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Les carcinomes cutanés sont les cancers les plus fréquents en Suisse. Ils représentent plus d’un tiers de tous les cancers et on estime qu’au moins 15 000 premiers cancers y sont diagnostiqués chaque année. Leur incidence augmente, plus rapidement pour les carcinomes basocellulaires que pour les carcinomes épidermoïdes, et le risque croît exponentiellement avec l’âge. Les taux sont plus élevés chez l’homme que chez la femme. L’enregistrement systématique de ces tumeurs reste une tâche ardue et peu de séries fiables sont disponibles. La Suisse présente des taux élevés à l’échelle européenne. Les campagnes nationales de prévention (primaire et secondaire) ciblent avant tout les mélanomes, qui sont plus dangereux, mais les carcinomes en bénéficient également puisqu’ils sont concernés par les mêmes messages de protection et méthodes de détection précoce.
Les cancers cutanés non mélanocytaires, qui regroupent les carcinomes basocellulaires (basaliomes) et les carcinomes épidermoïdes (spinocellulaires), constituent les néoplasies les plus fréquentes dans les populations à peau claire.1 Il y aurait plus de dix millions de carcinomes basocellulaires et près de 2,9 millions de carcinomes épidermoïdes diagnostiqués chaque année dans le monde.2 En Suisse comme aux Etats-Unis, les carcinomes cutanés représentent plus d’un tiers de tous les cancers. Dans ces pays, un enfant à peau blanche encourt un risque de développer dans sa vie un carcinome basocellulaire de l’ordre de 20 à 30% ; ce risque est de 10% pour un carcinome épidermoïde.3,4
Si les cancers épithéliaux représentent 85 à 90% des cancers cutanés en Europe, ils sont – contrairement aux mélanomes – rarement mortels. Ces néoplasies tendent à se développer lentement et à privilégier des zones cutanées chroniquement exposées au soleil comme le visage, facilitant une détection précoce et une prise en charge rapide du patient. Plus de 99% des patients diagnostiqués avec une tumeur épithéliale y survivent et moins d’un décès par cancer cutané sur dix est attribuable aux carcinomes. Les décès sont essentiellement dus aux carcinomes épidermoïdes qui sont plus invasifs que les carcinomes basocellulaires et peuvent générer des métastases. Vu la haute fréquence de ces néoplasies, le nombre absolu de décès qu’elles occasionnent reste plus élevé que ceux dus à des cancers rares comme ceux de la thyroïde, le lymphome hodgkinien, les cancers des testicules ou de l’os.5,6 Environ 17 000 décès annuels sont attribués aux carcinomes cutanés dans le monde dont 80% au seul type épidermoïde.2
Les carcinomes cutanés ont un impact économique considérable en raison des traitements qu’ils occasionnent (chirurgie ablative et esthétique, radiothérapie, cryothérapie). En Australie, où l’incidence est la plus élevée au monde, le carcinome cutané est le cancer le plus onéreux.7 Aux Etats-Unis, il représente le cinquième cancer en termes de coûts avec des dépenses estimées à 562 millions de dollars annuels, 20 fois plus que pour le mélanome.8 Si aucune estimation n’est disponible à notre connaissance pour la Suisse, les coûts liés aux seules hospitalisations se situent pour les carcinomes cutanés entre 105 et 130 millions d’euros par année en Allemagne, contre 50 à 60 millions d’euros pour le mélanome.9 Ces chiffres sous-estiment les coûts réels puisqu’ils excluent les traitements ambulatoires, qui représentent la majorité des situations, ainsi que les coûts indirects liés à la morbidité, la perte de productivité et les décès prématurés.
