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Lorsqu’une nutrition est indiquée pour prévenir ou traiter une dénutrition protéino-calorique, le choix entre une sonde nasogastrique (SNG) et une gastrostomie percutanée endoscopique (PEG) n’est pas toujours aisé. Chez les patients avec une atteinte neurologique et des troubles de la déglutition ou ceux avec une tumeur cervico-faciale, la PEG est associée à moins d’auto-extubations. En revanche, la morbidité inhérente à la pose de PEG est supérieure à celle liée à la SNG. Une méta-analyse montre que le risque d’interruption de la nutrition est plus faible pour la PEG, mais qu’il n’existe pas de différence en termes de survie ou de pneumonie d’aspiration entre PEG et SNG. De manière pragmatique, l’European Society for Clinical Nutrition and Metabolism recommande la PEG au-delà de trois semaines de nutrition entérale.
La dénutrition protéino-énergétique, affection fréquente qui touche majoritairement la population âgée, est la conséquence d’un apport en protéines et calories inférieur aux besoins de l’organisme. A terme, elle entraîne une perte de poids, une protéolyse associée à une diminution de la masse musculaire et des atteintes physiologiques et fonctionnelles (immunité, cicatrisation, autonomie physique, etc.). Contrairement à l’amaigrissement par régime, la dénutrition est un phénomène involontaire, corollaire fréquent des pathologies sévères et/ou chroniques.1 Des études observationnelles ont estimé sa prévalence à 8% dans la population générale européenne, 30-50% chez les patients hospitalisés,2,3 et à ≥ 80% dans les sous-groupes à haut risque comme les cancers ORL. Les principaux facteurs de risque de dénutrition sont un état infectieux ou inflammatoire, les pathologies buccodentaires, les maladies intestinales malabsorptives (maladies intestinales inflammatoires chroniques, by-pass, notamment), les troubles cognitifs ou un état dépressif.2,4,5
Le poids, l’indice de masse corporel (IMC), couplés à des dosages de laboratoire (albumine, préalbumine) sont des outils simples d’évaluation de l’état nutritionnel.3 Ils ont des limites, comme la présence d’œdèmes, la déshydratation ou la surhydratation, ou un état inflammatoire concomitant. La protéine C-réactive (CRP) permet de prendre en compte l’état inflammatoire qui contribue lui-même à la dénutrition, et l’osmolarité renseigne sur l’impact de l’état d’hydratation sur les dosages plasmatiques. Aucun paramètre isolé ne permet de poser le diagnostic de dénutrition. Le risque de déficit calorique est important lorsque les apports nutritionnels oraux sont faibles, absents ou susceptibles de le devenir durant plus de cinq jours.6 L’indication à une nutrition entérale (NE) et son mode d’administration doivent alors être discutés.
L’identification des patients à risque de développer une dénutrition, ou déjà dénutris, est importante. Des outils de dépistage tel que le Nutritional Risk Screening (NRS)-2002,7 le Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)l6,8 et le Mini Nutritional Assessment (MNA) short form9 permettent de mieux identifier les patients qui pourront bénéficier d’un support nutritionnel (tableau 1). La NE est préférée à la nutrition parentérale, en présence d’un tube digestif fonctionnel.6 Elle favorise la trophicité des villosités intestinales, l’entretien du péristaltisme et réduirait le risque de translocation bactérienne intestinale, à un moindre coût.6 Elle facilite donc la reprise alimentaire au terme du support nutritionnel. Les indications les plus fréquentes sont les affections neurologiques responsables de troubles de la déglutition (accidents vasculaires cérébraux, stades avancés de la maladie de Parkinson, sclérose latérale amyotrophique, myopathies diverses), les tumeurs de la sphère ORL, les troubles de l’état de vigilance 6 ou une insuffisance d’apports oraux. Les principales contre-indications sont un tube digestif non fonctionnel, une démence avancée,10,11 une pathologie au stade terminal, un sondage transnasal impossible pour la sonde nasogastrique (SNG), ou un risque hémorragique élevé (temps de Quick < 50%, thrombocytes < 50 G/l) lors de pose de gastrostomie endoscopique percutanée (PEG). Lors d’indication à une NE, le choix se fait principalement entre la SNG et la PEG. Les avantages et limites de ces deux techniques, leur comparaison directe lors d’essais randomisés dans différentes situations cliniques permettent-ils de guider ce choix ? Cet article propose une revue pragmatique de cette problématique.
