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Depuis l'introduction des médicaments antirétroviraux, les personnes vivant avec le VIH (PVIH) voyagent plus souvent et sont moins à risque de problèmes médicaux majeurs. Les soucis principaux concernent la sécurité de la médication antirétrovirale (ART) durant le voyage, l'adhérence et les interactions médicamenteuses.
L'administration simultanée d'antirétroviraux et d'antipaludéens est un défi, compte tenu de la paucité des données.
Certaines infections acquises durant le voyage sont plus fréquentes et/ou plus sévères chez les PVIH. Même avec des CD4 > 400/ml, la réponse immunitaire peut être diminuée. Avec l'immunosuppression qui progresse, des complications après vaccins vivants peuvent survenir et l'immunogénicité des vaccins est clairement réduite. Les répercussions sur la protection effective contre les maladies à prévenir ne sont pas claires.
Les personnes vivant avec le VIH (PVIH) voyagent fréquemment vers des destinations tropicales quel que soit leur degré d'immunosuppression. Dans la Swiss HIV Cohort Study, 13% des personnes avaient voyagé dans des destinations tropicales avant 19991 et 25% après 2000 (Furrer H.J., données non publiées). La proportion des voyageurs qui consultent avant leur voyage est 2-7 et sur notre propre expérience. Cet article est un condensé d'une revue complète que nous avons publiée dans Expert Opinion in Pharmacotherapy (2005).2
La première étape est d'évaluer le risque de complication médicale en relation avec le stade de l'infection VIH et des autres comorbidités potentielles. Les patients qui sont sous ART avec une virémie VIH indétectable et des CD4 au-dessus de 200/ml ont un risque d'évoluer vers le sida ou la mort très diminué.8 On considère en général que le risque de complication en rapport avec le voyage de ces patients équivaut à celui des personnes non infectées par le VIH. Les conseils prévoyage et les recommandations vaccinales sont ainsi similaires (à quelques exceptions près), hormis la discussion nécessaire sur les problèmes potentiels avec l'ART en voyage. Par contre, si le compte de CD4 est inférieur à 200/ml, toutes les vaccinations sont moins efficaces, les vaccins vivants moins sûrs, les infections opportunistes et autres complications plus fréquentes. Le danger d'interactions médicamenteuses doit être discuté en détail avant le départ.
La seconde étape est l'évaluation des risques liés au voyage lui-même. Une attention toute particulière doit être portée sur les infections plus fréquemment rencontrées chez les PVIH et dont la prévalence est plus haute dans les pays tropicaux (détaillées dans le tableau 1).
De nombreuses études ont montré que les voyageurs ont fréquemment des nouveaux partenaires sexuels pendant leur voyage et que les préservatifs sont utilisés de façon inconstante dans ces relations.9 Pendant la consultation prévoyage des PVIH, le personnel médical devrait insister sur la protection conférée par les préservatifs, non seulement contre les maladies sexuellement transmissibles, mais aussi contre une surinfection avec une souche de VIH potentiellement plus virulente ou plus résistante.10
Risque de progression de l'infection VIH
La possibilité qu'une maladie ou d'un effet secondaire nécessitant l'interruption de la prise de ART doit être discutée en détail. D'autres événements (vols de bagages, réfrigération inadéquate, etc.) peuvent compromettre la régularité du traitement. Toutes ces considérations pratiques que le personnel médical devrait connaître et discuter avec un voyageur infecté par le VIH sont résumées dans le tableau 2.
Le souci principal est de réduire au maximum le risque d'effets secondaires pendant le voyage, qu'ils soient dus à l'ART elle-même ou aux interactions pharmacologiques de l'ART avec d'autres médicaments.
Les effets toxiques de l'ART sont rencontrés le plus fréquemment durant les premières semaines de l'exposition à l'ART.11 Les syndromes de reconstitution immunitaire se manifestent également durant les premiers mois et sont plus fréquents avec des CD4 ml. Pour ces raisons, il est préférable de repousser un voyage de quelques mois après la nouvelle prise ou un changement d'une ART.
En raison du métabolisme impliquant les enzymes hépatiques de la famille du cytochrome P450, de nombreux médicaments peuvent poser des problèmes chez les patients traités avec des inhibiteurs de la protéase (PIs) et les inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse-transcriptase (NNRTIs). Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase nucléosidique reverse (NRTIs) sont considérés comme ayant un faible potentiel d'interaction médicamenteuse. Les interactions principales avec l'ART sont disponibles sur des sites internet12 et dans une revue récente.13
Chez une PVIH, le rapport risque/bénéfice de chaque vaccin va dépendre de son status immunitaire et de la nature de la maladie à prévenir.
Les vaccins recombinants ou basés sur des micro-organismes tués devraient être utilisés chez les PVIH de la même façon que chez les personnes non infectées. Les problèmes de sécurité suite à l'administration d'un vaccin concernent essentiellement les personnes avec un taux de CD4 ml qui reçoivent des vaccins vivants atténués. Seul le BCG est contre-indiqué chez tout patient VIH positif, quel que soit son compte de CD4 (sauf pour les nouveau-nés possiblement infectés par le VIH).
De façon générale, la réponse immunologique aux vaccins chez des PVIH est corrélée avec le degré de l'immunosuppression. Celles qui ont un compte de CD4 haut répondent aux vaccins de façon à peu près équivalente à celle des personnes non infectées. Ces individus devraient recevoir les vaccinations de routine autant que possible. Par contre, l'immunogénicité de nombreux vaccins, ainsi que leur durée de protection, est réduite lorsque le compte de CD4 est ml.2,14 Il est donc recommandé de vacciner lorsque le compte de CD4 est encore élevé ou d'attendre que la fonction immunitaire ait été restaurée, ce qui demande en général plusieurs mois après l'initiation de l'ART. Une ART efficace est associée avec une amélioration tant qualitative que quantitative de l'immunogénicité des vaccins.15
Il faut noter que l'indicateur déterminant de l'efficacité vaccinale est la protection contre les épisodes de maladie clinique. Ces données manquent cruellement dans la majorité des études qui n'investiguent que les taux de séroconversion (excepté pour la grippe).
Les responsabilités du personnel médical en charge de la vaccination des PVIH découlent des observations précédentes et sont résumées dans le tableau 3.
La préparation pour le voyage des PVIH est une occasion de mettre à jour les vaccinations de routine (tableau 4). Le vaccin polysaccharidique 23-valent contre le pneumocoque, la vaccination annuelle contre la grippe, les rappels diphtérie-tétanos tous les dix ans et la vaccination de base contre l'hépatite B sont considérés maintenant comme le minimum à proposer à une PVIH.
Toute l'information relative aux vaccins pour les voyageurs vivant avec le VIH est résumée dans le tableau 4. L'usage de certains de ces vaccins peut différer de celui des personnes non infectées. Certains de ces vaccins sont revus ci-dessous pour attirer l'attention sur certaines différences quant à l'immunogénicité ou la sécurité, même chez les patients considérés comme peu immunocompromis (c'est-à-dire avec CD4 > 200/ml).
Le vaccin contre l'hépatite A est recommandé chez tous les hommes VIH positifs ayant des rapports sexuels avec des hommes, les consommateurs de drogues intraveineuses et les patients avec une maladie hépatique chronique (hépatite C notamment).16 La réponse humorale est souvent diminuée chez les PVIH, sans que l'on sache exactement quel est l'effet sur la protection contre la maladie.17 Dans une étude récente, le taux de séroconversion après une dose de vaccin était en relation avec le compte de CD4 : 74% avec des CD4 > 300/ml, 48% avec des CD4 ml versus 90% chez des sujets VIH négatifs. Septante-sept pour cent des patients vivant avec le VIH dans cette étude recevaient une ART.18 La persistance des anticorps était également diminuée, aussi en fonction des CD4. Des études plus approfondies sont nécessaires pour savoir si des schémas différents devraient être utilisés dans ces populations.
Le vaccin de la fièvre jaune est un vaccin vivant atténué. Les données de sécurité chez les patients infectés par le VIH sont limitées à des rapports de cas ou de petites séries de personnes avec des taux de CD4 > 200/ml, où l'on n'a pas observé d'effets secondaires particuliers. Un seul rapport de Thaïlande annonce une méningo-encéphalite fatale rapidement après la vaccination chez un adulte qui avait un taux de CD4 de 104/ml.19 Les données sur l'immunogénicité sont encore plus rares et les résultats sont inconsistants.20 ; Goujon C, communication personnelle
L'inquiétude par rapport au vaccin de la fièvre jaune provient de rapports récents de dissémination viscéro-tropique de la souche vaccinale, avec 50% de létalité, et ceci plus souvent chez des personnes d'âge avancé ou thymectomisées.21
La vaccination contre la fièvre jaune ne devrait donc pas être proposée aux voyageurs avec une infection VIH symptomatique, une fonction immunitaire inadéquate ou qui peuvent éviter une exposition potentielle (en changeant de destination par exemple).22 De plus, chez les personnes qui ont déjà reçu une dose d'un vaccin contre la fièvre jaune dans le passé, même si c'est il y a plus de dix ans, les rappels devraient être évités, quel que soit le compte de CD4 (car elles ont probablement une immunité encore suffisante).
Pour les personnes exposées et dont le taux de CD4 est > 400/ml, il est raisonnable de donner le vaccin lorsque des cas de fièvre jaune dans la destination à visiter ont été rapportés dans les cinq dernières années. Pour celles qui ont des CD4 entre 200 et 400/ml, une approche prudente serait de ne vacciner que lorsque le risque est substantiel (cas documentés dans la dernière année). Si les CD4 sont ml, le vaccin contre la fièvre jaune est contre-indiqué et un certificat idoine doit être fourni au voyageur.
La vaccination ROR peut être associée à des taux de séroconversion plus faibles et moins durables chez les patients vivant avec le VIH. L'ART a amélioré l'immunogénicité chez les enfants.23 La vaccination ROR est recommandée chez les adultes infectés par le VIH et non immuns, pour autant qu'ils ne soient pas sévèrement immunocompromis (CD4 ml).
En zone de haute endémie, l'OMS recommande la vaccination contre la rougeole chez tous les enfants infectés par le VIH, vu que le risque de mourir de la rougeole est bien sûr supérieur au risque potentiel de la vaccination.
Plusieurs études conduites en zones d'endémie, ont montré que les PVIH, et particulièrement les femmes enceintes, ont plus fréquemment des parasites circulants avec des densités plus hautes et un taux plus important d'épisodes cliniques que les personnes séronégatives.24 Les complications de la malaria sont également plus fréquentes chez les PVIH.25 De plus, la fréquence des échecs au traitement antipaludéen est plus haute.26
Très peu de données sont disponibles sur les interactions pharmacocinétiques entre les médicaments antimalariques et ART. Pour l'instant, l'expérience pratique n'a pas indiqué de haut risque de toxicité ou d'effet secondaire grave lorsque ces deux catégories de médicament sont combinées.
Le principal souci concerne les inhibiteurs de la protéase (PI), particulièrement le ritonavir qui est considéré comme l'inhibiteur le plus actif du cytochrome P450 à travers son inhibition du CYP3A4. Une réduction des taux plasmatiques de PI pourrait entraîner un rebond de la virémie et le développement d'une résistance du VIH. Une augmentation de la concentration soit des antimalariques, soit des PI, pourrait entraîner une toxicité. Par exemple, une augmentation de l'aire sous de la courbe de quinine de trois fois a été rapportée après exposition au ritonavir.
Les voyageurs devraient être informés qu'ils doivent toujours indiquer qu'ils sont sous ART lorsqu'ils ont une malaria confirmée pendant ou après le voyage, pour éviter l'administration de quinine.
Sur la base d'une documentation très limitée, nous avons résumé les meilleures options pour la prophylaxie et le traitement de réserve contre la malaria chez les PVIH dans le tableau 5. Trois critères ont été utilisés pour déterminer l'ordre de préférence des médicaments antipaludéens : 1) l'expérience pratique accumulée concernant la sécurité (plus importante pour la méfloquine) ; 2) l'importance d'éviter une réduction des taux plasmatiques d'antirétroviraux (à cause d'une chimioprophylaxie prise souvent pendant des semaines) et 3) l'importance d'éviter des taux plasmatiques toxiques des médicaments antipaludéens (dans le cadre du traitement de réserve). Pour la prophylaxie contre la malaria, la doxycycline devrait être le premier choix, puisqu'elle peut être donnée à toutes les personnes infectées par le VIH, quel que soit leur médicament antirétroviral. Pour le traitement de réserve contre la malaria, en présence de traitement par les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (NNRTI), l'atovaquone/proguanil pourrait être actuellement le premier choix, bien qu'aucune donnée ne soit disponible. En effet, la méfloquine et l'artéméther/luméfantrine pourraient voir leur taux réduit en raison d'une potentielle interaction avec les NNRTI, ce qui compromettrait leur efficacité. Chez les patients traités par PI, la méfloquine apparaît comme le traitement de choix vu que le risque de taux plasmatique de PI réduit n'a probablement pas de signification clinique compte tenu de la durée courte du traitement (trois doses de méfloquine).
Les PVIH devraient avoir un antibiotique de réserve pour le traitement empirique de la diarrhée des voyageurs. Les antibiotiques recommandés incluent les quinolones (ciprofloxacine 500 mg 2x/j), ou l'azithromycin (500 mg 1x/j) qui est aussi efficace et devient le médicament préféré pour les voyageurs se rendant dans les régions où la résistance aux quinolones est haute (Thaïlande).27 Chez les PVIH, une durée minimale de trois à sept jours est recommandée, compte tenu du fait que la diarrhée peut être due à un pathogène invasif comme les Salmonella.
A l'ère des thérapies antirétrovirales puissantes, une proportion grandissante de PVIH se rendent dans les destinations tropicales. Une évaluation prévoyage soigneuse qui prend en compte le status immunitaire du voyageur, l'itinéraire, la durée et les activités prévues pendant le voyage, devrait permettre un voyage sûr pour la plupart des personnes, même dans les destinations lointaines. Une approche multidisciplinaire, qui engage à la fois le médecin traitant, les spécialistes de médecine des voyages et ceux du VIH, est essentielle pour assurer une prise en charge optimale avant et après un voyage.