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LE TIPOLOGIE DI ACUFENE
Classicamente gli acufeni sono stati classificati in periferici e centrali sulla base della presunta localizzazione della lesione, a livello della periferia uditiva o del sistema nervoso centrale. I dati forniti dalla ricerca di base e dalla ricerca clinica inducono attualmente a ritenere che, nella stragrande maggioranza dei casi, la lesione debba essere localizzata a livello della periferia uditiva e riguardi in particolare le cellule ciliate (Noreña e Eggermont 2003, Jastroboff, 1990; Liberman e Kiang 1978).
Nella maggior parte dei casi gli acufeni sono di tipo soggettivo cioè possono essere percepiti solo dal soggetto che ne soffre, solo in rarissimi casi sono di tipo oggettivo, vale a dire che sono percepiti anche da un esaminatore esterno.
Gli acufeni oggettivi possono essere generati da un movimento meccanico all’interno del cranio o nel distretto cervico facciale.
Gli acufeni soggettivi nascono all’interno delle vie uditive o del cervello e sono invece un suono “fantasma”, udibile unicamente dalla persona che ne soffre.
Nella fase di diagnosi dell’acufene il medico specialista effettua una preliminare visita con esame dell’orecchio esterno e del timpano tramite otoscopio. In questo modo lo specialista è in grado di valutare eventuali patologie a carico dell’orecchio esterno e consente l’eventuale rimozione di un tappo di cerume.
Quindi si procede con una serie di esami che di volta in volta lo specialista riterrà necessari in particolare:
- Audiometria tonale;
- Audiometria vocale;
- Impedenzometria, ricerca soglia del riflesso stapediale e test della funzionalità tubarica;
- Acufenometria: misura il tipo (la frequenza) e l’intensità dell’acufene;
- Otoemissioni acustiche: consentono lo studio della funzionalità delle cellule ciliate dell’orecchio interno (coclea).
Prima di procedere con gli esami lo specialista fa redigere al paziente dei questionari (THI e VAS) per mezzo dei quali è in grado di valutare il grado di disagio del paziente in relazione alla percezione dell’acufene. Tali questionari costituiranno la base di partenza per la valutazione del disturbo da parte dello specialista ed un utile elemento di misura dei risultati ottenuti durante la terapia prescritta.
Terapie per trattare l’acufene
Nel corso degli anni sono stati molti gli approcci terapeutici al problema; tra i vari metodi vale la pena ricordare:
TRT – TINITUS RETRAINING THERAPY
Terapia di riabilitazione dell’acufene. I fondamenti di tale terapia sono datati 1981/82 e sono stati elaborati da Jastreboff. La terapia si basa sul far abituare il soggetto alla presenza dell’acufene la cui importanza viene ridotta mediante un incremento del campo sonoro ottenuto con un parziale mascheramento o, in presenza di ipoacusia, con un’amplificazione che ne mascheri parzialmente la presenza. L’abitudine all’acufene viene raggiunta mediante un’azione di counseling che comprende anche sedute di training autogeno e/o sedute di yoga.
TERAPIE FARMACOLOGICHE
Le terapie farmacologiche prescritte normalmente non sono specifiche per l’acufene vengono utilizzati farmaci con lo specifico scopo di combattere l’ansia e la depressione derivante dall’insorgere dell’acufene.
Tra i farmaci normalmente utilizzati abbiamo:
- Farmaci vasoattivi – sono farmaci che agiscono aumentando il flusso ematico sia a livello sistemico che locale.
- Agonisti istaminici – uno studio randomizzato riportato dalla letteratura riguardo l’uso di tale classe di farmaci nel tinnito, valuta l’azione della betaistina, lo studio condotto su 21 pazienti affetti da tinnito non ha dimostrato una reale efficacia di tale farmaco (Kaj, 1981).
- Anestetici locali – gli anestetici locali provocano una paralisi sensoriale e motoria temporanea, bloccando in modo reversibile la conduzione dell’impulso nervoso. Possono determinare effetti collaterali sul sistema nervoso centrale, quali sonnolenza, vertigini, convulsioni, tremori, nausea, alterazioni della vista.
- Melatonina – alcuni studi controllati (Rosenberg et al. 1998, Sepmeijer et al. 2000) hanno valutato gli effetti della somministrazione di melatonina in pazienti con acufene. Sebbene non siano state riscontrate modificazioni significative nella percezione del tinnito nei soggetti trattati rispetto al placebo, sembra che la melatonina sia in grado di migliorare il disturbo del sonno dei pazienti.
- Farmaci omeopatici – uno studio randomizzato sull’uso dei farmaci omeopatici in pazienti con acufene cronico (Simpson et al. 1998), non ha evidenziato una maggiore efficacia di tali farmaci rispetto al placebo.
