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La dérivation urinaire continente cathétérisable est une méthode de traitement des troubles fonctionnels ou anatomiques de la vessie et des tumeurs invasives de la voie urinaire basse. Elle est indiquée chez des patients soigneusement sélectionnés pour lesquels une dérivation urinaire continente est privilégiée mais une néo-vessie orthotopique déconseillée en raison d'un trouble de fonctionnement du sphincter vésical (vessie neurogène) ou d'une situation oncologique à risque (tumeur du col vésical ou de l'urètre proximal). Les complications sont rares mais un suivi régulier pour assurer un bon fonctionnement à long terme de ce type particulier de dérivation est nécessaire. L'expérience genevoise dans ce domaine est présentée dans cet article.
Les patients présentant une tumeur invasive des voies urinaires ou des anomalies fonctionnelles ou anatomiques sévères de la vessie sont susceptibles de bénéficier de sa substitution par une dérivation urinaire. Celle-ci consiste à mettre en communication la voie urinaire haute et la peau pour assurer le drainage des urines, et ce en incorporant un segment intestinal au tractus urinaire. Plusieurs éléments du système gastro-intestinal peuvent être employés comme réservoir ou conduit urinaire et il n'existe pas de technique ou segment intestinal unique s'appliquant à tout patient ou situation clinique. Le choix se base sur la pathologie, la méthode de traitement privilégiée, les comorbidités du malade, sa fonction rénale et son anatomie ainsi que ses préférences thérapeutiques. La dérivation urinaire idéale doit se rapprocher hydrodynamiquement et biologiquement le plus possible de la vessie native : sa phase de stockage doit avoir lieu à basse pression, elle doit être continente, non ou peu résorptive et ne pas occasionner de reflux vésico-urétéral.
Les dérivations urinaires sont classées selon leur fonctionnement en deux catégories :
1. Celles qui sont incontinentes, assurées par un conduit intestinal qui relie les uretères distaux à la peau, le plus souvent au moyen d'un segment iléal isolé (dérivation type Bricker, fig. 1A).
2. Celles qui permettent d'obtenir une continence. Ces dernières se divisent en deux sous-groupes : les dérivations urinaires continentes raccordées à l'urètre (ou néo-vessies orthotopiques, fig. 1B) et celles s'abouchant à la peau et utilisant un mécanisme de continence créé chirurgicalement (dérivation urinaire cutanée continente cathétérisable, fig. 1C).
C'est ce second sous-groupe de dérivations que nous allons exposer et discuter dans cet article.
La néo-vessie orthotopique est reliée à l'urètre et au sphincter intacts qui assurent la continence et conduisent les urines au méat urétral. Elle est indiquée lorsque l'urètre est oncologiquement sain et le sphincter fonctionne normalement, telle qu'en témoigne la continence préalable du patient. Cependant, si la tumeur vésicale motivant le traitement chirurgical a une localisation au col vésical et/ou une extension urétrale ou encore si le sphincter est incompétent en préopératoire (par exemple, vessie neurogène avec dyssynergie vésico-sphinctérienne), la préférence est donnée à la confection d'un réservoir urinaire continent cathétérisable, abouché à la paroi abdominale. De même, si une radiothérapie adjuvante est envisagée, une poche continente cathétérisable placée en dehors de la zone d'irradiation peut également être privilégiée.
Le principe de confection des réservoirs urinaires continents cathétérisables, comme des néo-vessies par ailleurs, repose sur l'utilisation de segments gastro-intestinaux qui sont modifiés dans leur forme (ouverts, puis détubulisés) pour éviter les contractions de l'intestin intact (péristaltisme) entraînant des hautes pressions. De plus, une partie précise du segment intestinal utilisé est remodelée en une valve qui assurera la continence du réservoir. Celui-ci doit être de volume suffisant et garantir une basse pression en permanence. Les segments du tractus digestif utilisés sont l'intestin grêle, le côlon ou la combinaison des deux.
