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Le purpura résulte d’une extravasation de sang dans le derme qui se traduit par des lésions ne disparaissant pas à la pression. Sa forme palpable est le plus souvent secondaire à une inflammation des vaisseaux sous-jacents, c’est-à-dire à une vasculite cutanée des petits vaisseaux. De nombreux termes ont été utilisés pour décrire cette entité depuis les années 1950, chacun couvrant un spectre clinique différent (angéite cutanée leucocytoclasique, vasculite d’hypersensibilité, vasculite allergique, maladie sérique, vasculite cutanée isolée, etc.) ce qui rend son approche complexe. En dépit de ces terminologies, il est important de considérer la vasculite cutanée comme un symptôme plutôt que comme une entité à part entière. Certaines formes peuvent être limitées à la peau alors que d’autres s’inscrivent dans un tableau systémique de mauvais pronostic. Afin de clarifier le type et la sévérité de l’atteinte, la prise en charge diagnostique d’un purpura repose sur trois questions essentielles : 1) s’agit-il bien d’une vasculite cutanée ou d’une autre cause de purpura ; 2) existe-t-il une atteinte systémique concomitante ; 3) y a-t-il un facteur déclencheur ?1,2 Nous passerons en revue ces différents aspects et proposerons une approche diagnostique afin de clarifier la prise en charge d’un purpura.1,2
Le purpura vasculaire se présente sous forme de macule qui s’infiltre pour donner une papule, érythémateuse ne disparaissant pas à la vitropression. L’atteinte prédomine dans les zones déclives ou marquées par des points d’appui, bien que n’importe quelle localisation puisse en être le siège.3 Les causes de purpura sont vastes et sont généralement séparées en deux groupes principaux : les thrombopénies/thrombopathies et les vasculopathies.4 La vasculite cutanée fait partie du second groupe, dans lequel se classent également les atteintes secondaires à un thrombus capillaire (par exemple dans le contexte d’une coagulation intravasculaire disséminée, de syndrome des anticorps antiphospholipides ou d’embolies de cristaux de cholestérol), celles secondaires à une fragilité vasculaire (vieillissement, corticothérapie, maladie du collagène, amyloïdose, scorbut, etc.) et celles secondaires à une hyperpression vasculaire (dermite ocre, purpura d’effort, capillarites purpuriques).
Bien que les formes vasculitiques de purpura soient classiquement décrites comme palpables, la valeur prédictive négative (VPN) de cette caractéristique reste toutefois limitée (VPN de 58 % pour une vasculite à l’origine du purpura). Le purpura étant une atteinte dynamique, il est possible que la composante palpable ne survienne que dans un second temps. La valeur prédictive positive est par contre meilleure (VPN de 86 %).5 Les patients présentant un purpura dans le cadre d’une vasculite cutanée rapportent souvent une sensation de brûlure, de prurit ou de douleur associée, mais certains sont totalement asymptomatiques. Les lésions cutanées peuvent évoluer de quelques pétéchies (figure 1A) jusqu’à de larges ecchymoses, voire même des bulles hémorragiques ou une nécrose cutanée. Après contrôle de l’inflammation vasculaire (traitement ou retrait de l’agent causal), la guérison se fait généralement sur deux à trois semaines et les atteintes peuvent évoluer vers des lésions violacées puis hyperpigmentées postinflammatoires (figure 1B).
Sur le plan histopathologique, on retrouve habituellement une inflammation nécrosante des petits vaisseaux, un œdème de la paroi vasculaire, un infiltrat leucocytaire de la paroi vasculaire (principalement neutrophilique mais également éosinophilique, voire lymphocytaire) et des débris nucléaires de neutrophiles (« leucocytoclasie »). Ces caractéristiques définissent la vasculite leucocytoclasique ; il s’agit donc d’une description histologique, qui ne devrait pas être utilisée en pratique pour décrire un tableau clinique.
La vasculite cutanée peut être isolée ou peut s’inscrire dans le cadre d’une atteinte systémique.
