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Les antibiotiques figurent parmi les médicaments les plus prescrits et constituent une des sources majeures de dépenses de santé liée aux médicaments. Leur utilisation a donc des incidences économiques qui dépassent largement la médecine humaine. En effet, on admet que 50% du tonnage antibiotique utilisé de par le monde sont liés aux prescriptions chez l'homme, les autres 50% étant liés à l'utilisation dans le domaine animal. S'agissant des prescriptions humaines, il est généralement admis que 20% sont liés à l'utilisation hospitalière, les 80% restants représentant les prescriptions dans la communauté. A travers un certain nombre d'études, il apparaît qu'environ 20 à 50% des prescriptions (aussi bien à l'hôpital qu'en pratique communautaire) ne sont pas nécessaires. Concernant l'usage animal, 20% de celui-ci sont liés à une utilisation curative et 80% représentent une utilisation à visée prophylactique ou comme facteur de croissance. Sur l'ensemble de cette utilisation animale, 40 à 80% sont possiblement, voire probablement, inutiles.L'impact de cette très large utilisation des antibiotiques n'est pas purement économique. Les antibiotiques en effet ont la capacité de sélectionner des bactéries résistantes. Les mécanismes par lesquels les bactéries deviennent résistantes aux antibiotiques traduisent leur très grande capacité d'adaptation à un environnement devenant défavorable. Cette capacité d'adaptation, qui correspond à des processus génétiques et biochimiques complexes, est d'une très grande plasticité et d'une parfaite efficacité. Il est maintenant bien établi qu'il y a un lien étroit entre la quantité d'antibiotiques déversée dans l'environnement et la rapidité (et l'importance) du développement des résistances bactériennes. Compte tenu de la possibilité d'accumulation de mécanismes multiples de résistance au sein d'une même bactérie, un antibiotique peut sélectionner pour la résistance vis-à-vis de plusieurs antibiotiques appartenant à des familles différentes. Toute bactérie est capable d'acquérir la résistance à un antibiotique donné, fût-il membre d'une famille complètement nouvelle. Aucun antibiotique ne peut prétendre être à l'abri de ce pouvoir sélectionnant. La notion d'antibiotique à spectre étroit par rapport aux antibiotiques à spectre large qui a longtemps prévalu devient, au moins d'un point de vue écologique, quelque peu caduque dans la mesure où tout peut sélectionner pour tout. Par ailleurs, dans la pratique courante, lorsque l'indication d'une antibiothérapie est posée, le médecin praticien doit souvent recourir à un antibiotique dit à large spectre pour prendre en compte l'ensemble des hypothèses microbiologiques possibles.Dans la pratique communautaire, la plupart des principales bactéries responsables d'infections potentiellement sévères ont développé, dans les dernières années, des niveaux de résistance, voire de multirésistance, qui sont dans certaines régions très inquiétants. L'exemple le mieux étudié est probablement le pneumocoque mais d'autres espèces bactériennes sont bien entendu concernées : Escherichia coli, Neisseria gonhorreoe, Neisseria meningitidis, salmonelles, etc. La résistance nécessite, dans nombre de pays, de réviser les recommandations de prescription en première intention pour assurer, avec des molécules actives, l'efficacité immédiate et la mise à l'abri des complications. Si ces phénomènes se sont exprimés plus tardivement dans la communauté qu'en milieu hospitalier, c'est bien évidemment parce que la quantité d'antibiotiques déversée dans un milieu relativement clos avec une forte densité de patients réalise des conditions optimales de sélection de bactéries résistantes et de dissémination dans la population hospitalière.Dans la communauté, les infections respiratoires hautes et basses de l'enfant et de l'adulte représentent l'essentiel des prescriptions antibiotiques (plus de 80%). Un bon nombre de ces indications, jugé excessif, peut représenter une cible pertinente pour les mesures de contrôle et de bon usage.Les principales mesures qui peuvent être envisagées sont : premièrement, de tenter de diminuer les prescriptions inutiles. Pour cela, il convient d'identifier les sources principales de ces prescriptions abusives, d'aider les médecins à ne pas prescrire quand cela n'est pas utile : pour ce faire, il faut mieux comprendre les motivations de la prescription antibiotique par les médecins, mieux connaître les pratiques actuelles et leurs effets ainsi que l'épidémiologie des principales infections qui sont source de prescription et faire participer les médecins à l'élaboration de référentiels pour les aider à définir les situations sans risque. Parallèlement, il convient de développer des tests diagnostiques rapides qui peuvent, en quelques minutes, au lit du malade, fournir la preuve de la nature bactérienne de l'infection. Le meilleur exemple actuel en est le test rapide de diagnostic de l'angine streptococcique. Deuxièmement, une fois que l'antibiothérapie a été décidée, il convient de respecter certaines règles pour le choix de la molécule la plus adaptée par son spectre et ses propriétés cinétiques, de respecter la dose optimale conforme aux propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques de l'antibiotique et de tenter de réduire au minimum la durée des traitements pour les infections courantes. En effet, le sous-dosage et une durée excessive ont été démontrés comme des facteurs prépondérants dans la sélection de la résistance. Enfin, troisièmement, il est important de veiller à réduire les risques de transmission. Deux sites sont à ce sujet particulièrement intéressants à prendre en compte : les crèches et les centres de long séjour.Peut-on espérer, grâce à cet ensemble de mesures, une régression des phénomè-nes de résistance ? La réponse à cette question n'est pas simple. Quelques exemples laissent entendre que le retour à une situation moins défavorable est possible. Il s'agit probablement, en diminuant la pression de sélection, de permettre le retour à l'expression des populations sensibles sans que pour autant disparaissent des bactéries leur capacité à devenir résistantes. Même si l'on répond avec pessimisme à cette question, il est néanmoins indispensable de mettre en place des mesures visant à réduire l'utilisation abusive des antibiotiques, à mieux connaître les modalités de développement et d'extension de la résistance bactérienne et à impliquer les médecins praticiens en collaboration avec les microbiologistes de ville et hospitaliers les vétérinaires, les épidémiologistes, les pharmacologistes pour tenter de faire face à ce que l'on peut considérer comme un problème de santé publique majeur.