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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2017.00089 I. Kammer Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil vom 2 8. Februar 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG MLaw Y.___ Badenerstrasse 141, 8004 Zürich gegen HOTELA Krankenkasse chez Caisse Hotela Rue de la Gare 18, Case Postale 1251, 1820 Montreux 1 Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Lorenz Fivian ELSIG & FIVIAN Rechtsanwälte Freiburgstrasse 25, Postfach 73, 3280 Murten Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1960, war als Sachbearbeiterin im Rechnungswesen für das Online-Reisebüro Z.___ in einem Arbeitspensum von 80 % und ab dem 1. April 2013 von 60 % angestellt ( Urk. 10/A2 S. 2) und als solche bei der HOTELA Krankenkasse (nachfolgend: HOTELA) im Rahmen der k ollektiv en Kran kent aggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenver sicherung (KVG) versichert. Mit Schreiben vom 1 1. Mai 2015 kündigte die Z.___ das Arbeitsverhältnis mit der Versicherten per Ende August 2015 (Urk. 10/A4). Am 28. Mai 2015 meldete die Z.___ der HOTELA eine 100%ige Arbeits unfähigkeit der Versicherten ab dem 21. Mai 2015 (Urk. 10/A5). Das Arbeitsver hältnis wurde daraufhin noch bis Ende Februar 2016 weitergeführt (Urk. 10/A41 S. 1). Die HOTELA richtete der Versicherten nach Ablauf der Wartefrist von 30 Tagen ab dem 21. Mai 2015 Krankentaggelder aus (Urk. 10/A16, Urk. 10/A21, Urk. 10/A26) und holte das Gutachten von Dr. med. A.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 5. Oktober 2015 ein (Urk. 10/B9). Dieser empfahl eine teilstationäre oder stationäre Behandlung ( Urk. 10/B9 S. 12, Urk. 10/A29), woraufhin sich die Versicherte vom 1 9. Oktober bis am 2. Dezem ber 2015 in der B.___ stationär behandeln liess (Austrittsbericht vom 28. Dezember 2015, Urk. 10/ B15 ). Die Versicherte trat mit Mitteilung vom 19. September 2016 in die Einzeltaggeldversicherung über ( Urk. 10/A58). Die HOTELA richtete weiterhin Taggeld er aus und holte ein weiteres G utachten von Dr. A.___ ein, welches dieser am 1 2. Oktober 2016 verfasste ( Urk. 10/B25). Gestützt darauf stellte die HOTELA die Krankentaggelder mit Verfügung vom 5. April 2017 per Ende Dezember 2016 ein ( Urk. 10/ A86 ). Dagegen erhob die Ver sicherte mit Schreiben vom 25. April 2017 Einsprache (Urk. 10/A87), ergänzt mit Schreiben vom 21. Juni 2017 (Urk. 10/A94 ), welche die HOTELA mit Einsprache entscheid vom 1 6. August 2017 abwies (Urk. 2). 2. Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 1 8. September 2017 Beschwerde und beantragte, der Einspracheentscheid vom 1 6. August 2017 sei aufzuheben und es seien ihr weiterhin die ihr zustehenden Leistungen auszurichten ; even tualiter seien weitere Abklärungen vorzunehmen und ihr sodann die ihr zustehen den Leistungen auszurichten (Urk. 1 S. 2 ). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 2 0. November 2017 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9 S. 2 ). Die Parteien hielten in der Replik vom 9. Januar 2018 ( Urk. 13) und der Duplik vom 5. Februar 2018 (Urk. 17 S. 2) an ihren Anträgen fest. Auf die Vorbringen der Parteien und die Akten wird, soweit für die Entscheid fin dung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Nach Art. 67 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) kann eine Taggeldversicherung als Einzel- oder Kollektivversicherung abge schlos sen werden. Scheidet eine versicherte Person aus der Kollektivversicherung aus, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, so hat sie laut Art. 71 Abs. 1 KVG das Recht, in die Einzelversicherung des Versicherers überzutreten. Soweit die versicherte Person in der Einzelversicherung nicht höhere Leistungen versichert, dürfen keine neuen Versicherungsvorbehalte angebracht werden; das im Kollektivvertrag massge bende Eintrittsalter ist beizubehalten. Der Versicherer hat dafür zu sorgen, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so bleibt die versicherte Person in der Kollektivversicherung. Sie hat ihr Übertrittsrecht innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen ( Art. 71 Abs. 2 KVG). 1.2 1.2.1 Gemäss Art. 72 Abs. 2 KVG entsteht der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindes tens zur Hälfte arbeitsunfähig im Sinne von Art. 6 des Bundesge setzes über den Allgemeinen Teil des S ozialversicherungsrechts (ATSG) ist. Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Herabsetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Taggeld eine War tefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung ver pflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist ver kürzt werden. Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Art. 67 ATSG ist nicht anwendbar ( Art. 72 Abs. 3 KVG). Nach Art. 72 Abs. 4 KVG wird bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit ein entsprechend gekürztes Taggeld während der in Abs atz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten. 1. 2.2 Im Reglement der HOTELA Krankenversicherung über die Taggeldversicherung bei Krankheit und Mutterschaft, Ausgabe Januar 2014 (Urk. 10/A1), wird in Ziff. 16.1 bestimmt, dass das Taggeld in der Kollektivversicherung – in Abwei chung von Art. 72 Abs. 2 KVG zu Gunsten der Versicherten – bei nachgewiesener Arbei tsunfähigkeit von mindestens 25 % anteilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfä higkeit ausgerichtet wird. In der Einzelversicherung wird die Tag geldleistung nach Ziff. 16.2 des Reglements bei nachgewiesener Arbeitsunfähig keit von mindestens 50 % anteilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsun fähigkeit ausgerichtet (Urk. 10/A1 S. 5). Eine lediglich teilweise Arbeitsun fähigkeit verlängert den Leistungsans pruch im Sinne von Art. 17 Abs. 2 nicht. Die Versicherungsdeckung bleibt für die Restarbeitsfähigkeit bestehen ( Ziff. 16.3 ; Urk. 10/A1 S. 6 ). Laut Ziff. 17.1 des Reglements beginnt d er Anspruch auf Taggeld nach Ablauf der Wartefrist. Der Versicherer leistet das Taggeld für eine oder mehrere Erkrankungen während 720 Tagen inne rhalb von 900 Tagen ( Ziff. 17.2). Warte fristen werden an die Leistungsdauer angerechnet ( Ziff. 17.3 ; Urk. 10/A1 S. 6). Nach Ziff. 9.2 des Reglements werden in der Kollektivversicherung bereits bezo gene Leistungen in der Einzelversicherung angerechnet (Urk. 10/A1 S. 3). 1.2.3 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial ver sicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht (Art. 1 Abs. 1 KVG). 1.3 Arbeitsunfähigkeit ist nach der Definition von Art. 6 ATSG und der gleich lauten den Ziff. 2.3 des Reglements (Urk. 10/A1 S. 2) die durch eine Beein trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teil weise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgaben bereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt. Diese Definition der Arbeitsunfähigkeit ist die g leiche wie unter dem bis am 31. Dezember 2005 in Kraft gestandenen Bundesgesetz über die Kranken versi cherung (KUVG), weshalb die bisherige Rechtsprechung zu den einzelnen Begriffselementen auch unter dem neuen Recht Gültigkeit hat. Nach dieser Recht sprechung ist der Grad der Arbeitsunfähigkeit unter Berücksichtigung des bishe rigen Berufes festzusetzen, solange von der versicherten Person vernünftiger weise nicht verlangt werden kann, ihre restliche Arbeitsfähigkeit in einem ande ren Berufszweig zu verwerten. Nach Ablauf einer angemessenen Anpassungszeit von drei bis fünf Monaten ab Ansetzung der Frist hängt der Taggeldanspruch sodann davon ab, ob und wie sich die Verwertung der Restarbeitsfähigkeit auf den krankheitsbedingten Erwerbsausfall im bisherigen Beruf und auf den damit zusammenhängenden Taggeldanspruch auswirkt (Urteil des Schweizerischen Bundesgerichtes 9C_74/2007 vom 1 9. Oktober 2007 E. 3.2 mit Hinweisen). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, es sei gestützt auf das psychiatrische Gutachten von Dr. A.___ vom 7. Oktober 2016 ab dem Untersuchungszeitpunkt von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit auszugehen. Im Gegensatz zum behandelnden Arzt med. pract. C.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, gemäss welchem ab Februar 2017 eine 40%ige Arbeitsfähigkeit bestanden habe, habe der Gutachter begründet, weshalb ab dem Untersuchungs zeitpunkt keine Arbeitsunfähigkeit habe attestiert werden können. Zudem beruhe die Einschätzung des Gutachters auf Untersuchungen und das Gutachten erfülle alle Anforderung der Rechtsprechung. Dem in allen Teilen überzeugenden Gut achten komme volle Beweiskraft zu. Der behandelnde Arzt habe sich dagegen mit dem Gutachten von Dr. A.___ nicht auseinandersetzt und sei dessen Folgerungen nicht begründet begegnet. Zudem würden sich die behandelnden Ärzte in erster Linie auf die Behandlung konzentrieren und ihre Berichte würden nicht den Zweck einer abschliessenden Beurteilung über Versicherungsansprüche erfüllen. Daher und aufgrund der Erfahrungstatsache, dass Hausärzte oder behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zugunsten ihrer Patienten aussagen würden, könne im vorliegenden Fall auf die begründete Arbeitsfähigkeits beurteilung von Dr. A.___ abgestellt werden (Urk. 2 S. 4 f.). 2.2 Die Beschwerdeführer in wendet dagegen ein, es könne nicht einzig au f das Gut achten von Dr. A.___ vom 1 2. Oktober 2016 abgestellt werden. D ie Beschwerde gegnerin habe sich mit den Berichten der behandelnden Fachärzte nicht ausei nandergesetzt und insbesondere ausser Acht gelassen, dass sie sich nach der Begutachtung durch Dr. A.___ aufgrund ihres Gesundheitszustandes von Anfang November bis Mitte Dezember 2016 in der D.___ stationär habe behandeln lassen müssen. Die dortigen Ärzte hätten bis zum 10. Januar 2017 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert und danach eine Neu einschätzung empfohlen. Med. pract. C.___ habe zudem eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis Ende Januar und ab dem 1. Februar 2017 eine 40%ige Arbeitsfähigkeit attestiert. Die Beschwerdegegnerin habe weder den Austritts be richt der Rehaklinik noch weitere Abklärungen vorgenommen (Urk. 1 S. 4 ff., Urk. 13 ). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die (nach Ablauf der Wartefrist von 30 Tagen) ab dem 20. Juni 2015 für die Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin ab dem 2 1. Mai 2015 ausgerichteten Taggeldleistung p er Ende Dezember 2016 eingestellt hat. 3. 3.1 Dr. A.___ kam in seinem ersten psychiatrischen Gutachten vom 5. Oktober 2015 nach der Untersuchung vom 1 6. September 2015 zum Schluss, es liege eine noch ungenügend abgeheilte Anpassungsstörung im Sinne einer längeren depressiven Reaktion (ICD-10 F43.21) vor, die höchstwahrscheinlich auf die Kündigung der mehrjährigen Arbeitsstelle zurückzuführen sei und rund zwei Wochen nach dieser klinisch manifest geworden sei. Aufgrund der Informationen des behandelnden Psychiaters, wonach bei der Beschwerdeführerin im Anschluss an den Tod ihres Ehemannes ein hypomanes Zustand s bild bestanden habe, könne auch von einer Erkrankung aus dem Formenkreis ICD-10 F3 ausgegangen werden, wobei hier am ehesten von einer leicht- bis mittelgradigen depressiven Episode (ICD-10 F32.0/1) auszugehen sei. Aus psychiatrischer Sicht sei weiterhin von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen, sofern eine stationäre psychiatrische Behandlung aufgenommen würde, und zwar in jedem Fall maximal während zwei bis drei Monaten ab Untersuchungsdatum vom 1 6. September 2015 ( Urk. 10/B9 S. 11 f.). Gemäss dem Austrittsbericht der B.