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Les arthrites virales sont très fréquentes et habituellement d'une durée limitée à quelques semaines. Le mécanisme pathophysiologique le plus courant n'est pas l'invasion directe mais le dépôt de complexes immuns. Le tableau clinique typique est une polyarthrite périphérique et symétrique, non distinguable d'un rhumatisme inflammatoire. Si virtuellement tout virus peut faire des arthralgies, il est raisonnable de limiter les recherches à quelques virus dont la démonstration modifierait l'attitude thérapeutique, à savoir les hépatites et le VIH. La sérologie reste la méthode la plus commune pour établir le diagnostic. D'un point de vue thérapeutique, il n'y a pas de traitement spécifique. De simples mesures symptomatiques sont suffisantes.
Il n'y a pas de grandes nouveautés ni de découvertes récentes dans le domaine des arthrites virales. Toute infection virale peut se présenter avec une symptomatologie ostéo-articulaire. Les arthralgies et les arthrites sont fréquentes et bien connues, bien qu'il n'y ait pas de données épidémiologiques précises à disposition.
Théoriquement, si tout virus peut être l'agent étiologique d'une arthrite, la majorité des cas sont dus à certains virus bien spécifiques. Les virus les plus fréquemment associés à des arthralgies ou des arthrites sous nos latitudes sont le parvovirus B19, les virus de l'hépatite B, de l'hépatite C, de la rubéole et du VIH, alors que le HTLV-1 est un autre rétrovirus rencontré principalement en Amérique du Sud et au Japon.
Les alphavirus constituent une classe à part. L'arthrite en est le symptôme cardinal, contrairement aux autres virus où l'atteinte articulaire n'est souvent qu'un des aspects du tableau clinique. Ces arthrites virales, transmises par des moustiques et survenant de manière épidémique, peuvent paraître exotiques (tableau 1). Vu l'importance du tourisme de masse, il est toutefois important de ne pas les méconnaître, ce d'autant plus qu'ils peuvent se manifester par des arthrites durant plusieurs mois, contrairement aux arthrites virales traditionnelles.
Quelques connaissances des mécanismes pathophysiologiques de l'atteinte articulaire virale permettent de mieux comprendre la présentation clinique. L'invasion directe, avec une réplication intra-articulaire du virus dans la synoviale et les autres tissus articulaires, c'est-à-dire une arthrite infectieuse à proprement parler, est certainement rare. Ce mécanisme se voit lors d'une infection par le virus de la rubéole, ou après le vaccin contre la rubéole. Le plus souvent, l'arthrite virale est la manifestation d'un phénomène immunologique. L'arthrite est un des signes cliniques du dépôt de complexes immuns où le virus (virion complet ou antigène viral) constitue le composant antigénique. La réponse humorale est essentielle au tableau clinique, ce qui explique pourquoi l'arthrite ne survient jamais au moment de l'infection, mais seulement après le développement d'anticorps. Ce mécanisme est responsable des arthralgies et arthrites observées dans les cas d'infections par l'hépatite B ou C, le parvovirus B19 et les alphavirus. Finalement, un processus de mimicrie moléculaire avec réaction croisée entre les anticorps dirigés contre les antigènes viraux et des antigènes tissulaires a été évoqué, mais il est probablement rare.
Le tableau clinique typique comprend une polyarthrite périphérique et symétrique, non distinguable d'un rhumatisme inflammatoire, et des polyarthralgies. Habituellement, l'atteinte articulaire survient brusquement et peut être accompagnée d'un rash. L'arthrite apparaît après les prodromes de la virose. Sa durée est relativement courte, les arthralgies et les arthrites ne persistant habituellement pas plus de quatre à six semaines. On admet en général qu'une atteinte chronique au-delà de trois mois correspond plutôt à un rhumatisme inflammatoire, éventuellement induit par l'infection, qu'à une infection virale persistante à manifestation articulaire, même si des cas rarissimes ont été décrits.
