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FAQ
Catégorie
Leistungen
1. Unter welchen Umständen muss man mit Leistungskürzungen rechnen?
2. Unter welchen Voraussetzungen erfolgen Leistungsausschlüsse?
3. Wann ist eine Versicherungsforderung verjährt?
4. Wann ist ein Versicherungsanspruch
1. Siehe Art. 21 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
2. In der sozialen Krankenversicherung (obligatorische Krankenpflegeversicherung) sind Leistungsausschlüsse nicht möglich.
3. Siehe Art. 24 Abs. 1 ATSG
- Wenn es sich um eine KVG-pflichtige Leistung handelt.
- Wenn der zuständige Versicherer allenfalls genügend abklären konnte, dass es sich um eine KVG-pflichtige Leistung handelt.
- Wenn alle notwendigen Unterlagen eingereicht worden sind (beispielsweise Rechnung od. Rechnungskopie).
Die Gesetzesgrundlagen finden Sie im Internet auf der Website des Bundesamtes für Gesundheit (BAG).
Bezahlt die Grundversicherung ambulante und oder stationäre Behandlungen von Spielsüchtigen, wie die psychotherapeutische ambulante Beratung oder die stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik, bei " Entzug" oder Ausstieg aus der Spielsucht?
Stationäre Behandlungen gibt es nicht in jedem Kanton. Werden ausserkantonale stationäre Behandlungen bezahlt, wenn sie im eigenen Kanton nicht vorhanden sind?
Die Glücksspielsucht unterscheidet sich nicht von anderen Suchtkrankheiten. Sobald die Spielsucht pathologisch ist und therapiert bzw. medizinisch behandelt werden muss, besteht ein Anspruch auf Sachleistungen im Sinne des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG). Der Begriff "Krankheit" ist im Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) definiert (Art. 3).
Gemäss Art. 41 KVG Abs. 1 können Versicherte unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Bei ambulanter Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt. Bei stationärer oder teilstationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt.
Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gründen einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt. Medizinische Gründe liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen am Wohn- oder Arbeitsort bzw. im Wohnkanton oder in einem auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführten ausserkantonalen Spitals nicht angeboten werden können (Art. 41 Abs. 2 KVG).
Das Spielbankengesetz (SBG) schreibt den Spielbankbetreibern ein Sozialkonzept vor. Darin müssen die Betreiber darlegen, mit welchen Massnahmen die Spielbanken den sozial schädlichen Auswirkungen des Spiels vorbeugen oder diese beheben wollen. Die Anforderungen an die Konzepte sind in einer Verordnung festgehalten.
Darf ein Chiropraktor ergotherapeutische Behandlungen verordnen?
Ein Chiropraktor darf keine ergotherapeutische Behandlung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verordnen.
Die von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordnete Leistungen sind in Art. 4 der Krankenpflege Leistungsverordnung (KLV) abschliessend aufgeführt:
Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, bildgebenden Verfahren sowie physiotherapeutische Leistungen:
a. Analysen: die Analysen sind gestützt auf Artikel 62 Absatz 1 Buchstabe b KVV in der Analysenliste separat bezeichnet;
b. Arzneimittel: pharmazeutische Spezialitäten der folgenden therapeutischen Gruppen der Spezialitätenliste in den Abgabekategorien B (Abgabe durch Apotheken auf ärztliche Verschreibung), C (Abgabe nach Fachberatung durch Medizinalperson) und D (Abgabe nach Fachberatung):
- 01.01.10 (antipyretische Analgetica), 01.12 (Myotonolytica: nur per os verabreichte),
- 04.99 (Gastroenterologica, Varia: nur Protonenpumpenhemmer),
- 07.02.10 (Mineralia), 07.02.20 (kombinierte Mineralien), 07.02.30 (einfache Vitamine), <ip-pii> (kombinierte Vitamine), 07.02.50 (andere Kombinationen),
- 07.10.10 (einfache entzündungshemmende Mittel), 07.10.21 (kombinierte entzündungshemmende Mittel ohne Corticosteroide: nur Kombinationen von entzündungshemmenden Mitteln und Protonenpumpenhemmern), 07.10.40 (kutane Mittel: nur solche mit entzündungshemmenden Wirkstoffen),
- 57.10.10 (Komplementärmedizin: einfache entzündungshemmende Mittel);
c. Mittel und Gegenstände:
- Produkte der Gruppe 05. Bandagen,
- Produkte der Gruppe 09.02.01 Transkutane elektrische Nervenstimulationsgeräte (TENS),
- Produkte der Gruppe 16. Kälte- und/oder Wärmetherapie-Mittel,
- Produkte der Gruppe 23. Orthesen,
- Produkte der Gruppe 34. Verbandmaterial;
d. Bildgebende Verfahren:
- Röntgen des Skelettes,
- Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und Extremitäten,
- Magnetische Kernresonanz (MRI) des Achsenskelettes und der peripheren Gelenke,
- Diagnostischer Ultraschall,
- Drei-Phasen-Skelettszintigraphie;
e. Physiotherapeutische Leistungen nach Artikel 5.
Der Schulzahnarzt hat festgestellt, dass die Kiefer-stellung unserer Tochter (11-jährig) korrigiert werden muss. Wir erhielten einen Kostenvoranschlag über 7900 Franken. Es ist uns klar, dass Zahnbehandlungen nicht von der Krankenversicherung bezahlt werden. Hier handelt es sich aber nicht um eine Zahnbehandlung, sondern eine Korrektur des Kiefers. Zahlt die Krankenkasse mindestens einen Teil an die Kosten?
