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Une intervention d'éducation nutritionnelle basée sur le Health Belief Model et destiné à des patients réfugiés originaires d'ex-Yougoslavie a été mise en uvre et évaluée. Elle avait pour objectifs d'identifier les représentations des participants, et de leur permettre de réduire d'au moins 20% l'huile utilisée par recette. L'intervention consistait en trois ateliers successifs de trois heures chacun, animés par une équipe pluridisciplinaire. Trente-deux personnes étaient inscrites. L'utilisation d'huile par recette a diminué de 57% en moyenne et la fréquence d'application de pratiques culinaires recommandées a été multipliée par neuf entre le premier et le troisième atelier. L'intervention a permis d'identifier de nombreux éléments de résistance au changement dans cette population. La prise en compte de ces facteurs dans le cadre d'une intervention en groupe semble une alternative prometteuse, particulièrement pour des personnes qui tirent peu de bénéfice de la consultation diététique individuelle.
Comment l'animal soi-disant le plus évolué de notre planète peut-il s'engager délibérément dans des comportements connus pour leurs conséquences néfastes sur la santé ?
Si l'on connaît mieux les comportements favorables à la santé, il n'existe pas de méthode universelle et validée permettant à chacun de les appliquer efficacement. Un comportement ne se choisit pas, et ne se résume pas à une opposition entre le plaisir immédiat et les conséquences à long terme. Il n'est plus possible aujourd'hui d'affirmer que l'individu choisit librement les comportements qui l'ont rendu malade et est seul responsable de son état de santé. En réalité, le comportement humain est le produit de multiples interactions entre des facteurs biologiques, environnementaux, culturels et psychologiques.1
Ces dernières années, le développement de modèles théoriques a permis d'élargir la panoplie des outils dont les professionnels de la santé disposent pour promouvoir des comportements de santé. C'est là un terrain de recherche en plein développement, sur lequel des méthodes parfois audacieuses destinées à encourager des comportements favorables à la santé sont testées. Si beaucoup de chemin reste à parcourir, ces modèles théoriques offrent souvent des alternatives originales à la pratique traditionnelle du conseil individuel au cabinet.
La consultation diététique de la Policlinique des Hôpitaux universitaires de Genève reçoit environ 300 nouveaux patients chaque année, dont 20% de réfugiés et requérants d'asile. Pour la plupart originaires d'ex-Yougoslavie, ils sont adressés pour excès de poids ou obésité (55%), diabète (45%) hyperlipidémie (21%) ou maladies cardiovasculaires (11%).2 Pour cette population, l'objectif de prise en charge le plus fréquent est de promouvoir et faciliter une diminution de la consommation de lipides.
Une évaluation effectuée auprès de ces migrants après une année d'activité, montrait que parmi 34 patients dont l'objectif était la diminution de la consommation de graisses, onze (32%) n'étaient pas revenus au-delà de la première consultation. Chez les autres, la perte de poids moyenne était de 0,6 kg (± 0,65) : onze patients (32%) avaient perdu entre 1 kg et 7 kg, cinq (15%) avaient gardé un poids stable et sept (22%) avaient pris du poids. L'évolution pondérale, seul résultat directement visible en consultation, était souvent mal vécue par les patients. Paradoxalement, ils parvenaient à restituer l'information reçue, savaient répéter le ou les objectifs pratiques à mettre en uvre et avaient l'impression de faire beaucoup d'efforts. A l'évidence, un obstacle empêchait le passage à l'action. Nous étions loin du «Si je veux, je peux».
Dans une perspective d'amélioration de la prise en charge, un projet d'éducation nutritionnelle a été protocolé.
L'intervention s'adressait à des réfugiés ou requérants d'asile, qui se trouvaient dans une situation de déracinement, de détresse et de choc culturel. A l'instar de Mme M., dont le cas est présenté ci-dessous, ceci se traduisait par un puissant attachement aux traditions. Dans ce contexte, l'intervention nutritionnelle visait à restituer un certain contrôle sur leur vie, leur maladie, en les aidant à devenir les propres acteurs de changement dans le domaine du comportement alimentaire.
