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La fracture représente la complication majeure de l'ostéoporose. Indépendamment de mesures pharmacologiques, l'activité physique est préconisée. Chez l'enfant elle permet d'optimiser le peak bone mass tandis que chez la personne âgée son impact osseux est moindre. Par contre, des gains en force, en coordination et en équilibre jouent un rôle dans la prévention de la chute et donc de la fracture dans cette classe d'âge.
L'ostéoporose est définie comme une diminution de la masse osseuse et des altérations de la micro-architecture du tissu osseux conduisant à un risque accru de fractures.
Cette affection représente un enjeu important en termes de politique de santé puisqu'elle est à l'origine, chez les femmes, de plus de 550 000 nuitées hospitalières chaque année en Suisse, ce qui en fait la première cause d'hospitalisation bien avant les tumeurs du sein, les maladies pulmonaires ou cardiovasculaires.1 Dans notre pays, les coûts globaux de cette affection représentent plus de 1,2 milliard de francs par an.
Près d'une femme sur deux et un homme sur huit vont présenter entre 50 ans et la fin de leurs jours, une fracture secondaire à cette affection. L'ostéoporose a aussi un coût humain élevé puisque près d'un cinquième des personnes victimes d'une fracture de la hanche va décéder dans l'année qui suit la fracture.2 Une personne sur deux va présenter un handicap qui sera peut-être à l'origine d'un changement de son cadre de vie habituel. A l'avenir, l'augmentation progressive de l'espérance de vie va poser ces problèmes avec plus d'acuité.
La fracture représente la complication majeure de cette affection. Nous allons nous intéresser plus précisément au rôle de l'activité physique dans la prévention de la fracture, en précisant son rôle non seulement chez la personne âgée mais également chez l'enfant.
La masse osseuse augmente progressivement jusqu'à la puberté où une accélération du rythme d'acquisition est observée sur trois ou quatre ans. Le capital osseux maximal (peak bone mass) semble être atteint avant 20 ans. Par la suite, hormis des situations cliniques particulières, (corticostéroïdes, anorexie, hypogonadisme, aménorrhée secondaire, etc.), la masse osseuse reste relativement stable jusqu'aux environs de la cinquantaine.
Une activité physique régulière, en particulier dans les stades pubertaires initiaux et peut-être même avant, va être à l'origine de modifications géométriques de l'os, avec acquisition d'un diamètre osseux, de surfaces corticales et médullaires augmentés conférant à l'os une résistance accrue lors de situations de stress.3 Des protocoles d'intervention chez l'enfant prépubère semblent le confirmer.4,5 Une consommation calcique adéquate est un corollaire indispensable. On ne sait pas si cette augmentation de la masse osseuse objectivée en fin de croissance va perdurer et modifier le risque fracturaire près de 50 ans plus tard. Certaines études le suggèrent, démontrant une relation entre la pratique de certaines activités sportives avant et pendant la puberté et la masse osseuse mesurée en péri-ménopause.6
La plupart des protocoles d'intervention, que les activités physiques soient aérobiques ou de renforcement musculaire, mettent en évidence des gains musculaires importants et des gains osseux fort modestes de l'ordre de 1 à 2% sur la période étudiée qui ne dépasse toutefois jamais un à deux ans. Des études transversales montrent que la pratique d'une activité sportive régulière s'accompagne d'une masse osseuse augmentée (environ 10%) si l'on compare des sujets sportifs réguliers par rapport à des sujets sédentaires de même âge et de même sexe.7 Ce gain est synonyme d'un risque de fracture diminué de moitié. Il est difficile de savoir s'il s'agit d'un effet uniquement de l'activité physique ou si des facteurs associés (consommation d'alcool, tabagisme, alimentation, etc.) contribuent à cette différence.
