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Leistungen > Massnahmen der Prävention
Inhalt
- Medizinische Prävention
- Grundsatz
- Prophylaktische Impfungen
- Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten
- Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes
- Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen
- Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung
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Medizinische Prävention
Art. 26 KVG
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet.
Grundsatz
Art. 12 KLV
Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen der medizinischen Prävention (Art. 26 KVG):
a. prophylaktische Impfungen (Art. 12a);
b. Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten (Art. 12b);
c. Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes (Art. 12c);
d. Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen (Art. 12d);
e. Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung, einschliesslich Massnahmen, die sich an alle Personen einer bestimmten Altersgruppe oder an alle Männer oder alle Frauen richten (Art. 12e).
Prophylaktische Impfungen
Art. 12a KLV
Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende prophylaktische Impfungen unter folgenden Voraussetzungen:
Massnahmen und Voraussetzungen
a. Impfung und Booster gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Poliomyelitis; Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln.
- Gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2021» (Impfplan 2021) des BAG und der Eidgenössischen Kommission für Impffragen (EKIF).
b. Haemophilus-Influenzae-Impfung.
- Gemäss Impfplan 2021 bei Kindern bis zum vollendeten 5. Altersjahr.
c. Impfung gegen Influenza
- 1. Jährliche Impfung bei Personen mit einem erhöhten Komplikationsrisiko gemäss Impfplan 2021.
- 2.Während einer Influenza-Pandemie-Bedrohung oder einer Influenza-Pandemie bei Personen, bei denen das BAG eine Impfung empfiehlt. Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben. Für die Impfung inklusive Impfstoff wird eine pauschale Vergütung vereinbart.
d. Hepatitis-B-Impfung
- Gemäss Impfplan 2021. Bei beruflicher und reisemedizinischer Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.
e. ...
f. Pneumokokken-Impfung
- Gemäss Impfplan 2021 bei Kindern bis zum vollendeten 5. Altersjahr.
g. Meningokokken-Impfung
- Gemäss Impfplan 2021.
- Die Kosten werden nur für die Impfung mit Impfstoffen übernommen, die für die betreffende Altersgruppe über die nötige Zulassung verfügen.
- Bei beruflicher und reisemedizinischer Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.
h. Impfung gegen Tuberkulose
- Mit BCG-Impfstoff gemäss Impfplan 2021.
i. Impfung gegen Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME)
- Gemäss Impfplan 2021.
- Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.
j. Varizellen-Impfung
- Gemäss Impfplan 2021.
k. Impfung gegen Humane Papillomaviren (HPV)
- 1. Gemäss Impfplan 2021:
- a. Basisimpfung der Mädchen zwischen dem vollendeten 11. und dem vollendeten 15. Altersjahr;
- b. Impfung der Mädchen und Frauen im Alter zwischen dem vollendeten 15. und dem vollendeten 27. Altersjahr;
- c. ergänzende Impfung bei Knaben und Männern zwischen dem vollendeten 11. und dem vollendeten 27. Altersjahr.
- 2. Impfung im Rahmen von kantonalen Impfprogrammen, die folgende Minimalanforderungen erfüllen:
- a. Die Information der Zielgruppen und von deren Eltern/gesetzlichen Vertretung über die Verfügbarkeit der Impfung und die Empfehlungen des BAG und der EKIF nach Ziffer 1 ist sichergestellt.
- b. Die Vollständigkeit der Impfung wird angestrebt.
- c. Die Leistungen und Pflichten der Programmträger, der impfenden Ärztinnen und Ärzte und der Krankenversicherer sind definiert.
- d. Datenerhebung, Abrechnung, Informations- und Finanzflüsse sind geregelt.
- 3. Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben. Für die Impfung inklusive Impfstoff wird eine pauschale Vergütung vereinbart.
- 4. Die Kostenübernahme des nonavalenten Impfstoffes ist in Evaluation, befristet bis 31. Dezember 2022.
l. Hepatitis-A-Impfung
- Gemäss Impfplan 2021.
- Bei folgender Personen:
- bei Patientinnen und Patienten mit einer chronischen Lebererkrankung
- bei Kindern aus Ländern mit mittlerer und hoher Endemizität, die in der Schweiz leben und für einen vorübergehenden Aufenthalt in ihr Herkunftsland zurückkehren
- bei drogeninjizierenden Personen
- bei Männern mit sexuellen Kontakten zu Männern ausserhalb einer stabilen Beziehung.
