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La radiologia epatobiliare pancreatica si occupa dello studio delle malattie del fegato, del pancreas e delle vie biliari, in particolare della diagnosi e del trattamento di determinate condizioni patologiche.
Procedure diagnostiche
Per la diagnosi ci si avvale di metodiche strumentali, sia non invasive che invasive.
Tra le prime figurano:
- l'ecografia;
- la tomografia assiale computerizzata (TAC);
- la risonanza magnetica nucleare (RM).
Tali indagini sono eseguite in tutti e quattro gli ospedali principali dell'EOC: Ospedale San Giovanni a Bellinzona, Ospedale Regionale di Lugano, Ospedale Regionale di Locarno e Ospedale Beata Vergine di Mendrisio.
Le seconde comprendono:
- l'angiografia: è una metodica che utilizza raggi X e guida fluoroscopica, con la quale è possibile dirigere all'interno del sistema vascolare arterioso e venoso guide e cateteri, per raggiungere determinati distretti del corpo umano. In genere si esegue la puntura di un vaso arterioso o venoso a livello del'inguine o del braccio per raggiungere qualsiasi organo interno. Nel caso della radiologia epatobiliare pancreatica, la si utilizza per studi del fegato o del pancreas. Tale metodica viene eseguita presso l'Ospedale San Giovanni a Bellinzona e l'Ospedale Regionale di Locarno;
- la flebografia delle vene sovraepatiche: tale indagine viene effettuata mediante putura della vena femorale comune all'inguine o della vena giugulare interna destra livello del collo, e utilizza guida fluoroscopica. In genere è finalizzata alla misurazione del gradiente portale in pazienti con ipertensione portale, ascite e gravi malattie degenerative del fegato, come la cirrosi. Tale metodica si esegue presso l'Ospedale San Giovanni a Bellinzona e l'Ospedale Regionale di Locarno;
- la biopsia percutanea: viene eseguita allo scopo di prelevare un piccolo campione di tessuto di un organo, in questo caso fegato o pancreas, allo scopo di ottenere maggiori elementi diagnostici in aggiunta a quelli ottenuti dalle metodiche di imaging. Si utilizzano l'ecografia o la TAC come guida per raggiungere l'obiettivo desiderato all'interno del corpo umano, grazie all'uso di aghi molto sottili (in genere di circa 1mm di diametro). Tale procedura è eseguita nei quattro ospedali principali EOC;
- la biopsia epatica transgiugulare: utilizzando guida fluoroscopica si esegue attraverso al creazione di un accesso venoso al collo, ottenuto pungendo la vena giugulare interna di destra e raggiungendo in seguito le vene sovraepatiche sotto il diaframma. Grazie ad un lungo ago molto sottile (circa 1mm di diametro), viene eseguito un prelievo bioptico del fegato, attraverso la parete di una vena sovraepatica. Questa procedura è riservata ai pazienti che non possono subire un prelievo percutaneo perché, ad esempio, i parametri della coagulazione non lo permettono, oppure per la presenza di versamento liquido in addome. Questa procedura viene eseguita negli ospedali San Giovanni a Bellinzona e La Carità a Locarno;
- La colangiografia transepatica: è una metodica utilizzata per lo studio delle vie biliari intra ed extraepatiche. Si effettua eseguendo puntura percutanea del fegato con guida fluoroscopica, iniettando mezzo di contrasto direttamente all'interno del sistema biliare. In alcuni casi può essere richiesta l'esecuzione di un prelievo bioptico intrabiliare che viene eseguito con piccole pinze teleguidate. In alcune situazioni, per poter giungere ad una diagnosi più precisa, è possibile utilizzare un apposito strumento che permette di osservare le vie biliari dall'interno: il colangioscopio. Generalmente tale procedura viene eseguita in collaborazione con i gastroenterologi, ed è possibile utilizzare l'approccio percutaneo o, in alternativa, quello endoscopico. Anche tale metodica viene eseguita presso gli ospedali San Giovanni a Bellinzona e La Carità a Locarno, ed in genere, soprattutto nei casi più complessi, richiede l'anestesia generale.
Ad eccezione della colangiografia transepatica, tutti gli esami menzionati possono essere eseguiti in regime ambulatoriale, con anestesia locale o con blanda sedazione, e non necessitano necessariamente di un ricovero o di anestesia generale. È però necessario valutare caso per caso, al fine di poter identificare il trattamento più indicato per il paziente.
