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On entend par accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA).1 Les cinq critères de cette notion juridique de l’accident doivent être satisfaits cumulativement, pour qu’une responsabilité de l’assurance accidents soit engagée.
Le médecin doit se prononcer sur la relation entre l’accident et le dommage physique ou mental, soit la causalité.2 L’obligation pour l’assureur de verser une prestation implique en effet qu’il y ait ce rapport de causalité dite naturelle (causalité de fait) entre le risque assuré et le dommage produit. Cette causalité est admise si sans l’événement en question le dommage ne se serait pas produit du tout (conditio sine qua non), ou qu’il ne serait pas survenu de la même manière ou à la même époque.
La présomption d’un rapport de causalité ne suffit cependant pas pour déterminer l’obligation de prestation de l’assureur. Il doit être prouvé que le lésé souffre bien des conséquences de l’accident.
La preuve fait appel à la notion de vraisemblance de l’historique de l’accident, ce qui est le cas lorsque les arguments en faveur de la causalité ont tellement de poids que les arguments contraires restent nettement à l’arrière-plan. La simple possibilité (degré de preuve inférieur à 50%) ne suffit pas pour la prise en charge. Le principe du droit pénal, selon lequel «le doute profite à l’accusé», n’a donc pas cours en droit des assurances.
Il y a rapport de causalité adéquate (causalité de droit) si l’accident assuré est d’une manière générale, c’est-à-dire d’après le cours ordinaire des choses et l’expérience de la vie, apte à entraîner un certain dommage ou à le favoriser. Cette notion qui est purement juridique permet une délimitation des obligations de l’assureur. Dans ce sens, les juristes estiment par exemple qu’un événement accidentel banal ne peut pas être à l’origine d’un état de stress post-traumatique, même si le médecin a reconnu une relation de causalité naturelle. Le médecin n’a pas à répondre à la question de la causalité adéquate.
La relation de causalité peut poser problème lorsque l’on est en présence de plusieurs dommages, notamment antérieurs à l’événement accidentel, aggravés par ce dernier.
On parle de status quo ante lorsque l’aggravation n’est que passagère et seul l’état antérieur se fait encore ressentir, tel qu’il était avant l’accident, les suites de l’accident ont donc complètement disparu.
On parle de status quo sine en cas d’affection préexistante irréversible et évolutive, il y a donc aggravation passagère de l’état antérieur par les suites de l’accident qui à un moment donné n’influence plus le cours normal de la maladie.
Dans certaines situations, l’affection antérieure peut subir suite à un accident une aggravation durable, il résultera de l’aggravation un dommage définitif. Le terme d’aggravation déterminante est alors utilisé.
L’assureur est tenu de prester pour l’aggravation antérieure aussi longtemps que le status quo ante ou sine n’aura pas été retrouvé.