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– wer denn sonst?
Skizzen eines interdisziplinären Konsultationsprojekts
Text von Jürgen Hargens, Bengta Hansen-Magnusson & Ernst Hansen-Magnusson
Schmerz lass‘ nach…
Der Patient leidet seit über anderthalb Jahren an Schmerzen. Medizinische Diagnostik und Therapie sind weitgehend ausgereizt. Der Hausarzt schlägt ein Treffen in der Arztpraxis zwischen Patient, Psychologen und Hausarzt vor, dem der Patient zustimmt. In diesem Treffen geht es zunächst sehr ausführlich darum, herauszufinden, was sich die Beteiligten von diesem Gespräch erwarten. Der Psychologe, der das Gespräch moderiert, fragt, wer die Idee zu diesem Treffen gehabt hat – der Arzt. Er fragt den Arzt, was ihn veranlasst hat, einen solchen Vorschlag zu machen. Das relativ feste und unveränderte Krankheitsbild, so die Antwort, unter dem der Patient leidet, das medikamentös behandelt wird, um die schmerzhaften Auswirkungen zu verringern, ohne allerdings den Schmerz zu verkleinern oder zu beseitigen. Er hoffe, dass sich in diesem Gespräch „eine andere Idee“ zeigen kann.
Der Patient stimmt – auf die Frage nach seinen Erwartungen – der ärztlichen Beschreibung zu und macht darüber hinaus deutlich, dass er nicht von der Medikation abhängig werden möchte. Und die Auswirkungen seien so, dass er das Gefühl habe, er sei „geistig versteift“. Diese Betonung der Schmerzsymptomatik und die bisher eingeleiteten Massnahmen führen zu einem längeren Gespräch zwischen Patient und Arzt über die bisher unternommenen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen, bei dem der Psychologe – als medizinischer Laie – zuhört.
Fragen nach „Coping“-Möglichkeiten, nach Veränderungen des Schmerzbildes erbringen immer wieder Beschreibungen der offenkundigen Nicht Beeinflussbarkeit des Schmerzes. Der Patient erweist sich dabei als überaus kompetenter Selbstbeobachter. Das Gespräch endet mit der Idee, dass der Patient sich weiterhin beobachten und alle Ideen, die ihm kommen, aufschreiben wird.
Da der Nutzen dieser Konsultation zuerst beim Patienten gegeben sein soll, bleibt es dem Patienten überlassen, ob er einen weiteren Termin abmachen möchte.
Etwa sechs Wochen später findet ein zweites Gespräch auf Initiative des Patienten statt. Nach seinen Zielen für das heutige Gespräch befragt, antwortet der Patient, dass es keine grosse Veränderung gegeben habe, dass er mit einem Schmerzspezialisten gearbeitet habe, ohne dass allerdings ein Erfolg sichtbar geworden sei. Das Gespräch driftet auf das Thema Medikation zu, wobei der Patient deutlich macht, dass er zur Arbeit gehe, allerdings auf die Medikation angewiesen sei.
Das Gespräch richtet sich dann wieder auf das Ziel dieser Stunde. Der Patient will weitermachen, sucht nach Ideen und die Fragen richten sich jetzt danach aus, wie der Patient es schafft, trotz seiner Schmerzen so viel zu machen und zu schaffen. Es wird sehr detailliert danach gefragt, wie sich der Schmerz in der Gesprächssituation von dem alltäglichen Schmerz unterscheidet, wann sich die Intensität verändert, wann er weniger wird. Der Patient kann als guter Selbstbeobachter anführen, dass es im Grunde keine Unterschiede gibt, dass der Schmerz immer da sei, dass er das Denken zu stark beeinträchtige und dass er hoffe, dass es im Oster- und Sommerurlaub besser sei. Sofort richten sich die Fragen auf seine Urlaubserfahrungen – auch dort sei der Schmerz, manchmal ein wenig besser. Wie es jetzt im Gespräch sei? Wenn er sich auf eine bestimmte Weise setze, dann sei der Schmerz ein wenig, kaum merkbar, kleiner. Welche weiteren Beobachtungen der Patient gemacht habe, wo der Schmerz ein klein wenig, fast unbemerkt, kleiner sei? So sehr der Patient sich auch bemüht, dies herauszufinden, so landet er zumeist immer wieder im Kreislauf – Schmerz, Schmerz, Gedanken daran, Schmerz. Der Schmerz sei von ihm im Grunde nicht beeinflussbar, er sei immer unverändert da, lediglich die Medikation schaffe Linderung, aber er wolle von ihr nicht abhängig werden.
