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Krebs durch Sex – Vom Mythos zum Nobelpreis
Mythen können wahr werden. Der unglaubliche Zusammenhang zwischen HPV-Infektion und Krebs. Und weitere Mythen im Zusammenhang mit sexuell übertragenen Krankheiten.
Prof. Dr. Pietro Vernazza, Kantonsspital St. Gallen / 26. Februar 2009
*deutsch
Nachdem bereits mit vielen Mythen aufgeräumt worden war, war die Reihe am Schluss an Pietro Vernazza, um uns Mythen rund um sexuell übertragene Krankheiten näherzubringen, welche nicht alle falsch sind, wie sich in seinem Vortrag herausstellte. Einleitend wurden die Zuhörer und Zuhörerinnen mit der Frage konfrontiert, ob sich ein 8 jähriges Mädchen über die Toilette mit einer Gonorrhoe infizieren kann, wobei sich das Publikum hier ziemlich einig war, dass hier primär von einem sexuellen Uebergriff ausgegangen werden muss. Vernazza gab dem Publikum zwar recht, zeigte jedoch auch einen Review Artikel (Goodyear-Smith, J Forensic Leg Med, 2007), in welchem es um die nicht-sexuelle Uebertragung der Gonorrhoe geht, kann diese doch auch z.B. zu einer Konjuntivitis führen, jedoch existiert eine Uebertragung auf der Toilette nicht.
WC-Brillen sind "sauber"
Anschliessend wurde die Maturaarbeit von Christian Ammann vorgestellt, welcher die Männertoilette des McDonalds am Bohl untersuchte. Der junge Mann hatte dort Abstriche vom Spühlknopf, von der WC-Brille und vom Türgriff genommen. Die wenigsten Erreger fand er auf der WC-Brille, am meisten am Türgriff, wobei die mittlere Kabine die sauberste war. Ein Hinweis, dass dort, wo die meisten Menschen ein Problem befürchten, kaum ein Problem besteht.
Lues – Transmission ohne Sex?
Aus seiner Praxis berichtete Vernazza dann von einem eindrücklichen Fall: Ein 41 jähriger HIV positiver Mann, welcher unter einer antiretroviralen Therapie eine gute HIV-Suppression hat und seit mehr als 4 Jahren keinen Sexualpartner mehr gehabt hat. Ende Januar 2009 litt der Patient an Fieber, Myalgie und Kopfschmerzen, was die Diagnose einer Influenza nach sich zog. Ein paar Tage später stellte er sich erneut vor mit einer Temperaturerhöhung v.a. nachts und er fühlte sich matt. Im Status zeigte sich dann ein charakteristisches Exanthem, was sich wohl alle Assistenzärzte und –ärztinnen der Infektiologie angeschaut haben und Herrn Professor zum „Heureka, ich habs“ verleiten liess und in der Tat war der TPHA-Schnelltest positiv und die Diagnose einer Lues gestellt. Leider ergab sich noch das "Problem", dass der Patient glaubhaft berichtete, dass er weiterhin keinen Sexualkontakt hatte, auch keinen Oralverkehr. Er hatte kurz vor der Erkrankung mit einem Mann in einer Bar Zärtlichkeiten und Zungenküsse ausgetauscht. Offenbar sind solche Fälle von nicht sexuell-übertragbarer Lues, wie ein analoger Fall in Bern zeigt, zwar nicht gerade die Regel, aber doch möglich.
Krebs durch Infektion – (k)ein Mythos
Als nächstes wandten wir uns dem Mythos Cervix-Carcinom zu. 1848 ging man davon aus, dass das Korsett die Nonnen vor dem Carcinom schützen würde. 1901 erkannte man richtigerweise, dass das Cervix-Carcinom bei den Jüdinnen selten ist, jedoch sah man die genetische Prädisposition dahinter nicht. In der Mitte des 20. Jahrhunderts sah man den Salzkonsum als Ursache und den Sex während der Menstruation. 1960 erkannte man, dass Frauen, deren Männer beschnitten waren, weniger an Cervix-Carcinomen erkrankten. 1970 wurde dann der Herpes genitalis dafür verantwortlich gemacht bis man schlussendlich in den 80-er Jahren beim HPV ankam. Herr Zur Hausen, welcher diesen Zusammenhang zwischen HPV und Cervix-Carcinom herstellte, wurde 1983 für seine Beobachtung belächelt. Doch schlussendlich erhielt er hierfür am 10. Dezember 08 den Nobelpreis für Medizin.
