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Le diagnostic de
Introduction
Une fois le diagnostic de maladie coronarienne établi ou suspecté et sans
que sa gravité n'en soit encore précisée, il est nécessaire de recourir à
des examens complémentaires. Cette brochure vous présente les méthodes
diagnostiques auxquelles votre médecin peut avoir recours. C'est à lui de
choisir parmi toute la gamme des possibilités existantes, quel examen devra
être appliqué pour chaque cas particulier.
Cette brochure n'a pas la prétention de répondre à toutes vos questions. Elle ne peut, ni ne doit, remplacer la discussion avec votre médecin. Si, après la lecture de cette brochure, des questions ou des points obscurs subsistent discutez-en avec votre médecin.
Le coeur et son irrigation sanguine
Le coeur est une pompe musculaire puissante. Il fournit
les organes en oxygène et en substances nutritives. C'est le sang qui sert de
moyen de transport. Pour pouvoir accomplir cet énorme travail de pompe, le
coeur est irrigué en permanence par les artères coronaires qui lui fournissent
le sang nécessaire à son oxygénation.
Le coeur humain dispose de trois artères coronaires principales : une artère coronaire droite, assurant normalement l'irrigation sanguine de la paroi postérieure, et une artère coronaire gauche, qui donne peu après son départ de l'aorte deux ramifications importantes: l'interventriculaire antérieure qui fournit du sang à la paroi antérieure du coeur, et la circonflexe à la paroi latérale. D'innombrables petites artères sont issues de ces troncs principaux; elles parcourent et irriguent le muscle cardiaque en un réseau dense et fin (figure 1).
Figure 1 Coeur et artères coronaires
La maladie coronarienne
Pour que le muscle cardiaque (myocarde) soit constamment
approvisionné en sang saturé en oxygène, il faut que ces artères soient
perméables. Lorsqu'il y a un ou plusieurs rétrécissements au sein d'une
artère coronaire, nous parlons de « maladie coronarienne ». Le
myocarde peut recevoir encore suffisamment de sang pour satisfaire ses besoins
au repos. Mais s'il doit fournir un travail supplémentaire, en cas d'effort
physique ou psychique par exemple, l'apport sanguin déjà limité ne suffit
plus. Il se produit alors un manque d'oxygène, qui peut se faire ressentir par
une oppression, une douleur dans la poitrine, appelée angine de poitrine.
La cause la plus courante des rétrécissements des artères coronaires est l'artériosclérose (figure 2). Il s'agit en l'occurrence de dépôts de substances graisseuses dans les parois de ces artères, qui peuvent se calcifier par la suite. Les raisons pour lesquelles ces dépôts apparaissent ne sont pas encore élucidées. Par contre, nous connaissons certains facteurs de risque favorisant l'apparition de l'artériosclérose, par exemple : l'augmentation du taux de cholestérol dans le sang, le tabagisme, l'hypertension artérielle, l'obésité, le diabète, le manque d'activité physique et certaines prédispositions familiales (infarctus du myocarde dans la famille).
Figure 2 Artériosclérose et circulation
sanguine
1 Artère sans dépôts et circulation sanguine normale
2 Artère avec dépôts et circulation sanguine diminuée
3 Artère avec dépôts et rétrécissement de son diamètre. La circulation sanguine est diminuée en conséquence
Symptômes et conséquences de la maladie coronarienne
Le degré de rétrécissement (sténose) artériel détermine la nature et la
fréquence des crises d'angine de poitrine : si les sténoses des artères
coronaires sont peu importantes, la douleur ne sera déclenchée que lors d'un
effort physique. Si ces sténoses sont plus serrées, les douleurs apparaîtront
lors d'efforts modérés déjà, voire même au repos.
L'angine de poitrine se présente sous forme d'une douleur thoracique, d'une oppression importante même, de constriction ou de brûlure, derrière le sternum ou parfois légèrement plus à gauche par rapport au coeur. Cette douleur peut parfois s'étendre à toute la cage thoracique et irradier dans le cou, les bras, les épaules ou le haut de l'abdomen. Elle peut s'accompagner de difficultés respiratoires et forcer le malade à interrompre son effort ou à se reposer. Elle ne dure habituellement que quelques minutes et disparaît rapidement à l'arrêt de l'effort.