Die zahnärztliche Behandlung ist grundsätzlich keine Pflichtleistung. Das Gesetz sieht jedoch Ausnahmen vor. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
a. durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
b. durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
c. zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.
Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall gemäss Art. 1a Abs. 2 Bst. b verursacht worden sind.
Im vorliegenden Fall könnte sich jedoch eine Anmeldung bei der IV lohnen.
Eine Physiotherapeutin hat nach 36 Sitzungen bzw. für die 5. Physiotherapie-Rechnung (gleiche Diagnose) die Zuschlagsposition 7350 erneut verrechnet. Darf sie das?
Die Zuschlagsposition 7350 darf innerhalb von 36 Sitzungen einmal verrechnet werden (vgl. Ziffer 7350 Abs. 3 des Physiotherapeutentarifs).
Dies bedeutet, dass die Position 7350 nach Ablauf von 36 Sitzungen erneut verrechnet werden kann, sofern die Behandlung zulasten der Grundversicherung weitergeführt wird.
Einige Kur- und Rehabilitationszentren im Ausland bieten mit gleicher Qualität Dienstleistungen an, wie jene in der Schweiz, sind aber günstiger. Ist es möglich, davon Gebrauch zu machen und wenn ja unter welchen Bedingungen?
Grundsätzlich stellen Behandlungen im Ausland keine kassenpflichtige Leistung dar. Die soziale Krankenversicherung übernimmt gemäss Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) nur Leistungen, die in der Schweiz erbracht worden sind (Territorialitätsprinzip). Ausnahmen bilden notfallmässige Behandlungen, die bei vorübergehendem Auslandaufenthalt erbracht werden müssen. Weitere Ausnahmen betreffen beispielsweise Behandlungen von entsandten Arbeitnehmern oder Grenzgängern, die im Rahmen der zwischenstaatlichen Leistungsaushilfe abkommensgemäss übernommen werden.
Reine Kuraufenthalte zur Erholung nach einem Spitalaufenthalt sind weder im In- noch im Ausland kassenpflichtig. Leistungen werden höchstens im Rahmen von bestehenden Zusatzversicherungen übernommen.
Rehabilitationsaufenthalte im Ausland von spitalbedürftigen Patienten werden im Rahmen der Grundversicherung in der Regel nicht vergütet. Die Kosten sind vom Patienten selbst zu bezahlen oder werden allenfalls im Rahmen einer bestehenden Zusatzversicherung bezahlt. Allerdings gibt es hier auch Ausnahmen im Rahmen spezieller Projekte mit dem nahen Ausland. Empfehlung: Erkundigen Sie sich vor Antritt des Rehabilitationsaufenthaltes bei Ihrem Versicherer über Ihren Leistungsanspruch.
Ein Mitarbeiter ist "Hobby-Imker" obwohl er an einer massiven, lebensbedrohenden Bienengiftallergie leidet.
Ist die Ausübung der Imkerei trotz Allergie als fahrlässig zu betrachten? Gilt ein Bienenstich in diesem Fall als Unfall, obwohl man sich vorsätzlich einer bekannten Gefahr aussetzt?
Ist in diesem Fall eine Desensibilisierung eine präventive Massnahme und somit allenfalls eine Versicherungsleistung?
Der Unfall ist in Art. 4 ATSG definiert:
"Unfall ist eine plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat."
Ein Bienenstich, der zu einer Vergiftung oder einer Infektion führt und in der Folge eine Behandlung beim Arzt erfordert, gilt gemäss jahrzehntelanger Praxis der obligatorischen Unfallversicherung als Unfallereignis im Sinne einer Wundinfektion. Das gleiche gilt auch bei der Zecken-Enzephalitis.
Wenn der Unfall nach KVG versichert ist, d.h. soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt, so erfolgt keine Kürzung bzw. Verweigerung der Leistungen. Das KVG sieht - im Gegensatz zum UVG - dies nicht vor.
Grundsätzlich übernimmt die Grundversicherung die Kosten der Immuntherapie (nach Abzug der gesetzlichen Kostenbeteiligung), wenn sie von einem Arzt durchgeführt wird und diese sich als wirksam, wirtschaftlich und zweckmässig erweist (Art. 32 KVG).
Gemäss Rundschreiben 19/2009 (Änderungen KLV auf den 1. Juli 2009) haben die KLV Artikel 2 und 3 (ärztliche Psychotherapie) geändert. Gelten diese Artikel auch für die delegierte Psychotherapie?
Ja; sofern der delegierende Arzt über den notwendigen Facharzttitel verfügt und die Leistungen in seiner Praxis und unter seiner Aufsicht und Verantwortlichkeit erbracht werden.
Die ausführende Therapeuten müssen:
- Ein Hochschulstudium im Hauptfach Psychologie einschliesslich Psychopathologie an einer Universität oder an einer Fachhochschule abgeschlossen und ein entsprechendes Diplom (Psychologin/Psychologe FH; Lizentiats-Abschluss; für Psychologinnen und Psychologen, welche ihre Hochschulausbildung nach dem Bologna-Modell absolvieren: MSc/MA) erworben haben;
- Die Anforderungen der schweizerischen Charta für Psychotherapie und/oder der Verbände FSP, SPV oder SBAP zur Verleihung des Fachtitels 'Psychotherapeutin/Psychotherapeut' erfüllen.
In diesem Bereich dürfte es bald zu einer Änderung kommen, indem Psychotherapeuten und –therapeutinnen als KVG-LE anerkannt werden.
