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L’abcès du poumon est une suppuration localisée à l’intérieur du poumon, caractérisée par la nécrose du tissu pulmonaire et causée par une infection. La formation de multiples petits abcès (< 2 cm), parfois appelée pneumonie nécrosante ou gangrène du poumon, est l’illustration du même processus pathologique.
Les abcès sont polymicrobiens pour la majorité. Dans les années 1920,1 David Smith a supposé que le mécanisme de l’infection était l’aspiration des bactéries orales en observant que les bactéries retrouvées sur les parois de l’abcès à l’autopsie ressemblaient à celles trouvées au niveau gingival. En cherchant à reproduire un abcès pulmonaire typique dans un modèle animal, il a été nécessaire d’inoculer quatre bactéries différentes pour qu’un abcès pulmonaire se développe. A l’époque, le traitement était chirurgical, mais l’arrivée des antibiotiques à la fin des années quarante a permis une chute importante du taux de mortalité et une prise en charge chirurgicale de plus en plus rare, indépendamment de la taille de l’abcès, comme l’illustre le cas ci-dessous.
Il s’agit d’une patiente de 46 ans, en bonne santé habituelle, qui consulte (J0) en raison d’un état fébrile et baisse de l’état général. Une pneumonie à pneumocoques est diagnostiquée. Celle-ci se complique rapidement d’un syndrome de détresse respiratoire de l’adulte (ARDS) nécessitant une intubation puis par un abcès pulmonaire touchant le lobe supérieur droit après cinq jours (figure 1). Un traitement de méropénem a été débuté initialement, puis après réception des antigènes urinaires positifs pour le pneumocoque, le spectre antibiotique a été réduit pour de la ceftriaxone puis de l’amoxicilline pour couvrir aussi les anaérobes. Malgré l’antibiothérapie, l’abcès pulmonaire augmente initialement (mesurant 9 cm de grand axe), se compliquant d’un épanchement pleural, nécessitant la pose d’un pigtail. L’évolution est initialement défavorable, la patiente nécessitant de nombreuses bronchoscopies de nettoyage et ne pouvant être déventilée. Une lobectomie est discutée, mais finalement non réalisée au vu de l’amélioration secondaire clinique et radiologique (figures 2 et 3), le traitement conservateur est préféré. La patiente peut alors être sevrée de la ventilation (J24) et rentre finalement à domicile après 46 jours d’hospitalisation. Actuellement, après plus de trois mois de traitement antibiotique (toujours en cours), la patiente évolue favorablement et la radiologie montre une disparition quasi complète de l’abcès (figure 4). L’antibiothérapie sera stoppée lors de la stabilisation des lésions. Sur le plan fonctionnel, les fonctions pulmonaires sont rassurantes avec une CV (capacité vitale) de 2,97 l soit 97% du prédit, un VEMS de 2,28 l soit 85% du prédit, et une diffusion du CO corrigée diminuée de degré léger à 62% du prédit.
La fréquence des abcès pulmonaires dans la population générale est inconnue, mais ils causent 4 à 5,5 pour 10 000 admissions à l’hôpital, aux Etats-Unis, chaque année. L’abcès pulmonaire était souvent fatal durant l’ère préantibiotique. On décrit qu’un tiers des patients guérissait, un tiers décédait, et un tiers survivait avec des complications telles qu’abcès récurrents, empyème chronique ou bronchiectasies. Actuellement, le taux de mortalité est de l’ordre de 1-5%.2 Par contre, il peut atteindre 75%3 pour les patients immunodéprimés ou ceux avec une obstruction bronchique.
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés, qui sont listés dans le tableau 1. Les abcès pulmonaires surviennent probablement plus fréquemment chez les patients âgés, en raison de l’augmentation de l’incidence des pathologies parodontales et la prévalence accrue de dysphagie et de bronchoaspiration. On retrouve la plupart du temps une consommation alcoolo-tabagique, avec une prédominance masculine. Dans une série de cas entre 1968 et 2004, réalisée dans un centre urbain à forte prévalence alcoolo-tabagique, on retrouve une moyenne d’âge de 41 ans.2 Les facteurs associés à un mauvais pronostic comprennent l’âge avancé, la dénutrition, une immunosuppression (VIH, traitements immunosuppresseurs, tumeur maligne), et la durée des symptômes de plus de huit semaines.4
Le plus souvent, l’abcès pulmonaire survient comme une complication de la pneumonie par aspiration (voie bronchogène), chez des patients avec les facteurs de risque évoqués plus haut. Un mauvais état bucco-dentaire associé va favoriser le risque de développer un abcès, qui se trouvera typiquement dans les segments postérieurs des lobes supérieurs ou apicaux des lobes inférieurs. La pneumonie qui en résulte va évoluer vers une nécrose tissulaire 7-14 jours plus tard, entraînant la formation d’abcès pulmonaires.
