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Symptome der progressiven Muskeldystrophien
Obwohl die Erbanlage für eine Muskeldystrophie immer bereits bei der Geburt vorhanden ist, werden erste Krankheitserscheinungen häufig erst im Kleinkind- oder Jugendalter, bei bestimmten Formen auch erst im Erwachsenenalter bemerkbar. Dies hängt mit der Geschwindigkeit des Fortschritts der Muskelfaserschädigung zusammen, die bei den einzelnen Dystrophieformen sehr unterschiedlich ist. Gewöhnlich wird eine Beeinträchtigung der Kraft eines Muskels erst dann festgestellt, wenn etwa vierzig Prozent seiner Fasern bereits zerstört sind.
Nicht alle Muskeln werden gleichzeitig von der Krankheit betroffen. Bei einigen Formen, so z.B. bei der Gliedergürtel Dystrophie oder Duchenne, werden als erste Krankheitserscheinungen häufig eine Schwäche der Beckenmuskulatur bemerkt. Die kranke Person hat dann Schwierigkeiten beim Laufen, kann nicht mehr so gut Treppen steigen oder sich aus der Hocke aufrichten. Später kommt es zu einer Schwäche im Schultergürtel: Die Schulterblätter stehen ab, die Oberarme können nicht mehr so gut gehoben werden wie früher, es fällt schwer, zuvor mühelos bewältigte Lasten zu tragen.
Bei weiteren Formen, so z.B. der fazio-skapulo-humeralen Form (= Gesicht, Schulter, Oberarm), bemerken die Kranken als Erstes einen schwachen oder gar unvollständigen Lidschluss und Schwierigkeiten beim Pfeifen. Zusätzlich kommt es auch hier zu einer Schwäche der Oberarme.
Bei einigen Formen von Muskeldystrophie (Duchenne und Becker, Myotone Dystrophie und manchen Gliedergürtelformen) kann der Herzmuskel mitbetroffen sein. Die kranke Person verspürt dann häufig einen schnellen oder unregelmässigen Herzschlag, in schweren Fällen auch Atemnot bei körperlicher Anstrengung. Je nach Dystrophie Form kann die Herzbeteiligung auch vor der Skelettmuskelschwäche auftreten.
In fortgeschrittenen Stadien liegen häufig Kontrakturen vor, das heisst fixierte, kaum korrigierbare Fehlstellungen der Gelenke infolge narbiger Verkürzung, der auf sie einwirkenden Muskeln/Sehnen. Bei manchen Formen können die Kontrakturen sogar rascher fortschreiten als der Verlust der Muskelkraft.
Wenn Kranke sich im Bett nicht mehr aus eigener Kraft drehen können, besteht die Gefahr des Wundliegens und der Entstehung von Druckgeschwüren (Dekubitus) der aufliegenden Haut. Auch zu einer Verbiegung der Wirbelsäule (Skoliose) kann es bei Befall der die Wirbelsäule stabilisierenden Rumpfmuskulatur kommen. Die Folgen sind Instabilität beim Sitzen, Rückenschmerzen und Behinderung der Atmung.
Durch den Befall der Atemmuskulatur selbst kommt es zu einem verminderten Hustenstoss, was zur Anfälligkeit für Lungenentzündungen führt, oder zu einer verminderten Atemarbeit im Schlaf, was eine nächtliche Maskenatmung nötig werden lässt. Die Lebenserwartung kann dadurch verkürzt sein.
Vererbung
Im Kern jeder einzelnen menschlichen Zelle (mit Ausnahme der Keimzellen) gibt es 23 Chromosomenpaare. In jedem dieser Paare ist ein Chromosom vom Vater, das andere von der Mutter vererbt. Die Grundeinheiten der Vererbung, die Gene, sind auf den Chromosomen jedes Paares in entsprechender Positionsfolge angeordnet. Die einander entsprechenden Gene nennt man Allele (griech. gegenseitig, zueinander gehörig); diese bestimmen miteinander die charakteristischen Erbmerkmale eines Menschen. Eines der Allele kann oft einen grösseren Einfluss auf sein Erbmerkmal ausüben als das entsprechende andere Allel. In diesem Fall nennt man das Gen mit dem grösseren Einfluss dominant, das mit dem geringeren Einfluss rezessiv.
Wenn sich ein rezessives Gen bei der Vererbung durchsetzen soll, ist es nötig, dass auch das andere Gen in gleicher Weise verändert ist. Dieses Gesetz gilt für alle Merkmale, die durch eines der 22 von 23 Chromosomenpaare übertragen werden, die gleiche Grösse haben und Autosomen genannt werden.
