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L’obésité est un facteur de risque bien établi et indépendant pour les maladies cardiovasculaires et la mortalité.1,2 Cependant, un sous-ensemble de sujets obèses semble être protégé des complications cardiovasculaires et métaboliques.3 Cette observation soulève la possibilité que l’obésité n’est pas inéluctablement associée aux comorbidités et, par conséquent, ne nécessite pas nécessairement une prise en charge ou un traitement.
Cet article a pour but de continuer la réflexion sur la normalité métabolique chez des sujets sains mais en surpoids ou obèses et est une suite de notre premier article sur ce sujet présenté dans la Revue médicale suisse l’an passé.4
A ce jour, il n’existe aucune définition internationale reconnue pour la normalité métabolique chez des sujets souffrant de surpoids ou d’obésité. En règle générale, la normalité métabolique décrit l’absence de toute maladie cardiovasculaire et/ou métabolique cliniquement manifeste : absence de diabète de type 2, dyslipidémie ou hypertension artérielle chez un individu avec un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 30 kg/m2. En plus de l’absence de ces pathologies manifestes, les associations avec différents facteurs de risque cardiovasculaire, tels que les composants du syndrome métabolique ou des marqueurs inflammatoires, peuvent selon certaines études également être intégrées dans la définition de la normalité métabolique. D’autres études considèrent l’insulinémie à jeun ou la sensibilité à l’insuline également comme un des paramètres supplémentaires inclus dans cette définition.
L’existence de plusieurs définitions du syndrome métabolique pourrait être à l’origine d’incohérences dans la prévalence de la normalité métabolique rapportée dans la littérature.5 Les données du groupe européen de l’étude de la résistance à l’insuline (EGIR) ont montré que chez les sujets obèses sans diabète, dyslipidémie et hypertension, la prévalence de la résistance à l’insuline était relativement faible (26%).6 En outre, d’autres études ont démontré que la prévalence7,8 ou l’incidence9 des facteurs de risque cardiovasculaire étaient liées à la résistance à l’insuline. Pour cette raison, la résistance à l’insuline pourrait être un des critères de la définition de la normalité métabolique.10 Il s’agit d’un phénomène complexe du point de vue physiopathologique dont la méthodologie de mesure ou d’évaluation n’est pas standardisée. Le gold standard de l’évaluation de la sensibilité à l’insuline est la technique du clamp euglycémique hyperinsulinémique.11 Toutefois, en raison de la complexité de cette méthode, différents index sont utilisés pour estimer la sensibilité à l’insuline. Certains d’entre eux (index Matsuda)12 sont basés sur le test de la tolérance au glucose, d’autres, comme l’index HOMA13 ou l’indice de la sensibilité quantitative à l’insuline (QUICKI),14 utilisent la glycémie et l’insulinémie à jeun pour le calcul de la sensibilité à l’insuline.
En conclusion, la comparaison des différentes études sur la normalité métabolique peut être difficile, en raison de l’utilisation de différents paramètres de définition et manque d’un consensus sur des critères harmonisés.
Nous avons récemment démontré que l’insulinémie à jeun devrait être prise en compte lorsqu’on évalue la normalité métabolique chez les sujets obèses. D’autre part, la sensibilité à l’insuline semble jouer un rôle très limité dans le développement de différentes altérations cardio-métaboliques.15 Ces résultats soutiennent l’idée que l’hyperinsulinémie et la résistance à l’insuline, bien que souvent coexistantes, sont deux entités distinctes qui peuvent différemment contribuer au développement de maladies cardio-métaboliques telles que le diabète ou la maladie coronarienne.6
Une des questions qui reste ouverte est de savoir si les sujets obèses métaboliquement normaux resteront «normaux» ou s’ils deviendront à risque de complications cardiovasculaires et/ou métaboliques plus tard. Dans la littérature, seules deux études ont abordé cette question. Dans la première, des sujets obèses ont été suivis pendant onze ans ; Mégis et coll.16 ont démontré un risque trois fois plus élevé pour le développement du diabète de type 2. Dans une deuxième étude de suivi sur neuf ans, Ku et coll.17 ont montré un risque plus élevé de mortalité toutes causes confondues chez les sujets obèses et ceci indépendamment du fait qu’ils étaient métaboliquement normaux ou non. Cette deuxième étude, cependant, ne précisait pas si ce risque de mortalité était dû à des comorbidités associées à l’obésité ou au poids corporel lui-même. Dans ces deux études, la normalité métabolique a été définie sur la base de l’absence du syndrome métabolique et d’une résistance à l’insuline.
Nous avons déjà démontré sur une cohorte de plus de 1200 sujets que la prévalence de la normalité métabolique est d’environ 11% chez les sujets cliniquement sains mais obèses ou en surpoids.15 Nous avons aussi montré que même lorsque les paramètres métaboliques sont normaux, les sujets obèses ont un profil cardio-métabolique moins favorable ce qui suggère qu’ils pourraient devenir à risque des maladies cardiovasculaires.
Après une période de trois ans, nous avons réévalué ces mêmes sujets métaboliquement normaux afin d’examiner l’incidence de différents facteurs de risque cardio-métabolique.
Parmi les sujets en surpoids ou obèses (IMC ≥25 kg/m2) qui ne présentaient ni un syndrome métabolique ni une intolérance au glucose au temps zéro, 21% ont développé un syndrome métabolique et près de 12% une intolérance au glucose trois ans plus tard. Presque un tiers de ces sujets a développé une glycémie à jeun perturbée (figure 1). Ces incidences élevées, et en l’espace de trois ans seulement, ne supportent pas l’hypothèse que les personnes obèses métaboliquement normales représentent une sous-population des obèses qui pourrait être protégée contre le développement des altérations cardio-métaboliques.
Il est intéressant d’observer que les sujets obèses qui n’ont développé aucune anomalie métabolique ou cardiovasculaire à trois ans (environ 55% de la population avec IMC ≥ 25 kg/m2) et qui, par conséquent, restent dans les limites de la normalité métabolique, montrent toujours des valeurs de la tension artérielle ainsi que des paramètres du métabolisme glucidique et lipidique significativement plus élevés et moins favorables en comparaison avec les sujets de poids normal (IMC < 25 kg/m2). En plus, l’épaisseur de la paroi interne de l’artère carotide (paramètre précoce de l’athérosclérose) était également plus importante dans ce groupe de sujets en surpoids ou obèses.
Ces différences confirment nos observations précédentes, faites au temps zéro, ce qui indique clairement que les sujets obèses même lorsque le métabolisme est parfaitement normal, ont un profil cardio-métabolique moins favorable.
Les résultats préliminaires indiquent et confirment que les sujets obèses métaboliquement normaux ont besoin d’une surveillance plus étroite de leurs paramètres cardio-métaboliques ainsi qu’une prévention d’une prise de poids. Les conseils hygiéno-diététiques, visant à augmenter l’activité physique notamment, représenteraient l’approche la plus appropriée afin de maintenir un poids stable et d’améliorer la sensibilité à l’insuline pour éviter une péjoration des paramètres biologiques.
> La prévalence de la normalité métabolique dans différentes études dépend de la définition pour laquelle il manque un consensus international
> Presque un quart des sujets obèses métaboliquement normaux développe le syndrome métabolique en peu de temps
> Environ la moitié de sujets obèses sans aucune anomalie métabolique maintient cette normalité métabolique à trois ans
> Malgré la normalité métabolique, les personnes en surpoids ou obèses ont un profil cardio-métabolique moins favorable que des sujets de poids normal