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En Suisse, la proportion des personnes de 65 ans et plus a augmenté de 15,4 à 16,8% entre les années 2000 et 2009 et sera de 28,3% en 2060. La classe d’âge des 80 ans et plus connaîtra la plus forte croissance, son effectif augmentant de 188%.1
La fragilité chez la personne âgée se développe sous l’action conjuguée du vieillissement physiologique, des maladies chroniques et du contexte de vie.2 Sa prévalence est de 22,7% dans la population âgée (65 à 102 ans) et de 39,1% chez les personnes M 85 ans, avec une prédominance chez les femmes.3
Elle se définit comme un syndrome clinique, non liée à une pathologie spécifique et se traduit par un équilibre instable sur le plan médical pouvant être rompu par un stress extérieur, même mineur.2 En clinique, ce syndrome se caractérise par une perte de poids involontaire, un épuisement, une diminution de la force de préhension et de la vitesse de marche ainsi que des troubles cognitifs.4,5
La dénutrition est l’un des principaux paramètres dans le développement de la fragilité. Elle engendre des altérations dans la composition corporelle dues à la diminution de la consommation alimentaire, de la capacité de manger et de l’accès à l’alimentation.6 Dans l’étude internationale de Kaiser,7 49,6% des personnes âgées en réadaptation étaient dénutries et 43,2% à risque. Seuls 7,2% avaient un état nutritionnel satisfaisant avec le Mini nutritional assessment (MNA).
L’objectif de cette étude est d’utiliser, auprès d’une population âgée en centre de traitement et de réadaptation (CTR), deux scores de dépistage du risque nutritionnel, le Nutritional risk screening (NRS-2002) validé pour les patients de soins aigus et le Mini nutritional assessment short form (MNA-SF) validé chez les personnes âgées et prenant en compte les signes cliniques de la fragilité, pour en comparer les résultats et formuler une appréciation des deux scores.
L’étude est descriptive et transversale. La récolte de données s’est déroulée sur une période de quatorze semaines dans les 72 heures suivant l’admission des patients dans un CTR en Suisse romande avec les personnes hospitalisées de M 70 ans. Le projet a reçu l’aval de la Commission cantonale d’éthique de la recherche sur l’être humain – Vaud. Chaque patient a reçu une feuille d’information et si nécessaire des compléments d’informations orales avant de signer l’accord écrit de participation.
Les critères d’exclusion étaient les admissions à l’unité d’accueil temporaire, en soins palliatifs et dans l’établissement médico-social, les patients avec une nutrition artificielle à l’admission ou durant les trois derniers mois précédant l’admission, ceux présentant un état confusionnel persistant jusqu’à 72 heures après l’admission ou ayant un Mini mental state (MMS) l 15 (atteinte cognitive) ainsi que ceux ne parlant pas français.
Les scores ont été complétés par deux étudiantes de dernière année de la filière Nutrition et diététique de la Haute école de santé de Genève. L’ensemble de la procédure a été standardisé et les données récoltées introduites dans Epidata Entry 3.1 et analysées avec Epidata Analysis V2.2.1. Les patients «à risque de dénutrition» et «dénutris» selon le MNA-SF ont été regroupés afin de pouvoir comparer les deux scores (tableau 1).
Le NRS-2002 est recommandé comme outil de dépistage du risque de dénutrition à l’hôpital par l’European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et le Conseil de l’Europe.8,9 Il est basé sur le fait qu’un support nutritionnel est indiqué chez les patients sévèrement malades avec une augmentation des besoins nutritionnels et/ou sévèrement dénutris.10 Il est validé sur la base de 128 essais cliniques randomisés incluant au total 8944 patients en observant les effets bénéfiques d’une intervention nutritionnelle chez les patients identifiés «à risque nutritionnel».10,11 Seules dix études intégraient la personne âgée de plus de 70 ans.10
Le score se compose de trois rubriques :
Détérioration de l’état nutritionnel
– L’indice de masse corporel (IMC) qui est calculé avec le poids mesuré le lendemain de l’admission du patient et la taille estimée par l’équation de Chumlea12 en utilisant la mesure de la distance talon-genou.
– la diminution des apports alimentaires est évaluée par interrogatoire et estimée en pourcentage.
– La perte de poids récente est calculée en utilisant le poids mesuré le lendemain de l’admission du patient et un poids antérieur obtenu dans le dossier médical, auprès du patient ou de son entourage.
La donnée indiquant la détérioration de l’état nutritionnel la plus importante est utilisée pour le calcul du score.
Degré de sévérité de la maladie
– Le score se calcule en fonction des références publiées par Kondrup10 en tenant compte du diagnostic principal et des comorbidités de chaque patient.
