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Definition und Entstehung der Arthrose
Die primäre Arthrose ist die häufigste Gelenkerkrankung. Sie betrifft sämtliche Strukturen des Gelenkes, allen voran den Gelenksknorpel, den angrenzenden Knochen und die Gelenksinnenhaut, die sogenannte Synovialmembran. Aber auch die Menisken, die Bänder und die Gelenkskapsel werden in Mitleidenschaft gezogen. Als Risikofaktoren gelten die familiäre Neigung zu Arthrose, das Übergewicht, das Alter, Achsabweichungen des Gelenkes (z. B. ausgeprägte X-Beine) und das weibliche Geschlecht.
Ursächlich steht an vorderster Stelle der mit zunehmendem Alter abnehmende Unterhalt des Gewebes. Es kommt wegen verminderter Gewebequalität zu Knorpel- und Knochenabrieb, der zu Entzündungsreaktionen in der Synovialmembran führt. Der Knochen verändert sich und es entstehen schmerzhafte Reizzonen im Knochen selbst und schmerzempfindliche Knochenanbauten an den Gelenkrändern. Im oft sehr langsamen Verlauf kommt es über Jahre zusehends zur Einschränkung der mechanischen Gelenksfunktion begleitet von einer Bewegungseinschränkung und Instabilität mit Überlastung der Bandstrukturen. Die Reizzustände nehmen zu.
Die primäre Arthrose befällt typischerweise die Knie- und Hüftgelenke, die Fingermittel- und Endgelenke, das Daumensattelgelenk, das Grosszehengrundgelenk und die kleinen Wirbelgelenke der Hals- und Lendenwirbelsäule (vgl. Abbildung rechts).
Die sekundäre Arthrose ist die Folge von anderen vorausgehenden gelenkschädigenden Ereignissen. Knochenbrüche, die das Gelenk miteinbeziehen, oder z. B. chronische Gelenksentzündungen können im Verlauf zu einem Arthrose-ähnlichen Bild führen.
Symptome
Der Schmerz ist das führende Symptom. Klassischerweise handelt es sich um einen belastungsinduzierten Schmerz, der in den gewichtstragenden Gelenken betont beim Anlaufen auftritt und mit zunehmender Gehstrecke in Form eines Ermüdungsschmerzes.
Knorpel- und Knochenabrieb führen intermittierend zur sogenannt aktivierten Arthrose durch eine Entzündungsreaktion in der Synovialmembran mit Ergussbildung, Überwärmung und Ruheschmerzen, die gerne nach übermässiger Belastung auftritt. Eine lang anhaltende Morgensteifigkeit, wie sie bei primär entzündlichen Gelenkserkrankungen, z. B. der rheumatoiden Arthritis vorliegt, ist bei der Arthrose wenig dominant und nur kurzzeitig über einige Minuten vorhanden.
Mit zunehmender Krankheitsdauer kommt es zu strukturellen Schäden mit Vergröberung der Gelenkskontur und Inkongruenz der Gelenkspartner, die die Stabilität des Gelenkes negativ beeinflussen und den Bewegungsumfang limitieren bis hin zur mechanischen Dekompensation.
Diagnose
Die Diagnose lässt sich bei typischem Verlauf allein anhand des Beschwerdebildes und den Befunden im körperlichen Untersuch stellen. Bestehen Zweifel an der Diagnose oder präsentiert sich der Verlauf nicht wie erwartet, kann eine Bildgebung aufschlussreich sein.
Im Röntgenbild lässt sich der Knochen gut beurteilen und ergeben sich Hinweise für Verkalkungen, die für die Beschwerden mitverantwortlich sein können. Im Ultraschall lässt sich die Reizkomponente gut darstellen anhand von Gelenkerguss und Verdickung der Synovialmembran. Das MRI schliesslich erlaubt als einzige Bildgebung eine Beurteilung der Gelenkbinnenstrukturen (am Knie z. B. Kreuzbänder und Menisken) und des Knochens als Schmerzquelle (mit Schmerzen vergesellschaftetes Knochenödem, das im Röntgen nicht sichtbar ist).
Fortgeschrittene Hüftarthrose mit Gelenkspalt-verschmälerung (Pfeile), Knochenanbauten (Pfeilköpfe), Knochenverdichtungen (#) und Knochenzysten (*).
