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Regina Kunz1, David Y. von Allmen1, Renato Marelli2, Ulrike Hoffmann-Richter3, Joerg Jeger4, Ralph Mager5, Etienne Colomb6, Heinz J. Schaad7, Monica Bachmann1, Nicole Vogel1, Jason W. Busse8,9, Martin Eichhorn10, Oskar Bänziger11, Thomas Zumbrunn1, Wout E. L. de Boer et Katrin Fischer12
Les personnes souffrant de troubles psychiques qui demandent une rente AI/AA doivent souvent se soumettre à une expertise psychiatrique. Dans les études RELY, nous avons cherché des moyens d'améliorer la reproductibilité de l'expertise, son acceptation et sa compréhensibilité dans cette procédure. L'acronyme RELY signifie fiabilité (Reliable) de l'expertise psychiatrique dans les procédures de rente.
Depuis plusieurs années, l'expertise de la capacité de travail des personnes ayant déposé une demande de rente auprès de l'assurance-invalidité ou de l'assurance-accidents fait l'objet de critiques, en particulier chez les patients souffrant de troubles psychiques tels que les dépressions, les douleurs chroniques ou les troubles anxieux. Les compagnies d'assurances, les personnes concernées et leurs avocats, ainsi que les tribunaux exigent davantage de transparence et une meilleure compréhensibilité sur la façon dont l'expert, sur la base de l'entretien avec le demandeur d'une rente, conclut à sa capacité de travail.
La pratique de l'expertise a évolué ces dernières années: alors qu'elle visait naguère à confirmer les déficits des assurés, l'accent est aujourd'hui davantage mis sur l'évaluation par l'expert des capacités résiduelles de l'assuré.
Au cours de cette évolution, de plus en plus de problèmes se sont manifestés avec les méthodes de l'expertise. Cela a été également confirmé par un arrêt de principe du Tribunal fédéral de 2011 [1], qui a critiqué l'intelligibilité des expertises. En conséquence, les méthodes d'expertise ont évolué dans la pratique. Les deux sociétés savantes, la Société suisse de psychiatrie d'assurance et la Société suisse de psychiatrie et psychothérapie, des groupes de travail interdisciplinaires (guide médico-juridique de Riemer-Kafka [2]) ainsi que les experts ont eux-mêmes donné une impulsion pour améliorer la qualité des expertises par des directives [3] et des mesures de formation postgrade. Cependant, on ne dispose pas, à ce jour, de résultats scientifiquement étayés qui accompagnent ces processus d'amélioration et examinent leurs effets sur l'expertise et, en fin de compte, sur l'attribution de rentes.
En outre, les expertises n'arrivent souvent pas particulièrement bien, d'une part, à distinguer les personnes aptes à travailler avec des ressources suffisantes des personnes disposant d'une aptitude conditionnelle au travail avec des ressources limitées et des personnes inaptes au travail avec des ressources insuffisantes (fiabilité) ou, d'autre part, à aboutir à des limitations comparables de la capacité de travail (concordance) Barth 2017 .
Afin de vérifier si l'évolution de la procédure d'évaluation améliore la fiabilité et la concordance entre les experts, mais aussi accroît la transparence et l'intelligibilité des assertions relatives à la capacité de travail, les chercheurs RELY de l'unité de recherche «Evidence-based Insurance Medicine», EbIM, à l'hôpital universitaire de Bâle ont conduit pour la première fois une étude sur la procédure d'évaluation:
L'étude «Fiabilité de l'expertise psychiatrique dans les procédures de rentes RELY» a examiné la reproductibilité (terme générique pour fiabilité et concordance), l'intelligibilité et l'acceptation d'une nouvelle procédure d'expertise – «l'expertise à orientation fonctionnelle» en psychiatrie.
* Par souci de lisibilité, les termes génériques sont utilisés sur cette page internet à défaut de termes épicènes.
Lors d'une expertise pour une rente AI/AA chez des personnes présentant une atteinte similaire pour des raisons psychiques ou autres, les experts devraient parvenir à des évaluations similaires de la capacité de travail (concordance acceptable). Qui plus est, ils devraient être en mesure de distinguer les patients selon que leur capacité de travail est fortement, modérément ou faiblement réduite (fiabilité acceptable). Toutefois, il n'existe à ce jour aucune méthode permettant de «mesurer» et de définir de façon univoque la capacité de travail, qu'il s'agisse d'une capacité de travail partielle ou d'une incapacité de travail complète. Tant qu'une telle méthode n'aura pas été trouvée et établie, c'est le consensus professionnel qui fait autorité.
