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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2022.00031 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Kübler Sozialversicherungsrichterin Philipp Gerichtsschreiberin Bonetti Urteil vom 23. März 2023 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch CAP Rechtsschutz -Versicherungsgesellschaft AG Mlaw Y.___, Kundenrechtsdienst Zürich Postfach, 8010 Zürich gegen Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Sanitas Versicherungsrechtsdienst Postfach, 8021 Zürich Sachverhalt: 1. Bei X.___, geboren 1996, wurde eine Genderdysphorie im Sinne einer Mann-zu-Frau-Sexualität diagnostiziert, infolge derer sie seit dem Jahr 2014 unter Hormontherapie steht sowie psychologisch/psychiatrisch beglei tet wird (Urk. 8/1 S. 1). Am 13. Januar 2021 liess die Versicherte d er Sanitas Grundversicherungen AG (nachfolgend: Sanitas ), bei welcher sie obligatorisch gemäss dem Bunde s gesetz über die Krankenversicherung (KVG) krankenversi chert ist, den Antrag auf Kostengutsprache für eine stationäre Gesichtsfeminisie rung ( Facial Feminization Surgery = FFS) i m Universitätsspital Z.___, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, stellen (Urk. 8/1 ). Nachdem die Sanitas das Gesuch mit Schreiben vom 18. Januar 2021 erstmals abgelehnt hatte (Urk. 8 /2 -3 ), liess die Versicherte am 13. August 2021 um Wie dererwägung des abschlägigen Bescheids ersuchen (Urk. 8/6). Mit Schreiben vom 19. August 2021 verneinte die Sanitas ein weiteres Mal einen Anspruch auf Über nahme der Kosten einer FFS -Operation (Urk. 8/8). Daran hielt sie nach erneutem Einwand der Versicherten (Urk. 8/9) auch mit Schreiben vom 26. November 2021 (Urk. 8/11-12) und schliesslich mit Verfügung vom 20. Dezember 2021 (Urk. 8/14) fest. Die gegen jene Verfügung gerichtete Einsprache der Versicherten vom 31. Januar 2022 (Urk. 8/16; Ergänzung Urk. 8/17 ) wies die Sanitas mit Ein spracheentscheid vom 29. März 2022 ab (Urk. 2). 2. Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherte, vertreten durch ihren Rechts schutzversicherer, mit Eingabe vom 6. Mai 2022 Beschwerd e (Urk. 1; Beilagen Urk. 3/ 3 -11). Darin beantragte sie, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Sanitas sei zu verpflichten, Kostengutsprache für die stationäre Gesichts feminisierung zu erteilen ; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Sanitas ( Urk. 1, Anträge). Diese schloss in der Beschwerdeantwort vom 5. Juni 2022 auf Abweisung der Beschwerde ; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Versicherten ( Urk. 7 S. 2 ). Die Beschwerdeantwort wurde der Versi cherten mit Verfügung vom 10. Juni 2022 zur Kenntnis gebracht (Urk. 9 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 des Bundesgesetz es über die Krankenver sicherung (KVG) nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Vorausset zungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähig keit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes bzw. Chiropraktors Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). Weiter zählen dazu auch die Kosten für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). 1.2 Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Es handelt sich bei den in dieser Bestimmung statuierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmäs sigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung. Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu wirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen. Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus. Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeuti schen Nutzen aufweis t. D ie Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behand lung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch Art. 56 Abs. 1 KVG). Die Wirtschaft lichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alter nativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nut zen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Mass nahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergü tung der Kosten der teureren Massnahme. Demgegenüber kann eine vergleichs weise grössere medizinische Zweckmässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht wie beispielsweise geringere Risiken, weniger Kom plikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen) die Übernahme einer teureren Massnahme rechtfertigen. Die Frage der Wirtschaft lichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalternative gibt, weil sich das in Art. 32 Abs. 1 KVG ver ankerte Erfordernis auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Behandlungs alternativen bezieht ( BGE 145 V 116 E. 3 mit zahlreichen Hinweisen auf Recht sprechung und Literatur). 2. 2.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für eine Gesichtsfeminisierung bei der Beschwerdeführerin, welche gemäss Angaben des Universitätsspitals Z.___ das Abbohren der supraorbitalen Prominenz, eine feminisierende Rhinosep toplastik und die Konturierung des Unterkiefers durch Abschleifung umfassen würde (vgl. Urk. 8/1 S. 1), zu übernehmen hat. 2.2 Die Beschwerdegegnerin erwog dazu im Wesentlichen, dass bei einer solchen Operation der kosmetische Aspekt (Angleichung an ein Idealbild) respektive das subjektive Empfinden der Beschwerdeführerin im Vordergrund stünde, da sich bei ihr anhand der Fotodokumentation keine ausgeprägt maskulinen Züge objek tivieren lassen würden. Dabei sei das Gesicht als Ganzes zu beurteilen (Urk. 2, insbesondere Ziff. 19 und 27-31 ; Urk. 7 Ziff. 9 ). Massgebend sei, ob es sich um eine erträgliche Abweichung von der Normvorstellung handle (Urk. 7 Ziff. 8). Würde jedes körperliche Merkmal, das in der Gerichtsmedizin dem weiblichen Geschlecht zugehörig beurteil t werde, eine Leistungspflicht begründen, wider spräche dies dem Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Urk. 7 Ziff. 7). 2.3 Dem hielt die Beschwerdeführerin entgegen, in der CT-Untersuchung habe sich ein hypopneumatisierter Sinus frontalis gezeigt. Die dementsprechend ausge prägte supraorbitale Prominenz wirke durchaus männlich (Urk. 1 Ziff. 11). Dies führe aufgrund ihrer Genderdysphorie zu einem starken Leidensdruck. Die Beschwerdegegnerin hätte zumindest abklären müssen, inwiefern ihr psychisches Leiden durch den Korrektureingriff gebessert werden könnte (Urk. 1 Ziff. 9-12). 3. 3.1 In BGE 105 V 18 0 erkannte das Eidgenössische Versicherungsgericht dem Trans sexualismus, umschrieben als Drang, durch eine - meist chirurgische - Geschlechtsumwandlung dem anderen Geschlecht angehören zu können, mit Bezug auf den konkreten Fall Krankheitswert zu und bejahte eine grundsätzliche Leistungspflicht der Krankenkasse im Rahmen der gesetzlichen und statutari schen Regelung (vgl. E. 1b). Es gelangte allerdings zum Ergebnis, nach Massgabe des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) und der gestützt darauf erlassenen Bestimmungen stelle die operative Geschlechtsumwandlung keine Pflichtleistung der Krankenkassen dar (vgl. E. 3). 3.2 Diese Rechtsprechung wurde in BGE 114 V 159 E. 4 und in BGE 114 V 16 2 E. 4 und 5 in dem Sinne geändert, als das Gericht bei echtem Transsexualismus die operative Geschlechtsumwandlung grundsätzlich als Pflichtleistung der Kranken kassen bezeichnete, wenn nach Durchführung eingehender psychiatrischer und endokrinologischer Untersuchungen und nach mindestens zweijähriger Beobach tung vom 25. Altersjahr hinweg die Diagnose gesichert sei und der Eingriff im konkreten Fall die einzige Behandlungsmethode darstell e, mit welcher der psy chische Zustand der versicherten Person bedeutend verbessert werden könne. Nicht zu den Pflichtleistungen gehörten gemäss den ob genannten Urteilen indes sen Vorkehren der plastischen und der Wiederherstellungschirurgie, durch welche die betroffene Person mit neuen Geschlechtsorganen versehen wird. 3.3 In BGE 120 V 46 3 nahm das Eidgenössische Versicherungsgericht wiederum eine Rechtsprechungsänderung vor. Es hielt fest, wenn die Notwendigkeit einer chi rurgischen Operation zur Behandlung eines echten Transsexualismus ausgewie sen sei, habe die Krankenkasse nicht nur die Kosten der Entfernung der bisherigen Geschlechtsorgane zu tragen, sondern auch für die Vorkehren der plastischen und Wiederherstellungschirurgie aufzukommen, durch welche die betreffende Person mit neuen Geschlechtsorganen versehen werde (vgl. E. 5). Soweit die Vorausset zungen für einen chirurgischen Eingriff erfüllt seien, würden die ergänzenden Massnahmen zur Veränderung der sekundären Geschlechtsmerkmale ebenfalls zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören, sofern eine klare medizinische Indikation und die Wirtschaftlichkeit der Behandlung gegeben seien ( vgl. E. 6b). Im konkreten Fall verneinte es eine Leistungspflicht der Krankenkasse bezüglich der Kosten für die elektrische Haarentfernung, da diese durch eine Kosmetikerin vorgenommen worden war. Demgegenüber betrachtete es die Adamectomie (Ent fernung des Adamsapfels) und die Abrasion in der Mundgegend (Abschleifen der Haut) grundsätzlich als Pflichtleistung, wies die Sache indessen zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des gewählten Vorgehens an die Vorinstanz zurück ( vgl. E. 6c). 3.4 Es folgte das Urteil K 142/03 vom 4. Juni 2004, in welchem das Bundesgericht ausführte, die zweijährige Beobachtungsphase (deren Angemessenheit im Einzel fall abzuklären ist, vgl. BGE 137 I 86 E. 7.3.4) bezwecke vorab, d as Vorliegen eines echten Transsexualismus und die Indikation z ur Geschlechtsumwand lungsoperation hinreichend zuverlässig zu beurteilen, und habe somit primär diagnostischen Charakter ( vgl. E. 2.2). Eine Gesichtsepilation mittels Laser sei zwar geeignet, die Realitätsnähe des Alltagstests zu verbessern ; der irreversible Eingriff sei aber auch geeignet, das therapeutische Vorgehen zu präjudizieren. Seine Zweckmässigkeit im Sinne einer rein diagnostischen Massnahme sei daher z u verneinen. Zudem könne durch regelmässige Rasur und kosmetische Mass nahmen ( Abdecken des Bartschattens ) eine zwar nicht identische, aber vergleich bare Wirkung erreicht werden ( vgl. E. 2.4). Die während der Beobachtungsphase und damit vor der definitiven Diagnosestellung vorgenommene Laser-Epilation gelte somit nicht als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich. Unter Vorbehalt des seltenen Ausnahmefalles einer eigenständ igen ( d.h. vom Transsexualismus unabhängigen) psychischen Symptomatik mit Krankheitswert, d er durch die Beseitigung des Bartwuchses begegnet werden könne, sei diese Beurteilung auf vergleichbare Konstellationen wohl übertragbar. W ürden dagegen nach Abschluss der Beobachtungsphase und der erforderlichen Untersuchungen die Diagnose eines echten Transsexualismus und die Indikation einer Geschlechtsumwandlungsoperation bestätigt, seien praxisgemäss auch die ergänzenden Massnahmen zur Anpassung der sekundären Geschlechtsmerkmale durch den obligatorischen Krankenpflegeversicherer zu übernehmen, sofern sie Teil eines gestützt auf sämtliche gewonnenen Erkenntnisse erstellten Behand lungsplans bilden würden und innerhalb dieses Plans als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten könn t en. In diesem Zusammenhang komm e - im Sinne der Rechtsprechung zum Behandlungskomplex - prinzipiell auch die Übernahme der Kosten von Massnahmen in Frage, welche für sich allein genommen keine Pflichtleistung darstellen würden. 3.5 In seine r jüngeren Rechtsprechung ( BGE 142 V 316 = Pra 106 [2017] Nr. 58 E. 5.1 sowie Urteile 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.1, 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 3.2.1 ) bestätigte das Bundesgericht, dass eine Geschlechtsumwandlungsoperation im Fall der Genderdysphorie (oder echte m Transsexualismus) sowohl aus physischen wie auch psychischen Gründen ganzheitlich zu betrachten sei. Soweit die Voraussetzungen für einen solchen chirurgischen Eingriff gegeben seien, würden auch die ergänzenden Massnahmen zur Veränderung der sekundären Geschlechts merkmale zu den Pflichtleistungen gehören, soweit die Voraussetzun gen nach Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt seien. Dabei befasste sich das Bundesgericht i n den Entscheiden 9C_331/2020 E. 5.2.2, 9C_123/2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 E. 2.3.1 auch eingehend mit dem Begriff der Geschlechtsmerkmale. Demnach bezeichnen die bei Frauen und Männern unterschiedlichen primären Geschlechtsmerkmale die Gesamtheit der Genitalien, die die Fortpflanzung ermöglichen und in der Gebärmutter nach einigen Wochen der Schwangerschaft auftreten. Sie werden von den sekundären Geschlechts merkmalen unterschieden, die dem Individuum zwar ebenfalls ein weibliches oder männliches Aussehen verleihen, aber erst in der Pubertät auftreten. Aus medizi nischer Sicht werden insbesondere das Auftreten von Gesichtsbehaarung sowie von Haaren an anderen Körperteilen, der Stimmbruch infolge einer Veränderung des Kehlkopfes oder die Zunahme des Muskelvolumens bei Männern und die Ent wicklung der Brust sowie der Fähigkeit zur Milchsekretion oder das Einsetzen des Menstruationszyklus bei Frauen genannt. Daneben gibt es noch weitere körperli che Merkmale, die aus ästhetischer Sicht eine wichtige Rolle spielen und grund sätzlich zum weiblichen oder männlichen Erscheinungsbild eines Menschen bei tragen (körperliche Besonderheiten). Dies gilt beispielsweise für eine Glatze in typisch männlichem Ausmass. Im jüngsten Entscheid 9C_269/2022 E. 2.3. 3 hielt das Bundesgericht als Quintes senz fest, dass sekundäre Geschlechtsmerkmale auch innerhalb des gleichen Geschlechts variieren und die Bandbreiten der Erscheinungsbilder zwischen den Geschlechtern sich überschneiden könnten, weshalb ein sekundäres Geschlechts merkmal, dessen Veränderung anbegehrt werde, ein für das ursprüngliche Geschlecht typisches Erscheinungsbild aufweisen müsse, damit der Eingriff nicht als Schönheitsoperation zu qualifizieren sei. Im Zusammenhang mit einer Gen derdysphorie mit Indikation für eine geschlechtsangleichende Operation sei sodann eine körperliche Besonderheit, die mit dem angestrebten weiblichen oder männlichen Erscheinungsbild unvereinbar sei, mit einem sekundären Geschlechtsmerkmal gleichzusetzen. Sei einzig die Morphologie (nicht auch die Funktion) betroffen, so falle eine Leistungspflicht im Rahmen der OKP für eine chirurgische Anpassung folglich ausser Betracht, wenn das Erscheinungsbild eines sekundären Geschlechtsmerkmals oder einer körperliche n Besonderheit nicht (mehr) als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive nicht (mehr) als unvereinbar mit dem angestrebten neuen Geschlecht zu qualifi zieren sei. Dies sei insbesondere aus objektiver Sicht zu beurteilen. Dem fügte es in E. 3.2.3 hinzu, sobald die Morphologie bei Transpersonen nicht mehr als typ isch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive als nicht unverein bar mit dem neuen Geschlecht zu qualifizieren sei, lasse sich eine ( hinsichtlich der Veränderung von sekundären Geschlechtsmerkmalen und körperlichen Besonderheiten) unterschiedliche Behandlung von Trans- gegenüber Cis-Perso nen unter dem Blickwinkel von Art. 8 der Schweizerischen Bundesverfassung (BV) nicht mehr begründ en. Die bundesgerichtliche Praxis ist mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung in Deutschland vergleichbar. Danach sind die Ansprüche Transsexueller auf geschlechtsangleichende Operationen auf einen Zustand beschränkt, bei dem aus Sicht eines verständigen Betrachters eine deutliche Annäherung an das Erschei nungsbild des anderen Geschlechts eintritt (etwa Urteil des Bundessozialgerichts [BSG] vom 27. Mai 2020, B 1 KR 8/19 B Rn. 8; Urteil des Sozialgerichts [SG] Koblenz vom 8. April 2021, S 1 KR 1781/19 Rn. 23). 3.6 Im Übrigen stellte das Bundesgericht im Urteil 9C_331/2020 E. 6.2.2 klar, dass Ziel einer medizinischen Behandlung im Bereich des KVG im Wesentlichen die möglichst vollständige Beseitigung de r physischen oder psychischen Gesund heitsschäden sei. I m konkreten Fall werde der Eingriff aufgrund einer Genderdys phorie erwogen, der zweifellos Krankheitswert zukomme, zumal Ausmass und Intensität eine medizinische Versorgung unabdingbar gemacht hätten. Mit Blick auf die Versorgungsempfehlungen für die Gesundheit von transsexuellen, trans gender und geschlechtsnichtkonformen Personen, herausgegeben von The World Professional Association for Transgender Health (WPATH), definiere sich die Gen derdysphorie nicht nur durch den Wunsch der Betroffenen, als dem anderen Geschlecht zugehörig zu leben oder akzeptiert zu werden, sondern umfasse auch ein Unbehagen oder eine fehlende Anpassung [gemeint: Nichtzugehörigkeit zum eigenen Ge schlecht, vgl. ICD-10: F64.0], verbunden mit einem klinisch signifi kanten Leiden oder einer Beeinträchtigung des sozialen, des beruflichen oder anderer wichtiger Funktionsbereiche. Ziel der Behandlung einer Genderdysphorie sei daher nicht bloss, den Wunsch der Betroffenen nach einer Geschlechtsum wandlung zu erfüllen, sondern die genannten negativen Auswirkungen zu lin dern, was eine Anpassung auch des äusseren Erscheinungsbilds an das neue Geschlecht implizier e. Der Eingriff müsse somit ein für das ursprüngliche Geschlecht typisches Merkmal betreffen und zudem geeignet sein, die Gender dysphorie zu lindern. 4. 4.1 Konkret als Pflichtleistungen bei einer Transfrau anerkannt hat das Bundesge richt, wie bereits dargetan, in BGE 120 V 46 3 die Entfernung des Adamsapfels und das Abschleifen der Haut. Ebenso erkannte es mit Urteil 9C_255/2016 vom 17. Februar 2017 eine Brust vergrösserung als solche an (vgl. E. 5.2). Bei im Rah men der Hormonbehandlung bereits gebildeter Brust der Körbchengrösse A lehnte es im konkreten Fall aber eine Kostenübernahme ab, wobei d ie Versicherte weder eine Fehlfunktion noch massgebliche Auswirkungen auf den psychischen Zustand geltend gemacht hatte. Das G ericht hob hervor, e in chirurgischer Ein griff, der primär zum Ziel habe, die Brust zu verschönern oder den Idealmassen anzupassen, stelle keine Pflichtleistung dar (vgl. E. 6.2). 4.2 I n BGE 142 V 316 hielt das Bundesgericht fest, b eim Mann würden die Behaarung im Gesicht sowie die markantere Behaarung gewisser Körper partien zu den sekundären Geschlechtsmerkmalen gehören, weshalb bei entsprechender Indika tion zur Geschlechtsumwandlungsoperation die definitive Enthaarung (mittels Laser) als zusätzlicher Eingriff anerkannt werden müsse, wenn diese Teil eines therapeutischen Gesamtprogrammes sei, innerhalb dieses Plans als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten könne und – anders als im damals zu beurteilenden Fall – durch einen zugelassenen Leistungserbringer (A rt. 46 Abs. 1 KVG ) erbracht werde (vgl. E. 5.2, 5.3 und 6.3). 4.3 Im bereits erwähnten Urteil 9C_331/2020 konstatierte das Bundesgericht, der Haarverlust an Stirn und Schläfe verleihe der Versicherten ein typisch männliches Aussehen (vgl. E. 5.3 ). Nicht gelten liess es die Argumentation der Krankenkasse, wonach die Haartransplantation auf d ie bereits weibliche Erscheinung keinen Einfluss haben würde und das Tragen einer Perücke kostengünstige r wäre: Die Krankenkasse gehe davon aus, therapeutisches Z iel sei die Unterdrückung der männlichen Merkmale, die das weibliche Erscheinungsbild beeinträchtigen wür de n, und äussere sich nicht dazu, ob die Haartransplantation geeignet sei, die Genderdysphorie zu lindern. Die Vorinstanz habe die Wirksamkeit der Haartrans plantation aufgrund einer klaren medizinischen Indikation in den Arztberichten bejaht. Um dies anzuzweifeln, genüge es nicht, die persönliche Meinung zum Erscheinungsbild anhand einer Fotodokumentation ohne Bezug zu medizinischen Berichten dar zutun. Zudem habe sich die Vorinstanz bezüglich der Zweck mässigkeit auf ärztliche Beurteilungen gestützt, wonach die Haartransplantation besser als eine Perücke geeignet sei, um die Genderdysphorie zu lindern bzw. Zweifel daran bestünden, dass eine Perücke die Diagnose positiv zu beeinflussen vermöge. Die Krankenkasse verkenne, dass es um die Behandlung psychische r Beschwerden und nicht um Schmerzen gehe, wenn sie argumentiere, dass Rückenbeschwerden infolge einer übergrossen Brust mittels Physiotherapie statt Brustverkleinerung behandelt würden (vgl. E. 6.3.2.2). Bei der Haartransplan tation handle es sich somit um die einzige wirksame und zweckmässige Behand lung der Glatze der Versicherten zur Linderung ihrer Genderdysphorie. Die Frage der Wirtschaftlichkeit stelle sich b ei fehlenden therapeutischen Alternativen nicht. Kein e Anwendung finde die Rechtsprechung zu ästhetischen Mängeln, d a die Glatze als körperliche Besonderheit den sekundären Geschlechtsmerkmalen gleichgestellt sei (vgl. E. 6.3). 4.4 O ffen liess das Bundesgericht im bereits erwähnten Urteil 9C_123/2022, wie es sich mit den Augenbra uenb ö gen verhält. Es erörterte, ein Arzt habe nicht beur teilen können, ob die Augenbrauenbögen der Versicherten formell mit einem weiblichen Erscheinungsbild ( un ) vereinbar s eien, e in anderer Arzt habe diese als nicht besonders prominent beurteilt und ein dritter Arzt sei zum Schluss gekom men, der Knochenvorsprung supraorbital sei sehr markant und habe einen männ lichen Aspekt. Es sei somit nicht zu beanstanden, dass gemäss Vorinstanz nicht erstellt sei, dass die Augenbrauenbögen der Versicherten mit einem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar seien. Dabei habe die Vorinstanz auch d ie Fotos gewürdigt. Das Abhobeln des Knochenvorsprungs sei daher nicht erforderlich, um das im Rahmen der Behandlung der Genderdysphorie primäre Ziel zu errei chen, nämlich der Versicherten ein ihrem neuen Geschlecht entsprechendes äusseres Erscheinungsbild zu verleihen. Dabei sei das angestrebte Therapieziel nicht nur aus der subjektiven Sicht der behandelten Person, sondern auch objek tiv zu prüfen. Das Merkmal, das angepasst werden soll e, müsse für das Erschei nungsbild des andere n Geschlecht s typisch sei n, damit die Operation nicht in den Bereich der Schönheitschiru r gie falle. Ein e dem neuen Geschlecht entsprechende s Erscheinung sbild bedeute nicht ein dem Schönheitsideal des neuen Geschlechts entsprechendes Erscheinungsbild (vgl. E. 5.2.2). 4.5 Abgelehnt wurde vom Bundesgericht im oberwähnten Urteil 9C_269/2022 zudem die Übernahme der Kosten für ein Bullhorn Lip-Lift (Verkürzung des Abstandes zwischen Nase und Oberlippe). Dazu erläuterte es, d as menschliche Gesicht sei von zentraler Bedeutung für die individuelle Identität und gehöre zu den ersten körperlichen Aspekten, die von anderen Personen bei sozialen Begegnungen wahrgenommen w ü rden. Es sei von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich und seine Gesamtstruktur werde von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst, ein schliesslich Genetik, ethnischer Zugehörigkeit, Alter und Geschlecht. Es spiel e eine Schlüsselrolle bei der unbewussten Erkennung und Kodierung der Geschlechtsidentität (vgl. E. 2.3.2). Beim Gesicht, das sich aus für die Zuordnung zu einem Geschlecht mehr oder weniger relevanten einzelnen Strukturen (sekundären Geschlechtsmerkmalen und körperlichen Besonderheiten) zusammensetze, müsse es darauf ankommen, wie das in Frage stehende Merkmal das Gesicht als Ganzes aus objektiver Sicht erscheinen lasse. Das Gesicht dürfe aufgrund des Merkmals nicht (mehr) als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive nicht (mehr) als unvereinbar mit dem angestrebten Geschlecht qualifiziert werden. Denn (erst) dann sei das Ziel, das Erscheinungsbild des neuen Geschlechts zu erlangen, erreicht. In diese Richtung weise auch die S3-Leitlinie « Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: Diagnostik, Beratung, Behand lung », erstellt unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Sexualfor schung ( vgl. https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/138-001 ). Darin werde zu gesichtsfeminisierenden Operationen festgehalten, Gesichter von Trans-Frauen, die für einen unbefangenen Betrachter männlich erschienen, könnten die Wahrnehmbarkeit als Frau erschweren oder gar verunmöglichen, die soziale Integration in der weiblichen Rolle gefährden, zur Diskriminierung führen und auf diese Weise für die Aufrechterhaltung des Leidensdrucks verantwortlich sein (S. 82). Massnahmen zur Angleichung könnten notwendig sein, sofern das Gesicht der weiblichen Rolle offenkundig nicht entspreche (S. 84 ). Beim Blick in das Gesicht der Versicherten vor der Operation sei aufgrund der aktenkundigen Fotografien nicht auf eine typisch männliche Erscheinung respek tive ein mit einer weiblichen Erscheinung unvereinbares Aussehen zu schliessen. Daran änder e nichts, dass die Gesichtszüge insgesamt markanter seien, als dies vielleicht bei gewissen anderen Frauen der Fall sei. Wie dargelegt könne das Erscheinungsbild der sekundären Geschlechtsmerkmale (und der körperlichen Besonderheiten) auch innerhalb des gleichen Geschlechts eine hohe Variabilität aufweisen und die Bandbreiten der Erscheinungsbilder bei Männern und Frauen könn t en sich überschneiden (vgl. E. 3.2.2). 4.6 Ergänzend sind zwei Entscheid e des Cour de justice de la R é publique et canton de Genève zu erwähnen. Zur Übernahme der Kosten für das Abbohren der Augenbrauenbögen verpflichtet wurde die Krankenkasse mit Urteil A /2411/2016 AT A S/423/2018 vom 22. Mai 2018. Das Ge ri cht erwog, die forensische Anthro pologie bescheinig e, dass die morphologischen Merkmale männlicher und weib licher Schädel im Allgemeinen unterschiedlich seien. Der männliche Schädel sei im Durchschnitt voluminöser, sehe archaischer aus und zeige markantere Mus kelansätze. So seien etwa Augenbrauenbögen prominenter und der Unterkiefer sei insgesamt massiver (vgl. E. 8c). Eine im Jahr 2016 publizierte Studie bestätigt zudem einen nennenswerten therapeutischen Effekt der FFS bei Transmenschen (vgl. E. 8d). Der Behandlungsplan sei individuell abzustimmen. Die Versicherte habe massiv unter den Augenbrauenbögen gelitten. Sie sei auf diesen männlichen Aspekt fokussiert gewesen, weshalb man (bei maskuliner Morphologie des Gesichts, vgl. E. 9c) die medizinische Indikation bejaht habe (vgl. E. 9a). Dies könne nicht mit dem blossen Hinweis, es handle sich um ein Schönheitsproblem, widerlegt werden (vgl. E. 9c). Soweit der Krankenversicherer anführe, man ris kiere eine Ungleichbehandlung von biologischen Frauen, finde bei einer Gender dysphorie die Rechtsprechung zu den ästhetischen Mängeln grundsätzlich keine Anwendung (vgl. E. 9b). Mit Blick auf die Wirtschaftlichkeit des Eingriffs in der Grössenordnung von Fr. 6'000.-- gebe es keine therapeutische Alternative. Zur Behandlung der Genderdysphorie stünden gemäss den Spezialisten und ( inter )nationalen Empfehlungen Psycho- und Hormontherapie sowie chirurgische Interventionen zur Verfügung, deren Kombination vom Patienten abhänge. Bei der Versicherten hätten die chirurgischen Eingriffe in ihrer Gesamtheit unter finanziellen Aspekten zudem dazu geführt, dass die Psychotherapie nur noch monatlich statt wöchentlich durchgeführt werde (vgl. E. 9f). Von dieser Rechtsprechung distanzierte sich das Genfer Gericht im Urteil A/1331/2020 ATAS/734/2021 vom 29. Juni 2021 insoweit, als es zum Schluss kam, a ngesichts des technischen Charakters der Materie sei bei der Festlegung, was eine körperliche Besonderheit darstelle, eine gewisse Zurückhaltung geboten. Gemäss der im oberwähnten Urteil zitierten Abhandlungen seien Robustheit und Dicke des Unterkiefers gute Indikatoren für das Geschlecht, während der Unter kieferwinkel keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Geschlech tern zeig e und mit dem Alter stark variiere. Zudem gäbe es Schädel, die sich nur schwer einem Geschlecht zuordnen liessen oder gar falsch zugeordnet würden. Unter diesen Umständen sei ein Vergleich von Unterkiefer und Glatze, was die Unvereinbarkeit mit dem weiblichen Aussehen anbelange, nicht offensichtlich. D ass die Versorgungsempfehlungen für die Gesundheit von transsexuellen, trans gender und geschlechtsnichtkonformen Personen, herausgegeben von der WPATH, die FFS als chirurgisches Verfahren zur Behandlung einer Genderdys phorie erwähnen würden, genauso wie die Fettabsaugung und andere ästhetische Eingriffe, genüge noch nicht zur Begründung einer Pflichtleistung nach KVG. Der Kiefer der Versicherten sei mit einem weiblichen Erscheinungsbild jedenfalls nicht unvereinbar. Die untersuchenden Spezialisten hätten in ihren Beurteilungen denn auch auf die subjektive Wahrnehmung der Versicherte n Bezug genommen. Weitere Ärzte hätten angegeben, der Kiefer der Versicherten sei mit einem weib lichen Erscheinungsbild nicht unvereinbar. Dass ein Arzt festgestellt habe, die Konturen des Kiefers seien eher quadratisch, was dem Gesicht der Versicherten zusammen mit den kahlen Schläfen männliche Züge verleihe, die noch ziemlich ausgeprägt seien, und ein anderer Arzt ausgeführt habe, aufgrund der Unterkie ferwinkel wirke das Gesicht eher quadratisch und maskulin, lasse noch nicht auf eine Unvereinbarkeit mit einem weiblichen Erscheinungsbild schliessen. Dass die Versicherte ihren Kiefer als breit und typisch männlich wahrnehme, sei insoweit nicht entscheidend. Ob mit der Ma ss nahme das angestrebte therapeutische Ziel erreicht werde, das darin bestehe, d ie Auswirkungen der Genderdysphorie zu lin dern, besti m m e darüber, ob der Eingriff d ie Kriterien der Wirksamkeit und Ange messenheit erfüll e. Diese Fragen würden sich aber nur stellen, wenn die Behand lung auf die Anpassung eines sekundären Geschlechtsmerkmals oder einer gleich gestellten körperlichen Besonderheit gerichtet sei, was vorliegend nicht der Fall sei. 5. 5.1 Zusammenfassend ist somit festzuhalten, das s im Rahmen der Behandlung einer Genderdysphorie zusätzlich zur Geschlechtsumwandlungsoperation auch die sie ergänzenden c hirurgische n Interventionen zur Angleichung des äussere n Erschei nungsbilds an das neu zugewiesene Geschlecht Pflichtleistungen nach KVG dar stellen. Grundvoraussetzung für eine entsprechende Kostengutsprache ist dem nach das Vorliegen einer Genderdysphorie, aufgrund deren Ausmass es und Intensität eine chirur gische Geschlechtsumwandlung aus medizinischer Sicht klar indiziert ist, so dass ein Krankheitswert im juristischen Sinn zu bejahen ist. D ie eine Geschlechtsumwandlungsoperation ergänzenden, sich allein auf die Morphologie beziehenden chirurgischen Interventionen müssen sodann auf die Anpassung sekundäre r Geschlechtsmerkmale oder körperlicher Besonderheit gerichtet sein, die aus objektiver Sicht als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive unvereinbar mit dem Erscheinungsbild des neuen Geschlecht s zu qualifizieren sind. Ob sich ein Eingriff im Einzelfall als notwendig erweist, hängt dabei auch wesentlich von der konkreten Ausprägung des anzu passenden sekundären Geschlechtsmerkmals bzw. der anzupassenden körperli chen Besonderheit ab, insoweit diese auch innerhalb des gleichen Geschlechts eine hohe Variabilität aufweisen und sich die Bandbreiten der Erscheinungsbilder bei Männer n und Frauen überschneiden können. Bezüglich des Gesichts im Besondern ist zudem auf den Gesamteindruck abzustellen. Ist der Eingriff in die sem Sinne nötig, um ein mit de m äusseren Erscheinungsbild des neuen Geschlechts objektiv unvereinbares sekundäres Geschlechtsmerkmal bzw. eine gleichgestellte körperliche Besonderheit anzugleichen, handelt es sich nicht um blosse Schönheitschirurgie. Fehlt es indessen an dieser Voraussetzung, entfällt der sachliche Grund für die Ungleichbehandlung von Trans- und Cis-Personen mit Bezug auf einen bestimmten Eingriff. Folglich findet in diesen Fällen d ie Rechtsprechung zu den ästhetischen Mängeln Anwendung. In einem zweiten Schritt ist der subjektiven Wahrnehmung der betroffenen Per son bzw. ihrem konkreten Leidensdruck Rechnung zu tragen und zu prüfen, ob der geplante Eingriff als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten kann. Die WZW-Kriterien sind dabei im Hinblick auf das eigentliche therapeutische Ziel des Eingriffs, nämlich die negativen Auswirkungen der Genderdysp horie zu reduzieren, sowie im Rahmen eines (basierend auf sämtliche n Erkenntnisse n erstellten ) individuellen Gesamtbehandlungsplans zu beurteilen. 5.2 Dem Kostengutsprachegesuch des Universitätsspitals Z.___ vom 13. Januar 2021 (Urk. 8 / 1 ) kann ein zig entn ommen werden, dass die Beschwerdeführerin aufgrund einer Genderdys phorie im Sinne einer Mann-zu-Frau-Transidentität seit dem Jahr 2014 unter Hormontherapie steht und psychologisch begleitet wird. Es ergeben sich keine Indizien dafür, dass im Rahmen der Behandlung der Genderdysphorie bereits chirurgische Massnahmen stattfanden oder später weitere Massnahmen geplant sind ; die anamnestische festgehaltene Umstellungsosteotomien von Unter- und Oberkiefer erfolgte aufgrund einer Kieferfehlstellung. Die Gesichtsfeminisierung wird darin zudem lediglich «empfohlen» und zwar nicht nur zur Angleichung an das weiblich empfundene Geschlecht, sondern auch zur «Verbesserung». Zur Begründung wird ausgeführt, die Beschwerdeführerin fühle sich durch das männliche Erscheinungsbild im Bereich ihres Gesichts sehr gestört, da sie automatisch dem falschen Geschlecht zuge ordnet werde. Die stän dige Konfrontation mit de n maskulinen Gesichtszügen und die Reaktionen des sozialen Umfeldes infolge des maskulinen Erscheinungsbildes würden ihr sehr zu schaffen machen. Es werde ein Vermeidungsverhalten an den Tag gelegt. Damit wird ein psychischer Leidensdruck beschrieben, aber nicht begründet, weshalb das Gesicht mit einem weiblichen Erscheinungsbild un vereinbar sei n bzw. typisch männlich erscheinen soll. 5. 3 Im Wiedererwägungsgesuch des Universitätsspitals Z.___ vom 13. August 2021 (Urk. 8 / 6 ) wurde dar gelegt, dass sich in der CT-Untersuch ung des Schädels vom 22. Juni 2021 ein hypopneumatisierter Sinus frontalis im Ausmass 84x14 mm axial und 42 mm coronal ( dazu Urk. 8 / 6 S. 3, CT-Bericht ) gezeigt habe. Dies sehe man klinisch im Sinne einer ausgeprägten supraorbitalen Prominenz, die durchaus sehr männlich wirke. In der Gerichtsmedizin werde genau dieses Merkmal zur Unterscheidung eines weiblichen oder männlichen Gesichtsschädels herangezogen. Um im Anschluss an die Angleichung der Stirn eine harmonische Silhouette des Gesichts herzustellen, empfehle man eine Anpassung der Nasenform. All diese Eingriffe würden der Angleichung der deutlich männlichen Gesichtsform an eine weibliche Gesichtsform dienen, weshalb um Kostengutsprache für eine Abschleifung der supraorbitalen Prominenz und eine feminisierende Rhinoseptoplastik ersucht werde (Urk. 8 / 6 ). Es fällt zunächst auf, dass eine Konturierung des Unterkiefers durch Abschleifung – mangels näherer Erklärung - offenbar nicht mehr als notwendig erachtet wurde. Zudem wurde erneut nicht erörtert, inwiefern die Nase der Beschwerdeführerin nicht in das Erscheinungsbild einer Frau passen würde. Der Hinweis, die Femini sierung der Nasenform werde empfohlen, um eine harmonische Silhou e tte des Gesichts zu erreichen, belegt vielmehr ein im Vordergrund stehendes ästhetisches Motiv. Soweit es schliesslich die supraorbitale Prominenz betrifft, kann es – in Anbetracht der jüngsten Rechtsprechung (zitiert in E. 4.5 und 4.6), welche die im Allgemeinen grosse Bandbreite innerhalb eines Geschlechts und gar Überschnei dungen mit dem anderen Geschlecht hervorhebt – nicht ausschlaggebend sein, ob es sich um ein Merkmal zur Unterscheidung der Geschlechter in der Gerichts medizin handelt. Dementsprechend kann auch nicht auf Durchschnittswerte oder gar Idealmasse abgestellt werden. Massgebend ist allein das Erscheinungsbild des Gesichts als Ganzes im Einzelfall, weshalb neben der konkreten Ausprägung des Merkmals auch dessen Relevanz für den Gesamteindruck Rechnung zu tragen ist. Dass das Gesicht der Beschwerdeführerin als Ganzes wegen d er « supraorbitalen Prominenz » mit einem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar wäre, wird im Bericht nicht dargetan. Auch aus diesem Gesuch ergeben sich keine Anhalts punkte dafür, dass die Gesichtsfeminisierung Teil eines Gesamtbehandlungsplans bei medizinischer Indikation für eine operative Geschlechtsumwandlung wäre. 5.4 Der behandelnde Psychologe sowie der ihn beaufsichtigende Psychiater, beide tätig an der Klinik für Konsiliarpsychiatrie und Psychosomatik des Universitätsspitals Z.___, äusserten sich in den Stellungnahmen vom 26. Oktober 2021 (beigefügt in Urk. 8 / 16 ) und 27. Januar 2022 (beigefügt in Urk. 8 /1 7 ) dahingehend, dass einer Genderdys phorie aufgrund des Leidensdrucks Krankheitswert zuzuerkennen sei. Die Beschwerdeführerin nehme ihre Gesichtsform als männlich und damit befremd lich wahr, da sie sich dem weiblichen Geschlecht zugehörig fühle, was die depressive Symptomlage verstärke und zu einem sozialen Rückzug führe. Eine Gesichtsfeminisierung würde die aus der Genderdysphorie resultierenden Beschwerden höchstwahrscheinlich reduzieren bzw. mit guten Aussichten zu einer wesentlichen Besserung der Symptomlage führen. Dass eine Gesichtsfeminisierung nach Ansicht der Behandler eine wirksame Mas snahme zur Reduktion der durch die Genderdy s phorie bedingten psychischen Beschwerden und Einschränkungen in wichtigen Funktionsbereichen darstellt, begründet allein noch keinen Anspruch auf Kostenübernahme. Daran würde sich auch nichts ändern, wenn die geplante Gesichtsfeminisierung aus psychiatrischer bzw. psychologischer Sicht zusätzlich als zweckmässig und wirtschaftlich beur teilt würde, weil etwa kosmetische Massnahmen wie Epilation und Kosmetik mit Blick auf das therapeutische Ziel als unzureichend erachtet würden, wozu sich die vorhandenen Stellungnahme n nicht äussern. Ein e Kostenübernahme für chirurgische Verfahren zur Behandlung einer Genderdysphorie kommt letztlich nur in Frage, wenn vorweg feststeht, dass es sich um einen letztlich die Geschlechtsumwandlung ergänzenden Eingriff handelt, der sich auf ein Merkmal bezieht, das mit d em Erscheinungsbild des neuen Geschlechts objektiv betrachtet unvereinbar ist, was aufgrund der vorstehenden Erwägungen nicht erstellt ist. 5.5 Die Vertrauensärzti n der Beschwerdegegnerin, Dr. med. A.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, führte in ihrer Stellungnahme vom 15. Januar 2021 (Urk. 8/2) aus, die etwas fülligen Augenbrauen könnten durch lokales Epilieren korrigiert werden. Eine Hakennase und ein etwas prominente s Kinn seien noch nicht genderspezifisch. Foto dokumentarisch sei das Kinn [sogar] unauffällig und lasse sich mit Make - up optisch zusätzlich verkleinern. Es liege somit eine Befind lichkeitsstörung ohne Krankheitswert vor. Diese Einschätzung teilte der zweitkonsultierte Vertrauensarzt, med. pract. B.___, praktischer Arzt, am 19. August 2021 (Urk. 8/7). Er hielt fest, e r könne der Fotodokumentation keine eindeutig maskulinen Züge entnehmen. Die ange geben en Beschwerden mit dem Selbstbild der Beschwerdeführerin seien anhand der Unterlagen nicht nachvollziehbar. Auf den Aufnahmen stelle sich eine junge Frau dar. Dem fügte er am 25. November 2021 (Urk. 8/10) hinzu, die Beschwer deführerin sei daher wie alle Frauen zu behandeln, die mit ihrem Aussehen unzufrieden seien, auch wenn der Krankheitswert der Genderdysphorie nicht bestritten werde. Dazu verwies er auf das bereits in E. 4.1 zitierte Bundesgerichts urteil 9C_255/2016 zur Brustvergrösserung bei einer Transfrau. Es ist vorweg klarzustellen, dass sich eine unterschiedliche Behandlung von Trans- und Cis-Frauen in Bezug auf Operationen an einem «gesunden» Gesicht aus rechtlicher Sicht sachlich nur insoweit rechtfertigen lässt, als bei Trans- Frauen Merkmale vorhanden sein können, di e mit einem weiblichen Erschei nungsbild unvereinbar sind. Dies bedeutet allerdings nicht, dass sich der Kr ank heitswert am Aussehen bemisst. Dieser hängt allein vom Ausmass und der Inten sität der Genderdysphorie ab, mit d er sich der vertrauensärztliche Dienst nicht weiter auseinandersetzte. Unter diesem Aspekt muss auch offenbleiben, ob und inwieweit die vorgeschlagene Epilation der Augenbrauen (wobei Stein des Anstosses nicht die Augenbrauen, sondern die k nöcherne n W ülste des Stirnbeins über dem oberen Augenhöhlenrand sind) und das Schminken des Kinns als zur Behandlung der Genderdysphorie wirksam und zweckmässig gelten könn t en (vgl. dazu die in E. 4.4 zitierte Rechtsprechung). Was med. pract. B.___ ohne psychi atrische Fachkenntnisse und eigene Exploration zudem über das oben Zitierte hinaus zur Diskrepanz von Fremd- und Eigenwahrnehmung mutmasste (vgl. Urk. 8/10 S. 2 Mitte), vermag von vornherein nicht zu überzeugen. Nichtsdestotrotz kann den in E. 5.2, 5.3 und 5.4 zitierten Berichten der Spezialisten bzw. Behand ler, wie dargetan, nichts entnommen werde, was de r Einschätzung der Vertrau ensärzte, wonach das Gesicht der Beschwerdeführerin als Ganzes nicht als typisch männlich erscheint, entgegenstünde. 5.6 Zusammenfassend lassen die aktenkundigen medizinischen Unterlagen somit nicht darauf schliessen, dass das Gesicht der Beschwerdeführerin, das als Ganzes zu betrachten ist, aus objektiver Sicht mit einem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar wäre. Von den Vertrauensärzten wurde die s anhand einer umfang reichen Farbfotodokumentation klar verneint. Abweichende Beurteilung en beste hen keine. So wurde v on den untersuchenden Spezialisten nicht s Gegenteiliges behauptet, auch wenn sie auf den gemäss CT-Untersuchung «ausgedehnten Sinus frontalis» (vgl. Urk. 3/5) beidseits und die klinisch damit verbundene supraorbi tale Prominenz hinwiesen, die sie – für sich allein betrachtet – als sehr männlich beurteilen. Inwiefern Nase und Kiefer der Beschwerdeführerin einem typisch männlichen Erscheinungsbild entsprechen sollen, wurde von ihnen zu keiner Zeit darge legt. Soweit aus der Beschwerde ersichtlich, bilden di e Kosten der geplanten Nasen- und Kieferoperation ohnehin nicht Streitgegenstand dieses Prozesses. Bei dieser Sachlage kann offenbleiben, ob bei der Beschwerdeführerin überhaupt die Indikation zur Geschlechtsumwandlungsoperation gegeben ist und die beantragte Gesichtsfeminisierung Teil eines Gesamtbehandlungsplans bildet, wofür sich aus den vorgelegten medizinischen Unterlagen keine Indizien ergeben. 5.7 Im Übrigen machte die Beschwerdeführerin zu Recht selbst nicht geltend, dass sie eventualiter Anspruch auf eine Übernah me der Kosten der Gesichtsfeminisierung in Anwendung der Rechtsprechung zu den ästhetischen Mängeln h ätte. Gemäss Bundesgericht kann a ls störend empfundenen ästhetischen Mängeln, die nicht auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen sind ( vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körperteilen ), zwar Krankheitswert zukommen, jedoch nur wenn sie in einem erheblichen Masse von der Ideal- oder Normalvorstellung abweichen und infolgedessen als entstellend empfunden werden (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_572/2015 vom 22. Juni 2016 E. mit Hinweisen, insbesondere auf sein Urteil K 4/04 vom 17. August 2005). Weder aus den medizinischen Unterlagen noch der Fotodokumentation ergeben sich Hinweise darauf, dass das Gesicht der Beschwerdeführerin in irgendeiner Weise erheblich von der Norm abweichen würde oder gar entstell t wäre. Insofern kann offenbleiben, ob allfällige weitere psychische Leiden (in den Akten erwähnt werde n eine depressive und ängstliche Symptomatik, etwa Urk. 8/6 S. 1 ) bestehen, die einen Krankheitswert zu begründen vermöchten. 6. Demnach ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit dem ange fochtenen Entscheid die Übernahme der Kosten einer Gesichtsfeminisierung bei der Beschwerdeführerin im Rahmen der OKP abgelehnt hat. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 7. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. f bis des Bundesgesetz es über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Im sozialversicherungsrechtlichen Verfahren darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Par teientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieses Grundsatzes hat das Bundesgericht der Suva und den privaten UVG-Versicherern sowie – von Sonderfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (vgl. BGE 126 V 143 E. 4a; Urteil des Bundesgerichts 8C_780/2016 vom 24. März 2017 E. 9.2, je mit Hinweis). Der Beschwerdegegnerin ist daher trotz entsprechendem Antrag (vgl. Urk. 7 S. 2) praxisgemäss keine Pro zessentschädigung zuzusprechen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - CAP Rechtsschutz -Versicherungsgesellschaft AG - Sanitas - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelBonetti

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2022.00031 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Kübler Sozialversicherungsrichterin Philipp Gerichtsschreiberin Bonetti Urteil vom 23. März 2023 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch CAP Rechtsschutz -Versicherungsgesellschaft AG Mlaw Y.___, Kundenrechtsdienst Zürich Postfach, 8010 Zürich gegen Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Sanitas Versicherungsrechtsdienst Postfach, 8021 Zürich Sachverhalt: 1. Bei X.___, geboren 1996, wurde eine Genderdysphorie im Sinne einer Mann-zu-Frau-Sexualität diagnostiziert, infolge derer sie seit dem Jahr 2014 unter Hormontherapie steht sowie psychologisch/psychiatrisch beglei tet wird (Urk. 8/1 S. 1). Am 13. Januar 2021 liess die Versicherte d er Sanitas Grundversicherungen AG (nachfolgend: Sanitas ), bei welcher sie obligatorisch gemäss dem Bunde s gesetz über die Krankenversicherung (KVG) krankenversi chert ist, den Antrag auf Kostengutsprache für eine stationäre Gesichtsfeminisie rung ( Facial Feminization Surgery = FFS) i m Universitätsspital Z.___, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, stellen (Urk. 8/1 ). Nachdem die Sanitas das Gesuch mit Schreiben vom 18. Januar 2021 erstmals abgelehnt hatte (Urk. 8 /2 -3 ), liess die Versicherte am 13. August 2021 um Wie dererwägung des abschlägigen Bescheids ersuchen (Urk. 8/6). Mit Schreiben vom 19. August 2021 verneinte die Sanitas ein weiteres Mal einen Anspruch auf Über nahme der Kosten einer FFS -Operation (Urk. 8/8). Daran hielt sie nach erneutem Einwand der Versicherten (Urk. 8/9) auch mit Schreiben vom 26. November 2021 (Urk. 8/11-12) und schliesslich mit Verfügung vom 20. Dezember 2021 (Urk. 8/14) fest. Die gegen jene Verfügung gerichtete Einsprache der Versicherten vom 31. Januar 2022 (Urk. 8/16; Ergänzung Urk. 8/17 ) wies die Sanitas mit Ein spracheentscheid vom 29. März 2022 ab (Urk. 2). 2. Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherte, vertreten durch ihren Rechts schutzversicherer, mit Eingabe vom 6. Mai 2022 Beschwerd e (Urk. 1; Beilagen Urk. 3/ 3 -11). Darin beantragte sie, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Sanitas sei zu verpflichten, Kostengutsprache für die stationäre Gesichts feminisierung zu erteilen ; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Sanitas ( Urk. 1, Anträge). Diese schloss in der Beschwerdeantwort vom 5. Juni 2022 auf Abweisung der Beschwerde ; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Versicherten ( Urk. 7 S. 2 ). Die Beschwerdeantwort wurde der Versi cherten mit Verfügung vom 10. Juni 2022 zur Kenntnis gebracht (Urk. 9 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 des Bundesgesetz es über die Krankenver sicherung (KVG) nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Vorausset zungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähig keit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes bzw. Chiropraktors Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). Weiter zählen dazu auch die Kosten für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). 1.2 Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Es handelt sich bei den in dieser Bestimmung statuierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmäs sigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung. Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu wirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen. Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus. Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeuti schen Nutzen aufweis t. D ie Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behand lung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch Art. 56 Abs. 1 KVG). Die Wirtschaft lichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alter nativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nut zen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Mass nahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergü tung der Kosten der teureren Massnahme. Demgegenüber kann eine vergleichs weise grössere medizinische Zweckmässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht wie beispielsweise geringere Risiken, weniger Kom plikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen) die Übernahme einer teureren Massnahme rechtfertigen. Die Frage der Wirtschaft lichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalternative gibt, weil sich das in Art. 32 Abs. 1 KVG ver ankerte Erfordernis auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Behandlungs alternativen bezieht ( BGE 145 V 116 E. 3 mit zahlreichen Hinweisen auf Recht sprechung und Literatur). 2. 2.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für eine Gesichtsfeminisierung bei der Beschwerdeführerin, welche gemäss Angaben des Universitätsspitals Z.___ das Abbohren der supraorbitalen Prominenz, eine feminisierende Rhinosep toplastik und die Konturierung des Unterkiefers durch Abschleifung umfassen würde (vgl. Urk. 8/1 S. 1), zu übernehmen hat. 2.2 Die Beschwerdegegnerin erwog dazu im Wesentlichen, dass bei einer solchen Operation der kosmetische Aspekt (Angleichung an ein Idealbild) respektive das subjektive Empfinden der Beschwerdeführerin im Vordergrund stünde, da sich bei ihr anhand der Fotodokumentation keine ausgeprägt maskulinen Züge objek tivieren lassen würden. Dabei sei das Gesicht als Ganzes zu beurteilen (Urk. 2, insbesondere Ziff. 19 und 27-31 ; Urk. 7 Ziff. 9 ). Massgebend sei, ob es sich um eine erträgliche Abweichung von der Normvorstellung handle (Urk. 7 Ziff. 8). Würde jedes körperliche Merkmal, das in der Gerichtsmedizin dem weiblichen Geschlecht zugehörig beurteil t werde, eine Leistungspflicht begründen, wider spräche dies dem Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Urk. 7 Ziff. 7). 2.3 Dem hielt die Beschwerdeführerin entgegen, in der CT-Untersuchung habe sich ein hypopneumatisierter Sinus frontalis gezeigt. Die dementsprechend ausge prägte supraorbitale Prominenz wirke durchaus männlich (Urk. 1 Ziff. 11). Dies führe aufgrund ihrer Genderdysphorie zu einem starken Leidensdruck. Die Beschwerdegegnerin hätte zumindest abklären müssen, inwiefern ihr psychisches Leiden durch den Korrektureingriff gebessert werden könnte (Urk. 1 Ziff. 9-12). 3. 3.1 In BGE 105 V 18 0 erkannte das Eidgenössische Versicherungsgericht dem Trans sexualismus, umschrieben als Drang, durch eine - meist chirurgische - Geschlechtsumwandlung dem anderen Geschlecht angehören zu können, mit Bezug auf den konkreten Fall Krankheitswert zu und bejahte eine grundsätzliche Leistungspflicht der Krankenkasse im Rahmen der gesetzlichen und statutari schen Regelung (vgl. E. 1b). Es gelangte allerdings zum Ergebnis, nach Massgabe des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) und der gestützt darauf erlassenen Bestimmungen stelle die operative Geschlechtsumwandlung keine Pflichtleistung der Krankenkassen dar (vgl. E. 3). 3.2 Diese Rechtsprechung wurde in BGE 114 V 159 E. 4 und in BGE 114 V 16 2 E. 4 und 5 in dem Sinne geändert, als das Gericht bei echtem Transsexualismus die operative Geschlechtsumwandlung grundsätzlich als Pflichtleistung der Kranken kassen bezeichnete, wenn nach Durchführung eingehender psychiatrischer und endokrinologischer Untersuchungen und nach mindestens zweijähriger Beobach tung vom 25. Altersjahr hinweg die Diagnose gesichert sei und der Eingriff im konkreten Fall die einzige Behandlungsmethode darstell e, mit welcher der psy chische Zustand der versicherten Person bedeutend verbessert werden könne. Nicht zu den Pflichtleistungen gehörten gemäss den ob genannten Urteilen indes sen Vorkehren der plastischen und der Wiederherstellungschirurgie, durch welche die betroffene Person mit neuen Geschlechtsorganen versehen wird. 3.3 In BGE 120 V 46 3 nahm das Eidgenössische Versicherungsgericht wiederum eine Rechtsprechungsänderung vor. Es hielt fest, wenn die Notwendigkeit einer chi rurgischen Operation zur Behandlung eines echten Transsexualismus ausgewie sen sei, habe die Krankenkasse nicht nur die Kosten der Entfernung der bisherigen Geschlechtsorgane zu tragen, sondern auch für die Vorkehren der plastischen und Wiederherstellungschirurgie aufzukommen, durch welche die betreffende Person mit neuen Geschlechtsorganen versehen werde (vgl. E. 5). Soweit die Vorausset zungen für einen chirurgischen Eingriff erfüllt seien, würden die ergänzenden Massnahmen zur Veränderung der sekundären Geschlechtsmerkmale ebenfalls zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören, sofern eine klare medizinische Indikation und die Wirtschaftlichkeit der Behandlung gegeben seien ( vgl. E. 6b). Im konkreten Fall verneinte es eine Leistungspflicht der Krankenkasse bezüglich der Kosten für die elektrische Haarentfernung, da diese durch eine Kosmetikerin vorgenommen worden war. Demgegenüber betrachtete es die Adamectomie (Ent fernung des Adamsapfels) und die Abrasion in der Mundgegend (Abschleifen der Haut) grundsätzlich als Pflichtleistung, wies die Sache indessen zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des gewählten Vorgehens an die Vorinstanz zurück ( vgl. E. 6c). 3.4 Es folgte das Urteil K 142/03 vom 4. Juni 2004, in welchem das Bundesgericht ausführte, die zweijährige Beobachtungsphase (deren Angemessenheit im Einzel fall abzuklären ist, vgl. BGE 137 I 86 E. 7.3.4) bezwecke vorab, d as Vorliegen eines echten Transsexualismus und die Indikation z ur Geschlechtsumwand lungsoperation hinreichend zuverlässig zu beurteilen, und habe somit primär diagnostischen Charakter ( vgl. E. 2.2). Eine Gesichtsepilation mittels Laser sei zwar geeignet, die Realitätsnähe des Alltagstests zu verbessern ; der irreversible Eingriff sei aber auch geeignet, das therapeutische Vorgehen zu präjudizieren. Seine Zweckmässigkeit im Sinne einer rein diagnostischen Massnahme sei daher z u verneinen. Zudem könne durch regelmässige Rasur und kosmetische Mass nahmen ( Abdecken des Bartschattens ) eine zwar nicht identische, aber vergleich bare Wirkung erreicht werden ( vgl. E. 2.4). Die während der Beobachtungsphase und damit vor der definitiven Diagnosestellung vorgenommene Laser-Epilation gelte somit nicht als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich. Unter Vorbehalt des seltenen Ausnahmefalles einer eigenständ igen ( d.h. vom Transsexualismus unabhängigen) psychischen Symptomatik mit Krankheitswert, d er durch die Beseitigung des Bartwuchses begegnet werden könne, sei diese Beurteilung auf vergleichbare Konstellationen wohl übertragbar. W ürden dagegen nach Abschluss der Beobachtungsphase und der erforderlichen Untersuchungen die Diagnose eines echten Transsexualismus und die Indikation einer Geschlechtsumwandlungsoperation bestätigt, seien praxisgemäss auch die ergänzenden Massnahmen zur Anpassung der sekundären Geschlechtsmerkmale durch den obligatorischen Krankenpflegeversicherer zu übernehmen, sofern sie Teil eines gestützt auf sämtliche gewonnenen Erkenntnisse erstellten Behand lungsplans bilden würden und innerhalb dieses Plans als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten könn t en. In diesem Zusammenhang komm e - im Sinne der Rechtsprechung zum Behandlungskomplex - prinzipiell auch die Übernahme der Kosten von Massnahmen in Frage, welche für sich allein genommen keine Pflichtleistung darstellen würden. 3.5 In seine r jüngeren Rechtsprechung ( BGE 142 V 316 = Pra 106 [2017] Nr. 58 E. 5.1 sowie Urteile 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.1, 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 3.2.1 ) bestätigte das Bundesgericht, dass eine Geschlechtsumwandlungsoperation im Fall der Genderdysphorie (oder echte m Transsexualismus) sowohl aus physischen wie auch psychischen Gründen ganzheitlich zu betrachten sei. Soweit die Voraussetzungen für einen solchen chirurgischen Eingriff gegeben seien, würden auch die ergänzenden Massnahmen zur Veränderung der sekundären Geschlechts merkmale zu den Pflichtleistungen gehören, soweit die Voraussetzun gen nach Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt seien. Dabei befasste sich das Bundesgericht i n den Entscheiden 9C_331/2020 E. 5.2.2, 9C_123/2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 E. 2.3.1 auch eingehend mit dem Begriff der Geschlechtsmerkmale. Demnach bezeichnen die bei Frauen und Männern unterschiedlichen primären Geschlechtsmerkmale die Gesamtheit der Genitalien, die die Fortpflanzung ermöglichen und in der Gebärmutter nach einigen Wochen der Schwangerschaft auftreten. Sie werden von den sekundären Geschlechts merkmalen unterschieden, die dem Individuum zwar ebenfalls ein weibliches oder männliches Aussehen verleihen, aber erst in der Pubertät auftreten. Aus medizi nischer Sicht werden insbesondere das Auftreten von Gesichtsbehaarung sowie von Haaren an anderen Körperteilen, der Stimmbruch infolge einer Veränderung des Kehlkopfes oder die Zunahme des Muskelvolumens bei Männern und die Ent wicklung der Brust sowie der Fähigkeit zur Milchsekretion oder das Einsetzen des Menstruationszyklus bei Frauen genannt. Daneben gibt es noch weitere körperli che Merkmale, die aus ästhetischer Sicht eine wichtige Rolle spielen und grund sätzlich zum weiblichen oder männlichen Erscheinungsbild eines Menschen bei tragen (körperliche Besonderheiten). Dies gilt beispielsweise für eine Glatze in typisch männlichem Ausmass. Im jüngsten Entscheid 9C_269/2022 E. 2.3. 3 hielt das Bundesgericht als Quintes senz fest, dass sekundäre Geschlechtsmerkmale auch innerhalb des gleichen Geschlechts variieren und die Bandbreiten der Erscheinungsbilder zwischen den Geschlechtern sich überschneiden könnten, weshalb ein sekundäres Geschlechts merkmal, dessen Veränderung anbegehrt werde, ein für das ursprüngliche Geschlecht typisches Erscheinungsbild aufweisen müsse, damit der Eingriff nicht als Schönheitsoperation zu qualifizieren sei. Im Zusammenhang mit einer Gen derdysphorie mit Indikation für eine geschlechtsangleichende Operation sei sodann eine körperliche Besonderheit, die mit dem angestrebten weiblichen oder männlichen Erscheinungsbild unvereinbar sei, mit einem sekundären Geschlechtsmerkmal gleichzusetzen. Sei einzig die Morphologie (nicht auch die Funktion) betroffen, so falle eine Leistungspflicht im Rahmen der OKP für eine chirurgische Anpassung folglich ausser Betracht, wenn das Erscheinungsbild eines sekundären Geschlechtsmerkmals oder einer körperliche n Besonderheit nicht (mehr) als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive nicht (mehr) als unvereinbar mit dem angestrebten neuen Geschlecht zu qualifi zieren sei. Dies sei insbesondere aus objektiver Sicht zu beurteilen. Dem fügte es in E. 3.2.3 hinzu, sobald die Morphologie bei Transpersonen nicht mehr als typ isch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive als nicht unverein bar mit dem neuen Geschlecht zu qualifizieren sei, lasse sich eine ( hinsichtlich der Veränderung von sekundären Geschlechtsmerkmalen und körperlichen Besonderheiten) unterschiedliche Behandlung von Trans- gegenüber Cis-Perso nen unter dem Blickwinkel von Art. 8 der Schweizerischen Bundesverfassung (BV) nicht mehr begründ en. Die bundesgerichtliche Praxis ist mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung in Deutschland vergleichbar. Danach sind die Ansprüche Transsexueller auf geschlechtsangleichende Operationen auf einen Zustand beschränkt, bei dem aus Sicht eines verständigen Betrachters eine deutliche Annäherung an das Erschei nungsbild des anderen Geschlechts eintritt (etwa Urteil des Bundessozialgerichts [BSG] vom 27. Mai 2020, B 1 KR 8/19 B Rn. 8; Urteil des Sozialgerichts [SG] Koblenz vom 8. April 2021, S 1 KR 1781/19 Rn. 23). 3.6 Im Übrigen stellte das Bundesgericht im Urteil 9C_331/2020 E. 6.2.2 klar, dass Ziel einer medizinischen Behandlung im Bereich des KVG im Wesentlichen die möglichst vollständige Beseitigung de r physischen oder psychischen Gesund heitsschäden sei. I m konkreten Fall werde der Eingriff aufgrund einer Genderdys phorie erwogen, der zweifellos Krankheitswert zukomme, zumal Ausmass und Intensität eine medizinische Versorgung unabdingbar gemacht hätten. Mit Blick auf die Versorgungsempfehlungen für die Gesundheit von transsexuellen, trans gender und geschlechtsnichtkonformen Personen, herausgegeben von The World Professional Association for Transgender Health (WPATH), definiere sich die Gen derdysphorie nicht nur durch den Wunsch der Betroffenen, als dem anderen Geschlecht zugehörig zu leben oder akzeptiert zu werden, sondern umfasse auch ein Unbehagen oder eine fehlende Anpassung [gemeint: Nichtzugehörigkeit zum eigenen Ge schlecht, vgl. ICD-10: F64.0], verbunden mit einem klinisch signifi kanten Leiden oder einer Beeinträchtigung des sozialen, des beruflichen oder anderer wichtiger Funktionsbereiche. Ziel der Behandlung einer Genderdysphorie sei daher nicht bloss, den Wunsch der Betroffenen nach einer Geschlechtsum wandlung zu erfüllen, sondern die genannten negativen Auswirkungen zu lin dern, was eine Anpassung auch des äusseren Erscheinungsbilds an das neue Geschlecht implizier e. Der Eingriff müsse somit ein für das ursprüngliche Geschlecht typisches Merkmal betreffen und zudem geeignet sein, die Gender dysphorie zu lindern. 4. 4.1 Konkret als Pflichtleistungen bei einer Transfrau anerkannt hat das Bundesge richt, wie bereits dargetan, in BGE 120 V 46 3 die Entfernung des Adamsapfels und das Abschleifen der Haut. Ebenso erkannte es mit Urteil 9C_255/2016 vom 17. Februar 2017 eine Brust vergrösserung als solche an (vgl. E. 5.2). Bei im Rah men der Hormonbehandlung bereits gebildeter Brust der Körbchengrösse A lehnte es im konkreten Fall aber eine Kostenübernahme ab, wobei d ie Versicherte weder eine Fehlfunktion noch massgebliche Auswirkungen auf den psychischen Zustand geltend gemacht hatte. Das G ericht hob hervor, e in chirurgischer Ein griff, der primär zum Ziel habe, die Brust zu verschönern oder den Idealmassen anzupassen, stelle keine Pflichtleistung dar (vgl. E. 6.2). 4.2 I n BGE 142 V 316 hielt das Bundesgericht fest, b eim Mann würden die Behaarung im Gesicht sowie die markantere Behaarung gewisser Körper partien zu den sekundären Geschlechtsmerkmalen gehören, weshalb bei entsprechender Indika tion zur Geschlechtsumwandlungsoperation die definitive Enthaarung (mittels Laser) als zusätzlicher Eingriff anerkannt werden müsse, wenn diese Teil eines therapeutischen Gesamtprogrammes sei, innerhalb dieses Plans als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten könne und – anders als im damals zu beurteilenden Fall – durch einen zugelassenen Leistungserbringer (A rt. 46 Abs. 1 KVG ) erbracht werde (vgl. E. 5.2, 5.3 und 6.3). 4.3 Im bereits erwähnten Urteil 9C_331/2020 konstatierte das Bundesgericht, der Haarverlust an Stirn und Schläfe verleihe der Versicherten ein typisch männliches Aussehen (vgl. E. 5.3 ). Nicht gelten liess es die Argumentation der Krankenkasse, wonach die Haartransplantation auf d ie bereits weibliche Erscheinung keinen Einfluss haben würde und das Tragen einer Perücke kostengünstige r wäre: Die Krankenkasse gehe davon aus, therapeutisches Z iel sei die Unterdrückung der männlichen Merkmale, die das weibliche Erscheinungsbild beeinträchtigen wür de n, und äussere sich nicht dazu, ob die Haartransplantation geeignet sei, die Genderdysphorie zu lindern. Die Vorinstanz habe die Wirksamkeit der Haartrans plantation aufgrund einer klaren medizinischen Indikation in den Arztberichten bejaht. Um dies anzuzweifeln, genüge es nicht, die persönliche Meinung zum Erscheinungsbild anhand einer Fotodokumentation ohne Bezug zu medizinischen Berichten dar zutun. Zudem habe sich die Vorinstanz bezüglich der Zweck mässigkeit auf ärztliche Beurteilungen gestützt, wonach die Haartransplantation besser als eine Perücke geeignet sei, um die Genderdysphorie zu lindern bzw. Zweifel daran bestünden, dass eine Perücke die Diagnose positiv zu beeinflussen vermöge. Die Krankenkasse verkenne, dass es um die Behandlung psychische r Beschwerden und nicht um Schmerzen gehe, wenn sie argumentiere, dass Rückenbeschwerden infolge einer übergrossen Brust mittels Physiotherapie statt Brustverkleinerung behandelt würden (vgl. E. 6.3.2.2). Bei der Haartransplan tation handle es sich somit um die einzige wirksame und zweckmässige Behand lung der Glatze der Versicherten zur Linderung ihrer Genderdysphorie. Die Frage der Wirtschaftlichkeit stelle sich b ei fehlenden therapeutischen Alternativen nicht. Kein e Anwendung finde die Rechtsprechung zu ästhetischen Mängeln, d a die Glatze als körperliche Besonderheit den sekundären Geschlechtsmerkmalen gleichgestellt sei (vgl. E. 6.3). 4.4 O ffen liess das Bundesgericht im bereits erwähnten Urteil 9C_123/2022, wie es sich mit den Augenbra uenb ö gen verhält. Es erörterte, ein Arzt habe nicht beur teilen können, ob die Augenbrauenbögen der Versicherten formell mit einem weiblichen Erscheinungsbild ( un ) vereinbar s eien, e in anderer Arzt habe diese als nicht besonders prominent beurteilt und ein dritter Arzt sei zum Schluss gekom men, der Knochenvorsprung supraorbital sei sehr markant und habe einen männ lichen Aspekt. Es sei somit nicht zu beanstanden, dass gemäss Vorinstanz nicht erstellt sei, dass die Augenbrauenbögen der Versicherten mit einem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar seien. Dabei habe die Vorinstanz auch d ie Fotos gewürdigt. Das Abhobeln des Knochenvorsprungs sei daher nicht erforderlich, um das im Rahmen der Behandlung der Genderdysphorie primäre Ziel zu errei chen, nämlich der Versicherten ein ihrem neuen Geschlecht entsprechendes äusseres Erscheinungsbild zu verleihen. Dabei sei das angestrebte Therapieziel nicht nur aus der subjektiven Sicht der behandelten Person, sondern auch objek tiv zu prüfen. Das Merkmal, das angepasst werden soll e, müsse für das Erschei nungsbild des andere n Geschlecht s typisch sei n, damit die Operation nicht in den Bereich der Schönheitschiru r gie falle. Ein e dem neuen Geschlecht entsprechende s Erscheinung sbild bedeute nicht ein dem Schönheitsideal des neuen Geschlechts entsprechendes Erscheinungsbild (vgl. E. 5.2.2). 4.5 Abgelehnt wurde vom Bundesgericht im oberwähnten Urteil 9C_269/2022 zudem die Übernahme der Kosten für ein Bullhorn Lip-Lift (Verkürzung des Abstandes zwischen Nase und Oberlippe). Dazu erläuterte es, d as menschliche Gesicht sei von zentraler Bedeutung für die individuelle Identität und gehöre zu den ersten körperlichen Aspekten, die von anderen Personen bei sozialen Begegnungen wahrgenommen w ü rden. Es sei von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich und seine Gesamtstruktur werde von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst, ein schliesslich Genetik, ethnischer Zugehörigkeit, Alter und Geschlecht. Es spiel e eine Schlüsselrolle bei der unbewussten Erkennung und Kodierung der Geschlechtsidentität (vgl. E. 2.3.2). Beim Gesicht, das sich aus für die Zuordnung zu einem Geschlecht mehr oder weniger relevanten einzelnen Strukturen (sekundären Geschlechtsmerkmalen und körperlichen Besonderheiten) zusammensetze, müsse es darauf ankommen, wie das in Frage stehende Merkmal das Gesicht als Ganzes aus objektiver Sicht erscheinen lasse. Das Gesicht dürfe aufgrund des Merkmals nicht (mehr) als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive nicht (mehr) als unvereinbar mit dem angestrebten Geschlecht qualifiziert werden. Denn (erst) dann sei das Ziel, das Erscheinungsbild des neuen Geschlechts zu erlangen, erreicht. In diese Richtung weise auch die S3-Leitlinie « Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: Diagnostik, Beratung, Behand lung », erstellt unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Sexualfor schung ( vgl. https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/138-001 ). Darin werde zu gesichtsfeminisierenden Operationen festgehalten, Gesichter von Trans-Frauen, die für einen unbefangenen Betrachter männlich erschienen, könnten die Wahrnehmbarkeit als Frau erschweren oder gar verunmöglichen, die soziale Integration in der weiblichen Rolle gefährden, zur Diskriminierung führen und auf diese Weise für die Aufrechterhaltung des Leidensdrucks verantwortlich sein (S. 82). Massnahmen zur Angleichung könnten notwendig sein, sofern das Gesicht der weiblichen Rolle offenkundig nicht entspreche (S. 84 ). Beim Blick in das Gesicht der Versicherten vor der Operation sei aufgrund der aktenkundigen Fotografien nicht auf eine typisch männliche Erscheinung respek tive ein mit einer weiblichen Erscheinung unvereinbares Aussehen zu schliessen. Daran änder e nichts, dass die Gesichtszüge insgesamt markanter seien, als dies vielleicht bei gewissen anderen Frauen der Fall sei. Wie dargelegt könne das Erscheinungsbild der sekundären Geschlechtsmerkmale (und der körperlichen Besonderheiten) auch innerhalb des gleichen Geschlechts eine hohe Variabilität aufweisen und die Bandbreiten der Erscheinungsbilder bei Männern und Frauen könn t en sich überschneiden (vgl. E. 3.2.2). 4.6 Ergänzend sind zwei Entscheid e des Cour de justice de la R é publique et canton de Genève zu erwähnen. Zur Übernahme der Kosten für das Abbohren der Augenbrauenbögen verpflichtet wurde die Krankenkasse mit Urteil A /2411/2016 AT A S/423/2018 vom 22. Mai 2018. Das Ge ri cht erwog, die forensische Anthro pologie bescheinig e, dass die morphologischen Merkmale männlicher und weib licher Schädel im Allgemeinen unterschiedlich seien. Der männliche Schädel sei im Durchschnitt voluminöser, sehe archaischer aus und zeige markantere Mus kelansätze. So seien etwa Augenbrauenbögen prominenter und der Unterkiefer sei insgesamt massiver (vgl. E. 8c). Eine im Jahr 2016 publizierte Studie bestätigt zudem einen nennenswerten therapeutischen Effekt der FFS bei Transmenschen (vgl. E. 8d). Der Behandlungsplan sei individuell abzustimmen. Die Versicherte habe massiv unter den Augenbrauenbögen gelitten. Sie sei auf diesen männlichen Aspekt fokussiert gewesen, weshalb man (bei maskuliner Morphologie des Gesichts, vgl. E. 9c) die medizinische Indikation bejaht habe (vgl. E. 9a). Dies könne nicht mit dem blossen Hinweis, es handle sich um ein Schönheitsproblem, widerlegt werden (vgl. E. 9c). Soweit der Krankenversicherer anführe, man ris kiere eine Ungleichbehandlung von biologischen Frauen, finde bei einer Gender dysphorie die Rechtsprechung zu den ästhetischen Mängeln grundsätzlich keine Anwendung (vgl. E. 9b). Mit Blick auf die Wirtschaftlichkeit des Eingriffs in der Grössenordnung von Fr. 6'000.-- gebe es keine therapeutische Alternative. Zur Behandlung der Genderdysphorie stünden gemäss den Spezialisten und ( inter )nationalen Empfehlungen Psycho- und Hormontherapie sowie chirurgische Interventionen zur Verfügung, deren Kombination vom Patienten abhänge. Bei der Versicherten hätten die chirurgischen Eingriffe in ihrer Gesamtheit unter finanziellen Aspekten zudem dazu geführt, dass die Psychotherapie nur noch monatlich statt wöchentlich durchgeführt werde (vgl. E. 9f). Von dieser Rechtsprechung distanzierte sich das Genfer Gericht im Urteil A/1331/2020 ATAS/734/2021 vom 29. Juni 2021 insoweit, als es zum Schluss kam, a ngesichts des technischen Charakters der Materie sei bei der Festlegung, was eine körperliche Besonderheit darstelle, eine gewisse Zurückhaltung geboten. Gemäss der im oberwähnten Urteil zitierten Abhandlungen seien Robustheit und Dicke des Unterkiefers gute Indikatoren für das Geschlecht, während der Unter kieferwinkel keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Geschlech tern zeig e und mit dem Alter stark variiere. Zudem gäbe es Schädel, die sich nur schwer einem Geschlecht zuordnen liessen oder gar falsch zugeordnet würden. Unter diesen Umständen sei ein Vergleich von Unterkiefer und Glatze, was die Unvereinbarkeit mit dem weiblichen Aussehen anbelange, nicht offensichtlich. D ass die Versorgungsempfehlungen für die Gesundheit von transsexuellen, trans gender und geschlechtsnichtkonformen Personen, herausgegeben von der WPATH, die FFS als chirurgisches Verfahren zur Behandlung einer Genderdys phorie erwähnen würden, genauso wie die Fettabsaugung und andere ästhetische Eingriffe, genüge noch nicht zur Begründung einer Pflichtleistung nach KVG. Der Kiefer der Versicherten sei mit einem weiblichen Erscheinungsbild jedenfalls nicht unvereinbar. Die untersuchenden Spezialisten hätten in ihren Beurteilungen denn auch auf die subjektive Wahrnehmung der Versicherte n Bezug genommen. Weitere Ärzte hätten angegeben, der Kiefer der Versicherten sei mit einem weib lichen Erscheinungsbild nicht unvereinbar. Dass ein Arzt festgestellt habe, die Konturen des Kiefers seien eher quadratisch, was dem Gesicht der Versicherten zusammen mit den kahlen Schläfen männliche Züge verleihe, die noch ziemlich ausgeprägt seien, und ein anderer Arzt ausgeführt habe, aufgrund der Unterkie ferwinkel wirke das Gesicht eher quadratisch und maskulin, lasse noch nicht auf eine Unvereinbarkeit mit einem weiblichen Erscheinungsbild schliessen. Dass die Versicherte ihren Kiefer als breit und typisch männlich wahrnehme, sei insoweit nicht entscheidend. Ob mit der Ma ss nahme das angestrebte therapeutische Ziel erreicht werde, das darin bestehe, d ie Auswirkungen der Genderdysphorie zu lin dern, besti m m e darüber, ob der Eingriff d ie Kriterien der Wirksamkeit und Ange messenheit erfüll e. Diese Fragen würden sich aber nur stellen, wenn die Behand lung auf die Anpassung eines sekundären Geschlechtsmerkmals oder einer gleich gestellten körperlichen Besonderheit gerichtet sei, was vorliegend nicht der Fall sei. 5. 5.1 Zusammenfassend ist somit festzuhalten, das s im Rahmen der Behandlung einer Genderdysphorie zusätzlich zur Geschlechtsumwandlungsoperation auch die sie ergänzenden c hirurgische n Interventionen zur Angleichung des äussere n Erschei nungsbilds an das neu zugewiesene Geschlecht Pflichtleistungen nach KVG dar stellen. Grundvoraussetzung für eine entsprechende Kostengutsprache ist dem nach das Vorliegen einer Genderdysphorie, aufgrund deren Ausmass es und Intensität eine chirur gische Geschlechtsumwandlung aus medizinischer Sicht klar indiziert ist, so dass ein Krankheitswert im juristischen Sinn zu bejahen ist. D ie eine Geschlechtsumwandlungsoperation ergänzenden, sich allein auf die Morphologie beziehenden chirurgischen Interventionen müssen sodann auf die Anpassung sekundäre r Geschlechtsmerkmale oder körperlicher Besonderheit gerichtet sein, die aus objektiver Sicht als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive unvereinbar mit dem Erscheinungsbild des neuen Geschlecht s zu qualifizieren sind. Ob sich ein Eingriff im Einzelfall als notwendig erweist, hängt dabei auch wesentlich von der konkreten Ausprägung des anzu passenden sekundären Geschlechtsmerkmals bzw. der anzupassenden körperli chen Besonderheit ab, insoweit diese auch innerhalb des gleichen Geschlechts eine hohe Variabilität aufweisen und sich die Bandbreiten der Erscheinungsbilder bei Männer n und Frauen überschneiden können. Bezüglich des Gesichts im Besondern ist zudem auf den Gesamteindruck abzustellen. Ist der Eingriff in die sem Sinne nötig, um ein mit de m äusseren Erscheinungsbild des neuen Geschlechts objektiv unvereinbares sekundäres Geschlechtsmerkmal bzw. eine gleichgestellte körperliche Besonderheit anzugleichen, handelt es sich nicht um blosse Schönheitschirurgie. Fehlt es indessen an dieser Voraussetzung, entfällt der sachliche Grund für die Ungleichbehandlung von Trans- und Cis-Personen mit Bezug auf einen bestimmten Eingriff. Folglich findet in diesen Fällen d ie Rechtsprechung zu den ästhetischen Mängeln Anwendung. In einem zweiten Schritt ist der subjektiven Wahrnehmung der betroffenen Per son bzw. ihrem konkreten Leidensdruck Rechnung zu tragen und zu prüfen, ob der geplante Eingriff als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten kann. Die WZW-Kriterien sind dabei im Hinblick auf das eigentliche therapeutische Ziel des Eingriffs, nämlich die negativen Auswirkungen der Genderdysp horie zu reduzieren, sowie im Rahmen eines (basierend auf sämtliche n Erkenntnisse n erstellten ) individuellen Gesamtbehandlungsplans zu beurteilen. 5.2 Dem Kostengutsprachegesuch des Universitätsspitals Z.___ vom 13. Januar 2021 (Urk. 8 / 1 ) kann ein zig entn ommen werden, dass die Beschwerdeführerin aufgrund einer Genderdys phorie im Sinne einer Mann-zu-Frau-Transidentität seit dem Jahr 2014 unter Hormontherapie steht und psychologisch begleitet wird. Es ergeben sich keine Indizien dafür, dass im Rahmen der Behandlung der Genderdysphorie bereits chirurgische Massnahmen stattfanden oder später weitere Massnahmen geplant sind ; die anamnestische festgehaltene Umstellungsosteotomien von Unter- und Oberkiefer erfolgte aufgrund einer Kieferfehlstellung. Die Gesichtsfeminisierung wird darin zudem lediglich «empfohlen» und zwar nicht nur zur Angleichung an das weiblich empfundene Geschlecht, sondern auch zur «Verbesserung». Zur Begründung wird ausgeführt, die Beschwerdeführerin fühle sich durch das männliche Erscheinungsbild im Bereich ihres Gesichts sehr gestört, da sie automatisch dem falschen Geschlecht zuge ordnet werde. Die stän dige Konfrontation mit de n maskulinen Gesichtszügen und die Reaktionen des sozialen Umfeldes infolge des maskulinen Erscheinungsbildes würden ihr sehr zu schaffen machen. Es werde ein Vermeidungsverhalten an den Tag gelegt. Damit wird ein psychischer Leidensdruck beschrieben, aber nicht begründet, weshalb das Gesicht mit einem weiblichen Erscheinungsbild un vereinbar sei n bzw. typisch männlich erscheinen soll. 5. 3 Im Wiedererwägungsgesuch des Universitätsspitals Z.___ vom 13. August 2021 (Urk. 8 / 6 ) wurde dar gelegt, dass sich in der CT-Untersuch ung des Schädels vom 22. Juni 2021 ein hypopneumatisierter Sinus frontalis im Ausmass 84x14 mm axial und 42 mm coronal ( dazu Urk. 8 / 6 S. 3, CT-Bericht ) gezeigt habe. Dies sehe man klinisch im Sinne einer ausgeprägten supraorbitalen Prominenz, die durchaus sehr männlich wirke. In der Gerichtsmedizin werde genau dieses Merkmal zur Unterscheidung eines weiblichen oder männlichen Gesichtsschädels herangezogen. Um im Anschluss an die Angleichung der Stirn eine harmonische Silhouette des Gesichts herzustellen, empfehle man eine Anpassung der Nasenform. All diese Eingriffe würden der Angleichung der deutlich männlichen Gesichtsform an eine weibliche Gesichtsform dienen, weshalb um Kostengutsprache für eine Abschleifung der supraorbitalen Prominenz und eine feminisierende Rhinoseptoplastik ersucht werde (Urk. 8 / 6 ). Es fällt zunächst auf, dass eine Konturierung des Unterkiefers durch Abschleifung – mangels näherer Erklärung - offenbar nicht mehr als notwendig erachtet wurde. Zudem wurde erneut nicht erörtert, inwiefern die Nase der Beschwerdeführerin nicht in das Erscheinungsbild einer Frau passen würde. Der Hinweis, die Femini sierung der Nasenform werde empfohlen, um eine harmonische Silhou e tte des Gesichts zu erreichen, belegt vielmehr ein im Vordergrund stehendes ästhetisches Motiv. Soweit es schliesslich die supraorbitale Prominenz betrifft, kann es – in Anbetracht der jüngsten Rechtsprechung (zitiert in E. 4.5 und 4.6), welche die im Allgemeinen grosse Bandbreite innerhalb eines Geschlechts und gar Überschnei dungen mit dem anderen Geschlecht hervorhebt – nicht ausschlaggebend sein, ob es sich um ein Merkmal zur Unterscheidung der Geschlechter in der Gerichts medizin handelt. Dementsprechend kann auch nicht auf Durchschnittswerte oder gar Idealmasse abgestellt werden. Massgebend ist allein das Erscheinungsbild des Gesichts als Ganzes im Einzelfall, weshalb neben der konkreten Ausprägung des Merkmals auch dessen Relevanz für den Gesamteindruck Rechnung zu tragen ist. Dass das Gesicht der Beschwerdeführerin als Ganzes wegen d er « supraorbitalen Prominenz » mit einem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar wäre, wird im Bericht nicht dargetan. Auch aus diesem Gesuch ergeben sich keine Anhalts punkte dafür, dass die Gesichtsfeminisierung Teil eines Gesamtbehandlungsplans bei medizinischer Indikation für eine operative Geschlechtsumwandlung wäre. 5.4 Der behandelnde Psychologe sowie der ihn beaufsichtigende Psychiater, beide tätig an der Klinik für Konsiliarpsychiatrie und Psychosomatik des Universitätsspitals Z.___, äusserten sich in den Stellungnahmen vom 26. Oktober 2021 (beigefügt in Urk. 8 / 16 ) und 27. Januar 2022 (beigefügt in Urk. 8 /1 7 ) dahingehend, dass einer Genderdys phorie aufgrund des Leidensdrucks Krankheitswert zuzuerkennen sei. Die Beschwerdeführerin nehme ihre Gesichtsform als männlich und damit befremd lich wahr, da sie sich dem weiblichen Geschlecht zugehörig fühle, was die depressive Symptomlage verstärke und zu einem sozialen Rückzug führe. Eine Gesichtsfeminisierung würde die aus der Genderdysphorie resultierenden Beschwerden höchstwahrscheinlich reduzieren bzw. mit guten Aussichten zu einer wesentlichen Besserung der Symptomlage führen. Dass eine Gesichtsfeminisierung nach Ansicht der Behandler eine wirksame Mas snahme zur Reduktion der durch die Genderdy s phorie bedingten psychischen Beschwerden und Einschränkungen in wichtigen Funktionsbereichen darstellt, begründet allein noch keinen Anspruch auf Kostenübernahme. Daran würde sich auch nichts ändern, wenn die geplante Gesichtsfeminisierung aus psychiatrischer bzw. psychologischer Sicht zusätzlich als zweckmässig und wirtschaftlich beur teilt würde, weil etwa kosmetische Massnahmen wie Epilation und Kosmetik mit Blick auf das therapeutische Ziel als unzureichend erachtet würden, wozu sich die vorhandenen Stellungnahme n nicht äussern. Ein e Kostenübernahme für chirurgische Verfahren zur Behandlung einer Genderdysphorie kommt letztlich nur in Frage, wenn vorweg feststeht, dass es sich um einen letztlich die Geschlechtsumwandlung ergänzenden Eingriff handelt, der sich auf ein Merkmal bezieht, das mit d em Erscheinungsbild des neuen Geschlechts objektiv betrachtet unvereinbar ist, was aufgrund der vorstehenden Erwägungen nicht erstellt ist. 5.5 Die Vertrauensärzti n der Beschwerdegegnerin, Dr. med. A.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, führte in ihrer Stellungnahme vom 15. Januar 2021 (Urk. 8/2) aus, die etwas fülligen Augenbrauen könnten durch lokales Epilieren korrigiert werden. Eine Hakennase und ein etwas prominente s Kinn seien noch nicht genderspezifisch. Foto dokumentarisch sei das Kinn [sogar] unauffällig und lasse sich mit Make - up optisch zusätzlich verkleinern. Es liege somit eine Befind lichkeitsstörung ohne Krankheitswert vor. Diese Einschätzung teilte der zweitkonsultierte Vertrauensarzt, med. pract. B.___, praktischer Arzt, am 19. August 2021 (Urk. 8/7). Er hielt fest, e r könne der Fotodokumentation keine eindeutig maskulinen Züge entnehmen. Die ange geben en Beschwerden mit dem Selbstbild der Beschwerdeführerin seien anhand der Unterlagen nicht nachvollziehbar. Auf den Aufnahmen stelle sich eine junge Frau dar. Dem fügte er am 25. November 2021 (Urk. 8/10) hinzu, die Beschwer deführerin sei daher wie alle Frauen zu behandeln, die mit ihrem Aussehen unzufrieden seien, auch wenn der Krankheitswert der Genderdysphorie nicht bestritten werde. Dazu verwies er auf das bereits in E. 4.1 zitierte Bundesgerichts urteil 9C_255/2016 zur Brustvergrösserung bei einer Transfrau. Es ist vorweg klarzustellen, dass sich eine unterschiedliche Behandlung von Trans- und Cis-Frauen in Bezug auf Operationen an einem «gesunden» Gesicht aus rechtlicher Sicht sachlich nur insoweit rechtfertigen lässt, als bei Trans- Frauen Merkmale vorhanden sein können, di e mit einem weiblichen Erschei nungsbild unvereinbar sind. Dies bedeutet allerdings nicht, dass sich der Kr ank heitswert am Aussehen bemisst. Dieser hängt allein vom Ausmass und der Inten sität der Genderdysphorie ab, mit d er sich der vertrauensärztliche Dienst nicht weiter auseinandersetzte. Unter diesem Aspekt muss auch offenbleiben, ob und inwieweit die vorgeschlagene Epilation der Augenbrauen (wobei Stein des Anstosses nicht die Augenbrauen, sondern die k nöcherne n W ülste des Stirnbeins über dem oberen Augenhöhlenrand sind) und das Schminken des Kinns als zur Behandlung der Genderdysphorie wirksam und zweckmässig gelten könn t en (vgl. dazu die in E. 4.4 zitierte Rechtsprechung). Was med. pract. B.___ ohne psychi atrische Fachkenntnisse und eigene Exploration zudem über das oben Zitierte hinaus zur Diskrepanz von Fremd- und Eigenwahrnehmung mutmasste (vgl. Urk. 8/10 S. 2 Mitte), vermag von vornherein nicht zu überzeugen. Nichtsdestotrotz kann den in E. 5.2, 5.3 und 5.4 zitierten Berichten der Spezialisten bzw. Behand ler, wie dargetan, nichts entnommen werde, was de r Einschätzung der Vertrau ensärzte, wonach das Gesicht der Beschwerdeführerin als Ganzes nicht als typisch männlich erscheint, entgegenstünde. 5.6 Zusammenfassend lassen die aktenkundigen medizinischen Unterlagen somit nicht darauf schliessen, dass das Gesicht der Beschwerdeführerin, das als Ganzes zu betrachten ist, aus objektiver Sicht mit einem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar wäre. Von den Vertrauensärzten wurde die s anhand einer umfang reichen Farbfotodokumentation klar verneint. Abweichende Beurteilung en beste hen keine. So wurde v on den untersuchenden Spezialisten nicht s Gegenteiliges behauptet, auch wenn sie auf den gemäss CT-Untersuchung «ausgedehnten Sinus frontalis» (vgl. Urk. 3/5) beidseits und die klinisch damit verbundene supraorbi tale Prominenz hinwiesen, die sie – für sich allein betrachtet – als sehr männlich beurteilen. Inwiefern Nase und Kiefer der Beschwerdeführerin einem typisch männlichen Erscheinungsbild entsprechen sollen, wurde von ihnen zu keiner Zeit darge legt. Soweit aus der Beschwerde ersichtlich, bilden di e Kosten der geplanten Nasen- und Kieferoperation ohnehin nicht Streitgegenstand dieses Prozesses. Bei dieser Sachlage kann offenbleiben, ob bei der Beschwerdeführerin überhaupt die Indikation zur Geschlechtsumwandlungsoperation gegeben ist und die beantragte Gesichtsfeminisierung Teil eines Gesamtbehandlungsplans bildet, wofür sich aus den vorgelegten medizinischen Unterlagen keine Indizien ergeben. 5.7 Im Übrigen machte die Beschwerdeführerin zu Recht selbst nicht geltend, dass sie eventualiter Anspruch auf eine Übernah me der Kosten der Gesichtsfeminisierung in Anwendung der Rechtsprechung zu den ästhetischen Mängeln h ätte. Gemäss Bundesgericht kann a ls störend empfundenen ästhetischen Mängeln, die nicht auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen sind ( vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körperteilen ), zwar Krankheitswert zukommen, jedoch nur wenn sie in einem erheblichen Masse von der Ideal- oder Normalvorstellung abweichen und infolgedessen als entstellend empfunden werden (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_572/2015 vom 22. Juni 2016 E. mit Hinweisen, insbesondere auf sein Urteil K 4/04 vom 17. August 2005). Weder aus den medizinischen Unterlagen noch der Fotodokumentation ergeben sich Hinweise darauf, dass das Gesicht der Beschwerdeführerin in irgendeiner Weise erheblich von der Norm abweichen würde oder gar entstell t wäre. Insofern kann offenbleiben, ob allfällige weitere psychische Leiden (in den Akten erwähnt werde n eine depressive und ängstliche Symptomatik, etwa Urk. 8/6 S. 1 ) bestehen, die einen Krankheitswert zu begründen vermöchten. 6. Demnach ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit dem ange fochtenen Entscheid die Übernahme der Kosten einer Gesichtsfeminisierung bei der Beschwerdeführerin im Rahmen der OKP abgelehnt hat. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 7. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. f bis des Bundesgesetz es über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Im sozialversicherungsrechtlichen Verfahren darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Par teientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieses Grundsatzes hat das Bundesgericht der Suva und den privaten UVG-Versicherern sowie – von Sonderfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (vgl. BGE 126 V 143 E. 4a; Urteil des Bundesgerichts 8C_780/2016 vom 24. März 2017 E. 9.2, je mit Hinweis). Der Beschwerdegegnerin ist daher trotz entsprechendem Antrag (vgl. Urk. 7 S. 2) praxisgemäss keine Pro zessentschädigung zuzusprechen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - CAP Rechtsschutz -Versicherungsgesellschaft AG - Sanitas - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelBonetti

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2022.00031 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Kübler Sozialversicherungsrichterin Philipp Gerichtsschreiberin Bonetti Urteil vom 23. März 2023

KV.2022.00031

KV.2022.00031

KV.2022.00031 V. Kammer

V. Kammer

Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Kübler Sozialversicherungsrichterin Philipp Gerichtsschreiberin Bonetti

Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Kübler Sozialversicherungsrichterin Philipp Gerichtsschreiberin Bonetti

Urteil vom 23. März 2023

Urteil vom 23. März 2023 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch CAP Rechtsschutz -Versicherungsgesellschaft AG

vertreten durch CAP Rechtsschutz -Versicherungsgesellschaft AG Mlaw Y.___, Kundenrechtsdienst Zürich

Mlaw Y.___, Kundenrechtsdienst Zürich Postfach, 8010 Zürich

Postfach, 8010 Zürich gegen

gegen Sanitas Grundversicherungen AG

Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz

Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich

Jägergasse 3, 8004 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Sanitas

Zustelladresse: Sanitas Versicherungsrechtsdienst

Versicherungsrechtsdienst Postfach, 8021 Zürich

Postfach, 8021 Zürich Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. Bei X.___, geboren 1996, wurde eine Genderdysphorie im Sinne einer Mann-zu-Frau-Sexualität diagnostiziert, infolge derer sie seit dem Jahr 2014 unter Hormontherapie steht sowie psychologisch/psychiatrisch beglei tet wird (Urk. 8/1 S. 1). Am 13. Januar 2021 liess die Versicherte d er Sanitas Grundversicherungen AG (nachfolgend: Sanitas ), bei welcher sie obligatorisch gemäss dem Bunde s gesetz über die Krankenversicherung (KVG) krankenversi chert ist, den Antrag auf Kostengutsprache für eine stationäre Gesichtsfeminisie rung ( Facial Feminization Surgery = FFS) i m Universitätsspital Z.___, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, stellen (Urk. 8/1 ).

