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Les directives 2015 de la Société européenne de cardiologie (ESC) sur la prise en charge des patients avec syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST (NSTE-ACS) présentent plusieurs nouveautés en comparaison avec la version de 2011.1,2 Un nouvel algorithme diagnostique pour l’infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) est proposé sur la base de la mesure des troponines ultrasensibles au moment de l’admission et à une heure. Cet algorithme peut être utilisé en alternative de l’algorithme de 2011 (et qui reste valable), basé sur la mesure de ce biomarqueur à l’admission et à trois heures. Pour la premières fois, des directives sont établies pour la durée du monitorage du rythme cardiaque en se basant sur le risque estimé d’arythmies majeures ou autres complications. En ce qui concerne le traitement antiplaquettaire, le bénéfice du prétraitement avec les inhibiteurs P2Y12 est controversé chez les patients pour lesquels un traitement invasif est indiqué. Si la double antiagrégation (aspirine et un inhibiteur du récepteur P2Y12) pour douze mois demeure le standard dans le syndrome coronarien aigu, d’autres options restent possibles pour des durées plus courtes ou plus longues selon le profil de risque du patient. De nouvelles sections abordent le traitement antiplaquettaire chez les patients qui nécessitent une anticoagulation à long terme ainsi que la prise en charge des complications hémorragiques. En ce qui concerne la revascularisation coronarienne, l’utilisation de l’abord radial pour la coronarographie et l’angioplastie coronarienne est préconisée.
Des nouvelles sections ont été rajoutées sur les aspects techniques et les défis pour la revascularisation coronarienne (angioplastie et pontage chirurgical) dans le cadre d’un syndrome coronarien aigu, ainsi que sur le syndrome coronarien aigu chez les patients avec fibrillation auriculaire ou nécessitant une chirurgie non cardiaque. Concernant la prévention secondaire, une nouvelle recommandation se concentre sur le rôle d’agents hypolipémiants au-delà des statines. Pour la première fois, ces directives ont été accompagnées de manuscrits sous forme de questions et réponses qui décrivent des cas cliniques et la prise en charge selon les directives. Dans cet article, nous aborderons les points décrits précédemment. La classe de recommandation et le niveau d’évidence sont rapportés dans le tableau 1.
Le diagnostic d’infarctus du myocarde se base sur la définition universelle qui inclut la détection d’une augmentation ou d’une baisse d’un biomarqueur cardiaque, de préférence des troponines ultrasensibles, avec une valeur qui dépasse le 99e percentile de référence, associé avec des symptômes d’ischémie et/ou des altérations ECG.3 Les recommandations ESC 2011 sur le NSTE-ACS proposaient pour la première fois un algorithme qui se basait sur la mesure des troponines ultrasensibles au moment à l’admission et à trois heures. Cet algorithme reste valable dans les directives actuelles. Comme alternative, un algorithme diagnostique est proposé en se basant sur la mesure des troponines ultrasensibles à l’admission et à une heure (figure 1).
Le nouvel algorithme avec mesure à l’admission et à une heure est valide uniquement pour trois tests de mesure des troponines ultrasensibles (deux sont déjà sur le marché en Europe). En règle générale, le NSTEMI peut être exclu avec une seule mesure des troponines ultrasensibles si le niveau est extrêmement faible et si les douleurs ont eu lieu plus de trois heures avant la prise de sang. Le NSTEMI peut aussi être exclu avec la combinaison d’un niveau bas de troponines ultrasensibles à la présentation clinique et en l’absence d’une augmentation significative à une heure. Le diagnostic de NSTEMI peut être fait rapidement après l’admission en présence d’un contexte clinique évocateur (anamnèse, examen clinique, ECG), d’une augmentation modérée de la troponine ultrasensible dès l’admission ou s’il y a une augmentation significative une heure après. Ces algorithmes ont montré une valeur prédictive négative (VPN) de plus de 98 % et une valeur prédictive positive (VPP) de l’ordre de 75 à 80 % pour un infarctus aigu du myocarde. Les seuils, qui sont spécifiques à chaque essai, sont rapportés dans la figure 1.
