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Wirbelmetastasen
Das Wichtigste auf einen Blick:
- Durch die Verbesserung der Prognose einer bösartigen Tumorerkrankung, werden Metastasen häufiger diagnostiziert. 10 Prozent der Karzinompatienten haben im Laufe ihrer Erkrankung Wirbelsäulenmetastasen.
- Die häufigsten Primärtumore sind Mamma-, Prostata- und Bronchialkarzinome.
- Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule oder mit Ausstrahlung in Arme, Thorax oder Beine und neurologische Ausfälle bei Patienten mit bekanntem bösartigen Tumorleiden sind Gründe rasch den behandelten Arzt zu kontaktieren.
- Diagnostisch werden MRI, CT und Röntgen durchgeführt.
- Die Dringlichkeit der Behandlung richtet sich nach dem neurologischen Status. Je nach Ausprägung der Ausfälle muss eine Therapie notfallmässig durchgeführt oder kann elektiv geplant werden.
- Die Therapiewahl wird onkologisch-interdisziplinär auf den Patienten individuell angepasst. Der Allgemeinzustand, die zugrundeliegende Tumorart, die Dauer und Ausprägung von neurologischen Symptomen und die Stabilität der Wirbelsäule sind Faktoren werden dabei berücksichtigt.
- Die Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen erfolgt meist durch eine Bestrahlung oder einer Operation in Kombination mit einer Bestrahlung. Medikamentöse Behandlungen sind supportiv.
- Bei einer Operation ist die Dekompression der Nervenstrukturen sowie der Erhalt oder die Wiederherstellung der Stabilität der Wirbelsäule das Ziel.
Was sind Wirbelsäulenmetastasen?
Die Überlebenszeit der meisten malignen Tumorerkrankungen (Karzinome) ist in den vergangenen Jahren gestiegen. Jedes Karzinom kann sich im Körper verteilen. Diese Absiedlungen sind Metastasen. Nach der Leber und der Lunge ist der Knochen der dritthäufigste Metastasierungsort. 2/3 aller Knochenmetastasen betreffen die Wirbelsäule.
Durch die Verbesserung der Prognose erleben somit etwa 10 Prozent aller Patienten mit bösartigen Tumoren Wirbelsäulenmetastasen. Durch destruktives Wachstum im Knochen besteht die Gefahr einer Instabilität der Wirbelsäule mit Schädigung des nahegelegenen Rückenmarks und der Nervenwurzeln mit neurologischen Ausfällen.
Grundsätzlich kann jede Art von bösartigem Tumor Metastasen in der Wirbelsäule machen. Besonders häufig (in 80 Prozent der Fälle) treten aber Lungen-, Brust-, Gastrointestinal- Prostata-, Nierenzellkarzinome oder Lymphome auf (Diagramm 1). Wirbelsäulenmetastasen können zur Erstdiagnose eines Karzinoms (5–10 Prozent der Fälle) führen. Proportional zu der Länge der zervikalen, thorakalen, lumbalen Segmenten ist die thorakale Wirbelsäule am häufigsten (50–60 Prozent) betroffen.
Symptomatik
Durch Druck auf Rückenmark und Nervenwurzel (Abbildung 1) können Wirbelsäulenmetastasen symptomatisch werden.
Patienten, die aufgrund einer bösartigen Erkrankung zur Risikogruppe für Wirbelsäulenmetastasen gehören, sollten von folgenden Symptomen rasch ihren behandelnden Arzt wissen lassen:
- Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule, die keinen erklärbaren Ursprung haben und nach einer Woche keine spontane Besserung zeigen, sind bei 95 Prozent der Patienten das häufigste Symptom. Man unterscheidet den Lokalschmerz, der meist im betroffenen Segment auftritt und im Liegen (besonders nachts) zunimmt, von einem radikulären Schmerz. Dieser strahlt entlang dem Versorgungsgebiet einer Nervenwurzel aus, zum Beispiel gürtelförmig in den Thorax in Arme oder Beine und hat einen scharfen, einschießenden Charakter.
- Motorische und autonome Funktionseinschränkungen sind die zweithäufigsten Symptome (85 Prozent der Patienten). Dabei kommt es zu einer Kraftminderung in den Beinen und/oder Armen bis hin zu einer vollständigen Lähmung. Die Kontinenz kann gestört sein, mit Blasenentleerungsstörungen, vermehrtem Harndrang oder Unfähigkeit den Urin zu halten sowie Stuhlinkontinenz. Der Sammelbegriff dieser Symptome ist die Querschnittslähmung. Dazu gehören auch
- Gefühlsstörungen. Diese können sich in Form einer Gefühllosigkeit (Anästhesie), Gefühlsminderung (Hypästhesie) oder Missempfindungen (Parästhesie) äußern.
