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Weiterlesen: Verfolgung von Drogendelikten
© ProLitteris, Josef Estermann
Josef Estermann
Schweizer Heroinabgabeprojekte, Kriminalprävention und Drogenrepression
Im Jahre 1994 bewilligte das Schweizer Bundesamt für Gesundheit (1) ein Forschungsprojekt, das als weltweit erstes Vorhaben in einem breit angelegten Versuch die Möglichkeit medizinischer Verschreibung von Opiaten inklusive Heroin an Opiatabhängige wissenschaftlich evaluieren sollte. (2) In der Zwischenzeit liegen erste Ergebnisse vor (Uchtenhagen 1997).
Die Auswahl der Probanden erfolgte nach strengen Zulassungskriterien. Die Zuweisung in die einzelnen Zweige war allerdings nicht vollständig randomisiert, da dies in der Forschungsanlage zwar erwünscht, in der Praxis aber nicht vertretbar und nicht durchführbar war. Rekrutiert wurden Probanden, die auf eine langjährige Heroinabhängigkeit zurückblicken konnten, mehrere Therapieversuche abgebrochen hatten und Merkmale sozialer Desintegration zeigten. Insofern handelt es sich um eine Auswahl von Probanden, die bedeutend schlechtere Prognosen aufweisen als die durchschnittlichen Heroinabhängigen, insbesondere auch, was deren Kriminalitätsbelastung angeht. Andererseits verlangen die Abgabemodalitäten (regelmäßiges Erscheinen, zeitlich streng geregelte Abgabe, intensive Betreuung) eine gewisse Bereitschaft zur Integration und Unterwerfung unter ein fremdbestimmtes Regime, das lange nicht bei allen sozial desintegrie1ten kompulsiven Opiatabhängigen und bei sozial integrierten sogar eher selten gegeben ist. Angesichts der restriktiven Aufnahmebedingungen erwies sich die Rekrutierung von Probanden als gar nicht so problemlos wie erwartet und wurde erst im Sommer 1996 eingestellt. Der offizielle Abschluss des empirischen Teils des Forschungsprojekts erfolgte Ende 1996. Nach der Präsentation eines Syntheseberichtes (Uchtenhagen 1997) sind bereits definitive Ergebnisse angekündigt, doch muss insbesondere der Verlauf bei den später eingetretenen Probanden weiter beobachtet werden. Ein zwangsweises Einstellen des Forschungsprojektes käme einer wissenschaftlichen Katastrophe gleich und würde die Aussagekraft dieses einmaligen Projektes über Gebühr einschränken. Interessant sind nämlich nicht nur kurzfristige Verbesserungen des Gesundheitszustandes, der sozialen Integration und der Legalbewährung, sondern in erster Linie die langfristigen Auswirkungen auf Morbidität, Mortalität, (3) Integration und Kriminalitätsbelastung. Obwohl die Rechtsverordnung vom 21. Oktober 1992, die als Grundlage für den Beginn des Forschungsvorhabens diente, auf den 31.12.1996 terminiert ist, wäre ein erzwungenes Einstellen der Heroinverschreibung für die Patienten, bei denen sich diese Medikation als günstig erwiesen hat, weder forschungsethisch noch aus der Perspektive des behandelnden Arztes vertretbar.
Die Erhebung der Strafregisterauszüge der Teilnehmer an den Heroinverschreibungsprojekten (Methadon- und Morphinpatienten dienten dabei als Kontrollgruppe) am Bundesamt für Polizeiwesen (BAP), die ich im Auftrage von Killias und Uchtenhagen durchführte, ergab eine beträchtliche Belastung der Probanden mit Vorstrafen und laufenden Ermittlungsverfahren. So waren 88% der über tausend Probanden mit Heroinverschreibung in den Datenbeständen des Bundesamtes für Polizeiwesen verzeichnet, 83% mit Strafregistereinträgen und zusätzliche 5% mit laufenden Ermittlungsverfahren. Die Probanden der Kontrollgruppe waren gerade an der Grenze der Signifikanz sogar noch stärker belastet (p=0,05, relatives Kriminalisierungsrisiko der Heroinprobanden gegenüber der Kontrollgruppe rrk=0,94, Konfidenzintervall 0,89-0,99). Hochsignifikant bezüglich der Kriminalitätsbelastung der Heroinprobanden ist der Geschlechtsunterschied. Während für die Männer in 93% der Fälle Informationen am BAP vorhanden waren, betrug dieser Anteil bei den Frauen nur (aber immerhin) 77%. Dies ergibt ein relatives Kriminalisierungsrisiko für Männer von rrk=1,20 (Konfidenzintervall 1,13-1,28 mit p<0,001). Die signifikant höhere Kriminalitätsbelastung der Männer war zu erwarten (Estermann et al. 1996).
