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La question, toujours controversée, de la faisabilité et de l'intérêt du dépistage de masse du cancer colorectal à partir de la recherche de sang occulte dans les selles rebondit avec la publication, dans les colonnes du New England Journal of Medicine (daté du 30 novembre), d'une vaste étude randomisée, menée dans l'état du Minnesota et portant sur plus de 46 500 personnes suivies pendant dix-huit ans. Cette étude suggère que la mise en uvre d'un Hemoccult tous les ans ou tous les deux ans réduit l'incidence du cancer colorectal. Il est désormais établi grâce notamment à plusieurs études contrôlées randomisées que le dépistage annuel ou bisannuel par la recherche de sang occulte dans les selles, via la tech-
nique de l'Hemoccult, réduit significativement la mortalité par cancer colorectal. Mais qu'en est-il de l'impact de la pratique de l'Hemoccult annuel ou bisannuel sur l'incidence du même cancer colorectal ? Si l'Hemoccult n'est pas très sensible pour détecter les polypes de petite taille, pourrait-il l'être pour détecter les polypes de plus grande taille, davantage susceptibles de saigner mais aussi de dégénérer en lésion maligne.
Les auteurs de la publication de l'hebdomadaire américain, dirigés par le Dr Jack S. Mandel (Exponent, Menlo Park, Californie) ont étudié, avec un suivi de dix-huit ans, les dossiers de 46 551 personnes (hommes et femmes), la plupart âgées de 50 à 80 ans, qui ont été enrôlées entre 1975 et 1978. Les participants ont, au hasard, été répartis dans trois groupes : le premier avec test annuel de dépistage, le deuxième avec test de dépistage pratiqué tous les deux ans, et le troisième avec prise en charge habituelle (groupe témoin). Pour chaque test, les participants ont dû préparer et donner aux investigateurs deux échantillons différents de selles (sur papier filtre imprégné de guaiac ou Hemoccult) prélevés à chaque fois sur trois selles consécutives. Aux participants présentant au moins un échantillon positif parmi les six échantillons, on proposait une évaluation diag-
nostique comprenant une coloscopie. Tous les polypes détectés au cours de la coloscopie étaient systématiquement enlevés.
Un tel dépistage a été conduit entre 1976 et 1982, puis de nouveau entre 1986 et 1992. Tous les participants ont d'autre part été suivis jusqu'en 1994 en ce qui concerne la survenue d'un cancer colorectal. Pendant le suivi de dix-huit ans de cette étude, 1359 cas de cancer colorectal auront au total été identifiés : 417 dans le groupe de test annuel, 435 dans le groupe de test bisannuel, et 507 dans le groupe témoin. Pour les auteurs, les conclusions sont on ne peut plus évidentes : l'incidence cumulée de cancer colorectal est significativement plus faible dans le groupe de test annuel (20% plus faible ; 0,80 ; intervalle de confian-
ce à 95% : 0,70 à 0,90), ainsi que dans le groupe de test bisannuel (17% plus faible ; 0,83 ; in-
tervalle de confiance à 95% : 0,73 à 0,94), que dans le groupe témoin. Il apparaît d'autre part que dans chaque groupe de dépistage, le nombre d'échantillons positifs est associé à la valeur prévisionnelle positive du cancer colorectal ainsi qu'à celle du polype adénomateux de large taille.
Ces résultats suggèrent ainsi que le test annuel ou bisannuel de recherche de sang occulte dans les selles aide à prévenir le cancer colorectal. Reste, en pratique, à savoir quelle méthode de dépistage doit ou non être proposée. «Le débat actuel se concentre sur la question de la ou des méthode(s) à utiliser dans le dépistage du cancer colorectal, commente pour sa part, dans un éditorial du même numéro, le Dr Steven
H. Woolf (Virginia Commonwealth University, Fairfax). Chacun des moyens la recherche de sang occulte dans les selles, la sigmoïdoscopie, le lavement baryté, et la coloscopie a ses partisans. Mais chaque prise de position est une affaire de perspective et reflète une priorité entre la certitude scientifique, la précision, l'importance du bénéfice, la sécurité, et le coût.» Pour le Dr Woolf, la crainte d'une complication de la coloscopie et de la sigmoïdoscopie pourrait sembler injustifiée, étant donné leur sécurité. «L'hémorragie ou la perforation ne surviennent que chez 10 à 30 personnes pour 10 000 examinées et la mortalité liée à la coloscopie est de 1 pour 10 000. Toutefois, si la probabilité du bénéfice est faible aussi (le taux de décès par cancer colorectal chez les personnes âgées de 50 à 54 ans est de 1,8 pour 10 000), le nombre de personnes subissant une complication du dépistage pourrait dépasser le nombre de personnes qui en bénéficient» souligne-t-il.
En fait, il importe sans doute de souligner que les données fiables sur les complications ne sont pas véritablement dispo-
nibles, les données actuellement utilisées étant anciennes ou incomplètes. «Tant que les méthodes quantitatives ne s'amélioreront pas, le jugement sur le rapport entre le bénéfice et les effets néfastes restera subjectif» estime le Dr Woolf. Il ajoute aussi que les préférences des patients sont très hétérogènes et que celles des assureurs ne sont dictées que par les coûts. Faudrait-il s'en étonner ? Et s'étonner dans ce contexte que les meilleurs protocoles théoriques de dépistage (comme le dépistage de sang fécal occulte tous les un à deux ans, associé à une sigmoïdoscopie tous les cinq ans, ou encore une coloscopie seule tous les dix ans) ne soient pas mis en uvre ? Pour l'heure, 60% des Américains concernés, du fait de leur âge, par ce dépistage n'ont jamais été dépistés. W