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Chirurgie de l'obésité ou bariatrique
Vous trouverez de suite les informations que vous cherchez concernant l'obésité morbide, ses méfaits et son traitement. Si vous êtes patient, vous pourrez relire plus bas les differentes explications que votre chirurgien vous a donné lors de l'entretien pré-opératoire. Si vous n'avez pas encore pris contact avec un chirurgien, ces pages guiderons votre eventuelle démarche afin d'en rencontrer un.
1. Introduction :
L'obésité est une épidémie galopante qui n'épargne actuellement aucun continent du globe. Elle a été qualifiée en 2004 par le NIH seconde cause de décès évitable juste après le tabagisme. Il est probable qu'elle va atteindre prochainement la première place. En sus d'une réduction de l'espérance de vie, l'obésité est liée à une très forte augmentation du risque relatif de diabète, de maladie cardiovasculaire, de cancer, d'atteinte articulaire dégénérative et de pathologie psychiatrique. Elle affecte enfin très significativement la qualité de vie des patients.
2. Indication opératoire :
Dans sa dernière directive, prenant effet le 1er janvier 2000, l'OFAS a décidé que la chirurgie de l'obésité était un traitement à la charge de l'assurance maladie de base, pour autant que toutes les conditions suivantes soient remplies :
a) après en avoir référé au médecin-conseil
b) le patient ne doit pas avoir plus de 60 ans
c) le patient doit avoir un indice de masse corporelle (BMI) de plus 40 kg/m2
d) une thérapie appropriée de deux ans pour réduire le poids n'a pas eu de succès
e) le patient souffre en outre d'une des maladies suivantes :
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hypertension artérielle
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diabète sucré
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syndrome d'apnée du sommeil
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dyslipidémie
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affection dégénérative invalidante de l'appareil locomoteur
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coronaropathie
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stérilité ou ovaires polykystiques
3. Pourquoi un by-pass gastrique :
De très nombreux principes techniques différents ont été proposés pour la chirurgie de l'obésité. Les premiers procédés utilisés (opérations malabsorptives) ont visé à créer un tube digestif très court, incapable d'absorber la totalité des nutriments ingérés.
Ces interventions, très efficaces sur la perte de poids, se sont révélées après quelques années êtres dangereuses sur le plan métabolique. Dans certains centres, jusqu'à la moitié des malades ont présenté des complications suffisamment graves pour que l'intervention doive être "démontée". Ces complications concernaient principalement le foie, avec le développement de cirrhoses ; d'autres complications ont été relevées, principalement rénales et ostéo-articulaires. Pour ces différentes raisons, ces interventions sont maintenant abandonnées.
Un seul procédé malabsorptif est encore pratiqué, avec deux variantes. Il s'agit du by-pass bilio-pancréatique (BPD), soit classique selon Scopinaro, soit associé à un "duodenal switch". Cette intervention implique une ablation partielle de l’estomac et la constitution d'une anse en Y très longue. Les BPD donnent des résultats très constants et très stables en termes de perte de poids. Elles font cependant encourir au patient un risque de complications métaboliques plus élevé que le by-pass gastrique.
Pour cette raison, nous avons décidé de les réserver aux cas exceptionnels où le by-pass gastrique standard serait insuffisant.
Depuis les années 1970, divers procédés visant à constituer une petite poche d’estomac se vidant dans le reste de l'organe par une zone d’étranglement ont été proposés. Cette famille d'interventions, qu'on appelle gastroplasties (ou opérations restrictives), permet d'obtenir chez environ la moitié des patients un amaigrissement satisfaisant. La variante la plus récente implique la mise en place autour de la partie haute de l'estomac, d'un anneau en plastique muni d'un bourrelet de silicone dont on peut faire varier le degré de remplissage par injection ou aspiration de liquide par l'intermédiaire d'un boitier inséré sous la peau. Cette intervention, appelée en français "anneau gastrique" ou "cerclage gastrique ajustable" ou en anglais "gastric banding" a été largement pratiquées en Europe dans les années 90 ; elle y perd depuis quelques années énormément de terrain en faveur du bypass gastrique ; elle garde encore quelques partisans irréductibles en Australie et aux USA.
Certaines séries font déjà mention d'un taux élevé de complications chirurgicales incluant des perforations gastriques, des migrations de l'anneau, et des glissements de l'anneau autour de l'estomac, toutes ces complications nécessitant des réinterventions. Il faut relever également que, puisque le principe d'efficacité de ces interventions est basé sur un rétrécissement gastrique, elles impliquent le plus souvent des contraintes très strictes quant à la consistance des aliments ingérés. Ainsi, de nombreux patients sont incapables en postopératoire d'ingérer des nourritures de consistance élevée, comme la viande, le pain ou les crudités. Enfin, de nombreux opérés découvrent rapidement que les aliments semi-liquides peuvent être ingérés librement avec ce type de montage, ce qui explique des résultats à long terme inconstants (plus de 50% de pertes de poids insuffisantes dans les rares séries avec recul de 5ans ou plus).
Pour toutes ces raisons, dans le Service de Chirurgie Viscérale et Transplantation des Hôpitaux universitaires de Genève nous avons décidé de ne pas utiliser ce procédé. En 1997 la décision est prise de proposer l’intervention de «by-pass gastrique sur anse en Y» (en anglais «Roux-en-Y gastric bypass» ou RYGBP). Cette intervention est en fait mal nommée, car il s'agit non pas d'un by-pass de l'estomac seul, mais d'un by-pass gastro-duodénal. Il implique la partition de l'estomac par la création d’une très petite poche gastrique proximale d'un volume de 15 à 30 ml. L'intestin grêle est ensuite interrompu et une longue anse en Y, de 150 cm, est montée sur la poche gastrique proximale où elle est suturée mécaniquement ou à l’aide du robot DaVinci (Intuitive Surgical, Inc.)
L'anastomose est large, sans effet d’étranglement: les patients peuvent manger de tout après les premières semaines postopératoires. Les résultats à long terme de cette intervention sont très bien connus puisqu'ils ont été observés au-delà de 10 ans par des séries américaines sur plusieurs milliers de patients. Le RYGBP a été, par exemple, démontré capable de:
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réduire la mortalité par maladie de 60% à 12 ans
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réduire de 70% à 90% le syndrome d'apnée du sommeil
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réduire de façon significative l'hypercholesterolémie, l'hypertension et l'asthme
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faire disparaître le diabète de type II chez plus de 85% des patients
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réduire suffisamment la consommation médicale pour qu'il devienne "cost-effective" après 4 ans déjà.
Depuis 2004, nous réalisons la quasi-totalité de nos RYGBP sous laparoscopie ou laparoscopie robotisée avec le robot DaVinci(Intuitive Surgical, Inc.). Le risque de mortalité après RYGBP vient d'être mesuré en dessous de 0.2% dans un récent registre Nord-américain ; le risque de fuite au niveau des sutures est, dans les grandes séries, inférieur à 2% ; l'hospitalisation peut être très brève (2-3 j. aux USA). On estime qu'en 2007 plus de 80% des interventions bariatriques pratiquées dans le monde étaient des RYGBP.
D'autres interventions sont actuellement en phase de test : citons avant tout la "sleeve gastrectomy" (SG, gastrectomie en manchette), intervention irréversible qui résèque la plus grande partie de l'estomac en ne laissant qu'un tube étroit le long de la petite courbure. Il s'agit d'une intervention purement restrictive, dont les rares résultats disponibles au-delà de 5 ans semblent à l'heure actuelle plutôt décevants. Il est trop tôt pour déterminer la place de cette technique dans l'arsenal bariatrique.
4. Préparation à l'intervention :
Après avoir bénéficié d'une consultation avec le chirurgien, si le patient rempli les critères d'indication décrits ci-dessus, les candidats à la chirurgie de l'obésité bénéficieront d'un bilan somatique, psychologique et métabolique complet. L'indication individuelle de chaque patient aura discutée en colloque multidisciplinaire, avec nos collègues de la Division d'enseignement pour maladies chroniques (Pr Golay) et le psychiatre associé à notre équipe (Dr De Tonnac). Nous devons ensuite solliciter l'accord préalable écrit du médecin-conseil de l'assurance maladie du patient. Les patients ont également un entretien avec une diététicienne spécialisée qui leur expose très en détail leur alimentation après l'intervention ; ceux dont les troubles alimentaires compulsifs sont les plus graves auront enfin une préparation psychologique à l'intervention de type thérapie cognitivo-comportementale.
