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Les modifications essentielles du plan de vaccination à appliquer en 2007 concernent les vaccinations complémentaires des petits enfants et des adolescents contre les infections à pneumocoques et à méningocoques du groupe C, le rattrapage vaccinal des jeunes adultes, en particulier des futures mères, et la protection de ceux susceptibles d'être mordus par une tique infectée par le virus de la méningo-encéphalite verno-estivale. Des fact-sheets sur les vaccinations, dûment validées, ont été introduites pour garantir le droit des patients à l'information et soutenir les médecins dans leurs activités quotidiennes. Les recommandations d'utilisation des nouveaux vaccins, contre le cancer du col en particulier, seront communiquées en temps réel à tous les médecins inscrits à InfoVac.
En 2007, la structure du Plan de vaccination a été modifiée pour tenir compte des différents niveaux de recommandation (vaccinations de base, complémentaires ou destinées aux groupes à risques). Les modifications essentielles concernent la vaccination de rattrapage des femmes en âge de procréer, les vaccinations complémentaires contre les pneumocoques (enfants) et les méningocoques (enfants et adolescents), et la vaccination contre l'encéphalite à tiques. 2007 verra aussi l'introduction en Suisse de nouveaux vaccins, dont ceux contre le cancer du col de l'utérus.
Ainsi que définies depuis 2005,1 les vaccinations de base incluent les vaccinations efficaces et sûres apportant un bénéfice démontré pour la santé individuelle et pour la santé publique. Les médecins ont le devoir de recommander ces vaccinations à leurs patients, afin de respecter leur droit à l'information concernant leur santé. Font partie des vaccinations de base celles contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite, les maladies invasives à H. influenzae b, la rougeole, la rubéole, les oreillons, l'hépatite B, la varicelle (adolescents) et la grippe (seniors).
Dans de nombreux pays, la vaccination des petits enfants est maintenant solidement établie sur un demi-siècle d'expérience. Par contraste, la vaccination des adolescents et des jeunes adultes est encore balbutiante, peu de structures (écoles, cantons, sociétés de spécialistes, etc.) s'étant déjà dotées des bases nécessaires à l'atteinte et au maintien d'une couverture vaccinale élevée. Ceci devient particulièrement évident au moment où des nouveaux vaccins destinés à protéger les adolescentes contre le cancer du col de l'utérus deviennent disponibles... et qu'il faut soudain réfléchir à leur mode d'administration !
En Suisse, la vaccination contre la varicelle est actuellement destinée à protéger les adolescents et jeunes adultes qui ne peuvent compter sur une immunité induite par la varicelle. Ce concept introduit en janvier 2005 est encore loin d'avoir atteint sa vitesse de croisière... les occasions de rattrapage vaccinal étant encore souvent manquées. Son mode d'application a été simplifié au maximum (tableau 1). A l'adolescence, l'absence d'anamnèse d'une varicelle certaine est suffisante pour permettre la vaccination sans sérologie préalable une approche appréciée par les adolescents puisque d'éventuels anticorps résiduels neutraliseraient immédiatement la souche vaccinale ! Chez les jeunes adultes, l'intérêt d'une sérologie préalable augmente au fur et à mesure que l'anamnèse devient moins fiable (souvenirs lointains...) et que la prévalence des sujets séronégatifs diminue. Lorsqu'une sérologie est réalisée, la présence d'IgG antivaricelle permet de renoncer à la vaccination même si le taux est faible, puisque ces anticorps servent de marqueurs d'une infection antérieure : la protection repose également sur les réponses cellulaires. L'intervalle entre les deux doses doit être d'au moins quatre semaines, mais la vaccination peut être complétée à tout moment si la deuxième dose a été oubliée. Il suffit donc d'y penser... en introduisant la question d'une varicelle antérieure dans l'anamnèse systématique de tous les jeunes.
Depuis maintenant des dizaines d'années, la prévention de la rubéole congénitale repose sur la vaccination des enfants et sur la vérification sérologique d'une immunité suffisante en début de grossesse. Cette stratégie n'est pas optimale. D'une part, les tests de sérologie utilisés en routine pour établir le diagnostic d'une infection rubéoleuse n'ont pas toujours la sensibilité suffisante à la détection de l'immunité postvaccinale. D'autre part, en cas de résultat négatif aucune mesure efficace de protection ne peut plus être proposée à une jeune femme enceinte ! Il en est de même pour la rougeole et la varicelle, dont les risques sont accrus pendant la grossesse. Ainsi, de nouvelles recommandations ont été élaborées en 2006 en collaboration avec la Société suisse de gynécologie et obstétrique (tableau 2).2
Il est désormais recommandé de vacciner systématiquement par le vaccin ROR, dès la première consultation chez un gynécologue (ou un autre praticien !), toutes les jeunes femmes non enceintes (test de grossesse inutile et sérologies préalables inutiles !) qui n'ont pas déjà reçu deux doses certifiées de vaccin rougeole-oreillons-rubéole (ROR). La même approche s'applique à la varicelle : toute jeune femme sans anamnèse certaine de varicelle devrait être vaccinée par deux doses de vaccin à moins d'une sérologie préalable mettant en évidence des IgG positives.
Ces nouvelles stratégies permettent de protéger déjà le premier enfant (vaccins vivants contre-indiqués pendant la grossesse !) y compris pendant ses premiers mois de vie grâce au transfert des anticorps maternels. Un dépistage sérologique (rubéole, rougeole et varicelle) en début de grossesse n'est donc plus recommandé qu'aux femmes n'ayant pas encore reçu deux doses de vaccin au moment d'une grossesse, afin d'identifier une éventuelle infection pendant la grossesse.
Les vaccinations complémentaires ont été introduites fin 2005 pour augmenter l'équité d'accès de la population à l'information et aux mesures de prévention ayant un bénéfice individuel considérable, même si le bénéfice pour la santé publique est relativement modeste.1 Ce nouveau niveau de recommandation, entre les vaccinations de base et celles destinées aux groupes à risques, présente plusieurs avantages. Pour les autorités de santé, il permet d'établir clairement les priorités en mettant l'accent (et les ressources) sur la promotion des vaccins de base, sans devoir fixer des objectifs programmatiques (taux de couverture minimal par exemple) pour les vaccins dont l'intérêt est avant tout individuel. Pour les médecins, cette approche donne le signal clair que ces vaccinations complémentaires doivent être mentionnées à tous les patients/parents pour répondre à leur droit à l'information. La distinction entre une recommandation et une information est certes minime, voire inexistante, lorsque les parents demandent clairement une protection optimale pour leurs enfants. Mais elle prend un sens bien différent avec les parents/patients souhaitant un plan de vaccination minimal, permettant d'insister sur les vaccinations jugées indispensables (ROR en particulier) sans exercer autant d'efforts de persuasion pour les vaccinations complémentaires.
En 2007, les vaccinations complémentaires incluent la vaccination des petits enfants contre les pneumocoques (vaccin conjugué Prevenar ®) et celle des enfants et des adolescents contre les méningocoques du groupe C (vaccins conjugués Meningitec ®, NeisVac-C ®, Menjugate ®). Rappelons que chaque année en Suisse, les pneumocoques causent environ 70 maladies invasives graves (méningites ou septicémies), 1600 pneumonies et 25 000-30 000 otites moyennes chez des enfants de moins de cinq ans.3 Dans la période interépidémique actuelle, les méningocoques du groupe C sont responsables chaque année d'environ vingt maladies invasives graves (méningites ou septicémies) chez les enfants entre 1 et 5 ans et chez les adolescents entre 15 et 19 ans.4 Afin de permettre un accès équitable à la prévention contre des maladies pouvant être graves, et étant donné des rapports coûts-efficacité restant positifs, ces vaccinations sont prises en charge par l'assurance maladie obligatoire des soins depuis août 2006. Cette décision a permis des baisses de prix considérables, améliorant encore les rapports coûts-efficacité. Les premières estimations obtenues quelques mois après l'introduction des vaccinations complémentaires indiquent que plus de la moitié des enfants bénéficient déjà de ces mesures efficaces de protection.
Souhaitant ne recommander que les doses de vaccins ayant fait la preuve de leur utilité, l'OFSP et la Commission fédérale pour les vaccinations ont modifié leurs recommandations pour adopter le schéma vaccinal de deux doses de vaccin Prevenar ® à deux et quatre mois et un rappel à douze mois (schéma 2 + 1) pour les nourrissons en bonne santé (tableau 3).6 En effet, de nouvelles données immunologiques 5 et d'efficacité protectrice (Québec, communication du ministère de la Santé) ont montré que le calendrier de vaccination contre les pneumocoques pouvait être allégé d'une dose sans compromettre la protection vaccinale. Cette décision évite une injection aux nourrissons et améliore encore le rapport coût/efficacité de la vaccination. Deux remarques sont importantes : 1) il est important que la troisième dose soit donnée dès l'âge de douze mois pour réactiver et maintenir la protection ; 2) le schéma traditionnel de quatre doses reste recommandé aux enfants à risques élevés, par exemple les prématurés de moins de 32 semaines/1500 g, dont les réponses vaccinales sont plus faibles.
La vaccination des jeunes enfants est recommandée au moyen d'une dose à douze mois (rattrapage recommandé jusqu'à cinq ans), afin de couvrir la première période épidémique.4 Celle des adolescents est recommandée au moyen d'une dose à 11-15 ans (rattrapage recommandé jusqu'à 20 ans) quelle que soit l'anamnèse vaccinale antérieure afin de conférer une protection pendant la deuxième période de risque épidémique (tableau 3).4
La vaccination n'est pas officiellement recommandée aux enfants de 6 à 10 ans parce que le risque épidémiologique est actuellement très faible. Une vaccination est naturellement possible (choix familial) mais elle est à la charge des parents et ne dispense pas d'une vaccination supplémentaire entre 11 et 15 ans. De même, la vaccination à l'entrée au service militaire reste indiquée pour les jeunes dont la dernière vaccination date de plus de cinq ans, la promiscuité augmentant considérablement les risques épidémiologiques.
La forte augmentation des cas d'infection par le virus de la méningo-encéphalite verno-estivale (FSME) dans les zones d'endémie 7 (L 200 cas en 2005 en Suisse, contre 100 cas par an précédemment) a motivé une modification des recommandations de vaccination au cours de l'année 2006. La vaccination FSME est actuellement recommandée à tous les adultes et enfants (en général dès le sixième anniversaire, les formes sévères étant rares avant cet âge) qui résident ou qui séjournent dans les territoires endémiques sauf en l'absence de risque d'exposition. La notion d'une durée minimale de séjour a été supprimée, une seule morsure de tiques pouvant être suffisante à l'acquisition d'une infection.
La vaccination FSME consiste en une vaccination de base de trois doses (à 0, 1-3 et 5-12 mois), au moyen d'un des vaccins disponibles (Encepur ® et FSME-Immun CC ®), ceux-ci étant interchangeables et pouvant être administrés en même temps que tous les autres vaccins du plan de vaccination suisse. Etant donné la bonne persistance des anticorps de vaccination et l'absence d'évidence justifiant l'administration de rappels vaccinaux tous les trois ans, la CFV et l'OFSP recommandent que les rappels ne soient plus effectués tous les trois ans mais seulement tous les dix ans. Cette décision respecte le principe de ne pas recommander de vaccinations n'ayant pas fait la preuve d'un rapport bénéfice-risque favorable.
Afin de garantir le droit des patients/parents à l'information et de soutenir les médecins dans leur devoir d'information/de recommandation des vaccinations, la CFV a préparé des fiches d'information (fact-sheets) spécifiques. Ces fiches, destinées à être distribuées aux parents/patients avant les vaccinations, ont été réalisées par des experts et leur utilité en pratique validée par un grand nombre de médecins inscrits à InfoVac. Elles viennent ainsi compléter les brochures déjà existantes.
Une première série de fiches sur les vaccinations penta- ou hexavalentes des nourrissons, la vaccination ROR et les vaccinations contre l'hépatite B, la varicelle, les pneumocoques et les méningocoques du groupe C peut déjà être commandée gratuitement par blocs de cinquante fiches auprès de l'OLC (tableau 4). D'autres fiches (vaccination FSME, vaccination hépatite A, vaccination des jeunes femmes avant une grossesse) sont disponibles en version provisoire sur www.infovac.ch. Toutes ces fiches sont disponibles en français, allemand ou italien, une traduction anglaise étant en cours. La rapidité de leur commande (menace de rupture de stock !) par les médecins est une première indication de leur utilité. Distribuées lors d'une visite précédant celle d'une vaccination prévue, elles permettent aux parents de se renseigner à l'avance et de préparer leurs éventuelles questions, gagnant ainsi un temps considérable pendant la consultation.
L'enregistrement fin 2006 en Suisse du premier vaccin contre le cancer du col de l'utérus et autres affections causées par les virus du papillome humain de types 6, 11, 16 et 18 (Gardasil ®, Merck) permet d'envisager son introduction prochaine dans le plan de vaccination. La CFV a rassemblé le maximum de données épidémiologiques, cliniques et économiques liées aux infections au VPH en Suisse, afin d'identifier la catégorie de recommandation (vaccins de base, complémentaires ou destinés aux groupes à risques) adéquate et d'envisager ses modalités pratiques d'application (âge ? rattrapage ?) et de prise en charge par les assurances maladie (obligatoire ? complémentaire ?). Les travaux sont également en cours pour évaluer d'autres nouveaux vaccins contre les diarrhées à rotavirus et contre le zona. Pour une information en temps réel, les médecins sont invités à s'inscrire à www.infovac.ch.