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Interview mit Prof. Marc Donath
Herr Professor Donath, was erwarten Sie als nächste Schritte zur weiteren Verbesserung der Therapie des Typ-2-Diabetes?
In den letzten Jahren hat man neue Erkenntnisse darüber gewonnen, wie der Typ-2-Diabetes entsteht und sich weiterentwickelt. Die Insulinresistenz wird nicht mehr zwingend als etwas durchwegs Negatives angesehen. Sie schützt das Gewebe möglicherweise vor Überernährung. Wird die Insulinresistenz ohne begleitende weitere Massnahmen verbessert, kann dies zu einer «Überschwemmung» der Zellen mit Glukose und zu einer weiteren Gewichtszunahme führen. Dies ist langfristig nachteilig für die Betroffenen. Im Weiteren hat sich bestätigt, dass sowohl die Insulinproduktion als auch das Entstehen diabetischer Folgeschäden weitgehend von einem chronischen Entzündungsprozess diktiert werden.
Ich erwarte deshalb, dass sich die medizinische Forschung zukünftig intensiver mit der Frage beschäftigt, wie man den Blutzucker am besten senken soll. Wahrscheinlich sind nicht alle Methoden zur Blutzuckersenkung gleichwertig in Bezug auf den langfristigen gesundheitlichen Nutzen. Ich glaube, dass es nicht genügt, lediglich die Insulinresistenz zu verbessern. Damit kann mehr Zucker in die Gewebe eintreten. Der dadurch entstehende Entzündungsprozess führt zu vermehrten Folgeschäden, insbesondere gehäuften Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Ist es nicht besser, die Glukosekonzentration im Blut zu senken, indem die Betroffenen weniger essen, mehr Glukose verbrennen oder diese über neue Medikamente wie die SGLT2-Inhibitoren im Urin ausscheiden?
Entsprechend werden appetitsenkende Massnahmen wie Inkretinhormone (GLP-1-Analoga) zunehmend an Bedeutung gewinnen. Zudem werden Massnahmen zur erhöhten Verbrennung von Glukose eine grosse Rolle spielen, sei es idealerweise durch vermehrte körperliche Aktivität oder Sport oder eventuell zusätzlich durch neue Medikamente. Ergänzend kommen SGLT2-Inhibitoren hinzu, welche die Glukoseausscheidung im Urin fördern. Und zur weiteren Schadensbegrenzung kann dann zusätzlich eine antiinflammatorische (die chronische Entzündung hemmende) Therapie begonnen werden.
Stichworte «Weniger essen», «Appetithemmung», «GLP-1-Analoga»: Wo sehen Sie den Stellenwert der bariatrischen Chirurgie? Würde die nicht auch gut in dieses Konzept passen?
Ich habe eine ambivalente Meinung zur bariatrischen Chirurgie. Es ist aktuell zweifellos die beste Therapie bei schwerem Übergewicht. Der Effekt auf das Körpergewicht und den Diabetes ist verblüffend. Wir schicken deshalb sehr regelmässig Patienten zur Operation. Aber die guten Resultate dürfen nicht darüber hinwegtäuschen, dass wir noch (zu) wenig wissen über die längerfristigen Folgen des Eingriffs. Immerhin wird ein beträchtlicher Teil von Magen und Darm «ausser Betrieb» gesetzt. Persönlich bin ich überzeugt, dass die Stoffwechsel-Chirurgie irgendeinmal durch andere Therapien ersetzt werden wird. Allerdings habe ich mich schon oft getäuscht in meinen Prognosen.
Halten Sie es für realistisch, dass es gelingen wird, Betroffene häufiger und gezielter zu einer Änderung des Lebensstils bewegen zu können als heute?
Ob realistisch oder nicht, sicher ist, dass es keine natürlichere und nachhaltigere Lösung gegen das Fortschreiten der Adipositas und des damit verbundenen Diabetes gibt. Wichtig ist, wie man es macht. Jeder Mensch muss dort abgeholt werden, wo er in seiner ganzen psychosozialen Situation steht. Die ganze Gesellschaft müsste sich einen Lebensstil angewöhnen, der nicht dazu motiviert, noch mehr zu essen und sich gleichzeitig noch weniger zu bewegen.
Dürfen wir in den kommenden Jahren neue Klassen von oralen Antidiabetika erwarten?
Ob oral oder durch Spritzen spielt zunehmend eine untergeordnete Rolle, vor allem, weil wir jetzt von Medikamenten sprechen, die nur noch einmal wöchentlich, einmal monatlich oder sogar einmal jährlich verabreicht werden müssen. Zukünftig erwarte ich drei Hauptkategorien antidiabetischer Medikamente: 1) appetithemmende Medikamente 2) Glukose-verbrauchende/-eliminierende Medikamente und 3) antiinflammatorische Therapien.
Werden die technischen Hilfsmittel zur Behandlung des Typ-1-Diabetes wie kontinuierliches Glukosemonitoring (CGM) und die Insulinpumpentherapie auch beim Typ-2-Diabetes grössere Verbreitung finden?
Ich glaube, dass diese Geräte in den kommenden Jahren eher für Typ-1-Diabetiker reserviert bleiben werden. Endlich kommen Produkte auf den Markt, deren fortschrittliche Technologie für die Betroffenen eine riesige Verbesserung an Lebensqualität mit sich bringen. Zurzeit wird an verschiedensten, sehr attraktiven Pumpen und Sensoren gearbeitet. Ziel ist selbstverständlich das «künstliche Pankreas» mit dem sogenannten «closed loop»-System, einem kontinuierlichen Zwiegespräch zwischen dem Sensor, der die Glukosekonzentration misst, und der Insulinpumpe.
Welche Wünsche hätten Sie an die Forscher, die weitere Insuline entwickeln?
Die Entwicklung von Insulinen sehe ich vordergründig hauptsächlich für den Typ-1-Diabetes. Zurzeit wird mit Insulinen geforscht, die in Abhängigkeit der Glukosekonzentration freigesetzt werden. Sehr viel anderes erwarte ich diesbezüglich nicht.
Sind Studien zur Behandlung der chronischen Entzündung, die mit dem Typ-2-Diabetes einhergeht, einfach interessant für unser Verständnis der Krankheit, oder sehen Sie eine realistische Möglichkeit, solche Medikamente auch therapeutisch erfolgreich einsetzen zu können?
Kürzlich wurden in der Zeitschrift «New England Journal of Medicine» die Resultate der «CANTOS-Studie» publiziert. Es zeigte sich, dass bei Patienten mit vorgängigem Herzinfarkt weitere Herz-Kreislauf-Probleme mit einer subkutanen Injektion eines sogenannten Interleukin-1β-Blockers jeden dritten Monat signifikant reduziert werden konnten. Interleukine sind körpereigene Botenstoffe der Zellen des Immunsystems. Damit ist ein nächster grosser Meilenstein in der anti-entzündlichen Therapie erreicht.
Immer mehr diabetische Folgeschäden und mit dem Diabetes einhergehende Krankheiten zeigen eine Abhängigkeit von IL-1β. In der «CANTOS-Studie» konnte zudem gezeigt werden, dass die Sterblichkeit bei Menschen mit gewissen Krebsformen rückläufig war.
Medikamente, welche Interleukin-1ß blockieren, reduzieren also nachweislich die kardiovaskulären Komplikationen nach einem Herzinfarkt. Sie senken den Blutzucker. Sie können Krankheiten wie Gicht, Arthritis und Krebs verbessern. Und möglicherweise haben sie auch eine gewisse schützende Wirkung auf diabetesbedingte Nieren- und Augenprobleme. Die Medikation mit IL-1β-Blocker verursacht keine Unterzuckerungen. Mit einer subkutanen Injektion alle drei Monate ist sie sehr patientenfreundlich. Wegen der Beeinflussung des Immunsystems sind allerdings schwere Infektionen unter dieser Behandlung etwas gehäuft. Dennoch bin ich überzeugt, dass die Anti-Interleukin-1ß-Therapie eine Zukunft hat in der Behandlung des Typ-2-Diabetes.
In welche Richtung wird sich die Behandlung des Typ-2-Diabetes längerfristig bewegen?
Wie bereits erwähnt, ist die Prävention die einzige wirklich ursächliche «Behandlung» des Diabetes mellitus Typ 2. Prävention bedeutet Lifestyle-Änderung mit regelmässiger körperlicher Aktivität und ausgewogener Ernährung. Bewegung ist der Schlüssel zum Erfolg.
Wir danken Prof. Marc Donath, Chefarzt Endokrinologie, Diabetologie und Metabolismus, Universitätsspital, Basel, für das Interview.