Document ID: /entscheidsuche_html/filtered/documents_0433.jsonl.gz/225

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2014.00110 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom 2. Oktober 2015 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG Rechtsdienst, lic. iur. Y.___ Affolternstrasse 42, Postfach 6944, 8050 Zürich gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1954, ist bei der SWICA Krankenver siche rung AG (nachfolgend: SWICA ) obligatorisch krankenversichert. Am 3. März 2014 ersuchte Dr. m ed. Z.___, Plastische und Ästhetische Chirurgie, Klinik A.___, die SWICA um Kostenübernahme für eine bei der Versicherten vorgesehene beidsei tige Mammareduktionsplastik ( Urk. 1 3 / 3 ). Der Eingriff wurde am 8. April 201 4 in der Klinik A.___ von Dr. Z.___ durchgeführt ( Urk. 1 3/ 5a ). M it Verfügung vom 6. Juni 201 4 ( Urk. 1 3 / 7 ) lehnte es die SWICA ab, die Kos ten für die operative Mammareduktion zu übernehmen. Die von der Versicher ten dagegen am 8. Juli 201 4 ( Urk. 13/11) beziehungsweise am 1 8. August 2014 ( Urk. 13/15) er hobene Einsprache wies die SWICA mit Entscheid vom 19. September 201 4 ( Urk. 1 3 / 17 = Urk. 2) ab. 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 1 9. September 201 4 ( Urk. 2) erhob die Ver si cherte am 22. Oktober 201 4 Beschwerde und bea ntragte, dieser sei aufzu heben, und es seien die Kosten für die Mammareduktionsplastik in der Klinik A.___ vom 8. April 2014 im Rahmen von Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) zu übernehmen ( Urk. 1 S. 2 Ziff. 1 und 2 ). Am 1 4. November 2014 ( Urk. 9) reichte die Beschwerdeführerin zwei Arztbe richte von Dr. med. B.___ ein ( Urk. 10/1-2). Mit Beschwerdeantwort vom 1 3. Januar 2 01 5 (Urk. 12 ) schloss die SWICA auf Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 1 6. Januar 201 5 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 1 4 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leis tungen bei Krankheit ( Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung der kör perlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 1.2 Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in den Artikeln 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 gehören die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihren Folgen dienen ( Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die am bulant oder stationär durchgeführten Untersuchungen und Behandlun gen durch Ärzte und Ärztinnen ( lit. a Ziff. 1 ) sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals ( lit. e). In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kosten übernahme verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (abgekürzt: WZW) sein müssen (Satz 1), wobei die Wirk samkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachge wiesen sein muss (Satz 2). 1.3 Nach der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen Rechtsprechung (vgl. BGE 121 V 211 E. 4 und 5), welche im Rahmen der in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierten Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft lichkeit der Leistungen auch unter der Herrschaft des neuen Krankenversiche rungsrechts Gültigkeit hat ( Urteil des Bundesgerichts K 15/04 vom 2 6. August 2004 E. 2.1 ; RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357 ; vgl. auch BGE 130 V 299 E. 2), stellt die operative Brustreduktion zur Korrektur einer Mammahypertrophie dann eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar, wenn die Hypertrophie körper liche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache is t (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 E. 2b mit Hinweisen). Ent scheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (RKUV 1991 Nr. K 876 S. 249 E. 3b). Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ) erstellt sind; die blosse Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammen hang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 1992 N r. K 903 S. 231 f. E. 3b mit Hinweis). 1.4 Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht in ständiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach ei ne Mammareduktions plastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordern is der Zweck mässigkeit genügt, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 Gramm oder mehr beidseits vorgesehen ist beziehungsweise durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertro phie zurückgeführt werde n können, und keine Adipositas vorliegt. Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m 2 ) grösser als 25 ist. Dabei kommt diesem (unteren) Grenzwert lediglich Richtwertcharak ter zu. Er bildet den Ausgangspunkt für die Gewichtung des Merkmals „keine Adipositas“ im Rahmen der Prüfung des letztlich entscheidenden Kausalzusam menhangs zwischen den geklagten körperlichen Beschwerden und der Mamma hypertrophie ( BGE 130 V 299 E. 3; RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. E. 5a c mit Hinweisen ; Urteil des Bundesgerichts K 171/00 vom 29. Januar 2001 E. 2c). 1.5 Schliesslich ist bei einer Mammareduktionsplastik im Hinblick auf deren Ver gütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu fragen, ob kon servative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, ist weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist. Je nachdem entfällt eine Kostenübernahmepflicht für die Reduktionsplastik ( BGE 130 V 299 E. 6.1 und 6.2.3; Urteil des Bundesge richts K 15/04 vom 26. August 2004 E. 2.1 ). 2. 2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die im Zusammenhang mit der am 8. April 2014 durchgeführten beidseitigen Mammareduktions plastik entstandenen Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegever siche rung zu übernehmen hat. 2.2 Die Beschwerdegegnerin stützte sich zur Begründung ihres ablehnenden Ent scheids auf die Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt und stellte sich auf den Standpunkt, dass der Kausalzusammenhang zwischen der Mammahypertr ophie und den geltend gemachten Nacken - und Rücken beschwerden nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachge wiesen sei ( Urk. 2 S. 5 Ziff. 4 ). Gemäss Operationsbericht seien ausserdem lediglich 310 Gramm Gewebe pro Seite entfernt worden, weshalb aufgrund des deutli chen Unterschreitens der 500 Gram m- Marke nur ganz besondere Umstände körperliche oder psychische Beschwerden als überwiegend von der Mammahy pertrophie verursacht erscheinen würden (S. 5 Ziff. 3 ; Urk. 12 S. 2 f. ). 2.3 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, Dr. Z.___ habe in seinem Gesuch um Kostengutsprache festgehalten, dass sie an einem chronischen Schmerz syndrom wegen ihrer Halswirbelsäule (HWS) leide und das Gewicht der Mammae diese Schmerzsymptomatik vermutungsweise verstärke. Die Mamma reduktionsplastik könne eine erhebliche Schmer z linderung am Nacken bewirken ( Urk. 1 S. 4 Ziff. 3). Auch Dr. B.___ habe festgehalten, dass die Mammare duktionsplastik aus Gründen einer falschen Haltung der Hals- und Lendenwir belsäule (LWS) mit Folgen indiziert gewesen sei. Die Nackenschmerzen hätten sich nach der Mammareduktion stark verbessert (S. 4 Ziff. 4). Das Ziel des Ein griffs sei einzig die Behebung der Beschwerden gewesen. Der Zusammenhang zwischen den Beschwerden und der Mammareduktion sei sodann durch den Bericht von Dr. B.___ klar erstellt. Ästhetische Motive für den Eingriff hätten nicht vorgelegen (S. 4 Ziff. 6). 3. 3.1 Dr. med. Z.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Klinik A.___, nannte im Gesuch um Kostengutsprache vo m 3. März 2014 ( Urk. 13/3) folgende Diagnosen (S. 1): - Mammahypertrophie beidseits - Status nach Mamm a reduktionsplastik in den C.___ vor 25 Jahren - chronisches Schmerzsyndrom Halswirbelsäule (HWS) bei - schwerer Arthrose, Status nach Operation Er führte aus, dass die 59-jährige, leicht adipöse Beschwerdeführerin (62.7 kg, 160 cm, BMI 24.5) an einem chronischen Schmerzsyndrom wegen ihrer HWS leide. Seit 2003 fänden regelmässig Physiotherapiesitzungen statt, welche die Symptomatik nur beschränkt beeinflussen könnten. Aufgrund der bestehenden Mammahypertrophie sei vom Hausarzt die Vermutung geäussert worden, dass das Gewicht der Mammae die Schmerzsymptomatik an der HWS verstärken würde. Dies bestätige sich laut Beschwerdeführerin, da sie eine erhebliche Lin de rung erfahre, wenn sie ihre Brüste bilateral anhebe (S. 1). Die Mammareduktionsplastik könne eine erhebliche Schmerzlinderung am Nacken bewirken. Es bestehe deshalb eine gute Indikation für diese Operation. Dabei könnten mindestens 500 G ramm pro Seite entfernt werden (S. 2). 3.2 Dr. Z.___ führte im Operationsbericht vom 8. April 2014 ( Urk. 13/5a) aus, dass die Beschwerdeführerin an chronischen Rückenschmerzen und Schmerzen im HWS Be reich bei Arthrose leide und durch die Gewichtsreduktion der Mammae die Symptomatik verbessert werden solle. Der Beschwerdeführerin seien pro Seite je 310 Gramm Gewebe entfernt worden. 3.3 Dr. med. D.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, nahm am 2. April und am 2 6. Mai 2014 Stellung (Urk. 13/6) und führte aus, dass die Möglichkeit einer Beeinflussung der HWS Arthroseschmerzen durch schwere Brüste bestehe. Wahrscheinlich komme es beim Anheben der Brüste durch die veränderte Armstellung (Abduktion) zu einer Entlastungsstellung der HWS, das Gewicht der Brüste sei unterhalb der HWS jedoch das gleiche. Eine Indikation zur Verkleinerung der Brüste sei beim beschriebenen L eidensbild nicht WZW-konform. Die Beschwerden seien ausschliesslich durch die HWS Arthrose bedingt. Die Arthrose an der HWS verursache die genannten Beschwerden mit hoher Wahrscheinlichkeit unabhängig des Brustgewichts. Somit sei die Verkleinerung der Brüste sicher nicht WZW-konform. 3.4 Dr. med. B.___, Fachärztin für Neurochirurgie, nahm am 1. Juli 2014 Stellung ( Urk. 3 = Urk. 13/10 ) und führte aus, dass die Mammareduktions plastik aus Gründen einer falschen Haltung der Hals- und Lendenwirbelsäule mit Folge einer Spondylarthrose, Nackenschmerzen und Rückenblockaden indi ziert gewesen sei. Diese Nackenschmerzen hätten sich nach der Mammareduk tion stark verbessert und es sei zu hoffen, dass dadurch auf einen schweren HWS-Eingriff verzichtet werden könne. Das gleiche gelte auch für die LWS Symptomatik, da diese sehr von der HWS-Haltung abhängig sei. 3.5 Dr. B.