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La libre circulation des personnes fait l'objet d'un des sept accords conclus entre la Suisse et les pays membres de l'Union européenne, entrés en vigueur le 1er juin 2002. La mise en uvre de ces accords implique pour les Etats parties la prise en compte d'un certain nombre de textes de référence de droit européen. Ainsi, en cas de décision relative à la libre circulation de ressortissants de l'Union européenne en Suisse, autorités et tribunaux doivent appliquer les directives de l'Union européenne désignées dans l'Accord, ainsi que la jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes (CJCE), rendue avant la signature de l'Accord. C'est dire, si en matière de libre circulation des personnes entre la Suisse et l'UE, le droit européen, aux niveaux législatif et judiciaire, revêt une importance croissante. Afin d'atteindre les objectifs de la libre circulation des personnes, l'Accord bilatéral traite trois thèmes principaux : les conditions de séjour et d'établissement, la coordination des régimes d'assurances sociales et la reconnaissance des diplômes.La principale difficulté dans le contexte de la libre circulation des patients réside dans les conditions de remboursement par les assurances sociales des prestations médicales. Nous examinerons dans un premier temps le système suisse instauré par la LAMal, puis le régime de l'Union européenne, tel qu'il a été façonné par la jurisprudence de la CJCE.en droit suisseLa libre circulation des patients en droit suisse est limitée par les règles relatives au remboursement des prestations de soins par la LAMal,1 qui, outre les limitations liées aux prestations elles-mêmes, prévoit des limites géographiques à leur remboursement.Le territoire de la ConfédérationLa première limitation est celle du territoire de la Suisse. En effet, il ressort de l'art. 34 al. 2 LAMal a contrario, que les prestations remboursées sont en principe fournies sur le territoire helvétique, le Conseil fédéral devant fixer par voie d'ordonnance les cas dans lesquels une prestation fournie à l'étranger peut être remboursée dans le cadre de la LAMal. Usant de sa compétence, le Conseil fédéral a désigné à l'art. 36 OAMal 2 les prestations fournies à l'étranger dont le remboursement au titre de l'assurance maladie obligatoire est admis (voir encadré).La prise en charge des coûts des prestations à l'étranger est toutefois limitée, pour les prestations non disponibles en Suisse et les cas d'urgence, au double du tarif suisse et pour les frais d'accouchement, au tarif payé en Suisse.3Le canton de résidenceLa seconde limitation à la libre circulation des patients en Suisse est liée aux frontières cantonales et aux tarifs qui y sont appliqués. En effet, même avec une structure tarifaire unifiée au niveau suisse pour les prestations ambulatoires comme Tarmed, la valeur du point tarifaire diffère d'un canton à l'autre ; de même pour les forfaits hospitaliers. Dans les deux situations, les tarifs font l'objet de conventions entre les partenaires de la LAMal 4 fédération d'assureurs et fédérations de fournisseurs de prestations ou, à défaut, de tarifs édictés par les cantons.5En raison des différences tarifaires entre les cantons, l'art. 41 LAMal prévoit un régime de prise en charge différencié pour les prestations ambulatoires et pour les prestations hospitalières ou semi-hospitalières.Pour les prestations ambulatoires, l'assuré a droit au remboursement des prestations fournies par un professionnel de la santé admis à pratiquer à charge de la LAMal, au tarif applicable au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les environs. La jurisprudence a précisé que par canton de résidence, il faut entendre le canton de domicile.6 Elle a également précisé que les environs mentionnés dans cette disposition ne se limitent pas au territoire cantonal de résidence ou de travail.7 Cela signifie concrètement que l'assuré qui souhaite se voir rembourser entièrement la prestation, sous déduction de sa franchise et de sa participation, devra limiter son choix à son canton de résidence ou de travail ou aux environs proches. Dans le cas contraire, il pourrait avoir à prendre en charge la différence de coût entre le tarif appliqué au lieu de la fourniture de la prestation et le tarif effectivement remboursé.En ce qui concerne les séjours hospitaliers, la LAMal impose en principe une limitation de la prise en charge des coûts au tarif du territoire du canton de résidence de l'assuré.8 Deux exceptions sont toutefois prévues par l'art. 41 al. 2 LAMal, qui prévoit la prise en charge complète, sans égard au tarif appliqué, des prestations hospitalières hors canton : il s'agit des urgences ou de l'absence de disponibilité de la prestation sur le territoire du canton de résidence. Dans ces cas, que la loi regroupe sous le terme de «raisons médicales», l'assureur prend en charge le tarif appliqué par le fournisseur de prestations. En cas d'hospitalisation, les hôpitaux publics ou subventionnés appliquent en outre des tarifs différents si le patient est domicilié dans le canton ou non. En présence de raisons médicales, cette différence tarifaire doit toutefois être prise en charge par le canton de résidence de l'assuré.9Concrètement, cela signifie que l'assuré LAMal se verra rembourser entièrement toujours sous réserve de sa franchise et de sa participation les prestations hospitalières prodiguées dans un établissement de son canton de résidence, ou celles fournies dans un autre canton, uniquement s'il y a des raisons médicales, soit une urgence ou que la prestation n'est pas disponible dans son canton. La libre circulation du patient-assuré et, partant, le libre choix de son fournisseur de prestations, sont ainsi en principe restreints au territoire cantonal dans l'assurance obligatoire des soins.10En résumé, le régime de la LAMal, tant pour les prestations ambulatoires que pour les prestations hospitalières, impose une limitation au territoire cantonal de résidence (ou de travail pour les prestations ambulatoires) liée au remboursement des prestations selon le tarif cantonal. Seuls les cas d'urgence ou d'absence de prestations justifient la prise en charge complète de la prestation fournie dans un autre canton.dans l'union européenneLa libre circulation despersonnesLe Traité instaurant la Communauté européenne (TCE) met en uvre quatre libertés fondamentales : la libre circulation des personnes,11 des marchandises,12 des services13 et des capitaux.14 La libre circulation des patients ressort de la libre circulation des personnes, de la libre circulation des services pour les traitements et de la libre circulation des marchandises pour l'achat de matériel médical ou de lunettes. La perspective est propre au droit européen, dont l'objectif est de favoriser les échanges commerciaux entre les Etats membres et de limiter au maximum les entraves au libre échange. Dans ce contexte, l'achat de lunettes ou le traitement médical dans un Etat membre tiers sont des prestations soumises aux règles de libre circulation mises en place par le droit européen.Toutefois, comme en droit suisse, la libre circulation des patients se pose en termes de prise en charge des coûts par les assurances sociales de l'Etat de provenance du patient.La CJCE a eu l'occasion à plusieurs reprises de se prononcer sur ces questions, tant en matière de soins ambulatoires que de séjours hospitaliers. La problématique soulève en droit européen deux sous-questions, la première concernant la prise en charge en tant que telle de la prestation, la seconde concernant les modalités du remboursement, notamment l'exigence d'autorisation préalable de l'assureur pour un traitement dans un Etat membre. Les solutions développées par la CJCE diffèrent selon qu'il s'agit d'un traitement ambulatoire ou d'un séjour hospitalier.Les premiers arrêts de la CJCE en la matière datent de 1998. Il s'agit de deux affaires emblématiques de la libre circulation des patients (pour les références de ces arrêts, voir encadré) : les affaires Kohll et Decker. La CJCE a ensuite tranché différentes affaires, portant sur le remboursement de frais médicaux hospitaliers : il s'agit notamment des affaires Smits, Müller-Fauré et Inizan.Les traitements ambulatoiresDans l'affaire Kohll, la CJCE a été saisie de deux questions préjudicielles par la Cour de cassation du Luxembourg, relatives aux actuels art. 49 et 50 TCE en matière de libre circulation des services. Monsieur Kohll, résident luxembourgeois, a dû requérir de sa caisse-maladie une autorisation pour un traitement d'orthodontie de sa fille en Allemagne, autorisation refusée par sa caisse-maladie. La Cour de cassation du Luxembourg saisie du litige a estimé qu'il s'agissait d'une question d'interprétation du droit communautaire et a saisi la CJCE lui demandant en substance si les articles du TCE relatifs à la libre circulation des services permettaient de soumettre à autorisation la prise en charge de prestations remboursables, si les prestations sont fournies dans un autre Etat membre que celui de résidence de l'assuré.La CJCE a dans un premier temps indiqué que le fait que les prestations en question relèvent de la sécurité sociale nationale ne permet pas d'exclure l'application du droit communautaire. Car malgré l'absence d'harmonisation, les Etats membres doivent respecter le droit communautaire dans leurs législations sociales. Dans le cas d'espèce, la CJCE estime que la réglementation nationale qui subordonne le traitement dans un autre Etat membre à autorisation, n'est pas compatible avec le droit communautaire.Le raisonnement de la CJCE s'appuie sur deux éléments importants. D'une part, le remboursement de la prestation s'effectuera au tarif de la prestation au Luxembourg. Ainsi, le traitement dans un autre Etat membre n'a aucune incidence économique sur la sécurité sociale. D'autre part, depuis l'harmonisation des législations des Etats membres de l'UE en matière d'exercice et de formation des professions de médecins et de dentistes, leurs prestations doivent être considérées comme équivalentes dans l'UE. Il n'existe donc aucun motif de santé publique qui permettrait d'exclure le remboursement de la prestation. La CJCE va encore plus loin que la question du remboursement. Elle juge que le régime d'autorisation préalable par l'organisme de sécurité sociale constitue une entrave à la libre circulation des services, contraire à l'art. 49 TCE.Dans l'affaire Decker, la CJCE a été saisie d'une question préjudicielle par le Conseil arbitral des assurances sociales du Luxembourg, dans le cadre d'un litige portant sur le remboursement d'une paire de lunettes, achetée par Monsieur Decker auprès d'un opticien en Belgique, sur la base d'une ordonnance d'un ophtalmologue luxembourgeois. Précisons que le remboursement de lunettes est une prestation obligatoire dans le Grand-Duché ; le montant remboursé est par ailleurs forfaitaire.La question relève dans ce cas non pas de la libre circulation des services, mais de la libre circulation des marchandises, en l'occurrence de l'application de l'art. 28 TCE actuel, relatif à l'interdiction des restrictions quantitatives à l'importation et de toutes autres mesures d'effet équivalent.Dans cette affaire également, la CJCE a jugé que la libre circulation des marchandises prévue dans le TCE l'emporte sur les régimes de sécurité sociale nationaux. Elle a ensuite estimé, que la reconnaissance des diplômes des professionnels exerçant une profession réglementée, dont font partie les opticiens, a fait l'objet d'une directive européenne et que leurs connaissances doivent dès lors être considérées comme équivalentes. L'achat ayant été effectué sur ordonnance médicale d'un ophtalmologue, l'intérêt de santé publique est garanti. De même, du fait que le remboursement de l'achat de lunettes est forfaitaire, il n'y a aucune incidence économique à déplorer. Dans l'affaire Müller-Fauré, la CJCE a jugé, de la même manière en matière de remboursement de prestations ambulatoires fournies par un hôpital, que la soumission à autorisation préalable n'était pas compatible avec le droit communautaire.Il en ressort que le patient européen peut donc librement circuler et obtenir le remboursement de prestations ambulatoires par sa caisse-maladie, sans autorisation préalable de la caisse.Les prestations hospitalières stationnairesDans l'affaire Müller-Fauré, la CJCE a également tranché la question de la soumission à autorisation du remboursement de prestations hospitalières stationnaires, fournies dans un autre état membre. La solution retenue par la CJCE diffère dans ce cas de celles retenues pour les prestations ambulatoires. En effet, la CJCE prend en considération dans ces arrêts les objectifs de planification hospitalière poursuivis par les Etats membres et estime que la planification revêt un caractère de santé publique prépondérant. Elle a donc jugé que le régime d'autorisation préalable exigée par les assureurs maladie n'était pas incompatible avec le droit communautaire. Toutefois, elle a posé un certain nombre de conditions.Ainsi, dans l'arrêt Smits, la CJCE a jugé que l'autorisation préalable ne peut être refusée par l'assureur uniquement si le soin est disponible dans l'Etat de provenance du patient auprès d'un hôpital avec lequel la caisse-maladie a conclu une convention. A contrario, si le soin est disponible dans un établissement non conventionné uniquement, l'autorisation ne peut être refusée.En outre, dans la jurisprudence Müller-Fauré, la CJCE pose la condition que la prestation soit identique à celle fournie dans l'Etat de provenance, qu'elle présente le même degré d'efficacité et qu'elle puisse être obtenue en temps opportun. Dans l'affaire Inizan enfin, la CJCE a confirmé ses jurisprudences antérieures. Elle a à nouveau jugé que la soumission à autorisation préalable n'était pas incompatible avec le droit communautaire. Toutefois, cette autorisation ne peut être refusée si le patient ne peut recevoir sur le territoire de l'Etat de provenance les soins appropriés à son état de santé. L'autorisation ne peut être refusée qu'à la condition qu'un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité puisse être obtenu en temps opportun sur le territoire de l'Etat de provenance du patient.Il ressort de cette dernière jurisprudence que le patient ne peut se voir rembourser sans autorisation hors cas d'urgence une prestation hospitalière dans un Etat membre tiers que s'il peut prouver que la prestation n'est pas disponible dans cet Etat, notamment qu'une prestation identique et aussi efficace n'est pas disponible en temps opportun. Dans cet arrêt, la disponibilité de la prestation n'a pas été limitée par la CJCE aux hôpitaux conventionnés, mais s'étend à l'ensemble du territoire de l'Etat de résidence.En résumé, le traitement hospitalier effectué à l'étranger du patient européen ne peut être remboursé dans l'Etat de résidence que s'il a obtenu l'autorisation requise par sa caisse-maladie. Celle-ci ne peut toutefois pas être refusée si le traitement n'est pas disponible sur le territoire de l'Etat.conclusionLa réglementation européenne favorise nettement la libre circulation des patients pour les prestations ambulatoires. Ceux-ci peuvent en effet se faire traiter ambulatoirement en cabinet ou à l'hôpital, ou encore acheter du matériel médical sans autorisation, les prestations devant être prises en charge par les assurances sociales. En revanche, en droit suisse, la LAMal limite formellement au territoire cantonal de résidence ou de travail le remboursement des prestations ambulatoires.En matière d'hospitalisation, le droit communautaire, comme le droit suisse, imposent une limitation géographique, au territoire de l'Etat membre pour l'UE et au territoire du canton pour la Suisse. Les conditions d'une hospitalisation extra-étatique, respectivement extra-cantonale sont assez semblables : soumission à autorisation, conditions d'urgence ou d'absence de disponibilité de la prestation. Seule la dimension de la limitation change : dans l'UE, la limite est le territoire national et en Suisse, la limite est le territoire cantonal.La comparaison entre les deux systèmes met en lumière les limites imposées par le fédéralisme et les régimes tarifaires différents entre les cantons. Les patients sont ainsi restreints dans leur choix aux établissements cantonaux pour l'hospitalisation et ils ne peuvent circuler librement entre les cantons, même pour des prestations ambulatoires. L'idée peut donc être lancée malgré son caractère utopiste : à quand le vrai libre choix du fournisseur de soins et le remboursement des prestations dans toute la Suisse ?La prise en charge des traitements à l'étranger dans la LAMalEn application de l'art. 36 OAMal, les prestations fournies à l'étranger peuvent être prises en charge au titre de l'assurance obligatoire des soins si elles remplissent certaines conditions. Il s'agit des prestations suivantes : Les prestations qui ne peuvent être fournies en Suisse et qui figurent sur la liste édictée par le Département fédéral de l'intérieur (art. 36 al. 1 OAMal). A cet égard, signalons qu'il n'existe aucune liste actuellement établie des prestations qui ne sont pas disponibles en Suisse. Malgré cette lacune, le Tribunal fédéral des assurances (TFA) a précisé dans un arrêt récent que l'absence de liste ne fait pas obstacle à la prise en charge de traitements à l'étranger. Ces derniers doivent toutefois répondre aux critères d'adéquation, d'efficacité et d'économicité de l'art. 32 LAMal (ATF 131 V 271 et ATF 128 V 75).Le TFA a alors développé les critères suivants afin d'admettre la prise en charge des prestations à l'étranger : soit il n'existe aucune possibilité de traitement en Suisse, soit, dans un cas particulier, la mesure disponible en Suisse présente un risque important et notablement plus élevé que l'alternative de traitement proposée à l'étranger (ATF 131 V 271, cons. 3.2 ; RAMA 2003, p. 231 cons. 2). Les prestations qui relèvent de l'urgence, lorsque l'assuré séjourne temporairement à l'étranger, qu'il a besoin d'un traitement médical et que son retour en Suisse n'est pas approprié (art. 36 al. 2 OAMal), ce pour des raisons médicales (Revue valaisanne de jurisprudence (RVJ) 2000, p. 95). Les coûts d'un accouchement à l'étranger lorsqu'il constitue le seul moyen de procurer à l'enfant la nationalité de la mère ou du père ou si, en cas d'accouchement en Suisse, l'enfant est apatride (art. 36 al. 3 OAMal).La jurisprudence de la CJCE en matière de libre circulation des patientsSoins dentaires ambulatoires : affaire C-158/96, Raymond Kohll et Union des caisses de maladie, arrêt de la Cour du 28 avril 1998.Achat de lunettes : affaire C-120/95, Nicolas Decker et Caisse de maladie des employés privés, arrêt de la Cour du 28 avril 1998.Soins hospitaliers ambulatoires et stationnaires : affaire C-385/99, V.G.Müller-Fauré contre Onderlinge Waarborgmaatschapij OZ ZorgverzekingenUA et E.E.M. va Riet contre Onderlinge Waarborgmaatschapij ZAO Zorgverzekeringen, arrêt de la Cour du 13 mai 2003.Hospitalisation : affaire C-157/99, B.M.S Smits contre Stichting Ziekenfons VGZ et H.T.M. Peerbooms contre Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen, arrêt de la Cour du 12 juillet 2001.Hospitalisation : affaire C-56/01, Patricia Inizan contre Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, arrêt de la Cour du 23 octobre 2003.Où trouver les informations sur la libre circulation des patients ?Droit suisse : http://www.admin.chLAMal : http://www.admin.ch/ch/f/rs/c832_10.htmlAccords bilatéraux : http://www.admin.ch/ch/f/eur/index.htmlJurisprudence du Tribunal fédéral : http://www.bger.ch/fr/index.htmDroit européen : http://www.europa.eu.intTraité CE : http://www.europa.eu.int/eur-lex/lex/fr/treaties/index.htmJurisprudence de la CJCE : http://curia.eu.int/fr/index.htm1 Loi fédérale sur l'assurance maladie du 18 mars 1994, RS 832.10.2 Ordonnance fédérale sur l'assurance maladie du 27 juin 1995, RS 832.102. 3 Art. 36 al. 4 OAMal. 4 Art. 46, 48, 49 et 50 LAMal. 5 Art. 47 LAMal. Sur la question du tarif-cadre, cf. art. 48 LAMal.6 ATF 131 V 59.7 ATF 126 V 14.8 Art. 41 al. 1 LAMal. 9 Art. 41 al. 3 LAMal. 10 L'assuré qui dispose d'une assurance complémentaire «hospitalisation dans toute la Suisse» par exemple sera couvert par cette assurance pour les différences tarifaires intercantonales. 11 Art. 18 TCE. La numérotation utilisée est celle du Traité actuellement en vigueur.12 Art. 23 ss TCE. 13 Art. 49 ss TCE.14 Art. 56 ss TCE.