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La susceptibilité croissante de la population suisse au virus de l'hépatite A doit nous encourager à utiliser les vaccins très efficaces à notre disposition pour les groupes à risque, spécialement les voyageurs. La durée de protection conférée est longue et les schémas de vaccination se simplifient. Pour l'hépatite B, les vaccins à disposition avec leurs divers dosages rendent la situation plus confuse. La possibilité de vacciner les adolescents entre 11 et 15 ans en deux injections est un gros avantage, de même pour le vaccin combinée A + B pour les enfants de 1 à 15 ans. Seul le vaccin quadrivalent contre la méningite à méningocoque couvre les voyageurs à risque pour l'Afrique et l'Arabie Saoudite, mais une immunité durable contre le sérogroupe C ne peut être obtenue qu'en utilisant d'abord le vaccin conjugué, puis le vaccin polysaccharidique ACWY.
L'épidémiologie mondiale de l'hépatite A n'a guère changé. Là où les mesures d'hygiène de l'eau sont défectueuses, l'infection est universelle et la prévalence des anticorps de 100% ; dans les pays les plus développés, comme la Suisse, la prévalence des anticorps est inférieure à 20% jusqu'à l'âge de 50 ans au moins. Ce n'est que chez les adultes âgés, nés avant 1945 que la prévalence s'élève à 50%. D'ici 25 ans, si les conditions d'hygiène se maintiennent telles quelles, la prévalence globale en Suisse ne devrait pas dépasser 20%. Ceci veut dire que 80% de la population sera sensible à l'infection. Ces dernières années, l'incidence annuelle des cas rapportés à l'OFSP a diminué à moins de 200 cas/an, en grande partie grâce aux mesures d'hygiène et de prévention prises dans la population des toxicomanes et en partie aussi probablement grâce à la vaccination des voyageurs (fig. 1). Une épidémie récente où 27 personnes ont été contaminées par une seule personne qui s'était infectée en Tunisie1 nous rappelle toutefois le risque potentiel que représentent les nombreux voyageurs suisses qui se rendent dans les pays de haute endémie et l'importance de les vacciner.
Dans le commerce en Suisse on dispose actuellement de deux vaccins (Havrix®, Epaxal®), alors qu'un troisième est enregistré mais n'est plus disponible (Vaqta®). Pour chacun de ces trois vaccins, les études ont montré qu'un intervalle supérieur aux 6-12 mois préconisés initialement entre la vaccination de base et le booster, ne diminuait en rien l'immunogénicité,2,3,4 voire même l'améliorait. Par conséquent, il n'y aucune urgence à effectuer un booster à six mois et on peut tout aussi bien attendre le prochain voyage. Aussi bien pour le vaccin virosomal (Epaxal®) que pour le vaccin inactivé (Havrix®), la durée de protection après booster est maintenant estimée à vingt ans au moins.5,6
L'épidémiologie de l'hépatite B en Suisse se caractérise également par une baisse régulière du nombre de cas (fig. 2), mais liée essentiellement à l'amélioration des mesures d'accompagnement des toxicomanes (seringues stériles). L'application des recommandations de vacciner les adolescents entre 11 et 15 ans laisse à désirer au niveau des cantons et ne joue aucun rôle (encore) sur la diminution du nombre de cas.
Trois vaccins sont disponibles en Suisse (Engerix®, GenHB-vax® et Heprecomb®). Pour l'instant seul le GenHB-vax® (dose adulte 10 mg) est enregistré pour la vaccination en deux doses des adolescents entre 11 et 15 ans, mais une étude est en cours pour évaluer l'Engerix® (20 mg) en deux doses. Le contenu antigénique différent de ces vaccins et les limites d'âge fixées rendent la situation un peu confuse. La figure 3 donne les détails de l'application de ces vaccins.
La protection après vaccination et booster est de longue durée et ne nécessite pas de booster ultérieur (sauf risque particulier). Seuls les enfants vaccinés très jeunes pourraient perdre leur immunité plus rapidement, selon une étude récente,7 mais cette donnée demande confirmation.
Deux nouveaux types de vaccins utilisant deux approches différentes sont en développement pour la vaccination des non-répondeurs (taux Ac HBs
Pour ce qui est du vaccin combiné hépatite A + B (Twinrix®), deux nouveautés sont à signaler. D'une part le Twinrix® junior (360) a été retiré du commerce, ce qui veut dire que les enfants vaccinés par une ou deux doses junior précédemment, recevront une dose adulte (Twinrix® 720) six mois après comme booster. D'autre part, les enfants entre 1 et 15 ans peuvent être vaccinés par deux doses de vaccin adulte (Twinrix® 720) à six mois d'intervalle.8
Si l'on a beaucoup entendu parler de la méningite à méningocoque en Gruyère, on oublie par contre que des épidémies bien plus importantes ont lieu chaque année en Afrique et qu'elles sont d'autant plus sévères qu'elles sont dues à un sérotype nouveau (W135) importé par les pèlerins de La Mecque. Quelques cas ont également été ramenés dans les pays industrialisés. Il existe un vaccin polysaccharidique quadrivalent efficace contre la souche en cause (Mencevax® ACWY), mais hors de prix pour les pays les plus concernés. C'est ce vaccin qu'il est indiqué d'administrer aux pèlerins qui partent de chez nous pour La Mecque (vaccination obligatoire) ou pour les personnes à risque (période d'épidémie ou séjour de plus d'un mois en zone endémique ou séjour de moins d'un mois en zone endémique mais avec contacts proches de la population en période sèche) qui vont dans la ceinture africaine de la méningite (fig. 4).
Le problème est que le vaccin polysaccharidique contenant le sérotype C induit une tolérance chez la personne vaccinée et compromet une vaccination future contre ce même sérotype. L'idéal serait de vacciner d'abord avec un vaccin conjugué contre le serotype C (Meningitec®, Menjugate®, NeisVac-C®) puis un à deux mois après avec le vaccin quadrivalent (polysaccharidique), ce qui est rarement faisable. Ce dernier n'est d'ailleurs pas utilisé chez les enfants de moins de deux ans en raison de sa faible immunogénicité.