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La radiothérapie externe pelvienne associée ou non à la curiethérapie, joue un rôle primordial dans la prise en charge thérapeutique des cancers pelviens. Malgré les progrès techniques réalisés ces dernières années grâce à la radiothérapie de conformation en trois dimensions (3D), et plus récemment par modulation d'intensité, des complications locales peuvent survenir, liées aux effets des radiations ionisantes sur les tissus sains. La survenue d'une morbidité dépend, d'une part, de la position fixe du rectum dans le pelvis, du taux de renouvellement rapide de sa muqueuse et, d'autre part, des caractéristiques du traitement actinique ainsi que des pathologies coexistantes que présente le patient. La prise en charge médicale est parfois complexe et mérite ici une brève revue.
Les manifestations cliniques d'une rectite postactinique sont des selles nombreuses, un ténesme et surtout des saignements chroniques. Ces derniers, qui surviendraient à des degrés variables chez le tiers des malades irradiés, sont invalidants par l'inconfort au quotidien et par leur retentissement hématologique, pouvant nécessiter dans de rares situations des transfusions sanguines itératives. Il semble que la survenue d'une proctite aiguë soit le seul facteur prédictif de la survenue ultérieure d'une manifestation tardive comme une incontinence anale ou des diarrhées.1 En outre, la prise en considération isolée d'un saignement rectal comme manifestation de la rectite chronique peut faire sous-estimer la présence d'une atteinte chronique significative en terme de qualité de vie, comme justement l'incontinence anale.1 L'histoire naturelle de la rectite actinique est fluctuante et imprévisible mais sa résolution spontanée ne surviendrait que dans 10 à 30% des cas après six mois d'évolution.2,3
Les complications d'une rectite postactinique ont deux présentations différentes selon leur chronologie de survenue et leur évolution. Pendant ou durant les jours suivant l'arrêt de la radiothérapie, la plupart des malades ont des selles nombreuses et un ténesme. Ces rectites aiguës, très fréquentes, sont transitoires, régressent le plus souvent spontanément en quelques semaines, sans séquelle fonctionnelle, et n'imposent l'arrêt momentané du traitement que dans moins de 1% des cas.4 Une rectite chronique, intéressant toute l'épaisseur de la paroi, survient chez 2 à 10% des malades, en général six à vingt-quatre mois après la radiothérapie, mais parfois jusqu'à trente ans après. Elle en constitue la véritable complication, tant par l'intensité des signes fonctionnels que par sa chronicité et son caractère rebelle. Sa fréquence, proportionnelle à la dose délivrée notamment au-delà de 45 grays (Gy), est également influencée par le volume irradié, le mode de radiothérapie (externe et/ou curiethérapie), la dose par séance et son étalement. Les facteurs aggravants seraient un antécédent de chirurgie abdomino-pelvienne, une obésité, un diabète sucré, un âge avancé, une hypertension artérielle, une athérosclérose ou une administration concomitante d'une chimiothérapie.5
La rectite postactinique est essentiellement un diagnostic endoscopique et histologique. L'aspect endoscopique est variable. Il s'agit souvent de télangiectasies, mais on peut aussi observer une muqueuse rectale pâle ou diffusément congestive, des ulcérations, une sténose ou des fistules ano-recto-génito-urinaires. Il faut toujours s'assurer qu'il ne s'agit pas de la persistance ou de la récidive de la maladie néoplasique, notamment en cas d'ulcération ou de sténose. Cela est parfois difficile car les tissus radiques sont trompeurs par leur dureté et les biopsies délicates en raison du risque de nécrose et d'hémorragie. Il faut rechercher par l'endoscopie une atteinte colique et/ou iléale d'amont qui doit être suspectée en cas de diarrhée et/ou de douleurs abdominales. Cet examen permettra également de s'assurer de l'absence d'autres lésions : polype ou tumeur métachrone. Par ailleurs, l'aspect tomodensitométrique ou écho-endoscopique est d'interprétation difficile en raison des modifications liées à l'irradiation, pouvant prendre le masque d'un tissu tumoral. Le PET peut aider dans ce diagnostic différentiel.
