genève (AMIG) et l'ASMAC. Nous avons aussi voulu savoir comment l'avenir de cette jeune société se dessinait vis-à-vis de la FMH.Quel a été l'événement principal qui a poussé l'ASMAG à sortir de l'ASMAC ?Il n'y a pas eu un événement principal mais une suite d'événements qui ont fait que nous ne nous sommes plus sentis représentés par l'ASMAC au niveau romand. Entre autres, un clivage croissant entre la section administrative et les comités représentant les médecins.Quelles en ont été les conséquences ?Beaucoup d'argent a été dilapidé à la suite de négligences. Et nous avons fait l'expérience, concrètement, d'une non-transparence. Est-ce par exemple acceptable qu'une association refuse de transmettre les informations, ou vous les donne au mauvais moment ? Des dissensions internes nous empêchaient par ailleurs de nous préoccuper de l'essentiel. L'ASMAC a commencé à prendre des décisions délétères pour nous, et en notre nom. Des budgets ont été votés malgré notre opposition, pour des objectifs qui ne nous semblaient absolument pas prioritaires ou mal posés. Il y a eu des prises de position en terme de politique professionnelle, pour lesquelles nous n'avons même pas été consultés. Que ce soit par rapport à la clause du besoin, à l'abolition de l'obligation de contracter, ou plus récemment à propos du nouveau concept de «médecin hospitalier».Que s'est-il alors passé ?Nous, les romands, avons très vite été minorisés et catalogués comme opposants de nature et l'ASMAC n'a pas vraiment voulu nous entendre. Finalement nous avons obtenu la tenue d'une assemblée générale extraordinaire dont l'ordre du jour était de demander une clarification de la structure. Nous voulions mieux comprendre quel était l'écheveau dans lequel nous nous trouvions. La sensation que nous avions, et qui s'est confirmée, est que finalement les médecins sont utilisés comme alibis, comme logo sous lequel se cachent toutes sortes de structures qui ont des buts tout à fait différents, essentiellement économiques. L'ancien secrétaire général avait probablement eu l'idée géniale de dire que, pour faire de la politique, il faut des moyens. L'argent est en effet le nerf de la guerre. Il a développé des sources de financement, ce qui n'était pas une mauvaise idée. Mais, petit à petit, les objectifs de ces sources de financement ont pris le pas sur les objectifs initiaux de l'association de base, donc sur les objectifs des médecins. Le phénomène est assez facile à démontrer puisque aujourd'hui, la vente d'assurances est une des activités les plus lucratives de l'ASMAC.Nous avons donc obtenu cette première assemblée générale extraordinaire. Mais le résultat ne nous a que partiellement satisfaits. Nous nous étions fait accompagner d'un comptable genevois pour qu'il nous éclaire. Cela n'a servi à rien : finalement les responsables de l'ASMAC nous ont montré ce qu'ils ont voulu. En demandant plus de transparence, nous avions quand même l'impression d'avoir réussi à semer un peu le doute dans l'esprit de nos collègues. Au contraire, il y a eu un renforcement du système en place, qui a maintenant sa propre logique et sa propre raison de vivre. Constatant cela, nous avons pris la décision de nous retirer de l'ASMAC.Le fait que certains membres de l'ASMAC ne soient pas médecins vous a-t-il dérangée ?En soi, cela ne me dérange pas que des personnes ayant des fonctions précises, comme le secrétaire général ou les membres du service juridique, par exemple, puissent assister aux séances du comité de l'ASMAC. Mais ces personnes ont une manière de présenter les problèmes qui fait que l'avis attendu des médecins du comité est biaisé. Il faut aussi admettre qu'une partie de la faute nous revient. Nous avons peu de temps pour nous investir dans la gestion courante. Les rotations sont fréquentes parmi les médecins qui siègent dans ce genre de comité. Nous ne sommes pas des professionnels de comité de gestion : nous vivons une dynamique d'apprentissage. S'il y a un lieu où l'on devrait pouvoir l'apprendre, c'est l'ASMAC. A la place, il y a eu le sentiment de se faire berner. C'est un peu dérangeant. Nous devrions avoir confiance dans la gestion de la communication et des décisions au sein de l'association qui est sensée nous représenter, et que nous finançons. Personnellement, j'avais complètement perdu cette confiance. Il s'est trouvé que je n'étais pas la seule.Quels sont vos désaccords avec l'ASMAC par rapport à la suppression de l'obligation de contracter ?C'était un des motifs de désaccord. L'ASMAC a terriblement besoin de se définir en contradiction par rapport à la FMH. Or, de notre côté, nous nous considérions avant tout comme membres de la FMH. En cas de désaccord avec elle, il nous semblait qu'il fallait la quitter. Avant d'en arriver là, nous souhaitions nous adresser à la chambre médicale, qui est le parlement de la FMH. Mais nous estimions que, prendre publiquement le contre-pied de la FMH, c'était perdre la voix qui nous défend en plus haut lieu au niveau suisse. Or, l'ASMAC a assez rapidement essayé d'utiliser comme source de chantage par rapport à la FMH les instruments législatifs (la clause du besoin versus l'abolition de l'obligation de contracter) qui étaient en discussion dans la première révision de la LAMal. Elle a recommencé dans la deuxième. La FMH avait énormément de peine à se positionner contre la clause du besoin. D'un point de vue de praticien installé, cette forme de protectionnisme est confortable. On peut trouver dommage que la FMH ait hésité ainsi. Ce n'est que très tardivement qu'elle s'est positionnée vainement contre cette clause du besoin. L'ASMAC a essayé de jouer sur cette ambivalence. J'ai trouvé ça très désagréable. Ce qui n'enlève rien au fait que nous sommes clairement opposés à cette abolition de l'obligation de contracter.Avez-vous été soutenus par la FMH au moment de la scission ?Non. Nous n'avons d'ailleurs pas cherché ce soutien. En fait, cela nous paraissait être un problème purement interne à l'ASMAC. En revanche, nous l'avons informée. Elle nous a alors demandé de publier un article dans le Bulletin des médecins suisses1,2 parce que ses membres ne comprenaient pas ce qui se passait. La FMH s'est montrée plutôt bienveillante. Cela ne veut pas dire qu'elle soit d'accord avec notre démarche. Mais elle la respecte. La FMH a une exigence de double affiliation. Il faudrait donc être affilié à l'ASMAC ou à l'AMG pour pouvoir l'être à la FMH. Comment gérez-vous cela ?Nous avons eu des discussions assez tôt en 2002, avec la FMH. Un accord a été trouvé : pendant une période transitoire, les membres de l'AMIG restent membres de la FMH. Je pense qu'il est aussi dans l'intérêt de la FMH qu'un maximum de médecins suisses lui restent affiliés. A nous maintenant de développer une nouvelle organisation de base.Depuis mars 2003, il n'est plus nécessaire d'être affilié à la FMH pour avoir un titre de spécialiste. A la place, un titre de la Confédération peut être obtenu. Cela représente-t-il une alternative pour vous ?Non, je crois qu'il faut distinguer les rôles. D'un côté, il faut effectivement être porteur d'un titre de spécialiste pour avoir le droit de s'installer. Il ne suffit plus d'avoir le diplôme. De l'autre, il y a la question de savoir si l'on soutient ou non une organisation qui nous représente politiquement et économiquement, au niveau suisse. C'est une décision personnelle. Il y a des gens qui veulent se débrouiller tout seuls dans la vie et estiment n'avoir pas besoin d'une corporation qui les défende. D'autres veulent quitter la FMH à cause d'un désaccord avec elle. Je suis plutôt d'avis que, si l'on n'est pas d'accord avec notre corporation, il faut le dire, s'exprimer. Il me semble important qu'il existe un porte-voix des médecins, et aujourd'hui ce porte-voix en Suisse, c'est la FMH.L'AMIG est l'Association de tous les médecins d'institution de Genève, qu'ils soient en formation ou inscrits dans une carrière à long terme. Ne craignez-vous pas qu'un tel regroupement favorise une autre division, entre les médecins installés et ceux qui travaillent en institution ?Non, dans la mesure où la FMH doit réunir tous ces groupements. On peut imaginer des sous-structures qui ensuite se