Si l’on compare avec les troponines standards, les troponines ultrasensibles ont une VPN un peu plus élevée pour l’infarctus du myocarde et permettent une détection plus précise et plus précoce de l’infarctus du myocarde. Par conséquent, certains patients qui étaient faussement catégorisés comme « angor instable » avec les troponines standards sont diagnostiqués correctement comme NSTEMI avec les troponines ultrasensibles. Le niveau des troponines cardiaques doit être interprété comme un marqueur quantitatif de nécrose myocardique : 1) plus la valeur absolue des troponines est élevée, plus la probabilité d’un NSTEMI augmente ; 2) plus l’augmentation du niveau de troponines entre deux mesures est importante, plus la probabilité d’un NSTEMI augmente. De plus, une augmentation et/ou une diminution des troponines permettent de différencier une nécrose aiguë d’une souffrance chronique, par exemple en cas d’insuffisance cardiaque.
La différenciation entre angor instable et NSTEMI se basant sur les troponines ultrasensibles a des implications pratiques importantes. Par définition, les patients avec angor instable n’ont pas de nécrose myocardique, sont à très bas risque de mortalité et d’arythmie, et de ce fait, ont un bénéfice moindre d’une thérapie antiplaquettaire puissante ainsi que d’une stratégie invasive précoce. Par contre, les patients avec NSTEMI ont par définition, avec une nécrose myocardique, un risque plus élevé de mortalité ou d’arythmie majeure, et de ce fait doivent bénéficier d’une thérapie antiplaquettaire intensive ainsi que d’une stratégie invasive précoce. Les directives européennes recommandent la mesure des troponines sensibles ou ultrasensibles chez tous les patients avec suspicion de NSTE-ACS et d’obtenir le résultat dans les 60 minutes chez tous les patients (classe I, niveau d’évidence A). Les deux algorithmes (avec mesure de la troponine ultrasensible à l’admission et à trois heures ou à une heure) sont recommandés pour les essais qui ont été validés (classe I, niveau d’évidence B). Il est important de souligner que si l’algorithme d’une heure ne permet pas de confirmer ni d’exclure un NSTEMI, une troisième mesure trois ou six heures après est recommandée selon la présentation clinique.
Le lieu et la durée du monitorage du rythme cardiaque après avoir établi le diagnostic de NSTE-ACS changent selon la présentation clinique, comme représenté dans le tableau 2.
Un monitorage de routine du rythme cardiaque n’est pas indiqué chez des patients avec angor instable (c’est-à-dire si la mesure des troponines ultrasensibles est au moins deux fois négative), mais peut être envisagé chez des patients sélectionnés (par exemple en cas de spasme coronarien ou si le patient a une récidive des symptômes). Les patients avec angor instable peuvent être hospitalisés dans une unité sans monitorage du rythme cardiaque ou rentrer à domicile (avec ou sans un test fonctionnel selon la suspicion clinique). Chez les patients à bas risque pour des arythmies cardiaques (c’est-à-dire qui n’ont pas d’instabilité hémodynamique, qui n’ont pas fait d’arythmie majeure, n’ont pas de dysfonction ventriculaire gauche, n’ont pas eu un échec de revascularisation et n’ont pas de sténoses critiques dans d’autres segments coronariens, ou encore qui n’ont pas fait de complication de l’angioplastie), la durée du monitorage est recommandée jusqu’à 24 heures ou jusqu’à l’angioplastie (si faite dans les premières 24 heures). Les patients présentant une ou plusieurs des caractéristiques précédemment mentionnées devraient être mis sous monitoring pour plus de 24 heures.
