Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06965.jsonl.gz/25

Les professionnels de soins sont confrontés à la diversité sociale de leurs patients. Le statut social détermine la morbidité et la mortalité de manière importante. A Genève, l'Unité mobile des soins communautaires (Umsco) a été créée en 1996 pour faciliter l'accès aux soins des plus démunis.
Cet article résume le fonctionnement de l'Umsco et décrit les caractéristiques sociodémographiques et les problèmes de santé principaux des populations cibles : les sans-papiers et grands précaires. En outre, nous proposons à tout acteur de santé des outils, des connaissances et des attitudes lui permettant de répondre au mieux aux besoins spécifiques des patients précaires.
«Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être, et ceux de sa famille...»
(Art.23 Déclaration universelle des droits de l'Homme, 1948)
Même dans les pays les plus riches, il existe un lien étroit entre le statut social, la morbidité et la mortalité. Plus on se situe en haut de la hiérarchie sociale, plus on jouit d'une longue vie en bonne santé et sans invalidité. Les inégalités sociales et la différence d'espérance de vie entre riches et pauvres s'accentuent de façon inquiétante depuis les années 50.1-5 La Suisse n'est pas épargnée par ce phénomène : l'espérance de vie à la naissance est de 4,4 ans plus élevée dans les professions libérales et scientifiques (classe I) que chez les ouvriers peu ou pas qualifiés (classe V).6,7 Si l'on analyse le lien entre le statut social et l'invalidité, on observe des phénomènes similaires. Ainsi en 1992, on recense 25,4% d'invalides chez des ouvriers peu ou pas qualifiés à l'âge de 65 ans, mais seulement 2,1% dans les professions libérales et scientifiques.6 Le pourcentage de survivants sans invalidité est de 85% pour les architectes, ingénieurs et techniciens, mais seulement de 60% pour les manuvres d'usines et de 57% pour les travailleurs du bâtiment.6-8 Donc, non seulement on meurt plus tôt en bas de l'échelle sociale, mais la qualité de vie est aussi moins bonne.
En 1996, le Département de médecine communautaire a été interpellé par les autorités sanitaires cantonales et des associations caritatives qui s'inquiétaient des difficultés d'accès aux soins pour les personnes les plus défavorisées à Genève. L'Unité mobile de soins communautaires, ci-après nommée «Umsco» a été créée pour favoriser l'accès aux soins des populations défavorisées de Genève.
L'action de cette unité s'inscrit dans la Convention des droits de l'homme et se base sur l'article 12 de la Constitution suisse qui garantit à chaque personne en détresse le droit fondamental à des conditions minimales d'existence.
La mission englobe les tâches suivantes : 1) faciliter l'accès aux soins pour les personnes en situation précaire ; 2) coordonner les actions de soins et favoriser l'intégration dans les réseaux de soins et sociaux existants ; 3) former les soignants et autres membres du réseau de précarité et 4) mener des recherches sur des sujets liés à la précarité.
L'Umsco est composée d'une équipe multidisciplinaire et marquée par les spécificités suivantes :
* concept de l'accès aux soins de type «bas-seuil» : adaptation du niveau d'accès à un niveau suffisamment bas pour atteindre les populations cibles (accès facile, gratuité ou faible prix des soins, délais d'attente raisonnables) ;
* travail interdisciplinaire entre infirmières, médecins et travailleurs sociaux et collaboration étroite avec le réseau de précarité à Genève ;
* concept de gate-keeping : infirmier et médical ;
* prévention concernant les problèmes les plus prévalents et/ou pour lesquels existe une demande de la part des «bénéficiaires» ;
* adaptation continuelle des activités aux réalités et besoins ;
* efficience dans l'utilisation des ressources à disposition.
Le lien entre soignant et soigné est la base de toute action thérapeutique.
Ainsi, trois différents niveaux d'accès aux soins ont été établis :
* le seuil le plus bas a pour but d'atteindre les personnes fréquentant les lieux d'accueil. Pour cela, les infirmières y assurent des permanences régulières. Une collaboration étroite avec les responsables et les bénévoles des lieux a permis d'instaurer un travail qui s'inscrit dans une continuité et une relation de confiance ;
* un niveau d'accès intermédiaire : des consultations infirmières avec ou sans rendez-vous sont effectuées au centre de soins. Un médecin y est généralement présent. Le centre est situé à l'extérieur des HUG afin de faciliter l'accès aux soins des personnes précaires qui n'osent souvent pas franchir le seuil de l'hôpital cantonal ;9
* le 3e niveau d'accès se situe à la Policlinique de médecine et correspond au modèle classique d'accès aux soins : la consultation médicale. Deux consultations en médecine générale sont réservées en grande partie aux populations cibles de l'Umsco : les «sans-papiers» et les personnes fréquentant les lieux d'accueil à Genève.
Le fonctionnement de l'Umsco est caractérisé par l'application de deux filtres d'accès aux soins (gate-keeping) (figure 1).
