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La dépression et les symptômes dépressifs sont fréquents chez les patients porteurs du virus VIH. L'état dépressif peut apparaître à tous les stades de l'infection. Le diagnostic et le traitement précoce de la dépression chez ces patients s'avèrent fondamentaux afin de prévenir des conséquences négatives sur l'espérance de vie, la qualité de vie et l'adhérence au traitement. La dépression chez le patient VIH/sida a une étiologie hétérogène et en aucun cas elle ne doit être considérée comme une réponse normale à l'infection mais comme une complication nécessitant un traitement spécifique et approprié.
Depuis l'apparition des premiers cas en 1981, le nombre de patients infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) n'a cessé d'augmenter dans le monde entier. D'après Onusida, à la fin de l'année 2001, 40 millions de personnes étaient séropositives ou malades du sida et 21,8 millions y avaient déjà succombé. En Europe, environ 560 000 personnes sont porteuses du VIH. En Suisse, le nombre annuel de nouveaux cas de sida a commencé à régresser en 1985. Par contre la proportion d'infections par contact hétérosexuel est en constante augmentation (tableau 1). Malgré les importants progrès dans l'information et la prévention des risques, une tendance à l'augmentation des cas de séropositivité est observée dans la plupart des pays occidentaux. Comme le signale l'OMS,1 l'épidémie a d'importantes répercussions sur la santé mentale des individus affectés. Aux Etats-Unis environ 62% des patients VIH s'adressent à des services de santé mentale.2 La dépression dans toutes ses différentes expressions cliniques figure de loin comme le trouble psychiatrique le plus fréquent chez ces patients.
L'infection par le VIH est associée à un risque important d'état dépressif.3 Le risque de dépression n'est pas significativement plus élevé (tableau 2) chez les patients VIH symptomatiques (7 à 21%) que chez les patients VIH asymptomatiques (5,9 à 15,9%). Les deux groupes se situent dans des pourcentages proches de la prévalence de la dépression observée dans la population générale (6,3 à 17%). Etant donné que la plupart des études récentes donnent peu de détails sur le pourcentage de patients symptomatiques avec sida parmi la population étudiée, la prévalence de la dépression chez ces patients est mal connue. Toutefois une étude réalisée en 1996 par Lyketsos et coll.4 avait mis en évidence que les symptômes dépressifs augmentaient en intensité (entre 30 et 104%) au fur et à mesure que le sida progressait. Chez les patients séropositifs présentant des conduites à risque (par exemple abus de substances) la prévalence est plus élevée.5 Malgré le fait que le nombre de femmes séropositives soit en augmentation constante, peu de travaux ont évalué la prévalence de l'état dépressif chez elles. Une étude contrôlée récente6 a mis en évidence une haute prévalence de la dépression chez des patientes séropositives (19%) par rapport au groupe contrôle (4,8%). En ce qui concerne les patients VIH hospitalisés dans un hôpital général la prévalence de l'état dépressif a été estimée à 5-15%. C'est aussi le motif de consultation psychiatrique le plus fréquent (22%).7 Par ailleurs le risque de dépression chez les patients masculins homosexuels ou bisexuels VIH ne serait pas plus important que chez les autres catégories de patients VIH.3
Plusieurs facteurs étiologiques d'ordre bio-psycho-social ont été avancés pour expliquer l'émergence d'un trouble de l'humeur dépressif chez le patient VIH. En premier lieu l'impact psychologique de la découverte de la séropositivité, le vécu de celle-ci à travers le temps et la progression de la maladie une fois le sida déclaré. Les réactions affectives sont extrêmement variées et dépendent de plusieurs facteurs dont la personnalité du patient, les antécédents psychiatriques et la qualité de la réponse de son entourage socio-affectif.3,8 Les conséquences sur la thymie peuvent être transitoires ou prolongées allant du trouble dépressif réactionnel à des états dépressifs sévères. L'incertitude face à l'évolution de l'infection et la réponse au traitement, les conséquences sur la sexualité et la crainte de l'exclusion sociale apparaissent aussi comme des dimensions importantes à prendre en compte.
