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L'interruption de grossesse (IG) est un phénomène mondial avec des implications majeures pour la santé publique. La majorité des femmes fait face à l'IG et ressent le plus souvent des sentiments de soulagement. Les études sur les réponses psychopathologiques liées à l'IG indiquent que les niveaux d'anxiété et de dépression décroissent dans le mois suivant l'avortement mais les chiffres sont différents quant au degré de cette réduction. Le moment le plus délicat semble être la période avant l'avortement. C'est dans cette phase que se concentrent la majorité des manifestations psychologiques et psychopathologiques. Les recherches confirment l'importance de la prise en charge multidisciplinaire, à la fois somatique et psychologique, des IG.
Le psychiatre de liaison se trouve fréquemment confronté à la problématique de l'interruption de grossesse (IG) soit pour un bilan pré-IG, soit pour la prise en charge des éventuelles complications de l'IG.
Le domaine de l'IG reste délicat et continue de susciter de nombreuses discussions. L'IG divise encore l'opinion publique et le monde médical. Pourtant dans les sociétés anciennes, l'avortement était largement pratiqué et ceci ne constituait généralement pas un problème social. Dans l'Empire romain, par exemple, la loi considérait qu'un enfant dans le ventre de sa mère n'était pas une personne si bien que l'avortement n'était pas un meurtre. En Amérique et en Angleterre, l'avortement n'a été considéré comme un problème social qu'à partir du début du XIXe siècle.
Au fil du temps, la problématique des conséquences de l'avortement sur la santé physique et mentale de la femme qui a avorté a pris de l'importance dans les différents débats. Ainsi dans les années 1980, il a été postulé que l'avortement entraîne des troubles psychiques sévères. L'IG provoquerait chez certaines femmes une constellation de symptômes et de réactions émotionnelles caractéristiques regroupées sous le terme de PAS (post abortion syndrome).1 Ce terme évoque le syndrome de stress post-traumatique (post traumatic stress disorder, PTSD). Les symptômes liés à l'avortement seraient similaires : flashs-back, déni, amnésie, évitement. Ainsi, il a été proposé des critères diagnostiques du PAS qui comportent toute une constellation de symptômes supplémentaires comme la tristesse, la diminution de l'estime de soi, le regret, la rupture de la relation de couple, la culpabilité et des troubles de la communication.
Bien que plusieurs recherches aient montré que la grossesse comporte un risque bien supérieur à l'IG en ce qui concerne les manifestations psychopathologiques, face à l'argumentation négative concernant l'IG, ses séquelles psychiatriques et la conceptualisation du PAS, un groupe d'étude de la Société américaine de psychologie s'est chargé d'analyser les études scientifiques existantes. Les résultats de cette analyse ont montré que les sentiments des femmes après IG sont mixtes, c'est-à-dire positifs et négatifs.2 Les facteurs déterminants pour l'évolution psychique des femmes après IG seraient la santé psychique des femmes avant l'IG et les circonstances de l'intervention. Les femmes qui ont des antécédents psychiatriques, qui se sentent poussées à faire une interruption de leur grossesse et qui ne sont pas soutenues par leur entourage, ont un risque plus élevé de problèmes psychiatriques et psychologiques après IG que celles qui sont dans un environnement favorable sur le plan psychologique. Le bien-être préexistant déterminerait donc le bien-être post-IG.
Sur le plan mondial, un quart des grossesses aboutissent à une IG. Ainsi, chaque année, environ 46 millions de femmes avortent, ce qui correspond à environ 130 000 avortements par jour. 78% ont lieu dans les pays en voie de développement et 22% dans les pays développés.3 Dans le monde entier, au cours d'une vie, la moyenne est estimée à une IG par femme.3
La Suisse, la Belgique, la Hollande et l'Allemagne ont des taux d'avortement parmi les plus bas du monde, c'est-à-dire en dessous de 10 pour 1000 femmes en âge de reproduction.3
Par ailleurs, on estime à 20 millions, le nombre d'avortements illégaux pratiqués chaque année dans le monde, avec une mortalité estimée entre 200 et 500 femmes/jour.3
Sur le plan éthique, l'avortement soulève des questions délicates d'une part sur la nature de l'embryon et d'autre part sur les droits de la mère et de la protection de sa santé physique et mentale.
En ce qui concerne l'embryon, une incompréhension existe entre ceux qui estiment qu'un embryon humain ne devient un être réellement humain et conscient que lors du début d'une activité cérébrale, voire seulement à la naissance, et ceux qui pensent que l'embryon est un être humain dès sa conception.
Pour les uns, l'avortement concerne «quelque chose» d'inachevé, qui n'a aucune autonomie psychologique ni aucune conscience.
Pour les autres, l'avortement met fin à la vie, à une entité vivante de nature humaine dotée d'une identité génétique propre et ayant le potentiel de devenir une personne.
La difficulté de cette question vient du fait que la nature de l'embryon change qualitativement et continuellement entre la conception et la naissance. Où placer la limite ?
D'autre part, la question concernant les droits de la mère, son droit de choisir de donner la vie et le droit de protéger sa santé existe également. Parfois, poursuivre une grossesse signifie exposer la mère à des risques très importants.
Toute cette question est complexe et a été pendant longtemps et est encore débattue dans les différentes sociétés afin d'obtenir des réponses.
Cela signifie que la limite n'a pas été unanimement définie et qu'elle dépend de facteurs subjectifs, étant donné que la science ne peut que de manière partielle apporter une réponse.
Dans les pays développés, où normalement la procédure est légale, la mortalité due à l'IG est basse et se situe entre 0,2 et 1,2 décès pour 100 000 IG.
Dans les pays en voie de développement, où la procédure est souvent illégale ou très limitée, la mortalité atteint 330 morts pour 100 000 IG.3
On estime qu'au moins 20 millions d'avortements à risques sont effectués chaque année dans le monde : 19 millions dans les pays en voie de développement et le reste essentiellement dans l'est de l'Europe.
Environ un tiers des femmes qui subissent des avortements à risques développent des complications, alors que moins de la moitié reçoivent des soins.3
Depuis que l'IG a été autorisée et médicalisée dans la majorité des pays, la mortalité et la morbidité ont considérablement diminué.4
Par ailleurs, de nombreuses études mettent en évidence qu'à la suite du rejet de la demande d'IG, de nombreux cas d'abandons d'enfants (12 à 17% des enfants nés) ont été recensés.4
Le taux d'IG pour la Suisse (2004) est de 7,0 IG/1000 femmes en âge de procréer (entre 15 et 44 ans).5 C'est un taux faible qui situe la Suisse au niveau le plus bas de l'Europe occidentale (tableau 1, situation 2003). Globalement, le taux d'IG en Suisse est en baisse. Cette tendance s'est clairement manifestée entre 1970 et 1990 grâce à la révolution contraceptive.
La raison du faible taux d'IG en Suisse est imputable à une bonne information au niveau de la sexualité et de la pratique contraceptive, un bon accès à la contraception avec le recours à des moyens fiables et la facilité d'accès à la contraception d'urgence (pilule du lendemain ou pilule d'urgence).
Le régime du délai n'a pas fait augmenter le taux d'IG en comparaison avec les années précédentes. En revanche, après l'introduction de la nouvelle loi, on a constaté une forte diminution du «tourisme de l'avortement».
A l'heure actuelle, de nombreuses études se sont concentrées sur les conséquences psychologiques et psychiatriques de l'IG. La détresse psychique mesurée est très variable selon les études et selon les régions. Toutefois des questions restent ouvertes.
Une question clé dans le domaine de l'IG est de savoir si la détresse psychologique, observée parfois dans la période péri-avortement, est liée à l'avortement lui-même, à la grossesse ou à des facteurs psychologiques préexistants à la grossesse. Bien que les études montrent que la grossesse provoque un degré de psychopathologie plus important que l'IG et que la grossesse en soi représente un facteur de stress important, la réponse à cette question reste encore peu claire dans la littérature.
