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Das schmerzhafte Knie – was tun?
Schmerzen im Knie sind häufig und können verschiedene Ursachen haben. Eine genaue Abklärung durch den Spezialisten (Orthopäden) bringt meistens Klarheit und die notwendigen Schritte für eine konservative oder operative Therapie können eingeleitet werden.
Warum schmerzt das Knie?
Der Begriff Schmerz stammt von dem althochdeutschen Smerzo und hatte ursprünglich die Bedeutung von «schrecklich, grässlich oder furchtbar». Medizinisch wird der Schmerz als «ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis definiert, das mit tatsächlicher oder drohender Gewebeschädigung einhergeht oder von betroffenen Personen so beschrieben wird, als wäre eine solche Gewebeschädigung die Ursache». Diese Definition stammt von der Internationalen Gesellschaft für das Studium des Schmerzes. Die Gewebeschädigung kann mechanisch (Schlag, Stich, Druck, etc.), chemisch (Entzündung) oder thermisch (Kälte, Hitze) sein. Weiter unterscheidet man, je nach Auftreten, Verlauf und Dauer, zwischen akuten und chronischen Schmerzen.
Schmerz ist eine Reaktion des Körpers um die Aufmerksamkeit auf einen bestimmten Körperteil zu lenken und diesen zu schützen. Zum Beispiel um die Füsse nach einem langen Marsch zu schonen oder die Hand sofort von der heissen Herdplatte wegzunehmen.
Alle Gewebe, die mit Blutgefässen und Nerven versorgt werden, können Schmerzen verursachen. Am Bewegungsapparat sind dies am häufigsten Muskeln, Knochen, Sehnen und Bänder.
Es gibt viele Gründe, warum im Knie Schmerzen auftreten können. Arthrose, Entzündungen und Verletzungen oder Überbeanspruchung gehören zu den häufigsten Ursachen. Aber auch Fehlstellungen der Beine, umgangssprachlich O-Beine oder X-Beine genannt, verursachen Schmerzen, meist, weil es als Folge der «krummen Beine» zu einseitigen Überlastungen und in der Folge zu Entzündungen oder Arthrosen (Abnützungen) im Kniegelenk kommt.
Aufbau des Knies
Um zu verstehen, warum gerade das Knie häufig Probleme verursacht, muss man den Aufbau des Knies eingehender betrachten. Im Unterschied zum Beispiel zum Hüftgelenk wo der Gelenkkopf wunderbar in die Gelenkpfanne passt und das Gelenk durch dieses Aufeinanderpassen der Knochen stabilisiert wird, rollt beim Knie der runde Gelenkkopf (Oberschenkel) wie ein Ball auf einer flachen Oberfläche (Unterschenkel). Infolgedessen erhält das Kniegelenk nur eine geringe Stabilität durch die Knochen. Die Aufgabe der Stabilität müssen beim Kniegelenk vor allem die Bänder, die Menisken, die Muskeln und die Kniescheibe übernehmen.
Anatomie Knie
Besonders wichtig für die Stabilisierung sind die Bänder. Innen und ausssen am Knie verlaufen die Seitenbänder und stabilisieren das Gelenk vor allem gegen Kippbewegungen nach innen und aussen. Zentral im Knie verlaufen die vorderen und hinteren Kreuzbänder, so genannt, weil sie sich überkreuzen. Die Kreuzbänder stabilisieren das Knie gegen Schiebebewegungen nach vorn und hinten. Beim Riss des vorderen Kreuzbandes kommt es zum bekannten Schubladenphänomen, wobei sich der Unterschenkel wie eine Schublade nach vorne schiebt.
Die Menisken – es gibt den inneren und den äusseren Meniskus – sind spiegelglatte Scheiben, die zwischen Ober- und Unterschenkel liegen. Sie dienen dazu, die Kontaktfläche im Kniegelenk zu erhöhen, die sonst aufgrund der unterschiedlichen Form, der am Gelenk beteiligten Knochen, sehr gering wäre. Die Kniescheibe ist mit starken Sehnen an der Oberschenkelmuskulatur und am Unterschenkel befestigt und kann eigentlich als verknöcherter Anteil (Sesambein) der Sehne betrachtet werden. Durch die «Verknöcherung» der Sehne über dem Gelenk wird die Sehnenverbindung zwischen Ober- und Unterschenkel stabiler und widerstandsfähiger.
Ursache der Schmerzen
Alle am Knie beteiligten Strukturen können Auslöser für Schmerzen sein. Sei es aufgrund von Abnutzungserscheinungen, Überbelastungen, Entzündungen oder Verletzungen.
