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Nous avons rétrospectivement analysé les indications à l'opération, les découvertes chirurgicales, le nombre de consultations postopératoires et les complications de 305 patients opérés entre 1974 et 1998. Enfin, les patients ont été convoqués pour un examen clinique et une évaluation des résultats opératoires à long terme. Pour les 259 cas d'évidement pétro-mastoïdien (EPM), le recul est de 1 à 24 ans. La cavité était propre et autonettoyante dans 95% des cas. Pour les 46 cas de Rambo, le recul va de 1 à 23 ans. Une oreille sèche a été obtenue d'emblée ou après traitements de complications mineures, essentiellement des infections, dans 43 cas. Dans trois cas, une révision chirurgicale a été nécessaire en raison de la récidive d'un cholestéatome. Enfin, un cas a présenté de multiples problèmes infectieux et des récidives de cholestéatome, nécessitant la transformation du Rambo en une cavité ouverte. En conclusion, la technique d'EPM en technique ouverte est une solution adéquate pour le traitement de l'otomastoïdite chronique avec ou sans cholestéatome. Dans les cas compliqués ou récidivants, l'oblitération de la cavité d'EPM selon la technique de Rambo permet l'assèchement définitif de l'oreille avec un taux de complications bas à long terme.
Les espaces pneumatisés de l'os temporal peuvent être le siège d'infections rebelles au traitement conservateur par antibiotiques. Cette situation est favorisée par l'existence d'un cholestéatome mais peut aussi exister isolément. Une recrudescence de tels cas a récemment été rapportée, peut-être liée à une résistance accrue des germes en cause aux antibiotiques.1 Les complications de ces infections sont potentiellement graves, par atteintes des structures nerveuses et vasculaires de voisinage. Le traitement en est chirurgical. Le but est d'éradiquer les tissus malades, d'assécher l'oreille et de créer des conditions anatomiques empêchant la récidive. Il consiste en un évidement pétro-mastoïdien (EPM), opération qui peut être réalisée selon deux techniques. Dans la «technique ouverte», le mur du nerf facial est abaissé, le conduit auditif externe et la mastoïde ne formant alors plus qu'une seule grande cavité. Dans la «technique fermée», le mur du nerf facial séparant le conduit auditif externe de la mastoïde est conservé (fig. 1). Chaque technique a ses avantages et ses inconvénients. La grande cavité créée par la technique ouverte cicatrise très lentement et est volontiers le siège de mycoses, peu graves mais gênantes pour le malade. La cicatrisation avec une technique fermée est beaucoup plus rapide, mais les récidives sont plus fréquentes, les conditions anatomiques ayant conduit au développement de l'affection restant inchangées. Elles vont de 24% à 51%2,3 contre 4% à 6% pour une technique ouverte.3,4 Elles sont aussi plus difficiles à déceler précocement. Que l'EPM soit réalisé en technique ouverte ou fermée, il est possible de reconstruire la chaîne ossiculaire pour restaurer l'audition.
Lorsque la restitution d'une audition utile semble impossible, par exemple en cas d'atteinte concomitante de l'oreille interne, il y a indication à «exclure» l'oreille selon la technique de Rambo.5 Il en va de même en cas de récidives multiples. L'intervention consiste en un EPM en technique ouverte, complété par la fermeture de la trompe d'Eustache, le comblement de la cavité par du tissu adipeux et la fermeture du méat du conduit auditif externe. Cette technique évite au malade les inconvénients d'une grande cavité après une technique ouverte et les forts risques de récidives d'un EPM en technique fermée.
Ce travail rapporte les résultats opératoires à long terme de tous les cas d'otomastoïdite chronique, avec ou sans cholestéatome, traités entre 1974 et 1998 par un EPM en technique ouverte ou selon Rambo.
Le collectif comprend 305 cas d'otomastoïdite chronique, avec ou sans cholestéatome, opérés entre 1974 et 1998. Un EPM en technique ouverte a été réalisé dans 259 cas, en première intention, et une opération de Rambo dans 46, soit en première intention, soit comme chirurgie de révision.
Les opérations ont été réalisées par voie endaurale ou rétro-auriculaire, en anesthésie générale.4 Tous les EPM en technique ouverte étaient associés à une reconstruction de la chaîne ossiculaire, réalisée dans le même temps opératoire. Le type de tympanoplastie était dicté par les conditions anatomiques. La cavité postérieure était comblée avec un lambeau du muscle temporal. Enfin, l'intervention comprenait une large méatoplastie. La cavité était recouverte de bandelettes de soie et remplie de gaze ou ouate imbibée de pommade antibiotique. Le pansement était remplacé par une mèche imbibée de pommade antibiotique, changée chaque semaine, jusqu'à ce que la cavité soit totalement épithélialisée ou jugée adéquate pour recevoir une greffe de Thiersch, généralement après quatre ou six semaines.4 La fréquence des contrôles ultérieurs était fonction de l'état de cicatrisation de la cavité.
Dans les cas de Rambo, la trompe d'Eustache était fermée par une pièce de cartilage prélevé au méat de l'oreille, la cavité d'EPM en technique ouverte comblée par du tissu adipeux prélevé au pli inguinal gauche, et le méat du conduit auditif externe fermé en cul-de-sac (fig. 2).6 Une semaine après l'opération les points de suture étaient enlevés, aucun autre soin n'étant nécessaire.
Un rendez-vous de contrôle annuel était donné à tous les patients. En outre, les patients opérés selon Rambo ont été convoqués en 2003 pour un contrôle à long terme et une évaluation du degré de satisfaction quant aux résultats de la chirurgie.
La série de 259 cas d'EPM en technique ouverte comprend dix cas d'otomastoïdite et 249 d'otomastoïdite avec cholestéatome. Dans les suites postopératoires, dix contrôles ont été nécessaires au cours des six premiers mois, en moyenne, puis deux par année au cours des six années suivantes. Par la suite, un contrôle annuel suffisait. Lors de la dernière consultation, 1 à 24 ans après la chirurgie (moyenne 7 ans ), la cavité était propre, sèche et autonettoyante dans 246 cas (95%). L'audition était jugée satisfaisante ou optimale dans 227 cas (82%). Dans 32 cas (12%), l'audition était mauvaise mais les conditions anatomiques favorables pour justifier une révision de tympanoplastie en vue d'améliorer l'audition. Globalement, pour les 227 cas non révisés et les 32 révisés, les seuils d'audition étaient inchangés par rapport aux seuils préopératoires chez 107 patients (41,3%). Chez 80 patients (30,7%), les seuils étaient meilleurs d'au moins 10 dB, et moins bons chez 72 (27,6%). Un déficit auditif de perception, supérieur à 60 dB sur toutes les fréquences, a été observé dans deux cas (0,7%) et une paralysie faciale dans un cas (0,3%). Quatre malades (1,5%) se sont plaints de vertiges persistants. Il y eut seize récidives de cholestéatome.
La série de 46 cas de Rambo comprend 14 cas d'otomastoïdite chronique et 32 cas d'otomastoïdite chronique avec cholestéatome. Il s'agissait d'une chirurgie de première intention dans 14 cas et d'une révision dans 32. Pour tous les malades, la perte auditive préopératoire supérieure ou égale à 60 dB. Dans le groupe avec cholestéatome, six patients souffraient de vertige et trois d'une paralysie faciale. Des complications ont été observées dans onze cas, mineures dans sept, consistant en un abcès ou une déhiscence cicatricielle nécessitant une petite retouche chirurgicale. Une récidive de cholestéatome est survenue dans trois cas, nécessitant une révision chirurgicale. Enfin, un patient a présenté de multiples récidives d'abcès et cholestéatomes en profondeur de la graisse comblant la cavité. Après trois révisions chirurgicales, sous couverture antibiotique par voie intraveineuse, maintenue pendant six semaines à une occasion, l'opération de Rambo a été transformée en une très large cavité ouverte, avec une très large méatoplastie. Depuis lors, la cavité coule régulièrement vers l'extérieur, sans formation d'abcès.
