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La mucoviscidose est la pathologie autosomale récessive ayant le plus d'impact négatif sur l'espérance de vie des populations caucasiennes. Bien qu'il n'y ait pas encore de traitement définitif de cette maladie, les progrès de nos connaissances ont permis d'assurer des soins plus adaptés, une espérance de vie plus longue et une vie plus active. Avec l'augmentation de l'espérance de vie sont apparues des nouvelles facettes de la mucoviscidose, particulièrement des complications pulmonaires, hépatiques et pancréatiques. En grandissant, l'adolescent est confronté au monde adulte en ce qui concerne les aspects médicaux mais aussi sociaux de sa vie de tous les jours. Il est du ressort des pédiatres et des internistes de s'assurer que tous les aspects de cette transition soient discutés et pris en charge de façon adéquate.
La mucoviscidose est une maladie autosomale récessive touchant surtout les populations caucasiennes avec une fréquence de 1/2000 à 1/3200 en Irlande et aux Etats-Unis respectivement. En comparaison, la fréquence au sein de la population asiatique est de 1/31 000. Le gène, cloné en 1989, code pour une protéine transmembranaire de 168kDa appelée Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator Protein (CFTR). Il existe plus de 1000 mutations décrites de ce gène établi sur le bras long du chromosome 7. La protéine CFTR, principal canal régulant le transport du chlore, se situe sur la membrane apicale des cellules épithéliales. Ses différents dysfonctionnements entraînent une diminution de l'excrétion du Cl- et une réabsorption accrue du Na+, provoquant déshydratation et viscosité des sécrétions.
Initialement décrite dans la littérature en 1938 par le Dr D. Andersen, la mucoviscidose représentait alors une maladie rare et létale de l'enfant. Le pronostic vital était minime avec une mortalité quasi certaine à l'âge d'un an. Actuellement l'espérance de vie d'un patient atteint de mucoviscidose est de 34 ans aux Etats-Unis et 40 ans en Europe (fig. 1). D'ici quelques années, il y aura davantage de patients adultes que d'enfants souffrant de mucoviscidose.1 L'augmentation de l'espérance de vie entraîne une diversification des pathologies et l'apparition de multiples complications qui posent de nouvelles problématiques. Par conséquent, les patients atteints de mucoviscidose, qui étaient principalement pris en charge par une équipe multidisciplinaire chapeautée par des pédiatres, représentent de nos jours un défi pour les équipes de spécialistes de l'adulte.
En plus d'une diversification des complications, la transition à l'âge adulte est certainement plus difficile pour ces malades chroniques : il leur faut s'émanciper d'une famille très protectrice, gagner leur indépendance tant affective que médicale, trouver leur voie professionnelle et personnelle et affronter la certitude actuelle qu'il n'existe pas de cure définitive pour leur maladie.2
Nous allons revoir certains aspects de la maladie, aborder quelques-unes des complications et définir les éléments importants du passage de l'adolescence à l'âge adulte.
Le diagnostic de mucoviscidose est évident dès la naissance chez 15% des patients qui présentent un iléus méconial. Dans l'enfance, environ 50% des cas sont diagnostiqués suite à la présence de problèmes pulmonaires tels que toux chronique, infections sino-pulmonaires récidivantes, syndrome obstructif persistant. La présence de germes typiques (Staphylocoque doré, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa) dans les sécrétions naso-pharyngées et surtout trachéales évoque également cette pathologie. Des atteintes du tractus gastro-intestinal telles que malabsorption avec retard staturo-pondéral, prolapsus rectal, cirrhose hépatique inexpliquée sont évocatrices de cette maladie. De même, certaines anomalies métaboliques comme l'alcalose métabolique persistante, la déshydratation hypochlorémique hyponatrémique, et des atteintes du système reproducteur comme l'absence congénitale des vas deferens, soulèvent la possibilité d'une mucoviscidose. Malgré ces symptômes connus, 10% des patients ne sont diagnostiqués qu'à l'adolescence.
Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence d'un dysfonctionnement de la protéine CFTR, soit par un test à la sueur pathologique (Cl- > 60 mmol/l), soit par la découverte d'une mutation connue. Dans 70% des cas on retrouve la mutation DeltaF508.
L'atteinte pulmonaire chronique représente la première cause de morbidité et de mortalité des patients atteints de mucoviscidose. L'infection endobronchique et l'inflammation chronique mènent invariablement à l'insuffisance respiratoire progressive. Une attitude agressive face à la colonisation bactérienne et l'accumulation de mucus visqueux est nécessaire pour ralentir l'évolution de la maladie.
Dès leur plus jeune âge, ces patients sont initiés à la physiothérapie respiratoire qui leur permet d'effectuer quotidiennement une toilette bronchique et ralentir la progression de l'atteinte pulmonaire. En effet, non seulement les sécrétions collantes obstruent les voies aériennes favorisant ainsi la colonisation bactérienne, mais elles contiennent aussi de multiples médiateurs de l'inflammation qui participent à la destruction des voies aériennes et du tissu pulmonaire. Les différentes techniques doivent à la fois permettre de décoller les sécrétions des parois bronchiques et les mobiliser. Les cycles respiratoires actifs comprenant des expansions thoraciques suivies d'expirations forcées, le drainage autogène, le flutter et la pression expiratoire positive au masque sont les plus utilisés. Actuellement, le clapping est réservé aux petits enfants.
A l'adolescence la physiothérapie quotidienne pose certainement un des plus gros problèmes de compliance. D'une part l'adolescent s'approprie son corps et ressent le besoin de mettre une distance physique entre lui et les adultes qui lui administraient jusqu'alors les séances. D'autre part ces exercices contraignants peuvent être perçus comme du temps volé aux loisirs et au groupe. Malgré ces difficultés, il est important d'encourager toute mesure de désencombrement, même non optimale, plutôt que l'arrêt complet de la physiothérapie. Une activité sportive régulière est complémentaire à la physiothérapie mais ne devrait pas s'y substituer.
La prise en charge de la colonisation bactérienne se fait de plusieurs façons selon les centres et les répercussions sur les fonctions pulmonaires. On estime que la prévalence du Staphylocoque doré est de 50% entre 6 et 17 ans, celle du Pseudomonas de 80% dès 18 ans. Certains centres recommandent une prophylaxie au long cours par un agent oral anti-staphylococcique dès l'enfance.3 Il semble toutefois que cette thérapie provoque l'apparition plus précoce d'une colonisation par Pseudomonas. Une antibiothérapie orale de deux à quatre semaines lorsque le petit enfant est symptomatique est suffisante si l'atteinte pulmonaire ne nécessite pas de traitement intraveineux.
Lors de la colonisation initiale par Pseudomonas, un protocole d'éradication avec Colistin® inhalé et ciprofloxacine per os est utilisé.4 Lorsque la colonisation par Pseudomonas est chronique, on a recours à des cures intraveineuses régulières. Ces cures ont lieu une à quatre fois par année en moyenne selon l'état clinique de l'enfant.
L'utilisation d'antibiotiques inhalés (Colistin®, TOBI®) assure un meilleur contrôle de la prolifération bactérienne. L'utilisation de TOBI® a permis une amélioration significative des fonctions pulmonaires et une réduction du taux d'hospitalisation, de même qu'une prise de poids significative chez les adolescents.5 Une étude rétrospective évaluant la qualité de vie chez les adolescents sous traitement de TOBI® a montré une amélioration de la qualité de vie comparativement à ceux recevant du placebo, bien que cette amélioration tende à s'estomper dans le temps.6
Une étude récente montre un ralentissement du déclin des fonctions pulmonaires dans le groupe d'adulte traité par azithromycine (Zithromax®) comparé au groupe contrôle.7 Une autre étude chez des enfants de 7 à 17 ans montre une amélioration significative bien que modeste du VEMS chez les patients traités par azithromycine comparée au groupe contrôle.8
Malgré des soins optimaux, les fonctions pulmonaires peuvent s'altérer avec le temps : la chute du VEMS est d'environ 3% par année (fig. 2). Par conséquent, les adolescents se retrouvent souvent face à une maladie plus avancée, qui hypothèque leurs activités, alors qu'ils aimeraient s'en détacher.
