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La sécurité des patients en pratique ambulatoire est compromise par les erreurs médicales. Ces erreurs doivent être affrontées dans le cadre d'une approche systématique permettant d'en réduire au minimum les conséquences pour le patient. Cette approche suppose la mise en place d'une nouvelle culture de l'erreur non stigmatisante et transparente envers le patient, comprenant un système de déclaration des erreurs associé à une analyse en profondeur du système, à la recherche de causes enfouies et de barrières de défense insuffisantes. Un outil de formation utile est le colloque de «situations critiques» où les médecins sont encouragés à déclarer les événements indésirables et les «quasi-événements». Leur analyse s'accompagne d'un soutien valorisant les personnes concernées et permet de mettre en évidence les défauts du système dans l'institution ou le cabinet.
Exemple d'erreur médicale
En avril 2004, une femme de 44 ans en bonne santé habituelle se présente aux urgences en raison d'un malaise sans perte de connaissance, accompagné de sudations, vertiges et céphalées fronto-temporales. Elle est orientée par l'infirmière d'accueil sur les urgences ambulatoires où le médecin de garde consigne dans le dossier médical des fourmillements en région péribuccale, au bras gauche, ainsi qu'à la main droite, sans autres symptômes. Elle présente une hypertension à l'arrivée (160/100) qui se normalise par la suite. Le reste de l'examen clinique et un ECG sont considérés comme normaux. La glycémie capillaire est de 9,1 mmol/l. Le diagnostic de crise d'angoisse avec hyperventilation est posé et les symptômes s'améliorent après la prise d'un comprimé de lorazépam. Trois jours plus tard, la patiente est reconduite aux urgences par son mari en raison de la persistance des céphalées et de l'apparition d'un hémisyndrome sensitif gauche. Un complément d'anamnèse révèle une dysphagie avec dysarthrie et hoquet présents depuis trois jours. Un scanner cérébral permet de poser le diagnostic de syndrome de Wallenberg sur accident vasculaire cérébral ischémique latéro-bulbaire droit sur dissection de l'artère vertébrale droite, sans traumatisme.
Sécurité des patients : culture de l'erreur ou culture du secret ?
Définition de l'erreur médicale : «Echec à accomplir comme prévu une action planifiée, ou choix d'un mauvais plan pour atteindre un certain but».1
Bien que discutable,2 la récente publication de l'étude Comparis.ch sur la sécurité des patients dans les hôpitaux a contribué à dévoiler au public la réalité de l'erreur médicale comme un problème dépassant certaines anecdotes qui, par leur aspect extraordinaire, apparaissaient comme des exceptions renforçant l'idée que la médecine ne commet, en général, pas d'erreurs. Cette illusion d'infaillibilité, largement partagée par les professionnels de la santé jusqu'à il y a peu, cède aujourd'hui le pas à une réalité qui est considérée par les spécialistes comme un problème majeur de santé publique.
Suite à la publication en 1999 d'un rapport de l'Institut de médecine (IOM) qui révèle qu'aux seuls Etats-Unis, 44 000 à 98 000 patients décèdent chaque année des suites d'une erreur médicale,1 le besoin de réagir et de considérer l'erreur médicale comme un problème à affronter plutôt qu'à occulter est devenu prioritaire.3
Qu'en est-il des erreurs médicales en Suisse ? Aucun chiffre n'existe mais une estimation de 3000 décès par an liés à des erreurs médicales a été extrapolée à partir des chiffres américains et corroborée par les données obtenues dans de nombreux autres pays depuis le rapport de 1999. Réaliser une enquête qui permettrait d'obtenir des données plus fiables n'est pas facile. Comment identifier les erreurs ? Comment décider si tel décès est dû au cours naturel de la maladie ou à une intervention extérieure ? Et enfin, comment dépasser la réticence historique des milieux de la santé à sortir de leurs tiroirs les listes de leurs erreurs, voire même à accepter qu'il ait pu s'en commettre dans leurs hôpitaux ? La culture du secret n'est pas morte.
