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La stimulation excessive des récepteurs tissulaires transmise par un système nerveux intact est la base de la douleur nociceptive. Elle évoque une atteinte musculaire, osseuse, viscérale, vasculaire et/ou articulaire.
La douleur nociceptive est l’indication habituelle de l’utilisation de la morphine. La douleur neuropathique (DN4 +) n’est modifiée que faiblement par cette substance. La morphine ne devrait pas être utilisée lors de douleurs médicalement non expliquées sans avoir exploré auparavant d’autres facteurs responsables des souffrances exprimées par un corps douloureux. En effet, ces patients sont à risque de développer une escalade rapide du dosage de morphine et une dépendance en recherchant un soulagement à leurs maux.
La morphine est un opioïde qui agit au niveau périphérique, médullaire et central. Elle est la molécule de référence. Sa biodisponibilité par voie orale est de 20 à 40%.
Les agonistes purs (codéine, tramadol, morphine, fentanyl, oxycodone (Oxycontin, Targin)), activent les récepteurs μ sans effet plafond ;
la buprénorphine n’active que partiellement les récepteurs μ avec un effet antagoniste sur les récepteurs κ. Son efficacité est limitée car il existe un effet plafond ;
les agonistes-antagonistes (nalbuphine, pentazocine) activent de façon partielle les récepteurs κ et exercent un effet antagoniste sur les récepteurs μ. L’effet antalgique est plafonné ;
60 mg de codéine ou de dihydrocodéine (deux comprimés de Codafalgan) correspondent à 10 mg de morphine ;
un comprimé de tramadol à 50 mg (ou vingt gouttes ou quatre pressions avec pompe de dosage) correspond à 10 mg de morphine ;
un comprimé à 5 mg d’oxycodone (Oxycontin) correspond à 7,5 mg de morphine. La forme orale (Oxynorm) est rapidement absorbée, avec un risque de dépendance ;
pour l’hydromorphone (Palladon, Jurnista) un comprimé à 4 mg correspond à 30 mg de morphine ;
un patch de fentanyl transdermique à 25 μg/h/72heures correspond à une dose de 60 mg de morphine orale par jour.
La tolérance à la morphine se traduit par une diminution de l’effet antalgique, une dose plus importante est nécessaire pour obtenir un effet équivalent.
L’hyperalgésie induite par les opioïdes est définie comme un état de sensibilisation nociceptive causée par l’exposition aux opiacés. Cette condition est caractérisée par une réponse paradoxale, par le biais de laquelle un patient recevant des opiacés pour le traitement d’une douleur devient plus sensible à certains stimuli douloureux (abaissement du seuil douloureux). La douleur ressentie peut être la même ou différer de la douleur de base. L’hyperalgésie et la tolérance pourraient expliquer la perte d’efficacité des opioïdes chez certains patients.
Dans la période périopératoire, l’hyperalgésie est prévenue par l’administration de faibles doses de kétamine par voie intraveineuse. La kétamine bloque les récepteurs NMDA (N-méthyl-D-aspartate) et induit la libération de glutamate activant le système GABAergique. Chez les patients souffrant d’une douleur chronique, l’administration intraveineuse est aussi possible en ambulatoire dans un cadre surveillé et spécialisé. La kétamine a été utilisée dans le cadre d’états dépressifs modérés à sévères avec des résultats intéressants.
Tous les opioïdes, qui se révèlent efficaces comme analgésiques, engendrent une dépendance, y compris le tramadol et la codéine. Une consommation régulière peut entraîner rapidement une dépendance psychologique et physique nécessitant une augmentation des doses pour ressentir les mêmes effets et éviter les symptômes de sevrage. L’utilisation de la clonidine et la kétamine est indiquée dans des cas sélectionnés, sous surveillance spécialisée.
La perfusion intraveineuse de lidocaïne a fait ses preuves comme antalgique dans la période postopératoire. Les concepts neurophysiologiques récents permettent de mieux comprendre son rôle diagnostique et thérapeutique dans les douleurs neuropathiques. Son administration nécessite une surveillance spécifique, notamment cardiovasculaire.
La capsaïcine 8% est indiquée pour les douleurs neuropathiques périphériques. Son application doit être réalisée par un personnel formé à cet effet.
Le traitement interventionnel de la douleur a pour but de localiser la source douloureuse pour ensuite effectuer un traitement ciblé chez un patient suivi dans une consultation interdisciplinaire. L’infiltration fait partie d’une approche diagnostique et thérapeutique. Les informations relatives aux limitations et complications des gestes techniques sont fournies au patient sous la forme d’une information appropriée afin qu’il donne son consentement.
Les blocs des branches médianes sont réalisés à la recherche d’une douleur due à une atteinte de l’articulation zygapophysaire au niveau cervical, thoracique et lombaire, en utilisant des injections d’anesthésiques locaux et en évaluant la modification de l’intensité de la douleur et de la mobilité de la région concernée. Ce geste est réalisé sous contrôle radioscopique, en injectant un produit de contraste non ionique dont la diffusion est visualisée en temps réel. Un bloc est positif si la xylocaïne et la bupivacaïne apportent un soulagement d’au moins 80% de la douleur pendant le temps correspondant à la demi-vie de l’anesthésique local utilisé et permettant une amélioration du mouvement. La surveillance postinterventionnelle est indispensable pour objectiver le résultat. La dénervation de ces branches médianes est réalisée après deux blocs diagnostiques positifs chez un patient bien sélectionné et en utilisant une technique reconnue et validée.
L’injection de stéroïdes dans les articulations zygapophysaires n’a que peu d’évidence scientifique. Paradoxalement, son utilisation courante montre une efficacité dans un certain groupe de patients souffrant de lombalgie. L’injection des stéroïdes peut être effectuée au niveau des articulations sacro-iliaques, des épaules et autres articulations à but diagnostique et thérapeutique. Pour la hanche, seule l’utilisation des anesthésiques locaux est recommandée.
L’infiltration péridurale est indiquée dans le cas d’une radiculalgie associée à une hernie discale et en cas de canal lombaire étroit symptomatique. L’évidence scientifique est difficile à établir en raison d’une grande variabilité de la localisation de la lésion, la sévérité des symptômes et la diversité des techniques interventionnelles utilisées.
L’infiltration périradiculaire d’anesthésiques locaux au niveau foraminal est indiquée dans l’évaluation d’une douleur radiculaire. L’association des corticoïdes permet un soulagement prolongé de la douleur. Ce geste a été à l’origine de plusieurs complications neurologiques sévères, notamment au niveau cervical et lombaire haut en l’absence d’une vision radioscopique associée à une soustraction digitale, que permet de visualiser en direct la diffusion du produit de contraste non ionique.
Chez les patients cancéreux, l’alcoolisation du plexus cœliaque a été un traitement validé des douleurs secondaires à l’envahissement local de la maladie, permettant de les contrôler et de réduire la prise de morphiniques. La vertébroplastie permet un soulagement important de la douleur lors de tassement vertébral et/ou de métastase osseuse.
La neuromodulation utilise deux techniques : la stimulation médullaire (SM) et l’administration intrathécale de morphine et baclofène.
La SM est validée en cas de douleurs neuropathiques comme le syndrome douloureux régional complexe, la douleur postzostérienne rebelle, la radiculalgie persistante après chirurgie du rachis et les troubles vasculaires périphériques.
Dans le cadre du traitement de l’angine, la SM est une technique possible pour les patients souffrant de douleurs sévères réfractaires chez qui les traitements antiangineux et les interventions de revascularisation, telles que l’angioplastie et le pontage coronarien, se sont avérés inefficaces.
La stimulation du nerf occipital est une technique émergente dans le traitement des algies vasculaires de la face pour les patients réfractaires à tout traitement médicamenteux. La stimulation des nerfs sacrés (S3) et/ou pudendal est utilisée lors des douleurs pelviennes réfractaires.
L’administration intrathécale des morphiniques est limitée chez le patient douloureux chronique non cancéreux et nécessite une information détaillée concernant les effets indésirables du médicament tels que des troubles hormonaux et de la libido, une insuffisance gonadique (86%) et cortico-surrénalienne (17%), des œdèmes. L’évaluation multidisciplinaire de la douleur chronique rebelle doit permettre d’exclure les contre-indications sérieuses, telles que la toxicomanie et les problèmes psychiatriques, à ce traitement.