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La notion de «vrai ou faux» vertige est profondément ancrée dans les esprits. Le but de cet article est de montrer que ce concept est aujourd'hui obsolète. Le vertige est une notion subjective dont les causes sont multiples incluant des processus psychologiques, et causant, à son tour, des troubles psychiques. Dans la réalité des malades, le vertige est toujours une réalité, quelle qu'en soit la cause, à l'exception des rarissimes cas de simulations. L'approche des vertiges requiert des connaissances d'anatomie et de physiologie des capteurs périphériques et intégrateurs centraux impliqués dans la maintenance de l'équilibre, de la sémiologie des affections vestibulaires périphériques et centrales, des troubles psychiques générateurs de troubles de l'équilibre et, à l'inverse, des conséquences psychiques des troubles somatiques.
Dans la liste des sujets proposés par la Revue Médicale Suisse pour ce premier numéro consacré à l'ORL, «Distinction entre vrai et faux vertiges» nous a paru mériter une dissertation, dans le but d'expliquer pourquoi cette façon d'aborder la problématique des vertiges nous semble représenter une erreur conceptuelle ! Par analogie, existe-t-il de «vraies» ou «fausses» questions ? Certainement pas, puisque toute question est une question ! C'est en aval que la réponse peut être vraie ou fausse, facile ou difficile. Quant aux vertiges, les causes, en amont, peuvent être facilement ou difficilement détectables, mais ne sont jamais «fausses», même en cas de vertiges psychogènes.
Selon le Larousse élémentaire, le vertige est un «étourdissement momentané dans lequel on croit voir des objets tourner autour de soi» ; le déséquilibre, une «absence d'équilibre», lui-même défini comme «un état de repos d'un corps sollicité par plusieurs forces qui s'annulent» ; et le malaise, un «trouble plus ou moins léger de la santé». Ces trois termes ont donc chacun une signification relativement bien déterminée. Dans l'esprit des médecins, le vertige implique clairement une notion d'illusion de mouvements, volontiers associée à un trouble vestibulaire ; un déséquilibre, une notion de trouble de la posture d'origine neurologique ou orthopédique et un malaise, une notion d'affection métabolique ou cardio-circulatoire. Dans la réalité du malade, les trois termes se superposent. En effet, un vertige s'accompagne souvent d'un déséquilibre et d'un malaise et, à l'inverse, un malaise génère volontiers un déséquilibre et un vertige.1 Ainsi, les termes qu'utilisent les malades pour décrire leurs symptômes correspondent parfois peu aux définitions du dictionnaire. La terminologie qu'ils utilisent est très variée, faisant appel à l'imaginaire, parfois au fantasme. L'exemple le plus frappant, est celui d'une patiente qui souffrait d'un vertige de position paroxystique bénin, une cupulolithiase du canal semi-circulaire postérieur, avec une manuvre de Hallpike positive, ne laissant planer aucun doute sur le diagnostic. Cette patiente ne s'est jamais plainte de vertige rotatoire, mais décrivait une sensation de mort imminente de quelques secondes, à chaque fois qu'elle tournait la tête à gauche !2
La définition du vertige que donne J.-P. Sauvage nous semble particulièrement intéressante : «peut être considéré comme vertige, tout trouble de la préhension de l'environnement spatial, résultant d'un conflit ou d'une incongruité entre les informations fournies par les capteurs de l'équilibration et la sensation escomptée sur la base d'un modèle cortical préétabli».3 Cette définition sous-entend l'existence de plusieurs capteurs périphériques, l'oreille interne, les yeux, la sensibilité profonde, ainsi que l'existence d'un cortex vestibulaire et la participation du psychisme («la sensation escomptée»). Ces éléments interagissent selon toutes sortes de modalités subtiles. A titre d'exemple, il est connu de longue date que le système vestibulaire permet la maintenance du regard sur une cible, par le contrôle des muscles oculomoteurs. D'autres interactions plus subtiles du système vestibulaire sur la perception visuelle ont été démontrées récemment : pour estimer la vitesse d'une chute d'un objet, le système visuel dépend d'une analyse de l'accélération par gravitation fournie par les organes otolithiques de l'oreille interne.4 Mais existent aussi des interactions entre le psychisme et le système de l'équilibre.5 Le vertige est une expérience intime particulière, souvent traumatisante et à l'origine de perturbations psychologiques chez un grand nombre de malades. Les patients souffrant d'une maladie de Ménière sont autant handicapés par la crainte de nouveaux épisodes de vertige, voire plus, que par la crise de vertige elle-même, et certains en arrivent à confondre ces deux aspects.6
Il est un exemple d'interactions entre les capteurs de l'équilibration et des facteurs psychiques. Sur le plan physiologique, il s'agit d'un vertige d'origine visuelle, un «vertige de la distance» dont l'explication fait appel à des notions de géométrie. La limite de détection des mouvements angulaires par la rétine est de 20 minutes d'arc. Les mouvements spontanés naturels de balancement de la tête ont une amplitude de 2 cm. La rétine ne peut plus les détecter si le point visuel de référence est au-delà de trois mètres (figure 1).7 Mais le fait que certaines personnes ne ressentent aucun malaise, même à des hauteurs bien supérieures à trois mètres, alors que d'autres souffrent d'importants symptômes neurovégétatifs, avec sudations, nausées, et se sentent «vertigineux» implique des facteurs cognitifs et psychologiques. Ce vertige est aussi «vrai» pour celui qui en souffre qu'un vertige d'origine vestibulaire.
Si on ne peut donc considérer des «vrais» et des «faux» vertiges, à l'exception des simulateurs, très rares dans notre expérience, comment aborder le problème ?
L'anamnèse, l'examen clinique, complétés au besoin par des examens électrophysiologiques et/ou radiologiques, sont des éléments évidemment essentiels, ainsi que la connaissance de la sémiologie des affections otoneurologiques.
La durée des troubles et la fréquence de leur apparition sont des éléments plus utiles au diagnostic que leurs caractéristiques (tableau 1).8 Plus subtil, le ton du discours mérite l'attention de l'investigateur. A titre d'exemple, une patiente souffrant d'un syndrome de Munchhausen rapportait les symptômes d'une maladie de Ménière, avec un ton dégagé, qui n'est pas celui d'un patient avec une atteinte organique de l'oreille interne, toujours consterné par son trouble.9
Pour l'essentiel, il repose sur l'étude du réflexe vestibulo-oculaire, et consiste à rechercher un nystagmus spontané ou en réponse à diverses stimulations. Cette évaluation est toutefois grossière, puisque les tests utilisés en clinique courante ne permettent d'apprécier quasiment que la fonction du canal semi-circulaire latéral ! Quant à l'évaluation des réflexes vestibulo-spinaux par posturographie, elle est peu utile au diagnostic, les résultats étant influencés par de multiples paramètres, la plupart non vestibulaires. La posturographie est toutefois intéressante pour quantifier l'importance d'un déséquilibre, évaluer comment les différentes entrées sensorielles de l'équilibre sont utilisées par le patient et suivre l'évolution d'une affection vestibulaire.
Les symptômes de la maladie de Ménière sont l'expression d'une fluctuation de la fonction de l'oreille interne. Ainsi, les «pannes» de l'oreille interne se manifestent par une baisse transitoire de l'audition, des acouphènes et un vertige. Les symptômes durent quelques heures, puis l'oreille reprend sa fonction. Les épisodes sont itératifs, surviennent sans cause déclenchante, de façon imprévisible. A cause de la dilatation des espaces endolymphatiques,10 le saccule vient au contact de l'étrier expliquant que des vertiges puissent être déclenchés par de simples mouvements de ce dernier, comme lors d'une manuvre de Valsalva ou par un bruit de forte intensité. La neuronite vestibulaire représente une panne subite de la fonction vestibulaire d'une oreille, entraînant un violent vertige de plusieurs jours, qui régresse soit par une reprise de la fonction périphérique, soit par la mise en place de processus de compensation au niveau central. Par définition, l'épisode est unique.11 Le vertige de position paroxystique bénin (VPPB) est la cause la plus fréquente de vertiges. Il peut être considéré comme un trouble mécanique de l'oreille interne, résultant du dépôt de particules lourdes sur les structures neurosensorielles du canal semi-circulaire postérieur, cause de vertiges de quelques secondes aux changements de position. Le neurinome de l'acoustique, ou schwannome vestibulaire, entraîne une perte progressive des fonctions auditives, classiquement des fréquences aiguës, et vestibulaires. Si la perte de l'audition est généralement clairement ressentie par le malade, la perte de la fonction vestibulaire peut passer inaperçue, les processus centraux de compensation palliant la perte progressive de la fonction périphérique.12
Si la sémiologie des principales affections vestibulaires périphériques, dans leur forme classique, semble caractéristique, chacune de ces affections peut se présenter sous d'autres formes. Existent des cas de Ménière sans atteinte auditive ou sans vertige ; des neuronites vestibulaires dont l'évolution est marquée par des récidives de vertiges plus ou moins prolongés, consécutives à une perturbation de la mise en place des processus centraux de compensation par une reprise de la fonction périphérique par paliers ; des VPPB des canaux semi-circulaires latéraux ou supérieurs ; des neurinomes de l'acoustique sans atteinte auditive franche ou touchant les fréquences graves ou toutes les fréquences, etc.13 Il en va de même des affections centrales. Un grand vertige rotatoire avec des vomissements est certes évocateur d'un déficit labyrinthique unilatéral aigu, alors qu'une ataxie majeure accompagnée de peu de vertiges suggère plutôt une atteinte centrale, mais de très nombreuses exceptions existent.2 A ce titre, Sauvage cite les exemples de l'important vertige rotatoire en cas de syndrome de Wallenberg, d'infarctus cérébelleux ou de poussée de sclérose en plaques, et à l'inverse, l'ataxie importante d'une perte bilatérale de la fonction vestibulaire, par exemple par atteinte ototoxique.3
Ainsi, des connaissances de la sémiologie des affections otoneurologiques et neurologiques sont nécessaires pour identifier les affections vestibulaires périphériques ou centrales les plus courantes, mais la compréhension de troubles particuliers et plus rares requiert, en plus, des connaissances d'anatomie et de physiologie des divers capteurs périphériques et intégrateurs centraux impliqués dans la maintenance de l'équilibre, sans négliger les conséquences psychiques de certains troubles somatiques, ou à l'inverse, les troubles psychiques générateurs de troubles de l'équilibre et de vertiges.
Il n'est pas surprenant que les médecins qui n'ont pas fait des vertiges leur spécialité soient déstabilisés par les malades qui en souffrent ! La combinaison de quelques symptômes, troubles de l'équilibre, vertiges, perte d'audition, survenant de façon brutale ou progressive, unique ou à répétition, définitive ou transitoire recouvre une multitude de diagnostics possibles, allant de phénomènes physiologiques, comme le vertige des hauteurs, à des affections potentiellement mortelles, comme les accidents vasculaires cérébraux, en passant par toutes sortes d'affections gênantes, ou psychologiques. Le diagnostic nécessite souvent une approche multidisciplinaire, mettant en collaboration les spécialistes ORL, neurologues, ophtalmologues et psychiatres. Dans tous les cas, les malades souffrent, et pour eux, le vertige est une réalité, quelle qu'en soit l'origine.