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L’adolescence est associée à un grand potentiel reproducteur et il est donc important de disposer de contraceptifs efficaces afin de prévenir les grossesses non désirées. Bien que recommandé comme contraception de première intention par les sociétés internationales de gynécologie et de médecine des adolescents, le dispositif intra-utérin (DIU) reste une contraception très peu utilisée par les adolescentes en dépit de sa grande efficacité, de sa bonne tolérance et de sa facilité d’utilisation.Cet article se focalise sur les DIU disponibles pour les jeunes. Il analyse les a priori et les barrières qui persistent quant à la contraception par DIU chez ces femmes.Nous sommes persuadés que cette information va encourager les praticiens à recommander à leurs patientes une contraception efficace par DIU au moment où elles en ont le plus besoin.
Bien que les adolescentes aient toujours fait partie d’un groupe considéré comme à haut risque de grossesses non désirées, elles semblent cependant peu recourir à des méthodes de contraception réversibles de longue durée d’action (LARC) comme le dispositif intra-utérin (DIU) et l’implant sous-cutané. Une étude récente réalisée en France chez les jeunes femmes de 15 à 29 ans montre que seulement une minorité de cette population utilise des LARC mais il existe toutefois une légère augmentation entre 2000 et 2010, de 4,6 à 6,4%.1 Cette augmentation est expliquée uniquement par l’introduction de l’implant sous-cutané en 2001.
On constate, durant la même période, une augmentation du nombre d’articles publiés rapportant l’efficacité des LARC chez les jeunes femmes. Une étude publiée en 2012 dans le New England Journal of Medicine rapporte un taux d’échecs de contraception vingt fois plus élevé chez les femmes utilisant une contraception orale, un patch ou un anneau en comparaison avec celles utilisant une LARC. En outre, parmi les participantes de moins de 21 ans utilisant la pilule, le patch ou l’anneau, les auteurs relèvent un risque d’échec deux fois plus élevé que chez les participantes plus âgées alors que pour les LARC le risque d’échec ne varie pas selon l’âge.2
Malgré les différents moyens de contraception à disposition, on constate toujours un taux de naissances très élevé chez les adolescentes, particulièrement aux Etats-Unis, avec 34,3 pour 1000 femmes entre 15 et 19 ans, dont 82% sont non désirées.3 En Suisse, le taux de naissances est de 2,1 pour 1000 femmes âgées de moins de vingt ans, le taux d’avortements est quant à lui de 4 pour 1000 femmes de la même tranche d’âge.4 Ces taux élevés (hormis en Suisse et aux Pays-Bas) de grossesses chez les adolescentes et les répercussions sociales, sanitaires et financières liées à ces dernières, ont conduit plusieurs Etats ainsi que l’Organisation mondiale de la santé à mandater des experts chargés de publier de nouvelles recommandations concernant l’utilisation en première intention des LARC et notamment du DIU auprès des jeunes femmes indépendamment de leur parité.5–8
En effet, malgré les recommandations faites par les Etats et les différentes sociétés de gynécologie-obstétrique (notamment américaine et anglaise), la contraception par DIU chez les jeunes femmes (< 25 ans) reste très peu utilisée (< 1-1,7%).9,10 Il persiste donc plusieurs barrières à sa mise en place chez la jeune femme et essentiellement chez la nullipare. Lors d’une étude publiée récemment, on constate que 57% des femmes interrogées considèrent que l’utilisation d’un DIU comme contraceptif n’est pas recommandé chez les nullipares. Ce taux est encore plus élevé chez les professionnels de la santé : 68% des gynécologues et 85% des médecins généralistes ne recommandent pas l’utilisation d’un DIU chez les nullipares.9 En raison de ces réticences, l’information n’est pas transmise aux jeunes femmes. Selon une étude américaine, 55% des jeunes femmes (14-27 ans) interrogées n’ont jamais entendu parler du DIU. Cette étude montre aussi que les participantes, qui avaient déjà entendu parler du DIU par un professionnel de la santé, étaient trois fois plus intéressées à utiliser cette méthode de contraception.11
Examinons ici les principales critiques à l’encontre de l’utilisation du DIU chez la jeune femme nullipare.
Le DIU n’est pas associé avec un risque significativement augmenté d’infection pelvienne chez la femme et chez l’adolescente en particulier. En effet, une revue de littérature, publiée déjà en 1992 dans le Lancet, regroupant les données de douze études randomisées de l’OMS sur le DIU (plus de 20 000 femmes parmi lesquelles plus de 5000 femmes entre 15-24 ans), montrait un taux d’infections pelviennes de 1,6 cas pour 1000 femmes/année d’utilisation. L’analyse plus approfondie de cette étude indique que le risque d’infections pelviennes était en fait augmenté uniquement dans les vingt jours suivant la pose (6 fois le risque de base).12 Le risque de développer une infection pelvienne, chez des femmes ayant une infection sexuellement transmissible (IST) connue lors de l’insertion d’un DIU, reste faible (0-5%) en comparaison, avec un risque de 0-2% chez les femmes n’ayant pas d’IST au moment de la pose.13 Certains Etats et différentes sociétés de gynécologie-obstétrique recommandent toutefois d’effectuer un dépistage des IST (Chlamydia et gonorrhée) chez les jeunes femmes de moins de 25 ans avant ou au moment de la pose.5–7
Par ailleurs, les DIU contenant de la progestérone sembleraient avoir un effet protecteur par rapport à la transmission d’infection sexuellement transmissible par le biais de l’épaississement du mucus cervical.14
En conclusion, c’est le contact sexuel avec une personne porteuse d’une IST qui est responsable de l’infection, que la femme soit sous contraception par DIU ou un autre type de contraception.
Les résultats d’une étude cas-témoin montrent que l’utilisation d’un DIU au cuivre chez la nullipare n’est pas associée à l’augmentation des problèmes d’infertilité tubaire contrairement à la présence d’anticorps contre chlamydia.15 Un essai clinique randomisé norvégien montre également que le retour à la fécondité est relativement rapide et n’est pas modifié après l’utilisation d’un DIU au cuivre indépendamment des raisons du retrait.16
Une grande étude rétrospective menée sur plus de 90 000 femmes montre que le taux d’abandons précoces d’une contraception par DIU ne différait pas entre les adolescentes et les femmes âgées de 25 à 44 ans (13% vs 11%).17 Cependant, sur le plus long terme, il semblerait, selon une autre étude rétrospective, que les femmes de moins de vingt ans poursuivent moins longtemps leur contraception par DIU que celles plus âgées (49% d’abandons dans le groupe 13-19 ans vs 37% chez les 25-35 ans pour un suivi de 37 ± 11 mois).18 Les facteurs motivant l’arrêt d’une contraception par DIU sont essentiellement les douleurs et les saignements anormaux. Par contre, tous âges confondus, on note davantage d’abandons de la méthode contraceptive s’il s’agit d’un DIU contenant du cuivre par rapport à un DIU hormonal.17,18 La tendance semble encore plus marquée pour les adolescentes.
De manière générale, la compliance des jeunes femmes reste meilleure pour les LARC comme le DIU que pour les autres contraceptifs. Une étude finlandaise, conduite auprès de jeunes femmes nullipares (18-25 ans), le confirme, avec un taux de poursuite d’une contraception par DIU contenant du lévonorgestrel de 80% à un an comparé à 73% pour celles qui étaient sous contraception orale par pilule œstroprogestative.19 Dans cette étude, la raison la plus fréquente invoquée pour le retrait du DIU était la douleur.
Les taux d’expulsions de DIU (tous types) rapportés chez les adolescentes sont très divergents (5-22%) mais semblent plus élevés que ceux des femmes tous âges confondus (3-5%).6 Toutefois, la majorité des articles parus sur le sujet datent des années 70 et 80. Les DIU utilisés à cette époque étaient des prototypes ou des DIU qui ne sont actuellement plus sur le marché. Les auteurs d’une étude rétrospective, publiée cette année, ont retrouvé un taux global d’expulsions de 6% identique, quels que soient la parité et l’âge des femmes.18
L’utilisation d’un DIU de taille adaptée est cependant préconisée chez la nullipare. Il existe sur le marché des DIU au cuivre ou au lévonorgestrel de taille réduite en longueur et en largeur, mieux adaptés à un utérus dont l’hystérométrie est inférieure à 6 cm.
Dans un essai incluant 2000 femmes, les auteurs signalent que la douleur est plus importante au moment de la pose chez les nullipares que chez les multipares, il n’existe cependant pas de diminution de la douleur dans les deux groupes après administration d’ibuprofène.20
Toutefois, comme observé dans une étude de phase II comparant des DIU expérimentaux de petite taille contenant du lévonorgestrel vs le Mirena, la pose de DIU plus petits semble plus facile et moins douloureuse.21
Le choix de la méthode contraceptive appartient à la femme, légalement majeure ou non, pour autant qu’elle ait sa capacité de discernement, en fonction de ses besoins, de ses représentations et de ses moyens.
Il est indiqué pour toute femme souhaitant une contraception hormonale réversible, de longue durée, utilisatrice indépendante et sans œstrogènes. La résorption quotidienne de gestagène permet d’obtenir une concentration plasmatique nettement inférieure à celle observée pour les autres voies d’administration (tableau 1).
L’effet contraceptif repose sur l’action intra-utérine locale du LNG, réalisant une atrophie endométriale impropre à la nidification et une augmentation de la viscosité des sécrétions cervicales. Une anovulation ou une inhibition de la maturation folliculaire peuvent être observées.
L’effet contraceptif principal du DIU au cuivre repose sur un effet cytotoxique des sels de cuivre sur les gamètes, à l’origine d’une altération des spermatozoïdes entraînant ainsi une inhibition de la fécondation. Le DIU génère aussi une inflammation locale stérile sur l’endomètre le rendant impropre à la nidation. Le DIU au cuivre représente aussi la méthode de contraception d’urgence la plus efficace L > 99%, comparée aux méthodes hormonales.22 Il a en plus l’avantage d’offrir immédiatement une contraception sûre pour les rapports sexuels à venir.
Les deux types de DIU existent sous différentes formes et différentes tailles, dont certaines plus adaptées aux jeunes femmes nullipares. Le DIU est inséré dans l’utérus lors d’une consultation ne nécessitant aucune anesthésie. Il peut être inséré à tout moment du cycle menstruel, après avoir écarté toute possibilité de grossesse et d’infection. Il assure une contraception durant 3-5 ans (figure 1). Un contrôle est recommandé 1-3 mois après la pose en raison du faible risque d’expulsion.
Nous souhaitons rappeler que la contraception reste un choix à faire par la femme qui doit être régulièrement repensé au fur à mesure de son parcours de vie. A l’adolescence, le médecin de famille joue un rôle crucial puisqu’il voit les jeunes filles à l’occasion de bilan de santé, de demande de test de grossesse, de pilule du lendemain ou par exemple de tests de dépistage des IST. Ce sont des opportunités à ne pas manquer pour informer sur les choix contraceptifs ou corriger les informations erronées d’origines diverses (internet, copines ou rumeurs).
Il semble donc évident à ce jour que le DIU doit faire partie de la liste des contraceptifs à proposer à toutes les femmes indépendamment de la parité ou de l’âge. Il a bien été démontré qu’une fois informées, un grand nombre de femmes souhaiteraient utiliser un DIU comme contraceptif, essentiellement pour son efficacité indépendante de l’observance, sa discrétion, son mécanisme d’action ou la possibilité de l’utiliser en cas de contre-indication aux pilules œstroprogestatives.
La doctoresse Michal Yaron est consultante pour Bayer et MSD Suisse. Les autres auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Ce que l’on savait déjà :
Ce que cela apporte de nouveau :
Les données utilisées pour cette revue ont été identifiées par une recherche Medline des articles publiés en anglais ou en français depuis 1990 dans le domaine de la gynécologie et de la médecine des adolescents. Les mots-clés principaux utilisés pour la recherche étaient «intrauterine device», «adolescents», «young women» et «long acting reversible contraception». Un sous-ensemble de critères a été additionné aux précédents en fonction des différents chapitres traités : «pelvic infection», «fertility», «pain», «beliefs», «complications» et «discontinuation».