Des troubles du cycle menstruel doivent être recherchés (sportive de haut niveau, anorexie). Une intervention ciblée et précoce permet de diminuer l'importance de la perte osseuse.8 Des activités avec impacts suffisants peuvent contre-balancer les effets délétères de troubles menstruels, comme cela a été démontré chez des gymnastes dont la masse osseuse est comparable à celle de coureuses à pied ou de joueuses de volley-ball malgré une prévalence augmentée d'aménorrhée.9
Dès la cinquantaine, l'évolution de la masse osseuse va différer selon les sexes. Chez la femme après la ménopause, un hypo-strogénisme sera à l'origine d'une accélération du turn over osseux, avec augmentation à la fois de la résorption et de la formation osseuse, cette dernière n'arrivant toutefois pas à contrecarrer les effets délétères de la résorption. De plus, la consommation de calcium, son absorption, l'apport de vitamine D et sa synthèse sont diminués, induisant un certain degré d'hyperparathyroïdisme secondaire qui contribue également à une diminution de la masse osseuse. L'accélération du turn over osseux peut être observée sur dix ans environ, par la suite, la perte osseuse se poursuit mais à un rythme beaucoup moins élevé, elle est similaire pour les deux sexes.
Chez l'homme, l'incidence des fractures est moindre, parce que son peak bone mass est plus élevé, parce qu'il ne connaît pas d'équivalent de la ménopause en termes osseux et enfin parce que sa longévité est moindre. D'autre part, au contraire de la femme, une apposition périostée est décrite tout au long de sa vie. Le diamètre des os longs va s'accroître progressivement et conférer à ces os une résistance augmentée.
Tout comme chez l'adulte jeune, la plupart des protocoles d'intervention ne mettent en évidence que des gains osseux modestes n'ayant probablement que peu d'effet sur l'incidence des fractures si l'on ne retient que leur impact osseux.
L'augmentation de l'incidence des fractures est d'origine multifactorielle : masse osseuse abaissée, par un peak bone mass peut-être non optimal ou par les pertes secondaires au turn over augmenté, mais également par des facteurs non osseux qui sont, entre autres, la propension à la chute. Cette dernière doit être évaluée, une intervention ciblée s'avère indispensable.
En Suisse, 30 à 40% des personnes en âge AVS chutent chaque année, ce qui entraîne environ mille décès par année et plus de 8000 fractures de hanche.
La chute du sujet âgé résulte de l'interaction de facteurs de risque, tant intrinsèques qu'extrinsèques. Seule une intervention préventive de type multifactoriel et multidisciplinaire apportera les bénéfices potentiellement les plus intéressants pour le patient, elle comporte une réduction du nombre de médicaments ingérés, en particulier les neuroleptiques, les somnifères et les hypotenseurs, le contrôle de l'environnement du patient (obstacles, barres, etc.), et l'encouragement à une activité physique régulière améliorant la force, l'équilibre et la coordination.10-13
Même s'il existe dans la littérature de bonnes preuves du rôle bénéfique de l'exercice dans la prévention des chutes, le type d'exercice, sa durée et son intensité restent encore à préciser.10
Des exercices de force et d'endurance ayant pour but de lutter contre la faiblesse musculaire (par exemple le quadriceps) permettent de faciliter le franchissement d'obstacles tels des rampes d'escaliers, de diminuer l'instabilité à la marche, caractérisée chez le vieillard par un déséquilibre latéral lié à l'écartement exagéré des deux jambes et par la variabilité de la longueur du pas.11,13-16 Des exercices en charge (marche, danse, jardinage) doivent leur être associés, ils génèrent un stimulus ostéogénique faible mais surtout permettent d'augmenter la force, l'endurance et la coordination et de diminuer les fractures.11,17 La prescription d'exercices en décharge (natation, cyclisme, Tai Chi) va améliorer l'équilibre et la souplesse, diminuant le risque de chute et la survenue d'accidents fracturaires.10,11
