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Nous rapportons le cas d'un patient de 55 ans qui a présenté après dix jours de traitement par un nouvel antiagrégant plaquettaire, le clopidogrel, une éruption cutanée érythémateuse et, par la suite, une vasculite cutanée avec des lésions pustuleuses sans signe de vasculite systémique. Les lésions cutanées ont disparu spontanément après l'arrêt du clopidogrel. Ce cas est la première description de vasculite pustuleuse sur clopidogrel.
Nous rapportons un cas de vasculite pustuleuse à un nouvel antiagrégant plaquettaire, le clopidogrel. Ce cas permet de rappeler, qu'après mise sur le marché d'un nouveau médicament, des réactions allergiques cutanées et/ou systémiques particulières peuvent survenir et de présenter la démarche diagnostique face à des lésions pustuleuses associées à un purpura palpable.
Un patient de 55 ans, éthylo-tabagique, hypertendu, sans allergies connues, était traité par aténolol et aspirine depuis plusieurs années. Suite à un épisode d'épistaxis, son médecin traitant remplace l'aspirine par du clopidogrel afin de poursuivre une prophylaxie primaire d'une maladie cardiovasculaire.
Après dix jours de traitement, le patient développe une éruption érythémateuse prurigineuse du tronc et des membres ainsi que des dèmes des chevilles avec apparition de lésions pustuleuses et purpuriques des malléoles, pieds et orteils, sans fièvre ni autres symptômes.
Les lésions érythémateuses et le prurit disparaissent au bout de cinq jours de traitement antihistaminique. Par contre, les dèmes, les pustules et les lésions purpuriques des malléoles et des pieds s'aggravent et, au 19e jour, le patient est hospitalisé. Le clopidogrel est alors arrêté.
Au status d'entrée, le patient présentait des dèmes des chevilles et des lésions pustuleuses en partie nécrotiques et ulcérées sur fond érythémateux ainsi que des pétéchies et des lésions de purpura palpable en regard des malléoles, des pieds et des orteils. Le patient était en bon état général, afébrile, normocarde et hypertendu à 170/110 mmHg. L'auscultation cardiaque ainsi que le status artériel étaient dans la norme. A l'auscultation pulmonaire, l'expirium était prolongé, avec des sibilances et une diminution des murmures vésiculaires sur les deux plages pulmonaires. Le patient présentait une hernie ombilicale, la palpation abdominale était indolore, et le foie percuté sur 18 cm, sans signes d'ascite. L'examen neurologique était dans les normes.
L'examen histopathologique d'une lésion pustuleuse et d'une lésion de purpura palpable montrait respectivement une vésiculo-pustule hémorragique sous cornée avec en dessous une image d'épaississement fibrinoïde des parois vasculaires, présence d'un infiltrat à polymorphonucléaires en partie en caryoclasie accompagné d'une extravasation abondante de globules rouges s'étendant jusqu'à la jonction dermohypodermique. A l'immunofluorescence directe, on note la présence de dépôts d'anticorps anti-C3 des vaisseaux superficiels moyens et profonds et de la jonction dermo-épidermique. L'immunofluorescence indirecte était négative. Le bilan biologique montrait une vitesse de sédimentation accélérée à 34 mm/h, une formule sanguine complète avec macrocytose (MCV 106,9 fL) et thrombocytopénie (125 G/L), une crase dans la norme, une fonction rénale normale et une importante perturbation des tests hépatiques (GGT 506 U/L, ASAT 60 U/L, bilirubine totale 38 mmol/l, bilirubine conjuguée 14 mmol/l) sans perturbation des enzymes pancréatiques. CRP élevée à 58 mg/l.
Le sédiment urinaire était dans la norme.
Le bilan immunologique a révélé une légère élévation des IgG et IgE ainsi qu'une forte augmentation des IgA sans monoclonalité.
Par ailleurs FAN, ANCA, anticorps anti-ADN natif, facteur rhumatoïde et complément étaient dans la norme.
L'examen direct du pus et les cultures n'ont pas mis en évidence de germes. Les sérologies pour hépatites B, C et VIH étaient négatives ainsi que la recherche de gonocoques, ureaplasma urealiticum et chlamydia par PCR. Les cultures de selles n'ont pas révélé d'infection à salmonella ou schighella. La recherche de mercure dans les urines était également négative.
L'électrocardiogramme ainsi que la radiographie du thorax étaient sans particularités, par contre l'ultrason abdominal a confirmé la présence d'un foie dysmorphique sans lésions focales, des signes indirects d'hypertension portale et l'absence d'ascite. Une sogastroduodénoscopie et une ponction-biopsie du foie n'ont pas pu être effectuées.
Lors de l'hospitalisation, le patient a continué à prendre l'aténolol et a bénéficié d'un traitement antibiotique à base d'amoxicilline-acide clavulanique per os et topique par compresses de nitrate d'argent 0,5% afin de prévenir une surinfection des lésions des malléoles. Nous avons assisté à une régression des dèmes et des lésions pustuleuses et purpuriques en sept jours.
Les diagnostics discutés devant ce tableau clinique de vasculite leucocytoclasique pustuleuse sans atteinte systémique sont les suivants :
Sur la base de la chronologie de l'apparition des symptômes par rapport à la prise du médicament, la bonne évolution à l'arrêt du médicament et l'exclusion d'autres pathologies (voir ci-dessous). Malgré le fait qu'il n'existe à ce jour aucune donnée dans la littérature de cas de vasculite lors de la prise de clopidogrel et que nous n'avons pas réadministré le médicament, l'imputabilité est de l'ordre du probable.
Une infection bactérienne à streptocoques, gonocoques ou virale. Ces formes ont été considérées comme des «bactérides pustuleuses généralisées».1,2 Nous avons exclu une étiologie infectieuse par l'absence de symptômes et de germes.
A noter que puisque les médicaments (dans 10% des cas) et les infections (30% des cas) peuvent causer des vasculites, il est difficile de préciser l'étiologie lorsqu'un malade est traité par antibiotiques pour une infection.
La forme pustuleuse de cette maladie est bien connue et atteint préférentiellement la plante des pieds et la paume des mains. Ce diagnostic a été exclu vu l'absence d'anamnèse personnelle et familiale et un examen histopathologique non compatible.
Polyarthrite rhumatoïde, maladie de Behçet et «bowel associated dermatosis-arthritis syndrom»3,4 par dérivation jéjuno-iléale, maladie de Crohn, recto-colite ulcéreuse
Dans le cadre de ces maladies, on peut également observer des lésions cutanées pustuleuses reposant sur une base purpurique. L'anamnèse et les examens complémentaires ont permis d'exclure ces diagnostics.
Les vasculites d'origine médicamenteuse surviennent après 7-21 jours d'exposition à l'antigène responsable et entraînent un purpura infiltré du corps entier ou, plus fréquemment, des membres inférieurs à cause des pressions hydrostatiques et des turbulences des flux des vaisseaux à leur bifurcation. Des lésions d'urticaire, des bulles et des pustules peuvent s'y associer et les lésions purpuriques devenir nécrotiques et s'ulcérer.
L'éruption cutanée est parfois accompagnée par des symptômes systémiques tels que fièvre, malaise, asthénie, polyarthralgies et myalgies.
Des atteintes systémiques extra-cutanées peuvent survenir au niveau des reins, du cur, des poumons, du tractus digestif et du système nerveux.
L'examen histopathologique est essentiel pour poser le diagnostic de vasculite leucocytoclasique. Il montre des leucocytes (surtout polymorphonucléaires) dans et autour des vaisseaux ainsi que des débris nucléaires résiduels des neutrophiles qui ont infiltré les vaisseaux durant la phase aiguë (d'où le terme leucocytoclasique). Une nécrose des parois vasculaires avec extravasation des globules rouges est également présente.
L'immunofluorescence directe permet de mettre en évidence des dépôts d'immunoglobulines et complément des vaisseaux.
Les médicaments les plus fréquemment impliqués sont l'allopurinol, les thiazidiques, les sels d'or, la phénytoïne, la pénicilline et l'acide salicylique.
L'évolution des vasculites de cause médicamenteuse est généralement spontanément favorable après l'arrêt du médicament. Cependant, lors d'atteinte systémique une corticothérapie systémique est indiquée.
L'étiologie médicamenteuse des vasculites est bien connue, cependant le mécanisme physiopathologique est loin d'être complètement élucidé.
L'analyse des examens histopathologiques et des immunofluorescences directes parlent en faveur d'une réaction anormale d'hypersensibilité au médicament (antigène) avec dépôts de complexes immuns dans les petits vaisseaux (veinules post-capillaires) entraînant une nécrose et extravasation de globules rouges.
La raison de l'association pustules-vasculite leucocytoclasique n'est pas expliquée. On peut cependant envisager les hypothèses suivantes :
1. Les patients atteints de cette forme de vasculite pourraient présenter une génétique de psoriasis et seraient de ce fait prédisposés lors d'atteinte cutanée à développer des pustules.
2. Deux types de toxidermie pourraient produire simultanément une vasculite et une pustulose exanthématique aiguë généralisée.
3. Les pustules se formeraient à la suite d'altérations de l'épiderme secondaires à l'ischémie et à la réaction inflammatoire dermique.
Nous rapportons ici le premier cas de vasculite pustuleuse au clopidogrel. Deux cas de vasculite rétinienne5 et un cas de rash cutané avec prurit et vasculite leucocytoclasique6 ont été décrits sous ticlopidine, molécule apparentée au clopidogrel, retirée du marché en 1999 à cause de son effet leucopéniant.
Parmi les toxidermies, la vasculite leucocytoclasique est certainement sous-estimée car peu de cas sont réellement rapportés et il est difficile d'identifier une étiologie dans ce contexte.