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access_time Publié 31.12.2019
Sans détour n°3/4, 1ère partie
Prof. Dr méd. Reto Krapf
Sans détour n°3/4, 1ère partie
31.12.2019
- Sans détour, ce terme qui inonde la littérature biomédicale depuis 2017 environ est devenu un concept incontournable.
- La résilience désigne la résistance psychique ou la capacité à rebondir (lat.: resilire).
- La résilience individuelle est déterminée par un grand nombre d’influences et de compétences: volonté de survivre, gestion du renoncement/des frustrations, bien-être, robustesse/endurcissement, priorités dans le plan de vie, etc.
- Résilience élevée spécifique à un groupe: par exemple parmi les réfugiés, tels que les «boat people».
- Faible résilience spécifique à un groupe: par exemple dans l’opposition contre le relèvement de l’âge de la retraite.
- Une résilience élevée nécessite des facteurs internes forts et des facteurs exogènes favorables* (cf. fig. 1).
* Nous le savions déjà, même si les termes employés étaient différents…
Rédigé le 07.12.2019.
Prévention primaire des maladies cardiovasculaires: rôle du cholestérol non-HD
La valeur de cholestérol non-HDL est obtenue en déduisant le cholestérol HDL du cholestérol total. Le cholestérol non-HDL comporte toutes les lipoprotéines contenant de l’ApoB et décrites en tant qu’«athérogènes»: LDL, lipoprotéine (a), lipoprotéines de densité intermédiaire et de très basse densité, triglycérides. La valeur de cholestérol non-HDL est normalement supérieure d’environ 0,75 mmol/l par rapport à la valeur de LDL mesurée directement. Dans 38 cohortes européennes avec environ 400 000 patients et une durée médiane de suivi impressionnante de 13,5 ans, le cholestérol non-HDL était associé à un risque cardiovasculaire nettement accru, et ce de façon dépendante de la concentration et du temps (en l’occurrence augmentations de la concentration avant l’âge de 45 ans) [1].
Le cholestérol LDL et le cholestérol non-HDL (également en tant que marqueur des lipoprotéines athérogènes pour ainsi dire non-LDL) pourraient donc permettre une meilleure évaluation du risque individuel et rendre nécessaire un traitement hypolipémiant plus précoce. Il est légitime de se demander si une meilleure évaluation du risque individuel et une meilleure intervention ne devraient pas inclure la détermination directe des lipoprotéines non-LDL, du moins de la lipoprotéine (a), et ce d’autant plus que la lipoprotéine (a) est à la fois un facteur de risque et un facteur de progression de la sténose valvulaire aortique et a un effet inhibiteur de la thrombolyse via inhibition de l’activation du plasminogène. Un traitement abaissant la lipoprotéine (a) serait utile à cet effet, mais seules des options thérapeutiques expérimentales sont pour l’heure disponibles (oligonucléotides antisens, voir [2]).
Rédigé le 08.12.2019.
Messages clés concernant le diagnostic, les examens d’imagerie et l’auto-traitement pour les patients souffrant de lombalgies non spécifiques?
Les lombalgies («lower back pain») non spécifiques ou non inflammatoires touchent environ les ¾ de la population au moins une fois au cours de la vie. Elles représentent l’un des problèmes les plus fréquents au cabinet de médecine de famille. Les informations principales à l’attention des personnes touchées sont à vrai dire déjà connues depuis longtemps, mais manifestement pas suffisamment mises en application.
Les éléments qui ont été jugés centraux pour un bon succès du traitement à la fois par les professionnels de santé et les patients et qui permettent de faire des économies de coûts sont le fait de mettre en avant un style de vie le plus actif possible, le fait de garantir au patient que des lombalgies dangereuses ont été exclues ou de lui indiquer quand il doit se présenter pour réaliser des investigations approfondies («red flags»), et le fait de le rassurer quant au fait qu’il s’agit que «quelque chose de normal» sans conséquences néfastes à long terme. Les patients mentionnent toutefois toujours de manière exagérée la valeur d’un examen d’imagerie, ce qui contraste fortement avec les professionnels de santé. Vous trouverez une liste des messages clés principaux pour la prise en charge de vos patients dans le tableau S1 dans l’annexe en ligne1 de ce «Sans détour».
