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Begleitstörungen bei Kindern und Jugendlichen mit einer ADHS
Piero Rossi mit Susanne Bürgi. Erschienen erstmals in ELPOST 40/2010
Einleitendes Fallbeispiel für komorbide Störungen
Sara, ein zehnjähriges Mädchen, wurde uns von der Kinderärztin zur Beurteilung und Behandlung zugewiesen. Vor zwei Jahren stellte sie bei Sara eine ADHS-Diagnose. Aktueller Vorstellungsanlass waren anhaltende Verhaltensprobleme (Chaos im Zimmer und in den Schulunterlagen, schlechtes Zeitgefühl, impulsives Verhalten, gereiztes und teilweise freches Reagieren den Eltern und dem Lehrer gegenüber, Streit mit älteren Kindern und Erwachsenen) sowie erwartungswidrige schulische Minderleistungen. Die Mutter berichtete, Sara habe auch grosse Mühe im Rechnen. Dem Bericht des Lehrers war zu entnehmen, dass das Mädchen ein langsames Arbeitstempo und Mühe beim Abzeichnen hatte, sehr umständlich arbeitete und leicht ablenkbar war. Auf eine Therapie mit Stimulanzien hatte das Mädchen angesprochen, allerdings nur in einem unbefriedigenden Ausmass.
Unsere Untersuchung ergab, dass bei Sara neben der ADHS-Problematik eine Entwicklungsstörung des räumlichen Vorstellungs- und Umsetzungsvermögens vorlag (räumlich-konstruktive Störung). Diese neben beziehungsweise zusätzlich zur ADHS bestehende Problematik führte im Schul- und Familienalltag zu erheblichen Problemen. So eckte sie im Zwischenmenschlichen immer wieder an. Da Sara syndrombedingt schlecht schätzen und kein Grössengefühl für Hierarchien aufbauen konnte, vermochte sie auch keinen natürlichen Respekt vor Autoritäten zu entwickeln. Als Folge des schwachen räumlichen Vorstellungsvermögens hatte das Mädchen auch kein gutes Gefühl für Nähe und Distanz, für oben und unten, für vorher und nachher.
Raumverarbeitungsprobleme münden sehr häufig in eine Rechenschwäche oder führen gar zu einer Dyskalkulie. Ohne einigermassen intaktes räumliches Vorstellungsvermögen ist es nicht nur schwierig, zwischenmenschliche Kontakte zu regulieren und beispielsweise ein gesundes Zeitgefühl zu entwickeln, sondern vor allem auch, mathematische Operationen zu begreifen. Sara, ein intelligentes Mädchen, versuchte diese mathematische Vorstellungsschwäche durch Auswendiglernen zu umgehen – einer Strategie, mit der sie verständlicherweise bald an ihre Grenzen stiess. Ihr schwaches räumliches Vorstellungsvermögen beeinträchtigte auch die Entwicklung eines altersentsprechenden Zeitempfindens (gestern, heute, morgen oder „in einer Viertelstunde“ sind räumliche Dimensionen). Sara „sah“ diese Zeitblöcke nicht und es schien daher, als trödle und vergesse sie die Zeit. Eine Eigenschaft, welche typischerweise auch bei einer ADHS vorkommt, bei Sara aber eine andere Ursache hatte. Ergänzend zur medikamentösen Therapie und einer verhaltenstherapeutischen Elternberatung erfolgte neu eine spezialisierte Ergotherapie. Dem Mädchen geht es zwischenzeitlich (fast zwei Jahre nach Beginn der Ergotherapie) emotional, aber auch bezüglich der schulischen Leistungen deutlich besser.
Definition Komorbidität
Wer Menschen mit einer ADHS kennt, weiss es bestens: Eine ADHS kommt selten allein. Tatsächlich ist das Störungsbild auf das Engste verwoben mit anderen Faktoren, welche Ausprägung und Verlauf der Krankheit mitbestimmen. Dazu gehört in erster Linie die Art, wie in der Familie und der Schule dem betroffenen Kind begegnet wird. Daneben kann der Verlauf einer ADHS wesentlich durch psychische Begleiterkrankungen, sogenannte Komorbiditäten, geprägt sein.
Als komorbide Störung wird in der Medizin und der Psychopathologie (Lehre der psychischen Erkrankungen) ein zusätzlich zu einer Grunderkrankung (in unserem Fall der ADHS) vorliegendes anerkanntes Krankheits- oder Störungsbild bezeichnet, welches im gleichen Zeitrahmen auftritt. Um als komorbide Störung zu gelten, muss die Begleiterkrankung diagnostisch von der ADHS deutlich abgrenzbar sein. Es liegen dann Doppel- oder gar Mehrfachdiagnosen vor (zum Beispiel ADHS plus Depression oder ADHS plus Legasthenie). Bei komorbiden Störungen handelt es sich also um eigenständige psychische oder psychosomatische Erkrankungen, welche entweder als Folge der ADHS auftreten können, oder aber um Störungsbilder, die quasi neben einer ADHS bestehen und andere Ursachen haben.
Kombinationsdiagnosen sind bei der ADHS die Regel
Professor H.-C. Steinhausen geht davon aus, dass bei Vorliegen einer ADHS in der überwiegenden Mehrheit der Fälle (bis zu 85%) eine weitere Störung vorliegt. Bei bis zu 60% aller betroffenen Kinder soll sogar mehr als eine Zusatzdiagnose vorliegen. Fachleute sprechen in diesem Zusammenhang von multiplen Komorbiditäten. Die ADHS tritt also so häufig mit anderen Störungen gemeinsam auf, so dass eine Kombinationsdiagnose die Regel, eine isolierte ADHS den Sonderfall darstellt.
Das bedeutet, dass sowohl die Diagnostik als auch die Therapie meist sehr aufwändig sind beziehungsweise sein müssen, um dem betroffenen Kind und seinen Problemen gerecht werden zu können. Erforderlich ist in jedem Fall eine umfassende klinische und neuropsychologische Untersuchung. Nur mit einer ganzheitlichen Herangehensweise ist es möglich, den meist vielschichtigen Ursachen der Konzentrationsschwächen und der Impulsivität nachzugehen, allenfalls vorliegende komorbide Störungen zu erfassen und in ein Therapieprogramm zu integrieren.
Wie werden komorbide Erkrankungen erkannt?
Um Übersicht über die Fülle der Beschwerden, Symptome, Vorerkrankungen, Befunde und psychosozialen Rahmenbedingungen einer Patientin oder eines Patienten gewinnen zu können, benötigen ärztliche und psychologische Fachpersonen Diagnosen. Diese dienen einer möglichst genauen Zuordnung von Symptomen, diagnostischen Zeichen und Befunden zu diagnostischen Kategorien beziehungsweise zu Krankheitsbegriffen. Die Methode der Diagnosefindung nennt man Diagnostik. Sie stellt für jede Ärztin und jeden Psychologen ein unverzichtbares Handwerkszeug dar und ist unentbehrlich für eine sorgfältige Planung und Überprüfung jeder Therapie. Wie bei anderen Fragestellungen auch zählen zur Diagnosefindung bei Verdacht auf eine ADHS unter anderem Untersuchungsgespräche, das Erheben der Vor- und der Familienkrankengeschichte sowie verschiedene Testverfahren.