L'établissement d'un diagnostic définitif d'arthrite virale est difficile, et souvent peu utile car sans impact thérapeutique. Il est directement dépendant de la démonstration de l'agent infectieux ou au moins d'une réponse immune spécifique.
Chez certains patients, il peut être fortement suspecté sur la base de la clinique, par exemple en présence d'un rash typique dans un cas de rubéole, ou d'un ictère lors d'hépatite. Une anamnèse de vaccination contre la rubéole ou de contage infectieux en cas d'épidémie de parvovirus peut également être très évocatrice. Toutefois, dans la plupart des cas, il n'y a que des symptômes et signes généraux non spécifiques, comme de la fièvre, un rash et des myalgies.
La sérologie reste la méthode la plus commune pour établir l'étiologie virale d'un tableau clinique. Elle repose sur l'observation d'une réponse humorale aiguë normale, à savoir la production primaire d'IgM, suivie secondairement par celle d'IgG. En cas de suspicion, il est donc essentiel de collecter du sérum à différents moments, à savoir immédiatement, puis deux à trois semaines plus tard. Une augmentation du titre d'IgM spécifiques, suivie de celui d'IgG, est diagnostique d'une infection virale. Souvent, le premier prélèvement est trop tardif pour observer le pic d'IgM. Si une augmentation de plus de quatre fois du titre d'IgG est considérée comme significative d'une infection récente, en revanche ce n'est pas le cas pour un titre stable d'IgG.
A une époque où de multiples techniques de biologie moléculaire comme la PCR (polymerase chain reaction) sont disponibles, la démonstration directe de l'agent viral peut apparaître comme une alternative séduisante. Néanmoins, la présence d'un agent viral dans une articulation n'indique pas nécessairement que l'agent est responsable de la maladie. En effet, l'augmentation de la vascularisation et de la perméabilité dans une articulation enflammée peut permettre de détecter un agent infectieux dans une articulation, même si celui-ci n'est pas la cause de l'inflammation. De nombreuses études ont démontré la présence de particules virales dans des articulations normales ou simplement arthrosiques.2,3
Les autres examens de laboratoire ont peu de valeur pour différencier une arthrite virale d'une autre pathologie rhumatologique. Les infections virales sont parfois associées à une leucocytose modérée ou à une lymphopénie, et les tests hépatiques peuvent être altérés dans les infections à tropisme hépatique. Toutefois, aucune de ces anomalies n'est spécifique. L'utilité des autoanticorps est également limitée. La présence d'autoanticorps, tels que le facteur rhumatoïde, les facteurs antinucléaires, et même les anticorps anti-ADN natifs, anti-SSA, anti-SSB, anticardiolipines ou les ANCA, est bien connue en phase aiguë d'une infection virale, en particulier lors d'une infection à parvovirus B19.
Les caractéristiques du liquide synovial sont également non spécifiques en cas d'arthrite virale. Le compte leucocytaire peut être élevé, avec une prédominance de neutrophiles ou de lymphocytes selon le type de virus. Toutefois, son analyse est essentielle à l'exclusion d'un processus septique bactérien.
Heureusement, la plupart des arthrites virales sont de courte durée et autolimitées. Dans la majorité des cas, il n'y a pas de thérapie antivirale spécifique disponible. Le traitement reste symptomatique avec deux objectifs principaux, à savoir le soulagement des douleurs par la prescription d'analgésiques et d'AINS, et le maintien de la fonction articulaire par la physiothérapie. Les stéroïdes par voie orale ou intra-articulaire restent d'une utilité restreinte, mais peuvent occasionnellement soulager un patient très algique.
Il paraît intéressant de revoir un peu plus en détails le cas du parvovirus B19. C'est un excellent exemple des effets de l'interaction entre les propriétés intrinsèques du pathogène et les particularités de l'hôte sur les manifestations cliniques de la maladie. Il s'agit aussi d'un pathogène commun, fréquemment responsable d'arthrites ou d'arthralgies chez l'adulte non immun, et qui a la particularité d'induire de nombreuses modifications biologiques pouvant mimer une connectivite ou un autre rhumatisme inflammatoire.
Le parvovirus B19, découvert en 1975 par une virologiste australienne, est l'un des plus petits virus à ADN. Il s'agit d'un virus cytolytique, ADN simple brin, sans enveloppe, dont le génome code pour deux protéines structurelles de capside et une protéine non structurelle importante dans la régulation de la réplication virale. Sa pathogenèse s'explique en partie par son tropisme, lié à l'expression du globoside (ou antigène P érythrocytaire) qui agit comme récepteur cellulaire. Il est présent à la surface des globules rouges matures et des progéniteurs érythroïdes, mais aussi des mégacaryocytes, des cellules endothéliales, cardiaques et trophoblastiques. Le promoteur viral explique la grande spécificité des manifestations liées à la réplication virale et la lyse cellulaire résultante, ne permettant la réplication que dans les précurseurs érythroïdes.
L'infection à parvovirus B19 est fréquente et se rencontre dans le monde entier. Elle correspond à la cinquième maladie des pédiatres et 50% des adolescents de 15 ans ont des anticorps spécifiques. Dans les climats tempérés, l'infection survient habituellement au printemps, souvent sous forme de petites épidémies. La transmission usuelle se fait par voie aérienne sous forme de gouttelettes, les enfants étant la principale source de contamination. On reconnaît néanmoins des transmissions par des produits sanguins et de manière verticale chez la femme enceinte. A noter aussi que l'absence d'une enveloppe lipidique et la stabilité génomique rendent le parvovirus B19 particulièrement résistant à l'inactivation par la chaleur ou les détergents solubles.
Le spectre des infections à parvovirus B19 s'étend d'un état asymptomatique dans 25% des cas à une maladie potentiellement menaçante pour la vie de l'individu. Près de la moitié des patients ne présentent qu'un état grippal non spécifique.
Les symptômes et les signes cliniques dépendent du status hématopoïétique et immun de l'hôte infecté. Ils sont liés soit à la prolifération virale avec lyse cellulaire, soit à la production de complexes immuns. La prolifération spécifique dans les précurseurs érythroïdes explique l'absence complète de réticulocytes observée chez des volontaires sains infectés. L'érythropoïèse est probablement supprimée temporairement chez tous les patients avec une infection aiguë à parvovirus B19. Même si le taux de réticulocytes tombe à zéro, l'hémoglobine reste habituellement stable en raison de la longue demi-vie des globules rouges. Toutefois, des patients souffrant d'une pathologie hématologique chronique, de type sphérocytose, anémie falciforme, thalassémie ou anémie hémolytique chronique, peuvent présenter une anémie sévère, voire fatale en cas d'infection aiguë à parvovirus B19. La production de globules rouges reprend une fois le virus éliminé par la réponse spécifique humorale, période d'apparition des manifestations cutanées et articulaires liées à la formation de complexes immuns.
La manifestation clinique la plus fréquente est l'érythème infectieux ou cinquième maladie. Elle touche les enfants de 4 à 10 ans, souvent par épidémie, et se manifeste sous forme d'un exanthème typique, caractérisé par un rash malaire en «paire de claques», épargnant le nez et la région péri-orale, avec parfois dans un deuxième temps un exanthème maculo-papulaire et érythémateux du tronc et des membres. Des arthralgies et des arthrites peuvent se manifester simultanément ou juste après l'éruption cutanée. Si celles-ci sont relativement rares chez l'enfant (8% des cas), avec une atteinte souvent asymétrique et pauciarticulaire, elles dominent le tableau clinique chez l'adulte où l'exanthème est beaucoup moins fréquent. On retrouve souvent des arthralgies, et même des arthrites franches chez 60% des adultes infectés. Contrairement à l'atteinte chez l'enfant, la présentation est généralement polyarticulaire, symétrique, prédominante aux mains (articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes proximales), aux poignets, aux chevilles et aux genoux. Elle est associée à une raideur matinale significative. Ce tableau clinique peut facilement évoquer une polyarthrite rhumatoïde (PR) ou une autre connectivite de type lupus érythémateux, ce d'autant plus que les femmes sont plus souvent affectées et que l'infection s'associe à la production d'autoanticorps multiples, comme le facteur rhumatoïde, les facteurs antinucléaires et même les anticorps anti-ADN natifs. Comme pour les autres arthrites virales, la résolution des symptômes survient habituellement en quelques semaines.
