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Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est une pathologie caractérisée par une obstruction complète (apnée) ou partielle (hypopnée) des voies aériennes supérieures (VAS) pendant le sommeil. On estime sa prévalence à 4% des hommes et 2% des femmes d’âge moyen 1 (> 120 000 personnes en Suisse), mais ce chiffre pourrait être sous-estimé.2
Les obstructions répétées des VAS conduisent à une fragmentation du sommeil, des désaturations nocturnes en oxygène et une activation du système nerveux sympathique. Les conséquences du SAOS sont principalement des troubles neurocognitifs et une somnolence diurne, aboutissant à une détérioration de la qualité de vie et un risque augmenté d’accidents de la route.3,4 Des données récentes suggèrent par ailleurs que le SAOS représente un facteur de risque cardiovasculaire indépendant.5,6
Parmi les patients présentant un SAOS, certains ont une péjoration des événements respiratoires en position dorsale. Ce phénomène a été décrit notamment par Rosalind Cartwright, en 1984.7 Il s’explique par l’effet de la gravité en position dorsale qui modifie la configuration et favorise le collapsus des VAS,8 et ce par deux mécanismes principaux. Le premier implique le déplacement postérieur de la langue, ce qui cause un rétrécissement des VAS.9 Le deuxième repose sur le déplacement rostral des coupoles diaphragmatiques sous la pression du contenu abdominal, ce qui diminue la tension axiale sur le médiastin et sur les parois pharyngées, augmente leur compliance et favorise ainsi le collapsus du pharynx.10–12 Ces effets de la gravité expliquent que la fréquence et la sévérité13 des événements respiratoires tendent à s’aggraver en position dorsale (SAOS positionnel) et peuvent parfois même être présents presque exclusivement dans cette position (SAOS positionnel exclusif).
Les équipes d’Oksenberg14 et de Richard15 ont, toutes deux, évalué la prévalence du SAOS positionnel selon la définition proposée par Cartwright, soit un nombre d’apnées et d’hypopnées par heure de sommeil (index d’apnées-hypopnées, IAH) en position dorsale, représentant le double de celui obtenu en position non dorsale. Dans ces études, la prévalence du SAOS positionnel s’élevait à près de 60%. Mador et coll.16 ont investigué la prévalence du SAOS positionnel exclusif dont la définition se distingue par la normalisation de l’IAH (< 5/heure) en position non dorsale. Selon cette définition plus stricte, la prévalence du SAOS positionnel exclusif est évaluée à 27%. Plus récemment, l’étude de la cohorte HypnoLaus a investigué le sommeil de plus de 2100 sujets de la population générale lausannoise. Plus de 60% présentaient un SAOS positionnel et près d’un tiers, un SAOS positionnel exclusif.2
Plusieurs facteurs prédicteurs d’un SAOS positionnel ont été identifiés, soit la présence d’un IAH bas, d’un indice de masse corporelle (IMC) bas et d’un jeune âge.2,14,16,17 Le SAOS positionnel exclusif serait également plus prévalent auprès des femmes.2 Finalement, Mo et coll.17 expliquent la prévalence plus élevée (75%) de SAOS positionnel retrouvée au sein de la population asiatique par le fait que leur IMC est inférieur à celle de la population caucasienne, et ce pour des IAH similaires.
Actuellement, le traitement de choix du SAOS est l’administration d’une pression positive continue ou CPAP (continuous positive airway pressure).18 Les patients porteurs d’un SAOS positionnel exclusif peuvent bénéficier d’une thérapie positionnelle (TP) consistant à décourager le sommeil en position dorsale. Le but de cet article est de revoir les connaissances actuelles sur le SAOS positionnel ainsi que les indications de la TP.
Le diagnostic d’apnées du sommeil est confirmé en présence d’un IAH ≥ 15/heure ou d’un IAH ≥ 5/heure s’accompagnant de symptômes compatibles.19 Ce trouble est catégorisé selon les degrés de sévérité de l’IAH : léger (IAH ≥ 5/heure et < 15/heure), modéré (IAH ≥ 15/heure et < 30/heure) et sévère (IAH ≥ 30/heure). La terminologie «syndrome» désigne habituellement un IAH pathologique s’accompagnant d’une somnolence diurne excessive.