L'obstruction totale d'une artère coronaire par un caillot de sang à l'endroit d'une sténose provoque un infarctus. La partie du myocarde irriguée par cette artère ne reçoit plus de sang, ni d'oxygène. Elle perd alors la capacité de se contracter et de participer au travail de pompe du coeur, ce qui veut dire qu'elle meurt. La zone de l'infarctus se transforme en tissu cicatriciel. Selon l'extension de cette zone cicatricielle, la fonction cardiaque sera légèrement, modérément ou fortement diminuée. Les conséquences peuvent en être un essoufflement à l'effort, plus rarement des troubles du rythme cardiaque, perçus comme des palpitations, une interruption momentanée de l'activité cardiaque, ou des battements rapides.
But des investigations
Recherche des troubles de l'irrigation sanguine du cœur
L'un des buts de ces investigations consiste à détecter l'existence de troubles circulatoires, leur extension et la partie du myocarde qui en souffre. Comme ces perturbations se manifestent essentiellement à l'effort, différentes épreuves d'effort ont été mises au point : sur bicyclette ergométrique ou sur tapis roulant, avec parfois injection ou perfusion d'un médicament stimulant très brièvement l'activité cardiaque. La méthode d'examen la plus utilisée est l'ECG (électrocardiogramme) d'effort. La scintigraphie par perfusion du myocarde à l'effort est une méthode plus complexe, mais un peu plus sensible pour mettre en évidence un trouble de l'irrigation du myocarde. L'échocardiographie d'effort et la ventriculographie radio-isotopique à l'effort peuvent fournir des arguments indirects et démontrer d'éventuels troubles de l'irrigation sanguine du coeur.
Appréciation de la fonction de pompe du coeur
Les moyens diagnostiques permettent de préciser s'il y a déjà eu un infarctus, et s'il a laissé une cicatrice, c'est-à-dire si la fonction de pompe du coeur est réduite et dans quelle mesure. Il y a pour ce faire l'ECG et la radiographie du thorax d'une part, et d'autre part l'échocardiographie et la ventriculographie radio-isotopique.
Existence de troubles du rythme
La mise en évidence de troubles du rythme, ou irrégularités des battements cardiaques se fait au moyen de l'ECG et de l'ECG d'effort, à caractère ponctuel. L'ECG ambulatoire sur 24 heures enregistre l'activité électrique du coeur pendant toute une journée. Enfin le cathétérisme cardiaque électrophysiologique dans des situations bien particulières permet de mieux cerner les problèmes rythmiques.
Mise en évidence des lésions artérielles
Les méthodes d'examen mentionnées ci-dessus montrent de quelle manière les sténoses ou obstructions artérielles peuvent se répercuter sur le fonctionnement du coeur. Pour visualiser l'état même des artères coronaires, il faut pratiquer un examen du coeur par cathétérisme, appelé coronarographie. Cette dernière nécessite souvent un bref séjour à l'hôpital, ce qui n'est pas le cas des autres examens, effectués ambulatoirement, hormis l'examen électrophysiologique.
Comment ces examens se pratiquent-ils?
L'ECG de repos
L'électrocardiogramme (ECG) enregistre à la surface du corps le courant électrique de très faible intensité qui parcourt le coeur lors de chaque contraction cardiaque. Ce courant électrique active le myocarde et un tracé peut être enregistré qui permet de reconnaître un ancien infarctus et d'éventuels troubles du rythme cardiaque.
Pour un ECG au repos, une électrode est appliquée à chacune des extrémités (bras et jambes) et six autres sur le thorax (figure 3). Un appareil ECG produit un tracé. Cet examen est absolument sans danger et indolore. L'enregistrement de L'ECG ne dure que quelques minutes.
L'ECG ambulatoire
L'enregistrement de L'ECG de longue durée sert à diagnostiquer des irrégularités du rythme cardiaque, telles que celles qui peuvent apparaître après un infarctus, par exemple. De plus, l'ECG ambulatoire fournit des renseignements sur les troubles de l'irrigation sanguine du myocarde tout au long de la journée. Il enregistre le rythme cardiaque dans les conditions de vie habituelles, à savoir pendant les loisirs, dans le cadre d'une activité professionnelle, ou même pendant le sommeil.
