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Il paraganglioma è un tumore molto raro che nella maggior parte dei casi è benigno, ma che in circa il 35-40% dei casi dà metastasi e quindi rientra nella definizione di tumore maligno. Questo tumore origina dai paragangliomi del sistema nervoso simpatico o, più raramente, parasimpatico. I paragangliomi del sistema nervoso simpatico spesso producono gli ormoni noradrenalina e talvolta dopamina; questa produzione ormonale può essere rilevata da un esame del sangue per la ricerca di metanefrine libere nel plasma. I rari paragangliomi parasimpatici di solito non producono ormoni, così come alcuni paragangliomi simpatici. Questi tumori possono essere individuati solo con la diagnostica per immagini.
Tumore del glomo
Il paraganglioma origina di solito da un gruppo di cellule nervose ormonalmente attive (paraganglio) del sistema nervoso simpatico o, più raramente, parasimpatico. Questo tipo di tumore è molto raro.
Panoramica
Paraganglioma - differenziazione in base al sito di origine
Il paraganglioma può svilupparsi in diverse parti del corpo, ad esempio:
- Nell'orecchio medio (glomus tympanicum, paraganglioma tympanicum): L'origine è un ganglio dell'orecchio medio, il glomus tympanicum. Questo tumore del glomo ha molti vasi ed è solitamente benigno, ma la sua crescita può distruggere il tessuto circostante;
- Nella fossa giugulare (glomus jugulare, paraganglioma jugulare): Questo paraganglioma si forma nell'area della base cranica laterale;
- Alla biforcazione carotidea (glomus caroticum, paraganglioma caroticum): È il punto del triangolo carotideo in cui l'arteria carotidea (Arteria carotis communis) si dirama - nell'arteria carotide esterna (Arteria carotis externa) e nell'arteria carotide interna (Arteria carotis interna). Questo paraganglioma è solitamente benigno, ma spesso si presenta insieme a paragangliomi maligni nell'addome, soprattutto nella cosiddetta sindrome del paraganglioma familiare di tipo 4 con mutazioni germinali nella SDHB;
- Il nervo vago - il decimo nervo cranico (glomus vagale, paraganglioma vagale): Fa parte del sistema nervoso parasimpatico, che controlla molte funzioni, come la respirazione, la digestione o la frequenza cardiaca;
- Sull'aorta - l'arteria principale (paraganglioma aortico): Di solito cresce rapidamente in questa zona e può diventare molto pericoloso senza un trattamento.
I paragangliomi si sviluppano solitamente come tumori singoli, ma raramente sono localizzati in più sedi. In questi casi, di solito ci sono cause genetiche o un raggruppamento familiare. La maggior parte delle persone non si accorge subito del tumore. Di solito cresce lentamente e non provoca alcun dolore. Solo quando raggiunge una certa dimensione diventa evidente.
I sintomi dipendono dal punto in cui si è formato il paraganglioma. Un paraganglioma nell'orecchio medio può provocare un ronzio impulsivo nell'orecchio, perdita dell'udito o vertigini. Difficoltà di deglutizione e raucedine, invece, possono indicare un paraganglioma alla biforcazione carotidea del collo o alla base del cranio. I paragangliomi dell'area toracica/addominale sono evidenti a causa del dolore o dei sintomi associati alla secrezione ormonale (vedi sotto).
Il paraganglioma può essere diagnosticato attraverso la secrezione ormonale in laboratorio o, in assenza di secrezione ormonale, con procedure di imaging come la risonanza magnetica (RM) con imaging vascolare con contrasto nella regione testa-collo e addominale e la TAC nella regione toracica. Il metodo di imaging funzionale più sensibile è il cosiddetto radionuclide guidato dal recettore della somatostatina (DOTA-TATE PET/CT), con una sensibilità di circa il 99% (sensibilità: probabilità di trovare il tumore con l'imaging). Il trattamento di scelta è la chirurgia e, se necessario, la radioterapia. Si cerca di rimuovere il paraganglioma nel modo più completo possibile. In caso di malattia metastatizzata, esistono diverse opzioni di terapia sistemica (vedi sotto).
In ogni caso, la diagnosi e la terapia di questo raro tumore dovrebbero essere discusse individualmente in un comitato interdisciplinare per i tumori (neuro)endocrini presso un centro specializzato.
Paraganglioma - frequenza ed età
Il paraganglioma è un quadro clinico molto raro. Non esistono dati precisi sulla frequenza del paraganglioma. Non è nemmeno possibile determinare l'età esatta in cui si manifesta la malattia. In linea di massima, persone di qualsiasi età possono sviluppare un paraganglioma, spesso tra i 40 e i 60 anni. Nelle sindromi di paraganglioma familiare, i paragangliomi compaiono spesso nell'infanzia o nella prima età adulta.
Il paraganglioma della carotide sembra colpire più spesso le donne che gli uomini. Anche il paraganglioma dell'orecchio medio colpisce più spesso le donne che gli uomini, di solito intorno ai 50 anni. Anche il paraganglioma del nervo vago sembra essere più frequente nelle donne.
Cause e fattori di rischio
Le cause di un paraganglioma sono ancora in gran parte sconosciute. I paragangliomi sono anche molto diversi tra loro e si localizzano in diverse parti del corpo. Pertanto, non è possibile individuare un'unica causa.