Anhand einer Teilstichprobe der Versuchsteilnehmer (Uchtenhagen 1997, S. 78 ff) errechnet sich ein Rückgang der polizeilich registrierten Delinquenz um etwa die Hälfte, der Strafregistereinträge um mehr als die Hälfte und der selbstberichteten Delinquenz um deutlich mehr als die Hälfte. Die Probanden wurden auch bedeutend seltener Opfer krimineller Akte.
Insbesondere die eigentliche (selbstberichtete) Beschaffungskriminalität ging in den Heroinabgabeversuchen um über 97% zurück (Ki1lias 1997, S. 2ff). Deutlich zurück ging der Handel mit illegalen Substanzen. Abgenommen hat auch die Anzahl der Freiheitsstrafen (um ca. 70%) und die durchschnittliche Dauer dieser Freiheitsstrafen, die in der Regel auf Bewährung ausgesetzt werden konnten. Selbst bei den vorzeitig aus dem Versuch ausgeschiedenen Personen zeigte sich nach Abbruch ein Rückgang der registrierten Delinquenz. Der wissenschaftliche Versuch der ärztlich kontrollierten Heroinabgabe scheint eines der erfolgreichsten Programme zur Kriminalitätsprophylaxe überhaupt zu sein, das jemals evaluiert wurde.
All dies ist im Kontext der Drogenkriminalitätssituation der neunziger Jahre zu sehen. In den Jahren 1992, 1993 und 1994 wurden in der Schweiz bestehende offene Szenen aufgelöst und anschließend die Entstehung von neuen repressiv verhindert. Seit 1995 hat sich die Repression auf einem hohen Niveau eingependelt. Gleichzeitig wurden das Asylrecht und die Ausschaffungsbestimmungen verschärft, was neben den verstärkten polizeilichen Maßnahmen zu einer massiven Zunahme der ausländerrechtlichen Verfahren und Strafurteilen führte (BFS 1996). Alle diese repressiven Maßnahmen sind flankiert worden durch eine Ausweitung der therapeutischen und sozialarbeiterischen Angebote. Solche Leistungen geraten jetzt im Zuge der sich verschlechternden finanzie1len Lage der öffentlichen Hand, vor allem der Kommunen mit Zentrumsfunktion, zunehmend unter Druck.
Ziemlich zeitgleich mit dieser Ausweitung der Angebote hat sich die Summe der sogenannten Beschaffungskriminalität vermindert. Die deutlichen negativen Korrelationen zwischen der Teilnahme an einem Opiatabgabeprogramm (insbesondere Heroin und durchaus auch Methadon) und der Kriminalität (gemessen an Selbstberichten, Anzeige- und Verurteilungsraten, Gefängniseinweisungen) lassen den Schluss zu, dass die Opiatabgabeprogramme wesentlich für diesen Rückgang verantwortlich sind. Der Einfluss intensivierter Repression auf die Kriminalität ist viel schwerer zu messen, da insbesondere im Bereich der Drogen verstärkte Repression die Fallzahlen steigen lässt, auch ohne dass sich an der Häufigkeit des Drogenkonsums oder -handels etwas ändert. Dass Opiatabhängige, deren Grundversorgung durch das öffentliche Gesundheitswesen abgedeckt wird, gerade deswegen nicht mehr kriminell werden, weil sie die exorbitanten Schwarzmarktpreise nicht mehr zu bezahlen brauchen, ist unmittelbar einsichtig, beinahe banal. Wenn sich dabei auch noch deren Gesundheitszustand verbessert, wie bereits gezeigt werden konnte, und sich ihre Wohn- und Arbeitssituation normalisiert, sich sogar ein Ausstieg aus der Sucht, also Abstinenz einstellen kann, ist die Kosten-Nutzen-Effizienz der Opiatverschreibung im Vergleich zur Repression um Größenordnungen besser. Kommt noch dazu, dass die Organtoxizität von Opiaten (nicht vergessen werden darf allerdings die unmittelbare Todesgefahr bei Überdosierung) im Vergleich zu der frei zugänglichen Volksdroge Alkohol kaum nennenswert ist. Da es sich bei den Opioiden, auf deren medizinische Verwendung nicht verzichtet werden kann, leider um Substanzen mit allerhöchstem Abhängigkeitspotential handelt, muss ihre Verbreitung unter potenziellen Einsteigern mit allen vertretbaren Mitteln eingeschränkt werden. Dabei ist die Aufnahme von abhängigen Kleindealern in Opiatverschreibungsprogramme wohl eine der effizientesten Maßnahmen (vgl. dazu auch die Artikel von Gersemann und Pies in diesem Buch).
