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Cet article se propose d'étudier l'intérêt des échelles et des recommandations récentes d'experts psychiatres pour une prise en charge de l'agitation dans le contexte des soins intensifs.
L'utilisation systématique des échelles d'évaluation des états d'agitation semble améliorer la qualité des soins. Les recommandations des experts psychiatres pour la prise en charge des états d'agitation seront décrites, tout en soulignant leur rôle en tant que point de départ, pour une discussion ouverte, entre le psychiatre consultant et les intensivistes.
Après avoir établi un diagnostic étiologique, systématique, somatique et psychiatrique, au-delà des guides cliniques disponibles, l'art de soigner un patient agité vise à rechercher un équilibre entre la prise en compte d'une dimension intersubjective et les données empiriquement validées disponibles.
L'état d'agitation peut se définir comme une perturbation du comportement moteur, psychique et relationnel qui engendre une réaction d'intolérance de l'entourage. Au-delà du risque auto et hétéro-agressif, la dangerosité des états d'agitation dans le contexte des soins intensifs, semble surtout liée à un risque accru que certains patients puissent se «désappareiller», à l'insu des soignants et compromettre leur pronostic vital.
Selon une étude prospective aux soins intensifs, les états d'agitation concerneraient environ la moitié des patients,1 alors que les traitements inadéquats proposés sont corrélés avec des risques plus élevés d'extubations imprévues, de séjours prolongés aux soins intensifs, de durées de ventilation mécanique plus longues et même avec la survenue d'états de stress post-traumatique.1-3
L'identification des facteurs de risque de l'agitation peut permettre de diminuer l'incidence des conséquences négatives des états d'agitation : séjours prolongés, infections nosocomiales, extubations imprévues.1 Ces facteurs de risque importants à identifier sont : l'utilisation de psychotropes au moment de l'admission aux soins intensifs, les antécédents d'abus éthyliques, les dysnatrémies, la fièvre, le sepsis et l'utilisation de sédatifs dans les soins intensifs.1
Au décours de la recherche étiologique et de la prise en charge systématique des facteurs somatiques (troubles électrolytiques, métaboliques, hypoxémie, hypercapnie, troubles neurologiques, etc.) favorisant, déclenchant ou aggravant les états d'agitation, se pose aussi la question d'un diagnostic différentiel psychiatrique. Ceci ouvre la voie à de nouvelles pistes de recherche clinique, étant donné que cette pratique interdisciplinaire psychiatre-intensiviste est encore peu étudiée.
Le travail des psychiatres consultant dans le service de soins intensifs nous invite à des échanges réguliers entre médecins intensivistes et psychiatres. Dans cette perspective, cet article interroge sur la place des outils diagnostiques empiriquement validés et des guides cliniques issus des recommandations des experts psychiatres quant à la prise en charge pharmacologique des états d'agitation.
Alors que depuis plus d'une vingtaine d'années, l'agitation, l'hostilité et les antécédents de comportements violents sont considérés par les psychiatres comme étant des facteurs de risque pour la survenue de comportements violents durant une hospitalisation,4 peu de travaux ciblent la question spécifique de la place des psychiatres dans un service de soins intensifs. Lorsque cette thématique émerge dans la littérature, c'est principalement sous l'angle de recommandations d'experts psychiatres.
En psychiatrie, les échelles les plus utilisées pour évaluer l'agitation sont la PANSS-EC 5 (annexe 1) et l'ABS.6 Nous recommandons l'utilisation pratique de l'échelle PANSS-EC, étant donné qu'il s'agit d'une échelle en cinq items, facile à administrer autant par les médecins que par les infirmiers. L'intérêt d'objectiver systématiquement le niveau de l'agitation psychomotrice dans un service de soins intensifs pourrait se situer à plusieurs niveaux.
Ce point semble d'autant plus important que nombre de patients hospitalisés aux soins intensifs souffrent de confusion mentale, donc présentent un état de vigilance fluctuant. Ces changements de vigilance et implicitement du niveau d'agitation sont importants à quantifier en utilisant un outil clinique standardisé.
L'incidence des états d'agitation diminue lorsque nous mesurons l'intensité de l'agitation à l'aide d'outils cliniques standardisés, ce fait étant décrit même au niveau des urgences psychiatriques, sous le nom d'«effet Heisenberg».7
De façon similaire, cet effet Heisenberg, où l'observation modifie le phénomène étudié, a été également observé dans des études des intensivistes. L'évaluation systématique de la douleur, de l'agitation (par la RASS, Richmond Agitation Sedation Scale 8) et du besoin de sédatifs apparaît associée à une diminution significative de l'incidence de la douleur et de l'agitation, mais aussi à une diminution de la durée de la ventilation mécanique et des infections nosocomiales.9 Les échelles les plus utilisées pour mesurer l'agitation en milieu de soins intensifs sont actuellement la SAS,10 et plus récemment la RASS 8 qui a bénéficié d'une traduction validée en français11 (annexes 2 et 3). Notons que la RASS a une bonne fidélité interjuge et c'est la première échelle de sédation validée pour sa capacité à détecter des changements dans l'état de sédation.12
Les mécanismes par lesquels la qualité des soins s'améliore suite à une utilisation systématique de ces échelles semblent directement liés à la formation des soignants autant en psychiatrie13 qu'en anesthésie.2 La question qui émerge et qui ouvre des pistes de réflexion pour de futures études, est celle de l'intérêt d'une utilisation conjointe des échelles psychiatriques et des intensivistes qui pourraient augmenter la qualité des soins. Nous basant sur les avis d'experts susmentionnés, nous avons tendance à répondre par l'affirmative, ne fut-ce que parce que les intensivistes et les psychiatres se voient réunis autour d'un patient pour discuter leurs échelles respectives, ce qui augmente l'intérêt des soignants pour chaque situation clinique discutée.
Les guides cliniques psychiatriques les plus utilisés actuellement sont issus des conférences de consensus d'experts et se basent seulement partiellement sur des données empiriquement validées.14-17 Nous considérons important pour les psychiatres de se référer à ces guides cliniques pharmacologiques,14 en attendant leur validation pour le contexte spécifique des soins intensifs (tableaux 1-3).
Des efforts similaires de standardisation des soins ont été faits par les intensivistes pour établir des guides cliniques pratiques pour l'utilisation de sédatifs et analgésiques.18
Tout comme pour les échelles d'évaluation, une discussion ouverte entre psychiatres et intensivistes implique la confrontation des guides cliniques pharmacologiques parfois très différents. Des échanges entre cliniciens pourront catalyser l'émergence de recommandations communes psychiatriques-anesthésiques, spécifiques aux soins intensifs.
Avant d'envisager les guides cliniques psychiatriques pour la prise en charge des états d'agitation, les experts recommandent l'identification et le traitement des étiologies somatiques éventuellement associées. Si les étiologies somatiques peuvent favoriser, accompagner et aggraver les états d'agitation d'origine psychiatrique, le corollaire est également vrai et un diagnostic différentiel psychiatrique devrait être systématiquement envisagé. Parmi les étiologies psychiatriques des états d'agitation, on distingue les états d'agitation liés à l'utilisation de substances psychoactives (alcool, drogues, psychotropes), aux troubles psychotiques, aux troubles de l'humeur (épisodes maniaques, états mixtes, crises suicidaires dans le cadre de troubles dépressifs majeurs), aux états anxieux, aux troubles de personnalité, ainsi qu'aux troubles démentiels. L'évaluation psychiatrique nécessite la prise en compte du contexte spécifique des soins intensifs (alitement 24 h/24 h, équipement de différents types de monitoring, échange verbal impossible si intubation).
Les experts estiment que le but premier de la thérapie pharmacologique est d'obtenir et de maintenir rapidement une sédation sans endormir le patient, afin de permettre l'évaluation optimale des diagnostics différentiels somatiques et psychiatriques.18 Selon les experts psychiatres, le médicament idéal devrait avoir les caractéristiques suivantes :
1. début d'action rapide ;
2. sécurité d'emploi (peu de risque d'effets extrapyramidaux, faible incidence d'effets cardio-pulmonaires, pas de sédation excessive) ;
3. mode d'administration adapté à la situation où survient l'état d'agitation ;
4. pas d'effets cumulatifs ;
5. fenêtre thérapeutique large ;
6. permettre l'évaluation de l'état de conscience du patient.
Les experts soulignent également l'importance de la prise en compte de la disponibilité de la molécule conseillée, des habitudes d'utilisation pour le clinicien, mais aussi de la préférence du patient lorsque celle-ci peut être prise en compte.
Concernant la prescription médicamenteuse, les recommandations d'experts varient en fonction des étiologies des états d'agitation et en fonction du mode d'administration (intramusculaire versus per os) (tableau 1).
Tenant compte de la réalité clinique, les experts commencent par envisager les situations où les cliniciens sont obligés de retenir un choix pharmacologique avant qu'un diagnostic étiologique ne soit établi. Dans cette situation, que ce soit per os ou intramusculaire, les benzodiazépines en monothérapie sont considérées comme étant le médicament de choix, avant de choisir des antipsychotiques (atypiques et l'halopéridol) seuls ou en association (tableau 1). Le même choix devrait être retenu lorsque des comorbidités somatiques sont présentes, telles que les troubles du rythme cardiaque, des troubles métaboliques, etc.
Les experts donnent également leur avis lorsque le relais thérapeutique per os d'un traitement intramusculaire devrait être envisagé (tableau 2). En pratique clinique, le rôle du psychiatre débute fréquemment à ce moment-là, étant donné que la gestion des états aigus d'agitation est souvent assurée par les intensivistes. Des posologies, l'intervalle de prescription des principales molécules précédemment citées sont également décrits par les experts psychiatres (tableau 3).
Le principal problème dans l'application de ces recommandations d'experts réside dans l'absence de données montrant l'équivalence des administrations intramusculaires et intraveineuses, beaucoup plus fréquemment prescrites aux soins intensifs.
En pratique courante, le service des soins intensifs sollicite un avis psychiatrique soit pour des états d'agitation dont l'enquête étiologique en cours nécessite l'évaluation d'une composante psychiatrique, soit pour des états d'agitation qui surviennent dans le contexte de troubles psychiatriques déjà connus.
La place du psychiatre dans un service de soins intensifs devrait intégrer deux axes principaux :
1. l'évaluation diagnostique différentielle psychiatrique adaptée au contexte de soins intensifs qui précède l'orientation à la sortie des soins intensifs vers une prise en charge psychiatrique ambulatoire ou hospitalière. Durant le séjour aux soins intensifs, un réel échange psychiatre-intensiviste apparaît bénéfique, afin d'éviter une demande d'avis psychiatrique motivé par la nécessité «de libérer rapidement» une place.
2. une écoute active des équipes soignantes qui doivent parfois faire face à un stress professionnel non négligeable. Le souci de développer l'intersubjectivité dans un environnement potentiellement stressant, comme celui des soins intensifs, pourrait améliorer la qualité des soins, voire diminuer l'incidence de survenue des états d'agitation et de stress post-traumatique.
Notons que différentes thérapies ont été envisagées pour la prise en charge des états d'anxiété et des douleurs pouvant provoquer un état d'agitation dans le contexte des soins intensifs : approche pharmacologique, massages, stimulation électrique transcutanée, thérapies cognitives, chaleur, froid, et même de la musique. La disponibilité de plusieurs approches thérapeutiques dans un service de soins intensifs pourrait être corrélée avec une capacité accrue de mieux comprendre, évaluer et prendre en charge l'agitation.2
Après avoir envisagé un diagnostic étiologique systématique somatique et psychiatrique, au-delà des guides cliniques disponibles, l'art de soigner un patient agité consisterait dans la recherche d'un équilibre existant entre une dimension intersubjective et les données empiriquement validées disponibles. La question d'harmoniser les pratiques cliniques psychiatriques et anesthésiques pour l'évaluation et la prise en charge des états d'agitation commence par des échanges et un dialogue ouvert interrogeant les limites et la place de chacun.