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Le vieillissement de la population entraîne une demande accrue en soins aigus chez les plus de 65 ans qui peuvent représenter jusqu’à la moitié des patients d’une unité de soins intensifs. Or ces places sont limitées. Le développement de soins intermédiaires, appelés dorénavant soins continus en Suisse, représente donc une solution attractive. Cet article relate l’expérience pilote genevoise de dix ans de soins continus gériatriques. Une analyse de la mortalité avant (1998-1999) et après (2000-2001) la création de notre unité montre une diminution de la mortalité intrahospitalière.
En Suisse, depuis 1950, le nombre de personnes de plus de 64 ans a doublé et celui des plus de 80 ans a quadruplé ce qui amène la population gériatrique à représenter plus de 16% de la population totale en 2010.1 Cela entraîne une demande accrue en soins aigus pour les personnes de plus de 65 ans qui peuvent représenter jusqu’à la moitié des patients d’une unité de soins intensifs.2 Or, le nombre de lits de soins intensifs est limité, ce qui pourrait entraîner une rationalisation aux dépens des patients âgés, considérés comme à moins bon pronostic (polymorbidités, dépendance, espérance de vie).3,4 Les soins intermédiaires, désormais appelés en Suisse soins continus, moins coûteux en équipement et en personnel, peuvent représenter une alternative aux soins intensifs pour cette population. Le but de cet article est de rapporter l’expérience genevoise de plus de dix ans concernant l’utilisation des soins continus, notamment leur impact sur la mortalité.
Les unités de soins intermédiaires (USI) sont définies, en termes de compétence et de dotation, comme un continuum entre les soins intensifs et une chambre d’hospitalisation en soins aigus.5 Elles ont, entre autres missions, celle de soulager les soins intensifs. Historiquement, elles ont été développées par pathologie donnée avec des unités respiratoires, cardio-vasculaires ou neurologiques. Un flou persiste toutefois sur leur définition et il est difficile de se faire une opinion fondée sur leur réelle efficacité et sur leur utilité.6 L’intérêt d’une unité globale en gériatrie réside dans la prise en charge d’emblée individualisée du sujet âgé, basée sur le modèle d’Acute Care for Elders (ACE) (prise en charge interdisciplinaire et multidimensionnelle, protocoles de soins centrés sur les besoins des patients, environnement hospitalier adapté, projet d’orientation précoce).7 Dans la littérature, on retrouve deux exemples de telles unités.
En effet, une USI a été développée au Royal Infirmary de Cardiff (Royaume-Uni) en 1981.8 432 patients consécutifs (moyenne d’âge 79 ans) ont été inclus de manière prospective sur six mois. Les auteurs concluent à une diminution de la mortalité globale de 24 à 16,3% après implémentation de l’unité. A Brescia en Italie, les auteurs ont comparé les caractéristiques et la mortalité de deux groupes de patients de même degré de sévérité (score APACHE II ≥ 5) avant et après la création de l’unité de soins intermédiaires. La mortalité hospitalière globale dans le premier groupe (N = 125, âge moyen 82 ans) est de 19,2% face à 12,5% dans le groupe après la création de l’USI (N = 401, âge moyen 78 ans) (tableau 1).9
Les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) se composent de 1915 lits avec 48 108 patients admis en 2010. L’hôpital des Trois-Chêne est un centre universitaire de gériatrie appartenant aux HUG, qui comprend 298 lits accueillant environ 3000 patients de plus de 65 ans par an. La moyenne d’âge des patients est de 85,3 ± 6,7 ans. Il se trouve à 7 km de l’hôpital principal, situé au centre-ville. Les patients proviennent principalement des urgences (54%), d’autres services hospitaliers (23,3%) ou directement du domicile (22,7%).
