Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06917.jsonl.gz/78

Nous poursuivons ici l'exposé de la nouvelle donne concernant les statines utilisées en prévention secondaire et plus précisément la pravastatine et la simvastatine qui ont à ce jour été les mieux étudiées pour lesquelles la revue mensuelle française Prescrire vient de faire une analyse de la bibliographie internationale (Médecine et Hygiène du 9 avril 2003). On sait que l'efficacité préventive de plusieurs statines avait été démontrée par différents essais comparatifs (infarctus du myocarde et angor). En prévention primaire, cette efficacité a été démontrée il y a plusieurs années déjà chez des personnes ayant souffert d'un infarctus du myocarde ou d'angor et présentant certaines caractéristiques anormales concernant les taux sanguins de LDL-cholestérol. Pour autant, ces essais ne disaient rien de l'efficacité des statines chez les coronariens ayant une LDL-cholestérolémie inférieure à 3,2 mmol/l (1,2 g/l), chez les diabétiques sans coronaropathie ni hypercholestérolémie. C'est dire tout l'intérêt des différentes études dont les résultats ont été rendus publics ces derniers temps.
Nous avons vu la semaine dernière ceux de l'étude multicentrique HPS conduite au Royaume-Uni entre 1994 et 1997 auprès d'un peu plus de 20 000 personnes âgées de 40 à 80 ans. «L'essai HPS a été conduit avec une méthodologie rigoureuse, chez des patients ayant une cholestérolémie totale supérieure à 3,5 mmol/l (1,35 g/l). Il a montré l'efficacité préventive cardiovasculaire de la simvastatine en cas de coronaropathie sans hypercholestérolémie, d'artériopathie des membres inférieurs après accident vasculaire ischémique et en cas de diabète sans signe de coronaropathie ; pour ces diabétiques, il ne permet cependant pas de cerner clairement le groupe de patients bénéficiaires du traitement, résument les membres de la rédaction de Prescrire. Dans les conditions de l'essai, le faible risque d'effet indésirable de la simvastatine est ainsi confirmé.»
L'autre grand essai multicentrique mené sur ce thème est celui dénommé ALLHAT-LLT. Il s'agit en fait d'une partie de l'essai ALLHAT, essai randomisé multicentrique organisé en Amérique du Nord par un organisme public de recherche et incluant des hypertendus âgés de plus de 55 ans. L'essai ALLHAT-LLT a concerné, de 1994 à 1998 un peu plus de 10 000 personnes âgées en moyenne de 66 ans (14% avaient une coronaropathie et 35% un diabète de type 2). La pression artérielle sous traitement antihypertenseur était en moyenne de 143/84 mmHg.
En pratique, les participants ont été répartis par tirage au sort en deux groupes : dans l'un, ils prenaient de la pravastatine à la dose quotidienne de 40 mg ; dans l'autre, seuls les «soins usuels» (traitement anticholestérolémiant en tant que besoin) étaient dispensés. Les deux groupes reçurent les mêmes conseils diététiques. Au total, le suivi moyen fut de près de cinq ans et 91% des survivants purent être examinés au terme de l'essai. Il est à noter que dans le groupe statine 80% des participants prenaient alors toujours ce traitement. La différence observée de LDL-cholestérolémie entre les participants des deux groupes était de 0,62 mmol/l (0,24 g/l).
«Il n'y a pas eu de différence significative entre les deux groupes pour la mortalité totale (principal critère de jugement) résume Prescrire. Et il n'est pas apparu de différence statistiquement significative entre les deux groupes pour les autres critères de jugement : mortalité par cancer, incidence globale des décès par coronaropathie et des infarctus du myocarde (second critère de jugement), incidence des accidents vasculaires cérébraux ou des insuffisances cardiaques ayant nécessité une hospitalisation.»
A quoi attribuer une telle différence entre ces deux grands essais ? «Les raisons en restent discutées, estiment les membres de la rédaction de Prescrire. La méthode de l'essai (sans double aveugle, comparaison versus "soins usuels") est moins rigoureuse que celle d'un essai versus placebo ; elle peut aboutir à sous-estimer les effets du traitement : ce que suggère la baisse de cholestérolémie observée sous traitement, plus faible dans l'essai ALLHAT-LLT que dans les autres essais étudiant la pravastatine. Mais cette méthode se rapproche mieux des conditions habituelles d'utilisation des traitements que les essais versus placebo. Le nombre des perdus de vue empêche une analyse rigoureuse de l'effet sur l'incidence totale des accidents coronariens. Une autre explication possible de cet échec tient à la population étudiée où les coronaropathies n'ont été responsables que d'une minorité de décès. En somme, dans cet essai, la pravastatine n'a pas modifié la mortalité chez des hypertendus traités n'ayant le plus souvent ni hypercholestérolémie importante ni signe de coronaropathie.»