préoccupent de préparer les dossiers pour des domaines spécifiques.L'ASMAC sera-t-elle évincée ?Non, je pense que certains internes et chefs de clinique continueront à se sentir mieux représentés par elle. Mais d'autres auront une vision à plus long terme et s'intéresseront à participer à l'évolution de la profession à l'intérieur du cadre dans lequel ils se trouvent, indépendamment du niveau de formation et de responsabilité.Qu'entendez-vous par là ?Nous devons maintenant prouver que nous pouvons mettre en place une meilleure structure. Nous avons dû nous mettre d'accord sur l'idée de cette association alternative, et je crois que nous en sommes au stade de devoir prendre notre bâton de pèlerin et d'aller convaincre les autres professionnels qui sont à l'hôpital et dans les autres cantons que cette alternative est viable. Un énorme travail de communication reste à faire....Fabio Vassalli, chef de clinique adjoint en anesthésiologie à l'Hôpital cantonal universitaire de Genève est président de l'AMIG depuis octobre 2002. Il exprime ici son opinion à propos de la séparation ASMAG-ASMAC et du futur de l'AMIG.Vous étiez opposé à la scission ASMAG-ASMAC le jour du vote. Votre position a-t-elle changé ?Ça m'a fait mal et me fait toujours mal, de voir une séparation entre des associations qui auraient dû travailler ensemble. Je regrette beaucoup que cette collaboration n'ait pas fonctionné et ne donne pas l'espoir de fonctionner dans un avenir proche. C'est cette sensation-là qui m'a gêné. Il faut dire que, depuis cette séparation, soit depuis environ un an, la situation a continué d'évoluer. De nouveaux arguments montrent en effet que cette décision peut tout à fait être justifiée.L'AMIG est l'Association des médecins d'institutions de Genève. Mais, elle ne compte pas encore les médecins associés et les médecins adjoints qui sont pourtant des médecins d'institutions. Pensez-vous réaliste de regrouper tous ces médecins au sein d'une même association ?Le modèle actuel d'affiliation soit à l'ASMAC, soit à une société cantonale fonctionne par séparation selon les classes d'âge ou les stades de carrière professionnelle. Au début, les médecins commencent par travailler au sein d'un hôpital. Durant cette période, ils sont représentés par l'ASMAC. Par la suite ils passent à la pratique libérale et se font représenter par les sociétés cantonales. Par ailleurs, il faut remarquer que le travail d'équipe gagne en importance, la plus grande unité de l'équipe étant l'hôpital. En conséquence, la carrière institutionnelle se développe de manière parallèle et complémentaire à la voie libérale. Je pense qu'il est important d'aller vers un système qui prenne cela en compte. Cependant, le but ne l'AMIG n'est nullement de faire concurrence aux associations existantes, comme l'AMAHUG qui représente les médecins associés et adjoints à Genève. Il faut plutôt chercher une collaboration longitudinale tout au long de cette carrière hospitalière. Du point de vue formel, les statuts permettent actuellement aux médecins associés et adjoints de rester membres de l'AMIG, bien que l'un des buts statutaires de notre association soit la défense des intérêts des médecins internes et des chefs de clinique.Que pensez-vous du nouveau concept de «médecin hospitalier» ?Le médecin hospitalier décrit par l'ASMAC est un médecin qui, après son assistanat, voire même avant, occupe une place de fonctionnaire statique qui n'évolue plus pour le reste de sa carrière. Nous sommes beaucoup plus en faveur d'un modèle de professionnel institutionnel qui permette une évolution après une période d'activité en tant que chef de clinique. C'est important pour la qualité de la médecine et pour la progression personnelle du médecin, ainsi que pour maintenir sa motivation. Les exigences ont été adaptées aux besoins réels. La voie académique persiste, mais d'autres caractéristiques, comme des qualités cliniques confirmées, permettent de rejoindre le groupe des médecins hospitaliers. La participation à la formation ou l'engagement dans des tâches de gestion qui contribuent à la bonne marche du service