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Rien n'est plus déconcertant que de se pencher sur les innombrables conceptualisations des processus addictifs, et les approches qui en découlent. Dans une récente revue à ce sujet,1,2 il en était cité pas moins de 140. En se limitant à celles impliquant la dimension de l'interaction avec l'entourage, il en restait une bonne vingtaine... Sans que l'énumération se prétende exhaustive. Approches dites «systémiques» pour les uns, «motivationnelles», «cognitivo-comportementales», «psycho-éducatives», ou encore «communautaires», pour les autres, pour ne citer que quelques têtes de chapitre très génériques.
Comment systématiser les différentes conceptions des relations qui s'instaurent entre un sujet présentant un comportement addictif et ses proches, conjoint, parents, amis, intervenants socio-sanitaires, etc. ? Trois cas de figure peuvent être identifiés, selon que l'accent est mis sur l'interaction réciproque, sur les conséquences de la dépendance auprès du comportement de l'entourage, ou au contraire sur les conséquences du comportement de l'entourage sur la dépendance.3 Nous allons examiner ces trois perspectives une à une, en lien avec ce que nous suggère la recherche clinique correspondante, et les pratiques dans notre contexte romand. Nous verrons ensuite comment tenter de les combiner (tableau 1).
La première perspective, «classique», eu égard à l'importante littérature portant sur les thérapies familiales depuis les années 70, est celle de l'interaction réciproque. Chaque individu est membre d'un «système» d'interrelations étroites. Dans ces modèles, les proches sont parfois qualifiés de codépendants.4 Ils sont plutôt considérés comme des facteurs de résistance au changement. L'intervention qui en résulte se conçoit comme «stratégique», selon la métaphore de la boule de billard ; une intervention bien choisie étant par ricochet susceptible de modifier l'ensemble.5
Une littérature axée sur les drogues illégales
Les thérapies familiales ou systémiques qui découlent de ces modèles ont été couramment appliquées à la thérapie des sujets souffrant de dépendance aux drogues illégales. Elles ont fait l'objet de nombreuses tentatives de validation, surtout auprès de populations de jeunes adolescents consommateurs, et ont prouvé leur supériorité contre des conditions contrôles dans de nombreuses études.6-10 Il faut toutefois souligner les limites générales de la recherche en psychothérapie : difficulté à isoler les interventions testées de toutes les autres interventions professionnelles ou non qui peuvent survenir pendant la période d'étude, hétérogénéité des groupes contrôles et des critères d'évaluation de l'efficacité des interventions.11-14 Chez les sujets toxicodépendants, la morbidité serait en lien direct avec la qualité de l'intégration ou du soutien social ;15 il existe une influence tant biologique16 que psychologique ou sociale.17 D'autres études présentent des résultats plus favorables chez les individus où l'entourage conjugal, familial ou social est soutenant et impliqué.18-21 La population toxicodépendante se singularise par l'importance des liens familiaux encore actifs à l'âge adulte, où selon les études, 60 à 80% des patients jusqu'à 35 ans, vivent encore chez leurs parents ou ont un contact quotidien avec un parent et ce, indépendamment du milieu culturel dans lequel ils évoluent.15 La participation de la famille22,23 influencerait positivement l'instauration d'un bon rapport collaboratif avec le patient et montrerait un effet positif sur la motivation et la rétention des patients dans un traitement ultérieur.17 Dans une enquête réalisée dans notre programme méthadone à Lausanne (à paraître), après trois ans de suivi, 34,5% des patients considèrent leur conjoint, 17,2% leur famille et 10% leurs amis comme les personnes les ayant le plus aidé dans leurs difficultés à se sortir de leur toxicodépendance, versus 25,9% leur thérapeute.