1. Bei X.___, geboren 1996, wurde eine Genderdysphorie im Sinne einer Mann-zu-Frau-Sexualität diagnostiziert, infolge derer sie seit dem Jahr 2014 unter Hormontherapie steht sowie psychologisch/psychiatrisch beglei tet wird (Urk. 8/1 S. 1). Am 13. Januar 2021 liess die Versicherte d er Sanitas Grundversicherungen AG (nachfolgend: Sanitas ), bei welcher sie obligatorisch gemäss dem Bunde s gesetz über die Krankenversicherung (KVG) krankenversi chert ist, den Antrag auf Kostengutsprache für eine stationäre Gesichtsfeminisie rung ( Facial Feminization Surgery = FFS) i m Universitätsspital Z.___, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, stellen (Urk. 8/1 ). Nachdem die Sanitas das Gesuch mit Schreiben vom 18. Januar 2021 erstmals abgelehnt hatte (Urk. 8 /2 -3 ), liess die Versicherte am 13. August 2021 um Wie dererwägung des abschlägigen Bescheids ersuchen (Urk. 8/6). Mit Schreiben vom 19. August 2021 verneinte die Sanitas ein weiteres Mal einen Anspruch auf Über nahme der Kosten einer FFS -Operation (Urk. 8/8). Daran hielt sie nach erneutem Einwand der Versicherten (Urk. 8/9) auch mit Schreiben vom 26. November 2021 (Urk. 8/11-12) und schliesslich mit Verfügung vom 20. Dezember 2021 (Urk. 8/14) fest. Die gegen jene Verfügung gerichtete Einsprache der Versicherten vom 31. Januar 2022 (Urk. 8/16; Ergänzung Urk. 8/17 ) wies die Sanitas mit Ein spracheentscheid vom 29. März 2022 ab (Urk. 2).

Nachdem die Sanitas das Gesuch mit Schreiben vom 18. Januar 2021 erstmals abgelehnt hatte (Urk. 8 /2 -3 ), liess die Versicherte am 13. August 2021 um Wie dererwägung des abschlägigen Bescheids ersuchen (Urk. 8/6). Mit Schreiben vom 19. August 2021 verneinte die Sanitas ein weiteres Mal einen Anspruch auf Über nahme der Kosten einer FFS -Operation (Urk. 8/8). Daran hielt sie nach erneutem Einwand der Versicherten (Urk. 8/9) auch mit Schreiben vom 26. November 2021 (Urk. 8/11-12) und schliesslich mit Verfügung vom 20. Dezember 2021 (Urk. 8/14) fest. Die gegen jene Verfügung gerichtete Einsprache der Versicherten vom 31. Januar 2022 (Urk. 8/16; Ergänzung Urk. 8/17 ) wies die Sanitas mit Ein spracheentscheid vom 29. März 2022 ab (Urk. 2). 2. Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherte, vertreten durch ihren Rechts schutzversicherer, mit Eingabe vom 6. Mai 2022 Beschwerd e (Urk. 1; Beilagen Urk. 3/ 3 -11). Darin beantragte sie, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Sanitas sei zu verpflichten, Kostengutsprache für die stationäre Gesichts feminisierung zu erteilen ; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Sanitas ( Urk. 1, Anträge). Diese schloss in der Beschwerdeantwort vom 5. Juni 2022 auf Abweisung der Beschwerde ; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Versicherten ( Urk. 7 S. 2 ). Die Beschwerdeantwort wurde der Versi cherten mit Verfügung vom 10. Juni 2022 zur Kenntnis gebracht (Urk. 9 ).

2. Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherte, vertreten durch ihren Rechts schutzversicherer, mit Eingabe vom 6. Mai 2022 Beschwerd e (Urk. 1; Beilagen Urk. 3/ 3 -11). Darin beantragte sie, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Sanitas sei zu verpflichten, Kostengutsprache für die stationäre Gesichts feminisierung zu erteilen ; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Sanitas ( Urk. 1, Anträge). Diese schloss in der Beschwerdeantwort vom 5. Juni 2022 auf Abweisung der Beschwerde ; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Versicherten ( Urk. 7 S. 2 ). Die Beschwerdeantwort wurde der Versi cherten mit Verfügung vom 10. Juni 2022 zur Kenntnis gebracht (Urk. 9 ). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 des Bundesgesetz es über die Krankenver sicherung (KVG) nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Vorausset zungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähig keit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG).

1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 des Bundesgesetz es über die Krankenver sicherung (KVG) nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Vorausset zungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähig keit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes bzw. Chiropraktors Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). Weiter zählen dazu auch die Kosten für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).

Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes bzw. Chiropraktors Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). Weiter zählen dazu auch die Kosten für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). 1.2 Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Es handelt sich bei den in dieser Bestimmung statuierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmäs sigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung.

1.2 Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Es handelt sich bei den in dieser Bestimmung statuierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmäs sigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung. Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu wirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen.

Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu wirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen. Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus. Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeuti schen Nutzen aufweis t.

Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus. Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeuti schen Nutzen aufweis t. D ie Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behand lung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch Art. 56 Abs. 1 KVG). Die Wirtschaft lichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alter nativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nut zen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Mass nahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergü tung der Kosten der teureren Massnahme. Demgegenüber kann eine vergleichs weise grössere medizinische Zweckmässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht wie beispielsweise geringere Risiken, weniger Kom plikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen) die Übernahme einer teureren Massnahme rechtfertigen. Die Frage der Wirtschaft lichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalternative gibt, weil sich das in Art. 32 Abs. 1 KVG ver ankerte Erfordernis auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Behandlungs alternativen bezieht ( BGE 145 V 116 E. 3 mit zahlreichen Hinweisen auf Recht sprechung und Literatur).

D ie Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behand lung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch Art. 56 Abs. 1 KVG). Die Wirtschaft lichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alter nativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nut zen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Mass nahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergü tung der Kosten der teureren Massnahme. Demgegenüber kann eine vergleichs weise grössere medizinische Zweckmässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht wie beispielsweise geringere Risiken, weniger Kom plikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen) die Übernahme einer teureren Massnahme rechtfertigen. Die Frage der Wirtschaft lichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalternative gibt, weil sich das in Art. 32 Abs. 1 KVG ver ankerte Erfordernis auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Behandlungs alternativen bezieht ( BGE 145 V 116 E. 3 mit zahlreichen Hinweisen auf Recht sprechung und Literatur). 2.

2. 2.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für eine Gesichtsfeminisierung bei der Beschwerdeführerin, welche gemäss Angaben des Universitätsspitals Z.___ das Abbohren der supraorbitalen Prominenz, eine feminisierende Rhinosep toplastik und die Konturierung des Unterkiefers durch Abschleifung umfassen würde (vgl. Urk. 8/1 S. 1), zu übernehmen hat.

2.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für eine Gesichtsfeminisierung bei der Beschwerdeführerin, welche gemäss Angaben des Universitätsspitals Z.___ das Abbohren der supraorbitalen Prominenz, eine feminisierende Rhinosep toplastik und die Konturierung des Unterkiefers durch Abschleifung umfassen würde (vgl. Urk. 8/1 S. 1), zu übernehmen hat. 2.2 Die Beschwerdegegnerin erwog dazu im Wesentlichen, dass bei einer solchen Operation der kosmetische Aspekt (Angleichung an ein Idealbild) respektive das subjektive Empfinden der Beschwerdeführerin im Vordergrund stünde, da sich bei ihr anhand der Fotodokumentation keine ausgeprägt maskulinen Züge objek tivieren lassen würden. Dabei sei das Gesicht als Ganzes zu beurteilen (Urk. 2, insbesondere Ziff. 19 und 27-31 ; Urk. 7 Ziff. 9 ). Massgebend sei, ob es sich um eine erträgliche Abweichung von der Normvorstellung handle (Urk. 7 Ziff. 8). Würde jedes körperliche Merkmal, das in der Gerichtsmedizin dem weiblichen Geschlecht zugehörig beurteil t werde, eine Leistungspflicht begründen, wider spräche dies dem Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Urk. 7 Ziff. 7).

2.2 Die Beschwerdegegnerin erwog dazu im Wesentlichen, dass bei einer solchen Operation der kosmetische Aspekt (Angleichung an ein Idealbild) respektive das subjektive Empfinden der Beschwerdeführerin im Vordergrund stünde, da sich bei ihr anhand der Fotodokumentation keine ausgeprägt maskulinen Züge objek tivieren lassen würden. Dabei sei das Gesicht als Ganzes zu beurteilen (Urk. 2, insbesondere Ziff. 19 und 27-31 ; Urk. 7 Ziff. 9 ). Massgebend sei, ob es sich um eine erträgliche Abweichung von der Normvorstellung handle (Urk. 7 Ziff. 8). Würde jedes körperliche Merkmal, das in der Gerichtsmedizin dem weiblichen Geschlecht zugehörig beurteil t werde, eine Leistungspflicht begründen, wider spräche dies dem Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Urk. 7 Ziff. 7). 2.3 Dem hielt die Beschwerdeführerin entgegen, in der CT-Untersuchung habe sich ein hypopneumatisierter Sinus frontalis gezeigt. Die dementsprechend ausge prägte supraorbitale Prominenz wirke durchaus männlich (Urk. 1 Ziff. 11). Dies führe aufgrund ihrer Genderdysphorie zu einem starken Leidensdruck. Die Beschwerdegegnerin hätte zumindest abklären müssen, inwiefern ihr psychisches Leiden durch den Korrektureingriff gebessert werden könnte (Urk. 1 Ziff. 9-12).

2.3 Dem hielt die Beschwerdeführerin entgegen, in der CT-Untersuchung habe sich ein hypopneumatisierter Sinus frontalis gezeigt. Die dementsprechend ausge prägte supraorbitale Prominenz wirke durchaus männlich (Urk. 1 Ziff. 11). Dies führe aufgrund ihrer Genderdysphorie zu einem starken Leidensdruck. Die Beschwerdegegnerin hätte zumindest abklären müssen, inwiefern ihr psychisches Leiden durch den Korrektureingriff gebessert werden könnte (Urk. 1 Ziff. 9-12). 3.

3. 3.1 In BGE 105 V 18 0 erkannte das Eidgenössische Versicherungsgericht dem Trans sexualismus, umschrieben als Drang, durch eine - meist chirurgische - Geschlechtsumwandlung dem anderen Geschlecht angehören zu können, mit Bezug auf den konkreten Fall Krankheitswert zu und bejahte eine grundsätzliche Leistungspflicht der Krankenkasse im Rahmen der gesetzlichen und statutari schen Regelung (vgl. E. 1b). Es gelangte allerdings zum Ergebnis, nach Massgabe des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) und der gestützt darauf erlassenen Bestimmungen stelle die operative Geschlechtsumwandlung keine Pflichtleistung der Krankenkassen dar (vgl. E. 3).

3.1 In BGE 105 V 18 0 erkannte das Eidgenössische Versicherungsgericht dem Trans sexualismus, umschrieben als Drang, durch eine - meist chirurgische - Geschlechtsumwandlung dem anderen Geschlecht angehören zu können, mit Bezug auf den konkreten Fall Krankheitswert zu und bejahte eine grundsätzliche Leistungspflicht der Krankenkasse im Rahmen der gesetzlichen und statutari schen Regelung (vgl. E. 1b). Es gelangte allerdings zum Ergebnis, nach Massgabe des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) und der gestützt darauf erlassenen Bestimmungen stelle die operative Geschlechtsumwandlung keine Pflichtleistung der Krankenkassen dar (vgl. E. 3). 3.2 Diese Rechtsprechung wurde in BGE 114 V 159 E. 4 und in BGE 114 V 16 2 E. 4 und 5 in dem Sinne geändert, als das Gericht bei echtem Transsexualismus die operative Geschlechtsumwandlung grundsätzlich als Pflichtleistung der Kranken kassen bezeichnete, wenn nach Durchführung eingehender psychiatrischer und endokrinologischer Untersuchungen und nach mindestens zweijähriger Beobach tung vom 25. Altersjahr hinweg die Diagnose gesichert sei und der Eingriff im konkreten Fall die einzige Behandlungsmethode darstell e, mit welcher der psy chische Zustand der versicherten Person bedeutend verbessert werden könne. Nicht zu den Pflichtleistungen gehörten gemäss den ob genannten Urteilen indes sen Vorkehren der plastischen und der Wiederherstellungschirurgie, durch welche die betroffene Person mit neuen Geschlechtsorganen versehen wird.

3.2 Diese Rechtsprechung wurde in BGE 114 V 159 E. 4 und in BGE 114 V 16 2 E. 4 und 5 in dem Sinne geändert, als das Gericht bei echtem Transsexualismus die operative Geschlechtsumwandlung grundsätzlich als Pflichtleistung der Kranken kassen bezeichnete, wenn nach Durchführung eingehender psychiatrischer und endokrinologischer Untersuchungen und nach mindestens zweijähriger Beobach tung vom 25. Altersjahr hinweg die Diagnose gesichert sei und der Eingriff im konkreten Fall die einzige Behandlungsmethode darstell e, mit welcher der psy chische Zustand der versicherten Person bedeutend verbessert werden könne. Nicht zu den Pflichtleistungen gehörten gemäss den ob genannten Urteilen indes sen Vorkehren der plastischen und der Wiederherstellungschirurgie, durch welche die betroffene Person mit neuen Geschlechtsorganen versehen wird. 3.3 In BGE 120 V 46 3 nahm das Eidgenössische Versicherungsgericht wiederum eine Rechtsprechungsänderung vor. Es hielt fest, wenn die Notwendigkeit einer chi rurgischen Operation zur Behandlung eines echten Transsexualismus ausgewie sen sei, habe die Krankenkasse nicht nur die Kosten der Entfernung der bisherigen Geschlechtsorgane zu tragen, sondern auch für die Vorkehren der plastischen und Wiederherstellungschirurgie aufzukommen, durch welche die betreffende Person mit neuen Geschlechtsorganen versehen werde (vgl. E. 5). Soweit die Vorausset zungen für einen chirurgischen Eingriff erfüllt seien, würden die ergänzenden Massnahmen zur Veränderung der sekundären Geschlechtsmerkmale ebenfalls zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören, sofern eine klare medizinische Indikation und die Wirtschaftlichkeit der Behandlung gegeben seien ( vgl. E. 6b). Im konkreten Fall verneinte es eine Leistungspflicht der Krankenkasse bezüglich der Kosten für die elektrische Haarentfernung, da diese durch eine Kosmetikerin vorgenommen worden war. Demgegenüber betrachtete es die Adamectomie (Ent fernung des Adamsapfels) und die Abrasion in der Mundgegend (Abschleifen der Haut) grundsätzlich als Pflichtleistung, wies die Sache indessen zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des gewählten Vorgehens an die Vorinstanz zurück ( vgl. E. 6c).

3.3 In BGE 120 V 46 3 nahm das Eidgenössische Versicherungsgericht wiederum eine Rechtsprechungsänderung vor. Es hielt fest, wenn die Notwendigkeit einer chi rurgischen Operation zur Behandlung eines echten Transsexualismus ausgewie sen sei, habe die Krankenkasse nicht nur die Kosten der Entfernung der bisherigen Geschlechtsorgane zu tragen, sondern auch für die Vorkehren der plastischen und Wiederherstellungschirurgie aufzukommen, durch welche die betreffende Person mit neuen Geschlechtsorganen versehen werde (vgl. E. 5). Soweit die Vorausset zungen für einen chirurgischen Eingriff erfüllt seien, würden die ergänzenden Massnahmen zur Veränderung der sekundären Geschlechtsmerkmale ebenfalls zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören, sofern eine klare medizinische Indikation und die Wirtschaftlichkeit der Behandlung gegeben seien ( vgl. E. 6b). Im konkreten Fall verneinte es eine Leistungspflicht der Krankenkasse bezüglich der Kosten für die elektrische Haarentfernung, da diese durch eine Kosmetikerin vorgenommen worden war. Demgegenüber betrachtete es die Adamectomie (Ent fernung des Adamsapfels) und die Abrasion in der Mundgegend (Abschleifen der Haut) grundsätzlich als Pflichtleistung, wies die Sache indessen zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des gewählten Vorgehens an die Vorinstanz zurück ( vgl. E. 6c). 3.4 Es folgte das Urteil K 142/03 vom 4. Juni 2004, in welchem das Bundesgericht ausführte, die zweijährige Beobachtungsphase (deren Angemessenheit im Einzel fall abzuklären ist, vgl. BGE 137 I 86 E. 7.3.4) bezwecke vorab, d as Vorliegen eines echten Transsexualismus und die Indikation z ur Geschlechtsumwand lungsoperation hinreichend zuverlässig zu beurteilen, und habe somit primär diagnostischen Charakter ( vgl. E. 2.2). Eine Gesichtsepilation mittels Laser sei zwar geeignet, die Realitätsnähe des Alltagstests zu verbessern ; der irreversible Eingriff sei aber auch geeignet, das therapeutische Vorgehen zu präjudizieren. Seine Zweckmässigkeit im Sinne einer rein diagnostischen Massnahme sei daher z u verneinen. Zudem könne durch regelmässige Rasur und kosmetische Mass nahmen ( Abdecken des Bartschattens ) eine zwar nicht identische, aber vergleich bare Wirkung erreicht werden ( vgl. E. 2.4). Die während der Beobachtungsphase und damit vor der definitiven Diagnosestellung vorgenommene Laser-Epilation gelte somit nicht als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich. Unter Vorbehalt des seltenen Ausnahmefalles einer eigenständ igen ( d.h. vom Transsexualismus unabhängigen) psychischen Symptomatik mit Krankheitswert, d er durch die Beseitigung des Bartwuchses begegnet werden könne, sei diese Beurteilung auf vergleichbare Konstellationen wohl übertragbar.

3.4 Es folgte das Urteil K 142/03 vom 4. Juni 2004, in welchem das Bundesgericht ausführte, die zweijährige Beobachtungsphase (deren Angemessenheit im Einzel fall abzuklären ist, vgl. BGE 137 I 86 E. 7.3.4) bezwecke vorab, d as Vorliegen eines echten Transsexualismus und die Indikation z ur Geschlechtsumwand lungsoperation hinreichend zuverlässig zu beurteilen, und habe somit primär diagnostischen Charakter ( vgl. E. 2.2). Eine Gesichtsepilation mittels Laser sei zwar geeignet, die Realitätsnähe des Alltagstests zu verbessern ; der irreversible Eingriff sei aber auch geeignet, das therapeutische Vorgehen zu präjudizieren. Seine Zweckmässigkeit im Sinne einer rein diagnostischen Massnahme sei daher z u verneinen. Zudem könne durch regelmässige Rasur und kosmetische Mass nahmen ( Abdecken des Bartschattens ) eine zwar nicht identische, aber vergleich bare Wirkung erreicht werden ( vgl. E. 2.4). Die während der Beobachtungsphase und damit vor der definitiven Diagnosestellung vorgenommene Laser-Epilation gelte somit nicht als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich. Unter Vorbehalt des seltenen Ausnahmefalles einer eigenständ igen ( d.h. vom Transsexualismus unabhängigen) psychischen Symptomatik mit Krankheitswert, d er durch die Beseitigung des Bartwuchses begegnet werden könne, sei diese Beurteilung auf vergleichbare Konstellationen wohl übertragbar. W ürden dagegen nach Abschluss der Beobachtungsphase und der erforderlichen Untersuchungen die Diagnose eines echten Transsexualismus und die Indikation einer Geschlechtsumwandlungsoperation bestätigt, seien praxisgemäss auch die ergänzenden Massnahmen zur Anpassung der sekundären Geschlechtsmerkmale durch den obligatorischen Krankenpflegeversicherer zu übernehmen, sofern sie Teil eines gestützt auf sämtliche gewonnenen Erkenntnisse erstellten Behand lungsplans bilden würden und innerhalb dieses Plans als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten könn t en. In diesem Zusammenhang komm e - im Sinne der Rechtsprechung zum Behandlungskomplex - prinzipiell auch die Übernahme der Kosten von Massnahmen in Frage, welche für sich allein genommen keine Pflichtleistung darstellen würden.

W ürden dagegen nach Abschluss der Beobachtungsphase und der erforderlichen Untersuchungen die Diagnose eines echten Transsexualismus und die Indikation einer Geschlechtsumwandlungsoperation bestätigt, seien praxisgemäss auch die ergänzenden Massnahmen zur Anpassung der sekundären Geschlechtsmerkmale durch den obligatorischen Krankenpflegeversicherer zu übernehmen, sofern sie Teil eines gestützt auf sämtliche gewonnenen Erkenntnisse erstellten Behand lungsplans bilden würden und innerhalb dieses Plans als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten könn t en. In diesem Zusammenhang komm e - im Sinne der Rechtsprechung zum Behandlungskomplex - prinzipiell auch die Übernahme der Kosten von Massnahmen in Frage, welche für sich allein genommen keine Pflichtleistung darstellen würden. 3.5 In seine r jüngeren Rechtsprechung ( BGE 142 V 316 = Pra 106 [2017] Nr. 58 E. 5.1 sowie Urteile 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.1, 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 3.2.1 ) bestätigte das Bundesgericht, dass eine Geschlechtsumwandlungsoperation im Fall der Genderdysphorie (oder echte m Transsexualismus) sowohl aus physischen wie auch psychischen Gründen ganzheitlich zu betrachten sei. Soweit die Voraussetzungen für einen solchen chirurgischen Eingriff gegeben seien, würden auch die ergänzenden Massnahmen zur Veränderung der sekundären Geschlechts merkmale zu den Pflichtleistungen gehören, soweit die Voraussetzun gen nach Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt seien.

