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Les études épidémiologiques ainsi que les hypothèses physiopathologiques donnent parfois lieu à des raccourcis et propositions de traitement basés sur des données insuffisantes. Des études prospectives, randomisées et contrôlées vont souvent apporter ultérieurement des informations capitales quant aux effets réels de telle ou telle approche. Cet article représente une revue sélective d’études récentes qui apportent des éléments de réponses dans plusieurs domaines dont les pathologies cardiovasculaires, l’insuffisance cardiaque, la maladie réno-vasculaire, la maladie thromboembolique veineuse, la pneumonie ainsi que la pancréatite aiguë.
A l’ère où de multiples nouvelles molécules pharmacologiques vont arriver sur le marché, il est intéressant d’identifier les populations précises qui pourront en bénéficier. Des études combinant un constat épidémiologique ainsi qu’un versant interventionnel apportent cette année des indices pour la pratique clinique à venir.
Des données épidémiologiques ainsi que les résultats d’études randomisées démontrent une association statistiquement significative entre la fréquence cardiaque de repos et la mortalité, de toute cause ou d’origine cardiovasculaire.1-2 Cette association existe pour la population générale comme pour les patients présentant des pathologies cardiovasculaires documentées, telles que l’hypertension artérielle, un syndrome coronarien aigu ou l’insuffisance cardiaque à fonction ventriculaire gauche systolique (FEVG) diminuée. Certaines classes médicamenteuses fréquemment utilisées dans le traitement de pathologies cardiovasculaires diminuent la fréquence cardiaque, notamment les bêtabloquants (BB). Leur effet bénéfique sur la mortalité dans la maladie coronarienne et l’insuffisance cardiaque n’est plus à démontrer. Dans l’insuffisance cardiaque, on observe une réduction de mortalité de l’ordre de 25% avec le carvédilol, bisoprolol et métoprolol.3 Une méta-analyse recouvrant 23 études montre que le bénéfice de survie lié au BB est associé de façon significative à la réduction de la fréquence cardiaque, et non à la dose du BB.3
Le bénéfice clinique des BB est probablement dû à plusieurs mécanismes physiopathologiques, parmi lesquels la diminution de l’ischémie myocardique et des arythmies.3 L’ivabradine est un inhibiteur spécifique du courant If au niveau du nœud sino-atrial. En tant que tel, il réduit la fréquence cardiaque sans, a priori, affecter la pression artérielle, la contractilité myocardique ou la conduction intracardiaque.4 Une des premières études concernant l’ivabradine (BEAUTIFUL), permet deux constats. Premièrement, chez les patients avec maladie coronarienne et diminution de la FEVG, la fréquence cardiaque de repos se confirme comme pronostic d’événements cardiovasculaires (mortalité, admissions pour décompensation cardiaque ou infarctus, revascularisations).5 Deuxièmement, dans cette population, la réduction de la fréquence cardiaque avec l’ivabradine n’améliore pas les issues cliniques cardiaques (tableau 1).