Rédigé le 09.12.2019.
Fibrinolyse en cas de suspicion d’embolie pulmonaire en tant que cause de l’arrêt cardio-circulatoire
Les embolies pulmonaires sont responsables de 2–5% de tous les cas d’arrêts cardio-circulatoires, avec une probabilité de survie à 30 jours de près de 0%. Une étude française suggère que dans cette situation et en cas de suspicion clinique correspondante, une fibrinolyse/thrombolyse pourrait s’avérer profitable malgré les mesures de réanimation en cours. Chez les patients avec embolie pulmonaire suspectée, le pronostic à 30 jours s’est amélioré grâce à la fibrinolyse, passant d’environ 1% à un peu plus de 10% (p <0,005), sachant que le diagnostic d’embolie pulmonaire a été posé par angiographie lors de l’admission à l’hôpital. Les patients qui avaient récupéré une activité circulatoire spontanée avant l’arrivée de l’équipe d’urgence ont été exclus. Dans l’étude, 58 patients avec fibrinolyse ont été comparés à 188 patients sans fibrinolyse; des hémorragies potentiellement fatales n’ont pas été observées.
Dans cette situation suraiguë, il est probablement impossible d’obtenir une preuve meilleure sur le plan méthodologique. Il aurait cependant été intéressant d’en apprendre davantage sur l’évolution entre autres neurologique (à long terme). De même, l’article ne fournit pas de précisions sur les effets indésirables de la fibrinolyse chez les patients chez lesquels la suspicion d’embolie pulmonaire n’a pas été confirmée.
Rédigé le 09.12.2019.
Prévention du syndrome post-thrombotique après thrombose ilio-fémorale aiguë
Par rapport à l’anticoagulation classique, aux bas de contention recouvrant les genoux (pression de 30–40 mm Hg) et à la mobilisation précoce (n = 75), une thrombolyse locale par cathéter guidée par échographie (n = 77) au moyen d’urokinase (avec en plus, selon l’évaluation de l’angiologue: aspiration du thrombus, angioplastie, pose de stent) n’était pas associée à une diminution de l’incidence des syndromes post-thrombotiques après 12 mois. L’étude a évalué des patients avec première thrombose aiguë (datant d’au maximum 14 jours).
Rédigé le 09.12.2019.
Exclusion des embolies pulmonaires par détermination des D-dimères: la probabilité pré-test clinique définit les valeurs seuils
Cette étude prospective confirme les analyses rétrospectives qui préconisent une adaptation des valeurs seuils de D-dimères en fonction de la probabilité clinique d’embolie pulmonaire (score de Wells, cf. tableau). En cas de faible probabilité pré-test (score de Wells 0–4), des valeurs de D-dimères <1000 ng/ml ont exclu efficacement une embolie pulmonaire (sur la base d’une angio-tomodensitométrie [-TDM] et d’un suivi de trois mois). En cas de probabilité pré-test intermédiaire (score de Wells de 4,5–6), le diagnostic a pu être exclu en cas de valeurs de D-dimères de <500 ng/ml. Les auteurs ont estimé que l’utilisation de ces valeurs seuils de D-dimères basées sur l’évaluation clinique devrait résulter en une réduction significative du nombre d’angio-TDM réalisées. Dans la population de l’étude, la combinaison de D-dimères <500 ng/ml et d’une faible probabilité pré-test présupposerait la réalisation d’une angio-TDM pour la confirmation ou l’exclusion du diagnostic dans près de 52% des cas. En utilisant les critères flexibles, cette proportion s’élève uniquement encore à un peu plus de 34%.
Données cliniques et symptômes
Points
Signes ou symptômes de thrombose veineuse profonde de la jambe
3,0
Pas d’autre diagnostic plausible que l’embolie pulmonaire
3,0
Fréquence cardiaque >100/minute
1,5
Immobilisation/intervention chirurgicale au cours des dernières semaines
1,5
Antécédents de thrombose veineuse de la jambe/d’embolie pulmonaire confirmée
1,5
Hémoptysie
1,0
Affection tumorale
1,0
Probabilité pré-test:
faible: 0–4,0; intermédiaire 4,5–6,0; élevée: 6,5–12,5
Rédigé le 09.12.2019.