Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07037.jsonl.gz/878

L’évolution des connaissances médicales amène de constantes améliorations pour la prise en charge des patients. Toutefois, certains mythes ont la vie dure et des attitudes infondées se perpétuent. Nous parcourons certaines de ces « idées-reçues » ci-après.
Lors d’un sondage vésical, il est d’usage de fractionner la vidange de la vessie afin d’éviter des complications.
La rétention urinaire aiguë est une pathologie fréquente à nette prédominance masculine et augmentant avec l’âge. Son incidence varie de 2,2 à 6,8 pour 1000 hommes.1 Le traitement en urgence est la mise en place d’une sonde urinaire. Une des croyances répandues est qu’en cas de décompression rapide d’une rétention urinaire (aiguë ou chronique), il faut stopper l’écoulement d’urine régulièrement sous peine d’exposer les patients à diverses complications.
En 1997, une revue de la littérature décrivait ces complications ainsi que leurs incidences : hypotension artérielle, hématurie (2–16 %) et diurèse postocclusive (5–52 %). Aucune étude randomisée ne venait alors étayer la nécessité de procéder à une vidange fractionnée bien que celle-ci soit proposée dans diverses revues. Des expériences menées sur l’animal ont démontré que la rétention urinaire aiguë induit une stimulation sympathique entraînant une tachycardie et une hypertension artérielle. Chez l’homme, une étude randomisée menée sur 314 individus montre l’absence de différence significative sur la tension artérielle entre une décompression rapide de la vessie ou une décompression avec clampage de 5 minutes tous les 200 ml d’urine évacués.2 La baisse de la pression artérielle observée était plus une normalisation de la tension artérielle.
L’hématurie est une complication attendue car démontrée dans 2 à 16 % des drainages.3 Elle est due aux lésions de la paroi vésicale et de ses vaisseaux pariétaux secondaires à la distension. Les défenseurs d’une vidange fractionnée évoquent la décompression rapide de la vessie comme étant la cause d’engorgement des veines pariétales et secondairement de leur rupture. Ces dernières sont collabées lors de la distension de la paroi vésicale et subissent alors des microlésions.4 Lors d’une vidange rapide, les vaisseaux sanguins pariétaux se remplissant à nouveau, ce qui aggrave les microlésions et cause une hématurie.
Des études menées sur la pression intravésicale lors de rétention urinaire aiguë ayant montré que la pression diminuait de moitié après une évacuation de 100 ml, ce phénomène d’engorgement vasculaire sera présent aussi bien dans la vidange rapide que fractionnée. En fait, ce n’est pas la vitesse de drainage qui est responsable d’une hémorragie, mais les lésions pariétales préexistantes. En outre, l’incidence de l’hématurie semble supérieure dans les cas de décompression rapide de rétentions urinaires chroniques, soit 54,5 % sur une série de 22 cas.4 Enfin, aucun de ces épisodes d’hémorragie ne semble avoir nécessité d’hémostase ou de transfusion.
La diurèse postobstructive est une polyurie osmotique survenant dans le cadre d’une insuffisance rénale consécutive à une tubulopathie fonctionnelle causée par une obstruction des voies urinaires distales. Cela empêche transitoirement la concentration de l’urine. Il faut alors compenser les pertes en volume et en électrolytes. Ce phénomène est d’autant plus probable que la rétention urinaire a été de longue durée. Il est aisément compréhensible que cette complication, dont l’incidence exacte devrait être précisée (0,5–52 %),3 n’est pas en relation avec la rapidité de vidange de la vessie, mais plus avec la sévérité de l’insuffisance rénale.4 Ainsi, la levée d’obstacle et la vidange de la vessie peuvent s’effectuer de façon rapide sans nécessiter de fractionnement.
