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La maladie artérielle périphérique est relativement fréquente. Qu'elle soit symptomatique ou non, le pronostic est sombre, puisque près de la moitié des patients vont présenter un événement cardiovasculaire majeur dans les cinq ans. La prise en charge des facteurs de risque laisse encore beaucoup à désirer. En plus de son effet symptomatique, la réadaptation cardiovasculaire a un rôle important à jouer dans ce contexte, en induisant une modification du mode de vie, dont l'effet sur le pronostic vital est majeur. Tout malade artériel devrait bénéficier d'une réadaptation dès le diagnostic posé, quelle que soit la localisation des lésions.
La maladie artérielle périphérique (MAP) est une affection fréquente : dans une étude récente1 qui utilisait comme critère un index cheville-poignet inférieur à 0,9, la prévalence dans une population hollandaise était de 19,1%, allant de 6,6% entre 55 et 59 ans à 52% au-delà de 85 ans. Seulement 6,3% des individus avec MAP se plaignaient de symptômes de claudication intermittente, dont 75% n'aggravent pas leurs symptômes sur cinq ans.
En présence de symptômes, ceux-ci sont invalidants : la VO2max moyenne se situe entre 15 et 20 ml/kg/min, soit au niveau des insuffisants cardiaques stade II-III ; sur des échelles d'évaluation subjective, les symptômes ressentis placent le patient entre insuffisance cardiaque et respiratoire sévère. La qualité de vie d'un claudicant est donc fortement altérée.
Le pronostic vital est mauvais : après diagnostic de MAP, 50% des patients vont présenter un infarctus du myocarde ou un AVC dans les cinq ans, 30% des patients vont en décéder, soit une mortalité/morbidité nettement plus importante que pour un diagnostic d'angor. Cette évolution ne dépend pas de la présence de symptômes.
Un diagnostic de MAP signifie donc qu'il y a une probabilité élevée que le patient soit aussi coronarien. Il s'agit de la même maladie de base l'athérosclérose, qui est une atteinte systémique. Les complications ne vont pas dépendre de la localisation qui est détectée en premier mais bien de l'étendue du traitement qui sera appliqué : mode de vie, médicamenteux, correction des facteurs de risque, ensemble d'interventions regroupées sous le terme de réadaptation cardiovasculaire.
La réadaptation cardiovasculaire, déjà sous-utilisée gravement en cardiologie, n'est pratiquement jamais prescrite pour un malade atteint de MAP, si ce n'est sous la forme d'exercices de marche. Cet article se propose de passer en revue les différentes interventions, leur but et leur efficacité, afin de redéfinir le rôle de la réadaptation cardiovasculaire.
I Distance maximale avant la douleur.
I Distance maximale avant de devoir interrompre l'effort.
Les exercices de marche représentent le moyen largement le plus efficace pour obtenir une amélioration de ces deux critères :2,3,4,5 la distance sans douleurs augmente en moyenne de 180%, la distance maximale avant interruption de 120%. En comparaison, une dilatation va généralement augmenter ces distances de 30 à 60%, quoique bien entendu immédiatement.
Pour être efficace un programme doit répondre aux critères suivants :
I Il faut privilégier la marche, plutôt que le vélo qui est moins efficace.
I L'effort doit provoquer la douleur. Avant que le patient n'apprenne à gérer son effort, cela implique qu'il doit suivre un cycle marche-douleur-arrêt-marche pendant au moins 35 minutes par séance.
I Ces exercices doivent être faits au minimum trois, mais si possible cinq fois par semaine pendant trois à six mois.
Il est évident qu'au vu de ces critères les programmes supervisés sont nettement plus efficaces que les programmes basés à domicile car un patient «normal» doit être fortement stimulé pour effectuer un tel programme. L'efficacité à long terme des programmes supervisés est aussi nettement meilleure. Les éléments prédictifs d'une amélioration sont la marche jusqu'à la douleur modérée et une durée d'au moins six mois.
1. Une meilleure «économie» à la marche : la consommation d'O2 pour un effort donné baisse, permettant des efforts plus intenses.
2. Une meilleure extraction d'O2.8
3. Une augmentation des collatérales et/ou une stimulation de l'angiogenèse sont suggérées par des études sur l'animal mais n'ont pas pu être vérifiées chez l'homme.
4. Une normalisation de la fonction endothéliale.9 Il s'agit sans conteste du mécanisme potentiellement le plus important puisqu'il réduit l'impact d'un des facteurs principaux de l'ischémie, à savoir la dysfonction endothéliale. Nous y reviendrons à l'occasion de l'effet préventif global de l'exercice physique.
Ces mécanismes sont soutenus par deux autres effets démontrés des exercices de marche :
5. Une diminution des marqueurs inflammatoires.10
6. Une amélioration des facteurs de coagulation :11,12 diminution du fibrinogène, amélioration du profil fibrinolytique, des molécules d'adhésion, etc.
Sur le plan de la fonction artérielle périphérique et du traitement des symptômes, la partie exercice physique de la réadaptation constitue donc déjà un traitement de base possédant une efficacité reconnue et prouvée.