Der Patient erfährt sehr viel Anerkennung für seinen Einsatz, an seinem Schmerz zu arbeiten, für seine Bereitschaft, sich damit auseinanderzusetzen, für seine Energie, weiterzumachen, für seine Fähigkeit, sich seine Hoffnung zu erhalten. Der Patient bekräftigt, dass er „keine geistige Rückbildung“ will, zu der ihn der Schmerz immer wieder zu drängen scheint. Er meint auch, dass der Schmerz zu einer Art innerer Verkrampfung führe und dass er den Schmerz „vom Kopf her blockieren müsse. Wir fragen nach – wenn es ihm gelänge, den Schmerz zumindest ein bisschen zu blockieren oder gar vor der Tür zu lassen, wenn wir den Schmerz jetzt, hier, heute, an diesem Punkt im Gespräch vor die Tür schicken würden, wie wäre das anzustellen? Nur über das Blockieren vom Kopf her, lautet die Antwort. Was wäre zu tun? Welche Kleinigkeiten wären erforderlich? Der Schmerz müsste weggenommen werden. Ja, und wenn er weggenommen würde, wohin solle er dann getan werden?
Etwa an dieser Stelle endete das zweite Gespräch – offenbar ohne konkretes Ergebnis.
Wieder etwa sechs Wochen später vereinbart der Patient ein drittes Gespräch. Er berichtet, dass er in den letzten drei Wochen weniger Schmerzen gehabt habe, auch grübele er weniger und mache mehr Aktivitäten. Auch die Medikation habe er herunterschrauben können. Wir erforschen genauer, wie diese Veränderungen aussehen, welche Erklärungen dafür herangezogen werden können, was wir konkret tun kön nen. Der Patient macht am Ende deutlich, dass er noch einen Termin möchte, weil er noch ein drittes Projekt – zwei wurden als Aktivitäten von ihm selber entwickelt – von uns hören möchte.
Dieses vierte – und bis heute letzte – Gespräch findet etwa fünf Wochen später statt. Es beginnt damit, dass Arzt und Psychologe jeweils mögliche dritte Projekte vorstellen – sie reichen von Bogenschiessn über Mitarbeit im Arbeitskreis für Heimat- bzw. Dorfgeschichte, künstlerische Gestaltungen bis hin zum Projekt „Mach‘ etwas anderes, egal was! „
Der Patient zeigt sich zufrieden und das Gespräch dreht sich noch einige Zeit da rum, wie genau der Patient auf seinen Körper achten kann- er kann beschreiben, welches Sitzen gut ist, dass das Liegen auf dem Bauch nicht gut ist, dass viel Bewegung hilfreich ist. Das Gespräch endet damit, dass der Patient diese Ideen einfach überschlafen wird.
Kommentar:
Wir verstehen diese Form der Zusammenarbeit als eine etwas andere Konsultation (s.u.), in der es uns darum geht, respektvoll das Leid und all die Möglichkeiten der Patientin herauszuarbeiten, ohne ihr vorschnelle Ratschläge oder Rezepte an die Hand zu geben. Wir wählen diese Form der Konsultation als Gelegenheit, sich dem Symptom, Krankheit, Leiden – aus unterschiedlichen Perspektiven zu nähern, Erfahrungen und Erleben der Patientin wertzuschätzen und Zielvorstellungen und Erwartungen aller zu konkretisieren. Leitidee unseres Handelns bleibt die Idee, dass vielfältige Beschreibun-
gen, die Leiden und Möglichkeiten respektieren und Ressourcen und Stärken herausstellen, sich gerade in solchen Situationen, wo offenbar „nichts“ mehr geht, als hilfreich und sinnvoll erweisen – indem sie nämlich neue Bedeutungsmuster hervorbringen, die übersprachliehe Zuschreibungen (Umdeutungen, Komplimente, Anerkennen, Loben, Vorteile, etc.) weitere Optionen erkennen lassen.
