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“In conclusion it is clear that the general policy of non-intervention and outpatient management for spontaneous pneumothorax has been fully justified. It can be recommended with confidence for the simple form and will be over 80% successful.“Stradling Thorax 1966
Entgegen dem obigen Statement aus einer Beobachtungsstudie (1) werden Patienten mit grossem primärem Spontanpneumothorax in aller Regel hospitalisiert und interventionell mittels Nadelaspiration oder Thoraxdrainage behandelt. Weder für den einen noch den anderen Ansatz gab es allerdings bisher eine gute Evidenzlage.
Eine grosse open-label, multizentrische Non-Inferioritätsstudie ändert dies aber (2): hier wurden insgesamt 316 Patienten mit grossem Pneumothorax (will heissen: > 1/3 vom Volumen eines Hemithorax) in eine interventionelle und in eine konservativ behandelte Gruppe randomisiert. Die konservativ behandelten Patienten wurden dabei für 4 Stunden auf der Notfallstation überwacht und – bei fehlenden radiologischen Hinweisen auf eine weitere Ausdehnung des Pneumothorax und kardiopulmonaler Stabilität mit guter Oxygenation) – mit Analgesie und entsprechenden Instruktionen nach Hause entlassen.
Mit diesem konservativen Ansatz konnte in 85% der Fälle auf eine invasive Intervention verzichtet werden – zudem zeigten sich gegenüber der Interventionsgruppe weniger Hospitalisationstage, eine kleinere Wahrscheinlichkeit für eine chirurgische Sanierung und weniger unerwünschte Effekte (insbesondere Wundinfekte, Schmerzen, Dyspnoe, Lungenkollaps, persistierender Husten…). Nach 8 Wochen war die Expansionsrate in beiden Gruppen vergleichbar. In der konservativen Gruppe zeigte sich sogar in der weiteren Bebachtungszeit (über 12 Monate) eine geringere Anzahl von Rezidiven.
Diese Resultate bestätigen damit die Daten aus älteren Beobachtungsstudien – sie werden das Management von jungen, ansonsten gesunden Patienten mit primärem Spontanpneumothorax relevant verändern. Einmal mehr zeigt sich damit: Beobachten und zuwarten heisst nicht „nichts tun“ – und nicht immer ist ein aggressiver invasiver Approach einer expektativen Strategie überlegen.
Die entsprechenden Erwartungen der Patienten und unsere eigene Unsicherheit gegenüber diesem Ansatz gilt es immer wieder aufs Neue auszuhalten.
Literatur
- Stradling et al, Thorax 1966; 21:145-9
- Brown et al, N Engl J Med 2020; 382:405-15