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Zu welchem Zeitpunkt nach der Therapie einer Gonokokkeninfektion soll ein test of cure durchgeführt werden?
Die Gonokokken Infektionen sind auf dem Vormarsch. Meistens sind die Infekte symptomatisch, allerdings gibt es auch asymptomatische Infekte, vor allem an der Cervix und pharyngeal. Auch weisen die Gonokokken zunehmend Resistenzen auf und eine Therapie führt nicht immer zu einem Erfolg, insbesondere dann wenn ein Regime verwendet wird, das von der empfohlenen Standardtherapie mit Rocephin 500mg im und Azithromycin 1g abweicht (z.B. bei einer Allergie). In diesen Fällen ist eine klinische Verlaufskontrolle als follow up nicht genügend und ein test of cure macht Sinn. Früher wurden solche mittels Kultur durchgeführt, nun wird sowohl die Diagnose wie auch der test of cure häufig mittels PCR gemacht. Allerdings ist dann nicht klar, wann ein solcher Test of cure genau durchgeführt werden soll, da unklar ist, wie lange solche PCRs nach einer Therapie noch positiv sind. Eine holländische Studiengruppe hat versucht diese Frage zu beantworten.
Studie:
Es wurden 62 Patienten mit anogenitaler Gonokokken Infektion eingeschlossen. Diese haben vor der Therapie (500mg Ceftriaxon +/- Azithromycin 1g oder Doxycyclin 7-21 Tage)und 28 Tage danach täglich einen analen oder vaginalen Abstrich durchgeführt oder eine Urinprobe abgegeben. Diese wurden mit einer DNA und RNA basierten PCR analysiert. Bei der ersten und letzten Konsultation wurden auch Kulturen als Goldstandard angelegt.
Der primäre Endpunkt war die Clearance, definiert als drei negative Resultate in der Folge. Der sekundäre Enpunkt waren blips (erneut positive Resultate nach Clearance).
Resultate:
Baselinecharakteristika siehe Tabelle 1.
Kein Patient hatte ein Therapieversagen. Im Schnitt vergingen 2 Tage bis zur Clearance bei RNA basierter PCR (range 1-7 Tage). Die endocervicale clarance dauerte länger als die urethrale oder rektale. 6 Patienten wiesen blibs auf, die meisten davon waren mit Chlamydien coinfiziert und hatten Doxycyclin bekommen. Bei der DNA basierten PCR dauerte die Clearance im Schnitt auch 2 Tage, allerdings waren Urine bis zu 15 Tage nach Behandlung noch positiv (range 1-15 Tage). 15 Patienten hatten 29 blips. Eine Korrelation zu Coinfektionen konnte hier nicht gefunden werden.
Diskussion:
Die Studie zeigt schön auf, dass PCRs auf Gonokokken- abhängig von der anatomischen Lokalisation- im Schnitt nach 2 Tagen nicht mehr nachweisbar sind nach einer adäquaten Therapie. Allerdings gibt es Patienten, die bis zu 7 Tage positive RNA basierte PCRs am Ort der Infektion aufweisen. Für die DNA basierten PCRs war die maximale Dauer bis zur Clearance bei 15 Tagen. Somit sollten tests of cure abhängig von der PCR frühstens 7- 14 Tage nach der Therapie erfolgen.
Auch sollte neben der Möglichkeit einer Reinfektion an blips gedacht werden, allerdings sind diese selten.
Zu beachten gilt es, dass die PCR lediglich das Genom der Gonokokken nachweist und nichts über die Infektiosität aussagt. Im Allgemeinen gilt, dass 24h nach einer adäquaten antibiotischen Therapie keine Ansteckungsgefahr mehr da ist.
Für uns im klinischen Alltag bestätigt diese Studie unseren bereits bisher eingehaltenen Abstand von 14 Tagen für einen Test of cure nach einer Behandlung für Gonokokken. Schade nur, dass die time to clearance für die meist asymptomatische pharyngeale Gonokokken- Infektionen nicht angeschaut wurde.