Procedure terapeutiche
Si tratta di interventi terapeutici definiti mininvasivi, in quanto eseguiti attraverso punture percutanee, senza effettuare tagli o grosse incisioni, utilizzando come guida alcune delle metodiche diagnostiche elencate in precedenza, quali l'ecografia, la TAC, l'angiografia o la semplice guida fluoroscopica.
Tali procedure sono concentrate presso l'Ospedale San Giovanni a Bellinzona e l'Ospedale Regionale di Locarno. Qui vengono eseguite:
- chemioembolizzazione epatica (TACE) per tumori primitivi o secondari del fegato: eseguita utilizzando l'angiografia come strumento di guida. Un catetere viene portato nell'area epatica e, in genere mediante dei microcateteri, si riesce ad arrivare il più vicino possibile al tumore o ai tumori da trattare. Viene poi iniettata un miscela di mezzo di contrasto oleoso (Lipodol) e farmaco citostatico (generalmente epirubicina), in seguito si inietta spugna di collagene frammentata per deterimanre una stasi sanguigna nel vaso trattato. In alternativa il farmaco può essere mescolato con microparticelle che fungono da veicolo. In EOC tale trattamento è riservato a pazienti affetti da epatocarcinoma o con metastasi da tumore neuroendocrino. Non è richiesta anestesia generale, ma in genere è necessaria assistenza anestesiologica per sedazione, in questo potrebbe risultare moderatamente dolorosa. Tale procedura viene eseguita presso l'Ospedale San Giovanni a Bellinzona;
- radioembolizzazione epatica (SIRT) per tumori epatici primitivi o secondari: viene eseguita con guida angiografica. Consiste nella somministrazione, all'interno del letto arterioso epatico, di microsfere di un isotopo radioattivo, l'ittrio 90. Tale trattamento, eseguito presso l'Ospedale San Giovanni, viene comunemente utilizzato per il trattamento di tumori primitivi del fegato quali epatocarcinoma, colangiocarcinoma e metastasi da tumore neuroendocrino. Non richiede assistenza anestesiologica perché non risulta doloroso per il paziente;
- termoablazione epatica per tumori primitivi e secondari: tale procedura richiede guida ecografica o TAC, ed è dedicata al trattamento di tumori primitivi o metastasi epatiche. Si utilizzano aghi collegati ad un generatore di radiofrequenza (RF) o di microonde (MW), inseriti nel fegato da trattare con approccio percutaneo. Viene eseguita in anestesia generale;
- drenaggio biliare e/o stenting delle vie biliari in caso di ittero ostruttivo: tale indagine è riservata a pazienti che presentano un ittero ostruttivo, quindi nel caso in cui la bile non scorre lungo i vasi biliari fino al duodeno. Tale condizione si può manifestare sia nel caso di tumori che nel caso di patologia cicatriziale o infiammatoria. In questi casi si rende necessario drenare verso l'esterno il sistema biliare, o superare l'ostacolo che determina l'ostruzione così che la bile possa nuovamente scorrere verso il duodeno. Si utilizza un approccio percutaneo transepatico con guida fluoroscopica, pungendo con ago sottile le vie biliari, per poi sistemare al loro interno un tubicino. Se l'ostacolo viene superato con successo, allora è possibile sistemare un tubo di drenaggio interno verso il duodeno; nei casi più favorevoli è possible anche rilasciare all'interno uno stent, ovvero una piccola retina che, sistemata a cavallo dell'ostacolo, servirà a mantenere aperta la via biliare. Qualora invece l'ostacolo non potesse essere superato, sarà necessario sistemare un tubo di drenaggio verso l'esterno, in modo da poter ridurre l'ittero. In genere tale procedura richiede anestesia generale, perché può risultare piuttosto lunga e dolorosa per il paziente;
- shunt portosistemico per via transgiugulare (TIPSS): tale trattamento, eseguito presso l'Ospedale Regionale di Locarno, è riservati a pazienti che presentano un'importante ipertensione portale di origine intraepatica, con varici esofagee sanguinanti e/o versamento peritoneale persistente nonostante le cure. Attraverso tale procedura vengono messe in comunicazione diretta la vena porta con la vena cava inferiore, bypassando il filtro epatico, proprio grazie alla creazione di un tragitto intraepatico diretto. Viene eseguita una puntura della vena giugulare interna destra e, con guida fluoroscopica, si arriva al fegato, in una vena sovraepatica, creando quindi un canale di comunicazione diretto con la vena porta tramite il rilascio di un apposito stent. Questo serve a ridurre la pressione del portale, con conseguente alleviamento o risoluzione dei sintomi. Anche per tale procedura è richiesta l'anestesia generale;
