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La combustion des cigarettes, plutôt que le tabac ou la nicotine en eux-mêmes, est la cause d’une catastrophe de santé publique. En effet, la combustion produit de nombreux composés toxiques qui ne se trouvent pas dans le tabac non brûlé. La machine à rouler les cigarettes, une innovation du XIXe siècle, est en partie responsable de ce désastre. Jusqu’au début du XXe siècle, le tabac était largement utilisé sous des formes non combustibles (tabac prisé ou mâché), et la mortalité causée par le tabac était alors faible.1 Heureusement, une série d’innovations du XXIe siècle pourraient faire revenir la mortalité liée au tabac au niveau très bas qui existait avant l’avènement des cigarettes manufacturées. Ces innovations comprennent les cigarettes électroniques, des vaporisateurs qui chauffent le tabac sans le brûler, des vaporisateurs de nicotine qui fonctionnent avec un gaz propulseur, et des systèmes qui utilisent une réaction chimique (pyruvate) pour vaporiser la nicotine. Compte tenu du nombre élevé de personnes dépendantes du tabac et de la rentabilité de ce marché, il est probable que d’autres types de vaporisateurs de tabac ou de nicotine seront bientôt inventés.
Il y a un continuum de risques pour les produits contenant de la nicotine.2 Dans une approche de réduction des risques, il s’agit de choisir le moindre des deux maux : les vaporisateurs ne doivent pas nécessairement être sans danger, ils doivent juste être plus sûrs que les cigarettes, et utilisés par des fumeurs. Un groupe d’experts a estimé récemment que le risque lié à la cigarette électronique est de 3% par rapport à la cigarette combustible.2
Il est important d’établir si les e-cigarettes sont une passerelle vers le tabagisme ou vers la dépendance à la nicotine chez les jeunes non fumeurs. La recherche sur les drogues illicites nous apprend qu’il faut des études épidémiologiques sophistiquées pour démontrer l’existence d’effets de passerelle entre les substances (par exemple, est-ce que le cannabis est une passerelle vers l’héroïne ?).3 Pour les e-cigarettes, toutes les études publiées à ce jour, qui traitent des effets passerelle, restent très en-deçà de ces exigences méthodologiques.4,5 De plus, la proportion de jeunes fumeurs a diminué dans les pays où ils sont nombreux à essayer la e-cigarette.6 Il faut donc souligner que, huit ans après l’introduction de ce produit, non seulement il n’y a pas de preuve à ce jour d’un tel effet passerelle, mais qu’il est au contraire plausible que la e-cigarette présente, pour les jeunes comme pour les adultes, une alternative à la cigarette, et que la e-cigarette «ringardise» la cigarette.
La e-cigarette a été inventée en Chine et les principaux fabricants sont asiatiques. L’industrie du tabac n’est pas à l’origine de ce produit, et bien que sa part de ce marché soit croissante, elle n’y est pas encore majoritaire. Par contre, les autres technologies de vaporisation du tabac et de la nicotine mentionnées précédemment sont principalement développées par l’industrie du tabac elle-même. Par exemple, Japan Tobacco International commercialise un vaporisateur chauffant une poudre de tabac de marque Pax, Reynolds American vend un vaporisateur de tabac chauffé au moyen d’un charbon ardent de marque Revo, et Philip Morris International un vaporisateur de tabac électronique de marque iQOS. L’industrie du tabac fabrique aussi d’autres produits à risque réduit. Par exemple, Swedish Match enregistrera aux Etats-Unis son tabac à usage oral (snus) en tant que produit à risque réduit. L’industrie du tabac détient aussi des médicaments à base de nicotine, notamment le vaporisateur de nicotine Voke (British American Tobacco), le chewing-gum de nicotine Zonnic (Reynolds American) et le disque soluble de nicotine Verve (Altria).
Voici donc une situation nouvelle. Une industrie ostracisée pour son inconduite scientifique et parce qu’elle produisait jusqu’ici essentiellement un produit mortel, la cigarette, se diversifie en créant des produits à moindre risque. S’ils étaient largement adoptés par les fumeurs, ces produits pourraient remplacer la cigarette et ainsi réduire considérablement la mortalité causée par le tabac combustible. Pourtant, les professionnels de la santé, les scientifiques et les organismes de réglementation réagissent souvent de façon confuse à ces innovations. Le débat est très idéologique, les arguments sont souvent virulents et parfois trompeurs.7 Parce que la presse aime les mauvaises nouvelles, les rapports scientifiques négatifs sur les e-cigarettes reçoivent une couverture médiatique disproportionnée, et par conséquent la proportion de fumeurs qui croient que les e-cigarettes sont tout aussi dangereuses que les cigarettes combustibles est en augmentation.8 Comment faire pour que les réglementations et les recommandations émises par les professionnels de la santé permettent de maximiser l’impact de ces nouvelles technologies sur la santé publique ?
Aux Etats-Unis, l’industrie du tabac doit payer des milliards de dollars au titre de compensation pour ses manipulations passées de l’opinion publique, des politiciens et de la science (Master Settlement). L’OMS, quant à elle, affirme que cette industrie «ne peut jamais être considérée comme un partenaire légitime», et qu’elle doit être exclue des négociations politiques autour du tabac,9 bien que ceci soit impossible dans les systèmes démocratiques où tous les partenaires doivent être consultés. Plusieurs journaux scientifiques refusent de publier des recherches soutenues par l’industrie du tabac,10 et plusieurs universités n’acceptent pas de financement de cette industrie.11
Les stratégies traditionnelles de lutte contre le tabac (taxation, campagnes médiatiques, traitements médicaux, etc.) atteignent leurs limites, et la volonté politique manque en Suisse pour mettre en place des mesures efficaces. Cependant, par ses innovations technologiques liées à la vaporisation, l’industrie du tabac est en mesure d’apporter une solution nouvelle à la principale cause évitable de mortalité dans les pays riches : le tabac combustible. Des analystes financiers prédisent que d’ici dix ans les vaporisateurs de tabac et de nicotine capteront plus de la moitié du marché de la cigarette aux Etats-Unis.12 Si cette prédiction se réalise, alors la mortalité et la morbidité causées par la cigarette pourraient chuter spectaculairement. Comment réagir face à cette nouvelle situation ? Faut-il aider l’industrie du tabac à accélérer la transition de la combustion vers la vaporisation ? Faut-il au contraire continuer à exclure cette industrie ? Les scientifiques doivent-ils collaborer avec l’industrie du tabac pour conduire des projets de recherche sur ces nouveaux produits à risque réduit ? Quelle place donner à l’industrie lors de l’élaboration de la réglementation sur ces produits ?
L’industrie possède la meilleure base de connaissances sur plusieurs de ces nouveaux vaporisateurs, puisqu’elle les a créés. Elle dispose de moyens presque illimités, humains et financiers, pour la recherche et le développement (R&D) de ces produits, dans lesquels elle investit des milliards.13 Les efforts de R&D de l’industrie ont pour objectif principal d’obtenir l’enregistrement de ces produits en tant que produits à risque réduit. Un tel enregistrement leur donnerait un avantage compétitif considérable dans les pays où il est interdit d’affirmer que certains produits de tabac sont moins dangereux que d’autres. Si la science produite par l’industrie est acceptable aux yeux des autorités qui réglementent ces produits, pourquoi cette même science devrait-elle être bannie des journaux scientifiques et des universités ? Les chercheurs indépendants n’ont pas les mêmes moyens financiers et ne sont pas en mesure de fournir un niveau équivalent de production scientifique, en quantité, voire même en qualité. Renoncer à publier la recherche produite par l’industrie du tabac ampute donc une part considérable de la connaissance disponible, sans que cette perte soit compensée par la recherche indépendante.
