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Dans le domaine de la réhabilitation psychosociale de patients psychiatriques chroniques, l'utilité de l'entraînement des compétences sociales est bien connue. Elaboré et expérimenté dans le cadre de l'Unité de réhabilitation du Département universitaire de psychiatrie adulte de Lausanne, le programme de thérapie cognitive et comportementale intitulé Psychoped est une tentative d'intégration face à un champ qui tend à se diversifier. Psychoped comprend six modules thérapeutiques indépendants, pratiqués en groupe, sélectionnés dans l'offre actuelle des modules de réhabilitation, en particulier ceux développés par Liberman et Brenner. Sa modularité permet de le coordonner à l'éventail des soins déjà existants et d'en individualiser les contenus selon les caractéristiques des patients. La structure et le contenu de ce programme sont présentés de manière synthétique.
L'intérêt de l'entraînement des compétences sociales dans les programmes de réhabilitation de patients psychiatriques chroniques est bien connu. La plupart des revues de littérature en la matière considèrent comme évident son apport thérapeutique, même si l'étendue des gains est encore source de discussions. S'il apparaît assez clairement qu'un tel entraînement améliore les habiletés sociales des patients, les résultats sont moins catégoriques pour ce qui touche au fonctionnement social global, au degré de psychopathologie, à la prévention des rechutes, et à l'insertion professionnelle.1-5 Les problèmes de généralisation des compétences dans le milieu naturel et du maintien des acquis à travers le temps constituent sans doute les deux limites les plus évidentes de ce genre de traitement.7-9
La schizophrénie, et vraisemblablement les troubles psychiatriques chroniques en général, répondent à un modèle de compréhension biopsychosocial. Le modèle diathèse-stress10-15 représente aujourd'hui la meilleure façon d'articuler ces différentes dimensions dans une complexité qui échappe à des formules simples fondées sur une logique de causalité linéaire. Les nouvelles approches basées sur l'étude des systèmes dynamiques non linéaires le montrent bien.16,17 Dès lors, aussi bien les prises en charge sur le terrain que leurs évaluations posent un certain nombre de questions liées à cette complexité, dont celle du choix de stratégie thérapeutique qu'une unité veut adopter, et des interventions qu'elle souhaite offrir.
Cette question, nous nous la sommes posée, dans notre unité de réhabilitation psychosociale pour patients psychiatriques chroniques, au sujet d'un éventuel programme d'entraînement des compétences sociales, qui puisse s'intégrer facilement dans notre dispositif de soins. Contrairement aux programmes standardisés qui proposent généralement sur un laps de temps donné un traitement relativement identique pour tout le monde, nous avons préféré une solution plus souple qui offre la possibilité de respecter au mieux l'individualité des patients, en tenant compte de leur histoire, de leurs ressources et de leurs limites. C'est ainsi qu'est né le programme Psychoped que nous présentons ici brièvement.
Psychoped est constitué d'un ensemble intégré de modules thérapeutiques indépendants, pratiqués en groupe. La modularité permet soit d'organiser un traitement relativement intensif et complet (plus de 120 heures de thérapie sur 4-8 mois), soit de proposer une participation plus «lâche», dans laquelle on sélectionne un, voire deux modules en fonction des motivations, des besoins et des disponibilités du patient. Des mesures sont prises pour éviter une surstimulation. Elles reposent sur quelques règles simples : a) un patient ne suit pas plus de deux modules différents par jour ; b) une pause d'au moins une heure est prévue entre deux modules ; c) deux demi-journées sur la semaine sont libres de modules ; d) en dehors de leur participation aux modules, les patients ambulatoires ont la possibilité d'accéder aux activités conviviales, d'accueil et de soutien de l'hôpital de jour de l'unité. Il en résulte, même dans le cadre d'un suivi intensif, un calendrier hebdomadaire relativement équilibré. Le programme hebdomadaire des modules que nous avons adopté est présenté au tableau 1.
L'éventail des modules couvre les domaines majeurs de l'entraînement des compétences sociales. Psychoped comprend actuellement six modules : il y a trois groupes fermés, dont un seul se présente sous la forme d'un programme standardisé, et trois groupes ouverts, parmi lesquels un seul également délivre un contenu standardisé. De cette façon, on assure une offre variée avec des solutions d'inclusion rapide pour la plupart des demandes.
