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Ces cinq dernières années ont vu en Europe une invasion sans précédent de la cocaïne sur le marché de la drogue.L'accessibilité de la cocaïne facilitée par des réseaux de distribution performants et des prix extrêmement bas ont eu et continuent d'avoir un sérieux impact chez les toxicomanes en traitement. Chez certains de ces derniers, la cocaïne, injectée de façon compulsive en association avec plusieurs autres substances destinées à moduler ses effets, a contribué à dégrader leur existence, améliorée et stabilisée jusque-là par un programme de maintenance à la méthadone.En l'absence actuelle de traitement pharmacologique spécifique, les approches cognitivo-comportementales et motivationnelles sont des outils thérapeutiques efficaces et porteurs d'espoir. L'expérience du Programme expérimental de prescription de stupéfiants (PEPS) à Genève en est un témoignage intéressant.
C'est seulement à partir de la fin du XIXe siècle que les médecins ont commencé à se méfier des méfaits de la cocaïne. Auparavant, la cocaïne a été utilisée comme anesthésiant, stimulant ou comme traitement de différents maux.
La cocaïne est un excitant du système nerveux central. Les effets euphorisants de la cocaïne sont la conséquence de l'inhibition par la drogue des mécanismes de recapture de la dopamine au niveau du système de plaisir ou de récompense. Les effets euphorisants se manifestent par une hyper-stimulation, une augmentation de la confiance en soi, de l'entrain pour travailler, une réduction de la fatigue et une sensation de compétence intellectuelle accrue. L'intensité de ses effets dépend de la dose et de la vitesse à laquelle le produit atteint le cerveau, c'est-à-dire la voie d'administration.
La toxicité de la cocaïne n'est pas dose-dépendante. Des petites doses ou une dose unique peuvent provoquer des troubles majeurs (un infarctus du myocarde par exemple). Sur le plan somatique, la toxicité provoquée par l'abus de cocaïne se manifeste surtout au niveau du système cardiovasculaire, du cerveau et du foie.
Sur le plan psychique, nous trouvons des états psychotiques aigus caractérisés principalement par des hallucinations visuelles et cénesthésiques et par des idées délirantes de persécution avec une agitation psychomotrice importante. De plus, en raison d'une tolérance inverse, les consommateurs de cocaïne deviennent davantage sensibles à ses effets toxiques.
En Suisse, selon les chiffres publiés par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) en 1998, on a assisté à une augmentation de la cocaïne entre 1992 et 1997 surtout dans la tranche d'âge de 25 à 39 ans. En 1997, 7% des hommes entre 25 et 39 ans déclaraient avoir consommé de la cocaïne au moins une fois dans leur vie, contre 3,9% en 1992. Pour les femmes de la même classe d'âge, 3,0% en 1997 contre 1,9% en 1992.
Les différents centres de traitement sont confrontés à une augmentation très nette de la cocaïne chez des patients auparavant très bien stabilisés dans les traitements de maintenance à la méthadone.
Dans la Division d'abus de substances à Genève, environ 50% des personnes qui ont un traitement de substitution à la méthadone ont eu des urines positives à la cocaïne dans les trente derniers jours. Pour un tiers des patients, il s'agit d'une dépendance sévère avec un usage quasi continu.
A ce jour, il n'existe pas de traitement pharmacologique spécifique. Mais les cliniciens sont conscients aujourd'hui que la prise en charge des cocaïnomanes nécessite une intervention précoce, contenante et multiple, s'attaquant conjointement aux problèmes biologiques, psychologiques et comportementaux.
Les difficultés les plus fréquemment observées chez les cocaïnomanes sont : interruption de scolarité ou d'apprentissage, perte ou renvoi professionnel, ruptures affectives, perte de logement ou encore incarcération pour des délits en relation avec un besoin urgent d'argent, séroconversion VIH et VHC, décompensation dépressive avec parfois tentative de suicide, crises paranoïaques, troubles du comportement, graves atteintes somatiques, etc.
