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Continuons à nous intéresser au placebo et à son effet, à l'usage qui peut ou non en être fait dans la relation thérapeutique ; mais aussi, surtout, à l'enseignement qui peut dans ce domaine être ou non dispensé (Médecine et Hygiène des 20 et 27 octobre). Peut-être conviendrait-il, pour mieux comprendre, de rappeler quelques données historiques. Dans le «Dictionnaire de la pensée médicale»,1 Philippe Pignarre, éditeur et chargé de cours sur les psychotropes à l'Université de Paris VIII, nous fournit des informations particulièrement intéressantes.
«Les études contre placebo ont été imaginées dans l'entre-deux-guerres par des cliniciens américains que les historiens appellent les "réformateurs thérapeutiques", écrit M. Pignarre. Ils cherchaient le moyen de contrôler les prétentions d'une industrie pharmaceutique de plus en plus puissante et s'opposaient à la vieille idée fermement ancrée chez chaque médecin qu'il est le meilleur juge pour décider de ce qui est utile à chaque patient pris individuellement.» M. Pignarre toujours : «L'idée très largement partagée par une médecine qui se voulait humaniste "il n'y a pas de maladies, il n'y a que des malades" représentait un obstacle à l'expérimentation rigoureuse, à la science clinique soignante. Il fallait apprendre à considérer les patients comme des "cas" pouvant être assimilés les uns aux autres et pouvant donc constituer des groupes les plus homogènes possibles. Il fallait retirer à chaque médecin pris individuellement le pouvoir de décider ce qui était bon pour chaque patient et imposer les règles qui s'imposeraient à tous, limitant en amont le pouvoir des laboratoires pharmaceutiques et, en aval, le pouvoir des médecins.» Ainsi donc les «réformateurs thérapeutiques auraient-ils alors fait alliance avec des statisticiens ; des statisticiens qui ont ni plus ni moins importé dans le champ de la médecine une méthodologie qui avait fait ses preuves en agriculture ; des techniques qui cherchaient notamment à tester des variétés de semences sans être égarées par des qualités différentes de sol. Comment faire ? Il suffisait de multiplier les parcelles recevant l'une ou l'autre des semences devant être testées. Et mieux encore ne serait-ce que pour flatter la fatalité, la Providence ou le Dieu Hasard attribuer à chaque parcelle, à chaque patient, l'une ou l'autre des substances.
Philippe Pignarre : «Une masse considérable d'études contre placebo ont été réalisées depuis l'étude, considérée comme fondatrice, faite en 1948 avec la streptomycine. Que nous ont-elles appris sur le placebo ? C'est l'existence d'un "effet placebo" venant de manière presque systématique s'ajouter à l'effet propre de la molécule qui a le plus surpris les différents acteurs. Cet effet est apparu suffisamment puissant pour qu'il oblige les médecins investigateurs à multiplier toujours plus au cours du temps les précautions méthodologiques garantissant la faisabilité des résultats.»
Les études ont alors été faites en double aveugle ou double insu2 pour tenter, autant que faire se peut, de se «protéger», de ce qui fut un moment baptisé «effet médecin», voire, dans un assemblage de virginité éternelle et de science nouvellement triomphante, «effet blouse blanche». Pour autant force est, modestement, de reconnaître qu'aucune de ces études n'a permis de décrypter l'intimité des mécanismes (moléculaires ?) sous-jacents à l'effet placebo.
Philippe Pignarre, toujours lui : «Pourquoi cet effet est-il si puissant dans certaines études et pas dans d'autres ? Pourquoi certains patients y sont-ils plus sensibles que d'autres ? Pourquoi l'effet placebo se double-t-il parfois d'un effet "nocebo" sous la forme d'effets secondaires totalement inattendus ? C'est que toutes ces études ne sont pas faites pour comprendre l'effet placebo, mais pour le constituer en limite absolue du savoir médical.» Philippe Pignarre : «L'effet placebo est l'angle mort de la médecine moderne. Comment pourrait-elle en rendre compte ?»
Le propos est, on l'aura compris, pour le moins provocateur. A qui laisser la compréhension, l'étude sinon la maîtrise d'un tel phénomène ? Comment prendre en compte l'«angle mort» dans la perspective thérapeutique ? Comment avancer, médicalement parlant, dans un couloir encombré de trop de psychologues, de trop de cartomanciennes ? Pour le dire autrement, et de manière peut-être un peu trop provocatrice, comment sortir ici des limbes sans entrer d'emblée dans ce que certains dénommèrent il y a quelques années la «patamédecine». Qui, des «internistes», des psychiatres ou des médecins plus simplement humanistes, nous guidera demain dans cette vivifiante quête ?
(A suivre)
1 Dictionnaire de la pensée médicale. Ouvrage collectif sous la direction de Dominique Lecourt. Paris : Presses universitaires de France, 2004. On citera également ici deux ouvrages de Philippe Pignarre : Qu'est-ce qu'un médicament ? Un objet étrange entre science, médecine et société. Paris : La Découverte, 1997 et Les Deux Médecines. Médicaments, psychotropes et suggestion thérapeutique. La Découverte, 1995.
2 Une équivalence à méditer.