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L'antigène spécifique de la prostate (PSA), libéré à partir de l'épithélium, s'est progressivement affirmé comme un mar-queur utile tant dans la détection que dans le suivi du cancer de la prostate.Ainsi, deux tiers des cancers de cet organe détectés conjointe-ment par toucher rectal et dosage élevé du PSA sont confinés à la prostate, contre un tiers détecté par toucher rectal seul. Le PSA permet également un suivi longitudinal de tout patient porteur d'un tel cancer. Une ascension du taux de PSA sérique traduit une récidive biologique de la maladie, qui précède de trois à cinq ans une récidive clinique locale et/ou métastatique. Il est important de se rappeler que le PSA est un marqueur spécifique d'organe, mais pas de maladie (cancer). Différents critères d'élévation du PSA permettent heureusement de préciser l'indication à la biopsie.
L'antigène spécifique de la prostate (prostate specific antigen, PSA) est une glycoprotéine de 237 acides aminés produite spécifiquement par l'épithélium de la prostate. C'est une protéase dont la fonction est de lyser les protéines du liquide séminal, ce qui favorise la mobilité des spermatozoïdes. Bien que la majorité du PSA se trouve dans les canalicules et la lumière des glandes prostatiques, une faible proportion est absorbée dans le compartiment vasculaire, où on le détecte principalement sous forme liée à deux protéines, l'alpha-1-anti-chymotrypsine et l'alpha-2-macroglobuline.1 Seule une petite partie (20 à 25 ± 5%) du PSA sérique est libre.
Dès la fin des années 80, le PSA s'est progressivement affirmé comme le marqueur le plus utile de l'oncologie masculine2 en raison notamment d'une quasi-spécificité d'organe. En effet, les exceptionnels sites hétérotopiques détectés à ce jour (notamment les glandes péri-urétrales et le sein) sont restés cliniquement anecdotiques.3
L'utilité clinique du PSA est double : il est essentiel dans la détection et le suivi du cancer de la prostate. Si la détection systématique du cancer de la prostate est controversée, il a néanmoins été mis en évidence que les tumeurs de la prostate détectées à la fois par toucher rectal et PSA étaient plus souvent confinées à l'organe (deux tiers des patients biopsiés) et donc guérissables, que les tumeurs pour lesquelles la biopsie avait été indiquée seulement par un toucher rectal suspect (un tiers des patients avec une tumeur confinée à l'organe).4 Ainsi, le PSA augmente nettement le seuil de détection du cancer localisé de la prostate qu'on atteignait au moyen du toucher rectal seul. S'est alors posée la question si les cancers de la prostate détectés grâce au PSA étaient cliniquement significatifs, puisqu'une proportion non négligeable des adénocarcinomes de la prostate est biologiquement peu agressive. En tenant compte des paramètres pronostiques essentiels que sont le volume et le grade de la tumeur, Epstein et coll.5 ont démontré que plus de 80% des cancers détectés à l'aide du PSA étaient cliniquement significatifs. Le PSA est donc une aide essentielle pour détecter des cancers accessibles à un traitement radical. Cependant, si le PSA est un marqueur spécifique d'organe, il n'est pas un marqueur spécifique de maladie ; en d'autres termes, un patient porteur d'une hypertrophie bénigne de la prostate ou d'une prostatite peut également avoir un PSA au-dessus de la norme (plus de 4 ng/ml). Ainsi, le rendement des biopsies de la prostate effectuées pour des valeurs en dessus de la norme (4 à 10 ng/ml) est relativement modeste (25% de cancers mis en évidence).6 De ce fait, on a tenté d'affiner l'information apportée par le PSA sérique en fonction du contexte clinique. Une tentative d'établir des normes âge-spécifique s'est avérée prometteuse mais pas définitivement concluante.6 On a également tenté de comparer le taux de PSA sérique avec le volume ultrasonographique de la prostate, en sachant que les cellules épithéliales bénignes produisent beaucoup moins de PSA que les cellules épithéliales malignes. Malheureusement, cette comparaison (densité du PSA : ng PSA/g prostate > 15% R biopsie) n'a rien apporté, notamment en raison de la mesure ultrasonographique relativement imprécise du volume de la prostate.6 Par contre, la vélocité du PSA s'est avérée utile pour mieux poser l'indication à une biopsie. En effet, un taux de PSA augmentant de plus de 0,75 ng/ml par an sur 18 mois aboutit à une probabilité de diagnostiquer un cancer de la prostate de l'ordre de 50%.7 La mesure du PSA libre/PSA total s'est également avérée intéressante. Pour des raisons incomplètement comprises à ce jour, il a en effet été mis en évidence que le pourcentage de PSA libre par rapport au PSA total est nettement abaissé (10 ± 5%) en cas de tumeur. Ainsi, en ne pratiquant des biopsies que si le rapport est inférieur à 23%, on diminue d'un tiers le nombre de biopsies inutiles, et cette diminution passe à deux tiers si l'on se fixe une limite à 14%.8,9Toutefois, le rapport PSA libre/PSA total idéalement efficace n'existe pas : si l'on place sa limite autour de 20%, on sacrifiera la spécificité à la sensibilité, et vice versa si l'on choisit un rapport inférieur à 15%. Dans ce contexte, les paramètres pour cibler la population susceptible de bénéficier d'une biopsie de la prostate sont résumés dans le tableau 1.
Le PSA permet également un suivi longitudinal de tout malade porteur d'un cancer de la prostate. Les patients porteurs d'une tumeur de bas grade de malignité, pour lesquels une surveillance a été indiquée, bénéficient avantageusement d'un dosage semestriel, ce qui permet de s'assurer de la relative non-agressivité de la maladie, ou au contraire aboutit éventuellement à un changement d'attitude thérapeutique. Un second groupe de patients, pour lequel le suivi longitudinal du PSA est essentiel, est l'ensemble du collectif traité à but curatif. En raison de sa spécificité extrême, toute réascension ou réapparition du PSA sérique signe une récidive biochimique de la maladie, qui est microscopique, et précède de trois à cinq ans une récidive clinique.10La possibilité d'agir sur un volume tumoral restreint est favorable aux traitements adjuvants. Ainsi, une récidive biochimique peut aboutir après chirurgie à une radiothérapie complémentaire, ou après tout traitement à visée curative à un traitement anti-androgénique. Le PSA est également un bon indicateur de l'activité biologique d'une maladie métastatique, en se souvenant toutefois qu'en fin d'évolution, un cancer dépassé peut être tellement indifférencié, qu'il ne produit plus de PSA.
Finalement, il faut se rendre à l'évidence qu'il est parfois inutile de doser le PSA sérique, surtout dans le contexte politico-financier actuel de la santé. Ainsi, en cas d'espérance de vie inférieure à dix ans et de toucher rectal non suspect, il sera inutile de pratiquer des biopsies, car un traitement à but curatif ne modifie l'espérance de vie d'un malade porteur du cancer de la prostate qu'au-delà de dix ans d'évolution, eu égard à la progression naturellement lente de ce carcinome. Il est également inutile d'imposer un dosage du PSA sérique aux patients affirmant leur désintérêt pour un traitement curatif après information.
En conclusion, le PSA est un outil précieux qui a transformé la prise en charge du cancer de la prostate cette dernière décennie. L'employer avec discernement avantagera non seulement le patient, mais aussi le thérapeute et le système de santé.