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La transplantation rénale est le traitement de choix de l’insuffisance rénale terminale pour les patients qui sont retenus éligibles. Le rein est l’organe le plus fréquemment transplanté. Pendant les dernières décennies, le nombre de patients transplantés rénaux a augmenté de façon linéaire en raison de l’élargissement des indications à la transplantation rénale, la croissance des dons de reins à partir de donneurs vivants et les progrès des médicaments immunosuppresseurs limitant considérablement le nombre de rejets aigus. En Suisse, la survie rénale un an après transplantation est de 97 %. Malheureusement, ce succès à court terme est moins marqué sur le long terme puisqu’environ 20 % des receveurs d’un rein à partir d’un donneur cadavérique doivent débuter ou retourner en dialyse dans les 5 ans après transplantation.1–3
La période de mise en dialyse après transplantation rénale est caractérisée par des complications majeures. Les patients avec un greffon rénal en dysfonction sévère sont souvent en mauvais état général, asthéniques et dénutris. L’immunosuppression est en général maintenue pour éviter un rejet aigu, ce qui augmente les risques infectieux, cardiovasculaires et tumoraux.3,4 Enfin, le retour en dialyse, avec ses contraintes, signe la fin d’une période d’autonomie liée à la greffe rénale, faisant surgir des difficultés psychologiques avec un risque élevé de dépression. Malgré l’importance du sujet, la littérature est peu prolifique à cet égard. Quelques données limitées démontrent que la première année du retour en dialyse est caractérisée par une augmentation marquée de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires et infectieuses.2,5,6 Ce constat devrait attirer l’attention quant à la surveillance de ces patients de la part des spécialistes et des praticiens de premier recours qui assurent le suivi dans cette période. Cependant, la stratégie de prise en charge de ces patients est mal définie. Par exemple, le timing idéal de l’initiation de la dialyse n’est pas connu et l’utilisation des immunosuppresseurs dans cette période n’est pas standardisée.1,7 Enfin, les indications à effectuer une néphrectomie du greffon ne sont pas clarifiées. Au vu de la limitation des données sur le sujet et de la croissance linéaire de la population des patients transplantés qui reviennent en dialyse, dans cette étude nous avons analysé des données cliniques et la prise en charge thérapeutique des patients qui retournent en dialyse dans le canton de Vaud.
Il s’agit d’une étude rétrospective et multicentrique, incluant tous les patients transplantés rénaux qui ont commencé ou recommencé un programme de dialyse chronique dans le canton de Vaud entre le 1er janvier 2008 et le 31 décembre 2012, avec un suivi en dialyse pendant 12 mois. Le seul critère d’exclusion a été une durée de transplantation inférieure à trois mois. Les centres participants ont été le Service de néphrologie du Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), le centre de dialyse de la Clinique Cecil à Lausanne et les centres de dialyse de Morges, Payerne, Vevey et Yverdon-les-Bains.
Les données collectées étaient relatives à quatre périodes/moments : 1) dialyse prétransplantation rénale ; 2) vie avec le greffon rénal (données essentiellement démographiques pour ces deux périodes) ; 3) jour du début de la dialyse post-transplantation (données cliniques, comorbidités, données de laboratoire, modalités de dialyse utilisées, traitements antihypertenseurs et immunosuppresseurs) et 4) première année de dialyse après transplantation (nombre de jours d’hospitalisations, survie du patient, néphrectomies du greffon, épisodes de rejet aigu, immunosuppresseurs). Nous avons également recherché si les patients avaient pu bénéficier d’une nouvelle transplantation, même au-delà de la première année de dialyse, jusqu’à la fin du suivi, soit le 31 décembre 2013.
Vingt patients ont répondu aux critères d’inclusion de l’étude. Deux d’entre eux ont été écartés en raison d’une documentation insuffisante. Nous avons analysé au final les données de 18 patients, 10 hommes (56 %) et 8 femmes (44 %). Les maladies rénales à l’origine de l’insuffisance rénale terminale étaient une glomérulonéphrite chronique dans 9 cas (dont 3 néphropathies à IgA), une néphropathie diabétique dans 3, une polykystose rénale autosomique dominante dans 3 autres, une néphropathie malformative dans 2, et dans le dernier cas une néphropathie hypertensive.