- Postexpositionelle Impfung innerhalb von sieben Tagen nach Exposition.
- Bei beruflicher und reisemedizinischer Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.
m. Impfung gegen Tollwut
- Postexpositionelle Impfung nach Biss durch ein tollwütiges oder tollwutverdächtiges Tier.
- Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.
n. Impfung gegen Covid-19
- Während einer Covid-19-Epidemie, bei in erhöhtem Masse gefährdeten Personen. Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben. Für die Impfung inklusive Impfstoff wird eine pauschale Vergütung vereinbart.
Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten
Art. 12b KLV
Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten unter folgenden Voraussetzungen:
Massnahmen und Voraussetzungen
a. Vitamin-K-Prophylaxe
- Bei Neugeborenen (3 Dosen).
b. Vitamin-D-Gabe zur Rachitisprophylaxe
- Während des ersten Lebensjahres.
c. HIV-Postexpositionsprophylaxe
- Gemäss den Empfehlungen des BAG vom 24. November 2014 (BAG-Bulletin Nr. 48, 2014).
- Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.
d. Postexpositionelle passive Immunisierung
- Gemäss den Empfehlungen des BAG und der Schweizerischen Kommission für Impffragen (Richtlinien und Empfehlungen «Postexpositionelle passive Immunisierung» vom Oktober 2004)
- Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.
e. Prophylaktische Mastektomie und/ der Adnexektomie
- Bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen.
f. Passive Impfung mit Hepatitis B-Immunglobulin
- Bei Neugeborenen HBs-Ag-positiver Mütter
Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes
Art. 12c KLV
Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes:
Massnahme und Voraussetzungen
a. Untersuchung des Gesundheitszustandes und der normalen kindlichen Entwicklung bei Kindern im Vorschulalter
- Gemäss dem von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie herausgegebenen Checlisten Vorsorgeuntersuchungen, 4. Auflage, 2011.
- Die Kostenübernahme erfolgt für höchstens acht Untersuchungen.
Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen
Art. 12d KLV
1 Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen unter folgenden Voraussetzungen:
Massnahmen und Voraussetzungen:
a. HIV-Test
- Bei Neugeborenen HIV-positiver Mütter.
- Bei den übrigen Personen gemäss der Richtlinie «Der HIV-Test auf Initiative des Arztes/der Ärztin bei bestimmten Krankheitsbildern (HIV-Indikatorerkrankungen)» des BAG vom 18. Mai 2015.
b. Koloskopie
- Bei familiärem Kolonkarzinom (im ersten Verwandtschaftsgrad mindestens drei Personen befallen oder eine Person vor dem 30. Altersjahr).
c. Untersuchung der Haut
- Bei familiär erhöhtem Melanomrisiko (Melanom bei einer Person im ersten Verwandtschaftsgrad).
d. Digitale Mammografie, Mamma-MRI
- 1. Bei Frauen mit mässig oder stark erhöhtem familiären Brustkrebsrisiko oder mit vergleichbarem individuellen Risiko. Risikoeinstufung mittels Risikokalkulationsmodellen (z. B. IBIS, CanRisk).
- Voraussetzung für die Einstufung in die Kategorie «stark erhöhtes Risiko» ist eine genetische Beratung nach Buchstabe f. Indikation, Häufigkeit und Untersuchungsmethode risiko- und altersadaptiert gemäss BAGReferenzdokument «Überwachungsprotokoll» (Stand 01/2021). Nach einem umfassenden Aufklärungsund Beratungsgespräch vor der ersten Untersuchung, das dokumentiert werden muss.
- 2. Indikationsstellung, Aufklärungs- und Beratungsgespräch sowie Durchführung der Überwachung und weitere Beratung und Abklärung bei auffälligen Befunden durch ein zertifiziertes Brustzentrum, das die Anforderungen nach den «Qualitätskriterien für die Zertifizierung von Brustzentren» der Krebsliga Schweiz und der Schweizerischen Gesellschaft für Senologie vom Oktober 2015, nach den Empfehlungen «The requirements of a specialist Breast Centre» der European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA), veröffentlicht am 19. August 2013, oder nach den Kriterien im «Erhebungsbogen Brustkrebszentren» der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Senologie vom 14. Juli 2016 erfüllt.
