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Der Risikoausgleich soll die Unterschiede in der Struktur der Versichertenbestände ausgleichen. Versicherer, die weniger Frauen, weniger ältere Personen und weniger Personen mit einem erhöhten Krankheitsrisiko zählen als der Durchschnitt aller Versicherer, entrichten zugunsten von Versicherern mit überdurchschnittlich vielen Frauen, älteren Personen und Personen mit einem erhöhten Krankheitsrisiko entsprechende Ausgleichszahlungen. Der Risikoausgleich muss auf statistisch stabilen Grundlagen beruhen, administrierbar bleiben und darf nicht zu einem Kostenausgleich führen.
Risikoausgleich in der Krankenversicherung
Ausgangslage
Bis zur Einführung des Krankenversicherungsgesetzes im Jahre 1996 war der Wechsel zu einem anderen Krankenversicherer nur begrenzt möglich. Versicherungsvorbehalte, Eintrittsaltersgrenzen und je nach Eintrittsalter abgestufte Prämien erschwerten den Wechsel. Vor allem für ältere und kranke Personen stellte diese eingeschränkte Wahl ein Hindernis dar. Schleichend fand eine Entsolidarisierung in der sozialen Krankenversicherung statt. Ein dringlicher Bundesbeschluss läutete 1991 mit der Einführung des Risikoausgleichs zwischen Krankenversicherern per 01.01.1993 eine Trendwende ein.
Seit 1996 gilt mit dem Krankenversicherungsobligatorium das System der Kopfprämie; der Risikoausgleich ist erstmals befristet im KVG eingeführt. Jeder für die soziale Krankenpflegeversicherung zugelassene Krankenversicherer ist verpflichtet, sämtliche Versicherungspflichtigen unabhängig von Alter, Gesundheitszustand und Geschlecht aufzunehmen.
Ziel und Zweck des Risikoausgleichs
Der Risikoausgleich soll die Unterschiede in der Struktur der Versichertenbestände ausgleichen. Versicherer, die weniger Frauen, ältere Personen und Personen mit einem erhöhten Krankheitsrisiko zu ihren Kunden zählen als der Durchschnitt aller Versicherer, entrichten zugunsten von Versicherern mit überdurchschnittlich vielen Frauen, älteren Personen und Personen mit einem erhöhten Krankheitsrisiko entsprechende Ausgleichszahlungen. Diese Zahlungen sollen die durchschnittlichen Risikounterschiede zwischen den massgebenden Risikogruppen ausgleichen.
Volumen des Risikoausgleichs
Die Summe der Zahlungen in den Risikoausgleich entsprach bis 2012 exakt der Summe der Zahlungen aus dem Risikoausgleich. Es handelte sich somit auf die Gesamtbranche betrachtet um ein Nullsummenspiel. Das Volumen der Umverteilung hat sich aber seit der Einführung des KVG im Jahre 1996 praktisch verdreifacht. 2012 lag die Summe der Zahlungen in den Risikoausgleich bei Fr. 1,564 Mrd. Franken.
Ausbau des Risikoausgleichs
Am 21. Dezember 2007 entschied das Parlament, der Risikoausgleich sei ab 2012 (neben den bisherigen Kriterien Alter, Geschlecht und Kanton) neu mit einem Morbiditätskriterium (Spital- oder Pflegeheimaufenthalt von mehr als 3 Tagen) auszugestalten. Dieser ausgebaute Risikoausgleich ist auf den 31.12.2017 befristet.
Politische Agenda
Nach der Ablehnung der Managed-Care-Vorlage vom 17. Juni 2012 folgten parlamentarische Vorstösse zum Ausbau des Risikoausgleichs. Ausgehend von der Zustimmung zu beiden parlamentarischen Initiativen «Risikoausgleich» (11.473 ) und «Wirksamen Risikoausgleich schnell einführen» (12.446) hat die vorberatende Kommission des Nationalrates am 6. September 2013 ihren Entwurf für eine Teilrevision des KVG verabschiedet. Der Risikoausgleich soll insofern verfeinert werden, als neu auch jene Versicherte erfasst werden, die lediglich ambulant behandelt werden, aber dabei hohe Leistungskosten verursachen.
Weiterer Ausbau des Risikoausgleichs
In der Märzsession 2014 hat der Ständerat die Beschlüsse des Nationalrates bestätigt und einen weiteren Ausbau des Risikoausgleichs definitiv ins Gesetz aufgenommen. Zusätzlich zum Alter und dem Geschlecht werden weitere geeignete Indikatoren der Morbidität berücksichtigt. Der Bundesrat wird nach Anhörung der Krankenversicherer die Indikatoren festlegen, die die Morbidität abbilden. Zudem wird jeder zusätzliche Indikator einer Wirkungsanalyse unterzogen. Bei den Ausführungsbestimmungen soll der Bundesrat darauf achten, dass Anreize zu Kosteneinsparungen für die Versicherer bestehen bleiben. Damit soll vermieden werden, dass sich der Risikoausgleich in einen Kostenausgleich wandelt. Die eidgenössischen Räte haben dieser Vorlage in der Schlussabstimmung der Frühjahrssession 2014 zugestimmt.
Position der Groupe Mutuel
Kein Kostenausgleich
Der Risikoausgleich darf nicht in einen Kostenausgleich münden. Dies ist um so wichtiger, als dass ein zunehmender Kostenausgleich schlussendlich zu einer Angleichung der Prämien und über kurz oder lang zu einer Einheitskasse führt.
Administrativ verhältnismässig
Wichtig ist, die Praktikabilität des Risikoausgleichs zu gewährleisten, die Kompetenzen des Bundesrates klar zu regeln und einer Überreglementierung in diesem Bereich entgegenzuwirken. Die Umsetzung des Risikoausgleichs ist mit einem grossen Aufwand verbunden. Jede Erweiterung erfordert zusätzliche detaillierte und präzise Daten. Erfahrungen im Ausland zeigen: Der Aufwand nimmt mit jedem zusätzlichen Kriterium stark zu. Auch der administrativen Ausgestaltung ist also Beachtung zu schenken.
Ergänzung mit einem statistisch stabilen Kriterium
Der bestehende Risikoausgleich soll mit einem statistisch stabilen Kriterium ergänzt werden. Letztlich folgt der Logik des Risikoausgleichs auch ein gewisses Investitionsverhalten der Krankenversicherer. Der Aufbau freiwilliger Disease Management-Programme (DMP) und integrierter Versorgungsmodelle verlangt von den Krankenversicherern Investitionen. Sie benötigen deshalb eine gewisse Planungssicherheit. Der Risikoausgleich muss darum auf klaren und stabilen Kriterien beruhen.
Schlussfolgerungen
Der Risikoausgleich soll tatsächlich als solcher ausgestaltet werden und dabei nicht zu einem Kostenausgleich führen. Die Praktikabilität und die statistische Stabilität des Risikoausgleichs sind zu gewährleisten. Eine Überreglementierung in diesem Bereich muss verhindert werden. Schliesslich soll der Risikoausgleich auf klaren und stabilen Kriterien beruhen.
Ausbau des Risikoausgleichs JA, ABER:
- Darf zu keinem Kostenausgleich führen
- Muss administrativ einfach und durchführbar sein
- Soll mit einem statistisch stabilen Kriterium erweitert werden