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La prostatectomie radicale est le traitement de référence du cancer localisé de la prostate. Trois techniques sont actuellement disponibles, se différenciant par le type d'abord, qui peut être soit rétro-pubien, périnéal ou laparoscopique. Leur efficacité oncologique est identique, et s'avère remarquablement élevée lorsque la tumeur est confinée à l'organe. Les effets secondaires principaux de la prostatectomie radicale sont l'incontinence urinaire (rarement) et la dysfonction érectile (fréquemment), sans toutefois influencer statistiquement la qualité de vie globale. La prostatectomie par laparoscopie apparaît être mini-invasive, et offre au chirurgien l'avantage de la macrovision, sans que ceci se traduise actuellement par une supériorité par rapport aux deux autres techniques. Toutefois, sa durée opératoire est en général plus longue qu'à ciel ouvert. L'aboutissement d'études prospectives randomisées comparant les trois techniques permettront probablement d'ici quelques années d'asseoir ou de confirmer définitivement l'une d'entre elles comme nouveau gold standard.
La prostatectomie radicale (PR) est le traitement de référence des néoplasies prostatiques localisées. Elle consiste à enlever toute la prostate, y compris sa capsule, ainsi que les vésicules séminales, puis à rétablir la continuité entre la vessie et l'urètre par une anastomose (fig. 1). Cette intervention diffère fondamentalement de l'adénomectomie de la prostate, qui réalise l'ablation de l'hypertrophie bénigne par résection endoscopique ou ablation à ciel ouvert en laissant en place la capsule et les vésicules séminales, sans interrompre la voie urinaire entre la vessie et l'urètre (fig. 2).
Le taux de guérison après PR dépend du stade de la maladie opérée. Lorsque la tumeur est localisée exclusivement dans la prostate, la PR guérit jusqu'à 90% des patients à quinze ans selon plusieurs séries regroupant chacune plus de 1000 individus.1-3 Cette efficacité remarquable est cependant grevée par la sous-évaluation préopératoire du stade pathologique, problème classique de l'oncologie. Afin de réduire l'imprécision de cette évaluation, et de pronostiquer avec fiabilité avant l'intervention la probabilité de localisation exclusivement prostatique de la tumeur, Partin a établi un nomogramme en tenant compte chez des milliers de patients opérés des trois paramètres préopératoires les plus importants du cancer de la prostate : le degré de différenciation de la tumeur (score de Gleason) à la biopsie, le taux de PSA sérique et le stade clinique.4-6 Une validation interne5 et externe7 de cet instrument a été publiée, ce qui a permis de sécuriser le thérapeute et le patient dans l'établissement du pronostic oncologique postopératoire. Par ailleurs, la première étude prospective randomisée comparant sur une courte médiane de suivi (six ans) prostatectomie radicale et surveillance est enfin disponible.8 Elle révèle un bénéfice modéré mais significatif en terme de survie spécifique au cancer et de métastatisation à distance pour le collectif opéré. Il est légitimement spéculable que ce bénéfice s'accentuera en fonction de l'allongement du suivi médian,9 qui pour le cancer de la prostate doit impérativement dépasser dix ans.10
Le toucher rectal associé au taux de PSA sérique et à la biopsie échoguidée (au minimum trois à quatre cylindres de chaque côté) sont parfaitement suffisants lorsque le PSA est ¾ 10 ng/ml et le score de Gleason ¾ 6. Seulement lorsque ces valeurs sont dépassées, il est opportun de pratiquer une scintigraphie osseuse ainsi qu'un CT-scan abdomino-pelvien à la recherche de métastases osseuses et/ou ganglionnaires. Au stade actuel de son développement, l'IRM endo-rectale ne rend pas compte fiablement de l'absence ou de la présence d'une transgression capsulaire, et n'est donc pas indiquée.11
Elle ne concerne que les tumeurs localisées à la prostate. Classiquement, le patient doit avoir une espérance de vie de plus de dix ans, car ce n'est qu'au terme de ce laps de temps qu'un bénéfice est escomptable en terme de survie.10
L'indication opératoire concerne donc un patient âgé en général de moins de 72 ans, car à cet âge l'homme occidental sans comorbidités majeures a en moyenne une espérance de vie de dix ans. Au stade précoce (pas d'évidence clinique de transgression capsulaire, PSA ¾ 20 ng/ml, Gleason ¾ 7), la PR est en effet le traitement le plus performant oncologiquement.12,13 Elle est préférée à la radiothérapie qui peut s'avérer par contre précieuse en cas de récidive locale isolée. Pour les stades plus avancés, les résultats de la PR sont comparables à ceux obtenus par la radiothérapie, sauf pour les patients de moins de 60 ans, chez qui les radiations ionisantes semblent moins performantes quel que soit le stade.14 Il faut encore rappeler que la PR est relativement contre-indiquée après radiothérapie, car sa morbidité devient alors rédhibitoire. Notons enfin que l'utilisation large du PSA aboutit marginalement au diagnostic de tumeurs potentiellement sans impact clinique selon certains critères bioptiques et biochimiques.15 Dans cette situation, le sur-traitement doit être évité, en particulier chez le patient proche de la septantaine qui est porteur d'un micro-foyer tumoral non palpable, chez lequel il faut savoir envisager une surveillance.
Pratiquée depuis cent ans par différentes voies d'abord, la PR a passé par des évolutions techniques notoires, notamment ces vingt dernières années. En vogue jusqu'au milieu du siècle dernier, l'abord périnéal a ensuite progressivement cédé sa place à la voie rétro-pubienne, qui permettait la stadification ganglionnaire ilio-obturatrice, et bénéficiait au cours des années 80 de l'amélioration des connaissances en anatomie pelvienne et prostatique. L'identification des nerfs érecteurs sous la capsule postérieure de la prostate d'une part et une meilleure délimitation du delta veineux sus-prostatique (complexe de Santorini) d'autre part ont permis aux équipes entraînées de limiter les transfusions sanguines et d'augmenter les taux de continence et de puissance sexuelle postopératoire.16 Consécutivement, la PR rétro-pubienne s'est vue attribuée le rôle de gold standard.
Au début des années 90, l'avènement du PSA a abouti à une migration des stades opérés, avec notamment une importante diminution du stade avec métastases ganglionnaires ilio-obturatrices (17,18 Et ce n'est finalement qu'il y a cinq ans que la chirurgie laparoscopique a proposé une troisième technique, mini-invasive, diversifiant encore les possibilités de prise en charge chirurgicale.16
Pour le patient et l'omnipraticien, l'embarras du choix est donc manifeste. Selon plusieurs récentes études de cohortes, les trois techniques procurent un contrôle oncologique et un taux de continence urinaire postopératoire comparables.16 La chirurgie laparoscopique ouvre toutefois de nouveaux espoirs pour l'épargne des nerfs érecteurs (elle offre une vision microscopique remarquable), ainsi que dans son potentiel d'intégrer la robotique. Ces deux avantages hypothétiques n'ont toutefois pas été confirmés actuellement,16 bien que le robot Da Vinci en particulier fasse actuellement beaucoup parler de lui. Il n'apporte cependant aucun avantage démontrable à la prostatectomie radicale «classique», et son intérêt est actuellement purement hypothétique : c'est surtout son amélioration potentielle au cours des cinq prochaines années qui en fera peut-être un auxiliaire valable.19,20 La PR par laparoscopie apparaît par ailleurs moins invasive que ses deux aînées,21 ce qui n'a pas encore été définitivement prouvé dans d'autres séries randomisées. Par ailleurs, sa courbe d'apprentissage est longue, responsable d'une morbidité initiale plus importante. D'autre part, même dans les meilleures mains, les temps opératoires de la PR par laparoscopie sont en général plus longs qu'à ciel ouvert, ce qui peut poser le problème de la gestion du temps des blocs opératoires. Enfin, le contrôle oncologique qu'elle procure attend encore d'être validé à plus long terme en fonction de la survie spécifique au cancer. On attend donc avec impatience le résultat de diverses études prospectives randomisées actuellement en cours,22,23 qui comparent notamment les techniques rétro-pubienne et laparoscopique (Memorial Sloan Kettering, New York) ainsi que périnéale et laparoscopique (Autriche).
