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Médecins: Alcool
Traitement
Les chances de succès d'une intervention thérapeutique chez les personnes âgées souffrant de troubles liés à l'alcool sont relativement élevées. En particuliers pour les patients avec une dépendance tardive («late onset»), les résultats de la pratiques sont encourageants. Certaines indications laissent même penser que ce groupe de patients répond mieux au traitement que les jeunes personnes dépendantes (cf. Schnoz et al. 2006).
Les interventions thérapeutiques s'appuient en grande partie sur des méthodes déjà connues et éprouvées et les adaptent aux besoins spécifiques des personnes âgées. La thérapie cognitivo-comportementale et la pharmacothérapie se sont avérées particulièrement efficaces pour le traitement des personnes âgées. Le sevrage à l'aide d'un médicament peut également avoir de bons résultats et devrait être envisagé.
La psychothérapie chez les personnes âgées est efficace (Radebold/Hirsch 1994). Les meilleurs résultats thérapeutiques sont obtenus grâce à des traitements adaptés au groupe cible (Satre et al. 2003; Benshoff/Harrawood 2003; Geyer/Penzek 2007). Parmi les conditions-cadres importantes figurent la mise en réseau interprofessionnelle (soins aux personnes âgées, médecine, services spécialisés, etc.), la connaissance du droit de la protection des adultes ainsi que l'implication des proches.
Les objectifs de la psychothérapie chez les personnes âgées ne sont pas fondamentalement différents de ceux chez les personnes plus jeunes. Il s'agit de retrouver une vie aussi autodéterminée et digne que possible, d'assurer sa survie et d'améliorer la santé et l'intégration sociale en général. En ce qui concerne le comportement addictif, les objectifs possibles sont le soutien à la réduction de la consommation, la motivation à organiser une existence sans substances addictives ou la recherche d'une abstinence durable.
Cependant, la pratique de la consultation et du traitement montre clairement que le style de prise en charge chez les personnes âgées doit être adapté. La situation et les thèmes de vie des personnes âgées déterminent l'entretien ainsi que les peurs, les événements de vie difficiles (life-events) et surtout l'isolement dans la plupart des cas croissant des personnes concernées. L'intégration de styles thérapeutiques de soutien et d'acceptation (sans confronter la personne) ainsi que le rythme du traitement et de l'atteinte des objectifs doivent également être adapté. Des structures hebdomadaires et quotidiennes réglées, des propositions d'activité physiques, intellectuelles et créatives soutiennent ce processus et peuvent contribuer à un traitement réussi.
Dans le traitement des personnes âgées, il faut tenir compte des particularités de la communication, qui peuvent être différentes de celles des personnes plus jeunes. Par ailleurs, des limitations liées à l'âge comme la réduction de la mobilité, des capacités motrices, des expressions faciales, des gestes, des troubles auditifs et un comportement expressif modifié peuvent être présentes. Le style de narration des personnes âgées est plutôt narratif, c'est-à-dire qu'elle se base sur des histoires et les expériences. Aborder le thème de son âge permet à la personne âgée de prendre de la distance par rapport à sa propre histoire et a un effet sécurisant sur son identité.
La base de la thérapie cognitive (comme faisant partie de la thérapie comportementale) est la prise de conscience que certaines pensées et convictions récurrentes (schémas) façonnent notre comportement dans la vie quotidienne comme un modèle qui se répète. Dans le cas des troubles mentaux, il est possible de reconnaître les pensées et les attitudes types qui peuvent être modifiées progressivement avec l'aide d'un thérapeute. Il s'agit souvent de pensées qui maintiennent ou même augmentent la dépendance et empêchent les personnes concernées de recourir réellement à un changement dans leur comportement et leur vie. Il est typique que l'on soit d'abord convaincu que ces pensées soient présentes chez tout le monde et s'appliquent à toutes les situations. Toutefois, leur véracité réelle et leur justification concrète ne sont pas (ou plus) vérifiées dans les différents cas, mais sont automatiquement considérées comme correctes.
L'efficacité de la thérapie cognitivo-comportementale dans le traitement des troubles liés à l'alcool a été prouvée par un grand nombre d'études empiriques de haute qualité (Lieb et al. 2008). Cela vaut également pour la population âgée.
Lors d’une dépendance à l'alcool, les médicaments sont généralement utilisés pour soulager les symptômes de sevrage ou pour maintenir l'abstinence, en complément des interventions psychothérapeutiques. En outre, les troubles psychiatriques associés (appelés comorbidités) tels que les épisodes dépressifs, l'anxiété ou les troubles du sommeil sont également traités par des médicaments psychoactifs. La majorité des études sur l'usage des médicaments portent sur des personnes jusqu’à 60 ou 65 ans, de sorte que les informations se trouvant ci-dessous s'appliquent en principe jusqu'à cet âge. Les prescriptions multiples et donc les interactions des effets pharmacologiques, qui doivent être prises en compte (voir aussi Alcool et médicaments), compliquent également la pharmacothérapie de la dépendance chez les personnes âgées.
La plupart du temps, c’est le besoin violent d’alcool (craving) qui mène à la consommation ou à une rechute. L'expérience montre que le craving, c’est-à-dire le besoin irrépressible de boire, est le plus fort pendant la première période d'abstinence. C’est pourquoi des substances dites anti-craving sont utilisées pour améliorer l'abstinence et le pronostic. Les conditions requises pour leur utilisation dans le traitement de la dépendance à l’alcool sont la bonne tolérance de la substance, la réduction du désir de boire de l’alcool et/ou des quantités consommées, ou, mieux encore, la prévention des rechutes si l'abstinence est atteinte et l’absence de tout potentiel de dépendance de la substance. Les substances les plus importantes contre le craving sont l'acamprosate (p. ex. Campral®) et la naltrexone (p. ex. Naltrexin®). De plus, l’agent aversif disulfiram (p. ex. Antabus®) est utilisé pour prévenir les rechutes d’une dépendance à l’alcool.