Des 46 patients opérés selon Rambo, 23 ont répondu à une convocation pour une évaluation entre 1 et 23 ans (moyenne 8) après l'intervention. Dans deux cas, on notait une importante rétraction rétroauriculaire, laissant suspecter une résorption de la graisse de la cavité. Chez l'un d'eux, la rétraction s'était accompagnée de douleurs transitoires ayant nécessité l'application topique d'une pommade anesthésiante pendant quelques semaines. Des 23 patients, vingt se disaient satisfaits ou très satisfaits du résultat opératoire, et trois (13%) insatisfaits. Les causes de l'insatisfaction étaient liées à une mauvaise compréhension du problème médical, une attente exagérée de la chirurgie et une forte déception due à la non-récupération de l'audition.
En cas d'otomastoïdite, avec ou sans cholestéatome, le but principal de la chirurgie est d'éradiquer les lésions, d'obtenir l'assèchement définitif de l'oreille et de créer des conditions anatomiques pour éviter les récidives. La préservation ou l'amélioration de l'audition n'est qu'un objectif secondaire. A ce titre, les résultats de l'EPM en technique ouverte semblent satisfaisants. Une cavité sèche, propre, autonettoyante est obtenue dans 95% des cas. Ces résultats sont comparables à ceux rapportés dans la littérature.7,8 Toutefois, pour obtenir ces résultats, de nombreux contrôles sont nécessaires, essentiellement pendant les premiers mois. Ce n'est qu'après six ans qu'un contrôle annuel suffit. Si le risque de récidive est faible, il existe même au-delà de cette période puisque six des seize cas de récidive ont été diagnostiqués au-delà de ce délai.
Les résultats fonctionnels, comparables à ceux d'autres séries,8,9 semblent aussi satisfaisants. Mais les malades doivent être bien informés que le but de la chirurgie n'est pas la restauration de l'audition. Il est des situations dans lesquelles le cholestéatome assure la transmission des vibrations sonores de la membrane tympanique à la fenêtre ovale, en lieu et place de la chaîne ossiculaire nécrosée, donnant une audition éventuellement normale. Ces patients doivent prendre conscience que la fonction auditive sera peut-être moins bonne dans les suites opératoires, mais que l'opération reste indispensable vu les complications majeures que peut causer une otite cholestéatomateuse.
Bien des patients opérés selon Rambo avaient déjà été opérés, souvent à de multiples reprises. Certains avaient même souffert d'une progression de leur maladie, avec apparition de vertiges, par atteinte infectieuse ou inflammatoire de l'oreille interne, ou d'une paralysie faciale. Ainsi, l'opération de Rambo est souvent réalisée dans les conditions les plus défavorables, sur un terrain infecté de longue date. Dès lors, on peut s'étonner de la rareté des complications postopératoires. Dans notre série, un seul échec est à déplorer. Dans les autres cas, les suites étaient simples ou marquées par des complications mineures, facilement traitées. La majorité des patients est débarrassée de tout problème dans l'oreille opérée. Malheureusement, l'opération implique une perte définitive de l'audition du côté opéré. Enfin, les récidives, rares, peuvent être difficiles à déceler. Dans un proche avenir, les progrès de l'imagerie devraient faciliter le diagnostic, en distinguant le tissu adipeux, le tissu fibreux et cicatriciel d'une éventuelle récidive de cholestéatome.10,11
En conclusion, la technique d'EPM en technique ouverte est une solution adéquate pour le traitement de l'otite chronique avec ou sans cholestéatome. Les résultats anatomiques et fonctionnels sont satisfaisants et le taux de complications relativement bas. Pour la grande majorité des patients, une seule opération est nécessaire. Toutefois, un suivi à très long terme est nécessaire. Dans les cas compliqués ou récidivants, l'oblitération de la cavité d'EPM selon Rambo permet de mettre fin à tout problème dans la grande majorité des cas, avec des suites simples, mais au prix d'un déficit auditif définitif du côté opéré. W