On en dénombre principalement deux à long terme : l'impuissance et l'incontinence urinaire.24 Leur risque est minimisé lorsque l'intervention est réalisée par un opérateur qui est familier avec l'intervention, et dont la pratique est fréquente et régulière. En raison de leur potentiel impact sur la qualité de vie, ils sont au premier plan des controverses entourant le traitement du cancer de la prostate localisé. Dans cette perspective, il est important de mentionner une remarquable étude prospective qui compare la qualité de vie après PR ou surveillance.25 Ce travail démontre que 50% des hommes atteints du cancer et non opérés souffrent de dysfonction érectile, et que plus de 20% se plaignent d'incontinence d'effort modérée. Les patients opérés par contre sont eux à l'abri du prostatisme, si fréquent dans cette tranche d'âge, et de son cortège de complications. Par ailleurs, la qualité de vie prise dans son ensemble n'est pas différente entre ces deux groupes.
L'incontinence est l'effet secondaire qui a le plus d'impact sur la qualité de vie. Son retentissement clinique est fonction de son importance, d'une part, et des spécificités du patient, d'autre part, telles que le taux d'activité physique ainsi que sa capacité à réagir à un changement fonctionnel. La fréquence de l'incontinence urinaire postopératoire est imprécise, car elle dépend de l'âge du patient. Sa quantification est par ailleurs grevée de la subjectivité des opérateurs ainsi que de l'absence d'outil d'évaluation validé. Probablement en raison des phénomènes de réinnervation locale, une amélioration de la continence urinaire peut être constatée jusqu'à un an après intervention.
L'incontinence urinaire post-PR est due dans la grande majorité à une dysfonction du sphincter, et rarement à une instabilité du détrusor. Cette dernière répond bien à un spasmolytique vésical, tandis que l'insuffisance sphinctérienne est plus difficile à juguler. Cette dernière s'est heureusement raréfiée ces dix dernières années suite aux progrès récents de l'anatomie et à la propagation des amélioration techniques. Ainsi, le taux d'incontinence significative (>= 2 protections/jour) sur déficience sphinctérienne est actuellement de 2 à 5%, alors qu'il avoisinait 10 à 20% il y a quinze ans. Son traitement commence par de la physiothérapie. Si l'amélioration n'est pas suffisante à un an de l'intervention, l'injection péri-urétrale en anesthésie locale d'un agent renforçant la coaptation de la muqueuse sphinctérienne peut être efficace. En cas d'échec, la pose d'un sphincter artificiel permet au patient de récupérer une continence quasi parfaite. Une telle intervention doit toutefois être réalisée avec soin pour éviter le changement ou la modification des composants de l'appareillage à plus ou moins long terme.
Les taux de dysfonction érectile postopératoire sont également imprécis et varient de 20 à 100% en raison de plusieurs facteurs pronostiques. Parmi eux, l'âge mérite une mention particulière, puisque ce dernier correspond au pourcentage de dysfonction érectile préopératoire. Ainsi par exemple, 65% des hommes de 65 ans souffrent de troubles érectiles plus ou moins prononcés. L'intensité de l'activité sexuelle régulière préopératoire, ainsi que la préservation des nerfs érecteurs droits et gauches en fonction de la localisation et de l'agressivité de la tumeur sont les deux autres éléments déterminants. La récupération de la puissance sexuelle peut s'effectuer jusqu'à deux ans après PR, et nécessite un suivi étroit. Précisons que la dysfonction érectile ne concerne que la capacité d'érection et ne modifie pas fondamentalement la sensation d'orgasme.
