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introductionLes complications d'une radiothérapie se divisent en deux groupes qu'il est important de savoir reconnaître : les complications actiniques aiguës et chroniques.Les premières sont fréquentes, surviennent durant le traitement et évoluent jusqu'à six semaines après ce dernier ; elles sont très gênantes pour le patient, parfois impressionnantes pour le médecin, mais sont complètement réversibles pour autant que l'on n'ait pas dépassé un certain seuil de déplétion des réserves de cellules souches de la peau, des muqueuses et des épithéliums glandulaires exocrines. Par exemple, après application de schémas thérapeutiques très agressifs pour traiter des tumeurs ORL, il peut arriver que des patients présentent des ulcérations muqueuses qui perdurent plusieurs mois après le traitement. Les complications chroniques sont beaucoup plus rares, ne touchant qu'une minorité de patients, si les recommandations internationales concernant les doses limites à ne pas dépasser sont respectées. Leur apparition est plus insidieuse ; elles peuvent se développer à partir de six semaines après la fin de la radiothérapie, sont peu accessibles aux traitements et impliquent plutôt les cellules souches de la lignée mésenchymateuse, comme le tissu conjonctif de soutien, les muscles, les vaisseaux sanguins et lymphatiques, les cellules cardiaques, le système nerveux et le cristallin.La toxicité actinique peut être augmentée par une chimiothérapie ou une hormonothérapie concomitante, ou par l'existence d'une dénutrition. Elle peut au contraire être diminuée par une planification rigoureuse des traitements quotidiens, facilitée par les nouveaux équipements et les nouvelles techniques d'irradiation. Des médicaments radioprotecteurs comme l'amifostine (Ethyol®) en injection sous-cutanée ou intraveineuse quotidienne avant la séance de radiothérapie, ont montré une efficacité au niveau ORL en limitant la xérostomie aiguë et chronique,1 et au niveau thoracique en diminuant l'sophagite actinique et la toxicité pulmonaire aiguës.2Cet article passe en revue quelques réactions actiniques courantes en pratique quotidienne et propose quelques traitements.cas cliniqueUne patiente de 59 ans a bénéficié d'une chirurgie conservatrice pour un carcinome canalaire invasif bifocal du sein droit au stade pT1c, pN0, M0, G1, avec des récepteurs hormonaux positifs. Ce traitement a été suivi d'une hormonothérapie par 20 mg/ jour de tamoxifène, puis d'une radiothérapie jusqu'à 50 Gy du sein droit par deux champs tangentiels de photons, et enfin d'un complément d'irradiation de 20 Gy sur le lit opératoire par un champ direct d'électrons. Trois mois exactement après la fin de la radiothérapie, la patiente a repris contact en raison d'un état fébrile et d'une dyspnée. L'auscultation a permis de constater la présence de râles secs parenchymateux au niveau de la plage pulmonaire droite et la radiographie du thorax (face et profil) a révélé un infiltrat pulmonaire droit étendu. Le diagnostic de pneumonie actinique a donc été retenu et la patiente a bénéficié d'une corticothérapie à raison de 50 mg de prednisone par jour, traitement dont la posologie a été progressivement réduite et qui a permis une évolution clinique et radiologique rapidement favorable.peau et tissus sous-cutanésPour les dermites cutanées, il est souhaitable d'appliquer une crème hydratante et calmante après la séance dès qu'une réaction apparaît dans le volume d'irradiation : la Biafine® reste la référence ; un travail lyonnais récent 3 a montré un bénéfice peut-être supérieur avec le lait Calendula® que les patients semblent préférer lorsque la réaction cutanée est plus marquée. Peuvent aussi être proposés le Bépanthène® bleu, la pommade Pelsano®, l'huile d'amande douce ou d'abricot, la lotion Excipial® U. Durant la radiothérapie, il faut absolument éviter d'appliquer des crèmes contenant des métaux comme la Flammazine®, le Ialugen Plus® ou l'Oxyplastine® car elles augmentent l'effet des rayons ; ces préparations peuvent par contre être utilisées après la fin du traitement. Si le patient note une augmentation de l'irritation associée à un prurit lors de l'application, il s'agit probablement d'une réaction allergique au produit qui devra être remplacé par un autre.Lorsque la réaction devient plus marquée, avec érosion superficielle et exsudation, il peut être utile de «sécher» la surface par l'application d'éosine aqueuse 1% et d'appliquer ensuite des compresses grasses non adhérentes (Adaptic® ou Tulle gras®) pour éviter d'arracher la peau régénérée, puis des compresses sèches une à deux fois par jour. On peut aussi maintenir le milieu humide en utilisant des compresses de Jelonet® avec une crème ou en appliquant des mousses absorbantes de type Mépilex® sur les plaies, ceci après la fin de la radiothérapie.Si les tissus cutanés et sous-cutanés irradiés présentent une induration et un épaississement gênant persistants, on peut proposer un traitement vasoactif de pentoxifylline à raison de trois fois 400 mg par jour, associé à un antioxydant, la vitamine E, durant trois à six mois ; selon une étude non randomisée, ce traitement s'est montré efficace quel que soit le délai écoulé avant le début de l'application.4 Ces médicaments ne sauraient toutefois être administrés durant la radiothérapie afin d'éviter un éventuel effet radiosensibilisant.Des drainages lymphatiques ou des massages permettent souvent une bonne amélioration des symptômes locaux. En cas de lymphdème des membres, ils sont le pilier du traitement, en association avec des manchons de contention adaptés et confortables, et à la prescription d'un gel à base d'héparine, de diurétiques (avec prudence) et, éventuellement, de corticoïdes oraux en cas d'adénopathies compressives.La correction d'une hypoalbuminémie, liée à une diminution de l'état général, et la recherche d'une éventuelle hypothyroïdie sont recommandées. muqueusesLes irritations actiniques aiguës des muqueuses sont appelées mucites. Voici quelques propositions de traitement, en commençant par le haut du corps : Au niveau crânien, les patients peuvent présenter une otite externe et moyenne après radiothérapie de l'encéphale. L'application de gouttes auriculaires anti-inflammatoires durant quelques jours après contrôle otoscopique est généralement efficace. En cas de persistance des symptômes au-delà d'une dizaine de jours, l'avis d'un spécialiste en ORL est indiqué. Au niveau ORL, proposer des bains de bouche avec une solution de bicarbonate seul ou associé à d'autres substances astringentes, du Kamillosan®, du Siccoral® ou de l'Aspégic®, ce dernier devant être utilisé avec prudence en cas de thrombopénie secondaire au traitement oncologique. Des préparations à base de sauge, de thym ou de menthe peuvent également être efficaces. Les patients peuvent aussi sucer des pastilles de Bépanthène® ou de Mébucaïne®. En cas de douleurs importantes, un gel de xylocaïne ou à base de morphine peut être utile. Nous associons souvent la Mycostatine® (4 x 1 ml/j) ou le Diflucan®, de préférence en sirop, en cas d'aphtes étendus, avec des applications locales de Pyralvex®, de Solcoceryl® ou de Mundisal®.Si les douleurs sont importantes, il faut parfois recourir à la morphine en gouttes ou à des patchs d'antalgique majeur (Durogésic®/Transtec®). Un sirop d'antibiotique adapté aux germes de la sphère ORL sera parfois ajouté, mais seulement après prélèvement bactériologique. En cas de xérostomie persistante, des sprays d'eau minérale, du Glandosan®, des comprimés de Sulfarlem S25® ou de Salagen® peuvent être proposés. Une hygiène dentaire correcte est indispensable pour réduire le risque de développement de caries qui peuvent être dévastatrices. Les complications chroniques, de type ostéoradionécrose mandibulaire ou ulcération, nécessitent des gestes chirugicaux complexes de débridement, d'irrigation antiseptique et de greffes musculocutanées. Pour les problèmes gastro-sophagiens, on peut prescrire un antacide de la famille des inhibiteurs de la pompe à protons ou du sucralfate (Ulcogant®), du Muthesa®, ou des comprimés Rennie® à sucer. Il faut recommander aux patients de hacher la nourriture, de ne manger ni trop chaud ni trop froid et d'éviter le café. Si les apports deviennent insuffisants, il peut être nécessaire de prescrire des suppléments alimentaires liquides. Après chirurgie gastrique et radiothérapie, il faut penser à doser régulièrement et à long terme la ferritine et la vitamine B12 sériques qui peuvent être mal absorbées. Au niveau bronchique, le Prétuval® sirop est très efficace pour lutter contre l'hyperactivité induite par la radiothérapie. En cas de radiothérapie abdominale ou pelvienne, il est nécessaire de bien surveiller la tolérance de l'intestin grêle. Il faut palper régulièrement l'abdomen et s'enquérir de tous symptômes tels que nausées, diarrhées (qui peuvent être paradoxales chez un patient alité, recevant des opiacés et qui développe un fécalome avec écoulement de selles alentour), colite ou rectorragies. Un écoulement de selles par le vagin ou avec les urines est un signe en faveur de l'existence d'une fistule. En cas de diarrhées, administrer des régulateurs de la flore intestinale, éventuellement avec du lopéramide en réserve. Il faut aussi recommander aux patients d'adapter leur régime, de bien boire des solutions sucrées et salées et de compenser les pertes de sels minéraux. La mésalazine ou la sulfasalazine, utilisées pour traiter les maladies inflammatoires de l'intestin, n'ont pas montré de bénéfice.5Une culture des selles, avec recherche de la toxine de Clostridium difficile, est parfois utile.En cas de colique, la prescription prudente d'un antispasmodique peut parfois aider. Après radiothérapie pelvienne, une malabsorption de la vitamine B12 et du fer peut résulter d'une atteinte actinique chronique du grêle distal. Un dosage périodique est donc recommandé. Au niveau rectal, lors d'une radiothérapie de la prostate ou d'une lésion gynécologique, il faut distinguer la réaction aiguë, faite de ténesme, d'épreintes, de faux-besoins, d'émission de selles glaireuses et d'une symptomatologie hémorroïdaire, de la rectite actinique chronique. Dans la première situation, nous proposons aux patients d'adopter un régime pauvre en sel et peu épicé, d'éviter les alcools forts et de veiller à ce que les selles soient plutôt défaites. Les bains de siège de Kamillosan® sont très efficaces, et peuvent être suivis de l'application de crème contre les hémorroïdes (Proctoglyvénol® ou Sulgan®). Nous recommandons également d'appliquer de la Biafine® sur la marge anale.Le traitement de la rectite actinique chronique, notamment lorsqu'elle s'accompagne de saignements itératifs, est plus difficile. La prise d'un anticoagulant ou d'Aspirine cardio® favorise cette symptomatologie. L'évolution peut être spontanément favorable après plusieurs mois. Une rectoscopie ou une colonoscopie doivent être proposées en cas de persistance des symptômes afin de juger de l'étendue des lésions, de proposer un traitement et pour ne pas méconnaître un autre type de lésion plus proximale. Comme pour diminuer la fibrose sous-cutanée postactinique, des médicaments améliorant la circulation capillaire, comme le Venoruton®, le Doxium® ou le Trental® peuvent être proposés. Dans quelques études, l'administration, sous forme de lavement, de mousse de corticoïdes ou de sucralfate, a montré une certaine efficacité, mais son application est parfois difficile pour le patient (fréquence et durée).6,7 L'utilisation du laser ou de l'argon en quelques séances peut être envisagée en cas de télangiectasies étendues.8 En cas d'irritation actinique aiguë urétrovésicale se manifestant sous forme de pollakiurie, nycturie et dysurie, il faut recommander aux patients de bien boire et prescrire éventuellement un spasmolytique urinaire (anticholinergique ou a1-bloquants), un AINS ou, chez l'homme, un décongestionnant de la prostate à base de plante (Prostaflor ® par exemple). Une culture d'urine et, le cas échéant, une antibiothérapie courte peuvent être nécessaires. En cas de complication chronique, il faut adresser le patient à un urologue pour dresser un état des lieux et proposer un traitement local par voie endoscopique. Enfin, pour diminuer la sécheresse vaginale aiguë et chronique, nous proposons aux patientes de pratiquer des irrigations de Vagoclyss® deux fois par semaine ou de Replens®, ou l'application de capsules vaginales de Colpotrophine®, qui sont des hormones femelles très faiblement résorbées. Une dilatation manuelle avec un gel lubrifiant est parfois nécessaire afin d'éviter les synéchies et les sténoses vaginales symptomatiques.situations particulièresAprès une radiothérapie de la région cervicale, la fonction thyroïdienne peut devenir insuffisante chez environ la moitié des personnes traitées, ceci plusieurs mois ou années après le traitement ; il est donc judicieux de contrôler ce paramètre à long terme.De la même façon, après une radiothérapie cérébrale, particulièrement d'une tumeur hypophysaire ou d'une lésion de la base du crâne, un contrôle de la fonction de cette glande doit être envisagé, notamment en cas de développement de troubles cliniques compatibles avec une hypofonction.Lors de l'irradiation de la région thoracique, le patient peut développer une toux sèche avec dyspnée et état subfébrile (cf. cas clinique), parfois pendant le traitement déjà, mais aussi jusqu'à trois mois après l'administration de la dernière dose ; cela se produit par exemple en cas de chimiothérapie antérieure ou concomitante lourde. La radiographie ou le CT-scan thoracique montrent un infiltrat avec comblement alvéolaire dont la topographie correspond aux volumes d'irradiation. Le diagnostic de pneumonie actinique aiguë doit être envisagé et l'administration de 1 mg/kg par jour de prednisone à doses dégressives, éventuellement associée à une couverture antibiotique, proposée. L'évolution est en général rapidement favorable et on obtiendra une guérison complète sans séquelle pulmonaire pour autant que le temps écoulé entre le début des symptômes et le début du traitement n'ait pas été trop long.Un dernier mot enfin à propos de la valeur de l'oxygénothérapie hyperbare, qui a été proposée pour différentes situations cliniques de complication actinique chronique, notamment au niveau ORL pour les ostéoradionécroses de la mandibule, les fibroses sous-cutanées étendues et sévères, les lymphdèmes, les plexopathies, les cystites ou les entérorectites.9,10 Le mode d'action n'est pas bien élucidé mais l'idée sous-jacente est de modifier le micro-environnement local pour favoriser la guérison. L'application de ce traitement est difficile puisque le patient doit séjourner quotidiennement durant plusieurs minutes dans le caisson, du lundi au vendredi, et cela sur une période de quelques semaines, selon les protocoles thérapeutiques. Malheureusement, après un engouement initial lié à la publication de petites études non contrôlées, l'enthousiasme s'est progressivement éteint après la publication d'études randomisées. Ce traitement constitue toutefois une option thérapeutique pour certains cas bien particuliers.Bibliographie1 Brizel DM, Wasserman TH, et al. Phase lll randomized trial of amifostine as a radioprotector in head and neck cancer. J Clin Oncol 2001;19:1233-4.2 Komaki R, Lee JS, et al. Effects of amifostine on acute toxicity from concurrent chemotherapy and radiotherapy for inoperable non-small-cell-lung cancer : Report of a randomized comparative trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;58:1369-77.3 Pommier P, Gomez F, et al. Phase lll randomized trial of Calendula officinalis compared trolamine for the prevention of acute dermatitis during irradiation for breast cancer. J Clin Oncol 2004;22:1447-53.4 Delanian S, Porcher R, et al. Randomized, placebo-controlled trial of combined pentoxifylline and tocopherol for regression of superficial radiation-induced fibrosis. J Clin Oncol 2003;21:2545-50.5 Resbeut M, Marteau P, et al. A randomized double blind placebo controlled multicenter study of mesalazine for the prevention of acute radiation enteritis. Radiother Oncol 1997;44:59-63.6 Sanguineti G, Franzone P, et al. Sucralfate versus mesalazine versus hydrocortisone in the prevention of acute radiation proctitis during conformal radiotherapy for prostate carcinoma. A randomized study. Strahlenther Onkol 2003;179:464-70.7 O'Brien P, Franklin CI, et al. A phase lll double blind randomised study of rectal sucralfate suspension in the prevention of acute radiation proctitis. Radioth Oncol 1997; 45:117-23.8 Rolachon A, Papillon E, et al. Is argon plasma coagulation an efficient treatment for digestive system vascular malformation and radiation proctitis ? Gastroenterol Clin Biol 2000; 24:1205-10.9 Annane D, Depondt J, et al. Hyperbaric oxygen therapy for radionecrosis of the jaw : A randomized, placebo-controlled, double-blind trial from the ORN 96 study group. J Clin Oncol 2004;22:4893-900.10 Pritchard J, Anand P, et al. Double-blind randomized phase ll study of hyperbaric oxygen in patients with radiation-induced brachial plexopathy. Radiother Oncol 2001; 58: 279-86.