___ vom 2 8. Dezember 2015 wurde die Beschwerdeführerin vom 1 9. Oktober bis 2. Dezember 2015 stationär behandelt. Die Klinikärzte stellten die psychiatrische Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig mittelgradig bis schwere Epi sode ohne psychotische Symptome (IC D-10 F33.2; Urk. 10/ B15 ). Vom 29. Februar bis 1 6. September 2016 wurde die Beschwerdeführerin ausserdem im E.___ teilsta tionär an vier halbe n Tage n pro Woche behandelt (Behandlungs bestätigung vom 2 5. Juli 2016, Urk. 10 / A47; vgl. auch Urk. 10/B24 S. 1). Der Psychiater Dr. C.___ führte im Bericht vom 2 8. September 2016 aus, die Beschwerdeführerin sei bei ihm seit dem 1 7. September 2015 i n ambulanter Behandlung und nehme seit dem Austritt aus der teilstationären Behandlung wieder regelmässig Termine bei ihm und der Psychologin Frau F.___ wahr. Zum aktuellen Zeitpunkt bestehe weiterhin ein schlechtes psychisches Zustandsbild. Beim letzten Termin am 2 0. September 2016 habe eine erneute stationäre Behandlung diskutiert werden müssen. So habe sich die Beschwerdeführerin wei terhin in einem mittelgradig depressiven Zustandsbild mit Nieder geschlagenheit, Dünnhäutigkeit, Hoffnungslosigkeit, Freudlosigkeit und Suizid gedanken befun den. Die Beschwerdeführerin sei seit dem 1. Oktober 2015 bis auf Weiteres zu 100 % arbeitsunfähig ( Urk. 10/B24). Dem zweiten psychiatrischen Gutachte n von Dr. A.___ vom 12. Oktober 2016 ( Urk. 10/B25), auf das die Beschwerdegegnerin bei ihrem Entscheid ab stellte, ist zu entnehmen, die Beschwerdeführerin habe anlässlich der Untersuchung vom 7. Oktober 2016 die folgenden aktuellen Beschwerden geschildert: Hallux -Schmerzen links (im Anschluss an eine Operation), Kreuzschmerzen nach links und auch nach distal ausstrahlend, Knieschmerzen links, Tinnitus rechts, Hüft schmerzen links, Überforderungsgefühle, Trauer mit Weinen, passagere Schlaf störungen, innere Unruhe (Urk. 10/B25 S. 10). Dr. A.___ stellte fest, es sei weiter hin die Diagnose einer Anpassungsstörung im Sinne einer längeren depressiven Reaktion (ICD-10 F43.21) respektive aufgrund der Beschwerdeschilderung der Beschwerdeführerin eines Restzustandes in Form einer geringgradig ausgepräg ten kombinierten Anpassungsstörung (ICD-10 F43.28) leicht depressiver oder somatoformer Ausrichtung zu stellen. Zusätzlich sei aufgrund der sich durch die Zwischenanamnese und die fremdanamnestischen Angaben ergebenden Informa tionen von einer vorbestehenden einerseits unflexiblen, aber andererseits auch emotional-instabil-akzentuierten Persönlich keit (ICD-10 Z73.1) mit Tendenz zu ausgesprochenem Vermeidungsverhalten auszugehen. Die depressive Kompo nente liege sicher nicht in einem Ausmass vor, das die Arbeitsfähigkeit relevant einschränke. Dies ergebe sich auch aus dem geschilderten Tagesablauf und es sei der Beschwerdeführerin (im Juli 2016, Urk. 10/B25 S. 11) möglich gewesen, mit dem Auto (alternierend mit ihrem Sohn am Steuer) nach Polen und zurück zu reisen. Er könne somit ab dem Unter suchungszeitpunkt keine psychiatrisch-krankheitsbedingte Arbeitsunfähig keit mehr begründen, auch keine partielle. Voraussetzung für eine Tätigkeit sei, dass sie in einem Betrieb mit ruhigen Abläufen ausgeübte werde. Sollte seitens der Beschwerdeführerin eine Arbeitsun fähigkeit aufgrund von Suizidalität geltend gemacht werden, wäre dieser in Form einer kurzen stationär-psychiatrischen Krisenintervention zu begegnen, wobei in diesem Falle einzig für die Zeit dieses Aufenthaltes von einer 100%igen Arbeits unfähigkeit auszugehen ( Urk. 10/B25 S. 13 f.). Dr. C.___ erklärte im Bericht vom 1. Juni 2017 hierzu sodann, es seien i h m bei der Lektüre des Gutachtens von Dr. A.___ keine formalen Fehler aufgefallen. Jedoch würden sie in der Einschätzung der damaligen und heutigen Arbeits fä higkeit nicht übereinstimmen. Kurz nach dem gutachterlichen Termin sei die Beschwerdeführerin aufgrund einer erneuten Verschlechterung im D.___ fünf Wochen vom 6. November bis 1 0. Dezember 2016 stationär behandelt worden. Sowohl er als auch die Hausärztin hätten die stationä re Behandlung als indiziert angesehen. Die ärztlichen Kollegen in G.___ hätten damals nach Abschluss der Behandlung unter anderem eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradig bis schwere Episode, ohne psycho tische Symptome, diagnostiziert und eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis am 1 0. Januar 2017 mit der Bitte um Neueinschätzung im Anschluss attestiert. Nach seiner Einschätzung sei die Beschwerdeführerin noch bis Ende Januar 2017 zu 100 % Arbeitsunfähigkeit gewesen und seit dem 1. Februar 2017 bestehe eine 40%ige Arbeitsfähigkeit im ersten Arbeitsmarkt. Im zweiten Arbeitsmarkt respek tive in einer leidensangepassten Tätigkeit bestehe aktuell eine Arbeits fähigkeit von 40 bis 60 %. Vom Beginn einer Tätigkeit in einem vollen Pensum sei nach einer solch langen krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit dringend abzuraten ( Urk. 10/B30). 3.2 3.2.1 Bei der vorliegenden Aktenlage kann entgegen der Ansicht der Beschwerde geg nerin nicht abschliessend und ohne Weiteres aufgrund der psychiatrischen Ein schätzung von Dr. A.___ vom 1 2. Oktober 2016 darauf geschlossen werden, es bestehe ab dem 1. Januar 2017 wieder eine 100%ige Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit als Sachbearbeiterin Rechnungswesen. Denn die Beschwerdegegnerin hat nicht alle massgeblichen Abklärungen vorgenommen (vgl. Art. 43 Abs. 1 ATSG), wie sich aus dem Folgen den ergibt. 3.2.2 So stellte Dr. A.___ bei der zweiten Begutachtung fest, dass ihm leider kein Bericht der E.___ zur teilstationären Behandlung von Februar bis am 16. September 2016 vorliege ( Urk. 10/B25 S. 10). Ein solcher befindet sich denn auch nicht in den Akten. Dr. A.___ lagen somit nicht sämtliche relevanten Vor berichte vor. Des Weiteren kann für die Zeit nach der Begutachtung vom 7. Oktober 2016 auf grund des Berichts von Dr. C.___ vom 1. Juni 2017 (Urk. 10/B30) nicht aus geschlossen werden, dass eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes ein trat, welche bezüglich der hier massgebliche Zeit ab dem 1. Januar 2017 eine Arbeitsunfähigkeit begründet. Die Beschwerdeführerin beanstandet diesbezüglich zu Recht, dass die Beschwerdegegnerin es unterlassen hat, vom D.___ einen Bericht einzuholen, und - da sie nicht auf die Einschätzung zur Arbeitsfähigkeit von Dr. C.___ abstellte - weitere gutachterliche Abklä rungen vorzunehmen. 3.2. 3 Hinzu kommt, dass sowohl der Gutachter Dr. A.___ als auch der behandelnde Psychiater Dr. C.___ darauf hingewiesen haben, dass zusätzlich zu den psychischen Beschwerden somatische Leiden vorhanden seien, die zusätzlich abzuklären respektive zu behandeln seien. So hatte Dr. A.___ im ersten Gutachten vom 5. Oktober 2015 erklärt, es bestünden zu den psychischen Beschwerden somatische Komorbiditäten, so angeblich eine Diskushernie, welche einer Beurteilung durch einen entsprechenden Fachkollegen bedürften. Auffällig sei auch eine Gewichtszunahme von 25 Kilogramm innerhalb eines Jahres, was darauf hinweise, dass etwas ins Ungleichgewicht geraten zu sein scheine (Urk. 10/B9 S. 12). Die Beschwerdegegnerin erklärte anlässlich der Untersuchung vom 7. Oktober 2016 ausserdem, dass die Schmerzen das Haupt hindernis zur Arbeitsaufnahme darstellen würden. Des Weiteren erklärte die Beschwerdeführerin, dass eine Operation bevorstehe ( Urk. 10/B25 S. 11 ). Ob und wann diese Operation stattfand und um was für eine Operation es sich dabei handelt e, ist indes nicht aktenkundig. Dr. C.___ hatte im Bericht vom 2 8. September 2016 festgehalten, es würden umfangreiche somatische Erkrankungen vorliegen, die zusätzlich eine grosse psychische Belastung darstellen würden, und es sei auch ein Rehaklinikaufenthalt aufgrund der schwierigen somatischen Situation besprochen worden ( Urk. 10/B24 S. 2). Im Austrittsbericht der B.___ vom 2 8. Dezember 2015 waren sodann die folgenden somatischen Diagnosen aufgeführt worden: Benigne essentielle Hypertonie (ohne Angabe einer hypertensiven Krise; ICD-10 I10.00), Diabetes mellitus, Typ 2 (ohne Komplikationen; ICD-10 E11.90; sonstige Adipo sitas (BMI 38,5 kg/m 2 ), Transaminasenerhöhung (ICD-10 R74.0), differential diagnostisch medikamentös; nichtalk oholische Steatohepatitis (NASH; ICD-10 K75.8); Status nach zweifacher Hüft-OP (links 2014, rechts 2011 mit Einsatz eines künstlichen Hüftgelenkes); Status nach Nieren- und Gallenstein; Diskushernie ( Urk. 10/B15). Dennoch hat die Beschwerdegegnerin weder einen Bericht des Hausarztes, noch eines anderen Arztes, der die Beschwerdeführerin in somatischer Hinsicht behan delt hat, eingeholt. Auch eine internistisch-rheumatolo gische/ortho pädische gut achterliche Stellungnahme respektive Einschätzung der Arbeits fähig keit liegt nicht vor. 3.3 3.3.1 Nach dem Gesagten liegt zur Bestimmung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerde führerin für die Zeit ab Januar 2017 keine beweiskräftige medizinische Entschei dungsgrundlage (vgl. BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c ) vor, mit welcher aus fachärztlicher Sicht sämtliche psychischen und somatischen Beschwerden umfassend und nachvollziehbar begründet gewürdigt wurden. Die Beschwerdegegnerin hat eine solche im Sinne der Erwägungen einzuholen. Hierzu sind zunächst insbesondere Abschlussberichte des E.___ ( Urk. 10/A47) zur teilstationären Behandlung vom 29. Februar bis am 16. September 2016 und von der D.___ zur stationären Behandlung vom 6. November bis 1 0. Dezem ber 2016 einzuholen sowie bezüglich der Zeit ab Ende 2016 Berichte der Haus ärztin Dr. med. H.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, vom I.___ ( Urk. 10/B30 S. 1) und allfälliger weiterer somatischer Ärzte, bei welchen die Beschwerdeführerin ab Ende 2016 und im Jahr 2017 in Behandlung stand. Diese Berichte sind zusammen mit den übrigen Akten in der ergänzenden fachärztlich-gutachterlichen Stellungnahme zu berücksichtigen. 3.3.2 D ie Beschwerde ist folglich in dem Sinne gutzu heissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 1 8. August 2017 (Urk. 2) aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese nach erfolgter Abklä rung im Sinne der Erwägungen über den Taggelda nspruch der Beschwerdeführe rin ab dem 1. Januar 2017 neu verfüge. 4. Der Beschwerdeführer in steht eine Prozessentschädigung zu, welche nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungs gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen auf Fr. 1'500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutge heissen, dass der angefochtene Einsprache entscheid vom 1 6. August 2017 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurück gewie sen wird, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Taggeldanspruch d er Beschwerdeführerin ab dem 1. Januar 2017 neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführer in eine Prozessent schädigung von Fr. 1 ' 5 00.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG - Rechtsanwalt Lorenz Fivian - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin SpitzHartmann