Brosser un tableau de l'erreur médicale impose de connaître les chiffres non seulement des hôpitaux mais également ceux de la pratique ambulatoire car, comme le rappelle W. D. Pace :4 «c'est en milieu ambulatoire que la plupart d'entre nous reçoivent la plupart des soins, la plupart du temps». Ces données ambulatoires manquent pour la plupart des pays,5,6 probablement en raison du caractère épisodique des consultations qui confère une certaine invisibilité aux conséquences des erreurs commises, et de la difficulté à fixer la limite de l'erreur, notamment pour le retard de diagnostic, étant admis qu'il est de bonne pratique en médecine de premier recours de ne pas investiguer immédiatement tous les problèmes présents lors de la première consultation. En ambulatoire, le temps est un outil diagnostique.
Les quelques travaux existants montrent toutefois que le cabinet et les autres structures ambulatoires ne sont pas épargnés par cette réalité. Huit à 9% des événements indésirables se produiraient dans les cabinets médicaux 6 et 18% des patients ambulatoires rapportent une complication liée au traitement médicamenteux.7 Les principales erreurs en cabinet seraient les retards de diagnostic, l'insuffisance de mesures préventives, les problèmes de communication et les erreurs de médications.8 Ces quelques chiffres doivent nous inciter à considérer l'erreur médicale en médecine ambulatoire comme un véritable danger pour la qualité des soins à nos patients, et à prendre toutes les mesures nécessaires pour en réduire les conséquences.
Lorsque la sécurité des patients est devenue un sujet de préoccupation, les spécialistes de la qualité se sont tournés vers les experts existants : les psychologues d'une part, spécialisés dans les mécanismes et les facteurs humains qui contribuent à la survenue des erreurs 9,10 et, d'autre part, les représentants des industries à haut niveau de sécurité, expérimentés dans la prévention et la gestion des erreurs et des événements indésirables, telles que l'aviation civile, l'industrie nucléaire ou l'aérospatiale.11,12 Bien que de nombreuses différences séparent ces industries de celles de la santé, les mécanismes à l'origine des erreurs sont similaires, de même que les principes qui permettent de les gérer.
La déclaration des «erreurs» et des événements, que ceux-ci soient considérés comme indésirables ou comme «quasi-événements», est à la base de la gestion des erreurs.3,13 Ce n'est qu'à partir de cette annonce qu'une analyse pourra être conduite et des mesures prises pour tenter d'empêcher une récidive. Or, seules 40% des erreurs sont rapportées dans les dossiers médicaux.14 Les raisons de ce faible taux de déclarations sont probablement multiples : pression du temps, manque de perception du bénéfice de la déclaration, peur d'une punition, de poursuites, de perte de réputation, du jugement par les pairs et sentiment de honte.13 Pour dépasser ces appréhensions et améliorer le taux de déclarations, il est nécessaire de mettre en place un système de déclaration qui encourage l'annonce spontanée et qui garantisse à la personne concernée l'absence de stigmatisation et de sanction. Ce système doit montrer à celui qui annonce que, par son geste, il contribue à l'amélioration du système dans lequel il travaille.11
Quelles sont les erreurs à annoncer ? On peut distinguer les erreurs en fonction de leurs conséquences réelles ou potentielles (tableau 1). Les événements indésirables étant plus rares que les erreurs ayant atteint le patient sans causer de dommages, et elles-mêmes beaucoup moins fréquentes que les quasi-événements (figure 1),15 il y a lieu de favoriser et d'encourager la déclaration de ces quasi-événements11 car en plus de leur fréquence élevée, ils offrent l'avantage de générer moins de malaise et d'inhibition chez les personnes impliquées qu'un événement avec dommages. Ils constituent en outre une source intéressante d'identification de facteurs latents, comme décrit ci-dessous.