___ berichtete sodann am 8. September 2014 ( Urk. 10/2) und nannte folgende Diagnosen (S. 1): - bei L4/5 akzentuierte Osteochondrose mit Diskusbulging L4/5 und mini male Ventralkompression des Duralsacks. Bei L1/2 auch minimale Pseu dolisthese L1/2, L3/4 und L4/5 und bei L5/S1 Bulging -Disc mit Osteo chondrose Typ 2 nach Modic - Status nach Facettengelenksinfiltration und Status nach Hüftinfiltration - Wunddehiszenz linke Brust nach plastischer Chirurgie der Brust - Verdacht auf Inpinchment -Problematik beider Hüften - progrediente Wurzelkompression L5 rechts und teilweise auch L4 links Sie führte aus, dass die Beschwerdeführerin wieder eine Infiltration gehabt habe, weil sich die Schmerzen im Dermatom L5 rechts und L4 links verschlech tert hätten (S. 1). Priorität habe im Moment eine Rückenoperation mit mikro chirurgischer Dekompression L4/5 von rechts her, mit dem Ziel, den Nerv L5 rechts zu dekomprimieren. Die Nackenbeschwerden hätten sich nach der Mammaplastik und – reduktion stark verbessert (S. 2). 3.6 Vertrauensarzt Dr. D.___ nahm am 9. September 2014 erneut Stellung ( Urk. 13/16) und führte aus, dass die neurochirurgische Stellungnahme vonei nander unabhängige medizinische Aussagen enthalte, welche hinsichtlich der Kausalitätsprüfung keinen Sinn ergeben würden. E ine falsche Haltung stelle keine Operationsindikation in Zusammenhang mit den Brüsten dar, zumal 50 % der Bevölker ung Haltungsanomalien aufweisen würden. Ein „schwerer HWS Eingriff“ sei ein schwammiger Begriff. Dass die Beschwerden nach der Mammareduktionsplastik besser würden, sei möglich, jedoch werde dies medizi nisch aufgrund der HWS-Arthrose nicht von Dauer sein. Arthrosen würden einen schwankenden Verlauf aufweisen, woran auch die Mammareduktion nichts zu ändern vermöge. So würden kleinere Brüste nicht arthroseprotektiv wirken. Die LWS habe mit den Brüsten bezüglich der Schmerzen nichts zu tun, hier bestehe nicht einmal die Möglichkeit eines Kausalzusammenhangs. Dass Schmerzen bei Arthrose schwankend seien und sich die Operationsindikationen auch ohne die Mammareduktion bei Zögern oder Zuwarten wieder ändern, sei in der operativen Medizin Gang und G ä be. Aus obigen G ründen könne vorliegend h iervon keinerlei Ansp ruch bezüglich rüc kwirkender WZ W-Anerkennung abgeleitet werden. Es benötige keine weiteren Abklärungen mehr. 3.7 Dr. B.___ nahm am 1 3. November 2014 Stellung ( Urk. 10/1) und führte aus, dass die Beschwerdeführerin bereits eine Versteifung C4/5 und C5/6 mit Cages am 2 7. Januar 2003 habe operieren lassen müssen. Jetzt gebe es eine Einengung des Foramen rechts auf Höhe C3/4, wo es auch ein e Bulging Disc und eine beginnende epifusionelle Stenose habe. Die Mammareduktionsplastik mit Ver kleinerung des Brustvolumens sei absolut indiziert gewesen und zwar zur Vor beugung einer Verschlechterung der HWS-Situation mit Folge einer erneuten Operation auf Etage C3/4, wo im MRI der HWS schon eine Schädigung doku mentiert sei. Der Schaden an der HWS sei mit überwiegender Wahrscheinlich keit mit den zu schweren Brüsten in Verbindung zu bringen, wegen der schlechten Haltung der Beschwerdeführerin und der progressiven Kyphosierung der HWS. 4. 4.1 Unbestritten und durch die medizinischen Akten ausgewiesen ist, dass bei der Beschwerdeführerin vor dem operativen Eingriff vom 8. April 201 4 eine Mammahyperplasie bestand. Zu prüfen ist, ob bei der Beschwerdeführerin vor der Operation körperliche oder psychische Beschwerden vorlagen, die überwiegend wahrscheinlich als krank heitswertig und von der Mammahyper plasie verursacht zu betrachten waren, wobei gemäss übereinstimmender Auffassung der Parteien (vgl. vorstehend E. 2.2-3) Beschwerden im Nacken- und Lenden bereich zur Diskussion stehen. 4.2 Ausweislich der Akten betrug das Körpergewicht der Beschwerdeführerin unmit telbar vor dem operativen Eingriff 62.7 kg bei einer Körpergrösse von 16 0 cm ( Urk. 1 3 / 3 S. 1 unten ), was einem BMI von 24. 5 entspricht. Damit war die Beschwerdeführerin knapp nicht übergewichtig im Sinne des von der Rechtsprechung aufge stellten Kriteriums (vgl. vorstehend E. 1.4 ; BMI von 25), was gerade noch als Indiz für den Kausalzu sammenhang zwischen den geltend gemachten Beschwerden und der Mamma hyper trophie zu werten ist. Fest steh t sodann, dass der Beschwerdeführerin bei der Operation vom 8. April 201 4 an beiden Br ü st en je 310 Gramm Gewebe entfernt wurden (vgl. vorste hend E. 3.2 ). D amit wurde der untere Grenzwert von 500 Gramm beidseits (vgl. vorstehend E. 1.4) nicht erreicht, was somit nicht als Indiz für die medi zinische Indikation und die Zweckmäs sigkeit der durchg eführten Mamma reduktions plastik gewertet werden kann. 4.3 Vorab ist festzuhalten, dass d ie Wirksamkeit sowie die Zweckmässigkeit einer Leistung prognostisch zu beurteilen sind (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 362 E. 5b). Daher lässt der Umstand, dass gemäss den postop erativ erstellten Berichten von Dr. B.___ ( vorstehend E. 3.4, E. 3.5, E. 3.7) nach der Operation vom 8. April 201 4 in Bezug auf die zervikothorakalen Beschwerden eine V erbesserung ein getreten ist, nicht ohne weiteres darauf schliessen, dass die Mammahyperplasie die Ursache der geklagten Beschwerden w ar (vgl. BGE 130 V 299 E. 5.2). 4.4 Im Zusammenhang mit der Mammahyperplasie s tehende Schmerzen im HWS Bereich wurden nach Lage der Akten erst im kurz vor der Operation am 3. März 2014 erstellten Bericht beziehungsweise Kosten übernahmegesuch von Dr. Z.___ (vorstehend E. 3.1) erstmals erwähnt. Dr. Z.___ berichtete von seit Jahr en bestehenden chronischen S chmerzen der HWS, weswegen die Beschwerdeführerin bereits vor 10 Jahren operiert worden sei. Seit 2003 fänden deswegen regelmässig Physiothera pie sitzungen statt. Langjährige HWS-Beschwerden und diesbezügliche langzeitige Physiotherapien sind vorliegend durch keine echtzeitlichen medizinischen Akten ausgewie sen. Diesbezüglich ist dem Bericht von Dr. Z.___ lediglich zu entnehmen, der Hausarzt der Beschwerdeführerin habe die Vermutung geäussert, dass das Gewicht der Mammae die Schmerzsymptomatik an der HWS verstärken würde. Angesichts des Umstandes, dass keine echtzeitlichen Berichte vom Hausarzt der Beschwer deführerin vorliegen und der sich aus den Berichten von Dr. Z.___ und Dr. B.___ ergebenden Erkrankungen der Beschwerdeführerin, ins besondere die HWS-Arthrose, erweist sich die Aussage des Hausarztes, wonach die Mammahyperplasie die Beschwerden verstärken würde, als sehr pauschal und nicht geeignet, das Vorliegen von krankheitswertigen, im Zusammenhang mit der Mammahyperplasie stehenden Beschwerden mit dem notwendigen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit darzutun. Vielmehr ist davon aus zugehen, dass die HWS-arthrose unabhängig vom Gewicht der Mammae Schmerzen verursacht. Das Gleiche gilt für die Beurteilung durch Dr. B.___, zumal sie die Mamma reduktionsplastik explizit aus Gründen einer falschen Haltung der Hals- und Lendenwirbelsäule als indiziert bezeichnete. Dass die schlechte Haltung der Beschwerdeführerin auf die überschweren Mammae zurückzuführen wäre, wurde von Dr. B.___ jedoch nicht klar dargelegt. Selbst wenn davon auszu gehen wäre, bedeutete dies nicht, dass die überschweren Mammae sozusagen mittelbar aufgrund der schlechten Haltung - mit überwiegender Wahrschein lichkeit auch für die HWS-Arthrose kausal wären. Solches machten denn auch weder Dr. B.___ noch Dr. Z.___ geltend. Es wurde somit nicht genügend nachvollziehbar begründet, dass der Schaden an der HWS mit den zu schweren Brüsten in Zusammenhang steht. Ursache der Schmerzen ist denn auch in erster Linie die in der HWS bestehende Arthrose und nicht das Gewicht der Mammae (vgl. vorstehend E. 3.4). Die Aussage, wonach sich die Nackenschmerzen nach der Mammaredukti on stark verbessert hätten, wird von Dr. B.___ sodann weder medizinisch begründet noch sonst durch Befunde bestätigt beziehungs weise gestützt. 4.5 Vor dem Hintergrund der vorstehenden Ausführungen (E. 4. 2 - E. 4.4 ) vermag die Beurteilun g durch den Vertrauensarzt Dr. D.___, wonach die Kausa lität zwi schen den geltend gemachten Nackenbeschwerden und der Mamma hy perplasie nicht überwiegend wahrscheinlich sei (vgl. vo rstehend E. 3.3 sowie E. 3.6 ), ohne Weiteres zu überzeugen. Einleuchtend erscheint insbesondere seine Argumentation, wonach eine falsche Haltung keine Operationsindikation in Zusammenhang mit den Brüsten darstelle und Arthrosen einen schwankenden Verlauf aufweisen würden, weshalb die Verbesserung in Bezug auf die Schmer zen bei der Beschwerdeführerin nicht von Dauer sein werde. Sodann wies er nachvollziehbar dara uf hin, dass zwar die Möglichkeit einer Beeinflussung der HWS- Arthroseschmerzen durch schwere Brüste bestehe, es beim Anheben der Brüste jedoch durch die veränderte Armstellung (Abduktion) zu einer Ent lastungs stellung der HWS komme, zumal sich das Gewicht der Brüste unterhalb der HWS dadurch nicht verändere. Anzumerken bleibt sodann, dass namentlich auch das Gewicht des entfernten Gewebes von je lediglich 310 Gramm gegen das Vorliegen eines Kausalzusam menhang s zwischen den geklagten Beschwerden und der Mammahypertrophie spricht, was ebenfalls mit der Beurteilung durch Dr. D.___ überein stimmt (vgl. vorstehend E. 1.4, E. 4.2). 4.6 In Würdigung der gesamten Umstände ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Mammahypertrophie keine körperlichen Beschwerden mit Krankheitswert verursachte. Damit entfällt eine Übernahmepflicht der Beschwer de gegnerin für die im Zusammenhang mit der am 8. April 201 4 durchgeführten beidseitigen Mammareduktionsplastik angefallenen Kosten im Rahmen der obli gatorischen Krankenversicherung. Unter diesen Umständen kann offen bleiben, ob konservative Massnahmen, ins besondere Physiotherapie, eine wirksame und verglichen mit der Reduktions plastik zweckmässigere alternative Behandlungsmöglichkeit darstellten oder dargestellt hätten. Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 19. September 201 4 ( Urk. 2) eine Übernahme der Kosten für die am 8. April 201 4 durchgeführte Mammareduk ti ons plas tik verneinte. Die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - AXA-ARAG Rechtsschutz AG, lic. iur. Y.___ - SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchüpbach

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2014.00110 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom 2. Oktober 2015 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG Rechtsdienst, lic. iur. Y.___ Affolternstrasse 42, Postfach 6944, 8050 Zürich gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1954, ist bei der SWICA Krankenver siche rung AG (nachfolgend: SWICA ) obligatorisch krankenversichert. Am 3. März 2014 ersuchte Dr. m ed. Z.___, Plastische und Ästhetische Chirurgie, Klinik A.___, die SWICA um Kostenübernahme für eine bei der Versicherten vorgesehene beidsei tige Mammareduktionsplastik ( Urk. 1 3 / 3 ). Der Eingriff wurde am 8. April 201 4 in der Klinik A.___ von Dr. Z.___ durchgeführt ( Urk. 1 3/ 5a ). M it Verfügung vom 6. Juni 201 4 ( Urk. 1 3 / 7 ) lehnte es die SWICA ab, die Kos ten für die operative Mammareduktion zu übernehmen. Die von der Versicher ten dagegen am 8. Juli 201 4 ( Urk. 13/11) beziehungsweise am 1 8. August 2014 ( Urk. 13/15) er hobene Einsprache wies die SWICA mit Entscheid vom 19. September 201 4 ( Urk. 1 3 / 17 = Urk. 2) ab. 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 1 9. September 201 4 ( Urk. 2) erhob die Ver si cherte am 22. Oktober 201 4 Beschwerde und bea ntragte, dieser sei aufzu heben, und es seien die Kosten für die Mammareduktionsplastik in der Klinik A.___ vom 8. April 2014 im Rahmen von Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) zu übernehmen ( Urk. 1 S. 2 Ziff. 1 und 2 ). Am 1 4. November 2014 ( Urk. 9) reichte die Beschwerdeführerin zwei Arztbe richte von Dr. med. B.___ ein ( Urk. 10/1-2). Mit Beschwerdeantwort vom 1 3. Januar 2 01 5 (Urk. 12 ) schloss die SWICA auf Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 1 6. Januar 201 5 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 1 4 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leis tungen bei Krankheit ( Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung der kör perlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 1.2 Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in den Artikeln 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 gehören die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihren Folgen dienen ( Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die am bulant oder stationär durchgeführten Untersuchungen und Behandlun gen durch Ärzte und Ärztinnen ( lit. a Ziff. 1 ) sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals ( lit. e). In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kosten übernahme verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (abgekürzt: WZW) sein müssen (Satz 1), wobei die Wirk samkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachge wiesen sein muss (Satz 2). 1.3 Nach der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen Rechtsprechung (vgl. BGE 121 V 211 E. 4 und 5), welche im Rahmen der in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierten Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft lichkeit der Leistungen auch unter der Herrschaft des neuen Krankenversiche rungsrechts Gültigkeit hat ( Urteil des Bundesgerichts K 15/04 vom 2 6. August 2004 E. 2.1 ; RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357 ; vgl. auch BGE 130 V 299 E. 2), stellt die operative Brustreduktion zur Korrektur einer Mammahypertrophie dann eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar, wenn die Hypertrophie körper liche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache is t (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 E. 2b mit Hinweisen). Ent scheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (RKUV 1991 Nr. K 876 S. 249 E. 3b). Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ) erstellt sind; die blosse Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammen hang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 1992 N r. K 903 S. 231 f. E. 3b mit Hinweis). 1.4 Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht in ständiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach ei ne Mammareduktions plastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordern is der Zweck mässigkeit genügt, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 Gramm oder mehr beidseits vorgesehen ist beziehungsweise durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertro phie zurückgeführt werde n können, und keine Adipositas vorliegt. Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m 2 ) grösser als 25 ist. Dabei kommt diesem (unteren) Grenzwert lediglich Richtwertcharak ter zu. Er bildet den Ausgangspunkt für die Gewichtung des Merkmals „keine Adipositas“ im Rahmen der Prüfung des letztlich entscheidenden Kausalzusam menhangs zwischen den geklagten körperlichen Beschwerden und der Mamma hypertrophie ( BGE 130 V 299 E. 3; RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. E. 5a c mit Hinweisen ; Urteil des Bundesgerichts K 171/00 vom 29. Januar 2001 E. 2c). 1.5 Schliesslich ist bei einer Mammareduktionsplastik im Hinblick auf deren Ver gütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu fragen, ob kon servative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, ist weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist. Je nachdem entfällt eine Kostenübernahmepflicht für die Reduktionsplastik ( BGE 130 V 299 E. 6.1 und 6.2.3; Urteil des Bundesge richts K 15/04 vom 26. August 2004 E. 2.1 ). 2. 2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die im Zusammenhang mit der am 8. April 2014 durchgeführten beidseitigen Mammareduktions plastik entstandenen Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegever siche rung zu übernehmen hat. 2.2 Die Beschwerdegegnerin stützte sich zur Begründung ihres ablehnenden Ent scheids auf die Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt und stellte sich auf den Standpunkt, dass der Kausalzusammenhang zwischen der Mammahypertr ophie und den geltend gemachten Nacken - und Rücken beschwerden nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachge wiesen sei ( Urk. 2 S. 5 Ziff. 4 ). Gemäss Operationsbericht seien ausserdem lediglich 310 Gramm Gewebe pro Seite entfernt worden, weshalb aufgrund des deutli chen Unterschreitens der 500 Gram m- Marke nur ganz besondere Umstände körperliche oder psychische Beschwerden als überwiegend von der Mammahy pertrophie verursacht erscheinen würden (S. 5 Ziff. 3 ; Urk. 12 S. 2 f. ). 2.3 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, Dr. Z.___ habe in seinem Gesuch um Kostengutsprache festgehalten, dass sie an einem chronischen Schmerz syndrom wegen ihrer Halswirbelsäule (HWS) leide und das Gewicht der Mammae diese Schmerzsymptomatik vermutungsweise verstärke. Die Mamma reduktionsplastik könne eine erhebliche Schmer z linderung am Nacken bewirken ( Urk. 1 S. 4 Ziff. 3). Auch Dr. B.___ habe festgehalten, dass die Mammare duktionsplastik aus Gründen einer falschen Haltung der Hals- und Lendenwir belsäule (LWS) mit Folgen indiziert gewesen sei. Die Nackenschmerzen hätten sich nach der Mammareduktion stark verbessert (S. 4 Ziff. 4). Das Ziel des Ein griffs sei einzig die Behebung der Beschwerden gewesen. Der Zusammenhang zwischen den Beschwerden und der Mammareduktion sei sodann durch den Bericht von Dr. B.___ klar erstellt. Ästhetische Motive für den Eingriff hätten nicht vorgelegen (S. 4 Ziff. 6). 3. 3.1 Dr. med. Z.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Klinik A.___, nannte im Gesuch um Kostengutsprache vo m 3. März 2014 ( Urk. 13/3) folgende Diagnosen (S. 1): - Mammahypertrophie beidseits - Status nach Mamm a reduktionsplastik in den C.___ vor 25 Jahren - chronisches Schmerzsyndrom Halswirbelsäule (HWS) bei - schwerer Arthrose, Status nach Operation Er führte aus, dass die 59-jährige, leicht adipöse Beschwerdeführerin (62.7 kg, 160 cm, BMI 24.5) an einem chronischen Schmerzsyndrom wegen ihrer HWS leide. Seit 2003 fänden regelmässig Physiotherapiesitzungen statt, welche die Symptomatik nur beschränkt beeinflussen könnten. Aufgrund der bestehenden Mammahypertrophie sei vom Hausarzt die Vermutung geäussert worden, dass das Gewicht der Mammae die Schmerzsymptomatik an der HWS verstärken würde. Dies bestätige sich laut Beschwerdeführerin, da sie eine erhebliche Lin de rung erfahre, wenn sie ihre Brüste bilateral anhebe (S. 1). Die Mammareduktionsplastik könne eine erhebliche Schmerzlinderung am Nacken bewirken. Es bestehe deshalb eine gute Indikation für diese Operation. Dabei könnten mindestens 500 G ramm pro Seite entfernt werden (S. 2). 3.2 Dr. Z.___ führte im Operationsbericht vom 8. April 2014 ( Urk. 13/5a) aus, dass die Beschwerdeführerin an chronischen Rückenschmerzen und Schmerzen im HWS Be reich bei Arthrose leide und durch die Gewichtsreduktion der Mammae die Symptomatik verbessert werden solle. Der Beschwerdeführerin seien pro Seite je 310 Gramm Gewebe entfernt worden. 3.3 Dr. med. D.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, nahm am 2. April und am 2 6. Mai 2014 Stellung (Urk. 13/6) und führte aus, dass die Möglichkeit einer Beeinflussung der HWS Arthroseschmerzen durch schwere Brüste bestehe. Wahrscheinlich komme es beim Anheben der Brüste durch die veränderte Armstellung (Abduktion) zu einer Entlastungsstellung der HWS, das Gewicht der Brüste sei unterhalb der HWS jedoch das gleiche. Eine Indikation zur Verkleinerung der Brüste sei beim beschriebenen L eidensbild nicht WZW-konform. Die Beschwerden seien ausschliesslich durch die HWS Arthrose bedingt. Die Arthrose an der HWS verursache die genannten Beschwerden mit hoher Wahrscheinlichkeit unabhängig des Brustgewichts. Somit sei die Verkleinerung der Brüste sicher nicht WZW-konform. 3.4 Dr. med. B.___, Fachärztin für Neurochirurgie, nahm am 1. Juli 2014 Stellung ( Urk. 3 = Urk. 13/10 ) und führte aus, dass die Mammareduktions plastik aus Gründen einer falschen Haltung der Hals- und Lendenwirbelsäule mit Folge einer Spondylarthrose, Nackenschmerzen und Rückenblockaden indi ziert gewesen sei. Diese Nackenschmerzen hätten sich nach der Mammareduk tion stark verbessert und es sei zu hoffen, dass dadurch auf einen schweren HWS-Eingriff verzichtet werden könne. Das gleiche gelte auch für die LWS Symptomatik, da diese sehr von der HWS-Haltung abhängig sei. 3.5 Dr. B.