Age
– Un point supplémentaire est ajouté aux personnes de M 70 ans.
Les patients avec un score M 3 doivent bénéficier d’une assistance nutritionnelle et d’une évaluation de l’état nutritionnel.
Le MNA-SF est un outil de dépistage du risque nutritionnel, validé et applicable par les professionnels de santé en gériatrie.13 Il est développé par Rubenstein, sur la base du MNA.13,14 Une étude réalisée dans une population de 105 personnes âgées hospitalisées en service de gériatrie comparant le MNA au MNA-SF a démontré une sensibilité du MNA-SF pour l’identification des patients dénutris de 97,9% et une spécificité de 100%.15
Complété en moins de cinq minutes,14,16 il met en évidence une diminution des apports alimentaires, une pathologie aiguë ou un stress et une baisse de l’IMC.13 Il inclut également deux questions en lien avec la fragilité de la personne âgée, la mobilité et les problèmes neuropsychologiques (démence, dépression).
Dans cette étude, le score évaluant la mobilité des patients a été complété grâce aux physiothérapeutes de l’établissement. 0 = le patient n’effectue pas les transferts seul ou ne marche pas seul à l’intérieur ; 1 = le patient effectue tous les transferts seul et marche seul à l’intérieur ; 2 = le patient marche seul à l’extérieur.
Le score concernant la présence de problèmes neuropsychologiques a été complété avec les résultats du Geriatric depression scale short form (GDS-SF) et du MMS, deux scores réalisés par le corps médical à l’admission. 0 = démence ou dépression sévère (si MMS l 24 ou si GDS M 11) ; 1 = démence modérée (si MMS entre 24 et 26) ; 2 = pas de problème psychologique (MMS entre 27 et 30).
Le MNA-SF classe les personnes comme étant «dénutries» avec un score compris entre 0 et 7 points, «à risque de dénutrition» avec un score compris entre 8 et 11 points et «état nutritionnel satisfaisant» avec un score compris entre 12 et 14 points.13 Les patients considérés comme «dénutris» et «à risque de dénutrition» doivent bénéficier d’une évaluation de l’état nutritionnel.
Ces deux scores permettent un dépistage systématique du risque nutritionnel et doivent être suivis d’une évaluation de l’état nutritionnel s’il s’avère qu’un patient est à risque ou dénutri.
Sur les 80 patients admis dans l’établissement pendant l’étude, six ont refusé de participer et 25 répondaient aux critères d’exclusion (tableau 2).
Les hommes étaient en minorité (18,4%) et plus jeunes que les femmes (81,3 ans vs 83,6 ans). 96% des patients étaient transférés d’un hôpital et 71,4% vivaient seuls auparavant (44,4% des hommes et 77,5% des femmes). Il n’y avait pas de différence significative de la durée de séjour entre les femmes (23,3 jours) et les hommes (23,6 jours). 46,3% des patients étaient admis pour des problèmes liés au système locomoteur (tableau 3).
Les 30 patients classés comme «dénutris» selon le MNA-SF étaient 26 (86,7%) à l’être avec le NRS-2002 et les dix-neuf patients à risque n’étaient que huit (42,1%) avec le NRS-2002. Aucun patient n’était sans risque en utilisant le MNA-SF versus quinze avec le NRS (tableau 4).
Sur les 49 patients (100%) «à risque» ou «dénutris» selon le MNA-SF, seuls 34 (69,4%) ont été dépistés «à risque» avec le NRS-2002.
La sensibilité du score NRS-2002 par rapport au MNA-SF est de 69,4%. Il n’est pas possible de calculer la spécificité et le Khi-carré pour analyser un éventuel lien significatif puisque le MNA-SF n’a dépisté aucun patient «pas de risque».
Ces travaux utilisent généralement le MNA qui est un outil d’évaluation permettant de poser un diagnostic et non de dépistage (permet d’identifier les personnes à risque), ce qui explique la prévalence plus élevée du risque nutritionnel de cette étude.
La population étudiée provient à 96% d’un hôpital où le risque nutritionnel est important. Le dépistage de notre étude se situant en moyenne 1,6 jour après l’hospitalisation, il semble normal d’avoir encore un risque nutritionnel élevé.
Avec le MNA-SF, les 49 (100%) patients inclus doivent bénéficier d’une évaluation et d’un diagnostic de leur état nutritionnel tandis que seuls 34 (69,4%) patients sont à risque avec le NRS-2002. Cette différence s’explique par la mesure du «stress» entre les deux scores et non par la prise en compte de la «mobilité» et des «problèmes neuropsychologiques» par le MNA-SF.
