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De plus en plus de voyageurs traversent les frontières internationales et se rendent dans des pays tropicaux où ils peuvent être exposés à des pathogènes exotiques, dont une partie est transmise par des arthropodes (insectes et tiques). Le médecin de premier recours ne doit pas seulement connaître et conseiller l'utilisation de mesures préventives, mais il doit également estimer le risque auquel le voyageur s'expose. Les mesures de protection personnelle demeurent un moyen important, voire le seul pour réduire le risque de transmission de maladies inoculées par les piqûres d'arthropodes. La prévention des piqûres d'arthropodes est optimale lorsqu'elle est intégrée et qu'elle associe plusieurs mesures de protections personnelles physiques (vêtements, moustiquaires ) et chimiques (répulsifs, insecticides).
De plus en plus de voyageurs traversent les frontières internationales et se rendent dans des pays tropicaux où ils peuvent être exposés à des pathogènes exotiques.1 De nombreux pathogènes peuvent être transmis par des arthropodes hématophages (insectes et tiques) dont l'exposition va changer en fonction du moment de la journée et du type d'activités entreprises (tableau 1). Pour le médecin de premier recours, ceci implique non seulement la connaissance des mesures préventives, mais également une estimation du risque auquel le voyageur s'expose. Malheureusement, on ne dispose de vaccins préventifs, médicaments chimioprophylactiques et traitements spécifiques que pour une minorité de ces maladies. Lorsqu'ils sont disponibles, les moyens préventifs ne sont souvent pas totalement efficaces, ce qui fait que les mesures de protection personnelle demeurent un moyen important, voire le seul pour réduire le risque de transmission de maladies inoculées par les piqûres d'arthropodes. La prévention des piqûres d'arthropodes est optimale lorsqu'elle est intégrée et qu'elle associe plusieurs mesures de protection personnelle.2 Il est conseillé d'une part d'éviter les arthropodes et d'autre part de prévenir les piqûres par des barrières physiques (vêtements, moustiquaires) et chimiques (répulsifs, insecticides).
Bien que de nombreuses maladies puissent être transmises par des arthropodes, il est important en raison de sa létalité de mettre l'accent sur la malaria. A ce sujet, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) fournit des recommandations régulièrement mises à jour sur le risque de malaria ainsi que sur la nécessité d'avoir un traitement prophylactique ou de secours (www.bag.admin.ch). Des sites internet gratuits tels que Safetravel (www.safetravel.ch) et Fevertravel (www.fevertravel.ch) sont utiles pour obtenir des informations sur la présence d'autres maladies ainsi que sur d'éventuelles épidémies.
Dans cet article, nous présentons les recommandations actuelles en matière de protection personnelle contre les piqûres d'arthropodes.
Plusieurs mesures sont disponibles afin d'éviter d'être piqué à l'intérieur des pièces ou pendant le sommeil. Les moyens qui empêchent les arthropodes de pénétrer dans les pièces sont les moustiquaires aux fenêtres ainsi que d'autres barrières physiques tels que le toit et les murs. Il est important de vérifier que ces barrières physiques soient en bon état et de boucher les trous, si nécessaire. La climatisation est également un moyen efficace pour réduire le nombre de moustiques à l'intérieur.3 Lorsqu'on s'est occupé des mesures qui empêchent aux arthropodes et surtout aux moustiques de pénétrer à l'intérieur, il faut s'occuper de ceux qui sont restés piégés à l'intérieur. Idéalement ces mesures devraient être entreprises une heure avant de rester dans la chambre. Une bonne technique pour se débarrasser des moustiques piégés à l'intérieur consiste à utiliser des insecticides sous forme de spray (Baygon ®, Optimum ®, Tyra-X ®) ou libérés par un diffuseur (Optimum ®, Neocid ®, Heropic ®). Si l'électricité n'est pas disponible, des spirales de pyrethrum ou de pyréthroïdes synthétiques peuvent être utilisées.4
