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Helicobacter pylori und Ulkuserkrankungen
Hans-Peter Wirth
Nichtulzeröse Dyspepsie und Ulkus
Nach den Resultaten einer taiwanesische Fallkontrollstudie traten Magenulzera bei den 40 Patienten mit einer Autoimmunpankreatitis signifikant häufiger auf als bei den 113 Patienten mit einer chronischen Pankreatitis anderer Ätiologie, während in einer prospektiven US-amerikanischen Kohortenstudie mit 51'529 Männern das Risiko für ein Magenulkus bei einem Pankreaskarzinom signifikant erhöht war [1, 2]. Eine ungünstige Prognose der idiopathischen peptischen Ulkuserkrankung legt eine prospektive Kohortenstudie aus Hongkong nahe, in welcher das Risiko für Rezidivblutungen und die Mortalität bei den Helicobacter pylori-negativen Patienten mit einer idiopathischen Ulkusblutung nach einer Nachbeobachtungsdauer von sieben Jahren signifikant höher war als bei den eradizierten Patienten mit einer durch eine Helicobacter pylori-Infektion hervorgerufenen Ulkusblutung [3]. Die Behandlung mit einem Serotoninwiederaufnahmehemmer führte in einer kanadischen und einer dänischen Fallkontrollstudie zu einer deutlichen Erhöhung des Risikos für eine obere gastrointestinale Blutung um 40 bis 70 Prozent, das jedoch durch die Verabreichung eines Protonenpumpeninhibitors wieder in den Normbereich gesenkt werden konnte [4, 5]. In einer US-amerikanischen und einer kanadischen Fallkontrollstudie war die Mortalität bei den Patienten mit einer oberen gastrointestinalen Blutung, die am Wochenende in ein Krankenhaus eingeliefert wurden, um 10 bis 20 Prozent höher als bei den unter der Woche hospitalisierten Patienten [6, 7].
Nichtsteroidale Antirheumatika und Cyclooxygenase-2-Inhibitoren
Zur Prävention von gastrointestinalen Komplikationen ergab eine britische Doppelblindstudie mit 404 mit niedrigdosiertem Aspirin behandelten Patienten, dass unter der Therapie mit dem H2-Rezeptorantagonisten Famotidin im Vergleich zu Plazebo bei einem signifikant geringeren Anteil der Patienten ein Magen- oder Duodenalulkus oder eine erosive Ösophagitis auftrat [8]. Ein eher enttäuschendes Resultat lieferte eine Doppelblindstudie aus Hongkong zur Wirksamkeit dieses H2-Rezeptorantagonisten bei der Rezidivprophylaxe, da bei den 160 Patienten mit durch Aspirin verursachten peptischen Ulzera oder Erosionen die Inzidenz von Blutungen und Rezidiven unter der Therapie mit Famotidin nach 48 Wochen wesentlich weniger reduziert wurde als unter der Behandlung mit Pantoprazol [9].
Der Zusammenhang zwischen der besorgniserregenden Abnahme der Eradikationsraten und der Resistenzentwicklung wird aus einer retrospektiven japanischen Studie mit 749 Helicobacter pylori-positiven Patienten ersichtlich, in welcher die Eradikationsrate der siebentägigen Erstlinientherapie mit einem Protonenpumpeninhibitor, Amoxicillin und Clarithromycin in den Jahren 1995 bis 2008 von 91 auf 75 Prozent abfiel, während die Resistenz gegenüber Clarithromycin im gleichen Zeitraum von 9 Prozent auf 35 Prozent anstieg [10]. Neben der Zunahme der Clarithromycinresistenz kommt es auch immer häufiger zu Drei- und Vierfachresistenzen, deren Prävalenz nach den Resultaten einer deutschen Studie mit 1'118 Helicobacter pylori-Isolaten mittlerweile für Metronidazol, Clarithromycin und Chinolon 13,4 Prozent, für Metronidazol, Clarithromycin und Rifampicin 0,9 Prozent und für Metronidazol, Clarithromycin, Chinolon und Rifampicin 0,7 Prozent beträgt [11].