Récemment la Fédération des médecins suisses (FMH) a soutenu la création d'un système de déclaration unifié des incidents critiques dans le domaine de la santé touchant toutes les disciplines médicales. Ce système est accessible à l'adresse Internet suivante : www.cirsmedical.ch. Cette démarche totalement anonyme représente un premier pas important dans le paysage médical suisse pour l'apprentissage par les erreurs des autres.16
La déclaration d'une erreur est étroitement liée à l'approche qui sera adoptée par l'institution face à l'erreur. Il y a deux approches principales possibles : l'approche individuelle et l'approche systémique.9
Approche individuelle
La théorie à l'origine de cette approche soutient que les mauvais gestes sont effectués par des personnes mauvaises17 car l'être humain serait capable de choisir entre un comportement sûr et un comportement dangereux.9 Il y a donc toujours un coupable. Ce sera en général la personne située à l'extrême pointe du processus, c'est-à-dire celle qui a fait le geste directement à l'origine de l'événement indésirable. Elle sera déclarée responsable de l'erreur et sanctionnée. Cette manière d'agir est actuellement considérée comme inappropriée, souvent dévastatrice pour les personnes concernées et sans influence sur le système de soins. Elle génère un sentiment intense de culpabilité, de peur et de honte chez la personne désignée qui devient alors la deuxième victime de l'erreur.18 Elle réduit à néant toute chance de voir cette personne ou le reste du personnel annoncer une nouvelle erreur à l'avenir ; elle est également improductive dans la mesure où elle ne permet pas d'apporter des corrections susceptibles d'empêcher la récidive de l'erreur ; elle est enfin injuste puisque les responsabilités sont beaucoup plus partagées, comme le montre l'approche systémique.
Approche systémique
Cette approche part du principe que les êtres humains sont faillibles, que les erreurs sont inévitables et qu'elles sont des conséquences et non des causes. Elle soutient qu'en amont de l'erreur active, il y a un système qui comprend des facteurs latents et des conditions favorisant la survenue des erreurs, ainsi que des barrières de défense sensées bloquer les erreurs (figure 2 et tableau 2). Pour qu'un événement indésirable se produise, il faut que les conséquences d'une erreur aient pu traverser ces barrières devenues perméables par l'alignement de failles, à l'image du Swiss cheese model proposé par J. Reason (figure 3). Selon cette approche, l'important n'est donc pas de trouver qui condamner lorsqu'un événement indésirable se produit, mais de trouver pourquoi les défenses ont cédé.
Cette approche systémique est beaucoup plus productive que l'approche individuelle car elle sert de point de départ à une analyse en profondeur du système, à la recherche des causes dites «racines» de l'erreur. En révélant les failles du système, elle permet de les corriger et de renforcer les défenses. En cas d'erreur, c'est donc le système et non les personnes qu'il faut changer.3
Cette approche développée pour les grandes entreprises et adaptée à l'hôpital a-t-elle sa place dans le cabinet médical ? On pourrait en douter au vu du faible nombre d'intervenants, de procédures et de décisions organisationnelles qu'on y trouve. Pourtant, il s'agit tout de même bien d'un système où les horaires et les conditions de travail du personnel ainsi que la disposition des différentes pièces ou le choix d'un système informatique pourraient jouer un rôle important dans la survenue d'une erreur.
Il serait insuffisant d'aborder la gestion de l'erreur sans évoquer d'abord les possibilités de prévention. Nolan et coll. proposent une stratégie axée sur trois mesures :19
1. élaborer le système de sorte à prévenir les erreurs, notamment par la simplification maximale des processus ;
2. établir des procédures visant à rendre les erreurs apparentes afin de pouvoir les intercepter ;
3. établir des procédures visant à réduire les conséquences des erreurs qui n'auraient pas été détectées et interceptées.
Ces mesures ne permettront toutefois pas de prévenir toutes les erreurs ni tous les événements indésirables. Il s'agit dès lors d'adopter une stratégie de gestion de l'erreur incluant une méthode d'analyse et un modèle de réponse. La méthode la plus souvent préconisée est l'analyse de la «cause racine» (root cause analysis) qui s'inspire directement de l'approche systémique proposée par J. Reason 9,20 et qui consiste à se demander :
• «Qu'est-ce qui est arrivé ?» : identification de l'événement indésirable ou du quasi-évènement ;
• «Comment est-ce arrivé ?» : identification du type d'erreur, exécution ou planification ;
• «Pourquoi est-ce arrivé ?» : recherche des conditions favorisant l'erreur et des facteurs latents sous-jacents.
En partant du constat d'erreur ou d'un événement indésirable, l'analyse de la cause racine cherche à déterminer en premier lieu s'il s'agit d'une erreur de type exécution ou de type planification (tableau 2), puis à partir de cette erreur active survenue à la pointe finale du système, on recherchera les conditions qui ont favorisé la survenue de l'erreur, comme les conditions environnementales par exemple. Les conditions favorisant l'erreur identifiées, on cherchera alors en amont les facteurs latents qui en sont à l'origine. Ces facteurs, souvent présents de longue date, ne se manifestent qu'à l'occasion d'un enchaînement particulier de circonstances. Ils sont souvent aussi à l'origine des failles dans les barrières de défense. Ces failles étant, par ailleurs, mieux visibles et plus faciles d'accès que les facteurs latents, il est en général plus facile de travailler sur les défenses que sur ces facteurs.
Consciente que la sécurité des patients doit être optimisée aussi bien en pratique ambulatoire qu'hospitalière, la Policlinique médicale universitaire de Lausanne a pris plusieurs mesures (tableau 3).
Il a été montré que les connaissances des médecins dans le domaine de la sécurité des patients sont limitées, ce qui rend les interventions pédagogiques dans ce domaine nécessaires.21 Depuis 2005, un colloque mensuel d'une heure réunit les médecins de la consultation générale de la PMU autour de situations de médecine interne ambulatoire dites «critiques» car marquées par une erreur dans le processus de soins, avec ou sans survenue d'événement indésirable. Il permet de répondre aux exigences de la FMH qui, depuis 2003, évalue les institutions de formation postgraduée sur leurs activités d'enseignement dans le domaine de l'analyse des erreurs.22 Les buts de ce colloque sont résumés dans le tableau 4. Basé sur le modèle des conférences de «morbidité et mortalité»,23 il permet aux médecins concernés de présenter des situations critiques à l'ensemble du groupe qui analyse ensuite les cas sous la conduite d'un modérateur. Ce dernier s'attache à orienter la discussion autour de l'identification des conditions ayant favorisé l'erreur, des facteurs latents impliqués et des barrières insuffisantes. Des mesures de correction concrètes sont ensuite proposées et transmises par le modérateur aux responsables concernés afin de les faire appliquer le plus rapidement possible.
L'information transmise aux victimes d'une erreur avec événement indésirable est cruciale car elle permet d'éviter un dommage supplémentaire. En cas de mauvaise gestion de l'erreur, notamment de la communication, la victime d'une erreur médicale souffrira une seconde fois de cette erreur.12,24 Elle ressentira de la peur, une perte de confiance, un sentiment d'isolement et d'anxiété. Il est donc essentiel d'aller rapidement vers le patient pour l'informer de manière proactive, révéler l'erreur, assumer sa responsabilité face à lui, s'excuser et entreprendre les actions correctrices nécessaires.25,26 Le patient concerné peut même vivre positivement le fait que l'erreur commise à son encontre puisse servir à empêcher qu'elle ne survienne à nouveau chez d'autres patients. Même en l'absence d'erreur, si un événement indésirable survient, il est crucial de communiquer avec le patient. Soulignons par ailleurs l'importance d'une bonne relation médecin-malade comme une des meilleures préventions des complications liées aux erreurs médicales.
Le tableau 5 propose un exemple d'analyse de cas soumis aux médecins lors de ces colloques de «situations critiques». Il s'agit de la situation présentée dans la vignette clinique en début d'article.
L'erreur en médecine doit être considérée comme une urgence médicale qui impose un traitement immédiat, afin d'éviter que l'état du patient et des soignants impliqués ne s'aggrave irrémédiablement. Ce traitement consiste principalement à informer le patient, assumer l'erreur et s'en excuser. Ces mesures s'accompagneront des corrections du système identifiées grâce à une analyse globale et en profondeur. Cette approche visera également à réduire le sentiment de culpabilité des personnes impliquées, sans pour autant négliger la responsabilité individuelle. Bien que difficile à chiffrer, les erreurs médicales en pratique ambulatoire ne sont pas rares et leur déclaration ainsi que leur gestion doivent être favorisées.
La création de colloques de «situations critiques» dans les cabinets de groupe ou dans les cercles de qualité est probablement une méthode intéressante et efficace. C'est par cette attitude responsable que la sécurité des patients en médecine de premier recours trouvera la place qui doit être la sienne.