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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2020.00014 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichterin Senn Gerichtsschreiberin Gasser Küffer Urteil vom 18. März 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG Direktion Bern, Y.___ Monbijoustrasse 68, Postfach, 3001 Bern gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Die 1963 geborene X.___ arbeitet a ls Kundenbetreuerin bei der Z.___ und war über die Arbeitgeberin bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend AXA) gegen die Folgen von Unfällen obligatorisch versichert, als sie am 2 2. Oktober 2017 beim Heruntersteigen einer Treppe die unterste Stufe übersah und stürzte (vgl. Unfallmeldung vom 3 0. Oktober 2017, Urk. 9/A1). Bei notfallmässiger Selbstzuweisung ins Spital A.___ vom selben Tag wurden ein Supinationstrauma des oberen Sprunggelenks (OSG) links und eine Kontusion de s rechten Knies diagnostiziert ( Urk. 9/M2). E in MRI vom 1. November 2017 liess strukturelle V erletzungen im Bereich des OSG (vgl. Urk. 9/M3) und ein MRI des rechten Kniegelenks vom 5. Dezember 2017 insbesondere eine mässige retropa telläre Chondropathie mit tiefen Knorpeldefekten erkennen ( Urk. 9/M10). Gestützt auf eine Stellungnahme ihres beratenden Arztes, Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Chirurgie und Intensivmedizin, vom 2 3. Januar 2019 ( Urk. 9/M13) teilte die AXA der Versicherten am 3 0. Januar 2019 mit, dass seit 7. Dezember 2017 kein Anspruch auf Leistungen für das rechte Kniegelenk mehr bestehe ( Urk. 9/A16). Nach Eingang mehrerer Berichte von Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Chi rurgie, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Klinik D.___ ( Urk. 9/M14-17), holte die AXA eine weitere Stellungnahme von Dr. B.___ vom 7. August 2019 ein ( Urk. 9/M18) und hielt mit Verfügung vom 1 6. August 2019 an der Leistungseinstellung das rechte Kniegelenk betref fend per 7. Dezember 2017 fest ( Urk. 9/A30). Die Einsprache der Versicherten vom 1 7. September 2019 ( Urk. 9/A31) wies die AXA mit Entscheid vom 2 7. Dezember 2019 ab ( Urk. 2). 2. Dagegen erhob X.___ am 2 2. Januar 2020 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben un d die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen aus dem Unfallereignis vom 2 2. Oktober 2017 zu erbringen ; eventualiter sei ein ärztliches Gutachten zur Frage des Ein tritts des Status quo sine einzuholen ( Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Eingabe vom 1 6. April 2020 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 8), wovon der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 2 1. April 2020 Kenntnis gegeben wurde ( Urk. 10). Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversic herung (UVV) in Kraft getreten. Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 2 2. Oktober 2017 ereignet und damit bereits unter Geltung der revidierten Bestimmungen. 1.2 Im angefochtenen Entscheid richtig wiedergegeben sind das Erfordernis zu dem für die Leistungspflicht eines Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Scha den im Allgemeinen (BGE 129 V 177 E. 3.1 und 3.2 ) sowie die rechtlichen Grund lagen zum Dahinfallen der Leistungspflicht bei Erreichen des Status quo sine vel ante und der Beweislast für das Fehlen jeglicher ursächlicher Auswirkungen des Unfalles (RKUV 1992 Nr. U 142 E. 4b mit Hinweisen; vgl. auch: RKUV 1994 Nr. U 206 E. 3b). Gleiches gilt für die ebenfalls richtig angeführten beweisrecht - lichen Anforderungen an einen ärztlichen Bericht im Allgemei nen (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a ) und zur grundsätzlichen Beweiseignung von Berichten ver sicherungsinterner Ärzte im Besonde ren (BGE 125 V 351 E. 5b/ee ). Darauf wird verwiesen. 1.3 Zu ergänzen ist, dass Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachperso nen zwar stets Beweiswert zuerkannt wurde, hinsichtlich ihrer Beweiskraft jedoch strenge Anforderungen zu stellen sind. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststel lungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen ( BGE 135 V 465 E. 4.4 ). Sodann kann praxisgemäss auf Aktenberichte abgestellt werden, wenn ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beur teilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht, mithin die direkte fachärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (Urteil e des Bundesgerichts 9C_323/2009 vom 1 4. Juli 2009 E. 4.3.1, in: SVR 2009 IV Nr. 56 S. 174; 9C_22 3/2014 vom 4. Juni 2014 E. 6.1, 9C_462/2014 vom 1 6. September 2014 E. 3.2.2 mit Hinweisen). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihre Leistungseinstellung das rechte Knie betreffend damit, dass diesbezüglich ein lückenloser Befund vorliege und gestützt auf die nachvollziehbar begründete Beurteilung von Dr. B.___ er stellt sei, dass die im MRI vom 5. Dezember 2017 beschriebenen, im Vergleich zu 2013 deutlich schwereren Veränderungen degenerativer Natur seien. Der Treppensturz vom 2 2. Oktober 2017 sei lediglich für eine vorübergehende Verschlechterung d er Beschwerden und zwar für höchstens sechs Wochen verantwortlich, hätte sich die primäre Arthrose im rechten Knie doch auch ohne Unfallereignis weiter ver schlechtert. Der Nachweis eine s über den 7. Dezember 2017 hinausdauernden kausalen Zusammenhangs zwische n dem bestehenden Gesundheitsschaden am rechten Knie und dem versicherten Ereignis könne nicht erbracht werden; eine Teilursächlichkeit entfalle ab diesem Zeitpunkt ( Urk. 2 S. 3 ff.). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellt sich dagegen zusammengefasst auf den Stand punkt, dass der Beweis für den Wegfall der Kausalität nicht erbracht sei, wider sprächen sich die involvierten Ärzte doch diametral. So erachte Dr. C.___ den Status quo sine als noch nicht erreicht und den Unfall als ursächlich für die bestehende aktivierte Femoropatellararthrose. Seine differenzierten Einwände würden zumindest Zweifel an der Beurteilung des beratenden Arztes wecken, weshalb auf die Einschätzung des letzteren nicht ohne Weiterungen abgestellt werden könne ( Urk. 1 S. 4 f.). 2.3 Streitig ist die mit dem angefochtenen Entscheid bestätigte Leistungseinstellung in Bezug auf den Gesundheitsschaden am rechten Knie zufolge Wegfalls des natürlichen Kausalzusamm enhangs per 7. Dezember 201 7. Nicht Gegenstand des angefochtenen Entscheids bildet dagegen die von der Beschwerdegegnerin nicht in Frage gestellte weiterdauernde Leistungspflicht im Zusammenhang mit den Unfallfolgen im Bereich des linken OSG, weshalb sich sowohl die folgende Dar legung der medizinischen Aktenlage (E. 3) als auch deren Würdigung (E. 4 ), soweit möglich, auf das rechte Knie beschränken. 3. 3.1 Gemäss Anamnese im Bericht des Spitals A.___ zur notfallmässigen Behandlung vom Unfalltag konnte die Beschwerdeführerin den linken Fuss nach dem Trep pensturz nicht meh r belasten. Der Befund das kontusionierte rechte Knie betref fend lautete auf einen leichten Erguss, eine leichte Druckdolenz und Schwellung über dem medialen Patellarand der proximalen Tibia medial. Druckdolenzen über dem medialen Gelenkspalt wurden dagegen verneint, der Kniestreckapparat sei intakt und die Knieflexion sowie der Valgus - und Varusstress ( test ) schmerzfrei. Die Bildgebung des linken Knies (recte wohl: rechten) habe keine ossären Läsio nen gezeigt; empfohlen wurde diesbezüglich einzig eine symptomatische Thera pie ( Urk. 9/M2). Am 2 7. Oktober 2017 zeigten sich im Bere ich des rechten Knies noch ein Hämatom und eine Schwellung anteromedial sowie eine Druckdolenz im Bereich des medialen Pa tellarandes, jedoch kein Gelenk erguss mehr. Ein e Krepitation oder Stufe sei nicht palpierbar gewesen, die Beweglichkeit uneinge schränkt, der Schubladen- und Steinmanntest negativ ( Urk. 9/M4). 3.2 Anlässlich einer klinischen Kontrolle im Spital A.___ vom 3. November 2017 habe die Beschwerdeführerin noch über leichte Schmerzen im rechten Knie geklagt. Der Befund im Bericht vom selben Tag lautete auf ei n Hämatom prätibial medialseits und eine leichte Druckdolenz über dem lateralen Gelenkspalt. Der mediale Gelenkspalt wurde als frei befundet, die Zohlenzeichen und der Lach mann-Test seien negativ ausgefallen, das Knie sei frei beweglich und die Flexion sowie die Extension seien unauffällig ( Urk. 9/M3). Am 1 7. November 2017 habe die Beschwerdeführerin berichtet, dass sie noc h Schmerzen im rechten Knie ver spüre. Ausser einer Druckdolenz am Tibiaplateau medial und am Fibulaköpfchen lateral fiel der Befund gänzlich unauffällig aus ( Urk. 9/M5). 3.3 Ein am 5. Dezember 2017 durchgeführ t es MRI des rechten Kniegelenks in der Praxis für Radiologie, Klinik E.___, liess eine mässige retropatelläre Chond ropa th ie mit tiefen Knorpeldefekten zentral retropatellär und lateral erkennen. Die Veränderung en seien im Patellaunterrand ak zentuiert. Daneben lägen wenig Gelenkerguss und ein leichter Reizzustand am Aufhängeapparat des Innenmenis kushinterhorn s und der Kapsel mediodorsal sowie eine kleine Baker z yste vor. Ein relevanter Meniskus- oder K norpelschaden femorotibial war gemäss Beurteilung von Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Radiologie, nicht erkennbar. Auch seien die Kreuz- und Kollateralbänder intakt und keine weiteren relevanten strukturel len Destruktionen erkennbar. Zum Vergleich seien Voraufnahmen vom März 2013 vorgelegen; damals hätten sich eine geringe Degeneration im Innenmenis kush interhorn und eine mässige Femoropatellararthrose gezeigt. Die nunmehr festgestellten Veränderungen seien im Vergleich dazu progredient ( Urk. 9/M10). 3.4 Am 1 4. August 2018 suchte die Beschwerdeführerin Dr. C.___ auf, welcher an a mnestisch eine Traumatisierung des vorgeschädigten rechten Kniegelenks bei bekannter mittelstarker femoropatellarer Gonarthrose notierte. Aktuell würden im Bereich des rechten Kniegelenks anteromedial einschiessende Schmerzen mit Pseudo- giving - way -Symptomen persistieren, welche sogar beim Gehen auf ebe nem Gelände aufträten, weshalb die Beschwerdeführerin mehrfach fast gestü rzt wäre. Klassische Giving - way - Symptome fehlten dagegen ( Urk. 9/M11). Die von ihm bei einem Verdacht auf eine mediale Meniskusläsion veranlasste neuerliche MRI-Untersuchung in der Klinik G.___ führte gemä ss Bericht vom 6. Sep tember 2018 zum Ausschluss dislozierter Meniskusläsionen; bestätigt wurden dagegen die schweren, bis auf den Knochen reichenden retropatellären Knorpel schäden mit assoziierte n Signalalterationen des Knochenmarks und eine kleinste Bakerzyste. Eine Signalalteration des Knochenmarks im Sinn einer frischen trau matischen ossären Läsion sei in der STIR-Sequenz ausgeschlossen worden ( Urk. 9/M12). 3.5 Dr. B.___ stellte sich in seiner Stellungnahme vom 2 3. Januar 2019 auf den Standpunkt, dass das Ereignis vom 2 2. Oktober 2017 überwiegend wahrschein lich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des degenerativen Vorzustandes geführt habe. Angesicht s der praktisch normalen Untersuchungsbefunde im S p i tal A.___ am 1 7. November 2017 sei der Status quo sine sechs Wochen nach dem versicherten Ereignis erreicht gewesen ( Urk. 9/M13). 3.6 Mit Bericht vom 2 6. Fe bruar 2019 erklärte Dr. C.