Dix-sept patients sur 18 (94 %) ont été dialysés avant la transplantation rénale pour une durée moyenne de 39,5 mois (de 8 à 276 mois), dont 14 en hémodialyse (HD) et 3 en dialyse péritonéale (DP).
Au moment de la transplantation rénale, les patients avaient en moyenne 43 ans. Quatre patients avaient bénéficié d’un don vivant et quatorze d’un don cadavérique, avec un greffon rénal fonctionnel pendant une période allant de 52 à 182 mois, en moyenne près de 10 ans (117 mois).
Au moment du retour en dialyse, les caractéristiques générales des patients avec leurs comorbidités sont résumées dans le tableau 1, celles de la première dialyse dans le tableau 2 et les données biologiques dans le tableau 3.
En résumé, les patients avaient en moyenne 53 ans ; 94 % d’entre eux étaient hypertendus. La totalité des patients a débuté la dialyse par l’HD ; 6/18 patients (33 %) ont débuté la dialyse en urgence après positionnement d’un cathéter central de dialyse et 8/18 (44 %) ont été hospitalisés pour la première session de dialyse. La créatininémie moyenne prédialyse était de 392 µmol/l, correspondant à un débit de filtration glomérulaire estimé (eDFG) de 15,4 ml/min/1,73 m2 selon la formule de MDRD (modification of diet in renal disease). L’urée moyenne était de 27 mmol/l. La pression artérielle moyenne juste avant la première session de dialyse était de 151/80 mmHg (tableau 2) malgré l’utilisation de plusieurs antihypertenseurs (tableau 4).
Le taux d’hémoglobine moyen était est 102 g/l, celui de l’albuminémie de 35 g/l, et il existait de légères hyperkaliémie et hyperphosphatémie. Enfin, la calcémie et la natrémie étaient normales.
Huit patients recevaient entre 3 et 6 traitements antihypertenseurs, alors que 9 en recevaient 2 (tableau 4), ne permettant néanmoins pas une normalisation de la pression artérielle dans la grande majorité des cas. Un tiers des patients recevait un traitement antidépresseur.
Au commencement de la dialyse post-transplantation rénale, les patients recevaient en moyenne 2,1 médicaments immunosuppresseurs, 1,8 à 3 mois et 1,7 à 12 mois. La figure 1 résume l’utilisation des traitements immunosuppresseurs au cours de la première année, analysée par des relevés ponctuels le jour de la reprise des dialyses (J0), à 3 et à 12 mois. Les médicaments les plus utilisés sur les douze mois étaient les inhibiteurs de la calcineurine, puis les stéroïdes. Le mycophénolate mofétil (MMF) était en général rapidement arrêté au cours de la première année. Dans certains cas, la réintroduction de traitements immunosuppresseurs, par exemple les stéroïdes, avait été nécessaire.
Soixante et un pour cent des patients ont été hospitalisés au cours de la première année pour une durée moyenne de 11,5 jours. Six patients ont expérimenté un rejet aigu, nécessitant une néphrectomie du greffon chez un patient. La survie à un an de ce collectif était néanmoins de 100 %. Enfin, quatre patients ont bénéficié d’une nouvelle transplantation rénale, en moyenne après 23 mois.
