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En Suisse, les troubles addictifs représentent un défi de santé publique majeur. Près de 9,5 % des personnes > 15 ans en Suisse consomment de l’alcool de manière quotidienne. La majorité des personnes avec une problématique de consommation de substances débute sa consommation à l’adolescence ou même plus tôt. L’âge de développement d’une première dépendance à l’alcool, respectivement au cannabis, se situe autour de 17-18 ans.1
Selon une étude européenne multicentrique, la majorité des adolescents gère relativement bien la consommation ou ne consomme pas. Cependant, un sous-groupe d’élèves suisses (5 à 7 %) de 15 ans consomme afin d’oublier ses problèmes (m : 26,1 % ; f : 19,3 %), d’aller mieux (m : 34,9 % ; f : 26,2 %) ou afin d’être accepté par leurs pairs (m : 6,4-9,8 % ; f : 5,1-9,9 %). 2,8 % des garçons et 1,4 % des filles disent avoir consommé au moins 6 fois pendant les derniers 30 jours jusqu’à l’état d’ivresse. 2,8 ± 1,3 % (m) respectivement 2,9 ± 1,1 % (f) des adolescents de 15 ans ont déjà pris des médicaments pour se « shooter ».2
L’adolescence est une période de transition entre l’enfance et l’âge adulte, caractérisée par des changements complexes aux niveaux social, biologique, psychologique, cognitif et comportemental. L’adolescent est exposé à de multiples influences externes et internes et doit toutes les intégrer afin de développer sa propre identité. Nous reviendrons plus loin sur les aspects psychopathologiques de cet état de transition. Culturellement l’adolescent est aussi exposé à la consommation d’alcool et de nicotine par nos habitudes sociétales de consommation. Le cannabis remplit aussi progressivement cette fonction, en raison de son accessibilité et d’une consommation devenue ubiquitaire. Cette recherche identitaire de l’adolescent va également s’appuyer sur le développement des fonctions sociales et voir les relations avec les groupes de pairs prendre de l’influence.
Sur le plan neurobiologique, à l’adolescence, on observe un développement important du cerveau et une spécialisation des fonctions cérébrales.3 La maturation du lobe frontal devient une structure particulièrement importante pour le contrôle du comportement, des impulsions. C’est une des dernières étapes dans le développement du cerveau de l’adolescent. Ces transformations au niveau des régions préfrontales et limbiques sont responsables des comportements de recherche de sensations ou de comportements à risque. Ces comportements sont eux, associés à un risque élevé de consommer des substances psychotropes.4
L’étiologie des dépendances est généralement considérée comme multifactorielle. Parmi les facteurs de risque de développement de problèmes de dépendance, on relève plus particulièrement :
L’âge de la première consommation : plus l’âge de la première consommation est précoce, plus le risque de développer une dépendance à l’âge adulte est élevé.7 On relève un risque majoré de 3 fois pour un début avant 12 ans, et majoré de 2,6 fois pour un début entre 12 et 14 ans.
Les comorbidités psychiatriques, THADA, psychose, troubles de la personnalité : les adolescents avec une consommation problématique ont une prévalence élevée d’une maladie psychique, ou alors présentent plus de risques de souffrir de traumatismes psychiques et d’abus sexuels, en comparaison avec des adolescents sans problème de consommation. Il est généralement admis, que l’adolescent développe la maladie psychique avant le problème de consommation, même s’il persiste des controverses à ce propos.8
Les traumatismes dans l’enfance, abus sexuel ou émotionnel,9 violences familiales.
Les déterminants sociaux de la précarité.
Les conséquences de la consommation problématique de substances à l’adolescence peuvent être multiples et avoir un impact très important sur l’évolution de l’adolescent. On peut relever des conflits familiaux, une baisse des performances sur les plans scolaire ou professionnel, des infections (hépatite B ou C, VIH), une malnutrition, des accidents de la route, des problèmes psychiques, des grossesses involontaires, des problèmes de violence, financiers et juridiques.
Face aux demandes de clarifications diagnostiques et thérapeutiques, il convient d’explorer 3 axes : le processus d’addiction, de l’adolescence et une éventuelle psychopathologie sous-jacente.
La pathologie de cet âge est surtout caractérisée par des troubles de comportement. Elle est généralement considérée comme un aménagement de la dépendance psychique spécifique à cette période de vie.10 Le processus d’adolescence habituel amène à conquérir son indépendance, à se libérer de l’emprise parentale. Le désir d’autonomie, la meilleure perception de la réalité, la rencontre avec d’autres idéaux, met en cause les parents idéalisés. Le travail de l’adolescence, comme celui du deuil, consiste en une perte d’objets au sens psychanalytique du terme. Perte « d’objets infantiles ». L’adolescent est dans la recherche de ses identités sexuelle et adulte.11 Il doit pour cela opérer un travail de séparation psychique d’avec ses parents.
