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Jusqu'à aujourd'hui la recherche en psychothérapie a essentiellement exploré quatre questions clés : 1) la psychothérapie est-elle efficace ? ; 2) quelle forme de psychothérapie est la plus efficace ? ; 3) quelle forme de psychothérapie est efficace pour quel patient ? et 4) qu'est-ce qui permet à la psychothérapie d'être efficace ? Si l'efficacité de la psychothérapie est désormais reconnue, la recherche empirique n'a jamais permis de désigner une approche psychothérapeutique comme étant la plus efficace de toutes. Les questions de l'indication différentielle des formes de psychothérapie selon les pathologies, et celles concernant les processus de la thérapie, qui permettraient d'en prédire le résultat, n'ont pas trouvé à ce jour de réponse définitive.
La psychothérapie occupe, en Suisse, une place de choix dans l'ensemble des traitements psychiatriques et médicaux dont il est possible de faire profiter les patients. Elle peut en être l'ingrédient essentiel ou s'intégrer au sein d'un ensemble de mesures thérapeutiques. Il existe aujourd'hui plusieurs centaines de formes différentes de psychothérapie et même si peu d'entre elles sont pratiquées de manière extensive, le nombre de pratiques reconnues augmente rapidement.1 Toutes se sont développées en revendiquant des avantages thérapeutiques uniques et aucune n'a été abandonnée en raison de son échec à survivre à ces revendications. Pour les profanes comme pour les professionnels, ce foisonnement ne va pas sans poser de questions, dont deux nous paraissent particulièrement importantes : l'une d'ordre scientifique, l'autre d'ordre économique.
Une telle diversité peut entamer le crédit scientifique de cette pratique, d'autant plus qu'il existe des débats, voire des conflits entre diverses écoles de pensée dans la façon d'aborder et de traiter les troubles psychiques. Associer une activité de recherche contribue à faire la part entre les convictions et les données objectives et fournit un regard critique sur les modèles théoriques et les pratiques cliniques. Sur le plan économique, on peut s'interroger sur l'efficacité de méthodes a priori variées. Même si en Suisse les conditions de reconnaissance de la psychothérapie par les assurances restent correctes comparées à celles d'autres pays, des pressions se font sentir pour en restreindre l'étendue. Le souci de démontrer la compatibilité de ces traitements avec les critères de reconnaissance des systèmes de sécurité sociale contribue aussi à l'intérêt pour la recherche empirique dans ce domaine.
Les recherches menées dans la première moitié du XXe siècle se sont principalement intéressées à des questions cliniques ou théoriques. Depuis les années 60, le développement de la recherche empirique s'est réalisé en quatre phases successives, correspondant à quatre grandes questions concernant l'efficacité de la psychothérapie :2
1. Phase de légitimation. La psychothérapie est-elle efficace ?
2. Phase de compétition. Quelle forme de psychothérapie est la plus efficace ?
3. Phase de prescription. Quelle forme de psychothérapie est efficace pour quel patient ?
4. Phase de compréhension. Qu'est-ce qui permet à la psychothérapie d'être efficace ?
Aucune de ces questions n'ayant reçu de réponse définitive, les questions précédentes ne cessent de revenir à chaque phase successive. Elles sont «revisitées» en fonction des développements de nouveaux modèles de recherche. L'image que nous pouvons en donner ici n'est donc que le reflet provisoire d'un état d'une recherche assez foisonnante et sans cesse en mouvement.
