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Diesen Herbst treffen mit der jährlichen Bekanntgabe der Krankenkassenprämien und den vierjährlichen eidgenössischen Wahlen zwei «Stürme» aufeinander – es entsteht der perfekte Sturm. Mittendrin überbieten sich die Parteien aller Couleur mit pointierten Aussagen und mehr oder weniger innovativen Ideen zur Rettung des Schweizer Gesundheitswesens.
Eine gute Gelegenheit, den Schirm aufzuspannen und eine dieser Ideen zur obligatorischen Krankenversicherung aus gesundheitsökonomischer Perspektive im Trockenen einzuordnen: Die Abschaffung der obligatorischen Krankenversicherung.
Die Idee
Natalie Rickli findet im Interview mit der SonntagsZeitung vom 27.8.2023, dass ihrer Meinung nach (sogar) eine Abschaffung der obligatorischen Krankenversicherung in Betracht gezogen werden sollte. Weiter sagt Frau Rickli: « Eine Grundversicherung sollte in erster Linie für die Geringverdiener da sein. Ob es für alle anderen ein Obligatorium braucht, muss man ernsthaft prüfen. Der Staat sollte sich auf die Bedürftigen konzentrieren, das wäre sozial.»
Die Frage
Nehmen wir also an, dass man die obligatorische Krankenversicherung für alle ausser Geringverdiener abschafft. Dann stellt sich die Frage, ob die Prämien für die Geringverdiener tiefer wären als sie es heute sind.
Die gesundheitsökonomische Perspektive
Dazu betrachten wir ein einfaches Modell, dass die Funktionsweise der Krankenversicherung veranschaulichen soll.
Betrachten wir eine Population bestehend aus folgenden Personen
wobei jede Person Kosten von CHF 100 im Krankheitsfall hat. Die Personen unterscheiden sich nur im Risiko krank zu werden. Eine blaue Person hat ein Krankheitsrisiko von 10 %, eine orange Person von 20 % und eine rote Person von 30 %.
Kennt der Versicherer das Krankheitsrisiko einer Person, setzt er eine risikogerechte Prämie, welche den erwarteten Krankheitskosten entspricht (plus Zuschläge für seine Kosten, welche für die Abwicklung der Schadenfälle anfallen und welche wir hier ignorieren). Die erwarteten Krankheitskosten entsprechen dem Krankheitsrisiko multipliziert mit den Krankheitsosten.
In der Realität haben Versicherer das Problem, dass sie in der Regel weniger Informationen über das Krankheitsrisiko einer Person haben als die Person selbst. Dieses Problem ist unter dem Begriff asymmetrische Information bekannt. Nehmen wir in unserem Modell an, dass die Versicherer komplett farbenblind sind, d. h. eine blaue Person nicht von einer orangen oder roten Person unterscheiden können.
In diesem Fall bleibt dem Versicherer nichts anderes übrig als eine Einheitsprämie zu setzen, welche den durchschnittlichen erwarteten Krankheitskosten entspricht. In unserem Beispiel entsprechen diese CHF 20 (0.2xCHF 10 + 0.6xCHF 20 + 0.2xCHF 30).
Da nun die Einheitsprämie von CHF 20 für die blauen Personen höher ist als ihre erwarteten Krankheitskosten von CHF 10 (risikogerechte Prämie), kaufen diese die Krankenversicherung nicht und verlassen den Markt. Das bedeutet aber, dass nun die durchschnittlichen erwarteten Krankheitskosten in der verbleibenden Versichertenpopulation von CHF 20 auf CHF 22.5 steigen (0.75xCHF 20 + 0.25xCHF 30).
Sie ahnen, was nun passiert. Die Einheitsprämie von CHF 22.5 übersteigt nun die erwarteten Krankheitskosten von CHF 20 für die orangen Personen, so dass diese nun ebenfalls den Markt verlassen. Dieses Phänomen nennt sich adverse Selektion. Das kann dazu führen, dass der Versicherungsmarkt zusammenbricht und sich somit niemand versichern kann. George Akerlof hat für seine Forschung dazu im Jahr 2001 den Wirtschaftsnobelpreis erhalten.
Mögliche Lösungen sind ein Screening der Personen durch den Versicherer mit dem Ziel das Krankheitsrisiko zu erfahren und damit risikogerechte Prämien festzusetzen zu können. Das bedeutet aber, dass Personen mit hohem Krankheitsrisiko höhere Prämien bezahlen müssen. Wenn dies aus ethischen Gründen nicht gewünscht ist, ist die Alternative ein Versicherungsobligatorium. Diese Lösung hat die Schweiz mit der Einführung der Obligatorischen Kranken- und Pflegeversicherung (OKP) 1996 gewählt.
Es lohnt sich folgende Beobachtung. In der OKP gibt es eine Umverteilung von den heute Gesunden zu den heute Kranken. In unserem Modell transferiert (im Durchschnitt) eine blaue Person mit einem tiefen Krankheitsrisiko CHF 10 an eine rote Person mit einem hohen Krankheitsrisiko. Wie die Alters- und Hinterbliebenenversicherung (AHV) funktioniert auch die OKP nach einem Umlageverfahren und ist kein «Sparverfahren», wie beispielsweise die berufliche Vorsorge (zweite Säule).
Die Antwort
Damit wir nun die Frage beantworten können, ob eine obligatorische Grundversicherung nur für Bedürftige besser wäre als eine obligatorische Grundversicherung für alle, müssen wir wissen, wie der Zusammenhang zwischen Krankheitsrisiko und Einkommen ist. Es gibt verschiedene Studien, die zeigen, dass ein höheres Einkommen mit einer höheren Lebenserwartung (z. B. im Ländervergleich) und einer besseren Gesundheit (z. B. für die Schweiz und Deutschland) einhergeht. Mit anderen Worten: Personen mit einem tiefen Einkommen haben ein hohes Krankheitsrisiko. In unserem Modell sind sie durch die orangen und roten Personen abgebildet. Nehmen wir an, dass sich nur diese zwei Gruppen versichern müssen. In unserem Modell wäre die Einheitsprämie mit dieser Versichertenpopulation CHF 22.5. Die Prämien in einer obligatorischen Grundversicherung für nur Bedürftige wären also höher als in einer obligatorischen Grundversicherung für alle, in der die Einheitsprämie CHF 20 betragen würde. Ein Resultat der adversen Selektion. Eine Grundversicherung für Bedürftige entlastet zwar die guten Risiken, belastet aber gleichzeitig die Bedürftigen – also die Kranken und Armen – stärker. Das ist nicht sozial.
Andreas Kohler ist Dozent, wissenschaftlicher Mitarbeiter und Co-Leiter des Teams Gesundheitsökonomische Forschung am WIG.