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Edito: Traitements biologiques de la polyarthrite rhumatoïde
Rev Med Suisse
2002; volume -2.
22001
Résumé
Des perspectives intéressantes mais aussi des nouveaux devoirs pour les médecins et les patientsLe Kineret® ou antagoniste du récepteur de l'IL-1 (IL-1Ra) a été récemment accepté par la Food and Drug Administration pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Ce traitement est commercialisé aux Etats-Unis et devrait être bientôt disponible en Suisse. Kineret® est une cytokine recombinante obtenue par génie génétique. Cette cytokine bloque les interactions entre l'IL-1 et ses récepteurs à la surface cellulaire, et agit comme un inhibiteur spécifique de l'IL-1. La découverte de l'IL-1Ra en 1985 par les laboratoires du Pr J.-M. Dayer (Genève) et du Pr W. P. Arend (Denver, Etats-Unis) a été suivie du clonage du gène en 1990, aux premiers essais cliniques au milieu des années 90. L'administration quotidienne par voie sous-cutanée de Kineret® seul ou en association avec le méthotrexate améliore les paramètres cliniques de la polyarthrite rhumatoïde et ralentit la progression des lésions articulaires radiologiques.Le Kineret® est le troisième agent biologique à être accepté pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Il suit le Remicade® et l'Enbrel® qui sont des inhibiteurs du tumor necrosis factor (TNF)-a. L'élaboration de ces nouvelles thérapies découle des nombreux travaux de recherche in vitro et in vivo qui ont démontré le rôle pathogénique de l'IL-1 et du TNF-a aussi bien au niveau des phénomènes inflammatoires articulaires que sur la progression des lésions cartilagineuses et osseuses. L'administration des inhibiteurs du TNF-a a certainement donné un nouvel espoir à un grand nombre de patients pour lesquels les traitements immunomodulateurs et anti-inflammatoires classiques sont inefficaces.Malgré ces bonnes nouvelles, la survenue d'effets secondaires parfois graves et le prix élevé de ces traitements sont des éléments qui limitent la généralisation de leur utilisation. Les infections sont des complications relativement fréquentes car le TNF-a (mais aussi l'IL-1) joue un rôle important dans les mécanismes protecteurs de l'hôte contre les agents infectieux. De plus, la polyarthrite rhumatoïde et la prise concomitante d'immunosuppresseurs sont des facteurs qui augmentent encore le risque infectieux. La plupart des cas sont des infections des voies aériennes supérieures. Elles ne posent pas de problèmes majeurs et n'entravent généralement pas la poursuite du traitement. Toutefois, la survenue de cas de tuberculoses disséminées et d'autres infections sévères motive la plus grande vigilance. Le fait que les inhibiteurs des cytokines atténuent les signes inflammatoires qui accompagnent les épisodes infectieux doit nous rendre encore plus prudents. Ces nouvelles thérapies sont encore très chères. Par ailleurs, la production en masse pose des problèmes qui doivent encore être résolus. Par conséquent, l'usage des inhibiteurs de cytokines doit être réservé aux malades qui ne répondent pas de manière satisfaisante aux traitements conventionnels. De grands progrès ont été réalisés ces dernières années pour mieux quantifier l'activité de la polyarthrite rhumatoïde et les répercussions fonctionnelles. Des indices cliniques ont été validés et sont utilisés dans toutes les études. Ces scores cliniques permettent non seulement de déterminer l'efficacité des traitements, mais sont également utiles pour évaluer le pronostic de la maladie, en particulier l'évolution des lésions articulaires. En Suisse, il existe depuis quelques années un programme pour les patients avec polyarthrite rhumatoïde (Swiss Clinical Quality Management ou SCQM)*. Ce programme constitue une base de données unique qui permet un meilleur suivi des patients. C'est également un outil de recherche de grande valeur. Pour la participation au programme SCQM, le médecin et le patient devront répondre à un certain nombre de questions concernant l'activité de la maladie et ses répercussions dans la vie quotidienne. Par ailleurs, des examens biologiques et des radiographies standards des mains et des pieds sont réalisés à intervalles réguliers. Ces examens ne sont pas différents de ceux habituellement utilisés pour le suivi de patients avec polyarthrite rhumatoïde.Le recueil des données obtenues par le programme SCQM sera très utile pour justifier l'utilisation des nouvelles thérapies biologiques auprès des assurances et de l'Etat. En effet, l'enregistrement des inhibiteurs du TNF-a devra être réévalué par Swissmedic après une période de deux ans. Il est donc de notre devoir d'inclure tous les malades sous thérapies biologiques dans le programme SCQM.Finalement, le fait qu'un pourcentage important de patients ne répondent pas à ces nouvelles approches thérapeutiques (environ 20% pour les inhibiteurs du TNF-a) motive encore un effort important en recherche clinique et fondamentale pour obtenir une meilleure connaissance de la maladie. L'enregistrement du plus grand nombre de polyarthrites rhumatoïdes dès le début de la maladie dans le programme SCQM est un facteur déterminant pour la mise en place d'études cliniques de qualité.*Pour les renseignements concernant le programme SCQM, vous pouvez vous adresser aux spécialistes installés et aux différents services hospitaliers de rhumatologie.