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access_time veröffentlicht 22.03.2019
Valsartan/Sacubitril bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz (mit reduzierter Auswurffraktion)
Prof. Dr. med. Reto Krapf
Für Ärztinnen und Ärzte am Spital
Valsartan/Sacubitril bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz (mit reduzierter Auswurffraktion)
22.03.2019
Die sogenannte Paradigm-HF-Studie, Basis der wichtigsten aktuellen fachlichen Richtlinien, hatte eine deutliche Mortalitätsverminderung der meist ambulant begonnen Valsartan/Sacubitril-Therapie (Entresto®) im Vergleich zu Enalapril (2× 10 mg) gezeigt [1]. Die Studie wurde kritisiert wegen der Möglichkeit, dass Enalapril unterdosiert war und wegen des inzwischen etwas korrigierten, hohen Preises (aktuell in der Schweiz: ca. 2300 CHF für die Zieldosis von 2 × 200 mg pro Jahr vs. ca. 350 CHF für 2 ×20 mg Enalapril). Die vorliegende Studie (Pioneer-HF) [2] findet nun, dass Valsartan/Sacubitril die pro-BNP-Spiegel bei akuter Herzinsuffizienz schneller und ausgeprägter senkte als Enalapril, dies bei identischer Rate an Nebenwirkungen wie Niereninsuffizienz, Hyperkaliämie, Hypotonien und Angioödem.
Warum aber hat man in einer Studie, die auch einen Wirksamkeitsnachweis erbringen wollte, diesen Surrogat-Endpunkt gewählt und nicht untersucht, welches der Effekt auf beispielsweise die Auswurffraktion ist? Sacubitril hemmt eine Endopeptidase, welche natriuretische Peptide in den Nieren abbaut. Somit steigen die meisten endogenen natriuretischen Peptide an und tragen zur Wirkung des Medikamentes bei (Natriurese, Hemmung von Renin/AngiotensinII/Aldosteron u.a.). Das in der Studie gemessene n-terminale pro BNP (NT-pro-BNP) ist als Ausnahme jedoch kein Substrat für die Endopeptidase. Sein Abfall kann also als Zeichen der verbesserten kardialen Funktion gesehen werden.
Diese Studie zeigt somit: Valsartan/Sacubtril ist auch in der Akutsituation etwa gleich sicher wie eine einfache ACE-Hemmung. Die Wirkungserwartung beruht letztlich auf der (zunehmenden) Evidenz, dass das verwendete NT-pro-BNP ein valabler Parameter des therapeutischen Ansprechens ist.
Verfasst am 18.02.2019