Seitdem ist etwa ein Jahr vergangen, die ärztliche Krankengeschichte verzeichnet einen drastischen Rückgang der Termine und der Klagen über Schmerzen.
In einer Übersicht (Abb. 1) ist der Verlauf nachgezeichnet – was Arztbesuche, Anzahl der Rezepte und Kosten angeht.
Dabei ist zu bedenken, dass die Kosten durch mitbehandelnde bzw. hinzugezogene (Fach-)ÄrztInnen nicht geschätzt werden konnten. Diese Konsultationen sind unter der Abbildung aufgelistet und dürften ein Vielfaches der Kosten der Allgemeinarztpraxis ausmachen.
Angesichts einer Präsentation dieses Konsultations-Modells im Rahmen des ärztlichen Praxisnetzes für die Region Flensburg hatten wir auch einige Patientinnen eingeladen, u.a. auch den „Schmerzpatienten „, damit diese über ihre Erfahrungen mit diesem Modell (nicht über ihre Symptomatik) berichten konnten. Der Patient wollte gerne kommen, musste allerdings kurzfristig absagen und schickte unaufgefordert das folgende Fax an die Arztpraxis:
,,Leider kann ich am morgigen Gespräch aus zeitlichen und beruflichen Gründen nicht teilnehmen. Zu dem von Ihnen genannten Thema möchte ich aber meine Eindrücke und Erfahrungen hier schildern. Diese können Ihnen vielleicht weiterhelfen:
Vorteile :
- Die Einhaltung der Termine von allen drei Parteien war sehr positiv.
- Ich habe viel Zeit gespart.
- Die Therapie fand an einem mir als Patienten gut bekannten und vertrauten Ort/Zimmer statt.
- Es herrschte Ruhe und keine Praxishektik.
- Weite Fahrten und somit Kosten entfielen.
- Hausarzt und Psychologe konnten sich vor, während und nach der Behandlung direkt unterhalten und sich untereinander abstimmen. Es brauchten keine langen Befundberichte usw. geschrieben und ausgetauscht werden. Es wurde viel Zeit und Geld gespart.
- Während der Behandlung konnten Probleme sofort in der Dreier-Beziehung Hausarzt-Patient-Psychologe geklärt werden.
- Für mich als Patient war die Anwesenheit des Hausarztes sehr beruhigend und fördernd, da dieser meine Krankengeschichte mit allen Details über Jahre kennt.
- Behandlungsvorschläge…konnten…nach den Gesprächen inner halb kurzer Zeit umgesetzt werden. Das Warten auf Befundberichte usw. entfiel.
- Positiv bei dieser Behandlungsmethode ist, dass sechs Augen und drei Köpfe mehr sehen, erkennen und vorschlagen können als vier Augen und zwei Köpfe.
Nachteile:
In meinem Fall musste ich die Kosten selber tragen. Wünschenswert wäre eine Übernahme der Kosten durch die Krankenkassen oder eine 80/20%-Lösung
Zukunftsaussichten
Ich würde mir in Zukunft wünschen, in einer Hausarztpraxis viele ver schiedene Angebote vorzufinden. Fachärzte [Spezialisten] könnten an bestimmten Tagen ihre Arbeit /Leistung zusammen mit dem Hausarzt in dessen Praxis anbieten. Dem Patienten kann in kurzer Zeit geholfen werden. Viel Zeit und Geld würde gespart werden.
…anders betrachtet
In der Fachliteratur beginnt erneut die Diskussion um die Frage „was wirkt? “ – sind es spezifische Faktoren des jeweiligen Modells oder sind es unspezifische Faktoren? Welche Bedeutung haben die Faktoren, die z.B. das lösungsorientierte Modell betont? Gilt das Dada-Verdikt (aus Alice im Wunderland): «Jeder hat gewonnen und jeder verdient einen Preis»?
