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La colonne vertébrale constitue la structure centrale du dos, reliant la tête et la partie supérieure de notre corps au bassin et aux membres inférieurs. Elle est formée d’un empilement de vertèbres 7 cervicales (1), 12 dorsales (2), 5 lombaires (3) et le sacrum (4) entre lesquelles on trouve des disques (7), sortes d’amortisseurs. La colonne vertébrale abrite un tunnel, le canal rachidien (6), dans lequel passe les structures nerveuses (5) faisant communiquer notre corps avec le cerveau. Les muscles, les tendons et les ligaments rattachés à la colonne vertébrale agissent comme les haubans d’un mât de bateau, nous permettant ainsi de nous tenir debout et de mobiliser notre dos.
La colonne lombaire est la partie basse de notre dos et comprend 5 vertèbres (lombaires). Ces vertèbres sont constituées à l’avant d’un corps vertébral et à l’arrière d’un arc vertébral qui entoure le canal rachidien et les structures nerveuses. Des fenêtres latérales (trous de conjugaison) (8) permettent aux nerfs de sortir du canal rachidien pour innerver nos jambes.
Les disques sont placés entre les corps vertébraux et fonctionnent comme une sorte d’amortisseur entre les vertèbres. Ils sont formés d’un anneau fibreux élastique et très résistant, au centre duquel on trouve une boule de matériel gélatineux (noyau pulpeux). C’est grâce à l’élasticité de l’anneau que le noyau peut se déformer en fonction des contraintes auquel il est soumis (mouvements du corps, charge axiale ou verticale, résistance contre effort). Le disque et les 2 vertèbres sus et sous-jacentes forment une unité fonctionnelle que l’on appelle le segment vertébral.
Les vertèbres bougent les unes sur les autres au niveau du disque en avant et au niveau de 2 articulations (facettes articulaires) (9) en arrière. De faibles mouvements, de l’ordre de 3 à 5 ° par segment, sont possibles dans toutes les directions (flexion-extension, flexion latérale des 2 côtés, rotation à droite et à gauche). En prenant en considération toute la colonne lombaire, les mouvements sont donc de l’ordre de 15 à 20 ° dans chaque direction, selon l’âge et la flexibilité du patient même. La majeure partie de la mobilité que l’on croit avoir lieu au niveau de notre dos se fait en réalité au niveau de nos hanches.
Les patients atteints de sténose spinale se plaignent habituellement de douleurs dans les jambes, parfois jusque dans les pieds, douleurs qui sont généralement aggravées par la marche (claudication). Ces douleurs sont souvent bien calmées quand le patient s’assoit ou lorsqu’il se plie vers l’avant. Dans la majorité des cas, le patient se plaint également de douleurs lombaires qui peuvent parfois être assez intenses.
Lors de compression nerveuse importante, les douleurs peuvent être associées à une diminution de la sensibilité, voire à une faiblesse dans les jambes (déficits neurologiques).
Dans de très rares cas, le patient pourra présenter une incontinence (surtout pertes des urines). Ceci représente une urgence chirurgicale et le malade devra consulter immédiatement.
La sténose spinale est une pathologie liée au vieillissement, donc fréquente à partir de 60 ans. Elle a été décrite pour la première fois il y a seulement une soixantaine d’années, probablement grâce à l’amélioration des moyens radiologiques à disposition. Elle consiste en une diminution du calibre du canal rachidien, le tunnel offrant passage aux structures nerveuses à l’intérieur de la colonne vertébrale, ce qui entraîne leur compression progressive. La maladie porte sur des troubles dégénératifs aussi bien du disque intervertébral que des facettes articulaires entraînant leur déformation, l’épaississement des tissus qui les composent et des excroissances osseuses.
Cette pathologie peut porter sur un ou plusieurs étages de la colonne lombaire, avec des atteintes le plus souvent à des degrés de gravité différents. Dans certains cas, la sténose spinale peut être associée à une instabilité segmentaire (mobilité accrue entre 2 vertèbres) ou à une déformation de la colonne lombaire sous forme de scoliose.
