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La maladie cœliaque (MC) est une maladie auto-immune à prédisposition génétique secondaire à l'ingestion de gluten et pouvant survenir à tout âge. On connaît : a) les formes classiques du nourrisson ; b) les formes mono ou pauci-symptomatiques ; c) les formes silencieuses essentiellement dans des populations à risque et d) les formes latentes chez des personnes susceptibles de développer ultérieurement une atrophie villositaire. Les anticorps (AC) antitransglutaminase (TTG) représentent le test de référence pour le dépistage avec dosage des IgA totales. La biopsie intestinale reste de règle pour le diagnostic de certitude chez la majorité des spécialistes. Le régime sans gluten reste le seul traitement admis. Il a été allégé ces dernières années par la possibilité de consommer de l'avoine sans risque d'atrophie villositaire.
La maladie cœliaque (MC) a été décrite la première fois en 1888, puis a été progressivement individualisée comme une diarrhée chronique avec syndrome de malabsorption.1 C'est au début des années 1950 que le rôle pathogène du blé, puis plus précisément du gluten a été identifié.2 Les lésions intestinales seront reconnues quelques années plus tard en particulier avec la première biopsie duodénale faite chez l'enfant en 1957.3
Au cours des soixante ans qui suivront, la MC va passer progressivement d'une entité purement digestive diagnostiquée quasi exclusivement chez le jeune enfant à sa définition actuelle soit : une maladie systémique due à une réponse immunitaire anormale secondaire à l'ingestion de gliadine chez des individus de tout âge génétiquement prédisposés et s'exprimant par des tableaux cliniques différents et d'intensité variable.4
Les études épidémiologiques portant sur la MC sont en augmentation sur la dernière décennie avec des résultats discordants de pays en pays. Alors que la prévalence semblerait être en baisse dans certaines contrées (Grande-Bretagne, Irlande)5,6 elle augmente nettement en Suède et reste stable en Finlande.7,8 Par contre, la maladie semble plutôt rare dans les continents américain et asiatique.
Les études récentes ont aussi beaucoup porté sur la prévalence de la MC silencieuse qui globalement semble en augmentation (estimée à 1/200 en Europe avec des taux allant jusqu'à 1/91 en Italie et 1/85 en Hongrie ).9 En Suisse, une seule étude chiffre la prévalence de cette forme à 1/131.10
Les facteurs génétiques sont actuellement prouvés comme ayant un rôle prépondérant dans la prédisposition à la MC. Huit à 10% des apparentés sont porteurs de MC. Le taux de concordances entre jumeaux homozygotes est de 70%. L'association de la MC avec certains allèles du système HLA est actuellement bien établie. L'allèle DQ2 est retrouvé chez 90% des patients, le DQ8 est le plus fréquemment retrouvé chez les 10% de patients restants.11
A l'échelle moléculaire, ces allèles impliquent la présence d'hétérodimères spécifiques qui reconnaissent une séquence particulière des peptides de la gliadine et qui, présentés aux lymphocytes T de la lamina propria entraîneraient une réaction de stimulation de ceux-ci aboutissant aux lésions intestinales spécifiques de la MC. La transglutaminase (TTG), enzyme ubiquitaire dans l'organisme, jouerait un rôle de déamidation spécifique de certains résidus de la glutamine, eux-mêmes essentiels dans la liaison des peptides avec les hétérodimères DQ2 et DQ8.4
Néanmoins, certaines données plaident pour l'existence d'autres facteurs de risque à l'intérieur et à l'extérieur du système HLA, en particulier le taux de concordances de 30% seulement entre cousins germains alors qu'il est de 70% entre jumeaux monozygotes.11 De nombreuses études génétiques en cours pourront probablement éclaircir le rôle de certains autres gènes dans les prochaines années.
Typiquement la symptomatologie commence après l'introduction du gluten entre six et vingt-quatre mois de vie (en Suisse, il est recommandé de ne pas introduire le gluten avant l'âge de six mois). Parmi les symptômes prédominants chez les nourrissons et les petits enfants, on trouve un retard de croissance, une diarrhée chronique, une distension abdominale, une diminution de la masse musculaire, une hypotonie, une inappétence et une irritabilité. Cet âge et cette forme de présentation sont les plus connus mais les formes moins typiques sont actuellement de plus en plus observées et ne doivent plus être méconnues. La crise cœliaque, comme elle était décrite au début du XIXe siècle, n'est observée qu'exceptionnellement aujourd'hui.
Souvent les symptômes se manifestent à un âge plus tardif que dans la forme classique. Ils sont moins nombreux (forme mono ou pauci-symptomatique). Ils peuvent être digestifs à type de douleurs abdominales récurrentes avec des nausées, des vomissements et un ballonnement abdominal. Même une manifestation sous forme de constipation (opiniâtre) doit faire penser à une forme atypique de maladie cœliaque. Une MC atypique peut se manifester exclusivement par des symptômes isolés extradigestifs : retard de croissance statural, retard pubertaire, anémie ferriprive, troubles de l'émail dentaire. Une élévation des transaminases peut également être observée.
Il s'agit d'une découverte fortuite d'une entéropathie au gluten chez un patient sans symptôme lors d'une endoscopie pour d'autres raisons ou lors d'une recherche systématique chez un certain nombre d'individus à risques actuellement bien connus (tableau 1).
Malgré des sérologies positives pour une MC et un génotype HLA positif pour DQ2 et DQ8, on peut être confronté à une biopsie intestinale normale ou seulement légèrement altérée. Ce groupe de patients est à risque de développer une MC plus tard dans la vie. Il faut toujours garder en tête qu'une MC non traitée est associée à un risque de développer d'autres maladies et des complications.12
Les complications de la MC sont multiples. La frontière entre une complication ou une maladie associée sur une base génétique est parfois difficile. L'ostéoporose par exemple est une complication très bien connue de la MC non traitée.13 Le mécanisme ne s'explique pas forcément par un déficit seul en vitamine D et calcium par malabsorption. Il y a également une interaction des cytokines et d'autres facteurs avec la formation et réabsorption de l'os. Plusieurs études ont démontré qu'un régime sans gluten représente le seul traitement pour éviter le développement d'une ostéoporose. Les mêmes études ont montré que la densité osseuse se corrige sous régime strict sans gluten chez les enfants, un phénomène qui ne peut plus être observé chez les adultes.13-15
D'autres complications ont été décrites suite à une MC non traitée (retard de croissance, anémie, déficience nutritionnelle, complications gynécologiques, problèmes psychologiques, arthrite, tumeurs malignes, etc.).16 Une association entre la MC et le développement d'un autisme a été discutée mais à ce jour aucun mécanisme n'expliquerait une telle association.17
La MC est connue pour être associée à de nombreuses maladies auto-immunes (tableau 1). Le mécanisme suggéré est qu'en absence de traitement, il existe une stimulation chronique des cytokines pro-inflammatoires comme l'interféron g et le TNF-a. Ceux-ci interagissent avec le système immunitaire et peuvent produire par la suite d'autres auto-antigènes avec l'aide des lymphocytes T. Ce mécanisme est conforté par une étude de Ventura et coll. qui a montré une prévalence élevée d'auto-anticorps chez les enfants cœliaques consommant du gluten et disparaissant après l'introduction d'un régime sans gluten.18 Cataldo et Marino ont conclu que les parents au premier degré d'un patient cœliaque présentent un risque six fois plus élevé que la population normale de développer une maladie auto-immune. Ce risque augmente avec l'âge.19 Le temps d'exposition au gluten à l'âge adulte ne semble pas influencer le risque de développer une maladie auto-immune.20 De plus, la MC est plus fréquente chez les patients porteurs de certains syndromes (trisomie 21, syndrome de Turner, etc.).
Plusieurs tests sérologiques ont été utilisés pour le dépistage de la MC. Les anticorps (AC) antiréticuline de type IgA détectés par la méthode d'immunofluorescence sur les coupes de rats et les AC antigliadine développés essentiellement par technique ELISA ont été les premières sérologies disponibles.21
La méthode de dosage des AC anti-endomysium IgA par immunofluorescence indirecte (réagissant avec la fibre musculaire de l'œsophage de singe) a suivi avec une meilleure sensibilité et spécificité, mais le coût élevé du test et la faible disponibilité du substrat ont encouragé la recherche d'autres moyens de dépistage.22
Ces dernières années, de nouveaux AC sont disponibles pour une détection fiable de l'intolérance au gluten : les AC antitransglutaminases. Cet outil est considéré comme le test de choix dans le dépistage de la MC puisque la transglutaminase (TTG) tissulaire a été identifiée comme l'auto-antigène de la MC. Ce dosage se fait par méthode ELISA. Les AC anti-TTG concernés sont de type IgA (les recherches sur ceux de type IgG par contre sont moins performantes et encore en cours).23 La sensibilité et la spécificité se sont révélées identiques à celles des AC anti-endomysium donc très proches de 100% mais avec une technique plus simple et de coût nettement moindre.24
La majorité des AC testés sont de type IgA. Il est donc essentiel lors de tout dépistage en pratique courante de doser les IgA totales du patient, afin de ne pas interpréter de manière faussement négative un résultat décrit comme normal car le déficit en IgA est fréquemment associé à la MC.
Durant l'année 2006, les praticiens au cabinet se sont vus proposer des kits permettant de doser les AC anti-TTG par un prélèvement sanguin au bout du doigt avec une interprétation possible en quelques minutes. La technique devrait être encore confirmée en pratique et son utilité reste peu claire, un dosage sanguin en cas de résultats négatifs étant quand même nécessaire pour mesurer le taux d'IgA totales, et une consultation spécialisée avec biopsie intestinale pratiquée pour confirmer le diagnostic.
Ils sont au stade de recherche mais pourraient devenir dans un proche avenir un outil de dépistage utile. Le coût de cet examen (environ CHF 300.-) et son interprétation devraient pour l'instant en faire un examen réservé aux unités spécialisées.
Elle se fait au niveau duodénal et jéjunal et reste encore l'élément essentiel au diagnostic (même si cela ne fait pas l'unanimité).25 La grande fiabilité des tests sérologiques ouvre la polémique à propos de son utilité. Au cours des prochaines années, sa place exacte dans le diagnostic de la MC se précisera et sera probablement davantage confirmée dans la prise en charge des formes atypiques, silencieuses ainsi que chez les patients suspects de MC mais déficitaires en IgA. En Suisse, elle est très largement pratiquée pour confirmer le diagnostic de MC, d'autant plus que la preuve histologique est exigée pour l'octroi des prestations de l'assurance invalidité.
Initialement, les critères de l'ESPGAN en 1969 recommandaient trois biopsies intestinales pour affirmer le diagnostic de MC : une biopsie initiale montrant une muqueuse malade sous régime avec gluten, une seconde montrant une rémission histologique sous régime sans gluten et une troisième qui objective une rechute histologique lors d'un test de réintroduction du gluten qui devait être pratiqué après normalisation complète de la croissance et de l'état nutritionnel.26
Ces critères ont été révisés en 1990 et simplifiés, ne rendant indispensable que la pratique d'une biopsie intestinale initiale comportant les lésions histologiques caractéristiques (des biopsies supplémentaires pouvant être réservées aux cas douteux ou atypiques) associée à une rémission clinique complète sous régime d'exclusion du gluten, la positivité initiale des tests sérologiques et leur négativité sous régime sans gluten étant un élément confortant le diagnostic.27
La figure 2 montre l'algorithme de la prise en charge d'un patient avec suspicion de MC.
A ce jour, le seul traitement de la MC consiste en un régime strict sans gluten. La grande majorité de gluten se trouve dans le blé, le seigle et l'orge, mais l'utilisation très hétérogène de ces céréales a pour conséquence que beaucoup d'aliments sont contaminés et doivent donc être exclus du régime. La tolérance de petites quantités de gluten est variable de patient en patient.28 Il est actuellement accepté que des «accidents» jusqu'à 50 mg par jour ne devraient pas poser de problèmes mais cette valeur seuil est encore discutée.29
Initialement les recommandations étaient d'exclure l'avoine du régime sans gluten. Ceci a été controversé d'abord chez les adultes et maintenant également chez les enfants. Actuellement de plus en plus d'études démontrent que l'avoine n'est pas toxique.30-33
Un déficit en fer a été mis sur le compte d'une malabsorption simple, mais d'autres facteurs, comme par exemple des micro-saignements aggravent une anémie ferriprive.34 Le groupe de Kalayci et coll. a démontré une prévalence élevée (4,4%) de la MC chez les enfants avec une anémie ferriprive.35 Dans notre pratique, nous supplémentons les enfants en fer et vitamines dès la sixième semaine de régime sans gluten et ce pour une durée de six mois minimum.
La MC se manifeste dans un pourcentage important de patients par des symptômes atypiques à ne pas méconnaître. La suspicion diagnostique peut être largement confortée par le dosage des AC anti-TTG chez les patients avec un taux d'IgA normal. Le diagnostic définitif repose sur la biopsie intestinale. Chez les patients avec déficit en IgA et sérologies négatives, la recherche du génotype peut être utile mais ne doit pas constituer un examen de routine. Le traitement reste un régime d'exclusion strict du gluten, avec restauration des produits contenant de l'avoine.