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A l'heure actuelle, la stratification du risque cardiovasculaire proposée dans les guidelines repose sur une estimation globale prenant en compte les facteurs de risque traditionnels. Cependant, vu leur manque de sensibilité et/ou de spécificité, leur fiabilité est insuffisante pour déceler avec précision les porteurs de la maladie, d'où l'intérêt d'une autre approche visant à diagnostiquer précocement l'athérosclérose. A côté de la mesure de l'index des pressions systoliques à la cheville, l'ultrasonographie en mode B des artères carotidiennes et fémorales permet de détecter plus précocement les porteurs asymptomatiques de lésions d'athérosclérose nécessitant une prise en charge agressive. Elle constitue une nouvelle approche dans la prédiction du risque des maladies cardiovasculaires et dans leur approche thérapeutique.
L'athérosclérose (ATS) se caractérise par un processus inflammatoire focal et disséminé de la paroi artérielle qui se développe silencieusement sur plusieurs années pour aboutir finalement à diverses manifestations cliniques telles que l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral ou l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs.
Afin d'identifier les patients à haut risque nécessitant une prise en charge intensive, l'usage d'algorithmes basés sur la présence des facteurs de risque traditionnels tels qu'hypertension, tabagisme, diabète et hyperlipidémie est à présent largement recommandé dans la pratique quotidienne par les recommandations américaines, internationales et européennes afin d'établir un score du risque cardiovasculaire.1,2,3 Les valeurs prédictives de ces scores restent toutefois imparfaites 4,5 et nombre d'événements cardiovasculaires surviennent chez deux tiers des patients considérés de bas à moyen risque cardiovasculaire.6,7
Diverses études prospectives ont montré que de nouveaux facteurs de risque cardiovasculaires (FRCV) tels qu'homocystéine, CRP, lipoprotéine(a) et facteurs prothrombotiques permettent d'améliorer la valeur prédictive du risque cardiovasculaire.8 Toutefois, celle-ci demeure encore insuffisante au plan individuel pour justifier l'introduction de leur dosage systématique en prévention primaire.
Le développement de l'ATS étant très étroitement lié au niveau d'exposition aux différents facteurs de risque, le recours à une méthode de mesure de l'ATS infraclinique, reflétant le résultat final de l'exposition aux facteurs de risque, devrait améliorer la prédiction du risque cardiovasculaire de chaque individu.9
L'index des pressions systoliques est le marqueur le plus simple de l'artériopathie des membres inférieurs. Cette dernière est un facteur prédictif de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaire dans la population générale. Elle permet d'identifier les patients à haut risque coronarien. Si sa prévalence est estimée à 2 à 3% quand le diagnostic repose sur la claudication intermittente, elle passe à 20% selon le type de populations étudiées quand elle repose sur la mesure de l'index des pressions systoliques. Toutefois, si cette méthode, considérée comme fiable et non invasive, permet le diagnostic d'une artériopathie des membres inférieurs et l'appréciation de son retentissement hémodynamique, sa validité n'a été démontrée avec une sensibilité proche de 90% et une spécificité de 98% qu'à condition que le degré de sténose soit au moins de 50% en diamètre.10 C'est pourquoi une détection plus précoce des premières manifestations de l'ATS est hautement souhaitable dans ce contexte.
Durant les dernières années, l'imagerie de l'ATS a subi un développement considérable.11-13 Plusieurs méthodes invasives et non invasives ont été développées pour aider les cliniciens dans l'évaluation du risque cardiovasculaire (figure 1). Parmi ces dernières, la mesure échographique de l'épaisseur intima-média (IMT) a été validée par autopsie14 et chez l'animal15 avec une étroite corrélation.
Bien que cette mesure puisse être réalisée sur toute artère périphérique, la plupart des études analysent l'intima-média des artères carotides (C-IMT), en particulier primitive, dont l'accès aisé facilite l'obtention des images (figure 2A).
Un épaississement de l'intima-média a été observé en association avec les FRCV traditionnels15-21 et les facteurs de risque émergents.22 Il existe également une bonne corrélation entre cette méthode et d'autres marqueurs de la maladie athéroscléreuse tels que l'index des pressions artérielles systoliques cheville/bras.23 Plusieurs études prospectives montrent que la C-IMT est un facteur de risque indépendant pour la prédiction des événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires, même après ajustement pour les facteurs de risque traditionnels.24-26
Méthode non douloureuse, reproductible, répétitive à souhait et de coût suffisamment bas pour être utilisée dans des programmes de dépistage de population,27 la mesure de l'IMT a été adoptée par certains auteurs pour suivre l'histoire naturelle de l'ATS infraclinique ainsi que pour évaluer les effets d'interventions pharmacologiques telles que celles des hypolipémiants ou des antihypertenseurs.28-30
Malgré ses avantages indéniables, cette technique souffre de limitations. En premier lieu, elle demande à être exécutée par un opérateur expérimenté formé spécifiquement et disposant du matériel adéquat.22,31 En outre, il convient de relever qu'utiliser les valeurs moyennes de la C-IMT pour détecter les patients à risque d'accidents cardiovasculaires, revient à assumer que l'ATS est un processus uniforme touchant l'ensemble de l'arbre artériel, or tel n'est pas le cas. La standardisation de cette méthode de mesure fait encore défaut et le nombre de sites à explorer ainsi que les valeurs de référence pour la C-IMT ne sont pas encore établis à ce jour.31-34 Par conséquent, en l'absence de valeur limite définie de la C-IMT, il est bien difficile de prédire le risque cardiovasculaire pour un patient donné. Par ailleurs, plusieurs critiques se sont élevées concernant le faible pouvoir additionnel de la valeur prédictive de la C-IMT en comparaison avec les FRCV établis lorsqu'ils sont utilisés comme outils de screening.35,36
Cependant, bien que sa valeur de prédiction reste discutée à l'échelon de l'individu, la mesure de l'IMT demeure, à ce jour, la méthode de référence utilisée dans la plupart des études épidémiologiques et d'intervention afin de mieux cibler les groupes de patients à risque cardiovasculaire.
Pour contourner les limitations de la mesure de l'IMT, d'autres auteurs ont proposé une stratégie basée sur la détection ultrasonographique des plaques carotidiennes et/ ou fémorales, leur degré de sténose ou leur volume plutôt que sur la mesure des valeurs absolues de la C-IMT.37-40 En 1995, Simon et coll.37 montrent que la détection de plaques aux niveaux carotidien, fémoral et aortique constitue un meilleur index prédictif du risque coronarien par rapport aux calcifications des artères coronaires mises en évidence par CT-scan chez 618 patients asymptomatiques à risque cardiovasculaire. En 1997, Khoury et coll.38 examinent 102 patients symptomatiques et démontrent que la présence de plaques à ces mêmes niveaux possède une meilleure valeur prédictive de la maladie coronarienne que les facteurs de risque traditionnels. Enfin, dans une étude prospective de follow-up portant sur dix ans et comportant 13 221 patients, Belcaro et coll.39 établissent que la présence de plaques carotidiennes et fémorales est un indicateur plus puissant du risque d'événements cardiovasculaires que la mesure de la seule épaisseur intima-média (figure 3).
Faisant référence à l'ensemble de différentes études, le consensus de Mannheim sur l'IMT définit la plaque comme un décrochement local de la paroi dans la lumière L 50% (ou 0,5 mm), ou encore comme un épaississement local L 1,5 mm.34 Cependant, Bots 41 rapporte qu'un cut-off de 1,1-1,2 mm est habituellement utilisé dans de nombreuses études pour définir la présence de la plaque et une C-IMT à haut risque.
Notre intérêt s'est également porté sur la détection des plaques d'ATS au niveau des artères carotidiennes et fémorales, sur leur segment accessible à l'exploration ultrasonographique, plutôt que sur la mesure des valeurs absolues de la C-IMT, la plaque étant définie comme tout épaississement focalisé de l'intima-média M 1,2 mm (figure 2B).27,42
En présence de plusieurs plaques sur un même site, seule la plus épaisse a été prise en compte et la sévérité de l'ATS a été définie selon son extension sur un à quatre sites. Nous avons ainsi proposé un nouveau score appelé Atherosclerosis Burden Score (ABS) basé sur la détection de plaques sur les quatre sites fémoro-carotidiens. Ce score, allant de 0 à 4, correspond au nombre de ces artères présentant des plaques.
Pour valider ce score, nous avons d'abord montré que la corrélation entre l'ABS et les facteurs de risque traditionnels est supérieure à celle de la C-IMT chez des sujets ne présentant pas de manifestation clinique de la maladie cardiovasculaire (prévention primaire).43
Chez ces sujets asymptomatiques, répartis en quatre catégories de risque coronarien selon le score de Framingham, il existe une meilleure corrélation entre ce risque et l'ABS (r = 0,39 ; p l 0,001) que la C-IMT (r = 0,31 ; p l 0,001). En outre, dans chaque catégorie, l'ABS permet de détecter un plus grand nombre de sujets à risque.43
Par la suite, chez 204 patients coronariens, nous avons démontré que, par rapport à la C-IMTmax répartie en quartiles et à la présence de plaques carotidiennes, l'ABS possède un meilleur pouvoir discriminatif dans la détection de la maladie coronarienne (figure 4)
De même, sur le plan thérapeutique, la réalisation d'un tel examen non invasif permet d'identifier les porteurs d'une ATS infraclinique, c'est-à-dire les patients qui vont réellement bénéficier de mesures thérapeutiques plus agressives dont l'efficacité a été démontrée. Ainsi, selon les recommandations de l'AGLA,44 il apparaît que parmi les 288 femmes et les 519 hommes examinés dans notre étude, 121 femmes (42%) et 267 hommes (51%) étaient éligibles pour un traitement médicamenteux hypolipémiant. Cependant, parmi ces patients éligibles, seuls 55% des femmes et 63% des hommes avaient un score ABS M 1. Inversement, parmi les 419 personnes non éligibles, 15% des femmes et surtout 37% des hommes étaient porteurs de plaque(s) sur M 1 site(s), ce pourcentage atteignant tout de même 11% des hommes avec M 3 sites touchés. A l'évidence, ces résultats indiquent que les FRCV ne nous disent pas tout, d'où l'intérêt d'un tel examen non invasif.45
Outre les avantages déjà cités, en particulier du monitoring thérapeutique, ce type d'examen s'est également révélé particulièrement utile pour augmenter la motivation et l'observance thérapeutique qui fait très souvent défaut en prévention primaire.46 En effet, cette méthode permet réellement à tout patient d'évoluer d'une notion hypothétique du risque à une visualisation directe de l'état de ses propres artères.
Par ailleurs, la détermination de l'ABS a d'autres avantages sur la mesure de l'IMT tels qu'une détection plus aisée et une réduction du temps d'examen. De plus, le monitoring de l'histoire naturelle de l'ATS de même que l'efficacité thérapeutique sont facilités par la considération du nombre de sites présentant des plaques en progression ou en régression. Cependant, l'introduction de cette méthode en pratique clinique nécessite au préalable de connaître les résultats d'études prospectives qui valideront la supériorité du score ABS sur la mesure de la C-IMT pour la prédiction du risque cardiovasculaire chez les patients asymptomatiques.
Les FRCV représentent des déterminants majeurs pour l'évaluation du risque cardiovasculaire et le choix de la stratégie de prévention primaire. Cependant, cette approche gagne en efficacité lorsqu'elle est complétée par la détection précoce de l'ATS par ultrasonographie, en apportant une valeur ajoutée non seulement dans la sélection des patients asymptomatiques nécessitant les mesures de prévention médicamenteuses, mais également dans l'évaluation de l'efficacité et de l'observance thérapeutiques au plan individuel.
Cette méthode comporte tout de même des limitations liées à la formation de l'examinateur, à sa méticulosité ainsi qu'à une standardisation de la méthode. De plus, la poursuite d'études prospectives est nécessaire pour mieux en préciser les apports et les limites, avant de l'introduire comme examen de routine ou de dépistage à large échelle. Toutefois, suite aux résultats obtenus à ce jour et aux recommandations américaines et européennes quant à l'utilisation de l'ultrasonographie, le diagnostic précoce de l'ATS tend à s'imposer, tant les perspectives d'amélioration de la prévention primaire des maladies cardiovasculaires ischémiques sont évidentes.