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La prééclampsie est une maladie unique de la grossesse, qui complique 2 à 8% des grossesses et représente l’une des trois principales causes de mortalité et de morbidité maternelles au monde. L’optimisation de la prise en charge des patientes prééclamptiques a permis une nette régression du taux de l’éclampsie. Cependant, on observe une hausse de l’incidence de la prééclampsie, possiblement en lien avec l’augmentation des facteurs de risque au sein de la population. La prévalence du surpoids et de l’obésité préconceptionnels tend à augmenter, de même que l’hypertension et le diabète et l’âge maternel de plus en plus tardif. La morbidité et la mortalité fœtales sont également augmentées en raison de l’augmentation du risque de prématurité et de retard de croissance intra-utérin, associé à la prééclampsie.
Bien que traditionnellement on pensait que l’expulsion du placenta suffisait à la résolution de la prééclampsie, il est désormais admis qu’elle a une implication significative à long terme sur la santé de la mère et de l’enfant.
Cet article propose une revue non exhaustive des séquelles cardiovasculaire, rénale et neurologique sur la santé de la mère et ainsi que les risques pour l’enfant.
La prééclampsie est une maladie multisystémique qui se caractérise par le développement d’une hypertension nouvelle (≥ 140/90 mmHg) associée à une protéinurie (≥ 0,3 g/j) à partir de 20 semaines de gestation. On distingue la forme précoce et la forme tardive, qui se développent respectivement avant et après 34 semaines d’aménorrhée. Une prééclampsie peut également se développer de novo lors de la période du post-partum.
La physiopathologie de la prééclampsie n’est que partiellement élucidée. Elle serait le résultat d’un défaut d’invasion des artères spiralées par le trophoblaste, responsable d’un défaut de perfusion placentaire. Cette insuffisance placentaire entraîne la libération de cytokines et de radicaux libres ce qui déclenche un stress oxydatif systémique. La réponse maternelle, manifeste au deuxième trimestre, se traduit par un syndrome inflammatoire et une dysfonction endothéliale diffuse, responsable de l’hypertension artérielle et de la protéinurie, caractéristiques de la prééclampsie.
L’hypoperfusion placentaire est responsable de la morbidité fœtale et néonatale associée à la prééclampsie. Elle s’accompagne d’une prématurité induite par la nécessité de déclencher précocement l’accouchement, qui est le seul «traitement» de cette maladie.
Des facteurs environnementaux, immunologiques et génétiques jouent également un rôle dans ce processus et sont encore à l’étude.
Les femmes développant une prééclampsie présentent plus fréquemment les caractéristiques d’un syndrome métabolique, à savoir, une dyslipidémie, une hypertension, une obésité et une augmentation de la résistance à l’insuline que les femmes ayant eu une grossesse normale. Ces caractéristiques, lorsqu’elles sont présentes avant la conception, sont souvent méconnues des patientes ou de leur obstétricien et se manifestent initialement en cours de grossesse. La grossesse agissant comme facteur révélateur, elle est souvent comparée à un test d’effort pour l’organisme.
Dans une large méta-analyse publiée dans le BMJ en 2007, Bellamy et coll. rapportent que les patientes avec un antécédent de prééclampsie, présentent un risque relatif (RR) de 3,70 (IC 95% : 2,70-5,05) pour l’hypertension artérielle et de 2,16 (IC 95% :1,86-2,52) pour une maladie ischémique cardiaque. De surcroît, une augmentation globale de la mortalité après une prééclampsie a été démontrée, RR : 1,49 (IC 95% :1,05-2,14).1
Moins de 1% des grossesses seront compliquées par un AVC dans le péripartum.2 La prééclampsie/éclampsie représentent un facteur de risque important pour les événements vasculaires cérébraux dans le péripartum. L’AVC dans sa forme hémorragique est le plus souvent observé dans la prééclampsie/éclampsie.2
Par contre, les femmes ayant souffert d’une prééclampsie ont un risque d’AVC à dix ans qui est quasi le double de celui de la population générale. En cas de prééclampsie précoce, ce risque s’élève à 5 fois celui de la population générale.1
La prééclampsie est la maladie «glomérulaire» la plus fréquente au monde. Classiquement, l’histologie retrouve une endothéliose capillaire glomérulaire avec un espace sous-endothélial élargi par le dépôt de matériel hyalin et une turgescence des cellules endothéliales pouvant résulter en une oblitération de l’espace capillaire et une perte de la fenêtre endothéliale.3 Les développements physiopathogéniques récents ont identifié une dysfonction podocytaire dans la prééclampsie. L’excrétion de podocytes sains (podocyturie) a été observée dès le deuxième trimestre des grossesses prééclamptiques, et précède et participe à l’installation de la protéinurie. La podocyturie comme marqueur précoce de la prééclampsie pourrait s’avérer utile pour identifier les femmes à haut risque.4
Une grande étude de cohorte rétrospective norvégienne a révélé un risque accru d’insuffisance rénale terminale ultérieure, après une prééclampsie. Chez les primipares, ce risque est 4,7 fois supérieur à la population générale.5 Le risque augmente avec le nombre de grossesses compliquées et il est quinze fois supérieur en cas de deux ou trois grossesses avec prééclampsie.
L’acide urique, dont le taux diminue dans la grossesse normale dû à l’hyperfiltration physiologique, est un marqueur pronostique et diagnostique bien établi de la prééclampsie. A fortiori, en cas d’hypertension gestationnelle, des taux apparaissant normaux sont déjà à considérer comme facteur favorisant le développement de la prééclampsie. De façon intéressante, le taux d’acide urique pourrait être directement impliqué dans la pathogenèse de la prééclampsie, en exacerbant la réponse inflammatoire, le stress oxydatif et la dysfonction endothéliale.6
Une étude de cohorte rétrospective canadienne publiée cette année, portant sur plus d’un million de femmes, a révélé que la prééclampsie, en l’absence de diabète gestationnel concomitant, double le risque de développer ultérieurement un diabète de type 2.
Lorsqu’il existe un diabète gestationnel associé, ce risque s’élève considérablement jusqu’à atteindre seize fois celui de la population générale.7
La physiopathologie de l’atteinte du système nerveux central dans la prééclampsie reste actuellement incomprise et semble partager des similarités avec le syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible.8,9 La dysfonction endothéliale y joue un rôle central et s’associe à un dépassement des capacités d’autorégulation de la vascularisation cérébrale lors de la poussée hypertensive. L’œdème cérébral qui en résulte, qu’il soit cytotoxique sur vasospasme ou vasogénique sur hyperperfusion, serait responsable des manifestations neurologiques de la prééclampsie.9
Dans environ un quart des éclampsies, des lésions cérébrale persistantes, allant de l’œdème cérébral à l’infarctus cérébral constitué, ont été objectivées à l’IRM à six semaines dans le post-partum.10 Des lésions persistantes de la substance blanche ont également été décelées plus fréquemment chez les patientes ayant présenté une prééclampsie.8 La signification clinique et les conséquences à long terme d’une leucoencéphalopathie chez de jeunes femmes doivent encore être précisées.
La découverte de lésions séquellaires cérébrales plusieurs années après une prééclampsie/éclampsie a conduit à l’étude des fonctions cognitives de ces patientes. Les plaintes cognitives sont fréquentes dans cette population et s’associent souvent à une détresse psychologique ou sociale.11 Un déficit cognitif vrai est souvent difficile à prouver. Il a cependant été observé que les femmes ayant souffert de prééclampsie ou d’éclampsie ont une performance moindre lors de tests neuropsychologiques.11,12 Sous réserve des limites inhérentes à ces tests, ces résultats suggèrent que la prééclampsie et l’éclampsie sont grevées d’une diminution durable des fonctions cognitives (jusqu’à sept ans en cas d’éclampsie).
Les enfants nés d’une mère prééclamptique avec un bas poids de naissance (< 2500 g) ou un retard de croissance intra-utérin, sont aussi à risque de développer ultérieurement des maladies cardiovasculaires, un syndrome métabolique et une sensibilité au sel.13 Le profil à risque de la prééclampsie se retrouve donc chez la descendance, perpétuant ainsi un cercle vicieux (figure 1).
