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La prochaine ouverture des maisons de jeu dans notre pays risque d'induire une augmenta-tion du nombre de joueurs pathologiques. Bien que cette affection soit sous-estimée par les professionnels de la santé, on sait qu'actuellement en Suisse plus de 100 000 personnes sont des joueurs à problème. Dans cet article les principales caractéristiques cliniques du jeu pathologique, les données épidémiologiques, les instruments diagnostiques les plus utilisés ainsi que les traitements disponibles sont présentés.
Si pour la plupart des gens le jeu représente une activité de détente, certaines personnes développent une pathologie du jeu qui se manifeste par une impulsion incontrôlable à miser de l'argent. Pour un joueur pathologique, parier constitue une source d'excitation et de détente qui domine entièrement sa vie et entraîne une multitude de conséquences néfastes. De plus, son milieu subit des effets négatifs et l'on estime que, pour chaque joueur pathologique, au moins dix personnes de l'entourage sont concernées. Les connaissances actuelles au sujet du jeu pathologique sont peu diffusées auprès des professionnels de la santé. Par ailleurs, en raison de la prochaine ouverture des casinos dans notre pays, ce problème fait l'objet d'une attention accrue de la part des médias et les joueurs excessifs et/ou leur entourage se manifestent de plus en plus avec des demandes de prises en soins.
Le but de cet article est de présenter les principales caractéristiques cliniques, les instruments diagnostiques permettant sa détection et les approches thérapeutiques du jeu pathologique.
Le diagnostic de jeu pathologique a été inclus pour la première fois en 1980 dans le DSM-III, le manuel diagnostique des troubles mentaux de l'Association américaine de psychiatrie. Dans sa dernière édition (DSM-IV), le jeu pathologique fait partie des «troubles du contrôle des impulsions non classifiés ailleurs» au même titre que la kleptomanie, la trichotillomanie et la pyromanie. Les critères diagnostiques les plus discriminants sont une préoccupation incessante pour le jeu, un état d'agitation ou d'irritabilité qui se manifeste chaque fois que l'on essaie d'arrêter de jouer, une tendance à mentir à son entourage pour dissimuler la gravité du problème, une tendance à commettre des actes illégaux et une perte de relations significatives tant dans le travail que par rapport à autrui. La caractéristique essentielle de ces troubles est l'incapacité de résister à la tentation d'accomplir un acte qui nuit à soi-même ou à autrui. Le sujet éprouve une sensation croissante de tension et d'excitation avant de commettre l'acte puis ressent du plaisir et du soulagement en passant à l'action. Après l'acte, on peut éprouver ou non du regret, une auto-accusation ou de la culpabilité.
Mais comment devient-on joueur pathologique ? Il s'agit généralement d'un long processus qui peut durer dix ans ou plus et dont l'origine remonte souvent à l'adolescence. Souvent le joueur a gagné au début de sa carrière de joueur. Avec cet argent, il se montre très généreux, fait beaucoup de cadeaux, mais surtout, il perd de vue la dimension du hasard et se concentre sur la possibilité de «contrôler» ou «d'influencer» le jeu en sa faveur. Il est évident qu'une phase de pertes surviendra. Etant convaincu qu'il contrôle le jeu, il attribue ses pertes à des conditions extérieures (la piste de course était en mauvais état, c'était une soirée de malchance, etc.) et retourne au jeu pour «se refaire», pour récupérer «son argent». Ceci l'amènera à emprunter, à commettre des vols, etc., pour financer ses activités de jeu. Bien qu'il commette souvent des actes illégaux, le joueur excessif n'est pas un psychopathe : il est convaincu qu'il rendra l'argent détourné. Il devient alors anxieux, obsédé par le jeu et peut développer un état dépressif. Finalement, il entre dans une période de désespoir. A ce stade, plusieurs joueurs auront alors sérieusement envisagé le suicide et entre 13 et 20% commettront une tentative de suicide.1
Les joueurs pathologiques ne consultent que rarement pendant les phases initiales, parce qu'ils nient leur problématique. Ils sont en effet convaincus qu'ils regagneront l'argent perdu, étant simplement victimes d'une période de malchance. Ce n'est qu'à la suite d'un désastre financier, affectif ou professionnel, qu'ils admettront leur problème. Et même dans ces circonstances, certains d'entre eux ne seront pas convaincus de manquer de contrôle à l'égard de leurs activités de jeu.
Dans la population générale des pays industrialisés et chez les personnes au-dessus de 18 ans, la prévalence de joueurs pathologiques oscille entre 1 et 2%, avec des pointes allant jusqu'à 2,7% en Nouvelle-Zélande et même 7% en Australie.2,3,4
En Suisse, à la fin de 1998 le taux de prévalence est du même ordre de grandeur.5 Les résultats de cette enquête permettent d'estimer que dans notre pays le nombre de «joueurs pathologiques probables» (voir instrument diagnostique) se situe dans une fourchette allant de 32 712 et 77 768 personnes et celui de «joueurs potentiellement pathologiques» entre 107 090 et 179 759 personnes.
Les législateurs ont favorisé la légalisation de différentes activités de jeu dans la plupart des pays occidentaux, afin de contribuer à l'assainissement des finances publiques. Pourtant il a été clairement démontré que la prévalence des joueurs pathologiques s'accroît avec l'augmentation de la disponibilité des activités de jeu. En Suisse par exemple, nous avons montré que dans les régions où l'accessibilité au jeu est actuellement plus importante (à Fribourg en raison de la spécificité de la législation cantonale, au Tessin et dans l'Ouest lémanique du fait de la proximité de grands casinos près de la frontière), le taux de prévalence des joueurs excessifs est plus important par rapport à la moyenne nationale.6
Il faut également souligner que la majorité des joueurs pathologiques dit avoir commencé de jouer à l'adolescence et l'on observe que le taux de prévalence de joueurs pathologiques est deux fois plus important chez les adolescents que dans la population adulte.7
Ces données montrent que le jeu pathologique est devenu un problème majeur de santé publique ; pourquoi cette pathologie est-elle alors sous-estimée dans la pratique clinique ? Probablement parce qu'elle est souvent associée à d'autres affections psychiatriques qui peuvent rendre sa détection problématique. Environ 90% des joueurs pathologiques présentent un trouble de la personnalité, avec un taux particulièrement élevé de patients borderlines, narcissiques et histrioniques. De plus, la moitié de ces patients ont, ou ont présenté dans le passé, un problème d'abus de substance, un trouble de l'humeur ou un trouble anxieux.8 En Suisse, nous avons montré que 36% des joueurs pathologiques ont vraisemblablement une consommation abusive d'alcool alors que ce n'est le cas que pour 8% des joueurs occasionnels. Il s'ajoute encore que les comportements et les symptômes spécifiques au jeu pathologiques sont souvent ignorés et/ou déniés par les patients. Dans notre étude, seuls 36% des joueurs pathologiques estiment avoir un problème lié au jeu et un seul d'entre eux (sur 75) a recherché de l'aide auprès d'un professionnel de la santé.5
Malgré ces difficultés, deux instruments diagnostiques simples et fiables sont disponibles. Ils permettent au clinicien de détecter rapidement le problème et de poser le diagnostic de joueur pathologique. Le plus utilisé et probablement le plus exhaustif est le «SOGS».9 Il s'agit d'une échelle comprenant vingt items (tableau 1) dérivés des critères du DSM-III. Le SOGS est le questionnaire utilisé dans la plupart des enquêtes de prévalence.
Plus récemment, Johnson et coll.10ont développé un instrument qui n'utilise que deux questions pour détecter les joueurs pathologiques : le questionnaire Lie/Bet (tableau 2). Les réponses à celles-ci montrent une excellente corrélation avec le SOGS, indiquant ainsi que le Lie/Bet pourrait être un outil de détection facile à utiliser au cabinet du praticien pour un premier tri diagnostique.
Le traitement des joueurs pathologiques n'a pas une longue tradition : en effet, les quelques études contrôlées et la mise en place de programmes de soins, n'ont été réalisées que depuis une dizaine d'années. De manière générale, la réduction de l'activité de jeu est considérée comme un objectif thérapeutique plus réaliste que l'abstinence totale.
Parmi les approches thérapeutiques les plus utilisées on relèvera les groupes d'entraide, les thérapies cognitivo-comportementales et la pharmacothérapie.1
Les groupes d'entraide, qui s'inspirent de la démarche des Alcooliques anonymes sont très répandus dans les pays anglo-saxons. Toutefois leur efficacité paraît limitée puisque le taux de drop-out oscille entre 70 et 90%. Parmi les approches psychothérapeutiques, seule l'efficacité de la thérapie cognitivo-comportementale a pu être démontrée dans deux études contrôlées.11,12 Il est intéressant de relever que la thérapie cognitive proposée par le groupe québécois de R. Ladouceur et qui est résumée ci-dessous, s'avère également efficace dans la prévention des rechutes.
La thérapie est interactive et son objectif est de modifier les croyances erronées du patient devenu dépendant du jeu. Ces croyances sont supposées maintenir le sujet dans l'activité de jeu en dépit des problèmes évoqués plus haut, et semblent être responsables de l'obsession et donc de la compulsion de jouer en rendant impossible toute forme de contrôle sur cette activité.
Le but de la thérapie sera de corriger les erreurs cognitives émises pendant le jeu. Elles consistent en verbalisations irrationnelles concernant le hasard, et dans l'utilisation de stratégies et de superstitions qui confèrent au sujet l'illusion de contrôle sur le jeu. Cette illusion de maîtrise du jeu engendrera une obstination de la part du joueur à dominer et maîtriser le hasard dans le seul but de gagner ou de récupérer de l'argent. En effet, il semblerait que le facteur motivationnel principal du joueur soit le gain monétaire, même si celui-ci n'est pas forcément directement accessible à la conscience du sujet.
La première phase de la thérapie consiste à mettre en évidence les biais cognitifs évoqués ci- dessus. Le patient est amené à prendre conscience, à travers un questionnement socratique, du fait que sa motivation première à jouer est l'espoir de gain monétaire. La seconde phase consiste à informer le patient sur ce qu'est un jeu de hasard et d'argent et sur la notion de hasard. Le but est de tenter d'ébranler les convictions du sujet sur ses possibilités de contrôler le hasard et donc de modifier l'issue du jeu par des stratégies. La troisième phase correspond à l'évaluation subjective des probabilités de gain afin de les comparer avec les probabilités statistiques réelles de gain. A la fin du traitement, le joueur apprend, à travers des séances de jeu de rôle, à refuser les demandes qui lui sont faites, à composer avec les commentaires négatifs et désagréables de ses pairs et à développer un réseau social alternatif à celui des salles de jeu.
L'impact thérapeutique est sans doute lié à la perte des convictions profondes du sujet de pouvoir contrôler l'issue du jeu par le biais de l'utilisation de stratégies supposées adéquates. La perte de la certitude de pouvoir gagner est probablement un second élément qui va peser dans la résolution de cette psychopathologie complexe. La durée de la thérapie est d'une vingtaine de séance. Au terme de ces séances, il est important de travailler sur la prévention de la rechute en abordant les facteurs de maintien non résolus qui continuent à alimenter l'espoir de gain et à entretenir ainsi la psychopathologie.
Sur le plan pharmacologique, plusieurs case-reports suggèrent que les stabilisateurs de l'humeur tels que le lithium ou la carbamazépine (Tégretol®) pourraient réduire l'impulsivité chez ces patients. Toutefois aucune étude contrôlée n'est disponible à ce jour.
Dans le cas des troubles obsessionnels-compulsifs, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, ISRS et la clomipramine (Anafranil®), sont aujourd'hui les traitements de référence et ont été aussi proposés dans le traitement des troubles du contrôle des impulsions.11 Ces substances ont donc été étudiées chez des joueurs pathologiques.14,15,16 Les seuls ISRS ayant fait preuve d'efficacité quant à la réduction de l'activité de jeux à court terme sont la fluvoxamine (Floxyfral®) (100-200 mg/j) et la paroxetine (Deroxat®) (20-60 mg/j). Cependant, ces résultats doivent être considérés avec prudence en raison du nombre limité de patients et de l'absence de follow-up à long terme.
En Suisse, nous assisterons dans les années à venir, à un développement des activités légales de jeu avec, comme conséquence probable, une augmentation du nombre de joueurs pathologiques. La connaissance de ce trouble et les moyens pour le dépister et le traiter sont encore peu développés auprès des professionnels de la santé mentale (psychiatres et psychologues), ainsi qu'auprès des médecins de premier recours. En outre, très peu d'initiatives ont été entreprises jusqu'à ce jour pour promouvoir la prévention de cette affection.
En conclusion, la sensibilitation et la formation des spécialistes de la santé mentale, le développement de programmes spécifiques de soins et de prévention pour les joueurs à problèmes dans notre pays, nous paraît être une nécessité à l'aube de l'ouverture des casinos.