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La sténose carotidienne est un rétrécissement de l'artère carotide, généralement causé par des dépôts sur les parois des vaisseaux (athérosclérose). Il existe un risque de formation de caillots sanguins et d'embolie vers le cerveau. Le traitement de la sténose carotidienne est donc essentiel pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux et les handicaps permanents. À l'Inselspital de Berne, nous avons une longue expérience dans le traitement de la sténose carotidienne. Grâce au perfectionnement permanent de notre surveillance intra-opératoire, nous avons réussi à accroître ultérieurement la sécurité de cette opération.
La sténose carotidienne augmente avec l'âge et touche environ 7,5 % des hommes et environ 5 % des femmes de plus de 80 ans *. Outre l'âge avancé, les autres facteurs de risque sont: le tabagisme, l'hypertension artérielle, le diabète et des taux élevés de lipides sanguins (hyperlipidémie).
Le risque d'accident vasculaire cérébral est particulièrement élevé chez les patients qui ont déjà été victimes d'un accidents vasculaires cérébraaux (AVC) causé par une sténose de l’artère carotide ou d'une courte attaque ressemblant à un accident vasculaire cérébral (également appelée AIT, accident ischémique transitoire). Les cas échéant l’on parle de sténose carotidienne symptomatique.
L'élimination chirurgicale de la plaque d'athérome dans l'artère carotide au cours d'une endartériectomie carotidienne réduit considérablement le risque d'accident vasculaire cérébral chez ces patients. *, * Chez les patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique, le risque d'AVC peut également être réduit par une endartériectomie carotidienne dans certains cas. *
L'athérosclérose entraîne des dépôts de cholestérol et de particules de graisse, appelés plaques, sur les parois internes des artères. Si la paroi interne de l'artère carotide se rétrécit, on parle de sténose carotidienne. Celle-ci reste souvent asymptomatique pendant longtemps - parfois pendant des années - et ne provoque aucun symptôme. Dans ces cas, le diagnostic est généralement posé au cours d'un bilan préopératoire pour une intervention prévue, par exemple au niveau cardiaque. Une sténose carotidienne peut également être détectée par un souffle au niveau de l'artère carotide lors d'un examen médical.
Si la plaque d'athérome se déchire, de minuscules particules peuvent se détacher, voyager avec la circulation sanguine jusqu'au cerveau et déclencher un AIT ou un AVC. Selon la localisation du vaisseau sanguin obstrué, les symptômes peuvent varier considérablement. Si les particules atteignent l'artère ophtalmique, qui alimente la rétine de l'œil, il se produit ce que l'on appelle une amaurose fugace ou, dans le pire des cas, une occlusion de l'artère centrale avec une perfusion sanguine déficiente de la rétine. Celles-ci se manifestent cliniquement par une perte temporaire ou éventuellement permanente de la vision de l'œil affecté.
Si les particules de plaque atteignent l'artère cérébrale moyenne et ses branches, des troubles sensoriels ou moteurs apparaissent avec une faiblesse, voir même paralysie ou des troubles du mot (aphasie). Dans le pire des cas, une embolie carotidienne peut entraîner un infarctus médian étendu avec hémiplégie.
L'évaluation radiologique et l'appréciation du degré de sténose chez les patients atteints de sténose carotidienne sont particulièrement importantes pour évaluer le risque d'accident vasculaire cérébral et planifier un traitement d’endartériectomie carotidienne. A cet effet, nous disposons à l'Inselspital de Berne d’échographie duplex, d'angiographie par IRM (MRA) et d'angiographie par CT-scanner (angio-CT, CTA).
Les résultats sont ensuite discutés au sein de notre colloque interdisciplinaire avec nos collègues de neuroradiologie, de neurologie et de chirurgie vasculaire. Ainsi, nous déterminons ensemble la stratégie de traitement optimale pour chaque patient sur base interdisciplinaire.
L'opération se déroule en plusieurs étapes :
- Lors d'une endartériectomie carotidienne, les artères du cou (artère carotide commune, artère carotide interne et artère carotide externe) sont délicatement exposées dans un premier temps.
- Dans un deuxième temps, celles-ci sont encerclées individuellement au moyen d’une bande élastique afin que le flux sanguin puisse être interrompu si nécessaire (image a).
- Au cours de l'étape suivante, la phase de clampage, les artères sont clampées une à une afin de couper la circulation sanguine pendant l'opération (image b).
- Cette étape permet au chirurgien de pratiquer une incision longitudinale le long de l'artère carotide commune vers l'artère carotide interne et d'exposer la plaque d'athérome à l'intérieur du vaisseau – appelée lumen vasculaire (images c et d).
- Ensuite, la plaque d'athérome est retirée sous vision microscopique opératoire à l'aide de micro-instruments (images e et f).
- Après l'élimination complète de la plaque, le vaisseau est refermé à l'aide d'une microsuture (images g et h).
- Ensuite, la circulation sanguine peut être rétablie en retirant les clamps vasculaires (images i et j).
- Dans une dernière étape, la peau est refermée.
Dans le Département de neurochirurgie de l'Inselspital de Berne, le neuromonitoring intra-opératoire est une procédure standard pendant toute l'opération et surtout pendant la phase de clampage. Grâce à cette surveillance, il est possible de s'assurer que le flux sanguin vers le cerveau ne chute pas en dessous d'une valeur critique en raison du clampage temporaire de l'artère carotide interne. Si cela devait néanmoins se produire, un pontage temporaire (shunt) est inséré dans les artères, celui-ci étant retiré après la levée de la phase de clampage.
Le traitement médicamenteux et le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension, diabète, hypercholestérolémie, obésité, sédentarité, tabagisme) jouent un rôle crucial dans le traitement et prévention de la sténose carotidienne et sont d'une grande importance tant avant l'endartériectomie carotidienne qu'après l'intervention. Cela inclut également un traitement par des inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire tels que l'aspirine ou un médicament similaire, un optimisation de la tension artérielle et de la glycémie, ainsi que la réduction des taux de lipides et de cholestérol dans le sang.
Dans certains cas, le stenting peut être proposé comme alternative à l'endartériectomie carotidienne. Il s'agit d'un traitement endovasculaire au cours duquel un stent est inséré dans l'artère carotide à l'aide d'un cathéter. Le stent dilate le rétrécissement existant et sépare la plaque de la circulation sanguine. Plusieurs études ont montré que ce traitement est potentiellement associé à un risque plus élevé d'accident vasculaire cérébral et de décès que l'endartériectomie carotidienne dans certains cas spécifiques. *, *, *, *, * Cependant, chez les patients qui présentent un risque chirurgical accru (par exemple, après une irradiation du cou, une parésie préexistante du nerf récurrent, etc.), le traitement par stent endovasculaire reste une alternative thérapeutique valide.
Dans notre clinique, nous réalisons environ 100 endartériectomies carotidiennes par an. Le taux combiné de mortalité et d'accident vasculaire cérébral avant, pendant et après le traitement est inférieur à 3 %. *
Le neuromonitoring peropératoire, c'est-à-dire la surveillance des fonctions cérébrales pendant une intervention chirurgicale, est une pratique courante dans département de neurochirurgie de l'Inselspital. Le neuromonitoring contribue de manière décisive à la sécurité de nos patients pendant l'opération.
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