Document ID: /entscheidsuche_html/filtered/documents_0433.jsonl.gz/348

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2018.00007 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 16. April 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Melina Tzikas Lorentz Schmidt Partner, Rechtsanwälte Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich gegen Visana Versicherungen AG Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15 Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1981, ist seit 1. Januar 2016 bei der Visana AG in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert (vgl. Urk. 7/13 S. 1 Mitte). Am 12. September 2016 bezeichnete der sie behandelnde Gynäkologe einen (Brust-) Implantatwechsel als indiziert und ersuchte um Kostenübernahme (Urk. 7/1). Die Visana lehnte das Gesuch mit Verfügung vom 7. Juli 2017 (Urk. 7/13) und Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2017 (Urk. 7/18 = Urk. 2) ab. 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2017 (Urk. 2) erhob die Versi cherte am 23. Januar 2018 Beschwerde (Urk. 1) mit den Anträgen (S. 2 oben), dieser sei aufzuheben (Ziff. 1) und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen zu gewähren, insbesondere sei ihr Kostengutsprache für einen Implantatwechsel links mit Neuformierung der Submammafalte zu erteilen (Ziff. 2). Die Visana beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1. März 2018 (Urk. 6) die Ab weisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 27. März 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8). Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. 1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be-schwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 1.2 Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen unter anderem bei Krankheit. Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körper lichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar beitsun fähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). Die Beeinträch tigung der Gesundheit ist als Funktionsstörung verursacht durch pathologische Prozesse zu verstehen (vgl. dazu Gebhard Eugster, Krankenversi cherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, Soziale Sicher heit, 3. Auflage, Zürich 2016, Rz 284 und Rz 353 ff.). 1.3 Ob eine Krankheit im Sinne dieser Bestimmung vorliegt, ist nach den Beson der heiten des einzelnen Falls zu beantworten. Dabei wird man kaum je von Krank heit sprechen können, wenn nicht Störungen vorliegen, die durch patho logische Vorgänge verursacht worden sind (BGE 121 V 289 E. 2b). Beim Begriff Krankheit handelt es sich um einen Rechtsbegriff, der sich somit nicht notwen digerweise mit dem medizinischen Krank heitsbegriff deckt, sondern bloss einen bestimmten Ausschnitt des gesundheit lichen Geschehens, welches zum medizi nischen Krank heitsbegriff gehört, um fasst. Das subjektive «Sich-krank-Fühlen» erfüllt für sich allein den Krank heitsbegriff im Rechtssinn noch nicht. Die gesundheitliche Stö rung muss eine gewisse Schwere aufweisen, um als Krankheit zu gelten; die Schwere wird als Krankheitswert bezeichnet. Art. 3 Abs. 1 ATSG konkretisiert mit den darin formulierten Erfordernissen den gleichen Gedanken. Verlangt eine ge sund heit liche Beeinträchtigung weder Untersuchung noch Behandlung und ver ursacht sie auch keine Arbeits unfähigkeit, liegt grundsätzlich keine Krankheit im Sinne von Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG vor. Die Untersuchungs- oder Behandlungs not wendigkeit oder das Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit muss objektiv durch den Arzt oder die Ärztin festgestellt werden. Das Sozialversicherungsrecht ver langt somit eine durch Medizinalpersonen objektivierbare und festgestellte Be ein träch tigung der Gesundheit, damit eine Leistung beansprucht werden kann (Thomas Locher und Thomas Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Auflage, Bern 2014, S. 73; Eugster, a.a.O., Rz 284 ff.). 1.4 Behandlungsbedürftigkeit liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen oder geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse ein schrän ken, dass der Patient ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medi zinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemesse ner Zeit zu erreichen wäre oder wenn dem Patienten nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (Eugster, a.a.O., Rz 292). 1.5 Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweck mässig und wirtschaftlich sind (sogenannte WZW-Kriterien). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässig keit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körper lichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsge fahr (BGE 137 V 295 E. 6.2; vgl. Eugster, a.a.O. Rz 331 ff.). Das Wirtschaftlich keitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Dia gnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kos ten/Nutzen-Verhältnis zu wählen (BGE 136 V 395 E. 7.4). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, der geltend gemachten Dislokation des Brustimplantates beziehungsweise dem allfälligen Zusammenhang zwischen der Dislokation und geltend gemachten Be schwerden mangle es am rechtsprechungsgemäss erforderlichen Krankheitswert (S. 3 Mitte). Bei der Indikation zum Implantatwechsel überwiege die ästhetische Komponente (S. 3 unten). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), aufgrund des Umstandes, dass die Dislokation des Implantats starke Schmerzen in der linken Brust verursache, liege eine behandlungsbedürftige Beeinträchti gung mit Krankheitswert vor, welche eine Leistungspflicht aus der obligatori schen Krankenpflegeversicherung begründe (S. 5 Ziff. 22). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin für den in Frage stehenden Implantatwechsel leistungspflichtig ist. 3. 3.1 Dr. med. Y.___, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, führte in seinem Attest vom 12. September 2016 (Urk. 7/1) aus, im Jahr 2000 sei bei der Beschwerdeführerin eine Augmentation links mit einer Anpassungsreduk tion rechts wegen einer Somastie (richtig: Anisomastie ; vgl. Urk. 7/17 S. 1 Mitte) der Mammae durchgeführt worden. Seit 2014 leide die Patientin zunehmend un ter einer Mastodynie vor allem der linken Mamma. Klinisch und paraklinisch zeigten sich eine Implantatdislokation links sowie eine Kapselfibrose Stadium 2 nach Baker. Aus ärztlicher Sicht sei ein Implantatwechsel indiziert. Die Patientin bitte um Kostenübernahme. 3.2 In seinem Bericht vom 2. November 2016 (Urk. 7/2/2) nannte er folgende Anam nese: Immer wieder Mastodynie links mehr als rechts. Bei den Befunden ver merkte er unter anderem: Palpation Mammae und Lymphabflusswege beidseits: Fibröse Mastopathie ohne pathologischen Befund, Implantatdislokation links (nach laterokaudal mit Auf lösung der Submammafalte ). Als Sonografie-Befund bezüglich beider Brüste erwähnte er eine Brustdichte Grad II ( fibroglanduläres Gewebe 50-75 %, Teilinvolution). Bezüglich der linken Brust nannte er unter anderem eine Kapselfibrose Stadium 2 nach Baker. Als Diagnose nannte er eine Mastopathie mit Implantatdislokation links, und als Procedere einen Implantatwechsel links mit Neuformierung der Submammafalte. 3.3 Am 15. November 2016 teilte die Beschwerdegegnerin Dr. Y.___ mit, sie könne keine Kostengutsprache leisten, da die Kriterien für eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht erfüllt seien (Urk. 7/4). Dieser machte mit Schreiben vom 7. Dezember 2016 geltend, aus seiner Sicht seien die Kriterien sehr wohl erfüllt, da schon der erste Eingriff im Jahr 2001 von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen worden sei (Urk. 7/5). 3.4 Am 23. Mai 2017 erstattete Dr. med. Z.___, Facharzt für Prävention und Gesundheitswesen sowie Praktischer Arzt, eine vertrauensärztliche Beurteilung (Urk. 7/12). Er führte unter anderem aus, die Versicherte mache seit 2014 zuneh mende, linksbetonte Schmerzen im Brustbereich geltend. Gemäss Gesuch liege eine Kapselfibrose Baker-Stadium II vor. Die Befunde der klinischen Untersu chung, der Mamma- und Axillasonographie vom 2. November 2016 (vgl. vorste hend E. 3.2), wie auch die nicht standardisierte Fotodokumentation (vgl. Urk. 7/2/6) erlaubten nicht, diese Diagnose eindeutig nachzuvollziehen (S. 2). Sodann führte er aus, was folgt (S. 2 Mitte): Als Kapselfibrose wird eine harte, bindegewebige Verdickung bezeichnet, die sich nach Mammaaugmentation um ein Brustimplantant bildet. Das Brustim plantat stellt ein körperfremdes Gewebe dar und wird in einer normalen immu nologischen Reaktion umkapselt. Das Ausmass dieser Kapselfibrose wird nach Baker in die Stadien l bis IV eingeteilt. Im Baker-Stadium l umgibt eine weiche Kapsel das Brustimplantat, palpatorisch ist keine Veränderung feststellbar, eventuell im Ultraschall als leichte Kapselverdickung zu erkennen. Beim Baker-Stadium II ist das Bindegewebe leicht verhärtet, es kommt zum Auftreten von leichten Spannungsgefühlen. Den Frühstadien der Kapselfibrose gemeinsam ist das Fehlen (Stadium I) bzw. das Vorliegen minimaler subjektiver Beeinträchti gungen (Stadium II). Gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung (...) müssen die Kosten der Behandlung symptomatischer Kapselfibrosen vom Krankenversiche rer übernommen werden. Im vorliegenden Fall sei keine symptomatische Kapselfibrose Baker-Stadium III oder IV dokumentiert, eine Leistungspflicht könne mit dieser Begründung nicht postuliert werden. Es werde auch kein behandlungsbedürftiges Folgeleiden mit Krankheitswert im Rechtssinn ausgewiesen (S. 2). 3.5 Nach Erlass der ablehnenden Verfügung durch die Beschwerdegegnerin und in Beantwortung von ihm durch die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin un terbreiteten Fragen führte Dr. Y.___ mit Stellungnahme vom 18. Juli 2017 (Urk. 7/14/2) unter anderem aus, aus seiner Sicht stelle nicht die Kapselfibrose, sondern die Implantatdislokation den Krankheitswert dar. Dass ein Krankheits wert nur für das Stadium 3-4 einer Kapselfibrose gelte, treffe zu; eine Kapsel fibrose Stadium 3 existiere bei der Patientin nicht (Ziff. 1). Medizinisch gesehen sei es sehr wohl von Bedeutung und habe einen Krankheitswert, wenn eine Pati entin dauerhaft Schmerzen in der Brust habe und diese mit aller Wahrscheinlich keit aufgrund des Implantats beziehungsweise der Implantatdislokation vorhan den seien (Ziff. 2). 3.6 Dr. Z.___ (vorstehend E. 3.4) wies in einer weiteren vertrauensärztlichen Beurtei lung vom 16. Oktober 2017 (Urk. 7/16) darauf hin, dass Dr. Y.___ ein räume, dass eine Kapselfibrose Grad III oder IV nicht vorliege (S. 2 Mitte). Da keine symptomatische Kapselfibrose Grad III oder IV dokumentiert sei, könne eine Leistungspflicht mit dieser Begründung nicht postuliert werden (S. 2 unten). 3.7 Dr. med. A.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, führte in seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 28. November 2017 (Urk. 7/17) unter an derem aus, Dr. Y.___ habe am 2. November 2016 auf die Frage nach dem klinischen Befund (Befund der körperlichen Untersuchung) mit dem Verweis auf beigelegte Berichte geantwortet. Die meisten dieser Berichte datierten von 2001 und 2002. Von ihm selber stamme der Ultraschallbericht, der bezüglich klinischer Untersuchung festhalte: «Palpation: Mammae und Lymphabflusswege beidseits: Fibröse Mastopathie ohne pathologischen Befund, Implantatdislokation links (... )» (S. 1 unten). Die Fotodokumentation (vgl. Urk. 7/2/6) sei weder mit einem Datum noch einem Namen versehen. Sie zeige eine gewisse Asymmetrie im unteren Brustbereich links, eine Dislokation sei auf diesen Aufnahmen nicht zu erkennen (S. 2 oben). Bei der zu einer Kapselfibrose führenden Fremdkörperreaktion könne es wohl zu starken Verformungen der Brust kommen. Dies sei aber nur bei fortgeschrittenen Kapselfibrosen und nie bei einer solchen Grad 2 der Fall und vorliegend auch nicht ärztlich ausgewiesen. Ebenso träten definitionsgemäss bei einer Kapsel fibrose Grad 2 keine erheblichen Beschwerden auf; es seien denn auch die Schmerzen nie der fibrösen Kapsel zugeordnet worden (S. 2). Auch eine ( einspracheweise geltend gemachte) Verhärtung der linken Brust sei nicht ärztlich bestätigt worden, denn es sei in der Ultraschalluntersuchung auf beiden Seiten der gleiche Gehalt an fibroglandulärem Gewebe festgestellt worden (S. 2 Mitte). Übereinstimmend gehe es vorliegend nicht um die Kapselfibrose Grad 2, sondern um die geltend gemachten Brustschmerzen, deren Ursache und deren Behand lung. Gemäss Dr. Y.___ bestehe eine Mastodynie. Dieser Begriff bezeichne Schmerzen in den Brüsten, also im Brustdrüsengewebe. Gemäss Pschyrembel on line bestehe folgende Definition: «Häufig mit diffusen oder umschriebenen Schmerzen einhergehendes Spannungs- und Schwellungsgefühl in den Brüsten, das meist prämenstruell auftritt (seltener zyklusunabhängig beziehungsweise kontinuierlich)». Das Ursachenspektrum sei vielfältig. Gemäss derselben Quelle würden genannt: Endokrin-vaskulär ausgelöstes Ödem, Mastopathie und viele andere, häufig auch unklar (S. 2 unten). Die Prothese selber könne, da es sich um anorganisches Material handle, nicht schmerzen, deren Umgebung auch nicht, da lediglich eine Kapselfibrose Grad 2 bestehe. Beschrieben worden sei eine fibröse Mastopathie (erhöhter Anteil von Bindegewebe im Brustdrüsenkörper). Da diese Mastopathie mit dem Zusatz «ohne pathologischen Befund» beschrieben worden sei, müsse davon ausgegangen wer den, dass die Palpation der Brüste nicht schmerzhaft gewesen sei. Falls die Masto pathie trotzdem die Schmerzursache wäre, wäre der Implantatwechsel unzweck mässig. Schmerzen, die ihren durch viele Ursachen bedingten Ursprung im Brust drüsengewebe selber hätten, könnten nicht durch einen solchen Eingriff behoben oder gebessert werden (S. 2 ganz unten). Wenn eine Implantatdislokation selber Schmerzen verursachen würde, müssten diese bei der klinischen Untersuchung (Abtasten der Brüste) analog bei einer fort geschrittenen Kapselfibrose lokalisiert werden können. In den vorliegenden Akten sei das nirgends belegt. Somit und weil Implantate selber - auch wenn sie disloziert seien - kein Schmerzempfinden hätten, sei nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit belegt, dass die Dislokation Ursache der Beschwerden sei. Daraus folge, dass der vorgesehene Implantatwechsel nicht ge eignet sei, um nicht lokalisierte Schmerzen zu behandeln, mithin die Zweckmäs sigkeit fehle (S. 3 oben). 4. 4.1 Die medizinischen Beurteilungen (vorstehend E. 3.4 und 3.5) stimmen darin über ein, dass eine Kapselfibrose von lediglich Grad II vorliegt, also praxisgemäss noch keine behandlungsbedürftige symptomatischen Kapselfibrose (Grad III oder IV). 4.2 Zu prüfen ist, wie sich die geltend gemachten Brustschmerzen (vorstehend E. 3.1) beziehungsweise die anamnestisch genannte Mastodynie und diagnostizierte Mastopathie (vorstehend E. 3.2) und der in Frage stehende Implantatwechsel zu einander verhalten. Vorauszuschicken ist dazu, dass die Mastopathie eine nicht tumuröse, hormonabhängige degenerative oder proliferative Veränderung im Brustdrüsenparenchym bezeichnet (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 267. Auflage, Berlin / New York 2017). 4.3 Auszugehen ist vom unbestritten gebliebenen und quellenmässig belegten Hinweis von Dr. A.___ (vorstehend E. 3.7), dass die Mastodynie Schmerzen im Brust drüsengewebe bezeichnet, und dass das mögliche Ursachenspektrum vielfältig ist. Sodann ist zu prüfen, ob das - allenfalls dislozierte - Implantat als Ursache für die genannten Schmerzen in Frage kommt: Die Prothese selber kann, da anorga nisch, nicht schmerzen. Deren Umgebung scheidet als Schmerzursache ebenfalls aus, denn diesbezüglich besteht eine Kapselfibrose in einer Ausprägung (Grad II), die nur leichte Spannungsgefühle bewirkt (vorstehend E. 3.4). Als mögliche Ursache der Schmerzen kommt - auch wenn sie als «ohne patholo gischen Befund» beschrieben wurde - allenfalls noch die diagnostizierte Masto pathie in Frage. 4.4 Vor diesem Hintergrund ist keine nachvollziehbare Begründung ersichtlich, der gemäss der in Frage stehende Implantatwechsel eine den WZW-Kriterien (vorste hend E. 1.5) entsprechende Behandlung der angegebenen Schmerzen darstellen könnte. Es fehlt namentlich an der Zweckmässigkeit der Vorkehr, weil bezogen auf die geklagten Schmerzen kein therapeutischer Nutzen erkennbar ist: Die Prothese selber kann nicht schmerzen, ihre Umgebung angesichts der geringgradigen Kapselfibrose ebenfalls nicht, so dass ein Implantatwechsel keinen Einfluss auf die genannten Schmerzen hat. Ebenfalls ist kein therapeutischer Nutzen erkenn bar, falls die Schmerzen von einer Mastopathie herrühren. Damit - bei fehlender Zweckmässigkeit - ist eine der zwingenden Anspruchsvo raussetzungen nach KVG nicht gegeben und es besteht keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin. Der angefochtene Entscheid erweist sich demnach im Er gebnis als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt. Der Einzelrichter erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Melina Tzikas - Visana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2018.00007 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 16. April 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Melina Tzikas Lorentz Schmidt Partner, Rechtsanwälte Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich gegen Visana Versicherungen AG Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15 Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1981, ist seit 1. Januar 2016 bei der Visana AG in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert (vgl. Urk. 7/13 S. 1 Mitte). Am 12. September 2016 bezeichnete der sie behandelnde Gynäkologe einen (Brust-) Implantatwechsel als indiziert und ersuchte um Kostenübernahme (Urk. 7/1). Die Visana lehnte das Gesuch mit Verfügung vom 7. Juli 2017 (Urk. 7/13) und Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2017 (Urk. 7/18 = Urk. 2) ab. 