Les traitements cognitivo-comportementaux ont démontré leur efficacité pour réduire la dépendance à la cocaïne, que ce soit sur le plan ambulatoire ou résidentiel. Il faut dire que faute d'une médication spécifique, ces traitements représentent aujourd'hui une des solutions existantes, présentant des résultats intéressants.
Rappelons tout d'abord que les patients toxicomanes ne représentent pas un groupe homogène. Chaque patient a sa propre histoire, sa relation spécifique à la drogue (choix des substances, mode de consommation, effets bénéfiques escomptés, etc.).
Un sujet qui demande un traitement peut être prêt à quitter la drogue ou être à peine conscient de l'impact négatif de son usage.
Certains ont ou ont eu des ressources pour faire face aux problèmes de l'existence, d'autres pas, s'accrochant à leur «solution toxique» pour gérer tous les compartiments de leur vie. Certains encore ont un réseau soutenant, d'autres connaissent un désert relationnel. Enfin, certains souffrent de troubles psychiatriques concomitants à leur consommation tels que des troubles affectifs, anxieux ou de personnalité.
La clinique des addictions a beaucoup
évolué ces quinze dernières années. La prise en compte de la comorbidité psychiatrique dans le traitement des patients toxicodépendants et l'apport des thérapies cognitivo-comportementales adaptées à ces patients en est en partie responsable.
Ces thérapies cognitivo-comportementales mettent l'accent sur des comportements «cibles» à changer et sur la modification des systèmes de pensées, de croyances et d'émotions qui maintiennent les comportements dysfonctionnels.
Le style thérapeutique de ces thérapies est collaboratif. Patients et thérapeutes se mettent d'accord sur l'inventaire et la priorité des problèmes à traiter. Il s'agit donc d'un partenariat très individualisé, facteur très important dans la construction de l'alliance thérapeutique et de la dynamique du traitement.
Enfin, les thérapies cognitivo-comportementales s'adressent non seulement aux problèmes liés à la toxicodépendance mais également à la plupart des troubles qui lui sont associés (troubles anxieux, affectifs, de personnalité), permettant ainsi aux patients d'utiliser des techniques similaires et connues, adaptées à un autre trouble.
Pratiquement, lors de l'entrée en traitement, patient et thérapeute vont faire une analyse fonctionnelle qui permette une bonne compréhension de la problématique du sujet. Ils vont par exemple identifier les événements, les pensées et les émotions qui ont prévalu chez le sujet avant une prise de cocaïne.
L'analyse va aider le patient et le thérapeute à déterminer les situations à risque qui vont probablement conduire à la consommation ; par exemple : pour faire face à des états émotionnels déplaisants, à des pressions sociales insoutenables, à des conflits interpersonnels. Puis le thérapeute établira avec son patient des objectifs de traitement avec une échelle de priorité. Il proposera à ce dernier des stratégies et des techniques appropriées pour atteindre ses buts.
Le patient pourra apprendre, par exemple, dans un premier temps, à utiliser des outils pour interagir avec son environnement social. Savoir dire non est une compétence essentielle pour faire face à son dealer.
Enfin, des critères d'évaluation seront choisis pour vérifier si les buts ont été atteints.
Marlatt et Gordon dans leur modèle dit «de prévention de rechute» ont mis au point une série de stratégies cognitivo-comportementales permettant au patient d'identifier leur situation à risque et la manière d'y faire face.
Ces stratégies, très importantes pour le maintien des acquis du traitement chez les patients, leurs sont enseignées en groupe ou individuellement.
Ce n'est que lorsque le patient aura acquis des compétences dans le contrôle de sa consommation ou dans la gestion de son abstinence qu'il pourra bénéficier de thérapies moins spécifiques pour traiter sa problématique de base.
Exemples :
I Thérapie cognitive.
I Thérapie psychodynamique.
I Thérapie de relaxation.
