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Dr. med. vet. C. von Werthern, Dipl. ECVS, Überweisungschirurgie 6210 Sursee
Der vordere Kreuzbandriss des Knies zählt zu den häufigsten orthopädischen Erkrankungen des Hundes. Er kommt 5 mal häufiger vor als beim Mensch und, auch wenn die Anatomie des Knies der des Menschen sehr ähnelt, ist die Entstehung des Kreuzbandrisses unterschiedlich. Der folgende Artikel beschreibt Entstehung, Diagnose, chirurgische Versorgung mittels moderner Operationstechnik (TPLO) und Rehabilitation nach einer Kreuzbandoperation beim Hund.
Der Ober- und der Unterschenkel sind durch das Knie verbunden. Das Gelenk wird durch Seitenbänder, das vordere und hintere Kreuzband sowie der Muskulatur stabil zusammengehalten. Das Kniegelenk ist ein Scharniergelenk. Das innere und äussere Seitenband verleihen dem Gelenk eine axiale Stabilität, die Kreuzbänder verhindern eine Verschiebung der beiden Gelenksflächen nach vorne bzw. hinten. Der innere und äussere Meniskus befinden sich zwischen den beiden Knorpelflächen der Knochen, erhöhen den Kontakt und dienen als Stossdämpfer (Abbildung 1). Eine trainierte Hinterbeinmuskulatur und ein angepasstes Körpergewicht können das Risiko für einen Riss des vorderen Kreuzbandes minimieren.
Abbildung 1: Anatomie des Hundeknies
Im Gegensatz zur gestreckten Stellung des Beins beim Menschen, ist die Hintergliedmasse des Hundes immer angewinkelt (Abb. 2).
Abbildung 2: Der Hund steht immer in angewinkelter Gelenksposition.
Ausserdem ist das Unterschenkelplateau, auf dem der Oberschenkel steht, nach hinten geneigt. Dieser Winkel wird als Unterschenkelplateauwinkel bezeichnet (Abb.3). Durch die nach hinten geneigte Gelenksfläche würde die Oberschenkelgelenksrolle in Relation zum Unterschenkel nach hinten abgleiten. Dies wird durch ein intaktes vorderes Kreuzband verhindert. Durch die Winkelung des Beins und das nach hinten geneigte Unterschenkelplateau resultiert ein permanenter Zug auf das vordere Kreuzband. Diese Tatsache, neben einem akuten Trauma, wird als massgebliche Ursache für die Entstehung eines vorderen Kreubandrisses des Hundes angesehen.
Abbildung 3: Modell des Hundeknies: Die rote Linie in Relation zur Horizontalen stellt den Unterschenkelplateauwinkel dar.
Ein kompletter Kreuzbandriss führt zu einer Instabilität im Knie. Diese Instabilität wird im Fachjargon als vordere Schublade bezeichnet (Abb. 4). Sehr häufig kommt es – insbesondere bei grösseren Hunden – aber zu einem Anriss des vorderen Kreuzbandes. Bei einem partiellen Riss ist das Knie stabil, aber Entzündung und Schmerz führen zu einer wechselnd starken Lahmheit und zur Entstehung von Arthrose. Sowohl das gerissene, wie das partiell gerissene Kreuzband müssen chirurgisch versorgt werden, da sonst die Lahmheit nicht verschwinden wird und irreversibel Arthrose im Gelenk entsteht.
Jeder Hund kann einen Riss oder Anriss des vorderen Kreuzbandes erleiden. Grosse schwere Hunde (>30 kg KGW) sind jedoch mit bis zu 66% unter den operierten Hunde überrepräsentiert. Bei Zwerghunden, wie z.B. Yorkshire Terriern oder Zwergpudeln, kann ein vorderer Kreuzbandriss auch im Zusammenhang mit einer Kniescheibenluxation auftreten. Bei diesen Patienten muss, neben dem gerissenen Kreuzband, auch die Patellarluxation operiert werden. Grosse Hunde erleiden einen Kreuzbandriss in jüngeren Lebensalter (durchschnittlich 4,9 Jahre), wohingegen kleine Hunde zum Zeitpunkt der Erkrankung deutlich älter sind (durchschnittlich 8 Jahre).
Es gibt bestimmte Hunderassen, die eine Veranlagung für ein Kreuzbandleiden haben. Hierzu zählen Boxer, Bullmastiff, Chow Chow, deutsche Doggen, Rottweiler, Labrador und Golden Retriever. In einer Studie konnte für die drei zuletzt genannten Rassen nachgewiesen werden, dass das nach hinten geneigte Unterschenkelplateau einen Einfluss für die Entstehung der Erkrankung hat. Ausserdem haben sterilisierte Hündinnen und zu dicke, obese Hunde generell ein erhöhtes Risiko für einen Kreuzbandriss.
Die Symptome eines gerissenen und eines angerissenen Kreuzbandes sind unterschiedlich. Hunde mit einem kompletten vorderen Kreuzbandriss sind akut und deutlich lahm und laufen anfangs dreibeinig. Häufig wird ein Trauma beobachtet, wie z.B. der Katze hinterher gerannt, Ballspielen oder Sportverletzung. Nach einigen Tagen bessert sich diese Lahmheit etwas, wobei die Hunde ohne Operation niemals lahmheitsfrei werden. Ausserdem besteht eine Gefahr, dass der innere Mensikus durch die Instabilität des Knies beschädigt wird.
Der Anriss des vorderen Kreuzbandes kommt vor allem bei grösseren Hunden vor, und zeichnet sich durch eine andere Symptomatik aus. Betroffene Hunde zeigen eine sogenannte Anlauflahmheit, die nach einigen Schritten wieder komplett verschwinden kann. Deshalb misst der Hundehalter dem Problem häufig keine allzu grosse Bedeutung zu und es wird nur als Zerrung abgetan. Tatsache ist aber, dass sowohl das gerissen wie das angerissene Band innerhalb von einige Monaten zur Entstehung einer Gelenksarthrose führt. Deshalb sollte in beiden Fälle das Knie chirurgisch versorgt werden. Grundsätzlich ist eine Kreuzbandoperation ein elektiver Eingriff, der innerhalb von 1 – 2 Wochen nach Auftreten erfolgen sollte.
Bei einem kompletten vorderen Kreuzbandriss entsteht ein sogenanntes Schubladenphänomen. Die Instabilität wird durch den Tierarzt nachgewiesen, indem er klinisch eine vordere Schublade auslöst, welche ein eindeutiges Indiz für einen vorderen Kreuzbandriss ist (Abb. 4).
Abbildung 4: Schematische Darstellung eines Risses des vorderen Kreuzbandes. Unterschenkel nach vorne verschoben (vordere Schublade).
Schwieriger gestaltet sich die Diagnose eines angerissenen vorderen Kreuzbandes. Hierbei fällt beim Hund ein positiver Sitztest (Abb. 5) auf. Er kann nicht mehr gerade sitzen, weil er das geschwollene Gelenk nicht vollständig beugen will.
Abbildung 5: Ein positiver Sitztest ist häufig ein Indiz für ein Kreuzbandleiden.
Ausserdem ist die Überstreckung des betroffenen Knies sowie die Innenrotation der betroffenen Hintergliedmasse für den Hund reproduzierbar unangenehm. Die Verdachtsdiagnose wird durch eine seitliche spezielle Röntgenaufnahme des betroffenen Knies (Abb. 6) bestätigt, auf der sich eine vermehrte Füllung im Gelenk als Zeichen der Entzündung diagnostizieren lässt. Ich röntge grundsätzlich ebenfalls das andere Knie (Abb. 7), um einerseits den Vergleich zum gesunden Knie zu haben oder andererseits eine bereits bestehende Erkrankung des anderen Knies auszuschliessen.
Abbildung 6: seitliche Röntgenaufnahme eines Knies mit beginnender Arthrose (Nase an Kniescheibe 1) und Gelenksfüllung (weissliche Schattierung 2).
Abbildung 7: Im Vergleich seitliche Röntgenaufnahme eines gesunden Knies.
Für den Hund sind über 100 verschiedene Operationstechniken zur Stabilisierung eines gerissenen vorderen Kreuzbandes beschrieben. Die Komplikationsraten sind vor allem bei Hunden mit einem Körpergewicht von mehr als 25 kg mit bis zu 34 % relativ hoch. Die grosse Zahl an Techniken zeigt, dass es keine 100% zuverlässige Methode gibt. Mit konventionellen Techniken kehren die Hunde oft nicht mehr zu ihrer vollen sportlichen Leistung zurück. Insbesondere grosse Hunde, mit einem beidseitigen vorderen Kreuzbandriss (Abb. 8), neigen dazu das operierte Bein zu früh zu belasten, was zu einem Zerreissen eines Bandersatzes führen kann. Die Wahrscheinlichkeit, dass beide Knie bei schweren Hunden betroffen sind, liegt bei 40 %.
Abbildung 8: Beidseitiges partiell gerissenes Kreuzband. Der Hund verlagert sein Gewicht auf die Vorderbeine.
Dank der Ende in den 90er Jahren eingeführten Technik der TPLO (tibia plateau leveling osteotomy) scheint jedoch jetzt eine chirurgische Lösung für komplette und partielle Kreuzbandrisse auch bei schweren Hunden gefunden zu sein.
Bei leichten Hunden ist die Stabilisierung eines gerissenen Kreuzbandes nach wie vor durchaus mit einer ausserhalb des Gelenks eingesetzten Bandprothese mit guten Erfolg durchführbar (Abb. 9). Ausnahmen sind jedoch kleine Hunde mit einem exzessiv geneigtem Unterschenkelplateau, wie zum Beispiel beim West Highland White Terrier, bei denen nach einer TPLO die Erfolgsaussichten wesentlich höher liegen.
Abbildung 9: Bei der Operation nach de Angelis wird das vordere Kreuzband durch eine Fadenprothese ausserhalb des Gelenks stabilisiert.
Eine völlig andersartige Methode, welche in den USA Ende der 80er Jahren von Dr. Barkley Slocum entwickelt wurde, ändert die Biomechanik des Kniegelenks und erzielt vor allem bei schweren Hunden und Sporthunden deutlich bessere Ergebnisse als die „alten“ Techniken. Die nach hinten geneigte Unterschenkelgelenksfläche (Abb. 3), welche ursächlich bei der Entstehung eines Kreuzbandriss beteiligt ist, wird hierbei horizontal gedreht (Abb. 10). Dadurch wird das vordere Kreuzband als Stabilisator des Knies überflüssig.
Abbildung 10: TPLO, durch Verdrehen des Unterschenkelplateaus wird das vordere Kreuzband überflüssig
Im Gegensatz zu konventionellen Techniken ist diese Methode für das Gelenk weniger traumatisch, da das Kniegelenk meistens nur über einen ca. 1cm langen Schnitt auf der Innenseite das Gelenk eröffnet wird. Über diesen Zugang kann der innere Meniskus inspiziert und bei Bedarf operiert werden. Anschliessend wird unterhalb des Knies der Unterschenkelknochen kreisförmig durchschnitten. Basierend auf dem individuell gemessenen Neigungswinkel eines jeden Hundes wird die Gelenksfläche des Unterschenkels soweit gedreht bis die Funktion des vorderen Kreuzbandes nicht mehr benötigt wird. Das gedrehte Knochenfragment wird anschliessend mit einer Platte und Schrauben wieder fixiert und nach der Operation zur Kontrolle geröngt (Abb. 11).
Abbildung 11: Postoperativ angefertigtes Röntgenbild zeigt das gedrehte Tibiaplateau, welches mit einer Platte und Schrauben wieder fixiert wurde.
Obwohl seit der Entwicklung der TPLO in den 80igern viel geforscht und publiziert wurde, zählt diese Technik weiterhin zu den zuverlässigsten Methoden. Sie wird von vielen spezialisierten Kliniken auf der ganzen Welt als beste Technik anerkannt. Sie sollte aber nur von diplomierte Chiurgen (Dipl. ECVS) mit entsprechender Ausbildung angewendet werden. Bedingt durch den vermehrten Aufwand und die Kosten für Ausbildung und Instrumentarium, ist die „Slocum Technik“ etwa 50 % teurer als eine konventionelle Operationstechnik.
Bis heute habe ich mehr als 2000 Knie mit einer TPLO operiert. Verglichen mit anderen Techniken belasten die Hunde zwar schneller, brauchen aber bis zur vollständigen Genesung etwas länger, da der Knochen erst heilen muss (Abb. 12). Das bedeutet für Hund und Besitzer eine Zeit der Schonung mit Leinenzwang. Empfohlen sind in den ersten 6 Wochen kurze Spaziergänge, in zweiten 6 Wochen länger werdende Spaziergänge, aber an der Leine. Unterstützend kann bereits nach 10 Tagen mit Physiotherapie begonnen werden. Einfache Übungen in den ersten Tagen sind Sitz und Aufstehübungen. Die Physiotherapie kann der Besitzer entweder in Absprache mit dem Tierchirurgen in gewissem Rahmen selber durchführen oder einen ausgebildeten Physiotherapeut hinzuziehen. Sehr empfehlenswert ist Aquatherapie, sei es auf dem Unterwasserlaufband oder durch freies Schwimmen. Hierbei werden Muskeln aufgebaut ohne die Gelenke zu stark zu beanspruchen. In der zweiten Phase der Rekonvaleszens kann man an der Leine langsam länger und später auch leicht bergauf laufen, so dass der Hund beide Hinterbeine belasten muss. In der achten Woche nach der Operation führe ich eine Kontrollröntgenaufnahme durch (Abb. 12), um die Knochenheilung zu beurteilen. Anhand der Strukturen der Weichteile lässt sich mit dieser Kontrollaufnahme auch beurteilen, ob das Knie noch entzündlich gereizt ist. Es liefert damit uns Informationen über die Rehabilitationszustand des Knies.
Abbildung 12: Seitliche Röntgenaufnahme eines Knies 8 Wochen nach TPLO zeigt eine komplette Knochenheilung, aber noch einen leichten Gelenkserguss.
Die Erholungszeit ist gegenüber anderen Techniken relativ lang. In Anbetracht der wesentlich besseren Prognose und geringen Komplikationsraten, aber auch der Aussicht auf die volle funktionelle Erholung und Vermeidung einer Arthroseentwicklung im Kniegelenk, nehmen die Besitzer diese Nachbehandlung für ihren Hund in Kauf.
Dr. Cornelius von Werthern, Diplomate of the European College of Veterinary Surgeons, Fachtierarzt für Chirurgie, Fachtierarzt für Kleintiere. www.kleintierchirurgie.ch.
Eichenstr.1, CH – 6210 Sursee.