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La prévalence élevée de l'incontinence urinaire (IU) d'effort dans la population féminine en Suisse et dans le monde exerce un impact important sur les coûts de la santé. Lorsque le traitement conservateur est insuffisant, le principe chirurgical le plus souvent employé est d'apporter un soutien à l'urètre proximal. L'élargissement de l'indication de la mise en place de la bandelette sous-urétrale et sa transformation minimalement invasive ont rendu ce procédé populaire. L'évolution des matériaux employés depuis le début du siècle passé se fait nécessairement vers une bandelette idéale dont les auteurs résument la trajectoire. Actuellement, le polypropylène à larges mailles aboutit à moyen terme à des résultats favorables. A plus long terme, une validation définitive est attendue. En raison des progrès de la bio-ingénierie, il n'est par ailleurs pas exclu que l'on dispose dans un proche futur d'un matériau biologique idéal.
Il est de plus en plus communément admis que l'incontinence urinaire (IU) d'effort (type stress) est due à un certain degré de déficience du sphincter urétral intrinsèque.1 Initialement, le traitement est conservateur et comporte notamment de la physiothérapie, associée si nécessaire à une ré-strogénisation locale. Lorsque ces mesures sont insuffisantes, on a recours aux traitements chirurgicaux qui se subdivisent en trois catégories : les injections péri-urétrales, le sphincter artificiel et la suspension de l'unité anatomique fonctionnelle que constituent l'urètre et le col vésical.
Cette dernière technique est la plus répandue depuis des décennies. Son but est simple : repositionner le col vésical et l'urètre dans leur position habituelle en leur apportant un soutien permanent. Le segment proximal de l'urètre réintègre ainsi l'enceinte abdominale et surtout peut se fermer au Valsalva en s'écrasant sur le soutien nouvellement procuré. Dans les colpo-suspensions type Burch et Marshall-Marchetti, c'est la paroi antérieure du vagin qui offre cet appui à l'urètre. Dans les techniques de suspension par bandelette ou fronde sous-urétrale, un matériel supplémentaire biologique ou synthétique est mis en place afin d'apporter le soutien nécessaire à l'écrasement fermeture de l'urètre proximal. Classiquement, les colpo-suspensions sont limitées à l'IU par déficience sphinctérienne mineure à modérée alors que la bandelette sous-urétrale permet de traiter les déficiences sphinctériennes graves. Cependant, depuis quelques années, la bandelette a vu ses indications s'élargir aux déficiences sphinctériennes mineures en raison de son efficacité et de l'aspect mini-invasif de son abord vaginal.2,3
En Suisse, quelque quatre cent mille personnes souffrent d'une IU, dont les trois quarts sont des femmes. Plus de 20% des femmes de plus de 20 ans souffrent des conséquences hygiéniques et sociales d'une IU. Ce taux augmente à 15-30% pour des femmes de plus de 65 ans et il est à plus de 40%-50% pour une population féminine institutionnalisée. Ainsi, de par sa prévalence, l'IU a un impact important sur la santé publique. On comprend ainsi l'enjeu économique qu'implique l'identification d'un soutien urétral idéal.
Pour des raisons évidentes de disponibilité, le matériau de la bandelette a été initialement biologique et autologue. Lors du concept du support sous-urétral, initialement introduit en 1907 par Giordano, le muscle gracilis a été le premier soutien proposé. Ce n'est cependant qu'en 1910, avec l'utilisation du muscle pyramidal par Goebell, que cette technique a été mise en pratique. En 1942, Aldridge utilisa pour la première fois un fascia, celui du muscle droit de l'abdomen. Depuis 1978, suite à la réactualisation de la technique par Mc Guire, le fascia lata s'est partagé la primauté du choix avec le fascia des muscles droits.4 Puis au cours des années 80, on a assisté à l'introduction de matériaux biologiques hétérologues. Initialement la dure-mère de porc a été employée.5 Puis au début des années 90, le fascia lata cadavérique humain s'est progressivement imposé, car il a permis de diminuer notoirement la morbidité de l'intervention en évitant une incision significative sus-pubienne ou de la face latérale de la cuisse, nécessaire au prélèvement.6
Quant à l'utilisation de matériaux synthétiques dans la chirurgie de l'incontinence urinaire, elle remonte aux années 60. Dès les années 80, les matériaux se sont diversifiés et le polytétra-fluoro-éthylène, le polyester et le silicone ont été employés. Un taux de complications postopératoires immédiates élevé (jusqu'à 23%),7,8,9,10 sous forme d'érosion urétrale et d'infection, a toutefois découragé les promoteurs initiaux.