Le Tai Chi, consistant en mouvements lents et continus de chaque partie du corps, permet d'incorporer des éléments entraînant la souplesse, l'équilibre, la posture et la concentration. Cet ancien art martial chinois a suscité un large engouement durant ces dernières années, s'inscrivant comme une activité favorisant l'amélioration de l'équilibre et la prévention des chutes du sujet âgé. En 1997, Wolf et coll. ont montré que sa pratique pendant quinze semaines amenait une réduction du risque de chute de 47,5% chez 200 femmes (à risque modéré de chute) vivant à domicile.18,19
Une revue systématique récente sur les effets du Tai Chi soulève cependant quelques questions compte tenu de la dispersion des études publiées. Si l'amélioration de l'équilibre paraît incontestable, celle-ci se traduit-elle concrètement par une diminution du nombre des chutes ? Quelle fréquence hebdomadaire et quelle durée optimale des séances faut-il choisir pour le meilleur bénéfice ? Faut-il cibler les pratiquants et le type d'exercice, puisque les résultats semblent varier selon le groupe d'âge ?19
Relevons aussi qu'un programme d'exercices simples (renforcement musculaire en se levant plusieurs fois de sa chaise ; tendre les jambes en position assise ; travailler l'équilibre en enjambant les objets ; marche à l'extérieur), enseigné par un physiothérapeute ou par une infirmière à domicile, réduit le nombre de chutes (de 30 à 46%) et leur gravité chez les sujets âgés fragiles vivant dans la communauté.20-22
Plusieurs méta-analyses se sont intéressées aux effets sur la masse osseuse de différents types d'exercices chez des personnes âgées. Ces études sont le plus souvent limitées dans le temps. Les exercices effectués ne sont pas décrits avec précision, il en va de même pour leur intensité. Le nombre de sujets étudiés est faible, les groupes ne sont pas toujours homogènes, le nombre d'arrêts prématurés est souvent élevé. De façon générale, une augmentation de la masse osseuse de 1 à 2,6% par an est observée selon les sites mesurés et l'effet des différents exercices est spécifique au site sollicité.23-25
Dans cette classe d'âge, comme nous avons eu l'occasion d'en discuter, l'objectif choisi, à savoir un gain de masse osseuse, n'est pas idéal. Les gains osseux, objectivés dans la plupart des études, ne sont pas suffisants pour recommander la pratique d'exercices à eux tous seuls. Ils ne peuvent expliquer une diminution significative du nombre de fractures ; par contre, leurs effets sur le muscle, sur la coordination ou sur l'équilibre vont être à l'origine d'une incidence diminuée de chutes et donc de fractures, et ceci même chez des sujets très âgés.
Ces recommandations pratiques ne dispensent pas d'un traitement pharmacologique de l'ostéoporose avec en premier lieu une substitution vitamino-calcique. L'utilisation de protecteurs de hanche n'influence certes pas le risque de chute, mais elle a prouvé son efficacité chez les individus à hauts risques de chute, tant à domicile qu'en institution.12,14,26
L'os est un tissu vivant qui s'adapte aux charges qui lui sont imposées. Le type d'exercice, son intensité et sa fréquence ne sont pas connus et pourraient différer pour avoir un impact ostéogénique optimal, selon l'âge, l'état hormonal, la diète calcique, la masse osseuse, la micro-architecture de l'os. La pratique régulière d'exercices pourrait majorer les gains de masse osseuse observés sous traitement médicamenteux.
La perte osseuse, secondaire à un défaut d'activité en charge, est bien documentée. Des modèles animaux montrent que la restauration de la masse osseuse ne serait pas complète par le simple fait de la reprise de la verticalisation et de la marche, mais nécessiterait l'adjonction d'exercices supplémentaires.
La pratique régulière d'une activité physique est un moyen peu coûteux et sûr. Bien que les effets osseux restent modestes, il convient de prendre en compte les effets cardiovasculaires, pulmonaires, musculaires et psychiques d'une activité physique régulière. Chez la personne âgée, il convient d'insister sur la prévention de la chute ; des exercices appropriés favorisant le contrôle de l'équilibre sont utiles.