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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2019.00004 IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Sozialversicherungsrichterin Fankhauser Gerichtsschreiber Hübscher Urteil vom 2. März 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Stéphanie Baur Baur Imkamp & Partner, Rechtsanwälte Bahnhofstrasse 55, 8600 Dübendorf gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1965, absolvierte nach der obligatorischen Schulzeit keine Berufsausbildung und war mehrheitlich als Serviceangestellte in der Gastronomie tätig ( Urk. 10/5/5, Urk. 10/39/2, Urk. 10/55/11 ). Ab dem Jahre 2011 arbeitete sie in einem 80%-Pensum als Telefonverkaufssachbearbeiterin und da ne ben für einige Stunden pro Woche als Raumpflegerin (Urk. 10/4, Urk. 10/5/6, Urk. 10/20). Am 7. August 2015 wurde X.___ w egen eines Platten epithel -K ar zinom s am anokutanen Übergang im Spital Y.___ operiert (Urk. 10/10/4). Sie nahm ihre bisherigen beruflichen Tätigkeiten danach nicht wieder auf ( Urk. 10/4/2, Urk. 10/20/2). Am 1 2. Februar 2016 meldete sie sich bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Hinweis auf die Krebserkrankung zum Leistungsbezug an ( Urk. 10/5, Urk. 10/8). Die IV-Stelle tätigte Abklärungen in beruflich-erwerblicher und medizinischer Hinsicht. Am 23. Juni 2017 teilte sie der Versicherten mit, dass eine poly diszi pli näre medizi nische Untersuchung (All gemeine/ Innere Medizin, Pneumologie, Chirurgie, Psychiatrie) notwendig sei (Urk. 10/41). Die Untersuchungen fanden am 2 2. August und 1 4. September 2017 bei der MEDAS Z.___ statt ( Urk. 10/55/1). Die MEDAS Z.___ erstattete ihr Gut achten am 6. November 2017 (nachfolgend: Gutachten der MEDAS Z.___ vom 6. November 2017, Urk. 10/55). Danach kündigte die IV-Stelle X.___ mit Vorbescheid vom 2 2. März 2018 die Ausrichtung einer Viertelsrente mit Wirkung ab 1. August 2016 an ( Urk. 10/62). Dagegen erhob die Versicherte am 2 7. März 2018 Einwand ( Urk. 10/65). Ferner veranlasste sie, dass ihre be han delnden Ärztinnen bei der IV-Stelle weitere Berichte einreichte n ( Urk. 10/72, Urk. 10/80/4-5, Urk. 10/83, Urk. 10/88). Nach der Prüfung des Einwandes s prach die IV-Stelle der Ver sicher ten mit Verfügung en vom 2 0. November 2018 wie vor beschieden mit Wirkung ab dem 1. August 2016 eine Viertelsrente zu ( Urk. 10/114 [= Urk. 2 ], Urk. 10/118 ). 2. Dagegen erhob X.___ am 3 1. Dezember 2018 Beschwerde und bean tragte, dass ihr in Abänderung der angefochtene n Verfügung vom 20. November 2018 mit Wirkung ab 1. August 2016 eine ganze Rente zuzusprechen sei ( Urk. 1 S. 2). Alsdann reichte die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 1 1. Januar 2019 ( Urk. 6) den Bericht von Dr. med. A.___, FMH Psychiatrie und Psycho therapie sowie FMH Kinder- und Jugendpsychiatrie, und Dr. phil. B.___, Fachpsychologin für Psycho therapie FSP, vom 9. Januar 2019 ( Urk. 7) ein. Mit Beschwerdeantwort vom 6. Februar 2019 beantragte die Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde ( Urk. 9, unter Beilage der IV-Akten, Urk. 10/1-127), wa s der Beschwerdeführerin am 7. Februar 2019 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 11). In der Folge reichte die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 3 1. Mai 2019 (Urk. 12) den Austrittsbericht des Rehazentrums C.___ vom 1 6. Mai 2019 ( Urk. 13/1) und den Bericht von Dr. D.___, Chef Rheumatologie und Reha bi litation, Z entrum E.___, vom 1 6. Mai 2019 ( Urk. 13/2) ein. Der Beschwerdegegnerin wurde eine Kopie dieser Eingabe zugestellt ( Urk. 14). 3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin ab dem 1. August 2016 Anspruch auf eine höhere Invalidenrente als eine Vier telsrente hat. 2. 2.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetz es über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Erwerbs unfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Ein gliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbs möglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurtei lung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind aus schliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 2.2 Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 2.3 2.3.1 Bei erwerbs tätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Bezie hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen ). Der Einkommens ver gleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invali ditäts grad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommens vergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2, 128 V 29 E. 1). 2.3.2 Für die Bestimmung des Invalideneinkommens können nach der Rechtsprechung Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgege benen Lohnstrukturerhebungen (LSE) herangezogen werden (BGE 139 V 592 E. 2.3, 135 V 297 E. 5.2, 129 V 472 E. 4.2.1). Dabei sind grundsätzlich die im Verfügungszeitpunkt aktuellsten veröffentlichten Tabellen der LSE zu verwenden (BGE 143 V 295 E. 4.1.3; zur Verwendung der aktuellsten statistischen Daten bei Rentenrevisionen vgl. BGE 143 V 295 E. 4.2.2, 142 V 178 E. 2.5.8.1, 133 V 545 E. 7.1). Die Verwendung der Tabellenlöhne ist subsidiär, das heisst deren Beizug erfolgt nur, wenn eine Ermittlung des Invalideneinkommens aufgrund und nach Massgabe der konkreten Gegebenheiten des Einzelfalles nicht möglich ist (vgl. BGE 142 V 178 E. 2.5.7, 139 V 592 E. 2.3, 135 V 297 E. 5.2; vgl. auch Meyer/ Reichmuth, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 3. Auflage 2014, Rn 55 und 89 zu Art. 28a, mit weiteren Hinweisen auf die Recht sprechung). 2.4 2.4.1 Versicherungsträger und das Sozialversicherungsgericht haben den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Sie haben alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverläs sige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere dürfen sie bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzu geben, warum sie auf die eine und nicht auf die andere medizinische Th ese abstellen (BGE 125 V 351 E. 3a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a). 2.4.2 Den von Versicherungsträgern im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten, den Anforderungen der Rechtsprechung entsprechenden Gutachten externer Spezial ärzte (sogenannte Administrativgutachten) ist Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 135 V 465 E. 4.4; Urteil des Bundesgerichts 9C_823/2018 vom 11. Juni 2019 E. 2 mit Hinweisen). 2.4.3 Auch reine Aktengutachten können beweiskräftig sein, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die fachärztliche Beurteilung eines an sich fest stehenden medizinischen Sachverhalts geht, mithin die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt. Dies gilt grundsätzlich auch in Bezug auf Berichte und Stellungnahmen regionaler ärztlicher Dienste (RAD ; Urteile des Bundesgerichts 9C_780/2015 vom 7. Januar 2016 E. 3.1.1 und 9C_196/2014 vom 18. Juni 2014 E. 5.1.1, je mit weiteren Hinweisen). 2.5 Für die Beurteilung der Gesetzmässigkeit der angefochtenen Verfügung oder des Einspracheentscheides ist für das Sozialversicherungsgericht in der Regel der Sachverhalt massgebend, der zur Zeit des Erlasses des angefochtenen Verwal tungsaktes gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung bilden (BGE 130 V 138 E. 2.1 mit Hinweis). Sie können indessen, unter Wahrung des rechtlichen Gehörs, berücksichtigt werden, wenn sie kurze Zeit nach dem Erlass des angefochtenen Entscheids eingetreten sind, sich ihre Beachtung aus prozessökonomischen Gründen unbedingt aufdrängt und sie hinreichend klar feststehen (BGE 105 V 156 E. 2d; ZAK 1984 S. 349 E. 1b). Dies ist der Fall, wenn sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des Entscheiderlasses zu beeinflussen (BGE 99 V 98 E. 4 mit Hinweisen). 3. 3.1 3.1.1 Am Gutachten der MEDAS Z.___ vom 6. November 2017 waren Dr. med. F.___, Facharzt FMH Allgemeine Innere Medizin, Klinische Pharmako logie und Toxikologie, University Professional Insurance Medicine (Universität G.___ ), Ärztlicher Leiter, Dr. med. H.___, Fachärztin All gemeine Innere Medizin, Prof. Dr. med. I.___, Facharzt FMH Chirurgie, Dr. med. J.___, Facharzt FMH Psychiatrie und Psychotherapie, Zertifizierter Gutachter SIM, und Dr. med. K.___, Facharzt FMH Pneumologie und Allgemeine Innere Medizin, beteiligt (Urk. 10/ 55/24). Die Gutachter stellten folgende Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeits fähigkeit ( Urk. 10/55/20): - Mittelgradige depressive Episode bei rezidivierender Depression ohne depressives somatisches Syndrom (ICD-10: F33.10) - Chronische obstruktive Lungenerkrankung ( chronic obstructive pulmo nary disease, COPD), GOL D Stadium III bis II, Lungenemphysem, J44.91 Als Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter auf ( Urk. 10/55/20): - Zustand nach Platten e pithel-Karzinom des Analkanals, Erstdiagnose (ED:) 08/2015, nach Radiochemotherapie rezidivfrei (ICD-10: C21.1) - Schädlicher Gebrauch von Nikotin und Alkohol (ICD-10: F17.1, ICD-10: F10.1) - Vermehrte Schläfrigkeit bei möglicher schlafassoziierter Atemstörung 3. 1. 2 Der medizinisch interdisziplinären Beurteilung der Gutachter ist zu entnehmen, dass bei der Beschwerdeführerin am 7. August 2015 eine Tumorexzision anal eines ausgedehnten, mässig differenzierten Plattenepithelkarzinom s durchge führt worden sei. Danach sei eine Nachbehandlung mit Radiochemotherapie er folgt. Im Rahmen der präoperativen Abklärung sei die pneumologische Diagnose eines Asthma s bronchiale/COPD-Syndroms gestellt worden. Der onkologische Behand lungs abschluss sei im Februar 2016 erfolgt und die weiteren onkolo gischen Kontrollen hätten einen rezidivfreien Verlauf gezeigt ( Urk. 10/55/16). Im März 2016 sei unter den Diagnosen einer gegenwärtig mittelgradigen depressiven Episode und einer Reaktivierung einer posttraumatischen Belastungsstörung eine psychi atrische und psychotherapeutische Behandlung begonnen worden (Urk. 10/55/16-17). Im Sommer 2016 sei die Beschwerdeführerin durch die Pneu mologin Dr. L.___ als körperlich völlig dekonditioniert mit deutlicher Gewichtsabnahme beschrieben worden. Aufgrund einer schweren obstruktiven Ventilationsstörung und Verdacht auf Lungenemphysem sei die Zuweisung zur Rehabilitation erfolgt. Diese sei im Oktober 2016 im Rehazentrum C.___ mit gutem Erfolg durchgeführt worden. Anfangs 2017 sei die Beschwerdeführerin aus onkologischer Sicht für voll arbeitsfähig eingestuft worden. Aufgrund der mittelschweren depressiven Episode und der chronischen Lungenerkrankung habe aber aus Behandlersicht eine deutliche Einschränkung der Leistungsfähig keit bestanden (Urk. 10/55/17). Die Gutachter hielten sodann fest, dass bei der internistischen Untersuchun g über allen Lungenbezirken ein Giemen hörbar gewesen sei. Bei tiefstehendem Zwerch fell und geringer Atemumfangsdifferenz bestehe ein Verdacht auf ein Lungen emphysem. Sonst sei der internistische Befund weitgehend unauffällig und es würden sich keine Leistungseinschränkungen für eine nur leichte, angepasste Tätigkeit ergeben. Bei der chirurgischen Untersuchung seien anamnestisch und klinisch keine Spätfolgen der Radiochemotherapie nach Operation eines Anal kar zi noms 2015 feststellbar gewesen. Bezüglich des Analkarzinoms sei die Beschwerdeführerin somatisch betrachtet geheilt und voll arbeitsfähig (Urk. 10/55/17). B ei der pneumologischen Untersuchung sei festgestellt worden, dass der Epworth -Score als Massstab für die Tagesschläfrigkeit deutlich erhöht gewesen sei. Im Befund hätten sich zudem ein leicht ab geschwächtes Atemgeräusch und bei der Lungenfunktions prüfung eine starke bis mittelstarke Obstruktion mit nur grenz wertiger Besserung im Broncholysen -Test gezeigt. Somit bestehe eine COPD GOLD Stadium III bis II. Hinweise auf eine asthmatische Aktivität hätten sich nicht gefunden. Ursächlich sei der leider noch nicht sistierte Nikotinkonsum zu nennen. Ein auffälliger Herd im linken Lungenoberlappen bei der CT-Thorax-Untersuchung sollte in einem Jahr kontrolliert werden. Leistungseinschränkend sei die COPD, mittelschwere und/oder schwere Arbeiten seien nicht zumutbar. Eine leichte körperliche Arbeit in allergen- und rauchfreier Umgebung sei im vollen Pensum zumutbar, aller dings nur mit einer 20%igen Leistungsminderung ( Urk. 10/55/17). Die psychiatrische Untersuchung habe bei der Beschwerdeführerin das Vorliegen eines chronifizierten depressiven Zustandsbildes mit mittelgradiger depressiver Episode aufgezeigt. Eine früher festgestellte posttraumatische Belastungsstörung lasse sich aktuell aufgrund der fehlender Symptomatik nicht bestätigen. Auch bei dieser Begutachtung habe die Beschwerdeführerin über grosse Stimmungs schwankungen, rasche Überforderung, i nsbesondere bei Administrativem, und fehlen dem Antrieb berichtet. Beruflich sei sie wiederholt in Erschöpfungskrisen geraten. Aufgrund der aktuellen Befundlage sei aus psychiatrischer Sicht von einer gegen wärtigen Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit der Beschwerdefüh rerin von 40 % auszugehen ( Urk. 10/55/17). 3.1.3 Die Gutachter führten weiter aus, sie hätten bei der Konsensbesprechung festge stellt, dass ein erfreulicher rezidivfreier Verlauf nach Analkarzinom vorliegen würde. Die regelmässigen onkologischen Kontrollen hätten dies bestätigt. Die ur sprüngliche IV-Anmeldung sei wegen de s Analkarzinoms erfolgt. Hieraus wür de sich nun aber keine Einschränkung der Leistungsfähigkeit mehr ergeben. Vielmehr liege nun eine Leistungseinschränkung aus somatischer (COPD) und psychiatrischer Sicht bei rezidi vierender depressiver Episode, gegenwärtig mittel gradig, vor. Wegen der Lungen erkrankung seien grundsätzlich nur noch leichte Tätigkeiten in rauch- und aller genarmer Umgebung möglich. Für eine solche angepasste Tätigkeit, aber auch grundsätzlich für alle anderen Tätigkeiten, bestehe aus psychiatrischer Sicht eine Leistungseinschränkung von 40 %. Die Umsetzung der 60%igen Arbeitsfähigkeit im bisherigen Beruf als Telefonver kaufssachbearbeiterin in einem Call-Center erscheine nicht günstig. Dies wegen der reinen Sprechtätigkeit, aber auch ein hoher Arbeits druck und die Tätigkeit in einem Grossraumbüro könnten die einfach strukturierte Beschwerdeführerin schnell überfordern. Auch eine Tätigkeit in der Gastronomie sei typischerweise nicht ruhig, nicht überschaubar und nicht gut strukturiert und körperlich nicht immer leicht ( Urk. 10/55/18). Zum zeitlichen Verlauf der Arbeitsunfähigkeit hielten die Gutachter fest, dass für die bisherige Tätigkeit als Telefonverkaufssachbearbeiterin seit der Krebs erkran kung am 7. August 2015 eine aufgehobene Arbeitsfähigkeit bestehe ( Urk. 10/55/22). Aus onkologischer Sicht habe ab dem 1. Juli 2016 wieder eine volle Arbeitsfähigkeit bestanden (Urk. 10/55/22-23). Allerdings sei im März 2016 die psychiatrische Behandlung wegen mittelgradiger Episode einer rezidivieren den Depression eingeleitet worden. Diese Diagnose sei auch aktuell festzuhalten und bedinge eine Minderung der Arbeitsfähigkeit um 40 %. Aufgrund der Lun generkrankung sei die Arbeitsfähigkeit um 20 % eingeschränkt, dies seit mindes tens 2 9. August 201 6. Somit ergebe sich gesamthaft ab 7. August 2015 eine Arbeitsfähigkeit von 0 % und ab 1. Juli 2016 von 60 % (Urk. 10/55/23). 3.2 Dr. med. L.___, Leitende Ärztin Pneumologie, Spital Y.___, stellte in ihrem Bericht vom 1 1. April 2018 d ie folgenden Diagnosen ( Urk. 10/72 /1 ) : - Chronisch obstruktive Pneumopathie GOLD-Stadium III, Risikoklasse D mit/bei rezidivierenden Exazerbationen - Neu entdeckter Immunglobulin G ( IgG )-Mangel und IgG -Subklassen mangel - Tennisellbogen links - Schwere reaktive Depression Dazu hielt Dr. L.___ fest, dass es hinsichtlich der pulmonalen Situation im vergangenen Jahr leider zu einer deutlichen Verschlechterung gekommen sei. Die Beschwerdeführerin habe ein forciertes exspiratorisches Volumen in der ersten Sekunde (FEV 1 ) das sich zwischen minimal 37 % (880 ml) und 1.07 Liter (45 % ) bewege. Es komme leider immer wieder zu Infektexazerbationen, weshalb bei der Beschwerdeführerin die Gesamt- IgG bestimmt worden seien. Die Beschwerde füh rerin habe tatsächlich einen schweren IgG -Mangel, welcher sie wahrscheinlich bezüglich Infektionen empfänglich mache. Zwischenzeitlich sei eine intravenöse monatliche Gabe von Immunglobulinen veranlasst worden ( Urk. 10/72/1). Auf grund der sehr instabilen gesundheitlichen Situation sei die Beschwerdeführerin in der bisherige n Tätigkeit als Büroangestellte nur noch 20 bis 30 % arbeitsfähig, dies sowohl aufgrund somatischer als auch psychischer Ein schränkungen. In einer angepassten Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin 1 bis 2 Stunden täglich arbeitsfähig, wobei der Arbeitsweg bereits ein grosses Hindernis für die Beschwer deführerin darstellen könnte. Aufgrund der somatischen Situa tion sei es so, dass die Beschwerdeführerin eine sitzende Tätigkeit an einem trockenen warmen Arbeitsplatz in einem eingeschränkten Pensum von 1 bis 3 Stunden pro Tag bewältigen könnte. Auch hier sei natürlich der Arbeitsweg zu berücksichtigen ( Urk. 10/72/2). 3.3 Dem Bericht von Dr. med. M.___, FMH für Medizinische Onkologie, Hämatologie, Innere Medizin, MSc Palliative Care, vom 2 2. Mai 2018 sind die folgenden Hauptd iagnosen zu entnehmen ( Urk. 10/80/4-5): - Plattenepithelkarzinom des Analkanals pT2 cN2, cM0, G2, ED: August 201 5, aktuell in kompletter Remission (März 2018) - Chronisch obstruktive Pneumopathie COLD-Stadium 2, Risikoklasse A Als weitere Diagnosen nannte sie ( Urk. 10/80/5): - Verdacht auf Mukositis, Radiodermatitis - Malnutrition, NRS 5 Punkte - Herzr hy thmusstörungen unklarer Ätiologie mit häufigen monomor phe n ventrikuläre n Extrasy s tole n (VES) - Verdacht auf intrakavitäres Myom von ca. 15 mm Durchmesser, differen tialdiagnostisch (DD:) suspektes Endometrium von 15 mm Dr. M.___ führte in ihrem Bericht sodann aus, dass die Beschwerdeführerin (bezüglich des Plattenepithelkarzinom s) in kontinuierlicher Remission ohne Hin weise für ein Rezidiv beziehungsweise ein schränkende Spätkomplikationen der durchgeführten kombinierten Chemo-Radiotherapie sei. Aus onkologischer Sicht bestehe keine Arbeitsunfähigkeit (Urk. 10/80/5). Am 2 1. Juni 2018 hielt Dr. M.___ fest, dass die Beschwerdeführerin monatlich im Ambulatorium N.___ zur Immun globulin substitution bei einem dok umentierten IgG -Mangel und rezidivierenden pul mo nalen Infekten sei ( Urk. 10/83/1). 3.4 Dr. med. O.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte im Bericht vom 2 3. Juli 2018 die folgenden Diagnosen ( Urk. 10/88/3) : - Rezidivierende depressive Episode, mittelschwere Episode (ICD-10: F33.1) - Reaktivierung posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) - Akzentuierte Persönlichkeitsstörung, emotional-instabile Anteile (ICD-10: Z73.1) - Cancer related Fatigue (ICD-10: Z73.3) - Kognitive Störungen (ICD-10: F06.9) - COPD Asthma bronchiale - Herzrhyt h musstörungen unklarer Genese - Plattenepithelkarzinom des Analkanals - Radiodermatitis Dr. O.___ führte in ihrem Bericht sodann aus, dass bei der Beschwerde führerin aus psychiatrischer Sicht reduzierte kognitive Ressourcen bestünden. Sie habe Schwierigkeiten in zwischenmenschlichen Interaktionen und sei in der Emotions kontrolle schnell überfordert ( Urk. 10/88/4). Die Beschwerdeführerin könne in der bisherigen und in einer angepassten Tätigkeit aktuell nur zwei Stun den pro Tag arbeiten. Es werde empfohlen im Rahmen einer Wiedereinglie derungsmass nahme ein Belastungsprofil zu erstellen ( Urk. 10/88/6). 3.5 3.5.1 RAD-Ärztin dipl.-med. P.___, Fachärztin für Innere Medizin/ Präven tion und Gesundheitswesen, hielt in ihrer Stellungnahme vom 3. August 2018 fest, dass durch die behandelnde Fachärztin für Psychiatrie weiterhin eine mittel schwere depressive Episode attestiert werde. Sie stimme hierin mit dem MEDAS-Gutachten vom Dezember 2017 (richtig: vom 6. November 2017) überein (Urk. 10/99/5). Während durch die MEDAS-Stelle hieraus eine Arbeitsunfähigkeit von 40 % abgeleitet werde, komme Dr. O.___ als Behandlerin zu einer anderen Bewertung. Sie attestiere eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit für alle Tätig keiten (Urk. 10/99/5-6). Es handle sich aus versicherungsmedizinischer Sicht hierbei aber um eine andere Beurteilung des gleichen Sachverhaltes. Das Vorliegen einer post traumatischen Belastungsstörung habe durch die MEDAS-Stelle bei fehlender Symptomatik nicht bestätigt werden können (Urk. 10/99/6). 3.5.2 Die RAD-Ärztin führte ferner aus, im Rahmen des Gutachtens sei festgestellt worden, dass die Beschwerde führe rin infolge einer COPD Stadium II-III, hervor gerufen durch einen nicht sistier t en Nikotinabusus, in ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt sei. Schwere körperliche Arbeiten könnten nicht verrich tet werden. Für leichte körperliche Arbeiten sei eine Leistungsminderung um 20 % festgestellt worden. Durch die behandelnde Pneumologi n werde nun ein verschlechterter Gesundheitszustand und eine COPD Stadium III, Risikoklasse D attestiert mit rezidivierenden Infektexacerbationen. Es sei ein IgG -Mangel ent deckt worden, der zu rezidivierenden Infekten führe. Gemäss der Beurteilung der Pneumo login könne die Beschwerdeführerin an einem warmen und trockenen Ort 1 bis 3 Stunden täglich arbeiten. Damit habe sie ihre Auffassung aus dem Jahr 2016 (Arbeitsfähigkeit von 20 bis 40 % an einem warmen Ort) bekräftigt. Auch bei der Beurteilung der Pneumologi n handle es sich um eine andere Beurteilung des gleichen Sachverhaltes. Selbst wenn man die tendenzielle Verschlechterung der COPD von Gold Stadium II-III auf Gold Stadium III berücksichtige, so resultierte daraus keine derart eingeschränkte Arbeitsfähigkeit, wie dies von der Pneumo login attestiert werde. Mit einer Arbeitsunfähigkeit von 40 %, wie d iese im Gut achten psychiatrischerseits festge legt worden sei, wäre auch der pulmonalen Ein schränkung Rechnung getragen worden ( Urk. 10/99/6). 3.5.3 Alsdann habe der Hausarzt Dr. Q.___ der Beschwerdeführerin (in sei nem Arztzeugnis vom 2 5. April 2018, Urk. 10/76) wegen einer COPD und einer depressive n Verstimmung eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert. Der Hausarzt habe seine Beurteilung nicht weiter begründet. Diesbezüglich könne auf die Stellungnahmen zu den Berichten der behandelnden Psychiaterin und Pneu mologin verwiesen werden. Die Chirurgin Dr. M.___ habe sodann eine anhaltende Remission der Tumorerkrankung ohne Hinweis auf ein Rezidiv und Spätkompli kationen bestätigt. Es werde bekräftigt, dass aus onkologischer Sicht keine Arbeitsunfähigkeit vorliege. Das Vorliegen eines Cancer Related Fatigue -Synd rom s sei nicht erwähnt worden. Die Veränderung der Genitalschleimhaut (vgl. dazu die Telefonnotiz vom 5. April 2018, Urk. 10/70) sei fachärztlich nicht belegt worden und könne daher nicht berücksichtig t werden ( Urk. 10/99/6). 3.5.4 Zusammenfassend sei im Rahmen des Einwandes der Beschwerdeführerin vom 27. März 2018 gegen den Vorbescheid vom 22. März 2018 (Urk. 10/62, Urk. 10/65) als relevante neue medizinische Tatsache einzig eine Zunahme der pulmonalen Beschwerden geltend gemacht worden. Diesbezüglich könne eine graduelle Verschlechterung der Arbeitsfähigkeit angenommen werden. Da es durch die Infektexacerbationen jedoch nur partiell und nicht dauerhaft zu einer Zunahme der Beschwerden komme, könne hieraus keine dauerhaft schwergradig eingeschränkte Arbeitsunfähigkeit abgeleitet werden. Mit der gutachter licherseits festgestellten Arbeitsunfähigkeit von 40 % sei auch dieser Erkrankung Rechnung getragen worden. Es sei im Übrigen möglich, dass die Beschwerde füh rerin ihre gesundheitliche Situation durch einen Rauchstopp verbesser e (Urk. 10/99/6). 4. 4.1 Die Gutachter der MEDAS Z.___ erstellten ihr Gutachten vom 6. November 2017 in Kenntnis d er Akten der Beschwerdegegnerin und den weiteren Befund berichten, welche sie vor der Begutachtung von der Beschwerdeführerin erhalten hatten, sowie eines von Dr. K.___ angeforderten Berichtes (vgl. Urk. 10/55/4-11). Am 22. August und 14. September 2017 wurde die Beschwerdeführerin sodann in der MEDAS Z.___ von einer Ärztin der Fachrichtung Allgemeine Innere Medizin und von Ärzten der Fachrichtungen Allgemeine Innere Medizin, Pneumologie, Chirurgie und Psychiatrie untersucht (vgl. Urk. 10/55/1, Urk. 10/55/24 ), wobei die Gutachterin und die Gutachter die Beschwerde füh rerin unter anderem auch zu ihren Beschwerden befragt haben (vgl. Urk. 10/55/25-26, Urk. 10/55/32-33, Urk. 10/55/46-47 ). Insoweit erfüllt das Gutachten die von der Rechtsprechung bezüglich Beweiswert einer Expertise formulierten Anforde run gen (E. 2.4.1). Die Beschwerdeführerin stellt auch nicht in Frage, dass in de r MEDAS Z.___ grundsätzlich die für die Abklärung des medizinischen Sach verhaltes nötigen Unter suchun gen erfolgt sind. Für sie hat das Gutachten vom 6. November 2017 jedoch keinen Beweiswert. Dies begründet sie insbeson dere damit, dass die Beurteilung en der Gutachter in den Fachgebieten Psychiatrie und Pneumologie nicht nach vollziehbar seien (Urk. 1 S. 6, Urk. 1 S. 8-9 ). Zudem hält sie fest, dass es seit der Begutachtung in der MEDAS Z.___ zu einer Verschlechterung ihres phy sischen und psychi schen Gesundheits zustandes gekommen sei ( Urk. 1 S. 9 ). Aus diesen Gründen könne nicht auf das Gutachten der MEDAS Z.___ abgestellt werden. Darauf ist im Folgenden einzugehen. 4.2 Die Beschwerdeführerin führt zunächst aus, dass ihre Leidensgeschichte mit einem Plattenepithelkarzinom des Analkanales begonnen habe. Das Karzinom sei am 7. August 2015 operativ entfernt worden. Durch die Krebsbehandlung habe s ie als Folge der Chemotherapie und Bestrahlung auch eine schmerzhafte Musko sitis der Vaginalschleimhaut und des Verdauungstraktes sowie eine ebenso schmerzhafte Radiodermatitis erlitten ( Urk. 1 S. 3). Dazu ist fest zuhalten, dass sie gemäss dem Gutachter Prof. Dr. I.___ aus somatischer Sicht als vom Analkar zinom geheilt gilt und voll arbeitsfähig ist (Urk. 10/55/27). Die Onkologin Dr. M.___, bei welcher die Nachkontrollen nach der Krebsbehandlung durchge führt wurden ( Urk. 10/25), hielt in ihrem Bericht vom 22. Mai 2018 sodann fest, dass sich die Beschwerdeführerin in konti nuierlicher Remission ohne Hinweise für ein Rezidiv befinde. Zudem fänden sich keine Hinweise für ein schränkende Spätkompli ka tio nen der durchgeführten kombi nierten Chemo-Radiotherapie. Laut Dr. M.___ besteht aus onkologischer Sicht keine Arbeitsun fähigkeit (Urk. 10/80/5). Bezüglich der Krebserkrankung und deren Behandlung wird der Beschwerde führerin somit keine Arbeitsunfähigkeit mehr attestiert. 4. 3 4. 3.1 Die Beschwerdeführerin bringt weiter vor, dass sie - ebenfalls als Folge ihrer Krebserkrankung - an psych ischen Beschwerden leiden würde ( Urk. 1 S. 4). Zur Beurteilung des psychiatrischen Gutachters Dr. J.___ sei festzuhalten, dass der Gutachter zwar von einer erhebliche n Beeinträchtigung ihrer Leistungsfähigkeit ausgehen würde, ihr aber dennoch nur eine Arbeitsunfähigkeit von 40 % attes tiert habe ( Urk. 1 S. 6). Diesbezüglich ist darauf hinzu weisen, dass eine psychiat rische Exploration von der Natur der Sache her ni cht ermessensfrei erfolgen kann. Dies eröffnet d er begutachtenden Fach person des halb praktisch immer einen gewissen Spielraum, innerhalb dessen verschie dene medizinisch-psychiatrische Interpretationen möglich, zulässig und zu respek tieren sind, sofern der Experte lege artis vorgegangen ist (Urteil des Bundes gerichts 8C_8/2019 vom 2 3. April 2019 E. 5.2.1). Entgegen der Dar stellung der Beschwerdeführerin trifft es sodann nicht zu (Urk. 1 S. 6), dass Dr. J.___ nur auf Testresultate abgestellt hat. Bei der Befundaufnahme orientierte er sich am AMDP-System der Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Do kumentation in der Psychiatrie, wie dies in den Qualitäts leitlinien für versicherungspsychiatrische Gutachten der schweizerischen Gesell schaft für Psychiatrie und Psychotherapie SGPP ( 3. Auflage vom 1 6. Juni 2016 ) vorgesehen ist, sowie an dem von der AMDP erarbeiteten Modul für Depression (vgl. Urk. 10/55/33-36). Als Gutachter kommt ihm bei der Wahl der Methode zur Erstellung des Gut achtens aber ein grosses Ermessen zu (Urteil des Bundesgerichts 8C_820/2016 vom 27. September 2017 E. 5.2). Entscheidend ist, dass das Gutachten von Dr. J.___ vom 16. Oktober 2017 (Urk. 10/55/28-41) die von der Rechtsprechung an den Beweiswert eines Gutachtens aufgestellten Anforderun gen erfüllt (E. 2.4.1). Diesbezüglich ist festzuhalten, dass d er Psychiater Dr. J.___ über die Vorakten verfügte ( Urk. 10/55/29-31 ). Er führte eine ei gene Unter suchung der Beschwerdeführerin durch, zu welcher unter anderem die Befragung der Beschwerdeführerin zu ihren Beschwer den ( Urk. 10/55/32-33) und der Erhe bung eines klinischen Psychostatus gehörten (Urk. 10/55/33 ). In seiner Beurtei lung Dr. J.___ finden sich keine Widersprüche. Seiner Expertise kommt grund sätzlich voller Beweiswert zu. Zu prüfen bleibt, ob andere fachärztliche Beurtei lungen vorliegen, welche Zweifel am Gutachten von Dr. J.___ begründen. 4. 3.2 Die frühere Psychiaterin der Beschwerde führerin, Dr. O.___, stellte in ihren Berichten vom 2 1. August 2016, 1 9. März 2017 und 23. Juli 2018 (Urk. 10/28/1, Urk. 10/34/1, Urk. 10/88/3) - zusätzlich zu einer rezidivierenden depressiven Epi sode - als weitere Diagnosen insbesondere eine (reaktivierte) posttraumatische Belastungsstörung sowie eine Cancer - related Fatigue (vgl. E. 3.4). Anders als Dr. J.___ attes tierte Dr. O.