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2017 (Urk. 2) erhob die Versi cherte am 23. Januar 2018 Beschwerde (Urk. 1) mit den Anträgen (S. 2 oben), dieser sei aufzuheben (Ziff. 1) und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen zu gewähren, insbesondere sei ihr Kostengutsprache für einen Implantatwechsel links mit Neuformierung der Submammafalte zu erteilen (Ziff. 2). Die Visana beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1. März 2018 (Urk. 6) die Ab weisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 27. März 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8). Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. 1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be-schwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 1.2 Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen unter anderem bei Krankheit. Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körper lichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar beitsun fähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). Die Beeinträch tigung der Gesundheit ist als Funktionsstörung verursacht durch pathologische Prozesse zu verstehen (vgl. dazu Gebhard Eugster, Krankenversi cherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, Soziale Sicher heit, 3. Auflage, Zürich 2016, Rz 284 und Rz 353 ff.). 1.3 Ob eine Krankheit im Sinne dieser Bestimmung vorliegt, ist nach den Beson der heiten des einzelnen Falls zu beantworten. Dabei wird man kaum je von Krank heit sprechen können, wenn nicht Störungen vorliegen, die durch patho logische Vorgänge verursacht worden sind (BGE 121 V 289 E. 2b). Beim Begriff Krankheit handelt es sich um einen Rechtsbegriff, der sich somit nicht notwen digerweise mit dem medizinischen Krank heitsbegriff deckt, sondern bloss einen bestimmten Ausschnitt des gesundheit lichen Geschehens, welches zum medizi nischen Krank heitsbegriff gehört, um fasst. Das subjektive «Sich-krank-Fühlen» erfüllt für sich allein den Krank heitsbegriff im Rechtssinn noch nicht. Die gesundheitliche Stö rung muss eine gewisse Schwere aufweisen, um als Krankheit zu gelten; die Schwere wird als Krankheitswert bezeichnet. Art. 3 Abs. 1 ATSG konkretisiert mit den darin formulierten Erfordernissen den gleichen Gedanken. Verlangt eine ge sund heit liche Beeinträchtigung weder Untersuchung noch Behandlung und ver ursacht sie auch keine Arbeits unfähigkeit, liegt grundsätzlich keine Krankheit im Sinne von Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG vor. Die Untersuchungs- oder Behandlungs not wendigkeit oder das Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit muss objektiv durch den Arzt oder die Ärztin festgestellt werden. Das Sozialversicherungsrecht ver langt somit eine durch Medizinalpersonen objektivierbare und festgestellte Be ein träch tigung der Gesundheit, damit eine Leistung beansprucht werden kann (Thomas Locher und Thomas Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Auflage, Bern 2014, S. 73; Eugster, a.a.O., Rz 284 ff.). 1.4 Behandlungsbedürftigkeit liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen oder geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse ein schrän ken, dass der Patient ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medi zinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemesse ner Zeit zu erreichen wäre oder wenn dem Patienten nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (Eugster, a.a.O., Rz 292). 1.5 Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweck mässig und wirtschaftlich sind (sogenannte WZW-Kriterien). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässig keit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körper lichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsge fahr (BGE 137 V 295 E. 6.2; vgl. Eugster, a.a.O. Rz 331 ff.). Das Wirtschaftlich keitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Dia gnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kos ten/Nutzen-Verhältnis zu wählen (BGE 136 V 395 E. 7.4). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, der geltend gemachten Dislokation des Brustimplantates beziehungsweise dem allfälligen Zusammenhang zwischen der Dislokation und geltend gemachten Be schwerden mangle es am rechtsprechungsgemäss erforderlichen Krankheitswert (S. 3 Mitte). Bei der Indikation zum Implantatwechsel überwiege die ästhetische Komponente (S. 3 unten). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), aufgrund des Umstandes, dass die Dislokation des Implantats starke Schmerzen in der linken Brust verursache, liege eine behandlungsbedürftige Beeinträchti gung mit Krankheitswert vor, welche eine Leistungspflicht aus der obligatori schen Krankenpflegeversicherung begründe (S. 5 Ziff. 22). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin für den in Frage stehenden Implantatwechsel leistungspflichtig ist. 3. 3.1 Dr. med. Y.___, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, führte in seinem Attest vom 12. September 2016 (Urk. 7/1) aus, im Jahr 2000 sei bei der Beschwerdeführerin eine Augmentation links mit einer Anpassungsreduk tion rechts wegen einer Somastie (richtig: Anisomastie ; vgl. Urk. 7/17 S. 1 Mitte) der Mammae durchgeführt worden. Seit 2014 leide die Patientin zunehmend un ter einer Mastodynie vor allem der linken Mamma. Klinisch und paraklinisch zeigten sich eine Implantatdislokation links sowie eine Kapselfibrose Stadium 2 nach Baker. Aus ärztlicher Sicht sei ein Implantatwechsel indiziert. Die Patientin bitte um Kostenübernahme. 3.2 In seinem Bericht vom 2. November 2016 (Urk. 7/2/2) nannte er folgende Anam nese: Immer wieder Mastodynie links mehr als rechts. Bei den Befunden ver merkte er unter anderem: Palpation Mammae und Lymphabflusswege beidseits: Fibröse Mastopathie ohne pathologischen Befund, Implantatdislokation links (nach laterokaudal mit Auf lösung der Submammafalte ). Als Sonografie-Befund bezüglich beider Brüste erwähnte er eine Brustdichte Grad II ( fibroglanduläres Gewebe 50-75 %, Teilinvolution). Bezüglich der linken Brust nannte er unter anderem eine Kapselfibrose Stadium 2 nach Baker. Als Diagnose nannte er eine Mastopathie mit Implantatdislokation links, und als Procedere einen Implantatwechsel links mit Neuformierung der Submammafalte. 3.3 Am 15. November 2016 teilte die Beschwerdegegnerin Dr. Y.___ mit, sie könne keine Kostengutsprache leisten, da die Kriterien für eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht erfüllt seien (Urk. 7/4). Dieser machte mit Schreiben vom 7. Dezember 2016 geltend, aus seiner Sicht seien die Kriterien sehr wohl erfüllt, da schon der erste Eingriff im Jahr 2001 von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen worden sei (Urk. 7/5). 3.4 Am 23. Mai 2017 erstattete Dr. med. Z.