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Le kyste poplité a été décrit pour la première fois par Adams, en 1840. Baker l’a ensuite associé aux pathologies intra-articulaires.1 C’est une affection courante, qui se présente comme une masse au niveau de la fosse poplitée.
Il existe six bourses au total au niveau du genou,2,3 mais le kyste poplité se développe généralement aux dépens de celle située entre le muscle semi-membraneux et le chef médial du muscle gastrocnémien.
Chez l’enfant, l’étiologie est le plus souvent primaire. Chez l’adulte, le kyste de Baker est généralement secondaire à une maladie inflammatoire ou dégénérative sous-jacente provoquant une communication entre l’articulation et cette bourse ou une herniation de la membrane synoviale dans la fosse poplitée.
Le pic d’incidence du kyste poplité se trouve entre quatre et sept ans chez l’enfant et entre 35 et 70 ans chez l’adulte.2
Chez l’enfant, il s’agit le plus souvent d’un processus primaire provenant directement de la bourse du gastrocnémien médial et du semi-membraneux. Il peut néanmoins être secondaire à un syndrome d’hypermobilité, une ostéochondrite disséquante ou une maladie inflammatoire telle que l’arthrite rhumatoïde juvénile, la spondylarthrite, le psoriasis ou le lupus.5,6,10
Chez l’adulte, le kyste poplité est secondaire à toutes pathologies entraînant une synovite ou une augmentation de volume du liquide synovial telles que la polyarthrite rhumatoïde, l’arthrose et les lésions méniscales.
Ainsi, dans 34% des cas, on note un antécédent de traumatisme et dans 70%, la présence d’une maladie articulaire, alors que ceux-ci sont plutôt rares chez l’enfant (8%).2
A noter que chez les patients atteints d’arthrose, il n’existe pas de lien entre la prévalence du kyste poplité et la sévérité de l’atteinte radiologique.3
La pathogenèse est expliquée par les trois points suivants:
la communication entre le kyste et l’articulation: celle-ci n’est pas toujours retrouvée et n’est mise en évidence que dans 30 à 50% des dissections cadavériques11 et dans 55% des kystes traités chirurgicalement 2 alors que dans deux séries de traitement du kyste poplité par arthroscopie de Sansone et coll.12 et Ahn et coll.,13 une communication a été retrouvée dans tous les cas.
Un effet valve: lors de la flexion du genou, la communication est ouverte alors que lors de l’extension, les muscles gastrocnémien et semi-membraneux se mettent sous tension, ceci fermant la communication et produisant un effet valve.14
Hyperpression intra-articulaire: l’association entre épanchement intra-articulaire et kyste de Baker a été confirmée dans une série de 400 IRM du genou chez l’adulte.9 Chez l’enfant connu pour une arthropathie inflammatoire, il existe également une corrélation entre la taille de l’épanchement et la présence d’un kyste poplité.11
Par ailleurs, cette augmentation du volume du liquide synovial peut provoquer une herniation de la capsule articulaire dans la fosse poplitée sans lien avec la bourse du gastrocnémien médial et du semi-membraneux.15
Lorsqu’il n’existe pas de communication avec l’espace intra-articulaire, l’élargissement de la bourse serait causé par des microtraumatismes répétés par la contraction des muscles.11
Les symptômes sont variables et dépendent de la maladie de base ainsi que de la taille du kyste.
La plupart des kystes poplités sont de petite taille et asymptomatiques. Leur découverte est généralement fortuite.11
Lorsqu’il est de taille plus importante, le kyste poplité se manifeste par une gêne, voire des douleurs mécaniques à la face postérieure du genou, plus ou moins associées à une sensation de tension et à la palpation d’une masse, surtout lorsque le genou est en extension.
A l’examen physique, on retrouve une masse postéro-médiale pouvant être douloureuse à la palpation.
Cette masse est plus tendue en extension et peut disparaître à 45° de flexion, on parle alors du signe de Foucher.16
Le reste de l’examen physique est effectué à la recherche d’une pathologie associée.