I Groupe de gestion du stress, de gestion des émotions.
I Groupe d'affirmation de soi, etc.
Pour terminer ce bref aperçu consacré au traitement, il nous faut parler d'une approche essentielle dans le traitement des patients toxicodépendants : l'entretien motivationnel.
En effet, les thérapies cognitivo-comportementales prennent pour acquis que le patient est motivé à travailler sur ses problèmes. L'entretien motivationnel, lui, utilise des stratégies spécifiques afin de bâtir la motivation au changement.
L'entretien motivationnel est issu du modèle des stades de changement de Di Clemente et Prochaska. Pour ces auteurs, le changement est vu comme un processus. Tout individu qui doit faire un changement important dans son existence (avec ou sans l'aide d'un thérapeute) passe par plusieurs stades qui vont de la non-connaissance ou reconnaissance de la nécessité de changer (stade de précontemplation) à l'évaluation sérieuse des avantages et des inconvénients du statu quo, mais également des coûts et des gains qu'apporterait le changement (stade de contemplation). Si le changement se dessine, une phase de préparation, (stade de détermination), conduit l'individu à s'engager concrètement dans des actions (stade de l'action), reste à ce dernier à maintenir le changement sur le long terme (stade de maintien). La rechute peut advenir à tout moment dans le processus.
A partir de ces stades, Miller et Rollnick ont proposé une approche à la fois directive et flexible centrée sur le patient pour lui permettre d'explorer et de résoudre son ambivalence liée au changement. Cette approche permet au patient de se mouvoir guidé par le thérapeute à travers les différents stades susmentionnés. Chaque stade a son défi et ses tâches spécifiques permettant d'évoluer vers une prise de décision largement documentée.
On verra dans l'exemple qui va suivre à quel point il est essentiel que le thérapeute diagnostique le stade de changement dans lequel le patient se trouve à son arrivée en traitement afin de lui proposer un travail thérapeutique en phase avec le stade dans lequel il se trouve. Si le stade n'est pas respecté, patient et thérapeute risquent d'être décalés dans leurs attentes, avec un risque de drop out du patient.
Le Programme expérimental de prescription de stupéfiants (PEPS, ouvert en 1995) est un programme de traitement pour patients toxicodépendants, intégré dans la Division d'abus de substances de Genève, celle-ci offrant une panoplie très diversifiée de soins.
Il offre aux patients toxicomanes ayant échoué dans plusieurs tentatives thérapeutiques, un traitement individualisé de leur problématique médico-psychosociale, et inclut dans son offre thérapeutique la prescription de diacétylmorphine (héroïne).
L'objectif principal de ce programme est de permettre la rétention de ces patients dans le système de santé permettant une réduction des risques et des méfaits. Il vise l'amélioration de la qualité de vie de ces sujets atteints d'une dépendance grave aux opiacés.
Pour autant, le patient ne demeure pas un sujet passif de sa toxicodépendance. Il est constamment stimulé, dans un processus de changement qui commence au moment même de sa demande d'admission.
Le traitement de la toxicodépendance au PEPS comporte :
I Une pharmacothérapie psychiatrique et de substitution aux opiacés.
I Une prise en charge de la comorbidité psychiatrique.
I Une gestion des comportements dérivés de consommations parallèles.
I L'évaluation et la prise en charge des problèmes sociaux.
I Le traitement de troubles somatiques.
I L'évaluation et le suivi dans un contexte pédagogique, des différents problèmes liés à la consommation des drogues par voie intraveineuse afin d'atteindre la réduction de risques et de méfaits :
la prévention des maladies infectieuses ;
les attitudes de premier secours sur les overdoses ;
la réanimation cardio-pulmonaire ;
les conseils nutritionnels ;
la connaissance et le lien avec le réseau sanitaire externe.
Sur le plan psychologique, l'approche cognitivo-comportementale est utilisée de manière privilégiée tant pour le traitement de la dépendance que celui de la comorbidité psychiatrique.