La vie embryonnaire, fœtale et néonatale, est sujette à d’importantes modifications épigénétiques (phénomènes environnementaux qui modifient l’expression génique sans en affecter la séquence ADN). Une hypothèse veut que l’exposition à un stress oxydatif tôt dans la vie fœtale, comme c’est le cas de la prééclampsie, prédispose au développement d’une dysfonction vasculaire par un mécanisme épigénétique.14
Afin de déterminer si ces anomalies sont une conséquence de la prééclampsie en soi ou d’un facteur génétique prédisposant la mère et ses enfants à une maladie endothéliale, une équipe bernoise a étudié la fonction vasculaire dans la fratrie d’enfants nés de grossesses prééclamptiques. Les frères et sœurs, nés de grossesses non compliquées, avaient une fonction vasculaire normale, laissant supposer que la prééclampsie elle-même est responsable de la dysfonction vasculaire de la descendance.15
La prévalence de la sensibilité au sel est plus importante chez les enfants nés avec un petit poids de naissance. Une étude a montré que la pression artérielle au cabinet était plus élevée chez ces enfants et que leur taux de filtration glomérulaire était plus bas. Le volume et la taille des reins étaient également réduits, suggérant que la réduction de la masse néphronique, en cas de petit poids de naissance, serait un risque d’altération de la fonction rénale et de sensibilité au sel ultérieure.13 De plus, nous avons récemment démontré que les femmes avec une prééclampsie sévère avaient une sensibilité au sel augmentée, dix ans après l’accouchement, comparées à des femmes avec grossesses normales.16
Un émoussement de l’abaissement tensionnel nocturne (dipping) a été mis en évidence chez les enfants nés petits pour l’âge gestationnel.17 La perturbartion du rythme circadien de la pression artérielle augmente le risque cardiovasculaire et elle serait un indicateur précoce d’une anomalie de la régulation cardiovasculaire chez ces enfants.17
Si la nécessité d’un suivi médical après une prééclampsie s’impose désormais comme une évidence, la littérature n’est d’aucune aide pour répondre aux nombreuses questions que soulève la pratique clinique. Les recommandations, reposant sur des avis d’experts, sont éditées par des sociétés savantes et diffèrent d’un pays à l’autre. La nature du dépistage ainsi que sa fréquence doivent être déterminées. Nos outils usuels de stratification du risque cardiovasculaire ignorent les facteurs de risque spécifiques au genre féminin, en particulier le diabète gestationnel et les complications hypertensives de la grossesse, et sont de fait probablement peu performants pour l’identification des patientes vulnérables et l’évaluation de leur risque individuel.
A Genève, la consultation spécialisée postpartum de la prééclampsie a vu le jour en décembre 2012 aux Hôpitaux universitaires genevois. Elle se propose de revoir à six semaines les patientes ayant souffert de prééclampsie, afin de leur offrir un dépistage et un enseignement ciblé sur la prévention des maladies cardiovasculaires et rénales. La création de la consultation a été l’occasion de repenser le suivi proposé à ces patientes, de le structurer et d’effectuer le lien entre la maternité et le médecin interniste/gynécologue en charge de la santé maternelle future.
La prise en charge des patientes suite à une prééclampsie répond à un besoin de santé publique et participe à la réduction de la mortalité cardiovasculaire au sein d’une population que l’on sait désormais vulnérable.
Si la recherche doit encore apporter des réponses quant aux modalités de cette prévention, il n’est pas trop tôt pour appliquer avec bon sens, les stratégies de réduction de risque que nous maîtrisons déjà.
> Une évaluation des facteurs de risque cardiovasculaire doit être effectuée précocement chez les femmes ayant présenté une prééclampsie
> L’absence de signes résiduels de la maladie doit être vérifiée à six semaines par la mesure de la pression artérielle et de la protéinurie
> Les stratégies de réduction du risque cardiovasculaire doivent être proposées suite à une prééclampsie
> A l’anamnèse, il faut rechercher les antécédents de complications hypertensives de la grossesse/poids de naissance, pour identifier les femmes à risque