Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06865.jsonl.gz/409

De nos jours, l'hémorragie du post-partum reste une cause majeure de morbidité et mortalité maternelle. Les traitements médicamenteux, les différentes techniques chirurgicales et/ou l'embolothérapie des artères utérines ont permis de diminuer considérablement le nombre d'hystérectomies. Il est important d'identifier les facteurs de risque d'une possible hémorragie de la délivrance et de prendre les mesures nécessaires avant l'accouchement. Tout retard dans la prise en charge de cette hémorragie diminue le taux de succès de la méthode choisie, d'où l'importance d'une stratégie claire et définie par l'équipe obstétricale.
L'hémorragie du post-partum (HPP) se définit par une perte sanguine supérieure à 500 ml. Il existe une réelle menace maternelle si l'hémorragie est supérieure à 1000 ml. L'HPP peut être précoce ou primaire, dans les 24 heures qui suivent l'accouchement, ou tardive, parfois aussi appelée secondaire, si elle survient au-delà de 24 heures après l'accouchement. Globalement les HPP intéressent 4 à 5% des accouchements avec perte sanguine L 500 ml et environ 1% avec une perte L 1000 ml.
Dans les pays en voie de développement, l'HPP est responsable de 30% des décès maternels.1 Dans les pays développés, la mortalité maternelle est faible, estimée à 2-10 pour 100 000 naissances.1,2 Malgré l'identification de facteurs de risque, les HPP sont le plus souvent imprévisibles. Les causes principales de l'HPP sont l'atonie utérine, les anomalies d'implantation placentaire et les troubles de la coagulation. Comme facteurs de risque, on note la grossesse multiple, l'âge maternel, le travail prolongé ou court, la délivrance artificielle et surtout un antécédent d'HPP.
Que faire si on se trouve confronté à une hémorragie en salle d'accouchement ?
Rappelons que la prise en charge de toute HPP nécessite une démarche bien établie.
Lors d'une HPP après un accouchement par voie basse, la révision de la filière génitale s'impose en première intention à la recherche d'une source de saignement autre que la cavité utérine (déchirure vaginale ou du col utérin). Une révision manuelle puis à la curette mousse de la cavité utérine est indiquée afin de s'assurer de la vacuité utérine. Nous conseillons de compléter ce geste par un contrôle ultrasonographique immédiatement après le curetage. L'administration d'utérotoniques est indispensable. Ils sont surtout efficaces en cas d'atonie utérine, qui est à l'origine de plus de 80% des HPP. La méthylergométrine (Méthergin®) injectée par voie intramusculaire (contre-indiquée en cas d'hypertension artérielle), l'oxytocine (Syntocinon®) en perfusion ou en bolus par voie intraveineuse, la sulprostone (Nalador®) en perfusion par voie intraveineuse et le misoprostol (Cytotec®) par voie rectale permettent en général de contrôler cette situation.
En cas de persistance d'atonie utérine, une irrigation intracavitaire de prostaglandines (Prostin®) est particulièrement efficace. Les différents dosages sont résumés dans le tableau 1.
En cas d'hémorragie sur pathologie placentaire ou coagulopathie, une tamponnade utérine compressive peut contrôler l'hémorragie. N'oublions pas les gestes simples comme le massage utérin ou l'application d'une poche à glace sur le bas-ventre pour prévenir un relâchement utérin.
La majeure partie des HPP est contrôlable avec ces gestes non invasifs. Seul un faible pourcentage nécessite une prise en charge plus agressive, si un saignement accru persiste.
Dans cette situation, l'obstétricien doit rapidement décider s'il est en mesure de contrôler lui-même l'hémorragie chirurgicalement (p. ex. par une ligature des artères utérines par voie vaginale, méthode décrite par A. Huch à Zurich 3), ou s'il veut transférer la patiente dans un centre où une embolisation des artères utérines est possible.
