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In caso di apnea ostruttiva del sonno (AOS) da moderata a severa, si consiglia l'uso di una cosiddetta maschera per CPAP durante la notte. Secondo la Deutsche Gesellschaft für Schlafmedizin und Schlafforschung (DGSM, Società tedesca per la medicina del sonno e la ricerca sul sonno), questa è attualmente la terapia standard. (1) CPAP è l'acronimo inglese di "Continuous Positive Airway Pressure", ovvero pressione positiva continua delle vie aeree. Durante il sonno, la terapia con CPAP genera nelle vie aeree una pressione leggermente positiva, che stabilizza i muscoli della respirazione. La terapia con CPAP è efficace, ma a causa di diversi effetti collaterali e problemi è soggetta spesso a insuccessi. Per trattare con successo le apnee utilizzando la ventilazione a pressione positiva continua, occorre infatti che la maschera venga indossata ogni notte per >4 ore. E per tutta la vita. Solo questo pensiero spaventa già alcuni pazienti e i loro familiari. Inoltre, si aggiungono altri problemi. Per questo motivo, molti pazienti finiscono per indossare la maschera solo raramente o per nulla. Il grado di accettazione della maschera per CPAP è quindi molto basso e, di conseguenza, lo è anche l'aderenza alla terapia. Secchezza della bocca, flatulenza, claustrofobia, dolore al torace e rumori fastidiosi durante il sonno sono un insieme di fattori che in quasi la metà dei casi ostacolano il corretto o regolare utilizzo della maschera o che inducono i pazienti a riporla definitivamente nel ripostiglio.
L'equipaggiamento tecnico è formato da una maschera respiratoria, collegata all'apparecchio di ventilazione per CPAP tramite un cavo flessibile. In base al modello, la maschera respiratoria copre sia la bocca che il naso oppure solo il naso e viene fissata alla testa con l'ausilio di elastici. L'apparecchio per CPAP, posizionato accanto al letto, aspira aria dall'ambiente, la filtra e la pompa attraverso il tubo nelle vie aeree del paziente. Il paziente inspira quindi completamente attraverso la maschera ed espira sempre attraverso la maschera contro una pressione quasi completa.
Si utilizzano generalmente tre diversi tipi di maschere:
Tutte le maschere dispongono di una cosiddetta "valvola antiasfissia", che consente la costante fuoriuscita di piccole quantità d'aria, anche di aria espirata. Una certa "mancanza di tenuta" è quindi giustificata e importante.
Principio di funzionamento della terapia con CPAP: la pressione dell'aria respiratoria superiore a quella esterna impedisce che si verifichino interruzioni del respiro durante il sonno, tipiche dell'apnea ostruttiva del sonno. Durante il sonno, i muscoli si rilassano e, in determinate situazioni, ciò può far collassare le vie aeree superiori. Il flusso respiratorio viene di conseguenza interrotto. Inoltre, quando i muscoli si rilassano, la lingua cade indietro nella faringe ostruendo la via d'accesso alla trachea.
Ad ogni apnea, l'organismo lancia un allarme. Si instaura una reazione di risveglio che aiuta inconsciamente l'organismo a ristabilizzarsi. L'intero processo si svolge nell'arco di qualche secondo e chi dorme non si accorge normalmente di nulla. Pur non svegliandosi realmente, viene strappato dalla fase del sonno in cui si trova e incorre in un aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, prima di ricadere nuovamente in un sonno irrequieto. È destinato, però, a percepire molto bene le conseguenze delle ripetute apnee notturne: al mattino, le persone con sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) si svegliano esauste e si sentono continuamente stanche durante il giorno.
Normalmente, durante il sonno è presente una pressione negativa nelle vie aeree superiori in fase inspiratoria. Questa pressione negativa aumenta il rischio che i muscoli rilassati collassino e/o che la lingua cada indietro. Una ventilazione con pressione leggermente positiva sembra essere quindi la terapia indicata per stabilizzare i muscoli e prevenire pericolose apnee nelle persone con OSAS.
In effetti funziona: è dimostrato che la ventilazione notturna tramite la maschera per CPAP è in grado di tenere aperte le vie aeree. Le apnee si verificano con frequenza molto inferiore o, nella migliore delle ipotesi, scompaiono completamente. La concentrazione di ossigeno nel sangue aumenta, quindi l'organismo riceve nuovamente un apporto ottimale di ossigeno. La qualità del sonno migliora e la stanchezza diurna regredisce. (2) C'è un altro effetto collaterale positivo per il o la partner di letto: con la ventilazione a pressione positiva continua, il russamento per lo più scompare.
