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La fatigue est définie comme une sensation d'épuisement survenant durant ou après une activité habituelle. Elle est rapportée par près d'un tiers des adultes consultant leurs médecins de premier recours. Une cause organique ou psychiatrique est retrouvée dans la majorité des cas. Cette revue se propose de discuter les différentes étiologies de la fatigue et de présenter une approche diagnostique pratique en sept étapes.
«Docteur, pourquoi suis-je si fatigué(e)...». Cette doléance est fréquente en cabinet médical. D'après des études effectuées en médecine de premier recours, entre 11 et 33% des patients se plaignent de fatigue,1,2 motivant chaque année aux Etats-Unis près de 7 millions de consultations.3 La fatigue est également une plainte fréquente au sein de la population générale avec une prévalence de l'ordre de 4 à 13%.4,5
Cet article propose une approche diagnostique des patients se plaignant de fatigue. À dessein, la discussion sera limitée au diagnostic de la fatigue sans commenter les traitements spécifiques. Il est notamment basé sur des études réalisées en médecine ambulatoire1-5 et une récente revue qualitative.6
Il existe de nombreuses définitions et classifications de la fatigue, reflet des différentes interprétations selon que la fatigue soit considérée par le patient, le médecin, voire le biologiste ou encore le physiologiste. Nous proposons de définir la fatigue comme une sensation pénible de lassitude ou d'épuisement survenant durant ou après une activité habituelle ou une sensation d'énergie inadéquate pour débuter cette activité.7
La fatigue peut être catégorisée selon différents critères :
* Tout d'abord selon l'origine ; la fatigue peut être considérée comme centrale (système nerveux central) ou périphérique (par exemple neuromusculaire). Ensuite, en fonction du mécanisme principal à son origine, elle sera classifiée comme maladie physique (par exemple pneumonie), psychologique (par exemple trouble psychiatrique), sociale (par exemple conflits familiaux), physiologique (par exemple âge) ou occupationnelle (par exemple tension au travail).8
* La fatigue peut également être catégorisée selon la durée des symptômes. Elle est qualifiée de récente lorsque les symptômes durent depuis moins d'un mois ; de prolongée lorsque les symptômes durent depuis plus d'un mois mais moins de six mois ; et de chronique lorsque les symptômes durent plus de six mois.
* Lorsqu'elle est inexpliquée, la fatigue chronique peut être séparée en : 1) syndrome de fatigue chronique (ou syndrome d'épuisement chronique) selon la définition du Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (tableau 1) ;9,10 2) fatigue idiopathique chronique, c'est-à-dire une fatigue chronique inexpliquée et constatée cliniquement, mais qui ne recoupe pas les critères retenus pour le syndrome de fatigue chronique.9,10 Le syndrome de fatigue chronique ne représente en fait qu'une proportion modérée, entre 15% et 40%, des patients se plaignant de fatigue chronique (plus de six mois).11-15
En médecine de premier recours, une étiologie médicale, psychiatrique y compris, est retrouvée dans deux tiers des cas de fatigue récente.8,12,16-18 Une étude hollandaise a évalué les diagnostics chez les patients consultant leurs médecins de premier recours pour une sensation de faiblesse générale ou de fatigue (quelle que soit la durée). Un diagnostic spécifique a été retrouvé chez 60% des patients. Les causes les plus fréquentes de fatigue dans ce collectif étaient par ordre décroissant : une virose, une infection des voies respiratoires supérieures, une anémie ferriprive, un effet secondaire médicamenteux et enfin une dépression ou un autre trouble psychiatrique (troubles paniques et troubles somatoformes).15
Les données concernant l'impact du sexe et de l'âge sur la prévalence de fatigue sont rares, mais il semble que la prévalence de fatigue soit plus élevée chez les femmes, en raison notamment de déficit en fer dû aux menstruations19 et de tensions psychosociales.20
Nous abordons ci-dessous les différentes étiologies à l'origine de fatigue quelle que soit la durée de présentation. Nous limitons notre présentation à la population adulte.
