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L'analyse rétrospective des habitudes de la population générale montre bien que l'exercice régulier est un facteur protecteur du syndrome métabolique (S-MET) et du diabète de type 2 (diab2), parmi d'autres pathologies.
Des études randomisées contrôlées chez la population à risque de diabète ont investigué l'impact de programmes structurés impliquant le régime et l'exercice physique sur l'incidence de diabète. Les résultats de ces études confirment que l'exercice physique est une pierre angulaire dans la prévention ainsi que dans le traitement du diab2.
Les recommandations de santé publique concernant l'activité physique existent. Néanmoins leur mise en œuvre par les gouvernements est souvent inexistante. Enfin, le médecin de premier recours est central pour éduquer le patient à une meilleure hygiène de vie.
La pathogenèse du diabète de type 2 (diab2) est complexe, impliquant une perturbation de la sécrétion d'insuline et une résistance à son action au niveau des différents organes cible. De nombreuses recherches ont contribué à améliorer la connaissance des facteurs impliqués dans le développement de cette maladie, aussi bien génétiques que métaboliques. Cependant, un important facteur modifiable et bien identifié, à la base de la perturbation du métabolisme du glucose, est la sédentarité. Bien que le rôle de l'inactivité et du surpoids dans le développement du syndrome métabolique (S-MET) et, dans un deuxième temps, du diabète soit reconnu, il n'y a eu, jusqu'à présent, que peu d'initiatives individuelles ou de gouvernements visant à promouvoir l'activité physique et à encourager une hygiène de vie saine. Le but de cet article est de décrire le lien existant entre la sédentarité et le développement du diab2, sur la base de données de la recherche fondamentale et de résultats d'études interventionnelles. Nous analyserons aussi la littérature traitant des stratégies visant à modifier des habitudes inadéquates pour un mode de vie sain, pour conclure par des recommandations pratiques.
L'utilisation du glucose stimulée par l'insuline se fait à plus de 75% par le muscle squelettique, dont l'étape limitante est le transport intracellulaire du glucose.1 Dans la musculature des diabétiques de type 1 et 2 et des patients obèses, malgré une concentration normale des transporteurs du glucose, GLUT-4, la réponse à la stimulation insulinique, soit la translocation de GLUT-4 vers la membrane plasmatique pour permettre l'entrée du glucose, est affectée.2 Cela suggère un défaut dans la voie de signalisation de l'insuline. Parmi les mécanismes impliqués, on retrouve une concentration diminuée du récepteur de l'insuline sous forme phosphorylée (activée), une réduction d'un intermédiaire dans la cascade de signalisation de l'insuline, par exemple IRS-1, ou une réduction de la forme activée de la phosphoinositide-3 kinase (PI3-kinase).2
Au moins 50% de la perturbation de l'homéostasie du glucose peuvent être attribués à la génétique comme le suggère la réduction du métabolisme du glucose, de la concentration de la glucose-6-phosphate et de l'activité de la glycogène synthétase observées dans la descendance non diabétique de patients diabétiques.3
L'augmentation chronique de la concentration plasmatique en acides gras libres et l'accumulation intramusculaire de triglycérides, typiquement observées dans l'obésité, contribuent à la résistance à l'insuline pour les 50% restants. En effets, les acides gras interfèrent avec la stimulation de la PI3-kinase par l'insuline, résultant en une diminution de la translocation de GLUT-4.4
Comme l'insuline, l'exercice physique est un puissant stimulateur de la captation du glucose par les muscles (tableau 1). Une séance d'exercice physique stimule le transfert de GLUT-4 dans la membrane plasmatique indépendamment de l'activation de la PI3-kinase.5 L'activité physique exerce un effet direct sur la mise à disposition du glucose, aussi bien qu'un effet indirect via la libération d'oxyde nitrique 6 et de bradykinine, connus pour stimuler la translocation des GLUT-4.7
L'efficacité de l'activité physique dans l'amélioration du métabolisme du glucose est évidente même après une seule séance. Dans un groupe de patients obèses, diabétiques et d'âge moyen, un exercice de musculation de 45 minutes à 50% de l'effort maximal induit une diminution de la glycémie pendant trois heures. De manière plus importante, il réduit de 40% la durée de l'hyperglycémie (L 10 mmol/l) pendant les 24 heures suivantes.8 De façon similaire, une séance d'activité aérobie et d'intensité modérée (45 minutes de vélo à 45% de la VO2max) permet de réduire l'excursion glycémique au cours des quatre heures qui suivent un repas.8,9
L'effet immédiat de l'exercice sur la glycémie est dû au recrutement des GLUT-4 qu'il induit au niveau des cellules musculaires, alors que son action sur la déplétion en glycogène, l'activation de l'AMP-kinase et la réduction du stockage des lipides intramusculaires peuvent expliquer l'effet prolongé.
