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Kolonfunktionsstörungen
Eamonn Quigley
Divertikelerkrankungen
Die
wachsende Bedeutung der Divertikulose als ernst zu nehmendes Gesundheitsproblem in den westlichen Industrienationen
zeigt eine englische Erhebung, gemäss welcher die jährliche alters-standardisierte Hospitalisationsrate
wegen der Divertikulose von 25,1 Fällen pro 100'000 Einwohner in den Jahren 1989 und 1990 auf 28,2 Fälle
pro 100'000 Einwohner in den Jahren 1999 und 2000 anstieg [1]. Die Inzidenz der perforierten Divertikulose
betrug in einer retrospektiven britischen Studie 2,7 Fälle pro 100'000 Personenjahre, wobei sich die
alters- und geschlechtskorrigierte Inzidenzrate in den Jahren 1990 bis 2005 mehr als verdoppelte und
die Mortalität der Patienten mit einem perforierten Divertikel im ersten Jahr nach der Perforation im
Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung um das Sechsfache erhöht war [2]. Die vermutete Wirksamkeit von
antiinflammatorischen Medikamenten bei der Behandlung der akuten Divertikulitis wird durch die Resultate
einer US-amerikanischen Multizenterstudie mit 117 Patienten gestützt, in welcher die zwölfwöchige Behandlung
mit Mesalazin gegenüber Plazebo zu einem signifikant stärkeren Rückgang der Symptome nach 12 und 52
Wochen führte [3]. Nach den Ergebnissen einer englischen Erhebung zum Verlauf der Divertikelerkrankung
litten 34 Prozent der 124 Patienten mit einer Divertikulose an wiederkehrenden Bauchschmerzattacken
kurzer Dauer, wobei sich eine vorangegangene akute Divertikulitis und ein erhöhter Wert auf der «Hospital
Anxiety and Depression»-Skala als Prädiktoren für wiederkehrende Schmerzen erwiesen [4].
Colon
irritabile
Die Bedenken wegen zu umfangreicher diagnostischer Abklärungen
bei gastrointestinalen Erkrankungen werden durch eine irische Studie mit 2'590 Patienten betätigt, welche
bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, bei organischen Leber- und Dünndarmerkrankungen sowie
bei funktionellen Störungen in der Kindheit und Adoleszenz eine unerwünscht hohe Strahlenbelastung aufzeigte
und damit die Notwendigkeit von evidenzbasierten Richtlinien für die bildgebende Diagnostik bei organischen
und funktionellen gastrointestinalen Erkrankungen unterstreicht [5]. Das bei Frauen im reproduktiven
Alter häufig vorkommende Colon irritabile führt gemäss einer englischen Kohortenstudie mit 100'000 schwangeren
Frauen zu einer Zunahme des Risikos für eine Fehlgeburt um 21 Prozent und desjenigen für eine ektopische
Schwangerschaft um 28 Prozent, was bei der pränatalen Betreuung von Frauen mit einem Colon irritabile
berücksichtigt werden sollte [6].
Die postinfektiöse Ätiologie von funktionellen
Darmbeschwerden belegt eine bei 1'028 Einwohnern einer spanischen Stadt durchgeführte Erhebung, wonach
das Risiko für ein Colon irritabile bei den an einer Salmonellen-Gastroenteritis erkrankten Personen
nach zwölf Monaten um den Faktor 7,8 erhöht war [7]. Des Weiteren geht aus einer britischen Studie hervor,
dass sich bei den Patienten mit einem postinfektiösen Colon irritabile signifikant häufiger eine von
Diarrhö dominierte klinische Ausprägung sowie eine stärkere Infiltration der Darmsubmukosa mit serotoninhaltigen
enterochromaffinen Zellen findet und dass wesentlich seltener begleitende Angsterkrankungen oder Depressionen
auftreten als bei den Patienten mit einem nicht-postinfektiösen Colon irritabile [8]. Einen gewissen
Einfluss der körpereigenen Darmflora auf die Entwicklung des Reizdarmsyndroms lässt eine irische Studie
vermuten, da bei den Patienten mit einem Colon irritabile gegenüber den gesunden Kontrollpersonen eine
wesentlich geringere Variation in der Mikrobiotazusammensetzung des Darmes festgestellt wurde [9]. Allerdings
scheinen gemäss einer neueren Untersuchung bei Patienten mit einem Colon irritabile zwei von den üblichen
klinischen Subtypen unabhängige Subgruppen zu existieren, wovon die eine Patientengruppe eine normale
Darmflora und die andere Patientengruppe eine gegenüber der Kontrollgruppe veränderte Darmflora aufweist
[10]. Die Hypothese, dass bei der Pathogenese des Colon irritabile eine abnorme Immunaktivierung eine
Rolle spielt, wird durch die Resultate von zwei Studien gestützt, welche in den Kolonbiopsien von Patienten
mit einem Colon irritabile im Vergleich zu denjenigen von gesunden Kontrollpersonen eine verringerte
Expression und Sekretion der an den mukosalen Abwehrmechanismen beteiligten Chemokine Interleukin-8,
CXC-Ligand-9, CXC-Ligand-10 und Monozyten-chemoattraktives Protein-1 ergaben [11, 12].
Die
Auswirkungen von psychischem Stress auf das Risiko für ein Colon irritabile gehen aus einer Studie mit
140 Patienten hervor, wonach 51 Prozent der Patienten mindestens ein und 19 Prozent der Patienten sogar
mindestens zwei traumatische Erlebnisse wie den Tod einer nahe stehenden Person, körperliche Misshandlungen
oder sexuellen Missbrauch in der Kindheit erlebt hatten [13]. Aufgrund der Resultate einer kleinen irischen
Studie liegen bei Patienten mit einem Colon irritabile, die gleichzeitig an einer der häufig auftretenden
extraintestinalen Komorbiditäten wie der Fibromyalgie, dem prämenstruellen dysphorischen Syndrom oder
dem chronischen Müdigkeitssyndrom leiden, neben den beim Colon irritabile typischerweise erhöhten Plasmaspiegeln
von Interleukin-6 und Interleukin-8 auch atypisch hohe Plasmaspiegel von Interleukin-1 und Tumornekrosefaktor-
vor [14]. Nach dem heutigen pathophysiologischen Verständnis des Einflusses von physischem und psychischem
Stress auf die gastrointestinale Symptome des Colon irritabile scheint eine komplexe Signalübertragung
zwischen dem Zentralnervensystem und dem enterischen Nervensystem eine Rolle zu spielen, die vermutlich
über eine durch Mastzellen vermittelte Sensibilisierung der enterischen sensorischen Neuronen abläuft
[15–17]. Hinweise auf diese enterische Hypersensitivität liefern verschiedene Untersuchungen von Kolonbiopsien,
welche bei Patienten mit einem Colon irritabile gegenüber gesunden Kontrollpersonen eine erhöhte Anzahl
von Mastzellen sowie eine verstärkte Freisetzung der Mastzellenmediatoren wie Proteasen und Histamin
aufzeigten, wobei die Mastzelleninfiltration in unmittelbarer Nähe von Nervenfasern besonders ausgeprägt
und mit dem Schweregrad und der Häufigkeit der Bauchschmerzen korreliert war [15–17]. Die Aktivierung
der sensorischen Nervenfasern wird überdies durch die Beobachtung gestützt, dass nach der Stimulation
mit Kortikotropin freisetzendem Hormon im Blutplasma von Patienten mit einem Colon irritabile im Vergleich
zu Kontrollpersonen eine stärkere Ausschüttung von adrenocorticotropem Hormon und von Cortisol nachgewiesen
wird [18].
Im Rahmen einer prospektiven Studie zur Prävalenz von funktionellen
Beschwerden bei einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung in Remission lag unter der Anwendung der
Rom-II-Diagnosekriterien bei 60 Prozent der 62 Patienten mit einem Morbus Crohn und bei 39 Prozent der
44 Patienten mit einer Colitis ulcerosa ein Colon irritabile vor, wobei aber die bei diesen Patienten
festgestellten hohen Calprotectinspiegel eher auf eine okkulte Entzündung als auf ein koexistierendes
Colon irritabile hinweisen [19].
Prof. Dr. med.
Eamonn Quigley
Department of Medicine
Cork University Hospital
<email-pii>
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