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Même s'il est raisonnable de considérer le diagnostic d'embolie paradoxale cérébrale à travers un foramen ovale perméable (FOP) chez un patient jeune avec un AVC sans autre cause démontrée, il n'en demeure pas moins que la question du mécanisme étiopathogénique précis responsable de l'AVC, celle du risque de récidive d'AVC et celle de la meilleure prévention secondaire pour ce patient restent toujours d'actualité et sujet à discussion.
Poser la question de l'indication à la fermeture chirurgicale du foramen ovale perméable (FOP) chez les patients avec un accident vasculaire cérébral (AVC) revient à se poser les questions cruciales suivantes : quel mécanisme est responsable de l'AVC associé au FOP ? Quels sont les sous-groupes de patients présumés à plus haut risque de récidive d'AVC ? Quelles sont les alternatives thérapeutiques à la chirurgie chez les patients avec AVC et FOP ? Quels sont les risques et l'efficacité de la fermeture chirurgicale du FOP ? L'objectif de cet article est de passer en revue les réponses potentielles à ces quatre questions fondamentales.
Bien que les études cas-contrôles aient montré de façon constante une prévalence augmentée de FOP parmi les jeu-nes patients avec AVC ischémique, atteignant même 40%-50% dans le sous-groupe des patients avec un AVC d'origine indéterminée,1,2 le mécanisme responsable de l'AVC demeure incertain. Si le mécanisme le plus souvent évoqué est l'embolie paradoxale cérébrale, il n'empêche que la source de cette embolie paradoxale située dans les cavités cardiaques droites ou la circulation veineuse reste fréquemment inconnue. En effet, une thrombose veineuse évidente sur le plan clinique n'est rapportée que chez 10% des patients avec AVC et FOP, alors que la recherche systématique de thrombose veineuse asymptomatique a conduit à des résultats contradictoires. Dans l'étude la plus récente de Lethen et coll.3qui a recherché systématiquement la présence de thrombose veineuse par phlébographie des deux jambes chez 53 patients avec AVC et FOP, une thrombose veineuse n'a été détectée que chez cinq patients, soit dans 9,5% des cas. Quatre patients sur cinq avaient une thrombose veineuse asymptomatique cliniquement et aucun de ces cinq patients ne présentait de facteurs prédisposants à une thrombose veineuse. Outre la difficulté à démontrer une source à l'embolie paradoxale cérébrale, il faut aussi tenir compte de la fréquence substantielle du FOP dans la population générale qui est de l'ordre de 17% à 35% selon les classes d'âge. Cependant, la plupart des auteurs estiment qu'il est raisonnable de poser le diagnostic d'embolie paradoxale cérébrale chez un patient jeune avec AVC et FOP si aucune autre cause d'AVC n'a été démontrée, et ce malgré l'absence de thrombose veineuse mise en évidence. L'observation d'une prévalence non négligeable de FOP dans la population générale ainsi que la recherche de sous-groupes plus à risque de récidive d'AVC ont conduit à la recherche de facteurs favorisant la survenue d'un AVC.
Le risque de récurrence d'AVC est relativement faible, autour de 1%/an (0%-4%/an) chez les patients avec AVC associé au FOP traités par aspirine. Deux études, lausannoise et française, ont confirmé ces données. L'étude lausannoise4 a montré un taux combiné accident ischémique transitoire/AVC de 3,8%/an et un taux d'AVC de 3,4%/an, alors que l'étude française5 rapportait 1,9%/an et 1,2%/an respectivement.
L'association d'un anévrisme du septum interauriculaire au FOP est considérée comme un facteur augmentant le risque de récurrence d'AVC, mais toutes les études n'ont pas retrouvé cette association comme significative. Un autre facteur qui semble de plus en plus émerger des études les plus récentes est la taille du FOP et/ou le degré du shunt interatrial droit-gauche depuis que des études ont observé des FOP plus larges et/ou des shunts interatriaux droit-gauche plus importants parmi les patients avec AVC d'origine indéterminée en comparaison à des patients avec un AVC d'une autre origine ou par rapport à des sujets contrôles.6-7Cependant, ni l'échocardiographie transsophagienne avec contraste (méthode directe) ni le Doppler transcrânien avec contraste (méthode indirecte) n'évaluent aisément la taille du FOP, en raison de difficultés anatomiques bien que le Doppler transcrânien se soit avéré plus performant pour évaluer l'importance du shunt interatrial droit-gauche. La taille du FOP comme facteur de risque de récidive d'AVC ne sera admise qu'une fois connus les résultats de l'étude multicentrique européenne FOP/ASIA (étude prospective) actuellement en cours, à laquelle le CHUV participe.
Le choix du traitement préventif secondaire chez les patients avec AVC et FOP se fera entre quatre possibilités, même si la majorité des patients recevront l'aspirine à la dose de 300 mg/
jour : antiplaquettaires (aspirine 300 mg/jour), anticoagulants, fermeture du FOP par transcathétérisation ou par chirurgie. En l'absence de recommandations thérapeutiques claires dans la littérature, nous utilisons cinq critères empiriques8 pour choisir un traitement plutôt qu'un autre : un critère absolu, à savoir l'absence de toute autre cause démontrée d'AVC après un bilan étiologique extensif ; quatre critères relatifs : multiples événements cliniques cérébrovasculaires et/ou multiples lésions vasculaires cérébrales à la RMN du cerveau, anévrisme du septum interauriculaire associé, shunt interatrial droit-gauche massif, et une manuvre de Valsalva précédant l'AIT ou l'AVC. L'aspirine sera prescrite si le critère absolu et un critère relatif sont réunis, la fermeture du FOP par transcathétérisation si le critère absolu et deux critères relatifs sont présents, et la fermeture chirurgicale du FOP si le critère absolu et trois ou quatre critères relatifs sont associés. Il faut noter que la fermeture du FOP par transcathétérisation est actuellement toujours un traitement expérimental,9raison pour laquelle cette procédure est en cours d'évaluation dans une étude pilote menée au CHUV depuis presque deux ans. La place des anticoagulants, qui présentent un ris-que d'hémorragie cérébrale non négligeable à long terme, est réservée à deux situations clini-ques particulières : en attendant la fermeture chirurgicale du FOP d'une part, pour traiter une thrombose veineuse d'autre part. Dans ce cas, la durée de l'anticoagulation n'excédera pas six mois.
Les études publiées, dont celle de Lausanne, ont révélé que la fermeture chirurgicale du FOP était une opération sûre, dénuée de risques périopératoires significatifs.8 Une approche dite «mini-invasive» par thoracotomie latérale est actuellement en vigueur au CHUV pour éviter les inconvénients d'une sternotomie. L'expérience lausannoise portant actuellement sur 70 patients opérés n'a pas montré de récidive d'AVC chez ces patients. Cette absence de récurrence d'AVC chez les patients opérés de leur FOP a confirmé des études antérieures incluant de petits nombres de patients. Cependant, la fermeture du FOP n'empêche pas la survenue d'AVC d'autres origines, en particulier chez les patients plus âgés chez lesquels d'autres causes potentielles d'AVC coexistent.