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Basis-Informationen zu Ticstörungen
1. Definition und Einteilung
Tics sind plötzlich einschiessende, sich wiederholende Bewegungen, die nicht vom Willen gesteuert sind, nicht rhythmisch sind und auf einige umschriebene Muskelgruppen beschränkt sind. Zu den Tics zählen ferner ebenso plötzlich einsetzende und zwecklose Lautproduktionen (Vokalisationen). Wenngleich Tics als willkürlich nicht beeinflussbar erlebt werden, können sie vorübergehend unterdrückt werden.; sie treten nicht im Schlaf auf. Tics beginnen typischerweise im Kindes- oder Jugendalter.
Medizinisch werden im wesentlichen drei Formen unterschieden, nämlich die vorübergehende Ticstörung mit Dauer bis zu 12 Monaten und frühem Beginn, die chronische motorische oder vokale Ticstörung mit Dauer von mindestens einem Jahr sowie kombinierte vokale und vielfältige motorische Tics (auch als Tourette-Syndrom bezeichnet).
Eine Unterteilung in einfache Tics (z.B. Blinzeln, Kopfwerfen oder Räuspern) und komplexe Tics (z.B. Springen oder Wiederholung von kurzen Sätzen) kann ebenfalls vorgenommen werden.
2. Häufigkeit
Zahlen zur Häufigkeit von Tics variieren in Studien, die in verschiedenen Bevölkerungen durchgeführt wurden, beträchtlich zwischen 5 und 24 %, wobei Jungen häufiger als Mädchen betroffen sind. Die hohen Häufigkeitsangaben gehen eher zu Lasten der vorübergehenden Ticstörung, während chronische Formen deutlich seltener sind. Nordamerikanische Schätzungen haben für das Tourette-Syndrom eine Rate von 3 - 5 Erkrankungen auf 10'000 Einwohner ergeben.
3. Ursachen
Familien - und Zwillingsstudien dienen der Untersuchung von erblichen Einflüssen. Sie haben eindeutige Belege für einen erblichen Faktor in der Verursachung von Tics erbracht. Tics treten in Familien gehäuft auf und zeigen bei eineiigen Zwillingen eine höhere Übereinstimmung als bei zweieiigen Zwillingen. Der genaue Erbgang ist allerdings bisher nicht bekannt. Ebenso ist der eigentlich interessierende Zusammenhang von erblicher Verursachung und Auswirkungen auf den Hirnstoffwechsel noch nicht aufgeklärt. Eine Häufung von Risikofaktoren vor und unter der Geburt, ferner Zeichen von Reifungsverzögerungen im Hirnstrombild (EEG) und bei der neurologischen Untersuchung sowie Ergebnisse neuropsychologischer Tests weisen insgesamt daraufhin, dass eine Hirnfunktionsstörung vorliegt. Sämtliche Befunde sind allerdings in dem Sinne unspezifisch, dass sie nicht nur bei Tics vorkommen. Aus der therapeutischen Wirksamkeit einer bestimmten Gruppe von Psychopharmaka, den sogenannten Neuroleptika, ist auf eine Fehlfunktion der Basalganglien, einer Ansammlung spezieller Nervenzellen in tiefen Hirnregionen geschlossen worden. Hier befinden sich in grosser Zahl Empfängerstellen (Rezeptoren) für den zentralnervösen Übertragungs- und Botenstoff (Neurotransmitter) Dopamin. Medikamente, die derartige Empfängerstellen blockieren, können Tics deutlich lindern.
Angesichts weitgehend noch ungeklärter ursächlicher Zusammenhänge lässt sich beim gegenwärtigen Stand des Wissens als Grundannahme formulieren, dass bei Tics erbliche und hirnorganische Bedingungen sowie erlebte Belastungen zusammenwirken. Offensichtlich sind bei der Mehrzahl der vorübergehenden Tics biologische Reifungsverzögerungen bedeutsam, die sich schon mit geringfügigen Belastungen zu einer Ausbildung von Tics ergänzen können.
4. Erscheinungsbild
Die Vielfalt motorischer Tics ist in Tabelle 1 angedeutet. Charakteristisch ist der Wechsel der Tic-Symptome, wobei die Häufigkeit mit absteigender Position am Körper abnimmt. Die Lautproduktionen beim Tourette-Syndrom können von Lauten bis zu Wörtern und ganzen Sätzen reichen, wie aus Tabelle 2 entnommen werden kann. Das unkontrollierte Ausstossen von Schimpfwörtern wird als Koprolalie bezeichnet. Weitere begleitende Symptome sind obszöne Gesten (Kopropraxie), Imitation der Bewegung anderer Personen (Echopraxie) und Wiederholen der eigenen Lautproduktionen und Wörter (Palilalie).
Im Zusammenhang mit Tics können zahlreiche begleitende psychische Störungen beobachtet werden: Angsstörungen, depressive Störungen, Entwicklungsstörungen, Einkoten, Störungen des Sozialverhaltens sowie Zwangsstörungen.