Epstein Barr
La fatigue est, par expérience, fréquemment associée à la mononucléose infectieuse. Un médecin installé verra dans son cabinet, selon l'âge de sa patientèle, entre un à quatre patients par année présentant une mononucléose infectieuse.21 Le pouvoir prédictif de la fatigue pour le diagnostic final de mononucléose a été évalué dans une étude incluant près de 700 patients de plus de 16 ans et se plaignant de fièvre et maux de gorge. La plainte «fatigue» prédit une mononucléose infectieuse avec une sensibilité de 93%, une spécificité de 23% et un rapport de vraisemblance négatif de 0,30. Les auteurs de cette étude concluent, à la lumière du rapport de vraisemblance négatif, que l'absence de fatigue chez les patients souffrant de maux de gorge contribue à exclure le diagnostic de mononucléoses infectieuse.22
VIH
La fatigue est la plainte la plus fréquente et la plus invalidante des patients VIH.23 Ce symptôme est plus fréquemment rapporté par les individus séropositifs de plus de 35 ans.23 Les causes de fatigue en cas de VIH sont multiples et comprennent notamment l'anémie (perturbation hématologique la plus fréquente en cas de VIH), l'hypothyroïdisme, l'hypercortisolémie et la dépression.
Anémie ou déficit en fer
La fatigue est le symptôme cardinal de l'anémie quelle que soit sa cause. De plus, il a été récemment démontré que même en l'absence d'anémie il peut être intéressant de doser la ferritine chez les femmes avec cycles menstruels qui se plaignent de fatigue, puisque une substitution ferrique chez les femmes présentant une ferritinémie inférieure à 50 mg/l, mais sans anémie, permettait de réduire significativement leur fatigue.19
Une évaluation soigneuse des médicaments, obtenus avec ou sans ordonnance, devrait être effectuée chez tout patient se plaignant de fatigue. Selon la littérature, les plus fréquemment cités sont les traitements antihistaminiques H1, antihypertenseurs, antiarythmiques et antidépresseurs.
Plusieurs études effectuées au sein de la population générale1,24 et en médecine de premier recours 3,12 ont montré une forte association entre fatigue inexpliquée et présence de troubles psychiatriques, principalement la dépression. Pour autant, la relation de causalité reste peu claire, la fatigue pouvant être une cause de dépression mais également sa conséquence. Skapinakis et coll. ont montré, lors d'une enquête effectuée en Grande-Bretagne et après ajustement, que la prévalence de la fatigue chronique inexpliquée était plus élevée chez les individus avec des troubles psychiatriques et que cette prévalence augmentait avec la sévérité des troubles.4
Sclérose en plaques
Comme pour les patients VIH positifs, la fatigue est la plainte la plus invalidante des patients souffrant de sclérose en plaques.25,26 Une étude a même montré une corrélation entre la sévérité de la fatigue et la localisation des lésions cérébrales.27 Les patients ayant des lésions localisées aux niveaux des lobes pariétaux ou de la capsule interne présentaient dans cette étude un score plus élevé de fatigue.27
Maladie de Parkinson
Près de 40% des patients avec maladie de Parkinson considèrent la fatigue comme leur principale plainte.28 Cette observation persiste après ajustement pour les facteurs comme la dépression, la démence et les troubles du sommeil.29
Accidents vasculaires cérébraux
De récentes investigations révèlent que près des deux tiers des patients ayant souffert d'une attaque cérébrale présentent une fatigue 30 et que 40% de ces patients considèrent la fatigue comme une des séquelles majeures de leur attaque et ceci, même trois ans après l'événement. Les résultats d'une étude pilote suggèrent que à l'image de la sclérose en plaques la fatigue est corrélée avec la localisation de l'AVC, la fatigue étant plus fréquente en cas d'attaque du tronc cérébral.31 En cas d'AVC, la fatigue est également plus importante chez les patients jeunes et ceux présentant le moins de handicap physique et troubles cognitifs.30,32
Hypothyroïdisme
Ce trouble endocrinien est souvent évoqué lors de l'investigation d'une fatigue. Cependant, les données de la littérature sont moins évidentes. A l'issue d'une étude portant sur plus de 25 000 participants, Canaris et coll. ont observé que l'association entre fatigue et hypothyroïdisme était faible. De plus, la fatigue ne prédit un taux de TSH élevé qu'avec une faible sensibilité (environ 18%) et valeur prédictive négative. L'absence de fatigue ne permet donc pas d'exclure une maladie thyroïdienne.33
Diabète sucré et autres maladies endocriniennes
La fatigue est considérée comme une plainte fréquente en cas de diabète. Pourtant, les données évaluant la fréquence réelle de cette plainte sont rares. La seule étude de bonne qualité concerne la fatigue chez les enfants souffrant de diabète de type I. Chez 1260 jeunes diabétiques (moins de 15 ans), une fatigue était rapportée pour la moitié des individus mais ne représentait le premier symptôme que dans 7% des cas.34
La fatigue peut être une présentation clinique d'autres maladies endocriniennes comme la maladie d'Addison,35 l'acromégalie 36 et le déficit en hormone de croissance.37
Hépatites chroniques
Les hépatites chroniques, qu'elles soient virales ou cholestatiques, sont fréquemment associées à la fatigue. Les patients porteurs d'hépatite C ou B présentent par exemple un score SF36 (questionnaire évaluant la qualité de vie) plus bas que la population générale, signifiant une moins bonne qualité de vie, et ce notamment pour les items concernant la sensation d'énergie et de fatigue.38 En cas de cirrhose biliaire primitive (CBP), la prévalence de fatigue est élevée, de l'ordre de 80%.39 Goldblatt et coll. ont utilisé une mesure objective de la fatigue à l'aide d'un score (fatigue impact score), appliqué à des patients atteints de CBP, d'hépatite auto-immune et des patients sains. Ce score de fatigue était effectivement significativement plus élevé chez les patients atteints de CBP que dans les deux autres groupes.40
Maladie cœliaque
Seul un tiers des adultes présente la triade classique de la maladie cœliaque décrite chez l'enfant (stéatorrhée, perte pondérale, trouble de la croissance). En fait, la présentation de cette maladie chez l'adulte est souvent atypique et le symptôme le plus fréquent chez l'adulte est la fatigue.41,42
La polyarthrite rhumatoïde et le lupus érythémateux disséminé (LED) sont deux maladies associées à la fatigue. La fatigue représente même la plainte principale chez 50% des patients souffrant de LED.43 Dans les deux maladies, les variables psychosociales semblent fortement liées à la fatigue.44,45
Insuffisance cardiaque
Parmi les symptômes cardinaux d'insuffisance cardiaque, il faut évoquer la fatigue, associée ou non à la dyspnée. La fatigue est même le symptôme inaugural de l'insuffisance cardiaque dans 10 à 20% des nouveaux cas.46
Syndrome coronarien aigu
Chez les femmes, la fatigue semble être un prodrome fréquemment retrouvé avant un infarctus aigu du myocarde et ce jusqu'à un mois avant l'événement. En effet, dans une étude récente portant sur 515 femmes âgées en moyenne de 66 ans ayant présenté un infarctus du myocarde (confirmé biologiquement), 71% d'entre elles rapportaient une fatigue inhabituelle avant l'événement et plus surprenant, 43% des femmes interrogées décrivaient une fatigue comme le symptôme prédominant durant l'infarctus tandis que seules 57% d'entre elles décrivaient des douleurs thoraciques comme symptôme prédominant !47 Des données qualitatives préexistantes indiquaient déjà que certaines femmes présentaient une fatigue quatre à six mois avant leurs infarctus.48 Comme l'identification tardive des prodromes de coronaropathie pourrait contribuer à la prévalence plus élevée de mort subite chez les femmes que chez les hommes, certains auteurs recommandent dès lors de considérer attentivement toute apparition de fatigue chez les femmes présentant un risque élevé de coronaropathie.47
La fatigue chez le patient oncologique est un problème fréquent qui a fait l'objet de beaucoup de travaux. C'est le symptôme persistant le plus fréquent chez les patients oncologiques.49 Un diagnostic (cancer-related fatigue) et une définition de la fatigue spécifique au cancer sont d'ailleurs utilisés en oncologie.50 Les causes de fatigue liées au cancer les plus fréquemment citées sont la cachexie, l'anémie, les effets médiés par des cytokines et les facteurs psychologiques dont la dépression.51
L'insomnie est le trouble du sommeil le plus fréquent avec une prévalence de près de 20% dans la population générale.52 Le DSM-IV définit l'insomnie primaire comme une difficulté à initier et/ou à maintenir le sommeil ou la présence d'un sommeil non compensateur durant au moins un mois. De nombreux patients souffrant d'insomnie ne rapportent pas des troubles du sommeil mais des symptômes accompagnateurs comme une fatigue. Les causes d'insomnie sont disponibles dans différents articles de revue.53
Chez les patients dialysés, la fatigue et le manque d'énergie sont des problèmes très fréquents.54 Les patients avec une insuffisance rénale chronique sont susceptibles de présenter une anémie et une malnutrition, liées à l'hyperurémie, le régime alimentaire spécifique et la perte d'appétit, et pouvant engendrer une fatigue.55
La privation de sommeil, la sédentarité, l'abus d'alcool et de drogues sont également des causes de fatigue. Ces causes potentielles de fatigue semblent être souvent sous-estimées. Le tableau 2 présente la liste des nombreuses causes de fatigue.
Les recommandations et les données de la littérature médicale et scientifique pour l'évaluation clinique de la fatigue sont rares. Elles reposent le plus souvent sur des études observationnelles et des avis d'experts.56-60 En premier lieu, l'âge du patient devrait être considéré par le clinicien puisque la prévalence de fatigue chronique inexpliquée est plus élevée chez les patients de plus de 60 ans, tandis que la fatigue chronique idiopathique prédomine chez les individus âgés entre 30 et 40 ans.5
L'anamnèse, notamment par des questions ouvertes, est la partie la plus importante de l'évaluation, l'examen clinique et les examens de laboratoire peuvent parfois contribuer au diagnostic.56,58 L'observation dans le temps sera également importante et plusieurs consultations sont souvent nécessaires pour préciser l'étiologie de la fatigue et envisager une prise en charge adéquate.
L'anamnèse consiste à : caractériser la fatigue, rechercher la présence de plaintes suggérant une maladie organique, évaluer la médication du patient, rechercher des troubles psychiatriques (dépression, troubles anxieux, troubles somatoformes, abus de substances), évaluer la qualité et la quantité de sommeil et s'enquérir si la fatigue est la cause ou au contraire la conséquence des troubles du sommeil (tableau 3).
* Caractériser la fatigue :
* Rechercher la présence de plaintes suggérant une maladie organique (tableau 3).
* Evaluer la médication du patient, en particulier la présence de sédatifs, de traitements antihistaminiques H1, antiarythmiques, antidépresseurs, antihypertenseurs (centraux, bêtabloquants), et diurétiques, en se rappelant qu'un traitement contre l'hypertension peut entraîner une hypotension, notamment orthostatique, qui sera perçue comme une «fatigue» par le patient.
* Rechercher des troubles psychiatriques : puisque le quart, voire le tiers, des patients se plaignant de fatigue en médecine de premier recours souffre de dépression,60,61 une recherche systématique de la présence de dépression est nécessaire. Les instruments de dépistage utilisés en médecine de premier recours présentent en moyenne une sensibilité de 84%, une spécificité de 72% et un rapport de vraisemblance positif de 3.62 En cas de test positif et étant donné une probabilité pré-test de 25% (un quart de patients), la probabilité post-test que le patient avec fatigue souffre effectivement de dépression est de l'ordre de 50%. Inversement, puisque le rapport de vraisemblance négatif de ces instruments est de l'ordre de 0,2, seuls 7% des patients avec un résultat négatif souffrent en fait de dépression. Pour exclure un trouble dépressif chez un patient se plaignant de fatigue, l'instrument recommandé est le PRIME-MD (PRIMary care Evaluation of Mental Disorders), qui requiert environ 8 minutes.63 Une version du PRIME-MD remplie par le patient lui-même et le PHQ (Patient Health Questionnaire), qui nécessitent moins de 3 minutes, peuvent également être considérés.64,65 Finalement, trois questions semblent être aussi performantes que les autres questionnaires.66
Concernant l'évaluation des troubles du sommeil, le questionnaire Short Insomnia Questionnaire, basé sur le DSM-IV et rempli par le patient, a été évalué. Ce questionnaire a montré de bonnes performances pour diagnostiquer une insomnie (sensibilité de 95%, spécificité de 87%, rapport de vraisemblance positif à 7). D'autres troubles du sommeil comme l'hypersomnolence, le syndrome d'apnée du sommeil ou les parasomnies sont également évalués dans ce questionnaire.67