Initialement, une stimulation pharmacologique est nécessaire. Celle-ci peut être administrée soit directement dans les corps caverneux par injection, ou alors via l'urètre, ou encore oralement, par ordre d'efficacité décroissante. Elle doit être débutée dès que possible après l'intervention, afin d'éviter que les corps caverneux ne s'atrophient. La mise en route préopératoire des injections intracaverneuses s'est même avérée être un avantage de récupération par rapport aux patients commençant seulement après l'intervention. Il est important d'inclure la partenaire dans ce processus de rééducation. Classiquement, un patient de moins de 60 ans qui pratique régulièrement, et chez lequel les deux nerfs érecteurs ont pu être épargnés peut s'attendre à un taux de récupération élevé de l'ordre de 70 à 80%, pour autant que le suivi postopératoire soit étroit. A l'extrême inverse, un patient de plus de 65 ans dont l'activité sexuelle est épisodique voit ses chances de récupération s'abaisser entre 20 et 40%, même si les deux nerfs érecteurs sont épargnés.
Elles consistent à employer des agents physiques visant à refroidir (cryothérapie) ou chauffer (thermothérapie, ultrasons) la prostate de façon aiguë et sélective, les variations extrêmes de tempétature intraprostatiques aboutissant à la destruction de son parenchyme. Parmi ces nouvelles techniques, l'utilisation des ultrasons focalisés à haute intensité (High Intensity Focused Ultrasounds ; HIFU) est actuellement la plus prometteuse.
Cette intervention est réalisée sous rachi-anesthésie. La prostate est d'abord réséquée endoscopiquement par voie transurétrale selon la technique endoscopique traditionnelle, ce qui permet de faciliter la reprise mictionnelle postopératoire tout en réduisant le volume prostatique à traiter. Une sonde capable simultanément d'émettre les ultrasons à haute intensité et de visualiser échographiquement la prostate est ensuite introduite dans le rectum (fig. 3). Le chirurgien déclenche l'application des ultrasons dans la prostate sous assistance computérisée en visant échographiquement pendant un temps variable (1 à 3 heures) selon la taille de l'organe. Un désavantage de la technique est de ne pas disposer de spécimen histologique.
Dans les effets secondaires, on a rapporté un taux d'incontinence urinaire et de sténose urétrale d'environ 10%, ainsi qu'un taux d'impuissance de 20 à 25%.26 Selon l'étude prospective lyonnaise qui est la principale actuellement, le contrôle oncologique à court terme est prometteur : selon le risque oncologique, on compte 72 à 81% de guérison à quatre ans.27 Cependant, comme pour tout traitement à visée curative du cancer localisé de la prostate, la validation des ultrasons à haute intensité nécessitera toutefois un suivi à plus de dix ans.
Les alternatives thérapeutiques du futur sont encore dans une phase de développement technique. De nouvelles améliorations prochaines auront le potentiel de renforcer leur place dans le traitement du cancer localisé de la prostate.
Chez le patient bien sélectionné, la PR traite avec une remarquable efficacité le cancer de la prostate localisé à l'organe. L'étendue du bilan préopératoire local et à distance dépend du taux de PSA et de la biopsie, et ne bénéficie pas de l'IRM endo-rectale. Les effets secondaires fonctionnels de la PR ont diminué récemment en raison des progrès de la compréhension de l'anatomie. Des trois techniques disponibles, aucune d'entre elles n'émerge actuellement de façon déterminante en ce qui concerne l'efficacité oncologique, ainsi que la préservation de la continence urinaire et de la puissance sexuelle. L'abord laparoscopique apparaît être le moins invasif des trois mais impose une courbe d'apprentissage ardue et des temps opératoires plus longs. L'aboutissement d'études prospectives randomisées comparant les trois techniques permettront probablement d'ici quelques années d'asseoir ou de confirmer définitivement l'une d'entre elles comme nouveau gold standard.