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Les enfants sont sous-représentés en termes de fréquence et de sévérité de la maladie Covid-19. Même si la proportion des enfants testés positifs reste bien inférieure à celle des adultes, suggérant qu’ils sont moins susceptibles à l’infection par le SARS-CoV-2, les études de séroprévalence sont contradictoires à ce sujet. En ce qui concerne le rôle des enfants dans la transmission du virus, aucune raison biologique expliquant une moindre contagiosité n’a pu être mise en évidence. Cependant, dans la communauté, les enfants ne semblent que rarement être les vecteurs de cette infection. En ce qui concerne les adolescents, les données épidémiologiques et leurs comportements similaires aux jeunes adultes laissent supposer qu’ils contribuent à la propagation du virus de manière plus efficace que les enfants plus jeunes.
La population pédiatrique est sous-représentée dans la pandémie actuelle, en termes de nombre de cas et de sévérité. En effet, même si les enfants de tous âges peuvent être infectés par le SARS-CoV-2,1 ils ne représentaient que 1 à 2 % des cas confirmés en laboratoire dans les premières grandes cohortes. Il n’est à ce jour toujours pas clairement établi si cela est lié au fait que les enfants sont plus rarement diagnostiqués avec une infection à SARS-CoV-2 car moins souvent symptomatiques ou s’ils sont moins susceptibles à l’infection. De surcroît, contrairement aux autres virus respiratoires pour lesquels les enfants sont des vecteurs majeurs de la transmission, le rôle des enfants dans la contagiosité du SARS-CoV-2 reste fortement débattu. Dans cet article, rédigé en novembre 2020, nous allons résumer les connaissances actuelles en termes d’épidémiologie, présentation clinique et contagiosité du SARS-CoV-2 chez les enfants.
Les premières données épidémiologiques pédiatriques provenant de Chine ont montré que seulement une minorité des cas de Covid-19 était en âge pédiatrique. La revue de 72 314 cas par le CDC chinois avait montré que moins de 1 % des cas concernaient des enfants de moins de 10 ans.2 Ainsi, le rapport morbidité-mortalité du CDC américain du 2 avril 2020 révélait que sur 149 760 cas de Covid-19 confirmés en laboratoire, seulement 1,7 % concernait des patients de moins de 18 ans, alors qu’ils représentent 22% de la population américaine.3 En Suisse, au 1er octobre 2020, avant la deuxième vague épidémique, on dénombrait 53 914 cas dont 3724 cas pédiatriques. Parmi ceux-ci, 493 avaient moins de 10 ans (0,9 %) et 3231 étaient âgés de 10 à 19 ans (6 %).4 Ainsi, au total, 6,9 % des patients Covid-19 en Suisse étaient en âge pédiatrique, au début du mois d’octobre 2020, alors que les enfants et les adolescents représentent 20 % de la population suisse.
Malgré l’observation d’une probabilité plus faible des enfants d’être testés positifs pour le SARS-CoV-2, ce constat a été, à maintes reprises, remis en question, notamment en argumentant, en premier lieu, que la fermeture des écoles lors de la première vague épidémique a limité la circulation du virus dans la population pédiatrique et qu’ensuite les enfants ont été moins testés que les adultes. En effet, en Suisse, à partir du 17 juin 2020, une modification des critères de dépistage pour les moins de 12 ans avait fortement limité le recours aux tests dans cette tranche d’âge. Dès le 22 septembre 2020, les critères de dépistage ont été modifiés à nouveau afin de tester plus largement les enfants de moins de 12 ans ayant des symptômes évocateurs de Covid-19. En novembre 2020, en pleine deuxième vague épidémique, on a vu le nombre de cas augmenter fortement en Suisse, y compris chez les plus jeunes patients. Cependant, la proportion des cas de moins de 10 ans restait inférieure à 1 %. Entre le 1er octobre et le 11 novembre 2020, on a dénombré 195 396 cas supplémentaires en Suisse. Avec 1466 nouveaux diagnostics, les patients de moins de 10 ans ne représentaient que 0,8 % des cas, alors que la proportion des patients de 10 à 19 ans était de 8 %.4 Même si ces chiffres sous-estiment certainement le nombre réel de cas, les études de séroprévalence menées dans différents pays européens confirment que les enfants sont moins susceptibles d’attraper le virus.5,6 Les données suisses varient d’une région à l’autre. Dans le canton de Zurich, en juin-juillet 2020, la séroprévalence entre 6 et 16 ans (3,1 %) était similaire à celle des adultes (3,3 %).7 Dans le canton de Genève, le même constat pouvait être fait pour les adolescents dont la prévalence, au mois d’avril 2020, était de 12,4 %.8 Par contre, celle-ci était 2 fois plus basse (5,4 %) chez les moins de 10 ans.
