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Mit 25 essentiellen Medikamenten in der Tasche...
Nomaden im Tschad: Hilf Dir selbst...
Von Hans Peter Bollinger / Schweizerisches Tropen- und Public-Health Institut (Swiss TPH)
Die Gesundheitsversorgung von Nomaden ist wegen ihrer mobilen Lebensform grundsätzlich schwierig. Ein vom Schweizerischen Tropeninstitut in Basel betreutes und im Tschad vom Centre de Support en Santé Internationale in N’Djaména durchgeführtes Projekt unterstützt in den Präfekturen Chari-Baguirmi und Kanem den Aufbau eines für Pastoralnomaden verbesserten Gesundheitssystems. Während eines Nachdiplomstudium-Projekteinsatzes der ETH Zürich (NADEL) untersuchten wir in diesem Rahmen die Verfügbarkeit und den Zugang zu "westlichen" Medikamenten. Das Ziel war, Lösungsansätze zu testen, mit denen der Zugang und Gebrauch von Medikamenten für Nomaden in der Umgebung des Tschad-Sees verbessert werden kann.
Nur gerade die Hälfte des Projektgebietes ist mit staatlichen Gesundheitsstrukturen abgedeckt, wobei Deckung definiert wird mit einem Centre de Santé innerhalb von zehn Kilometern. Die vorhandenen Zentren werden nur wenig frequentiert; ihr statisches Angebot ist mit der mobilen Lebensweise der Nomaden wenig kompatibel. Ihr Personal kann oft, mitunter wegen sprachlicher Probleme, nicht auf die Vorstellungen der Nomaden eingehen und zeigt sich häufig wenig motiviert gegenüber den Problemen dieser Randgruppen. Die Nomaden ihrerseits beanstanden die angeblich übersetzten Preise und die häufigen Medikamentenlücken und kritisieren eine zu wenig rücksichtsvolle Betreuung. Auf fast allen Märkten findet man hingegen Stände, an denen Medikamente frei verkauft werden. Einige dieser nicht ausgebildeten Verkäufer ziehen auch als vendeurs ambulants von férik zu férik (Nomadenlager), um ihre Ware vor Ort anzupreisen. Diese sogenannten "Docteurs Choukous" versuchen, von der beträchtlichen Nachfrage bei ungenügender öffentlicher Medikamentenversorgung zu profitieren.
Zwischen Gesundheitszentren und Docteurs Choukous: Hilf Dir selbst...
Die Selbstmedikation nimmt bei Nomaden einen wichtigen Stellenwert ein, da eigenverantwortliches Handeln bei ihrer mobilen Lebensform zur Überlebensstrategie gehört. Sie erfolgt auf langer Tradition beruhend mit Mitteln pflanzlicher, tierischer oder mineralischer Herkunft. Obwohl die "modernen" Medikamente zwar je nach Potential und Risiken verschiedenen Abgabevorschriften unterstehen, werden diese jedoch meist unterlaufen. Medikamente werden so auf einem Parallelmarkt in grosser Zahl verfügbar. Sie sind aber von unbekannter Qualität und werden durch ungebildetes Personal nicht zweckmässig und mit zu wenig Instruktionen verkauft. Bis in die abgelegensten fériks sind wir auf médicaments modernes gestossen. Die Automedikation mit diesen wenig vertrauten Medikamenten erfolgt häufig auf eigenwillige oder gar gesundheitsgefährdende Weise. Trotzdem werden fliegende Händler von Nomaden als zuverlässigste Dienstleistungserbringer bezeichnet, weil im Moment des Kaufes die Aspekte des Preises und der Verfügbarkeit günstig ausfallen. Potentielle Risiken bezüglich ungewisser Qualität und unsachgemässer Anwendung werden weniger gewichtet.
Im Verlaufe der letzten drei Jahre konnte das Projekt ein gutes Vertrauensverhältnis und einen guten Zugang zu den Nomaden und lokalen Organisationen aufbauen. Im Rahmen von mobilen Kampagnen wurden dabei, gemäss dem Konzept der Médicine Unie, Impfungen für Menschen und auch für Tiere organisiert. Innerhalb dieser Aktivitäten wurden nun neu auf Anregung der Nomaden auch kurative Dienste sowie Informationen zu Gesundheitsthemen angeboten. Dies erfolgte mit Personal eines Centre de Santé im Einzugsgebiet und ermöglichte erste Kontakte oder vertiefte Bekanntschaften zwischen den Nomaden und dem lokalen Gesundheitspersonal.
Konsultationen beim Krankenpfleger: Vertrauen und Lernprozesse
Die Konsultationen führte ein Krankenpfleger durch, dem eine Auswahl von 25 essentiellen Medikamenten zur Verfügung stand. Das Angebot stiess auf guten Anklang. Die von den lokalen Gesundheitszentren übernommenen Preise wurden als bezahlbar bezeichnet und waren auch im Vergleich zu den Docteurs Choukous kompetitiv. Trotzdem wurde verschiedenes beanstandet, so etwa, dass nur zahlenmässig fixierte Dosen bezogen werden konnten, dass weder spätere Bezahlung noch Naturalien als Zahlungsmittel akzeptiert wurden oder dass mit den festgesetzten Preisen der sozial wichtige Vorgang des Verhandlungsgesprächs unterbunden wurde. Das Gratisangebot der Impfungen schien zudem die Erwartung einer zusätzliche Belohnung für die Teilnahme und auch kostenloser Medikamente zu wecken. Da meist nur die Männer über Geld verfügten, entschieden sie durch ihre Finanzhoheit allein über die Notwendigkeit einer Behandlung.
Eine Konsultation beim Krankenpfleger erfolgte immer mit zahlreichen Zuhörern, weil an den Impfsessionen meist fast alle Bewohner des Lagers teilnahmen. Dieses Zusammensein liess sich auch für die persönlichen Beratungen kaum aufbrechen. Geschlechts- und andere tabuisierte Krankheiten konnten in einem solchen Rahmen nicht besprochen werden.
Da die Konsultationen erst nach einer Impfsession stattfanden, verpassten viele Mütter dieses Angebot, weil sie im Gegensatz zu den Männern nach erfolgter Impfung sofort mit den Kindern zu ihren Zelten an die Arbeit zurückkehren mussten. Mit mehr Flexibilität konnte der Anteil der Frauen und Kinder gesteigert werden, während jener der Männer sank. Eine gute Akzeptanz der Kampagnen bei den verantwortlichen Männern konnte so gesichert und den Frauen und Kindern zu einem besseren Zugang zu den Medikamenten verholfen werden.
Kurze Lektionen über die Impfungen und über das Vorgehen bei Erkrankungen, mit Bildern aus dem nomadischen Umfeld illustriert, fanden ein aufmerksames Publikum. Die bei den Docteurs Choukous erhältlichen Medikamentenpackungen waren oft unverständlich beschriftet und die offenen Tabletten meist nur gerade in Zeitungspapier, Stimmzettel oder Ähnlichem eingewickelt. "Unsere" Medikamente hingegen waren beschriftet, und neben präziser mündlicher Instruktion wurde ihre Einnahme mit Symbolen visuell dargestellt. Diese Erklärungen brauchten sehr viel Geduld, schienen aber einen wertvollen Lernprozess auszulösen.
Drei Nomaden konnten schliesslich zu Auxiliaires d’élevage ausgebildet werden. Mit ihnen wurde ein Versorgungskonzept mit einem kostendeckenden Ansatz erarbeitet. Der Zugang zu Veterinärmedikamenten wurde durch diese Hilfskräfte unter Teilnahme der Nomaden selber mitbestimmt, was auch unerfreuliche Begleiterscheinungen hatte: Offensichtlich existierte seitens der Nomaden ein grosser Druck zum Ausstellen von "Bons" für eine spätere Zahlung, so dass nach sechs Monaten etwa 15 Prozent der durch die Hilfskräfte verkauften Medikamente noch unbezahlt geblieben sind. Das Einziehen dieser Schulden gestaltet sich schwierig und gefährdet die Finanzierung des Nachschubs.
Auf dem richtigen Weg
Auch wenn die Medikamentenversorgung bei Nomaden grundsätzlich schwierig ist, können die Auswirkungen der skizzierten Lösungsansätze, das Ergänzen der Präventionskampagnen mit kurativen Diensten für Mensch und Tier und mit Lektionen über Gesundheitsthemen, als ermutigend angesehen werden. Das Angebot an kurativer Medizin während der Impfkampagnen verbessert zwar nur temporär den Zugang zu Medikamenten. Zusätzlich werden aber wertvolle Erfahrungen über die gesundheitlichen Sorgen der Nomaden und ihr Verständnis von Krankheiten und Therapien gesammelt. Sie erfahren zudem mehr über Möglichkeiten und Limiten der Behandlungen mit "modernen" Medikamenten und lernen Vertreter der lokalen Gesundheitszentren und deren Arbeitsweise kennen. Mit dem Einsatz von Veterinärhilfskräften kann die medikamentöse Versorgung der Tiere ganzjährlich verbessert werden. Diesen Ansatz möchte man auch für die Humanmedizin weiterverfolgen, und zwar mit der Ausbildung von Hilfspflegern und traditionellen Hebammen. Mit ihnen könnten die Stärken der vendeurs ambulants, nämlich deren Mobilität und Nähe zu den Nomaden, übernommen und in ein Versorgungssystem integriert werden, das in enger Verbindung von Nomadenvertretern mit den öffentlichen Gesundheitsstrukturen steht. Unabdingbar ist eine enge Zusammenarbeit von Human- und Veterinärmedizin im Sinne der One Medicine, und ein gemeinsames Angebot von Information, Prävention und kurativer Medizin.
*Hans Peter Bollinger, Apotheker, Nachdiplomstudent NADEL an der ETH Zürich, von April bis Dezember 2001 als Projektassistent des Schweizerischen Tropeninstituts Basel am Centre de Support en Santé Internationale in N'Djaména / Tschad. Kontakt: <email-pii> . Literatur : Réflexion pour une meilleure prise en charge de la santé en milieu nomade au Tchad, Sempervira No. 8, sous la direction de Kaspar Wyss et Jakob Zinsstag, ITS / Basel et CSRS / Abidjan, 2000.