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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2018.00016 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiber Brühwiler Urteil vom 17. Mai 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Patientenstelle Zürich Posthaus Schaffhauserplatz Hofwiesenstrasse 3, Postfach, 8042 Zürich gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1946, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 2 9. September 2016 ersuchte die Y.___ gestützt au f di e Verordnung von Dr. med. Z.___, Leiter Technische Orthopädie an der A.___, die SWICA um Kostenübernahme für eine Oberschenkel-Prothese mit C-Leg-Knie gelenk im Betrag von total Fr. 44 '510.70 (Urk. 8/1). Die SWICA holte beim SAHB Hilfsmittelzentrum eine fachtechnische Beurteilung ein (Urk. 8/3) und erteilte m it Schreiben vom 17. November 2016 eine reduzierte Kostengutsprache im Umfang von Fr. 9'241. 55 (Urk. 8/4). Nach erfolgtem Wiedererwägungsgesuch (Urk. 8/6) erklärte sich die SWICA am 30. November 2016 bereit, die Kosten basierend auf einem Kostenvoranschlag einer Oberschenkel-Prot hese ohne integriertes C-Leg- Kniegelenksystem ( Urk. 8/7) im Betrag von Fr. 19'825.80 zu übernehmen (Urk. 8 /8 in Verbindung mit Urk. 8/10) und hielt in der Folge daran fest (Urk. 8/9). Am 17. Juli 2017 ersuchte Dr. Z.___ die SWICA erneut um Kostengutsprache be zieh ungsweise um Wiedererwägung der das Kostengutsprachegesuch betreffen den Entscheidung (Urk. 8/14). Mit Verfügung vom 21. August 2017 (Urk. 8/15) lehnte die SWICA die Kostenübernahme im Fr. 19'825.80 übersteigenden Betrag aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Die vom Versicherten am 15. September 2017 erhobene Einsprache (Urk. 8/16) wies die SWICA mit Ent scheid vom 22. Dezember 2017 (Urk. 8/18 = Urk. 2) ab. 2. Der Versicherte erhob am 1. Februar 2018 Beschwerde gegen den Einsprache entscheid vom 22. Dezember 2017 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Kosten für die Oberschenkel-Prothesen-Versorgung mit C-Leg-Knie g e lenk seien von der SWICA vollumfänglich zu übernehmen (Urk. 1 S. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 8. März 2018 (Urk. 7) beantragte die SWICA die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde dem Beschwerdeführer am 14. März 2018 zur Kenntnis gebracht (Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unter ande rem im Falle der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeits unfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). 1.2 Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1 ; sogenannte WZW-Kriterien ). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Eine Leis tung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder thera peutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Ein zelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am ange strebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante be zieh ungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allge meinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Eugster, Kranken ver sicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 3. Auflage, Basel 2016, Rz 329 ff.). 1.3 Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG erlässt das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenständen, die der Untersuchung oder Behandlung dienen. Nach Anhören der zuständigen Kommission bezeichnet es die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Geg en stände nach Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG (Art. 33 lit. e der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Gemäss Art. 20 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Kranken pflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) leistet die Versi che rung eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach Art. 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirken den Person angewendet werden. Die Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste ( MiGeL ) im Anhang 2 der KLV nach Arten und Produkt gruppen aufgeführt (Art. 20a Abs. 1 KLV). 1.4 Nach der Rechtsprechung handelt es sich bei der MiGeL um eine abschliessende (Positiv-) Liste. Mittel und Gegenstände, die nicht auf der MiGeL aufgeführt sind, gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (BGE 136 V 84 E. 2.2 mit Hinweisen). Die Verrechnung unter einer ähnlichen Positions nummer ist unzulässig (RKUV 2006 Nr. KV 360 S. 134 E. 5.1). Gemäss Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Betrag ver gütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist. Liegt der von der Abgabestelle für ein Produkt in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste für die entsprechende Produkteart angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person (Art. 24 Abs. 2 KLV). 2. 2.1 Unstrittig ist die grundsätzliche Vergütungspflicht für eine Oberschenkel-Pro these gestützt auf die A uflistung unter Pos. 24.03 MiGeL (Prothesen der Extremi täten ) und aufgrund der ärztlichen Ver ordnung durch Dr. Z.___ (vgl. Urk. 8/1 und Urk. 8/6). Die Beschwerdegegnerin richtete dem Beschwerdeführer gemäss der Empfehlung der SAHB-Hilfsmittelberatung und in Anwendung der Tarifpositio nen des Schweizerischen Verbands der Orthopädie-Techniker (SVOT) einen Kostenbeitrag für eine Prothese mit mechanischem Kniegelenk in der Höhe von Fr. 19'825.90 aus ( Urk. 8/3; Urk. 8/7 in Verbindung mit Urk. 8/12). Dieser Betrag blieb unbestritten. Strittig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer im Rahmen der obliga to ri schen Krankenpflegeversicherung Anspruch auf Kostenübernahme für eine Ober schenkel-Prothesen-Versorgung mit computerassistiertem Kniegelenk ( C-Leg ) hat, und damit einzig die Frage, ob die WZW-Kriterien (vgl. vorstehend E. 1.2) bei dieser Versorgungsart erfüllt sind. 2.2 Die Beschwerdegegnerin begründete ihren ablehnenden Entscheid (Urk. 2) damit, dass vorliegend zwei verschiedene Ausführungen einer Obersche nkel-Prothese zur Diskussion stü nden, welche sich in ihren funktionellen Eigenschaften unter scheiden würden ; z um einen die vom Beschwerdeführer gewünschte Variante mit computerassistiertem Kniegelenk und zum anderen eine mit mechanischem Kniegelenk (polyzentrisches Modular-Kniegelenk). Bezüglich ihrer Funktionalität seien sie zwar nicht identisch, jedoch seien beide Kniegelenksysteme zweckmässig (S. 7 Ziff. 5). Hingegen s e i das C-Leg-Kniegelenk sechsmal so teuer wie die her kömmliche mechanische Prothese und erfülle deshalb das Kriterium der Wirt schaft lichkeit n icht (S. 7 f. Ziff. 6), zumal – näher ausgeführt – nicht nachvoll ziehbar sei, weshalb angesichts des Alters und der Erstversorgung beim Be schwer deführer eine hohe bis sehr hohe Mobilität erforderlich sei (S. 8 ff. Ziff. 7). 2.3 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), dass er aufgrund einer fortschreitenden schweren Krankheit seit dem 23. August 2016 auf eine Oberschenkel-Prothese angewiesen sei. Sein Gesundheitszustand sei sehr vulnerabel, weshalb sich jedes höhere Mass an Stabilität unmittelbar auf seine Lebensqualität auswirke. Die Wirtschaftlichkeit sei durch die höhere Stabi lität und damit einem gesenkten Sturzrisiko bereits gegeben, da er aufgrund seiner Erkrankung eine höhere Frakturgefährdung habe. Durch die grössere Sicher heit in der Mobilität könne er am sozialen Leben teilnehmen (S. 2). 3. 3.1 Prothesen werden mit diversen handwerklichen Techniken aus verschiedenen Kunststoffmaterialien, Metallen und Silikonen hergestellt. Um zielorientiert die geeigneten Passteile der einzelnen Prothesen auszuwählen, arbeiten viele Her steller mit der Einteilung nach Mobilitätsgraden (vgl. zum Beispiel: https://pro dukte.ortho-team.ch/de-de/Category/Index/h-kinder- prothesen?path =Produktewelt%2Fkinder; Website abgerufen im Mai 2019): - Mobilitätsgrad 0 = nicht ge fähig - Mobilitätsgrad 1 = Innenbereichsgeher - Mobilitätsgrad 2 = eingeschränkter Aussenbereichsgeher - Mobilitätsgrad 3 = uneingeschränkter Aussenbereichsgeher - Mobilitätsgrad 4 = uneingeschränkter Aussenbereichsgeher mit besonderen Ansprüchen 3. 2 Beim C-Leg ( Computerized Leg) handelt es sich um ein mikroprozessor-ge steu ertes Prothesenkniegelenk mit aktivitätsabhängiger elektronischer Kontrolle und Regelung der Stand- und Schwungphasenwiderstände gemäss dem individuellen Gang des Patienten. Eine komplexe Sensorik erfasst kontinuierlich die Daten in jeder Phase des Gehens und reguliert die Dämpfung der Hydraulik. Der Prothe senträger kann sich bei unterschiedlichen Gehgeschwindigkeiten unbeschwert und sicher bewegen. Dies gilt auch für das Gehen auf verschiedenen Unter grün den sowie für das alternierende Treppabgehen. Die hydraulische Standphasen dämpfung sichert das Kniegelenk beim Fersenauftritt. Sie wird am Ende der Standphase bei Vorfusslast deaktiviert, um die Schwungphase mit geringem Energieaufwand einleiten zu können. Die Regelun g der Schwungphase basiert auf « Echtzeitmessungen » auch für unterschiedliche Geschwindigkeiten, wobei das elektronische System durch ein Softwareprogramm gesteuert wird, welches im Mikrocontroller gespeichert ist und alle Mess- und Regelvorgänge koordiniert. In Zeitabständen von 20 Millisekunden werden Winkel und Momente ermittelt und von einem Mikroprozessor weiterverarbeitet. Die Energieversorgung erfolgt über einen in die Knieachse integrierten Lithium-Ionen-Akku, dessen Kapazität für 25-30 Stunden ausreicht (BGE 132 V 215 E. 2.1 mit Hinweisen ). 