De nombreux patients présentant une éthylisation aiguë sont admis aux urgences. La plupart, après quelques heures de surveillance, peuvent rentrer à domicile, après avoir pour certains bénéficié d’une évaluation alcoologique ou psychiatrique. Afin de que cette dernière soit fiable ou pour permettre aux patients de quitter les urgences sans se mettre en danger, il convient que leur alcoolémie soit suffisamment basse pour garantir un discours cohérent et une démarche assurée. Aussi, afin de diminuer le temps nécessaire pour satisfaire à ces conditions, il est d’usage de prescrire une hydratation IV afin « d’accélérer leur dégrisement ». Entre 73 et 87 % des médecins urgentistes interrogés rapportent prescrire une hydratation IV en cas d’éthylisation aiguë.5,6 Pour plus de la moitié, il s’agit d’accélérer le dégrisement afin d’écourter le temps de séjour aux urgences. La solution d’hydratation la plus souvent prescrite est le NaCl 0,9 % (dans 60 % des cas) suivi par une solution de dextrose 5 % (20 % des cas). Les volumes administrés vont de 500 à 3000 ml (moyenne 1300 ml).6 Il est estimé que la diminution de l’éthanolémie sans hydratation est de 4,4 ± 1,5 mmol / l par heure, soit 0,2 ± 0,07 ‰ par heure. Alors que l’hydratation des patients alcoolisés est fréquente, les études portant sur son réel intérêt sont rares. Une étude de type croisée (crossover) a été menée sur 10 sujets sains à qui l’on a administré de la vodka pour obtenir une alcoolémie de 32,6 mmol / l (1,5 ‰) à deux reprises.5 Après la première prise, la diminution du taux horaire d’éthanolémie a été mesurée. Lors de la deuxième prise, chaque patient s’est vu administrer un litre de solution saline. Le taux d’élimination horaire d’éthanol était de 3,3 mmol / l (intervalles de confiance (IC) 95 % : 2,8 à 3,7) avec une hydratation IV versus 3,5 mmol / l (IC 95 % : 2,8 à 3,9) sans une telle mesure. Cette étude présentait cependant de nombreuses limitations : petit nombre de sujets, absences de randomisation et d’aveuglement des investigateurs et des participants. Plus récemment, une étude en simple aveugle et randomisée menée auprès de 144 patients a démontré que l’administration de NaCl 0,9 % à une dose de 20 ml / kg IV n’avait aucun impact sur la durée de séjour aux urgences des patients alcoolisés ni sur la vitesse de diminution horaire de l’alcoolémie.7
Alors, faut-il administrer de plus gros volumes ? Certains auteurs ont calculé que l’administration d’un bolus de NaCl 0,9 % de 30 ml / kg en 30 minutes pourrait, par effet de dilution, transitoirement accélérer la chute de l’éthanolémie.6 Cet effet s’estomperait après quelques heures, l’alcool se redistribuant dans les tissus.
En conclusion, hydrater pour éliminer plus vite l’alcool ingurgité est un mythe et la prescription d’une perfusion doit se faire pour d’autres motifs, comme prévenir la déshydratation causée par l’effet diurétique de l’alcool.
Couramment pratiquée aux urgences, la ponction artérielle est douloureuse et non exempte de rares complications. De plus en plus de médecins recourent à la gazométrie veineuse.8 Or l’interprétation et l’utilisation de ces résultats sont souvent remises en cause. Deux récentes méta-analyses9,10 ont comparé les différences entre les valeurs artérielles et veineuses pour les pH, pCO2, pO2, bicarbonates et lactates pour des patients admis dans des services d’urgences.
Concernant l’analyse du pH, les diverses méta-analyses montrent une différence moyenne de pH entre valeurs artérielles et veineuses de 0,033 unité (IC 95 % : 0,027 à 0,039 selon les méta-analyses). Ainsi, les valeurs artérielles et veineuses de pH, comme de bicarbonates, sont suffisamment concordantes pour utiliser des valeurs veineuses.11 Cependant, il y a peu d’études chez les patients hypotendus ou présentant un désordre acidobasique mixte et la réalisation d’une ponction artérielle devrait encore être la règle.
La pCO2 veineuse corrèle moins bien à la pCO2 artérielle, en particulier chez les patients hypercapniques.10 Cependant, la pCO2 veineuse normale a une bonne valeur prédictive négative pour identifier une pCO2 artérielle élevée et peut dès lors être utilisée pour exclure un état hypercapnique.
