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Pharmakotherapie oder Psychotherapie
Vergleich von Pharmakotherapie und Psychotherapie bei der Behandlung der Depression.

Titel
Remission in major depressive disorder: a comparison of pharmacotherapy, psychotherapy, and control conditions.
Autoren
Casacalenda N, Perry JC, Looper K.
Quelle
Am J Psychiatry 2002 Aug;159(8):1354-60
Abstract
Fragestellung
Die systematische Literaturanalyse untersucht die Wirkung von Pharmakotherapie und Psychotherapie im Vergleich zu unbehandelten Kontrollgruppen.
Hintergrund
Bisher veröffentlichte Meta-Analysen zu dieser Fragestellung hatten allesamt Studien eingeschlossen, die keine standardisierten Diagnosekriterien für die Depression anwandten und als Kriterium für die Wirksamkeit der Behandlung eine Reduktion von 50% auf der Hamilton-Depressionsskala definierten. Die Autoren der vorliegenden Meta-Analyse stützten sich ausschliesslich auf Studien mit standardisierten Diagnosekriterien. Für die Messung der Wirksamkeit wurde im Gegensatz zu früheren Meta-Analysen eine vollständige Remission, definiert als ein Score von 7 oder weniger auf der Hamilton-Depressionsskala, verwendet.
Methoden
Es wurden nur Studien gesucht, welche Pharmakotherapie und Psychotherapie gegenüber einer Kontrollgruppe mit Placebo oder unveränderter Therapie verglichen. Zur Identifikation der relevanten Studien führten die Reviewer eine Literatursuche in den Datenbanken Medline und PsychInfo durch. Zusätzlich wurde manuell in den Referenzlisten der gefundenen Artikel nach weiteren relevanten Studien gesucht.
Studienselektion
Die Selektion und der Einschluss der Studien erfolgte nach den folgenden Kriterien:
- Randomisierte, kontrollierte Studien
- Originalartikel in Englisch
- Verwendung von standardisierten Diagnosekriterien
- Hamilton-Score Daten vorhanden, um vollständige Remission zu kalkulieren
Die Autoren fanden insgesamt 6 Studien, welche diesen Kriterien genügten. Die älteste Studie stammt aus dem Jahr 1979 und die jüngste aus dem Jahr 1999.
Patienten
Die Meta-Analyse dieser sechs Studien umfasste total 883 Patienten. 261 Patienten mit Pharmakotherapie, 352 mit Psychotherapie und 270 in Kontrollgruppen. Das mittlere Alter betrug 32-40 Jahre und der Frauenanteil lag bei 76.5%. Der mittlere Ausgangswerte der Hamilton-Depressionsskala variierte zwischen 15.3 und 19.7.
Intervention
In fünf Studien wurden trizyklische Antidepressiva verwendet und in einer Phenelzin. Kognitive Verhaltenstherapie wurde in drei Studien und interpersonelle Psychotherapie in weiteren drei Studien eingesetzt. Die Behandlungsdauer betrug je nach Studie 10 bis 16 Wochen, mit Ausnahme einer Studie, die 8 Monate dauerte. Die Intervention erfolgte bei allen Studien in ambulanten Settings. Entweder in einer Psychiatriepraxis oder in einer Allgemeinpraxis.
Resultate
Basisdaten
Die Intention-to-treat Analyse zeigte eine signifikante bessere Wirksamkeit sowohl der Pharmakotherapie wie auch der Psychotherapie gegenüber den Kontrollgruppen. Im direkten Vergleich unterschieden sich Pharmakotherapie und Psychotherapie allerdings nicht signifikant voneinander. Tabelle 1 zeigt die entsprechenden Remissionsraten.
Nur vier Studien berichteten über Studienabbrüche. In allen vier Studien brachen signifikant mehr Patienten in den Kontrollgruppen die Behandlung ab als in den Psychopharmaka- und Psychotherapiegruppen.
Wegen der kleinen Zahl der eingeschlossenen Studien und der unterschiedlich grossen Patientenzahlen und der unterschiedlichen Studiendauer der einzelnen Studien, führten die Autoren verschiedene Sensitivitätsanalysen durch, um die Verlässlichkeit ihrer Resultate zu überprüfen. Die Resultate dieser Analysen wichen nur geringfügig voneinander ab und bestätigten dadurch die Robustheit der von den Autoren berechneten Daten.
Diskussion durch die Autoren
Die Verfasser der vorliegenden Studie kommen zum Schluss, dass die medikamentöse Therapie der Depression und die Psychotherapie gleich wirksam sind. Im Vergleich zu Placebo oder zu den Kontrollgruppen ohne Behandlung ist sowohl die Pharmakotherapie wie auch die Psychotherapie etwa doppelt so wirksam. Die Autoren weisen auch auf einige Einschränkungen ihrer Studie hin: Die in der Meta-Analyse eingeschlossenen Patienten repräsentieren eine Population mit milder bis mittelschwerer Depression. Patienten mit behandlungsresistenter Depression oder mit bipolarer oder psychotischer Depression wurden ausgeschlossen. Die Generalisierbarkeit der Studienresultate auf alle Patienten mit einer Depression ist daher eingeschränkt. Zudem wurde die medikamentöse Therapie in allen Studien mit trizyklischen Antidepressiva durchgeführt und die Studie kann daher keine Aussagen zur Wirksamkeit der neueren Antidepressiva machen, welche die trizyklischen Antidepressiva teilweise abgelöst haben.
Zusammenfassender Kommentar
Die systematische Literaturanalyse zeigt, dass Pharmakotherapie und Psychotherapie in der Behandlung der Depression gleich wirksam sein können. Allerdings lässt die Studie nach wie vor einige Fragen offen. Ein direkter Vergleich zwischen Pharmakotherapie und Psychotherapie wurde in dieser Meta-Analyse ebenso wenig untersucht wie die Wirksamkeit einer kombinierten Pharmako- und Psychotherapie.
Besprechung von Dr. med. Fritz Grossenbacher, Master of Medical Education, Mediscope Knowledge Center
Am J Psychiatry 2002 Aug;159(8):1354-60 - N. Casacalenda et al
14.02.2004 - dde