L'utilisation d'une moustiquaire intacte, fixée sous le matelas et imprégnée d'un insecticide pyréthroïde est une manière extrêmement efficace de dormir à l'abri des piqûres de moustiques. C'est la méthode de choix lorsque les conditions d'hébergement ne sont pas optimales (pièce non protégée contre l'entrée des moustiques). Il faut toutefois veiller lors de l'achat d'une moustiquaire à ce que les mailles soient suffisamment petites (1 x 1,2 mm). Bien que les moustiquaires non imprégnées soient également utiles,5 l'imprégnation en augmente considérablement l'efficacité.6 En effet, l'imprégnation exerce un effet répulsif et tue une partie des moustiques et autres arthropodes. Par ailleurs, elle permet d'éviter des piqûres lorsque la peau est en contact avec la moustiquaire. L'imprégnation peut se faire en utilisant différent produits à base de pyréthroïdes (Pyramid mosquito net treatment kit ®, K-O Tab ®, Peripel ®). Ils se présentent en différentes formulations, leur durée d'efficacité varie d'un produit à l'autre et s'étend entre six et douze mois. Ils ne sont pas toxiques et ne présentent pas de danger pour les enfants et pour les femmes enceintes.6,7 En dehors de la deltaméthrine sous forme de tablette K-O Tab ® dont l'activité persiste après trois ou quatre lavages, les autres pyréthroïdes ne résistent qu'à un ou deux lavages.2 Des moustiquaires préimprégnées, dont la durée de vie est estimée à trois-cinq ans, sont également disponibles mais seulement en dehors de l'Europe (DawaPlus ®, Siamdutch mosquito netting Co, PermaNet ®, Vestergaard frandsen).
Les mesures de protection personnelle peuvent être adaptées à l'activité des différents arthropodes. Cette activité dépend de l'altitude, de la présence et du nombre de sources d'eau, du climat, du moment de la journée, ainsi que de plusieurs autres facteurs. Pour cette raison, il est souvent difficile de prédire clairement le risque de piqûre en fonction de la destination du voyageur. Il est cependant possible de donner quelques conseils simples afin de se protéger pendant l'activité maximale des arthropodes (tableau 1). Il est également possible de proposer de différer, voire de changer la destination en fonction du risque d'exposition à la malaria ou d'autres maladies transmises par les arthropodes, en particulier pour certains groupes à risque comme les voyageurs immunodéprimés et les femmes enceintes. Par exemple, la plupart des moustiques qui transmettent la malaria sont actifs dès la tombée de la nuit jusqu'au lever du jour. Par contre, les moustiques vecteurs de la dengue ont une activité diurne. Les tiques se trouvent dans les forêts au niveau de l'herbe ainsi que des sous-bois, jusqu'à une hauteur d'environ un mètre. Le contact avec les tiques peut donc être réduit en évitant de se promener dans les sous-bois.
Le port de vêtements amples et longs constitue une barrière physique contre les piqûres d'arthropodes.3 Les moustiques sont moins attirés par les couleurs claires. Les vêtements clairs permettent également de mieux localiser certains arthropodes comme les tiques.8 Une extrémité serrée empêche les tiques de pénétrer sous les habits. La protection offerte par les vêtements augmente si on les traite avec un insecticide.9 Il est donc conseillé d'utiliser un insecticide à base de pyréthroïdes à appliquer sur les habits (Nobite ®, Tyra-X ®, Biokill ®). Par contre, la plupart des répulsifs n'ont qu'une moindre activité lorsqu'ils sont appliqués sur les vêtements. Pour certains répulsifs, ceci s'explique par le fait que leur activité se base sur l'interaction avec la transpiration.10
Les répulsifs s'appliquent sur la peau et agissent en diminuant l'attractivité individuelle aux piqûres d'arthropodes. Ils n'ont pas d'effet sur les hyménoptères (abeilles et guêpes) et sont moins efficaces sur les mouches et les tiques. Il en existe plusieurs sur le marché qui varient en fonction de leur odeur, composition (naturelle ou de synthèse) et formulation (tableau 2). Il faut toutefois rester attentif au fait que leur efficacité est très variable et peut même être nulle. L'efficacité des répulsifs dépend de plusieurs facteurs, tels que la concentration et le type de la substance active, la fréquence et la surface d'application, ainsi que l'attractivité individuelle.11 D'autres facteurs comme la transpiration, le frottement, l'évaporation, la température, le contact avec l'eau en réduisent fortement l'efficacité. L'une