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NSAR könnten chronischen Schmerz begünstigen
Acute inflammatory response via neutrophil activation protects against the development of chronic pain
Parisien M et al. Sci Transl Med 2022;14(644):eabj9954
Die Forschergruppe mit einem Schweizer Mitglied untersuchte 98 Patienten mit akutem Kreuzschmerz im Verlauf der ersten 3 Monate.
Bei Patienten mit Schmerzrückgang wurden Tausende von dynamischen transkriptionellen Veränderungen in peripheren Immunzellen festgestellt, jedoch keine bei Schmerzpersistenz. Die vorübergehende Neutrophilen-getriebene Hochregulierung der Entzündungsreaktion schützte vor dem Übergang zu chronischen Schmerzen.
Im Mausmodell führte eine frühzeitige Behandlung mit einem Glukokortikoid oder einem nichtsteroidalen Antirheumatikum (NSAR) zu anhaltenden Schmerzen trotz der guten analgetischen Wirkung, was bei Analgetika nicht beobachtet wurde. Der Entzug von Neutrophilen führte bei Mäusen zur Schmerzpersistenz, während die Injektion von Neutrophilen oder von S100A8/A9-Proteinen, die normalerweise von Neutrophilen freigesetzt werden, die Entwicklung persistierender Schmerzen verhinderte, die durch ein entzündungshemmendes Medikament induziert wurden.
Die Analyse der Schmerzverläufe bei Patienten mit akuten Rückenschmerzen in der UK Biobank identifizierte ein erhöhtes Risiko für Schmerzpersistenz bei Probanden, die NSAR einnahmen.
Trotz der guten Wirksamkeit von NSAR bei akuten Kreuzschmerzen könnte durch die Entzündungshemmung die Schmerz-Chronifizierung begünstigt werden: Ein spannender pathophysiologischer Ansatz, der weiterverfolgt werden sollte.
Wie Evidence-based sind rheumatologische Leitlinien
Comparative Efficacy Randomized Controlled Trials in Rheumatology Guidelines.
Henry K et al. ACR Open Rheumatol 2022:online ahead of print
Die Websites des American College of Rheumatology (ACR) und der European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) wurden vom 1. Januar 2017 bis zum 12. Juni 2021 nach klinischen Praxisleitlinien durchsucht. Es wurden RCTs identifiziert, auf die in jeder Leitlinie verwiesen wurde, zusätzliche Informationen zu Design und Ergebnissen wurden extrahiert. Die Empfehlungen für die klinische Praxis aus jeder Leitlinie wurden ebenfalls analysiert. Fünfzehn von der ACR und neun von der EULAR unterstützte Leitlinien wurden einbezogen, welche 609 RCTs zitierten und 481 Empfehlungen enthielten. An den referenzierten RCTs nahmen durchschnittlich 418 Patienten teil, am häufigsten wurden biologische/gezielte synthetische krankheitsmodifizierende Antirheumatika untersucht (70,1%), und nur selten wurde ein Head-to-Head-Design verwendet (28%). Eine Minderheit der Empfehlungen erhielt ein hohes Level of Evidenz (LOE) nach der GRADE-Methode (Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation) (2,9%) oder eine «A»-Bewertung nach der Methode des Oxford Centre for Evidence based Medicine Standards (OCEBM) (28,9%). Der LOE war höher für Empfehlungen, die auf RCTs (P < 0,001) oder Head-to-Head-RCTs (P = 0,008) beruhten. Viele Empfehlungen erhielten eine starke Empfehlung trotz eines niedrigen oder sehr niedrigen LOE.
Kommentar:
Randomisiert kontrollierte Studien (RCTs) dienen zum Vergleich der Wirksamkeit von zwei aktiven Interventionen in einem Head-to-Head-Design. Sie sind nützlich für die Erstellung von Leitlinien für die klinische Praxis. Über 80% der rheumatologischen Leitlinienempfehlungen beruhen nicht auf Head-to-Head-RCTs. Ursachen gibt es viele: hohe Kosten für direkte RCTs, fehlende staatliche Mittel für klinische Studien, Abhängigkeit der Finanzierung klinischer Studien durch die Industrie. Interessanterweise wiesen die Leitlinien für die Behandlung der Gicht den höchsten Prozentsatz an Head-to-Head-RCT-Referenzen und Empfehlungen auf.
