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La pneumonie fait partie des premières causes de mortalité chez le sujet âgé. Streptococcus pneumoniae est le premier agent étiologique mais l’identification d’un pathogène reste peu fréquente malgré les progrès microbiologiques. Il faut penser au risque de bactérie résistante chez des patients récemment hospitalisés et traités par antibiotiques et à la grippe en période d’épidémie. Le diagnostic clinique est difficile en raison d’une symptomatologie plus fruste que chez le jeune. Les scores pronostiques ne sont pas toujours adaptés pour prendre la décision d’hospitalisation chez les patients très âgés. Des études sur le rôle du scanner thoracique low-dose dans le diagnostic et sur la meilleure stratégie thérapeutique et préventive devraient permettre l’amélioration de la prise en charge de cette pathologie.
Une patiente de 92 ans, qui vit en EMS et aux antécédents d’hypertension artérielle (HTA), est adressée aux urgences pour chute. L’examen clinique retrouve un syndrome fébrile à 38,2°C, une fréquence respiratoire (FR) à 20/min, une pression artérielle humérale à 110/70 mmHg, une saturation en O2 à 93% en air ambiant ainsi qu’une cyphoscoliose importante et des signes de décompensation cardiaque globale avec des râles crépitants bibasaux. La protéine C réactive (CRP) est à 180 mg/l, la procalcitonine (PCT) à 0,86 μg/L, les leucocytes à 13,6 G/l sans déviation gauche. La bandelette urinaire est normale. La radiographie thoracique (RT) montre un probable foyer rétrocardiaque (figure 1). Le scanner thoracique (CT) confirme une condensation lingulaire compatible avec une pneumonie (figure 2). Compte tenu du contexte clinique (fièvre), une antibiothérapie orale par amoxicilline et acide clavulanique est instaurée avec une évolution finalement favorable.
La pneumonie est une infection atteignant les alvéoles et les bronchioles. Son incidence est la plus élevée aux âges extrêmes de la vie.1 Son intérêt est devenu majeur devant le vieillissement de la population et sa prise en charge mérite une mise au point. En effet, la symptomatologie est souvent moins spécifique 2,3 et la radiographie thoracique parfois difficilement réalisable et interprétable.4 Les questions importantes, que le clinicien doit se poser, restent les mêmes que chez l’adulte jeune : quand hospitaliser le patient, quel traitement choisir, quand parler de stabilisation ?
L’incidence de la pneumonie acquise en communauté (CAP) augmente avec l’âge, passant de 2,8 entre 65 et 69 ans à 21,81 épisodes/1000 personnes/année entre 85 et 89 ans, et elle est plus élevée chez l’homme.5 Le taux de mortalité est très variable, allant de 5 à 40%, et dépend de l’âge, des conditions préexistantes (troubles cognitifs, dépendance, dénutrition) et de la sévérité de la pneumonie.6,7
L’augmentation de la fréquence de la pneumonie chez le sujet âgé peut s’expliquer par le vieillissement des appareils respiratoire, digestif et immunitaire (tableau 1).7 Le risque de broncho-aspiration est augmenté en raison de troubles de la déglutition et de mécanismes locaux de défense altérés.8 La corrélation entre la fréquence des bronchoaspirations et le risque de pneumonie est connue chez les patients ayant eu un accident vasculaire cérébral (AVC).9 Une bonne hygiène bucco-dentaire permet de diminuer le risque de pneumonie dans les établissements médicaux sociaux (EMS) et à l’hôpital.10
L’étiologie dépend du lieu de vie et des antécédents, notamment hospitalisation et prise d’antibiotiques récentes. Elle est principalement bactérienne, par ordre de fréquence : Streptococcus pneumoniae (40%), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Les entérobactéries (par exemple, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), Staphylococcus aureus et Pseudomonas aeruginosa étaient plus fréquemment retrouvés chez les patients vivant en EMS dans une série de 104 patients âgés de plus de 75 ans et atteints de pneumonie sévère.6 Mycoplasma pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae sont moins fréquents que chez les sujets jeunes. L’âge est par contre reconnu comme un facteur de risque pour la légionellose.7 La grippe saisonnière (influenza) est une cause importante de morbidité et mortalité chez le sujet âgé où il peut être difficile de distinguer une pneumonie virale d’une pneumonie bactérienne ou à influenza compliquée par une surinfection bactérienne.11 Certaines études retrouvent une co-infection virale, notamment par la grippe et le virus respiratoire syncitial dans près d’un tiers des CAP.12,13 Cependant, l’étiologie reste souvent inconnue, dans environ 50% des cas, mais dépend du type de prélèvement réalisé à visée diagnostique.12,14
Les pneumonies sont souvent classées en fonction de leur lieu d’acquisition : en communauté (CAP), à l’hôpital (HAP – Hospital-acquired pneumonia), sous ventilation (VAP – Ventilator-associated pneumonia). Plus récemment, la notion d’infection liée aux soins (HCAP – Health-care-associated pneumonia) a été introduite pour identifier des patients à plus haut risque d’infection à bactérie multirésistante (BMR) (par exemple, patient vivant en EMS ou hospitalisé les trois derniers mois).15 Toutefois, elle est controversée car elle induit une surconsommation d’antibiotiques à large spectre sans bénéfice prouvé.16
Les critères diagnostiques sont basés sur des signes cliniques associés à une RT compatible. La question de la nécessité de cet examen complémentaire se pose.
