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Traitement de la sclérose en plaques
À ce jour, la sclérose en plaques reste une maladie incurable. La prise en charge de la sclérose en plaques (SEP) est adapté pour chaque patient, en tenant compte de sa situation personnelle et de la vitesse de progression de la maladie. Une poussée aiguë de SEP peut être traitée à court terme par l’administration de cortisone. Pour assurer un traitement à long terme de la SEP, le médecin a le choix entre plusieurs de traitements de fond. L’objectif de ces thérapies est de réduire l’activité de la maladie et de ralentir la progression le plus possible. Par ailleurs, certains symptômes peuvent nécessiter un traitement spécifique, et des séances de physiothérapie, ergothérapie ainsi qu’orthophonie peuvent s’avérer utiles.
Traitement des poussées de la sclérose en plaques
Le traitement d’une poussée de sclérose en plaques consiste généralement à administrer une perfusion quotidienne de corticostéroïdes pendant trois à cinq jours. Lors de poussées aigües, de nouveaux symptômes, comme par exemple des troubles visuels ou des phénomènes de paralysie, surviennent en l’espace de quelques heures ou de quelques jours, et persistent plus de 24 heures. Il y a au moins un mois d’intervalle entre deux poussées. Habituellement, de fortes doses de cortisone inhibent les réactions inflammatoires et engendrent un recul des symptômes, mais n’influent aucunement sur la progression de la maladie. L’administration de corticostéroïdes ne devrait jamais faire l’objet d’un traitement durable car des effets secondaires peuvent survenir, la pression artérielle et la glycémie peuvent notamment être plus élevées, ce qui conduit à long terme à un diabète. La plasmaphérèse représente une deuxième option de traitement d’une poussée aiguë de SEP. Il s’agit d’un procédé lors duquel le plasma sanguin est séparé des cellules sanguines hors du corps. En cas d’une poussée clinique sévère ne présentant pas de réponse suffisante aux bolus de corticostéroïdes, un traitement supplémentaire par plasmaphérèse peut être envisagé.13
Traitements de fond (DMT)
Au cours des dernières années, la palette de traitements de fond (DMT) pour les patients atteints de sclérose en plaques s’est continuellement élargie, et aujourd’hui, on dispose de nombreuses options sous forme de comprimés, capsules, injections ou perfusions.
Néanmoins, il n’existe pas encore de consensus sur le traitement à privilégier.1 Des directives internationales également fournissent des informations divergentes à ce sujet.2,3,4
Escalade thérapeutique
Parce qu’il est important de trouver le meilleur équilibre possible entre les paramètres de sécurité, de tolérabilité et d’efficacité, le choix d’un traitement de fond peut être guidé par une approche étape par étape et progressive dans le sens d’une escalade thérapeutique.5,6 La prise en charge commence alors par une option thérapeutique modérément efficace, pour ne passer qu’ensuite à un traitement de fond à intensité plus élevée lorsque les symptômes ne peuvent plus être contrôlés suffisamment. L’objectif de cette approche est de protéger les patients d’éventuels effets secondaires liés aux thérapies à fort efficacité. En même temps, le risque d’un contrôle insuffisant de la maladie qui se manifeste par une aggravation des paramètres cliniques et/ou des résultats obtenus en imagerie médicale existe.6,7,8
Thérapie hautement efficace
Une autre approche consiste donc à mettre en place, dès que la maladie a été diagnostiquée, une thérapie hautement efficace (Highly Effective Therapy, HET)5. En effet, différentes études démontrent qu’il existe une « fenêtre d’opportunité thérapeutique » précoce durant laquelle la mise en œuvre d’une thérapie hautement efficace peut modifier la biologie de la maladie, de sorte qu’à long terme, elle évolue de manière plus favorable.9,10 En revanche, l’efficacité supérieure est souvent doublée d’un profil de sécurité moins favorable. De plus les effets à long terme sur le système immunitaire des thérapies hautement efficace n’ont pas encore été à ce jour pleinement étudiés.5,6 Ainsi la décision en faveur de telle ou telle thérapie constitue souvent un compromis entre l’efficacité élevée et la sécurité/tolérabilité, afin que l’impact positif d’un meilleur contrôle de la maladie à long terme ne soit pas trop péjoré par des préjudices au niveau de la tolérabilité et de la qualité de vie.