On sait de longue date que les lésions radiques chroniques résultent des effets des rayons sur les vaisseaux et le tissu conjonctif. Les radiations ionisantes entraînent la libération de radicaux chimiques actifs au niveau des tissus. Les radicaux libres, en particulier, sont à l'origine de l'inflammation initiale liée à une dégradation de la matrice cellulaire par atteinte des phospholipides membranaires et des acides nucléiques. Puis les lésions s'étendent, auto-entretenues par le chimiotactisme des polynucléaires et des macrophages et l'activation des fibroblastes qui larguent à leur tour des radicaux libres et des protéases. Une artérite oblitérante progressive avec fibrose sous-muqueuse diffuse et ectasies lymphatiques se constitue secondairement, atteignant toute l'épaisseur de la paroi rectale. Les modifications vasculaires sont à l'origine de lésions ischémiques chroniques et irréversibles, évolutives pendant des années après la radiothérapie, avec une tendance à l'extension. Des télangiectasies muqueuses, secondaires à cette ischémie, sont responsables des saignements et des ulcérations pourront s'étendre au-delà de la musculeuse et se fistuliser. A terme, la fibrose cicatricielle entraîne une sténose de la lumière digestive.6 Plusieurs travaux fondamentaux ont souligné le rôle joué par l'incapacité enzymatique de certaines cellules souches à réparer les cassures de l'ADN cellulaire induites par la radiothérapie et le déficit d'une sous-unité protéique Ku80 de la protéine kinase, ayant des conséquences importantes sur la survie et la croissance cellulaire ainsi que la réparation de l'ADN. Cela pourrait expliquer la survenue des lésions chroniques de la muqueuse rectale.7 Cette évolution dans la compréhension de la physiopathologie n'a pas encore eu d'incidence thérapeutique directe.
La radiothérapie externe avec ou sans curiethérapie est largement utilisée dans le traitement des tumeurs gynécologiques, ce qui risque d'augmenter le taux de complication à court et à long termes, surtout si on ne tient pas compte de certaines considérations techniques. En effet, Huang a décrit une série rétrospective incluant 191 patientes atteintes d'un cancer du col utérin traitées par radiothérapie externe pelvienne classique d'une dose de 44-45 Gy suivie ou non d'un surdosage au niveau des paramètres.8 Une curiethérapie a été également administrée à la dose de 19,2-24 Gy en cinq séances. Il démontre que le taux de complication rectale augmente avec la dose administrée aux paramètres, surtout si on ne protège pas complètement le rectum après la dose initiale de 44-45 Gy. Actuellement, toutes les patientes bénéficient d'un CT-scanner dosimétrique avant de délivrer la radiothérapie externe dite «conformationnelle». Cette dernière consiste à délivrer la dose de rayonnement sur un volume-cible défini avec précision et selon des normes internationales (ICRU), tout en limitant les doses que reçoivent les organes «à risque», définies grâce à l'estimation de la dose en fonction du volume (DVH = histogramme dose/volume), diminuant ainsi le risque de toxicité aiguë et tardive. On insiste sur l'importance que revêt l'étude dosimétrique, qui corrobore l'incidence des complications rectales survenues après traitement.9 L'utilisation d'un radioprotecteur tel que l'amifostine (WR-1065) sous forme d'une mousse intrarectale est prometteuse. Les résultats préliminaires d'une étude pilote conduite ont montré que l'amifostine était bien tolérée et efficace.10
Le traitement médical des rectites radiques chroniques, notamment dans leur forme hémorragique, est difficile. En dehors du régime sans résidu, de l'administration de médicaments antidiarrhéiques, antispasmodiques et de pansements coliques, certains traitements plus spécifiques ont été testés, le plus souvent de façon empirique. La plupart des études sont ouvertes et rétrospectives, les études contrôlées rares. En outre, l'association fréquente de lésions radiques de l'intestin grêle et du côlon, elles-mêmes à l'origine d'une diarrhée, complique cette prise en charge thérapeutique. Ainsi, c'est essentiellement les traitements topiques de la muqueuse rectale lésée qui ont été délivrés.
