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Contexte
Les appareils de réanimation exercent une compression mécanique sur la cage thoracique à vitesse et profondeur constantes et ne montrent aucun signe de fatigue, même lors d’une utilisation prolongée. Ils permettent ainsi d’accroître l’efficacité de la compression thoracique lors des réanimations. Deux appareils sont autorisés par la «Food and Drug Administration» (FDA): AutoPulse® (Zoll Medical Corporation, Etats-Unis), une bande de massage qui comprime le thorax de manière circulaire, et LUCAS® (Stryker, Physio-Control, Jolife AB, Suède), un appareil doté d’un piston de compression avec une ventouse qui est placé au milieu du sternum et exerce une compression / relaxation d’environ cinq centimètres.
Les directives de l’«American Heart Association» (AHA) et de l’«European Resuscitation Council» (ERC) de 2015 et 2020 envisagent l’utilisation de LUCAS® et d’AutoPulse® pour les réanimations en cas de temps de transport longs, de sauvetages difficiles ou d’hypothermie ainsi que lors des évènements survenant en salle de cathétérisme cardiaque.
Description du cas
Nous décrivons le cas d’un patient de 74 ans, qui a été adressé intubé après une réanimation réussie en dehors de l’hôpital. Au cours de la prise en charge incluant une coronarographie, une instabilité circulatoire croissante a été mise en évidence. Lors de l’établissement du diagnostic différentiel, un échec du pompage cardiaque a été envisagé, de même que des complications hémorragiques causées par l’appareil de réanimation.
Anamnèse
Après observation d’un arrêt cardiaque, le patient a été réanimé par des non-professionnels (pas de «no-flow time»), puis par le service de secours (30 min. de «low-flow time»). A la constatation de la fibrillation ventriculaire, cinq tentatives de défibrillation ont eu lieu et de l’adrénaline et de l’amiodarone ont été administrées à plusieurs reprises. L’électrocardiogramme a montré un infarctus du myocarde de la paroi antérieure avec élévation du segment ST (STEMI), qui s’est également traduit à l’échocardiographie par des troubles de la motilité de la paroi antéro-septale avec une altération de la fonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection [FE] 35%).
La sténose de l’artère interventriculaire antérieure proximale (RIVA) a été traitée avec la pose d’un stent à élution de médicament. Le traitement déjà instauré par Aspirine® (acide acétylsalicylique) a été complété par du ticagrélor et une héparinisation complète a été initiée.
Evolution
Le patient a été ventilé et admis en soins intensifs sous noradrénaline (15 mg/min). A l’admission, il avait les paramètres vitaux suivants: pression artérielle 91/33 mm Hg, fréquence cardiaque 76/min, saturation en oxygène (SpO2) 93% sous 100% O2.
Une nouvelle instabilité circulatoire a rapidement été constatée ainsi qu’une acidose métabolique avec une hausse de la concentration en lactate. En outre, une baisse progressive de l’hémoglobine de 12 g/dl à l’admission, à 7,5 g/dl a été remarquée. L’échographie a montré une fonction de pompe cardiaque suffisante, aucun épanchement péricardique et aucun liquide libre dans la cavité abdominale. La radiographie du thorax a montré un petit pneumothorax gauche ainsi que des fractures costales en série à gauche (fig. 1). Un CT scan du thorax a confirmé la présence de fractures costales en série des deux côtés. Nous avons décidé d’effectuer un drainage de Bülau à gauche, puis à droite également, entraînant une perte de sang d’env. un litre.
Dans les heures qui ont suivi, nous avons observé une hémorragie massive diffuse bilatérale des parties molles thoraciques à l’endroit où étaient initialement positionnées les bandes latérales de l’AutoPulse® (fig. 2 et fig. 3).
Les anticoagulants ont été arrêtés. Le patient a eu besoin d’une transfusion massive (7 concentrés érythrocytaires, 6 poches de plasma fraîchement congelées). En raison de la coagulation non maîtrisée (International Normalized Ratio [INR] 2,3, avec une évolution jusqu’à 4,3), un complexe prothrombinique (concentré des facteurs II, VII, IX et X), de la protamine et un concentré de plaquettes ont été administrés en complément. Afin d’assurer la compression externe, nous avons alors placé une sangle sous-abdominale à hauteur du thorax, ce qui a permis d’arrêter le saignement dans les parties molles et de stabiliser la circulation.
72 heures après l’arrêt de la sédation, le patient ne s’est malheureusement pas réveillé et n’a réagi aux stimuli douloureux que de manière très différée. Bien que les potentiels évoqués sensoriels ont été maintenus, les EEG en série ont montré de graves évolutions générales compatibles avec une lésion cérébrale hypoxique. Au huitième jour, en l’absence d’amélioration neurologique et conformément aux souhaits du patient, un traitement palliatif a été initié.
Discussion
Les appareils de réanimation sont utilisés depuis quelques années en cas d’arrêt cardiaque, même s’il n’a pas été prouvé que les résultats sont meilleurs qu’avec une compression thoracique manuelle conventionnelle.