Le malattie conseguenti possibili dell'apnea ostruttiva del sonno sono l'ipertensione, l'infarto e l'ictus. Studi hanno dimostrato che la terapia con CPAP può normalizzare la pressione arteriosa. (2,3) Non è chiaro se questa terapia consenta anche di ridurre il rischio di infarto e di ictus dei pazienti OSAS.
Un vasto studio, a cui hanno partecipato circa 3.000 pazienti con apnea ostruttiva del sonno (e malattia coronarica) non ha permesso di riconoscere un effetto protettivo della terapia con CPAP in relazione al rischio cardiaco. (4) Questo risultato è stato sorprendente, poiché la qualità del sonno e l'indice di apnea-ipopnea (AHI) sono notevolmente migliorati nel corso dello studio. L'AHI come misura del numero di apnee si è ridotto in media da 29,0 a 3,7 eventi all'ora. Il disturbo tipico dell'OSAS può essere quindi efficacemente trattato mediante la ventilazione CPAP.
Effetti della ventilazione CPAP in sintesi:
Per i pazienti che non tollerano la maschera per CPAP o che non sono idonei per questa terapia, esiste un'opzione innovativa alternativa. Il pacemaker linguale Inspire impedisce che si verifichino apnee.
Il dispositivo di avanzamento mandibolare, chiamato anche bite antirussamento, viene realizzato su misura dall'odontoiatra e viene impiegato soprattutto in caso di apnea del sonno da lieve a moderata. Ciò nonostante, non tutti i pazienti sono idonei per questa forma di terapia.
Un intervento chirurgico è un'opzione terapeutica soprattutto in caso di apnea ostruttiva del sonno da moderata a severa. L'intervento chirurgico è associato tuttavia ad alcuni rischi, come sanguinamenti o inefficacia.
L'efficacia della terapia con CPAP è indiscussa, ma solo a una condizione: i pazienti devono portare realmente la maschera per CPAP, ossia in modo permanente, non solo di tanto in tanto, ma costantemente per tutta la vita. Ma proprio questo è il nocciolo della questione: il grado di accettazione della terapia con CPAP non è subottimale. Studi dimostrano che nemmeno la metà dei pazienti OSAS segue le istruzioni del medico. (5)
I seguenti errori d'uso mettono spesso a rischio il successo della terapia:
Il motivo della scarsa accettazione della terapia con CPAP è evidente: molti pazienti considerano l'uso della maschera seccante e fastidioso. (7) Ciò è dovuto, da un lato, alla pressione d'aria continua che è presente sia durante l'inspirazione che l'espirazione. Molti pazienti hanno difficoltà ad espirare contro la pressione d'aria e hanno la sensazione di non poter espirare liberamente. Alcuni pazienti l'avvertono come faticosa e sviluppano rapidamente la sensazione di affanno.
Inoltre, molti trovano difficile addormentarsi e/o mantenere il sonno a causa dell'equipaggiamento tecnico. La maschera genera sensazione di soffocamento. Ma anche la secchezza della bocca e del naso e altri effetti collaterali generano una mancata soddisfazione dei pazienti verso questa terapia. Infine, anche il rumore tecnico di fondo della terapia con CPAP può essere un ostacolo.
In altre parole, la terapia con CPAP, che dovrebbe aiutare il paziente a ritrovare un sonno riposante, può viceversa disturbare sensibilmente il sonno. Inoltre, molti pazienti sono spaventati dalla prospettiva di dover continuare a dormire per tutta la vita con questo equipaggiamento tecnico. Anche i e le partner dei pazienti OSAS sono infastiditi da questa prospettiva e non sempre sostengono la terapia con CPAP, sebbene vivano con molta liberazione l'efficacia della terapia contro i russamenti.
Le maschere per CPAP possiedono una forma standardizzata e non sono adattabili individualmente. Date le innumerevoli diverse forme del viso, sono quindi frequenti i casi in cui la maschera non aderisce correttamente. Ciò compromette il sonno riposante. Può anche accadere che una maschera per CPAP non correttamente aderente scivoli durante il sonno senza essere notata, lasciando fuoriuscire aria. In questo caso non è più garantita la pressione positiva dell'aria respiratoria, necessaria ai fini terapeutici.
