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Certaines organisations de santé recommandent le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale par ultrason chez les hommes, fumeurs ou anciens fumeurs, âgés de 65 à 75 ans. Ces recommandations émergent des résultats d’une revue systématique ayant montré une diminution de la mortalité des patients bénéficiant d’un dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale avec résection chirurgicale des anévrismes de grande taille. Le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale semble être efficace du point de vue économique. Il reste des incertitudes sur l’efficacité d’un tel dépistage effectué en dehors du cadre d’une étude, ainsi que sur la prise en charge des anévrismes de petite taille.
L’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) est défini par une perte du parallélisme entraînant une dilatation permanente de la partie infrarénale de l’aorte, avec une augmentation d’au moins 50% de son diamètre par rapport au diamètre normal théorique.1 On parle généralement d’anévrisme lorsque le diamètre de l’aorte est égal ou supérieur à 3 cm. La prévalence des AAA provient d’études de dépistage ou autopsiques et varie considérablement en fonction de la population étudiée et de la taille de l’anévrisme considérée. Par exemple, la prévalence d’AAA (défini comme un diamètre supérieur à 3 cm) varie de 4 à 9% chez l’homme. Des AAA de grande taille (définis comme un diamètre de 5,5 cm et plus) sont retrouvés chez 0,5% des hommes âgés entre 50 et 80 ans.2,3 Finalement, l’AAA est particulièrement rare chez les femmes (moins de 1%).4 L’évolution spontanée des AAA est caractérisée par une expansion progressive pouvant aboutir finalement à une rupture. D’après des études d’autopsie, un tiers des anévrismes finissent par se rompre lors-qu’aucune intervention n’a été entreprise.5 La mortalité de la rupture d’AAA est alors de 80 à 90% et ce, même lorsqu’une chirurgie est effectuée en urgence.6 Chaque année, les ruptures d’AAA sont responsables de 6000 décès en Grande-Bretagne et 15 000 aux Etats-Unis.7,8 L’incidence des AAA est en augmentation dans le monde alors que la morbidité et la mortalité sont restées stables ces dernières années. En 1999, on estimait que 1,5 million de personnes aux Etats-Unis étaient porteuses d’un AAA et que ce nombre augmenterait à 2,7 millions en 2005.5 Cette perspective contraste avec le déclin observé de la mortalité et de la morbidité des autres maladies cardiovasculaires.9
Cet article synthétise les données d’efficacité du dépistage de l’AAA. Le devenir des performances du dépistage de l’AAA, lorsqu’il est appliqué en dehors d’études, sera également abordé.
Le National heart, lung and blood institute a publié en 2000 un rapport intitulé Pathogenesis of abdominal aortic aneuvrysm. Quatre mécanismes aboutissant à la formation d’AAA ont été identifiés : tension biomécanique sur les parois, dégradation protéolytique des tissus des parois vasculaires, réponses inflammatoires et immunes et, finalement, susceptibilité génétique.10 Le mécanisme de tension biomécanique stipule que des forces hémodynamiques persistantes aboutissent à la formation d’anévrisme. L’athérosclérose a été proposée durant de nombreuses années comme un des mécanismes principaux de formation de l’AAA. Cette hypothèse a été récemment rejetée au vu du peu de données supportant le phénomène d’athérosclérose à la base de formation d’anévrismes. 11 Le rôle de l’hypertension artérielle a probablement été également surestimé. Des études sont du reste actuellement en cours pour mieux préciser le rôle des forces dynamiques dans la formation d’anévrismes.
L’hypothèse d’une dégradation protéolytique traduit la perte progressive des cellules musculaires lisses dans la couche médiale de la paroi aortique et la dégradation des structures de collagène et d’élastine,12,13 processus essentiellement dû à l’action d’un enzyme nommé matrix métal-loprotéinase (MMP). Un modèle animal a montré une différence de production de MMP par les cellules musculaires de la paroi aortique entre mâles et femelles, ce qui pourrait expliquer la plus grande prévalence d’AAA chez les hommes.14 Plus récemment, des mécanismes d’inflammation et de réponses immunes ont été proposés en raison de la présence d’infiltrat inflammatoire (lymphocyte T, macrophage, lymphocyte B) et d’antigène lymphocyte humain (lymphocyte T HLA-DR+) dans des biopsies d’AAA. Certains auteurs suggèrent que l’AAA est une maladie auto-immune comme d’autres vasculites et qu’elle devrait donc être traitée par le biais de thérapies immunosuppressives.15 Finalement, puisqu’une anamnèse familiale positive d’AAA augmente le risque d’AAA, les facteurs génétiques ont été étudiés. Une région chromosomique susceptible d’augmenter le risque d’AAA a récemment été observée sur le chromosome 19.16 Toutefois, aucun déficit génétique isolé n’a été à ce jour identifié.