Le Programme d'entraînement cognitif reprend les trois premiers sous-programmes de l'IPT de Brenner (Integrated psychological therapy).18 Il propose une activité destinée à améliorer ou consolider les fonctions cognitives de base par des exercices ludiques ; il aide en outre les patients à mettre en place des stratégies cognitives susceptibles de compenser leurs déficits. Le thérapeute dispose de trois ensembles d'exercices qu'il gère selon les besoins et le niveau des participants : 1) des exercices simples d'attention sélective, de concentration, de mémoire et de raisonnement sur la base d'un matériel verbal ou visuel ; 2) des exercices de perception sociale sur la base de diapositives présentant des scènes de la vie quotidienne et 3) des exercices de communication verbale simple, entraînant par exemple l'écoute, la formulation de questions, et la synthèse de propos. Ce programme est destiné avant tout aux patients déficitaires présentant de graves lacunes sur le plan cognitif et des difficultés importantes dans la communication et les relations interpersonnelles. Groupe ouvert ayant lieu une fois par semaine, il représente en général pour ces patients une bonne porte d'entrée pour le reste du programme.
Le module Projet Réhab est une autre porte d'entrée au programme. Constatant des difficultés de recrutement, des indications pas toujours adéquates ou des perspectives réhabilitatives floues, il nous a paru important de lancer un module dans lequel les patients peuvent réfléchir sur leur projet de vie et s'informer des contenus et objectifs de Psychoped. Ce groupe hebdomadaire ouvert, d'environ une heure et demie, les accompagne en quelque sorte dans leur trajectoire réhabilitative. Il emploie la démarche générale de résolution de problème18,19 pour les aider à planifier et à réaliser les activités qui font partie de leur projet.
Le module Gestion de la médication et de la maladie intègre les deux modules bien connus de Liberman consacrés au traitement neuroleptique et au contrôle des symptômes.20,21 Il concerne l'information de base sur le traitement neuroleptique et ses effets secondaires, la détection des signes prodromiques d'une rechute, la gestion des symptômes persistants, et les problèmes interpersonnels ou sociaux posés par la schizophrénie et son traitement. Ayant noté au fil du temps une diminution de l'intérêt pour ce module et des difficultés de recrutement au sein de notre institution, nous l'offrons actuellement en option, comme groupe ouvert, pour répondre à certains besoins ponctuels. L'information peut donc toucher les questions sur la schizophrénie mais aussi sur d'autres troubles. L'idée est d'employer la technologie proposée par Liberman pour travailler avec les patients sur ces sujets.
Deux modules sont plus spécifiquement consacrés à ce que l'on appelle communément les habiletés sociales. Le module Conversation,22 également emprunté à la série des modules de Liberman, traite un certain nombre d'aspects de la conversation (degré de dévoilement de soi, façons de débuter une conversation, etc.) sur une durée de 3-4 mois, à raison d'une séance hebdomadaire de deux heures. Le module Compétences sociales se présente sous la forme d'un groupe fermé, non standardisé, s'appuyant sur les techniques thérapeutiques du jeu de rôle et de la restructuration cognitive.18,23-26 Chaque patient y travaille sur quelques conduites problématiques précises qu'il souhaite modifier (recevoir des critiques, refuser, etc.). Le travail se base sur des situations sociales personnelles évoquées en séance par les patients. Le module se déroule sur environ douze séances hebdomadaires de deux heures.
Proposé en alternance avec le module précédent, le module Gestion des émotions provient du sous-programme homonyme de l'IPT de Brenner.18Le groupe, fermé, travaille pendant douze séances environ sur une ou deux émotions choisies. L'identification de l'émotion chez soi et autrui puis la gestion du vécu émotionnel sont directement abordées par le biais d'un matériel audiovisuel et des expériences rapportées par les patients. L'objectif est de rechercher avec les patients des stratégies adaptatives qu'ils peuvent ensuite entraîner au travers de jeux de rôle inducteurs du vécu émotionnel problématique.
L'entraînement des compétences sociales est un processus d'apprentissage de conduites favorisant l'intégration de l'individu dans la communauté ou dans des groupes.26 Ce genre de thérapie implique un travail sur les pensées, les croyances, ou les émotions, souvent anxiogènes ou inadaptées.18,24,25 Parvenir à une modification effective des conduites prosociales demande un entraînement structuré, ciblé, à long terme, coordonné avec les autres activités thérapeutiques.3,7,27 Proposer un groupe de façon ponctuelle ou isolée, en fonction des modes ou des humeurs du moment, n'aurait à notre avis ni un grand intérêt ni une efficacité réelle. C'est pour éviter ce type de dérapage qu'un programme comme Psychoped a été créé, en puisant dans le vaste éventail des modules d'entraînement des compétences sociales ceux qui peuvent constituer un ensemble intégré, permettant autant un suivi thérapeutique au long cours (2-6 ans) qu'un traitement intensif (4-8 mois).
