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Chirurgie en cas d'incontinence fécale
On n'a généralement recours au traitement chirurgical de l'incontinence fécale que lorsque les possibilités de traitement conservatrices ont été épuisées. En fonction de la cause et de la gravité de l'incontinence fécale, différentes procédures opératoires sont employées. La réparation du sphincter, la neuromodulation sacrée et l'injection de silicone font partie des interventions chirurgicales les plus fréquentes. Si elles échouent, on a recours à une procédure pour remplacer le sphincter, par exemple la greffe musculaire (gracilopastie dynamique), ou le système de sphincter artificiel avec manchon et ballon réservoir.
On a recours au traitement chirurgical de l'incontinence fécale lorsque cette dernière ne peut pas être résorbée de manière suffisamment efficace avec les possibilités de traitement conservatrices. L'incontinence fécale peut avoir plusieurs causes. Parfois, les déchirures périnéales lors de l'accouchement entraînent une lésion et un affaiblissement du sphincter anal. Une autre cause connue de l'insuffisance anale est la faiblesse du plancher pelvien. Cela peut entraîner un prolapsus (prolapsus rectal) ou un affaiblissement du sphincter.
Différentes procédures opératoires peuvent être employées selon la cause. En cas de lésion ou de fragilité du sphincter, il fait l'objet d'une réparation chirurgicale (réparation du sphincter). L'injection de silicone constitue une alternative à la réparation. Cette méthode est surtout appliquée en cas d'incontinence légère. En cas d'incontinence suite à un affaiblissement du sphincter, la neuromodulation sacrée a fait ses preuves.
Si cette procédure échoue, on peut avoir recours à un sphincter de substitution (graciloplastie dynamique) ou à une prothèse artificielle de sphincter. Dans de rares cas, si ces opérations ne suffisent pas non plus, un anus artificiel doit être mis en place. Cette technique est présentée dans le chapitre opérations du côlon.
Les interventions pratiquées en cas de faiblesse du plancher pelvien et de prolapsus rectal sont décrites dans le chapitre opérations en cas de faiblesse du plancher pelvien.
Quelles préparations sont effectuées?
Pour déterminer les causes de l'incontinence fécale, on mène différents examens, parmi lesquels une rectoscopie, une échographie anale, une manométrie anorectale et une IRM du plancher pelvien. Parfois, une défécographie (radiographie de la défécation) ou une défécographie par résonance magnétique est pratiquée. Il s'agit d'une IRM réalisée pendant la défécation. Pour examiner une éventuelle faiblesse du plancher pelvien, on étudie souvent les impulsions nerveuses du sphincter anal (électromyographie).
Avant l'intervention chirurgicale, on effectue en outre les examens de routine, c'est-à-dire analyse de sang, mesure de la tension artérielle et ECG. Si le patient prend des anticoagulants, il doit cesser de les prendre avant l'opération. Un nettoyage intestinal est généralement pratiqué avant l'intervention. Pour l'opération, le patient doit être à jeun. Selon la procédure opératoire employée, l'intervention chirurgicale est pratiquée sous anesthésie générale ou locale.
Comment se déroule l'opération?
Réparation du sphincter
Cette procédure opératoire est surtout nécessaire si le sphincter a été endommagé pendant l'accouchement. La réparation du sphincter (sphinctérorraphie) est habituellement pratiquée sous anesthésie générale. Le dysfonctionnement du sphincter circulaire est réparé avec une suture chevauchante. Si nécessaire, le sphincter est en outre serré ou rétréci.
Injection de silicone
L'injection de silicone est une méthode qui consiste à augmenter le volume du sphincter et donc à renforcer la fonction de ce dernier. Sous anesthésie locale, du silicone est injecté circulairement entre le sphincter interne et le sphincter externe. Il s'agit d'une procédure simple et très récente pour laquelle on manque encore de recul à long terme.
Neuromodulation sacrée
Dans le cadre de la neuromodulation sacrée, tous les nerfs qui conduisent au plancher pelvien et au sphincter anal sont stimulés électriquement de l'extérieur. À cet effet, un appareil similaire à un stimulateur cardiaque est implanté sous la peau par les vertèbres sacrées. L'appareil émet des impulsions électriques contrôlées de l'extérieur qui stimulent de manière ciblée les nerfs du plancher pelvien. Cette procédure s'adresse aux patients qui ne connaissent qu'un léger dysfonctionnement du sphincter et dont les nerfs du plancher pelvien sont intacts. La procédure est menée en deux phases. Dans un premier temps, la sonde destinée à la stimulation des nerfs est implantée et testée avec un appareil de contrôle portable au cours d'une phase de test de 3 semaines environ. Si l'expérience est concluante, on implante définitivement l'appareil sous la peau. Les deux interventions sont menées sous anesthésie locale.
Graciloplastie dynamique
On a recours à la graciloplastie dynamique en cas d'échec des procédures opératoires habituelles. Dans le cadre de cette opération, le muscle dit ''gracile'' de l'intérieur de la cuisse est prélevé et enroulé autour de l'anus pour remplacer le sphincter. Le muscle greffé doit être stimulé par un appareil spécial, implanté sous la peau au niveau du bas ventre. L'intervention chirurgicale est habituellement menée sous anesthésie générale.
Prothèse artificielle de sphincter
En guise d'alternative à la graciloplastie dynamique, on préfère depuis peu la prothèse artificielle de sphincter. On place ainsi une manchette autour du canal anal avec un ballon. Le ballon est relié à une pompe et à un réservoir. Ainsi, le ballon peut être rempli et vidé selon les besoins. L'ensemble du système artificiel de sphincter est implanté sous la peau. L'opération est habituellement pratiquée sous anesthésie générale.
Quel est le taux de réussite du traitement?
Les chances de réussite des différentes procédures dépendent de la cause de l'incontinence. Les réparations du sphincter après des lésions présentent généralement un bon taux de réussite. Dans le cadre de la neuromodulation sacrée, le taux de réussite est de 85 % environ. Les chances de guérisons pour les autres procédures opératoires sont comprises entre 50 et 70 %. En principe, on essaie toujours de traiter l'incontinence par la procédure opératoire la plus simple et de n'avoir recours aux interventions plus lourdes que si c'est inévitable.
Quels sont les risques ou les complications du traitement?
Comme pour toutes les opérations, des hémorragies, des lésions de nerfs ou des infections peuvent parfois survenir. Après une opération de l'anus, un besoin accru d'aller à la selle peut se faire ressentir.
Que se passe-t-il après l'intervention chirurgicale?
Le suivi dépend de la procédure opératoire pratiquée. L'injection de silicone et la neuromodulation sacrée sont normalement pratiquées en ambulatoire. Après une réparation ou un remplacement du sphincter, le patient est hospitalisé pendant 2 à 3 jours. La neuromodulation ou le remplacement du sphincter requièrent une certaine phase d'apprentissage et d'adaptation qui peut durer plus ou moins longtemps.