3.5 In seine r jüngeren Rechtsprechung ( BGE 142 V 316 = Pra 106 [2017] Nr. 58 E. 5.1 sowie Urteile 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.1, 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 3.2.1 ) bestätigte das Bundesgericht, dass eine Geschlechtsumwandlungsoperation im Fall der Genderdysphorie (oder echte m Transsexualismus) sowohl aus physischen wie auch psychischen Gründen ganzheitlich zu betrachten sei. Soweit die Voraussetzungen für einen solchen chirurgischen Eingriff gegeben seien, würden auch die ergänzenden Massnahmen zur Veränderung der sekundären Geschlechts merkmale zu den Pflichtleistungen gehören, soweit die Voraussetzun gen nach Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt seien. Dabei befasste sich das Bundesgericht i n den Entscheiden 9C_331/2020 E. 5.2.2, 9C_123/2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 E. 2.3.1 auch eingehend mit dem Begriff der Geschlechtsmerkmale. Demnach bezeichnen die bei Frauen und Männern unterschiedlichen primären Geschlechtsmerkmale die Gesamtheit der Genitalien, die die Fortpflanzung ermöglichen und in der Gebärmutter nach einigen Wochen der Schwangerschaft auftreten. Sie werden von den sekundären Geschlechts merkmalen unterschieden, die dem Individuum zwar ebenfalls ein weibliches oder männliches Aussehen verleihen, aber erst in der Pubertät auftreten. Aus medizi nischer Sicht werden insbesondere das Auftreten von Gesichtsbehaarung sowie von Haaren an anderen Körperteilen, der Stimmbruch infolge einer Veränderung des Kehlkopfes oder die Zunahme des Muskelvolumens bei Männern und die Ent wicklung der Brust sowie der Fähigkeit zur Milchsekretion oder das Einsetzen des Menstruationszyklus bei Frauen genannt. Daneben gibt es noch weitere körperli che Merkmale, die aus ästhetischer Sicht eine wichtige Rolle spielen und grund sätzlich zum weiblichen oder männlichen Erscheinungsbild eines Menschen bei tragen (körperliche Besonderheiten). Dies gilt beispielsweise für eine Glatze in typisch männlichem Ausmass.

Dabei befasste sich das Bundesgericht i n den Entscheiden 9C_331/2020 E. 5.2.2, 9C_123/2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 E. 2.3.1 auch eingehend mit dem Begriff der Geschlechtsmerkmale. Demnach bezeichnen die bei Frauen und Männern unterschiedlichen primären Geschlechtsmerkmale die Gesamtheit der Genitalien, die die Fortpflanzung ermöglichen und in der Gebärmutter nach einigen Wochen der Schwangerschaft auftreten. Sie werden von den sekundären Geschlechts merkmalen unterschieden, die dem Individuum zwar ebenfalls ein weibliches oder männliches Aussehen verleihen, aber erst in der Pubertät auftreten. Aus medizi nischer Sicht werden insbesondere das Auftreten von Gesichtsbehaarung sowie von Haaren an anderen Körperteilen, der Stimmbruch infolge einer Veränderung des Kehlkopfes oder die Zunahme des Muskelvolumens bei Männern und die Ent wicklung der Brust sowie der Fähigkeit zur Milchsekretion oder das Einsetzen des Menstruationszyklus bei Frauen genannt. Daneben gibt es noch weitere körperli che Merkmale, die aus ästhetischer Sicht eine wichtige Rolle spielen und grund sätzlich zum weiblichen oder männlichen Erscheinungsbild eines Menschen bei tragen (körperliche Besonderheiten). Dies gilt beispielsweise für eine Glatze in typisch männlichem Ausmass. Im jüngsten Entscheid 9C_269/2022 E. 2.3. 3 hielt das Bundesgericht als Quintes senz fest, dass sekundäre Geschlechtsmerkmale auch innerhalb des gleichen Geschlechts variieren und die Bandbreiten der Erscheinungsbilder zwischen den Geschlechtern sich überschneiden könnten, weshalb ein sekundäres Geschlechts merkmal, dessen Veränderung anbegehrt werde, ein für das ursprüngliche Geschlecht typisches Erscheinungsbild aufweisen müsse, damit der Eingriff nicht als Schönheitsoperation zu qualifizieren sei. Im Zusammenhang mit einer Gen derdysphorie mit Indikation für eine geschlechtsangleichende Operation sei sodann eine körperliche Besonderheit, die mit dem angestrebten weiblichen oder männlichen Erscheinungsbild unvereinbar sei, mit einem sekundären Geschlechtsmerkmal gleichzusetzen. Sei einzig die Morphologie (nicht auch die Funktion) betroffen, so falle eine Leistungspflicht im Rahmen der OKP für eine chirurgische Anpassung folglich ausser Betracht, wenn das Erscheinungsbild eines sekundären Geschlechtsmerkmals oder einer körperliche n Besonderheit nicht (mehr) als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive nicht (mehr) als unvereinbar mit dem angestrebten neuen Geschlecht zu qualifi zieren sei. Dies sei insbesondere aus objektiver Sicht zu beurteilen. Dem fügte es in E. 3.2.3 hinzu, sobald die Morphologie bei Transpersonen nicht mehr als typ isch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive als nicht unverein bar mit dem neuen Geschlecht zu qualifizieren sei, lasse sich eine ( hinsichtlich der Veränderung von sekundären Geschlechtsmerkmalen und körperlichen Besonderheiten) unterschiedliche Behandlung von Trans- gegenüber Cis-Perso nen unter dem Blickwinkel von Art. 8 der Schweizerischen Bundesverfassung (BV) nicht mehr begründ en.

Im jüngsten Entscheid 9C_269/2022 E. 2.3. 3 hielt das Bundesgericht als Quintes senz fest, dass sekundäre Geschlechtsmerkmale auch innerhalb des gleichen Geschlechts variieren und die Bandbreiten der Erscheinungsbilder zwischen den Geschlechtern sich überschneiden könnten, weshalb ein sekundäres Geschlechts merkmal, dessen Veränderung anbegehrt werde, ein für das ursprüngliche Geschlecht typisches Erscheinungsbild aufweisen müsse, damit der Eingriff nicht als Schönheitsoperation zu qualifizieren sei. Im Zusammenhang mit einer Gen derdysphorie mit Indikation für eine geschlechtsangleichende Operation sei sodann eine körperliche Besonderheit, die mit dem angestrebten weiblichen oder männlichen Erscheinungsbild unvereinbar sei, mit einem sekundären Geschlechtsmerkmal gleichzusetzen. Sei einzig die Morphologie (nicht auch die Funktion) betroffen, so falle eine Leistungspflicht im Rahmen der OKP für eine chirurgische Anpassung folglich ausser Betracht, wenn das Erscheinungsbild eines sekundären Geschlechtsmerkmals oder einer körperliche n Besonderheit nicht (mehr) als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive nicht (mehr) als unvereinbar mit dem angestrebten neuen Geschlecht zu qualifi zieren sei. Dies sei insbesondere aus objektiver Sicht zu beurteilen. Dem fügte es in E. 3.2.3 hinzu, sobald die Morphologie bei Transpersonen nicht mehr als typ isch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive als nicht unverein bar mit dem neuen Geschlecht zu qualifizieren sei, lasse sich eine ( hinsichtlich der Veränderung von sekundären Geschlechtsmerkmalen und körperlichen Besonderheiten) unterschiedliche Behandlung von Trans- gegenüber Cis-Perso nen unter dem Blickwinkel von Art. 8 der Schweizerischen Bundesverfassung (BV) nicht mehr begründ en. Die bundesgerichtliche Praxis ist mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung in Deutschland vergleichbar. Danach sind die Ansprüche Transsexueller auf geschlechtsangleichende Operationen auf einen Zustand beschränkt, bei dem aus Sicht eines verständigen Betrachters eine deutliche Annäherung an das Erschei nungsbild des anderen Geschlechts eintritt (etwa Urteil des Bundessozialgerichts [BSG] vom 27. Mai 2020, B 1 KR 8/19 B Rn. 8; Urteil des Sozialgerichts [SG] Koblenz vom 8. April 2021, S 1 KR 1781/19 Rn. 23).

Die bundesgerichtliche Praxis ist mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung in Deutschland vergleichbar. Danach sind die Ansprüche Transsexueller auf geschlechtsangleichende Operationen auf einen Zustand beschränkt, bei dem aus Sicht eines verständigen Betrachters eine deutliche Annäherung an das Erschei nungsbild des anderen Geschlechts eintritt (etwa Urteil des Bundessozialgerichts [BSG] vom 27. Mai 2020, B 1 KR 8/19 B Rn. 8; Urteil des Sozialgerichts [SG] Koblenz vom 8. April 2021, S 1 KR 1781/19 Rn. 23). 3.6 Im Übrigen stellte das Bundesgericht im Urteil 9C_331/2020 E. 6.2.2 klar, dass Ziel einer medizinischen Behandlung im Bereich des KVG im Wesentlichen die möglichst vollständige Beseitigung de r physischen oder psychischen Gesund heitsschäden sei. I m konkreten Fall werde der Eingriff aufgrund einer Genderdys phorie erwogen, der zweifellos Krankheitswert zukomme, zumal Ausmass und Intensität eine medizinische Versorgung unabdingbar gemacht hätten. Mit Blick auf die Versorgungsempfehlungen für die Gesundheit von transsexuellen, trans gender und geschlechtsnichtkonformen Personen, herausgegeben von The World Professional Association for Transgender Health (WPATH), definiere sich die Gen derdysphorie nicht nur durch den Wunsch der Betroffenen, als dem anderen Geschlecht zugehörig zu leben oder akzeptiert zu werden, sondern umfasse auch ein Unbehagen oder eine fehlende Anpassung [gemeint: Nichtzugehörigkeit zum eigenen Ge schlecht, vgl. ICD-10: F64.0], verbunden mit einem klinisch signifi kanten Leiden oder einer Beeinträchtigung des sozialen, des beruflichen oder anderer wichtiger Funktionsbereiche. Ziel der Behandlung einer Genderdysphorie sei daher nicht bloss, den Wunsch der Betroffenen nach einer Geschlechtsum wandlung zu erfüllen, sondern die genannten negativen Auswirkungen zu lin dern, was eine Anpassung auch des äusseren Erscheinungsbilds an das neue Geschlecht implizier e. Der Eingriff müsse somit ein für das ursprüngliche Geschlecht typisches Merkmal betreffen und zudem geeignet sein, die Gender dysphorie zu lindern.

3.6 Im Übrigen stellte das Bundesgericht im Urteil 9C_331/2020 E. 6.2.2 klar, dass Ziel einer medizinischen Behandlung im Bereich des KVG im Wesentlichen die möglichst vollständige Beseitigung de r physischen oder psychischen Gesund heitsschäden sei. I m konkreten Fall werde der Eingriff aufgrund einer Genderdys phorie erwogen, der zweifellos Krankheitswert zukomme, zumal Ausmass und Intensität eine medizinische Versorgung unabdingbar gemacht hätten. Mit Blick auf die Versorgungsempfehlungen für die Gesundheit von transsexuellen, trans gender und geschlechtsnichtkonformen Personen, herausgegeben von The World Professional Association for Transgender Health (WPATH), definiere sich die Gen derdysphorie nicht nur durch den Wunsch der Betroffenen, als dem anderen Geschlecht zugehörig zu leben oder akzeptiert zu werden, sondern umfasse auch ein Unbehagen oder eine fehlende Anpassung [gemeint: Nichtzugehörigkeit zum eigenen Ge schlecht, vgl. ICD-10: F64.0], verbunden mit einem klinisch signifi kanten Leiden oder einer Beeinträchtigung des sozialen, des beruflichen oder anderer wichtiger Funktionsbereiche. Ziel der Behandlung einer Genderdysphorie sei daher nicht bloss, den Wunsch der Betroffenen nach einer Geschlechtsum wandlung zu erfüllen, sondern die genannten negativen Auswirkungen zu lin dern, was eine Anpassung auch des äusseren Erscheinungsbilds an das neue Geschlecht implizier e. Der Eingriff müsse somit ein für das ursprüngliche Geschlecht typisches Merkmal betreffen und zudem geeignet sein, die Gender dysphorie zu lindern. 4.

4. 4.1 Konkret als Pflichtleistungen bei einer Transfrau anerkannt hat das Bundesge richt, wie bereits dargetan, in BGE 120 V 46 3 die Entfernung des Adamsapfels und das Abschleifen der Haut. Ebenso erkannte es mit Urteil 9C_255/2016 vom 17. Februar 2017 eine Brust vergrösserung als solche an (vgl. E. 5.2). Bei im Rah men der Hormonbehandlung bereits gebildeter Brust der Körbchengrösse A lehnte es im konkreten Fall aber eine Kostenübernahme ab, wobei d ie Versicherte weder eine Fehlfunktion noch massgebliche Auswirkungen auf den psychischen Zustand geltend gemacht hatte. Das G ericht hob hervor, e in chirurgischer Ein griff, der primär zum Ziel habe, die Brust zu verschönern oder den Idealmassen anzupassen, stelle keine Pflichtleistung dar (vgl. E. 6.2).

4.1 Konkret als Pflichtleistungen bei einer Transfrau anerkannt hat das Bundesge richt, wie bereits dargetan, in BGE 120 V 46 3 die Entfernung des Adamsapfels und das Abschleifen der Haut. Ebenso erkannte es mit Urteil 9C_255/2016 vom 17. Februar 2017 eine Brust vergrösserung als solche an (vgl. E. 5.2). Bei im Rah men der Hormonbehandlung bereits gebildeter Brust der Körbchengrösse A lehnte es im konkreten Fall aber eine Kostenübernahme ab, wobei d ie Versicherte weder eine Fehlfunktion noch massgebliche Auswirkungen auf den psychischen Zustand geltend gemacht hatte. Das G ericht hob hervor, e in chirurgischer Ein griff, der primär zum Ziel habe, die Brust zu verschönern oder den Idealmassen anzupassen, stelle keine Pflichtleistung dar (vgl. E. 6.2). 4.2 I n BGE 142 V 316 hielt das Bundesgericht fest, b eim Mann würden die Behaarung im Gesicht sowie die markantere Behaarung gewisser Körper partien zu den sekundären Geschlechtsmerkmalen gehören, weshalb bei entsprechender Indika tion zur Geschlechtsumwandlungsoperation die definitive Enthaarung (mittels Laser) als zusätzlicher Eingriff anerkannt werden müsse, wenn diese Teil eines therapeutischen Gesamtprogrammes sei, innerhalb dieses Plans als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten könne und – anders als im damals zu beurteilenden Fall – durch einen zugelassenen Leistungserbringer (A rt. 46 Abs. 1 KVG ) erbracht werde (vgl. E. 5.2, 5.3 und 6.3).

4.2 I n BGE 142 V 316 hielt das Bundesgericht fest, b eim Mann würden die Behaarung im Gesicht sowie die markantere Behaarung gewisser Körper partien zu den sekundären Geschlechtsmerkmalen gehören, weshalb bei entsprechender Indika tion zur Geschlechtsumwandlungsoperation die definitive Enthaarung (mittels Laser) als zusätzlicher Eingriff anerkannt werden müsse, wenn diese Teil eines therapeutischen Gesamtprogrammes sei, innerhalb dieses Plans als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten könne und – anders als im damals zu beurteilenden Fall – durch einen zugelassenen Leistungserbringer (A rt. 46 Abs. 1 KVG ) erbracht werde (vgl. E. 5.2, 5.3 und 6.3). 4.3 Im bereits erwähnten Urteil 9C_331/2020 konstatierte das Bundesgericht, der Haarverlust an Stirn und Schläfe verleihe der Versicherten ein typisch männliches Aussehen (vgl. E. 5.3 ). Nicht gelten liess es die Argumentation der Krankenkasse, wonach die Haartransplantation auf d ie bereits weibliche Erscheinung keinen Einfluss haben würde und das Tragen einer Perücke kostengünstige r wäre: Die Krankenkasse gehe davon aus, therapeutisches Z iel sei die Unterdrückung der männlichen Merkmale, die das weibliche Erscheinungsbild beeinträchtigen wür de n, und äussere sich nicht dazu, ob die Haartransplantation geeignet sei, die Genderdysphorie zu lindern. Die Vorinstanz habe die Wirksamkeit der Haartrans plantation aufgrund einer klaren medizinischen Indikation in den Arztberichten bejaht. Um dies anzuzweifeln, genüge es nicht, die persönliche Meinung zum Erscheinungsbild anhand einer Fotodokumentation ohne Bezug zu medizinischen Berichten dar zutun. Zudem habe sich die Vorinstanz bezüglich der Zweck mässigkeit auf ärztliche Beurteilungen gestützt, wonach die Haartransplantation besser als eine Perücke geeignet sei, um die Genderdysphorie zu lindern bzw. Zweifel daran bestünden, dass eine Perücke die Diagnose positiv zu beeinflussen vermöge. Die Krankenkasse verkenne, dass es um die Behandlung psychische r Beschwerden und nicht um Schmerzen gehe, wenn sie argumentiere, dass Rückenbeschwerden infolge einer übergrossen Brust mittels Physiotherapie statt Brustverkleinerung behandelt würden (vgl. E. 6.3.2.2). Bei der Haartransplan tation handle es sich somit um die einzige wirksame und zweckmässige Behand lung der Glatze der Versicherten zur Linderung ihrer Genderdysphorie. Die Frage der Wirtschaftlichkeit stelle sich b ei fehlenden therapeutischen Alternativen nicht. Kein e Anwendung finde die Rechtsprechung zu ästhetischen Mängeln, d a die Glatze als körperliche Besonderheit den sekundären Geschlechtsmerkmalen gleichgestellt sei (vgl. E. 6.3).

4.3 Im bereits erwähnten Urteil 9C_331/2020 konstatierte das Bundesgericht, der Haarverlust an Stirn und Schläfe verleihe der Versicherten ein typisch männliches Aussehen (vgl. E. 5.3 ). Nicht gelten liess es die Argumentation der Krankenkasse, wonach die Haartransplantation auf d ie bereits weibliche Erscheinung keinen Einfluss haben würde und das Tragen einer Perücke kostengünstige r wäre: Die Krankenkasse gehe davon aus, therapeutisches Z iel sei die Unterdrückung der männlichen Merkmale, die das weibliche Erscheinungsbild beeinträchtigen wür de n, und äussere sich nicht dazu, ob die Haartransplantation geeignet sei, die Genderdysphorie zu lindern. Die Vorinstanz habe die Wirksamkeit der Haartrans plantation aufgrund einer klaren medizinischen Indikation in den Arztberichten bejaht. Um dies anzuzweifeln, genüge es nicht, die persönliche Meinung zum Erscheinungsbild anhand einer Fotodokumentation ohne Bezug zu medizinischen Berichten dar zutun. Zudem habe sich die Vorinstanz bezüglich der Zweck mässigkeit auf ärztliche Beurteilungen gestützt, wonach die Haartransplantation besser als eine Perücke geeignet sei, um die Genderdysphorie zu lindern bzw. Zweifel daran bestünden, dass eine Perücke die Diagnose positiv zu beeinflussen vermöge. Die Krankenkasse verkenne, dass es um die Behandlung psychische r Beschwerden und nicht um Schmerzen gehe, wenn sie argumentiere, dass Rückenbeschwerden infolge einer übergrossen Brust mittels Physiotherapie statt Brustverkleinerung behandelt würden (vgl. E. 6.3.2.2). Bei der Haartransplan tation handle es sich somit um die einzige wirksame und zweckmässige Behand lung der Glatze der Versicherten zur Linderung ihrer Genderdysphorie. Die Frage der Wirtschaftlichkeit stelle sich b ei fehlenden therapeutischen Alternativen nicht. Kein e Anwendung finde die Rechtsprechung zu ästhetischen Mängeln, d a die Glatze als körperliche Besonderheit den sekundären Geschlechtsmerkmalen gleichgestellt sei (vgl. E. 6.3). 4.4 O ffen liess das Bundesgericht im bereits erwähnten Urteil 9C_123/2022, wie es sich mit den Augenbra uenb ö gen verhält. Es erörterte, ein Arzt habe nicht beur teilen können, ob die Augenbrauenbögen der Versicherten formell mit einem weiblichen Erscheinungsbild ( un ) vereinbar s eien, e in anderer Arzt habe diese als nicht besonders prominent beurteilt und ein dritter Arzt sei zum Schluss gekom men, der Knochenvorsprung supraorbital sei sehr markant und habe einen männ lichen Aspekt. Es sei somit nicht zu beanstanden, dass gemäss Vorinstanz nicht erstellt sei, dass die Augenbrauenbögen der Versicherten mit einem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar seien. Dabei habe die Vorinstanz auch d ie Fotos gewürdigt. Das Abhobeln des Knochenvorsprungs sei daher nicht erforderlich, um das im Rahmen der Behandlung der Genderdysphorie primäre Ziel zu errei chen, nämlich der Versicherten ein ihrem neuen Geschlecht entsprechendes äusseres Erscheinungsbild zu verleihen. Dabei sei das angestrebte Therapieziel nicht nur aus der subjektiven Sicht der behandelten Person, sondern auch objek tiv zu prüfen. Das Merkmal, das angepasst werden soll e, müsse für das Erschei nungsbild des andere n Geschlecht s typisch sei n, damit die Operation nicht in den Bereich der Schönheitschiru r gie falle. Ein e dem neuen Geschlecht entsprechende s Erscheinung sbild bedeute nicht ein dem Schönheitsideal des neuen Geschlechts entsprechendes Erscheinungsbild (vgl. E. 5.2.2).

4.4 O ffen liess das Bundesgericht im bereits erwähnten Urteil 9C_123/2022, wie es sich mit den Augenbra uenb ö gen verhält. Es erörterte, ein Arzt habe nicht beur teilen können, ob die Augenbrauenbögen der Versicherten formell mit einem weiblichen Erscheinungsbild ( un ) vereinbar s eien, e in anderer Arzt habe diese als nicht besonders prominent beurteilt und ein dritter Arzt sei zum Schluss gekom men, der Knochenvorsprung supraorbital sei sehr markant und habe einen männ lichen Aspekt. Es sei somit nicht zu beanstanden, dass gemäss Vorinstanz nicht erstellt sei, dass die Augenbrauenbögen der Versicherten mit einem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar seien. Dabei habe die Vorinstanz auch d ie Fotos gewürdigt. Das Abhobeln des Knochenvorsprungs sei daher nicht erforderlich, um das im Rahmen der Behandlung der Genderdysphorie primäre Ziel zu errei chen, nämlich der Versicherten ein ihrem neuen Geschlecht entsprechendes äusseres Erscheinungsbild zu verleihen. Dabei sei das angestrebte Therapieziel nicht nur aus der subjektiven Sicht der behandelten Person, sondern auch objek tiv zu prüfen. Das Merkmal, das angepasst werden soll e, müsse für das Erschei nungsbild des andere n Geschlecht s typisch sei n, damit die Operation nicht in den Bereich der Schönheitschiru r gie falle. Ein e dem neuen Geschlecht entsprechende s Erscheinung sbild bedeute nicht ein dem Schönheitsideal des neuen Geschlechts entsprechendes Erscheinungsbild (vgl. E. 5.2.2). 4.5 Abgelehnt wurde vom Bundesgericht im oberwähnten Urteil 9C_269/2022 zudem die Übernahme der Kosten für ein Bullhorn Lip-Lift (Verkürzung des Abstandes zwischen Nase und Oberlippe). Dazu erläuterte es, d as menschliche Gesicht sei von zentraler Bedeutung für die individuelle Identität und gehöre zu den ersten körperlichen Aspekten, die von anderen Personen bei sozialen Begegnungen wahrgenommen w ü rden. Es sei von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich und seine Gesamtstruktur werde von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst, ein schliesslich Genetik, ethnischer Zugehörigkeit, Alter und Geschlecht. Es spiel e eine Schlüsselrolle bei der unbewussten Erkennung und Kodierung der Geschlechtsidentität (vgl. E. 2.3.2).