Gibt es genaue Richtlinien für den Übergang des Akutspitales in eine Rehabilitationsklinik? Muss der Übergang nahtlos von Akut zu Reha gehen oder kann eine Nacht / ein paar Stunden zu Hause verbracht werden (natürlich unter der Voraussetzung, dass die notwendige Pflege / Hilfestellung vorhanden ist)? Ich suche eine Übersicht mit offiziell gültigen Richtlinien.
Grundsätzlich muss bei einem stationären Rehabilitationsaufenthalt immer eine Spitalbedürftigkeit bzw. eine stationäre Rehabilitationsbedürftigkeit vorliegen.
Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn der/die Patient(in) an einer Krankheit leidet und die Akutbehandlung, die Überwachung des Gesundheitszustandes oder die medizinische Rehabilitation notwendigerweise unter Spitalbedingungen erfolgen müssen.
Die stationäre medizinische Rehabilitation schliesst in der Regel unmittelbar an die eigentliche stationäre Krankheitsbehandlung an.
Ob die Bedingungen für eine stationäre Rehabilitation gegeben sind, muss im Einzelfall abgeklärt werden. Es muss eine intensive ärztliche Überwachung oder pflegerische Betreuung notwendig sein, die nur innerhalb einer Spitalstruktur gegeben ist.
Gilt eine akute Lebensmittelallergie mit ambulanter Notfallbehandlung eher als Unfall oder als Krankheit? Natürlich ist die Einnahme des Allergens unabsichtlich (z.B. versteckt oder nicht deklariert). Ist dies vergleichbar mit einer Vergiftung und deren Behandlung?
Eine Überreaktion (Allergie) auf einen Stoff, welcher bei den gesunden Menschen gut vertragen wird, ist ein krankhaftes Ereignis, egal, ob es sehr rasch oder nur langsam auftritt. Dazu gehören Heuschnupfen, Sellerie- oder andere Nahrungsallergien.
Die Kriterien für einen Unfall sind nicht erfüllt.
Ich bin im HMO-Modell versichert, nur OKP. Ich habe mich für meine Reise nach Südamerika im zuständigen HMO-Zentrum über eine Gelbfieberimpfung telefonisch erkundigt. Da diese in diesem Zentrum nicht ausgeführt werden kann, hat man mir empfohlen, die Impfungen im Tropeninstitut oder bei einem Spezialarzt durchzuführen. Dies habe ich dann auch getan und mir andere notwendige Impfungen auch gleich verabreichen lassen. Der Arzt für Tropenmedizin hat mir erklärt, dass bestimmte Impfungen von den Krankenkassen übernommen werden müssen, unabhängig davon, wie hoch der Selbstbehalt sei. Ist diese Antwort korrekt? Wenn ja, welche der untenstehenden Impfungen müssen durch die Krankenkasse in jedem Fall übernommen werden: Polio, Gelbfieber, Tollwut, Varizellen, Masern-Mumps-Röteln (MMR), Hepatitis-B?
Die Aussage des Tropenarztes ist teilweise richtig. Die prophylaktischen Impfungen, die von den Krankenkassen zwingend im Rahmen der Grundversicherung übernommen werden müssen, sind abschliessend im Art. 12a KLV aufgeführt. Gelbfieber gehört nicht dazu. Alle anderen aufgeführten Impfungen schon, sofern die im Artikel 12a genannten Voraussetzungen erfüllt sind.
Leider stellt sich uns immer wieder die Frage, ob ein Drogenscreening bezahlt werden muss, wenn der Versicherte noch nie ein Suchtproblem hatte. Beispiel: Eine Person tritt ins Spital ein und ist nicht ansprechbar. Zur Ermittlung der Diagnose machen die Ärzte ein Drogenscreening. Pflichtleistung?
In der von Ihnen geschilderten Situation spricht man nicht von einem "Drogenscreening", sondern von einer diagnostischen Massnahme. Wieso ist der Versicherte nicht ansprechbar? Gesucht wird nach einer Erklärung für den Zustand des Patienten. Insofern handelt es sich um eine kassenpflichtige Leistung.
Meine Freundin leidet seit langer Zeit an übermässigem Schwitzen in der Achselhöhle. Sie hat schon diverses ausprobiert. Leider ohne Erfolg. Ein Dermatologe hat ihr eine Behandlung mit dem Nervengift Botox vorgeschlagen. Die entsprechenden Behandlungs- kosten belaufen sich auf rund CHF 700.00. Werden diese Kosten von der Grundversicherung übernommen? Was zahlen die Zusatzversicherungen an diese Behandlung?
Gemäss Art. 32 KVG müssen die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein, damit eine Kostenübernahme im Rahmen der Grundversicherung erfolgen kann.
Unseres Erachtens ist das Kriterium der Wirtschaftlichkeit bei dieser Behandlung nicht erfüllt. Zudem ist die Nachhaltigkeit der Behandlung nicht gewährt.
Schliesslich ist die Anwendung von Botox limitiert. Für diese Art Behandlung ist Botox nicht indiziert.
Damit handelt es sich nicht um eine kassenpflichtige Leistung. Ob und in welchem Rahmen die Zusatzversicherungen die Kosten dieser Behandlung übernehmen, klären Sie am besten direkt mit dem Krankenversicherer ab.
Im Zusatzversicherungsbereich sind Art und Umfang der Leistungen in den "AVB" (Allgemeinen Versicherungsbedingungen) geregelt.
Gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen:
Falls die Bedingungen erfüllt sind (zwei jährliche Kontrollen ohne Befund), werden dann die Kosten für die gynäkologischen Vorsorgeuntersuchungen (alle drei Jahre) von der Grundver-sicherung übernommen? Wenn eine Untersuchung häufiger als alle drei Jahre vorgenommen wird: Werden diese Kosten der Franchise angerechnet?
Gemäss Art. 12e Bst. b der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) werden die Kosten für die ersten beiden Untersuchungen (inkl. Krebsabstrich) im Jahresintervall und danach alle drei Jahre von der Grundversicherung übernommen. Dies gilt bei normalen Befunden. Bei krankhaften Befunden gelten Untersuchungsintervalle nach klinischem Ermessen.
Diese Kosten unterstehen der gesetzlichen Franchiseregelung.
Handelt es sich bei der künstlichen Insemination um eine Pflichtleistung im Sinne des KVG? Wenn ja, unter welchen Voraussetzungen? Bei welchen Behandlungen werden welche Leistungen erbracht?
Die künstliche Insemination mittels intrauteriner Insemination (künstliche Befruchtung durch Injektion von Samenflüssigkeit direkt in die Gebärmutterhöhle) stellt eine kassenpflichtige Leistung dar. Es werden jedoch höchstens drei Behandlungszyklen pro Schwangerschaft bezahlt.
Im Gegensatz dazu handelt es sich bei der In-Vitro-Fertilisation (Befruchtung im Reagenzglas) mit anschliessendem Embryotransfer nicht um eine kassenpflichtige Leistung im Sinne des KVGs.
Wir haben uns gegen Zeckenbisse impfen lassen. Nun sind sich der OKP-Versicherer und der VVG-Versicherer nicht einig, ob die Impfungen aus der OKP oder aus einer Zusatzversicherung nach VVG bezahlt werden müssen. Was gilt für Erwachsene? Für Kinder?
Die Impfung gegen Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) stellt gemäss Art. 12a Bst. i der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) eine kassenpflichtige Leistung bei Personen dar, die in Gebieten mit Impfempfehlungen wohnen oder sich zeitweise dort aufhalten (Richtlinien und Empfehlungen des schweizerischen Impfplans).
Bei beruflicher Indikation ist die Impfung vom Arbeitgeber zu bezahlen.
Ich bin Physiotherapeutin und habe eine Patientin mit einer Stressinkontinenz Grad 1 überwiesen bekommen. Die Behandlung habe ich erfolgreich abgeschlossen. Nun weigert sich die Krankenkasse der Patientin, die Kosten aus der Grundversicherung zu bezahlen. Ihre Begründung ist, dass ein Krankheitswert im Sinne des KVG erst bei einer Inkontinenz höheren Grades vorliegt. Ist das korrekt?
Gemäss der Liste für Mittel und Gegenstände (Anhang 2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung) stellt "leichte Inkontinenz" bzw. Stressinkontinenz keine Krankheit im Sinne des KVG dar (siehe Ziffer 15.01 der MiGeL). Die Definition der Inkontinenzgrade finden Sie im Vorspann der MiGeL auf Seite 13 (Stand 01.01.2016), Kapitel 15, Inkontinenzhilfen.
Ich bin zurzeit 47 Jahre alt und allgemein versichert. Ich hatte vor ca. 4 Jahren ein Burnout und habe mich damals entsprechend behandeln lassen. Nun habe ich meine Krankenkasse angefragt, ob ich mich "halbprivat" versichern lassen kann. Diese antwortete mir, dass aufgrund meiner damaligen Erkrankung eine Aufnahme unmöglich sei. Gibt es wirklich keinen Weg? Zum Beispiel eine Aufnahme mit Ausschluss bei psychischer Erkrankung?
Die Aufnahme in die obligatorische Krankenpflegeversicherung (od. Grundversicherung) erfolgt ohne irgendwelche Vorbehalte, auch bei bestehenden Krankheiten oder Vorerkrankungen.
Dies gilt jedoch nicht für den Zusatzversicherungsbereich. Die Krankenversicherer können bei Anträgen auf Zusatzversicherungen - bei bestehenden Krankheiten oder Vorerkrankungen - zeitlich befristete oder unbefristete Vorbehalte anbringen oder Leistungen sogar vollständig ausschliessen, wenn sie den Antragssteller in gesundheitlicher Hinsicht als ein ungünstiges Risiko beurteilen. Es können auch nachträglich Vorbehalte angebracht werden, wenn sich herausstellt, dass der Versicherte beim Ausfüllen des Versicherungsantrages unwahre oder unvollständige Angaben gemacht hat.
Grundsätzlich haben Sie die Möglichkeit, die Grundversicherung und die Zusatzversicherung bei unterschiedlichen Krankenkassen abzuschliessen. Daher empfehlen wir, bei mehreren Versicherern eine Offerte einzuholen.
Ich gehe aus persönlichen Gründen zu einer ausgebildeten Masseurin (Feldenkrais SFV, Lymphdrainage KPE) und möchte wissen, ob durch das KVG auch Leistungen erbracht werden?
Medizinische Masseure bzw. Masseurinnen sind keine Leistungserbringer im Sinne des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG). Massage wird nur als Leistung im Rahmen der Grundversicherung vergütet, wenn sie durch einen anerkannten und zugelassenen Physiotherapeuten durchgeführt wird.
Massage fällt, wenn sie durch einen medizinischen Masseur oder eine Masseurin ausgeführt wird, in den Bereich der Zusatzversicherungen.