Les mesures standard médicamenteuses pour maîtriser une hémorragie sont aussi valables en cas de césarienne. L'atonie se traite notamment par l'administration de médicaments utérotoniques, dont la méthylergométrine, qui peut être injectée par voie intra-myométriale, combiné à un massage utérin.
Si ces mesures sont insuffisantes, l'approche chirurgicale s'offre idéalement pour l'obstétricien, car l'abdomen est ouvert et la vascularisation utérine est directement accessible. Néanmoins, lors d'une césarienne compliquée par une HPP, une prise en charge par une embolisation sélective fait également partie des options thérapeutiques.
De nombreuses techniques chirurgicales d'urgence et de sauvetage ont été décrites pour maîtriser l'HPP.
Les plus connues sont la ligature étagée (stepwise) de la vascularisation utérine, la plicature utérine selon la technique de B-Lynch, le capitonnage utérin par sutures multipoints en cadre selon la technique de Cho ou finalement l'hystérectomie soit d'emblée soit en cas d'échec d'une des autres techniques chirurgicales.
C'est un geste difficile, voir risqué, pour l'obstétricien qui n'a pas l'habitude d'opérer fréquemment dans le rétropéritoine. La première étape consiste en une ligature unilatérale de la branche ascendante de l'artère utérine. En fonction de l'hémostase obtenue, il est éventuellement nécessaire de procéder à des ligatures supplémentaires : ligature de la branche ascendante controlatérale, ligature basse des deux artères utérines, ligature unilatérale d'un pédicule lombo-ovarien et ligature du pédicule lombo-ovarien controlatéral. Dans une série de 103 cas décrits par AbdRabbo en 1994, le taux de succès est de 100%.4 Des grossesses ultérieures ont été décrites.
C'est par contre un geste très facile à réaliser qui devrait faire partie du répertoire chirurgical de tous les obstétriciens pour surseoir à des hystérectomies. La plicature est réalisée à l'aide d'un fil résorbable de force 1 ou 2 et le plus long possible qui est appliqué autour de l'utérus comme les bretelles d'un sac à dos (Figures 1 et 2). Cette technique a été présentée par C. B-Lynch sur 5 cas avec un taux de succès de 100%.5 Depuis cette première publication, plusieurs articles sont apparus avec de petites séries et des taux de succès avoisinant 100%. Deux complications ont été décrites : une nécrose utérine partielle et une érosion du fil à travers la paroi utérine.6,7 Des grossesses ultérieures ont été décrites.
Au CHUV, nous avons traité avec succès cinq atonies utérines majeures après césarienne depuis janvier 2005 par cette méthode. Le suivi à court terme (9 mois pour la première patiente) est sans particularité.
Il est décrit comme particulièrement efficace dans les hémorragies des anomalies placentaires (placenta praevia, placenta accreta). Plusieurs points de sutures simples transfixiants à travers la paroi utérine antérieure et postérieure sont réalisés afin d'assurer l'hémostase par compression (Figure 3). Cette technique coréenne a été présentée par J. H. Cho avec une série de 23 cas et un taux de succès de 100%.8 Néanmoins, une complication avec endométrite du post-partum évoluant en pyomètre et en un syndrome d'Asherman est survenue. Des grossesses ultérieures ont été décrites.
L'embolisation des artères utérines est une technique connue depuis les années 80. Sa réalisation nécessite une équipe de radiologues interventionnels disponibles en tout temps. L'environnement doit être adapté avec une salle d'angiologie. Les indications doivent être bien sélectionnées pour assurer un taux de succès élevé. La procédure consiste en une embolisation bilatérale sélective des artères utérines avec du matériel résorbable qui assure une occlusion artérielle brève (Spongel®, Curaspon®, Hemocol®, Gelita®). En cas de spasmes artériels ou d'anatomie difficile, les radiologues peuvent être amenés à emboliser les troncs iliaques internes. La taille des fragments du matériel doit être adaptée aux vaisseaux à emboliser. Dans des situations inhabituelles, d'autres matériaux éventuellement non résorbables, doivent être choisis (particules, gels acryliques, spirales métalliques).
Chaque embolisation est précédée d'une exploration angiologique afin de préciser l'origine de l'HPP (atonie utérine, extravasation du produit de contraste au niveau d'une artère utérine ou cervico-vaginale, etc.) (Figure 4). L'efficacité globale est très variable dans les différentes séries publiées, et dépend surtout des indications retenues. Le taux de succès atteint quasiment les 100% dans les indications d'atonie utérine ou de coagulopathie, et légèrement inférieur en cas de déchirures génitales. Les résultats les moins bons avec un taux de succès entre 50 et 80% sont obtenus lors d'anomalies placentaires et en cas de césarienne. Rappelons qu'une embolisation après échec de chirurgie, c'est-à-dire ligature vasculaire ou hystérectomie, est possible. Mais cette approche est rendue difficile par une anatomie modifiée ou par un accès impossible au site de saignement. Le facteur temps représente également un élément capital où l'installation d'un spasme artériel va considérablement limiter l'abord sélectif. Dans ces situations le radiologue est souvent obligé d'emboliser des collatérales. Le flux vasculaire est diminué, augmentant le risque de reflux d'embols. Ces embols peuvent obstruer d'autres vaisseaux pouvant avoir des conséquences parfois néfastes.
Plusieurs publications ont relaté des grossesses parfaitement normales après embolisation. A ce jour aucun trouble du cycle menstruel et aucune ménopause précoce n'ont été observés. Ces complications sont notamment décrites dans environ 15% de cas après embolisation pour des myomes utérins.9 Dans ces indications, les radiologues utilisent plutôt des microparticules que du matériel résorbable, qui sont à l'origine de ce taux de complications plus élevé.
L'HPP grave est une complication obstétricale qui survient dans environ 1% des accouchements. Grâce au traitement initialement médicamenteux, puis chirurgical ou radiologique, le nombre d'hystérectomies de sauvetage, avec perte définitive de la fertilité, a considérablement diminué depuis les années 80.
Idéalement, l'obstétricien devrait identifier les patientes à risque d'une HPP et prévoir l'accouchement dans un centre équipé d'une salle d'angiologie avec possibilité d'embolisation des artères utérines en tout temps.
En cas de saignement accru dans le post-partum, l'obstétricien doit avoir une démarche claire pour maîtriser la situation. Nous avons analysés sept cas d'HPP à la maternité du CHUV depuis 2003, qui ont nécessité une embolisation pelvienne en raison d'un saignement précoce ou tardif. Cinq cas sont survenus dans notre maternité alors que deux cas nous ont été transférés d'hôpitaux périphériques. Nous constatons un intervalle moyen de 60 et 120 minutes entre le moment de la décision de faire emboliser et le moment où l'hémostase est atteinte. Ces chiffres correspondent à des délais retrouvés dans d'autres centres d'embolisation.10 Pour un des deux cas transférés, ce délai était de quatre heures ! Dans cette situation le spasme des artères représente un facteur limitant majeur pour l'embolisation sélective et on observe donc un taux de succès moindre.
Pour raccourcir ce délai, nous avons mis au point une démarche de prise en charge des patientes externes transférées pour embolothérapie (Figure 5).
Le chef de clinique en charge de la salle d'accouchement doit être informé en tout premier afin d'organiser l'accueil de la patiente, qui aura lieu d'emblée aux urgences de chirurgie où une réanimation pourra être assurée de manière optimale si nécessaire. A son arrivée seront présents : l'équipe des urgences pour stabiliser la patiente, l'interne d'obstétrique pour l'évaluation clinique et la décision thérapeutique et le radiologue avec une salle d'angiologie prête pour une éventuelle embolisation.
Il apparaît évident que dans ce genre de situation le temps est un facteur déterminant pour la conservation de l'utérus et la réanimation de la patiente. Une parfaite organisation, et un transfert au bon moment sont les garants de la réussite de ces manuvres.