4.5 Abgelehnt wurde vom Bundesgericht im oberwähnten Urteil 9C_269/2022 zudem die Übernahme der Kosten für ein Bullhorn Lip-Lift (Verkürzung des Abstandes zwischen Nase und Oberlippe). Dazu erläuterte es, d as menschliche Gesicht sei von zentraler Bedeutung für die individuelle Identität und gehöre zu den ersten körperlichen Aspekten, die von anderen Personen bei sozialen Begegnungen wahrgenommen w ü rden. Es sei von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich und seine Gesamtstruktur werde von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst, ein schliesslich Genetik, ethnischer Zugehörigkeit, Alter und Geschlecht. Es spiel e eine Schlüsselrolle bei der unbewussten Erkennung und Kodierung der Geschlechtsidentität (vgl. E. 2.3.2). Beim Gesicht, das sich aus für die Zuordnung zu einem Geschlecht mehr oder weniger relevanten einzelnen Strukturen (sekundären Geschlechtsmerkmalen und körperlichen Besonderheiten) zusammensetze, müsse es darauf ankommen, wie das in Frage stehende Merkmal das Gesicht als Ganzes aus objektiver Sicht erscheinen lasse. Das Gesicht dürfe aufgrund des Merkmals nicht (mehr) als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive nicht (mehr) als unvereinbar mit dem angestrebten Geschlecht qualifiziert werden. Denn (erst) dann sei das Ziel, das Erscheinungsbild des neuen Geschlechts zu erlangen, erreicht. In diese Richtung weise auch die S3-Leitlinie « Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: Diagnostik, Beratung, Behand lung », erstellt unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Sexualfor schung ( vgl. https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/138-001 ). Darin werde zu gesichtsfeminisierenden Operationen festgehalten, Gesichter von Trans-Frauen, die für einen unbefangenen Betrachter männlich erschienen, könnten die Wahrnehmbarkeit als Frau erschweren oder gar verunmöglichen, die soziale Integration in der weiblichen Rolle gefährden, zur Diskriminierung führen und auf diese Weise für die Aufrechterhaltung des Leidensdrucks verantwortlich sein (S. 82). Massnahmen zur Angleichung könnten notwendig sein, sofern das Gesicht der weiblichen Rolle offenkundig nicht entspreche (S. 84 ).

Beim Gesicht, das sich aus für die Zuordnung zu einem Geschlecht mehr oder weniger relevanten einzelnen Strukturen (sekundären Geschlechtsmerkmalen und körperlichen Besonderheiten) zusammensetze, müsse es darauf ankommen, wie das in Frage stehende Merkmal das Gesicht als Ganzes aus objektiver Sicht erscheinen lasse. Das Gesicht dürfe aufgrund des Merkmals nicht (mehr) als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive nicht (mehr) als unvereinbar mit dem angestrebten Geschlecht qualifiziert werden. Denn (erst) dann sei das Ziel, das Erscheinungsbild des neuen Geschlechts zu erlangen, erreicht. In diese Richtung weise auch die S3-Leitlinie « Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: Diagnostik, Beratung, Behand lung », erstellt unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Sexualfor schung ( vgl. https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/138-001 ). Darin werde zu gesichtsfeminisierenden Operationen festgehalten, Gesichter von Trans-Frauen, die für einen unbefangenen Betrachter männlich erschienen, könnten die Wahrnehmbarkeit als Frau erschweren oder gar verunmöglichen, die soziale Integration in der weiblichen Rolle gefährden, zur Diskriminierung führen und auf diese Weise für die Aufrechterhaltung des Leidensdrucks verantwortlich sein (S. 82). Massnahmen zur Angleichung könnten notwendig sein, sofern das Gesicht der weiblichen Rolle offenkundig nicht entspreche (S. 84 ). Beim Blick in das Gesicht der Versicherten vor der Operation sei aufgrund der aktenkundigen Fotografien nicht auf eine typisch männliche Erscheinung respek tive ein mit einer weiblichen Erscheinung unvereinbares Aussehen zu schliessen. Daran änder e nichts, dass die Gesichtszüge insgesamt markanter seien, als dies vielleicht bei gewissen anderen Frauen der Fall sei. Wie dargelegt könne das Erscheinungsbild der sekundären Geschlechtsmerkmale (und der körperlichen Besonderheiten) auch innerhalb des gleichen Geschlechts eine hohe Variabilität aufweisen und die Bandbreiten der Erscheinungsbilder bei Männern und Frauen könn t en sich überschneiden (vgl. E. 3.2.2).

Beim Blick in das Gesicht der Versicherten vor der Operation sei aufgrund der aktenkundigen Fotografien nicht auf eine typisch männliche Erscheinung respek tive ein mit einer weiblichen Erscheinung unvereinbares Aussehen zu schliessen. Daran änder e nichts, dass die Gesichtszüge insgesamt markanter seien, als dies vielleicht bei gewissen anderen Frauen der Fall sei. Wie dargelegt könne das Erscheinungsbild der sekundären Geschlechtsmerkmale (und der körperlichen Besonderheiten) auch innerhalb des gleichen Geschlechts eine hohe Variabilität aufweisen und die Bandbreiten der Erscheinungsbilder bei Männern und Frauen könn t en sich überschneiden (vgl. E. 3.2.2). 4.6 Ergänzend sind zwei Entscheid e des Cour de justice de la R é publique et canton de Genève zu erwähnen. Zur Übernahme der Kosten für das Abbohren der Augenbrauenbögen verpflichtet wurde die Krankenkasse mit Urteil A /2411/2016 AT A S/423/2018 vom 22. Mai 2018. Das Ge ri cht erwog, die forensische Anthro pologie bescheinig e, dass die morphologischen Merkmale männlicher und weib licher Schädel im Allgemeinen unterschiedlich seien. Der männliche Schädel sei im Durchschnitt voluminöser, sehe archaischer aus und zeige markantere Mus kelansätze. So seien etwa Augenbrauenbögen prominenter und der Unterkiefer sei insgesamt massiver (vgl. E. 8c). Eine im Jahr 2016 publizierte Studie bestätigt zudem einen nennenswerten therapeutischen Effekt der FFS bei Transmenschen (vgl. E. 8d). Der Behandlungsplan sei individuell abzustimmen. Die Versicherte habe massiv unter den Augenbrauenbögen gelitten. Sie sei auf diesen männlichen Aspekt fokussiert gewesen, weshalb man (bei maskuliner Morphologie des Gesichts, vgl. E. 9c) die medizinische Indikation bejaht habe (vgl. E. 9a). Dies könne nicht mit dem blossen Hinweis, es handle sich um ein Schönheitsproblem, widerlegt werden (vgl. E. 9c). Soweit der Krankenversicherer anführe, man ris kiere eine Ungleichbehandlung von biologischen Frauen, finde bei einer Gender dysphorie die Rechtsprechung zu den ästhetischen Mängeln grundsätzlich keine Anwendung (vgl. E. 9b). Mit Blick auf die Wirtschaftlichkeit des Eingriffs in der Grössenordnung von Fr. 6'000.-- gebe es keine therapeutische Alternative. Zur Behandlung der Genderdysphorie stünden gemäss den Spezialisten und ( inter )nationalen Empfehlungen Psycho- und Hormontherapie sowie chirurgische Interventionen zur Verfügung, deren Kombination vom Patienten abhänge. Bei der Versicherten hätten die chirurgischen Eingriffe in ihrer Gesamtheit unter finanziellen Aspekten zudem dazu geführt, dass die Psychotherapie nur noch monatlich statt wöchentlich durchgeführt werde (vgl. E. 9f).

4.6 Ergänzend sind zwei Entscheid e des Cour de justice de la R é publique et canton de Genève zu erwähnen. Zur Übernahme der Kosten für das Abbohren der Augenbrauenbögen verpflichtet wurde die Krankenkasse mit Urteil A /2411/2016 AT A S/423/2018 vom 22. Mai 2018. Das Ge ri cht erwog, die forensische Anthro pologie bescheinig e, dass die morphologischen Merkmale männlicher und weib licher Schädel im Allgemeinen unterschiedlich seien. Der männliche Schädel sei im Durchschnitt voluminöser, sehe archaischer aus und zeige markantere Mus kelansätze. So seien etwa Augenbrauenbögen prominenter und der Unterkiefer sei insgesamt massiver (vgl. E. 8c). Eine im Jahr 2016 publizierte Studie bestätigt zudem einen nennenswerten therapeutischen Effekt der FFS bei Transmenschen (vgl. E. 8d). Der Behandlungsplan sei individuell abzustimmen. Die Versicherte habe massiv unter den Augenbrauenbögen gelitten. Sie sei auf diesen männlichen Aspekt fokussiert gewesen, weshalb man (bei maskuliner Morphologie des Gesichts, vgl. E. 9c) die medizinische Indikation bejaht habe (vgl. E. 9a). Dies könne nicht mit dem blossen Hinweis, es handle sich um ein Schönheitsproblem, widerlegt werden (vgl. E. 9c). Soweit der Krankenversicherer anführe, man ris kiere eine Ungleichbehandlung von biologischen Frauen, finde bei einer Gender dysphorie die Rechtsprechung zu den ästhetischen Mängeln grundsätzlich keine Anwendung (vgl. E. 9b). Mit Blick auf die Wirtschaftlichkeit des Eingriffs in der Grössenordnung von Fr. 6'000.-- gebe es keine therapeutische Alternative. Zur Behandlung der Genderdysphorie stünden gemäss den Spezialisten und ( inter )nationalen Empfehlungen Psycho- und Hormontherapie sowie chirurgische Interventionen zur Verfügung, deren Kombination vom Patienten abhänge. Bei der Versicherten hätten die chirurgischen Eingriffe in ihrer Gesamtheit unter finanziellen Aspekten zudem dazu geführt, dass die Psychotherapie nur noch monatlich statt wöchentlich durchgeführt werde (vgl. E. 9f). Von dieser Rechtsprechung distanzierte sich das Genfer Gericht im Urteil A/1331/2020 ATAS/734/2021 vom 29. Juni 2021 insoweit, als es zum Schluss kam, a ngesichts des technischen Charakters der Materie sei bei der Festlegung, was eine körperliche Besonderheit darstelle, eine gewisse Zurückhaltung geboten. Gemäss der im oberwähnten Urteil zitierten Abhandlungen seien Robustheit und Dicke des Unterkiefers gute Indikatoren für das Geschlecht, während der Unter kieferwinkel keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Geschlech tern zeig e und mit dem Alter stark variiere. Zudem gäbe es Schädel, die sich nur schwer einem Geschlecht zuordnen liessen oder gar falsch zugeordnet würden. Unter diesen Umständen sei ein Vergleich von Unterkiefer und Glatze, was die Unvereinbarkeit mit dem weiblichen Aussehen anbelange, nicht offensichtlich. D ass die Versorgungsempfehlungen für die Gesundheit von transsexuellen, trans gender und geschlechtsnichtkonformen Personen, herausgegeben von der WPATH, die FFS als chirurgisches Verfahren zur Behandlung einer Genderdys phorie erwähnen würden, genauso wie die Fettabsaugung und andere ästhetische Eingriffe, genüge noch nicht zur Begründung einer Pflichtleistung nach KVG. Der Kiefer der Versicherten sei mit einem weiblichen Erscheinungsbild jedenfalls nicht unvereinbar. Die untersuchenden Spezialisten hätten in ihren Beurteilungen denn auch auf die subjektive Wahrnehmung der Versicherte n Bezug genommen. Weitere Ärzte hätten angegeben, der Kiefer der Versicherten sei mit einem weib lichen Erscheinungsbild nicht unvereinbar. Dass ein Arzt festgestellt habe, die Konturen des Kiefers seien eher quadratisch, was dem Gesicht der Versicherten zusammen mit den kahlen Schläfen männliche Züge verleihe, die noch ziemlich ausgeprägt seien, und ein anderer Arzt ausgeführt habe, aufgrund der Unterkie ferwinkel wirke das Gesicht eher quadratisch und maskulin, lasse noch nicht auf eine Unvereinbarkeit mit einem weiblichen Erscheinungsbild schliessen. Dass die Versicherte ihren Kiefer als breit und typisch männlich wahrnehme, sei insoweit nicht entscheidend. Ob mit der Ma ss nahme das angestrebte therapeutische Ziel erreicht werde, das darin bestehe, d ie Auswirkungen der Genderdysphorie zu lin dern, besti m m e darüber, ob der Eingriff d ie Kriterien der Wirksamkeit und Ange messenheit erfüll e. Diese Fragen würden sich aber nur stellen, wenn die Behand lung auf die Anpassung eines sekundären Geschlechtsmerkmals oder einer gleich gestellten körperlichen Besonderheit gerichtet sei, was vorliegend nicht der Fall sei.

Von dieser Rechtsprechung distanzierte sich das Genfer Gericht im Urteil A/1331/2020 ATAS/734/2021 vom 29. Juni 2021 insoweit, als es zum Schluss kam, a ngesichts des technischen Charakters der Materie sei bei der Festlegung, was eine körperliche Besonderheit darstelle, eine gewisse Zurückhaltung geboten. Gemäss der im oberwähnten Urteil zitierten Abhandlungen seien Robustheit und Dicke des Unterkiefers gute Indikatoren für das Geschlecht, während der Unter kieferwinkel keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Geschlech tern zeig e und mit dem Alter stark variiere. Zudem gäbe es Schädel, die sich nur schwer einem Geschlecht zuordnen liessen oder gar falsch zugeordnet würden. Unter diesen Umständen sei ein Vergleich von Unterkiefer und Glatze, was die Unvereinbarkeit mit dem weiblichen Aussehen anbelange, nicht offensichtlich. D ass die Versorgungsempfehlungen für die Gesundheit von transsexuellen, trans gender und geschlechtsnichtkonformen Personen, herausgegeben von der WPATH, die FFS als chirurgisches Verfahren zur Behandlung einer Genderdys phorie erwähnen würden, genauso wie die Fettabsaugung und andere ästhetische Eingriffe, genüge noch nicht zur Begründung einer Pflichtleistung nach KVG. Der Kiefer der Versicherten sei mit einem weiblichen Erscheinungsbild jedenfalls nicht unvereinbar. Die untersuchenden Spezialisten hätten in ihren Beurteilungen denn auch auf die subjektive Wahrnehmung der Versicherte n Bezug genommen. Weitere Ärzte hätten angegeben, der Kiefer der Versicherten sei mit einem weib lichen Erscheinungsbild nicht unvereinbar. Dass ein Arzt festgestellt habe, die Konturen des Kiefers seien eher quadratisch, was dem Gesicht der Versicherten zusammen mit den kahlen Schläfen männliche Züge verleihe, die noch ziemlich ausgeprägt seien, und ein anderer Arzt ausgeführt habe, aufgrund der Unterkie ferwinkel wirke das Gesicht eher quadratisch und maskulin, lasse noch nicht auf eine Unvereinbarkeit mit einem weiblichen Erscheinungsbild schliessen. Dass die Versicherte ihren Kiefer als breit und typisch männlich wahrnehme, sei insoweit nicht entscheidend. Ob mit der Ma ss nahme das angestrebte therapeutische Ziel erreicht werde, das darin bestehe, d ie Auswirkungen der Genderdysphorie zu lin dern, besti m m e darüber, ob der Eingriff d ie Kriterien der Wirksamkeit und Ange messenheit erfüll e. Diese Fragen würden sich aber nur stellen, wenn die Behand lung auf die Anpassung eines sekundären Geschlechtsmerkmals oder einer gleich gestellten körperlichen Besonderheit gerichtet sei, was vorliegend nicht der Fall sei. 5.

5. 5.1 Zusammenfassend ist somit festzuhalten, das s im Rahmen der Behandlung einer Genderdysphorie zusätzlich zur Geschlechtsumwandlungsoperation auch die sie ergänzenden c hirurgische n Interventionen zur Angleichung des äussere n Erschei nungsbilds an das neu zugewiesene Geschlecht Pflichtleistungen nach KVG dar stellen. Grundvoraussetzung für eine entsprechende Kostengutsprache ist dem nach das Vorliegen einer Genderdysphorie, aufgrund deren Ausmass es und Intensität eine chirur gische Geschlechtsumwandlung aus medizinischer Sicht klar indiziert ist, so dass ein Krankheitswert im juristischen Sinn zu bejahen ist.

5.1 Zusammenfassend ist somit festzuhalten, das s im Rahmen der Behandlung einer Genderdysphorie zusätzlich zur Geschlechtsumwandlungsoperation auch die sie ergänzenden c hirurgische n Interventionen zur Angleichung des äussere n Erschei nungsbilds an das neu zugewiesene Geschlecht Pflichtleistungen nach KVG dar stellen. Grundvoraussetzung für eine entsprechende Kostengutsprache ist dem nach das Vorliegen einer Genderdysphorie, aufgrund deren Ausmass es und Intensität eine chirur gische Geschlechtsumwandlung aus medizinischer Sicht klar indiziert ist, so dass ein Krankheitswert im juristischen Sinn zu bejahen ist. D ie eine Geschlechtsumwandlungsoperation ergänzenden, sich allein auf die Morphologie beziehenden chirurgischen Interventionen müssen sodann auf die Anpassung sekundäre r Geschlechtsmerkmale oder körperlicher Besonderheit gerichtet sein, die aus objektiver Sicht als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive unvereinbar mit dem Erscheinungsbild des neuen Geschlecht s zu qualifizieren sind. Ob sich ein Eingriff im Einzelfall als notwendig erweist, hängt dabei auch wesentlich von der konkreten Ausprägung des anzu passenden sekundären Geschlechtsmerkmals bzw. der anzupassenden körperli chen Besonderheit ab, insoweit diese auch innerhalb des gleichen Geschlechts eine hohe Variabilität aufweisen und sich die Bandbreiten der Erscheinungsbilder bei Männer n und Frauen überschneiden können. Bezüglich des Gesichts im Besondern ist zudem auf den Gesamteindruck abzustellen. Ist der Eingriff in die sem Sinne nötig, um ein mit de m äusseren Erscheinungsbild des neuen Geschlechts objektiv unvereinbares sekundäres Geschlechtsmerkmal bzw. eine gleichgestellte körperliche Besonderheit anzugleichen, handelt es sich nicht um blosse Schönheitschirurgie. Fehlt es indessen an dieser Voraussetzung, entfällt der sachliche Grund für die Ungleichbehandlung von Trans- und Cis-Personen mit Bezug auf einen bestimmten Eingriff. Folglich findet in diesen Fällen d ie Rechtsprechung zu den ästhetischen Mängeln Anwendung.

D ie eine Geschlechtsumwandlungsoperation ergänzenden, sich allein auf die Morphologie beziehenden chirurgischen Interventionen müssen sodann auf die Anpassung sekundäre r Geschlechtsmerkmale oder körperlicher Besonderheit gerichtet sein, die aus objektiver Sicht als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive unvereinbar mit dem Erscheinungsbild des neuen Geschlecht s zu qualifizieren sind. Ob sich ein Eingriff im Einzelfall als notwendig erweist, hängt dabei auch wesentlich von der konkreten Ausprägung des anzu passenden sekundären Geschlechtsmerkmals bzw. der anzupassenden körperli chen Besonderheit ab, insoweit diese auch innerhalb des gleichen Geschlechts eine hohe Variabilität aufweisen und sich die Bandbreiten der Erscheinungsbilder bei Männer n und Frauen überschneiden können. Bezüglich des Gesichts im Besondern ist zudem auf den Gesamteindruck abzustellen. Ist der Eingriff in die sem Sinne nötig, um ein mit de m äusseren Erscheinungsbild des neuen Geschlechts objektiv unvereinbares sekundäres Geschlechtsmerkmal bzw. eine gleichgestellte körperliche Besonderheit anzugleichen, handelt es sich nicht um blosse Schönheitschirurgie. Fehlt es indessen an dieser Voraussetzung, entfällt der sachliche Grund für die Ungleichbehandlung von Trans- und Cis-Personen mit Bezug auf einen bestimmten Eingriff. Folglich findet in diesen Fällen d ie Rechtsprechung zu den ästhetischen Mängeln Anwendung. In einem zweiten Schritt ist der subjektiven Wahrnehmung der betroffenen Per son bzw. ihrem konkreten Leidensdruck Rechnung zu tragen und zu prüfen, ob der geplante Eingriff als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten kann. Die WZW-Kriterien sind dabei im Hinblick auf das eigentliche therapeutische Ziel des Eingriffs, nämlich die negativen Auswirkungen der Genderdysp horie zu reduzieren, sowie im Rahmen eines (basierend auf sämtliche n Erkenntnisse n erstellten ) individuellen Gesamtbehandlungsplans zu beurteilen.

In einem zweiten Schritt ist der subjektiven Wahrnehmung der betroffenen Per son bzw. ihrem konkreten Leidensdruck Rechnung zu tragen und zu prüfen, ob der geplante Eingriff als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten kann. Die WZW-Kriterien sind dabei im Hinblick auf das eigentliche therapeutische Ziel des Eingriffs, nämlich die negativen Auswirkungen der Genderdysp horie zu reduzieren, sowie im Rahmen eines (basierend auf sämtliche n Erkenntnisse n erstellten ) individuellen Gesamtbehandlungsplans zu beurteilen. 5.2 Dem Kostengutsprachegesuch des Universitätsspitals Z.___ vom 13. Januar 2021 (Urk. 8 / 1 ) kann ein zig entn ommen werden, dass die Beschwerdeführerin aufgrund einer Genderdys phorie im Sinne einer Mann-zu-Frau-Transidentität seit dem Jahr 2014 unter Hormontherapie steht und psychologisch begleitet wird. Es ergeben sich keine Indizien dafür, dass im Rahmen der Behandlung der Genderdysphorie bereits chirurgische Massnahmen stattfanden oder später weitere Massnahmen geplant sind ; die anamnestische festgehaltene Umstellungsosteotomien von Unter- und Oberkiefer erfolgte aufgrund einer Kieferfehlstellung.

5.2 Dem Kostengutsprachegesuch des Universitätsspitals Z.___ vom 13. Januar 2021 (Urk. 8 1 ) kann ein zig entn ommen werden, dass die Beschwerdeführerin aufgrund einer Genderdys phorie im Sinne einer Mann-zu-Frau-Transidentität seit dem Jahr 2014 unter Hormontherapie steht und psychologisch begleitet wird. Es ergeben sich keine Indizien dafür, dass im Rahmen der Behandlung der Genderdysphorie bereits chirurgische Massnahmen stattfanden oder später weitere Massnahmen geplant sind ; die anamnestische festgehaltene Umstellungsosteotomien von Unter- und Oberkiefer erfolgte aufgrund einer Kieferfehlstellung. Die Gesichtsfeminisierung wird darin zudem lediglich «empfohlen» und zwar nicht nur zur Angleichung an das weiblich empfundene Geschlecht, sondern auch zur «Verbesserung». Zur Begründung wird ausgeführt, die Beschwerdeführerin fühle sich durch das männliche Erscheinungsbild im Bereich ihres Gesichts sehr gestört, da sie automatisch dem falschen Geschlecht zuge ordnet werde. Die stän dige Konfrontation mit de n maskulinen Gesichtszügen und die Reaktionen des sozialen Umfeldes infolge des maskulinen Erscheinungsbildes würden ihr sehr zu schaffen machen. Es werde ein Vermeidungsverhalten an den Tag gelegt. Damit wird ein psychischer Leidensdruck beschrieben, aber nicht begründet, weshalb das Gesicht mit einem weiblichen Erscheinungsbild un vereinbar sei n bzw. typisch männlich erscheinen soll.

