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Jusque dans les années 1950, on pensait que la tuberculose était, de loin, la cause la plus fréquente de l’uvéite.
Cette idée est aujourd’hui dépassée et l’uvéite tuberculeuse est certainement rare en Europe et en Amérique du Nord. Mais l’incidence de nouvelles maladies augmente, et la résistance des agents pathogènes s’accroît, de sorte que la tuberculose doit être considérée beaucoup plus fréquemment comme une cause possible d’uvéite.
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INTRODUCTION
Après tout, la tuberculose reste la maladie infectieuse systémique la plus courante et la plus importante au monde, avec 10 millions de nouveaux cas et près de 2 millions de décès par an (OMS 2008). On peut supposer qu’environ 1/3 de la population mondiale est infectée, 95 % des cas se produisent dans les pays en voie de développement. Après des années de baisse de la fréquence en Europe et en Amérique du Nord, jusqu’à la fin des années 1980, le nombre de cas n’a cessé d’augmenter depuis le début de l’épidémie du VIH, de sorte que la tuberculose est redevenue un problème de santé dans notre pays.
La prévalence de la tuberculose oculaire augmente parallèlement à celle de l’infection systémique, moins de 1 % des cas d’uvéite infectieuse étant attribués à la tuberculose en Europe et en Amérique du Nord, même au sein des grands centres médicaux. En Asie, et notamment en Inde, jusqu’à 10 % des cas sont classés comme tuberculeux par les grands centres d’uvéite, et le Japon et l’Arabie saoudite ont constaté des incidences allant de 7 à 10,5 %.
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L’AGENT PATHOGÈNE ET SES PRÉFÉRENCES
L’agent pathogène responsable de la tuberculose est le Mycobacterium tuberculosis, un agent immobile résistant aux acides, un agent pathogène obligatoirement aérobie qui est généralement transmis par gouttelettes. Cet agent pathogène préfère les tissus riches en oxygène. Les lésions sont généralement localisées dans les poumons dans le cas d’une infection extra-pulmonaire de la choroïde, au niveau de l’aorte, qui est le tissu le plus irrigué de l’organisme. Après une infection primaire (tuberculose primaire), l’infection entre généralement dans une phase asymptomatique chez les individus sains (tuberculose latente). La propagation systémique de l’agent pathogène peut déjà se produire dès le premier contact, mais dans plus de 90 % des cas, la propagation extra-pulmonaire avec dissémination de l’agent pathogène ne se produit que de manière secondaire, en raison d’un affaiblissement du système immunitaire. La dissémination de la tuberculose (tuberculose miliaire) est observée chez les patients atteints de pathologies générales graves, de malnutrition et de cachexie, et en particulier chez les personnes présentant un déficit immunitaire. Les groupes à risque classiques sont les émigrants venant de zones à risques épidémiques, les malades sous immunosuppression et infectés par le VIH, ainsi que les personnes exerçant une profession médicale.
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PRÉSENTATION CLINIQUE
Dans 80 % des cas, la maladie reste limitée aux poumons et dans environ 20 % des cas, elle se propage à d’autres tissus. Il est intéressant de noter que la moitié de ces patients présentent une radiographie pulmonaire peu parlante et qu’un patient sur cinq présente un test cutané à la tuberculine négatif. Comme mentionné ci-dessus, les patients atteints d’une infection VIH avancée présentent plus souvent des manifestations extra-pulmonaires en raison de leur déficience immunitaire. Seulement 10 % des cas de tuberculose développent des symptômes cliniques, et dans la moitié des cas, ceux-ci surviennent au cours des 1 à 2 premières années suivant l’infection. La majorité des cas restent asymptomatiques, même à un stade avancé de l’infection, ce qui explique la forte propagation de l’infection. La triade typique de fièvre, de sueurs nocturnes et de perte de poids, est observée dans les manifestations pulmonaires et extra-pulmonaires, mais elle est souvent absente chez les patients atteints de tuberculose oculaire confirmée par l’histologie.
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LA TUBERCULOSE OCULAIRE
Les modifications oculaires causées par la tuberculose peuvent être soit primaires, et donc directement liées à l’agent pathogène, soit secondaires, dues à une réponse immunitaire dans les tissus. La tuberculose oculaire primaire est définie comme une infection résultant de la pénétration primaire des agents pathogènes dans les tissus de la surface oculaire, généralement par la conjonctive, la cornée ou la sclère.
