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La chirurgie de remplacement valvulaire aortique est le seul traitement validé de la sténose aortique. Ses indications doivent être fondées sur un rapport risques/bénéfices étayé par les études ou les recommandations. L’indication est formelle chez le patient symptomatique porteur d’une sténose aortique sévère. Chez le sujet asymptomatique, la décision d’opérer repose sur la combinaison d’indices de pronostic péjoratifs recueillis par une évaluation combinant l’échocardiographie Doppler et un test d’effort. Chez les patients avec une sténose aortique sévère et un gradient transvalvulaire faible, la mise au point échocardiographique est capitale pour déterminer les bénéfices et les risques de la chirurgie. Chez les patients à haut risque chirurgical, l’implantation de valves aortiques par voie percutanée est une option émergente.
La sténose aortique dégénérative est l’affection valvulaire la plus fréquente dans les pays développés.1 On constate actuellement une augmentation de sa prévalence parallèle à celle de l’espérance de vie.2 Il s’agit d’un problème grandissant au sein d’une population âgée pour laquelle les décisions d’interventions thérapeutiques sont complexes.
Le spectre de l’atteinte valvulaire aortique est large, allant de la sclérose bénigne à la sténose calcifiée, et sévère. La maladie qui atteint le tissu valvulaire partage de nombreux facteurs de risque avec l’athérosclérose.3 A cet égard, on constate des dépôts lipidiques, une inflammation et des calcifications qui progressent de la base de la valvule vers l’apex, provoquant une restriction des feuillets sans fusion commissurale.
Les Sociétés européenne et américaines de cardiologie (ESC (European society of cardiology) et ACC/AHA (American college of cardiology/American heart association), respectivement) ont publié des recommandations en 2006-2007.4,5 Toutefois, les études récentes et l’évolution des méthodes et techniques, diagnostiques et thérapeutiques, justifient cette mise au point.
La sténose aortique peut être classée4,6 en légère, modérée et sévère selon trois indices échocardiographiques : la surface aortique, le gradient transvalvulaire moyen et la vélocité maximale du jet transvalvulaire (tableau 1). La concordance de ces indices est essentielle car les mesures peuvent être influencées par le débit (gradients et vélocité du jet) ou être imprécises en raison d’erreurs de mesure, surtout pour le diamètre de la chambre de chasse ventriculaire gauche, porté au carré dans le calcul de la surface aortique. D’aucuns estiment que la surface aortique devrait être indexée à la surface corporelle.6
Si les propriétés de la valve sont au centre de l’évaluation d’une sténose aortique, les décisions thérapeutiques reposent sur la fonction ventriculaire en amont, les paramètres de l’arbre artériel en aval et la présence de symptômes.
En présence d’une sténose aortique sévère, lorsqu’un des symptômes de la triade classique – dyspnée, angor, syncope – se manifeste, la survie moyenne est d’environ deux à trois ans avec un risque élevé de mort subite.4 Dans ces conditions, la chirurgie de remplacement valvulaire aortique (RVA) est indiquée dans les meilleurs délais (tableau 2).4,5 La chirurgie de RVA améliore la survie, les symptômes7 et, le plus souvent, la fraction d’éjection ventriculaire gauche, y compris en présence d’une dysfonction systolique ventriculaire gauche pour peu que cette dysfonction soit liée à une postcharge excessive. Notons que la dysfonction ventriculaire gauche peut persister après le RVA,8 en cas de fibrose interstitielle importante.
Le patient asymptomatique présente un risque de mort subite d’environ 1%.9,10 Par conséquent, étant donné le risque opératoire et les possibilités de complications liées aux valves prothétiques, la chirurgie n’était généralement pas recommandée chez ces patients.
Cependant, cette attitude attentiste pose plusieurs problèmes. Tout d’abord, la vitesse de progression de la sténose aortique présente une variabilité interindividuelle importante. Ensuite, la postcharge accrue que représente la sténose aortique peut entraîner des altérations structurelles du myocarde, potentiellement irréversibles, responsables d’une dysfonction diastolique, voire systolique, longtemps avant l’apparition des symptômes. Le patient ne rapporte pas immédiatement l’apparition des symptômes et il peut exister, dans certains pays, un délai entre l’indication chirurgicale et l’opération. Enfin, l’identification du symptôme le plus commun, la dyspnée, est subjective, difficile à objectiver chez le patient âgé et inactif et est non spécifique. Dans ces conditions, plusieurs études ont tenté d’isoler des facteurs prédictifs d’événements au sein de la population des sujets asymptomatiques dans le but d’identifier les patients qui pourraient bénéficier d’une chirurgie de RVA précoce.