Une étude prospective s’intéressant à 1812 patients atteints de CAP a montré que les signes cliniques systémiques ou respiratoires en début de pneumonie étaient moins fréquemment rapportés pour les patients âgés.2 Ces résultats ont été confirmés par une autre série portant sur 1474 patients où ceux de plus de 80 ans présentaient moins souvent de fièvre, de douleur thoracique, de céphalées, de myalgies et plus souvent une confusion.3 Les complications intrahospitalières et la mortalité y étaient significativement plus élevées que chez les plus jeunes (âge moyen de 60 ans). De même, dans une étude s’intéressant aux patients atteints de bactériémies acquises en communauté, les sujets de plus de 85 ans présentaient moins de signes cliniques de sepsis mais plus de risques de défaillance viscérale et un pronostic plus mauvais que les jeunes.17
Il est recommandé de pratiquer un hémogramme, un ionogramme sanguin avec urée et créatinine, une CRP et deux paires d’hémocultures chez les patients hospitalisés.18 Le diagnostic est peu probable avec un taux de CRP inférieur à 20 mg/l après une symptomatologie de plus de 24 heures alors qu’un taux supérieur à 100 mg/l le rend probable devant une clinique compatible.18 Il existe peu de données sur la PCT chez le sujet âgé, mais une étude a néanmoins montré qu’elle était très spécifique (94%) mais beaucoup moins sensible (24%) dans les infections du sujet âgé que chez le plus jeune.19 Malgré une mauvaise sensibilité (moins de 10%), les hémocultures positives permettent d’identifier l’agent causal et d’adapter l’antibiothérapie. L’utilité de l’examen des expectorations est débattue de longue date en raison d’une sensibilité et d’une spécificité médiocres. En présence d’un prélèvement de qualité (en l’absence de contamination salivaire), le germe peut être identifié par la coloration de Gram et la culture. La recherche d’antigène urinaire se fait pour Legionella pneumophila (sensibilité de 60 à 95%, spécificité de 99%) en cas de gravité et de facteurs de risque pour la légionelle (sexe masculin, tabac, diabète, insuffisance rénale terminale, immunosuppression, contact avec système de conditionnement de l’air).20 De même, elle ne devrait être réalisée pour Streptococcus pneumoniae qu’en cas de gravité (sensibilité de 65 à 100%, spécificité de 94%) ou d’épanchement pleural parapneumique, sachant qu’en cas de positivité, elle permet de restreindre le spectre antibiotique.18 Les sérologies pour Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae et Legionella pneumophilia sont utiles uniquement à visée épidémiologique. Le frottis nasopharyngé qui permet de mettre en évidence par polymerase chain reaction (PCR), de façon très sensible et rapide, de nombreux virus, notamment celui de la grippe ainsi que Mycoplasma pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae, a une importance pour la surveillance épidémiologique et le contrôle des épidémies hospitalières. Les prélèvements respiratoires profonds ne sont généralement réalisés qu’en cas d’échec thérapeutique ou en soins intensifs.
La RT, qui est l’examen complémentaire de référence, peut être compliquée à réaliser lorsqu’elle n’est pas accessible et à interpréter (alitement, déformation de la cage thoracique), avec une forte variabilité interobservateurs, même auprès des plus expérimentés.21 Sa sensibilité va de 43 à 65% et sa valeur prédictive positive de 27 à 83%.22 Elle reste à réaliser lors d’une hospitalisation même si elle sert surtout à éliminer des complications. En cas d’indisponibilité en EMS, elle n’est pas indispensable pour débuter un traitement. Le CT, dont la supériorité est présumée depuis longtemps dans le diagnostic des infections du parenchyme pulmonaire, pourrait améliorer le diagnostic de la pneumonie, en particulier chez le sujet âgé. Dans une étude s’intéressant à 58 patients alités, d’âge moyen de 84 ans avec une forte probabilité clinique d’avoir une pneumonie, Esayag a montré que 32% des diagnostics étaient rattrapés par le CT par rapport à la RT.4 Cependant, l’intérêt du CT doit être conforté par d’autres études, en raison de son coût et des problèmes d’accessibilité.
Il est important de déterminer si le patient doit être hospitalisé en urgence. Les scores prédictifs les plus utilisés sont le PSI (Pneumonia Severity Index) et le CURB65 (confusion, urée, FR et pression artérielle systolique (PAS)) (tableau 2). Cependant, la valeur prédictive de ces scores diminue avec l’âge.23 Par ailleurs, le CURB65 semble moins performant pour prédire la mortalité à J30 des patients hospitalisés pour pneumonie acquise en EMS que le score SOAR basé sur la PAS, l’oxygénation, l’âge et la FR.24 Le problème de ces scores est qu’ils ne prennent pas en compte le statut fonctionnel. Des auteurs ont montré que la dépendance pour les actes de la vie quotidienne était un facteur prédictif important de mortalité à J30 dans la NHAP (nursing-home acquired pneumonia).25 Le jugement clinique, l’appréciation des facteurs sociaux (isolement à domicile, troubles cognitifs, disponibilité de ressources humaines et matérielles en EMS) et de la volonté du patient restent indispensables dans sa prise en charge.