Les adolescents les plus touchés subissent des cures répétées, interrompant fréquemment leur cursus scolaire et leurs activités sociales. La tendance récente à la prise en charge à domicile à l'aide de pharmaciens et infirmières spécialisés a grandement contribué au bien-être de ces patients, en évitant dans la mesure du possible les séjours hospitaliers prolongés et en assurant une certaine continuité de la dynamique familiale. C'est une occasion pour le patient de prendre en charge sa maladie, de gérer sa médication et décider du déroulement des cures tout en demeurant dans son environnement familier. Ce gain d'autonomie peut par contre créer de l'anxiété et des conflits : les parents craignent que le traitement ne soit pas aussi bien fait et l'adolescent a l'impression que ses proches sous- estiment ses capacités
Elles sont nombreuses décrites dans la littérature. Nous abordons ici les plus fréquentes auxquelles sont confrontés les adolescents.
I Aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA) : la colonisation par Aspergillus touche environ 80% des patients atteints de mucoviscidose. Seuls 10% développent une ABPA avec péjoration subite des fonctions pulmonaires et apparition d'un wheezing persistant. L'ABPA se traite par corticothérapie, qu'on peut associer à de l'itraconazole.9
I Hémoptysies : l'existence de collatérales aorto-bronchiques et l'hypertrophie des artères bronchiques en raison de l'inflammation peut entraîner des épisodes d'hémoptysies. Elles marquent souvent une recrudescence de l'infection. Il s'agit d'un phénomène traumatisant et anxiogène parce que très brutal et potentiellement suffocant : 5% des patients présentent une hémoptysie massive. Les saignements se tarissent seuls s'ils ne sont pas abondants. Dans les cas de récidives on envisage l'embolisation des artères bronchiques. Nous avons vu des patients restreindre fortement leur activité de peur d'une récidive.
I Cur pulmonaire : l'insuffisance respiratoire progressive et l'hypoxie chronique ont des répercussions sur le cur sous forme d'hypertrophie ventriculaire droite, d'hypertension artérielle pulmonaire et même de défaillance cardiaque droite. Il n'y a aucun traitement efficace décrit actuellement bien que notre expérience (observations non publiées) ait démontré un effet bénéfique de l'iloprost en aérosol, permettant ainsi d'attendre une greffe. En présence de complications cardiaques, le patient a des risques de décéder dans les dix-huit mois qui suivent, et de ne plus être un candidat éligible pour une transplantation pulmonaire.
I Pneumothorax : environ 8% des patients développent un pneumothorax, la récidive est estimée à 50% après un premier épisode. La rupture d'une bulle d'emphysème sous-pleural survient brutalement, en général accompagnée de douleurs thoraciques et de dyspnée, souvent chez les patients qui ont une atteinte pulmonaire avancée. Il est important qu'ils soient rendus attentifs à cette éventualité et qu'ils consultent rapidement puisque cette complication est potentiellement mortelle.
La plupart des patients atteints de mucoviscidose évoluent vers l'insuffisance respiratoire malgré une prise en charge optimale. Pour certains, la transplantation pulmonaire représente un espoir de survie, même si la rareté de donneurs entraîne le décès de nombreux patients pendant leur attente.
Les critères admis pour la mise en liste de transplantation se basent sur une évaluation des fonctions pulmonaires et de la qualité de vie du patient. Ainsi, un VEMS de moins de 30% du prédit, une PaO2 2 > 50 mmHg, de même qu'une oxygénothérapie au long cours et une qualité de vie inacceptable pour le patient sont les critères principalement retenus. Bien que la survie à cinq ans soit d'environ 54%, l'avènement de nouveaux immunosuppresseurs a permis de diminuer le nombre de rejets aigus. Le rejet chronique sous forme de bronchiolite oblitérante est la principale cause de mortalité chez les patients greffés, suivie des infections mais la limite entre ces deux entités est très ténue.