La SNG est composée de polyuréthane ou de silicone, deux matériaux recommandés en raison de leur souplesse et de leur résistance à l’environnement acide de l’estomac.12 Les complications les plus fréquentes de la SNG sont l’épistaxis, l’insertion endobronchique, la gêne à la déglutition, la douleur, et l’ulcère intranasal lors de nutrition prolongée. L’influence de la SNG sur l’importance du reflux gastro-œsophagien, relative à la béance secondaire des sphincters œsophagiens inférieur et supérieur, est débattue.
La PEG (figure 1), développée par Ponsky et Gauderer en 1981, a été accueillie de manière enthousiaste par le corps médical, dans l’espoir de diminuer les taux de reflux gastro-œsophagien et de pneumonie d’aspiration,13 par le court-circuit des sphincters œsophagiens. Bien que certaines études14 confirment cette théorie, il semblerait néanmoins que cela ait peu d’impact sur l’incidence des pneumonies ou la mortalité. Ces études sont limitées par le faible nombre de patients inclus, de même que les différentes durées du suivi des patients (allant de quatre semaines à six mois).14 La PEG est associée à des complications spécifiques liées à son insertion, telles que les hémorragies, les infections de paroi et les péritonites.
Plusieurs études15,16 ont comparé SNG et PEG chez des patients souffrant de dysphagie persistante, évoluant depuis quatre semaines au moins. La tolérance à la SNG est souvent décevante, notamment en raison de fréquentes auto-extubations (jusqu’à 66%).15 Ceci implique des «reposes» fréquentes, avec un risque de traumatisme local non négligeable. Dans l’étude de Park et coll.,15 40 patients souffrant de troubles de la déglutition secondaires à des affections neurologiques diverses (AVC, maladie du motoneurone, Parkinson), ont été randomisés en deux groupes (PEG et SNG). L’objectif était de comparer le taux d’échecs de chaque méthode (obstruction du tube, déplacement à plus de trois reprises, non compliance), ainsi que les complications infectieuses locales, les pneumonies et le statut nutritionnel. Les patients dans le groupe SNG ont reçu un pourcentage plus faible de la nutrition prescrite comparativement au groupe PEG (respectivement 55% et 93%, p < 0,001). La prise pondérale était significativement plus importante dans le groupe PEG au bout d’une semaine (+ 1,4 kg dans le groupe PEG contre + 0,6 kg dans le groupe SNG, p < 0,05), ce qui pourrait s’expliquer par des interruptions plus fréquentes de la nutrition dans le groupe SNG (18 patients dans le groupe SNG (95%), 0 patient dans le groupe PEG). Cette étude n’a pas permis de montrer une diminution du nombre de pneumonies d’aspiration : 2/19 dans le groupe PEG, 0/19 dans le groupe SNG. L’étude FOOD16 est un autre essai randomisé contrôlé multicentrique ayant inclus des patients avec des troubles de la déglutition secondaires à un accident vasculaire cérébral (AVC) survenu dans les sept jours précédant leur admission. Les patients ont été randomisés en deux groupes (PEG versus SNG). La mortalité ou une évolution défavorable (définie par un score de Rankin modifié de 4 ou 5, correspondant à une incapacité fonctionnelle sévère) à six mois constituait le critère de jugement principal composite. Il y avait dans le groupe PEG une tendance à une augmentation du risque de décès ou d’issue défavorable de 7,8% (0 à 15,5%, p = 0,05) avec une différence non significative de 1% pour les décès seuls.