3.3 Was die medizinische Indikation für eine C-Leg-Ausstattung anbelangt, be schränkt sich diese nach Empfehlung der Herstellerfirma und Auffassung von Fachleuten grundsätzlich auf einseitig Oberschenke lamputierte mit Mobilitäts grad « uneingeschränkter Aussenbereichsgeher » oder « uneingeschränkter Aussen bereichsgeher mit besonders ho hen Ansprüchen an die Mobilität » (BGE 132 V 215 E. 2.2), was den Mobilitätsgraden 3 + 4 entspricht. 3.4 Unstrittig kann daraus geschlossen werden, dass die Versorgung mittels C-Leg-Prothese wirksam ist, die Mobilität des Beschwerdeführers aufrechtzuerhalten. Im Gegensatz zu der von der SAHB - Hilfsmittelberatung vorgeschlagene n Ober schenkel-Prothese mit mechanischem Kniegelenk, welche einen zu erwartenden Mobilitätsgrad von 2 + 3 aufweist (vgl. Urk. 8/3 S. 2 Mitte), verschafft die C-Leg-Versorgung dem Beschwerdeführer eine höhere Mobilität. Dieses erhöhte Mobili tätsbedürfnis begründet der Beschwerdeführer mit grösserer Sicherheit und Teil nahme am sozialen Leben und so letztendlich mit erhöhter Lebensqualität (vgl. vorstehend E. 2.2). 3.5 Aus den medizinisc hen Akten ist indes nicht ersichtlich, weshalb der Beschwer deführer anstatt einer Oberschenkel-Prothese mit mechanischem Kniegelenk ein computer assi stiertes Kniegelenk benötig t, mithin das C-Leg-Kniegelenksystem die einzige zweckmässige Massnahme im Sinne der WZW-Kriterien darstellen soll. Der anfängliche Hinweis von Dr. Z.___, wonach es bei der Umrüstung auf ein einfaches, mechanisches Kniegelenk zum Sicherheitsverlust und z u einer erhöh ten Sturzgefahr kommen werde (Urk. 8/6 S. 2), mag - wie nachstehend gezeigt - eine gewisse Berechtigung haben, besteht doch der vorgebrachte Hauptnutzen der Versorgung mit einer C-Leg-ausgerüsteten Prothese in der Reduktion des Sturz risikos. Dagegen spricht, dass der Beschwerdeführer die C-Leg-Kniegelenks pro these nach erfolgter Oberschenkelamputation vom 23. August 2016 erhielt (vgl. Urk. 8/6 S. 1 unten), womit es sich um eine Erstversorgung hand elt, wie dies auch die Fachstelle SAHB in ihrer Beurteilung festgestellt hat (Urk. 8/3 S. 2). Erfah rungen und Vergleichswerte hinsichtlich Situation und Umgang mit einer her kömmlichen mechanischen Prothese konnte der Bes chwerdeführer noch gar nicht über eine längere Zeitspanne sammeln beziehungsweise liegen noch nicht in ausreichendem Masse vor, weshalb auch die von den behandelnden Ärzten vor gebrachte n Hinweise auf erfolgte Stürze bei der Umstellung auf das mechanische Kniegelenk (vgl. Urk. 8/13 S. 3 ; Urk. 8/14 S. 1 ) nichts zu ändern vermögen, da jene auf die Umgewöhnung vom computeras s istierten auf das mechan ische Knie gelenk zurückzuführen sind und es bislang auch nicht zu schweren Stürzen ge kommen ist (Urk. 8/16 S. 2 oben). Der Umstand, dass der Beschwerdeführer an fänglich mit einer C-Leg-Kniegelenksprothese versorgt und mit dieser offenbar besser z urechtgekommen ist (vgl. Bericht von Prof. Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, vo m 28. Juni 2017; Urk. 8/ 13 S. 2 f.), vermag ebenso wenig eine ausschliessliche Indikation für diese Versorgungslösung zu begründen. Andere medizinische Gründe sind nicht ersich t lich, welche die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit einer Knieprothese mit manu ellem Kniegelenk absprechen könnten. So wies Dr. Z.___ zwar auf eine komplexe Schulterrekonstruktion nach Totalresektion der Skapula sowie auf eine mediale Gonarthrose der Gegenseite hin (Urk. 8/14), vermag aber nicht überzeugend zu begründen, weshalb eine mechanische Prothesenversorgung nicht wirksam wäre und ausschliesslich das C-Leg-Kniegelenk medizinisch indiziert sei. Ebenso wenig verfängt das Argument der Teilnahme am sozialen Leben, denn es ist nicht ersichtlich und wird beschwerdeweise auch nicht näher ausgeführt, wes halb der Beschwerdeführer nur mit einer C-Leg-Kniegelenksprothese am gesell schaftlichen Leben teilnehmen könne und diese Teilnahme mit einer manuellen Prothese nicht möglich sein soll. Hinsichtlich Mobilitätsgrad ist nicht dargelegt, weshalb er – entgegen der unabhängigen Fachbeurteilung des Experten der SA HB, welcher unter Berücksichtigung des Alters sowie des Umstandes der Erst ver sor gung eine mechanische Versorgungsvariante bei einem zu erwartenden Mobili tätsgrad von 2 + 3 als geeignet und somit zweckmässig erachtet hat (vgl. Urk. 8/3 S. 2) - e inen Mo bilitätsgrad 3 + 4 erzielen muss, da er sich im Pensionsalter be findet und – soweit aktenkundig - keiner Erwerbstätigkeit oder einem speziellen Outdoor-Hobby mit dem Erfordernis von uneingeschränktem Aussenbereichs gehen mit besonders hohen Ansprüchen an die Mobilität nachgeht. Dies wäre indes die medizinische Indikation für eine C-Leg-Ausstattung (vgl. vorstehend E. 3.3). Somit wird nicht geltend gemacht, dass es ihm unmöglich wäre, seinen Tagesaktivitäten ohne C-Leg-Prothese nachzukommen. Das Abstellen auf die SAHB-Fachbeurteilung, welche eine geringere Mobilität als ausreichend erachtet, ist auch vor dem Hintergrund der bundesgerichtlichen Recht sprechung im Invalidenversicherungs- wie auch im Unfallversiche rungsver fahren richtig. Diesbezüglich wird vorgesehen, dass das C-Leg-Kniegelenksystem als Hilfsmittelversorgung grundsätzlich in Betracht kommt, jedoch sein Einsatz auf die Fälle zu beschränken ist, in denen ein besonders gesteigertes Ein glie derungsbedürfnis nachgewiesen ist; zusätzlich zur medizinischen Indikation ist somit verlangt, dass die Versorgung mit einem C-Leg-Kniegelenk im konkreten Fall berufsbedingt notwendig ist (BGE 132 V 215 E. 4.3.4, 141 V 30 E. 3.2.3 ). U nter diesem Blickwinkel ist beim 1946 geborenen Beschwerdeführer keine Arbeitsdauer mehr zu erwarten, da er sich bereits im Pensionsalter befindet und – soweit ersichtlich - keiner Erwerbstätigkeit mehr nachgeht und auch sonst kein besonders gesteigertes Eingli ederungsbedürfnis geltend macht. Was im Erwerbs erleben als notwendige Voraussetzung erachtet wird (berufsbedingte Notwendig keit eines computerassistierten Kniegelenks), hat auch im privaten Alltag eines sich im Ruhestand befindenden Versicherten zu gelten. Eine reine Steigerung der Lebensqualität vermag nicht den Nachweis zu erbringen, dass der B eschwerde führer zwingend auf eine solcherart ausgerüstete Oberschenkel-Prothese ange wiesen ist. 3.6 Es ist somit mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht erstellt, dass die mechanische Prothese den Anforderungen des privaten Alltags des Beschwerdeführers nicht zu genügen vermag und der angestrebte Therapie erfolg mit einer solchen Versorgung nicht erreichbar wäre. Demzufolge liegen keine Gründe vor, um dem mechanischen Kniegelenk d ie Zweckmässigkeit im Sinne der WZW-Kriterien abzusprechen. Damit steht im Ergebnis fest, dass so wohl die mechanische als auch die C-Leg-Kniegelenksprothese wirksame und zweckmässige Massnahmen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG darstellen. 3.7 Das dritte Kriterium gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG ist die Wirtschaftlichkeit (vgl. vorstehend E. 1. 2 ), welche die in vorstehend E. 3.4 f f. bejahte Wirksamkeit und Zweck mässigkeit der beiden Prothesen-Arten voraussetzt. Sie ist das massge bende Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischen Nutzen die kostengünstigste Alternative (BGE 130 V 532 E. 2.2). Die Oberschenkel-Prothese mit C-Leg-Knie gelenksystem wird gemäss den Akten mit Fr. 44'510.70 veranschlagt (Urk. 8/1), wohingegen sich die Kosten für eine Oberschenkel-Prothese mit mechanischem Kniegelenk auf total Fr. 19'825.80 belaufen (Urk. 8/8, Urk. 8/10). Damit stellt L etztgenannte eine um mehr als die Hälfte (vgl. zur Kostendifferenz BGE 124 V 196 E. 3) günstigere Variante dar, weshalb ihr in Anwendung des Wirtschaftlich keitskriteriums gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG der Vorzug zu geben ist. Damit ist vorliegend eine der zwingenden Anspruchsvoraussetzungen nach KVG für die C-Leg-Kniegelenksystem-Versorgung nicht gegeben. 4. Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin die WZW-Kriterien eingehend geprüft und bei fehlender Wirtschaftlichkeit zu Recht die Übernahme einer C-Leg-Ausstattung verneint. Erweist sich die als unwirtscha ftlich qualifizierte Behandlung in medizinischer Hinsicht als zweckmässig und wäre die als wirtschaftlich erachtete Alternative ebenfalls indiziert gewesen, so hat der Krankenversicherer zu entschädigen, was ihn die kassenzugelassene wirtschaftliche Alternative gekostet hätte (BGE 121 V 216 E. 4b). Demzufolge hat die Beschwerdegegnerin zu Recht darauf hingewiesen, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Kostenübernahme einer Oberschenkel-Prothese mit mech anischem Kniegelenk im Umfang der bereits bezahlten (vgl. Urk. 8/12) Fr. 19'825. 80 hat respektive diesen Kostenbeitrag für e ine C-Leg-Versorgung aufwenden könne (Urk. 2 S. 9 Ziff. 9). Die Beschwerde erweist sich folglich als unbegründet und ist abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Patientenstelle Zürich - SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannBrühwiler

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2018.00016 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiber Brühwiler Urteil vom 17. Mai 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Patientenstelle Zürich Posthaus Schaffhauserplatz Hofwiesenstrasse 3, Postfach, 8042 Zürich gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1946, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 2 9. September 2016 ersuchte die Y.___ gestützt au f di e Verordnung von Dr. med. Z.___, Leiter Technische Orthopädie an der A.___, die SWICA um Kostenübernahme für eine Oberschenkel-Prothese mit C-Leg-Knie gelenk im Betrag von total Fr. 44 '510.70 (Urk. 8/1). Die SWICA holte beim SAHB Hilfsmittelzentrum eine fachtechnische Beurteilung ein (Urk. 8/3) und erteilte m it Schreiben vom 17. November 2016 eine reduzierte Kostengutsprache im Umfang von Fr. 9'241. 55 (Urk. 8/4). Nach erfolgtem Wiedererwägungsgesuch (Urk. 8/6) erklärte sich die SWICA am 30. November 2016 bereit, die Kosten basierend auf einem Kostenvoranschlag einer Oberschenkel-Prot hese ohne integriertes C-Leg- Kniegelenksystem ( Urk. 8/7) im Betrag von Fr. 19'825.80 zu übernehmen (Urk. 8 /8 in Verbindung mit Urk. 8/10) und hielt in der Folge daran fest (Urk. 8/9). Am 17. Juli 2017 ersuchte Dr. Z.___ die SWICA erneut um Kostengutsprache be zieh ungsweise um Wiedererwägung der das Kostengutsprachegesuch betreffen den Entscheidung (Urk. 8/14). Mit Verfügung vom 21. August 2017 (Urk. 8/15) lehnte die SWICA die Kostenübernahme im Fr. 19'825.80 übersteigenden Betrag aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Die vom Versicherten am 15. September 2017 erhobene Einsprache (Urk. 8/16) wies die SWICA mit Ent scheid vom 22. Dezember 2017 (Urk. 8/18 = Urk. 2) ab. 2. Der Versicherte erhob am 1. Februar 2018 Beschwerde gegen den Einsprache entscheid vom 22. Dezember 2017 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Kosten für die Oberschenkel-Prothesen-Versorgung mit C-Leg-Knie g e lenk seien von der SWICA vollumfänglich zu übernehmen (Urk. 1 S. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 8. März 2018 (Urk. 7) beantragte die SWICA die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde dem Beschwerdeführer am 14. März 2018 zur Kenntnis gebracht (Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unter ande rem im Falle der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeits unfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). 1.2 Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1 ; sogenannte WZW-Kriterien ). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Eine Leis tung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder thera peutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Ein zelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am ange strebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante be zieh ungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allge meinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Eugster, Kranken ver sicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 3. Auflage, Basel 2016, Rz 329 ff.). 1.3 Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG erlässt das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenständen, die der Untersuchung oder Behandlung dienen. Nach Anhören der zuständigen Kommission bezeichnet es die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Geg en stände nach Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG (Art. 33 lit. e der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Gemäss Art. 20 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Kranken pflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) leistet die Versi che rung eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach Art. 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirken den Person angewendet werden. Die Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste ( MiGeL ) im Anhang 2 der KLV nach Arten und Produkt gruppen aufgeführt (Art. 20a Abs. 1 KLV). 1.4 Nach der Rechtsprechung handelt es sich bei der MiGeL um eine abschliessende (Positiv-) Liste. Mittel und Gegenstände, die nicht auf der MiGeL aufgeführt sind, gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (BGE 136 V 84 E. 2.2 mit Hinweisen). Die Verrechnung unter einer ähnlichen Positions nummer ist unzulässig (RKUV 2006 Nr. KV 360 S. 134 E. 5.1). Gemäss Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Betrag ver gütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist. Liegt der von der Abgabestelle für ein Produkt in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste für die entsprechende Produkteart angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person (Art. 24 Abs. 2 KLV). 2. 2.1 Unstrittig ist die grundsätzliche Vergütungspflicht für eine Oberschenkel-Pro these gestützt auf die A uflistung unter Pos. 24.03 MiGeL (Prothesen der Extremi täten ) und aufgrund der ärztlichen Ver ordnung durch Dr. Z.___ (vgl. Urk. 8/1 und Urk. 8/6). Die Beschwerdegegnerin richtete dem Beschwerdeführer gemäss der Empfehlung der SAHB-Hilfsmittelberatung und in Anwendung der Tarifpositio nen des Schweizerischen Verbands der Orthopädie-Techniker (SVOT) einen Kostenbeitrag für eine Prothese mit mechanischem Kniegelenk in der Höhe von Fr. 19'825.90 aus ( Urk. 8/3; Urk. 8/7 in Verbindung mit Urk. 8/12). Dieser Betrag blieb unbestritten. Strittig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer im Rahmen der obliga to ri schen Krankenpflegeversicherung Anspruch auf Kostenübernahme für eine Ober schenkel-Prothesen-Versorgung mit computerassistiertem Kniegelenk ( C-Leg ) hat, und damit einzig die Frage, ob die WZW-Kriterien (vgl. vorstehend E. 1.2) bei dieser Versorgungsart erfüllt sind. 2.2 Die Beschwerdegegnerin begründete ihren ablehnenden Entscheid (Urk. 2) damit, dass vorliegend zwei verschiedene Ausführungen einer Obersche nkel-Prothese zur Diskussion stü nden, welche sich in ihren funktionellen Eigenschaften unter scheiden würden ; z um einen die vom Beschwerdeführer gewünschte Variante mit computerassistiertem Kniegelenk und zum anderen eine mit mechanischem Kniegelenk (polyzentrisches Modular-Kniegelenk). Bezüglich ihrer Funktionalität seien sie zwar nicht identisch, jedoch seien beide Kniegelenksysteme zweckmässig (S. 7 Ziff. 5). Hingegen s e i das C-Leg-Kniegelenk sechsmal so teuer wie die her kömmliche mechanische Prothese und erfülle deshalb das Kriterium der Wirt schaft lichkeit n icht (S. 7 f. Ziff. 6), zumal – näher ausgeführt – nicht nachvoll ziehbar sei, weshalb angesichts des Alters und der Erstversorgung beim Be schwer deführer eine hohe bis sehr hohe Mobilität erforderlich sei (S. 8 ff. Ziff. 7). 2.3 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), dass er aufgrund einer fortschreitenden schweren Krankheit seit dem 23. August 2016 auf eine Oberschenkel-Prothese angewiesen sei. Sein Gesundheitszustand sei sehr vulnerabel, weshalb sich jedes höhere Mass an Stabilität unmittelbar auf seine Lebensqualität auswirke. Die Wirtschaftlichkeit sei durch die höhere Stabi lität und damit einem gesenkten Sturzrisiko bereits gegeben, da er aufgrund seiner Erkrankung eine höhere Frakturgefährdung habe. Durch die grössere Sicher heit in der Mobilität könne er am sozialen Leben teilnehmen (S. 2). 3. 3.1 Prothesen werden mit diversen handwerklichen Techniken aus verschiedenen Kunststoffmaterialien, Metallen und Silikonen hergestellt. Um zielorientiert die geeigneten Passteile der einzelnen Prothesen auszuwählen, arbeiten viele Her steller mit der Einteilung nach Mobilitätsgraden (vgl. zum Beispiel: https://pro dukte.ortho-team.ch/de-de/Category/Index/h-kinder- prothesen?path =Produktewelt%2Fkinder; Website abgerufen im Mai 2019): - Mobilitätsgrad 0 = nicht ge fähig - Mobilitätsgrad 1 = Innenbereichsgeher - Mobilitätsgrad 2 = eingeschränkter Aussenbereichsgeher - Mobilitätsgrad 3 = uneingeschränkter Aussenbereichsgeher - Mobilitätsgrad 4 = uneingeschränkter Aussenbereichsgeher mit besonderen Ansprüchen 3. 2 Beim C-Leg ( Computerized Leg) handelt es sich um ein mikroprozessor-ge steu ertes Prothesenkniegelenk mit aktivitätsabhängiger elektronischer Kontrolle und Regelung der Stand- und Schwungphasenwiderstände gemäss dem individuellen Gang des Patienten. Eine komplexe Sensorik erfasst kontinuierlich die Daten in jeder Phase des Gehens und reguliert die Dämpfung der Hydraulik. Der Prothe senträger kann sich bei unterschiedlichen Gehgeschwindigkeiten unbeschwert und sicher bewegen. Dies gilt auch für das Gehen auf verschiedenen Unter grün den sowie für das alternierende Treppabgehen. Die hydraulische Standphasen dämpfung sichert das Kniegelenk beim Fersenauftritt. Sie wird am Ende der Standphase bei Vorfusslast deaktiviert, um die Schwungphase mit geringem Energieaufwand einleiten zu können. Die Regelun g der Schwungphase basiert auf « Echtzeitmessungen » auch für unterschiedliche Geschwindigkeiten, wobei das elektronische System durch ein Softwareprogramm gesteuert wird, welches im Mikrocontroller gespeichert ist und alle Mess- und Regelvorgänge koordiniert. In Zeitabständen von 20 Millisekunden werden Winkel und Momente ermittelt und von einem Mikroprozessor weiterverarbeitet. Die Energieversorgung erfolgt über einen in die Knieachse integrierten Lithium-Ionen-Akku, dessen Kapazität für 25-30 Stunden ausreicht (BGE 132 V 215 E. 2.1 mit Hinweisen ). 