Als wirksame Behandlungsoption für die Eradikation des Helicobacter pylori scheinen sich die zehntägige Tripeltherapie mit Omeprazol, Levofloxacin und Amoxicillin, die sequenzielle Therapie mit Omeprazol und Amoxicillin während der ersten fünf Tage und Omeprazol, Clarithromycin und Metronidazol während der folgenden fünf Tage sowie die modifizierte sequenzielle Therapie mit Omeprazol und Amoxicillin während fünf Tagen und Omeprazol, Levofloxacin und Metronidazol während der anschliessenden fünf Tage zu erweisen, die in einer Studie mit 460 Helicobacter pylori-positiven Patienten zu Eradikationsraten von 77 bis 83 Prozent führten und damit die unter der zehntägigen Standardtripeltherapie mit Omeprazol, Clarithromycin und Amoxicillin erreichte Ansprechrate von 64 Prozent signifikant übertrafen [12]. Allerdings geht aus einer Metaanalyse von zehn Studien mit 3'006 Helicobacter pylori-positiven Erwachsenen und einer Metaanalyse von drei Studien mit 260 Helicobacter pylori-positiven Kindern hervor, dass die sequenzielle Therapie der Standardtripeltherapie lediglich bei Erwachsenen, nicht aber bei Kindern überlegen ist [13]. Die sequenzielle Therapie mit Esomeprazol und Amoxicillin während der ersten fünf Tage und mit Esomeprazol, Clarithromycin und Metronidazol während der folgenden fünf Tage ergab in einer taiwanesischen Studie, an welcher 232 Helicobacter pylori-infizierte Patienten teilnahmen, mit einer Eradikationsrate von 93 Prozent dasselbe Resultat wie die zehntägige Quadrupeltherapie mit Esomeprazol, Amoxicillin, Clarithromycin und Metronidazol [14]. Nach den Ergebnissen einer Metaanalyse von neun Studien mit 1'054 Helicobacter pylori-positiven Patienten führten die drei- bis siebentägigen Quadrupeltherapien zu einer Ansprechrate von 93 Prozent und erwiesen sich damit trotz teilweise kürzerer Behandlungsdauer als wirksamer als die fünf- bis zehntägigen Standardtripeltherapien, mit denen eine Eradikationsrate von 90 Prozent erreicht wurde [15].
Varia
Nach den Resultaten einer US-amerikanischen Studie mit 103'385 Teilnehmern ist im Falle von Drüsenkörperzysten das Risiko für Refluxsymptome bei Frauen und Männern, für Kolonadenome bei Frauen und für hyperplastische Kolonpolypen bei Männern deutlich erhöht, wogegen eine Helicobacter pylori-Infektion im Falle von Drüsenkörperzysten wesentlich seltener festgestellt wird [16]. In einer prospektiven Studie mit 21 Patienten mit einem Magenkarzinom konnte gezeigt werden, dass die intravenöse Verabreichung von Ghrelin während zehn Tagen den Gewichtsverlust nach einer totalen Gastrektomie im Vergleich zu Plazebo signifikant reduziert [17]. Bei Patienten mit einem durch eine Helicobacter pylori-Infektion hervorgerufenen peptischen Ulkus sollte die Eradikation gemäss einer retrospektiven Kohortenstudie mit 80'225 Patienten möglichst frühzeitig vorgenommen werden, da bei einer innerhalb von 14 Tagen durchgeführten Behandlung im Vergleich zu einer erst nach Jahren erfolgenden Therapie das Magenkarzinomrisiko deutlich gesenkt wird [18]. Die Resultate von sechs Kohortenstudien zur antikarzinogenen Wirkung von Grüntee mit 219'080 Teilnehmern weisen darauf hin, dass bei Frauen das Risiko für ein Magenkarzinom durch den Konsum von mindestens 5 Tassen Grüntee pro Tag um 21 Prozent verringert werden kann [19].
PD Dr. med. Hans-Peter Wirth
FMH Gastroenterologie
GastroZentrumKreuzlingen
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Literatur
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