La dysfonction systolique (Fraction d’éjection du ventricule gauche – FEVG < 50%) est un critère de sévérité témoignant d’une inadéquation entre la sténose valvulaire et le ventricule gauche. En présence d’une sténose aortique sévère, le RVA est indiqué chez ces patients (tableau 2).4,5 Remarquons qu’en l’absence d’autres cardiopathies, la FEVG est un paramètre tardif de dysfonction ventriculaire gauche. En effet, en raison de l’hypertrophie ventriculaire gauche concentrique, la FEVG est souvent préservée malgré une dysfonction ventriculaire gauche infraclinique qui peut néanmoins être décelée par l’étude de la fonction myocardique longitudinale. En effet, de nouvelles techniques d’échographie, le speckle-tracking et le Doppler tissulaire, en étudiant le raccourcissement des fibres myocardiques longitudinales sous-endocardiques, ont montré que des altérations isolées de la fonction de ces fibres sont associées à un risque accru d’événements chez les patients asymptomatiques.11,12 Une autre approche permettant d’évaluer la répercussion sur le ventricule est le dosage du BNP (Brain natriuretic peptide). Un taux de BNP accru constitue un indice prédictif de la survenue de symptômes,12,13 de la nécessité d’un RVA ou de décès d’origine cardiaque.12
Au niveau valvulaire, plusieurs autres paramètres ont été étudiés. Par exemple, les patients porteurs d’une sténose aortique dont la vélocité maximale du jet est supérieure à 4 m/s,14 4,4 m/s11, voire 5 m/s ou plus,15,16 sont à risque de présenter des symptômes ou une mort d’origine cardiaque. C’est pourquoi les sociétés de cardiologie outre-Atlantique reconnaissent la sténose aortique extrêmement sévère (vélocité maximale du flux > 5m/s, gradient moyen > 60mmHg et surface < 0,6cm2) comme une indication de RVA si le patient présente un risque opératoire faible (< 1%) (tableau 2).4
L’évolutivité des paramètres valvulaires est aussi importante à prendre en considération. La progression de la vélocité maximale du jet, lorsqu’elle est supérieure à 0,3 m/s/an, est aussi associée à un risque accru de décès ou de nécessité de RVA.14,17 L’association d’une progression rapide de la vélocité maximale du jet et de calcifications modérées à sévères17 permet d’identifier des patients dont le pronostic est péjoratif et représente, dès lors, une indication de RVA (tableau 2).4,5
Dans l’optique d’être plus discriminant, un score combinant trois paramètres (vélocité maximale du jet, taux de BNP et sexe féminin) a été validé18 afin de sélectionner les patients à risque.
Si on s’intéresse au réseau artériel, l’impédance valvulo-artérielle, définie comme la somme du gradient transaortique moyen et de la pression artérielle systolique divisée par l’index systolique, représente un indice intéressant. Outre la postcharge valvulaire imposée par la sténose, l’impédance valvulo-artérielle évalue la postcharge globale à laquelle le ventricule gauche est exposé, en y intégrant l’élastance du réseau artériel.11,19,20 Une impédance valvulo-artérielle élevée (> 5 mmHg/ml/m²) pourrait inciter à un RVA plus précoce car il s’agit des patients qui présentent le plus d’événements.11,19
Pour déceler des symptômes chez un patient inactif, le test d’effort avec suivi de l’électrocardiogramme et de la pression artérielle est recommandé. Les patients qui présentent des symptômes lors d’un test d’effort ont un risque accru de devenir rapidement symptomatiques ou de présenter des événements cardiaques.9,21-23 Dans le cas d’une sténose aortique sévère, un test d’effort positif en termes de symptômes représente, dès lors, une indication de RVA (tableau 2).4,5 Remarquons que la dyspnée est parfois difficile à interpréter car elle peut relever d’un déconditionnement physique ou d’une bronchopneumopathie chronique obstructive. D’autres anomalies lors d’un test d’effort, comme une pression artérielle systolique qui décroît au cours de l’effort (tableau 2)4,5 ou des arythmies ventriculaires complexes (tableau 2),5 représentent aussi des indications d’intervention, cependant moins bien validées que l’apparition de symptômes.9,21,22 Enfin, l’acquisition de données échocardiographiques lors du test d’effort apporte des paramètres prédictifs d’événements. En effet, au cours de l’effort, une augmentation du gradient moyen supérieure à 18 mmHg,21 voire 20 mmHg,24 est prédictive d’événements cardiaques.
Il existe un sous-groupe de patients qui présentent une sténose sévère avec une surface estimée à < 1cm2, mais dont le gradient transvalvulaire moyen est inférieur à 30 mmHg. Le tableau classique associe une dysfonction cardiaque ventriculaire gauche systolique (FEVG < 50%) engendrée par la sténose aortique sévère et un débit cardiaque diminué responsable du faible gradient. Le plus souvent, les patients sont symptomatiques. L’écueil à éviter est celui d’un patient présentant le même tableau, mais où l’atteinte valvulaire est, au plus, modérée et où le primum movens est une dysfonction systolique sévère d’une autre étiologie (cardiomyopathie) ; cette dysfonction entraîne une diminution du débit cardiaque, à un tel point que l’ouverture des cuspides est de faible amplitude, mimant une sténose aortique sévère. Or, cette discrimination est capitale car les sténoses aortiques vraies bénéficieront d’une chirurgie de RVA tandis que la chirurgie sera inutile et risquée dans les cas de pseudosténose.
Un examen échographique couplé à une perfusion de dobutamine à faible dose permet de distinguer les deux entités. Sous l’effet de la dobutamine, une réserve contractile est recrutée pour peu que le ventricule défaillant possède une telle réserve. En pratique, cette réserve de contractilité se traduit par une réserve de débit. Lorsque le débit cardiaque augmente devant une sténose vraie fixée, n’ayant pas de réserve d’ouverture valvulaire, le gradient de pression transaortique augmente et la surface d’ouverture aortique reste inchangée. En revanche, s’il s’agit d’une pseudosténose, l’augmentation du volume d’éjection entraîne une ouverture des valvules plus ample et le gradient varie peu, mais la surface augmente d’au moins 0,3 cm2. La sténose sera considérée comme vraie si le gradient moyen dépasse 40 mmHg avec une surface qui reste inférieure à 1 cm2.4,25
Le problème avec cette technique, actuellement utilisée en pratique clinique, est que les variations de la surface sont largement dépendantes des variations du débit induites par la dobutamine. Ainsi, une sténose modérée (1-1,5 cm2) pourrait être mesurée à moins d’1 cm2 car l’augmentation du débit sous dobutamine est trop faible. Cette limitation peut être contournée en extrapolant la surface à un débit normal (250 ml/s).26
Le risque opératoire des patients avec un gradient faible est plus important que celui des patients qui ont des gradients élevés. Mais leur pronostic sans RVA est plus sévère aussi. Le risque opératoire peut être stratifié selon la présence (5% de mortalité) ou non (32% de mortalité) d’une réserve contractile définie comme une augmentation sous dobutamine du volume éjecté supérieure à 20%.27 Par conséquent, le RVA doit être considéré (tableau 2)5 pour les sténoses vraies avec une réserve contractile. Il peut être considéré (tableau 2)5 en l’absence de réserve contractile. La décision est plus difficile en raison du risque opératoire élevé. Les patients qui survivent peuvent cependant améliorer leur fonction ventriculaire gauche au cours du suivi.
Signalons qu’une entité consistant en une sténose sévère (surface < 1 cm2, surface indexée < 0,6 cm2/m2), un débit réduit (index systolique < 35 ml/m2) et donc un gradient faible (< 40 mmHg), mais une fraction d’éjection > 50%, a récemment été décrite.28 Cette catégorie de patients pose problème puisque la discordance entre le gradient et la surface valvulaire induit souvent une classification incorrecte et une sous-estimation de la sévérité de l’atteinte valvulaire et des répercussions sur le ventricule. Or, cette population est particulièrement à risque étant donné l’atteinte du ventricule gauche.28 Il convient cependant d’éviter une sous-estimation de la surface par une mesure incorrecte du diamètre de l’anneau aortique. Celui-ci est, assez souvent, de forme ovale. Dans ce cas, le diamètre mesuré correspond au petit diamètre de l’ellipse. La mesure du volume éjecté qui est le numérateur de la formule peut être obtenue actuellement par l’échocardiographie en trois dimensions et en temps réel (volume télédiastolique – volume télésystolique).
A ce jour, le seul traitement validé de la sténose aortique est la chirurgie de remplacement valvulaire aortique. La mortalité opératoire d’un remplacement valvulaire aortique est comprise entre 2,7 et 3,7%1 et ce risque est majoré de 2 à 3% si un pontage aorto-coronaire est associé. Signalons qu’après un RVA, le malade n’est pas «guéri» et qu’il risque de présenter des complications classiquement liées aux prothèses valvulaires (endocardite, dysfonction prothétique, dégénérescence de la prothèse, thromboembolie, hémorragie sous anticoagulants).
Précisons que les bénéfices attendus du RVA sont dépendants d’une levée de la postcharge aortique, qui est parfois moindre qu’attendue en raison d’une disproportion patient-prothèse (DPP). On parle de DPP lorsque la surface effective de la prothèse est trop petite par rapport à la surface corporelle de l’individu.29 Selon les séries, on constate 2 à 11% de DPP sévères après RVA et ces DPP sévères sont associées à une régression plus modeste des anomalies ventriculaires et hémodynamiques ainsi qu’à une fréquence accrue d’événements cardiaques. Le choix de la prothèse devra, par conséquent, être réfléchi en fonction de sa durée de vie attendue, des mensurations du patient et de la taille de son aorte.
Une alternative au RVA est désormais disponible et consiste en la mise en place de la prothèse par voie percutanée (Transaortic valvular implantation – TAVI). Cette technique transluminale consiste à déployer une prothèse valvulaire biologique montée sur un stent, au niveau du plan de la valve aortique. Le doublon d’études randomisées PARTNER, s’intéressant à l’utilisation d’une de ces prothèses chez les patients symptomatiques à haut risque chirurgical avec des sténoses aortiques sévères, a été publié récemment. La première étude30 compare, parmi des patients récusés à la chirurgie, l’utilisation du TAVI vs le traitement palliatif (médical et la valvuloplastie percutanée – dilatation sans prothèse – chez 83,8% des patients). Les résultats montrent une amélioration significative des symptômes, du taux d’hospitalisation et de la survie avec le TAVI, malgré une fréquence accrue d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) majeurs et de complications vasculaires et hémorragiques périprocédurales. La deuxième étude31 compare le TAVI au RVA chez les patients à haut risque chirurgical. Dans cette population, le TAVI atteint le critère de non-infériorité par rapport au RVA. Cette étude met en évidence un profil de complications différent entre ces deux techniques. On constate plus de problèmes hémorragiques et de fibrillation auriculaire après RVA et plus d’AVC et de complications d’accès vasculaire avec le TAVI. Remarquons que la fréquence d’AVC après TAVI est importante : 8,3% à un an (environ le double du taux postchirurgical). Les contrôles échographiques montrent un bon fonctionnement des prothèses percutanées à un an, malgré une fréquence élevée d’insuffisance aortique, souvent modérée. Etant donné que cette technique est toujours à l’étude, l’implantation de prothèses aortiques par voie percutanée ne peut être envisagée que chez des patients dont le risque chirurgical est prohibitif (score STS > 10% ou EuroSCORE > 20%).32
Le traitement médical est inefficace dans la sténose aortique et se limite au traitement de l’hypertension artérielle afin de réduire la postcharge. Certaines études prospectives33 avaient suggéré l’intérêt des statines compte tenu des corrélations pathogéniques entre la sténose aortique et l’athérosclérose. Malheureusement, les trois études randomisées comparant statine vs placebo se sont avérées négatives.34-36
Des innovations apparaissent, tant dans la classification d’une sténose aortique que dans son traitement. Les données récentes et le perfectionnement des techniques percutanées pourraient permettre d’étendre les indications d’intervention à de nouvelles populations. Des recommandations internationales tentent d’aiguiller le praticien dans ses choix. Toutefois, en l’absence d’études contrôlées, ces lignes de conduite sont quasi exclusivement fondées sur un niveau de preuve méthodologique souvent relativement faible (niveau C).
Soumettre un patient à une chirurgie de remplacement valvulaire aortique est une décision difficile. Chez le patient asymptomatique, cette décision doit tenir compte du risque chirurgical, de l’espérance de vie du patient et des nombreux indices pronostiques qui s’intéressent à la valve, au ventricule et au réseau artériel.
> La sténose aortique sévère symptomatique est associée à un pronostic sombre à court terme
> L’échocardiogramme Doppler est l’examen de choix pour le suivi du patient
> La sévérité de la sténose aortique s’apprécie par trois paramètres : le pic de vélocité en aval de la valve, le gradient transvalvulaire moyen et la surface d’ouverture aortique
> Il existe diverses sources d’erreur dans le calcul de la surface aortique : la plus fréquente est une sous-estimation du diamètre de l’anneau aortique
> La fraction d’éjection du ventricule gauche (VG) reste longtemps normale mais des modalités ultrasonores récentes permettent d’identifier une dysfonction du VG (déformation longitudinale)
> Un test d’effort est recommandé chez les patients asymptomatiques ; il est contre-indiqué chez les patients symptomatiques
> Un écho Doppler sous dobutamine s’impose chez un patient présentant une surface basse, un faible gradient transvalvulaire et une dysfonction du VG. Ce test permet de distinguer une sténose aortique sévère vraie d’une pseudosténose
> Le seul traitement validé est la chirurgie de remplacement valvulaire
> Chez le patient à très haut risque chirurgical, la mise en place de la prothèse par voie transluminale est une alternative