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Urteilskopf

26. Urteil i.S. Helsana Versicherungen AG gegen W. und Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau

K 101/04 vom 18. März 2005

Regeste Art. 25 KVG ; Art. 7 KLV : Spitalexterne Krankenpflege bei psychisch erkrankten Personen. Leistungsvoraussetzungen - im Allgemeinen (Erw. 2.1 und 2.4) - bei Massnahmen der Abklärung und Beratung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV (Erw. 2.2.1) - bei Massnahmen der Untersuchung und Behandlung nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV (Erw. 2.2.2) - bei Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV (Erw. 2.2.3)

Regeste

Art. 25 KVG ; Art. 7 KLV : Spitalexterne Krankenpflege bei psychisch erkrankten Personen. Leistungsvoraussetzungen - im Allgemeinen (Erw. 2.1 und 2.4) - bei Massnahmen der Abklärung und Beratung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV (Erw. 2.2.1) - bei Massnahmen der Untersuchung und Behandlung nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV (Erw. 2.2.2) - bei Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV (Erw. 2.2.3)

Art. 25 KVG Art. 7 KLV Leistungsvoraussetzungen

- im Allgemeinen (Erw. 2.1 und 2.4)

- bei Massnahmen der Abklärung und Beratung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV (Erw. 2.2.1)

Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV - bei Massnahmen der Untersuchung und Behandlung nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV (Erw. 2.2.2)

Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV - bei Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV (Erw. 2.2.3)

Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV Sachverhalt ab Seite 179

Sachverhalt ab Seite 179 BGE 131 V 178 S. 179

BGE 131 V 178 S. 179

A. W., geboren 1948, ist bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) versichert und hat Zusatzversicherungen nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) abgeschlossen. Laut Diagnose von Frau Dr. med. M., Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, leidet sie an paranoider Schizophrenie. Sie wird seit 1999 durch R., diplomierte psychiatrische Krankenpflegerin, betreut, wofür die Helsana Leistungen aus der obligatorischen Krankenversicherung erbrachte. Nach Erhalt einer neuen ärztlichen Verordnung für die Zeit vom 1. April bis 30. Juni 2002, worin ein voraussichtlicher Pflegebedarf von zwölf Stunden im Monat angegeben wurde, liess die Helsana die Versicherte wissen, dass die Leistungspflicht für die vorgesehenen Massnahmen überprüft werde; gleichzeitig verlangte sie von R. ergänzende Unterlagen (Bedarfsplan, Fragebogen Spitex). Am 8. Mai 2002 teilte sie der Leistungserbringerin mit, die Rechnungstellung entspreche nicht dem anwendbaren Tarifvertrag; zudem stellten die Lebensbegleitung und -beratung sowie psychiatrische Behandlungen, wie Krisenintervention, keine Pflichtleistungen nach Art. 7 KLV dar. R. erklärte sich damit nicht einverstanden und machte geltend, bei den erbrachten Leistungen handle es sich um Massnahmen der Abklärung und Beratung im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV. Auf eine ärztliche Verordnung für Massnahmen der Abklärung und Beratung, ein- bis zweimal pro Woche für die Zeit vom 1. Juli bis 30. September 2002 teilte die Helsana der BGE 131 V 178 S. 180 Leistungserbringerin am 5. August 2002 mit, dass die durchgeführten Massnahmen weder in Art. 7 KLV noch im Tarifvertrag aufgeführt seien und sozialpsychiatrische Leistungen nicht vergütet werden könnten. Eine Rechnung für Juli und August 2002 wies sie am 26. November 2002 zurück. Nach einem Briefwechsel mit der Helsana verlangte der Ehemann der Versicherten am 13. Dezember 2002 eine beschwerdefähige Verfügung. Nach anfänglicher Ablehnung erliess die Helsana am 4. Februar 2003 eine Verfügung, mit der sie eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Zeit ab 1. Juli 2002 ablehnte, weil es um sozialpsychiatrische Behandlungen gehe und keine Massnahmen der psychiatrischen Grundpflege durchgeführt würden. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 15. September 2003 ab.

A. Art. 7 KLV Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV BGE 131 V 178 S. 180

Art. 7 KLV B. W. reichte beim Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau Beschwerde ein und beantragte, in Aufhebung des Einspracheentscheids sei die Helsana zu verpflichten, die von R. erbrachten Leistungen zu vergüten; eventuell sei ein ergänzender Bericht der Leistungserbringerin einzuholen und ein zweiter Schriftenwechsel durchzuführen.