En 2004, une méta-analyse incluant des études de dépistage a évalué l’association entre différents facteurs de risque et la présence d’AAA.17 Cette méta-analyse a montré une forte association entre le sexe masculin et l’AAA, tandis que le tabagisme et les maladies coronariennes présentaient une association modérée. L’hypertension ne présentait elle qu’un rôle faible (OR, 1,33 (IC à 95%, 1,14 à 1,55)), et aucune association n’était mise en évidence entre le diabète et l’AAA (OR, 1,02 (IC à 95%, 0,81 à 1,29)). En 2005, une nouvelle revue systématique effectuée par l’US preventive services task force (USPSTF) a permis d’identifier neuf facteurs de risque d’AAA.3 L’âge, le sexe masculin et le tabagisme sont les facteurs de risque majeurs d’AAA. Une anamnèse familiale positive pour un AAA, une coronaropathie, une hypercholestérolémie et une maladie cérébrovasculaire augmentent également le risque d’AAA (tableau 1). Par contre, le risque d’AAA paraît moindre pour les patients d’origine africaine et les patients souffrant de diabète. A ce jour, l’hypertension artérielle est donc considérée comme un facteur de risque modéré.2,18,19 Le rôle modeste de l’hypertension artérielle et l’absence de rôle du diabète semblent souligner la distinction entre les artériopathies occlusives (processus d’athérosclérose) et la formation d’AAA.20,21
Concernant le risque de rupture, des études cliniques et des études d’autopsies ont révélé que le diamètre d’anévrisme et le rythme d’expansion sont les facteurs de risque principaux de rupture.22,23 Des études supplémentaires ont permis d’identifier d’autres facteurs de risque de rupture. Par exemple, lors de l’étude prospective U.K. small anevrism trial, les investigateurs ont démontré que le sexe féminin, l’hypertension artérielle et le tabagisme actif augmentent le risque de rupture d’anévrisme.24 Cette observation révèle une discordance entre la faible prévalence d’AAA et le haut risque de rupture chez la femme. D’autres facteurs comme le rapport entre le diamètre aortique infra et suprarénal, le stress mécanique, la tension existante dans la paroi de l’AAA ont été identifiés comme facteurs de risque et inclus dans un modèle prédictif de rupture.25 Finalement, et selon une étude ayant utilisé le CT-scan, la tension maximale de la paroi de l’anévrisme semble être un facteur prédictif de rupture au même titre que le diamètre.26
L’AAA est une maladie généralement asymptomatique jusqu’à sa rupture. La mortalité liée à la rupture d’anévrisme est élevée. Même lorsqu’une chirurgie d’urgence est effectuée, ce qui est rarement le cas, 50% de patients avec anévrisme rompu décèdent avant leur arrivée dans un centre chirurgical.27,28 La réparation chirurgicale élective réduit de façon importante cette mortalité. Deux approches chirurgicales sont actuellement disponibles. L’approche classique par laparotomie a été pratiquée durant des années. Des données robustes concernant la morbidité et la mortalité liées à cette méthode sont disponibles. La mortalité à court terme (définie comme la mortalité hospitalière) et la mortalité à long terme (définie comme la mortalité survenant jusqu’à cinq ans après l’opération) sont d’environ 5%.29,30 La seconde approche, la réparation aortique endovasculaire est une technique récente consistant à placer un stent au sein de l’anévrisme. Cette méthode a reçu beaucoup d’attention ces dernières années. La mortalité à court terme de cette méthode est inférieure à 1 à 2%,31 mais les données sur la mortalité à long terme manquent actuellement.32 De plus, une proportion importante de patients avec AAA ne peut pas bénéficier de cette méthode en raison de caractéristiques anatomiques incompatibles avec cette intervention, comme la présence d’une aorte tortueuse.33 La confection sur mesure d’endoprothèses pourrait augmenter le recours au traitement endovasculaire.34
Puisque la chirurgie élective est considérée comme le traitement principal de l’AAA, la prévention secondaire a été proposée dans le but de détecter précocement les AAA. Trois méthodes incluant la palpation abdominale, l’ultra-sonographie et le CT ont été évaluées dans ce sens. La sensibilité de la palpation abdominale pour détecter un AAA chez un patient asymptomatique augmente avec le diamètre de l’anévrisme. Elle est de 76% pour les anévrismes de plus de 5 cm de diamètre et de seulement 29% pour les anévrismes d’un diamètre compris entre 3 et 3,9 cm.35 Des meilleures performances ont été obtenues en utilisant l’échographie ainsi que le CT.36 Les deux méthodes d’imagerie montrent une haute sensibilité et spécificité (sensibilité entre 95 et 100%, spécificité près de 100%).37 Compte tenu de l’irradiation, de l’utilisation de produit de contraste et du coût, le CT n’est finalement recommandé que pour le bilan préopératoire. Ainsi, l’ultrason abdominal est considéré comme la méthode la plus appropriée pour le dépistage de l’AAA.