___ berichtete sodann am 8. September 2014 ( Urk. 10/2) und nannte folgende Diagnosen (S. 1): - bei L4/5 akzentuierte Osteochondrose mit Diskusbulging L4/5 und mini male Ventralkompression des Duralsacks. Bei L1/2 auch minimale Pseu dolisthese L1/2, L3/4 und L4/5 und bei L5/S1 Bulging -Disc mit Osteo chondrose Typ 2 nach Modic - Status nach Facettengelenksinfiltration und Status nach Hüftinfiltration - Wunddehiszenz linke Brust nach plastischer Chirurgie der Brust - Verdacht auf Inpinchment -Problematik beider Hüften - progrediente Wurzelkompression L5 rechts und teilweise auch L4 links Sie führte aus, dass die Beschwerdeführerin wieder eine Infiltration gehabt habe, weil sich die Schmerzen im Dermatom L5 rechts und L4 links verschlech tert hätten (S. 1). Priorität habe im Moment eine Rückenoperation mit mikro chirurgischer Dekompression L4/5 von rechts her, mit dem Ziel, den Nerv L5 rechts zu dekomprimieren. Die Nackenbeschwerden hätten sich nach der Mammaplastik und – reduktion stark verbessert (S. 2). 3.6 Vertrauensarzt Dr. D.___ nahm am 9. September 2014 erneut Stellung ( Urk. 13/16) und führte aus, dass die neurochirurgische Stellungnahme vonei nander unabhängige medizinische Aussagen enthalte, welche hinsichtlich der Kausalitätsprüfung keinen Sinn ergeben würden. E ine falsche Haltung stelle keine Operationsindikation in Zusammenhang mit den Brüsten dar, zumal 50 % der Bevölker ung Haltungsanomalien aufweisen würden. Ein „schwerer HWS Eingriff“ sei ein schwammiger Begriff. Dass die Beschwerden nach der Mammareduktionsplastik besser würden, sei möglich, jedoch werde dies medizi nisch aufgrund der HWS-Arthrose nicht von Dauer sein. Arthrosen würden einen schwankenden Verlauf aufweisen, woran auch die Mammareduktion nichts zu ändern vermöge. So würden kleinere Brüste nicht arthroseprotektiv wirken. Die LWS habe mit den Brüsten bezüglich der Schmerzen nichts zu tun, hier bestehe nicht einmal die Möglichkeit eines Kausalzusammenhangs. Dass Schmerzen bei Arthrose schwankend seien und sich die Operationsindikationen auch ohne die Mammareduktion bei Zögern oder Zuwarten wieder ändern, sei in der operativen Medizin Gang und G ä be. Aus obigen G ründen könne vorliegend h iervon keinerlei Ansp ruch bezüglich rüc kwirkender WZ W-Anerkennung abgeleitet werden. Es benötige keine weiteren Abklärungen mehr. 3.7 Dr. B.___ nahm am 1 3. November 2014 Stellung ( Urk. 10/1) und führte aus, dass die Beschwerdeführerin bereits eine Versteifung C4/5 und C5/6 mit Cages am 2 7. Januar 2003 habe operieren lassen müssen. Jetzt gebe es eine Einengung des Foramen rechts auf Höhe C3/4, wo es auch ein e Bulging Disc und eine beginnende epifusionelle Stenose habe. Die Mammareduktionsplastik mit Ver kleinerung des Brustvolumens sei absolut indiziert gewesen und zwar zur Vor beugung einer Verschlechterung der HWS-Situation mit Folge einer erneuten Operation auf Etage C3/4, wo im MRI der HWS schon eine Schädigung doku mentiert sei. Der Schaden an der HWS sei mit überwiegender Wahrscheinlich keit mit den zu schweren Brüsten in Verbindung zu bringen, wegen der schlechten Haltung der Beschwerdeführerin und der progressiven Kyphosierung der HWS. 4. 4.1 Unbestritten und durch die medizinischen Akten ausgewiesen ist, dass bei der Beschwerdeführerin vor dem operativen Eingriff vom 8. April 201 4 eine Mammahyperplasie bestand. Zu prüfen ist, ob bei der Beschwerdeführerin vor der Operation körperliche oder psychische Beschwerden vorlagen, die überwiegend wahrscheinlich als krank heitswertig und von der Mammahyper plasie verursacht zu betrachten waren, wobei gemäss übereinstimmender Auffassung der Parteien (vgl. vorstehend E. 2.2-3) Beschwerden im Nacken- und Lenden bereich zur Diskussion stehen. 4.2 Ausweislich der Akten betrug das Körpergewicht der Beschwerdeführerin unmit telbar vor dem operativen Eingriff 62.7 kg bei einer Körpergrösse von 16 0 cm ( Urk. 1 3 / 3 S. 1 unten ), was einem BMI von 24. 5 entspricht. Damit war die Beschwerdeführerin knapp nicht übergewichtig im Sinne des von der Rechtsprechung aufge stellten Kriteriums (vgl. vorstehend E. 1.4 ; BMI von 25), was gerade noch als Indiz für den Kausalzu sammenhang zwischen den geltend gemachten Beschwerden und der Mamma hyper trophie zu werten ist. Fest steh t sodann, dass der Beschwerdeführerin bei der Operation vom 8. April 201 4 an beiden Br ü st en je 310 Gramm Gewebe entfernt wurden (vgl. vorste hend E. 3.2 ). D amit wurde der untere Grenzwert von 500 Gramm beidseits (vgl. vorstehend E. 1.4) nicht erreicht, was somit nicht als Indiz für die medi zinische Indikation und die Zweckmäs sigkeit der durchg eführten Mamma reduktions plastik gewertet werden kann. 4.3 Vorab ist festzuhalten, dass d ie Wirksamkeit sowie die Zweckmässigkeit einer Leistung prognostisch zu beurteilen sind (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 362 E. 5b). Daher lässt der Umstand, dass gemäss den postop erativ erstellten Berichten von Dr. B.___ ( vorstehend E. 3.4, E. 3.5, E. 3.7) nach der Operation vom 8. April 201 4 in Bezug auf die zervikothorakalen Beschwerden eine V erbesserung ein getreten ist, nicht ohne weiteres darauf schliessen, dass die Mammahyperplasie die Ursache der geklagten Beschwerden w ar (vgl. BGE 130 V 299 E. 5.2). 4.4 Im Zusammenhang mit der Mammahyperplasie s tehende Schmerzen im HWS Bereich wurden nach Lage der Akten erst im kurz vor der Operation am 3. März 2014 erstellten Bericht beziehungsweise Kosten übernahmegesuch von Dr. Z.___ (vorstehend E. 3.1) erstmals erwähnt. Dr. Z.___ berichtete von seit Jahr en bestehenden chronischen S chmerzen der HWS, weswegen die Beschwerdeführerin bereits vor 10 Jahren operiert worden sei. Seit 2003 fänden deswegen regelmässig Physiothera pie sitzungen statt. Langjährige HWS-Beschwerden und diesbezügliche langzeitige Physiotherapien sind vorliegend durch keine echtzeitlichen medizinischen Akten ausgewie sen. Diesbezüglich ist dem Bericht von Dr. Z.___ lediglich zu entnehmen, der Hausarzt der Beschwerdeführerin habe die Vermutung geäussert, dass das Gewicht der Mammae die Schmerzsymptomatik an der HWS verstärken würde. Angesichts des Umstandes, dass keine echtzeitlichen Berichte vom Hausarzt der Beschwer deführerin vorliegen und der sich aus den Berichten von Dr. Z.___ und Dr. B.___ ergebenden Erkrankungen der Beschwerdeführerin, ins besondere die HWS-Arthrose, erweist sich die Aussage des Hausarztes, wonach die Mammahyperplasie die Beschwerden verstärken würde, als sehr pauschal und nicht geeignet, das Vorliegen von krankheitswertigen, im Zusammenhang mit der Mammahyperplasie stehenden Beschwerden mit dem notwendigen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit darzutun. Vielmehr ist davon aus zugehen, dass die HWS-arthrose unabhängig vom Gewicht der Mammae Schmerzen verursacht. Das Gleiche gilt für die Beurteilung durch Dr. B.___, zumal sie die Mamma reduktionsplastik explizit aus Gründen einer falschen Haltung der Hals- und Lendenwirbelsäule als indiziert bezeichnete. Dass die schlechte Haltung der Beschwerdeführerin auf die überschweren Mammae zurückzuführen wäre, wurde von Dr. B.___ jedoch nicht klar dargelegt. Selbst wenn davon auszu gehen wäre, bedeutete dies nicht, dass die überschweren Mammae sozusagen mittelbar aufgrund der schlechten Haltung - mit überwiegender Wahrschein lichkeit auch für die HWS-Arthrose kausal wären. Solches machten denn auch weder Dr. B.___ noch Dr. Z.___ geltend. Es wurde somit nicht genügend nachvollziehbar begründet, dass der Schaden an der HWS mit den zu schweren Brüsten in Zusammenhang steht. Ursache der Schmerzen ist denn auch in erster Linie die in der HWS bestehende Arthrose und nicht das Gewicht der Mammae (vgl. vorstehend E. 3.4). Die Aussage, wonach sich die Nackenschmerzen nach der Mammaredukti on stark verbessert hätten, wird von Dr. B.___ sodann weder medizinisch begründet noch sonst durch Befunde bestätigt beziehungs weise gestützt. 4.5 Vor dem Hintergrund der vorstehenden Ausführungen (E. 4. 2 - E. 4.4 ) vermag die Beurteilun g durch den Vertrauensarzt Dr. D.___, wonach die Kausa lität zwi schen den geltend gemachten Nackenbeschwerden und der Mamma hy perplasie nicht überwiegend wahrscheinlich sei (vgl. vo rstehend E. 3.3 sowie E. 3.6 ), ohne Weiteres zu überzeugen. Einleuchtend erscheint insbesondere seine Argumentation, wonach eine falsche Haltung keine Operationsindikation in Zusammenhang mit den Brüsten darstelle und Arthrosen einen schwankenden Verlauf aufweisen würden, weshalb die Verbesserung in Bezug auf die Schmer zen bei der Beschwerdeführerin nicht von Dauer sein werde. Sodann wies er nachvollziehbar dara uf hin, dass zwar die Möglichkeit einer Beeinflussung der HWS- Arthroseschmerzen durch schwere Brüste bestehe, es beim Anheben der Brüste jedoch durch die veränderte Armstellung (Abduktion) zu einer Ent lastungs stellung der HWS komme, zumal sich das Gewicht der Brüste unterhalb der HWS dadurch nicht verändere. Anzumerken bleibt sodann, dass namentlich auch das Gewicht des entfernten Gewebes von je lediglich 310 Gramm gegen das Vorliegen eines Kausalzusam menhang s zwischen den geklagten Beschwerden und der Mammahypertrophie spricht, was ebenfalls mit der Beurteilung durch Dr. D.___ überein stimmt (vgl. vorstehend E. 1.4, E. 4.2). 4.6 In Würdigung der gesamten Umstände ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Mammahypertrophie keine körperlichen Beschwerden mit Krankheitswert verursachte. Damit entfällt eine Übernahmepflicht der Beschwer de gegnerin für die im Zusammenhang mit der am 8. April 201 4 durchgeführten beidseitigen Mammareduktionsplastik angefallenen Kosten im Rahmen der obli gatorischen Krankenversicherung. Unter diesen Umständen kann offen bleiben, ob konservative Massnahmen, ins besondere Physiotherapie, eine wirksame und verglichen mit der Reduktions plastik zweckmässigere alternative Behandlungsmöglichkeit darstellten oder dargestellt hätten. Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 19. September 201 4 ( Urk. 2) eine Übernahme der Kosten für die am 8. April 201 4 durchgeführte Mammareduk ti ons plas tik verneinte. Die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - AXA-ARAG Rechtsschutz AG, lic. iur. Y.___ - SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchüpbach

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2014.00110 KV.2014.00110

KV.2014.00110 II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Käch

Ersatzrichterin Lienhard

Gerichtsschreiberin Schüpbach

Urteil vom 2. Oktober 2015

Urteil vom 2. Oktober 2015 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG

vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG Rechtsdienst, lic. iur. Y.___

Rechtsdienst, lic. iur. Y.___ Affolternstrasse 42, Postfach 6944, 8050 Zürich

Affolternstrasse 42, Postfach 6944, 8050 Zürich gegen

gegen SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1954, ist bei der SWICA Krankenver siche rung AG (nachfolgend: SWICA ) obligatorisch krankenversichert. Am 3. März 2014 ersuchte Dr. m ed. Z.___, Plastische und Ästhetische Chirurgie, Klinik A.___, die SWICA um Kostenübernahme für eine bei der Versicherten vorgesehene beidsei tige Mammareduktionsplastik ( Urk. 1 3 / 3 ). Der Eingriff wurde am 8. April 201 4 in der Klinik A.___ von Dr. Z.___ durchgeführt ( Urk. 1 3/ 5a ).

1. X.___, geboren 1954, ist bei der SWICA Krankenver siche rung AG (nachfolgend: SWICA ) obligatorisch krankenversichert. Am 3. März 2014 ersuchte Dr. m ed. Z.___, Plastische und Ästhetische Chirurgie, Klinik A.___, die SWICA um Kostenübernahme für eine bei der Versicherten vorgesehene beidsei tige Mammareduktionsplastik ( Urk. 1 3 3 ). Der Eingriff wurde am 8. April 201 4 in der Klinik A.___ von Dr. Z.___ durchgeführt ( Urk. 1 3/ 5a ). M it Verfügung vom 6. Juni 201 4 ( Urk. 1 3 / 7 ) lehnte es die SWICA ab, die Kos ten für die operative Mammareduktion zu übernehmen. Die von der Versicher ten dagegen am 8. Juli 201 4 ( Urk. 13/11) beziehungsweise am 1 8. August 2014 ( Urk. 13/15) er hobene Einsprache wies die SWICA mit Entscheid vom 19. September 201 4 ( Urk. 1 3 / 17 = Urk. 2) ab.

M it Verfügung vom 6. Juni 201 4 ( Urk. 1 3 7 ) lehnte es die SWICA ab, die Kos ten für die operative Mammareduktion zu übernehmen. Die von der Versicher ten dagegen am 8. Juli 201 4 ( Urk. 13/11) beziehungsweise am 1 8. August 2014 ( Urk. 13/15) er hobene Einsprache wies die SWICA mit Entscheid vom 19. September 201 4 ( Urk. 1 3 17 = Urk. 2) ab. 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 1 9. September 201 4 ( Urk. 2) erhob die Ver si cherte am 22. Oktober 201 4 Beschwerde und bea ntragte, dieser sei aufzu heben, und es seien die Kosten für die Mammareduktionsplastik in der Klinik A.___ vom 8. April 2014 im Rahmen von Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) zu übernehmen ( Urk. 1 S. 2 Ziff. 1 und 2 ).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 1 9. September 201 4 ( Urk. 2) erhob die Ver si cherte am 22. Oktober 201 4 Beschwerde und bea ntragte, dieser sei aufzu heben, und es seien die Kosten für die Mammareduktionsplastik in der Klinik A.___ vom 8. April 2014 im Rahmen von Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) zu übernehmen ( Urk. 1 S. 2 Ziff. 1 und 2 ). Am 1 4. November 2014 ( Urk. 9) reichte die Beschwerdeführerin zwei Arztbe richte von Dr. med. B.___ ein ( Urk. 10/1-2).

Am 1 4. November 2014 ( Urk. 9) reichte die Beschwerdeführerin zwei Arztbe richte von Dr. med. B.___ ein ( Urk. 10/1-2). Mit Beschwerdeantwort vom 1 3. Januar 2 01 5 (Urk. 12 ) schloss die SWICA auf Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 1 6. Januar 201 5 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 1 4 ).

Mit Beschwerdeantwort vom 1 3. Januar 2 01 5 (Urk. 12 ) schloss die SWICA auf Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 1 6. Januar 201 5 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 1 4 ). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leis tungen bei Krankheit ( Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung der kör perlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.

1.1 Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leis tungen bei Krankheit ( Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung der kör perlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 1.2 Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in den Artikeln 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 gehören die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihren Folgen dienen ( Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die am bulant oder stationär durchgeführten Untersuchungen und Behandlun gen durch Ärzte und Ärztinnen ( lit. a Ziff. 1 ) sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals ( lit. e).

1.2 Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in den Artikeln 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 gehören die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihren Folgen dienen ( Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die am bulant oder stationär durchgeführten Untersuchungen und Behandlun gen durch Ärzte und Ärztinnen ( lit. a Ziff. 1 ) sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals ( lit. e). In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kosten übernahme verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (abgekürzt: WZW) sein müssen (Satz 1), wobei die Wirk samkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachge wiesen sein muss (Satz 2).

In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kosten übernahme verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (abgekürzt: WZW) sein müssen (Satz 1), wobei die Wirk samkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachge wiesen sein muss (Satz 2). 1.3 Nach der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen Rechtsprechung (vgl. BGE 121 V 211 E. 4 und 5), welche im Rahmen der in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierten Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft lichkeit der Leistungen auch unter der Herrschaft des neuen Krankenversiche rungsrechts Gültigkeit hat ( Urteil des Bundesgerichts K 15/04 vom 2 6. August 2004 E. 2.1 ; RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357 ; vgl. auch BGE 130 V 299 E. 2), stellt die operative Brustreduktion zur Korrektur einer Mammahypertrophie dann eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar, wenn die Hypertrophie körper liche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache is t (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 E. 2b mit Hinweisen). Ent scheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (RKUV 1991 Nr. K 876 S. 249 E. 3b). Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ) erstellt sind; die blosse Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammen hang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 1992 N r. K 903 S. 231 f. E. 3b mit Hinweis).

1.3 Nach der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen Rechtsprechung (vgl. BGE 121 V 211 E. 4 und 5), welche im Rahmen der in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierten Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft lichkeit der Leistungen auch unter der Herrschaft des neuen Krankenversiche rungsrechts Gültigkeit hat ( Urteil des Bundesgerichts K 15/04 vom 2 6. August 2004 E. 2.1 ; RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357 ; vgl. auch BGE 130 V 299 E. 2), stellt die operative Brustreduktion zur Korrektur einer Mammahypertrophie dann eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar, wenn die Hypertrophie körper liche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache is t (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 E. 2b mit Hinweisen). Ent scheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (RKUV 1991 Nr. K 876 S. 249 E. 3b). Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ) erstellt sind; die blosse Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammen hang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 1992 N r. K 903 S. 231 f. E. 3b mit Hinweis). 1.4 Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht in ständiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach ei ne Mammareduktions plastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordern is der Zweck mässigkeit genügt, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 Gramm oder mehr beidseits vorgesehen ist beziehungsweise durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertro phie zurückgeführt werde n können, und keine Adipositas vorliegt. Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m 2 ) grösser als 25 ist. Dabei kommt diesem (unteren) Grenzwert lediglich Richtwertcharak ter zu. Er bildet den Ausgangspunkt für die Gewichtung des Merkmals „keine Adipositas“ im Rahmen der Prüfung des letztlich entscheidenden Kausalzusam menhangs zwischen den geklagten körperlichen Beschwerden und der Mamma hypertrophie ( BGE 130 V 299 E. 3; RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. E. 5a c mit Hinweisen ; Urteil des Bundesgerichts K 171/00 vom 29. Januar 2001 E. 2c).

1.4 Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht in ständiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach ei ne Mammareduktions plastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordern is der Zweck mässigkeit genügt, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 Gramm oder mehr beidseits vorgesehen ist beziehungsweise durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertro phie zurückgeführt werde n können, und keine Adipositas vorliegt. Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m 2 ) grösser als 25 ist. Dabei kommt diesem (unteren) Grenzwert lediglich Richtwertcharak ter zu. Er bildet den Ausgangspunkt für die Gewichtung des Merkmals „keine Adipositas“ im Rahmen der Prüfung des letztlich entscheidenden Kausalzusam menhangs zwischen den geklagten körperlichen Beschwerden und der Mamma hypertrophie ( BGE 130 V 299 E. 3; RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. E. 5a c mit Hinweisen ; Urteil des Bundesgerichts K 171/00 vom 29. Januar 2001 E. 2c). 1.5 Schliesslich ist bei einer Mammareduktionsplastik im Hinblick auf deren Ver gütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu fragen, ob kon servative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, ist weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist. Je nachdem entfällt eine Kostenübernahmepflicht für die Reduktionsplastik ( BGE 130 V 299 E. 6.1 und 6.2.3; Urteil des Bundesge richts K 15/04 vom 26. August 2004 E. 2.1 ).

1.5 Schliesslich ist bei einer Mammareduktionsplastik im Hinblick auf deren Ver gütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu fragen, ob kon servative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, ist weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist. Je nachdem entfällt eine Kostenübernahmepflicht für die Reduktionsplastik ( BGE 130 V 299 E. 6.1 und 6.2.3; Urteil des Bundesge richts K 15/04 vom 26. August 2004 E. 2.1 ). 2.

2. 2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die im Zusammenhang mit der am 8. April 2014 durchgeführten beidseitigen Mammareduktions plastik entstandenen Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegever siche rung zu übernehmen hat.

2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die im Zusammenhang mit der am 8. April 2014 durchgeführten beidseitigen Mammareduktions plastik entstandenen Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegever siche rung zu übernehmen hat. 2.2 Die Beschwerdegegnerin stützte sich zur Begründung ihres ablehnenden Ent scheids auf die Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt und stellte sich auf den Standpunkt, dass der Kausalzusammenhang zwischen der Mammahypertr ophie und den geltend gemachten Nacken - und Rücken beschwerden nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachge wiesen sei ( Urk. 2 S. 5 Ziff. 4 ). Gemäss Operationsbericht seien ausserdem lediglich 310 Gramm Gewebe pro Seite entfernt worden, weshalb aufgrund des deutli chen Unterschreitens der 500 Gram m- Marke nur ganz besondere Umstände körperliche oder psychische Beschwerden als überwiegend von der Mammahy pertrophie verursacht erscheinen würden (S. 5 Ziff. 3 ; Urk. 12 S. 2 f. ).