Mme M. est arrivée en Suisse en 1999 avec son mari et quatre enfants. Un fils est resté au Kosovo. Agée de 41 ans, elle est adressée à la consultation diététique par son médecin, qui la suit pour un diabète de type II nouvellement diagnostiqué. Son poids est
de 118 kg pour 162 cm. Une perte de poids est indispensable pour améliorer ses glycémies. Au cours de la première consultation, Mme M. lance qu'elle préfère «rester comme [elle] est, qu'[elle] a toujours été grosse, et que tout le monde est gros dans [sa] famille». A la deuxième consultation, elle constate qu'elle a pris 2 kg et se livre un peu plus : elle se sent coupable d'avoir laissé un enfant au Kosovo. Dans son discours se mêlent la bravade «Je suis forte, je m'en suis toujours sortie», et l'inquiétude pour son avenir. Inquiétude d'être renvoyée de Suisse d'une part, mais également pour sa santé : «Depuis que je suis ici, on m'a dit que j'étais malade, maintenant tout va mal, et le diabète c'est très grave, on peut en mourir et parfois on coupe les pieds». Elle admet volontiers qu'elle ne prend pas ses antidiabétiques oraux «qui [lui] donnent mal à la tête». Elle trouve son seul réconfort dans la nourriture : «Quand je me sens trop nerveuse, je mange. Des cacahuètes surtout. Je cuisine beaucoup, aussi, et ça donne faim, de cuisiner. Je prépare des plats de chez nous, comme la Pita.a L'huile, c'est important, c'est ce qui donne le goût aux plats. J'en utilise 10 à 13 litres par mois». Elle vient volontiers aux consultations, mais ne parvient pas à traduire en actes les recommandations qu'elle est pourtant capable de citer.
L'intervention a été conçue sur la base du «Health Belief Model» (HBM) ou modèle de croyances de santé. Le tableau 1 présente les principes du modèle, ses définitions et ses applications possibles.
Les objectifs généraux de l'intervention étaient de réduire la proportion de lipides dans l'alimentation, et de contribuer à l'amélioration des connaissances dans le domaine des changements de comportement alimentaire. L'intervention a débuté en novembre 1999 et s'adressait à des groupes de cinq à dix personnes originaires d'ex-Yougoslavie au cours de trois ateliers successifs de trois heures chacun. Ces ateliers étaient animés par une équipe pluridisciplinaire (diététiciens, cuisinier, interprète) et étaient organisés de la façon suivante :3
I Premier atelier : réalisation par les participants d'un plat de leur choix ; dégustation et discussion en groupe.
I Deuxième atelier : discussions semi-dirigées sur les obstacles et les bénéfices du changement et sur les pratiques culinaires permettant de réduire l'huile.
I Troisième atelier : réalisation et dégustation des mêmes recettes, évaluation, distribution de certificats de participation.
L'évaluation de l'intervention s'est basée sur l'observation standardisée des pratiques culinaires, la pesée de l'huile utilisée (avant et après l'intervention), l'analyse qualitative du contenu des discussions, le niveau de satisfaction et le taux de participation.
Trente-deux personnes, originaires de Bosnie (15) et du Kosovo (17) étaient inscrites aux quatre séries d'ateliers qui se sont déroulés entre novembre 1999 et mars 2000. Le taux de participation moyen par atelier était de 64%. Les motifs de participation sont indiqués dans le tableau 2.
Les discussions semi-dirigées ont permis d'observer que les participantes semblaient toutes très bien connaître les risques liés à une alimentation trop riche en graisses. Elles citaient spontanément le risque de maladies cardiovasculaires, d'excès de poids, de diabète. L'impact esthétique et culpabilisant de l'excès pondéral était souvent relevé : «Je suis fâchée contre moi quand je dois acheter des habits. Je vois bien la différence entre quand j'étais mince et maintenant».
En revanche, les participantes avaient de la peine à imaginer des bénéfices à long terme d'une alimentation moins riche en graisses. Elles avaient également de la peine à comprendre que leur capacité à cuisiner moins gras pouvait influencer favorablement la santé future de leurs enfants. Elles ont cependant cité les avantages suivants : «Avant, j'utilisais un litre d'huile par semaine, maintenant un demi-litre. C'est une sorte d'économie». «Depuis que je mange moins gras, j'ai perdu du poids et je me sens mieux pour bouger».
L'analyse du contenu des discussions avec les participantes a fait ressortir quatre types de difficultés : au niveau technique : «Tout va brûler si je mets moins d'huile» ; pour faire accepter le changement à l'entourage : «Ma famille va penser que je ne sais pas cuisiner» ; au niveau gustatif : «J'aime le goût de l'huile, je pourrais la boire !» ; au niveau des traditions et de la culture : «Ma façon de cuisiner, c'est ce qu'il me reste de mon pays». «L'huile, c'est la force».
Des moyens d'action pour surmonter ces obstacles ont été proposés par les participantes elles-mêmes ou par le cuisinier. Parfois, les expériences des participantes étayaient de manière surprenante nos arguments : «Moi je croyais que mon mari aimait lorsque c'était gras, mais j'ai découvert qu'il préfère ce que fait notre fille, qui cuisine avec moins d'huile que moi !».
Lors du troisième atelier, les moyens d'action proposés ont été mis en application par les participantes afin d'augmenter le sentiment d'efficacité face au changement. L'utilisation de l'huile lors de la préparation a baissé de manière importante et la séance de dégustation a fait ressortir une préférence inattendue des participantes pour la version moins grasse de leur recette, y compris pendant une dégustation «à l'aveugle».
Les participantes présentes au dernier atelier de chaque session ont répondu à un questionnaire portant sur leur sentiment d'efficacité. Seize des dix-neuf participantes (84%) s'estimaient dorénavant «capables de cuisiner avec moins d'huile», et trois pensaient qu'elles seraient «peut-être capables de cuisiner avec moins d'huile».
La quantité d'huile utilisée par recette avait diminué de 57% (intervalle de confiance 95% : 19 ; 52) entre le premier et le troisième atelier (fig. 1).
Les techniques culinaires déconseillées (par exemple verser l'huile directement depuis la bouteille) ont été appliquées six fois moins souvent au troisième atelier qu'au premier, alors que les techniques recommandées (par exemple utiliser une cuillère pour mesurer l'huile, utiliser un pinceau) ont été appliquées neuf fois plus souvent qu'au premier atelier.
Sur le plan des résultats, la participation a été supérieure aux prévisions, et les objectifs de l'intervention ont été atteints dans leur majorité. Sur le plan de l'expérience humaine, l'intervention a été très appréciée tant par les participantes que par les intervenants.
Les résultats ont au moins deux limites : la méthodologie d'évaluation était en partie subjective et n'a pas permis de comparaison avec un groupe de contrôle. Le nombre de participants était réduit et un biais de sélection ne peut être exclu. Malgré ces limites, inhérentes à l'approche pragmatique qui a été choisie, l'intervention peut être considérée comme une réussite. L'étude de l'impact à moyen terme (six mois) est actuellement en cours.
Ce travail a permis de mettre en perspective la demande émanant du milieu médical (diminuer l'apport en graisses) et la problématique vécue au jour le jour par les participantes. D'une part elles sont demandeuses de solutions et de résultats favorables à leur santé, mais d'autre part il leur paraît extrêmement difficile de changer des habitudes alimentaires qui sont l'un des seuls vestiges de leur passé et de l'enracinement de leurs traditions. Ceci a été particulièrement mis en évidence lors de discussions très riches en émotions, durant lesquelles certaines participantes évoquaient la guerre, la perte de leur maison, les camps... Cette intervention, sans remettre en cause la vie quotidienne des participantes, leur a permis de mettre en uvre des comportements favorables à leur santé.
A cet égard, la détermination des obstacles au changement semble primordiale. Elle permet de documenter les problèmes et les difficultés vécus par la population concernée, et de faire des propositions concrètes pour y remédier.
La promotion de la santé est restée longtemps le parent pauvre d'un système essentiellement orienté sur la production et la distribution des soins. Par nature réactifs à des problèmes existants, les soins ne prennent pas suffisamment en compte l'éventail des déterminants de la santé, la qualité de l'alimentation, la pression sociale, la confiance en soi ou le sentiment de bien-être et de maîtrise de sa vie. Autant d'éléments qui influent sur les comportements de santé, et sur leurs conséquences.4