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Malattie che vengono dal nulla
Le malattie professionali e gli infortuni differiscono in due punti fondamentali: causa ed effetto. Nelle malattie professionali il nesso è di rado evidente, perché le conseguenze si manifestano spesso solo a distanza di anni o decenni. È come se le malattie venissero dal nulla. Per un assicuratore queste premesse rendono arduo il compito di valutare i rischi e definire le misure di prevenzione.
Già le silicosi dovute al quarzo e in seguito le pneumoconiosi e le pleuropatie dovute all'amianto evidenziano dove sta la difficoltà principale: come è possibile riconoscere una malattia professionale e calcolare un rischio se i sintomi compaiono solo a distanza di anni? Dal quadro legislativo emerge poi una seconda domanda: quando è possibile affermare che i sintomi sono riconducibili all'attività lavorativa? E infine: come si stabilisce una chiara delimitazione rispetto a una «normale» malattia o - come nel caso delle lesioni dell'udito o delle articolazioni - rispetto all'usura dovuta all'età?
Se non vuole incorrere nel rischio di prendere decisioni arbitrarie, un'assicurazione deve poter appellarsi alla relazione tra causa e malattia. Non essendoci una definizione univoca di «malattia professionale», gli istituti di assicurazione si concentrano – non solo in Svizzera – sulle cause, o meglio sulle sostanze e sulle esposizioni che scatenano una malattia.
Tastare i pericoli
Agli inizi dell'assicurazione infortuni si trattava di procedere a tentoni per individuare le possibili «sostanze la cui produzione o il cui uso cagiona determinate malattie pericolose», questo il tenore ufficiale dell'articolo 47 dell'Ordinanza I sull’assicurazione contro gli infortuni del 25 marzo 1916. L'elenco, che comprendeva metalli pesanti, acidi e composti, era conosciuto nel linguaggio corrente come «lista veleni». Inizialmente conteneva 47 sostanze o gruppi di sostanze e fu ampliato già nel 1920 e in seguito anche nel 1928 e 1938. Nel 1953 la prescrizione venne sostituita con un nuovo elenco («elenco giusta l'art. 68 LAMI») che riportava 100 iscrizioni – non solo sostanze, ma anche malattie, come la febbre petecchiale, le tenosinoviti o l'insolazione). La «lista veleni» è quindi scomparsa dal vocabolario assicurativo.
Il cosiddetto «eczema da cemento», a quei tempi una delle allergie più diffuse nei cantieri, sottolinea le difficoltà incontrate nel ricondurre la causa di una malattia professionale a una determinata sostanza. Il cemento non figurava nell'elenco delle sostanze velenose, per cui l'eczema da cemento non veniva riconosciuto come malattia professionale. Questo è stato confermato dal Tribunale federale delle assicurazioni in una decisione del 1935. A nulla è valso il fatto che il cemento contenesse in via eccezionale anche una minima parte di calce che possiede un certo grado di causticazione cutanea. Il cemento non andava considerato alla stessa stregua della calce viva.
Questo formalismo giuridico non era soltanto apparente, ma anche sostanziale e sistematico. Già durante l'elaborazione del primo elenco dei «veleni», il Consiglio federale sosteneva – in contrasto con la raccomandazione di Daniele Pometta, medico capo della Suva – che la polvere fosse solo un fenomeno secondario indesiderato e non una sostanza. Perciò, la pneumoconiosi non poteva essere riconosciuta come una malattia professionale. Con la stessa argomentazione, il Consiglio federale misconosce anche l'aria compressa e i bacilli come causa di malattie professionali. L'aria e gli organismi viventi non sarebbero di fatto sostanze. Nel 1928 fece un'eccezione, acconsentendo all'iscrizione del carbonchio nell'elenco.
La Suva risponde con la volontarietà
Cosa poteva fare la Suva? Sin dagli inizi si era data la possibilità di indennizzare volontariamente le malattie professionali. Risale infatti al 1918 la decisione del Consiglio di amministrazione di creare una «clausola di salvaguardia».
