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Cette étude brésilienne, randomisée contrôlée en simple aveugle,1 a étudié les effets de la restriction hydrosodée (respectivement 800 ml et 800 mg/jour pendant sept jours) versus aucune restriction, chez des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque. Les 75 patients inclus (813 éligibles) avaient une fraction d’éjection < 45% et peu de comorbidités (insuffisance rénale maximale de stade IIIb, pas de trouble cognitif, pas de choc cardiogène). Après trois jours, il n’y avait pas de différence significative dans la stabilité clinique (perte de poids moyenne, congestion) (p = 0,82) ni sur le taux de réadmissions à 30 jours (p = 0,41). En revanche, l’augmentation de la soif était significativement plus élevée dans le groupe intervention (p = 0,01). Cette étude bien conduite nous incite à arrêter une pratique encore largement répandue dont l’efficacité était déjà controversée.
Dans cette étude 2 randomisée de phase II, la sécurité et la pharmacocinétique du dabigatran ont été évaluées chez des patients porteurs de valves cardiaques mécaniques. Les patients étaient traités soit par dabigatran, soit par warfarine. Après l’inclusion de 252 patients, dont la majorité (79%) avait commencé le traitement anticoagulant dans les sept jours suivant la chirurgie valvulaire, l’étude a été interrompue prématurément en raison d’un excédent d’événements thromboemboliques et hémorragiques sous dabigatran. Cinq pour cent d’AVC et 4% d’hémorragies majeures sont survenus sous dabigatran comparés à 0 et 2%, respectivement, sous warfarine. Par son action ciblée sur la thrombine, le dabigatran semble ne pas contrôler efficacement l’activité thrombogène à la surface valvulaire. Ce qui n’est pas le cas des antivitamines K, capables d’agir à différents niveaux de la cascade de la coagulation. Les principales agences de contrôle des médicaments ont donc émis des recommandations contre l’utilisation du dabigatran dans cette indication. Cette étude suggère, une fois de plus, que le passage d’une anticoagulation classique aux nouveaux anticoagulants oraux, bien que très attractive, nécessite un apprentissage et une mise à jour continuelle des indications et limitations de ces molécules.
Une étude randomisée monocentrique 3 a comparé une stratégie de transfusion restrictive (seuil de transfusion < 70 g d’hémoglobine) à une stratégie libérale (< 90 g d’hémoglobine) dans une population adulte avec une hémorragie digestive haute aiguë objectivée par le personnel (hématémèse, aspiration digestive sanglante, méléna). Des 1610 patients recensés initialement, 889 (55%) ont été inclus et randomisés sur la base de nombreux critères d’exclusion. L’issue primaire, définie comme la mortalité globale à 45 jours, montre un taux de 5% dans le bras restrictif comparé à 9% dans le bras standard (HR : 0,55 ; IC 95% : 0,33-0,92 ; p < 0,02). Les patients du bras restrictif ont présenté moins de complications intrahospitalières et une diminution significative du risque de récidive hémorragique (10% vs 16% ; p = 0,01). Vu le nombre de critères d’exclusion, les résultats sont difficilement généralisables. Au-delà de la réduction de la mortalité, la stratégie restrictive de transfusion a permis d’économiser 1000 culots érythrocytaires par rapport à la stratégie libérale. Les implications économiques et communautaires sont évidentes. Une utilisation plus rationnelle des transfusions sanguines et une meilleure stratification des patients à risque devraient ainsi être envisagées dans nos services.
Les connaissances sur le devenir à long terme des patients gériatriques survivant à un arrêt cardiaque à l’hôpital sont limitées. Chan et coll. ont évalué rétrospectivement,4 chez 6972 individus de ≥ 65 ans ayant survécu à un arrêt cardiaque intrahospitalier, les facteurs prédictifs des taux de survie et de réhospitalisation à un an. Une année après la sortie de l’hôpital, 58,5% des patients étaient en vie et 34,4% n’avaient pas été réadmis à l’hôpital. Il existe une corrélation inverse entre le taux de mortalité et de réadmission d’une part, et les scores de performances neurologiques initiales d’autre part. Le sexe féminin et une origine afro-américaine sont associés à une augmentation du risque de réadmission. En revanche, l’âge a un impact défavorable uniquement sur la survie (qui est tout de même de 49,7% chez les ≥ 85 ans), mais pas sur le risque de réhospitalisation. Cette étude présente quelques limitations, notamment au niveau du recueil d’informations sur les performances neurologiques et la qualité de vie à la sortie de l’hôpital. Cependant, au vu d’un taux de survie de presque 60% à un an, l’étude suggère que l’âge seul ne devrait pas constituer le principal facteur à prendre en considération lors du choix de l’attitude en cas de réanimation.