Mais que se passe-t-il chez l’adolescent qui développe une conduite de dépendance ? Plusieurs travaux montrent que ces sujets présentent des conduites à risque, la recherche du danger, d’expériences nouvelles, la désinhibition ; ils sont susceptibles et s’ennuient. Derrière ces éléments comportementaux se cache souvent une dépression de l’adolescence. On retrouve aussi chez ces sujets des antécédents infantiles avec des dépressions essentielles de la petite enfance, des placements en dehors du domicile peu après la naissance, des consultations médico-psychologiques, des échecs scolaires. Ces lacunes dans les relations précoces de maternage modèlent un tissu émotionnel défaillant dont les manques sont réactualisés à l’adolescence. Ces manques peuvent être comblés par des sensations : un passé vide d’émotions est comblé par un présent rempli de sensations.12
On peut ainsi comprendre l’usage des substances comme permettant de combler le vide, d’éviter le deuil de la perte des objets parentaux, visant à maintenir le sujet dans un état de plénitude et d’omnipotence infantile. L’adolescent utilise les substances pour arrêter l’élaboration psychique du processus de séparation-individuation (perte, deuil, différenciation et nouvelle identité adulte) particulièrement si cette élaboration est anxiogène.
On peut identifier deux profils d’usagers de substances à l’adolescence : 13
La gestion de l’angoisse du processus d’adolescence peut s’effectuer à travers l’usage de substances sans que ne soit identifié un autre trouble psychique sous-jacent. Avec les consommations de substances psychotropes qui ont un effet sur le psychisme, l’adolescent opère une forme d’automédication d’un mal-être. Dans ce cas, le comportement addictif peut être compris comme une défense maniaque (tentative d’éviter la dépression), une défense perverse (un plaisir orgasmique non sexuel, un fétiche) ou une défense paranoïde psychotique (qui transforme la réalité). Même si l’on retrouve la présence de symptômes psychopathologiques dans ces situations, ces éléments toutefois ne constituent pas un trouble psychique avéré. Le traitement ciblera donc précocement le trouble addictif.
Lorsque la conduite addictive masque une psychopathologie, l’angoisse générée par le processus d’adolescence est intense, le jeune se sent en danger. L’angoisse est alors de nature intensément dépressive ou psychotique. C’est le cas par exemple d’une dépression avérée ou d’un premier épisode psychotique (FEP) se développant parallèlement à l’usage des substances. On considère dans ces situations que l’addiction est secondaire et le trouble psychique primaire. Les stratégies thérapeutiques s’orienteront donc prioritairement du côté de la prise en charge du trouble psychique. Pour les adolescents toutefois, s’engager dans un traitement pour une maladie psychique ne va pas de soi, l’identité de l’addicté leur apparaissant préférable à celle de malade psychique.
L’exemple des liens entre un FEP et l’addiction est particulièrement illustratif des questions soulevées plus haut.
Une proportion non négligeable de patients souffrant d’un FEP consomme des substances avant (30 à 60 % selon les études) et après la première décompensation psychotique (45 à 65 %.).14 Alcool, cannabis, substances de synthèse, héroïne et cocaïne sont consommés par ordre de fréquence décroissante.
Dans ces situations cliniques, c’est le traitement du trouble psychotique qui est prioritairement ciblé. La comorbidité addictive est généralement considérée comme un problème secondaire. A juste titre, car l’intervention précoce et les traitements psychiatriques du FEP peuvent réduire, voire faire cesser la consommation de substances psychotropes chez la moitié des patients concernés.15 L’hypothèse d’une consommation à but d’automédication est fréquemment envisagée dans ces cas alors que la littérature scientifique repère aussi les FEP induits par la consommation de substances.16
On relève généralement une sous-estimation des problèmes d’abus de substances chez ces populations et un manque de traitement intégré pour le FEP et pour les addictions.17
Les patients adultes souffrant de troubles du spectre de la psychose sont exposés au mésusage des substances psychoactives dans plus de 50 % des cas. Non traités, le pronostic est mauvais tant pour la maladie psychotique que pour les addictions, l’une et/ou l’autre restent sous-diagnostiquées et insuffisamment traitées. Il y a davantage de rechutes dans la consommation, les symptômes psychotiques sont plus sévères, on note plus d’hospitalisations et de plus longues durées, un taux élevé de marginalisation, une augmentation des comorbidités somatiques, une prévalence de suicide plus élevée ; de surcroît, la difficulté d’accès aux soins en fait une population particulièrement vulnérable.18 Eviter de telles évolutions est donc un véritable défi.
