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Gastrointestinale Endoskopie und Onkologie
Thomas Rösch
Risiken der Endoskopie
Im Rahmen einer dänischen prospektiven Studie traten bei 15,9 Prozent der 1'177 durchgeführten endoskopisch-retrograden Cholangiopankreatikographien innerhalb von 30 Tagen Komplikationen auf, bei denen es sich vor allem um Cholangitis, Pankreatitis, Blutungen, Perforationen und kardiorespiratorische Ereignisse handelte [1]. In Übereinstimmung mit diesem Ergebnis zeigte auch eine US-amerikanische Studie für die endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie eine relativ hohe Komplikationsrate von 12,9 Prozent, während es in einer weiteren US-amerikanischen Studie nach 15,1 Prozent der endoskopisch-retrograden Cholangiopankreatikographien zu einer Pankreatitis kam [2, 3].
Zur Sicherheit der diagnostischen Endosonographie ergaben zwei prospektive Studien mit 3'324 und 3'207 durchgeführten Untersuchungen, dass Komplikationen in 0,1 beziehungsweise 0,3 Prozent der Fälle auftraten [4, 5]. Ausserdem wurden für die endosonographisch kontrollierte Feinnadelpunktion in zwei prospektiven Studien Komplikationsraten von 2,5 und 2,2 Prozent erhalten, während nach den in einer Umfrage erhobenen Daten von 4'909 endosonographisch kontrollierten Feinnadelpunktionen 0,3 Prozent der Patienten eine akute Pankreatitis entwickelten [6, 5, 7].
In der Münchner Polypektomie-Studie traten bei 3'976 Polypektomien in 9,7 Prozent der Fälle innerhalb von 30 Tagen Komplikationen auf, die jedoch nur bei einem Viertel der Patienten schwer verliefen [8]. Zur diagnostischen Zuverlässigkeit der Koloskopie ergaben die Daten des kanadischen Krebsregisters und die Resultate einer neuseeländischen Studie, dass das kolorektale Karzinom in 4,0 Prozent von 2'654 beziehungsweise in 5,6 Prozent von 286 durchgeführten Koloskopien nicht entdeckt worden war [9, 10]. Ausserdem wurde gemäss zwei US-amerikanischen Studien bei Patienten mit adenomatösen Polypen das kolorektale Karzinom im Rahmen der regelmässigen koloskopischen Überwachung in 0,6 Prozent der Fälle übersehen [11, 12]. Die von geschulten Krankenschwestern durchgeführte Propofol-Sedierung erwies sich als sicher und ging in einer US-amerikanischen Studie nur gerade bei 0,12 Prozent von 36'743 endoskopischen Untersuchungen mit Zwischenfällen einher, während in einer japanischen Studie bei 27'500 Endoskopien mit von trainierten Krankenschwestern vorgenommener Propofol-Sedierung in 0,5 Prozent der Fälle ein Abfall der Sauerstoffsättigung und in je rund 2 Prozent der Fälle ein Blutdruckabfall oder eine Bradykardie auftraten [13, 14].
Technik des Jahres
Für die Dünndarmdiagnostik steht die neue Methode der Doppelballonenteroskopie zur Verfügung, mit welcher gemäss den Resultaten von mehreren kleineren Studien eine Darmlänge von durchschnittlich 2,20 Meter untersucht werden kann und Blutungen mit einer Treffsicherheit von 43 bis 76 Prozent nachweisbar sind [15–21]. Allerdings bleibt abzuwarten, ob dieses Ergebnis gegenüber der Push-Endoskopie, bei welcher die untersuchbare Darmlänge 1,0 Meter und die Treffsicherheit für Blutungen 39 bis 62 Prozent beträgt, einen wesentlichen Vorteil darstellt. Ausserdem konnte in einer kleineren Studie bei Patienten mit gastrointestinalen Blutungen oder Polypen anhand der Doppelballonenteroskopie, mit welcher die Läsionen in 54,5 Prozent der Fälle nachgewiesen wurden, keine grössere Anzahl von Läsionen entdeckt werden als mit der Kapselendoskopie, die in 86,4 Prozent der Fälle einen positiven Befund ergab [22].
Randomisierte Studien und Richtlinien
Die Resultate einer retrospektiven randomisierten Studie zeigen, dass zur endoskopischen Bestätigung eines Barrett-Ösopahgus bei der Färbung mit Essigsäure eine geringere Anzahl Biopsien benötigt wird als bei der konventionellen Methode mit zufällig entnommenen Biopsien [23]. In einer randomisierten Multizenterstudie mit 208 Patienten mit einem Barrett-Ösophagus wurde durch die zusätzlich zur Behandlung mit Omeprazol durchgeführte photodynamische Therapie im Vergleich zur alleinigen Behandlung mit Omeprazol der Anteil der vollständigen Ablationen der hochgradigen Dysplasie signifikant erhöht und die Inzidenz der Karzinome signifikant verringert [24].
Gemäss den Ergebnissen von zwei Studien mit Patienten mit einem hohen Risiko für ein kolorektales Karzinom wurden mit Hilfe der hochauflösenden Koloskopie nach Färbung kleine und flache Andenome sowie hyperplastische Polypen häufiger nachgewiesen, wobei aber die Gesamtzahl der entdeckten Adenome nicht erhöht wurde, so dass die Färbung für die routinemässige Anwendung nicht empfohlen werden kann [25, 26]. Ausserdem wurden in einer prospektiven Multizenterstudie mit 259 Patienten nach einer medianen Nachbeobachtungsdauer von 48 Monaten nach der Resektion eines kolorektalen Karzinoms durch eine intensivierte postoperative Überwachung mit klinischer Untersuchung und zusätzlicher bildgebender Diagnostik und Koloskopie eine grössere Anzahl resezierbarer Rezidive gefunden als durch die einfache Überwachung, was aber keinen Einfluss auf die Überlebenswahrscheinlichkeit hatte [27]. Nach den überarbeiteten Richtlinien zur koloskopischen Überwachung nach einer Polypektomie ist bei Patienten, die mehr als 3 Adenome, eine hochgradige Dysplasie, villöse Merkmale oder ein Adenom mit einer Grösse von mehr als einem Zentimeter hatten, nach 3 Jahren eine Koloskopie angezeigt. Demgegenüber ist bei Patienten, die nur 1 oder 2 kleine Adenome oder ein tubuläres Adenom ohne hochgradige Dysplasie hatten, erst nach 5 bis 10 Jahren eine weitere Koloskopie erforderlich, während bei Patienten mit hyperplastischen Polypen sogar 10 Jahre bis zur nächsten Koloskopie zugewartet werden kann [28].
Prof.
Dr. med. Thomas Rösch
Literatur