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Verletzungen des oberen Sprunggelenks
Bandverletzungen am Oberen Sprunggelenk sind sehr häufig, vor allem im Rahmen von Sportunfällen. Verletzungen des komplexen Bandapparates bedürfen einer besonderen Beachtung.
Akute Bandverletzungen am Oberen Sprunggelenk lassen sich in Läsionen des Aussenbandes, des Innenbandes und der Syndesmose unterteilen.
VERLETZUNGEN DES AUSSENBANDES
Verletzungen des Aussenbandes treten oft bei Ballsportarten auf. In der Regel handelt es sich um ein Supinationstrauma. Knapp 70% der Verletzungen heilen ohne Folgen unter der konservativen Therapie aus. In 32% der Fälle verbleiben chronische Schmerzen, Schwellungszustände oder wiederholende Distorsionen (Instabilität).
Die isolierte Verletzung des ATFL (Anterior talofibular Ligament) ist die mit Abstand häufigste Verletzung. Diese Rupturen sind meist intraligamentär, knöcherne Ausrisse sind selten. Am zweithäufigsten sind Kombinationsverletzungen von ATFL und CFL (Calcaneofibulare Ligament). Auch hierbei handelt es sich überwiegend um intraligamentäre Verletzungen. Isolierte CFL-Rupturen sind sehr selten, gehen jedoch oft mit einer relativen Instabilität des unteren Sprunggelenkes einher.
Klinik und Diagnostik
In der Regel wird ein „Umknicken“, im Sinne eines Supinationstrauma angegeben. Klinisch zeigt sich oft eine schmerzhaft Schwellung über dem Aussenknöchel. Röntgenaufnahmen des Sprunggelenkes in zwei Ebenen sind notwendig. Die Wertigkeit von Stressaufnahmen ist sehr umstritten und zudem immer untersucherabhängig. Wenn im Verlauf die Beschwerden und die Belastbarkeit des Sprunggelenkes nicht substanziell bessern, so ist die weiterführende Abklärung mittels MRI zu empfehlen.
Therapie
Die konservative Behandlung ist die häufigste Behandlungsform von isolierten Bandverletzungen am Sprunggelenk, solange eine Instabilität ausgeschlossen wurde. Die verschiedenen Methoden der Ruhigstellung, vom Tapeverband bis zum Gips sollten während 6 Wochen durchgeführt werden. Eine frühfunktionelle Nachbehandlung mit raschem Übergang auf Vollbelastung ist der kompletten Ruhigstellung überlegen. Wir empfehlen in der Nachbehandlungsphase regelmässige Propiozeptionsübungen, die der Patient nach Instruktion, selbstständig im Rahmen eines Heimprogrammes durchführen kann.
Konservative und operative Therapien erbringen ähnliche funktionelle Ergebnisse, so dass die konservative Therapie den Vorzug erhält. Operative Massnahmen sind bei Versagen der konservativen Therapie oder bei ausgedehnten Bandverletzungen und knöchernen Zusatzverletzungen notwendig.
VERLETZUNGEN DES INNENBANDES
Das Innenband, auch Deltaband genannt ist ein kräftiger Band, das fächerförmig vom Innenknöchel zu den Fusswurzelknochen (Fersenbein, Sprungbein und Kahnbein) zieht. Es wirkt einer forcierten Pronation (Einwärtsdrehung) entgegen. Rupturen des Deltabandes entstehen meist am distalen Ansatz, kommen jedoch nur in 4% der Fälle isoliert vor.
Diagnostik
Im Rahmen der klinischen Untersuchung sollten neben der Untersuchung der Bänder und der Syndesmose, auch die Sehnen durch Funktionstest untersucht werden. Eine Palpation der gesamten Fibula wird empfohlen.
Röntgenaufnahmen werden in zwei Ebene angefertigt, bei klinisch manifester Instabilität wird eine zusätzliche MRI Untersuchung eingeleitet.
Therapie
Die Therapieform hängt von den Begleitverletzungen ab. Eine isolierte Innenbandverletzung kann konservativ mittels Ruhigstellung über 6-8 Wochen zur Ausheilung gebracht werden. Bei Aussenknöchelfrakturen oder Rupturen der Syndesmose ist eine Versorgung des Innenbandes nur dann notwendig, wenn diese die Reposition behindert, also eingeschlagen ist. In diesem Fall erfolgt auch die Naht des Innenbandes.
SYNDESMOSENVERLETZUNGEN
Verletzungen der Syndesmose werden gehäuft bei Sprunggelenksfrakturen gesehen. In 18% der Fälle treten diese Verletzungen isoliert auf .
Anatomie
Das Sprung- und Wadenbein werden durch verschiedene Bandstrukturen zusammengehalten, die man unter dem Oberbegriff Syndesmose zusammenfasst.
Die Syndesmose stabilisiert die Sprunggelenksgabel, ermöglicht aber gleichzeitig eine gewisse Elastizität. Diese ist notwendig, um einen physiologischen Bewegungsablauf zu gewährleisten.
Diagnostik
Die klinische Beurteilung der Syndesmose ist sehr schwierig und erfordert viel Erfahrung. Bei Verdacht auf eine Syndesmosenverletzung muss eine Röntgenaufnahme des Sprunggelenkes in zwei Ebenen erfolgen. Knöcherne Ausrisse sind hierbei gut zu erkennen, die Lagebeziehung/Abstände von Fibula, Tibia und Talus können in der ap-Aufnahme beurteilt werden. Auch beim Vorliegen einer Syndesmosenverletzung kann das Röntgenbild unauffällig bleiben. Stressaufnahmen sind aufwendig und meist schmerzhaft. Deshalb stellt das MRI den Goldstandard für die Diagnose des Syndesmosenverletzung dar.
Therapie
Eine konservative Therapie ist nur bei isolierter Verletzung des Lig tibiofibulare anterius ohne Instabilität oder knöcherner Verletzung möglich. Ansonsten ist die operative Therapie zu empfehlen.
ZUSAMMENFASSUNG
Verletzungen des komplexen Bandapparates am Oberen Sprunggelenk betreffen das Aussenband, das Innenband und/oder die Syndesmose. Die häufigen Aussenbandrupturen betreffen meist das Lig fibulotalare anterius sowie das Lig fibulocalcaneare. Die konservative Therapie wird hier bevorzugt, sofern nicht weitere Begleitverletzungen vorhanden sind.
Innenbandverletzungen kommen gehäuft mit anderen Verletzungen vor und bedürfen einer operativen Rekonstruktion, wenn sie ein Repositionshindernis darstellen.
Syndesmosenrupturen sind eine Domäne der operativen Therapie. Bei isolierten Verletzungen ist die Diagnose schwierig, sollte jedoch immer als mögliche Ursache von persistierenden Beschwerden trotz unauffälligem Röntgenbild in Erwägung gezogen werden.