B. Das kantonale Gericht forderte die Versicherte auf, die Pflegedokumentation der Leistungserbringerin für die Monate Juli und August 2002 beizubringen, welcher Aufforderung die Versicherte mit Eingabe vom 9. März 2004 nachkam. Nach Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels hiess das Gericht die Beschwerde in dem Sinne teilweise gut, als es die Helsana verpflichtete, die durchgeführten Massnahmen zu entschädigen, wobei davon auszugehen sei, dass je ein Drittel unter lit. a, b und c von Art. 7 Abs. 2 KLV zu subsumieren sei (Entscheid vom 14. April 2004).

Art. 7 Abs. 2 KLV Die Helsana führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei der Einspracheentscheid vom 15. September 2003 zu bestätigen, und es sei festzustellen, dass für die streitigen Massnahmen keine Leistungspflicht des Krankenversicherers bestehe.

W. lässt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragen. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) verzichtet auf Vernehmlassung.

Erwägungen

Erwägungen Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

1. 1.1 Art. 24 KVG BGE 131 V 178 S. 181

Art. 33 Abs. 2 KVG Art. 25 Abs. 2 KVG Art. 33 Abs. 5 KVG Art. 33 lit. b KVV Art. 7 KLV Art. 49 KVV 1.2 BGE 131 V 178 S. 182

Art. 8 Abs. 1 KLV Art. 8 Abs. 2 KLV Art. 8 Abs. 3 KLV Art. 8 Abs. 6 KLV Art. 8 Abs. 7 KLV Art. 9 Abs. 3 KLV 1.3 Der Tarif zum Vertrag zwischen dem Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer (KSK, heute santésuisse) und dem Schweizer Berufsverband der Krankenschwestern und Krankenpfleger (SBK) vom 23. Mai 1997 sieht für die von freiberuflich tätigen Krankenschwestern und Krankenpflegern erbrachten Leistungen im Sinne von Art. 7 KLV vier Tarifpositionen vor. Mit 13 Taxpunkten pro 10 Minuten werden Massnahmen der Bedarfsabklärung und Beratung (lit. a) und mit 12 Taxpunkten pro 10 Minuten Massnahmen der Untersuchung und Behandlung (lit. b) entschädigt, wobei sowohl Massnahmen nach lit. a als auch solche nach lit. b nur von einer Krankenschwester oder einem Krankenpfleger nach Art. 49 KVV durchgeführt werden dürfen. Für Massnahmen der Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV enthält der Tarifvertrag zwei Positionen. Während Massnahmen der Grundpflege, die in Verbindung mit Massnahmen der Bedarfsabklärung und Beratung (Tarifposition a) und/oder der Untersuchung und Behandlung (Tarifposition b) erbracht werden, mit 11 Taxpunkten pro 10 Minuten entschädigt werden (Tarifposition c1), beläuft sich die Entschädigung für Massnahmen der Grundpflege, die nicht in Verbindung mit Massnahmen der genannten Art stehen, auf 6,5 Taxpunkte pro 10 Minuten BGE 131 V 178 S. 183 (Tarifposition c2). Dabei wird davon ausgegangen, dass Massnahmen der Grundpflege, die nicht die Qualifikation einer diplomierten Pflegeperson erfordern, mit Tarifposition c2 zu entschädigen sind (RKUV 2003 Nr. KV 264 S. 322 Erw. 3.2).

1.3 Art. 7 KLV Art. 49 KVV Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV BGE 131 V 178 S. 183

2. In grundsätzlicher Hinsicht ist streitig, welche Pflichtleistungen die Krankenversicherer im Rahmen von Art. 7 KLV bei psychisch erkrankten Personen zu übernehmen haben.

2. Art. 7 KLV 2.1 Auszugehen ist davon, dass der Krankheitsbegriff körperliche und geistige bzw. psychische Beeinträchtigungen der Gesundheit umfasst ( Art. 2 Abs. 1 KVG, gültig gewesen bis 31. Dezember 2002, und Art. 3 Abs. 1 ATSG, in Kraft getreten am 1. Januar 2003). Dementsprechend haben psychisch erkrankte Personen grundsätzlich in gleicher Weise wie Personen mit einem körperlichen Gesundheitsschaden Anspruch auf Leistungen für spitalexterne Krankenpflege gemäss Art. 7 KLV. Die Bestimmung bezieht sich inhaltlich zwar weit gehend auf somatische Krankheiten und enthält eine spezifisch auf psychische Erkrankungen zugeschnittene Norm lediglich unter dem Titel der Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV. Im Rahmen des KVG sind die psychischen Erkrankungen den körperlichen Krankheiten jedoch gleichgestellt, was auch bei der Auslegung von Art. 7 Abs. 2 KLV zu beachten ist. Wie das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) in der Vernehmlassung vom 15. Dezember 2003 im Verfahren K 97/03 sinngemäss ausführt und das BAG in seiner am 3. März 2004 verfassten Stellungnahme zu einem Rundschreiben des SBK und des Spitex-Verbandes Schweiz vom 26. Januar 2004 wiederholt, soll mit lit. c Ziff. 2 der Bestimmung (psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege) die Gleichbehandlung der psychischen mit den körperlichen Krankheiten bei den Pflegemassnahmen sichergestellt werden. In ähnlichem Sinn hat sich der Bundesrat in der Antwort vom 29. Januar 2003 auf die Einfache Anfrage von Nationalrätin Stephanie Baumann zur ambulanten psychiatrischen Pflege vom 25. November 2002 geäussert (02.1130; Amtl. Bull. 2003 N 523; Beilagen, S. 95).