Im Art. 12a KLV sind die prophylaktischen Impfungen aufgelistet. Die Tetanus- Impfung ist nur in Kombination mit anderen Impfungen aufgeführt. Wie sieht es mit einer Kostenübernahme aus, wenn Tetanus alleine geimpft wird? Dürfen diese Kosten nicht zu Lasten der OKP übernommen werden?
In Art. 12a KLV steht nicht "nur zusammen" sondern "und". Daher ist auch eine einzelne Leistung wie Tetanus leistungspflichtig. Es kann sein, dass es keinen Sinn macht, gleichzeitig auch noch gegen Diphterie zu impfen, da z.B. das Nebenwirkungsrisiko zu gross wird, oder der Schutz gegen Diphterie noch sehr gut ist. Somit: Auch Tetanus alleine geimpft, ist eine Pflichtleistung.
Im Tarifvertrag HPV-Impfung steht, dass die Impfung auch in freien Arztpraxen durchgeführt wird, wenn sie im Rahmen von kantonalen Programmen durchgeführt werden. Sind das spezielle Arztpraxen oder ist jeder Arzt diesem kantonalen Programm angeschlossen? An wen wird die Rechnung durch diese Ärzte gestellt?
Die Kantone sind frei, wie sie sich organisieren wollen. In der Tarifberechnung sind die Krankenversicherer jedoch von einer möglichst wirtschaftlichen und effizienten Leistungserbringung ausgegangen. Dies ist in diesem Fall die Schulimpfung. Es gibt aber Kantone, die kein solches System kennen, es evtl. zuerst noch aufbauen müssen oder aus anderen Gründen auf eine Impfung in der Privatpraxis setzen - mindestens teilweise. Das liegt in ihrem Kompetenzbereich. In ihren Impfprogrammen werden die Kantone deshalb insbesondere definieren, wo geimpft werden kann und wie die Impfenden durch den Kanton entschädigt werden.
Was die Entschädigung durch den Versicherer betrifft, ist es gemäss Vertrag in jedem Fall der Kanton - und nicht z.B. einzelne Ärzte -, welcher gegenüber den Versicherern als Rechnungssteller und Gläubiger auftritt. Nur solche Rechnungen wird tarifsuisse gemäss dem Vertrag auf die einzelnen Versicherer aufteilen und zur Bezahlung weiterleiten.
In einer Rehaklinik werden durch einen Orthopädisten diverse Hilfsmittel gemäss MiGeL abgegeben, z.B. Orthesen, Prothesen, Spezialschuhe (Handelsware), Prothesenzubehör etc. Was darf der Orthopädietechniker separat in Rechnung stellen bzw. was muss er mit der Klinik im Rahmen der Fallpauschale abrechnen?
Die Vergütung von Mitteln und Gegenständen, die durch die Reha-Klinik abgegeben werden, ist im Tarifvertrag zwischen dem Leistungserbringer und den Versicherern geregelt.
Ist ein Bienenstich, der eine Behandlung beim Arzt erfordert, Krankheit oder Unfall?
Zunächst stellt sich die Frage, ob bei einem Bienenstich der Unfallbegriff erfüllt ist oder nicht.
Gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ist ein Unfall die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.
Ein Bienenstich, der zu einer Vergiftung oder einer Infektion führt und in der Folge eine Behandlung beim Arzt erfordert, gilt gemäss jahrzehntelanger Praxis der obligatorischen Unfallversicherung als Unfallereignis im Sinne einer Wundinfektion. Das gleiche gilt im Übrigen auch bei der Zecken-Enzephalitis.
Kann die Krankenkasse einen säumigen Versicherten von Leistungen ausschliessen, wenn es zur Ausstellung von Verlustscheinen kommt?
Bis Ende 2011 funktionierte das System wie folgt: Die Versicherer mussten nach erfolgloser Mahnung für unbezahlte Prämien und Kostenbeteiligungen die säumigen Versicherten zwingend betreiben. Sobald im Betreibungsverfahren das Fortsetzungsbegehren gestellt wurde, schoben die Versicherer automatisch die Übernahme der Kosten für Leistungen auf, bis sämtliche Ausstände beglichen waren. Dieser Leistungsaufschub blieb bestehen, bis die Ausstände sowie die Verzugszinsen und Betreibungskosten ganz abbezahlt waren.
Für Behandlungen ab dem 1. Januar 2012 gilt Art. 64a KVG in Verbindung mit den Art. 105a ff KVV. Ab diesem Datum ist der Leistungsaufschub aufgehoben. Die Kantone übernehmen 85% der Forderungen. Gegenüber dem Versicherer bleiben die Forderungen zu 100% von der versicherten Person geschuldet. Sobald diese ihre Schulden vollständig oder teilweise gegenüber dem Versicherer beglichen hat, erstattet dieser 50% des von der versicherten Person erhaltenen Betrages an den Kanton zurück. Ausgenommen von der Aufhebung der Leistungssperre sind Versicherte, die von den Kantonen gemäss Art. 64a Abs. 7 KVG auf einer Liste erfasst werden.
Kann eine ambulant tätige Physiotherapeutin die Zuschlagsposition 7354 bei "Domizilbehandlung in einer Langzeitpflegeinstitution ohne entsprechende therapeutische Angebote im Haus" für die Patientenbehandlung einer Patientin abrechnen, wenn sie in die Institution gehen muss, um zu behandeln?
In Alterswohnheimen, die nicht auf der Alters- und Pflegeheimliste sind, gelten externe Leistungen als Domiziltherapie. Die Wegentschädigung kann also verrechnet werden.
