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Goutte
Procédures non médicamenteuses
- Alimentation pauvre en purines (en règle générale, réduction uniquement modérée du taux d’acide urique)
- Réduction plus nette de l’acide urique avec un régime alimentaire à teneur modérément réduite en calories et en glucides, avec une part supérieure de protéines (essentiellement, produits laitiers) et d’acides gras non saturés
Traitement conservateur
Les objectifs thérapeutiques sont le soulagement des douleurs et le ralentissement de la progression de la maladie.
Les glucocorticoïdes ont une action anti-inflammatoire et sont appliquées de manière systémique et intra-articulaire (dans l’articulation).
Les médicaments de base agissent à long terme pour contrôler la maladie. Ce sont le méthotrexate, de nombreuses autres substances actives et de nouveaux agents thérapeutiques, qui doivent influencer la maladie au niveau de la biologie moléculaire, tels que les anticorps, les récepteurs solubles et antagonistes des protéines à médiation inflammatoire.
La thérapie par le mouvement est incontournable! Toutes les articulations doivent être bougées au moins une fois par jour (si possible dans de l’eau chaude). L’inactivité conduit à une progression plus rapide de la maladie!
Lors de la radiosynoviorthèse (traitement par rayons de la membrane interne de l’articulation), des rayons bêta sont injectés dans l’articulation, conduisant à une transformation du tissu conjonctif de la membrane. Cela doit permettre de freiner la croissance pseudo-tumorale des cellules synoviales.
Procédures opératoires
Dans le cas de la synovectomie (au stade précoce), la membrane de l’articulation est retirée pour freiner la croissance cellulaire. Cette mesure est également utile lorsqu’elle est combinée avec la radiosynoviorthèse.
Les objectifs de la prothèse articulaire, du raidissement et du retrait de l’articulation sont une meilleure stabilité et une réduction des douleurs.
Thérapie
En traitant la goutte, il convient de distinguer fondamentalement entre le traitement de la crise et le traitement de longue durée.
Traitement de la crise
La crise aiguë peut être maitrisée soit avec la colchicine (1 mg toutes les 2 heures), soit avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens, à une dose élevée suffisante, en règle générale dans les 24 heures. Il est recommandé de mettre simultanément au repos l’articulation concernée avec des mesures cryothérapeutiques. Pour la prévention de la crise, la colchicine à une posologie plus basse (jusqu’à 1,5 mg par jour) convient également. Alternativement, la crise de goutte peut être traitée par prednisolone à une dose de 30-50 mg/jour pendant quelques jours, en présence de contre-indications aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (par exemple, ulcère à l’anamnèse, intolérance connue, etc.) ou à la colchicine (troubles intestinaux). En cas de douleurs extrêmes, un corticoïde peut être appliqué en intra-articulaire, après ponction de l’épanchement.
Traitement de longue durée
Le traitement de longue durée poursuit deux objectifs, premièrement la réduction de l’hyperuricémie totale et deuxièmement la stabilisation du bilan uricémique. Les substances d’action uricosurique, et surtout la benzbromarone, permettent d’atteindre une élimination rénale supérieure de l’acide urique.
Ces substances doivent être utilisées avec prudence en présence d’une lésion rénale manifeste, notamment d’une néphrolithiase.
Les uricostatiques, notamment l‘allopurinol, induisent une formation réduite d’acide urique, via l’inhibition de la xanthinoxidase. Il est possible aussi de combiner les deux substances. Il faut veiller, en cas de calculs rénaux, à un apport suffisant de liquide. Le pH de l’urine doit être réglé à une valeur de 6,5 - 7,0, à l’aide d’un mélange d’acide citrique - citrate.
Autres mesures
Les mesures diététiques représentent un complément important du traitement pharmacologique. Les principales règles sont de réduire l’alimentation en cas de surpoids, de consommer des aliments pauvres en purines, d’éviter l’alcool et de boire suffisamment (1,5 à 2 L de liquide).
