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50 Jahre sind es her, seit der Harvard-Report über die Diagnose des Hirntodes nach primärer Hirnschädigung erschienen ist und der Hirntod mit dem Tod des Menschen gleichgesetzt wurde. Trotz dieser langen Zeitspanne gibt es immer noch keine weltweit geltende einheitliche medizinische Diagnostik des Hirntods.1 Im Zusammenhang mit einer allfälligen Organentnahme nimmt die Hirntoddiagnostik in der Schweiz eine zentrale Rolle ein.
«Der Mensch ist tot, wenn ...»
Aus unmittelbar einsichtigen ethischen Gründen dürfen einer Person erst dann Organe entnommen werden, wenn der Tod festgestellt worden ist. Swisstransplant benützt deshalb den Begriff der «postmortalen Spende», früher auch der «Leichenspende», um diese von der «Lebend- spende», z.B. einer Nierenspende unter verwandten oder nahestehenden lebenden Personen, abzugrenzen. Auf dem Organspendeausweis von Swisstransplant steht: «Ich äussere meinen Willen für den Fall, dass nach meinem Tod eine Entnahme von Organen, Geweben oder Zellen infrage kommt …»
Art. 9 Abs. 1 des Transplantationsgesetzes definiert den Hirntod wie folgt: «Der Mensch ist tot, wenn die Funktionen seines Hirns einschliesslich des Hirnstamms irreversibel ausgefallen sind.» Nach Abs. 2 erlässt der Bundesrat Vorschriften über die Feststellung des Todes und legt fest, «welche klinischen Zeichen vorliegen müssen, damit auf den irreversiblen Ausfall der Funktionen des Hirns einschliesslich des Hirnstamms geschlossen werden darf». Das wird in der Verordnung zum Transplantationsgesetz und in der dazugehörenden Richtlinie der SAMW «Festlegung des Todes im Hinblick auf Organtransplantationen und Vorbereitung von Organentnahmen» geregelt.
Keine Unterscheidung der Todesart
Den meisten Trägern eines Organspendeausweises von Swisstransplant dürfte nicht bewusst sein, dass sie mit ihrem angekreuzten Ja zur Organspende implizit zwei verschiedenen Entnahmevarianten zustimmen. Die häufigste Variante (74%) betrifft Personen mit einer primären Hirnschädigung, deren Herz-Kreislauf-Funktion mit Apparaten künstlich aufrechterhalten wird. Bei der Hirntoddiagnostik werden sechs klinische Zeichen geprüft. Es wird zudem der sogenannte Apnoe-Test durchgeführt. Dieser beweist, dass die Person nicht mehr eigenständig atmen kann. Wird diese Hirntoddiagnostik korrekt und mit entsprechender Fachkompetenz vollzogen, gibt es an der Aussichtslosigkeit der betreffenden Situation keinen Zweifel. So jedenfalls erklären das die angesehensten Fachgesellschaften der Neurologen.2
Zweitens stimmen Träger des Ausweises von Swisstransplant implizit zu, dass ihnen bei aussichtsloser Diagnose nach einem Abbruch der lebenserhaltenden Massnahmen Organe entnommen werden können (Maastricht III).3 Nachdem das behandelnde Team zum Schluss gekommen ist, dass sich die betreffende Person in einem aussichtslosen, nicht mehr therapierbaren Zustand befindet, wird abgeklärt, ob sie für eine Organspende geeignet ist und ob eine Zustimmung vorliegt. Ist das der Fall, wird sie in den Operationssaal gebracht. Nachher werden alle lebenserhaltenden Geräte abgehängt. Das Herz wird mittels Echokardiografie überwacht und der Herzstillstand abgewartet. Ab dem Herzstillstand gilt seit dem 15. Nov. 2017 eine Beobachtungszeit von fünf Minuten (vorher zehn Minuten), während der kein Herzschlag stattfinden darf. Dann wird eine Diagnostik vorgenommen, welche abgesehen vom Apnoe-Test alle Zeichen prüft, die auch für den Hirntod nach primärer Hirnschädigung erforderlich sind. Nach dieser Überprüfung, die durch zwei entsprechend qualifizierte Fachärzte erfolgt, beginnt das Organentnahmeteam mit der Kühlung und der Entnahme der Organe. In der Schweiz gab es im Jahr 2017 insgesamt 39 Organspender (26%) nach Herz-Kreis- lauf-Stillstand.