Le choix du traitement curatif doit prendre en compte les volontés du patient, ses capacités fonctionnelles et cognitives, ses comorbidités, mais jamais l’âge seul.
Elle est empirique (tableau 3) et choisie en fonction du statut immunitaire, du lieu d’acquisition, de l’écologie locale et de la sévérité de la pneumonie. L’élargissement du spectre en cas de NHAP est controversé mais peut être indiqué chez les patients avec antibiothérapie récente ou colonisation connue par des BMR (par exemple, patient avec BPCO avec portage respiratoire de Pseudomonas aeruginosa) ou immunodéprimés. Une étude désignait une dépendance pour les actes de la vie quotidienne (selon le score de Katz) et l’usage d’antibiotiques les six mois précédents comme les meilleurs facteurs prédictifs de BMR dans les NHAP sévères : le risque de BMR passait de 7 à 42 et 90% respectivement chez les patients ayant reçu une antibiothérapie (ATB) antérieure, selon que le score de Katz était inférieur ou supérieur à 12,5.26 En cas de critères de gravité, on rajoute un macrolide pour couvrir la légionellose. Une méta-analyse récente suggère la supériorité de l’association bêtalactamines/macrolides chez les patients hospitalisés pour CAP mais les résultats restent toutefois controversés.27 L’administration des antibiotiques se fait initialement par voie intraveineuse lors de signes de sepsis ou de troubles de la déglutition et/ou mauvaise compliance. Elle est à débuter le plus rapidement possible chez les patients en choc septique mais après réalisation d’hémocultures. On propose le passage per os après amélioration des symptômes, en général après 48 à 72 heures de traitement. La durée totale du traitement est de cinq à sept jours sauf en cas de légionellose ou d’autre germe atypique (dix à quatorze jours) ou d’abcès pulmonaire. Il faut adapter les doses à la fonction rénale en se méfiant des interactions médicamenteuses et adapter l’ATB aux résultats microbiologiques.
Ils comprennent le paracétamol, les bêta2-mimétiques et anticholinergiques, l’oxygénothérapie, la renutrition, la mobilisation précoce et la prévention des thromboses veineuses profondes. La physiothérapie respiratoire reste controversée.28 Les antitussifs, les mucofluidifiants n’ont pas leur place, tout comme les corticoïdes en l’absence de bronchospasme ou de choc septique. Il faut traiter les comorbidités décompensées. La ventilation non invasive peut être utile en cas d’insuffisance respiratoire aiguë. Des soins palliatifs peuvent être évoqués selon l’état général, la gravité du patient, son pronostic et d’éventuelles directives anticipées. Enfin, un traitement antigrippal par inhibiteurs des neuraminidases (oseltamivir ou zanamivir) débutés précocement (dans les 48 heures après le début des symptômes) peut réduire la durée des symptômes de grippe chez des personnes jeunes en bonne santé, sans évidence pour une réduction des complications, de la mortalité et de la transmission chez les sujets âgés.29 Toutefois, un traitement antiviral empirique peut être envisagé pour des patients avec suspicion ou confirmation d’influenza pendant la période d’épidémie avec des symptômes sévères et à risque accru de complications, surtout si les symptômes sont apparus depuis moins de 72 heures.
La stabilité clinique habituellement obtenue entre trois et sept jours chez des sujets sans antécédent peut être plus tardive chez des sujets âgés et fragiles.17 En cas d’échec clinique, plusieurs hypothèses doivent être évoquées (tableau 4). Muder a montré que le statut fonctionnel des patients était un facteur déterminant majeur de la survie après une pneumonie : à 24 mois, le taux de mortalité était plus élevé chez les patients plus dépendants dans les actes de la vie quotidienne.30
Elle est essentielle et comprend une bonne hygiène bucco-dentaire, une position proclive à 45 degrés pour éviter les inhalations et la vaccination antigrippale annuelle avant les périodes d’épidémie pour les patients, leur entourage et le personnel soignant. La vaccination antipneumococcique est également recommandée pour les plus de 65 ans à risque, même si l’efficacité reste modeste, sachant que le vaccin conjugué 13 valent permet une meilleure immunisation.
La pneumonie du sujet âgé est un problème de santé publique en raison de sa fréquence et de sa sévérité. Cependant, son diagnostic reste un défi pour les cliniciens en raison de symptômes fréquemment atypiques et du manque de sensibilité et de spécificité des examens complémentaires, voire de leur difficulté de réalisation. La prévention est primordiale.
> Les symptômes de la pneumonie sont souvent plus frustes chez la personne âgée
> Le traitement de la pneumonie chez le sujet âgé doit prendre en compte les comorbidités, et surtout toute hospitalisation et prise d’antibiotiques récentes
> Le statut fonctionnel des patients est un facteur de survie après une pneunomie