Seuls 15% des patients sont pancréato-suffisants. Les autres patients reçoivent un traitement d'enzymes pancréatiques leur permettant d'absorber les graisses, de maintenir une croissance staturo-pondérale convenable. Une supplémentation pancréatique adéquate se traduit par un poids stable et des fonctions pulmonaires se dégradant moins rapidement.10
Avec l'allongement de l'espérance de vie, l'atteinte hépatique est mieux décrite. Il s'agit d'une cirrhose biliaire focale pouvant évoluer en cirrhose biliaire multinodulaire avec insuffisance hépato-cellulaire, hypertension portale et varices sophagiennes. La rupture de ces dernières peut être le mode de présentation de la maladie chez certains adultes. L'altération des tests hépatiques est tardive et de mauvaise valeur prédictive positive. Par conséquent, un dépistage régulier par ultrasonographie est nécessaire. Le traitement par acide ursodésoxycholique a un effet freinateur sur le développement de la cirrhose. Néanmoins, 5 à 7% des patients évoluent quand même vers l'insuffisance hépatique sévère et la transplantation de foie. Ces patients semblent être assez rapidement déterminés dans leur évolution.
Cinquante pour cent des patients âgés de plus de 30 ans développent un diabète insulino-dépendant (DID)11 lié à la mucoviscidose, par diminution de la sécrétion pancréatique d'insuline. Le pourcentage d'hyperglycémie provoquée pathologique, sans critère strict de DID, est encore plus élevé puisqu'il avoisine 70%. La présentation du diabète lié à la mucoviscidose est plus subtile que celle d'un diabète de type 1 classique. En effet, l'acidocétose est rare en raison de l'absence d'augmentation de glucagon et d'une sécrétion résiduelle d'insuline qui freine la cétogenèse. Les recommandations actuelles sont de débuter le dépistage dès l'âge de 10 ans : une glycémie à jeun supérieure à 7 mmol/l suivie d'un test de tolérance orale au glucose avec une glycémie à deux heures supérieure à 11,1 mmol/l sont pathologiques. Quant au traitement, si les agents hypoglycémiants fonctionnent au stade précoce, il faut par la suite avoir recours à des injections d'insuline. Un régime pauvre en glucides et en graisses est à éviter puisqu'il se ferait au détriment d'un apport calorique suffisant.
Jusqu'à 9 ans, les patients atteints de mucoviscidose suivent une différenciation pré-pubertaire semblable à un groupe contrôle. Dès 9 ans, la disparité entre âge chronologique et maturation somatique augmente, si bien que l'adolescent aura une puberté tardive, environ deux ans après la moyenne. Ce retard pubertaire a lieu aussi bien chez la fille, dont l'appareil reproducteur est intact, que chez le garçon, qui présente une absence congénitale des vas deferens dans 98% des cas. Bien que la fertilité soit réduite, le risque d'une grossesse existe. S'il est vrai que le nombre de grossesses menées à terme par des jeunes femmes atteintes de mucoviscidose a doublé en dix ans, la grossesse n'est pas sans danger pour le ftus et la mère. Un VEMS inférieur à 60% du prédit occasionne de hauts risques pour la femme de subir une dégradation pulmonaire grave pendant la grossesse.12 La contraception orale est encore controversée mais mérite d'être discutée, au même titre que la prévention contre les maladies sexuellement transmissibles, qui devrait être abordée ouvertement avec tout adolescent souffrant ou non d'une maladie chronique.
Il est bien décrit que l'adolescence est une période de transition où l'individu subit de grandes mutations cognitives, développementales et sociales. Il acquiert son indépendance d'autant plus difficilement qu'il a été totalement dépendant des adultes pour ses soins. Nombre d'adolescents atteints de mucoviscidose vivent leur autonomisation en négligeant leur maladie, ce qui peut malheureusement avoir des conséquences irréversibles et tragiques. Si le refus de l'autorité parentale est courant à l'adolescence, le conflit parents-enfants se trouve majoré lors de maladie chronique. Il ne s'agit plus d'avis divergents sur des points mineurs comme les fréquentations ou le mode vestimentaire, mais d'une question de vie ou de mort. Il est donc important pendant l'enfance que les parents encouragent leur enfant à participer activement à ses soins et lui laissent une certaine autonomie. Il est du rôle du médecin également d'impliquer l'enfant et l'adolescent dans les discussions et les choix thérapeutiques qui le concernent.
