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Cette revue présente une sélection d’études parues en 2007 qui vont influencer les prises en charge de personnes âgées. Plusieurs études ont renforcé l’attitude de prudence dans l’utilisation des neuroleptiques pour traiter les troubles comportementaux associés aux démences. Malheureusement, si l’agitation est au premier plan, le donépézil ne semble pas efficace. Déception aussi dans la prévention cognitive car ni l’aspirine, ni les anti-inflammatoires, ni la supplémentation en folate, vitamines B6 et B12 n’apportent de bénéfices. La substitution en DHEA, testostérone, et hormone de croissance n’a pas de place comme thérapie «antiâge», alors que le calcium et la vitamine D sont confirmés dans la prévention des fractures. Finalement, plusieurs études ont apporté de l’information pronostique importante pour préparer une future canicule.
L’utilisation des neuroleptiques atypiques pour le traitement des troubles du comportement associés aux démences a été remise en cause récemment en raison du risque accru de décès, en particulier cardiovasculaires. Par contre, les données concernant la sécurité d’emploi et l’efficacité des neuroleptiques conventionnels restaient relativement rares. Plusieurs études parues en 2007 contribuent à clarifier cette question.
Une première étude1 a comparé la mortalité à court terme (40 et 180 jours) des personnes âgées (âge moyen ~ 80 ans) habitant en Colombie Britannique ayant démarré un traitement neuroleptique conventionnel (N=12882) versus atypique (N=24359). Les personnes souffrant d’un cancer ont été exclues afin d’éviter un biais lié à la prescription de neuroleptiques à visée antiémétique. A 180 jours, la mortalité était de 14,1% et 9,6% pour les patients sous neuroleptiques conventionnels et atypiques, respectivement. Après ajustement sophistiqué, tenant notamment compte des différences de probabilité de prescription liées au profil des patients, les neuroleptiques conventionnels restaient associés à une mortalité de 32% supérieure aux atypiques (tableau 1). Cette surmortalité variait selon la dose prescrite, la durée, la présence d’une démence, et le lieu de vie (institutionnel ou pas). Comparé à la rispéridone (75% des prescriptions de neuroleptiques atypiques), l’halopéridol doublait (HR 2,14, IC à 95%: 1,86-2,45) le risque de mortalité durant le suivi. Traduit en terme concret, pour 100 patients traités par un neuroleptique conventionnel plutôt qu’atypique, environ quatre décès supplémentaires peuvent être attendus.
Ces résultats sont confirmés par une autre étude de plus de 27 000 patients canadiens atteints de démence, vivant dans la communauté (âge moyen ~ 82 ans) et en institution de long séjour (âge moyen ~ 85 ans).2 Chaque patient sous neuroleptique a été apparié à un patient contrôle en utilisant une technique d’ajustement sophistiquée pour tenir compte des importantes différences existant entre les groupes de patients recevant ou pas des neuroleptiques. Après ajustement, le risque de décès est accru aussi bien pour les patients sous neuroleptiques conventionnels comparés à ceux traités par atypiques, que pour ces derniers comparés aux patients sans traitement neuroleptique (tableau 2). La surmortalité variait de 20 à 55% en fonction du type de neuroleptiques utilisés, de la durée du traitement, et du lieu de vie des patients. L’augmentation du risque de décès apparaissait dès le premier mois de traitement et persistait à six mois.
Une troisième étude a comparé la mortalité selon différents psychotropes initiés chez 10 615 patients âgés (âge moyen 79 ans) souffrant de démence et vivant à domicile. Les résultats confirment un risque accru de décès associé aux neuroleptiques conventionnels et atypiques qui persistait à une année.3
Ces études observationnelles ne permettent pas d’exclure formellement que la surmortalité soit en fait liée aux modifications physiopathologiques qui conduisent à prescrire des neuroleptiques plutôt qu’à ces médicaments eux-mêmes. Néanmoins, ces résultats confirment que les neuroleptiques atypiques comme les conventionnels doivent être utilisés avec prudence chez les patients âgés déments.