___ der Beschwerde führerin zunächst eine 100%ige Arbeitsunfähig keit (Berichte vom 2 1. August 2016 und 1 9. März 2017, Urk. 10/28/2, Urk. 10/34/4) beziehungsweise eine Arbeitsfähigkeit von 2 Stunden pro Tag ( Bericht vom 2 3. Juli 2018, Urk. 10/88/6). Dr. J.___ erstellte sein Gut achten in Kenntnis der Berichte von Dr. O.___ vom 21. August 2016 und 19. März 2017 (Urk. 10/28, Urk. 10/34; Urk. 10/55/30-31). Der Gutachter begrün dete, weshalb die Diagnose einer posttraumatische n Belastungsstörung nicht bestätigt und der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit nicht gefolgt werden könne (Urk. 10/55/38). Nach der Rechtsprechung des Bundes gerichts lässt es die unter schiedliche Natur von Behandlungsauftrag der therapeutisch tätigen (Fach)Person einerseits und Begutachtungsauftrag des amtlich bestellten fachmedizi nischen Experten anderseits (BGE 124 I 170 E. 4) nicht zu, ein Administrativ- oder Gerichtsgutachten stets in Frage zu stellen und zum Anlass weiterer Abklärungen zu nehmen, wenn die behandelnden Arztpersonen bzw. Therapie kräfte zu anderslautenden Einschätzungen gelangen. Vorbehalten bleiben Fälle, in denen sich eine abweichende Beurteilung aufdrängt, weil die anderslautenden Einschätzungen wichtige - und nicht rein subjektiver Inter pretation entsprin gende - Aspekte benennen, die bei der Begutachtung unerkannt oder ungewür digt geblieben sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_677/2014 vom 2 9. Oktober 2014 E. 7.2 mit Hinweisen, u.a. auf SVR 2008 IV Nr. 15 S. 43 E. 2.2.1 [I 514/06]). Dies ist vorliegend nicht der Fall. Es kommt hinzu, dass der von Dr. O.___ in ihren Berichten vom 1 9. März 2017 und vom 2 3. Juli 2018 wiedergegebene psycho pathologische Befund im Wesentlichen derselbe ist ( Urk. 10/34/2, Urk. 10/88/6). Es steht Dr. J.___ zu, dass er als Facharzt für Psychiatrie und Gut achter zu einer anderen Beurteilung gelangt. Aufgrund der Berichte von Dr. O.___ ist weder vom Gutachten von Dr. J.___ abzuweichen noch sind weitere Abklärungen nötig. 4. 3.3 Alsdann ist i m Bericht, welcher von der Psychiaterin Dr. A.___ und der Psycho login Dr. phil. B.___ am 9. Januar 2019 ver fasst wurde (Urk. 7), von einer akut destabilisierten Beschwerdeführerin die Rede (Urk. 7 S. 2). Des Weiteren ist d iesem Bericht zu entnehmen, dass die Verschlechterung der Lungenwerte während den letzten Monaten bei der Beschwerdeführerin zu massiven Zukunft sängs ten und pessimistischen Zukunftsperspektiven geführt habe, was wiederum eine Verstärkung des depres siven Zustandsbildes zur Folge gehabt habe (Urk. 7 S. 4). Dr. A.___ und Dr. phil. B.___ gingen in ihrem Bericht vom 9. Januar 2019 zwar auch auf die Beurteilung von Dr. J.___ ein (Urk. 7 S. 3-4). Sie beziehen sich aber auf eine Verschlechterung des psychischen Gesund heitszustandes, welcher gemäss ihrem Bericht vom 9. Januar 2019 akut destabilisiert sei (Urk. 7 S. 2). Dies vermag keine Zweifel an der Beurteilung von Dr. J.___ zu begründen, da er die Beschwerdeführerin am 1 4. September 2017 untersucht hat ( Urk. 10/55/1). Bezüglich einer allfälligen seitherigen Verschlech terung des psychischen Gesundheitszustandes gilt, dass das Sozialversicherungs gericht grundsätzlich nur den Sachverhalt bis zum Erlass der angefochtenen Verfügun gen vom 20. November 201 8 (Urk. 10/114 [= Urk. 2], Urk. 10/118) beurteilen kann (E. 2.5). Der Bericht vom 9. Januar 2019 hat vorliegend unberücksichtigt zu bleiben. Zum einen ergibt sich bereits aufgrund dieses Berichtes, dass die dort erwähnte Verschlech terung des psychischen Gesundheits zustandes nach dem Verfügungserlass vom 2 0. November 2019 eingetreten sein muss. Zum and eren hat Dr. O.___ - wie ausgeführt - in ihren Berichten vom 1 9. März 2017 und vom 2 3. Juli 2018 im Wesentlichen denselben psychopa tholo gische Befund fest gehalten ( Urk. 10/34/2, Urk. 10/88/6). Dies spricht dagegen, dass sich der psychi sche Gesundheitszustand bereits im Juli 2018 verschlechtert haben könnte. Auch mit dem Bericht des Rehazentrums C.___ vom 1 6. Mai 2019 ( Urk. 13/1) muss sich das Gericht nicht befassen. Immerhin ist jenem Bericht zu entnehmen, dass sich die Beschwerdeführerin vom 2 8. Februar bis 26. März 2019 zur psycho somatischen Rehabiliation im Reha zentrum C.___ befand und gemäss Bericht beim Austritt «psychisch deutlich aufgehell ter» war (Urk. 13/1 S. 4). Dies würde dafür sprechen, dass sich der im Bericht vom 9. Januar 2019 beschriebene schlechte psychische Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin in der Folge wieder gebessert hat. 4. 3.4 Des Weiteren ist festzuhalten, dass d as Vorbringen der Beschwerdeführerin, wonach Dr. J.___ nicht explizit auf die von Dr. O.___ angeführte Diagnose tumorassoziizierte Fatigue beziehungsweise Cancer- related Fatigue ( Urk. 10/28/1) ein gegangen sei ( Urk. 1 S. 7), - soweit er sicht lich - zwar zu trifft. Da es sich hierbei aber nicht um eine psychiatrische Diagnose handelt (vgl. BGE 139 V 346 E. 3.4), wäre er zu deren Beurteilung auch nicht kompetent gewesen. Vorliegend hat die behandelnde Onkologin Dr. M.___ in ihre n Bericht en vom 8. Juni 2016 und 22. Mai 2018 ( Urk. 10/26/4, Urk. 10/80/4-5) keine Cancer- related Fatigue diagnostiziert (vgl. dazu auch die Stellungnahme von RAD-Ärztin P.___ vom 3. August 2018, Urk. 10/99/6). Damit muss es be züglich dieses Vor bringen der Beschwerde führerin sein Bewenden haben ( vgl. Urteil des Bundes ge richts 8C_909/2013 vom 1 4. Juli 2014 E. 3.2). 4. 4 Die Beschwerdeführerin bringt sodann vor, dass ihr allein schon aufgrund der Lungenproblematik, bei einer verbleibenden Restarbeitsfähigkeit von maximal 30 %, eine ganze Rente zuzusprechen sei ( Urk. 1 S. 10). Dem Bericht von Dr. L.___ vom 1 1. April 2018 sei zu entnehmen, dass es seit den Unter suchungen bei der MEDAS Z.___ vom 1 4. September 2017 zu einer deut lichen Verschlechterung seitens der COPD-Problematik gekommen sei (Urk. 1 S. 8). Dazu ist auszuführen, dass Dr. L.___ der Beschwerdeführerin bereits im Bericht vom 19. September 2016 eine Arbeits fähigkeit von maximal 20 bis 40 % in rein sitzender Tätigkeit an warmen Orten ohne Staubexposition attes tierte (Urk. 10/32/4). In ihrem Bericht vom 11. April 2018 hielt Dr. L.___ fest, dass die Beschwerdeführerin eine sitzende Tätig keit an einem trockenen war men Arbeitsplatz ein Pensum von 1 bis 3 Stunden pro Tag bewältigen könnte. Jedoch könnte bereits der Arbeitsweg ein grosses Hindernis für die Beschwerde führerin darstellen ( Urk. 10/72/2). Damit führte Dr. L.___ einerseits in ihrem Bericht vom 11. April 2018 aus, dass es im vergangenen Jahr zu einer Ver schlech terung der Arbeitsfähigkeit gekommen sei. Anderseits umschreibt sie die Arbeits fähigkeit der Beschwerdeführerin aber im Wesentlichen so, wie sie dies bereits in ihrem Bericht vom 19. September 2016 getan hat. Daraus kann die Beschwerde führerin nichts zu ihren Gunsten ableiten. Weitere Abklärungen sind ebenfalls nicht nötig. Gemäss der überzeugenden Stellung nahme von RAD-Ärztin P.___ würde auch bei Berücksichtigung einer tendenzielle n Verschlechterung der COPD höchstens eine Arbeits un fähigkeit von 40 % resultieren, wie sie von den Gutachtern der MEDAS Z.___ in ihrer Gesamtbeurteilung bereits festge legt wurde (Urk. 10/99/6). 4. 5 Der Vollständigkeit halber ist schliesslich zu erwähnen, dass im Sprechstunden bericht Rheumatologie des Ärztezentrums E.___ vom 1 6. Mai 2019 die Diagnosen Osteoporose der Lendenwirbelsäule - 4. OSD und Osteopenie der linken Hüfte -2.3 SD gestellt wurden. Weiter ist jenem Bericht zu entnehmen, dass bei der Beschwerdeführerin aufgrund der Anamnese und der Werte der Ostedensito metrie ein Risiko für eine osteoporotische Fraktur in den nächsten 10 Jahren von 38 % errechnet werden könne, was absolut behandlungsbedürftig sei ( Urk. 13/2). Dies ist aber nicht mit einer Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin gleichzu setzen. In Bericht des Ärztezentrums E.___ vom 1 6. Mai 2019 wurde der Beschwerdeführerin denn auch keine Arbeitsunfähigkeit attestiert. Die Beschwer deführerin kann somit auch aus diesem Bericht nichts zu ihren Gunsten ableiten. 4. 6 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Vorbringen der Beschwerdeführerin und die von ihr eingereichten Berichte keine Zweifel am Gutachten der MEDAS Z.___ respektive an der Beurteilung des psychiatrischen Gutachters Dr. J.___ begründen. Die geltend gemachte Ver schlechterung des psychischen Gesundheitszustand s der Beschwerdeführerin im Januar 2019 ist nicht im vorlie genden Verfahren zu beurteilen, da sie nicht mehr zum zeitlich massgebenden Sachverhalt gehör t. Sodann würde sich i n pneumologischer Hinsicht laut RAD-Ärztin P.___ auch bei Berücksichtigung einer die tenden zielle Verschlechte rung der COPD der Beschwerdeführerin an der Gesamt beurteilung der Gutachter der MEDAS Z.___ nichts ändern. Die Berichte der behandelnden Pneumo lo gin Dr. L.___ sprechen nicht für eine wesentliche Verschlechterung der Arbeitsfähigkeit im Zeitraum von 2016 bis 201 8. Sie begründen mithin keine Zweifel an der Einschätzung der RAD-Ärztin. Aufgrund des Gutachtens der MEDAS Z.___ vom 6. November 2017 ist somit mit de m erforderlichen Beweisgrad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die Beschwerdeführerin ab 1. Juli 2016 in einer Verweisungstätigkeit zu 60 % arbeitsfähig war (Urk. 10/55/23). 5. 5.1 Zu prüfen bleibt, wie sich diese Einschränkung der Arbeitsfähigkeit der Beschwer deführerin in erwerblicher Hinsicht auswirkt. Diesbezüglich ist unbestritten ge blieben, dass das Wartejahr (Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG) vorliegend am 6. August 2016 abgelaufen ist ( Urk. 10/60/8), womit ab dem 1. August 2016 Anspruch auf eine Invalidenrente besteht ( Art. 28 Abs. 1 IVG, Art. 29 Abs. 3 IVG). Dies bedarf keiner weiteren Erörterungen. 5.2 Gemäss den ebenfalls unbestritten gebliebenen Feststellungen der Beschwerde gegnerin erzielte die Beschwerdeführerin mit ihren zuletzt ausgeübten beruf lichen Tätigkeiten als Telefonverkaufssachbearbeiterin und als Raum pflegerin (vgl. Urk. 10/4, Urk. 10/5/6, Urk. 10/20) im Jahr 2014 ein Einkommen von total Fr. 59'678.-- ( Urk. 10/60/8). Bereinigt um die Nominallohnentwicklung/Frauen (2014: 2673, 2016: 2709, vgl. die Tabelle «T 39 Entwicklung der Nominal löhne, der Konsumentenpreise und der Reallöhne, 2010-2018» des Bundesamtes für Stati stik, BFS) führt dies zu einem hypothe tischen Validen ein kommen 2016 von Fr. 60'481. 75. 5. 3 Alsdann ist d em Gutachten der MEDAS Z.___ vom 6. November 2017 ( Urk. 10/55) zu entnehmen, dass die Umsetzung der 60%igen Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Telefonverkaufs sachbearbeiterin nicht günstig erscheint. Gleiches gelte für die der Beschwerde führerin zuvor ausgeübten Tätig keit als Serviceangestellte in der Gastronomie ( Urk. 10/55/18). Zwar äusserten sich die Gutachter nicht explizit zur Zumutbar keit einer Arbeit als Raumpflegerin. S ie haben aber festgehalten, dass die Beschwerdeführerin wegen ihrer COPD in einer allergen- und rauchfreien Um ge bung arbeiten müsse (Urk. 10/55/17). Es kommt hinzu, dass gemäss der behan delnde Pneumologin Dr. L.___ der Beschwerdeführerin nur noch Tätig kei ten ohne Staubexposition zumutbar sind (Urk. 10/32/4). Weil eine Raumpflegerin aber berufsbedingt Staub ausgesetzt ist, ist der Beschwerdeführerin auch diese Tätigkeit nicht mehr möglich. Es rechtfertigt sich daher, hinsichtlich des Inv ali deneinkommens von den lohn statistischen Angaben der Schweizerischen Lohn strukturerhebung (LSE) 2016 des BFS für Hilfsarbeiterinnen von Fr. 4'363.-- (LSE 2016 TA1 Ziff. 5-96 «Total» ) auszugehen. Aufgerechnet auf die durchschnittliche Wochenarbeitszeit 2016 von 41,7 Stun den (vgl. die Tabelle «Betriebsübliche Arbeitszeit nach Wirtschafts abteilungen» des BFS) ergibt dies in einem Zwischen schritt ein Einkommen von Fr. 4'548. 45 pro Monat beziehungsweise von Fr. 54'5 81. 15 pro Jahr (100%-Pensum). Die Beschwerdeführerin hält dafür, dass zusätzlich ein Abzug von 25 % vom Tabellenlohn zu berücksichtigen sei ( Urk. 1 S. 11). Zu ihren diesbezüglichen Vor bringen ist zunächst festzuhalten, dass sich die psychischen und pul monalen Einschränkungen der Beschwerdeführerin bereits im Zumut barkeits profil der Gutachter finden (vgl. Urk. 10/55/18 ). Ihr ist daher nicht zusätzlich noch ein sogenannter leidensbedingter Abzug zu gewähren (Urteile des Bundesgerichts 8C_805/2016 vom 2 2. März 2017 E. 3.1, 8C_536/2014 vom 2 0. Januar 2015 E. 4.3, je mit Hinweisen). Auch ein Abzug vom Tabellen lohn aufgrund des Alters der 1965 geborenen Beschwer deführerin rechtfertigt sich nicht. Hierbei ist zu berücksich tigen, dass nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung sich das Alter bei Beschäf tigungen mit niedri gem Anforderungsprofil lohnmässig weit weniger stark auswirkt als bei den Gruppen der anspruchsvollen und schwierigen Arbeiten (Urteil e des Bundesgerichts 9C_733/2008 vom 1 5. Januar 2009 E. 4.3 mit Hinweis, 9C_439/2018 vom 31. Januar 2019 E. 4.3.2 mit Hinweisen ). Der Umstand, dass die Beschwerdeführerin keinen Beruf erlernt hat (Urk. 10/5/5, Urk. 10/39/2, Urk. 10/55/11), führt ebenfalls nicht zu einem Abzug vom Tabel lenlohn, weil vorliegend von den lohnstatischen Angaben für Hil f s arbeiterinnen ausgegangen wurde. Andere Umstände, die einen Abzug vom Tabellen lohn rechtfertigen könnten, sind nicht ersichtlich. Unter Berücksichtigung des der Beschwerdeführerin no ch zumutbaren 60%- Pen sums (Urk. 10/55/23) führt dies zu einem hypothetische n Invaliden einkom men 2016 von Fr. 32'74 8. 7 0. 5.4 Beim Einkommensvergleich ( Valideneinkommen : Fr. 60'481. 75, Invaliden ein kommen: Fr. 32'74 8. 70 ) resultiert eine Erwerbseinbusse von Fr. 27'73 3. 05 be ziehungsweise ein Invaliditätsgrad von gerundet 46 %. Bei einem Invaliditätsgrad von 46 % besteht Anspruch auf eine Viertelsrente (E. 2.2). Anzufügen ist, dass die von der Beschwerdeführerin geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit von 100 % während des stationären Aufent halts vom 22. Sep tember 2016 bis zum 12. Okto ber 2016 (Urk. 1 S. 5), keine Auswirkungen auf den Rentenanspruch hat (vgl. Art. 88a Abs. 2 der Verordnung über die In vali denversicherung, IVV). 6. Demnach erweisen sich die angefochtenen Verfügung en vom 20. November 2018 (Urk. 10/114 [= Urk. 2], Urk. 10/118) im Ergebnis als rechtens, was zur Abwei sung der Beschwerde führt. 7. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das vorliegende Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 b is IVG) und auf Fr. 800.-- anzusetzen. Ausgangsgemäss sind die Gerichtskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Stéphanie Baur - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber HurstHübscher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2019.00004 IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Sozialversicherungsrichterin Fankhauser Gerichtsschreiber Hübscher Urteil vom 2. März 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Stéphanie Baur Baur Imkamp & Partner, Rechtsanwälte Bahnhofstrasse 55, 8600 Dübendorf gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1965, absolvierte nach der obligatorischen Schulzeit keine Berufsausbildung und war mehrheitlich als Serviceangestellte in der Gastronomie tätig ( Urk. 10/5/5, Urk. 10/39/2, Urk. 10/55/11 ). Ab dem Jahre 2011 arbeitete sie in einem 80%-Pensum als Telefonverkaufssachbearbeiterin und da ne ben für einige Stunden pro Woche als Raumpflegerin (Urk. 10/4, Urk. 10/5/6, Urk. 10/20). Am 7. August 2015 wurde X.___ w egen eines Platten epithel -K ar zinom s am anokutanen Übergang im Spital Y.___ operiert (Urk. 10/10/4). Sie nahm ihre bisherigen beruflichen Tätigkeiten danach nicht wieder auf ( Urk. 10/4/2, Urk. 10/20/2). Am 1 2. Februar 2016 meldete sie sich bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Hinweis auf die Krebserkrankung zum Leistungsbezug an ( Urk. 10/5, Urk. 10/8). Die IV-Stelle tätigte Abklärungen in beruflich-erwerblicher und medizinischer Hinsicht. Am 23. Juni 2017 teilte sie der Versicherten mit, dass eine poly diszi pli näre medizi nische Untersuchung (All gemeine/ Innere Medizin, Pneumologie, Chirurgie, Psychiatrie) notwendig sei (Urk. 10/41). Die Untersuchungen fanden am 2 2. August und 1 4. September 2017 bei der MEDAS Z.___ statt ( Urk. 10/55/1). Die MEDAS Z.___ erstattete ihr Gut achten am 6. November 2017 (nachfolgend: Gutachten der MEDAS Z.___ vom 6. November 2017, Urk. 10/55). Danach kündigte die IV-Stelle X.___ mit Vorbescheid vom 2 2. März 2018 die Ausrichtung einer Viertelsrente mit Wirkung ab 1. August 2016 an ( Urk. 10/62). Dagegen erhob die Versicherte am 2 7. März 2018 Einwand ( Urk. 10/65). Ferner veranlasste sie, dass ihre be han delnden Ärztinnen bei der IV-Stelle weitere Berichte einreichte n ( Urk. 10/72, Urk. 10/80/4-5, Urk. 10/83, Urk. 10/88). Nach der Prüfung des Einwandes s prach die IV-Stelle der Ver sicher ten mit Verfügung en vom 2 0. November 2018 wie vor beschieden mit Wirkung ab dem 1. August 2016 eine Viertelsrente zu ( Urk. 10/114 [= Urk. 2 ], Urk. 10/118 ). 2. Dagegen erhob X.___ am 3 1. Dezember 2018 Beschwerde und bean tragte, dass ihr in Abänderung der angefochtene n Verfügung vom 20. November 2018 mit Wirkung ab 1. August 2016 eine ganze Rente zuzusprechen sei ( Urk. 1 S. 2). Alsdann reichte die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 1 1. Januar 2019 ( Urk. 6) den Bericht von Dr. med. A.___, FMH Psychiatrie und Psycho therapie sowie FMH Kinder- und Jugendpsychiatrie, und Dr. phil. B.___, Fachpsychologin für Psycho therapie FSP, vom 9. Januar 2019 ( Urk. 7) ein. Mit Beschwerdeantwort vom 6. Februar 2019 beantragte die Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde ( Urk. 9, unter Beilage der IV-Akten, Urk. 10/1-127), wa s der Beschwerdeführerin am 7. Februar 2019 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 11). In der Folge reichte die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 3 1. Mai 2019 (Urk. 12) den Austrittsbericht des Rehazentrums C.___ vom 1 6. Mai 2019 ( Urk. 13/1) und den Bericht von Dr. D.___, Chef Rheumatologie und Reha bi litation, Z entrum E.___, vom 1 6. Mai 2019 ( Urk. 13/2) ein. Der Beschwerdegegnerin wurde eine Kopie dieser Eingabe zugestellt ( Urk. 14). 3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin ab dem 1. August 2016 Anspruch auf eine höhere Invalidenrente als eine Vier telsrente hat. 2. 2.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetz es über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Erwerbs unfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Ein gliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbs möglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurtei lung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind aus schliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 2.2 Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 2.3 2.3.1 Bei erwerbs tätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Bezie hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen ). Der Einkommens ver gleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invali ditäts grad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommens vergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2, 128 V 29 E. 1). 2.3.2 Für die Bestimmung des Invalideneinkommens können nach der Rechtsprechung Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgege benen Lohnstrukturerhebungen (LSE) herangezogen werden (BGE 139 V 592 E. 2.3, 135 V 297 E. 5.2, 129 V 472 E. 4.2.1). Dabei sind grundsätzlich die im Verfügungszeitpunkt aktuellsten veröffentlichten Tabellen der LSE zu verwenden (BGE 143 V 295 E. 4.1.3; zur Verwendung der aktuellsten statistischen Daten bei Rentenrevisionen vgl. BGE 143 V 295 E. 4.2.2, 142 V 178 E. 2.5.8.1, 133 V 545 E. 7.1). Die Verwendung der Tabellenlöhne ist subsidiär, das heisst deren Beizug erfolgt nur, wenn eine Ermittlung des Invalideneinkommens aufgrund und nach Massgabe der konkreten Gegebenheiten des Einzelfalles nicht möglich ist (vgl. BGE 142 V 178 E. 2.5.7, 139 V 592 E. 2.3, 135 V 297 E. 5.2; vgl. auch Meyer/ Reichmuth, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 3. Auflage 2014, Rn 55 und 89 zu Art. 28a, mit weiteren Hinweisen auf die Recht sprechung). 2.4 2.4.1 Versicherungsträger und das Sozialversicherungsgericht haben den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Sie haben alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverläs sige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere dürfen sie bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzu geben, warum sie auf die eine und nicht auf die andere medizinische Th ese abstellen (BGE 125 V 351 E. 3a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a). 2.4.2 Den von Versicherungsträgern im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten, den Anforderungen der Rechtsprechung entsprechenden Gutachten externer Spezial ärzte (sogenannte Administrativgutachten) ist Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 135 V 465 E. 4.4; Urteil des Bundesgerichts 9C_823/2018 vom 11. Juni 2019 E. 2 mit Hinweisen). 2.4.3 Auch reine Aktengutachten können beweiskräftig sein, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die fachärztliche Beurteilung eines an sich fest stehenden medizinischen Sachverhalts geht, mithin die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt. Dies gilt grundsätzlich auch in Bezug auf Berichte und Stellungnahmen regionaler ärztlicher Dienste (RAD ; Urteile des Bundesgerichts 9C_780/2015 vom 7. Januar 2016 E. 3.1.1 und 9C_196/2014 vom 18. Juni 2014 E. 5.1.1, je mit weiteren Hinweisen). 2.5 Für die Beurteilung der Gesetzmässigkeit der angefochtenen Verfügung oder des Einspracheentscheides ist für das Sozialversicherungsgericht in der Regel der Sachverhalt massgebend, der zur Zeit des Erlasses des angefochtenen Verwal tungsaktes gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung bilden (BGE 130 V 138 E. 2.1 mit Hinweis). Sie können indessen, unter Wahrung des rechtlichen Gehörs, berücksichtigt werden, wenn sie kurze Zeit nach dem Erlass des angefochtenen Entscheids eingetreten sind, sich ihre Beachtung aus prozessökonomischen Gründen unbedingt aufdrängt und sie hinreichend klar feststehen (BGE 105 V 156 E. 2d; ZAK 1984 S. 349 E. 1b). Dies ist der Fall, wenn sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des Entscheiderlasses zu beeinflussen (BGE 99 V 98 E. 4 mit Hinweisen). 3. 3.1 3.1.1 Am Gutachten der MEDAS Z.___ vom 6. November 2017 waren Dr. med. F.___, Facharzt FMH Allgemeine Innere Medizin, Klinische Pharmako logie und Toxikologie, University Professional Insurance Medicine (Universität G.___ ), Ärztlicher Leiter, Dr. med. H.___, Fachärztin All gemeine Innere Medizin, Prof. Dr. med. I.___, Facharzt FMH Chirurgie, Dr. med. J.___, Facharzt FMH Psychiatrie und Psychotherapie, Zertifizierter Gutachter SIM, und Dr. med. K.___, Facharzt FMH Pneumologie und Allgemeine Innere Medizin, beteiligt (Urk. 10/ 55/24). Die Gutachter stellten folgende Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeits fähigkeit ( Urk. 10/55/20): - Mittelgradige depressive Episode bei rezidivierender Depression ohne depressives somatisches Syndrom (ICD-10: F33.10) - Chronische obstruktive Lungenerkrankung ( chronic obstructive pulmo nary disease, COPD), GOL D Stadium III bis II, Lungenemphysem, J44.91 Als Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter auf ( Urk. 10/55/20): - Zustand nach Platten e pithel-Karzinom des Analkanals, Erstdiagnose (ED:) 08/2015, nach Radiochemotherapie rezidivfrei (ICD-10: C21.1) - Schädlicher Gebrauch von Nikotin und Alkohol (ICD-10: F17.1, ICD-10: F10.1) - Vermehrte Schläfrigkeit bei möglicher schlafassoziierter Atemstörung 3. 1. 2 Der medizinisch interdisziplinären Beurteilung der Gutachter ist zu entnehmen, dass bei der Beschwerdeführerin am 7. August 2015 eine Tumorexzision anal eines ausgedehnten, mässig differenzierten Plattenepithelkarzinom s durchge führt worden sei. Danach sei eine Nachbehandlung mit Radiochemotherapie er folgt. Im Rahmen der präoperativen Abklärung sei die pneumologische Diagnose eines Asthma s bronchiale/COPD-Syndroms gestellt worden. Der onkologische Behand lungs abschluss sei im Februar 2016 erfolgt und die weiteren onkolo gischen Kontrollen hätten einen rezidivfreien Verlauf gezeigt ( Urk. 10/55/16). Im März 2016 sei unter den Diagnosen einer gegenwärtig mittelgradigen depressiven Episode und einer Reaktivierung einer posttraumatischen Belastungsstörung eine psychi atrische und psychotherapeutische Behandlung begonnen worden (Urk. 10/55/16-17). Im Sommer 2016 sei die Beschwerdeführerin durch die Pneu mologin Dr. L.___ als körperlich völlig dekonditioniert mit deutlicher Gewichtsabnahme beschrieben worden. Aufgrund einer schweren obstruktiven Ventilationsstörung und Verdacht auf Lungenemphysem sei die Zuweisung zur Rehabilitation erfolgt. Diese sei im Oktober 2016 im Rehazentrum C.___ mit gutem Erfolg durchgeführt worden. Anfangs 2017 sei die Beschwerdeführerin aus onkologischer Sicht für voll arbeitsfähig eingestuft worden. Aufgrund der mittelschweren depressiven Episode und der chronischen Lungenerkrankung habe aber aus Behandlersicht eine deutliche Einschränkung der Leistungsfähig keit bestanden (Urk. 10/55/17). Die Gutachter hielten sodann fest, dass bei der internistischen Untersuchun g über allen Lungenbezirken ein Giemen hörbar gewesen sei. Bei tiefstehendem Zwerch fell und geringer Atemumfangsdifferenz bestehe ein Verdacht auf ein Lungen emphysem. Sonst sei der internistische Befund weitgehend unauffällig und es würden sich keine Leistungseinschränkungen für eine nur leichte, angepasste Tätigkeit ergeben. Bei der chirurgischen Untersuchung seien anamnestisch und klinisch keine Spätfolgen der Radiochemotherapie nach Operation eines Anal kar zi noms 2015 feststellbar gewesen. Bezüglich des Analkarzinoms sei die Beschwerdeführerin somatisch betrachtet geheilt und voll arbeitsfähig (Urk. 10/55/17). B ei der pneumologischen Untersuchung sei festgestellt worden, dass der Epworth -Score als Massstab für die Tagesschläfrigkeit deutlich erhöht gewesen sei. Im Befund hätten sich zudem ein leicht ab geschwächtes Atemgeräusch und bei der Lungenfunktions prüfung eine starke bis mittelstarke Obstruktion mit nur grenz wertiger Besserung im Broncholysen -Test gezeigt. Somit bestehe eine COPD GOLD Stadium III bis II. Hinweise auf eine asthmatische Aktivität hätten sich nicht gefunden. Ursächlich sei der leider noch nicht sistierte Nikotinkonsum zu nennen. Ein auffälliger Herd im linken Lungenoberlappen bei der CT-Thorax-Untersuchung sollte in einem Jahr kontrolliert werden. Leistungseinschränkend sei die COPD, mittelschwere und/oder schwere Arbeiten seien nicht zumutbar. Eine leichte körperliche Arbeit in allergen- und rauchfreier Umgebung sei im vollen Pensum zumutbar, aller dings nur mit einer 20%igen Leistungsminderung ( Urk. 10/55/17). Die psychiatrische Untersuchung habe bei der Beschwerdeführerin das Vorliegen eines chronifizierten depressiven Zustandsbildes mit mittelgradiger depressiver Episode aufgezeigt. Eine früher festgestellte posttraumatische Belastungsstörung lasse sich aktuell aufgrund der fehlender Symptomatik nicht bestätigen. Auch bei dieser Begutachtung habe die Beschwerdeführerin über grosse Stimmungs schwankungen, rasche Überforderung, i nsbesondere bei Administrativem, und fehlen dem Antrieb berichtet. Beruflich sei sie wiederholt in Erschöpfungskrisen geraten. Aufgrund der aktuellen Befundlage sei aus psychiatrischer Sicht von einer gegen wärtigen Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit der Beschwerdefüh rerin von 40 % auszugehen ( Urk. 10/55/17). 3.1.3 Die Gutachter führten weiter aus, sie hätten bei der Konsensbesprechung festge stellt, dass ein erfreulicher rezidivfreier Verlauf nach Analkarzinom vorliegen würde. Die regelmässigen onkologischen Kontrollen hätten dies bestätigt. Die ur sprüngliche IV-Anmeldung sei wegen de s Analkarzinoms erfolgt. Hieraus wür de sich nun aber keine Einschränkung der Leistungsfähigkeit mehr ergeben. Vielmehr liege nun eine Leistungseinschränkung aus somatischer (COPD) und psychiatrischer Sicht bei rezidi vierender depressiver Episode, gegenwärtig mittel gradig, vor. Wegen der Lungen erkrankung seien grundsätzlich nur noch leichte Tätigkeiten in rauch- und aller genarmer Umgebung möglich. Für eine solche angepasste Tätigkeit, aber auch grundsätzlich für alle anderen Tätigkeiten, bestehe aus psychiatrischer Sicht eine Leistungseinschränkung von 40 %. Die Umsetzung der 60%igen Arbeitsfähigkeit im bisherigen Beruf als Telefonver kaufssachbearbeiterin in einem Call-Center erscheine nicht günstig. Dies wegen der reinen Sprechtätigkeit, aber auch ein hoher Arbeits druck und die Tätigkeit in einem Grossraumbüro könnten die einfach strukturierte Beschwerdeführerin schnell überfordern. Auch eine Tätigkeit in der Gastronomie sei typischerweise nicht ruhig, nicht überschaubar und nicht gut strukturiert und körperlich nicht immer leicht ( Urk. 10/55/18). Zum zeitlichen Verlauf der Arbeitsunfähigkeit hielten die Gutachter fest, dass für die bisherige Tätigkeit als Telefonverkaufssachbearbeiterin seit der Krebs erkran kung am 7. August 2015 eine aufgehobene Arbeitsfähigkeit bestehe ( Urk. 10/55/22). Aus onkologischer Sicht habe ab dem 1. Juli 2016 wieder eine volle Arbeitsfähigkeit bestanden (Urk. 10/55/22-23). Allerdings sei im März 2016 die psychiatrische Behandlung wegen mittelgradiger Episode einer rezidivieren den Depression eingeleitet worden. Diese Diagnose sei auch aktuell festzuhalten und bedinge eine Minderung der Arbeitsfähigkeit um 40 %. Aufgrund der Lun generkrankung sei die Arbeitsfähigkeit um 20 % eingeschränkt, dies seit mindes tens 2 9. August 201 6. Somit ergebe sich gesamthaft ab 7. August 2015 eine Arbeitsfähigkeit von 0 % und ab 1. Juli 2016 von 60 % (Urk. 10/55/23). 