___, dass der Treppensturz vom 2 2. Oktober 2017 die Beschwerden, welche zu Konsultation en in seiner Sprechstunde am 1 4. August und 2 8. September 2018 geführt hätten, verursacht habe, womit der Kausalzusammenhang sowohl das linke OSG als auch das rechte Kniegelenk betreffend gegeben sei. Hiervon sei korrekterweise denn auch der beratende Arzt der Be schwerdegegnerin ausgegangen. Vorbestehend seien im Bereich des rechten Kniegelenks eine Arthrose femoropatellar mit Knorpelscha den hinter d er Kniescheibe und degenerative Veränderungen des Innenmeniskus. Korrekterweise sei der Vertrauensarzt davon ausgegangen, dass der Treppensturz von Oktober 2017 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit lediglich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung geführt habe und der Status quo sine sechs Wochen nach dem Sturz vorgelegen sei, wobei Dr. C.___ davon ausging, der Status quo sine bezeichne den Zustand, wie er vor dem Unfall vorgelegen habe. Da die Beschwerdeführerin ihm nunmehr mitgeteilt habe, seit dem Treppensturz sei der Status quo sine nie mehr erreicht worden, könne sie doch deutlich weniger Sport treiben und habe Beschwerden, die vor dem Ereignis nicht vorgelegen hät te n, erachte er eine erneute Beurteilung und Reevalu at ion des Entscheides des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin als notwendig (Beilage zu Urk. 9/M15). Ein Vergleich der MRI-Bilder vom 2 7. März 2013 mit denjenigen von Dezember 2017, September 2018 und neu erstellten Bildern von März 2019 führte Dr. C.___ am 2. April 2019 zum Schluss, dass die Bilder aus den Jahren 2017, 2018 und 2019 eine grössere Knorpelzer s törung retropatellär und ein grösseres Kno chenmarksödem zeigen würden als diejenigen aus dem Jahr 201 3. Damit könne davon ausgegangen werden, dass der Treppensturz vom 2 2. Oktober 2017 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ursächlich sei für die aktivierte Femoropatel lar-Arthrose ( Urk. 9/M15). 3.7 Dr. B.___ stellte sich am 7. August 2019 auf den Standpunkt, der Umstand, dass am 2 7. März 2013 ein MRI des rechten Kniegelenks erstell t worden sei, lasse darauf schliessen, dass bereits Anfang 2013 Probleme mit diesem Gelenk vorge legen hätten. Die Untersuchung von 2013 habe denn auch eindeutige, wenn auch geringe Degenerationen des Innenmeniskushinterhorns sowie eine mässige Femoropatellar -Arthrose gezeigt. Ob anschliessend zur MRI-Untersuchung eine Behandlung stattgefunden habe, gehe aus den A kten nicht hervor. Jedenfalls s e i aber d avon auszugehen, dass sich die Arthrose im Laufe der Zeit verschlechtert habe. Ob der Verlauf zwischen März 2013 und Dezember 2017 mit mehr oder weniger Beschwerden verbunden gewesen sei, lass e sich heute nicht mehr evalu ieren. Sicher sei aber, dass die im MRI vom 5. Dezember 2017 beschriebenen, deutlich schwereren Veränderungen nicht frischen posttraumatischen Läsionen entsprächen, sondern degenerativer Natur und jedenfalls nicht in den sechs Wochen seit dem Treppensturz entstanden sei en. Diese Verschlechterung habe sich in den fünf Jahren seit der Erstdiagnose langsam eingestellt. Der Treppen sturz sei verantwortlich für eine vorübergehende Verschlechterung der Beschwer den bis zu dem Zeitpunkt, in welchem die Intensität der Beschwerden wieder gleich gross gewesen sei, wie sie im Verlauf der zu erwartenden natürlichen Ver schlechterung der Beschwerden auch ohne Treppensturz gewesen wäre (Status quo sine). Der von der Beschwerdeführerin erhoffte Zustand, wie er vor dem Trep pensturz vo rgelegen habe (Status quo ante), könne nicht mehr erreicht werden, da sich die primäre Arthrose auch ohne Unfall weiter verschlechtert hätte. Ent sprechend halte er daran fest, dass der Status quo sine am 7. Dezember 2017 erreicht worden sei ( Urk. 9/M18). 4. 4.1 Unbestritten und durch die medizinischen Akten erstellt ist, dass die Beschwer deführerin im rechten Kniegelenk einen Vorzustand aufwies, wobei dieser im MRI vom 2 7. März 2013 in Form einer mässiggradigen Femoropatell ar -A rthrose mit retropatellär betonter Chondropathie und einem kleinen fokalen Knorpeldefekt im mittleren zentralen Drittel mit sehr diskreter subchondraler Reaktionszone zu Tage trat ( vgl. Urk. 9/M15). Die M RI-Untersuchung vom 2 7. März 2013 erfolgte gemäss einer E-Mail des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin an die Beschwerdegegnerin vom 3. Juni 2019 aufgrund eines (nicht bei der Beschwer degegnerin versicherten, vgl. Urk. 9/A29 ) Unfalls vom 2 1. Februar 2010, wobei die Behandlung am 2 8. Oktobe r 2014 abgeschlossen gewesen und die Beschwer deführerin bis zum Treppensturz vom 2 2. Oktober 2017 wegen des rechten Knie gelenks nicht mehr in Behandlung gestanden sei ( Urk. 9/A25 S. 2). 4.2 Die Würdigung der medizinischen Aktenlage führt sodann zum Schluss, dass der versicherte Unfall vom 2 2. Oktober 2017 keine strukturelle Verletzung nach sich zog, konnten doch in den am Unfalltag erstellten Röntgenaufnahmen ossäre Läsionen ausgeschlossen werden (E. 3.1) und liess das MRI vom 5. Dezember 2017 wie auch spätere Aufnahmen weder einen relevanten Meniskusschaden noch sonstige strukturelle Läsionen insbesondere im Bereich der Bänder erkennen. Das im Zusammenhang mit der retropatellären Chondropathie mit tiefen Knorpelde fekten erwähnte Knochenmarködem Patellaunterpol lateral wurde von Dr. F.___ als reaktiv beurteilt, mithin ebenfalls in k einen unfallkausalen Zusammenhang gestellt ( Urk. 9/M10, E. 3.4 ). Dass sich sowohl das Knochenmarködem wie auch die retropatelläre Chondropa thie mit den mittlerweile tiefen, bis in den K n ochen reichenden Knorpeldefekten (vgl. auch E. 3.4) im Verglei ch zum im MRI vom 2 7. März 2013 dokumentierten Zustand deutlich progredient zeigten, w urde sowohl im Bericht der E.___ vom 6. Dezember 2017 (E. 3.3) als auch von Dr. C.___ am 2. April 2019 (E. 3.6) festgestellt. Hiervon ging denn auch Dr. B.___ aus und legte damit seiner Beur teilung dieselben bildgebende n Befunde wie Dr. C.___ zugrunde, mithin einen feststehenden medizinischen Sachverhalt (vgl. dazu: E. 1.3 ). An d er Schlussfol gerung von Dr. B.___, wonach die im MRI vom 5. Dezember 2017 beschriebe nen, deutlich schwereren Veränderungen degenerativer Nat ur und nicht in den sechs Wochen na ch dem Treppensturz vom 2 2. Oktober 2017 eingetreten sei en ( Urk. 3/7), rechtfertigen sich sodann keine ernsthaften Zweifel. Eine derart galop pierende Entwicklung des vorbestehenden degenerativen Knieschadens erscheint n icht nur angesichts der typischerwei se stetigen und langsamen Progredienz degenerativer Veränderungen im Kniegelenk ( Debrunner, Orthopädie, Orthopädi sche Chirurgie, Bern 2002, 4. Auflage, S. 1069) als äusserst unwahrscheinlich. Vielmehr lässt auch die bis zur Leistungseinstellung eingetretene bescheidene Beschwerdesymptomatik im Bereich des rechten Knies nicht auf eine unfallbe dingte richtunggebende Verschlimmerung des degenerativen Zustandes schlies sen : Die Beschwerdeführerin klagte am 3. November 2017 lediglich noch über leichte Schmerzen im rechten Knie bei freier Kniebeweglichkeit und unauffälliger Extension und Flexion (E. 3.2) und auch am 1 7. November 2017 gestaltete sich der Befund abgesehen von einer Druckdolenz am Tibiaplateau medial und am Fibulaköpfchen latera l gänzlich unauffällig (E. 3.2), was deutlich gegen eine plötzliche, unfallbedingte Verschlechterung des degenerativen Zustandes im Kniegelenk spricht. 4.3 Dass Dr. B.___ und mit ihm die Beschwerdegegnerin angesichts dieser medizi nischen Aktenlage und der bis zur strittigen Leistungseinstellung bescheidenen Befunde im Bereich des rechten Kniegelenks darauf schloss, dass das Unfallereig nis vom 2 2. Oktober 2017 höchstens zu einer vorübergehenden Aktivierung des zuvor möglicherweise stummen degenerativen Vorzustandes geführt habe, erweist sich denn auch als nachvollziehbar u nd wird durch die Einschätzung von Dr. C.___ entgegen den Vorbringen der Beschwerdeführerin nicht in Frage gestellt. Seiner Beurteilung vom 2. April 2019, wonach aufgrund der nunmehr erstellten Progredienz der Knorpelzerstörung und des Knochenmarksödems davon auszugehen sei, dass der Treppensturz überwiegend wahrscheinlich ursächlich sei für die aktivierte Femoropatellar -Arthrose, fehlt es nicht nur an Klarheit und damit Nachvollziehbarke it hins ichtlich der Frage, ob Dr. C.___ lediglich von einer Aktivierung der Arthrose oder von einer durch den Unfall unmittelbar verursachten Verschlechterung des degenerativen Zustandes aus ging, sondern auch an einer nachvollziehbaren Begründung (E. 3.6). 4.4 Was die Frage nach dem Erreichen des Status quo sine vel ante anbelangt, gilt es zu berücksichtigen, dass der Unfallversicherer, wenn im Anschluss an einen Unfall Beschwerden auf treten (die zuvor nicht besta nden) und davon auszugehen ist, dass durch den Unfall lediglich ein (zuvor stummer) degenerativer Vorzustand aktiviert, nicht aber verursacht worden ist, bis zum Erreichen des Status quo sine vel ante Leistungen nur für das unmittelbar im Zusammenhang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom zu erbringen hat (SVR 2010 UV Nr. 31 S. 125, Urteile des Bundesgerichts 8C_816/2009 vom 2 1. Mai 2009 E. 4.3, 8C_423/2012 vom 2 6. Februar 2013 E. 5.4). Im Lichte dessen legte Dr. B.___ nachvollziehbar dar, dass sich die Arthrose im rechten Kniegelenk auch ohne Treppensturz mit über wiegender Wahrscheinlichkeit zwischenzeitlich verschlechtert hätte und entspre chend lediglich noch ein Status quo sine erreichbar sei (E. 3.7). Dass er diesen Zeitpunkt angesichts des erheblichen degenerativen Zustandes bei pra ktisch nor malen Untersuchungsb efunde n am 1 7. November 2017 per 7. Dezember 2017 als erreicht beurteilte (E. 3.5 und 3.7), erweist sich ebenfalls als durch die Aktenlage erstellt und damit nachvollziehbar begründet. Dies gilt umso mehr, als selbst Dr. C.___ gemäss seinem Bericht vom 2 6. Feb ruar 2019 bis zu seinem Untersuch vom 2 8. September 2018 von einer bloss vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes von sechs Wochen ausging und dies unter Hinweis auf die lediglich (noch) als notwendig erachtete Physio therapie untermauerte (E. 3.6). Dass er diesem Schluss die irrtümliche Annahme zugrunde legte, der Status quo sine bezeichne denjenigen Zustand, wie er vor dem - statt ohne - Unfall vorgelegen habe, ändert hieran nichts, sondern unter streicht vielmehr die Einschätzung von Dr. B.___, wonach im Zeitpunkt der Leis tungseinstellung ein praktisch normaler Befund vorgelegen habe. Auch hilft es der Beschwerdeführerin nicht weiter, wenn Dr. C.___ im Nachgang dazu ange sichts der von ihr geklagten Beschwerden und Einschränkungen, welche in dieser Weise vor dem Unfall nicht vorgelegen hätten ( E. 3.6 ), seine ursprüngliche Beur teilung in Zweifel zog, liess er sich dabei doch offensichtlich von der unzulässigen B e weismaxime « post hoc, ergo propter hoc» (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb ) leiten, woraus beweisrechtlich kein natürlicher Kausalzusammenhang abzuleiten ist. Zusammenfassend vermögen die Berichte von Dr. C.___ keine auch nur gerin gen Zweifel an der Schlüssigkeit und Zuverlässigkeit der versicherungsinternen Beurteilung von Dr. B.___ zu begründen, weshalb die Beschwerdegegnerin zu Recht auf dieselbe abstellte und auf weitere Abklärungen verzichtete. Die Beschwerde ist nach dem Gesagten abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelGasser Küffer