Ceux-ci peuvent se développer également suite à une obstruction bronchique, comme dans le cas d’une néoplasie, d’un corps étranger ou d’une compression extrinsèque. Une cavité préexistante secondairement colonisée n’est formellement pas un abcès et on parle alors de «faux abcès».
Dans les cas d’une bactériémie, ou d’endocardite du cœur droit, des emboles septiques peuvent inséminer le poumon, provoquant souvent de multiples abcès de petite taille (< 2 cm). Plus rarement encore, une infection de voisinage (médiastin, sous-diaphragmatique sur abcès hépatiques, paroi thoracique) peut se propager vers les poumons.
Il est difficile d’isoler les germes en cause dans les abcès pulmonaires, car les prélèvements sont souvent contaminés par les bactéries non pathogènes qui colonisent les voies respiratoires supérieures. Par ailleurs, les études sur lesquelles se basent les données actuelles sont anciennes, et on peut s’interroger si elles sont toujours valides au vu de deux nouvelles études asiatiques suggérant que la microbiologie a changé.5,6
Les agents pathogènes retrouvés sont souvent les bactéries de la flore oropharyngée lorsqu’il y a bronchoaspiration. Il s’agit alors de germes anaérobes seuls dans 46-80% des cas, avec de multiples espèces présentes.1,7,8 On retrouve un mélange d’aérobes et anaérobes dans 22-43% des cas.8,9 L’abcès est rarement monomicrobien, mais cela est décrit, avec présence notamment de P. aeruginosa, Klebsiella spp, S. aureus, S. pneumoniae ou Nocardia. Selon le contexte clinique, la flore change. En cas d’abcès développé sur une obstruction, on retrouve une incidence plus grande de Gram négatif ; lors de survenue nosocomiale, P. aeruginosa est plus fréquent, tandis que chez les patients immunocompromis, ce sont les germes aérobes, les champignons ou les mycobatéries atypiques.10 Les espèces retrouvées sont résumées dans le tableau 2.
L’anamnèse retrouve les facteurs de risque mentionnés plus haut, notamment des troubles de déglutition ou de l’état de conscience. Les symptômes de l’abcès pulmonaire sont habituellement chroniques, évoluant sur des semaines, voire des mois en cas d’infection par germe anaérobe. Lors d’une infection causée par des bactéries aérobes, les symptômes se développent de façon plus aiguë et ressemblent à une pneumonie bactérienne.
On retrouve une altération de l’état général associée à une toux productive, de la fièvre, des sueurs nocturnes et une perte de poids. Les patients peuvent également présenter une hémoptysie et une douleur thoracique pleurétique. Classiquement, les expectorations sont de quantité importante et d’odeur fétide.
L’examen clinique relève des signes non spécifiques, similaires à ceux d’une pneumonie.
Un empyème peut se développer dans un tiers des cas, avec une fistule bronchopleurale. Des hémoptysies massives ou une asphyxie par inondation bronchique dans le cadre de la vomique peuvent également survenir. Si l’abcès n’est pas traité correctement, une septicémie et un ensemencement (notamment abcès cérébraux) sont possibles.
Les symptômes et la présentation clinique de l’abcès pulmonaire étant relativement peu spécifiques, une imagerie s’avère nécessaire pour poser le diagnostic.
La radiographie de thorax met en évidence une cavité, entourée d’une zone de consolidation avec un niveau hydro-aérique, qui change en fonction de la position du patient. Le diagnostic différentiel d’une lésion cavitaire du poumon est large (tableau 3) et le scanner permet de le restreindre, en visualisant une masse obstruant une bronche, un empyème ou une bronche de drainage par exemple. Un scanner devrait être fait d’emblée à la recherche d’une néoplasie chez tout patient tabagique, ou en cas de cavitation sans état fébrile ni signes inflammatoires.11 Selon les articles, la fréquence de carcinome bronchique associée à un abcès pulmonaire varie de 7,6 à 17,5%.12
Il est impossible d’avoir un diagnostic microbiologique certain en cas d’abcès pulmonaire. Les prélèvements sont souvent contaminés par la flore oropharyngée, même en cas de prélèvement par bronchoscopie, qui permet également une inspection endobronchique (néoplasie, corps étranger).12 Par ailleurs, les abcès pulmonaires sont souvent un processus polymicrobien, contenant la plupart du temps des anaérobes, et les techniques de cultures anaérobes sont fastidieuses, utilisées dans le contexte d’études. Cela rend la culture d’expectorations peu fiable. En effet, lorsqu’un prélèvement invasif a été fait, trouvant un germe anaérobe, la culture d’expectorations n’a mis en évidence que des germes aérobes à Gram négatif dans 50% des cas.9 Le tableau 4 donne un aperçu des moyens à disposition pour le diagnostic microbiologique.