La présence d’un proche pendant la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) est controversée car elle est source potentielle de stress tant pour le proche lui-même que pour le personnel soignant.
Une étude française multicentrique prospective et randomisée,5 menée auprès de quinze équipes de SAMU, s’est intéressée au risque pour les membres de la famille de développer un syndrome de stress post-traumatique (SSPT) lorsqu’ils assistent à la RCP d’un de leurs proches, au stress induit sur l’équipe soignante par leur présence, et au nombre de plaintes légales que cette attitude peut engendrer. Elle a comparé une attitude «ouverte sans directive» (groupe contrôle) à l’option d’offrir systématiquement à un membre de la famille la possibilité d’assister à la RCP. Sur les 570 familles inclues, 79% de celles du groupe intervention ont décidé d’être présentes pendant la RCP. Parmi celles-ci, seuls 3% ont regretté de l’avoir été. Parmi les 21% qui n’ont pas été présents, 12% ont regretté de ne pas l’avoir été.
Nonante jours après une RCP, la fréquence de SSPT était plus élevée dans le groupe contrôle et chez les individus qui n’avaient pas assisté à la RCP comparés aux familles qui y avaient assisté (OR : 1,7 ; IC 95% : 1,2-2,5 ; p = 0,004). La présence de la famille n’a eu aucune influence sur la pratique de la RCP (nombre de chocs, durée, médicaments administrés), son taux de succès, le stress des soignants et le nombre de plaintes légales. Bien que ces résultats proviennent d’une étude conduite en extrahospitalier, nous pouvons penser qu’ils sont extrapolables en intrahospitalier et devraient nous inciter à proposer aux familles d’être présentes lors de toute RCP.
L’oxygénothérapie et les opiacés sont utilisés en soins palliatifs pour le confort du patient lors de dyspnée en phase terminale d’un cancer. Cette étude multicentrique randomisée 6 s’est intéressée aux potentiels bénéfices de la ventilation non invasive (VNI) à but palliatif. 200 patients avec une insuffisance respiratoire d’origine néoplasique ont été randomisés pour recevoir une oxygénothérapie seule ou associée à de la VNI selon tolérance. L’issue primaire était l’amélioration de la dyspnée et la dose d’opiacés reçue sur 48 heures. La dyspnée, quantifiée via l’échelle de Borg, a significativement diminué, de 0,58 pt, avec l’utilisation de la VNI (p = 0,0012) et la dose de morphine a été réduite de moitié (p < 0,05), avec un bénéfice plus marqué de la VNI pour les patients hypercapniques. Il y a peu de possibilités d’améliorer la prise en charge d’une dyspnée terminale, hormis l’utilisation des opiacés. Cette étude, effectuée sur un petit nombre de patients dans des soins intensifs ou intermédiaires avec un personnel habitué à dispenser de la VNI, montre que cette dernière pourrait apporter une aide supplémentaire. Sur le plan pratique néanmoins, ceci nécessiterait la mise en place d’unités spécialisées.
Les recommandations de la Surviving Sepsis Campaign (SSC) proposent de considérer l’hydrocortisone intraveineuse chez les patients en choc septique avec mauvaise réponse au remplissage et aux vasopresseurs. Une analyse rétrospective de la base de données SSC 7 a regroupé 17 847 patients en choc septique, une moitié ayant reçu des corticoïdes à faibles doses, l’autre moitié pas. La mortalité intra-hospitalière (41% contre 35%) et la mortalité intrahospitalière ajustée (OR : 1,18 ; p < 0,001) ont été plus élevées dans le groupe corticoïdes. Cette différence a persisté lors de l’administration précoce (l 8 heures) de corticoïdes (OR : 1,23 ; p < 0,001) et après analyse de sous-groupes : patients en ventilation mécanique (OR : 1,23 ; p < 0,001) et patients avec défaillance multi-organique (OR : 1,16 ; p = 0,001). A noter d’importantes limitations : design observationnel, non-ajustement pour les patients déjà sous stéroïdes, non-ajustement par rapport à leurs comorbidités, absence de protocole de validation des données.