Les mesures chirurgicales en cas de goutte tophacée sont donc utiles, parce que l’ablation de grandes parties molles permet de réduire l’uricémie totale de l’organisme. En principe, ces mesures appartiennent cependant au passé désormais, étant donné que l’identification à temps de la maladie, accompagnée d’une thérapie pharmacologique et diététique logiquement et durablement conduite, peut prévenir le tableau clinique de la goutte chronique.
Ischialgie
Traitement conservateur
En présence de douleurs aiguës: dans un premier temps, non opioïdes et injection de corticostéroïdes et stupéfiants locaux à proximité de la racine (péri-radiculaire).
En présence de douleurs chroniques: analgésiques contre les douleurs nociceptives et neuropathiques, physiothérapie et TENS.
Procédure opératoire
En présence d’un tableau clinique marqué – notamment en présence de troubles de la vidange ou de douleurs importantes, réfractaires au traitement.
La procédure la plus importante est l’ablation de la hernie discale par chirurgie minimale invasive, sous contrôle microscopique (nucléotomie microscopique).
Coliques
Le métamizole est un analgésique efficace en cas de maladies intestinales fonctionnelles. Prudence toutefois en cas d’instabilité de l'état cardio-circulatoire et chez les patients ayant des antécédents d’allergie ou d’asthme (surtout en cas d’administration i.v.). Lors de l’administration i.v.: surveillance étroite de la pression artérielle.
En règle générale, les AINS sont moins appropriés, étant donné qu’ils peuvent avoir eux-mêmes des effets indésirables par ex., gastro-intestinaux; ils possèdent toutefois un effet analgésique.
Les opioïdes aussi sont problématiques, car ils entraînent constipation et nausées et sont donc susceptibles de potentialiser les troubles.
A côté du traitement médicamenteux, il peut être utile de mettre en place une thérapie concomitante de relaxation et maîtrise du stress, dès lors que le stress et les sollicitations aggravent les symptômes.
Les mesures diététiques (alimentation équilibrée, apport suffisant de liquide, plusieurs petits repas, aucun repas tardif) et les mesures visant à réguler la vidange intestinale montrent aussi de bons effets.
Les soins peuvent aider, par une bonne observation, à déterminer les intolérances alimentaires, telles que les intolérances au lactose ou au fructose, qui favorisent ces troubles.
Thérapie de la douleur en cas de colique biliaire / pancréatite aiguë
2 à 4% des patients ayant des calculs biliaires sont symptomatiques une fois par an. Lorsque des calculs bloquent les voies biliaires, ils empêchent l’écoulement des sécrétions biliaires. Pour contrecarrer cette congestion, la vésicule biliaire se contracte sous forme de crampe, à intervalles réguliers.
Les douleurs aiguës sont la plupart du temps sourdes au stade initial, puis augmentent très rapidement, restent en plateau pendant au moins 15 minutes avant de céder à nouveau rapidement. Elles se manifestent la plupart du temps dans la partie supérieure droite de l’abdomen, et irradient dans l’épaule droite et la partie droite du dos.
A la palpation, on observe une douleur modérée à la pression dans la partie supérieure droite de l’abdomen (épigastre). Souvent, des réactions vagales (régulées par le nerf vague du système nerveux végétatif) surviennent, telles qu’hypotension, collapsus, nausée ou vomissement, souvent bileux.
La colique biliaire se traduit par une douleur constamment présente, qui peut persister pendant une durée allant jusqu’à cinq heures. Si les symptômes douloureux durent au-delà de cinq heures, il faut envisager une complication (par exemple, cholécystite aiguë).
Les coliques biliaires s’accompagnent de fortes douleurs, il est donc essentiel pour les soins d’informer le médecin traitant ou le médecin urgentiste dès les premiers signes.
Traitement de la colique biliaire
En complément de la carence alimentaire et de la substitution hydrique, le traitement analgésique médicamenteux joue un rôle décisif:
- Métamizole 1 g i.v. en perfusion courte.
- Le cas échéant, diclofénac 75 mg par voie rectale
- Opioïde (déclenchant le moins de spasmes possibles sur le sphincter), tels que la buprénorphine.
- CPRE (cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique), le cas échéant, stent
Pancréatite aiguë
La cause la plus fréquente de développement d’une pancréatite aiguë est la cholélithiase, dans 40-50% des cas environ (calculs biliaires).
La physiopathologie fait l’objet de discussions controversées. Lors de la pancréatite aiguë, il se produit d’une part un gonflement de l’organe, et d’autre part, des douleurs viscérales aigues et constantes dans la région épigastrique, en raison de l’autodigestion.
Les douleurs irradient la plupart du temps dans toutes les directions, et sont fréquemment décrites comme des douleurs en forme de ceinture, qui sont très fortes. La symptomatique douloureuse s’accompagne souvent de symptômes végétatifs, comme les nausées et les vomissements.
Dans les formes sévères se développe un tableau clinique suraigu, lié à une atteinte hémodynamique (hypotension, tachycardie), une tachypnée et une insuffisance respiratoire, voire une symptomatique de choc grave.
La thérapie analgésique médicamenteuse symptomatique joue un rôle décisif (administration i.v., s.c. ou rectale, en raison des symptômes végétatifs fréquents):
- Métamizole: 5 g dans 500ml NaCl 0,9%/24h i.v. sous forme de perfusion continue +
- Paracétamol: 4 fois 1 g/24 h par voie rectale +
- Opioïde, par exemple buprénorphine, hydromorphone, morphine
- Le traitement de la pancréatite aiguë se compose par ailleurs d’une substitution hydrique suffisante, d’une antibiothérapie en cas d’infection, d’héparine en cas de coagulopathies de consommation (DIC, coagulation intravasculaire disséminée) et d’antiémétiques. Les évolutions sévères exigent des soins de médecine intensive.
Alimentation:
- Carence alimentaire en cas de pancréatite aiguë
- Après normalisation des valeurs inflammatoires, reprise progressive de l’alimentation:
- Alimentation riche en hydrates de carbone
- Protéines
- Alimentation pauvre en lipides, facilement digeste
- Mode de cuisson préservant les aliments (étuvée, vapeur)
- Répartition régulière de petites portions tout au long de la journée
- Eviter les fibres alimentaires.
Thérapie de la douleur en cas de diverticulite
Une inflammation d’un ou plusieurs diverticules s’accompagne souvent d’une perforation macroscopique ou microscopique, la physiopathologie et la thérapie des douleurs viscérales chez les patients de gériatrie n’étant pas encore élucidées. Dans 90 % des cas, le sigmoïde ou le côlon descendant est touché.
La stase (congestion, arrêt) du contenu intestinal dans les diverticules provoque une colonisation bactérienne importante (avec des anaérobies comme les bactéries ou clostridies et des aérobies Gramm négatif, comme E. coli) et une ischémie tissulaire locale.
Les complications possibles sont la formation d’un abcès ou d’un phlegmon (infection purulente des parties molles), la formation de fistules, strictures intestinales (rétrécissements), obstructions (occlusions) ou une péritonite (inflammation du péritoine).
Traitement:
- Changement pour une alimentation liquide
- Antibiothérapie à large spectre
- Thérapie de la douleur avec des AINS, du métamizole et des opioïdes
Thérapie de la douleur en cas de coliques néphrétiques
Une colique néphrétique se caractérise par une crise de douleur lombaire, lors de laquelle le système d’évacuation urinaire est mis soudainement sous pression en raison d’une obstruction (lithiase urinaire, papille nécrotique, caillot sanguin, tumeur...).
La douleur commence rapidement et peut – indépendamment de la taille de l’obstacle – atteindre une intensité insupportable. La douleur dure de quelques minutes à plusieurs heures, sans que le patient ne puisse parvenir à trouver une position sans douleur.
La douleur est unilatérale et peut irradier le long de l’uretère (conduit transportant l’urine) jusqu’aux organes génitaux externes. Les manifestations concomitantes fréquentes sont des nausées et vomissements, ainsi qu’une hématurie micro ou macroscopique. Les facteurs déclenchants typiques sont une grosse chaleur, la déshydratation ou un long voyage (en avion).
Traitement:
- Limitation de l’apport de liquide pendant la crise à <1 Litre/24 heures.
- Thérapie de la douleur avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), du métamizole ou des opioïdes
- Application locale de chaleur
Céphalées
Triptans
Lorsque les analgésiques non opioïdes ne permettent pas de soulager suffisamment les douleurs, le sumatriptan est par exemple indiqué. En l’absence de vomissements (ou si les vomissements ont cessé), le sumatriptan peut être administré par voie orale; en cas de nausées persistantes, le sumatriptan doit être administré par voie sous-cutanée ou rectale. A la place du sumatriptan oral, il est possible d’utiliser aussi un autre triptan.
En cas de céphalées récidivantes, le sumatriptan peut être administré à nouveau; il faut cependant respecter absolument des délais d’attente entre les différentes prises. Ils sont de quatre heures après une administration orale, et de deux heures après une administration parentérale, nasale ou rectale. De même, les doses quotidiennes maximales doivent être prises en compte. Si aucune amélioration n’intervient après la première administration de sumatriptan (à la posologie recommandée), une nouvelle administration est inutile. Dans ce cas, les alcaloïdes de l’ergot de seigle sont contre-indiqués, étant donné que ces deux médicaments ne doivent pas être combinés. Il convient d’utiliser des analgésiques non opioïdes à la place.
Traitement de la crise migraineuse grave
En cas de crise migraineuse sévère, les médicaments traditionnels peuvent ne pas être efficaces. En règle générale, le patient a déjà pris différents médicaments, la plupart du temps sumatriptan ou alcaloïdes de l’ergot. Dans ce cas, le métoclopramide et l’acide acétylsalicylique sont administrés en première intention par voie intraveineuse. Dans certains centres, le métamizole (1-2 g) est aussi administré en perfusion courte.
- Métoclopramide 10 mg i.v.
- Lysine-acide acétylsalicylique 1000 mg i.v. ou métamizole 1-2 g (perfusion courte)
Traitement de l’état migraineux
Le terme « état de mal migraineux » désigne une crise migraineuse qui dure plus de 72 heures. En complément du métoclopramide et de l’acide acétylsalicylique i.v., des sédatifs et la dexaméthasone ainsi que le furosémide peuvent être indiqués.
- Métoclopramide 10 mg i.v.
- Lysine-acide acétylsalicylique 1000 mg i.v. ou métamizole 1-2 g (perfusion courte)
- Sédatifs, par exemple diazépam 3 x 10 mg
- Dexaméthasone i.v., initialement 24 mg, puis 6 mg toutes les 6 heures
- Furosémide 10 mg
Traitement médicamenteux
Mesures générales
La migraine est une affection multifactorielle. Un concept associant une thérapie aiguë efficace, une prophylaxie judicieuse et une procédure thérapeutique non médicamenteuse présente les meilleures perspectives de réussite. L’hypothèse selon laquelle la migraine est due à des changements osseux de la colonne cervicale, des variations des taux hormonaux, une hypotension artérielle, des inflammations des sinus, un dysfonctionnement de l’appareil masticateur ou qu’elle est de nature psychosomatique conduit nécessairement à des tentatives thérapeutiques inefficaces, voire parfois nocives. En termes d’efficacité, les procédures thérapeutiques dites alternatives ou non conventionnelles ne dépassent pas dans la plupart des cas un effet placebo marqué, qui est généralement de l’ordre de 30% d’amélioration. La tenue d’un calendrier des céphalées est indispensable; le patient y note la nature, la durée et la fréquence de ses céphalées, ainsi que les facteurs déclencheurs et diététiques. Un traitement médicamenteux est inutile si des antalgiques sont pris chaque jour ou presque chaque jour. Lorsqu’un rapport chronologique est clairement établi entre la survenue d’une migraine ou l’augmentation de la fréquence des migraines existantes et la prise de contraceptifs, l’inhibiteur de l’ovulation doit être arrêté, ou il faut utiliser une préparation à la teneur en œstrogènes la plus faible possible.