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2020.00014 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichterin Senn Gerichtsschreiberin Gasser Küffer Urteil vom 18. März 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG Direktion Bern, Y.___ Monbijoustrasse 68, Postfach, 3001 Bern gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Die 1963 geborene X.___ arbeitet a ls Kundenbetreuerin bei der Z.___ und war über die Arbeitgeberin bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend AXA) gegen die Folgen von Unfällen obligatorisch versichert, als sie am 2 2. Oktober 2017 beim Heruntersteigen einer Treppe die unterste Stufe übersah und stürzte (vgl. Unfallmeldung vom 3 0. Oktober 2017, Urk. 9/A1). Bei notfallmässiger Selbstzuweisung ins Spital A.___ vom selben Tag wurden ein Supinationstrauma des oberen Sprunggelenks (OSG) links und eine Kontusion de s rechten Knies diagnostiziert ( Urk. 9/M2). E in MRI vom 1. November 2017 liess strukturelle V erletzungen im Bereich des OSG (vgl. Urk. 9/M3) und ein MRI des rechten Kniegelenks vom 5. Dezember 2017 insbesondere eine mässige retropa telläre Chondropathie mit tiefen Knorpeldefekten erkennen ( Urk. 9/M10). Gestützt auf eine Stellungnahme ihres beratenden Arztes, Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Chirurgie und Intensivmedizin, vom 2 3. Januar 2019 ( Urk. 9/M13) teilte die AXA der Versicherten am 3 0. Januar 2019 mit, dass seit 7. Dezember 2017 kein Anspruch auf Leistungen für das rechte Kniegelenk mehr bestehe ( Urk. 9/A16). Nach Eingang mehrerer Berichte von Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Chi rurgie, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Klinik D.___ ( Urk. 9/M14-17), holte die AXA eine weitere Stellungnahme von Dr. B.___ vom 7. August 2019 ein ( Urk. 9/M18) und hielt mit Verfügung vom 1 6. August 2019 an der Leistungseinstellung das rechte Kniegelenk betref fend per 7. Dezember 2017 fest ( Urk. 9/A30). Die Einsprache der Versicherten vom 1 7. September 2019 ( Urk. 9/A31) wies die AXA mit Entscheid vom 2 7. Dezember 2019 ab ( Urk. 2). 2. Dagegen erhob X.___ am 2 2. Januar 2020 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben un d die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen aus dem Unfallereignis vom 2 2. Oktober 2017 zu erbringen ; eventualiter sei ein ärztliches Gutachten zur Frage des Ein tritts des Status quo sine einzuholen ( Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Eingabe vom 1 6. April 2020 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 8), wovon der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 2 1. April 2020 Kenntnis gegeben wurde ( Urk. 10). Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversic herung (UVV) in Kraft getreten. Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 2 2. Oktober 2017 ereignet und damit bereits unter Geltung der revidierten Bestimmungen. 1.2 Im angefochtenen Entscheid richtig wiedergegeben sind das Erfordernis zu dem für die Leistungspflicht eines Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Scha den im Allgemeinen (BGE 129 V 177 E. 3.1 und 3.2 ) sowie die rechtlichen Grund lagen zum Dahinfallen der Leistungspflicht bei Erreichen des Status quo sine vel ante und der Beweislast für das Fehlen jeglicher ursächlicher Auswirkungen des Unfalles (RKUV 1992 Nr. U 142 E. 4b mit Hinweisen; vgl. auch: RKUV 1994 Nr. U 206 E. 3b). Gleiches gilt für die ebenfalls richtig angeführten beweisrecht - lichen Anforderungen an einen ärztlichen Bericht im Allgemei nen (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a ) und zur grundsätzlichen Beweiseignung von Berichten ver sicherungsinterner Ärzte im Besonde ren (BGE 125 V 351 E. 5b/ee ). Darauf wird verwiesen. 1.3 Zu ergänzen ist, dass Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachperso nen zwar stets Beweiswert zuerkannt wurde, hinsichtlich ihrer Beweiskraft jedoch strenge Anforderungen zu stellen sind. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststel lungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen ( BGE 135 V 465 E. 4.4 ). Sodann kann praxisgemäss auf Aktenberichte abgestellt werden, wenn ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beur teilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht, mithin die direkte fachärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (Urteil e des Bundesgerichts 9C_323/2009 vom 1 4. Juli 2009 E. 4.3.1, in: SVR 2009 IV Nr. 56 S. 174; 9C_22 3/2014 vom 4. Juni 2014 E. 6.1, 9C_462/2014 vom 1 6. September 2014 E. 3.2.2 mit Hinweisen). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihre Leistungseinstellung das rechte Knie betreffend damit, dass diesbezüglich ein lückenloser Befund vorliege und gestützt auf die nachvollziehbar begründete Beurteilung von Dr. B.___ er stellt sei, dass die im MRI vom 5. Dezember 2017 beschriebenen, im Vergleich zu 2013 deutlich schwereren Veränderungen degenerativer Natur seien. Der Treppensturz vom 2 2. Oktober 2017 sei lediglich für eine vorübergehende Verschlechterung d er Beschwerden und zwar für höchstens sechs Wochen verantwortlich, hätte sich die primäre Arthrose im rechten Knie doch auch ohne Unfallereignis weiter ver schlechtert. Der Nachweis eine s über den 7. Dezember 2017 hinausdauernden kausalen Zusammenhangs zwische n dem bestehenden Gesundheitsschaden am rechten Knie und dem versicherten Ereignis könne nicht erbracht werden; eine Teilursächlichkeit entfalle ab diesem Zeitpunkt ( Urk. 2 S. 3 ff.). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellt sich dagegen zusammengefasst auf den Stand punkt, dass der Beweis für den Wegfall der Kausalität nicht erbracht sei, wider sprächen sich die involvierten Ärzte doch diametral. So erachte Dr. C.___ den Status quo sine als noch nicht erreicht und den Unfall als ursächlich für die bestehende aktivierte Femoropatellararthrose. Seine differenzierten Einwände würden zumindest Zweifel an der Beurteilung des beratenden Arztes wecken, weshalb auf die Einschätzung des letzteren nicht ohne Weiterungen abgestellt werden könne ( Urk. 1 S. 4 f.). 2.3 Streitig ist die mit dem angefochtenen Entscheid bestätigte Leistungseinstellung in Bezug auf den Gesundheitsschaden am rechten Knie zufolge Wegfalls des natürlichen Kausalzusamm enhangs per 7. Dezember 201 7. Nicht Gegenstand des angefochtenen Entscheids bildet dagegen die von der Beschwerdegegnerin nicht in Frage gestellte weiterdauernde Leistungspflicht im Zusammenhang mit den Unfallfolgen im Bereich des linken OSG, weshalb sich sowohl die folgende Dar legung der medizinischen Aktenlage (E. 3) als auch deren Würdigung (E. 4 ), soweit möglich, auf das rechte Knie beschränken. 3. 3.1 Gemäss Anamnese im Bericht des Spitals A.___ zur notfallmässigen Behandlung vom Unfalltag konnte die Beschwerdeführerin den linken Fuss nach dem Trep pensturz nicht meh r belasten. Der Befund das kontusionierte rechte Knie betref fend lautete auf einen leichten Erguss, eine leichte Druckdolenz und Schwellung über dem medialen Patellarand der proximalen Tibia medial. Druckdolenzen über dem medialen Gelenkspalt wurden dagegen verneint, der Kniestreckapparat sei intakt und die Knieflexion sowie der Valgus - und Varusstress ( test ) schmerzfrei. Die Bildgebung des linken Knies (recte wohl: rechten) habe keine ossären Läsio nen gezeigt; empfohlen wurde diesbezüglich einzig eine symptomatische Thera pie ( Urk. 9/M2). Am 2 7. Oktober 2017 zeigten sich im Bere ich des rechten Knies noch ein Hämatom und eine Schwellung anteromedial sowie eine Druckdolenz im Bereich des medialen Pa tellarandes, jedoch kein Gelenk erguss mehr. Ein e Krepitation oder Stufe sei nicht palpierbar gewesen, die Beweglichkeit uneinge schränkt, der Schubladen- und Steinmanntest negativ ( Urk. 9/M4). 3.2 Anlässlich einer klinischen Kontrolle im Spital A.___ vom 3. November 2017 habe die Beschwerdeführerin noch über leichte Schmerzen im rechten Knie geklagt. Der Befund im Bericht vom selben Tag lautete auf ei n Hämatom prätibial medialseits und eine leichte Druckdolenz über dem lateralen Gelenkspalt. Der mediale Gelenkspalt wurde als frei befundet, die Zohlenzeichen und der Lach mann-Test seien negativ ausgefallen, das Knie sei frei beweglich und die Flexion sowie die Extension seien unauffällig ( Urk. 9/M3). Am 1 7. November 2017 habe die Beschwerdeführerin berichtet, dass sie noc h Schmerzen im rechten Knie ver spüre. Ausser einer Druckdolenz am Tibiaplateau medial und am Fibulaköpfchen lateral fiel der Befund gänzlich unauffällig aus ( Urk. 9/M5). 3.3 Ein am 5. Dezember 2017 durchgeführ t es MRI des rechten Kniegelenks in der Praxis für Radiologie, Klinik E.___, liess eine mässige retropatelläre Chond ropa th ie mit tiefen Knorpeldefekten zentral retropatellär und lateral erkennen. Die Veränderung en seien im Patellaunterrand ak zentuiert. Daneben lägen wenig Gelenkerguss und ein leichter Reizzustand am Aufhängeapparat des Innenmenis kushinterhorn s und der Kapsel mediodorsal sowie eine kleine Baker z yste vor. Ein relevanter Meniskus- oder K norpelschaden femorotibial war gemäss Beurteilung von Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Radiologie, nicht erkennbar. Auch seien die Kreuz- und Kollateralbänder intakt und keine weiteren relevanten strukturel len Destruktionen erkennbar. Zum Vergleich seien Voraufnahmen vom März 2013 vorgelegen; damals hätten sich eine geringe Degeneration im Innenmenis kush interhorn und eine mässige Femoropatellararthrose gezeigt. Die nunmehr festgestellten Veränderungen seien im Vergleich dazu progredient ( Urk. 9/M10). 3.4 Am 1 4. August 2018 suchte die Beschwerdeführerin Dr. C.___ auf, welcher an a mnestisch eine Traumatisierung des vorgeschädigten rechten Kniegelenks bei bekannter mittelstarker femoropatellarer Gonarthrose notierte. Aktuell würden im Bereich des rechten Kniegelenks anteromedial einschiessende Schmerzen mit Pseudo- giving - way -Symptomen persistieren, welche sogar beim Gehen auf ebe nem Gelände aufträten, weshalb die Beschwerdeführerin mehrfach fast gestü rzt wäre. Klassische Giving - way - Symptome fehlten dagegen ( Urk. 9/M11). Die von ihm bei einem Verdacht auf eine mediale Meniskusläsion veranlasste neuerliche MRI-Untersuchung in der Klinik G.___ führte gemä ss Bericht vom 6. Sep tember 2018 zum Ausschluss dislozierter Meniskusläsionen; bestätigt wurden dagegen die schweren, bis auf den Knochen reichenden retropatellären Knorpel schäden mit assoziierte n Signalalterationen des Knochenmarks und eine kleinste Bakerzyste. Eine Signalalteration des Knochenmarks im Sinn einer frischen trau matischen ossären Läsion sei in der STIR-Sequenz ausgeschlossen worden ( Urk. 9/M12). 3.5 Dr. B.___ stellte sich in seiner Stellungnahme vom 2 3. Januar 2019 auf den Standpunkt, dass das Ereignis vom 2 2. Oktober 2017 überwiegend wahrschein lich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des degenerativen Vorzustandes geführt habe. Angesicht s der praktisch normalen Untersuchungsbefunde im S p i tal A.___ am 1 7. November 2017 sei der Status quo sine sechs Wochen nach dem versicherten Ereignis erreicht gewesen ( Urk. 9/M13). 3.6 Mit Bericht vom 2 6. Fe bruar 2019 erklärte Dr. C.___, dass der Treppensturz vom 2 2. Oktober 2017 die Beschwerden, welche zu Konsultation en in seiner Sprechstunde am 1 4. August und 2 8. September 2018 geführt hätten, verursacht habe, womit der Kausalzusammenhang sowohl das linke OSG als auch das rechte Kniegelenk betreffend gegeben sei. Hiervon sei korrekterweise denn auch der beratende Arzt der Be schwerdegegnerin ausgegangen. Vorbestehend seien im Bereich des rechten Kniegelenks eine Arthrose femoropatellar mit Knorpelscha den hinter d er Kniescheibe und degenerative Veränderungen des Innenmeniskus. Korrekterweise sei der Vertrauensarzt davon ausgegangen, dass der Treppensturz von Oktober 2017 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit lediglich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung geführt habe und der Status quo sine sechs Wochen nach dem Sturz vorgelegen sei, wobei Dr. C.___ davon ausging, der Status quo sine bezeichne den Zustand, wie er vor dem Unfall vorgelegen habe. Da die Beschwerdeführerin ihm nunmehr mitgeteilt habe, seit dem Treppensturz sei der Status quo sine nie mehr erreicht worden, könne sie doch deutlich weniger Sport treiben und habe Beschwerden, die vor dem Ereignis nicht vorgelegen hät te n, erachte er eine erneute Beurteilung und Reevalu at ion des Entscheides des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin als notwendig (Beilage zu Urk. 9/M15). Ein Vergleich der MRI-Bilder vom 2 7. März 2013 mit denjenigen von Dezember 2017, September 2018 und neu erstellten Bildern von März 2019 führte Dr. C.___ am 2. April 2019 zum Schluss, dass die Bilder aus den Jahren 2017, 2018 und 2019 eine grössere Knorpelzer s törung retropatellär und ein grösseres Kno chenmarksödem zeigen würden als diejenigen aus dem Jahr 201 3. Damit könne davon ausgegangen werden, dass der Treppensturz vom 2 2. Oktober 2017 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ursächlich sei für die aktivierte Femoropatel lar-Arthrose ( Urk. 9/M15). 3.7 Dr. B.___ stellte sich am 7. August 2019 auf den Standpunkt, der Umstand, dass am 2 7. März 2013 ein MRI des rechten Kniegelenks erstell t worden sei, lasse darauf schliessen, dass bereits Anfang 2013 Probleme mit diesem Gelenk vorge legen hätten. Die Untersuchung von 2013 habe denn auch eindeutige, wenn auch geringe Degenerationen des Innenmeniskushinterhorns sowie eine mässige Femoropatellar -Arthrose gezeigt. Ob anschliessend zur MRI-Untersuchung eine Behandlung stattgefunden habe, gehe aus den A kten nicht hervor. Jedenfalls s e i aber d avon auszugehen, dass sich die Arthrose im Laufe der Zeit verschlechtert habe. Ob der Verlauf zwischen März 2013 und Dezember 2017 mit mehr oder weniger Beschwerden verbunden gewesen sei, lass e sich heute nicht mehr evalu ieren. Sicher sei aber, dass die im MRI vom 5. Dezember 2017 beschriebenen, deutlich schwereren Veränderungen nicht frischen posttraumatischen Läsionen entsprächen, sondern degenerativer Natur und jedenfalls nicht in den sechs Wochen seit dem Treppensturz entstanden sei en. Diese Verschlechterung habe sich in den fünf Jahren seit der Erstdiagnose langsam eingestellt. Der Treppen sturz sei verantwortlich für eine vorübergehende Verschlechterung der Beschwer den bis zu dem Zeitpunkt, in welchem die Intensität der Beschwerden wieder gleich gross gewesen sei, wie sie im Verlauf der zu erwartenden natürlichen Ver schlechterung der Beschwerden auch ohne Treppensturz gewesen wäre (Status quo sine). Der von der Beschwerdeführerin erhoffte Zustand, wie er vor dem Trep pensturz vo rgelegen habe (Status quo ante), könne nicht mehr erreicht werden, da sich die primäre Arthrose auch ohne Unfall weiter verschlechtert hätte. Ent sprechend halte er daran fest, dass der Status quo sine am 7. Dezember 2017 erreicht worden sei ( Urk. 9/M18). 4. 4.1 Unbestritten und durch die medizinischen Akten erstellt ist, dass die Beschwer deführerin im rechten Kniegelenk einen Vorzustand aufwies, wobei dieser im MRI vom 2 7. März 2013 in Form einer mässiggradigen Femoropatell ar -A rthrose mit retropatellär betonter Chondropathie und einem kleinen fokalen Knorpeldefekt im mittleren zentralen Drittel mit sehr diskreter subchondraler Reaktionszone zu Tage trat ( vgl. Urk. 9/M15). Die M RI-Untersuchung vom 2 7. März 2013 erfolgte gemäss einer E-Mail des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin an die Beschwerdegegnerin vom 3. Juni 2019 aufgrund eines (nicht bei der Beschwer degegnerin versicherten, vgl. Urk. 9/A29 ) Unfalls vom 2 1. Februar 2010, wobei die Behandlung am 2 8. Oktobe r 2014 abgeschlossen gewesen und die Beschwer deführerin bis zum Treppensturz vom 2 2. Oktober 2017 wegen des rechten Knie gelenks nicht mehr in Behandlung gestanden sei ( Urk. 9/A25 S. 2). 4.2 Die Würdigung der medizinischen Aktenlage führt sodann zum Schluss, dass der versicherte Unfall vom 2 2. Oktober 2017 keine strukturelle Verletzung nach sich zog, konnten doch in den am Unfalltag erstellten Röntgenaufnahmen ossäre Läsionen ausgeschlossen werden (E. 3.1) und liess das MRI vom 5. Dezember 2017 wie auch spätere Aufnahmen weder einen relevanten Meniskusschaden noch sonstige strukturelle Läsionen insbesondere im Bereich der Bänder erkennen. Das im Zusammenhang mit der retropatellären Chondropathie mit tiefen Knorpelde fekten erwähnte Knochenmarködem Patellaunterpol lateral wurde von Dr. F.___ als reaktiv beurteilt, mithin ebenfalls in k einen unfallkausalen Zusammenhang gestellt ( Urk. 9/M10, E. 3.4 ). Dass sich sowohl das Knochenmarködem wie auch die retropatelläre Chondropa thie mit den mittlerweile tiefen, bis in den K n ochen reichenden Knorpeldefekten (vgl. auch E. 3.4) im Verglei ch zum im MRI vom 2 7. März 2013 dokumentierten Zustand deutlich progredient zeigten, w urde sowohl im Bericht der E.___ vom 6. Dezember 2017 (E. 3.3) als auch von Dr. C.___ am 2. April 2019 (E. 3.6) festgestellt. Hiervon ging denn auch Dr. B.___ aus und legte damit seiner Beur teilung dieselben bildgebende n Befunde wie Dr. C.___ zugrunde, mithin einen feststehenden medizinischen Sachverhalt (vgl. dazu: E. 1.3 ). An d er Schlussfol gerung von Dr. B.___, wonach die im MRI vom 5. Dezember 2017 beschriebe nen, deutlich schwereren Veränderungen degenerativer Nat ur und nicht in den sechs Wochen na ch dem Treppensturz vom 2 2. Oktober 2017 eingetreten sei en ( Urk. 3/7), rechtfertigen sich sodann keine ernsthaften Zweifel. Eine derart galop pierende Entwicklung des vorbestehenden degenerativen Knieschadens erscheint n icht nur angesichts der typischerwei se stetigen und langsamen Progredienz degenerativer Veränderungen im Kniegelenk ( Debrunner, Orthopädie, Orthopädi sche Chirurgie, Bern 2002, 4. Auflage, S. 1069) als äusserst unwahrscheinlich. Vielmehr lässt auch die bis zur Leistungseinstellung eingetretene bescheidene Beschwerdesymptomatik im Bereich des rechten Knies nicht auf eine unfallbe dingte richtunggebende Verschlimmerung des degenerativen Zustandes schlies sen : Die Beschwerdeführerin klagte am 3. November 2017 lediglich noch über leichte Schmerzen im rechten Knie bei freier Kniebeweglichkeit und unauffälliger Extension und Flexion (E. 3.2) und auch am 1 7. November 2017 gestaltete sich der Befund abgesehen von einer Druckdolenz am Tibiaplateau medial und am Fibulaköpfchen latera l gänzlich unauffällig (E. 3.2), was deutlich gegen eine plötzliche, unfallbedingte Verschlechterung des degenerativen Zustandes im Kniegelenk spricht. 4.3 Dass Dr. B.___ und mit ihm die Beschwerdegegnerin angesichts dieser medizi nischen Aktenlage und der bis zur strittigen Leistungseinstellung bescheidenen Befunde im Bereich des rechten Kniegelenks darauf schloss, dass das Unfallereig nis vom 2 2. Oktober 2017 höchstens zu einer vorübergehenden Aktivierung des zuvor möglicherweise stummen degenerativen Vorzustandes geführt habe, erweist sich denn auch als nachvollziehbar u nd wird durch die Einschätzung von Dr. C.___ entgegen den Vorbringen der Beschwerdeführerin nicht in Frage gestellt. Seiner Beurteilung vom 2. April 2019, wonach aufgrund der nunmehr erstellten Progredienz der Knorpelzerstörung und des Knochenmarksödems davon auszugehen sei, dass der Treppensturz überwiegend wahrscheinlich ursächlich sei für die aktivierte Femoropatellar -Arthrose, fehlt es nicht nur an Klarheit und damit Nachvollziehbarke it hins ichtlich der Frage, ob Dr. C.___ lediglich von einer Aktivierung der Arthrose oder von einer durch den Unfall unmittelbar verursachten Verschlechterung des degenerativen Zustandes aus ging, sondern auch an einer nachvollziehbaren Begründung (E. 3.6). 4.4 Was die Frage nach dem Erreichen des Status quo sine vel ante anbelangt, gilt es zu berücksichtigen, dass der Unfallversicherer, wenn im Anschluss an einen Unfall Beschwerden auf treten (die zuvor nicht besta nden) und davon auszugehen ist, dass durch den Unfall lediglich ein (zuvor stummer) degenerativer Vorzustand aktiviert, nicht aber verursacht worden ist, bis zum Erreichen des Status quo sine vel ante Leistungen nur für das unmittelbar im Zusammenhang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom zu erbringen hat (SVR 2010 UV Nr. 31 S. 125, Urteile des Bundesgerichts 8C_816/2009 vom 2 1. Mai 2009 E. 4.3, 8C_423/2012 vom 2 6. Februar 2013 E. 5.4). Im Lichte dessen legte Dr. B.___ nachvollziehbar dar, dass sich die Arthrose im rechten Kniegelenk auch ohne Treppensturz mit über wiegender Wahrscheinlichkeit zwischenzeitlich verschlechtert hätte und entspre chend lediglich noch ein Status quo sine erreichbar sei (E. 3.7). Dass er diesen Zeitpunkt angesichts des erheblichen degenerativen Zustandes bei pra ktisch nor malen Untersuchungsb efunde n am 1 7. November 2017 per 7. Dezember 2017 als erreicht beurteilte (E. 3.5 und 3.7), erweist sich ebenfalls als durch die Aktenlage erstellt und damit nachvollziehbar begründet. Dies gilt umso mehr, als selbst Dr. C.___ gemäss seinem Bericht vom 2 6. Feb ruar 2019 bis zu seinem Untersuch vom 2 8. September 2018 von einer bloss vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes von sechs Wochen ausging und dies unter Hinweis auf die lediglich (noch) als notwendig erachtete Physio therapie untermauerte (E. 3.6). Dass er diesem Schluss die irrtümliche Annahme zugrunde legte, der Status quo sine bezeichne denjenigen Zustand, wie er vor dem - statt ohne - Unfall vorgelegen habe, ändert hieran nichts, sondern unter streicht vielmehr die Einschätzung von Dr. B.___, wonach im Zeitpunkt der Leis tungseinstellung ein praktisch normaler Befund vorgelegen habe. Auch hilft es der Beschwerdeführerin nicht weiter, wenn Dr. C.___ im Nachgang dazu ange sichts der von ihr geklagten Beschwerden und Einschränkungen, welche in dieser Weise vor dem Unfall nicht vorgelegen hätten ( E. 3.6 ), seine ursprüngliche Beur teilung in Zweifel zog, liess er sich dabei doch offensichtlich von der unzulässigen B e weismaxime « post hoc, ergo propter hoc» (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb ) leiten, woraus beweisrechtlich kein natürlicher Kausalzusammenhang abzuleiten ist. Zusammenfassend vermögen die Berichte von Dr. C.___ keine auch nur gerin gen Zweifel an der Schlüssigkeit und Zuverlässigkeit der versicherungsinternen Beurteilung von Dr. B.___ zu begründen, weshalb die Beschwerdegegnerin zu Recht auf dieselbe abstellte und auf weitere Abklärungen verzichtete. Die Beschwerde ist nach dem Gesagten abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelGasser Küffer

