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Historiquement les éventrations et les hernies ombilicales volumineuses étaient fermées par suture directe, engendrant un nombre important de récidives (31% à 51%). Plus récemment les filets prothétiques ont révolutionné la chirurgie herniaire. Leur utilisation dans ce type de chirurgie a alors fait passer les récidives en dessous de 10%. Mais il persistait une morbidité, liée à la cicatrisation, supérieure à 12%. Le développement de prothèses double face a permis la réalisation de cures d'éventration par laparoscopie. La prothèse est placée en intrapéritonéal. La morbidité pariétale, ainsi que les douleurs postopératoires sont nettement diminuées. Le taux de récidives présumées est probablement comparable à celui de la technique à ciel ouvert. Pour ces raisons nous avons opté pour les cures laparoscopiques comme traitement de choix.
Une éventration ou hernie incisionnelle représente une solution de continuité musculo-aponévrotique, complication fréquente après laparotomie dont l'incidence se situe entre 11-23%. Les facteurs de risque reconnus sont les abcès de paroi, l'obésité morbide, une pression intra-abdominale chroniquement élevée ainsi qu'une malnutrition. Une éventration est par conséquent une source de morbidité avec une proportion non négligeable de patients nécessitant parfois une prise en charge en urgence pour une incarcération, voire une strangulation, du contenu herniaire. Avant l'introduction de filets prothétiques dans les années 60, la plupart de ces éventrations étaient réparées par suture directe, grevée cependant d'un risque de récidive de plus de 50%. Le renforcement de la paroi par mise en place d'un filet, technique largement utilisée de nos jours, a permis de réduire ce risque à moins de 10%.1 La différence fondamentale entre la réparation par voie ouverte ou par laparoscopie est dans le premier cas une réparation anatomique avec un filet en position rétromusculaire et extrapéritonéale (technique de Rives-Stoppa), tandis que la réparation laparoscopique consiste en une couverture large du défect paritéal par un filet intrapéritonéal.
Depuis 1996, plusieurs séries de la littérature démontrent la faisabilité de la technique laparoscopique avec des résultats et une morbidité présumés identiques par rapport à la voie d'ouverture.2-5
Autre pathologie fréquente, la hernie ombilicale, en particulier celle à collet large de plus de 4 cm représente une bonne indication pour la cœlioscopie.
Nous rapportons ici notre expérience préliminaire du traitement des éventrations et des volumineuses hernies ombilicales par laparoscopie.
La position de l'opérateur et l'emplacement des trocarts sont variables en fonction de la taille et du siège de l'éventration. En général, le filet utilisé devra déborder de 5 cm dans toutes les directions de la taille de la hernie. Les trocarts seront donc positionnés à bonne distance de la hernie et mis en peau saine (figures 1 et 2).
Le pneumopéritoine est créé à l'aiguille de Veress dans l'hypocondre gauche où le trocart optique sera ensuite placé en cas d'hernie simple, on utilisera une technique ouverte pour l'introduction du premier trocart en cas d'éventration. Une fois le pneumopéritoine créé sur le trocart optique, on pourra introduire les deux autres trocarts de travail.
L'intervention débute alors par une adhésiolyse avec libération de toutes les structures engagées dans la hernie. Une attention particulière devra bien évidemment être accordée à la libération d'anses intestinales en raison du risque de perforation de celles-ci. Lors d'éventrations de grande taille, le ligament rond doit être sectionné pour permettre l'apposition correcte de la prothèse contre la paroi.
L'implant doit avoir une dimension supérieure de 5 cm dans toutes les directions par rapport à la taille de l'orifice herniaire, les dimensions exactes de l'orifice sont faites peropératoire. Un orifice de cinq centimètres circulaire nécessite une prothèse de quinze centimètres de diamètre, circulaire (figure 3).