Sur le plan neurobiologique, le neurotropisme du VIH pour le système nerveux central conduit à des changements neuro-pathologiques notamment au niveau de certaines structures de la substance grise dont les perturbations sont connues comme étant des substrats biologiques de la dépression. D'autre part, ces patients montrent une diminution des concentrations de tryptophane qui, associée à une diminution de la biosynthèse de sérotonine, conduit à une baisse des niveaux de ce neurotransmetteur.
Dans les phases avancées de la maladie, des troubles endocrinologiques, métaboliques et neurologiques peuvent aggraver ou induire un trouble dépressif. De même, des médicaments tels que certains rétroviraux et les corticoïdes peuvent aussi présenter comme effets indésirables une perturbation de la thymie.
Plusieurs facteurs compliquent le diagnostic et l'évaluation de la dépression chez le patient séropositif. En premier lieu certains praticiens et/ou soignants peuvent à tort considérer la présence d'une dépression comme une réponse normale à la séropositivité ou au sida. En plus certains symptômes de la dépression comme l'insomnie, la perte de l'appétit, la perte de poids, la fatigue, le manque d'entrain, et des troubles cognitifs peuvent être liés à des facteurs organiques, notamment si le taux de CD4+ est inférieur à 500/ml.7 Ces symptômes peuvent par ailleurs être aussi induits par certains médicaments utilisés chez ces patients (par exemple stavudine, interféron, co-trimoxazole). Ainsi il est recommandé de focaliser l'évaluation sur les dimensions plus psychologiques de la dépression comme la tristesse, la perte de l'estime de soi, la diminution du plaisir dans les activités habituelles, la présence d'un sentiment de désespoir et la suicidalité. L'évaluation de la thymie doit aussi tenir compte des différents facteurs psycho-sociaux qui peuvent l'influencer. En outre, les cliniciens utilisant des échelles d'évaluation courantes de la dépression devraient garder à l'esprit que celles-ci risquent de la surévaluer en raison des items somatiques communs à la maladie et au trouble thymique notamment chez les patients VIH symptomatiques.9 Par ailleurs la relation entre l'état dépressif et l'immunité est loin d'être complètement élucidée. Certains travaux récents montrent néanmoins l'effet défavorable de la dépression sur la virémie, l'activité des lymphocytes natural killer et les lymphocytes CD8.10,11
L'idéation suicidaire, les tentatives de suicide et le suicide réussi sont des complications fréquentes chez ces patients. La première étude sur le risque suicidaire12 avait estimé le risque relatif de suicide à 66,15 fois plus élevé que dans la population générale et 36 fois plus que chez les patients sans sida. Durant les deux décennies suivantes, une diminution progressive du risque de suicide chez ces patients a été constatée.13 Les facteurs participant à cette évolution étaient les nouveaux médicaments rétroviraux, une meilleure prophylaxie des infections opportunistes, le dépistage et le traitement des complications psychiatriques ainsi que la moindre stigmatisation sociale de la maladie. Quant à l'idéation suicidaire, les résultats de certaines études ne reportent aucune différence entre les différents stades de l'infection tandis que d'autres situent la période suivant immédiatement la découverte de la séropositivité comme le moment de risque maximal.14 En revanche, d'autres auteurs associent davantage l'idéation suicidaire à des variables psychologiques et aux facteurs de stress actuels qu'au fait d'être séropositif.14 Pour les tentatives de suicide, la plupart des travaux ont mis en évidence que la présence ou l'absence de comorbidité psychiatrique, l'abus de substances et les antécédents de tentative de suicide étaient des facteurs plus prédictifs que la séropositivité en elle-même (tableau 3).14
Breitbart et coll.15 ont montré que chez les patients verbalisant un désir de suicide assisté, celui-ci était davantage lié à la présence de dépression et au désespoir qu'à l'intensité de la douleur, des symptômes physiques ou au moment évolutif de la maladie. En outre, la suicidalité peut être une complication chez le patient présentant le complexe démence-sida (CDS) dont les symptômes et signes psychiatriques fréquents sont une humeur labile, un comportement de désinhibition, des troubles cognitifs et une impulsivité accrue.16 Enfin les patients VIH/sida présentent un risque sept fois plus élevé de suicide que les patients souffrant d'autres maladies comme le cancer, la sclérose en plaques ou la maladie de Huntington qui présentent eux-mêmes respectivement 4,3 et 2 fois plus de risques que la population générale.17
Le traitement du patient VIH/sida présentant un état dépressif suit globalement les mêmes principes que chez les patients dépressifs non séropositifs. Toutefois certaines spécificités sont à prendre en compte en raison des variables bio-psycho-sociales spécifiques de l'infection VIH (tableau 4).
