Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06935.jsonl.gz/1007

L'imagerie en section peut jouer un rôle important dans l'évaluation préopératoire des cancers de l'endomètre ou du col. Bien que la tomodensitométrie et l'échographie aient joué un rôle pionnier dans l'évaluation préopératoire des cancers pelviens, leur place a été progressivement remise en cause par les progrès réalisés en imagerie par résonance magnétique (IRM). Le but de ce travail est d'expliquer les avantages de l'IRM dans le cadre de la prise en charge préthérapeutique des cancers de l'endomètre et du col. La technique d'IRM, ses résultats et ses critères diagnostiques sont discutés. Sa valeur est comparée à des stratégies alternatives.
Le cancer du col est le troisième cancer gynécologique et l'âge moyen au moment du diagnostic est de 45 ans.1 L'incidence du cancer du col a continué à baisser depuis 1947 ce qui est dû en partie à une participation intense aux programmes de dépistage.2 Parmi les facteurs de risque du cancer du col, on trouve des antécédents d'infection à Herpès simplex, l'infection aux HPV 16 et 18, le tabac, l'utilisation de contraceptifs oraux, l'immunodépression et une activité sexuelle intense. Des saignements utérins anormaux, en particulier post-coïtaux, et des leucorrhées sont des symptômes qui mènent au diagnostic. La lésion peut être détectée à la colposcopie et la cytologie est généralement positive. Pour le bilan d'extension, la classification de la Fédération internationale de gynécologie et obstétrique (FIGO) est largement utilisée pour prendre des décisions thérapeutiques, mais également pour standardiser les résultats épidémiologiques et évaluer des résultats thérapeutiques (tableau 1).3 Cette classification est basée sur les résultats de l'examen clinique, de la radiographie pulmonaire, de l'urographie intraveineuse, du lavement baryté, de la cystoscopie et de la rectoscopie. Sans l'imagerie en section, l'invasion pelvienne profonde n'est que difficilement analysable. En outre, deux facteurs pronostiques significatifs, le volume lésionnel et les métastases ganglionnaires, ne sont pas évalués. Ce sont essentiellement ces deux points où l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ou l'examen par tomodensitométrie (CT) peuvent apporter des renseignements utiles à la décision thérapeutique.
Une imagerie pelvienne de haute qualité est obtenue en utilisant un système IRM à haut champ avec une antenne pelvienne «phase array». Des systèmes IRM à bas champ n'ont pas encore été évalués pour le bilan d'extension des cancers du col et de l'endomètre. La patiente doit être à jeun durant les trois heures qui précèdent l'examen. Un agent antipéristaltique, comme du glucagon ou du Buscopan®, est administré en absence de contre-indication (diabète et phéochromocytome pour le glucagon et glaucome pour le Buscopan®). Les stades IRM correspondant aux stades FIGO sont décrits et résumés dans le tableau 1. Un protocole d'examen IRM spécifique du cancer du col inclut une image de repérage à partir de laquelle on prescrit deux à trois séquences en pondération T2 FSE (fast spin echo), en incidence sagittale, axiale et/ou coronale. Des images à haute résolution permettent l'identification de la tumeur, la mesure du volume tumoral, ainsi que le bilan d'extension. L'analyse de l'intégrité du stroma cervical est particulièrement importante pour déterminer l'invasion des paramètres. L'envahissement de la paroi vaginale se traduit le plus souvent par une interruption de l'hyposignal normal de la paroi vaginale associée à un épaississement en léger hypersignal T2. L'extension de cet envahissement au tiers inférieur du vagin élève le stade de la tumeur et modifie le traitement vers une option d'emblée radiothérapeutique. En cas de tumeur cervicale très volumineuse, l'extension vers les culs-de-sac vaginaux peut poser des problèmes diagnostiques. Dans ce cas, l'utilisation de produit de contraste intravaginal, à base de baryte diluée dans de l'eau, mise en place grâce au positionnement intravaginal d'une sonde urinaire, permet d'améliorer l'évaluation de l'envahissement vaginal.4
Des images axiales en pondération T1 couvrant la région de la symphyse pubienne jusqu'aux hiles rénaux permettent le diagnostic d'adénopathies pelviennes ou lombo-aortiques et l'extension de la tumeur à la paroi pelvienne. L'utilisation de produit de contraste intraveineux à base d'un chélate de gadolinium n'est pas nécessaire chez toutes les patientes. Elle est réservée aux tumeurs volumineuses avec possibilité d'extension vésicale ou rectale ou en cas de suspicion de fistule pelvienne.5,6