Tel que précisé plus haut, le SAOS positionnel se définit par une différence d’au moins 50% entre les IAH en positions dorsale et non dorsale.7 Le SAOS positionnel exclusif se distingue par une normalisation de l’IAH (< 5/heure) en position non dorsale.16
L’option thérapeutique envisagée prend en compte le degré de sévérité du SAOS, les répercussions diurnes, les conditions médicales associées, les préférences et les attentes du patient. Quel que soit le traitement choisi, le médecin devra renseigner le patient sur les règles d’hygiène de sommeil de base, les facteurs de risque modifiables comme l’excès pondéral et l’éviction d’alcool vespéral, de somnifères ou de médicaments myorelaxants.18
La TP vise à empêcher le sommeil dans la position dorsale, lors de laquelle les événements respiratoires tendent à s’aggraver. Pour ce faire, plusieurs techniques ont été développées. La première catégorie regroupe des dispositifs visant à rendre la position dorsale inconfortable, voire douloureuse, afin d’empêcher le patient de dormir dans cette position. Certains de ces dispositifs sont fabriqués de manière artisanale (technique de la balle de tennis) ou commerciale sous forme d’un gilet ou «harnais» comportant une pièce en plastique rigide appuyant sur les omoplates. Il existe aussi une deuxième catégorie jouant plutôt sur un effet de volume (coussin avec bretelles) empêchant le patient de dormir sur le dos. Le volume de ce coussin rend simplement le sommeil sur le dos impossible mais ne provoque pas de douleurs dorsales. Malheureusement, les douleurs liées aux dispositifs de première catégorie et l’encombrement lié aux coussins dorsaux de la deuxième catégorie limitent souvent leur utilisation. Récemment, une troisième catégorie de traitement a été développée afin de contrecarrer ce problème. Il s’agit d’un système de vibration se déclenchant lorsque la position dorsale est détectée. Ces dispositifs, plus discrets, prennent la forme d’une ceinture ajustée autour du cou 20 ou de la cage thoracique 21,22 (figure 1). Lorsque l’appareil identifie la position dorsale, une vibration d’intensité croissante avertit le patient et l’incite à changer de position. Parmi les avantages propres à cet appareillage électronique, notons la possibilité d’effectuer des réglages personnalisés et de télécharger les données concernant le temps total passé sur le dos, et la fréquence d’utilisation du dispositif. Ces informations peuvent jouer un rôle dans la motivation du patient à poursuivre la thérapie et permettent aux médecins de suivre leurs patients.
L’efficacité des diverses TP a été étudiée sur de petits échantillons de patients souffrant du SAOS positionnel de degré léger à modéré. Trois principales études ont comparé l’efficacité de différentes stratégies positionnelles à celle de la CPAP.
Jokic et coll.23 ont procédé à une étude randomisée croisée comparant les traitements CPAP et positionnel (sac à dos avec une balle), d’une durée de deux semaines chacun, chez treize patients atteints d’un SAOS positionnel modéré (IAH moyen de 17 ± 8/heure). La réduction de l’IAH (IAH CPAP 3,4 ± 0,5/heure vs IAH TP 9,5 ± 1,9/heure) et l’amélioration de la saturation minimale en oxygène avec le TP se sont révélées inférieures au traitement par CPAP. Les deux traitements étaient toutefois comparables en ce qui concernait l’architecture du sommeil, le score d’Epworth évaluant la somnolence diurne, les mesures de vigilance, de performance psychométrique et de la qualité de vie.
Skinner et coll.24 ont comparé, de manière randomisée et croisée, l’efficacité des traitements CPAP et positionnel (s’apparentant à la technique de la balle de tennis) d’une durée d’un mois chacun, auprès de vingt patients atteints de SAOS positionnel léger à modéré (IAH moyen de 22 ± 12/heure). Dans cette étude, l’IAH était davantage réduit avec le traitement CPAP (IAH CPAP 4,9 ± 3,9/heure vs IAH TP 12 ± 14,5/heure). Un meilleur taux de succès (IAH < 10/heure) était obtenu au moyen de la CPAP (CPAP 16/18 patients vs TP 13/18 patients). Aucune différence en termes d’efficacité du sommeil et de qualité de vie n’a été observée.
Permut et coll.25 ont étudié 28 patients avec SAOS exclusif positionnel, de degré léger à modéré (IAH moyen de 13 ± 5/heure), randomisés entre traitements par CPAP ou positionnel (ceinture avec coussin dorsal volumineux). La proportion de patients ayant normalisé leur IAH (< 5/heure) sous traitement était équivalente entre les deux traitements (CPAP 97% et TP 92%, p = 0,16). Il n’y avait pas non plus de différence en termes de qualité de sommeil et d’oxygénation nocturne.
Ces trois études montrent que bien qu’une réduction significative de l’IAH soit rapportée avec la TP, la CPAP demeure supérieure et doit, par conséquent, rester le traitement de première ligne. Finalement, il n’y a pas de données disponibles concernant les effets à long terme de la TP en termes de bénéfices neurocognitifs ou cardiométaboliques.
