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Muss die Krankenkasse eine Behandlung im Ausland übernehmen?
Grundsätzlich muss und darf die soziale Krankenversicherung die Kosten einer im Ausland geplanten Behandlung nicht übernehmen. Eine Kostenübernahme ist nur dann möglich, wenn in der Schweiz eine schwerwiegende Versorgungslücke besteht. Ein Anspruch auf die Wunsch-Behandlungsmethode besteht nicht, wie das Bundesgericht mit Urteil vom 20. Juli 2023 bestätigt hat.
Die soziale Grundversicherung muss und darf nur jene Leistungen übernehmen, welche das Krankenversicherungsgesetz vorschreibt. Eine in der Schweiz versicherte Person darf sich grundsätzlich nur im Notfall im Ausland behandeln lassen. Die öffentliche Krankenkasse übernimmt eine geplante Behandlung im Ausland nur dann, wenn in der Schweiz keine Möglichkeit besteht, die Krankheit zweckmässig behandeln zu lassen.
Patient lässt sich im Ausland behandeln
Ein in der Schweiz versicherter Patient leidet an einer Krankheit und lässt sich in Österreich medikamentös behandeln, da in der Schweiz nur die Möglichkeit einer operativen Behandlung besteht. Seine Krankenkasse übernimmt die Behandlungskosten nicht. Zum einen sei die gewählte Behandlung in der Schweiz nicht mehr zugelassen. Zum anderen gelte das Territorialitätsprinzip. Der Patient erhebt gegen die Verfügung der Krankenkasse Einsprache beim kantonalen Versicherungsgericht. Dieses weist die Einsprache ab. Auch das Bundesgericht weist die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten ab und bestätigt damit, dass der Patient seine Behandlung selber bezahlen muss.
Keine Kostenübernahme bei Medizinaltourismus
Nur wenn ein Notfall vorliegt, übernimmt die Krankenkasse die Behandlungskosten im Ausland. (Siehe auch: «Wer zahlt, wenn ich im Ausland ins Spital muss?») In den anderen Fällen gilt das Territorialitätsprinzip: Die soziale Grundversicherung übernimmt nur in der Schweiz erbrachte Behandlungskosten. Zwei Ausnahmen sind möglich, wie das Bundesgericht schreibt. So zum einen, «wenn in der Schweiz überhaupt keine Behandlungsmöglichkeit besteht». Zum anderen, wenn die im Ausland angebotene Leistung wesentlich weniger Risiken mit sich bringt, sodass eine Behandlung in der Schweiz als unzweckmässig erscheint.
Solche Ausnahmen betreffen, so das Bundesgericht, regelmässig «Behandlungen mittels hochspezialisierter Medizintechnik» oder «seltene Krankheiten, zu denen in der Schweiz (noch) keine genügende diagnostische oder therapeutische Erfahrung vorhanden ist». Besteht in der Schweiz jedoch eine «in Fachkreisen breit anerkannte und zweckmässige Behandlungsmethode», übernimmt die soziale Krankenversicherung keine Behandlungskosten aus dem Ausland.
Ist in der Schweiz eine zweckmässige Behandlung verfügbar, kann die «versicherte Person auch keine Erstattung im Umfang der bei einer Behandlung in der Schweiz hypothetisch anfallenden Kosten beanspruchen», wie das Bundesgericht weiter schreibt.
Individuelle Umstände nicht entscheidend
Ob der Patient persönlich eine Behandlungsmethode der anderen vorzieht, ist nicht entscheidend. Im vorliegenden Fall hält das Bundesgericht fest, dass die Risikoabwägung zwischen den beiden Behandlungsmethoden nicht «so eindeutig zugunsten der medikamentös-minimalinvasiven Behandlung im Ausland ausfällt», sodass die operative Behandlung in der Schweiz als unzweckmässig erscheine.
Krankenkasse darf nur zugelassene Behandlung übernehmen
Die soziale Krankenversicherung darf grundsätzlich nur Arzneimittel vergüten, welche auf der Spezialitätenliste des Bundesamtes für Gesundheit aufgeführt sind. Im vorliegenden Fall ist jedoch die medikamentöse Behandlung nicht mehr zugelassen und es liegt keine in der Krankenversicherungsverordnung verankerte Ausnahme vor. Die Krankenkasse darf also diese Behandlungskosten gar nicht übernehmen. (Siehe auch: «Zahlt die Krankenkasse, wenn ich im EU-Ausland krank werde?»)
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab und auferlegt die Gerichtskosten von CHF 500 dem Beschwerdeführer.