Dans la littérature, des données limitées montrent que les patients qui commencent la dialyse après transplantation rénale ont une mortalité et une morbidité élevées. Les maladies cardiovasculaires et infectieuses sont les causes les plus importantes de l’augmentation de la mortalité dans cette catégorie de patients. Il existe toutefois peu de données cliniques détaillées relatives à cette période critique dans le parcours d’un patient souffrant d’une maladie rénale terminale. Cette étude rétrospective décrit l’évolution de patients provenant de six centres de dialyse vaudois qui ont commencé un programme de dialyse chronique après une transplantation rénale. Les données mettent en évidence un taux élevé de complications, à savoir un début de dialyse en urgence sur un cathéter intraveineux central, ainsi qu’une prévalence élevée d’hospitalisations, d’hypertension sévère et résistante et de dépression. On note également une hypoalbuminémie et une anémie au moment de la mise en dialyse, facteurs biologiques qui peuvent contribuer à ces complications.8
L’analyse de nos résultats confirme que la transition de la transplantation à la dialyse est une période difficile, même s’il s’agit d’une population relativement jeune (âge moyen de 53 ans), avec une fonction rénale résiduelle relativement élevée pour un début de dialyse (eDFG 15,4 ml/min/1,73 m2). L’hypertension artérielle est mal contrôlée malgré l’utilisation de plusieurs médicaments antihypertenseurs dans la majorité des cas. Les médicaments les plus utilisés sont les bêtabloquants et les antagonistes du calcium. De façon surprenante, les diurétiques sont un peu moins utilisés (61 %), malgré la présence d’une hypoalbuminémie et d’une rétention hydrosodée présumée à ce stade sévère de dysfonction rénale. La relative sous-utilisation des inhibiteurs du système rénine-angiotensine dans cette étude est probablement expliquée par la volonté de maîtriser la kaliémie et de limiter l’ascension de la créatininémie sur des greffons présentant souvent une artériolopathie sévère, très sensibles à la pression de perfusion.
Le moment optimal pour commencer la dialyse post-transplantation n’est pas clairement défini. Il est souvent rapporté que les spécialistes attendent trop longtemps avant de prescrire le début de la dialyse chez les patients transplantés rénaux. Les raisons de ce présumé retard semblent être en lien avec l’espoir que la greffe rénale continue à fonctionner, et aussi avec la réticence des patients à reprendre les dialyses. Dans l’étude menée par Gill et coll.,4 qui comporte 4643 patients, le eDFG moyen au moment de commencer la dialyse était de 8,4 m/min/1,73 m2, ce qui est nettement plus bas que dans notre étude, où la fonction du greffon était encore relativement « préservée » au moment de commencer la dialyse (eDGF 15 m/min/1,73 m2). Nous concluons que dans le canton de Vaud, les spécialistes interpelés décident de commencer la dialyse davantage en fonction de l’état clinique que sur la base de la fonction rénale résiduelle. Cette attitude pourrait en théorie conférer un avantage de survie, comme rapporté dans l’étude de Rao et coll.9 De fait, la survie dans notre échantillon de patients était de 100 % à un an.
Un tiers des patients a débuté la dialyse en urgence sans qu’un accès (fistule artérioveineuse ou cathéter de dialyse péritonéale) n’ait été préparé au préalable. Huit patients (44,4 %) l’ont commencée en milieu hospitalier. Nous nous attendions à un pourcentage plus élevé de patients pour lesquels une mise en dialyse se ferait de façon programmée, puisqu’ils sont en général suivis de près lorsqu’il existe une dysfonction importante du greffon rénal. Ceci souligne la difficulté de la gestion de ces patients par les néphrologues.
Pour l’évaluation de l’état nutritionnel, nous avons malheureusement peu de paramètres cliniques à disposition. Notamment, il n’a pas été possible de retrouver si les patients avaient perdu du « bon » poids (excluant les œdèmes) dans les mois qui précédaient la dialyse. Nous n’avons également pas de données sur leurs apports calorique et protéique, ni sur leur appétit. Les seuls paramètres évaluables sont l’albuminémie, le poids et l’IMC, mais ce dernier est moins représentatif de la dénutrition chez ces patients par rapport aux sujets normaux.10 La valeur moyenne de l’albuminémie est abaissée à 35,5 g/l. L’interprétation de l’albuminémie seule est insuffisante pour l’appréciation de l’état nutritionnel car celle-ci dépend également de l’état inflammatoire et du degré de rétention hydrosodée, situations cliniques prévalentes en cas de dysfonction sévère du greffon. Il est bien établi qu’une albuminémie au-dessous de 38 g/l augmente la mortalité des patients dialysés.11
La gestion de l’immunosuppression après la mise en dialyse reste débattue dans la littérature.12 Certains centres proposent une néphrectomie du greffon rénal d’emblée, pour éviter les complications dues à l’immunosuppression. Au CHUV, comme dans la majorité des centres, la stratégie est de laisser le greffon en place et d’effectuer un sevrage progressif mesuré des immunosuppresseurs. Nous avons analysé ponctuellement les prescriptions des immunosuppresseurs dans les 12 premiers mois après le début des dialyses. A 12 mois, le nombre moyen de médicaments immunosuppresseurs était resté élevé (1,7 vs 2,1 à J0), avec notamment dix patients qui recevaient encore deux immunosuppresseurs ou plus. Les stéroïdes et les inhibiteurs de la calcineurine n’ont été arrêtés que dans 20 % des cas. Seul le MMF a été sevré de façon significative à 12 mois. Ceci témoigne de la difficulté de l’exercice du sevrage des immunosuppresseurs dans cette population, au vu du risque élevé de rejet aigu dans la période de dialyse initiale post-transplantation, mais aussi de la volonté de laisser en place une immunosuppression suffisante pour éviter une immunisation en cas de nouvelle greffe. Malgré la conservation d’une immunosuppression relativement lourde, dans notre collectif, nous avons documenté six épisodes de rejet aigu et une néphrectomie du greffon en urgence pour cette indication dans la première année du retour en dialyse.
Soixante et un pour cent des patients ont été hospitalisés la première année de dialyse. La moyenne des jours d’hospitalisation pendant la première année a été de 11,5 jours. C’est une valeur basse, comparée à l’étude d’Arias et coll. dans laquelle le nombre moyen de jours d’hospitalisation pendant la première année était de 21,1.13 Ceci suggère que la prise en charge ambulatoire des patients de notre étude a été meilleure. De plus, tous les patients étaient vivants à une année.
La nature rétrospective, le nombre limité de patients, l’analyse des données essentiellement descriptives et parfois incomplètes limitent l’interprétation et la portée scientifique de l’étude. Cependant, nous pensons que ces données peuvent susciter une réflexion critique auprès des praticiens en charge des patients transplantés rénaux, spécialistes ou médecins de premier recours, quant à la gestion de la période la transition de la transplantation rénale à la dialyse. Notamment, une stratégie bien définie de la gestion de l’immunosuppression dictée par les spécialistes est nécessaire. De plus, une prise en charge plus agressive de l’hypertension artérielle, par exemple par un usage plus large des diurétiques, une anticipation plus précoce du besoin de dialyse chez ces patients, notamment par la confection d’un accès vasculaire lorsque le eDFG se trouve entre 20 et 25 ml/min/1,73m2, sembleraient judicieuses. Des données prospectives de grands collectifs de patients sont nécessaires afin d’établir des recommandations pour la prise en charge de ces patients dans cette période.
Nous remercions les centres de dialyse qui ont participé à l’étude, en mettant leurs données à notre disposition, en particulier nous aimerions remercier : les Dr Roberto Bullani (Morges), Pr Michel Burnier (CHUV), Dr Anne Cherpillod (Clinique Cécil, Lausanne), Dr Thierry Gauthier (Vevey), Dr Georges Halabi (Yverdon-les-Bains), Pr Pedro Marques- Vidal pour l’évaluation statistique (CHUV) et Dr Olivier Phan (Payerne).
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ La période de transition entre la transplantation rénale et la dialyse est associée à une morbidité et une mortalité élevées
▪ Notre étude rétrospective montre que les patients transplantés rénaux qui traversent cette période sont à haut risque de complications, telles qu’un début de dialyse en urgence, des hospitalisations, une hypertension sévère et une dépression
▪ Le maintien d’une immunosuppression durant cette période ne prévient pas le risque de rejet aigu du greffon rénal
▪ Des données prospectives de grands collectifs sont nécessaires afin d’établir des recommandations cliniques de prise en charge pour ces patients dans cette période critique