Existe-t-il un matériel idéal pour la bandelette ? L'évolution des techniques ainsi que l'étude des biomatériaux et les expériences cliniques acquises permettent de caractériser le profil du matériel optimal.11 A cause de sa fonction de soutien, ce matériau doit être résistant à la traction et à l'infection, permettre une fixation rapide et une incorporation maximale aux tissus de l'hôte, sans déclencher d'érosion urétrale. De plus, il doit être inerte et permanent. Il devrait par ailleurs être prêt à l'emploi et ne pas nécessiter de procédure de prélèvement.
Le fascia lata cadavérique humain, prétraité par lyophilisation et irradiation, a initialement occupé cette position avec une excellente efficacité à moyen terme et un taux d'érosions nul.12 Une équipe a toutefois rapporté certains échecs précoces, apparemment liés à une disparition (autolyse) du fascia, constatée lors de réinterventions.13 Par ailleurs, bien qu'aucun cas n'ait été rapporté, ce tissu biologique comporte un risque potentiel de transmission virale.14 Plus récemment, la sous-muqueuse de l'intestin porcin a été utilisée avec toutefois un recul et un nombre de patients très limités.15
Parallèlement, il y a une demi-douzaine d'années apparaissait le TVT (Tension-free Vaginal Tape). En fibres synthétiques (polypropylène), cette bandelette assortie d'une technique de mise en place simplifiée a permis au matériel non biologique de regagner une place de choix dans le traitement de l'IU. Bénéficiant d'une large diffusion, le TVT avait néanmoins à répondre aux détracteurs de matériaux synthétiques sur trois plans : les risques d'érosions urétrales, d'infection ainsi que l'efficacité de la méthode. Le risque supposé était basé sur les expériences malheureuses de migrations, d'infections et de fistules telles que parfois rapportées dans la littérature,16 ainsi que sur les précédentes expériences malheureuses avec les matériaux synthétiques cités plus haut. Avec un recul qui est désormais de 3-5 ans, il apparaît que la technique garantit un taux de succès élevé et que la fréquence des érosions est restée très basse.17,18 A quoi peut-on attribuer la bonne tolérance locale de la bandelette de polypropylène-TV ? Selon des études animales récentes, le maillage du filet en est la pierre angulaire.19
Ces travaux montrent effectivement que si les mailles sont d'un diamètre supérieur à 75-100 microns, les risques d'infection sont considérablement diminués et l'incorporation locale de la bandelette est favorisée. La bandelette de polypropylène-TVT comporte néanmoins, à notre avis, deux désavantages. Premièrement, les alènes employées pour sa mise en place sont enfilées de bas en haut. Or, ce geste a été exceptionnellement à l'origine de plaies vasculaires dont les conséquences ont été graves. Deuxièmement, il était difficile d'affiner le réglage de la bandelette une fois ses gaines de plastique retirées, ceci en raison de l'élasticité du matériau d'une part, et de son ancrage immédiat d'autre part. Depuis quelques mois, on dispose d'une bandelette de polypropylène ayant corrigé ces deux points : la bandelette SPARC est mise en place grâce à des alènes passant de haut en bas (fig. 1), ce qui permet de les réceptionner en s'aidant d'un doigt vaginal. Ainsi, la sécurité des vaisseaux iliaques est garantie, comme c'était le cas dans la technique originale de la bandelette sous-urétrale.
Enfin, cette bandelette est dotée d'un fil non élastique permettant de réajuster la position finale une fois que les gaines de plastique de protection ont été retirées. Ces améliorations apportées à la bandelette de polypropylène nous ont définitivement convaincus de l'employer. Les bons résultats à court terme auprès de notre première dizaine de patientes ont conforté cette option.
L'élargissement des indications de la bandelette sous-urétrale à l'ensemble des IU d'effort associées aux techniques chirurgicales minimalement invasives a rendu ce type d'intervention courante. Bien que constitué de fibres synthétiques dont l'incorporation locale est plus délicate que celles des matériaux biologiques, la bandelette de polypropylène voit sa sécurité et son efficacité validées à moyen terme. Toutefois, la bandelette de polypropylène devra répondre à plus long terme à l'épreuve du temps. Par ailleurs, au vu des progrès permanents de la bio-ingénierie, il est possible qu'apparaisse dans un avenir proche une bandelette biologique plus proche de l'idéal.