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Pankreas
Michael Häfner
Akute Pankreatitis
Im Rahmen einer Metaanalyse von sechs Studien mit 1'600 Patienten mit einer Pankreatitis und 146'000 gesunden Kontrollpersonen wurde zwischen dem Alkoholkonsum und dem Risiko für eine Pankreatitis eine annähernd exponentielle Korrelation festgestellt, wobei das Pankreatitisrisiko bereits bei Personen mit einem täglichen Konsum von mehr als 48 g Alkohol gegenüber abstinenten Personen signifikant erhöht war [1]. Die klinische Bedeutung der Nahrungssubstitution bei der nekrotisierenden Pankreatitis wurde in einer chinesischen Studie bei 107 Patienten untersucht, die für die enterale Ernährung über eine nasojejunale Sonde wesentlich weniger Organversagen und septische Nekrosen sowie eine kleinere Anzahl von chirurgischen Interventionen und eine geringere Mortalität ergab als für die parenterale Ernährung [2]. Eine deutliche Verbesserung des klinischen Verlaufs der akuten Pankreatitis konnte durch den frühzeitigen Einsatz der Hämofiltration und der Peritonealdialyse erreicht werden, welcher in einer chinesischen Studie bei den 51 Patienten im Vergleich zu den Kontrollpersonen zu einer signifikanten Reduktion der proinflammatorischen Zytokine und der Inzidenz von Komplikationen sowie zu einer ausgeprägten Verkürzung des Krankenhausaufenthaltes führte [3].
Gemäss den Resultaten einer deutschen Multizenterstudie wurde 30 Tage nach der transluminalen endoskopischen Entfernung der Pankreasnekrosen bei 80 Prozent der 93 Patienten mit einer schweren akuten Pankreatitis eine klinische Verbesserung verzeichnet, wobei die Komplikationsrate 26 Prozent und die Mortalität 7,5 Prozent betrug [4]. Die therapeutische Überlegenheit der minimal-invasiven Verfahren zur Behandlung der nekrotisierenden Pankreatitis zeigt eine Multizenterstudie mit 88 Patienten mit einer vermuteten oder bestätigten Infektion der Nekrosen, in welcher die perkutane oder endoskopisch transgastrische Drainage, allenfalls gefolgt von einem video-assistierten retroperitonealen Débridement mit postoperativer Lavage, wesentlich seltener zu schweren Komplikation oder zum Tod führte als die offene Nekrosektomie [5].
Chronische Pankreatitis
Die bei der chronischen Pankreatitis routinemässig eingesetzten Pankreasenzyme bewirken nach einer Analyse der kombinierten Daten von zehn Studien eine deutliche Reduktion des fäkalen Fettgehalts, aber keine wesentliche Verringerung des Gewichtsverlustes und keine Verbesserung der Lebensqualität, weshalb über den therapeutischen Nutzen der Pankreasenzyme weiterhin keine definitive Aussage gemacht werden kann [6].
Pankreaskarzinom
Eine relativ hohe diagnostische Zuverlässigkeit beim Pankreaskarzinomscreening konnte in einer holländischen Studie für die endoskopische Ultraschalluntersuchung belegt werden, mit welcher bei 44 asymptomatischen Individuen mit einem erhöhten Risiko für ein Pankreaskarzinom in 7 Prozent der Fälle ein Adenokarzinom und in 16 Prozent der Fälle eine intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie entdeckt wurde [7]. Darüber hinaus stellt die endoskopische Ultraschalluntersuchung auch eine sinnvolle Massnahme zur Verlaufskontrolle von kleinen Pankreaszysten dar, da in einer US-amerikanischen Studie bei den Patienten mit Zysten mit einem Durchmesser unter 3 Zentimetern ohne verdächtige Merkmale nach einer Nachbeobachtungsdauer von 44 Monaten in keinem einzigen Fall eine signifikante Progression der Läsionen festgestellt wurde [8].
Aufgrund der Annahme, dass ein durch ein Pankreaskarzinom verursachter Ikterus das Risiko für postoperative Komplikationen erhöht, wird in vielen Fällen vor der Tumorresektion eine Gallengangsdrainage durchgeführt. Aus den Resultaten von zwei Metaanalysen geht nun aber hervor, dass ein Eingriff mit einer präoperativen Gallengangsdrainage im Vergleich zur alleinigen Chirurgie mit einem höheren Komplikationsrisiko verbunden ist [9, 10]. In Übereinstimmung mit diesem Resultat ergab auch eine holländische Multizenterstudie mit 202 Patienten mit einem obstruktiven Ikterus infolge eines Pankreaskopfkarzinoms für die präoperative Drainage mittels endoskopisch-retrograder Cholangiopankreatikographie ein grösseres Komplikationsrisiko als für die sofortige Operation, weshalb der routinemässige Einsatz von Stents vor der Resektion von Pankreastumoren nicht empfohlen werden kann [11].