Methadon zur Substitutionsbehandlung von Opiatabhängigkeit ist bereits seit über dreissig Jahren in den USA verbreitet und gilt als äußerst kostengünstige Therapie. Der Anteil der Substituierten liegt in der Größenordnung von 10% der Abhängigen (vgl. Ling und Rawson, 1996). Auch bei diesen Patienten zeigt sich eine geringere Mortalität und Kriminalitätsbelastung als bei den nicht therapierten Konsumierenden. Sowohl in Europa als auch in den USA wurden allgemein bis nach dem ersten Weltkrieg Opiate für Opiatabhängige verschrieben. In der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik – es wurde Morphin abgegeben – war dies bis zu deren Ende der Fall, bei einer der geringsten Prävalenz von Opiatabhängigkeit aller Industriestaaten. In der Schweiz wurden bis in die achtziger Jahre Methadonbehandlungen mit viel Skepsis betrachtet. Bedeutend restriktiver verfuhr die Bundesrepublik Deutschland: Noch in den späten achtziger Jahren war beispielsweise in Berlin (West) Methadon legal beinahe nur zu erhalten, wenn ein HIV-positives Testergebnis vorlag. Diese offensichtlich infektionsepidemiologisch begründete Indikation ließ sich in der Folge als alleinige ethisch nicht aufrechterhalten, da sie eher auf den Schutz der Umgebung der Abhängigen gerichtet war als auf diese selbst. In den neunziger Jahren wurde die Bewilligungspraxis liberalisiert und die Zugangsbarriere zu verschriebenem Methadon beträchtlich gesenkt. In der Schweiz setzte dieser Öffnungsprozess schon früher ein und zur Zeit werden mit ca. 12’000 laufenden Methadonbehandlungen etwa ein Drittel der Opiatabhängigen versorgt. Begleitforschungen haben gezeigt, dass sich die Arbeits- und Wohnsituation auch unter Methadonsubstitution verbessert (vgl. etwa Falcato et al. 1997, Stauffacher et al. 1995). Ein positiver Effekt auf die Legalbewährung (Fehlen von erneuten Bestrafungen) stellt sich ein, was die Kriminalitätskosten senkt. Die Hypothese steht, dass dieser Effekt bei der Heroinverschreibung noch deutlicher wird, da nur diese den Beigebrauch von illegalem Schwarzmarktheroin und damit kriminogene Szenekontakte verhindert.
Die insgesamt günstigen Ergebnisse, insbesondere auch der Umstand, dass selbst gemessen am Kriterium der Abstinenz nach der Behandlung die Heroinverschreibungsprogramme nicht schlechter abschneiden als die herkömmlichen Behandlungsformen, rufen nach der Fortsetzung der Projekte und deren Ausweitung. Die Heroinverschreibung sollte in den Kanon der zugelassenen Therapien aufgenommen werden. Bei Annahme der prohibitiv-repressiven Volksinitiative „Jugend ohne Drogen“ wäre dieser Weg verbaut und die Versorgung der Patienten in den Projekten gefährdet, was ethisch nicht zu vertreten ist. Wenn sich selbst Abstinenz als Behandlungsziel durch ärztlich kontrollierte Heroinabgabe mittelfristig nicht schlechter erreichen lässt als bei primär abstinenzorientierten Behandlungsformen und die Verschreibung von Opiaten, insbesondere Heroin, zu einer Verbesserung des Gesundheitszustandes, besserer sozialer Integration und im besten Fall sogar zum Wegfall der Kriminalität führt, muss diese Behandlungsform auch angeboten werden. Den behandelnden Ärzten per Volksentscheid die Anwendung einer erfolgreichen Therapie verbieten zu wollen, ist eine durch moralisierendes falsches Demokratieverständnis geprägte Strategie aufklärungsfeindlicher Gruppierungen.
Anmerkungen
(1) Auf Grundlage der Verordnung über die Förderung der wissenschaftlichen Begleitforschung zur Drogenprävention und Verbesserung der Lebensbedingungen Drogenabhängiger vom 21. Oktober 1992, SR 812.121.5 und der darauf gegründeten Ausführungsbestimmungen (Versuche für eine ärztliche Verschreibung von Betäubungsmitteln. Gesamtversuchsplan und Ausführungsbestimmungen, Direktion des Bundesamtes für Gesundheitswesen, 24. Januar 1994).
(2) Einige Versuche fanden schon sehr viel früher in Großbritannien statt, allerdings selten mit vergleichbaren wissenschaftlichen Protokollen oder aber mit geringen Fallzahlen, vgl. etwa Stimson et al. 1970, Bewley et al. 1972, Thorley et al. 1977, Hartnoll et al. 1980, zusammenfassend Mino 1990. In Großbritannien ist Heroin bis heute verschreibungsfähig. Meistens können positive Effekte der Heroinabgabe auf die Legalbewährung gezeigt werden.
(3) Während bei Opiatabhängigen die Mortalität bei zwei bis drei Prozent pro Jahr liegt, ist diese bei den Versuchsteilnehmern trotz ihres durchschuittlich eher schlechten Gesundheitszustandes auf etwa ein Prozent zu senken (vgl. dazu Uchtenhagen 1997, Estermann 1996, Spuhler 1995).
Literaturangaben
Bewley T.H. et al.: Maintenance Treatment of Narcotic Addicts, in: The International Journal of Addictions 1972, 7. Jg., S. 597-611.
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