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Pour illustrer l'importance de la continuité des soins dans la prise en charge des personnes âgées, nous rapportons les résultats de plusieurs travaux récents concernant l'épidémiologie des troubles dépressifs chez les personnes âgées. Ces travaux ont révélé la présence de tels troubles chez près d'un patient âgé sur cinq lors d'une hospitalisation dans un service de médecine. Durant six mois de suivi, une association a été observée avec une probabilité accrue de réadmission à l'hôpital et avec une utilisation de 30% supérieure du système de soins, ceci indépendamment de l'état de santé de ces patients. Par ailleurs, la présence de troubles dépressifs était associée à une probabilité accrue de séjours inappropriés à l'hôpital. Compte tenu d'un taux de détection très faible (16,7% seulement), l'ensemble de ces résultats soulève la question des interventions à entreprendre qui seraient susceptibles d'améliorer la prise en charge de ces patients dans la communauté comme en milieu institutionnel.
Les troubles dépressifs revêtent une importance particulière dans la prise en charge des personnes âgées dans la communauté comme en milieu institutionnel, et ce pour plusieurs raisons. D'abord, en raison de leur prévalence élevée, atteignant environ 15% dans la communauté,1 dont 1-3% de dépressions majeures,2 et jusqu'à 30% dans la population âgée d'une consultation de premier recours.3,4 De même, la prévalence de dépressions majeures chez les personnes bénéficiant d'aide à domicile est particulièrement élevée.5 Les chiffres sont encore plus impressionnants chez les patients âgés hospitalisés (15-40%)6 et chez les personnes vivant en institution de long séjour (environ 30%).7
L'importance des troubles dépressifs tient aussi à l'association observée dans ces différentes populations de personnes âgées avec un risque accru d'évolution défavorable, aussi bien en terme de déclin fonctionnel, que d'accroissement de la morbidité et de la mortalité.8,9,10
Finalement, les rares études qui se sont intéressées à évaluer les conséquences économiques de ces troubles sur l'utilisation du système de santé ont observé que les patients déprimés sont de plus grands consommateurs de soins ambulatoires ou hospitaliers, et ceci indépendamment des affections somatiques dont ils souffrent.5 Dans une autre étude, rétrospective celle-là, ces patients comptaient plus de journées d'hospitalisation et de visites médicales durant l'année précédente.6 Dans ces deux études, l'utilisation accrue du système de santé n'était pas expliquée par les soins psychiatriques spécialisés, mais bien par des consultations plus fréquentes auprès de médecins de premier recours, ou par des hospitalisations en milieu somatique.
Nous présentons dans cet article les résultats de plusieurs travaux récents qui se sont intéressés à l'épidémiologie des troubles dépressifs dans notre environnement de soins et qui en illustrent quelques répercussions sur le système de santé. Bien que les patients qui ont participé à ces études aient été enrôlés à l'occasion d'un séjour hospitalier, les observations démontrent clairement qu'il s'agit d'un problème qui concerne aussi bien les professionnels travaillant dans la communauté, en particulier les médecins de premier recours, que ceux des institutions.
Les données présentées ont été recueillies auprès de deux cohortes de patients âgés d'au moins 75 ans, qui avaient été admis dans les services de médecine interne du CHUV et d'un hôpital régional vaudois. Après le recueil initial de données socio-démographiques, médicales (motif d'admission, comorbidités, status psychique), et fonctionnelles, les deux cohortes ont été suivies durant six mois afin d'en décrire le devenir et d'enregistrer systématiquement toute utilisation des structures de soins stationnaires (hôpital aigu, centres de réadaptation, court et long séjours médico-sociaux). La cohorte de l'hôpital régional a aussi permis d'évaluer l'adéquation du séjour (admission et journées suivantes) en milieu hospitalier pour chaque patient selon la méthodologie développée dans les revues d'hospitalisation.
La première étape a permis de constater que la prévalence de ces troubles était tout aussi importante que celles rapportées dans la littérature. Environ un patient sur cinq (22% des patients au CHUV et 17% dans l'hôpital régional) présentait des symptômes dépressifs importants, définis par un score anormal à la Geriatric Depression Scale (GDS-short form), hautement suspect d'un trouble dépressif majeur. L'analyse des rapports de sortie, un des éléments-clés dans la transmission des informations entre milieu institutionnel et communautaire, signalait la présence de ces troubles pour 16,7% seulement des patients concernés.11 La durée actuelle des séjours hospitaliers aigus (huit jours en moyenne dans les deux cohortes) ne permet pas d'espérer beaucoup plus qu'une reconnaissance des problèmes dépressifs à cette occasion, mais l'insuffisance de reconnaissance (et donc de transmission) observée rend illusoire l'espérance d'une prise en charge en aval de l'hospitalisation.
La question suivante soulevée par ces premières observations est d'évaluer la signification, en terme pronostique, de ces troubles dépressifs identifiés lors d'une hospitalisation. En effet, on pourrait se dire que la présence de symptômes dépressifs chez des patients âgés dans le contexte d'une hospitalisation aiguë n'est pas surprenante, et somme toute, «normale». Le fait que la majorité des patients (quatre sur cinq !) ne présentent pas de tels symptômes suggère déjà le contraire. La comparaison de l'évolution des patients avec et sans troubles dépressifs durant les six mois de suivi apporte des arguments supplémentaires contre la banalisation de ces troubles.
Comme le montre la figure 1, comparés aux autres, les patients ayant des symptômes dépressifs ont été plus souvent réadmis en hôpital au cours des six mois suivants (OR 1,50, 95%, IC 1,03-2,17), y compris après avoir tenu compte des différences potentielles d'état de santé et fonctionnel entre les deux groupes de patients.12 Il est important de préciser que ces réadmissions avaient lieu pour l'essentiel en hôpital somatique et non psychiatrique.
Présents isolément, les troubles dépressifs ne modifiaient pas la probabilité d'être admis en établissement de long séjour. Par contre, cette probabilité doublait chez les patients présentant à la fois des troubles dépressifs et cognitifs, suggérant une interaction entre les deux pathologies.13 Finalement, le risque de décéder des patients avec symptômes dépressifs était légèrement accru, mais cet effet disparaissait après ajustement de l'état de santé et fonctionnel.
Parmi les nombreuses questions que soulève l'observation d'un taux accru de réadmission chez les patients souffrant de troubles dépressifs, celle de la relation entre troubles dépressifs et adéquation de l'utilisation du système de santé est abordée dans le paragraphe suivant.
Troubles dépressifs et utilisation du système de santé
L'analyse de la pertinence des admissions et des journées d'hospitalisation a révélé (fig. 2a) que la proportion de patients comptant des journées inappropriées était deux fois plus élevée dans le groupe de patients avec troubles dépressifs (58,8% vs 29,6%). De même, l'admission en milieu hospitalier aigu était à peu près deux fois plus souvent jugée inappropriée dans le groupe de patients avec troubles dépressifs (14,7% vs 8,0%) (fig. 2b).14
Finalement, l'analyse des coûts liés à l'utilisation de l'ensemble des structures de soins aigus, de réadaptation, court et long séjour médico-social au cours des six mois de suivi permet de mettre encore mieux en perspective l'importance du problème (fig. 3). Le coût moyen par jour de suivi s'élevait à Fr. 214. chez les patients sans troubles dépressifs, et à Fr. 299. chez les patients avec troubles dépressifs. Cette différence était avant tout due à une utilisation accrue des institutions de soins aigus (conformément à l'observation d'un risque accru de réadmission), mais aussi de réadaptation (fig. 3).12
Pris globalement, ces résultats suggèrent que les troubles dépressifs sont fréquents, rarement identifiés, et associés à une utilisation accrue parfois inappropriée du système de santé. L'ensemble de ces observations conduit à se poser la question des interventions qui seraient susceptibles de modifier la situation observée et améliorer la prise en charge de ces patients.
Un premier pas nécessaire mais pas suffisant dans cette direction serait d'améliorer la détection de ces troubles. Ceci est cependant difficile, et la proportion de patients chez qui ces symptômes sont reconnus par les médecins de premier recours est estimée à 30-50%.15 En institution de long séjour, malgré des contacts plus fréquents et une relation de plus longue durée avec le patient, le taux de détection des troubles dépressifs par les infirmières et les médecins reste bas, environ 15 à 40%.16 Cela s'explique par de nombreux facteurs comme une symptomatologie le plus souvent atypique, dont l'interprétation est compliquée par la présence concomitante de troubles cognitifs et d'affections somatiques. La banalisation des symptômes, considérés comme étant «normaux pour l'âge», tend à renforcer une attitude souvent encore présente chez les soignants.
Pour faciliter l'identification des patients à risque, plusieurs études ont examiné les caractéristiques des patients âgés déprimés. Par exemple, l'isolement social et la perte d'indépendance ont été retrouvés dans la plupart des études, parmi de nombreuses autres caractéristiques.1 Si l'identification de tels facteurs pourrait, théoriquement, permettre de développer des modèles de prédiction,11 l'utilisation d'instruments de dépistage est une approche plus performante, largement répandue en gériatrie.
Une discussion détaillée des arguments pour et contre le dépistage systématique, ainsi que des nombreux instruments à disposition dépasse le cadre de cet article. L'article de Cornuz et Vannotti publié dans ce même numéro discute de cette controverse à propos du dépistage chez l'adulte d'âge moyen. Même si les arguments en faveur du dépistage systématique chez les patients âgés semblent particulièrement solides, de nombreux éléments de cette discussion gardent leur pertinence. Une revue récente de la littérature démontre les résultats prometteurs lorsque l'utilisation d'outils de dépistage était associée à d'autres interventions (formation des médecins, mesures facilitant l'application des recommandations).17 Ces conclusions ont conduit la US Preventive Services Task Force à recommander l'utilisation systématique d'un instrument de dépistage des troubles dépressifs dans la population adulte,15 une attitude qui semble spécialement appropriée dans le groupe à risque des patients âgés.
La longueur de la plupart des questionnaires étant un des obstacles les plus fréquemment cités par les médecins,18 de nombreux instruments courts ont été développés et semblent offrir des caractéristiques clinimétriques similaires aux instruments plus longs. Deux exemples sont présentés dans le tableau 1 : une version de la Geriatric Depression Scale à cinq questions permet de dépister les patients suspects de troubles dépressifs en moins d'une minute, avec une sensibilité de 97% et une spécificité de 85%.19 Dans ses toutes récentes recommandations,15 la US Preventive Services Task Force a adopté les deux questions proposées par M. Whooley.20 Une réponse positive à une des deux questions détecte un trouble dépressif avec une sensibilité de 96% et une spécificité de 57%. Par les deux instruments, si le test est négatif, la probabilité d'un trouble dépressif avoisine les 3% (valeur prédictive négative).19,20
L'option d'une question unique comme pré-dépistage a également été étudiée : demander au patient s'il lui arrive fréquemment de se sentir triste ou déprimé permet de sélectionner les patients pour lesquels une anamnèse ciblée est indiquée avec une sensibilité de 85% et une spécificité de 66%.18 Cette question unique semble avoir de meilleures performances clinimétriques chez les hommes que chez les femmes.21
Les troubles dépressifs sont fréquents au sein de la population âgée et tout médecin de premier recours est régulièrement confronté à cette problématique. Cependant, la prise en charge de ces troubles est difficile dans un système de soins de plus en plus fragmenté, où l'information circule relativement mal. Cette prise en charge est pourtant cruciale aussi bien en raison des conséquences directes pour le patient (dépendance fonctionnelle, mortalité) qu'en raison des répercussions sur l'utilisation du système de santé et les coûts. Le développement d'interventions impliquant les professionnels travaillant dans la communauté et ceux des institutions est nécessaire pour améliorer la prise en charge de ces patients.