2.1 Art. 2 Abs. 1 KVG Art. 3 Abs. 1 ATSG Art. 7 KLV Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV Art. 7 Abs. 2 KLV 2.2 Die Leistungspflicht nach Art. 7 KLV bei psychisch erkrankten Personen setzt voraus, dass ein behandlungsbedürftiger psychischer Gesundheitsschaden vorliegt. Aus dem Erfordernis des ärztlichen Auftrags oder der ärztlichen Anordnung ( Art. 8 Abs. 1 KLV ) folgt des Weiteren, dass die erkrankte Person in ärztlicher Behandlung stehen muss (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, BGE 131 V 178 S. 184 in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 130). Keine ärztliche Behandlung im Sinne des KVG bilden psychotherapeutische Massnahmen, die lediglich zum Zweck der Selbsterfahrung, der Selbstverwirklichung oder der Persönlichkeitsreifung oder zu einem anderen nicht auf die Behandlung einer Krankheit gerichteten Zweck durchgeführt werden ( Art. 2 Abs. 2 KLV ). In solchen Fällen besteht auch kein Anspruch auf Pflegemassnahmen nach Art. 7 KLV. Entscheidend für die Leistungspflicht des Krankenversicherers ist somit, dass es sich um krankheitsbedingte Pflegemassnahmen und nicht um Massnahmen handelt, die aus andern persönlichen oder sozialen Gründen erforderlich sind.

2.2 Art. 7 KLV Art. 8 Abs. 1 KLV BGE 131 V 178 S. 184

Art. 2 Abs. 2 KLV Art. 7 KLV 2.2.1 Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV BGE 131 V 178 S. 185

2.2.2 Unter der Behandlungspflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV sind Pflegemassnahmen mit diagnostischer oder therapeutischer Zielsetzung zu verstehen (EUGSTER, a.a.O., Rz 114). Entsprechende Massnahmen, wie beispielsweise die Verabreichung von Medikamenten durch die Pflegeperson auf Anordnung des Arztes (Ziff. 7), fallen auch bei psychisch erkrankten Personen in die Leistungspflicht der Krankenversicherer. Dagegen können keine Massnahmen vergütet werden, die psychotherapeutischen Charakter aufweisen. Nur die von den Ärzten durchgeführte Psychotherapie und die sog. delegierte Psychotherapie (vgl. hiezu BGE 125 V 441 ) gehören zu den Pflichtleistungen der Krankenversicherung, nicht aber die von freiberuflichen nichtärztlichen Psychotherapeuten erbrachten Leistungen ( BGE 125 V 284 ; RKUV 2003 Nr. KV 255 S. 240 ff.). Umso weniger sind psychotherapeutische Untersuchungen und Behandlungen durch (psychiatrische) Pflegepersonen zu übernehmen. Anspruchsbegründend sind nur pflegerische Massnahmen in Zusammenhang mit der Untersuchung und Behandlung psychisch erkrankter Personen. Weil von den Pflegepersonen keine psychotherapeutischen Massnahmen vorgenommen werden dürfen und Beratungen hinsichtlich des Umgangs mit dem Krankheitsbild sowie stützende Gespräche in Krisensituationen - soweit keine ärztliche Intervention erforderlich ist - unter lit. a der Verordnungsbestimmung zu subsumieren sind, bleibt für Massnahmen der Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV nur wenig Raum.

