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Avertissement : Le présent article ne traite que de la situation du nodule pulmonaire unique et pas de la situation de nodules pulmonaires multiples dont la prise en charge est différente.
Par définition, un nodule pulmonaire unique est une lésion entourée de parenchyme normal dont la taille est ≤ 30 mm. La réalisation d’imageries thoraciques fréquentes a pour conséquence la mise en évidence fortuite de nombreux nodules dont la prévalence, dans une population à risque, atteint 25 à 30 % et dont la majorité sont bénins.1,2 On distingue les nodules malins (cancer pulmonaire primaire, métastase ou tumeur carcinoïde) des nodules bénins (infectieux, hamartome ou autre tumeur bénigne, malformation vasculaire ou nodule inflammatoire associé à une pathologie auto-immune, par exemple).
Les questions cliniques posées par la mise en évidence d’un nodule pulmonaire sont : « quelle est sa probabilité de malignité ? » et « quelle en est la prise en charge appropriée entre une surveillance, la réalisation d’investigations plus ou moins invasives, voire la résection ? ».
Les principales caractéristiques cliniques associées avec un risque de malignité sont l’âge avancé et le tabagisme. D’autres facteurs de risque identifiés sont : une anamnèse familiale de cancer pulmonaire, le sexe féminin, l’emphysème pulmonaire, l’antécédent de néoplasie et l’exposition à l’amiante.
Les caractéristiques radiologiques associées au risque de malignité sont : la taille du nodule, sa densité et sa croissance. Concernant la densité, on distingue les nodules solides, mixtes et non solides (ou verre dépoli pur). Les nodules solides sont les plus nombreux, mais les nodules mixtes sont associés au plus haut risque de malignité.3 Concernant la croissance, un nodule dont la taille augmente est associé à une haute probabilité d’être une néoplasie. A l’inverse, un nodule solide stable durant 2 ans ou un nodule mixte stable durant 5 ans ont une faible probabilité d’être néoplasiques. La mesure volumétrique d’un nodule solide permet de déterminer son temps de doublement qui, s’il est > 20 jours et < 400 jours est suggestif de malignité.
D’autres caractéristiques sont également associées au risque de malignité : l’aspect de la bordure du nodule (irrégulière, voire spiculée versus lisse), la présence de calcifications (asymétriques et excentriques versus en popcorn, lamellaires concentriques, centrales ou diffuses) et la localisation dans les lobes supérieurs.3
L’ensemble des caractéristiques cliniques et radiologiques d’un nodule pulmonaire peuvent être prises en compte dans un modèle de prédiction, comme celui de l’Université de Brock, qui permet de déterminer une probabilité faible (< 5 %), intermédiaire (5-65 %) ou élevée (> 65 %) de malignité.3
Bien que la stratégie de prise en charge d’un nodule pulmonaire unique ne soit pas bien codifiée et nécessite une évaluation au cas par cas, quelques règles peuvent être dégagées :
Une biopsie ou une résection doit être discutée pour un nodule de taille croissante sur des imageries successives.
Un nodule stable (pendant 2 ans s’il est solide ou 5 ans s’il est mixte) ne nécessite pas de suivi ultérieur, le plus souvent.
Pour un nodule solide > 8 mm sans imagerie comparative, la prise en charge dépend de la probabilité de néoplasie. Pour une faible probabilité, un suivi peut être proposé (premier contrôle à 3 mois). Pour une probabilité intermédiaire, la réalisation d’un PET-CT est proposée. Un nodule hypermétabolique sera analysé par biopsie ou réséqué. La prise en charge d’un nodule non métabolique doit être individualisée en l’absence de recommandation claire. Pour une haute probabilité, une résection doit être envisagée.
Pour un nodule semi-solide de ≥ 6 mm, un contrôle à 3-6 mois est proposé. Un nodule croissant ou dont la composante solide augmente de taille et atteint > 6 mm a une haute probabilité d’être néoplasique et doit être pris en charge comme tel. Un nodule inchangé ou en régression peut être surveillé.
La figure 1 propose un algorithme pour la prise en charge des nodules pulmonaires solides.