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Einleitung:
80-90 Prozent aller Menschen leiden in ihrem Leben mindestens einmal an Rückenbeschwerden. Es ist sogar so, dass Rückenschmerzen in Westeuropa zu den Hauptgründen einer Behinderung zählen. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Rückenschmerzen werden in spezifisch (die Ursache ist klar zu benennen z.B Bandscheibenvorfall, Bruch der Wirbelsäule oder Tumore) und unspezifisch(keine klare Ursache im Röntgen oder MRI/ MRT nachweisbar, was die Beschwerden auslöst) unterteilt. Der Bandscheibenvorfall ist die Ursache Nummer eins für Rückenbeschwerden der spezifischen Art.
Definition Bandscheibenvorfall
Unter einem Bandscheibenvorfall versteht man eine Verlagerung des Bandscheibenkerns (Nucleus pulposus) nach hinten oder zur Seite der Bandscheibe. Hierbei wird der Faserknorpelring der Bandscheibe, welcher den Bandscheibenkern umgibt, ganz oder teilweise durchgerissen. Der Bandscheibenkern kann auf Nerven im Spinalkanal (der Kanal, in dem das Rückenmark verläuft) oder aber im Wirbelkanal (der Kanal, aus dem die Spinalnerven auf ihrem Weg in die Peripherie des Körpers aus dem Rückenmark verlaufen) drücken und dadurch Schmerzen und Funktionsstörungen auslösen.
Ursache
Schäden an der Bandscheibe entwickeln sich in der Regel im Verlauf mehrerer Jahre.
Der Bandscheibenvorfall ist eher ein Problem der sitzenden Bevölkerung. Wir sitzen am Frühstückstisch, beim Weg in die Schule oder ins Büro im Auto, Bus oder Bahn . Dort nehmen wir dann überwiegend auch wieder sitzende Positionen ein. Beim Mittag und dann beim Abendessen und beim abendlichen TV Programm nehmen wir auch wieder auf einem Stuhl oder der Couch Platz. Häufig hat man über den ganzen Tag den Rücken nicht richtig gestreckt.
Häufig haben die Bandscheibenpatienten bereits einige Episoden von Rückenbeschwerden und plötzlichen schmerzhaften Bewegungseinschränkungen (Hexenschuss) hinter sich.
Traumatische Bandscheibenschäden sind Ausnahmefälle. Am häufigsten treten Bandscheibenvorfälle im Alter von 30 bis 50 Jahren auf. Es sind am meisten die Übergänge zwischen mobilen zu stabilen Segmenten betroffen L5 zu S1 und C6 zu 7.
Durch gebeugte Tätigkeiten wie sitzen, heben mit gestreckten Knien und gebeugter Wirbelsäule entsteht im vorderen Bereich der Bandscheiben ein ständiger Druck, der innere Kern verlagert sich nach hinten und drückt auf die Fasern des äusseren Rings. Zusätzlich entsteht bei gebeugter LWS ein ständiger Zug auf die Fasern der hinteren Bandscheibe. Diese Fasern können nach wiederholter Fehlbelastung reissen und der innere Bandscheibenkern kann durch diese Risse nach Aussen entweichen. Häufig passiert dies bei einer plötzlichen Bewegung aus Beugung in die Streckung z.B wenn man sich zum Boden beugt und sich plötzlich wegen der Schmerzen nicht mehr aufrichten kann.
Symptome/Krankheitszeichen :
- Schmerzen im Bereich der Schädigung selbst und im Gebiet das durch den geschädigten Nerv versorgt wird (häufig einschiessend, blitzartig, massiv).
- Sensible Ausfälle (man kann Berührungen, Kälte oder Wärme nicht mehr wahrnehmen)
- Motorische Ausfälle (Lähmungen) in der Regel abgeschwächte Muskulatur oder schlaffe Lähmungen. Sehr selten schädigt die Bandscheibe das Rückenmark, sodass spastische Lähmungen entstehen können diese werden dann als inkomplette Querschnittssymptomatik betitelt und treten eher im Bereich der Halswirbelsäule oder Brustwirbelsäule auf.
- Probleme beim Wasser lassen oder Stuhlgang
Die Anatomie der Wirbelsäule
- Die Wirbelsäule setzt sich aus passiven und aktiven Halte- und Bewegungskomponenten zusammen.
Passiv: Wirbelkörper, Bandscheiben,Wirbelgelenke, Gelenkkapseln, und Bänder
Die Bandscheibe
Bandscheiben bestehend aus dem inneren Kern (Nucloeus pulposus )und dem äusseren Ring (Anulus fibrosus) Der äussere Bereich besteht zum grossen Teil (60 %) aus Kollagentyp 1 und ist zum grossen Teil für Stabilität bei Zug, Rotation und der Verbindung zwischen den Wirbelkörpern zuständig. Der innere Kern besteht zum grossen Teil aus Proteoglykanen und Glykosaminoglykanen, diese nehmen Wasser auf und wirken wie ein Polster auf Stösse und sind der gewichtstragende Bereich der Bandscheibe.
Aktiv: Muskeln und Sehnen
Über das Nervensystem wird die Haltung und Bewegung der Wirbelsäule registriert und über das aktive System gesteuert.
Wenn das passive, aktive oder aber das Nervensystem einer Fehlfunktion oder Störung unterliegt, kann dies zu Schmerzen oder Funktionsstörungen der anderen Systeme führen.
Untersuchung
Als erstes wird eine Besprechung der zurückliegenden Krankheitsgeschichte und Beschwerden / Krankheitszeichen durchgeführt.
- Eine Schmerzskala wird erstellt
- Es werden alltägliche Bewegungen (Transfers/Lagewechsel) getestet und dabei soll der Patient seine Beschwerden beschreiben, wenn sich diese verstärken oder aber reduzieren. (Sitz, Stand, Finger zum Boden) bewegen.
- Danach wird die Lendenwirbelsäule in verschiedene Ausgangsstellungen gebracht und es wird dokumentiert wann die Beschwerden sich verschlechtern.
- Aufgrund der Hypothese aus den vorherigen Untersuchungen können nun spezifische Tests durchgeführt werden.
- Sollte man auf Grund der klinischen Tests auf einen Bandscheibenvorfall schliessen, kann ein MRI Bild zur Absicherung durchgeführt werden.
Behandlung
Die konservative Physiotherapie kommt dann zum Einsatz, wenn keine Lähmungen, Blasen- und Mastdarmstörungen auftreten.
Die konservative Physiotherapeutischen Behandlung sollte in der akuten Phase darauf ausgerichtet sein, das geschädigte oder überdehnte Gewebe zu entlasten.
In Untersuchungen fand man heraus, dass durch übermässige Dehnung des Nerven dessen Durchblutung reduziert wird und es dadurch zur Nervenzellschädigung kommt. Daher ist zu beachten, dass bei gebeugter Lendenwirbelsäule eine 20 Prozentige Verlängerung des Nervs und dadurch eine erhebliche Dehnung auf das Nervenzellgewebe entsteht. Daher sollte das Sitzen vermieden werden und dem Patienten schnellstmöglich gezeigt werden wie er seine Lendenwirbelsäule streckt. Die Heilung der Bandscheibe kann man in drei Phasen teilen:
1.Entzündungsphase: Diese dauert ca. 5 Tage, wenn sie ohne weitere Schädigung abläuft. Hierbei kommt es zu einer akuten Entzündungsreaktion im Gewebe.
In dieser Phase sollte der Patient eine entsprechende Aufklärung über den Bandscheibenvorfall erhalten und in entlastenden Ausgangsstellungen ohne Nervendehnung bewegen bzw. lernen sich zu stabilisieren, sodass er relativ schmerzfrei z.B aus dem Bett aufstehen kann. Bettruhe ist nicht empfohlen, es sollte immer wieder gegangen werden und die Zeit die man ohne Schmerzen gehen kann, sollte gemessen werden,sodass man langsam steigern kann. Sitzen sollte vermieden werden. Unterstützende Massnahmen wie Kryotherapie, Tensstrom und schmerzlindernde Medikamente können diese Phase unterstützen. Häufig bestehen am Morgen mehr Schmerzen, weil das Gewebe durch Wasseransammlung in der Nacht mehr gedehnt wird. Und am Abend, weil die Bandscheibe nicht mehr genügend Wasser im Kern hat und so die Höhe der Bandscheibe geringer wird, sodass das defekte Gewebe komprimiert wird und dadurch Schmerzen ausgelöst werden. Darauf ist der Patient hinzuweisen und es sollten entlastende Übungen und Ausgangsstellungen angeleitet werden.
2.Übergangsphase: Diese dauert ca. 21 Tage, innerhalb dieser Phase klingt die Entzündung immer mehr ab und neues Gewebe wird aufgebaut .
