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L'enjeu majeur que représentent le dépistage et le traitement de l'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) réside dans son évolution naturelle inévitable vers la rupture qui, lorsqu'elle survient, est synonyme de décès extra-hospitalier pour près de deux patients sur trois. Quant à ceux qui seront opérés, à peine la moitié pourra espérer quitter un jour l'hôpital.1,2,3 Les résultats de la chirurgie élective sont nettement meilleurs, la mortalité globale variant selon les études entre 1 et 5% avec, dans une série récente ayant servi de contrôle pour la validation d'une endoprothèse, une survie à deux ans dépassant 93%.4 Ces résultats sont comparables à ceux obtenus à Genève, les causes de décès n'étant d'ailleurs pas toujours directement liées à la chirurgie mais principalement à d'autres pathologies vasculaires : coronaropathies et accidents vasculaires cérébraux, ou cancéreuses : tumeurs pulmonaires principalement. Néanmoins, en raison d'une morbidité et d'une mortalité relativement élevées, en particulier chez les patients à haut risque chirurgical, l'intérêt d'une approche moins invasive a incité les différentes équipes à développer des systèmes permettant une réparation endoluminale.
Il est historiquement intéressant de relever que cette approche est déjà esquissée à la fin du XIXe siècle avec l'introduction dans les anévrismes, le plus souvent syphilitiques, de faisceaux de fils métalliques afin d'en favoriser la thrombose.5 Ces techniques rudimentaires, bien que progressivement améliorées au fil des années avec l'adjonction d'un processus de coagulation électrothermique,6 sont sans hésitation abandonnées au profit de la résection-greffe par prothèse, méthode dont Dubost démontre la faisabilité en 1951. Après plus de 50 ans d'amélioration des résultats, de la qualité des prothèses, de la prise en charge globale du patient, en particulier sur le plan anesthésique, dans un souci constant de diminuer morbidité et mortalité de la réparation ouverte, Juan Parodi à Buenos Aires rapporte la première réparation chez l'homme d'un anévrisme par voie transfémorale, posant ainsi les bases du principe d'endoexclusion du sac anévrismal par déploiement d'une endoprothèse ou stent couvert à partir d'un site distal (fig. 1).7
Une fois sa faisabilité démontrée, cette technique a suscité un formidable enthousiasme dans la communauté chirurgicale, mais également auprès des radiologues interventionnels, des cardiologues et bien évidemment des fabricants de matériel endoprothétique. Durant ces dix dernières années, probablement plus de 25 000 endoprothèses ont été implantées à travers le monde, avec une très grande diversité de modèles, fabriqués sur mesure ou en série. Cependant, les premiers résultats, bien que prometteurs, ont rapidement mis en lumière des risques et complications spécifiques, inhérents à la procédure elle-même : échec de déploiement nécessitant une conversion rapide en chirurgie ouverte, déplacement ou descellement des prothèses, endofuites, fracture de la structure du stent ou du tissu de recouvrement, rupture secondaire de l'anévrisme. Ces différentes causes d'échec, particulièrement présentes dans les premières générations d'endoprothèses qui restaient des dispositifs assez rudimentaires, sont aujourd'hui nettement moins fréquentes après perfectionnement des implants, mais aussi retrait du marché des modèles défaillants par les instances sanitaires de surveillance des dispositifs médicaux. A relever également le manque d'expérience des équipes, confrontées à la courbe d'apprentissage de cette nouvelle technique. Simultanément, on assiste à la multiplication de rapports et publications enthousiastes, dont la rigueur peut parfois laisser perplexe. Le chirurgien vasculaire, soucieux de conserver son objectivité sans pour autant manquer une opportunité de maîtriser un nouveau défi, doit savoir faire preuve de discernement et restreindre ses indications à celles aujourd'hui communément validées.
Il est évident que les patients à qui l'on propose un traitement endovasculaire doivent pouvoir en tirer un bénéfice, en termes de protection contre la rupture de leur anévrisme tout d'abord, mais également par rapport à une approche chirurgicale conventionnelle. Différentes études ont rapporté des taux de rupture variables, mais toutes reconnaissent que ce taux est fonction de la taille et de la vitesse de croissance de l'anévrisme. De plus, les gros anévrismes augmentent plus rapidement de diamètre que les petits et cette croissance expose donc encore plus au risque de rupture.8,9 Ainsi, on peut retenir que des anévrismes 9 ceux de 5,5 cm à 5,9 cm un taux s'approchant de 10%/an.10 Dès 6 cm, les taux de rupture annuels augmentent encore plus rapidement, atteignant 25% pour 6,5 cm et > 30% pour 7 cm.10 La surveillance échographique des petits anévrismes de moins de 5 à 5,5 cm est donc justifiée, en revanche, au-delà de ces valeurs, il est indispensable d'obtenir un avis chirurgical. Parmi les patients référés au chirurgien pour intervention, combien pourront bénéficier d'un traitement endovasculaire, et selon quels critères seront-ils choisis ?
