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Vous recevez Mademoiselle C., une nouvelle patiente bolivienne de 24 ans, en consultation. Etudiante à l’Université, elle est enceinte de seize semaines et n’a pas de plainte particulière. Vous vous demandez si elle présente un risque particulier sur le plan infectieux et quels dépistages spécifiques doivent être considérés.
L’Amérique latine connaît un développement rapide se reflétant sur la santé de sa population. Sur le plan démographique, la population a quadruplé en 50 ans, s’élevant à 623 millions en 2014 (8,6 % de la population mondiale). De nombreux pays ont connu une transition démocratique avec un impact favorable sur le respect des libertés civiques et des droits de l’homme. L’intégration économique et les échanges commerciaux ont fortement crû depuis 2000. Malgré la participation aux échanges globaux, la diversité culturelle reste marquée avec la persistance de multiples langues indigènes. Bien que le taux de pauvreté ait fortement régressé, la croissance économique se caractérise néanmoins par des écarts croissants de revenus entre et au sein même des pays, faisant du continent l’un des plus inégaux en matière de distribution des richesses.1
L’une des évolutions marquantes de la région latino-américaine concerne la dynamique migratoire interne et transnationale. La migration rurale a contribué au développement rapide de méga-cités. Sao Paulo par exemple est passé de 1 à 20,4 millions d’habitants entre 1975 et 2015. Si 18 % de la population des Etats-Unis est d’origine latino-américaine (essentiellement de la région centrale), le flux tend à s’inverser depuis 2009 avec un retour important d’immigrés.2 L’Europe comptait 4,3 millions de Latino-Américains en 2012 alors que 1,3 million d’Européens vivaient en Amérique latine.3 L’impact économique lié à cette mobilité est considérable. En 2013, les migrants latinos ont transféré 30 milliards de dollars vers leurs pays d’origine, le triple de l’aide internationale au développement, rendant de nombreux pays partiellement dépendant de ces flux financiers.
Sur le plan de la santé, l’accès amélioré aux soins, à l’eau potable, aux sanitaires, à la sécurité alimentaire et à l’éducation a contribué à prolonger l’espérance de vie à un niveau proche de celui des pays européens (81 ans au Chili, 74 ans au Brésil). Le renforcement des systèmes de santé se reflète dans le taux de couverture vaccinale infantile pour le DTP (diphtérie, tétanos et poliomyélite)et le ROR (rougeole/oreillons /rubéole) dépassant actuellement 90 % dans la majorité des pays.4
Ces changements globaux ont sous-tendu une transition en termes de causes de morbidité et de mortalité avec l’émergence des maladies chroniques non transmissibles. La prévalence croissante d’obésité, de diabète et des maladies cardiovasculaires vient s’ajouter au poids des maladies infectieuses et parasitaires, notablement celles liées à la pauvreté.5,6 Parmi ces dernières figurent des infections chroniques silencieuses, souvent tardivement diagnostiquées. De plus, les migrants, notamment les plus précaires, sont à risque de ne pas recevoir les soins préventifs recommandés en Suisse.7 Les médecins de premier recours ont donc un rôle prépondérant à jouer pour identifier les risques spécifiques et promouvoir l’accès au dépistage des principales infections chroniques silencieuses affectant les communautés de migrants.
Cet article passe en revue les données récentes sur certaines infections chroniques rencontrées chez les migrants latinos en Suisse et propose des recommandations de dépistage pour les médecins de premier recours.
Bien qu’en déclin de manière générale, le taux d’incidence de la tuberculose reste élevé dans certains pays. En 2013, il s’élevait à 213, 127 et 95 pour 100 000 habitants pour Haïti, la Bolivie et le Pérou.8 Les migrants de ces pays sont donc à risque de tuberculose latente à leur arrivée en Suisse et éventuellement de réactivation ultérieure. En Suisse, la tuberculose touche essentiellement des migrants jeunes et les malades d’origine latino-américaine constituent une petite minorité.9 En 2002 à Genève, la prévalence de signes fibrotiques évocateurs de tuberculose était de 2,7 % parmi les résidents latinos avec statut légal et de 5,9 % parmi une cohorte de migrants précaires sans papiers.10 Comparé à la population locale, l’origine latino augmentait significativement le risque d’infection (odds ratio (OR) : 2,6 ; IC 95 % : 1,5-4,4). Le statut social défavorisé attesté par le manque de permis de séjour (sans papiers) tendait également à augmenter ce risque (OR : 2,05 ; IC 95 % : 0,9-4,7). En milieu de soins ambulatoires à Lausanne, une étude utilisant un test à l’interféron a montré une prévalence d’infection latente de 14,1 % chez des patients sans papiers.11
Ces données évoquent un risque accru de tuberculose latente particulièrement chez les personnes précaires mais il convient de considérer les potentiels biais de sélection. Actuellement, seuls les requérants d’asiles sont systématiquement dépistés pour une infection active. Pour les autres migrants, la recommandation en vigueur est de procéder au dépistage chez ceux ayant un risque élevé d’infection (contact récent) ou de réactivation (immunosuppression).9 Dans le cas présenté en vignette, il n’est donc pas indiqué de pratiquer le dépistage d’emblée. Le diagnostic de tuberculose doit néanmoins rapidement être considéré en présence de toux persistante.
La prévalence des IST, notamment liées à Chlamydia, augmente en Suisse. Elles touchent particulièrement les jeunes femmes sexuellement actives et les hommes ayant des relations avec les hommes. Le risque est plus élevé chez les migrants de zones à haute endémicité mais il n’y a pas de données désagrégées par origine disponibles. Une étude parmi 313 patients migrants précaires à Genève utilisant la PCR dans les urines a montré un taux global d’infection à C. trachomatis de 5,8 %, asymptomatique dans la vaste majorité des cas. Ce taux était plus élevé chez les Latinos (6,5 %) que parmi les autres groupes (2,9 %) mais de manière non significative (OR : 2,3 ; IC 95 % : 0,5-10,3). Après ajustement, un âge inférieur à 25 ans et un nombre de partenaires sexuels supérieur à deux dans l’année écoulée étaient significativement associés à l’infection.12 Une étude en cours chez des migrants latinos dans la communauté à Genève montre une réactivité évoquant une syphilis latente ou traitée chez 2,4 %, contre le VIH chez 1,4 %, et 7,4 % présentent des anticorps anti-HBc (résultats préliminaires). L’antigène HBc n’est présent que chez 0,4 %. A noter que selon les dernières données de l’OMS, la région latino-américaine présente une prévalence faible à modérée d’hépatite B, C et VIH dans la population générale et des études ont confirmé que les migrants latinos étaient de manière générale à faible risque d’infection active.13,14
Comme pour la population générale, il convient donc de promouvoir le dépistage des IST chez les personnes sexuellement actives, surtout en présence de facteurs de risque et lors de grossesse. Ceci s’applique tout particulièrement pour C. trachomatis. Les risques liés au VIH et à l’hépatite B ne semblent pas différer de manière substantielle de la population locale et les recommandations habituelles de dépistage s’imposent.
De nombreuses infections parasitaires chroniques sont endémiques en Amérique latine. Néanmoins, les études effectuées chez les migrants en Europe n’ont à ce jour identifié un risque accru que pour un nombre restreint d’entre elles. La maladie de Chagas (trypanosomiase américaine) est consécutive à une infection par Trypanosoma cruzi et peut évoluer vers une dysmotilité digestive (achalasie et Hischprung-like) et surtout une cardiopathie potentiellement fatale. Ce protozoaire est essentiellement transmis par voie vectorielle en zone rurale ou périurbaine. La Bolivie, la région du Chaco (frontière Argentine, Paraguay et Bolivie), le Mexique, les pays d’Amérique centrale et le Brésil concentrent l’essentiel des risques. D’autres voies de transmission telles qu’orale (jus de baies ou de canne à sucre non traités), transplacentaire ou liée à la transfusion et transplantation sont à considérer. En estime à 100 000 le nombre de malades en Europe et à quelques milliers en Suisse.15 Plus de 350 cas importés et congénitaux ont été identifiés en Suisse à ce jour et à Genève, un quart des adultes boliviens testés dans la communauté sont infectés.16,17 Le dépistage des donneurs de sang se pratique sur la base d’un questionnaire depuis 2013 en Suisse.
Outre la maladie de Chagas, il convient également de mentionner la prévalence élevée de strongyloïdiase (Strongyloides stercoralis) en Amérique latine.18 Cette helminthiase intestinale peut être responsable d’une éosinophilie persistante plus ou moins associée à des troubles digestifs mal systématisés. Elle se présente néanmoins le plus souvent de manière asymptomatique. Le risque lié à l’infection consiste en une réactivation et une dissémination systémique potentiellement mortelle en cas d’immunosuppression. Dans l’étude sérologique en cours dans la communauté latino mentionnée plus haut, 8,4 % des participants et 13,4 % des Boliviens présentent une sérologie positive. A noter que 28 % des porteurs de S. stercoralis sont coïnfectés avec T. cruzi.
La maladie de Chagas doit être dépistée par sérologie chez tous les Boliviens, ou chez les migrants latino-américains en présence d’une anamnèse familiale positive, d’antécédent de transfusion sanguine en Amérique latine, de symptômes cardiaques (palpitation, intolérance à l’effort, douleurs atypiques, syncope) ou digestifs (dysphagie, constipation) ou d’altération de la conduction ou de la fonction cardiaque. A noter l’importance d’un dépistage familial élargi et en présence de facteurs de risque de complication (immunosuppression, maladie cardiaque intercurrente) ou de transmission (grossesse). Les nouveau-nés de mère infectée doivent faire l’objet d’un dépistage à la naissance (examen microscopique direct du sang périphérique ou du cordon) et à neuf mois de vie (sérologie) en cas d’examen initial négatif.19 Concernant la strongyloïdiase, la présence d’une éosinophilie sanguine ou de troubles digestifs persistant sans étiologie claire doit inciter à considérer un bilan sérologique complété par une recherche de larves dans les selles (technique de Baermann). Enfin, il est indispensable de dépister les deux infections en cas d’immunosuppression active ou prévisible afin d’éviter les complications parfois fatales.
En l’état actuel des connaissances, les migrants latinos en Suisse sont particulièrement à risque de maladie de Chagas et de strongyloïdiase qu’il convient de dépister largement. Pour les autres infections chroniques, les recommandations populationnelles générales s’appliquent avec néanmoins la nécessité de garder un index de suspicion clinique élevé dans les groupes les plus précaires.
L’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ L’Amérique latine traverse une transition épidémiologique rapide avec la croissance aiguë des maladies chroniques et la persistance de maladies infectieuses
▪ Les infections parasitaires (maladie de Chagas et strongyloïdiase en premier lieu) doivent être recherchées de manière privilégiée chez les patients à risques accrus de complications ou de transmission
▪ Il convient de garder en tête le risque de réactivation tuberculeuse et d’infection à Chlamydia trachomatis