Inoltre, il flusso d'aria in uscita può causare irritazioni agli occhi, che possono esitare in congiuntiviti. Se la maschera per CPAP non aderisce correttamente, possono formarsi anche dolorosi punti di pressione e conseguenti ulcere. Il flusso d'aria in uscita può inoltre disturbare il o la partner di letto e, nel peggiore dei casi, causare addirittura malattie da raffreddamento. Per non parlare del fatto che viene sensibilmente compromesso il sonno sano sia nei soggetti interessati che nei/nelle partner. Come è accaduto a Chris Schlosser, paziente con apnea del sonno, che racconta la sua testimonianza. A causa della maschera per CPAP che scivolava continuamente, alla fine Chris Schlosser è stato costretto a costruire una parete in cartone nel letto coniugale che fungesse da schermo protettivo per la sua partner contro il flusso d'aria in uscita.
L'espirazione contro la pressione positiva continua generata dall'apparecchio per ventilazione CPAP contrasta con una respirazione naturale. Per questo motivo, la respirazione con maschera per CPAP viene percepita spesso come faticosa e fastidiosa. Alcuni sviluppano addirittura una sensazione di affanno. In questa situazione, chi non riesce a togliersi rapidamente la maschera, può sviluppare anche attacchi d'ansia e di panico. In questi casi, normalmente la terapia deve essere interrotta. È presente un'intolleranza.
Inoltre, molti pazienti con apnea del sonno riferiscono di sentirsi oppressi dalla maschera respiratoria. La maschera deve essere perfettamente aderente per evitare che fuoriesca aria lateralmente. Gli elastici utilizzati per fissare la maschera devono essere quindi relativamente tesi. Pur regolando gli elastici "alla minima tensione possibile", come raccomandano i produttori, molti pazienti continuano a percepire la pressione come opprimente. È difficile sopportare un corpo estraneo, soprattutto sul viso, che di solito non è coperto. Ci si abitua solo con grande difficoltà. Ogni notte, molti pazienti devono quindi superare la sfida di indossare la maschera per CPAP.
Altri motivi di malessere e attacchi di panico associati all'uso della maschera per CPAP possono essere i seguenti:
Per affrontare la claustrofobia e i possibili attacchi di panico causati dalla CPAP, si dovrebbero tenere presenti i seguenti fatti:
Un effetto collaterale comune della terapia con CPAP è la presenza di bocca e gola secche e di naso secco o congestionato. La secchezza della bocca e delle mucose è imputabile al potente flusso d'aria in ingresso erogato tramite la maschera per CPAP. Soprattutto la respirazione attraverso il naso può risultare difficoltosa a causa della pressione positiva. Di conseguenza, il naso si congestiona e possono verificarsi episodi di epistassi. Inoltre, in presenza di una scarsa umidificazione, il naturale spettro batterico del cavo orofaringeo viene alterato. Numerosi batteri e altri microrganismi utili per l'uomo colonizzano normalmente le nostre mucose. Se lo spettro della flora orale si altera, possono formarsi, tra le altre cose, delle alitosi. La protezione contro i batteri viene infatti compromessa.
Per di più, le mucose secche del naso e della bocca non svolgono in maniera ottimale la loro funzione barriera nella difesa contro gli agenti patogeni. Esistono indicazioni di un aumento del rischio di infezione delle vie aeree superiori e inferiori durante la ventilazione CPAP. (8,9) Si tratta comunque di una questione importante non ancora completamente chiarita. Per prevenire la disidratazione delle mucose, si consiglia l'uso preventivo di umidificatori dell'aria, che si collegano direttamente ai moderni apparecchi per CPAP. (7)
I medici curanti dovrebbero in ogni caso verificare che la pressione sia correttamente regolata, cioè né troppo bassa né troppo alta. La respirazione boccale tende infatti ad aumentare nella terapia con CPAP, perché la bocca aperta compensa la difficoltà respiratoria attraverso il naso. Il problema è che respirare tramite la bocca non solo secca le mucose, ma è anche malsano per altri motivi. La respirazione nasale riduce il rilascio di adrenalina e aumenta la saturazione di ossigeno nel sangue. Anche i russamenti e le apnee si riducono. Inoltre, l'aria inspirata attraverso la bocca non viene filtrata. Il naso, viceversa, riscalda, filtra e umidifica l'aria. È notevolmente più sano rispetto a quando l'aria fredda e secca viene convogliata attraverso la bocca direttamente in gola e nei polmoni. Dormire con la bocca aperta ha come conseguenza la sovrapproduzione di muco da parte delle mucose che cercano di far fronte alla secchezza, con conseguente aumento della congestione nasale che, a sua volta, favorisce la respirazione boccale. Inoltre, la respirazione boccale favorisce anche lo sviluppo di alitosi e, nel peggiore dei casi, di carie. Una bocca secca sottrae ai denti il loro naturale strato di saliva, favorendo lo sviluppo di focolai batterici e causando una cattiva respirazione.