___, Facharzt für Prävention und Gesundheitswesen sowie Praktischer Arzt, eine vertrauensärztliche Beurteilung (Urk. 7/12). Er führte unter anderem aus, die Versicherte mache seit 2014 zuneh mende, linksbetonte Schmerzen im Brustbereich geltend. Gemäss Gesuch liege eine Kapselfibrose Baker-Stadium II vor. Die Befunde der klinischen Untersu chung, der Mamma- und Axillasonographie vom 2. November 2016 (vgl. vorste hend E. 3.2), wie auch die nicht standardisierte Fotodokumentation (vgl. Urk. 7/2/6) erlaubten nicht, diese Diagnose eindeutig nachzuvollziehen (S. 2). Sodann führte er aus, was folgt (S. 2 Mitte): Als Kapselfibrose wird eine harte, bindegewebige Verdickung bezeichnet, die sich nach Mammaaugmentation um ein Brustimplantant bildet. Das Brustim plantat stellt ein körperfremdes Gewebe dar und wird in einer normalen immu nologischen Reaktion umkapselt. Das Ausmass dieser Kapselfibrose wird nach Baker in die Stadien l bis IV eingeteilt. Im Baker-Stadium l umgibt eine weiche Kapsel das Brustimplantat, palpatorisch ist keine Veränderung feststellbar, eventuell im Ultraschall als leichte Kapselverdickung zu erkennen. Beim Baker-Stadium II ist das Bindegewebe leicht verhärtet, es kommt zum Auftreten von leichten Spannungsgefühlen. Den Frühstadien der Kapselfibrose gemeinsam ist das Fehlen (Stadium I) bzw. das Vorliegen minimaler subjektiver Beeinträchti gungen (Stadium II). Gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung (...) müssen die Kosten der Behandlung symptomatischer Kapselfibrosen vom Krankenversiche rer übernommen werden. Im vorliegenden Fall sei keine symptomatische Kapselfibrose Baker-Stadium III oder IV dokumentiert, eine Leistungspflicht könne mit dieser Begründung nicht postuliert werden. Es werde auch kein behandlungsbedürftiges Folgeleiden mit Krankheitswert im Rechtssinn ausgewiesen (S. 2). 3.5 Nach Erlass der ablehnenden Verfügung durch die Beschwerdegegnerin und in Beantwortung von ihm durch die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin un terbreiteten Fragen führte Dr. Y.___ mit Stellungnahme vom 18. Juli 2017 (Urk. 7/14/2) unter anderem aus, aus seiner Sicht stelle nicht die Kapselfibrose, sondern die Implantatdislokation den Krankheitswert dar. Dass ein Krankheits wert nur für das Stadium 3-4 einer Kapselfibrose gelte, treffe zu; eine Kapsel fibrose Stadium 3 existiere bei der Patientin nicht (Ziff. 1). Medizinisch gesehen sei es sehr wohl von Bedeutung und habe einen Krankheitswert, wenn eine Pati entin dauerhaft Schmerzen in der Brust habe und diese mit aller Wahrscheinlich keit aufgrund des Implantats beziehungsweise der Implantatdislokation vorhan den seien (Ziff. 2). 3.6 Dr. Z.___ (vorstehend E. 3.4) wies in einer weiteren vertrauensärztlichen Beurtei lung vom 16. Oktober 2017 (Urk. 7/16) darauf hin, dass Dr. Y.___ ein räume, dass eine Kapselfibrose Grad III oder IV nicht vorliege (S. 2 Mitte). Da keine symptomatische Kapselfibrose Grad III oder IV dokumentiert sei, könne eine Leistungspflicht mit dieser Begründung nicht postuliert werden (S. 2 unten). 3.7 Dr. med. A.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, führte in seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 28. November 2017 (Urk. 7/17) unter an derem aus, Dr. Y.___ habe am 2. November 2016 auf die Frage nach dem klinischen Befund (Befund der körperlichen Untersuchung) mit dem Verweis auf beigelegte Berichte geantwortet. Die meisten dieser Berichte datierten von 2001 und 2002. Von ihm selber stamme der Ultraschallbericht, der bezüglich klinischer Untersuchung festhalte: «Palpation: Mammae und Lymphabflusswege beidseits: Fibröse Mastopathie ohne pathologischen Befund, Implantatdislokation links (... )» (S. 1 unten). Die Fotodokumentation (vgl. Urk. 7/2/6) sei weder mit einem Datum noch einem Namen versehen. Sie zeige eine gewisse Asymmetrie im unteren Brustbereich links, eine Dislokation sei auf diesen Aufnahmen nicht zu erkennen (S. 2 oben). Bei der zu einer Kapselfibrose führenden Fremdkörperreaktion könne es wohl zu starken Verformungen der Brust kommen. Dies sei aber nur bei fortgeschrittenen Kapselfibrosen und nie bei einer solchen Grad 2 der Fall und vorliegend auch nicht ärztlich ausgewiesen. Ebenso träten definitionsgemäss bei einer Kapsel fibrose Grad 2 keine erheblichen Beschwerden auf; es seien denn auch die Schmerzen nie der fibrösen Kapsel zugeordnet worden (S. 2). Auch eine ( einspracheweise geltend gemachte) Verhärtung der linken Brust sei nicht ärztlich bestätigt worden, denn es sei in der Ultraschalluntersuchung auf beiden Seiten der gleiche Gehalt an fibroglandulärem Gewebe festgestellt worden (S. 2 Mitte). Übereinstimmend gehe es vorliegend nicht um die Kapselfibrose Grad 2, sondern um die geltend gemachten Brustschmerzen, deren Ursache und deren Behand lung. Gemäss Dr. Y.___ bestehe eine Mastodynie. Dieser Begriff bezeichne Schmerzen in den Brüsten, also im Brustdrüsengewebe. Gemäss Pschyrembel on line bestehe folgende Definition: «Häufig mit diffusen oder umschriebenen Schmerzen einhergehendes Spannungs- und Schwellungsgefühl in den Brüsten, das meist prämenstruell auftritt (seltener zyklusunabhängig beziehungsweise kontinuierlich)». Das Ursachenspektrum sei vielfältig. Gemäss derselben Quelle würden genannt: Endokrin-vaskulär ausgelöstes Ödem, Mastopathie und viele andere, häufig auch unklar (S. 2 unten). Die Prothese selber könne, da es sich um anorganisches Material handle, nicht schmerzen, deren Umgebung auch nicht, da lediglich eine Kapselfibrose Grad 2 bestehe. Beschrieben worden sei eine fibröse Mastopathie (erhöhter Anteil von Bindegewebe im Brustdrüsenkörper). Da diese Mastopathie mit dem Zusatz «ohne pathologischen Befund» beschrieben worden sei, müsse davon ausgegangen wer den, dass die Palpation der Brüste nicht schmerzhaft gewesen sei. Falls die Masto pathie trotzdem die Schmerzursache wäre, wäre der Implantatwechsel unzweck mässig. Schmerzen, die ihren durch viele Ursachen bedingten Ursprung im Brust drüsengewebe selber hätten, könnten nicht durch einen solchen Eingriff behoben oder gebessert werden (S. 2 ganz unten). Wenn eine Implantatdislokation selber Schmerzen verursachen würde, müssten diese bei der klinischen Untersuchung (Abtasten der Brüste) analog bei einer fort geschrittenen Kapselfibrose lokalisiert werden können. In den vorliegenden Akten sei das nirgends belegt. Somit und weil Implantate selber - auch wenn sie disloziert seien - kein Schmerzempfinden hätten, sei nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit belegt, dass die Dislokation Ursache der Beschwerden sei. Daraus folge, dass der vorgesehene Implantatwechsel nicht ge eignet sei, um nicht lokalisierte Schmerzen zu behandeln, mithin die Zweckmäs sigkeit fehle (S. 3 oben). 4. 4.1 Die medizinischen Beurteilungen (vorstehend E. 3.4 und 3.5) stimmen darin über ein, dass eine Kapselfibrose von lediglich Grad II vorliegt, also praxisgemäss noch keine behandlungsbedürftige symptomatischen Kapselfibrose (Grad III oder IV). 4.2 Zu prüfen ist, wie sich die geltend gemachten Brustschmerzen (vorstehend E. 3.1) beziehungsweise die anamnestisch genannte Mastodynie und diagnostizierte Mastopathie (vorstehend E. 3.2) und der in Frage stehende Implantatwechsel zu einander verhalten. Vorauszuschicken ist dazu, dass die Mastopathie eine nicht tumuröse, hormonabhängige degenerative oder proliferative Veränderung im Brustdrüsenparenchym bezeichnet (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 267. Auflage, Berlin / New York 2017). 4.3 Auszugehen ist vom unbestritten gebliebenen und quellenmässig belegten Hinweis von Dr. A.___ (vorstehend E. 3.7), dass die Mastodynie Schmerzen im Brust drüsengewebe bezeichnet, und dass das mögliche Ursachenspektrum vielfältig ist. Sodann ist zu prüfen, ob das - allenfalls dislozierte - Implantat als Ursache für die genannten Schmerzen in Frage kommt: Die Prothese selber kann, da anorga nisch, nicht schmerzen. Deren Umgebung scheidet als Schmerzursache ebenfalls aus, denn diesbezüglich besteht eine Kapselfibrose in einer Ausprägung (Grad II), die nur leichte Spannungsgefühle bewirkt (vorstehend E. 3.4). Als mögliche Ursache der Schmerzen kommt - auch wenn sie als «ohne patholo gischen Befund» beschrieben wurde - allenfalls noch die diagnostizierte Masto pathie in Frage. 4.4 Vor diesem Hintergrund ist keine nachvollziehbare Begründung ersichtlich, der gemäss der in Frage stehende Implantatwechsel eine den WZW-Kriterien (vorste hend E. 1.5) entsprechende Behandlung der angegebenen Schmerzen darstellen könnte. Es fehlt namentlich an der Zweckmässigkeit der Vorkehr, weil bezogen auf die geklagten Schmerzen kein therapeutischer Nutzen erkennbar ist: Die Prothese selber kann nicht schmerzen, ihre Umgebung angesichts der geringgradigen Kapselfibrose ebenfalls nicht, so dass ein Implantatwechsel keinen Einfluss auf die genannten Schmerzen hat. Ebenfalls ist kein therapeutischer Nutzen erkenn bar, falls die Schmerzen von einer Mastopathie herrühren. Damit - bei fehlender Zweckmässigkeit - ist eine der zwingenden Anspruchsvo raussetzungen nach KVG nicht gegeben und es besteht keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin. Der angefochtene Entscheid erweist sich demnach im Er gebnis als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt. Der Einzelrichter erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Melina Tzikas - Visana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2018.00007