- Weitere Symptome durch die Destruktion von Knochengewebe kann es zu tumorbedingten (pathologischen) Frakturen und einer Ausschüttung von Calcium aus dem Knochen (Hyperkalzämie) kommen.
Wirbelsäulenmetastasen haben eine lange Latenz (im Mittel 2 Monate) von Einsetzen der ersten Symptome bis zur Diagnose. 76 Prozent der Patienten haben bei Diagnose schon eine motorische Schwäche. 15 Prozent haben sogar eine hochgradige Lähmung (Paraplegie). Davon werden nach einer Behandlung nur unter 5 Prozent wieder laufen können. Deshalb kommt es darauf an, möglichst früh eine neurologische Verschlechterung zu erkennen. Denn desto schwerer die neurologischen Störungen sind, desto geringer ist die Aussicht auf Erholung durch eine Behandlung.
Diagnostik
Um bei den oben genannten Beschwerden den Verdacht auf Wirbelsäulenmetastasen zu bestätigen, erfolgt zuerst eine neurologische Untersuchung. Erhärtet sich dabei der Verdacht, muss eine Bildgebung erfolgen:
- Eine Röntgenaufnahme ist eine schnell und einfach durchführbare Untersuchung. Sie ist aber nicht spezifisch, das heißt es liegen meist indirekte Zeichen einer Tumorabsiedelung wie pathologische Frakturen oder Veränderungen in der Knochenstruktur vor. Deshalb dient diese Untersuchung nur zur Orientierung.
- Die Computertomografie (CT) eine in vielen Fällen rasch durchführbare Bildgebung. Sie zeigt detailliert die Knochenstrukturen. Für die Darstellung von Wirbelsäulenmetastasen ist sie nicht so sensitiv wie die MRI. Die Untersuchung wird mit Röntgenstrahlen und ergänzend meist einem Kontrastmittel zur besseren Darstellung des Tumors durchgeführt.
- Die Magnetresonanztomografie (MRI) verwendet ein Magnetfeld, um die Weichteilverhältnisse detailliert darzustellen. Sie bietet die Möglichkeit Wirbelsäulenmetastasen von anderen Erkrankungen der Wirbelsäule abzugrenzen. Die Untersuchung wird mit Kontrastmittel durchgeführt.
- Eine Positron-Emission-Tomografie (PET) Untersuchung ist eine Ganzkörper-Screeningmethode, um bei Patienten mit bekanntem Karzinom Metastasen nachzuweisen. Die Sensitivität ist hoch, aber die bildmorphologische Detaildarstellung ist gering.
Behandlung
Wie wird die Behandlung geführt und welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?
Wirbelsäulenmetastasen stellen meist eine komplexe Situation im Rahmen einer bösartigen, systemischen Grunderkrankung dar. Daher ist die Planung der Behandlung immer eine interdisziplinäre Entscheidung zwischen den Spezialisten der Strahlentherapie (Radio-Onkologie), Medizinischen Onkologie und Neurochirurgie.
Die Dringlichkeit der Abklärung und Behandlung richtet sich nach dem neurologischen Status. Es werden drei Gruppen unterschieden:
Gruppe 1 - Notfall
Symptome – innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen - einer neuen oder progressiven neurologischen Störung durch Rückenmarkskompression. Es besteht ein hohes Risiko einer schnellen Verschlechterung und benötigt eine dringliche Diagnostik und Behandlung.
Gruppe 2 - dringlich
Milde oder stabile Symptome einer neurologischen Störung durch Rückenmarkskompression oder Zeichen einer Radikulopathie sollten innerhalb von 24 Stunden abgeklärt und dann gegebenenfalls zeitnahe behandelt werden.
Gruppe 3 - elektiv
Alleinige Rückenschmerzen ohne neurologische Störungen können ambulant innerhalb von Tagen abgeklärt und eine Behandlung planmäßig durchgeführt werden.
Die Wahl der Therapie ist vom Typ des zugrunde liegenden Karzinoms, der Lokalisation, der Stabilität der Wirbelsäule, der Dauer und Ausprägung der Symptome sowie dem Allgemeinbefinden des Patienten abhängig. Bei der Entscheidung, ob eine Operation und welche notwendig ist, helfen verschiedene Klassifikationssysteme: Tomita Score, Tokuhashi Score, Spinal Instability Neoplastic Score. Diese Einteilung sind nicht uneingeschränkt anwendbar und haben deshalb nicht immer Bedeutung in der Entscheidungsfindung. Sie sind Orientierungshilfen in einer im wesentlichen interdisziplinären Entscheidungsfindung.
Ziel ist eine Verkleinerung oder Entfernung des Tumorvolumens, Rückenmark und Nervenwurzeln vom Druck zu befreien und eine Schmerzreduktion zu erreichen.
