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L'infertilité est un domaine fascinant qui illustre les interactions multiples et complexes qui existent entre médecine de la reproduction et sexualité.Il existe des troubles sexuels qui peuvent jouer un rôle dans la fertilité et, dans certains cas, peuvent même expliquer l'absence de grossesse. En procréation médicalement assistée (PMA), le bilan et le traitement en soi peuvent également provoquer des problèmes sexuels.Il est important d'intégrer la réalité biologique à la situation sociale, psycho-affective et sexuelle du couple infertile. Certains aspects de la sexualité liés au diagnostic et au traitement de l'infertilité devraient être abordés pendant la prise en charge des patients.
La médecine de la reproduction, dans la régulation des naissances et ses échecs, comme dans la prise en charge de la fertilité et les traitements de l'infertilité, est inévitablement liée à la sexualité.
Par «sexualité», nous n'entendons pas uniquement les comportements sexuels et les aspects génitaux de son expression, mais également les sentiments identitaires de genre, d'appartenance à une certaine masculinité ou féminité. La reproduction médicalement assistée introduit un clivage entre une sexualité reproductrice et une sexualité hédonique (un clivage qui est présent dans notre société notamment depuis l'avènement des méthodes contraceptives) et qui confronte les individus à des situations parfois conflictuelles. Toute perturbation de la sexualité peut engendrer des complications dans le domaine de la reproduction et, inversement, toute difficulté reproductive peut ouvrir la porte à des difficultés sexuelles. La sexualité devient alors source d'angoisses et de frustrations. Toutes ces difficultés risquent de perturber l'image de soi, l'identité de genre et l'identité de la personne dans son ensemble.
La révolution de la contraception, en permettant la dissociation entre reproduction et plaisir dans la sexualité, a eu des conséquences considérables sur la vie sexuelle et reproductive des individus. La contraception n'a pas seulement participé à retarder le moment de la fécondité chez les femmes, ainsi qu'à programmer le désir d'enfant, elle a également amené un sentiment de contrôle et de toute puissance de l'individu et de la médecine sur les corps et la reproduction. Avec l'utilisation de la contraception, la réalité de l'absence de fécondité en ayant une vie sexuelle régulière a entraîné, au moins en partie, la croyance erronée d'une fécondité quasi automatique à l'arrêt volontaire de la contraception.1 La grossesse est attendue comme immédiate et tout retard engendre très rapidement des sentiments d'anormalité, des suspicions de stérilité et une détresse psychologique.1
Quand un projet d'enfant ne se réalise pas, le couple se focalise sur cette grossesse et lui prête parfois une valeur symbolique telle qu'elle devrait résoudre toutes les difficultés relationnelles et existentielles. Plus cette grossesse tarde à venir, plus le couple et les individus expérimentent une souffrance très importante qui peut donner lieu à des manifestations psychologiques parfois dramatiques. Une souffrance si intense, avec une fixation sur la grossesse désirée, devient parfois une obsession. Elle est difficilement compréhensible si l'on ne tient pas compte de son origine. En effet, l'infertilité a des racines biologiques et psychologiques profondes, menaçant l'identité sexuelle et générale, voire même l'identité tout entière. C'est donc dans les sphères les plus intimes d'une personne que l'infertilité peut interférer. Car l'accès à la paternité et à la maternité permet à l'individu et au couple de se sentir fécond et entier, de s'insérer dans un réseau social et dans un ensemble de significations symboliques, existentielles et identitaires, il donne un sentiment de continuité de soi tant individuel que transgénérationnel.
En raison des multiples valeurs (personnelles, sociales, morales, religieuses) et des symboles attribués par chacun à la fertilité, la menace de stérilité est perçue de manière différente par les individus. Dans un contexte de suspicion d'infertilité, des facteurs psychogènes peuvent se mettre en place, engendrant des complications psychologiques et sexuelles qui peuvent jouer un rôle sur la fertilité elle-même. Les réactions émotionnelles vont varier dans leurs modalités, leur qualité et leur intensité, mais l'épreuve de la perte et du deuil (d'un désir d'enfant, d'un mode de vie, d'une potentialité de fécondité, etc.) seront présentes. White et coll.2 ont identifié huit facteurs de perte qui peuvent précipiter une personne dans un état dépressif (tableau 1).
Les patients infertiles et leurs partenaires peuvent expérimenter l'une, plusieurs ou toutes ces pertes en même temps.
