Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06890.jsonl.gz/842

L'introduction de la ribavirine dans le régime thérapeutique contre l'hépatite C chronique a été accompagnée d'une augmentation des effets secondaires cutanés qui concernent maintenant jusqu'à 25% des patients. La symptomatologie se caractérise par un prurit généralisé, une xérose cutanée et une inflammation eczémateuse avec une prédilection pour les convexités des extrémités, les flancs, ainsi que les régions exposées à la friction. La dermatite répond à un traitement topique associant des corticostéroïdes topiques et une cornéothérapie d'entretien. La perception de la dermatite associée au traitement combiné de l'hépatite C chronique comme un problème fréquent mais traitable aidera à améliorer l'observance des patients à leur traitement. Un lien étiologique avec les effets immunomodulateurs de la ribavirine reste à établir.
L'introduction de la ribavirine dans le régime thérapeutique de l'hépatite C chronique à base d'interféron-a a amélioré le taux de réponse virologique soutenue, mais a été accompagnée par une augmentation des effets secondaires cutanés. Si la monothérapie par l'interféron-a était associée à un exanthème chez 8% des patients, l'incidence en cas de combinaison avec la ribavirine atteignait jusqu'à 28%.1 Cet effet aggravant de la ribavirine s'observe également sous le régime actuel basé sur l'interféron-a pégylé.2 L'augmentation des effets secondaires cutanés avec le régime combiné n'est donc pas imputable au remplacement de l'interféron-a par son homologue pégylé, mais plutôt à la combinaison avec la ribavirine. A Genève, nous avons conduit une étude prospective démontrant des effets secondaires cutanés chez 23% des patients suivis aux HUG et traités par peginterféron-a (Pegasys®, Roche Pharma Schweiz ou Peg Intron®, Essex Chemie AG) et ribavirine (Copégus®, Roche Pharma Schweiz ou Rebetol®, Essex Chemie AG.3
Des symptômes cutanés constituent un obstacle majeur à l'observance des patients avec le traitement combiné pour l'hépatite C chronique, qui comprend actuellement une injection sous-cutanée de peginterféron-a par semaine, associée à la prise quotidienne de ribavirine par voie orale pendant 24 à 48 semaines, en fonction du génotype viral C. Selon une récente observation, des problèmes dermatologiques peuvent aboutir à l'interruption du traitement jusque chez près de 50% des patients.4
Devant l'importance du phénomène dans le contexte d'une observance déjà difficile avec un traitement à long terme, nous avons établi en 2001 une collaboration interdisciplinaire pour assurer un suivi dermatologique de patients avec des problèmes cutanés sous traitement combiné. L'analyse des observations permet aujourd'hui une meilleure compréhension de la symptomatologie, du traitement, et de la prévention des effets secondaires cutanés liés au traitement de l'hépatite C chronique.
Chez 50% des patients, la symptomatologie cutanée commence pendant le premier mois du traitement, mais chez certains, les symptômes s'annoncent après plus de six mois de traitement. Les premiers signes cutanés apparaissent typiquement à distance des sites d'injection de l'interféron ; une extension à partir de ces lésions localisées, qui ont souvent un aspect livide (figure 1), est exceptionnelle. Tous les patients se plaignent d'un prurit diffus et généralisé, et on trouve constamment une xérose cutanée généralisée qui peut conférer aux patients une apparence de vieillissement prématuré. Cette sécheresse cutanée est accompagnée de lésions érythémato-papulo-vésiculeuses, donc eczémateuses, avec une prédilection pour les faces extenseurs des extrémités (figure 2a), ainsi que pour des zones exposées à la friction, comme la nuque ou les flancs (figure 2b). D'intensité clinique très variable, l'eczéma ne se présente que sous l'image discrète de l'eczéma craquelé dans certains cas (figure 2c), tandis que les patients plus sévèrement atteints montrent une généralisation de la symptomatologie, avec une accentuation de lésions secondaires dues au grattage, produisant un tableau de prurigo marqué par de multiples excoriations qui dominent l'image clinique (figure 2d). Une minorité des patients développent des lésions nummulaires (figure 2e). En contraste avec la présentation typique d'un eczéma constitutionnel à l'image de la dermatite atopique, il n'y a ni prédilection pour les localisations flexurales, ni impétiginisation. En tenant compte des cas déjà publiés, la dermatite associée au traitement de l'hépatite C chronique se dessine comme une dermatose assez monomorphe, de caractère eczémateux, sur un fond de sécheresse cutanée et de prurit généralisé.5
Contrastant avec les signes cutanés classiques associés à l'infection avec le virus de l'hépatite C (par exemple le lichen plan, la porphyrie cutanée tardive, la livedo-vasculite associée à une cryoglobulinémie),6 ou avec les dermatoses spécifiques localisées ou généralisées qui peuvent être déclenchées ou induites par le régime thérapeutique (porphyrie cutanée tardive, psoriasis, maladies bulleuses, sarcoïdose, urticaire, stomatite aphteuse),7 la perception de la très fréquente dermatite associée au traitement de l'hépatite C est insuffisante. Par exemple, dans une étude rétrospective sur les effets secondaires chez plus de 10 000 (!) patients avec une hépatite C traités par l'interféron, le bilan des symptômes dermatologiques se limitait à neuf cas de lichen plan, trois cas de psoriasis, et deux cas de vitiligo, 8 mais aucune mention n'était faite de la condition prurigineuse et xérosique dont souffraient probablement plus de 1000 de ces patients.9 La difficulté dans le diagnostic de la dermatite associée au traitement de l'hépatite C chronique réside dans le caractère très subjectif de la symptomatologie (prurit), et dans la nature peu spécifique des lésions (sécheresse, eczéma, excoriations). L'examen dermatologique doit donc être très complet afin de ne pas manquer des signes spécifiques orientant vers un autre diagnostic, par exemple une gale ou un lichen plan généralisé.
Une diathèse atopique a été discutée comme facteur favorisant le développement d'un eczéma sous traitement d'une hépatite C par interféron.10 Dans notre collectif pourtant, les patients avec une anamnèse personnelle ou familiale d'atopie ne semblent pas être surreprésentés. Une analyse séquentielle des taux d'IgE totaux et spécifiques durant et après arrêt du traitement n'était pas suggestive d'un effet modulateur du traitement combiné. Par contre, la réactivité épicutanée du atopy patch test (un patch test épicutané utilisant un choix d'aéroallergènes fréquents), positive chez six patients symptomatiques sous traitement combiné, avait disparu chez quatre, et fortement diminué chez un cinquième patient lors d'une réexposition après la fin du traitement, tandis que l'essai de contrôle chez six volontaires avec un APT positif montrait la reproductibilité (attendue) du test chez cinq sur six cas. Si le nombre de cas investigués est insuffisant pour tirer des conclusions, une augmentation de la sensibilisation par contact retardée serait compatible avec le mécanisme d'action de la ribavirine dans le traitement combiné, c'est à dire une synergie immunomodulatrice avec l'interféron-a, dans le sens d'un changement de la balance immunitaire Th2/Th1 vers une prédominance de l'effet Th1.11
Dans la grande majorité des cas, la dermatite associée au traitement de l'hépatite C est gérable par un traitement topique associant des corticostéroïdes de puissance modérée à forte (classe II à III), associé à une cornéothérapie de base, donc une application quotidienne d'émollients destinée à réduire la sécheresse cutanée.12 La cornéothérapie devra être poursuivie durant toute la durée du traitement, et nos expériences suggèrent un rôle préventif de la cornéothérapie si le patient l'applique dès le début du régime thérapeutique. Tandis que la plupart des situations ne demandent que des interventions intermittentes avec les corticostéroïdes topiques, certains cas nécessitent un traitement anti-inflammatoire soutenu avec une consommation entre 10 et 50 grammes d'un corticostéroïde puissant par semaine (classe III, par exemple mométasone fuorate 0,1% ou hydrocortisone butyrate 0,1%) avec un sevrage sur plusieurs semaines. Dans ce contexte, l'observance avec la cornéothérapie est fondamentale pour réduire le recours aux corticostéroïdes, ce qui demande des contrôles fréquents et un effort éducatif considérable. C'est surtout dans ces cas plus sévères qu'une collaboration interdisciplinaire étroite est rassurante pour tous les acteurs impliqués.
La crainte d'un risque d'immunosuppression systémique par une corticothérapie locale soutenue est en effet une source fréquente d'hésitation thérapeutique. Par rapport à la question d'interférence avec l'effet des médicaments antiviraux, notre expérience semble pouvoir exclure une baisse du taux de guérison. En fait, une analyse rétrospective chez douze patients ayant reçu un traitement combiné par peginterféron-a et ribavirine, ainsi qu'un traitement topique de leur dermatite, huit ont montré une réponse prolongée à vingt-quatre semaines après la fin du traitement, ce qui correspond à un taux de guérison définitive de 67%. Ce taux est même supérieur à celui rapporté dans les grandes séries de patients inclus dans les études internationales.2,13 Avec les règles de posologie des corticostéroides topiques,12 qui stipulent de ne pas dépasser 50 grammes d'un corticostéroïde de classe III par semaine, d'éviter le traitement quotidien durant plus de dix jours, et en respectant le principe du sevrage lent et progressif, il y a une large marge de sécurité. Etant donné que la couche cornée est un facteur principal pour le taux d'absorption transcutané d'un corticostéroïde topique, l'absorption systémique peut devenir pertinente en cas de persistance d'une disruption de la barrière cutanée, c'est à dire dans un contexte de non-réponse prolongé au traitement topique bien conduit.