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Depuis de nombreuses années, la mise en place d'une prothèse totale de hanche est devenue une intervention fréquente pour l'arthrose primaire en cas d'échec du traitement médical.1 La survie d'une prothèse dépend de plusieurs facteurs. Le choix d'une prothèse est fait dans le but de garantir une fonction et une longévité maximales, la révision étant une intervention techniquement difficile avec plus de complications et de moins bons résultats que la mise en place initiale d'une prothèse. Différentes publications ont mis en évidence l'existence sur le marché du nombre important de différentes prothèses2 avec des coûts et performances variables.3 Plusieurs auteurs ont identifié le besoin d'examiner les preuves existantes quant aux problèmes pouvant survenir selon le type et le mode de fixation des PTH.4
Les premières prothèses étaient cimentées tant au niveau de la tige qu'au niveau du cotyle. Depuis une quinzaine d'années il est devenu clair que les cotyles non cimentés donnent des résultats plus durables et les cotyles cimentés sont réservés à des indications rares et particulières. En réponse au problème de descellement aseptique que l'on croyait lié à l'utilisation du ciment, et aussi pour favoriser un lien plus biologique entre l'os et la prothèse, des tiges non cimentées ont été développées.5 Ces nouveaux implants n'ont pas fait disparaître le descellement aseptique qui a entre-temps pu être attribué à l'usure des surfaces de contact entre la tête et le cotyle. Cette usure produit des particules microscopiques qui engendrent une réaction inflammatoire de type «corps étranger» responsable de l'ostéolyse et donc du descellement. Parallèlement, la qualité du cimentage s'est améliorée notamment en injectant le ciment sous pression et en le mélangeant sous vide. A l'heure actuelle les deux techniques semblent donner des résultats similaires. La pratique générale veut qu'on réserve les tiges non cimentées aux patients âgés de moins de 65 ans.
Nous avons voulu examiner les preuves existantes dans la littérature afin d'élaborer des critères de choix entre les deux techniques et des «guidelines», en appliquant les principes de la médecine factuelle (Evidence-based medicine).
Les recommandations pour la pratique clinique (RPC) ou «guidelines» sont des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données.6,7
Une recherche systématique de la littérature a été effectuée par trois médecins : un épidémiologiste, un chirurgien orthopédiste et un interne en chirurgie.
Recherche d'articles
Premièrement, une recherche informatisée a été effectuée dans les bases de données «Medline», «Embase», et «Cochrane Library». Les sites Internet des sociétés de chirurgie orthopédique et des sites Internet d'organisations proposant des RPC de qualité ont aussi été examinés. Cette recherche informatisée a été complétée par une recherche manuelle dans les principaux journaux internationaux de chirurgie orthopédique.
Critères de choix des articles
La sélection des articles a été faite selon les critères suivants : des patients souffrant d'arthrose primaire ayant bénéficié d'une PTH avec, pour les prothèses cimentées, des techniques modernes de cimentage. Les prothèses devaient être des prothèses de conception moderne ayant fait leurs preuves à moyen terme. De cette première sélection ont été exclus dans un deuxième temps les articles qui se sont avérés de qualité insuffisante au niveau méthodologique ou qui traitaient de prothèses présentant des défaillances majeures avec des taux élevés de complications connues.
Classification des articles
Une fois la recherche et la sélection d'articles terminées, chaque document a été classé par niveau de preuve selon les critères de «Oxford Center for Evidence-based medicine»8 selon lesquels les études randomisées contrôlées confèrent un niveau de preuve plus élevé que les études observationnelles et les séries de cas.
Extraction des données
L'extraction des données a été faite d'une manière indépendante par deux médecins utilisant une même grille de saisie et avec une liste de définitions préétablie concernant la définition de la population, les interventions, les complications recherchées ainsi que les paramètres de suivi. Le résultat se présentait sous la forme de courbes de survie et de score fonctionnel. Les principales complications sont le descellement aseptique, l'ostéolyse, la «subsidence» (l'enfoncement progressif de la tige dans le fémur), les douleurs de cuisse, la boiterie, l'ossification péri-prothétique, la luxation, l'infection, la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire.
Sur 1245 articles identifiés, 192 répondaient aux critères de sélection, mais 98 ont dû être exclus pour les raisons suivantes :
I Manque de définition précise de la population, par exemple, le pourcentage de patients souffrant d'une arthrose primaire versus arthrite inflammatoire ou nécrose aseptique.
I Mélange de type de prothèses dans la population étudiée.
I Manque de définition du type d'études (par exemple entre une approche rétrospective ou prospective).
I Manque d'information dans la description de l'intervention elle-même, par exemple, pas de description de la technique de cimentage ou pas de données sur la marque de prothèse utilisée.
I Pas de précision sur la durée ou le degré de suivi.
I Absence de date d'implantation des prothèses.
I Absence ou insuffisance de description du mode de mesure du résultat (scores, etc.).
Ainsi, 94 articles ont été retenus pour la classification et l'extraction des données. On relèvera l'importance de procéder, pour des revues systématiques, à une recherche manuelle des articles dans les journaux, puisque 32% (62/ 192) des articles retenus ont été retrouvés par la recherche manuelle et donc non révélés par la recherche informatisée.
La majorité des articles (78) rapportait des séries de cas et il y avait dix études de cohortes et six essais cliniques randomisés (RCT). Parmi ces derniers seul un RCT comparait directement les méthodes de fixation : il n'y avait pas eu de révision dans les deux groupes pour un suivi moyen de quatre ans ; le Harris Hip score, un score clinique global, était de 96 pour le groupe cimenté et de 97 pour le groupe non cimenté, et il n'y avait pas de différence dans la qualité de vie entre les deux groupes.
En ce qui concerne les études de cohortes, l'hétérogénéité des populations, le manque de données essentielles sur la population et le manque de consistance dans les définitions des complications n'a pas permis une approche véritablement méta-analytique des données. Une régression linéaire n'a pas démontré d'association entre le type de fixation et l'incidence de la révision, du descellement aseptique, de l'ostéolyse, de la boiterie, de l'ossification péri-prothétique, et de la luxation. Il existe une tendance à plus de «subsidence» et de douleurs de cuisse dans les tiges non cimentées, mais sans conséquence à long terme sur le taux de révision. A l'inverse, il y a une tendance à plus d'infection, de TVP et d'embolie pulmonaire avec les tiges cimentées, mais étant donné le petit nombre d'études pour ces complications en particulier, aucune différence significative n'est décelable.
Les patients ayant reçu des tiges non cimentées étaient en moyenne plus jeunes.
La figure 1 représente en abscisse les années de suivi et en ordonné le pourcentage de révision (changement de tige). Chaque point de la figure, correspond à une étude. On est frappé par la dispersion importante des points qui ne permet pas de trouver une relation reproductible entre le type de tige et la survie. Des taux de révision inférieurs à 5% à dix ans peuvent être attendus des meilleures prothèses cimentées comme des meilleures prothèses non cimentées. Dans les moins bonnes conditions le taux de révision peut dépasser 10% déjà vers six ans pour les deux types de fixation.
La revue systématique de la littérature a démontré que la majeure partie des preuves actuellement publiées provient des séries de cas.
Pour les études de cohortes, l'emploi de technique de méta-analyse n'a pas été possible à cause de la faible qualité méthodologique des études et du manque de consistance des populations et des paramètres de suivi.
Dans la seule étude randomisée clinique,9 pour la période étudiée, les deux types de fixation sont comparables. A noter que cette étude se limite à une seule marque de prothèses. Ce choix avait le mérite d'exclure tout biais dû uniquement au «design» de la prothèse. Il est important de suivre les résultats à long terme de cette étude.
Une revue de la «Cochrane Library»,10 a été faite sur les arthroplasties (avec et sans ciment) pour les fractures proximales du fémur chez les adultes. Aucune recommandation claire n'a pu être effectuée en raison du petit nombre d'études ainsi que de la faiblesse du suivi. Le dernier «Consensus Panel du National Institute of Health» aux Etats-Unis sur les prothèses de hanche en 199511 a émis le chiffre de 5% comme taux acceptable de révision pour les prothèses cimentées ; il n'y avait pas de données suffisantes, à ce moment-là selon les auteurs, pour commenter la survie attendue des prothèses non cimentées. Il n'y a pas eu de remarques sur les taux de complications des deux types de fixation, ni de recommandations pour le choix de type de fixation.
Certains auteurs12 pensent que le problème du choix n'existe plus en raison des progrès réalisés avec les techniques modernes de cimentage. Des données du Registre suédois montre que les prothèses cimentées de deuxième génération ont une meilleure survie que les prothèses non cimentées dans ce pays. Le Registre norvégien a aussi indiqué une meilleure survie des prothèses cimentées.14 A noter que pour les registres, les données doivent être interprétées avec précaution car, en dépit de la récolte prospective des données, il n'y pas deux populations prédéfinies et comparables bénéficiant l'une, de l'intervention étudiée et l'autre non.
La qualité des études et de leur report dans une publication doit être améliorée. Des tables détaillées contenant les données brutes de survie et non seulement les courbes de survie devraient être fournies dans chaque article. Cela permettrait de procéder à des méta-analyses. La description des collectifs devrait être plus détaillée et comporter par exemple, la distribution de l'âge de la population par tranche et non seulement l'âge moyen de la population. Ceci permettrait de grouper les données et de faire une analyse différenciée selon l'âge des patients.
Ainsi, les preuves actuellement disponibles quant à l'efficacité et aux complications comparées des PTH cimentées ou non, ne permettent pas l'élaboration des recommandations pour la pratique clinique selon la médecine factuelle. Il est donc impératif de conduire à l'avenir des études d'une meilleure qualité méthodique. W