2.2.2 Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV 2.2.3 Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV Art. 7 Abs. 2 KLV BGE 131 V 178 S. 186

Art. 7 Abs. 2 KLV Art. 7 KLV Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV BGE 131 V 178 S. 187

2.3 Art. 7 Abs. 2 KLV BGE 131 V 178 S. 188

Art. 7 KLV 2.4 Anzumerken bleibt, dass es für die Beurteilung der Leistungspflicht in grundsätzlicher und masslicher Hinsicht eindeutiger Angaben bezüglich der im Einzelfall angeordneten und durchgeführten Massnahmen bedarf ( Art. 42 Abs. 3 Satz 2 KVG ). Vorauszusetzen ist ein klarer ärztlicher Auftrag oder eine ärztliche Anordnung hinsichtlich der erforderlichen Massnahmen, welche aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung näher zu umschreiben sind ( Art. 8 Abs. 1 KLV ). Der Krankenversicherer kann verlangen, dass ihm die relevanten Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden ( Art. 8 Abs. 5 KLV ). Erforderlichenfalls ist ihm zuhanden des Vertrauensarztes ( Art. 57 KVG ) eine umfassende Dokumentation der erbrachten Leistungen (Pflegedokumentation) einzureichen. Schliesslich ist eine detaillierte und verständliche Rechnungstellung vorauszusetzen ( Art. 42 Abs. 3 Satz 1 KVG ). Genügen die vorhandenen Angaben nicht für eine zuverlässige Beurteilung der Leistungspflicht, hat der Krankenversicherer ergänzende Unterlagen einzufordern. Wird dieser Aufforderung nicht oder nur ungenügend nachgekommen, ist er befugt, die Leistungspflicht für die beantragten Massnahmen abzulehnen.

2.4 Art. 42 Abs. 3 Satz 2 KVG Art. 8 Abs. 1 KLV Art. 8 Abs. 5 KLV Art. 57 KVG Art. 42 Abs. 3 Satz 1 KVG 3.

3. 3.1 Das streitige Leistungsbegehren stützt sich auf eine ärztliche Anordnung von Frau Dr. med. M., Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie. Leistungserbringerin ist die diplomierte psychiatrische Krankenpflegerin R., welche freiberuflich den Mobilen Betreuungsdienst X. führt. Sie erfüllt unbestrittenermassen die für die Zulassung als Leistungserbringerin für die Krankenversicherung geltenden Anforderungen ( Art. 49 KVV ) und ist dem Tarifvertrag zwischen dem KSK (heute santésuisse) und dem SBK vom 23. Mai 1997 (vgl. Erw. 1.3 hievor) angeschlossen. Die formellen Voraussetzungen für eine Vergütung der streitigen Massnahmen durch den Krankenversicherer sind damit erfüllt. Zu prüfen ist, ob die durchgeführten Massnahmen zu den Pflichtleistungen nach Art. 7 KLV gehören.

3.1 Art. 49 KVV Art. 7 KLV 3.2 Laut ärztlicher Diagnose leidet die Beschwerdegegnerin an paranoider Schizophrenie (ICD-10 F20.0). Es liegt somit ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert vor, welcher grundsätzlich Anspruch auf Leistungen nach Art. 7 KLV zu begründen BGE 131 V 178 S. 189 vermag. In der ärztlichen Anordnung vom 26. Juli 2002 wird die Art der durchzuführenden Massnahmen mit "Massnahmen der Abklärung und Beratung" umschrieben und der Bedarf mit "ein- bis zweimal wöchentlich, maximal 240 Minuten pro Woche" angegeben. In dem vom Krankenversicherer eingeholten Fragebogen für Krankenpflege zu Hause bezeichnet die Leistungserbringerin die Pflegesituation als komplex und instabil und umschreibt die gestützt auf Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV durchgeführten Massnahmen wie folgt:

3.2 Art. 7 KLV BGE 131 V 178 S. 189

Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV - Anleitung, Beratung und Abklärung bei Bewältigung von alltäglichen Anforderungen, mit Einbezug des Krankheitsbildes

- Pflegerische Gespräche, vorbeugende Anleitung, Beratung, um erneutem Klinikeintritt vorzubeugen

- Motivationsarbeit in Bezug auf Krankheitsannahme oder deren Bewältigung im bestehenden sozialen Netz. Im Besonderen aktive Beratung und Unterstützung der ärztlich verordneten medikamentösen Therapie

- Anleitung, Beratung bei Angst und Panik

- Planung der notwendigen Massnahmen in Zusammenarbeit mit Dr. med. M.

Aus der im vorinstanzlichen Verfahren eingereichten Pflegedokumentation für die Monate Juli und August 2002 geht hervor, dass die Versicherte über Schwindel und Angstgefühle sowie depressive Stimmungen klagte. Die durchgeführten Massnahmen bestanden zur Hauptsache in einem Angsttraining, stützenden Gesprächen, gemeinsamen Spaziergängen, gemeinsamem Essen, Erstellen einer Wochen-Haushaltsplanung und Überwachung bei der Medikation.

3.3 Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV BGE 131 V 178 S. 190

Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV Art. 7 Abs. 2 KLV Art. 7 Abs. 2 KLV Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV BGE 131 V 178 S. 191