Le traitement combiné psychothérapeutique et pharmacologique est recommandé par la plupart des auteurs. Les psychothérapies cognitivo-comportementales, interpersonnelles et groupales seules ou en association avec les antidépresseurs sont les mieux documentées et ont montré leur efficacité.18 Les thérapies d'orientation psychodynamique, moins étudiées chez ces patients, restent néanmoins une option thérapeutique de premier ordre pour aborder entre autres l'impact de l'infection sur l'identité, la réactivation de conflits inconscients, la sexualité, le sentiment de perte et le travail de deuil.19,20
Les antidépresseurs sont généralement bien tolérés et efficaces chez les patients VIH.7, 18,21-24 De plus, certains travaux ont démontré que les patients VIH déprimés sous médication antidépressive ont une plus grande probabilité d'accéder à des traitements spécifiques pour le VIH et utilisent moins fréquemment les services de santé.21 Toutefois peu d'études ont été réalisées auprès de patients présentant des phases avancées de la maladie et les interactions pharmacocinétiques avec les médicaments rétroviraux n'ont pas été encore suffisamment élucidées. Enfin nous manquons d'études systématiques sur l'association d'antidépresseurs et les nouvelles combinaisons de rétroviraux. Le traitement antidépresseur est en général à prescrire lorsqu'il existe un état dépressif moyen à sévère, avec une approche psychothérapeutique. Pour les états dépressifs réactionnels, légers à modérés, la psychothérapie est à privilégier.
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (SSRIs) sont mieux tolérés que les tricycliques en raison de la moindre fréquence d'effets indésirables et ils représentent actuellement le premier choix thérapeutique. Selon certains travaux, parmi les SSRIs, la sertraline (Zoloft®) et le citalopram (Seropram®) présentent une meilleure tolérance que la fluoxétine (Fluctine®) ou la paroxétine (Deroxat®) en raison d'une interaction plus modérée des deux premiers avec le cytochrome P450. Les autres familles d'antidépresseurs ont été aussi utilisées chez ces patients. Parmi ceux-ci la venlafaxine (Efexor®) peut diminuer la concentration de l'indinavir et on recommande de ne pas le prescrire chez les patients recevant ce médicament.19 La néfazodone (Nefadar®) ne devrait pas être en principe associée à des inhibiteurs de la protéase car l'intensité des effets secondaires de ces derniers risque d'augmenter. La mirtazapine (Remeron®) au vu de son profil sédatif peut s'avérer efficace chez les patients dépressifs avec insomnie et par son effet orexigène, chez les patients présentant une perte importante de l'appétit. Enfin, les niveaux plasmatiques des tricycliques sont augmentés en association avec le ritonavir ce qui peut se traduire par un risque supplémentaire d'effets secondaires anticholinergiques et de problèmes de conduction cardiaque.
Pour toutes les catégories d'antidépresseurs le traitement, et plus particulièrement pour les tricycliques, doit débuter par la dose la plus basse en l'augmentant très progressivement, ces patients étant prédisposés à présenter des effets secondaires plus accentués.22
La dépression est la complication psychiatrique la plus fréquente chez le patient VIH/sida et nécessite un diagnostic et un traitement adaptés tenant compte des spécificités de l'infection VIH et de son traitement. Etant donné l'extension de l'épidémie et les conséquences médicales, personnelles et sociales considérables, la prise en soins bio-psycho-sociale doit se fonder sur des rapports de complémentarité entre les différents intervenants.