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Die Therapie von Schmerzen ist immer noch zentral bei einer guten Palliativbetreuung. Hier vier Artikel auf die ich vom Palliative Care Journal Club hingewiesen wurde.
Pharmacological Treatment of Neuropathic Cancer Pain: A Comprehensive Review of the Current Literature
Dies ist eine gute aktuelle Übersicht über die medikamentöse Behandlung der neuropathischen Schmerzen bei Krebspatienten. Die deutsche Übersetzung des Abstracts:
Neuropathische Tumorschmerzen (NCP) treten oft in der klinischen Praxis auf. Sie können durch den Krebs verursacht sein, und zwar durch Tumorinvasion des Nervensystems, chirurgische Nervenschädigungen während der Tumorentfernung, Strahlentherapie-induzierte Nervenschäden und Chemotherapie-assoziierte Neuropathie. Oder es kann eine Ursache vorliegen, die nichts mit der Krebserkrankung zu tun hat. Eine neuropathische Komponente haben etwa 1/3 der der Patienten mit Tumorschmerzen. Obwohl aus pathophysiologischer Sicht NCP nicht unbedingt mit chronischen neuropathischen Schmerzen (NP) identisch ist, haben die klinische Praxis und begrenzte Veröffentlichungen gezeigt, dass diese beiden Schmerzarten mit teilweise identischen Therapien behandelt werden können. Zum Beispiel sind Co-Analgetika gut in Krebsschmerzen-Management-Strategien integriert und werden oft als First-Line-Optionen für die Behandlung von NCP verwendet. Diese Medikamente, darunter Antidepressiva und Antiepileptika, werden von evidenzbasierten Leitlinien empfohlen, während andere wie Lidocain Patch 5%, durch randomisierte, kontrollierte, klinische Daten unterstützt werden. Die überwiegende Mehrheit dieser Medikamente haben sich bereits bewährt in der Behandlung der gutartigen NP-Syndrome. Die Behandlung Entscheidungen für die richtige Behandlung bei Patienten mit NP kann schwierig sein. Randomisierte kliische Studien sind schwierig durchzuführen. Deshalb sind traditionell die bereits bekannten Medikamente akzeptiert, die als wirksam bei gutartigen NP für das Management von malignen NP eingesetzt werden. Dies trotz des Mangels an einschlägigen Daten hoher Qualität. Das Interesse an NCP Mechanismen und Pharmakotherapie hat zugenommen, was zu erheblichen Mechanismus-basierte Behandlung Fortschritte für die Zukunft führenkönnte. In diesem umfassenden Überblick, präsentieren wir die neuesten Erkenntnisse über das pharmakologische Management der NCP.
Original hier
A Comparative Efficacy of Amitriptyline, Gabapentin, and Pregabalin in Neuropathic Cancer Pain: A Prospective Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Study
Es ist weiterhin schwierig zu entscheiden, welche Medikamente beim neuropathischen Schmerz am wirksamsten sind. Diese Studie kann eine Entscheidungshilfe sein. Es ist ein erneuter Beweis dass dies Komedikation klinisch hilfreich ist. Am wirksamsten wird Pregabalin angesehen. Eine deutsche Übersetzung des Abstract:
Neuropathischer Schmerz ist schwierig zu diagnostizieren und sicher zu behandeln. Das Ziel dieser Studie war, die Wirksamkeit von Pregabalin mit Amitriptylin und Gabapentin beim Neuropathischen Krebsschmerz zu vergleichen. Insgesamt 120 Krebspatienten mit schwerem neuropathischem Schmerz wurden in die Studie eingeschlossen. Es wurden 4 Gruppen gebildet: AT – die Amitriptlinin Gruppe, GB – die Gabapentin Gruppe, PG – die Pregabalin Gruppe und eine PL Gruppe – die Placebo Gruppe. Oralse Morphin wurde als Schmerzreserve eingesetzt. Schmerzskalen (Visuelle Analog Skala) und sekundäre Outcomes wie die Intensität der lanzinierenden Dysästhesien und des Brennens wurden auch auf einer numerischen Skala bewertet. Globale Zufriedenheit (GSS) und der Allgemeinzustand mit der EOG Gradierung sowie die Nebenwurkungen wurden auch erfasst. Zum Studienende waren die Schmerzen in der PF Gruppe besser als bei den anderen Behandlungen. Der Prozentsatz der Patienten mit einschiessenden Schmerzen und Dysästhesien war ebenso geringer in der PG Gruppe verglichen mit den übrigen Therapien. Alle Patienten in der Plazebo Gruppe benötigten die Morphin Reserve. Auch die grösste Verbesserung im Allgmeinzustand (ECOG) und der Zufriedenheitsskala (GSS) wurde in der PG Gruppe gesehen. Unsere Resultate zeigen, dass alle untersuchten Meidkamente wirksam sind in der Verbesserung der neuropathsichen Krebsshmerzen. Man fand eine statistisch und klinisch signifikante Einsparung von Morphin durch den Einsatz von Pregabalin und eine bessere Wirkung auf die Neuropathischen Schmerzen und Symptome verglichen mit den anderen antineuropathischen Medikamente.
Original auf englisch hier
How to switch from morphine or oxycodone to methadone in cancer patients? A randomised clinical phase II trial
Die Opiatrotation – also der Wechsel von einem Opiat zu einem anderen – ist oft bei komplexen Schmerzsituationen nötig. Vorallem der Wechsel auf Methadon ist nicht einfach. Hier wurden zwei Vorgehensweisen verglichen. Ein langsamer Wechsel über 3 Tage scheint besser zu sein. Der Abstract auf deutsch:
Ziel
Opioid Rotation ist eine Behandlungsstrategie bei Krebspatienten mit nicht akzeptable Schmerzen und / oder unerwünschte Nebenwirkungen (AEs). Wir untersuchten, ob Patienten durch den Wechsel auf Methadon mit der Stop and Go (SAG)-Strategie geringere Schmerzintensität (PI) als die Patienten die mit der 3 Tage Strategie (3DS) umgestellt wurden, und ob die SAG-Strategie so sicher wie das 3DS-Strategie ist.
Methoden
In dieser prospektiven, offenen, parallel-Gruppen, multizentrischen Studie, wurden 42 Krebspatienten auf Morphin oder Oxycodon zur SAG-oder 3DS-Switching-Strategie zu Methadon randomisiert. Die Methadon-Dosis wurde anhand einer dosisabhängigen Berechnung festgelegt. PI, AEs und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (SUE) wurden täglich über 14 Tage aufgezeichnet. Der primäre Endpunkt war die durchschnittliche PI Tag 3. Sekundäre Endpunkte waren die aktuelle PI und auch AES Tag 3 und 14 und die Anzahl der SAE.
Ergebnisse
Zwanzig Patienten wurden zu jeder Gruppe randomisiert, 16 (SAG) und 19 (3DS) Patienten erhielten randomisiert Methadon. Die mittlere vorausgehenden Morphin Dosen waren 900 mg / Tag in SAG und 1330 mg / Tag in 3DS. Keine Unterschiede zwischen den Gruppen wurden in der Mittelwert PI Tag 3 gefunden (mittlere Differenz 0,5 (CI -1.2-2.2);. SAG 4,1 (CI 2,3-5,9) und 3DS 3,6 (CI 2,9 bis 4,3) oder in der aktuellen PI. Die SAG-Gruppe hatte mehr Studienabbrecher und drei SAEs (zwei Todesfälle und eine schwere Sedierung). Keine schweren Nebenwirkungen wurden in der 3DS-Gruppe beobachtet.
Schlussfolgerung
Die SAG Patienten berichteten über einer Trend zu mehr Schmerzen, hatten deutlich mehr Studienabbrecher und drei SAEs, was bedeutet, dass die SAG-Strategie kein Ersatz für die 3DS sein sollte beim Wechsel von hohen Dosen von Morphin oder Oxycodon zu Methadon.
Original auf Englisch hier
Is oral morphine still the first choice opioid for moderate to severe cancer pain? A systematic review within the European Palliative Care Research Collaborative guidelines project
Immer wieder taucht die Frage auf, ob bei den verschiedenen Opiaten immer noch orales Morphin als erstes Schmerzmittel eingesetzt werden soll. Zur Überprüfung der aktuellen Richtlinien wurde eine erneute Literatursuche gemacht. Abstract auf deutsch:
Das Ziel dieses systematischen Reviews war es, die Evidenz zu überprüfen, ob orales Morphin als erstes Opioid zur Behandlung von mittelschweren bis schweren Tumorschmerzen in der Aktualisierung der European Association for Palliative Care Opioid-Empfehlungen beibehalten werden kann. Eine systematische Literaturrecherche wurde durchgeführt, um die 2007 Cochrane Review “orales Morphin für Krebspatienten” zu aktualisieren. Die Literaturrecherche wurde durchgeführt in Medline, EMBASE und Cochrane Central Register of Controlled Trials Datenbanken. Die Suchstrategie, zeitlich begrenzt (ab 1. Juli 2006 bis 31. Oktober 2009), zielte darauf ab, so umfangreich wie möglich zu suchen. Sowohl mit Wörtern im Text und MeSH/Emtree Begriffen; Die Referenzlisten der identifizierten Arbeiten wurde ebenfalls durchsucht. Randomisierten klinischen Studien, mit Daten zur Wirksamkeit und/oder Nebenwirkungen von Morphin, wurden identifiziert. Unter den Arbeiten aus den genannten Datenbanken und der Cochrane-Review wurden 17 geeigneten Studien gefunden, für insgesamt von 2053 Patienten, und für eine Meta-Analyse ausgewählt. Diese Arbeiten lieferten keine wichtigen zusätzliche Informationen zum vorherigen Cochrane-Review und bestätigten die beschränkten Daten über die Wirksamkeit und Verträglichkeit bei Opioid-naiven und nicht selektierten Populationen von Krebspatienten behandelt mit Morphium, und weisen darauf hin, dass orales Morphin, Oxycodon und Hydromorphon ähnliche Wirksamkeit und Toxizität in dieser Patientenpopulation haben.
Original auf Englisch hier