Les recommandations pour le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale reposent essentiellement sur une revue systématique effectuée par l’US preventive services task force (USPSTF).3 Quatre essais cliniques contrôlés, randomisés, évaluant l’efficacité d’un dépistage de l’AAA ont été publiés depuis 1996 (tableau 2).38-41 Ces études ont comparé la mortalité liée à l’AAA chez des participants invités à suivre un programme de dépistage, à celle des participants sans dépistage. Il est important de souligner que ces études ont utilisé des méthodes de recrutement et des algorithmes d’examens échographiques différents. Par exemple, les participants de l’étude VIBORG, identifiés sur la base d’une liste nationale, furent invités par courrier postal à recevoir un examen échographique. Les participants présentant un AAA d’un diamètre supérieur à 3 cm étaient adressés à leur médecin traitant pour informations et examens supplémentaires, tandis que les participants présentant un diamètre supérieur à 5 cm étaient adressés à une consultation chirurgicale.38 Les investigateurs de l’étude australienne WESTERN AUSTRALIA laissaient aux médecins traitants la décision d’adresser leurs patients à une consultation chirurgicale en fonction du résultat de l’examen échographique, et ceci sans recommandation spécifique.40 Finalement, lors de l’étude MASS (Multicentre aneurysm screening study), les participants furent recrutés directement par leur médecin traitant. Les investigateurs informaient alors les médecins traitants du résultat de l’examen échographique de leurs patients, en recommandant l’algorithme de prise en charge suivant : les participants présentant un diamètre compris entre 3 et 4,4 cm devaient bénéficier d’un examen échographique annuel, d’un examen échographique tous les trois mois lors d’un diamètre compris entre 4,5 et 5,4 cm et d’une consultation chirurgicale lors d’un diamètre supérieur à 5,5 cm.41
La méta-analyse de ces quatre études (n=125 000) a montré que le dépistage de l’AAA chez les hommes de plus de 65 ans, fumeurs ou anciens fumeurs, suivi de la réparation chirurgicale des anévrismes de grande taille (définis comme un diamètre de 5,5 cm et plus) conduit à une diminution de la mortalité liée à l’AAA (OR : 0,57 (IC à 95%, 0,45 à 0,70)).3 L’USPSTF recommande depuis lors d’effectuer un examen échographique à la recherche d’AAA chez les hommes âgés entre 65 et 75 ans, fumeurs ou anciens fumeurs (recommandation de grade B). Au vu de la faible prévalence d’anévrisme chez la femme et compte tenu de l’absence de données montrant une réduction de la mortalité liée à l’AAA lors de dépistage effectué chez les femmes, l’USPSTF ne recommande pas de dépistage chez les femmes. Le rationnel et la description des niveaux des recommandations de l’USPSTF sont accessibles ailleurs.42 De plus, l’USPSTF précise qu’un seul examen échographique suffit, compte tenu de la faible incidence de nouveaux AAA chez les hommes de plus de 65 ans (environ 4%). D’autres organisations médicales recommandent également le dépistage de l’AAA par ultrason.43 Deux d’entres elles, l’American college of cardiology et l’American heart association, recommandent un dépistage précoce (dès 60 ans) chez les hommes dont l’anamnèse familiale est positive pour un AAA.43 L’USPSTF, faute de preuves solides d’efficacité, ne recommande pas formellement un dépistage précoce mais invite le médecin à évaluer, par une approche individualisée, l’indication à un dépistage de l’AAA chez les patients, même non fumeurs, qui ont dans leur famille des parents de premier degré ayant été traités chirurgicalement pour un AAA.3
Depuis 1998, les stratégies de dépistage sont comparées en utilisant le terme statistique de « nombres nécessaires à dépister » (number needed to screen ou NNS). Le NNS est une extension du concept de « nombre nécessaire à traiter » (number needed to treat ou NNT). Le NNS est défini comme le nombre de sujets à dépister pour prévenir un décès.44 Le NNS, pour prévenir un décès lié à l’AAA dans les cinq ans, est estimé à 500 lorsque le dépistage est appliqué à une population d’hommes âgés de 65 à 74 ans, fumeurs ou anciens fumeurs, alors qu’il s’élève à 1783 lorsque ce dépistage est appliqué aux hommes n’ayant jamais fumé.3 A titre de comparaison, le nombre nécessaire de femmes chez qui une mammographie doit être effectuée une fois par an, durant sept ans, pour éviter un décès dû au cancer du sein, est de 465.45 Une analyse coût-efficacité récente utilisant le modèle de Markov a montré que le dépistage par ultrason et débuté à partir de 65 ans, est coût-efficace, ne coûtant qu’environ US$ 11 000.– par QALY (Quality adjusted life years).46 Le QALY est reconnu comme l’indicateur principal de l’efficience d’une intervention médicale.47 Les résultats sont concordants avec une étude antérieure.48 Plusieurs stratégies ont été de plus proposées pour améliorer l’efficience des programmes de dépistage de l’AAA : augmentation du taux de recrutement, du taux d’acceptation d’interventions chirurgicales et proposition de réparation aortique endovasculaire pour les patients ne pouvant subir une laparotomie.49
Un dernier point au sujet du dépistage de l’AAA consiste à s’interroger sur la distinction entre l’efficacité obtenue dans un essai clinique (efficacy) et la performance de l’intervention dans des conditions du terrain (effectiveness), en dehors du contexte de la recherche.50 En d’autres termes, le dépistage de l’AAA est-il aussi efficace lorsqu’il est intégré dans la pratique quotidienne, alors que les étapes de dépistage (invitation au dépistage, suivi des participants, système de rappel, ressources disponibles pour les interventions chirurgicales) y sont différentes de celles programmées dans les essais cliniques.