Figure 3 Electrocardiogramme (ECG) de repos et d'effort
Pour cet examen trois électrodes sont normalement appliquées sur la paroi thoracique. Elles sont reliées à un enregistreur à cassette, qui enregistre les signaux ECG généralement pendant 24 heures sans interruption. Le patient note sur une fiche de contrôle tout ce qu'il ressent et tout événement particulier. Un laboratoire passe ensuite la bande ECG sur un lecteur avec écran et en fait l'analyse. L'ECG ambulatoire est également un examen sans risque et indolore.
L'ECG d'effort
Un ECG d'effort est souvent réalisé pour déterminer l'importance du
trouble circulatoire. Cet ECG d'effort indique en outre la modification du
nombre de battements cardiaques par minute (fréquence cardiaque) à l'effort
ainsi que la capacité d'effort. La mesure régulière de la tension artérielle
fait partie intégrante de cet examen.
Six à dix électrodes sont appliquées sur votre peau pour un ECG d'effort. L'ECG est enregistré pendant que vous pédalez sur la bicyclette ergométrique ou pendant que vous courez sur le tapis roulant (figure 3). Cet ECG d'effort peut également s'effectuer en position couchée.
Cet examen débute par un ECG et une mesure de la tension artérielle au repos. Ensuite ces enregistrements sont répétés avant et quelques minutes après chaque effort. L'effort est interrompu dès que vous êtes épuisé, que vous ressentez des douleurs dans la poitrine, que vous avez de la peine à respirer, que vous ressentez des vertiges, ou dès que l'ECG indique des problèmes sérieux, tels que manque d'oxygène ou troubles du rythme cardiaque. Cet examen dure de 30 à 45 minutes.
La radiographie du thorax
La radiographie du thorax donne une vue globale de la cage thoracique :
poumons, coeur, gros vaisseaux, côtes et colonne vertébrale (figure 4).
C'est surtout la taille du coeur et l'irrigation des poumons qui sont
intéressantes. Si la fonction de pompe du myocarde est diminuée après un
infarctus par exemple, il se peut que le coeur augmente de volume sur la
radiographie, et qu'il y ait une «stase pulmonaire» (accumulation de sang dans
les vaisseaux pulmonaires).
Pour réaliser ces clichés, le patient se tient devant l'appareil de radiologie et inspire à fond. Il faut généralement prendre deux clichés de la cage thoracique (de face et de profil). Cet examen parfaitement indolore dure de 10 à 15 minutes. L'irradiation est minime.
Figure 4 Thorax
L'échocardiographie (écho)
L'échocardiographie, appelée aussi «écho», est un examen du coeur par
ultrasons. Elle renseigne sur la fonction du coeur et sur d'éventuelles
anomalies de mouvements des parois cardiaques, reflétant des zones
cicatricielles, et donc d'anciens infarctus.
Les ultrasons sont produits par une sonde (tête), servant en même temps de récepteur, reliée à un appareil avec moniteur. Vous êtes couché sur le côté pendant l'examen. Une pâte spéciale est appliquée sur votre peau pour que le contact soit meilleur entre la peau et la sonde. Les ultrasons émis sont réfléchis par le coeur et enregistrés par la sonde, qui transforme leur énergie en infimes courants électriques, visibles sous forme de signaux optiques sur l'écran. Un ECG est enregistré simultanément, pour que les images ultrasoniques puissent être synchronisées avec les courants électriques du coeur. Les éléments les plus importants peuvent être photographiés ou mis en mémoire (figure 5).
Pour avoir une idée des troubles circulatoires à l'effort, l'échocardiographie peut éventuellement se faire pendant ou immédiatement après un effort physique. Pour ce faire, on vous demandera de pédaler en position couchée. Comme les mouvements de la cage thoracique peuvent gêner, il est parfois préférable de stimuler le coeur par injection d'un médicament.
Une échocardiographie dure de 30 à 45 minutes environ, et 30 minutes de plus à l'effort. Cet examen est non sanglant. L'injection intraveineuse n'est nécessaire que pour la stimulation médicamenteuse. L'échocardiographie est également mise à profit pour le diagnostic d'autres maladies cardiaques, comme les malformations congénitales ou acquises et les atteintes valvulaires.
Figure 5 Echocardiographie (écho)
La scintigraphie myocardique
La scintigraphie myocardique permet d'avoir une idée ponctuelle de
l'irrigation du myocarde à l'effort et au repos (figure 6). Cette
méthode permet de diagnostiquer et de localiser un infarctus récent.