Die Gesichtsfeminisierung wird darin zudem lediglich «empfohlen» und zwar nicht nur zur Angleichung an das weiblich empfundene Geschlecht, sondern auch zur «Verbesserung». Zur Begründung wird ausgeführt, die Beschwerdeführerin fühle sich durch das männliche Erscheinungsbild im Bereich ihres Gesichts sehr gestört, da sie automatisch dem falschen Geschlecht zuge ordnet werde. Die stän dige Konfrontation mit de n maskulinen Gesichtszügen und die Reaktionen des sozialen Umfeldes infolge des maskulinen Erscheinungsbildes würden ihr sehr zu schaffen machen. Es werde ein Vermeidungsverhalten an den Tag gelegt. Damit wird ein psychischer Leidensdruck beschrieben, aber nicht begründet, weshalb das Gesicht mit einem weiblichen Erscheinungsbild un vereinbar sei n bzw. typisch männlich erscheinen soll. 5. 3 Im Wiedererwägungsgesuch des Universitätsspitals Z.___ vom 13. August 2021 (Urk. 8 / 6 ) wurde dar gelegt, dass sich in der CT-Untersuch ung des Schädels vom 22. Juni 2021 ein hypopneumatisierter Sinus frontalis im Ausmass 84x14 mm axial und 42 mm coronal ( dazu Urk. 8 / 6 S. 3, CT-Bericht ) gezeigt habe. Dies sehe man klinisch im Sinne einer ausgeprägten supraorbitalen Prominenz, die durchaus sehr männlich wirke. In der Gerichtsmedizin werde genau dieses Merkmal zur Unterscheidung eines weiblichen oder männlichen Gesichtsschädels herangezogen. Um im Anschluss an die Angleichung der Stirn eine harmonische Silhouette des Gesichts herzustellen, empfehle man eine Anpassung der Nasenform. All diese Eingriffe würden der Angleichung der deutlich männlichen Gesichtsform an eine weibliche Gesichtsform dienen, weshalb um Kostengutsprache für eine Abschleifung der supraorbitalen Prominenz und eine feminisierende Rhinoseptoplastik ersucht werde (Urk. 8 / 6 ).

5. 3 Im Wiedererwägungsgesuch des Universitätsspitals Z.___ vom 13. August 2021 (Urk. 8 6 ) wurde dar gelegt, dass sich in der CT-Untersuch ung des Schädels vom 22. Juni 2021 ein hypopneumatisierter Sinus frontalis im Ausmass 84x14 mm axial und 42 mm coronal ( dazu Urk. 8 6 S. 3, CT-Bericht ) gezeigt habe. Dies sehe man klinisch im Sinne einer ausgeprägten supraorbitalen Prominenz, die durchaus sehr männlich wirke. In der Gerichtsmedizin werde genau dieses Merkmal zur Unterscheidung eines weiblichen oder männlichen Gesichtsschädels herangezogen. Um im Anschluss an die Angleichung der Stirn eine harmonische Silhouette des Gesichts herzustellen, empfehle man eine Anpassung der Nasenform. All diese Eingriffe würden der Angleichung der deutlich männlichen Gesichtsform an eine weibliche Gesichtsform dienen, weshalb um Kostengutsprache für eine Abschleifung der supraorbitalen Prominenz und eine feminisierende Rhinoseptoplastik ersucht werde (Urk. 8 6 ). Es fällt zunächst auf, dass eine Konturierung des Unterkiefers durch Abschleifung – mangels näherer Erklärung - offenbar nicht mehr als notwendig erachtet wurde. Zudem wurde erneut nicht erörtert, inwiefern die Nase der Beschwerdeführerin nicht in das Erscheinungsbild einer Frau passen würde. Der Hinweis, die Femini sierung der Nasenform werde empfohlen, um eine harmonische Silhou e tte des Gesichts zu erreichen, belegt vielmehr ein im Vordergrund stehendes ästhetisches Motiv. Soweit es schliesslich die supraorbitale Prominenz betrifft, kann es – in Anbetracht der jüngsten Rechtsprechung (zitiert in E. 4.5 und 4.6), welche die im Allgemeinen grosse Bandbreite innerhalb eines Geschlechts und gar Überschnei dungen mit dem anderen Geschlecht hervorhebt – nicht ausschlaggebend sein, ob es sich um ein Merkmal zur Unterscheidung der Geschlechter in der Gerichts medizin handelt. Dementsprechend kann auch nicht auf Durchschnittswerte oder gar Idealmasse abgestellt werden. Massgebend ist allein das Erscheinungsbild des Gesichts als Ganzes im Einzelfall, weshalb neben der konkreten Ausprägung des Merkmals auch dessen Relevanz für den Gesamteindruck Rechnung zu tragen ist. Dass das Gesicht der Beschwerdeführerin als Ganzes wegen d er « supraorbitalen Prominenz » mit einem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar wäre, wird im Bericht nicht dargetan. Auch aus diesem Gesuch ergeben sich keine Anhalts punkte dafür, dass die Gesichtsfeminisierung Teil eines Gesamtbehandlungsplans bei medizinischer Indikation für eine operative Geschlechtsumwandlung wäre.

Es fällt zunächst auf, dass eine Konturierung des Unterkiefers durch Abschleifung – mangels näherer Erklärung - offenbar nicht mehr als notwendig erachtet wurde. Zudem wurde erneut nicht erörtert, inwiefern die Nase der Beschwerdeführerin nicht in das Erscheinungsbild einer Frau passen würde. Der Hinweis, die Femini sierung der Nasenform werde empfohlen, um eine harmonische Silhou e tte des Gesichts zu erreichen, belegt vielmehr ein im Vordergrund stehendes ästhetisches Motiv. Soweit es schliesslich die supraorbitale Prominenz betrifft, kann es – in Anbetracht der jüngsten Rechtsprechung (zitiert in E. 4.5 und 4.6), welche die im Allgemeinen grosse Bandbreite innerhalb eines Geschlechts und gar Überschnei dungen mit dem anderen Geschlecht hervorhebt – nicht ausschlaggebend sein, ob es sich um ein Merkmal zur Unterscheidung der Geschlechter in der Gerichts medizin handelt. Dementsprechend kann auch nicht auf Durchschnittswerte oder gar Idealmasse abgestellt werden. Massgebend ist allein das Erscheinungsbild des Gesichts als Ganzes im Einzelfall, weshalb neben der konkreten Ausprägung des Merkmals auch dessen Relevanz für den Gesamteindruck Rechnung zu tragen ist. Dass das Gesicht der Beschwerdeführerin als Ganzes wegen d er « supraorbitalen Prominenz » mit einem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar wäre, wird im Bericht nicht dargetan. Auch aus diesem Gesuch ergeben sich keine Anhalts punkte dafür, dass die Gesichtsfeminisierung Teil eines Gesamtbehandlungsplans bei medizinischer Indikation für eine operative Geschlechtsumwandlung wäre. 5.4 Der behandelnde Psychologe sowie der ihn beaufsichtigende Psychiater, beide tätig an der Klinik für Konsiliarpsychiatrie und Psychosomatik des Universitätsspitals Z.___, äusserten sich in den Stellungnahmen vom 26. Oktober 2021 (beigefügt in Urk. 8 / 16 ) und 27. Januar 2022 (beigefügt in Urk. 8 /1 7 ) dahingehend, dass einer Genderdys phorie aufgrund des Leidensdrucks Krankheitswert zuzuerkennen sei. Die Beschwerdeführerin nehme ihre Gesichtsform als männlich und damit befremd lich wahr, da sie sich dem weiblichen Geschlecht zugehörig fühle, was die depressive Symptomlage verstärke und zu einem sozialen Rückzug führe. Eine Gesichtsfeminisierung würde die aus der Genderdysphorie resultierenden Beschwerden höchstwahrscheinlich reduzieren bzw. mit guten Aussichten zu einer wesentlichen Besserung der Symptomlage führen.

5.4 Der behandelnde Psychologe sowie der ihn beaufsichtigende Psychiater, beide tätig an der Klinik für Konsiliarpsychiatrie und Psychosomatik des Universitätsspitals Z.___, äusserten sich in den Stellungnahmen vom 26. Oktober 2021 (beigefügt in Urk. 8 16 ) und 27. Januar 2022 (beigefügt in Urk. 8 /1 7 ) dahingehend, dass einer Genderdys phorie aufgrund des Leidensdrucks Krankheitswert zuzuerkennen sei. Die Beschwerdeführerin nehme ihre Gesichtsform als männlich und damit befremd lich wahr, da sie sich dem weiblichen Geschlecht zugehörig fühle, was die depressive Symptomlage verstärke und zu einem sozialen Rückzug führe. Eine Gesichtsfeminisierung würde die aus der Genderdysphorie resultierenden Beschwerden höchstwahrscheinlich reduzieren bzw. mit guten Aussichten zu einer wesentlichen Besserung der Symptomlage führen. Dass eine Gesichtsfeminisierung nach Ansicht der Behandler eine wirksame Mas snahme zur Reduktion der durch die Genderdy s phorie bedingten psychischen Beschwerden und Einschränkungen in wichtigen Funktionsbereichen darstellt, begründet allein noch keinen Anspruch auf Kostenübernahme. Daran würde sich auch nichts ändern, wenn die geplante Gesichtsfeminisierung aus psychiatrischer bzw. psychologischer Sicht zusätzlich als zweckmässig und wirtschaftlich beur teilt würde, weil etwa kosmetische Massnahmen wie Epilation und Kosmetik mit Blick auf das therapeutische Ziel als unzureichend erachtet würden, wozu sich die vorhandenen Stellungnahme n nicht äussern. Ein e Kostenübernahme für chirurgische Verfahren zur Behandlung einer Genderdysphorie kommt letztlich nur in Frage, wenn vorweg feststeht, dass es sich um einen letztlich die Geschlechtsumwandlung ergänzenden Eingriff handelt, der sich auf ein Merkmal bezieht, das mit d em Erscheinungsbild des neuen Geschlechts objektiv betrachtet unvereinbar ist, was aufgrund der vorstehenden Erwägungen nicht erstellt ist.

Dass eine Gesichtsfeminisierung nach Ansicht der Behandler eine wirksame Mas snahme zur Reduktion der durch die Genderdy s phorie bedingten psychischen Beschwerden und Einschränkungen in wichtigen Funktionsbereichen darstellt, begründet allein noch keinen Anspruch auf Kostenübernahme. Daran würde sich auch nichts ändern, wenn die geplante Gesichtsfeminisierung aus psychiatrischer bzw. psychologischer Sicht zusätzlich als zweckmässig und wirtschaftlich beur teilt würde, weil etwa kosmetische Massnahmen wie Epilation und Kosmetik mit Blick auf das therapeutische Ziel als unzureichend erachtet würden, wozu sich die vorhandenen Stellungnahme n nicht äussern. Ein e Kostenübernahme für chirurgische Verfahren zur Behandlung einer Genderdysphorie kommt letztlich nur in Frage, wenn vorweg feststeht, dass es sich um einen letztlich die Geschlechtsumwandlung ergänzenden Eingriff handelt, der sich auf ein Merkmal bezieht, das mit d em Erscheinungsbild des neuen Geschlechts objektiv betrachtet unvereinbar ist, was aufgrund der vorstehenden Erwägungen nicht erstellt ist. 5.5 Die Vertrauensärzti n der Beschwerdegegnerin, Dr. med. A.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, führte in ihrer Stellungnahme vom 15. Januar 2021 (Urk. 8/2) aus, die etwas fülligen Augenbrauen könnten durch lokales Epilieren korrigiert werden. Eine Hakennase und ein etwas prominente s Kinn seien noch nicht genderspezifisch. Foto dokumentarisch sei das Kinn [sogar] unauffällig und lasse sich mit Make - up optisch zusätzlich verkleinern. Es liege somit eine Befind lichkeitsstörung ohne Krankheitswert vor.

5.5 Die Vertrauensärzti n der Beschwerdegegnerin, Dr. med. A.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, führte in ihrer Stellungnahme vom 15. Januar 2021 (Urk. 8/2) aus, die etwas fülligen Augenbrauen könnten durch lokales Epilieren korrigiert werden. Eine Hakennase und ein etwas prominente s Kinn seien noch nicht genderspezifisch. Foto dokumentarisch sei das Kinn [sogar] unauffällig und lasse sich mit Make up optisch zusätzlich verkleinern. Es liege somit eine Befind lichkeitsstörung ohne Krankheitswert vor. Diese Einschätzung teilte der zweitkonsultierte Vertrauensarzt, med. pract. B.___, praktischer Arzt, am 19. August 2021 (Urk. 8/7). Er hielt fest, e r könne der Fotodokumentation keine eindeutig maskulinen Züge entnehmen. Die ange geben en Beschwerden mit dem Selbstbild der Beschwerdeführerin seien anhand der Unterlagen nicht nachvollziehbar. Auf den Aufnahmen stelle sich eine junge Frau dar. Dem fügte er am 25. November 2021 (Urk. 8/10) hinzu, die Beschwer deführerin sei daher wie alle Frauen zu behandeln, die mit ihrem Aussehen unzufrieden seien, auch wenn der Krankheitswert der Genderdysphorie nicht bestritten werde. Dazu verwies er auf das bereits in E. 4.1 zitierte Bundesgerichts urteil 9C_255/2016 zur Brustvergrösserung bei einer Transfrau.

Diese Einschätzung teilte der zweitkonsultierte Vertrauensarzt, med. pract. B.___, praktischer Arzt, am 19. August 2021 (Urk. 8/7). Er hielt fest, e r könne der Fotodokumentation keine eindeutig maskulinen Züge entnehmen. Die ange geben en Beschwerden mit dem Selbstbild der Beschwerdeführerin seien anhand der Unterlagen nicht nachvollziehbar. Auf den Aufnahmen stelle sich eine junge Frau dar. Dem fügte er am 25. November 2021 (Urk. 8/10) hinzu, die Beschwer deführerin sei daher wie alle Frauen zu behandeln, die mit ihrem Aussehen unzufrieden seien, auch wenn der Krankheitswert der Genderdysphorie nicht bestritten werde. Dazu verwies er auf das bereits in E. 4.1 zitierte Bundesgerichts urteil 9C_255/2016 zur Brustvergrösserung bei einer Transfrau. Es ist vorweg klarzustellen, dass sich eine unterschiedliche Behandlung von Trans- und Cis-Frauen in Bezug auf Operationen an einem «gesunden» Gesicht aus rechtlicher Sicht sachlich nur insoweit rechtfertigen lässt, als bei Trans- Frauen Merkmale vorhanden sein können, di e mit einem weiblichen Erschei nungsbild unvereinbar sind. Dies bedeutet allerdings nicht, dass sich der Kr ank heitswert am Aussehen bemisst. Dieser hängt allein vom Ausmass und der Inten sität der Genderdysphorie ab, mit d er sich der vertrauensärztliche Dienst nicht weiter auseinandersetzte. Unter diesem Aspekt muss auch offenbleiben, ob und inwieweit die vorgeschlagene Epilation der Augenbrauen (wobei Stein des Anstosses nicht die Augenbrauen, sondern die k nöcherne n W ülste des Stirnbeins über dem oberen Augenhöhlenrand sind) und das Schminken des Kinns als zur Behandlung der Genderdysphorie wirksam und zweckmässig gelten könn t en (vgl. dazu die in E. 4.4 zitierte Rechtsprechung). Was med. pract. B.___ ohne psychi atrische Fachkenntnisse und eigene Exploration zudem über das oben Zitierte hinaus zur Diskrepanz von Fremd- und Eigenwahrnehmung mutmasste (vgl. Urk. 8/10 S. 2 Mitte), vermag von vornherein nicht zu überzeugen. Nichtsdestotrotz kann den in E. 5.2, 5.3 und 5.4 zitierten Berichten der Spezialisten bzw. Behand ler, wie dargetan, nichts entnommen werde, was de r Einschätzung der Vertrau ensärzte, wonach das Gesicht der Beschwerdeführerin als Ganzes nicht als typisch männlich erscheint, entgegenstünde.

Es ist vorweg klarzustellen, dass sich eine unterschiedliche Behandlung von Trans- und Cis-Frauen in Bezug auf Operationen an einem «gesunden» Gesicht aus rechtlicher Sicht sachlich nur insoweit rechtfertigen lässt, als bei Trans- Frauen Merkmale vorhanden sein können, di e mit einem weiblichen Erschei nungsbild unvereinbar sind. Dies bedeutet allerdings nicht, dass sich der Kr ank heitswert am Aussehen bemisst. Dieser hängt allein vom Ausmass und der Inten sität der Genderdysphorie ab, mit d er sich der vertrauensärztliche Dienst nicht weiter auseinandersetzte. Unter diesem Aspekt muss auch offenbleiben, ob und inwieweit die vorgeschlagene Epilation der Augenbrauen (wobei Stein des Anstosses nicht die Augenbrauen, sondern die k nöcherne n W ülste des Stirnbeins über dem oberen Augenhöhlenrand sind) und das Schminken des Kinns als zur Behandlung der Genderdysphorie wirksam und zweckmässig gelten könn t en (vgl. dazu die in E. 4.4 zitierte Rechtsprechung). Was med. pract. B.___ ohne psychi atrische Fachkenntnisse und eigene Exploration zudem über das oben Zitierte hinaus zur Diskrepanz von Fremd- und Eigenwahrnehmung mutmasste (vgl. Urk. 8/10 S. 2 Mitte), vermag von vornherein nicht zu überzeugen. Nichtsdestotrotz kann den in E. 5.2, 5.3 und 5.4 zitierten Berichten der Spezialisten bzw. Behand ler, wie dargetan, nichts entnommen werde, was de r Einschätzung der Vertrau ensärzte, wonach das Gesicht der Beschwerdeführerin als Ganzes nicht als typisch männlich erscheint, entgegenstünde. 5.6 Zusammenfassend lassen die aktenkundigen medizinischen Unterlagen somit nicht darauf schliessen, dass das Gesicht der Beschwerdeführerin, das als Ganzes zu betrachten ist, aus objektiver Sicht mit einem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar wäre. Von den Vertrauensärzten wurde die s anhand einer umfang reichen Farbfotodokumentation klar verneint. Abweichende Beurteilung en beste hen keine. So wurde v on den untersuchenden Spezialisten nicht s Gegenteiliges behauptet, auch wenn sie auf den gemäss CT-Untersuchung «ausgedehnten Sinus frontalis» (vgl. Urk. 3/5) beidseits und die klinisch damit verbundene supraorbi tale Prominenz hinwiesen, die sie – für sich allein betrachtet – als sehr männlich beurteilen. Inwiefern Nase und Kiefer der Beschwerdeführerin einem typisch männlichen Erscheinungsbild entsprechen sollen, wurde von ihnen zu keiner Zeit darge legt. Soweit aus der Beschwerde ersichtlich, bilden di e Kosten der geplanten Nasen- und Kieferoperation ohnehin nicht Streitgegenstand dieses Prozesses. Bei dieser Sachlage kann offenbleiben, ob bei der Beschwerdeführerin überhaupt die Indikation zur Geschlechtsumwandlungsoperation gegeben ist und die beantragte Gesichtsfeminisierung Teil eines Gesamtbehandlungsplans bildet, wofür sich aus den vorgelegten medizinischen Unterlagen keine Indizien ergeben.

5.6 Zusammenfassend lassen die aktenkundigen medizinischen Unterlagen somit nicht darauf schliessen, dass das Gesicht der Beschwerdeführerin, das als Ganzes zu betrachten ist, aus objektiver Sicht mit einem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar wäre. Von den Vertrauensärzten wurde die s anhand einer umfang reichen Farbfotodokumentation klar verneint. Abweichende Beurteilung en beste hen keine. So wurde v on den untersuchenden Spezialisten nicht s Gegenteiliges behauptet, auch wenn sie auf den gemäss CT-Untersuchung «ausgedehnten Sinus frontalis» (vgl. Urk. 3/5) beidseits und die klinisch damit verbundene supraorbi tale Prominenz hinwiesen, die sie – für sich allein betrachtet – als sehr männlich beurteilen. Inwiefern Nase und Kiefer der Beschwerdeführerin einem typisch männlichen Erscheinungsbild entsprechen sollen, wurde von ihnen zu keiner Zeit darge legt. Soweit aus der Beschwerde ersichtlich, bilden di e Kosten der geplanten Nasen- und Kieferoperation ohnehin nicht Streitgegenstand dieses Prozesses. Bei dieser Sachlage kann offenbleiben, ob bei der Beschwerdeführerin überhaupt die Indikation zur Geschlechtsumwandlungsoperation gegeben ist und die beantragte Gesichtsfeminisierung Teil eines Gesamtbehandlungsplans bildet, wofür sich aus den vorgelegten medizinischen Unterlagen keine Indizien ergeben. 5.7 Im Übrigen machte die Beschwerdeführerin zu Recht selbst nicht geltend, dass sie eventualiter Anspruch auf eine Übernah me der Kosten der Gesichtsfeminisierung in Anwendung der Rechtsprechung zu den ästhetischen Mängeln h ätte. Gemäss Bundesgericht kann a ls störend empfundenen ästhetischen Mängeln, die nicht auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen sind ( vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körperteilen ), zwar Krankheitswert zukommen, jedoch nur wenn sie in einem erheblichen Masse von der Ideal- oder Normalvorstellung abweichen und infolgedessen als entstellend empfunden werden (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_572/2015 vom 22. Juni 2016 E. mit Hinweisen, insbesondere auf sein Urteil K 4/04 vom 17. August 2005). Weder aus den medizinischen Unterlagen noch der Fotodokumentation ergeben sich Hinweise darauf, dass das Gesicht der Beschwerdeführerin in irgendeiner Weise erheblich von der Norm abweichen würde oder gar entstell t wäre. Insofern kann offenbleiben, ob allfällige weitere psychische Leiden (in den Akten erwähnt werde n eine depressive und ängstliche Symptomatik, etwa Urk. 8/6 S. 1 ) bestehen, die einen Krankheitswert zu begründen vermöchten.

5.7 Im Übrigen machte die Beschwerdeführerin zu Recht selbst nicht geltend, dass sie eventualiter Anspruch auf eine Übernah me der Kosten der Gesichtsfeminisierung in Anwendung der Rechtsprechung zu den ästhetischen Mängeln h ätte. Gemäss Bundesgericht kann a ls störend empfundenen ästhetischen Mängeln, die nicht auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen sind ( vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körperteilen ), zwar Krankheitswert zukommen, jedoch nur wenn sie in einem erheblichen Masse von der Ideal- oder Normalvorstellung abweichen und infolgedessen als entstellend empfunden werden (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_572/2015 vom 22. Juni 2016 E. mit Hinweisen, insbesondere auf sein Urteil K 4/04 vom 17. August 2005). Weder aus den medizinischen Unterlagen noch der Fotodokumentation ergeben sich Hinweise darauf, dass das Gesicht der Beschwerdeführerin in irgendeiner Weise erheblich von der Norm abweichen würde oder gar entstell t wäre. Insofern kann offenbleiben, ob allfällige weitere psychische Leiden (in den Akten erwähnt werde n eine depressive und ängstliche Symptomatik, etwa Urk. 8/6 S. 1 ) bestehen, die einen Krankheitswert zu begründen vermöchten. 6. Demnach ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit dem ange fochtenen Entscheid die Übernahme der Kosten einer Gesichtsfeminisierung bei der Beschwerdeführerin im Rahmen der OKP abgelehnt hat. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

6. Demnach ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit dem ange fochtenen Entscheid die Übernahme der Kosten einer Gesichtsfeminisierung bei der Beschwerdeführerin im Rahmen der OKP abgelehnt hat. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 7. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. f bis des Bundesgesetz es über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ).

7. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. f bis des Bundesgesetz es über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Im sozialversicherungsrechtlichen Verfahren darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Par teientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieses Grundsatzes hat das Bundesgericht der Suva und den privaten UVG-Versicherern sowie – von Sonderfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (vgl. BGE 126 V 143 E. 4a; Urteil des Bundesgerichts 8C_780/2016 vom 24. März 2017 E. 9.2, je mit Hinweis). Der Beschwerdegegnerin ist daher trotz entsprechendem Antrag (vgl. Urk. 7 S. 2) praxisgemäss keine Pro zessentschädigung zuzusprechen.

Im sozialversicherungsrechtlichen Verfahren darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Par teientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieses Grundsatzes hat das Bundesgericht der Suva und den privaten UVG-Versicherern sowie – von Sonderfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (vgl. BGE 126 V 143 E. 4a; Urteil des Bundesgerichts 8C_780/2016 vom 24. März 2017 E. 9.2, je mit Hinweis). Der Beschwerdegegnerin ist daher trotz entsprechendem Antrag (vgl. Urk. 7 S. 2) praxisgemäss keine Pro zessentschädigung zuzusprechen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - CAP Rechtsschutz -Versicherungsgesellschaft AG

CAP Rechtsschutz -Versicherungsgesellschaft AG - Sanitas

Sanitas - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

VogelBonetti