Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06891.jsonl.gz/545

La migration lithiasique biliaire est définie comme le passage d’un calcul depuis la vésicule biliaire vers les voies biliaires. La majorité de ces calculs poursuivent leur route vers le duodénum et ne seront jamais détectés,1 tandis qu’environ 20 % resteront bloqués dans le cholédoque. Ce mécanisme explique la majorité des calculs cholédociens (85 %), les autres se formant de novo dans les voies biliaires, la plupart du temps suite à une stase biliaire (par exemple, en cas de sténose ou de tumeur des voies biliaires). Bien que l’incidence des migrations lithiasiques soit difficile à estimer, une cholédocolithiase est retrouvée chez 5 à 12 % des patients avec lithiase vésiculaire2 et chez 8 à 20 % des patients subissant une cholécystectomie.3,4
La migration lithiasique se manifeste principalement par une douleur aiguë de l’hypochondre droit ou de la région épigastrique, similaire à une colique biliaire. Cette douleur peut être transitoire (cédant, par exemple, après expulsion duodénale du calcul) ou constante. La présence du signe de Murphy (douleur aiguë bloquant la respiration à la palpation de l’hypocondre droit lors d’une inspiration profonde) et d’un état fébrile suggérera une cholécystite aiguë associée. Une inappétence, des nausées et des vomissements sont fréquemment présents.
Un ictère avec urines foncées et selles décolorées peut se développer, notamment en cas d’obstruction biliaire complète. Chez d’autres patients, un diagnostic de cholangite aiguë doit être retenu, en particulier lors de douleurs de l’hypocondre droit, d’ictère et de fièvre (triade de Charcot). Il s’agit d’une complication redoutable de la migration lithiasique pouvant rapidement évoluer en choc septique.
Enfin, la pancréatite biliaire est l’autre complication majeure possible, avec typiquement une douleur à prédominance épigastrique irradiant en ceinture dans la région dorso-lombaire.
Par ailleurs, il n’est pas rare qu’un calcul cholédocien reste asymptomatique et qu’il ne soit découvert que fortuitement lors d’une imagerie médicale ou d’une cholangiographie per-opératoire réalisée lors d’une cholécystectomie.
L’examen de première intention est l’ultrasonographie (US), qui permet d’évaluer la paroi de la vésicule biliaire, la présence de calculs et le diamètre des voies biliaires.5 Les examens de laboratoire comprennent les paramètres hépatiques (transaminases, gamma-GT, phosphatase alcaline, bilirubine directe et indirecte) et pancréatiques (lipase, amylase), dont l’élévation est souvent le premier élément qui fera suspecter un calcul cholédocien. Des enzymes pancréatiques à plus de trois fois la norme suggèrent une pancréatite biliaire associée, dont l’étendue et les éventuelles complications seront évaluées par CT-scan.6 En raison de la mauvaise performance de l’US pour visualiser le cholédoque, il est souvent nécessaire d’avoir recours à la cholangio-pancréatographie par résonance magnétique (MRCP, également appelée cholangio-IRM) ou à l’écho-endoscopie (EUS) pour détecter une cholédocolithiase.7 La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP), bien que considérée comme le gold standard, n’est généralement pas utilisée comme premier examen diagnostique en raison de son côté invasif et de ses complications potentielles (hémorragie, pancréatite iatrogène, sténose papillaire). Elle est réservée comme geste thérapeutique une fois le diagnostic posé.8–10 Il est important de noter que la migration lithiasique biliaire est souvent un diagnostic de présomption, puisque les calculs cholédociens sont fréquemment expulsés dans le duodénum spontanément et jamais retrouvés.1
La migration lithiasique biliaire, accompagnée ou non d’une pancréatite, pose l’indication à une cholécystectomie, dont le timing variera en fonction de la stratégie et de la séquence thérapeutique choisies. Les recommandations actuelles préconisent cependant de l’effectuer durant le même séjour hospitalier, étant donné qu’il s’agit la plupart du temps de patients admis en urgence pour des douleurs aiguës.11 Ceci permet de limiter le risque de nouvelles migrations avant la cholécystectomie.
En 2010, l’American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) et la Society of American Gastro-Endoscopic Surgeons (SAGES) ont publié des guidelines communes recommandant de classifier les patients en trois catégories selon leur risque de présenter un calcul cholédocien :8
Patients à risque faible (< 5 % de risque de cholédocolithiase) :
tests hépatiques normaux et absence de critères de risque intermédiaire ou élevé.
Patients à risque intermédiaire (5‑50 % de risque de cholédocolithiase) :
tests hépatiques perturbés mais bilirubine totale < 70 µmol/l.
Pancréatite biliaire.
Age > 55 ans.
Patients à risque élevé (> 50 % de risque de cholédocolithiase) :
lithiase cholédocienne visualisée sur les examens radiologiques.
Cholangite ascendante.
Bilirubine > 70 µmol/l.
Bilirubine 30‑70 µmol/l et dilatation du cholédoque > 6 mm à l’US.
Un seul critère suffit pour placer le patient dans une catégorie de risque donnée. A chaque catégorie correspond une prise en charge spécifique (figure 1).
La grande majorité des cliniciens s’accordent à recommander une cholécystectomie, avec ou sans cholangiographie peropératoire (IOC) selon les centres, sans autre examen préalable pour les patients à risque faible, et l’investigation (et si nécessaire la vidange) de la voie biliaire principale, en premier lieu chez les patients à risque élevé.8 En revanche, deux stratégies sont possibles pour les patients à risque intermédiaire, comme décrit dans la figure 1 :
Réalisation tout d’abord d’examens endoscopiques ou radiologiques visualisant la voie biliaire principale, tels que l’EUS ou la cholangio-IRM, avec si nécessaire extraction d’éventuels calculs par ERCP, suivi de la cholécystectomie dans un second temps.
Cholécystectomie d’emblée avec cholangiographie intra-opératoire (IOC) puis, en cas de lithiase cholédocienne avérée, vidange de la voie biliaire principale par :
ERCP (intra- ou postopératoire).
Exploration chirurgicale des voies biliaires.
Dans la première stratégie, la réalisation d’examens radiologiques ou endoscopiques préopératoires a l’avantage de détecter et d’extraire un éventuel calcul cholédocien avant la cholécystectomie. En cas d’échec de l’ERCP pour raisons techniques (canulation impossible de la voie biliaire principale, calcul trop volumineux, empierrement cholédocien, etc.), le chirurgien sait d’emblée qu’il devra planifier une cholécystectomie avec exploration des voies biliaires. En revanche, cette stratégie débouche sur un grand nombre d’examens négatifs et peut retarder inutilement la cholécystectomie, étant donné que l’on ne retrouve un calcul cholédocien que chez environ 20 % de tous les patients avec pathologie lithiasique biliaire aiguë.12 Enfin, même si la vacuité cholédocienne est obtenue en préopératoire, une nouvelle migration de calcul avant (voire durant) la cholécystectomie reste possible et nécessitera parfois un nouveau geste thérapeutique.
La seconde stratégie avec cholécystectomie et IOC d’emblée amène le patient plus rapidement au bloc opératoire et permet d’éviter un certain nombre d’examens préopératoires négatifs. Si l’IOC confirme une cholédocolithiase, une ERCP postopératoire pourra être organisée. Toutefois, en cas d’échec de celle-ci, une exploration chirurgicale des voies biliaires sera nécessaire et nécessitera une nouvelle anesthésie générale. L’ERCP « sur table » en intra-opératoire pourrait éviter ce problème, mais elle pose d’importants problèmes organisationnels (disponibilité permanente et immédiate d’un gastro-entérologue formé à l’ERCP) et présente l’inconvénient de se dérouler dans des conditions suboptimales (patient en décubitus dorsal, dispositifs moins performants qu’en salle d’endoscopie, etc.). Certains auteurs préconisent le recours systématique à l’exploration chirurgicale des voies biliaires en cas d’IOC positive.13,14 Cependant, l’exploration laparoscopique des voies biliaires est techniquement difficile (longue courbe d’apprentissage) et son profil bénéfice/risque reste controversé dans la littérature, notamment du fait qu’il nécessite parfois une incision directe sur le cholédoque (cholédocotomie), source de potentielles complications, telles que la sténose ou la fuite biliaire.15,16 Pour ces différentes raisons, cette technique ne s’est pas largement imposée à travers le monde.17,18
Comme mentionné dans la figure 1, ce sont essentiellement les ressources, les compétences et les préférences locales qui définiront la stratégie de prise en charge de chaque institution.
