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Exkurs
Evidence-based Public Health in Beziehung zu anderen Konzepten
Public Health hat sich in den letzten Jahren weiterentwickelt und gewandelt; nicht zuletzt spiegelt sich dies auch in der Bezeichnung des Faches ab: Zwar ist das Wort "Präventivmedizin" nicht ganz aus dem Sprachgebrauch verschwunden, immer häufiger wird an seiner Stelle aber der Begriff "Public Health" verwendet. Der sprachliche Wandel macht nicht zuletzt auch auf die Interdisziplinparität des Fachgebietes aufmerksam.
Nachdem die interdisziplinäre Zusammenarbeit, insbesondere mit Statistikern, schon immer ein zentraler Aspekt von Public Health war, nehmen mit zunehmender Erkenntnis der sozialen Bezüge von Krankheit und Gesundheit die Sozialwissenschaften bzw. die Psychologie einen immer wichtigeren Platz ein. Mit dem Einbezug dieser Disziplinen haben sich nicht nur die Methoden der Problemanalyse und Lösung verändert; mit ihnen sind auch neue Paradigmen und Modelle in Public Health eingeflossen.
Exemplarisch soll hier der Lebensstilansatz wie ihn Abel beschreibt(1), die sozialen Einflüsse auf die Gesundheit aus der Sicht von Siegrist(2) und der salutogenischen Theorie von Antonovsky(3) diskutiert und dem Konzept von EBM gegenübergestellt werden:
Konzept der gesundheitsrelevanten Lebensstile
Abel versteht den Begriff des Lebensstils als das Ergebnis des interaktiven Zusammenwirkens von Verhaltensweisen, Einstellungen und sozialstrukturellen Bedingungen; sie umfassen also sowohl individuelle als auch soziale Faktoren. Die Interdependenz von Verhaltensweisen, Einstellungen und strukturellen Bedingungen verlangt nach einem systemtheoretischen Ansatz: Betrachtet werden nicht einzelne Lebensstilelemente, sondern spezifische Muster(1). Abel postuliert dass diese Muster gruppenspezifisch sind und bezeichnet Lebensstile deshalb als kollektive Phänomene. Zusätzlich sieht er auch innerhalb der Dimensionen einzelne Lebensstilelemente in gegenseitiger Interaktion; dies bezeichnet er als zweite Zusammenhangsebene. Für die empirische Lebensstilforschung bedarf es einer Operationalisierung der Dimensionen Verhalten, Einstellungen und sozialstrukturelle Ressourcen. Wie Abel sagt, besteht die Problematik darin, aus einem Universum von einzelnen Lebensstilelementen eine aussagekräftige Auswahl zu treffen. Es ist offensichtlich, dass die Auswahl in erster Linie von Forschungsinteressen beeinflusst wird.
Die sozialen Einflüsse auf die Gesundheit
Siegrist unterscheidet grundsätzlich zwischen Modellen, die sich auf die Adoleszenz und auf das Erwachsenenalter anwenden lassen(2). Gemeinsam ist beiden Altersgruppen, dass Gesundheitsverhalten nicht als eine intendierte Handlung mit dem Ziel, die Gesundheit zu erhalten respektive zu fördern, verstanden werden kann; vielmehr ist Gesundheitsverhalten Teil einer Lebensweise, die durch verschiedene Faktoren wie Gewohnheitsbildung, Arbeits- und Wohnbedingungen, aber auch Verfügbarkeit von Angeboten wie Sport- und Freizeiteinrichtungen mitgeformt wird. Dies ist auch ein Grund dafür, dass der Begriff "Gesundheitsverhalten" bis jetzt nicht durch den Begriff "handeln" abgelöst wurde; letzter umfasst ein bewusstes Abstimmen von Zweck und Mitteln. Gesundheitsrelevantes Verhalten bedeutet jedoch mehr als das; es beinhaltet auch latente, dem Betroffenen zum Teil nicht bewusste Funktionen.
Beim Adoleszenten sieht Siegrist diese latenten Funktionen als hauptsächlich verantwortlich für die Entwicklung von gesundheitsschädigendem Verhalten an: Biologische, psychologische und soziale Entwicklungsprozesse machen die Adoleszenz zu einer vulnerablen Lebensphase: Der adoleszente Mensch ist deshalb potentiell bereit, Verhaltensweisen zu übernehmen, die in dieser Krisensituation der Bewältigung von schwierigen Identitätserfahrungen dienen. Unterstützt wird diese Tendenz durch einen entsprechenden sozialen Gruppendruck; es besteht ein Bedürfnis nach Entlastungsstrategien und damit eine Bereitschaft zur Übernahme von Verhaltensweisen mit latenten kompensatorischen Funktionen, auch wenn diese gesundheitsschädigend sind.
Im Erwachsenenalter reicht nach Siegrist das bisher dargestellte Modell nicht mehr aus zur Erklärung von gesundheitsschädigendem Verhalten. Krisen des Selbstkonzeptes und Selbstwertgefühls in belastenden Situationen und unter sozialem Gruppendruck treten zwar immer noch auf, hinzu kommt aber als wichtiger Faktor die physische Abhängigkeit, die Sucht. Weiter erschweren auch Prozesse der Gewohnheitsbildung das Aufgeben einer kurzfristig belohnenden, da lustvollen, Verhaltensweise wie z.B. dem Rauchen.
