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La chirurgie de l'endobrachysophage est évoquée dans deux situations différentes. La première situation est l'endobrachysophage sans dysplasie de haut grade, pour lequel il s'agit de traiter simplement le reflux gastro-sophagien. Dans ce cas, les données factuelles de la littérature montrent que la chirurgie ne prévient pas toujours la survenue d'un adénocarcinome et ne dispense pas d'une surveillance rigoureuse. La deuxième situation est l'endobrachysophage avec une dysplasie de haut grade pour laquelle le risque de survenue d'un adénocarcinome est élevé. La chirurgie consiste à faire une sophagectomie prophylactique qui ne doit être réalisée que chez des patients sélectionnés et dans des centres experts. Les résultats de cette chirurgie lourde n'ont cependant pas été comparés dans des études prospectives à ceux d'options thérapeutiques moins agressives (surveillance et sophagectomie à la demande, ou traitements endoscopiques).
Même si le risque de développement d'un cancer est biaisé dans certaines études,1 on peut considérer l'endobrachysophage (EBO) comme une affection précancéreuse. La chirurgie fait partie de l'arsenal thérapeutique pour prévenir la survenue d'un adénocarcinome sur la muqueuse glandulaire. Il a été calculé qu'il fallait traiter 400 patients pour prévenir un adénocarcinome.2
Malgré des développements récents indéniables, l'histoire naturelle et les modes de surveillance de l'EBO sont encore sujets à controverse, et toutes les recommandations sont fondées sur des niveaux de preuves intermédiaires à faibles.3-5 La chirurgie ne fait pas exception à cet état des connaissances dans la prise en charge de l'EBO.
Le principe de la chirurgie est différent entre l'EBO sans dysplasie ou avec une dysplasie de bas grade (cf. articles précédents) et l'EBO avec une dysplasie de haut grade (DHG). Ainsi, dans le premier cas, la chirurgie s'adresse à l'EBO comme une simple complication du reflux gastro-sophagien (RGO), et dans le deuxième cas, la chirurgie aura l'intention de prévenir la survenue (quasi inéluctable) de l'adénocarcinome. La chirurgie curative devant un adénocarcinome avéré ne sera pas envisagée ici. Seul le rôle prophylactique de la chirurgie sera donc considéré en nous appuyant sur les données de qualité dans la littérature (essais randomisés, études prospectives de cohorte), afin d'apporter «autant que possible» une réponse factuelle.
La filiation métaplasie dysplasie de bas grade dysplasie de haut grade adénocarcinome est établie avec un bon niveau de preuves.4 Les difficultés diagnostiques ou de classification de la dysplasie ne seront pas abordées ici (cf. articles précédents). La discussion de la chirurgie suppose une approche diagnostique optimale dans laquelle les biopsies étagées selon un protocole précis sont essentielles. La distinction entre chirurgie de l'EBO en dysplasie de bas grade et chirurgie de l'EBO en DHG n'est pas arbitraire, mais est fondée sur des données exhaustives dans la littérature.6,7 On peut considérer que la métaplasie et la dysplasie de bas grade justifient une chirurgie conservatrice ou minimaliste agissant uniquement sur le RGO, et que la DHG justifie une chirurgie maximaliste avec résection sophagienne.
Le but de la chirurgie est ici de traiter le RGO ; elle est donc indiquée essentiellement chez les malades symptomatiques selon les mêmes termes que pour ceux qui n'ont pas d'EBO.8
Les principes de la chirurgie sont les mêmes que pour un RGO non compliqué d'EBO ; il s'agit de restaurer la barrière antireflux par un allongement et une augmentation du tonus du sphincter inférieur de l'sophage (SIO) associés à la réintégration de la position intra-abdominale de la jonction so-gastrique.9 Le but de la fundoplicature ainsi réalisée est de protéger l'sophage du reflux acide ou alcalin, et de réduire les relaxations transitoires du sphincter inférieur de l'sophage (SIO). La voie d'abord de référence est depuis quelques années la laparoscopie ;10 le geste est généralement soit une fundoplicature totale (technique de Nissen ou technique de Nissen-Rossetti), soit une fundoplicature partielle postérieure (technique de Toupet), les essais randomisés ne confirmant pas la supériorité de la fundoplicature totale, la ligature des vaisseaux courts est faite à la demande.10 Dans les rares cas de brachysophage ou de cardia non abaissable, il peut être nécessaire de réaliser une fundoplicature associée à un allongement de l'sophage selon la technique de Collis-Nissen. La diversion duodénale totale, largement pratiquée dans les années 80, est maintenant rarement indiquée en raison des troubles de la vidange gastrique postopératoires.