KV.2018.00007 II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Urteil vom 16. April 2019

Urteil vom 16. April 2019 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Melina Tzikas

vertreten durch Rechtsanwältin Melina Tzikas Lorentz Schmidt Partner, Rechtsanwälte

Lorentz Schmidt Partner, Rechtsanwälte Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich

Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich gegen

gegen Visana Versicherungen AG

Visana Versicherungen AG Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15

Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15 Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1981, ist seit 1. Januar 2016 bei der Visana AG in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert (vgl. Urk. 7/13 S. 1 Mitte).

1. X.___, geboren 1981, ist seit 1. Januar 2016 bei der Visana AG in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert (vgl. Urk. 7/13 S. 1 Mitte). Am 12. September 2016 bezeichnete der sie behandelnde Gynäkologe einen (Brust-) Implantatwechsel als indiziert und ersuchte um Kostenübernahme (Urk. 7/1). Die Visana lehnte das Gesuch mit Verfügung vom 7. Juli 2017 (Urk. 7/13) und Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2017 (Urk. 7/18 = Urk. 2) ab.

Am 12. September 2016 bezeichnete der sie behandelnde Gynäkologe einen (Brust-) Implantatwechsel als indiziert und ersuchte um Kostenübernahme (Urk. 7/1). Die Visana lehnte das Gesuch mit Verfügung vom 7. Juli 2017 (Urk. 7/13) und Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2017 (Urk. 7/18 = Urk. 2) ab. 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2017 (Urk. 2) erhob die Versi cherte am 23. Januar 2018 Beschwerde (Urk. 1) mit den Anträgen (S. 2 oben), dieser sei aufzuheben (Ziff. 1) und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen zu gewähren, insbesondere sei ihr Kostengutsprache für einen Implantatwechsel links mit Neuformierung der Submammafalte zu erteilen (Ziff. 2).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2017 (Urk. 2) erhob die Versi cherte am 23. Januar 2018 Beschwerde (Urk. 1) mit den Anträgen (S. 2 oben), dieser sei aufzuheben (Ziff. 1) und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen zu gewähren, insbesondere sei ihr Kostengutsprache für einen Implantatwechsel links mit Neuformierung der Submammafalte zu erteilen (Ziff. 2). Die Visana beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1. März 2018 (Urk. 6) die Ab weisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 27. März 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8).

Die Visana beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1. März 2018 (Urk. 6) die Ab weisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 27. März 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8). Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be-schwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be-schwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 1.2 Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen unter anderem bei Krankheit. Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körper lichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar beitsun fähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG).

1.2 Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen unter anderem bei Krankheit. Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körper lichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar beitsun fähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). Die Beeinträch tigung der Gesundheit ist als Funktionsstörung verursacht durch pathologische Prozesse zu verstehen (vgl. dazu Gebhard Eugster, Krankenversi cherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, Soziale Sicher heit, 3. Auflage, Zürich 2016, Rz 284 und Rz 353 ff.).

Die Beeinträch tigung der Gesundheit ist als Funktionsstörung verursacht durch pathologische Prozesse zu verstehen (vgl. dazu Gebhard Eugster, Krankenversi cherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, Soziale Sicher heit, 3. Auflage, Zürich 2016, Rz 284 und Rz 353 ff.). 1.3 Ob eine Krankheit im Sinne dieser Bestimmung vorliegt, ist nach den Beson der heiten des einzelnen Falls zu beantworten. Dabei wird man kaum je von Krank heit sprechen können, wenn nicht Störungen vorliegen, die durch patho logische Vorgänge verursacht worden sind (BGE 121 V 289 E. 2b). Beim Begriff Krankheit handelt es sich um einen Rechtsbegriff, der sich somit nicht notwen digerweise mit dem medizinischen Krank heitsbegriff deckt, sondern bloss einen bestimmten Ausschnitt des gesundheit lichen Geschehens, welches zum medizi nischen Krank heitsbegriff gehört, um fasst. Das subjektive «Sich-krank-Fühlen» erfüllt für sich allein den Krank heitsbegriff im Rechtssinn noch nicht. Die gesundheitliche Stö rung muss eine gewisse Schwere aufweisen, um als Krankheit zu gelten; die Schwere wird als Krankheitswert bezeichnet. Art. 3 Abs. 1 ATSG konkretisiert mit den darin formulierten Erfordernissen den gleichen Gedanken. Verlangt eine ge sund heit liche Beeinträchtigung weder Untersuchung noch Behandlung und ver ursacht sie auch keine Arbeits unfähigkeit, liegt grundsätzlich keine Krankheit im Sinne von Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG vor. Die Untersuchungs- oder Behandlungs not wendigkeit oder das Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit muss objektiv durch den Arzt oder die Ärztin festgestellt werden. Das Sozialversicherungsrecht ver langt somit eine durch Medizinalpersonen objektivierbare und festgestellte Be ein träch tigung der Gesundheit, damit eine Leistung beansprucht werden kann (Thomas Locher und Thomas Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Auflage, Bern 2014, S. 73; Eugster, a.a.O., Rz 284 ff.).

1.3 Ob eine Krankheit im Sinne dieser Bestimmung vorliegt, ist nach den Beson der heiten des einzelnen Falls zu beantworten. Dabei wird man kaum je von Krank heit sprechen können, wenn nicht Störungen vorliegen, die durch patho logische Vorgänge verursacht worden sind (BGE 121 V 289 E. 2b). Beim Begriff Krankheit handelt es sich um einen Rechtsbegriff, der sich somit nicht notwen digerweise mit dem medizinischen Krank heitsbegriff deckt, sondern bloss einen bestimmten Ausschnitt des gesundheit lichen Geschehens, welches zum medizi nischen Krank heitsbegriff gehört, um fasst. Das subjektive «Sich-krank-Fühlen» erfüllt für sich allein den Krank heitsbegriff im Rechtssinn noch nicht. Die gesundheitliche Stö rung muss eine gewisse Schwere aufweisen, um als Krankheit zu gelten; die Schwere wird als Krankheitswert bezeichnet. Art. 3 Abs. 1 ATSG konkretisiert mit den darin formulierten Erfordernissen den gleichen Gedanken. Verlangt eine ge sund heit liche Beeinträchtigung weder Untersuchung noch Behandlung und ver ursacht sie auch keine Arbeits unfähigkeit, liegt grundsätzlich keine Krankheit im Sinne von Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG vor. Die Untersuchungs- oder Behandlungs not wendigkeit oder das Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit muss objektiv durch den Arzt oder die Ärztin festgestellt werden. Das Sozialversicherungsrecht ver langt somit eine durch Medizinalpersonen objektivierbare und festgestellte Be ein träch tigung der Gesundheit, damit eine Leistung beansprucht werden kann (Thomas Locher und Thomas Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Auflage, Bern 2014, S. 73; Eugster, a.a.O., Rz 284 ff.). 1.4 Behandlungsbedürftigkeit liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen oder geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse ein schrän ken, dass der Patient ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medi zinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemesse ner Zeit zu erreichen wäre oder wenn dem Patienten nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (Eugster, a.a.O., Rz 292).

1.4 Behandlungsbedürftigkeit liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen oder geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse ein schrän ken, dass der Patient ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medi zinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemesse ner Zeit zu erreichen wäre oder wenn dem Patienten nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (Eugster, a.a.O., Rz 292). 1.5 Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweck mässig und wirtschaftlich sind (sogenannte WZW-Kriterien).

1.5 Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweck mässig und wirtschaftlich sind (sogenannte WZW-Kriterien). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässig keit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körper lichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsge fahr (BGE 137 V 295 E. 6.2; vgl. Eugster, a.a.O. Rz 331 ff.). Das Wirtschaftlich keitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Dia gnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kos ten/Nutzen-Verhältnis zu wählen (BGE 136 V 395 E. 7.4).

Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässig keit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körper lichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsge fahr (BGE 137 V 295 E. 6.2; vgl. Eugster, a.a.O. Rz 331 ff.). Das Wirtschaftlich keitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Dia gnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kos ten/Nutzen-Verhältnis zu wählen (BGE 136 V 395 E. 7.4). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, der geltend gemachten Dislokation des Brustimplantates beziehungsweise dem allfälligen Zusammenhang zwischen der Dislokation und geltend gemachten Be schwerden mangle es am rechtsprechungsgemäss erforderlichen Krankheitswert (S. 3 Mitte). Bei der Indikation zum Implantatwechsel überwiege die ästhetische Komponente (S. 3 unten).

2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, der geltend gemachten Dislokation des Brustimplantates beziehungsweise dem allfälligen Zusammenhang zwischen der Dislokation und geltend gemachten Be schwerden mangle es am rechtsprechungsgemäss erforderlichen Krankheitswert (S. 3 Mitte). Bei der Indikation zum Implantatwechsel überwiege die ästhetische Komponente (S. 3 unten). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), aufgrund des Umstandes, dass die Dislokation des Implantats starke Schmerzen in der linken Brust verursache, liege eine behandlungsbedürftige Beeinträchti gung mit Krankheitswert vor, welche eine Leistungspflicht aus der obligatori schen Krankenpflegeversicherung begründe (S. 5 Ziff. 22).

2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), aufgrund des Umstandes, dass die Dislokation des Implantats starke Schmerzen in der linken Brust verursache, liege eine behandlungsbedürftige Beeinträchti gung mit Krankheitswert vor, welche eine Leistungspflicht aus der obligatori schen Krankenpflegeversicherung begründe (S. 5 Ziff. 22). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin für den in Frage stehenden Implantatwechsel leistungspflichtig ist.

2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin für den in Frage stehenden Implantatwechsel leistungspflichtig ist. 3.

3. 3.1 Dr. med. Y.___, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, führte in seinem Attest vom 12. September 2016 (Urk. 7/1) aus, im Jahr 2000 sei bei der Beschwerdeführerin eine Augmentation links mit einer Anpassungsreduk tion rechts wegen einer Somastie (richtig: Anisomastie ; vgl. Urk. 7/17 S. 1 Mitte) der Mammae durchgeführt worden. Seit 2014 leide die Patientin zunehmend un ter einer Mastodynie vor allem der linken Mamma. Klinisch und paraklinisch zeigten sich eine Implantatdislokation links sowie eine Kapselfibrose Stadium 2 nach Baker. Aus ärztlicher Sicht sei ein Implantatwechsel indiziert. Die Patientin bitte um Kostenübernahme.

3.1 Dr. med. Y.___, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, führte in seinem Attest vom 12. September 2016 (Urk. 7/1) aus, im Jahr 2000 sei bei der Beschwerdeführerin eine Augmentation links mit einer Anpassungsreduk tion rechts wegen einer Somastie (richtig: Anisomastie ; vgl. Urk. 7/17 S. 1 Mitte) der Mammae durchgeführt worden. Seit 2014 leide die Patientin zunehmend un ter einer Mastodynie vor allem der linken Mamma. Klinisch und paraklinisch zeigten sich eine Implantatdislokation links sowie eine Kapselfibrose Stadium 2 nach Baker. Aus ärztlicher Sicht sei ein Implantatwechsel indiziert. Die Patientin bitte um Kostenübernahme. 3.2 In seinem Bericht vom 2. November 2016 (Urk. 7/2/2) nannte er folgende Anam nese: Immer wieder Mastodynie links mehr als rechts. Bei den Befunden ver merkte er unter anderem:

3.2 In seinem Bericht vom 2. November 2016 (Urk. 7/2/2) nannte er folgende Anam nese: Immer wieder Mastodynie links mehr als rechts. Bei den Befunden ver merkte er unter anderem: Palpation Mammae und Lymphabflusswege beidseits: Fibröse Mastopathie ohne pathologischen Befund, Implantatdislokation links (nach laterokaudal mit Auf lösung der Submammafalte ).

Palpation Mammae und Lymphabflusswege beidseits: Fibröse Mastopathie ohne pathologischen Befund, Implantatdislokation links (nach laterokaudal mit Auf lösung der Submammafalte ). Als Sonografie-Befund bezüglich beider Brüste erwähnte er eine Brustdichte Grad II ( fibroglanduläres Gewebe 50-75 %, Teilinvolution). Bezüglich der linken Brust nannte er unter anderem eine Kapselfibrose Stadium 2 nach Baker.

Als Sonografie-Befund bezüglich beider Brüste erwähnte er eine Brustdichte Grad II ( fibroglanduläres Gewebe 50-75 %, Teilinvolution). Bezüglich der linken Brust nannte er unter anderem eine Kapselfibrose Stadium 2 nach Baker. Als Diagnose nannte er eine Mastopathie mit Implantatdislokation links, und als Procedere einen Implantatwechsel links mit Neuformierung der Submammafalte.

Als Diagnose nannte er eine Mastopathie mit Implantatdislokation links, und als Procedere einen Implantatwechsel links mit Neuformierung der Submammafalte. 3.3 Am 15. November 2016 teilte die Beschwerdegegnerin Dr. Y.___ mit, sie könne keine Kostengutsprache leisten, da die Kriterien für eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht erfüllt seien (Urk. 7/4). Dieser machte mit Schreiben vom 7. Dezember 2016 geltend, aus seiner Sicht seien die Kriterien sehr wohl erfüllt, da schon der erste Eingriff im Jahr 2001 von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen worden sei (Urk. 7/5).

3.3 Am 15. November 2016 teilte die Beschwerdegegnerin Dr. Y.___ mit, sie könne keine Kostengutsprache leisten, da die Kriterien für eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht erfüllt seien (Urk. 7/4). Dieser machte mit Schreiben vom 7. Dezember 2016 geltend, aus seiner Sicht seien die Kriterien sehr wohl erfüllt, da schon der erste Eingriff im Jahr 2001 von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen worden sei (Urk. 7/5). 3.4 Am 23. Mai 2017 erstattete Dr. med. Z.___, Facharzt für Prävention und Gesundheitswesen sowie Praktischer Arzt, eine vertrauensärztliche Beurteilung (Urk. 7/12). Er führte unter anderem aus, die Versicherte mache seit 2014 zuneh mende, linksbetonte Schmerzen im Brustbereich geltend. Gemäss Gesuch liege eine Kapselfibrose Baker-Stadium II vor. Die Befunde der klinischen Untersu chung, der Mamma- und Axillasonographie vom 2. November 2016 (vgl. vorste hend E. 3.2), wie auch die nicht standardisierte Fotodokumentation (vgl. Urk. 7/2/6) erlaubten nicht, diese Diagnose eindeutig nachzuvollziehen (S. 2).

3.4 Am 23. Mai 2017 erstattete Dr. med. Z.___, Facharzt für Prävention und Gesundheitswesen sowie Praktischer Arzt, eine vertrauensärztliche Beurteilung (Urk. 7/12). Er führte unter anderem aus, die Versicherte mache seit 2014 zuneh mende, linksbetonte Schmerzen im Brustbereich geltend. Gemäss Gesuch liege eine Kapselfibrose Baker-Stadium II vor. Die Befunde der klinischen Untersu chung, der Mamma- und Axillasonographie vom 2. November 2016 (vgl. vorste hend E. 3.2), wie auch die nicht standardisierte Fotodokumentation (vgl. Urk. 7/2/6) erlaubten nicht, diese Diagnose eindeutig nachzuvollziehen (S. 2). Sodann führte er aus, was folgt (S. 2 Mitte):

Sodann führte er aus, was folgt (S. 2 Mitte): Als Kapselfibrose wird eine harte, bindegewebige Verdickung bezeichnet, die sich nach Mammaaugmentation um ein Brustimplantant bildet. Das Brustim plantat stellt ein körperfremdes Gewebe dar und wird in einer normalen immu nologischen Reaktion umkapselt. Das Ausmass dieser Kapselfibrose wird nach Baker in die Stadien l bis IV eingeteilt. Im Baker-Stadium l umgibt eine weiche Kapsel das Brustimplantat, palpatorisch ist keine Veränderung feststellbar, eventuell im Ultraschall als leichte Kapselverdickung zu erkennen. Beim Baker-Stadium II ist das Bindegewebe leicht verhärtet, es kommt zum Auftreten von leichten Spannungsgefühlen. Den Frühstadien der Kapselfibrose gemeinsam ist das Fehlen (Stadium I) bzw. das Vorliegen minimaler subjektiver Beeinträchti gungen (Stadium II). Gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung (...) müssen die Kosten der Behandlung symptomatischer Kapselfibrosen vom Krankenversiche rer übernommen werden.

Als Kapselfibrose wird eine harte, bindegewebige Verdickung bezeichnet, die sich nach Mammaaugmentation um ein Brustimplantant bildet. Das Brustim plantat stellt ein körperfremdes Gewebe dar und wird in einer normalen immu nologischen Reaktion umkapselt. Das Ausmass dieser Kapselfibrose wird nach Baker in die Stadien l bis IV eingeteilt. Im Baker-Stadium l umgibt eine weiche Kapsel das Brustimplantat, palpatorisch ist keine Veränderung feststellbar, eventuell im Ultraschall als leichte Kapselverdickung zu erkennen. Beim Baker-Stadium II ist das Bindegewebe leicht verhärtet, es kommt zum Auftreten von leichten Spannungsgefühlen. Den Frühstadien der Kapselfibrose gemeinsam ist das Fehlen (Stadium I) bzw. das Vorliegen minimaler subjektiver Beeinträchti gungen (Stadium II). Gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung (...) müssen die Kosten der Behandlung symptomatischer Kapselfibrosen vom Krankenversiche rer übernommen werden. Im vorliegenden Fall sei keine symptomatische Kapselfibrose Baker-Stadium III oder IV dokumentiert, eine Leistungspflicht könne mit dieser Begründung nicht postuliert werden. Es werde auch kein behandlungsbedürftiges Folgeleiden mit Krankheitswert im Rechtssinn ausgewiesen (S. 2).