En IRM, le cancer du col possède un signal intermédiaire en pondération T2 et interrompt le signal hypointense du stroma cervical. La tumeur peut se présenter sous une variété de forme morphologique et d'intensité de signal. Son point de gravité est le col, ce qui facilite la différenciation avec une tumeur de l'endomètre dont le point de gravité est la cavité utérine. Le plus souvent le cancer du col est mieux délimité sur des images en pondération T2, mais quelques petites tumeurs sont mieux visibles sur des séquences dynamiques précoces après injection de produit de contraste intraveineux.6 Elles présentent alors un rehaussement précoce suivi d'un lavage de produit de contraste sur les séquences tardives. Une tumeur visible à l'IRM correspond à un stade au moins 1B ou au-dessus. La mesure de la tumeur est importante puisqu'un grand axe tumoral de plus de 4 cm modifie la prise en charge thérapeutique vers une radio-chimiothérapie concomitante. Il existe une bonne corrélation entre les résultats de l'IRM et les mesures macroscopiques.7 Dans de rares cas, une surestimation de la taille tumorale peut avoir lieu sur des images en pondération T2 en incluant à tort l'dème et l'inflammation péritumorale dans les mesures.8 La forme et la direction de la croissance tumorale sont des facteurs importants à noter pour la planification de la curiethérapie.
Des études comparatives entre IRM et CT ont montré la nette supériorité de l'IRM pour le diagnostic d'envahissement des paramètres.9 La précision diagnostique de l'IRM était de 87% par rapport à 80% pour le CT, qui présentait de nombreux faux positifs.
Le meilleur critère IRM pour affirmer l'envahissement des paramètres est l'interruption de l'anneau stromal externe associée à une déformation convexe des bords externes du stroma cervical, les nodules tumoraux bombant dans le paramètre envahi (fig. 1 et 2). Des spicules périphériques autour de la masse cervicale suggèrent une invasion paramétriale, mais peuvent également correspondre à une atteinte inflammatoire péritumorale (résultat faussement positif).8 L'invasion des muscles obturateurs internes, piriformes ou des releveurs de l'anus est synonyme d'envahissement de la paroi pelvienne latérale.10 L'envahissement rectal ou vésical est décrit en cas d'interruption de l'hyposignal T2 normal de la paroi rectale ou vésicale. La visibilité d'une protrusion tumorale dans la lumière n'est pas obligatoire.10 L'invasion rectale ou vésicale peut être confirmée par des séquences dynamiques après injection de produit de contraste. Cette technique facilite également la mise en évidence d'un trajet fistuleux.
Dans une méta-analyse de Scheidler et coll., les résultats de l'IRM concernant l'envahissement ganglionnaire par le cancer du col étaient aussi bons, sinon meilleurs que le CT ou la lymphographie.11 En cas d'examen négatif, c'est-à-dire aucun ganglion ne mesurant plus de 10 mm dans le petit axe, la valeur prédictive négative de l'envahissement ganglionnaire passait de18,6% à 6% pour un stade I-IIA et de 44% à 15% pour un stade IIB. Ceci prend son importance dans la décision de réaliser ou non une lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique. Avec une probabilité de moins de 6% après l'IRM, le risque de complications postopératoires de type lymphocèle ou fibrose rétropéritonéale ne justifie plus l'agressivité du geste diagnostique.
L'IRM du pelvis était particulièrement utile chez les patientes dont la tumeur dépassait 2 cm de diamètre,12 en raison d'une plus grande probabilité d'invasion stromale. En ce qui concerne le coût de l'IRM, une étude sur 246 patientes a démontré qu'une IRM pelvienne initiale pouvait remplacer les autres examens complémentaires (CT, UIV, cysto- et rectoscopie) tout en économisant 401 $ par patiente.13
Le cancer de l'endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent du pelvis de la femme.1 En 1988, la Fédération internationale de gynécologie et obstétrique (FIGO) a adopté une classification chirurgicale et histopathologique pour le bilan d'extension du cancer de l'endomètre (tableau 2).14 La raison du changement d'une classification clinique vers une classification chirurgicale et pathologique était basée sur la faible fiabilité de la classification clinique et les erreurs de choix de traitement qui en découlaient.