Entzündungen
Häufig sind es Entzündungen der Sehnen, die Schmerzen verursachen. Bei der Kniescheibe kann die Sehne sowohl am Oberrand der Kniescheibe entzündet sein (Entzündung am Ansatz der Oberschenkelmuskelsehne) wie auch am Unterrand der Kniescheibe (Entzündung der Kniescheibe). Entzündungen am Unterrand der Kniescheibe treten typischerweise bei Sportler auf, die viele Sprungübungen machen, weshalb diese Entzündung auch Springerknie genannt wird. Die Sehnen an der Knieinnenseite (Adduktorensehnenfächer) und der Knieaussenseite (Tractus iliotibialis, auch Generalstabsstreifen genannt) können ebenfalls entzündet sein und schmerzen.
Entzündungen der Sehnen werden in der Regel medikamentös (Entzündungshemmer), mit Physiotherapie und mit Schonung behandelt.
Meniskusbeschädigungen
Beschädigungen an den Menisken werden oft mit einer Arthroskopie (Kniespiegelung) festgestellt und behoben. Frische Risse bei jüngeren Patienten können genäht werden. Weiter zurückliegende Risse oder Risse bei älteren Patienten müssen in der Regel entfernt werden, wobei immer schonend vorgegangen wird um die Menisken soweit wie möglich zu erhalten. Manchmal kommt es bei Meniskusschäden zu Abrissen von kleinen Teilen (Gelenkmäuse), die frei im Gelenk umher schwimmen und plötzlich zu Schmerzen oder Gelenkblockierungen führen. Solche Gelenkmäuse werden ebenfalls arthroskopisch entfernt. Absplitterung von Knorpel oder Knochen können ebenfalls Ursache von Gelenkmäusen sein.
Arthrose
Die Arthrose des Kniegelenks ist eine der häufigsten Ursachen für Knieschmerzen. Die Arthrose ist eine degenerative Erkrankung, bei welcher der Gelenksknorpel mit der Zeit dünner und brüchiger wird oder im schlimmsten Fall gänzlich verschwindet. Als Folge davon reiben die Knochen aufeinander, was zu Schmerzen und Gelenkschwellungen bis hin zu Versteifungen des Gelenkes führen kann. Die Arthrose entsteht infolge eines Missverhältnisses zwischen Beanspruchung und Belastbarkeit des Gelenkes und dem altersbedingten Verschleiss der Gelenkknorpel.
Man unterscheidet zwischen primärer und sekundärer Arthrose. Die primäre Arthrose ist die Folge einer übermässigen Belastung: Schwerarbeit, Sport, Übergewicht. Von sekundärer Arthrose spricht man, wenn die Arthrose als Folge eines Unfalls, Verletzung, einer rheumatischen Erkrankung oder nach angeborenen Dysplasien (Fehlanlage/Fehlentwicklung des Gelenks) auftritt.
Die Arthrose entwickelt sich in 4 Stadien. Im 1. Stadium wird die Knorpelschicht rau, verdünnt sich und es treten Risse auf. Im. 2. Stadium wird der hyaline Knorpel durch minderwertigen Faserknorpel ersetzt. Pseudozysten aus zu Grunde gehendem Knorpel bilden sich und Geröllzysten aus zerstörtem Knochengewebe. Im Stadium 3 treten bereits Löcher im Knorpel auf, das Bindegewebe und die Knorpelzellen wuchern. Im Stadium 4 flacht die Knochenplatte des Gelenks gänzlich ab. Es bilden sich Randwülste (Osteophyten) um dem Druck dennoch standzuhalten.
Die Entwicklung erfolgt wie in einem Teufelskreis. Die Schädigungen führen zu Entzündungen und Schmerzen. Daraus resultieren eine Schonhaltung und ein Bewegungsmangel, was wiederum die Ernährung des Knorpels beeinträchtigt und so die Zerstörung weiter fördert.
Teufelskreis Arthrose
Die Schmerzen treten typischerweise am Morgen, respektive nach längerer Ruhestellung auf, bis das Gelenk «eingelaufen» ist oder bei Belastungen und die freie Gehstrecke ist eingeschränkt. Bei starken Gelenkzerstörungen kann das Knie instabil werden – der Gang wird unsicher. Schlussendlich schmerzt das Knie sogar in Ruhe und im Schlaf. Es treten Geräusche (Knirschen), Kontrakturen und Muskelatrophien auf.