Des cas d'arthropathie chronique non érosive ont été décrits, mais la relation avec une infection persistante n'est pas très claire. En effet, une absence de réponse immunitaire spécifique, comme on peut en voir chez des patients greffés ou immunosupprimés sévères, peut entraîner une infection chronique, avec une anémie très sévère nécessitant des transfusions. Toutefois, en l'absence de complexes immuns, ces patients ne développent pas d'atteinte cutanée ou articulaire.
Le diagnostic de laboratoire repose sur les sérologies et la PCR (tableau 2). Les IgM sont détectables depuis le septième jour après l'exposition et jusqu'à six mois environ ; leur présence est donc évocatrice, mais pas nécessairement diagnostique. La séroprévalence et les variations interindividuelles rendent la mesure des IgG moins utile. La PCR doit également être interprétée avec prudence en raison de nombreux faux positifs. De l'ADN de parvovirus B19 peut encore être détecté dans la peau, la synoviale et la moelle osseuse de personnes en bonne santé, des années après une infection.
Une arthrite à parvovirus B19 ne nécessite aucun traitement, mis à part le traitement symptomatique de toute arthrite inflammatoire. Dans certains cas d'infection persistante, des immunoglobulines, qui sont une bonne source d'anticorps antiparvovirus, peuvent être nécessaires. Néanmoins, ce traitement peut clairement précipiter une atteinte cutanée et articulaire par la formation de complexes immuns. Finalement, si la possibilité de créer un vaccin efficace a été démontrée, son développement est limité par manque d'intérêt commercial.
On a longtemps postulé une étiologie virale à la PR. Vu la présentation clinique, le parvovirus B19 a été bien sûr considéré comme un candidat idéal. Toutefois, les données sérologiques,5 celles du suivi longitudinal de patients infectés 6 ou de recherche d'ADN viral dans le tissu synovial 2,3 n'ont globalement pas démontré d'évidence pour un lien causal entre l'infection à parvovirus B19 et la PR. L'observation la plus pertinente qui suggérerait un rôle étiologique du parvovirus B19 est historique.7 S'il est bien connu qu'aucune description par les peintres et les écrivains ni aucun examen d'ossements archéologiques n'ont pu attester la présence de la PR en Europe avant 1500, il n'y a pas non plus de description de la cinquième maladie avant cette date. L'hypothèse est donc que ces deux maladies ont été importées avec le parvovirus B19 d'Amérique du Nord où la PR est présente sur des squelettes datant de plusieurs milliers d'années.
Les arthrites virales sont très fréquentes et habituellement autolimitées à quelques semaines. Deux mécanismes sont impliqués dans le développement des arthrites, l'invasion directe et le dépôt de complexes immuns, plus fréquent. Virtuellement, tout virus peut faire des arthralgies. Il est raisonnable de rechercher les virus bien connus dont la démonstration modifierait l'attitude thérapeutique, à savoir les hépatites et le VIH. Selon le contexte, une recherche pour un parvovirus B19 peut éviter une inquiétude légitime du fait des similitudes de la présentation clinique avec des maladies comme la PR ou le lupus érythémateux. D'un point de vue thérapeutique, il n'y a pas de traitement spécifique et de simples mesures symptomatiques sont suffisantes.