Il est notamment important de déterminer les caractéristiques des patients inclus et de définir si celles-ci sont proches de la population pour laquelle un dépistage serait proposé. Différentes méthodes de recrutement ont été utilisées dans les études incluses dans la méta-analyse. Lors de l’étude MASS, les participants étaient identifiés par le médecin traitant,1 tandis que lors de l’étude WESTERN AUSTRALIA, les patients étaient identifiés à l’aide de liste électorale.40 Ces méthodes sont-elles applicables dans d’autres contextes ? Quelle est la méthode la plus appropriée (médecin traitant ou liste centralisée) ? Ces questions doivent être discutées avant l’introduction de programmes de dépistage de l’AAA. Les critères d’exclusion de ces études présentaient également des différences. Par exemple, dans l’étude MASS, les médecins traitants pouvaient exclure les patients qu’ils considéraient comme trop fragiles pour subir une intervention chirurgicale. L’exclusion de ces patients fragiles contribue-t-elle à un biais de sélection ? Lors de l’étude WESTERN AUSTRALIA, les investigateurs ont exclu les patients qui vivaient trop loin de villes ayant les ressources nécessaires pour fournir un dépistage par ultrason. Les programmes de dépistage de l’AAA ne sont-ils applicables que pour une population urbaine, même si une étude récente suggère que le lieu de résidence (rural versus urbain) n’affecte pas le taux de participation ? 51 Ces questions nécessitent donc d’évaluer la performance du dépistage d’anévrisme dans des contextes plus ordinaires que les études randomisées et ce, par le biais d’étude de faisabilité.
Après avoir considéré le processus d’inclusion, d’autres points importants à considérer pour évaluer les problèmes de dépistage sont les taux d’acceptation, de participation, de suivi et d’abandons. Le taux de participation des études randomisées ayant évalué l’efficacité du dépistage de l’AAA par ultrason varie de 63 à 80%. Plus de 80% des patients chez qui un anévrisme a été mis en évidence dans l’étude MASS ont pu être suivis jusqu’à la fin de l’étude. Ces valeurs sont proches du taux de participation et de suivi observé dans d’autres programmes de dépistage comme ceux du cancer du sein et du cancer du col utérin.52-54
Enfin, le dépistage de l’AAA devrait être effectué dans le cadre d’un programme communautaire et non pas lors d’interventions individuelles. Le partenariat entre les patients, les médecins de premier recours, les médecins fournissant le service (ultrason abdominal) et les chirurgiens devrait alors être optimal afin que l’effectiveness soit le plus proche possible de l’efficacy démontré dans les études.
Malgré les améliorations de la médecine d’urgence et de la chirurgie, la rupture d’AAA présente toujours une mortalité élevée. La chirurgie élective de l’AAA diminue cette mortalité. Le dépistage de l’AAA par un examen échographique suivi de l’opération chirurgicale élective des anévrismes de plus de 5,5 cm est actuellement recommandé chez les hommes de plus de 65 ans, fumeurs et anciens fumeurs, sur la base de données robustes qui démontrent l’efficacité de ce type de dépistage sur la mortalité liée à l’AAA. La faisabilité d’un tel dépistage dans la vie réelle doit encore être démontrée.
> L’âge, le sexe masculin et le tabagisme sont les facteurs de risque majeurs d’AAA
> L’ultrason abdominal est considéré comme la méthode la plus appropriée pour le dépistage de l’AAA
> Il est recommandé d’effectuer un examen échographique à la recherche d’AAA chez les hommes âgés entre 65 et 75 ans, fumeurs ou anciens fumeurs