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Infortunio o malattia?
Da un punto di vista giuridico, non tutti gli eventi che nella vita quotidiana chiamiamo infortuni, lo sono veramente. Di seguito vi spieghiamo quali criteri devono essere soddisfatti affinché intervenga l’assicurazione contro gli infortuni LAINF.
Provate a immaginare: state per godervi le vacanze estive al mare. Il primo giorno, sulla spiaggia, inginocchiandovi per sistemare l’ombrellone, avvertite un forte dolore alla schiena. Così forte da costringervi a consultare un medico. Per voi è evidente: si tratta di infortunio. Perciò chiedete al medico di inviare la fattura alla vostra assicurazione obbligatoria contro gli infortuni LAINF. Più tardi scoprirete che, da un punto di vista giuridico, non si è trattato di infortunio, bensì di malattia, e pertanto il caso è di competenza della cassa malati. Perché, vi chiederete. Esaminiamo la questione.
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Criteri di infortunio sotto la lente
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Perché la definizione giuridica di infortunio è importante?
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Qual è la definizione di infortunio secondo la legge?
Ce lo spiega l’esempio seguente: ciò che noi nella vita di tutti i giorni chiamiamo infortunio, a volte non lo è affatto da un punto di vista giuridico. Affinché un evento sia giuridicamente considerato come un infortunio, devono essere rispettati svariati criteri secondo la legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA). Così, la LPGA definisce infortunio «qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte». L’assicurazione contro gli infortuni versa prestazioni solo se un evento corrisponde a questa definizione legale di infortunio. Se non fosse il caso, secondo la LPGA si tratta di malattia.
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Criteri di infortunio sotto la lente
Alcuni criteri legali menzionati sono facili da capire. Ad esempio, è ovvio che si può parlare di infortunio soltanto se non c’è l’intenzione di farsi male. Nel momento in cui l’assicurato ha deciso di ferirsi o se commette un atto nell’ambito del quale era prevedibile che si sarebbe provocato una lesione (ad esempio un pugno contro il muro o una finestra), dal punto di vista giuridico non si tratta di un infortunio.
E gli altri criteri di infortunio? Che cosa significa «azione improvvisa»? E che cosa si intende per «fattore esterno straordinario»? Lo abbiamo chiesto ad Alexandre Panchaud, responsabile del dipartimento LAINF di HOTELA.
- Alexandre, secondo la legge, un infortunio deve essere un evento «improvviso». Che cosa significa?
Affinché un evento venga considerato giuridicamente un infortunio, deve essere non solo involontario, ma anche verificarsi improvvisamente, ossia in un breve lasso di tempo. È il caso ad esempio di una caduta o di una collisione. Una lesione uditiva dopo una lunga notte in discoteca o un dito del piede ferito dopo una gita in montagna con scarpe troppo strette non possono invece essere considerati infortuni.
- Perché la legge cita il «fattore esterno» quale caratteristica importante di un infortunio?
Perché si verifichi un infortunio, deve esserci un’azione esterna. Può trattarsi di un oggetto solido (ad esempio un attrezzo), di un liquido (ad esempio acqua calda) o di una sostanza chimica (ad esempio un detergente corrosivo). Ma se un evento all’interno del nostro corpo scatena un effetto dannoso per la nostra salute, si tratta di malattia. Ad esempio, un ictus non è un infortunio poiché la sua causa è all’interno del corpo.
- La legge va oltre: il fattore esterno deve anche essere «straordinario». Perché?
Il legislatore parte dal presupposto che i movimenti corporei quotidiani non provochino lesioni. Pertanto, i problemi di salute causati da un’attività, un atto o un gesto abituale sono considerati come una malattia e non come un infortunio. Solo se l’azione non si svolge normalmente perché disturbata da un evento straordinario (ad esempio una scivolata, un colpo o una collisione) viene riconosciuto l’infortunio.
- Questi criteri sono sempre validi? Oppure ci sono eccezioni?
Ci sono alcuni casi speciali: certe lesioni specifiche sono considerate infortuni anche se non soddisfano il criterio del fattore esterno. Si tratta in particolare di fratture, stiramenti e lacerazioni muscolari nonché di lussazioni di articolazioni e lacerazioni dei tendini. Ad esempio, se uno sportivo si lacera un muscolo facendo jogging, viene considerato come un infortunio, anche se la lesione non è stata provocata da alcuna causa esterna straordinaria (scivolata, inciampo ecc.).
- Perché la definizione giuridica di infortunio è importante?
La distinzione tra infortunio e malattia è importante innanzitutto perché la definizione giuridica determina se nel caso specifico è competente l’assicurazione contro gli infortuni LAINF o la cassa malati secondo la LAMal. In funzione della risposta, la copertura assicurativa non sarà la stessa in termini di rimborso delle spese di cura e presa a carico della perdita di guadagno.
Perché l’esempio citato sopra è un caso di competenza dell’assicurazione malattia? Alexandre Panchaud: «Nell’esempio descritto, il criterio ‹straordinario› non è soddisfatto. I dolori alla schiena si sono manifestati inginocchiandosi, quindi sono la conseguenza di un movimento corporeo quotidiano. Sarebbe stato diverso se si fosse verificata una caduta, e quindi una circostanza straordinaria. Sì, la legge può talvolta essere complicata!».
Avete domande sulla nozione di infortunio o sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni e dell’assicurazione contro gli infortuni complementare? I consulenti HOTELA saranno lieti di rispondervi.