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2017.00089 I. Kammer Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil vom 2 8. Februar 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG MLaw Y.___ Badenerstrasse 141, 8004 Zürich gegen HOTELA Krankenkasse chez Caisse Hotela Rue de la Gare 18, Case Postale 1251, 1820 Montreux 1 Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Lorenz Fivian ELSIG & FIVIAN Rechtsanwälte Freiburgstrasse 25, Postfach 73, 3280 Murten Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1960, war als Sachbearbeiterin im Rechnungswesen für das Online-Reisebüro Z.___ in einem Arbeitspensum von 80 % und ab dem 1. April 2013 von 60 % angestellt ( Urk. 10/A2 S. 2) und als solche bei der HOTELA Krankenkasse (nachfolgend: HOTELA) im Rahmen der k ollektiv en Kran kent aggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenver sicherung (KVG) versichert. Mit Schreiben vom 1 1. Mai 2015 kündigte die Z.___ das Arbeitsverhältnis mit der Versicherten per Ende August 2015 (Urk. 10/A4). Am 28. Mai 2015 meldete die Z.___ der HOTELA eine 100%ige Arbeits unfähigkeit der Versicherten ab dem 21. Mai 2015 (Urk. 10/A5). Das Arbeitsver hältnis wurde daraufhin noch bis Ende Februar 2016 weitergeführt (Urk. 10/A41 S. 1). Die HOTELA richtete der Versicherten nach Ablauf der Wartefrist von 30 Tagen ab dem 21. Mai 2015 Krankentaggelder aus (Urk. 10/A16, Urk. 10/A21, Urk. 10/A26) und holte das Gutachten von Dr. med. A.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 5. Oktober 2015 ein (Urk. 10/B9). Dieser empfahl eine teilstationäre oder stationäre Behandlung ( Urk. 10/B9 S. 12, Urk. 10/A29), woraufhin sich die Versicherte vom 1 9. Oktober bis am 2. Dezem ber 2015 in der B.___ stationär behandeln liess (Austrittsbericht vom 28. Dezember 2015, Urk. 10/ B15 ). Die Versicherte trat mit Mitteilung vom 19. September 2016 in die Einzeltaggeldversicherung über ( Urk. 10/A58). Die HOTELA richtete weiterhin Taggeld er aus und holte ein weiteres G utachten von Dr. A.___ ein, welches dieser am 1 2. Oktober 2016 verfasste ( Urk. 10/B25). Gestützt darauf stellte die HOTELA die Krankentaggelder mit Verfügung vom 5. April 2017 per Ende Dezember 2016 ein ( Urk. 10/ A86 ). Dagegen erhob die Ver sicherte mit Schreiben vom 25. April 2017 Einsprache (Urk. 10/A87), ergänzt mit Schreiben vom 21. Juni 2017 (Urk. 10/A94 ), welche die HOTELA mit Einsprache entscheid vom 1 6. August 2017 abwies (Urk. 2). 2. Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 1 8. September 2017 Beschwerde und beantragte, der Einspracheentscheid vom 1 6. August 2017 sei aufzuheben und es seien ihr weiterhin die ihr zustehenden Leistungen auszurichten ; even tualiter seien weitere Abklärungen vorzunehmen und ihr sodann die ihr zustehen den Leistungen auszurichten (Urk. 1 S. 2 ). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 2 0. November 2017 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9 S. 2 ). Die Parteien hielten in der Replik vom 9. Januar 2018 ( Urk. 13) und der Duplik vom 5. Februar 2018 (Urk. 17 S. 2) an ihren Anträgen fest. Auf die Vorbringen der Parteien und die Akten wird, soweit für die Entscheid fin dung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Nach Art. 67 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) kann eine Taggeldversicherung als Einzel- oder Kollektivversicherung abge schlos sen werden. Scheidet eine versicherte Person aus der Kollektivversicherung aus, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, so hat sie laut Art. 71 Abs. 1 KVG das Recht, in die Einzelversicherung des Versicherers überzutreten. Soweit die versicherte Person in der Einzelversicherung nicht höhere Leistungen versichert, dürfen keine neuen Versicherungsvorbehalte angebracht werden; das im Kollektivvertrag massge bende Eintrittsalter ist beizubehalten. Der Versicherer hat dafür zu sorgen, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so bleibt die versicherte Person in der Kollektivversicherung. Sie hat ihr Übertrittsrecht innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen ( Art. 71 Abs. 2 KVG). 1.2 1.2.1 Gemäss Art. 72 Abs. 2 KVG entsteht der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindes tens zur Hälfte arbeitsunfähig im Sinne von Art. 6 des Bundesge setzes über den Allgemeinen Teil des S ozialversicherungsrechts (ATSG) ist. Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Herabsetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Taggeld eine War tefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung ver pflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist ver kürzt werden. Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Art. 67 ATSG ist nicht anwendbar ( Art. 72 Abs. 3 KVG). Nach Art. 72 Abs. 4 KVG wird bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit ein entsprechend gekürztes Taggeld während der in Abs atz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten. 1. 2.2 Im Reglement der HOTELA Krankenversicherung über die Taggeldversicherung bei Krankheit und Mutterschaft, Ausgabe Januar 2014 (Urk. 10/A1), wird in Ziff. 16.1 bestimmt, dass das Taggeld in der Kollektivversicherung – in Abwei chung von Art. 72 Abs. 2 KVG zu Gunsten der Versicherten – bei nachgewiesener Arbei tsunfähigkeit von mindestens 25 % anteilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfä higkeit ausgerichtet wird. In der Einzelversicherung wird die Tag geldleistung nach Ziff. 16.2 des Reglements bei nachgewiesener Arbeitsunfähig keit von mindestens 50 % anteilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsun fähigkeit ausgerichtet (Urk. 10/A1 S. 5). Eine lediglich teilweise Arbeitsun fähigkeit verlängert den Leistungsans pruch im Sinne von Art. 17 Abs. 2 nicht. Die Versicherungsdeckung bleibt für die Restarbeitsfähigkeit bestehen ( Ziff. 16.3 ; Urk. 10/A1 S. 6 ). Laut Ziff. 17.1 des Reglements beginnt d er Anspruch auf Taggeld nach Ablauf der Wartefrist. Der Versicherer leistet das Taggeld für eine oder mehrere Erkrankungen während 720 Tagen inne rhalb von 900 Tagen ( Ziff. 17.2). Warte fristen werden an die Leistungsdauer angerechnet ( Ziff. 17.3 ; Urk. 10/A1 S. 6). Nach Ziff. 9.2 des Reglements werden in der Kollektivversicherung bereits bezo gene Leistungen in der Einzelversicherung angerechnet (Urk. 10/A1 S. 3). 1.2.3 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial ver sicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht (Art. 1 Abs. 1 KVG). 1.3 Arbeitsunfähigkeit ist nach der Definition von Art. 6 ATSG und der gleich lauten den Ziff. 2.3 des Reglements (Urk. 10/A1 S. 2) die durch eine Beein trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teil weise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgaben bereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt. Diese Definition der Arbeitsunfähigkeit ist die g leiche wie unter dem bis am 31. Dezember 2005 in Kraft gestandenen Bundesgesetz über die Kranken versi cherung (KUVG), weshalb die bisherige Rechtsprechung zu den einzelnen Begriffselementen auch unter dem neuen Recht Gültigkeit hat. Nach dieser Recht sprechung ist der Grad der Arbeitsunfähigkeit unter Berücksichtigung des bishe rigen Berufes festzusetzen, solange von der versicherten Person vernünftiger weise nicht verlangt werden kann, ihre restliche Arbeitsfähigkeit in einem ande ren Berufszweig zu verwerten. Nach Ablauf einer angemessenen Anpassungszeit von drei bis fünf Monaten ab Ansetzung der Frist hängt der Taggeldanspruch sodann davon ab, ob und wie sich die Verwertung der Restarbeitsfähigkeit auf den krankheitsbedingten Erwerbsausfall im bisherigen Beruf und auf den damit zusammenhängenden Taggeldanspruch auswirkt (Urteil des Schweizerischen Bundesgerichtes 9C_74/2007 vom 1 9. Oktober 2007 E. 3.2 mit Hinweisen). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, es sei gestützt auf das psychiatrische Gutachten von Dr. A.___ vom 7. Oktober 2016 ab dem Untersuchungszeitpunkt von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit auszugehen. Im Gegensatz zum behandelnden Arzt med. pract. C.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, gemäss welchem ab Februar 2017 eine 40%ige Arbeitsfähigkeit bestanden habe, habe der Gutachter begründet, weshalb ab dem Untersuchungs zeitpunkt keine Arbeitsunfähigkeit habe attestiert werden können. Zudem beruhe die Einschätzung des Gutachters auf Untersuchungen und das Gutachten erfülle alle Anforderung der Rechtsprechung. Dem in allen Teilen überzeugenden Gut achten komme volle Beweiskraft zu. Der behandelnde Arzt habe sich dagegen mit dem Gutachten von Dr. A.___ nicht auseinandersetzt und sei dessen Folgerungen nicht begründet begegnet. Zudem würden sich die behandelnden Ärzte in erster Linie auf die Behandlung konzentrieren und ihre Berichte würden nicht den Zweck einer abschliessenden Beurteilung über Versicherungsansprüche erfüllen. Daher und aufgrund der Erfahrungstatsache, dass Hausärzte oder behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zugunsten ihrer Patienten aussagen würden, könne im vorliegenden Fall auf die begründete Arbeitsfähigkeits beurteilung von Dr. A.___ abgestellt werden (Urk. 2 S. 4 f.). 2.2 Die Beschwerdeführer in wendet dagegen ein, es könne nicht einzig au f das Gut achten von Dr. A.___ vom 1 2. Oktober 2016 abgestellt werden. D ie Beschwerde gegnerin habe sich mit den Berichten der behandelnden Fachärzte nicht ausei nandergesetzt und insbesondere ausser Acht gelassen, dass sie sich nach der Begutachtung durch Dr. A.___ aufgrund ihres Gesundheitszustandes von Anfang November bis Mitte Dezember 2016 in der D.___ stationär habe behandeln lassen müssen. Die dortigen Ärzte hätten bis zum 10. Januar 2017 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert und danach eine Neu einschätzung empfohlen. Med. pract. C.___ habe zudem eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis Ende Januar und ab dem 1. Februar 2017 eine 40%ige Arbeitsfähigkeit attestiert. Die Beschwerdegegnerin habe weder den Austritts be richt der Rehaklinik noch weitere Abklärungen vorgenommen (Urk. 1 S. 4 ff., Urk. 13 ). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die (nach Ablauf der Wartefrist von 30 Tagen) ab dem 20. Juni 2015 für die Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin ab dem 2 1. Mai 2015 ausgerichteten Taggeldleistung p er Ende Dezember 2016 eingestellt hat. 3. 3.1 Dr. A.___ kam in seinem ersten psychiatrischen Gutachten vom 5. Oktober 2015 nach der Untersuchung vom 1 6. September 2015 zum Schluss, es liege eine noch ungenügend abgeheilte Anpassungsstörung im Sinne einer längeren depressiven Reaktion (ICD-10 F43.21) vor, die höchstwahrscheinlich auf die Kündigung der mehrjährigen Arbeitsstelle zurückzuführen sei und rund zwei Wochen nach dieser klinisch manifest geworden sei. Aufgrund der Informationen des behandelnden Psychiaters, wonach bei der Beschwerdeführerin im Anschluss an den Tod ihres Ehemannes ein hypomanes Zustand s bild bestanden habe, könne auch von einer Erkrankung aus dem Formenkreis ICD-10 F3 ausgegangen werden, wobei hier am ehesten von einer leicht- bis mittelgradigen depressiven Episode (ICD-10 F32.0/1) auszugehen sei. Aus psychiatrischer Sicht sei weiterhin von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen, sofern eine stationäre psychiatrische Behandlung aufgenommen würde, und zwar in jedem Fall maximal während zwei bis drei Monaten ab Untersuchungsdatum vom 1 6. September 2015 ( Urk. 10/B9 S. 11 f.). Gemäss dem Austrittsbericht der B.___ vom 2 8. Dezember 2015 wurde die Beschwerdeführerin vom 1 9. Oktober bis 2. Dezember 2015 stationär behandelt. Die Klinikärzte stellten die psychiatrische Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig mittelgradig bis schwere Epi sode ohne psychotische Symptome (IC D-10 F33.2; Urk. 10/ B15 ). Vom 29. Februar bis 1 6. September 2016 wurde die Beschwerdeführerin ausserdem im E.___ teilsta tionär an vier halbe n Tage n pro Woche behandelt (Behandlungs bestätigung vom 2 5. Juli 2016, Urk. 10 / A47; vgl. auch Urk. 10/B24 S. 1). Der Psychiater Dr. C.___ führte im Bericht vom 2 8. September 2016 aus, die Beschwerdeführerin sei bei ihm seit dem 1 7. September 2015 i n ambulanter Behandlung und nehme seit dem Austritt aus der teilstationären Behandlung wieder regelmässig Termine bei ihm und der Psychologin Frau F.___ wahr. Zum aktuellen Zeitpunkt bestehe weiterhin ein schlechtes psychisches Zustandsbild. Beim letzten Termin am 2 0. September 2016 habe eine erneute stationäre Behandlung diskutiert werden müssen. So habe sich die Beschwerdeführerin wei terhin in einem mittelgradig depressiven Zustandsbild mit Nieder geschlagenheit, Dünnhäutigkeit, Hoffnungslosigkeit, Freudlosigkeit und Suizid gedanken befun den. Die Beschwerdeführerin sei seit dem 1. Oktober 2015 bis auf Weiteres zu 100 % arbeitsunfähig ( Urk. 10/B24). Dem zweiten psychiatrischen Gutachte n von Dr. A.___ vom 12. Oktober 2016 ( Urk. 10/B25), auf das die Beschwerdegegnerin bei ihrem Entscheid ab stellte, ist zu entnehmen, die Beschwerdeführerin habe anlässlich der Untersuchung vom 7. Oktober 2016 die folgenden aktuellen Beschwerden geschildert: Hallux -Schmerzen links (im Anschluss an eine Operation), Kreuzschmerzen nach links und auch nach distal ausstrahlend, Knieschmerzen links, Tinnitus rechts, Hüft schmerzen links, Überforderungsgefühle, Trauer mit Weinen, passagere Schlaf störungen, innere Unruhe (Urk. 10/B25 S. 10). Dr. A.___ stellte fest, es sei weiter hin die Diagnose einer Anpassungsstörung im Sinne einer längeren depressiven Reaktion (ICD-10 F43.21) respektive aufgrund der Beschwerdeschilderung der Beschwerdeführerin eines Restzustandes in Form einer geringgradig ausgepräg ten kombinierten Anpassungsstörung (ICD-10 F43.28) leicht depressiver oder somatoformer Ausrichtung zu stellen. Zusätzlich sei aufgrund der sich durch die Zwischenanamnese und die fremdanamnestischen Angaben ergebenden Informa tionen von einer vorbestehenden einerseits unflexiblen, aber andererseits auch emotional-instabil-akzentuierten Persönlich keit (ICD-10 Z73.1) mit Tendenz zu ausgesprochenem Vermeidungsverhalten auszugehen. Die depressive Kompo nente liege sicher nicht in einem Ausmass vor, das die Arbeitsfähigkeit relevant einschränke. Dies ergebe sich auch aus dem geschilderten Tagesablauf und es sei der Beschwerdeführerin (im Juli 2016, Urk. 10/B25 S. 11) möglich gewesen, mit dem Auto (alternierend mit ihrem Sohn am Steuer) nach Polen und zurück zu reisen. Er könne somit ab dem Unter suchungszeitpunkt keine psychiatrisch-krankheitsbedingte Arbeitsunfähig keit mehr begründen, auch keine partielle. Voraussetzung für eine Tätigkeit sei, dass sie in einem Betrieb mit ruhigen Abläufen ausgeübte werde. Sollte seitens der Beschwerdeführerin eine Arbeitsun fähigkeit aufgrund von Suizidalität geltend gemacht werden, wäre dieser in Form einer kurzen stationär-psychiatrischen Krisenintervention zu begegnen, wobei in diesem Falle einzig für die Zeit dieses Aufenthaltes von einer 100%igen Arbeits unfähigkeit auszugehen ( Urk. 10/B25 S. 13 f.). Dr. C.___ erklärte im Bericht vom 1. Juni 2017 hierzu sodann, es seien i h m bei der Lektüre des Gutachtens von Dr. A.___ keine formalen Fehler aufgefallen. Jedoch würden sie in der Einschätzung der damaligen und heutigen Arbeits fä higkeit nicht übereinstimmen. Kurz nach dem gutachterlichen Termin sei die Beschwerdeführerin aufgrund einer erneuten Verschlechterung im D.___ fünf Wochen vom 6. November bis 1 0. Dezember 2016 stationär behandelt worden. Sowohl er als auch die Hausärztin hätten die stationä re Behandlung als indiziert angesehen. Die ärztlichen Kollegen in G.___ hätten damals nach Abschluss der Behandlung unter anderem eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradig bis schwere Episode, ohne psycho tische Symptome, diagnostiziert und eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis am 1 0. Januar 2017 mit der Bitte um Neueinschätzung im Anschluss attestiert. Nach seiner Einschätzung sei die Beschwerdeführerin noch bis Ende Januar 2017 zu 100 % Arbeitsunfähigkeit gewesen und seit dem 1. Februar 2017 bestehe eine 40%ige Arbeitsfähigkeit im ersten Arbeitsmarkt. Im zweiten Arbeitsmarkt respek tive in einer leidensangepassten Tätigkeit bestehe aktuell eine Arbeits fähigkeit von 40 bis 60 %. Vom Beginn einer Tätigkeit in einem vollen Pensum sei nach einer solch langen krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit dringend abzuraten ( Urk. 10/B30). 3.2 3.2.1 Bei der vorliegenden Aktenlage kann entgegen der Ansicht der Beschwerde geg nerin nicht abschliessend und ohne Weiteres aufgrund der psychiatrischen Ein schätzung von Dr. A.___ vom 1 2. Oktober 2016 darauf geschlossen werden, es bestehe ab dem 1. Januar 2017 wieder eine 100%ige Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit als Sachbearbeiterin Rechnungswesen. Denn die Beschwerdegegnerin hat nicht alle massgeblichen Abklärungen vorgenommen (vgl. Art. 43 Abs. 1 ATSG), wie sich aus dem Folgen den ergibt. 3.2.2 So stellte Dr. A.___ bei der zweiten Begutachtung fest, dass ihm leider kein Bericht der E.___ zur teilstationären Behandlung von Februar bis am 16. September 2016 vorliege ( Urk. 10/B25 S. 10). Ein solcher befindet sich denn auch nicht in den Akten. Dr. A.___ lagen somit nicht sämtliche relevanten Vor berichte vor. Des Weiteren kann für die Zeit nach der Begutachtung vom 7. Oktober 2016 auf grund des Berichts von Dr. C.___ vom 1. Juni 2017 (Urk. 10/B30) nicht aus geschlossen werden, dass eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes ein trat, welche bezüglich der hier massgebliche Zeit ab dem 1. Januar 2017 eine Arbeitsunfähigkeit begründet. Die Beschwerdeführerin beanstandet diesbezüglich zu Recht, dass die Beschwerdegegnerin es unterlassen hat, vom D.___ einen Bericht einzuholen, und - da sie nicht auf die Einschätzung zur Arbeitsfähigkeit von Dr. C.___ abstellte - weitere gutachterliche Abklä rungen vorzunehmen. 3.2. 3 Hinzu kommt, dass sowohl der Gutachter Dr. A.___ als auch der behandelnde Psychiater Dr. C.___ darauf hingewiesen haben, dass zusätzlich zu den psychischen Beschwerden somatische Leiden vorhanden seien, die zusätzlich abzuklären respektive zu behandeln seien. So hatte Dr. A.___ im ersten Gutachten vom 5. Oktober 2015 erklärt, es bestünden zu den psychischen Beschwerden somatische Komorbiditäten, so angeblich eine Diskushernie, welche einer Beurteilung durch einen entsprechenden Fachkollegen bedürften. Auffällig sei auch eine Gewichtszunahme von 25 Kilogramm innerhalb eines Jahres, was darauf hinweise, dass etwas ins Ungleichgewicht geraten zu sein scheine (Urk. 10/B9 S. 12). Die Beschwerdegegnerin erklärte anlässlich der Untersuchung vom 7. Oktober 2016 ausserdem, dass die Schmerzen das Haupt hindernis zur Arbeitsaufnahme darstellen würden. Des Weiteren erklärte die Beschwerdeführerin, dass eine Operation bevorstehe ( Urk. 10/B25 S. 11 ). Ob und wann diese Operation stattfand und um was für eine Operation es sich dabei handelt e, ist indes nicht aktenkundig. Dr. C.___ hatte im Bericht vom 2 8. September 2016 festgehalten, es würden umfangreiche somatische Erkrankungen vorliegen, die zusätzlich eine grosse psychische Belastung darstellen würden, und es sei auch ein Rehaklinikaufenthalt aufgrund der schwierigen somatischen Situation besprochen worden ( Urk. 10/B24 S. 2). Im Austrittsbericht der B.___ vom 2 8. Dezember 2015 waren sodann die folgenden somatischen Diagnosen aufgeführt worden: Benigne essentielle Hypertonie (ohne Angabe einer hypertensiven Krise; ICD-10 I10.00), Diabetes mellitus, Typ 2 (ohne Komplikationen; ICD-10 E11.90; sonstige Adipo sitas (BMI 38,5 kg/m 2 ), Transaminasenerhöhung (ICD-10 R74.0), differential diagnostisch medikamentös; nichtalk oholische Steatohepatitis (NASH; ICD-10 K75.8); Status nach zweifacher Hüft-OP (links 2014, rechts 2011 mit Einsatz eines künstlichen Hüftgelenkes); Status nach Nieren- und Gallenstein; Diskushernie ( Urk. 10/B15). Dennoch hat die Beschwerdegegnerin weder einen Bericht des Hausarztes, noch eines anderen Arztes, der die Beschwerdeführerin in somatischer Hinsicht behan delt hat, eingeholt. Auch eine internistisch-rheumatolo gische/ortho pädische gut achterliche Stellungnahme respektive Einschätzung der Arbeits fähig keit liegt nicht vor. 3.3 3.3.1 Nach dem Gesagten liegt zur Bestimmung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerde führerin für die Zeit ab Januar 2017 keine beweiskräftige medizinische Entschei dungsgrundlage (vgl. BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c ) vor, mit welcher aus fachärztlicher Sicht sämtliche psychischen und somatischen Beschwerden umfassend und nachvollziehbar begründet gewürdigt wurden. Die Beschwerdegegnerin hat eine solche im Sinne der Erwägungen einzuholen. Hierzu sind zunächst insbesondere Abschlussberichte des E.___ ( Urk. 10/A47) zur teilstationären Behandlung vom 29. Februar bis am 16. September 2016 und von der D.___ zur stationären Behandlung vom 6. November bis 1 0. Dezem ber 2016 einzuholen sowie bezüglich der Zeit ab Ende 2016 Berichte der Haus ärztin Dr. med. H.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, vom I.___ ( Urk. 10/B30 S. 1) und allfälliger weiterer somatischer Ärzte, bei welchen die Beschwerdeführerin ab Ende 2016 und im Jahr 2017 in Behandlung stand. Diese Berichte sind zusammen mit den übrigen Akten in der ergänzenden fachärztlich-gutachterlichen Stellungnahme zu berücksichtigen. 3.3.2 D ie Beschwerde ist folglich in dem Sinne gutzu heissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 1 8. August 2017 (Urk. 2) aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese nach erfolgter Abklä rung im Sinne der Erwägungen über den Taggelda nspruch der Beschwerdeführe rin ab dem 1. Januar 2017 neu verfüge. 4. Der Beschwerdeführer in steht eine Prozessentschädigung zu, welche nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungs gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen auf Fr. 1'500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutge heissen, dass der angefochtene Einsprache entscheid vom 1 6. August 2017 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurück gewie sen wird, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Taggeldanspruch d er Beschwerdeführerin ab dem 1. Januar 2017 neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführer in eine Prozessent schädigung von Fr. 1 ' 5 00.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG - Rechtsanwalt Lorenz Fivian - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin SpitzHartmann

