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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2012.00296 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 18. März 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwältin Lotti Sigg Bonazzi Sigg Schwarz Advokatur Theaterstrasse 3, Postfach 2336, 8401 Winterthur gegen Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft Direktion Bern Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern Beschwerdegegnerin vertreten durch Fürsprecher René W. Schleifer Stampfenbachstrasse 42, 8006 Zürich Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1965, war seit dem 1. Januar 2002 bei der Firma Y.___ besch äftigt und im EDV-Support tätig und damit bei der Mo biliar, Versicherungen und Vorsorge, obligatorisch unfallversichert, als er am 27. April 2003 mit dem Fahrrad stürzte ( Urk. 14/3 Ziff. 1-6). Mit Verfügung vom 20. Oktober 2009 ( Urk. 14/109) und Einspracheentscheid vom 8. Juli 2010 stellte die Mobiliar die von ihr bis dahin erbrachten Leistungen per 31. Juli 2009 ein. Die dagegen vom Versicherten am 6. September 2010 erhobene Be schwerde wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 2 2. November 2011 im Ver fahren Nr. UV.2010.00274 ab ( Urk. 2/35). 2. Das Bundesgericht hiess die dagegen vom Versicherten erhobene Beschwerde mit Urteil vom 1 2. Dezember 2012 ( Urk. 2/38 = Urk. 1) in dem Sinne gut, dass es den Entscheid aufhob und die Sache an das hiesige Gericht zurückwies, da mit es nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen neu entscheide (S. 11 Ziff. 1). Das Gericht holte Stellungnahmen der Parteien ( Urk. 5, Urk. 7) ein, zog Akten des Taggeldversicherers ( Urk. 12/1-8) bei und veranlasste ein Gutachten, das von den Sachverständigen der MEDAS Z.___ am 9. Oktober 2013 er stattet wurde ( Urk. 16). Die Stellungnahme n des Beschwerdeführer s vom 24. Ja nuar 2014 ( Urk. 24) und der Beschwerdegegnerin vo m 27. Januar 2014 ( Urk. 26) zum Gutachten wurden am 29. Januar 2014 der jeweiligen Gegenpartei zur Kenntnis gebracht ( Urk. 27). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Die massgebenden rechtlichen Grundlagen sind im Urteil des hiesigen Gerichts von 2 2. November 2011 ( Urk. 2/35 S. 3 ff. E. 1) und im Urteil des Bundesge richts vom 1 2. Dezember 2012 ( Urk. 1 S. 3 f. E. 2, S. 6 E. 5.1) angeführt. Darauf wird verwiesen. 2. Die Beschwerdegegnerin stellte sich auf den Standpunkt, aus dem Gerichtsgut - ach ten ergebe sich, dass der Beschwerdeführer im massgebenden Zeitpunkt nicht mehr an unfallkausalen, objektiv ausgewiesenen Beschwerden gelitten habe, weshalb es mit der angefochtenen Leistungseinstellung sein Be wenden habe ( Urk. 26 S. 5 Ziff. 7). Der Beschwerdeführer stellte sich in seiner Stellungnahme ( Urk. 24) auf den Standpunkt, das Gerichtsgutachten beschreibe ausführlich, dass der Unfall von 200 3 bis heute seine Erwerbsfähigkeit einschränke (S. 2 Ziff. 1), das im Gut achten umschriebene Anforderungsprofil mit einer Arbeitsfähigkeit von 80 % sei auf dem ersten Arbeitsmarkt nicht verwertbar (S. 3 f. Ziff. 2), und laut Gut achten bestehe aufgrund der beim Unfall erlittenen Verletzungen eine Integritätseinbusse von 35 % (S. 4 Ziff. 3). 3. 3.1 Am 10. Mä rz 2009 erstatteten Dr. med. A.___, Neurologie und Psychiat rie, Dr. med. B.___, Chirurgie und Manualmedizin, und Dr. phil. C.___, Neuropsychologie FSP, Begutachtung sinstitut D.___, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin ( Urk. 2/14/92/1-28 ). Die Gutachter stellten folgende Diagnosen (S. 26 Ziff. 6): - leichtes Schädel-Hirn-Trauma mit Komplikationen (noch am Unfalltag eva kuiertes Epiduralhämatom temporal rechts, Schädelknochen-Fraktu ren) bei Sturz vom Fahrrad vom 27. April 2003, ohne nachweisbare hirnorganische Läsionen - Status nach BWK-1-Querfortsatzfraktur rechts und undislozierter Fraktur des Manubrium sterni bei Sturz vom Fahrrad vom 27. April 2003, ohne nachweisbare und anhaltende Funktionseinschränkung In ihren Schlussfolgerungen legten die Gutachter dar, entscheidend für das Ver ständnis ihrer Beurteilung sei der Umstand, dass sie - entgegen der Einschät zungen sämtlicher Voruntersucher - nicht von einem mittelschweren, son dern einem leichten Schädel-Hirn-Trauma mit Komplikationen ausgingen. (… ) Es sei im Anschluss an den Sturz vom Fahr rad zu keinem Zeitpunkt ein intrazereb raler Schaden oder ein entsprechendes neurologisches Korrelat nachgewiesen worden; das im Rahmen der Begutach tung veranlasste MRT des Schädels habe keine Hinweise auf posttraumatische Hirndefekte oder Residuen von Blutungen im Gehirn ( Hämosiderin -Ablagerun gen) ergeben (S. 25 Ziff. 5.4). Zu den ihnen unterbreiteten Fragen führten sie unter anderem aus, es bestünden Differenzen zwischen den subjektiven Beschwerden und den objektiven Befun den; am eindrücklichsten sei die Diskrepanz zwischen der subjektiven Einschät zung des Beschwerdeführers, dass er nach 1 bis 2 Minuten geistiger Anstren gung völlig erschöpft sei, und dem Umstand, dass er in den Untersuchungen auch nach mehreren Stunden noch sehr konzentriert und aufmerksam gewirkt habe (S. 26 Ziff. 7.5). Die heutigen gesundheitlichen Störungen gingen nicht überwiegend wahr schein lich auf das Unfallereignis vom 27. April 2003 als Allein- oder Teilursache zurück; es liege kein nachweisbares pathologisches Substrat vor, auf welches die Beschwerden als Allein- oder Teilursache bezogen werden könnten. Insbesondere fehlten Hinweise auf einen nachweisbaren Hirnschaden, so dass sich die früheren Diagnosen eines mittelschweren Schädel-Hirn-Traumas und eines posttraumatischen Anfallsleidens als objektiv nicht begründbar erwiesen hätten (S. 27 Ziff. 7.7). Es bestehe kein nachweisbares und anhaltendes unfallbedingtes organisch-struk turelles Substrat der Beschwerden. Eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit könne deshalb nicht begründet werden (S. 27 Ziff. 7.9). 3.2 Im Urteil vom 2 2. November 2011 ( Urk. 2/35) wurde - ausgehend vom Gutachten des Instituts D.___ - ausgeführt, der Beschwerdeführer habe ein Schädelhirntrauma er litten. Da sich keine strukturellen Läsionen des Gehirns hätten objektivieren l a ssen, sei die Frage des Kausalzusammenhangs anhand der Adäquanzprüfung gemäss BGE 134 V 109 zu beantworten (S. 14 E. 4.1). In der Folge wurde die Adäquanz verneint (S. 16 E. 4.4). 3.3 Das Bundesgericht führte in seinem Urteil vom 1 2. Dezember 2012 ( Urk. 1) un ter anderem aus: 4.2 Sowohl die Vorinstanz als auch die Gutachter des Institut s D.___ scheinen (…) überse hen zu haben, dass nicht nur eine unbehandelte posttraumatische Epilepsie, sondern auch eine, welche unter antikonvulsiver Thera pie anfallsfrei ist, also eine „ posttraumatische Epilepsie [entweder] mit Anfällen oder in Dauermedikation ohne Anfälle" laut Anhang 3 der UVV einen Anspruch auf Integritätsentschädigung basierend auf einer Integritätseinbusse von 30 % begründet ( … ). Aufgrund der anamnestisch erhobenen Angaben zu den im Zeitpunkt der Begutachtung durch das Institut D.___ geklagten Beschwerden ist zudem unklar, ob die bis zu dreimal täglich auftretenden Zuckungen auf der linken Körperseite und die Einschränkungen der Fingerbeweglichkeit an der linken Hand nur im unbehan delten Zustand oder auch in Anwendung der antikonvulsiven Medikation auf treten. 4.3 Bei der Epilepsie ( … ) handelt es sich um eine Krankheit des Nervensystems ( …), deren „ Anfall als ein abnormes elektrisches Phänomen mittels Elektroen zephalogramm" - also bildgebend - nachweisbar ist. Den Epilepsien liegen eine meist strukturelle oder auch nur funktionelle (stoffwechselbedingte) Anomalie des Gehirns zugrunde ( … ). Eine traumatische Epilepsie kann auch erst Monate oder Jahre nach dem Trauma zum ersten Mal auftreten ( … ). Das Eidgenössi sche Versicherungsgericht (heute: sozialrechtliche Abteilungen des Bundesge richts) hat dementsprechend schon in seinem Urteil U 27/97 vom 3. April 1998 erkannt, dass die posttraumatische Epilepsie ein typisches Beispiel für mögli che Spätfolgen eines Schädelhirntraumas ist ( … ). Allein aus dem Umstand, dass sich weder im CT noch im MRI Hinweise auf eine Hirnkontusion finden, kann - entgegen dem Gutachten des Instituts D.___ (S. 10 u. 27) - nicht ohne weiteres auf eine fehlende Kausalität geschlossen werden. Ein durchgemachtes Schädelhirntrauma kann medizinisch betrachtet auch ohne Contusio cerebri und Be wusstlosigkeit Ursache eines epileptischen Gelegenheitsanfalles sein (Urteil U 27/97 vom 3. April 1998 E. 4b mit Hinweis). 4.4 Nachdem die Beschwerdegegnerin während fast sechs Jahren die antiepileptische Behandlung als unfallbedingte Heilbehandlungsmassnahme über nommen hat, vermag sie diesbezüglich im Rahmen des hier strittigen folgen losen Fallabschlusses aus dem G utachten des Instituts D.___ nichts zu ihren Gunsten ab zuleiten. Kann der Wahrscheinlichkeitsbeweis einer objektivierbaren Hirnschädigung gegebenenfalls durch Zusammenwirken von Würdigung der Anamnese sowie von psychiatrischen und insbesondere auch neuropsychologischen Un tersuchungen erbracht werden ( … ) und fehlt es nach dem Gesagten an einer den Beweisanforderungen von BGE 125 V 351 E. 3a S. 352 genügenden, um fassenden interdisziplinären Gesamtbegutachtung der ab 1. August 2009 an haltend geklagten Beschwerden, ist die Sache zur Neubegutachtung an das kantonale Gericht ( … ) zurückzuweisen. Das Gutachten wird die bei Fallabschluss üblichen Fragen hinsichtlich der weiteren Leistungspflicht nach UVG zu beantworten haben. 4.5 Steht aus medizinischer Sicht nach Abschluss der ausstehenden Abklärun gen mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass der Versicherte ab 31. Juli 2009 nicht mehr an unfallkausalen, objektiv ausgewie senen Beschwerden litt, bleibt es (…) hinsichtlich der ab 1. August 2009 ge klagten Beschwerden organisch nicht objektivierbarer Natur bei der vom kan tonale n Gericht mit angefochtenem Entscheid zu Recht verneinten Unfalladäquanz dieser Beeinträchtigungen. 4. 4.1 Das Gerichtsgutachten vom 9. Oktober 2013 ( Urk. 16) basierte auf einem Aktenauszug (S. 2 ff.), den Angaben des Versicherten (S. 25 ff.), einer internistischen Befunderhebung (S. 32 f.) sowie einem psychiatrischen (S. 33 f.), einem neu ropsychologischen (S. 34), einem rheumatologischen (S. 34 f.) und einem neu rologischen Konsilium (S. 35). 4.2 Die Gutachter stellten zusammenfassend folgende Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit (S. 47 Ziff. 4.1): Status nach Fahrradselbstunfall (ohne Helm) am 27. April 2003 mit - Schädel-Hirn-Trauma mit Schädelkalottenfraktur temporal rechts mit - Felsenbeinlängsfraktur und Epiduralhämatom temporal rechts - Status nach osteoplastischer Kraniotomie temporal rechts, Häma tom-Evakuation, Subduralsonde am 27. April 2003 - organischem Psychosyndrom (POS) ICD-10 F07.2 - instabiler mentaler Leistungsfähigkeit bei im Vordergrund stehender verminderter mentaler Belastbarkeit - leichtem Tinnitus rechts - Thoraxtrauma, Rippenserienfraktur rechts mit Hämatopneumothorax, Lungenkontusion rechts, Status nach Thoraxdrainage rechts - Scapulafraktur rechts ohne Glenoidbeteiligung - BWK 1-Querfortsatzfraktur und undislozierte Fraktur Manubrium sterni 4.3 Im Rahmen des neurologischen Konsiliums hätten die bekannten neuropsychologischen Befunde bei aktuell unauffälligem Neurostatus und in Kenntnis der Bildgebung nicht einer fokalen Hirnläsion zugeordnet werden können (S. 44 unten). Die Ätiologie der neuropsychologischen Auffälligkeiten sei aus rein neurologischer Sicht aufgrund der Klinik, des posttraumatischen Verlaufs und bei fehlenden radiologisch klaren posttraumatischen Läsionen mit einer traumatischen Ursache nur schwierig zu begründen (S. 45 oben). Sodann sei auch für die neurologische Konsiliar -Gutachterin aufgrund des EEG, der MRI-Befunde und der Anamnese das Vorliegen einer (posttraumatischen) Epi lepsie nicht wahrscheinlich, d.h. dass weder die vom Beschwerdeführer geschil derten Muskelzuckungen noch die intermittierenden Missempfindungen in der linken Hand durch eine Epilepsie erklärbar gewesen seien; sie hätten aber auch nicht einer bekannten neurologischen Krankheit des Zentralnervensystems zu geordnet werden können (S. 45). 4. 4 Zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter aus, rein aus neurologischer und rheumatologischer Sicht bestehe keine relevante Einschränkung der Arbeitsfä higkeit. Mit dem psychiatrischerseits festgestellten POS gingen aber deutliche kognitive Einschränkungen einher (S. 48 Mitte Ziff. 5.1). Aufgrund der - näher umschriebenen - Einschränkungen (S. 48) müsste es sich gemäss dem psychiat rischen Konsiliar -Gutachter bei einer angepassten Tätigkeit um eine sehr einfa che und anspruchslose handeln (S. 48 unten Ziff. 5.2). 4.5 Die ihnen unterbreiteten Fragen beantworteten die Gutachter wie folgt: Die noch immer gelegentlich auftretenden Zuckungen auf der linken Körperseite seien nicht im Sinne einer posttraumatischen Epilepsie zu deuten (S. 49 f. Ziff. 4). Die Frage, ob die antiepileptische Behandlung medizinisch korrekt durchgeführt werde, entfalle, da die Diagnose einer posttraumatischen Epilepsie zweifelhaft sei (S. 50 Ziff. 5). Als auf den Unfall als Teilursache zurückzufüh rende Beschwerden bezeichneten die Gutachter die Schulterbeschwerden rechts (S. 50) und die kognitiven Defizite (S. 50 unten). 4.6 Sodann führten sie aus, in Bezug auf die neurologische n, neuropsychologische n und die den Bewegungsapparat betreffenden Einschränkungen bestünden keine relevanten Unterschiede zum Gutachten des Instituts D.___ (S. 51 f. Ziff. 14). Der zentrale Unterschied in den beiden Begutachtungen sei die psychiatrische Einschätzung. Während der Versicherte am Institut D.___ als aus psychiatrischer Sicht unauffällig beschrieben worden sei, habe die aktuelle Abklärung eindeutig ein unfallbedingtes POS mit dadurch bedingten kognitiven Defiziten ergeben (S. 52 oben). 4.7 Zur Frage einer Integritätsschädigung führten sie aus: „Obwohl streng neurologischerseits und aufgrund der neuropsychologischen Testbatterien keine Schädigung des Gehirns respektive des Zentralnervensystems objektiviert wer den kann, ist eine solche aufgrund der anlässlich der psychiatrischen Explora tion erhobenen Befunde unzweifelhaft.“ Der Psychiater schätze die Einbusse gemäss der entsprechenden Tabelle auf 35 % (S. 52 Ziff. 15). 5. 5.1 Das Bundesgericht taxierte die vorangegangene Sachverhaltsabklärung als unzureichend, weil eine in den Akten erwähnte, im Gutachten des Instituts D.___ aber nicht diagnostizierte Epilepsie nicht näher abgeklärt worden, sondern unberücksich tigt geblieben war. Dies war Anlass zur Rückweisung mit dem Auftrag zur er neuten Begutachtung im Hinblick auf das Vorliegen von allfälligen unfallkausalen, objektiv ausgewiesenen Beschwerden. 5.2 Bezogen auf die se vom Bundesgericht erwogene und der näheren Abklärung überantworteten Variante einer objektiv ausgewiesenen unfallkausalen Schädi gung, nämlich einer posttraumatischen Epilepsie, führt das Gerichtsgutachten zum klaren Ergebnis, dass eine solche nicht wahrs cheinlich ist (vorstehend E. 4.3 ), und dass die Zuckungen der linken Körperhälfte nicht auf eine solche zu rückzuführen sind (vorstehend E. 4.6). 5.3 Gemäss dem Gerichtsgutachten ist in Abweichung zum Gutachten des Instituts D.___ ein POS zu diagnostizieren (vorstehend E. 4.2 und 4.6), mit daraus resultierender erheblicher Arbeitsunfähigkeit und Integritätseinbusse. Die entsprechende Diag nose ist ausdrücklich und ausschliesslich eine psychiatrische; im Gutachten wurde insbesondere zur allfälligen Integritätseinbusse präzisiert, neurologischerseits und aufgrund der neuropsychologischen Testbatterien könne keine Schädigung des Gehirns und des Zentralnervensystems objektiviert werden (vorstehend E. 4.7). Das diagnostizierte POS ist demnach nicht geeignet, seinerseits - sozusagen an stelle der vom Bundesgericht als abklärungsbedürftig erachteten allfälligen Epilepsie - eine objektivierbare Hirnschädigung auszuweisen. Vielmehr ist die Frage des rechtsgenüglichen Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einem POS praxisgemäss anhand der Adäquanzprüfung zu beantworten (vgl. Urteile 8C_147/2013 vom 1 7. Juli 2013, 8C_742/2009 vom 1 3. Juni 2010, 8C_780/2009 vom 1 6. April 2010, 8C_410/2008 vom 1 3. Mai 2009). Damit fehlt es an unfallkausalen, objektiv ausgewiesenen Beschwerden im mass gebenden Zeitpunkt, und es bleibt, wie vom Bundesgericht in Aussicht ge nommen, bei der Feststellung, dass mangels Adäquanz eine weitere Leistungspflicht zu verneinen ist. 5.4 Zusammenfassend ist demnach der angefochtene Einspracheentscheid vom 8. Juli 2010 zu bestätigen, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Be schwerde führt. 6. 6.1 Der Sachverhalt war gemäss verbindlicher Feststellung des Bundesgerichts unge nügend abgeklärt, und im Lichte von BGE 137 V 210 hätte das hiesige Ge richt, was es nunmehr nachgeholt hat, zur Behebung des Mangels ein Gutachten einholen sollen. Die Kosten des Gerichtsgutachten s, das erforderlich wurde, weil (gemäss Bundesgericht) der Sachverhalt ungenügend abgeklärt wurde, sind rechtsprechungsgemäss der Beschwerdegegnerin auf zuerlegen (BGE 139 V 496 E. 4.4 ). 6.2 Somit sind die Kosten des Gerichtsgutachten s im Betrag von Fr. 12‘ 837.80 ( Urk. 17) von der Beschwerdegegnerin dem Gericht zu erstatten. 6.3 Die im Verfahren Nr. UV.2010.00274 bestellte unentgeltliche Rechtsvertreterin macht im vorliegenden Verfahren auf Nachfrage des Gerichts einen Aufwand von 11.35 Stunden und Barauslagen von Fr. 243.62 geltend (Urk. 28), womit sie beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) mit Fr. 2‘764.95 (inklusive Auslagenersatz und Mehrwertsteuer) aus der Ge richtskasse zu entschädigen ist, dies unter Hinweis auf § 16 Abs. 4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ). 6.4 Laut Rückweisungsurteil des Bundesgerichts wird das hiesige Gericht dem im ersten kantonalen Verfahren entstandenen Vertretungsaufwand Rechnung tra gen (Urk. 1 S. 10 E. 8 am Ende). Nachdem der Beschwerdeführer wieder nicht obsiegt, bleibt kein Raum für eine ergebnisbedingte Neuverlegung von Kosten und Entschädigungen. Im ersten Verfahren wurde der Vertretungsaufwand im Rahmen der bewilligten unent geltlichen Prozessführung abgegolten, womit es bei diesem Ausgang sein Be wenden haben muss. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gutachten skosten von Fr. 12‘837. 80 werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Die unentgeltliche Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers, Rechtsanwältin Lotti Sigg Bonazzi, Winterthur, wird mit Fr. 2'764.95 (inkl. Barauslagen und MWSt ) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf § 16 Abs. 4 GSVGer hinge wiesen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Lotti Sigg Bonazzi - Fürsprecher René W. Schleifer unter Beilage einer Kopie von Urk. 17 - Bundesamt für Gesundheit sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2012.00296 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 18. März 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwältin Lotti Sigg Bonazzi Sigg Schwarz Advokatur Theaterstrasse 3, Postfach 2336, 8401 Winterthur gegen Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft Direktion Bern Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern Beschwerdegegnerin vertreten durch Fürsprecher René W. Schleifer Stampfenbachstrasse 42, 8006 Zürich Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1965, war seit dem 1. Januar 2002 bei der Firma Y.___ besch äftigt und im EDV-Support tätig und damit bei der Mo biliar, Versicherungen und Vorsorge, obligatorisch unfallversichert, als er am 27. April 2003 mit dem Fahrrad stürzte ( Urk. 14/3 Ziff. 1-6). Mit Verfügung vom 20. Oktober 2009 ( Urk. 14/109) und Einspracheentscheid vom 8. Juli 2010 stellte die Mobiliar die von ihr bis dahin erbrachten Leistungen per 31. Juli 2009 ein. Die dagegen vom Versicherten am 6. September 2010 erhobene Be schwerde wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 2 2. November 2011 im Ver fahren Nr. UV.2010.00274 ab ( Urk. 2/35). 2. Das Bundesgericht hiess die dagegen vom Versicherten erhobene Beschwerde mit Urteil vom 1 2. Dezember 2012 ( Urk. 2/38 = Urk. 1) in dem Sinne gut, dass es den Entscheid aufhob und die Sache an das hiesige Gericht zurückwies, da mit es nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen neu entscheide (S. 11 Ziff. 1). Das Gericht holte Stellungnahmen der Parteien ( Urk. 5, Urk. 7) ein, zog Akten des Taggeldversicherers ( Urk. 12/1-8) bei und veranlasste ein Gutachten, das von den Sachverständigen der MEDAS Z.___ am 9. Oktober 2013 er stattet wurde ( Urk. 16). Die Stellungnahme n des Beschwerdeführer s vom 24. Ja nuar 2014 ( Urk. 24) und der Beschwerdegegnerin vo m 27. Januar 2014 ( Urk. 26) zum Gutachten wurden am 29. Januar 2014 der jeweiligen Gegenpartei zur Kenntnis gebracht ( Urk. 27). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Die massgebenden rechtlichen Grundlagen sind im Urteil des hiesigen Gerichts von 2 2. November 2011 ( Urk. 2/35 S. 3 ff. E. 1) und im Urteil des Bundesge richts vom 1 2. Dezember 2012 ( Urk. 1 S. 3 f. E. 2, S. 6 E. 5.1) angeführt. Darauf wird verwiesen. 2. Die Beschwerdegegnerin stellte sich auf den Standpunkt, aus dem Gerichtsgut - ach ten ergebe sich, dass der Beschwerdeführer im massgebenden Zeitpunkt nicht mehr an unfallkausalen, objektiv ausgewiesenen Beschwerden gelitten habe, weshalb es mit der angefochtenen Leistungseinstellung sein Be wenden habe ( Urk. 26 S. 5 Ziff. 7). Der Beschwerdeführer stellte sich in seiner Stellungnahme ( Urk. 24) auf den Standpunkt, das Gerichtsgutachten beschreibe ausführlich, dass der Unfall von 200 3 bis heute seine Erwerbsfähigkeit einschränke (S. 2 Ziff. 1), das im Gut achten umschriebene Anforderungsprofil mit einer Arbeitsfähigkeit von 80 % sei auf dem ersten Arbeitsmarkt nicht verwertbar (S. 3 f. Ziff. 2), und laut Gut achten bestehe aufgrund der beim Unfall erlittenen Verletzungen eine Integritätseinbusse von 35 % (S. 4 Ziff. 3). 3. 3.1 Am 10. Mä rz 2009 erstatteten Dr. med. A.___, Neurologie und Psychiat rie, Dr. med. B.___, Chirurgie und Manualmedizin, und Dr. phil. C.___, Neuropsychologie FSP, Begutachtung sinstitut D.___, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin ( Urk. 2/14/92/1-28 ). Die Gutachter stellten folgende Diagnosen (S. 26 Ziff. 6): - leichtes Schädel-Hirn-Trauma mit Komplikationen (noch am Unfalltag eva kuiertes Epiduralhämatom temporal rechts, Schädelknochen-Fraktu ren) bei Sturz vom Fahrrad vom 27. April 2003, ohne nachweisbare hirnorganische Läsionen - Status nach BWK-1-Querfortsatzfraktur rechts und undislozierter Fraktur des Manubrium sterni bei Sturz vom Fahrrad vom 27. April 2003, ohne nachweisbare und anhaltende Funktionseinschränkung In ihren Schlussfolgerungen legten die Gutachter dar, entscheidend für das Ver ständnis ihrer Beurteilung sei der Umstand, dass sie - entgegen der Einschät zungen sämtlicher Voruntersucher - nicht von einem mittelschweren, son dern einem leichten Schädel-Hirn-Trauma mit Komplikationen ausgingen. (… ) Es sei im Anschluss an den Sturz vom Fahr rad zu keinem Zeitpunkt ein intrazereb raler Schaden oder ein entsprechendes neurologisches Korrelat nachgewiesen worden; das im Rahmen der Begutach tung veranlasste MRT des Schädels habe keine Hinweise auf posttraumatische Hirndefekte oder Residuen von Blutungen im Gehirn ( Hämosiderin -Ablagerun gen) ergeben (S. 25 Ziff. 5.4). Zu den ihnen unterbreiteten Fragen führten sie unter anderem aus, es bestünden Differenzen zwischen den subjektiven Beschwerden und den objektiven Befun den; am eindrücklichsten sei die Diskrepanz zwischen der subjektiven Einschät zung des Beschwerdeführers, dass er nach 1 bis 2 Minuten geistiger Anstren gung völlig erschöpft sei, und dem Umstand, dass er in den Untersuchungen auch nach mehreren Stunden noch sehr konzentriert und aufmerksam gewirkt habe (S. 26 Ziff. 7.5). Die heutigen gesundheitlichen Störungen gingen nicht überwiegend wahr schein lich auf das Unfallereignis vom 27. April 2003 als Allein- oder Teilursache zurück; es liege kein nachweisbares pathologisches Substrat vor, auf welches die Beschwerden als Allein- oder Teilursache bezogen werden könnten. Insbesondere fehlten Hinweise auf einen nachweisbaren Hirnschaden, so dass sich die früheren Diagnosen eines mittelschweren Schädel-Hirn-Traumas und eines posttraumatischen Anfallsleidens als objektiv nicht begründbar erwiesen hätten (S. 27 Ziff. 7.7). Es bestehe kein nachweisbares und anhaltendes unfallbedingtes organisch-struk turelles Substrat der Beschwerden. Eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit könne deshalb nicht begründet werden (S. 27 Ziff. 7.9). 3.2 Im Urteil vom 2 2. November 2011 ( Urk. 2/35) wurde - ausgehend vom Gutachten des Instituts D.___ - ausgeführt, der Beschwerdeführer habe ein Schädelhirntrauma er litten. Da sich keine strukturellen Läsionen des Gehirns hätten objektivieren l a ssen, sei die Frage des Kausalzusammenhangs anhand der Adäquanzprüfung gemäss BGE 134 V 109 zu beantworten (S. 14 E. 4.1). In der Folge wurde die Adäquanz verneint (S. 16 E. 4.4). 3.3 Das Bundesgericht führte in seinem Urteil vom 1 2. Dezember 2012 ( Urk. 1) un ter anderem aus: 4.2 Sowohl die Vorinstanz als auch die Gutachter des Institut s D.___ scheinen (…) überse hen zu haben, dass nicht nur eine unbehandelte posttraumatische Epilepsie, sondern auch eine, welche unter antikonvulsiver Thera pie anfallsfrei ist, also eine „ posttraumatische Epilepsie [entweder] mit Anfällen oder in Dauermedikation ohne Anfälle" laut Anhang 3 der UVV einen Anspruch auf Integritätsentschädigung basierend auf einer Integritätseinbusse von 30 % begründet ( … ). Aufgrund der anamnestisch erhobenen Angaben zu den im Zeitpunkt der Begutachtung durch das Institut D.___ geklagten Beschwerden ist zudem unklar, ob die bis zu dreimal täglich auftretenden Zuckungen auf der linken Körperseite und die Einschränkungen der Fingerbeweglichkeit an der linken Hand nur im unbehan delten Zustand oder auch in Anwendung der antikonvulsiven Medikation auf treten. 4.3 Bei der Epilepsie ( … ) handelt es sich um eine Krankheit des Nervensystems ( …), deren „ Anfall als ein abnormes elektrisches Phänomen mittels Elektroen zephalogramm" - also bildgebend - nachweisbar ist. Den Epilepsien liegen eine meist strukturelle oder auch nur funktionelle (stoffwechselbedingte) Anomalie des Gehirns zugrunde ( … ). Eine traumatische Epilepsie kann auch erst Monate oder Jahre nach dem Trauma zum ersten Mal auftreten ( … ). Das Eidgenössi sche Versicherungsgericht (heute: sozialrechtliche Abteilungen des Bundesge richts) hat dementsprechend schon in seinem Urteil U 27/97 vom 3. April 1998 erkannt, dass die posttraumatische Epilepsie ein typisches Beispiel für mögli che Spätfolgen eines Schädelhirntraumas ist ( … ). Allein aus dem Umstand, dass sich weder im CT noch im MRI Hinweise auf eine Hirnkontusion finden, kann - entgegen dem Gutachten des Instituts D.___ (S. 10 u. 27) - nicht ohne weiteres auf eine fehlende Kausalität geschlossen werden. Ein durchgemachtes Schädelhirntrauma kann medizinisch betrachtet auch ohne Contusio cerebri und Be wusstlosigkeit Ursache eines epileptischen Gelegenheitsanfalles sein (Urteil U 27/97 vom 3. April 1998 E. 4b mit Hinweis). 4.4 Nachdem die Beschwerdegegnerin während fast sechs Jahren die antiepileptische Behandlung als unfallbedingte Heilbehandlungsmassnahme über nommen hat, vermag sie diesbezüglich im Rahmen des hier strittigen folgen losen Fallabschlusses aus dem G utachten des Instituts D.___ nichts zu ihren Gunsten ab zuleiten. Kann der Wahrscheinlichkeitsbeweis einer objektivierbaren Hirnschädigung gegebenenfalls durch Zusammenwirken von Würdigung der Anamnese sowie von psychiatrischen und insbesondere auch neuropsychologischen Un tersuchungen erbracht werden ( … ) und fehlt es nach dem Gesagten an einer den Beweisanforderungen von BGE 125 V 351 E. 3a S. 352 genügenden, um fassenden interdisziplinären Gesamtbegutachtung der ab 1. August 2009 an haltend geklagten Beschwerden, ist die Sache zur Neubegutachtung an das kantonale Gericht ( … ) zurückzuweisen. Das Gutachten wird die bei Fallabschluss üblichen Fragen hinsichtlich der weiteren Leistungspflicht nach UVG zu beantworten haben. 4.5 Steht aus medizinischer Sicht nach Abschluss der ausstehenden Abklärun gen mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass der Versicherte ab 31. Juli 2009 nicht mehr an unfallkausalen, objektiv ausgewie senen Beschwerden litt, bleibt es (…) hinsichtlich der ab 1. August 2009 ge klagten Beschwerden organisch nicht objektivierbarer Natur bei der vom kan tonale n Gericht mit angefochtenem Entscheid zu Recht verneinten Unfalladäquanz dieser Beeinträchtigungen. 4. 4.1 Das Gerichtsgutachten vom 9. Oktober 2013 ( Urk. 16) basierte auf einem Aktenauszug (S. 2 ff.), den Angaben des Versicherten (S. 25 ff.), einer internistischen Befunderhebung (S. 32 f.) sowie einem psychiatrischen (S. 33 f.), einem neu ropsychologischen (S. 34), einem rheumatologischen (S. 34 f.) und einem neu rologischen Konsilium (S. 35). 4.2 Die Gutachter stellten zusammenfassend folgende Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit (S. 47 Ziff. 4.1): Status nach Fahrradselbstunfall (ohne Helm) am 27. April 2003 mit - Schädel-Hirn-Trauma mit Schädelkalottenfraktur temporal rechts mit - Felsenbeinlängsfraktur und Epiduralhämatom temporal rechts - Status nach osteoplastischer Kraniotomie temporal rechts, Häma tom-Evakuation, Subduralsonde am 27. April 2003 - organischem Psychosyndrom (POS) ICD-10 F07.2 - instabiler mentaler Leistungsfähigkeit bei im Vordergrund stehender verminderter mentaler Belastbarkeit - leichtem Tinnitus rechts - Thoraxtrauma, Rippenserienfraktur rechts mit Hämatopneumothorax, Lungenkontusion rechts, Status nach Thoraxdrainage rechts - Scapulafraktur rechts ohne Glenoidbeteiligung - BWK 1-Querfortsatzfraktur und undislozierte Fraktur Manubrium sterni 4.3 Im Rahmen des neurologischen Konsiliums hätten die bekannten neuropsychologischen Befunde bei aktuell unauffälligem Neurostatus und in Kenntnis der Bildgebung nicht einer fokalen Hirnläsion zugeordnet werden können (S. 44 unten). Die Ätiologie der neuropsychologischen Auffälligkeiten sei aus rein neurologischer Sicht aufgrund der Klinik, des posttraumatischen Verlaufs und bei fehlenden radiologisch klaren posttraumatischen Läsionen mit einer traumatischen Ursache nur schwierig zu begründen (S. 45 oben). Sodann sei auch für die neurologische Konsiliar -Gutachterin aufgrund des EEG, der MRI-Befunde und der Anamnese das Vorliegen einer (posttraumatischen) Epi lepsie nicht wahrscheinlich, d.h. dass weder die vom Beschwerdeführer geschil derten Muskelzuckungen noch die intermittierenden Missempfindungen in der linken Hand durch eine Epilepsie erklärbar gewesen seien; sie hätten aber auch nicht einer bekannten neurologischen Krankheit des Zentralnervensystems zu geordnet werden können (S. 45). 4. 4 Zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter aus, rein aus neurologischer und rheumatologischer Sicht bestehe keine relevante Einschränkung der Arbeitsfä higkeit. Mit dem psychiatrischerseits festgestellten POS gingen aber deutliche kognitive Einschränkungen einher (S. 48 Mitte Ziff. 5.1). Aufgrund der - näher umschriebenen - Einschränkungen (S. 48) müsste es sich gemäss dem psychiat rischen Konsiliar -Gutachter bei einer angepassten Tätigkeit um eine sehr einfa che und anspruchslose handeln (S. 48 unten Ziff. 5.2). 4.5 Die ihnen unterbreiteten Fragen beantworteten die Gutachter wie folgt: Die noch immer gelegentlich auftretenden Zuckungen auf der linken Körperseite seien nicht im Sinne einer posttraumatischen Epilepsie zu deuten (S. 49 f. Ziff. 4). Die Frage, ob die antiepileptische Behandlung medizinisch korrekt durchgeführt werde, entfalle, da die Diagnose einer posttraumatischen Epilepsie zweifelhaft sei (S. 50 Ziff. 5). Als auf den Unfall als Teilursache zurückzufüh rende Beschwerden bezeichneten die Gutachter die Schulterbeschwerden rechts (S. 50) und die kognitiven Defizite (S. 50 unten). 4.6 Sodann führten sie aus, in Bezug auf die neurologische n, neuropsychologische n und die den Bewegungsapparat betreffenden Einschränkungen bestünden keine relevanten Unterschiede zum Gutachten des Instituts D.___ (S. 51 f. Ziff. 14). Der zentrale Unterschied in den beiden Begutachtungen sei die psychiatrische Einschätzung. Während der Versicherte am Institut D.___ als aus psychiatrischer Sicht unauffällig beschrieben worden sei, habe die aktuelle Abklärung eindeutig ein unfallbedingtes POS mit dadurch bedingten kognitiven Defiziten ergeben (S. 52 oben). 4.7 Zur Frage einer Integritätsschädigung führten sie aus: „Obwohl streng neurologischerseits und aufgrund der neuropsychologischen Testbatterien keine Schädigung des Gehirns respektive des Zentralnervensystems objektiviert wer den kann, ist eine solche aufgrund der anlässlich der psychiatrischen Explora tion erhobenen Befunde unzweifelhaft.“ Der Psychiater schätze die Einbusse gemäss der entsprechenden Tabelle auf 35 % (S. 52 Ziff. 15). 5. 5.1 Das Bundesgericht taxierte die vorangegangene Sachverhaltsabklärung als unzureichend, weil eine in den Akten erwähnte, im Gutachten des Instituts D.___ aber nicht diagnostizierte Epilepsie nicht näher abgeklärt worden, sondern unberücksich tigt geblieben war. Dies war Anlass zur Rückweisung mit dem Auftrag zur er neuten Begutachtung im Hinblick auf das Vorliegen von allfälligen unfallkausalen, objektiv ausgewiesenen Beschwerden. 5.2 Bezogen auf die se vom Bundesgericht erwogene und der näheren Abklärung überantworteten Variante einer objektiv ausgewiesenen unfallkausalen Schädi gung, nämlich einer posttraumatischen Epilepsie, führt das Gerichtsgutachten zum klaren Ergebnis, dass eine solche nicht wahrs cheinlich ist (vorstehend E. 4.3 ), und dass die Zuckungen der linken Körperhälfte nicht auf eine solche zu rückzuführen sind (vorstehend E. 4.6). 5.3 Gemäss dem Gerichtsgutachten ist in Abweichung zum Gutachten des Instituts D.___ ein POS zu diagnostizieren (vorstehend E. 4.2 und 4.6), mit daraus resultierender erheblicher Arbeitsunfähigkeit und Integritätseinbusse. Die entsprechende Diag nose ist ausdrücklich und ausschliesslich eine psychiatrische; im Gutachten wurde insbesondere zur allfälligen Integritätseinbusse präzisiert, neurologischerseits und aufgrund der neuropsychologischen Testbatterien könne keine Schädigung des Gehirns und des Zentralnervensystems objektiviert werden (vorstehend E. 4.7). Das diagnostizierte POS ist demnach nicht geeignet, seinerseits - sozusagen an stelle der vom Bundesgericht als abklärungsbedürftig erachteten allfälligen Epilepsie - eine objektivierbare Hirnschädigung auszuweisen. Vielmehr ist die Frage des rechtsgenüglichen Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einem POS praxisgemäss anhand der Adäquanzprüfung zu beantworten (vgl. Urteile 8C_147/2013 vom 1 7. Juli 2013, 8C_742/2009 vom 1 3. Juni 2010, 8C_780/2009 vom 1 6. April 2010, 8C_410/2008 vom 1 3. Mai 2009). Damit fehlt es an unfallkausalen, objektiv ausgewiesenen Beschwerden im mass gebenden Zeitpunkt, und es bleibt, wie vom Bundesgericht in Aussicht ge nommen, bei der Feststellung, dass mangels Adäquanz eine weitere Leistungspflicht zu verneinen ist. 5.4 Zusammenfassend ist demnach der angefochtene Einspracheentscheid vom 8. Juli 2010 zu bestätigen, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Be schwerde führt. 6. 6.1 Der Sachverhalt war gemäss verbindlicher Feststellung des Bundesgerichts unge nügend abgeklärt, und im Lichte von BGE 137 V 210 hätte das hiesige Ge richt, was es nunmehr nachgeholt hat, zur Behebung des Mangels ein Gutachten einholen sollen. Die Kosten des Gerichtsgutachten s, das erforderlich wurde, weil (gemäss Bundesgericht) der Sachverhalt ungenügend abgeklärt wurde, sind rechtsprechungsgemäss der Beschwerdegegnerin auf zuerlegen (BGE 139 V 496 E. 4.4 ). 6.2 Somit sind die Kosten des Gerichtsgutachten s im Betrag von Fr. 12‘ 837.80 ( Urk. 17) von der Beschwerdegegnerin dem Gericht zu erstatten. 6.3 Die im Verfahren Nr. UV.2010.00274 bestellte unentgeltliche Rechtsvertreterin macht im vorliegenden Verfahren auf Nachfrage des Gerichts einen Aufwand von 11.35 Stunden und Barauslagen von Fr. 243.62 geltend (Urk. 28), womit sie beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) mit Fr. 2‘764.95 (inklusive Auslagenersatz und Mehrwertsteuer) aus der Ge richtskasse zu entschädigen ist, dies unter Hinweis auf § 16 Abs. 4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ). 6.4 Laut Rückweisungsurteil des Bundesgerichts wird das hiesige Gericht dem im ersten kantonalen Verfahren entstandenen Vertretungsaufwand Rechnung tra gen (Urk. 1 S. 10 E. 8 am Ende). Nachdem der Beschwerdeführer wieder nicht obsiegt, bleibt kein Raum für eine ergebnisbedingte Neuverlegung von Kosten und Entschädigungen. Im ersten Verfahren wurde der Vertretungsaufwand im Rahmen der bewilligten unent geltlichen Prozessführung abgegolten, womit es bei diesem Ausgang sein Be wenden haben muss. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gutachten skosten von Fr. 12‘837. 80 werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Die unentgeltliche Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers, Rechtsanwältin Lotti Sigg Bonazzi, Winterthur, wird mit Fr. 2'764.95 (inkl. Barauslagen und MWSt ) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf § 16 Abs. 4 GSVGer hinge wiesen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Lotti Sigg Bonazzi - Fürsprecher René W. Schleifer unter Beilage einer Kopie von Urk. 17 - Bundesamt für Gesundheit sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2012.00296 UV.2012.00296

UV.2012.00296 II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Sager

Ersatzrichterin Romero-Käser

Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Urteil vom 18. März 2014

Urteil vom 18. März 2014 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführer

Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwältin Lotti Sigg Bonazzi

vertreten durch Rechtsanwältin Lotti Sigg Bonazzi Sigg Schwarz Advokatur

Sigg Schwarz Advokatur Theaterstrasse 3, Postfach 2336, 8401 Winterthur

Theaterstrasse 3, Postfach 2336, 8401 Winterthur gegen

gegen Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft

Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft Direktion Bern

Direktion Bern Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern

Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin vertreten durch Fürsprecher René W. Schleifer

vertreten durch Fürsprecher René W. Schleifer Stampfenbachstrasse 42, 8006 Zürich

Stampfenbachstrasse 42, 8006 Zürich Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1965, war seit dem 1. Januar 2002 bei der Firma Y.___ besch äftigt und im EDV-Support tätig und damit bei der Mo biliar, Versicherungen und Vorsorge, obligatorisch unfallversichert, als er am 27. April 2003 mit dem Fahrrad stürzte ( Urk. 14/3 Ziff. 1-6). Mit Verfügung vom 20. Oktober 2009 ( Urk. 14/109) und Einspracheentscheid vom 8. Juli 2010 stellte die Mobiliar die von ihr bis dahin erbrachten Leistungen per 31. Juli 2009 ein. Die dagegen vom Versicherten am 6. September 2010 erhobene Be schwerde wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 2 2. November 2011 im Ver fahren Nr. UV.2010.00274 ab ( Urk. 2/35).

1. X.___, geboren 1965, war seit dem 1. Januar 2002 bei der Firma Y.___ besch äftigt und im EDV-Support tätig und damit bei der Mo biliar, Versicherungen und Vorsorge, obligatorisch unfallversichert, als er am 27. April 2003 mit dem Fahrrad stürzte ( Urk. 14/3 Ziff. 1-6). Mit Verfügung vom 20. Oktober 2009 ( Urk. 14/109) und Einspracheentscheid vom 8. Juli 2010 stellte die Mobiliar die von ihr bis dahin erbrachten Leistungen per 31. Juli 2009 ein. Die dagegen vom Versicherten am 6. September 2010 erhobene Be schwerde wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 2 2. November 2011 im Ver fahren Nr. UV.2010.00274 ab ( Urk. 2/35). 2. Das Bundesgericht hiess die dagegen vom Versicherten erhobene Beschwerde mit Urteil vom 1 2. Dezember 2012 ( Urk. 2/38 = Urk. 1) in dem Sinne gut, dass es den Entscheid aufhob und die Sache an das hiesige Gericht zurückwies, da mit es nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen neu entscheide (S. 11 Ziff. 1).

2. Das Bundesgericht hiess die dagegen vom Versicherten erhobene Beschwerde mit Urteil vom 1 2. Dezember 2012 ( Urk. 2/38 = Urk. 1) in dem Sinne gut, dass es den Entscheid aufhob und die Sache an das hiesige Gericht zurückwies, da mit es nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen neu entscheide (S. 11 Ziff. 1). Das Gericht holte Stellungnahmen der Parteien ( Urk. 5, Urk. 7) ein, zog Akten des Taggeldversicherers ( Urk. 12/1-8) bei und veranlasste ein Gutachten, das von den Sachverständigen der MEDAS Z.___ am 9. Oktober 2013 er stattet wurde ( Urk. 16). Die Stellungnahme n des Beschwerdeführer s vom 24. Ja nuar 2014 ( Urk. 24) und der Beschwerdegegnerin vo m 27. Januar 2014 ( Urk. 26) zum Gutachten wurden am 29. Januar 2014 der jeweiligen Gegenpartei zur Kenntnis gebracht ( Urk. 27).

Das Gericht holte Stellungnahmen der Parteien ( Urk. 5, Urk. 7) ein, zog Akten des Taggeldversicherers ( Urk. 12/1-8) bei und veranlasste ein Gutachten, das von den Sachverständigen der MEDAS Z.___ am 9. Oktober 2013 er stattet wurde ( Urk. 16). Die Stellungnahme n des Beschwerdeführer s vom 24. Ja nuar 2014 ( Urk. 24) und der Beschwerdegegnerin vo m 27. Januar 2014 ( Urk. 26) zum Gutachten wurden am 29. Januar 2014 der jeweiligen Gegenpartei zur Kenntnis gebracht ( Urk. 27). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Die massgebenden rechtlichen Grundlagen sind im Urteil des hiesigen Gerichts von 2 2. November 2011 ( Urk. 2/35 S. 3 ff. E. 1) und im Urteil des Bundesge richts vom 1 2. Dezember 2012 ( Urk. 1 S. 3 f. E. 2, S. 6 E. 5.1) angeführt. Darauf wird verwiesen.

1. Die massgebenden rechtlichen Grundlagen sind im Urteil des hiesigen Gerichts von 2 2. November 2011 ( Urk. 2/35 S. 3 ff. E. 1) und im Urteil des Bundesge richts vom 1 2. Dezember 2012 ( Urk. 1 S. 3 f. E. 2, S. 6 E. 5.1) angeführt. Darauf wird verwiesen. 2. Die Beschwerdegegnerin stellte sich auf den Standpunkt, aus dem Gerichtsgut - ach ten ergebe sich, dass der Beschwerdeführer im massgebenden Zeitpunkt nicht mehr an unfallkausalen, objektiv ausgewiesenen Beschwerden gelitten habe, weshalb es mit der angefochtenen Leistungseinstellung sein Be wenden habe ( Urk. 26 S. 5 Ziff. 7).

2. Die Beschwerdegegnerin stellte sich auf den Standpunkt, aus dem Gerichtsgut ach ten ergebe sich, dass der Beschwerdeführer im massgebenden Zeitpunkt nicht mehr an unfallkausalen, objektiv ausgewiesenen Beschwerden gelitten habe, weshalb es mit der angefochtenen Leistungseinstellung sein Be wenden habe ( Urk. 26 S. 5 Ziff. 7). Der Beschwerdeführer stellte sich in seiner Stellungnahme ( Urk. 24) auf den Standpunkt, das Gerichtsgutachten beschreibe ausführlich, dass der Unfall von 200 3 bis heute seine Erwerbsfähigkeit einschränke (S. 2 Ziff. 1), das im Gut achten umschriebene Anforderungsprofil mit einer Arbeitsfähigkeit von 80 % sei auf dem ersten Arbeitsmarkt nicht verwertbar (S. 3 f. Ziff. 2), und laut Gut achten bestehe aufgrund der beim Unfall erlittenen Verletzungen eine Integritätseinbusse von 35 % (S. 4 Ziff. 3).

Der Beschwerdeführer stellte sich in seiner Stellungnahme ( Urk. 24) auf den Standpunkt, das Gerichtsgutachten beschreibe ausführlich, dass der Unfall von 200 3 bis heute seine Erwerbsfähigkeit einschränke (S. 2 Ziff. 1), das im Gut achten umschriebene Anforderungsprofil mit einer Arbeitsfähigkeit von 80 % sei auf dem ersten Arbeitsmarkt nicht verwertbar (S. 3 f. Ziff. 2), und laut Gut achten bestehe aufgrund der beim Unfall erlittenen Verletzungen eine Integritätseinbusse von 35 % (S. 4 Ziff. 3). 3.

3. 3.1 Am 10. Mä rz 2009 erstatteten Dr. med. A.___, Neurologie und Psychiat rie, Dr. med. B.___, Chirurgie und Manualmedizin, und Dr. phil. C.___, Neuropsychologie FSP, Begutachtung sinstitut D.___, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin ( Urk. 2/14/92/1-28 ).

3.1 Am 10. Mä rz 2009 erstatteten Dr. med. A.___, Neurologie und Psychiat rie, Dr. med. B.___, Chirurgie und Manualmedizin, und Dr. phil. C.___, Neuropsychologie FSP, Begutachtung sinstitut D.___, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin ( Urk. 2/14/92/1-28 ). Die Gutachter stellten folgende Diagnosen (S. 26 Ziff. 6):

Die Gutachter stellten folgende Diagnosen (S. 26 Ziff. 6): - leichtes Schädel-Hirn-Trauma mit Komplikationen (noch am Unfalltag eva kuiertes Epiduralhämatom temporal rechts, Schädelknochen-Fraktu ren) bei Sturz vom Fahrrad vom 27. April 2003, ohne nachweisbare hirnorganische Läsionen

leichtes Schädel-Hirn-Trauma mit Komplikationen (noch am Unfalltag eva kuiertes Epiduralhämatom temporal rechts, Schädelknochen-Fraktu ren) bei Sturz vom Fahrrad vom 27. April 2003, ohne nachweisbare hirnorganische Läsionen - Status nach BWK-1-Querfortsatzfraktur rechts und undislozierter Fraktur des Manubrium sterni bei Sturz vom Fahrrad vom 27. April 2003, ohne nachweisbare und anhaltende Funktionseinschränkung

Status nach BWK-1-Querfortsatzfraktur rechts und undislozierter Fraktur des Manubrium sterni bei Sturz vom Fahrrad vom 27. April 2003, ohne nachweisbare und anhaltende Funktionseinschränkung In ihren Schlussfolgerungen legten die Gutachter dar, entscheidend für das Ver ständnis ihrer Beurteilung sei der Umstand, dass sie - entgegen der Einschät zungen sämtlicher Voruntersucher - nicht von einem mittelschweren, son dern einem leichten Schädel-Hirn-Trauma mit Komplikationen ausgingen. (… ) Es sei im Anschluss an den Sturz vom Fahr rad zu keinem Zeitpunkt ein intrazereb raler Schaden oder ein entsprechendes neurologisches Korrelat nachgewiesen worden; das im Rahmen der Begutach tung veranlasste MRT des Schädels habe keine Hinweise auf posttraumatische Hirndefekte oder Residuen von Blutungen im Gehirn ( Hämosiderin -Ablagerun gen) ergeben (S. 25 Ziff. 5.4).

In ihren Schlussfolgerungen legten die Gutachter dar, entscheidend für das Ver ständnis ihrer Beurteilung sei der Umstand, dass sie - entgegen der Einschät zungen sämtlicher Voruntersucher - nicht von einem mittelschweren, son dern einem leichten Schädel-Hirn-Trauma mit Komplikationen ausgingen. (… ) Es sei im Anschluss an den Sturz vom Fahr rad zu keinem Zeitpunkt ein intrazereb raler Schaden oder ein entsprechendes neurologisches Korrelat nachgewiesen worden; das im Rahmen der Begutach tung veranlasste MRT des Schädels habe keine Hinweise auf posttraumatische Hirndefekte oder Residuen von Blutungen im Gehirn ( Hämosiderin -Ablagerun gen) ergeben (S. 25 Ziff. 5.4). Zu den ihnen unterbreiteten Fragen führten sie unter anderem aus, es bestünden Differenzen zwischen den subjektiven Beschwerden und den objektiven Befun den; am eindrücklichsten sei die Diskrepanz zwischen der subjektiven Einschät zung des Beschwerdeführers, dass er nach 1 bis 2 Minuten geistiger Anstren gung völlig erschöpft sei, und dem Umstand, dass er in den Untersuchungen auch nach mehreren Stunden noch sehr konzentriert und aufmerksam gewirkt habe (S. 26 Ziff. 7.5).

Zu den ihnen unterbreiteten Fragen führten sie unter anderem aus, es bestünden Differenzen zwischen den subjektiven Beschwerden und den objektiven Befun den; am eindrücklichsten sei die Diskrepanz zwischen der subjektiven Einschät zung des Beschwerdeführers, dass er nach 1 bis 2 Minuten geistiger Anstren gung völlig erschöpft sei, und dem Umstand, dass er in den Untersuchungen auch nach mehreren Stunden noch sehr konzentriert und aufmerksam gewirkt habe (S. 26 Ziff. 7.5). Die heutigen gesundheitlichen Störungen gingen nicht überwiegend wahr schein lich auf das Unfallereignis vom 27. April 2003 als Allein- oder Teilursache zurück; es liege kein nachweisbares pathologisches Substrat vor, auf welches die Beschwerden als Allein- oder Teilursache bezogen werden könnten. Insbesondere fehlten Hinweise auf einen nachweisbaren Hirnschaden, so dass sich die früheren Diagnosen eines mittelschweren Schädel-Hirn-Traumas und eines posttraumatischen Anfallsleidens als objektiv nicht begründbar erwiesen hätten (S. 27 Ziff. 7.7).

Die heutigen gesundheitlichen Störungen gingen nicht überwiegend wahr schein lich auf das Unfallereignis vom 27. April 2003 als Allein- oder Teilursache zurück; es liege kein nachweisbares pathologisches Substrat vor, auf welches die Beschwerden als Allein- oder Teilursache bezogen werden könnten. Insbesondere fehlten Hinweise auf einen nachweisbaren Hirnschaden, so dass sich die früheren Diagnosen eines mittelschweren Schädel-Hirn-Traumas und eines posttraumatischen Anfallsleidens als objektiv nicht begründbar erwiesen hätten (S. 27 Ziff. 7.7). Es bestehe kein nachweisbares und anhaltendes unfallbedingtes organisch-struk turelles Substrat der Beschwerden. Eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit könne deshalb nicht begründet werden (S. 27 Ziff. 7.9).

Es bestehe kein nachweisbares und anhaltendes unfallbedingtes organisch-struk turelles Substrat der Beschwerden. Eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit könne deshalb nicht begründet werden (S. 27 Ziff. 7.9). 3.2 Im Urteil vom 2 2. November 2011 ( Urk. 2/35) wurde - ausgehend vom Gutachten des Instituts D.___ - ausgeführt, der Beschwerdeführer habe ein Schädelhirntrauma er litten. Da sich keine strukturellen Läsionen des Gehirns hätten objektivieren l a ssen, sei die Frage des Kausalzusammenhangs anhand der Adäquanzprüfung gemäss BGE 134 V 109 zu beantworten (S. 14 E. 4.1). In der Folge wurde die Adäquanz verneint (S. 16 E. 4.4).

3.2 Im Urteil vom 2 2. November 2011 ( Urk. 2/35) wurde - ausgehend vom Gutachten des Instituts D.___ ausgeführt, der Beschwerdeführer habe ein Schädelhirntrauma er litten. Da sich keine strukturellen Läsionen des Gehirns hätten objektivieren l a ssen, sei die Frage des Kausalzusammenhangs anhand der Adäquanzprüfung gemäss BGE 134 V 109 zu beantworten (S. 14 E. 4.1). In der Folge wurde die Adäquanz verneint (S. 16 E. 4.4). 3.3 Das Bundesgericht führte in seinem Urteil vom 1 2. Dezember 2012 ( Urk. 1) un ter anderem aus:

3.3 Das Bundesgericht führte in seinem Urteil vom 1 2. Dezember 2012 ( Urk. 1) un ter anderem aus: 4.2 Sowohl die Vorinstanz als auch die Gutachter des Institut s D.___ scheinen (…) überse hen zu haben, dass nicht nur eine unbehandelte posttraumatische Epilepsie, sondern auch eine, welche unter antikonvulsiver Thera pie anfallsfrei ist, also eine „ posttraumatische Epilepsie [entweder] mit Anfällen oder in Dauermedikation ohne Anfälle" laut Anhang 3 der UVV einen Anspruch auf Integritätsentschädigung basierend auf einer Integritätseinbusse von 30 % begründet ( … ). Aufgrund der anamnestisch erhobenen Angaben zu den im Zeitpunkt der Begutachtung durch das Institut D.___ geklagten Beschwerden ist zudem unklar, ob die bis zu dreimal täglich auftretenden Zuckungen auf der linken Körperseite und die Einschränkungen der Fingerbeweglichkeit an der linken Hand nur im unbehan delten Zustand oder auch in Anwendung der antikonvulsiven Medikation auf treten.

4.2 Sowohl die Vorinstanz als auch die Gutachter des Institut s D.___ scheinen (…) überse hen zu haben, dass nicht nur eine unbehandelte posttraumatische Epilepsie, sondern auch eine, welche unter antikonvulsiver Thera pie anfallsfrei ist, also eine „ posttraumatische Epilepsie [entweder] mit Anfällen oder in Dauermedikation ohne Anfälle" laut Anhang 3 der UVV einen Anspruch auf Integritätsentschädigung basierend auf einer Integritätseinbusse von 30 % begründet ( … ). Aufgrund der anamnestisch erhobenen Angaben zu den im Zeitpunkt der Begutachtung durch das Institut D.___ geklagten Beschwerden ist zudem unklar, ob die bis zu dreimal täglich auftretenden Zuckungen auf der linken Körperseite und die Einschränkungen der Fingerbeweglichkeit an der linken Hand nur im unbehan delten Zustand oder auch in Anwendung der antikonvulsiven Medikation auf treten. 4.3 Bei der Epilepsie ( … ) handelt es sich um eine Krankheit des Nervensystems ( …), deren „ Anfall als ein abnormes elektrisches Phänomen mittels Elektroen zephalogramm" - also bildgebend - nachweisbar ist. Den Epilepsien liegen eine meist strukturelle oder auch nur funktionelle (stoffwechselbedingte) Anomalie des Gehirns zugrunde ( … ). Eine traumatische Epilepsie kann auch erst Monate oder Jahre nach dem Trauma zum ersten Mal auftreten ( … ). Das Eidgenössi sche Versicherungsgericht (heute: sozialrechtliche Abteilungen des Bundesge richts) hat dementsprechend schon in seinem Urteil U 27/97 vom 3. April 1998 erkannt, dass die posttraumatische Epilepsie ein typisches Beispiel für mögli che Spätfolgen eines Schädelhirntraumas ist ( … ). Allein aus dem Umstand, dass sich weder im CT noch im MRI Hinweise auf eine Hirnkontusion finden, kann - entgegen dem Gutachten des Instituts D.___ (S. 10 u. 27) - nicht ohne weiteres auf eine fehlende Kausalität geschlossen werden. Ein durchgemachtes Schädelhirntrauma kann medizinisch betrachtet auch ohne Contusio cerebri und Be wusstlosigkeit Ursache eines epileptischen Gelegenheitsanfalles sein (Urteil U 27/97 vom 3. April 1998 E. 4b mit Hinweis).

4.3 Bei der Epilepsie ( … ) handelt es sich um eine Krankheit des Nervensystems ( …), deren „ Anfall als ein abnormes elektrisches Phänomen mittels Elektroen zephalogramm" - also bildgebend - nachweisbar ist. Den Epilepsien liegen eine meist strukturelle oder auch nur funktionelle (stoffwechselbedingte) Anomalie des Gehirns zugrunde ( … ). Eine traumatische Epilepsie kann auch erst Monate oder Jahre nach dem Trauma zum ersten Mal auftreten ( … ). Das Eidgenössi sche Versicherungsgericht (heute: sozialrechtliche Abteilungen des Bundesge richts) hat dementsprechend schon in seinem Urteil U 27/97 vom 3. April 1998 erkannt, dass die posttraumatische Epilepsie ein typisches Beispiel für mögli che Spätfolgen eines Schädelhirntraumas ist ( … ). Allein aus dem Umstand, dass sich weder im CT noch im MRI Hinweise auf eine Hirnkontusion finden, kann - entgegen dem Gutachten des Instituts D.___ (S. 10 u. 27) - nicht ohne weiteres auf eine fehlende Kausalität geschlossen werden. Ein durchgemachtes Schädelhirntrauma kann medizinisch betrachtet auch ohne Contusio cerebri und Be wusstlosigkeit Ursache eines epileptischen Gelegenheitsanfalles sein (Urteil U 27/97 vom 3. April 1998 E. 4b mit Hinweis). 4.4 Nachdem die Beschwerdegegnerin während fast sechs Jahren die antiepileptische Behandlung als unfallbedingte Heilbehandlungsmassnahme über nommen hat, vermag sie diesbezüglich im Rahmen des hier strittigen folgen losen Fallabschlusses aus dem G utachten des Instituts D.___ nichts zu ihren Gunsten ab zuleiten. Kann der Wahrscheinlichkeitsbeweis einer objektivierbaren Hirnschädigung gegebenenfalls durch Zusammenwirken von Würdigung der Anamnese sowie von psychiatrischen und insbesondere auch neuropsychologischen Un tersuchungen erbracht werden ( … ) und fehlt es nach dem Gesagten an einer den Beweisanforderungen von BGE 125 V 351 E. 3a S. 352 genügenden, um fassenden interdisziplinären Gesamtbegutachtung der ab 1. August 2009 an haltend geklagten Beschwerden, ist die Sache zur Neubegutachtung an das kantonale Gericht ( … ) zurückzuweisen. Das Gutachten wird die bei Fallabschluss üblichen Fragen hinsichtlich der weiteren Leistungspflicht nach UVG zu beantworten haben.

4.4 Nachdem die Beschwerdegegnerin während fast sechs Jahren die antiepileptische Behandlung als unfallbedingte Heilbehandlungsmassnahme über nommen hat, vermag sie diesbezüglich im Rahmen des hier strittigen folgen losen Fallabschlusses aus dem G utachten des Instituts D.___ nichts zu ihren Gunsten ab zuleiten. Kann der Wahrscheinlichkeitsbeweis einer objektivierbaren Hirnschädigung gegebenenfalls durch Zusammenwirken von Würdigung der Anamnese sowie von psychiatrischen und insbesondere auch neuropsychologischen Un tersuchungen erbracht werden ( … ) und fehlt es nach dem Gesagten an einer den Beweisanforderungen von BGE 125 V 351 E. 3a S. 352 genügenden, um fassenden interdisziplinären Gesamtbegutachtung der ab 1. August 2009 an haltend geklagten Beschwerden, ist die Sache zur Neubegutachtung an das kantonale Gericht ( … ) zurückzuweisen. Das Gutachten wird die bei Fallabschluss üblichen Fragen hinsichtlich der weiteren Leistungspflicht nach UVG zu beantworten haben. 4.5 Steht aus medizinischer Sicht nach Abschluss der ausstehenden Abklärun gen mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass der Versicherte ab 31. Juli 2009 nicht mehr an unfallkausalen, objektiv ausgewie senen Beschwerden litt, bleibt es (…) hinsichtlich der ab 1. August 2009 ge klagten Beschwerden organisch nicht objektivierbarer Natur bei der vom kan tonale n Gericht mit angefochtenem Entscheid zu Recht verneinten Unfalladäquanz dieser Beeinträchtigungen.

4.5 Steht aus medizinischer Sicht nach Abschluss der ausstehenden Abklärun gen mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass der Versicherte ab 31. Juli 2009 nicht mehr an unfallkausalen, objektiv ausgewie senen Beschwerden litt, bleibt es (…) hinsichtlich der ab 1. August 2009 ge klagten Beschwerden organisch nicht objektivierbarer Natur bei der vom kan tonale n Gericht mit angefochtenem Entscheid zu Recht verneinten Unfalladäquanz dieser Beeinträchtigungen. 4.

4. 4.1 Das Gerichtsgutachten vom 9. Oktober 2013 ( Urk. 16) basierte auf einem Aktenauszug (S. 2 ff.), den Angaben des Versicherten (S. 25 ff.), einer internistischen Befunderhebung (S. 32 f.) sowie einem psychiatrischen (S. 33 f.), einem neu ropsychologischen (S. 34), einem rheumatologischen (S. 34 f.) und einem neu rologischen Konsilium (S. 35).

4.1 Das Gerichtsgutachten vom 9. Oktober 2013 ( Urk. 16) basierte auf einem Aktenauszug (S. 2 ff.), den Angaben des Versicherten (S. 25 ff.), einer internistischen Befunderhebung (S. 32 f.) sowie einem psychiatrischen (S. 33 f.), einem neu ropsychologischen (S. 34), einem rheumatologischen (S. 34 f.) und einem neu rologischen Konsilium (S. 35). 4.2 Die Gutachter stellten zusammenfassend folgende Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit (S. 47 Ziff. 4.1):

4.2 Die Gutachter stellten zusammenfassend folgende Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit (S. 47 Ziff. 4.1): Status nach Fahrradselbstunfall (ohne Helm) am 27. April 2003 mit

Status nach Fahrradselbstunfall (ohne Helm) am 27. April 2003 mit - Schädel-Hirn-Trauma mit Schädelkalottenfraktur temporal rechts mit

Schädel-Hirn-Trauma mit Schädelkalottenfraktur temporal rechts mit - Felsenbeinlängsfraktur und Epiduralhämatom temporal rechts

Felsenbeinlängsfraktur und Epiduralhämatom temporal rechts - Status nach osteoplastischer Kraniotomie temporal rechts, Häma tom-Evakuation, Subduralsonde am 27. April 2003

Status nach osteoplastischer Kraniotomie temporal rechts, Häma tom-Evakuation, Subduralsonde am 27. April 2003 - organischem Psychosyndrom (POS) ICD-10 F07.2

organischem Psychosyndrom (POS) ICD-10 F07.2 - instabiler mentaler Leistungsfähigkeit bei im Vordergrund stehender verminderter mentaler Belastbarkeit

instabiler mentaler Leistungsfähigkeit bei im Vordergrund stehender verminderter mentaler Belastbarkeit - leichtem Tinnitus rechts

leichtem Tinnitus rechts - Thoraxtrauma, Rippenserienfraktur rechts mit Hämatopneumothorax, Lungenkontusion rechts, Status nach Thoraxdrainage rechts

Thoraxtrauma, Rippenserienfraktur rechts mit Hämatopneumothorax, Lungenkontusion rechts, Status nach Thoraxdrainage rechts - Scapulafraktur rechts ohne Glenoidbeteiligung

Scapulafraktur rechts ohne Glenoidbeteiligung - BWK 1-Querfortsatzfraktur und undislozierte Fraktur Manubrium sterni

BWK 1-Querfortsatzfraktur und undislozierte Fraktur Manubrium sterni 4.3 Im Rahmen des neurologischen Konsiliums hätten die bekannten neuropsychologischen Befunde bei aktuell unauffälligem Neurostatus und in Kenntnis der Bildgebung nicht einer fokalen Hirnläsion zugeordnet werden können (S. 44 unten). Die Ätiologie der neuropsychologischen Auffälligkeiten sei aus rein neurologischer Sicht aufgrund der Klinik, des posttraumatischen Verlaufs und bei fehlenden radiologisch klaren posttraumatischen Läsionen mit einer traumatischen Ursache nur schwierig zu begründen (S. 45 oben). Sodann sei auch für die neurologische Konsiliar -Gutachterin aufgrund des EEG, der MRI-Befunde und der Anamnese das Vorliegen einer (posttraumatischen) Epi lepsie nicht wahrscheinlich, d.h. dass weder die vom Beschwerdeführer geschil derten Muskelzuckungen noch die intermittierenden Missempfindungen in der linken Hand durch eine Epilepsie erklärbar gewesen seien; sie hätten aber auch nicht einer bekannten neurologischen Krankheit des Zentralnervensystems zu geordnet werden können (S. 45).

4.3 Im Rahmen des neurologischen Konsiliums hätten die bekannten neuropsychologischen Befunde bei aktuell unauffälligem Neurostatus und in Kenntnis der Bildgebung nicht einer fokalen Hirnläsion zugeordnet werden können (S. 44 unten). Die Ätiologie der neuropsychologischen Auffälligkeiten sei aus rein neurologischer Sicht aufgrund der Klinik, des posttraumatischen Verlaufs und bei fehlenden radiologisch klaren posttraumatischen Läsionen mit einer traumatischen Ursache nur schwierig zu begründen (S. 45 oben). Sodann sei auch für die neurologische Konsiliar -Gutachterin aufgrund des EEG, der MRI-Befunde und der Anamnese das Vorliegen einer (posttraumatischen) Epi lepsie nicht wahrscheinlich, d.h. dass weder die vom Beschwerdeführer geschil derten Muskelzuckungen noch die intermittierenden Missempfindungen in der linken Hand durch eine Epilepsie erklärbar gewesen seien; sie hätten aber auch nicht einer bekannten neurologischen Krankheit des Zentralnervensystems zu geordnet werden können (S. 45). 4. 4 Zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter aus, rein aus neurologischer und rheumatologischer Sicht bestehe keine relevante Einschränkung der Arbeitsfä higkeit. Mit dem psychiatrischerseits festgestellten POS gingen aber deutliche kognitive Einschränkungen einher (S. 48 Mitte Ziff. 5.1). Aufgrund der - näher umschriebenen - Einschränkungen (S. 48) müsste es sich gemäss dem psychiat rischen Konsiliar -Gutachter bei einer angepassten Tätigkeit um eine sehr einfa che und anspruchslose handeln (S. 48 unten Ziff. 5.2).

4. 4 Zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter aus, rein aus neurologischer und rheumatologischer Sicht bestehe keine relevante Einschränkung der Arbeitsfä higkeit. Mit dem psychiatrischerseits festgestellten POS gingen aber deutliche kognitive Einschränkungen einher (S. 48 Mitte Ziff. 5.1). Aufgrund der - näher umschriebenen - Einschränkungen (S. 48) müsste es sich gemäss dem psychiat rischen Konsiliar -Gutachter bei einer angepassten Tätigkeit um eine sehr einfa che und anspruchslose handeln (S. 48 unten Ziff. 5.2). 4.5 Die ihnen unterbreiteten Fragen beantworteten die Gutachter wie folgt: Die noch immer gelegentlich auftretenden Zuckungen auf der linken Körperseite seien nicht im Sinne einer posttraumatischen Epilepsie zu deuten (S. 49 f. Ziff. 4). Die Frage, ob die antiepileptische Behandlung medizinisch korrekt durchgeführt werde, entfalle, da die Diagnose einer posttraumatischen Epilepsie zweifelhaft sei (S. 50 Ziff. 5). Als auf den Unfall als Teilursache zurückzufüh rende Beschwerden bezeichneten die Gutachter die Schulterbeschwerden rechts (S. 50) und die kognitiven Defizite (S. 50 unten).

4.5 Die ihnen unterbreiteten Fragen beantworteten die Gutachter wie folgt: Die noch immer gelegentlich auftretenden Zuckungen auf der linken Körperseite seien nicht im Sinne einer posttraumatischen Epilepsie zu deuten (S. 49 f. Ziff. 4). Die Frage, ob die antiepileptische Behandlung medizinisch korrekt durchgeführt werde, entfalle, da die Diagnose einer posttraumatischen Epilepsie zweifelhaft sei (S. 50 Ziff. 5). Als auf den Unfall als Teilursache zurückzufüh rende Beschwerden bezeichneten die Gutachter die Schulterbeschwerden rechts (S. 50) und die kognitiven Defizite (S. 50 unten). 4.6 Sodann führten sie aus, in Bezug auf die neurologische n, neuropsychologische n und die den Bewegungsapparat betreffenden Einschränkungen bestünden keine relevanten Unterschiede zum Gutachten des Instituts D.___ (S. 51 f. Ziff. 14). Der zentrale Unterschied in den beiden Begutachtungen sei die psychiatrische Einschätzung. Während der Versicherte am Institut D.___ als aus psychiatrischer Sicht unauffällig beschrieben worden sei, habe die aktuelle Abklärung eindeutig ein unfallbedingtes POS mit dadurch bedingten kognitiven Defiziten ergeben (S. 52 oben).

4.6 Sodann führten sie aus, in Bezug auf die neurologische n, neuropsychologische n und die den Bewegungsapparat betreffenden Einschränkungen bestünden keine relevanten Unterschiede zum Gutachten des Instituts D.___ (S. 51 f. Ziff. 14). Der zentrale Unterschied in den beiden Begutachtungen sei die psychiatrische Einschätzung. Während der Versicherte am Institut D.___ als aus psychiatrischer Sicht unauffällig beschrieben worden sei, habe die aktuelle Abklärung eindeutig ein unfallbedingtes POS mit dadurch bedingten kognitiven Defiziten ergeben (S. 52 oben). 4.7 Zur Frage einer Integritätsschädigung führten sie aus: „Obwohl streng neurologischerseits und aufgrund der neuropsychologischen Testbatterien keine Schädigung des Gehirns respektive des Zentralnervensystems objektiviert wer den kann, ist eine solche aufgrund der anlässlich der psychiatrischen Explora tion erhobenen Befunde unzweifelhaft.“ Der Psychiater schätze die Einbusse gemäss der entsprechenden Tabelle auf 35 % (S. 52 Ziff. 15).

4.7 Zur Frage einer Integritätsschädigung führten sie aus: „Obwohl streng neurologischerseits und aufgrund der neuropsychologischen Testbatterien keine Schädigung des Gehirns respektive des Zentralnervensystems objektiviert wer den kann, ist eine solche aufgrund der anlässlich der psychiatrischen Explora tion erhobenen Befunde unzweifelhaft.“ Der Psychiater schätze die Einbusse gemäss der entsprechenden Tabelle auf 35 % (S. 52 Ziff. 15). 5.

5. 5.1 Das Bundesgericht taxierte die vorangegangene Sachverhaltsabklärung als unzureichend, weil eine in den Akten erwähnte, im Gutachten des Instituts D.___ aber nicht diagnostizierte Epilepsie nicht näher abgeklärt worden, sondern unberücksich tigt geblieben war. Dies war Anlass zur Rückweisung mit dem Auftrag zur er neuten Begutachtung im Hinblick auf das Vorliegen von allfälligen unfallkausalen, objektiv ausgewiesenen Beschwerden.

5.1 Das Bundesgericht taxierte die vorangegangene Sachverhaltsabklärung als unzureichend, weil eine in den Akten erwähnte, im Gutachten des Instituts D.___ aber nicht diagnostizierte Epilepsie nicht näher abgeklärt worden, sondern unberücksich tigt geblieben war. Dies war Anlass zur Rückweisung mit dem Auftrag zur er neuten Begutachtung im Hinblick auf das Vorliegen von allfälligen unfallkausalen, objektiv ausgewiesenen Beschwerden. 5.2 Bezogen auf die se vom Bundesgericht erwogene und der näheren Abklärung überantworteten Variante einer objektiv ausgewiesenen unfallkausalen Schädi gung, nämlich einer posttraumatischen Epilepsie, führt das Gerichtsgutachten zum klaren Ergebnis, dass eine solche nicht wahrs cheinlich ist (vorstehend E. 4.3 ), und dass die Zuckungen der linken Körperhälfte nicht auf eine solche zu rückzuführen sind (vorstehend E. 4.6).

5.2 Bezogen auf die se vom Bundesgericht erwogene und der näheren Abklärung überantworteten Variante einer objektiv ausgewiesenen unfallkausalen Schädi gung, nämlich einer posttraumatischen Epilepsie, führt das Gerichtsgutachten zum klaren Ergebnis, dass eine solche nicht wahrs cheinlich ist (vorstehend E. 4.3 ), und dass die Zuckungen der linken Körperhälfte nicht auf eine solche zu rückzuführen sind (vorstehend E. 4.6). 5.3 Gemäss dem Gerichtsgutachten ist in Abweichung zum Gutachten des Instituts D.___ ein POS zu diagnostizieren (vorstehend E. 4.2 und 4.6), mit daraus resultierender erheblicher Arbeitsunfähigkeit und Integritätseinbusse. Die entsprechende Diag nose ist ausdrücklich und ausschliesslich eine psychiatrische; im Gutachten wurde insbesondere zur allfälligen Integritätseinbusse präzisiert, neurologischerseits und aufgrund der neuropsychologischen Testbatterien könne keine Schädigung des Gehirns und des Zentralnervensystems objektiviert werden (vorstehend E. 4.7).

5.3 Gemäss dem Gerichtsgutachten ist in Abweichung zum Gutachten des Instituts D.___ ein POS zu diagnostizieren (vorstehend E. 4.2 und 4.6), mit daraus resultierender erheblicher Arbeitsunfähigkeit und Integritätseinbusse. Die entsprechende Diag nose ist ausdrücklich und ausschliesslich eine psychiatrische; im Gutachten wurde insbesondere zur allfälligen Integritätseinbusse präzisiert, neurologischerseits und aufgrund der neuropsychologischen Testbatterien könne keine Schädigung des Gehirns und des Zentralnervensystems objektiviert werden (vorstehend E. 4.7). Das diagnostizierte POS ist demnach nicht geeignet, seinerseits - sozusagen an stelle der vom Bundesgericht als abklärungsbedürftig erachteten allfälligen Epilepsie - eine objektivierbare Hirnschädigung auszuweisen. Vielmehr ist die Frage des rechtsgenüglichen Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einem POS praxisgemäss anhand der Adäquanzprüfung zu beantworten (vgl. Urteile 8C_147/2013 vom 1 7. Juli 2013, 8C_742/2009 vom 1 3. Juni 2010, 8C_780/2009 vom 1 6. April 2010, 8C_410/2008 vom 1 3. Mai 2009).

Das diagnostizierte POS ist demnach nicht geeignet, seinerseits - sozusagen an stelle der vom Bundesgericht als abklärungsbedürftig erachteten allfälligen Epilepsie eine objektivierbare Hirnschädigung auszuweisen. Vielmehr ist die Frage des rechtsgenüglichen Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einem POS praxisgemäss anhand der Adäquanzprüfung zu beantworten (vgl. Urteile 8C_147/2013 vom 1 7. Juli 2013, 8C_742/2009 vom 1 3. Juni 2010, 8C_780/2009 vom 1 6. April 2010, 8C_410/2008 vom 1 3. Mai 2009). Damit fehlt es an unfallkausalen, objektiv ausgewiesenen Beschwerden im mass gebenden Zeitpunkt, und es bleibt, wie vom Bundesgericht in Aussicht ge nommen, bei der Feststellung, dass mangels Adäquanz eine weitere Leistungspflicht zu verneinen ist.

Damit fehlt es an unfallkausalen, objektiv ausgewiesenen Beschwerden im mass gebenden Zeitpunkt, und es bleibt, wie vom Bundesgericht in Aussicht ge nommen, bei der Feststellung, dass mangels Adäquanz eine weitere Leistungspflicht zu verneinen ist. 5.4 Zusammenfassend ist demnach der angefochtene Einspracheentscheid vom 8. Juli 2010 zu bestätigen, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Be schwerde führt.

5.4 Zusammenfassend ist demnach der angefochtene Einspracheentscheid vom 8. Juli 2010 zu bestätigen, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Be schwerde führt. 6.

6. 6.1 Der Sachverhalt war gemäss verbindlicher Feststellung des Bundesgerichts unge nügend abgeklärt, und im Lichte von BGE 137 V 210 hätte das hiesige Ge richt, was es nunmehr nachgeholt hat, zur Behebung des Mangels ein Gutachten einholen sollen. Die Kosten des Gerichtsgutachten s, das erforderlich wurde, weil (gemäss Bundesgericht) der Sachverhalt ungenügend abgeklärt wurde, sind rechtsprechungsgemäss der Beschwerdegegnerin auf zuerlegen (BGE 139 V 496 E. 4.4 ).

6.1 Der Sachverhalt war gemäss verbindlicher Feststellung des Bundesgerichts unge nügend abgeklärt, und im Lichte von BGE 137 V 210 hätte das hiesige Ge richt, was es nunmehr nachgeholt hat, zur Behebung des Mangels ein Gutachten einholen sollen. Die Kosten des Gerichtsgutachten s, das erforderlich wurde, weil (gemäss Bundesgericht) der Sachverhalt ungenügend abgeklärt wurde, sind rechtsprechungsgemäss der Beschwerdegegnerin auf zuerlegen (BGE 139 V 496 E. 4.4 ). 6.2 Somit sind die Kosten des Gerichtsgutachten s im Betrag von Fr. 12‘ 837.80 ( Urk. 17) von der Beschwerdegegnerin dem Gericht zu erstatten.

6.2 Somit sind die Kosten des Gerichtsgutachten s im Betrag von Fr. 12‘ 837.80 ( Urk. 17) von der Beschwerdegegnerin dem Gericht zu erstatten. 6.3 Die im Verfahren Nr. UV.2010.00274 bestellte unentgeltliche Rechtsvertreterin macht im vorliegenden Verfahren auf Nachfrage des Gerichts einen Aufwand von 11.35 Stunden und Barauslagen von Fr. 243.62 geltend (Urk. 28), womit sie beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) mit Fr. 2‘764.95 (inklusive Auslagenersatz und Mehrwertsteuer) aus der Ge richtskasse zu entschädigen ist, dies unter Hinweis auf § 16 Abs. 4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ).

6.3 Die im Verfahren Nr. UV.2010.00274 bestellte unentgeltliche Rechtsvertreterin macht im vorliegenden Verfahren auf Nachfrage des Gerichts einen Aufwand von 11.35 Stunden und Barauslagen von Fr. 243.62 geltend (Urk. 28), womit sie beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) mit Fr. 2‘764.95 (inklusive Auslagenersatz und Mehrwertsteuer) aus der Ge richtskasse zu entschädigen ist, dies unter Hinweis auf § 16 Abs. 4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ). 6.4 Laut Rückweisungsurteil des Bundesgerichts wird das hiesige Gericht dem im ersten kantonalen Verfahren entstandenen Vertretungsaufwand Rechnung tra gen (Urk. 1 S. 10 E. 8 am Ende).

6.4 Laut Rückweisungsurteil des Bundesgerichts wird das hiesige Gericht dem im ersten kantonalen Verfahren entstandenen Vertretungsaufwand Rechnung tra gen (Urk. 1 S. 10 E. 8 am Ende). Nachdem der Beschwerdeführer wieder nicht obsiegt, bleibt kein Raum für eine ergebnisbedingte Neuverlegung von Kosten und Entschädigungen. Im ersten Verfahren wurde der Vertretungsaufwand im Rahmen der bewilligten unent geltlichen Prozessführung abgegolten, womit es bei diesem Ausgang sein Be wenden haben muss.

Nachdem der Beschwerdeführer wieder nicht obsiegt, bleibt kein Raum für eine ergebnisbedingte Neuverlegung von Kosten und Entschädigungen. Im ersten Verfahren wurde der Vertretungsaufwand im Rahmen der bewilligten unent geltlichen Prozessführung abgegolten, womit es bei diesem Ausgang sein Be wenden haben muss. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gutachten skosten von Fr. 12‘837. 80 werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

2. Die Gutachten skosten von Fr. 12‘837. 80 werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Die unentgeltliche Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers, Rechtsanwältin Lotti Sigg Bonazzi, Winterthur, wird mit Fr. 2'764.95 (inkl. Barauslagen und MWSt ) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf § 16 Abs. 4 GSVGer hinge wiesen.

3. Die unentgeltliche Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers, Rechtsanwältin Lotti Sigg Bonazzi, Winterthur, wird mit Fr. 2'764.95 (inkl. Barauslagen und MWSt ) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf § 16 Abs. 4 GSVGer hinge wiesen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Lotti Sigg Bonazzi

Rechtsanwältin Lotti Sigg Bonazzi - Fürsprecher René W. Schleifer unter Beilage einer Kopie von Urk. 17

Fürsprecher René W. Schleifer unter Beilage einer Kopie von Urk. 17 - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannTiefenbacher