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L’endométriose est une maladie bénigne, chronique, fréquente qui peut se manifester par des douleurs et/ou une infertilité. Les lésions d’endométriose se situent classiquement au niveau du péritoine pelvien, des ovaires (endométriome), de la cloison recto-vaginale et de la vessie. La prise en charge des endométriomes a évolué au cours de ces dernières années et doit se faire au cas par cas. En effet, la kystectomie d’un endométriome peut permettre de diminuer les douleurs et le risque de récidive mais elle est également associée à un risque de diminution de la réserve ovarienne. La prise en charge d’un nodule d’endométriose de la cloison recto-vaginale ou d’endométriose vésicale doit se faire de manière multidisciplinaire. La chirurgie d’exérèse qui doit être aussi complète que possible peut être complexe.
L’endométriose se définit par la présence de glandes et de stroma endométrial en dehors de l’utérus. Il s’agit d’une maladie gynécologique bénigne, chronique qui peut se manifester par des douleurs et/ou une infertilité. Plusieurs hypothèses physiopathologiques existent.1 Les évidences à disposition favorisent la théorie des menstruations rétrogrades dans un contexte d’anomalies des contractions utérines avec implantation de fragments d’endomètre puis croissance et invasion des structures pelviennes. La prévalence de l’endométriose dans la population générale féminine est estimée à 2-10% mais peut atteindre 50% chez les patientes infertiles.2,3 Classiquement, l’endométriose se présente au niveau du péritoine pelvien, des ovaires (endométriomes), de la cloison recto-vaginale et de la vessie (figure 1). Pour cet article, nous avons décidé d’aborder la prise en charge des endométriomes. Ces dernières années, une attitude beaucoup plus conservatrice s’est dessinée quant à leur exérèse. Nous présenterons ensuite la prise en charge des nodules d’endométriose de la cloison recto-vaginale (figure 2) et de la vessie (figure 3) dont la résection peut être complexe et qui doit impérativement se faire de manière multidisciplinaire.4 Nous discuterons également la place des investigations radiologiques dans ces différentes situations.
Une caractéristique de ces kystes ovariens est leur contenu brunâtre d’où leur appellation de kyste chocolat. L’endométriose, qui est considérée comme une maladie bénigne, est associée à un risque augmenté de cancer de l’ovaire.1 Il n’existe toutefois pas de recommandation particulière quant à un screening spécifique chez les patientes avec endométriose.4 En cas de doute quant à la nature d’une masse annexielle, il est essentiel d’obtenir un diagnostic histologique. Dans ce contexte, l’évaluation radiologique des endométriomes (voir ci-après) est primordiale. En présence d’endométriomes, le praticien fait face à une problématique qui varie en fonction du contexte (âge, réserve ovarienne, taille, antécédent de chirurgie ovarienne, symptômes). Chez une patiente symptomatique et/ou avec infertilité, il est important de soigneusement déterminer quand il faut intervenir et quand il faut s’abstenir d’opérer.
En 2005, l’European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) recommandait une kystectomie laparoscopique en présence d’endométriome > 4 cm non seulement pour améliorer les taux de grossesse naturelle mais également avant traitement de fécondation in vitro (FIV), pour confirmer le diagnostic histologique, diminuer le risque d’infection, améliorer l’accès aux follicules lors de la ponction et potentiellement améliorer la réponse à la stimulation.5 En 2012, une revue systématique et méta-analyse a évalué chez 237 patientes l’effet d’une chirurgie des endométriomes (kystectomie) sur la réserve ovarienne en utilisant comme marqueur la mesure de l’hormone antimüllérienne (AMH).6 Les résultats ont démontré un effet délétère de la chirurgie sur la réserve ovarienne avec une diminution significative des valeurs d’AMH en postopératoire. Durant de nombreuses années, le débat a consisté à déterminer quelle technique (plus ou moins agressive) était la plus efficace. Une méta-analyse a comparé l’effet d’une kystectomie laparoscopique à un traitement par fenestration/coagulation ou vaporisation au laser.7 Par rapport aux deux autres techniques, la kystectomie laparoscopique permet de diminuer le risque de récidive. La kystectomie ovarienne a néanmoins un coût en termes de réserve ovarienne. En effet, le stripping d’un endométriome induit la perte de tissu ovarien sain adjacent.8 Différents groupes ont essayé de combiner plusieurs approches afin d’obtenir un risque de récidive le plus faible possible tout en minimisant l’atteinte de la réserve ovarienne.9–11 La technique de choix devra encore être validée dans des études randomisées.
La prise de conscience que la chirurgie des endométriomes, même pratiquée de manière très soigneuse, pouvait provoquer une altération de la réserve ovarienne, a amené à un changement de paradigme. En 2014, l’ESHRE a publié une mise à jour de ses recommandations pour la prise en charge de l’endométriose.4 Concernant les endométriomes, ces recommandations sont présentées dans le tableau 1. La prise en charge des endométriomes nécessite une approche au cas par cas en évaluant soigneusement le risque d’atteinte de la réserve ovarienne associé à une kystectomie. En cas de doute radiologique, il est important de procéder à une chirurgie de manière à obtenir un diagnostic histologique.
L’endométriose profonde est définie comme une lésion d’endométriose envahissant le péritoine de plus de 5 mm.12 Les lésions qui touchent le rectum sont souvent regroupées sous le nom de nodules de la cloison recto-vaginale (NCRV) en raison de leur accolement avec le torus utérin et le fornix vaginal postérieur. Le diagnostic est suspecté chez les patientes présentant des douleurs pelviennes chroniques, exacerbées durant la période menstruelle, une dyspareunie profonde ou une dyschésie. L’émission de sang avec les selles ou les diarrhées menstruelles sont des symptômes pathognomoniques. La présence à l’examen clinique de nodules bleutés dans le cul-de-sac vaginal postérieur est également un signe pathognomonique. La suspicion clinique est confirmée par une imagerie, soit par échographie endovaginale ou endo-anale, soit par IRM pelvienne. Un lavement baryté ou à la gastrografine peut aider à évaluer le degré de sténose rectale ou sigmoïdienne. Une hydronéphrose doit également être exclue car elle implique la mise en place d’un stent urétéral et expose la patiente à un risque de lésion urétérale peropératoire. Les lésions d’endométriose profonde asymptomatiques sont rares et parfois découvertes de manière fortuite. Ces lésions étant peu ou pas progressives, il est généralement inutile d’intervenir sauf en cas d’atteinte fonctionnelle des organes avoisinants.
La décision d’intervenir est essentiellement clinique et doit faire suite à une évaluation multidisciplinaire impliquant le radiologue, le chirurgien colorectal et le gynécologue. Il est essentiel de bien informer la patiente sur les complications potentielles d’une prise en charge chirurgicale. Le consentement éclairé doit mentionner la possibilité d’une résection digestive et les complications qui peuvent en résulter. Idéalement, la patiente devrait être examinée par le chirurgien colorectal qui sera impliqué dans la prise en charge. La collaboration avec une équipe de chirurgie colorectale entraînée est donc primordiale.
Les NCRV posent souvent le problème de la stratégie opératoire. Deux options sont possibles : la résection segmentaire, ou l’excision discoïde que les Anglo-Saxons appellent shaving. L’imagerie ne permet que rarement de décider à l’avance de la stratégie opératoire et la décision de pratiquer une résection digestive est prise dans près de 90% des cas en peropératoire.13 L’indication à une résection segmentaire d’emblée est retenue lorsqu’on trouve une occlusion de plus de 50%, en présence de lésions prenant plus de 50% de la circonférence ou d’invasion de la muqueuse. Dans les autres situations, l’indication est guidée par l’expérience du gynécologue en charge de l’intervention, lorsque le nodule est jugé trop important pour être complètement réséqué ou qu’il infiltre la paroi digestive trop profondément.
Les principes de base de la chirurgie des NCRV sont communs aux deux approches chirurgicales, par laparatomie ou voie laparoscopique. La chirurgie doit être aussi complète que possible afin que le moins de résidus possible de la maladie ne soit laissé en place. Cet argument est mis en avant par les équipes qui pratiquent de manière systématique des résections digestives. Les études montrent que le taux de complications des résections rectales en cas de pathologie endométriosique n’est pas inférieur à celui des résections oncologiques avec un taux de complications majeures atteignant 11% (lâchage d’anastomose, infection, sténose, hémorragie, etc.).13 A long terme, les résultats fonctionnels sont meilleurs après excision qu’après résection rectale segmentaire.14 Du point de vue symptomatique, il n’existe aucune étude randomisée et prospective à ce jour, mais plusieurs études rétrospectives indiquent qu’il n’y a pas de différence significative entre les deux approches du point de vue de la dysménorrhée ou de la dyspareunie ni du taux de récidive des lésions.15
Compte tenu de ces données, la tendance actuelle est de favoriser autant que possible l’excision discoïde des NCRV par rapport à la résection segmentaire rectale. Les résections sigmoïdiennes sont plus simples à réaliser avec moins de complications chirurgicales et fonctionnelles à court et long termes et sont donc pratiquées de manière plus libérale.
La chirurgie implique d’abord une bonne visualisation du pelvis. Les annexes, souvent adhérentes à la paroi pelvienne ou utérine, doivent être mobilisées et suspendues à la paroi abdominale. Le sigmoïde doit souvent être mobilisé par section de ses attaches anatomiques. Les uretères doivent ensuite être identifiés et disséqués s’ils sont à proximité du nodule à disséquer. En cas de sténose urétérale, elle peut être en général levée par dissection du nodule sans insertion d’une sonde. Par contre, en cas d’hydronéphrose, l’introduction d’un stent est fortement recommandée, le risque de lésion urétérale étant élevé. Une réimplantation urétérale peut devoir être effectuée en cas de lésion urétérale peropératoire ou en postopératoire en cas de persistance d’une hydronéphrose afin d’éviter une destruction silencieuse du rein. Une fois les uretères libérés, les fosses pararectales, rarement envahies, sont ouvertes en épargnant le nerf hypogastrique. Le nodule se trouve alors isolé, suspendu à la paroi vaginale postérieure. Le nodule est excisé en le disséquant à son contact dans la paroi rectale. En cas de brèche de la muqueuse rectale, elle est suturée après excision complète du nodule. La dernière étape consiste à disséquer le nodule de la paroi vaginale postérieure ou si le nodule traverse la paroi vaginale à exciser une pastille de paroi vaginale. La décision de pratiquer une résection segmentaire du rectum est en général prise lors de la dissection du nodule dans la paroi rectale.
En postopératoire, une rétention urinaire est possible en cas de lésion étendue touchant l’innervation parasympathique. Elle est traitée par autosondage qui peut parfois durer plusieurs semaines. Les perforations digestive et urétérale sont des complications sévères pour lesquelles il faut garder un haut degré de suspicion. Des examens paracliniques (CRP notamment) et un CT-scan abdomino-pelvien doivent être rapidement obtenus et en cas de doute, il ne faut pas hésiter à pratiquer une laparoscopie diagnostique.
L’endométriose vésicale (EV) est une localisation rare, représentant 1% des lésions d’endométriose (figure 4). Elle peut toucher le dôme vésical ou la base de la vessie dans l’espace vésico-utérin. L’EV peut être superficielle ou infiltrer le muscle détrusor jusqu’à la muqueuse vésicale. Le diagnostic est souvent difficile et retardé en raison de la similitude des symptômes avec d’autres conditions telles que les infections urinaires, la vessie hyperactive ou la cystite interstitielle. Le caractère cataménial des symptômes est constant et doit orienter la suspicion clinique. En plus de l’échographie ou de l’IRM, la cystoscopie (figure 5) est un examen important permettant de localiser la lésion et d’estimer sa profondeur et sa proximité avec les uretères. Le traitement médical peut soulager la symptomatologie mais celle-ci récidive systématiquement à l’arrêt de celui-ci.16 Il repose donc sur l’excision chirurgicale qui peut être pratiquée par laparoscopie dans la majorité des cas.17 Lors de lésions superficielles du dôme vésical, l’excision extramuqueuse avec suture du détrusor est suffisante, alors que dans les lésions de l’espace vésico-utérin, l’excision nécessite une cystotomie. Le taux de succès de la prise en charge chirurgicale est d’environ 90% mais la rareté de l’EV fait que les séries rapportées sont toutes rétrospectives et ne concernent qu’un nombre limité de patientes.
L’échographie transvaginale (TVUS) est la première modalité d’imagerie à utiliser pour évaluer les patientes suspectes d’endométriose, bien qu’elle ne puisse pas identifier l’endométriose superficielle.18,19 La TVUS est dans l’ensemble très efficace pour le diagnostic de l’endométriose profonde (sensibilité 90%, spécificité 96,4%, efficacité 96,4%). Les éléments les plus importants pour le diagnostic sont l’identification d’une masse ronde homogène contenant un liquide finement échogène et/ou la présence d’un niveau liquidien échogène dans un kyste ovarien (figure 6).20 Cet aspect est présent dans près de 80% des cas. La TVUS est également très performante pour identifier les implants profonds dans les compartiments pelviens antérieur et postérieur. Ces implants profonds apparaissent comme des nodules hypoéchogènes par rapport au myomètre, à bords irréguliers (figure 7). La limitation la plus importante de la TVUS est liée à son champ de vision limité. Les performances de la TVUS sont ainsi largement dépendantes de la localisation des nodules. En cas d’exploration incomplète en TVUS, il ne faut pas hésiter à compléter l’examen par une approche transabdominale.
En raison de sa très grande sensibilité pour la détection des résidus sanguins et ses possibilités d’imagerie multiplanaire, la résonance magnétique nucléaire (IRM) est la technique d’imagerie de premier choix pour l’identification précise de la maladie et son bilan d’extension. Les sensibilité, spécificité et efficacité globales de l’IRM pour le diagnostic de l’endométriose profonde sont respectivement de 90%, 91% et 91%.21 Les nodules superficiels de moins de 4 millimètres ne sont par contre pas identifiables avec l’IRM. Les endométriomes ont un comportement caractéristique en IRM (figure 8). En raison du contenu intrakystique riche en méthémoglobine, en d’autres produits de dégradation de l’hémoglobine et en protéines, les endométriomes sont spontanément hyperintenses sur les séquences pondérées en T1. La persistance de ce signal intense sur les séquences T1 en suppression de graisse permet de différencier les endométriomes des kystes dermoïdes. Sur les séquences pondérées en T2, une diminution de l’intensité du signal par rapport aux séquences T1 est habituellement observée (shading). Les sensibilité, spécificité et efficacité de l’IRM pour le diagnostic des endométriomes sont respectivement de 97%, 91% et 92%.
Les implants d’endométriose profonde apparaissent comme des nodules iso-intenses sur les séquences T1 et hypo-intenses au myomètre sur les séquences T2. Ils ont des contours irréguliers et des bords spiculés (figure 9). De petites ponctuations hyperintenses en T1 correspondent à des foyers hémorragiques intranodulaires. Des foyers hyperintenses en T2 peuvent aussi être visibles, correspondant à des transformations microkystiques. Un rehaussement modéré s’observe après injection de gadolinium, en relation avec le tissu à la fois glandulaire et fibreux, contenu dans les nodules. Les extensions intestinales doivent être soigneusement recherchées, car elles modifient l’approche chirurgicale. En cas d’infiltration de la paroi du rectum, du sigmoïde ou d’une autre anse digestive, la question d’une résection segmentaire ou d’une résection discoïde limitée doit être discutée.22 En cas d’envahissement digestif, un épaississement de la paroi intestinale est visible en continuité avec le nodule d’endométriose profonde (figure 9). Lors d’une infiltration du compartiment antérieur, un épaississement de la paroi de la vessie et/ou du vagin est identifiable (figure 10).
Comme pour la TVUS, les sensibilité, spécificité et efficacité de l’IRM pour le diagnostic de l’endométriose pelvienne sont largement dépendantes de la localisation des implants.23 L’IRM est meilleure pour l’identification des nodules rectosigmoïdiens (sensibilité 88%, spécificité 97,7% et efficacité 91,9%) ou de la paroi rectovaginale (80%, 97,8% et 96,9%) que pour ceux implantés sur les ligaments utéro-sacrés (USL) (76%, 83% et 80,5%). Néanmoins, une grande reproductibilité intra et interobservateurs a été rapportée pour le diagnostic et la détermination de l’extension de l’endométriose pelvienne dans toutes les localisations.24
La prise en charge des endométriomes nécessite une approche au cas par cas en évaluant soigneusement le risque d’atteinte de la réserve ovarienne associé à une kystectomie. En cas de doute radiologique, il est important de procéder à une chirurgie, de manière à obtenir un diagnostic histologique. Les endométrioses profonde recto-vaginale ou vésicale sont suspectées cliniquement et confirmées par les examens d’imagerie, idéalement par une IRM du pelvis. L’indication opératoire est clinique et repose sur la symptomatologie. La prise en charge chirurgicale implique l’excision des lésions d’endométriose infiltrant la paroi rectale ou vésicale respectivement dans les NCRV ou EV. Il s’agit d’une chirurgie multidisciplinaire, complexe et potentiellement à risque de complications majeures qu’il faut savoir diagnostiquer et prendre en charge précocement.
> En présence d’un endométriome, il est essentiel d’évaluer au cas par cas la nécessité d’une kystectomie en raison du risque de diminution de la réserve ovarienne associé au geste chirurgical
> Un nodule d’endométriose de la cloison recto-vaginale doit être suspecté en présence de douleurs pelviennes cycliques, associées à une dyspareunie profonde ou dyschésie. La présence de symptômes urinaires cycliques récurrents doit faire évoquer la présence d’endométriose vésicale
> La prise en charge d’endométriose vésicale ou d’un nodule de la cloison recto-vaginale doit se faire de manière multidisciplinaire car la chirurgie d’exérèse peut être complexe