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2017.00089 I. Kammer Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil vom 2 8. Februar 2019

KV.2017.00089

KV.2017.00089

KV.2017.00089 I. Kammer

I. Kammer

Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Hartmann

Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Hartmann

Urteil vom 2 8. Februar 2019

Urteil vom 2 8. Februar 2019 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG

vertreten durch DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG MLaw Y.___

MLaw Y.___ Badenerstrasse 141, 8004 Zürich

Badenerstrasse 141, 8004 Zürich gegen

gegen HOTELA Krankenkasse

HOTELA Krankenkasse chez Caisse Hotela

chez Caisse Hotela Rue de la Gare 18, Case Postale 1251, 1820 Montreux 1

Rue de la Gare 18, Case Postale 1251, 1820 Montreux 1 Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Lorenz Fivian

vertreten durch Rechtsanwalt Lorenz Fivian ELSIG & FIVIAN Rechtsanwälte

ELSIG & FIVIAN Rechtsanwälte Freiburgstrasse 25, Postfach 73, 3280 Murten

Freiburgstrasse 25, Postfach 73, 3280 Murten Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1960, war als Sachbearbeiterin im Rechnungswesen für das Online-Reisebüro Z.___ in einem Arbeitspensum von 80 % und ab dem 1. April 2013 von 60 % angestellt ( Urk. 10/A2 S. 2) und als solche bei der HOTELA Krankenkasse (nachfolgend: HOTELA) im Rahmen der k ollektiv en Kran kent aggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenver sicherung (KVG) versichert. Mit Schreiben vom 1 1. Mai 2015 kündigte die Z.___ das Arbeitsverhältnis mit der Versicherten per Ende August 2015 (Urk. 10/A4). Am 28. Mai 2015 meldete die Z.___ der HOTELA eine 100%ige Arbeits unfähigkeit der Versicherten ab dem 21. Mai 2015 (Urk. 10/A5). Das Arbeitsver hältnis wurde daraufhin noch bis Ende Februar 2016 weitergeführt (Urk. 10/A41 S. 1).

