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Le clinicien est familier avec l’utilisation de la mesure radiologique de la densité minérale osseuse (DXA, densitométrie, minéralométrie) qui lui permet selon les critères d’interprétation de l’OMS de diagnostiquer un excès de fragilité osseuse, c’est-à-dire une ostéoporose. Plus récemment, un outil supplémentaire, l’algorithme FRAX, maintenant également modulable par le score TBS (Trabecular Bone Score), est venu nous aider à évaluer avec plus de précision les patients à risque élevé de fractures en prenant en compte, en plus de leur densité minérale osseuse, leurs facteurs de risque cliniques. L’utilisation de l’outil FRAX illustre le caractère prédictif d’une fracture prévalente pour augmenter son risque de récurrence. En revanche, beaucoup moins bien connue est la précocité de ce risque. De ce fait, la survenue d’une fracture de fragilité est non seulement le signal d’une maladie, l’ostéoporose, préalablement silencieuse qui devient symptomatique, et donc se complique, mais également une alerte pour l’introduction d’une prise en charge thérapeutique non différée, afin d’en augmenter la performance en évitant les récidives précoces.
Chez des femmes avec une ostéoporose postménopausique, le facteur majeur de présenter une fracture est d’en avoir déjà fait une, avec un risque approximativement doublé. Mais ce risque n’est pas le même dans le temps, il est plus élevé peu de temps après le 1er événement. Dans une grande étude d’observation populationnelle, le risque de récidive de fractures était de 41 % chez les femmes et 52 % chez les hommes et ceci dès les deux premières années qui suivaient la première fracture.1 Une information similaire est rapportée dans une autre étude observationnelle de 4140 patientes ménopausées âgées de 50 à 90 ans. Dans cette population, 22 % des individus avaient eu une première fracture et 26 % une seconde. Parmi les récidives de fracture, 23 % survenaient dans l’année qui suivait et 54 % dans les 5 ans. Ainsi le risque de récidive de fracture n’est pas constant dans le temps. Dans cette même étude, il a été calculé que le risque d’un nouvel événement osseux était augmenté de 65 % chez les personnes avec une fracture récente en comparaison de celles en ayant présenté une, plus de 5 ans auparavant.2
Une cohorte de plus de 18 000 hommes et femmes, nés entre 1907 et 1935, a été sélectionnée au hasard dans la population islandaise entre 1967 et 1991, avec un suivi moyen de 28 années, et enregistrement des fractures. L’analyse a porté sur la relation entre la première (plus de 5000 patients) et la seconde fracture ostéoporotique majeure (FOM = fracture de hanche, de vertèbre, de poignet ou d’humérus lors d’un traumatisme n’excédant pas une chute de sa hauteur) qui est survenue chez environ 2000 patients. Le risque de présenter une 2e FOM est augmenté, surtout pendant les deux premières années, et reste plus élevé que dans la population sans fracture. Par exemple, à 12 mois après une 1re FOM, le risque d’en faire une 2e est augmenté de 2,7 fois (IC 95 % : 2,4-3,0) par rapport à la population sans fracture. La survenue précoce de la 2e FOM est observée de façon relativement similaire que la 1re FOM survienne à 60, 70 ou 80 ans. L’augmentation précoce du risque de survenue de la 2e FOM est de ce fait indépendante de l’âge de survenue du 1er événement. Dix ans après la 1re FOM, le risque pour la survenue d’une 2e est encore faiblement augmenté (x 1,4) (IC 95 % : 1,2-1,6). Dans cette cohorte, parmi les individus suivis pendant une période de dix ans, 1311 personnes, soit 20 %, ont refait une fracture dans l’année suivant la première fracture et 34 % d’entre elles dans les 24 mois.3
Une situation familière aux cliniciens comme étant associée à un risque élevé de fracture est le traitement de longue durée par glucocorticoïdes. L’augmentation de l’incidence des fractures non vertébrales (FNV) est précoce passant de 1,6 à 2 pour 1000 patients-année dans la première année suivant l’initiation du traitement par voie orale.4 Dans une autre étude, la survenue de fracture vertébrale (FV) est également plus élevée dans la première année du traitement par glucocorticoïdes que chez les patients traités de façon chronique depuis de nombreuses années confirmant la précocité de cette complication.5
Les causes sont multiples, à commencer par la maladie osseuse fragilisante sous-jacente qui a favorisé la survenue du premier événement fracturaire, c’est-à-dire l’ostéoporose. Les limitations physiques dans les suites d’une fracture et paradoxalement aussi de son traitement (immobilisation plâtrée, marche en décharge avec des béquilles, troubles des fonctions supérieures liés à l’anesthésie et/ou l’hospitalisation…) peuvent exposer le patient à une augmentation du risque de chutes donc à une augmentation du risque de récidives de fractures.