2.2 Die Beschwerdegegnerin stützte sich zur Begründung ihres ablehnenden Ent scheids auf die Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt und stellte sich auf den Standpunkt, dass der Kausalzusammenhang zwischen der Mammahypertr ophie und den geltend gemachten Nacken - und Rücken beschwerden nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachge wiesen sei ( Urk. 2 S. 5 Ziff. 4 ). Gemäss Operationsbericht seien ausserdem lediglich 310 Gramm Gewebe pro Seite entfernt worden, weshalb aufgrund des deutli chen Unterschreitens der 500 Gram m- Marke nur ganz besondere Umstände körperliche oder psychische Beschwerden als überwiegend von der Mammahy pertrophie verursacht erscheinen würden (S. 5 Ziff. 3 ; Urk. 12 S. 2 f. ). 2.3 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, Dr. Z.___ habe in seinem Gesuch um Kostengutsprache festgehalten, dass sie an einem chronischen Schmerz syndrom wegen ihrer Halswirbelsäule (HWS) leide und das Gewicht der Mammae diese Schmerzsymptomatik vermutungsweise verstärke. Die Mamma reduktionsplastik könne eine erhebliche Schmer z linderung am Nacken bewirken ( Urk. 1 S. 4 Ziff. 3). Auch Dr. B.___ habe festgehalten, dass die Mammare duktionsplastik aus Gründen einer falschen Haltung der Hals- und Lendenwir belsäule (LWS) mit Folgen indiziert gewesen sei. Die Nackenschmerzen hätten sich nach der Mammareduktion stark verbessert (S. 4 Ziff. 4). Das Ziel des Ein griffs sei einzig die Behebung der Beschwerden gewesen. Der Zusammenhang zwischen den Beschwerden und der Mammareduktion sei sodann durch den Bericht von Dr. B.___ klar erstellt. Ästhetische Motive für den Eingriff hätten nicht vorgelegen (S. 4 Ziff. 6).

2.3 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, Dr. Z.___ habe in seinem Gesuch um Kostengutsprache festgehalten, dass sie an einem chronischen Schmerz syndrom wegen ihrer Halswirbelsäule (HWS) leide und das Gewicht der Mammae diese Schmerzsymptomatik vermutungsweise verstärke. Die Mamma reduktionsplastik könne eine erhebliche Schmer z linderung am Nacken bewirken ( Urk. 1 S. 4 Ziff. 3). Auch Dr. B.___ habe festgehalten, dass die Mammare duktionsplastik aus Gründen einer falschen Haltung der Hals- und Lendenwir belsäule (LWS) mit Folgen indiziert gewesen sei. Die Nackenschmerzen hätten sich nach der Mammareduktion stark verbessert (S. 4 Ziff. 4). Das Ziel des Ein griffs sei einzig die Behebung der Beschwerden gewesen. Der Zusammenhang zwischen den Beschwerden und der Mammareduktion sei sodann durch den Bericht von Dr. B.___ klar erstellt. Ästhetische Motive für den Eingriff hätten nicht vorgelegen (S. 4 Ziff. 6). 3.

3. 3.1 Dr. med. Z.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Klinik A.___, nannte im Gesuch um Kostengutsprache vo m 3. März 2014 ( Urk. 13/3) folgende Diagnosen (S. 1):

3.1 Dr. med. Z.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Klinik A.___, nannte im Gesuch um Kostengutsprache vo m 3. März 2014 ( Urk. 13/3) folgende Diagnosen (S. 1): - Mammahypertrophie beidseits

Mammahypertrophie beidseits - Status nach Mamm a reduktionsplastik in den C.___ vor 25 Jahren

Status nach Mamm a reduktionsplastik in den C.___ vor 25 Jahren - chronisches Schmerzsyndrom Halswirbelsäule (HWS) bei

chronisches Schmerzsyndrom Halswirbelsäule (HWS) bei - schwerer Arthrose, Status nach Operation

schwerer Arthrose, Status nach Operation Er führte aus, dass die 59-jährige, leicht adipöse Beschwerdeführerin (62.7 kg, 160 cm, BMI 24.5) an einem chronischen Schmerzsyndrom wegen ihrer HWS leide. Seit 2003 fänden regelmässig Physiotherapiesitzungen statt, welche die Symptomatik nur beschränkt beeinflussen könnten. Aufgrund der bestehenden Mammahypertrophie sei vom Hausarzt die Vermutung geäussert worden, dass das Gewicht der Mammae die Schmerzsymptomatik an der HWS verstärken würde. Dies bestätige sich laut Beschwerdeführerin, da sie eine erhebliche Lin de rung erfahre, wenn sie ihre Brüste bilateral anhebe (S. 1).

Er führte aus, dass die 59-jährige, leicht adipöse Beschwerdeführerin (62.7 kg, 160 cm, BMI 24.5) an einem chronischen Schmerzsyndrom wegen ihrer HWS leide. Seit 2003 fänden regelmässig Physiotherapiesitzungen statt, welche die Symptomatik nur beschränkt beeinflussen könnten. Aufgrund der bestehenden Mammahypertrophie sei vom Hausarzt die Vermutung geäussert worden, dass das Gewicht der Mammae die Schmerzsymptomatik an der HWS verstärken würde. Dies bestätige sich laut Beschwerdeführerin, da sie eine erhebliche Lin de rung erfahre, wenn sie ihre Brüste bilateral anhebe (S. 1). Die Mammareduktionsplastik könne eine erhebliche Schmerzlinderung am Nacken bewirken. Es bestehe deshalb eine gute Indikation für diese Operation. Dabei könnten mindestens 500 G ramm pro Seite entfernt werden (S. 2).

Die Mammareduktionsplastik könne eine erhebliche Schmerzlinderung am Nacken bewirken. Es bestehe deshalb eine gute Indikation für diese Operation. Dabei könnten mindestens 500 G ramm pro Seite entfernt werden (S. 2). 3.2 Dr. Z.___ führte im Operationsbericht vom 8. April 2014 ( Urk. 13/5a) aus, dass die Beschwerdeführerin an chronischen Rückenschmerzen und Schmerzen im HWS Be reich bei Arthrose leide und durch die Gewichtsreduktion der Mammae die Symptomatik verbessert werden solle. Der Beschwerdeführerin seien pro Seite je 310 Gramm Gewebe entfernt worden.

3.2 Dr. Z.___ führte im Operationsbericht vom 8. April 2014 ( Urk. 13/5a) aus, dass die Beschwerdeführerin an chronischen Rückenschmerzen und Schmerzen im HWS Be reich bei Arthrose leide und durch die Gewichtsreduktion der Mammae die Symptomatik verbessert werden solle. Der Beschwerdeführerin seien pro Seite je 310 Gramm Gewebe entfernt worden. 3.3 Dr. med. D.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, nahm am 2. April und am 2 6. Mai 2014 Stellung (Urk. 13/6) und führte aus, dass die Möglichkeit einer Beeinflussung der HWS Arthroseschmerzen durch schwere Brüste bestehe. Wahrscheinlich komme es beim Anheben der Brüste durch die veränderte Armstellung (Abduktion) zu einer Entlastungsstellung der HWS, das Gewicht der Brüste sei unterhalb der HWS jedoch das gleiche. Eine Indikation zur Verkleinerung der Brüste sei beim beschriebenen L eidensbild nicht WZW-konform. Die Beschwerden seien ausschliesslich durch die HWS Arthrose bedingt. Die Arthrose an der HWS verursache die genannten Beschwerden mit hoher Wahrscheinlichkeit unabhängig des Brustgewichts. Somit sei die Verkleinerung der Brüste sicher nicht WZW-konform.

3.3 Dr. med. D.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, nahm am 2. April und am 2 6. Mai 2014 Stellung (Urk. 13/6) und führte aus, dass die Möglichkeit einer Beeinflussung der HWS Arthroseschmerzen durch schwere Brüste bestehe. Wahrscheinlich komme es beim Anheben der Brüste durch die veränderte Armstellung (Abduktion) zu einer Entlastungsstellung der HWS, das Gewicht der Brüste sei unterhalb der HWS jedoch das gleiche. Eine Indikation zur Verkleinerung der Brüste sei beim beschriebenen L eidensbild nicht WZW-konform. Die Beschwerden seien ausschliesslich durch die HWS Arthrose bedingt. Die Arthrose an der HWS verursache die genannten Beschwerden mit hoher Wahrscheinlichkeit unabhängig des Brustgewichts. Somit sei die Verkleinerung der Brüste sicher nicht WZW-konform. 3.4 Dr. med. B.___, Fachärztin für Neurochirurgie, nahm am 1. Juli 2014 Stellung ( Urk. 3 = Urk. 13/10 ) und führte aus, dass die Mammareduktions plastik aus Gründen einer falschen Haltung der Hals- und Lendenwirbelsäule mit Folge einer Spondylarthrose, Nackenschmerzen und Rückenblockaden indi ziert gewesen sei. Diese Nackenschmerzen hätten sich nach der Mammareduk tion stark verbessert und es sei zu hoffen, dass dadurch auf einen schweren HWS-Eingriff verzichtet werden könne. Das gleiche gelte auch für die LWS Symptomatik, da diese sehr von der HWS-Haltung abhängig sei.

3.4 Dr. med. B.___, Fachärztin für Neurochirurgie, nahm am 1. Juli 2014 Stellung ( Urk. 3 = Urk. 13/10 ) und führte aus, dass die Mammareduktions plastik aus Gründen einer falschen Haltung der Hals- und Lendenwirbelsäule mit Folge einer Spondylarthrose, Nackenschmerzen und Rückenblockaden indi ziert gewesen sei. Diese Nackenschmerzen hätten sich nach der Mammareduk tion stark verbessert und es sei zu hoffen, dass dadurch auf einen schweren HWS-Eingriff verzichtet werden könne. Das gleiche gelte auch für die LWS Symptomatik, da diese sehr von der HWS-Haltung abhängig sei. 3.5 Dr. B.___ berichtete sodann am 8. September 2014 ( Urk. 10/2) und nannte folgende Diagnosen (S. 1):

3.5 Dr. B.___ berichtete sodann am 8. September 2014 ( Urk. 10/2) und nannte folgende Diagnosen (S. 1): - bei L4/5 akzentuierte Osteochondrose mit Diskusbulging L4/5 und mini male Ventralkompression des Duralsacks. Bei L1/2 auch minimale Pseu dolisthese L1/2, L3/4 und L4/5 und bei L5/S1 Bulging -Disc mit Osteo chondrose Typ 2 nach Modic

bei L4/5 akzentuierte Osteochondrose mit Diskusbulging L4/5 und mini male Ventralkompression des Duralsacks. Bei L1/2 auch minimale Pseu dolisthese L1/2, L3/4 und L4/5 und bei L5/S1 Bulging -Disc mit Osteo chondrose Typ 2 nach Modic - Status nach Facettengelenksinfiltration und Status nach Hüftinfiltration

Status nach Facettengelenksinfiltration und Status nach Hüftinfiltration - Wunddehiszenz linke Brust nach plastischer Chirurgie der Brust

Wunddehiszenz linke Brust nach plastischer Chirurgie der Brust - Verdacht auf Inpinchment -Problematik beider Hüften

Verdacht auf Inpinchment -Problematik beider Hüften - progrediente Wurzelkompression L5 rechts und teilweise auch L4 links

progrediente Wurzelkompression L5 rechts und teilweise auch L4 links Sie führte aus, dass die Beschwerdeführerin wieder eine Infiltration gehabt habe, weil sich die Schmerzen im Dermatom L5 rechts und L4 links verschlech tert hätten (S. 1). Priorität habe im Moment eine Rückenoperation mit mikro chirurgischer Dekompression L4/5 von rechts her, mit dem Ziel, den Nerv L5 rechts zu dekomprimieren. Die Nackenbeschwerden hätten sich nach der Mammaplastik und – reduktion stark verbessert (S. 2).