1. X.___, geboren 1960, war als Sachbearbeiterin im Rechnungswesen für das Online-Reisebüro Z.___ in einem Arbeitspensum von 80 % und ab dem 1. April 2013 von 60 % angestellt ( Urk. 10/A2 S. 2) und als solche bei der HOTELA Krankenkasse (nachfolgend: HOTELA) im Rahmen der k ollektiv en Kran kent aggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenver sicherung (KVG) versichert. Mit Schreiben vom 1 1. Mai 2015 kündigte die Z.___ das Arbeitsverhältnis mit der Versicherten per Ende August 2015 (Urk. 10/A4). Am 28. Mai 2015 meldete die Z.___ der HOTELA eine 100%ige Arbeits unfähigkeit der Versicherten ab dem 21. Mai 2015 (Urk. 10/A5). Das Arbeitsver hältnis wurde daraufhin noch bis Ende Februar 2016 weitergeführt (Urk. 10/A41 S. 1). Die HOTELA richtete der Versicherten nach Ablauf der Wartefrist von 30 Tagen ab dem 21. Mai 2015 Krankentaggelder aus (Urk. 10/A16, Urk. 10/A21, Urk. 10/A26) und holte das Gutachten von Dr. med. A.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 5. Oktober 2015 ein (Urk. 10/B9). Dieser empfahl eine teilstationäre oder stationäre Behandlung ( Urk. 10/B9 S. 12, Urk. 10/A29), woraufhin sich die Versicherte vom 1 9. Oktober bis am 2. Dezem ber 2015 in der B.___ stationär behandeln liess (Austrittsbericht vom 28. Dezember 2015, Urk. 10/ B15 ). Die Versicherte trat mit Mitteilung vom 19. September 2016 in die Einzeltaggeldversicherung über ( Urk. 10/A58). Die HOTELA richtete weiterhin Taggeld er aus und holte ein weiteres G utachten von Dr. A.___ ein, welches dieser am 1 2. Oktober 2016 verfasste ( Urk. 10/B25). Gestützt darauf stellte die HOTELA die Krankentaggelder mit Verfügung vom 5. April 2017 per Ende Dezember 2016 ein ( Urk. 10/ A86 ). Dagegen erhob die Ver sicherte mit Schreiben vom 25. April 2017 Einsprache (Urk. 10/A87), ergänzt mit Schreiben vom 21. Juni 2017 (Urk. 10/A94 ), welche die HOTELA mit Einsprache entscheid vom 1 6. August 2017 abwies (Urk. 2).

Die HOTELA richtete der Versicherten nach Ablauf der Wartefrist von 30 Tagen ab dem 21. Mai 2015 Krankentaggelder aus (Urk. 10/A16, Urk. 10/A21, Urk. 10/A26) und holte das Gutachten von Dr. med. A.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 5. Oktober 2015 ein (Urk. 10/B9). Dieser empfahl eine teilstationäre oder stationäre Behandlung ( Urk. 10/B9 S. 12, Urk. 10/A29), woraufhin sich die Versicherte vom 1 9. Oktober bis am 2. Dezem ber 2015 in der B.___ stationär behandeln liess (Austrittsbericht vom 28. Dezember 2015, Urk. 10/ B15 ). Die Versicherte trat mit Mitteilung vom 19. September 2016 in die Einzeltaggeldversicherung über ( Urk. 10/A58). Die HOTELA richtete weiterhin Taggeld er aus und holte ein weiteres G utachten von Dr. A.___ ein, welches dieser am 1 2. Oktober 2016 verfasste ( Urk. 10/B25). Gestützt darauf stellte die HOTELA die Krankentaggelder mit Verfügung vom 5. April 2017 per Ende Dezember 2016 ein ( Urk. 10/ A86 ). Dagegen erhob die Ver sicherte mit Schreiben vom 25. April 2017 Einsprache (Urk. 10/A87), ergänzt mit Schreiben vom 21. Juni 2017 (Urk. 10/A94 ), welche die HOTELA mit Einsprache entscheid vom 1 6. August 2017 abwies (Urk. 2). 2. Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 1 8. September 2017 Beschwerde und beantragte, der Einspracheentscheid vom 1 6. August 2017 sei aufzuheben und es seien ihr weiterhin die ihr zustehenden Leistungen auszurichten ; even tualiter seien weitere Abklärungen vorzunehmen und ihr sodann die ihr zustehen den Leistungen auszurichten (Urk. 1 S. 2 ). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 2 0. November 2017 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9 S. 2 ). Die Parteien hielten in der Replik vom 9. Januar 2018 ( Urk. 13) und der Duplik vom 5. Februar 2018 (Urk. 17 S. 2) an ihren Anträgen fest.

2. Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 1 8. September 2017 Beschwerde und beantragte, der Einspracheentscheid vom 1 6. August 2017 sei aufzuheben und es seien ihr weiterhin die ihr zustehenden Leistungen auszurichten ; even tualiter seien weitere Abklärungen vorzunehmen und ihr sodann die ihr zustehen den Leistungen auszurichten (Urk. 1 S. 2 ). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 2 0. November 2017 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9 S. 2 ). Die Parteien hielten in der Replik vom 9. Januar 2018 ( Urk. 13) und der Duplik vom 5. Februar 2018 (Urk. 17 S. 2) an ihren Anträgen fest. Auf die Vorbringen der Parteien und die Akten wird, soweit für die Entscheid fin dung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Auf die Vorbringen der Parteien und die Akten wird, soweit für die Entscheid fin dung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Nach Art. 67 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) kann eine Taggeldversicherung als Einzel- oder Kollektivversicherung abge schlos sen werden.

1.1 Nach Art. 67 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) kann eine Taggeldversicherung als Einzel- oder Kollektivversicherung abge schlos sen werden. Scheidet eine versicherte Person aus der Kollektivversicherung aus, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, so hat sie laut Art. 71 Abs. 1 KVG das Recht, in die Einzelversicherung des Versicherers überzutreten. Soweit die versicherte Person in der Einzelversicherung nicht höhere Leistungen versichert, dürfen keine neuen Versicherungsvorbehalte angebracht werden; das im Kollektivvertrag massge bende Eintrittsalter ist beizubehalten.

Scheidet eine versicherte Person aus der Kollektivversicherung aus, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, so hat sie laut Art. 71 Abs. 1 KVG das Recht, in die Einzelversicherung des Versicherers überzutreten. Soweit die versicherte Person in der Einzelversicherung nicht höhere Leistungen versichert, dürfen keine neuen Versicherungsvorbehalte angebracht werden; das im Kollektivvertrag massge bende Eintrittsalter ist beizubehalten. Der Versicherer hat dafür zu sorgen, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so bleibt die versicherte Person in der Kollektivversicherung. Sie hat ihr Übertrittsrecht innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen ( Art. 71 Abs. 2 KVG).

Der Versicherer hat dafür zu sorgen, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so bleibt die versicherte Person in der Kollektivversicherung. Sie hat ihr Übertrittsrecht innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen ( Art. 71 Abs. 2 KVG). 1.2

1.2 1.2.1 Gemäss Art. 72 Abs. 2 KVG entsteht der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindes tens zur Hälfte arbeitsunfähig im Sinne von Art. 6 des Bundesge setzes über den Allgemeinen Teil des S ozialversicherungsrechts (ATSG) ist. Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Herabsetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Taggeld eine War tefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung ver pflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist ver kürzt werden.

1.2.1 Gemäss Art. 72 Abs. 2 KVG entsteht der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindes tens zur Hälfte arbeitsunfähig im Sinne von Art. 6 des Bundesge setzes über den Allgemeinen Teil des S ozialversicherungsrechts (ATSG) ist. Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Herabsetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Taggeld eine War tefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung ver pflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist ver kürzt werden. Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Art. 67 ATSG ist nicht anwendbar ( Art. 72 Abs. 3 KVG).

Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Art. 67 ATSG ist nicht anwendbar ( Art. 72 Abs. 3 KVG). Nach Art. 72 Abs. 4 KVG wird bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit ein entsprechend gekürztes Taggeld während der in Abs atz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten.

Nach Art. 72 Abs. 4 KVG wird bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit ein entsprechend gekürztes Taggeld während der in Abs atz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten. 1. 2.2 Im Reglement der HOTELA Krankenversicherung über die Taggeldversicherung bei Krankheit und Mutterschaft, Ausgabe Januar 2014 (Urk. 10/A1), wird in Ziff. 16.1 bestimmt, dass das Taggeld in der Kollektivversicherung – in Abwei chung von Art. 72 Abs. 2 KVG zu Gunsten der Versicherten – bei nachgewiesener Arbei tsunfähigkeit von mindestens 25 % anteilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfä higkeit ausgerichtet wird. In der Einzelversicherung wird die Tag geldleistung nach Ziff. 16.2 des Reglements bei nachgewiesener Arbeitsunfähig keit von mindestens 50 % anteilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsun fähigkeit ausgerichtet (Urk. 10/A1 S. 5). Eine lediglich teilweise Arbeitsun fähigkeit verlängert den Leistungsans pruch im Sinne von Art. 17 Abs. 2 nicht. Die Versicherungsdeckung bleibt für die Restarbeitsfähigkeit bestehen ( Ziff. 16.3 ; Urk. 10/A1 S. 6 ).

1. 2.2 Im Reglement der HOTELA Krankenversicherung über die Taggeldversicherung bei Krankheit und Mutterschaft, Ausgabe Januar 2014 (Urk. 10/A1), wird in Ziff. 16.1 bestimmt, dass das Taggeld in der Kollektivversicherung – in Abwei chung von Art. 72 Abs. 2 KVG zu Gunsten der Versicherten – bei nachgewiesener Arbei tsunfähigkeit von mindestens 25 % anteilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfä higkeit ausgerichtet wird. In der Einzelversicherung wird die Tag geldleistung nach Ziff. 16.2 des Reglements bei nachgewiesener Arbeitsunfähig keit von mindestens 50 % anteilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsun fähigkeit ausgerichtet (Urk. 10/A1 S. 5). Eine lediglich teilweise Arbeitsun fähigkeit verlängert den Leistungsans pruch im Sinne von Art. 17 Abs. 2 nicht. Die Versicherungsdeckung bleibt für die Restarbeitsfähigkeit bestehen ( Ziff. 16.3 ; Urk. 10/A1 S. 6 ). Laut Ziff. 17.1 des Reglements beginnt d er Anspruch auf Taggeld nach Ablauf der Wartefrist. Der Versicherer leistet das Taggeld für eine oder mehrere Erkrankungen während 720 Tagen inne rhalb von 900 Tagen ( Ziff. 17.2). Warte fristen werden an die Leistungsdauer angerechnet ( Ziff. 17.3 ; Urk. 10/A1 S. 6). Nach Ziff. 9.2 des Reglements werden in der Kollektivversicherung bereits bezo gene Leistungen in der Einzelversicherung angerechnet (Urk. 10/A1 S. 3).

