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Les troubles associés après distorsion cervicale (TAEC) constituent un syndrome douloureux chronique cervico-céphalique, souvent associé à des troubles généraux et parfois à des troubles à caractère sensoriel et sensitif. Leur physiopathologie neurologique postule une «hypersensibilisation centrale» consécutive à une stimulation très forte des récepteurs de la région cervicale. D'autres approches épistémologiques légitimes font appel à des modèles «biopsychosociaux». Du point de vue thérapeutique, il faut essayer de prévenir le développement d'un TAEC. Les aspects constitutionnels de la modulation de la douleur initiale ainsi que des facteurs psychosociaux et professionnels des traumatisés jouent un rôle important et imposent une prise en charge individualisée et multidisciplinaire, visant à l'autonomie progressive du patient.
Les séquelles à long terme de l'entorse cervicale non compliquée (définie selon le type I et II de la «Québec task force»1 sous le nom de troubles associés à l'entorse cervicale : TAEC) sont discutées en Suisse depuis trois ou quatre décennies. Cette «étrange épidémie de coups du lapin», comme titrait en première page un grand quotidien français (le Monde du 24 octobre 1997), n'est pas la conséquence d'une particularité ethnologique ; ces troubles sont en effet décrits dans de nombreuses publications concernant des populations analogues à la nôtre. La particularité helvétique semble plutôt tenir à notre système d'assurances sociales qui nous amène à distinguer selon une notion de causalité dite naturelle, les séquelles d'un accident d'une éventuelle comorbidité pour attribuer, soit à l'un, soit à l'autre de nos systèmes d'assurance, la prise en charge des TAEC. Le problème est important en raison du grand nombre de cas annoncés aux assureurs.2
Dans cette mise au point seront abordés les aspects cliniques du TAEC et leur approche thérapeutique illustrée par une observation rétrospective sur dossiers.
A court et à moyen terme, une majorité de patients guérissent sans séquelles. Environ un tiers des blessés sont symptomatiques après six mois d'évolution. Les TAEC1 peuvent être rangés en trois grandes catégories en fonction de leurs fréquences et de leur physiopathologie. A long terme, ils sont retrouvés chez une minorité de blessés : le pourcentage de persistance des troubles est variable (26-44%) en fonction des publications.
Tous les patients souffrent de douleurs chroniques référées à la colonne cervicale avec, dans un certain nombre de cas, participation céphalique (céphalées récurrentes). La douleur est de type nociceptif ; elle est référée progressivement à l'ensemble du rachis, réalisant un syndrome de type fibromyalgique. Les caractéristiques des céphalées associées sont décrites dans un autre article de cette revue.
* Une majorité des patients, environ deux tiers, souffre de troubles généraux : fatigue chronique, irritabilité, sensibilité au bruit et troubles du sommeil. Une minorité d'entre eux, environ un tiers, souffre de troubles référés aux organes sensoriels ou imputables au cerveau lui-même : troubles de la vue, vertiges et troubles des sensibilités cutanées aux extrémités supérieures, ou troubles à caractère cognitif, «de la mémoire» comme les patients ont l'habitude de dire. En fait, il s'agit de troubles attentionnels associés à des troubles à caractère affectif qui parfois relèvent d'un état de stress (dont l'aspect post-traumatique ou non peut être discuté). Le plus fréquemment, il s'agit d'un trouble à teinte dépressive ou dysthymique, plus ou moins caractérisé et plus ou moins grave.
Rappelons cependant qu'en général, les séquelles à long terme d'une distorsion cervicale ne sont pas invalidantes : seule une minorité de cas, inférieure à 10%, n'a pas retrouvé la capacité de travail antérieure au traumatisme après une année.
La douleur initiale de l'entorse cervicale est nociceptive, en relation avec l'atteinte musculo-ligamentaire multi-étagée, réalisant un syndrome cervical plus ou moins important qui guérit spontanément, dans une majorité de cas, en quelques jours ou semaines. Dans une minorité de cas, la douleur devient chronique, souvent associée à des céphalées et aux troubles décrits plus haut.
Cette douleur, qui garde son caractère nociceptif, peut rester localisée à un segment latéralisé du rachis cervical ; dans ce cas, on postule un dysfonctionnement d'origine zygoapophysiale 3 (ou éventuellement discale). Parfois la douleur initiale s'étend le long de l'axe cervico-dorso-lombaire pour aboutir à un syndrome de type fibromyalgique ou à un syndrome analogue plus localisé, appelé «tendomyogélose segmentaire». Le neurologue comprend cette évolution comme la conséquence d'une «hypersensibilisation centrale», d'abord périphérique et spinale, déclenchée par la volée nociceptive initiale.4
Il semble que la région cervicale favorise particulièrement le développement de cette hypersensibilité, probablement à cause de la densité des récepteurs sensoriels et sensitifs qui s'y trouvent. Cette hypersensibilité fait appel à des phénomènes dits de wind up : la stimulation des fibres nerveuses afférentes de la nociception, et plus particulièrement les fibres C, active chez ces patients des circuits réverbérants spinaux : autrement dit, un important processus de sommation est mis en jeu avec comme conséquence, l'accroissement des sensations douloureuses. Ce dysfonctionnement peut être considéré comme l'aspect «pathologique» de la plasticité cérébrale. Si les médiateurs neurochimiques capables de modifier la sensibilité du patient sont en général les prostaglandines et les opioïdes endogènes, bien d'autres médiateurs sont impliqués dans ces phénomènes.5 Ainsi le neurologue comprend le syndrome fibromyalgique comme l'expression de cette hypersensibilité centrale. Des publications récentes 6,7 décrivent chez un groupe de patients souffrant de TAEC,7 des manifestations cliniques d'hyperpathie et d'allodynie analogues à celles retrouvées dans la fibromyalgie.
Pour quelle raison seule une minorité de blessés développe-t-elle cette hypersensibilité alors que la lésion initiale peut être considérée comme analogue chez tous les blessés ?
Nous pensons que cela peut être dû à une prédisposition constitutionnelle ou, autrement dit, génétique.8 Un travail récent 9 tend à confirmer cette hypothèse, dans le cadre d'un syndrome douloureux de l'articulation temporomandibulaire, compliqué ou non d'un syndrome fibromyalgique.
Le neurologue, de par sa formation, décrit les modifications de la perception de soi chez un individu souffrant de douleurs chroniques en termes de localisation et de neurochimie.10,11 Dans un domaine si complexe, d'autres approches épistémologiques sont légitimes et complémentaires.12 Ainsi, les épisodes dépressifs récurrents, fréquents chez les douloureux chroniques, les troubles anxieux en relation avec le vécu, et les troubles cognitifs associés sont bien décrits dans le modèle dit «bio-psycho-social».
Enfin, comment comprendre les troubles à caractère sensoriel et sensitif présents chez un tiers des patients ? Là aussi, les examens pratiqués par les divers spécialistes (par exemple ORL pour les vertiges) sont le plus souvent négatifs : on peut postuler que, comme pour les afférences nociceptives, ces troubles témoignent d'une altération centrale sur les voies afférentes sensorielles, cette altération modifiant d'une façon anormale l'élaboration d'une sensation donnée.13,14
L'enquête sur dossier qui suit est l'illustration des approches thérapeutiques actuelles du TAEC.
Nous avons revu les dossiers de quarante-huit patients souffrant de TAEC évalués dans un cadre d'expertise entre 1994 et 2004. Il s'agit de dix-neuf hommes (âge moyen au moment de l'accident : 36,8 ans) et de vingt-neuf femmes (âge moyen au moment de l'accident : 35,9 ans). Les accidents ont eu lieu, dans quarante-cinq cas, sur la voie publique, trois dans d'autres situations. Pour quarante-trois des patients il s'est agit d'un accident unique et dans cinq cas d'accidents multiples analogues. L'évaluation a été effectuée en moyenne 3,8 années après le traumatisme pour les hommes et 5,4 années pour les femmes.
Le tableau 1 présente les réponses données par les patients à des «questions fermées» concernant les approches thérapeutiques proposées ou effectuées depuis l'accident. Les réponses sont modulées en : efficace, non efficace, ou non évaluable.
Aujourd'hui comme hier le traitement des troubles TAEC est décevant. En effet, en 1995 l'équipe québécoise1 dite Québec task force aboutissait à la conclusion que la plupart des interventions à visée thérapeutique n'avait pas été évaluée d'une façon scientifiquement rigoureuse et, lorsqu'elle l'était, apparaissait pas ou peu efficace.
Il nous semble cependant que, dans un domaine au moins, des progrès ont été accomplis : la compréhension que le problème de la douleur chronique représente le noyau de ce trouble. Rappelons qu'il y a vingt ans, tout se résumait à une hypothétique lésion ligamentaire périphérique et qu'il y a encore une décennie l'ensemble des troubles était attribué aux conséquences d'une lésion cérébrale traumatique.
Il reste pourtant vrai que malgré l'importance des TAEC du point de vue de la santé publique et malgré les recommandations québécoises, aucune étude déterminante sur le plan thérapeutique n'a été publiée jusqu'ici.
L'absence de véritable consensus lors d'une conférence récente au niveau suisse15 en est la meilleure preuve. Il s'en dégage tout de même que la meilleure approche du TAEC pourrait être préventive. Un projet récent a été mis en œuvre dans ce sens. Espérons qu'il pourra démontrer le bien-fondé de cette approche,2 bien qu'un essai de prise en charge «intensive» en phase initiale16 semble avoir échoué au Canada.
Une chose est sûre, il faut éviter toute manipulation cervicale intempestive et dangereuse.
Comme conseils généraux, en présence d'un TAEC constitué, la prise en charge devrait être individualisée et multidisciplinaire, qu'elle soit ambulatoire ou hospitalière. Le rôle du médecin sera de rassurer et d'expliquer après avoir exclu la présence de lésions spécifiques (type vestibulaire par exemple).
Les troubles généraux associés à la douleur chronique répondront souvent favorablement à une approche combinant médicaments et traitement physiothérapeutique, tout en stimulant l'activité et la mobilisation,17 en évitant une surmédication et les interactions médicamenteuses. Parfois, une prise en charge psychothérapeutique est à envisager. Dans quelques situations choisies (douleurs cervico-céphaliques localisées et latéralisées) une intervention par analgésie loco-régionale ou neurotomie par radiofréquence18 sur les articulations zygoapophysiales pourra être proposée.
Enfin, les facteurs à caractère psychosocial représentent une explication rationnelle et plausible19 à la persistance d'un certain nombre de troubles et à leurs conséquences sur le plan social ; ce type de problèmes n'est bien entendu pas «traitable» au sens médical du terme, mais devrait pouvoir faire l'objet d'une prévention.
* Cet article fait suite à l'article : «Les céphalées cervico-géniques» paru dans le numéro 78 du 13 septembre 2006