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La radiothérapie joue un rôle primordial dans la prise en charge thérapeutique des cancers de la prostate, quel qu’en soit le stade. La radiothérapie externe de conformation, la radiothérapie par intensité de modulation (IMRT) et la curiethérapie sont des techniques qui permettent de délivrer une dose d’irradiation élevée à la prostate en diminuant le risque de toxicité des organes avoisinants. Dans les stades précoces, les résultats thérapeutiques obtenus par radiothérapie de conformation sont équivalents à ceux de la chirurgie en terme de survie sans progression du taux de PSA. Dans la catégorie des patients ayant des facteurs pronostiques défavorables (PSA > 20, score Gleason > 8), plusieurs études randomisées évaluent actuellement le rôle d’une hormonothérapie adjuvante à la radiothérapie. Dans les stades localement avancés (Ž cT3), où la chirurgie est en principe contre-indiquée, l’hormonothérapie concomitante à la radiothérapie externe représente actuellement le traitement standard.
Le cancer de la prostate est considéré comme étant un problème majeur de santé publique en Europe et aux Etats-Unis en raison d'un taux de mortalité spécifique dix à quinze fois plus élevé par rapport à celui que connaît le continent asiatique.1 Aux Etats-Unis, le cancer de la prostate représente la deuxième cause de décès par cancer chez l'homme. Du fait du vieillissement de la population et d'un dépistage de plus en plus précoce par l'antigène prostatique spécifique (PSA), l'incidence du cancer de la prostate ne cesse d'augmenter avec aussi pour conséquence une migration des stades de la maladie.
La radiothérapie joue un rôle primordial dans la prise en charge thérapeutique des patients atteints d'un cancer de la prostate à différents stades d'évolution. Ceci reflète d'une part une reconnaissance croissante de son efficacité, et d'autre part les importants progrès techniques réalisés ces dernières années. La radiothérapie externe conformationnelle en trois dimensions (3D), et plus récemment par modulation d'intensité (IMRT) représentent des modalités universellement acceptées car elles permettent une distribution adéquate de la dose au sein de la tumeur, en réduisant la toxicité pour les tissus sains et en contribuant ainsi à l'amélioration de l'index thérapeutique. La dernière acquisition technologique, l'IMRT, va nous permettre d'augmenter encore plus les doses avec une bonne sécurité au niveau de la tumeur, tout en protégeant bien les organes à risque. Plusieurs services de radio-oncologie suisses, dont le nôtre, se sont dotés de cet outil important pour la prise en charge de diverses pathologies tumorales, avec prochaine mise en application.
On constate depuis un certain temps un regain d'intérêt pour la curiethérapie interstitielle prostatique par implants permanents ou temporaires, en tant que modalité thérapeutique exclusive ou en complément (boost) d'une radiothérapie externe, et ceci en raison de sa faible morbidité. La curiethérapie a elle aussi bénéficié des nouveautés technologiques, avec planification en 3D.
L'approche multidisciplinaire dans la prise en charge du cancer de la prostate est d'une importance primordiale dans l'arbre décisionnel thérapeutique, car elle offre au patient la possibilité de connaître les différentes options d'une part, et de bénéficier d'une proposition basée sur un consensus d'experts d'autre part.
Nous allons revoir la place de la radiothérapie à travers ces nouvelles technologies, et en fonction des résultats rapportés dans la littérature.
Les patients atteints d'un cancer de la prostate au stade précoce doivent pouvoir choisir entre les différentes options thérapeutiques proposées, comprenant la surveillance, la prostatectomie radicale, la radiothérapie externe et la curiethérapie.2 Le choix doit tenir compte de plusieurs facteurs, tels que l'espérance de vie des patients, les effets secondaires inhérents à chaque modalité, à court et à long terme, et le désir personnel du patient.