Une bonne intégration sur le plan régional
En Suisse romande, les programmes spécialisés alcool-drogues ont pratiquement tous une offre d'orientation systémique dans la palette de soins, car des formations approfondies sont proposées sur le marché «local» depuis les années 80, et de nombreux intervenants en ont bénéficié. Inversement, aucun programme ne se réclame exclusivement de cette approche, et il n'y a en général pas de systématisation de l'implication des familles. Les choses pourraient évoluer dans les années à venir dans la mesure où les services hospitalo-universitaires de Genève et de Lausanne tentent chacun de développer des programmes spécifiques «abus de substances-adolescents». Il existe également dans chacun des deux grands centres hospitaliers une consultation spécialisée dans la désaccoutumance au tabac, ainsi qu'à Lausanne nouvellement un centre spécialisé dans la prise en charge des joueurs pathologiques. Mais comme nous le verrons plus loin, ces programmes basent l'implication des proches sur d'autres modèles que celui de la thérapie systémique.
La deuxième perspective repose sur l'idée que la famille ou l'entourage réagit, se réorganise, au niveau des individus comme au niveau du groupe, consécutivement au développement d'un problème d'addiction de l'un de ses membres. Cette vision est plus proche de celle développée dans les thérapies d'orientation cognitivo-comportementales, psycho-éducatives,a,24 ou encore motivationnelles.b,25 Ces thérapies ont en commun de considérer la relation thérapeutique sous l'angle d'un partenariat. Le patient, respectivement son entourage, est invité à devenir le plus rapidement possible son propre thérapeute. Le professionnel est ici plus un technicien qui propose des exercices de nature à stimuler le développement émotionnel du sujet, plutôt que des interventions stratégiques plus ou moins explicites visant à dénouer des conflits ou des automatismes. Ici, le proche est donc essentiellement considéré comme une ressource, il est sollicité en tant que cothérapeute.
Des approches typiquement transversales
Ces modèles ont été évalués également chez les sujets alcoolo-dépendants avec des résultats probants,26-28 chez les sujets dépendant de la nicotine avec des résultats contradictoires,29 et chez des sujets dépendant des drogues illégales, avec des effets essentiellement en termes de diminution des drop-outs.30-32 Ces approches sont aussi représentées dans le champ du jeu pathologique, où la thérapie cognitive a été à ce jour la seule évaluée au travers d'essais cliniques randomisés.33 Il n'y a pas de données permettant d'affirmer la supériorité de ces modèles sur des approches systémiques classiques en termes d'efficacité proprement dite.34 En revanche, même si ces interventions psycho-éducatives gagnent à être mises en uvre par des professionnels entraînés pendant plusieurs années, elles peuvent faire l'objet de formations de base relativement rapides (quelques semaines), au contraire de thérapies familiales qui nécessitent une formation longue (deux ou trois ans). La thérapie psycho-éducative impliquant les proches tire son inspiration des modèles d'éducation à la santé développés dans le champ des maladies chroniques somatiques. A ce titre, elle s'adapte bien à la sensibilité des médecins non psychiatres.
Un développement qui tend à se généraliser
En Suisse, ces approches ont été introduites il y a à peine dix ans, avec parfois certaines difficultés dans un cadre rattaché à la psychiatrie, probablement en partie liées à la forte tradition psychanalytique et systémique. Elles ont été particulièrement soutenues dans leur développement par les programmes dépendant de la médecine interne d'une part, et par la nécessité d'adapter le contenu des soins pour les traitements de substitution par la méthadone d'autre part. Parallèlement, certains programmes ont développé des consultations adressées spécifiquement aux proches, en groupe ou en individuel. C'est dans ce cadre d'intervention psychoéducative et cognitivo-comportementale qu'opèrent les consultations tabac, où l'implication des proches reste cependant marginale. C'est également dans ce cadre qu'intervient la consultation du jeu excessif, où environ 10% des nouveaux cas rencontrés sont des proches consultant à titre individuel, et où les conjoints et autres proches significatifs sont inclus aux prises en soins dans près de la moitié des cas. Conçue plutôt au départ pour des interventions individuelles, l'approche motivationnelle quant à elle, est en passe de se généraliser à l'ensemble des programmes, et à se décliner aussi dans des entretiens de famille ou de réseau.
La troisième et dernière perspective est celle de la recherche de facteurs potentiellement causaux dans les comportements des parents, voire de la communauté dans son ensemble. Le proche n'est plus sollicité comme cothérapeute ou comme codépendant mais plutôt comme citoyen-acteur de la santé de son entourage, au même titre que le patient lui-même.
Des approches encore plus difficiles
à étudier
Ce dernier point de vue a été exploré dans le domaine de la dépendance à l'alcool et de la dépendance à la nicotine pour ce qui est des comportements parentaux à risque,35,36 ainsi que dans le champ des drogues illégales.37 Mais il faut toutefois préciser que la recherche établit ici surtout des corrélations. Il est très difficile de démontrer ensuite de manière expérimentale l'efficacité d'une intervention ciblant le comportement parental et suggérant par là un lien de causalité proprement dit. Quelques résultats expérimentaux sont rapportés dans des interventions de prévention primaire visant les parents d'élève, avec une incidence moins élevée de la consommation d'alcool, de tabac ou de cannabis au follow-up chez les enfants de probants par rapport aux contrôles.38-41 Mais de telles observations ponctuelles demandent à être répliquées, systématisées et généralisées. Dans le champ des drogues illégales, cette vision a été élargie bien au-delà des parents, et prend toute sa place dans les concepts de prévention dits de «réduction des méfaits». Différents programmes ont approfondi cette idée d'impliquer les associations d'usagers, de parents, de voisins, avec des résultats sur le terrain enthousiasmants en termes de satisfaction des usagers.42,43 Mais il est méthodologiquement très difficile d'établir l'efficacité proprement dite de ces programmes en termes scientifiques. Les pairs des patients sont encouragés à être intégrés dans la prise en charge par exemple par le biais d'un travail sur la réduction des risques ou la gestion du quotidien.
Un développement probablement insuffisant
Les disparités de fréquentation dans les groupes de self-help (AA, NA, ALANON, NARANON...) en fonction des cultures et des pays sont patentes et posent d'importantes questions sur l'organisation et l'implémentation des dispositifs communautaires de soins. Ces approches communautaires concernent notamment l'accompagnement et les interventions réalisées au sein de dispositifs «seuil bas» ou dans les espaces «d'accueil» ou «de santé», avec ou sans possibilité de consommation ou d'injection. L'existence de tels dispositifs contribue, outre leur mission première de santé publique, à amener le patient dépendant et sa problématique au sein même de la communauté.
En Suisse romande, il est frustrant de constater que, si nous bénéficions d'un dispositif addictologique particulièrement bien doté et différencié, nous n'avons développé ces approches qu'à un niveau modeste, alors que dans d'autres contextes, notamment anglo-saxons, les associations de malades et de parents sont légion. Dans le contexte romand, il faut souligner le travail réalisé par l'association de parents de toxicodépendants de Genève, qui a su développer depuis bientôt dix ans des liens particulièrement fonctionnels avec les professionnels, via l'organisation de conférences en commun, la participation à des sessions de formation interprofessionnelle ouvertes également aux bénévoles, la participation à des entretiens de réseaux... De tels partenariats sont naturellement un atout de tout premier plan pour aider la population à dépasser des incompréhensions réciproques qui bloquent parfois le processus politique.