C’est dans ce contexte que surviennent deux analyses de l’étude Systolic heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine trial (SHIfT).6-7 L’étude principale, randomisée et contrôlée par placebo, a inclus des patients avec une insuffisance cardiaque symptomatique (classe NYHA II ou plus), une fréquence cardiaque de repos > 70/min ainsi qu’une FEVG inférieure à 35%, et recevant déjà un traitement «approprié pour leur insuffisance cardiaque». Le critère de jugement primaire était un composite de mortalité cardiovasculaire ou hospitalisation pour aggravation de l’insuffisance cardiaque. Les résultats montrent une diminution statistiquement significative de ces événements dans le bras ivabradine (hazard ratio (HR) : 0,82 ; IC 95% : 0,75-0,9 ; p < 0,0001), principalement lié à une diminution des hospitalisations, et non à une réduction de la mortalité cardiovasculaire.7 La mortalité liée à l’insuffisance cardiaque, était elle, diminuée de 26% (HR : 0,74 ; IC 95% : 0,58-0,94) (tableau 1). La deuxième analyse confirme que ces issues cliniques sont liées à la réduction de la fréquence cardiaque par l’ivabradine.6
Ces études ouvrent la voie à une nouvelle approche thérapeutique pour l’insuffisance cardiaque avec une molécule qui semble être bien tolérée. Seuls les patients en rythme sinusal peuvent cependant en bénéficier. De surcroît, le bénéfice de l’ivabradine s’estompe chez les patients présentant une fréquence cardiaque en dessous de 77/min. D’autre part, la population incluse dans l’étude SHIfT n’est pas traitée de manière optimale par BB, 26% des patients seulement prenant des doses-cibles de BB. Même si cela reflète vraisemblablement une réalité de la pratique clinique, l’étude ne permet pas de conclure que l’ivabradine apporte un bénéfice chez les patients traités de manière optimale selon les recommandations en vigueur. L’ivabradine diminue donc peut-être les hospitalisations et les décès liés à l’insuffisance cardiaque, mais cette hypothèse doit encore être confirmée et sa place dans l’arsenal thérapeutique pour l’insuffisance cardiaque reste encore à préciser. Il serait en effet délétère que l’utilisation de cette molécule retienne le clinicien de viser des doses-cibles de traitements ayant fait leur preuve, tels les bêtabloquants.
Le stenting des sténoses athéromateuses de l’artère rénale est-il supérieur au traitement médical pour maîtriser l’hypertension artérielle (HTA) ou l’évolution vers une insuffisance rénale ? Des études de petite taille suggèrent que ce n’est pas le cas et l’étude multicentrique Angioplasty and stenting for fenal artery lesions (ASTRAL) (Royaume-Uni et Océanie) renforce cette conclusion.8 Les patients étaient éligibles si leur HTA était difficile à traiter ou s’ils aggravaient une insuffisance rénale pour une raison incertaine, en présence d’une imagerie de sténose athéromateuse significative d’au moins une artère rénale. Après randomisation entre traitement médicamenteux seul ou associé à la revascularisation (angioplastie et stent dans 95% des procédures), les patients étaient suivis durant une durée médiane de 33,6 mois sur plusieurs paramètres : évolution de la fonction rénale (critère de jugement primaire), tension artérielle, durée jusqu’au premier événement rénal ou cardiovasculaire et mortalité. Les résultats sur un collectif de 806 patients inclus dans 57 hôpitaux sont simples à résumer : aucune différence sur ces paramètres n’a pu être mise en évidence. Par contre, un nombre plus important de complications sérieuses était à déplorer dans le groupe revascularisé. Les auteurs concluent ainsi qu’il y a des risques substantiels mais aucun bénéfice majeur à entreprendre une telle revascularisation.
Cette étude de bonne qualité méthodologique exclut toutefois les patients pour lesquels les médecins en charge ont jugé qu’une procédure de revascularisation rénale pouvait être d’emblée efficace, par exemple en cas d’œdème du poumon flash ou d’insuffisance rénale attribuée à une sténose rapidement progressive. Les conclusions de cette étude ne doivent donc pas s’appliquer à ce type de patients. En dehors de ces rares cas, cette procédure semble ne pas conférer de bénéfices et un traitement médicamenteux bien conduit, incluant aspirine, statines et antihypertenseurs, est à recommander en première intention.9
Les pathologies cardiovasculaires, qui comprennent entre autres la maladie coronarienne et l’accident vasculaire cérébral, représentent la cause de décès la plus fréquente dans les pays industriels.10 Ceci se traduit par un grand nombre d’hospitalisations et un coût élevé.11 La prévention de ces maladies représente donc un défi majeur de santé publique et la modification des facteurs de risque cardiovasculaire devrait en constituer l’axe principal. Parmi les interventions potentielles de santé publique, on peut citer les programmes de réduction du tabac, d’encouragement à la mobilité et à la perte pondérale, ainsi que les interventions pharmacologiques pour l’hypertension artérielle et l’hypercholestérolémie. Vient maintenant s’ajouter à ces axes une proposition de réduction de la consommation de sel. En utilisant une simulation qui applique des données publiées sur les bénéfices de la réduction de la consommation de sel, Bibbins-Domingo et coll. suggèrent qu’aux Etats-Unis, une réduction des apports quotidiens de sel de 3 g (1200 mg de sodium) diminuerait de façon importante les maladies cardiovasculaires.12 Spécifiquement, ils citent une réduction annuelle de nouveaux cas d’insuffisance cardiaque entre 60 000 et 120 000, d’accidents vasculaires cérébraux entre 32 000 et 66 000, d’infarctus du myocarde entre 54 000 et 99 000, et de décès de toute cause entre 44 000 et 92 000. Ceci représenterait une réduction des coûts de la santé de 10 à 24 milliards de dollars. Alors que l’apport quotidien de sel avoisine parfois plus de 10 g par jour, une réduction même modérée de cette consommation aurait des bénéfices importants.