Cet examen se fait pratiquement comme l'ECG d'effort. Avant l'effort, une fine aiguille ou une canule est introduite dans une veine de l'avant-bras; elle permettra d'injecter une quantité minime d'un produit radioactif dans la circulation. Les produits utilisés libèrent des particules qui ne peuvent se fixer que dans un tissu myocardique sain. Le plus utilisé est le thallium-201, raison pour laquelle cet examen est également appelé « scintigraphie au thallium ». Une caméra spéciale (gamma), détectant la radioactivité, capte les signaux émis par les particules radioactives sous trois ou quatre angles différents, et donne des images du coeur. Là où de nombreux signaux sont émis, le coeur est sain. Les zones mal irriguées du myocarde, ou les zone infarcies, sont reconnaissables car elles ne captent pas le produit radioactif.
Pour pouvoir comparer les clichés à l'effort à la situation au repos, le même procédé est répété après l'effort. Une seconde injection est nécessaire si ce n'est pas le thallium-201 qui a été utilisé pour l'examen à l'effort.
La scintigraphie myocardique à l'effort dure 1 heure environ, et le même examen au repos 30 à 45 minutes de plus. Il faut respecter un délai d'attente de 3 à 4 heures entre ces deux examens. Il est indispensable de procéder à une injection intraveineuse. Bien qu'il s'agisse d'utiliser un produit radioactif, il faut savoir qu'il y aura une irradiation minime.
La ventriculographie isotopique
La ventriculographie isotopique est une méthode scintigraphique, tout comme la scintigraphie myocardique. Elle sert à mesurer et à apprécier objectivement la fonction de l'ensemble du coeur indépendamment de la constitution physique du patient.
Effort en position couchée ou assise
Cette technique donne des renseignements assez semblables à ceux fournis par
l'échocardiographie.
Une aiguille ou une canule est mise en place dans une veine de l'avant-bras, pour pouvoir injecter un produit radioactif, le technétium-99m. Ce produit se lie aux globules rouges. Il marque le sang, ce qui rend visible le chemin que ce dernier parcourt à l'intérieur du coeur. Après un délai de 20 à 30 minutes, vous serez prié de vous allonger sur une table de radiologie. Une caméra gamma réalisera les clichés du coeur. Un ECG enregistré simultanément permettra de synchroniser les mouvements cardiaques aux signaux électriques.
En règle générale, cet examen est encore effectué à l'effort. Vous serez prié de pédaler sur la table d'examen. En fonction des altérations de la fonction cardiaque à l'effort, par rapport aux mêmes images au repos, il sera possible d'exclure une maladie coronarienne, ou de mettre en évidence un problème après infarctus. De plus, cet examen donne des renseignements sur d'autres troubles de la perfusion.
Il faut compter environ une heure pour une ventriculographie radio-isotopique au repos et à l'effort. Une injection intraveineuse et une irradiation minime sont inévitables.
La coronarographie
Les méthodes citées jusqu'ici permettent d'effectuer des examens fonctionnels, et de mettre en évidence indirectement les répercussions des sténoses coronariennes. Elles ne permettent pas de visualiser ces artères. Pour voir sur des clichés radiographiques les coronaires et leurs sténoses éventuelles, il faut pratiquer une coronarographie, ou cathétérisme du ventricule gauche (figure 7). Cet examen impose généralement un bref séjour dans un établissement hospitalier spécialisé.
La préparation
Pour cet examen, vous devez être à jeun, ou n'avoir pris qu'un petit-déjeuner léger. La région de l'aine sera rasée et désinfectée. Si vous êtes nerveux ou angoissé, on vous posera peut-être une petite canule plastique dans une veine de l'avant-bras, pour pouvoir vous injecter un médicament qui vous calmera et vous détendra.
Une fois les préparatifs terminés, vous serez conduit en salle d'examen et installé le plus confortablement possible sur une table de radiologie. L'examen lui-même durera entre 30 et 60 minutes. Vous serez recouvert d'un drap stérile. Le personnel de la salle vous expliquera comment vous pouvez mettre les bras sous la tête, ou vous coucher sur le côté, et quels mouvements faire ou ne pas faire durant l'intervention. Les appareils de la salle de radiologie étant très sensibles à la chaleur, il y fait assez frais. Si vous avez froid, demandez une couverture.
