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La «Highly Active Antiretroviral Therapy» (HAART) a considérablement diminué la morbidité et mortalité des personnes infectées par le VIH. Ainsi, cette infection est souvent devenue une maladie chronique prise en charge en ambulatoire. La plupart des individus VIH séropositifs souhaitent s'intégrer dans la société, réussir leur vie de couple, leur carrière et envisagent aussi de devenir parents. Cependant, l'infection VIH est fréquemment associée à des toxicités médicamenteuses et des situations psychosociales susceptibles de grever le pronostic (par exemple, toxicomanie, prostitution, statut illégal, déni de la maladie, affections psychiatriques). Cet article a pour but d'aider les praticiens à diagnostiquer les nouveaux cas d'infection VIH, suivre les patients traités, et conseiller les personnes à risque de le contracter, en collaboration avec les spécialistes du VIH.
Point clé 1 : l'infection VIH n'est pas rare en Suisse1
Depuis le début de l'épidémie, la Suisse a un taux d'infections VIH qui est parmi les plus élevés d'Europe occidentale : 8,2/100 000 personnes en 2000 (la moyenne est de 6,1/100 000 dans l'Europe occidentale). Plus de 20 000 personnes ont été infectées depuis le début de l'épidémie et il y a environ deux nouvelles infections chaque jour. Alors que le nombre de nouvelles infections a baissé depuis 1992, on observe depuis 2001 une inquiétante tendance à l'augmentation (en 2002, + 25%). Celle-ci concerne surtout les cas acquis par voie hétérosexuelle (il
s'agit avant tout de migrants de pays de haute prévalence et non de personnes qui sont nées en Suisse) et par voie homosexuelle. Septante-cinq pour cent des 40 millions de personnes infectées dans le monde et plus de 50% des nouveaux cas récemment diagnostiqués en Suisse ont été infectés par voie sexuelle. L'exposition aux drogues i.v. qui était à l'origine de deux tiers des tests VIH positifs dans les années 1980 ne concerne actuellement que 10% des nouveaux cas diagnostiqués. Depuis 1986 le risque d'être infecté par une transfusion sanguine est extrêmement bas dans les pays développés.
Avec l'arrivée des trithérapies la perception générale de la gravité de l'infection VIH peut avoir diminué. Nous assistons, en effet, à une augmentation des prises de risques. Les efforts de prévention doivent donc être renforcés.
Point clé 2 : l'infection VIH est transmise via des comportements à risque connus2-4
Les probabilités de transmission estimées après un rapport sexuel vaginal non protégé avec une personne VIH+ (1 : 400-1 : 10 000, selon la virémie), un rapport anal réceptif (1 : 33-1 : 1000), une injection de drogue avec du matériel contaminé (environ 1 : 166) ou lors d'une blessure d'un professionnel avec du matériel souillé (environ 1 : 300-1 : 400) sont toutes assez faibles. Il n'y a pas de transmission par les contacts sociaux de la vie quotidienne, l'exposition aux larmes, à la salive, à l'expectoration, aux urines, aux selles, ou à la sueur. De rares individus ne s'infectent pas avec le VIH malgré de multiples expositions, grâce à des facteurs génétiques (par exemple, absence d'expression du récepteur de chémokines CCR5 chez environ 1% des caucasiens).
Lors des rapports sexuels, la contagiosité du sujet infecté et la susceptibilité du sujet exposé sont influencées par divers facteurs (tableau 1). Soulignons que des cas de transmission lors de rapports sexuels oraux ont été décrits.
L'exposition professionnelle comporte les blessures percutanées avec des aiguilles ou autre matériel souillés par du sang infecté et le contact des muqueuses ou de la peau lésée avec du sang. Le risque de transmission via des liquides biologiques autres que le sang est considéré comme très faible.
Une réduction de probablement plus de 80% du taux d'infection après exposition professionnelle est obtenue avec une HAART administrée après l'exposition (postexposure prophylaxis, PEP). Ce traitement (d'une durée de quatre semaines) est également administré lors des expositions à risque hors de l'environnement médical. La personne exposée devrait consulter un médecin idéalement dans les 72 heures, afin d'analyser les risques, effectuer les dépistages nécessaires, se faire vacciner contre l'hépatite B et évaluer l'indication à une PEP. Quand les personnes sources peuvent être testées en urgence, la plupart des PEP peuvent être évitées (car la personne source est VIH-).
