Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06922.jsonl.gz/585

Le risque de développer un cancer de la prostate (CaP) est réel chez un homme sur six et une telle découverte chez l'homme vieillissant dont l'espérance de vie atteint 80 ans suscite une grande controverse quant à la prise en charge de la maladie. Celle-ci est évoquée en fonction de l'épidémiologie, du développement et de la détection précoce du CaP. L'objectif final est d'aider le médecin et son patient à prendre des décisions réfléchies.
L'augmentation considérable des personnes âgées de plus de 65 ans est un facteur déterminant de l'accroissement de la population mondiale. En 1950, moins de 5% de la population était âgée de plus de 65 ans, alors que cette proportion atteindra 15% en 2025. En d'autres termes, le nombre des personnes âgées va doubler au cours de ces cinquante prochaines années. L'espérance de vie avoisine maintenant les 80 ans.
Avec l'âge, l'homme vieillissant doit faire face à de nombreuses pathologies parmi lesquelles on citera sur le plan urologique l'hyperplasie bénigne de la prostate, le cancer de la prostate (CaP), les troubles de la continence urinaire, la dysfonction érectile et l'insuffisance androgénique. Dans la réalité quotidienne, l'urologue effectue deux tiers des interventions chez des patients de plus de 65 ans.1
Le but de cet article est de rappeler comment appréhender le CaP dans ce contexte.
L'âge est le facteur de risque le plus puissant influençant le développement d'un CaP. Des séries d'autopsies montrent la présence d'un petit CaP chez 29% des hommes âgés de 30 à 40 ans et 64% entre 60 et 70 ans. Le risque pour un homme de contracter un CaP au cours de son existence est de 1/6 ; le risque de décéder de complications métastatiques est de 1/30. Dès lors, beaucoup de patients vont décéder «avec» plutôt que «à cause de» leur cancer.2
L'amélioration des techniques de dépistage du CaP, basées sur la palpation de la glande par toucher rectal et le dosage de l'antigène spécifique de la prostate (PSA-prostate specific antigen) favorise une prise de conscience plus précoce du problème chez l'homme d'âge mûr voire vieillissant d'où une élévation considérable de l'incidence de la maladie. Aux Etats-Unis, cette incidence est de l'ordre de 189 000 nouveaux cas par an pour 32 000 décès liés à la maladie.2 En Suisse, la proportion est de 3500 nouveaux cas pour 1500 décès.3 Certaines disparités inter-cantonales tant dans la prise en charge médicale que de la reconnaissance du problème peuvent éventuellement expliquer la sous-estimation de l'incidence de la maladie constatée en Suisse. La différence avec les Etats-Unis s'estompe toutefois lorsqu'on analyse les chiffres publiés dans les grandes villes suisses. Enfin, le nombre de décès peut également être sur- ou sous-évalué en fonction d'une mauvaise interprétation du lien de causalité entre le décès et le CaP.
Cependant, l'effort consenti aux Etats-Unis tant dans le dépistage que dans le traitement du cancer localisé semble diminuer les taux de décès ajustés à l'âge du CaP. La survie à cinq ans des cancers traités à un stade localisé au moment du diagnostic est de l'ordre de 100% et la survie à cinq ans, tout stade confondu, a passé de 67% à 97% en vingt ans.4
Style de vie, alimentation, génétique et hormono-dépendance
Une étude réunissant deux pays scandinaves et la Finlande a évalué le risque de CaP chez 44 788 paires de jumeaux. Quarante-deux pour cent des cancers furent attribués à des facteurs héréditaires, tandis que les autres dépendaient de facteurs environnementaux. Un fait connu lié à ces derniers, en particulier alimentaires, est l'incidence élevée du CaP aux Etats-Unis et en Europe par opposition à l'Asie et l'élévation progressive de l'incidence chez les émigrés asiatiques vivant aux Etats-Unis. Une alimentation riche en graisses animales et la consommation de viandes rouges sont les facteurs évoqués. Les composants de la viande rouge directement liés au cancer ne sont pas connus, mais le développement de la maladie pourrait être lié à la formation d'amines aromatiques lors des cuissons à haute température sur des grills par exemple. A l'inverse les légumes protègent du développement d'un CaP, en particulier le lycopène caroténoïde antioxydant contenu dans les tomates. Une réduction du PSA et des accidents génomiques oxydatifs a été constatée chez des patients porteurs d'un CaP, qui présentaient une élévation sérique du lycopène secondaire à trois semaines d'une alimentation forcée en sauce tomate. D'autres légumes crucifères, ainsi que le sélénium et la vitamine E sont des éléments protecteurs.2
Le risque héréditaire est toutefois fortement présent. La présence d'un CaP chez un, deux ou trois membres d'une même famille augmente le risque respectivement d'un facteur 2, 5 et 11 chez les parents du premier degré. La région chromosomique désignée en tant que lieu du CaP héréditaire a été beaucoup explorée. L'étude de la susceptibilité génétique reste toutefois très difficile, car la maladie découle d'une atteinte génétique polymorphe. De plus, la détection précoce de petits CaP chez de jeunes patients remet en cause la définition des cas de cancer dans une population considérée auparavant comme cas témoin normaux tant sur le plan épidémiologique que génétique.2
Les analyses génétiques confirment non seulement l'hormono-dépendance, mais également la possible participation infectieuse virale ou bactérienne à l'initiation du cancer. Le tableau 1 résume les étapes du développement d'un CaP établies grâce aux apports de la biologie moléculaire.2 L'atrophie inflammatoire conduit à la formation de carcinome in situ (néoplasie intraépithéliale prostatique ou PIN) et au développement de cellules cancéreuses invasives en accentuant la vulnérabilité génétique des cellules aux oxydants inflammatoires et carcinogènes d'origine diététique. Ces constatations favorisent l'élaboration d'approches préventives ciblées basées sur des modifications diététiques.2
L'influence des androgènes sur le développement d'un CaP est toutefois loin d'être totalement élucidée. Une substitution androgénique chez des patients non porteurs d'anomalies chromosomiques n'induit pas de cancer. Il a même été constaté que les patients dont le taux de testostérone sérique était effondré au moment du diagnostic de CaP avaient un pronostic plus sombre que ceux dont la testostéronémie était normale.1 Enfin, l'étude Finastéride ou le «Prostate Cancer Prevention Trial» qui a porté sur 18 000 individus et qui postulait que la réduction de la stimulation androgénique peut prévenir la formation d'un CaP a montré des résultats contradictoires. En effet, si l'incidence du CaP a été réduite de 24% dans le groupe placebo à 18% dans le groupe finastéride, la proportion des tumeurs à haut risque s'est révélée plus élevée dans le groupe Finastéride 6,4% versus 5,1%. La réduction des androgènes dans le tissu prostatique des individus sous finastéride peut avoir créé un environnement dans lequel les tumeurs moins androgéno-dépendantes se sont développées plus favorablement.5
D'interprétation difficile en raison de son manque de spécificité, en particulier en présence d'une inflammation ou d'une hyperplasie bénigne de la prostate, le PSA découvert il y a plus de vingt ans reste le marqueur tumoral de choix tant dans la détection précoce de la maladie que de son suivi thérapeutique.6
Le CaP ne fait pas l'objet d'une politique de dépistage systématique, mais compte tenu de l'allongement de l'espérance de vie, la Société suisse d'urologie, qui s'aligne sur les conseils de l'Association américaine d'urologie, recommande un dosage annuel du PSA, associé à un examen de la prostate par toucher rectal à partir de 50 ans. Cette limite peut être abaissée à 45 ans ou 40 ans en cas de suspicion de maladie héréditaire.
La poursuite de cette politique permet d'allonger l'intervalle préclinique de la maladie dont le diagnostic est posé à un stade local ou loco-régional dans plus de 80% des cas. Le stade T1c, cancer non palpable détecté par le PSA, devient la forme la plus prévalente de la maladie. Cependant, seulement 60% des tumeurs découvertes à ce stade sont réellement confinées à l'organe selon l'examen anatomo-pathologique et donc potentiellement curables par un traitement local à visée curative.6
Le diagnostic se base sur le résultat de la biopsie prostatique réalisée par ponction échoguidée étagée de la glande. La valeur seuil du PSA indicative d'une biopsie est fixée à 4 ng/ml, car 95% des individus dont le diagnostic de CaP est posé à cette valeur ont une maladie curable.6 Actuellement, une tendance se dessine pour l'adoption de valeurs seuils en fonction de l'âge et une réduction de la valeur seuil à 2,6 ng/ml chez les hommes de moins de 60 ans. En effet, une telle mesure ne réduit la spécificité que de 4% (0,98 à 0,94) pour une augmentation de 18% de la sensibilité (0,18 à 0,36).7 Une telle politique expose à la mise en évidence d'un cancer dit insignifiant, c'est-à-dire avec un potentiel de développement réduit et susceptible de faire l'objet d'un sur-traitement. La définition de ces cancers dits insignifiants basée sur une estimation du volume tumoral en fonction la longueur du carcinome sur la carotte «biopsique» et du score de Gleason ne fait pas l'objet d'un consensus. Leur découverte reste marginale, environ 10%, et 30% d'entre eux évolueront vers une maladie plus grave dans les deux ans qui suivent.8
La prise en charge du problème du cancer de la prostate chez l'homme vieillissant reste un sujet délicat dont la controverse n'a pas fini de s'éteindre. Si d'aucuns prétendent que le risque de décès à quinze ans n'est que de 4 à 30% en fonction de l'âge et du grade de la maladie et préconisent l'abstention thérapeutique en présence d'un cancer localisé, d'autres évaluent le risque de décès entre 42 et 87% en présence d'une maladie à score de Gleason élevé entre 7 et 10. Or, le cancer de la prostate est une maladie multifocale et polymorphe. Il devient donc urgent de découvrir d'autres moyens permettant d'établir un pronostic plus fiable en présence d'un CaP localisé.5
L'annonce du diagnostic de CaP chez un patient, surtout s'il se considère encore jeune, constitue une très mauvaise nouvelle dont il ne faut pas sous-estimer la portée. Le médecin se doit de donner une information aussi complète que possible sur la maladie ainsi que sur les avantages et inconvénients des différentes options thérapeutiques. Ceci est d'autant plus important que bon nombre de patients ont accès à une information très complète diffusée sur le WEB. Enfin, si la décision finale reste au patient, le médecin peut l'aider à définir une prise en charge individualisée et optimalisée.