Differenzialdiagnostik
Werden bei der Untersuchung eines Kindes mit Verdacht auf eine ADHS Begleiterkrankungen erkannt, ist es wichtig zu überprüfen, ob es sich bei den Beschwerden wirklich um eine eigenständige Problematik im Sinne einer Komorbidität handelt. Viele Probleme wie zum Beispiel die eingangs beschriebene Raumverarbeitungsstörung, aber auch eine Angststörung oder eine Legasthenie können nämlich ihrerseits mit Konzentrationsschwächen und Unruhe einhergehen. Aufmerksamkeitsprobleme und impulsives Verhalten bedeuten also nicht automatisch, dass eine ADHS vorliegt.
Im Rahmen der sogenannten Differenzialdiagnostik wird untersucht, ob die Probleme, welche spontan an eine ADHS denken lassen, auch tatsächlich eine solche zur Ursache haben. Fachleute prüfen dabei auch sehr sorgfältig, ob Begleitprobleme nicht vielleicht sogar das Hauptproblem darstellen. Es geht also um die Frage, ob es sich um eine eigenständige Störung handelt, welche neben der ADHS besteht (Komorbidität), oder um eine andere Kernproblematik, die sich lediglich mit ADHS-ähnlichen Symptomen präsentiert. Das alles tönt nicht nur kompliziert, es ist es manchmal auch. Begleitprobleme können denn auch nicht immer auf Anhieb diagnostisch eingestuft werden, so dass eine abschliessende Beurteilung manchmal den weiteren Beobachtungen im Behandlungsverlauf vorbehalten bleiben muss.
Dass sich Fachleute intensiv mit Komorbiditäten befassen, hat einen ganz praktischen Grund: Es geht um das möglichst vollständige und ganzheitliche Erfassen der Beschwerden einer Patientin beziehungsweise eines Patienten. Würde eine Patientin bildhaft gesprochen nur von Läusen, nicht aber von Flöhen befreit, hielte das Jucken an und sie könnte nicht geheilt werden. Für das Wohlsein und die Genesung von Kindern mit einer ADHS ist es von entscheidender Bedeutung, allfällig vorliegende Begleitprobleme zu erkennen. Andernfalls ist es nicht möglich, einen wirksamen Therapieplan zu erstellen.
Zunächst aber ist eine fachgerechte Therapie der ADHS zentral. Nur so sind nämlich in den meisten Fällen die Voraussetzungen gegeben, dass ein Kind von der Therapie der Begleitstörungen profitieren kann. Therapie ist immer ein Lernprozess: Ohne mehr oder weniger intakte Aufmerksamkeits- und Selbststeuerungsfunktionen kann ein betroffenes Kind auch von der allerbesten Legasthenie-, Angst- oder Traumatherapie nicht wirklich profitieren. Wir sehen in der Praxis immer wieder Betroffene mit komorbiden Problemen, deren ADHS gar nicht oder nur ungenügend behandelt wird. Wiederholt haben wir feststellen können, dass eine wirksame ADHS-Therapie den komorbiden Störungen regelrecht den Wind aus den Segeln nahm. Die Begleitproblematik war zwar noch da, hatte aber nicht mehr so starke Auswirkungen im Schul- oder Familienalltag.
Als wissenschaftlich anerkannte Behandlungsform der ADHS zählt heute die medikamentöse Behandlung in Kombination mit einer Verhaltenstherapie und einer Elternberatung (eine sogenannt multimodale, also auf verschiedenen Ebenen ansetzende Behandlung, die gegebenenfalls auch schulische Fördermassnahmen oder andere therapeutische Interventionen beinhalten kann). Seit einiger Zeit gehört ausserdem auch die Neurofeedback-Therapie zu den wissenschaftlich überprüften Behandlungsformen bei der ADHS vom unaufmerksamen Typus.
Übersicht: Die wichtigsten Begleiterkrankungen
Ohne Anspruch auf Vollständigkeit geben wir im Folgenden einen kurzen Überblick über die häufigsten komorbid zur ADHS vorliegenden Störungen und deren Behandlungsmöglichkeiten. Die Reihenfolge entspricht nicht den Resultaten von epidemiologischen Studien (deren Angaben grossen Schwankungen unterliegen), sondern widerspiegelt die Häufigkeit der Komorbiditäten, wie wir sie bei Kindern in unserer psychologischen Praxis erleben.
Komorbide Störungen sind die Regel!
Lernstörungen
- Definition: Mit Lernstörungen bezeichnen wir Minderleistungen beim absichtsvollen Lernen, die sich in mehreren schulischen Bereichen zeigen (im Gegensatz zu isolierten Störungen wie der Lese-Rechtschreibstörung oder der Dyskalkulie, siehe unten) und auf grundlegende Trainingsdefizite bezüglich schulischen Lernens und Umsetzung des Gelernten zurückzuführen sind.
- Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit der ADHS: sehr häufig.
- Differenzialdiagnostische Relevanz: Die Begleitsymptome und Auswirkungen einer Lernstörung können im Alltag durchaus mit einer ADHS vom unaufmerksamen Typus verwechselt werden.
- Therapie: Lerntherapie bei einer anerkannten Lerntherapeutin beziehungsweise einem anerkannten Lerntherapeuten.
- Bemerkung: Die Planung lerntherapeutischer Interventionen sollte in Rücksprache mit der Fachperson erfolgen, welche das Kind neuropsychologisch untersuchte. So kann eine massgeschneiderte Förderung erfolgen.
- Prognose: gut.
Buchtipp: Lernen: Gehirnforschung und die Schule des Lebens
(Ein-) Schlafstörungen
- Definition: anhaltende Einschlafstörungen; unangenehmes Wachbleiben länger als 30 Minuten; Durchschlafstörungen; wiederholtes, subjektiv belastendes nächtliches Wachsein.
- Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit der ADHS: Einschlafstörungen sind sehr häufig, Durchschlafstörungen seltener zu beobachten.
- Differenzialdiagnostische Relevanz: Schlafstörungen können zu Tagesmüdigkeit und Konzentrationsproblemen führen. Bei ADHS vom unaufmerksamen Typus muss differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden können, dass es sich bei den Schlafstörungen um das Kern- und bei den Konzentrationsschwächen um das Folgeproblem handelt.
- Therapie: verhaltenstherapeutische Massnahmen: visuelle und/oder akustische Stimulation beim Einschlafen (zum Beispiel ein leise plätschernder Zimmerbrunnen oder ein leicht leuchtendes Mobile), kein TV, keine Konsole- oder PC-Games 2-3 Stunden vor der Einschlafzeit. Bei sehr hartnäckigen Einschlafstörungen wird die behandelnde ärztliche Fachperson eine Therapie mit Melatonin oder allenfalls auch mit niedrig dosierten Stimulanzien prüfen (letzteres, um sich besser auf den Schlaf konzentrieren zu können).
- Bemerkung: Einschlafstörungen kommen bei ADHS-Betroffenen sehr häufig vor. Unserer Meinung nach gehören sie zu den Kernsymptomen der ADHS. Einschlafstörungen können für das betroffene Kind quälend sein, trotzdem werden sie oftmals nicht behandelt. Ein erholsamer Schlaf ist wichtig für das Wohlbefinden und die Leistungsfähigkeit. Gelegentlich weisen Einschlafstörungen darauf hin, dass die medikamentöse Therapie mit Stimulanzien nicht optimal eingestellt ist (empfohlen wird eine Kontaktaufnahme mit der Ärztin beziehungsweise dem Arzt).
- Prognose: gut.
Buchtipp: Jedes Kind kann schlafen lernen
Schädlicher Konsum von Bildschirmmedien
- Definition: Konsum von TV/DVD, PC-Games oder Konsolespiele von mehr als 1.5 Stunden pro Tag und Vernachlässigung schulischer und familiärer Verpflichtungen.
- Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: häufig.
- Differenzialdiagnostische Relevanz: Der Konsum von schnellen, aggressionsfördernden Autorenn- oder Ballerspielen sowie übermässiger TV/DVD-Konsum können erwiesenermassen ADHS-ähnliche Impulskontroll-, Konzentrations- und Lernstörungen verursachen.
- Therapie: Reduktion des Konsums auf maximal 1/2 Stunde pro Tag (alle Bildschirmmedien zusammengefasst).
- Bemerkung: Manfred Spitzer hat zu diesem Thema ein interessantes Buch verfasst mit dem Titel „Vorsicht Bildschirm“.
- Prognose: sehr gut. Wiederholt konnten wir beobachten, dass sich die Impulsivität durch eine Konsumreduktion vermindern liess und manche Kinder automatisch mehr lasen.
Buchtipp: Digitale Demenz
Motorische Entwicklungsstörungen
- Definition: deutlicher Entwicklungsrückstand motorischer Entwicklungsetappen. Betroffen sein können die Grob- und/oder die Feinmotorik (Grafomotorik).
- Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: häufig.
- Differenzialdiagnostische Relevanz: keine Verwechslungsgefahr mit der ADHS.
- Therapie: Psychomotoriktherapie, Bewegung.
- Bemerkung: Statt TV und PC-Games spielen raus in den Wald gehen! Eltern, nehmt euch an der Nase: Sport und Bewegung sind billige und wirksame Mittel bei motorischen Entwicklungsrückständen, aber auch bei Konzentrations- und Lernproblemen. Bei hartnäckigen und therapieresistenten grafomotorischen Problemen sollte die Schönschrift nicht mehr benotet werden. Eventuell Verwendung eines Notebooks im Unterricht.
- Prognose: unterschiedlich; Grafomotorikprobleme können sich als sehr hartnäckig und bisweilen therapieresistent erweisen.
Buchtipp: Babyjahre: Entwicklung und Erziehung in den ersten vier Jahren
Störung mit oppositionellem Trotzverhalten
- Definition: Verhaltensstörungen mit aggressivem und trotzigem Verhalten, aber deutlich weniger ausgeprägt als bei der Störung des Sozialverhaltens (siehe unten).
- Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: kommt bei Knaben relativ oft vor.
- Differenzialdiagnostische Relevanz: Es besteht ein gewisses Verwechslungsrisiko mit einer ADHS, weil es Störungen mit oppositionellem Trotzverhalten auch ohne ADHS geben kann.
- Therapie: verhaltenstherapeutische Interventionen mit dem Kind und den Eltern.
- Bemerkung: Buchtipp: Manfred Döpfner „Wackelpeter und Trotzkopf“.
- Prognose: gut, vor allem, wenn sich auch die Väter in der Therapie engagieren.
Buchtipp: Wackelpeter und Trotzkopf: Hilfen für Eltern bei ADHS-Symptomen, hyperkinetischem und oppositionellem Verhalten
Lese- und Rechtschreibstörungen
- Definition: ein im Vergleich zum Alter, zur Intelligenz und zur Schulstufe markantes Defizit der Entwicklung der Lese- und/ oder der Rechtschreibkompetenzen.
- Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: hoch.
- Differenzialdiagnostische Relevanz: keine Verwechslungsgefahr mit der ADHS.
- Therapie: logopädische oder lerntherapeutische Behandlung der Ursachen (vor allem auditive oder visuelle Wahrnehmungs- und Verarbeitungsstörungen). Zwecks Therapieplanung der Legasthenie wird eine neuropsychologische Untersuchung empfohlen. In der Schule sollten individuelle Lernziele vereinbart und gegebenenfalls eine Notenbefreiung vorgenommen werden.
- Bemerkung: Es muss gewährleistet werden, dass im Zeitraum, in welchem die Legasthenietherapie erfolgt, die Stimulanzien (noch) wirksam sind.
- Prognose: bei schwerer Legasthenie oft nur Teilremission.
Buchtipp: Lese-Rechtschreibstörungen (LRS)
Enuresis, Enkopresis (Einkoten)
- Definition: wiederholtes Entleeren von Urin oder Kot an ungeeigneten Stellen (beispielsweise im Bett oder in der Kleidung).
- Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: Enuresis öfters; Enkopresis gelegentlich.
- Differenzialdiagnostische Relevanz: kein Verwechslungsrisiko mit einer ADHS.
- Therapie: Gründliche ärztliche Untersuchung zum Ausschluss organischer Ursachen,
eventuell ärztlich geleitete Therapie (Blasentraining). Ausserdem verhaltenstherapeutische Interventionen mit dem Kind und den Eltern. Die Enuresis kann sich bei ADHS-Betroffenen unter der Therapie mit Stimulanzien verbessern. Wenn diese Verbesserung ausbleibt oder wenn der Leidensdruck gross ist, kann die Kinderärztin oder der Kinderarzt eine medikamentöse Enuresisbehandlung einleiten.
- Bemerkung: Kinder mit einer ADHS nässen oder koten gelegentlich ein, weil sie in ihrer Überaktivität keine Zeit finden, die Toilette aufzusuchen.
- Prognose: gut.
Buchtipp: Enuresis (Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie)
Buchtipp: Enkopresis (Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie)
Dyskalkulie (Rechenstörung)
- Definition: ein im Vergleich zum Alter, zur Intelligenz und zur Schulstufe markantes Defizit der Entwicklung der Rechenfertigkeiten.
- Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: gelegentlich (wobei leichte Rechenschwächen häufig begleitend zur ADHS auftreten können).
- Differenzialdiagnostische Relevanz: Die Begleitsymptome und Auswirkungen der Dyskalkulie und vor allem der ihr oft zugrunde liegenden Raumverarbeitungsstörung können im Alltag durchaus mit einer ADHS verwechselt werden.
- Therapie: neuropsychologische oder ergotherapeutische Behandlung der Ursachen (meistens Raumverarbeitungsstörung).
- Bemerkung: spezifische Therapiemöglichkeiten der Dyskalkulie werden in der Schweiz nur selten angeboten (positives Beispiel: www.mathehaus.ch). Leider wird die Behandlung der Dyskalkulie – sofern sie überhaupt erkannt wird – oft den Legasthenie-Therapeutinnen überlassen, welche dafür nicht ausgebildet sind.
- Prognose: Bei qualifizierter Therapie sprechen viele Kinder gut darauf an.
Buchtipp: Rechenschwache Kinder individuell fördern: Ein systematisches Programm mit editierbaren Materialien
Ticstörung
- Definition: kurze und unwillkürliche, regelmässig oder unregelmässig wiederkehrende motorische Bewegungen meist umschriebener Muskelgruppen (zum Beispiel Blinzeln, Schulterzucken, Grimassieren), oder Lautäusserungen (vokale Tics wie stereotypes Grunzen oder Schmatzen). Treten verschiedene motorische und vokale Tics zusammen auf, spricht man vom Tourette-Syndrom.
- Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: gelegentlich.
- Differenzialdiagnostische Relevanz: Auswirkungen von leichten Ticstörungen können durchaus mit einer ADHS verwechselt werden.
- Therapie: Es existieren verhaltenstherapeutische Methoden zur Tic-Behandlung. Bei Nichtansprechen und sofern sichergestellt ist, dass es sich nicht um eine Nebenwirkung der Stimulanzien handelt, kann die Fachärztin oder der Facharzt eine spezifische medikamentöse Therapie in Erwägung ziehen.
- Bemerkung: Bei den Ticstörungen ist zu erwähnen, dass zunehmend Hinweise vorliegen, wonach es sich bei den Tics, welche erst nach der Behandlung mit Stimulanzien auftreten, um unerwünschte Arzneimittelwirkungen handeln kann.