Les rayons ultraviolets (UV) émis par le soleil sont reconnus responsables de la plupart des carcinomes épidermoïdes (50 à 70%) et basocellulaires (50 à 90%).2 Même si les mécanismes par lesquels l’exposition répétée aux UV conduit à l’apparition de néoplasies cutanées ne sont pas encore totalement élucidés, le comportement individuel face au soleil est le facteur déterminant de la dose d’UV reçue. Le risque individuel est fortement modulé par les caractéristiques personnelles (phénotype, prédisposition génétique, antécédents de cancer cutané) et les individus à peau et cheveux clairs sont particulièrement à risque.6
Sur la base d’études épidémiologiques, il a été montré que la relation entre la dose d’UV reçue et le risque de carcinome diffère selon les types épidermoïde et basocellulaire.10 Une exposition de type chronique semble prépondérante dans l’induction des carcinomes épidermoïdes pour lesquels le risque augmente avec la dose totale reçue.11 Le carcinome épidermoïde se retrouve ainsi surtout chez les travailleurs en extérieur et sur des localisations anatomiques chroniquement exposées au soleil (tableau 1 ). En revanche, tant la dose totale reçue que la manière de s’exposer (fractionnement de la dose) sont importantes dans la genèse du carcinome basocellulaire. Ainsi, une exposition intense et intermittente au soleil apparaît particulièrement nocive. Une exposition excessive durant l’enfance, notamment avec des coups de soleil sévères, semble accroître le risque de carcinome basocellulaire (et de mélanome!).
Si l’exposition au rayonnement ultraviolet est le principal facteur causal, l’étiologie des carcinomes cutanés est multifactorielle. Elle reste, à bien des égards, inexpliquée, ce qui peut paraître paradoxal pour un cancer si fréquent. Les radiations ionisantes, les hydrocarbures polycycliques (goudron, charbon, paraffine), l’arsenic, les pesticides, certains solvants, teintures et huiles industrielles, ainsi qu’une immunosuppression chronique (notamment chez les transplantés) figurent parmi les autres facteurs de risque établis.6 Certaines affections cutanées et syndromes génétiques comme une ulcération chronique, des cicatrices de brûlure, l’albinisme ou le Xeroderma pigmentosum ont été associés à un risque accru de cancer cutané, surtout de carcinome épidermoïde.1 Un antécédent de carcinome cutané confère également un risque accru de second cancer cutané.12,13 Un faible effet protecteur d’un cancer cutané sur le risque subséquent de certains cancers solides a récemment été rapporté dans une large étude multicentrique,14 mais n’a pas été confirmé dans deux études européennes plus récentes, dont une conduite dans les populations vaudoise et neuchâteloise.15,16 Une production accrue de vitamine D qui protège contre certains cancers pourrait expliquer cette relation. La recherche dans ce domaine est en pleine expansion. Les infections par le virus HPV des kératinocytes cutanés et le tabagisme semblent également impliqués dans la pathogenèse des carcinomes épidermoïdes mais pas des carcinomes basocellulaires.17,18
L’incidence des cancers épithéliaux de la peau ne cesse d’augmenter dans virtuellement toutes les populations à peau claire.6 L’augmentation a longtemps été plus marquée pour les basocellulaires mais un tassement de l’incidence semble apparaître pour cette tumeur. Cependant, peu de données épidémiologiques fiables existent sur la fréquence des carcinomes de la peau au niveau européen ou mondial car l’enregistrement systématique et exhaustif de ces cancers est une tâche particulièrement ardue. Les défis d’un enregistrement de qualité sont liés au nombre considérable de cas – donc en partie aux coûts de collecte – et aux difficultés d’accès aux sources d’informations (c’est-à-dire les laboratoires spécialisés). Les traitements sont effectués par des disciplines médicales diverses (dermatologue, oncologue, chirurgien plasticien, généraliste), souvent en milieu ambulatoire et un examen histologique n’est pas systématiquement réalisé (traitement par cryothérapie ou application d’un agent topique). Ces tumeurs survenant le plus souvent tard dans la vie d’un individu, il arrive qu’elles ne soient pas diagnostiquées ou simplement ignorées par le patient de sorte qu’un sous-enregistrement est probable et peut varier considérablement d’une série à l’autre. Enfin, le risque de tumeurs multiples étant substantiel pour les carcinomes cutanés, il est important d’appliquer des règles d’enregistrement garantissant autant que possible la comparabilité des séries populationnelles.
