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Le rein est un organe important dans la régulation du métabolisme phosphocalcique. La perte de fonction rénale induit un spectre de perturbations au niveau osseux regroupées sous le terme d'ostéodystrophie rénale. Schématiquement, on distingue les altérations en rapport avec une accélération et celles s'accompagnant d'un ralentissement du remodelage osseux. Sur le plan diagnostique, la caractérisation de l'atteinte osseuse s'appuie généralement sur des examens biochimiques et radiologiques. La biopsie osseuse reste l'examen de référence, mais son caractère invasif limite sa pratique clinique. Sur le plan thérapeutique, la base du traitement consiste en la correction de l'hyperphosphatémie, de l'hypocalcémie et du déficit en calcitriol. Des nouvelles approches ont été développées comprenant l'administration d'analogues du calcitriol et de calcimimétiques. La place des bisphosphonates reste quant à elle encore mal définie.
Avec les glandes parathyroïdes, le rein joue un rôle important dans le métabolisme phosphocalcique. A un stade initial d'insuffisance rénale chronique (IRC), la rétention phosphorée induit une réponse adaptative comprenant une diminution de la production de calcitriol (1,25 (OH)2 vitamine D) par le rein et un abaissement du seuil rénal de réabsorption du phosphate. La phosphatémie tend à être basse ou normale.1 La diminution du calcitriol circulant induit une baisse de la calcémie avec une réaction hyperparathyroïdienne secondaire. Ce n'est qu'à un stade plus avancé de réduction néphronique que l'on observe une diminution irréversible de synthèse du calcitriol et une hyperphosphatémie par dépassement des capacités excrétoires du rein. Le calcitriol étant un inhibiteur de la production de parathormone (PTH), sa diminution contribue au développement d'une hyperparathyroïdie.2,3
L'altération de la fonction rénale provoque donc une dysrégulation au niveau de plusieurs éléments responsables du métabolisme phosphocalcique, aboutissant finalement à ce que l'on appelle l'ostéodystrophie rénale.
L'ostéodystrophie rénale regroupe un spectre de modifications structurelles osseuses qui se développent au cours de la progression de l'insuffisance rénale. On distingue les atteintes en relation avec une accélération (ostéite fibreuse, ostéodystrophie mixte) et celles au contraire associées à un ralentissement (os adynamique, ostéomalacie) du remodelage osseux.4 Ces entités vont être discutées maintenant séparément en abordant leur physiopathologie, les conséquences et les traitements.
L'ostéite fibreuse apparaît clairement en relation avec l'hyperparathyroïdie qui se développe avec l'insuffisance rénale chronique (IRC). Cette hyperparathyroïdie induit avec le temps des altérations histologiques osseuses comprenant une fibrose médullaire, une augmentation du nombre et de l'activité des ostéoblastes ainsi que des ostéoclastes, sans troubles de la minéralisation. Il s'agit donc d'une ostéopathie à haut niveau de remodelage osseux.
L'hyperparathyroïdie chronique des patients avec IRC résulte de plusieurs facteurs inter-dépendants.
Lorsque l'IRC est modérée, il existe une rétention phosphorée intracellulaire avec diminution adaptative de la sécrétion de calcitriol et augmentation de l'excrétion rénale de phosphate. Le mécanisme responsable de cette réponse est inconnu. A ce stade, la phosphatémie est basse ou normale. La diminution du calcitriol provoque également une hypocalcémie qui, à son tour, déclenche une augmentation de la sécrétion de PTH.
A un stade plus tardif de l'IRC, l'hyperphosphatémie joue un rôle prépondérant dans le développement de l'hyperparathyroïdie. Au cours de la progression de l'IRC, on observe une augmentation de la phosphatémie en relation avec la diminution de la filtration glomérulaire.5 Différentes théories (non mutuellement exclusives) ont été avancées afin d'expliquer les mécanismes par lesquels l'hyperphosphatémie induit une augmentation de la production de PTH. Ces mécanismes peuvent être soit indirects : via une hypocalcémie qui serait induite par la précipitation du calcium par le phosphate (Ca++ + HPO4 R CaHPO4) et/ou via la diminution de la formation de calcitriol au niveau du tubule proximal par inhibition de la 1-alpha-hydroxylase, soit directs : par une augmentation de la synthèse de la PTH et de la prolifération des cellules parathyroïdiennes.3
La seule correction de l'hyperphosphatémie par un régime ou des chélateurs du phosphate permet donc de corriger partiellement l'hypocalcémie, le déficit en calcitriol et l'hyperparathyroïdie.