Il est usuel en pratique de considérer les débuts de la maladie et de déterminer quel trouble a précédé l’autre dans le but d’orienter les stratégies thérapeutiques. Plusieurs maladies psychiques primaires sont connues pour être fréquemment associées à une addiction secondaire et sont donc considérées comme facteur causal. A contrario, la maladie addictive peut être primaire, et le trouble psychique s’installer secondairement. Il apparaît donc important de différencier une psychose induite par les substances consommées, d’un trouble psychotique primaire. Le tableau 1 illustre les aspects primaires ou secondaires de l’addiction ou du trouble psychique.
Chez les jeunes adultes en situation de psychose débutante, l’usage du cannabis est associé de manière significative avec une augmentation des symptômes psychotiques, maniaques et dépressifs, ainsi qu’avec un niveau de fonctionnement psychosocial plus bas. L’usage continu de cannabis durant l’année suivant la première décompensation psychotique est associé avec des résultats cliniques moins bons sur les symptômes psychotiques négatifs et positifs. Ainsi, il y aurait une nécessité d’intervention addictologique ciblée sur le cannabis dans tout programme thérapeutique spécifiquement dédié à la prise en charge du FEP.19
Chez les jeunes adultes en situation de psychose débutante, l’usage des substances prédit une mauvaise adhérence au traitement (44 % des cas), et dans plus de la moitié des cas, une non-rémission de l’épisode psychotique.20
On ne connaît pas véritablement l’impact de la consommation de substances sur les personnes en phase prépsychotique. Certaines études font état d’association significative entre l’usage de substances et une transition vers un FEP.21 En tout état de cause, la consommation de substances ne peut pas être considérée à elle seule, comme prédicteur d’une transition vers un FEP.17,22
Faut-il intégrer des programmes spécialisés de traitement des addictions dans ceux d’interventions précoces pour les FEP ? Une revue de littérature montre que plus de la moitié des patients s’améliorent ou cessent toute consommation sans intervention ciblée sur les addictions. Pour l’autre moitié des patients, quand un traitement addictologique est intégré dans le traitement du FEP, il semble ne pas y avoir d’effet à court terme sur une réduction de la consommation ou l’abstinence.19 Pour ces mêmes patients, il y a une tendance à considérer que c’est une somme de facteurs (niveau d’éducation, emploi, traitement, expérience personnelle) qui pourra à terme, permettre une réduction de la consommation de substances après un FEP.23–25
Pour ces patients restés très vulnérables après un FEP et dont la consommation de substances persiste, les recommandations vont dans le sens de développer des programmes de soins intégrés. En ce sens, ces recommandations sont similaires à celles proposées pour les adultes souffrant de troubles comorbides.26
Le clinicien amené à recevoir des adolescents ou jeunes adultes abuseurs de substances oscille entre banalisation et stigmatisation. S’agit-il d’une consommation d’essai sans lendemain et liée à un processus d’adolescence non pathologique ? Le jeune s’engage-t-il dans une problématique addictive au devenir plus chronique ? S’agit-il de prodromes d’un FEP ou d’un autre trouble psychique ? Pratiquer une investigation soigneuse des débuts de la consommation et des symptômes psychiques, permettra d’orienter précocement la prise en charge. Les pédopsychiatres, les consultations addictologiques pour adolescents et les programmes de dépistage précoce de la psychose sont les intervenants à solliciter pour la suite du traitement. Lorsque l’addiction complique et aggrave l’évolution des troubles psychiques associés, il est nécessaire de mettre en place un traitement intégré.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relations avec cet article.
▪ Cinq à 7 % des adolescents ou jeunes adultes vont présenter une consommation de substances problématique
▪ La consommation de substances peut prendre une place particulière dans l’économie psychologique du sujet, si l’adolescent n’est pas sécure sur le plan identitaire
▪ En cas de troubles psychiques et d’addictions associés, il est utile de déterminer si le trouble est primaire ou secondaire
▪ Cinquante pour cent des patients avec un premier épisode psychotique (FEP) réduisent ou stoppent leur consommation de substances avec un traitement ciblé sur le (FEP), sans intervention spécifique pour les abus de substances
▪ Après un FEP, en cas d’usage continu de substances psychotropes, les recommandations vont dans le sens de promouvoir les traitements intégrés