Les patients infectés par le VIH peuvent acquérir, via des comportements à risque, de nouvelles souches virales (surinfection), parfois responsables d'une détérioration rapide de l'état immunitaire.
Point clé 3 : les praticiens sont les personnes clés pour le «counseling»,
le dépistage, ainsi que l'identification d'une primo-infection par le VIH5,6
Les praticiens jouent un rôle clé pour discuter des modes de transmission, des prises de risque, et pour proposer un test VIH (tableau 2). On estime qu'environ 50% des personnes VIH+ ignorent qu'elles sont VIH+. Certains signes et symptômes évoquent une primo-infection, ou une immunosuppression sous-jacente, et justifient un test VIH (tableau 3). Un traitement précoce (dans un protocole clinique) de la primo-infection pourrait permettre un contrôle virologique et immunologique à long terme. De plus l'identification de la primo-infection est primordiale en terme de prévention car la charge virale est alors très élevée et le risque de transmission augmenté. La distinction entre une infection VIH aiguë et celle chronique est généralement facile (tableau 4). La virémie et le taux des lymphocytes CD4 sont demandés si le test de dépistage est positif.
Point clé 4 : l'évolution de l'infection VIH et ses complications sont souvent prévisibles et les indications pour instaurer une HAART sont plus ou moins standardisées7,8
La prise en charge des patients séropositifs nécessite une évaluation des signes et des symptômes suggérant une infection opportuniste, ainsi que des examens de laboratoire afin de déterminer le stade de l'infection, la nécessité d'une HAART et/ou des prophylaxies, et l'indication à des vaccinations (tableaux 5 et 6, et le point clé 9).
L'infection par le VIH est caractérisée par une diminution progressive des lymphocytes T CD4+ (valeur normale dans le sang périphérique : 800-1200 cellules/mm3). Lorsque les CD4 baissent en dessous d'un «seuil» de 200 cellules/mm3, le patient devient à risque de développer des affections opportunistes (tableau 7). Toutefois, ce seuil n'est pas absolu (par exemple, environ 5% des patients avec une pneumonie à Pneumocystis carinii ont des CD4 > 200). Certaines affections surviennent quel que soit le nombre de CD4 (par exemple, tuberculose, sarcome de Kaposi), mais sont plus fréquentes lorsque les CD4 diminuent. Environ 5% des sujets infectés maintiennent sans traitement, pour des raisons incomplètement élucidées (par exemple, variations génétiques ou de type HLA), des taux de CD4 normaux et de faibles virémies plasmatiques.
La diminution annuelle des CD4 est en moyenne de 50-70 cellules. L'analyse de la virémie et du taux de CD4 permet de prédire approximativement en combien de temps un patient non traité développera des maladies opportunistes (fig. 1). Les indications à l'initiation d'une HAART sont résumées au tableau 8.
Sous traitement d'une HAART, le pronostic dépend également de la virémie et des CD4. Si la virémie est indétectable et que les CD4 sont devenus > 200 (même avec une HAART efficace, ceci peut prendre plusieurs mois), le pronostic est bon quel que soit le taux des CD4 et de la virémie avant l'instauration du traitement.
Le choix et les modifications de la HAART, souvent basés sur le passé thérapeutique et l'analyse des tests de résistances aux antirétroviraux, sont devenus assez complexes. Ils sont, selon nous, du ressort des spécialistes du VIH.
Point clé 5 : les praticiens jouent un rôle clé pour maximiser l'adhérence à la HAART. Ils sont souvent les premiers à être confrontés avec les effets secondaires et les interactions médicamenteuses de la HAART9
La trithérapie permet de contrôler l'infection, mais des effets secondaires sont fréquents et parfois nécessitent un changement ou même un arrêt transitoire de la thérapie. Il est important de connaître les effets secondaires les plus fréquents des différentes classes de HAART (tableau 9).
