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Unter der Diagnose „Spinale Muskelatrophie“ (SMA) wird eine Gruppe von Krankheiten zusammengefasst, bei denen sich eine Muskelschwäche aufgrund eines fortschreitenden Untergangs von Nervenzellen im Rückenmark (‚spinal‘) entwickelt. Im Kindesalter wird die Spinale Muskelatrophie in drei Typen mit unterschiedlichen Krankheitsverläufen unterteilt (SMA Typ I, SMA Typ II, SMA Typ III).
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Ursache der spinalen Muskelatrophie
Die spinale Muskelatrophie (SMA) ist die zweithäufigste rezessiv vererbte Erkrankung. Auf etwa 6000 Neugeborene kommt ein erkranktes Kind. Es sind in gleicher Weise Jungen wie Mädchen betroffen. Jede 35. bis 40. Person in der Bevölkerung ist Anlageträger für die SMA. Diese Personen haben keinerlei Symptome, da sie neben dem defekten Gen noch ein zweites intaktes Gen besitzen, das den Defekt ausgleichen kann. Nur wenn beide Elternteile Anlageträger sind und auch jeweils ein defektes Gen an ihr Kind vererben (Risiko 25 Prozent), erkrankt dieses an der spinalen Muskelatrophie.
Bei der spinalen Muskelatrophie kommt es zu einem Untergang der motorischen Vorderhornzellen im Rückenmark. Der Gendefekt bei SMA-Patienten führt zum Fehlen des sog. survival motor neuron Gens (SMN1) auf dem Chromosom 5. Damit fehlt den Patienten auch der Eiweissstoff, den dieses Gen bildet (SMN1-Protein), der von den motorischen Vorderhornzellen für ihre Funktion benötigt wird. Durch den Untergang dieser Zellen im Rückenmark können auch die Muskeln nicht mehr innerviert werden und es kommt zu einer fortschreitenden Muskelschwäche und zum Muskelschwund.
Symptomatik der unterschiedlichen SMA-Typen
Die unterschiedlichen Typen der spinalen Muskelatropie unterscheiden sich primär durch das Alter bei Erkrankungsbeginn.
50 bis 60 Prozent der SMA-Patienten leiden an der schweren infantilen Form der SMA (SMA Typ I). Bei dieser Form treten die ersten Symptome bereits in den ersten Lebensmonaten auf, zum Teil sind sie auch bereits in den ersten Lebenswochen erkennbar. Die Kinder können in der Regel den Kopf nicht einmal heben und sie erlernen nie frei zu sitzen. Die Mehrzahl dieser Kinder versterben ohne Therapie im ersten Lebensjahr oder noch vor Vollendung des 2. Lebensjahres durch Versagen der Atemmuskulatur.
Der Erkrankungsbeginn bei der intermediären Form (SMA Typ II) ist später. Die Kinder erlernen frei zu sitzen, aber nicht zu laufen. Die Mehrzahl der Diagnosen, wird zu Beginn des zweiten Lebensjahrs gestellt.
Kinder mit der juvenilen Form (SMA Typ III) zeigen ein sehr variables Bild des Muskelschwunds. Sie erlernen zunächst das freie Laufen, verlieren einen Teil ihrer motorischen Fähigkeiten aber im Verlauf wieder. Aufgrund des sehr variablen Verlaufs wird die juvenile Form zwischenzeitlich in 2 weitere Untergruppen unterteilt: Typ IIIa mit Beginn der Symptome vor dem 3. Lebensjahr und Typ IIIb mit Beginn der Symptome erst nach dem 3. Lebensjahr.
Diagnose der spinalen Muskelatrophie
Die Verdachtsdiagnose einer spinalen Muskelatrophie wird zunächst aufgrund der klinischen Symptome der Muskelschwäche und dem Ausbleibenden des Erreichens von Entwicklungsmeilensteinen gestellt. In der neurologischen Untersuchung fällt insbesondere bei den frühen Formen (Typ I und Typ II) zusätzlich zu der Muskelschwäche eine Fehlen der Muskeleigenreflexe auf. Zum Teil ist auch ein mildes Zittern der Zunge (Faszikulieren) zu beobachten.
Die Diagnosesicherung erfolgt mittels eines genetischen Tests (SMN1-Gen).
Therapie von SMA-Patienten
Seit Juli 2017 ist erstmals ein Wirkstoff zugelassen, der die Ursache der Erkrankung behandeln kann. Nusinersen gleicht den der Erkrankung zugrundeliegenden Gendefekt annähernd aus und versetzt die Rückenmarkszellen in die Lage, funktionsfähiges SMN-Protein herzustellen, das den Betroffenen fehlt. Nachteil der Therapie ist, dass der Wirkstoff nur intrathekal, das heisst über die Rückenmarksflüssigkeit, verabreicht werden kann. Dies erfordert eine Lumbalpunktion.
In klinischen Studien konnte durch den möglichst frühzeitigen Einsatz von Nusinersen eine signifikante Verbesserung beim Erreichen von motorischen Meilensteinen erreicht werden. Säuglinge und Kleinkinder, die zuvor an dieser Erkrankung früh verstorben wären oder nie die Fähigkeit zur selbstständigen Fortbewegung erreicht hätten, erlernten unter Nusinersen zu sitzen, krabbeln, stehen und laufen. Damit gibt das neue Medikament Patienten sowie deren Angehörigen erstmals Anlass zur Hoffnung.
Zuvor war die Therapie von Patienten mit einer spinalen Muskelatrophie nur symptomatisch möglich. Insbesondere bei der frühen SMA-Form war ein Überleben nur mit einer frühzeitig angepassten Dauerbeatmung und der damit einergehenden erheblichen Einschränkung der Lebensqualität möglich. Neben Kinderneurologen müssen Spezialisten für Lungenerkrankungen, für gastrointestinale Probleme und Ernährung und Orthopäden mit in die Behandlung eingebunden werden.
Therapien umfassten vor allem Physiotherapie und Atemtherapie. Zusätzlich musste im Krankheitsverlauf immer wieder die Hilfsmittelversorgung angepasst werden. Eine internationale Expertengruppe hat eine detaillierte Richtlinie für Behandlungsstandards bei spinaler Muskelatrophie verfasst (www.treat-nmd.de).
Prognose für Patienten mit spinaler Muskelatrophie
Die Prognose für Patienten mit einer spinalen Muskelatrophie hängt stark davon ab, an welchem Typ die Kinder erkrankt sind. Bisher hatten die meisten Kinder mit einer SMA Typ I nur eine sehr kurze Lebenserwartung (Monate – 2 Jahre). Kinder mit einer SMA-Typ II konnten mit meist erheblichen Beeinträchtigungen auch das Erwachsenenalter erreichen. Bei einer SMA Typ III ist die Lebenserwartung meist normal, mit abhängig vom Verlauf der Erkrankung, variabel ausgeprägter Muskelschwäche.
Eine Aussage zum Verlauf unter der neuen Therapie mit Nusinersen ist aufgrund der erst kurzen Behandlungszeiten bisher nicht möglich. Die Studienergebnisse weisen darauf hin, dass insbesondere bei den frühen Formen der Verlauf umso besser ist, je früher die Behandlung begonnen wird.