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Résumé
Ce numéro est consacré à l'analyse de l'apport des scores cliniques dans la décision médicale. Il passe ainsi en revue leur contribution aux diagnostic, pronostic et indication au traitement de différentes conditions, qui vont d'une urgence cardiaque à un nez qui coule
Il démontre leur indéniable performance dans l'établissement de la stratification des risques ou des probabilités. Et pourtant, ces scores sont peu utilisés en pratique clinique, subissant ce qu'un politicien américain avait qualifié, pour un sujet il est vrai différent, de benign neglect, donc, en langage moins diplomatique, d'un franc désintérêt. Pourquoi ? La thèse présentée dans cet éditorial, alimentée par les réflexions de plusieurs auteurs associés à ce numéro, veut y voir la suprématie de l'implicite sur l'explicite.Le clinicien a, en règle générale, confiance dans son jugement, dans l'intégration des multiples éléments qui participent aux différents constituants de la prise en charge d'un patient. Ce processus, qui débouche sur une décision, une conviction, devient, avec l'apprentissage, quasi automatique, certainement pas soumis à une analyse critique raisonnée ou à un rappel ordonné de ses éléments. En d'autres termes, il vient naturellement à l'esprit, il ne génère pas le besoin de justification systématique ; bref, il est implicite.Le médecin, au cours de ce processus de revue rapide des nombreux éléments présents dans toute situation médicale d'une certaine complexité, utilise ses connaissances antérieures, le fruit de son expérience individuelle pour faire son évaluation du diagnostic ou du pronostic. Ce faisant, il est influencé par tout ce qui s'est ancré dans sa mémoire sans que cela réponde nécessairement à un critère de pertinence. De plus, il n'a pas non plus la capacité de se souvenir de tous les éléments impliqués. Cette sélectivité de la mémoire, quelque peu aléatoire, représente une limite à la qualité du jugement empirique ou implicite du médecin. D'autres biais existent qui font que, inconsciemment, le praticien envisagera plus volontiers un diagnostic favorable pour son patient ou proposera un traitement moins efficace, mais aux effets secondaires moins graves, de peur de se sentir responsable direct d'un événement malheureux. Dans un autre ordre d'idées, et cela se vérifie dans les propositions thérapeutiques, celui qui a acquis la maîtrise d'un geste interventionnel a l'indication souvent plus facile, attitude qui est àl'origine du problème de la surutilisation des ressources. Finalement, le phénomène de la représentation, qu'elle soit favorable ou négative vis-à-vis de certaines catégories de patients, contribue aussi à accentuer le côté subjectif de bon nombre de décisions médicales.Que représente, pour le praticien de quelque expérience, le score face à cette démarche complexe, mais devenue naturelle parce que implicite ? C'est la résistance dans le pire des cas (ou son adhésion dans le meilleur des cas) à la prise en considération neutre, raisonnée des éléments d'une condition médicale dont il a été démontré qu'ils étaient associés de façon statistiquement significative à une probabilité diagnostique ou à un pronostic : cette démarche, reposant sur une évaluation systématique d'éléments définis et validés, accessibles à tous, devient explicite. Deux conditions existent pour qu'un score soit appliqué : 1) que le score ait pu être établi dans des conditions idoines, à partir d'une population représentative de patients, et ait franchi avec succès l'étape suivante de la validation ; 2) que son contenu détaillé soit connu du praticien. La publication dans les bons journaux garantit en règle générale la réponse à la première exigence ; quant à la seconde, elle doit s'inscrire avec fidélité et dans sa globalité dans la mémoire surchargée du praticien ou être facilement disponible. Dans le premier cas, il paraît peu réaliste de trouver le respect du contenu du score dans un contexte où le processus d'apprentissage devient saturé. Il convient donc de faciliter sa mise à disposition. A ce titre, les moyens électroniques d'aide à la décision, qu'il s'agisse de CD-ROM, ou, plus pratique encore, de rédaction de fiches pour des agendas électroniques, devraient améliorer le taux d'utilisation des scores.Reste à vaincre la résistance psychologique que représente une banque de données anonyme, empreinte de suffisance épidémiologique et statistique, face à la réalité vivante d'un patient individuel et aux réactions émotives qu'il éveille chez son médecin. C'est dans une dialectique de partenariat et de complémentarité réciproque que se résoudra cet affrontement entre l'implicite et l'explicite. Le but de ce numéro est de contribuer à la connaissance de scores dans différents domaines de médecine interne, à la reconnaissance de leurs possibilités et de leurs limites, donc à donner à l'explicite un accueil, une vitrine. Que les auteurs de ces différents articles soient remerciés pour leur appui constant à la cause de l'analyse de la décision médicale et que l'expression de ma gratitude, trop souvent implicite, soit pour une fois explicite.