Le succès de la HAART va dépendre surtout de la bonne adhérence au traitement (à plus de 95% !). Celle-ci implique une prise quotidienne de médicaments, y compris pendant les vacances et les week-ends. Pour maximiser l'adhérence, une adaptation de la prise des médicaments à la routine journalière du patient et la continuité des soins entre spécialiste et praticien sont des éléments essentiels du succès. Les stratégies à
considérer pour le praticien sont d'expliquer les combinaisons médicamenteuses, discuter à
l'avance les heures et lieux exacts de la prise des comprimés, avec les repas ou à jeun, les effets secondaires et d'encourager le patient à appeler s'il a des questions ou soucis. Il est clair que la première combinaison thérapeutique est presque toujours la plus simple à prendre (après un échec virologique le nombre de comprimés peut augmenter considérablement).
La HAART présente des interactions importantes avec des médicaments qui sont également métabolisés par les enzymes hépatiques du système cytochrome p450. Il faut être prudent en administrant en même temps des antituberculeux (surtout rifampicine), antiépileptiques, anticoagulants, contraceptifs oraux, méthadone, benzodiazépines, etc. Un suivi des taux plasmatiques est, si possible, recommandé, surtout dans les situations difficiles.
Point clé 6 : le traitement prophylactique de certaines infections opportunistes (IO) est important chez les patients immunosupprimés mais il peut être arrêté chez les patients avec une bonne réponse immunitaire à la HAART8,8-10
Le risque de voir apparaître une IO varie selon le degré d'immunodéficience (tableau 7). Les IO vont largement déterminer le pronostic des patients non traités par HAART ou chez lesquels la HAART a échoué. Les IO sont généralement dues à la réactivation d'infections latentes. Dans le passé, tout patient séropositif se voyait prescrire une prophylaxie à vie selon ses CD4 ou selon l'IO présentée. Avec l'introduction de la HAART et la restauration concomitante du système immunitaire, il est maintenant possible de suspendre une prophylaxie après une certaine durée lorsque le taux de CD4 atteint une valeur seuil (pour un résumé des recommandations, tableau 10).
Point clé 7 : il est important de reconnaître le syndrome de la reconstitution immunitaire (IRIS) chez des patients dont l'état s'aggrave après un début récent d'une HAART11
L'introduction d'une HAART inhibe la réplication virale et augmente le taux des cellules CD4. Le rétablissement de l'immunité peut induire de nouvelles réponses inflammatoires envers des pathogènes latents ou des auto-antigènes auparavant «ignorés» par le système immunitaire affaibli, provoquant une péjoration clinique paradoxale (IRIS, immune reconstitution inflammatory syndrome ou IRD, immune restauration disease). Plusieurs tableaux cliniques sont décrits (tableau 11). L'IRIS peut atteindre 25% des patients, avec un délai d'apparition des symptômes entre une semaine et six mois après le début de la HAART, rarement après plus d'une année.
Lors d'une détérioration clinique après
l'introduction de la HAART il est important d'inclure un IRIS dans le diagnostic différentiel, à côté des effets secondaires des traitements, d'une récidive d'IO ou de l'émergence d'une nouvelle IO. Comme la présentation de l'IRIS est souvent non spécifique, le diagnostic microbiologique est important : des biopsies (par exemple ganglionnaires) avec examens directs et cultures doivent être effectuées au moindre doute. Afin de diminuer l'incidence d'un IRIS, il est préférable de traiter les IO diagnostiquées chez le patient (par exemple, tuberculose, CMV, toxoplasmose) pendant une certaine durée avant de débuter la HAART. L'évolution est alors généralement favorable sous HAART et traitement de l'agent infectieux. Certains cas avec atteinte d'organes vitaux (par exemple, cérébrale) pourraient bénéficier de l'administration de corticostéroïdes.
Point clé 8 : les femmes VIH positives peuvent envisager une grossesse avec un risque minimal de transmission verticale12
En raison des possibilités thérapeutiques, de plus en plus de femmes VIH+ envisagent une grossesse. Il est donc important d'assurer un counseling et un suivi appropriés. Le suivi (CD4, charge virale) est identique à celui des femmes non enceintes. Pour les femmes VIH séronégatives ayant un partenaire VIH+, une grossesse peut être envisagée avec un risque minimal de transmission du virus, en recourant aux services de centres spécialisés qui pratiquent des instillations de spermes «lavés».
Les femmes enceintes sous HAART efficace ne semblent pas avoir un risque plus élevé de morbidité maternelle ou néonatale que les femmes séronégatives. La transmission verticale du VIH est presque complètement évitable. Une charge virale maternelle sous HAART de
La plupart des cas de transmission verticale ont lieu au moment de l'accouchement via l'exposition au sang ou aux sécrétions génitales maternelles. La transmission in utero est probablement rare, mais toute femme devrait recevoir une HAART efficace avant un geste invasif tel qu'une amniocentèse ou un prélèvement des villosités choriales. L'allaitement est contre-indiqué dans les pays développés. C'est une cause fréquente d'infection du nouveau-né dans les pays où les alternatives à l'allaitement ne sont pas disponibles. La césarienne programmée à 38 semaines de grossesse permet une réduction significative du taux de transmission périnatale, mais le bénéfice est douteux si la charge virale est inférieure à
Le rôle important des praticiens est souligné par le fait que la plupart des infections néonatales constatées en Suisse sont liées à l'absence de diagnostic prénatal de l'infection VIH chez la mère.
Point clé 9 : les patients VIH positifs devraient être vaccinés selon les recommandations. Les vaccins vivants sont à éviter10
Les recommandations des vaccinations pour les patients VIH+ sont similaires à celles des patients VIH-. Cependant, l'efficacité des vaccins et leur durée de protection sont fortement réduites en cas d'immunosuppression sévère. Un principe important est donc de vacciner tôt au cours de l'évolution de l'infection (CD4 > 500), ou d'attendre la restauration du système immunitaire après l'introduction de HAART (CD4 > au moins 200). En raison du risque d'hépatite A fulminante, le vaccin contre l'hépatite A est recommandé pour les patients co-infectés par l'hépatite B ou C. Le vaccin contre l'hépatite B est recommandé pour tous les patients VIH+ (en raison de la similarité des voies de transmission). Le vaccin contre le pneumocoque (Pneumovax) est sûr mais n'est probablement que partiellement efficace, même chez les patients avec CD4 > 500. Par contre, le vaccin contre l'influenza (inactivé) est sûr et efficace.
Les vaccins contenant des virus vivants (atténués), par exemple, ROR et varicelle, doivent être évités chez les patients avec immunosuppression avancée (CD4
Point clé 10 : toxicodépendance et VIH sont souvent synonymes de situations médicales et sociales complexes13,14
Le praticien en charge d'un patient toxicodépendant bénéficiera d'une étroite collaboration avec la consultation spécialisée de VIH et vice versa. Il vaut mieux débuter une HAART hors d'une période de consommation, et lorsque la situation psychosociale du patient est stabilisée. Le risque de progression de l'infection VIH est particulièrement élevé chez les toxicodépendants, surtout quand l'adhérence à la HAART est inadéquate, quand le patient est sans domicile fixe, etc. Pour augmenter l'adhérence, on préférera un traitement pris une fois par jour, en même temps que la méthadone. En raison d'interactions de la méthadone avec la HAART il est important d'adapter le dosage de la méthadone (augmentation de 20 à 30% selon le traitement). En effet, si le patient se sent «en manque» suite à l'introduction de la trithérapie, il abandonnera rapidement celle-ci.
Les consommateurs de drogues devraient être rendus attentifs aux substances particulièrement nocives (cocaïne) et aux stratégies limitant le risque d'infection des tiers : toujours avoir son propre matériel d'injection et son propre container à aiguilles, ne jamais les prêter, ne pas consommer de manière précipitée, etc.
Un problème croissant chez les patients VIH+ toxicomanes qui survivent longtemps grâce à la HAART est la mortalité d'origine hépatique. De multiples facteurs peuvent expliquer celle-ci : co-infection par l'hépatite B (chez environ 20% des patients VIH+ avec hépatopathie terminale) ou l'hépatite C (VHC, > 90% des cas), abus d'alcool et toxicités médicamenteuses. Le risque d'hépatotoxicité de la HAART est 3-4 fois plus élevé lors d'une co-infection VHC. La sûreté et l'efficacité du traitement de l'hépatite C par ribavirine et interféron pégylé ne sont bien établies que chez les patients VIH-. Il est actuellement recommandé de traiter les patients co-infectés VIH/VHC dans le cadre d'un protocole thérapeutique, leur offrant un suivi étroit, vu les toxicités fréquentes de l'interféron et de la ribavirine (cytopénies, dépression). W