- drenaggi percutanei di ascessi epatici o raccolte periepatiche o peripancreatiche: in specifiche situazioni patologiche, si possono formare degli accumuli di liquido infetto, all'interno del fegato, intorno ad esso o in sede peripancreatica, specie dopo una pancreatite acuta con formazioni di voluminose pseudocisti. Quando le terapie antibiotiche non risultano efficaci, si rende necessario pungere tali raccolte e drenarle all'esterno del corpo. A tale scopo si utilizzano tubi di drenaggio con diametro fino a 5/6mm, inseriti per via percutanea, in genere con guida ecografica o TAC. Di norma non viene richiesta anestesia generale, piuttosto una sedazione antidolorifica o anestesia locale;
- drenaggio cutaneo delle colecisti: tale intervento si esegue quando la colecisti è sede di un importante processo infiammatorio detto colecistite, il paziente non può essere operato per via di importanti comorbidità e la terapia antibiotica non è efficace. In questi casi è necessario evacuare all'esterno del corpo il liquido infetto contenuto nelle viscere; a questo scopo si utilizzano tubi di drenaggio del diametro di 2/3mm, introdotti per via percutanea sotto controllo ecografico o TAC. A seconda delle condizioni cliniche del paziente, la procedura può essere eseguita in narcosi o semplicemente con anestesia locale;
- alcolizzazione di cisti epatiche: alcuni pazienti presentano cisti voluminose (possono raggiungere anche diversi centimetri di diametro) all'interno del fegato che sono causa di ingomboro e conseguente dolore addominale, arrivando a causare la compressione degli organi circostanti. In queste situazioni è necessario lo svuotamento delle cisti, il cui liquido può essere aspirato per via percutanea, in genere con utilizzo di guida ecografica. All'interno della cisti viene posizionato un sottile ago o un catetere di drenaggio del diametro di circa 1mm, a cui è agganciata una siringa di circa 50cc che serve ad aspirare il liquido. Poiché tali cisti hanno tendenza a riformarsi nel tempo, è necessario che al termine del processo di aspirazione del liquido si inserisca all'interno della cisti una quantità di alcol etilico (95%) in proporzione di circa 1/5 del volume del liquido estratto. L'alcol viene lasciato in sede per qualche minuto, allo scopo di bruciare la superficie interna della cisti così da scongiurare la possibilità del riformarsi del liquido. Tale procedura viene eseguita in regime ambulatoriale, e solo con anestesia locale;
- embolizzazione della vena porta: questo intervento è riservato a pazienti per cui è previsto un intervento di emiepatectomia, ovvero l'asportazione chirurgica di una parte del fegato (in genere il lobo destro). Serve a direzionare il flusso sanguigno esclusivamente verso la parte di fegato che non verrà asportata, così da rendere meglio tollerabile al paziente il successivo intervento chirurgico. La procedura prevede puntura percutanea transepatica della vena porta destra con guida fluoroscopica e iniezione in tale vaso e nelle sue diramazioni di materiale (generalmente colla, particelle e spirali metalliche) che causano la trombosi e quindi la chiusura dei vasi. Tale procedura viene eseguita presso l'Ospedale San Giovanni a Bellinzona in anestesia generale.
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La chemioembolizzazione epatica è curativa per gli epatocarcinomi?
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La termoablazione epatica è curativa?
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Quanti giorni di ricovero sono in genere necessari per una chemioembolizzazione o una termoablazione?
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Per lo studio del fegato, quale metodica tra ecografia, TAC e RM è più efficace ai fini diagnostici?
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Perché per alcune procedure si ricorre all'anestesia generale?
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La radioembolizzazione epatica è pericolosa per il personale medico o per le persone vicine al paziente?
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La radioembolizzazione epatica è dolorosa?
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Quali rischi presentano le biopsie epatiche?
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Quanto dura un trattamento di termoablazione epatica?
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Ci sono casi in cui non è possibile effettuare trattamenti di chemioembolizzazione e di radioembolizzazione?