AsAY und LAMBERT (1999) kommen nach einem umfassenden Überblick der empirischen Forschung zur Ansicht, dass die Daten bestätigen, dass Therapie wirkt – ,,dass etwa 75% der Klientinnen nach 26 Sitzungen oder 6 Monaten wöchentlicher Therapie signifikante Besserungen zeigen“ und dass „selbst mit so wenig wie 8 oder 10 Sitzungen etwa 50% der KlientInnen klinisch bedeutsame Änderungen zeigten“ (a.a.O., S. 25) – allerdings, und dieses Ergebnis sollte beachtet werden, zeigen Forschungsergebnisse, dass Änderungen dann eher langfristig sind, wenn Klientinnen ihre Änderungen ihren eigenen Bemühungen zuschreiben“ (a.a.O., S. 27). Die weitreichendste Schlussfolgerung betrifft nun eben die sog. Wirkfaktoren: ,,Die meisten Übersichten kommen zu dem Schluss, dass es kaum Anzeichen für Unterschiede der Effektivität zwischen den verschiedenen therapeutischen Schulen gibt“ (a.a.O., S. 28). Und AsAY und LAMBERT leiten aus ihrer Übersicht der vorliegenden Forschungen ab, dass folgende allgemeinen Faktoren für die Wirkung von Therapien bedeutsam sind:
- Klientlnnenvariablen und extratherapeutische Ereignisse,
- Beziehungsfa ktoren,
- Erwartungen und Placebo-Effekte,
- Faktoren der Technik und des Modells,
wobei die den jeweiligen Faktoren aufgrund der Forschungsdaten zuge schriebenen Anteile an der Wirkung [,,outcome“] besonders interessant sind:
- Klientlnnenvariablen und extratherapeutische Ereignisse – 40%,
- Beziehungsfaktoren – 30%,
- Erwartungen und Placebo-Effekte – 15%,
- Faktoren der Technik und des Modells – 15%.
Anders gesagt – nicht die Therapeutin, sondern die Klientin ist die Heldin der therapeutischen Geschichte – in Anlehnung an das afrikanische Sprichwort „Solange Löwen noch keine eigenen Geschichtsschreiber haben, wird jede Jagdgeschichte den Jäger glorifizieren“ (TALLMAN & BOHART, 1 999, S. 91 ff) .
Diese Beschreibungen verstehen wir als eine Bestätigung unseres konsultativen Vorgehens, in dessen Zentrum wir die Ressourcen und Kompetenzen der Kundin1 stellen und uns bemühen, in Übereinstimmung mit den Zielen und Erwartungen der Kundin an diese anzuknüpfen.
Das ganze Projekt, eine Anwendung ressourcenorientierter Ideen in ei nem interdisziplinären Praxisfeld, haben wir anfangs so beschrieben (Hansen-Magnusson, Hansen-Magnusson & Hargens, 1998; Hargens, Hansen-Magnusson, Hansen-Magnusson, 1999):
Ein Konzept …
Wir möchten kurz ein Projekt vorstellen, das wir seit Mai 1997 im Rahmen einer allgemeinärztlichen Praxis auf dem Lande im Norden Schleswig-Holsteins praktizieren. Dabei setzen wir voraus, dass ein umfassender Verbesserungsbedarf der psychotherapeutischen Versorgung in all ihren Spielarten besteht.
Seit Mitte der 80er Jahre arbeiten wir in Form von Empfehlungen zusammen, d.h. bei der Notwendigkeit einer Psychotherapie nannten die Ärztinnen auch den Namen des ausserhalb der kassenärztlichen Versorgung tätigen Psychologen, um den Betroffenen mehr Möglichkeiten zu geben, auch tatsächlich einen Therapieplatz zu bekommen.
Anfang der 90er Jahre hatte sich diese Zusammenarbeit eingespielt, insbesondere da aufgrund der spezifischen therapeutischen Ausrichtung – systemische Therapie, Ressourcen- und Kundinnen-Orientierung, Kurztherapie – Termine meist rasch angeboten werden konnten. Nur wurde dabei immer deutlicher, dass auch im Rahmen der ärztlichen Versorgung eine Art „psychotherapeutisch orientierte Konsultation“ durchaus von Nutzen sein könnte – für beide Seiten, Ärztinnen und Patientinnen. Diese Idee sowie eine grössere Vertrautheit von uns allen mit den Ansätzen der jeweils anderen brach der Idee Bahn, eine konkretere Zusammenarbeit zu initiieren.
Dabei gingen wir von folgenden Überlegungen aus:
In der Gesundheitsversorgung wird bisher weitgehend zwischen somatischer und psychischer Behandlung unterschieden (und getrennt). Im Rahmen der Psychosomatik wird zwar beiden Aspekten Beachtung geschenkt, allerdings i.d.R. immer in verschiedenen und von einander getrennten Settings, die damit als entweder somatisch oder psychotherapeutisch definiert (und getrennt) bleiben.
Bekannt ist,
- dass nicht Krankheiten, sondern Menschen behandelt werden, bei denen immer ein psychosomatisches Zusammenspiel gegeben ist,
- dass bei der Behandlung jeder Störung psychische Faktoren ebenso mitspielen wie somatische Faktoren,
- dass die Behandlung und Beachtung dieser Faktoren gegenwärtig entweder durch Zu- bzw. Überweisungen an Spezialisten oder durch einseitige Bevorzugung eines Aspektes gehandhabt wird.
In unserem Projekt sollten die Faktoren in ihrer Gesamtheit gleichzeitig beachtet werden, indem konkret im selben Raum alle Fachleute zusammen mit den Klientinnen/Patientinnen arbeiten. Das macht das Besondere und Aussergewöhnliche dieses Projektes aus.
Vor diesem Hintergrund geht es also nicht darum, eine langfristige Psychotherapie anzubieten, sondern vielmehr darum, ziel- und passgenau akute Situationen positiv im Sinne einer verbesserten Gesundheit bzw. Krankheitsbewältigung zu verändern.
Das bedeutet, auf kurz therapeutische Verfahren zurückzugreifen, die vorhandene Ressourcen nutzen. Dies hat Auswirkungen auf das Krankheitsverständnis aller Beteiligten und eröffnet neue und weitere Handlungsoptionen.
Dieses Grundverständnis – die gleichberechtigte und konkrete Zusammenarbeit bei akutem Anlass und bei chronischem Krankheitsverlauf – unterscheidet das Projekt von traditionellen Ansätzen, die zumeist neben somatischer eine Psychotherapie anbieten und durchführen.
Es geht, um das hervorzuheben, dabei nicht um eine Krisenintervention, sondern um ein Einbeziehen zusätzlicher Perspektiven in die laufende Behandlung. Es handelt sich bei diesem Expertinnen-Treffen daher weder um klassische Medizin noch um klassische Psychotherapie – es ist, so wurde uns im Verlauf des Projekts immer deutlicher, etwas anderes, für das uns zurzeit noch ein stimmiger Begriff fehlt.
Das für uns Bedeutsame besteht in der gleichberechtigten Zusammenarbeit aller Beteiligten – Patientin, Ärztin, Psychologischer Psychotherapeut. Den Rahmen bildet das Interesse am Wohlergehen der Patientin und dies wird von den Beteiligten durchaus unterschiedlich gesehen und bewertet. In diesem Projekt geht es dann darum, diese. unterschiedlichen Perspektiven zusammen mit der Patientin/ Kundin in eine Form zu bringen, die den Wünschen, Zielen und Anliegen der Beteiligten passender entspricht. In diesem Sinne werden somatische Aspekte ebenso thematisiert wie psychologische oder soziale Aspekte und Alltagstheorien sowie konkrete Lebensumstän de – genau das macht für uns das gleichberechtigte Einbeziehen aller Perspektiven aus und das macht es leichter [nicht zu verwechseln mit einfacher!], die vorhandenen Ressourcen und Kompetenzen einzubeziehen und zu nutzen, ohne Krankheiten, Probleme oder Dilemmata deshalb abzuwerten oder weniger einzubeziehen.
…und erste Auswertungen
Wir wollten zunächst mit dieser Form der Zusammenarbeit Erfahrungen sammeln und arbeiteten in einer halbjährigen Projektphase (Mai – November 1997) einen Nachmittag die Woche in diesem Projekt. Die Ärztinnen schlugen, wenn sie es für angebracht hielten, ihren Patientinnen vor, in den Räumen der Praxis, allerdings klar getrennt von der ärztlichen Praxis, ein Gespräch mit einem Psychologen zu führen. Die Entscheidung blieb den Patientinnen überlassen, die die Termine direkt über die Mitarbeiterinnen der Arztpraxis vereinbaren konnten. An dem ersten Gespräch nahm die Patientin teil sowie die Ärztin und der Psychologische Psychotherapeut. In diesem (Erst-) Gespräch ging es immer darum, herauszuarbeiten, welche Ideen, Vorstellungen, Anliegen und Ziele aufseiten der Ärztin und der Patientin zu diesem Gespräch geführt hatten.
Diese Form der Arbeit hatte in unseren Augen mehrere Vorteile, z.B. kurze Wege, Einbettung der therapeutischen Arbeit in den somatischen Bereich, ziel- und kundlnnenorientiertes Vorgehen, freie Entscheidung der Patientin. Als Nachteil sind ausschliesslich materielle Aspekte zu nennen: die Eigenfinanzierung und die eingeschränkte Kooperation, da keine direkte Überweisung möglich ist. Das Problem der Eigenfinanzierung lösten wir in der Projektphase so, dass das (Erst-) Gespräch kostenlos war, weitere Sitzungen allerdings – in Absprache – zu bezahlen waren.
Eine erste sondierende klinische Evaluation wurde von uns im Januar 98 durchgeführt. Wir untersuchten die medizinischen Daten in Hinblick auf Diagnose und Häufigkeit des Ärztinnen-Besuchs vor dem „Projekt-Gespräch“ und verglichen dies mit den Diagnosen und der Häufigkeit der Ärztinnen-Besuche nach dem „Projekt-Gespräch“. In der Erprobungsphase wurde mit 32 Patientinnen/Kundinnen gearbeitet. Das Alter lag zwischen unter einem Jahr und über 60 Jahren, von denen 12 Männer bzw. Jungen und 20 Frauen bzw. Mädchen waren.
In 24 Fällen kam es zu einer einzigen Sitzung, in 4 Fällen zu 2 Sitzungen und lediglich in 4 Fällen zu mehr als zwei Sitzungen. 28 Fälle gelten als „beendet“, in lediglich 4 Fällen läuft die Behandlung weiter .
Aufgrund der vorliegenden Informationen wurde die Veränderung der Symptomatik sowie die Häufigkeit des Arztbesuches von uns anhand einer fünfstufigen Skala eingeschätzt. Diese subjektive Einschätzung sollte einen ersten Hinweis liefern und kann eine eingehende, stärker unabhängige Ergebniskontrolle nicht ersetzen. Wir gaben in 14 Fällen eine maximale positive Bewertung (++), in 13 Fällen eine positive (+), in 4 Fällen war uns der Effekt unklar(?) und lediglich in einem Fall konnten wir keinen Effekt beobachten (-).
Aufgrund dieser Daten bewerten wir das Projekt als überaus erfolgreich. Die Besonderheiten des Projektes, das zeigen uns Gespräche mit Kolleginnen, liegen in folgenden Punkten:
- die Arbeit wird vom behandelnden Arzt koordiniert
- organische und psychotherapeutische Aspekte werden gleichberechtigt und gleichwertig einbezogen und berücksichtigt
- kurze Wege ohne Diskriminierungen
- Vertrautheit des Ortes
- Nutzen der Eigenverantwortung der Patientinnen
Dies findet sich auch in Angaben der Patientinnen/Kundinnen wieder, die einerseits betonen, dass die kurzen Wege hilfreich sind wie die vertraute Umgebung und die andererseits erfreut sind über den sofortigen Beginn der Arbeit (Erst-Gespräch), wenn sie sich dazu entschlossen haben.
Wir sind sehr daran interessiert, mit KollegInnen in einen Erfahrungsaustausch zu treten, die ähnlich arbeiten, ähnliche Erfahrungen machen oder Anregungen haben.
Mittlerweile ist die Zeit vergangen, unsere Erfahrungen haben sich ausgeweitet und das Modell selber hat zunehmend Anerkennung gefunden. So ist es unter der Bezeichnung „Psychosomatisches Konsil“ zu einem Projekt des Praxisnetz Region Flensburg geworden und wird mittlerweile auch in weiteren Ärztinnen-Praxen angewendet.
Dabei hoben die anwesenden Kundinnen/Patientinnen übereinstimmend folgende positiven Aspekte hervor:
- Vertrauen in die bekannte Umgebung der ärztlichen Praxis
- Gespräch zwischen Ärztin und Psychologen in Anwesenheit der Betroffenen war interessant
- Gespräch wurde von Zielen, Interessen der Kundin/Patientin bestimmt
- Bestätigung und Wertschätzung der eigenen Person
- Respektieren jeglicher gezeigter Verhaltensweisen (auch von „störenden“ Kindern)
Was ist das bloss für ein Kind…
Eine Mutter, nennen wir sie Frau Meier, hatte über eine Kundin von der Möglichkeit der Konsultation erfahren und einen Termin abgemacht. Sie erschien mit ihrer Mutter, Frau Kraft, und ihrem 2jährigen Sohn Benno. Frau Kraft wartete draussen, Frau Meier und Benno nahmen am Gespräch teil. Benno hatte einen Ball dabei, weinte und greinte und versuchte seine Mutter dazu zu bringen, dass er nach draussen zu seiner Oma gehen konnte.
Wir – Ärztin und Psychologe – fragten als erstes nach dem Ziel und der Erwartung von Frau Meier: «Ich möchte eine Lösung. Wie ich besser mit ihm [Benno] umgehen kann.“ Auf Nachfragen beschrieb Frau Meier, dass Benno schreie, weine, sie sogar schlage, keine Ruhe gebe und sie selber sehr unterschiedlich reagiere, je nach Stimmungslage. Wir baten Frau Meier, genauer zu beschreiben, wie sie gerne mit Benno umgehen möchte, welche Lösung sie von uns wünsche. Frau Meier beschrieb weitere belastende Situationen aus ihrem Alltag, während Benno immer neue Versuche unternahm, seine Mutter aus dem Gespräch zu ziehen, sie zu veranlassen, mit ihm rauszugehen.
Im Gespräch der beiden Fachleute miteinander über das, was wir in unseren Köpfen bewegen (,,Meta-Dialog“ , HARGENS & GRAU, 1994) – ,,was geht Ihnen durch den Kopf, wenn Sie so hören und sehen und erleben, was Frau Meier und Benno tun?“ ,,Frau Meier wünscht sich von uns eine Lösung – welche Ideen haben Sie dazu, was wir ihr anbieten können?“
– thematisierten wir Fragen der Grenzsetzung, der Klarheit, der Normalität, der stärkenden und einschüchternden Reaktion des sozialen Umfeldes. Dabei formulierten wir vorsichtig, einladend, anbietend, tastend, eben im Konjunktiv als Möglichkeit.
Wir bewunderten auch, wie gelassen Frau Meier mit Benno umging – und fragten uns, wie angesichts dieses gelassenen Umgangs ihre Lösung aussehe. «Ja, so; nur kann ich das sonst nicht.“ «Wie schaffen Sie das jetzt hier, wo auch wir Ihnen zugucken? “ Frau Meier hatte keine Antwort, sondern beschrieb sehr rasch wieder belastende Alltagssituationen, wobei sie sich die Schuld an Bennos Verhalten zuschrieb- sie sei eben nicht immer ruhig.
Wir fragten erneut nach dem Ziel – eine Lösung für Benno zu finden oder sich selber zu verändern, nur guter Stimmung zu sein- worum sollte es heute gehen?
Dabei zeigte Frau Meier in der konkreten Situation sehr gekonntes Verhalten, das wir immer wieder lobend betonten – sie sei selber ganz überrascht, dass sie das könne. Wie sie das mache, wollten wir wissen. Kopfschütteln. Wir fragten sie nach ihrer Selbsteinschätzung als «gute Mutter» auf der 10er-Skala befand sich Frau Meier bei einer 5, wobei sie gerne bei 7 oder 8 wäre. Wer sie dabei unterstütze, wollten wir wissen.
Frau Meier wusste niemanden – jeder machte letztlich ihr Vorwürfe, schrieb ihr die Schuld zu. Wie sie es angesichts solcher Zuschreibungen schaffe, hier so gekonnt und gelassen mit Benno umzugehen – keine Antwort. Was anders wäre, wenn sie Unterstützung erhalte? Sie würde Zeit für sich haben, das wäre gut. Wir wendeten uns diesem Thema zu und fragten, wie sie das schaffen könne – und Frau Meier produzierte Ideen und war sehr zuversichtlich, dass sich das positiv auswirken w ü r de. Wir fragten, wie wir es anstellen könnten, dass sie ihre Idee auch tatsächlich umsetzt – keine Antwort. Wir fragten, wie sie es schaffte, hier und heute so gekonnt mit Benno umzugehen? Sie meinte, weil sie sich auf Wichtiges konzentriere, auf etwas, das ihr wichtig ist. Was wir kräftig unterstrichen.
Wir fragten, welche Lösung Frau Meier heute noch gerne von uns hätte. Sie habe schon genügend Ideen und das Gespräch endete.
Im April 1999 erhielten wir unaufgefordert und überraschend eine Postkarte (mit der Diddl-Maus und dem Satz „Hab ’n ziemlich schlechtes Gewissen!“) mit folgendem Text:
«Hallo Herr Hargens, ich melde mich ziemlich spät (vielleicht erinnern Sie sich kaum an mich: Tochter von Frau Kraft), habe aber Erfolg zu melden. Benno geht seit gut 4 Wochen 2x in der Woche zu einer Tagesmutter. Es bekommt uns sehr gut. Nochmals vielen Dank und ich werde es bei meinem nächsten Besuch wieder gut machen. Viele Grüsse an Frau Magnusson, auch ihr vielen Dank. Ihre Bianka Meier.»
… zum Abschluss
Auch hier waren wir bemüht, unsere Haltung – respektieren, wertschätzen der vorhandenen Kompetenzen, Lösungen der Kundin suchen und gestalten – konsequent umzusetzen. Hilfreich erweist sich dabei immer wieder die Möglichkeit, die Fachlichkeit von Medizin und Psychotherapie zu nutzen, indem wir als Fachleute miteinander über unsere Gedanken in Anwesenheit der Kundin reflektieren – offen, respektvoll, als Möglichkeit (HARGENS, 1999; O’HANLON, 1999; O’HANLON & BEADLE, 1998).
Wir sind überzeugt, dass unsere Haltung mit bestimmten Erwartungen verbunden ist (Wirkfaktor 3: Erwartung und Placebo-Effekt), die sich positiv auf die Beziehungsgestaltung auswirken (Wirkfaktor 2: Beziehungsfaktoren) und die zugleich die Ressourcen der Kundin einbeziehen (Wirkfaktor 1: Klientlnnenvariablen und extratherapeutische Ereignisse). Auf diese Weise, so könnten wir überspitzt formulieren, sorgen wir bereits für eine 85%ige Wahrscheinlichkeit eines wirkungsvollen Ausgangs – eine Maxime des Handelns, die wir von FR1EDMAN (1999) gelernt haben: «Wirksam handeln bei begrenzten Ressourcen.»
Die Literaturangaben können gerne eingefordert werden: <email-pii>
Und auch Jürgen Hargens darf gerne zum Artikel befragt und kontaktiert werden (bitte mit Betreff wilob-news-Artikel): <email-pii>, www.juergenhargens.de
Der Originalartikel ist erschienen in: Jürgen Hargens/Wolfgang Eberling (Hrsg.): Einfach kurz und gut. Teil 2. Ressourcen erkennen und nutzen. Dortmund: borgmann, 2000.
Zu diesem letzte Artikel ist auch ein Buch erschienen, von dem es noch eine Restauflage beim Verlag gibt: Jürgen Hargens, Bengta Hansen-Magnusson, Ernst Hansen-Magnusson Psychotherapie und Medizin oder Zusammenarbeit – ein wenig anders … Skizze eines erfolgreichen Modells. Dortmund: Verlag modernes lernen, 2008.