I paragangliomi sono noti per la loro frequente insorgenza nel contesto di varie sindromi familiari/ predisposizioni genetiche (mutazioni germinali), in particolare nella sindrome del paraganglioma familiare di tipo 1 (mutazione SDHD), di tipo 2 (mutazione SDHAF2) e di tipo 4 (mutazione SDHB) e nella sindrome di Pacak-Zhuang (mutazione EPAS1). In questi casi, i tumori si manifestano spesso nell'infanzia o nella giovane età adulta.
Nella sindrome del paraganglioma familiare di tipo 1 (mutazione SDHD) e di tipo 2 (mutazione SDHAF2), i paragangliomi della testa e del collo sono particolarmente frequenti.
Nella sindrome del paraganglioma familiare di tipo 4 (mutazione SDHB), spesso si sviluppano paragangliomi maligni/metastatici in vari siti tra la base del cranio e il pavimento pelvico, nonché i cosiddetti feocromocitomi. I feocromocitomi sono tumori della midollare surrenale che producono ormoni come la noradrenalina o l'adrenalina.
Nella sindrome di Pacak-Zhuang (mutazione EPAS1), i paragangliomi del torace/addome e i feocromocitomi sono i più comuni.
Sintomi
Un paraganglioma di solito cresce lentamente e spesso non provoca sintomi all'inizio. Molti pazienti, quindi, non si accorgono del paraganglioma per molto tempo. Tuttavia, quando il tumore raggiunge una certa dimensione, può causare sintomi locali. I sintomi dipendono dalla zona del corpo in cui si è formato. Alcuni esempi:
- Tumore del glomo della biforcazione carotidea: gonfiore (pulsante) nella zona del collo, difficoltà di deglutizione, raucedine, palpebra superiore cadente, ronzio nelle orecchie (sincrono con il polso);
- Tumore del glomo dell'orecchio medio: vertigini, ronzio nelle orecchie (tinnito), riduzione dell'udito, nel peggiore dei casi sordità;
- Tumore del glomo del nervo vago: perdita dell'udito, acufeni, paralisi facciale, disfagia o (raramente) pressione alta non regolabile.
Inoltre, i sintomi dipendono anche dalla secrezione di ormoni da parte del tumore. Di solito gli ormoni vengono secreti in quantità maggiori man mano che il tumore cresce di dimensioni. In genere, a causa della secrezione di ormoni (soprattutto noradrenalina e dopamina), possono manifestarsi sintomi come ipertensione, crisi ipertensive gravi, tachicardia, sudorazione, cefalea, ansia, tremore, nausea, ipotensione ortostatica, debolezza, pallore, perdita di peso e diabete mellito.
Prevenzione e diagnosi precoce
Non è possibile prevenire il paraganglioma perché le cause sono in gran parte poco chiare. Anche gli agenti cancerogeni comunemente noti, come il fumo, sono considerati un fattore di rischio.
Anche se il paraganglioma si presenta come parte di una sindrome di paraganglioma familiare, non è possibile prevenire in anticipo l'insorgenza del tumore. Tuttavia, nel caso delle sindromi di paraganglioma familiare, è necessario effettuare regolari esami preventivi quando la sindrome/mutazione genica diventa nota, consistenti in controlli clinici e di laboratorio annuali e nella diagnostica per immagini dalla base del cranio al bacino ogni 2-3 anni (PET/TC una volta quando la mutazione genica viene diagnosticata/conosciuta per la prima volta, di solito RM nel corso del tempo).
Decorso e prognosi nel caso di un tumore del glomo
Il decorso e la prognosi di un tumore del glomo non possono essere generalmente previsti. Innanzitutto, è importante sapere se il tumore è benigno (circa il 60%) o maligno (circa il 40%). In quest'ultimo caso, è necessario trattarlo rapidamente. Purtroppo, non esistono criteri certi per definire un tumore "maligno", nemmeno dopo l'esame istologico postoperatorio. Pertanto, l'OMS ha definito "maligno" come "metastatico" nel caso di paragangliomi/feocromocitomi. In questo contesto va notato che anche i tumori "benigni", cioè non metastatizzati, possono crescere e distruggere i tessuti circostanti e, inoltre, ogni tumore "benigno" può teoricamente metastatizzare a un certo punto e diventare "maligno" per definizione. La diagnosi tempestiva, la terapia e un adeguato follow-up attraverso un centro specializzato sono di importanza decisiva per la prognosi.
Trattamento
Il trattamento di scelta per un paraganglioma è la chirurgia. Si cerca di rimuovere il tumore nel modo più completo possibile. La chirurgia viene utilizzata sia per i paragangliomi benigni che per quelli maligni e, se necessario, viene combinata con l'embolizzazione e/o la radioterapia (stereotassica) su base individuale e a seconda della situazione. Se il rischio di un intervento chirurgico è elevato e il tumore cresce lentamente, come spesso accade soprattutto per i tumori della testa e del collo, può essere utile anche una strategia di "watch and wait", cioè di semplice attesa durante i controlli periodici. Altrimenti, si può ricorrere direttamente alla terapia locale, come l'embolizzazione o la radioterapia (stereotassica)/cyberknife.
Per la malattia metastatica, vengono utilizzate diverse terapie sistemiche, come la terapia con radionuclidi diretti al recettore della somatostatina, la terapia con MIBG, la chemioterapia, la terapia a bersaglio molecolare o l'immunoterapia.
Con questi tumori rari, è particolarmente importante che ogni singolo caso del paziente venga discusso in un comitato interdisciplinare - composto da specialisti di oncologia, endocrinologia (specialisti in ormoni), radio-oncologia, medicina nucleare, radiologia diagnostica e interventistica, chirurgia, gastroenterologia, patologia e psico-oncologia - al fine di fornire al paziente la migliore terapia possibile.