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Einer meiner Mitarbeiter musste sich nach einem Arbeitsunfall operieren lassen. Leider, als Folge eines medizinischen Fehlers. Welche Auswirkungen hat das auf die Prämien der Unfallversicherung?
Können wir wegen diesem medizinischen Fehler gegen eine Prämienerhöhung opponieren?
Zur Bestimmung der Höhe der Unfallversicherungsprämien hat die Suva ein System eingerichtet, das im Wesentlichen auf Risiken und Unfallprävention basiert. Artikel 113 der Unfallversicherungsverordnung (SR 832.202; UVV) schreibt diesbezüglich vor, dass die Versicherungsprämien so zu berechnen sind, dass die Einnahmen den Ausgaben für eine bestimmte Risikogemeinschaft so wahrscheinlich wie möglich entsprechen. Zu Beginn des Jahres wird die Höhe der Prämie für das kommende Jahr geschätzt (Art. 93 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung; SR 832.20, UVG), dann wird am Ende des Jahres eine endgültige Entscheidung getroffen, mit Rückerstattung des Mehr- oder Minderbetrages.
Es gibt drei Premium-Modelle, abhängig von der Grösse des Unternehmens. Bei mittelständischen Unternehmen wird deren Risikoerfahrung bei der Variation des Prämiensatzes berücksichtigt. Das ist das Bonus- und Malussystem: Je weniger Unfälle es im Vergleich zum Durchschnitt der Unternehmensklasse gibt, desto niedriger ist der Prämiensatz und umgekehrt. Sie basiert auf den finanziellen Belastungen für Versicherungsleistungen, d.h. den angefallenen Kosten und den erwarteten zukünftigen Kosten für das Jahr, in dem sich der Unfall ereignet hat. Es sei darauf hingewiesen, dass die Suva eine Grenze von 90'000 Franken pro Unfall festgelegt hat. Korrekturen, Berufskrankheiten, Berufungen und Ausgaben, die über den Höchstbetrag hinausgehen, werden dann abgezogen. Schliesslich wird die Höhe des Gesamtwertes des Unternehmens mit dem Referenzwert für die Risikogemeinschaft verglichen; der Bonus oder die Strafe wird dann zur Berechnung der Höhe der Prämie ermittelt.
Unfallqualifizierung
Damit die Suva das Ereignis übernehmen kann, muss es zunächst möglich sein, es als Unfall zu definieren. In einer in BGE 129 V 402 veröffentlichten Entscheidung gliedert das Bundesgericht das Konzept in fünf kumulative Bedingungen: eine schädliche, plötzliche, unfreiwillige, ausserordentliche und ausserordentliche Verletzung durch einen externen Faktor. Wenn einer von ihnen ausfällt, kann das Ereignis nicht als Unfall eingestuft werden.
Einerseits stellt sich die Frage, ob eine medizinische Handlung als eigentlicher Unfall qualifiziert werden kann. In einem unveröffentlichten Urteil (8C_813/2017 vom 6. Juni 2018) erinnerte das Bundesgericht daran, dass unter Aussergewöhnlichkeit das zu verstehen ist, was ausserhalb des normalen Rahmens des täglichen Lebens liegt und was üblich erscheint. Noch im gleichen Urteil sagt es uns, dass die Durchführung einer medizinischen Operation erheblich von der normalen medizinischen Praxis abweichen und objektiv erhebliche Risiken mit sich bringen muss, um als Unfall angesehen zu werden. Medizinische Fehler können nur dann von der Unfallversicherung gedeckt werden, wenn es sich um grobe oder aussergewöhnliche Fehler handelt, auf die sich niemand nach objektiven medizinischen Kriterien verlassen hat oder hätte verlassen müssen. In einer im BGE 121 V 35 veröffentlichten Entscheidung führt das Bundesgericht als Beispiele für als Unfälle geltende medizinische Fehler die Fälle von Verwechslungen bei Blutgruppen oder Anästhetika an; die Qualität des Unfalls wurde angesichts der höchst fragwürdigen Wahl einer ganz bestimmten Operationstechnik nicht beibehalten.
Auf der anderen Seite ist die Unfallversicherung ein Kausalprinzip. Die Suva deckt daher nur jene Pflege ab, die ursächlich mit dem Unfall zusammenhängt. Dazu gehören unter anderem Rückfälle. Die Frage ist demzufolge, ob man davon ausgehen kann, dass der Schaden mit dem Unfallereignis nicht eingetreten wäre und dass das fragliche Ereignis aufgrund des normalen Verlaufs der Ereignisse und der Lebenserfahrung wahrscheinlich eine ähnliche Wirkung haben würde (BGE 129 V 177). Bei einer Unterbrechung der Kausalkette ist der Unfallversicherer nicht verpflichtet, die Leistungen zu erbringen.
Es stellt sich daher die Frage, ob ein medizinischer Fehler ein kausaler Zusammenhang mit dem Unfall ist, da die Ursache sowohl Voraussetzung für die Anwendung des UVG-Systems als auch für den Leistungsanspruch ist, oder ob dieser so schwer ist, dass er zu einem Unfallereignis wird. Wenn sich die Unfallversicherung als nicht kompetent erachtet, ist es wahrscheinlich, dass die Krankenkasse die Kosten trägt und es keinen Einfluss auf die Prämie gibt. Wenn sich die Versicherungsgesellschaft hingegen für kompetent hält, werden die Beträge zu den von der Gesellschaft verursachten Kosten addiert.
Subrogation und Rückgriffsklage des Unfallversicherers
Wenn die Unfallversicherung einen Fall übernimmt, tut sie so, als ob kein Dritter für die Situation verantwortlich wäre. Es bleibt die Möglichkeit, gegen den schadenersatzpflichtigen Dritten eine Rückgriffsklage einzureichen. Die Artikel 72 und 73 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsgesetzes (SR 830.1; ATSG) sehen einen Forderungsübergang vor, d.h. die Ersetzung des Unfallversicherers durch den Versicherten in den Rechten, die gegen den haftpflichtigen Dritten bestehen. Er kann die betreffenden Ansprüche somit direkt gegenüber dem Dritten oder seiner Versicherung geltend machen. Die Ausübung des Rückgriffsrechts ist nicht beschränkt, wenn der haftpflichtige Dritte durch eine obligatorische Haftpflichtversicherung abgedeckt ist (Art. 75 III ATSG), was bei Ärzten der Fall ist, die eine Berufshaftpflichtversicherung abschliessen müssen.
Es ist dann notwendig, dass ein medizinischer Fehler festgestellt wird, damit die Haftpflichtversicherung die Kosten übernimmt. Bei der Prämienberechnung werden die Ansprüche jedoch von den Beträgen abgezogen; besteht ein Erstattungsanspruch aus der Berufshaftpflicht des Arztes, so wirken sich die Beträge nicht auf die Prämien aus. Wenn kein medizinischer Fehler festgestellt wird, es jedoch gute Gründe gibt, ihn zu vermuten, sollten Sie Ihre Versicherungsgesellschaft benachrichtigen und die notwendigen Schritte unternehmen.
Steigt die Höhe der Prämien, ist es weiterhin möglich, die Entscheidung gemäss 105 UVG und 52 ATSG bei der Behörde anzufechten. Das Verfahren ist kostenlos und gewährt der angefochtenen Entscheidung aufschiebende Wirkung.
Source : Bâtir / septembre 2018 / Patricia Pereira, Conseil et support juridique FVE
Übersetzung : Gabriele Wittlin, UPCF