Du point de vue de l'homéostasie phosphocalcique, l'augmentation initiale de la PTH est adéquate, puisqu'elle tend à corriger les trois paramètres cités plus haut, à savoir :
l'hypocalcémie, en stimulant la réabsorption tubulaire rénale de calcium ainsi que la résorption osseuse (de manière plus importante que la formation) ;
l'hyperphosphatémie, en inhibant la réabsorption rénale de phosphate et en augmentant donc la phosphaturie (d'une réabsorption de 80-90%, celle-ci peut descendre à 15%) ;
le déficit en calcitriol en stimulant l'hydroxylation du calcidiol (25 (OH) vitamine D), qui augmente l'absorption digestive de calcium (mais ceci au prix d'une augmentation aussi de celle du phosphate).
L'hyperphosphatémie joue également un rôle dans la modulation des récepteurs calciques au niveau des glandes parathyroïdes. En effet, l'hyperphosphatémie semble induire une diminution du nombre des récepteurs calciques au niveau des glandes parathyroïdes, rendant ces dernières moins sensibles à l'inhibition de production de PTH par le calcium.6
L'administration d'agonistes de ces récepteurs permettrait donc d'inhiber la production de PTH, comme semblent le confirmer les études animales et les premières études sur l'homme.
L'hypocalcémie induit une augmentation de la production de PTH. Il a été postulé que l'hypocalcémie résulterait d'une précipitation de phosphate de calcium. Cependant, plusieurs observations vont à l'encontre de cette théorie :
le niveau de la phosphatémie (basse ou normale) rencontré au début d'une IRC ne peut expliquer une hypocalcémie capable d'induire l'augmentation de production de PTH ;
le maintien rigoureux d'une calcémie normale dans des modèles expérimentaux d'IRC ne prévient pas le développement d'une hyperparathyroïdie.7
La diminution du niveau de calcitriol est la conséquence d'une part, de la rétention phosphorée et, d'autre part, de la diminution de la masse fonctionnelle rénale.8 Il semblerait également que l'hydroxylation du calcidiol en calcitriol puisse être diminuée par la présence des «toxines urémiques».
Le déficit en calcitriol favorise le développement de l'hyperparathyroïdie par plusieurs mécanismes : l'hypocalcémie et la perte du feed-back négatif du calcitriol sur la synthèse de PTH. Le déficit en calcitriol pourrait par ailleurs également diminuer l'effet inhibiteur du calcium sur les récepteurs parathyroïdiens en modifiant leur seuil de sensibilité.
Au niveau des glandes parathyroïdes, on observe une diminution du nombre de récepteurs au calcitriol. Dans un premier temps, cette diminution semble induite par l'abaissement des taux circulants de calcitriol et se corrige avec la normalisation de ces derniers.
Lorsque l'IRC est plus avancée, l'ensemble des «toxines urémiques» semble également jouer un rôle modulateur sur ces récepteurs en diminuant leur nombre et leur efficacité. La fixation du calcitriol sur ses récepteurs au niveau des glandes parathyroïdes provoque normalement une inhibition de production de PTH. La diminution du nombre de récepteurs et/ou leur désensibilisation ne permet donc plus d'obtenir une suppression de production de PTH, même lorsque les taux de calcitriol sont corrigés.9
Cette diminution du nombre de récepteurs semble par ailleurs plus marquée dans les zones d'hyperplasie nodulaire. Elle pourrait donc contribuer au développement d'une hyperparathyroïdie tertiaire.
Finalement, un certain nombre d'autres facteurs interviennent dans le développement d'une hyperparathyroïdie lors de l'IRC. Parmi eux, on peut citer l'acidose métabolique qui accompagne l'IRC et la résistance à la PTH au niveau osseux résultant de la diminution des récepteurs osseux à la PTH.
Histologiquement l'ostéodystrophie mixte comporte des lésions d'ostéite fibreuse. A ces lésions liées à l'hyperparathyroïdie s'associent des troubles focaux de la minéralisation (ostéomalacie).4 Cette présentation peut se rencontrer chez des patients avec une ostéite fibreuse et intoxication aluminique. Inversement, une ostéite fibreuse peut se développer au cours du traitement par déféroxamine (DFO, Desféral®) d'une ostéomalacie d'origine aluminique.
L'os adynamique est caractérisé par la diminution tant de la formation que de la résorption osseuses. Histologiquement, on observe des ostéoblastes inactifs, un amincissement des travées de substance ostéoïde, une diminution du nombre et de l'activité des ostéoclastes.4,10
Le mécanisme physiopathologique précis qui conduit au développement d'un os adynamique n'est pas complètement clair, mais la présence de dépôts aluminiques osseux, et surtout une diminution trop importante de la PTH (généralement par l'administration de carbonate de calcium et de calcitriol) semblent jouer un rôle majeur. Il a également été suggéré que le calcitriol pouvait avoir une action inhibitrice directe sur l'activité des ostéoblastes.10 Cette hypothèse s'appuie sur le fait que l'on observe la survenue d'un os adynamique chez des patients qui ont reçu du calcitriol de manière intermittente, mais qui présentent encore un certain degré d'hyperparathyroïdie.11 L'os adynamique représente la forme d'atteinte osseuse la plus fréquente chez les patients en dialyse péritonéale. Il a été avancé que le niveau de calcémie plus élevé chez ces patients et un meilleur contrôle de la rétention phosphorée pouvaient expliquer cette différence. Chez les patients hémodialysés, sa fréquence semble rejoindre celle de l'ostéite fibreuse.4
Le diabète représente une autre situation pour laquelle la fréquence d'un os adynamique est plus importante par rapport à l'atteinte osseuse liée à l'hyperparathyroïdie. Le patient diabétique présente déjà avant le développement d'une IRC une diminution du taux de formation osseuse dont l'origine reste peu claire.
La tendance à l'hypercalcémie des patients présentant un os adynamique est le reflet de la diminution de la formation osseuse, réduisant ainsi l'influx de calcium du secteur extracellulaire vers l'os. L'os adynamique augmente par ailleurs clairement le risque de fracture.12
L'ostéomalacie se distingue de l'ostéopathie adynamique par une augmentation marquée du volume ostéoïde (> 15%) (trame protéique osseuse non minéralisée).
Le déficit en calcitriol semble jouer ici un rôle prépondérant, de même que l'intoxication aluminique. D'ailleurs, la fréquence de cette atteinte osseuse a spectaculairement chuté avec la diminution de l'utilisation des chélateurs contenant de l'aluminium et le contrôle de la teneur en aluminium du bain de dialyse (eau traitée contenant mg/l ou mmol/l d'aluminium).13
La présence d'une surcharge aluminique est particulièrement importante à mettre en évidence lorsqu'une parathyroïdectomie est envisagée, car la PTH semble jouer un rôle protecteur contre la déposition d'aluminium dans l'os, en accélérant le renouvellement osseux.14
Comme on l'a vu, la présence de dépôts osseux d'aluminium peut être à l'origine de l'atteinte osseuse des patients présentant une IRC. Déterminer la présence de ces dépôts sur la base d'un simple dosage de l'aluminémie est généralement insuffisant, car le pouvoir prédictif positif de cet examen n'est que de 50%, alors que son pouvoir prédictif négatif est de 86% pour une valeur limite de l'aluminémie à 1,5 mmol/l. De plus, le résultat est à interpréter en fonction du status ferrique du patient.13
Pour ces raisons, un test dynamique par administration de déféroxamine (DFO, Desféral®) semble plus utile. Il s'agit d'un chélateur mobilisant l'aluminium tissulaire. Le test est considéré positif en cas d'augmentation de l'aluminémie basale de plus de 7,4 mmol/l 48 heures après l'administration de 5 mg/kg de DFO. Un résultat positif doit en outre être interprété en tenant compte de la PTH : si le test est positif avec une PTH 65 pmol/l, la présence de dépôts d'aluminium est possible, mais une atteinte osseuse en relation avec ces dépôts est peu probable tant que le remodelage osseux n'est pas ralenti par l'administration de calcitriol ou par une parathyroïdectomie.
Les moyens diagnostiques utilisés dans la prise en charge de l'ostéodystrophie rénale comprennent des examens biochimiques, radiologiques et histologiques.13
Les marqueurs biologiques de la formation/ résorption osseuse
Les examens biochimiques sont les plus couramment utilisés. Parmi eux, on retrouve bien sûr la mesure de la calcémie et de la phosphatémie, mais en soi, ces éléments sont peu discriminatifs. Par exemple, on peut retrouver une hypercalcémie tant dans l'hyperparathyroïdie que dans l'os adynamique. La phosphatémie quant à elle dépend de nombreux facteurs comme le régime alimentaire, l'utilisation de chélateurs et la qualité de la dialyse. D'autres marqueurs biologiques mesurés dans le sang et les urines sont beaucoup plus spécifiques de la formation ou de la résorption osseuse (tableau 1).
Il existe six isoenzymes de la phosphatase alcaline (PA). La PA manque donc de spécificité. Néanmoins, en l'absence de perturbation de la gamma-GT, celle-ci peut aider à distinguer entre une situation où le remodelage osseux est accéléré, et un os adynamique.
La phosphatase alcaline osseuse (PAO) n'est ni filtrée ni dialysée. Son interprétation se fait généralement conjointement avec la PTH. Ainsi, la conjonction d'une PAO basse ( 20 µg/l), seule ou en conjonction avec une élévation de la PTH (> 20 pmol/l), est fortement suggestive d'une accélération du remodelage osseux.
L'ostéocalcine semble avoir une moins bonne sensibilité que la PAO, peut-être parce que les méthodes d'analyse actuelles mesurent sans distinction la forme intacte et les produits de sa dégradation qui s'accumulent avec l'IRC. La désoxypyridinoline (DPY) est un produit de dégradation du collagène de type I relargué par les ostéoclastes. La valeur diagnostique des marqueurs sériques de résorption osseuse a été peu étudiée dans l'IRC avancée ou terminale. Les marqueurs urinaires sont, quant à eux, difficilement interprétables en cas d'IRC.
La PTH est constituée de 84 acides aminés (a.a.). Elle est produite dans les glandes parathyroïdes, d'où elle est libérée sous forme intacte, mais également sous forme de fragments. La plupart des dosages actuels ne tiennent pas compte des six premiers a.a. et mesurent tant la PTH intacte que des fragments libérés par les parathyroïdes. Si la demi-vie de la PTH intacte n'est que de deux à quatre minutes, celle de la plupart de ses fragments carboxy-terminaux est considérablement plus longue, compte tenu en particulier de leur accumulation avec l'IRC.15
Les études déterminant la capacité de la PTH de distinguer un état d'accélération ou de ralentissement du remodelage osseux sont nombreuses et les résultats en termes de sensibilité et de spécificité sont très variables, probablement en relation avec la variabilité des critères utilisés (en particulier l'exposition à l'aluminium) et des méthodes de dosage.
Néanmoins, on peut estimer qu'avec une PTH 45 pmol/l est typiquement associée à une atteinte osseuse en relation avec l'hyperparathyroïdie. Entre ces deux valeurs, on se trouve dans une zone intermédiaire.
Certaines études ont établi une corrélation entre une PTH 12
Depuis peu, il est possible de doser spécifiquement la PTH intacte complète (PTH totale) en tenant compte des six premiers a.a. Si l'apport de cet examen n'est pas encore clairement établi, son intérêt pour la population présentant une IRC paraît évident puisque l'interprétation du résultat ne se voit plus compliquée par la rétention des fragments résultant de la diminution de la filtration glomérulaire. Il semblerait en outre qu'un des fragments (la PTH 7-84) mesurés jusqu'à présent sans distinction de la PTH totale ait une action inhibitrice sur les récepteurs à la PTH. Le rapport PTH totale/ PTH 7-84 pourrait donc être le meilleur discriminant entre une accélération ou un ralentissement du remodelage osseux.15
Les métabolites de la vitamine D
Tant le calcidiol que le calcitriol peuvent se doser. Le rôle du calcidiol a longtemps été négligé dans le contexte d'IRC, particulièrement en présence d'une substitution de calcitriol. Pourtant, il semblerait que le calcidiol joue un rôle direct au niveau de l'absorption intestinale de calcium et de phosphate et qu'il ait également un effet inhibiteur sur la production de PTH.13
Les érosions sous-périostées (principalement au niveau des phalanges), qui s'observent dans l'hyperparathyroïdie et les calcifications ectopiques peuvent être révélées par la radiologie standard. Néanmoins, cette technique reste peu performante pour caractériser une éventuelle atteinte osseuse et son utilisation à titre de dépistage a été abandonnée dans la plupart des centres.
La densitométrie osseuse
L'interprétation de cet examen peut être rendue difficile par la présence de lésions dégénératives ou de calcifications vasculaires qui sous-estiment l'atteinte osseuse, en particulier au niveau axial. Par ailleurs, les patients avec IRC ont souvent de nombreuses autres raisons d'avoir une ostéopénie (sédentarité, usage de stéroïdes...).
Quoi qu'il en soit, on constate une diminution de la densité minérale osseuse chez les patients avec IRC et cette ostéopénie est encore plus marquée lors de la mise en hémodialyse.13,16
L'ultrason (US) quantitatif représente une autre technique actuellement en cours de validation.13
L'imagerie des parathyroïdes
L'US est l'examen le plus couramment utilisé afin de localiser et de mesurer la taille des glandes parathyroïdes. De nombreuses autres techniques plus ou moins invasives allant du scanner à l'artériographie, en passant par l'IRM, sont également utilisées en fonction de l'habitude des centres. Récemment, une nouvelle technique très performante a été développée : la scintigraphie au sestamibi marqué au technetium 99.
Pratiquement, l'US permet de déterminer la taille des glandes et la présence d'un éventuel adénome. En présence d'une glande de plus de 0,5 cm3 ou de plus d'un centimètre de diamètre, il semblerait que la probabilité de parvenir à freiner la PTH par un traitement de calcitriol soit faible.13
La biopsie osseuse reste l'examen de référence pour le diagnostic de l'ostéodystrophie rénale, sous réserve de l'échantillonnage, la crête iliaque où est réalisée la biopsie n'étant pas forcément représentative de l'ensemble du squelette. Cet examen peut se réaliser ambulatoirement et les complications (hémorragies, infections) sont rares. La nature invasive de l'examen limite néanmoins sa pratique clinique.13
Il est particulièrement utile dans le diagnostic du ralentissement du remodelage osseux, notamment en présence d'intoxication aluminique. Il est donc préconisé pour diagnostiquer l'os adynamique lorsque la PTH est basse ( 10 pmol/l ou lorsqu'il s'agit d'évaluer l'importance des dépôts d'aluminium avant une parathyroïdectomie.13
Concrètement, les dosages de calcémie, de phosphatémie, de la PTH et de la PA/PAO représentent les examens les plus couramment pratiqués. La densitométrie osseuse identifie les patients à risque de fracture. La biopsie osseuse reste l'examen de choix pour le diagnostic précis de l'atteinte osseuse, particulièrement dans les situations de ralentissement du remodelage osseux, mais est limité par sa nature invasive.
La base du traitement consiste en la correction de l'hyperphosphatémie, de l'hypocalcémie et du déficit en calcitriol. On discutera également les nouvelles approches constituées par les analogues du calcitriol, les calcimimétiques et l'utilisation des bisphosphonates.17 Enfin on terminera avec la place de la parathyroïdectomie.
Le contrôle du régime alimentaire avec une limitation des apports en phosphate à 800 mg/j diminue également les apports protéiques, ce qui est contradictoire, notamment chez les patients en hémodialyse. L'utilisation de chélateurs du phosphate est donc largement utilisée. L'efficacité du chélateur dépend de son ingestion avant les repas.
Les chélateurs contenant de l'aluminium ont longtemps été utilisés jusqu'à ce que l'on découvre les problèmes liés à l'accumulation d'aluminium dans les tissus, en particulier au niveau osseux (ostéomalacie, anémie réfractaire et douleurs osseuses), mais également au niveau du muscle (douleurs musculaires) et du système nerveux central (confusion/démence).18
Le carbonate de calcium (CaCO3) est un chélateur nécessitant un milieu acide afin d'exercer son effet, raison pour laquelle on le remplace par l'acétate de calcium (AcCa) lors de l'administration d'un antiacide. En cas d'hypocalcémie avec un phosphate normal, le CaCO3 ou l'AcCa peuvent être pris en dehors des repas.
Une hypercalcémie ne s'observe en général que lors d'administration concomitante de calcitriol ou dans un contexte de diminution du remodelage osseux. Il existe encore d'autres types de chélateurs, mais nettement moins utilisés :
les chélateurs à base de magnésium, généralement mal tolérés sur le plan digestif et présentant un risque d'hypermagnésémie.
Les chélateurs à base de citrate (de sodium ou de calcium), mais qui augmentent l'absorption digestive d'aluminium lorsque celui-ci est administré.
Les chélateurs sans calcium et sans aluminium (Renagel) particulièrement intéressants chez les patients hypercalcémiques. En effet, ce polymère cationique agit comme un chélateur efficace du phosphate au niveau de la lumière du tube digestif, sans augmenter la calcémie comme le font le CaCO3 et l'AcCa. Par ailleurs, il abaisse de manière significative le niveau de cholestérol total. Cet effet s'explique par le fait que le polymère fixe également les sels biliaires. Le Renagel devrait être bientôt disponible en Suisse.19
La production endogène de calcitriol diminue dès que la clairance atteint 40-60 ml/min. Il y a donc une indication précoce à une substitution particulièrement si la PTH est > 20 pmol/l. Lorsque la PTH est comprise entre 10 et 20 pmol/l, l'administration de calcitriol comporte un risque d'os adynamique. Son administration ne devrait se faire alors que si l'accélération du remodelage osseux a pu être établie. Le calcitriol est plus efficace que le CaCO3 pour freiner la PTH. Il est d'autant plus efficace qu'il est instauré précocement. Le calcitriol per os administré à des patients en IR terminale permet une augmentation significative de la densité minérale osseuse par rapport au groupe contrôle non traité.20
Après un long débat sur la supériorité de l'administration intraveineuse en bolus plutôt que per os, on s'accorde actuellement à penser que l'administration per os est tout aussi efficace pour freiner la PTH. La réponse est toutefois assez variable et près de la moitié des patients avec une hyperparathyroïdie marquée ne répondent que partiellement (probablement en raison de la diminution des récepteurs dans les zones d'hyperplasie).11
Une élévation de la calcémie est une conséquence fréquente. Si celle-ci est modérée, il suffit généralement de réduire la dose de moitié durant quelque temps. La présence d'une hyperphosphatémie concomitante n'est pas rare. L'élévation du produit phosphocalcique qui en résulte, impose également une réduction des doses afin de ne pas favoriser la survenue de calcifications ectopiques. Si l'administration de calcitriol n'est plus possible, il faut alors discuter l'indication à une parathyroïdectomie.
L'administration de vitamine D native (cholecalciférol) peut être envisagée en cas de déficit mesuré en calcidiol, si la phosphatémie est contrôlée, particulièrement au stade d'IRC modérée.21
Ces analogues ont moins d'effet que le calcitriol sur la calcémie et la phosphatémie tout en gardant une action inhibitrice sur la PTH. Cette sélectivité n'est pas encore complètement comprise, mais la courte demi-vie plasmatique de ces analogues qui circulent de manière non liée peut en partie l'expliquer. En effet, la brièveté de leur action semble suffisante pour freiner la PTH, mais insuffisante pour augmenter l'absorption intestinale de calcium et de phosphate de manière durable et significative. Ces analogues, réservés aux cas d'hypercalcémie ne permettant pas l'utilisation de calcitriol, ne sont pas encore disponibles en Europe.22
Les calcimimétiques agissent en activant les récepteurs calciques au niveau des glandes parathyroïdes. Chez l'animal, ils induisent un abaissement des taux de PTH avec une diminution des lésions d'ostéite fibreuse. Chez l'homme, on a également constaté une diminution des taux de PTH, mais l'expérience clinique reste encore limitée en particulier pour affirmer l'innocuité de ces produits à long terme.23
Les bisphosphonates sont de plus en plus largement utilisés dans les situations caractérisées par une augmentation de la résorption osseuse telle que l'ostéoporose. Dans le contexte d'IRC (en particulier au stade de l'hémodialyse), un bénéfice semblerait donc pouvoir être escompté dans les situations d'accélération du remodelage osseux. En revanche, dans les situations de ralentissement du remodelage osseux, leur utilisation pourrait être délétère. Actuellement, on ne dispose pas de données suffisantes pour recommander leur prescription.24
On envisage cette intervention lorsque l'on est confronté à une hyperparathyroïdie sévère (PTH > 100 pmol/l) associée à une hypercalcémie, à une atteinte osseuse sévère, à des calcifications ectopiques (voire une calciphylaxie) ou à une myopathie sévère sans autre explication.
Comme déjà mentionné, il faut tenir compte d'une éventuelle exposition à l'aluminium et, dans certaines situations, la réalisation d'une biopsie osseuse préalable peut s'avérer nécessaire.14
Les techniques chirurgicales comprennent l'ablation incomplète des glandes (trois plus la moitié de la quatrième), l'ablation complète des glandes avec réimplantation d'une glande (pré-sternale ou au niveau du bras) ou l'ablation complète sans réimplantation. Généralement, on procède à la première ou deuxième intervention. Le taux de réintervention pour récidive d'hyperparathyroïdie est sensiblement le même dans les deux cas (6-14%). En raison de la localisation présternale ou au niveau du bras, la deuxième technique rend une réintervention plus aisée.25
Un dosage rapide (peropératoire) de la PTH est possible et permet de s'assurer de l'ablation suffisante des glandes parathyroïdes. En postopératoire, on peut être confronté à une complication appelée hungry bone syndrome avec chute brutale de la calcémie, de la phosphatémie, de la magnésémie associée parfois à une hyperkaliémie nécessitant souvent une hémodialyse.26
Une hypocalcémie transitoire s'observe généralement. Elle peut être plus ou moins marquée avec des manifestations cliniques allant de la crampe à la crise d'épilepsie. L'hyperkaliémie postopératoire s'observe chez la plupart des patients hémodialysés et reste de cause indéterminée.
Le traitement consiste en une substitution adéquate associée à l'administration de calcitriol. Ce dernier pourrait d'ailleurs être administré de manière systématique, minimisant ainsi la sévérité de l'hypocalcémie.
L'alcoolisation des glandes sous US constitue une alternative à l'intervention. Elle doit se répéter jusqu'à la diminution de la PTH à moins de 20 pmol/l.27 L'injection de calcitriol dans les glandes selon la même technique a également été rapportée, mais ces deux techniques restent expérimentales.
Les atteintes osseuses survenant dans le cadre de la perte de fonction rénale découlent de l'altération des mécanismes impliqués dans l'homéostasie phosphocalcique. Ces mécanismes sont nombreux et leurs interactions sont complexes. Cette dysrégulation aboutit à des modifications histologiques osseuses qui peuvent être détectées relativement tôt dans l'histoire de l'insuffisance rénale chronique. Par ailleurs, ces différentes entités ne représentent pas des phénomènes statiques et, chez un patient donné, l'atteinte osseuse peut évoluer d'une forme à une autre au cours du temps et des différents traitements administrés.
Une meilleure compréhension de ces mécanismes est indispensable pour permettre de développer de nouvelles stratégies tant sur le plan diagnostique que thérapeutique.