En raison d'un diagnostic plus précoce et des progrès thérapeutiques, la mortalité globale du cancer de l'endomètre a baissé de 28% durant les vingt dernières années.15 Le symptôme initial correspond à des saignements postménopausiques avec un pic d'incidence entre 55 et 65 ans. Les facteurs de risque incluent la prise d'strogène sans progestérone associée, la nulliparité, l'obésité et le syndrome de Stein-Leventhal. Récemment, le tamoxifène, un anti-estrogène prescrit comme agent préventif et thérapeutique chez les patientes atteintes de cancer du sein, a également été incriminé dans les facteurs de risque de cancer de l'endomètre.16,17 Le pronostic du cancer de l'endomètre dépend du stade chirurgical, qui tient compte de la profondeur d'envahissement myométrial et cervical, de l'envahissement ganglionnaire et du grade histologique.18,19 Le grade histologique est l'élément pronostique le plus fréquemment utilisé pour guider les choix thérapeutiques. En raison d'une prévalence élevée d'envahissement ganglionnaire chez les patientes avec un cancer de l'endomètre de grade 3 (peu différencié), le traitement chirurgical de ces patientes comporte plus fréquemment une lymphadénectomie pelvienne pour connaître le degré d'envahissement ganglionnaire et proposer une radiothérapie postopératoire en cas de ganglions positifs. Comme l'envahissement ganglionnaire est lié au degré d'envahissement myométrial, la plupart des bilans préopératoires actuels visent à définir le degré d'envahissement myométrial. En cas d'envahissement myométrial supérieur à 50%, le traitement chirurgical comportera le plus souvent une lymphadénectomie pelvienne et une palpation des ganglions para-aortiques. Une méta-analyse récente a démontré que l'évaluation préopératoire de l'invasion myométriale était meilleure avec une IRM pelvienne qu'avec un examen par CT ou par échographie.20Le rôle de l'IRM dans le bilan d'extension du cancer de l'endomètre inclut l'évaluation de la profondeur d'envahissement myométrial, l'envahissement du stroma cervical, la détection d'un envahissement ganglionnaire, péritonéal, rectal ou vésical. L'IRM préopératoire est l'examen de choix chez les patientes dont l'examen clinique est d'interprétation difficile, ce qui est fréquemment le cas pour des patientes obèses, et chez les patientes présentant des contre-indications à la chirurgie, ce qui prive l'oncologue de tout bilan d'extension chirurgical.
Le protocole IRM, dédié aux patientes avec un cancer de l'endomètre, inclut une séquence de repérage suivie d'une séquence axiale et sagittale en pondération T2 FSE (fast spin echo). L'avantage des images en pondération T2 provient d'une détection optimale de l'anatomie zonale de l'utérus. Il s'agit de la zone jonctionnelle, une bande noire située à la limite entre l'endomètre et le myomètre, dont elle fait partie. Son interruption permet de différencier un stade IA, sans invasion myométriale, d'un envahissement superficiel (stade IB) ou profond (stade IC) selon que l'envahissement mesure plus ou moins de 50% de la profondeur totale du myomètre. En cas d'incertitude sur les images en pondération T2, le protocole s'étend à des séquences dynamiques sagittales en pondération T1.21 Cette séquence peut s'avérer utile en cas de non-visibilité de la zone jonctionnelle ce qui arrive fréquemment après la ménopause.22 Dans ce cas, elle peut être visualisée sous forme d'une mince bande se rehaussant au temps artériel précoce après injection de produit de contraste intraveineux.21,23 Le contraste le plus élevé est obtenu entre 50 et 120 secondes après injection. Ceci est dû à la faible prise de contraste de la tumeur et au rehaussement intense et précoce du myomètre interne normal.