- Les accidents avec le dos, parfois même de faible intensité, surtout si intervenant à répétitions.
- Certaines activités sportives trop intenses, surtout si effectuées sans préparation adéquate.
- Des contraintes axiales (verticales) à répétitions, effectuées de façon trop intenses (jogging sur surface dure, sauts à ski, soulever des poids, etc.).
- Une mauvaise hygiène du dos spécialement au travail, de mauvaises positions assises. Une surcharge pondérale. Une mauvaise condition physique et en particulier une pauvreté de la structure musculaire souvent liée à l’âge.
- Les professions sédentaires.
- La chirurgie discale antérieure.
- Les fractures de dos.
Lors de l’examen médical, on essaiera de définir l’origine anatomique des plaintes du patient, tout d’abord par un historique (discussion sur le caractère de la douleur, son début, ce qui l’améliore et ce qui l’empire) ainsi que par un examen du patient même portant surtout sur le bas de son dos et sur un examen détaillé de ses jambes. Un examen neurologique pourra également être nécessaire à ce point.
Le patient pourra aussi bénéficier d’examens radiologiques portant sur des radiographies conventionnelles, un CT-Scan ou encore mieux, de nos jours, un examen IRM.
Des douleurs aux jambes semblables à celles de la sténose spinale peuvent aussi être occasionnées par une mauvaise circulation artérielle dans les membres inférieurs. Des examens pour exclure une obstruction des artères pourra donc être nécessaire dans le bilan préopératoire.
En l’absence de déficit neurologique (perte de sensibilité, faiblesse musculaire, incontinence urinaire), le malade peut entreprendre son traitement :
- diminution de l’activité physique, repos
- position couchée, un coussin sous les genoux
- médicaments anti-douleurs et anti-inflammatoires en vente libre
La présence de troubles dégénératifs lombaires avec protrusion discale ou sténose spinale que l’on met en évidence sur les radiographies ou sur une IRM ne représente en soit pas une indication pour un traitement chirurgical à moins que l’on puisse démontrer que la cause des plaintes soit assez sévère pour nécessiter un tel traitement.
Si possible, un traitement conservateur et donc non chirurgical, sera toujours recommandé dans un premier temps. Celui-ci comprendra une modification de l’activité physique, voire sa diminution, des médicaments anti-douleurs et anti-inflammatoires, de la physiothérapie et si nécessaire une série d’infiltrations épidurales.
Ce n’est que si les plaintes sont suffisamment invalidantes malgré le traitement conservateur suivi pendant une période pouvant aller de 2 à 6 mois, ou alors qu’elles sont associées à des troubles de la sensibilité ou des faiblesses musculaires dans les jambes (déficit neurologique), que l’on décidera d’effectuer un traitement chirurgical.
Selon les plaintes du patient, le traitement chirurgical pourra porter sur une décompression des structures nerveuses (excision des tissus qui diminuent le calibre du canal rachidien et qui compriment les nerfs), associée ou non à une fusion des segments vertébraux intéressés par la pathologie.
Traitement conservateur
Comme mentionné plus haut, en absence de déficit neurologique (perte de sensibilité, faiblesse musculaire) on commencera toujours par une prise en charge non chirurgicale optimale (repos, médicaments, physiothérapie spécialisée).
Infiltrations péridurales ou épidurales
Afin d’augmenter l’effet anti-inflammatoire au niveau des structures nerveuses irritées ou comprimées, on peut envisager une infiltration épidurale. Cette intervention est pratiquée en anesthésie locale. Sous contrôle radiologique, on introduit une aiguille jusqu’au contact des nerfs (dans l’espace péridural) au niveau de leur sortie du canal rachidien lombaire où l’on dépose de faibles quantités de cortisone qui auront alors un effet anti-inflammatoire maximalisé.
En cas d’amélioration des plaintes, l’infiltration pourra être répétée à un intervalle que le médecin devra définir (3 à 6 semaines).
Infiltrations facettaires
Dans de rares cas où l’irritation de la structure nerveuse est occasionnée par une arthrose lombaire avancée avec formation de kystes articulaires on pourra proposer une telle infiltration au patient.
Cette intervention est elle aussi pratiquée en anesthésie locale. Sous contrôle radiologique, on introduira alors l’aiguille jusqu’à l’intérieur de la facette articulaire lombaire en cause où l’on déposera quelques gouttes de cortisone.
Traitement chirurgical
Décompression des structures nerveuses
Si la cause de la sciatique est identifiée comme une lésion discale voire une hernie discale, on procédera alors à une microdiscectomie (voir Hernie discale).
Lorsque la pathologie en cause est dégénérative sur une arthrose lombaire grave avec rétrécissement du canal rachidien ou de la fenêtre de sortie de la racine, voire la formation d’un kyste articulaire on proposera une décompression des structures nerveuses (voir aussi Sténose spinale).
Cette intervention chirurgicale est effectuée en anesthésie générale à travers une incision cutanée de quelques centimètres dans le bas de votre dos. L’emplacement de l’incision est déterminé radiologiquement avant de commencer l’intervention. Les muscles qui recouvrent la colonne vertébrale sont ensuite écartés afin de permettre l’accès à la face postérieure de la colonne vertébrale. Sous contrôle d’un microscope opératoire, le chirurgien va ainsi pouvoir ouvrir le canal rachidien livrant passage aux nerfs. Les tissus rétrécissant le tunnel rachidien pourront ainsi être progressivement enlevés à l’aide d’instruments de microchirurgie. La perméabilité du tunnel offrant le passage aux nerfs pourra être évalué à l’aide d’instruments de calibrage. L’étendue de cette intervention de décompression dépendra bien entendu des examens radiologiques effectués avant la chirurgie qui auront permis de la planifier de manière exacte.
Fixation intervertébrale souple
Dans certains cas, après avoir terminé la décompression des éléments nerveux, le chirurgien sera amené à mettre en place des dispositifs permettant d’écarter légèrement les deux vertèbres et d’empêcher ainsi que l’étranglement des nerfs puissent rapidement se reproduire. Ces éléments d’écartement sont généralement fabriqués avec des composants synthétiques très rigides et non métalliques, permettant d’effectuer sans problème des radiographies et des IRM post-opératoires. Ces dispositifs sont placés entre les processus épineux de chaque vertèbre et tenus en place par des lacets d’ancrage. L’écartement entre les vertèbres est très discret de l’ordre de 2 mm, la fonction de l’implant étant surtout celle d’empêcher le rapprochement des deux vertèbres.
Fusion vertébrale
Dans de rares cas où une instabilité du segment vertébral a été mise en évidence lors des examens radiologiques préopératoires, il faudra ajouter à la décompression des nerfs le blocage des 2 vertèbres intéressées (fusion vertébrale ou spondylodèse).
Lors de ces interventions, les deux vertèbres sont armées de vis qui seront mises en place à l’aide d’un appareil de navigation assisté par ordinateur, ordinateur nous permettant de positionner ces implants le plus précisément possible. Ces vis seront ensuite connectées à deux tiges afin de créer une parfaite stabilité entre les deux vertèbres et de permettre à la greffe osseuse que l’on dispose à côté des tiges, de bien consolider (fusion vertébrale).
Ces implants sont en titane, métal qui permet si nécessaire d’effectuer des examens IRM dans le futur. Un petit drain aspiratif sera placé sur le site opératoire avant la fermeture de la plaie.
En cas de besoin d’intervention, nous vous orienterons vers le spécialiste de la chirurgie de la colonne le plus indiqué selon votre affection précise.