Ainsi, si l’Australie présente les taux les plus élevés du monde pour les carcinomes épidermoïdes (499 et 291 cas/ 100000 hommes et femmes, respectivement) et basocellulaires (1041 et 745 cas/100 000 hommes et femmes, respectivement), les données australiennes proviennent d’enquêtes transversales ad hoc desquelles il est difficile de séparer les premiers cancers des tumeurs épithéliales subséquentes ou récurrentes.19 Les figures 1 et 2 présentent les chiffres d’incidence disponibles pour diverses populations européennes au cours de la décennie 1998-2007. L’incidence des carcinomes basocellulaires y est 4 à 7 fois plus élevée que celle des carcinomes épidermoïdes. Ces cancers sont plus fréquents chez l’homme que chez la femme. Une telle variabilité géographique entre des populations génétiquement comparables est rare (facteur 4 entre les régions européennes à plus haute et plus basse incidence pour les carcinomes basocellulaires et facteur 3 pour les carcinomes épidermoïdes) et ne peut s’expliquer par des différences de pratique et d’exhaustivité de l’enregistrement.
Le risque de cancer épithélial croît fortement avec l’âge, surtout pour le carcinome épidermoïde (figure 3). Si cette néoplasie est rare avant l’âge de 50 ans (3% des cas), quelque 13% des carcinomes basocellulaires sont diagnostiqués avant 50 ans en Suisse (figure 3). La distribution anatomique reflète le type d’exposition solaire responsable de ces tumeurs avec une forte prédominance de lésions sur le visage (et les oreilles pour les carcinomes épidermoïdes chez les hommes) ainsi que sur le tronc pour les carcinomes basocellulaires.20
La Suisse dispose de Registres des tumeurs considérés parmi les plus anciens et fiables pour l’enregistrement des cancers épithéliaux.21,22 La figure 4 présente les tendances chronologiques des trois types principaux de cancer cutané (y compris le mélanome) au cours des trente dernières années dans la population vaudoise. Si l’incidence des mélanomes semble croître de manière continue depuis trois décennies, un tassement des taux d’incidence des basaliomes apparaît depuis la période 2001-2003. Cette stabilisation fait suite à une forte croissance qui a vu l’incidence vaudoise doubler en 25 ans chez les hommes et en 20 ans chez les femmes (figure 4). La progression de l’incidence des carcinomes épidermoïdes est plus modeste et les taux les plus récents (période 2004-2006) dépassent d’à peine 10% le niveau de l’incidence d’il y a 20 ans (1986-88).
La faible augmentation de fréquence des carcinomes épidermoïdes est compatible avec les importants changements sociétaux survenus dans la manière de s’exposer au soleil. Tant l’amélioration du niveau de vie (réduction des heures de travail, accès plus aisé à des régions à forte irradiance solaire), le développement des activités de loisirs de plein air que l’évolution de la mode vestimentaire, privilégiant de plus en plus l’exposition de la peau, ont favorisé une exposition au soleil de manière intermittente. Ainsi, le bronzage reflète de moins en moins une exposition professionnelle (chronique) aux UV, responsable de la survenue des carcinomes épidermoïdes, mais est devenu l’apanage de couches sociales plus aisées qui s’exposent surtout de manière épisodique et intensive. Ce type d’exposition est incriminé dans la survenue des carcinomes basocellulaires et des mélanomes. Plus de recul est nécessaire pour interpréter de façon fiable les tendances récentes des carcinomes basocellulaires. Un tassement de l’incidence des carcinomes basocellulaires est aussi rapporté en Ecosse,20 mais n’apparaît pas aux Pays-Bas.23 En Australie, l’incidence se stabilise chez les moins de 60 ans uniquement, soit la population qui a été la plus exposée aux programmes de prévention mis en place depuis plusieurs décennies dans ce pays.19 Sur la base de données épidémiologiques représentatives, on peut estimer qu’au moins 15 000 premiers carcinomes cutanés sont diagnostiqués chaque année en Suisse (tableau 2), dont les trois quarts sont des basocellulaires.
Les cancers cutanés (tumeurs non mélanocytaires et mélanomes) figurent parmi les cancers potentiellement les plus évitables. L’exposition au facteur de risque principal est «modifiable» par des changements comportementaux (messages de prévention primaire) et les lésions suspectes sont généralement visibles et accessibles pour un diagnostic clinique, donc sujettes à une détection précoce (prévention secondaire).
Tant la fréquence que la relative facilité à poser un diagnostic clinique font des carcinomes cutanés de bons candidats au dépistage. Une étude portant sur des généralistes australiens a montré qu’il leur suffisait d’exciser 1,5 lésion non pigmentée pour détecter un carcinome cutané.24 Le nombre d’excisions de lésions pigmentées – plus délicates à interpréter – nécessaires pour la découverte d’un mélanome était de 20 (30 si on considère uniquement les mélanomes malins) dans cette étude. La possibilité d’informer sur les moyens de protection face aux UV par des messages de prévention similaires et de détecter par les mêmes examens tant les carcinomes que les mélanomes cutanés augmente le rendement des campagnes de détection de ces cancers. En Suisse, les campagnes «SolMobile» conduites par la Ligue suisse contre le cancer et la Société suisse de dermatologie et de vénéréologie (2001-2005) et la Journée suisse du cancer de la peau (de concert, depuis 2006, avec la campagne Euromelanoma menée en Europe) ciblent les mélanomes et les cancers épithéliaux.25,26
Même si le délai – parfois de plusieurs décennies -entre l’exposition aux UV et l’apparition d’un cancer cutané rend difficile la perception par le public du lien entre le comportement actuel et le risque encouru à long terme, plusieurs indices épidémiologiques augurent d’une évolution favorable. En Suisse, des campagnes d’information face aux dangers d’une surexposition solaire et aux moyens de s’en protéger sont organisées depuis presque vingt ans, principalement sous l’égide de la Ligue suisse contre le cancer.27,28 Les résultats d’enquêtes auprès de la population suisse montrent une amélioration graduelle de la connaissance des effets nocifs des UV et des moyens de s’en protéger. Des changements modérés mais encourageants commencent à apparaître dans le comportement et l’attitude des Suisses face au soleil. La persistance du modèle social qui associe une peau bronzée à un signe de bonne santé souligne cependant l’ampleur du travail de prévention qui reste à accomplir.
Sur le plan des interventions préventives, une réduction de l’exposition solaire, principalement par l’application régulière de crème pendant plusieurs années, a été associée à des diminutions modestes du risque de carcinome épidermoïde,29 des chances de développer un nouveau basaliome30 et du nombre de nævi acquis pendant l’enfance.31
A l’aube de la quatrième journée nationale du cancer de la peau (EuroMelanoma Day), organisée le 11 mai 2009 de concert avec près de 30 pays européens, l’importance du rôle du praticien mérite d’être rappelée. Au-delà des messages de santé publique et de recommandations adaptées au phénotype et au risque individuel, le médecin peut sensibiliser son patient à la signification et aux conséquences du bronzage ; expliquer pourquoi les séances de solarium ne sont pas recommandables, même pour préparer la peau à de prochaines vacances ; clarifier le rôle des crèmes solaires qui retardent (mais n’évitent pas) l’apparition des érythèmes en laissant passer une fraction des rayons UV et le danger de les appliquer, souvent à dessein, pour prolonger son exposition solaire ; rassurer sur les besoins en vitamine D qui peuvent être satisfaits avec une exposition quotidienne modérée aux UV tout en respectant les conseils de prévention solaire. Par contre, la difficulté à poser un diagnostic, surtout pour les tumeurs pigmentées, requiert que les patients présentant des lésions suspectes soient référés à des spécialistes.
Etant donné les difficultés inhérentes à l’enregistrement exhaustif des cancers cutanés, les statistiques disponibles d’incidence des carcinomes basocellulaires et épidermoïdes doivent être considérées avec prudence. De par leur fréquence, les cancers épithéliaux de la peau constituent un défi important de santé publique. S’ils sont le plus souvent guérissables, ces cancers génèrent une morbidité et des coûts considérables que le vieillissement de la population va aggraver. Leur étiologie est multifactorielle et l’importance du type d’exposition aux UV diffère dans la pathogenèse des carcinomes épidermoïdes et basocellulaires.
La Suisse semble fortement touchée par les cancers cutanés avec une incidence parmi les plus élevées d’Europe. Si la collecte systématique des carcinomes cutanés est une tâche ardue, on dispose en Suisse de quelques registres cantonaux des tumeurs qui enregistrent depuis plus de 30 ans tous les types de cancers cutanés. Ces outils épidémiologiques permettent de suivre l’évolution des cancers cutanés et d’évaluer l’impact des campagnes de prévention organisées depuis vingt ans.