Avec le MNA-SF, tous les patients étaient classés «avec une maladie aiguë ou un stress psychologique lors des trois derniers mois» puisque l’évaluation succédait à une hospitalisation tandis que quatorze (29%) patients étaient classés «sans stress» avec le NRS.
Sur les 49 patients, 25 (51%) avaient une mobilité fortement réduite (du lit au fauteuil) et 24 (49%) une mobilité réduite (autonome à l’intérieur). 84% des patients avec une mobilité fortement réduite étaient classés comme «dénutris» avec le MNA-SF et 80% étaient à risque avec le NRS-2002.
Les physiothérapeutes n’ayant pas évalué la mobilité des patients à l’extérieur dans les trois premiers jours suivant l’admission, il est possible que la mobilité des patients ait été sous-estimée puisqu’aucun n’a obtenu le score maximum.
Les patients classés avec une atteinte cognitive (MMS l 24) était 87,5% à être «dénutris» avec le MNA-SF et 75% à être «à risque» avec le NRS-2002.
Ce lien est bien démontré puisque la démence et les troubles cognitifs sont associés à un oubli de s’alimenter, à des difficultés de cuisiner ainsi qu’à faire les courses.15 La perte de poids et la dénutrition sont fréquentes lors de la maladie d’Alzheimer,5 et la dépression se caractérise par des troubles des conduites alimentaires 8 et une perte de poids dans la population âgée dans les maisons de repos.16
Les patients «à risque» ou «dénutris» selon le MNA-SF et le NRS-2002 n’étaient respectivement que 28,6 et 38,2% à avoir un IMC l 21 (un des critères de dénutrition chez la personne âgée selon la Haute autorité de santé), sans tenir compte des œdèmes. Au vu de ces résultats, l’IMC ne semble pas être un bon indicateur du risque nutritionnel pour cette population.
La perte de poids (MNA-SF et NRS-2002) est une mesure difficile à évaluer, d’une part à cause des troubles de mémoire des patients et d’autre part du manque de transmission entre les institutions. Ces pertes d’informations sont dommageables, particulièrement auprès de patients avec des troubles mnésiques.
Les patients définis comme «dénutris» versus «à risque» avec le MNA-SF avaient une durée de séjour 1,4 fois plus longue. Avec le NRS-2002, la différence de durée de séjour n’était que de 1,1 entre les patients «à risque» et «pas à risque». Certaines études décrivent une augmentation de deux à quatre fois cette durée chez un malade dénutri versus non dénutri avec une même infection.
Les critères d’exclusion peuvent être un biais de sélection puisque les personnes âgées confuses, avec des troubles cognitifs sévères ou avec une nutrition artificielle, sont exposées à un risque nutritionnel élevé. Le faible nombre de personnes incluses dans l’étude est une limite à la généralisation des résultats.
Les résultats de l’étude mettent en évidence que les personnes âgées admises dans un CTR après une hospitalisation sont «à risque» nutritionnel ou «dénutries». Les deux scores ne mesurent pas de la même manière et il semble que le NRS-2002 ne dépiste pas ou mal les patients dépistés «à risque» avec le MNA-SF. Il existe par contre une bonne corrélation entre les patients «dénutris» dépistés avec le MNA-SF et à risque avec le NRS-2002.
Dans cette étude, le MNA-SF a montré une plus grande sensibilité et reste l’outil de référence pour un dépistage systématique du risque nutritionnel dans cette population.
Pour la population étudiée, bien que le dépistage du risque nutritionnel soit recommandé, il semblerait plus intéressant de favoriser l’évaluation de l’état nutritionnel dans le but d’établir un diagnostic précis et cibler les patients qui bénéficieront d’une prise en charge nutritionnelle. La coordination des professionnels formés aux techniques de mesures anthropométriques, aux évaluations des consommations alimentaires, à l’interprétation de résultats sanguins et à l’examen clinique devrait être développée et valorisée dans les CTR.
Remerciements
Raphaël Reinert remercie le Dr Beat Stoll pour son regard critique et son soutien.
> Le vieillissement physiologique, l’isolement social, la diminution cognitive accompagnés de pathologies sont liés à de nombreuses modifications métaboliques fragilisant le statut nutritionnel de la personne âgée
> L’évaluation de l’état nutritionnel de tout patient âgé doit faire partie de sa prise en charge médicale
> Le dépistage doit être simple à réaliser, peu onéreux et s’adresser à toute la population à risque. L’évaluation est un processus diagnostique effectué par des spécialistes et permet de quantifier le risque pour un patient de présenter des complications médicales associées à la dénutrition