TERAPIA DELL’ARRICCHIMENTO SONORO
Parecchi studi (Benenzon R. 1982 Manarolo G. 1998 Lehmann et Al. 2001) hanno evidenziato il duplice effetto psicoterapeutico della musica a livello fisico e psichico: la musica evoca sensazioni e stati d’animo particolari, può far scattare meccanismi inconsci, aiutare a rafforzare l’lo e fungere da ponte tra conscio e inconscio, può permettere agli impulsi e ai complessi che generano conflitti e disturbi neuro-psichici di affiorare a livello cosciente, sbloccando repressioni e resistenze attraverso il processo catartico di tensione-liberazione. La via nervosa coinvolta ha il suo fulcro nella corteccia limbica che è in relazione con la corteccia orbito-fronto-mesiale, i nuclei settali, l’amigdala, l’ipotalamo, alcuni nuclei del mesoncefalo e del ponte: le varie parti del sistema limbico sono poi connesse tra di loro.
Pertanto, alcuni esercizi di rilassamento sono associati all’ascolto di brani musicali dagli effetti distensivi, con poche varianti e dai toni molto uniformi. Questi brani sono registrati su una base continua frequenziale che deve essere uguale alla frequenza dell’acufene del paziente. La nota o il suono base fondamentale, analogo a quello dell’acufene, si mixa alla melodia in modo da creare un diversivo piacevole alla monotonia.
Si ha cura, in ogni caso, di scegliere brani non legati a ricordi o situazioni particolari della vita di tutti i giorni (canzoni famose, opere, colonne sonore o pubblicità ecc.). la Sound Therapy è d’aiuto significativo al processo di abitudine diminuendo l’impatto dell’acufene e l’attività neurale correlata con il sistema uditivo e dal sistema uditivo ai sistemi limbico e autonomino. Conseguentemente la forza del tinnitus e le attività correlate diminuiscono rendendo l’habituation all’acufene più facile.
LA NEUROMODULAZIONE ACUSTICA CONDIZIONATA (CAN)
Un ulteriore passo avanti nella terapia del suono è rappresentato dalla neuromodulazione Acustuca Condizionata che allo stato attuale rappresenta una nuova frontiera terapeutica.
Ma quali sono i principi scientifici della Neuromodulazione Acustica condizionata?
L’acufene come abbiamo detto in precedenza, è spesso generato da una lesione del sistema uditivo periferico. Come risposta al deficit periferico, nel sistema nervoso centrale avvengono modificazioni strutturali a differenti livelli, sino alla corteccia uditiva.
Ad esempio, la Risonanza Magnetica Funzionale documenta un marcato ampliamento delle aree di corteccia che rispondono a stimoli acustici di frequenza simile a quella dell’acufene lamentato dal paziente. Ciò è dovuto alla generazione di nuovi contatti elettrici (sinapsi) fra cellule nervose vicine che moltiplicano così i contatti e gli scambi di informazioni.
Con la ripetizione dello stimolo, in questo caso l’acufene, alcune connessioni si potenziano, a discapito di altre, per favorire il passaggio dell’informazione principale. Questo è il meccanismo fondamentale dell’apprendimento cerebrale. In generale tali modificazioni sono un esempio di quella che è oggi considerata la “plasticità” del sistema nervoso centrale. L’allargata rappresentazione cerebrale della frequenza dell’acufene indica che il cervello ha imparato ad ascoltare questo suono disturbante. In genere la percezione dell’acufene tende a persistere anche una volta rimossa la sede originaria del danno uditivo, come accade dopo un intervento di neurectomia acustica. Per tali ragioni si ritiene oggi che l’acufene, pur innescato da un danno periferico, sia mantenuto dalle modificazioni cerebrali ad esso conseguenti.
L’obiettivo della Neuromodulazione Acustica Condizionata è quello di allenare il cervello nei confronti di segnali acustici esterni con finalità terapeutica. Se la frequenza di questi segnali è simile, ma non sovrapponibile, a quella dell’acufene, la corteccia cerebrale allenata entra in competizione con le aree stimolate dalla costante presenza dell’acufene sottraendo a questo il substrato sinaptico patologico.
In alcuni esperimenti è dimostrato che la stimolazione elettrica della corteccia è in grado di produrre un’utile neuromodulazione contro l’acufene. Tuttavia la stimolazione elettrica corticale è una procedura invasiva che differisce profondamente dalla naturale stimolazione acustica.
I segnali acustici neuromodulanti sono rappresentati dalla miscela di suoni i cui picchi frequenziali sono adiacenti a quello dell’acufene.
Studi di neuropsicologia dimostrano che con l’allenamento è possibile incrementare con rapidità l’area di risposta corticale a uno stimolo acustico. L’ascolto condizionato, con “rinforzo” positivo, sembra in grado di accelerare gli arrangiamenti plastici che avvengono all’interno del sistema nervoso centrale. L’ascolto dei segnali acustici, pur di conveniente durata, non è tuttavia passivo ma ne richiede il riconoscimento seguito da un “rinforzo” della risposta. Il condizionamento riduce drasticamente il tempo necessario per l’apprendimento dello stimolo. Al posto di lunghe ore di ascolto al paziente necessitano così solo alcuni minuti di esercitazione ogni giorno per ottenere significativi risultati clinici.
L’iter terapeutico base prevede l’ascolto di esercizi attivi della durata di 15 minuti da effettuarsi una volta al giorno per 80 giorni terapeutici, il dispositivo che gestisce l’intero iter eraga oltre agli esercizi di neuromodulazione Acustca Condizionata anche esercizi di sound terapy classica, musiche frattali e un counseling informativo giornaliero.