En avril 2000, une USI a été créée afin d’accueillir des patients nécessitant une surveillance rapprochée (24h/24h) aussi bien au niveau médical qu’infirmier. Cette unité s’est composée initialement de deux lits, puis de quatre lits, dès octobre 2006. Elle a pour objectif de traiter des pathologies aiguës chez des patients avec de nombreuses comorbidités sans indication aux soins intensifs ou qui ont été récusés pour y séjourner.
L’unité se caractérise par une dotation de deux postes infirmiers pour quatre patients la journée et d’un pour quatre la nuit, à comparer avec une dotation de 1/32 la nuit dans une unité standard. Au niveau médical, un médecin interne est en charge des patients avec un chef de clinique, spécialiste en médecine interne ; la direction est assurée par un médecin chef cardiologue. Deux physiothérapeutes sont disponibles pour les soins respiratoires et initient une mobilisation précoce. Une logopédiste et un ergothérapeute sont également présents. Chaque lit bénéficie d’un monitoring continu de la fréquence cardiaque, de la tension artérielle et de la saturation en oxygène. Les possibilités techniques de l’unité sont : la pose de voie veineuse centrale écho-guidée avec mesure de la pression veineuse centrale, l’analyse des gaz du sang, la pose d’un drain thoracique, la ventilation non invasive (Continuous Positive Airway Pressure et Bi-level Positive Airway Pressure) et le pacing externe transitoire. En plus de la prise en charge aiguë, les patients bénéficient d’une prise en charge gériatrique globale. Finalement, le projet social est élaboré avec le patient et sa famille dès l’entrée.
Cette unité est principalement dédiée aux patients déjà hospitalisés, mais ceux-ci peuvent également venir :
des unités d’hospitalisation aux Trois-Chêne (45%) ;
des urgences (50%) ;
des soins intensifs (3%) ;
en entrée directe/autre (2%).
Les critères d’admission sont décrits dans le tableau 2. Ceux-ci peuvent être adaptés selon l’avis du chef de clinique en charge de l’unité. Les critères contre-indiquant l’admission sont : une fin de vie, un trouble psychiatrique aigu, une affection chirurgicale, toute indication pour un transfert aux soins intensifs si celui-ci est réalisable.
L’âge moyen des patients est de 85,3 ± 7,1 ans. En dix ans, l’unité a accueilli 1690 patients. Plus de la moitié des patients sont des femmes (tableau 3). Dans environ deux tiers des cas, une pathologie cardiaque motive l’hospitalisation, cette proportion est restée stable durant les dix années de suivi (tableau 4). En dix ans, les durées de séjour ont augmenté en moyenne de 2,5 (± 1,66) à 5 jours ( ± 3,9) (figure 1).
L’USI des HUG est identique aux unités décrites dans la littérature notamment par le nombre de lits et par les capacités techniques. Par contre, l’âge des patients est sensiblement plus élevé : 85 ans vs 79 à Cardiff et 78 ans à Brescia. La mortalité intrahospitalière est plus élevée (33%) par rapport à celle de Cardiff (24,1%) et de Brescia (12,5%). Le tableau 1 compare les différentes caractéristiques des USI de Cardiff, Brescia et Genève.
Une analyse ciblée sur la période 2000-2002 (192 patients) a montré qu’un tiers environ des patients (n = 58) ayant séjourné à l’USI est décédé à l’hôpital, en moyenne 22 jours après la sortie de l’USI. Près de deux tiers sont retournés à leur domicile (n = 114) ou dans leur pension (n = 6) avec un délai moyen de 45 et 26 jours respectivement. Les patients restants (n = 13) sont placés en pension.
Entre 1998-99 et 2000-01, suite à la création de l’USI, on assiste à une baisse significative de la mortalité intrahospitalière (figure 2).
Une courbe pour les années 1998-99 (trait plein) et une courbe pour les années 2000-2001 (pointillés).
Différence observée significative selon log rank test.
Finalement, la question a été posée aux responsables infirmiers de toutes les unités de savoir quel était l’apport de l’USI pour l’hôpital. La participation a été de 11/11 et l’ensemble des personnes interrogées trouvaient l’unité non seulement utile pour les patients mais aussi pour les équipes. La critique principale résidait dans la décision parfois prise trop tardivement de transférer les patients à l’USI.
