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Telefonsupport für Angehörige von Patienten mit Schlaganfall
Eine randomisierte Studie mit Betreuungspersonen in den USA.

Titel
Telephone intervention with family caregivers of stroke survivors after rehabilitation.
Autoren
Grant JS, Elliott TR, Weaver M, Bartolucci AA, Newman Giger J.
Quelle
Stroke, 2002;33:2060-2065
Abstract
Fragestellung
Kann eine kontinuierliche, systematische telefonische Unterstützung für Angehörige von Patienten mit Schlaganfall zu einer Verbesserung der Problemlösungsstrategien für soziale Probleme im Alltag führen und eine Verbesserung des Wohlbefindens der Angehörigen bewirken?
Hintergrund
Jährlich erleiden ca. 750'000 US-Amerikaner und 10'000 Schweizer einen Schlaganfall. Die Hälfte davon weist trotz Spitalaufenthalt und Rehabilitation neurologische Restdefizite auf, die eine Betreuung durch Angehörige benötigt. Die Angehörigen unterstützen Patienten im Alltag und kümmern sich um die kognitiven sowie emotionalen Schwierigkeiten und müssen mit deren Persönlichkeitsveränderungen umgehen. Das Wohlbefinden der Angehörigen ist wichtig in der Betreuung des Patienten, weil eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Betreuenden einerseits einen negativen Einfluss auf den Zustand des Patienten haben kann und andererseits die Rehabilitation zu Hause frühzeitig abgebrochen wird. Viele Schlaganfallpatienten müssen aufgrund einer «burn-out»-Situation der Angehörigen in ein Pflegeheim überwiesen werden und nicht primär aufgrund einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Patienten.
Diese Studie untersucht die Effizienz der kontinuierlichen, systematischen telefonischen Beratung für die Angehörigen zur Verbesserung von Problemlösungsstrategien für soziale Probleme.
Methoden
Studiendesign
- Prospektive, randomisierte Studie. 3 Gruppen:
Kontrollgruppe
- Interventionsgruppe mit simulierter telefonischer Beratung
- Interventionsgruppe mit kontinuierlicher, systematischer telefonischer Beratung
Setting
University of Alabama School of Nursing and Departments of Physical Medicine, Rehabilitation and Biostatistics, Birmingham, USA, öffentliche und private Rehabilitationskliniken im Südosten der USA.
Einschlusskriterien
Patienten
- Schlaganfallpatient mind. 35 Jahre alt mit erstmaligem oder wiederholtem, ischämischem Hirninfarkt infolge eines Thrombus oder Embolus
- Mässige neurologische Defizite mit FIM (Functional Independence Measure = Skala zur Messung von funktionellen, neurologischen Defiziten), Score von 36-96
Pflegende
- Nächste Familienangehörige, wohnhaft innerhalb 100 km Radius vom Studienspital
- Blutsverwandte (Tochter, Schwiegertochter) oder Ehepartner
- Unbezahlte Arbeit von mind. 6 Stunden Pflege pro Tag
- Mind. 18 Jahre alt
- Englischsprechend, Telefonbedienung möglich, telefonische Erreichbarkeit gewährleistet
- Einverständnis zur Randomisierung
Ausschlusskriterien
- Patienten: Hämorrhagischer Schlaganfall
- Patienten und Pflegende: Ausgeprägte psychiatrische Probleme (z.B. DSM-IV Schizophrenie, Alkoholismus, Demenz)
Intervention
Kontrollgruppe 1
Instruktionen der Angehörigen bei Austritt des Patienten durch das Klinikpersonal (Pflege, Bewegung, Sprache, Beschäftigung)
Interventionsgruppen
- Gruppe 2: Instruktionen der Angehörigen bei Austritt des Patienten durch das Klinikpersonal und simulierte telefonische Beratung
- Gruppe 3: Instruktionen der Angehörigen bei Austritt des Patienten durch das Klinikpersonal und kontinuierliche, systematische telefonische Beratung durch eine speziell geschulte Krankenschwester
Endpunkte
- Allgemeiner Gesundheitszustand des Angehörigen (gemäss «Medical Outcomes Study Short Form Health Survey» SF-36: Messung von 8 Punkten: physische Leistungsfähigkeit, Rolleneinschränkung wegen körperlichen Problemen, Körperschmerzen, allgem. Gesundheitszustand, Vitalität, soziale Kontakte, emotionale Probleme und geistige Gesundheit
- Fertigkeiten des Angehörigen für Problemlösungsstrategien bei sozialen Problemen im Alltag (gemäss Version 6 des «Social Problem-Solving Inventory»: 52 Fragen vom Likert-Typ)
- Depressive Veränderungen des Angehörigen (gemäss «Center for Epidemiological Studies Depression Scale» CES-D: 20 Fragen vom Likert-Typ)
- Zufriedenheit des Angehörigen gegenüber Dienstleistungsanbieter im Gesundheitswesen (gemäss «Client Satisfactory Questionnaire»:
8 Fragen)
- Pflegebereitschaft (gemäss «Preparedness for Caregiving Scale»: 5 Fragen vom Likert-Typ)
- Schweregradeinschätzung der Last (gemäss «Caregiving Burden Scale»: 14 Fragen zur Wahrnehmung der Intensität der Pflege)
Auswertung der Fragebogen während der Hospitalisation, bei 5 und 9 Wochen nach Austritt und nach Abschluss der Intervention 13 Wochen nach Austritt.
Beobachtungsdauer
13 Wochen.
Resultate
Patienten
Während einer Zeitspanne von 18 Monaten wurden von 87 möglichen Angehörige/Patienten-Paaren 74 Fälle (85%) eingeschlossen. 11 Fälle konnten nicht vollständig ausgewertet werden infolge Tod des Patienten oder Ausfall des Angehörigen. Dies entspricht einer Drop-out Rate von 15%.
Interventionen
Interventionsgruppe 2
Simulierte Anrufe: Gemäss Protokoll wurden Fragen gestellt zu Dienstleistungen, die der Patient erhalten hat. Art der Dienstleistungen, Dauer und Frequenz der Dienstleistungen, Grund für Kontaktaufnahme des entsprechenden Dienstleistungsanbieters wurden festgehalten.
Interventionsgruppe 3
Einmalige Heimvisite durch geschulte Krankenschwester und nachfolgende Interventionsgespräche gemäss «Social problem-solving telephone partnership»: Telefonpartnerschaft zur Identifikation und Definition des Problems, Bedarfsanalyse und Auflistung möglicher Lösungen zum Problem, Auswahl und Austestung der besten Lösungsmöglichkeit mit Evaluation des Resultates. Wöchentliche Telefongespräche im 1. Monat nach Austritt, danach alle 2 Wochen bis zur 12. Woche nach Entlassung.
Gruppenvergleich der Endpunkte
Die Messwerte nach 4-5, 8-9 und 13 Wochen wurden innerhalb der jeweiligen Gruppe miteinander verglichen und die Veränderungen in Verlauf der Zeit berechnet. In der Interventionsgruppe 2 (simulierte Anrufe) konnten in keiner der Surrogatvariablen über die Zeit eine signifikante (p < 0.05) Veränderungen festgestellt werden.
In der variablen «Allgem. Gesundheitszustand des Angehörigen» kam es in keiner Gruppe innerhalb der 3 Monate zu einer signifikanten Veränderung. Angehörige in der Interventionsgruppe 3 zeigten eine statistisch signifikante Verbesserung bezüglich der Variablen «Vitalität», «geistige Gesundheit» und «Rolleneinschränkung im Zusammenhang mit emotionalen Problemen». Die Kontrollgruppe zeigte eine Abnahme bei der Variable «geistige Gesundheit». Bezüglich Problemlösungsstrategien zeigte die Interventionsgruppe 3 signifikant bessere «Fertigkeiten mit rationelleren Strategien» und weniger «negativen Problemorientierungen» bzw. weniger «Impulsivität» und «Nachlässigkeit». Die Interventionsgruppe 3 zeigte signifikant bessere «Pflegebereitschaft» und weniger «Depressionen» im Vergleich zu den beiden anderen Studiengruppen.
Die Variable «Last der Pflege» zeigte keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Die «Zufriedenheit mit den Dienstleistungsstellen im Gesundheitswesen» sank in der Kontrollgruppe.
Diskussion durch die Autoren
Die Angehörigen der Interventionsgruppe 3 mit telephonischer Betreuung hatten im Vergleich mit der Gruppe 2 (simulierte Anrufe) und der Kontrollgruppe bessere Problemlösungsfertigkeiten, eine erhöhte Pflegebereitschaft, weniger Depressionen und weniger emotionale Probleme. Ausserdem fühlten sie sich vitaler, besser im sozialen Netz integriert und geistig gesünder. Die Last wurde in allen Gruppen gleichermassen wahrgenommen. In der Interventionsgruppe 3 wurden aber weniger negative Gefühle geäussert. Möglicherweise hilft die telephonische Beratung, mit der Last besser umzugehen. Sie wird besser im Alltag integriert und die Angehörigen fühlen sich weniger depressiv, vitaler und haben eine Verbesserung im psychologischen Wohlbefinden. Die vorangegangene persönliche Kontaktaufnahme der Krankenschwester hilft möglicherweise, dass im Telephongespräch die Probleme besser angegangen werden können. Telephonische Kontakte können flexibel gestaltet werden und können somit zum optimalen Zeitpunkt durchgeführt werden. Bei Auftreten eines akuten Problems kann darauf fokussiert werden und die Problemlösungsstrategien können problemorientiert erarbeitet werden.
Möglicherweise hat die telephonische Intervention auch einen positiven Effekt auf den Schlaganfallpatienten. Dies wurde in dieser Studie aber nicht untersucht.
Interventionsprogramme zur Begleitung von Angehörigen, die Patienten zu Hause pflegen, sollten entwickelt werden, um bei Pflegeprobleme Unterstützung zu bieten. Die Beratung mittels kontinuierlicher, systematischer Telefonpartnerschaft zur Lösung von sozialen Problemen könnte eine sinnvolle Intervention für Pflegende von Schlaganfallpatienten sein.
Zusammenfassender Kommentar
Interessanter Studienansatz basierend auf einem psychotherapeutischen Ansatz, bei welchem man davon ausgeht, dass durch eine Verbesserung von Problemlösungsfertigkeiten (Strategien) in sozialen Zusammenhängen, eine Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustandes bewirkt werden kann. Von 87 möglichen Angehörigen/Patienten-Paaren wurden 74 in die Studie eingeschlossen. Bei einer Drop-out Rate von 15% mit Randomisierung in 3 Gruppe war die Fallzahl pro Gruppe klein, womit Störfaktoren nicht ganz ausgeschlossen werden können. Die Intervention wurde von einer einzigen Person durchgeführt, die Übertragbarkeit auf andere Institutionen ist damit beschränkt. Die zeitliche Beobachtungsdauer ist mit 13 Wochen kurz, Langzeiteffekte wurden nicht untersucht. Insbesondere bleibt offen, welche Wirkungen die Studie auf die Schlaganfallpatienten hat und ob eine Hospitalisation verhindert bzw. hinausgeschoben werden kann. Eine weiterführende Studie mit Kosten-Nutzen-Analyse wäre sinnvoll, weil die Intervention kostengünstig ist und durch eine Verlängerung der Pflege zu Hause Kosteneinsparungen möglich wären.
Besprechung von Dr. med. Gianna Di Cienzo und Dr. med. Serge Reichlin, Medgate, Basel
Stroke, 2002;33:2060-2065 - J. S. Grant et al
18.02.2004 - dde