Après l’opération
En sortant de salle d’opération, vous allez passer quelques heures en salle de réveil. Vous êtes sous la responsabilité de votre anesthésiste qui veillera au traitement anti-douleurs. Tout sera entrepris pour que vous soyez le plus confortable possible et garder vos douleurs sous contrôle. Vous serez allongé sur le dos avec la possibilité selon votre désir que le personnel soignant vous tourne sur le côté. Dès que vous serez suffisamment bien réveillé, le médecin anesthésiste autorisera votre transfert de la salle de réveil à votre chambre. (Voir récupération)
Que l’on ait effectué une intervention uniquement de décompression des nerfs ou que l’on y ait associé une fixation ou une spondylodèse vertébrale, le patient sera levé et mobilisé à partir du jour suivant l’opération, sous la surveillance de son physiothérapeute et du personnel soignant. Lors de décompression nerveuse seule, la sonde urinaire et le drain opératoire seront retirés le jour suivant l’opération.
Une douche est en principe autorisée au 2e jour post-opératoire.
Dans les cas de fixation vertébrale, on laissera la sonde urinaire, le drain chirurgical et une voie veineuse généralement pendant 48 heures afin de mieux contrôler les douleurs post-opératoires et de donner le temps nécessaire au patient de se lever tout seul et de se rendre aux toilettes.
Une douche est prévue au 3e ou 4e jour post-opératoire.
Pendant l’hospitalisation, les physiothérapeutes apprendront au patient des exercices de réhabilitation et comment exécuter correctement les tâches de la vie courante. Le port d’un corset lombaire élastique est recommandé pendant 3 semaines (décompression seule) et 6 à 8 semaines pour les cas de stabilisation vertébrale. L’hospitalisation est habituellement de 4 à 5 jours pour le premier groupe et de 10 à 14 jours pour le deuxième, le tout étant fonction des progrès du patient et de sa situation à domicile.
Les douleurs opératoires sont soulagées pendant les premiers jours par une voie veineuse reliée à une pompe à antalgie que le patient pourra régler lui-même. La suite sera assurée par des comprimés d’anti-douleurs afin de garantir un soulagement adéquat de celles-ci en fonction de l’activité physique. Les fils de suture ou les agrafes de la plaie opératoire seront retirés après 10-12 jours suivant l’intervention chirurgicale. Dès votre retour à domicile, il faudra mener une vie tranquille – vous êtes en convalescence – et prêter attention à la plaie opératoire selon les instructions reçues pendant votre hospitalisation.
Pendant les 3 à 6 premières semaines selon l’intervention subie, il faudra éviter les positions assises trop basses (sofa, fauteuil), les efforts physiques (tâches ménagères) et de soulever/porter des objets lourds.
Des contrôles cliniques et radiologiques sont agendés environ 6 semaines après l’intervention afin de prévoir les suites (médicaments, physiothérapie, reprise de l’activité, arrêt de travail, etc.). Un programme de réhabilitation en physiothérapie est généralement entrepris après le premier contrôle clinique (plus ou moins 6 semaines après l’intervention chirurgicale, un peu avant lors de décompression des nerfs seule). La physiothérapie est axée sur une récupération de la fonction musculaire et le renforcement de la ceinture abdominale, des exercices de souplesse (élongation neuro-méningée). Ce programme peut se dérouler à sec, parfois avec l’auxiliaire de la piscine.
Le taux de guérison dépend de chaque patient et nécessite habituellement un arrêt de travail de 4 à 8 semaines pour les décompressions seules et de 3 à 4 mois pour les interventions combinées avec une fixation vertébrale.
La conduite d’une voiture pourra se faire dès que vous pourrez vous asseoir confortablement et sans douleur, généralement 3 semaines après l’opération pour les décompressions et 6 semaines après pour les stabilisations vertébrales.
Environ 90 % des patients obtiennent une amélioration de leurs symptômes, voire un bon soulagement de leurs douleurs et une amélioration de leur périmètre de marche.
Combien de temps dure l’opération ?