On peut en reconnaître deux types : tout d'abord, une indication de première intention, qui s'applique aux faux anévrismes, aux ulcères athéromateux, mais également aux anévrismes iliaques. Elle s'apparente d'ailleurs aux indications indiscutables retenues de plus en plus souvent pour la prise en charge endovasculaire des anévrismes (et faux anévrismes) thoraciques, des dissections de type III compliquées et possiblement des ruptures isthmiques, en raison de la très haute morbidité chirurgicale de ces pathologies. Ensuite, celle qui concerne les anévrismes dégénératifs de l'aorte abdominale, et qui doit être une approche sélective.
Elle intéresse probablement entre 40 et 70% des patients avec une indication à un traitement conventionnel retenu sur les bases énoncées plus haut. On retrouve dans une série américaine des chiffres plus faibles, avoisinant 25%, en raison d'une configuration de l'anévrisme inappropriée à un traitement endovasculaire par les prothèses approuvées dans ce pays au moment de l'étude.11 Actuellement, en se basant sur la littérature, les recommandations d'organismes comme l'AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) ainsi que sur l'expérience locale, il semble judicieux de réserver cette indication aux patients présentant un haut risque chirurgical, stratifié en tenant compte de l'âge, de l'état cardio-pulmonaire et de la fonction rénale, porteurs d'un anévrisme de plus de 5 à 5,5 cm, ou d'une évolutivité de plus d'1 cm/an, avec une espérance de vie supérieure à un an, et dont le suivi rigoureux est possible.12,13 On peut adjoindre la notion d'abdomen hostile, en raison d'interventions antérieures.
Ils représentent pratiquement les seules contre-indications et comprennent :
I l'insuffisance des zones d'ancrage (en dimension ou qualité) avec un collet proximal d'une longueur 28 mm, ou présentant des calcifications excessives et un thrombus.
I Un accès vasculaire insuffisant défini par des tortuosités et angulations excessives, ou un diamètre impropre à accepter le passage des systèmes de déploiement.
I La couverture prévisible de branches artérielles importantes, ce point restant toutefois controversé.
I Les particularités des prothèses, dont le choix varie selon les situations. L'évaluation préopératoire de la morphologie de l'anévrisme revêt dès lors une importance déterminante, puisqu'elle va permettre de sélectionner le type et les dimensions de l'implant. Le CT-scan avec reconstruction tridimensionnelle et l'angiographie digitalisée sont les examens de choix. A noter cependant que plusieurs études ont démontré que le CT sous-estimait les tortuosités des vaisseaux par rapport à l'angiographie.14 Dans un souci de limiter, voire de supprimer, l'injection de produit de contraste, l'utilisation de l'échographie intravasculaire (IVUS, Intravascular Ultrasound) couplée au CT-scan préopératoire apparaît prometteuse.15
Hormis l'échec de déploiement survenant pendant la procédure qui impose une conversion immédiate, les autres complications peuvent apparaître à distance de l'implantation. Leurs causes sont à rechercher dans une fatigue prématurée du matériel et une interaction inappropriée entre stent et tissu de recouvrement, entraînant fracture de la structure métallique de soutien et perforation du matériau de couverture. On peut s'attendre à ce type de détérioration dans probablement 15% des implantations, mais avec une issue fatale dans un tiers des cas seulement.16 Le reste des complications spécifiques, déplacement, descellement ou déconnexion des éléments modulaires, trouve principalement leur cause dans la modification morphologique de l'anévrisme après endoexclusion : dilatation du collet, raccourcissement de l'anévrisme.17
Finalement, les différentes endofuites, retrouvées dans 6 à 27% des cas selon le type d'endoprothèse utilisé,18 représentent possiblement la complication la plus spécifique au traitement endoluminal. Leur importance est capitale, puisqu'elles sont directement liées au risque de reprise, de conversion et de rupture.
La classification couramment employée définit les endofuites en fonction du site d'entrée du sang dans le sac anévrismal.19 Les endofuites de type I caractérisent ainsi un défaut d'étanchéité entre l'endoprothèse et le site d'ancrage proximal ou distal, le type II représente un reflux par une collatérale se jetant dans l'anévrisme, le type III comprend les fuites à travers une déchirure de l'endoprothèse ou une dislocation de ses différents éléments modulaires et le type IV définit le suintement à travers le tissu de l'endoprothèse, relatif à sa porosité (fig. 2). On reconnaît finalement un dernier type V de persistance de mise sous tension du sac anévrismal, l'endotension, lorsque l'anévrisme continue de croître bien qu'aucune fuite sanguine ne soit objectivée. Ce dernier type représente d'ailleurs le véritable enjeu d'un suivi adéquat des endofuites par son caractère non détectable. En effet, il est aujourd'hui clairement démontré par des données extraites du registre EUROSTAR que tous les types d'endofuites, et plus particulièrement les types I et III, augmentent le taux d'agrandissement de l'anévrisme, et subséquemment le risque de reprise pour une seconde procédure ou de conversion pour une réparation ouverte. En d'autres termes, le taux cumulé d'absence de seconde intervention chez les patients porteurs d'une endofuite de type I ou III n'est que de 22% à quatre ans (respectivement 84% chez les patients sans endofuite). Le taux d'absence de rupture est quant à lui de 95% à deux ans pour les porteurs d'endofuite (respectivement 99,3% sans endofuite).18 Sachant que la mortalité en cas de conversion tardive peut atteindre plus de 25%,20 on comprend dès lors l'importance de détecter, quantifier et suivre de manière rigoureuse les endofuites, afin de les traiter le cas échéant. Cet objectif est particulièrement difficile pour le type V, non visible par l'imagerie conventionnelle (CT-scan ou artériographie), alors même qu'on assiste à une augmentation du diamètre maximal de l'anévrisme (DMAX). Ceci laisse à penser que l'absence d'endofuite visible peut à tort suggérer l'absence d'endotension et que la mesure régulière de DMAX et/ou du volume du sac anévrismal doit impérativement faire partie du suivi.21 Ce dernier doit en outre se poursuivre à vie, avec les implications que l'on imagine en ce qui concerne le coût global du traitement.
Il est à l'heure actuelle admis que le traitement endovasculaire de l'anévrisme de l'aorte abdominal est spécialement adapté aux patients à haut risque chirurgical. En effet, si les complications systémiques, tant cardiaques que pulmonaires et rénales, surviennent après réparation classique comme après réparation endoluminale, elles sont probablement deux fois moins fréquentes pour l'approche endovasculaire.22 De plus, cette dernière engendre moins de pertes sanguines, de plus courts séjours aux soins intensifs et de moins longues hospitalisations.13 En revanche, il faut souligner que les chiffres relatifs à la mortalité globale, avancés par certains auteurs pour les réparations chirurgicales sont souvent très élevés (5,89 à 8%23) par rapport aux résultats locaux (2,8%, 1990-2000). Ceci s'explique probablement par l'inclusion dans leurs séries de centres dans lesquels cette chirurgie n'est pas de pratique courante. Finalement, le risque d'échec précoce ou tardif, en termes de conversion chirurgicale ou rupture est d'environ 3% par an selon le registre EUROSTAR.24 Les données genevoises sont présentées dans le tableau 1.
Le plus grand bénéfice de l'approche endovasculaire pourrait bien être la prise en charge des anévrismes rompus comme le suggèrent déjà plusieurs résultats préliminaires.25,26,27 En électif, des progrès restent encore à faire afin que les résultats à long terme soient comparables à ceux de la chirurgie conventionnelle et que cette approche soit plus largement appliquée, selon les propres mots du pionnier Juan Parodi.17 Les critères de sélection doivent être impérativement respectés, dans l'intérêt autant du patient que de l'évaluation de cette procédure. En effet, la meilleure manière de discréditer une technique nouvelle est de l'appliquer de façon non sélective. Ceci est tout particulièrement vrai pour le traitement endovasculaire des anévrismes qui, à l'heure actuelle, n'a pas encore fait ses preuves en termes de durabilité, par exemple. Il faut également souligner que cette approche s'inscrit dans un processus dynamique et qu'à ce titre nous assisterons à une évolution des indications, avec aussi bien restriction qu'élargissement de certaines d'entre elles. Cette évolution incontournable sera conditionnée par l'amélioration des résultats, rendue possible grâce à une optimisation des dispositifs, que ce soit au niveau de leur configuration, de leur résistance aux contraintes mécaniques, de leurs systèmes d'ancrage ou encore de leur facilité de déploiement. Le facteur humain sera également primordial et directement lié au cumul de l'expérience des intervenants, expérience qui devra nécessairement être acquise dans le futur par le biais de filières de formation.
De plus, en phase d'évaluation, un procédé nouveau ne devrait probablement pas être accessible au tout venant, afin de ne pas disperser les compétences requises. Il est clair que l'approche endovasculaire du traitement de l'anévrisme, aussi élégante soit-elle, ne doit pas faire oublier qu'elle peut et doit parfois s'accompagner de gestes combinés et même, dans un certain nombre de cas, nécessiter une conversion avec prise en charge chirurgicale classique, parfois en urgence. Pour toutes ces raisons, la place du chirurgien doit y rester prépondérante.
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