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Comment lutter efficacement contre la pandémie du COVID-19 ? Le “concept du fromage suisse” pour la prévention des accidents aériens ou industriels est utilisé depuis les années 90. Le « fromage suisse » donne le cadre conceptuel pour définir puis établir les mesures de lutte contre le virus SARS-CoV-2.
Le message de ces tranches de fromage suisse se comprend facilement : chaque mesure préventive contre le SARS-2 est imparfaite avec des trous laissant passer le virus et la multiplication des couches permet de diminuer de manière efficace le risque d’infection.
Comment les tranches de fromage suisse sont devenues une iconographie de lutte contre le COVID-19 ?
L’idée d’un management par additions de mesures de prévention vient non pas d’ingénieurs, de biologistes, de médecins ou de spécialistes de sciences dures mais d’un psychologue cognitif, James T. Reason, professeur émérite à l’Université de Manchester (Angleterre). Cette idée d’addition de couches a été présentée dans le livre “Human Error” en 1990 suite aux désastres industriels tels que Bhopal, Chernobyl et l’explosion de la navette spatiale Challenger. Ce concept par couches de prévention a été depuis largement utilisé en aviation, en industrie et en médecine, où il est devenu un concept essentiel pour augmenter la sécurité des patients.
Figure 1 par J. Reason “The contribution of latent human failures to the breakdown of complex systems”
A l’origine, le concept original de James Reason ne comportait pas d’images de tranches de fromage, ce qui est attribué à Rob Lee, un expert australien en sécurité aérienne. Le concept des tranches de fromage suisse contre la pandémie causée par le SARS-CoV2 est devenu viral en octobre 2020 lorsque le virologiste Ian MacKay (Queensland, Australie) a adapté graphiquement le concept. Le New York Times a couvert le sujet le 5 décembre 2020 avec un interview de l’auteur.
Quelles sont les couches de fromage et comment sont-elles arrangées ?
Les douze couches (une ajoutée dans la dernière version 4.1 avec le lock-down régional) sont interposées entre les particules virales à gauche et le personnage masqué tout à droite. Toutes ces mesures sont bien connues et comprennent non seulement les mesures épidémiologiques de distanciation sociales, l’hygiène des mains, le port du masque, les quarantaines mais aussi des mesures gouvernementales comme les messages de prévention et les mesures de soutien économique.
L’originalité de ce diagramme se révèle en regardant le groupement des tranches avec un groupe de tranches «personal responsibilities » (responsabilité individuelle) et un groupe de tranches « shared responsiblities » (responsabilité collective). Le premier groupe peut être mis en œuvre de manière personnelle tandis que le second groupe a besoin d’une mise en œuvre collective. Dans le détail, on voit qu’une mesure comme l’isolation à domicile pourrait être classé dans le premier groupe. De plus, le choix de vaccination est compris comme un choix collectif dans certains pays alors que dans des pays comme la Suisse, ce choix est perçu comme essentiellement personnel.
La force de cette image est qu’elle permet de concevoir l’effet des mouvements des tranches de fromage qui peuvent aligner ou non les trous et donc permettre ou non aux virus de passer. Il faut aussi imaginer que les trous peuvent varier de taille voir s’ouvrir et se fermer comme l’explique le virologue Ian Mackay.
Qui sont ces souris, allégories de la désinformation ?
Bien naturellement, les souris mangent des bouts de fromages. Les trous s’agrandissent et on aperçoit des miettes de fromage. Ces rongeurs se retrouvent aussi sur les panneaux « personal responsibilities » et « shared responsabilities ». La fromagophilie des souris nuit aux mesures des réductions de transmission du virus comme à la promotion de ces mesures.
Ces souris peuvent être des sources de désinformation, des complotistes, des antivax voir des groupes ou des personnes poursuivant d’autres buts de manière fallacieuse comme des militants anti-pharmas ou des scientifiques en recherche de gloire. Plus subtilement, on peut aussi imaginer simplement une partie de la population n’observant pas les diverses mesures de protection et de prévention.