I Métaboliques : hypertension, dyslipidémie, diabète.
I Mode de vie : nutrition, tabagisme, exercice physique.
En accord avec ce qui a été dit plus haut, le traitement d'un malade atteint de MAP «isolée» devient celui d'un patient coronarien stable.
Les études EUROASPIRE I et EUROASPIRE II ont démontré que chez les patients quittant l'hôpital après un événement coronarien majeur, l'efficacité du contrôle des facteurs de risque laisse pour le moins à désirer. Il en est de même six mois après une intervention de revascularisation des membres inférieurs :
I 22% des patients continuent de fumer.
I Seuls 50% des patients ont réussi à améliorer un aspect du mode de vie : exercice physique, nutrition, poids.
I 77% reçoivent un antiplaquettaire.
I 50% une statine.
I 36% un IEC, 43% un bêta-bloqueur.
Cet échec manifeste du contrôle des facteurs de risque doit être pris au sérieux, car pendant ces six mois, 18% des patients ont eu un événement cardiovasculaire majeur.
Les raisons de ce constat sont multiples, mais deux méritent une attention particulière :
I Une résistance à vouloir admettre que la modification du mode de vie peut être efficace pour améliorer le pronostic vital.
I Un manque de réalisation qu'il faut utiliser de nouveaux professionnels pour inciter les patients aux changements.
1. Tabac. L'arrêt du tabac réduit considérablement le risque d'un événement coronarien. Compte tenu des autres effets du tabac, toute intervention est justifiée, mais notoirement difficile, car il s'agit de patients tabagiques de très longue date.
2. Nutrition. La Lyon Diet Heart Trial14 (appuyée par DART, GISSI III) a clairement établi l'importance majeure de l'alimentation. Les points essentiels en sont :
I Plus de 700 patients ont été randomisés en un groupe intervention et un groupe contrôle (prescription du régime prudent AHA step 1).
I Des dosages sanguins nombreux et exhaustifs (acides gras, vitamines, etc.) ont montré des différences significatives entre les deux groupes : les prescriptions diététiques étaient donc suivies.
I Les taux de cholestérol étaient identiques dans les deux groupes après deux ans.
I L'étude a été interrompue après deux ans, car par rapport au groupe contrôle, la mortalité dans le groupe intervention était diminuée de 50%, la morbidité de près de 70%.
I Après quelques années supplémentaires de suivi, le taux de cancers apparaît nettement plus bas que prévu.
L'efficacité d'une telle intervention est évidente. Il faut ajouter que presque 700 patients continuent à suivre l'alimentation qui leur avait été prescrite, alors qu'ils ne sont plus du tout contrôlés de façon régulière et intensive.
On peut donc changer les habitudes alimentaires à long terme d'un groupe non sélectionné de patients !
Mais il faut de la persévérance et de l'expertise.
3. Sédentarité. Il y a un paradoxe avec la sédentarité : d'un côté l'American Heart Association l'a classée parmi les facteurs de risque principaux, au même titre que le tabac, le cholestérol, l'hypertension. L'OMS a désigné le 5 avril dernier la sédentarité comme la première cause de mort non transmissible. De l'autre côté, il est exceptionnel qu'une lettre de sortie des hôpitaux, universitaires ou non, signale la sédentarité comme facteur de risque, alors qu'il est présent dans près de 90% des cas ! Il y a donc une sous-estimation dramatique de la sédentarité en tant que facteur de risque.
Les effets d'un réentraînement physique sont pourtant multiples et généralement bien connus.
Deux remarques :
I Un réentraînement physique est pratiquement le seul moyen physiologique de surcroît dont nous disposons pour corriger une dysfonction endothéliale, dont l'importance dans la genèse de plaques d'athérosclérose est fondamentale. Cela a été montré chez les patients atteints de maladie artérielle périphérique,9 mais également chez les patients coronariens.15 Cette normalisation de la fonction endothéliale est primordiale pour améliorer le pronostic.
I La sollicitation quotidienne des réserves caloriques. L'être humain devait généralement assurer une activité physique intense pendant toute la journée sans pouvoir se nourrir. Il devait donc disposer d'un stock de calories et pouvoir l'utiliser rapidement en cas de besoin. Il n'est donc pas surprenant que l'activité physique régulière ait un effet majeur et significatif sur les taux de cholestérol et la glycémie.
Ces deux remarques expliquent très bien l'importance du rôle que joue la sédentarité comme facteur de risque du diabète, de l'hypertension artérielle et de la dyslipidémie, facteurs aggravants au niveau cardiovasculaire. Il n'est non plus pas étonnant que la sédentarité est un risque de mortalité précoce plus important que l'obésité : un obèse physiquement actif a une mortalité inférieure à un maigre sédentaire.16
En prévention primaire, il a été clairement prouvé17,18,19 que de commencer une activité physique régulière chez un sédentaire diminuera le risque de mortalité cardiovasculaire d'au moins 50%, chiffre probablement sous-estimé car corrigé pour d'éventuelles modifications des autres facteurs de risque.
Deux études récentes20,21 ont montré que c'est également vrai en prévention secondaire : le réentraînement physique post-dilatation coronarienne voit une diminution de 70% du nombre d'événements coronariens majeurs durant l'année qui suit l'angioplastie. Comme pour les deux points précédents, le problème réside dans le fait que les patients sont sédentaires depuis des décennies et que notre environnement leur permet de le rester : il n'y a aucun problème à se déplacer sans utiliser un effort physique.
4. Le stress. Le débat est encore très fourni concernant l'importance du stress et de sa correction. Il n'est pas possible à ce jour d'y apporter une réponse définitive. Un point certainement très important est toutefois qu'il y a une nette corrélation entre le niveau de stress et un mode de vie inadéquat, ce qui fait supposer qu'il y a effectivement un avantage à essayer de diminuer le stress, que l'effet soit direct ou indirect.
5. Prévention médicamenteuse. L'efficacité de la prévention médicamenteuse est prouvée, même si elle est probablement moindre que celle du changement de mode de vie. Toutefois, il faut réaliser que pour beaucoup de patients, c'est un problème majeur que de devoir du jour au lendemain commencer à prendre entre deux et quatre comprimés par jour. Ce d'autant plus qu'ils n'ont qu'une très vague idée de la raison d'être de ces médicaments. Cela contribue à la proportion très basse de patients qui prennent un traitement préventif adéquat.
Il est ainsi très clair que la modification du mode de vie y compris la motivation à prendre une médication représente une intervention hautement efficace pour améliorer le pronostic vital d'un patient artériel.
C'est la présence d'une athérosclérose significative qui importe, et non pas la localisation détectée en premier.
La réadaptation cardiovasculaire est une approche thérapeutique globale visant à motiver et à aider un patient à appliquer des changements significatifs et définitifs dans son mode de vie afin d'améliorer son pronostic vital.
Cette définition personnelle est différente de celle donnée par l'OMS. Elle représente un essai de mise à jour de nos connaissances et de nos nouvelles conceptions.
La réadaptation n'est donc pas un camp de convalescence active après un événement cardiaque majeur. Elle ne se termine pas après quatre semaines dans un centre spécialisé, elle se termine avec le changement du mode de vie du patient. Le but d'une réadaptation n'est par exemple plus de reconditionner un patient pendant quelques semaines, il est de lui faire pratiquer une activité physique régulière de façon définitive.
La motivation efficace d'un patient passe par deux éléments essentiels :
I Informer : quelle est l'utilité de changer de mode de vie ? Comment y parvenir ? Que faire et ne pas faire ?
I Rassurer et «coacher» : non seulement vous devez le faire, mais vous pouvez le faire.
Compte tenu du grand nombre de questions que se posent les patients, ces deux éléments vont beaucoup plus loin qu'un simple encouragement au départ de l'hôpital. Il y a une part d'apprentissage très important, prenant souvent du temps. Le patient a besoin d'un support prolongé.
Spécialistes en réadaptation cardiovasculaire
Les éléments qui parlent en faveur de thérapeutes spécialisés en réadaptation cardiovasculaire sont nombreux :
I Il faut une expertise certaine : un mode de vie adéquat n'est pas inné. Il y a tout un réapprentissage à faire et les thérapeutes doivent pouvoir répondre de façon claire à une multitude de questions concernant tous les aspects du mode de vie : activité physique, nutrition, stress, tabac, médicaments, etc.
I Les travaux en particulier de l'Unité d'enseignement de l'Hôpital cantonal universitaire de Genève ont démontré à quel point les activités de motivation et d'enseignement sont des activités structurées, demandant une formation spécifique.
I Le patient doit pouvoir bénéficier de séances répétitives, avec une information progressive.
Le concept de centres spécialisés est donc logique et a été largement validé. Les thérapeutes doivent avoir les capacités requises pour assurer une efficacité optimale. La Suisse est pionnière en la matière puisque depuis quelques années il existe une formation en réadaptation cardiovasculaire pour thérapeutes non- médecins. Par contre, bien qu'un centre de réadaptation doive disposer d'un cardiologue comme médecin-chef, il n'existe pas encore de critères reconnus définissant les capacités dudit médecin. Cela est un des buts futurs du Groupe suisse de réadaptation cardiovasculaire.
Il y a une rationalité indiscutable à faire bénéficier le patient artériel périphérique d'une réadaptation cardiovasculaire, dès le diagnostic posé et quel que soit le degré de sévérité de la maladie et/ou des symptômes. De même qu'il n'y a pas de «petit infarctus», il n'y a pas de «petite ischémie». L'athérosclérose est une maladie systémique qui doit être prise au sérieux d'emblée. Ce n'est pas la localisation des plaques d'athérosclérose qui justifie une réadaptation ou non, c'est leur présence. Pour autant que la réadaptation atteigne son but de changer le mode de vie du patient de façon durable, son efficacité est non seulement prouvée, mais dépasse ce que l'on peut attendre des autres modalités du traitement. Ceci étant, la réadaptation ne remplace pas les interventions de revascularisation mais devrait en constituer une suite obligatoire.