Figure 7 Coronarographie
L'examen lui-même
Le médecin vous fait une anesthésie locale au pli de l'aine à droite - plus rarement à gauche ou au bras - pour pouvoir introduire sans douleur la sonde utilisée pour cet examen (une sonde de 2 mm de diamètre). Puis il ponctionne l'artère du pli de
Figure 8 Introduction de la sonde
Après l'examen
Après cet examen, vous serez reconduit en salle de préparation. Vous devez maintenir la jambe tendue avec le tuyau d'introduction, que le médecin vient retirer. Il comprime énergiquement de la main l'endroit de ponction, pour éviter qu'un hématome ne se forme. Tout ceci dure en général de 5 à 15 minutes; éventuellement un peu plus longtemps si vous prenez un médicament qui fluidifie le sang. Il se peut que le médecin utilise pour la compression un appareil de compression simple. Puis il mettra un pansement compressif, éventuellement un sac de sable. Vous devez absolument rester allongé au cours des quelques heures qui suivent, sans plier la jambe ni faire d'effort. Si vous devez tousser ou éternuer, appuyez de la main, directement, sur le pansement de l'aine.
L'infirmière contrôlera régulièrement votre tension artérielle et vos pulsations, de même que l'endroit ponctionné. Ces contrôles s'effectueront à intervalles de plus en plus éloignés. Annoncez sans tarder à l'infirmière toute douleur dans la poitrine ou la jambe. Si vous avez mal au dos du fait de rester allongé, vous pouvez vous tourner sur le côté ou demander un analgésique. La jambe droite, avec son pansement, doit rester au repos en règle générale jusqu'au lendemain matin, mais vous pouvez, et devez même bouger le pied. Lorsque le dernier contrôle du point de ponction est effectué, si tout va bien, le pansement est retiré. Vous pouvez alors vous lever et quitter l'hôpital.
Risques de cet examen
Les complications de la coronarographie sont extrêmement rares, elles se produisent chez moins d'un pour-cent des patients examinés. La plus fréquente est une hémorragie à l'endroit ponctionné. Dans de rares cas, lors de l'examen du ventricule, il peut se produire des troubles du rythme. C'est pourquoi l'ECG est enregistré en permanence. Il se peut exceptionellement que la coronarographie provoque un infarctus. Médicaments et instruments de réanimation sont toujours prêts pour intervenir en urgence. L'intervention rapide en cas d'urgence permet de prévenir toute atteinte au myocarde par manque d'oxygène, ou pour le moins de la limiter.
Conséquences des examens diagnostiques de la maladie coronarienne
L'objectif principal des examens diagnostiques consiste à mettre en
évidence, ou exclure, une maladie coronarienne. Si cette dernière peut être
exclue avec une grande probabilité, il faut alors rechercher d'autres causes à
vos problèmes (douleurs thoraciques en général).
Malgré les très nombreuses méthodes d'examen à disposition à l'heure actuelle, il est souvent très difficile de prévoir si une maladie coronarienne va apparaître, ou progresser. Un résultat «négatif», sans troubles évidents de l'irrigation sanguine, est valable au moment de l'examen, mais ne prédit pas l'avenir. Par contre, un résultat «positif», avec trouble circulatoire évident, témoigne d'un danger imminent et peut exiger d'autres mesures.
Lorsqu'une maladie coronarienne est diagnostiquée, le traitement dépend de la gravité et de l'extension de la maladie. Un traitement médicamenteux, une dilatation des zones sténosées ou une opération peuvent être nécessaires. C'est au médecin de décider quel est le meilleur traitement dans chaque cas.
La présente brochure vous est offerte par la Fondation Suisse de Cardiologie. La Fondation s'efforce de publier régulièrement du matériel d'information destiné aux personnes saines et aux patients afin de leur donner des renseignements objectifs sur les maladies cardio-vasculaires, ainsi que sur la manière de les prévenir et de les traiter. Par ailleurs, la Fondation Suisse de Cardiologie soutient et finance des projets de recherche dans le domaine des maladies cardio-vasculaires. Ces deux tâches ne vont pas sans mises de fonds considérables. Par un don, vous nous permettrez de poursuivre notre activité au service des cardiaques et de toute la population. Nous vous en remercions à l'avance.

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