De plus, l'adolescence est certainement la tranche de vie où l'individu n'aime pas se différencier de ses pairs : un jeune patient qui présente une toux chronique, des hospitalisations fréquentes, qui doit prendre quotidiennement des médicaments, peut cacher sa condition de peur d'être rejeté. Cette envie de ne pas être différent peut favoriser un traitement moins rigoureux et également des comportements à risque comme la consommation de tabac et d'alcool, d'autant plus délétères chez un patient atteint de mucoviscidose. L'adolescent doit se sentir en confiance pour se livrer, le médecin doit être réceptif. Un soutien psychologique, soit du médecin traitant, soit d'un spécialiste, devrait être proposé.
Il faut encore mentionner le côté financier de cette transition. Jusqu'à 20 ans, les coûts médicaux relatifs à la maladie congénitale sont pris en charge par l'assurance invalidité (AI) si le patient réside en Suisse.
Au-delà, l'individu est soumis à la Loi sur l'assurance maladie obligatoire (LAMal) avec les frais que cela entraîne, à la fois pour les primes et la participation financière de 10%. S'il existe une incapacité de travail, une rente d'invalidité calculée au prorata de l'incapacité peut être octroyée. Celle-ci est souvent insuffisante comme revenu unique. Les patients peuvent occasionnellement recevoir une aide ponctuelle de la part de la Société suisse pour la mucovicidose (SSM), ou d'autres institutions à buts non lucratifs. Les demandes soumises sont évaluées par une commission : elles concernent autant les médicaments hors liste que des formations professionnelles ou encore l'installation d'un jeune adulte dans son propre logement. L'année dernière la SSM a distribué 112 000. francs, aidant ainsi une centaine de patients.
Le patient atteint de mucoviscidose qui acquiert son autonomie de vie est soulagé de ne plus représenter une charge financière pour sa famille. Par contre, il peut aussi se retrouver dans une précarité pécuniaire majeure qui est néfaste pour sa maladie. Chaque centre de soins doit être pourvu d'une assistante sociale dont le rôle est d'assurer le lien entre le patient et sa famille et les différentes instances susceptibles de leur venir en aide.13
Le transfert de la pédiatrie à la médecine adulte se fait autour de 18 ans. L'âge, la maturité, le désir du patient sont les éléments importants qui signalent le moment opportun. Afin que la transition se fasse aisément pour les patients comme pour leurs proches, il est important de la planifier : elle est déconseillée et désécurisante en phase aiguë d'exacerbation. Les consultations peuvent être conjointes pendant un laps de temps afin de faciliter la transmission d'informations capitales. L'existence d'une équipe pédiatres-internistes dans une même institution est un outil précieux pour assurer une transition optimale. Bien souvent, les médecins et les proches se font plus de soucis pour le changement de prise en charge que le patient lui-même. Certaines études démontrent toutefois la volonté des patients de passer par un programme de transition de soins.14
Malgré les énormes progrès réalisés dans la prise en charge de la mucoviscidose, il s'agit encore d'une maladie congénitale incurable. Certes les traitements palliatifs sont beaucoup plus pointus, ils ont permis d'allonger considérablement l'espérance de vie. La transplantation pulmonaire est à l'heure actuelle la seule réponse à l'insuffisance respiratoire terminale. Elle n'est non plus pas dénuée de risques puisque la survie à cinq ans se chiffre à environ 54%. L'enfant qui naît de nos jours avec une mucoviscidose atteindra probablement 40 ans. Il faudra adapter ses soins à la période de vie qu'il traverse, il quittera le monde de la pédiatrie pour celui des adultes. Une transition bien préparée, un patient engagé très tôt dans sa prise en charge quotidienne, devraient faciliter ce passage. L'adolescence restera toujours un moment difficile car l'enfant doit devenir adulte, et la maladie vieillit mal.