La radiothérapie externe (RTE) conventionnelle comportant une planification simplement basée sur des repères anatomiques pour définir la loge prostatique, est une technique actuellement dépassée et qui engendre un risque de toxicité au niveau des tissus sains plus élevé.3
La RTE dite conformationnelle est une technique moderne largement utilisée dans le traitement du cancer de la prostate à visée curative. Elle consiste à délivrer la dose de rayonnement sur un volume-cible défini avec précision et selon des normes internationales (ICRU), tout en limitant au maximum les doses que reçoivent les organes «à risque», diminuant ainsi le risque de toxicité aiguë et tardive.4
Deux essais randomisés ont comparé la RTE conformationnelle à la radiothérapie conventionnelle dans le traitement du cancer de la prostate. Ces études ont confirmé l'hypothèse adressée par plusieurs études rétrospectives, à savoir que ces nouvelles approches entraînent une diminution de la toxicité rectale, anale et vésicale.5,6
Les résultats sur le plan oncologique de la RTE conformationnelle en terme de survie sans récidive biochimique sont tout à fait comparables à ceux des séries chirurgicales, si on applique les mêmes critères d'inclusion.7,8
Ainsi, la survie sans récidive biochimique à cinq ans rapportée par Shipley et coll. dans les stades précoces dépend évidemment du stade tumoral, du taux initial du PSA et du score de Gleason.8 Les tableaux 1 et 2 illustrent ces résultats.
On distingue trois groupes de catégories pronostiques dans le cancer localisé de la prostate:
Le groupe favorable comprend des patients de stade T1b-T1c, avec une valeur de PSA
Le groupe défavorable, à haut risque de rechute, comporte un PSA initial > 20 et un score de Gleason >= 8. La survie sans récidive biochimique après RTE est inférieure à 40%. Pour cette classe particulière de patients, l'association de la RTE et l'hormonothérapie est en cours d'évaluation par différents groupes de recherche. Par exemple, le groupe de radiothérapie de l'EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) conduit actuellement un essai randomisé (22 991), qui inclut des patients avec un cancer de la prostate de stade précoce à haut risque de rechute (groupe défavorable), en comparant une RTE conformationnelle à une même RTE associée à une hormonothérapie concomitante et adjuvante.
Plusieurs études rétrospectives ont suggéré que l'on pouvait améliorer la survie sans récidive biochimique et possiblement la survie spécifique, en procédant à une escalade de la dose d'irradiation prostatique par RTE conformationnelle chez des patients à risque intermédiaire.9,10,11 Un essai randomisé du MD Anderson a inclus 305 patients atteints d'un cancer de la prostate du groupe à pronostic favorable et intermédiaire, traités par RTE exclusive en comparant deux niveaux de doses: 70 Gy contre 78 Gy.12
La survie sans récidive biochimique à cinq ans a été définie selon les critères de l'ASTRO, à savoir une augmentation successive du taux de PSA à trois reprises.13 Le tableau 3 résume les résultats en fonction du PSA de l'étude de Pollak et coll.12 En résumé, elle confirme un bénéfice d'une dose plus élevée pour les patients à risque intermédiaire concernant la survie sans récidive biochimique (48% contre 75%, p = 0,011), alors que la survie globale à cinq ans reste identique dans les deux bras de l'étude (90 % contre 91%).
Les stades localement avancés correspondent par définition à des tumeurs qui infiltrent la capsule prostatique ou les vésicules séminales au toucher rectal, soit de stade T3. Il est important de souligner que dans la plupart des institutions ou hôpitaux spécialisés, ceci correspond à une catégorie de patients où la chirurgie est contre-indiquée. Toutefois, les résultats oncologiques à long terme après RTE conventionnelle seule sont modestes, comme en témoigne la fréquence élevée de rechutes biochimiques et le développement de métastases hématogènes.14 La principale innovation thérapeutique dans ces stades a été l'introduction de l'hormonothérapie (HT) en association à la RTE. Cette association est considérée à l'heure actuelle comme étant le «gold standard international». Le rationnel de cette association, avancé par certains auteurs, est celui de l'élimination des micro-métastases par l'hormonothérapie, ajoutée à un effet additif sur le contrôle local de la RTE par induction d'apoptose.15
Deux groupes de recherche (EORTC et RTOG) ont contribué par des études de phase III à confirmer la supériorité du blocage hormonal associé à la RTE.
L'EORTC a conduit un essai entre 1987 et 1995 incluant 415 patients, qui ont été randomisés entre une RTE seule (70 Gy) et la même RTE, associée à l'HT concomitante à base d'analogue LH-RH (goséréline). Le traitement a consisté en une injection tous les mois pendant trois ans, précédée par une prise quotidienne d'acétate de cyprotérone (150 mg/jour) pendant un mois, une semaine avant la première injection de goséréline.
La survie sans rechute, la survie globale et la survie spécifique se sont révélées très significativement supérieures chez les patients ayant été inclus dans le bras RTE+HT.16 Le tableau 4 montre les résultats, avec un suivi médian de 66 mois.17
Cette étude est la première à avoir démontré un impact sur la survie globale du traitement hormonal concomitant.
Les toxicités aiguës ayant nécessité un traitement systémique, c'est-à-dire de grade 3-4 OMS, au niveau urologique, intestinal étaient respectivement de 6,9% et 8,6%.18
Le RTOG (Radiotherapy Oncology Group) a testé une approche thérapeutique basée sur l'administration d'une HT néo-adjuvante, suivie immédiatement d'une association d'hormonothérapie et de radiothérapie.19,21 Les essais RTOG 86-10, RTOG 85-31 et RTOG 92-02 ont démontré que l'on pouvait aboutir à une amélioration du contrôle local et à une diminution du taux de métastases à distance, mais sans que ceci n'ait d'influence sur la survie globale, hormis pour un sous-groupe de patients avec des tumeurs de score de Gleason 2-6 (RTOG 86-10).
Une autre étude randomisée vient d'être publiée par le même groupe (RTOG 94-13) qui a comparé une RTE de l'ensemble du contenu pelvien à une irradiation de la prostate seule, après HT néo-adjuvante ou adjuvante, dans un collectif de 1323 patients.22 Après un suivi médian de 59,5 mois, la survie sans progression à quatre ans était en faveur de la RTE pelvienne, associée à une HT néo-adjuvante.
Plusieurs questions restent ouvertes concernant la meilleure façon de combiner l'HT à la RTE, et la durée totale de l'HT. On peut en tout cas conclure que les patients présentant des facteurs pronostiques défavorables doivent pouvoir bénéficier d'une HT de longue durée.
La curiethérapie prostatique s'est révélée être, ces dernières années, une modalité thérapeutique efficace dans les stades localisés. Elle peut être proposée comme une alternative à la prostatectomie radicale ou à la RTE conformationnelle. Les techniques peuvent varier : il peut s'agir soit d'une implantation permanente soit d'un implant temporaire. Les sociétés internationales de curiethérapie23,24 ont édicté des recommandations pour les critères de sélection de ces patients. Ils sont très similaires à ceux de la chirurgie : il s'agit de l'association d'un stade T1-T2, d'un taux de PSA inférieur à 10 et d'un score de Gleason inférieur à 7.
Les résultats publiés sont satisfaisants pour autant qu'ils aient été acquis dans des centres avec une large expérience. Un risque d'incontinence urinaire existe, il a été observé essentiellement chez des patients avec des antécédents de résection endoscopique.25 La possibilité d'une rétention urinaire paraît également plus élevée.26
De façon générale en cancérologie, les métastases osseuses sont dans 50% des cas secondaires à des cancers de la prostate, du sein et du poumon.27
Les métastases osseuses peuvent engendrer une morbidité considérable allant de douleurs locales importantes avec une altération de la mobilité, de fractures pathologiques et même jusqu'à une compression médullaire et/ou radiculaire. Elles altèrent la qualité de vie de ces patients, qui pour certains peuvent vivre assez longtemps.
Le mécanisme d'action de la RTE est avant tout antitumoral, mais il comporte aussi un effet anti-inflammatoire par inhibition des prostaglandines sécrétées localement. Une minéralisation osseuse peut survenir tardivement après irradiation.
Plusieurs essais randomisés ont confirmé le rôle de la RTE à visée palliative chez des patients symptomatiques, avec un excellent taux de réponse, de l'ordre de 80 à 90%.27
Plusieurs schémas de fractionnement peuvent être proposés au patient, et dépendent de son état général, du site des métastases et du volume de tissu à irradier. Le schéma de 30 Gy en dix séances de 3 Gy est le plus couramment utilisé.