seraient d'autres critères.A l'avenir, comment pensez-vous gérer la situation de scission de l'AMIG par rapport aux autres associations cantonales de médecins assistants en Suisse ?Au niveau formel, les statuts de la FMH autorisent une seule association de base par canton, la Société cantonale. Notre but n'est pas de doubler cette structure. Cependant, nous évaluons les possibilités de synergie, surtout avec l'association de Neuchâtel qui elle aussi a quitté l'ASMAC. Nous étudions donc les possibilités d'une collaboration pour représenter une voix unique des médecins d'institution vis-à-vis de la FMH.En tant que président de l'AMIG, pensez-vous qu'une telle association doive se contenter d'être un syndicat qui défend les intérêts de ses membres ? Son rôle est-il aussi de développer une éthique, une vision de la profession ?Une telle association ne peut pas être réduite aux aspects syndicaux. Plusieurs tâches lui incombent. Il lui faut s'occuper en premier lieu de l'évolution de la profession des médecins en institution, c'est primordial. Une telle association doit bien sûr aussi avoir une réflexion générale sur la politique de santé cantonale et fédérale pour le bien de tous. Elle doit réfléchir aux questions de formation et à la qualité de notre exercice. Il lui incombe aussi de protéger les médecins face à leurs employeurs, puisque les médecins d'institution sont a priori des employés. Chaque moment a ses impératifs et ses priorités. Il y a des périodes où certaines tâches sont plus urgentes que d'autres. Actuellement, les conditions de travail sont un sujet très brûlant. Mais il est d'autant plus important de ne pas oublier que nous avons d'autres tâches essentielles....Joël Rilliot, médecin assistant dans le service de médecine interne de l'hôpital de St-Imier, est le président de l'Association des médecins d'institution de Neuchâtel (AMINE), qui a entériné ses statuts jeudi 30 janvier 2003, après avoir décidé de se retirer de l'ASMAC durant l'été 2002.Quelles sont les raisons qui ont poussé l'ASMAN à sortir de l'ASMAC pour devenir AMINE ?D'abord, le double discours de l'ASMAC : avec Mediservice, elle vend des assurances pour se financer alors que d'un autre côté elle prétend faire des reproches aux assureurs maladie. Ensuite le fait que nous n'avons jamais eu de soutien de l'ASMAC quand nous en avons demandé. Ajoutons enfin des problèmes importants de gestion financière et de graves irrégularités lors de votations importantes à l'assemblée générale.Avec le recul, pensez-vous que cette décision de séparation était la bonne ?Ce genre de décision est toujours un pari. Mais je remarque que nous sommes écoutés au niveau cantonal. L'ASMAC, quant à elle, n'a pas un poids politique suffisant pour influencer les décisions prises au Parlement. Le plus important pour nous est actuellement de négocier les phases préliminaires de l'entrée en vigueur en 2005 de la Loi sur le travail. Cependant, nous sommes prêts à collaborer avec l'ASMAC en cas de besoin.A l'avenir, comment pensez-vous gérer cette situation de scission par rapport aux autres associations cantonales de médecins assistants en Suisse ?Nous sommes ouverts. Nous gardons des liens étroits avec l'AMIG, afin de mettre nos ressources en commun.Estimez-vous qu'une association des médecins d'institution soit viable, dans la mesure où tous les médecins d'institution n'ont pas les mêmes revenus et a priori pas les mêmes intérêts ?Il est certain que les médecins doivent unir leurs forces pour lutter contre le pouvoir grandissant des assureurs. Il y a certes quelques inconvénients : l'union augmente la masse des opinions différentes. Mais les avantages l'emportent. En particulier, les différentes générations de médecins s'enrichissent par leurs points de vue respectifs.Que pensez-vous du concept de «médecin hospitalier» ?C'est la grande inconnue. Nous allons au devant d'une pénurie de médecins assistants. En 2005, la limitation des horaires des assistants impliquera par ailleurs d'augmenter le nombre de postes ou de changer la façon de travailler. Un médecin hospitalier qui possède un titre FMH