- Durchführung der bildgebenden Untersuchungen subsidiär auch durch Leistungserbringer möglich, die auf vertraglicher Basis mit einem zertifizierten Brustzentrum zusammenarbeiten. Soll die Untersuchung in einem anderen Zentrum durchgeführt werden, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.
e. In-vitro-Muskelkontraktur-Test zur Erkennung einer Prädisposition für maligne Hyperthermie
- Bei Personen nach einem Anästhesiezwischenfall mit Verdacht auf maligne Hyperthermie und bei Blutsverwandten ersten Grades von Personen, bei denen eine maligne Hyperthermie unter Anästhesie bekannt ist und eine Prädisposition für maligne Hyperthermie dokumentiert ist.
- In einem Zentrum, das von der «European Malignant Hyperthermia Group» anerkannt ist.
f. Genetische Beratung, Indikationsstellung für genetische Untersuchungen und Veranlassen der dazugehörigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL) bei Verdacht auf das Vorliegen einer Prädisposition für eine familiäre Krebskrankheit
- Bei Patienten und Patientinnen und Angehörigen ersten Grades von Patienten und Patientinnen mit:
- hereditärem Brust- oder Ovarialkrebssyndrom
- Polyposis Coli/attenuierter Form der Polyposis Coli
- hereditärem Coloncarcinom-Syndrom ohne Polyposis (hereditary non polypotic colon cancer HNPCC)
- Retinoblastom
- Durch Fachärzte und Fachärztinnen medizinische Genetik oder Mitglieder des «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Krebsforschung (SAKK), die den Nachweis einer fachlichen Zusammenarbeit mit einem Facharzt oder einer Fachärztin medizinische Genetik erbringen können.
g. Genetische Beratung, Indikationsstellung für genetische Untersuchungen und Veranlassen der dazugehörigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL) bei Verdacht auf das Vorliegen einer Prädisposition für eine akute hepatische Porphyrie (akut-intermittierende Porphyrie, Porphyria variegata oder hereditäre Koproporphyrie)
- Bei Familienangehörigen von Personen mit symptomatischer nachgewiesener Erkrankung, die ein Risiko von mindestens 12,5 % aufweisen, diese genetische Krankheit zu erben
2 Wird für die Zuordnung zu einer Risikogruppe ein bestimmter Grad der Verwandtschaft mit einer oder mehreren erkrankten Personen vorausgesetzt, so ist dieser Verwandtschaftsgrad aufgrund anamnestischer Angaben im medizinisch-biologischen Sinne zu ermitteln.
Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung
Art. 12e KLV
1 Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung in der allgemeinen Bevölkerung unter folgenden Voraussetzungen:
Massnahmen und Voraussetzungen
a. Screening-Untersuchung auf Phenylketonurie, Galaktosämie, Biotinidasemangel, Adrenogenitales Syndrom, Kongenitale Hypothyreose, Medium-Chain-Acyl-CoA-Dehydrogenase (MCAD)-Mangel, Cystische Fibrose, Glutarazidurie Typ 1, Ahornsirupkrankheit, schwere angeborene Immundefekte.
- Bei Neugeborenen.
- Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).
b. Gynäkologische Vorsorgeuntersuchung inklusive Krebsabstrich
- Die ersten beiden Untersuchungen inklusive Krebsabstrich (insbesondere Papanicolau-Test zur Früherkennung des Zervixkarzinoms, Dünnschicht-Zytologie zur Früherkennung des Zervixkarzinoms mit den Methoden ThinPrep oder Autocyte Prep / SurePath) im Jahresintervall und danach alle drei Jahre. Dies gilt bei normalen Befunden; sonst Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen.
- Ausgenommen von der Kostenübernahme ist der Nachweis des Humanen Papilloma Virus beim Cervix-Screening.
c. Screening-Mammografie
- Ab dem vollendeten 50. Lebensjahr alle zwei Jahre. Im Rahmen eines Programms zur Früherkennung des Brustkrebses gemäss der Verordnung vom 23. Juni 1999 über die Qualitätssicherung bei Programmen zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammografie. Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben.
d. Früherkennung des Kolonkarzinoms
- Im Alter von 50 bis 69 Jahren.
- Untersuchungsmethoden:
- Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl, alle 2 Jahre, Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL), Koloskopie im Falle eines positiven Befundes, oder
- Koloskopie, alle 10 Jahre.
- Findet die Untersuchung im Rahmen der Früherkennungsprogramme in den Kantonen Basel-Stadt, Freiburg, Genf, Graubünden, Jura, Neuenburg, St. Gallen, Tessin, Uri, Waadt, Wallis oder im Verwaltungskreis Berner Jura statt, wird auf der Leistung keine Franchise erhoben.