Contextualiser la demande
Les sollicitations d'interventions de l'entourage, comme souvent d'un membre de la famille ou de l'entourage immédiat d'une personne dépendante, auprès du médecin sont fréquentes. Elles représentent en soi des situations de crise où le seuil de tolérance des proches impliqués est la plupart du temps dépassé et pour lesquelles le thérapeute est largement pris à parti. Ceci est particulièrement vrai par exemple dans le cas d'un adolescent. Ces contextes se présentent souvent très chargés émotionnellement, révélant «en vrac» des représentations extrêmes de la dépendance pour lesquelles il est demandé des réponses immédiates ou radicales. Si l'écoute attentive et le soutien s'avèrent ici précieux, souscrire dans l'urgence à une solution de décharge, par exemple, peut s'avérer par contre très improductif. De fait, hormis lorsque la situation présente une réelle menace vitale (qu'il convient bien sûr d'écarter soigneusement), les réponses en urgence sont potentiellement très délétères en termes d'alliance. Une attitude neutre de type debriefing ou évaluative, centrée sur les préoccupations propres des personnes impliquées, peut permettre de préserver le lien ultérieur avec le patient. A ce stade d'intervention et d'accrochage, il peut s'avérer particulièrement important de tenir compte des obstacles à la communication, aux clivages ou disqualifications mutuelles, autant de facteurs pouvant peser sur la qualité du rapport collaboratif avec ces familles.
Ces interventions familiales ou avec l'entourage impliqué d'un patient dites «unilatérales», parce qu'en l'absence de la personne «concernée», peuvent être efficaces tant dans leur contribution à la connaissance du contexte dans lequel évolue le patient, que dans les chances à obtenir son accrochage thérapeutique ultérieur. Motiver les proches à prendre et à clarifier une position vis-à-vis de la dépendance d'un patient peut également permettre d'éviter les vicissitudes des rapports de codépendance. Nous n'aborderons pas ici l'analyse détaillée des problématiques familiales (dislocations des rôles parentaux, absence ou disqualification du père, alliances transgénérationnelles, deuil non fait d'une figure familiale ou du lieu d'origine, surinvestissement de la fonction protectrice de la mère) et des différentes figures décrites d'un point de vue anthropologique, de «victime sacrificielle», «bouc-émissaire», «mouton noir», etc., autour desquelles peut se construire la dynamique familiale en pareil cas.44
Soutenir l'entourage
Un point important qui mérite d'être évoqué, particulièrement encore en rapport à la problématique de l'adolescent, est l'attention à porter aux possibles disqualifications du patient, aux attentes parentales ou de son environnement parfois trop exigeantes ou rigides à son égard ainsi qu'à l'incidence des discours culpabilisants, pessimistes ou négatifs auxquels il est souvent confronté durant son traitement. De ce fait, le patient ne parvient pas à s'encourager ou s'approprier une quelconque démarche. De tels discours construits souvent légitimement sur les expériences décourageantes que peut avoir enduré l'entourage peuvent également trouver racine dans les insatisfactions ou difficultés propres aux personnes impliquées. Un travail de soutien face à ce désarroi, particulièrement pour des parents souvent en «crise de milieu de vie» à ces moments-là, s'avère ici encore crucial. Le join-in de ces parents dans un groupe de pairs s'avère ici très complémentaire, voire essentiel ; il peut contribuer au développement de nouvelles compétences parentales et à l'ajustement des rôles et des responsabilités respectives de chacun.
Nous rapportons dans le tableau 2, les difficultés communément rencontrées dans les familles vulnérables à l'émergence de comportements addictifs.
Le tableau 3 rapporte en corollaire les différents niveaux sur lesquels il peut s'avérer utile d'amener le travail avec ces familles.
Intégrer la dimension communautaire
L'émergence de groupes de proches constitués en associations se réalise de façon erratique suivant les vicissitudes des préoccupations de la vie sociale et communautaire, souvent suite à l'engagement charismatique d'un proche pour cette cause. Ces groupes peuvent prendre une fonction importante de soutien communautaire, une base de partage des difficultés, de réflexion, d'échange d'informations ou un rôle d'interlocuteurs face aux institutions médico-sociales ou politiques. Souvent mobilisés au départ en tant que parents de jeunes adolescents en difficultés, très impliqués et volontaristes, ils peuvent se constituer progressivement en partenaires compétents et d'une extrême efficacité d'appui dans le réseau. Dans ce sens, l'option de certaines associations d'établir des «contrats» de parrainage d'un patient avec un proche ou un pair aîné apparaît intéressante. Il conviendra également d'engager dans le réseau, toute autre personne significative et porteuse de représentations incidentes dans l'entourage du patient (médecin de famille, assistant social, responsable d'apprentissage, patron, directeur d'école ou professeur).
L'intégration du réseau social et des intervenants extérieurs permet d'éviter l'écueil du clivage, évitant au patient d'avoir à jouer tour à tour de multiples rôles, par exemple, celui de montrer qu'il veut être aidé au travailleur social, de se montrer malade au médecin, défiant par rapport à sa famille ou complaisant, capable de maîtrise ou d'audace face au produit avec ses pairs, etc.
Collaborer avec les intervenants judiciaires ou tutélaires
La collaboration avec un intervenant judiciaire ou tutélaire à la base de la demande de prise en charge ou venant rejoindre cette dernière (sur dénonciation des parents par exemple) est un autre cas de figure fréquent. Elle complexifie les niveaux et les enjeux de la relation avec le patient et sa famille, interrogeant le «crédit de confiance» que ces derniers peuvent accorder au thérapeute.
L'emploi de mesures judiciaires ou tutélaires (placement, examens de situation avec le juge des mineurs, réalisation de rapports...) doit être considéré au cas par cas mais peut parfois s'avérer utile. Ces mesures devront tenir compte non seulement de l'ampleur de la prise de risques que le patient réalise mais également de la qualité des alternatives possibles offertes à ce type de prise en charge en termes d'encadrement et de ressources institutionnelles (infrastructure socio-éducative) ou thérapeutiques. Il faut aussi considérer le risque d'exclusion ou de perte des investissements sociaux naturels qu'une telle mesure peut avoir. La mesure de placement peut s'avérer pertinente également dans le sens de la création d'une distance thérapeutique du patient d'avec son environnement ou sa famille. Nous rappellerons en pareil cas les situations embarrassantes où la famille, souvent demandeuse d'une telle mesure dans un premier temps, fait ensuite, par culpabilité ou sentiment de disqualification, une complète volte-face et entre en conflit avec les instances médico-sociales. Il s'agit donc de bien évaluer l'impact potentiel de ce type de mesures.
Dans le champ des addictions, il apparaît utile, mais non indispensable, d'avoir une formation de systémicien à part entière pour rencontrer un patient en présence de ses proches et définir avec eux une compréhension commune d'une situation. Le statut de parent, de conjoint, de proche, au même titre que celui de professionnel gagne à être défini en termes de projet commun à atteindre dans lequel chaque partie peut s'intégrer en partenaire. Ainsi, les proches se révèlent des acteurs essentiels dans le réseau de soins d'un patient, voire dans l'organisation même des services de soins. Il apparaît en tous les cas profitable d'anticiper et d'aller au devant des difficultés interpersonnelles du patient avec son entourage en offrant rapidement une place aux proches dans ces prises en charge. Sur un plan éthique également, il est intéressant de se situer non seulement en tant que thérapeute, mais aussi en tant qu'agent de prévention. Les démarches à caractère associatif sont de précieux compléments à l'action institutionnelle dans une perspective de santé communautaire.
a Thérapie psycho-éducative : approche issue des modèles d'éducation à la santé développée dans le champ des maladies chroniques somatiques, visant essentiellement à transmettre les informations et compétences au patient et à son entourage pour lui permettre d'améliorer sa santé mentale. Le modèle a été développé au départ dans le champ du traitement de la psychose chronique, et a fait depuis l'objet d'adaptations pour la plupart des problématiques psychiatriques.
b Entretien motivationnel : ensemble de techniques d'entretien spécifiques, d'inspiration éclectique, notamment rogerienne, visant à accompagner le sujet dans l'exploration et la résolution de son ambivalence. Par extension, on parle d'approches motivationnelles pour désigner plus largement des interventions qui visent la probabilité de changement d'un comportement-problème. Les «approches motivationnelles» incluent donc la technique de l'«entretien» motivationnel, mais également des techniques cognitivo-comportementales, familiales, expérientielles, etc.