D'un point de vue motivationnel, selon les stades de Prochaska et Di Clemente, les patients du PEPS sont dans une phase d'action, non pas au niveau d'une abstinence d'héroïne, mais au niveau d'un changement d'habitudes et de comportements liés à leur consommation. Néanmoins, ils sont dans un stade de contemplation, donc d'ambivalence par rapport à la résolution de leur toxicomanie : ils reconnaissent qu'ils ont un problème et qu'il doit être traité mais n'envisagent pas, à l'entrée du programme, la vie sans produit.
L'abstinence n'est pas l'objectif en début de traitement, mais le patient va trouver graduellement le sens de celle-ci qui deviendra le but final d'un long processus thérapeutique.
La prévalence de la consommation de cocaïne par voie intraveineuse dans un programme de prescription d'héroïne diminue progressivement au fur et à mesure que les patients s'intègrent dans le processus thérapeutique. A l'entrée, en 1995, dans les essais fédéraux, elle était de 85% ; après dix-huit mois de traitement, ce chiffre est descendu à 59%.
Dans le programme PEPS, en 1998, nous nous sommes trouvés devant une situation très problématique, reflet de l'épidémie que l'ont vivait à Genève, avec 38% de consommateurs de cocaïne dont 19% remplissant les critères de dépendance selon le DSM-IV et 21% des patients abuseurs selon cette classification. Chez 2,5% leur dépendance était en rémission partielle. Cette situation nous a fait développer un programme spécifique afin d'adapter notre offre de soins à cette nouvelle réalité clinique. Les résultats de celui-ci a fait réduire encore la prévalence à 9% en 2000. Actuellement, en 2002, elle est de 14% en raison des nouvelles admissions.
La prise en charge de l'abus et/ou de la dépendance de cocaïne au PEPS a été organisée en fonction des différents profils des consommateurs. Nous avons structuré notre intervention thérapeutique autour des diagnostics psychiatriques et du stade motivationnel.
Globalement, nous avons pris comme principe de base l'individualisation du traitement et l'intégration des approches : psychopharmacologiques, psychothérapeutiques, sociales et somatiques.
Le «programme cocaïne» est constitué de trois sous-programmes autonomes et évolutifs.
Programme s'adressant à des patients dépendants à la cocaïne
Les patients se caractérisent par une consommation compulsive de cocaïne.
Ils ont perdu le contrôle de leur consommation ; une dégradation physique, psychologique et sociale très importante s'en est suivie.
Il n'existe plus d'alliance thérapeutique.
Ils sont dans un stade de précontemplation, avec un profond déni de la gravité de leur consommation et des conséquences de celle-ci.
Ils ont une dépendance primaire à la cocaïne, ainsi qu'une comorbidité psychiatrique grave. Elle est le motif principal des hospitalisations en milieu psychiatrique pour dépression sévère, dégradation sociale, agressivité, attaques de panique et troubles psychotiques.
Les consommations à risque amènent une grande dégradation physique (dénutrition, abcès, infections, phlébites, séroconversions VIH et VHC).
Pour ces patients très démunis, nous avons créé une approche que nous avons appelée : «contention relationnelle» avec pour objectifs principaux :
I La survie des patients.
I La réduction des risques et des méfaits.
I La contention de l'agressivité.
I La structuration de leur vie quotidienne.
Sur le plan psychothérapeutique, nous travaillons à initier des changements en agissant sur le déni de l'importance qu'a pris chez eux la consommation de cocaïne. Lorsque cette prise de conscience est faite, nous travaillons avec leur accord sur leur ambivalence face à la prise de cocaïne en listant les avantages à court et à long terme de la consommation ainsi que les coûts et les gains d'une éventuelle abstinence.
Nous avons créé un espace de prise en charge spécifique où nous voyons individuellement les patients quotidiennement. Dans le cadre de l'administration d'héroïne, les infirmiers dispensent aux patients toute une gamme de soins somatiques, tels que le traitement d'abcès et d'infection, la prise de signes vitaux ainsi que divers soins corporels.
