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Schmerzen sind ein Signal. Der Sinn dieses Signals ist es, uns vor weiteren möglichen Schäden zu schützen. Schmerzen entstehen in der Regel durch die Reizung peripherer Schmerzrezeptoren bei lokalem Gewebeschaden und einer Entzündung. Schmerzen können aber auch entstehen, wenn Nervenbahnen selbst beschädigt sind.
Bei der direkten Schädigung von schmerzleitenden Nervenfasern können sogenannte neuropathische Schmerzen entstehen. Die Behandlung solcher Schmerzen verlangt nach einem spezifischen therapeutischen Ansatz, der sich von der üblichen Schmerzbekämpfung bei Entzündungen grundlegend unterscheidet. Neuropathische Schmerzen können deshalb nicht mit Entzündungshemmern behandelt werden.
Einblicke
Schmerzen nach Verletzungen
Die allermeisten Schmerzen, die wir alltäglich erleben, sind die Folge einer Entzündung, häufig durch akute Verletzungen verursacht. Die Entzündung ist Ausdruck einer lokalisierten Störung im Gewebe, welche anschliessend die Reparaturprozesse einleitet. Bei traumatischen Ereignissen, wie zum Beispiel einer Sprunggelenksverstauchung oder einer Muskelprellung, kommt es zu einer Schädigung des Gewebes.
Die Schädigung des Gewebes führt zu einer Freisetzung von Botenstoffen, welche eine gezielte Antwort des Immunsystems hervorrufen. Der Zell- und Gewebeschaden führt dann zur Aktivierung von Enzymen in den beschädigten Zellmembranen. Diese Enzyme, bekannt als Cyclooxygenasen, entziehen den Zellmembranen die Arachidonsäure, um daraus Prostaglandine zu bilden. Prostaglandine sind die wichtigsten Botenstoffe der Entzündung und der Schmerzen.
Prostaglandine, Bradykinin, Histamin und weitere
Botenstoffe sind die Treiber der Entzündung im Gewebe. Die Symptome der Entzündung sind bekanntlich:
1. Rötung (Rubor)
2. Wärme (Calor)
3. Schwellung (Tumor)
4. Schmerz (Dolor)
5. Funktionseinschränkung (Functio laesa)
Die Entzündung ist ein Teil des Reparaturvorganges, welcher bei akuten Verletzungen abläuft. Der Prozess der Entzündung sieht vor, dass durch die abgegebenen Botenstoffe (unter anderem die Prostaglandine) weisse Blutzellen (Leukozyten) in das verletzte Gewebe angezogen werden. Die Aufgabe der Leukozyten ist es, Ordnung im verletzten Gewebe zu schaffen, indem beschädigtes Gewebe abgebaut wird.
Die Entzündung bei einer akuten stumpfen Verletzung stellt somit also nichts anderes als eine Art Reinigungsphase zur Vorbereitung für die Bildung von neuem Gewebe dar. Dass
bei diesem Prozess das Gewebe ruhiggestellt werden sollte, wird durch die Freisetzung der Prostaglandine unterstützt. Diese Botenstoffe reizen unter anderem die sensiblen Schmerzrezeptoren und führen so zur bewussten Schmerzwahrnehmung. Das zwingt uns, eine Ruhephase einzuhalten.
In diesem Sinn ist auch der Schmerz als Signal zu interpretieren: Er zwingt uns in eine Pause und fördert somit einen schnelleren Heilungsprozess des verletzten Gewebes.
Entzündungsbedingte Schmerzen treten aber nicht nur nach traumatischen Ereignissen ein. Entzündungen im Gewebe mit Freisetzung von Botenstoffen wie den Prostaglandinen finden auch in chronischen schmerzhaften Zuständen statt. Chronische Leiden wie beispielsweise die Arthrose oder eine Sehnendegeneration sind ebenfalls von Entzündungsvorgängen im Gewebe begleitet, welche gleichermassen mit Entzündungshemmern behandelt werden können.
Die Cyclooxygenase
Die Cyclooxygenase ist ein Enzym in den menschlichen Zellen, welches in der Lage ist, aus Arachidonsäure Prostaglandine zu bilden. Die Arachidonsäure, eine langkettige Fettsäure in den Zellmembranen, ist dabei das Substrat, welches für die Bildung der Prostaglandine verwendet wird. Bei Störung der zellulären Funktion, wie beispielsweise einem Trauma oder einer Infektion, steigt die Syntheserate der zellulären Cyclooxygenase-2-Enzyme.
