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Un patient de 59 ans, gros tabagique à 80 UPA, présente un syndrome métabolique (obésité, hypertension artérielle et hypercholestérolémie) avec d’importantes répercussions vasculaires. Il a notamment subi la mise à plat d’un anévrisme de l’aorte abdominale infrarénale en 2012, une endartériectomie de l’artère iliaque commune droite en raison d’une insuffisance artérielle des membres inférieurs la même année. Il présente également une calcification extensive de l’aorte thoracique, avec thrombus subocclusif et sténose à 80%.
Une élévation de l’hémoglobine à 184 g/l et de l’hématocrite à 0,52 l/l, parlant en faveur d’une polyglobulie, a été mise en évidence chez ce patient par ailleurs asymptomatique, sans leucocytose ni thrombocytose associées. L’aspirine cardio (100 mg/j) faisant déjà partie du traitement vasculaire, un traitement par saignées est alors débuté.
Courant 2013, le patient devient dyspnéique et développe une insuffisance cardiaque sur dysfonction diastolique. Il est hospitalisé trois fois en raison d’une décompensation cardiaque globale à prédominance gauche. Une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) de stade III (VEMS à 76% du prédit) sur emphysème centrolobulaire bilatéral est alors diagnostiquée, accompagnée d’une hypoxémie avec trouble de la ventilation-perfusion sur obésité. Un traitement par aérosols est débuté, ainsi qu’une physiothérapie respiratoire. Le patient présente aussi un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) de degré moyen, avec un index d’apnées/hypopnées de 26, nécessitant le port d’une CPAP nocturne.
Actuellement, le patient est toujours dyspnéique et requiert une oxygénothérapie au long cours. L’élévation de l’hématocrite reflétait donc très probablement l’installation de l’hypoxémie d’origine pulmonaire. Par conséquent, les saignées ont été interrompues.
Une patiente de 78 ans, connue de longue date pour une hypothyroïdie substituée et un status post-tumorectomie pour une papillomatose intraductale du sein droit, a régulièrement fait des dons de sang, jusqu’en 2007, lorsqu’elle est récusée par le centre de transfusion en raison d’une polyglobulie.
Au cabinet, la patiente est asymptomatique mais présente effectivement une hémoglobine à 168 g/l et un hématocrite à 0,50 l/l, des thrombocytes à 664 G/l mais pas de leucocytose, parlant en faveur d’un syndrome myéloprolifératif. La ferritine est dans la norme, à 140 μg/l. La patiente, non tabagique, n’a jamais présenté de symptômes évoquant une pathologie pulmonaire. Une polyglobulie primaire est suspectée.
La recherche d’une mutation du gène de la tyrosine kinase JAK2 a mis en évidence la mutation V617F, posant le diagnostic de maladie de Vaquez. Une ponction de moelle ne s’est ainsi pas avérée nécessaire. Un ultrason de l’abdomen a montré une discrète splénomégalie.
Une fois le diagnostic de maladie de Vaquez posé, un traitement antiagrégant plaquettaire (aspirine 100 mg/j) a été introduit. Des saignées, au cours desquelles le sang coagulait spontanément et prématurément dans la tubulure, ont aussi contribué à réduire l’hyperviscosité sanguine. L’hémoglobine et l’hématocrite ont pu être normalisés, au détriment de la ferritine toutefois, dont le dosage a montré des valeurs inférieures à la norme, parfois jusqu’à 16 μg/l (norme : 30-400 μg/l). Enfin, un traitement cytoréducteur d’hydroxyurée a été mis en place, suite à un second avis de l’hématologue.
En présence d’une valeur d’hémoglobine >185 g/l (hommes) ou 165 g/l (femmes), ceci de manière répétée, on peut se poser la question d’une érythrocytose. La présence d’une élévation concomitante des leucocytes ou des plaquettes peut faire suspecter un syndrome myéloprolifératif sous-jacent.
Même sans élévation de l’hématocrite, toute thrombose de localisation inhabituelle, surtout au niveau du système porte, doit faire rechercher une polyglobulie primaire débutante.
Les méthodes historiques de mesure de la masse globulaire par marquage radioactif sont de moins en moins utilisées en raison de la facilité technique des analyses génétiques.
Le tableau clinique avec AVC ou AIT et hématocrite supérieur à 55% représente une urgence hématologique nécessitant une hospitalisation, la mise sous aspirine et l’instauration de saignées suivies d’une hémodilution immédiate.
L’érythrocytose primaire étant plutôt rare, il faut d’abord rechercher des causes secondaires à la polyglobulie : une hypoxie chronique, notamment dans un contexte de pathologie respiratoire ou un SAOS, est une cause fréquente de polyglobulie.
Afin de compléter ce bilan, un dosage d’érythropoïétine (EPO) est recommandé afin d’exclure une pathologie rénale (polykystose ou carcinome rénal), de même qu’une gazométrie à l’air ambiant et éventuellement, la mesure d’une oxymétrie nocturne.
La découverte de la mutation V617F de la kinase JAK2 en 2005, entre autres par le bâlois Radek Skoda, qui est présente dans près de 98% des polycythémies primaires, a permis l’élaboration de tests permettant de confirmer ou d’infirmer notre suspicion diagnostique.
Une ponction-biopsie médullaire n’est pas nécessaire au diagnostic, mais peut s’avérer utile pour éclaircir l’apparition d’une leucocytose, d’une splénomégalie, d’une anémie nouvelle non ferriprive, de symptômes B ou d’une pancytopénie, pouvant faire suspecter une progression du syndrome myéloprolifératif.
De rares cas de polyglobulies primaires, avec mutation JAK2 V617F absente, sont décrits. Une fois que tous les éléments pour une polyglobulie secondaire ont été exclus, la recherche d’une mutation alterne au niveau de l’exon 12 de JAK2 peut être discutée avec l’hématologue.
Pour rappel, le suivi de la polyglobulie primaire doit toujours être effectué en coordination avec un hématologue.
La thérapeutique de l’érythrocytose primaire repose sur quatre piliers : 1) contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires avec forte incitation à l’arrêt du tabac ; 2) antiagrégation plaquettaire par aspirine 100 mg/j en l’absence de saignement ou d’intolérance digestive ; 3) contrôle strict de l’hématocrite pour viser une valeur inférieure à 45% par saignées itératives chez les patients de moins de 60 ans et 4) chez les patients à haut risque thrombotique, avec leucocytose (>20 G/l) ou thrombocytose (>1500 G/l) ou de plus de 60 ans, un traitement cytoréducteur par hydroxyurée (Litalir 1000 à 1500 mg/j, à adapter selon l’hématocrite).
La formule sanguine devrait être contrôlée avant chaque saignée. De même, la ferritine doit être suivie tous les trois mois, ce qui permet lorsqu’on atteint un état légèrement ferriprive, d’espacer le rythme des saignées.
Bien que peu carcinogénique, l’hydroxyurée n’est généralement pas utilisée chez les patients plus jeunes afin de limiter le risque de transformation de la maladie de Vaquez.
Enfin, il faut considérer la chirurgie comme à très haut risque thrombotique ou hémorragique. Avant une intervention chirurgicale majeure, même chez les patients stables sous phlébotomie, il est justifié de normaliser les valeurs de la formule sanguine à l’aide d’hydroxyurée durant quelques semaines et de recommander une prophylaxie antithrombotique stricte peropératoire.
Dans un premier temps, la baisse de la ferritine permet d’espacer les saignées. Malheureusement, l’état ferriprive entraîne une asthénie et, très souvent une thrombocytose. Si les thrombocytes sont > 1000 G/l, le traitement de saignées doit être interrompu avec l’introduction d’un traitement cytoréducteur d’hydroxyurée.
Il n’est généralement pas recommandé de supplémenter ces patients en fer, car il en résulterait une augmentation immédiate et non contrôlée de l’hématocrite.
Une étude récente a montré qu’un hématocrite cible <45% était valable tant pour les hommes que pour les femmes, avec moins d’événements cardiovasculaires ou thromboemboliques que dans le groupe visant une valeur cible, située entre 45 et 50%.
La polyglobulie secondaire fait partie d’une réponse physiologique à l’hypoxie chronique. Avant de se lancer dans un programme de saignées itératives, il faut toujours confirmer le diagnostic. La recherche de la mutation JAK2 est hautement sensible et spécifique. En cas de négativité de JAK et de cause secondaire possible, l’aspirine n’est pas indispensable sauf autre indication. Il arrive néanmoins qu’on doive réaliser des saignées chez ces patients si l’hématocrite dépasse 55%.
Les phases d’hypoxie répétées, même transitoires, liées au SAOS entraînent une augmentation réflexe de la production d’EPO. Celle-ci va stimuler la production de globules rouges jusqu’à trouver un équilibre autour de 50 à 55% d’hématocrite. Au-delà de 55%, l’hyperviscosité est néanmoins délétère pour la fonction cardiovasculaire. La seule exception concerne les malformations cardiaques cyanosantes avec shunt droit-gauche, pour lesquelles on doit laisser monter l’hématocrite jusqu’à des valeurs supérieures à 60% sans faire de saignées.
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