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Heute vor 30 Jahren: Erste AIDS Meldung!
Exakt vor 30 Jahren veröffentlichte das Amerikanische Gesundheitsamt CDC in seinem wöchentlichen Bulletin (MMWR) die ungewöhnliche Beobachtung von 5 Patienten mit Pneumocystis Carinii Pneumonie. Fast ein Krimi, der noch weite Kreise zog…
5.6.1981 – Eine kleine Notiz nur:
Wer hätte damals gedacht, dass diese fünf Patienten den Ursprung einer ganz besonderen Epidemie darstellen könnten. Bestimmt hatten nur wenige Fachleute die Notiz beachtet. Von den Medien blieb sie jedenfalls unbemerkt, wie auch von den meisten Medizinern. In der Schweiz nahm man von der Meldung kaum Notiz.
Eine Erkrankung von Schwulen Männern
Weil man die Krankheit zuerst bei 5 homosexuellen Männern beobachtete und offensichtlich war, dass diese, früher gesunden Männer eine Immunschäche haben mussten, wurde die Erkrankung "Gay related Immunodeficiency", GRID, genannt. Anfänglich war der Grund für die Erkrankung nicht klar. Die ersten Fälle bei homosexuellen Männern liessen vermuten, dass ein häufig verwendetes, den Orgasmus verstärkendes Stimulans, Amylnitrit, dafür verantwortlich sein könnte. Grund für diesen Verdacht war die Häufung von Poppers-(Amlynitrit)-Konsum bei schwulen Männern. Diese Hypothese wurde dann noch von einigen Fanatikern weiter verfolgt (s. ausgezeichneten Review von Christine Weber)
Confounding: Ein epidemiologisches Problem – damals wie heute
Aber genauso wie wir heute kaum sicher sein können, dass die Gurken für die EHEC-Epidemie mit unbekanntem Ursprung verantwortlich sind, hat man sich auch damals zunächst auf diese falsche Spur verlassen. Epidemiologen sprechen in solchen Fällen von einem Confounding. Bei der Ursachenanalyse sucht man nach Faktoren, die bei den beobachteten Fällen gehäuft sind. Doch wenn eben andere Faktoren, die nicht beobachtet werden, sowohl mit dem beobachteten Faktor wie auch mit der Erkrankung zusammen hängen, so wird gerne übersehen, dass diese zufällige Häufung nicht zwingend einen kausalen Zusammenhang darstellen muss. Genauso dürfte es auch mit den Spanischen Gurken und der EHEC-Epidemie in Norddeutschland abgelaufen sein (s. Focus online). Die Häufung gewisser Nahrungsmittel bei Erkrankten heisst noch lange nicht, dass dieser Zusammenhang ursächlich ist. Wenn wir also die Epidemiologen der damaligen Zeit wegen ihrer "Poppers-Theorie" belächeln, so sehen wir bald, dass wir auch heute noch dieselben Fehler begehen. Confounding ist eines der heikelsten Probleme der Epidemiologie überhaupt.
Rekordleistung der US-Epidemiologen
Doch wenn wir die weitere Detektivarbeit der Epidemiologen vom CDC betrachten, so müssen wir diesem Team auch aus heutiger Warte eine hervorragende Leistung attestieren. Bereits nach einem Jahr wurde klar, dass nicht nur schwule Männer betroffen waren. Dieselben auffälligen Symptome einer Immunabwehrschwäche fanden sich auch bei Hämophilie-Patienten (Juli 1982), bei intravenös Drogensüchtigen, bei Transfusionempfängern (Dez. 1982) und später auch bei heterosexuellen Partnern von betroffenen Personen und bei Kindern von betroffenen Müttern, wie die abgebildeten Titelseiten der damaligen MMWR-Ausgaben (Abbildung links) attestieren. Innert eineinhalb Jahren waren die Übertragungswege des damals noch unbekannten Virus bekannt. In der Tat eine Rekordleistung. Auch heute noch, 30 Jahre nach der Erstbeschreibung von AIDS sind das die wichtigen Übertragungswege geblieben: Blut- und Blutprodukte, Sexualkontakte, Übertragung von der Mutter auf das Kind.
Die Jagd nach dem Virus
Dass es sich um ein Virus handeln musste liess die Serie der weiteren Fälle – insbesondere die Übertragung durch Blut und Spritzentausch – rasch vermuten. Doch die Entdeckung des Erregers, des Humanen Immunschwächevirus HIV war kein gradliniger Weg und gleicht selbst auch einem. Der Amerikanische Retroviren-Forscher Robert Gallo hatte mit seinem Team fieberhaft nach einem Retrovirus gesucht. Als ihm der Französische Kollege Luc Montagnier 1983 ein Virusisolat zur Bestätigung eines aus einem Lymphknoten eines AIDS-Patienten kultivierten Virus geschickt hatte, fing eine Lügengeschichte an (s. Bild, links: Montagnier, rechts: Gallo). Das Laborteam um Robert Gallo hatte 1984 verkündet, es habe aus dem Blut eines AIDS-Patienten ein Retrovirus kultiviert. Da Gallo schon die beiden humanen T-Lymphotropen Viren 1 und 2 (HTLV-1, 2) entdeckt hatte, nannte sein Laborteam die Neuentdeckung kurzerhand HTLV-III. Gallo wurde als der Entdecker des AIDS-Virus gefeiert. An der Pressekonferenz im April 1984 verkündete die US Gesundheitsministerin Margaret Heikler, dass sie `in ein bis zwei Jahren mit den ersten Impfstudien rechnen dürfen`. (http://std.about.com/od/hivaids/a/vactimelineearly.htm). Die Erstentdeckung bringt nicht nur Ruhm. Gallo konnte mit hohen Lizenzgebühren für die Vermarktung eines AIDS-Tests rechnen.
Lügen habe kurze Beine
Doch das Team von Gallo wurde durch die wissenschaftliche Entwicklung selbst überführt. Als Gallo das Virus als seine Entdeckung feierte, fehlten uns Methoden zum genetischen Virusnachweis. Die PCR war zwar 1983 bereits durch Kary Mulis erfunden, doch es dauerte noch Jahre, bis man lernte, Viren zu sequenzieren und das Virusgenom nachzuweisen. Doch zehn Jahre nach der behaupteten "Erstentdeckung" durch Gallo gelang es Wissenschaftern zweifelsfrei nachzuweisen, dass das Virus, das Gallo als sein eigenes feierte, nichts anderes war als das Virus, das ihm Montagner Wochen zuvor zugestellt hatte. Das Laborteam hat mit Kontamination und ähnlichen Erklärungen versucht, den Verdacht der bewussten Fälschung zu entkräften. Doch die "scientific community" hat Gallo nicht verziehen. Zwar hat er – nach einer Einigung mit Montagner – nun die Lizenzgebühr mit Montagner nur teilen müssen (sein Teil der Arbeit war auch nie umstritten), doch den Nobelpreis für Medizin 2008 ging wohl verdientermassen nur an Montagner und sein Team. Eine späte Gerechtigkeit, würden wir meinen.
Vom Virus zum Antikörper-Test
Mit der Entdeckung des Virus war der Weg zur Entwicklung eines Antikörper-Tests natürlich frei. Wenn der Körper ein Virus sieht, so produziert das körpereigene Immunsystem eigentlich immer Antikörper, die gegen das Virus gerichtet sind. So auch HIV. Doch es war einem Schweizer zu verdanken, dass Robert Gallo und sein Team den Durchbruch zum HIV-Test gelang. Denn der heutige Direktor des Nationalen Referenzzentrums für Retroviren, Jörg Schüpbach, war damals als Research-Fellow am NIH und sollte im Team von Gallo einen Western-Blot zum Nachweis von HIV-Antikörpern entwickeln. Doch Gallo’s Team fehlten die Patienten und Blutproben. So gross das Zentrum auch war, die bürokratischen Hürden waren zu gross. So hat Jörg Schüpbach bei einem Besuch in der Heimat seinen Kollegen Ruedi Lüthy an der Uniklinik gefragt, ob er ihm nicht ein paar Proben von Zürcher Patienten mit AIDS geben könne. Gesagt getan. Der junge Schüpbach packt die Blutproben gut versiegelt in sein Gepäck, hat Glück am Zoll dass er unbehelligt durchkommt und ermöglicht es Gallo, mit diesen Proben den HIV-Test zu entwickeln. Die nebenstehende Labornotiz (courtesy Jörg Schüpbach) zeigt den Einsatz der "Swiss Study" für die Entwicklung des AIDS-Tests in Gallos Labor (Klick auf Abbildung zur vergrösserten Darstellung). Manchmal sind es die kleinen Details und insbesondere die Umgehung von administrativen Hürden, die den Fortschritt ermöglichen. Es leben die Mutigen, die nicht alles nach Vorschrift tun…
HIV-Tests in der Schweiz
Mit der Entwicklung eines Testverfahrens hatten wir erstmals die Möglichkeit die Infektion bei Patienten mit verdächtigen Symptomen nachzuweisen. Der Bedarf für einen solchen Test war gross. Auch das Blutspendewesen wollte den Test so rasch wie möglich. In der Schweiz waren wir dankbar um unsere "private Quelle". Viele Tests wurden für Schweizer Patienten durch Jörg Schüpbach am NIH durchgeführt, noch lange bevor der Test ab Mitte 1985 kommerziell erhältlich war. Mit den Testungen wurde auch das Meldewesen optimiert. Die nebenstehende Abbildung zeigt die Erfassung von AIDS-Fällen in der Schweiz Ende Juni 1985. Die Meldeveordnung wurde erst gerade eingeführt.
HIV-Gefahr in Familien und Spital?
Auch wenn wir bereits seit 1983 wussten, wie HIV übertragen wird, kamen mit der Diskussion von HIV in den Medien neue Ängste. Jeder hatte Angst, sich mit HIV zu infizieren. In den Kirchen wurden zur Kommunion anstelle des Kelchs Wegwerfbecher abgegeben. Eine wichtige Studie zur (nicht nachweisbaren) Übertragung bei Familienangehörigen von AIDS-Patienten war ein wichtiger Schritt, um die Laien zu beruhigen (s. Abbildung rechts). Doch auch Mediziner waren Teil der Hysterie. Ich erinnere mich, dass mein erster Medizin-Chef 1984 einem hospitalisierten AIDS-Patienten auf der Visite nie die Hand gab. Doch immer mehr wissenschaftliche Arbeiten halfen, diese Befürchtungen zu entkräften. Wichtig für uns im Spital blieb die Sorge um HIV-Übertragungen durch Nadelstichverletzungen. Die nebenstehende Abbildung (klick für Vergrösserung) aus einem Prospekt, den wir 1987 für das Kantonsspital St. Gallen erstellt haben zeigt, wie man eine Nadel einhändig entsorgen soll, anstatt dem gefürchteten zweihändigen "recapping".
Was bringt die Zukunft?
Heute, dreissig Jahre später, sind viele der Befürchtungen verblasst. Wir wissen, dass wir uns im Alltag nicht mit HIV anstecken können. Wir haben auch Möglichkeiten, eine HIV-Infektion rechtzeitig zu diagnostizieren und Menschen vor der Entwicklung von AIDS zu bewahren. Doch noch immer werden Menschen mit HIV diskriminiert. Es bleibt noch viel zu tun. Die Erfolge der HIV-Therapie sind einzigartig. Wir können heute eine Therapie so behandeln, dass das Virus sich nicht vermehren kann, dass es nicht mehr übertragen werden kann, dass Infizierte gesunde Kinder haben können und ein praktisch normales Leben vor sich haben. Doch ein Leben mit einer HIV-Infektion ist kein "normales" Leben. Es lohnt sich also auch heute noch, HIV-Übertragungen zu verhindern. Doch auch hier wissen wir: die effizienteste Prävention wäre die Behandlung aller Infizierten. Ein globales Ziel, von dem wir noch weit entfernt sind. Sollte ich in 30 Jahren noch leben, so hoffe ich, dass ich dann von einer Infektion erzählen kann, die es dann gar nicht mehr gibt. So wie uns heute nur unsere Grosseltern von den Pocken erzählen können.
Zu guter Letzt noch ein PS:
…ein kleines Detail zur Kriminalistischen Ader des CDC: Die 5 ersten Fälle mit PCP (s. MMWR oben rechts) waren nicht alle in einem Spital beobachtet worden. Damals wurde die seltene PCP mit Pentamidin behandelt. Pentamidin musste aber von den behandelnden Ärzten beim CDC angefordert werden. Als beim CDC jedoch innert weniger Monate fünf Anfragen nach Pentamidin eingingen, wurde der entsprechende Sachbearbeiter hellhörig und liess eine epidemiologische Abklärung durchführen. Wer weiss, wie lange dieser Prozess bei uns gedauert hätte…
s. auch Rückblick vor 5 Jahren: "HIV-Therapie: 25 Jahre nach Erstbeschreibung Überlebensvorteil immens!" .