C'est à partir de ce constat que les études RELY ont débuté, en cherchant à améliorer ce consensus professionnel. A cette fin, elles ont élargi la procédure d'expertise actuelle en la dotant d'une orientation fonctionnelle.
L'étude RELY 1 a cherché à savoir si les psychiatres ayant suivi une formation en expertise à orientation fonctionnelle parvenaient à une reproductibilité (hyperonyme pour fiabilité et concordance) acceptable dans le cadre d'expertises AI réelles dans l'évaluation de la capacité de travail. Pour ce faire, la variable capacité de travail en Suisse est représentée sur une échelle allant de 100 % (points de pourcentage) de capacité de travail à 0 % (points de pourcentage). Les résultats intermédiaires de l'étude RELY 1 ont montré que ni la fiabilité visée ni une concordance acceptable n'ont été atteintes. Toutefois, l'expertise à orientation fonctionnelle a été très bien reçue tant chez les experts que chez les assurés. Selon nous, la faible reproductibilité est due au délai important qui séparait la formation de l'expertise, ainsi qu'au fait que la formation n'était pas assez intensive, de sorte que les nouvelles composantes de l'expertise à orientation fonctionnelle - structuration et standardisation - n'ont pas été prises en compte. Les résultats de l'étude RELY 1 correspondent ainsi plutôt à ce que l'on observe dans la pratique courante. Barth 2017
L'objectif de l'étude RELY 2 était d'étudier la problématique de RELY 1 dans des conditions correspondant à notre planification initiale de l'étude, et incluant le feed-back des experts de RELY 1 après une formation plus longue et plus intensive en expertise à orientation fonctionnelle. La problématique pouvait donc être formulée de la façon suivante: les psychiatres arrivent-ils à une reproductibilité acceptable en matière d'évaluation de la capacité de travail après une formation plus intensive en expertise à orientation fonctionnelle et une mise en œuvre rapide dans le cadre d'expertises AI réelles ? En outre, on consignait la façon dont la personne assurée avait vécu l'expertise à orientation fonctionnelle.
Il convient de noter que l'étude ne permet PAS de vérifier dans quelle mesure l'évaluation de la capacité de travail ou de l'incapacité de travail est juste.
Une fois l'étude RELY 1 achevée avec succès (voir résultats infra), la formation en expertise à orientation fonctionnelle a été perfectionnée et les instruments optimisés en se fondant sur le feed-back des experts.
Dans l'étude RELY 2, nous avons vérifié avec de nouveaux experts si la reproductibilité parmi eux pouvait être améliorée lorsque l'étude était menée dans des conditions correspondant à notre planification initiale de l'étude, et quand elle tenait compte des réactions des experts de l'étude RELY 1 après une formation plus longue et plus intensive en expertise à orientation fonctionnelle. Dans une étape ultérieure, nous avons comparé les résultats de l'étude RELY 2 avec ceux de l'étude RELY 1 (laquelle reflète plutôt la pratique standard).
Dans la dernière partie de l'étude, RELY 3 a été utilisé pour déterminer si et pourquoi les expertises provenant des rapports d'expertise à orientation fonctionnelle sont mieux motivées que les expertises classiques.
Trente demandeurs de rente ont participé à l'étude RELY 1. Quarante demandeurs de rente (dont 15 vidéos avec des entretiens d'expertise provenant de RELY 1) ont participé à l'étude RELY 2. La première fois, tous les demandeurs de rente étaient convoqués pour subir une expertise pluridisciplinaire (y compris une expertise psychiatrique). La compréhension de l'allemand sans interprète constituait un critère d'inclusion additionnel. Après une information initiale sur l'étude fournie par les gestionnaires de cas des assurances et le consentement des intéressés à ce que leurs coordonnées soient transmises à notre équipe, les participants ont reçu de notre part des informations plus détaillées sur l'étude et ont été inclus dans l'étude après réception de leur consentement écrit à y participer conformément aux règles éthiques.