3.2 Dr. med. L.___, Leitende Ärztin Pneumologie, Spital Y.___, stellte in ihrem Bericht vom 1 1. April 2018 d ie folgenden Diagnosen ( Urk. 10/72 /1 ) : - Chronisch obstruktive Pneumopathie GOLD-Stadium III, Risikoklasse D mit/bei rezidivierenden Exazerbationen - Neu entdeckter Immunglobulin G ( IgG )-Mangel und IgG -Subklassen mangel - Tennisellbogen links - Schwere reaktive Depression Dazu hielt Dr. L.___ fest, dass es hinsichtlich der pulmonalen Situation im vergangenen Jahr leider zu einer deutlichen Verschlechterung gekommen sei. Die Beschwerdeführerin habe ein forciertes exspiratorisches Volumen in der ersten Sekunde (FEV 1 ) das sich zwischen minimal 37 % (880 ml) und 1.07 Liter (45 % ) bewege. Es komme leider immer wieder zu Infektexazerbationen, weshalb bei der Beschwerdeführerin die Gesamt- IgG bestimmt worden seien. Die Beschwerde füh rerin habe tatsächlich einen schweren IgG -Mangel, welcher sie wahrscheinlich bezüglich Infektionen empfänglich mache. Zwischenzeitlich sei eine intravenöse monatliche Gabe von Immunglobulinen veranlasst worden ( Urk. 10/72/1). Auf grund der sehr instabilen gesundheitlichen Situation sei die Beschwerdeführerin in der bisherige n Tätigkeit als Büroangestellte nur noch 20 bis 30 % arbeitsfähig, dies sowohl aufgrund somatischer als auch psychischer Ein schränkungen. In einer angepassten Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin 1 bis 2 Stunden täglich arbeitsfähig, wobei der Arbeitsweg bereits ein grosses Hindernis für die Beschwer deführerin darstellen könnte. Aufgrund der somatischen Situa tion sei es so, dass die Beschwerdeführerin eine sitzende Tätigkeit an einem trockenen warmen Arbeitsplatz in einem eingeschränkten Pensum von 1 bis 3 Stunden pro Tag bewältigen könnte. Auch hier sei natürlich der Arbeitsweg zu berücksichtigen ( Urk. 10/72/2). 3.3 Dem Bericht von Dr. med. M.___, FMH für Medizinische Onkologie, Hämatologie, Innere Medizin, MSc Palliative Care, vom 2 2. Mai 2018 sind die folgenden Hauptd iagnosen zu entnehmen ( Urk. 10/80/4-5): - Plattenepithelkarzinom des Analkanals pT2 cN2, cM0, G2, ED: August 201 5, aktuell in kompletter Remission (März 2018) - Chronisch obstruktive Pneumopathie COLD-Stadium 2, Risikoklasse A Als weitere Diagnosen nannte sie ( Urk. 10/80/5): - Verdacht auf Mukositis, Radiodermatitis - Malnutrition, NRS 5 Punkte - Herzr hy thmusstörungen unklarer Ätiologie mit häufigen monomor phe n ventrikuläre n Extrasy s tole n (VES) - Verdacht auf intrakavitäres Myom von ca. 15 mm Durchmesser, differen tialdiagnostisch (DD:) suspektes Endometrium von 15 mm Dr. M.___ führte in ihrem Bericht sodann aus, dass die Beschwerdeführerin (bezüglich des Plattenepithelkarzinom s) in kontinuierlicher Remission ohne Hin weise für ein Rezidiv beziehungsweise ein schränkende Spätkomplikationen der durchgeführten kombinierten Chemo-Radiotherapie sei. Aus onkologischer Sicht bestehe keine Arbeitsunfähigkeit (Urk. 10/80/5). Am 2 1. Juni 2018 hielt Dr. M.___ fest, dass die Beschwerdeführerin monatlich im Ambulatorium N.___ zur Immun globulin substitution bei einem dok umentierten IgG -Mangel und rezidivierenden pul mo nalen Infekten sei ( Urk. 10/83/1). 3.4 Dr. med. O.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte im Bericht vom 2 3. Juli 2018 die folgenden Diagnosen ( Urk. 10/88/3) : - Rezidivierende depressive Episode, mittelschwere Episode (ICD-10: F33.1) - Reaktivierung posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) - Akzentuierte Persönlichkeitsstörung, emotional-instabile Anteile (ICD-10: Z73.1) - Cancer related Fatigue (ICD-10: Z73.3) - Kognitive Störungen (ICD-10: F06.9) - COPD Asthma bronchiale - Herzrhyt h musstörungen unklarer Genese - Plattenepithelkarzinom des Analkanals - Radiodermatitis Dr. O.___ führte in ihrem Bericht sodann aus, dass bei der Beschwerde führerin aus psychiatrischer Sicht reduzierte kognitive Ressourcen bestünden. Sie habe Schwierigkeiten in zwischenmenschlichen Interaktionen und sei in der Emotions kontrolle schnell überfordert ( Urk. 10/88/4). Die Beschwerdeführerin könne in der bisherigen und in einer angepassten Tätigkeit aktuell nur zwei Stun den pro Tag arbeiten. Es werde empfohlen im Rahmen einer Wiedereinglie derungsmass nahme ein Belastungsprofil zu erstellen ( Urk. 10/88/6). 3.5 3.5.1 RAD-Ärztin dipl.-med. P.___, Fachärztin für Innere Medizin/ Präven tion und Gesundheitswesen, hielt in ihrer Stellungnahme vom 3. August 2018 fest, dass durch die behandelnde Fachärztin für Psychiatrie weiterhin eine mittel schwere depressive Episode attestiert werde. Sie stimme hierin mit dem MEDAS-Gutachten vom Dezember 2017 (richtig: vom 6. November 2017) überein (Urk. 10/99/5). Während durch die MEDAS-Stelle hieraus eine Arbeitsunfähigkeit von 40 % abgeleitet werde, komme Dr. O.___ als Behandlerin zu einer anderen Bewertung. Sie attestiere eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit für alle Tätig keiten (Urk. 10/99/5-6). Es handle sich aus versicherungsmedizinischer Sicht hierbei aber um eine andere Beurteilung des gleichen Sachverhaltes. Das Vorliegen einer post traumatischen Belastungsstörung habe durch die MEDAS-Stelle bei fehlender Symptomatik nicht bestätigt werden können (Urk. 10/99/6). 3.5.2 Die RAD-Ärztin führte ferner aus, im Rahmen des Gutachtens sei festgestellt worden, dass die Beschwerde führe rin infolge einer COPD Stadium II-III, hervor gerufen durch einen nicht sistier t en Nikotinabusus, in ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt sei. Schwere körperliche Arbeiten könnten nicht verrich tet werden. Für leichte körperliche Arbeiten sei eine Leistungsminderung um 20 % festgestellt worden. Durch die behandelnde Pneumologi n werde nun ein verschlechterter Gesundheitszustand und eine COPD Stadium III, Risikoklasse D attestiert mit rezidivierenden Infektexacerbationen. Es sei ein IgG -Mangel ent deckt worden, der zu rezidivierenden Infekten führe. Gemäss der Beurteilung der Pneumo login könne die Beschwerdeführerin an einem warmen und trockenen Ort 1 bis 3 Stunden täglich arbeiten. Damit habe sie ihre Auffassung aus dem Jahr 2016 (Arbeitsfähigkeit von 20 bis 40 % an einem warmen Ort) bekräftigt. Auch bei der Beurteilung der Pneumologi n handle es sich um eine andere Beurteilung des gleichen Sachverhaltes. Selbst wenn man die tendenzielle Verschlechterung der COPD von Gold Stadium II-III auf Gold Stadium III berücksichtige, so resultierte daraus keine derart eingeschränkte Arbeitsfähigkeit, wie dies von der Pneumo login attestiert werde. Mit einer Arbeitsunfähigkeit von 40 %, wie d iese im Gut achten psychiatrischerseits festge legt worden sei, wäre auch der pulmonalen Ein schränkung Rechnung getragen worden ( Urk. 10/99/6). 3.5.3 Alsdann habe der Hausarzt Dr. Q.___ der Beschwerdeführerin (in sei nem Arztzeugnis vom 2 5. April 2018, Urk. 10/76) wegen einer COPD und einer depressive n Verstimmung eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert. Der Hausarzt habe seine Beurteilung nicht weiter begründet. Diesbezüglich könne auf die Stellungnahmen zu den Berichten der behandelnden Psychiaterin und Pneu mologin verwiesen werden. Die Chirurgin Dr. M.___ habe sodann eine anhaltende Remission der Tumorerkrankung ohne Hinweis auf ein Rezidiv und Spätkompli kationen bestätigt. Es werde bekräftigt, dass aus onkologischer Sicht keine Arbeitsunfähigkeit vorliege. Das Vorliegen eines Cancer Related Fatigue -Synd rom s sei nicht erwähnt worden. Die Veränderung der Genitalschleimhaut (vgl. dazu die Telefonnotiz vom 5. April 2018, Urk. 10/70) sei fachärztlich nicht belegt worden und könne daher nicht berücksichtig t werden ( Urk. 10/99/6). 3.5.4 Zusammenfassend sei im Rahmen des Einwandes der Beschwerdeführerin vom 27. März 2018 gegen den Vorbescheid vom 22. März 2018 (Urk. 10/62, Urk. 10/65) als relevante neue medizinische Tatsache einzig eine Zunahme der pulmonalen Beschwerden geltend gemacht worden. Diesbezüglich könne eine graduelle Verschlechterung der Arbeitsfähigkeit angenommen werden. Da es durch die Infektexacerbationen jedoch nur partiell und nicht dauerhaft zu einer Zunahme der Beschwerden komme, könne hieraus keine dauerhaft schwergradig eingeschränkte Arbeitsunfähigkeit abgeleitet werden. Mit der gutachter licherseits festgestellten Arbeitsunfähigkeit von 40 % sei auch dieser Erkrankung Rechnung getragen worden. Es sei im Übrigen möglich, dass die Beschwerde füh rerin ihre gesundheitliche Situation durch einen Rauchstopp verbesser e (Urk. 10/99/6). 4. 4.1 Die Gutachter der MEDAS Z.___ erstellten ihr Gutachten vom 6. November 2017 in Kenntnis d er Akten der Beschwerdegegnerin und den weiteren Befund berichten, welche sie vor der Begutachtung von der Beschwerdeführerin erhalten hatten, sowie eines von Dr. K.___ angeforderten Berichtes (vgl. Urk. 10/55/4-11). Am 22. August und 14. September 2017 wurde die Beschwerdeführerin sodann in der MEDAS Z.___ von einer Ärztin der Fachrichtung Allgemeine Innere Medizin und von Ärzten der Fachrichtungen Allgemeine Innere Medizin, Pneumologie, Chirurgie und Psychiatrie untersucht (vgl. Urk. 10/55/1, Urk. 10/55/24 ), wobei die Gutachterin und die Gutachter die Beschwerde füh rerin unter anderem auch zu ihren Beschwerden befragt haben (vgl. Urk. 10/55/25-26, Urk. 10/55/32-33, Urk. 10/55/46-47 ). Insoweit erfüllt das Gutachten die von der Rechtsprechung bezüglich Beweiswert einer Expertise formulierten Anforde run gen (E. 2.4.1). Die Beschwerdeführerin stellt auch nicht in Frage, dass in de r MEDAS Z.___ grundsätzlich die für die Abklärung des medizinischen Sach verhaltes nötigen Unter suchun gen erfolgt sind. Für sie hat das Gutachten vom 6. November 2017 jedoch keinen Beweiswert. Dies begründet sie insbeson dere damit, dass die Beurteilung en der Gutachter in den Fachgebieten Psychiatrie und Pneumologie nicht nach vollziehbar seien (Urk. 1 S. 6, Urk. 1 S. 8-9 ). Zudem hält sie fest, dass es seit der Begutachtung in der MEDAS Z.___ zu einer Verschlechterung ihres phy sischen und psychi schen Gesundheits zustandes gekommen sei ( Urk. 1 S. 9 ). Aus diesen Gründen könne nicht auf das Gutachten der MEDAS Z.___ abgestellt werden. Darauf ist im Folgenden einzugehen. 4.2 Die Beschwerdeführerin führt zunächst aus, dass ihre Leidensgeschichte mit einem Plattenepithelkarzinom des Analkanales begonnen habe. Das Karzinom sei am 7. August 2015 operativ entfernt worden. Durch die Krebsbehandlung habe s ie als Folge der Chemotherapie und Bestrahlung auch eine schmerzhafte Musko sitis der Vaginalschleimhaut und des Verdauungstraktes sowie eine ebenso schmerzhafte Radiodermatitis erlitten ( Urk. 1 S. 3). Dazu ist fest zuhalten, dass sie gemäss dem Gutachter Prof. Dr. I.___ aus somatischer Sicht als vom Analkar zinom geheilt gilt und voll arbeitsfähig ist (Urk. 10/55/27). Die Onkologin Dr. M.___, bei welcher die Nachkontrollen nach der Krebsbehandlung durchge führt wurden ( Urk. 10/25), hielt in ihrem Bericht vom 22. Mai 2018 sodann fest, dass sich die Beschwerdeführerin in konti nuierlicher Remission ohne Hinweise für ein Rezidiv befinde. Zudem fänden sich keine Hinweise für ein schränkende Spätkompli ka tio nen der durchgeführten kombi nierten Chemo-Radiotherapie. Laut Dr. M.___ besteht aus onkologischer Sicht keine Arbeitsun fähigkeit (Urk. 10/80/5). Bezüglich der Krebserkrankung und deren Behandlung wird der Beschwerde führerin somit keine Arbeitsunfähigkeit mehr attestiert. 4. 3 4. 3.1 Die Beschwerdeführerin bringt weiter vor, dass sie - ebenfalls als Folge ihrer Krebserkrankung - an psych ischen Beschwerden leiden würde ( Urk. 1 S. 4). Zur Beurteilung des psychiatrischen Gutachters Dr. J.___ sei festzuhalten, dass der Gutachter zwar von einer erhebliche n Beeinträchtigung ihrer Leistungsfähigkeit ausgehen würde, ihr aber dennoch nur eine Arbeitsunfähigkeit von 40 % attes tiert habe ( Urk. 1 S. 6). Diesbezüglich ist darauf hinzu weisen, dass eine psychiat rische Exploration von der Natur der Sache her ni cht ermessensfrei erfolgen kann. Dies eröffnet d er begutachtenden Fach person des halb praktisch immer einen gewissen Spielraum, innerhalb dessen verschie dene medizinisch-psychiatrische Interpretationen möglich, zulässig und zu respek tieren sind, sofern der Experte lege artis vorgegangen ist (Urteil des Bundes gerichts 8C_8/2019 vom 2 3. April 2019 E. 5.2.1). Entgegen der Dar stellung der Beschwerdeführerin trifft es sodann nicht zu (Urk. 1 S. 6), dass Dr. J.___ nur auf Testresultate abgestellt hat. Bei der Befundaufnahme orientierte er sich am AMDP-System der Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Do kumentation in der Psychiatrie, wie dies in den Qualitäts leitlinien für versicherungspsychiatrische Gutachten der schweizerischen Gesell schaft für Psychiatrie und Psychotherapie SGPP ( 3. Auflage vom 1 6. Juni 2016 ) vorgesehen ist, sowie an dem von der AMDP erarbeiteten Modul für Depression (vgl. Urk. 10/55/33-36). Als Gutachter kommt ihm bei der Wahl der Methode zur Erstellung des Gut achtens aber ein grosses Ermessen zu (Urteil des Bundesgerichts 8C_820/2016 vom 27. September 2017 E. 5.2). Entscheidend ist, dass das Gutachten von Dr. J.___ vom 16. Oktober 2017 (Urk. 10/55/28-41) die von der Rechtsprechung an den Beweiswert eines Gutachtens aufgestellten Anforderun gen erfüllt (E. 2.4.1). Diesbezüglich ist festzuhalten, dass d er Psychiater Dr. J.___ über die Vorakten verfügte ( Urk. 10/55/29-31 ). Er führte eine ei gene Unter suchung der Beschwerdeführerin durch, zu welcher unter anderem die Befragung der Beschwerdeführerin zu ihren Beschwer den ( Urk. 10/55/32-33) und der Erhe bung eines klinischen Psychostatus gehörten (Urk. 10/55/33 ). In seiner Beurtei lung Dr. J.___ finden sich keine Widersprüche. Seiner Expertise kommt grund sätzlich voller Beweiswert zu. Zu prüfen bleibt, ob andere fachärztliche Beurtei lungen vorliegen, welche Zweifel am Gutachten von Dr. J.___ begründen. 4. 3.2 Die frühere Psychiaterin der Beschwerde führerin, Dr. O.___, stellte in ihren Berichten vom 2 1. August 2016, 1 9. März 2017 und 23. Juli 2018 (Urk. 10/28/1, Urk. 10/34/1, Urk. 10/88/3) - zusätzlich zu einer rezidivierenden depressiven Epi sode - als weitere Diagnosen insbesondere eine (reaktivierte) posttraumatische Belastungsstörung sowie eine Cancer - related Fatigue (vgl. E. 3.4). Anders als Dr. J.___ attes tierte Dr. O.___ der Beschwerde führerin zunächst eine 100%ige Arbeitsunfähig keit (Berichte vom 2 1. August 2016 und 1 9. März 2017, Urk. 10/28/2, Urk. 10/34/4) beziehungsweise eine Arbeitsfähigkeit von 2 Stunden pro Tag ( Bericht vom 2 3. Juli 2018, Urk. 10/88/6). Dr. J.___ erstellte sein Gut achten in Kenntnis der Berichte von Dr. O.___ vom 21. August 2016 und 19. März 2017 (Urk. 10/28, Urk. 10/34; Urk. 10/55/30-31). Der Gutachter begrün dete, weshalb die Diagnose einer posttraumatische n Belastungsstörung nicht bestätigt und der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit nicht gefolgt werden könne (Urk. 10/55/38). Nach der Rechtsprechung des Bundes gerichts lässt es die unter schiedliche Natur von Behandlungsauftrag der therapeutisch tätigen (Fach)Person einerseits und Begutachtungsauftrag des amtlich bestellten fachmedizi nischen Experten anderseits (BGE 124 I 170 E. 4) nicht zu, ein Administrativ- oder Gerichtsgutachten stets in Frage zu stellen und zum Anlass weiterer Abklärungen zu nehmen, wenn die behandelnden Arztpersonen bzw. Therapie kräfte zu anderslautenden Einschätzungen gelangen. Vorbehalten bleiben Fälle, in denen sich eine abweichende Beurteilung aufdrängt, weil die anderslautenden Einschätzungen wichtige - und nicht rein subjektiver Inter pretation entsprin gende - Aspekte benennen, die bei der Begutachtung unerkannt oder ungewür digt geblieben sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_677/2014 vom 2 9. Oktober 2014 E. 7.2 mit Hinweisen, u.a. auf SVR 2008 IV Nr. 15 S. 43 E. 2.2.1 [I 514/06]). Dies ist vorliegend nicht der Fall. Es kommt hinzu, dass der von Dr. O.___ in ihren Berichten vom 1 9. März 2017 und vom 2 3. Juli 2018 wiedergegebene psycho pathologische Befund im Wesentlichen derselbe ist ( Urk. 10/34/2, Urk. 10/88/6). Es steht Dr. J.___ zu, dass er als Facharzt für Psychiatrie und Gut achter zu einer anderen Beurteilung gelangt. Aufgrund der Berichte von Dr. O.___ ist weder vom Gutachten von Dr. J.___ abzuweichen noch sind weitere Abklärungen nötig. 4. 3.3 Alsdann ist i m Bericht, welcher von der Psychiaterin Dr. A.___ und der Psycho login Dr. phil. B.___ am 9. Januar 2019 ver fasst wurde (Urk. 7), von einer akut destabilisierten Beschwerdeführerin die Rede (Urk. 7 S. 2). Des Weiteren ist d iesem Bericht zu entnehmen, dass die Verschlechterung der Lungenwerte während den letzten Monaten bei der Beschwerdeführerin zu massiven Zukunft sängs ten und pessimistischen Zukunftsperspektiven geführt habe, was wiederum eine Verstärkung des depres siven Zustandsbildes zur Folge gehabt habe (Urk. 7 S. 4). Dr. A.___ und Dr. phil. B.___ gingen in ihrem Bericht vom 9. Januar 2019 zwar auch auf die Beurteilung von Dr. J.___ ein (Urk. 7 S. 3-4). Sie beziehen sich aber auf eine Verschlechterung des psychischen Gesund heitszustandes, welcher gemäss ihrem Bericht vom 9. Januar 2019 akut destabilisiert sei (Urk. 7 S. 2). Dies vermag keine Zweifel an der Beurteilung von Dr. J.___ zu begründen, da er die Beschwerdeführerin am 1 4. September 2017 untersucht hat ( Urk. 10/55/1). Bezüglich einer allfälligen seitherigen Verschlech terung des psychischen Gesundheitszustandes gilt, dass das Sozialversicherungs gericht grundsätzlich nur den Sachverhalt bis zum Erlass der angefochtenen Verfügun gen vom 20. November 201 8 (Urk. 10/114 [= Urk. 2], Urk. 10/118) beurteilen kann (E. 2.5). Der Bericht vom 9. Januar 2019 hat vorliegend unberücksichtigt zu bleiben. Zum einen ergibt sich bereits aufgrund dieses Berichtes, dass die dort erwähnte Verschlech terung des psychischen Gesundheits zustandes nach dem Verfügungserlass vom 2 0. November 2019 eingetreten sein muss. Zum and eren hat Dr. O.___ - wie ausgeführt - in ihren Berichten vom 1 9. März 2017 und vom 2 3. Juli 2018 im Wesentlichen denselben psychopa tholo gische Befund fest gehalten ( Urk. 10/34/2, Urk. 10/88/6). Dies spricht dagegen, dass sich der psychi sche Gesundheitszustand bereits im Juli 2018 verschlechtert haben könnte. Auch mit dem Bericht des Rehazentrums C.___ vom 1 6. Mai 2019 ( Urk. 13/1) muss sich das Gericht nicht befassen. Immerhin ist jenem Bericht zu entnehmen, dass sich die Beschwerdeführerin vom 2 8. Februar bis 26. März 2019 zur psycho somatischen Rehabiliation im Reha zentrum C.___ befand und gemäss Bericht beim Austritt «psychisch deutlich aufgehell ter» war (Urk. 13/1 S. 4). Dies würde dafür sprechen, dass sich der im Bericht vom 9. Januar 2019 beschriebene schlechte psychische Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin in der Folge wieder gebessert hat. 4. 3.4 Des Weiteren ist festzuhalten, dass d as Vorbringen der Beschwerdeführerin, wonach Dr. J.___ nicht explizit auf die von Dr. O.___ angeführte Diagnose tumorassoziizierte Fatigue beziehungsweise Cancer- related Fatigue ( Urk. 10/28/1) ein gegangen sei ( Urk. 1 S. 7), - soweit er sicht lich - zwar zu trifft. Da es sich hierbei aber nicht um eine psychiatrische Diagnose handelt (vgl. BGE 139 V 346 E. 3.4), wäre er zu deren Beurteilung auch nicht kompetent gewesen. Vorliegend hat die behandelnde Onkologin Dr. M.___ in ihre n Bericht en vom 8. Juni 2016 und 22. Mai 2018 ( Urk. 10/26/4, Urk. 10/80/4-5) keine Cancer- related Fatigue diagnostiziert (vgl. dazu auch die Stellungnahme von RAD-Ärztin P.___ vom 3. August 2018, Urk. 10/99/6). Damit muss es be züglich dieses Vor bringen der Beschwerde führerin sein Bewenden haben ( vgl. Urteil des Bundes ge richts 8C_909/2013 vom 1 4. Juli 2014 E. 3.2). 4. 4 Die Beschwerdeführerin bringt sodann vor, dass ihr allein schon aufgrund der Lungenproblematik, bei einer verbleibenden Restarbeitsfähigkeit von maximal 30 %, eine ganze Rente zuzusprechen sei ( Urk. 1 S. 10). Dem Bericht von Dr. L.___ vom 1 1. April 2018 sei zu entnehmen, dass es seit den Unter suchungen bei der MEDAS Z.___ vom 1 4. September 2017 zu einer deut lichen Verschlechterung seitens der COPD-Problematik gekommen sei (Urk. 1 S. 8). Dazu ist auszuführen, dass Dr. L.___ der Beschwerdeführerin bereits im Bericht vom 19. September 2016 eine Arbeits fähigkeit von maximal 20 bis 40 % in rein sitzender Tätigkeit an warmen Orten ohne Staubexposition attes tierte (Urk. 10/32/4). In ihrem Bericht vom 11. April 2018 hielt Dr. L.___ fest, dass die Beschwerdeführerin eine sitzende Tätig keit an einem trockenen war men Arbeitsplatz ein Pensum von 1 bis 3 Stunden pro Tag bewältigen könnte. Jedoch könnte bereits der Arbeitsweg ein grosses Hindernis für die Beschwerde führerin darstellen ( Urk. 10/72/2). Damit führte Dr. L.___ einerseits in ihrem Bericht vom 11. April 2018 aus, dass es im vergangenen Jahr zu einer Ver schlech terung der Arbeitsfähigkeit gekommen sei. Anderseits umschreibt sie die Arbeits fähigkeit der Beschwerdeführerin aber im Wesentlichen so, wie sie dies bereits in ihrem Bericht vom 19. September 2016 getan hat. Daraus kann die Beschwerde führerin nichts zu ihren Gunsten ableiten. Weitere Abklärungen sind ebenfalls nicht nötig. Gemäss der überzeugenden Stellung nahme von RAD-Ärztin P.___ würde auch bei Berücksichtigung einer tendenzielle n Verschlechterung der COPD höchstens eine Arbeits un fähigkeit von 40 % resultieren, wie sie von den Gutachtern der MEDAS Z.___ in ihrer Gesamtbeurteilung bereits festge legt wurde (Urk. 10/99/6). 4. 5 Der Vollständigkeit halber ist schliesslich zu erwähnen, dass im Sprechstunden bericht Rheumatologie des Ärztezentrums E.___ vom 1 6. Mai 2019 die Diagnosen Osteoporose der Lendenwirbelsäule - 4. OSD und Osteopenie der linken Hüfte -2.3 SD gestellt wurden. Weiter ist jenem Bericht zu entnehmen, dass bei der Beschwerdeführerin aufgrund der Anamnese und der Werte der Ostedensito metrie ein Risiko für eine osteoporotische Fraktur in den nächsten 10 Jahren von 38 % errechnet werden könne, was absolut behandlungsbedürftig sei ( Urk. 13/2). Dies ist aber nicht mit einer Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin gleichzu setzen. In Bericht des Ärztezentrums E.___ vom 1 6. Mai 2019 wurde der Beschwerdeführerin denn auch keine Arbeitsunfähigkeit attestiert. Die Beschwer deführerin kann somit auch aus diesem Bericht nichts zu ihren Gunsten ableiten. 4. 6 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Vorbringen der Beschwerdeführerin und die von ihr eingereichten Berichte keine Zweifel am Gutachten der MEDAS Z.___ respektive an der Beurteilung des psychiatrischen Gutachters Dr. J.___ begründen. Die geltend gemachte Ver schlechterung des psychischen Gesundheitszustand s der Beschwerdeführerin im Januar 2019 ist nicht im vorlie genden Verfahren zu beurteilen, da sie nicht mehr zum zeitlich massgebenden Sachverhalt gehör t. Sodann würde sich i n pneumologischer Hinsicht laut RAD-Ärztin P.___ auch bei Berücksichtigung einer die tenden zielle Verschlechte rung der COPD der Beschwerdeführerin an der Gesamt beurteilung der Gutachter der MEDAS Z.___ nichts ändern. Die Berichte der behandelnden Pneumo lo gin Dr. L.___ sprechen nicht für eine wesentliche Verschlechterung der Arbeitsfähigkeit im Zeitraum von 2016 bis 201 8. Sie begründen mithin keine Zweifel an der Einschätzung der RAD-Ärztin. Aufgrund des Gutachtens der MEDAS Z.___ vom 6. November 2017 ist somit mit de m erforderlichen Beweisgrad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die Beschwerdeführerin ab 1. Juli 2016 in einer Verweisungstätigkeit zu 60 % arbeitsfähig war (Urk. 10/55/23). 5. 5.1 Zu prüfen bleibt, wie sich diese Einschränkung der Arbeitsfähigkeit der Beschwer deführerin in erwerblicher Hinsicht auswirkt. Diesbezüglich ist unbestritten ge blieben, dass das Wartejahr (Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG) vorliegend am 6. August 2016 abgelaufen ist ( Urk. 10/60/8), womit ab dem 1. August 2016 Anspruch auf eine Invalidenrente besteht ( Art. 28 Abs. 1 IVG, Art. 29 Abs. 3 IVG). Dies bedarf keiner weiteren Erörterungen. 5.2 Gemäss den ebenfalls unbestritten gebliebenen Feststellungen der Beschwerde gegnerin erzielte die Beschwerdeführerin mit ihren zuletzt ausgeübten beruf lichen Tätigkeiten als Telefonverkaufssachbearbeiterin und als Raum pflegerin (vgl. Urk. 10/4, Urk. 10/5/6, Urk. 10/20) im Jahr 2014 ein Einkommen von total Fr. 59'678.-- ( Urk. 10/60/8). Bereinigt um die Nominallohnentwicklung/Frauen (2014: 2673, 2016: 2709, vgl. die Tabelle «T 39 Entwicklung der Nominal löhne, der Konsumentenpreise und der Reallöhne, 2010-2018» des Bundesamtes für Stati stik, BFS) führt dies zu einem hypothe tischen Validen ein kommen 2016 von Fr. 60'481. 75. 5. 3 Alsdann ist d em Gutachten der MEDAS Z.___ vom 6. November 2017 ( Urk. 10/55) zu entnehmen, dass die Umsetzung der 60%igen Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Telefonverkaufs sachbearbeiterin nicht günstig erscheint. Gleiches gelte für die der Beschwerde führerin zuvor ausgeübten Tätig keit als Serviceangestellte in der Gastronomie ( Urk. 10/55/18). Zwar äusserten sich die Gutachter nicht explizit zur Zumutbar keit einer Arbeit als Raumpflegerin. S ie haben aber festgehalten, dass die Beschwerdeführerin wegen ihrer COPD in einer allergen- und rauchfreien Um ge bung arbeiten müsse (Urk. 10/55/17). Es kommt hinzu, dass gemäss der behan delnde Pneumologin Dr. L.___ der Beschwerdeführerin nur noch Tätig kei ten ohne Staubexposition zumutbar sind (Urk. 10/32/4). Weil eine Raumpflegerin aber berufsbedingt Staub ausgesetzt ist, ist der Beschwerdeführerin auch diese Tätigkeit nicht mehr möglich. Es rechtfertigt sich daher, hinsichtlich des Inv ali deneinkommens von den lohn statistischen Angaben der Schweizerischen Lohn strukturerhebung (LSE) 2016 des BFS für Hilfsarbeiterinnen von Fr. 4'363.-- (LSE 2016 TA1 Ziff. 5-96 «Total» ) auszugehen. Aufgerechnet auf die durchschnittliche Wochenarbeitszeit 2016 von 41,7 Stun den (vgl. die Tabelle «Betriebsübliche Arbeitszeit nach Wirtschafts abteilungen» des BFS) ergibt dies in einem Zwischen schritt ein Einkommen von Fr. 4'548. 45 pro Monat beziehungsweise von Fr. 54'5 81. 15 pro Jahr (100%-Pensum). Die Beschwerdeführerin hält dafür, dass zusätzlich ein Abzug von 25 % vom Tabellenlohn zu berücksichtigen sei ( Urk. 1 S. 11). Zu ihren diesbezüglichen Vor bringen ist zunächst festzuhalten, dass sich die psychischen und pul monalen Einschränkungen der Beschwerdeführerin bereits im Zumut barkeits profil der Gutachter finden (vgl. Urk. 10/55/18 ). Ihr ist daher nicht zusätzlich noch ein sogenannter leidensbedingter Abzug zu gewähren (Urteile des Bundesgerichts 8C_805/2016 vom 2 2. März 2017 E. 3.1, 8C_536/2014 vom 2 0. Januar 2015 E. 4.3, je mit Hinweisen). Auch ein Abzug vom Tabellen lohn aufgrund des Alters der 1965 geborenen Beschwer deführerin rechtfertigt sich nicht. Hierbei ist zu berücksich tigen, dass nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung sich das Alter bei Beschäf tigungen mit niedri gem Anforderungsprofil lohnmässig weit weniger stark auswirkt als bei den Gruppen der anspruchsvollen und schwierigen Arbeiten (Urteil e des Bundesgerichts 9C_733/2008 vom 1 5. Januar 2009 E. 4.3 mit Hinweis, 9C_439/2018 vom 31. Januar 2019 E. 4.3.2 mit Hinweisen ). Der Umstand, dass die Beschwerdeführerin keinen Beruf erlernt hat (Urk. 10/5/5, Urk. 10/39/2, Urk. 10/55/11), führt ebenfalls nicht zu einem Abzug vom Tabel lenlohn, weil vorliegend von den lohnstatischen Angaben für Hil f s arbeiterinnen ausgegangen wurde. Andere Umstände, die einen Abzug vom Tabellen lohn rechtfertigen könnten, sind nicht ersichtlich. Unter Berücksichtigung des der Beschwerdeführerin no ch zumutbaren 60%- Pen sums (Urk. 10/55/23) führt dies zu einem hypothetische n Invaliden einkom men 2016 von Fr. 32'74 8. 7 0. 5.4 Beim Einkommensvergleich ( Valideneinkommen : Fr. 60'481. 75, Invaliden ein kommen: Fr. 32'74 8. 70 ) resultiert eine Erwerbseinbusse von Fr. 27'73 3. 05 be ziehungsweise ein Invaliditätsgrad von gerundet 46 %. Bei einem Invaliditätsgrad von 46 % besteht Anspruch auf eine Viertelsrente (E. 2.2). Anzufügen ist, dass die von der Beschwerdeführerin geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit von 100 % während des stationären Aufent halts vom 22. Sep tember 2016 bis zum 12. Okto ber 2016 (Urk. 1 S. 5), keine Auswirkungen auf den Rentenanspruch hat (vgl. Art. 88a Abs. 2 der Verordnung über die In vali denversicherung, IVV). 6. Demnach erweisen sich die angefochtenen Verfügung en vom 20. November 2018 (Urk. 10/114 [= Urk. 2], Urk. 10/118) im Ergebnis als rechtens, was zur Abwei sung der Beschwerde führt. 7. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das vorliegende Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 b is IVG) und auf Fr. 800.-- anzusetzen. Ausgangsgemäss sind die Gerichtskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Stéphanie Baur - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber HurstHübscher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich IV.2019.00004 IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Sozialversicherungsrichterin Fankhauser Gerichtsschreiber Hübscher Urteil vom 2. März 2020