En général, les substances anti-craving acamprosate et naltrexone sont bien tolérées, on peut donc également supposer qu'elles sont efficaces chez les personnes âgées. Les effets secondaires et les contre-indications doivent absolument être prises en compte. L'utilisation de disulfirame doit être considérée de façon très critique en raison des risques considérables associés aux effets secondaires et aux contre-indications. Des études scientifiques sur l'utilisation de ces médicaments chez les personnes âgées sont toujours en cours. Pour cette raison, un médecin spécialisé dans les addictions chez les personnes âgées devrait poser l’indication, surveiller et accompagner le traitement.
Disulfirame (p. ex. Antabus®)
Le disulfirame est décrit comme un médicament aversif parce qu'il bloque la dégradation de l'alcool, ce qui conduit à l'accumulation de la substance toxique acétaldéhyde dans l’organisme. Si de l’alcool est consommé en même temps que le médicament, cela entraîne des symptômes tels que rougeur de la peau, chute de la tension artérielle, maux de tête, nausées, vomissements, etc. Dans le cas d'une prise en charge étroitement surveillée, son efficacité est bonne si la motivation pour arrêter de boire est élevée. Les limites de son utilisation sont fixées par les effets secondaires potentiellement mortels en cas de consommation d'alcool. Un niveau élevé d’observance thérapeutique chez personnes concernées est donc une condition préalable. En outre, le disulfirame ne doit entre autres pas être utilisé dans des cas de dépression, d'asthme, de maladies cardiovasculaires et de troubles circulatoires, qui surviennent plus fréquemment chez les personnes âgées que chez les jeunes. Pour ces raisons, l'utilisation de disulfirame n’est pas recommandée chez les personnes de plus de 60 ans.
Acamprosate (p. ex. Campral®)
Le médicament affecte très probablement l'excitabilité/activité accrue lors du sevrage de l'alcool, contrôlée par le cerveau via les récepteurs NMDA. De nombreuses études confirment un effet positif sur le taux d'abstinence et le nombre de jours sans consommation d’alcool. Les meilleurs effets ont été obtenus en combinaison à une psychothérapie pendant un an après l'abstinence. Les principaux effets secondaires sont la diarrhée avec risque de déshydratation, des maux de tête et des démangeaisons. L’acamprosate ne doit pas être pris en cas d'insuffisance rénale ou d'insuffisance hépatique grave. Cependant, l’acamprosate est généralement bien toléré et a un faible potentiel d'interaction avec d'autres médicaments. Pour ces raisons, l’acamprosate est potentiellement approprié pour le soutien à l'abstinence des personnes âgées dépendantes à l’alcool, malgré la restriction de l'indication à 65 ans.
Naltrexone (p. ex. Naltrexin®)
La naltrexone est un antagoniste compétitif, principalement des récepteurs opiacés µ. Le médicament inhibe l'effet fortifiant positif de l'alcool transmis par les endorphines et contrecarre le désir d'alcool. En plus de l'effet anti-craving, le médicament peut également être utilisé en cas de rechute dans la consommation d'alcool. Dans ce cas, il rivalise dans le cerveau avec l'alcool pour les sites de liaison, ce qui conduit à un effet réduit de l’alcool et, selon de nombreuses études, contribue également à l’interruption de la consommation d'alcool ou à sa réduction, que sans la prise de naltrexone. Les effets secondaires comprennent entre autres des nausées, des vomissements et des étourdissements. Ce médicament ne doit pas être utilisé en cas de dysfonction hépatique grave. La naltrexone semble convenir au traitement de soutien de la dépendance à l'alcool chez les personnes âgées en raison de son profil d'effets secondaires généralement favorable, mais d'après l’information professionnelles du fabricant, la limite d'âge s’élève à 65 ans.
Sources
- Benshoff JJ, Harrawood LK. Substance abuse and the elderly: Unique issues and concerns. Journal of Rehabilitation 2003; 69(2): 43-48.
- Geyer D, Penzek C. Wirkfaktoren in der stationären Rehabilitation älterer Alkoholabhängiger. In: Fachverband Sucht e.V. (Hrsg.). Wirksame Therapie. Wissenschaftlich fundierte Suchtbehandlung. Geesthacht: Neulandi; 2007. S. 305-316.
- Lieb B, Rosien M, Bonnet U, Scherbaum N. Alkoholbezogene Störungen im Alter – Aktueller Stand zu Diagnostik und Therapie. Fortschr Neurol Psychiatr 2008; 76: 75-85.
- Radebold H, Hirsch R. (Hrsg.). Altern und Psychotherapie. Bern: Huber; 1994.
- Satre D, Knight B, Dickson-Fuhrmann E., Jarvik L. Predictors of alcohol-treatment seeking in a sample of older veterans in the GET SMART program. Journal of the American Geriatrics Society 2003; 51: 380-6.
- Schnoz D, Salis Gross C, Grubenmann D, Uchtenhagen A. Alter und Sucht. Recherche und Dokumentation zu evaluierten Interventionen. Zürich: Schweizer Institut für Sucht- und Gesundheitsforschung (ISGF); 2006.