L'expertise s'est déroulée sous la forme d'une expertise à orientation fonctionnelle. Pour les fins de l'étude, seule l'expertise psychiatrique a été évaluée. La participation à l'étude n'avait aucune répercussion sur la procédure habituelle de rente. Cependant, les participants à l'étude ont contribué à optimiser l'évaluation psychiatrique pour toutes les personnes concernées.
L'expertise à orientation fonctionnelle est un développement du processus actuel d'expertise. Elle doit permettre de mieux identifier les déficits et les capacités des patients, ainsi que d'accroître la concordance des experts et la transparence de l'expertise. Il s'agit d'une expertise ordinaire qui répond aux exigences légales.
Par rapport aux expertises effectuées jusqu'à présent, elle fait intervenir trois éléments supplémentaires
L'expert mène un entretien avec la personne assurée et note ce qu'elle peut accomplir (possibilités) et ce qu'elle ne peut plus accomplir du fait de ses limitations. L' IFAP aide le psychiatre à procéder de façon systématique pendant l'entretien et à aborder toutes les questions importantes.
Des éléments de l'expertise à orientation fonctionnelle sont déjà utilisés aujourd'hui dans les expertises – mais pas de façon systématique, pas toujours et pas par tous les experts. C'est la raison pour laquelle le groupe de chercheurs RELY a mis au point un programme de formation dans lequel les psychiatres apprennent à mettre spécifiquement en œuvre ces éléments dans l'expertise. Tous les psychiatres participant à l'étude ont suivi ce programme de formation.
Pour l'étude RELY 2, le programme de formation de l'étude RELY 1 a été encore perfectionné:
L'étude a été réalisée en collaboration avec l'office AI de Zurich et son service médical régional ainsi qu'avec le bureau central des expertises de la Suva. Pour les expertises à orientation fonctionnelle, le groupe de chercheurs RELY a collaboré avec quatre centres d'observation médicale (COMAI) et avec le bureau central des expertises de la Suva.
L'office AI de Zurich et le bureau central des expertises de la Suva contactaient les demandeurs de rente, les informaient de cette étude et les conviaient à y participer. Le rôle de l'office AI et du bureau central des expertises de la Suva dans l'étude se bornait à cela et était ainsi achevé. Après quoi le groupe des chercheurs RELY à l'EbIM fut seul responsable de la suite des contacts et du déroulement de l'étude. Il se chargea de contacter les demandeurs de rente et de répondre aux éventuelles questions en suspens. Si une personne assurée décidait de participer à l'étude, elle envoyait sa déclaration de consentement au groupe de chercheurs RELY.
La grande majorité des psychiatres ayant pris part à l'étude étaient des praticiens exerçant soit en milieu hospitalier, soit en cabinet. En outre, ils disposaient d'une longue expérience dans l'expertise des assurés dans le cadre d'une procédure de rente. Quatre services médicaux régionaux – ceux de Zurich, de St.-Gall, d'Argovie et des deux Bâle– ainsi que la Swiss Insurance Medicine nous ont aidés à trouver des psychiatres désireux de participer à l'étude. Les psychiatres intéressés pouvaient également nous contacter spontanément.
L'étude avait lieu dans le cadre des expertises psychiatriques habituelles. L'entretien se déroulait dans un centre d'observation médicale (COMAI) ou au cabinet de l'expert et ne durait pas plus longtemps qu'une expertise habituelle. L'expert était un psychiatre ayant reçu une formation en expertise à orientation fonctionnelle.
Un membre du groupe de chercheurs RELY enregistrait l'entretien d'expertise en vidéo. Après l'entretien, l'expert décidait de la capacité de travail du demandeur de rente et rédigeait une expertise AI ou Suva juridiquement valide. Elle était conforme aux dispositions légales et constituait la base pour une demande de rente de l'AI ou de la Suva.
Environ une semaine après l'expertise, le demandeur recevait par la poste un bref questionnaire pour savoir comment il avait vécu l'expertise.
Trois évaluateurs de l'étude, également psychiatres, regardaient la vidéo de l'entretien d'expertise indépendamment les uns des autres. Chacun d'entre eux évaluait ensuite de son côté la capacité de travail du demandeur de rente. Comme l'expert ayant mené l'entretien, les évaluateurs de l'étude recevaient une description du poste de travail et une check-list. Ils recevaient de surcroît un résumé de l'anamnèse. Les évaluateurs de l'étude envoyaient leur évaluation exclusivement au groupe des chercheurs RELY. Ces évaluations n'avaient aucun effet sur la demande de rente. Bachmann 2016
Toutes les informations étaient saisies de manière anonyme dans une base de données par le groupe de chercheurs RELY. A l'issue de la phase d'expertise, ceux-ci déterminaient dans quelle mesure les avis des trois évaluateurs de l'étude et de l'expert filmé en vidéo s'accordaient quant aux capacités et à la capacité de travail de chaque demandeur de rente. Des méthodes statistiques ont été utilisées à cette fin.
Le critère principal de l'étude était la capacité de travail des patients, telle qu'évaluée par les psychiatres, dans une autre activité adaptée à l'état de santé du patient. C'est sur cette évaluation que l'assureur s'est fondé pour calculer la rente AI. On ne s'attendait pas à ce que les experts parviennent à une estimation parfaitement identique de la capacité de travail. Cela aurait été irréaliste, dans la mesure où d'autres facteurs jouent un rôle dans l'évaluation, notamment la connaissance des détails du poste de travail ou le système de valeurs de chaque expert. Ces facteurs ne pouvaient pas être examinés et/ou contrôlés dans l'étude.
Les chercheurs s'attendaient à une reproductibilité acceptable. La fiabilité, c.-à-d. la capacité de différencier les patients avec une limitation importante, modérée ou légère de la capacité de travail, a été calculée à l'aide de l'ICC (Intraclass Correlation Coefficient, 1=fiabilité parfaite et 0=fiabilité nulle). Les chercheurs considéraient une valeur ICC de 0,6 comme acceptable. La concordance entre les psychiatres était mesurée à l'aide de deux paramètres: 1) l'erreur standard de la mesure (SEM, une «SEM faible» signifiant une «moindre dispersion», c.-à-d. peu de différences) et 2) la proportion de comparaisons entre deux experts qui demeurait inférieure ou égale à un seuil pour la «différence maximale acceptable» dans l'évaluation de la capacité de travail.
Pendant la phase préparatoire des études RELY, nous avions mené une enquête nationale auprès de plus de 600 acteurs du domaine de l'évaluation (psychiatres traitants, psychiatres experts, avocats, juges et spécialistes salariés (en particulier des juristes et des gestionnaires de cas, ci-après dénommés «assureurs») Schandelmaier 2015 . Nous voulions connaître leurs attentes quant au degré de divergence maximale acceptable de deux psychiatres dans leur évaluation de la capacité de travail d'un même patient («différence maximale acceptable»).
Qu'ils se consacrent essentiellement au traitement de patients ou à des expertises, les psychiatres ont défini une différence de 25 points de pourcentage de capacité de travail entre deux experts dans l'évaluation du même patient comme la «différence maximale acceptable» pour eux.
Dans la pratique, la «différence maximale acceptable» pour les évaluateurs et les psychiatres signifie ce qui suit: si l'évaluateur A estime qu'un demandeur de rente a une capacité de travail de 45 % et l'évaluateur B trouve que la même personne a une capacité de travail de 70 % («évaluateur strict») OU de 20 % («évaluateur indulgent»), les deux différences entre l'évaluateur A et l'évaluateur B sont encore tout juste acceptables.
Les assureurs, avocats et juges ont établi une règle plus stricte et défini une différence de capacité de travail de 20 points de pourcentage entre 2 évaluateurs comme la «différence maximale acceptable» pour eux.
Les attentes des acteurs ont été prises en compte dans les études RELY quand il s'agissait d'interpréter la concordance trouvée entre les psychiatres dans le contexte suisse.
Conformément aux engagements envers le Fonds National Suisse de la recherche scientifique, les résultats ont été rendus publics et publiés dans des revues scientifiques.
L'étude RELY 1 a examiné si les psychiatres parviennent à une reproductibilité acceptable dans leur évaluation de la capacité de travail dans le cadre d'expertises AI réelles après une formation en expertise à orientation fonctionnelle.