IV.2019.00004

IV.2019.00004

IV.2019.00004 IV. Kammer

IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Sozialversicherungsrichterin Fankhauser Gerichtsschreiber Hübscher

Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Sozialversicherungsrichterin Fankhauser Gerichtsschreiber Hübscher

Urteil vom 2. März 2020

Urteil vom 2. März 2020 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Stéphanie Baur

vertreten durch Rechtsanwältin Stéphanie Baur Baur Imkamp & Partner, Rechtsanwälte

Baur Imkamp & Partner, Rechtsanwälte Bahnhofstrasse 55, 8600 Dübendorf

Bahnhofstrasse 55, 8600 Dübendorf gegen

gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1965, absolvierte nach der obligatorischen Schulzeit keine Berufsausbildung und war mehrheitlich als Serviceangestellte in der Gastronomie tätig ( Urk. 10/5/5, Urk. 10/39/2, Urk. 10/55/11 ). Ab dem Jahre 2011 arbeitete sie in einem 80%-Pensum als Telefonverkaufssachbearbeiterin und da ne ben für einige Stunden pro Woche als Raumpflegerin (Urk. 10/4, Urk. 10/5/6, Urk. 10/20). Am 7. August 2015 wurde X.___ w egen eines Platten epithel -K ar zinom s am anokutanen Übergang im Spital Y.___ operiert (Urk. 10/10/4). Sie nahm ihre bisherigen beruflichen Tätigkeiten danach nicht wieder auf ( Urk. 10/4/2, Urk. 10/20/2). Am 1 2. Februar 2016 meldete sie sich bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Hinweis auf die Krebserkrankung zum Leistungsbezug an ( Urk. 10/5, Urk. 10/8). Die IV-Stelle tätigte Abklärungen in beruflich-erwerblicher und medizinischer Hinsicht. Am 23. Juni 2017 teilte sie der Versicherten mit, dass eine poly diszi pli näre medizi nische Untersuchung (All gemeine/ Innere Medizin, Pneumologie, Chirurgie, Psychiatrie) notwendig sei (Urk. 10/41). Die Untersuchungen fanden am 2 2. August und 1 4. September 2017 bei der MEDAS Z.___ statt ( Urk. 10/55/1). Die MEDAS Z.___ erstattete ihr Gut achten am 6. November 2017 (nachfolgend: Gutachten der MEDAS Z.___ vom 6. November 2017, Urk. 10/55). Danach kündigte die IV-Stelle X.___ mit Vorbescheid vom 2 2. März 2018 die Ausrichtung einer Viertelsrente mit Wirkung ab 1. August 2016 an ( Urk. 10/62). Dagegen erhob die Versicherte am 2 7. März 2018 Einwand ( Urk. 10/65). Ferner veranlasste sie, dass ihre be han delnden Ärztinnen bei der IV-Stelle weitere Berichte einreichte n ( Urk. 10/72, Urk. 10/80/4-5, Urk. 10/83, Urk. 10/88). Nach der Prüfung des Einwandes s prach die IV-Stelle der Ver sicher ten mit Verfügung en vom 2 0. November 2018 wie vor beschieden mit Wirkung ab dem 1. August 2016 eine Viertelsrente zu ( Urk. 10/114 [= Urk. 2 ], Urk. 10/118 ).

1. X.___, geboren 1965, absolvierte nach der obligatorischen Schulzeit keine Berufsausbildung und war mehrheitlich als Serviceangestellte in der Gastronomie tätig ( Urk. 10/5/5, Urk. 10/39/2, Urk. 10/55/11 ). Ab dem Jahre 2011 arbeitete sie in einem 80%-Pensum als Telefonverkaufssachbearbeiterin und da ne ben für einige Stunden pro Woche als Raumpflegerin (Urk. 10/4, Urk. 10/5/6, Urk. 10/20). Am 7. August 2015 wurde X.___ w egen eines Platten epithel -K ar zinom s am anokutanen Übergang im Spital Y.___ operiert (Urk. 10/10/4). Sie nahm ihre bisherigen beruflichen Tätigkeiten danach nicht wieder auf ( Urk. 10/4/2, Urk. 10/20/2). Am 1 2. Februar 2016 meldete sie sich bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Hinweis auf die Krebserkrankung zum Leistungsbezug an ( Urk. 10/5, Urk. 10/8). Die IV-Stelle tätigte Abklärungen in beruflich-erwerblicher und medizinischer Hinsicht. Am 23. Juni 2017 teilte sie der Versicherten mit, dass eine poly diszi pli näre medizi nische Untersuchung (All gemeine/ Innere Medizin, Pneumologie, Chirurgie, Psychiatrie) notwendig sei (Urk. 10/41). Die Untersuchungen fanden am 2 2. August und 1 4. September 2017 bei der MEDAS Z.___ statt ( Urk. 10/55/1). Die MEDAS Z.___ erstattete ihr Gut achten am 6. November 2017 (nachfolgend: Gutachten der MEDAS Z.___ vom 6. November 2017, Urk. 10/55). Danach kündigte die IV-Stelle X.___ mit Vorbescheid vom 2 2. März 2018 die Ausrichtung einer Viertelsrente mit Wirkung ab 1. August 2016 an ( Urk. 10/62). Dagegen erhob die Versicherte am 2 7. März 2018 Einwand ( Urk. 10/65). Ferner veranlasste sie, dass ihre be han delnden Ärztinnen bei der IV-Stelle weitere Berichte einreichte n ( Urk. 10/72, Urk. 10/80/4-5, Urk. 10/83, Urk. 10/88). Nach der Prüfung des Einwandes s prach die IV-Stelle der Ver sicher ten mit Verfügung en vom 2 0. November 2018 wie vor beschieden mit Wirkung ab dem 1. August 2016 eine Viertelsrente zu ( Urk. 10/114 [= Urk. 2 ], Urk. 10/118 ). 2. Dagegen erhob X.___ am 3 1. Dezember 2018 Beschwerde und bean tragte, dass ihr in Abänderung der angefochtene n Verfügung vom 20. November 2018 mit Wirkung ab 1. August 2016 eine ganze Rente zuzusprechen sei ( Urk. 1 S. 2). Alsdann reichte die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 1 1. Januar 2019 ( Urk. 6) den Bericht von Dr. med. A.___, FMH Psychiatrie und Psycho therapie sowie FMH Kinder- und Jugendpsychiatrie, und Dr. phil. B.___, Fachpsychologin für Psycho therapie FSP, vom 9. Januar 2019 ( Urk. 7) ein.

2. Dagegen erhob X.___ am 3 1. Dezember 2018 Beschwerde und bean tragte, dass ihr in Abänderung der angefochtene n Verfügung vom 20. November 2018 mit Wirkung ab 1. August 2016 eine ganze Rente zuzusprechen sei ( Urk. 1 S. 2). Alsdann reichte die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 1 1. Januar 2019 ( Urk. 6) den Bericht von Dr. med. A.___, FMH Psychiatrie und Psycho therapie sowie FMH Kinder- und Jugendpsychiatrie, und Dr. phil. B.___, Fachpsychologin für Psycho therapie FSP, vom 9. Januar 2019 ( Urk. 7) ein. Mit Beschwerdeantwort vom 6. Februar 2019 beantragte die Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde ( Urk. 9, unter Beilage der IV-Akten, Urk. 10/1-127), wa s der Beschwerdeführerin am 7. Februar 2019 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 11).

Mit Beschwerdeantwort vom 6. Februar 2019 beantragte die Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde ( Urk. 9, unter Beilage der IV-Akten, Urk. 10/1-127), wa s der Beschwerdeführerin am 7. Februar 2019 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 11). In der Folge reichte die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 3 1. Mai 2019 (Urk. 12) den Austrittsbericht des Rehazentrums C.___ vom 1 6. Mai 2019 ( Urk. 13/1) und den Bericht von Dr. D.___, Chef Rheumatologie und Reha bi litation, Z entrum E.___, vom 1 6. Mai 2019 ( Urk. 13/2) ein. Der Beschwerdegegnerin wurde eine Kopie dieser Eingabe zugestellt ( Urk. 14).

In der Folge reichte die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 3 1. Mai 2019 (Urk. 12) den Austrittsbericht des Rehazentrums C.___ vom 1 6. Mai 2019 ( Urk. 13/1) und den Bericht von Dr. D.___, Chef Rheumatologie und Reha bi litation, Z entrum E.___, vom 1 6. Mai 2019 ( Urk. 13/2) ein. Der Beschwerdegegnerin wurde eine Kopie dieser Eingabe zugestellt ( Urk. 14). 3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin ab dem 1. August 2016 Anspruch auf eine höhere Invalidenrente als eine Vier telsrente hat.

1. Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin ab dem 1. August 2016 Anspruch auf eine höhere Invalidenrente als eine Vier telsrente hat. 2.

2. 2.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetz es über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Erwerbs unfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Ein gliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbs möglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurtei lung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind aus schliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

2.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetz es über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Erwerbs unfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Ein gliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbs möglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurtei lung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind aus schliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 2.2 Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG).

2.2 Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 2.3

2.3 2.3.1 Bei erwerbs tätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Bezie hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen ). Der Einkommens ver gleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invali ditäts grad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommens vergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2, 128 V 29 E. 1).

2.3.1 Bei erwerbs tätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Bezie hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen ). Der Einkommens ver gleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invali ditäts grad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommens vergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2, 128 V 29 E. 1). 2.3.2 Für die Bestimmung des Invalideneinkommens können nach der Rechtsprechung Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgege benen Lohnstrukturerhebungen (LSE) herangezogen werden (BGE 139 V 592 E. 2.3, 135 V 297 E. 5.2, 129 V 472 E. 4.2.1). Dabei sind grundsätzlich die im Verfügungszeitpunkt aktuellsten veröffentlichten Tabellen der LSE zu verwenden (BGE 143 V 295 E. 4.1.3; zur Verwendung der aktuellsten statistischen Daten bei Rentenrevisionen vgl. BGE 143 V 295 E. 4.2.2, 142 V 178 E. 2.5.8.1, 133 V 545 E. 7.1). Die Verwendung der Tabellenlöhne ist subsidiär, das heisst deren Beizug erfolgt nur, wenn eine Ermittlung des Invalideneinkommens aufgrund und nach Massgabe der konkreten Gegebenheiten des Einzelfalles nicht möglich ist (vgl. BGE 142 V 178 E. 2.5.7, 139 V 592 E. 2.3, 135 V 297 E. 5.2; vgl. auch Meyer/ Reichmuth, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 3. Auflage 2014, Rn 55 und 89 zu Art. 28a, mit weiteren Hinweisen auf die Recht sprechung).

2.3.2 Für die Bestimmung des Invalideneinkommens können nach der Rechtsprechung Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgege benen Lohnstrukturerhebungen (LSE) herangezogen werden (BGE 139 V 592 E. 2.3, 135 V 297 E. 5.2, 129 V 472 E. 4.2.1). Dabei sind grundsätzlich die im Verfügungszeitpunkt aktuellsten veröffentlichten Tabellen der LSE zu verwenden (BGE 143 V 295 E. 4.1.3; zur Verwendung der aktuellsten statistischen Daten bei Rentenrevisionen vgl. BGE 143 V 295 E. 4.2.2, 142 V 178 E. 2.5.8.1, 133 V 545 E. 7.1). Die Verwendung der Tabellenlöhne ist subsidiär, das heisst deren Beizug erfolgt nur, wenn eine Ermittlung des Invalideneinkommens aufgrund und nach Massgabe der konkreten Gegebenheiten des Einzelfalles nicht möglich ist (vgl. BGE 142 V 178 E. 2.5.7, 139 V 592 E. 2.3, 135 V 297 E. 5.2; vgl. auch Meyer/ Reichmuth, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 3. Auflage 2014, Rn 55 und 89 zu Art. 28a, mit weiteren Hinweisen auf die Recht sprechung). 2.4

2.4 2.4.1 Versicherungsträger und das Sozialversicherungsgericht haben den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Sie haben alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverläs sige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere dürfen sie bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzu geben, warum sie auf die eine und nicht auf die andere medizinische Th ese abstellen (BGE 125 V 351 E. 3a).

2.4.1 Versicherungsträger und das Sozialversicherungsgericht haben den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Sie haben alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverläs sige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere dürfen sie bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzu geben, warum sie auf die eine und nicht auf die andere medizinische Th ese abstellen (BGE 125 V 351 E. 3a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a).

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a). 2.4.2 Den von Versicherungsträgern im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten, den Anforderungen der Rechtsprechung entsprechenden Gutachten externer Spezial ärzte (sogenannte Administrativgutachten) ist Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 135 V 465 E. 4.4; Urteil des Bundesgerichts 9C_823/2018 vom 11. Juni 2019 E. 2 mit Hinweisen).

2.4.2 Den von Versicherungsträgern im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten, den Anforderungen der Rechtsprechung entsprechenden Gutachten externer Spezial ärzte (sogenannte Administrativgutachten) ist Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 135 V 465 E. 4.4; Urteil des Bundesgerichts 9C_823/2018 vom 11. Juni 2019 E. 2 mit Hinweisen). 2.4.3 Auch reine Aktengutachten können beweiskräftig sein, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die fachärztliche Beurteilung eines an sich fest stehenden medizinischen Sachverhalts geht, mithin die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt. Dies gilt grundsätzlich auch in Bezug auf Berichte und Stellungnahmen regionaler ärztlicher Dienste (RAD ; Urteile des Bundesgerichts 9C_780/2015 vom 7. Januar 2016 E. 3.1.1 und 9C_196/2014 vom 18. Juni 2014 E. 5.1.1, je mit weiteren Hinweisen).

2.4.3 Auch reine Aktengutachten können beweiskräftig sein, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die fachärztliche Beurteilung eines an sich fest stehenden medizinischen Sachverhalts geht, mithin die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt. Dies gilt grundsätzlich auch in Bezug auf Berichte und Stellungnahmen regionaler ärztlicher Dienste (RAD ; Urteile des Bundesgerichts 9C_780/2015 vom 7. Januar 2016 E. 3.1.1 und 9C_196/2014 vom 18. Juni 2014 E. 5.1.1, je mit weiteren Hinweisen). 2.5 Für die Beurteilung der Gesetzmässigkeit der angefochtenen Verfügung oder des Einspracheentscheides ist für das Sozialversicherungsgericht in der Regel der Sachverhalt massgebend, der zur Zeit des Erlasses des angefochtenen Verwal tungsaktes gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung bilden (BGE 130 V 138 E. 2.1 mit Hinweis). Sie können indessen, unter Wahrung des rechtlichen Gehörs, berücksichtigt werden, wenn sie kurze Zeit nach dem Erlass des angefochtenen Entscheids eingetreten sind, sich ihre Beachtung aus prozessökonomischen Gründen unbedingt aufdrängt und sie hinreichend klar feststehen (BGE 105 V 156 E. 2d; ZAK 1984 S. 349 E. 1b). Dies ist der Fall, wenn sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des Entscheiderlasses zu beeinflussen (BGE 99 V 98 E. 4 mit Hinweisen).

2.5 Für die Beurteilung der Gesetzmässigkeit der angefochtenen Verfügung oder des Einspracheentscheides ist für das Sozialversicherungsgericht in der Regel der Sachverhalt massgebend, der zur Zeit des Erlasses des angefochtenen Verwal tungsaktes gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung bilden (BGE 130 V 138 E. 2.1 mit Hinweis). Sie können indessen, unter Wahrung des rechtlichen Gehörs, berücksichtigt werden, wenn sie kurze Zeit nach dem Erlass des angefochtenen Entscheids eingetreten sind, sich ihre Beachtung aus prozessökonomischen Gründen unbedingt aufdrängt und sie hinreichend klar feststehen (BGE 105 V 156 E. 2d; ZAK 1984 S. 349 E. 1b). Dies ist der Fall, wenn sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des Entscheiderlasses zu beeinflussen (BGE 99 V 98 E. 4 mit Hinweisen). 3.

3. 3.1

3.1 3.1.1 Am Gutachten der MEDAS Z.___ vom 6. November 2017 waren Dr. med. F.___, Facharzt FMH Allgemeine Innere Medizin, Klinische Pharmako logie und Toxikologie, University Professional Insurance Medicine (Universität G.___ ), Ärztlicher Leiter, Dr. med. H.___, Fachärztin All gemeine Innere Medizin, Prof. Dr. med. I.___, Facharzt FMH Chirurgie, Dr. med. J.___, Facharzt FMH Psychiatrie und Psychotherapie, Zertifizierter Gutachter SIM, und Dr. med. K.___, Facharzt FMH Pneumologie und Allgemeine Innere Medizin, beteiligt (Urk. 10/ 55/24).

3.1.1 Am Gutachten der MEDAS Z.___ vom 6. November 2017 waren Dr. med. F.___, Facharzt FMH Allgemeine Innere Medizin, Klinische Pharmako logie und Toxikologie, University Professional Insurance Medicine (Universität G.___ ), Ärztlicher Leiter, Dr. med. H.___, Fachärztin All gemeine Innere Medizin, Prof. Dr. med. I.___, Facharzt FMH Chirurgie, Dr. med. J.___, Facharzt FMH Psychiatrie und Psychotherapie, Zertifizierter Gutachter SIM, und Dr. med. K.___, Facharzt FMH Pneumologie und Allgemeine Innere Medizin, beteiligt (Urk. 10/ 55/24). Die Gutachter stellten folgende Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeits fähigkeit ( Urk. 10/55/20):

Die Gutachter stellten folgende Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeits fähigkeit ( Urk. 10/55/20): - Mittelgradige depressive Episode bei rezidivierender Depression ohne depressives somatisches Syndrom (ICD-10: F33.10)

Mittelgradige depressive Episode bei rezidivierender Depression ohne depressives somatisches Syndrom (ICD-10: F33.10) - Chronische obstruktive Lungenerkrankung ( chronic obstructive pulmo nary disease, COPD), GOL D Stadium III bis II, Lungenemphysem, J44.91

Chronische obstruktive Lungenerkrankung ( chronic obstructive pulmo nary disease, COPD), GOL D Stadium III bis II, Lungenemphysem, J44.91 Als Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter auf ( Urk. 10/55/20):

Als Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter auf ( Urk. 10/55/20): - Zustand nach Platten e pithel-Karzinom des Analkanals, Erstdiagnose (ED:) 08/2015, nach Radiochemotherapie rezidivfrei (ICD-10: C21.1)

Zustand nach Platten e pithel-Karzinom des Analkanals, Erstdiagnose (ED:) 08/2015, nach Radiochemotherapie rezidivfrei (ICD-10: C21.1) - Schädlicher Gebrauch von Nikotin und Alkohol (ICD-10: F17.1, ICD-10: F10.1)

Schädlicher Gebrauch von Nikotin und Alkohol (ICD-10: F17.1, ICD-10: F10.1) - Vermehrte Schläfrigkeit bei möglicher schlafassoziierter Atemstörung

Vermehrte Schläfrigkeit bei möglicher schlafassoziierter Atemstörung 3. 1. 2 Der medizinisch interdisziplinären Beurteilung der Gutachter ist zu entnehmen, dass bei der Beschwerdeführerin am 7. August 2015 eine Tumorexzision anal eines ausgedehnten, mässig differenzierten Plattenepithelkarzinom s durchge führt worden sei. Danach sei eine Nachbehandlung mit Radiochemotherapie er folgt. Im Rahmen der präoperativen Abklärung sei die pneumologische Diagnose eines Asthma s bronchiale/COPD-Syndroms gestellt worden. Der onkologische Behand lungs abschluss sei im Februar 2016 erfolgt und die weiteren onkolo gischen Kontrollen hätten einen rezidivfreien Verlauf gezeigt ( Urk. 10/55/16). Im März 2016 sei unter den Diagnosen einer gegenwärtig mittelgradigen depressiven Episode und einer Reaktivierung einer posttraumatischen Belastungsstörung eine psychi atrische und psychotherapeutische Behandlung begonnen worden (Urk. 10/55/16-17). Im Sommer 2016 sei die Beschwerdeführerin durch die Pneu mologin Dr. L.___ als körperlich völlig dekonditioniert mit deutlicher Gewichtsabnahme beschrieben worden. Aufgrund einer schweren obstruktiven Ventilationsstörung und Verdacht auf Lungenemphysem sei die Zuweisung zur Rehabilitation erfolgt. Diese sei im Oktober 2016 im Rehazentrum C.___ mit gutem Erfolg durchgeführt worden. Anfangs 2017 sei die Beschwerdeführerin aus onkologischer Sicht für voll arbeitsfähig eingestuft worden. Aufgrund der mittelschweren depressiven Episode und der chronischen Lungenerkrankung habe aber aus Behandlersicht eine deutliche Einschränkung der Leistungsfähig keit bestanden (Urk. 10/55/17).

3. 1. 2 Der medizinisch interdisziplinären Beurteilung der Gutachter ist zu entnehmen, dass bei der Beschwerdeführerin am 7. August 2015 eine Tumorexzision anal eines ausgedehnten, mässig differenzierten Plattenepithelkarzinom s durchge führt worden sei. Danach sei eine Nachbehandlung mit Radiochemotherapie er folgt. Im Rahmen der präoperativen Abklärung sei die pneumologische Diagnose eines Asthma s bronchiale/COPD-Syndroms gestellt worden. Der onkologische Behand lungs abschluss sei im Februar 2016 erfolgt und die weiteren onkolo gischen Kontrollen hätten einen rezidivfreien Verlauf gezeigt ( Urk. 10/55/16). Im März 2016 sei unter den Diagnosen einer gegenwärtig mittelgradigen depressiven Episode und einer Reaktivierung einer posttraumatischen Belastungsstörung eine psychi atrische und psychotherapeutische Behandlung begonnen worden (Urk. 10/55/16-17). Im Sommer 2016 sei die Beschwerdeführerin durch die Pneu mologin Dr. L.___ als körperlich völlig dekonditioniert mit deutlicher Gewichtsabnahme beschrieben worden. Aufgrund einer schweren obstruktiven Ventilationsstörung und Verdacht auf Lungenemphysem sei die Zuweisung zur Rehabilitation erfolgt. Diese sei im Oktober 2016 im Rehazentrum C.___ mit gutem Erfolg durchgeführt worden. Anfangs 2017 sei die Beschwerdeführerin aus onkologischer Sicht für voll arbeitsfähig eingestuft worden. Aufgrund der mittelschweren depressiven Episode und der chronischen Lungenerkrankung habe aber aus Behandlersicht eine deutliche Einschränkung der Leistungsfähig keit bestanden (Urk. 10/55/17). Die Gutachter hielten sodann fest, dass bei der internistischen Untersuchun g über allen Lungenbezirken ein Giemen hörbar gewesen sei. Bei tiefstehendem Zwerch fell und geringer Atemumfangsdifferenz bestehe ein Verdacht auf ein Lungen emphysem. Sonst sei der internistische Befund weitgehend unauffällig und es würden sich keine Leistungseinschränkungen für eine nur leichte, angepasste Tätigkeit ergeben. Bei der chirurgischen Untersuchung seien anamnestisch und klinisch keine Spätfolgen der Radiochemotherapie nach Operation eines Anal kar zi noms 2015 feststellbar gewesen. Bezüglich des Analkarzinoms sei die Beschwerdeführerin somatisch betrachtet geheilt und voll arbeitsfähig (Urk. 10/55/17).

Die Gutachter hielten sodann fest, dass bei der internistischen Untersuchun g über allen Lungenbezirken ein Giemen hörbar gewesen sei. Bei tiefstehendem Zwerch fell und geringer Atemumfangsdifferenz bestehe ein Verdacht auf ein Lungen emphysem. Sonst sei der internistische Befund weitgehend unauffällig und es würden sich keine Leistungseinschränkungen für eine nur leichte, angepasste Tätigkeit ergeben. Bei der chirurgischen Untersuchung seien anamnestisch und klinisch keine Spätfolgen der Radiochemotherapie nach Operation eines Anal kar zi noms 2015 feststellbar gewesen. Bezüglich des Analkarzinoms sei die Beschwerdeführerin somatisch betrachtet geheilt und voll arbeitsfähig (Urk. 10/55/17). B ei der pneumologischen Untersuchung sei festgestellt worden, dass der Epworth -Score als Massstab für die Tagesschläfrigkeit deutlich erhöht gewesen sei. Im Befund hätten sich zudem ein leicht ab geschwächtes Atemgeräusch und bei der Lungenfunktions prüfung eine starke bis mittelstarke Obstruktion mit nur grenz wertiger Besserung im Broncholysen -Test gezeigt. Somit bestehe eine COPD GOLD Stadium III bis II. Hinweise auf eine asthmatische Aktivität hätten sich nicht gefunden. Ursächlich sei der leider noch nicht sistierte Nikotinkonsum zu nennen. Ein auffälliger Herd im linken Lungenoberlappen bei der CT-Thorax-Untersuchung sollte in einem Jahr kontrolliert werden. Leistungseinschränkend sei die COPD, mittelschwere und/oder schwere Arbeiten seien nicht zumutbar. Eine leichte körperliche Arbeit in allergen- und rauchfreier Umgebung sei im vollen Pensum zumutbar, aller dings nur mit einer 20%igen Leistungsminderung ( Urk. 10/55/17).

B ei der pneumologischen Untersuchung sei festgestellt worden, dass der Epworth -Score als Massstab für die Tagesschläfrigkeit deutlich erhöht gewesen sei. Im Befund hätten sich zudem ein leicht ab geschwächtes Atemgeräusch und bei der Lungenfunktions prüfung eine starke bis mittelstarke Obstruktion mit nur grenz wertiger Besserung im Broncholysen -Test gezeigt. Somit bestehe eine COPD GOLD Stadium III bis II. Hinweise auf eine asthmatische Aktivität hätten sich nicht gefunden. Ursächlich sei der leider noch nicht sistierte Nikotinkonsum zu nennen. Ein auffälliger Herd im linken Lungenoberlappen bei der CT-Thorax-Untersuchung sollte in einem Jahr kontrolliert werden. Leistungseinschränkend sei die COPD, mittelschwere und/oder schwere Arbeiten seien nicht zumutbar. Eine leichte körperliche Arbeit in allergen- und rauchfreier Umgebung sei im vollen Pensum zumutbar, aller dings nur mit einer 20%igen Leistungsminderung ( Urk. 10/55/17). Die psychiatrische Untersuchung habe bei der Beschwerdeführerin das Vorliegen eines chronifizierten depressiven Zustandsbildes mit mittelgradiger depressiver Episode aufgezeigt. Eine früher festgestellte posttraumatische Belastungsstörung lasse sich aktuell aufgrund der fehlender Symptomatik nicht bestätigen. Auch bei dieser Begutachtung habe die Beschwerdeführerin über grosse Stimmungs schwankungen, rasche Überforderung, i nsbesondere bei Administrativem, und fehlen dem Antrieb berichtet. Beruflich sei sie wiederholt in Erschöpfungskrisen geraten. Aufgrund der aktuellen Befundlage sei aus psychiatrischer Sicht von einer gegen wärtigen Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit der Beschwerdefüh rerin von 40 % auszugehen ( Urk. 10/55/17).

Die psychiatrische Untersuchung habe bei der Beschwerdeführerin das Vorliegen eines chronifizierten depressiven Zustandsbildes mit mittelgradiger depressiver Episode aufgezeigt. Eine früher festgestellte posttraumatische Belastungsstörung lasse sich aktuell aufgrund der fehlender Symptomatik nicht bestätigen. Auch bei dieser Begutachtung habe die Beschwerdeführerin über grosse Stimmungs schwankungen, rasche Überforderung, i nsbesondere bei Administrativem, und fehlen dem Antrieb berichtet. Beruflich sei sie wiederholt in Erschöpfungskrisen geraten. Aufgrund der aktuellen Befundlage sei aus psychiatrischer Sicht von einer gegen wärtigen Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit der Beschwerdefüh rerin von 40 % auszugehen ( Urk. 10/55/17). 3.1.3 Die Gutachter führten weiter aus, sie hätten bei der Konsensbesprechung festge stellt, dass ein erfreulicher rezidivfreier Verlauf nach Analkarzinom vorliegen würde. Die regelmässigen onkologischen Kontrollen hätten dies bestätigt. Die ur sprüngliche IV-Anmeldung sei wegen de s Analkarzinoms erfolgt. Hieraus wür de sich nun aber keine Einschränkung der Leistungsfähigkeit mehr ergeben. Vielmehr liege nun eine Leistungseinschränkung aus somatischer (COPD) und psychiatrischer Sicht bei rezidi vierender depressiver Episode, gegenwärtig mittel gradig, vor. Wegen der Lungen erkrankung seien grundsätzlich nur noch leichte Tätigkeiten in rauch- und aller genarmer Umgebung möglich. Für eine solche angepasste Tätigkeit, aber auch grundsätzlich für alle anderen Tätigkeiten, bestehe aus psychiatrischer Sicht eine Leistungseinschränkung von 40 %. Die Umsetzung der 60%igen Arbeitsfähigkeit im bisherigen Beruf als Telefonver kaufssachbearbeiterin in einem Call-Center erscheine nicht günstig. Dies wegen der reinen Sprechtätigkeit, aber auch ein hoher Arbeits druck und die Tätigkeit in einem Grossraumbüro könnten die einfach strukturierte Beschwerdeführerin schnell überfordern. Auch eine Tätigkeit in der Gastronomie sei typischerweise nicht ruhig, nicht überschaubar und nicht gut strukturiert und körperlich nicht immer leicht ( Urk. 10/55/18).

3.1.3 Die Gutachter führten weiter aus, sie hätten bei der Konsensbesprechung festge stellt, dass ein erfreulicher rezidivfreier Verlauf nach Analkarzinom vorliegen würde. Die regelmässigen onkologischen Kontrollen hätten dies bestätigt. Die ur sprüngliche IV-Anmeldung sei wegen de s Analkarzinoms erfolgt. Hieraus wür de sich nun aber keine Einschränkung der Leistungsfähigkeit mehr ergeben. Vielmehr liege nun eine Leistungseinschränkung aus somatischer (COPD) und psychiatrischer Sicht bei rezidi vierender depressiver Episode, gegenwärtig mittel gradig, vor. Wegen der Lungen erkrankung seien grundsätzlich nur noch leichte Tätigkeiten in rauch- und aller genarmer Umgebung möglich. Für eine solche angepasste Tätigkeit, aber auch grundsätzlich für alle anderen Tätigkeiten, bestehe aus psychiatrischer Sicht eine Leistungseinschränkung von 40 %. Die Umsetzung der 60%igen Arbeitsfähigkeit im bisherigen Beruf als Telefonver kaufssachbearbeiterin in einem Call-Center erscheine nicht günstig. Dies wegen der reinen Sprechtätigkeit, aber auch ein hoher Arbeits druck und die Tätigkeit in einem Grossraumbüro könnten die einfach strukturierte Beschwerdeführerin schnell überfordern. Auch eine Tätigkeit in der Gastronomie sei typischerweise nicht ruhig, nicht überschaubar und nicht gut strukturiert und körperlich nicht immer leicht ( Urk. 10/55/18). Zum zeitlichen Verlauf der Arbeitsunfähigkeit hielten die Gutachter fest, dass für die bisherige Tätigkeit als Telefonverkaufssachbearbeiterin seit der Krebs erkran kung am 7. August 2015 eine aufgehobene Arbeitsfähigkeit bestehe ( Urk. 10/55/22). Aus onkologischer Sicht habe ab dem 1. Juli 2016 wieder eine volle Arbeitsfähigkeit bestanden (Urk. 10/55/22-23). Allerdings sei im März 2016 die psychiatrische Behandlung wegen mittelgradiger Episode einer rezidivieren den Depression eingeleitet worden. Diese Diagnose sei auch aktuell festzuhalten und bedinge eine Minderung der Arbeitsfähigkeit um 40 %. Aufgrund der Lun generkrankung sei die Arbeitsfähigkeit um 20 % eingeschränkt, dies seit mindes tens 2 9. August 201 6. Somit ergebe sich gesamthaft ab 7. August 2015 eine Arbeitsfähigkeit von 0 % und ab 1. Juli 2016 von 60 % (Urk. 10/55/23).

Zum zeitlichen Verlauf der Arbeitsunfähigkeit hielten die Gutachter fest, dass für die bisherige Tätigkeit als Telefonverkaufssachbearbeiterin seit der Krebs erkran kung am 7. August 2015 eine aufgehobene Arbeitsfähigkeit bestehe ( Urk. 10/55/22). Aus onkologischer Sicht habe ab dem 1. Juli 2016 wieder eine volle Arbeitsfähigkeit bestanden (Urk. 10/55/22-23). Allerdings sei im März 2016 die psychiatrische Behandlung wegen mittelgradiger Episode einer rezidivieren den Depression eingeleitet worden. Diese Diagnose sei auch aktuell festzuhalten und bedinge eine Minderung der Arbeitsfähigkeit um 40 %. Aufgrund der Lun generkrankung sei die Arbeitsfähigkeit um 20 % eingeschränkt, dies seit mindes tens 2 9. August 201 6. Somit ergebe sich gesamthaft ab 7. August 2015 eine Arbeitsfähigkeit von 0 % und ab 1. Juli 2016 von 60 % (Urk. 10/55/23). 3.2 Dr. med. L.___, Leitende Ärztin Pneumologie, Spital Y.___, stellte in ihrem Bericht vom 1 1. April 2018 d ie folgenden Diagnosen ( Urk. 10/72 /1 ) :

3.2 Dr. med. L.___, Leitende Ärztin Pneumologie, Spital Y.___, stellte in ihrem Bericht vom 1 1. April 2018 d ie folgenden Diagnosen ( Urk. 10/72 /1 ) : - Chronisch obstruktive Pneumopathie GOLD-Stadium III, Risikoklasse D mit/bei rezidivierenden Exazerbationen

Chronisch obstruktive Pneumopathie GOLD-Stadium III, Risikoklasse D mit/bei rezidivierenden Exazerbationen - Neu entdeckter Immunglobulin G ( IgG )-Mangel und IgG -Subklassen mangel

Neu entdeckter Immunglobulin G ( IgG )-Mangel und IgG -Subklassen mangel - Tennisellbogen links

Tennisellbogen links - Schwere reaktive Depression

Schwere reaktive Depression Dazu hielt Dr. L.___ fest, dass es hinsichtlich der pulmonalen Situation im vergangenen Jahr leider zu einer deutlichen Verschlechterung gekommen sei. Die Beschwerdeführerin habe ein forciertes exspiratorisches Volumen in der ersten Sekunde (FEV 1 ) das sich zwischen minimal 37 % (880 ml) und 1.07 Liter (45 % ) bewege. Es komme leider immer wieder zu Infektexazerbationen, weshalb bei der Beschwerdeführerin die Gesamt- IgG bestimmt worden seien. Die Beschwerde füh rerin habe tatsächlich einen schweren IgG -Mangel, welcher sie wahrscheinlich bezüglich Infektionen empfänglich mache. Zwischenzeitlich sei eine intravenöse monatliche Gabe von Immunglobulinen veranlasst worden ( Urk. 10/72/1). Auf grund der sehr instabilen gesundheitlichen Situation sei die Beschwerdeführerin in der bisherige n Tätigkeit als Büroangestellte nur noch 20 bis 30 % arbeitsfähig, dies sowohl aufgrund somatischer als auch psychischer Ein schränkungen. In einer angepassten Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin 1 bis 2 Stunden täglich arbeitsfähig, wobei der Arbeitsweg bereits ein grosses Hindernis für die Beschwer deführerin darstellen könnte. Aufgrund der somatischen Situa tion sei es so, dass die Beschwerdeführerin eine sitzende Tätigkeit an einem trockenen warmen Arbeitsplatz in einem eingeschränkten Pensum von 1 bis 3 Stunden pro Tag bewältigen könnte. Auch hier sei natürlich der Arbeitsweg zu berücksichtigen ( Urk. 10/72/2).

Dazu hielt Dr. L.___ fest, dass es hinsichtlich der pulmonalen Situation im vergangenen Jahr leider zu einer deutlichen Verschlechterung gekommen sei. Die Beschwerdeführerin habe ein forciertes exspiratorisches Volumen in der ersten Sekunde (FEV 1 ) das sich zwischen minimal 37 % (880 ml) und 1.07 Liter (45 % ) bewege. Es komme leider immer wieder zu Infektexazerbationen, weshalb bei der Beschwerdeführerin die Gesamt- IgG bestimmt worden seien. Die Beschwerde füh rerin habe tatsächlich einen schweren IgG -Mangel, welcher sie wahrscheinlich bezüglich Infektionen empfänglich mache. Zwischenzeitlich sei eine intravenöse monatliche Gabe von Immunglobulinen veranlasst worden ( Urk. 10/72/1). Auf grund der sehr instabilen gesundheitlichen Situation sei die Beschwerdeführerin in der bisherige n Tätigkeit als Büroangestellte nur noch 20 bis 30 % arbeitsfähig, dies sowohl aufgrund somatischer als auch psychischer Ein schränkungen. In einer angepassten Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin 1 bis 2 Stunden täglich arbeitsfähig, wobei der Arbeitsweg bereits ein grosses Hindernis für die Beschwer deführerin darstellen könnte. Aufgrund der somatischen Situa tion sei es so, dass die Beschwerdeführerin eine sitzende Tätigkeit an einem trockenen warmen Arbeitsplatz in einem eingeschränkten Pensum von 1 bis 3 Stunden pro Tag bewältigen könnte. Auch hier sei natürlich der Arbeitsweg zu berücksichtigen ( Urk. 10/72/2). 3.3 Dem Bericht von Dr. med. M.___, FMH für Medizinische Onkologie, Hämatologie, Innere Medizin, MSc Palliative Care, vom 2 2. Mai 2018 sind die folgenden Hauptd iagnosen zu entnehmen ( Urk. 10/80/4-5):

3.3 Dem Bericht von Dr. med. M.___, FMH für Medizinische Onkologie, Hämatologie, Innere Medizin, MSc Palliative Care, vom 2 2. Mai 2018 sind die folgenden Hauptd iagnosen zu entnehmen ( Urk. 10/80/4-5): - Plattenepithelkarzinom des Analkanals pT2 cN2, cM0, G2, ED: August 201 5, aktuell in kompletter Remission (März 2018)

Plattenepithelkarzinom des Analkanals pT2 cN2, cM0, G2, ED: August 201 5, aktuell in kompletter Remission (März 2018) - Chronisch obstruktive Pneumopathie COLD-Stadium 2, Risikoklasse A

Chronisch obstruktive Pneumopathie COLD-Stadium 2, Risikoklasse A Als weitere Diagnosen nannte sie ( Urk. 10/80/5):

Als weitere Diagnosen nannte sie ( Urk. 10/80/5): - Verdacht auf Mukositis, Radiodermatitis

Verdacht auf Mukositis, Radiodermatitis - Malnutrition, NRS 5 Punkte

Malnutrition, NRS 5 Punkte - Herzr hy thmusstörungen unklarer Ätiologie mit häufigen monomor phe n ventrikuläre n Extrasy s tole n (VES)

Herzr hy thmusstörungen unklarer Ätiologie mit häufigen monomor phe n ventrikuläre n Extrasy s tole n (VES) - Verdacht auf intrakavitäres Myom von ca. 15 mm Durchmesser, differen tialdiagnostisch (DD:) suspektes Endometrium von 15 mm

Verdacht auf intrakavitäres Myom von ca. 15 mm Durchmesser, differen tialdiagnostisch (DD:) suspektes Endometrium von 15 mm Dr. M.___ führte in ihrem Bericht sodann aus, dass die Beschwerdeführerin (bezüglich des Plattenepithelkarzinom s) in kontinuierlicher Remission ohne Hin weise für ein Rezidiv beziehungsweise ein schränkende Spätkomplikationen der durchgeführten kombinierten Chemo-Radiotherapie sei. Aus onkologischer Sicht bestehe keine Arbeitsunfähigkeit (Urk. 10/80/5).

Dr. M.___ führte in ihrem Bericht sodann aus, dass die Beschwerdeführerin (bezüglich des Plattenepithelkarzinom s) in kontinuierlicher Remission ohne Hin weise für ein Rezidiv beziehungsweise ein schränkende Spätkomplikationen der durchgeführten kombinierten Chemo-Radiotherapie sei. Aus onkologischer Sicht bestehe keine Arbeitsunfähigkeit (Urk. 10/80/5). Am 2 1. Juni 2018 hielt Dr. M.___ fest, dass die Beschwerdeführerin monatlich im Ambulatorium N.___ zur Immun globulin substitution bei einem dok umentierten IgG -Mangel und rezidivierenden pul mo nalen Infekten sei ( Urk. 10/83/1).

Am 2 1. Juni 2018 hielt Dr. M.___ fest, dass die Beschwerdeführerin monatlich im Ambulatorium N.___ zur Immun globulin substitution bei einem dok umentierten IgG -Mangel und rezidivierenden pul mo nalen Infekten sei ( Urk. 10/83/1). 3.4 Dr. med. O.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte im Bericht vom 2 3. Juli 2018 die folgenden Diagnosen ( Urk. 10/88/3) :

3.4 Dr. med. O.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte im Bericht vom 2 3. Juli 2018 die folgenden Diagnosen ( Urk. 10/88/3) : - Rezidivierende depressive Episode, mittelschwere Episode (ICD-10: F33.1)

Rezidivierende depressive Episode, mittelschwere Episode (ICD-10: F33.1) - Reaktivierung posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1)

Reaktivierung posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) - Akzentuierte Persönlichkeitsstörung, emotional-instabile Anteile (ICD-10: Z73.1)

Akzentuierte Persönlichkeitsstörung, emotional-instabile Anteile (ICD-10: Z73.1) - Cancer related Fatigue (ICD-10: Z73.3)

Cancer related Fatigue (ICD-10: Z73.3) - Kognitive Störungen (ICD-10: F06.9)

Kognitive Störungen (ICD-10: F06.9) - COPD Asthma bronchiale

COPD Asthma bronchiale - Herzrhyt h musstörungen unklarer Genese

Herzrhyt h musstörungen unklarer Genese - Plattenepithelkarzinom des Analkanals

Plattenepithelkarzinom des Analkanals - Radiodermatitis

Radiodermatitis Dr. O.___ führte in ihrem Bericht sodann aus, dass bei der Beschwerde führerin aus psychiatrischer Sicht reduzierte kognitive Ressourcen bestünden. Sie habe Schwierigkeiten in zwischenmenschlichen Interaktionen und sei in der Emotions kontrolle schnell überfordert ( Urk. 10/88/4). Die Beschwerdeführerin könne in der bisherigen und in einer angepassten Tätigkeit aktuell nur zwei Stun den pro Tag arbeiten. Es werde empfohlen im Rahmen einer Wiedereinglie derungsmass nahme ein Belastungsprofil zu erstellen ( Urk. 10/88/6).

Dr. O.___ führte in ihrem Bericht sodann aus, dass bei der Beschwerde führerin aus psychiatrischer Sicht reduzierte kognitive Ressourcen bestünden. Sie habe Schwierigkeiten in zwischenmenschlichen Interaktionen und sei in der Emotions kontrolle schnell überfordert ( Urk. 10/88/4). Die Beschwerdeführerin könne in der bisherigen und in einer angepassten Tätigkeit aktuell nur zwei Stun den pro Tag arbeiten. Es werde empfohlen im Rahmen einer Wiedereinglie derungsmass nahme ein Belastungsprofil zu erstellen ( Urk. 10/88/6). 3.5

3.5 3.5.1 RAD-Ärztin dipl.-med. P.___, Fachärztin für Innere Medizin/ Präven tion und Gesundheitswesen, hielt in ihrer Stellungnahme vom 3. August 2018 fest, dass durch die behandelnde Fachärztin für Psychiatrie weiterhin eine mittel schwere depressive Episode attestiert werde. Sie stimme hierin mit dem MEDAS-Gutachten vom Dezember 2017 (richtig: vom 6. November 2017) überein (Urk. 10/99/5). Während durch die MEDAS-Stelle hieraus eine Arbeitsunfähigkeit von 40 % abgeleitet werde, komme Dr. O.___ als Behandlerin zu einer anderen Bewertung. Sie attestiere eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit für alle Tätig keiten (Urk. 10/99/5-6). Es handle sich aus versicherungsmedizinischer Sicht hierbei aber um eine andere Beurteilung des gleichen Sachverhaltes. Das Vorliegen einer post traumatischen Belastungsstörung habe durch die MEDAS-Stelle bei fehlender Symptomatik nicht bestätigt werden können (Urk. 10/99/6).

3.5.1 RAD-Ärztin dipl.-med. P.___, Fachärztin für Innere Medizin/ Präven tion und Gesundheitswesen, hielt in ihrer Stellungnahme vom 3. August 2018 fest, dass durch die behandelnde Fachärztin für Psychiatrie weiterhin eine mittel schwere depressive Episode attestiert werde. Sie stimme hierin mit dem MEDAS-Gutachten vom Dezember 2017 (richtig: vom 6. November 2017) überein (Urk. 10/99/5). Während durch die MEDAS-Stelle hieraus eine Arbeitsunfähigkeit von 40 % abgeleitet werde, komme Dr. O.___ als Behandlerin zu einer anderen Bewertung. Sie attestiere eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit für alle Tätig keiten (Urk. 10/99/5-6). Es handle sich aus versicherungsmedizinischer Sicht hierbei aber um eine andere Beurteilung des gleichen Sachverhaltes. Das Vorliegen einer post traumatischen Belastungsstörung habe durch die MEDAS-Stelle bei fehlender Symptomatik nicht bestätigt werden können (Urk. 10/99/6). 3.5.2 Die RAD-Ärztin führte ferner aus, im Rahmen des Gutachtens sei festgestellt worden, dass die Beschwerde führe rin infolge einer COPD Stadium II-III, hervor gerufen durch einen nicht sistier t en Nikotinabusus, in ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt sei. Schwere körperliche Arbeiten könnten nicht verrich tet werden. Für leichte körperliche Arbeiten sei eine Leistungsminderung um 20 % festgestellt worden. Durch die behandelnde Pneumologi n werde nun ein verschlechterter Gesundheitszustand und eine COPD Stadium III, Risikoklasse D attestiert mit rezidivierenden Infektexacerbationen. Es sei ein IgG -Mangel ent deckt worden, der zu rezidivierenden Infekten führe. Gemäss der Beurteilung der Pneumo login könne die Beschwerdeführerin an einem warmen und trockenen Ort 1 bis 3 Stunden täglich arbeiten. Damit habe sie ihre Auffassung aus dem Jahr 2016 (Arbeitsfähigkeit von 20 bis 40 % an einem warmen Ort) bekräftigt. Auch bei der Beurteilung der Pneumologi n handle es sich um eine andere Beurteilung des gleichen Sachverhaltes. Selbst wenn man die tendenzielle Verschlechterung der COPD von Gold Stadium II-III auf Gold Stadium III berücksichtige, so resultierte daraus keine derart eingeschränkte Arbeitsfähigkeit, wie dies von der Pneumo login attestiert werde. Mit einer Arbeitsunfähigkeit von 40 %, wie d iese im Gut achten psychiatrischerseits festge legt worden sei, wäre auch der pulmonalen Ein schränkung Rechnung getragen worden ( Urk. 10/99/6).

3.5.2 Die RAD-Ärztin führte ferner aus, im Rahmen des Gutachtens sei festgestellt worden, dass die Beschwerde führe rin infolge einer COPD Stadium II-III, hervor gerufen durch einen nicht sistier t en Nikotinabusus, in ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt sei. Schwere körperliche Arbeiten könnten nicht verrich tet werden. Für leichte körperliche Arbeiten sei eine Leistungsminderung um 20 % festgestellt worden. Durch die behandelnde Pneumologi n werde nun ein verschlechterter Gesundheitszustand und eine COPD Stadium III, Risikoklasse D attestiert mit rezidivierenden Infektexacerbationen. Es sei ein IgG -Mangel ent deckt worden, der zu rezidivierenden Infekten führe. Gemäss der Beurteilung der Pneumo login könne die Beschwerdeführerin an einem warmen und trockenen Ort 1 bis 3 Stunden täglich arbeiten. Damit habe sie ihre Auffassung aus dem Jahr 2016 (Arbeitsfähigkeit von 20 bis 40 % an einem warmen Ort) bekräftigt. Auch bei der Beurteilung der Pneumologi n handle es sich um eine andere Beurteilung des gleichen Sachverhaltes. Selbst wenn man die tendenzielle Verschlechterung der COPD von Gold Stadium II-III auf Gold Stadium III berücksichtige, so resultierte daraus keine derart eingeschränkte Arbeitsfähigkeit, wie dies von der Pneumo login attestiert werde. Mit einer Arbeitsunfähigkeit von 40 %, wie d iese im Gut achten psychiatrischerseits festge legt worden sei, wäre auch der pulmonalen Ein schränkung Rechnung getragen worden ( Urk. 10/99/6). 3.5.3 Alsdann habe der Hausarzt Dr. Q.___ der Beschwerdeführerin (in sei nem Arztzeugnis vom 2 5. April 2018, Urk. 10/76) wegen einer COPD und einer depressive n Verstimmung eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert. Der Hausarzt habe seine Beurteilung nicht weiter begründet. Diesbezüglich könne auf die Stellungnahmen zu den Berichten der behandelnden Psychiaterin und Pneu mologin verwiesen werden. Die Chirurgin Dr. M.___ habe sodann eine anhaltende Remission der Tumorerkrankung ohne Hinweis auf ein Rezidiv und Spätkompli kationen bestätigt. Es werde bekräftigt, dass aus onkologischer Sicht keine Arbeitsunfähigkeit vorliege. Das Vorliegen eines Cancer Related Fatigue -Synd rom s sei nicht erwähnt worden. Die Veränderung der Genitalschleimhaut (vgl. dazu die Telefonnotiz vom 5. April 2018, Urk. 10/70) sei fachärztlich nicht belegt worden und könne daher nicht berücksichtig t werden ( Urk. 10/99/6).

3.5.3 Alsdann habe der Hausarzt Dr. Q.___ der Beschwerdeführerin (in sei nem Arztzeugnis vom 2 5. April 2018, Urk. 10/76) wegen einer COPD und einer depressive n Verstimmung eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert. Der Hausarzt habe seine Beurteilung nicht weiter begründet. Diesbezüglich könne auf die Stellungnahmen zu den Berichten der behandelnden Psychiaterin und Pneu mologin verwiesen werden. Die Chirurgin Dr. M.___ habe sodann eine anhaltende Remission der Tumorerkrankung ohne Hinweis auf ein Rezidiv und Spätkompli kationen bestätigt. Es werde bekräftigt, dass aus onkologischer Sicht keine Arbeitsunfähigkeit vorliege. Das Vorliegen eines Cancer Related Fatigue -Synd rom s sei nicht erwähnt worden. Die Veränderung der Genitalschleimhaut (vgl. dazu die Telefonnotiz vom 5. April 2018, Urk. 10/70) sei fachärztlich nicht belegt worden und könne daher nicht berücksichtig t werden ( Urk. 10/99/6). 3.5.4 Zusammenfassend sei im Rahmen des Einwandes der Beschwerdeführerin vom 27. März 2018 gegen den Vorbescheid vom 22. März 2018 (Urk. 10/62, Urk. 10/65) als relevante neue medizinische Tatsache einzig eine Zunahme der pulmonalen Beschwerden geltend gemacht worden. Diesbezüglich könne eine graduelle Verschlechterung der Arbeitsfähigkeit angenommen werden. Da es durch die Infektexacerbationen jedoch nur partiell und nicht dauerhaft zu einer Zunahme der Beschwerden komme, könne hieraus keine dauerhaft schwergradig eingeschränkte Arbeitsunfähigkeit abgeleitet werden. Mit der gutachter licherseits festgestellten Arbeitsunfähigkeit von 40 % sei auch dieser Erkrankung Rechnung getragen worden. Es sei im Übrigen möglich, dass die Beschwerde füh rerin ihre gesundheitliche Situation durch einen Rauchstopp verbesser e (Urk. 10/99/6).

3.5.4 Zusammenfassend sei im Rahmen des Einwandes der Beschwerdeführerin vom 27. März 2018 gegen den Vorbescheid vom 22. März 2018 (Urk. 10/62, Urk. 10/65) als relevante neue medizinische Tatsache einzig eine Zunahme der pulmonalen Beschwerden geltend gemacht worden. Diesbezüglich könne eine graduelle Verschlechterung der Arbeitsfähigkeit angenommen werden. Da es durch die Infektexacerbationen jedoch nur partiell und nicht dauerhaft zu einer Zunahme der Beschwerden komme, könne hieraus keine dauerhaft schwergradig eingeschränkte Arbeitsunfähigkeit abgeleitet werden. Mit der gutachter licherseits festgestellten Arbeitsunfähigkeit von 40 % sei auch dieser Erkrankung Rechnung getragen worden. Es sei im Übrigen möglich, dass die Beschwerde füh rerin ihre gesundheitliche Situation durch einen Rauchstopp verbesser e (Urk. 10/99/6). 4.

4. 4.1 Die Gutachter der MEDAS Z.___ erstellten ihr Gutachten vom 6. November 2017 in Kenntnis d er Akten der Beschwerdegegnerin und den weiteren Befund berichten, welche sie vor der Begutachtung von der Beschwerdeführerin erhalten hatten, sowie eines von Dr. K.___ angeforderten Berichtes (vgl. Urk. 10/55/4-11). Am 22. August und 14. September 2017 wurde die Beschwerdeführerin sodann in der MEDAS Z.___ von einer Ärztin der Fachrichtung Allgemeine Innere Medizin und von Ärzten der Fachrichtungen Allgemeine Innere Medizin, Pneumologie, Chirurgie und Psychiatrie untersucht (vgl. Urk. 10/55/1, Urk. 10/55/24 ), wobei die Gutachterin und die Gutachter die Beschwerde füh rerin unter anderem auch zu ihren Beschwerden befragt haben (vgl. Urk. 10/55/25-26, Urk. 10/55/32-33, Urk. 10/55/46-47 ). Insoweit erfüllt das Gutachten die von der Rechtsprechung bezüglich Beweiswert einer Expertise formulierten Anforde run gen (E. 2.4.1). Die Beschwerdeführerin stellt auch nicht in Frage, dass in de r MEDAS Z.___ grundsätzlich die für die Abklärung des medizinischen Sach verhaltes nötigen Unter suchun gen erfolgt sind. Für sie hat das Gutachten vom 6. November 2017 jedoch keinen Beweiswert. Dies begründet sie insbeson dere damit, dass die Beurteilung en der Gutachter in den Fachgebieten Psychiatrie und Pneumologie nicht nach vollziehbar seien (Urk. 1 S. 6, Urk. 1 S. 8-9 ). Zudem hält sie fest, dass es seit der Begutachtung in der MEDAS Z.___ zu einer Verschlechterung ihres phy sischen und psychi schen Gesundheits zustandes gekommen sei ( Urk. 1 S. 9 ). Aus diesen Gründen könne nicht auf das Gutachten der MEDAS Z.___ abgestellt werden. Darauf ist im Folgenden einzugehen.

4.1 Die Gutachter der MEDAS Z.___ erstellten ihr Gutachten vom 6. November 2017 in Kenntnis d er Akten der Beschwerdegegnerin und den weiteren Befund berichten, welche sie vor der Begutachtung von der Beschwerdeführerin erhalten hatten, sowie eines von Dr. K.___ angeforderten Berichtes (vgl. Urk. 10/55/4-11). Am 22. August und 14. September 2017 wurde die Beschwerdeführerin sodann in der MEDAS Z.___ von einer Ärztin der Fachrichtung Allgemeine Innere Medizin und von Ärzten der Fachrichtungen Allgemeine Innere Medizin, Pneumologie, Chirurgie und Psychiatrie untersucht (vgl. Urk. 10/55/1, Urk. 10/55/24 ), wobei die Gutachterin und die Gutachter die Beschwerde füh rerin unter anderem auch zu ihren Beschwerden befragt haben (vgl. Urk. 10/55/25-26, Urk. 10/55/32-33, Urk. 10/55/46-47 ). Insoweit erfüllt das Gutachten die von der Rechtsprechung bezüglich Beweiswert einer Expertise formulierten Anforde run gen (E. 2.4.1). Die Beschwerdeführerin stellt auch nicht in Frage, dass in de r MEDAS Z.___ grundsätzlich die für die Abklärung des medizinischen Sach verhaltes nötigen Unter suchun gen erfolgt sind. Für sie hat das Gutachten vom 6. November 2017 jedoch keinen Beweiswert. Dies begründet sie insbeson dere damit, dass die Beurteilung en der Gutachter in den Fachgebieten Psychiatrie und Pneumologie nicht nach vollziehbar seien (Urk. 1 S. 6, Urk. 1 S. 8-9 ). Zudem hält sie fest, dass es seit der Begutachtung in der MEDAS Z.___ zu einer Verschlechterung ihres phy sischen und psychi schen Gesundheits zustandes gekommen sei ( Urk. 1 S. 9 ). Aus diesen Gründen könne nicht auf das Gutachten der MEDAS Z.___ abgestellt werden. Darauf ist im Folgenden einzugehen. 4.2 Die Beschwerdeführerin führt zunächst aus, dass ihre Leidensgeschichte mit einem Plattenepithelkarzinom des Analkanales begonnen habe. Das Karzinom sei am 7. August 2015 operativ entfernt worden. Durch die Krebsbehandlung habe s ie als Folge der Chemotherapie und Bestrahlung auch eine schmerzhafte Musko sitis der Vaginalschleimhaut und des Verdauungstraktes sowie eine ebenso schmerzhafte Radiodermatitis erlitten ( Urk. 1 S. 3). Dazu ist fest zuhalten, dass sie gemäss dem Gutachter Prof. Dr. I.___ aus somatischer Sicht als vom Analkar zinom geheilt gilt und voll arbeitsfähig ist (Urk. 10/55/27). Die Onkologin Dr. M.___, bei welcher die Nachkontrollen nach der Krebsbehandlung durchge führt wurden ( Urk. 10/25), hielt in ihrem Bericht vom 22. Mai 2018 sodann fest, dass sich die Beschwerdeführerin in konti nuierlicher Remission ohne Hinweise für ein Rezidiv befinde. Zudem fänden sich keine Hinweise für ein schränkende Spätkompli ka tio nen der durchgeführten kombi nierten Chemo-Radiotherapie. Laut Dr. M.___ besteht aus onkologischer Sicht keine Arbeitsun fähigkeit (Urk. 10/80/5). Bezüglich der Krebserkrankung und deren Behandlung wird der Beschwerde führerin somit keine Arbeitsunfähigkeit mehr attestiert.

4.2 Die Beschwerdeführerin führt zunächst aus, dass ihre Leidensgeschichte mit einem Plattenepithelkarzinom des Analkanales begonnen habe. Das Karzinom sei am 7. August 2015 operativ entfernt worden. Durch die Krebsbehandlung habe s ie als Folge der Chemotherapie und Bestrahlung auch eine schmerzhafte Musko sitis der Vaginalschleimhaut und des Verdauungstraktes sowie eine ebenso schmerzhafte Radiodermatitis erlitten ( Urk. 1 S. 3). Dazu ist fest zuhalten, dass sie gemäss dem Gutachter Prof. Dr. I.___ aus somatischer Sicht als vom Analkar zinom geheilt gilt und voll arbeitsfähig ist (Urk. 10/55/27). Die Onkologin Dr. M.___, bei welcher die Nachkontrollen nach der Krebsbehandlung durchge führt wurden ( Urk. 10/25), hielt in ihrem Bericht vom 22. Mai 2018 sodann fest, dass sich die Beschwerdeführerin in konti nuierlicher Remission ohne Hinweise für ein Rezidiv befinde. Zudem fänden sich keine Hinweise für ein schränkende Spätkompli ka tio nen der durchgeführten kombi nierten Chemo-Radiotherapie. Laut Dr. M.___ besteht aus onkologischer Sicht keine Arbeitsun fähigkeit (Urk. 10/80/5). Bezüglich der Krebserkrankung und deren Behandlung wird der Beschwerde führerin somit keine Arbeitsunfähigkeit mehr attestiert. 4. 3

4. 3 4. 3.1 Die Beschwerdeführerin bringt weiter vor, dass sie - ebenfalls als Folge ihrer Krebserkrankung - an psych ischen Beschwerden leiden würde ( Urk. 1 S. 4). Zur Beurteilung des psychiatrischen Gutachters Dr. J.___ sei festzuhalten, dass der Gutachter zwar von einer erhebliche n Beeinträchtigung ihrer Leistungsfähigkeit ausgehen würde, ihr aber dennoch nur eine Arbeitsunfähigkeit von 40 % attes tiert habe ( Urk. 1 S. 6). Diesbezüglich ist darauf hinzu weisen, dass eine psychiat rische Exploration von der Natur der Sache her ni cht ermessensfrei erfolgen kann. Dies eröffnet d er begutachtenden Fach person des halb praktisch immer einen gewissen Spielraum, innerhalb dessen verschie dene medizinisch-psychiatrische Interpretationen möglich, zulässig und zu respek tieren sind, sofern der Experte lege artis vorgegangen ist (Urteil des Bundes gerichts 8C_8/2019 vom 2 3. April 2019 E. 5.2.1). Entgegen der Dar stellung der Beschwerdeführerin trifft es sodann nicht zu (Urk. 1 S. 6), dass Dr. J.___ nur auf Testresultate abgestellt hat. Bei der Befundaufnahme orientierte er sich am AMDP-System der Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Do kumentation in der Psychiatrie, wie dies in den Qualitäts leitlinien für versicherungspsychiatrische Gutachten der schweizerischen Gesell schaft für Psychiatrie und Psychotherapie SGPP ( 3. Auflage vom 1 6. Juni 2016 ) vorgesehen ist, sowie an dem von der AMDP erarbeiteten Modul für Depression (vgl. Urk. 10/55/33-36). Als Gutachter kommt ihm bei der Wahl der Methode zur Erstellung des Gut achtens aber ein grosses Ermessen zu (Urteil des Bundesgerichts 8C_820/2016 vom 27. September 2017 E. 5.2). Entscheidend ist, dass das Gutachten von Dr. J.___ vom 16. Oktober 2017 (Urk. 10/55/28-41) die von der Rechtsprechung an den Beweiswert eines Gutachtens aufgestellten Anforderun gen erfüllt (E. 2.4.1). Diesbezüglich ist festzuhalten, dass d er Psychiater Dr. J.___ über die Vorakten verfügte ( Urk. 10/55/29-31 ). Er führte eine ei gene Unter suchung der Beschwerdeführerin durch, zu welcher unter anderem die Befragung der Beschwerdeführerin zu ihren Beschwer den ( Urk. 10/55/32-33) und der Erhe bung eines klinischen Psychostatus gehörten (Urk. 10/55/33 ). In seiner Beurtei lung Dr. J.___ finden sich keine Widersprüche. Seiner Expertise kommt grund sätzlich voller Beweiswert zu. Zu prüfen bleibt, ob andere fachärztliche Beurtei lungen vorliegen, welche Zweifel am Gutachten von Dr. J.___ begründen.

4. 3.1 Die Beschwerdeführerin bringt weiter vor, dass sie - ebenfalls als Folge ihrer Krebserkrankung - an psych ischen Beschwerden leiden würde ( Urk. 1 S. 4). Zur Beurteilung des psychiatrischen Gutachters Dr. J.___ sei festzuhalten, dass der Gutachter zwar von einer erhebliche n Beeinträchtigung ihrer Leistungsfähigkeit ausgehen würde, ihr aber dennoch nur eine Arbeitsunfähigkeit von 40 % attes tiert habe ( Urk. 1 S. 6). Diesbezüglich ist darauf hinzu weisen, dass eine psychiat rische Exploration von der Natur der Sache her ni cht ermessensfrei erfolgen kann. Dies eröffnet d er begutachtenden Fach person des halb praktisch immer einen gewissen Spielraum, innerhalb dessen verschie dene medizinisch-psychiatrische Interpretationen möglich, zulässig und zu respek tieren sind, sofern der Experte lege artis vorgegangen ist (Urteil des Bundes gerichts 8C_8/2019 vom 2 3. April 2019 E. 5.2.1). Entgegen der Dar stellung der Beschwerdeführerin trifft es sodann nicht zu (Urk. 1 S. 6), dass Dr. J.___ nur auf Testresultate abgestellt hat. Bei der Befundaufnahme orientierte er sich am AMDP-System der Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Do kumentation in der Psychiatrie, wie dies in den Qualitäts leitlinien für versicherungspsychiatrische Gutachten der schweizerischen Gesell schaft für Psychiatrie und Psychotherapie SGPP ( 3. Auflage vom 1 6. Juni 2016 ) vorgesehen ist, sowie an dem von der AMDP erarbeiteten Modul für Depression (vgl. Urk. 10/55/33-36). Als Gutachter kommt ihm bei der Wahl der Methode zur Erstellung des Gut achtens aber ein grosses Ermessen zu (Urteil des Bundesgerichts 8C_820/2016 vom 27. September 2017 E. 5.2). Entscheidend ist, dass das Gutachten von Dr. J.___ vom 16. Oktober 2017 (Urk. 10/55/28-41) die von der Rechtsprechung an den Beweiswert eines Gutachtens aufgestellten Anforderun gen erfüllt (E. 2.4.1). Diesbezüglich ist festzuhalten, dass d er Psychiater Dr. J.___ über die Vorakten verfügte ( Urk. 10/55/29-31 ). Er führte eine ei gene Unter suchung der Beschwerdeführerin durch, zu welcher unter anderem die Befragung der Beschwerdeführerin zu ihren Beschwer den ( Urk. 10/55/32-33) und der Erhe bung eines klinischen Psychostatus gehörten (Urk. 10/55/33 ). In seiner Beurtei lung Dr. J.___ finden sich keine Widersprüche. Seiner Expertise kommt grund sätzlich voller Beweiswert zu. Zu prüfen bleibt, ob andere fachärztliche Beurtei lungen vorliegen, welche Zweifel am Gutachten von Dr. J.___ begründen. 4. 3.2 Die frühere Psychiaterin der Beschwerde führerin, Dr. O.___, stellte in ihren Berichten vom 2 1. August 2016, 1 9. März 2017 und 23. Juli 2018 (Urk. 10/28/1, Urk. 10/34/1, Urk. 10/88/3) - zusätzlich zu einer rezidivierenden depressiven Epi sode - als weitere Diagnosen insbesondere eine (reaktivierte) posttraumatische Belastungsstörung sowie eine Cancer - related Fatigue (vgl. E. 3.4). Anders als Dr. J.___ attes tierte Dr. O.___ der Beschwerde führerin zunächst eine 100%ige Arbeitsunfähig keit (Berichte vom 2 1. August 2016 und 1 9. März 2017, Urk. 10/28/2, Urk. 10/34/4) beziehungsweise eine Arbeitsfähigkeit von 2 Stunden pro Tag ( Bericht vom 2 3. Juli 2018, Urk. 10/88/6). Dr. J.___ erstellte sein Gut achten in Kenntnis der Berichte von Dr. O.___ vom 21. August 2016 und 19. März 2017 (Urk. 10/28, Urk. 10/34; Urk. 10/55/30-31). Der Gutachter begrün dete, weshalb die Diagnose einer posttraumatische n Belastungsstörung nicht bestätigt und der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit nicht gefolgt werden könne (Urk. 10/55/38). Nach der Rechtsprechung des Bundes gerichts lässt es die unter schiedliche Natur von Behandlungsauftrag der therapeutisch tätigen (Fach)Person einerseits und Begutachtungsauftrag des amtlich bestellten fachmedizi nischen Experten anderseits (BGE 124 I 170 E. 4) nicht zu, ein Administrativ- oder Gerichtsgutachten stets in Frage zu stellen und zum Anlass weiterer Abklärungen zu nehmen, wenn die behandelnden Arztpersonen bzw. Therapie kräfte zu anderslautenden Einschätzungen gelangen. Vorbehalten bleiben Fälle, in denen sich eine abweichende Beurteilung aufdrängt, weil die anderslautenden Einschätzungen wichtige - und nicht rein subjektiver Inter pretation entsprin gende - Aspekte benennen, die bei der Begutachtung unerkannt oder ungewür digt geblieben sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_677/2014 vom 2 9. Oktober 2014 E. 7.2 mit Hinweisen, u.a. auf SVR 2008 IV Nr. 15 S. 43 E. 2.2.1 [I 514/06]). Dies ist vorliegend nicht der Fall. Es kommt hinzu, dass der von Dr. O.___ in ihren Berichten vom 1 9. März 2017 und vom 2 3. Juli 2018 wiedergegebene psycho pathologische Befund im Wesentlichen derselbe ist ( Urk. 10/34/2, Urk. 10/88/6). Es steht Dr. J.___ zu, dass er als Facharzt für Psychiatrie und Gut achter zu einer anderen Beurteilung gelangt. Aufgrund der Berichte von Dr. O.___ ist weder vom Gutachten von Dr. J.___ abzuweichen noch sind weitere Abklärungen nötig.

4. 3.2 Die frühere Psychiaterin der Beschwerde führerin, Dr. O.___, stellte in ihren Berichten vom 2 1. August 2016, 1 9. März 2017 und 23. Juli 2018 (Urk. 10/28/1, Urk. 10/34/1, Urk. 10/88/3) zusätzlich zu einer rezidivierenden depressiven Epi sode als weitere Diagnosen insbesondere eine (reaktivierte) posttraumatische Belastungsstörung sowie eine Cancer related Fatigue (vgl. E. 3.4). Anders als Dr. J.___ attes tierte Dr. O.___ der Beschwerde führerin zunächst eine 100%ige Arbeitsunfähig keit (Berichte vom 2 1. August 2016 und 1 9. März 2017, Urk. 10/28/2, Urk. 10/34/4) beziehungsweise eine Arbeitsfähigkeit von 2 Stunden pro Tag ( Bericht vom 2 3. Juli 2018, Urk. 10/88/6). Dr. J.___ erstellte sein Gut achten in Kenntnis der Berichte von Dr. O.___ vom 21. August 2016 und 19. März 2017 (Urk. 10/28, Urk. 10/34; Urk. 10/55/30-31). Der Gutachter begrün dete, weshalb die Diagnose einer posttraumatische n Belastungsstörung nicht bestätigt und der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit nicht gefolgt werden könne (Urk. 10/55/38). Nach der Rechtsprechung des Bundes gerichts lässt es die unter schiedliche Natur von Behandlungsauftrag der therapeutisch tätigen (Fach)Person einerseits und Begutachtungsauftrag des amtlich bestellten fachmedizi nischen Experten anderseits (BGE 124 I 170 E. 4) nicht zu, ein Administrativ- oder Gerichtsgutachten stets in Frage zu stellen und zum Anlass weiterer Abklärungen zu nehmen, wenn die behandelnden Arztpersonen bzw. Therapie kräfte zu anderslautenden Einschätzungen gelangen. Vorbehalten bleiben Fälle, in denen sich eine abweichende Beurteilung aufdrängt, weil die anderslautenden Einschätzungen wichtige und nicht rein subjektiver Inter pretation entsprin gende Aspekte benennen, die bei der Begutachtung unerkannt oder ungewür digt geblieben sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_677/2014 vom 2 9. Oktober 2014 E. 7.2 mit Hinweisen, u.a. auf SVR 2008 IV Nr. 15 S. 43 E. 2.2.1 [I 514/06]). Dies ist vorliegend nicht der Fall. Es kommt hinzu, dass der von Dr. O.___ in ihren Berichten vom 1 9. März 2017 und vom 2 3. Juli 2018 wiedergegebene psycho pathologische Befund im Wesentlichen derselbe ist ( Urk. 10/34/2, Urk. 10/88/6). Es steht Dr. J.___ zu, dass er als Facharzt für Psychiatrie und Gut achter zu einer anderen Beurteilung gelangt. Aufgrund der Berichte von Dr. O.___ ist weder vom Gutachten von Dr. J.___ abzuweichen noch sind weitere Abklärungen nötig. 4. 3.3 Alsdann ist i m Bericht, welcher von der Psychiaterin Dr. A.___ und der Psycho login Dr. phil. B.___ am 9. Januar 2019 ver fasst wurde (Urk. 7), von einer akut destabilisierten Beschwerdeführerin die Rede (Urk. 7 S. 2). Des Weiteren ist d iesem Bericht zu entnehmen, dass die Verschlechterung der Lungenwerte während den letzten Monaten bei der Beschwerdeführerin zu massiven Zukunft sängs ten und pessimistischen Zukunftsperspektiven geführt habe, was wiederum eine Verstärkung des depres siven Zustandsbildes zur Folge gehabt habe (Urk. 7 S. 4). Dr. A.___ und Dr. phil. B.___ gingen in ihrem Bericht vom 9. Januar 2019 zwar auch auf die Beurteilung von Dr. J.___ ein (Urk. 7 S. 3-4). Sie beziehen sich aber auf eine Verschlechterung des psychischen Gesund heitszustandes, welcher gemäss ihrem Bericht vom 9. Januar 2019 akut destabilisiert sei (Urk. 7 S. 2). Dies vermag keine Zweifel an der Beurteilung von Dr. J.___ zu begründen, da er die Beschwerdeführerin am 1 4. September 2017 untersucht hat ( Urk. 10/55/1). Bezüglich einer allfälligen seitherigen Verschlech terung des psychischen Gesundheitszustandes gilt, dass das Sozialversicherungs gericht grundsätzlich nur den Sachverhalt bis zum Erlass der angefochtenen Verfügun gen vom 20. November 201 8 (Urk. 10/114 [= Urk. 2], Urk. 10/118) beurteilen kann (E. 2.5). Der Bericht vom 9. Januar 2019 hat vorliegend unberücksichtigt zu bleiben. Zum einen ergibt sich bereits aufgrund dieses Berichtes, dass die dort erwähnte Verschlech terung des psychischen Gesundheits zustandes nach dem Verfügungserlass vom 2 0. November 2019 eingetreten sein muss. Zum and eren hat Dr. O.___ - wie ausgeführt - in ihren Berichten vom 1 9. März 2017 und vom 2 3. Juli 2018 im Wesentlichen denselben psychopa tholo gische Befund fest gehalten ( Urk. 10/34/2, Urk. 10/88/6). Dies spricht dagegen, dass sich der psychi sche Gesundheitszustand bereits im Juli 2018 verschlechtert haben könnte. Auch mit dem Bericht des Rehazentrums C.___ vom 1 6. Mai 2019 ( Urk. 13/1) muss sich das Gericht nicht befassen. Immerhin ist jenem Bericht zu entnehmen, dass sich die Beschwerdeführerin vom 2 8. Februar bis 26. März 2019 zur psycho somatischen Rehabiliation im Reha zentrum C.___ befand und gemäss Bericht beim Austritt «psychisch deutlich aufgehell ter» war (Urk. 13/1 S. 4). Dies würde dafür sprechen, dass sich der im Bericht vom 9. Januar 2019 beschriebene schlechte psychische Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin in der Folge wieder gebessert hat.