L’atteinte cutanée isolée se présente le plus fréquemment par un tableau purpurique mais d’autres manifestations peuvent être observées. Une atteinte limitée aux vaisseaux superficiels peut se manifester uniquement par une urticaire, qui se différencie alors de l’urticaire banale par l’aspect fixe des lésions. A l’inverse, lorsque l’inflammation touche des vaisseaux plus en profondeur et de plus grande taille, les manifestations cliniques peuvent comprendre des nodules, des ulcérations ou un livedo. En cas d’inflammation vasculaire des vaisseaux de plusieurs tailles et de profondeur étendue, la présentation clinique peut comprendre plusieurs de ces lésions.6
Concernant les vasculites systémiques, la fréquence du purpura est variable. La dernière classification des vasculites établie par le Chapel Hill Conference Consensus (CHCC) en 2012 est basée sur l’évolution des connaissances en termes de physiopathologie et étiologie.7,8 La classification de CHCC comprend la catégorie des « vasculites avec atteinte mono-organique » qui fait référence à la vasculite cutanée isolée entre autres. Les vasculites multisystémiques sont classifiées en fonction de la taille des vaisseaux atteints et correspondent à différentes maladies en fonction des atteintes d’organes et des marqueurs biologiques (présence d’ANCA principalement). Lorsqu’il existe un agent causal suspecté, la vasculite est nommée en fonction de son étiologie dans la catégorie « vasculite associée à une étiologie probable ». Le tableau 1 résume la classification des vasculites et la fréquence du purpura vasculitique associé.
Le purpura est la manifestation la plus fréquente de la vasculite induite par médicament. Il représente toutefois moins de 20 % de toutes les réactions cutanées médicamenteuses. Bien que la vasculite induite par médicament soit fréquemment limitée à la peau, l’atteinte d’autres organes est également observée et peut mimer une vasculite systémique primaire.8 Dans la pratique quotidienne, il est souvent difficile d’incriminer un médicament avec certitude, en l’absence de marqueur permettant de différencier une vasculite primaire d’une forme secondaire. La présence d’une éosinophilie tissulaire et sanguine peut suggérer une cause médicamenteuse mais n’est pas spécifique. La cinétique entre l’introduction du médicament et l’apparition des symptômes est importante, toutefois le délai peut être variable.
Le tableau 2 résume les agents thérapeutiques les plus fréquemment à l’origine de vasculites médicamenteuses, bien que tout médicament puisse potentiellement induire une vasculite. L’imputabilité du médicament étant souvent difficile à établir, le diagnostic se base sur la suspicion clinique du médecin. Les agents causals les plus fréquemment à l’origine de vasculite médicamenteuse sont : les anti-TNF alpha, le propylthiouracil, la cocaïne/lévamisole, l’hydralazine, la minocycline, le rituximab, le montélukast et les statines.9 Les patients développant une vasculite secondaire aux anti-TNF alpha présentent un purpura dans 63 % des cas et l’atteinte systémique est aussi fréquente (63 %) se manifestant principalement par des atteintes rénales et neurologiques périphériques.10 Les vasculites induites par la cocaïne et/ou le lévamisole (anti-helminthe utilisé pour couper la cocaïne) ont tendance à mimer les vasculites associées aux ANCA et se présentent avec une atteinte ORL sévère, un purpura et au bilan immunologique, la présence simultanée d’anticorps anti-MPO et anti-PR3.11
Les vasculites cutanées sont associées dans 22 % des cas à une infection (virale, bactérienne, parasitaire ou fongique).6 La vasculite septique est un tableau clinique bruyant, secondaire à une bactériémie (méningocoque, pneumocoque, Haemophilus influenzae, staphylocoque, streptocoque, rickettsie, etc.) aboutissant à des complexes immuns ainsi qu’à une activation de la crase. Ce tableau clinique sévère associant des symptômes/signes de sepsis sévère, un purpura ecchymotique et une coagulopathie est décrit sous le nom de purpura fulminans. L’atteinte cutanée présente souvent une extension rapide à caractère nécrotique. Ce diagnostic doit toujours être évoqué et activement recherché face à tout purpura avant toute autre investigation. Parmi les autres atteintes vasculitiques induites par des infections, citons la périartérite noueuse associée principalement à l’hépatite B, la vasculite cryoglobulinémique induite par l’hépatite C et le purpura en gants et chaussettes du parvovirus B19.12,13
Les vasculites s’inscrivant dans un contexte tumoral couvrent 2-5 % des cas de vasculites cutanées. L’association est plus fréquente avec les hémopathies malignes mais elle est aussi rapportée en association à des cancers solides.14 Le diagnostic est à évoquer en cas de symptôme extra-cutané suggestif et en cas de purpura chronique ou récidivant.
Le purpura de Henoch-Schönlein, actuellement appelé vasculite à IgA, est un tableau clinique caractérisé par des lésions cutanées purpuriques dans le cadre d’une vasculite leucocytoclasique. Des arthralgies, des douleurs abdominales et une atteinte rénale peuvent compléter le tableau clinique. Il s’agit de la vasculite la plus fréquente chez l’enfant alors que cette atteinte est plus rare chez l’adulte. Son diagnostic rapide est essentiel sachant que 38 % des cas développent une atteinte rénale significative et 11 % une atteinte rénale terminale.15 La présentation histologique classique est une vasculite leucocytoclasique avec des dépôts d’IgA à l’immunofluorescence. Toutefois chez l’adulte, la présence d’IgA ne semble pas être spécifique et peut s’observer dans d’autres conditions.
Les VAA incluent la granulomatose avec polyangéite (GPA, anciennement maladie de Wegener), la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA, anciennement maladie de Churg-Strauss) et la polyangéite microscopique.7 L’atteinte cutanée sous forme de purpura s’observe chez environ 50 % des patients atteints de VAA.16 Sur le plan histologique, l’atteinte est décrite le plus souvent comme une vasculite leucocytoclasique. La présence de granulome peut s’observer lors de GPA ou de GEPA. Les VAA s’accompagnent généralement d’autres atteintes d’organes spécifiques, notamment rénale, pulmonaire, ORL et/ou neurologique périphérique. Plus rarement des atteintes ophtalmologiques, cardiaques ou neurologique centrale sont également décrites.
La vasculite cryoglobulinémique fait référence à un syndrome systémique avec vasculite des petits et moyens vaisseaux secondaire à une cryoglobulinémie (complexes immuns contenant des cryoglobulines). La cryoglobuline se développe chez des patients atteints d’hémopathie (forme monoclonale, type I), lors d’une infection chronique, notamment l’hépatite C, ou lors de connectivite (forme mixte ou polyclonale, type II ou III).17 On parle de vasculite lorsque la cryoglobuline sérique s’associe à un tableau clinique compatible.18 Une atteinte cutanée, majoritairement purpurique, se développe chez presque tous les patients avec une vasculite cryoglobulinémique. L’atteinte cutanée est principalement due à une obstruction vasculaire dans les formes monoclonales ou à des dépôts de complexes immuns dans les formes mixtes ou polyclonales. Face à un purpura, la suspicion de vasculite cryoglobulinémique doit être particulièrement élevée chez les patients connus pour une gammapathie monoclonale, une hépatite C ou une connectivite sous-jacente. Au niveau biologique, une augmentation significative du facteur rhumatoïde et l’abaissement du composant C4 du complément sont évocateurs.
Les vasculites associées aux maladies de système se présentent généralement par un tableau clinique très hétérogène. En présence d’un purpura, une thrombopénie doit être évoquée en premier lieu. En effet, le purpura thrombopénique idiopathique est fréquemment associé aux connectivites. Une atteinte vasculitique est rapportée chez certains patients souffrant de lupus érythémateux systémique, de syndrome de Sjögren ou de polyarthrite rhumatoïde.19 Le tableau systémique associé au purpura est extrêmement variable et peut toucher tous les organes. Le syndrome cryoglobulinémique doit également être évoqué chez ces patients.
Des cas de vasculites cutanées ont rarement été rapportés dans le cadre d’autres maladies de système, notamment la sarcoïdose20 et les maladies chroniques inflammatoires de l’intestin.21 Ces situations restent toutefois rares et doivent faire rechercher une origine médicamenteuse, notamment lors de traitement par anti-TNF alpha.
Des lésions purpuriques ont rarement été rapportées chez des patients souffrant de vasculite des gros vaisseaux (artérite à cellules géantes ou artérite de Takayasu). Une telle atteinte doit faire évoquer un diagnostic alternatif. La périartérite noueuse, qui est classifiée comme une vasculite des vaisseaux de moyen calibre, se présente fréquemment par une atteinte cutanée, parfois même de façon isolée. Les manifestations cutanées sont en général des nodules, des ulcérations et un livedo, alors que 19 % des patients présenteront un purpura.
Face à un purpura, la démarche diagnostique implique, en premier lieu, d’exclure une thrombopénie ainsi qu’un purpura fulminans. En l’absence d’argument pour ces deux cas de figure, une cause vasculitique sera recherchée cliniquement par la présence de lésions palpables et par une biopsie cutanée avec examen histologique et immunofluorescence directe, idéalement dans les 24 à 48 heures après l’apparition des lésions. La biopsie doit être suffisamment profonde (une biopsie en fuseau est préférable à une biopsie punch) pour évaluer l’atteinte des différents vaisseaux en fonction de leurs taille et profondeur. Elle permet de confirmer l’atteinte vasculitique et offre parfois des indices étiologiques (prédominance lymphocytaire, dépôt d’IgA, éosinophilie, etc). Toutefois, ces résultats sont peu spécifiques et doivent toujours être confrontés au tableau clinique. En l’absence de signe de vasculite à la biopsie, devant une suspicion clinique élevée, il est important de réévaluer les conditions dans lesquelles la biopsie a été réalisée (timing par rapport à l’apparition des lésions, localisation et profondeur de la biopsie).
Bien que le purpura vasculitique soit souvent isolé et non sévère, dans 50 % des cas, la recherche d’atteinte extracutanée est indispensable.22 Le bilan clinique initial comprend une anamnèse détaillée, la recherche de comorbidités (VIH ou hépatites virales, asthme non contrôlé, atteinte ORL sévère, connectivite, sarcoïdose ou néoplasie sous-jacente) et une anamnèse médicamenteuse et expositionnelle approfondie.
Sur la base du tableau clinique seul, il n’est pas possible d’exclure une forme sévère systémique. Une atteinte rénale est initialement silencieuse et nécessite un bilan sanguin et urinaire adéquat. C’est pourquoi, des examens de laboratoire de base doivent être effectués chez tous patients présentant un purpura, indépendamment de l’état général du patient. Des investigations supplémentaires sanguines et radiologiques seront effectuées en fonction du bilan initial. L’algorithme diagnostique est détaillé dans la figure 2.
La prise en charge d’une vasculite cutanée dépend évidemment du diagnostic retenu et dépasse le but de cette revue. Nous mentionnerons seulement qu’une atteinte cutanée limitée sera traitée par le retrait ou le traitement de l’agent causal, ainsi que par l’application de dermocorticoïdes de classe forte et parfois très forte (III ou IV). Un traitement systémique est indiqué lors d’une atteinte cutanée sévère, étendue et persistante. D’autres traitements peuvent être proposés dans les formes chroniques tels que la colchicine ou la dapsone. Les vasculites cutanées associées à une atteinte systémique feront l’objet d’une prise en charge en urgence avec un traitement systémique par corticostéroïdes et immunosuppresseurs. De ce point de vue, le traitement de la vasculites à IgA reste encore mal défini.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ LES Vasculites cutanées peuvent être limitées à la peau ou être associées à des tableaux systémiques, parfois de mauvais pronostic
▪ La démarche diagnostique consiste à préciser la nature des lésions cutanées : vasculite ou autre origine de purpura (thrombopénie, purpura fulminans) puis de préciser s’il existe une atteinte systémique concomitante et rechercher un facteur déclenchant
▪ La prise en charge du purpura dépend du diagnostic étiologique. le retrait ou le traitement d’un éventuel agent causal est indispensable. une atteinte cutanée limitée est généralement traitée par l’application de dermocorticoïdes, alors qu’une atteinte systémique nécessite fréquemment le recours aux corticostéroïdes systémiques et aux immunosuppresseurs