- Prognose: gut, vor allem bei einer medikamentösen Therapie.
Buchtipp: Tic-Störungen: Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie
Angststörungen
- Definition: ausgeprägte Furcht vor einem Objekt oder einer Situation, teilweise auch unspezifische, generalisierte Ängste bis hin zu Panikzuständen. Wenn die gefürchtete Situation zur Angstvermeidung gedanklich oder konkret gemieden wird, spricht man von einer Phobie.
- Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: gelegentlich.
- Differenzialdiagnostische Relevanz: Angststörungen gehen immer mit Veränderungen im Aufmerksamkeitssystem einher, sind aber normalerweise deutlich von der ADHS abgrenzbar.
- Therapie: kognitive Verhaltenstherapie (unkomplizierte, oft gut wirksame und bewährte therapeutische Intervention). In sehr schweren Fällen kann ergänzend zur Verhaltenstherapie ein Behandlungsversuch mit Medikamenten erwogen werden.
- Bemerkung: Kinder mit einer ADHS sind als Folge von syndromspezifischen Reizüberflutungen oftmals ängstlich, ohne dass eine eigenständige Angststörung diagnostiziert werden muss.
- Prognose: sehr gut bei bei akuter Problematik, mittel bei chronifizierter Angststörung.
Buchtipp: Ängste verstehen und überwinden. Wie Sie sich von Angst, Panik und Phobien befreien
Depressionen
- Definition: Depressionen zeichnen sich aus durch Energielosigkeit, Stimmungstiefs und einer Einschränkung oder einem Verlust von Gefühlen. Die Stimmung der Betroffenen lässt sich selbst durch Positives nicht aufhellen. Hinzu kommen Selbstvorwürfe, innere Unruhe, Appetit- und Schlafstörungen. Bei Kindern kann eine Depression auch von Aggressionen begleitet werden.
- Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: bei Kindern eher selten.
- Differenzialdiagnostische Relevanz: hoch. Nicht immer ist es einfach, ADHS-Stimmungsschwankungen von ernsten Depressionen abzugrenzen. Im Gegensatz zu ADHS-Betroffenen, welche durch positive Erlebnisse schnell aus einem Tief herausfinden, verlaufen Stimmungstiefs bei Depressionen meistens unabhängig von äusseren Ereignissen.
- Therapie: Auch bei Kindern bewährt sich die kognitive Verhaltenstherapie. Medikamente werden nur in Ausnahmefällen verabreicht, allenfalls ist auch eine stationäre Behandlung auf einer kinderpsychiatrischen Abteilung zu erwägen. Kombinationsbehandlungen mit Stimulanzien und Antidepressiva sind bei Kindern bis jetzt kaum erforscht.
- Bemerkung: Wir beobachten in der Praxis selten eigenständige Depressionen bei Kindern. Meistens handelt es sich um emotionale Instabilitäten, welche direkt mit der ADHS zusammenhängen. Bei Suizidäusserungen des Kindes immer eine ärztliche oder psychologische Fachperson konsultieren.
- Prognose: gut bei ADHS-bedingten emotionalen Schwankungen. Eine Prognose bei ADHS mit komorbid vorliegenden und ausgeprägten depressiven Beschwerden kann nur im Einzelfall gestellt werden.
Buchtipp: Depression und Burn-out überwinden: Ihr roter Faden aus der Krise: Die wirksamsten Selbsthilfestrategien
Buchtipp: Wenn das Leben zur Last wird: Depressionen überwinden, ins Leben zurückkehren
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
- Definition: akute oder chronische psychische Störung nach traumatisierenden Erlebnissen.
- Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: kommt öfters vor.
- Differenzialdiagnostische Relevanz: Wer die Symptome der PTBS nicht kennt, könnte diese durchaus mit ADHS-Symptomen verwechseln.
- Therapie: Angezeigt ist eine Traumaspezifische Therapie (meistens EMDR). Diese Therapie erfolgt auch mit Kindern ausschliesslich durch speziell ausgebildete Psychotherapeutinnen.
- Bemerkung: Viele Kinder mit einer ADHS erleben zahlreiche leicht traumatisierende Erlebnisse, welche durchaus die Qualität einer chronifizierten PTBS entwickeln können und dann zusätzlich zur ADHS psychotherapeutisch behandelt werden müssen. Leider verfügen erst wenige Fachpsychologinnen und Fachpsychologen über das Know-how bezüglich der Behandlung eines Traumas bei vorliegender ADHS.
- Prognose: keine eigenen Erfahrungen; keine zuverlässigen Angaben zur Behandlung der PTBS bei Vorliegen einer ADHS in der Forschungsliteratur. Gemäss Angaben von Kolleginnen aber oft gutes Ansprechen auf die Therapie.
Buchtipp: Ratgeber Trauma und Posttraumatische Belastungsstörung: Informationen für Betroffene und Angehörige
Bipolare Störung
- Definition: abwechslungsweise depressive und manische Phasen, wobei bei Kindern nicht zwingend die typisch manische Symptomatik mit extremer Antriebssteigerung oder Grössenideen vorliegen muss. In einer manischen Episode wirken Kinder vor allem gereizt und haben häufiger destruktive Wutausbrüche oder Impulsdurchbrüche. Ausserdem können bei Kindern gleichzeitig sowohl manische wie depressive Symptome vorliegen.
- Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: sehr klein.
- Differenzialdiagnostische Relevanz: hoch. Nicht immer ist es indess einfach, ADHS-Stimmungsschwankungen von bipolaren Störungen abzugrenzen. Wenn in der Familie manisch-depressive Erkrankungen vorkommen, muss aufgrund der erhöhten Erblichkeit bei entsprechender Symptomatik eine bipolare Störung im Auge behalten werden.
- Therapie: medikamentöse Therapie.
- Bemerkung: in den USA werden immer mehr Kinder als „bipolar“ diagnostiziert, während dem in Europa diese Diagnose noch selten gestellt wird. Wenn Kinder mit ADHS allen fachgerechten Therapien zum Trotz immer noch emotional sehr instabil sind, sollte an eine bipolare Störung gedacht werden.
- Prognose: keine eigenen Erfahrungen.
Buchtipp: Der Bipolare Spagat: Manisch-depressive Menschen verstehen
Ergänzende Begleiterkrankungen bei Jugendlichen
Zusätzlich zu den oben genannten Begleiterkrankungen können bei Jugendlichen mit einer ADHS unter anderem folgende Komorbiditäten vorliegen:
Störung des Sozialverhaltens
- Definition: Verhaltensstörung mit sich wiederholendem und andauerndem Muster dissozialen, aggressiven oder aufsässigen Verhaltens mit Missachtung altersgemässer Normen, Regeln und/oder Rechte anderer.
- Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: kommt oft vor. Meistens bestehen zusätzlich erschwerende psychosoziale Begleitprobleme.
- Differenzialdiagnostische Relevanz: geringes Verwechslungsrisiko mit einer ADHS.
- Therapie: in der Regel sind stationäre Massnahmen mit milieu- und verhaltenstherapeutischen Behandlungen nötig (Platzierung in sozialtherapeutischen Einrichtungen).
- Bemerkung: Vor allem unter straffälligen Jugendlichen, welche bereits mit der Jugendanwaltschaft zu tun hatten, ist diese Komorbidität auffallend häufig vertreten. Dabei wird die ADHS oftmals übersehen. Häufig kombiniert mit Suchterkrankungen.
- Prognose: oftmals Rückschläge und langwieriger Verlauf (vor allem, wenn die ADHS nicht erkannt und nicht behandelt wird).
Buchtipp: Störung des Sozialverhaltens bei Jugendlichen: Die Multisystemische Therapie in der Praxis
Suchtstörungen
- Definition: schädlicher Konsum oder Abhängigkeit von substanz- und nicht substanzgebundenen Süchten (wie zum Beispiel Tabak, Alkohol, Cannabis, Kokain, Internet und andere Bildschirmmedien).
- Differenzialdiagnostische Relevanz: Symptome der Suchtstörungen können nicht mit einer ADHS verwechselt werden.
- Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: Bei Jugendlichen, deren ADHS nicht rechtzeitig erkannt und behandelt wurde, besteht häufig eine Suchtstörung.
- Therapie: Entzugsbehandlung, bei Bedarf auch bei Jugendlichen stationär (gilt auch bei Cannabisabhängigkeit). Tabakabhängigkeit: bei Nichtansprechen auf Verhaltenstherapie Hausärztin/Hausarzt konsultieren.
- Bemerkung: unter Therapie mit Stimulanzien muss auf den Konsum von Cannabis und Alkohol verzichtet werden.
- Prognose: unterschiedlich. Bei erfolgreicher ADHS-Therapie ist die Prognose gut.
Buchtipp: Stark ohne Stoff: Alles, was du über Drogen wissen willst
Andere Komorbiditäten
Bei nicht rechtzeitig behandelten weiblichen Jugendlichen mit einer ADHS kommt es gehäuft zu Essstörungen, teilweise auch zu Selbstverletzungen und Verhaltensproblemen, welche einer Borderline-Störung ähnlich sein können. Ob begleitend zur ADHS auch Störungen aus dem autistischen Formenkreis vorliegen können oder ob sich diese beiden Störungsbilder gegenseitig ausschliessen, konnte bisher nicht abschliessend geklärt werden.
Schliesslich kann auch das Fragiles-X-Syndrom (oder Prämutationen) zu einem Störungsbild führen, welches einer ADHS zum Verwechseln ähnlich sein kann. Interessanterweise profitieren zahlreiche dieser Kinder gut von einer Therapie mit Stimulanzien.
Zusammenfassung
Therapierelevante Begleitstörungen (komorbide Störungen) sind bei der ADHS nicht die Ausnahme, sondern die Regel. Aus unserer Erfahrung setzt deren erfolgreiche Behandlung oftmals voraus, dass die therapeutischen Möglichkeiten der ADHS konsequent ausgeschöpft worden sind.
Um eine ganzheitliche Behandlung sicherzustellen, müssen bei Verdacht auf Vorliegen einer ADHS im Rahmen der Diagnostik immer auch allfällige Komorbiditäten erfasst werden. Damit wird verständlich, weshalb Abklärungen bei ADHS-Verdacht aufwändig sind und nur von psychologischen oder ärztlichen Fachpersonen durchgeführt werden können, welche über genügend Know-how in der Kinderpsychopathologie und der Entwicklungsneuropsychologie verfügen.
Dieser Text ist urheberrechtlich geschützt.
Er wurde letztmals aktualisiert am 11.10.2017.
© Piero Rossi
Autor: Piero Rossi (2011)
Erziehungsprobleme: Alltag in ADHS-Familien
In vielen Familien mit ADHS-betroffenen Kindern prägen negative Stimmungen, Gereiztheit und zwischenmenschliche Spannungen den Alltag. Mit einem Wort: Erziehungsprobleme.
Der Tagesablauf ist geprägt von Streitereien zwischen den Geschwistern, der Ungewissheit darüber, in welcher Laune das Kind wohl von der Schule heimkommt, den Sorgen um den nächsten Fahrradunfall, um den heimlichen Zigarettenkonsum oder um die schulische und berufliche Zukunft des Kindes. Erziehungsprobleme und überforderte Eltern: Kein gutes Klima für Wohlsein und familiäres Zusammenleben.
Ruhige Momente sind rar. Oft beginnt der Stress schon am Vorabend: „Hoffentlich wird Debora morgen früh nicht wieder dermassen trödeln, dass sie dauernd mit ‚Mach endlich!‘ ermahnt werden muss. Wir können unseren eigenen Ausspruch nicht mehr hören!” Oder: „Mag Michi wenigstens heute einmal am Mittagstisch genügend essen?” Und: „Hoffentlich wird uns Leandras Lehrerin heute Abend beim Elterngespräch nicht wieder berichten, dass das Mädchen schon mehr leisten könnte, wenn sie sich nur mehr anstrengen würde – und uns damit nicht wieder zu verstehen geben, wir müssten noch mehr mit Leandra lernen. Dabei sitzen wir mit dem Mädchen doch schon stundenlang an den Hausaufgaben!“
Eltern von ADHS-betroffenen Kindern berichten uns von unzähligen, hartnäckigen und immer wiederkehrenden Alltagsproblemen, welche den Stresslevel in der Familie auf einem viel zu hohen Niveau verharren lässt. Dies wiederum verschärft das angespannte Klima in vielen Familien und damit auch das gereizte aufeinander Reagieren. Die Summe aller Einzelbelastungen ergibt eine Dauerbelastung, welcher vor allem die Mütter von betroffenen Kindern immer wieder an die Grenze ihrer Belastbarkeit führt.
Erziehungsprobleme – die grössten Baustellen
Im Folgenden werden – ausgehend von meinen Erfahrungen in der psychologischen Praxis – exemplarisch einige häufig vorkommende Konflikte und deren Lösungsmöglichkeiten vorgestellt.
Baustelle Nr. 1: Will sie nicht oder kann sie nicht?
„Zum Glück geht es Laura seit Beginn der medikamentösen Therapie in der Schule immer besser. Der Klassenlehrer bestätigte uns dies letzte Woche beim Elterngespräch. Trotzdem provoziert Laura beim Mittagessen immer wieder ihren jüngeren Brüder Kevin mit spitzen Bemerkungen, provozierenden Berührungen unter dem Tisch oder blitzartigem Wegziehen von Kevins Besteck. Sie ist kaum zu stoppen. Das Mädchen steigert sich jeweils total in diese Rolle hinein. Die ganze Familie ‚kocht’ dann buchstäblich – anstatt in Ruhe zu essen. Kaum kehrt Laura nachmittags von der Schule heim, geht das Theater wieder von Neuem los. Weder Belohnungspunkte noch Handy-Entzug nützten bisher. Wir können es uns kaum vorstellen, dass es im Unterricht wirklich ohne Probleme geht. Laura scheint es manchmal regelrecht zu geniessen, ihren Bruder zu plagen und die Familie zu stressen. Ist es vielleicht doch Lauras aggressiver Charakter, der sich mit zunehmendem Alter immer mehr zeigt? Zum Glück entschuldigt sich Laura jeweils im Verlauf des Nachmittags für ihr Verhalten.”
Umfahrungsmöglichkeit: Wenn es bei Laura dank der Therapie im Unterricht besser läuft, am Mittag aber trotzdem der Teufel los ist, müsste in einem ersten Schritt geprüft werden, ob es sich bei diesen Problemverhaltensweisen nicht um wieder aufflackernde ADHS-Symptome handelt, welche durch ein Nachlassen der Wirkung des Medikaments bedingt sind. Auch an einen sogenannten Rebound-Effekt ist zu denken. Gemeint ist damit ein übermässig starkes Wiederauftreten der Symptome beim Nachlassen der Wirkung der ADHS-Medikamente. Nicht immer wird berücksichtigt, dass die am häufigsten eingesetzten Stimulanzien eine Wirkdauer von nur etwa drei Stunden aufweisen. Kein Wunder also, wenn gegen die Mittagszeit und dann wieder gegen ca. 16:00 Uhr ADHS-Symptome erneut auftreten. Die behandelnde Ärztin beziehungsweise der behandelnde Arzt wird in diesen Fällen den Einsatz von länger wirkenden Stimulanzien erwägen. Sollten die Verhaltensprobleme trotz ausreichender medikamentöser Versorgung anhalten, ist das Problem mit der zuständigen psychologischen Fachperson zu lösen.
Bei Kindern mit einer ADHS, welche sich für ihr missliches Verhalten entschuldigen und welche ein mehrheitlich intaktes Sozialverhalten zeigen, ist es eher unwahrscheinlich, dass die Verhaltensstörungen Ausdruck einer charakterlichen Disposition oder einer Psychopathologie sind. Verhaltensstörungen, wie Laura sie zeigt, sowie ähnliche Probleme, weisen vielmehr darauf hin, dass es sich um ADHS-spezifische Verhaltensstörungen handelt, welchen therapeutisch noch nicht optimal begegnet werden konnte.
Baustelle Nr. 2: Anhaltende Schwierigkeiten trotz Therapien
„Wir sind verzweifelt. Andrin wird von der Kinderärztin und einem Psychologen optimal betreut. Trotzdem ist er immer noch sehr leicht ablenkbar. Auch sind die schulischen Leistungen immer noch knapp. Der Oberstufenübertritt steht vor der Tür und es ist zu befürchten, dass Andrin nicht wie vorgesehen in die Sekundar-, sondern in die Realschule versetzt wird.”
Umfahrungsmöglichkeit: Angesichts der grossen Fortschritte in der Medizin haben viele Eltern und Lehrkräfte die Erwartung, dass auch im Bereich der Psychologie und der Psychiatrie alle Probleme irgendwie lösbar sein müssen. Schliesslich gibt es Ritalin, andere ADHS-Medikamente und wissenschaftlich überprüfte verhaltenstherapeutisch ausgerichtete Behandlungen der ADHS. Trotzdem: Es ist eine Tatsache, dass trotz optimaler Therapie nicht allen Kindern mit einer ADHS gleich gut geholfen werden kann. Eltern sollten sich durch überzeichnete Machbarkeitsvorstellungen nicht zu sehr unter Druck setzen lassen. So verständlich die hohen Erwartungen an einen Behandlungserfolg der ADHS sind, so bedeutsam sind Bescheidenheit und eine Akzeptanz der Tatsache, dass nicht immer alle Probleme lösbar sind. Diese wohlwollende Einstellung kann Eltern von Kindern mit einer ADHS, welche auf die Behandlungen nicht oder nur ungenügend ansprechen, entlasten.
Baustelle Nr. 3: Wochenend–Terror mit Patrik
„Patrik geht es seit Beginn der ADHS-Therapie viel besser. An Schultagen hat ihm der Kinderarzt ein Stimulans verschrieben, welches Patrik gut verträgt. Er kommt meistens zufrieden von der Schule heim und ist furchtbar stolz, wenn er in Prüfungen gute Noten erreicht. Seine Schrift hat sich extrem verbessert. Auch ist Patrik viel ausgeglichener als vor der Therapie. Leider fällt Patrik an den Wochenenden und während den Ferien regelmässig in das alte Verhaltensmuster zurück. Er ist dann – ehrlich gesagt – unausstehlich, provoziert ständig seine Schwester, trotzt bei Aufforderungen (wie nach dem Essen beim Abräumen mitzuhelfen) und tigert den ganzen Tag ruhelos durchs Haus. Vielleicht müssen wir einmal in eine Familientherapie.”
Umfahrungsmöglichkeit: Ausgehend von der Grundhaltung, Kindern so wenig Medikamente wie möglich zu verschreiben, verordnen einige Ärztinnen und Ärzte die Einnahme der Stimulanzien nur während der Schulzeiten. Trotz guter Absicht erwies sich dieses Therapieschema in den meisten Fällen als kontraproduktiv. Warum? Stimulanzien nur in den Schulzeiten zu verabreichen heisst, sie an den Wochenenden wieder ihren Symptomen auszuliefern. Gerade die Wochenenden und Ferienzeiten bieten den Kindern ein ideales Lernfeld, um soziale Kompetenzen zu erlernen. Lernen können sie aber nur dann, wenn sie aufmerksam genug sind, um auch die leisen Töne der zwischenmenschlichen Interaktionen wahrnehmen zu können. Ausserdem bieten Wochenenden und Ferienzeiten Kindern viele Gelegenheiten, Seelennahrung aufzutanken. Dies setzt voraus, dass die Kinder sich diesen Erlebnissen – etwa einen Besuch des Spiegelgartens in Luzern mit dem Grossvater – hingeben, sie abspeichern und später daran erinnern können. Sie müssen also während des Ausflugs aufmerksam und ausreichend geduldig sein. Viele Ärztinnen und Ärzte empfehlen daher, dass die Stimulanzien also auch an Wochenenden und in den Ferien verabreicht werden sollen.
Baustelle Nr. 4: Einschlafstörungen
„Bei uns bestehen zur Einschlafzeit von Lara die grössten Konflikte. Das Mädchen kann und kann nicht einschlafen. Dieses Problem hat Lara seit dem Kleinkindalter. Immer wieder kommt sie herunter ins Wohnzimmer, um nach irgendetwas zu fragen oder weil sie Durst hat. Seit zwei Monaten hat sie zunehmend Ängste vor Gespenstern. Einschlafen geht nur dann, wenn ich oder mein Mann uns eine halbe Stunde zu Lara hinlegen. Das kann so nicht weitergehen. Wir Eltern haben den Familien-Feierabend dringend nötig, vor allem bei all dem Stress, den wir mit unseren ADHS-Kids haben.”
Umfahrungsmöglichkeit: Einschlafprobleme treten bei Kindern mit einer ADHS derart häufig auf, dass ich sie mit zu den Kernsymptomen dieses Syndroms zähle. Ich erinnere mich an kein Kind mit einer unbehandelten ADHS, welches problemlos einzuschlafen vermochte. Eigentlich auch verständlich, stellt doch die Einschlafzeit eine sehr reizarme Situation dar: Ruhe (keine akustische Stimulation), kaum Licht (keine visuelle Stimulation), kein Anfassen, kein aktives Bewegen und sich Spüren (keine taktile Stimulation). Da ADHS-Medikamente am Abend nicht mehr wirken, bedeutet das Ausbleiben von visueller, akustischer und taktiler Stimulation zur Einschlafzeit, dass die Kinder über noch weniger Reizschutz verfügen. Folge: Sie spüren alles und werden hypersensibel. Aus jedem noch so schwachen Druck auf die Blase wird ein: „Ich muss sofort aufs WC, sonst mache ich ins Bett!“, aus jedem noch so kleinen Durstgefühlchen wird ein: „Ich muss jetzt sofort etwas trinken!“, aus jedem möglicherweise Sorge erzeugenden Gedanken wird Angst und aus kaum wahrnehmbaren Schatten des Kleiderständers werden Gespenster oder Zombies. All diese Sinneseindrücke und deren Verarbeitung halten die Kinder verständlicherweise lange wach. Um es auf den Punkt zu bringen: Kinder mit einer ADHS können sich auch nicht gut auf den Schlaf konzentrieren. Tatsächlich erfordert ein Einschlafen, dass der Reizfilter aktiv ist, dass alles zurzeit Unwichtige ausgeblendet und abgeschaltet werden kann. Und genau dies können Kinder mit einer ADHS zur Einschlafzeit infolge des Stimulationsmangels sehr schlecht.
Damit Kinder sich auf den Schlaf konzentrieren können, sollte zwei Stunden vor der Einschlafzeit auf TV und Spielkonsolen verzichtet werden. Dann kann versucht werden, das Kind zur Einschlafzeit visuell (zum Beispiel durch ein sanft leuchtendes Mobilé) oder akustisch (zum Beispiel einen plätschernden Zimmerbrunnen) zu stimulieren. Nicht zu stark, aber auch nicht zu schwach. Es fokussiert sich dann auf diese Stimuli, was zu einer Aktivierung der Reizfilterung führt und dem Kind schliesslich ermöglicht, abzuschalten und einzuschlafen. Eltern beichteten uns wiederholt, dass auch eine halbe Tasse mit stimulierendem Milchkaffee Wunder wirken könne, währenddem Baldrian und andere beruhigende pflanzliche Mittel entweder gar nicht nutzten oder sogar eine gegenteilige, also aufputschende Wirkung hatten. In ganz hartnäckigen Fällen wird die verantwortliche Ärztin oder der zuständige Arzt eine kleine Dosis Stimulanzien – eingenommen 30 Minuten vor der vorgesehenen Einschlafzeit – verordnen, womit sich das Problem der fehlenden Konzentration auf den Schlaf in den meisten Fällen lösen lässt.
Baustelle Nr. 5: Unverständnis und Hilflosigkeit …
„Janik kann machen, was er will: Bei Prüfungen kann er das Gelernte nicht angemessen umsetzen. Die oft ungenügenden Noten scheinen Janik zu knicken. Wenn er nach Hause kommt, ist er entweder aggressiv oder gelähmt und manchmal sogar fast depressiv. Die ganze Familie leidet an einer Mischung aus Mitleid und Verärgerung über Janiks Verhalten. Es wird immer unerträglicher. Auch ein Gespräch mit dem Lehrer von Janik brachte keinen Erfolg. Im Gegenteil: Der Lehrer ist nicht bereit, Janik in Prüfungen mehr Zeit zu geben. Auch akzeptiert er nicht, dass Janik bei Prüfungen ein Abdeckblatt verwendet, um nicht in der Zeile zu verrutschen. Er müsse alle Kinder gleich behandeln, meinte der Lehrer. Wenn er eine Ausnahme bewillige, würde er überrannt von Ausnahmewünschen“
Umfahrungsmöglichkeit: Kinder mit einer ADHS und ihre Familien leiden nicht nur an den ADHS-Symptomen ihrer Kinder, sondern oftmals auch am fehlendem Verständnis der Umwelt. Beispiel Schule: Zwar beteuern immer mehr Lehrkräfte, um die ADHS zu wissen. Trotzdem stossen die Wünsche der Eltern bezüglich der Unterrichtsgestaltung, bei den Prüfungen oder den Hausaufgaben auf die ADHS-bedingten Handicaps des Kindes Rücksicht zu nehmen, immer wieder auf Granit. Selbst bei unkomplizierten Angelegenheiten, wie etwa das Kontrollieren des Hausaufgabenbüchleins, hören Eltern immer wieder, dass von einem Kind in diesem Alter erwartet werden dürfe, die Hausaufgaben selbstständig ins Aufgabenheft einzutragen. Gleiches gilt für Anliegen nach etwas mehr Zeit in Prüfungen, da das Kind wegen Konzentrations- oder Feinmotorik-Problemen nicht so schnell wie andere vorwärtskommt. Auch heute noch vernehmen Eltern immer wieder, dass Ausnahmen nicht drin liegen und die Lehrkraft alle Kinder gleichbehandeln müsse – als hätten alle Kinder die gleichen Voraussetzungen! Auch kommt es leider immer wieder vor, dass Lehrer sich weigern, dem Kind im Schullager die ärztlich verordneten Medikamente zu verabreichen.
Eine Umfahrungsmöglichkeit besteht darin, die Lehrkraft über die ADHS zu informieren. Dazu eignen sich die Informationsbroschüren der ADHS-Verbände oder Hinweise auf ADHS-Informationen im Internet (zum Beispiel: www.adhs.ch). Bei Bedarf kann auch ein Bericht zum Beispiel der behandelnden Psychologin oder des zuständigen Arztes dazu beitragen, dass die Lehrkraft die Probleme der Kinder mit ADHS besser versteht.
Baustelle Nr. 6: Kampf um die Hausaufgaben
„Wie können wir unseren hyperaktiven Sohn Marius bloss dazu bringen, endlich und ohne Verweigerung, Trotz und Getöse seine Hausaufgaben zu erledigen?“
Umfahrungsmöglichkeit: Hausaufgaben gehören für viele Kinder mit einer ADHS zu den am meisten gehassten Tätigkeiten. Sie drücken sich, versuchen, sie auf später zu verschieben, stehen – sofern sie sich überhaupt hinsetzen – ständig wieder auf und zeigen grösste Mühe, bei der Sache zu bleiben. Nicht nur das Lachen der draussen spielenden Kinder oder die Geräusche von Nachbars Rasenmäher, sondern buchstäblich jede Fliege vermag Kinder mit einer ADHS vom Erledigen der Hausaufgaben abzulenken. Einige Kinder mit ADHS – es sind vor allem Mädchen ohne Hyperaktivität – zeigen ein gegenteiliges Verhalten: Sie lernen mit übergrossem Eifer und übertriebenem zeitlichem Einsatz. Diese Kinder berichten uns, dass sie grosse Angst haben, das Gelernte schnell wieder zu vergessen und sich nur durch exzessives Lernen in der Lage sehen würden, sich dann während des Schulunterrichtes einigermassen an den Lernstoff erinnern zu können. Die Angst, am kommenden Schultag schon wieder blamiert an der Tafel zu stehen und infolge des verkürzten Arbeitsgedächtnisses einfachste Dinge wieder nicht aus dem Gedächtnis abrufen zu können, treibt diese Kinder zu übertriebenem Lernverhalten.
Warum sind Kinder mit ADHS wie sie sind?
Unruhige und impulsive Kinder mit einer ADHS zeigen die problematischen Verhaltensweisen nicht etwa, weil sie faul oder bezüglich ihrer Intelligenz überfordert sind, sondern weil sich während dem Stillsitzen die ADHS-typische Reizoffenheit noch weiter vergrössert. Sie werden dann überflutet von inneren und äusseren Eindrücken, welche mit dem Lernen meist gar nichts mehr zu tun haben und werden dadurch abgelenkt. Lernen bedeutet häufig monotones Repetieren sowie wiederholtes und langweiliges Üben. Dazu ist neben einer Grundmotivation auch eine altersentsprechend entwickelte Fähigkeit, die Aufmerksamkeit längere Zeit aufrechterhalten zu können, erforderlich. Ausserdem müssen Impulse (zum Beispiel aufzustehen) ausreichend unterdrückt werden können. Beides Eigenschaften, welche bei Kindern mit einer ADHS in subjektiv langweiligen Situationen schwach ausgeprägt sind. Üben ist für Kinder mit ADHS grundsätzlich schwierig. Sie suchen immer Neues und Interessantes und registrieren oft Nebensächlichkeiten. Gleichzeitig bekunden sie grosse Mühe, das Gelernte zu einem Ganzen zusammenzufassen. An Details vermögen sie sich zu erinnern, nicht aber an den Gesamtzusammenhang. Eltern haben dann den Eindruck, dem Kind fehle es an Motivation oder Einsicht. Viele Kinder mit einer ADHS leiden unter diesen Lernstörungen: Sie schämen sich, weil sie merken, dass sie es eigentlich kapieren müssten – es aber nicht klappt. Das lässt sie manchmal noch reizbarer und aggressiver werden. Was tun?
Weitere Umfahrungsmöglichkeiten und Tipps gegen Erziehungsprobleme
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- Vor dem Erledigen der Hausaufgaben sollte das Kind etwas essen und trinken.
- Es muss sichergestellt sein, dass die ADHS-Medikamente auch zu den Zeiten noch wirken, in welchen die Hausaufgaben erledigt werden.
- Bei Hausaufgaben-Problemen muss gewährleistet sein, dass neben der ADHS keine Teilleistungsstörungen (wie zum Beispiel eine nonverbale Lernstörung oder eine Legasthenie) vorliegen, welche dem Kind das Lernen zusätzlich erschweren. Falls doch, müssten diese im Gesamtherapieplan Berücksichtigung finden.
- Konsum von Spielkonsolen und TV beeinträchtigen ganz generell die Konzentration und das Lernvermögen. Sie sollten – wenn überhaupt – erst 45 Minuten nach dem Lernen bewilligt werden (und dann für maximal eine halbe Stunde).
- Es macht keinen Sinn, einzufordern, dass die Hausaufgaben alleine gemacht werden müssen. Alle Appelle an die Selbstständigkeit verstärken bei Kindern mit einer ADHS das meist sowieso vorhandene Überforderungsgefühl.
- In sehr vielen Fällen können Kinder mit einer ADHS die ihnen gestellten Aufgaben nicht lösen, weil sie die Fragestellung überfliegen, anstatt sie zu lesen. Sie schreiten zur Antwort, bevor sie die Fragestellung in Ruhe gelesen haben. Daher ist es unumgänglich, die Lernenden darin zu unterstützen, solange bei der Aufgabenstellung zu verweilen, bis diese wirklich verstanden wurde.
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- Kinder mit einer ADHS müssen konkret (und am besten schriftlich) wissen, was, wie, wann und bis wann etwas von ihnen erwartet wird.
- Da Kinder mit ADHS nicht lange still sitzen können, macht es wenig Sinn, von diesen Kindern zu erwarten, dass sie sich lange mit den Hausaufgaben herumquälen. Es empfiehlt sich, die Kinder in einem Rhythmus von maximal 15 bis 20 Minuten lernen zu lassen. Eine Küchenuhr leistet hierzu grosse Dienste. Je nach Ausprägung der Lernstörungen soll die Bezugsperson wiederholt wieder nach dem Rechten sehen und das Kind loben und ermutigen, auch den Rest der anstehenden Aufgaben zu erledigen.
- Viele Kinder mit einer ADHS verweigern die Hausaufgaben, wenn von ihnen erwartet wird, alleine in ihrem Zimmer zu lernen. Sie halten dies schlichtweg nicht aus. Die Ruhe und der Mangel an stimulierenden Reizen führen dann zu einer unerträglichen emotionalen Anspannung und einem gänzlichen Zusammenbruch der Filterung von irrelevanten Reizen. Das Lernen wird dann vollends unmöglich. Abhilfe schafft gelegentlich ein leise im Hintergrund laufendes Radio. Paradoxerweise berichten Kinder mit ADHS immer wieder, dass sie mit Musik im Hintergrund besser lernen können und aufnahmefähiger sind. Man sollte sie gewähren lassen. Bei einem starken hyperaktiven Syndrom und der damit verbundenen Unfähigkeit, sich überhaupt hinsetzen zu können, sollte auch erlaubt werden, mit dem Buch in der Hand im Zimmer auf- und abzugehen. Auch ein Stehpult oder ein Schaukelsessel leisten mitunter gute Dienste.
- Kinder, aber auch Erwachsene mit ADHS, bekunden immer wieder Mühe mit dem „In-Fahrt-Kommen“. Es ist, als würde der Startknopf nicht funktionieren. Eine Belohnung in Aussicht zu stellen ist meist ebenso wirkungslos, wie das Androhen von Strafe oder anderen Sanktionen. Das Zeitfenster ist bei Menschen mit ADHS zu klein, um sich eine in Aussicht gestellte Belohnung oder eine angedrohte Strafe merken zu können. Sie leben im Hier und Jetzt. Strategisch sinnvoll ist es, unmittelbar vor dem Beginn der Hausaufgaben dem Kind einen attraktiven Reiz zu bieten (Schokoriegel, kleines Geschenk, andere Überraschung). Dabei wird das Frontalhirn bereits zu Beginn der Hausaufgaben stimuliert und die Kinder sind oftmals besser in der Lage, die Hausaufgaben auszuführen.
- Falls die Kinder sich dann tatsächlich hinsetzen und versuchen, sich den Hausaufgaben zu widmen, sollten sie gelobt werden. Das Lob soll also nicht nur für das erfolgreiche Durchführen der Hausaufgaben erfolgen, sondern bereits für den Versuch. Die Anstrengungsbereitschaft ist an sich schon lobenswert – und nicht erst das Resultat.
- Grundsätzlich sollte die Lernsituation positiv gestaltet werden: Der Schreibtisch des Kindes darf nicht überladen und chaotisch sein. Wenn möglich sollte es im Kinderzimmer zwei Tische haben: einen Spiel- und Chaostisch sowie einen nur zum Lernen reservierten Schreibtisch mit einer guten (!) Leselampe in einer dem Kind zusagenden Farbtemperatur. Unbedingt sollten bei Umschlägen, Mappen und Ablagesystemen verschiedene Farben zum Einsatz kommen (auch diese führen zu einer neuronalen Stimulation und können mit dazu beitragen, die aktuelle Lernfähigkeit zu erhöhen).
- Eltern beziehungsweise die für die Betreuung der Hausaufgaben verantwortliche Person müssen täglich den Schulrucksack kontrollieren. Dieser soll nach Abschluss der Hausaufgaben (und nicht erst am nächsten Morgen) wieder ordentlich bepackt werden. Im Schulrucksack soll sich nur das für die Schule notwendige Material befinden. Auch Sporttaschen, welche für den Sportunterricht des folgenden Tages gebraucht werden, sollten am besten im Anschluss an die Hausaufgaben gepackt werden.
Diese Liste von Baustellen in Familien mit Kindern mit einer ADHS liesse sich beliebig verlängern: Stress durch Geschwister oder Elternteile, bei denen ebenfalls eine noch nicht diagnostizierte und behandelte ADHS vorliegt, Stress durch die Folgen eines zu hohen Bildschirmmedienkonsums, Stress durch Falschinformationen über die ADHS oder etwa Stress durch abwesende Väter.
Gestützt auf Rückmeldungen von vielen Eltern besteht die zweitbeste Umfahrungsmöglichkeit darin, mit einer kompetenten Fachperson zusammenzuarbeiten. Auch diesbezüglich geben die Selbsthilfeverbände gerne Empfehlungen.
Die kürzeste aller Umfahrungsmöglichkeiten ist meiner Meinung nach ein Mitwirken bei der ADHS-Selbsthilfegruppe ELPOS (Schweiz) oder in anderen ADHS-Selbsthilfeorganisationen (siehe Links in der Seitenleiste). Für fast alle Alltagsprobleme in ADHS-Familien wissen andere Eltern praxisbewährte Tipps.
Lesen Sie hier weiter, wenn diese Informationen für Sie hilfreich waren.
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Er wurde letztmals aktualisiert am 11.10.2017.
© Piero Rossi
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