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Fiebertage
BERN – Fieber, Hypotonie und Übelkeit bei einer ansonsten gesunden, jungen Patientin? Hat die Frau ihre Periode und benutzt sie Tampons, steht der Verdacht auf das menstruationsassoziierte toxische Schocksyndrom im Raum. Dann heisst es: sofort ins Spital!
Das menstruationsassoziierte toxische Schocksyndrom (mTSS) ist eine seltene, potenziell lebensbedrohliche Erkrankung. Einen aktuellen Fall nahmen Dr. Selina Berger vom Berner Sonnenhofspital und Kollegen zum Anlass, den Wissensstand zum mTSS zusammenzutragen. Die Kollegen berichten von einer 23-Jährigen, die sich auf der Notfallstation mit Fieber, starker Übelkeit und Hypotonie vorstellte. Die Laborbefunde ergaben eine Leukozytose und erhöhtes CRP, waren aber ansonsten unauffällig. Unter der Verdachtsdiagnose invasive Infektion mit gramnegativen Bakterien, die vermutlich aus dem Urogenitaltrakt stammen, erhielt die Frau zunächst Ceftriaxon plus einmal Tobramycin, dazu eine ausgiebige Flüssigkeitssubstitution.
An Tag 3 entwickelte sich ein leichter, transienter Ausschlag an Brustansatz und Beinen. Die mikrobiologischen Untersuchungsergebnisse lieferten keine Hinweise auf einen gramnegativen Erreger. Mit einer Wochenration Ciprofloxacin und der Diagnose Sepsis wurde die Patientin nach fünf Tagen entlassen.
Tampons mit langer Liegezeit als Trigger
Drei Wochen später war die Frau mit den gleichen Symptomen wieder im Spital. Nun ergab die Befragung, dass sich beide Episoden während der Menstruation ereignet hatten und dass ca. eine Woche nach der ersten stationären Behandlung eine Desquamation der Handflächen aufgetreten war. Das erhärtete den Verdacht auf mTSS und es wurde sofort eine intravenöse Antibiose mit Clindamycin und Vancomycin eingeleitet.
Im zuvor entnommenen Nasenabstrich und in der Urinkultur liess sich ein TSS-Toxin-1-positiver Stamm von Staphylococcus aureus nachweisen. Nach oralem Clindamycin über 14 Tage und einer Eradikationstherapie mit Mupirocin-Nasensalbe war die Patientin auch 17 Monate nach der Episode frei von S. aureus und ohne weitere Episoden. Auf Anraten ihres Gynäkologen benutzte sie keine Tampons mehr.
Ob allerdings alleine ein Tampon-Gebrauch das mTSS auslöst, wird heute angezweifelt. Tampons, vor allem solche mit langer Liegezeit, aber auch ein Diaphragma oder eine Verhütungskappe sind aber wichtige Trigger. Zusätzliche Risikofaktoren sind die vaginale Besiedlung mit einem TSS-Toxin-1 produzierenden Stamm von S. aureus sowie eine Ko-Kolonisation mit gramnegativen Bakterien wie E. coli. Die Akutsymptome sind wie die Laborbefunde unspezifisch. Erst ein Hautausschlag nach einigen Tagen sowie eine Desquamation nach 1 bis 2 Wochen sind diagnoseweisend. Meist tritt das TSS während der Menstruation auf. Es gibt aber auch Fälle eines nicht menstruationsbezogenen TSS.
Bei der Therapie des mTSS steht neben symptomorientierten Massnahmen und der Entfernung von Tampons und anderen vaginalen Fremdkörpern die sofortige Einleitung einer Clindamycin-Therapie an erster Stelle. Clindamycin stoppt die Produktion von Toxin und Superantigenen und damit die Entzündungskaskade. Zusätzlich kann Cloxacillin oder Linezolid gegeben werden. Vor der Antibiose erfolgt die mikrobiologische Kultursicherung von Tampons o.Ä. sowie ein Vaginal- und Nasenabstrich. Wie im vorliegenden Fall erfolgt die Diagnose beim mTSS anhand des klinischen Bildes mit Fokus auf Symptomen plus Menstruationsanamnese mit Tampon-Gebrauch.
bk
Berger S et al.
Lancet Infect Dis 2019; online first