Di questa clausola si avvale in più occasioni. Già nel 1918 la applica per l'eczema da cemento, le tenosinoviti, le congiuntiviti e le screpolature della pelle dovute al freddo, nel 1932 per la silicosi, nel 1939 per l'asbestosi. Dopo un ulteriore aggiornamento dell'elenco delle sostanze pericolose, avvenuta nel 1956, la Suva ribadisce il suo approccio introducendo una «clausola generale per l'indennizzo di tutte le affezioni chiaramente riconducibili a un'attività lavorativa» allo scopo di «colmare le lacune legislative... nell'interesse di una prassi possibilmente equa in materia di indennizzi». Le nuove disposizioni si applicavano tra l'altro alle borsiti (dovute a pressione), alla sordità e all'ipoacusia (dovute a rumore), nonché alle lesioni agli occhi (cataratte dovute a soffiatura del vetro).
Spesso il legislatore si è allineato: nel 1938 con la silicosi e nel 1953 con l'asbestosi. Ma su un punto essenziale – ovvero sulla questione dei lunghi tempi di latenza delle malattie professionali – non si è mosso fino al 1963. Per decenni la Suva si fece così volontariamente carico anche di prestazioni per malattie che non si erano manifestate «entro un tempo ragionevolmente breve» come previsto dalla legge. A questa soluzione pragmatica per gli assicurati venne tuttavia data una base giuridicamente vincolante solo con la modifica della legge del 1963. Simultaneamente vennero inserite nell'«elenco giusta l'art. 68 LAMI» anche sostanze come il catrame, la pece, l'olio minerale o la paraffina, nonché le malattie che la Suva indennizzava dal 1956 (dovute a pressione, rumore o abbagliamento).
Un'evoluzione «quasi precipitosa»
La Suva è sempre confrontata con nuovi quadri clinici e con nuovi fenomeni. Nel 1937 Adolf Ingold, direttore dell'agenzia del circondario di Berna (1915–1948), scrive all'amministrazione centrale a Lucerna:
«Con l'evoluzione quasi precipitosa dei metodi di fabbricazione e l'utilizzo di sostanze chimiche sempre nuove, soprattutto solventi e leganti, queste malattie sono diventate più numerose. Sovente non vengono riconosciute, le vittime non ricevono cure adeguate, le fonti di pericolo non vengono né individuate, né contrastate.»
A quei tempi, l'attenzione era rivolta in particolare alla polvere di quarzo, responsabile della silicosi, al piombo contenuto nelle vernici, al mercurio e al solfuro di carbonio. Le vernici al piombo scomparvero solo negli anni Quaranta, in compenso si presentò il problema della benzina al piombo. Già negli anni Trenta si delineò un altro fenomeno, le malattie causate dalla pressione. I lavori subacquei venivano allora eseguiti in campane iperbariche. La cosiddetta «malattia dei cassoni» che ne poteva derivare si manifestava a seconda dei casi anche solo dopo anni. Tra le cause di malattia su cui si concentrò la Suva dopo la Seconda guerra mondiale figuravano il benzene, il trizio, il radon, ma anche il rumore e l'amianto.
Nel 1936 nasce il Servizio medico del lavoro
Alla suddetta evoluzione «quasi precipitosa» la Suva reagì con la creazione di una divisione interna al Servizio medico che si occupava delle malattie professionali. Nel 1936 nasce così il Servizio medico del lavoro, costituito da un medico e da un chimico, che aveva il compito di svolgere ricerche sull'insorgenza e sul trattamento delle malattie professionali e in particolare delle intossicazioni.
Negli anni Quaranta il Servizio medico del lavoro assunse un'importanza sempre maggiore con la rapida diffusione della silicosi. Nel 1948 contava già tre medici, il terzo medico del lavoro si occupava della Svizzera occidentale.
I tre medici si concentrarono sui controlli medici degli assicurati: a partire dal 1946 non solo dei lavoratori che già soffrivano di una malattia professionale, ma anche dei dipendenti delle aziende che svolgevano attività a rischio di silicosi. Gli esami di idoneità a carattere profilattico si limitavano inizialmente alla silicosi, ma la Suva insisteva sulla possibilità di eseguire esami preventivi in generale. Nel 1961 il Consiglio federale diede il suo benestare, concedendo alla Suva un ampio diritto di prescrivere, ovunque risulti necessario, l'attuazione di misure mediche volte a combattere le malattie professionali.
