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Rheuma von der Syphilis
HERNE – Klagen Ihre Patienten über rätselhafte Arthralgien, Myalgien, Exantheme oder Sehstörungen, sollten Sie einen Blick auf deren Genitalien werfen. Vier Fallbeispiele zeigen, wie sehr die Syphilis einer rheumatischen Erkrankung ähneln kann.
Fall 1:
Eine 24-jährige Patientin kommt mit einem generalisierten makulopapulösen Exanthem, Arthralgien und Schwellungen der Hand- , Ellenbogen, Fuss- und Kniegelenke in das Rheumazentrum Ruhrgebiet. Alles hatte vor etwa zwei Monaten mit kurzfristigen Diarrhöen begonnen, auf die juckende Effloreszenzen und Fieberschübe bis 39,5 °C folgten, so Styliani Tsiami und Kollegen vom Rheumazentrum Herne.
Dicke Lymphknoten und erhöhte Entzündungswerte
Einen Zeckenstich verneinte die Patientin, räumte aber wechselnde Sexualpartner in den letzten Monaten ein. Die Untersuchung ergab zervikale und inguinale Lymphknotenschwellungen sowie leicht erhöhte CRP-Werte und eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit. Der Treponema-pallidum-Antikörper-Nachweis war positiv und der Rapid-Plasma-Ragin(RPR)-Test ergab eine Krankheitsaktivität von 1:32 (Referenzwert 1:<2). Die Patientin hatte also eine Syphilis im Stadium 2.
Fall 2:
Ein 41-jähriger Mann klagte über seit einem Monat bestehende Arthralgien in Knien, Händen und Ellenbogen, Wadenschmerz und Steifigkeitsgefühl. Sein Sexleben bezeichnete er selbst als «riskant». Bei der Untersuchung waren die Gelenke frei beweglich, dafür fielen rötliche, teils schuppende Hautveränderungen sowie ein kleines Ulkus am Penis auf. Auch sein CRP-Wert war mit 3,9 mg/dl deutlich über der Norm. Im Serum liessen sich Treponema-pallidum-Antikörper nachweisen und der RPR-Titer lag bei 1:64. Ein durchgeführter HIV-Test fiel ebenfalls positiv aus.
Fall 3:
Ein 52-jähriger Mann sucht das Rheumazentrum wegen zunehmender Arthralgien trotz entzündungshemmender Therapie auf. Fünf Monate zuvor hatte er eine Gonorrhö, die antibiotisch behandelt wurde. Danach begannen die Arthralgien. Aktuell wurde der Patient wegen einer Gonarthritis und positivem HLA-B27 mit Prednisolon 45 mg/Tag und Diclofenac 150 mg/Tag behandelt. Die Untersuchung ergab einen negativen Urethralabstrich, aber eine positive Lues-Diagnostik (RPR-Titer bei 1:256) und positiven HIV-Test. Die Arthritis könnte reaktiv nach der Gonorrhö, aber auch als Lues-Manifestation aufgetreten sein, so die Autoren. Gegen die chronische Gonarthritis verordneten sie Sulfasalazin.
Fall 4:
Ein 50-jähriger Mann mit HLA-B27-positiver ankylosierender Spondylitis (AS) und rezidivierender Uveitis sucht das Rheumazentrum zur Fortsetzung seiner Anti-TNF-Behandlung mit Infliximab auf, die wegen Sehstörungen bereits zweimal kurzfristig pausiert worden war. Die Diagnostik ergab den Treponema-pallidum-Antikörper-Nachweis erst im Kammerwasser, später auch im Serum (RPR 1:128), eine Neurolues wurde mittels Lumbalpunktion ausgeschlossen.
Ungewöhnliche Symptome bei Immunsupprimierten
Die ersten drei Patienten wurden mit einer einmaligen i.m.-Injektion von 2,4 Mio. I.E. Benzathinpenicillin G behandelt. Die vorgestellten Fälle zeigen, dass die Syphilis einer entzündlich rheumatischen Erkrankung sehr ähneln kann. Vor allem bei unklaren Entzündungen, Hautläsionen und Arthralgien gilt es, auch an eine Lues zu denken und im Verdachtsfall die Genitalien zu inspizieren. Der vierte Patient erhielt zwei Wochen lang viermal täglich 6 Mio. I.E. Penicillin G intravenös und eine Tardocillin-Injektion. Die Infliximab-Behandlung wurde nach RPR-Titerabfall wieder aufgenommen.
Immunsupprimierte Patienten entwickeln auch ungewöhnliche Infektionen, und dies sogar an den Prädilektionsstellen der Grunderkrankung. Ein Beispiel ist die anteriore Uveitis bei dem vierten Lues-Patienten, die bei der ankylosierenden Spondylitis sehr häufig auftritt. Bevor man bei diesen Patienten die Biologika-Therapie wieder startet, sollte der RPR-Titer, wie in der Kasuistik, um mindestens zwei Stufen abgefallen sein und der Wert vierteljährlich kontrolliert werden.
Tsiami S et al. Dtsch Med Wochenschr 2019; 144: 759–763.