Malheureusement, un traitement par inhibiteur de l’acétylcholine-estérase ne semble pas apporter de bénéfice lorsque l’agitation est au premier plan des troubles du comportement.4 Une étude randomisée contrôlée a testé l’efficacité du donépézil pour traiter l’agitation chez 259 patients (âge moyen ~ 85 ans) atteints d’une démence d’Alzheimer. Après trois mois, aucun bénéfice n’a été observé sur l’agitation. Les patients précédemment traités par inhibiteur de l’acétylcholine-estérase, neuroleptique, ou ayant répondu à une intervention psychosociale étaient exclus, ce qui limite la généralisation des résultats. Une analyse secondaire d’un essai randomisé-contrôlé du traitement par donépézil de la maladie d’Alzheimer avait déjà observé l’absence d’effet sur l’agitation dans le sous-groupe de patients avec atteinte sévère.5 Par contre, l’apathie et l’anxiété étaient significativement améliorées et cet effet devrait être testé maintenant pour préciser la place des inhibiteurs de l’acétylcholine-estérase dans le traitement de ces symptômes.
Nous restons relativement désarmés face aux troubles du comportement associés aux démences, en particulier l’agitation, difficile à éviter malgré les mesures non pharmacologiques. Jusqu’à l’apparition de nouvelles données, un traitement symptomatique par neuroleptique reste clairement indiqué lorsque, après évaluation rigoureuse, l’agitation ne répond ni au traitement des facteurs somatiques potentiellement incriminés, ni aux interventions non pharmacologiques ciblant les facteurs contextuels et/ou environnementaux aggravants. Lorsqu’un neuroleptique est jugé nécessaire, les atypiques semblent un «moindre mal». Leurs risques et bénéfices devraient être systématiquement discutés avec les proches et/ou le représentant thérapeutique du patient.
La mesure pharmacologique la plus importante dans la prise en charge initiale des patients souffrant d’une démence consiste à réévaluer leur traitement afin de stopper les médicaments délétères sur le plan cognitif (en particulier psychotropes et anticholinergiques).6 Une étude apporte des évidences en faveur de cette approche.7
Des patients (N=224, âge moyen 82,3 ans) souffrant d’une maladie d’Alzheimer probable et vivant dans la communauté ont été suivis pendant une année. A cette échéance, une détérioration globale (définie comme un déclin à la Global deterioration scale qui inclut les dimensions cognitives, fonctionnelles et comportementales) était plus fréquente chez les patients recevant des neuroleptiques (OR 2,74, IC à 95%: 1,17-6,41), des benzodiazépines (OR 2,77, IC à 95%: 1,14-6,73), ou les deux (OR 3,86, IC à 95%: 1,28-11,7) comparés aux patients sans traitement psychotrope. Inversement, les patients au bénéfice d’un traitement procognitif, d’inhibiteur de l’enzyme de conversion, ou de statine, avaient une probabilité significativement réduite de déclin.
Malheureusement, les études randomisées et méta-analyses parues en 2007 qui concernent la prévention du déclin cognitif ou de la démence par des mesures pharmacologiques sont plutôt décourageantes. Ni l’aspirine,8 ni les anti-inflammatoires non stéroïdiens,9 ni une supplémentation (non substitutive) en acide folique, vitamines B6 et B1210 n’apportent de bénéfices cognitifs significatifs.
Sur le plan pharmacologique, la prise en charge d’un patient souffrant de démence ne doit pas se limiter à prescrire un traitement procognitif. Une réévaluation détaillée de la médication est primordiale pour tenter de stopper les médicaments potentiellement délétères, en particulier psychotropes et anticholinergiques. Par ailleurs, si le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire semble s’accompagner d’effets cognitifs favorables, les autres mesures préventives restent pour l’instant décevantes.
Même en Europe, de plus en plus de personnes investissent des moyens considérables pour tenter de ralentir leur vieillissement. Dans cette quête, la substitution hormonale occupe une place importante. Deux articles parus en 2007 rapportent les effets de la substitution par DHEA, testostérone, et hormone de croissance comme «thérapie antiâge».
La première étude,11 randomisée contrôlée en double aveugle, a évalué sur deux ans les effets d’une substitution de DHEA (50 mg chez la femme (N=57)), 75 mg chez l’homme (N=87) associée à 5 mg de testostérone), sur les performances physiques, la composition corporelle, la densité osseuse, et la tolérance au glucose. Les patients inclus (âge > 60 ans, moyen 69 ans) présentaient des taux plasmatiques bas de DHEA et, pour les hommes, de testostérone. Malgré la restauration de taux plasmatiques de DHEA dignes de jeunes adultes, aucun bénéfice n’a été observé en dehors d’un effet minime sur la masse osseuse (beaucoup plus faible que celui de traitements de l’ostéoporose). Une augmentation minime (500 g) mais significative de la masse musculaire n’avait aucune traduction clinique. Il n’a pas été constaté d’effets secondaires notables aux posologies utilisées de DHEA et testostérone. Pour cette dernière, la posologie était cependant nettement inférieure à celles usuellement prescrites en substitution et qui ont été associées à un risque accru de thrombose et de cancer prostatique.
L’hormone de croissance est, elle aussi, largement médiatisée comme «hormone antivieillissement» depuis les années 1990 sur la base de quelques études. Une revue systématique synthétise les données d’efficacité et sécurité de cette substitution controversée chez les patients âgés en bonne santé.12 L’analyse de dix-huit articles (total de 220 patients, âge moyen 69 ans) conclut que la prise d’hormone de croissance change modérément la composition corporelle (diminution masse grasse, augmentation masse musculaire) mais au prix d’effets secondaires importants (œdèmes, arthralgies, syndrome du tunnel carpien, gynécomastie, intolérance au glucose et diabète). La substitution en hormone de croissance ne peut donc être recommandée comme thérapie antivieillissement.
Ces études s’ajoutent à une liste, déjà longue, d’études négatives. Malgré cela, les effets de mode font périodiquement réapparaître ces traitements inutiles et potentiellement dangereux sur le devant de la scène médiatique. Parallèlement, l’attrait universel de la découverte de l’eau de jouvence - et l’appât du gain -expliquent la multiplication des congrès de «médecine antiâge» où ces traitements sont fréquemment recommandés. Malheureusement, il reste encore beaucoup à faire pour trouver la substance qui pourrait redonner aux aînés la force et la vigueur de leurs vingt ans.
Si l’utilité d’une prise en charge multifactorielle pour réduire le risque de chutes est bien démontrée chez les personnes âgées vivant dans la communauté, l’efficacité en institution est controversée. Une méta-analyse13 a montré qu’une prise en charge multifactorielle en milieu hospitalier réduisait le risque de chute de 18%, mais sans réduire le nombre de chuteurs ni de fractures. Les bénéfices de telles interventions en long séjour sont encore moins clairs puis-qu’aucun effet n’était significatif. Par contre, dans ces études, les protecteurs de hanche réduisaient de 33% le nombre de fractures de hanche. Pourtant, leur efficacité a été remise en question par une étude dans laquelle chaque participant (N=1042, 85,3 ans) avait une hanche randomisée, l’autre servant de témoin.14 L’étude a été interrompue au bout de vingt mois, la proportion de fractures de hanches protégées ou non étant similaire (3,1% versus 2,5%, p=7). Le modèle de protecteurs utilisés (non commercialisé !) pourrait expliquer ce résultat négatif. En effet, une méta-analyse totalisant 1922 résidents de long séjour suggère que le port de culottes protectrices des hanches réduit le risque de fracture de la hanche d’environ 60% (OR 0,40, IC à 95% : 0,25-0,61).15
L’importance de la substitution vitamino-calcique a été confirmée par une revue systémique (N=63 897, 92% de femmes, âge moyen 67,8 ans).16 L’effet est particulièrement bénéfique chez les personnes de plus de 70 ans et celles institutionnalisées. Chez les personnes âgées avec un apport calcique bas et une bonne compliance, il faut traiter 30 personnes pendant 3,5 ans pour éviter une fracture.