Plus de deux mille études ont été conduites à ce jour sur cette question. Elles convergent toutes vers le même résultat : l'efficacité de la psychothérapie dans le traitement des troubles psychiatriques est clairement établie.3 Plus concrètement, la psychothérapie est plus efficace que l'évolution naturelle d'un trouble en l'absence de traitement, ou lorsque le patient bénéficie d'un traitement minimal, par exemple un suivi médical ou psychologique sans aucun recours à des techniques psychothérapiques spécifiques. En groupant les meilleures études publiées, Lambert et Bergin3 indiquent que la taille de l'effet (traduction du concept anglais d'effect size, que l'on retrouve dans la plupart des méta-analyses, et qui correspond au rapport entre la différence des moyennes des groupes comparés et l'écart-type d'un des échantillons) est en moyenne de l'ordre de 0,80. On peut exprimer cela d'une manière plus imagée en disant que la moyenne de ceux qui ont pu bénéficier d'une psychothérapie fonctionne mieux que 79% des patients qui n'ont pas bénéficié d'un tel traitement. Il faut noter que cette amplitude de résultat est comparable à celle que l'on observe pour les traitements psychopharmacologiques, dans le domaine de la dépression notamment.4
Les résultats énoncés précédemment ne nous disent encore rien de l'efficacité spécifique des différents traitements. Le désir des psychothérapeutes de démontrer que leur école de psychothérapie est la plus efficace a été à l'origine de très nombreux travaux publiés. Bien sûr toutes les formes de psychothérapie n'ont pas fait la preuve de leur efficacité ou n'ont pas été étudiées. Les principales écoles de pensée psychothérapeutique qui ont fait l'objet de recherches empiriques sont les approches comportementales et cognitives, psychanalytiques, systémiques, centrées sur le client et gestaltistes.5 Contrairement à ce qui était généralement attendu, les données comparatives disponibles ne mettent pas en évidence une supériorité notable d'une forme de traitement par rapport aux autres.6 A l'appui de ce constat, Wampold7 a calculé que la différence maximale mise en évidence par une étude entre deux formes de psychothérapie contribue au mieux à 1% de la variance des résultats. Il en déduit que, face à la psychothérapie dont l'efficacité est établie, les recherches comparatives sont un gaspillage de ressources et un cul-de-sac méthodologique.
Les formes de psychothérapie reposant sur des concepts, des techniques et des processus que les cliniciens considèrent comme très différents et souvent peu compatibles entre eux, il était logique de supposer que l'efficacité fluctue suivant le type de traitement et certaines caractéristiques du patient et de sa maladie. Un nouveau champ de recherche s'est alors ouvert concernant l'indication différentielle des traitements. A nouveau, et contrairement aux attentes qu'on avait pu nourrir, les résultats des recherches qui lui ont été consacrées n'ont pas permis à ce jour d'établir une grille d'indication différentielle claire, associant par exemple la psychopathologie à une forme précise de psychothérapie.6
Selon la revue des travaux de recherche en matière d'efficacité des traitements publiée en 1999 par Kopta,8 et concernant la décennie précédente (1989-1998), les approches comportementales et cognitives, du fait qu'elles adhèrent aux exigences de la médecine basée sur les preuves (evidence-based medecine), sont sans doute les mieux documentées. Elles présentent de ce fait un léger avantage par rapport aux autres en ce qui concerne la documentation de leur efficacité dans les diverses catégories de troubles psychiatriques.9
Mais les choses s'avèrent en réalité beaucoup plus complexes, puisque d'autres facteurs ressortissant du patient, mais aussi du thérapeute, voire du contexte thérapeutique général, ont pu être associés aux résultats d'efficacité.4 Dans cette perspective, on peut mentionner un des projets les plus ambitieux, mené dans le champ de l'alcoolisme (projet MATCH), qui montre que différents traitements (thérapie comportementale et cognitive, traitement motivationnel et douze steps) ont une efficacité comparable et qu'une seule hypothèse d'interaction entre caractéristiques du patient et particularités des traitements, sur les seize étudiées, a pu être établie.10
En réalité, le projet de l'indication différentielle qui est d'associer une pathologie à un traitement psychothérapeutique efficace et spécifique est sans doute voué à l'échec : l'être humain ne peut se réduire à ses symptômes psychiatriques, et la psychothérapie s'appuie sur un processus complexe au sein duquel la dimension relationnelle joue un rôle majeur. Dès lors, tout un pan de la recherche actuelle s'est détourné quelque peu de la question de l'efficacité (efficacy study) au profit de celle de l'efficience (efficiency study), de manière à pouvoir mettre en évidence et étudier les éléments du processus psychothérapeutique, communs ou non aux diverses approches, qui jouent un rôle actif et influencent les résultats du traitement (process study).
Cette nouvelle question implique un changement de perspective : on passe de la focalisation sur les différences à la reconnaissance du contexte spécifique dans lequel se déroule toute interaction thérapeutique. Un certain nombre d'études se sont penchées sur différents facteurs processuels, parmi lesquels l'alliance thérapeutique a pris une place de choix. Dans le milieu des années quatre-vingt, Orlinsky et Howard11 proposent un modèle générique de la psychothérapie qui prend en considération aussi bien les caractéristiques intrinsèques du patient et de son thérapeute (dépendant notamment de leur histoire personnelle) que l'interaction thérapeutique qui les unit. Le modèle d'Orlinsky et Howard propose quelques concepts-clés qui permettent d'appréhender le processus thérapeutique : 1) le contrat thérapeutique (cadre du travail qui sera mené) ; 2) les interventions thérapeutiques (techniques et méthodes employées par le thérapeute) ; 3) le lien thérapeutique (qualité de la relation interpersonnelle qui s'établit entre le thérapeute et le patient) ; 4) le fonctionnement psychologique du patient pendant la séance ; 5) les changements observables en séance (impact thérapeutique immédiat) et 6) l'agencement séquentiel du plan général de traitement (stratégie thérapeutique). L'alliance joue dans ce modèle un rôle prépondérant en tant que processus interpersonnel médiatisant les influences et les interactions entre les concepts-clés précédemment cités. Elle est très clairement associée à la notion de lien thérapeutique.
Comme on peut bien l'imaginer, l'alliance thérapeutique ne dépend pas uniquement des caractéristiques du patient et/ou du thérapeute, mais émerge de leur interaction. Des études conduites à ce sujet au sein de l'Institut universitaire de psychothérapie12,13 montrent que l'établissement et le maintien d'une bonne alliance dépendent de l'adéquation des interventions du thérapeute aux caractéristiques du patient. L'alliance thérapeutique n'est donc pas ou pas seulement à considérer comme un facteur non spécifique parmi d'autres, mais bien au contraire comme un facteur très spécifique, créé par l'application adéquate d'une technique psychothérapeutique. En d'autres termes, l'établissement d'un cadre thérapeutique rigoureux crée une forme de relation particulière dont l'une des caractéristiques est de faire émerger une bonne alliance thérapeutique, laquelle est positivement associée aux résultats de la thérapie. D'autres modèles, plutôt inspirés par les développements de la synergétique et de la théorie des systèmes dynamiques complexes, parviennent à des conclusions similaires.14,15
Actuellement, tous ces modèles sont loin d'être définitifs, et à l'instar des études sur l'efficacité spécifique des méthodes, l'étude des processus offre certes des pistes de réflexion riches et prometteuses, mais non des savoirs bien établis. Elle constitue néanmoins le complément indispensable pour une véritable compréhension puis une évaluation des pratiques.
Toutes ces questions de recherche, ainsi que les résultats auxquels les travaux ont abouti, orientent naturellement les pratiques elles-mêmes, en favorisant par exemple la mise au point de manuels thérapeutiques les plus précis et rigoureux possibles. Ces manuels permettent à la recherche de garder un certain contrôle sur la pratique, en définissant mieux l'objet (l'intervention) sur lequel elle porte. Ils offrent par ailleurs aux cliniciens des lignes directrices souvent précieuses pour la conduite de leurs traitements. Certaines approches thérapeutiques se sont montrées d'emblée preneuses de cet apport alors que d'autres ont fait preuve de plus de réticences. Mais la recherche n'est pas toujours considérée d'un bon il par les cliniciens.
L'un des reproches majeurs adressés à la recherche concerne précisément son manque de lien avec la pratique clinique. Malgré quelques rares exceptions, chercheurs et cliniciens travaillent dans des mondes séparés. Ce fossé est en partie dû au fait que traditionnellement, les connaissances tirées de la clinique et de la recherche sont mises en compétition. Lorsque les résultats sont compatibles, la recherche valide ce qui était déjà bien connu en lui offrant la caution de la preuve ; lorsqu'ils ne sont pas compatibles, la recherche sanctionne la performance de la clinique en réfutant les conclusions cliniques. Sont évaluées comme plus efficaces les formes de psychothérapie qui sont plus facilement analysables à l'aide des outils scientifiques disponibles. De plus, les exigences méthodologiques pour faire la preuve de l'efficacité apparaissent tellement élevées, que rares sont les cliniques ou les cabinets qui sauraient les satisfaire.16 Dès lors, il est légitime de se demander dans quelle mesure les recherches scientifiques sur l'efficacité de la psychothérapie étudient des traitements qui correspondent à des pratiques courantes, soit en ce qui concerne la mise en place des traitements, soit en termes de sélection des patients qui en bénéficient.
Pour ce qui est de la formation à la psychothérapie, la recherche permet d'asseoir quelques messages-clés qu'il est important de ne pas oublier. Premièrement, n'est pas psychothérapeute qui veut. La psychothérapie n'est peut-être pas encore une science exacte, sans doute ne le sera-t-elle jamais, mais elle est une pratique complexe qui nécessite une formation appropriée. Comme l'ont démontré les études sur l'alliance thérapeutique, les talents psychologiques et relationnels des individus, leur capacité d'empathie et d'écoute, ne suffisent pas à produire de bons résultats dans les traitements de troubles psychiatriques, en particulier quand la situation devient complexe.17 Une des recherches menée à l'Institut universitaire de psychothérapie18 a permis de calculer qu'il fallait au minimum entre quatre et cinq ans de formation spécifique et intensive (soit par année 44 heures de séminaire théorique et 88 heures de supervision, consacrées à la méthode spécifique) pour que des psychiatres psychothérapeutes en formation puissent atteindre le niveau de compétence de psychiatres psychothérapeutes expérimentés. Cette étude montre par ailleurs que la formation à la psychiatrie, même si elle est aussi associée au développement de la compétence du psychothérapeute, ne peut remplacer la formation spécifique.
Si on ne s'improvise donc pas psychothérapeute, le recours aux règles et au dogme d'une école ne représente pas non plus une garantie d'efficacité, puisque la recherche a montré également que la souplesse du thérapeute, son expérience, sa capacité à ajuster ses connaissances et méthodes au contexte clinique particulier sont autant de facteurs de la réussite du traitement.
Comme on a pu le voir à travers ce bref survol de la recherche en psychothérapie, la diversité de l'offre thérapeutique n'est pas forcément le signe d'une faiblesse scientifique ou clinique, mais plutôt l'expression d'une richesse et d'une créativité importante, qui peut certes dérouter, mais qui reste la clé de voûte du progrès dans un domaine de soins difficiles. Des progrès considérables ont été faits en la matière, mais la recherche dans ce domaine a davantage ébranlé les convictions préétablies qu'elle a pu donner une assise empirique définitive à des démarches de soins complexes. Toutefois, cette recherche participe à une compétition dont les enjeux économiques sont majeurs, et il convient de bien en tenir compte. Ainsi, le risque d'un détournement de certains résultats en faveur d'un discours simpliste au profit d'une approche plutôt que d'une autre, d'un discours facilement assimilable par les autorités politiques et financières, est un danger constant dont les chercheurs et cliniciens doivent être conscients, notamment dans leurs démarches de communication. Il est sans doute difficile d'aller à l'encontre des exigences propres à la médecine basée sur les preuves, mais nous pouvons défendre, sinon exiger, que ces preuves correspondent à des réalités cliniques courantes auxquelles les praticiens peuvent s'identifier et adhérer. Si l'utilité de la recherche en psychothérapie ne semble donc plus devoir être démontrée, elle a encore un effort à faire pour combler le fossé qui peut la séparer des cliniciens, en particulier dans les lieux de pratique non universitaires.
La recherche nous incite également à être particulièrement vigilant sur le plan de la formation en psychothérapie. Elle soutient dans un certain sens les choix adoptés par la FMH en matière de formation de base initiale à la psychothérapie des psychiatres, en limitant ces derniers à acquérir d'abord une formation dans une seule approche (et non plusieurs). Liberté ensuite à chacun d'ouvrir le choix à d'autres formations ou à d'autres orientations, en pleine connaissance de cause et non comme seul recours lors de problèmes thérapeutiques difficiles ou non résolus. L'éclectisme psychothérapeutique n'est pas une solution, et l'intégration psychothérapeutique, qui est parfois défendue dans le débat sur la psychothérapie, n'est sans doute pas suffisamment étudiée pour pouvoir la conseiller ou la rejeter en connaissance de cause.