In allen anderen Fällen (in Alters- und Pflegeheime, die auf der Liste sind) erfolgt die Entschädigung gemäss Abmachung mit den Altersheimen. In der Regel besucht der Therapeut mehrere Patienten am gleichen Tag.
Kann eine Hebamme Behandlungen einer Depression-Psychose über die Position „Kontrolluntersuchung bei Risikoschwangerschaft“ des Hebammentarifs abrechen? Und darf Sie diese Behandlung überhaupt zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abrechnen?
Die Behandlung einer Depressions-Psychose durch die Hebamme stellt grundsätzlich keine kassenpflichtige (Hebammen-) Leistung dar (weder vor noch nach der Geburt) und ist vom Gesetzgeber auch nicht vorgesehen (dies würde eine entsprechende Ergänzung des Art. 16 KLV voraussetzen). Die Behandlung einer Depressions-Psychose stellt vielmehr die Behandlung einer Krankheit dar, für welche andere Leistungserbringer zuständig sind.
Kann ich als vom SRK zugelassener Physiotherapeut, und Inhaber einer kantonalen Praxisbewilligung auch ohne ZSR-Nummer Patienten selbständig behandeln und mit den Krankenkassen einzeln abrechnen?
Die ZSR-Nummer (Rechnungssteller-Nummer) dient als einheitliche Identifikation der Leistungserbringer. Sie erleichtert den Leistungserbringern die Abrechnung mit den Krankenversicherern, weil sie damit nicht gegenüber jedem einzelnen Krankenversicherer den Nachweis erbringen müssen, dass sie die gesetzlichen Zulassungsbedingungen erfüllen. Ferner dient die ZSR-Nummer als Basis für verschiedene Statistiken.
Insofern ist die ZSR-Nummer lediglich ein administrative Instrument und gesetzlich nicht zwingend erforderlich.
Meine Anfrage betrifft den Aufenthalt in anerkannten Badekurhäusern. Wenn ein Versicherter zwar in ein anerkanntes Badekurhaus geht, nicht aber dort übernachtet, müssen die Kosten dennoch übernommen werden oder können diese abgelehnt werden?
Gemäss bisheriger Praxis (keine Rechtspraxis) liegt eine Badekur vor, wenn der Versicherte die ärztlich verordneten Therapien in einer ärztlich geleiteten Badekuranstalt zu absolvieren hat und hierfür ausserhalb seiner Wohnung Unterkunft beziehen muss. Für die Gewährung der gesetzlichen Leistungen spielt es somit keine Rolle, ob der Versicherte vorübergehend im Badekurhaus oder allenfalls in der Nähe des Badekurhauses wohnt. Entscheidend ist, dass er für die Zeit der (verordneten) Badekur ausserhalb seiner eigenen Wohnung Unterkunft bezogen hat.
MiGeL Pos. Nr. <ip-pii>.1 L Spezialfälle für Kontaktlinsen II
"Inbegriffen: Kontaktlinsen und Anpassung durch Optiker".
Frage: ist eine Nachkontrolle auch leistungspflichtig, oder ist nur die Anpassung bei einem Kauf neuer Kontaktlinsen (Keratokonus) leistungspflichtig?
Die MiGeL Leistungsposition <ip-pii>.1 Spezialfälle für Kontaktlinsen II besagt folgendes:
Alle Altersgruppen; ohne zeitliche Limitierung; pro Seite. Inbegriffen: Kontaktlinsen und Anpassung durch Optiker.
Limitation: Bei irregulärem Astigmatismus, Keratokonus, Hornhauterkrankungen oder - verletzungen, Status nach Hornhaut-Operation, Iris-Defekte.
L pro Seite 630.00
Eine "Nachkontrolle", welche im Zeitraum einer Kontaktlinsen-Abgabe und -Anpassung durch den Optiker erfolgt, kann weder zusätzlich (der Krankenversicherung) noch separat (dem Patienten) verrechnet werden. Der Höchstvergütungsbetrag von Fr. 630.- schliesst die Anpassung vollumfänglich mit ein. Eine seriöse Anpassung durch den Optiker bedingt "Nachkontrollen". Die Anpassungszeit dauert in der Regel ein paar Tage bis Wochen.
Werden zu einem späteren Zeitpunkt routinemässig "Nachkontrollen" durchgeführt, sind diese nicht OKP-pflichtig. Die MiGeL vergütet nur das Produkt.
Zur Position <ip-pii>.1, Spezialfälle für Kontaktlinsen, können die Positionen für Brillengläser zusätzlich vergütet werden.
Übernimmt die Grundversicherung die Kosten für die Pediküre bei Diabetespatienten und bei Patienten mit Durchblutungsstörungen?
Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) regelt die Zulassung zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Podologen oder Podologinnen sind keine Leistungserbringer bzw. med. Hilfspersonen im Sinne des schweizerischen Krankenversicherungsrechts.
Fusspflege als solche ist auch keine kassenpflichtige Leistung. Sie gilt nur dann als kassenpflichtig, wenn sie im Rahmen von Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziffer 10 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) erbracht wird (Fusspflege bei Diabetikern) und von zugelassenen
- Krankenschwestern oder Krankenpflegern
- Organisationen der Krankenpflege zu Hause (Spitex)
- Pflegeheimen
auf ärztliche Anordnung hin erbracht wird.
Warum bieten die Kassen ihren Versicherten immer mehr neue Leistungen an?
In der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind es nicht die Versicherer, die neue Leistungen anbieten. Der Leistungskatalog der letzten Jahre wurde von den politischen Instanzen ausgeweitet: Heroin, Xenical, Komplementärmedizin, Prävention, Notfall im Ausland, Badekur, unter Umständen Unfall, Pflegebedürftigkeit, Hilfsmittel, zum Teil Zahnarzt.
Bereits heute sind weitere Begehrlichkeiten bekannt: In-vitro-Fertilisation, nicht-ärztliche Psychotherapie.
Was erhalten wir als Gegenwert für die Prämien?
In der Schweiz kann die gesamte Bevölkerung auf ein vergleichsweise sehr gut ausgebautes Gesundheitswesen zählen. Die Krankenversicherung bietet einen umfassenden Basisschutz und übernimmt – abzüglich Franchise und Selbstbehalt – die Kosten für sämtliche medizinischen
(Pflicht-) Leistungen.
Werden die Kosten für einen Aids-Test von der Grundversicherung übernommen?
(Wir haben unterschiedliche Antworten von diversen Krankenkassen erhalten)
Die Frage der Kostenübernahme des HIV-Tests im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) ist in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (3. Kapitel, „Massnahmen der Prävention“, Art. 12 Bst. d) abschliessend geregelt.
Der HIV-Test stellt nur bei Neugeborenen HIV-positiver Mütter und bei Personen, die einer Ansteckungsgefahr ausgesetzt sind eine kassenpflichtige Leistung dar, verbunden mit einem Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss.
Werden Luftbefeuchter von der Grundversicherung bezahlt?
Luftbefeuchter, wie sie Otto-Normalverbraucher im Elektrowarengeschäft kaufen kann, werden von der obligatorischen Krankenkasse nicht vergütet. Im Rahmen der mechanischen Heimventilation werden die Kosten für Befeuchter als Zubehör zu Beatmungsgeräten von der obligatorischen Krankenkasse übernommen, falls die Leistung vom Arzt verordnet wurde. Diese Regelung findet sich in Ziffer 14.12.99 der sogenannten Mittel und Gegenständeliste (MiGeL) (Anhang 2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung.
Wie differenziert santésuisse zwischen den Begriffen "Kur" und "Rehabilitation"?
Die medizinische Rehabilitation stellt eine kassenpflichtige Leistung dar (Art. 25 Abs.2 lit.d KVG). Sie kann ambulant, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen. Letzteres verlangt allerdings eine ausgewiesene Spitalbedürftigkeit. Die medizinische Rehabilitation zielt auf die Wiedererlangung verlorener Fähigkeiten oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln hin.
Erholungskuren dienen - wie es der Name sagt - zur Erholung durch Schonung und Milieu- oder Klimawechsel nach Erkrankungen. Eine besondere Pflege- oder Behandlungsbedürftigkeit liegt nicht vor. Erholungskuren sind nicht kassenpflichtig.
Badekuren werden zur Heilung oder Linderung von Krankheits- oder Operationsfolgen bei mobilen Patienten ohne Pflege- oder Abklärungsbedürftigkeit verordnet. Wenn der Versicherte die ärztlich verordneten Therapien in einer ärztlich geleiteten Badekuranstalt absolvieren muss und dafür ausserhalb seiner Wohnung Unterkunft bezieht, spricht man von einer Badekur. Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung leisten die Krankenversicherer einen täglichen Badekurbeitrag von CHF 10.00 während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr (Art. 25 Abs. 2 lit. c KVG; Art. 25 KLV). Daneben werden die notwendigen diagnostischen, therapeutischen und sonstigen medizinischen Aufwendungen vergütet.
Wie kann die Krankenkasse oder ich als Privatperson sicherstellen, dass der Arzt nicht Leistungen fakturiert, die er gar nicht erbracht hat (bzw. Leistungen zu einem überhöhten Tarif verrechnet, indem er falsche Positionen fakturiert)?
In der Regel werden die einzelnen Tarifpositionen zu den richtigen Ansätzen korrekt in Rechnung gestellt, da in den meisten Fällen die ärztlichen Abrechnungen EDV-mässig erstellt werden. Als Privatperson können überprüfen, ob die aufgeführten Konsultationen übereinstimmen, verrechnete Analysen vorgenommen wurden und falls Medikamente abgeben worden sind, Sie diese auch erhalten haben. Falls Sie Unregelmässigkeiten feststellen, kontaktieren Sie Ihren Arzt und verlangen eine Überprüfung oder gegebenenfalls eine neue Rechnung.
Wie verhält es sich bei einer Person im Massnahmenvollzug, die für mehrere Jahre (oder gar "lebenslänglich") in einer Strafanstalt ausserhalb des Wohnkantons einsitzt? Welche Prämien sind hier zu bezahlen: die am Ort der Strafanstalt oder jene am Wohnort? Und wie ist bei einem stationären Spitalaufenthalt (Notfall/kein Notfall) zu verfahren hinsichtlich Kostengutsprache des Wohnkantons? Könnte seitens des Wohnkantons durchgesetzt werden, dass die Person ein Spital im Wohnkanton aufsuchen muss, und hätte sich der Wohnkanton an den Spitalkosten zu beteiligen, wenn die Person in einem Spital im Kanton der Strafanstalt oder in einem andern Kanton als im Wohnkanton untergebracht würde? Ich bin der Meinung, dass die Person bei Aufenthalt in einer Strafanstalt ausserhalb des Wohnkantons gemäss Art. 26 ZGB keinen Wohnsitz begründet und somit die Prämien am Wohnort zu bezahlen sind. Dies würde auch bedingen, dass ein Spitalaufenthalt im Wohn-kanton durchzuführen wäre und bei einer ausser-kantonalen Unterbringung der Kantonsarzt sein Einverständnis geben müsste. Diese Frage stellt sich hinsichtlich der Prämienhöhe auch für Kantone mit mehreren Prämienregionen, wie z.B. für den Kanton St.Gallen, wenn die Strafanstalt in einer prämiengünstigen Region liegt und der Wohnort in der teuersten?
