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Si la place des statines pour diminuer le risque cardiovasculaire en prévention secondaire n’est pas contestée, le rôle de ces médicaments dans la prévention primaire est moins bien accepté. En effet, à ce jour, les études de prévention primaire (le plus souvent positives) ont essentiellement inclus des patients de type caucasien à risque cardiovasculaire plutôt élevé (basé sur des scores ou des marqueurs). Les « risques » et effets secondaires des statines, qui sont eux très largement relayés dans la presse non médicale, contrebalancent éventuellement les effets bénéfiques. Afin de mieux préciser l’effet des statines en prévention primaire chez des patients à risque moins marqué (intermédiaire), les auteurs de l’étude multicentrique internationale HOPE-3 ont inclus 12 705 sujets présentant un risque annuel d’événement cardiovasculaire estimé à 1 % (sur la base des facteurs de risque), et ils ont comparé l’effet d’un traitement de rosuvastatine (10 mg) et du placebo sur le taux de plusieurs co-issues primaires composites (reflétant largement le spectre de mortalité / morbidité cardiovasculaire). Après un suivi de 5,6 ans, les résultats montrent une diminution significative des co-issues primaires sous rosuvastatine (HR 0,75). Les auteurs concluent qu’un traitement de statine en prévention primaire diminue significativement le risque cardiovasculaire chez des patients à risque intermédiaire. A noter que le même essai clinique a également permis de démontrer qu’un traitement antihypertenseur en prévention primaire n’avait pas d’effet significatif sur les mêmes issues, mais que l’association statine / antihypertenseur était bénéfique.
Commentaire : Cette étude est parfaitement construite du point de vue méthodologique, et aucune limitation significative ne peut être mise en évidence pour altérer la conclusion des auteurs : avec un NNT autour de 90, la prévention primaire par statine pourrait devenir un traitement « standard ». Mais il est important de noter que la rosuvastatine, qui est une statine de haute efficacité (sur la baisse du LDL-cholestérol), a été administrée ici à petite dose (20 mg étant la dose préconisée en prévention secondaire), dans le but d’augmenter la tolérance. On peut également relever que si le bénéfice pourrait être encore plus important pour un traitement allant au-delà du suivi de 5,6 ans de HOPE-3, les effets des traitements sont le plus souvent moins marqués dans la vie réelle que dans les essais cliniques (efficience vs efficacité). Enfin, ce ne sont pas les événements cardiovasculaires totaux qui ont été analysés, mais bien le temps jusqu’à la survenue du premier événement. Que faire en pratique ? Il faut tout d’abord identifier les facteurs de risque cardiovasculaires, et évaluer globalement le risque, le plus simplement en se basant sur un score validé (par exemple le SCORE Interheart, mais qui est un score prédictif de mortalité). Le contrôle de tous les facteurs de risque est alors un élément essentiel de la prise en charge, et en présence d’un risque intermédiaire, l’introduction d’une statine est à discuter avec le patient. Reste à définir exactement le risque intermédiaire.