Les HUG ont mené une étude randomisée contrôlée comparant une stratégie avec cholécystectomie d’emblée et une autre avec investigations initiales de la voie biliaire principale pour les patients à risque intermédiaire.19 Cette étude a montré que les patients bénéficiant d’une cholécystectomie d’emblée avec IOC restaient moins longtemps hospitalisés et nécessitaient moins d’investigations endoscopiques ou radiologiques préopératoires, sans augmentation de la morbidité ni de la mortalité. Il n’y a jusqu’ici eu aucun cas d’échec d’ERCP postopératoire. Bien qu’une analyse coût-efficacité formelle n’ait pas été effectuée, les économies potentielles font peu de doute. Une deuxième étude de validation prospective a également été menée et a confirmé ces résultats,20 raison pour laquelle l’institution a défini comme stratégie standard une cholécystectomie d’emblée avec IOC pour les patients à risque intermédiaire de cholédocolithiase.
Il est important de mentionner que les patients présentant une pancréatite biliaire confirmée radiologiquement ne devraient pas être opérés d’emblée, étant donné les risques de complications sévères liées à la pancréatite aiguë. Ces patients nécessitent souvent une stabilisation initiale et l’exclusion d’un calcul cholédocien, raison pour laquelle ils doivent être pris en charge comme des patients à haut risque de cholédocolithiase (investigations initiales de la voie biliaire principale). La cholécystectomie sera réalisée dans le même séjour hospitalier, dès que l’état clinique le permet.11
La figure 2 présente l’algorithme de prise en charge proposé pour tout patient présentant une pathologie lithiasique biliaire aiguë, basé sur l’algorithme de l’ASGE et de la SAGES (figure 1), mais modifié selon les résultats des deux études mentionnées.
La prise en charge des patients avec suspicion de migration lithiasique biliaire pose plusieurs défis, notamment en ce qui concerne le diagnostic et la prise en charge. Il est important pour tout médecin de suspecter ce diagnostic face à un patient présentant des douleurs abdominales associées à la présence de lithiase vésiculaire à l’US et à une perturbation des tests hépatiques. Tout patient présentant une migration lithiasique biliaire doit bénéficier, à de rares exceptions, d’une cholécystectomie rapide, idéalement durant le même séjour hospitalier. La stratégie thérapeutique est relativement simple pour les patients à risque faible (cholécystectomie) et à risque élevé (examen endoscopique ou radiologique de la voie biliaire principale). Pour les patients à risque intermédiaire, différentes stratégies sont possibles, dont le choix sera en fonction des ressources et compétences locales. Dans notre expérience, une stratégie avec cholécystectomie d’emblée pour ces patients permet de réduire le séjour hospitalier, d’éviter les examens inutiles et de diminuer les coûts.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Une perturbation des tests hépato-pancréatiques chez un patient présentant des douleurs abdominales aiguës et Une lithiase vésiculaire à l’ultrason doit faire suspecter une migration lithiasique biliaire
▪ Tout patient avec une pathologie lithiasique biliaire devrait être classé et pris en charge en fonction de son risque de présenter un calcul cholédocien, selon les guidelines de l’american society for gastrointestinal endoscopy (ASGE) et la society of american gastro-endoscopic surgeons (SAGES) :
Patient à risque faible : cholécystectomie d’emblée
Patient à risque intermédiaire : cholécystectomie d’emblée avec cholangiographie intra-opératoire et, si nécessaire, ERCP (cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique) postopératoire (traitement recommandé, à adapter selon les ressources et compétences locales)
Patient à risque élevé : examen et vidange de la voie biliaire principale initialement, cholécystectomie dans un deuxième temps