Le bilan d’imagerie comportera un ultrason et une radiographie standard.
L’ultrason est un bon examen diagnostique permettant d’identifier la lésion kystique, sa taille et sa relation avec les structures adjacentes.17,18 Il est également utile dans le diagnostic différentiel des masses poplitées (tableau 1) et en urgence pour différencier une rupture du kyste d’une thrombose veineuse profonde (TVP).19
La radiographie standard est effectuée chez l’adulte à la recherche de pathologies articulaires associées. Un épanchement intra-articulaire, une tuméfaction des parties molles ou des corps libres calcifiés dans l’espace poplité peuvent être mis en évidence sur le cliché de profil (figure 1).11,20
Lorsque le kyste poplité est de taille importante, dissèque ou se rompt, on peut observer une compression de la veine poplitée entraînant un tableau clinique similaire à une TVP, avec des douleurs de la jambe, un œdème, un érythème et un signe de Homans positif. On parle alors de «pseudo-thrombophlébite» (figure 4).23-25
Les éléments cliniques permettant de différencier la pseudo-thrombophlébite de la TVP sont la présence de gonalgies préexistantes associées à un épanchement intra-articulaire parlant pour la présence d’une maladie inflammatoire du genou.26
Cette compression veineuse peut être compliquée d’une thrombose veineuse 27 et doit être exclue dans le cadre d’un bilan angiologique.
Lors d’une rupture du kyste poplité (figure 5), la clinique ressemble à une TVP ou à une rupture musculaire. On retrouve une douleur aiguë de la jambe associée à une tuméfaction et une rougeur.
Un hématome est occasionnellement visible au niveau de la jambe. Celui-ci peut s’étendre jusqu’au pied ou à la cuisse, aidant ainsi au diagnostic différentiel entre une rupture d’un kyste poplité et une TVP.28-30
La rupture du kyste poplité peut être compliquée d’un syndrome des loges. La présence d’une douleur sévère aggravée par la mobilisation passive des orteils associée à une dysesthésie du pied à sa face plantaire doit faire suspecter une atteinte de la loge postérieure.31
De rares cas de syndromes des loges antérolatérales avec dysesthésie de la face dorsale du pied ont été décrits après ruptures de kyste poplité.32
Due à la proximité du nerf tibial avec le kyste de Baker ainsi que la sensibilité du nerf à la compression, une neuropathie du nerf tibial peut être observée. Celle-ci se manifeste par des douleurs du mollet, une dysesthésie de la face plantaire du pied ainsi qu’une atrophie du triceps sural.27
Elle se caractérise par une claudication et l’absence de pouls périphériques.
L’atteinte isolée de l’artère poplitée est rare du fait de sa localisation plus latérale et plus profonde, de la rigidité de la paroi artérielle et de la pression artérielle élevée.27
Chez l’enfant, le traitement chirurgical est rarement nécessaire au vu de l’évolution spontanément favorable, comme le suggère la diminution de la prévalence après la septième année.2
De façon similaire à l’adulte, lorsqu’il est associé à une pathologie inflammatoire, le traitement doit être ciblé sur celle-ci.
Chez l’adulte, le kyste de Baker est une affection bénigne et ne doit être traité que s’il est symptomatique.
Initialement, le traitement est ciblé sur la maladie sous-jacente telle que l’arthrose ou la polyarthrite rhumatoïde. Une arthrocentèse associée à une injection intra-articulaire de corticoïdes peut être bénéfique. Dans une série de 30 patients atteints de gonarthrose avec kyste de Baker symptomatique, l’infiltration de 40 mg de triamcinolone acétonide a permis une amélioration des douleurs, de l’épanchement et des amplitudes articulaires associée à une diminution de la taille du kyste.33
Bandinelli et coll.34 ont comparé l’injection intra-articulaire de corticostéroïdes versus l’injection directement dans le kyste poplité, chez deux groupes de vingt patients atteints d’une gonarthrose. Chaque patient a également bénéficié d’une ponction du kyste sous US.
Ils ont démontré que l’injection directe était plus efficace que l’injection intra-articulaire, avec une meilleure réponse clinique et une diminution plus importante de la taille du kyste à quatre et huit semaines.
Toujours selon Bandinelli et coll., l’injection directe dans le kyste de Baker sous US est une procédure sûre et précise.
L’excision du kyste est requise lorsqu’il reste symptomatique après un traitement adéquat de l’arthropathie associée. Par le passé, on considérait le kyste poplité comme une indication chirurgicale en soi pour laquelle une technique et une voie d’abord spécifiques avaient été développées et souvent pratiquées: l’excision du kyste était pratiquée par un abord postérieur du genou (la voie de Trickey). L’alternative étant la voie postéro-médiale de Hughston pratiquée avec le patient en décubitus dorsal, permettant d’associer une arthroscopie du genou dans le même temps opératoire.20
Sur 41 excisions de kyste poplité et de leur connexion intra-articulaire, Rauschnin et Lindgren 35 ont rapporté une amélioration des symptômes dans 70% des cas, un taux de récidives de 63 et 36% de complications postopératoires (infection, TVP). Pour limiter les risques de récidives, il est admis que l’exérèse du kyste doit emporter le prolongement dirigé vers l’articulation lorsque celui-ci existe.
L’alternative est l’approche arthroscopique combinant un geste intra-articulaire et le débridement de l’orifice capsulaire connectant l’articulation et le kyste. Cette technique corrige l’effet valve décrit précédemment.12,13
Sansone et coll. ont suivi, pendant 32 mois, 30 patients traités avec cette technique et ont observé une amélioration clinique dans 29 cas et une réduction de la taille du kyste sous US dans tous les cas.
Aujourd’hui, les indications à l’excision chirurgicale des kystes poplités sont rares. On sait en effet qu’en traitant directement la cause de cette pathologie, on verra le kyste disparaître spontanément. Ainsi, l’implantation d’une arthroplastie de genou ou une intervention arthroscopique ne sont quasiment jamais associées à une résection du kyste, geste chirurgical qui nécessiterait par ailleurs une incision chirurgicale invasive supplémentaire.
En cas de pseudo-thrombophlébite sur un kyste de taille importante ou rupturé, un traitement fonctionnel comprenant la mise en repos, la surélévation et l’antalgie peut être instauré. L’injection intra-articulaire de corticostéroïdes a permis une évolution rapidement favorable dans plusieurs cas.11
La compression du nerf tibial par le kyste poplité répond aussi à l’injection intra-articulaire de corticostéroïdes.36
La survenue d’un syndrome des loges, secondaire à la rupture d’un kyste poplité, nécessite une prise en charge chirurgicale immédiate par fasciotomie.
En cas de compression artérielle, l’excision du kyste peut être requise.27
Le kyste poplité est une affection fréquente, souvent découverte de manière fortuite. Généralement d’étiologie primaire chez l’enfant, la majorité des cas se résout spontanément et ne requiert pas de traitement chirurgical.
Chez l’adulte, il est très souvent secondaire, reflet d’une pathologie intra-articulaire qui doit être recherchée et traitée.
Quand il est de petite taille, il est le plus souvent asymptomatique et bénin, alors que lorsqu’il est de taille importante, il peut engendrer des complications sérieuses nécessitant une prise en charge médicale énergique.
> Chez l’enfant, le kyste poplité d’origine primaire se résout le plus souvent spontanément et ne requiert généralement pas de traitement
> Face à une masse du creux poplité, le bilan radiologique de base comporte une radiographie standard du genou (face/profil) et un ultrason
> La possibilité d’un processus néoplasique doit être évoquée dans tous les cas
> Les pathologies associées au kyste poplité doivent être recherchées. En effet, le traitement doit cibler la cause du processus inflammatoire et non pas directement le kyste poplité lui-même