Si l'on tient compte des études non comparatives évaluant l'évolution des lésions d'EBO à long terme, quatre études prospectives provenant de centres experts11-14 ont suggéré (avec un recul de 5 à 8 ans et un taux de perdus de vue de 14%12 à 36%13) que la chirurgie réduirait le risque de développement d'un adénocarcinome. Deux études11,14 ont montré que la chirurgie était un facteur indépendant de réduction du risque d'adénocarcinome (analyse de régression logistique), et la surveillance n'a révélé l'aggravation des lésions de dysplasie que dans 6,5 à 8% des cas (essentiellement sur les EBO de plus de 4 cm). Dans le même sens, deux études12,13 ayant inclus près de 100 patients chacune ont montré une stabilisation ou une amélioration des lésions de métaplasie dans 50-60% des cas ; il n'y avait ni aggravation des lésions de dysplasie ni apparition d'un adénocarcinome après chirurgie avec un suivi de 41012 et 33713 patients/année. A contrario, Csendes et coll.15 n'ont pas confirmé les bons résultats de la chirurgie en montrant, avec un faible taux de perdus de vue (6,6% et un recul de 8 ans), que près de 3% des patients contrôlés présentaient un adénocarcinome essentiellement en raison d'un échec de la chirurgie. De plus, une étude rétrospective de cohorte (n = 11 077)16 fondée sur les données d'un registre suédois a révélé, avec un recul de huit ans, que le risque de survenue d'un adénocarcinome après chirurgie était multiplié par 14 pour la localisation sophagienne et par 5 pour la localisation cardiale. Ce risque, proche de celui des patients non opérés, restait élevé même à distance de la chirurgie.
Si on essaie d'améliorer le niveau de preuves en considérant les essais randomisés, on trouve deux essais ayant tenté de répondre à cette question en comparant traitement médical et traitement chirurgical : un essai espagnol17 sur la chirurgie de l'EBO et un essai américain18 sur la chirurgie du RGO mais qui a analysé à long terme la survenue d'adénocarcinomes. Le premier essai (n = 101) n'a pas montré de différence entre les deux traitements,17 l'incidence d'adénocarcinome était de 0,8% par an après anti-H2 et 0,5% après chirurgie. L'essai américain (n = 247) a abouti aux mêmes conclusions.18 On peut cependant reprocher à ces deux essais leur faible effectif pouvant comporter un risque d'erreur statistique de type 2 ; il aurait fallu inclure près de 900 patients pour mettre en évidence une réduction du risque de 50%.18 Un tel grand essai, obligatoirement multicentrique (avec un recul suffisant et des contrôles endoscopiques répétés), semble difficile à mener.
Donc l'effet «protecteur» de la chirurgie reste controversé. La donnée essentielle qui se dégage de la littérature est que l'évolution vers un adénocarcinome est souvent associée à un échec du traitement chirurgical.19 L'interprétation des résultats de ces publications doit aussi tenir compte du fait qu'aucune étude n'a encore évalué les résultats à long terme de la voie de référence actuelle qu'est la laparoscopie. L'extrapolation à la laparoscopie des résultats de la laparotomie est critiquable. La chirurgie antireflux ne peut donc être considérée (en l'état actuel de nos connaissances) comme un moyen de prévention efficace de survenue de l'adénocarcinome sur EBO avec un niveau de preuves suffisant. Elle ne dispense donc pas d'une surveillance endoscopique rigoureuse.
