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Traitement – Rétablissement
Le traitement des addictions fait appel à une multitude de disciplines et d’approches thérapeutiques. Les modes de traitement sont nombreux et ne s’excluent pas les uns les autres. Tous ont produits des résultats et il est difficile de hiérarchiser leur efficacité tant les facteurs qui entrent en jeu dans le rétablissement sont multiples. La finalité est l’amélioration de la qualité de vie. Si l’addiction implique une souffrance et une perte d’autonomie, alors le traitement doit viser à atténuer cette souffrance et permettre à l’usager de retrouver progressivement une autonomie par rapport à son projet de vie
Un peu d’histoire
- Jusqu’à la fin du XVIII ème siècle, la question de l’addiction n’existe pas. On décrit alors les alcoolo-dépendants comme des ivrognes fainéants. Le premier à parler de maladie est Benjamin Rush, en 1784. Il avance que la consommation excessive d'alcool provoque des dommages sur la santé physique et psychologique. Ses travaux aboutissent à la création des premières ligues de tempérance
- Le terme alcoolique apparaît pour la première fois autour de 1850 via Magnus Huss, un médecin suédois. C’est le début de la réflexion sociale sur l’alcool. A la fin du XIX ème siècle, l’alcool est considéré comme un fléau dont les individus (généralement les plus précarisés) sont les victimes. On assiste aux premières interdictions.
- L’hygiénisme du XIXeme développe la vision en termes de « manies » (morphinomanie, héroïnomanie, etc.). Mais la médecine et la morale échouent à traiter les problèmes liés à la consommation de psychotropes. Se développe alors le volet répressif, avec la prohibition de l’usage.
- Les années 1930 sont marquées par la prohibition aux Etats-Unis. L’alcool devient une drogue illégale et l’on assiste à l’émergence des premiers groupes de soutien dont le plus célèbre : les Alcooliques anonymes (AA).
- La notion de traitement apparaît seulement dans les années 1950 avec le développement des expériences résidentielles basées sur l’abstinence. Le modèle Minnesota, toujours dominant aujourd’hui aux Etats-Unis et au Canada voit le jour. Il repose sur une théorie qui décrit la dépendance comme une maladie physique, mentale et spirituelle et s’intéresse par conséquent au traitement via ces trois dimensions
- Dans les années 1960-1970, l’essor des drogues illégales comme le LSD puis l’héroïne accentue la tension dans le débat. On commence à considérer la question de l’addiction mais le consommateur reste essentiellement perçu comme un délinquant.
- Jusqu’au milieu des années 1980 et l’apparition du VIH, le seul type de traitement existant est celui qui vise l’abstinence, en milieu résidentiel. Toutefois face aux enjeux sanitaires liés au VIH, les professionnels sortent progressivement à la rencontre des usagers, dans la rue. On se rend compte alors que traiter c’est aussi réduire la souffrance. C’est l’émergence des premières tentatives de consommation de contrôlée et de substitution (Prescription d’héroïne, traitement à la méthadone, etc)
- Dès les années 1990, les programmes de substitution trouvent un fondement politique dans plusieurs pays (Suisse, Pays Bas, Royaume-Uni). En outre, les approches comportementalistes de l’addiction se répandent dans les unités de soin. Des psychiatres comme Olivenstein, Prochaska et DiClemente ayant formalisé des théories de l’addiction dans les années’70 sont plus largement écoutés et étudiés.
- On assiste aussi, en parallèle, à la médicalisation des addictions avec le recours croissant, non seulement aux substituts, mais également à la pharmacopée de la psychiatrie : neuroleptiques, benzodiazépines et autres antidépresseurs.
- Dans les années 2000 un consensus élargi se développe chez les professionnels autour de la nécessité de promouvoir les ressources de la personne dans le traitement : entretien motivationnel, thérapies comportementales, etc.
Les approches contemporaines
Le traitement des addictions fait appel à de nombreuses approches, issues des disciplines aussi variées que celles de la psychologie, du travail social, de la médecine, de l’anthropologie, ou encore, plus récemment, des neurosciences. Il s’agit de prendre en compte à la fois la personne, son environnement et on insertion socio-culturelle, dans une logique d’autonomisation et de renforcement de sa capacité à agir. Ci-dessous sont présentés quelques concepts utilisés pour le travail dans les addictions.
Les stades du changement
A la fin des années 1970 James O. Prochaska et Carlo C. DiClemente élaborent un modèle théorique des comportements addictifs. Selon eux, la personne souffrant d’une addiction passe par six stades. La rechute est le dernier de ces stades et fait donc partie intégrante du processus thérapeutique. C’est là l’un des apports fondamentaux de leur approche : la rechute n’est pas considérée comme un échec du traitement mais comme une étape souvent nécessaire. Au terme de ces six stades, parfois après en avoir fait plusieurs fois le tour en raison des rechutes, le patient peut parvenir à sortir définitivement de sa dépendance. Selon les auteurs, le traitement et l’attitude des professionnels doit être adapté en fonction du stade dans lequel se trouve le patient.

Les six stades de changement:

Pré-contemplation :
Le patient ne pense pas avoir de problèmes avec sa consommation. Il n'envisage pas de changer de comportement, dont il ressent essentiellement les bénéfices.

Contemplation :
À ce stade commence à se manifester l'ambivalence. Le patient envisage un changement de comportement mais il hésite à renoncer aux bénéfices de la situation actuelle. On parle alors de balance décisionnelle, qui amène à comparer les pour et les contre d'un changement avec ceux de son comportement actuel. Le patient passe ensuite dans une période ou il est décidé à faire des changements. Cette phase est très difficile à déterminer ; c'est la phase de « décision ».
|Préparation/détermination :

À ce stade, le patient se sent prêt à démarrer la phase d'action dans un futur proche ; il détermine des décisions et commence à les mettre en place dans le temps.
|Action:

Le changement est engagé vers des modifications de son style de vie. Les difficultés sont importantes. Le soutien et l'encouragement sont nécessaires.
|Maintien :

À cette phase de consolidation, il convient de rester prudent car les tentations sont nombreuses de retourner au comportement problématique.
|Rechute :

La rechute est possible et fait partie du processus normal de changement. Ce n'est pas une manifestation pathologique mais un temps peut-être nécessaire à la réussite finale du processus.
L’Entretien motivationnel
L’entretien motivationnel est une approche thérapeutique centrée sur la personne. Le postulat est qu’elle seule détient les ressources nécessaires à la sortie de sa dépendance. Souvent considéré comme le père de l’entretien motivationnel, le psychologue américain William R. Miller le décrit comme « une méthode de communication à la fois directive et centrée sur la personne, ayant pour objectif d'aider les changements de comportement en renforçant les motivations intrinsèques par l'exploration et la résolution de l'ambivalence » (MILLER W.R., ROLLNICK S., Motivational interviewing. Preparing people to change addictive behavior, Guilford Press, 1994)
L’ambivalence se caractérise par l’opposition entre le volonté d’arrêter la consommation d’un produit et l’envie, simultanée, de continuer à consommer. L’ambivalence est un frein au changement car elle se caractérise par l’indécision, par des motivations conflictuelles. L’objectif de l’entretien motivationnel est d’explorer cette ambivalence. Souvent, l’usager souhaite arrêter la consommation parce qu’il perçoit les inconvénients (sociaux, sanitaires, familiaux, professionnels) de sa situation. Il s’agit de la motivation extrinsèque, celle qui est à l’origine d’une volonté de changement. Mais elle ne suffit pas car elle est souvent dictée par les représentations sociales et non par les motivations de l’usager, au plus profond de lui même. Par l’exploration de l’ambivalence, l’entretien motivationnel cherche à dégager la motivation intrinsèque c’est à dire, la perception, par le patient, des avantages en terme de qualité de vie qui découlent de son changement de comportement vers l’abstinence ou la consommation contrôlée.
La substitution
Chez les personnes dépendantes à l’héroïne, le traitement de substitution vise à atténuer le syndrome de sevrage par l’emploi d’une substance ayant une activité pharmacologique similaire comme la méthadone ou la buprénorphine. La substitution doit permettre au patient de contrôler sa consommation puis, à terme, de la diminuer. Désapprouvée au départ, cette pratique n’est plus remise en cause aujourd’hui. Elle a montré ses effets largement positifs sur l’amélioration de la qualité de vie des patients toxicodépendants et les possibilités ainsi accrues de sortir de la dépendance.
L’abstinence
L’abstinence désigne la cessation de la consommation d’un produit. Elle permet de diminuer les impacts de la consommation d’alcool ou de drogues sur la santé. En matière de dépendance à l’alcool, l’abstinence complète sur la durée a longtemps été considérée comme l’unique mode de traitement. Cette approche reste majoritaire même si au cours des dernières années, des programmes de consommation contrôlée ont vu le jour et produisent des résultats intéressants.
La consommation contrôlée
En 1970, des étudiants de l’Université de Californie lancent une recherche auprès de 70 patients souffrant de problèmes d’alcool. Ils les divisent en deux groupe selon leurs motivations. Le premier groupe suit un programme classique d’abstinence, le second poursuit un objectif de consommation contrôlée. Les résultats, confirmés dans la durées montrèrent que les patient « fonctionnaient bien » dans 70% des cas pour le groupe consommation contrôlée et seulement 32% dans le groupe à visée d’abstinence. Cette première remise en cause officielle du « dogme de l’abstinence » déclencha une vive polémique dans le monde de l’alcoologie américaine.
La consommation contrôlée, pourtant, ne s’oppose pas à l’abstinence. Elle doit plutôt être perçue comme un moyen, pour des consommateurs excessifs mais peu dépendants, de retrouver une consommation raisonnée.
En suisse romande, le GREA a mis sur pied le programme de consommation alcochoix+