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Telepathologie - der Pathologe kommt via Internetvon Vito Corti
Das Problem
Auf den Salomon-Inseln gibt es keinen Pathologen und kein Histologie-Labor. Gewebeproben werden in Formalin eingelegt und mit dem Flugzeug über fast 2000km nach Australien zur Untersuchung gebracht. Früher konnten die Proben den regulären Passagierflügen mitgegeben werden. Nachdem aber auf einem Flug (stechend riechendes) Formalin aus einem Behälter ausgetreten war, weigerte sich die Fluggesellschaft, solche Sendungen mitzunehmen. Sie müssen nun mit einem Frachtflug transportiert werden. Dadurch dauert die ganze Prozedur noch länger.
Ist der Patient aus Honiara, kann man ihn nach Hause schicken und wieder aufbieten, wenn das Resultat der Untersuchung vorliegt. Kommt der Patient aber von einer entfernten Insel, wird die Sache schwierig: man muss ihn zu einem späteren Zeitpunkt wieder aufbieten, fällt dann sein Transportmittel aus, kann es gut sein, dass man ihn nicht mehr wiedersieht. Und ihn ausfindig zu machen, ist praktisch unmöglich.
Hilfe übers Internet
Diese Probleme hofft man nun mit Hilfe der Telepathologie zu lösen. Lokal sollen Gewebeschnitte fürs Mikroskop hergestellt werden. Am Mikroskop wird eine elektronische Kamera befestigt, mit der Aufnahmen von diesen Schnitten gemacht werden können. Die Aufnahmen werden dann, zusammen mit den notwendigen Angaben, übers Internet auf eine Datenbank übertragen. Dort können sie - im Prinzip weltweit - von Pathologen betrachtet und kommentiert werden. Auch mehrere Meinungen einzuholen ist daher relativ einfach, sofern sich mehrere Pathologen mit Internetzugang zur Verfügung gestellt haben. Die Pathologen können zusätzliche Bilder (z.B. andere Schnitte, Ausschnittverschiebungen, andere Vergrösserung, etc.) verlangen, damit der Fall besser beurteilt werden kann. Grundsätzlich ist es auch möglich, dass ein Pathologe direkt mit dem Mikroskopoperateur kommuniziert, und ihm Instruktionen zur Einstellung des Mikroskopes gibt. Falls ein elektronisch steuerbares Mikroskop zur Verfügung stehen würde, ist es sogar möglich, dass dieses direkt vom Experten übers Internet gesteuert wird.
Zusätzlich besteht die Möglichkeit, eine Datenbank mit Referenzbildern verschiedener Erkrankungen zur Verfügung zu stellen, die lokalen Ärzten einen Vergleich der vorliegenden Schnitte mit Bildern von eindeutig erkannten Krankheiten ermöglicht.
Konkret soll am National Referral Hospital in Honiara mit dem iPath Server von Prof. M. Oberholzer und K. Brauchli von der Pathologie der Universität Basel gearbeitet werden. Das besondere an diesem Server ist, dass er ausserhalb des "Internet-Firewalls" des Spitals steht, und deshalb für Fachleute aus aller Welt problemlos mit einem normalen Browser erreichbar ist, auch wenn sie sich selbst hinter einem solchen Firewall (ihrer Institution) befinden.Der iPath Server bietet noch weitere Möglichkeiten:
Damit das alles möglich ist, muss natürlich zuerst ein Histologie-Labor aufgebaut, das Mikroskop mit einer Kamera ausgerüstet, und ein PC mit Internetzugang installiert werden.Für das Histologie-Labor braucht es u.A.:
Die praktische Realisierung
(Bild: K. Brauchli) Kurt Brauchli ist diplomierter (Evolutions-) Biologe, der sein Interesse für Informatik zu seinem zweiten Beruf gemacht hat. Er wird demnächst nach Honiara reisen, um sich um die Einrichtung der notwendigen Infrastruktur zu kümmern. Über die Vorbereitungen und seine Erfahrungen berichtet er in seinem Web-Tagebuch "Our Journey to Honiara". Der Autor konnte Herrn Brauchli per Email einige Fragen stellen:
Reisen noch andere Spezialisten mit Ihnen nach Honiara
für dieses Projekt?
Wann werden Sie nach Honiara reisen?
Wie lange werden Sie in Honiara bleiben?
Im Prinzip gibt es drei Teile. Die ersten beiden will ich sicher erreichen, beim dritten ist noch vieles unklar, but...:
Kurz gesagt, ich möchte, dass es nach meinem Besuch möglich ist, dass man von Honiara aus in 3-5 Tagen eine Diagnose von einem Pathologen erhalten kann. (2 Tage dauert die Präparation + 1 Tag Zeitverschiebung + 1 Tag bis der Pathologe Zeit hat)
Was ich so von Dr. Oberli gehört habe, könnte es
mit den 36kbps etwas schwierig werden, sein privater Email Zugang
scheint es auf etwa 19kbps zu bringen, wenn ich mich recht
erinnere. Aber vielleicht ist der Spitalzugang ja besser.
Wie sieht es mit der Einrichtung eines direkt
ferngesteuerten Mikroskops aus?
Was macht Ihnen am meisten Sorgen?
Mögen Sie von "Murphy's rule" verschont bleiben!
:-)
Vielleicht noch von Interesse ist die Materialliste, was ich mitbringe (und was das halt so kostet +/-)
Total macht das, inklusive allem Kleinzeug, so plus minus CHF 4'000-5'000. (Anm. d. Autors: diese Kosten werden vom Verein "Medizin im Südpazifik" getragen.)
Den Rest (Computer, Ofen, Kühlschrank, Wärmeplatten etc. und Alkohol/Xylol) organisert Herr Oberli.
Vielen Dank für Ihre Antworten, Herr Brauchli. Ich wünsche Ihnen eine gute Reise und viel Erfolg mit dem Projekt.
Warum in Honiara mehr Konfitüre gegessen werden muss
Zum Stand der Materialbeschaffung in Honiara schreibt Dr. Oberli am 19.8.01:
Aus Australien müssen Xylol (explosiv) und Alkohol (war hier fassweise im Spitallabor vorhanden, leider wurde das Fass unerlaubterweise von Spitalpersonal für "andere Zwecke" angezapft und fast geleert!) angeschafft werden. Ein Transport per Frachtflugzeug würde sehr viel kosten wegen speziell teurer Verpackung, und selbst Frachtschiffe nehmen solche Materialien nur unter gewissen Bedingungen. Wir wissen immer noch nicht, ob die Ware zeitgerecht eintreffen wird.
Paraffinblöcke wurden bestellt, aber der versprochene Liefertermin wurde nicht eingehalten.
Etwas Positives: im Spitallabor fand ich einen mit Watte gut gepolsterten metallenen Sitz. Beim näheren Betrachten stellte ich fest, dass das ein kleiner Wärmeschrank war: genau das, was wir für unser Histologielabor noch suchten. Auf meine Frage, wer diesen Apparat im Labor brauche, wollte mir niemand antworten. Man sagte, er sei eben seit Bezug des Labors dort, sei aber noch nie in Betrieb genommen worden. Die Spitalelektriker mussten die verrostete Türe mit sanfter Gewalt lösen, den Apparat entstauben und siehe da: er funktioniert tadellos und wurde sofort für das neue Histologielabor requiriert.
Zur Zeit bin ich noch auf der Suche nach zahlreichen Glasgefässen, und ich habe meine Frau gebeten, alle ihre Bekannten in Honiara zu vermehrtem Konsum von Konfitüren aufzufordern.
Dies etwas Illustration von Problemen, die man in der Schweiz eben nicht kennt.
Eine Spende aus Deutschland
Am 24.08.01 schreibt Kurt Brauchli:
Wir haben noch einen Spender für die Mikrotommesser gefunden. Das Pathologische Institut des Klinikums Hannover Nordstadt hatte noch eine ganze Menge alter, aber sehr guter, sogar frisch geschliffener Messer im Keller. Ich habe eben 10 Stück erhalten, wovon ich 4 mitnehmen werde. (Altmetall, Wert 10 DM. anstatt neue Messer für 250.- pro Stück!)
Weitere Messer und eine Schleifmaschine sind unterwegs und können dann per Container nachgereicht werden. Dank an Prof. Ostertag aus Hannover, der den Messertransfer ermöglicht hat.
Zudem habe ich unterdessen eine erfahrene Laborantin in Kanada gefunden (über Internet), welche die Schleifmaschine in Honiara (Model Sakura vom jap. Malaria Labor) kennt und uns sogar das Manual dazu organisieren kann.
Daher bleiben unterdessen als Anschaffungskosten einzig die Kamera plus Zubehör (Netzteil, Diavorsatz, Speicherchip ...) mit den diversen Adaptern und Linsen, so dass sie auf alle Mikroskope in Honiara passen sollte (alles in allem ca. CHF 3500.-).
Ankunft in Honiara
Am 04.09.01 schreibt Dr. Oberli:
Herr Brauchli und seine Freundin sind [am Samstag, 01.09.01] 0230 in guter Verfassung angekommen. Er hat [am Montag, 03.09.01] bereits mit grossem Enthusiasmus seine Arbeit aufgenommen.
06.09.01:
Erste Berichte aus Honiara sind nun in Kurt Brauchlis Tagebuch zu finden.
Das erste digitale Bild aus dem neuen Histologielabor
Endlich hat die Coral Chief das in Brisbane liegengebliebene Äthanol gebracht und Mike und sein Kollege können weiterarbeiten. (Bilder: H. Oberli)
Am 14.09.01 schreibt Dr. Oberli:
Trotz täglich neu auftauchenden unerwarteten Problemen jeder Art, ist es Kurt Brauchli, der sich hier hervorragend eingelebt hat, gelungen, innert zwei Wochen ein kleines Histologielabor mit einfachsten Mitteln aufzubauen.
Die Probleme fingen schon damit an, dass man im Gebäude, in dem uns Laborraum zugewiesen wurde, pro Tag nur etwa vier bis fünf Stunden lang Strom kriegt! Und so ging es tagtäglich weiter, aber alle Hürden konnten schliesslich überwunden werden.
Gestern lagen die ersten Präparate unter dem Mikroskop, wurden per Email zum Befunden an das Pathologische Institut der Universität Basel geschickt, und jetzt warten wir natürlich mit grosser Spannung auf die Beurteilung durch die Experten in Basel. Falls diese positiv ausfällt, ist die erste Phase des ganzen aufwendigen Projektes schon - und mit grossem Erfolg - abgeschlossen! Herr Brauchli wusste unser hiesiges Laborpersonal so zu stimulieren, dass ein bisher nie gekannter Enthusiasmus zum Tragen kam und alle begeistert mithalfen, was ein weiterer sehr positiver Aspekt ist. Am heutigen clinical meeting im Spital (das findet einmal wöchentlich für alle Kliniker statt) berichtete Kurt Brauchli über "A histology lab in a nutshell" und "How Telepathology came to the Solomon Islands". Der Medical Superintendent bezeichnete das als historisches Ereignis in der medizinischen Geschichte der Salomonen!
Wir können darüber eine gute Geschichte schreiben, wie das Ganze hoch über Lugano, bei Dr. Andreas Osterwalder angefangen, und sich dann bei Prof. Oberholzer in Basel zu realisieren begann. Kurt Brauchli wusste anfangs Juni noch nicht einmal, wo er die Salomonen im Atlas suchen musste, und im September produziert er hier, am Ende der Welt, sehr schöne Histologiebilder.
Das allererste hier produzierte digitale Histologiebild ( frühes Stadium von Appendicitis = Blinddarmentzündung), das von historischer Bedeutung ist, auch für andere Entwicklungsländer. Seit dieser Aufnahme wurde die Bildqualität noch wesentlich verbessert.
Am Montag (17.09.01) [werden wir] voraussichtlich von Solomon Telekom den Internetanschluss für die Histologieübertragung erhalten.
19.09.01
Status: Der Internetzugang im Spital ist bereit. Die obenerwähnten Bilder wurden inzwischen von Pathologen kommentiert und auch Dr. Oberli konnte einen Kommentar einfügen. Die Laboranten üben fleissig und Kurt Brauchli verbringt zur Zeit eine Woche Ferien in der West-Provinz. Nächste Woche wird die IT Seite des Projektes angegangen.
26.09.01
Die ersten "echten" Fälle warten auf dem Telepathologie-Server auf die Begutachtung durch Pathologen.
01.10.01
Weitere Berichte und viele Bilder in Kurt Brauchlis Tagebuch.
02.10.01
Heute ist Kurt Brauchli abgereist. Vorgesehen ist ein weiterer Besuch von zwei Wochen im Dezember 2001.
Der Stand der Dinge anfangs November 2001
Bilder: H. Oberli
Am 05.11.01 schreibt Dr. Oberli:
Das lokale Laborpersonal, Ana und Mike, sind mit grossem Eifer an der Arbeit und produzieren histologische Präparate, die im Royal Brisbane Hospital als "good to excellent" bezeichnet wurden. Komplizierte Probleme werden bereits mit internationaler Zusammenarbeit (hauptsächlich Pathologisches Institut der Universität Basel und Krankenhaus Dresden Friedrichstadt) angegangen. Letzte Woche allein wurden im Labor 19 Präparate problemlos verarbeitet. Die von uns als obere Limite betrachtete Zahl von 1000 Präparaten pro Jahr kann somit wahrscheinlich ohne weiteres überschritten werden. Die aus Australien beschaffte Computerausrüstung zur Bildbearbeitung -verwaltung und -speicherung wird Mitte November in Betrieb genommen. Um die Qualität der Bilder zu verbessern, muss aus der Schweiz noch ein Phototubus zu einem Mikroskop beschafft werden. Anfangs Dezember kommt Kurt Brauchli, der in kürzester Zeit ein sehr einfaches, aber erstaunlich gut funktionierendes Histologielabor einrichtete, nochmals für zwei Wochen nach Honiara, um bis dahin anfallende Probleme zu bearbeiten. Bis Ende Jahr sollte die Phase A (Pilotprojekt) demnach abgeschlossen werden können. Und das mit einem Resultat, welches, trotz der unzähligen und oft unerwarteten Schwierigkeiten, besser sein wird, als man je erhoffen durfte. Es ist festzuhalten, dass das ganze Projekt bis jetzt nur dank Spenden aus der Schweiz (Geld, Material, freiwillige Arbeitsstunden) aufgebaut werden konnte, was allen irgendwie Beteiligten bestens verdankt sei. Die Regierung der Solomon Islands stellt das lokale Personal, Räumlichkeiten und zum Teil Verbrauchsmaterial zur Verfügung.
Etwas Statistik Ende Juli 2002
Anzahl der Fälle:
Neues im März 2003
Kurt Brauchli ist im Februar erneut nach Honiara gekommen und hat eine neue Datenbank zur Erfassung aller eingegehenden Histologiepräparate eingerichtet.
Die Mikrotommesser-Schleifmaschine wurde revidiert und in Betrieb genommen.
Neues im Juli 2003
Anzahl der Fälle:
Das neue Telepathologie-Team in Honiara:
Dr. Christian Himmelberger (links) und Dr. Jon Andri Lutz.
Neues im August 2003
Leiter des Telepathologie-Teams in Honiara ist nun Dr. Rooney Jagilly.
Das Telepathologieoffice
Neues im März 2004
Neu im Team: Dr. Dudley Ba'erodo
Neues im Mai 2004
Anzahl der Fälle:
Im Juni und Juli 2003 wurde eine grosse Anzahl Fälle übermittelt, um Telediagnosen mit Labordiagnosen vergleichen zu können.
Von Mitte November 2003 bis Ende Februar 2004 gab es Computerprobleme und einen Unterbruch im Laborbetrieb.
Neues im Juli 2004
Volontär-IT-Spezialist André Brand aus der Schweiz half den technischen Teil der Telepathologie zu verbessern. Er verbesserte die Arbeitsbedingungen im Telepathologieraum durch Umstellen der Geräte und Aufräumen der Kabel, die kreuz und quer lagen. Er machte den alten PC wieder funktionsfähig, entfernte Unmengen von Viren, Trojanern und Spionen von den Computern, befestigte eine frei hängende Festplatte wieder auf den Montageschienen, aktualisierte und installierte Programme, vernetzte zwei Computer für eine zuverlässigere Datensicherung, schrieb Anleitungen, erklärte alles den Benutzern und beantwortete deren Fragen.
4. internationaler Kongress über Erfolge und Misserfolge in der Telemedizin
Dr. Rooney Jagilly wurde an den 4. internationalen Kongress über Erfolge und Misserfolge in der Telemedizin in Brisbane, Australien eingeladen, der vom 22. bis 23. Juli 2004 stattfand. Gastgeber war das Online-Gesundheitszentrum der Universität Queensland. Das Treffen war sehr international, es gab Teilnehmer aus Nord- und Südamerika, Asien, Afrika, West- und Osteuropa und natürlich Australasien (Australien, Neuseeland, Melanesien). Von den pazifischen Inselstaaten nahmen nur die Salomon-Inseln teil. Es gab über 50 Vorträge und Poster-Präsentationen von verschiedenen medizinischen Spezialgebieten wie Rehabilitation, Psychiatrie, Kardiologie, Radiologie, Medizin in ländlichen Regionen, Hauspflege und so weiter. Dr. Jagilly stellte die Telepathologie vor, die Dr. Oberli kurz bevor er die Salomonen verliess, eingeführt hatte und von seinem Verein und der Universität Basel auch weiterhin unterstützt wird. Der Titel der Präsentation war "Telepathologie auf den Salomon-Inseln - zwei Jahre Erfahrungen mit einem gemischten web- und e-mail-basierten Telepathologiesystem". Mitautoren sind Kurt Brauchi, Hermann Oberli, Nina Hurwitz und Martin Oberholzer. Die Arbeit zeigt detailliert die Erfahrungen der letzten zwei Jahre und die Leistungsfähigkeit, Machbarkeit und Zuverlässigkeit der Telepathologie für Kliniker. Die Präsentation wurde gut aufgenommen und stiess auf grosses Interesse, da es auf diesem Gebiet noch keine grossen Erfahrungen gibt und das Projekt eine Pionierfunktion hat. Unter den Präsentationen von Arbeiten in Entwicklungsländern wurde die Präsentation als beste bewertet und erhielt einen Preis in Form eines australischen Bildbandes "Portrait von Australien". Dr. Jagilly freute sich, an dieser Konferenz teilzunehmen, da es ihm die Möglichkeit gab, andere Spezialisten auf diesem Gebiet zu treffen und weitere Anwendungen der Telemedizin zu sehen. Dr Jagilly möchte allen danken, die das Telepathologieprojekt unterstützt und ihm ermöglicht haben, die Konferenz zu besuchen. [rj]
Neues im Dezember 2004
Am 06.12.04 schrieb Dr. Jagilly:
Peter Dalquen, emeritierter Professor für Zytologie am Institut für Pathologie in Basel, besuchte das NRH vom 7. November bis 2. Dezember 2004, um sich um das Pathologielabor und speziell die Telepathologie und Telezytologie zu kümmern. Während seinem Aufenthalt konnte er die Arbeitsbedingungen des Personals erfahren und beobachten. Er hat Anna und Michael, den Laboranten für Histologie und Zytologie, gezeigt, wie man die Schnitte verarbeitet, fixiert, färbt und auswertet. Peter hat Spritzenhalter für Feinnadel-Aspirationsbiopsien mitgebracht, die erstmals am NRH von den Ärzten benutzt wurden. Er hielt Vorträge für alle Aerzte im Spital, für die Schwestern in einem Workshop und präsentierte einen Plan für verbesserte und wirksamere Laboruntersuchungen. Peters Besuch folgte dem Besuch von Dr. Nina Hurwitz im letzten Jahr. Wir hoffen, dass ein weiterer Pathologe im nächsten Jahr kommen kann. Das Land hat nie einen Pathologen gebabt. Ein einheimischer Arzt wird zur Zeit in Papua Neuguinea ausgebildet, wird aber erst in mehr als zwei Jahren zurückkommen, deshalb sind solche Besuche sehr hilfreich für die Laboranten und die Kliniker. Dank der verbesserten Qualität der Schnitte und der Bilder kann nun Telezytologie von Honiara aus gemacht werden. Eine Versuchsreihe wird nächstes Jahr mit der Pathologie in Brisbane begonnen.
Neues im April 2005
Dr. Rooney Jagilly besucht Basel.