L'attitude thérapeutique devant une DHG ne fait pas non plus l'objet d'un consensus. L'approche chirurgicale est dans ce contexte différente du traitement d'un RGO ; il s'agit de poser l'indication d'une sophagectomie prophylactique pour prévenir la survenue d'un adénocarcinome. L'argument indirect en faveur de cette attitude est que près de la moitié des pièces d'sophagectomie se révèlent être le siège d'un adénocarcinome.3,4 L'argument indirect contre cette attitude vient de la série de Schnell et coll.20 où la surveillance des patients ayant une DHG sans dégénérescence (n = 79) a montré que si douze patients (16%) avaient développé un adénocarcinome en sept ans, onze de ces patients (92%) étaient considérés à tort comme guéris par la chirurgie ou le traitement endoscopique local.
Il est évident que l'sophagectomie «prophylactique» ne peut être retenue qu'à la seule condition que la mortalité de la chirurgie ne soit pas supérieure à celle de la DHG (ou d'un éventuel adénocarcinome méconnu). Pour cela, deux conditions sont nécessaires : 1) que le patient puisse supporter une chirurgie lourde, 2) que le geste soit réalisé dans un centre ayant une expertise et un volume d'activités suffisants pour prétendre offrir au patient une option thérapeutique comportant une faible mortalité et un risque de morbidité acceptable.21
La technique de l'sophagectomie est particulière dans ce contexte. Il s'agit de réséquer l'sophage comme pour une affection bénigne mais en considérant qu'il peut aussi s'agir d'un cancer. Le montage chirurgical doit comporter peu de risques de reflux postopératoire, de troubles de la vidange, ou de sténose anastomotique.
Comme la probabilité d'observer un adénocarcinome N+ ne dépasse pas 4-7%,22,23 on peut supposer (avec un faible niveau de preuves) que l'sophagectomie transhiatale (sans thoracotomie) est une option valable, car elle expose à moins de mortalité et à moins de complications respiratoires.24 Des modifications techniques (respect des nerfs vagues, coloplastie, etc.) ont été suggérées,23 mais elles n'ont pas été formellement validées et ne seront donc pas détaillées ici. La résection doit de toute façon intéresser tout l'EBO. Le remplacement de l'sophage est fait dans la majorité des équipes par l'estomac monté à travers l'orifice hiatal. L'anastomose est faite à la main ou à l'agrafeuse mécanique.
Les rares séries publiées sont toutes rétrospectives et comportent un faible effectif (n = 11-54).25-28 Les résultats semblent encourageants avec une mortalité péri-opératoire faible (deux cas sur les 110 publiés dans ces séries, 1,8%) et un taux de complications majeures (fistule anastomotique, réinterventions) de 3-13%. Les résultats fonctionnels et la qualité de vie à long terme n'ont été évalués que dans une seule série28 qui a montré que la qualité de vie postopératoire (recul médian de 5 ans) était satisfaisante. La survie à cinq ans des patients ayant une DHG dépassait 90%. Le coût de l'sophagectomie par rapport aux autres options thérapeutiques et dans le cadre d'une stratégie globale n'a pas été évalué. Ces résultats demandent donc à être confirmés par des études prospectives sur un grand nombre de patients. Une revue de la littérature25 (publiée en 1996, n = 85) a montré un taux de morbidité globale de 47%, une sténose anastomotique dans 10% des cas, et une mortalité de 3,5%.
Cette option thérapeutique repose donc sur un faible niveau de preuves. L'sophagectomie «prophylactique» n'a pas été comparée aux autres options «moins agressives» que sont la surveillance avec sophagectomie à la demande (si adénocarcinome) ou le traitement endoscopique. Mais l'sophagectomie «prophylactique» reste la seule alternative thérapeutique (chez un patient pouvant la subir) en cas de DHG circulaire ou multifocale, survenant sur un long segment d'EBO ou ne pouvant faire l'objet d'un traitement endoscopique.
Le traitement de l'EBO reste controversé. La littérature ne fournit qu'un faible niveau de preuves. La place de la chirurgie dans l'arsenal thérapeutique est différente entre le simple RGO à l'origine de l'EBO et l'EBO compliqué de DHG. Dans le premier cas, la fundoplicature ne suffit pas à arrêter la surveillance de l'EBO. Dans le deuxième cas, l'sophagectomie prophylactique doit être réalisée chez des patients sélectionnés et dans un centre expert. Des études prospectives sont nécessaires pour comparer l'option chirurgicale aux autres alternatives thérapeutiques (moins agressives).