4. 3.3 Alsdann ist i m Bericht, welcher von der Psychiaterin Dr. A.___ und der Psycho login Dr. phil. B.___ am 9. Januar 2019 ver fasst wurde (Urk. 7), von einer akut destabilisierten Beschwerdeführerin die Rede (Urk. 7 S. 2). Des Weiteren ist d iesem Bericht zu entnehmen, dass die Verschlechterung der Lungenwerte während den letzten Monaten bei der Beschwerdeführerin zu massiven Zukunft sängs ten und pessimistischen Zukunftsperspektiven geführt habe, was wiederum eine Verstärkung des depres siven Zustandsbildes zur Folge gehabt habe (Urk. 7 S. 4). Dr. A.___ und Dr. phil. B.___ gingen in ihrem Bericht vom 9. Januar 2019 zwar auch auf die Beurteilung von Dr. J.___ ein (Urk. 7 S. 3-4). Sie beziehen sich aber auf eine Verschlechterung des psychischen Gesund heitszustandes, welcher gemäss ihrem Bericht vom 9. Januar 2019 akut destabilisiert sei (Urk. 7 S. 2). Dies vermag keine Zweifel an der Beurteilung von Dr. J.___ zu begründen, da er die Beschwerdeführerin am 1 4. September 2017 untersucht hat ( Urk. 10/55/1). Bezüglich einer allfälligen seitherigen Verschlech terung des psychischen Gesundheitszustandes gilt, dass das Sozialversicherungs gericht grundsätzlich nur den Sachverhalt bis zum Erlass der angefochtenen Verfügun gen vom 20. November 201 8 (Urk. 10/114 [= Urk. 2], Urk. 10/118) beurteilen kann (E. 2.5). Der Bericht vom 9. Januar 2019 hat vorliegend unberücksichtigt zu bleiben. Zum einen ergibt sich bereits aufgrund dieses Berichtes, dass die dort erwähnte Verschlech terung des psychischen Gesundheits zustandes nach dem Verfügungserlass vom 2 0. November 2019 eingetreten sein muss. Zum and eren hat Dr. O.___ wie ausgeführt in ihren Berichten vom 1 9. März 2017 und vom 2 3. Juli 2018 im Wesentlichen denselben psychopa tholo gische Befund fest gehalten ( Urk. 10/34/2, Urk. 10/88/6). Dies spricht dagegen, dass sich der psychi sche Gesundheitszustand bereits im Juli 2018 verschlechtert haben könnte. Auch mit dem Bericht des Rehazentrums C.___ vom 1 6. Mai 2019 ( Urk. 13/1) muss sich das Gericht nicht befassen. Immerhin ist jenem Bericht zu entnehmen, dass sich die Beschwerdeführerin vom 2 8. Februar bis 26. März 2019 zur psycho somatischen Rehabiliation im Reha zentrum C.___ befand und gemäss Bericht beim Austritt «psychisch deutlich aufgehell ter» war (Urk. 13/1 S. 4). Dies würde dafür sprechen, dass sich der im Bericht vom 9. Januar 2019 beschriebene schlechte psychische Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin in der Folge wieder gebessert hat. 4. 3.4 Des Weiteren ist festzuhalten, dass d as Vorbringen der Beschwerdeführerin, wonach Dr. J.___ nicht explizit auf die von Dr. O.___ angeführte Diagnose tumorassoziizierte Fatigue beziehungsweise Cancer- related Fatigue ( Urk. 10/28/1) ein gegangen sei ( Urk. 1 S. 7), - soweit er sicht lich - zwar zu trifft. Da es sich hierbei aber nicht um eine psychiatrische Diagnose handelt (vgl. BGE 139 V 346 E. 3.4), wäre er zu deren Beurteilung auch nicht kompetent gewesen. Vorliegend hat die behandelnde Onkologin Dr. M.___ in ihre n Bericht en vom 8. Juni 2016 und 22. Mai 2018 ( Urk. 10/26/4, Urk. 10/80/4-5) keine Cancer- related Fatigue diagnostiziert (vgl. dazu auch die Stellungnahme von RAD-Ärztin P.___ vom 3. August 2018, Urk. 10/99/6). Damit muss es be züglich dieses Vor bringen der Beschwerde führerin sein Bewenden haben ( vgl. Urteil des Bundes ge richts 8C_909/2013 vom 1 4. Juli 2014 E. 3.2).

4. 3.4 Des Weiteren ist festzuhalten, dass d as Vorbringen der Beschwerdeführerin, wonach Dr. J.___ nicht explizit auf die von Dr. O.___ angeführte Diagnose tumorassoziizierte Fatigue beziehungsweise Cancer- related Fatigue ( Urk. 10/28/1) ein gegangen sei ( Urk. 1 S. 7), - soweit er sicht lich - zwar zu trifft. Da es sich hierbei aber nicht um eine psychiatrische Diagnose handelt (vgl. BGE 139 V 346 E. 3.4), wäre er zu deren Beurteilung auch nicht kompetent gewesen. Vorliegend hat die behandelnde Onkologin Dr. M.___ in ihre n Bericht en vom 8. Juni 2016 und 22. Mai 2018 ( Urk. 10/26/4, Urk. 10/80/4-5) keine Cancer- related Fatigue diagnostiziert (vgl. dazu auch die Stellungnahme von RAD-Ärztin P.___ vom 3. August 2018, Urk. 10/99/6). Damit muss es be züglich dieses Vor bringen der Beschwerde führerin sein Bewenden haben ( vgl. Urteil des Bundes ge richts 8C_909/2013 vom 1 4. Juli 2014 E. 3.2). 4. 4 Die Beschwerdeführerin bringt sodann vor, dass ihr allein schon aufgrund der Lungenproblematik, bei einer verbleibenden Restarbeitsfähigkeit von maximal 30 %, eine ganze Rente zuzusprechen sei ( Urk. 1 S. 10). Dem Bericht von Dr. L.___ vom 1 1. April 2018 sei zu entnehmen, dass es seit den Unter suchungen bei der MEDAS Z.___ vom 1 4. September 2017 zu einer deut lichen Verschlechterung seitens der COPD-Problematik gekommen sei (Urk. 1 S. 8). Dazu ist auszuführen, dass Dr. L.___ der Beschwerdeführerin bereits im Bericht vom 19. September 2016 eine Arbeits fähigkeit von maximal 20 bis 40 % in rein sitzender Tätigkeit an warmen Orten ohne Staubexposition attes tierte (Urk. 10/32/4). In ihrem Bericht vom 11. April 2018 hielt Dr. L.___ fest, dass die Beschwerdeführerin eine sitzende Tätig keit an einem trockenen war men Arbeitsplatz ein Pensum von 1 bis 3 Stunden pro Tag bewältigen könnte. Jedoch könnte bereits der Arbeitsweg ein grosses Hindernis für die Beschwerde führerin darstellen ( Urk. 10/72/2). Damit führte Dr. L.___ einerseits in ihrem Bericht vom 11. April 2018 aus, dass es im vergangenen Jahr zu einer Ver schlech terung der Arbeitsfähigkeit gekommen sei. Anderseits umschreibt sie die Arbeits fähigkeit der Beschwerdeführerin aber im Wesentlichen so, wie sie dies bereits in ihrem Bericht vom 19. September 2016 getan hat. Daraus kann die Beschwerde führerin nichts zu ihren Gunsten ableiten. Weitere Abklärungen sind ebenfalls nicht nötig. Gemäss der überzeugenden Stellung nahme von RAD-Ärztin P.___ würde auch bei Berücksichtigung einer tendenzielle n Verschlechterung der COPD höchstens eine Arbeits un fähigkeit von 40 % resultieren, wie sie von den Gutachtern der MEDAS Z.___ in ihrer Gesamtbeurteilung bereits festge legt wurde (Urk. 10/99/6).

4. 4 Die Beschwerdeführerin bringt sodann vor, dass ihr allein schon aufgrund der Lungenproblematik, bei einer verbleibenden Restarbeitsfähigkeit von maximal 30 %, eine ganze Rente zuzusprechen sei ( Urk. 1 S. 10). Dem Bericht von Dr. L.___ vom 1 1. April 2018 sei zu entnehmen, dass es seit den Unter suchungen bei der MEDAS Z.___ vom 1 4. September 2017 zu einer deut lichen Verschlechterung seitens der COPD-Problematik gekommen sei (Urk. 1 S. 8). Dazu ist auszuführen, dass Dr. L.___ der Beschwerdeführerin bereits im Bericht vom 19. September 2016 eine Arbeits fähigkeit von maximal 20 bis 40 % in rein sitzender Tätigkeit an warmen Orten ohne Staubexposition attes tierte (Urk. 10/32/4). In ihrem Bericht vom 11. April 2018 hielt Dr. L.___ fest, dass die Beschwerdeführerin eine sitzende Tätig keit an einem trockenen war men Arbeitsplatz ein Pensum von 1 bis 3 Stunden pro Tag bewältigen könnte. Jedoch könnte bereits der Arbeitsweg ein grosses Hindernis für die Beschwerde führerin darstellen ( Urk. 10/72/2). Damit führte Dr. L.___ einerseits in ihrem Bericht vom 11. April 2018 aus, dass es im vergangenen Jahr zu einer Ver schlech terung der Arbeitsfähigkeit gekommen sei. Anderseits umschreibt sie die Arbeits fähigkeit der Beschwerdeführerin aber im Wesentlichen so, wie sie dies bereits in ihrem Bericht vom 19. September 2016 getan hat. Daraus kann die Beschwerde führerin nichts zu ihren Gunsten ableiten. Weitere Abklärungen sind ebenfalls nicht nötig. Gemäss der überzeugenden Stellung nahme von RAD-Ärztin P.___ würde auch bei Berücksichtigung einer tendenzielle n Verschlechterung der COPD höchstens eine Arbeits un fähigkeit von 40 % resultieren, wie sie von den Gutachtern der MEDAS Z.___ in ihrer Gesamtbeurteilung bereits festge legt wurde (Urk. 10/99/6). 4. 5 Der Vollständigkeit halber ist schliesslich zu erwähnen, dass im Sprechstunden bericht Rheumatologie des Ärztezentrums E.___ vom 1 6. Mai 2019 die Diagnosen Osteoporose der Lendenwirbelsäule - 4. OSD und Osteopenie der linken Hüfte -2.3 SD gestellt wurden. Weiter ist jenem Bericht zu entnehmen, dass bei der Beschwerdeführerin aufgrund der Anamnese und der Werte der Ostedensito metrie ein Risiko für eine osteoporotische Fraktur in den nächsten 10 Jahren von 38 % errechnet werden könne, was absolut behandlungsbedürftig sei ( Urk. 13/2). Dies ist aber nicht mit einer Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin gleichzu setzen. In Bericht des Ärztezentrums E.___ vom 1 6. Mai 2019 wurde der Beschwerdeführerin denn auch keine Arbeitsunfähigkeit attestiert. Die Beschwer deführerin kann somit auch aus diesem Bericht nichts zu ihren Gunsten ableiten.

4. 5 Der Vollständigkeit halber ist schliesslich zu erwähnen, dass im Sprechstunden bericht Rheumatologie des Ärztezentrums E.___ vom 1 6. Mai 2019 die Diagnosen Osteoporose der Lendenwirbelsäule - 4. OSD und Osteopenie der linken Hüfte -2.3 SD gestellt wurden. Weiter ist jenem Bericht zu entnehmen, dass bei der Beschwerdeführerin aufgrund der Anamnese und der Werte der Ostedensito metrie ein Risiko für eine osteoporotische Fraktur in den nächsten 10 Jahren von 38 % errechnet werden könne, was absolut behandlungsbedürftig sei ( Urk. 13/2). Dies ist aber nicht mit einer Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin gleichzu setzen. In Bericht des Ärztezentrums E.___ vom 1 6. Mai 2019 wurde der Beschwerdeführerin denn auch keine Arbeitsunfähigkeit attestiert. Die Beschwer deführerin kann somit auch aus diesem Bericht nichts zu ihren Gunsten ableiten. 4. 6 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Vorbringen der Beschwerdeführerin und die von ihr eingereichten Berichte keine Zweifel am Gutachten der MEDAS Z.___ respektive an der Beurteilung des psychiatrischen Gutachters Dr. J.___ begründen. Die geltend gemachte Ver schlechterung des psychischen Gesundheitszustand s der Beschwerdeführerin im Januar 2019 ist nicht im vorlie genden Verfahren zu beurteilen, da sie nicht mehr zum zeitlich massgebenden Sachverhalt gehör t. Sodann würde sich i n pneumologischer Hinsicht laut RAD-Ärztin P.___ auch bei Berücksichtigung einer die tenden zielle Verschlechte rung der COPD der Beschwerdeführerin an der Gesamt beurteilung der Gutachter der MEDAS Z.___ nichts ändern. Die Berichte der behandelnden Pneumo lo gin Dr. L.___ sprechen nicht für eine wesentliche Verschlechterung der Arbeitsfähigkeit im Zeitraum von 2016 bis 201 8. Sie begründen mithin keine Zweifel an der Einschätzung der RAD-Ärztin.

4. 6 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Vorbringen der Beschwerdeführerin und die von ihr eingereichten Berichte keine Zweifel am Gutachten der MEDAS Z.___ respektive an der Beurteilung des psychiatrischen Gutachters Dr. J.___ begründen. Die geltend gemachte Ver schlechterung des psychischen Gesundheitszustand s der Beschwerdeführerin im Januar 2019 ist nicht im vorlie genden Verfahren zu beurteilen, da sie nicht mehr zum zeitlich massgebenden Sachverhalt gehör t. Sodann würde sich i n pneumologischer Hinsicht laut RAD-Ärztin P.___ auch bei Berücksichtigung einer die tenden zielle Verschlechte rung der COPD der Beschwerdeführerin an der Gesamt beurteilung der Gutachter der MEDAS Z.___ nichts ändern. Die Berichte der behandelnden Pneumo lo gin Dr. L.___ sprechen nicht für eine wesentliche Verschlechterung der Arbeitsfähigkeit im Zeitraum von 2016 bis 201 8. Sie begründen mithin keine Zweifel an der Einschätzung der RAD-Ärztin. Aufgrund des Gutachtens der MEDAS Z.___ vom 6. November 2017 ist somit mit de m erforderlichen Beweisgrad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die Beschwerdeführerin ab 1. Juli 2016 in einer Verweisungstätigkeit zu 60 % arbeitsfähig war (Urk. 10/55/23).

Aufgrund des Gutachtens der MEDAS Z.___ vom 6. November 2017 ist somit mit de m erforderlichen Beweisgrad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die Beschwerdeführerin ab 1. Juli 2016 in einer Verweisungstätigkeit zu 60 % arbeitsfähig war (Urk. 10/55/23). 5.

5. 5.1 Zu prüfen bleibt, wie sich diese Einschränkung der Arbeitsfähigkeit der Beschwer deführerin in erwerblicher Hinsicht auswirkt. Diesbezüglich ist unbestritten ge blieben, dass das Wartejahr (Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG) vorliegend am 6. August 2016 abgelaufen ist ( Urk. 10/60/8), womit ab dem 1. August 2016 Anspruch auf eine Invalidenrente besteht ( Art. 28 Abs. 1 IVG, Art. 29 Abs. 3 IVG). Dies bedarf keiner weiteren Erörterungen.

5.1 Zu prüfen bleibt, wie sich diese Einschränkung der Arbeitsfähigkeit der Beschwer deführerin in erwerblicher Hinsicht auswirkt. Diesbezüglich ist unbestritten ge blieben, dass das Wartejahr (Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG) vorliegend am 6. August 2016 abgelaufen ist ( Urk. 10/60/8), womit ab dem 1. August 2016 Anspruch auf eine Invalidenrente besteht ( Art. 28 Abs. 1 IVG, Art. 29 Abs. 3 IVG). Dies bedarf keiner weiteren Erörterungen. 5.2 Gemäss den ebenfalls unbestritten gebliebenen Feststellungen der Beschwerde gegnerin erzielte die Beschwerdeführerin mit ihren zuletzt ausgeübten beruf lichen Tätigkeiten als Telefonverkaufssachbearbeiterin und als Raum pflegerin (vgl. Urk. 10/4, Urk. 10/5/6, Urk. 10/20) im Jahr 2014 ein Einkommen von total Fr. 59'678.-- ( Urk. 10/60/8). Bereinigt um die Nominallohnentwicklung/Frauen (2014: 2673, 2016: 2709, vgl. die Tabelle «T 39 Entwicklung der Nominal löhne, der Konsumentenpreise und der Reallöhne, 2010-2018» des Bundesamtes für Stati stik, BFS) führt dies zu einem hypothe tischen Validen ein kommen 2016 von Fr. 60'481. 75.

5.2 Gemäss den ebenfalls unbestritten gebliebenen Feststellungen der Beschwerde gegnerin erzielte die Beschwerdeführerin mit ihren zuletzt ausgeübten beruf lichen Tätigkeiten als Telefonverkaufssachbearbeiterin und als Raum pflegerin (vgl. Urk. 10/4, Urk. 10/5/6, Urk. 10/20) im Jahr 2014 ein Einkommen von total Fr. 59'678.-- ( Urk. 10/60/8). Bereinigt um die Nominallohnentwicklung/Frauen (2014: 2673, 2016: 2709, vgl. die Tabelle «T 39 Entwicklung der Nominal löhne, der Konsumentenpreise und der Reallöhne, 2010-2018» des Bundesamtes für Stati stik, BFS) führt dies zu einem hypothe tischen Validen ein kommen 2016 von Fr. 60'481. 75. 5. 3 Alsdann ist d em Gutachten der MEDAS Z.___ vom 6. November 2017 ( Urk. 10/55) zu entnehmen, dass die Umsetzung der 60%igen Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Telefonverkaufs sachbearbeiterin nicht günstig erscheint. Gleiches gelte für die der Beschwerde führerin zuvor ausgeübten Tätig keit als Serviceangestellte in der Gastronomie ( Urk. 10/55/18). Zwar äusserten sich die Gutachter nicht explizit zur Zumutbar keit einer Arbeit als Raumpflegerin. S ie haben aber festgehalten, dass die Beschwerdeführerin wegen ihrer COPD in einer allergen- und rauchfreien Um ge bung arbeiten müsse (Urk. 10/55/17). Es kommt hinzu, dass gemäss der behan delnde Pneumologin Dr. L.___ der Beschwerdeführerin nur noch Tätig kei ten ohne Staubexposition zumutbar sind (Urk. 10/32/4). Weil eine Raumpflegerin aber berufsbedingt Staub ausgesetzt ist, ist der Beschwerdeführerin auch diese Tätigkeit nicht mehr möglich. Es rechtfertigt sich daher, hinsichtlich des Inv ali deneinkommens von den lohn statistischen Angaben der Schweizerischen Lohn strukturerhebung (LSE) 2016 des BFS für Hilfsarbeiterinnen von Fr. 4'363.-- (LSE 2016 TA1 Ziff. 5-96 «Total» ) auszugehen. Aufgerechnet auf die durchschnittliche Wochenarbeitszeit 2016 von 41,7 Stun den (vgl. die Tabelle «Betriebsübliche Arbeitszeit nach Wirtschafts abteilungen» des BFS) ergibt dies in einem Zwischen schritt ein Einkommen von Fr. 4'548. 45 pro Monat beziehungsweise von Fr. 54'5 81. 15 pro Jahr (100%-Pensum). Die Beschwerdeführerin hält dafür, dass zusätzlich ein Abzug von 25 % vom Tabellenlohn zu berücksichtigen sei ( Urk. 1 S. 11). Zu ihren diesbezüglichen Vor bringen ist zunächst festzuhalten, dass sich die psychischen und pul monalen Einschränkungen der Beschwerdeführerin bereits im Zumut barkeits profil der Gutachter finden (vgl. Urk. 10/55/18 ). Ihr ist daher nicht zusätzlich noch ein sogenannter leidensbedingter Abzug zu gewähren (Urteile des Bundesgerichts 8C_805/2016 vom 2 2. März 2017 E. 3.1, 8C_536/2014 vom 2 0. Januar 2015 E. 4.3, je mit Hinweisen). Auch ein Abzug vom Tabellen lohn aufgrund des Alters der 1965 geborenen Beschwer deführerin rechtfertigt sich nicht. Hierbei ist zu berücksich tigen, dass nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung sich das Alter bei Beschäf tigungen mit niedri gem Anforderungsprofil lohnmässig weit weniger stark auswirkt als bei den Gruppen der anspruchsvollen und schwierigen Arbeiten (Urteil e des Bundesgerichts 9C_733/2008 vom 1 5. Januar 2009 E. 4.3 mit Hinweis, 9C_439/2018 vom 31. Januar 2019 E. 4.3.2 mit Hinweisen ). Der Umstand, dass die Beschwerdeführerin keinen Beruf erlernt hat (Urk. 10/5/5, Urk. 10/39/2, Urk. 10/55/11), führt ebenfalls nicht zu einem Abzug vom Tabel lenlohn, weil vorliegend von den lohnstatischen Angaben für Hil f s arbeiterinnen ausgegangen wurde. Andere Umstände, die einen Abzug vom Tabellen lohn rechtfertigen könnten, sind nicht ersichtlich.

5. 3 Alsdann ist d em Gutachten der MEDAS Z.___ vom 6. November 2017 ( Urk. 10/55) zu entnehmen, dass die Umsetzung der 60%igen Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Telefonverkaufs sachbearbeiterin nicht günstig erscheint. Gleiches gelte für die der Beschwerde führerin zuvor ausgeübten Tätig keit als Serviceangestellte in der Gastronomie ( Urk. 10/55/18). Zwar äusserten sich die Gutachter nicht explizit zur Zumutbar keit einer Arbeit als Raumpflegerin. S ie haben aber festgehalten, dass die Beschwerdeführerin wegen ihrer COPD in einer allergen- und rauchfreien Um ge bung arbeiten müsse (Urk. 10/55/17). Es kommt hinzu, dass gemäss der behan delnde Pneumologin Dr. L.___ der Beschwerdeführerin nur noch Tätig kei ten ohne Staubexposition zumutbar sind (Urk. 10/32/4). Weil eine Raumpflegerin aber berufsbedingt Staub ausgesetzt ist, ist der Beschwerdeführerin auch diese Tätigkeit nicht mehr möglich. Es rechtfertigt sich daher, hinsichtlich des Inv ali deneinkommens von den lohn statistischen Angaben der Schweizerischen Lohn strukturerhebung (LSE) 2016 des BFS für Hilfsarbeiterinnen von Fr. 4'363.-- (LSE 2016 TA1 Ziff. 5-96 «Total» ) auszugehen. Aufgerechnet auf die durchschnittliche Wochenarbeitszeit 2016 von 41,7 Stun den (vgl. die Tabelle «Betriebsübliche Arbeitszeit nach Wirtschafts abteilungen» des BFS) ergibt dies in einem Zwischen schritt ein Einkommen von Fr. 4'548. 45 pro Monat beziehungsweise von Fr. 54'5 81. 15 pro Jahr (100%-Pensum). Die Beschwerdeführerin hält dafür, dass zusätzlich ein Abzug von 25 % vom Tabellenlohn zu berücksichtigen sei ( Urk. 1 S. 11). Zu ihren diesbezüglichen Vor bringen ist zunächst festzuhalten, dass sich die psychischen und pul monalen Einschränkungen der Beschwerdeführerin bereits im Zumut barkeits profil der Gutachter finden (vgl. Urk. 10/55/18 ). Ihr ist daher nicht zusätzlich noch ein sogenannter leidensbedingter Abzug zu gewähren (Urteile des Bundesgerichts 8C_805/2016 vom 2 2. März 2017 E. 3.1, 8C_536/2014 vom 2 0. Januar 2015 E. 4.3, je mit Hinweisen). Auch ein Abzug vom Tabellen lohn aufgrund des Alters der 1965 geborenen Beschwer deführerin rechtfertigt sich nicht. Hierbei ist zu berücksich tigen, dass nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung sich das Alter bei Beschäf tigungen mit niedri gem Anforderungsprofil lohnmässig weit weniger stark auswirkt als bei den Gruppen der anspruchsvollen und schwierigen Arbeiten (Urteil e des Bundesgerichts 9C_733/2008 vom 1 5. Januar 2009 E. 4.3 mit Hinweis, 9C_439/2018 vom 31. Januar 2019 E. 4.3.2 mit Hinweisen ). Der Umstand, dass die Beschwerdeführerin keinen Beruf erlernt hat (Urk. 10/5/5, Urk. 10/39/2, Urk. 10/55/11), führt ebenfalls nicht zu einem Abzug vom Tabel lenlohn, weil vorliegend von den lohnstatischen Angaben für Hil f s arbeiterinnen ausgegangen wurde. Andere Umstände, die einen Abzug vom Tabellen lohn rechtfertigen könnten, sind nicht ersichtlich. Unter Berücksichtigung des der Beschwerdeführerin no ch zumutbaren 60%- Pen sums (Urk. 10/55/23) führt dies zu einem hypothetische n Invaliden einkom men 2016 von Fr. 32'74 8. 7 0.

Unter Berücksichtigung des der Beschwerdeführerin no ch zumutbaren 60%- Pen sums (Urk. 10/55/23) führt dies zu einem hypothetische n Invaliden einkom men 2016 von Fr. 32'74 8. 7 0. 5.4 Beim Einkommensvergleich ( Valideneinkommen : Fr. 60'481. 75, Invaliden ein kommen: Fr. 32'74 8. 70 ) resultiert eine Erwerbseinbusse von Fr. 27'73 3. 05 be ziehungsweise ein Invaliditätsgrad von gerundet 46 %. Bei einem Invaliditätsgrad von 46 % besteht Anspruch auf eine Viertelsrente (E. 2.2). Anzufügen ist, dass die von der Beschwerdeführerin geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit von 100 % während des stationären Aufent halts vom 22. Sep tember 2016 bis zum 12. Okto ber 2016 (Urk. 1 S. 5), keine Auswirkungen auf den Rentenanspruch hat (vgl. Art. 88a Abs. 2 der Verordnung über die In vali denversicherung, IVV).

5.4 Beim Einkommensvergleich ( Valideneinkommen : Fr. 60'481. 75, Invaliden ein kommen: Fr. 32'74 8. 70 ) resultiert eine Erwerbseinbusse von Fr. 27'73 3. 05 be ziehungsweise ein Invaliditätsgrad von gerundet 46 %. Bei einem Invaliditätsgrad von 46 % besteht Anspruch auf eine Viertelsrente (E. 2.2). Anzufügen ist, dass die von der Beschwerdeführerin geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit von 100 % während des stationären Aufent halts vom 22. Sep tember 2016 bis zum 12. Okto ber 2016 (Urk. 1 S. 5), keine Auswirkungen auf den Rentenanspruch hat (vgl. Art. 88a Abs. 2 der Verordnung über die In vali denversicherung, IVV). 6. Demnach erweisen sich die angefochtenen Verfügung en vom 20. November 2018 (Urk. 10/114 [= Urk. 2], Urk. 10/118) im Ergebnis als rechtens, was zur Abwei sung der Beschwerde führt.

6. Demnach erweisen sich die angefochtenen Verfügung en vom 20. November 2018 (Urk. 10/114 [= Urk. 2], Urk. 10/118) im Ergebnis als rechtens, was zur Abwei sung der Beschwerde führt. 7. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das vorliegende Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 b is IVG) und auf Fr. 800.-- anzusetzen. Ausgangsgemäss sind die Gerichtskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.

7. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das vorliegende Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 b is IVG) und auf Fr. 800.-- anzusetzen. Ausgangsgemäss sind die Gerichtskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Stéphanie Baur

Rechtsanwältin Stéphanie Baur - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen

Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

HurstHübscher