L'étude a pu être réalisée comme prévu avec 30 participants – des demandeurs de rente AI. Toutefois, les modifications administratives apportées par les autorités compétentes à la procédure d'expertise ont entraîné des retards importants dans la mise en œuvre de l'étude RELY 1, ce qui explique que les expertises aient eu lieu en moyenne plus d'un an après la formation. Chaque participant était évalué indépendamment par quatre psychiatres lors d'un entretien direct ou par enregistrement vidéo. La figure 1 (infra) montre les évaluations de la capacité de travail des 30 demandeurs de rente par les experts.
Perspective des demandeurs de rente et des psychiatres
Explications: 30 patients (c01 à c30) ont été évalués par quatre experts quant à leur capacité de travail dans leur dernier emploi et dans une autre activité. Chaque case représente un patient (p. ex., c01=claimant 01). L'axe vertical indique la capacité de travail (work capacity) de 100 % à 0 %. Les deux repères sur l'axe horizontal (job) représentent le «dernier travail» (last) et une «autre activité» (alternative).
Les points colorés montrent les estimations des quatre experts psychiatriques (une couleur par expert). La ligne reliant 2 points illustre la modification de la capacité de travail entre le dernier travail et l'autre activité proposée.
Selon nous, la faible reproductibilité est due au délai important séparant la formation de l'expertise, ainsi qu'au fait que la formation n'était pas assez intensive, de sorte que les nouvelles composantes de l'expertise à orientation fonctionnelle - structuration et standardisation - n'ont pas été prises en compte. Nos résultats correspondent plutôt à des valeurs telles que nous les avions observées dans notre revue systématique sur les expertises conventionnelles qui avaient été menées sur la base de l'expérience professionnelle sans l'emploi systématique d'instruments.
En outre, les résultats intermédiaires de l'étude RELY 1 montrent que l'expertise à orientation fonctionnelle testée ici pour la première fois représente une méthode plausible pour appréhender la capacité de travail d'une personne assurée. Elle facilite ainsi le déroulement de l'expertise et est très bien acceptée à la fois par les évaluateurs et les assurés.
Le groupe de chercheurs a continué à supposer que l'évaluation à orientation fonctionnelle améliore la reproductibilité entre les experts et a décidé de poursuivre l'étude RELY 1 avec une nouvelle étude (RELY 2). L'objectif de cette dernière était d'étudier la problématique de RELY 1 dans des conditions correspondant à notre planification initiale de l'étude, et incluant le feed-back des experts de RELY 1 après une formation plus longue et plus intensive en expertise à orientation fonctionnelle.
L'étude RELY 2 s'est penchée sur la question de savoir si les psychiatres, après une formation plus intensive à l'expertise à orientation fonctionnelle, avec un manuel plus élaboré et un délai court entre la formation et son application dans l'étude, parviennent à une reproductibilité (terme générique pour fiabilité et concordance) acceptable dans l'évaluation de la capacité de travail dans le cadre d'expertises AI réelles.
L'étude a pu être conduite avec 40 participants. Parmi eux, 25 étaient de nouvelles recrues, tandis que les vidéos des 15 autres participants, avec une évaluation à orientation fonctionnelle bien réalisée, avaient été reprises de l'étude RELY 1. Là encore, chaque participant a été évalué indépendamment par quatre psychiatres lors d'un entretien direct ou via un enregistrement vidéo. La figure 2 (infra) montre les évaluations de la capacité de travail des 40 demandeurs de rente par les experts.
Perspective des demandeurs de rente et des psychiatres
Explications: les 40 patients (c01 à c40) ont été évalués par quatre experts quant à leur CT dans leur dernier emploi et dans une autre activité. Chaque case représente un patient. L'axe vertical montre la capacité de travail (work capacity) de 100 % à 0 %. Les repères sur l'axe horizontal (job) représentent le «dernier travail» (last) et une «autre activité» (alternative). Les points colorés montrent les estimations des quatre experts psychiatriques (une couleur par expert). La ligne reliant deux points illustre la modification de la capacité de travail entre le dernier travail et l'autre activité proposée.
Résultats (tableau 1)
La comparaison des valeurs de fiabilité pour l'évaluation de la capacité de travail par les experts n'a révélé aucune différence entre les deux études (RELY 1 vs. 2, ICC: 0,43 vs. 0,44, tableau 1).
La comparaison de la concordance des experts dans l'évaluation de la capacité de travail a montré que la dispersion était significativement moindre dans RELY 2 que dans RELY 1: valeurs SEM dans RELY 2 vs. RELY 1: 19,4 versus 24,6 points de pourcentage de capacité de travail. Cela correspond à une amélioration (relative) de 21 %.
L'attente des acteurs que l'évaluation de la capacité de travail entre 2 experts diffère au maximum de 2 points de pourcentage (idéalement moins) a été remplie à 61,6 % (109/177) dans RELY 1, et à 73,6 % (170/231) dans RELY 2. Les psychiatres se sont donc améliorés de 19,5 % dans RELY 2 (cette amélioration étant statistiquement significative).
Tableau 1: fiabilité et concordance des experts dans RELY 1 et RELY 2
Capacité de travail résiduelle des demandeurs de rente, fiabilité et concordance des experts dans l'évaluation de la capacité de travail par rapport aux attentes des acteurs (enquête, Schandelmaier 2015).
° ICC: Intraclass Correlation Coefficient: notre valeur attendue était de 0,6 (mesurée sur une échelle de 0 à 1).
+Critère de concordance: «2 experts diffèrent de moins de 25 points de pourcentage dans leur évaluation de la CT»
*SEM (Standard Error of Measurement): mesure de la dispersion
[1] Meyer U. Arrêt du 28.6.2011 ¬ Tribunal fédéral 2e Cour de droit social. 9C/243/2010. 28¬6-2011.
[2] Riemer-Kafka G (éd.) Expertises en médecine des assurances. Guide médico-juridique interdisciplinaire, 3e édition, 2018, Stämpfli Verlag/EMHMedia.
[3] Société suisse de psychiatrie et psychothérapie SSPP et Société suisse de psychiatrie d'assurance. Lignes directrices de qualité des expertises des troubles psychiatriques et psychosomatiques en médecine d'assurance. 2016. www.psychiatrie.ch
Kunz R, von Allmen DY, Marelli R, Hoffmann-Richter U, Jeger J, Mager R, Colomb E, Schaad H, Bachmann M, Vogel N, Busse JW, Eichhorn M, Bänziger O, Zumbrunn T, de Boer WE, Fischer K. The reproducibility of psychiatric evaluations of work disability: Two reliability and agreement studies. BMC Psychiatry. 2019; 19(1):205. doi: 10.1186/s12888-019-2171-y
Barth J, de Boer WE, Busse JW, Hoving JL, Kedzia S, Couban R, Fischer K, von Allmen DY, Spanjer J, Kunz R. Inter-rater agreement in evaluation of disability: systematic review of reproducibility studies. Bmj.356:j14. dx.doi.org/10.1136/bmj.j14
Bachmann M, de Boer W, Schandelmaier S, Leibold A, Marelli R, Jeger J, Hoffmann-Richter U, Mager R, Schaad H, Zumbrunn T, Vogel N, Banziger O, Busse JW, Fischer K, Kunz R. Use of a structured functional evaluation process for independent medical evaluations of claimants presenting with disabling mental illness: rationale and design for a multi-center reliability study. BMC Psychiatry. 2016;16:271. DOI 10.1186/s12888-016-0967-6
Schandelmaier S, Leibold A, Fischer K, Mager R, Hoffmann-Richter U, Bachmann MS, Kedzia S, Busse JW, Guyatt GH, Jeger J, Marelli R, De Boer WE, Kunz R. Attitudes towards evaluation of psychiatric disability claims: a survey of Swiss stakeholders. Swiss Medical Weekly.2015;145:w14160 doi:10.4414/smw.2015.14160
Schandelmaier S, Fischer K, Mager R, Hoffmann-Richter U, Leibold A, Bachmann M, Kedzia S, Jeger J, Marelli R, Kunz R, De Boer WE. Evaluation of work capacity in Switzerland: a survey among psychiatrists about practice and problems. Swiss Medical Weekly. 2013;143:w13890 doi:10.4414/smw.2013.13890
L'étude a bénéficié du soutien financier du Fonds national suisse de la recherche scientifique FNS, de l'Office fédéral des assurances sociales et de la Suva. Le financement et la réalisation de l'étude étaient clairement séparés. Le financement n'a eu aucune influence sur la conception de l'étude, les résultats de l'étude ou la publication des résultats.
Pr Regina Kunz
EbIM, Evidence-based Insurance Medicine
Universitätsspital Basel
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Tél.: +41 61 328 75 67
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