La consultation infirmière est ouverte à toute personne. Les infirmières, qui effectuent 6000 consultations/an, «filtrent» l'accès à la consultation médicale : le gate-keeping infirmier. 20-30% des patients sont orientés à la consultation médicale.
Les critères selon lesquels l'infirmière oriente un patient à la consultation médicale sont les suivants :
* le problème du patient dépasse le champ des compétences infirmières et nécessite l'expertise du médecin. Ceci implique tous les aspects diagnostiques, thérapeutiques et de suivi ;
* un acte médico-légal est nécessaire, comme l'établissement d'une ordonnance ou d'un certificat médical.
Le gate-keeping médical règle l'accès aux consultations spécialisées, ainsi qu'aux examens et thérapies coûteux. Les médecins généralistes de l'Umsco effectuent 1800 consultations/année et peuvent faire appel à un collègue spécialiste. Si l'intervention par le spécialiste dépasse 400 CHF, une évaluation par l'assistant social est nécessaire.
Les assistants sociaux évaluent la situation socio-économique et juridique du patient afin de l'informer, l'orienter et rendre l'accès aux soins possible sur le plan administratif et financier au sein de l'hôpital.
De multiples partenaires participent au financement de l'Umsco : des médicaments sont offerts par des firmes pharmaceutiques et l'association des «Pharmacies du Cur» met à disposition les médicaments non périmés que les patients leur retournent. En plus, les patients eux-mêmes payent fréquemment une partie des soins.
La majeure partie des frais est néanmoins supportée par les HUG, donc le canton de Genève. Le service social de la ville de Genève (SSVG) participe également en mettant à disposition les locaux du centre de soins.
On distingue deux populations cibles de l'Umsco : les «grands précaires» et les «sans-papiers».
La population des «grands précaires» vit en marge de la société et fréquente les différents lieux d'accueil à Genève. Ce sont essentiellement des hommes (80%) entre 20 et 60 ans avec des comorbidités psychiatriques et une forte prévalence d'éthylo-tabagisme. Même s'ils ont un accès théorique aux soins (30% sont des Suisses), ils ne consultent souvent pas, même en présence de graves problèmes de santé. Cette catégorie compte environ 300-400 personnes à Genève.10,11
Les «sans-papiers» sont définis comme les personnes séjournant en Suisse sans permis de séjour régulier et qui ont l'intention d'y rester. Leur nombre est estimé à 8-12 000 à Genève et à 80-100 000 en Suisse.12 Depuis 2002, une directive de l'Office fédéral des assurances sociales oblige les caisses-maladie à accepter toute demande d'affiliation des sans-papiers. Malgré ce droit, moins de 10% des patients détiennent une assurance maladie. Ils sont incapables de payer les primes en raison de leur bas salaire qui se situe en moyenne à 1200 CHF/mois.10,13 A Genève, les sans-papiers sont essentiellement des femmes (75%) d'origine latino-américaine (75%), travaillant majoritairement dans le secteur de l'économie domestique (80-90%) et y séjournant en moyenne 2-3 ans avant de retourner dans leur pays. Elles vivent sous forte pression et dans la crainte permanente de la police. Les maladies dont elles souffrent sont, à part une plus grande prévalence des problèmes de dépression, comparables à celles de la population générale (rhumatologiques, digestives, cardiovasculaires et infectieuses). D'importantes sous-utilisations de mesures préventives ont pu être constatées : ainsi 83% des grossesses des femmes sans-papiers sont non planifiées et 70% d'entre elles n'utilisent aucune mesure de contraception.14 Seulement 44% des femmes ont effectué un test de dépistage du cancer du col utérin (Papanicolaou) durant les trois dernières années. Ce paramètre, tout comme un taux vaccinal plus bas pour la rubéole, témoignent de la difficulté d'avoir un accès aux soins.9,14
Les professionnels de santé sont de plus en plus en contact avec des personnes vivant dans des situations sociales difficiles, et ce en raison de :
1. l'augmentation des inégalités sociales et de la pauvreté. En Suisse, de nombreuses personnes vivent sous le seuil de pauvreté : en 2003 le taux était de 13% (11,2% en 1992).15,16 La proportion des working poors, soit des personnes qui, malgré un emploi, ne parviennent pas à obtenir un revenu suffisant à les préserver de la pauvreté, était de 7,4% en 2003 (6,4% en 1992) ;16
2. l'augmentation des flux migratoires est également à considérer. En 2003, l'Organisation internationale pour les migrations dénombrait 175 millions (150 millions en 2000) de migrants dans le monde.17 Les migrants sont fortement exposés aux changements conjoncturels et se retrouvent ainsi plus facilement dans des situations de précarité. Cette fragilité peut avoir des influences négatives sur la santé.
Le professionnel de santé et en particulier le médecin de premier recours a un contact annuel avec 77% de la population.18 Ainsi, il est confronté à tout l'éventail des classes sociales et à leurs problèmes sociaux et médicaux.
Issus de l'expérience de l'Umsco, les connaissances de base, les outils et attitudes proposés ci-dessous peuvent être utiles à tout acteur de santé.
1. Connaître les inégalités sociales et leurs répercussions sur la santé. En s'intéressant au statut social, le soignant est sensibilisé à certaines formes de fragilité face à la santé. Par exemple, dans le domaine du travail, le contrôle que l'individu a sur l'organisation de son travail et le degré de liberté dont il dispose pour organiser son quotidien professionnel sont importants pour la santé. En effet, ces facteurs augmentent la prévalence des maladies telles que les lombalgies et les maladies cardiovasculaires ainsi que l'absentéisme.5 Les patients qui ont un faible niveau de contrôle sur leur travail ont un risque de souffrir d'une maladie coronarienne 2,4 fois supérieur à celui des personnes avec un haut niveau de contrôle. Le chômage et des conditions de travail instables augmentent le risque d'altération de leur santé et particulièrement de leur santé mentale.19
2. Connaître les acteurs du réseau social : ces connaissances sont indispensables pour situer le patient dans son contexte social et pour orienter la prise en charge en fonction de ses besoins spécifiques : services sociaux, lieux d'accueil (repas et logement), prestataires de soins bas seuil (Umsco à Genève), etc.
1. Identifier le statut social et juridique du patient : éducation, profession, statut dans l'entreprise, salaire et revenu, marié/ divorcé, charges familiales, couverture médicale, franchise de l'assurance maladie. Une étude récente, effectuée avec des patients souffrant d'une maladie chronique qui ne prenaient pas leur traitement en raison du coût de la médication, révèle que 35% des patients n'en parlaient jamais à leur médecin ou infirmière. Les raisons évoquées étaient : 1) on ne m'a jamais interrogé à ce sujet (65%) ; 2) 58% pensaient que leur soignant ne pouvait de toute façon rien y changer et 3) 48% étaient trop gênés pour en parler.20 Cette étude relève aussi que les patients étaient reconnaissants si leur soignant se préoccupait de leur situation financière et de leur possibilité de pouvoir acheter des médicaments.
2. Rendre l'action thérapeutique plus efficiente : apprendre à utiliser au mieux les moyens à disposition pour obtenir un résultat de qualité. Ainsi, le professionnel peut prescrire des médicaments génériques moins onéreux, utiliser des échantillons gratuits et constituer un réseau de techniciens qui, dans certaines situations, sont d'accord de faire des rabais considérables : prothésistes dentaires, orthésistes, oculistes, etc.
1. Reconnaître l'importance du lien thérapeutique : le lien avec le patient est la condition sine qua non de tout acte thérapeutique. Cela est particulièrement vrai pour les personnes vivant en marge de la société qui ont vécu de multiples situations de rupture (chômage, divorce, conflits avec diverses institutions et services sociaux).
2. Souligner l'importance et la priorité des soins et instaurer des procédures qui les facilitent : proposer des arrangements de paiement ou contacter les services sociaux en vue d'une aide financière (assistance financière, allocations, subside).
Ces connaissances, outils et attitudes pourront porter des bénéfices sur plusieurs niveaux.
1. Un meilleur accès aux soins et aux mesures de prévention (par exemple : vaccins, contraception, etc.) améliorera son état de santé et/ou le protégera davantage.
2. Equité de traitement avec d'autres patients.
3. Meilleurs lien et communication avec le soignant.
1. Le lien amélioré avec le patient va aboutir à une plus grande efficience et satisfaction au travail.
2. Le fait de favoriser l'accès aux soins des plus démunis soutient les valeurs éthiques fondamentales de chaque soignant. Le comité d'éthique national a récemment rappelé à tout médecin le devoir de soigner toute personne en détresse en Suisse.21
3. Le travail en réseau permet de répartir la lourdeur de certaines situations difficiles et ouvre de nouveaux horizons.
1. Le système de santé sera mieux utilisé et l'accès aux soins amélioré. Cela permettra d'offrir une médecine de qualité et des soins de base au plus grand nombre de personnes. L'équité du système de santé ne se mesure pas par rapport à l'existence de plusieurs «vitesses» mais par rapport à la première vitesse qui est grandement déterminée par l'accès aux soins des plus pauvres.
2. Les acteurs de santé travailleront de manière plus efficace, en contribuant à une meilleure distribution des ressources.
3. Les maladies des plus démunis seront détectées à un stade plus précoce, évitant ainsi des complications qui peuvent s'avérer coûteuses en termes humains et financiers.
4. Les services d'urgence seront ainsi déchargés.
Les acteurs de santé doivent relever un grand défi en contribuant à uvrer contre les conséquences néfastes des inégalités sociales sur la santé. L'Umsco est une réponse institutionnelle à ce problème et a sensiblement contribué à améliorer l'accès aux soins des populations défavorisées. Néanmoins, le problème est si vaste que tout acteur du système de santé devrait être davantage sensibilisé à l'importance du contexte social de ses patients, et développer des outils et des attitudes l'aidant à mieux répondre aux besoins spécifiques de chaque patient.