Laut Ziff. 17.1 des Reglements beginnt d er Anspruch auf Taggeld nach Ablauf der Wartefrist. Der Versicherer leistet das Taggeld für eine oder mehrere Erkrankungen während 720 Tagen inne rhalb von 900 Tagen ( Ziff. 17.2). Warte fristen werden an die Leistungsdauer angerechnet ( Ziff. 17.3 ; Urk. 10/A1 S. 6). Nach Ziff. 9.2 des Reglements werden in der Kollektivversicherung bereits bezo gene Leistungen in der Einzelversicherung angerechnet (Urk. 10/A1 S. 3). 1.2.3 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial ver sicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht (Art. 1 Abs. 1 KVG).

1.2.3 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial ver sicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht (Art. 1 Abs. 1 KVG). 1.3 Arbeitsunfähigkeit ist nach der Definition von Art. 6 ATSG und der gleich lauten den Ziff. 2.3 des Reglements (Urk. 10/A1 S. 2) die durch eine Beein trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teil weise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgaben bereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.

1.3 Arbeitsunfähigkeit ist nach der Definition von Art. 6 ATSG und der gleich lauten den Ziff. 2.3 des Reglements (Urk. 10/A1 S. 2) die durch eine Beein trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teil weise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgaben bereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt. Diese Definition der Arbeitsunfähigkeit ist die g leiche wie unter dem bis am 31. Dezember 2005 in Kraft gestandenen Bundesgesetz über die Kranken versi cherung (KUVG), weshalb die bisherige Rechtsprechung zu den einzelnen Begriffselementen auch unter dem neuen Recht Gültigkeit hat. Nach dieser Recht sprechung ist der Grad der Arbeitsunfähigkeit unter Berücksichtigung des bishe rigen Berufes festzusetzen, solange von der versicherten Person vernünftiger weise nicht verlangt werden kann, ihre restliche Arbeitsfähigkeit in einem ande ren Berufszweig zu verwerten. Nach Ablauf einer angemessenen Anpassungszeit von drei bis fünf Monaten ab Ansetzung der Frist hängt der Taggeldanspruch sodann davon ab, ob und wie sich die Verwertung der Restarbeitsfähigkeit auf den krankheitsbedingten Erwerbsausfall im bisherigen Beruf und auf den damit zusammenhängenden Taggeldanspruch auswirkt (Urteil des Schweizerischen Bundesgerichtes 9C_74/2007 vom 1 9. Oktober 2007 E. 3.2 mit Hinweisen).

Diese Definition der Arbeitsunfähigkeit ist die g leiche wie unter dem bis am 31. Dezember 2005 in Kraft gestandenen Bundesgesetz über die Kranken versi cherung (KUVG), weshalb die bisherige Rechtsprechung zu den einzelnen Begriffselementen auch unter dem neuen Recht Gültigkeit hat. Nach dieser Recht sprechung ist der Grad der Arbeitsunfähigkeit unter Berücksichtigung des bishe rigen Berufes festzusetzen, solange von der versicherten Person vernünftiger weise nicht verlangt werden kann, ihre restliche Arbeitsfähigkeit in einem ande ren Berufszweig zu verwerten. Nach Ablauf einer angemessenen Anpassungszeit von drei bis fünf Monaten ab Ansetzung der Frist hängt der Taggeldanspruch sodann davon ab, ob und wie sich die Verwertung der Restarbeitsfähigkeit auf den krankheitsbedingten Erwerbsausfall im bisherigen Beruf und auf den damit zusammenhängenden Taggeldanspruch auswirkt (Urteil des Schweizerischen Bundesgerichtes 9C_74/2007 vom 1 9. Oktober 2007 E. 3.2 mit Hinweisen). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, es sei gestützt auf das psychiatrische Gutachten von Dr. A.___ vom 7. Oktober 2016 ab dem Untersuchungszeitpunkt von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit auszugehen. Im Gegensatz zum behandelnden Arzt med. pract. C.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, gemäss welchem ab Februar 2017 eine 40%ige Arbeitsfähigkeit bestanden habe, habe der Gutachter begründet, weshalb ab dem Untersuchungs zeitpunkt keine Arbeitsunfähigkeit habe attestiert werden können. Zudem beruhe die Einschätzung des Gutachters auf Untersuchungen und das Gutachten erfülle alle Anforderung der Rechtsprechung. Dem in allen Teilen überzeugenden Gut achten komme volle Beweiskraft zu. Der behandelnde Arzt habe sich dagegen mit dem Gutachten von Dr. A.___ nicht auseinandersetzt und sei dessen Folgerungen nicht begründet begegnet. Zudem würden sich die behandelnden Ärzte in erster Linie auf die Behandlung konzentrieren und ihre Berichte würden nicht den Zweck einer abschliessenden Beurteilung über Versicherungsansprüche erfüllen. Daher und aufgrund der Erfahrungstatsache, dass Hausärzte oder behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zugunsten ihrer Patienten aussagen würden, könne im vorliegenden Fall auf die begründete Arbeitsfähigkeits beurteilung von Dr. A.___ abgestellt werden (Urk. 2 S. 4 f.).

2.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, es sei gestützt auf das psychiatrische Gutachten von Dr. A.___ vom 7. Oktober 2016 ab dem Untersuchungszeitpunkt von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit auszugehen. Im Gegensatz zum behandelnden Arzt med. pract. C.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, gemäss welchem ab Februar 2017 eine 40%ige Arbeitsfähigkeit bestanden habe, habe der Gutachter begründet, weshalb ab dem Untersuchungs zeitpunkt keine Arbeitsunfähigkeit habe attestiert werden können. Zudem beruhe die Einschätzung des Gutachters auf Untersuchungen und das Gutachten erfülle alle Anforderung der Rechtsprechung. Dem in allen Teilen überzeugenden Gut achten komme volle Beweiskraft zu. Der behandelnde Arzt habe sich dagegen mit dem Gutachten von Dr. A.___ nicht auseinandersetzt und sei dessen Folgerungen nicht begründet begegnet. Zudem würden sich die behandelnden Ärzte in erster Linie auf die Behandlung konzentrieren und ihre Berichte würden nicht den Zweck einer abschliessenden Beurteilung über Versicherungsansprüche erfüllen. Daher und aufgrund der Erfahrungstatsache, dass Hausärzte oder behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zugunsten ihrer Patienten aussagen würden, könne im vorliegenden Fall auf die begründete Arbeitsfähigkeits beurteilung von Dr. A.___ abgestellt werden (Urk. 2 S. 4 f.). 2.2 Die Beschwerdeführer in wendet dagegen ein, es könne nicht einzig au f das Gut achten von Dr. A.___ vom 1 2. Oktober 2016 abgestellt werden. D ie Beschwerde gegnerin habe sich mit den Berichten der behandelnden Fachärzte nicht ausei nandergesetzt und insbesondere ausser Acht gelassen, dass sie sich nach der Begutachtung durch Dr. A.___ aufgrund ihres Gesundheitszustandes von Anfang November bis Mitte Dezember 2016 in der D.___ stationär habe behandeln lassen müssen. Die dortigen Ärzte hätten bis zum 10. Januar 2017 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert und danach eine Neu einschätzung empfohlen. Med. pract. C.___ habe zudem eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis Ende Januar und ab dem 1. Februar 2017 eine 40%ige Arbeitsfähigkeit attestiert. Die Beschwerdegegnerin habe weder den Austritts be richt der Rehaklinik noch weitere Abklärungen vorgenommen (Urk. 1 S. 4 ff., Urk. 13 ).

2.2 Die Beschwerdeführer in wendet dagegen ein, es könne nicht einzig au f das Gut achten von Dr. A.___ vom 1 2. Oktober 2016 abgestellt werden. D ie Beschwerde gegnerin habe sich mit den Berichten der behandelnden Fachärzte nicht ausei nandergesetzt und insbesondere ausser Acht gelassen, dass sie sich nach der Begutachtung durch Dr. A.___ aufgrund ihres Gesundheitszustandes von Anfang November bis Mitte Dezember 2016 in der D.___ stationär habe behandeln lassen müssen. Die dortigen Ärzte hätten bis zum 10. Januar 2017 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert und danach eine Neu einschätzung empfohlen. Med. pract. C.___ habe zudem eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis Ende Januar und ab dem 1. Februar 2017 eine 40%ige Arbeitsfähigkeit attestiert. Die Beschwerdegegnerin habe weder den Austritts be richt der Rehaklinik noch weitere Abklärungen vorgenommen (Urk. 1 S. 4 ff., Urk. 13 ). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die (nach Ablauf der Wartefrist von 30 Tagen) ab dem 20. Juni 2015 für die Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin ab dem 2 1. Mai 2015 ausgerichteten Taggeldleistung p er Ende Dezember 2016 eingestellt hat.

2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die (nach Ablauf der Wartefrist von 30 Tagen) ab dem 20. Juni 2015 für die Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin ab dem 2 1. Mai 2015 ausgerichteten Taggeldleistung p er Ende Dezember 2016 eingestellt hat. 3.

3. 3.1 Dr. A.___ kam in seinem ersten psychiatrischen Gutachten vom 5. Oktober 2015 nach der Untersuchung vom 1 6. September 2015 zum Schluss, es liege eine noch ungenügend abgeheilte Anpassungsstörung im Sinne einer längeren depressiven Reaktion (ICD-10 F43.21) vor, die höchstwahrscheinlich auf die Kündigung der mehrjährigen Arbeitsstelle zurückzuführen sei und rund zwei Wochen nach dieser klinisch manifest geworden sei. Aufgrund der Informationen des behandelnden Psychiaters, wonach bei der Beschwerdeführerin im Anschluss an den Tod ihres Ehemannes ein hypomanes Zustand s bild bestanden habe, könne auch von einer Erkrankung aus dem Formenkreis ICD-10 F3 ausgegangen werden, wobei hier am ehesten von einer leicht- bis mittelgradigen depressiven Episode (ICD-10 F32.0/1) auszugehen sei. Aus psychiatrischer Sicht sei weiterhin von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen, sofern eine stationäre psychiatrische Behandlung aufgenommen würde, und zwar in jedem Fall maximal während zwei bis drei Monaten ab Untersuchungsdatum vom 1 6. September 2015 ( Urk. 10/B9 S. 11 f.).

3.1 Dr. A.___ kam in seinem ersten psychiatrischen Gutachten vom 5. Oktober 2015 nach der Untersuchung vom 1 6. September 2015 zum Schluss, es liege eine noch ungenügend abgeheilte Anpassungsstörung im Sinne einer längeren depressiven Reaktion (ICD-10 F43.21) vor, die höchstwahrscheinlich auf die Kündigung der mehrjährigen Arbeitsstelle zurückzuführen sei und rund zwei Wochen nach dieser klinisch manifest geworden sei. Aufgrund der Informationen des behandelnden Psychiaters, wonach bei der Beschwerdeführerin im Anschluss an den Tod ihres Ehemannes ein hypomanes Zustand s bild bestanden habe, könne auch von einer Erkrankung aus dem Formenkreis ICD-10 F3 ausgegangen werden, wobei hier am ehesten von einer leicht- bis mittelgradigen depressiven Episode (ICD-10 F32.0/1) auszugehen sei. Aus psychiatrischer Sicht sei weiterhin von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen, sofern eine stationäre psychiatrische Behandlung aufgenommen würde, und zwar in jedem Fall maximal während zwei bis drei Monaten ab Untersuchungsdatum vom 1 6. September 2015 ( Urk. 10/B9 S. 11 f.). Gemäss dem Austrittsbericht der B.___ vom 2 8. Dezember 2015 wurde die Beschwerdeführerin vom 1 9. Oktober bis 2. Dezember 2015 stationär behandelt. Die Klinikärzte stellten die psychiatrische Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig mittelgradig bis schwere Epi sode ohne psychotische Symptome (IC D-10 F33.2; Urk. 10/ B15 ). Vom 29. Februar bis 1 6. September 2016 wurde die Beschwerdeführerin ausserdem im E.___ teilsta tionär an vier halbe n Tage n pro Woche behandelt (Behandlungs bestätigung vom 2 5. Juli 2016, Urk. 10 / A47; vgl. auch Urk. 10/B24 S. 1).

