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La sensibilité du CT-scan cérébral dans l’hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA), étudiée essentiellement avec les appareils de première génération, est réputée insuffisante pour exclure ce diagnostic. C’est la raison pour laquelle les recommandations actuelles proposent la ponction lombaire (PL) en cas de CT négatif, surtout chez les patients avec haute suspicion clinique. L’amélioration de la technique et les compétences des radiologues peuvent remettre en question cette démarche : cette étude de cohorte prospective multicentrique canadienne a évalué les performances du CT de dernière génération chez 3132 patients admis pour des céphalées brutales inhabituelles suspectes d’HSA. Les images CT ont été analysées par des radiologues non informés de l’étude en cours. Une HSA a été confirmée par du sang sous-arachnoïdien au CT ou une xanthochromie du LCR chez 240 patients (7,7%). Quand le CT a été pratiqué dans les 6 heures après le début des céphalées (953 patients), les valeurs de sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et valeur prédictive négative ont été de 100%.
Commentaire : cette étude démontre avec un bon niveau d’évidence qu’un CT-scan natif normal pratiqué dans les 6 heures après l’apparition des céphalées et lu par un radiologue entraîné permet d’exclure une HSA, et rend donc la pratique d’une PL inutile. Ces deux conditions peuvent probablement être remplies dans une majorité des centres d’urgences de notre pays, et seuls les patients se présentant plus tardivement, ou chez qui le CT-scan est pratiqué après 6 heures devraient encore bénéficier d’une PL pour recherche de xanthochromie. Mais cette étude montre également que dans les centres d’urgences surchargés du Canada, près de 70% des patients n’ont pas d’examen d’imagerie dans ces délais qui paraissent pourtant bien raisonnables.