Cependant, après une première analyse et suite aux expériences que nous avons déjà pu mener, plusieurs remarques peuvent d'ores et déjà être formulées à son sujet. Avant tout, nous pouvons regretter de n'avoir pas pu mettre en place comme nous le souhaitions un module intitulé In Vivo, que nous avions envisagé comme un espace thérapeutique relativement libre, destiné à favoriser la généralisation des acquis dans la communauté sociale. Les participants pouvaient y entraîner leurs compétences en réalisant des tâches en ville, préparées avec le thérapeute, et réalisées seuls ou accompagnés. In Vivo devait en quelque sorte assurer ce complément à l'entraînement de base, dont l'importance a été largement soulignée dans la littérature.7,27,28 Ce module a fonctionné quelque temps puis a été abandonné, faute de participants et à cause aussi d'un certain manque de ressources. La position excentrée de notre unité par rapport à la ville n'a pas non plus joué en faveur de l'implantation de ce groupe. Il n'en reste pas moins qu'il s'agit d'une voie essentielle à explorer pour améliorer la généralisation des acquis, et pratiquer une réhabilitation psychosociale sur le terrain, l'intervention psychiatrique dans le milieu ne devant pas se «contenter» d'être une intervention prosthétique ou d'urgence.
Un module consacré à la gestion du temps libre apparaît aussi comme un élément manquant. Une traduction française d'un module de Liberman traitant cette thématique est semble-t-il en cours. Il faut bien ici différencier d'une part, l'approche psychopédagogique qui inclut des activités spécifiques d'apprentissage visant de façon directe l'accès à l'autonomie, et d'autre part, les activités de loisirs organisées pour les patients, où l'on privilégie la convivialité sociale dans un milieu encore relativement protégé et où les bénéfices en termes d'autonomisation sont visés de manière indirecte. On doit enfin considérer les dernières évolutions du programme IPT, où de nouveaux modules ont vu le jour pour des thématiques comme le lieu de vie, l'emploi et les loisirs.29 Le trend se dessine donc clairement en direction d'une focalisation et d'une spécialisation toujours plus grande des modules, afin de répondre aux difficultés de généralisation des acquis des patients.
Nous dirons pour conclure cette discussion, et sans entrer dans des détails qui nous mèneraient trop loin, que l'évaluation du programme s'effectue sur deux plans : 1) une évaluation spécifique par objectifs de chacun des modules (avec mesures au début et à la fin du module) ; 2) une évaluation processuelle conduite au moyen de monitorings de séance (remplis par les patients et les thérapeutes). Nous n'avons pas encore de résultat chiffré sur Psychoped, mais nous avons pu constater que la vie et la mort de certains modules tiennent souvent davantage de questions institutionnelles que d'une évaluation scientifique rigoureuse : les difficultés dans le recrutement, le manque de ressources en personnel formé ou intéressé, le désintérêt parfois des thérapeutes vis-à-vis de certains modules ont souvent prioritairement influencé les modifications du programme. La part institutionnelle est donc fondamentale. Dès lors, pour assurer une chance de succès à un programme comme Psychoped, il faut dégager des ressources pour former au moins deux thérapeutes compétents en la matière qui puissent se partager les responsabilités et les tâches nécessaires à son organisation et sa réalisation. On peut estimer environ à 50-60% le taux d'occupation nécessaire pour mener à bien une telle entreprise, auxquels on ajoutera la participation bienvenue de cothérapeutes.
Le programme Psychoped propose un ensemble cohérent de modules choisis d'entraînement des compétences sociales. Grâce à sa souplesse et sa volonté intégrative, il peut trouver sa place et fonctionner de façon satisfaisante dans une unité de réhabilitation, car sa modularité permet de le coordonner à l'éventail des soins déjà existants et d'en individualiser les contenus selon les caractéristiques des patients. Sans constituer une véritable nouveauté parmi un choix de plus en plus étendu de modules de réhabilitation d'orientation comportementale et cognitive, Psychoped offre sans doute une première réponse d'intégration face à un champ qui tend à se diversifier (avec tous les risques de dispersion que cette diversité comporte), d'autant plus que, vu leur efficacité, on ne peut plus ignorer ce genre de pratiques et les développements qu'elle propose.