Une stratégie nationale établie en concertation avec tous les acteurs impliqués, du producteur jusqu’au consommateur, en passant par le médecin, serait probablement à encourager pour atteindre cet objectif.
La thrombose veineuse superficielle (TVS) des membres inférieurs ne doit pas être confondue avec la thrombose veineuse profonde (TVP) en termes de pronostic thromboembolique. C’est probablement pour cette raison que la TVS est parfois appelée, dans différents pays francophones, «phlébite» ou encore «paraphlébite». Toutefois, le pronostic des TVS est mal connu et les modalités de prise en charge assez variables allant des anti-inflammatoires topiques ou systémiques aux anticoagulants à dose thérapeutique. Une étude observationnelle et un essai thérapeutique d’envergure apportent quelques réponses. L’étude Prospective observational superficial thrombophlebitis (POST),13 conduite sur 844 patients avec un diagnostic échographique de TVS, a ainsi montré qu’à l’inclusion 14% des patients avaient une TVP proximale ou une embolie pulmonaire (EP) mais celles-ci semblaient être symptomatiques et non de découverte fortuite au cours de l’exploration d’une TVS clinique. Le suivi prospectif des 600 patients ayant une TVS isolée a montré une incidence à trois mois de 3,3% de TVP-EP et de 6,9% d’extension ou récidive de TVS. Il faut noter que 86% des patients avaient des varices.
L’étude Comparison of arixtra in lower limb superficial vein thrombosis with placebo (CALISTO) est un essai randomisé-contrôlé en double aveugle qui a comparé chez 3000 patients ayant une TVS, le fondaparinux 2,5 mg/j à un placebo pendant 45 jours.14 Les patients avaient 57 ans en moyenne, 89% avaient des varices et 20-25% avaient d’autres facteurs de risque de thrombose veineuse. Le fondaparinux 2,5mg a permis de réduire l’incidence d’un critère composite (extension-récidive TVS, TVP-EP symptomatiques et décès) de 5,9% (placebo) à 0,9% sans augmentation du risque hémorragique. Les TVP-EP symptomatiques ont été réduites de 1,3% (placebo) à 0,2% (fondaparinux), ce qui a fait l’objet d’une diatribe dans l’éditorial accompagnant l’article, les éditorialistes jugeant la pertinence et le coût de l’effet clinique discutables.15 Il faut aussi noter que la majeure partie du bénéfice était acquise dans les dix premiers jours et que les 35 jours suivants ne semblaient pas apporter de bénéfice notable (analyse post-hoc). Les patients réellement à risque de TVP-EP ne sont toujours pas clairement identifiés et il est intéressant de noter que dans l’étude POST, l’absence de varices était un facteur prédictif indépendant de survenue de TVP-EP à trois mois. Dans l’attente de règles permettant d’identifier de manière fiable une population à plus haut risque de progression, il paraît délicat de proposer un traitement prolongé de 45 jours de fondaparinux à tous les patients présentant une TVS.»
Les patients souffrant de pneumonie sont traditionnellement classés selon le lieu où ils ont développé l’affection. On parle ainsi de pneumonie acquise à domicile (PAD) ou de pneumonie nosocomiale (PN). Ceci se justifie par les différences démographiques, microbiologiques et pronostiques entre ces deux catégories, qui se traduisent par des recommandations distinctes de prise en charge.