Un altro effetto molto negativo della respirazione boccale è la formazione di ossidi di azoto. Un quarto di questi viene prodotto nei seni paranasali. Ma solo se respiriamo con il naso. Gli ossidi di azoto sono responsabili in larga misura della resistenza e forza dei muscoli e regolano la pressione arteriosa e la qualità del sonno, svolgendo un'azione vasodilatatrice.
Del resto, la bocca secca e l'aumentata respirazione boccale non sono solo una conseguenza della terapia con CPAP. Già l'apnea ostruttiva del sonno favorisce la respirazione boccale a causa del restringimento delle vie aeree superiori. È vero che le apnee si verificano solo di notte, ma la respirazione risulta difficoltosa anche durante il giorno quando è presente un'AOS. Si respira sempre più attraverso la bocca. La presenza di bocca secca al mattino è quindi anche un sintomo di un'apnea del sonno non diagnosticata.
Se la secchezza della bocca persiste anche dopo aver cambiato la maschera e regolato la pressione positiva, è opportuno ricorrere ad altre soluzioni o ad una terapia alternativa dell'apnea del sonno. Ad esempio, esistono delle cosiddette fasce per il mento che tengono chiusa la bocca durante il sonno, contribuendo a prevenire una potenziale secchezza della bocca al mattino.
I dolori ai muscoli della gabbia toracica possono essere una manifestazione concomitante della terapia con CPAP. Sono un particolare tipo di dolore con cui i muscoli della respirazione reagiscono alla ventilazione a pressione positiva continua. Nella ventilazione CPAP, i polmoni devono lavorare continuamente contro un'aumentata pressione, soprattutto in fase espiratoria, e questo sforzo inconsueto può provocare dolori ai muscoli della respirazione nella gabbia toracica.
Nella ventilazione a pressione positiva continua con maschera per CPAP può accadere che parte dell'aria non venga convogliata nelle vie aeree, ma nel tratto gastrointestinale attraverso la trachea, perché si deglutisce aria. Ciò accade soprattutto perché la pressione dell'apparecchio per CPAP è eccessivamente elevata.
Insorgono di conseguenza dolori addominali, senso di sazietà e flatulenza. È presente infatti aria a livello addominale (aerofagia). Questo fenomeno può essere evitato solo riducendo la pressione positiva dell'aria respiratoria. D'altro canto, la pressione necessaria a livello terapeutico non deve essere inferiore a un certo valore, in caso contrario si ripresentano le apnee notturne. Le conseguenze e i rischi pericolosi di un'apnea del sonno non trattata persistono. Se, viceversa, dolori addominali e flatulenza continuano a intensificarsi, il paziente con apnea del sonno tende spesso a rifiutare l'ulteriore utilizzo della maschera per CPAP. Anche in questo caso, l'apnea del sonno persiste e la terapia con CPAP fallisce. La corretta regolazione della pressione positiva richiede quindi una certa dose di sensibilità e comporta inizialmente frequenti effetti indesiderati. Anche dormire con il busto in posizione elevata ed evitare di mangiare e bere a tarda ora possono ridurre i sintomi del gonfiore addominale causati dalla CPAP.
Altre cause del gonfiore addominale causato dall'uso della maschera per CPAP:
Alcune persone sono disturbate dal rumore dell'apparecchio per CPAP durante il sonno. Le persone sensibili percepiscono anche gli apparecchi silenziosi, essendo questi posizionati all'altezza della testa accanto al letto. Anche la valvola della maschera produce rumori fastidiosi. L'uso di tappi per le orecchie, consigliati alle persone sensibili ai rumori, rappresenta solo una soluzione limitata. Si aggiunge così un'ulteriore manipolazione che può, a sua volta, compromettere il sonno. Anche il sonno del o della partner del paziente può risentirne. Questo effetto collaterale della maschera per CPAP causa spesso problemi di coppia e la separazione dei letti.
