Document ID: /curiavista/filtered/00000_business.jsonl.gz/61540

<h2>SubmittedText<h2><p>Le Conseil fédéral est chargé d'examiner, conjointement avec les fournisseurs de prestations, les représentants des patients et ceux des assureurs, si le principe du "contrôle du caractère économique des prestations" fixé aux articles 32 et 56 LAMal et précisé aux articles 76 et 77 OAMal peut être défini dans la législation selon des critères différenciés. Le Conseil fédéral examinera en outre s'il y a moyen d'inscrire dans la législation :</p><p>a. des critères tenant compte de l'éventail des cas (case-mix) d'un cabinet ou d'un réseau de médecins ; et/ou</p><p>b. des critères liés à la morbidité.</p><h2>FederalCouncilResponseText<h2><p>Le Conseil fédéral tient d'emblée à relever que si la législation sur l'assurance-maladie pose le principe d'un contrôle du caractère économique des prestations par les assureurs, elle ne définit cependant pas selon quelle ou quelles méthodes et sur la base de quel ou quels critères ce contrôle doit intervenir (art. 56 LAMal en relation avec l'art. 76 OAMal). Le législateur a considéré à cet égard que dans la mesure où les assureurs-maladie ont reçu le mandat légal d'exercer ce contrôle, il leur incombe de choisir la méthode la plus appropriée pour remplir cette tâche.</p><p>Dans une jurisprudence désormais bien établie, le Tribunal fédéral des assurances (TFA) n'a pas seulement considéré que la méthode statistique utilisée par Santésuisse était suffisante à elle seule pour trancher de l'existence ou de l'absence de polypragmasie (surconsommation médicale), mais il a fini par considérer le résultat élevé obtenu par un médecin sur la base de cette méthode non plus simplement comme un indice, mais comme un mode de preuve de polypragmasie. Or, estime le TFA dans cette même jurisprudence, on ne peut conclure à la polypragmasie que "lorsqu'un nombre important de factures du même médecin à un assureur-maladie sont en moyenne considérablement plus élevées que les notes d'honoraires de médecins exerçant leur activité dans le même rayon géographique et ayant une clientèle a peu près égale, sans que les particularités qui influencent la moyenne puissent être invoquées". Ainsi, contrairement à ce que prétend le postulat, la prise en compte de la structure (case mix) de la patientèle tant du point de vue de la morbidité que de l'âge et des sexes fait déjà partie intégrante du processus de contrôle statistique auquel procèdent les assureurs-maladie. Il n'est donc pas nécessaire de mentionner expressément cette exigence dans la législation. Le problème qui se pose en l'espèce n'est, à cet égard, pas tant celui de l'ancrage législatif d'une exigence déjà clairement établie dans la jurisprudence que celui de la mise en place d'instruments et d'indicateurs pratiques. Ces derniers doivent permettre une comparaison aussi optimale que possible de l'activité médicale, comparaison qui tienne compte non seulement des coûts des prestations fournies, mais aussi de la qualité de ces dernières (mesure coûts/bénéfices). Une amélioration des bases de données à tous les niveaux, mais surtout sur le plan statistique et notamment dans le domaine ambulatoire, est à cet égard nécessaire.</p><p>Même si la méthode de contrôle statistique à laquelle recourt Santésuisse comporte un certain nombre de défauts, elle présente cependant l'avantage non négligeable de permettre un examen standardisé, large, rapide et continu de l'économicité comme le montre une étude de l'Observatoire suisse de la santé sur les aspects économiques et qualitatifs des cabinets médicaux. L'application que font les assureurs-maladie de cette méthode est en outre relativement nuancée. Le Conseil fédéral en veut pour preuve le seuil de dépassement des coûts moyens relativement généreux que les assureurs-maladie tolèrent et le nombre peu important d'affaires qui sont portées devant les tribunaux si l'on se base sur les chiffres produits dans la réponse à l'interpellation Teuscher 04.3392. Ainsi, pour qu'un médecin soit classé dans la catégorie "critique", il faut un dépassement de 20 à 30 % par rapport aux coûts moyens du groupe témoin, après prise en compte de la structure de sa patientèle. Si un tel dépassement se produit, le médecin a la possibilité de justifier ses coûts. S'il y parvient, ce qui est souvent le cas, la procédure est close. Dans le cas contraire, il dispose d'un an pour abaisser ses coûts en dessous de la moyenne des coûts du groupe témoin. C'est seulment s'il ne le fait pas que des demandes de remboursement en justice sont envisagées.</p><p>Compte tenu de ce qui précède, le Conseil fédéral considère que rien ne permet de conclure que les assureurs-maladie exercent une pression inappropriée sur les fournisseurs de prestations et que la prise en charge des patients chroniques et lourds soit de ce fait mise en danger. Par ailleurs, même si le Conseil fédéral partage l'avis exprimé dans le postulat (à savoir pour que la méthode de comparaison des coûts moyens puisse être appliquée, la structure de la patientèle doit être aussi homogène que possible quant à la morbidité, l'âge et le sexe), il estime qu'il ne se justifie pas de compléter la législation sur l'assurance-maladie en ce sens, pour les motifs déjà exprimés plus haut.</p>  Le Conseil fédéral propose de rejeter le postulat.