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Le rhumatisme apatitique concerne l'ensemble des manifestations périarticulaires ou articulaires dues à la précipitation de cristaux d'apatite. La crise aiguë peut être suivie de la disparition radiologique pratiquement complète de la calcification. En ce qui concerne la cavité articulaire, on peut exceptionnellement mettre en évidence des cristaux d'apatite dans le liquide synovial au cours d'une poussée fluxionaire d'arthrose. Le plus fréquemment les articulations en cause sont atteintes d'une arthrose destructrice avancée.
Le traitement est conservateur (AINS, corticostéroïdes par voie locale). Rarement, on doit procéder à une exérèse chirurgicale ou à une trituration à l'aiguille d'une calcification rebelle au niveau de l'épaule notamment.
Le rhumatisme apatitique est une affection rhumatismale en rapport avec des dépôts intra ou périarticulaires formés essentiellement par l'hydroxyapatite dont la formule est Ca10 (PO4)6 (OH)2. Ils représentent la forme la plus stable des cristaux de phosphate de calcium, constituants majeurs du tissu osseux. Toutefois, en situation extra-osseuse, les phosphates de calcium sont assez hétérogènes et peuvent être substitués en partie par des composants carbonatés. Les apatites se distinguent par leur composition chimique du pyrophosphate de calcium dihydraté responsable de la chondrocalcinose dont la formule est Ca2 P2 O7. (OH)2. Dans les microanalyses, le rapport P/Ca mesuré sur des échantillons purs d'hydroxyapatite se situe à 0,44 alors que sur des échantillons de pyrophosphates de calcium, il est de 0,72.1 En raison de la coexistence fréquente de plusieurs types de cristaux de phosphate de calcium, on préfère actuellement le terme de rhumatisme apatitique à celui de rhumatisme à hydroxyapatite.2
Les dépôts d'apatite (AP) peuvent se localiser :
1. Aux insertions tendineuses, dans les gaines tendineuses ou au sein des tendons (périarthropathie).
2. Dans les tissus sous-cutanés (syndrome CREST, dermatomyosite).
3. Dans les articulations (liquide synovial, capsule articulaire, membrane synoviale).
Les calcifications sont typiquement denses, arrondies, sans trabéculations, ni corticales, ce qui les distingue d'ossifications, lesquelles peuvent s'observer en cas de para-ostéo-arthropathie neurogène, d'ostéochondromatoses primitive ou secondaire, de maladie de Forestier (enthésopathie ossifiante diffuse).
Des calcifications bien définies sont découvertes radiologiquement sur des sujets adultes pris au hasard avec une fréquence de 3% environ. Elles sont situées le plus souvent à l'épaule.3 Un certain nombre de ces calcifications sont parfaitement tolérées sur le plan clinique.
En cas de calcification unique, des éléments étiologiques traumatiques sont souvent trouvés (facteurs professionnels et sportifs), si bien que même des sujets jeunes peuvent être atteints. Une des hypothèses favorise une origine par une hypoxie locale qui permettrait la transformation du tendon en fibrocartilage sur lequel viendraient se former des dépôts d'AP.4 La phagocytose par les macrophages de ces microcristaux serait à la base de la crise inflammatoire.
Les calcifications apatitiques, si elles sont généralisées, peuvent être l'expression des troubles métaboliques où l'on observe une augmentation du produit Ca x P, notamment au cours de l'insuffisance rénale chronique, chez les dialysés,5 au cours de l'hyperparathyroïdie primaire, en cas d'hypervitaminose D et dans le syndrome lait-alcalin. Elles peuvent aussi être l'expression de la maladie des calcifications tendineuses multiples.3 Des facteurs génétiques sont parfois mis en évidence.
Dans les calcinoses étendues, qualifiées de tumorales, qu'elles soient idiopathiques ou généralisées, on note généralement une discrète hyperphosphatémie.6
Dans le diabète sucré, la fréquence des calcifications de l'épaule s'élève à 22%.7 Certains cas reconnaissent une cause iatrogène. C'est ainsi que des calcifications capsulaires ou tendineuses peuvent faire suite à des injections de corticostéroïdes à longue durée d'action.8 On en a décrit aussi dans les disques intervertébraux après des nucléorthèses pour des hernies discales avec l'hexacétonide de triamcinolone ; ces calcifications ont été souvent source d'une récidive de la symptomatologie douloureuse et parfois même de discopathies érosives.9
Les calcifications siègent à l'insertion des tendons ou au sein des bourses séreuses. Parfois, elles se trouvent à distance de l'articulation, en situation paradiaphysaire, le long de l'humérus ou du fémur, où elles peuvent causer des érosions de la corticale en regard de la calcification.10 Certaines calcifications sont localisées dans les disques ou dans la région sous-occipitale, autour de l'apophyse odontoïde (figure 1). Ces calcifications réalisent parfois une image de «dent couronnée».11
Elle peut se pratiquer dans le liquide synovial ou sur des calcifications du tendon du sus-épineux retirées lors de lavages à l'occasion d'une trituration à l'aiguille d'une calcification rebelle. Les cristaux d'AP ne peuvent pas être identifiés en microscopie photonique, car ils sont de dimension sub-microscopique, leur longueur atteignant au maximum 0,3 mm. Toutefois, la détection de dépôts calciques peut se faire par la coloration histochimique au rouge d'alizarine S. Il s'agit là d'un test simple pour déterminer avec une certaine probabilité, en l'absence de cristaux biréfringents de pyrophosphate de calcium, la présence d'amas cristallin d'AP. A l'examen, on voit alors des magmas de taille variable apparaissant en coloration rouge-brun (figure 2), comme par exemple sur un prélèvement provenant d'une bursopathie calcifiante de l'épaule (figure 3). Seuls les résultats franchement positifs sont à prendre en considération pour le diagnostic. En cas de prélèvement d'un fragment lors d'une biopsie ou d'une intervention chirurgicale, on peut soumettre le matériel à une analyse par diffraction aux rayons X (à condition qu'il y ait au moins 2 mg de matériel). On peut également réaliser des études par micro-analyses à rayon X permettant de déterminer le rapport P/Ca sur des prélèvements analysés en microscopie électronique à balayage.1 Le rapport P/Ca, que nous avons mesuré dans une étude portant sur de grands collectifs, a été trouvé en général inférieur à 0,44, ceci étant explicable par des substitutions de phosphates par des carbonates.1
La périarthrite calcifiante de l'épaule en est l'exemple typique. La calcification se développe à l'insertion humérale des tendons de la coiffe des rotateurs à l'endroit où peut siéger le conflit avec la voûte acromio-deltoïdienne. Une périarthropathie calcifiante a un caractère aigu, mais limité dans le temps. L'inflammation guérit sans séquelle. Parfois la calcification peut migrer et se répandre dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne amenant un tableau de bursite pseudoseptique suraiguë. Classiquement, les calcifications tendent à disparaître en l'espace de quelques semaines à quelques mois dans les suites de la crise aiguë. Cela est à l'inverse de ce qui se passe avec le pyrophosphate de calcium qui reste lui en place, même après plusieurs crises inflammatoires d'allure pseudo-goutteuse. D'autres localisations concernent les mains, où peuvent survenir des phénomènes inflammatoires faisant suite à des calcifications de la capsule articulaire des petites articulations des doigts. La radiographie des mains en incidence de face et de trois quarts permet généralement de confirmer la présence de calcifications périarticulaires. Des ténosynovites apatitiques sont exceptionnellement trouvées au niveau des mains.12 Aux hanches, des périarthrites calcifiantes à l'insertion du tendon du glutéus moyen ou de la capsule articulaire sont possibles. A l'avant-pied, des dépôts d'AP peuvent s'observer en particulier dans la bourse de l'hallux chez des jeunes femmes. Il peut en résulter une crise de pseudopodagre (qui a la goutte au pied = podagre) apatitique (figure 4).13 En dehors de la radiographie conventionnelle, les examens en ultrasonographie permettent la détection de cristaux d'AP, à condition qu'ils soient de volume suffisant (figure 5). L'usage du scanner est à privilégier pour les localisations rachidiennes, notamment dans la partie cervicale haute. L'imagerie par résonance magnétique ne permet pas d'identifier les calcifications ; l'IRM est en revanche d'une grande aide pour évaluer les réactions inflammatoires induites par une périarthrite.6
La détection des cristaux d'AP dans le liquide synovial est très étroitement associée à la présence d'une maladie arthrosique sous-jacente. Dans l'arthrose débutante, elle est exceptionnelle. En revanche, les poussées inflammatoires lors d'une arthrose érosive des doigts reconnaissent souvent une origine microcristalline. Les prélèvements ne sont toutefois pas facilement réalisables en raison de l'exiguïté de ces articulations. Dans une série de onze cas avec des résultats positifs dans le liquide synovial, la provenance était le genou chez huit patients ; les autres articulations concernées étaient l'épaule, le coude et une articulation métacarpophalangienne. Ces articulations étaient toutes atteintes d'une arthrose destructrice sévère.1
Les calcifications d'AP se localisent à proximité de la capsule articulaire ou dans la membrane synoviale ; en revanche les cartilages ne sont jamais imprégnés par l'AP, contrairement à ce qui s'observe dans la chondrocalcinose, où les cristaux de pyrophosphate de calcium ont une localisation essentiellement cartilagineuse. Il faut noter à ce propos qu'un autre composé calcique, l'oxalate de calcium peut se déposer aussi dans les cartilages réalisant une image voisine de la chondrocalcinose. Ces dépôts s'observent dans l'oxalose primitive, génétiquement déterminée, et dans les oxaloses secondaires à l'insuffisance rénale habituellement aggravées par une supplémentation en vitamine C.2 Les cristaux d'AP trouvés dans le liquide synovial ou dans la membrane synoviale proviennent vraisemblablement de l'os sous-chondral mis à nu dans une arthrose érosive. On peut supposer qu'il en résulte une forte concentration synoviale en calcium et de phosphore, ce qui aboutirait à la formation de nouveaux cristaux de taille et de structure différentes de ceux du tissu osseux. Cette hypothèse a été émise lors d'une étude cristallographique par Lagier et coll.14
A l'épaule, dans l'arthrose acromio-humérale sévère avec rupture de la coiffe des rotateurs, on peut observer de volumineux épanchements, souvent de caractère hémorragique qui contiennent des cristaux d'AP. L'atteinte concerne généralement des sujets fort âgés. On parle habituellement d'épaule hémorragique sénile ou d'épaule de Milwaukee (figures 6A et 6B).15 Le mécanisme de la destruction de l'épaule pourrait en partie résulter de la libération de collagénases et de protéases à partir de leucocytes ayant phagocyté des cristaux d'AP. Dans certains cas, il y a une arthropathie microcristalline mixte où on découvre simultanément des cristaux d'AP et de pyrophosphate de calcium.16
Des calcifications discales, constituées dans la majorité des cas par des dépôts d'AP, peuvent amener des poussées douloureuses chez l'adulte avec une élévation de la vitesse de sédimentation.9 La fréquence augmente avec l'âge. Des douleurs aiguës peuvent résulter de la migration des calcifications ; leur durée est brève. En présence de calcifications discales multiples et denses, le diagnostic d'ochronose, affection extrêmement rare, doit être évoqué.9 Chez l'enfant on peut observer de volumineuses calcifications discales homogènes, dans la région cervicale basse, responsables de crises hyperalgiques. Après disparition de la calcification, un retard de croissance des vertèbres adjacentes est la règle.17
On découvre parfois chez des patients atteints de cervicalgies chroniques, des calcifications d'AP dans la région périodontoïdienne ; elles peuvent être de nature apatitique, surtout si elles se présentent sous forme d'opacités denses ou de nature pyrophosphatique si elles sont linéaires, d'aspect feuilleté. Les calcifications apatitiques se voient de préférence chez des sujets jeunes alors que les calcifications pyrophosphatiques s'observent chez des sujets âgés. Les investigations par tomographie computérisée sont précieuses pour établir le diagnostic.18
Il y a lieu de mettre au repos le segment enflammé et d'appliquer éventuellement des compresses froides ou même de la glace.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent être employés, sauf s'il y a une contre-indication d'ordre rénal ou digestif. La place de la colchicine n'est pas définie, mais il est probable qu'elle puisse avoir un effet bénéfique lors d'une crise inflammatoire par l'AP au niveau d'une main ou d'un orteil en particulier.
Les crises de périarthrite calcifiante répondent bien la plupart du temps à des injections locales de corticostéroïdes. Il faut savoir éviter toute injection contre-résistance, notamment au niveau des doigts pour prévenir paradoxalement l'aggravation des calcifications d'AP au lieu d'injection.8
En cas de maladie métabolique, il y a lieu d'équilibrer un diabète, de modifier le bilan phosphocalcique en cas d'insuffisance rénale, d'interrompre un traitement de vitamine D ou de soigner une hyperparathyroïdie.
Un traitement par diltiazem a permis d'induire des rémissions de calcinoses dans la sclérodermie ; une des hypothèses soulevées pour l'expliquer est que ce médicament cause une vasodilatation qui amène une amélioration de la perfusion tissulaire, ce qui pourrait augmenter la réabsorption du calcium à partir des lésions.19 Récemment, des publications ont fait état d'un bon résultat d'un traitement quotidien prolongé avec 500 mg de probénécide dans des cas de dermatomyosite calcifiante juvénile.20 Il a été suggéré que ce médicament puisse agir en normalisant les taux sanguins de phosphore par inhibition de la réabsorption rénale des phosphates.
En cas de calcification persistante, notamment au niveau de l'épaule, lorsqu'il y a une résistance aux traitements locaux, par les injections locales de corticostéroïdes en particulier, deux possibilités peuvent s'envisager : soit une exérèse chirurgicale sous bursoscopie, soit un traitement par trituration à l'aiguille et aspiration du matériel calcique. Les résultats montrent que les deux techniques sont équivalentes en ce qui concerne les résultats.21
Si le diagnostic de rhumatisme apatitique est actuellement aisé, notamment grâce au progrès de l'imagerie et des analyses permettant de démontrer la présence de cristaux, les traitements peuvent être difficiles, notamment lorsque des calcifications étendues sont présentes, en particulier dans les maladies du collagène ou au cours des calcinoses des insuffisants rénaux. Le recours à une exérèse chirurgicale est exceptionnel, la majorité des cas répondant bien à des traitements conservateurs.