Im vorliegenden Fall sei keine symptomatische Kapselfibrose Baker-Stadium III oder IV dokumentiert, eine Leistungspflicht könne mit dieser Begründung nicht postuliert werden. Es werde auch kein behandlungsbedürftiges Folgeleiden mit Krankheitswert im Rechtssinn ausgewiesen (S. 2). 3.5 Nach Erlass der ablehnenden Verfügung durch die Beschwerdegegnerin und in Beantwortung von ihm durch die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin un terbreiteten Fragen führte Dr. Y.___ mit Stellungnahme vom 18. Juli 2017 (Urk. 7/14/2) unter anderem aus, aus seiner Sicht stelle nicht die Kapselfibrose, sondern die Implantatdislokation den Krankheitswert dar. Dass ein Krankheits wert nur für das Stadium 3-4 einer Kapselfibrose gelte, treffe zu; eine Kapsel fibrose Stadium 3 existiere bei der Patientin nicht (Ziff. 1). Medizinisch gesehen sei es sehr wohl von Bedeutung und habe einen Krankheitswert, wenn eine Pati entin dauerhaft Schmerzen in der Brust habe und diese mit aller Wahrscheinlich keit aufgrund des Implantats beziehungsweise der Implantatdislokation vorhan den seien (Ziff. 2).

3.5 Nach Erlass der ablehnenden Verfügung durch die Beschwerdegegnerin und in Beantwortung von ihm durch die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin un terbreiteten Fragen führte Dr. Y.___ mit Stellungnahme vom 18. Juli 2017 (Urk. 7/14/2) unter anderem aus, aus seiner Sicht stelle nicht die Kapselfibrose, sondern die Implantatdislokation den Krankheitswert dar. Dass ein Krankheits wert nur für das Stadium 3-4 einer Kapselfibrose gelte, treffe zu; eine Kapsel fibrose Stadium 3 existiere bei der Patientin nicht (Ziff. 1). Medizinisch gesehen sei es sehr wohl von Bedeutung und habe einen Krankheitswert, wenn eine Pati entin dauerhaft Schmerzen in der Brust habe und diese mit aller Wahrscheinlich keit aufgrund des Implantats beziehungsweise der Implantatdislokation vorhan den seien (Ziff. 2). 3.6 Dr. Z.___ (vorstehend E. 3.4) wies in einer weiteren vertrauensärztlichen Beurtei lung vom 16. Oktober 2017 (Urk. 7/16) darauf hin, dass Dr. Y.___ ein räume, dass eine Kapselfibrose Grad III oder IV nicht vorliege (S. 2 Mitte). Da keine symptomatische Kapselfibrose Grad III oder IV dokumentiert sei, könne eine Leistungspflicht mit dieser Begründung nicht postuliert werden (S. 2 unten).

3.6 Dr. Z.___ (vorstehend E. 3.4) wies in einer weiteren vertrauensärztlichen Beurtei lung vom 16. Oktober 2017 (Urk. 7/16) darauf hin, dass Dr. Y.___ ein räume, dass eine Kapselfibrose Grad III oder IV nicht vorliege (S. 2 Mitte). Da keine symptomatische Kapselfibrose Grad III oder IV dokumentiert sei, könne eine Leistungspflicht mit dieser Begründung nicht postuliert werden (S. 2 unten). 3.7 Dr. med. A.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, führte in seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 28. November 2017 (Urk. 7/17) unter an derem aus, Dr. Y.___ habe am 2. November 2016 auf die Frage nach dem klinischen Befund (Befund der körperlichen Untersuchung) mit dem Verweis auf beigelegte Berichte geantwortet. Die meisten dieser Berichte datierten von 2001 und 2002. Von ihm selber stamme der Ultraschallbericht, der bezüglich klinischer Untersuchung festhalte: «Palpation: Mammae und Lymphabflusswege beidseits: Fibröse Mastopathie ohne pathologischen Befund, Implantatdislokation links (... )» (S. 1 unten).

3.7 Dr. med. A.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, führte in seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 28. November 2017 (Urk. 7/17) unter an derem aus, Dr. Y.___ habe am 2. November 2016 auf die Frage nach dem klinischen Befund (Befund der körperlichen Untersuchung) mit dem Verweis auf beigelegte Berichte geantwortet. Die meisten dieser Berichte datierten von 2001 und 2002. Von ihm selber stamme der Ultraschallbericht, der bezüglich klinischer Untersuchung festhalte: «Palpation: Mammae und Lymphabflusswege beidseits: Fibröse Mastopathie ohne pathologischen Befund, Implantatdislokation links (... )» (S. 1 unten). Die Fotodokumentation (vgl. Urk. 7/2/6) sei weder mit einem Datum noch einem Namen versehen. Sie zeige eine gewisse Asymmetrie im unteren Brustbereich links, eine Dislokation sei auf diesen Aufnahmen nicht zu erkennen (S. 2 oben).

Die Fotodokumentation (vgl. Urk. 7/2/6) sei weder mit einem Datum noch einem Namen versehen. Sie zeige eine gewisse Asymmetrie im unteren Brustbereich links, eine Dislokation sei auf diesen Aufnahmen nicht zu erkennen (S. 2 oben). Bei der zu einer Kapselfibrose führenden Fremdkörperreaktion könne es wohl zu starken Verformungen der Brust kommen. Dies sei aber nur bei fortgeschrittenen Kapselfibrosen und nie bei einer solchen Grad 2 der Fall und vorliegend auch nicht ärztlich ausgewiesen. Ebenso träten definitionsgemäss bei einer Kapsel fibrose Grad 2 keine erheblichen Beschwerden auf; es seien denn auch die Schmerzen nie der fibrösen Kapsel zugeordnet worden (S. 2).

Bei der zu einer Kapselfibrose führenden Fremdkörperreaktion könne es wohl zu starken Verformungen der Brust kommen. Dies sei aber nur bei fortgeschrittenen Kapselfibrosen und nie bei einer solchen Grad 2 der Fall und vorliegend auch nicht ärztlich ausgewiesen. Ebenso träten definitionsgemäss bei einer Kapsel fibrose Grad 2 keine erheblichen Beschwerden auf; es seien denn auch die Schmerzen nie der fibrösen Kapsel zugeordnet worden (S. 2). Auch eine ( einspracheweise geltend gemachte) Verhärtung der linken Brust sei nicht ärztlich bestätigt worden, denn es sei in der Ultraschalluntersuchung auf beiden Seiten der gleiche Gehalt an fibroglandulärem Gewebe festgestellt worden (S. 2 Mitte).

Auch eine ( einspracheweise geltend gemachte) Verhärtung der linken Brust sei nicht ärztlich bestätigt worden, denn es sei in der Ultraschalluntersuchung auf beiden Seiten der gleiche Gehalt an fibroglandulärem Gewebe festgestellt worden (S. 2 Mitte). Übereinstimmend gehe es vorliegend nicht um die Kapselfibrose Grad 2, sondern um die geltend gemachten Brustschmerzen, deren Ursache und deren Behand lung. Gemäss Dr. Y.___ bestehe eine Mastodynie. Dieser Begriff bezeichne Schmerzen in den Brüsten, also im Brustdrüsengewebe. Gemäss Pschyrembel on line bestehe folgende Definition: «Häufig mit diffusen oder umschriebenen Schmerzen einhergehendes Spannungs- und Schwellungsgefühl in den Brüsten, das meist prämenstruell auftritt (seltener zyklusunabhängig beziehungsweise kontinuierlich)». Das Ursachenspektrum sei vielfältig. Gemäss derselben Quelle würden genannt: Endokrin-vaskulär ausgelöstes Ödem, Mastopathie und viele andere, häufig auch unklar (S. 2 unten).

Übereinstimmend gehe es vorliegend nicht um die Kapselfibrose Grad 2, sondern um die geltend gemachten Brustschmerzen, deren Ursache und deren Behand lung. Gemäss Dr. Y.___ bestehe eine Mastodynie. Dieser Begriff bezeichne Schmerzen in den Brüsten, also im Brustdrüsengewebe. Gemäss Pschyrembel on line bestehe folgende Definition: «Häufig mit diffusen oder umschriebenen Schmerzen einhergehendes Spannungs- und Schwellungsgefühl in den Brüsten, das meist prämenstruell auftritt (seltener zyklusunabhängig beziehungsweise kontinuierlich)». Das Ursachenspektrum sei vielfältig. Gemäss derselben Quelle würden genannt: Endokrin-vaskulär ausgelöstes Ödem, Mastopathie und viele andere, häufig auch unklar (S. 2 unten). Die Prothese selber könne, da es sich um anorganisches Material handle, nicht schmerzen, deren Umgebung auch nicht, da lediglich eine Kapselfibrose Grad 2 bestehe. Beschrieben worden sei eine fibröse Mastopathie (erhöhter Anteil von Bindegewebe im Brustdrüsenkörper). Da diese Mastopathie mit dem Zusatz «ohne pathologischen Befund» beschrieben worden sei, müsse davon ausgegangen wer den, dass die Palpation der Brüste nicht schmerzhaft gewesen sei. Falls die Masto pathie trotzdem die Schmerzursache wäre, wäre der Implantatwechsel unzweck mässig. Schmerzen, die ihren durch viele Ursachen bedingten Ursprung im Brust drüsengewebe selber hätten, könnten nicht durch einen solchen Eingriff behoben oder gebessert werden (S. 2 ganz unten).

Die Prothese selber könne, da es sich um anorganisches Material handle, nicht schmerzen, deren Umgebung auch nicht, da lediglich eine Kapselfibrose Grad 2 bestehe. Beschrieben worden sei eine fibröse Mastopathie (erhöhter Anteil von Bindegewebe im Brustdrüsenkörper). Da diese Mastopathie mit dem Zusatz «ohne pathologischen Befund» beschrieben worden sei, müsse davon ausgegangen wer den, dass die Palpation der Brüste nicht schmerzhaft gewesen sei. Falls die Masto pathie trotzdem die Schmerzursache wäre, wäre der Implantatwechsel unzweck mässig. Schmerzen, die ihren durch viele Ursachen bedingten Ursprung im Brust drüsengewebe selber hätten, könnten nicht durch einen solchen Eingriff behoben oder gebessert werden (S. 2 ganz unten). Wenn eine Implantatdislokation selber Schmerzen verursachen würde, müssten diese bei der klinischen Untersuchung (Abtasten der Brüste) analog bei einer fort geschrittenen Kapselfibrose lokalisiert werden können. In den vorliegenden Akten sei das nirgends belegt. Somit und weil Implantate selber - auch wenn sie disloziert seien - kein Schmerzempfinden hätten, sei nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit belegt, dass die Dislokation Ursache der Beschwerden sei. Daraus folge, dass der vorgesehene Implantatwechsel nicht ge eignet sei, um nicht lokalisierte Schmerzen zu behandeln, mithin die Zweckmäs sigkeit fehle (S. 3 oben).

Wenn eine Implantatdislokation selber Schmerzen verursachen würde, müssten diese bei der klinischen Untersuchung (Abtasten der Brüste) analog bei einer fort geschrittenen Kapselfibrose lokalisiert werden können. In den vorliegenden Akten sei das nirgends belegt. Somit und weil Implantate selber - auch wenn sie disloziert seien - kein Schmerzempfinden hätten, sei nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit belegt, dass die Dislokation Ursache der Beschwerden sei. Daraus folge, dass der vorgesehene Implantatwechsel nicht ge eignet sei, um nicht lokalisierte Schmerzen zu behandeln, mithin die Zweckmäs sigkeit fehle (S. 3 oben). 4.

4. 4.1 Die medizinischen Beurteilungen (vorstehend E. 3.4 und 3.5) stimmen darin über ein, dass eine Kapselfibrose von lediglich Grad II vorliegt, also praxisgemäss noch keine behandlungsbedürftige symptomatischen Kapselfibrose (Grad III oder IV).

4.1 Die medizinischen Beurteilungen (vorstehend E. 3.4 und 3.5) stimmen darin über ein, dass eine Kapselfibrose von lediglich Grad II vorliegt, also praxisgemäss noch keine behandlungsbedürftige symptomatischen Kapselfibrose (Grad III oder IV). 4.2 Zu prüfen ist, wie sich die geltend gemachten Brustschmerzen (vorstehend E. 3.1) beziehungsweise die anamnestisch genannte Mastodynie und diagnostizierte Mastopathie (vorstehend E. 3.2) und der in Frage stehende Implantatwechsel zu einander verhalten. Vorauszuschicken ist dazu, dass die Mastopathie eine nicht tumuröse, hormonabhängige degenerative oder proliferative Veränderung im Brustdrüsenparenchym bezeichnet (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 267. Auflage, Berlin / New York 2017).

4.2 Zu prüfen ist, wie sich die geltend gemachten Brustschmerzen (vorstehend E. 3.1) beziehungsweise die anamnestisch genannte Mastodynie und diagnostizierte Mastopathie (vorstehend E. 3.2) und der in Frage stehende Implantatwechsel zu einander verhalten. Vorauszuschicken ist dazu, dass die Mastopathie eine nicht tumuröse, hormonabhängige degenerative oder proliferative Veränderung im Brustdrüsenparenchym bezeichnet (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 267. Auflage, Berlin / New York 2017). 4.3 Auszugehen ist vom unbestritten gebliebenen und quellenmässig belegten Hinweis von Dr. A.___ (vorstehend E. 3.7), dass die Mastodynie Schmerzen im Brust drüsengewebe bezeichnet, und dass das mögliche Ursachenspektrum vielfältig ist.

4.3 Auszugehen ist vom unbestritten gebliebenen und quellenmässig belegten Hinweis von Dr. A.___ (vorstehend E. 3.7), dass die Mastodynie Schmerzen im Brust drüsengewebe bezeichnet, und dass das mögliche Ursachenspektrum vielfältig ist. Sodann ist zu prüfen, ob das - allenfalls dislozierte - Implantat als Ursache für die genannten Schmerzen in Frage kommt: Die Prothese selber kann, da anorga nisch, nicht schmerzen. Deren Umgebung scheidet als Schmerzursache ebenfalls aus, denn diesbezüglich besteht eine Kapselfibrose in einer Ausprägung (Grad II), die nur leichte Spannungsgefühle bewirkt (vorstehend E. 3.4).

Sodann ist zu prüfen, ob das - allenfalls dislozierte - Implantat als Ursache für die genannten Schmerzen in Frage kommt: Die Prothese selber kann, da anorga nisch, nicht schmerzen. Deren Umgebung scheidet als Schmerzursache ebenfalls aus, denn diesbezüglich besteht eine Kapselfibrose in einer Ausprägung (Grad II), die nur leichte Spannungsgefühle bewirkt (vorstehend E. 3.4). Als mögliche Ursache der Schmerzen kommt - auch wenn sie als «ohne patholo gischen Befund» beschrieben wurde - allenfalls noch die diagnostizierte Masto pathie in Frage.

Als mögliche Ursache der Schmerzen kommt - auch wenn sie als «ohne patholo gischen Befund» beschrieben wurde - allenfalls noch die diagnostizierte Masto pathie in Frage. 4.4 Vor diesem Hintergrund ist keine nachvollziehbare Begründung ersichtlich, der gemäss der in Frage stehende Implantatwechsel eine den WZW-Kriterien (vorste hend E. 1.5) entsprechende Behandlung der angegebenen Schmerzen darstellen könnte. Es fehlt namentlich an der Zweckmässigkeit der Vorkehr, weil bezogen auf die geklagten Schmerzen kein therapeutischer Nutzen erkennbar ist: Die Prothese selber kann nicht schmerzen, ihre Umgebung angesichts der geringgradigen Kapselfibrose ebenfalls nicht, so dass ein Implantatwechsel keinen Einfluss auf die genannten Schmerzen hat. Ebenfalls ist kein therapeutischer Nutzen erkenn bar, falls die Schmerzen von einer Mastopathie herrühren.

4.4 Vor diesem Hintergrund ist keine nachvollziehbare Begründung ersichtlich, der gemäss der in Frage stehende Implantatwechsel eine den WZW-Kriterien (vorste hend E. 1.5) entsprechende Behandlung der angegebenen Schmerzen darstellen könnte. Es fehlt namentlich an der Zweckmässigkeit der Vorkehr, weil bezogen auf die geklagten Schmerzen kein therapeutischer Nutzen erkennbar ist: Die Prothese selber kann nicht schmerzen, ihre Umgebung angesichts der geringgradigen Kapselfibrose ebenfalls nicht, so dass ein Implantatwechsel keinen Einfluss auf die genannten Schmerzen hat. Ebenfalls ist kein therapeutischer Nutzen erkenn bar, falls die Schmerzen von einer Mastopathie herrühren. Damit - bei fehlender Zweckmässigkeit - ist eine der zwingenden Anspruchsvo raussetzungen nach KVG nicht gegeben und es besteht keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin. Der angefochtene Entscheid erweist sich demnach im Er gebnis als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt.

Damit - bei fehlender Zweckmässigkeit - ist eine der zwingenden Anspruchsvo raussetzungen nach KVG nicht gegeben und es besteht keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin. Der angefochtene Entscheid erweist sich demnach im Er gebnis als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt. Der Einzelrichter erkennt:

Der Einzelrichter erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Melina Tzikas

Rechtsanwältin Melina Tzikas - Visana Versicherungen AG

Visana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin

MosimannTiefenbacher