L'examen clinique chez un patient se plaignant de fatigue est important non seulement pour exclure une cause spécifique de fatigue, comme une hypothyroïdie ou un cancer, mais aussi pour montrer au patient que l'on considère sérieusement sa plainte (tableau 4). Adopter cette attitude contribue à établir une relation patient-médecin appropriée, relation d'autant plus importante dans la prise en charge, souvent difficile, de patients souffrant de fatigue.3,11,56
L'examen évalue la présentation générale du patient, le niveau de vigilance et d'activité psychomotrice et recherche la présence de lymphadénopathie. La pâleur, la tachycardie et la présence de souffle cardiaque peuvent suggérer une anémie. Décrite par Osler en 1908, la coloration légèrement bleutée de la conjonctive témoigne d'un déficit en fer qui diminue la synthèse de collagène et rend ainsi visible la couche pigmentée de la rétine au travers de la sclère.68 La dyscoloration bleutée de la conjonctive est un bon indicateur d'anémie sur déficit en fer (spécificité 96%, sensibilité 87%, rapport de vraisemblance positif de 16, rapport de vraisemblance négatif de 0,3). Par contre, la pâleur des muqueuses, considérée classiquement comme un signe clinique d'anémie, présente un rapport de vraisemblance positif de 4,6 seulement.
Des signes suggérant une dysthyroïdie, comme la présence d'un goitre, d'un nodule thyroïdien, de signes ophtalmologiques et des troubles des réflexes ostéotendineux, doivent être recherchés. L'examen cardiorespiratoire recherche des signes d'insuffisance cardiaque ou de pneumopathie chronique. Finalement, un examen neurologique comprenant des tests cliniques de la force et de la tonicité musculaire devrait être réalisé, afin de mettre en évidence d'éventuels troubles neuromusculaires à l'origine de la fatigue.
Les principaux signes suggérant une fatigue liée à une maladie organique sont proposés dans le tableau 4.
Les examens de laboratoire ont deux objectifs : rechercher une cause à la fatigue, et identifier les patients susceptibles de répondre à une substitution ferrique (tableau 5).
Concernant le premier objectif, il est nécessaire de rappeler qu'en l'absence d'éléments suggestifs à l'anamnèse ou à l'examen clinique, les examens de laboratoire sont rarement contributifs lors de l'investigation d'une fatigue.56,59 Selon une étude incluant 100 patients avec fatigue de plus d'un mois, les tests de laboratoire permettent d'expliquer la fatigue chez seulement 5% des patients.54 Malgré sa faible contribution, le laboratoire doit être utilisé afin d'exclure différentes causes de fatigue. Une approche raisonnable consiste à effectuer un bilan paraclinique dirigé incluant au moins une formule sanguine avec répartition, une vitesse de sédimentation, des tests hépatiques, une fonction rénale, des tests thyroïdiens, une calcémie, voire une glycémie, les électrolytes, le stix urinaire et les CK. La sérologie VIH doit être considérée en fonction du risque. Finalement et pour répondre au deuxième objectif du laboratoire, ce bilan sera complété par une ferritinémie.
Le tableau 6 présente une proposition d'approche diagnostique en sept étapes des patients avec fatigue.
Cette revue a permis de rassembler des éléments permettant de proposer une prise en charge pratique des patients souffrant de fatigue. Toutefois, elle a également démontré que la littérature est vaste mais peu systématisée et qu'il est difficile de fournir plus que des recommandations générales et de bon sens en rappelant particulièrement le rôle primordial de l'anamnèse, la nécessité de l'examen clinique et le faible apport du laboratoire. Au vu de la prévalence élevée de la fatigue dans la population générale et en médecine de premier recours, la fatigue est un syndrome qui mérite la poursuite d'études pour identifier d'autres éléments contribuant au diagnostic.