Les soins sont souvent l'occasion pour les infirmiers d'aborder de façon pédagogique avec leurs patients des questions d'hygiène de vie (sommeil, nutrition), de parler de leur anxiété ou de leurs états dépressifs, mais aussi de leurs consommations parallèles et de leurs relations sociales parfois ambivalentes. Nous avons élaboré une grille d'évaluation que nous revoyons avec le patient dans le cadre d'un entretien semi-directif nous permettant de contextualiser la consommation. En même temps les patients sont vus par les médecins, psychiatre et interniste, pouvant assurer le traitement de leurs maladies de base.
Programme s'adressant à des abuseurs de cocaïne ou à des consommateurs occasionnels
Dans ce groupe, les patients gardent un certain contrôle sur leur consommation et sur les événements qui s'y rapportent. Ils se situent dans un stade de contemplation : ils sont conscients que leur consommation leur occasionne des préjudices personnels ou familiaux, en même temps et bien qu'ils ne consomment pas de façon permanente, ils sont hésitants à arrêter, entrevoyant des difficultés à se passer de cocaïne.
Nous proposons à ce stade à nos patients une approche thérapeutique groupale afin d'élaborer et de travailler leur ambivalence à changer. Pour ceux qui craignent de participer à un groupe, la même approche est proposée en séance individuelle.
En groupe, nous favorisons un style de communication ouvert, empathique et pédagogique où toutes les attentes et les croyances liées aux produits peuvent être exprimées.
Nous utilisons les techniques des «pour» et des «contre» en ce qui concerne la continuation ou l'arrêt des substances, nous mettons en évidence les cercles vicieux qui maintiennent des comportements dysfonctionnels. Nous recherchons en groupe des comportements alternatifs constructifs.
Pratiquement : nous renforçons tous les arguments provenant des patients sur les avantages d'arrêter la cocaïne, tout en étant attentifs à rappeler que derrière cette consommation, il y avait une tentative positive de «se sentir mieux», «d'avoir une meilleure communication», etc. Nous travaillons sur le coût de l'arrêt : «que faudra-t-il que je travaille pour avoir une meilleure estime de moi sans produit, pour supporter mon anxiété» et sur les gains : «que vais-je gagner si j'arrête ?».
Nous avons commencé par créer un cadre crédible en évitant de nous trouver, patients et thérapeutes, dans une position d'échec. Pour cela nous motivons au préalable individuellement les patients à participer au groupe : 7/10 décident d'y participer. Les trois restants continuent l'approche individuelle. Nous fixons un nombre de séances limité à douze, à raison d'une fois par semaine pendant environ trois mois. Trois soignants y participent : un psychiatre, un interniste et un infirmier dont deux sont présents à tour de rôle par séance. Il est demandé la présence d'un minimum de deux patients par séance, sinon la séance est annulée. Nous essayons de développer la motivation au changement de nos patients en travaillant sur leur ambivalence.
Les professionnels donnent des informations surtout d'ordre médical et comportemental sur les effets associés à la consommation de cocaïne. Nous complétons notre intervention, souvent au niveau individuel, par des techniques de restructuration cognitive pour mettre en évidence des pensées ou des distorsions cognitives qui caractérisent le fonctionnement des patients et qui peuvent contribuer au maintien d'un comportement à problème.
Programme s'adressant à des patients devenus abstinents de cocaïne
Certains patients cessent de consommer de la cocaïne de leur propre décision ou ils deviennent abstinents grâce à l'évolution qu'ils ont faite à travers le programme proposé par le PEPS.
Dès lors qu'ils sont abstinents, ils atteignent le stade du maintien du changement et des stratégies cognitivo-comportementales de prévention de rechute leurs sont proposées selon les concept de Marlatt. Les patients apprennent à reconnaître leurs situations à risque et les signaux avertisseurs d'une reprise de produits.