Les corticoïdes topiques n'ont fait l'objet que de rares études et leur mode d'action n'est pas établi. Utilisés pour la première fois en 1976 les corticoïdes ont fait l'objet depuis de trois études ouvertes. Dans la première, les auteurs rapportent une diminution du nombre de selles et des lésions endoscopiques chez 30% des trente-trois malades traités par administration quotidienne de lavements de 5 mg de bétaméthasone en association avec du diphénoxylate.11 Dans la deuxième, une diminution des saignements était rapportée après administration de lavements de prednisone chez cinq malades.12 Enfin, l'administration biquotidienne de lavements de 5 mg de bétaméthasone (durée non précisée) n'a pas entraîné d'amélioration chez cinq malades ayant une rectite hémorragique.13 Une seule étude prospective et randomisée a comparé chez trente-sept malades l'administration de lavements biquotidiens de 20 mg de prednisolone associée à une prise orale quotidienne de 3 g de sulfasalazine à l'administration de lavements biquotidiens de 20 ml contenant 2 g de sucralfate associée à la prise orale d'un placebo pendant quatre semaines. L'amélioration clinique, évaluée par un score combinant le nombre de selles, les saignements et le ténesme, était significative dans les deux groupes, le sucralfate étant plus efficace, mieux toléré et moins coûteux, bien que l'aspect endoscopique n'était pas différent.14 En outre, une étude prospective et randomisée a comparé l'administration de lavements de 5 mg de bétaméthasone à une mousse de 90 mg d'acétate d'hydrocortisone chez trente-deux malades. L'amélioration endoscopique et la tolérance locale ont été significativement supérieures pour la mousse, qui semblait plus facile à retenir.15 La dernière étude publiée n'a pas montré de différence significative entre une mousse d'hydrocortisone 100 mg et le sucralfate (3 g en suspension de 15 ml) chez 134 patients après radiothérapie prostatique,16 avec une toxicité rectale chez respectivement 52% versus 62%. En conclusion, les quelques études publiées concernent des effectifs faibles et l'intérêt réel de la corticothérapie locale reste à prouver. Il semblerait que les corticoïdes locaux sous forme de mousse pourraient être utilisés.
Les dérivés salicylés ont été testés en raison de leur efficacité dans les rectites inflammatoires et après qu'une étude prospective et randomisée ait démontré l'efficacité de l'acide acétylsalicylique versus placebo pour prévenir la diarrhée aiguë pendant une radiothérapie pelvienne.17 Cette efficacité a été contredite par quatre études ultérieures utilisant des dérivés de l'acide 5-aminosalicylique (olsalazine ou mésalazine).18-21 La sulfasalazine en lavements (3 g/j) et par voie orale (3 g/j) a diminué le nombre de selles et les lésions endoscopiques chez 60% des dix-sept malades dans une étude ouverte.11 Une dernière publication a rapporté l'efficacité d'une prise orale quotidienne de 3 g de sulfasalazine, en association avec des lavements triquotidiens de sucralfate, sur les rectorragies et l'aspect endoscopique d'un malade atteint de rectite radique chronique.22 Dans l'étude prospective et randomisée de Kochhar les lavements de sucralfate se sont avérés plus efficaces que les lavements de prednisolone associés à la prise orale de sulfasalazine.14 En revanche, l'administration quotidienne de lavements de 4 g d'acide 5-aminosalicylique n'a pas amélioré les signes cliniques, endoscopiques et histologiques dans une étude ouverte chez cinq malades.13 En conclusion, il semble difficile d'admettre l'efficacité des dérivés de l'acide 5-aminosalicylique par voie orale ou en lavements.