La présentation clinique chez l’enfant est très peu spécifique et souvent indissociable des tableaux cliniques d’autres virus respiratoires. De plus, on sait qu’une proportion significative d’enfants vont rester complètement asymptomatiques.
Dans une étude disponible en prépublication comparant 55 270 enfants avec Covid-19 et près de 2 millions d’enfants avec grippe, la fièvre (jusqu’à 28,1 % des patients hospitalisés) et la toux (jusqu’à 14,5 % des cas diagnostiqués) représentaient les symptômes les plus fréquents.9 Jusqu’à 15 % des patients présentaient également des symptômes gastro-intestinaux. L’anosmie était présente dans moins de 1 % des cas. Par rapport à la grippe, les patients souffrant du Covid-19 avaient plus souvent une dyspnée, des signes de bronchiolite, une anosmie ou une dysgueusie et des symptômes gastro-intestinaux (tableau 1).
L’estimation de la proportion des cas asymptomatiques varie d’un contexte épidémiologique à l’autre, allant, selon les études, de 2 à 16 % en Chine, à 21 % en Italie, par exemple.10 Mais ces chiffres sont certainement sous-estimés. Les études de séroprévalence prédiraient jusqu’à 50 % des cas asymptomatiques.10 Ce chiffre est aussi à interpréter avec prudence, le souvenir d’avoir ou non présenté des symptômes pouvant être sujet à des biais de rappel.
Le Covid-19 est une maladie bénigne chez l’enfant dans la grande majorité des cas, mais une petite proportion de patients va nécessiter une hospitalisation ou développer un syndrome inflammatoire multisystémique. Il existe aussi un risque théorique de transmission verticale du virus en cours de grossesse ou à l’accouchement. Heureusement, le pronostic des nouveau-nés infectés est excellent.11
On a peine à identifier des facteurs de risque spécifiques pour une évolution sévère. On note cependant un plus grand risque d’hospitalisation chez les nourrissons et les adolescents et, comme d’autres infections virales, le Covid-19 peut décompenser certaines maladies chroniques. Dans une étude européenne, le risque d’admission aux soins intensifs était plus grand chez les patients hospitalisés souffrant de maladies pulmonaires chroniques, de maladies cardiaques congénitales ou de maladies neurologiques.1
Après la première vague épidémique, des tableaux inflammatoires multisystémiques ont été décrits dans plusieurs pays quelques semaines après le pic d’incidence de la maladie. Cette pathologie est heureusement très rare. Sur la base d’une séroprévalence chez l’enfant présumée à 4 %, avec 78 cas décrits jusqu’au 10 mai au Royaume-Uni, une incidence de 2 cas pour 10 000 cas de Covid-19 avait été estimée.10
Le risque de décès pédiatrique est infime. Dans un apport mortalité-morbidité des CDC, 121 décès aux États-Unis étaient associés au Covid-19 entre le 12 février et le 31 juillet 2020.12 Le taux de décès était alors calculé à 3 pour 10 000 cas. Alors que les cas pédiatriques équivalaient à une proportion de 8 % de tous les cas de Covid-19, les décès pédiatriques représentaient uniquement 0,08 % de tous les décès. En Suisse, au 11 novembre 2020, on dénombrait un seul décès associé au Covid-19 pour 17 888 cas recensés. Le risque de mortalité lors des tableaux inflammatoires multisystémiques est estimé à 2 %.10
Malgré de nombreuses hypothèses, nous n’avons pas une explication définitive de la moindre susceptibilité des enfants à la maladie Covid-19, en comparaison des adultes.13 Parmi les explications potentielles, on peut citer un certain degré d’immunité croisée avec les coronavirus saisonniers contre lesquels les taux d’anticorps sont plus élevés chez les enfants. Ces derniers ont également une plus faible expression du récepteur Angiotensin-Converting Enzyme 2 (ACE2) de la protéine S ou d’autres molécules associées à l’entrée du virus dans la cellule humaine. Une réponse immunitaire plus équilibrée peut également expliquer les différences observées, par le biais d’une meilleure performance de l’immunité innée (en lien avec le jeune âge des enfants ou par entraînement, notamment grâce à l’administration récente de vaccins vivants) et d’un meilleur contrôle de l’intensité de la réponse inflammatoire.
Aussi trivial que cela puisse paraître, la susceptibilité au SARS-CoV-2 est une condition essentielle à la contagiosité. Il est désormais clairement démontré que les enfants de tous âges peuvent être infectés par le SARS-CoV-2.1 Même si les méta-analyses suggèrent que les enfants sont 2 à 3 fois moins susceptibles que les adultes à l’infection,14 les données de séroprévalence restent contradictoires à ce sujet,5-8 probablement en raison de la fermeture précoce des écoles lors de la première vague. Le virus circulant actuellement beaucoup plus largement dans la population pédiatrique, les données collectées durant la deuxième vague seront très utiles pour répondre à cette question.
La charge virale est un facteur important de la contagiosité des virus respiratoires. Il a été suggéré que les enfants avaient une charge virale plus faible que les adultes, contribuant au fait qu’ils soient peu contagieux. Cependant, il est désormais clairement établi que la charge virale en début de maladie chez les enfants est identique à celle des adultes, voire potentiellement supérieure.15-17 De surcroît, les conditions de laboratoires nécessaires pour isoler du virus vivant à partir d’un frottis nasopharyngé sont identiques chez les enfants et les adultes.18,19 De ce fait, il n’y a aucune raison biologique qui expliquerait pourquoi les enfants ne sont que peu contagieux. À ce stade, ceci n’est cependant pas confirmé par les données épidémiologiques et/ou populationnelles. Il est important de préciser que le fait que l’infection par le SARS-CoV-2 soit paucisymptomatique, voire complètement asymptomatique chez un grand nombre d’enfants, complique grandement la compréhension des chaînes de transmission.
Les premières études de clusters familiaux ont montré que les enfants étaient des cas index probables dans moins de 10 % des cas.20-23 Une très large étude regroupant plus de 5000 cas index et près de 60 000 cas contact a, quant à elle, suggéré que les enfants de < 10 ans représentaient < 0,5 % des cas index dans les clusters familiaux.24 La seule exception notable est une étude indienne regroupant plus de 500 000 contacts de 84 000 cas et suggérant non seulement qu’enfants et adolescents sont régulièrement des cas index, mais aussi que les personnes s’infectent selon des strates générationnelles.25 En d’autres termes, les cas index infectent majoritairement des personnes de leur âge. Il reste primordial de préciser que quasiment toutes ces données sont issues de périodes de confinement partiel ou total, les enfants étant moins exposés que les adultes et donc logiquement moins sujets à être le cas index d’un cluster familial.
En ce qui concerne les données collectées en milieu scolaire, elles parlent également contre le fait que les enfants soient des vecteurs efficaces du virus. En effet, plusieurs études ont montré une absence de cas secondaires chez les contacts pédiatriques d’enfants ayant fréquenté leur classe pendant une infection symptomatique.26-28 La plus grande étude concernant la transmission du virus en milieu scolaire sur plus de 1400 contacts a estimé que le taux de transmission d’enfant à adulte et d’enfant à enfant était respectivement de 0,5 et 0,3 %, versus 4,4 % d’adulte à adulte.29 Quelques exceptions sont cependant à mentionner. Premièrement, une étude suggère que parmi 12 enfants infectés dans une crèche, 26 % auraient par la suite potentiellement transmis le virus à des personnes vivant sous le même toit.30 De manière similaire, un adolescent aurait potentiellement infecté plus de 40 % de ses contacts pédiatriques lors d’un camp d’été. Il est cependant important de noter qu’en raison de leur design, aucune de ces études n’a pu confirmer la transmission d’un enfant à un autre.
S’il existe des évidences claires du faible risque d’évolution sévère de la maladie Covid-19 chez l’enfant, les certitudes manquent encore quant au rôle réel des enfants dans la propagation de la pandémie actuelle. En raison du caractère le plus souvent bénin de l’infection à SARS-CoV-2 chez les enfants, peu de moyens ont été mis en œuvre pour répondre à cette question cruciale.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
• Alors que la maladie Covid-19 se comporte de la même manière chez l’adolescent et chez le jeune adulte, les enfants restent moins à risque de développer et de transmettre la maladie sans qu’une explication définitive n’ait encore été trouvée. En effet, même si la transmission du virus par les enfants semble moins efficace que par les adultes, la charge virale et les paramètres d’isolation de virus infectieux sont identiques entre ces deux populations
• Les enfants infectés par le SARS-CoV-2 ont une plus grande probabilité que les adultes de faire une infection complètement asymptomatique
• Le risque d’évolution grave et de mortalité est extrêmement faible chez les enfants. Il existe cependant un risque plus élevé d’admission aux soins intensifs pour les patients avec des pathologies chroniques et de rares cas de syndrome inflammatoire multisystémique ont été rapportés
Les données utilisées pour cet article ont été identifiées par une recherche PubMed, par la consultation de textbooks et par les bibliographies des articles pertinents. La recherche PubMed a été effectuée sans limitation de date pour inclure des publications de recherche originale et de revues récentes. Les mots-clés principaux utilisés pour la recherche de littérature étaient « SARS-CoV-2 », « COVID-19 », « children », « pediatric », « epidemiology », « burden », « clinical presentation », « symptoms », « shedding », « contagiosity ».