Diese Beobachtung unterstreicht zwei kritische Bereiche, in denen Änderungen der öffentlichen Politik von Vorteil sein könnten. Erstens verlangte die FDA im Rahmen des Programms zur Entwicklung eines neuen Wirkstoffs, Febuxostat, Kopf-an-Kopf-Studien gegen den etablierten Behandlungsstandard Allopurinol. Zweitens verlangte die FDA mehrere Studien nach der Markteinführung, um potenzielle Sicherheitssignale zu klären. Am effektivsten wäre es vielleicht, wenn die Arzneimittelbehörde eine Führungsrolle übernehmen würde; ein einfacher Hinweis an einen Industriesponsor während des Antragverfahrens, dass ein placebokontrolliertes Design allein nicht ausreicht, könnte die Entwicklungsprogramme in Richtung vergleichende Wirksamkeitsforschung lenken.
Bewegungs- und Verhaltenstherapie zur Behandlung der Müdigkeit bei entzündlichen Rheumaerkrankungen
Remotely delivered cognitive behavioural and personalised exercise interventions for fatigue severity and impact in inflammatory rheumatic diseases (LIFT): a multicentre, randomised, controlled, open-label, parallel-group trial
Bachmair EM et al. Lancet Rheumatol 2022;4:534
In dieser prospektiven, kontrollierten und randomisierten Open-Label Studie aus England wurde der Effekt einer telefonisch vermittelten kognitiven Verhaltenstherapie oder einer individualisierten Bewegungstherapie auf das Symptom Müdigkeit bei Patienten mit entzündlichen Rheumaerkrankungen untersucht. Es wurden 367 Patient mit unterschiedlichen aber stabilen entzündlichen Rheumaerkrankungen (u.a. rheumatoide Arthritis, Spondylarthritiden und Kollagenosen) in die Studie eingeschlossen. Bei 124 wurde eine personalisiert zugeschnittene Bewegungstherapie telefonisch den Patienten vermittelt, 121 erhielten eine telefonisch vermittelte kognitive Verhaltenstherapie und 122 die übliche Behandlung ohne zusätzliche Intervention.
In den primären Studienendpunkten Fatigue Severity (Chalder Fatigue Scale, Werte 0-33) und Fatigue Impact (Fatigue Severity Scale, Werte 1-9) zeigte sich eine signifikante Verbesserung beider Parameter in beiden Interventionsgruppen verglichen mit der Kontrollgruppe. Der Effekt war jedoch insgesamt gering. -3.03 für Bewegungstherapie, -2.36 für die Verhaltenstherapie in der Chalder Fatigue Scale und -0.64, resp. -0.58 in der Fatigue Severity Scale.
Kommentar:
Interessante Studie aus England, die einen positiven Effekt einer telefonisch vermittelten Bewegungstherapie oder kognitiven Verhaltenstherapie auf das Symptom Müdigkeit bei Patienten mit entzündlichen Rheumaerkrankungen zeigte. Obwohl der Effekt klein war, sind diese beiden Therapieformen wichtige Bestandteile einer ganzheitlichen Behandlung von diesen Patienten. Ob die Kombination von Bewegungstherapie und Verhaltenstherapie einen additiven Effekt hätte, geht aus dieser Studie jedoch nicht hervor.
Colchicin bei Gicht: weniger Myokardinfarkte
Colchicine linked with risk reduction for myocardial infarction in gout patients: systematic review and meta-analysis
Wan H et al. Z Rheumatol 2022; 81:501
Metaanalyse mit Endpunkt Inzidenz des Myokardinfarktes unter Colchicin bei Patienten mit Gicht.
Drei klinische Studien konnten eingeschlossen werden. Colchicin zeigte sich assoziiert mit einem deutlich reduzierten Risiko für Myokardinfarkt (Odds Ratio 0.35).
Fazit:
Colchicin scheint als günstigen Nebeneffekt in der Behandlung der Gicht auf die Inzidenz des Myokardinfarktes bei Gichtpatienten zu haben. In die Metaanalyse eingeschlossen wurden einerseits Patienten, welche je Cholchicin eingenommen hatten versus solche, welche dies nie getan haben. Damit lässt sich nur ein grober Effekt ablesen, nicht aber, wie früh Cholchicin eingenommen müsste, wie stark der Effekt war und auch nicht, wie lange Cholchicin eingenommen werden muss, um eine günstige kardiovaskuläre Auswirkung zu zeigen. Obwohl die Pathogenese des Effektes nicht bekannt ist, dürfte als Grundlage der Risikoreduktion für Myokardinfarkt am ehesten die Bekämpfung der Entzündung bei Gicht eine Rolle spielen.