A l’heure actuelle, une antibiothérapie suffit le plus souvent à traiter un abcès pulmonaire. Comme discuté plus haut, il est difficile de mettre en évidence les germes causant un abcès pulmonaire. Il est donc nécessaire que l’antibiothérapie couvre les anaérobes, de même que les pathogènes respiratoires communs.
Il existe différents schémas antibiotiques. Le régime standard empirique comprend la clindamycine, pour autant qu’il n’y ait pas d’autres germes identifiés comme des aérobes ou opportunistes, nécessitant alors des adaptations. Des études ont démontré une efficacité similaire entre la clindamycine associée ou non à des céphalosporines de 2e ou 3e générations, et entre la moxifloxacine et l’ampicilline/le sulbactam.13,14 Classiquement, le traitement est débuté en intraveineux, jusqu’à amélioration initiale, puis le reste du traitement est effectué per os.
Si dans les 7-10 jours, la fièvre persiste ou qu’il n’y a pas d’amélioration clinique, il convient de suspecter une autre cause de lésion cavitaire (voir le tableau du diagnostic différentiel).
Il n’y a pas de recommandation sur la durée du traitement, mais en général, l’antibiothérapie est poursuivie jusqu’à résolution radiologique (opinion d’expert). Un suivi à long terme des patients est nécessaire, surtout pour les patients tabagiques, car si la cicatrice de l’abcès grandit à nouveau après une évolution initialement favorable, une néoplasie doit être suspectée.
Toutefois, dans 11-20% des cas, les antibiotiques ne suffisent pas, et un drainage ou une résection chirurgicale doit être envisagé, notamment dans les cas où l’abcès ne se draine pas spontanément dans l’arbre bronchique ou que l’infection n’est pas maîtrisée après environ six semaines de traitement antibiotique.15 Les techniques de drainage sont énumérées dans le tableau 5. Certains articles font mention d’une taille de l’abcès de 6 à 8 cm, qui serait une indication à une prise en charge chirurgicale,15 mais cette limite, fixée depuis plus de vingt ans, ne fait pas l’unanimité. En effet, des abcès de taille importante peuvent guérir avec un traitement antibiotique, comme démontré par l’exemple du cas présentement illustré.
Une résection chirurgicale de la zone infectée est devenue rare. Cela concerne actuellement environ 15% des patients, lorsqu’il n’y a pas de réponse au traitement antibiotique, ou lors de complications (hémoptysie, empyème, fistule bronchopleurale). La chirurgie est également nécessaire en cas de carcinome sous-jacent,16 ce qui est le plus fréquent à l’heure actuelle.17
L’abcès pulmonaire est une affection de présentation peu spécifique avec une évolution souvent subaiguë. Il convient de garder à l’esprit le large diagnostic différentiel d’une cavitation pulmonaire, avec l’aide apportée par l’imagerie. L’infection est le plus souvent polymicrobienne, et nécessite une couverture antibiotique comprenant les germes habituels d’une infection des voies respiratoires, ainsi que les anaérobes, qui sont retrouvés dans deux tiers des cas. Un traitement antibiotique prolongé permet de guérir la majorité des abcès pulmonaires. En cas de non-amélioration, avec un patient restant toxique, un drainage est indiqué et les résections chirurgicales sont à considérer en cas de complications ou de carcinome sous-jacent. La taille de l’abcès n’est pas une indication en soi à une prise en charge chirurgicale, vu la capacité de réexpansion du parenchyme sain.
Les données utilisées pour cet article ont été identifiées par une recherche Medline des articles publiés en anglais ou en français depuis 1940 dans le domaine de la pneumologie, de la chirurgie ou des maladies infectieuses. Les articles ont été inclus s’ils présentaient une approche originale pour les points abordés dans notre article ou s’ils couvraient les sujets suivants : étiologie et microbiologie des abcès, mécanismes physiopathologiques, radiologie, traitement antibiotique, traitement de drainage ou chirurgical. Les mots-clés principaux utilisés pour la recherche étaient «lung abscess», utilisés simultanément avec un sous-ensemble de critères tels que «managment», «microbiology», «etiology», «epidemiology», «antibiotic», «radiology», «bronchoscopy», «drainage», «anaerobes», «presentation», «carcinoma».
> La clinique de l’abcès pulmonaire est peu spécifique, et il convient d’évoquer ce diagnostic en présence de symptômes généraux subaigus et d’une anamnèse évocatrice (troubles de déglutition, troubles de l’état de conscience…)
> Le diagnostic différentiel d’une cavitation pulmonaire est large, avec différents types d’infections possibles, des néoplasies, des malformations de l’arbre bronchique
> La prise en charge repose la plupart du temps sur un traitement antibiotique prolongé, dont la durée sera déterminée par l’évolution tant clinique que radiologique