Lors d'un dérapage, toujours possible dans un processus de changement, les patients travaillent sur le ou les situations qui les ont fait recourir au produit, sur les pensées et les émotions qui étaient en jeu avant la reconsommation et qui ont amené à cette dernière.
Ainsi le dérapage n'est pas vu comme un échec du traitement ou perçu «comme un manque de volonté» mais c'est une information pour le patient et le thérapeute qu'il y a des éléments à travailler ou retravailler dans le traitement.
Une partie importante du travail consiste à enseigner aux patients des compétences relationnelles et sociales pour faire face aux diverses situations de l'existence, comme par exemple :
I Apprendre à demander de l'aide.
I Apprendre à s'adapter à sa nouvelle vie d'abstinent.
I Savoir dire non, s'opposer aux sollicitations des dealers ou de consommateurs de produit actifs.
Le travail sur l'acquisition des compétences sociales permet de diminuer nettement les résistances au changement qui peuvent apparaître. Dans ce sens, nous sommes très attentifs à comprendre l'influence et l'impact de l'entourage conjugal ou familial dans le processus addictif.
Les résultats de ce programme ont été très encourageants. Dans le programme motivationnel les salives et les urines six mois plus tard sont régulièrement négatives chez 8/10 patients. A un an, neuf patients maintiennent leur abstinence et un seul poursuit sa consommation occasionnelle. Cinq ans plus tard ce dernier poursuit des consommations, mais de plus en plus espacées. Les autres sont toujours abstinents. Les quatre patients ayant participé au programme prévention de la rechute n'ont pas eu de rechute cinq ans plus tard.
Les résultats du programme basé sur la contention relationnelle ont été plus modestes bien que globalement nous le considérons satisfaisant : quatre patients ont amélioré leur état de façon significative (deux deviennent abstinents), deux se sont améliorés partiellement et l'état du dernier a continué à s'aggraver.
L'évaluation des patients et de l'équipe interdisciplinaire relative aux avantages et aux inconvénients du programme est dans l'ensemble très positive. Elle souligne le fait qu'il nous a été permis de sortir d'une impasse thérapeutique.
Dans le traitement des patients du PEPS dépendants à la cocaïne, les approches cognitivo-comportementales se montrent très utiles :
I Le style collaboratif qui leur est inhérent favorise la création et le maintien d'une alliance thérapeutique de qualité.
I Elles permettent la prise de conscience des patients sur les pensées et émotions qui maintiennent leur consommation et leurs comportements dysfonctionnels.
I Elles apportent aux patients, dans des programmes spécifiques, des compétences sociales leur permettant de faire face aux situations complexes qui sont les leurs.
I Elles offrent une panoplie de stratégies pour éviter la rechute ou pour en minimiser les effets si elle doit avoir lieu.
Les approches motivationnelles, quant à elles, sont fondamentales pour explorer et résoudre l'ambivalence liée au changement. Ces deux types d'approches sont largement pratiqués dans l'ensemble de la Division.
Cette expérience nous montre que, même si la situation de la consommation de cocaïne à Genève est inquiétante, autant au niveau de la rue que dans les lieux de soins, nous ne sommes pas démunis par rapport aux alternatives thérapeutiques à proposer. Les approches cognitivo-comportementales se sont avérées très efficaces au PEPS. Elles nous permettent de donner une réponse clinique adaptée à chaque profil de consommateur nécessitant un abord différencié en fonction du diagnostic et de la motivation au changement dans le cadre d'une approche diversifiée, intégrée et individualisée.
Ces thérapies, de même que les approches motivationnelles sont d'ailleurs pratiquées dans l'ensemble de la Division d'abus de substances à Genève. Si nous avons choisi le PEPS comme exemple, c'est pour illustrer que même chez des patients toxicomanes dont la dépendance et gravissime et complexe, ces approches restent efficaces et porteuses d'espoir.