Comme dans la version de 2011, le traitement antiagrégant double avec l’aspirine et un inhibiteur du P2Y12 est recommandé pour douze mois, en l’absence de contre-indication comme un risque élevé de saignement ou la nécessité d’une anticoagulation orale à long terme. Les inhibiteurs P2Y12 plus puissants, tels que le ticagrelor et le prasugrel, sont préférés au clopidogrel. Une double antiagrégation pour des périodes plus courtes (trois ou six mois) est possible chez des patients qui ont bénéficié de stents actifs mais qui sont à haut risque de saignement (classe IIb). En ce qui concerne l’administration d’inhibiteurs P2Y12 chez des patients pour lesquels un traitement invasif est prévu (prétraitement), les recommandations 2011 proposaient de les donner le plus rapidement possible, c’est-à-dire en pratique en préhospitalier ou aux urgences. Entre-temps, la seule étude randomisée qui a analysé la valeur d’un prétraitement avec inhibiteurs P2Y12 dans le NSTE-ACS (étude ACCOAST) a démontré qu’il n’y avait pas de bénéfice en termes de réduction des événements ischémiques et une augmentation des événements hémorragiques chez des patients qui avaient bénéficié d’un prétraitement de prasugrel en préhospitalier en comparaison à l’administration du même médicament au moment de l’angioplastie.4 Sur la base de ces données, l’utilisation du prasugrel n’est pas recommandée en prétraitement (classe III). Concernant le ticagrelor ou le clopidogrel, le timing optimal d’administration de ces médicaments chez les patients avec NSTE-ACS pour lesquels une stratégie invasive est prévue n’a pas été étudié de façon suffisante. Pour cette raison, les recommandations ESC ne donnent aucune directive en faveur ou contre le prétraitement avec ces deux agents. Concernant les patients pour lesquels une investigation invasive n’est pas prévue, les recommandations n’ont pas changé et l’administration d’un P2Y12, en plus de l’aspirine, est recommandée une fois le diagnostic du NSTE-ACS établi (dans ce cas, il faut préférer le ticagrelor au clopidogrel en l’absence de contre-indication ou de traitement anticoagulant au long cours).
En ce qui concerne la durée de la double antiagrégation, c’est-à-dire un traitement plus court ou plus long que douze mois après angioplastie, les avantages et inconvénients ont été bien décrits récemment dans une méta-analyse.5 Comparé à une stratégie de double antiagrégation de douze mois, un traitement plus court était associé à une réduction de saignement majeur (réduction relative du risque de 42 %), sans différence dans les taux d’infarctus du myocarde ou de mortalité cardiovasculaire. A l’opposé, une double antiagrégation plus longue, au-delà du traitement standard de douze mois, était associée à une augmentation du risque relatif de saignement de 62 %, une réduction du risque relatif des infarctus du myocarde de 47 % et pas de différence dans la mortalité cardiovasculaire. Ces données sont valables pour des patients traités par stent actif, surtout pour une maladie coronarienne stable, et les conclusions doivent être interprétées avec prudence pour les patients avec syndrome coronarien aigu étant donné le plus haut risque d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou de mortalité cardiovasculaire.
Une autre méta-analyse, qui a étudié l’utilisation d’une double antiagrégation à long terme chez des patients qui ont eu un infarctus du myocarde et qui inclut l’étude PEGASUS TIMI 54, a démontré qu’une double antiagrégation au-delà d’une année était associée à une réduction significative des événements ischémiques majeurs et de la mortalité cardiovasculaire (number needed to treat d’environ 90 et 300, respectivement), et une augmentation significative des saignements majeurs (number needed to harm d’environ 125), mais sans montrer de différence dans la mortalité de toutes causes.6 Sur la base de ces données, les directives ESC affirment qu’une double antiagrégation au-delà d’une année peut être considérée après une évaluation des risques ischémiques et de saignement des patients à une année (classe IIb). Vu la diminution des taux de thrombose avec l’avancée de la technologie des stents actifs, le bénéfice de la prolongation du traitement de double antiagrégation est la prévention d’événements cardiovasculaires secondaires non liés à la lésion traitée.
Les directives sur la prise en charge des patients avec syndrome coronarien aigu et fibrillation auriculaire sont résumées dans la figure 2. Pour des patients traités de façon conservative ou qui nécessitent un pontage, une combinaison avec un antiplaquettaire (aspirine ou clopidogrel) et un anticoagulant (antagoniste de la vitamine K (AVK) ou anticoagulant oral non antagoniste de la vitamine K (NOAC)) est proposée pour une année. Chez les patients qui nécessitent la pose de stent coronarien, la première étape est d’estimer le risque de saignement. Si le patient est à bas risque ou à risque intermédiaire de saignement (par exemple, score HAS-BLED 0-2), une triple thérapie pour six mois (aspirine, clopidogrel et AVK ou NOAC) est proposée, suivie par un seul antiplaquettaire plus l’anticoagulant pour un total de douze mois. Si le patient est à haut risque de saignement (par exemple, score HAS-BLED 3 ou plus), deux alternatives sont proposées par les directives ESC : 1) une triple thérapie pour un mois, suivie par un traitement d’un antiplaquettaire et de l’anticoagulant pendant une année, ou 2) commencer directement une double thérapie avec uniquement un antiplaquettaire et un anticoagulant. Après une année, un traitement anticoagulant seul est proposé comme stratégie de routine. Néanmoins, chez des patients considérés à haut risque ischémique (par exemple, qui ont déjà eu une thrombose de stent, ou qui ont un stent dans le tronc commun, ou encore multiples stents dans des segments coronariens proximaux, qui ont des traitements de bifurcation avec plusieurs stents, qui ont une maladie coronarienne diffuse, spécialement un patient diabétique), un antiplaquettaire en plus de l’anticoagulation peut être recommandé au-delà d’une année.
La sélection, la décision d’effectuer un traitement invasif ou conservateur du syndrome coronarien aigu et le timing de l’angiographie se basent sur la stratification du risque du patient. Les critères de la stratification du risque sont restés les mêmes qu’en 2011 mais ils ont maintenant été regroupés en quatre catégories (tableau 3).
En ce qui concerne le timing et la nécessité de transfert pour les centres qui ne disposent pas d’une salle de cathétérisme cardiaque, les recommandations européennes sont décrites dans la figure 3. L’impact d’un abord radial dans la prise en charge versus un abord fémoral a été détaillé dans ces directives. Dans l’étude MATRIX, chez 8404 patients avec syndrome coronarien aigu (sans ou avec sus-décalage du segment ST), l’abord radial a été associé à une réduction significative des deux critères d’observation primaire à 30 jours, c’est-à-dire la mortalité toutes causes confondues et l’infarctus du myocarde ou l’AVC (risque ratio (RR) : 0,85 ; intervalle de confiance à 95 % (IC 95 %) : 0,74-0,99 ; p = 0,0307) ainsi que la mortalité toutes causes, l’infarctus du myocarde, l’AVC ou les saignements classés BARC 3 à 5 (RR : 0,83 ; IC 95 % : 0,73-0,96 ; p = 0,0092).7 Une méta-analyse, qui inclut MATRIX, RIVAL et les autres études randomisées précédemment effectuées dans le syndrome coronarien aigu avec au total 19 000 patients, a montré que l’abord radial, en comparaison de l’abord fémoral, était associé à une réduction des saignements majeurs à 30 jours (RR : 0,58 ; IC 95 % : 0,46-0,72 ; p = < 0,0001), de la mortalité, des infarctus du myocarde ou des AVC (RR : 0,86 ; IC 95 % : 0,77-0,95 ; p = 0,0051) ; mortalité de toutes causes (RR : 0,72 ; IC 95 % : 0,6-0,88 ; p = 0,0011). Aucune différence dans le risque d’AVC n’a été observée.7 Basées sur ces données, les directives de l’ESC donnent une recommandation forte (classe I) pour un abord radial en cas d’angiographie coronarienne et d’angioplastie. En ce qui concerne le type de stent à utiliser, les directives recommandent les stents actifs de nouvelle génération (classe I). Pour la première fois, les directives donnent la possibilité d’utiliser des stents actifs (plutôt que des stents nus) aussi chez des patients à haut risque de saignement pour lesquels une double antiagrégation très courte (même 30 jours) est prévue (classe IIb).8,9
Le traitement de statines à haute dose est recommandé à long terme (classe I) en prévention secondaire. Pour les patients qui restent au-dessus de la cible de cholestérol LDL (≥ 1,8 mmol/l) malgré un traitement maximal toléré de statines, une association avec un médicament non statine devrait être envisagée (classe IIa).10 Au moment d’écrire ces directives, cette recommandation s’applique uniquement à l’ézétimibe, mais la porte est ouverte pour de nouvelles classes d’hypolipémiants, tels que les inhibiteurs de la PCSK9.
Pour la première fois, les directives européennes de cardiologie sont accompagnées par des manuscrits d’accompagnement. Ces documents incluent chacun une description de 40 cas cliniques sur le format d’une question-réponse et mettent en avant la prise en charge selon les directives. Le but de ces manuscrits est d’aider à l’application des directives dans la pratique clinique de tous les jours. Les trois manuscrits abordent le diagnostic et la stratification du risque, le traitement antithrombotique et la revascularisation coronarienne.11-13
Les directives concernant la prise en charge des patients avec NSTE-ACS évoluent rapidement. En utilisant des algorithmes basés sur les troponines ultrasensibles, le diagnostic de NSTEMI peut être posé de façon rapide et plus précise, permettant une prise en charge précoce. De plus, les patients pour lesquels un NSTEMI a été exclu peuvent être investigués rapidement pour des diagnostics alternatifs ou peuvent rentrer à domicile si approprié. Concernant le prétraitement avec les inhibiteurs P2Y12 chez des patients qui vont bénéficier d’une angiographie précoce, le prasugrel n’est pas recommandé et pour le ticagrelor ou le clopidogrel, aucune recommandation n’est disponible car ces médicaments n’ont pas été suffisamment étudiés pour cette indication. La durée du traitement de double antiagrégation standard reste de douze mois, mais des durées plus courtes ou plus longues peuvent être considérées chez des patients sélectionnés en se basant sur les risques de saignement et ischémiques. L’abord radial est recommandé comme traitement standard pour la prise en charge de patients avec syndrome coronarien aigu et les stents actifs de nouvelle génération sont le premier choix chez la grande majorité des patients.
Le Pr Roffi a bénéficié de fonds institutionnels de recherche par Boston Scientific, Abbott Vascular, Medtronic, Biotronik et Biosensor. Honoraires pour des présentations sur les guidelines Européennes par Astra Zeneca.
Pr Müller : honoraires pour des présentations par Novartis, BRAHMS GmbH, Roche Diagnostics, Cardiorentis et Abbott Laboratories et de fonds institutionnels de recherche par BRAHMS GmbH, Abbott Laboratories, Roche Diagnostics, Siemens, Singulex, BioMérieux SA, Sphingotec et Astra Zeneca.
Pr Valgimigli : fonds institutionnels de recherche par Medicine company, Terumo et Medtronic.
Pr Windecker : honoraires pour des présentations par Astra Zeneca, Eli Lilly, Bayer HealthCare, Abbott, Biosensors, Boston Scientific, Medtronic et Edwards Lifesciences et de fonds institutionnels de recherche par St Jude Medical, Biotronik, Abbott, Medtronic, Medicines Company, Johnson & Johnson, Edwards Lifesciences and Boston Scientific.
Le Dr Gencer ne déclare aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Un nouvel algorithme pour le diagnostic de l’infarctus du myocarde sans décalage du segment ST est recommandé sur la base de la mesure des troponines ultrasensibles à l’admission et à une heure d’intervalle
▪ Des recommandations permettent de guider le clinicien dans la gestion du traitement antiplaquettaire après infarctus du myocarde sans décalage du segment ST, particulièrement en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire
▪ L’abord radial doit être considéré comme supérieur à l’abord fémoral dans l’angioplastie coronarienne percutanée