Depuis 2005, une troisième catégorie s’est ajoutée sous l’impulsion des sociétés de spécialistes nord-américains. Il s’agit de la Health-care-associated pneumonia (HCAP) ou pneumonie associée au système de soins, qui concerne les patients institutionnalisés en établissements médico-sociaux (EMS), sortis récemment de l’hôpital, ou en rapport fréquent avec des soins ambulatoires invasifs (hémodialyse, thérapie parentérale à domicile, etc.). Ces patients sont plus âgés et présentent davantage de comorbidités que les patients présentant une PAD et ont un pronostic moins bon.
Deux études rétrospectives ayant décrit une haute prévalence de germes multirésistants, en particulier staphylocoques dorés résistant à la méthycilline (MRSA) et Pseudomonas, dans cette population,16-17 l’ATS (American thoracic society) et l’IDSA (Infectious diseases society of America) ont proposé de traiter empiriquement ces patients comme des pneumonies nosocomiales complexes, soit avec des antibiotiques à large spectre couvrant les germes multirésistants.18 Des auteurs espagnols ont étudié prospectivement une cohorte de patients venus d’EMS et admis à l’hôpital pour pneumonie.19 Dans le tableau 2, elle est comparée à une cohorte rétrospective précédemment citée.
Cette étude confirme le pronostic défavorable des patients avec HCAP, comparable à celui des patients avec pneumonie nosocomiale. On trouve chez eux de nombreuses comorbidités, notamment neurologiques. L’incidence de bactéries multirésistantes est cependant faible, faisant douter de la validité des études précédentes. Partant, il paraît exagéré de proposer une couverture du même type que celle utilisée dans la pneumonie nosocomiale lors de pneumonie acquise en EMS. C’est également la conclusion à laquelle arrive un panel d’experts européens qui remettent en question la pertinence de la nouvelle catégorie «HCAP».20
L’estimation de la gravité d’une pneumonie est un élément crucial de sa prise en charge, puisque la décision d’hospitaliser ou non le patient, le degré de surveillance requis, la largeur du spectre antibiotique utilisé et des examens complémentaires vont en dépendre.21 Ainsi, toutes les recommandations insistent sur l’utilisation d’un instrument objectif de stratification, en plus du jugement clinique. Une méta-analyse a comparé les performances des trois règles les plus utilisées dans ce but : le PSI, le CURB-65 et le CRB-65.22
En résumé : la valeur discriminative de ces trois scores est très proche, avec une aire sous la courbe ROC de 0,81, 0,8 et 0,79, respectivement (p = 0,09). Néanmoins, ces scores diffèrent entre eux aux extrêmes de gravité : le PSI identifie mieux les patients à bas risque de mortalité, alors que le CURB-65 et le CRB-65 sont meilleurs pour identifier les patients à haut risque. La simplicité du CURB-65 et du CRB-65 est cependant un avantage indéniable. Deux remarques encore : tout d’abord, les trois scores montrent une mauvaise calibration dans les classes à bas risque (la mortalité y est supérieure dans la méta-analyse que dans les cohortes de dérivation) ; enfin, l’hétérogénéité était très importante dans plusieurs analyses, notamment toutes celles concernant la spécificité et la valeur prédictive positive, limitant la validité des conclusions.
La pancréatite aiguë sévère est grevée d’une mortalité importante, secondaire le plus souvent aux infections systémiques et à la défaillance d’organe multiple. Elle crée une réponse systémique inflammatoire importante et un état de stress catabolique, ce dernier engendrant une dénutrition par déperdition protéique intense.
Le support nutritionnel précoce et suffisant est l’un des piliers de la prise en charge d’une pancréatite aiguë sévère et a été longtemps recommandé par voie parentérale, la stimulation de la sécrétion pancréatique étant jugée susceptible d’aggraver les lésions pancréatiques. Des données récentes suggèrent cependant que la nutrition entérale est non seulement faisable mais plus sûre et efficace que la nutrition parentérale totale.