Sie führte aus, dass die Beschwerdeführerin wieder eine Infiltration gehabt habe, weil sich die Schmerzen im Dermatom L5 rechts und L4 links verschlech tert hätten (S. 1). Priorität habe im Moment eine Rückenoperation mit mikro chirurgischer Dekompression L4/5 von rechts her, mit dem Ziel, den Nerv L5 rechts zu dekomprimieren. Die Nackenbeschwerden hätten sich nach der Mammaplastik und – reduktion stark verbessert (S. 2). 3.6 Vertrauensarzt Dr. D.___ nahm am 9. September 2014 erneut Stellung ( Urk. 13/16) und führte aus, dass die neurochirurgische Stellungnahme vonei nander unabhängige medizinische Aussagen enthalte, welche hinsichtlich der Kausalitätsprüfung keinen Sinn ergeben würden. E ine falsche Haltung stelle keine Operationsindikation in Zusammenhang mit den Brüsten dar, zumal 50 % der Bevölker ung Haltungsanomalien aufweisen würden. Ein „schwerer HWS Eingriff“ sei ein schwammiger Begriff. Dass die Beschwerden nach der Mammareduktionsplastik besser würden, sei möglich, jedoch werde dies medizi nisch aufgrund der HWS-Arthrose nicht von Dauer sein. Arthrosen würden einen schwankenden Verlauf aufweisen, woran auch die Mammareduktion nichts zu ändern vermöge. So würden kleinere Brüste nicht arthroseprotektiv wirken. Die LWS habe mit den Brüsten bezüglich der Schmerzen nichts zu tun, hier bestehe nicht einmal die Möglichkeit eines Kausalzusammenhangs. Dass Schmerzen bei Arthrose schwankend seien und sich die Operationsindikationen auch ohne die Mammareduktion bei Zögern oder Zuwarten wieder ändern, sei in der operativen Medizin Gang und G ä be. Aus obigen G ründen könne vorliegend h iervon keinerlei Ansp ruch bezüglich rüc kwirkender WZ W-Anerkennung abgeleitet werden. Es benötige keine weiteren Abklärungen mehr.

3.6 Vertrauensarzt Dr. D.___ nahm am 9. September 2014 erneut Stellung ( Urk. 13/16) und führte aus, dass die neurochirurgische Stellungnahme vonei nander unabhängige medizinische Aussagen enthalte, welche hinsichtlich der Kausalitätsprüfung keinen Sinn ergeben würden. E ine falsche Haltung stelle keine Operationsindikation in Zusammenhang mit den Brüsten dar, zumal 50 % der Bevölker ung Haltungsanomalien aufweisen würden. Ein „schwerer HWS Eingriff“ sei ein schwammiger Begriff. Dass die Beschwerden nach der Mammareduktionsplastik besser würden, sei möglich, jedoch werde dies medizi nisch aufgrund der HWS-Arthrose nicht von Dauer sein. Arthrosen würden einen schwankenden Verlauf aufweisen, woran auch die Mammareduktion nichts zu ändern vermöge. So würden kleinere Brüste nicht arthroseprotektiv wirken. Die LWS habe mit den Brüsten bezüglich der Schmerzen nichts zu tun, hier bestehe nicht einmal die Möglichkeit eines Kausalzusammenhangs. Dass Schmerzen bei Arthrose schwankend seien und sich die Operationsindikationen auch ohne die Mammareduktion bei Zögern oder Zuwarten wieder ändern, sei in der operativen Medizin Gang und G ä be. Aus obigen G ründen könne vorliegend h iervon keinerlei Ansp ruch bezüglich rüc kwirkender WZ W-Anerkennung abgeleitet werden. Es benötige keine weiteren Abklärungen mehr. 3.7 Dr. B.___ nahm am 1 3. November 2014 Stellung ( Urk. 10/1) und führte aus, dass die Beschwerdeführerin bereits eine Versteifung C4/5 und C5/6 mit Cages am 2 7. Januar 2003 habe operieren lassen müssen. Jetzt gebe es eine Einengung des Foramen rechts auf Höhe C3/4, wo es auch ein e Bulging Disc und eine beginnende epifusionelle Stenose habe. Die Mammareduktionsplastik mit Ver kleinerung des Brustvolumens sei absolut indiziert gewesen und zwar zur Vor beugung einer Verschlechterung der HWS-Situation mit Folge einer erneuten Operation auf Etage C3/4, wo im MRI der HWS schon eine Schädigung doku mentiert sei. Der Schaden an der HWS sei mit überwiegender Wahrscheinlich keit mit den zu schweren Brüsten in Verbindung zu bringen, wegen der schlechten Haltung der Beschwerdeführerin und der progressiven Kyphosierung der HWS.

3.7 Dr. B.___ nahm am 1 3. November 2014 Stellung ( Urk. 10/1) und führte aus, dass die Beschwerdeführerin bereits eine Versteifung C4/5 und C5/6 mit Cages am 2 7. Januar 2003 habe operieren lassen müssen. Jetzt gebe es eine Einengung des Foramen rechts auf Höhe C3/4, wo es auch ein e Bulging Disc und eine beginnende epifusionelle Stenose habe. Die Mammareduktionsplastik mit Ver kleinerung des Brustvolumens sei absolut indiziert gewesen und zwar zur Vor beugung einer Verschlechterung der HWS-Situation mit Folge einer erneuten Operation auf Etage C3/4, wo im MRI der HWS schon eine Schädigung doku mentiert sei. Der Schaden an der HWS sei mit überwiegender Wahrscheinlich keit mit den zu schweren Brüsten in Verbindung zu bringen, wegen der schlechten Haltung der Beschwerdeführerin und der progressiven Kyphosierung der HWS. 4.

4. 4.1 Unbestritten und durch die medizinischen Akten ausgewiesen ist, dass bei der Beschwerdeführerin vor dem operativen Eingriff vom 8. April 201 4 eine Mammahyperplasie bestand.

4.1 Unbestritten und durch die medizinischen Akten ausgewiesen ist, dass bei der Beschwerdeführerin vor dem operativen Eingriff vom 8. April 201 4 eine Mammahyperplasie bestand. Zu prüfen ist, ob bei der Beschwerdeführerin vor der Operation körperliche oder psychische Beschwerden vorlagen, die überwiegend wahrscheinlich als krank heitswertig und von der Mammahyper plasie verursacht zu betrachten waren, wobei gemäss übereinstimmender Auffassung der Parteien (vgl. vorstehend E. 2.2-3) Beschwerden im Nacken- und Lenden bereich zur Diskussion stehen.

Zu prüfen ist, ob bei der Beschwerdeführerin vor der Operation körperliche oder psychische Beschwerden vorlagen, die überwiegend wahrscheinlich als krank heitswertig und von der Mammahyper plasie verursacht zu betrachten waren, wobei gemäss übereinstimmender Auffassung der Parteien (vgl. vorstehend E. 2.2-3) Beschwerden im Nacken- und Lenden bereich zur Diskussion stehen. 4.2 Ausweislich der Akten betrug das Körpergewicht der Beschwerdeführerin unmit telbar vor dem operativen Eingriff 62.7 kg bei einer Körpergrösse von 16 0 cm ( Urk. 1 3 / 3 S. 1 unten ), was einem BMI von 24. 5 entspricht. Damit war die Beschwerdeführerin knapp nicht übergewichtig im Sinne des von der Rechtsprechung aufge stellten Kriteriums (vgl. vorstehend E. 1.4 ; BMI von 25), was gerade noch als Indiz für den Kausalzu sammenhang zwischen den geltend gemachten Beschwerden und der Mamma hyper trophie zu werten ist.

4.2 Ausweislich der Akten betrug das Körpergewicht der Beschwerdeführerin unmit telbar vor dem operativen Eingriff 62.7 kg bei einer Körpergrösse von 16 0 cm ( Urk. 1 3 3 S. 1 unten ), was einem BMI von 24. 5 entspricht. Damit war die Beschwerdeführerin knapp nicht übergewichtig im Sinne des von der Rechtsprechung aufge stellten Kriteriums (vgl. vorstehend E. 1.4 ; BMI von 25), was gerade noch als Indiz für den Kausalzu sammenhang zwischen den geltend gemachten Beschwerden und der Mamma hyper trophie zu werten ist. Fest steh t sodann, dass der Beschwerdeführerin bei der Operation vom 8. April 201 4 an beiden Br ü st en je 310 Gramm Gewebe entfernt wurden (vgl. vorste hend E. 3.2 ). D amit wurde der untere Grenzwert von 500 Gramm beidseits (vgl. vorstehend E. 1.4) nicht erreicht, was somit nicht als Indiz für die medi zinische Indikation und die Zweckmäs sigkeit der durchg eführten Mamma reduktions plastik gewertet werden kann.

Fest steh t sodann, dass der Beschwerdeführerin bei der Operation vom 8. April 201 4 an beiden Br ü st en je 310 Gramm Gewebe entfernt wurden (vgl. vorste hend E. 3.2 ). D amit wurde der untere Grenzwert von 500 Gramm beidseits (vgl. vorstehend E. 1.4) nicht erreicht, was somit nicht als Indiz für die medi zinische Indikation und die Zweckmäs sigkeit der durchg eführten Mamma reduktions plastik gewertet werden kann. 4.3 Vorab ist festzuhalten, dass d ie Wirksamkeit sowie die Zweckmässigkeit einer Leistung prognostisch zu beurteilen sind (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 362 E. 5b). Daher lässt der Umstand, dass gemäss den postop erativ erstellten Berichten von Dr. B.___ ( vorstehend E. 3.4, E. 3.5, E. 3.7) nach der Operation vom 8. April 201 4 in Bezug auf die zervikothorakalen Beschwerden eine V erbesserung ein getreten ist, nicht ohne weiteres darauf schliessen, dass die Mammahyperplasie die Ursache der geklagten Beschwerden w ar (vgl. BGE 130 V 299 E. 5.2).

4.3 Vorab ist festzuhalten, dass d ie Wirksamkeit sowie die Zweckmässigkeit einer Leistung prognostisch zu beurteilen sind (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 362 E. 5b). Daher lässt der Umstand, dass gemäss den postop erativ erstellten Berichten von Dr. B.___ ( vorstehend E. 3.4, E. 3.5, E. 3.7) nach der Operation vom 8. April 201 4 in Bezug auf die zervikothorakalen Beschwerden eine V erbesserung ein getreten ist, nicht ohne weiteres darauf schliessen, dass die Mammahyperplasie die Ursache der geklagten Beschwerden w ar (vgl. BGE 130 V 299 E. 5.2). 4.4 Im Zusammenhang mit der Mammahyperplasie s tehende Schmerzen im HWS Bereich wurden nach Lage der Akten erst im kurz vor der Operation am 3. März 2014 erstellten Bericht beziehungsweise Kosten übernahmegesuch von Dr. Z.___ (vorstehend E. 3.1) erstmals erwähnt.

