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La stéatose hépatique et la stéato-hépatite non alcoolique sont devenues, du fait de l'épidémie d'obésité qui atteint les pays occidentaux, les pathologies hépatiques les plus fréquentes. Nous avons analysé l'histologie hépatique de 505 patients opérés d'un by-pass gastrique entre 1997 et 2006. La stéatose était présente dans 92% des cas, discrète (m 30%) chez 46,6% des patients, modérée chez 30% (entre 30 et 60%), et sévère chez 23,4% (L 60% de stéatose). Le diagnostic de stéato-hépatite non alcoolique a été posé dans 10,3% des cas. La résistance à l'insuline, le diabète, la ferritine augmentée et les tests hépatiques perturbés étaient les facteurs indépendamment associés à la présence d'une stéato-hépatite dans cette population. La mise en évidence de ces facteurs devrait contribuer à identifier les personnes chez qui une biopsie hépatique doit être envisagée pour connaître le risque de progression vers la cirrhose.
L'épidémie d'obésité qui touche actuellement les pays occidentaux (Etats-Unis, Europe) est à l'origine de l'apparition de deux entités nouvellement décrites : la stéatose hépatique non alcoolique (non alcoholic fatty liver disease NAFLD), qui est une entité regroupant les personnes avec un excès de graisse dans le foie, et la stéato-hépatite non alcoolique (non alcoholic steatohepatitis NASH) où la stéatose s'accompagne d'une inflammation et d'une souffrance hépatocytaire. Si l'on considère que la stéatose hépatique isolée n'est pas évolutive, il est maintenant établi qu'une proportion importante (20-30%) de patients atteints de stéato-hépatite peut évoluer vers une cirrhose et ses complications (hypertension portale, insuffisance hépatique, carcinome hépatocellaire).1-3
La prévalence de la stéatose hépatique est de 20 à 30% dans la population adulte des pays occidentaux. La stéato-hépatite concerne probablement 2 à 3% de la population.
Les facteurs de risque de stéatose sont : l'excès de poids, le diabète de type 2, l'hyperlipidémie. En l'absence de diabète, une hyperinsulinémie et une résistance à l'insuline sont associées à la stéatose. L'obésité tronculaire et l'accumulation de graisse abdominale, avec augmentation du rapport tour de taille/tour de hanches (waist-to-hip ratio) sont également des facteurs de risque reconnus.
La prévalence de l'obésité (index de masse corporelle = IMC L 30 kg/m2) dans les séries publiées de stéatose hépatique est importante, allant de 30% à 100%. Le risque d'avoir une stéatose hépatique est multiplié par 4,6 chez une personne avec un IMC L 30 kg/m2, et le diagnostic de stéatose hépatique chez les personnes obèses est posé dans 50 à 75% des cas, dans plus de 90% des cas s'il s'agit d'une obésité morbide (IMC L 40 kg/m2). Le diagnostic de stéato-hépatite étant difficile à poser sans biopsie hépatique, la prévalence exacte de cette maladie est mal connue.
Le problème devant un patient obèse avec des tests hépatiques perturbés n'est pas de poser le diagnostic de stéatose, car cela peut être fait par des examens non invasifs tels que l'ultrasonographie abdominale ou d'autres méthodes d'imagerie, mais d'évoquer celui de stéato-hépatite, qui doit ensuite être confirmé par la biopsie hépatique, si nécessaire, afin de connaître la présence d'une maladie qui peut évoluer vers une cirrhose dans une proportion de cas similaire à celle de l'hépatite C (20-30% des cas).
L'expérience rapportée ici est fondée sur l'analyse de 505 biopsies hépatiques faites à l'occasion de by-pass gastriques chirurgicaux.
Nous ne connaissons pas de travail rapportant l'histologie hépatique de sujets dont l'imagerie suggère une stéatose (le plus souvent un foie hyperéchogène à l'échographie). Il existe des données qui concernent des patients référés pour perturbation des tests hépatiques et pour lesquels le biais de sélection est évident. Une approche intéressante consiste à examiner l'histologie hépatique des patients qui bénéficient d'une chirurgie bariatrique. Il y a évidemment un biais de sélection car pour que les patients puissent bénéficier d'une telle chirurgie : le body mass index (BMI) doit être supérieur à 35 kg/m2 aux Etats-Unis et supérieur à 40 kg/m2 en Suisse, et associé à une comorbidité (diabète, hyperlipidémie, apnées du sommeil, hypertension) pour que les assurances remboursent le geste. De plus, les patients opérés par chirurgie bariatrique sont en majorité des femmes. Les données offrent cependant une image précise de la morbidité hépatique dans un groupe à risque élevé pour la stéatose et la stéato-hépatite. Elles peuvent probablement être en partie extrapolées aux patients non opérés qui sont dans la même situation métabolique.
Les publications récentes sur le sujet ont fait l'objet d'une revue systématique publiée très récemment (tableau 1).4-8 Cette revue rapporte l'histologie hépatique de 1620 patients au total, dont 77% sont des femmes et dont l'âge moyen est de 39 ans. Le BMI moyen est très élevé (48 kg/m2). La proportion de patients atteints de stéatose hépatique est de 91%, la prévalence de la stéato-hépatite est de 37% en moyenne, avec des variations allant de 24 à 98%. Ces variations sont probablement dues aux variations géographiques et ethniques, mais aussi aux variations de l'analyse histologique.9 En effet, les critères histologiques utilisés pour évaluer la sévérité ou même la présence de stéato-hépatite ont évolué aux cours des dernières années.
La présence d'un diabète ou d'une résistance à l'insuline (hyperinsulinémie ou homeostasis model assessment score élevé HOMA) était fortement corrélée à la présence d'une NASH, ainsi que l'élévation des transaminases. Il faut cependant remarquer qu'une proportion non négligeable de patients avec NASH a des transaminases normales.
Nous avons analysé l'histologie hépatique de 505 patients opérés d'un by-pass gastrique entre 1997 et 2006. Ces patients ont été évalués par un groupe multidisciplinaire comprenant des chirurgiens, des nutritionnistes, des psychiatres et des endocrinologues. L'intervention chirurgicale consiste en la confection, par laparoscopie, d'une poche de 15 ml par transsection de l'estomac, puis par la création d'une gastro-jéjunostomie avec une anse en Y de 150 cm de long, ce qui a pour conséquence de court-circuiter l'estomac et le duodénum. Comme dans toutes les séries, la majorité (82,6%) des patients sont des femmes. Le BMI moyen était de 45,3 kg/m2. Une biopsie a été systématiquement effectuée lors de l'intervention, la stéatose et la stéato-hépatite ont été évaluées avec le score décrit le plus récemment et appelé NAS score (NAFLD activity score). La stéatose était présente dans 92% des cas, discrète (m 30%) chez 46,6% des patients, modérée chez 30% (entre 30 et 60%), et sévère chez 23,4% (L 60% de stéatose). Le diagnostic de NASH a été posé dans 10,3% des cas. En analyse univariée, les patients atteints de NASH étaient ceux dont la stéatose était la plus marquée (> 60% des hépatocytes), des transaminases AST et ALT plus élevées, une gamma-GT plus élevée, une ferritine plus élevée (mais en moyenne de 211 mgl/l), une glycémie et un score HOMA élevés. La présence d'un diabète avéré était également un facteur de risque important. Une analyse multivariée nous a permis de montrer que la présence d'un diabète, surtout lorsqu'il est traité par l'insuline, une ferritinémie L 120 mgl/l, et des transaminases ALT anormales étaient les facteurs indépendants associés à la présence d'une NASH dans cette population (tableau 3).
Chez les patients obèses opérés pour une chirurgie bariatrique, la stéatose hépatique est presque constamment présente. Chez une proportion significative de ces patients, variable de 10 à 30% selon les critères histologiques et les séries, cette stéatose est compliquée d'une stéato-hépatite (NASH), qui expose à un risque d'évolution vers la cirrhose. La présence d'un diabète, d'une résistance à l'insuline, d'une augmentation, même discrète, de la ferritinémie et des transaminases élevées identifie un groupe de patients à risque de cette évolution. Une biopsie hépatique doit probablement être proposée dans le sous-groupe de patients obèses qui présente un ou plusieurs de ces facteurs de risque, car l'identification d'une NASH doit conduire à une prise en charge intensive de la surcharge pondérale et de la résistance à l'insuline.