Il existe très peu de données sur les lésions liées à la réanimation mécanique et elles sont hétérogènes, même si elles peuvent entraîner des complications mortelles.
Les lésions les plus fréquentes par compression externe sont constatées au thorax, les fractures costales et les abrasions cutanées étant constatées plus souvent du côté gauche et chez les patients âgés.
En ce qui concerne le type de lésions, il existe de nettes différences entre la compression mécanique et la compression manuelle. La première entraîne plus fréquemment des fractures de côtes dorsales et des décollements sur la paroi thoracique latérale.
Smekal et al. ont décrit des lésions viscérales lors de l’utilisation d’une réanimation mécanique (LUCAS®) et conventionnelle chez respectivement 28% et 19% des patients (odds ratio [OR] 1,6; intervalle de confiance [IC] 95% 0,84–3,20) [1], alors que ces chiffres étaient de 19% et 25% chez Lardi et al. (OR 0,76; IC 95% 0,22–2,6) [2]. Koga et al. ont mené une étude de cohorte rétrospective avec scanner post-mortem portant sur la comparaison de l’utilisation d’AutoPulse® et d’une réanimation conventionnelle. Les fractures de côtes dorsales, l’hémopéritoine et les saignements rétropéritonéaux ont été plus fréquemment constatés dans le groupe AutoPulse® (OR 30,57; IC 95% 4,15–225,49; p = 0,001). Il en va de même pour les lésions viscérales (OR 4,93; IC 95% 1,88–12,95; p = 0,001) [3].
La première étude randomisée sur l’utilisation d’AutoPulse®, ASPIRE [4], a été interrompue prématurément en raison d’une mortalité accrue. Les dernières études randomisées n’ont pas montré de bénéfices en termes de survie en faveur d’AutoPulse® ou de LUCAS® par rapport à la compression manuelle [5–7]. Lors de l’étude de non-infériorité randomisée réalisée en aveugle par Koster et al. [8], un scanner post-mortem et/ou une autopsie ont été réalisés chez les patients décédés. Des lésions graves et potentiellement mortelles ont été constatées chez 11,6% des patients traités avec AutoPulse® et 7,4% des patients traités avec LUCAS® et 6,4% des patients traités de manière conventionnelle.
Les syndromes coronariens aigus entraînent une augmentation du risque de saignement du fait du traitement préclinique par Liquémine® (’héparine de sodium) déjà instauré et souvent complété par une double antiagrégation plaquettaire. L’utilité de cette dernière a à nouveau été remise en question il y a peu [9].
Dans la salle de déchocage, il faut systématiquement rechercher les lésions traumatiques liées à la réanimation, en particulier si des appareils de réanimation ont été utilisés. Chez les patients instables au niveau circulatoire, un saignement doit être exclu avant qu’une intervention coronaire ne soit pratiquée chez le patient. La plupart du temps, une échographie thoracique et abdominale est suffisante. Dans des situations particulières ou en présence de conditions anatomiques difficiles, il convient de privilégier un scanner thoraco-abdominal.
En cas de lésions thoraciques sous-cutanées par cisaillement, comme dans notre cas, causées p. ex. par AutoPulse®, nous avons réussi à maîtriser le saignement par compression externe (en apposant une sangle sous-abdominale de manière circulaire autour du thorax). Cette mesure doit être envisagée en particulier chez les patients sous assistance respiratoire.
Conclusion
Le thorax de notre patient présentait des fractures costales en série avec un hémopneumothorax bilatéral ainsi que d’importantes lésions de cisaillement des parties molles du thorax à un endroit inhabituel imputables à la réanimation mécanique. Chez les patients traités par anticoagulants ou inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire en particulier, il faut penser à une hémorragie potentiellement mortelle des organes intra-thoraciques ou intra-abdominaux, ainsi que des parties molles thoraciques sous-cutanées. Etant donné qu’une correction de la coagulation n’est pas souhaitée en cas d’infarctus du myocarde aigu, la compression locale à l’aide d’un moyen auxiliaire simple (p. ex. ceinture sous-abdominale) peut être une méthode adaptée et efficace.
L’essentiel pour la pratique
• Les appareils de réanimation doivent être correctement placés initialement et rigoureusement surveillés.
• Après chaque réanimation, il convient de rechercher activement, systématiquement et rapidement des lésions traumatiques induites par la réanimation dans la salle de déchocage, en particulier avant des examens coronariens invasifs et l’utilisation d’anticoagulants. Un examen échographique est généralement suffisant. Un scanner thoraco-abdominal peut être envisagé, notamment en présence de conditions anatomiques difficiles.
• En présence d’hémorragies consécutives à des lésions thoraciques par cisaillement (en particulier chez les patients ventilés), il est possible de contrôler le saignement par une compression externe circulaire autour du thorax (sangle sous-abdominale).
Les auteurs ont déclaré ne pas avoir d’obligations financières ou personnelles en rapport avec l’article soumis.
Correspondance:
Dr méd. Ileana M. Minerva
Klinik für Anästhesiologie
Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Kantonsspital St. Gallen
Rorschacher Str. 95
CH-9007 St. Gallen
ileanamichelle.minerva[at]kssg.ch