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L’ostéoporose est bien documentée en lien avec la polyarthrite rhumatoïde. Pour l’arthrite psoriasique, les données sont plus contradictoires : le résultat d’une comparaison entre 186 patients (sans participation du squelette axial) et 100 sujets contrôles met en évidence une déminéralisation affectant toutes les parties du squelette (particulièrement marquée au niveau de la colonne et du calcanéum) chez environ deux tiers des patients,1 ce qui peut conduire à l’ostéoporose et à un risque accru de fracture. Au niveau des mains également, une perte osseuse périarticulaire peut être constatée.2 En revanche, Borman et coll. n’ont pas relevé de différence dans l’analyse de la minéralisation ou des biomarqueurs pour le remodelage osseux entre les patients psoriasiques avec ou sans arthrite psoriasique associée.3 D’autres études récentes laissent penser que le psoriasis, également sans atteinte articulaire, peut conduire à l’ostéoporose.4
Il est connu que le psoriasis de la peau est associé à un risque accru de lymphome, d’autres tumeurs malignes hématopoïétiques ainsi que de cancer de la peau. Il reste une zone d’ombre lorsqu’il s’agit de savoir si l’arthrite psoriasique est associée à un risque accru d’autres néoplasies. Des données recueillies sur une grande cohorte de Toronto n’ont montré aucune preuve d’un risque accru.5
Un phénomène observé dans de nombreuses études avec les traitements biologiques est le taux comparativement élevé de nouveaux cas découverts de cancer de la peau pendant la première année de traitement. Ces néoplasies ne sont généralement pas induites par la thérapie. Il s’agit souvent d’un «démasquage» d’un processus existant depuis longtemps (par exemple, un carcinome Bowen) dans le cadre de la réponse au traitement, en particulier dans le cas d’un psoriasis sévère : le processus émerge, en quelque sorte, de la masse des plaques psoriasiques en voie de guérison. L’examen clinique plus prudent de la peau des patients, dans le cadre du monitoring recommandé sous traitement biologique, aide à diagnostiquer des tumeurs malignes de la peau préalablement «passées inaperçues».
S’agissant de la polyarthrite rhumatoïde, il est connu qu’elle est associée en soi à une augmentation du taux d’infections par rapport à des sujets sains. Le danger, en particulier pour les infections graves, est augmenté par l’utilisation de combinaisons de médicaments à action immunosuppressive, y compris les corticostéroïdes oraux. En revanche, le taux d’infections sévères chez les patients atteints de psoriasis et/ou d’arthrite psoriasique semble être plus faible. Les études cliniques ont démontré moins d’événements indésirables liés aux médicaments, pour l’étanercept et l’adalimumab. Les infections graves sous étanercept représentent 3,75, 1,62 et 1,64 cas par 100 années/patient dans les indications de la polyarthrite rhumatoïde, de l’arthrite psoriasique et du psoriasis.6 Cependant, les infections des voies respiratoires supérieures et les infections opportunistes représentent des comorbidités importantes, en particulier chez les patients traités avec des médicaments biologiques.7
Les études relatives à l’association avec le syndrome métabolique (tableau 1) concernent prioritairement le psoriasis et de nombreuses études épidémiologiques prouvent cette association.8 Des résultats similaires existent aussi pour l’arthrite psoriasique.9 Le taux de mortalité accru des patients atteints de psoriasis est dû en premier lieu à un taux significativement plus élevé de maladies cardiovasculaires.10 Mais le rôle du psoriasis comme facteur de risque cardiovasculaire indépendant est discuté.
Quelques arguments vont à l’encontre de cette hypothèse, puisque le syndrome métabolique représente essentiellement une accumulation de facteurs de risque cardiovasculaires (tableau 1). L’obésité, critère important pour le syndrome métabolique, est un facteur de risque connu pour le psoriasis.11,12 Elle serait plutôt une cause de psoriasis, alors que d’autres la considèrent comme une conséquence.13 Enfin, il y a une dyslipidémie, autre critère pour le syndrome métabolique, mais qui est déjà présente au moment où le psoriasis se manifeste.14 Sur la base de ces résultats, le psoriasis ne peut être reconnu comme facteur de risque cardiovasculaire indépendant.
En revanche, d’autres données permettent de valider cette hypothèse. Il existe un «effet-dose», selon lequel une relation directe entre la gravité du psoriasis et les risques cardiovasculaires est établie.15 Dans une étude cas-témoins, il a été démontré que le psoriasis est associé aux calcifications des artères coronaires, un marqueur de la maladie coronarienne.16 Chez les patients atteints d’arthrite psoriasique, par rapport à des sujets sains, un épaississement de la paroi de l’artère carotide a été objectivé, indiquant également une accélération de l’athérosclérose.17 En outre, un travail de synthèse publié récemment conclut que la plupart des études concordent au sujet du risque cardiovasculaire accru chez les patients atteints d’arthrite psoriasique.18
En dehors des associations avec le syndrome métabolique, dont fait partie le diabète,19 une étude a démontré une prévalence presque deux fois plus élevée de la stéatose hépatique non alcoolique chez les patients avec psoriasis, après ajustement pour l’IMC.20 Les troubles dépressifs, la consommation d’alcool 21 (facteur pouvant aussi aggraver le psoriasis) et les comorbidités psychosociales sont également des éléments importants à considérer.22
Dans les articles traitant de l’arthrite psoriasique et les associations, il convient de réaliser qu’un biais induit par le psoriasis de la peau associé n’est pas totalement exclu.
Le rôle de facteur de risque cardiovasculaire indépendant est bien étayé par des études épidémiologiques, au moins pour un psoriasis moyennement sévère à sévère (> 10% de la surface corporelle) ; ici, la «charge inflammatoire» liée au psoriasis est déterminante. La pathogénie de cette relation est également plausible, comme démontré avec la notion de «marche psoriasique» (figure 1).23
L’athérosclérose est désormais considérée comme une maladie inflammatoire, favorisée et entraînée par d’autres maladies inflammatoires systémiques.24 Le psoriasis représente une telle inflammation systémique, illustrée par une augmentation des valeurs sanguines de nombreux marqueurs (par exemple, une leucocytose). Parmi ces valeurs figurent également les adipokines, formées par les cellules adipeuses. Certaines d’entre elles ont des effets antagonistes de l’insuline et conduisent ainsi à une insulino-résistance.25 Celle-ci se manifeste au niveau de toutes les cellules exprimant le récepteur à l’insuline, y compris les cellules endothéliales. Ici, les signaux vasodilatateurs perdent leur effet, se traduisant par un dysfonctionnement endothélial, et entraînant donc une réduction de l’élasticité de la paroi du vaisseau. Sur cette base fonctionnelle se développent, comme une conséquence structurelle, des plaques d’athérosclérose. Finalement s’ensuivent une hypertension artérielle, un infarctus du myocarde et un accident vasculaire cérébral.26
Pour l’approche thérapeutique, il est important, en premier lieu, de considérer tant les manifestations cutanées qu’articulaires de la maladie psoriasique. Au cours des dernières années, cette approche est devenue plus facile après l’approbation du traitement par méthotrexate et de plusieurs inhibiteurs du TNFα pour le traitement du psoriasis et de l’arthrite psoriasique. D’ailleurs, l’ustekinumab (inhibition des interleukines 12 et 23) est maintenant approuvé en Europe et aux Etats-Unis pour ces indications.27
Mais les autres comorbidités sont également importantes pour les décisions thérapeutiques, car elles pourraient représenter des contre-indications pour l’utilisation d’antipsoriasiques systémiques, y compris le méthotrexate. En particulier, la stéatose hépatique et les autres hépatopathies induites par l’alcool doivent souvent être prises en considération. D’autres antipsoriasiques systémiques sont susceptibles de provoquer ou d’aggraver les risques cardiovasculaires. C’est le cas, entre autres, pour les rétinoïdes (dyslipidémie) et la cyclosporine A (hypertension artérielle).
La comédication induite par les comorbidités reste un aspect souvent négligé. Certains médicaments sont déclencheurs du psoriasis, comme par exemple les bêtabloquants ou les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, et devraient être, dans la mesure du possible, évités. Les interactions médicamenteuses liées à la comédication posent un autre problème. Ce risque est relativement élevé avec le méthotrexate et la cyclosporine A. Le risque est en revanche très faible avec les médicaments biologiques. La gestion prudente des patients comprend donc une évaluation des traitements antipsoriasiques systémiques, ainsi que des médicaments concomitants.
Conjointement à un dépistage de l’arthrite psoriasique, chaque patient souffrant d’un psoriasis devrait faire l’objet d’un suivi des facteurs de risque cardiovasculaires essentiels. Selon les connaissances actuelles, ce suivi peut être réservé aux patients atteints de psoriasis moyennement sévère à sévère. On peut proposer de rechercher l’hypertension, l’obésité, la dyslipidémie et le diabète (tableau 2),28 à une fréquence également discutable. La Ligue européenne contre les rhumatismes (EULAR) a proposé un screening tous les ans dans le cadre de l’arthrite psoriasique.29
Le psoriasis moyennement sévère à sévère étant considéré maintenant comme un facteur de risque cardiovasculaire indépendant, il semble particulièrement important de communiquer les résultats de tels screenings au médecin traitant respectif, dans la mesure où il ne se charge pas lui-même d’un tel monitoring. Il est par conséquent nécessaire, pour la maladie psoriasique, de porter une attention appropriée à la prise en charge de l’hypertension et de la dyslipidémie.
En raison d’une réponse thérapeutique diminuée chez les patients obèses sous traitement biologique,30,31 et d’une meilleure évolution de la maladie suite à une perte de poids, ces malades profiteront encore davantage de la perte pondérale par rapport aux sujets obèses sans psoriasis. Ceci représente également une mesure adéquate vis-à-vis d’une éventuelle stéatose hépatique, qu’il convient de rechercher par imagerie uniquement lors de perturbation des tests hépatiques (trois fois la norme).32 L’arrêt du tabac est évidemment à encourager dans cette population plus touchée par cette addiction.33,34
> L’arthrite psoriasique est, en règle générale, associée au psoriasis de la peau. Les comorbidités les plus importantes sont identiques
> Il s’agit de l’ostéoporose, des infections, du syndrome métabolique et des maladies cardiovasculaires
> Le psoriasis/arthrite psoriasique est en tant qu’inflammation systémique, un facteur de risque cardiovasculaire indépendant
> Les patients avec psoriasis moyennement sévère à sévère (> 10% de la surface corporelle affectée) et/ou arthrite psoriasique devraient être soumis à une surveillance concernant les principaux facteurs de risque cardiovasculaires
> Le nombre de facteurs de risque cardiovasculaires déjà présents doit être pris en compte dans la définition des objectifs de traitement en ce qui concerne les comorbidités
> Les comorbidités et la comédication sont des critères importants dans la décision thérapeutique
> Une approche intégrée, pour assurer la prévention, le diagnostic et le traitement de la maladie de base et des maladies associées est nécessaire