peut augmenter durablement la masse des compétences au sein de l'hôpital....Nous avons proposé à Matthias Winistörfer, médecin assistant en médecine interne à l'hôpital cantonal de St-Gall et président de l'ASMAC depuis avril 2002, de nous donner sa version des causes et conséquences de ces séparations. Ses réponses, que nous avons reçues en allemand, permettent d'apprécier les difficultés auxquelles l'ASMAG et l'ASMAN ont été confrontées.Craignez-vous qu'à la suite de celles de Genève et Neuchâtel, d'autres sections quittent aussi l'ASMAC ?Rien ne laisse actuellement penser que d'autres sections pourraient se séparer de l'ASMAC. Les diverses sections ne trouvent pas toujours de consensus, ce qui arrive dans toutes les associations. Les divergences d'opinion sont toutefois abordées dans les discussions, afin de dégager l'avis général de l'ASMAC.La scission avec l'AMIG et l'AMINE a-t-elle provoqué une remise en question de l'ASMAC ?Je suis convaincu qu'une association de médecins assistants et médecins chefs de clinique trouve sa place dans le contexte politique actuel (coûts de la formation postgraduée, clause du besoin, obligation de contracter). L'ASMAC n'a encore jamais été remise en question par ses diverses sections et il n'a jamais été débattu de sa dissolution.Y a-t-il eu une clarification de votre politique de marketing depuis ?Vous faites je pense, allusion à Mediservice ASMAC. Cette organisation a deux tâches : d'une part, offrir des prestations de service à conditions favorables à nos membres, d'autre part, soutenir les activités politiques de l'association grâce aux recettes de la vente de ces prestations de service. L'activité de Mediservice ASMAC est, par conséquent, essentielle. Nous avons contrôlé notre modèle d'entreprise et constaté qu'actuellement de gros changements ne sont pas nécessaires.Avez-vous amélioré la transparence de vos décisions par rapport à vos membres ?Comme par le passé, l'ASMAC prend ses décisions sur la base des statuts de l'association, adoptés par les différentes sections. Tous les membres ont le droit de consulter auprès du secrétariat de leur section les procès-verbaux des séances de l'ASMAC Suisse. Si nécessaire, les membres peuvent faire appel au vote de consultation, selon statuts.Pouvez-vous expliquer votre vision du concept de «médecin hospitalier» ?Les médecins hospitaliers apportent des prestations de service d'une qualité élevée pour les patients. Les postes de médecins hospitaliers sont une alternative à l'ouverture de cabinet et à une carrière de médecin chef. Il s'agit d'emplois à moyen et à long terme avec un salaire correspondant. Afin de les rendre attractifs, en particulier pour les femmes, le travail à temps partiel doit également être possible.Estimez-vous qu'il existe une différence de mentalité, de perception de la politique, entre les médecins assistants et chefs de clinique romands et suisse-allemands ?C'est un fait qu'il existe quelques différences entre la Romandie et la Suisse alémanique. Je regrette toutefois beaucoup que ces différences aient conduit à une scission de deux de nos sections. Que d'autres associations cantonales ne nous quittent pas me laisse espérer que malgré ces différences, les sections de Neuchâtel et Genève se sentiront, à l'avenir, à nouveau représentées par l'ASMAC.ASMAC : Association suisse des médecins assistants et chefs de cliniqueASMAG : Association suisse des médecins assistants et chefs de clinique, section de GenèveASMAN : Association suisse des médecins assistants et chefs de clinique, section de NeuchâtelAMIG : Association des médecins d'institution de GenèveAMINE : Association des médecins d'institution de NeuchâtelAMAHUG : Association des médecins adjoints des hôpitaux universitaires de GenèveBibliographie :1 Kondo-Oestreicher M, Pollien C. Les médecins assistants, internes et chefs de clinique de Genève et de Neuchâtel se séparent de l'ASMAC-VSAO. Bull Med Suisses 2002 ; 83 : 1644-6.2 Winistörfer M, Utiger D. Prise de position de l'ASMAC à propos de l'article de Mme Kondo-Oestreicher et de M. Pollien. Bull Med Suisses 2002 ; 83 : 1717.