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Au cours de ces dernières années, plusieurs éléments nouveaux sont venus modifier la conception et l'application du traitement de l'insuffisance rénale terminale.Aujourd'hui, des patients plus âgés, avec davantage de co-morbidités, pris en charge dans des structures qui facilitent quasi exclusivement l'hémodialyse en centre, sont les facteurs principaux qui ne peuvent que contribuer à une réduction de la réha-bilitation, une augmentation des soins nécessaires et une explosion des coûts.Des mesures immédiates et à plus long terme doivent être mi-ses en place dans les domaines de la prévention et du traitement de l'insuffisance rénale terminale.
Depuis 1960, la mise en place et le développement des programmes de dialyse chronique (hémodialyse et dialyse péritonéale) s'est effectuée de manière relativement harmonieuse, voire intégrée, dans la plupart des pays occidentaux.1 Toutefois, au cours de cette dernière décennie, plusieurs éléments nouveaux sont venus modifier la réalité et la planification de cette technique thérapeutique.2
Le présent article se propose de revoir certains de ces éléments.
Cette augmentation est constatée à travers le monde.
I Aux Etats-Unis et de manière comparable au Japon l'incidence (nombre de nouveaux cas/an) atteint 287 nouveaux patients/million d'habitants/an en 1997 ; la prévalence (nombre total de patients traités) est de 1105 patients/million d'habitants.3
I En Suisse, l'incidence s'élève entre 80 et 100 nouveaux patients/million d'habitants/an ; la prévalence est de 545 patients/million d'habitants.4
I En Europe, l'incidence moyenne est comparable (moyenne 120 ; écart de 68 à 163) (tableau 1) mais de grandes disparités ont été mises en évidence d'un pays et même d'une région à l'autre (par exemple en France, l'incidence varie par région de 66 à 104 patients/million d'habitants/an), suggérant que l'épidémiologie des maladies rénales et/ou les structures de soins nationales ou loco-régionales peuvent également influencer ces facteurs.5,6
I Les structures de santé existantes dans différents pays européens influencent l'incidence, la prévalence et la répartition des modalités thérapeutiques (cf infra).5,7
Globalement, une progression de l'incidence de 5% par an et de la prévalence de 8% par an, est considérée la norme occidentale vers la fin des années 1990.3,5,6
Les causes de l'insuffisance rénale terminale ont changé au cours de cette dernière décennie : il y a moins d'atteintes glomérulaires (fréquentes chez des sujets jeunes) et davantage de néphro-angioscléroses et surtout de néphropathies diabétiques (fréquentes chez les sujets âgés). Aux Etats-Unis, en Scandinavie, dans certaines régions d'Allemagne et de France, la proportion de patients diabétiques (surtout de type II) atteint actuellement plus de 40% de l'ensemble de la population dialysée.3 Cette épidémie pourrait devenir selon un article récent une «catastrophe médicale mondiale».8
L'âge moyen des patients au moment de la prise en charge s'est considérablement élevé.
Associée au vieillissement de la population dialysée (plusieurs dizaines de patients ont plus de 15 ans de dialyse chronique derrière eux), ce fait compromet la réhabilitation.
Les facteurs de comorbidité augmentent.
La grande majorité des patients qui actuellement débutent la dialyse sont atteints de deux à trois comorbidités associées à l'insuffisance rénale terminale. Il s'agit principalement de comorbidités cardiovasculaires, qui compromettent la réhabilitation et sont responsables d'un grand nombre de complications en cours de traitement.3,6,8
Du fait de leur âge, mais surtout de leur(s) comorbidité(s), ces patients ne peuvent être candidats à une transplantation rénale et feront donc de la dialyse chronique à long terme.
Les modifications socio-culturelles de la société font qu'il est difficile de faire accepter par des patients chroniques et leurs partenaires une prise en charge personnelle quelconque dans la con-duite du traitement de leur maladie.9
Au total, les patients traités en dialyse aujourd'hui sont des patients plus âgés, plus malades et plus dépendants que ceux que nous traitions il y a vingt ans. Ils seront donc traités quasi exclusivement par hémodialyse en centre et la charge de travail qu'ils entraînent est nettement accrue du fait de leurs comorbidités.
Cette pratique est en augmentation : en 1995, 41% des patients adressés dans notre centre ont débuté la dialyse en urgence c'est-à-dire de manière non planifiée versus 30% dix ans plus tôt.10 Les causes de l'envoi tardif au néphrologue sont multiples (y compris la pléthore médicale). Il a de nombreuses conséquences fâcheuses : hospitalisations plus fréquentes et plus longues, mise en place des accès vasculaires et des dialyses en urgence, mortalité et morbidité accrues au cours de la première année de traitement, choix préférentiel de l'hémodialyse en centre, etc.10,11Cette évolution de la pratique médicale entraîne elle aussi, à nombre de patients dialysés égal, une charge de travail nettement accrue.
Au cours de ces dernières années, la transplantation rénale a bénéficié de traitements plus efficaces pour prévenir et traiter les rejets aigus et chroniques du greffon. Les résultats à long terme s'améliorent. De plus, du fait du manque d'organes, un programme de prélèvement à partir de donneurs vivants apparentés biologiquement et/ou émotionnellement a été activement développé.
Toutefois, bien que la greffe rénale soit devenue un traitement plus sûr et avec d'excellents résultats même chez les sujets âgés, la majorité des patients en dialyse souffrent de comorbidités majeures qui empêchent d'envisager une transplantation. Un seul des 84 patients traités au centre de dialyse du CHUV en janvier 2000 figure sur la liste de transplantation : les patients non atteints de comorbidités majeures et donc susceptibles d'être greffés sont déjà transférés dans d'autres centres.
La dernière décennie a vu la quasi-disparition de l'hémodialyse à domicile : elle con-cerne actuellement moins de 2% de la population dialysée dans notre pays com-me dans l'ensemble des pays occidentaux.3,7,9 Malgré une politique active d'autodialyse maintenue inchangée pendant plus de vingt ans dans notre centre, nous avons assisté au déclin de l'hémodialyse à domicile alors que la dialyse péritonéale à domicile n'a remplacé que partiellement l'hémodialyse autonome.9
La dialyse péritonéale, dont on pouvait penser qu'elle allait remplacer l'hémodialyse à domicile, est en recul dans de nombreux pays y compris en Suisse où elle est passée de 18 à 11% de l'ensemble des dialysés ces dernières années.4 Des remboursements tarifaires, souvent dissuasifs, pourraient avoir favorisé cette tendance.7
Du fait d'une meilleure connaissance de la pathologie et du traitement, des progrès technologiques en hémodialyse sont apparus récemment pour rendre les moniteurs de dialyse plus performants : mesure en continu du volume sanguin per-dialytique, mesure en ligne de la quantité de dialyse... Ces progrès ne sont applicables qu'en hémodialyse en centre et non pas en dialyse autonome.
Pour ces raisons aussi, c'est essentiellement l'hémodialyse en centre qui s'est développée au cours de cette dernière décennie.
L'ouverture de centres de dialyse privés s'est considérablement amplifiée dans notre pays au cours de ces dernières années : alors qu'il existait un seul centre de dialyse privé en Suisse il y a dix ans, il y en a dix-neuf (sur un total de 70) en 1999.4
A l'exception du centre privé le plus grand (Clinique Cécil, Lausanne, qui travaille en réseau avec la Division de néphrologie du CHUV), tous travaillent actuellement de manière autonome et le plus souvent concurrentielle. Ce facteur contribue au développement exclusif de l'hémodialyse en centre : un seul des centres privés suisses propose la dialyse péritonéale (en plus de l'hémodialyse en centre) à ses patients. L'adaptation tarifaire effectuée par la SVK en juillet 1998 n'a pas permis d'inverser cette tendance.
Un article et un éditorial récents illustrent les inconvénients potentiels liés à ce développement : moins de dialyse autonome, moins de patients sur la liste de transplantation, moins d'examens de contrôle de routine, surveillance réduite, davantage de mesures de réduction des coûts (durée de dialyse réduite, réutilisation des filtres, etc.).12,13
Un accroissement rapide des coûts liés à la dialyse a été constaté dans l'ensemble des pays occidentaux. Actuellement, les patients traités par dialyse représentent 0,02 à 0,06% de l'ensemble de la population mais consomment 1 à 2% du budget de santé d'une nation.6,7Malgré cette constatation, pour les nombreuses raisons énumérées ci-dessus, seule l'hémodialyse en centre, forme de traitement la plus chère et qui offre la moins bonne réhabilitation, se développe.
Au total, des patients plus âgés, avec davantage de comorbidités, pris en charge dans des structures qui facilitent quasi exclusivement l'hémodialyse en centre, sont les facteurs principaux qui ne peuvent que contribuer à une réduction de la réhabilitation, une augmentation des soins nécessaires et une explosion des coûts.