La première dérivation des urines, développée durant le premier tiers du XXe siècle par Coffey, fut conçue pour aboutir indirectement à la peau via le système digestif sous la forme d'une urétérosigmoïdostomie. Elle consistait à anastomoser les uretères au niveau du côlon sigmoïde et fut grevée d'une haute mortalité à ses débuts en raison de pyélonéphrites ascendantes à germes intestinaux et ce jusqu'à la réalisation d'un trajet urétéral antireflux lors de l'anastomose urétéro-sigmoïdienne. De plus, à long terme, l'incidence d'adénocarcinome au niveau du site d'implantation urétérale dans le sigmoïde se révéla importante, nécessitant des contrôles coloscopiques réguliers.
Afin d'éviter ces problèmes, Eugène Bricker popularisa dès 1950 une technique de dérivation urinaire non continente en utilisant un segment isolé d'iléon qu'il aboucha directement à la peau en fosse iliaque droite et sur l'extrémité de laquelle sont anastomosés les deux uretères. Cette technique, désignée par le nom de son créateur, reste appliquée chez environ 50% des patients nécessitant une dérivation urinaire.
Nils Kock développa à partir de 1972 le premier réservoir urinaire continent cathétérisable, uniquement constitué d'intestin grêle et muni d'un système relativement complexe de valves antireflux au niveau des implantations urétérales et du canal de cathétérisation. Ce type de dérivation se popularisa progressivement mais les complications à long terme liées principalement à la complexité des implantations urétérales et de la valve de continence stomiale aboutirent à la conception d'un nouveau réservoir à la fin des années 80 (poche d'Indiana), qui est l'objet de cet article.
Simultanément, la néo-vessie iléale orthotopique vit le jour sous l'impulsion de Hautmann et Studer. Parmi les dérivations continentes, c'est la technique actuellement la plus souvent pratiquée.
Le principe du réservoir urinaire continent d'Indiana, dénommé poche de Duke dans notre institution en raison de quelques modifications qu'y apporta cet établissement, est décrit pour la première fois en 1950 par Gilchrist puis amélioré par R. Rowland. Il est basé sur un nouveau mécanisme de continence stomiale partiellement emprunté à la valve iléo-cæcale. Cette néo-vessie est constituée de l'iléon terminal, du cæcum et du côlon ascendant. Lors du processus de choix de la dérivation urinaire, qui est une démarche tripartite entre le patient, le chirurgien et la stomathérapeute, l'information aux futurs dérivés est primordiale. Celle-ci peu notamment être dispensée optimalement par le biais d'une vidéo, comme nous le pratiquons dans le service.1
Après la cystectomie, l'iléon terminal (sur 10 cm environ), le cæcum et le côlon ascendant (sur 25 à 30 cm) sont isolés, en préservant leur vascularisation par les artères iléo-colique et colique droite et la continuité intestinale est rétablie par une anastomose iléo-transverse. Le segment colique est complètement détubulisé en incisant son bord antimésentérique (fig. 2). La confection du réservoir s'obtient en anastomosant la partie céphalique du segment colique droit détubulisé sur l'apex de sa partie caudale, comme l'illustre la figure 3. La confection du canal de cathétérisation et de son mécanisme de continence est démontré sur la figure 4 : l'iléon est rétréci par section à la GIA du surplus d'iléon à son bord antimésentérique pour obtenir un diamètre de Charrière 12, donné par le passage d'une sonde d'un tel diamètre dans l'anse. La continence est établie par quelques points rétrécissant la valve iléo-cæcale à la façon d'un Nissen jusqu'à ce qu'une sonde urinaire Charrière 18 rencontre une légère résistance lorsqu'on la glisse à travers la nouvelle valve. La localisation du réservoir est ensuite choisie en fonction de la longueur des uretères et du mésentère, généralement en fosse iliaque droite. L'implantation des uretères est réalisée par des anastomoses directes sans trajet antireflux en préservant au maximum la muqueuse colique redondante, en guise de protection contre le reflux. L'urostomie, de diamètre deux à trois fois plus petit que celui d'une dérivation type Bricker, est ensuite confectionnée et le nouveau réservoir drainé par une sonde sortant à la peau de même que deux endoprothèses urétérales laissées en place.
A trois semaines, les endoprothèses urétérales sont retirées et l'étanchéité du réservoir est contrôlée par opacification rétrograde. Le patient apprend ensuite l'auto-cathétérisation qu'il pratique d'abord toutes les deux à trois heures puis toutes les quatre à six heures après quelques semaines. A six mois, une nuit de sept à huit heures sans cathétérisation est la règle chez la plupart des patients.