Vous trouverez ici une vue d’ensemble des traitements de fond autorisées en Suisse (disponible les professionnels de santé uniquement).
Sclérose en plaques : Traitement des symptômes
Durant la progression de la maladie, différents symptômes d’intensité variable peuvent survenir et fortement influencer la vie du patient. Leur prise en charge doit tenir compte de chaque situation individuelle. Généralement, les activités physiques et sportives et la physiothérapie sont bénéfiques pour atténuer de nombreux symptômes et contribuer à une amélioration de la qualité de vie en termes de santé, de motilité et d’humeur.11
De plus, en sus d’une physiothérapie, des contractures et raideurs musculaires peuvent aussi être soulagées par l’administration de relaxants musculaires. La physiothérapie et l’ergothérapie sont également bénéfiques en cas de tremblements, qui peuvent être traités parallèlement par des médicaments. Une thérapie avec des antalgiques est aussi envisageable en cas de douleurs chroniques, elle devrait cependant être adapté individuellement pour chaque patient.
Une altération de la vessie et de l’appareil digestif s’exprime par des troubles vésicaux comme l’urgence urinaire ou l’incontinence, et devrait être évaluée par un urologue. En cas de maladie concomitante urologique, des traitements spécifiques s’imposeront pour éviter des lésions rénales. Un entraînement du plancher pelvien peut également être judicieux.12
Afin de ralentir la régression des performances cognitives, il existe une multitude d’exercices d’entraînement de la mémoire et de la concentration. Il conviendra de sélectionner des exercices adéquats et d’en discuter avec le patient.
D’autres symptômes comme la fatigue, les dysfonctionnements sexuels ou les troubles de l’humeur peuvent également survenir en cours d’évolution de la maladie. Il convient donc de mettre précocement en place un suivi psychologique et psychiatrique afin de détecter le plus tôt possible une éventuelle dépression et de pouvoir agir. Des approches psychothérapeutiques peuvent améliorer l’état du patient.13,14
Prise en charge des spasmes déclenchés par la sclérose en plaques
Au bout de 10 à 15 ans de maladie, jusqu’à 80 % des patients atteints de sclérose en plaques souffrent de spasticité.15 En raison des lésions nerveuses, la musculature ne peut plus se détendre et il s’ensuit des spasmes involontaires. Ceux-ci peuvent engendrer des douleurs, des crises de spasmes musculaires nocturnes, des difficultés à marcher ainsi que, par la suite, une forte fatigue. Sur le plan thérapeutique, il faudrait commencer par de la physiothérapie.13 La prochaine étape consiste dans l’administration orale de relaxants musculaires.13 Si ceux-ci ne soulagent pas le patient ou s’il ne les supporte pas bien, il est possible en Suisse de recourir à un produit médicamenteux autorisé à base de deux cannabinoïdes différents.13
Références:
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- Montalban X, et al. ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. Mult Scler. 2018;24:96–120.
- Rae-Grant A, et al. Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2018;90:777–88.
- Stankiewicz JM, Weiner HL. An argument for broad use of high efficacy treatments in early multiple sclerosis. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2020;7:e636.
- Ontaneda D, et al. Early highly effective versus escalation treatment approaches in relapsing multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2019;18:973–80.
- Giovannoni G, et al. Brain health: time matters in multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord. 2016;9 Suppl 1:S5-S48.
- The Multiple Sclerosis Coalition. The use of disease-modifying therapies in multiple sclerosis: principles and current evidence. http://ms-coalition.org/wp-content/uploads/2019/06/MSC_DMTPaper_062019.pdf. Erstveröffentlichung im Juli 2014, aktualisiert im Juni 2019. Letzter Zugriff September 2020
- Harding K, et al. Clinical outcomes of escalation vs early intensive disease-modifying therapy in patients with multiple sclerosis. JAMA Neurol. 2019;76:536–41.
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