Les images dynamiques ont une résolution temporelle d'une minute environ. Leur orientation est parallèle au grand axe utérin qui correspond à la longueur maximale de la cavité endométriale. Cet axe évite des erreurs d'interprétation dues à un effet de volume partiel ou à la présence concomitante de myomes ou d'adénomyomes utérins. Une comparaison attentive des images en pondération T2 et T1 permet généralement d'identifier la cause d'une anomalie de signal ou d'une prise de contraste due à des fibro-adénomes ou à une adénomyose associée. Une cause fréquente de faux négatifs d'invasion myométriale profonde est l'extrême distension de la cavité utérine par une volumineuse masse dont la conséquence est l'amincissement important du myomètre.24
Des images axiales en pondération T1 sont obtenues de la symphyse pubienne jusqu'aux hiles rénaux afin d'identifier les ganglions pelviens ou lombo-aortiques.
Sur les images en pondération T1, le cancer de l'endomètre est isointense par rapport à l'endomètre et peut passer inaperçu sans injection de produit de contraste. En pondération T2, le signal de la tumeur est typiquement hétérogène. Après injection de produit de contraste intraveineux, la tumeur se réhausse plus tardivement et plus faiblement que le myomètre normal. En cas de nécrose tumorale, on assiste même à une absence de prise de contraste, ce qui permet de limiter la mesure du volume tumoral à la portion viable. Les résultats d'IRM correspondant aux stades FIGO cliniques sont décrits dans le tableau 2. Les deux critères diagnostiques en faveur de l'invasion myométriale sont l'interruption de la zone jonctionnelle sur les images en pondération T225 et l'interruption de la prise de contraste sous-endométriale sur les images précoces de la séquence dynamique (fig. 3).22 Une méta-analyse récente a mis en évidence le changement de la probabilité d'invasion myométriale profonde en fonction du grade histologique et du résultat d'IRM.26 En cas d'IRM négative, la probabilité d'invasion myométriale profonde chutait à 1% pour le grade 1, à 5% pour le grade 2 et à 10% pour le grade 3 ce qui permettrait de surseoir à la lymphadénectomie pelvienne, même pour un grade 3. En cas d'IRM positive, cette probabilité d'invasion profonde passe à respectivement 60%, 84% et 92% pour les grades 1, 2 et 3. Le caractère élevé de cette probabilité pour tous les grades incite à la lymphadénectomie, même pour un grade 1.
En cas d'invasion du stroma cervical, le meilleur argument diagnostique est l'interruption de l'hyposignal de la couche interne du stroma cervical.
Chez les patientes atteintes d'un cancer du col, l'IRM pelvienne est l'examen complémentaire de choix pour l'évaluation préopératoire initiale des stades IB et pour des tailles tumorales supérieures à 2 cm. En cas de localisation endocervicale de la tumeur, l'IRM est le meilleur examen complémentaire pour définir avec précision l'extension tumorale locale vers le stroma, les paramètres et la cavité utérine. Chez la plupart des patientes, l'IRM pelvienne et la radiographie pulmonaire sont suffisantes pour guider le choix thérapeutique. Ce n'est qu'en cas de données cliniques et radiologiques contradictoires, concernant une invasion rectale ou vésicale, qu'une endoscopie sera nécessaire. Si l'IRM révèle une adénopathie, une biopsie percutanée de celle-ci est recommandée puisque le résultat histologique est essentiel pour le choix du traitement.
Chez les patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre, l'échographie est parfois considérée comme suffisante pour le bilan d'extension local. Cependant, depuis l'introduction de l'évaluation chirurgicale systématique, les techniques de radiologie diagnostique ont subi une avancée technologique marquée, en particulier dans le domaine de la résonance magnétique. La connaissance préopératoire du degré d'invasion myométriale, qui est au mieux apprécié par l'IRM que par n'importe quelle autre technique d'imagerie, permet d'adapter le geste chirurgical au risque d'invasion myométriale. Puisque le risque d'envahissement ganglionnaire est directement lié au risque d'envahissement myométrial profond, son absence à l'IRM permettrait de surseoir à la lymphadénectomie et d'éviter le temps opératoire supplémentaire et le risque lié à ce geste. La réalisation préopératoire d'une IRM chez les patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre optimise la prise en charge thérapeutique, qu'elle soit chirurgicale ou non.