Diese bilden dann mehr Prostaglandine, welche für das Entzündungsgeschehen und die Schmerzen verantwortlich sind. Nichtsteroidale Entzündungshemmer wie Diclofenac hemmen die Cyclooxygenase-Enzyme und somit die Entzündung und die Schmerzen.
Die Entzündung
Die Entzündung ist ein Prozess, der die Aktivierung und den Einzug von weissen Blutzellen im verletzten Gewebe voraussetzt. Weisse Blutzellen (Leukozyten) wie Makrophagen oder Granulozyten bewegen sich, angezogen durch lokal produzierte Prostaglandine und Leukotriene, aus dem Blutstrom in das Gewebe und sind in der Lage, Mikroorganismen und beschädigtes Gewebe aufzunehmen und zu eliminieren.
Auch bei Verletzungen im Gewebe, ob akut oder chronisch, werden die Leukozyten angezogen. Deshalb entsteht bei einer Verletzung auch eine Entzündung mit den bekannten Symptomen.
Schmerzrezeptoren
Schmerzrezeptoren sind in den Geweben verteilt und leiten den Schmerz über die Schmerzbahnen durch das Rückenmark bis hin zum Zentralnervensystem (ZNS), wo der Schmerz bewusst wahrgenommen wird.
Prostaglandine, welche im entzündeten und verletzten Gewebe durch die Cyclooxygenase-Enzyme gebildet werden, sind in der Lage, die Schmerzrezeptoren zu reizen.
Schmerzen ohne Verletzung
Zur Freisetzung von Prostaglandinen und somit zu Schmerzen kommt es auch bei Zuständen, welche offensichtlich weder traumatisch noch degenerativ bedingt sind. Kopfschmerzen oder Menstruationsschmerzen gehören ebenso dazu wie auch das Fieber, welches bei Infektionen entsteht.
Bei diesen Prozessen ist die Schädigung des Gewebes nicht sichtbar, dennoch kommt es zu einer Zellstörung und Freisetzung von Entzündungsmediatoren wie den Prostaglandinen. Prostaglandine reizen die Schmerzrezeptoren und führen zur Schmerzwahrnehmung.
Spannungskopfschmerzen und Migräne
Kopfschmerzen können unterschiedliche Ursachen haben: Bei einem Spannungskopfschmerz kommt es bedingt durch physischen oder psychischen Stress zu einer Muskelanspannung und Entzündung im Gewebe. Die Freisetzung von Prostaglandinen im entzündeten Gewebe führt zur Schmerzwahrnehmung.
Kopfschmerzen können sehr unterschiedliche Ursprünge haben. Häufige Kopfschmerzen sind die Spannungskopfschmerzen, welche entweder vorne an der Stirn oder am Hinterkopf auftreten. Spannungskopfschmerzen entstehen bei physischer oder psychischer Anspannung. Migränekopfschmerzen entstehen hingegen aufgrund einer neuralen Dysfunktion. Diese führt zu einer Gefässerweiterung und zu einer lokalen Entzündung im Gewebe. Der viel seltenere Clusterkopfschmerz entsteht ebenfalls durch eine zentrale neuronale Dysregulation, welche gleichfalls zu einer Gefässerweiterung, Entzündung und Schmerzen führt.
Von den einfachen Kopfschmerzen zu unterscheiden sind die Migränekopfschmerzen. Ausgelöst werden die Kopfschmerzen bei Migräne durch Entzündungsvorgänge im Bereich der Blutgefässe in den Hirnhäuten. Migränekopfschmerzen sind viel heftiger im Verlauf als Spannungskopfschmerzen und meistens einseitig am Kopf festzustellen. Häufig werden die Migränekopfschmerzen auch noch von anderen Symptomen begleitet, wie Übelkeit, Erbrechen, Licht- und Lärmscheu.
Zudem stellt sich nach einem Migräneanfall eine extreme Müdigkeit ein, welche zur Arbeitsunfähigkeit führt. Bei einem Spannungskopfschmerz kann man hingegen normal arbeiten und auch Sport treiben.
Menstruationsbeschwerden
Frauen leiden häufig an Unterleibs- oder Bauchschmerzen, wenn sie ihre Regelblutungen haben. Bei der Regelblutung wird die Schleimhaut der Gebärmutter abgestossen und in der Folge erneuert. Dieser Prozess führt in der Gebärmuttermuskulatur und in den zuführenden Blutgefässen zu starken Kontraktionen.
