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Edito: Cardiologie : progrès diagnostiques et thérapeutiques
Rev Med Suisse
2003; volume -1.
22826
Résumé
Les récents progrès diagnostiques et thérapeutiques en cardiologie sont remarquables mais de plus en plus coûteux. Pour ne citer que quelques exemples : la transplantation cardiaque, le défibrillateur implantable, les nouveaux stents, les statines, etc. Ces progrès thérapeutiques améliorent la qualité de vie des patients et prolongent leur survie. Ils sont donc de plus en plus utilisés. Ainsi, l'étude MADIT1,2 a beaucoup augmenté les indications aux défibrillateurs implantables. L'étude RAVEL3 a montré que les stents à la rapamycine diminuent considérablement les resténoses après angioplastie. L'étude Health Protection Study4 a mis en évidence les bienfaits de l'administration systématique de statines aux patients coronariens quel que soit leur taux de cholestérol. Plusieurs études ont montré que les dépenses supplémentaires engendrées par ces traitements sont contrebalancées par une diminution des accidents cardiaques, des resténoses, des hospitalisations. Cela est certainement vrai lorsque l'on considère les patients à haut risque. Mais le danger des indications trop larges est l'application des progrès à des patients qui n'en ont pas réellement besoin, d'où une augmentation des dépenses. Des progrès dans la stratification du risque sont donc nécessaires.Le présent numéro est consacré à des développements récents survenus dans différentes situations de cardiologie courante. L'avènement de l'angioplastie en 1977 puis des stents en 1986 a constitué un progrès majeur dans le traitement de la maladie coronarienne. La resténose représente cependant le «talon d'Achille» de ces méthodes et a donné naissance à d'innombrables recherches au cours des dernières années. Les nouveaux stents à libération continue ou stents actifs (en anglais : «drug eluting stents») sont très prometteurs puisqu'ils permettent de diminuer beaucoup les resténoses, voire de les supprimer dans les cas favorables. Plusieurs substances peuvent être utilisées pour recouvrir les stents, la mieux étudiée à ce jour étant la rapamycine (ou sirolimus), un antibiotique immunosuppresseur. Les stents actifs coûtent très chers, raison pour laquelle leur utilisation est strictement limitée dans de nombreux pays et hôpitaux. Indépendamment des avantages qu'ils présentent pour les patients, il est certain que les dépenses qu'ils engendrent seront compensées par la diminution des réinterventions, dès que leur coût aura baissé et que leur efficacité à long terme aura été démontrée.La rythmologie a fait de grands progrès ces dernières années tant du point de vue de la compréhension des mécanismes des arythmies que des traitements sophistiqués (ablations focales, défibrillateurs implantables). Le traitement médicamenteux des arythmies reste malheureusement problématique en raison des difficultés à trouver des médicaments qui soient à la fois efficaces et bien tolérés. Nous avons choisi d'illustrer ici certains aspects de deux des arythmies les plus importantes : la fibrillation auriculaire et la tachycardie ventriculaire. Les tachycardies ventriculaires sont des arythmies dangereuses mais celles qui surviennent sur un cur apparemment sain sont bénignes, à l'exception de quelques situations qui doivent être connues. La fibrillation auriculaire est une arythmie très fréquente tant en la présence qu'en l'absence d'une cardiopathie. Le rôle important que joue le système nerveux autonome dans la genèse et l'entretien de cette arythmie est de mieux en mieux connu ; cette constatation peut aider à faire des choix, souvent difficiles, dans la thérapeutique.Les enregistrements ambulatoires de la pression artérielle pendant 24 heures, de plus en plus utilisés, permettent d'identifier les «hypertensions de la blouse blanche», c'est-à-dire celles qui ne sont présentes que lors de la consultation médicale. Ce diagnostic, fréquent, a deux conséquences : les patients ne doivent pas être traités médicamenteusement ; ils doivent cependant être surveillés, environ le tiers d'entre eux évoluant vers une hypertension avérée.La collaboration entre cardiologues et néphrologues est souvent insuffisante, alors que le cur et le rein ont d'importantes interférences réciproques. Fruit d'une collaboration franco-suisse, un article l'illustre bien et propose des conduites à tenir pour freiner la détérioration rénale et améliorer la fonction circulatoire, offrant ainsi aux patients une meilleure qualité de vie.La sténose aortique est devenue une cardiopathie fréquente en raison du vieillissement de la population. L'échocardiographie-Doppler est aujourd'hui la technique de choix tant pour le diagnostic que pour la détermination de la sévérité du rétrécissement. En règle générale, il n'est pas nécessaire de faire opérer les patients aussi longtemps qu'ils sont asymptomatiques. Mais une surveillance clinique et échocardiographique stricte est indispensable en cas de sténose aortique modérée ou sévère. A noter l'espoir de pouvoir ralentir l'évolution de la maladie par la prescription de statines. Lorsque les patients deviennent symptomatiques, le seul traitement possible est la chirurgie, traitement qui doit être effectué rapidement.