Ethische Bedenken sind anzubringen
Weshalb gibt es hier ein ethisches Problem? Gemäss den Richtlinien der SAMW werden ja auch nach Herz-Kreislauf-Stillstand jene klinischen Zeichen geprüft, die für den Hirntod gelten. Die Bioethikerin A.L. Dalle Ave und der Neurologe J.L. Bernat schreiben dazu: «Allerdings ist die Behauptung, dass Patienten mit diesen Tests hirntot sind, ungültig, da die beschriebenen Tests keine Irreversibilität nachweisen können.» Die Tests zeigen lediglich, dass die Gehirnfunktionen vorläufig eingestellt sind, und zwar solange der Kreislauf nicht durch eine Reanimation wieder in Gang gebracht wird. Dann können die Gehirnfunktionen wieder zurückkehren. Es gibt zudem Fallberichte zum Phänomen der Autoresuscitation, d. h. des spontanen und rhythmischen Herzschlags, der selbst nach fünf Minuten Stillstand wider Erwarten eintrat. Nach dieser langen Stillstandszeit des Blutkreislaufs blieben Regionen des Gehirns zwar irreversibel geschädigt, doch bestimmte Reflexe, die bei der Hirntoddiagnostik abwesend sein müssen, waren wieder vorhanden.
Die genannten Autoren analysierten diverse Studien und kommen zu folgendem Schluss: «Eine Stillstandszeit von fünf bis zehn Minuten reicht nicht aus, um die für die Bestimmung des Hirntodes notwendige irreversible Einstellung aller Hirnfunktionen zu erreichen. (…) Daher erfüllen Organspender nach Herz-Kreislauf-Stillstand zum Zeitpunkt, bei dem sie als tot erklärt werden, die Voraussetzung der Irreversibilität für den Hirntod nicht.»4 Das ist eine brisante Feststellung. Auch andere Autoren erachten diese Wartezeiten als unzureichend oder lehnen solche Organentnahmen ab.5
Die SAMW-Richtlinien verstossen gegen Art. 9 Abs. 1 des Transplantationsgesetzes, erst recht, nachdem der Bundesrat auf den 15. Nov. 2017 auf dem Verordnungsweg und seine Informationspflicht verletzend die Halbierung der Wartezeit auf fünf Minuten einführte. Auch die SAMW verschwieg diese einschneidende Massnahme, als sie die «zentralen Revisionspunkte» der aktualisierten medizinisch-ethischen Richtlinien in der Ärztezeitung vorstellte.6 Wie die SAMW zugeben musste, dient die Halbierung der Wartezeit durch die verkürzte Zeit des Sauerstoffmangels den Empfängern, die frischere Organe bekommen. Dabei nimmt man aber in Kauf, dass Sterbenden die Organe entnommen werden. Die Entnahme von Organen nach Herz-Kreislauf-Stillstand sollte deshalb generell verboten werden, wie das in Deutschland der Fall ist.7
Die Träger des Spendeausweises von Swisstransplant werden durch die Gleichstellung der beschriebenen Organentnahmesituationen irregeführt. Das gelingt, indem im Gegensatz zu den meisten Ländern nach Herz-Kreislauf-Stillstand zusätzlich eine Hirntoddiagnostik verlangt wird, welche aber systembedingt den irreversiblen Ausfall der Hirnfunktionen nicht beweisen kann. Die potenziellen Organspender werden im Ausweis nicht einmal über die vorgegebene Wartezeit informiert. Mit Organspenden können zweifellos Menschenleben gerettet werden, doch müssen die potenziellen Spender korrekt informiert und ihr Tod muss zuvor mit moralischer Gewissheit festgestellt werden.8
Roland Graf