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Die duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT: «Dual Anti-Platelet Therapy») nach perkutaner koronarer Intervention (PCI) mit Stentimplantation beinhaltet meist eine Kombination aus Aspirin und einem P2Y12-Hemmer, d. h. Clopidogrel, Ticagrelor oder Prasugrel für vorzugsweise 1 Jahr, mindestens jedoch für 6 Monate.
Leider erhöht eine DAPT das postinterventionelle Blutungsrisiko, was den erwarteten präventiven antithrombotischen Effekt aufwiegen kann. Es hat sich gezeigt, dass eine nur kurze DAPT-Dauer das Blutungsrisiko zwar senkt, dieses Behandlungskonzept jedoch bei Patienten nach Herzinfarkt oder nach komplexen Koronarinterventionen mit gehäuften ischämischen Ereignissen verbunden ist.
Basierend auf dieser Grundlage wurde in der «Global Leaders»-Studie erstmals untersucht, ob das frühzeitige Absetzen von Aspirin anstelle des P2Y12-Hemmers nach der Intervention das Blutungsrisiko und das Risiko für ischämische Ereignisse günstig beeinflussen kann.
In diesem Trial, einer grossen prospektiv angelegten, randomisierten Mulicenter-Studie, wurden 15.991 Patienten nach PCI und mindestens eines DES in die Studie eingeschlossen und untersucht. Das Studiendesign sah vor, dass in der einen Gruppe die Patienten die Standardtherapie erhielten (7988 Patienten mit DAPT für 12 Monate, gefolgt von Aspirin Monotherapie für weitere 12 Monate), in der experimentellen Gruppe (7980 Patienten mit einem Monat DAPT, gefolgt von 23 Monaten Ticagrelor als Monotherapie). Für die Randomisierung wurden sowohl Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit wie auch Patienten mit Akutem Koronarsyndrom in die Studie eingeschlossen. (Lancet. 2018 Sep 15;392(10151):940-949)(1).
Primärer Endpunkt der Studie war es nachzuweisen, dass durch die Gabe der Studienmedikation das Risiko für Tod oder Myokardinfarkt nach Stentimplantation gegenüber der Standardtherapie signifikant reduziert werden kann. Dieser primäre Endpunkt konnte im 2-Jahres-Follow-up nicht in einem statistisch relevanten Ausmass nachgewiesen werden (p=0.073). Auch Blutungskomplikationen traten in beiden Gruppen etwa gleich häufig auf (Blutungskomplikationen gemäss BARC-Kriterien*; nur Blutungen vom Typ 3 oder 5 einbezogen) und zeigten im 2-Jahres-Follow-up ebenfalls keinen signifikanten Unterschied (p=0.77).
In einer Subgruppen-Analyse, bestehend aus Patienten nach komplexer Koronarintervention, konnten einige der Autoren der «Global Leaders»-Studie zeigen, dass bei dieser Hochrisiko-Gruppe die Studienmedikation mit einer Ticagrelor Monotherapie einen signifikanten Vorteil gegenüber der klassischen DAPT aufwies. (European Heart Journal 2019 Aug 14; 40:2595-2604)(2).
*BARC: Bleeding Academic Research Consortium
Neben verbesserten Stents und optimierter antiischämischer Medikation bei stabiler koronarer Herzkrankheit (Bsp. Lipidsenker u.a.) ist die effektivere Thrombozytenaggregationshemmung nach PCI einer der Gründe für die in den letzten Jahrzehnten erzielten kontinuierlich besseren Resultate nach perkutaner Angioplastie. Dies trotz zunehmend kränkeren und älteren Patienten mit komplexeren Koronarläsionen.
Es ist zu erwarten, dass in den nächsten Jahren immer mehr Studien publiziert werden, die sich mit neuen Medikamentenkombinationen bzw. Strategien der Blutverdünnung befassen, alle mit dem Ziel, den antithrombotischen Effekt zu optimieren, ohne dabei das Blutungsrisiko zu erhöhen (z.B. i. v. P2Y12-Hemmer beim Akuten Koronarsyndrom oder niederdosierter NOAC etc.).