L’âge moyen de nos patients, plus élevé que ceux de Cardiff et Brescia, peut expliquer la mortalité plus élevée.
Contrairement à d’autres USI qui utilisent des scores de sévérité comme le score APACHE II à Brescia ou le SAPS II dans une unité au Portugal,10 nous avons renoncé à recourir pour notre unité à de tels scores formalisés car ils déterminent essentiellement le pronostic à court terme. Nous préférons procéder avant l’admission à une évaluation globale et systématique de chaque patient prenant en compte l’affection aiguë pouvant nécessiter l’USI (infarctus du myocarde, choc septique, décompensation de BPCO, œdème aigu du poumon, insuffisance rénale aiguë), les paramètres biologiques de base (FSC, CRP, créatinine, électrolytes, gazométrie), les comorbidités (cancer, diabète, artériopathie), ainsi que l’état fonctionnel et la qualité de vie avant l’admission. Cette évaluation est toujours faite par un médecin senior expérimenté. Avec un recul de dix ans, cette manière de procéder nous semble efficace et appropriée pour éviter des admissions intempestives ou au contraire pour ne pas fermer à tort la porte de notre unité aux patients qui en auraient besoin.
La durée de séjour augmente au cours des dix ans d’observation car des patients de plus en plus âgés, polymorbides et fragiles sont admis. Ainsi, certains cas auraient vraisemblablement séjourné aux soins intensifs si l’unité n’existait pas. Comme corollaire, on note un faible nombre de patients transférés aux soins intensifs : 6 en 2008, 8 en 2009, 2 en 2010 sur respectivement 172, 165 et 180 admissions.
L’utilité d’une USI en gériatrie se ressent non seulement d’un point de vue médical en assurant une plus grande sécurité du patient, mais représente également un soulagement pour les équipes infirmières qui n’ont pas la disponibilité et la même habitude de traiter des situations aiguës et ceci en particulier la nuit. Selon un questionnaire adressé de manière systématique à toutes les équipes infirmières, l’utilité des soins intermédiaires est reconnue de manière unanime. Les points forts mentionnés sont la rapidité de la prise en charge, la maîtrise technique et le monitoring rapproché des patients décompensés.
Une des missions de l’unité est aussi de permettre, chez des patients en mauvais état général, de réévaluer la situation et d’assurer un traitement maximal sur un temps déterminé, fixant ainsi un contrat thérapeutique. Il n’est pas rare non plus, qu’à la suite d’une décision de retrait thérapeutique, les soins palliatifs soient assumés à l’USI. Un aspect à prendre en compte lors d’un transfert à l’USI est de ne pas prolonger la vie de patients polymorbides entraînant un excès de souffrances, liées à la surveillance et aux examens invasifs. Il convient donc d’éviter de surtraiter ainsi que toute forme d’acharnement thérapeutique.
D’un point de vue financier, la taxation est similaire à celle des patients des autres unités et fait l’objet d’un remboursement forfaitaire journalier (per diem). Le surcoût de l’unité ne fait donc pas l’objet d’un remboursement ad hoc par le système d’assurance suisse.
Les unités de soins continus en gériatrie sont une structure flexible, capable de prendre en charge un grand nombre de pathologies aiguës chez des patients polymorbides et fragiles. Elles permettent une prise en charge médico-infirmière plus rapide, des traitements intraveineux sur mesure et accélèrent la prise en charge aiguë. Cette mission ne pourrait s’accomplir dans les unités standards. Elles permettent de traiter des patients qui seraient difficilement acceptés aux soins intensifs. Comme dans d’autres unités du même type, notre structure montre qu’il est possible de diminuer la mortalité intrahospitalière. De par une meilleure couverture en soins médico-infirmiers, elle sécurise les patients et les familles et leur offre satisfaction.