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Le 12 janvier 2010, un séisme d’une magnitude de 7 sur l’échelle de Richter a frappé le sud-ouest d’Haïti, dont la capitale Port-au-Prince, en provoquant d’immenses dégâts, tant humains que matériels. Le nombre estimé de victimes est de 300 000 blessés, 230 000 morts et 1 000 000 de sans-abri. Cette catastrophe a immédiatement généré un besoin immense et urgent en ressources sanitaires. C’est dans ce cadre qu’une mission humanitaire médicale d’urgence a été engagée par la Confédération suisse (aide humanitaire dépendant de la Direction du développement et de la coopération, DDC) ; cet article relate cette mission d’urgence, son déroulement, le personnel et les moyens engagés, et le type de patients traités.
Haïti est l’un des pays les plus pauvres du monde et, depuis son indépendance en 1804, la situation politique y est difficile (régimes totalitaires, coups d’état, insécurité marquée). C’est dans ce contexte que le 12 janvier 2010 (16 h 53 localement, 22 h 53 en Suisse), un séisme d’une magnitude de 7 sur l’échelle de Richter frappe le sud-ouest d’Haïti, dont la capitale Port-au-Prince, provoquant d’immenses dégâts humains et matériels. Le nombre estimé de victimes est de 300 000 blessés, 230 000 morts et 1 000 000 de sans-abri. L’Etat haïtien se retrouve partiellement désorganisé, ce qui provoque une situation chaotique et un besoin urgent d’aide sanitaire. C’est dans ce cadre qu’une mission humanitaire médicale d’urgence a été engagée par la Confédération suisse (aide humanitaire dépendant de la Direction du développement et de la coopération, DDC).
Le matin du 13 janvier 2010, soit environ six heures après le séisme, le chef de mission médicale (OH) quitte la Suisse dans un avion affrété par la DDC. Il arrive à Port-au-Prince le 14 janvier 2010 (J2), où il évalue les ressources médicales disponibles et les besoins médicaux nécessaires qui devront être suppléés.
Trois grands concepts émergent pour définir la philosophie de cette mission : 1) supporter le personnel médical haïtien sur place plutôt que le remplacer ; 2) mission légère dans un premier temps en utilisant les ressources médicales locales, qui permettra un début d’activité extrêmement rapide et évitera une perte de temps due à l’installation d’une infrastructure lourde pour commencer à travailler (ce qui nécessite quelques jours) et 3) développement d’un concept «mère-enfant» en axant l’aide sur les personnes les plus vulnérables, c’est-à-dire les enfants (pédiatrie et chirurgie) et les femmes enceintes (obstétrique).
Le lieu de travail choisi pour la mission est l’Hôpital universitaire de l’Etat d’Haïti aussi appelé Hôpital Général : plusieurs centaines de blessés ont déjà été amenés sur place dans l’attente de traitement (figure 1). Un triage médical et les premiers soins (pansements, immobilisation sommaire des fractures) ont déjà été réalisés, mais très peu de gestes chirurgicaux ont pu être effectués en raison des ressources limitées.
Parallèlement, du personnel médical est recruté en Suisse et arrive à l’Hôpital Général le 17 janvier 2010 au matin (J5) ; il y a un chirurgien orthopédiste avec des connaissances en orthopédie pédiatrique (AG), un chirurgien général avec des connaissances en orthopédie, chirurgie pédiatrique et orthopédie pédiatrique, deux anesthésistes (dont YV), deux pédiatres, un médecin généraliste, un infirmier anesthésiste et trois infirmiers polyvalents. Des obstétriciens et des pédiatres sont présents sur place, ainsi que du personnel infirmier, et une coopération est engagée avec eux.
Le matériel à disposition est sommaire : 1) matériel d’anesthésie de type SMUR et kits de l’armée (matériel amené avec la mission) : instruments chirurgicaux, désinfectants, matériel de pansement et de plâtre et médicaments (kétamine, antibiotiques, antalgiques) et 2) matériel local : tables d’opération, médicaments.