Le marché des vaporisateurs sera fortement modelé par la réglementation de ces produits, cette réglementation étant elle-même largement déterminée par la recherche conduite par l’industrie du tabac ou financée par elle. La réglementation sur les vaporisateurs affectera aussi fortement le marché de la cigarette combustible. Il est paradoxal de bannir une production scientifique dont l’impact sur la réglementation, sur le marché de la cigarette combustible et sur la santé publique est potentiellement si important.
L’industrie du tabac est stigmatisée et bannie de plusieurs journaux scientifiques et universités à cause de ses fraudes passées,14 de ses manipulations de l’opinion publique et des politiciens, et parce qu’elle vend un produit toxique. Cette industrie est aussi confrontée à un évident conflit d’intérêt financier. Toute recherche produite par cette industrie est donc marquée du signe de la suspicion, même si cette industrie a changé et si les personnes aujourd’hui en charge de ces nouveaux produits au sein de celle-ci n’ont pas été impliquées dans les fraudes passées.
Quelques principes fondateurs de la science peuvent nous guider dans cette situation. Ce sont l’ouverture à la critique éclairée, la transparence, la discussion entre collègues considérés comme égaux, l’ouverture, le refus des arguments d’autorité et des dogmes. Le refus de publier tous les travaux de recherche provenant d’une industrie, quelle qu’elle soit, contrevient évidemment à ses principes, mais comment gérer autrement de tels conflits d’intérêt ?
Actuellement, dans le domaine biomédical, la gestion des conflits d’intérêt est relativement minimaliste. La divulgation des conflits d’intérêt et l’enregistrement des études dans les registres publics sont souvent considérés comme suffisants. On peut toutefois estimer que ces mesures, bien que nécessaires, sont insuffisantes et qu’il faudrait imposer plus de limites et davantage de transparence. En particulier, étant donné son comportement passé, l’industrie du tabac devra se soumettre à des exigences élevées d’honnêteté et de transparence si elle souhaite être réhabilitée. Et même dans ce cas, cela prendra sans doute du temps. Les traditionnelles procédures de revue des articles par des pairs avant publication sont sans doute insuffisantes. L’industrie devra permettre l’accès à ses laboratoires et à ses bases de données à des chercheurs indépendants, pour surveillance et vérification. La transparence et une gestion appropriée des conflits d’intérêt sont nécessaires pour préserver l’intégrité de la recherche et la confiance du public, pour permettre à toute la science de bonne qualité produite dans ce domaine d’être publiée, et pour permettre aux décisions politiques d’être fondées sur une base scientifique complète et robuste. Cependant, parce que les stratégies de réduction des risques sont souvent mal comprises ou rejetées,15 il est probable que les e-cigarettes et vaporisateurs seront excessivement réglementés. L’industrie du tabac dominera probablement bientôt le marché des vaporisateurs de nicotine et de tabac, notamment parce qu’il sera trop coûteux pour les petits fabricants de survivre dans l’environnement très réglementé qui se prépare. En raison de la position dominante de l’industrie du tabac, les chercheurs, les cliniciens et leurs institutions n’ont d’autre choix que de reconsidérer (à contrecœur) leur attitude à l’égard de cette industrie. C’est l’une des questions les plus épineuses dans ce domaine. Il est nécessaire et urgent de conduire sur cette question un débat ouvert, impliquant tous les acteurs concernés.
Jean-François Etter a été remboursé par un fabricant de cigarettes électroniques pour des frais de voyage à Londres et en Chine en 2013 (pour visiter des usines d’e-cigarettes), mais il n’a pas reçu d’honoraires pour ces réunions visant un partage d’informations.
> Les cigarettes manufacturées, qui ont généralisé la combustion comme mode privilégié de consommation de tabac, au détriment d’autres formes moins toxiques, sont responsables d’un désastre depuis le premier tiers du XXe siècle
> La vaporisation du tabac et de la nicotine est une stratégie de réduction des risques. L’industrie du tabac investit massivement dans la recherche et le développement de ces nouveaux vaporisateurs
> Bon gré mal gré, les professionnels de la santé sont contraints de repenser leur relation à l’industrie du tabac, car celle-ci détient une partie de la solution aux problèmes créés par la combustion du tabac