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Was ist der aktuelle Stand der onkologischen Medizin bei akuten und chronischen Leukämieformen?
Akute Leukämien können mit intensiven Chemotherapien, manchmal gefolgt von einer allogenen Stammzelltransplantation, bei einem Teil der Patienten geheilt werden. Für Patienten, die eine solche Therapie nicht tolerieren, stehen heute weniger intensive Behandlungen zur Verfügung. Diese können die Krankheit zurückdrängen und für eine Zeit kontrollieren. Sie führen jedoch nicht zu einer Heilung der akuten Leukämie. Die chronische myeloische Leukämie (CML) war die erste bösartige Erkrankung, für welche am Anfang dieses Jahrtausends Medikamente mit spezifischem Wirkmechanismus entwickelt wurden. Die sogenannten Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI) haben die Behandlung der CML revolutioniert. Bei über 90 Prozent der Patienten kann die CML unter kontinuierlicher TKI-Therapie zurückgedrängt und kontrolliert werden. Die chronische lymphatische Leukämie (CLL) ist eine sehr heterogene Erkrankung. Ein Teil der Patienten bleibt beschwerdefrei und benötigt zeitlebens keine Behandlung. Beim anderen Teil gelingt es mit einer Kombination aus Chemotherapie und Antikörpertherapie die Krankheit für längere Zeit zurückzudrängen.
Die CLL, umgangssprachlich auch «Altersleukämie» genannt, ist die häufigste Leukämie in westlichen Ländern. Wo steht die Wissenschaft heute?
Bei der Erforschung der CLL gab es in den letzten zwei Jahrzehnten grosse Fortschritte. Zentral ist das Ungleichgewicht zwischen gesteigertem Zellwachstum und vermindertem Zelltod. Genetische Subgruppen der CLL mit teils unterschiedlichen Signalübertragungswegen konnten beschrieben werden. Besonders wichtig ist dabei der B-Zell-Rezeptor-Signalweg, welcher heute auch therapeutisch beeinflusst werden kann. Das Wachstum und Überleben der CLL-Zellen wird zusätzlich durch ein komplexes Zusammenspiel mit anderen Zellen in Lymphknoten und Knochenmark bestimmt.
Bislang erfolgte die Behandlung der CLL mit der Absicht, die Krankheitssymptome zu lindern. Wie sieht die Situation heute aus?
Das Ziel ist weiterhin palliativ. Eine Heilung der CLL ist aus heutiger Sicht nur mit einer allogenen Stammzelltransplantation möglich. Diese ist wegen des oftmals höheren Alters der Patienten, Begleiterkrankungen, den therapiebedingten Risiken und auch angesichts der neuen Therapieoptionen nur bei wenigen Patienten sinnvoll und notwendig.
Hier wären also neue Therapieansätze gefragt...
Richtig. Mehrere neue Antikörper und weitere B-Zell-Rezeptor-Inhibitoren werden derzeit in klinischen Studien untersucht. Ein innovativer Therapieansatz ist die Möglichkeit der Beeinflussung des bei CLL gestörten Zelltodes. Bei CLL und auch anderen bösartigen Erkrankungen wird oft ein intrazelluläres Eiweiss, das B-Zell-Lymphom- 2-Protein (BCL-2), übermässig aktiviert. Die BCL-2-Aktivität verhindert den planmässigen Zelltod. BCL-2-Inhibitoren können die Funktion dieses Proteins hemmen und so das Absterben der Tumorzellen fördern. Peroral wirksame BCL- 2-Inhibitoren zeigten in klinischen Studien eine sehr hohe Ansprechrate bei rezidivierter oder refraktärer CLL. Diese Inhibitoren sind aber noch nicht auf dem Markt und werden weiter untersucht.
Welche Rolle spielt die sogenannte minimale Resterkrankung, kurz MRD?
Insbesondere bei der akuten lymphatischen Leukämie (ALL) kann durch Bestimmung der MRD nicht nur die Prognose abgeschätzt werden, sondern auch die Therapie entsprechend modifiziert werden. So wird bei Patienten mit Nachweis einer MRD eine allogene Stammzelltransplantation in Betracht gezogen. Auch bei CLL ist die MRD ein wichtiger prognostischer Marker nach Chemoimmuntherapien. Da ein positiver MRD-Nachweis bei CLL derzeit aber keine therapeutischen Konsequenzen hat, wird eine MRD-Bestimmung ausserhalb klinischer Studien nicht empfohlen.
Zum Schluss ein Blick in die Zukunft: Wird es jemals eine vollständige Heilung bei Leukämien geben?
Leukämien sind sehr heterogene Erkrankungen mit unterschiedlicher Prognose. Die Fortschritte im Krankheitsverständnis und die erweiterten Therapiemöglichkeiten lassen mich hoffen, dass in Zukunft ein grösserer Anteil akuter und chronischer Leukämien geheilt werden kann. Bei der CLL ist hierfür möglicherwiese eine Kombination neuer Medikamente mit hochwirksamen Antikörpern ein Weg zur Heilung. Bei Patienten ohne Begleiterkrankungen sind Studien in Planung, die die Behandlung mit chemotherapiefreien Kombinationstherapien im Vergleich zur üblichen Chemoimmuntherapie untersuchen.
Im Interview
Dr. med. Michael Gregor
Leitender Arzt
Hämatologische Abteilung
Departement Medizin
Luzerner Kantonsspital