Salutogenese
Antonovsky stellt fest, dass in den Industrienationen das Paradigma der Pathogenese sowohl die Krankheitsforschung als auch die klinische Praxis dominiert: Krankheit werde verstanden als abweichender, verwirrender Tatbestand. Dieser Sichtweise stellt er sein salutogenetisches Paradigma gegenüber(3): Es basiert auf der Annahme eines der menschlichen Existenz innewohnenden Ungleichgewichts. Der Dichotomie Krank-Gesund stellt er ein Kontinuum zwischen vollständiger Krankheit und Gesundheit gegenüber, mit Kräften, die den Menschen in die eine oder andere Richtung drängen. Die salutogenetische Betrachtung beschränkt sich nicht auf Riskofaktoren: "Auch Faktoren, für die wir noch nicht einmal einen Namen kennen", müssen nach Antonovsky einbezogen werden. Der salutogenetische Ansatz hat entsprechende therapeutische Implikationen: Er betrachtet den Kampf in Richtung Gesundheit als permanent und nie ganz erfolgreich und fokussiert die Aufmerksamkeit auf jene gesundheitserhaltenden Faktoren, die Menschen dazu verhelfen, so erfolgreich wie möglich mit den Bedrohungen im Verlauf des Lebens umzugehen.
Gemeinsame Aspekte dieser drei Konzepte
Auch wenn die zentralen Aussagen der drei exemplarisch dargestellten Gesundheitsförderungsansätze in ihren Kernaussagen nicht identisch sind, lassen sich doch Gemeinsamkeiten finden:
Sowohl der Lebensstilansatz als auch das medizinsoziologische Modell von Siegrist und die Salutogenese Antonovsky's wenden sich ab vom Konzept der linearen Ursache-Wirkungs Beziehungen. Alle drei Autoren sehen Krankheit nicht nur monokausal begründet, sondern resultierend aus multiplen somatischen, psychischen und sozialen Einflüssen. Das Lebensstilkonzept geht dabei noch einen Schritt weiter: auf der Basis eines systemtheoretischen Ansatzes geht es nicht nur von einer multifaktoriellen Ätiologie, sondern von multiplen Wechselwirkungen auf verschiedenen Ebenen zwischen den einzelnen Determinanten aus.
Alle drei Modelle heben sich zudem auch durch ihre starke Ressourcen-Orientierung ab von dem in der kurativen Medizin etablierten Verständnis von Krankheit. Wie Antonovsky sagt, teilt letzteres Menschen in Patienten und Nicht-Patienten ein: Nicht-Patienten sind vermutlich gesund, Patienten sind Fälle, die man mit einem bestimmten Etikett, der Diagnose versieht. Die Frage nach den vorhandenen Ressourcen um gesund zu werden bzw. zu sein, wird dabei nicht gestellt.
Sowohl die postulierte Interdependenz der Determinanten als auch die Ressourcenorientierung machen die Operationalisierung schwierig: Sowohl Abel als auch Antonovsky räumen ein, dass die relevanten Determinanten nicht einmal qualitativ, geschweige denn quantitativ bekannt sind.
Damit stellt sich die Frage nach den Implikationen; für den "Evidence-based"-Ansatz muss sie für Praxis und Forschung getrennt diskutiert werden:
Aufgrund der zur Zeit noch fehlenden, bzw. sich in der Experimentalphase befindlichen Operationalisierung der besprochenen Konzepte ist auch das Beibringen von Evidence schwierig: Sind die relevanten Determinanten nicht einmal qualitativ bekannt, ist es schwierig, klar definierte Fragen zu stellen, geschweige denn quantifizierbare Grössen zu definieren, die für die Beantwortung geeignet sind.
Die Frage nach den relevanten Determinanten von Krankheit und Gesundheit wird nicht durch quantitative Forschung allein zu beantworten sein. Für die Forschung resultiert daraus der klare Auftrag zur methodischen Weiterentwicklung der qualitativen Forschung(4).
Weiterführende Literatur
Greenhalgh T. Papers that go beyond numbers (qualitative research).
In: Greenhalgh T. How to Read a Paper. 2nd ed. London:
BMJ Books; 2000. p. 151-62.
ISBN: 0-727-91578-9
Abel T. Konzept und Messung gesundheitsrelevanter Lebensstile. Prävention 1992;4:123-8.
Link zum Thema
Referenzen
1. Abel T. Konzept und Messung gesundheitsrelevanter Lebensstile. Prävention 1992;4:123-8.
2. Siegrist J. Medizinische Soziologie. München, Germany: Urban u. Schwarzenberg 1995.
3. Antonovky A. Gesundheitsforschung versus Krankheitsforschung. In: Franke A, Broda M, eds. Psychosomatische Gesundheit. Tübingen, Germany: dgvt 1993: 3-14.
4. Greenhalgh T. How to read a paper: Papers that go beyond numbers (qualitative research). BMJ 1997;315:740-3.