96 000 esami in un anno
Questo innescò una straordinaria progressione. Nel 1950 i medici della Suva svolsero 2236 esami di idoneità, nel 1960 erano 3726. Dopo la modifica della legge, queste cifre subirono una rapida impennata. Nel 1970 venne superata la soglia dei 10 000 esami e nel 1972 quella dei 20 000. Nel 1975, dopo l'introduzione dei controlli di routine dell'udito, il numero di esami salì a quasi 55 000 e a circa 90 000 nel 1980. Nel 1999 raggiunse la quota massima con oltre 96 000 controlli, di cui quasi la metà riguardava la prevenzione dell'udito. In seguito il numero di esami calò e nel 2012 si attestava a poco meno di 70 000.
Il Servizio medico del lavoro, oggi «Divisione medicina del lavoro», ha sempre tenuto il passo. Nel 1975 fu creata una propria sezione, specializzata in profilassi medica per le malattie professionali. Oggi la Divisione medicina del lavoro della Suva conta 24 medici. Dal 2009 è affiancata dalla Divisione tutela della salute sul lavoro, che con una settantina di collaboratori si occupa di prevenzione delle malattie professionali nell'ottica dei singoli ambiti tecnici (come la chimica, la biologia, la fisica e l'ergonomia).
Cifre contenute, costi elevati
Questa evoluzione ha anche a che fare con la caparbietà della Suva che per dare un maggiore peso alla prevenzione delle malattie professionali ha dovuto conquistarsi un diritto dopo l'altro.Gli anni Cinquanta e Sessanta hanno visto l'emanazione di nuove ordinanze e disposizioni a cadenza quasi biennale. Gli elenchi delle sostanze sono stati ampliati e i valori limite ridotti, mentre la Suva ha ottenuto maggiori competenze e gli assicurati maggiori diritti. Nel 1968, la Suva pubblica il cosiddetto «elenco dei valori MAC» (concentrazioni massime nei luoghi di lavoro) con i valori limite riguardanti 370 gas e vapori, 75 polveri, nonché l'esposizione al rumore, al laser, al radar, ecc. Nel 1974 l'elenco comprendeva già 540 gas e polveri.
Nel 2017 venne pubblicata per l'ultima volta la versione su carta. Da allora l'elenco dei valori limite è disponibile come banca dati online. Nel 2018 – in pratica per i cinquanta anni dei valori MAC – i valori limite concernevano circa 750 sostanze di lavoro, microrganismi, radiazioni ionizzanti, campi elettromagnetici, rumore, vibrazioni, sovrappressione, calore e pesi. I valori limite vengono fissati ogni anno dalla apposita commissione che si riunisce nella sede della Suva.
Ci voleva una grande tenacia, perché le malattie professionali occupavano sempre un ruolo secondario in termini numerici. Nelle statistiche annuali costituivano solo l'1-3 per cento degli infortuni professionali notificati. I costi variavano invece tra il 5 e il 10 per cento sull'insieme delle spese dell'assicurazione contro gli infortuni professionali. Ciò era (ed è) dovuto all'alta mortalità nelle malattie professionali, soprattutto dovute a silicosi e, dall'inizio del nuovo millennio, ai mesoteliomi da amianto (cancro della pleura). Nel 2017, circa il 60 per cento dei casi di decesso nell'ambito dell'assicurazione contro gli infortuni professionali era riconducibile alle conseguenze di una malattia professionale.
La legge amplia il concetto di malattia
A incidere in modo decisivo sull'evoluzione numerica nell'assicurazione delle malattie professionali è la nuova Legge sull'assicurazione contro gli infortuni, entrata in vigore nel 1984. In primo luogo perché la Suva – insieme agli ispettorati cantonali dal lavoro – diventa responsabile della prevenzione degli infortuni anche nelle aziende che non sottostanno all'assicurazione obbligatoria. E in secondo luogo perché la legge introduce una nuova definizione di «malattia professionale». Il concetto di malattia professionale non era più circoscritto alle sostanze o ai lavori riportati in un elenco (che comunque veniva mantenuto), bensì contemplava nell'articolo 9 anche altre malattie «di cui è provato siano state causate esclusivamente o in modo affatto preponderante dall’esercizio dell’attività professionale.»
Nei successivi quattro anni le notifiche delle malattie professionali aumentano di oltre il 60 per cento, passando da 3021 nel 1983 a 4863 nel 1987. Anche il numero delle visite in azienda aumenta da circa 400 a oltre 1100 all'anno. Negli anni Novanta i casi di malattia professionale notificati iniziano a calare, da 4200 a 3400 all'anno. Sulla scorta delle migliorate misure di sicurezza nelle aziende e del calo del settore industriale in Svizzera, questo trend positivo è proseguito anche nel nuovo millennio. Nel 2012 sono state notificate alla Suva 2300 malattie professionali.
Gli ospedali quali fonti di pericolo
I cambiamenti strutturali hanno modificato anche il quadro delle malattie professionali. Alla fine degli anni Ottanta, quasi due terzi dei casi notificati riguardava l'apparato locomotore (tenosinoviti e borsiti) o la pelle (eczemi da contatto e usure cutanee).
Nel 1989 la Suva reagisce ai nuovi pericoli negli ospedali e negli studi medici. Sviluppa un programma prioritario pluriennale incentrato sulla manipolazione dei farmaci cancerogeni utilizzati nella chemioterapia, sui gas anestetici e – in risposta al virus HIV – sulla «prevenzione delle ferite da punta e da taglio con strumenti con possibili contaminazioni ematiche, nonché sull'evitare i contatti con sangue», come specificato nel rapporto intermedio del 1997. Una delle misure più importanti fu l'indossare guanti di gomma, con uno svantaggio significativo: negli ospedali si diffuse ben presto l'allergia al lattice, che nella variante innocua si manifestava con un eczema cutaneo. I guanti «talcati» risultavano pericolosi; la polvere poteva essere inalata e penetrare nelle vie respiratorie.
Parrucchieri, verniciatori a spruzzo, panettieri
Con l'improvvisa impennata dei casi di mesotelioma dopo l'anno 2000, l'attenzione dell'opinione pubblica e della Suva si focalizza sulla seconda ondata di ammalati da amianto. Ma l'amianto non era l'unico tema prioritario per la Suva. Nel 2015, mentre si delinea l'istituzione di una tavola rotonda per trovare una soluzione al problema amianto, nel suo rapporto di gestione rileva:
«Oltre ai 100 morti che si contano ogni anno a seguito delle esposizioni ad amianto, in Svizzera vi sono molte altre malattie professionali in parte gravi di cui si parla poco a livello di opinione pubblica.»
Ogni anno la Suva «si vede costretta a pronunciare una sessantina di decisioni di inidoneità» per i soli panettieri e gli addetti alla verniciatura a spruzzo, dovute alle polveri di farina e alle sostanze chimiche (isocianati) utilizzate nelle vernici.
Un numero elevato di «decisioni di inidoneità» riguarda anche le parrucchiere, che soffrono di allergie cutanee, causate dalle sostanze chimiche contenute in coloranti e preparati per capelli.
Nel 2015, tenuto conto anche del netto calo delle cifre complessive, la Suva ha riformulato i programmi di prevenzione delle malattie professionali: «La nuova strategia si prefigge di adattare gli interventi di medicina del lavoro ai rischi effettivi. La frequenza e l'entità delle visite profilattiche vengono quindi adeguate dove necessario. In molti casi gli screening si sono rivelati inutili. In futuro il focus si concentrerà soprattutto sul colloquio per informare e sensibilizzare i lavoratori e meno sugli esami strumentali. » Le priorità nelle attività di prevenzione riguardano, oltre l'amianto, la protezione della pelle, l'esposizione al rumore e l'esposizione ai raggi UV nei lavori all'aperto. Un rischio che acquista importanza economica crescente è dato anche dalle malattie muscolo-scheletriche, come il mal di schiena.
Immagine iniziale: Fonderia Sulzer a Winterthur. Foto di Paul Senn, FFV, Museo d'arte di Berna, Dep. GKS @ GKS