Récemment, différentes études se sont intéressées aux impacts psychologiques et psychosociologiques de l'infertilité et se sont demandées quelle assistance psychologique offrir aux couples en demande de procréation assistée.3-7 La plupart ont relevé des niveaux de stress et d'anxiété plus élevés que dans la population en général, mais également des indices de dépression (tristesse, désespoir, baisse de l'estime de soi), de colère, des difficultés relationnelles et sociales ainsi que des somatisations. Si les difficultés psychologiques ont été souvent étudiées (voir Greil, 1997 pour une revue critique de la littérature), la littérature aborde peu les aspects sexologiques de l'infertilité.8 Ceux-ci peuvent être envisagés selon deux cas de figure, d'une part les troubles sexuels seraient à l'origine de l'infertilité et, d'autre part, l'infertilité serait à l'origine de troubles sexuels.9
Il existe des perturbations de la sexualité qui peuvent jouer un rôle dans la fertilité, et dans certains cas, des troubles sexuels peuvent même expliquer l'absence de grossesse. Les problèmes sexuels jouant un rôle dans la fertilité peuvent être d'origine conjugale, masculine et/ou féminine. Parmi les causes sexuelles d'origine conjugale, la baisse de la fréquence des rapports sexuels à la suite d'un affaiblissement de la libido démontrée par plusieurs études mais visant aussi à éviter la frustration de l'échec à l'échéance des règles, peut être considérée comme une des causes principales d'infertilité. Pour certains couples, de graves conflits conjugaux peuvent aboutir à l'absence de toute sexualité. Pour d'autres, la sexualité est évitée car elle est associée à des affects négatifs et des expériences traumatisantes. Pour d'autres encore, le coït s'avère impossible à réaliser, malgré de nombreuses tentatives et souvent sans pathologie évidente du désir ni conflit patent dans le couple (mariages non consommés). Les causes en sont généralement le vaginisme, une dyspareunie intense et/ou des dysfonctions sexuelles masculines. Concernant les dysfonctions sexuelles masculines, rappelons que, pour que la fertilité soit possible, toute la séquence sexuelle doit être intacte : désir, érection, éjaculation. Si une ou plusieurs de ces phases sont affectées, les relations sexuelles avec pénétration peuvent devenir très difficiles, voire impossibles. Une éducation sexuelle inadéquate, un manque de connaissances ou des croyances erronées dans le domaine sexuel peuvent également être associés à des problèmes de fertilité.
Lors d'une étude sur 98 couples infertiles, Rantala et coll.10 ont montré que 5% des dysfonctions sexuelles étaient la cause principale de problèmes de fertilité. Dans une autre étude sur l'infertilité portant sur 386 hommes, El Bayoumi et coll.11 ont rapporté que 2,6% de dysfonctions sexuelles étaient la cause primaire de problèmes de fertilité. Dans une étude déjà ancienne mais portant sur un échantillon important, Jeffcoate12 signalait que 5% des femmes consultant pour infertilité n'étaient pas encore déflorées. Un travail de Van Zyl13 portant sur 514 femmes consultant pour infertilité a permis d'observer que 18,3% d'entre elles présentaient une diminution de la lubrification vaginale et utilisaient des substances lubrifiantes pendant les rapports sexuels qui pouvaient entraver la migration des spermatozoïdes. Dans cet échantillon, 25,6% des femmes présentaient une baisse du désir sexuel, avec une diminution de la fréquence des rapports sexuels.
En conclusion, les conflits conjugaux et les difficultés psychosexuelles, toute dysfonction sexuelle chez l'homme et toute dysfonction sexuelle empêchant la pénétration chez la femme peuvent entraver la fertilité. Ces considérations mettent clairement en évidence l'importance d'une évaluation sexologique approfondie d'un couple consultant pour infertilité.
Les investigations de stérilité
La stérilité est une des situations les plus stressantes qu'un couple puisse rencontrer.14 Chacun réagit selon sa personnalité, son contexte culturel, religieux et ses mécanismes de défense. Le plus souvent des sentiments d'infériorité et de culpabilité apparaissent ; parfois un conflit se déclenche, accompagné de complications psychologiques, psychosomatiques et sexuelles. Greil et coll.15 ont montré dans une étude qualitative que la majorité des couples confrontés à une infertilité vivaient une sexualité insatisfaisante. Les raisons évoquées comprennent l'organisation systématique des rapports sexuels, l'intrusion dans leur intimité des médecins et du personnel soignant et le fait que l'acte sexuel en lui-même serait évocateur de l'infertilité. Dans une autre étude sur cent quatre couples après deux ans d'investigations d'infertilité, une diminution de la satisfaction sexuelle et de la vie de couple a été observée.16 L'auteur conclut que le diagnostic lui-même peut avoir un impact sur la sexualité.
Dans une étude portant sur cent sept hommes infertiles comparés à un groupe d'hommes fertiles, Kedem17 a constaté que les hommes infertiles avaient une baisse de l'estime de soi, un taux d'anxiété plus élevé et davantage de symptômes psychosomatiques. Dans une autre étude, dix-sept hommes sur vingt-sept ont présenté des troubles érectiles et vingt femmes ont ressenti une importante colère envers leur mari après un diagnostic d'azoospermie.18
Ces études renforcent l'hypothèse selon laquelle les investigations et principalement le diagnostic d'infertilité peuvent avoir des conséquences notables sur la sphère psychique et sur la sexualité des couples. La stérilité pouvant représenter une castration symbolique tant pour l'homme que pour la femme.
En procréation médicalement assistée (PMA), le traitement en soi ou le stress induit par le traitement peuvent également provoquer ou accentuer des problèmes sexuels. L'attention du couple est entièrement focalisée sur l'infertilité et sur les procédures de traitement, ce qui engendre souvent une importante fatigue, une perte d'intimité et une anxiété de performance. Ce contexte ne permet pas de trouver l'inter-action relationnelle adaptée nécessaire à une sexualité satisfaisante. Pendant la PMA, la sexualité devient procréative et mécanique, une sexualité «en laboratoire», perdant de sa qualité et de son plaisir. L'érotisme se décolore de toute passion et le désir sexuel s'efface devant le désir d'enfant.
Parfois le traitement hormonal peut avoir des effets secondaires physiques, comme une prise pondérale de la femme, provoquant des perturbations de son image corporelle, qui peuvent la conduire à se sentir moins attractive et par conséquent participer à diminuer son désir sexuel. Les effets psychologiques les plus fréquemment observés lors de traitements pour infertilité sont une augmentation des états d'anxiété, du stress et une importante incidence de somatisations. D'ailleurs les effets psychologiques observés pourraient aussi être liés aux modifications hormonales induites par le traitement lui-même. De plus, les personnes ayant des problèmes psychologiques ou psychiatriques avant le traitement auraient un risque plus élevé de développer des problèmes psychiatriques pendant le traitement.19,20
En ce qui concerne la sexualité des hommes lors du traitement, différentes études ont montré une diminution du désir sexuel, des troubles érectiles et/ou l'apparition d'éjaculation précoce. L'anxiété de performance reproductive s'installe, miroir de l'anxiété de démasculinisation, car tous, la femme, les médecins, le personnel médical, s'attendent à des prestations de la part de l'homme. Cette angoisse engendre fréquemment des «pannes sexuelles» qui entravent le traitement. Parfois aussi, les hommes augmentent leur activité sexuelle pour se rassurer sur leur virilité.
Concernant la sexualité des femmes, on note une perte de l'érotisme dans la sexualité (aspects hédoniques) d'ailleurs souvent il n'y a pas de sexualité en dehors des périodes fécondes et, surtout, on assiste à une baisse ou à la perte du désir sexuel. Une étude hollandaise a montré que les femmes stériles qui suivaient un traitement de FIV avaient un score de spontanéité, de satisfaction sexuelle, de désir sexuel et de plaisir sexuel significativement plus bas que le groupe contrôle.21 Les perturbations de la vie sexuelle des femmes stériles sont souvent associées à un sentiment de culpabilité lié à l'impossibilité de concevoir. Cette culpabilité les renvoie à des questions fondamentales comme leur rapport à la féminité, à leur identité de femme, mais également à leur rôle social traditionnel de mère.
Après l'arrêt du traitement, si une grossesse n'est pas survenue, des troubles sexuels sont également observables.1 L'apparition de troubles sexuels ne semble donc pas être uniquement propre au traitement, mais aussi à l'échec du projet d'enfant. Cependant, il ne faut pas perdre de vue que le traitement représente également une ressource psychologiquement importante pour certains patients ; il peut être une occasion de trouver des stratégies psychologiques et relationnelles pour faire face à l'infertilité.
En conclusion, la stérilité confronte l'homme et la femme à la souffrance liée au fait de se sentir exclu de la chaîne des générations et de la normalité. Etre étiqueté comme «infertile» par les investigations en PMA peut amener l'individu à se percevoir comme «défectueux» et à se sentir peu intéressant socialement et indésirable sexuellement. L'infertilité représente une menace pour l'identité de l'homme et de la femme, comme pour celle du couple qui ne peut réaliser ses projets de fonder une famille. Pour avoir une vie sexuelle satisfaisante, il est important d'avoir une image de soi suffisamment positive. Une sexualité harmonieuse implique le sentiment d'avoir quelque chose à offrir, quelque chose d'appréciable, et d'exister, en tant qu'homme ou femme, avec une identité de soi bien ancrée.
Patiente de 30 ans, mariée, sans antécédents personnel, ni somatique, ni psychiatrique.
Ne prend pas de médicament.
Désir d'enfant et essais infructueux depuis trois ans.
Traitement avec trois inséminations avec conjoint (IAC). Vie sexuelle satisfaisante et épanouissante jusqu'à il y a trois ans, avec rapports sexuels journaliers.
A la suite de l'information «de ne pas trouver l'origine de sa stérilité» de la part de son gynécologue et de la réaction de son mari qui l'a accusée de ne pas lui donner un enfant, développement immédiat d'une dyspareunie profonde, d'une diminution du désir sexuel, d'une anorgasmie secondaire et d'une réduction très importante des rapports sexuels.
Après environ deux ans de problèmes sexuels majeurs, qui l'ont amenée à un état dépressif sévère, à une baisse de l'estime de soi, à une perturbation de l'image de soi, découverte d'un facteur masculin (tératospermie extrême) comme unique cause de la stérilité. Après ce diagnostic la patiente se sent révoltée envers le mari, animée par une très grande colère et le trouble sexuel persiste plus qu'une année. Après quelques séances de sexothérapie de couple, pendant le bilan PMA, disparition complète de tout symptôme sexuel.
Puisque la stérilité représente une menace pour l'identité personnelle et sexuelle, il est important d'offrir une prise en charge psychologique et sexologique dans les contextes de PMA. Ce type de consultation ne se réduit pas au seul savoir technique : elle suppose une approche globale, évitant le clivage entre dimension organique et psychique. Il s'agit d'intégrer la réalité biologique à la situation sociale et psycho-affective du couple et des individus qui consultent, de replacer la réalité médicale et le vécu du couple dans son contexte bioéthique et moral d'ensemble.1 En effet, l'existence de causes organiques évidentes n'exclut pas la dimension psychique. Les dimensions organiques et psychiques étant étroitement intriquées les unes aux autres.
Pour un couple, pour un homme et pour une femme, la découverte d'une stérilité s'accompagne d'une réponse émotionnelle et d'une souffrance. Le médecin est donc amené à investiguer le contexte familial et personnel de chacun des partenaires et la trame culturelle dans lesquels s'inscrit cette stérilité. Il est tout aussi important de considérer la fertilité du couple et de ne pas distinguer stérilité masculine ou féminine pour ne pas induire des responsabilités, des sentiments de culpabilité et des dynamiques de couple conflictuelles. Lors du bilan de stérilité, un examen physique de l'homme permet de le rassurer sur sa virilité (fonctionnalité sexuelle) quels que soient les résultats de l'examen de fertilité, et d'ainsi l'amener à ne pas la confondre avec sa fertilité.1
Certains aspects de la sexualité sont abordés pendant les entretiens et le couple peut exprimer ses peurs, ses pensées et ses sentiments. Le couple a besoin de recevoir des informations non seulement concernant la stérilité et le traitement, mais aussi concernant les difficultés sexuelles qu'il peut rencontrer pendant la prise en charge PMA. Ces informations lui permettront de mieux faire face à ce type de difficultés et de pouvoir en parler, soit entre eux, soit avec le médecin. Il s'agira de parvenir à parler de la sexualité, ce qui n'est pas facile, parfois de discuter des différences et des similarités entre homme et femme, parfois enfin de proposer une thérapie sexuelle. Si le trouble sexuel est récent et secondaire à la stérilité, la guérison de cette dernière supprimera probablement le symptôme mais, si le trouble était antérieur, une prise en charge sexologique sera nécessaire. Il serait souhaitable que celle-ci précède un traitement médical (IA, FIV, ICSI).1 Une approche globale en PMA permet d'établir un climat de confiance et d'avoir une meilleure alliance thérapeutique.
Dans certains cas, on constate que la demande de prise en charge en PMA cache une demande concernant un problème sexuel inavouable. Dans cette situation, il arrive, qu'une fois focalisé sur le vrai problème, le désir d'enfant du couple s'éteigne.
Dans d'autres cas, la période d'infertilité et la prise en charge en PMA représentent une ressource pour le couple qui arrivera à mieux communiquer, à mieux s'entendre et à établir une meilleure entente sexuelle. Il verra alors apparaître une résilience sexuelle durant cette période.
En conclusion, il s'agit de tenter de remplir ce temps d'infertilité, vide de grossesse et plein de désespoir, par de l'écoute, de la compréhension et l'expression des émotions. Que ce temps puisse permettre aux patients de s'arrêter un moment et de ressentir la force fusionnelle de leur couple, l'intensité de leur désir d'enfant et de la pulsion de vie, implicites dans leur demande. Que ce temps de désir ne soit plus stérile et qu'il devienne fertile.