La fonction rénale, les électrolytes et une formule sanguine font l'objet d'un contrôle à trois, six et douze mois postopératoires. Un contrôle de la morphologie du réservoir est obtenu à six mois (CT-scan et ASP en fin de CT) puis au gré du suivi oncologique s'il y a lieu.
Les complications postopératoires précoces sont rares et essentiellement constituées par les fuites du réservoir, une impossibilité de cathétériser la poche, les sténoses urétérales et par les obstructions intestinales ou les surinfections de plaie.
Les complications tardives sont rares également, et comportent surtout les troubles métaboliques (0 à 20%), les problèmes liés à la stomie dont l'incontinence du montage (0 à 4%), les sténoses urétérales (0 à 4%), les obstructions intestinales, les pyélonéphrites et les calculs (dont le risque d'incidence est proportionnel au degré d'une éventuelle insuffisance rénale préopératoire).
L'utilisation d'iléon, du cæcum et du côlon ascendant entraîne une réabsorption de sodium et de chlore avec perte importante de bicarbonates dans la lumière du réservoir, pouvant aboutir sporadiquement à une acidose hyperchlorémique, dont les manifestations extrêmes sont la faiblesse, une anorexie et des vomissements.2,3 Si cette acidose n'est pas corrigée et devient chronique, elle peut entraîner des troubles de la minéralisation osseuse et finalement une ostéomalacie. Par la perturbation de la réabsorption des sels biliaires (raccourcissement de l'iléon), des malabsorptions et stéatorrhées sont rencontrées en postopératoire de même que des anémies mégaloblastiques et paresthésies périphériques par manque de vitamine B12.
Les complications stomiales comprennent les sténoses et hernies stomiales (0 à 2%) avec de rares cas de dermites parastomiales.
Elles surviennent en moyenne dans environ 5% des cas ayant bénéficié de dérivation urinaire, favorisées par la stase des urines et l'obstruction du montage. Elles peuvent être à l'origine de la péjoration de la fonction rénale en cas de récidives multiples. Celles-ci sont jugulées par la prescription d'une antibiothérapie à dose prophylactique.
Ils sont très rares et notamment beaucoup moins fréquents que pour la dérivation cutanée cathétérisable type Kock, car les seules agrafes susceptibles d'agir comme matrice de calcification sont à l'extérieur de la lumière du réservoir.
Neuf patients (5 femmes et 4 hommes) ont bénéficié de la confection d'une dérivation urinaire continente cathétérisable avec poche de Duke entre mars 1999 et juin 2004 dans le service par l'auteur senior.
Les indications furent une vessie neurogène dans trois cas et une tumeur vésicale invasive dans six cas.
Le suivi s'étend de quatre mois à plus de cinq ans (64 mois), avec une moyenne de deux ans. Les suites postopératoires se sont avérées simples chez tous les patients. Deux patients sont décédés, l'un d'une embolie pulmonaire à trois mois de l'intervention et l'autre d'une récidive tumorale.
Les complications rencontrées consistent en des épisodes urinaires infectieux à répétition pour une patiente, jugulés par une prophylaxie antibiotique, de même qu'une incontinence épisodique et discrète chez cette même patiente. Les six autres patients sont continents. Aucun patient n'a présenté de difficulté de cathétérisation à long terme. A ce jour, dans notre collectif, on ne relève pas de sténose urétérale, ni de lithiase, ni de troubles métaboliques ou nutritionnels.
Le tableau 1 récapitule l'ensemble des cas opérés dans notre service
La dérivation urinaire cutanée continente cathétérisable est, pour les patients non susceptibles de bénéficier d'une néo-vessie orthotopique, une méthode de traitement fiable, sûre et bien tolérée des troubles fonctionnels ou anatomiques graves de la vessie ou des tumeurs invasives des voies urinaires. Une sélection soigneuse des patients qui peuvent en bénéficier reste primordiale. Un suivi régulier est indispensable à la prévention et au traitement des complications qui sont par ailleurs peu fréquentes. W