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Osteoporose: Wann welche Behandlung?
Einleitung einer antiosteoporotischen Behandlung
Grundlegend bei der Behandlung der Osteoporose ist die optimale Kontrolle der Zellen, die beim Knochenmetabolismus involviert sind.
Medikamente, die die Knochenresorption bremsen wie Bisphosphonate und SERM, wirken in erster Linie auf die Osteoklasten und kontrollieren deren Aktivität auf verschiedenen Ebenen, so dass infolgedessen die Knochenzerstörung vermindert wird. In der Klinik wird diese gemessen an der Verminderung des Blut- oder Urinspiegels der Knochenresorptionsmarker (aus der Knochenmatrix entsprungene Produkte wie Telopeptide oder D-Pyr, oder Marker der Enzymaktivität wie die knochenspezifische saure Phosphatase).
Medikamente, die den Knochenaufbau stimulieren wie die PTH-Derivate, 1-34 rh PTH oder 1-84 rh PTH, wirken vor allem in osteoblastischer Hinsicht und die Folge ist eine Erhöhung des Knochenaufbaus. Diese Aktivität kann klinisch nachgewiesen werden mit der Erhöhung des Blutspiegels der Knochenaufbau-Marker (Produkte, die aus der Knochenmatrix entsprungen sind wie Prokollagene oder Osteokalzine, oder aus der Enzymaktivität wie die knochenspezifische alkalische Phosphatase.
Wann soll eine Osteoporose behandelt werden: diagnostische oder therapeutische Schwelle?
Der Zeitpunkt für eine therapeutische Intervention wird heute von zwei Faktoren bestimmt: entweder beträgt der T-Score bei der Knochendichtemessung ≤ -2.5 bei einer der gemessenen Lokalisationen oder es bestehen eine oder mehrere Frakturen in der klinischen Anamnese.
Die Knochendichtemessung ist nicht überall verfügbar und deren Kosten kann in gewissen Ländern eine Hemmschwelle bedeuten. Deshalb hat die WHO eine Gruppe von Osteoporose-Experten beauftragt, eine Zusammenstellung von Risikofaktoren zu erarbeiten, die das Risiko einer Wirbel- oder Schenkelhalsfraktur in den nächsten 10 Jahren beurteilen kann.
Die Veröffentlichung dieser Risikofaktoren wird mit Spannung erwartet. Sie soll in der Praxis auf einfache Art ermöglichen, das tatsächliche Frakturenrisiko eines Patienten zu bestimmen. Dies ist im kardiovaskulären Bereich aufgrund bekannter Risikofaktoren bereits möglich.
Welche Behandlung?
Die primäre Osteoporose-Behandlung besteht zurzeit aus dem Einsetzen eines Anti-Resorptivums wie einem Bisphosphonat zusammen mit einer adäquaten Calcium-/Vitamin D-Supplementation.
Die primäre Anwendung von Substanzen wir Östrogenen oder Tibolon wird heute wegen der bedeutenden kardiovaskulären und onkologischen Nebenwirkungen (Östrogene), und den zerebrovaskulären Ereignissen (Tibolon) in Frage gestellt. Unseres Erachtens sollten diese beiden Substanzen nicht mehr zu den therapeutischen Möglichkeiten der Osteoporose-Behandlung zählen.
Den beiden heute zur Verfügung stehenden oralen Bisphosphonaten Alendronat und Risedronat wird ihre Wirksamkeit in der Behandlung der Osteoporose der Wirbelsäule und anderer Lokalisationen anerkannt. Publikationen belegen diese Wirksamkeit schon seit 10 Jahren bei Alendronat und seit 7 Jahren bei Risedronat. Es ist erwiesen, dass Risedronat schon nach einer sechsmonatigen Behandlung eine Wirkung gegen Wirbelfrakturen zeigt, bei Alendronat nach einem Jahr. Das orale Ibandronat zeigt die gleiche Wirkung, diese ist aber zurzeit im Bereich der Hüfte weniger gut dokumentiert.
Wichtig zu wissen ist wie lange eine orale Bisphosphonat-Therapie eingesetzt werden soll, um eine optimale Wirkung gegen Frakturen zu erzielen. Aufgrund der bis heute publizierten Angaben können wir eine optimale Behandlungsdauer von 4-5 Jahren vorschlagen. In den meisten Fällen sollte eine Behandlungspause von 2 Jahren folgen, eventuell von 1 Jahr bei schwerer Osteoporose, wenn die klinischen und/oder densitometrischen Indizien die positive Wirkung der Behandlung beim Patienten beweisen können.
Was sind die Argumente zugunsten dieser therapeutischen Pause? Das erste Argument hängt mit der Wirkungsweise der Bisphosphonate zusammen, die die Mineralisation des Knochengewebes erhöhen. Diese an sich günstige Mineralisationserhöhung schlägt sich auch in einer erhöhten Knochendichte nieder aber die Mineralisierung des alten Knochens wird erhöht, während immer weniger junge Knochenmasse vorhanden ist und die Remodulierung sich andauernd verringert.
Die wenigen beschriebenen Spontanfrakturen unter chronischer Bisphosphonat-Behandlung hängen sehr wahrscheinlich mit dieser Hypermineralisation des Knochengewebes zusammen, die schlussendlich zu einem zerbrechlicheren und brüchigen Knochen führt. Deshalb ist eine gewisse Vorsicht geboten und durch eine therapeutische Pause sollte sich der Knochen erneuern können.
Das zweite Argument zugunsten einer solchen Pause sind die bisher wichtigsten Studien mit oralen Bisphosphonaten, die eine Frakturminderung bereits nach 6 – 12 Monaten und bis zu 4-5 Jahren belegen. Es gibt keinen eindeutigen Beweis, wonach eine Langzeit-Therapie mit einem Bisphosphonat, z.B. Alendronat während 10 Jahren, mit Sicherheit gegen Frakturen wirksam ist.
Nur eine Studie «head to head» könnte die Wirksamkeit der verschiedenen auf dem Markt erhältlichen Bisphosphonate gegen Frakturen vergleichen. Zurzeit müssen wir uns mit den Resultaten von Meta-Analysen begnügen. Diese Ergebnisse deuten auf eine vergleichbare Wirksamkeit der verschiedenen zur Verfügung stehenden Bisphosphonate hin.
Über die SERM, wobei nur Raloxifen auf dem Markt vorhanden ist, existieren auch gute randomisierte und kontrollierte Studien, die deren Wirksamkeit gegen Wirbelfrakturen beweisen. Hingegen bei Nichtwirbelfrakturen (Hüfte und andere periphere Frakturen) ist die Wirksamkeit von Raloxifen zu wenig dokumentiert. Die klinischen Studien More und Core konnten eine zusätzliche günstige Wirkung im Bereich von kardiovaskulären Risiken bei gefährdeten Patientinnen beweisen sowie eine präventive Wirkung bei Brustkrebs mit positiven Östrogen-Rezeptoren.
Als zweite Alternative kann eine Behandlung mit einem PTH-Derivat, zur Zeit 1-34 rh PTH oder Teriparatid, aber demnächst auch 1-84 rh PTH, eingesetzt werden. Bei beiden PTH-Derivaten ist deren Wirkung vor allem bei Wirbelfrakturen, aber auch bei Nichtwirbelfrakturen (Hüfte und andere periphere Frakturen) erwiesen. Die Behandlung erfolgt durch tägliche subkutane Spritzen und ist den schweren Osteoporosefällen mit Frakturen vorbehalten. In der Schweiz kann das Präparat nur bei Patientinnen verschrieben werden, die während mind. 6 Monaten mit Bisphosphonaten ohne Erfolg behandelt wurden. Die Ergänzung einer fixen Bisphosphonat-Therapie mit einem Teriparatid ist nicht empfehlenswert, da die Wirksamkeit geringer ist als wenn das Teriparatid allein verabreicht wird. Hingegen kann man ein Teriparatid nach einer sogar langjährigen Behandlung mit einem Anti-Resorptivum (Bisphosphonat oder SERM) verschreiben ohne negativen Einfluss auf die Wirksamkeit des Teriparatids. Die intermittierende Verabreichung (1x/Tag) der PTH-Derivate entspricht heute dem stärksten Stimulationspotential des Knochenmetabolismus im Sinne einer Erhöhung der Knochendichte und -masse. Keine Behandlung mit Anti-Resorptiva erreicht diese Wirkung innerhalb der gleichen Anwendungszeit.
