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La rupture utérine est une complication rare mais potentiellement catastrophique d’une tentative d’accouchement vaginal après césarienne (AVAC). En conséquence, les taux de césariennes ne cessent d’augmenter. Cependant, la césarienne est associée à un risque plus élevé de complications maternelles et de risques d’anomalie ultérieure de la placentation. Pour cette raison, une tentative d’AVAC devrait être envisagée chez les femmes à bon pronostic de réussite d’un AVAC et à faible risque de rupture utérine. Cette revue propose de revoir les différents éléments à considérer dans l’évaluation globale du risque et du pronostic de réussite d’un AVAC ainsi que la surveillance intrapartum nécessaire pour un accouchement avec un minimum de risques.
Les taux de césariennes ne cessent d’augmenter dans les pays industrialisés, avec en Suisse un taux qui atteignait 32% en 2007. Une des raisons majeures de cette hausse est l’augmentation des césariennes répétées.1 Lors d’une seconde grossesse, il y a un risque d’environ 1% de rupture utérine lors d’une tentative d’accouchement vaginal après césarienne (AVAC).2 Cette complication est associée à un risque élevé de morbidité et mortalité maternelles et fœtales3,4 et constitue une des complications médicales les plus coûteuses en poursuites légales.5 L’alternative à l’AVAC est la césarienne élective qui permet d’éviter la rupture utérine dans la majorité des cas, mais qui est associée à des complications maternelles plus fréquentes6,7 (hémorragie, hystérectomie, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, placenta praevia et accreta) qu’un accouchement vaginal et, en conséquence, un risque plus élevé de mortalité. De plus, en termes de morbidité néonatale, elle présente un risque plus élevé de détresse respiratoire.8 Actuellement, la plupart des associations médicales (la Société des gynécologues et obstétriciens du Canada – SOGC, the American college of obstetricians and gynecologists – ACOG, le National institutes of health – NIH) recommandent qu’une tentative d’AVAC soit favorisée lorsque la mère présente des conditions favorables.9,10 Il est donc important d’une part de bien sélectionner les candidates pour un AVAC et, d’autre part, de surveiller étroitement le travail d’accouchement pour offrir une tentative d’AVAC avec un minimum de risques.
Généralement, la voie d’accouchement est discutée vers la trente-sixième semaine d’aménorrhée (SA). Il est important de considérer non seulement le taux de succès d’AVAC, mais aussi d’exposer ses risques et ses avantages. Les antécédents personnels et tous les éléments relatifs à la césarienne antérieure seront à intégrer dans la discussion. Certains auteurs ont proposé des scores de taux de succès d’AVAC.11 Cependant, il n’existe pas à ce jour de facteur prédicteur établi du risque de rupture utérine.12,13
Les éléments principaux à considérer lors de la discussion sont :
le nombre de césariennes antérieures : en cas d’antécédent de plus d’une césarienne, il semble que le risque de rupture utérine soit augmenté,14 raison pour laquelle on recommande généralement une césarienne dans cette situation ;
le type d’utérotomie : on note une augmentation du risque de rupture utérine lors d’une incision autre que transversale basse (verticale basse, corporéale ou en T).15 Il faut prêter attention aux césariennes antérieures effectuées avant terme, puisqu’il semble qu’il y ait un risque légèrement supérieur de rupture utérine au vu de l’absence de formation du segment inférieur utérin ;16
la suspicion de macrosomie : plusieurs études ont démontré une diminution du taux de réussites d’AVAC en cas de macrosomie. En ce qui concerne le risque de rupture utérine, une étude récente suggère une augmentation de cette complication, surtout chez les femmes sans antécédent d’accouchement vaginal ;17
l’intervalle entre les accouchements : plusieurs études ont démontré une augmentation du risque de rupture utérine lorsque l’intervalle entre les accouchements était inférieur à dix-huit mois ;18
les complications infectieuses du post-partum : le risque de rupture utérine est augmenté en cas d’endométrite lors de la césarienne antérieure ;19
l’indication de la césarienne antérieure : on note une diminution du taux de réussites d’AVAC si la césarienne antérieure a été effectuée pour une indication récurrente (disproportion fœto-maternelle), surtout à dilatation complète ;20
la fermeture de l’ancienne utérotomie : certaines études démontrent une augmentation du risque de rupture utérine lors d’une fermeture de l’utérotomie en un plan comparé à deux plans lors de la césarienne précédente ;21
les antécédents d’accouchement vaginal : une augmentation du taux de réussites d’AVAC et une diminution du risque de rupture utérine ont été observées en présence d’antécédent d’accouchement vaginal ;22
la mesure du segment inférieur (MSI) de l’utérus par échographie (figure 1) : réalisée entre la trente-cinquième et la trente-huitième SA, cette mesure semble être actuellement le meilleur outil permettant d’évaluer le risque de rupture utérine.23,24 Une étude a démontré qu’une MSI inférieure à 2,3 mm pouvait prédire la majorité des ruptures utérines.24 Selon une récente revue systématique, la valeur-seuil optimale se situerait entre 2 et 3,5 mm, mais elle ne peut être déterminée de façon plus précise en raison de l’importante hétérogénéité des techniques d’échographie utilisées.25 Il apparaît donc nécessaire de standardiser la technique avant d’étendre la pratique de la MSI de routine. Les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) participent actuellement à une étude prospective multicentrique, qui a pour buts : 1) de démontrer qu’une MSI supérieure ou égale à 2,5 mm est associée à un faible taux de ruptures utérines et 2) de standardiser et valider la méthode de MSI décrite par Bujold et coll ;24
l’examen clinique : il est nécessaire de procéder à un examen clinique afin d’intégrer la taille maternelle, le poids fœtal présumé et l’évaluation du bassin, pour dépister une potentielle disproportion fœto-maternelle. L’examen du col (score de Bishop) est aussi une donnée importante dans l’éventualité d’une nécessité d’induction de l’accouchement ;
le choix de la patiente et le désir de grossesse ultérieure : le choix de la voie d’accouchement devrait aussi prendre en compte ces deux éléments. En effet, le risque d’anomalie de l’insertion placentaire lors d’une grossesse ultérieure (placenta praevia et/ou accreta) augmente avec le nombre de césariennes.6,7
La patiente doit être informée du risque de rupture utérine en cas de tentative d’AVAC, qui reste présent, même s’il est faible, selon les critères susmentionnés. Il existe aussi un risque de césarienne en urgence associée à une morbidité néonatale et maternelle plus importante que lors d’une césarienne élective. Les risques de la césarienne élective doivent être aussi abordés, notamment celui de détresse respiratoire du nouveau-né, complication qui diminue après 39 SA, raison pour laquelle l’intervention sera programmée au-delà de cet âge gestationnel.26 Sur le plan médico-légal, il est important de documenter de manière détaillée cette discussion. Suivant le mode d’accouchement choisi, la patiente devra signer un consentement de tentative d’AVAC (consentement de la Société suisse de gynécologie et obstétrique – SSGO) ou un consentement de césarienne élective.
En cas d’utérus cicatriciel, il faut tout faire pour privilégier la mise en travail spontanée et réduire au minimum les indications d’induction du travail. Si la patiente n’a pas accouché à 40 SA, une nouvelle discussion de la voie d’accouchement est nécessaire. En effet, l’induction du travail est associée à une augmentation du risque de rupture utérine.4 L’ocytocine peut être utilisée avec prudence alors que les prostaglandines sont contre-indiquées.2,4 L’évaluation du col est importante puisque l’induction sur col favorable (bishop > 6) ne semble pas augmenter le risque de rupture utérine et conduit aux mêmes taux d’accouchement vaginal qu’une mise en route spontanée.27
La patiente avec antécédent de césarienne bénéficiera d’une surveillance fœtale post-terme habituelle. Suivant le désir de la patiente et selon le score de Bishop, une césarienne élective ou une induction du travail sera alors proposée vers 41 SA.
Les associations médicales (SOGC, ACOG) recommandent que la patiente avec antécédent de césarienne accouche dans un hôpital où il y a la possibilité de pratiquer une césarienne et d’avoir recours à du personnel d’obstétrique, d’anesthésie et de pédiatrie. Un délai de 30 minutes est considéré comme adéquat pour la préparation d’une laparotomie en urgence.9,10 En salle d’accouchement, une surveillance clinique étroite est indiquée pour une tentative d’AVAC. En effet, le risque de rupture utérine augmente en cas de surveillance insuffisante. Peu d’études se sont penchées sur cette problématique.
La patiente est sous monitoring continu. La progression de la dilatation cervicale est à surveiller étroitement. Un plan d’accouchement doit être établi et régulièrement discuté avec la patiente. Devant les signes évocateurs de rupture utérine (cardiotocogramme pathologique, douleurs au niveau de la cicatrice persistant entre les contractions utérines, malaise d’installation nouvelle, perturbation hémodynamique sans cause évidente, saignement vaginal inaugural, remontée anormale de la présentation), une césarienne devrait être effectuée en urgence. En cas d’hémorragie de la délivrance, une laparotomie peut être indiquée.
La stimulation à l’ocytocine augmente probablement le risque de rupture utérine.4 Cependant, elle est autorisée si les contractions sont insuffisantes. On préférera la rupture des membranes si celle-ci est possible.
Selon deux études récentes, une dose d’ocytocine supérieure à 1,2 UI/h (20 mUI/min) augmente le risque de rupture utérine de trois à quatre fois.28,29
Le risque de rupture utérine est augmenté lors de dystocie en cours de travail.30 Ce risque est particulièrement important après des stagnations supérieures à deux heures.31 En phase active (dilatation cervicale supérieure à 3 cm) une césarienne devrait être proposée après au maximum deux heures de stagnation avec des contractions utérines efficaces. Aucune donnée de la littérature n’indique une durée maximale tolérée de la phase de latence (dilatation cervicale inférieure ou égale à 3 cm), mais nous considérons que la présence de contractions utérines régulières avec modification cervicale (raccourcissement, ouverture) de plus de six à huit heures pourrait faire suspecter une stagnation de la dilatation et constitue une indication de césarienne.
A ce jour, il n’existe aucun argument pour contre-indiquer l’anesthésie péridurale dans les cas d’utérus cicatriciel, car elle ne semble pas masquer les signes de rupture utérine ni retarder sa prise en charge. Au contraire, il semble même que l’augmentation du dosage nécessaire de l’anesthésie puisse être un signe supplémentaire évocateur de rupture utérine.32
La tentative d’AVAC devrait être envisagée chez les femmes avec antécédent de césarienne après évaluation de multiples éléments. Il n’existe pas à ce jour de facteur prédicteur établi du risque de rupture utérine, mais nous considérons qu’un utérus polycicatriciel, une utérotomie autre que transversale basse ou un intervalle entre les accouchements inférieur à dix-huit mois devraient représenter une contre-indication à une tentative d’AVAC. La MSI semble un outil prometteur dans l’évaluation du risque de rupture utérine, mais elle doit encore être standardisée et validée dans de futures études. Une discussion appropriée avec la patiente devrait avoir lieu sur les risques et bénéfices d’une tentative d’AVAC afin que son consentement soit éclairé. Le travail est à surveiller de manière très rigoureuse. Un plan d’accouchement doit être établi avec la patiente et réévalué de manière rapprochée. On sera particulièrement attentif à l’apparition d’une dystocie qui augmente fortement le risque de rupture utérine. ■
> La tentative d’accouchement vaginal après césarienne (AVAC) doit être proposée à toute femme avec antécédent d’une césarienne transversale basse et en l’absence de contre-indication
> Une discussion appropriée avec la patiente devrait avoir lieu sur les risques et bénéfices d’une tentative d’AVAC
> Un utérus polycicatriciel, une utérotomie autre que transversale basse ou un intervalle entre les accouchements inférieur à dix-huit mois semblent augmenter le risque de rupture utérine et devraient contre-indiquer une tentative d’AVAC
> La mesure du segment inférieur utérin (MSI) est un outil prometteur dans la prédiction du risque de rupture utérine, mais il est nécessaire de standardiser les techniques de mesure avant d’étendre son utilisation en routine clinique
> En cas d’utérus cicatriciel, il faut tout faire pour privilégier la mise en travail spontanée et réduire au minimum les indications d’induction du travail
> L’induction du travail par ocytocine est possible, mais les prostaglandines sont à proscrire
> La surveillance intrapartum dans une structure adéquate, en particulier la détection précoce d’une dystocie, est nécessaire pour un accouchement avec un minimum de risques
> En cas de césarienne élective itérative, celle-ci devrait être réalisée au-delà de 39 SA afin de diminuer au maximum les risques de détresse respiratoire du nouveau-né