Les défenses anti-pandémie mal déployées sont inefficaces
Les diverses couches de mesures chacune imparfaite peuvent être mal déployées et se révéler inefficaces ; cette situation est arrivée dans certains pays du fait principalement de décisions gouvernementales. On trouve des chefs de gouvernement qui sont sceptiques face à l’épidémie comme au Brésil qui devient l’épicentre mondial des infections. Dans ce cas, il n’y a pas assez de couches de protection ou les trous des diverses couches se retrouvent alignés. A la fin, les virus circulent facilement.
Sur des arguments de liberté ou économiques, d’autres gouvernements ont tardés à agir ou ont levé trop tôt les mesures de contrôle épidémiologique. L’ouverture des restaurants en Italie en est un bon exemple avec une flambée de cas dans les semaines suivantes comme l’expliquait Philippe Eggimann, président des médecins romands dans le Temps le 18 mars 2021.
Bien utilisés, les arsenaux faits de multi-tranches peuvent atteindre le “zéro COVID”
Comme souligné par le Dr MacKay, ces mesure en « multi-couches » de protection ont permis un succès jugé avant comme impossible: contrôler la transmission de virus respiratoires à l’échelle de pays entiers. Ainsi, des pays comme la Chine, la Corée du Sud, l’Australie et la Nouvelle Zélande sont pour l’essentiel libérés du SARS-CoV2. Ce résultat remarquable n’est pas le simple fait d’être des régions isolées mais aussi le fruit de très dures restrictions sanitaires dont certaines n’auraient pas été acceptées en Europe. Le catalogue de ces mesures efficaces y est expliqué (What worked well for Australia and New Zealand?). Certaines mesures qui semblent efficaces n’ont pas ou guère été mise en œuvre en Europe comme des communications anti-désinformation et des frontières intérieures strictes.
La diversité des situations épidémiologiques n’est pas montrée dans diagramme de tranches de fromage
Ce concept de fromage suisse de réduction de risques doit son large usage à son efficacité pour établir des mesures sanitaires bien menées. Avec les exemples et les détails ci-dessus, on voit que ce modèle est complet et permet de décrire nombre de mesures. Toutefois ce concept de fromage suisse de protections multiples ne décrit pas la diversité des situations épidémiques mais est-ce le but de ce concept de défense ?
Comme vecteurs de risques, les particules virales peuvent changer en nombre et en caractéristiques. Selon la situation épidémique avec des taux très variables d’incidence, les mesures sanitaires pourront se révéler suffisantes ou être débordées comme la Suisse l’a appris avec la deuxième vague qui a été mal combattue par des mesures trop tardives et insuffisantes. Plus inquiétants sont l’apparition des nouveaux variants (comme le variant anglais B.1.1.7) qui peuvent se montrer plus infectieux, plus mortels et échappant parfois aux mesures spécifiques comme les vaccins.
Les mesures sont bien plus complémentaires qu’interchangeables. Ainsi, les mesures de type « responsabilités individuelles » seront mieux appliquées en cas de forte incidence de maladie comme ce fut observé avec les baisses de mobilité au début de la première vague. Au contraire, en cas de forte incidence, les mesures « responsabilités collectives » peuvent être débordées comme le tracking des contacts.
L’amplification ou non des infections est aussi hors du diagramme du fromage suisse
Comme presque toute maladie humaine virale, le COVID-19 a une origine mammifère. Après son adaptation, le SARS-CoV2 est très certainement maintenant un virus avec un réservoir essentiellement humain. Avec des chaines de transmission inter-humaines, nous avons tous en tête les explosions exponentielles avec une augmentation sur plusieurs logarithmes (10x, 100x, 1000x, etc). En cas de maitrise de la transmission, la diminution peut être aussi forte et logarithmique grâce au réservoir essentiellement humain du SARS-CoV2.
Le cercle d’amplification avec une circulation des virus depuis le personnage à droite vers la gauche n’est pas montré dans ce diagramme de fromage suisse qui décrit uniquement les mesures de protection. Evidemment, ce cercle vicieux des infections peut être dominant ou quasi nulle selon l’efficacité réelle de la multiplication des mesures de prévention.
Les répercussions –non montrées- sur la santé du personnage à droite sont liées aux infections comme aux mesures de protection
De manière limpide, la lecture du diagramme du fromage suisse permet d’imaginer les cas d’infections et leurs complications. Celles-ci sont hors du cadre et ne se limitent pas –comme souvent décrites- aux nombres de décès ou à l’impact parfois dramatique sur les systèmes de santé. Liées aux infections, les complications comprennent les cas sévères, les COVID longs comme des séquelles parfois irréversibles par exemple pulmonaires. Largement évoquées dans les médias, les impacts indirects sur la santé générale ne sont pas à négliger avec des suivis inférieurs d’autres maladies somatiques (infections, cancer) et des maladies psychiatriques liés à la pandémie elle-même et aux mesures sanitaires.
Bref, les mesures sanitaires montrent des bénéfices clairs contre l’épidémie pour le nombre de cas comme leur gravité mais elles ont aussi un coût financier, économique et même sanitaire. Chaque couche de ce fromage –comme le système de défense- est et doit être évalué sous ses différents aspects. La récente controverse sur la sécurité du vaccin Astra-Zeneca puis l’évaluation à ce jour positive de l’autorité de santé européenne (EMA) montre que cette vigilance est menée de manière approfondie et rassurante.
On en fait tout un fromage de cette prévention par couches et la fatigue est présente
La troisième vague arrive dans plusieurs régions d’Europe dont la France. Avec des nouvelles restrictions en France et Belgique ou leur maintien en Suisse et Allemagne, les frustrations sont nombreuses, la lassitude domine mais le soulagement est aussi exprimé. Ainsi les gouvernements genevois et neuchâtelois ont exprimé leur soulagement après l’annonce par le Conseil du renoncement aux ouvertures prévues pour lundi 22 mars.
© Chappatte, Le Temps, Suisse
www.chappatte.com
Face à cette situation préoccupante en Europe, il faut garder en tête l’efficacité remarquable de l’arsenal par l’accumulation judicieuse des multiples couches de protection:
– Les mesures de préventions ont montré une efficacité sans précédent contre les infections virales respiratoires. Ainsi, la grippe saisonnière n’a simplement pas eu lieu ! L’automne passé, personne ne l’aurait parié !
– Plusieurs pays qu’ils soient continentaux, insulaires, des démocraties occidentales ou non réussissent à maintenir une situation de « zéro COVID » malgré des foyers épisodiques.
– Les divers vaccins (comme Pfizer/BioNTech, Moderna, AstraZeneca/Oxford) montrent une efficacité remarquable réduire les cas sévères de COVID, à très probablement réduire la transmission par une réduction des infections asymptomatiques (Pfizer/BioNTech) voir même une bonne protection contre le variant sud-africain (Novavax).
Malheureusement, le verre n’est qu’à moitié plein et parfois le fromage comme métaphore des mesures sanitaires comporte bien trop de trous; les virus en nombre mutent et se multiplient:
– Ce printemps, sous la pression de l’opinion, de partis et de lobbys, il y a un risque élevé de voir l’Europe y compris la Suisse ne pas réussir à maintenir les diverses couches de mesures de protection avec les mêmes échecs que l’automne passé.
– Le faible degré d’acceptation en Suisse à la vaccination anti-COVID est fortement inquiétant comme celle des infirmiers (voir les commentaires). Après plusieurs mois de campagnes intensives de vaccination, un très faible taux de réactions allergiques (quelques cas par million d’injections), un suivi rigoureux de la sécurité des vaccins, cette réticence populaire était prédictible sans communication claire des autorités de santé comme je l’avais écrit en septembre 2020. L’absence de campagnes d’information intensives et aussi la pusillanime communication sur la capacité des vaccins à prévenir la transmission des infections (prévention pourtant largement prédictible dès le début vu la nature virale du COVID-19) sont des facteurs que les autorités peuvent corriger rapidement.
– Les variants du SARS-CoV2 sont inquiétants. Parmi les nombreux variants arrivant par dérive génétique du génome à ARN, plusieurs variants font les gros titres de la presse depuis des mois tels B1.1.7 (variant anglais ou du Kent), B1.351 (Afrique du Sud) et P1 (Brésil). La description de leur infectiosité, sévérité et échappement partiel ou non aux vaccins a été bien commentée. Malheureusement, il y a pire. C’est la résurgence à Manaus (Brésil) de l’épidémie COVID-19 en fin d’année 2020 malgré une exposition de 76% de la population locale en octobre 2020. Un article publié dans le journal médical Lancet le 27 janvier 2021 présente les différentes hypothèses dont celle d’un nouveau variant.
Avec des mesures de défense effectives, l’optimisme est permis pour fin 2021 si la circulation des virus SARS-CoV2 est drastiquement réduite
C’est maintenant une course de vitesse entre l’arrivée des nouveaux variants dans des contextes de haute incidence, le maintien des mesures du « fromage suisse » (en particulier la détection des cas et des variants) et les campagnes effectives de vaccination.
Le cœur de la lutte contre le COVID-19 est maintenant celle contre l’apparition de nouveaux variants. Dans cette bataille, le réservoir humain est une chance car il “suffit” de rompre la transmission inter-humaine sans devoir à lutter en plus contre l’arrivée de SARS-CoV2 depuis la source originelle. Il faut donc limiter la circulation des virus SARS-CoV2 par une vaccination rapide de toutes les tranches d’âge dans le monde entier. Pour autant, il ne faut pas voir la vaccination comme une panacée arrivant avant cet été et permettant de remiser tout l’arsenal de couches défense anti-COVID-19. Le concept de fromage suisse contre le COVID-19 ne va pas se retrouver à la cave immédiatement ! Toutefois en cas de succès des campagnes de vaccination, les mesures sanitaires seront progressivement levées, espérons le en été 2021.
Après, il faudra que le monitoring de circulation des variants restent actif longtemps et il y a une nécessité absolue que les pays les plus touchés par le COVID-19 qui sont aussi les plus riches excepté le Brésil fournissent un effort mondial considérable pour la vaccination au niveau mondial, comme le permet le système innovant et global COVAX. Heureusement, les USA semblent promettre un tel effort comme annoncé par le fameux Dr Anthony Fauci (directeur du NIAID aux USA) le 17 mars 2021. Sans risque de se tromper on peut prédire que le combat contre le COVID-19 continuera dans plusieurs régions du monde en 2022 et au-delà avec peut-être au bout du compte une éradication ou de rares foyers épidémiques. Comme la poliomyélite en somme.
Au final, le fromage suisse appliqué à l’épidémie COVID-19 ne se mange pas mais il permet de sauver des vies. Au fait quel est ce fromage ?
Pour revenir au concept du fromage suisse comme défense contre les maladies virales respiratoires, la question se pose de savoir quel est le type de fromage suisse qui sert à cette métaphore ? Les lectrices et lecteurs suisses savent bien que le gruyère d’origine n’a pas de trou et ont reconnu dans ces tranches “anti-COVID-19” qu’il s’agit d’Emmental, produit dans la vallée de l’Emme (canton de Berne, Suisse). Malheureusement, en francophonie, ce fromage Emmental est encore souvent appelé gruyère. Pour la petite histoire, la question du type de fromage suisse n’a pas échappé aux twitteurs francophones.
Image mise en avant: “SwissCheese-Respiratory-Virus-Interventions”, version 4.0 (26.12.2020) image recadrée, auteur: Ian M Mackay (license open access et accord gracieux)