Gemäss dem Austrittsbericht der B.___ vom 2 8. Dezember 2015 wurde die Beschwerdeführerin vom 1 9. Oktober bis 2. Dezember 2015 stationär behandelt. Die Klinikärzte stellten die psychiatrische Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig mittelgradig bis schwere Epi sode ohne psychotische Symptome (IC D-10 F33.2; Urk. 10/ B15 ). Vom 29. Februar bis 1 6. September 2016 wurde die Beschwerdeführerin ausserdem im E.___ teilsta tionär an vier halbe n Tage n pro Woche behandelt (Behandlungs bestätigung vom 2 5. Juli 2016, Urk. 10 A47; vgl. auch Urk. 10/B24 S. 1). Der Psychiater Dr. C.___ führte im Bericht vom 2 8. September 2016 aus, die Beschwerdeführerin sei bei ihm seit dem 1 7. September 2015 i n ambulanter Behandlung und nehme seit dem Austritt aus der teilstationären Behandlung wieder regelmässig Termine bei ihm und der Psychologin Frau F.___ wahr. Zum aktuellen Zeitpunkt bestehe weiterhin ein schlechtes psychisches Zustandsbild. Beim letzten Termin am 2 0. September 2016 habe eine erneute stationäre Behandlung diskutiert werden müssen. So habe sich die Beschwerdeführerin wei terhin in einem mittelgradig depressiven Zustandsbild mit Nieder geschlagenheit, Dünnhäutigkeit, Hoffnungslosigkeit, Freudlosigkeit und Suizid gedanken befun den. Die Beschwerdeführerin sei seit dem 1. Oktober 2015 bis auf Weiteres zu 100 % arbeitsunfähig ( Urk. 10/B24).

Der Psychiater Dr. C.___ führte im Bericht vom 2 8. September 2016 aus, die Beschwerdeführerin sei bei ihm seit dem 1 7. September 2015 i n ambulanter Behandlung und nehme seit dem Austritt aus der teilstationären Behandlung wieder regelmässig Termine bei ihm und der Psychologin Frau F.___ wahr. Zum aktuellen Zeitpunkt bestehe weiterhin ein schlechtes psychisches Zustandsbild. Beim letzten Termin am 2 0. September 2016 habe eine erneute stationäre Behandlung diskutiert werden müssen. So habe sich die Beschwerdeführerin wei terhin in einem mittelgradig depressiven Zustandsbild mit Nieder geschlagenheit, Dünnhäutigkeit, Hoffnungslosigkeit, Freudlosigkeit und Suizid gedanken befun den. Die Beschwerdeführerin sei seit dem 1. Oktober 2015 bis auf Weiteres zu 100 % arbeitsunfähig ( Urk. 10/B24). Dem zweiten psychiatrischen Gutachte n von Dr. A.___ vom 12. Oktober 2016 ( Urk. 10/B25), auf das die Beschwerdegegnerin bei ihrem Entscheid ab stellte, ist zu entnehmen, die Beschwerdeführerin habe anlässlich der Untersuchung vom 7. Oktober 2016 die folgenden aktuellen Beschwerden geschildert: Hallux -Schmerzen links (im Anschluss an eine Operation), Kreuzschmerzen nach links und auch nach distal ausstrahlend, Knieschmerzen links, Tinnitus rechts, Hüft schmerzen links, Überforderungsgefühle, Trauer mit Weinen, passagere Schlaf störungen, innere Unruhe (Urk. 10/B25 S. 10). Dr. A.___ stellte fest, es sei weiter hin die Diagnose einer Anpassungsstörung im Sinne einer längeren depressiven Reaktion (ICD-10 F43.21) respektive aufgrund der Beschwerdeschilderung der Beschwerdeführerin eines Restzustandes in Form einer geringgradig ausgepräg ten kombinierten Anpassungsstörung (ICD-10 F43.28) leicht depressiver oder somatoformer Ausrichtung zu stellen. Zusätzlich sei aufgrund der sich durch die Zwischenanamnese und die fremdanamnestischen Angaben ergebenden Informa tionen von einer vorbestehenden einerseits unflexiblen, aber andererseits auch emotional-instabil-akzentuierten Persönlich keit (ICD-10 Z73.1) mit Tendenz zu ausgesprochenem Vermeidungsverhalten auszugehen. Die depressive Kompo nente liege sicher nicht in einem Ausmass vor, das die Arbeitsfähigkeit relevant einschränke. Dies ergebe sich auch aus dem geschilderten Tagesablauf und es sei der Beschwerdeführerin (im Juli 2016, Urk. 10/B25 S. 11) möglich gewesen, mit dem Auto (alternierend mit ihrem Sohn am Steuer) nach Polen und zurück zu reisen. Er könne somit ab dem Unter suchungszeitpunkt keine psychiatrisch-krankheitsbedingte Arbeitsunfähig keit mehr begründen, auch keine partielle. Voraussetzung für eine Tätigkeit sei, dass sie in einem Betrieb mit ruhigen Abläufen ausgeübte werde. Sollte seitens der Beschwerdeführerin eine Arbeitsun fähigkeit aufgrund von Suizidalität geltend gemacht werden, wäre dieser in Form einer kurzen stationär-psychiatrischen Krisenintervention zu begegnen, wobei in diesem Falle einzig für die Zeit dieses Aufenthaltes von einer 100%igen Arbeits unfähigkeit auszugehen ( Urk. 10/B25 S. 13 f.).

Dem zweiten psychiatrischen Gutachte n von Dr. A.___ vom 12. Oktober 2016 ( Urk. 10/B25), auf das die Beschwerdegegnerin bei ihrem Entscheid ab stellte, ist zu entnehmen, die Beschwerdeführerin habe anlässlich der Untersuchung vom 7. Oktober 2016 die folgenden aktuellen Beschwerden geschildert: Hallux -Schmerzen links (im Anschluss an eine Operation), Kreuzschmerzen nach links und auch nach distal ausstrahlend, Knieschmerzen links, Tinnitus rechts, Hüft schmerzen links, Überforderungsgefühle, Trauer mit Weinen, passagere Schlaf störungen, innere Unruhe (Urk. 10/B25 S. 10). Dr. A.___ stellte fest, es sei weiter hin die Diagnose einer Anpassungsstörung im Sinne einer längeren depressiven Reaktion (ICD-10 F43.21) respektive aufgrund der Beschwerdeschilderung der Beschwerdeführerin eines Restzustandes in Form einer geringgradig ausgepräg ten kombinierten Anpassungsstörung (ICD-10 F43.28) leicht depressiver oder somatoformer Ausrichtung zu stellen. Zusätzlich sei aufgrund der sich durch die Zwischenanamnese und die fremdanamnestischen Angaben ergebenden Informa tionen von einer vorbestehenden einerseits unflexiblen, aber andererseits auch emotional-instabil-akzentuierten Persönlich keit (ICD-10 Z73.1) mit Tendenz zu ausgesprochenem Vermeidungsverhalten auszugehen. Die depressive Kompo nente liege sicher nicht in einem Ausmass vor, das die Arbeitsfähigkeit relevant einschränke. Dies ergebe sich auch aus dem geschilderten Tagesablauf und es sei der Beschwerdeführerin (im Juli 2016, Urk. 10/B25 S. 11) möglich gewesen, mit dem Auto (alternierend mit ihrem Sohn am Steuer) nach Polen und zurück zu reisen. Er könne somit ab dem Unter suchungszeitpunkt keine psychiatrisch-krankheitsbedingte Arbeitsunfähig keit mehr begründen, auch keine partielle. Voraussetzung für eine Tätigkeit sei, dass sie in einem Betrieb mit ruhigen Abläufen ausgeübte werde. Sollte seitens der Beschwerdeführerin eine Arbeitsun fähigkeit aufgrund von Suizidalität geltend gemacht werden, wäre dieser in Form einer kurzen stationär-psychiatrischen Krisenintervention zu begegnen, wobei in diesem Falle einzig für die Zeit dieses Aufenthaltes von einer 100%igen Arbeits unfähigkeit auszugehen ( Urk. 10/B25 S. 13 f.). Dr. C.___ erklärte im Bericht vom 1. Juni 2017 hierzu sodann, es seien i h m bei der Lektüre des Gutachtens von Dr. A.___ keine formalen Fehler aufgefallen. Jedoch würden sie in der Einschätzung der damaligen und heutigen Arbeits fä higkeit nicht übereinstimmen. Kurz nach dem gutachterlichen Termin sei die Beschwerdeführerin aufgrund einer erneuten Verschlechterung im D.___ fünf Wochen vom 6. November bis 1 0. Dezember 2016 stationär behandelt worden. Sowohl er als auch die Hausärztin hätten die stationä re Behandlung als indiziert angesehen. Die ärztlichen Kollegen in G.___ hätten damals nach Abschluss der Behandlung unter anderem eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradig bis schwere Episode, ohne psycho tische Symptome, diagnostiziert und eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis am 1 0. Januar 2017 mit der Bitte um Neueinschätzung im Anschluss attestiert. Nach seiner Einschätzung sei die Beschwerdeführerin noch bis Ende Januar 2017 zu 100 % Arbeitsunfähigkeit gewesen und seit dem 1. Februar 2017 bestehe eine 40%ige Arbeitsfähigkeit im ersten Arbeitsmarkt. Im zweiten Arbeitsmarkt respek tive in einer leidensangepassten Tätigkeit bestehe aktuell eine Arbeits fähigkeit von 40 bis 60 %. Vom Beginn einer Tätigkeit in einem vollen Pensum sei nach einer solch langen krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit dringend abzuraten ( Urk. 10/B30).

Dr. C.___ erklärte im Bericht vom 1. Juni 2017 hierzu sodann, es seien i h m bei der Lektüre des Gutachtens von Dr. A.___ keine formalen Fehler aufgefallen. Jedoch würden sie in der Einschätzung der damaligen und heutigen Arbeits fä higkeit nicht übereinstimmen. Kurz nach dem gutachterlichen Termin sei die Beschwerdeführerin aufgrund einer erneuten Verschlechterung im D.___ fünf Wochen vom 6. November bis 1 0. Dezember 2016 stationär behandelt worden. Sowohl er als auch die Hausärztin hätten die stationä re Behandlung als indiziert angesehen. Die ärztlichen Kollegen in G.___ hätten damals nach Abschluss der Behandlung unter anderem eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradig bis schwere Episode, ohne psycho tische Symptome, diagnostiziert und eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis am 1 0. Januar 2017 mit der Bitte um Neueinschätzung im Anschluss attestiert. Nach seiner Einschätzung sei die Beschwerdeführerin noch bis Ende Januar 2017 zu 100 % Arbeitsunfähigkeit gewesen und seit dem 1. Februar 2017 bestehe eine 40%ige Arbeitsfähigkeit im ersten Arbeitsmarkt. Im zweiten Arbeitsmarkt respek tive in einer leidensangepassten Tätigkeit bestehe aktuell eine Arbeits fähigkeit von 40 bis 60 %. Vom Beginn einer Tätigkeit in einem vollen Pensum sei nach einer solch langen krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit dringend abzuraten ( Urk. 10/B30). 3.2

3.2 3.2.1 Bei der vorliegenden Aktenlage kann entgegen der Ansicht der Beschwerde geg nerin nicht abschliessend und ohne Weiteres aufgrund der psychiatrischen Ein schätzung von Dr. A.___ vom 1 2. Oktober 2016 darauf geschlossen werden, es bestehe ab dem 1. Januar 2017 wieder eine 100%ige Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit als Sachbearbeiterin Rechnungswesen. Denn die Beschwerdegegnerin hat nicht alle massgeblichen Abklärungen vorgenommen (vgl. Art. 43 Abs. 1 ATSG), wie sich aus dem Folgen den ergibt.