Par ailleurs, l’immobilisation ou la limitation des activités physiques en charge sont suggérées comme associées à une accélération de la perte osseuse aussi bien corticale que trabéculaire. Enfin, des traitements antérieurs exposant à un risque augmenté de chutes et/ou de fractures (psychotropes, somnifères, inhibiteurs de la pompe à protons, antihypertenseurs, etc.) ne sont pas forcément modifiés après une fracture. Ainsi, sur un collectif de 168 133 patients, âgés en moyenne de 80 ans, hospitalisés pour une fracture, environ 70 % recevaient un ou plusieurs traitements connus pour être associés à une augmentation du risque d’événements osseux et aucune modification de prise en charge n’était constatée.6
Les FV récentes sont un facteur de risque bien documenté d’augmentation de survenue de nouvelles atteintes vertébrales. Les groupes de patients sous placebo, dans les études cliniques destinées à valider l’efficacité des traitements contre l’ostéoporose sont pour ce faire très instructifs, puisque suivis avec des clichés radiologiques annuels. Dans une étude randomisée, du groupe sous placebo comptant 2725 femmes avec une ostéoporose postménopausique, d’âge moyen 74 ans, au bénéfice d’un supplément de calcium et de vitamine D, 381 ont développé une FV pendant le suivi. Cette incidence de nouvelles FV était de 19,2 % par année.7
Dans une autre étude d’une durée de 4 ans, 3358 femmes d’âge moyen 74 ans avec une ostéoporose postménopausique, ont été suivies en ayant reçu un placebo. Pendant les 3e et 4e années de suivi, le risque de présenter une fracture vertébrale était plus élevé chez celles qui avaient fait des FV dans les deux premières années de l’étude que dans le groupe de patientes qui n’en avaient pas fait. Comparées aux patientes sans fracture les deux premières années, le risque relatif d’avoir une nouvelle fracture chez celles avec fractures pendant la même période était augmenté respectivement de 1,7 (IC 95 % 1,1-1,6) et 1,9 (IC 95 % 1,3-2,6), les 3e et 4e années de suivi. De plus, la quantification de la sévérité radiologique de la FV (modérée ou sévère) était aussi prédictive d’un plus grand nombre de FNV.8
Cette précocité de la récidive fracturaire est également documentée pour les FNV. Un groupe de 1921 patientes âgées présentant une FNV ont été suivies pendant cinq ans. Le risque absolu de faire une autre FNV pendant les cinq années de suivi était de 17,6 %, mais ce risque était plus élevé la première année après la 1re fracture (30 % des patientes), puis diminuait avec le temps.9 Dans l’étude SOF (Study on Osteoporotic Fractures), 8049 femmes ménopausées et 321 hommes âgés ont présenté une fracture de l’humérus proximal. Dans ce collectif, 44 individus ont, dans les suites, présenté une fracture de hanche. Le risque de survenue de cette 2e fracture ostéoporotique majeure à la hanche était plus élevé pendant l’année qui suivait celle de l’humérus et devenait non significatif après les douze premiers mois.10
La mise en évidence de la notion de risque imminent de nouvelle fracture après la survenue d’une (première) fracture est une opportunité pour envisager une stratégie thérapeutique en prévention secondaire. C’est le rationnel du développement des « Fracture Liaison Services » (FLS) largement soutenu par l’IOF (International Osteoporosis Foundation) ou « filières-fractures ». Ces FLS offrent un suivi et une prise en charge globale à la fois pharmacologique (traitement médicamenteux de l’ostéoporose) et non pharmacologique (nutrition, physiothérapie, ergothérapie….). Evaluée de façon non randomisée, la comparaison entre la prise en charge habituelle d’un patient avec fracture et celle dans le cadre d’un FLS est efficace en réduisant à la fois le risque de récidive de fracture de 35 % mais aussi de mortalité de 56 %.11
Que sait-on de l’efficacité précoce des traitements pharmacologiques de l’ostéoporose dans les études cliniques ? Le premier biais est qu’en général les études cliniques ayant recruté des patients avec fracture ne possèdent pas (ou ne donnent pas) l’information précise de la date de la fracture prévalente, en particulier pour les FV. Néanmoins, quelques arguments existent pour une efficacité précoce avec réduction des fractures entre le groupe de patients traités et ceux sous placebo. Dans l’étude FIT (Fracture Intervention Trial) testant l’efficacité de l’alendronate versus placebo, une diminution de l’incidence des FV à un an est rapportée.12 Une réduction des FV morphométriques est rapportée à 12 mois avec le risédronate, ainsi qu’une réduction à une année de l’ensemble des FV avec le dénosumab.13,14
La survenue récente d’une fracture ostéoporotique majeure permet d’identifier des patients chez qui le risque de récidive de fracture à court terme est particulièrement élevé, et pour qui une intervention thérapeutique immédiate est potentiellement la plus efficace tant cliniquement qu’économiquement.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Après une fracture de fragilité, le risque de récidive est majeur dans la première année
▪ Ce risque imminent de récidive de fracture est indépendant de l’âge de survenue de la fracture de fragilité
▪ La survenue d’une fracture de fragilité est une indication formelle pour introduire en prévention secondaire un traitement anti-ostéoporotique