5. Therapie
Für die überwiegende Zahl aller Tic-Manifestationen, d.h. die vorübergehenden Tics reicht in der Regel eine Beratung mit dem Ziel von Aufklärung und dem Hinweis, die Tics nicht zu beachten. Zu den nachgewiesenermassen wirkungsvollen Behandlungsverfahren zählen bestimmte Medikamente und die Verhaltenstherapie. Medikamente sind sinnvoll, wenn ein Tourette-Syndrom oder wenn vokale Tics, anhaltende motorische Tics sowie Tics in Verbindung mit Zwangsstörungen und selbstbeschädigendem Verhalten vorliegen. Die bevorzugten Medikamente sind bestimmte Psychopharmaka (Neuroleptika), welche die Empfängerstellen für Dopamin blockieren (z.B. Tiapridex ®).
Aus der Verhaltenstherapie stammen mehrere Behandlungsansätze, die in jedem Fall eine hohe Bereitschaft zur Therapie voraussetzen. Sie können in Ergänzung, bei Verweigerung oder bei Versagen der medikamentösen Behandlung eingesetzt werden, benötigen aber eine vergleichsweise längere Zeit bis zum Wirkungseintritt. Die einzelnen Vorgehensweisen bestehen aus Selbstbeobachtung, sogenannten massierten Übungen, Entspannungstechniken, Verstärkung sowie der Kombinationsbehandlung der sogenannten Reaktionsumkehr. Diese Methoden können nur von erfahrenen Verhaltenstherapeuten sinnvoll eingesetzt werden.
Selbstbeobachtung ist allenfalls bei den vorübergehenden isolierten Tics wirksam. Bei den massierten Übungen versucht der Patient, die jeweiligen Symptome wiederholt und über einen längeren Zeitraum auszuführen. Die Annahme, dass mit dieser Behandlung eine Hemmung der Tics durch Erschöpfung eintritt, hat sich in Therapien mit erwachsenen Tic-Patienten nicht durchgängig bestätigen lassen. Kinder reagieren häufig ablehnend auf diese Form der Behandlung. Auch Entspannungstechniken allein sind nicht in der Lage, eine dauerhafte Symptomrückbildung sicherzustellen. Hingegen ist die Methode der Verstärkung ticfreier Phasen über kleine Belohnungen durchaus eine wertvolle Zusatzstrategie bei der Kombinationsbehandlung insbesondere von jungen Kindern.
Tatsächlich ist sie auch ein Element der als Reaktionsumkehr bezeichneten verhaltenstherapeutischen Kombinationsbehandlung. Diese beginnt mit einem Selbstwahrnehmungstraining mit dem Ziel von Selbstbeobachtung, Beschreibung der Tic-Reaktionen, Training der Reaktionserkennung, Training der Wahrnehmung früher Zeichen einer Ticreaktion sowie Training der Wahrnehmung von Einflüssen, die aus der jeweiligen Situation stammen. Mit dem Einsatz von Entspannungstechniken wird sodann ein Versuch unternommen, über eine generelle Abnahme der Anspannung auch zu einer Abnahme der Tics beizutragen. Die zentrale dritte Komponente des Trainings vermittelt eine dem jeweiligen Tic entgegengerichtete Bewegung. So werden z.B. beim Naserümpfen die Oberlippe etwas nach unten gezogen und die Lippen zusammengepresst. Schliesslich wird in der Kombinationsbehandlung der Reaktionsumkehr auch die Methode der Verstärkung eingesetzt.
6. Verlauf
Der charakteristische Verlauf von Tics kommt bereits in der Einteilung in vorübergehende Tics und chronische Tics zum Ausdruck. Der überwiegende Teil von Tics ist vorübergehender Natur, wobei es sich meist um isolierte Tics mit einer Dauer von Tagen bis Wochen handelt. Selbst vielfältige Tics werden teilweise noch im frühen Jugendalter aufgegeben.
Der Verlauf von Tics ist eher ungünstig in Verbindung mit einer geistigen Behinderung, bei Epilepsie, sowie bei Eltern mit anhaltender Tic-Symptomatik. Nur etwa 6% aller motorischer Tics bilden sich nicht zurück. Das Tourette-Syndrom kann sich in einigen Fällen zurückbilden und hat häufig phasenhafte Verläufe mit Symptomfreiheit und Wiederkehren der Symptome.
Tabelle 1: Beispiele für einfache und komplexe motorische Tics
Einfache motorische Tics
Augenblinzeln, grimassieren, Nase hochziehen, Lippen spitzen, Schulter hochziehen, Arm schleudern, Kopf rucken, Bauch einziehen, Bauch ausstülpen, kicken, Fingerbewegungen.
Komplexe motorische Tics
hüpfen, klatschen, Gegenstände/Personen oder sich selbst berühren, Wurfbewegungen, Verwringungen, sich auf die Zunge oder auf die Lippen oder in den Arm beissen, Kopf einschlagen, ausschlagende Bewegungen, sich zwicken oder kratzen, Stossbewegungen, Schreibbewegungen, krümmende Zuckungen, Augen nach oben rollen.
Tabelle 2: Beispiele für vokale Tics
Einfache vokale Symptome
pfeifen, husten, schnüffeln, spucken, bellen, grunzen, gurgeln, klicken, lutschen, saugen, kreischen, schnalzen, u-u, eee, au, oh
Komplexe vokale Symptome
Wörter, Sätze, Kurzaussagen:
- Sei still, hör auf, ok ok, ist klar, ist klar
- Wieso mache ich das? Wie denn
- Nun hast du es gesehen, in Ordnung, oh nein
Rituale
zählende Rituale, einen Satz solange wiederholen, bis er "genau richtig" ist.
Koprolalie
obszöne und aggressive Wörter und Kurzäusserungen.