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Bei einem Pneumothorax handelt es sich um einen teilweisen oder kompletten Kollaps der Lunge, bei der es zu einer Luftansammlung zwischen Lunge und Brustwand kommt (Abb.1). Die Lunge kollabiert aufgrund des Verlustes eines normalerweise zwischen Lunge und Brustwand bestehenden physiologischen Unterdruckes. Hierfür existieren zwei Ursachen: Entweder kann Luft von aussen durch eine traumatische Verletzung der Brustwand - wie beispielsweise durch eine Stich- oder Schussverletzung - oder aber durch eine Rippenfraktur nach einem Sturz eintreten. Man spricht in diesem Fall von einem äusseren oder offenen Pneumothorax, oder tritt die Luft tritt durch einen Riss in der Lunge aus, von einem sogenannt inneren oder geschlossenen Pneumothorax.
Innerer oder geschlossener Pneumothorax
Dringt die Luft von innen durch einen Riss der Pleura viszeralis oder des Lungengewebes, beispielsweise aufgrund einer ärztlichen Intervention (iatrogen) nach Anlage eines Vena subclavia-Katheters, nach Pleurapunktion, bei Überdruckbeatmung, aber auch beim Tauchen und durch Operationen in den Pleuraspalt, spricht man von einem inneren oder geschlossenen Pneumothorax.
Ein innerer Pneumothorax liegt auch bei Undichtigkeit der Pleura viszeralis respektive der Lungenoberfläche aufgrund verschiedener Lungenerkrankungen vor; wie etwa bei Asthma bronchiale, Lungenemphysem, Tuberkulose oder Lungenkarzinom. Während es sich bei den zuletzt genannten Formen um einen sogenannten sekundären Pneumothorax handelt, spricht man in allen anderen Fällen von einem primären Pneumothorax.
Spontanpneumothorax
Der primäre Spontanpneumothorax tritt ohne ersichtliche Ursache bei an sich lungengesunden Menschen auf und wird auch als idiopathisch bezeichnet. Er betrifft typischerweise junge, schlanke Männer, aber auch Frauen im Alter zwischen zirka 15 und 35 Jahren. Betroffen sind häufig Raucher, und an der Spitze der Lunge finden sich kleine Luftbläschen die spontan geplatzt sind. Eine Sonderform des Pneumothorax stellt der Spannungspneumothorax dar. Dabei tritt Luft in den Pleuraspalt ein und nicht mehr heraus. Wenn dies progredient zunimmt, was vor allem bei Beatmung mit Überdruck der Fall ist, füllt sich diese Brustseite mit Luft, bis sie unter grosser Spannung steht und das Herz und die Lunge der Gegenseite zusammen drückt. Diese Situation ist lebensbedrohlich und erfordert eine rasche Druckentlastung durch Einbringen eines Thoraxschlauches. Bei Spontanatmung tritt dies selten in eine lebensbedrohliche Situation.
Abb 1: Totalkollaps der linken Lungenseite im Sinne eines Pneumothorax in einer Röntgenaufnahme im Stehen in a.p-Technik.
Symptome
Die Symptomatik bei einem Pneumothorax kann unterschiedlich ausgeprägt sein. Diese reicht von geringem Hustenreiz oder leichtem Druckgefühl und Schmerz bis zu ausgeprägter Atemnot und Erstickungsgefühl. Grundsätzlich gilt die Regel dass, sofern ein Pneumothorax akut auftritt auch die Wahrscheinlichkeit einer starken Symptomatik gross ist, während bei einer graduell langsamen Entwicklung eines Pneumothorax die Symptomatik deutlich geringer sein kann. In der Mehrheit der Fälle aber finden sich schnelle Atmung (Tachypnoe) als ein erstes Symptom. Hinzu auftreten können Druckgefühl oder Schmerzen, teilweise in Intervallen, und auf Arme, Kopf oder Rücken ausstrahlen. Bei ausgeprägter Luftnot zeigt sich eine bläulich graue Hautfarbe, die auf einen Sauerstoffmangel im Blut schliessen lässt (Zyanose).
Im Falle eines traumatischen Pneumothorax kann Luft unter die Haut austreten: ein sogenanntes Hautemphysem. Bei leichtem Druck auf die Haut fühlt man ein Knistern oder ein Knirschen, als wenn man Schnee zusammendrücken würde. Beim Spannungspneumothorax kommen zu den genannten Symptomen in der Anfangsphase Tachykardie und Hypotonie, in der Spätphase Bradykardie und Hypotonie hinzu. Diese Symptomatik, gepaart mit zunehmender Luftnot, verschlechtert sich in der Regel rasch und kann zu akutem Herzversagen und schnellem Tod führen, sofern nicht eine Druckentlastung erfolgt.
Diagnostik
Bei einem einseitigen Pneumothorax ist die betroffene Seite schlechter belüftet, es resultiert eine asymmetrische Atembewegung, der Brustkorb dehnt sich nicht gleichmässig aus. Bei der Auskultation sind auf der entsprechenden Seite keine oder nur sehr leise Atemgeräusche hörbar. Bei der Perkussion fällt ein hohler Klopfschall, ein sogenannter Schachtelton auf. Die Perkussion sollte allerdings immer im Seitenvergleich mit der anderen Thoraxseite durchgeführt werden. Die bildgebende Diagnostik der Wahl, welche in der Regel einen Pneumothorax zuverlässig nachweist, ist das Thorax-Röntgenbild. Dieses sollte standardmässig im Stehen und in Inspirationsstellung in zwei Ebenen durchgeführt werden.
Der Pneumothorax wird hier im Sinne einer fehlenden Gefässzeichnung erkennbar. Zunehmend angewandt ist der Ultraschall eine alternative Methode, die schnell, zuverlässig und ohne Strahlenbelastung auch kleine Pneumothoraces nachweisen kann. Bei Auftreten eines Rezidivs (wiederholtes Auftreten) eines Pneumothorax sowie bei Verdacht auf eine zugrundeliegende Erkrankung der Lunge (sekundärer Pneumothorax) sollte eine Computertomographie (CT) durchgeführt werden, welche zugrundeliegende Begleitverletzungen oder -erkrankungen erkennen lässt.
Therapie
Handelt es sich um einen idiopathischen Spontan-Pneumothorax und tritt dieser zum ersten Mal auf, wird er in der Regel konservativ behandelt.
Die konservative Therapie besteht bei geringer Ausprägung eines Spontan-Pneumothorax (apikale Ausdehnung kleiner als 2 cm) in einer engmaschigen Röntgenverlaufskontrolle. Die Entscheidung hierzu sollte allerdings in enger Zusammenschau mit der klinischen Symptomatik gefällt werden. In allen anderen Fällen besteht die Anlage einer Thoraxdrainage, sodass der Unterdruck innerhalb des Thorax wiederhergestellt wird und die Lunge sich ausdehnt (Abb.2). Diese wird klassischerweise unter örtlicher Betäubung in der mittleren bis hinteren Axillarlinie auf Höhe des 5. Interkostalraumes eingelegt.
Ist der Pneumothorax traumatisch entstanden und liegen weitere Verletzungen wie beispielsweise Rippenfrakturen oder ein Hämatothorax (Blut im Pleuraspalt) vor, so muss immer eine Thoraxdrainage eingelegt werden, um den Pneumothorax sowie abnorm vorhandene Flüssigkeiten wie Blut oder anderweitigen Erguss ableiten zu können. Im Falle des Spannungs-Pneumothorax besteht höchste Notfallindikation, und die Drainage muss unmittelbar eingelegt werden.
Bei Rezidiv eines Pneumothorax (wiederholtes Auftreten), bei persistierendem Luftverlust über 3-4 Tage oder aber bei Vorliegen eines sekundären Pneumothorax (d.h. einer Lungenerkrankung), wird ein operativer Eingriff empfohlen. Dieser beinhaltet die Spiegelung (Thorakoskopie) der betroffenen Brusthöhle in einer Vollnarkose. Um die Undichtigkeit des Lungenfells zu verschliessen wird eine sparsame Keilresektion in dem betroffenen Lungenabschnitt vorgenommen, in der Regel liegt diese im Spitzenbereich vor. Zusätzlich wird eine sogenannte Abrasio des Rippfells, d.h. eine Aufrauhung zur Verklebung der Lunge mit der Brustwand vorgenommen. Im Falle eines Rezidivs des Pneumothorax wird eine Talkpleurodese, eine Verklebung beider Felle mittels Talkpoudrage, durchgeführt.
Abb.2: Vollständige Ausdehnung der linken Lunge nach Einlage einer Thoraxdrainage