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L'Agence nationale française de recherches sur le sida et les hépatites virales (Anrs) vient de faire le point sur les stratégies de traitement intermittent au vu des communications présentées lors de la 13e Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes qui s'est tenue du 5 au 8 février 2006 à Denver (Etats-Unis).Quand peut-on envisager avoir recours à un traitement intermittent ?L'essai Anrs 106-Window,1 conduit chez des patients en «succès thérapeutique», montre qu'il est possible de mettre en uvre un traitement intermittent sur une période de deux ans, et ce sans préjudice sur le plan clinique. La stratégie de traitement évaluée dans cet essai a permis d'épargner près de la moitié du temps d'exposition aux médicaments.En pratique, cet essai a été réalisé chez 403 patients sous traitement antirétroviral depuis environ cinq ans, avec une bonne réponse virologique (charge virale indétectable) et immunologique (CD4 L 700/ mm3). Ces patients ont été répartis en deux groupes. Le premier correspondait à la poursuite du traitement en continu et le second a un traitement intermittent caractérisé par des cycles de huit semaines d'interruption suivis de huit semaines de traitement.«L'objectif principal de l'essai était de comparer l'efficacité immunologique, clinique et virologique de ces deux stratégies thérapeutiques, ainsi que leur tolérance, rappelle-t-on auprès de l'Anrs. Après deux ans de suivi (96 semaines exactement), les résultats obtenus apportent deux enseignements. Le premier est que la proportion de patients qui ont présenté un échec immunologique (CD4 l 300/mm3) est similaire dans les deux groupes de traitement : 3,6% dans le groupe interruption versus 1,5% dans le groupe traitement continu (différence non statistiquement significative). Le second est qu'aucun événement clinique "classant sida" n'a été observé. En revanche, un maintien des lymphocytes CD4 à plus de 450/ mm3 a été plus fréquemment observé dans le groupe traitement continu (92%) par rapport au groupe interruption (75%) (différence significative).»En d'autres termes, l'essai Anrs 106-Window montre qu'une stratégie de traitement intermittent selon le schéma retenu lors de cette étude présente de bonnes conditions de sécurité pour les patients sur les plans clinique, immunologique et virologique.Interruption d'un bras d'un essai de traitement intermittent mené en Côte-d'IvoireL'essai Anrs 1269 Trivacan est mené en Côte-d'Ivoire depuis fin 2002.2 Il est réalisé chez des patients dont le taux de CD4, à l'inclusion, est supérieur à 350 et la charge virale inférieure à 300 copies/ml. Les patients, tous sous traitement antirétroviral depuis au moins six mois, ont été randomisés en trois groupes.Le premier reçoit un traitement antirétroviral en continu. Le deuxième groupe de patients est traité en fonction du niveau des CD4 («interruptions guidées par les CD4»). Concrètement, le traitement est d'abord interrompu et le demeure tant que le taux de CD4 est supérieur à 250. S'il passe au-dessous de ce seuil, le traitement est à nouveau introduit. Si le taux de CD4 remonte au-delà de 350, on interrompt à nouveau le traitement. Le troisième groupe est formé de patients dont le traitement est interrompu pendant deux mois puis réintroduit pendant quatre mois, et ce de façon répétée.«Le comité indépendant de l'essai a recommandé, en octobre 2005, l'interruption du bras "interruptions guidées par les CD4", indique l'Anrs. Le taux de morbidité sévère y est en effet deux fois et demi plus élevé que dans le bras "traitement continu", en raison principalement d'infections bactériennes invasives. Les deux autres bras de l'essai continuent.»Les chercheurs, qui ont présenté ces données lors de la réunion de Denver, recommandent que dans de futurs essais d'interruption thérapeutique qui pourraient être menés dans des pays d'Afrique subsaharienne, les seuils de CD4 à partir desquels on interrompt ou on réintroduit les traitements soient plus élevés.Les autres essais internationaux de traitement intermittentIl faut ici compter avec l'essai SMART, réalisé principalement aux Etats-Unis, en Europe et en Australie, qui a évalué un traitement intermittent guidé par les CD4 : la reprise du traitement est effectuée lorsque les CD4 passent en dessous de 250. Cet essai, le plus important par la taille (5472 patients), a été interrompu de façon prématurée en raison d'une augmentation importante (2,7 fois) du risque de décès et de progression vers le sida dans le bras intermittent. De plus, le risque de complications cardiovasculaires, rénales et hépatiques est augmenté.«L'essai STACCATO, réalisé en Thaïlande, Australie et Suisse, a évalué un traitement intermittent guidé par les CD4 mais avec un seuil de reprise du traitement différent : les CD4 doivent pour cela passer en dessous de 350, rappelle-t-on auprès de l'Anrs. Après deux ans de suivi de 430 patients, seules des manifestations mineures de l'infection à VIH (candidoses, thrombopénies) ont été observées plus fréquemment dans le bras intermittent ; les diarrhées et les neuropathies étaient moins fréquentes. Aucun cas de sida n'a été rapporté et la fréquence des mutations était faible.»Au totalPour l'Anrs, les stratégies d'interruptions thérapeutiques programmées restent du domaine de la recherche clinique et ne peuvent être recommandées en pratique clinique. Les interruptions thérapeutiques avec des durées fixes permettent une épargne en prise d'antirétroviraux d'environ 50% sans effets délétères. Lorsque les interruptions thérapeutiques sont guidées par le niveau de CD4, celui-ci doit être largement au-dessus de 250/mm 3. De nouvelles recherches sont nécessaires pour affiner ces résultats et mesurer le bénéfice pour les patients de ces stratégies.Références1 Structured Treatment Interruptions in HIV-infected Patients with High CD4 Cell Counts (CD4) and Virologic Suppression : Results of a Prospective, Randomized, Open-label Trial (Window Anrs 106).2 The CD4-guided Strategy Arm Stopped in a Randomized Structured Treatment Interruption Trial in West-African Adults : Anrs 1269 Trivacan Trial.