Trois heures après l’arrivée à l’Hôpital Général, un bloc opératoire fonctionnel malgré le manque d’électricité, avec deux tables opératoires, et un poste de consultation pour les cas non chirurgicaux, sont disponibles, initialement installés en plein air car la sûreté des bâtiments restés debout n’a pas encore été évaluée. Au cours des cinq jours suivants, cette structure déménagera plusieurs fois entre le plein air (figure 2) (plus sûr, mais conditions d’asepsie suffisantes seulement pour les débridements, amputations et mises en plâtre) et un bloc opératoire intérieur (figure 3) (conditions d’asepsie meilleures, mais réticence des patients et d’une partie du personnel soignant à pénétrer dans les bâtiments et nombreuses répliques sismiques entraînant l’évacuation des lieux). Au cinquième jour de la mission, la structure est finalement définitivement installée sous plusieurs tentes (figure 4), avec un bloc opératoire muni de trois tables d’opération, une salle faisant office de salle d’attente, salle de réveil et poste de consultation pour cas non chirurgicaux, une salle d’accouchement, et cinq unités d’hospitalisation permettant d’accueillir 100 patients. Du nouveau matériel arrive tous les jours : consommables, électricité, matériel de stérilisation (initialement sur brûleur à gaz puis à l’électricité), éclairage permanent, radiologie. Au fur et à mesure du développement des activités de la mission, nos tentes sont reconnues comme références pour les pathologies médicales et chirurgicales de l’enfant et de la femme enceinte et tous les patients entrant dans ces catégories nous sont référés. Le personnel haïtien reprend progressivement le contrôle des opérations et finalement les clés de la structure sont officiellement remises aux cliniques concernées de l’Hôpital Général le 1er mars, c’est-à-dire 48 jours après le tremblement de terre et 43 jours après le début de l’activité chirurgicale.
Au total, plus de 800 patients ont été traités et environ 600 actes chirurgicaux, 55 césariennes et 300 accouchements effectués pendant les 43 jours d’activité chirurgicale de la mission. Des statistiques précises ont pu être effectuées pour les onze premiers jours de la mission (du 17 au 27 janvier 2010, soit de J5 à J15 après le séisme), période marquée par une majorité de patients chirurgicaux nécessitant parfois plusieurs actes opératoires : 170 patients ont été traités pour un total de 250 interventions chirurgicales (tableaux 1 et 2). Cinq interventions chirurgicales ont été effectuées le premier jour, puis de 20 à 30 par jour les dix jours suivants.
Les données des 32 derniers jours sont encore en cours d’analyse : cette seconde période a été marquée par la prise en charge de nombreux patients médicaux et par la réalisation de gestes chirurgicaux lourds (fixation définitive des fractures, reprises chirurgicales pour infection) et donc moins nombreux que lors de la première période.
Cette mission a été engagée dans le cadre d’une catastrophe naturelle non prévisible. Contrairement aux missions en cas de conflits armés où de nombreuses nouvelles victimes sont à déplorer chaque jour, les victimes de catastrophes naturelles surviennent toutes le même jour et les capacités sanitaires locales sont nettement dépassées. L’aide humanitaire arrive au mieux à J2, bien souvent à J4-J51-3 et les blessés les plus graves avec pronostic vital engagé (traumatisme abdominal, thoracique, neurochirurgical, pelvien instable) sont déjà morts par faute de soins (golden-hour of trauma).4-6 Les patients survivants présentent surtout des lésions par écrasement (crush injuries) des extrémités avec ou sans fracture associée, des fractures des extrémités et du squelette axial, des plaies, des syndromes de loges et des infections des tissus mous et des os.1-8
Les besoins chirurgicaux sont dans ce cas le débridement adéquat et la fermeture primaire différée des plaies, l’amputation, les fasciotomies (ce geste ne devra être réalisé qu’en cas de syndrome de loge aigu, car en cas de syndrome de loge dépassé, les muscles nécrotiques exposés par les fasciotomies laissées ouvertes s’infectent facilement et peuvent nécessiter une amputation),9 et l’immobilisation adéquate des fractures (plâtre, traction, fixateur externe) ; le chirurgien orthopédiste (adulte et pédiatrique) a donc un rôle primordial à jouer, avec l’anesthésiste.1,2,4,6-8,10
La notion de triage doit être adaptée à la situation : le triage dans la pratique médicale commune doit permettre d’offrir le maximum à chaque patient. En cas de catastrophe, le triage doit permettre de gérer les ressources médicales disponibles au mieux afin que le plus possible de patients en profite et qu’elles ne soient pas mobilisées en masse pour tenter de sauver un seul patient au pronostic incertain.2,10,11
D’autres spécialistes sont aussi nécessaires afin de prendre en charge les urgences médicales et chirurgicales habituelles : chirurgiens généraux, internistes, pédiatres, gynécologues, obstétriciens, psychiatres (syndrome de stress post-traumatique).1,2,4,8
Trois choix stratégiques importants ont défini le cadre de la mission : 1) mission légère plutôt que lourde, 2) supporter le personnel local plutôt que le remplacer et 3) concept mère-enfant.
Notre structure légère nous a permis d’être rapidement opérationnels. Grâce au matériel utilisable sur place complété par le matériel apporté, l’activité chirurgicale a pu débuter trois heures seulement après notre arrivée. Durant ces trois heures, nous avons récupéré, nettoyé et organisé le matériel nécessaire à l’installation de deux postes opératoires en plein air, fonctionnels pour des actes de type débridement, amputation ou mise en plâtre. Cela a été possible grâce au repérage préalable des ressources et des lieux utilisables par le chef de mission. Une structure d’emblée lourde aurait nécessité du temps pour être installée (deux ou trois jours), repoussant d’autant le démarrage de l’activité chirurgicale. Notre structure initiale légère a été rapidement complétée par un bloc opératoire situé à l’intérieur de bâtiments intacts qui, une fois nettoyé et réorganisé, a permis d’effectuer des opérations plus lourdes (césariennes), malgré le manque d’électricité. Cependant, le travail à l’intérieur entretenait chez les patients et une partie du personnel soignant des craintes de nouveaux écroulements suite à chaque réplique. Pour cette raison, une structure lourde a été installée sous tente en parallèle. Cette structure regroupait trois sites opératoires dont un poste lourd équipé pour assurer des anesthésies neuraxiales ou générales avec intubation, deux autres postes plus légers permettant des interventions à la kétamine en ventilation spontanée (adaptée à la plupart des patients opérés), une salle d’attente ainsi qu’une salle de réveil. Cette structure fut opérationnelle dès le cinquième jour de la mission à l’Hôpital Général et possédait l’avantage de limiter au maximum la présence des patients et des soignants dans les bâtiments en dur.
L’intégration de la mission médicale dans une structure locale préexistante affaiblie par le séisme a contribué à traiter de manière urgente un afflux massif de patients en améliorant les possibilités et les conditions de travail initiales rendues difficiles et peu efficaces par les destructions matérielles et humaines. Ce travail d’équipe s’est rapidement révélé fructueux pour les patients et a débouché sur une infrastructure autonome et complètement gérée par le personnel médical et infirmier haïtien au bout de 49 jours. La transition s’est faite facilement et sans problème majeur.
L’établissement d’un concept «mère-enfant» a permis de réorganiser le flux de patients en concentrant les femmes enceintes nécessitant des soins dans un même lieu géographique, de même que les enfants victimes de maladies ou de traumatismes. Les compétences médicales disponibles ont pu ainsi être optimisées en évitant la dispersion géographique des patients.
La mission décrite s’est inscrite dans le cadre d’une aide humanitaire médicale d’urgence visant à supporter la structure sanitaire locale affaiblie dans la prise en charge d’un afflux massif de patients. La partie aiguë de l’aide s’est terminée avec la remise de la structure sanitaire établie au personnel médical local. Le travail à effectuer sur place est encore titanesque, en particulier avec tous les problèmes d’appareillage de membres amputés et les séquelles tardives (non-unions, cals vicieux, infections chroniques) ; dans cette optique, une aide médicale à long terme sera certainement encore nécessaire.
> En cas de catastrophe naturelle provoquant un nombre considérable de blessés dépassant les capacités des ressources sanitaires locales, l’aide humanitaire arrive au mieux deux jours après l’événement, voire plus tard
> Les victimes de traumatismes abdominaux, thoraciques, neurochirurgicaux ou pelviens instables sont déjà mortes faute de soins immédiats
> Les soins à apporter concernent en majorité des plaies, des fractures, des lésions par écrasement et des infections des tissus mous et des os
> En plus de l’anesthésiste, le chirurgien orthopédiste (adulte et pédiatrique) a donc un rôle primordial à jouer dans la prise en charge de ces lésions