Les effets secondaires propres à la TP limitent son utilisation, notamment sur le long terme. Il existe plusieurs études sur l’observance thérapeutique au traitement par TP. L’observance objective à court terme de la TP a été étudiée par notre groupe 26 dans une étude comprenant seize patients avec SAOS positionnel. Avant d’être inclus, ces patients ont été sélectionnés sur la base d’une première polygraphie respiratoire sous TP (s’apparentant à la technique de la balle de tennis) et seuls les patients chez qui la TP s’est révélée efficace ont été inclus et suivis grâce à un capteur de mouvements inséré dans le dispositif positionnel. Au terme d’une durée de traitement de trois mois, l’observance objective évaluée par l’actigraphe intégré démontrait une utilisation lors de 74% des nuits, et l’efficacité thérapeutique investiguée par une seconde étude du sommeil de contrôle sous TP persistait par rapport à l’étude initiale (réduction de l’IAH 26,7 ± 17,5/heure à 6 ± 3,4/heure). Van Maanen et coll,21 quant à eux, ont évalué le traitement positionnel sous forme d’un système de vibrations chez 31 patients atteints de SAOS positionnel. Après une période d’un mois, une étude de contrôle du sommeil a permis d’attester de l’efficacité du traitement à réduire l’IAH de 16,4/heure (6,6-29,9/heure) à 5,2/heure (0,5-46,5/heure). Dans cette étude, l’observance à court terme était de 93%.
A long terme cependant, le taux d’utilisation investigué par des questionnaires s’est avéré décevant. En effet, à six mois, Oksenberg et coll.27 ont observé que seuls 38% des patients poursuivaient leur TP sous la forme de la «technique de la balle de tennis» tandis que l’observance après deux ans et demi, évaluée par Bignold et coll.,28 n’était que de 6%.
La TP peut être utilisée en association au traitement par CPAP.29 Cette combinaison permet de réduire le niveau de pressions requises. Ceci représente un avantage, notamment chez les personnes avec un SAOS positionnel et une intolérance aux pressions élevées. Elle permet aussi une moins grande variation de pressions chez celles traitées par une CPAP autopilotée.
Au cours du suivi, une attention particulière est portée aux facteurs pouvant altérer l’observance au traitement, soit la présence d’effets secondaires et l’inefficacité thérapeutique perçue par le patient. Puisque la réponse thérapeutique aux différentes stratégies positionnelles reste imprévisible, il est recommandé dans les guidelines européennes d’en confirmer objectivement l’efficacité par une étude du sommeil (polygraphie à domicile avec le dispositif) avant de le prescrire.30 Ce test permet aussi au patient de déterminer s’il pourrait envisager de porter ce dispositif sur le long terme. Il n’y a pas de critères clairement établis pour définir l’efficacité objective d’un TP. Il nous semble qu’une définition raisonnable comprendrait les trois critères suivants : 1) abaissement de l’IAH de plus de 50% sous TP, 2) un IAH résiduel inférieur à 10/heure et 3) moins de 10% de la nuit passés sur le dos.
En Suisse, actuellement, différents gilets commerciaux munis de coussin sont disponibles dans les boutiques d’équipements médicaux ou chez les orthopédistes. Sur demande motivée, certaines caisses maladie offrent parfois un remboursement de ces dispositifs. Même en cas de non-remboursement, ces dispositifs restent moins onéreux que les autres thérapies. Le prix des dispositifs vibrants sera par contre plus élevé (annoncé pour environ 500-600 euros), ce qui risque de limiter leur popularité tant qu’ils ne seront pas entrés dans la LiMA (Liste des moyens et appareils).
Parmi les personnes atteintes de SAOS, plus de la moitié présentent un SAOS positionnel et environ un tiers un SAOS positionnel exclusif. Actuellement, le traitement par CPAP constitue le traitement de première ligne du SAOS mais, en présence d’un refus ou d’un échec thérapeutique par ce traitement, la TP, visant à empêcher le sommeil en position dorsale, pourrait être envisagée. Elle représente une alternative valable pour le traitement du SAOS positionnel exclusif de degré léger à modéré, même si la réduction d’IAH au moyen de ce traitement est moindre comparée au traitement par CPAP. Aussi, puisque la réponse au TP est imprévisible, il est recommandé de confirmer son efficacité et la tolérance du patient par une étude du sommeil à domicile avec le dispositif avant de le prescrire. En pratique, l’inconfort généré par le port des dispositifs de TP limite souvent leur utilisation. Ainsi, l’observance thérapeutique à long terme s’est avérée décevante. Des études de plus grande envergure sont requises afin d’évaluer l’effet des TP à long terme sur les troubles neurocognitifs et le risque cardiovasculaire.
> La thérapie positionnelle (TP) peut bénéficier à des patients bien sélectionnés, porteurs d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) présent exclusivement dans la position dorsale
> La TP vise à empêcher le sommeil en position dorsale par différentes stratégies
Avant d’opter pour la TP, son efficacité devrait être confirmée par une étude du sommeil sous ce traitement
> Son efficacité reste néanmoins inférieure à la CPAP (continuous positive airway pressure), qui demeure le traitement de première ligne
> En pratique, l’inconfort généré par les dispositifs positionnels limite leur utilisation
> Enfin, des études sont nécessaires afin d’évaluer les effets métaboliques et neurocognitifs à long terme de la TP