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Cet article décrit l'état de l'art du diagnostic échographique d'une masse ovarienne en rapportant les résultats d'une méta-analyse des techniques échographiques. Ces techniques incluent l'échographie morphologique, l'échographie Doppler couleur, l'échographie Doppler pulsé et les techniques échographiques combinant les différentes approches. Les résultats de l'échographie sont ensuite comparés à ceux de la tomodensitométrie et à ceux de la résonance magnétique dans un travail original de méta-analyse. Pour caractériser une masse ovarienne, notre étude conclut à une équivalence de performance entre l'échographie combinant l'analyse morphologique avec celle du Doppler couleur et la résonance magnétique avec injection de produit de contraste. Celle-ci reste supérieure à l'analyse échographique morphologique isolée.
L'échographie endovaginale est l'examen de première intention dans le diagnostic d'une masse pelvienne. Elle permet de préciser s'il s'agit d'une masse utérine ou ovarienne et d'aider à définir si elle est bénigne ou maligne. En raison de la généralisation de son utilisation en gynécologie, elle est devenue la méthode de triage de premier choix avant tout traitement.
La plupart des masses ovariennes sont des kystes ovariens bénins qui peuvent être fonctionnels ou organiques. La différenciation entre les deux s'effectue le plus souvent grâce à un suivi échographique à court terme. Si la masse ne disparaît pas après trois mois ou ne diminue pas de taille, on suspecte une tumeur ovarienne organique. Environ 25% des tumeurs ovariennes organiques sont malignes.1Pour cette raison, l'ablation chirurgicale est la procédure de choix devant toute tumeur ovarienne organique. Dans la majorité des centres gynécologiques, l'âge et le degré de suspicion de malignité influencent le type d'intervention chirurgicale : laparoscopie en cas de patiente jeune avec faible probabilité de cancer (autour de 7%) ou laparotomie en cas de patiente ménopausée avec une plus grande probabilité de cancer (autour de 40%). Pour faciliter le choix de la voie d'abord chirurgicale et permettre une prise en charge multidisciplinaire en cas de cancer, une caractérisation préopératoire est importante. Les examens d'imagerie capables de caractériser une masse ovarienne vont de l'échographie standard noir/blanc (échographie morphologique) à l'échographie Doppler couleur et/ou Doppler pulsé, en passant par la tomodensitométrie (CT) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Le choix du type d'examen, caractérisant au mieux cette masse en indiquant sa probabilité de malignité, reste controversé. Cet article présente une revue de la littérature consacrée à l'échographie et un travail original de méta-analyse du CT et de l'IRM.
Une méta-analyse est une revue systématique de la littérature suivant une méthodologie épidémiologique rigoureuse.2 En imagerie, les articles inclus doivent concerner une population dont le résultat pathologique est prouvé afin de servir de référence pour l'évaluation du test diagnostique étudié. Cette évaluation tient compte des vrais positifs, vrais négatifs, faux positifs et négatifs de chaque test diagnostique. L'analyse statistique incorpore le résultat de tous les patients inclus dans les différents articles et donne un résultat global par test diagnostique sous forme d'une courbe ROC générale (summary receiving operator characteristics). Cette courbe qui résume la performance diagnostique d'un test compare l'évolution de la sensibilité du test en fonction du nombre de faux positifs (100-spécificité). La comparaison de différents tests d'imagerie, comme par exemple l'échographie versus l'IRM, s'effectue en comparant le point cliniquement significatif de la courbe ROC. Il s'agit le plus souvent du point Q* qui est le point de la courbe ROC où sensibilité et spécificité sont équivalentes. Plus ce point Q* est proche de 1, plus les performances du test sont optimales.
La caractérisation d'une masse ovarienne et le diagnostic de cancer de l'ovaire reposent avant tout sur la présence de signes morphologiques de malignité qui comportent :3
des parois ou septa de plus de 3 mm d'épaisseur ;
des végétations intra- ou extrakystiques ;
des portions charnues ;
une vascularisation intrakystique.
Une échographie abdominale pelvienne, complétée le plus souvent par une échographie endovaginale, travaille avant tout en imagerie bidimensionnelle noir/blanc (fig. 1). Cette technique échographique morphologique permet d'identifier des parois ou des septa épaissis ainsi que des végétations d'un cancer de l'ovaire. Pour affirmer la présence d'une portion charnue ou d'une vascularisation intrakystique, qui sont des caractéristiques échographiques hautement suspectes de cancer, l'appareil échographique doit disposer d'une fonction couleur qui permet d'identifier et de localiser la présence de vaisseaux anormaux (colorés en rouge ou en bleu selon la direction de déplacement du sang). La fonction Doppler pulsé permet de mesurer la vitesse de déplacement des globules rouges dans les vaisseaux et de calculer des index (index de résistance, index de pulsatilité, etc.) (fig. 2).
Sur la base de travaux initiaux, il a été postulé qu'une caractérisation d'une masse ovarienne serait obtenue à 95% par échographie Doppler pulsé si le diagnostic de cancer se basait sur une valeur seuil d'index de résistance à 0,4 dans l'ovaire porteur de la masse ovarienne.4 Ces résultats prometteurs n'ont pas été confirmés dans des études échographiques ultérieures incluant un nombre plus important de patientes.5
Des auteurs ont montré l'importance d'algorithmes diagnostiques combinant les renseignements obtenus par l'échographie morphologique avec ceux du Doppler couleur6 ou ceux du Doppler pulsé.7 D'autres auteurs ont développé des systèmes d'interprétation se basant sur des scores issus d'études de régression logistiques.8
Une méta-analyse récente a analysé la valeur diagnostique des différentes techniques échographiques pour caractériser une masse ovarienne.9 L'étude portait sur plus de 5159 patientes de 46 centres du monde entier. La comparaison des courbes ROC a démontré une supériorité de la technique échographique utilisant à la fois les renseignements fournis par la morphologie et par le Doppler couleur (tableau 1) par rapport aux diverses techniques échographiques utilisées seules. L'application d'algorithmes ou de règles diagnostiques a amélioré les performances diagnostiques de façon significative. Les index de résistance étaient moins performants que l'analyse morphologique. La mesure des index n'est donc plus justifiée d'autant plus que leur reproductibilité est médiocre.10
Nous avons effectué une recherche systématique de la littérature entre 1980 et 2000 concernant les articles qui évaluaient le caractère bénin ou malin d'une masse ovarienne par CT ou IRM et dont la preuve était apportée par un résultat d'analyse pathologique. Les études publiées plusieurs fois étaient exclues. Le tableau 2 montre les quatre études de CT (300 patientes)11,12,13,14 et les onze études d'IRM (788 patientes) incluses avec leur effectif et résultat respectifs.12,15,16,17-24 La prévalence du cancer de l'ovaire dans les populations étudiées était de 41% dans les études portant sur le CT et de 40% dans celles portant sur l'IRM. L'absence d'indication sur le pourcentage de patientes préménopausiques dans trois études CT sur quatre et neuf études IRM sur onze ne permettait pas de description précise à ce sujet. Pour l'IRM, nous avons analysé les résultats en fonction de l'utilisation d'un produit de contraste intraveineux à base de chélate de gadolinium.
Pour pouvoir comparer les résultats de CT et d'IRM avec et sans produit de contraste avec les résultats de la méta-analyse sur les différentes techniques échographiques, nous avons calculé pour chaque technique une courbe ROC globale (summary receiving operator characteristics) et son point optimal, le point Q* où la sensibilité équivaut à la spécificité. Le point Q* du CT est de 0,89 (0,85-0,94, intervalle de confiance à 95%). Le point Q* de l'IRM sans contraste est également de 0,89 (0,85-0,91, intervalle de confiance à 95%) contre 0,91 (0,88-0,93, intervalle de confiance à 95%) pour l'IRM avec produit de contraste. Il n'y a pas de différence significative entre le CT et l'IRM. Il existe une tendance à la supériorité de l'IRM avec injection intraveineuse de produit de contraste par rapport à l'IRM non injectée, mais la différence n'est pas significative (p = 0,26) (fig. 3).
Nous avons comparé la performance de l'échographie morphologique seule et de l'échographie combinée avec le Doppler couleur déterminé dans le cadre d'une première méta-analyse9 avec la performance du CT et de l'IRM sans et avec contraste de cette étude. La comparaison des points Q* montre une supériorité de l'IRM avec contraste (Q* = 0,91) par rapport à l'échographie morphologique seule (Q* = 0,85, p = 0,001), mais une absence de différence par rapport à l'échographie combinant l'analyse morphologique avec le Doppler couleur (Q* = 0,92). L'IRM sans produit de contraste est supérieure à l'échographie morphologique (p = 0,05), alors que le CT ne montre qu'une tendance non significative à la supériorité par rapport à l'échographie morphologique (p = 0,11) (fig. 4). Aucune technique d'imagerie en section n'a eu de meilleur résultat que l'échographie combinant l'analyse morphologique et l'analyse en Doppler couleur.
Notre étude montre qu'une masse ovarienne organique peut être caractérisée de façon équivalente avec soit l'échographie endovaginale combinant l'analyse morphologique avec celle du Doppler couleur, soit l'IRM avec injection de produit de contraste intraveineux. Cette équivalence des techniques disparaît en faveur de l'IRM avec injection de produit de contraste si l'échographie ne tient compte que de critères morphologiques. Par ailleurs, l'échographie combinée au Doppler couleur n'est performante que si elle utilise des critères diagnostiques précis (score ou règles) tenant compte à la fois des anomalies morphologiques et de la présence de vaisseaux dans la masse.6,8
Bien qu'une méta-analyse ne remplace pas de grandes études cliniques prospectives, il a été démontré que ces résultats ne diffèrent pas de ceux de grandes études cliniques.25 Les limites d'une méta-analyse sont liées à la possibilité que des différences significatives existent entre les différentes populations étudiées. Ces différences potentielles sont recherchées sous forme de cofacteurs, comme le pourcentage de cancers de l'ovaire ou le pourcentage de patientes préménopausiques. Dans notre étude, le pourcentage de cancer de l'ovaire était la différence principale entre les patientes étudiées en échographie et celles qui ont bénéficiée d'un CT ou d'une IRM. Cette différence traduit la pratique clinique selon laquelle une patiente ne bénéficie d'un examen CT ou IRM qu'en cas de suspicion d'une anomalie à l'échographie. Avec une prévalence de cancers de l'ovaire autour de 40%, les patientes qui ont bénéficié d'une imagerie en section avaient donc une masse présentant un plus fort degré de suspicion de malignité que les patientes étudiées en échographie, chez lesquelles la prévalence de cancers de l'ovaire n'était en moyenne que de 24%. Le protocole d'étude «idéal» comporterait une comparaison des trois méthodes dans la même population ce qui n'a pas encore été entrepris, principalement pour des raisons de coûts.
Malgré cette différence de prévalence dans les populations, les résultats de cette étude confirment d'autres données de la littérature se rapportant à la comparaison de deux techniques d'imagerie entre elles. L'étude de Yamashita et coll. a comparé l'échographie endovaginale morphologique sans Doppler couleur avec l'IRM sans et avec produit de contraste intraveineux.21 L'étude a conclu à la supériorité de l'IRM avec produit de contraste par rapport à l'échographie morphologique seule et l'IRM sans produit de contraste. En l'absence de spécialiste échographique maîtrisant le Doppler couleur, l'IRM représente une alternative plus coûteuse, mais plus reproductible et moins dépendante de l'opérateur que l'échographie endovaginale avec Doppler couleur.24 L'équivalence de ces deux techniques en termes de performance diagnostique ouvre ainsi une alternative nouvelle et intéressante dans les centres où l'accès à l'IRM est difficile.
En cas de confirmation par l'imagerie de la nature maligne de la lésion ovarienne, le bilan d'extension va rechercher des adénopathies pelviennes et lombo-aortiques, ainsi que des implants péritonéaux du pelvis ou de l'abdomen. Dans ce cadre, un essai multicentrique, comparant l'échographie abdomino-pelvienne, le CT et l'IRM, a démontré une meilleure spécificité de l'échographie et une meilleure sensibilité de l'IRM et du CT pour différencier l'atteinte pelvienne circonscrite au bassin d'une atteinte à la fois abdominale ou pelvienne.26 L'échographie abdomino-pelvienne suffira donc en cas de faible suspicion d'atteinte abdominale. Pour les tumeurs volumineuses, l'IRM et le CT fourniront des renseignements adéquats pour aider à établir le bilan d'extension abdominal.