Behandlungsmöglichkeiten
Die Arthrose kann nicht rückgängig gemacht werden und verläuft langsam fortschreitend. Entsprechend beginnt die Therapie in der Regel konservativ mit medikamentöser Behandlung der Schmerzen und der Entzündung. Physiotherapie und in ausgewählten Fällen Unterstützung der Gelenkschmiere mit Injektionen von Hyaluronsäure sind weitere konservative Massnahmen. Die Einnahme von Tabletten zur Verhinderung des Knorpelrückgangs ist umstritten und eine längerfristige Besserung dadurch medizinisch nicht bewiesen. Bei fortgeschrittener Arthrose und je nach Ertragbarkeit der Beschwerden, die individuell immer sehr unterschiedlich ist, kommen gelenkserhaltende oder gelenksersetzende Operationen zum Einsatz.
Gelenkserhaltend ist das sogennante Debridement, bei dem Knorpel- oder Knochenwucherungen, respektive abnützungsbedingte Meniskusschäden entfernt werden. Auch die Achsenkorrektur (Osteotomie) bei einseitiger Belastung des Gelenkes infolge Fehlstellung (O-Bein, oder X-Bein) ist eine gelenkserhaltende Therapie. Die Achsenkorrektur ist vor allem bei O-Beinen, bei jüngeren Patienten und bei Nichtraucher geeignet, die eine gute Durchblutung des Knochens aufweisen für die notwendige Regeneration des Knochens nach der Operation. Manchmal kann auch nur eine Teilprothese, vor allem bei isolierter Arthrose des inneren Anteils des Gelenkes (bei O-Beinen), eingesetzt werden, was einer Mischform zwischen gelenkerhaltender und gelenksersetzender Operation entspricht.
Das Einsetzen einer Totalprothese entspricht einer gelenksersetzenden Therapie. Bei der Totalprothese werden die verschlissenen Knorpel- und Knochenteile während der Operation herausgeschnitten und durch künstliche Oberflächen (Metall) ersetzt. Dazwischen wird eine freibewegliche Kunststoffgleitfläche eingesetzt. Diese ersetzt den Meniskus. Damit die Prothese möglichst bei jedem Patient individuell anatomisch platziert werden kann, kann mittels MRI und Computer das Kniegelenk genau ausgemessen werden, um Schablonen für die Durchführung der Operation zu erstellen. Damit kann die Ausrichtung und die Platzierung der Prothese individueller angepasst werden, weshalb man auch von einer «massgeschneiderten» Prothese sprechen kann.
Interview mit Dr. med. Markus Keller
Wie ist der Verlauf nach einer Totalprothese? Wann können die Patienten wieder voll belasten? Können die Patienten wieder alles machen oder gibt es Einschränkungen? Zum Beispiel beim Sport?
Die Patienten dürfen ab sofort voll belasten, allerdings wird empfohlen, während 6 Wochen Gehstöcke zu benutzen. Hauptziel der Operation ist die Schmerzreduktion, respektive –Freiheit. Es gibt Einschränkungen, da es sich bei der Totalprothese um ein Kunstgelenk handelt und nicht um einen 1:1 Ersatz der Natur. Deshalb sollten auch nicht alle Sportarten empfohlen, respektive ausgeübt werden, vor allem Sportarten mit Gegnerkontakt sind nicht mehr möglich, zudem wird Jogging nicht empfohlen.
Wie lange sollte ein Patient mit Arthrose versuchen die Beschwerden konservativ zu behandeln? Wann empfehlen Sie die Operation? Gibt es ein optimales Alter für den Einsatz einer Knieprothese?
Das ‹optimale› Alter gibt es nicht. Da Implantate eine begrenzte Lebensdauer haben, ist es besser, wenn der Patient mindestens 60 Jahre alt ist. Je älter, desto mehr zusätzliche Risiken bringt er zur Operation mit. Die Operation sollte nicht zu lange herausgezögert werden. Umso mehr man auch qualitativ wertvolle Lebensjahre verschenkt, wenn man an der Arthrose leidet. Bei den heutigen Prothesen erwartet man eine durchschnittliche Haltbarkeit von 15 bis 20 Jahren. Bei Dauerschmerzen und genügend hohem Leidensdruck, respektive deutlicher Beeinträchtigung der Lebensqualität ist meist der Punkt erreicht, wo die konservative Therapie endet und die Prothese eingesetzt wird. Dies natürlich verbunden mit der eindeutigen Diagnose in den Röntgenabklärungen.
Wir danken Herr. Dr. med. Markus Keller für das Interview.