La publication récente par la Cochrane collaboration d’une revue rigoureuse du point de vue méthodologique permet de faire le point de la situation.23 Elle inclut huit études randomisées contrôlées qui comparent la nutrition entérale (par une sonde naso-entérique placée dans le jéjunum) à la nutrition parentérale (par voie veineuse centrale ou périphérique) chez des patients (n = 348) souffrant d’une pancréatite aiguë, diagnostiquée sur la base de la clinique et de l’élévation des amylases sériques, et dont la gravité était modérée à sévère.
La méta-analyse démontre que, comparée à une nutrition parentérale, la nutrition entérale par sonde naso-jéjunale est non seulement associée à une réduction du risque relatif (RRR) de défaillance d’organe multiple (RRR : 45% ; IC 95% : 19-63 ; NNT 7), d’infections systémiques (RRR : 61% ; IC 95% : 35-77 ; NNT 5) et d’interventions chirurgicales (RRR : 56% ; IC 95% : 33-71 ; NNT 5) mais aussi à une diminution du risque relatif de mortalité (RRR : 50% ; IC 95% : 9-72 ; NNT 13) qui se révèle encore plus marquée dans le sous-groupe de patients (n = 136) avec pancréatite aiguë sévère (RRR : 82% ; IC 95% : 42-94 ; NNT 5). A relever cependant que ces estimations sont basées sur de petites études, avec des événements peu fréquents et des intervalles de confiance larges. Malgré ces limites, lors d’une pancréatite aiguë sévère nécessitant un soutien nutritionnel, cette méta-analyse corrobore la recommandation de préférer la nutrition entérale par sonde naso-jéjunale à une nutrition parentérale. Celle-ci reste cependant indiquée en cas d’intolérance de la voie entérale ou d’apport calorique insuffisant par cette dernière. Il reste aujourd’hui à déterminer si, comme le suggèrent certaines études récentes, la nutrition entérale par sonde naso-gastrique est aussi sûre et efficace qu’une nutrition entérale par sonde naso-jéjunale.24
> Pathologie cardiovasculaire
Un contrôle rigoureux de la fréquence cardiaque (FC) est important dans l’insuffisance cardiaque (IC). Outre les bêtabloquants, une nouvelle molécule, l’ivabradine, pourrait s’ajouter au traitement de l’IC. Son bénéfice, chez des patients sélectionnés, serait lié à la diminution de la FC
Dans la maladie réno-vasculaire, une revascularisation percutanée de patients ayant une sténose athéromateuse des artères rénales semble ne pas apporter de bénéfices sur le contrôle tensionnel et la progression de l’insuffisance rénale
Une réduction modeste de la consommation quotidienne de sel pourrait réduire le nombre d’événements cardiovasculaires et les coûts de la santé
> Pathologie thromboembolique veineuse
Dans la thrombose veineuse superficielle (TVS) des membres inférieurs, le fondaparinux permet de réduire l’extension et la récidive de TVS, de thrombose veineuse profonde (TVP), d’embolie pulmonaire (EP) symptomatiques et de décès. La réduction du nombre de TVP-EP symptomatiques est toutefois modeste. La pertinence et le coût de ce traitement pour la TVS, surtout sur une durée de 45 jours, sont donc discutables
> Pathologie infectieuse
Les patients présentant une pneumonie acquise en EMS ont une morbi-mortalité plus élevée que ceux ayant acquis leur pneumonie à domicile. Contrairement à certaines conceptions, ceci ne semble pas être associé à une prévalence élevée de pathogènes multirésistants
L’estimation de la gravité d’une pneumonie est un élément crucial de sa prise en charge. Pour cette estimation, les scores de sévérité dans la pneumonie que sont le CURB65, le CRB65 et le PSI sont équivalents
> Pathologie gastroentérologique et nutrition
La pancréatite aiguë sévère (PAS) est grevée d’une mortalité non négligeable. Elle crée un état de stress catabolique, ce dernier engendrant un état de dénutrition par déperdition protéique intense. Une nutrition entérale est à privilégier pour prévenir les complications liées à la PAS