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Die Freiheit, zu sein und zu tun
Michael Marmot
Die Unterwerfung im sozialen Gefälle führt auch zur Ungleichheit in den Gesundheitschancen für jeden einzelnen Menschen. Dr. Thomas Mattig, Direktor der Gesundheitsförderung Schweiz, hat am 1. Dezember 2008 mit Sir Michael Marmot ein Gespräch geführt. Wir geben hier Auszüge davon wieder.
Warum sind die Reichen gesünder als die Armen?
Eine gute Frage! Aber ich würde sagen, dass sie nicht richtig gestellt ist – aus zwei Gründen: Erstens, wenn Sie schauen, wie sich Gesundheit verteilt, dann stellen Sie nicht nur fest, dass die Armen eine schlechtere Gesundheit haben als die Reichen, sondern dass es eine fein abgestufte Erscheinung ist. Mit anderen Worten, wenn Sie zum Beispiel die Verteilung in Zehner-Abstufungen anschauen, dann werden Sie als Regel feststellen, dass jene auf der zweituntersten Stufe eine bessere Gesundheit aufweisen als jene ganz zuunterst, und jene auf der dritten Stufe eine bessere Gesundheit als jene auf der zweiten Stufe, und so weiter über die ganze Verteilung hinweg. So finden wir also, dass die Menschen in der Mitte weniger gesund sind als jene zuoberst, aber gesünder als jene zuunterst. Die Frage also „Warum sind die Reichen gesünder als die Armen?“ ist nicht wirklich richtig – sie sendet die falsche Botschaft. Das ist sehr wichtig, denn Menschen in der Mitte haben eine schlechtere Gesundheit als jene zuoberst. Es geht nicht so sehr um reich oder arm. Und in der Tat, glaube ich nicht, dass Einkommen das richtige Kriterium ist, um darüber nachzudenken.
Soziale Hierarchie entscheidend
Ich denke, es hängt entscheidend damit zusammen, wo sich Menschen auf der sozialen Hierarchie befinden und was ihnen das ermöglicht „zu sein und zu tun“ – die Freiheiten, die ermöglichen „zu sein und zu tun“. Ich denke, dass dies auch ein Ansatz ist zu verstehen, warum Menschen in reichen Ländern eine bessere Gesundheit haben als jene in armen Ländern. Und wieder: es ist fein abgestuft. Und, es geht nicht nur um das Einkommen. Aber ich denke, dass die sozialen Bedingungen den Menschen die Freiheiten geben, „zu sein und zu tun“.
Wie wirken sich Kontrolle bzw. Gestaltungsvermögen auf die Gesundheit aus?
Wenn ich von „der Freiheit zu sein und zu tun“ spreche, dann verwende ich eine Formulierung, welche Amartya Sen in seinen Überlegungen zu den Grundfreiheiten brauchte. Sie stimmt mit meiner eigenen Forschungsarbeit überein, welche die Bedeutung der Kontrolle aufgezeigt hat. Wir haben sie am Arbeitsplatz betrachtet. Wir zeigen, dass die Kontrolle über Arbeitsbedingungen ganz wesentlich mit biologischem Stress verbunden ist. Sie können das auch in psychobiologischen Laboratorien nachweisen. Wir zeigen also, dass Menschen, die eine höhere Kontrolle über ihre Arbeit verfügen, eine tiefere Aktivität der Hypothalamus -Hypophyse -Nebennierenrinden-Achse zeigen (der Kortisol-Mechanismus) und dass das Gleichgewicht zwischen dem sympathischen und dem parasympathischen System vorteilhaft ist. Mit anderen Worten, das tiefere sympathische treibt das höhere parasympathische System an. (* siehe Erklärung unten).
Also, wenn Sie mich fragen „Wie?“: wir haben wirkungsvolle biologische Mechanismen, welche die Kontrolle der Menschen über ihre Arbeitsbedingungen verknüpfen.
Materielle Entbehrung führt zu Entmündigung
Betrachten wir nun das Gestaltungsvermögen etwas genereller sowie den Ansatz, den wir in der WHO Kommission über die sozialen Gesundheitsdeterminanten gewählt haben, dann müssen wir das Gestaltungsvermögen als ein psycho-soziales Konzept sehen, gemäss dem Ansatz: „Welche Kontrolle haben die Menschen über ihr Leben?“. Aber wir müssen es auch als ein materielles Konzept sehen: wenn Sie kein sauberes fliessendes Wasser haben und acht Kilometer zu Fuss gehen müssen, um Wasser zu holen, dann vermögen Sie ihr Leben nicht zu gestalten. Wenn Sie kein Geld haben, um Ihre Kinder zu ernähren, dann können Sie keinen Einfluss auf ihr Leben nehmen. Materielle Entbehrung ist also eine Ursache der Entmündigung.
Und drittens geht es um das politische Gestaltungsvermögen, es geht darum, eine Stimme zu haben, gehört zu werden, und darum, die Bedingungen wirksam zu beeinflussen, welche Ihre Gemeinschaft und Ihren Lebensraum beeinflussen.
Wenn wir zum Beispiel in Britisch Kolumbien [Kanada] die Gemeinden der Ureinwohner der Ersten Welt betrachten und sie nach dem Grad ihrer Gestaltungsvermögen einteilen, dann sehen wir, dass jene Gemeinden über ein höheres Gestaltungsvermögen verfügen, die tatsächlich mehr Kontrolle über die Grundlagen haben, welche ihr tägliches Leben bestimmen. Je höher das Gestaltungsvermögen einer Gemeinschaft, desto tiefer liegt bei ihr die Selbstmordrate bei Jugendlichen. Das Gestaltungsvermögen ist also grundlegend.
Viele Leute glauben, Ungleichheit und Gesundheit sei ein Problem, das sie nicht betreffe. Warum soll sich der Einzelne überhaupt um solche Fragen kümmern?
Das Problem betrifft uns alle, d.h. die Verwicklungen der sozialen Abstufung, der Tatsache, dass Menschen an zweithöchster Stelle eine höhere Sterberate aufweisen als jene zuoberst. Ich begann meine Studien beim British Civil Service [öffentliche Verwaltung Grossbritanniens]. Nun in der britischen Verwaltung ist niemand arm! Wenn Sie an Armut im globalen Sinne denken, d.h. mit zwei Dollar im Tag oder weniger leben zu müssen, dann finden Sie in der britischen Verwaltung niemanden, der in solchen Bedingungen lebt.
Leute, welche in der Verwaltung als höher qualifizierte Berufsleute oder Führungskader gut eingereihte Positionen bekleiden, Inhaber eines Hochschulabschlusses mit guten festen Anstellungen, die aber nicht in der obersten Führungsposition sind, sind gesundheitlich angeschlagener und weisen eine höhere Sterberate auf als ihre Vorgesetzten. Es sind also Leute mit guten universitären Abschlüssen, gutbezahlten und sicheren Stellen, einer klaren beruflichen Laufbahn, von keiner Arbeitslosigkeit bedroht – und sie haben eine schlechtere Gesundheit und eine höhere Sterberate als jene über ihnen. Und deren Unterstellten, in den unteren Führungspositionen, ihrerseits haben eine höhere Sterberate als sie. Und die Türsteher und einfachen Bürokräfte haben eine höhere Sterberate als die unteren Führungskräfte.
Unterwerfung und soziales Gesundheitsgefälle
Und das ist nicht nur im British Civil Service so. Robert Erikson in Schweden wies nach, dass Leute mit Berufsabschluss eine höhere Sterberate aufweisen als Leute mit einem Doktortitel! Ist das etwa unser Problem? Das Problem geht uns alle etwas an. Ausser Sie glaubten Sie seien die Königin von England, oder sonst ganz oben – aber für uns übrigen gilt: Es gibt immer jemanden, der in der sozialen Hierarchie über uns steht. Das betrifft uns alle. Die eine Art, darüber nachzudenken ist: Ich, John, Mary usw., wir stehen nicht zuoberst, also betrifft es John und Mary. Die zweite Art, darüber nachzudenken ist mit der ersten verbunden: Wenn Sie Massnahmen ergreifen wollen, welche das soziale Gesundheitsgefälle angehen – also nicht nur die schlechte Gesundheit der Armen zuunterst, sondern das soziale Gefälle an sich – dann müssen diese Massnahmen quer durch die ganze Gesellschaft wirken. Diese Massnahmen müssen die Natur der Gesellschaft verbessern, in die wir hineingeboren werden, in der wir leben, arbeiten und älter werden. Das betrifft uns also alle. Es betrifft mich, also sollte ich doch auch am Gestaltungsprozess teilnehmen.
Auf welche Faktoren kommt es an, wenn man eine gerechte und gesunde Gesellschaft erreichen will? Welches sind dabei die grössten Hindernisse?
Die Kommission zur Studie der sozialen Gesundheitsdeterminanten identifizierte die bestimmten Bedingungen, in denen Menschen leben, geboren werden, aufwachsen, arbeiten und altern, und die strukturellen Treiber dieser Bedingungen.
Ein Hindernis zu handeln ist Unwissenheit, ist nicht zu wissen, was zu tun ist. „Ja klar, wir haben diese Probleme, aber was sollen wir dagegen tun?“. Das gilt besonders für Länder wie die Schweiz oder Großbritannien, wo wir es nicht mit materieller Entbehrung zu tun haben. Die Leute der untersten sozialen Schichten in Großbritannien oder der Schweiz sterben hier nicht an der Cholera, oder an Malaria, oder Diarrhöe. Sie sterben an Herzkrankheiten, an Krebs und an Demenz, an denselben Dingen wie Leute der obersten Schichten, nur sterben sie früher. Wir haben es nicht mit absoluter Armut zu tun. Es ist also eine rechte Herausforderung zu wissen, was zu tun ist. Deshalb haben wir die Kommission zu den sozialen Gesundheitsdeterminanten.
Nun, es gibt eine Gruppe von Faktoren, die wir kennen: ob Sie rauchen, übermässig Alkohol trinken, sich gesund ernähren oder übergewichtig sind, physisch aktiv sind. Wir kennen sie, und sie sind wichtig. Doch in der Kommission sagten wir uns, dass wir nicht nur darüber nachdenken sollten, was die Ursachen von Rauchen, Trinken, Bewegung, usw. sind, sondern auch über die Ursachen der Ursachen. Warum fahren die Leute fort zu rauchen? Jedermann in England, und ich vermute auch in der Schweiz, weiss, dass Rauchen der Gesundheit schadet. Sie wissen es, also kann Unwissen nicht der einzige Grund sein. Wir müssen die sozialen Bedingungen betrachten, welche dazu führen, dass die Leute rauchen, sich mit Fastfood ernähren, sich körperlich nicht betätigen, Gewicht ansetzen, usw. Ein Ansatz darüber nachzudenken ist, die Ursachen dieser unmittelbaren Ursachen anzuschauen.
Vollwertiges Glied der Gesellschaft sein
Aber ein anderer Ansatz kommt auf das zurück, was ich ganz am Anfang gesagt habe: die Freiheit zu sein und zu tun. Ich denke, Gestaltungsvermögen und Freiheit sind grundlegend. Wieviel Kontrolle Sie über Ihr Leben haben, ist grundlegend. Ob Sie als vollwertiges Mitglied in der Gesellschaft sich voll engagieren, ist grundlegend. Das Gestaltungsvermögen kann sich darin äussern, dass Sie gesunden Lebensweisen nachgehen. Es kann, zum Beispiel mit Stresswegen in Zusammenhang stehen. Ich denke, diese sind ebenfalls sehr wichtig. Deshalb brauchen wir das Wissen, deshalb brauchen wir Experimente und Beispiele die zeigen, wie wirksames Handeln aussieht.
Was können einzelne Menschen tun, um etwas zu verändern?
Wir müssen hier sorgfältig sein! Eine der Fragen, die einige Male an mich herangetragen wurde, war: "Wenn Sie von sozialen Bedingungen der Gesundheit reden, wo bleibt der Einzelne in dieser Geschichte? Werden die einzelnen Personen dadurch nicht von ihrer Selbstverantwortung entbunden und entmündigt?“ Und meine Antwort darauf lautet: „Genau das Gegenteil! Wir versuchen die Bedingungen zu schaffen, in welchen die Einzelnen die Freiheit haben, selber zu entscheiden.“
Und das ist mit Gestaltungsvermögen gemeint. Wenn Sie also als Individuum Gleitschirm fliegen oder im Winter bergsteigen wollen, beides ist gefährlich, dann ist das in Ordnung, denn wir schaffen die Bedingungen in denen Sie eine solche Wahl treffen können. Wir sagen also nicht, alle Menschen müssten Entscheide treffen, welche das Risiko minimieren und die Gesundheit maximieren, sondern welche die Bedingungen schaffen, so dass Sie für sich entscheiden können. Der Einzelne ist in unseren Überlegungen also von zentraler Bedeutung. Aber wenn grobe Ungleichheiten in der Verteilung von Geld und Macht, von persönlicher Energie und Bildung bestehen, dann können Einzelne gar nicht für sich entscheiden. Das Individuum ist in dieser Geschichte also entscheidend, denn schlussendlich versuchen wir, den Individuen die Entscheidungsfreiheit zu geben, die Bedingungen zu schaffen, in denen sie diese Freiheit haben. Als Individuen tragen wir Verantwortung: Wir sind Individuen aber auch Mitglieder der Gesellschaft.
Fortschritte gehen von vielen Einzelmenschen aus
Wir gehören Organisationen an, so namentlich einer Familie. Wir gehören Gemeinschaften an, wo wir als Mitglied von Organisationen [als Bürger im Staat, als Mitglied in einem Verein] wählen und abstimmen. Ich möchte meinen, wenn Sie die meisten sozialen Fortschritte anschauen, dass es, im Grossen und Ganzen, die Leute sind, die sie antreiben und nicht die Politiker. Wenn die Gesellschaft sagt: „Wir wollen in diese Richtung gehen“, dann werden sich die Politiker schliesslich an die Spitze des Zugs setzen und so tun, als führten sie ihn.
Der Einzelne hat also eine echte Verantwortung. Um auf den zentralen Punkt des Berichts der Kommission zu den sozialen Gesundheitsdeterminanten zurückzukommen: Auf die Fairness kommt es an. Fairness sollte das Schlüsselelement dieser ganzen Geschichte sein. Die Art und Weise, wie wir unsere Angelegenheiten heute handhaben lässt die Fairness nicht an erster Stelle kommen, vor den anderen Anliegen. Wenn nun aber die Bevölkerung wie auch der Einzelne darin sagen: "Ich halte Fairness für wichtig. Ich will in einer Gesellschaft leben, in der jeder eine gleiche Chance hat für gute Gesundheit, gute Bildung und eine anständige Arbeit", dann kann der Einzelne Teil der Bewegung werden, die eine Gesellschaft werden will, welche die Fairness ins Zentrum aller Überlegungen stellt.
Zur Person: Sir Michael Marmot ist Professor für Epidemiologie und öffentliche Gesundheit am University College London. Er war auch der Vorsitzende der „Kommission über die sozialen Gesundheitsdeterminanten“ der Weltgesundheitsorganisation. http://de.wikipedia.org/wiki/Michael_Marmot.
* Zur Erklärung
Cortisol ist ein vom Körper gebildetes Hormon, das für den Energiestoffwechsel wichtig ist und einen Einfluss auf das Immunsystem hat. Die Substanz regt zudem die weiteren Stresshormone wie Adrenalin an und aktiviert bei Stress den Sympathikus. Der Sympathikus ist Teil des autonomen vegetativen Nervensystems, das durch den Willen nicht steuerbar ist. Der Sympathikus setzt den Körper in Alarmbereitschaft (biologisch während einer Flucht z.B. sinnvoll) und in erhöhte Aktivität (=Gaspedal). Der Parasympathikus, ebenfalls Teil des vegetativen Nervensystems, ist mit einem Bremspedal zu vergleichen und wirkt entspannend. Für die Gesundheit ist es wichtig, dass beide Faktoren zeitweilig schwanken, aber mehrheitlich in einem richtigen Verhältnis zueinander wirken. Längerer Stress erhöht die Sympathikus-Aktivität und hat auch negative Folgen auf den Körper. Zuviel Cortisol kann generell zu Krankheiten, Stoffwechselstörungen, hohem Blutdruck, geschwächtem Immunsystem und vielem mehr führen.
(Red. Hälfte / Moitié)
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Mit dir gehe ich den Weg
Emil Schneuwly
Mit dir gehe ich den Weg
Er ist lang und kurvenreich
Mit Rinnen versehen und mit Steinen
Wo er aber gut ist und schön
Dich durch den ländlichen Frieden führt
An Sträuchern und Bäumen vorbei
In deren Gezweige glitzernde Sonnenstrahlen spielen
Und wo Blumen ihn säumen
Deren Farbenpracht und Wohlgeruch niemals endend
Dich geleiten
Da nimm dir Zeit und freue Dich
Streckt sich Deine Hand behutsam aus
Nach einem zarten Stiel
Der sich ihr beugt
Trage dieses Bukett
Sorgfältig deinem Geliebten ans Herz
28.1.1977
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Bern entsteht im Auge des Betrachters
BERNSPEKTIVEN
30. August bis 14. September 2012
Fritz Bützberger / Regine Lüscher / Thomas Näf / Franziska Steinmann / Christoph Sutter / Kursleitung: Julia Weber.
Im Rahmen des Projekts "Bern mit eigenen Augen sehen" erkundeten Menschen, die aus verschiedenen Gründen seit längerem nicht im Erwerbsleben stehen, während drei Monaten mit der Digitalkamera ihren vertrauten Lebensraum und nahmen ungewohnte Blickwinkel ein. Wir laden Sie und Ihre Freunde herzlich ein, die vielfältigen Perspektiven der Fotografinnen und Fotografen kennen zu lernen.
Vernissage: 30. August, 18.00 bis 20.00 Uhr, Le Cap, Predigergasse 3, Bern
Weitere Ausstellungsorte und –daten:
17. bis 30.9.2012 Calvinhaus, Marienstrasse 8, 3005 Bern.
03. bis 19.10.2012 Kirchgemeindehaus Schosshalde, Schosshaldenstrasse 43, 3006 Bern.
22.10.2012 bis 2.11.2012 Treffpunkt Wittigkofen, Jupiterstrasse 15, 3015 Bern.
5. bis 16.11.2012 Gemeinschaftszentrum Chleehus, Mädergutstrasse 5, 3018 Bern.
19. bis 30.11.2012 Gemeinschaftszentrum Gäbelbach, Weiermattstrasse 56, 3018 Bern.
3. bis 14.12.2012 Villa Stucki, Seftigenstrasse 11, 3007 Bern.
Projektleitung: Alena Ramseyer, Reformierte Kirchen Bern-Jura-Solothurn, Schwarztorstrasse 20, 3001 Bern
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Fortschrittliche Schweiz in Vergangenheit und Gegenwart
Freiheit und Demokratie werden heute in ganz Europa nicht durch einen äußeren Feind bedroht, sondern durch die eigene Finanzelite und ihre Banken. Sie haben Politik und Staat zu einem Instrument der schamlosen Selbstbereicherung gemacht.
Die Geschichte der Schweiz zeigt allerdings, dass auch eine andere Idee des Staates möglich ist. Eine Idee, die Freiheit für alle und echte Demokratie zum Ziel hat.
Am 12. September 1848 löst sich die letzte Tagsatzung (eine Art Bundesregierung) in Aarau auf und setzt die erste moderne Verfassung in Kraft. Dieser Tag markiert den Beginn von vielen Kämpfen für mehr Freiheit und Demokratie: Vom Initiativrecht, über die AHV bis zum Frauenstimmrecht.
Diese Errungenschaften der fortschrittlichen Schweiz seit 1848 wollen wir auch dieses Jahr feiern. Am 12. September 2012 wandern wir von Aarau nach Olten - vom Ort der alten Tagsatzung zum Symbolort des Generalstreiks von 1918. Und am Abend feiern wir - mit Musik, Essen und Reden von Elisabeth Joris (Historikerin) und Pedro Lenz (Autor).
Weitere Details und einen Anmeldetalon gibt es unter www.12september.ch.
Cédric Wermuth, Nationalrat SP, Aargau