Néanmoins, cette analyse a conclu à une mortalité intra-hospitalière augmentée lors d’administration de corticoïdes dans le choc septique. Devant ces données, est-il encore justifié d’appliquer les recommandations de la SSC ?
L’efficacité du tiotropium dans le traitement de l’asthme est encore mal connue.
Kerstjens et coll. rapportent deux études 8 randomisées multicentriques répliquées, contrôlées en double aveugle, avec 912 patients asthmatiques présentant une obstruction sévère (FEV1 ≤ 80%) malgré un traitement par corticostéroïde inhalé (CSI) et β2-mimétique à longue durée d’action (LABA). Les effets du tiotropium inhalé (5 μg 1 x/jour) ajouté au traitement standard (CSI+LABA) à dose usuelle ont été suivis sur 48 semaines. Comparé au placebo, le tiotropium a diminué de 21% le risque d’exacerbation sévère. Un léger effet bronchodilatateur sur 24 heures a également été mesuré avec, dans les deux études, une augmentation de la FEV1 mesurée trois heures après administration (86 ml et 154 ml à 24 semaines, p = 0,01) et une augmentation de la FEV1 basale (prédose) (88 ml et 111 ml, p < 0,001). Un effet bénéfique supplémentaire du tiotropium dans la prise en charge des patients avec asthme sévère semble confirmé mais doit encore être vérifié chez les patients porteurs de maladies cardiaques, exclus de cette étude.
L’augmentation de l’incidence et l’émergence de nouvelles souches résistantes font de l’infection à C. difficile un challenge thérapeutique majeur pour le clinicien avec un taux élevé d’infections récurrentes.
Une étude, prospective randomisée contrôlée,9 a comparé l’efficacité de l’infusion de selles de donneurs sains par sonde naso-jéjunale après un court traitement de vancomycine (500 mg 4 x/jour PO durant quatre jours suivis d’un lavage intestinal) à un régime standard de vancomycine (500 mg 4 x/jour PO pour quatorze jours) associé ou non à un lavage intestinal dans le traitement des infections récurrentes à C. Difficile. L’issue primaire était la résolution des diarrhées sans récidive à dix semaines. Le haut taux de guérison dans le groupe infusion de selles (81% après la première infusion et 94% au total comparés à 31 et 23% dans les deux groupes contrôles ; p < 0,01 et p < 0,001 respectivement) a conduit à un arrêt précoce de l’étude.
Bien que la taille de l’échantillon soit limitée, ces résultats sont largement supérieurs à ceux de la thérapie conventionnelle et doivent faire considérer cette alternative thérapeutique après échec d’une antibiothérapie standard. On peut comprendre cependant une certaine réticence des patients et du corps médical en l’absence de protocole établi.
L’efficacité du traitement de l’insuffisance cardiaque par antagoniste de l’aldostérone sur la mortalité et le taux de réadmissions a été démontrée par plusieurs études cliniques randomisées. Mais qu’en est-il de son efficacité et de sa sécurité en pratique clinique ? Hernandez et coll. ont mené une étude prospective10 sur 5887 patients de ≥ 65 ans avec insuffisance cardiaque, comparant un groupe traité (n = 1070) et un groupe non traité (n = 4817) par antagoniste de l’aldostérone. Etonnamment, le taux de mortalité à trois ans était similaire dans les deux groupes. Le nombre de réadmissions pour insuffisance cardiaque était moindre dans le groupe traité (37,8% vs 44,9%, p < 0,001). Le nombre d’hospitalisations pour hyperkaliémie a été plus élevé dans le groupe traité, particulièrement les 30 premiers jours (HR : 2,54 ; IC 95% : 1,51-4,29 ; p < 0,001) mais aussi à un an (HR : 1,50 ; IC 95% : 1,23-1,84 ; p < 0,001). En ne montrant aucun bénéfice sur la mortalité, cette étude observationnelle pondère les résultats des études cliniques randomisées sur l’efficacité des antagonistes de l’aldostérone pour le traitement de l’insuffisance cardiaque. Cependant, la diminution des réadmissions pour décompensation cardiaque nous incite à poursuivre son utilisation avec un suivi plus strict des patients mis au bénéfice d’un tel traitement.
En 2011, une étude, randomisée multicentrique, avait démontré que le dépistage précoce par CT hélicoïdal à faible dose (CT) diminuait de 20% la mortalité par cancer pulmonaire (CP) chez les fumeurs comparé au dépistage par radiographie standard (RS).11 En 2013, des analyses supplémentaires de ces données montrent que le CT est effectivement supérieur à la RS pour détecter un CP à un stade plus précoce, avec une sensibilité de 93,8 et de 73,5%, respectivement.12,13 La spécificité du dépistage par CT est cependant inférieure à celle de la RS, D’où des efforts, à partir d’une cohorte observationnelle de 2500 participants et incluant différents paramètres cliniques et radiologiques, pour développer un modèle prédictif afin de mieux définir quels nodules pulmonaires sont à risque d’être malins (www. brocku.ca/lung-cancer-risk-calculator).14 Bien qu’impression-nantes, ces études comportent plusieurs biais potentiels : 1) l’adhérence des sujets était plus élevée parmi ceux inclus dans le bras CT ; 2) les participants avec un résultat «positif» au CT bénéficiaient de plus de procédures diagnostiques que ceux ayant eu une RS et 3) le rapport coût-efficacité de cette approche CT n’est pas encore évalué précisément. Dès lors, trop d’incertitudes subsistent actuellement pour proposer un dépistage de CP par CT chez les fumeurs. Des guidelines sont actuellement en préparation pour mieux diriger l’utilisation de cette nouvelle stratégie diagnostique.
Le transfert d’un patient entre différents services ainsi que sa sortie de l’hôpital représentent des étapes clés, sujettes à des défaillances dans la transmission d’informations, se traduisant par des risques pour sa sécurité. La qualité de la transmission des informations médicales lors du transfert de patients est analysée rétrospectivement sur cinq ans dans un système australien de déclaration des erreurs médicales.15 Les 459 événements identifiés sont analysés selon différentes catégories. Dans une analyse de la qualité des données, les erreurs plus communes sont le transfert de patients sans transmission de données (29% des cas), avec données incomplètes sur leur état clinique (19%) ou sur la suite de la prise en charge (14%). Dans une analyse d’interprétation des données, les erreurs les plus fréquentes incluent des transmissions jugées insuffisantes par le receveur (36%), des divergences sur l’état clinique du patient entre donneur et receveur (26%) ou une disparité entre la documentation écrite et une éventuelle transmission orale de l’information (24%). La transmission d’informations erronées (9%) est moins fréquente que l’absence d’informations lors du transfert (46%). Ces résultats montrent la nécessité d’établir et de valider des instruments de transmission standardisés afin de limiter le risque d’omission et de communication erronée des informations médicales des patients. Des études sont en cours, y compris au CHUV, pour mieux comprendre l’origine de ces erreurs et améliorer nos performances lors du transfert du patient.
Une autre étude australienne, monocentrique rétrospective, s’est intéressée au suivi des examens de laboratoire ordonnés le dernier jour d’hospitalisation.16 Sur les 44 953 examens de laboratoire inclus, 21,3% n’avaient pas été revus le jour de la sortie versus 1,8% des tests ordonnés les jours précédents (p < 0,001). Cette différence persistait à deux mois (9,2% vs 1% des examens non revus, respectivement ; p < 0,001). Les examens ordonnés le jour de la sortie représentaient 68% des résultats anormaux non revus à deux mois. Le taux de révision des examens de laboratoire augmente en fonction du nombre de jours à disposition pour le faire. Compte tenu de ces résultats, des protocoles devraient être établis pour que les examens des patients sortis soient systématiquement revus.
La vitamine D joue un rôle central dans l’homéostasie calcique avec un impact favorable sur la diminution du risque de chute et de fracture. Toutefois, le taux optimal de 25-hydroxy-vitamine D (25OHD) reste source de débat. Une récente revue de la littérature17 fait le point sur ce débat et discute les autres possibles effets bénéfiques systémiques de cette vitamine. Il apparaît que la valeur optimale de 25OHD se situerait à 20 ng/ml, une valeur bien inférieure aux recommandations actuelles de 30 ng/ml. En effet : une élévation de la parathormone (PTH), excellent marqueur du taux idéal de 25OHD, a été observée en moyenne pour des taux de 25OHD inférieurs à 20 ng/ml ; au-delà de 15 à 28 ng/ml, le taux de 1,25 hydroxyvitamine D, responsable de l’absorption intestinale du calcium, n’augmente plus ; une corrélation est observée entre altération à la densitométrie osseuse pour une 25OHD en dessous de 20 ng/ml.
Une supplémentation en vitamine D diminue les risques de chute. Par contre, il a été montré que la supplémentation en vitamine D seule ne diminue pas le risque de fractures. C’est seulement en combinant 800 U de vitamine D à une substitution calcique quotidienne de 1200 mg que le risque fracturaire diminue. Une supplémentation quotidienne semble plus efficace qu’une substitution annuelle ou mensuelle. Finalement, contrairement à des études épidémiologiques, aucune étude interventionnelle n’a pu à ce jour montrer qu’une augmentation du taux de 25OHD a un impact favorable sur les vertus cardiovasculaires, antitumorales ou encore immunitaires prêtées à la vitamine D.
> Cardiologie
La restriction hydrosodée n’apporte pas de bénéfice dans la prise en charge des décompensations cardiaques et devrait être abandonnée
> Hématologie
Le dabigatran est contre-indiqué chez les porteurs de valves cardiaques mécaniques. Le passage d’une anticoagulation classique aux nouveaux anticoagulants oraux nécessite un apprentissage et une mise à jour continuelle des indications et limitations de ces molécules
> Gastroentérologie
Une utilisation plus rationnelle des transfusions sanguines et une meilleure stratification des patients à risque devraient ainsi être envisagées dans nos services car une stratégie libérale n’a pas montré de bénéfice
> Gériatrie
L’âge ne devrait pas constituer le principal facteur à prendre en considération lors du choix de l’attitude en cas de réanimation
> Urgences
Au vu de la diminution du risque de syndrome de stress posttraumatique et en l’absence de répercussion sur la pratique de la réanimation, nous devrions proposer systématiquement aux familles d’être présentes lors de la réanimation cardio-pulmonaire de leur proche
> Soins palliatifs
La ventilation non invasive pourrait apporter une aide supplémentaire dans la prise en charge de la dyspnée en soins palliatifs, ceci nécessiterait cependant la mise en place d’unités spécialisées
> Soins intensifs
La mortalité intrahospitalière augmente lors de l’administration de corticoïdes dans le choc septique. Les recommandations de la Surviving Sepsis Campaign devraient par conséquent être remises en question
> Immuno-allergologie
Un effet bénéfique supplémentaire du tiotropium dans la prise en charge des patients avec asthme sévère semble confirmé mais doit encore être vérifié chez les patients porteurs de maladies cardiaques
> Maladies infectieuses
L’infusion fécale devrait être considérée comme une alternative après échec d’une antibiothérapie standard dans le traitement des colites à Clostridium difficile
> Néphrologie
Les antagonistes de l’aldostérone ne réduisent pas la mortalité de l’insuffisance cardiaque dans la pratique courante, mais la diminution du taux de réadmissions nous incite à poursuivre leur utilisation
> Pneumologie
Trop d’incertitudes subsistent actuellement pour proposer un dépistage systématique de cancer pulmonaire par CT chez les fumeurs. Des guidelines sont actuellement en préparation pour mieux diriger l’utilisation de cette nouvelle stratégie diagnostique
> Sécurité des patients
Il est nécessaire d’établir et de valider des instruments de transmission standardisés afin de limiter le risque d’omission et de communication erronée des informations médicales lors du transfert des patients. De plus, des protocoles devraient être établis pour que les examens des patients sortis soient systématiquement revus
> Endocrinologie
Une supplémentation en vitamine D diminue les risques de chute. Pour autant qu’elle soit associée à une substitution calcique, elle diminue également les risques de fracture. En revanche, aucun impact favorable n’a pu être démontré sur les vertus cardiovasculaires, antitumorales ou encore immunitaires