3.3 Was die medizinische Indikation für eine C-Leg-Ausstattung anbelangt, be schränkt sich diese nach Empfehlung der Herstellerfirma und Auffassung von Fachleuten grundsätzlich auf einseitig Oberschenke lamputierte mit Mobilitäts grad « uneingeschränkter Aussenbereichsgeher » oder « uneingeschränkter Aussen bereichsgeher mit besonders ho hen Ansprüchen an die Mobilität » (BGE 132 V 215 E. 2.2), was den Mobilitätsgraden 3 + 4 entspricht. 3.4 Unstrittig kann daraus geschlossen werden, dass die Versorgung mittels C-Leg-Prothese wirksam ist, die Mobilität des Beschwerdeführers aufrechtzuerhalten. Im Gegensatz zu der von der SAHB - Hilfsmittelberatung vorgeschlagene n Ober schenkel-Prothese mit mechanischem Kniegelenk, welche einen zu erwartenden Mobilitätsgrad von 2 + 3 aufweist (vgl. Urk. 8/3 S. 2 Mitte), verschafft die C-Leg-Versorgung dem Beschwerdeführer eine höhere Mobilität. Dieses erhöhte Mobili tätsbedürfnis begründet der Beschwerdeführer mit grösserer Sicherheit und Teil nahme am sozialen Leben und so letztendlich mit erhöhter Lebensqualität (vgl. vorstehend E. 2.2). 3.5 Aus den medizinisc hen Akten ist indes nicht ersichtlich, weshalb der Beschwer deführer anstatt einer Oberschenkel-Prothese mit mechanischem Kniegelenk ein computer assi stiertes Kniegelenk benötig t, mithin das C-Leg-Kniegelenksystem die einzige zweckmässige Massnahme im Sinne der WZW-Kriterien darstellen soll. Der anfängliche Hinweis von Dr. Z.___, wonach es bei der Umrüstung auf ein einfaches, mechanisches Kniegelenk zum Sicherheitsverlust und z u einer erhöh ten Sturzgefahr kommen werde (Urk. 8/6 S. 2), mag - wie nachstehend gezeigt - eine gewisse Berechtigung haben, besteht doch der vorgebrachte Hauptnutzen der Versorgung mit einer C-Leg-ausgerüsteten Prothese in der Reduktion des Sturz risikos. Dagegen spricht, dass der Beschwerdeführer die C-Leg-Kniegelenks pro these nach erfolgter Oberschenkelamputation vom 23. August 2016 erhielt (vgl. Urk. 8/6 S. 1 unten), womit es sich um eine Erstversorgung hand elt, wie dies auch die Fachstelle SAHB in ihrer Beurteilung festgestellt hat (Urk. 8/3 S. 2). Erfah rungen und Vergleichswerte hinsichtlich Situation und Umgang mit einer her kömmlichen mechanischen Prothese konnte der Bes chwerdeführer noch gar nicht über eine längere Zeitspanne sammeln beziehungsweise liegen noch nicht in ausreichendem Masse vor, weshalb auch die von den behandelnden Ärzten vor gebrachte n Hinweise auf erfolgte Stürze bei der Umstellung auf das mechanische Kniegelenk (vgl. Urk. 8/13 S. 3 ; Urk. 8/14 S. 1 ) nichts zu ändern vermögen, da jene auf die Umgewöhnung vom computeras s istierten auf das mechan ische Knie gelenk zurückzuführen sind und es bislang auch nicht zu schweren Stürzen ge kommen ist (Urk. 8/16 S. 2 oben). Der Umstand, dass der Beschwerdeführer an fänglich mit einer C-Leg-Kniegelenksprothese versorgt und mit dieser offenbar besser z urechtgekommen ist (vgl. Bericht von Prof. Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, vo m 28. Juni 2017; Urk. 8/ 13 S. 2 f.), vermag ebenso wenig eine ausschliessliche Indikation für diese Versorgungslösung zu begründen. Andere medizinische Gründe sind nicht ersich t lich, welche die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit einer Knieprothese mit manu ellem Kniegelenk absprechen könnten. So wies Dr. Z.___ zwar auf eine komplexe Schulterrekonstruktion nach Totalresektion der Skapula sowie auf eine mediale Gonarthrose der Gegenseite hin (Urk. 8/14), vermag aber nicht überzeugend zu begründen, weshalb eine mechanische Prothesenversorgung nicht wirksam wäre und ausschliesslich das C-Leg-Kniegelenk medizinisch indiziert sei. Ebenso wenig verfängt das Argument der Teilnahme am sozialen Leben, denn es ist nicht ersichtlich und wird beschwerdeweise auch nicht näher ausgeführt, wes halb der Beschwerdeführer nur mit einer C-Leg-Kniegelenksprothese am gesell schaftlichen Leben teilnehmen könne und diese Teilnahme mit einer manuellen Prothese nicht möglich sein soll. Hinsichtlich Mobilitätsgrad ist nicht dargelegt, weshalb er – entgegen der unabhängigen Fachbeurteilung des Experten der SA HB, welcher unter Berücksichtigung des Alters sowie des Umstandes der Erst ver sor gung eine mechanische Versorgungsvariante bei einem zu erwartenden Mobili tätsgrad von 2 + 3 als geeignet und somit zweckmässig erachtet hat (vgl. Urk. 8/3 S. 2) - e inen Mo bilitätsgrad 3 + 4 erzielen muss, da er sich im Pensionsalter be findet und – soweit aktenkundig - keiner Erwerbstätigkeit oder einem speziellen Outdoor-Hobby mit dem Erfordernis von uneingeschränktem Aussenbereichs gehen mit besonders hohen Ansprüchen an die Mobilität nachgeht. Dies wäre indes die medizinische Indikation für eine C-Leg-Ausstattung (vgl. vorstehend E. 3.3). Somit wird nicht geltend gemacht, dass es ihm unmöglich wäre, seinen Tagesaktivitäten ohne C-Leg-Prothese nachzukommen. Das Abstellen auf die SAHB-Fachbeurteilung, welche eine geringere Mobilität als ausreichend erachtet, ist auch vor dem Hintergrund der bundesgerichtlichen Recht sprechung im Invalidenversicherungs- wie auch im Unfallversiche rungsver fahren richtig. Diesbezüglich wird vorgesehen, dass das C-Leg-Kniegelenksystem als Hilfsmittelversorgung grundsätzlich in Betracht kommt, jedoch sein Einsatz auf die Fälle zu beschränken ist, in denen ein besonders gesteigertes Ein glie derungsbedürfnis nachgewiesen ist; zusätzlich zur medizinischen Indikation ist somit verlangt, dass die Versorgung mit einem C-Leg-Kniegelenk im konkreten Fall berufsbedingt notwendig ist (BGE 132 V 215 E. 4.3.4, 141 V 30 E. 3.2.3 ). U nter diesem Blickwinkel ist beim 1946 geborenen Beschwerdeführer keine Arbeitsdauer mehr zu erwarten, da er sich bereits im Pensionsalter befindet und – soweit ersichtlich - keiner Erwerbstätigkeit mehr nachgeht und auch sonst kein besonders gesteigertes Eingli ederungsbedürfnis geltend macht. Was im Erwerbs erleben als notwendige Voraussetzung erachtet wird (berufsbedingte Notwendig keit eines computerassistierten Kniegelenks), hat auch im privaten Alltag eines sich im Ruhestand befindenden Versicherten zu gelten. Eine reine Steigerung der Lebensqualität vermag nicht den Nachweis zu erbringen, dass der B eschwerde führer zwingend auf eine solcherart ausgerüstete Oberschenkel-Prothese ange wiesen ist. 3.6 Es ist somit mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht erstellt, dass die mechanische Prothese den Anforderungen des privaten Alltags des Beschwerdeführers nicht zu genügen vermag und der angestrebte Therapie erfolg mit einer solchen Versorgung nicht erreichbar wäre. Demzufolge liegen keine Gründe vor, um dem mechanischen Kniegelenk d ie Zweckmässigkeit im Sinne der WZW-Kriterien abzusprechen. Damit steht im Ergebnis fest, dass so wohl die mechanische als auch die C-Leg-Kniegelenksprothese wirksame und zweckmässige Massnahmen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG darstellen. 3.7 Das dritte Kriterium gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG ist die Wirtschaftlichkeit (vgl. vorstehend E. 1. 2 ), welche die in vorstehend E. 3.4 f f. bejahte Wirksamkeit und Zweck mässigkeit der beiden Prothesen-Arten voraussetzt. Sie ist das massge bende Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischen Nutzen die kostengünstigste Alternative (BGE 130 V 532 E. 2.2). Die Oberschenkel-Prothese mit C-Leg-Knie gelenksystem wird gemäss den Akten mit Fr. 44'510.70 veranschlagt (Urk. 8/1), wohingegen sich die Kosten für eine Oberschenkel-Prothese mit mechanischem Kniegelenk auf total Fr. 19'825.80 belaufen (Urk. 8/8, Urk. 8/10). Damit stellt L etztgenannte eine um mehr als die Hälfte (vgl. zur Kostendifferenz BGE 124 V 196 E. 3) günstigere Variante dar, weshalb ihr in Anwendung des Wirtschaftlich keitskriteriums gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG der Vorzug zu geben ist. Damit ist vorliegend eine der zwingenden Anspruchsvoraussetzungen nach KVG für die C-Leg-Kniegelenksystem-Versorgung nicht gegeben. 4. Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin die WZW-Kriterien eingehend geprüft und bei fehlender Wirtschaftlichkeit zu Recht die Übernahme einer C-Leg-Ausstattung verneint. Erweist sich die als unwirtscha ftlich qualifizierte Behandlung in medizinischer Hinsicht als zweckmässig und wäre die als wirtschaftlich erachtete Alternative ebenfalls indiziert gewesen, so hat der Krankenversicherer zu entschädigen, was ihn die kassenzugelassene wirtschaftliche Alternative gekostet hätte (BGE 121 V 216 E. 4b). Demzufolge hat die Beschwerdegegnerin zu Recht darauf hingewiesen, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Kostenübernahme einer Oberschenkel-Prothese mit mech anischem Kniegelenk im Umfang der bereits bezahlten (vgl. Urk. 8/12) Fr. 19'825. 80 hat respektive diesen Kostenbeitrag für e ine C-Leg-Versorgung aufwenden könne (Urk. 2 S. 9 Ziff. 9). Die Beschwerde erweist sich folglich als unbegründet und ist abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Patientenstelle Zürich - SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannBrühwiler

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2018.00016 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiber Brühwiler Urteil vom 17. Mai 2019

KV.2018.00016

KV.2018.00016

KV.2018.00016 II. Kammer

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiber Brühwiler

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiber Brühwiler

Urteil vom 17. Mai 2019

Urteil vom 17. Mai 2019 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführer

Beschwerdeführer vertreten durch Patientenstelle Zürich

vertreten durch Patientenstelle Zürich Posthaus Schaffhauserplatz

Posthaus Schaffhauserplatz Hofwiesenstrasse 3, Postfach, 8042 Zürich

Hofwiesenstrasse 3, Postfach, 8042 Zürich gegen

gegen SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1946, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 2 9. September 2016 ersuchte die Y.___ gestützt au f di e Verordnung von Dr. med. Z.___, Leiter Technische Orthopädie an der A.___, die SWICA um Kostenübernahme für eine Oberschenkel-Prothese mit C-Leg-Knie gelenk im Betrag von total Fr. 44 '510.70 (Urk. 8/1). Die SWICA holte beim SAHB Hilfsmittelzentrum eine fachtechnische Beurteilung ein (Urk. 8/3) und erteilte m it Schreiben vom 17. November 2016 eine reduzierte Kostengutsprache im Umfang von Fr. 9'241. 55 (Urk. 8/4). Nach erfolgtem Wiedererwägungsgesuch (Urk. 8/6) erklärte sich die SWICA am 30. November 2016 bereit, die Kosten basierend auf einem Kostenvoranschlag einer Oberschenkel-Prot hese ohne integriertes C-Leg- Kniegelenksystem ( Urk. 8/7) im Betrag von Fr. 19'825.80 zu übernehmen (Urk. 8 /8 in Verbindung mit Urk. 8/10) und hielt in der Folge daran fest (Urk. 8/9).

1. X.___, geboren 1946, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 2 9. September 2016 ersuchte die Y.___ gestützt au f di e Verordnung von Dr. med. Z.___, Leiter Technische Orthopädie an der A.___, die SWICA um Kostenübernahme für eine Oberschenkel-Prothese mit C-Leg-Knie gelenk im Betrag von total Fr. 44 '510.70 (Urk. 8/1). Die SWICA holte beim SAHB Hilfsmittelzentrum eine fachtechnische Beurteilung ein (Urk. 8/3) und erteilte m it Schreiben vom 17. November 2016 eine reduzierte Kostengutsprache im Umfang von Fr. 9'241. 55 (Urk. 8/4). Nach erfolgtem Wiedererwägungsgesuch (Urk. 8/6) erklärte sich die SWICA am 30. November 2016 bereit, die Kosten basierend auf einem Kostenvoranschlag einer Oberschenkel-Prot hese ohne integriertes C-Leg- Kniegelenksystem ( Urk. 8/7) im Betrag von Fr. 19'825.80 zu übernehmen (Urk. 8 /8 in Verbindung mit Urk. 8/10) und hielt in der Folge daran fest (Urk. 8/9). Am 17. Juli 2017 ersuchte Dr. Z.___ die SWICA erneut um Kostengutsprache be zieh ungsweise um Wiedererwägung der das Kostengutsprachegesuch betreffen den Entscheidung (Urk. 8/14). Mit Verfügung vom 21. August 2017 (Urk. 8/15) lehnte die SWICA die Kostenübernahme im Fr. 19'825.80 übersteigenden Betrag aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Die vom Versicherten am 15. September 2017 erhobene Einsprache (Urk. 8/16) wies die SWICA mit Ent scheid vom 22. Dezember 2017 (Urk. 8/18 = Urk. 2) ab.

Am 17. Juli 2017 ersuchte Dr. Z.___ die SWICA erneut um Kostengutsprache be zieh ungsweise um Wiedererwägung der das Kostengutsprachegesuch betreffen den Entscheidung (Urk. 8/14). Mit Verfügung vom 21. August 2017 (Urk. 8/15) lehnte die SWICA die Kostenübernahme im Fr. 19'825.80 übersteigenden Betrag aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Die vom Versicherten am 15. September 2017 erhobene Einsprache (Urk. 8/16) wies die SWICA mit Ent scheid vom 22. Dezember 2017 (Urk. 8/18 = Urk. 2) ab. 2. Der Versicherte erhob am 1. Februar 2018 Beschwerde gegen den Einsprache entscheid vom 22. Dezember 2017 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Kosten für die Oberschenkel-Prothesen-Versorgung mit C-Leg-Knie g e lenk seien von der SWICA vollumfänglich zu übernehmen (Urk. 1 S. 1).

2. Der Versicherte erhob am 1. Februar 2018 Beschwerde gegen den Einsprache entscheid vom 22. Dezember 2017 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Kosten für die Oberschenkel-Prothesen-Versorgung mit C-Leg-Knie g e lenk seien von der SWICA vollumfänglich zu übernehmen (Urk. 1 S. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 8. März 2018 (Urk. 7) beantragte die SWICA die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde dem Beschwerdeführer am 14. März 2018 zur Kenntnis gebracht (Urk. 9).

Mit Beschwerdeantwort vom 8. März 2018 (Urk. 7) beantragte die SWICA die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde dem Beschwerdeführer am 14. März 2018 zur Kenntnis gebracht (Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unter ande rem im Falle der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.

1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unter ande rem im Falle der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeits unfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG).

Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeits unfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). 1.2 Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1 ; sogenannte WZW-Kriterien ). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Eine Leis tung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder thera peutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Ein zelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am ange strebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante be zieh ungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allge meinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Eugster, Kranken ver sicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 3. Auflage, Basel 2016, Rz 329 ff.).

1.2 Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1 ; sogenannte WZW-Kriterien ). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Eine Leis tung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder thera peutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Ein zelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am ange strebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante be zieh ungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allge meinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Eugster, Kranken ver sicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 3. Auflage, Basel 2016, Rz 329 ff.). 1.3 Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG erlässt das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenständen, die der Untersuchung oder Behandlung dienen. Nach Anhören der zuständigen Kommission bezeichnet es die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Geg en stände nach Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG (Art. 33 lit. e der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).

1.3 Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG erlässt das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenständen, die der Untersuchung oder Behandlung dienen. Nach Anhören der zuständigen Kommission bezeichnet es die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Geg en stände nach Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG (Art. 33 lit. e der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Gemäss Art. 20 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Kranken pflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) leistet die Versi che rung eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach Art. 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirken den Person angewendet werden. Die Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste ( MiGeL ) im Anhang 2 der KLV nach Arten und Produkt gruppen aufgeführt (Art. 20a Abs. 1 KLV).

Gemäss Art. 20 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Kranken pflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) leistet die Versi che rung eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach Art. 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirken den Person angewendet werden. Die Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste ( MiGeL ) im Anhang 2 der KLV nach Arten und Produkt gruppen aufgeführt (Art. 20a Abs. 1 KLV). 1.4 Nach der Rechtsprechung handelt es sich bei der MiGeL um eine abschliessende (Positiv-) Liste. Mittel und Gegenstände, die nicht auf der MiGeL aufgeführt sind, gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (BGE 136 V 84 E. 2.2 mit Hinweisen). Die Verrechnung unter einer ähnlichen Positions nummer ist unzulässig (RKUV 2006 Nr. KV 360 S. 134 E. 5.1). Gemäss Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Betrag ver gütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist.

1.4 Nach der Rechtsprechung handelt es sich bei der MiGeL um eine abschliessende (Positiv-) Liste. Mittel und Gegenstände, die nicht auf der MiGeL aufgeführt sind, gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (BGE 136 V 84 E. 2.2 mit Hinweisen). Die Verrechnung unter einer ähnlichen Positions nummer ist unzulässig (RKUV 2006 Nr. KV 360 S. 134 E. 5.1). Gemäss Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Betrag ver gütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist. Liegt der von der Abgabestelle für ein Produkt in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste für die entsprechende Produkteart angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person (Art. 24 Abs. 2 KLV).

Liegt der von der Abgabestelle für ein Produkt in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste für die entsprechende Produkteart angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person (Art. 24 Abs. 2 KLV). 2.

2. 2.1 Unstrittig ist die grundsätzliche Vergütungspflicht für eine Oberschenkel-Pro these gestützt auf die A uflistung unter Pos. 24.03 MiGeL (Prothesen der Extremi täten ) und aufgrund der ärztlichen Ver ordnung durch Dr. Z.___ (vgl. Urk. 8/1 und Urk. 8/6). Die Beschwerdegegnerin richtete dem Beschwerdeführer gemäss der Empfehlung der SAHB-Hilfsmittelberatung und in Anwendung der Tarifpositio nen des Schweizerischen Verbands der Orthopädie-Techniker (SVOT) einen Kostenbeitrag für eine Prothese mit mechanischem Kniegelenk in der Höhe von Fr. 19'825.90 aus ( Urk. 8/3; Urk. 8/7 in Verbindung mit Urk. 8/12). Dieser Betrag blieb unbestritten.

2.1 Unstrittig ist die grundsätzliche Vergütungspflicht für eine Oberschenkel-Pro these gestützt auf die A uflistung unter Pos. 24.03 MiGeL (Prothesen der Extremi täten ) und aufgrund der ärztlichen Ver ordnung durch Dr. Z.___ (vgl. Urk. 8/1 und Urk. 8/6). Die Beschwerdegegnerin richtete dem Beschwerdeführer gemäss der Empfehlung der SAHB-Hilfsmittelberatung und in Anwendung der Tarifpositio nen des Schweizerischen Verbands der Orthopädie-Techniker (SVOT) einen Kostenbeitrag für eine Prothese mit mechanischem Kniegelenk in der Höhe von Fr. 19'825.90 aus ( Urk. 8/3; Urk. 8/7 in Verbindung mit Urk. 8/12). Dieser Betrag blieb unbestritten. Strittig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer im Rahmen der obliga to ri schen Krankenpflegeversicherung Anspruch auf Kostenübernahme für eine Ober schenkel-Prothesen-Versorgung mit computerassistiertem Kniegelenk ( C-Leg ) hat, und damit einzig die Frage, ob die WZW-Kriterien (vgl. vorstehend E. 1.2) bei dieser Versorgungsart erfüllt sind.

Strittig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer im Rahmen der obliga to ri schen Krankenpflegeversicherung Anspruch auf Kostenübernahme für eine Ober schenkel-Prothesen-Versorgung mit computerassistiertem Kniegelenk ( C-Leg ) hat, und damit einzig die Frage, ob die WZW-Kriterien (vgl. vorstehend E. 1.2) bei dieser Versorgungsart erfüllt sind. 2.2 Die Beschwerdegegnerin begründete ihren ablehnenden Entscheid (Urk. 2) damit, dass vorliegend zwei verschiedene Ausführungen einer Obersche nkel-Prothese zur Diskussion stü nden, welche sich in ihren funktionellen Eigenschaften unter scheiden würden ; z um einen die vom Beschwerdeführer gewünschte Variante mit computerassistiertem Kniegelenk und zum anderen eine mit mechanischem Kniegelenk (polyzentrisches Modular-Kniegelenk). Bezüglich ihrer Funktionalität seien sie zwar nicht identisch, jedoch seien beide Kniegelenksysteme zweckmässig (S. 7 Ziff. 5). Hingegen s e i das C-Leg-Kniegelenk sechsmal so teuer wie die her kömmliche mechanische Prothese und erfülle deshalb das Kriterium der Wirt schaft lichkeit n icht (S. 7 f. Ziff. 6), zumal – näher ausgeführt – nicht nachvoll ziehbar sei, weshalb angesichts des Alters und der Erstversorgung beim Be schwer deführer eine hohe bis sehr hohe Mobilität erforderlich sei (S. 8 ff. Ziff. 7).

2.2 Die Beschwerdegegnerin begründete ihren ablehnenden Entscheid (Urk. 2) damit, dass vorliegend zwei verschiedene Ausführungen einer Obersche nkel-Prothese zur Diskussion stü nden, welche sich in ihren funktionellen Eigenschaften unter scheiden würden ; z um einen die vom Beschwerdeführer gewünschte Variante mit computerassistiertem Kniegelenk und zum anderen eine mit mechanischem Kniegelenk (polyzentrisches Modular-Kniegelenk). Bezüglich ihrer Funktionalität seien sie zwar nicht identisch, jedoch seien beide Kniegelenksysteme zweckmässig (S. 7 Ziff. 5). Hingegen s e i das C-Leg-Kniegelenk sechsmal so teuer wie die her kömmliche mechanische Prothese und erfülle deshalb das Kriterium der Wirt schaft lichkeit n icht (S. 7 f. Ziff. 6), zumal – näher ausgeführt – nicht nachvoll ziehbar sei, weshalb angesichts des Alters und der Erstversorgung beim Be schwer deführer eine hohe bis sehr hohe Mobilität erforderlich sei (S. 8 ff. Ziff. 7). 2.3 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), dass er aufgrund einer fortschreitenden schweren Krankheit seit dem 23. August 2016 auf eine Oberschenkel-Prothese angewiesen sei. Sein Gesundheitszustand sei sehr vulnerabel, weshalb sich jedes höhere Mass an Stabilität unmittelbar auf seine Lebensqualität auswirke. Die Wirtschaftlichkeit sei durch die höhere Stabi lität und damit einem gesenkten Sturzrisiko bereits gegeben, da er aufgrund seiner Erkrankung eine höhere Frakturgefährdung habe. Durch die grössere Sicher heit in der Mobilität könne er am sozialen Leben teilnehmen (S. 2).

2.3 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), dass er aufgrund einer fortschreitenden schweren Krankheit seit dem 23. August 2016 auf eine Oberschenkel-Prothese angewiesen sei. Sein Gesundheitszustand sei sehr vulnerabel, weshalb sich jedes höhere Mass an Stabilität unmittelbar auf seine Lebensqualität auswirke. Die Wirtschaftlichkeit sei durch die höhere Stabi lität und damit einem gesenkten Sturzrisiko bereits gegeben, da er aufgrund seiner Erkrankung eine höhere Frakturgefährdung habe. Durch die grössere Sicher heit in der Mobilität könne er am sozialen Leben teilnehmen (S. 2). 3.

3. 3.1 Prothesen werden mit diversen handwerklichen Techniken aus verschiedenen Kunststoffmaterialien, Metallen und Silikonen hergestellt. Um zielorientiert die geeigneten Passteile der einzelnen Prothesen auszuwählen, arbeiten viele Her steller mit der Einteilung nach Mobilitätsgraden (vgl. zum Beispiel: https://pro dukte.ortho-team.ch/de-de/Category/Index/h-kinder- prothesen?path =Produktewelt%2Fkinder; Website abgerufen im Mai 2019):

3.1 Prothesen werden mit diversen handwerklichen Techniken aus verschiedenen Kunststoffmaterialien, Metallen und Silikonen hergestellt. Um zielorientiert die geeigneten Passteile der einzelnen Prothesen auszuwählen, arbeiten viele Her steller mit der Einteilung nach Mobilitätsgraden (vgl. zum Beispiel: https://pro dukte.ortho-team.ch/de-de/Category/Index/h-kinder- prothesen?path =Produktewelt%2Fkinder; Website abgerufen im Mai 2019): - Mobilitätsgrad 0 = nicht ge fähig

Mobilitätsgrad 0 = nicht ge fähig - Mobilitätsgrad 1 = Innenbereichsgeher

Mobilitätsgrad 1 = Innenbereichsgeher - Mobilitätsgrad 2 = eingeschränkter Aussenbereichsgeher

Mobilitätsgrad 2 = eingeschränkter Aussenbereichsgeher - Mobilitätsgrad 3 = uneingeschränkter Aussenbereichsgeher

Mobilitätsgrad 3 = uneingeschränkter Aussenbereichsgeher - Mobilitätsgrad 4 = uneingeschränkter Aussenbereichsgeher mit besonderen Ansprüchen

Mobilitätsgrad 4 = uneingeschränkter Aussenbereichsgeher mit besonderen Ansprüchen 3. 2 Beim C-Leg ( Computerized Leg) handelt es sich um ein mikroprozessor-ge steu ertes Prothesenkniegelenk mit aktivitätsabhängiger elektronischer Kontrolle und Regelung der Stand- und Schwungphasenwiderstände gemäss dem individuellen Gang des Patienten. Eine komplexe Sensorik erfasst kontinuierlich die Daten in jeder Phase des Gehens und reguliert die Dämpfung der Hydraulik. Der Prothe senträger kann sich bei unterschiedlichen Gehgeschwindigkeiten unbeschwert und sicher bewegen. Dies gilt auch für das Gehen auf verschiedenen Unter grün den sowie für das alternierende Treppabgehen. Die hydraulische Standphasen dämpfung sichert das Kniegelenk beim Fersenauftritt. Sie wird am Ende der Standphase bei Vorfusslast deaktiviert, um die Schwungphase mit geringem Energieaufwand einleiten zu können. Die Regelun g der Schwungphase basiert auf « Echtzeitmessungen » auch für unterschiedliche Geschwindigkeiten, wobei das elektronische System durch ein Softwareprogramm gesteuert wird, welches im Mikrocontroller gespeichert ist und alle Mess- und Regelvorgänge koordiniert. In Zeitabständen von 20 Millisekunden werden Winkel und Momente ermittelt und von einem Mikroprozessor weiterverarbeitet. Die Energieversorgung erfolgt über einen in die Knieachse integrierten Lithium-Ionen-Akku, dessen Kapazität für 25-30 Stunden ausreicht (BGE 132 V 215 E. 2.1 mit Hinweisen ).

3. 2 Beim C-Leg ( Computerized Leg) handelt es sich um ein mikroprozessor-ge steu ertes Prothesenkniegelenk mit aktivitätsabhängiger elektronischer Kontrolle und Regelung der Stand- und Schwungphasenwiderstände gemäss dem individuellen Gang des Patienten. Eine komplexe Sensorik erfasst kontinuierlich die Daten in jeder Phase des Gehens und reguliert die Dämpfung der Hydraulik. Der Prothe senträger kann sich bei unterschiedlichen Gehgeschwindigkeiten unbeschwert und sicher bewegen. Dies gilt auch für das Gehen auf verschiedenen Unter grün den sowie für das alternierende Treppabgehen. Die hydraulische Standphasen dämpfung sichert das Kniegelenk beim Fersenauftritt. Sie wird am Ende der Standphase bei Vorfusslast deaktiviert, um die Schwungphase mit geringem Energieaufwand einleiten zu können. Die Regelun g der Schwungphase basiert auf « Echtzeitmessungen » auch für unterschiedliche Geschwindigkeiten, wobei das elektronische System durch ein Softwareprogramm gesteuert wird, welches im Mikrocontroller gespeichert ist und alle Mess- und Regelvorgänge koordiniert. In Zeitabständen von 20 Millisekunden werden Winkel und Momente ermittelt und von einem Mikroprozessor weiterverarbeitet. Die Energieversorgung erfolgt über einen in die Knieachse integrierten Lithium-Ionen-Akku, dessen Kapazität für 25-30 Stunden ausreicht (BGE 132 V 215 E. 2.1 mit Hinweisen ). 3.3 Was die medizinische Indikation für eine C-Leg-Ausstattung anbelangt, be schränkt sich diese nach Empfehlung der Herstellerfirma und Auffassung von Fachleuten grundsätzlich auf einseitig Oberschenke lamputierte mit Mobilitäts grad « uneingeschränkter Aussenbereichsgeher » oder « uneingeschränkter Aussen bereichsgeher mit besonders ho hen Ansprüchen an die Mobilität » (BGE 132 V 215 E. 2.2), was den Mobilitätsgraden 3 + 4 entspricht.

3.3 Was die medizinische Indikation für eine C-Leg-Ausstattung anbelangt, be schränkt sich diese nach Empfehlung der Herstellerfirma und Auffassung von Fachleuten grundsätzlich auf einseitig Oberschenke lamputierte mit Mobilitäts grad « uneingeschränkter Aussenbereichsgeher » oder « uneingeschränkter Aussen bereichsgeher mit besonders ho hen Ansprüchen an die Mobilität » (BGE 132 V 215 E. 2.2), was den Mobilitätsgraden 3 + 4 entspricht. 3.4 Unstrittig kann daraus geschlossen werden, dass die Versorgung mittels C-Leg-Prothese wirksam ist, die Mobilität des Beschwerdeführers aufrechtzuerhalten. Im Gegensatz zu der von der SAHB - Hilfsmittelberatung vorgeschlagene n Ober schenkel-Prothese mit mechanischem Kniegelenk, welche einen zu erwartenden Mobilitätsgrad von 2 + 3 aufweist (vgl. Urk. 8/3 S. 2 Mitte), verschafft die C-Leg-Versorgung dem Beschwerdeführer eine höhere Mobilität. Dieses erhöhte Mobili tätsbedürfnis begründet der Beschwerdeführer mit grösserer Sicherheit und Teil nahme am sozialen Leben und so letztendlich mit erhöhter Lebensqualität (vgl. vorstehend E. 2.2).

3.4 Unstrittig kann daraus geschlossen werden, dass die Versorgung mittels C-Leg-Prothese wirksam ist, die Mobilität des Beschwerdeführers aufrechtzuerhalten. Im Gegensatz zu der von der SAHB Hilfsmittelberatung vorgeschlagene n Ober schenkel-Prothese mit mechanischem Kniegelenk, welche einen zu erwartenden Mobilitätsgrad von 2 + 3 aufweist (vgl. Urk. 8/3 S. 2 Mitte), verschafft die C-Leg-Versorgung dem Beschwerdeführer eine höhere Mobilität. Dieses erhöhte Mobili tätsbedürfnis begründet der Beschwerdeführer mit grösserer Sicherheit und Teil nahme am sozialen Leben und so letztendlich mit erhöhter Lebensqualität (vgl. vorstehend E. 2.2). 3.5 Aus den medizinisc hen Akten ist indes nicht ersichtlich, weshalb der Beschwer deführer anstatt einer Oberschenkel-Prothese mit mechanischem Kniegelenk ein computer assi stiertes Kniegelenk benötig t, mithin das C-Leg-Kniegelenksystem die einzige zweckmässige Massnahme im Sinne der WZW-Kriterien darstellen soll. Der anfängliche Hinweis von Dr. Z.___, wonach es bei der Umrüstung auf ein einfaches, mechanisches Kniegelenk zum Sicherheitsverlust und z u einer erhöh ten Sturzgefahr kommen werde (Urk. 8/6 S. 2), mag - wie nachstehend gezeigt - eine gewisse Berechtigung haben, besteht doch der vorgebrachte Hauptnutzen der Versorgung mit einer C-Leg-ausgerüsteten Prothese in der Reduktion des Sturz risikos. Dagegen spricht, dass der Beschwerdeführer die C-Leg-Kniegelenks pro these nach erfolgter Oberschenkelamputation vom 23. August 2016 erhielt (vgl. Urk. 8/6 S. 1 unten), womit es sich um eine Erstversorgung hand elt, wie dies auch die Fachstelle SAHB in ihrer Beurteilung festgestellt hat (Urk. 8/3 S. 2). Erfah rungen und Vergleichswerte hinsichtlich Situation und Umgang mit einer her kömmlichen mechanischen Prothese konnte der Bes chwerdeführer noch gar nicht über eine längere Zeitspanne sammeln beziehungsweise liegen noch nicht in ausreichendem Masse vor, weshalb auch die von den behandelnden Ärzten vor gebrachte n Hinweise auf erfolgte Stürze bei der Umstellung auf das mechanische Kniegelenk (vgl. Urk. 8/13 S. 3 ; Urk. 8/14 S. 1 ) nichts zu ändern vermögen, da jene auf die Umgewöhnung vom computeras s istierten auf das mechan ische Knie gelenk zurückzuführen sind und es bislang auch nicht zu schweren Stürzen ge kommen ist (Urk. 8/16 S. 2 oben). Der Umstand, dass der Beschwerdeführer an fänglich mit einer C-Leg-Kniegelenksprothese versorgt und mit dieser offenbar besser z urechtgekommen ist (vgl. Bericht von Prof. Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, vo m 28. Juni 2017; Urk. 8/ 13 S. 2 f.), vermag ebenso wenig eine ausschliessliche Indikation für diese Versorgungslösung zu begründen. Andere medizinische Gründe sind nicht ersich t lich, welche die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit einer Knieprothese mit manu ellem Kniegelenk absprechen könnten. So wies Dr. Z.___ zwar auf eine komplexe Schulterrekonstruktion nach Totalresektion der Skapula sowie auf eine mediale Gonarthrose der Gegenseite hin (Urk. 8/14), vermag aber nicht überzeugend zu begründen, weshalb eine mechanische Prothesenversorgung nicht wirksam wäre und ausschliesslich das C-Leg-Kniegelenk medizinisch indiziert sei.

3.5 Aus den medizinisc hen Akten ist indes nicht ersichtlich, weshalb der Beschwer deführer anstatt einer Oberschenkel-Prothese mit mechanischem Kniegelenk ein computer assi stiertes Kniegelenk benötig t, mithin das C-Leg-Kniegelenksystem die einzige zweckmässige Massnahme im Sinne der WZW-Kriterien darstellen soll. Der anfängliche Hinweis von Dr. Z.___, wonach es bei der Umrüstung auf ein einfaches, mechanisches Kniegelenk zum Sicherheitsverlust und z u einer erhöh ten Sturzgefahr kommen werde (Urk. 8/6 S. 2), mag - wie nachstehend gezeigt eine gewisse Berechtigung haben, besteht doch der vorgebrachte Hauptnutzen der Versorgung mit einer C-Leg-ausgerüsteten Prothese in der Reduktion des Sturz risikos. Dagegen spricht, dass der Beschwerdeführer die C-Leg-Kniegelenks pro these nach erfolgter Oberschenkelamputation vom 23. August 2016 erhielt (vgl. Urk. 8/6 S. 1 unten), womit es sich um eine Erstversorgung hand elt, wie dies auch die Fachstelle SAHB in ihrer Beurteilung festgestellt hat (Urk. 8/3 S. 2). Erfah rungen und Vergleichswerte hinsichtlich Situation und Umgang mit einer her kömmlichen mechanischen Prothese konnte der Bes chwerdeführer noch gar nicht über eine längere Zeitspanne sammeln beziehungsweise liegen noch nicht in ausreichendem Masse vor, weshalb auch die von den behandelnden Ärzten vor gebrachte n Hinweise auf erfolgte Stürze bei der Umstellung auf das mechanische Kniegelenk (vgl. Urk. 8/13 S. 3 ; Urk. 8/14 S. 1 ) nichts zu ändern vermögen, da jene auf die Umgewöhnung vom computeras s istierten auf das mechan ische Knie gelenk zurückzuführen sind und es bislang auch nicht zu schweren Stürzen ge kommen ist (Urk. 8/16 S. 2 oben). Der Umstand, dass der Beschwerdeführer an fänglich mit einer C-Leg-Kniegelenksprothese versorgt und mit dieser offenbar besser z urechtgekommen ist (vgl. Bericht von Prof. Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, vo m 28. Juni 2017; Urk. 8/ 13 S. 2 f.), vermag ebenso wenig eine ausschliessliche Indikation für diese Versorgungslösung zu begründen. Andere medizinische Gründe sind nicht ersich t lich, welche die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit einer Knieprothese mit manu ellem Kniegelenk absprechen könnten. So wies Dr. Z.___ zwar auf eine komplexe Schulterrekonstruktion nach Totalresektion der Skapula sowie auf eine mediale Gonarthrose der Gegenseite hin (Urk. 8/14), vermag aber nicht überzeugend zu begründen, weshalb eine mechanische Prothesenversorgung nicht wirksam wäre und ausschliesslich das C-Leg-Kniegelenk medizinisch indiziert sei. Ebenso wenig verfängt das Argument der Teilnahme am sozialen Leben, denn es ist nicht ersichtlich und wird beschwerdeweise auch nicht näher ausgeführt, wes halb der Beschwerdeführer nur mit einer C-Leg-Kniegelenksprothese am gesell schaftlichen Leben teilnehmen könne und diese Teilnahme mit einer manuellen Prothese nicht möglich sein soll. Hinsichtlich Mobilitätsgrad ist nicht dargelegt, weshalb er – entgegen der unabhängigen Fachbeurteilung des Experten der SA HB, welcher unter Berücksichtigung des Alters sowie des Umstandes der Erst ver sor gung eine mechanische Versorgungsvariante bei einem zu erwartenden Mobili tätsgrad von 2 + 3 als geeignet und somit zweckmässig erachtet hat (vgl. Urk. 8/3 S. 2) - e inen Mo bilitätsgrad 3 + 4 erzielen muss, da er sich im Pensionsalter be findet und – soweit aktenkundig - keiner Erwerbstätigkeit oder einem speziellen Outdoor-Hobby mit dem Erfordernis von uneingeschränktem Aussenbereichs gehen mit besonders hohen Ansprüchen an die Mobilität nachgeht. Dies wäre indes die medizinische Indikation für eine C-Leg-Ausstattung (vgl. vorstehend E. 3.3). Somit wird nicht geltend gemacht, dass es ihm unmöglich wäre, seinen Tagesaktivitäten ohne C-Leg-Prothese nachzukommen.

Ebenso wenig verfängt das Argument der Teilnahme am sozialen Leben, denn es ist nicht ersichtlich und wird beschwerdeweise auch nicht näher ausgeführt, wes halb der Beschwerdeführer nur mit einer C-Leg-Kniegelenksprothese am gesell schaftlichen Leben teilnehmen könne und diese Teilnahme mit einer manuellen Prothese nicht möglich sein soll. Hinsichtlich Mobilitätsgrad ist nicht dargelegt, weshalb er – entgegen der unabhängigen Fachbeurteilung des Experten der SA HB, welcher unter Berücksichtigung des Alters sowie des Umstandes der Erst ver sor gung eine mechanische Versorgungsvariante bei einem zu erwartenden Mobili tätsgrad von 2 + 3 als geeignet und somit zweckmässig erachtet hat (vgl. Urk. 8/3 S. 2) - e inen Mo bilitätsgrad 3 + 4 erzielen muss, da er sich im Pensionsalter be findet und – soweit aktenkundig keiner Erwerbstätigkeit oder einem speziellen Outdoor-Hobby mit dem Erfordernis von uneingeschränktem Aussenbereichs gehen mit besonders hohen Ansprüchen an die Mobilität nachgeht. Dies wäre indes die medizinische Indikation für eine C-Leg-Ausstattung (vgl. vorstehend E. 3.3). Somit wird nicht geltend gemacht, dass es ihm unmöglich wäre, seinen Tagesaktivitäten ohne C-Leg-Prothese nachzukommen. Das Abstellen auf die SAHB-Fachbeurteilung, welche eine geringere Mobilität als ausreichend erachtet, ist auch vor dem Hintergrund der bundesgerichtlichen Recht sprechung im Invalidenversicherungs- wie auch im Unfallversiche rungsver fahren richtig. Diesbezüglich wird vorgesehen, dass das C-Leg-Kniegelenksystem als Hilfsmittelversorgung grundsätzlich in Betracht kommt, jedoch sein Einsatz auf die Fälle zu beschränken ist, in denen ein besonders gesteigertes Ein glie derungsbedürfnis nachgewiesen ist; zusätzlich zur medizinischen Indikation ist somit verlangt, dass die Versorgung mit einem C-Leg-Kniegelenk im konkreten Fall berufsbedingt notwendig ist (BGE 132 V 215 E. 4.3.4, 141 V 30 E. 3.2.3 ). U nter diesem Blickwinkel ist beim 1946 geborenen Beschwerdeführer keine Arbeitsdauer mehr zu erwarten, da er sich bereits im Pensionsalter befindet und – soweit ersichtlich - keiner Erwerbstätigkeit mehr nachgeht und auch sonst kein besonders gesteigertes Eingli ederungsbedürfnis geltend macht. Was im Erwerbs erleben als notwendige Voraussetzung erachtet wird (berufsbedingte Notwendig keit eines computerassistierten Kniegelenks), hat auch im privaten Alltag eines sich im Ruhestand befindenden Versicherten zu gelten. Eine reine Steigerung der Lebensqualität vermag nicht den Nachweis zu erbringen, dass der B eschwerde führer zwingend auf eine solcherart ausgerüstete Oberschenkel-Prothese ange wiesen ist.

Das Abstellen auf die SAHB-Fachbeurteilung, welche eine geringere Mobilität als ausreichend erachtet, ist auch vor dem Hintergrund der bundesgerichtlichen Recht sprechung im Invalidenversicherungs- wie auch im Unfallversiche rungsver fahren richtig. Diesbezüglich wird vorgesehen, dass das C-Leg-Kniegelenksystem als Hilfsmittelversorgung grundsätzlich in Betracht kommt, jedoch sein Einsatz auf die Fälle zu beschränken ist, in denen ein besonders gesteigertes Ein glie derungsbedürfnis nachgewiesen ist; zusätzlich zur medizinischen Indikation ist somit verlangt, dass die Versorgung mit einem C-Leg-Kniegelenk im konkreten Fall berufsbedingt notwendig ist (BGE 132 V 215 E. 4.3.4, 141 V 30 E. 3.2.3 ). U nter diesem Blickwinkel ist beim 1946 geborenen Beschwerdeführer keine Arbeitsdauer mehr zu erwarten, da er sich bereits im Pensionsalter befindet und – soweit ersichtlich - keiner Erwerbstätigkeit mehr nachgeht und auch sonst kein besonders gesteigertes Eingli ederungsbedürfnis geltend macht. Was im Erwerbs erleben als notwendige Voraussetzung erachtet wird (berufsbedingte Notwendig keit eines computerassistierten Kniegelenks), hat auch im privaten Alltag eines sich im Ruhestand befindenden Versicherten zu gelten. Eine reine Steigerung der Lebensqualität vermag nicht den Nachweis zu erbringen, dass der B eschwerde führer zwingend auf eine solcherart ausgerüstete Oberschenkel-Prothese ange wiesen ist. 3.6 Es ist somit mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht erstellt, dass die mechanische Prothese den Anforderungen des privaten Alltags des Beschwerdeführers nicht zu genügen vermag und der angestrebte Therapie erfolg mit einer solchen Versorgung nicht erreichbar wäre. Demzufolge liegen keine Gründe vor, um dem mechanischen Kniegelenk d ie Zweckmässigkeit im Sinne der WZW-Kriterien abzusprechen. Damit steht im Ergebnis fest, dass so wohl die mechanische als auch die C-Leg-Kniegelenksprothese wirksame und zweckmässige Massnahmen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG darstellen.

3.6 Es ist somit mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht erstellt, dass die mechanische Prothese den Anforderungen des privaten Alltags des Beschwerdeführers nicht zu genügen vermag und der angestrebte Therapie erfolg mit einer solchen Versorgung nicht erreichbar wäre. Demzufolge liegen keine Gründe vor, um dem mechanischen Kniegelenk d ie Zweckmässigkeit im Sinne der WZW-Kriterien abzusprechen. Damit steht im Ergebnis fest, dass so wohl die mechanische als auch die C-Leg-Kniegelenksprothese wirksame und zweckmässige Massnahmen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG darstellen. 3.7 Das dritte Kriterium gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG ist die Wirtschaftlichkeit (vgl. vorstehend E. 1. 2 ), welche die in vorstehend E. 3.4 f f. bejahte Wirksamkeit und Zweck mässigkeit der beiden Prothesen-Arten voraussetzt. Sie ist das massge bende Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischen Nutzen die kostengünstigste Alternative (BGE 130 V 532 E. 2.2). Die Oberschenkel-Prothese mit C-Leg-Knie gelenksystem wird gemäss den Akten mit Fr. 44'510.70 veranschlagt (Urk. 8/1), wohingegen sich die Kosten für eine Oberschenkel-Prothese mit mechanischem Kniegelenk auf total Fr. 19'825.80 belaufen (Urk. 8/8, Urk. 8/10). Damit stellt L etztgenannte eine um mehr als die Hälfte (vgl. zur Kostendifferenz BGE 124 V 196 E. 3) günstigere Variante dar, weshalb ihr in Anwendung des Wirtschaftlich keitskriteriums gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG der Vorzug zu geben ist. Damit ist vorliegend eine der zwingenden Anspruchsvoraussetzungen nach KVG für die C-Leg-Kniegelenksystem-Versorgung nicht gegeben.

3.7 Das dritte Kriterium gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG ist die Wirtschaftlichkeit (vgl. vorstehend E. 1. 2 ), welche die in vorstehend E. 3.4 f f. bejahte Wirksamkeit und Zweck mässigkeit der beiden Prothesen-Arten voraussetzt. Sie ist das massge bende Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischen Nutzen die kostengünstigste Alternative (BGE 130 V 532 E. 2.2). Die Oberschenkel-Prothese mit C-Leg-Knie gelenksystem wird gemäss den Akten mit Fr. 44'510.70 veranschlagt (Urk. 8/1), wohingegen sich die Kosten für eine Oberschenkel-Prothese mit mechanischem Kniegelenk auf total Fr. 19'825.80 belaufen (Urk. 8/8, Urk. 8/10). Damit stellt L etztgenannte eine um mehr als die Hälfte (vgl. zur Kostendifferenz BGE 124 V 196 E. 3) günstigere Variante dar, weshalb ihr in Anwendung des Wirtschaftlich keitskriteriums gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG der Vorzug zu geben ist. Damit ist vorliegend eine der zwingenden Anspruchsvoraussetzungen nach KVG für die C-Leg-Kniegelenksystem-Versorgung nicht gegeben. 4. Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin die WZW-Kriterien eingehend geprüft und bei fehlender Wirtschaftlichkeit zu Recht die Übernahme einer C-Leg-Ausstattung verneint.

4. Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin die WZW-Kriterien eingehend geprüft und bei fehlender Wirtschaftlichkeit zu Recht die Übernahme einer C-Leg-Ausstattung verneint. Erweist sich die als unwirtscha ftlich qualifizierte Behandlung in medizinischer Hinsicht als zweckmässig und wäre die als wirtschaftlich erachtete Alternative ebenfalls indiziert gewesen, so hat der Krankenversicherer zu entschädigen, was ihn die kassenzugelassene wirtschaftliche Alternative gekostet hätte (BGE 121 V 216 E. 4b). Demzufolge hat die Beschwerdegegnerin zu Recht darauf hingewiesen, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Kostenübernahme einer Oberschenkel-Prothese mit mech anischem Kniegelenk im Umfang der bereits bezahlten (vgl. Urk. 8/12) Fr. 19'825. 80 hat respektive diesen Kostenbeitrag für e ine C-Leg-Versorgung aufwenden könne (Urk. 2 S. 9 Ziff. 9).

Erweist sich die als unwirtscha ftlich qualifizierte Behandlung in medizinischer Hinsicht als zweckmässig und wäre die als wirtschaftlich erachtete Alternative ebenfalls indiziert gewesen, so hat der Krankenversicherer zu entschädigen, was ihn die kassenzugelassene wirtschaftliche Alternative gekostet hätte (BGE 121 V 216 E. 4b). Demzufolge hat die Beschwerdegegnerin zu Recht darauf hingewiesen, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Kostenübernahme einer Oberschenkel-Prothese mit mech anischem Kniegelenk im Umfang der bereits bezahlten (vgl. Urk. 8/12) Fr. 19'825. 80 hat respektive diesen Kostenbeitrag für e ine C-Leg-Versorgung aufwenden könne (Urk. 2 S. 9 Ziff. 9). Die Beschwerde erweist sich folglich als unbegründet und ist abzuweisen.

Die Beschwerde erweist sich folglich als unbegründet und ist abzuweisen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Patientenstelle Zürich

Patientenstelle Zürich - SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

MosimannBrühwiler