Finalement, une étude cas-contrôle incrimine les inhibiteurs de la pompe à proton (IPP)17 dans le risque de fracture de hanche (augmentation de 1,44, IC à 95% : 1,30-1,59 après un an de traitement). Ce risque, plus marqué pour les hommes que les femmes, augmentait selon la durée et la posologie. Une autre étude a mesuré la densité osseuse chez 2722 femmes (âge moyen 78,5 ans) et mis en évidence que celles sous SSRI avaient une perte osseuse annuelle plus importante que celles sous tricycliques ou sans traitement antidépresseur (0,82 vs 0,47 vs 0,47%, respectivement, p<,001).18
L’efficacité des interventions multifactorielles semble moins importante en milieu hospitalier ou de long séjour, mais la substitution vitamino-calcique, les protecteurs de hanche et la remise en question des traitements (y compris IPP et SSRI !) doivent néanmoins faire partie des mesures préventives des chutes et fractures chez les patients à risque.
La canicule exceptionnelle d’août 2003 a entraîné en Europe une surmortalité estimée entre 20 000 et 45 000 décès, principalement de personnes âgées. La plupart des pays ont depuis tenté de combler leurs lacunes dans la prévention de telles catastrophes, mais l’information scientifique sur laquelle se basent les interventions préventives est encore limitée. Trois études parues en 2007 apportent de l’information bienvenue dans ce domaine.
La première19 est une méta-analyse d’études observationnelles évaluant les facteurs de risque et protecteurs de décès lors de canicules aux Etats-Unis et en France. Le tableau 3 décrit ces facteurs.
La deuxième étude,20 menée aux urgences d’un hôpital lyonnais durant la canicule 2003, a examiné les facteurs pronostiques de mortalité à un mois, un et deux ans. Durant cette période, 5% (83/1827) des admissions étaient liées à la canicule, touchant en majorité des personnes âgées (84% avaient 70 ans et plus, 33% 85 ans et plus), dont 41% étaient institutionnalisées. Deux tiers sont morts à l’hôpital, le taux de survie chutant de 42% à un mois à 33% à un an. Même après ajustement, la probabilité de décès restait deux fois supérieure chez les personnes admises depuis une institution (HR 1,98, IC à 95% : 1,05-3,71) et celles sous antihypertenseurs (HR 2,17, IC à 95% : 1,17-4,05). Après un an, la majorité des survivants avaient subi un déclin fonctionnel, la proportion de ceux sévèrement limités passant de 3,7% à 40,7%.
Une troisième étude,21 conduite dans cinq départements d’Ile-de-France durant la canicule, a confirmé le rôle de la dépendance fonctionnelle comme indicateur du risque de décès aussi bien chez les personnes vivant à domicile qu’en institution, même si ces dernières avaient, là aussi, une incidence de décès double.
Ces études confirment que les personnes à haut risque lors de canicules sont celles fonctionnellement dépendantes, et atteintes d’une pathologie cognitive et/ou psychiatrique, traduisant l’incapacité de ces personnes à s’autoprotéger. Ces études soulignent aussi la nécessité lors de canicules d’adapter la médication, en particulier cardiovasculaire (diurétiques) et psychotrope (neuroleptiques).
Même si les derniers étés n’ont pas tenu leurs promesses, un plan canicule fait désormais partie de la panoplie indispensable des services de santé sous nos latitudes. Plusieurs sont consultables sur le web (www.vd.ch/fr/themes/sante-social/prevention/sanimedia/publications/canicule/?0=; http://etat.geneve.ch/des/site/sante/canicule/; www.sante.gouv.fr/canicule), et reprennent cinq principes de base : 1 ) mesures de protection des personnes à risque en institution ; 2) identification des personnes à risque isolées dans la communauté ; 3) alerte (veille sanitaire) ; 4) solidarité (recensement des ressources avant l’été) et 5) communication active. Les études contribuent à donner une base scientifique à ces plans.