Die Behandlung beinhaltet eine Kombination aus folgende Optionen:
- Bettruhe ist in der akuten Situation, in der möglicherweise eine Instabilität der Wirbelsäule vorliegt eine erste Maßnahme.
- Medikamentös. Kortison hilft in der akuten Situation die Schwellung und den Druck auf die Nervenstrukturen zu reduzieren. Dadurch können die Symptome vorübergehend gemindert und Schmerzen potent reduziert werden. Bisphosphonate stammen ursprünglich aus der Osteoporosebehandlung. Sie können den Knochenabbau reduzieren. Bei manchen Tumoren kommen auch Hormonpräparate zum Einsatz.
- Die Bestrahlung des Tumors erfolgt durch die Radio-Onkologie. Dadurch können Tumorzellen effektiv reduziert werden. Es kommen technisch verschiedene Bestrahlungsarten zum Einsatz. Sie kann als alleinige Behandlung durchgeführt oder im Anschluss an eine Operation kombiniert werden.
- Die Operation ist notwendig, wenn es zu einer schnellen neurologischen Verschlechterung kommt, die noch nicht lange besteht. Bei einer mikrochirurgischen Entlastung des Spinalkanals (z.B Laminektomie) und Reduktion oder Entfernung des Tumorvolumens wird den Nervenstrukturen Platz gegeben. Besteht durch Destruktion der knöchernen Strukturen eine Instabilität oder relevante Deformität, muss eine Stabilisation und Rekonstruktion der Wirbelsäulenstrukturen erfolgen (Abbildung 2).
- Eine Kypho- oder Vertebroplastie (Abbildung 3) ist eine Behandlung, die bei Wirbelsäulenmetastasen bedingten Frakturen der Wirbelkörper eingesetzt werden. Bei beiden Methoden wird über einen kleinen Hautschnitt Zement in den Wirbelkörper eingebracht. Bei der Kyphoplastie wird dazu ein Ballon im Wirbelkörper aufgeblasen, der eine Höhle formt, in die dann kontrolliert der Knochenzement eingebracht wird. Diese Methode wird v.a zur Schmerzbehandlung und in 84 Prozent mit einer Verbesserung des funktionellen Outcomes angewandt.
Nach der Operation
Nach der Operation wird für einige Tage die neurologischen Funktionen und Wundheilung im Spital überwacht. Innerhalb dieser Zeit wird das entfernte Tumorgewebe von einem Neuropathologen untersucht. Nach wenigen Tagen kann die endgültige Diagnose durch eine gesicherte Histologie gestellt werden. Meist erfolgt im Anschluss an die Operation eine zeitnahe Bestrahlung der Tumorregion. In manchen Fällen ist dies nicht nötig oder wegen zum Beispiel in selbiger Region zuvor durchgeführter Bestrahlung nicht möglich.
Patienten, die vor der Behandlung eine Querschnittssymptomatik hatten, benötigen zwischen der Operation und einer Bestrahlung ggf. eine Rehabilitation. Hierbei sollen nach operativer Entlastung der Nervenstrukturen und der dadurch geschaffenen Voraussetzungen für eine Erholung gezielte Übungen durchgeführt werden. Bei bleibenden neurologischen Störungen, wird für den Patienten ein Umfeld geschaffen, in dem er Hilfestellungen und Anleitung zur Kompensation der Ausfälle bekommt.
Evidenzbasierte Medizin…
erhebt den Anspruch eine patientenorientierte Therapieentscheidung fundiert auf klinischen Studien und der fallbezogenen Literatur zu treffen. Eine Auswahl der Studien zu Wirbelsäulenmetastasen sind hier aufgelistet:
- Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, Payne R, Saris S, Kryscio RJ, Mohiuddin M, Young B. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet. 2005 Aug 20-26;366(9486):643-8.
- Tomita K, Kawahara N, Kobayashi T, Yoshida A, Murakami H, Akamaru T. Surgical strategy for spinal metastases. Spine (Phila Pa 1976). 2001 Feb 1;26(3):298-306.
- Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Oda H, Oshima M, Ryu J. A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Oct 1;30(19):2186-91.
- Fourney DR, Frangou EM, Ryken TC, Dipaola CP, Shaffrey CI, Berven SH, Bilsky MH, Harrop JS, Fehlings MG, Boriani S, Chou D, Schmidt MH, Polly DW, Biagini R, Burch S, Dekutoski MB, Ganju A, Gerszten PC, Gokaslan ZL, Groff MW, Liebsch NJ, Mendel E, Okuno SH, Patel S, Rhines LD, Rose PS, Sciubba DM, Sundaresan N, Tomita K, Varga PP, Vialle LR, Vrionis FD, Yamada Y, Fisher CG. Spinal instability neoplastic score: an analysis of reliability and validity from the spine oncology study group. J Clin Oncol. 2011 Aug 1;29(22):3072-7.