Une récente méta-analyse a synthétisé des informations hétérogènes sélectionnant 27 essais contrôlés où un entraînement aérobie ou contre-résistance, ou combiné, a été prescrit à plus de 1000 patients diabétiques de type 2.10 En moyenne, les patients avaient un diabète évoluant depuis cinq ans, avec une glycémie à jeun de base à 9 mmol/l et une hémoglobine glyquée (HbA1c) à 8,6%. Les sessions d'exercice duraient entre 30 et 120 minutes, avec un temps moyen d'entraînement de 58 w 44 minutes, à une intensité modérée, ce qui correspondait par exemple à 50 minutes de vélo à 50-70% de la VO2max ou 60 minutes de marche à 4,8 km/h ou deux séries de douze répétitions d'un exercice à 40-60% de la résistance maximale. Des effets positifs significatifs ont été observés sur les glycémies à jeun et postprandiales avec un entraînement de type aérobie et combiné. L'HbA1c s'est améliorée indépendamment du mode d'entraînement, la diminution s'élevant à 0,8% dans des études durant plus de douze semaines,10 ce qui est similaire aux résultats obtenus à l'aide d'antidiabétiques oraux (ADO) ou de l'insuline.11 La sensibilité à l'insuline augmente le plus avec les entraînements combinés, probablement résultant de la diminution du poids et de la masse grasse qui est significative seulement dans ce groupe entraîné. De manière surprenante, une plus longue durée d'entraînement ou un exercice d'intensité plus importante n'étaient pas associés à une amélioration supplémentaire des paramètres métaboliques.
Des études prospectives de cohorte ont fourni au cours de ces dernières années des données convaincantes concernant le rôle principal du mode de vie dans le développement du diabète.
La Nurses health study, initiée en 1986, a inclus plus de 70 000 infirmières âgées de 40 à 65 ans. Après huit ans de suivi, 1419 infirmières ont développé un diabète et, par l'analyse des questionnaires au sujet de leurs sports de loisir, une relation entre la quantité d'activité physique et l'apparition du diabète a été établie. Le risque relatif (RR) de développer un diab2, ajusté à l'âge, l'index de masse corporelle (BMI) et autres facteurs de risque, était de 0,74 pour le groupe le plus actif comparé au groupe sédentaire. Une autre découverte importante était que la marche a les mêmes bénéfices qu'un exercice physique intense lorsque les deux produisent la même dépense énergétique (tableau 2).12
Très similaires étaient les résultats observés chez les hommes dans le Physicians' health study.13 Le RR de développer un diab2 ajusté à l'âge, diminue avec l'augmentation de la fréquence de l'exercice physique : 0,77 pour une fois par semaine et 0,58 pour cinq fois par semaine ou plus (p = 0002).
Dans le but de mieux investiguer le rôle du mode de vie sur la prévention du diabète, des études randomisées et contrôlées ont assigné une population non diabétique soit dans un groupe de programme interventionnel sur le mode de vie, soit dans un groupe contrôle.
Dans le Diabetes prevention program,14 plus de 3000 participants ayant une intolérance au glucose ont été inclus et assignés soit :
1. dans le groupe : metformine 2 x 850 mg/j ;
2. dans le groupe : intervention intensive sur le mode de vie : régime alimentaire pauvre en calories et jusqu'à 150 minutes par semaine d'une activité physique d'intensité modérée ;
3. dans le groupe : placebo.
Après trois ans, la prévalence du syndrome métabolique a augmenté dans les groupes placebo et metformine mais a diminué dans le groupe interventionnel. L'incidence du diabète était ainsi réduite de 58% dans le groupe interventionnel et de 31% dans le groupe metformine, en comparaison au groupe placebo.14
De manière similaire, l'étude finlandaise de prévention du diabète15 a inclus des volontaires obèses et intolérants au glucose. L'intervention sur le mode de vie pendant environ quatre ans a consisté en des consultations diététiques et des conseils individualisés sur l'activité physique. Les participants pouvaient bénéficier d'une supervision gratuite d'un entraînement de type endurance et résistance, ainsi que d'une participation à des groupes de marche et randonnée. Après trois ans, le RR de développer un diab2 était diminué de 43% dans le groupe intervention. Dans l'analyse du suivi postintervention, après sept ans, une diminution de 36% du RR persistait, suggérant que les bénéfices du changement du mode de vie étaient maintenus pendant plusieurs années.16
Selon l'OMS, au moins 60% de la population globale ne suivent pas les recommandations minimales de 30 minutes d'activité physique modérée quotidienne. En Suisse, environ 50% des habitants de plus de 60 ans sont sédentaires. Le tableau 3 résume les raisons les plus fréquentes pour ne pas pratiquer d'exercice selon Sport Suisse 2000. De plus, l'adhérence à un programme structuré d'activité physique est souvent décevante et la fréquence de drop-out est élevée.
La théorie sociale cognitive identifie les médiateurs de la participation à l'activité physique soit, la self-efficacy (la confiance en soi à pouvoir atteindre le but), le support social (soutien de l'entourage), l'environnement (accessibilité aux structures sportives) et la conscience des bénéfices apportés par l'activité.17 Les changements du comportement vis-à-vis de la santé se réalisent par étape. Les interventions ayant pour but de promouvoir l'augmentation de l'activité physique sont souvent basées sur ces principes.
Différents programmes dans les structures de soins de premier recours ont montré une augmentation de l'activité physique des patients suite à l'intervention du médecin généraliste.
Le projet PACE (Physician-based assessment and counseling for exercise) a évalué le rôle de la formation du médecin généraliste dans les changements comportementaux des patients.18 Une fois formés, les médecins ont dédié trois à cinq minutes de leur consultation à discuter de l'activité physique avec leurs patients (tableau 4). Ceux-ci ont par la suite reçu un appel téléphonique de dix minutes d'un membre du team pour discuter de leur progrès. Le groupe contrôle de ce projet était constitué de médecins ne devant pas discuter de l'activité physique avec leurs patients. A six semaines de suivi, 52% des participants au groupe interventionnel avait adopté une activité physique régulière, comparé à 12% du groupe contrôle.
Une approche similaire, basée sur les changements comportementaux, a été utilisée chez les diabétiques de type 219 qui ont reçu un premier entretien de 30 minutes recommandant une activité physique personnalisée. Une semaine plus tard, un appel téléphonique renforçait le message. Après un suivi de deux ans, avec une visite de quinze minutes tous les trois mois où l'activité physique était relevée dans un carnet et évaluée, le groupe interventionnel avait augmenté son activité physique de 0,8 à 27 METs x h/ semaine et diminué son BMI, tout comme l'HbA1c de manière cliniquement et statistiquement significative, contrairement au groupe contrôle.
Même si le médecin de premier recours est au premier plan dans la promotion d'une bonne hygiène de vie, pour que l'intervention soit réalisable et efficace, elle doit faire part intégrante d'une campagne étendue s'adressant à la population générale ou à haut risque.
En Australie, il a été mis sur pied un projet interventionnel ayant pour but la mise en œuvre de l'activité physique au niveau de la communauté.20 Ce projet, appelé «10 000 steps Rockhampton », avait pour objectifs le renforcement de la capacité du médecin généraliste et des autres professionnels de la santé à promouvoir l'activité physique, de même que la valorisation dans la communauté des bénéfices de l'activité physique modérée sur la santé, et enfin de fournir un support social, politique et environnemental à l'activité physique. Les habitants de Rockhampton ont été encouragés à quantifier leur activité physique quotidienne à l'aide de podomètres.
«Allez hop» est une initiative suisse, lancée en 1996, visant à offrir des cours d'activité physique à la population sédentaire. Soutenue par des partenaires comme le Swiss olympic et des compagnies d'assurances, elle a recruté plus de 25 000 personnes.
L'étude ProActive est un programme interventionnel se déroulant au Royaume-Uni, impliquant 20 cabinets privés et plus de 1000 patients.21 Les objectifs principaux sont d'augmenter le niveau de l'activité physique dans la population à risque, de comparer une approche à domicile par rapport à une approche à distance (téléphone) et un groupe contrôle, et d'évaluer l'impact sur la prévention du diabète de type 2.
Le diab2 est une maladie qui peut être prévenue et représente un problème croissant pour notre société. Une politique visant à promouvoir les changements de style de vie est fortement requise.
D'ici là, en catégorisant la motivation du patient à adopter une activité physique, le médecin de premier recours peut adapter son message pour mieux cibler les besoins du patient et ainsi offrir avec succès une intervention de promotion de la santé qui pourrait toucher un grand nombre de patients.