Gemäss Art. 23 Abs. 1 ZGB befindet sich der zivilrechtliche Wohnsitz einer Person an dem Ort, wo sie sich mit der Absicht dauernden Verbleibens aufhält und den sie sich zum Mittelpunkt ihres Lebensinteresses gemacht hat. Der Aufenthalt an einem Orte zum Zweck des Besuches einer Lehranstalt und die Unterbringung einer Person in einer Erziehungs-, Versorgungs-, Heil- oder Strafanstalt begründet keinen (neuen) Wohnsitz (Art. 26 ZGB).
Mit anderen Worten, wenn eine Person mit Wohnsitz St. Gallen in die Strafanstalt Schöngrün im Kanton Solothurn eingewiesen wird, so behält sie den Wohnsitz St. Gallen. In Bezug auf die Wahl des Leistungserbringers und die Kostenübernahme gilt Art. 41 KVG. Er muss die Leistungserbringer also innerhalb seines Wohnkantons auswählen.
Wie werden Hippotherapeuten und deren Pferdeführer von der Krankenversicherung vergütet? Werden die Honorare separat in Rechnung gestellt oder wird alles über die Physiotherapie-Praxis abgerechnet? Dies ist insbesondere aus haftpflicht-technischer Sicht von Bedeutung, da ein vom Haftpflichtversicherungs-nehmer bezahlter Pferdeführer in der Police der meisten Anbieter eingeschlossen ist.
Die Vergütung der Kosten der Hippotherapie erfolgt im Rahmen des Tarifvertrags, der zwischen dem Schweizerischen Physiotherapeuten-Verband und tarifsuisse ag vereinbart worden ist, sofern eine entsprechende ärztliche Verordnung vorliegt. Abgerechnet wird direkt mit dem zuständigen Versicherer. Der Versicherer ist gemäss Tarifvertrag Honorarschuldner.
Der in dieser Therapie speziell ausgebildete Physiotherapeut verrechnet dem Krankenversicherer seine persönlichen Leistungen sowie einen Zuschlag für die Benutzung der Infrastruktur (wie Kosten für Pferd und Pferdepfleger / -führer, Stallung, Futter etc.). Mit diesem Zuschlag sind alle Kosten abgegolten.
Wie werden Kompressionsstrümpfe nach Mass vergütet?
Die Vergütung erfolgt nach gemäss den Positionen des SVOT-Tarifes und der Zusatzvereinbarung zum Tarifvertrag über die Abgabe von orthopädietechnischen Hilfsmitteln, zu einem Taxpunkt-Wert von Fr. 1.80 zzgl. MwSt. (Positions-Nr. 17.10 MiGeL).
Wir beschäftigen im Spital eine Beleghebamme für ambulante. Geburten. Nun hört man von verschiedenen Seiten, dass diese in Zukunft immer mehr Probleme mit der Abrechnung mit den Kassen haben werden. Gibt es hier eine Möglichkeit, dass wir als Spital die ganzen Kosten fakturieren?
Die paramedizinischen Leistungen (im Beisein des Arztes) werden ab dem 1.1.2003 im Rahmen von TARMED abgerechnet. Dazu gehören auch die Leistungen der Hebammen. Für den Bereich der (gleichen) Leistungen in Spitälern, die jedoch ohne Beisein des Arztes durchgeführt werden, hat santésuisse inzwischen einen Tarifvertrag erarbeitet, der gleichzeitig mit TARMED in Kraft getreten ist.
Wird bei einem Bandscheibenvorfall ein Implantat durch die Krankenkasse bezahlt, oder ist es immer noch wie im Jahr 2004, als nur eine Versteifung durch die Kasse gedeckt war?
Seit dem 1.1.2005 stellen Bandscheibenprothesen und der damit verbundene chirurgische Eingriff eine kassenpflichtige Leistung dar (in Evaluation bis 31.12.2016). Die Leistungspflicht ist allerdings an bestimmte Voraussetzungen gebunden (Anhang 1 Ziffer 2.3 der Krankenpflege-Leistungsverordnung).
Womit wird ein Versicherungsanspruch begründet?
Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei Krankheit, Unfall und Mutterschaft (Art. 1a Abs. 2 KVG).
Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 ATSG).
Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG).
Mutterschaft umfasst Schwangerschaft und Niederkunft sowie die nachfolgende Erholungszeit der Mutter (Art. 5 ATSG).
Ist mindestens einer dieser Begriffe erfüllt, besteht Anspruch auf Versicherungsleistungen im Rahmen der sozialen Krankenversicherung, vorausgesetzt, dass auch die territorialen (die Behandlung muss grundsätzlich in der Schweiz erbracht worden sein [Ausnahmen vorbehalten, z.B. Notfallbehandlungen im Ausland]) und die versicherungsmässigen Voraussetzungen (die Person muss im Zeitpunkt der Behandlung versichert und kein anderer Sozialversicherer für die Behandlungskosten leistungszuständig sein; die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein [Art. 32 Abs. 1 KVG]) erfüllt sind.
KVG = Bundesgesetz über die Krankenversicherung
ATSG= Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts