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Orale und intravenöse Eisentherapie, Berechnung des Eisenbedarfs und spezielle Aspekte je nach Risikogruppe
Die Symptome eines Eisenmangels ohne Anämie (Fatigue, eingeschränkte Leistungsfähigkeit und Thermoregulation, Haarausfall sowie kognitive Störungen) sowie das Hämoglobin bei Eisenmangelanämie sprechen nachgewiesenermassen auf eine Eisentherapie an. Bei einem Ferritin < 30 µg/l und Klagen einer Patientin oder eines Patienten über entsprechende Symptome eines Eisenmangels ist eine Behandlung indiziert, wenn keine Anhaltspunkte für eine andere Ursache der Beschwerden vorliegen.
Ferritinwerte zwischen 30 und 50 µg/l entsprechen einer Grauzone, wo individuell über einen Therapieversuch mit Eisen diskutiert werden kann. Bei einem Ferritin > 50 µg/l wird bei fehlenden begleitenden Entzündungszeichen von einem genügend grossen Eisenspeicher ausgegangen. Ohne nachgewiesenen Mangel darf keine Eisensubstitution erfolgen, da der Körper über keine Regulationsmechanismen verfügt, um überschüssiges Eisen auszuscheiden, und eine Eisenüberladung potentiell gefährlich ist.
Die Substitution des Eisens erfolgt entweder oral oder intravenös, je nach Verträglichkeit und Begleitumständen. Mittels Ernährung kann nur etwas erreicht werden, wenn der Eisenmangel die Folge einer unausgewogenen Diät war.
Der Eisenbedarf hängt vom Hämoglobin- sowie vom Ferritinwert ab. Er berechnet sich aus dem Hb-Defizit und dem Speicherdefizit:
Hb-Defizit (z.B. 30 g/l) x Blutvolumen (ca. 5 l) x 3.4 (3.4 mg Eisen pro g Hb) + Ferritin-Defizit (Ziel Ferritin 100 µg/l) x 10 (1 µg/l entspricht ca. 10 mg Eisen). Manchmal wird das Ferritin auch in ng/ml angegeben.
Beispiel
Patient mit einem Hb von 76 g/l und einem Ferritin von 8 µg/l; Ziel Hb ist 130 g/l
Der totale Bedarf beläuft sich damit auf ca. 1’800 mg Eisen (1'800 mg Eisen i.v. oder 18'000 mg oral, da wegen schlechter Resorption und nicht 100%-iger Compliance nur ca. 10% "im Blut ankommen").
Die orale Eisensubstitution ist bei den meisten Patienten mit Eisenmangel nach wie vor die Therapie der Wahl, obwohl der Wirkungseintritt gegenüber der parenteralen Gabe verzögert ist. Empfohlen wird ein Beginn mit 80-100 mg Eisen pro Tag und eine Steigerung der Tagesdosis auf 200 mg Eisen ab der zweiten Therapiewoche. Zweiwertiges Eisen wird ca. eine Stunde vor der Mahlzeit optimal resorbiert. Dreiwertiges Eisen hingegen sollte mit den Mahlzeiten geschluckt werden. Meistens ist eine Therapiedauer über 3-6 Monate erforderlich.
Der Entscheid, ob ein Präparat mit zweiwertigem oder dreiwertigem Eisen zum Einsatz kommt, muss individuell erfolgen. Die Verträglichkeit von dreiwertigem Eisen ist besser als diejenige von zweiwertigem, wie eine im Jahr 2007 publizierte Metaanalyse gezeigt hat [1]. Häufigste Nebenwirkungen sind Magen-Darm-Störungen wie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Obstipation oder Krämpfe. Dies hat insofern eine Bedeutung, dass die Abbruchrate der oralen Eisentherapie im klinischen Alltag ca. 20% beträgt. Zweiwertiges Eisen hingegen soll besser resorbiert werden als dreiwertiges; dieser Unterschied ist aber klinisch nicht relevant. Und da dreiwertiges Eisen in der Regel besser vertragen wird ist die Compliance und damit das Schlussresultat besser.
Die neuen in der Schweiz auf dem Markt verkauften intravenös applizierbaren Eisenpräparate sind gut verträglich und haben im Gegensatz zum früher angewendeten hochmolekularen Eisendextran sehr selten ernsthafte Nebenwirkungen. Bei erschöpften Eisenspeichern beträgt die insgesamt zu verabreichende Eisendosis ca. 1000 mg, bei Ferritinwerten <30 µg/l ca. 700 mg. Mit Eisencarboxymaltose steht eine neue Therapieoption zur Verfügung: 1000 mg Eisen können in 15 Minuten intravenös appliziert werden, was die Handhabung und Patientenfreundlichkeit verbessert. Bei Patienten ab 50 kg Körpergewicht können bis 1000 mg Ferinject auf einmal verabreicht werden.
Intravenös appliziertes Eisen ist vor allem in folgenden Situationen indiziert:
Bei chronischer Niereninsuffizienz, Malignomen, rheumatoider Arthritis und Herzinsuffizienz kann ein funktioneller Eisenmangel bestehen. Bei diesen Patienten ist das Ferritin normal oder hoch, dieses kann jedoch für die Erythropoese ungenügend genutzt werden. Orales Eisen ist in dieser Situation unwirksam, im Gegensatz zu intravenösem Eisen, welches helfen kann, die Transfusionshäufigkeit zu reduzieren [2]. Bei diesen Patienten steht die Erhaltung der Lebensqualität nicht selten im Vordergrund, metabolische Spätfolgen spielen eine untergeordnete Rolle.
In der Schwangerschaft repsektive bei der Geburtshilfe sowie einigen Krankheitsbildern gibt es spezielle Aspekte zu beachten: