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En tant qu’organisation à haute fiabilité, nous reconnaissons l’importance de tous nos flux de travail et procédures et les apprécions à leur juste valeurs. Nous plaçons ces éléments au centre de toutes nos délibérations et recherchons constamment d’autres faiblesses cachées. Ce faisant, nous sommes également conscients que certains points faibles cachés peuvent sembler ne poser aucun problème, mais peuvent avoir un impact négatif si l’inattendu devait se produire.
Améliorer la sécurité à l’aéroport de Zurich
Comme dans d’autres entreprises, les dirigeants des High Reliability Organisation (HRO) subissent souvent des pressions pour accroître la rentabilité ou augmenter la capacité. Chaque changement fait donc l’objet d’une évaluation des risques et, si nécessaire, est accompagné de mesures d’atténuation. Cependant, des changements individuels peuvent conduire à une instabilité du système opérationnel dans son ensemble, comme ce fut le cas à l’aéroport de Zurich.
Lorsque les signaux de faiblesses ont augmenté et que les employés ont fait davantage d’observations, skyguide et ses partenaires aéroportuaires ont procédé à une évaluation globale de la sécurité. La marge de sécurité de l’ensemble du système s’est avérée trop faible et a été augmentée par la mise en œuvre de mesures appropriées – dans un premier temps, même au détriment de la capacité de l’aéroport.