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Organisation > Risikoausgleich
Gesetzliche Bestimmungen
Grundsatz
Art. 16 KVG
1 Versicherer, die unter ihren Versicherten weniger Personen mit einem erhöhten Krankheitsrisiko haben als der Durchschnitt aller Versicherer, müssen der gemeinsamen Einrichtung (Art. 18) Risikoabgaben entrichten.
2 Versicherer mit überdurchschnittlich vielen Personen mit erhöhtem Krankheitsrisiko erhalten von der gemeinsamen Einrichtung Ausgleichsbeiträge.
3 Die Risikoabgaben und die Ausgleichsbeiträge müssen die durchschnittlichen Risikounterschiede zwischen den massgebenden Risikogruppen in vollem Umfang ausgleichen.
4 Das erhöhte Krankheitsrisiko wird durch das Alter, das Geschlecht und weitere geeignete Indikatoren der Morbidität abgebildet. Der Bundesrat legt die Indikatoren fest.
5 Versicherte, die am 31. Dezember des betreffenden Jahres unter 19 Jahre alt sind (Kinder), sind vom massgebenden Versichertenbestand ausgenommen.
Entlastung
Art. 16a KVG
1 Die Versicherer werden beim Risikoausgleich entlastet für die Versicherten, die am 31. Dezember des betreffenden Jahres 19 - 25 Jahre alt sind (junge Erwachsene).
2 Die Entlastung entspricht 50 Prozent der Differenz zwischen den Durchschnittskosten der von den Versicherern für sämtliche erwachsenen Versicherten bezahlten Leistungen und den Durchschnittskosten der von ihnen für sämtliche jungen Erwachsenen bezahlten Leistungen.
3 Sie wird gleichmässig finanziert über eine Erhöhung der Risikoabgaben und über eine Senkung der Ausgleichsbeiträge für die Versicherten, die am 31. Dezember des betreffenden Jahres 26 Jahre und älter sind.
4 Als Erwachsene gelten junge Erwachsene sowie Versicherte, die am 31. Dezember des betreffenden Jahres 26 Jahre und älter sind.
Massgebende Elemente für die Berechnung des Risikoausgleichs
KVG 17
1 Für die Berechnung des Risikoausgleichs sind die Strukturen der Versichertenbestände im Kalenderjahr massgebend, für das der Risikoausgleich erfolgt (Ausgleichsjahr).
2 Die durchschnittlichen Risikounterschiede in Bezug auf das Alter, das Geschlecht sowie weitere vom Bundesrat festgelegte Indikatoren der Morbidität werden aufgrund der Verhältnisse im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr berechnet.
3 Der Bundesrat kann bei den Indikatoren der Morbidität Ausnahmen für die Berechnung des Risikoausgleichs vorsehen.
Durchführung
Art. 17a KVG
1 Die gemeinsame Einrichtung (Art. 18) führt den Risikoausgleich unter den Versicherern innerhalb der einzelnen Kantone durch.
2 Der Bundesrat erlässt die Ausführungsbestimmungen zum Risikoausgleich. Er berücksichtigt die Bemühung zur Kosteneinsparung und verhindert einen zunehmenden Kostenausgleich. Er legt nach Anhörung der Versicherer die Indikatoren der Morbidität fest. Jeder zusätzliche Indikator ist einer Wirkungsanalyse zu unterziehen.
3 Der Bundesrat regelt:
- die Erhebung von Verzugszinsen und die Ausrichtung von Vergütungszinsen;
- die Leistung von Schadenersatz;
- die Frist, nach deren Ablauf die gemeinsame Einrichtung eine Neuberechnung des Risikoausgleichs ablehnen darf.