5. Bilan préopératoire systématique :
Les patients bénéficient d'une batterie standardisée d'examens complémentaires préopératoires, dans l'optique de dépister d'éventuelles carences préexistantes (on peut être obèse et mal nourri) et d'obtenir des valeurs de base auxquelles les résultats postopératoires pourront être comparés. Après ce type d'intervention, il existe en effet un risque très significatif de carence vitaminique (B12 et D avant tout) et, pour les femmes réglées, de carence ferrique. L'ostéoporose est par contre plutôt rare. Ils bénéficieront d'une gastroscopie systématique (éradication de Helicobacter Pilori si présent), d'une évaluation psychiatrique, anesthésique et par d'autres spécialistes de cas en cas. En cas de suspicion de syndrome d'apnées du sommeil, ils auront au minimum un enregistrement de l'oxymétrie nocturne. Ils ne seront convoqués pour l'intervention qu'après revue des résultats de tous ces tests.
6. Intervention :
L'intervention est le plus souvent réalisée par voie laparoscopique, avec 5 à 6 ports de passage pour les instruments. De plus en plus le robot DaVinci (Intuitive Surgical Inc.) est utilisé pour ce type de chirurgie. Les différentes anastomoses intestinales seront alors réalisées à la main, grace à la précision du robot, ou à l'agrafeuse mécanique selon les cas.
Un drain aspiratif est laissé en place. Une antibiothérapie prophylactique de Zinacef et Flagyl monodose est administrée.Nous avons, comme d'autres centres effectueant ce type de chirurgie, décidé d'associer systématiquement au RYGBP une cholécystectomie. En effet, on estime qu'un tiers des patients environ sont déjà porteurs de calculs au moment où l'indication est posée. Un autre tiers va développer, au cours de l'amaigrissement rapide qui suit l'intervention, une lithiase qui se présente souvent d'emblée par une complication. Le risque opératoire est alors élevé. La cholécystectomie systématique peut ainsi être considérée comme prophylactique de ces complications. Nous réalisons également systématiquement une biopsie hépatique dans un but équivalent d'obtention d'une histologie de départ, et donc de référence en cas de très éventuelles complications hépatiques postopératoires.
7. Soins post-opératoires immédiats :
Les patients se voient retirer la sonde gastrique au terme de l'intervention. Après un séjour bref à la salle de réveil, ils remontent à l'unité généralement le jour-même de l'intervention. A J2, un transit à la Gastrografine est systématiquement demandépour vérifier la perméabilité et l'étanchéité des anastomoses. Si ces conditions sont remplies, les boissons sont commencées immédiatement.
De J2 à J4, les patients sont mis à une diète purement liquide, régime appelé "bypass I", qui alterne la prise de petites quantités de jus de fruits et d'une solution d'alimentation liquide riche en protéines Dès J4, les patients sont mis à un régime lisse, en très petits volumes unitaires mais fractionné, régime avec lequel ils rentrent à domicile et qu'ils doivent suivre strictement pendant un mois: c'est le régime "bypass II". Ensuite, au cours des 2 et 3ème mois, ils vont se réadapter à l'alimentation normale, voyant la tolérance de leur néo-estomac augmenter progressivement, de sorte que le nombre de leurs repas se réduira jusqu'à atteindre le nombre de 3/j entre 3 et 6 mois.
Tous les patients sont revus à des intervalles prédéterminés par l'opérateur et la diététicienne de notre programme. Ces contrôles ont lieu à 1, 3, 6, 9, 12, 18 et 24 mois après l'intervention. Ils sont ensuite annuels au minimum jusqu'à 5 ans. Avant chaque contrôle clinique, ils bénéficient d'une batterie de tests de laboratoire visant à dépister les carences éventuelles avant qu'elles aient des conséquences cliniques.
8. Autres prescriptions :
Le risque de complications thrombo-emboliques après cette intervention est majeur. L'embolie pulmonaire représente un risqueimportant de décès chez ces malades. Pour ces raisons, nous avons choisi un programme d'anti-coagulation prophylactique assez agressif. Les patients reçoivent 6 heures après la fin de l'intervention, leur première dose de médicament anti-coagulant. Cette prophylaxie est poursuivie jusqu'à la sortie.
9. Que faire à la sortie du patient ?
En sus de l'ablation des fils à J15 (laparoscopie) ou J21 (laparotomie) au 2-CL, le premier rendez-vous de contrôle avec l'opérateur et la diététicienne est à prévoir à un mois de l'intervention. L'infirmière coordinatrice du programme, Mme. Koutny-Fong, organise en principe ces rendez-vous. En cas d'absence de sa part, le médecin-interne de l'Unité est responsable de prendre ce rendez-vous auprès de la secrétaire de l'opérateur. Il se fera également remettre par elle la liste des examens de sang à pratiquer avant la première consultation, liste qui sera remise au patient.
Mise à jour VENDREDI 4 JUILLET 2014