Bei einem Chromosomen Paar ist die Situation etwas anders. Dieses ungleiche Paar, welches auch das Geschlecht eines Individuums festlegt, wird durch spezielle Symbole gekennzeichnet: X für das weibliche, Y für das männliche Chromosom.
Beim weiblichen Geschlecht enthält jeder Zellkern zwei X-Chromosomen, eines vererbt von der Mutter und das andere vom Vater. Beim männlichen Geschlecht enthält jeder Zellkern nur ein X-Chromosom, vererbt von der Mutter, und ein kürzeres Y-Chromosom, vererbt vom Vater. Auf dem Y-Chromosom haben weniger Gene Platz als auf dem X-Chromosom.
Bei den Muskeldystrophien bestehen also verschiedene Vererbungsmuster (siehe Tabelle S. 4): X-chromosomal, autosomal dominant und autosomal rezessiv. Bei der X-chromosomalen Vererbung liegt das Gen auf dem Geschlechtschromosom X und kann demnach nur von der Mutter auf Jungen übertragen werden. Bei der autosomal dominanten Vererbung ist lediglich ein mutiertes Gen, entweder vom Vater oder der Mutter, nötig um die Erkrankung auszulösen. Während beim rezessiven Typ sowohl das entsprechend mutierte Gen von der Mutter und vom Vater vererbt werden muss, um die Erkrankung auszulösen.
Genetische Beratung
Die genetische Beratung ist in den Fällen besonders wichtig, aber auch sehr schwierig, in denen sich eine dominant erbliche Muskeldystrophie erst lange Zeit nach Erreichen des Fortpflanzungsalters bemerkbar macht. Hier kann nur eine sorgfältige Analyse des Familienstammbaumes über mehrere Generationen Aufklärung bringen.
Oft ist auch eine eingehende neurologische Untersuchung bei mehreren Familienangehörigen notwendig. Molekulargenetische Untersuchungen aus Blutzellen erlauben heute in vielen Fällen, besonders bei der Duchenne- und der Beckerdystrophie, eine zuverlässige Bestimmung des Vererbungsrisikos (vgl. dazu das Merkblatt zu Dystrophinopathien Duchenne und Becker).
Diagnosestellung
Zuständig für die Diagnose einer Muskeldystrophie sind bei Kindern die Kinderneurologen (NeuropädiaterInnen), bei Erwachsenen die Neurologen (NervenärztInnen), insbesondere solche, die mit entsprechend spezialisierten Zentren, gewöhnlich den Regionalen Neuromuskulären Zentren der Universitätskliniken, arbeiten.
Zunächst wird eine ausführliche körperliche Untersuchung durchgeführt und dabei der internistische und neurologische Befund erhoben. Das ist wichtig, damit nicht eine Krankheit, die der Muskeldystrophie ähnelt, aber in Wirklichkeit nichts mit ihr zu tun hat, übersehen wird. Insbesondere wird die Muskulatur angeschaut und befühlt und die Muskelkraft beurteilt. Die Funktion der Gelenke wird geprüft und die Stellung der Wirbelsäule betrachtet.
Eine notwendige Zusatzuntersuchung ist die Bestimmung des Muskelenzyms Kreatinkinase (CK) im Blut, welches bei erhöhter Konzentration auf eine Muskelschädigung hinweist. Weitere Blut- und Urinuntersuchungen sind im Einzelfall wichtig.
Mit Hilfe der Elektromyografie (EMG), bei der eine Nadelelektrode in den Muskel eingeführt wird, werden die elektrischen Eigenschaften der Muskelfasern überprüft.
Meist kann auf die Entnahme einer Gewebeprobe aus einem erkrankten Muskel (Muskelbiopsie) nicht verzichtet werden. Erst die Betrachtung der Muskelfasern mit dem Licht- oder mit dem Elektronenmikroskop erlaubt eine genaue Bestimmung der vorliegenden Krankheit. Dabei werden auch Methoden (spezielle Färbetechniken) angewendet, um die Art der Muskeldystrophie bestimmen zu können.
Eine Muskelbiopsie ist besonders dann unerlässlich, wenn klinisch keine spezifische Zuordnung zu einem Subtypus erfolgen kann und wenn andere Krankheiten, die die Muskeldystrophie täuschend imitieren können, ausgeschlossen werden müssen, zum Beispiel Entzündungen (Polymyositis) und Stoffwechselerkrankungen (Speicherkrankheiten) der Muskulatur. Ultraschall- und Magnetresonanzuntersuchungen gestatten, das Ausmass des Befalls eines Muskels zu beurteilen. Sie werden neuerdings auch zur Bestimmung der verschiedenen Subformen der Muskeldystrophien eingesetzt.
Falls der Verdacht auf eine Mitbetroffenheit des Herzens besteht, sind auch eine Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiogramm) und ein Elektrokardiogramm (EKG) angezeigt. Röntgenaufnahmen der Lunge und des Skeletts sind ebenfalls aufschlussreich.
Therapeutische Massnahmen
Obwohl vieles über den Ablauf der Muskelfaserschädigung bei den Muskeldystrophien bekannt ist, verstehen wir deren eigentliche Ursache noch nicht. Auch kennen wir kein einziges Medikament, mit dem wirksam in den Krankheitsprozess eingegriffen werden könnte. Eine Vielzahl von Substanzen wurde bisher getestet, angefangen von Vitaminen und Eiweisskörper über Hormone bis hin zu Kalziumantagonisten. Aber keiner dieser Stoffe hat die in sie gesetzten Erwartungen erfüllt. Bemühungen, gesundes Erbgut in die Muskelzellen einzuschleusen, waren bisher auch nicht erfolgreich.
Das Schwergewicht der Behandlung liegt daher heute noch bei den zahlreichen symptomatischen Massnahmen, die die Krankheitserscheinungen lindern und die Lebensqualität der Kranken verbessern. Ziel ist es, die Selbständigkeit und den Aktionsradius der Kranken so lange und so gut wie möglich zu erhalten.
Physiotherapeutische Übungen dienen dem Erhalt und der Kräftigung der noch vorhandenen Muskelsubstanz. Bei übermässigem Krafttraining ist dagegen eine weitere Schädigung der erkrankten Muskelfasern zu befürchten. Besonders empfehlenswert sind Bewegungsübungen, leichtes körperliches Training und Schwimmen. Täglich ausgeführte Dehnungsübungen oder Schienen können die Entwicklung von Kontrakturen aufhalten. Am besten ist es, wenn die Muskelkranken die Bewegung und Dehnungsübungen unter fachkundiger Anleitung einer Physiotherapeutin erlernen und sie täglich zu Hause selbständig durchführen. Eine regelmässige Überprüfung der Übungen durch einen erfahrenen Physiotherapeuten ist empfehlenswert. Bei Schwäche der Atemmuskulatur werden Atemübungen notwendig.
Bei ausgeprägten Kontrakturen wird eine erfahrene Ärztin prüfen müssen, ob ein operativer Eingriff, wie zum Beispiel eine Sehnenverlängerung, für den Kranken eine Erleichterung bringt. In fortgeschrittenen Stadien müssen Arzt und Physiotherapeut zusammen überlegen, ob und welche speziellen Hilfsmittel (orthopädisches Schuhwerk, Schienen, Sitzschale, Korsett, Rollstuhl, Toiletten- und Badehilfen, Lift usw.) eingesetzt werden sollten. Bei fortschreitender Wirbelsäulenverkrümmung (Skoliose) kann eine operative Aufrichtung und Fixierung hilfreich sein.
Für Muskelkranke und ihre Angehörigen ist es sehr wichtig, über ihre Probleme, Sorgen und Ängste mit den ÄrztInnen und den anderen BetreuerInnen sprechen zu können. Besonders hilfreich ist der Kontakt zu anderen Kranken und ihren Angehörigen, wie ihn die Schweizerische Muskelgesellschaft vermittelt.
Stand der Forschung
In zahlreichen Zentren der Welt wird intensiv nach der Ursache und den Therapiemöglichkeiten der Muskeldystrophien geforscht. Auch in der Schweiz sind Wissenschaftler und Ärztinnen, die dem fachlichen Beirat der Schweizerischen Muskelgesellschaft angehören, auf diesem Gebiet tätig. Sie stehen in engem Erfahrungsaustausch mit den internationalen Zentren.
Die Anstrengungen konzentrieren sich auf die Suche nach wirksamen Medikamenten, Verbesserung rehabilitativer Behandlungsmethoden, die Früherkennung der Muskeldystrophien und die Entwicklung noch genauerer und empfindlicherer, dabei aber weniger belastender Untersuchungsmethoden.