In weiteren Studien konnte dann gezeigt werden, dass HPV Typ 16 und 18 für ca. 2/3 der HPV assoziierten Cervix-Carcinome verantwortlich sind (Munoz NEJM 2003;348:518-27). Es konnte auch gezeigt werden, dass das Risiko um bis zu 400 mal erhöht ist, wenn man Virusträger ist.
Der erste Impfstoff gegen Krebs verfügbar
Gardasil ist ein quadrivalenter Impfstoff, welcher gegen HPV Typ 6, 11, 16 und 18 schützt. Mit der Impfung möchten wir das Cervix-Carzinom verhindern, jedoch ergeben sich hier Schwierigkeiten mit dem Endpunkt, da es zu wenig Fälle gibt, so dass als Ersatzmarker CIN (cervical intraepithelial neoplasia) Grad 2 und 3 genommen wurde. Es konnte gezeigt werden, dass die kumulative Inzidenz von CIN 2/3 bei geimpften Frauen (HPV 16/18) um 1-3% abnahm gegenüber einem Plazebo (Ault et al, Lancet 2007; 369:1861–8). Die Firma, welche Gardasil produziert, konnte auch zeigen, dass eine gewisse Kreuzimmunität besteht. Allerdings wurden hier nur Antikörper-Titer gemessen, was nicht beweist, dass wirklich ein Schutz besteht.
Man geht heute von einer anhaltenden Immunogenität von 5 Jahren nach der Impfung aus, wobei die minimale HPV-Antikörper-Konzentration, welche Schutz bedeutet, bisher nicht bestimmt werden konnte (Villa et al, Br J Cancer, 2006; 95:1459). Bei Cervarix, einem bivalentem Impfstoff (HPV Typ 16 und 18), welcher noch nicht zugelassen ist, ist möglicherweise der Antikörperschutz etwas höher (Harper et al, Lancet 2006; 367: 1247–55).
Todesfälle unter Gardasil?
Anschliessend kam Vernazza auf die Todesfälle nach Impfung mit Gardasil zu sprechen. In den Impfstudien kam es auf 25’000 Geimpfte zu 24 Todesfällen, wobei diese mit Unfällen und Suiziden gleich häufig in der Placebo- und in der Impfgruppe waren und damit – auf den ersten Blick – nicht impfassoziiert. Allerdings hatten Placebo-Empfängerinnen auch das Adjuvans erhalten. Sollte die Immunreaktion die Thromboseneigung erhöhen, so kann die Studie keinen sicheren Ausschluss eines seltenen Thromboserisikos ausschliessen. Es traten auch bei 2 Frauen Thrombosen/LE auf. Im Post-Marketing wurden in den USA 20 Todesfälle gemeldet, wobei auch einzelne Thrombosen beobachtet wurden, doch diese in der Regel mit anderen Risikofaktoren (Ovulationshemmer) assoziiert waren. Wichtig ist sicher, dass hier weitere langfristige Beobachtungen gemacht werden, um sicher zu sein, das Impfen nicht auch das Thromboserisiko erhöht.
Können wir uns die HPV-Impfung leisten?
Vernazza führte einige Zahlen betreffend Kosten der Impfung an. Um einen Fall einer CIN 2/3 zu verhindern, müssen 130 Frauen geimpft werden, was bei einem Preis von ca. 500 Franken pro Impfung einen satten Preis von 65’000 Franken pro verhinderten Fall ergibt. Vernazza hofft, dass die Einführung eines zweiten Impfstoffes zu einer Preissenkung führen wird.
Ein Problem bei HPV und Impfstudien ist der langsame Verlauf. So braucht vom Zeitpunkt der Infektion Jahre bis es zu einem Carzinom kommt und man kann in den Studien nicht so lange warten bis das Carzinom auftritt. Zusätzlich bringt eine Impfung keinen Nutzen, wenn man bereits mit HPV infiziert ist, so dass man die Mädchen impfen muss, bevor sie Sex haben.
Herzlichen Dank auch an Pietro Vernazza, welche den informativen Tag mit diesem schönen Vortrag abrundete.