Les patients souffrant d’une tumeur cervico-faciale sont particulièrement à risque de développer une dénutrition protéino-calorique du fait de l’impact mécanique ou fonctionnel de la lésion tumorale ou de la toxicité liée à la radio-chimiothérapie (mucite, xérostomie, inappétence, asthénie). Corry et coll.13 ont conduit une étude chez des patients recevant une radiothérapie ou une radio-chimiothérapie à visée curative pour un cancer cervico-facial. Cette étude randomisée a été interrompue précocement pour défaut d’inclusion. Dans le groupe de dix-huit patients avec SNG, 67% ont eu une interruption de la nutrition suite à au moins deux extubations alors qu’aucun des quinze patients avec PEG n’a subi un arrachement. Il y avait par contre 27% d’infections de paroi chez les patients avec PEG. Les auteurs ont poursuivi leur étude sans randomiser les patients afin d’atteindre un effectif de 105 patients.17 Dans cette cohorte, les patients avec PEG avaient une perte pondérale moins importante à six semaines post-traitement (+ 0,8 kg vs -3,7 kg, p < 0,001%). Le taux d’infection locale était plus élevé dans le groupe PEG (41%) et la durée d’utilisation plus longue (en moyenne 146 vs 57 jours, p < 0,001). A court terme, la PEG était mieux perçue par les patients et est associée à une meilleure image corporelle que la SNG (p = 0,05) mais la PEG était perçue comme plus douloureuse que la SNG (p = 0,03). Finalement, le coût total pour la pose de PEG était de US$ 736.– comparé à US$ 76.– pour la SNG.
Le support nutritionnel fait partie intégrante de la prise en charge des patients en milieu intensif. Une étude a montré une corrélation entre la durée de la mise en place d’une SNG et le reflux gastro-œsophagien (RGO).18 Cet essai prospectif, randomisé, contrôlé regroupait 36 patients ventilés mécaniquement, souffrant de pneumonies récurrentes ou persistantes et de RGO, défini par un pH-œsophagien haut inférieur à 4 pendant au moins 6% du temps. Une diminution significative du taux de RGO a été mise en évidence dans le groupe PEG à sept jours postintervention (de 7,8 à 2,7%, p < 0,01) alors que dans le groupe SNG, une augmentation significative de RGO a été observée (de 9 à 10,8%, p < 0,01).
Les principales études résumées dans le tableau 2 ont été incluses dans une méta-analyse de la Cochrane Collaboration regroupant les essais randomisés comparant SNG et PEG chez des patients souffrant de troubles de la déglutition de différentes origines.14 Le critère de jugement primaire était l’échec d’intervention (interruption de la nutrition, obstruction ou fuite, non compliance au traitement). Les critères de jugement secondaires concernaient la mortalité, l’incidence de pneumonies, l’état nutritionnel, les complications, la qualité de vie, la durée de l’hospitalisation et les coûts. L’échec de traitement est survenu chez 12% (19/156) des patients dans le groupe PEG et chez 40% (63/158) dans le groupe SNG (RR 0,24 (0,08 à 0,76)), avec toutefois une hétérogénéité importante. Le résultat principal était homogène et clair pour les patients neurologiques (RR = 0,08, (0,02-0,33)). En ce qui concerne la mortalité, les résultats ont montré 37% (108/290) de mortalité dans le groupe PEG et 36% (105/294) dans le groupe SNG. Il n’y avait pas non plus de différence significative pour l’incidence de pneumonies.
Les différentes études comparant les deux méthodes n’ont pas démontré de réelles différences entre SNG et PEG sur la mortalité ou sur l’incidence des pneumonies. La PEG bénéficie d’une meilleure acceptabilité, notamment sur le plan de l’image corporelle, et d’un moindre risque d’arrachement. La PEG est associée à des complications spécifiques liées à son insertion, telles que les hémorragies, les infections de paroi et les péritonites, avec des coûts logistiques et matériels importants limitant son utilisation aux patients chez lesquels on anticipe une NE de durée prolongée. Actuellement, lorsque la durée prévisible de la NE dépasse trois semaines, l’European Society for Clinical Nutrition and Metabolism recommande le recours à une PEG plutôt qu’à une SNG. Le plus important reste d’identifier les patients dénutris ou à risque de dénutrition pour une prompte intervention, incluant la NE.
> Des scores simples tels que le Mini Nutritional Assessment, le Nutritional Risk Screening (NRS)-2002 et le Malnutrition Universal Screening Tool sont une aide utile au dépistage de la dénutrition
> La gastrostomie percutanée endoscopique (PEG) réduit le risque d’interruption de la nutrition entérale comparativement à la sonde nasogastrique (SNG), surtout pour les patients atteints de pathologies neurologiques
> Par rapport à la SNG, la nutrition par PEG n’apporte pas de bénéfice en termes de survie à court et moyen termes, ni pour la survenue de pneumonie
> Selon l’European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, une PEG est recommandée lorsque la nutrition entérale dépasse trois semaines