Der Patient sollte in dieser Phase lernen wie er sich rückengerecht bewegt bzw. den Rücken stabilisiert. In entlastenden Ausgangsstellungen kann mit der Reaktivierung der Muskulatur begonnen werden, hierfür eignet sich besonders gut die PNF Methode. Es sollte besonders mit umliegenden Gelenken gearbeitet werden, häufig liegen hier auch Defizite der Beweglichkeit, Kraft, Koordination und des Körpergefühls vor, sodass es zu weiterlaufenden Belastungen in die Lendenwirbelsäule kommt und so Schmerzen ausgelöst werden. Schmerzfreie physiologische Bewegungsabläufe müssen geschult und immer wieder wiederholt werden. Besonderes Augenmerk sollte aber auf die Aufrichtung der LWS in entlasteten Ausgangsstellungen gerichtet werden. Weiterhin sollte nur schmerzfreies Gleiten des Nervengewebes stattfinden.
3.Stabilisierungsphase ab Tag 21: Diese Phase dauert 60 bis 360 Tage. Das Gewebe wandelt sich um und die ursprüngliche Belastbarkeit wird wieder hergestellt.
In dieser Phase kann man beginnen das Gewebe auch in höheren und belastenden Ausgangsstellungen zu trainieren. Auch die Rotation und Seitneigung der Lendenwirbelsäule kann wieder forciert werden. Alle Transfers und das Gehen mit aufgerichteter Lendenwirbelsäule wird geübt. Die Ergonomie beim Sitzen auf der Arbeit und im Auto wird angeleitet. Weiterhin ist darauf hinzuweisen, dass sitzen eher negativ ist und immer wieder Steh- und am besten Gehpausen eingelegt werden müssen. Ein regelmässiges Training sollte angeleitet und gefördert werden, um eine weitere oder erneute Schädigung zu vermeiden.
Häufige Fragen während der Therapie sind:
- Wann bin ich wieder vollkommen fit oder belastbar?
- Wann habe ich keine Schmerzen mehr?
- Wann habe ich meine Kraft wieder zurück?
Zu 1.
Grundsätzlich ist man nach 60 bis 360 Tagen nach Bandscheibenvorfall wieder voll belastbar, je nach Alter und Nebenerkrankungen und körperlicher Verfassung.
Zu.2
Die Heilung des Nervengewebes ist noch relativ unerforscht. Es sollte darauf geachtet werden, dass der Nerv ausreichend durchblutet ist und sich im Laufe der Behandlung an die normalen körperlichen Bewegungen anpasst ohne Beschwerden auszulösen. Daher kann man nicht genau sagen wann die Beschwerden vollkommen verschwunden sind, es ist häufig davon abhängig wie lange das Nervengewebe bereits zu wenig mit Nährstoffen versorgt wurde und dadurch geschädigt wurde. Im Mittel sind die Beschwerden nach 360 Tagen und bei regelmässigem Training um 90 % reduziert.
Zu3.
Bezüglich der Kraft kann man bereits gute Prognosen treffen.
In einer Studie konnte festgestellt werden, dass abgeschwächte Muskeln bei der konservativen Therapie eine gute Kraftentwicklung haben und nur selten ein dauerhafter Kraftverlust zurückbleibt.
Operative Therapie
Die operative Therapie kommt in erster Linie dann zum Einsatz, wenn schwere Lähmungen oder auch Blasen-/ Mastdarmstörungen im Zusammenhang mit einer Querschnittsymptomatik vorliegen, da es durch diese Beschwerden zu dauerhaften schweren Schädigungen kommen kann. Auch kann eine Operation durchgeführt werden, wenn die konservative Therapie über längeren Zeitraum zu keiner Linderung der schmerzhaften Beschwerden führt. Das genaue Vorgehen können Sie mit Ihrem Arzt, Orthopäden und Neurochirurgen besprechen.
Laut Leitlinie: Sind Massage, Wärme, nicht zu empfehlen. Auch Strom hat nur einen sehr geringen Evidenzgrad.
Grundsätzlich ist zu sagen, dass nach einem Bandscheibenvorfall ein regelmässiges Training unumgänglich ist, um weitere Schädigungen zu vermeiden. Wir bei Physiotherapie Actiway in St. Gallen beraten Sie gern zu diesem Thema. Auch können Sie bei uns an speziellen Rückenkursen teilnehmen, um die dauerhafte Stabilität und Belastbarkeit Ihres Rückens im Alltag zu gewährleisten.
Quellen:
- Leitlinie Bandscheibenvorfall LWS (http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/033-048.html)
- Diagnostik und Therapie bei Bandscheibenschäden (Michael Weller und Doris Brötz)
- Wikipedia Bandscheibenvorfall