I pazienti con apnea ostruttiva del sonno si chiedono spesso se è possibile eseguire una terapia con CPAP anche in presenza di un raffreddamento o di una rinite allergica. In effetti, le affezioni catarrali delle vie aeree e la congestione nasale possono complicare la terapia ventilatoria con maschera per CPAP. Nel caso di un semplice raffreddamento è possibile interrompere il trattamento per un breve periodo. La situazione è diversa, invece, in caso di rinite allergica, che può avere a volte una durata di mesi. Per questo problema non esiste una situazione realmente soddisfacente. In ogni caso, in presenza di congestione nasale si consiglia di portare una maschera "full face" che copra bocca e naso. Questa può portare a sua volta agli effetti collaterali summenzionati, quali secchezza della bocca e formazione di punti di pressione, nonché alla fuoriuscita dell'aria respiratoria in caso di mancata aderenza della maschera per CPAP.
Le maschere per CPAP devono essere pulite dopo ogni utilizzo. A giusta ragione, perché sulle superfici delle maschere in plastica si verifica una rapida adesione di germi che possono essere inalati se non vengono regolarmente eliminati. Attraverso maschere contaminate possono penetrare nelle vie aeree anche agenti patogeni pericolosi, responsabili di polmoniti. La pulizia delle maschere per CPAP richiede quindi il rigoroso rispetto delle raccomandazioni del produttore, non procedure "a caso".
Le maschere per CPAP non sono certo sexy. Non sorprende quindi affatto che molti partner siano irritati e infastiditi dall'attrezzatura tecnica. La terapia per CPAP può mettere a dura prova la vita sentimentale. Alcuni pazienti riferiscono anche di crisi di coppia. Già il solo pensiero di dover portare l'apparecchio di ventilazione e la maschera tutte le notti, per il resto della vita, spaventa molto i pazienti e i loro familiari. D'altro canto, solo in questo modo la terapia con pressione positiva continua può avere successo.
Occhi gonfi, occhiaie e antiestetici sacchi lacrimali in evidenza sono infatti effetti collaterali frequenti della terapia per CPAP. Ciò è da ricondursi soprattutto ad un errato posizionamento delle maschere "full face", che possono esercitare pressione sotto gli occhi e a fianco del naso.
Anche una maschera per CPAP non a tenuta può essere responsabile di irritazioni agli occhi dovute a microscopiche perdite d'aria. La costante esposizione degli occhi all'aria respiratoria fredda tende a farli seccare e gonfiare. Inoltre, possono insorgere problemi a carico delle ghiandole lacrimali, dei seni paranasali o delle palpebre. Dato che l'aria respiratoria è umidificata, il flusso d'aria in uscita può causare l'accumulo di liquido intorno agli occhi quando entra in questi canali.
In questo caso, vale innanzitutto la regola di avere pazienza. La terapia per CPAP richiede tempo. Non appena viene individuata la maschera ben aderente al viso, questi effetti collaterali si risolvono da soli.
Cosa si può fare contro le borse sotto gli occhi e gli occhi gonfi:
Se, ciò nonostante, continui a manifestare disturbi durante la terapia con CPAP, ti consigliamo di informarti su opzioni terapeutiche alternative.
Oltre a conseguenze individuali, che possono manifestarsi sotto forma di effetti collaterali isolati associati alla terapia con CPAP e compromettere considerevolmente la qualità di vita dei pazienti, sono possibili soprattutto conseguenze fatali. Nonostante l'impiego della maschera per CPAP, i pazienti con apnea del sonno sono continuamente stanchi. Il calo di performance durante il giorno si accentua e anche i forti russamenti non accennano ad arrestarsi. È un segno evidente che le apnee non sono state bloccate con successo. La ventilazione a pressione positiva continua può trattare con successo l'apnea ostruttiva del sonno, solo se la maschera viene indossata ogni notte per 5-6 ore. Ogni notte, per tutta la vita.
Se i pazienti interrompono la terapia per uno o più dei motivi sopra elencati, le apnee notturne si ripresentano. Il russamento continua e anche le altre conseguenze di un'AOS, alcune pericolose per la salute, persistono. Soprattutto la stanchezza diurna. A volte, durante il sonno i pazienti si tolgono inconsciamente la maschera oppure spengono l'apparecchio di ventilazione. Se, quindi, nonostante la terapia con CPAP continuano ad essere stanchi, non smettono di russare e manifestano apnee persistenti, significa che la terapia standard è inefficace. In questo caso è opportuno consultare urgentemente un medico e valutare alternative.
Più di 15.000 pazienti in tutto il mondo possono dormire di nuovo rilassati grazie alla terapia Inspire. Il pacemaker linguale Inspire funziona in armonia con il naturale ritmo della respirazione e riduce considerevolmente le apnee notturne – assolutamente senza maschera per CPAP.
