Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/03651.jsonl.gz/1344

Ausgehend von der Beobachtung, dass MS-Entzündungsherde typischerweise an venösen Gefässen entstehen und dass sich potentiell neurotoxisch wirkende Eisenablagerungen im Gehirngewebe von MS-Patienten finden, behauptet eine italienische Gruppe um Professor Paolo Zamboni, dass ein gestörter venöser Abfluss im Gehirn und Rückenmark die Ursache für Multiple Sklerose sein könnte.1 Nachdem diese Autoren in einer ersten Studie mittels Ultraschalluntersuchungen haben feststellen können, dass MS Betroffene gehäuft venöse Stenosen aufweisen, wurden bei 65 Patienten mittels Ballon Technik diese verengten Gefässe erweitert. Nach 18 Monaten wiesen die behandelten Patienten im MRI zwar weniger Läsionen auf, bei allerdings gleichgebliebenem Behinderungsgrad.2 Dazu kommt, dass die Kriterien, die für die Diagnose eines CCSVI gefordert werden, nicht validiert sind.3 Inzwischen haben einige Forschungsgruppen versucht, den Zusammenhang zwischen CCSVI und MS zu überprüfen. Die Mehrheit dieser Studien konnte keinen Zusammenhang zwischen CCSVI und MS finden.4-6
Auch die beim aktuellen ECTRIMS 2012 vorgestellte grosse COSMO Studie zeigte eine niedrige Inzidenz von CCSVI und keinen Unterschied zwischen MS Patienten und Kontrollen. Somit kann die Theorie des CCSVI als obsolet angesehen werden. Eine entsprechende Therapie wie eine Ballondilatation ist deswegen nicht indiziert. Bei Berichten über schwerwiegende Nebenwirkungen der Behandlung sind Patienten dringend von einer solchen Intervention abzuraten.
Da zunehmend Hinweise vorliegen, dass ein früher Therapiebeginn bereits nach dem ersten Schub sich günstig auf den weiteren Verlauf der Krankheit auswirken kann,7 wird heute dem Anfangsstadium der Erkrankung, dem sogenannten CIS, mehr Bedeutung geschenkt als früher, wo jeweils noch auf einen weiteren Schub gewartet wurde, bevor Medikamente eingesetzt wurden. Unter CIS versteht man die erste klinische Manifestation, die innerhalb der nächsten Jahre mit grosser Wahrscheinlichkeit in eine definitive MS übergeht. Multifokale MRI Läsionen wurden als ein erhöhtes Risiko eines raschen Übergangs zur MS angesehen und gemäss den neusten Diagnosekriterien 8 genügt der Nachweis von frischen, jedoch klinisch asymptomatischen Gadolinium aufnehmenden Läsionen, um das Vorliegen einer MS zu erhärten, was einer früheren und spezifischeren Diagnosestellung entspricht. Da unsere bisherigen Therapien wenig bis keinen direkten Einfluss auf die Neurodegeneration nehmen, ist eine frühe Einflussnahme auf die entzündlichen Aspekte wichtig, um einer Neurodegeneration vorzubeugen. Eine Frühtherapie ist deshalb in den meisten Fällen indiziert.
Aktuell sind bei schubförmiger MS Therapien mit Interferon beta 1b s.c. (Betaferon), Interferon beta 1a s.c. (Rebif) und i.m. (Avonex), der Immunmodulator Glatirameracetat (Copaxone) und das neue orale Medikament Fingolimod (Gilenya) zugelassen. Während die Interferone und Glatirameracetat nebst einer verminderten Krankheitsaktivität im MRI auch eine ca. 30% Reduktion der jährlichen Schubrate bewirken, weist Fingolimod eine ca. 50% Reduktion der jährlichen Schubrate auf.9 Durch Hemmung des Auswanderns von Lymphozyten aus den Lymphknoten führt Fingolimod zu einer Reduktion der Lymphozyten im Blut.
Tabelle 1 fasst die wichtigsten Punkte, welche bei der Verabreichung von Fingolimod beachtet werden müssen, kurz zusammen. Trotz diesem erheblichen Effizienznachweis empfiehlt der ärztliche Beirat der SMSG weiterhin einen Therapiebeginn mit Interferonen oder Glatirameracetat, insbesondere wenn Hinweise auf einen benignen Verlauf (niedrige Schubfrequenz, afferente Symptome, monofokale Schübe, schnelle und vollständige Remission) vorliegen, zumal die Sicherheit dieser Therapien durch Langzeitdaten gut belegt ist.10 Bei aktivem Krankheitsverlauf (hohe Schubfrequenz, efferente Symptome, multifokale Schubsymptomatik oder schlechte Remission) ist aber auch schon initial eine Therapie mit Fingolimod gerechtfertigt. Auch Patienten, die kategorisch eine Injektionstherapie ablehnen, aber aus klinischer Sicht eine prophylaktische Therapie benötigen, sind Kandidaten für eine Therapie mit Fingolimod.
Wirken die sogenannten «Basistherapien» (Interferone, Glatirameracetat) nicht genügend oder müssen diese wegen Nebenwirkungen abgebrochen werden, ist die Umstellung auf Fingolimod eine Eskalationsmöglichkeit, zumal sich Fingolimod in einer Vergleichsstudie gegenüber IFN-β1a i.m. überlegen gezeigt hat. Eine ebenfalls etablierte Eskalationsmöglichkeit besteht in der Gabe von Natalizumab (Tysabri).
Die Basistherapien sowie die Eskalationsmöglichkeiten sind auf Tabelle 2 vereinfacht dargestellt. Tysabri, ein monoklonaler Antikörper, der alle vier Wochen als Infusion verabreicht wird, blockiert die Migration von Lymphozyten in das ZNS. In klinischen Studien konnte Natalizumab die Schubrate um über 60% vermindern.11 Natalizumab ist auch als initiale Therapie bei Auftreten von mindestens zwei Schüben mit Behinderungscharakter innerhalb eines Jahres und zusätzlichen para- klinischen Zeichen der Krankheitsaktivität im MRT zugelassen. Als Eskalationstherapie kann Natalizumab bei Patienten eingesetzt werden, die trotz Basistherapie mit einem IFN-Präparat oder Glatirameracetat weiterhin Erkrankungsschübe aufweisen.
Bei sonst sehr guter Verträglichkeit und hoher Wirksamkeit ist der Einsatz von Natalizumab eingeschränkt wegen des Risikos, eine progressive multifokale Leuken- zephalopathie (PML) durch das JC-Virus zu entwickeln.12
Das Risiko einer PML beträgt über alle mit Natalizumab behandelten Patienten etwa 2,13:1000 und kann bei vorausgegangener immunsuppressiver Therapie, positivem JCV-Antikörperstatus und ab dem dritten Jahr der Natalizumab-Therapie ein Risiko von bis zu 1:100 erreichen. Wenn jedoch Patienten negativ für JCV-Antikörper sind, haben sie ein sehr niedriges Risiko für die Entwicklung einer PML (ca. 1:10 000).
Bei sekundär progredientem Verlauf kann eine Behandlung mit IFN-β1b oder IFN-β1a s.c., bei aggressiverem Verlauf oder Versagen der IFN-Behandlung eine Mitoxantron-Therapie sinnvoll sein.13 Allerdings gilt es bei der Mitoxantron-Therapie das Nutzen-Risiko-Verhältnis sorgfältig abzuwägen, zumal diese Behandlung das Risiko einer Kardiomyopathie oder einer Leukämie birgt. Begrenzt erscheint die Wirksamkeit einer Mitoxantron-Therapie, wenn es sich um einen rein progredienten Verlauf ohne überlagerte Schübe und ohne neue Krankheitsaktivität im MRI handelt.
Bei primär progredient verlaufenden MS Formen hingegen verfügen wir aktuell über keine wirksame Behandlung. Es laufen aktuell aber Studien zur primär progredienten MS mit Fingolimod und Ocrelizumab. Zur Behandlung der sekundär progredienten MS wird auch Tysabri getestet.
Vielversprechend, aber wegen den potentiellen NW auf das Immunsystem (erhöhte Rate von Infekten, sekundäre Autoimmunerkrankungen wie z. B. Thrombozytopenien, Schilddrüsenerkrankung) nicht ganz ungefährlich, ist die Behandlung mit dem monoklonalen Antikörper Alemtuzumab. In zwei eben erschienenen Studien reduzierte Alemtuzumab die Schubrate um 49-55% mehr als IFN-β.14 Es wird erwartet, dass die Substanz, welche bereits bei anderen immunologischen Krankheiten angewendet wurde, im Verlauf des nächsten Jahres auch in der Schweiz zugelassen wird. Aufgrund des Nebenwirkungsprofils wird es aber wahrscheinlich eher als Eskalationstherapie zum Einsatz kommen.
Ebenfalls möglicherweise 2013 erhältlich sollte BG 12, ein Abkömmling der Fumarsäure, sein. In einer Studie mit 1237 Patienten wiesen nur 17% der BG 12 einnehmenden Patienten Schübe auf, wogegen 36% der Placebo Patienten Schübe erlitten ; auch hier ein Wirksamkeitsgewinn um 50%.15 Ähnlich erfreuliche Unterschiede fanden sich bezüglich der Krankheitsprogression gemäss dem EDSS. In einer weiteren grossen Phase III Studie konnten die Ergebnisse – bis auf den Einfluss auf die Krankheitsprogression – reproduziert werden.
Als weiteres orales Präparat ist Teriflunomide, ein Abkömmling von Arava, als Medikament für die schubförmige MS kommendes Jahr zu erwarten. In zwei grossen Phase III Studien konnte die höhere Dosierung von 14 mg eine signifikante Reduktion der Schubrate um 31-36% und der Behinderungsprogression zeigen. Teriflunomide wurde inzwischen schon in den USA und in Australien für die schubförmige MS zugelassen.16
Nebst den erwähnten Medikamenten könnten künftig die prophylaktische Abgabe von Vitamin D an therapeutischer Bedeutung gewinnen. Hierzu läuft aktuell die SOLAR Studie, die die Kombination aus hochdosiertem Vitamin D und (Rebif) testet. Epidemiologische Studien deuten auch daraufhin, dass life-style Faktoren wie Rauchen und Übergewicht einen Einfluss auf die MS haben könnten.