des substances actives et efficaces la mieux connue et utilisée depuis les années 40 est le diethyltoluamide (DEET).12-14 En Suisse, seuls les produits avec une concentration maximale de 30% sont approuvés. Le DEET est un produit sûr lorsqu'il est utilisé conformément aux instructions.15-18 Les cas de toxicité sont extrêmement rares et ont été associés à une utilisation inappropriée et abusive du répulsif.19 En particulier, bien que des précautions soient conseillées chez les enfants (tableau 3), l'utilisation de DEET ne présente pas de risque supplémentaire chez ce type de voyageur.20,21 Concernant la durée d'action des différents répulsifs, il est important de savoir que la durée affichée sur la notice est établie dans un laboratoire et ne prend pas en considération la transpiration, le frottement, l'évaporation. Il est donc recommandé de réappliquer les répulsifs plus fréquemment. En effet, la durée d'action des répulsifs les plus efficaces dépasse rarement les quatre heures, elle est encore réduite pour les produits moins forts et dont la concentration est inférieure. Le Bayrepel ® ou picaridine est un autre répulsif de synthèse bien toléré et efficace.22,23 Il existe d'autres produits de synthèse utilisés comme répulsifs et listés dans le tableau 2. Il existe également des répulsifs à base de produits naturels ou à base d'analogues de synthèse de produits naturels. L'efficacité de ces produits n'est, dans la plupart des cas, que très partielle et ils ne peuvent, dès lors, être conseillés. Par exemple, la durée de vie des produits à base de citronnelle n'est que très courte puisqu'elle est souvent inférieure à 30 minutes.12 Il existe par contre un répulsif à base d'extrait de feuilles d'eucalyptus, ayant une odeur de citronnelle, le p-menthane-3,8-diol (PMD) et dont plusieurs études montrent qu'il est efficace contre les piqûres d'anophèles.24-27 Toutefois, en raison du nombre limité d'études, il est conseillé de ne l'utiliser qu'en deuxième ligne lorsque le DEET et le Bayrepel ® sont contre-indiqués. Son profil de sécurité n'est pas prouvé pour les enfants. Les produits à base de DEET et d'écran solaire sont déconseillés car le DEET réduit fortement l'activité de l'écran solaire.28 Si ces deux types de produits doivent être appliqués, il est conseillé de commencer par appliquer le produit solaire et, après environ une vingtaine de minutes, d'appliquer le répulsif.
Les pyréthroïdes sont les insecticides de choix contre les moustiques et autres arthropodes. Il s'agit de produits de synthèse du pyrethrum dérivés des fleurs de chrysanthème. Les pyréthroïdes sont efficaces contre les moustiques, mouches, tiques et chiques.15 Les pyréthroïdes sont disponibles sous forme de sprays insecticides et sont contenus dans les spirales ainsi que dans les recharges des diffuseurs électriques. Lorsqu'ils sont peu volatils, ils peuvent être utilisés pour imprégner les vêtements ou les moustiquaires. Les sprays sont inodores, ne tâchent pas et sont résistants à la chaleur et au soleil. Lorsqu'ils sont appliqués sur les vêtements, ils maintiennent leur efficacité pendant plusieurs semaines, même après lavage (environ six lavages à la machine).29
Il existe de nombreux produits dont l'efficacité a été démentie ou n'a pas été prouvée. Parmi ces dispositifs figurent : les dispositifs à ultrasons,30 les dispositifs d'électrocution,31 les bracelets, colliers et autocollants imprégnés d'insecticide,32 les pièges qui attirent les moustiques par leur odeur, les plantes ornementales comme les géraniums.33,34 L'administration de vitamine B1 p.o. et la consommation d'ail se sont également révélées inefficaces.35,36
Les mesures de protection personnelle sont un moyen efficace pour prévenir les maladies transmises par des arthropodes hématophages. A l'extérieur, l'utilisation de répulsifs appliqués sur la peau et d'insecticides sur des vêtements larges, clairs et couvrants constitue une excellente protection. Pendant la nuit, les sprays ou les diffuseurs d'insecticide et les moustiquaires permettent de dormir à l'abri des piqûres d'arthropodes. L'air conditionné est également un moyen efficace pour dormir à l'abri des piqûres lorsque les arthropodes ne peuvent pénétrer à l'intérieur des pièces.