Enfin, plusieurs études se sont intéressées aux valeurs de lactates veineux (LV) et artériels (LA) chez les patients des urgences.12,13 La différence moyenne de valeur entre les LV et les LA est de 0,25 mmol / l (IC 95 % : 0,15–0,35). Il faut néanmoins pondérer ces bons résultats : si les LV normaux sont bien corrélés à des LA normaux, ils le sont, comme pour la pCO2, moins bien en cas d’anomalie. Dès lors que les LV sont au-delà de la norme, il faut effectuer une mesure artérielle, car elle pourrait démontrer une différence cliniquement significative.
Une étude portant sur un questionnaire adressé à 231 radiologues et cardiologues interventionnels (avec un taux de réponses de 69 %) a permis de démontrer que 65,3 % des radiologues et 88,9 % des cardiologues interventionnels demandaient au patient s’il présentait des antécédents d’allergie aux fruits de mer ou aux crustacés avant l’injection de produits de contraste iodés (PCI).14 En cas de réponse positive, 34 % des radiologues et 50 % des cardiologues proposaient alors soit de ne pas procéder à l’injection de PCI ou de prescrire une prémédication. Plus de 10 millions d’examens radiologiques avec PCI sont effectués chaque année aux Etats-Unis. Des réactions d’hypersensibilité immédiate sont observées dans 1 à 3 % des examens et des réactions sévères dans moins de 0,05 % des cas.15 Les mécanismes des réactions d’hypersensibilité immédiate aux PCI sont toujours incomplètement élucidés. Il semble que la majorité de ces événements ne sont pas liés à une réaction immunologique à IgE. Plusieurs mécanismes sont évoqués : activation du complément, formation de bradykinine, réaction IgE médiée dans certains cas. La notion d’allergie à l’iode est un abus de langage, car les patients sont sensibilisés aux PCI et non à l’iode. Les personnes souffrant d’une allergie aux crustacés ont ainsi des IgE spécifiques dirigées contre la tropomyosine musculaire de ces derniers et l’iode ne joue aucun rôle.
Comme les réactions sévères à l’injection de PCI ne sont quasiment jamais d’origine IgE médiée, l’idée de réaction croisée entre crustacés et PCI a été écartée. Enfin, il a été démontré que l’allergie aux crustacés n’est pas un facteur de risque pour présenter une réaction sévère aux PCI. Rechercher une allergie aux crustacés ou à l’iode chez les patients avant l’injection d’un PCI, n’a donc aucun intérêt. De plus, elle peut continuer à perpétuer la notion d’allergie à l’iode, une notion vague et erronée, qui peut néanmoins entraîner une modification inutile des modalités radiologiques diagnostiques et des mesures prophylactiques inefficaces.16
Certains de nos actes et décisions thérapeutiques sont conditionnés par la transmission d’habitudes ou de mythes perpétués de générations en générations. Cette synthèse de la littérature permet d’apporter un éclairage scientifique à certaines de nos pratiques quotidiennes. Ainsi, il n’est pas utile de clamper une sonde urinaire avant la vidange complète d’un globe urinaire, l’hydratation IV ne permet pas d’accélérer la baisse de l’alcoolémie, la gazométrie veineuse pourrait être utilisée plus souvent en première intention, minimisant ainsi les risques et l’inconfort liés à une ponction artérielle et enfin, il n’y a aucun lien entre l’allergie aux crustacés et la réaction d’hypersensibilité aux PCI.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ La levée d’un globe urinaire peut se faire de façon rapide sans nécessité de fractionnement
▪ L’hydratation IV des patients alcoolisés n’accélère pas la diminution de l’éthanolémie
▪ Dans certaines circonstances cliniques, l’interprétation des gaz sanguins veineux est tout à fait fiable
▪ Il n’y a pas de lien entre l’allergie aux crustacés et la réaction d’hypersensibilité aux produits de contraste iodés