La prothèse introduite est fixée dans la cavité abdominale, à cet effet nous utilisons une prothèse composite à double face, une de polyester et une couche viscérale résorbable (Parietex composite ®). Cette prothèse est introduite dans la cavité abdominale enroulée par un trocart. La prothèse est ensuite fixée par quatre fils non résorbables passés à travers la paroi abdominale noués à l'extérieur à l'aide d'une aiguille de Reverdin (figure 4).
La prothèse est ensuite définitivement fixée par une rangée circulaire d'agrafes résorbables mises en place avec un appareillage spécial (I-clip ®) ou des ancres résorbables (Pariefix ®) à des intervalles d'un centimètre. Les trous de trocarts de 10 mm et 12 mm sont eux-mêmes fermés aussi à l'aide de l'aiguille de Reverdin. Nous ne mettons pas en place de système de drainage. Une compression par bandage abdominale est prescrite pour une durée variant d'une à quatre semaines selon la taille de la hernie.
Nous avons opéré 38 patients (29 femmes et 9 hommes) dans le service de chirurgie viscérale du CHUV depuis l'introduction de la technique. Les cures d'hernie ombilicale sont effectuées au moyen de cette technique si le collet herniaire mesure entre trois et six centimètres, et ceci chez des patients ayant un BMI supérieur à 35. Les éventrations ont été prises en charge par cette technique si l'orifice herniaire était inférieur à 10 x 5 centimètres. Ces considérations sont liées aux mensurations des filets qui mesurent 15 x 20 centimètres pour les plus grands que nous pensons relativement aisés à poser.
Il y a eu dix-huit éventrations (dix femmes, huit hommes), et vingt hernies ombilicales (dix-neuf femmes, un homme), toutes chez des patients dont le BMI était supérieur à 35.
Nous avons noté deux récidives précoces liées à un problème technique, en effet nous n'avons pas chez ces patientes utilisé les fils d'amarrage non résorbables livrés avec la prothèse, mais un système provisoire d'amarrage qui ne nécessitait pas ces fils. Depuis ces deux récidives précoces, les fils d'amarrage sont bien entendu utilisés, et depuis lors nous n'avons pas eu à relever de récidive.
Il n'y a pas eu d'infection de prothèse dans cette série, et nous n'avons observé qu'un sérome qui a été traité conservativement.
Tous les patients ont été réalimentés dès le soir même de l'intervention, et avec succès. La durée de séjour moyenne a été de deux jours pour les patients opérés de hernie ombilicale, et de trois jours pour les patients opérés d'éventration.
L'opération cœlioscopique est possible chez la plupart des patients présentant une éventration primaire et/ou une volumineuse hernie ombilicale, avec des résultats immédiats comparables à ceux décrits dans la littérature.
Le bénéfice de cette approche a été particulièrement bien démontré par Novitsky et coll. chez les patients obèses avec un BMI de plus de 30 en termes de morbidité péri et postopératoire faible.6
Cependant, le recul est encore insuffisant pour pouvoir se prononcer, en particulier en termes de récidive, sur l'efficacité de la méthode. La plupart des séries de la littérature présentent actuellement un recul de deux, voire trois ans et les complications les plus fréquentes rapportées sont l'apparition de séromes symptomatiques (7%), de douleurs postopératoires persistantes (3%), de surinfections du site opératoire (2%), d'hémorragies sur trocart (2%) et d'entérotomies accidentelles (3%).
La plupart de ces complications postopératoires peuvent être diminuées par une technique adaptée lorsqu'elle est réalisée par un opérateur entraîné. Les douleurs postopératoires, en particulier, sont souvent liées à l'amarrage transpariétal du filet, les séromes se résorbent presque toujours spontanément.
La durée d'hospitalisation a été plus courte avec l'approche cœlioscopique (trois jours) comparée à la voie d'ouverture traditionnelle selon Rives-Stoppa (neuf jours).
Le bénéfice en termes de récidive à long terme de la technique cœlioscopique comparée à la voie classique sans tension doit être encore confirmé par des études randomisées avec des techniques elles aussi standardisées.