Convivere con la ventilazione CPAP: cose da sapere
Se soffri di effetti collaterali durante la terapia con CPAP, ad es. sensazione di soffocamento, secchezza della bocca, problemi di coppia, non interrompere il trattamento di tua iniziativa. Consulta un medico. C'è una soluzione per alcuni problemi, se non per tutti. Ad esempio, in caso di secchezza della bocca è possibile utilizzare un umidificatore dell'aria e in caso di punti di pressione si può cambiare la maschera.
Una terapia a lungo termine, come quella necessaria per l'apnea del sonno cronica, deve essere non solo efficace. Deve garantire anche tollerabilità e comfort. In quest'ottica, molti pazienti non sono persuasi della ventilazione notturna con una maschera CPAP: soffrono di diversi effetti collaterali, si sentono a disagio durante il sonno e vedono compromessa la loro qualità di vita. Inoltre, molti/e partner faticano ad abituarsi all'"equipaggiamento tecnico accanto al letto" e non di rado ciò causa problemi di coppia. Per questi motivi, molte persone con apnea ostruttiva del sonno ritengono che la ventilazione CPAP non possa essere realmente una prospettiva a lungo termine.
La terapia con un pacemaker linguale rappresenta un'alternativa. Il sistema terapeutico Inspire misura continuamente il ritmo respiratorio del paziente. Stimola il muscolo della lingua e impedisce che si rilassi e che cada indietro, bloccando le vie aeree. Vengono così impedite le interruzioni del respiro tipiche dell'AOS. Di conseguenza, la stanchezza diurna tende a ridursi e la performance riprende ad aumentare, come documentano gli studi condotti con migliaia di pazienti. Il grado di soddisfazione dei pazienti verso la terapia Inspire si aggira intorno al 90%. (10) I motivi sono da ricercarsi non solo nella sua efficacia comprovata, ma anche nel fatto che la terapia Inspire, a differenza della terapia con CPAP, si adatta alla respirazione notturna del paziente e gli consente di inspirare ed espirare liberamente durante la notte. L'impianto è invisibile dall'esterno e viene attivato semplicemente premendo un pulsante prima di coricarsi.
Coppie che riferiscono di un russamento assente o solo leggero.2
Pazienti che si dichiarano soddisfatti della terapia Inspire. 3
Riduzione dell'apnea notturna mediante l'uso del pacemaker linguale Inspire.2
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Informazioni sulle fonti:
1 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF). e.V. Online verfügbar unter: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/063-001l_S3_SBAS_2017-08_2.pdf; Zuletzt abgerufen: April 2020.
2 Bratton DJ, Gaisl T, Schlatzer C et al. Comparison of the effects of continuous positive airway pressure and mandibular advancement devices on sleepiness in patients with obstructive sleep apnoea: a network metaanalysis. Lancet Respir Med 2015;3(11):869–878.
3 Bakker JP, Edwards BA, Gauta SP. Blood pressure improvement with continuous positive airway pressure is independent of obstructive sleep apnea severity. Sleep 2014;10(4):365–369 (3).
4 Deutsche Ärzteblatt. Online verfügbar unter: www.aerzteblatt.de/nachrichten/70278/Schlaf-Apnoe-CPAP-Beatmung-schuetzt-in-Studie-nicht-vor-Herz-Kreislauf-Ereignissen; Zuletzt abgerufen: April 2020.
5 Bakker JP et al. Motivational Enhancement for Increasing Adherence to CPAP. Chest 2016;150(2):337-45. doi: 10.1016/j.chest.2016.03.019.
6 Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Online verfügbar unter: www.gesundheitsinformation.de/behandlung-einer-obstruktiven-schlafapnoe.2120.de.html?part=behandlung-as#zusb; Zuletzt abgerufen: April 2020.
7 Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Online verfügbar unter: www.gesundheitsinformation.de/cpap-atemtherapie-umgang-mit-haeufigen-problemen.2120.de.html?part=behandlung-t6; Zuletzt abgerufen: April 2020.
8 Su VY, Liu CJ, Wang HK et al. Sleep apnea and risk of pneumonia: a nationwide population- based study. CMAJ 2014;186(6):415-421.
9 Sanner BM, Fluerenbrock N, Kleiber-Imbeck A et al. Effect of continuous positive airway pressure therapy on infectious complications in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Respiration 2001;68(5):483-487.
10 Heiser C, Steffen A, Boon M et al. Post-approval upper airway stimulation predictors of treatment effectiveness in the ADHERE registry. Eur Respir J 2019;53(1):1801405.