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2020.00014 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichterin Senn Gerichtsschreiberin Gasser Küffer Urteil vom 18. März 2021

UV.2020.00014

UV.2020.00014

UV.2020.00014 V. Kammer

V. Kammer

Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichterin Senn Gerichtsschreiberin Gasser Küffer

Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichterin Senn Gerichtsschreiberin Gasser Küffer

Urteil vom 18. März 2021

Urteil vom 18. März 2021 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG

vertreten durch Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG Direktion Bern, Y.___

Direktion Bern, Y.___ Monbijoustrasse 68, Postfach, 3001 Bern

Monbijoustrasse 68, Postfach, 3001 Bern gegen

gegen AXA Versicherungen AG

AXA Versicherungen AG Generaldirektion

Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur

General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. Die 1963 geborene X.___ arbeitet a ls Kundenbetreuerin bei der Z.___ und war über die Arbeitgeberin bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend AXA) gegen die Folgen von Unfällen obligatorisch versichert, als sie am 2 2. Oktober 2017 beim Heruntersteigen einer Treppe die unterste Stufe übersah und stürzte (vgl. Unfallmeldung vom 3 0. Oktober 2017, Urk. 9/A1). Bei notfallmässiger Selbstzuweisung ins Spital A.___ vom selben Tag wurden ein Supinationstrauma des oberen Sprunggelenks (OSG) links und eine Kontusion de s rechten Knies diagnostiziert ( Urk. 9/M2). E in MRI vom 1. November 2017 liess strukturelle V erletzungen im Bereich des OSG (vgl. Urk. 9/M3) und ein MRI des rechten Kniegelenks vom 5. Dezember 2017 insbesondere eine mässige retropa telläre Chondropathie mit tiefen Knorpeldefekten erkennen ( Urk. 9/M10). Gestützt auf eine Stellungnahme ihres beratenden Arztes, Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Chirurgie und Intensivmedizin, vom 2 3. Januar 2019 ( Urk. 9/M13) teilte die AXA der Versicherten am 3 0. Januar 2019 mit, dass seit 7. Dezember 2017 kein Anspruch auf Leistungen für das rechte Kniegelenk mehr bestehe ( Urk. 9/A16). Nach Eingang mehrerer Berichte von Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Chi rurgie, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Klinik D.___ ( Urk. 9/M14-17), holte die AXA eine weitere Stellungnahme von Dr. B.___ vom 7. August 2019 ein ( Urk. 9/M18) und hielt mit Verfügung vom 1 6. August 2019 an der Leistungseinstellung das rechte Kniegelenk betref fend per 7. Dezember 2017 fest ( Urk. 9/A30). Die Einsprache der Versicherten vom 1 7. September 2019 ( Urk. 9/A31) wies die AXA mit Entscheid vom 2 7. Dezember 2019 ab ( Urk. 2).

1. Die 1963 geborene X.___ arbeitet a ls Kundenbetreuerin bei der Z.___ und war über die Arbeitgeberin bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend AXA) gegen die Folgen von Unfällen obligatorisch versichert, als sie am 2 2. Oktober 2017 beim Heruntersteigen einer Treppe die unterste Stufe übersah und stürzte (vgl. Unfallmeldung vom 3 0. Oktober 2017, Urk. 9/A1). Bei notfallmässiger Selbstzuweisung ins Spital A.___ vom selben Tag wurden ein Supinationstrauma des oberen Sprunggelenks (OSG) links und eine Kontusion de s rechten Knies diagnostiziert ( Urk. 9/M2). E in MRI vom 1. November 2017 liess strukturelle V erletzungen im Bereich des OSG (vgl. Urk. 9/M3) und ein MRI des rechten Kniegelenks vom 5. Dezember 2017 insbesondere eine mässige retropa telläre Chondropathie mit tiefen Knorpeldefekten erkennen ( Urk. 9/M10). Gestützt auf eine Stellungnahme ihres beratenden Arztes, Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Chirurgie und Intensivmedizin, vom 2 3. Januar 2019 ( Urk. 9/M13) teilte die AXA der Versicherten am 3 0. Januar 2019 mit, dass seit 7. Dezember 2017 kein Anspruch auf Leistungen für das rechte Kniegelenk mehr bestehe ( Urk. 9/A16). Nach Eingang mehrerer Berichte von Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Chi rurgie, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Klinik D.___ ( Urk. 9/M14-17), holte die AXA eine weitere Stellungnahme von Dr. B.___ vom 7. August 2019 ein ( Urk. 9/M18) und hielt mit Verfügung vom 1 6. August 2019 an der Leistungseinstellung das rechte Kniegelenk betref fend per 7. Dezember 2017 fest ( Urk. 9/A30). Die Einsprache der Versicherten vom 1 7. September 2019 ( Urk. 9/A31) wies die AXA mit Entscheid vom 2 7. Dezember 2019 ab ( Urk. 2). 2. Dagegen erhob X.___ am 2 2. Januar 2020 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben un d die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen aus dem Unfallereignis vom 2 2. Oktober 2017 zu erbringen ; eventualiter sei ein ärztliches Gutachten zur Frage des Ein tritts des Status quo sine einzuholen ( Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Eingabe vom 1 6. April 2020 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 8), wovon der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 2 1. April 2020 Kenntnis gegeben wurde ( Urk. 10).

2. Dagegen erhob X.___ am 2 2. Januar 2020 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben un d die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen aus dem Unfallereignis vom 2 2. Oktober 2017 zu erbringen ; eventualiter sei ein ärztliches Gutachten zur Frage des Ein tritts des Status quo sine einzuholen ( Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Eingabe vom 1 6. April 2020 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 8), wovon der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 2 1. April 2020 Kenntnis gegeben wurde ( Urk. 10). Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen.

Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversic herung (UVV) in Kraft getreten. Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 2 2. Oktober 2017 ereignet und damit bereits unter Geltung der revidierten Bestimmungen.

1.1 Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversic herung (UVV) in Kraft getreten. Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 2 2. Oktober 2017 ereignet und damit bereits unter Geltung der revidierten Bestimmungen. 1.2 Im angefochtenen Entscheid richtig wiedergegeben sind das Erfordernis zu dem für die Leistungspflicht eines Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Scha den im Allgemeinen (BGE 129 V 177 E. 3.1 und 3.2 ) sowie die rechtlichen Grund lagen zum Dahinfallen der Leistungspflicht bei Erreichen des Status quo sine vel ante und der Beweislast für das Fehlen jeglicher ursächlicher Auswirkungen des Unfalles (RKUV 1992 Nr. U 142 E. 4b mit Hinweisen; vgl. auch: RKUV 1994 Nr. U 206 E. 3b). Gleiches gilt für die ebenfalls richtig angeführten beweisrecht - lichen Anforderungen an einen ärztlichen Bericht im Allgemei nen (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a ) und zur grundsätzlichen Beweiseignung von Berichten ver sicherungsinterner Ärzte im Besonde ren (BGE 125 V 351 E. 5b/ee ). Darauf wird verwiesen.

1.2 Im angefochtenen Entscheid richtig wiedergegeben sind das Erfordernis zu dem für die Leistungspflicht eines Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Scha den im Allgemeinen (BGE 129 V 177 E. 3.1 und 3.2 ) sowie die rechtlichen Grund lagen zum Dahinfallen der Leistungspflicht bei Erreichen des Status quo sine vel ante und der Beweislast für das Fehlen jeglicher ursächlicher Auswirkungen des Unfalles (RKUV 1992 Nr. U 142 E. 4b mit Hinweisen; vgl. auch: RKUV 1994 Nr. U 206 E. 3b). Gleiches gilt für die ebenfalls richtig angeführten beweisrecht lichen Anforderungen an einen ärztlichen Bericht im Allgemei nen (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a ) und zur grundsätzlichen Beweiseignung von Berichten ver sicherungsinterner Ärzte im Besonde ren (BGE 125 V 351 E. 5b/ee ). Darauf wird verwiesen. 1.3 Zu ergänzen ist, dass Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachperso nen zwar stets Beweiswert zuerkannt wurde, hinsichtlich ihrer Beweiskraft jedoch strenge Anforderungen zu stellen sind. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststel lungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen ( BGE 135 V 465 E. 4.4 ). Sodann kann praxisgemäss auf Aktenberichte abgestellt werden, wenn ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beur teilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht, mithin die direkte fachärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (Urteil e des Bundesgerichts 9C_323/2009 vom 1 4. Juli 2009 E. 4.3.1, in: SVR 2009 IV Nr. 56 S. 174; 9C_22 3/2014 vom 4. Juni 2014 E. 6.1, 9C_462/2014 vom 1 6. September 2014 E. 3.2.2 mit Hinweisen).

1.3 Zu ergänzen ist, dass Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachperso nen zwar stets Beweiswert zuerkannt wurde, hinsichtlich ihrer Beweiskraft jedoch strenge Anforderungen zu stellen sind. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststel lungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen ( BGE 135 V 465 E. 4.4 ). Sodann kann praxisgemäss auf Aktenberichte abgestellt werden, wenn ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beur teilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht, mithin die direkte fachärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (Urteil e des Bundesgerichts 9C_323/2009 vom 1 4. Juli 2009 E. 4.3.1, in: SVR 2009 IV Nr. 56 S. 174; 9C_22 3/2014 vom 4. Juni 2014 E. 6.1, 9C_462/2014 vom 1 6. September 2014 E. 3.2.2 mit Hinweisen). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihre Leistungseinstellung das rechte Knie betreffend damit, dass diesbezüglich ein lückenloser Befund vorliege und gestützt auf die nachvollziehbar begründete Beurteilung von Dr. B.___ er stellt sei, dass die im MRI vom 5. Dezember 2017 beschriebenen, im Vergleich zu 2013 deutlich schwereren Veränderungen degenerativer Natur seien. Der Treppensturz vom 2 2. Oktober 2017 sei lediglich für eine vorübergehende Verschlechterung d er Beschwerden und zwar für höchstens sechs Wochen verantwortlich, hätte sich die primäre Arthrose im rechten Knie doch auch ohne Unfallereignis weiter ver schlechtert. Der Nachweis eine s über den 7. Dezember 2017 hinausdauernden kausalen Zusammenhangs zwische n dem bestehenden Gesundheitsschaden am rechten Knie und dem versicherten Ereignis könne nicht erbracht werden; eine Teilursächlichkeit entfalle ab diesem Zeitpunkt ( Urk. 2 S. 3 ff.).

2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihre Leistungseinstellung das rechte Knie betreffend damit, dass diesbezüglich ein lückenloser Befund vorliege und gestützt auf die nachvollziehbar begründete Beurteilung von Dr. B.___ er stellt sei, dass die im MRI vom 5. Dezember 2017 beschriebenen, im Vergleich zu 2013 deutlich schwereren Veränderungen degenerativer Natur seien. Der Treppensturz vom 2 2. Oktober 2017 sei lediglich für eine vorübergehende Verschlechterung d er Beschwerden und zwar für höchstens sechs Wochen verantwortlich, hätte sich die primäre Arthrose im rechten Knie doch auch ohne Unfallereignis weiter ver schlechtert. Der Nachweis eine s über den 7. Dezember 2017 hinausdauernden kausalen Zusammenhangs zwische n dem bestehenden Gesundheitsschaden am rechten Knie und dem versicherten Ereignis könne nicht erbracht werden; eine Teilursächlichkeit entfalle ab diesem Zeitpunkt ( Urk. 2 S. 3 ff.). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellt sich dagegen zusammengefasst auf den Stand punkt, dass der Beweis für den Wegfall der Kausalität nicht erbracht sei, wider sprächen sich die involvierten Ärzte doch diametral. So erachte Dr. C.___ den Status quo sine als noch nicht erreicht und den Unfall als ursächlich für die bestehende aktivierte Femoropatellararthrose. Seine differenzierten Einwände würden zumindest Zweifel an der Beurteilung des beratenden Arztes wecken, weshalb auf die Einschätzung des letzteren nicht ohne Weiterungen abgestellt werden könne ( Urk. 1 S. 4 f.).

2.2 Die Beschwerdeführerin stellt sich dagegen zusammengefasst auf den Stand punkt, dass der Beweis für den Wegfall der Kausalität nicht erbracht sei, wider sprächen sich die involvierten Ärzte doch diametral. So erachte Dr. C.___ den Status quo sine als noch nicht erreicht und den Unfall als ursächlich für die bestehende aktivierte Femoropatellararthrose. Seine differenzierten Einwände würden zumindest Zweifel an der Beurteilung des beratenden Arztes wecken, weshalb auf die Einschätzung des letzteren nicht ohne Weiterungen abgestellt werden könne ( Urk. 1 S. 4 f.). 2.3 Streitig ist die mit dem angefochtenen Entscheid bestätigte Leistungseinstellung in Bezug auf den Gesundheitsschaden am rechten Knie zufolge Wegfalls des natürlichen Kausalzusamm enhangs per 7. Dezember 201 7. Nicht Gegenstand des angefochtenen Entscheids bildet dagegen die von der Beschwerdegegnerin nicht in Frage gestellte weiterdauernde Leistungspflicht im Zusammenhang mit den Unfallfolgen im Bereich des linken OSG, weshalb sich sowohl die folgende Dar legung der medizinischen Aktenlage (E. 3) als auch deren Würdigung (E. 4 ), soweit möglich, auf das rechte Knie beschränken.

2.3 Streitig ist die mit dem angefochtenen Entscheid bestätigte Leistungseinstellung in Bezug auf den Gesundheitsschaden am rechten Knie zufolge Wegfalls des natürlichen Kausalzusamm enhangs per 7. Dezember 201 7. Nicht Gegenstand des angefochtenen Entscheids bildet dagegen die von der Beschwerdegegnerin nicht in Frage gestellte weiterdauernde Leistungspflicht im Zusammenhang mit den Unfallfolgen im Bereich des linken OSG, weshalb sich sowohl die folgende Dar legung der medizinischen Aktenlage (E. 3) als auch deren Würdigung (E. 4 ), soweit möglich, auf das rechte Knie beschränken. 3.

3. 3.1 Gemäss Anamnese im Bericht des Spitals A.___ zur notfallmässigen Behandlung vom Unfalltag konnte die Beschwerdeführerin den linken Fuss nach dem Trep pensturz nicht meh r belasten. Der Befund das kontusionierte rechte Knie betref fend lautete auf einen leichten Erguss, eine leichte Druckdolenz und Schwellung über dem medialen Patellarand der proximalen Tibia medial. Druckdolenzen über dem medialen Gelenkspalt wurden dagegen verneint, der Kniestreckapparat sei intakt und die Knieflexion sowie der Valgus - und Varusstress ( test ) schmerzfrei. Die Bildgebung des linken Knies (recte wohl: rechten) habe keine ossären Läsio nen gezeigt; empfohlen wurde diesbezüglich einzig eine symptomatische Thera pie ( Urk. 9/M2). Am 2 7. Oktober 2017 zeigten sich im Bere ich des rechten Knies noch ein Hämatom und eine Schwellung anteromedial sowie eine Druckdolenz im Bereich des medialen Pa tellarandes, jedoch kein Gelenk erguss mehr. Ein e Krepitation oder Stufe sei nicht palpierbar gewesen, die Beweglichkeit uneinge schränkt, der Schubladen- und Steinmanntest negativ ( Urk. 9/M4).

3.1 Gemäss Anamnese im Bericht des Spitals A.___ zur notfallmässigen Behandlung vom Unfalltag konnte die Beschwerdeführerin den linken Fuss nach dem Trep pensturz nicht meh r belasten. Der Befund das kontusionierte rechte Knie betref fend lautete auf einen leichten Erguss, eine leichte Druckdolenz und Schwellung über dem medialen Patellarand der proximalen Tibia medial. Druckdolenzen über dem medialen Gelenkspalt wurden dagegen verneint, der Kniestreckapparat sei intakt und die Knieflexion sowie der Valgus und Varusstress ( test ) schmerzfrei. Die Bildgebung des linken Knies (recte wohl: rechten) habe keine ossären Läsio nen gezeigt; empfohlen wurde diesbezüglich einzig eine symptomatische Thera pie ( Urk. 9/M2). Am 2 7. Oktober 2017 zeigten sich im Bere ich des rechten Knies noch ein Hämatom und eine Schwellung anteromedial sowie eine Druckdolenz im Bereich des medialen Pa tellarandes, jedoch kein Gelenk erguss mehr. Ein e Krepitation oder Stufe sei nicht palpierbar gewesen, die Beweglichkeit uneinge schränkt, der Schubladen- und Steinmanntest negativ ( Urk. 9/M4). 3.2 Anlässlich einer klinischen Kontrolle im Spital A.___ vom 3. November 2017 habe die Beschwerdeführerin noch über leichte Schmerzen im rechten Knie geklagt. Der Befund im Bericht vom selben Tag lautete auf ei n Hämatom prätibial medialseits und eine leichte Druckdolenz über dem lateralen Gelenkspalt. Der mediale Gelenkspalt wurde als frei befundet, die Zohlenzeichen und der Lach mann-Test seien negativ ausgefallen, das Knie sei frei beweglich und die Flexion sowie die Extension seien unauffällig ( Urk. 9/M3). Am 1 7. November 2017 habe die Beschwerdeführerin berichtet, dass sie noc h Schmerzen im rechten Knie ver spüre. Ausser einer Druckdolenz am Tibiaplateau medial und am Fibulaköpfchen lateral fiel der Befund gänzlich unauffällig aus ( Urk. 9/M5).

3.2 Anlässlich einer klinischen Kontrolle im Spital A.___ vom 3. November 2017 habe die Beschwerdeführerin noch über leichte Schmerzen im rechten Knie geklagt. Der Befund im Bericht vom selben Tag lautete auf ei n Hämatom prätibial medialseits und eine leichte Druckdolenz über dem lateralen Gelenkspalt. Der mediale Gelenkspalt wurde als frei befundet, die Zohlenzeichen und der Lach mann-Test seien negativ ausgefallen, das Knie sei frei beweglich und die Flexion sowie die Extension seien unauffällig ( Urk. 9/M3). Am 1 7. November 2017 habe die Beschwerdeführerin berichtet, dass sie noc h Schmerzen im rechten Knie ver spüre. Ausser einer Druckdolenz am Tibiaplateau medial und am Fibulaköpfchen lateral fiel der Befund gänzlich unauffällig aus ( Urk. 9/M5). 3.3 Ein am 5. Dezember 2017 durchgeführ t es MRI des rechten Kniegelenks in der Praxis für Radiologie, Klinik E.___, liess eine mässige retropatelläre Chond ropa th ie mit tiefen Knorpeldefekten zentral retropatellär und lateral erkennen. Die Veränderung en seien im Patellaunterrand ak zentuiert. Daneben lägen wenig Gelenkerguss und ein leichter Reizzustand am Aufhängeapparat des Innenmenis kushinterhorn s und der Kapsel mediodorsal sowie eine kleine Baker z yste vor. Ein relevanter Meniskus- oder K norpelschaden femorotibial war gemäss Beurteilung von Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Radiologie, nicht erkennbar. Auch seien die Kreuz- und Kollateralbänder intakt und keine weiteren relevanten strukturel len Destruktionen erkennbar. Zum Vergleich seien Voraufnahmen vom März 2013 vorgelegen; damals hätten sich eine geringe Degeneration im Innenmenis kush interhorn und eine mässige Femoropatellararthrose gezeigt. Die nunmehr festgestellten Veränderungen seien im Vergleich dazu progredient ( Urk. 9/M10).

3.3 Ein am 5. Dezember 2017 durchgeführ t es MRI des rechten Kniegelenks in der Praxis für Radiologie, Klinik E.___, liess eine mässige retropatelläre Chond ropa th ie mit tiefen Knorpeldefekten zentral retropatellär und lateral erkennen. Die Veränderung en seien im Patellaunterrand ak zentuiert. Daneben lägen wenig Gelenkerguss und ein leichter Reizzustand am Aufhängeapparat des Innenmenis kushinterhorn s und der Kapsel mediodorsal sowie eine kleine Baker z yste vor. Ein relevanter Meniskus- oder K norpelschaden femorotibial war gemäss Beurteilung von Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Radiologie, nicht erkennbar. Auch seien die Kreuz- und Kollateralbänder intakt und keine weiteren relevanten strukturel len Destruktionen erkennbar. Zum Vergleich seien Voraufnahmen vom März 2013 vorgelegen; damals hätten sich eine geringe Degeneration im Innenmenis kush interhorn und eine mässige Femoropatellararthrose gezeigt. Die nunmehr festgestellten Veränderungen seien im Vergleich dazu progredient ( Urk. 9/M10). 3.4 Am 1 4. August 2018 suchte die Beschwerdeführerin Dr. C.___ auf, welcher an a mnestisch eine Traumatisierung des vorgeschädigten rechten Kniegelenks bei bekannter mittelstarker femoropatellarer Gonarthrose notierte. Aktuell würden im Bereich des rechten Kniegelenks anteromedial einschiessende Schmerzen mit Pseudo- giving - way -Symptomen persistieren, welche sogar beim Gehen auf ebe nem Gelände aufträten, weshalb die Beschwerdeführerin mehrfach fast gestü rzt wäre. Klassische Giving - way - Symptome fehlten dagegen ( Urk. 9/M11). Die von ihm bei einem Verdacht auf eine mediale Meniskusläsion veranlasste neuerliche MRI-Untersuchung in der Klinik G.___ führte gemä ss Bericht vom 6. Sep tember 2018 zum Ausschluss dislozierter Meniskusläsionen; bestätigt wurden dagegen die schweren, bis auf den Knochen reichenden retropatellären Knorpel schäden mit assoziierte n Signalalterationen des Knochenmarks und eine kleinste Bakerzyste. Eine Signalalteration des Knochenmarks im Sinn einer frischen trau matischen ossären Läsion sei in der STIR-Sequenz ausgeschlossen worden ( Urk. 9/M12).

3.4 Am 1 4. August 2018 suchte die Beschwerdeführerin Dr. C.___ auf, welcher an a mnestisch eine Traumatisierung des vorgeschädigten rechten Kniegelenks bei bekannter mittelstarker femoropatellarer Gonarthrose notierte. Aktuell würden im Bereich des rechten Kniegelenks anteromedial einschiessende Schmerzen mit Pseudo- giving way -Symptomen persistieren, welche sogar beim Gehen auf ebe nem Gelände aufträten, weshalb die Beschwerdeführerin mehrfach fast gestü rzt wäre. Klassische Giving way Symptome fehlten dagegen ( Urk. 9/M11). Die von ihm bei einem Verdacht auf eine mediale Meniskusläsion veranlasste neuerliche MRI-Untersuchung in der Klinik G.___ führte gemä ss Bericht vom 6. Sep tember 2018 zum Ausschluss dislozierter Meniskusläsionen; bestätigt wurden dagegen die schweren, bis auf den Knochen reichenden retropatellären Knorpel schäden mit assoziierte n Signalalterationen des Knochenmarks und eine kleinste Bakerzyste. Eine Signalalteration des Knochenmarks im Sinn einer frischen trau matischen ossären Läsion sei in der STIR-Sequenz ausgeschlossen worden ( Urk. 9/M12). 3.5 Dr. B.___ stellte sich in seiner Stellungnahme vom 2 3. Januar 2019 auf den Standpunkt, dass das Ereignis vom 2 2. Oktober 2017 überwiegend wahrschein lich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des degenerativen Vorzustandes geführt habe. Angesicht s der praktisch normalen Untersuchungsbefunde im S p i tal A.___ am 1 7. November 2017 sei der Status quo sine sechs Wochen nach dem versicherten Ereignis erreicht gewesen ( Urk. 9/M13).

3.5 Dr. B.___ stellte sich in seiner Stellungnahme vom 2 3. Januar 2019 auf den Standpunkt, dass das Ereignis vom 2 2. Oktober 2017 überwiegend wahrschein lich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des degenerativen Vorzustandes geführt habe. Angesicht s der praktisch normalen Untersuchungsbefunde im S p i tal A.___ am 1 7. November 2017 sei der Status quo sine sechs Wochen nach dem versicherten Ereignis erreicht gewesen ( Urk. 9/M13). 3.6 Mit Bericht vom 2 6. Fe bruar 2019 erklärte Dr. C.___, dass der Treppensturz vom 2 2. Oktober 2017 die Beschwerden, welche zu Konsultation en in seiner Sprechstunde am 1 4. August und 2 8. September 2018 geführt hätten, verursacht habe, womit der Kausalzusammenhang sowohl das linke OSG als auch das rechte Kniegelenk betreffend gegeben sei. Hiervon sei korrekterweise denn auch der beratende Arzt der Be schwerdegegnerin ausgegangen. Vorbestehend seien im Bereich des rechten Kniegelenks eine Arthrose femoropatellar mit Knorpelscha den hinter d er Kniescheibe und degenerative Veränderungen des Innenmeniskus. Korrekterweise sei der Vertrauensarzt davon ausgegangen, dass der Treppensturz von Oktober 2017 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit lediglich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung geführt habe und der Status quo sine sechs Wochen nach dem Sturz vorgelegen sei, wobei Dr. C.___ davon ausging, der Status quo sine bezeichne den Zustand, wie er vor dem Unfall vorgelegen habe. Da die Beschwerdeführerin ihm nunmehr mitgeteilt habe, seit dem Treppensturz sei der Status quo sine nie mehr erreicht worden, könne sie doch deutlich weniger Sport treiben und habe Beschwerden, die vor dem Ereignis nicht vorgelegen hät te n, erachte er eine erneute Beurteilung und Reevalu at ion des Entscheides des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin als notwendig (Beilage zu Urk. 9/M15).

3.6 Mit Bericht vom 2 6. Fe bruar 2019 erklärte Dr. C.___, dass der Treppensturz vom 2 2. Oktober 2017 die Beschwerden, welche zu Konsultation en in seiner Sprechstunde am 1 4. August und 2 8. September 2018 geführt hätten, verursacht habe, womit der Kausalzusammenhang sowohl das linke OSG als auch das rechte Kniegelenk betreffend gegeben sei. Hiervon sei korrekterweise denn auch der beratende Arzt der Be schwerdegegnerin ausgegangen. Vorbestehend seien im Bereich des rechten Kniegelenks eine Arthrose femoropatellar mit Knorpelscha den hinter d er Kniescheibe und degenerative Veränderungen des Innenmeniskus. Korrekterweise sei der Vertrauensarzt davon ausgegangen, dass der Treppensturz von Oktober 2017 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit lediglich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung geführt habe und der Status quo sine sechs Wochen nach dem Sturz vorgelegen sei, wobei Dr. C.___ davon ausging, der Status quo sine bezeichne den Zustand, wie er vor dem Unfall vorgelegen habe. Da die Beschwerdeführerin ihm nunmehr mitgeteilt habe, seit dem Treppensturz sei der Status quo sine nie mehr erreicht worden, könne sie doch deutlich weniger Sport treiben und habe Beschwerden, die vor dem Ereignis nicht vorgelegen hät te n, erachte er eine erneute Beurteilung und Reevalu at ion des Entscheides des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin als notwendig (Beilage zu Urk. 9/M15). Ein Vergleich der MRI-Bilder vom 2 7. März 2013 mit denjenigen von Dezember 2017, September 2018 und neu erstellten Bildern von März 2019 führte Dr. C.___ am 2. April 2019 zum Schluss, dass die Bilder aus den Jahren 2017, 2018 und 2019 eine grössere Knorpelzer s törung retropatellär und ein grösseres Kno chenmarksödem zeigen würden als diejenigen aus dem Jahr 201 3. Damit könne davon ausgegangen werden, dass der Treppensturz vom 2 2. Oktober 2017 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ursächlich sei für die aktivierte Femoropatel lar-Arthrose ( Urk. 9/M15).

Ein Vergleich der MRI-Bilder vom 2 7. März 2013 mit denjenigen von Dezember 2017, September 2018 und neu erstellten Bildern von März 2019 führte Dr. C.___ am 2. April 2019 zum Schluss, dass die Bilder aus den Jahren 2017, 2018 und 2019 eine grössere Knorpelzer s törung retropatellär und ein grösseres Kno chenmarksödem zeigen würden als diejenigen aus dem Jahr 201 3. Damit könne davon ausgegangen werden, dass der Treppensturz vom 2 2. Oktober 2017 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ursächlich sei für die aktivierte Femoropatel lar-Arthrose ( Urk. 9/M15). 3.7 Dr. B.___ stellte sich am 7. August 2019 auf den Standpunkt, der Umstand, dass am 2 7. März 2013 ein MRI des rechten Kniegelenks erstell t worden sei, lasse darauf schliessen, dass bereits Anfang 2013 Probleme mit diesem Gelenk vorge legen hätten. Die Untersuchung von 2013 habe denn auch eindeutige, wenn auch geringe Degenerationen des Innenmeniskushinterhorns sowie eine mässige Femoropatellar -Arthrose gezeigt. Ob anschliessend zur MRI-Untersuchung eine Behandlung stattgefunden habe, gehe aus den A kten nicht hervor. Jedenfalls s e i aber d avon auszugehen, dass sich die Arthrose im Laufe der Zeit verschlechtert habe. Ob der Verlauf zwischen März 2013 und Dezember 2017 mit mehr oder weniger Beschwerden verbunden gewesen sei, lass e sich heute nicht mehr evalu ieren. Sicher sei aber, dass die im MRI vom 5. Dezember 2017 beschriebenen, deutlich schwereren Veränderungen nicht frischen posttraumatischen Läsionen entsprächen, sondern degenerativer Natur und jedenfalls nicht in den sechs Wochen seit dem Treppensturz entstanden sei en. Diese Verschlechterung habe sich in den fünf Jahren seit der Erstdiagnose langsam eingestellt. Der Treppen sturz sei verantwortlich für eine vorübergehende Verschlechterung der Beschwer den bis zu dem Zeitpunkt, in welchem die Intensität der Beschwerden wieder gleich gross gewesen sei, wie sie im Verlauf der zu erwartenden natürlichen Ver schlechterung der Beschwerden auch ohne Treppensturz gewesen wäre (Status quo sine). Der von der Beschwerdeführerin erhoffte Zustand, wie er vor dem Trep pensturz vo rgelegen habe (Status quo ante), könne nicht mehr erreicht werden, da sich die primäre Arthrose auch ohne Unfall weiter verschlechtert hätte. Ent sprechend halte er daran fest, dass der Status quo sine am 7. Dezember 2017 erreicht worden sei ( Urk. 9/M18).

3.7 Dr. B.___ stellte sich am 7. August 2019 auf den Standpunkt, der Umstand, dass am 2 7. März 2013 ein MRI des rechten Kniegelenks erstell t worden sei, lasse darauf schliessen, dass bereits Anfang 2013 Probleme mit diesem Gelenk vorge legen hätten. Die Untersuchung von 2013 habe denn auch eindeutige, wenn auch geringe Degenerationen des Innenmeniskushinterhorns sowie eine mässige Femoropatellar -Arthrose gezeigt. Ob anschliessend zur MRI-Untersuchung eine Behandlung stattgefunden habe, gehe aus den A kten nicht hervor. Jedenfalls s e i aber d avon auszugehen, dass sich die Arthrose im Laufe der Zeit verschlechtert habe. Ob der Verlauf zwischen März 2013 und Dezember 2017 mit mehr oder weniger Beschwerden verbunden gewesen sei, lass e sich heute nicht mehr evalu ieren. Sicher sei aber, dass die im MRI vom 5. Dezember 2017 beschriebenen, deutlich schwereren Veränderungen nicht frischen posttraumatischen Läsionen entsprächen, sondern degenerativer Natur und jedenfalls nicht in den sechs Wochen seit dem Treppensturz entstanden sei en. Diese Verschlechterung habe sich in den fünf Jahren seit der Erstdiagnose langsam eingestellt. Der Treppen sturz sei verantwortlich für eine vorübergehende Verschlechterung der Beschwer den bis zu dem Zeitpunkt, in welchem die Intensität der Beschwerden wieder gleich gross gewesen sei, wie sie im Verlauf der zu erwartenden natürlichen Ver schlechterung der Beschwerden auch ohne Treppensturz gewesen wäre (Status quo sine). Der von der Beschwerdeführerin erhoffte Zustand, wie er vor dem Trep pensturz vo rgelegen habe (Status quo ante), könne nicht mehr erreicht werden, da sich die primäre Arthrose auch ohne Unfall weiter verschlechtert hätte. Ent sprechend halte er daran fest, dass der Status quo sine am 7. Dezember 2017 erreicht worden sei ( Urk. 9/M18). 4.

4. 4.1 Unbestritten und durch die medizinischen Akten erstellt ist, dass die Beschwer deführerin im rechten Kniegelenk einen Vorzustand aufwies, wobei dieser im MRI vom 2 7. März 2013 in Form einer mässiggradigen Femoropatell ar -A rthrose mit retropatellär betonter Chondropathie und einem kleinen fokalen Knorpeldefekt im mittleren zentralen Drittel mit sehr diskreter subchondraler Reaktionszone zu Tage trat ( vgl. Urk. 9/M15). Die M RI-Untersuchung vom 2 7. März 2013 erfolgte gemäss einer E-Mail des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin an die Beschwerdegegnerin vom 3. Juni 2019 aufgrund eines (nicht bei der Beschwer degegnerin versicherten, vgl. Urk. 9/A29 ) Unfalls vom 2 1. Februar 2010, wobei die Behandlung am 2 8. Oktobe r 2014 abgeschlossen gewesen und die Beschwer deführerin bis zum Treppensturz vom 2 2. Oktober 2017 wegen des rechten Knie gelenks nicht mehr in Behandlung gestanden sei ( Urk. 9/A25 S. 2).

4.1 Unbestritten und durch die medizinischen Akten erstellt ist, dass die Beschwer deführerin im rechten Kniegelenk einen Vorzustand aufwies, wobei dieser im MRI vom 2 7. März 2013 in Form einer mässiggradigen Femoropatell ar -A rthrose mit retropatellär betonter Chondropathie und einem kleinen fokalen Knorpeldefekt im mittleren zentralen Drittel mit sehr diskreter subchondraler Reaktionszone zu Tage trat ( vgl. Urk. 9/M15). Die M RI-Untersuchung vom 2 7. März 2013 erfolgte gemäss einer E-Mail des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin an die Beschwerdegegnerin vom 3. Juni 2019 aufgrund eines (nicht bei der Beschwer degegnerin versicherten, vgl. Urk. 9/A29 ) Unfalls vom 2 1. Februar 2010, wobei die Behandlung am 2 8. Oktobe r 2014 abgeschlossen gewesen und die Beschwer deführerin bis zum Treppensturz vom 2 2. Oktober 2017 wegen des rechten Knie gelenks nicht mehr in Behandlung gestanden sei ( Urk. 9/A25 S. 2). 4.2 Die Würdigung der medizinischen Aktenlage führt sodann zum Schluss, dass der versicherte Unfall vom 2 2. Oktober 2017 keine strukturelle Verletzung nach sich zog, konnten doch in den am Unfalltag erstellten Röntgenaufnahmen ossäre Läsionen ausgeschlossen werden (E. 3.1) und liess das MRI vom 5. Dezember 2017 wie auch spätere Aufnahmen weder einen relevanten Meniskusschaden noch sonstige strukturelle Läsionen insbesondere im Bereich der Bänder erkennen. Das im Zusammenhang mit der retropatellären Chondropathie mit tiefen Knorpelde fekten erwähnte Knochenmarködem Patellaunterpol lateral wurde von Dr. F.___ als reaktiv beurteilt, mithin ebenfalls in k einen unfallkausalen Zusammenhang gestellt ( Urk. 9/M10, E. 3.4 ).

4.2 Die Würdigung der medizinischen Aktenlage führt sodann zum Schluss, dass der versicherte Unfall vom 2 2. Oktober 2017 keine strukturelle Verletzung nach sich zog, konnten doch in den am Unfalltag erstellten Röntgenaufnahmen ossäre Läsionen ausgeschlossen werden (E. 3.1) und liess das MRI vom 5. Dezember 2017 wie auch spätere Aufnahmen weder einen relevanten Meniskusschaden noch sonstige strukturelle Läsionen insbesondere im Bereich der Bänder erkennen. Das im Zusammenhang mit der retropatellären Chondropathie mit tiefen Knorpelde fekten erwähnte Knochenmarködem Patellaunterpol lateral wurde von Dr. F.___ als reaktiv beurteilt, mithin ebenfalls in k einen unfallkausalen Zusammenhang gestellt ( Urk. 9/M10, E. 3.4 ). Dass sich sowohl das Knochenmarködem wie auch die retropatelläre Chondropa thie mit den mittlerweile tiefen, bis in den K n ochen reichenden Knorpeldefekten (vgl. auch E. 3.4) im Verglei ch zum im MRI vom 2 7. März 2013 dokumentierten Zustand deutlich progredient zeigten, w urde sowohl im Bericht der E.___ vom 6. Dezember 2017 (E. 3.3) als auch von Dr. C.___ am 2. April 2019 (E. 3.6) festgestellt. Hiervon ging denn auch Dr. B.___ aus und legte damit seiner Beur teilung dieselben bildgebende n Befunde wie Dr. C.___ zugrunde, mithin einen feststehenden medizinischen Sachverhalt (vgl. dazu: E. 1.3 ). An d er Schlussfol gerung von Dr. B.___, wonach die im MRI vom 5. Dezember 2017 beschriebe nen, deutlich schwereren Veränderungen degenerativer Nat ur und nicht in den sechs Wochen na ch dem Treppensturz vom 2 2. Oktober 2017 eingetreten sei en ( Urk. 3/7), rechtfertigen sich sodann keine ernsthaften Zweifel. Eine derart galop pierende Entwicklung des vorbestehenden degenerativen Knieschadens erscheint n icht nur angesichts der typischerwei se stetigen und langsamen Progredienz degenerativer Veränderungen im Kniegelenk ( Debrunner, Orthopädie, Orthopädi sche Chirurgie, Bern 2002, 4. Auflage, S. 1069) als äusserst unwahrscheinlich. Vielmehr lässt auch die bis zur Leistungseinstellung eingetretene bescheidene Beschwerdesymptomatik im Bereich des rechten Knies nicht auf eine unfallbe dingte richtunggebende Verschlimmerung des degenerativen Zustandes schlies sen : Die Beschwerdeführerin klagte am 3. November 2017 lediglich noch über leichte Schmerzen im rechten Knie bei freier Kniebeweglichkeit und unauffälliger Extension und Flexion (E. 3.2) und auch am 1 7. November 2017 gestaltete sich der Befund abgesehen von einer Druckdolenz am Tibiaplateau medial und am Fibulaköpfchen latera l gänzlich unauffällig (E. 3.2), was deutlich gegen eine plötzliche, unfallbedingte Verschlechterung des degenerativen Zustandes im Kniegelenk spricht.

Dass sich sowohl das Knochenmarködem wie auch die retropatelläre Chondropa thie mit den mittlerweile tiefen, bis in den K n ochen reichenden Knorpeldefekten (vgl. auch E. 3.4) im Verglei ch zum im MRI vom 2 7. März 2013 dokumentierten Zustand deutlich progredient zeigten, w urde sowohl im Bericht der E.___ vom 6. Dezember 2017 (E. 3.3) als auch von Dr. C.___ am 2. April 2019 (E. 3.6) festgestellt. Hiervon ging denn auch Dr. B.___ aus und legte damit seiner Beur teilung dieselben bildgebende n Befunde wie Dr. C.___ zugrunde, mithin einen feststehenden medizinischen Sachverhalt (vgl. dazu: E. 1.3 ). An d er Schlussfol gerung von Dr. B.___, wonach die im MRI vom 5. Dezember 2017 beschriebe nen, deutlich schwereren Veränderungen degenerativer Nat ur und nicht in den sechs Wochen na ch dem Treppensturz vom 2 2. Oktober 2017 eingetreten sei en ( Urk. 3/7), rechtfertigen sich sodann keine ernsthaften Zweifel. Eine derart galop pierende Entwicklung des vorbestehenden degenerativen Knieschadens erscheint n icht nur angesichts der typischerwei se stetigen und langsamen Progredienz degenerativer Veränderungen im Kniegelenk ( Debrunner, Orthopädie, Orthopädi sche Chirurgie, Bern 2002, 4. Auflage, S. 1069) als äusserst unwahrscheinlich. Vielmehr lässt auch die bis zur Leistungseinstellung eingetretene bescheidene Beschwerdesymptomatik im Bereich des rechten Knies nicht auf eine unfallbe dingte richtunggebende Verschlimmerung des degenerativen Zustandes schlies sen : Die Beschwerdeführerin klagte am 3. November 2017 lediglich noch über leichte Schmerzen im rechten Knie bei freier Kniebeweglichkeit und unauffälliger Extension und Flexion (E. 3.2) und auch am 1 7. November 2017 gestaltete sich der Befund abgesehen von einer Druckdolenz am Tibiaplateau medial und am Fibulaköpfchen latera l gänzlich unauffällig (E. 3.2), was deutlich gegen eine plötzliche, unfallbedingte Verschlechterung des degenerativen Zustandes im Kniegelenk spricht. 4.3 Dass Dr. B.___ und mit ihm die Beschwerdegegnerin angesichts dieser medizi nischen Aktenlage und der bis zur strittigen Leistungseinstellung bescheidenen Befunde im Bereich des rechten Kniegelenks darauf schloss, dass das Unfallereig nis vom 2 2. Oktober 2017 höchstens zu einer vorübergehenden Aktivierung des zuvor möglicherweise stummen degenerativen Vorzustandes geführt habe, erweist sich denn auch als nachvollziehbar u nd wird durch die Einschätzung von Dr. C.___ entgegen den Vorbringen der Beschwerdeführerin nicht in Frage gestellt. Seiner Beurteilung vom 2. April 2019, wonach aufgrund der nunmehr erstellten Progredienz der Knorpelzerstörung und des Knochenmarksödems davon auszugehen sei, dass der Treppensturz überwiegend wahrscheinlich ursächlich sei für die aktivierte Femoropatellar -Arthrose, fehlt es nicht nur an Klarheit und damit Nachvollziehbarke it hins ichtlich der Frage, ob Dr. C.___ lediglich von einer Aktivierung der Arthrose oder von einer durch den Unfall unmittelbar verursachten Verschlechterung des degenerativen Zustandes aus ging, sondern auch an einer nachvollziehbaren Begründung (E. 3.6).

4.3 Dass Dr. B.___ und mit ihm die Beschwerdegegnerin angesichts dieser medizi nischen Aktenlage und der bis zur strittigen Leistungseinstellung bescheidenen Befunde im Bereich des rechten Kniegelenks darauf schloss, dass das Unfallereig nis vom 2 2. Oktober 2017 höchstens zu einer vorübergehenden Aktivierung des zuvor möglicherweise stummen degenerativen Vorzustandes geführt habe, erweist sich denn auch als nachvollziehbar u nd wird durch die Einschätzung von Dr. C.___ entgegen den Vorbringen der Beschwerdeführerin nicht in Frage gestellt. Seiner Beurteilung vom 2. April 2019, wonach aufgrund der nunmehr erstellten Progredienz der Knorpelzerstörung und des Knochenmarksödems davon auszugehen sei, dass der Treppensturz überwiegend wahrscheinlich ursächlich sei für die aktivierte Femoropatellar -Arthrose, fehlt es nicht nur an Klarheit und damit Nachvollziehbarke it hins ichtlich der Frage, ob Dr. C.___ lediglich von einer Aktivierung der Arthrose oder von einer durch den Unfall unmittelbar verursachten Verschlechterung des degenerativen Zustandes aus ging, sondern auch an einer nachvollziehbaren Begründung (E. 3.6). 4.4 Was die Frage nach dem Erreichen des Status quo sine vel ante anbelangt, gilt es zu berücksichtigen, dass der Unfallversicherer, wenn im Anschluss an einen Unfall Beschwerden auf treten (die zuvor nicht besta nden) und davon auszugehen ist, dass durch den Unfall lediglich ein (zuvor stummer) degenerativer Vorzustand aktiviert, nicht aber verursacht worden ist, bis zum Erreichen des Status quo sine vel ante Leistungen nur für das unmittelbar im Zusammenhang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom zu erbringen hat (SVR 2010 UV Nr. 31 S. 125, Urteile des Bundesgerichts 8C_816/2009 vom 2 1. Mai 2009 E. 4.3, 8C_423/2012 vom 2 6. Februar 2013 E. 5.4). Im Lichte dessen legte Dr. B.___ nachvollziehbar dar, dass sich die Arthrose im rechten Kniegelenk auch ohne Treppensturz mit über wiegender Wahrscheinlichkeit zwischenzeitlich verschlechtert hätte und entspre chend lediglich noch ein Status quo sine erreichbar sei (E. 3.7). Dass er diesen Zeitpunkt angesichts des erheblichen degenerativen Zustandes bei pra ktisch nor malen Untersuchungsb efunde n am 1 7. November 2017 per 7. Dezember 2017 als erreicht beurteilte (E. 3.5 und 3.7), erweist sich ebenfalls als durch die Aktenlage erstellt und damit nachvollziehbar begründet.

4.4 Was die Frage nach dem Erreichen des Status quo sine vel ante anbelangt, gilt es zu berücksichtigen, dass der Unfallversicherer, wenn im Anschluss an einen Unfall Beschwerden auf treten (die zuvor nicht besta nden) und davon auszugehen ist, dass durch den Unfall lediglich ein (zuvor stummer) degenerativer Vorzustand aktiviert, nicht aber verursacht worden ist, bis zum Erreichen des Status quo sine vel ante Leistungen nur für das unmittelbar im Zusammenhang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom zu erbringen hat (SVR 2010 UV Nr. 31 S. 125, Urteile des Bundesgerichts 8C_816/2009 vom 2 1. Mai 2009 E. 4.3, 8C_423/2012 vom 2 6. Februar 2013 E. 5.4). Im Lichte dessen legte Dr. B.___ nachvollziehbar dar, dass sich die Arthrose im rechten Kniegelenk auch ohne Treppensturz mit über wiegender Wahrscheinlichkeit zwischenzeitlich verschlechtert hätte und entspre chend lediglich noch ein Status quo sine erreichbar sei (E. 3.7). Dass er diesen Zeitpunkt angesichts des erheblichen degenerativen Zustandes bei pra ktisch nor malen Untersuchungsb efunde n am 1 7. November 2017 per 7. Dezember 2017 als erreicht beurteilte (E. 3.5 und 3.7), erweist sich ebenfalls als durch die Aktenlage erstellt und damit nachvollziehbar begründet. Dies gilt umso mehr, als selbst Dr. C.___ gemäss seinem Bericht vom 2 6. Feb ruar 2019 bis zu seinem Untersuch vom 2 8. September 2018 von einer bloss vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes von sechs Wochen ausging und dies unter Hinweis auf die lediglich (noch) als notwendig erachtete Physio therapie untermauerte (E. 3.6). Dass er diesem Schluss die irrtümliche Annahme zugrunde legte, der Status quo sine bezeichne denjenigen Zustand, wie er vor dem - statt ohne - Unfall vorgelegen habe, ändert hieran nichts, sondern unter streicht vielmehr die Einschätzung von Dr. B.___, wonach im Zeitpunkt der Leis tungseinstellung ein praktisch normaler Befund vorgelegen habe. Auch hilft es der Beschwerdeführerin nicht weiter, wenn Dr. C.___ im Nachgang dazu ange sichts der von ihr geklagten Beschwerden und Einschränkungen, welche in dieser Weise vor dem Unfall nicht vorgelegen hätten ( E. 3.6 ), seine ursprüngliche Beur teilung in Zweifel zog, liess er sich dabei doch offensichtlich von der unzulässigen B e weismaxime « post hoc, ergo propter hoc» (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb ) leiten, woraus beweisrechtlich kein natürlicher Kausalzusammenhang abzuleiten ist.

Dies gilt umso mehr, als selbst Dr. C.___ gemäss seinem Bericht vom 2 6. Feb ruar 2019 bis zu seinem Untersuch vom 2 8. September 2018 von einer bloss vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes von sechs Wochen ausging und dies unter Hinweis auf die lediglich (noch) als notwendig erachtete Physio therapie untermauerte (E. 3.6). Dass er diesem Schluss die irrtümliche Annahme zugrunde legte, der Status quo sine bezeichne denjenigen Zustand, wie er vor dem - statt ohne Unfall vorgelegen habe, ändert hieran nichts, sondern unter streicht vielmehr die Einschätzung von Dr. B.___, wonach im Zeitpunkt der Leis tungseinstellung ein praktisch normaler Befund vorgelegen habe. Auch hilft es der Beschwerdeführerin nicht weiter, wenn Dr. C.___ im Nachgang dazu ange sichts der von ihr geklagten Beschwerden und Einschränkungen, welche in dieser Weise vor dem Unfall nicht vorgelegen hätten ( E. 3.6 ), seine ursprüngliche Beur teilung in Zweifel zog, liess er sich dabei doch offensichtlich von der unzulässigen B e weismaxime « post hoc, ergo propter hoc» (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb ) leiten, woraus beweisrechtlich kein natürlicher Kausalzusammenhang abzuleiten ist. Zusammenfassend vermögen die Berichte von Dr. C.___ keine auch nur gerin gen Zweifel an der Schlüssigkeit und Zuverlässigkeit der versicherungsinternen Beurteilung von Dr. B.___ zu begründen, weshalb die Beschwerdegegnerin zu Recht auf dieselbe abstellte und auf weitere Abklärungen verzichtete.

Zusammenfassend vermögen die Berichte von Dr. C.___ keine auch nur gerin gen Zweifel an der Schlüssigkeit und Zuverlässigkeit der versicherungsinternen Beurteilung von Dr. B.___ zu begründen, weshalb die Beschwerdegegnerin zu Recht auf dieselbe abstellte und auf weitere Abklärungen verzichtete. Die Beschwerde ist nach dem Gesagten abzuweisen.

Die Beschwerde ist nach dem Gesagten abzuweisen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG

Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG - AXA Versicherungen AG

AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

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