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Une femme de 77 ans, sans enfant, en excellente condition physique, sportive, non fumeuse, effectue des contrôles médicaux périodiques chez son médecin traitant. Elle signale dans sa famille des problèmes artériels chez deux frères fumeurs. Ménopausée en 1986, elle n’a jamais pris de traitement hormonal substitutif.
En 2006, on note une dépression réactionnelle suite au décès du mari. Un traitement d’Euthyrox 50 mg/jour est aussi débuté en raison d’une insuffisance thyroïdienne légère ; celui-ci sera spontanément interrompu par la patiente en septembre 2007.
En juillet 2009, en raison d’une alopécie androgénique, la dermatologue consultée recommande la reprise du traitement substitutif thyroïdien au même dosage.
Fin octobre 2009, la patiente pèse 66 kg pour 155 cm (IMC : 27,5 kg/m2), le rapport taille-hanches est de 83/97 cm (0,856), la TAH est à 140/90 mmHg et le pouls régulier à 80/minute. Le tableau 1 résume les résultats des examens de sang effectués à cette période. L’évaluation du risque cardiovasculaire (site du GSLA : www.agla.ch/p10-1.html) montre un risque de morbidité faible, de 8,2 % sur dix ans. Le traitement d’Euthyrox est poursuivi à raison de 50 mg/jour, le matin à jeun.
Le 7 janvier 2010, peu après dix heures, la patiente se présente sans rendez-vous au cabinet médical. Elle se plaint d’un sentiment d’oppression thoracique, avec une douleur d’intensité 6-7 sur 10, irradiant dans le dos. Elle se sent fatiguée et a les bras lourds.
A l’examen clinique, la TAH est à 150/90 mmHg, le pouls régulier à 76/minute, les artères périphériques toutes palpables et bien pulsatiles. La patiente n’est pas dyspnéique et il n’y a pas de stase pulmonaire.
Le dosage en urgence de la troponine-T et des D-dimères révèle des valeurs à respectivement 0,16 ng/l (norme : < 0,1 ng/l) et 400 μg/l (norme : < 500 μg/l). Les CK n’ont pas été dosées. L’ECG pratiqué au cabinet montre une ischémie antérieure aiguë compatible avec un infarctus antérieur (STEMI) aigu (figure 1).
La patiente reçoit alors six comprimés de clopidogrel à 75 mg PO et est adressée en urgence à l’hôpital régional. Durant le premier jour d’’hospitalisation, elle présente des arrêts cardiaques multiples et des crises d’angor récidivantes. Le 8 janvier, elle est transférée au CHUV. La coronarographie montre une sténose subocclusive de l’IVA (90-95%), traitée avec succès par angioplastie (PTCA), mise en place d’un stent actif et retour à l’hôpital régional.
L’évolution est favorable et la patiente quitte l’hôpital le 15 janvier 2010 avec un traitement d’aspirine 100 mg/jour, Plavix 75 mg/jour, Beloc Zok 25 mg matin et soir, Blopress 8 mg/jour (intolérance aux IEC), Sortis 20 mg/jour et Euthyrox 50 mg/jour.
Questions au spécialiste :
Dans une telle situation d’urgence au cabinet, le diagnostic doit-il être posé avant de référer la patiente à l’hôpital ?
Le diagnostic d’infarctus est basé sur la clinique (douleurs thoraciques 6-7 sur 10 avec oppression) et les anomalies de l’ECG (sus-décalage du segment ST dans les dérivations antérieures). L’élévation des troponines (ou des CK) augmente le degré de certitude, mais n’est pas nécessaire pour débuter la prise en charge d’un syndrome coronarien aigu (SCA), cela d’autant plus que leur élévation ne s’observe que trois à quatre heures après le début d’une occlusion coronarienne et qu’il n’est pas souhaitable, voire dangereux, de différer une procédure de revascularisation. L’expression Time is muscle illustre ce concept et signifie que plus le temps passe, plus la nécrose du myocarde sera étendue, plus la fraction d’éjection sera diminuée, et plus le pronostic sera mauvais à long terme. Une intervention médicale urgente est donc justifiée dès l’arrivée de la patiente, au cabinet, durant le transfert, ainsi qu’à l’admission aux urgences et en salle de cathétérisme.
Dans un tel cas, et jusqu’à preuve du contraire, il s’agit d’un SCA et la patiente doit être référée à un hôpital le plus rapidement possible. Par exemple, de violentes douleurs thoraciques de plus de vingt minutes chez un fumeur de 60 ans suffisent pour aiguiller le patient vers un service d’urgence, dès le premier contact par téléphone.
L’examen de choix est l’ECG, qui devrait être réalisé dans les dix premières minutes de la consultation. Toute anomalie telle qu’un sus- ou un sous-décalage du segment ST, un bloc de branche gauche (nouveau ou méconnu), place le patient dans la catégorie de possible SCA, qui doit être traité comme tel (sauf si un autre diagnostic explique les anomalies). Si l’on se trompe dans le diagnostic et que les douleurs thoraciques sont dues à une embolie pulmonaire, une dissection aortique, une péricardite ou un pneumothorax, le transfert urgent et l’hospitalisation restent parfaitement justifiés. Ainsi, dans une situation de douleurs thoraciques avec anomalies de l’ECG, il faut appeler le 144.
Vers quel hôpital transférer une telle patiente ?
La patiente devrait être dirigée vers un hôpital équipé d’une salle de cathétérisme. Toutefois, si l’hôpital le plus proche ne dispose pas d’un tel équipement, un transfert en ambulance vers celui-ci peut se justifier pour permettre de stabiliser la situation, préciser le diagnostic et le degré d’urgence, et parfois organiser un transfert en hélicoptère. Idéalement il ne devrait pas s’écouler plus de 90 minutes entre le premier contact avec un patient et l’inflation du ballon d’angioplastie. Si ce délai dépasse deux heures, on peut préférer un traitement par thrombolyse intraveineuse.
Quels médicaments utiliser avant le transfert ? Sous quelle forme et à quelle dose ?
Au cabinet, en attendant l’arrivée de l’ambulance, l’administration de dérivés nitrés peut débuter dès que l’ECG est enregistré, avec de la trinitrine sublinguale ou un spray de dinitrate d‘isosorbide dans la bouche, à répéter au besoin après cinq et dix minutes.
Idéalement, un accès veineux devrait être mis en place ; une perfusion de nitrés est alors indiquée. Si l’on dispose d’oxygène au cabinet, on peut l’administrer avec un haut débit (4 l/min). L’administration de morphine (4 à 8 mg IV,1 puis 2 mg toutes les cinq à quinze minutes) peut être utile selon l’intensité des douleurs ou l’inquiétude du patient.
On recommande de donner des antiagrégants dès que possible : aspirine à raison d’environ 250 mg (PO ou IV), complétée par du clopidogrel,2 avec une dose de charge de 300 mg (certains experts proposent même 600 mg, soit 8 comprimés à 75 mg). Bien que le clopidogrel possède un effet antiagrégant supérieur à celui de l’aspirine, il ne la remplace pas complètement, car certains patients présentent une résistance au clopidogrel, impossible à détecter dans une situation d’urgence.
Les médicaments ci-dessus devraient être administrés à tous les patients. Selon l’état hémodynamique, on pourra ensuite tenter de ralentir la fréquence cardiaque entre 50 et 60 bpm et de diminuer la pression systolique aux alentours de 110-130 mmHg en recourant à un bêtabloquant, par exemple le métoprolol à des doses de 5 mg IV (jusqu’à 3 doses en 15 minutes, suivie de 25 mg PO), y compris s’il existe des antécédents d’asthme.3 Un accès intraveineux permet de mieux doser les médicaments et de réagir en cas de complications rythmiques ou hémodynamiques. Si possible, un défibrillateur sera gardé à portée de main, au cabinet et pendant tout le transfert à l’hôpital.4
Interrogez le spécialiste de votre choix. Posez-lui des questions directement en lien avec un problème de médecine de premier recours auquel vous avez été confronté.
Des informations complémentaires concernant la rubrique sont disponibles sur le site de la Revue Médicale Suisse (http://rms.medhyg.ch/court-circuit.pdf).
Envoi des textes à : <email-pii> (avec mention «rubrique court-circuit»).
Comité de lecture : Dr Gilbert Abetel, Orbe ; Dr Patrick Bovier, Lausanne ; Dr Vincent Guggi, Payerne ; Dr Philippe Hungerbühler, Yverdon-les-Bains ; Dr Ivan Nemitz, Estavayer-le-Lac ; Dr Pierre-Alain Plan, Grandson.