4.4 Im Zusammenhang mit der Mammahyperplasie s tehende Schmerzen im HWS Bereich wurden nach Lage der Akten erst im kurz vor der Operation am 3. März 2014 erstellten Bericht beziehungsweise Kosten übernahmegesuch von Dr. Z.___ (vorstehend E. 3.1) erstmals erwähnt. Dr. Z.___ berichtete von seit Jahr en bestehenden chronischen S chmerzen der HWS, weswegen die Beschwerdeführerin bereits vor 10 Jahren operiert worden sei. Seit 2003 fänden deswegen regelmässig Physiothera pie sitzungen statt. Langjährige HWS-Beschwerden und diesbezügliche langzeitige Physiotherapien sind vorliegend durch keine echtzeitlichen medizinischen Akten ausgewie sen. Diesbezüglich ist dem Bericht von Dr. Z.___ lediglich zu entnehmen, der Hausarzt der Beschwerdeführerin habe die Vermutung geäussert, dass das Gewicht der Mammae die Schmerzsymptomatik an der HWS verstärken würde. Angesichts des Umstandes, dass keine echtzeitlichen Berichte vom Hausarzt der Beschwer deführerin vorliegen und der sich aus den Berichten von Dr. Z.___ und Dr. B.___ ergebenden Erkrankungen der Beschwerdeführerin, ins besondere die HWS-Arthrose, erweist sich die Aussage des Hausarztes, wonach die Mammahyperplasie die Beschwerden verstärken würde, als sehr pauschal und nicht geeignet, das Vorliegen von krankheitswertigen, im Zusammenhang mit der Mammahyperplasie stehenden Beschwerden mit dem notwendigen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit darzutun. Vielmehr ist davon aus zugehen, dass die HWS-arthrose unabhängig vom Gewicht der Mammae Schmerzen verursacht.

Dr. Z.___ berichtete von seit Jahr en bestehenden chronischen S chmerzen der HWS, weswegen die Beschwerdeführerin bereits vor 10 Jahren operiert worden sei. Seit 2003 fänden deswegen regelmässig Physiothera pie sitzungen statt. Langjährige HWS-Beschwerden und diesbezügliche langzeitige Physiotherapien sind vorliegend durch keine echtzeitlichen medizinischen Akten ausgewie sen. Diesbezüglich ist dem Bericht von Dr. Z.___ lediglich zu entnehmen, der Hausarzt der Beschwerdeführerin habe die Vermutung geäussert, dass das Gewicht der Mammae die Schmerzsymptomatik an der HWS verstärken würde. Angesichts des Umstandes, dass keine echtzeitlichen Berichte vom Hausarzt der Beschwer deführerin vorliegen und der sich aus den Berichten von Dr. Z.___ und Dr. B.___ ergebenden Erkrankungen der Beschwerdeführerin, ins besondere die HWS-Arthrose, erweist sich die Aussage des Hausarztes, wonach die Mammahyperplasie die Beschwerden verstärken würde, als sehr pauschal und nicht geeignet, das Vorliegen von krankheitswertigen, im Zusammenhang mit der Mammahyperplasie stehenden Beschwerden mit dem notwendigen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit darzutun. Vielmehr ist davon aus zugehen, dass die HWS-arthrose unabhängig vom Gewicht der Mammae Schmerzen verursacht. Das Gleiche gilt für die Beurteilung durch Dr. B.___, zumal sie die Mamma reduktionsplastik explizit aus Gründen einer falschen Haltung der Hals- und Lendenwirbelsäule als indiziert bezeichnete. Dass die schlechte Haltung der Beschwerdeführerin auf die überschweren Mammae zurückzuführen wäre, wurde von Dr. B.___ jedoch nicht klar dargelegt. Selbst wenn davon auszu gehen wäre, bedeutete dies nicht, dass die überschweren Mammae sozusagen mittelbar aufgrund der schlechten Haltung - mit überwiegender Wahrschein lichkeit auch für die HWS-Arthrose kausal wären. Solches machten denn auch weder Dr. B.___ noch Dr. Z.___ geltend. Es wurde somit nicht genügend nachvollziehbar begründet, dass der Schaden an der HWS mit den zu schweren Brüsten in Zusammenhang steht. Ursache der Schmerzen ist denn auch in erster Linie die in der HWS bestehende Arthrose und nicht das Gewicht der Mammae (vgl. vorstehend E. 3.4). Die Aussage, wonach sich die Nackenschmerzen nach der Mammaredukti on stark verbessert hätten, wird von Dr. B.___ sodann weder medizinisch begründet noch sonst durch Befunde bestätigt beziehungs weise gestützt.

Das Gleiche gilt für die Beurteilung durch Dr. B.___, zumal sie die Mamma reduktionsplastik explizit aus Gründen einer falschen Haltung der Hals- und Lendenwirbelsäule als indiziert bezeichnete. Dass die schlechte Haltung der Beschwerdeführerin auf die überschweren Mammae zurückzuführen wäre, wurde von Dr. B.___ jedoch nicht klar dargelegt. Selbst wenn davon auszu gehen wäre, bedeutete dies nicht, dass die überschweren Mammae sozusagen mittelbar aufgrund der schlechten Haltung - mit überwiegender Wahrschein lichkeit auch für die HWS-Arthrose kausal wären. Solches machten denn auch weder Dr. B.___ noch Dr. Z.___ geltend. Es wurde somit nicht genügend nachvollziehbar begründet, dass der Schaden an der HWS mit den zu schweren Brüsten in Zusammenhang steht. Ursache der Schmerzen ist denn auch in erster Linie die in der HWS bestehende Arthrose und nicht das Gewicht der Mammae (vgl. vorstehend E. 3.4). Die Aussage, wonach sich die Nackenschmerzen nach der Mammaredukti on stark verbessert hätten, wird von Dr. B.___ sodann weder medizinisch begründet noch sonst durch Befunde bestätigt beziehungs weise gestützt. 4.5 Vor dem Hintergrund der vorstehenden Ausführungen (E. 4. 2 - E. 4.4 ) vermag die Beurteilun g durch den Vertrauensarzt Dr. D.___, wonach die Kausa lität zwi schen den geltend gemachten Nackenbeschwerden und der Mamma hy perplasie nicht überwiegend wahrscheinlich sei (vgl. vo rstehend E. 3.3 sowie E. 3.6 ), ohne Weiteres zu überzeugen. Einleuchtend erscheint insbesondere seine Argumentation, wonach eine falsche Haltung keine Operationsindikation in Zusammenhang mit den Brüsten darstelle und Arthrosen einen schwankenden Verlauf aufweisen würden, weshalb die Verbesserung in Bezug auf die Schmer zen bei der Beschwerdeführerin nicht von Dauer sein werde. Sodann wies er nachvollziehbar dara uf hin, dass zwar die Möglichkeit einer Beeinflussung der HWS- Arthroseschmerzen durch schwere Brüste bestehe, es beim Anheben der Brüste jedoch durch die veränderte Armstellung (Abduktion) zu einer Ent lastungs stellung der HWS komme, zumal sich das Gewicht der Brüste unterhalb der HWS dadurch nicht verändere.

4.5 Vor dem Hintergrund der vorstehenden Ausführungen (E. 4. 2 - E. 4.4 ) vermag die Beurteilun g durch den Vertrauensarzt Dr. D.___, wonach die Kausa lität zwi schen den geltend gemachten Nackenbeschwerden und der Mamma hy perplasie nicht überwiegend wahrscheinlich sei (vgl. vo rstehend E. 3.3 sowie E. 3.6 ), ohne Weiteres zu überzeugen. Einleuchtend erscheint insbesondere seine Argumentation, wonach eine falsche Haltung keine Operationsindikation in Zusammenhang mit den Brüsten darstelle und Arthrosen einen schwankenden Verlauf aufweisen würden, weshalb die Verbesserung in Bezug auf die Schmer zen bei der Beschwerdeführerin nicht von Dauer sein werde. Sodann wies er nachvollziehbar dara uf hin, dass zwar die Möglichkeit einer Beeinflussung der HWS- Arthroseschmerzen durch schwere Brüste bestehe, es beim Anheben der Brüste jedoch durch die veränderte Armstellung (Abduktion) zu einer Ent lastungs stellung der HWS komme, zumal sich das Gewicht der Brüste unterhalb der HWS dadurch nicht verändere. Anzumerken bleibt sodann, dass namentlich auch das Gewicht des entfernten Gewebes von je lediglich 310 Gramm gegen das Vorliegen eines Kausalzusam menhang s zwischen den geklagten Beschwerden und der Mammahypertrophie spricht, was ebenfalls mit der Beurteilung durch Dr. D.___ überein stimmt (vgl. vorstehend E. 1.4, E. 4.2).

Anzumerken bleibt sodann, dass namentlich auch das Gewicht des entfernten Gewebes von je lediglich 310 Gramm gegen das Vorliegen eines Kausalzusam menhang s zwischen den geklagten Beschwerden und der Mammahypertrophie spricht, was ebenfalls mit der Beurteilung durch Dr. D.___ überein stimmt (vgl. vorstehend E. 1.4, E. 4.2). 4.6 In Würdigung der gesamten Umstände ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Mammahypertrophie keine körperlichen Beschwerden mit Krankheitswert verursachte. Damit entfällt eine Übernahmepflicht der Beschwer de gegnerin für die im Zusammenhang mit der am 8. April 201 4 durchgeführten beidseitigen Mammareduktionsplastik angefallenen Kosten im Rahmen der obli gatorischen Krankenversicherung.

4.6 In Würdigung der gesamten Umstände ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Mammahypertrophie keine körperlichen Beschwerden mit Krankheitswert verursachte. Damit entfällt eine Übernahmepflicht der Beschwer de gegnerin für die im Zusammenhang mit der am 8. April 201 4 durchgeführten beidseitigen Mammareduktionsplastik angefallenen Kosten im Rahmen der obli gatorischen Krankenversicherung. Unter diesen Umständen kann offen bleiben, ob konservative Massnahmen, ins besondere Physiotherapie, eine wirksame und verglichen mit der Reduktions plastik zweckmässigere alternative Behandlungsmöglichkeit darstellten oder dargestellt hätten.

Unter diesen Umständen kann offen bleiben, ob konservative Massnahmen, ins besondere Physiotherapie, eine wirksame und verglichen mit der Reduktions plastik zweckmässigere alternative Behandlungsmöglichkeit darstellten oder dargestellt hätten. Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 19. September 201 4 ( Urk. 2) eine Übernahme der Kosten für die am 8. April 201 4 durchgeführte Mammareduk ti ons plas tik verneinte. Die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen.

Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 19. September 201 4 ( Urk. 2) eine Übernahme der Kosten für die am 8. April 201 4 durchgeführte Mammareduk ti ons plas tik verneinte. Die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - AXA-ARAG Rechtsschutz AG, lic. iur. Y.___

AXA-ARAG Rechtsschutz AG, lic. iur. Y.___ - SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannSchüpbach