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Les fractures du col du fémur chez la personne âgée sont associées à une augmentation de la morbidité et de la mortalité. La récupération de l'état fonctionnel préfracture est inférieure à 70%. Différents programmes interventionnels accélèrent la récupération et diminuent la mortalité, comme une mobilisation précoce, une récupération des activités de la vie quotidienne, un entraînement musculaire et une correction de la malnutrition (suppléments protéiques, vitamine D). Les interventions efficaces concernent des patients capables de marcher, avec ou sans aide de marche avant la fracture. Le facteur prédictif principal est l'état moteur préfracture et non l'état cognitif. Le degré d'implication de l'équipe gériatrique et l'organisation de l'intervention jouent un rôle prépondérant dans son efficacité.
Malgré les progrès en chirurgie ortho-gériatrique (anesthésie, technologie), les fractures du fémur proximal sont toujours associées à une augmentation de la morbidité et de la mortalité chez les patients âgés.1 Différentes études indiquent une fréquence élevée de mortalité : 15-30% durant la première année faisant suite à la chirurgie pour une fracture du col.2,3 De plus, le taux de récupération de la fonction préfracture et les capacités de déplacement sont inférieurs à 70%.3 Une analyse, publiée par la Cochrane Collaboration en 2001, résume les contributions majeures dans le domaine et conclut que : 1) les études cliniques disponibles ont des objectifs, des interventions et des critères d'évaluation différents ; 2) les mesures du devenir (mort ou institutionnalisation) ont tendance à être meilleures pour les patients recevant une réhabilitation coordonnée durant l'hospitalisation et 3) les résultats sont hétérogènes et insignifiants d'un point de vue statistique.4 Différentes études récentes randomisées indiquent qu'il est possible d'améliorer le devenir et la qualité de vie des personnes âgées après une fracture du fémur proximal. Parmi celles-ci, Vidan5 indique qu'une prise en charge gériatrique quotidienne multidisciplinaire et précoce conduit à une meilleure fonctionnalité à trois mois, réduit la mortalité intrahospitalière et les complications médicales chez des personnes âgées avec une fracture du col, mais n'ont pas d'effets significatifs sur la durée d'hospitalisation ou sur la récupération à long terme. De fait, en raison de la réduction de la mortalité dans le groupe avec intervention, les plus mauvais cas sont sélectionnés dans ce groupe et pourraient compter pour l'absence de différence. Hagsten6 a démontré qu'une thérapie occupationnelle individualisée mise en place rapidement après l'intervention, accélère la capacité des patients à exécuter les activités de la vie quotidienne et augmente leur qualité de vie, mais n'améliore pas de manière significative leur devenir à une année.
Le degré d'implication de l'équipe gériatrique, ainsi que l'organisation de l'intervention durant les phases aiguës, jouent un rôle prépondérant dans la réussite de l'intervention. Lorsque les gériatres agissent comme consultants spécialistes, les problèmes médicaux sont reconnus, mais peu d'effets sont mis en évidence sur la mortalité, la durée de séjour, la récupération fonctionnelle ou le placement des patients.7 Les interventions plus intensives dans lesquelles le gériatre a une responsabilité directe ont démontré des bénéfices supérieurs.8,9 Le fait que le devenir fonctionnel de la personne âgée avec une fracture du col est meilleur pour les patients traités dans un centre ortho-gériatrique9 est un argument qui devrait stimuler le maintien d'une relation étroite entre l'orthopédiste durant le séjour en réhabilitation, dans l'objectif de réduire la période d'immobilisation et de personnaliser la thérapie en fonction des progrès. Il ressort que l'équipe minimale est formée par l'association d'un gériatre, d'un spécialiste de réhabilitation et d'un travailleur social.
La plupart des études soulignent qu'une intervention n'est pas toujours efficace dans la population générale et même qu'une augmentation de la durée d'hospitalisation peut être observée lorsque la population n'est pas sélectionnée.5 De plus, un nombre important d'abandons de programme peut être observé chez des patients sans motivation, tous les programmes impliquant une participation individuelle active. Les études à succès recrutent des patients capables de marcher avec ou sans aide avant la fracture3,5,6,10 et volontaires.11 La littérature souligne que le niveau moteur et non le niveau cognitif existant avant la fracture est le facteur prédictif le plus significatif du devenir après la fracture du col. Ainsi, même chez des patients avec une atteinte cognitive, on peut obtenir un gain moteur, comme chez des patients sans atteinte cognitive, pour autant qu'ils soient mobiles avant la fracture.12
Dans le but de choisir un programme optimal pour une intervention après facture, il semble réaliste de sélectionner des interventions démontrées efficaces dans la littérature.
* Une mobilisation précoce du patient est un facteur-clé d'une évolution favorable car elle garanti un gain optimal de fonctionnalité, et maintient et/ou améliore la fonction musculaire et la mobilité des articulations. Une mobilisation tardive après la fracture est associée au développement de complications sous forme de délires et de pneumonies après l'intervention chirurgicale et à une augmentation de la durée de séjour hospitalier.13 De fait, le schéma de ces études rend difficile l'interprétation des résultats, à savoir si la mobilisation tardive est la raison de l'évolution peu favorable des patients ou si les patients en état de santé précaire sont mobilisés plus tardivement.
* L'objectif principal de la réhabilitation est de récupérer les activités de la vie quotidienne présentes avant la fracture. Un entraînement par thérapie occupationnelle individuelle, initié peu de temps après l'intervention chirurgicale,6 conduit à une réduction de la durée d'hospitalisation et à une amélioration précoce des scores d'activités de la vie quotidienne. Elle consiste en un entraînement aux activités importantes pour les soins personnels et l'indépendance à la maison. L'entraînement musculaire est efficace chez les personnes âgées et peut améliorer de manière remarquable les activités de la vie quotidienne.14 Cette intervention peut améliorer potentiellement la force musculaire des membres supérieurs et de la jambe controlatérale, ce qui facilitera le processus de rééducation à la marche.
* La malnutrition protéique, vitaminique et minérale15 est fréquemment observée chez la personne âgée après fracture du col. Le besoin en protéines est même augmenté dans une situation catabolique. L'apport protéique est fortement diminué chez les patients avec une fracture du col.15 Comme chez l'animal,16,17 un supplément de protéines a des effets favorables chez le patient avec une fracture du col. Il atténue la perte osseuse, et améliore la force musculaire et la fonction immunitaire.3 Cette intervention nutritionnelle, évaluée en double aveugle, placebo et contrôle, réduit la durée d'hospitalisation de près de 25%. Ces résultats nous incitent à considérer systématiquement un supplément protéique après une chirurgie orthopédique chez des patients ayant un apport réduit.
* Une carence en vitamine D est associée à des effets délétères sur la force musculaire.18 Les troubles de synthèse de la vitamine D chez le patient âgé le prédisposent à une déficience en vitamine D, avec des capacités fonctionnelles réduites et une augmentation du risque de chute.19,20 Une réduction du risque de fracture du col, de même que du risque de chute de 50%10,20 a été observée sous suppléments. Ce traitement est aussi associé à une amélioration de la fonction musculaire et des scores de fonctionnalités (flexion et extension du genou, force, force de préhension et Timed up & go).10 Cet effet semble être dépendant du taux plasmatique de vitamine D ; le taux minimum efficace de vitamine D est estimé à 75 nmol/l.19 Les améliorations de la fonction musculo-squelettique, la réduction du risque de fracture et de chute sous vitamine D sont des raisons pour introduire systématiquement des suppléments de vitamine D chez la personne âgée avec une fracture du col. Les effets de supplémentation sur la réhabilitation n'ont pas été investigués.
* La présence de fractures augmente de manière notable le risque de nouvelle fracture indépendamment de la densité minérale osseuse, et le risque de fracture sur dix ans est plus important chez les patients âgés que chez les patients jeunes, pour la même valeur de densité minérale osseuse. La population de personnes âgées avec fractures présente donc un risque accru de développer une autre fracture, qui peut à son tour conduire à une réhabilitation moins favorable et diminuer la chance de retrouver un état fonctionnel préfracture. Ainsi, un traitement spécifique, en plus du calcium et de la vitamine D, est d'une importance majeure dans cette population. Le traitement optimal doit diminuer le risque de fractures vertébrales mais aussi de fractures périphériques. Les traitements remplissant ces conditions sont essentiellement les bisphosphonates et le ranélate de strontium. Le ranélate de strontium réduit le risque fracturaire même après 80 ans.21
Ce programme est conduit au sein des HUG (Service des maladies osseuses, Département de réhabilitation et gériatrie) à Genève. Il accueille des patients qui avaient la capacité de marcher avec ou sans aide avant la fracture. La présence de gériatres et d'orthopédistes consultants sur les lieux de séjour du patient permet un transfert rapide après la chirurgie vers le centre de réhabilitation et un suivi orthopédique personnalisé durant le séjour dans l'unité de réhabilitation. Cette façon de faire permet de réduire la période d'immobilisation, d'adapter le programme de réhabilitation en fonction des progrès du patient, et de mettre précocement en évidence les complications. Les progrès sont régulièrement évalués de façon à déterminer l'atteinte d'un plateau fonctionnel correspondant au moment optimal de retour à domicile. Les objectifs de la réhabilitation personnalisée sont définis en début d'intervention avec, comme but, un retour à une fonctionnalité semblable à celle qui était présente avant la fracture. En plus des traitements médicaux et des programmes classiques de réhabilitation, différentes interventions spécifiques sont utilisées. Un entraînement aux activités de soins personnels, d'indépendance à la maison (simulation d'un appartement typique avec des marches, salle de bains, cuisine, etc.) et à l'extérieur (simulateurs de bus, de centre d'achats et environnement avec différents types de sol), représentatifs des problèmes fréquemment rencontrés dans l'habitat habituel, est une priorité. Cette confrontation aux problèmes permet de motiver le patient et de réduire la crainte de chuter. Comme les fractures du col apparaissent généralement chez des patients en mauvais état général et ayant des capacités physiques réduites, un renforcement musculaire utilisant un centre de fitness est prévu dans ce programme. Cette intervention peut faciliter l'utilisation d'aides à la marche et le processus de réhabilitation. La détection systématique d'une malnutrition, ainsi que la sensibilisation du patient et de l'ensemble des soignants, font partie intégrante du programme.
Les programmes interventionnels accélèrent la période de récupération et réduisent la mortalité des patients avec fracture du col. Les interventions dans lesquelles un gériatre a une responsabilité directe durant la phase aiguë, ont les meilleurs bénéfices. Une intervention à succès recrute des personnes capables de marcher, avec ou sans aide, avant la fracture. Le niveau moteur et non cognitif avant la fracture est le plus important prédicteur du progrès moteur. Un programme efficace après la fracture inclut une mobilisation précoce, un entraînement aux activités de la vie quotidienne, une amélioration de la force musculaire, une correction de la malnutrition et un traitement de l'ostéoporose.