Environ 2 heures pour la décompression des structures nerveuses à laquelle on ajoutera 45 minutes environ pour une fixation souple et 2 heures pour une fixation rigide avec greffe osseuse. Ces temps sont indicatifs pour une intervention sur un étage vertébral. Ils seront augmentés d’environ 50 % pour chaque étage supplémentaire.
Où est la cicatrice ?
Derrière, sur la ligne médiane, en regard de la localisation de la sténose spinale.
Quelle est la longueur de l’incision ?
5 cm environ pour une décompression seule à un étage, 10-12 cm dans les cas nécessitant une instrumentation vertébrale. L’incision sera prolongée en fonction du nombre d’étages à opérer.
L’opération est-elle possible en n’endormant que les jambes (anesthésie péridurale) ?
Non, l’opération est faite en anesthésie générale.
En sortant de salle d’opération, je vais être couché sur le ventre ?
Non, vous allez être couché sur le dos. Le personnel soignant pourra vous tourner sur le côté si vous le souhaitez.
Combien de jours vais-je rester à la clinique ?
3 à 5 jours pour une décompression seule. 7 à 12 jours pour une fixation vertébrale associée.
Vais-je avoir très mal après l’opération ?
Tout va être mis en œuvre pour diminuer la douleur opératoire et faire que vous soyez le plus confortable possible pendant tout votre séjour (voie veineuse avec pompe antalgique pendant les premiers 2 à 3 jours, médicaments antalgiques appropriés par la suite).
Quand puis-je recommencer à conduire ?
Environ 3 à 4 semaines après l’opération en cas de décompression seule. Environ 6 à 8 semaines après l’opération en cas de fixation vertébrale associée.
Quelle mobilité aura mon dos après une fixation vertébrale ?
En cas de fixation courte (1 à 2 étages vertébraux) il faudra s’attendre à peu ou aucune modification de la mobilité par rapport aux conditions pré-opératoires.
Quand puis-je reprendre mon travail ?
En cas de décompression seule, 4 à 6 semaines pour un travail sédentaire, 8 à 10 semaines pour un travail lourd. En cas de fixation vertébrale associée, 2 à 3 mois après l’opération pour un travail sédentaire et 3 à 6 mois pour un travail lourd.
Après une infiltration péridurale, quand peut-on reprendre son activité physique ?
Après une infiltration, le patient sera gardé en observation à la clinique pendant une période de 30 à 60 minutes après laquelle il pourra regagner son domicile et reprendre une activité normale.
Faut-il craindre l’utilisation de cortisone lors de l’infiltration péridurale ?
L’avantage de ces infiltrations est de pouvoir déposer de faibles quantités de médicament, de cortisone, dans un point bien précis et avoir ainsi une haute concentration du médicament là où il est nécessaire. Il y aura par contre une infime diffusion de cortisone dans l’organisme ce qui évite tous les effets secondaires rattachés à ce produit. Seul les patients diabétiques devront alerter leur médecin ; le diabète pouvant être légèrement déstabilisé pendant quelques jours.
Est-ce que toutes mes douleurs vont disparaître après l’opération ?
Les fortes douleurs présentes dans la jambe sont généralement bien diminuées voire éliminées après l’intervention chirurgicale sans pour autant que l’on puisse formuler une garantie absolue. Si le patient présente par contre des douleurs dans le membre inférieur associées à des douleurs de dos, ces dernières peuvent ne pas être influencées par l’opération.
Si je continue à avoir mal après l’opération, est-ce qu’il y a encore quelque chose que l’on puisse faire ?
Dans la vaste majorité des patients, la douleur dans le membre inférieur (sciatique) diminue fortement d’intensité après l’opération. Il se peut que des douleurs de dos puissent par contre persister voire s’aggraver après l’opération. Dans ces cas, si la douleur est particulièrement pénible, des opérations plus radicales avec la résection complète du disque douloureux peuvent être envisagées (voir chapitre lombalgie).
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