Le sucralfate, sel d'aluminium adhérant à la muqueuse, a été testé en raison d'une possible efficacité dans les rectites inflammatoires et les saignements coliques postpolypectomie. Une première étude ouverte a rapporté l'efficacité de lavements biquotidiens de sucralfate (2 g dans 20 ml d'eau) sur le nombre de selles, les rectorragies et l'aspect endoscopique chez trois malades ayant une rectite radique chronique.23 Les mêmes auteurs ont confirmé ces résultats dans l'étude prospective randomisée détaillée plus haut.14 Dans une étude ouverte chez vingt-six malades, ils ont obtenu une nette diminution ou un arrêt des saignements chez 92% des malades après seize semaines de traitement. Après un suivi moyen de quarante-six mois, les saignements ont récidivé chez 22% et ont ensuite tous répondu au même traitement, sans complication rapportée.24 Trois autres études ouvertes ont confirmé ces résultats. Dans la première, des lavements triquotidiens de sucralfate, associés à une prise orale quotidienne de 3 g de sulfasalazine, ont diminué les rectorragies et amélioré l'aspect endoscopique de rectites radiques chroniques.22 L'administration biquotidienne du sucralfate a amélioré l'aspect endoscopique et fait cesser les saignements chez un malade, qui n'a pas récidivé avec quatre ans de recul.25 Ce médicament a fait l'objet d'une étude ouverte où un recul important a confirmé son efficacité prolongée chez 92% des malades à seize semaines, avec 71% des patients sans saignements ultérieurs après une médiane de quarante-six mois.24 Une étude contrôlée a confirmé que le sucralfate était plus efficace que l'administration concomitante de prednisolone en prise orale et de sulfasalazine en lavements.14 Cette efficacité pourrait se faire par une action sur l'angiogenèse et ainsi une diminution des lésions microvasculaires. Par contre, une étude internationale en double aveugle chez 86 cancers prostatiques traités par 3 g en lavement quotidien pendant deux semaines dès la fin de la radiothérapie n'a pas permis de prévenir l'apparition d'une rectite radique comparativement à un placebo.26 Le suivi semestriel jusqu'à cinq ans de ces patients a confirmé l'absence de différence significative (59% de rectites versus 54%) entre les deux groupes.27 De même, dans une étude contrôlée chez 335 patients, l'administration orale prophylactique de 3 g de sucralfate durant la radiothérapie n'a pas montré d'amélioration significative en comparaison au placebo.28 En conclusion, les données concernant le sucralfate semblent plus étayées que celles concernant les corticoïdes et l'acide 5-aminosalicylique. L'administration de sucralfate en lavements (2 g dans 20 ml deux fois par jour) semble efficace pour le traitement (et pas la prévention !) des rectites radiques chroniques, avec une bonne tolérance et un coût modéré.
Les acides gras à chaînes courtes (AGCC) ont été testés dans les rectites radiques, du fait de leur effet trophique sur la muqueuse rectale et colique, dans le but d'obtenir la cicatrisation des lésions muqueuses, comme cela avait été suggéré dans des rectites inflammatoires ou de diversion. La plupart des auteurs ont testé la même préparation magistrale contenant 60 mmol d'acétate, 30 mmol de propionate et 40 mmol de butyrate. Une première étude ouverte chez sept malades a démontré une efficacité de lavements de 60 ml d'AGCC en administration biquotidienne pendant quatre semaines, sur le nombre de selles et les rectorragies, sans modification de l'aspect endoscopique ou histologique.29 Deux études contrôlées contradictoires ont été publiées. Une étude, chez dix-neuf malades, a montré l'effet bénéfique de cette thérapie comparée à une solution isotonique. La diminution des rectorragies était significative dans le groupe traité alors qu'elle ne l'était pas dans le groupe placebo, sans amélioration endoscopique significativement différente entre les deux groupes.30 Alors que l'administration biquotidienne de lavements de 60 ml de butyrate seul (40 mmol) pendant deux semaines chez quinze malades ayant une rectite radique chronique n'a pas démontré de différence significative comparativement à un placebo sur les signes cliniques, endoscopiques et histologiques.31 Cette observation est contredite par une étude plus récente, où un lavement de 80 mmol/l/24 heures pendant trois semaines fut bénéfique chez vingt patients, en comparaison au lavement placebo salin.32 En conclusion, les AGCC dans des travaux préliminaires sur de petits collectifs n'ont pas clairement démontré d'effet bénéfique sur les signes cliniques et endoscopiques après rectites radiques.
La formaline ou formaldéhyde est une molécule dont l'efficacité semble très prometteuse. Par analogie avec les lavements vésicaux de formaline pratiqués par les urologues depuis 1969 pour traiter les cystites hémorragiques chroniques post-radiques, un lavement rectal de formaline a été administré pour la première fois en 1986 par Rubinstein avec une efficacité spectaculaire.33 De nombreuses études sont venues confirmer les bons résultats de la formaline, qui semble agir par un effet caustique local en thrombosant les vaisseaux responsables des saignements. Après avoir protégé la marge anale et le périnée plusieurs techniques sont décrites : soit des irrigations de formaline 4% à l'aide d'une sonde urinaire endo-rectale avec ballonnet gonflé à la limite supérieure des lésions, soit lors d'une endoscopie rigide l'application directe sur la muqueuse rectale atteinte durant 2-3 minutes, soit par le canal de travail d'un endoscope souple l'instillation itérative de 20-50 ml laissée au contact durant une trentaine de secondes. Chez vingt-neuf malades, avec un recul moyen de douze mois, l'application directe produisait un arrêt des saignements total chez 72% des malades après une seule séance.34 Deux à trois irrigations par sonde urinaire endo-rectale chez quatorze malades n'ayant pas répondu au traitement par corticoïdes et/ou sulfasalazine avec un recul moyen de six mois aboutissait dans 64% des cas à l'arrêt complet des saignements. Enfin, en instillations chez seize malades, l'arrêt complet des saignements était obtenu chez 81% des patients en une à deux séances.35 Une séance unique d'instillation de 4 x 20 cc de formaline pendant un temps total de quinze minutes chez onze patients fut efficace chez tous ces patients.36 Pour vingt patientes n'ayant pas répondu aux stéroïdes topiques et/ou à la mésalazine, l'instillation de dix aliquots de 50 ml de formaline fut d'un bénéfice immédiat dans 85% des cas, après un follow-up médian de vingt mois.37 Le tamponnement à la formaline a permis d'obtenir après une à quatre séances un arrêt des saignements dans 70 à 100% des cas.38-42 Dans la dernière étude rétrospective publiée après un follow-up moyen de dix-huit mois, le tamponnement (moyenne de 3-4 séances) a permis chez 88% des trente-six patients une cessation ou une nette amélioration des symptômes, sans complication.43 Au total dans toutes ces études quelques complications sont rapportées (périanite, fissure anale, sténose rectale, fistule recto-vaginale, colite, nécrose sigmoïdienne), qui dépendent de la technique appliquée, mais dans l'ensemble la tolérance est très bonne. En conclusion, qu'elle soit administrée en lavements ou par applications (plus sûres car évitant la diffusion du produit vers la muqueuse colique d'amont et limitant le passage sanguin du produit), la formaline est très efficace (plus de 80% d'arrêt des saignements après deux séances) dans les lésions hémorragiques plutôt diffuses et prédominant dans les deux tiers distaux de l'ampoule rectale. Cette technique est facile à mettre en uvre, peu coûteuse, bien tolérée si l'on respecte une concentration maximale de 4% et si l'on protège la marge anale et le périnée.
Le laser Nd YAG a été testé pour la première fois dans une recto-sigmoïdite radique en 1982. Il s'agissait d'une malade de 51 ans ayant une rectite hémorragique, compliquée d'une anémie nécessitant des transfusions multiples, au décours d'une radiothérapie pour cancer du col utérin. Quatre séances comportant chacune une moyenne de trente tirs dirigés surtout sur les télangiectasies hémorragiques suffisaient à faire cesser tous les saignements avec deux ans de recul.44 L'efficacité du laser YAG dans les rectites radiques hémorragiques a été confirmée par plusieurs travaux. La série la plus importante a concerné quarante-sept malades ayant une rectite radique hémorragique invalidante. Après une moyenne de deux séances (1-9), à raison de 7950 joules en moyenne par séance, en trois à six mois, les saignements cessaient chez 79%, le suivi moyen étant de quatorze mois. Il faut noter qu'il était nécessaire de recourir à une électrocoagulation d'appoint chez neuf malades ayant une atteinte rectale distale difficile d'accès pour le laser.45 Des complications le plus souvent mineures ont été rapportées : ténesme, douleurs abdominales, iléus temporaire, sténoses rectales non symptomatiques, prostatite aiguë, ulcérations rectales ainsi qu'une fistule recto-vaginale. Quelques récidives des saignements ont été rapportées plusieurs mois après le traitement initial.46 Le laser à l'argon a également été testé avec des résultats très satisfaisants. Son pouvoir de pénétration moins important le rend plus sûr que le laser YAG. Dans la série la plus grande (quatorze malades !) deux séances en moyenne, à raison de 1546 joules par séance, faisaient cesser les saignements chez tous les malades. Cependant, une récidive survenait chez 71% d'entre eux, nécessitant des séances itératives espacées de sept mois en moyenne. Il n'y avait pas d'effets secondaires notables pendant le suivi moyen de trente-cinq mois (Taylor, 1993). En conclusion, le laser (YAG ou argon) présente un intérêt dans les lésions muqueuses localisées (télangiectasies), situées dans la partie proximale de l'ampoule rectale, mais semble moins adapté aux rectites hémorragiques diffuses et aux atteintes sigmoïdiennes. Par ailleurs le matériel est coûteux, nécessite une bonne expérience, n'est pas dénué de risques (perforations, sténoses, fistules), notamment pour le laser YAG dont le pouvoir de pénétration est plus important.
L'électrocoagulation par sonde bipolaire (BICAP) a été rapportée pour la première fois par une équipe française pour faire cesser les saignements chez quatre malades.47 Dans une étude prospective les auteurs ont testé la sonde bipolaire et la sonde chauffante chez respectivement douze et neuf malades ayant une rectite radique chronique hémorragique avec anémie et ayant résisté au traitement médical préalable par corticoïdes locaux et dérivés salicylés. Les saignements cessaient chez tous les malades, en six mois, après une moyenne de quatre séances, au cours desquelles les télangiectasies étaient détruites une à une. Le suivi moyen était de deux ans et les récidives bénéficiaient à nouveau de l'électrocoagulation. Il n'y avait pas de complication en dehors de trois ulcérations rectales asymptomatiques qui cicatrisaient spontanément en moins de trois mois.48 En conclusion, le traitement par sonde chauffante est meilleur marché, plus facile à réaliser, et pourrait être plus efficace sur les saignements et mieux toléré que le laser.
La coagulation par plasma d'argon (APC) a été appliquée avec des résultats très encourageants. Une étude suisse rétrospective sur sept patients atteints de rectites radiques chroniques a montré que deux à quatre sessions d'APC par sigmoïdoscopie à trois semaines d'intervalle ont été bénéfiques pour tous les patients après un follow-up médian de deux ans.49 Ces résultats furent pleinement confirmés (diminution des saignements, besoins transfusionnels) chez quinze patients,50 chez seize patients avec un flux d'argon de 0,6 l/min et une puissance électrique de 40 W,51 chez trente-neuf patients consécutifs,52,53 chez sept patients,54 trente-neuf rectites radiques chroniques réfractaires.55 De façon très prometteuse l'APC trouve aussi une indication de choix après l'échec des traitements médicamenteux antérieurs. Après échec de la formaline chez douze patients, une à trois sessions d'APC ont amélioré 83% des saignements et des hémoglobines.56 Parfois la combinaison d'APC et de formaline est nécessaire pour obtenir une réponse adéquate, celle-ci dépendant de la sévérité des lésions muqueuses.57 Une étude française a évalué les résultats sur trente malades suivis pendant une moyenne de vingt mois.58 Le nombre moyen de séances était de 2,3 (1-5). Le taux de succès était de 87% en intention de traiter avec deux échecs (un perdu de vue et un malade non réadressé après une séance unique). La morbidité était de 47% (douleurs postprocédure, hémorragie par chute d'escarre, nécrose extensive peu symptomatique du bas rectum, perforation, microrectie, sténose rectale). En conclusion, l'électrocoagulation par vaporisation à l'argon est une technique simple, facile d'accès, de coût tolérable, comportant peu d'effets indésirables. Les complications pourraient être limitées par l'utilisation d'une faible puissance de tir (40-45 W) et d'un flux bas (0,8-1 l/min). L'APC semble surtout indiqué dans les lésions muqueuses localisées (télangiectasies).
L'oxygénothérapie hyperbare (OHB) a été testée dans d'autres lésions radio-induites : cystite, dermite ou ostéonécrose mandibulaire, avec des résultats satisfaisants. Son mode d'action n'est pas univoque : diminution de l'hypoxie tissulaire liée à une augmentation de la fraction d'oxygène dissous, accélération de la cicatrisation, restauration des défenses anti-infectieuses locales et/ou toxicité directe sur certaines bactéries responsables des lésions. Des publications initiales ont rapporté un effet spectaculaire de l'OHB chez huit malades ayant des rectites radiques hémorragiques.59,60 Toutefois, deux études comportant un effectif plus important ont montré des résultats plus modestes. Une équipe australienne a administré l'OHB (une séance quotidienne de 105 minutes à deux atmosphères, six jours par semaine) chez dix-huit malades ayant une rectite radique chronique et se plaignant de saignements, selles nombreuses, douleurs ou incontinence anale. Après un nombre moyen de vingt-quatre séances, deux malades étaient complètement améliorés et huit partiellement, soit 56% de bons résultats. Le saignement était le symptôme le plus souvent amélioré. Une douleur thoracique survenait chez un malade, et des troubles visuels mineurs et transitoires chez cinq malades.61 Une équipe californienne a rapporté son expérience avec l'OHB chez quatorze malades se plaignant de saignements, de selles nombreuses ou de douleurs. Neuf recevaient une séance quotidienne de 120 minutes à deux atmosphères, cinq à six jours par semaine, et cinq une séance quotidienne de 90 minutes à 2,36 atmosphères, cinq jours par semaine. Après un nombre moyen de trente-sept séances d'OHB et un suivi moyen de dix-sept mois, neuf malades étaient améliorés, soit 64% de bons résultats.62 Des cas isolés favorablement traités par OHB furent par la suite décrits.63,64 La dernière observation rapportée à ce jour concerne dix-huit patients (dont sept proctites et trois procto-cystites). Après une médiane de vingt-six séjours (2-60) en chambre hyperbare (2,2-2,4 atm, 60 minutes quotidiennes pendant une semaine) une amélioration fut observée, particulièrement sur les cystites.65 En conclusion, l'effet de l'OHB a été rapporté avec des résultats qui restent préliminaires. Son intérêt se situe peut-être dans les atteintes recto-coliques étendues, où le traitement local par lavements a peu de chances d'être efficace. Cependant, elle reste une technique coûteuse, non anodine, difficile à mettre en uvre et dont les modalités exactes d'utilisation restent à préciser.
Le traitement chirurgical ne sera pas abordé ici. Il reste très difficile en raison de l'importante fibrose du tissu radique, dangereux par le risque de reprise du processus actinique et entraîne une morbidité et une mortalité importantes. Il n'est proposé qu'en dernier recours après l'échec des précédentes thérapeutiques, en cas de saignement avec retentissement hémodynamique, ce qui est exceptionnel, ou dans le cadre particulier des sténoses et fistules ano-recto-génito-urinaires invalidantes.
La radiothérapie pelvienne peut induire des lésions muqueuses rectales chroniques d'origine ischémique se manifestant notamment par des saignements parfois importants et invalidants. Il faut enfin insister sur le caractère préventif du traitement, consistant en une dosimétrie précise du volume tumoral à irradier, et en un fractionnement et un étalement de la dose administrée. De ce point de vue, la radiothérapie s'est considérablement améliorée ces dernières années, aussi bien sur le plan des équipements que sur celui de ses modalités d'application, ce qui fait espérer une diminution de fréquence des complications. Sur le plan thérapeutique il faut tenter au préalable de régulariser le transit et de compenser les éventuelles pertes martiales par une supplémentation en fer. On peut recommander l'administration locale de lavements de sucralfate qui apparaissent comme le traitement topique le plus efficace.66 En cas d'échec et de rectite hémorragique diffuse, plusieurs études récentes ont montré l'efficacité de l'approche endoscopique par application de formaline et de l'électrocoagulation par vaporisation à l'argon. Ces modalités devraient désormais occuper une place de choix dans la prise en charge des rectites radiques chroniques hémorragiques réfractaires.