Schmerzhaftes Knochenödem (helle wolkige Zonen im sonst dunklen Knochen, Pfeile) an der Knieinnenseite.
Routineblutuntersuchungen sind in der Regel unauffällig. Die Entzündungszeichen können bei einem akuten Reizzustand ganz leicht erhöht sein. Die Laboruntersuchungen dienen vielmehr dem Ausschluss von begleitenden Erkrankungen. Besteht der Verdacht auf eine im Knochen angesiedelte Schmerzquelle, sollte im Blut der Knochenmetabolismus untersucht werden, was in der Regel nicht zu den Routineabklärungen in der Hausarztpraxis gehört.
Die Untersuchung der Gelenksflüssigkeit dient ebenfalls dem Ausschluss einer primären Entzündungskrankheit des Gelenkes, wie zum Beispiel einer rheumatoiden Arthritis, einer Gicht oder einer bakteriellen Gelenksinfektion.
Therapie
Die Therapie umfasst als erstes die Information und damit das Verstehen des Krankheitsbildes anhand von Patientenbroschüren und des ärztlichen Gesprächs. Die Alltagsaktivitäten sollten bewusst gelenkschonend umgesetzt werden mit Hilfsmitteln, die die mechanische Belastung der Gelenke zu reduzieren vermögen. In einer Ergotherapie kann hier eine professionelle Instruktion und Beratung erfolgen. Kommt es zu Defiziten oder Verspannungszuständen der gelenkführenden Muskulatur ist eine Physiotherapie hilfreich zum Kraftaufbau und dank schmerzlindernden physikalischen Massnahmen. Um den Gewebeunterhalt zu unterstützen braucht es regelmässige moderate körperliche Aktivität.
Zusätzlich können Knorpelpräparate eingesetzt werden, wie Chondroitin- und Glucosaminsulfat, und es sollte auf eine ausreichende Versorgung mit den für das Bindgewebe wichtigen Vitaminen C und D sowie mit Calcium geachtet werden.
Gegen die Schmerzen helfen die sogenannten nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), oder „Rheumaschmerzmittel“ am besten. Handelt es sich vor allem um Bandüberlastungsprobleme im Rahmen der Arthrose, helfen NSAR-Gels sehr gut. Sitzt der Schmerz tiefer, sollten NSAR-Tabletten zum Einsatz kommen. Bei akuten Reizzuständen mit Gelenkschwellung und Überwärmung, die mit NSAR nicht beherrscht werden können, ist die Verabreichung von einem Depotcortisonpräparat direkt ins betroffene Gelenk sehr erfolgreich.
Etwas nachhaltiger dafür aber weniger schnell helfen Hyaluronsäurespritzen. Noch wenig erforscht aber vielversprechend sind Eigenblutbehandlungen, allen voran das sogenannte Platelet Rich Plasma (PRP), die ebenfalls mittels Spritze direkt ins Gelenk erfolgen. Steht eine überschiessende entzündliche Reaktion im Vordergrund, wie sie typischerweise bei der aggressiv verlaufenden erosiven Form der Fingerarthrose vorkommt, kann versuchsweise eine sogenannte Basistherapie eingesetzt werden wie bei der entzündlichen Polyarthritis.
Kommt es zunehmend zur mechanischen Instabilität, werden mit gutem Erfolg stabilisierende Schienen eingesetzt. Als letzte therapeutische Stufe gilt die Gelenksoperation. Hier kommen je nach individuellen Verhältnissen sogenannte Umstellungsosteotomien, Gelenksversteifungen oder die Gelenksersatzoperation in Frage. Gelenkspiegelungen (Arthroskopien) zur Diagnostik und zur Entfernung von abgenutzten Gelenkbestandteilen sollten nicht mehr durchgeführt werden. Insbesondere sollte am Knie wenn möglich keine Meniskusresektion erfolgen, da diese die Entwicklung aber auch das Fortschreiten der Kniearthrose begünstigt. In Einzelfällen, vor allem bei Sportverletzungen bei jüngeren Patienten, kann bei ganz umschriebenen Knorpeldefekten mittels Arthroskopie eine Knorpeltransplantation durchgeführt werden.
Welche Therapieform in Frage kommt entscheidet sich ganz individuell anhand des Leidensdruckes, einer gründlichen körperlichen Untersuchung, der allfälligen Bildgebung und den Begleitumständen.