Menstruationsbeschwerden gehen häufig mit vielfältigen Schmerzsyndromen einher. Typischerweise treten Bauch- und Unterleibsschmerzen auf, welche jedoch auch von Kopfschmerzen und Übelkeit begleitet werden können. Da bei Menstruationsbeschwerden die Produktion von Prostaglandinen im Gewebe ansteigt, eignen sich Substanzen, welche die Prostaglandin-Synthese hemmen, gut zur Schmerzlinderung.
Die Blutgefässverengung bewirkt einen lokalen Mangel an Sauerstoff, welcher zur Freisetzung von Prostaglandinen führt. Die Freisetzung von Prostaglandinen im Gebärmuttergewebe verursacht die typischen akuten Schmerzen.
Fieber und Schmerzen
Infektionen sind häufig mit Fieber und Schmerzen verbunden. Egal ob Bakterien oder Viren im Spiel sind, die Mikroorganismen in unserem Körper lösen Abwehrreaktionen aus, welche mit einer Freisetzung von Entzündungsmediatoren wie den Prostaglandinen in Zusammenhang stehen. Diese sind zusammen mit anderen Mediatoren (den Zytokinen) grundsätzlich für das Fieber, aber auch für die Schmerzen, die überall im Körper auftreten können, verantwortlich.
Virale Infektionen führen häufig zu Fieber. Das Unterscheiden von einer Grippe und einer Erkältung ist nicht immer einfach. Während eine Erkältung meistens kaum Fieber verursacht, führt eine Infektion mit einem Grippevirus häufiger zu schwereren Symptomen inklusive hohem Fieber. Ebenfalls kennzeichnend für eine Grippe sind die häufig auftretenden Gliederschmerzen und der Schüttelfrost, welche bei einer Erkältung kaum in Erscheinung treten. Falls Temperaturen über 39 °C erreicht werden, kann sich der Einsatz von fiebersenkenden Mitteln lohnen.
Das Fieber, welches einer der wichtigsten Abwehrmechanismen in unserem Körper gegen Mikroorganismen ist, entsteht durch eine Verstellung der zentralen Thermoregulation im Bereich des Hypothalamus. Die höhere Temperatur, die sich einstellt, macht die Umgebung im Körper für Viren und Bakterien unwirtlich, das heisst, sie können sich nicht mehr vermehren und sterben dabei ab. Es ist also generell bei Infekten gut abzuwägen, wann fiebersenkende Mittel eingesetzt werden sollen, da man damit die Körperabwehr schwächt. Bei Körpertemperaturen oberhalb von 39 °C kann es jedoch sinnvoll sein, fiebersenkende Mittel einzusetzen, da ab dieser Temperatur körpereigene Eiweisse zerstört werden.
Behandlung von lokalisierbaren Schmerzen
Schmerzen sind ein Symptom. Das heisst, dass nicht der Schmerz per se behandelt werden soll, sondern die Ursache, die zum Schmerz führt. Daher ist es wichtig zu wissen, was die Schmerzen verursacht. Bei akuten stumpfen Verletzungen ist der Grund offensichtlich.
Auch bei chronischen Leiden, wie Arthrose oder anderweitigen chronischen Degenerationen (Tendopathien), ist die Ursache bekannt. Hier besteht immer eine lokalisierte Entzündung im Gewebe, bei der lokal Prostaglandine freigesetzt werden. Solche lokal begrenzten Prozesse sollten immer auch lokal behandelt werden.
Lokalisierte Schmerzen treten häufig bei akuten stumpfen Verletzungen auf. Lokal freigesetzte Entzündungsmediatoren wie die Prostaglandine sind die Ursache der Schmerzen. Sofern die Schmerzen lokalisiert
sind, ist es durchaus sinnvoll, ausschliesslich mit einem lokal wirksamen NSAR zu behandeln. Lokale NSAR sind bei akuten und chronischen lokalisierten Verletzungen (Trauma) und Degenerationen (Arthrose) des Gewebes wirksam.
Lokale NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika) hemmen lokal die Freisetzung der Prostaglandine und somit die Entzündung und die Schmerzen. Bei der Anwendung lokaler NSAR wird nur so viel Wirkstoff ins Gewebe abgegeben, wie lokal für die Hemmung der Entzündung und der Schmerzen notwendig ist.
Eine Überflutung des Organismus mit NSAR wie bei einer oralen Gabe ist daher ausgeschlossen. Deshalb sind generell lokale NSAR besser verträglich als orale NSAR, insbesondere treten keine Nebenwirkungen im Magenbereich auf.
Behandlung von nicht lokalisierbaren Schmerzen und Fieber
Schmerzen, wie sie bei der Regel auftreten (Bauchschmerzen), oder Kopfschmerzen sind ebenso wie Fieber kaum lokalisierbar. Bekanntlich ist der Ursprung von Fieber und Schmerzen aber auch ein Prozess, der mit der Entstehung von Prostaglandinen einhergeht. Leider lassen sich bei diesen Prozessen die Organe und Zellen, welche für die Prostaglandin-Freisetzung verantwortlich sind, mit einem topischen Mittel kaum erreichen. Der Rückgriff auf orale NSAR (nichtsteroidale Entzündungshemmer) ist also die einzige Möglichkeit, Fieber und Schmerzen zu bändigen.
Orale NSAR werden seit den 1970er Jahren zur Behandlung
von Entzündungen und Schmerzen angewendet. In der Schweiz hat sich unter den oralen NSAR seitdem der Wirkstoff Diclofenac etabliert. Der Wirkstoff wird im Darm schnell aufgenommen und besitzt eine gute Gewebeverteilung unter anderem auch im Zentralnervensystem. Dadurch kommt es zu einer raschen Linderung der Entzündung und der Schmerzen. Bei schlecht lokalisierbaren Schmerzen ist die orale Gabe von Diclofenac das Mittel der Wahl.
Orale NSAR werden heute auch rezeptfrei in Apotheken und Drogerien angeboten. Trotzdem sollte immer bedacht
werden, dass es sich bei diesen Mitteln immerhin um Medikamente handelt, welche nicht nur dort wirken, wo es eine Entzündung gibt, sondern auch im gesunden Gewebe. Die Magenschleimhaut ist dabei besonders betroffen. Die Hemmung der Prostaglandine im Magen durch die oralen NSAR führt zu einer verstärkten Säureproduktion und später auch zu Magenschäden. Um das Auftreten solcher Nebenwirkungen zu reduzieren, sollten orale NSAR deshalb nur möglichst kurze Zeit und in der niedrigsten wirksamen Dosierung angewendet werden. In der Regel reichen Behandlungen über 2 bis 3 Tagen vollkommen aus, um akute schmerzhafte oder fiebrige Zustände zu lindern.
Der Wirkstoff Diclofenac
Der Wirkstoff Diclofenac wurde in den 1960er Jahren von einer Schweizer Firma entwickelt und kommerzialisiert. Die neu entstandene Kategorie der nichtsteroidalen Entzündungshemmer (NSAR) stellte damals eine Zäsur in der Behandlung von Entzündungen und Schmerzen dar.
Die oralen NSAR ersetzten in den folgenden Jahren alle bis anhin angewendeten Kortisonpräparate bei der Behandlung von Entzündungen und Schmerzen. Die Verträglichkeit von NSAR ist in der Summe besser als diejenige von oralem Kortison.
Die Magenschleimhaut
Die Magenschleimhaut bildet die Magensäure, welche wichtig für die Verdauung ist. Wenn wir Nahrung zu uns nehmen, nimmt die Säuresekretion im Magen zu, so dass Nahrungsbestandteile besser verdaut werden können. Zwischen den Verdauungsphasen hemmen lokal gebildete Prostaglandine die Magensäure-Sekretion, so dass die Magenschleimhaut vor einer Selbstverdauung geschützt wird. Prostaglandine fördern zudem die Muzinsekretion und die Bildung von Bikarbonat im Magen, wodurch ebenfalls die Magenschleimhaut vor der schädigenden Wirkung der Magensäure geschützt wird. Wenn mit oralen NSAR die Prostaglandin-Sekretion über längere Zeit auch im Magen gehemmt wird, kann es zur überschüssigen Freisetzung von Magensäure und folglich zu Selbstverdauung und Entzündung der Magenschleimhaut kommen.
Flector Dolo Forte®
Flector® Dolo Forte enthält als Wirkstoff Diclofenac-Epolamin, also den exakt gleichen Wirkstoff, der auch im Flector EP Tissugel® und im Flector Plus Tissugel® enthalten ist. Der Wirkstoff ist in flüssiger Form in eine Weichkapsel eingebettet.
Durch die Auflösung der Kapsel im Magen ist somit der Wirkstoff, anders als in einer Tablette, sofort für die Aufnahme im Dünndarm bereit.