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L’obésité est reconnue comme facteur de risque cardiovasculaire. Elle est associée à des maladies cardio-métaboliques. Cependant, certains auteurs décrivent l’existence d’une obésité métaboliquement bénigne ou non compliquée. En examinant la littérature, il apparaît difficile de définir les critères de normalité chez des patients obèses et les paramètres métaboliques à évaluer. Même si les paramètres classiques cardio-métaboliques tels que profil lipidique, glycémie ou tension artérielle peuvent être dans les limites de la norme, les sujets en surpoids ou obésité se différencient des sujets de poids normal par des valeurs plus élevées (proches de la limite). Cet article a pour but de résumer les concepts actuels de la normalité métabolique chez des sujets obèses. Il conclut que le poids corporel est le facteur le plus important dans le développement des conséquences cardio-métaboliques de l’obésité.
La surcharge pondérale et l’obésité, telles que définies par l’indice de masse corporelle (IMC), sont associées à une incidence élevée de diabète et de maladies cardiovasculaires.1,2 Le risque de développer un diabète est proportionnel à l’IMC (figure 1). Une étude portant sur près de 85 000 participants a mis en évidence le risque relatif d’environ 40 pour le développement du diabète de type 2 chez des sujets avec un IMC M 35 kg/m2.3 Dans les plus importantes études de cohortes américaines, une augmentation du risque de cardiopathie ischémique associée au surpoids, et plus encore à l’obésité, a été également mise en évidence.4,5
(Selon réf.20).
Cependant, les liens entre obésité et troubles métaboliques ne sont pas systématiquement observés. Un sous-ensemble d’individus obèses semble être protégé contre des complications métaboliques liées à l’excès pondéral. Ces individus sont décrits dans la littérature comme métaboliquement en bonne santé mais obèses, ou ayant une obésité non compliquée,6 ou présentant une obésité bénigne.7 Une meilleure compréhension de l’obésité métaboliquement bénigne peut amener des implications importantes pour la clinique pratique et la recherche clinique.
La présente revue a pour but d’analyser les différentes approches et différentes définitions de la normalité métabolique chez des sujets obèses.
Wildman et coll. ont montré dans une population américaine que 32% des sujets obèses (selon leur IMC) sont métaboliquement normaux, tandis que 24% des sujets de poids normal (IMC l 25 kg/m2) présentaient des anomalies cardio-métaboliques.8 Plusieurs autres études ont confirmé la présence d’une «normalité métabolique» dans une population d’adultes7,9 ou de jeunes personnes obèses.10
En examinant ces études, une des difficultés rencontrées repose sur la définition de la normalité métabolique. En effet, quelques auteurs ont choisi, comme critère de la normalité, la présence de 0 ou de 1 des paramètres du syndrome métabolique (selon le National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATPIII)),11 tandis que d’autres ont basé leur définition de normalité métabolique sur la sensibilité à l’insuline.12
Il a été proposé que la résistance à l’insuline, qui est fortement associée à l’obésité, pouvait être à la base des désordres métaboliques et serait également liée au risque de développer des maladies cardio-métaboliques.13 Pour ces raisons, chez les sujets obèses, il semble important d’associer la sensibilité à l’insuline au profil lipidique dans l’évaluation de la normalité métabolique.
D’autre part, des études indiquent que la résistance à l’insuline et l’hyperinsulinémie à jeun ne sont pas nécessairement associées chez le même individu et que ces deux paramètres peuvent indépendamment contribuer au risque accru des maladies métaboliques et cardiovasculaires.14,15 En conclusion, la résistance à l’insuline et l’hyperinsulinémie devraient être évaluées séparément pour parler de normalité chez des patients obèses.
Une étude multicentrique récente RISC (Relationship between Insulin Sensitivity and Cardiovascular Disease) a analysé les rôles de l’IMC, de la sensibilité à l’insuline et de l’insulinémie à jeun sur plusieurs paramètres cardio-métaboliques chez des sujets sans syndrome métabolique (selon les critères de la Fédération internationale du diabète, IDF).16
L’étude a montré que les sujets exempts du syndrome métabolique mais présentant une obésité (ou excès pondéral) ont un profil cardio-métabolique moins favorable en comparaison avec des sujets de poids normal. Ce profil se caractérise par une élévation du cholestérol total et LDL-cholestérol, une diminution du HDL-cholestérol, une tension artérielle plus élevée et une épaisseur de l’intima-média de l’artère carotide commune plus importante (tableau 1). Ceci suggère un risque de développer des maladies cardio-vasculaires potentiellement plus élevé, même chez des personnes sans aucun paramètre parlant en faveur du syndrome métabolique.
En outre, ces sujets montrent une diminution de la sensibilité à l’insuline et une insulinémie à jeun plus élevée. Ceci indique un risque accru de diabète. Ces résultats suggèrent le fait que la définition de la normalité métabolique devrait prendre en compte la mesure de la sensibilité à l’insuline ainsi que l’insulinémie à jeun.
Une analyse ultérieure montre que le poids (IMC) est le facteur qui a le plus d’impact sur les différents paramètres cardio-métaboliques, tandis que l’hyperinsulinémie et la sensibilité à l’insuline jouent un rôle moins important. Cependant, la dégradation de la résistance à l’insuline et/ou le taux d’insulinémie à jeun peuvent progressivement augmenter leur impact sur le profil cardio-métabolique.
Bien que non confirmés par des observations longitudinales, ces résultats suggèrent que l’IMC augmenté initie la séquence d’une cascade métabolique qui lie l’obésité au risque cardio-métabolique.
Dans notre étude RISC, sur l’ensemble de plus de 1300 participants, seulement 13% des sujets avec IMC supérieur à la norme (M 25 kg/m2) présentaient une normalité métabolique absolue (absence du syndrome métabolique, sensibilité à l’insuline et insulinémie à jeun dans les normes).
L’incidence de la normalité métabolique parmi les sujets obèses est largement variable selon les études. Par exemple, Kuk et coll.17 ont observé que seulement 6% de la population obèse présentaient l’absence du syndrome métabolique et une sensibilité à l’insuline normale. Contrairement à notre étude, Kuk et coll. ont étudié un échantillon de 6011 obèses d’une population globale sans exclure des sujets montrant une pathologie manifeste et sans évaluer l’insulinémie à jeun ; ceci peut expliquer l’incidence de la normalité métabolique beaucoup plus basse trouvée par ces auteurs.
Parmi une population globale, Wildman et coll.8 ont trouvé une incidence de 31% de sujets obèses métaboliquement en bonne santé. Les légères différences dans les paramètres de définition du syndrome métabolique choisis dans l’étude de Wildman (selon ATP III11) et notre étude (selon IDF16) peuvent expliquer la différence. En plus, l’évaluation de sensibilité à l’insuline (HOMA18 vs la technique du clamp hyperinsulinaemic euglycaemic 19) pourrait, au moins en partie, expliquer la différence notable dans l’incidence de la normalité métabolique trouvée dans les deux études. Les mêmes raisons pourraient expliquer les différences avec les résultats obtenus par Iacobellis et coll.6 qui ont trouvé une incidence de l’obésité non compliquée de 27,5% en utilisant seulement l’insulinémie à jeun comme critère de normalité métabolique.
La définition de la normalité métabolique chez des sujets obèses n’est pas unanime. Si les paramètres classiques (glycémie à jeun et profil lipidique) sur la base desquels le diagnostic du syndrome métabolique est posé sont dans les normes, des différences significatives de ce profil sont quand même observées chez les patients obèses.
Nos résultats indiquent clairement que la sensibilité à l’insuline et l’insulinémie à jeun devraient faire partie des critères à évaluer pour définir la normalité métabolique chez des sujets obèses. Dans la pratique clinique, ces deux paramètres ne peuvent pas faire partie des examens de routine. Par conséquent, le praticien devrait tenir compte que seulement 13% des patients obèses ne présentent aucune anomalie cardio-métabolique et en même temps aucune anomalie de la sensibilité à l’insuline et l’insulinémie.
En conclusion, les sujets obèses sans syndrome métabolique requièrent un suivi plus étroit.
La définition de la normalité métabolique n’est pas unanime
Une majorité de personnes avec un surpoids ou une obésité présente une glycémie et un profil lipidique normaux mais ces valeurs sont significativement plus élevées que celles des sujets de poids normal
L’indice de masse corporelle est le facteur principal impliqué dans l’altération du profil cardio-métabolique
Des sujets avec même un léger surpoids pourraient être à risque élevé de maladies cardio-métaboliques