En règle générale, l’uvéite tuberculeuse est le résultat d’une dissémination secondaire avec propagation hématogène de l’agent pathogène. Dans les parties antérieures, on observe une sclérite nodulaire antérieure, une kératite phlycténulaire ou interstitielle, avec infiltrats cornéens, une irritation de la chambre antérieure et des granulomes de l’iris ou une uvéite antérieure granulomateuse sans lésions focales. Cependant, cette dernière est presque toujours associée à une atteinte du segment postérieur. L’uvéite tuberculeuse « typique » se présente comme une panuvéite granulomateuse à évolution lente, avec une atteinte des segments antérieur et postérieur, un voile cornéen tacheté, des nodules de l’iris, une synéchie postérieure et un glaucome secondaire. Mais parfois, elle peut aussi se présenter sous forme d’uvéite non granulomateuse. Les patients décrivent généralement une détérioration visuelle qui augmente lentement, avec une augmentation des opacités vitreuses et nébuleuses dues à un œdème maculaire chronique. La manifestation clinique la plus fréquente est une choroïdite multifocale disséminée avec de multiples lésions discrètes, impressionnantes et jaunâtres de ½ à 1 ½ pd de diamètre, généralement et principalement dans la choroïde centrale. De plus, on peut parfois observer un flou papillaire, une hémorragie des fibres nerveuses et une infiltration granulomateuse du vitré et de la chambre antérieure, plus ou moins grave. Assez rarement, on observe des protubérances choroïdiennes solitaires plus importantes, pouvant atteindre un diamètre de 5 papilles, avec un décollement séreux environnant de la neurorétine et des exsudats durs (tuberculome choroïdien), ce qui représente probablement une forme précoce ou spéciale de tuberculose disséminée ou miliaire. Sur le plan angiographique, les foyers choroïdiens présentent une hyperfluorescence précoce et une accumulation secondaire d’agents de contraste, les lésions cicatrisées se présentant comme un blocage de la fluorescence avec un staning cicatriciel dans la phase tardive. En angiographie au vert d’indocyanine (ICGA), les lésions choroïdiennes apparaissent hypo fluorescentes dans les phases précoce et tardive. Souvent, il y a beaucoup plus de foyers que ce qui est cliniquement constaté. La choroïdite tuberculeuse chronique peut aussi parfois se manifester par une choroïdite serpigineuse, qui est généralement peu active et n’évolue que très lentement, tant qu’il n’y a pas d’infection VIH avancée. Dans la région de la rétine, l’atteinte neurorétinienne est susceptible d’entraîner une inflammation rétinienne périphérique avec occlusion des vaisseaux veineux, des zones périphériques de non-perfusion, mais rarement avec néovascularisation et développement d’une amotio de traction. L’image d’une periphlebitis retinae occlusive périphérique unilatérale avec hémorragie vitrée récurrente, qui se produit généralement chez les jeunes hommes et la plupart du temps sans implication choroïdienne, est connue sous le nom de « maladie de Eales ». Ces dernières années elle a été attribuée à plusieurs reprises à la tuberculose oculaire, grâce à la détection de l’agent pathogène de l’humeur vitrée et aqueuse par PCR.
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DIAGNOSTIC
Pour le diagnostic de la choroïdite tuberculeuse, la détection des agents pathogènes actifs à partir des fluides corporels est considérée comme la norme. Mais dans de nombreux cas de tuberculose oculaire, cela n’est pas possible, de sorte que le diagnostic suspecté ne trouve pas de confirmation clinique, mais uniquement par le déroulement et la réaction au traitement antituberculeuse. Le test au dérivé de protéine purifiée, ou PPD, et le test à l’interféron (par exemple QuantiFERON-TB Gold) confirment la présence de l’infection mais pas son activité. Ils étayent donc le diagnostic, alors qu’une réaction faussement positive, par exemple après une vaccination, ne peut être exclue, même en cas de test à la tuberculine fortement positif. Quelle que soit la rougeur, le test cutané n’est considéré comme fiable que si une induration d’au moins 10 à 15 mm ou une ulcération, 48 à 72 heures après l’injection intradermique de tuberculine, est constatée. Une infiltration de 15 mm de diamètre, ou plus, est considérée comme un test positif. Toutefois, des résultats faussement négatifs, pouvant aller jusqu’à 25 %, sont également à prévoir chez les patients souffrant de maladies aiguës, d’une insuffisance ou d’un défaut immunitaire, de malnutrition et de sarcoïdose ou sous traitement stéroïdien. Les résultats faussement positifs surviennent souvent en cas d’infection par des mycobactéries atypiques et, comme déjà mentionné, après une immunisation (vaccination BCG).
Les tests de tuberculose (test PPD ou test QuaniFERON) ne doivent être effectués qu’en cas de suspicion clinique de tuberculose car, chez les patients ne présentant pas de risques, la fiabilité du diagnostic va à l’encontre des diagnostics de tuberculose de routine. Une clarification infectieuse systémique avec radiographie pulmonaire, microbiologie des crachats, de l’urine et du suc gastrique par aspiration (si nécessaire biopsie des ganglions cervicaux) afin de détecter les bâtonnets résistants aux acides, n’est utile qu’en cas de signes d’une exposition récente à la tuberculose ou d’un test PPD fortement positif. Cependant, le diagnostic de la tuberculose ne peut être exclu même si tous ces tests sont négatifs. Si la suspicion persiste, une biopsie du vitré ou de la choriorétine est utile pour confirmer le diagnostic par PCR (PCR eubactérienne (détection de l’ARN ribosomique) ou détection sensible des séquences d’ADN spécifiques de la tuberculose). Si une biopsie choriorétinienne est pratiquée, il faut bien entendu procéder également à une recherche cytologique ou histologique de bâtonnets résistants aux acides.
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TRAITEMENT
L’antibiothérapie systémique combinée est indiquée chez les patients atteints d’uvéite, pour lesquels les tests de tuberculose étaient initialement négatifs et qui sont devenus secondairement positifs, même si les radiographies pulmonaires et autres diagnostics systémiques ne fournissent aucune preuve de tuberculose. En règle générale, une trithérapie ou quadrithérapie est appliquée en tant que traitement à long terme, en raison de la résistance fréquente à l’isoniazide (INH). En raison des taux de réplication extrêmement faibles des mycobactéries, la durée de la thérapie doit être d’au moins 3 à 6 mois afin d’empêcher la sélection de bactéries tuberculeuses multirésistantes. Les patients qui ne suivent pas bien la thérapie et qui sont infectés par le VIH, ont de grands risques de développer des souches de tuberculose résistantes. La thérapie progressive commence par l’INH, la rifampicine et le pyrazinamide pendant 2 mois, suivie d’une phase d’entretien de 4 à 6 mois, généralement avec l’INH et la rifampicine. Si une résistance à ces médicaments est détectée par des techniques de PCR, ou par des tests de résistance lors de la culture d’agents pathogènes vivants, l’éthambutol ou la streptomycine sont administrés comme traitement supplémentaire pendant 4 mois.
Les problèmes thérapeutiques surviennent principalement chez les patients suspectés de tuberculose oculaire qui présentent un test positif à la tuberculine, mais qui ne présentent aucun signe d’infection tuberculeuse systémique. Dans ce cas, un traitement est justifié en présence d’un test cutané fortement positif. De plus, un contrôle de la propagation de l’infection par une radiographie pulmonaire régulière est indispensable dans le cadre de la thérapie stéroïdienne systémique et locale, car un traitement stéroïdien de longue durée sans antibiose d’accompagnement en cas de tuberculose active, entraîne une aggravation progressive des lésions choroïdiennes. Si les radiographies pulmonaires ne permettent pas d’exclure de manière fiable la tuberculose pulmonaire et qu’une stéroïdothérapie à long terme est prévue, une prophylaxie à l’INH doit être effectuée pendant 6 mois à un an. Dans le cadre de la biothérapie, en particulier avec le traitement par inhibiteurs du TNF (Remicade), une prophylaxie par dissection à l’INH de la tuberculose est nécessaire en cas de test cutané positif. Cette prophylaxie doit être mise en place au moins 3 semaines avant le début du traitement biologique, car sous les bloqueurs du TNF, la tuberculose latente se réactive assez fréquemment.
La thérapie locale supplémentaire des manifestations oculaires, dépend de l’ampleur de l’activité inflammatoire et des problèmes secondaires, tels que la formation de synéchies, l’opacité du vitré, l’œdème maculaire et le glaucome secondaire. Ils nécessitent souvent une intervention chirurgicale dès que l’activité infectieuse est maîtrisée. Les changements oculaires ne réagissent généralement pas de manière perceptible au traitement avant plusieurs mois.
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RÉSUMÉ
En résumé, la tuberculose oculaire doit être comprise comme faisant partie de la manifestation extra-pulmonaire de la tuberculose systémique, et donc comme une maladie rare qui représente environ 0,6 à 1% des cas d’uvéite infectieuse sous nos latitudes. Le problème du diagnostic réside dans le fait que l’infection n’est souvent pas détectée et que, par conséquent, le diagnostic suspecté ne peut être ni exclu, ni confirmé. Il ne peut être étayé que par l’évolution de la maladie et la réponse au traitement. Le test cutané et le test à l’interféron peuvent être faussement positifs ou faussement négatifs, et la moitié des cas de manifestations oculaires montrent une radiographie pulmonaire discrète quant à une manifestation extra-pulmonaire de la tuberculose. En raison de sa rareté, la maladie est souvent diagnostiquée tardivement et la plupart du temps uniquement après exacerbation sous stéroïdes systémiques ou immunosuppression. C’est pourquoi les patients qui présentent des lésions granulomateuses choroïdiennes, chez lesquels la tuberculose ne peut être exclue, doivent être suivis cliniquement si une thérapie stéroïdienne ou immunosuppressive à long terme est prévue. Si le test cutané est positif, la prophylaxie INH doit être commencée au moins trois semaines avant un traitement biologique prévu.