A ce jour, les études sur les réponses psychopathologiques liées à l'IG sont très nombreuses.
Les travaux effectués après les années 1990 ont plus souvent décrit des conséquences psychologiques négatives que positives de l'avortement.6 Ces travaux sont de toute importance car ils ont analysé les conséquences de l'avortement en se fondant sur des bases théoriques plus solides, telles que le modèle d'évaluation cognitive du stress et de coping de Lazarus et Folkman (1984) qui propose l'évaluation et l'adaptation comme médiateurs de la réaction au stress.7 Bon nombre de ces travaux ont clairement identifié l'anxiété comme étant un symptôme principal de l'avortement. De plus, selon certaines de ces études, 10% des femmes souffrent de conséquences psychologiques sévères après avortement (principalement dépression et anxiété) nécessitant parfois même une intervention psychiatrique.
Comprendre l'impact émotionnel de l'IG est donc de toute importance pour la santé publique. Afin de mieux l'appréhender et de faire le point des connaissances scientifiques actuelles, les manifestations psychopathologiques chez les femmes avant et après avortement sont détaillées ci-dessous.
Il apparaît que 15-69% des femmes souffrent d'anxiété, de dépression et de détresse psychologique générale avant avortement. La plus haute prévalence de détresse psychologique a été rapportée par Rizzardo et collaborateurs en 1991.8 Selon ces auteurs, 69% des femmes italiennes testées la veille de leur avortement sont en détresse psychologique. Cependant dans une autre étude réalisée par les mêmes auteurs, il semble que seulement 15% des femmes peuvent être classées dans un état dit de «grande détresse psychologique» selon le Symptom Checklist (SCL-90).
En 1984, Cohen et Roth ont également démontré que les échelles de dépression, d'anxiété et de détresse psychologique montrent des moyennes qui diminuent entre l'arrivée à l'hôpital et immédiatement après l'hospitalisation.9 En 1991, Zolese a également montré que deux tiers des femmes sur le point d'avorter peuvent être classées comme étant en souffrance psychiatrique selon le Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) interview et la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).10
Selon Lauzon et collaborateurs, l'anticipation de la douleur serait également un élément majeur de l'anxiété des femmes avant avortement (46%), alors que le dilemme moral lié à l'avortement serait un facteur plus important pour les hommes (39%).11
D'autres facteurs comme l'anticipation de complications et la peur de l'infertilité joueraient également un rôle dans la détresse psychologique des femmes avant avortement.
La plupart des études ayant abordé cette question ont impliqué un suivi longitudinal avant et après avortement. Cependant, étant donné que la période péri-avortement est aussi celle de la plus grande détresse psychologique, les résultats doivent être interprétés avec précaution.12
Dans les années 1980, quelques études ont montré une diminution progressive du stress émotionnel, des symptômes dépressifs et de l'anxiété entre la période précédant l'IG et celle qui suit l'IG, ainsi qu'une diminution des symptômes psychiatriques à mesure que le temps passe.9,13
En ce qui concerne l'évolution des symptômes dépressifs immédiatement après avortement, peu de résultats concordants ont été rapportés à ce jour. Toutefois il faut noter que certaines études montrent comment les scores moyens de dépression diminuent après l'IG par rapport à avant et le niveau d'anxiété diminuerait considérablement après avortement.14
Alors que la détresse psychologique semble décroître immédiatement après l'avortement, les résultats varient en ce qui concerne les manifestations psychopathologiques dans les premières semaines suivant l'avortement.15 Selon certaines études, le niveau d'anxiété ou de dépression resterait très élevé (ou stable) après avortement, ce qui tend à démontrer que, bien que les peurs liées à l'opération soient un facteur majeur d'anxiété, elles ne sont pas uniques.
En revanche, d'autres travaux montrent que le bien-être des femmes après avortement augmente considérablement par rapport à leur état psychologique avant avortement.
Certains chercheurs se sont par ailleurs intéressés au stress post-traumatique que peut induire l'avortement et ont démontré qu'en moyenne, les plus hauts niveaux de stress sont situés dans la période pré-avortement et pendant les deux semaines après avortement, puis diminuent considérablement pendant les 6-8 mois suivants.16,17 A noter que les conduites d'évitement et les pensées intrusives liées au stress post-traumatique sont plus souvent rapportées avant avortement.16
En ce qui concerne les conséquences de l'avortement sur l'estime de soi, certains travaux ont montré une stabilité de l'estime de soi pendant les semaines qui suivent l'avortement. De façon plus nuancée, Henshaw et collaborateurs ont montré que deux semaines après avortement l'estime de soi diminue chez 38% des femmes, augmente chez 55% des femmes et peut rester stable chez 7% des femmes.18
Les études qui se sont intéressées à cette question ont généralement montré un niveau bas de détresse à long terme.
En 1975, Adler a montré que deux à trois mois après avortement, les femmes ressentent davantage d'émotions positives que d'émotions négatives.19
En 1984, Lazarus a montré que, juste après le premier trimestre après IG, 76% des femmes signalent également des sentiments de soulagement et que seulement 17% se plaignent d'émotions négatives et de culpabilité.7,13
En ce qui concerne les symptômes post-traumatiques pouvant être liés à l'avortement, Major et collaborateurs ont montré que seulement 1% de leur groupe de 442 femmes est considéré comme ayant des signes de PTSD deux ans après avortement.20
A ce jour, deux études ont rapporté une diminution du niveau de détresse psychologique après un suivi longitudinal de dix ans.21,22 Dans l'une de ces études, réalisée par le Royal College of General Practitionners en collaboration avec le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists chez plus de 13 000 femmes enceintes sans l'avoir voulu, Gilchrist et collaborateurs ont rapporté que l'incidence de problèmes psychologiques chez 6410 femmes ayant subi une IG n'était pas supérieure à celle de 6151 femmes qui avaient porté leur grossesse à terme.21
Les problèmes psychiques après IG étaient plus fréquents parmi les femmes qui avaient souffert de difficultés psychiques avant l'IG et ceci indépendamment du fait qu'elles aient subi une IG ou porté à terme la grossesse.
La majorité des femmes faisant face à l'IG ressent des sentiments de soulagement et seulement une minorité développe des problèmes psychiques. La littérature indique que les niveaux d'anxiété et de dépression décroissent dans le mois suivant l'avortement. En revanche, les chiffres sont différents quant au degré de cette réduction. La proportion des femmes avec un haut niveau d'anxiété dans le mois suivant l'avortement est de 19-27% mais de 3-9% pour la dépression. Les études les plus précises suggèrent que 8-32% des femmes ressentent une détresse psychologique générale en lien avec l'IG.
La prévalence de symptômes post-traumatiques est peu claire du fait des problèmes de présentation des données. D'autres études plus précises méthodologiquement devraient être menées afin d'éclaircir cette question.
Le moment plus délicat semble être la période avant l'avortement. C'est dans cette phase que se concentrent la majorité des manifestations psychologiques et psychopathologiques.
Enfin, des études de grande envergure, portant sur de grands collectifs, indiquent clairement que l'IG n'est pas à l'origine d'un risque accru de troubles psychiques à long terme, mais que ce serait plutôt l'état psychique préexistant à l'IG qui serait déterminant.
Les recherches confirment ainsi l'importance de la prise en charge multidisciplinaire, à la fois somatique et psychologique, des patientes en demande ou dans un contexte d'IG ainsi que la mise en place d'un environnement psychologique approprié.
Loin de vouloir psychiatriser les IG, les observations effectuées indiquent la nécessité d'une approche plus approfondie et «holistique» de cette question complexe et de l'importance de la période avant avortement dans l'évolution psychologique des patientes.