Die dritte Alternative ist ein neuer Wirkstoff: Strontium-Ranelat, das oral mit 2 g/Tag verabreicht wird. Diese Substanz wirkt einerseits stimulierend auf den Knochenaufbau aber andererseits hemmt sie den Knochenabbau. Die kürzlich publizierten Studien SOTI und TROPOS beweisen die klinische Wirksamkeit von Strontium-Ranelat bezüglich der Prävention von Wirbel- und Nichtwirbelfrakturen bei post-menopausalen Patientinnen. Ausserdem ist es das erste antiosteoporotische Medikament, dessen globaler Schutz vor Frakturen bei 80-jährigen und älteren Patientinnen bewiesen werden konnte. Das Strontium-Ranelat ist in der Europäischen Union registriert, in der Schweiz ist es aber noch nicht erhältlich.
Wie kann die Adhärenz zur antiosteoporotischen Behandlungen verbessert werden?
Dies ist eine äusserst wichtige Frage, denn ausnahmslos alle aktuellen Behandlungen werden durch die Einnahmedauer (persistance) und Verordnungseinhaltung (compliance) stark eingeschränkt, und dies schon während des ersten Behandlungsjahres. Die Folgen dieser mangelnden Adhäsion sind klar: weniger klinische Wirksamkeit und Frakturenereignisse trotz einer offiziell anerkannten und wirksamen Therapie.
Längere Einnahmeintervalle, z.B. im Rahmen einer Behandlung mit einem oralen Bisphosphonat, sind eine Alternative, indem man von einer Tages- zu einer Wochenbehandlung übergeht. Die neue monatliche orale Verabreichung von Ibandronat zielt in diese Richtung und könnte von Interesse sein, um die Compliance zu erhöhen, was aber noch in der klinischen Praxis bewiesen werden muss.
Die intravenöse Verabreichung des Medikaments, z.B. mittels Infusion oder direkter Injektion in fixen Intervallen, ist auch ein guter Kompromiss um die therapeutische Anhaftung zu erhöhen. Die Patientin wird regelmässig aufgeboten und erhält die therapeutische Dosis unter Kontrolle des Arztes oder seines Teams. Diese Variante wird möglich mit dem bald auf dem Schweizer Markt erwarteten intravenösen Ibandronat (fixfertige Spritzen zu 3 mg, alle drei Monate).
Die Sensibilisierung des Patienten ist in erster Linie Sache des behandelnden Arztes. Er muss ihn bei Behandlungsbeginn ganzheitlich informieren über die verschriebenen Medikamente, deren positiven Wirkungen und den eventuellen Nebenwirkungen. Dies ist umso wichtiger als die Osteoporose in den meisten Fällen eine stille Krankheit ist, die sich symptomatisch erst nach erlittenen Frakturen bemerkbar macht. Die therapeutische Betreuung ist ebenfalls sehr wichtig. Man sollte den Patienten nicht sich selbst überlassen und 2 Jahre bis zur Verlaufskontrolle der Knochendichte abwarten, um die nächste Bilanz zu ziehen. Wenn erst bei dieser Gelegenheit bemerkt wird, dass die Behandlung nicht korrekt oder unregelmässig eingenommen wurde, ist schon sehr viel wertvolle Zeit verstrichen.
PD Dr. med. Daniel Uebelhart, Leitender Arzt, Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, UniversitätsSpital Zürich