Eine geringfügige Verbesserung der sehr ungünstigen Prognose des inoperablen Pankreaskarzinoms lässt eine offene britische Studie mit 533 Patienten vermuten, in welcher die Kombinationstherapie mit Gemcitabin und Capecitabin im Vergleich zur alleinigen Behandlung mit Gemcitabin zu einer signifikanten Erhöhung der Ansprechrate von 12,4 auf 19,1 Prozent und zu einer Verbesserung der progressionsfreien Überlebensrate um 22 Prozent sowie zu einem Trend zu einem verlängerten Gesamtüberleben führte [12]. Demgegenüber ergab eine italienische Studie mit 400 Patienten mit einem irresektablen Pankreaskarzinom für die Behandlung mit Gemcitabin in Kombination mit Cisplatin gegenüber der Monotherapie mit Gemcitabin keine Verbesserung der Ansprechrate und der progressionsfreien Überlebenszeit und sogar eine Tendenz zu einer Verkürzung der Gesamtüberlebenszeit, wobei die Kombinationstherapie überdies mit einer höheren Inzidenz von hämatologischen Nebenwirkungen einherging [13].
Autoimmunpankreatitis
Die Autoimmunpankreatitis vom Typ 1 ist durch eine lymphoplasmozytäre sklerosierende Erkrankung, erhöhte Immunoglobulin-G-4-Serumspiegel sowie eine Mitbeteiligung des Gallengangs, der Nieren und des Retroperitoneums charakterisiert, während für die Autoimmunpankreatitis vom Typ 2 eine gangdestruktive granulozytäre Entzündung und eine Assoziation mit einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung typisch sind [14–16]. Zur Behandlung der Autoimmunpankreatitis vom Typ 1 zeigt eine retrospektive Analyse mit 563 Patienten, dass die Remissionsrate durch eine Initialtherapie mit Prednisolon gegenüber keiner Behandlung von 74 auf 98 Prozent erhöht und die Rezidivrate durch eine Erhaltungstherapie mit Prednisolon gegenüber keiner Behandlung von 34 auf 23 Prozent gesenkt werden konnte [17]. Die Abgrenzung der Autoimmunpankreatitis von einem Pankreaskarzinom ist wegen der ähnlichen klinischen Manifestationen sowie des Fehlens eines spezifischen klinischen Merkmals oder Tests äusserst schwierig, weshalb zur Diagnose, aber auch zur Behandlung dieser gut auf eine Steroidtherapie ansprechenden Erkrankung unbedingt die vorhandenen Richtlinien herangezogen werden sollten [18].
Dr. med. Michael Häfner
Leiter der Abteilung für Innere Medizin
Krankenhaus St. Elisabeth, Wien
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Literatur
1. Irving HM, Samokhvalov AV and Rehm J. Alcohol as a risk factor for pancreatitis. A systematic review and meta-analysis. Journal of the Pancreas 2009; 10: 387–392.
2. Wu XM, Ji KQ, Wang HY, et al. Total enteral nutrition in prevention of pancreatic necrotic infection in severe acute pancreatitis. Pancreas 2010; 39: 248–251.
3. Yang C, Guanghua F, Wei Z, et al. Combination of hemofiltration and peritoneal dialysis in the treatment of severe acute pancreatitis. Pancreas 2010; 39: 16–19.
4. Seifert H, Biermer M, Schmitt W, et al. Transluminal endoscopic necrosectomy after acute pancreatitis: a multicentre study with long-term follow-up (the GEPARD Study). Gut 2009; 58: 1260–1266.
5. van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 2010; 362: 1491–1502.
6. Shafiq N, Rana S, Bhasin D, et al. Pancreatic enzymes for chronic pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD006302.
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8. Pausawasdi N, Heidt D, Kwon R, et al. Long-term follow-up of patients with incidentally discovered pancreatic cystic neoplasms evaluated by endoscopic ultrasound. Surgery 2010; 147: 13–20.
9. Wang Q, Gurusamy KS, Lin H, et al. Preoperative biliary drainage for obstructive jaundice. Cochrane Database Syst Rev 2008; 3: CD005444.
10. Sewnath ME, Karsten TM, Prins MH, et al. A meta-analysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice. Ann Surg 2002; 236: 17–27.
11. van der Gaag NA, Rauws EA, van Eijck CH, et al. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas. N Engl J Med 2010; 362: 129–137.
12. Cunningham D, Chau I, Stocken DD, et al. Phase III randomized comparison of gemcitabine versus gemcitabine plus capecitabine in patients with advanced pancreatic cancer. J Clin Oncol 2009; 27: 5513–5518.
13. Colucci G, Labianca R, Di Costanzo F, et al. Randomized phase III trial of gemcitabine plus cisplatin compared with single-agent gemcitabine as first-line treatment of patients with advanced pancreatic cancer: the GIP-1 study. J Clin Oncol 2010; 28: 1645–1651.
14. Park DH, Kim MH and Chari ST. Recent advances in autoimmune pancreatitis. Gut 2009; 58: 1680–1689.
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16. Chari ST, Longnecker DS and Klöppel G. The diagnosis of autoimmune pancreatitis: a Western perspective. Pancreas 2009: 38: 846–848.
17. Kamisawa T, Shimosegawa T, Okazaki K, et al. Standard steroid treatment for autoimmune pancreatitis. Gut 2009; 58: 1504–1507.
18. Gardner TB, Levy MJ, Takahashi N, et al. Misdiagnosis of autoimmune pancreatitis: a caution to clinicians. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1620–1623.