3.2.1 Bei der vorliegenden Aktenlage kann entgegen der Ansicht der Beschwerde geg nerin nicht abschliessend und ohne Weiteres aufgrund der psychiatrischen Ein schätzung von Dr. A.___ vom 1 2. Oktober 2016 darauf geschlossen werden, es bestehe ab dem 1. Januar 2017 wieder eine 100%ige Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit als Sachbearbeiterin Rechnungswesen. Denn die Beschwerdegegnerin hat nicht alle massgeblichen Abklärungen vorgenommen (vgl. Art. 43 Abs. 1 ATSG), wie sich aus dem Folgen den ergibt. 3.2.2 So stellte Dr. A.___ bei der zweiten Begutachtung fest, dass ihm leider kein Bericht der E.___ zur teilstationären Behandlung von Februar bis am 16. September 2016 vorliege ( Urk. 10/B25 S. 10). Ein solcher befindet sich denn auch nicht in den Akten. Dr. A.___ lagen somit nicht sämtliche relevanten Vor berichte vor.

3.2.2 So stellte Dr. A.___ bei der zweiten Begutachtung fest, dass ihm leider kein Bericht der E.___ zur teilstationären Behandlung von Februar bis am 16. September 2016 vorliege ( Urk. 10/B25 S. 10). Ein solcher befindet sich denn auch nicht in den Akten. Dr. A.___ lagen somit nicht sämtliche relevanten Vor berichte vor. Des Weiteren kann für die Zeit nach der Begutachtung vom 7. Oktober 2016 auf grund des Berichts von Dr. C.___ vom 1. Juni 2017 (Urk. 10/B30) nicht aus geschlossen werden, dass eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes ein trat, welche bezüglich der hier massgebliche Zeit ab dem 1. Januar 2017 eine Arbeitsunfähigkeit begründet. Die Beschwerdeführerin beanstandet diesbezüglich zu Recht, dass die Beschwerdegegnerin es unterlassen hat, vom D.___ einen Bericht einzuholen, und - da sie nicht auf die Einschätzung zur Arbeitsfähigkeit von Dr. C.___ abstellte - weitere gutachterliche Abklä rungen vorzunehmen.

Des Weiteren kann für die Zeit nach der Begutachtung vom 7. Oktober 2016 auf grund des Berichts von Dr. C.___ vom 1. Juni 2017 (Urk. 10/B30) nicht aus geschlossen werden, dass eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes ein trat, welche bezüglich der hier massgebliche Zeit ab dem 1. Januar 2017 eine Arbeitsunfähigkeit begründet. Die Beschwerdeführerin beanstandet diesbezüglich zu Recht, dass die Beschwerdegegnerin es unterlassen hat, vom D.___ einen Bericht einzuholen, und - da sie nicht auf die Einschätzung zur Arbeitsfähigkeit von Dr. C.___ abstellte - weitere gutachterliche Abklä rungen vorzunehmen. 3.2. 3 Hinzu kommt, dass sowohl der Gutachter Dr. A.___ als auch der behandelnde Psychiater Dr. C.___ darauf hingewiesen haben, dass zusätzlich zu den psychischen Beschwerden somatische Leiden vorhanden seien, die zusätzlich abzuklären respektive zu behandeln seien.

3.2. 3 Hinzu kommt, dass sowohl der Gutachter Dr. A.___ als auch der behandelnde Psychiater Dr. C.___ darauf hingewiesen haben, dass zusätzlich zu den psychischen Beschwerden somatische Leiden vorhanden seien, die zusätzlich abzuklären respektive zu behandeln seien. So hatte Dr. A.___ im ersten Gutachten vom 5. Oktober 2015 erklärt, es bestünden zu den psychischen Beschwerden somatische Komorbiditäten, so angeblich eine Diskushernie, welche einer Beurteilung durch einen entsprechenden Fachkollegen bedürften. Auffällig sei auch eine Gewichtszunahme von 25 Kilogramm innerhalb eines Jahres, was darauf hinweise, dass etwas ins Ungleichgewicht geraten zu sein scheine (Urk. 10/B9 S. 12). Die Beschwerdegegnerin erklärte anlässlich der Untersuchung vom 7. Oktober 2016 ausserdem, dass die Schmerzen das Haupt hindernis zur Arbeitsaufnahme darstellen würden. Des Weiteren erklärte die Beschwerdeführerin, dass eine Operation bevorstehe ( Urk. 10/B25 S. 11 ). Ob und wann diese Operation stattfand und um was für eine Operation es sich dabei handelt e, ist indes nicht aktenkundig.

So hatte Dr. A.___ im ersten Gutachten vom 5. Oktober 2015 erklärt, es bestünden zu den psychischen Beschwerden somatische Komorbiditäten, so angeblich eine Diskushernie, welche einer Beurteilung durch einen entsprechenden Fachkollegen bedürften. Auffällig sei auch eine Gewichtszunahme von 25 Kilogramm innerhalb eines Jahres, was darauf hinweise, dass etwas ins Ungleichgewicht geraten zu sein scheine (Urk. 10/B9 S. 12). Die Beschwerdegegnerin erklärte anlässlich der Untersuchung vom 7. Oktober 2016 ausserdem, dass die Schmerzen das Haupt hindernis zur Arbeitsaufnahme darstellen würden. Des Weiteren erklärte die Beschwerdeführerin, dass eine Operation bevorstehe ( Urk. 10/B25 S. 11 ). Ob und wann diese Operation stattfand und um was für eine Operation es sich dabei handelt e, ist indes nicht aktenkundig. Dr. C.___ hatte im Bericht vom 2 8. September 2016 festgehalten, es würden umfangreiche somatische Erkrankungen vorliegen, die zusätzlich eine grosse psychische Belastung darstellen würden, und es sei auch ein Rehaklinikaufenthalt aufgrund der schwierigen somatischen Situation besprochen worden ( Urk. 10/B24 S. 2).

Dr. C.___ hatte im Bericht vom 2 8. September 2016 festgehalten, es würden umfangreiche somatische Erkrankungen vorliegen, die zusätzlich eine grosse psychische Belastung darstellen würden, und es sei auch ein Rehaklinikaufenthalt aufgrund der schwierigen somatischen Situation besprochen worden ( Urk. 10/B24 S. 2). Im Austrittsbericht der B.___ vom 2 8. Dezember 2015 waren sodann die folgenden somatischen Diagnosen aufgeführt worden: Benigne essentielle Hypertonie (ohne Angabe einer hypertensiven Krise; ICD-10 I10.00), Diabetes mellitus, Typ 2 (ohne Komplikationen; ICD-10 E11.90; sonstige Adipo sitas (BMI 38,5 kg/m 2 ), Transaminasenerhöhung (ICD-10 R74.0), differential diagnostisch medikamentös; nichtalk oholische Steatohepatitis (NASH; ICD-10 K75.8); Status nach zweifacher Hüft-OP (links 2014, rechts 2011 mit Einsatz eines künstlichen Hüftgelenkes); Status nach Nieren- und Gallenstein; Diskushernie ( Urk. 10/B15).

Im Austrittsbericht der B.___ vom 2 8. Dezember 2015 waren sodann die folgenden somatischen Diagnosen aufgeführt worden: Benigne essentielle Hypertonie (ohne Angabe einer hypertensiven Krise; ICD-10 I10.00), Diabetes mellitus, Typ 2 (ohne Komplikationen; ICD-10 E11.90; sonstige Adipo sitas (BMI 38,5 kg/m 2 ), Transaminasenerhöhung (ICD-10 R74.0), differential diagnostisch medikamentös; nichtalk oholische Steatohepatitis (NASH; ICD-10 K75.8); Status nach zweifacher Hüft-OP (links 2014, rechts 2011 mit Einsatz eines künstlichen Hüftgelenkes); Status nach Nieren- und Gallenstein; Diskushernie ( Urk. 10/B15). Dennoch hat die Beschwerdegegnerin weder einen Bericht des Hausarztes, noch eines anderen Arztes, der die Beschwerdeführerin in somatischer Hinsicht behan delt hat, eingeholt. Auch eine internistisch-rheumatolo gische/ortho pädische gut achterliche Stellungnahme respektive Einschätzung der Arbeits fähig keit liegt nicht vor.

Dennoch hat die Beschwerdegegnerin weder einen Bericht des Hausarztes, noch eines anderen Arztes, der die Beschwerdeführerin in somatischer Hinsicht behan delt hat, eingeholt. Auch eine internistisch-rheumatolo gische/ortho pädische gut achterliche Stellungnahme respektive Einschätzung der Arbeits fähig keit liegt nicht vor. 3.3

3.3 3.3.1 Nach dem Gesagten liegt zur Bestimmung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerde führerin für die Zeit ab Januar 2017 keine beweiskräftige medizinische Entschei dungsgrundlage (vgl. BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c ) vor, mit welcher aus fachärztlicher Sicht sämtliche psychischen und somatischen Beschwerden umfassend und nachvollziehbar begründet gewürdigt wurden. Die Beschwerdegegnerin hat eine solche im Sinne der Erwägungen einzuholen. Hierzu sind zunächst insbesondere Abschlussberichte des E.___ ( Urk. 10/A47) zur teilstationären Behandlung vom 29. Februar bis am 16. September 2016 und von der D.___ zur stationären Behandlung vom 6. November bis 1 0. Dezem ber 2016 einzuholen sowie bezüglich der Zeit ab Ende 2016 Berichte der Haus ärztin Dr. med. H.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, vom I.___ ( Urk. 10/B30 S. 1) und allfälliger weiterer somatischer Ärzte, bei welchen die Beschwerdeführerin ab Ende 2016 und im Jahr 2017 in Behandlung stand. Diese Berichte sind zusammen mit den übrigen Akten in der ergänzenden fachärztlich-gutachterlichen Stellungnahme zu berücksichtigen.

3.3.1 Nach dem Gesagten liegt zur Bestimmung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerde führerin für die Zeit ab Januar 2017 keine beweiskräftige medizinische Entschei dungsgrundlage (vgl. BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c ) vor, mit welcher aus fachärztlicher Sicht sämtliche psychischen und somatischen Beschwerden umfassend und nachvollziehbar begründet gewürdigt wurden. Die Beschwerdegegnerin hat eine solche im Sinne der Erwägungen einzuholen. Hierzu sind zunächst insbesondere Abschlussberichte des E.___ ( Urk. 10/A47) zur teilstationären Behandlung vom 29. Februar bis am 16. September 2016 und von der D.___ zur stationären Behandlung vom 6. November bis 1 0. Dezem ber 2016 einzuholen sowie bezüglich der Zeit ab Ende 2016 Berichte der Haus ärztin Dr. med. H.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, vom I.___ ( Urk. 10/B30 S. 1) und allfälliger weiterer somatischer Ärzte, bei welchen die Beschwerdeführerin ab Ende 2016 und im Jahr 2017 in Behandlung stand. Diese Berichte sind zusammen mit den übrigen Akten in der ergänzenden fachärztlich-gutachterlichen Stellungnahme zu berücksichtigen. 3.3.2 D ie Beschwerde ist folglich in dem Sinne gutzu heissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 1 8. August 2017 (Urk. 2) aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese nach erfolgter Abklä rung im Sinne der Erwägungen über den Taggelda nspruch der Beschwerdeführe rin ab dem 1. Januar 2017 neu verfüge.

3.3.2 D ie Beschwerde ist folglich in dem Sinne gutzu heissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 1 8. August 2017 (Urk. 2) aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese nach erfolgter Abklä rung im Sinne der Erwägungen über den Taggelda nspruch der Beschwerdeführe rin ab dem 1. Januar 2017 neu verfüge. 4. Der Beschwerdeführer in steht eine Prozessentschädigung zu, welche nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungs gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen auf Fr. 1'500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.

4. Der Beschwerdeführer in steht eine Prozessentschädigung zu, welche nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungs gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen auf Fr. 1'500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutge heissen, dass der angefochtene Einsprache entscheid vom 1 6. August 2017 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurück gewie sen wird, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Taggeldanspruch d er Beschwerdeführerin ab dem 1. Januar 2017 neu verfüge.

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutge heissen, dass der angefochtene Einsprache entscheid vom 1 6. August 2017 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurück gewie sen wird, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Taggeldanspruch d er Beschwerdeführerin ab dem 1. Januar 2017 neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführer in eine Prozessent schädigung von Fr. 1 ' 5 00.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführer in eine Prozessent schädigung von Fr. 1 ' 5 00.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG

DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG - Rechtsanwalt Lorenz Fivian

Rechtsanwalt Lorenz Fivian - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

SpitzHartmann