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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2016.00073 IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichter Vogel Gerichtsschreiberin Schwegler Urteil vom 8. Februar 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Helsana Unfall AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdegegnerin vertreten durch Helsana Versicherungen AG Recht & Compliance Postfach, 8081 Zürich Helsana Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1953, ist seit 1994 bei der Y.___ AG tätig und in dieser Eigenschaft bei der Helsana Unfall AG (Helsana) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 1 9. Dezember 2013 stürzte sie auf der Traminsel Haltestelle Z.___ auf Knie und Bauch ( Schadenmeldung UVG vom 1 9. Dezember 2013, Urk. 7/K1). Die Versicherte begab sich zu Dr. A.___, Chiropraktor SCG ECU, welcher sie an die Klinik B.___, Orthopädie, überwies, wo die Versicherte am 2 0. Dezember 2013 in der ausserplanmässigen Sprechstunde ambulant behandelt und eine Patella-Querfraktur links nach Sturz am 1 9. Dezember 2013 diagnostiziert wurde (Bericht vom 1 5. Januar 2014, Urk. 7/M3). Die Helsana trat auf den Schaden ein und erbrachte die gesetzlichen Versicherungsleistungen (vgl. Urk. 7/K3). Mit Verfügung vom 6. Juli 2015 stellte die Helsana die Kostenübernahme für Heilbehandlungen ( Ergotherap ie und Arztkontrollen) ein und verneinte einen Anspruch auf Invalidenrente oder Integritätsentschädigung ( Urk. 7/K28). Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte am 4. August 2015 Einsprache ( Urk. 7/K31). Mit Schreiben vom 2 8. Oktober 2015 erteilte die Helsana Kostengutsprache für die Metallentfernung ( Urk. 7/K35) und wies mit Einspracheentscheid vom 4. Februar 2016 die Einsprache ab ( Urk. 2). Am 2 4. Februar 2016 teilte die Helsana der Versicherten mit, dass sie nach dem 6. Juli 2015 für die Materialentfernung vom 2 0. November 2015 und für eine Serie Physiotherapie aufkomme. Danach würden wiederum keine weiteren Leistungen mehr erbracht ( Urk. 7/ K 42). 2. Die Versicherte erhob am 9. März 2016 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 4. Februar 2016 und beantragte sinngemäss, dass weiterhin Heilbehandlungsleistungen zu erbringen seien, darin eingeschlos sen Rückfälle und Spätfolgen ( Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 2 5. April 2016 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 7/K1-K43 und Urk. 7/M1-M25), was der Beschwerdeführerin am 2 7. April 2016 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 9). 3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegan gen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Die Beschwerdegegnerin hielt im Wesentlichen dafür, dass der Endzustand erreicht und die Leistungseinstellung zu Recht erfolgt sei. Dabei sei darauf hinzuweisen, dass die Leistungspflicht im Zusammenhang mit der Material entfernung vom 2 0. November 2015 grundsätzlich anerkannt worden seien und dies nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bilde. Die Beschwer deführerin sei seit dem 2. April 2014 wieder voll arbeitsfähig, eine weitere Steigerung sei damit nicht mehr möglich und es sei schon deswegen keine namhafte Verbesserung mehr zu erwarten. Des Weiteren setze der Fallab schluss lediglich voraus, dass sich von weiteren medizinischen Massnahmen keine Verbesserung mehr erwarten lasse, nicht aber, dass eine ärztliche Behandlung nicht länger erforderlich sei. Gestützt auf die Stellun gnahmen des beratenden Arztes kö nn e eine Ergotherapie keine namhafte Besserung mehr erzielen. Der Fallabschluss sei damit zu Recht erfolgt ( Urk. 2 ; vgl. auch Urk. 6 ). Die Beschwerdeführerin brachte demgegenüber im Wesentlichen vor, dass sich der Zustand durch die Heilbehandlungen wesentlich verbessert habe, die Beschwerden ohne Therapie aber wieder zunähmen. Dass die Arbeitsfähigkeit wieder vollständig gegeben sei, sei auf ihren persönlichen Einsatz zurückzu führen, es seien nie Versicherungsleistungen für die massiven, unfallbeding ten Schlafstörungen geltend gemacht worden. Ein Gespräch zwischen ihr und dem begutachtenden Arzt habe nie stattgefunden. Auch seien erhebliche unfallbedingte Kosten nie geltend gemacht worden, so hätten Kleidungsstü cke neu angeschafft werden müssen, weil zum Beispiel das Tragen von Hosen aufgrund der Schmerzen nicht mehr möglich sei. Auch bleibe unklar, ob der begutachtende Arzt die notwendige fachliche Qualifikation habe. Es seien die Beschwerden damit als Unfallfolgen anzuerkennen und somit alle weiteren Heilbehand lungen zu übernehmen ( Urk. 1). 2. 2.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundes gesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sach verhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistun gen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bishe rigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmun gen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 1 9. Dezember 2013 ereignet, wes halb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegen den Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 2.2 Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versi cherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnah men der Invalidenversicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 ATSG hinterlässt ( Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario ; BGE 116 V 41 E. 2c). Dem Rentenbezüger werden Heilbehandlungsleis tungen gemäss Art. 21 Abs. 1 UVG nur noch unter bestimmten Voraussetzungen ausgerichtet. Da die Heilbehandlung gemäss Art. 10 UVG eine unfallbedingte Behand - lungs be dürftigkeit, nicht aber eine Arbeitsunfähigkeit voraussetzt, vermag die trotz des Unfalls uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit allein ein Dahinfallen des Anspruchs auf Heilbehandlung nicht zu begründen (Urteil des Bundesgerichts 8C_354/2014 vom 1 0. Juli 2014 E. 3.2). Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwen dung des Begriffes „ namhaft" in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Besserung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztli chen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prognostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbes. auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_6 39/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). 2.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medi zinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztin nen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollzieh bar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gut achters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 3. Die medizinische Aktenlage stellt sich im Wesentlichen folgendermassen dar: 3.1 Die Beschwerdeführerin wurde von Dr. A.___ an die Klinik B.___ überwiesen. Die behandelnden Ärzte diagnostizierten in der Sprechstunde vom 2 0. Dezember 2013 eine Patella-Querfraktur links nach Sturz am 1 9. Dezember 201 3. Sie hätten die Therapiemöglichkeiten ausführlich mit der Beschwerdeführerin besprochen und sich zur operativen Versorgung ent schieden ( Bericht vom 1 5. Januar 2014, Urk. 7/M3). 3.2 Die Ärzte der Klinik B.___ hielten in ihrem Bericht vom 1 0. Januar 2014 über die Hospitalisation vom 2 3. bis 2 5. Dezember 2013 fest ( Urk. 7/M2), dass am 2 3. Dezember 2013 bei der Beschwerdeführerin eine offene Reposition, Zuggurtungs -Osteosynthese Patella links durchgeführt worden sei (vgl. Urk. 7/M1). Es habe sich ein problemloser peri - und postoperativer Verlauf gezeigt. Postoperativ hätten keine sensiblen und motorischen Ausfälle bestanden. Sie bäten um die regelmässige Wundkontrolle und um die Fadenentfernung bei gesicherter Wundheilung 2 Wochen postoperativ. Für 6 Wochen sei eine Teilbelastung von 15 kg einzuhalten und eine Klettschiene zu tragen. Erlaubt sei eine Flexion bis 90° während 6 Wochen. Bis zur Vollbelastung werde eine Thromboseprophylaxe empfohlen. In 6 Wochen finde eine klinisch-radiologische Kontrolle statt ( Urk. 7/M2). 3.3 Am 4. Februar 2014 wurde die Beschwerdeführerin in der Knie-Sprechstunde der Klinik B.___ ambulant untersucht. Die Beschwerdeführerin dürfe nun zur Vollbelastung wechseln. Sobald ein hinkfreies Gangbild bestehe dürfe die Stockentwöhnung beginnen. Es sei mit Kräftigung zu beginnen, die Schiene könne weggelassen werden. Die Thromboseprophylaxe sei ab Vollbelastung nicht mehr notwendig. Formell sei sie zu 20 % arbeitsfähig, Ziel sei dies innerhalb der nächsten 2 Wochen auf 50 % zu steigern, falls möglich. Im April 2014 finde eine klin ische Verlaufskontrolle statt ( Urk. 7/M4). 3.4 Anlässlich der Verlaufskontrolle 3 Monate postoperativ in der Klinik B.___ wurde festgehalten, dass die Beschwerdeführerin über eine ständige Verbesserung berichte. Das längere Sitzen sei mit Schmerzen vergesellschaf tet, insbesondere im dorsalen Oberschenkel-/ Kniekehlenbereich. Schmerz mittel würden keine eingenommen, die Physiotherapie werde besucht. Die Beschwerdeführerin habe seit März 2014 ein ca. 80%iges Pensum bewältigt, plane jedoch nun die volle Arbeitsfähigkeit wieder anzugehen. Störend seien Missempfindungen und Hypersensibilität im vorderen Kniebereich bei der Narbe. Ein vermehrtes Schwitzen werde nicht berichtet, allenfalls eine Hypertrichose. Es bestehe ein Verdacht auf eine algodystrophe Reaktion, weswegen sie gerne die Rheumatologen im Hause bäten, die Beschwerdeführerin direkt in die Sprechstunde aufzubieten. Eine klinische Verlaufskontrolle sei in drei Monaten vorgesehen, bei Problemen würde sie sich melden. Formell bestehe ab m orgen eine 100%ige Arbeitsfähigkeit ( Bericht vom 1. April 2014, Urk. 7/M5). 3.5 Die Beschwerdeführerin wurde am 2 2. April 2014 in der rheumatologischen Sprechstunde der Klinik B.___ un tersucht, wonach weitere Untersuchungen (neurologische Abklärung, MRI des linken Knies und laborchemische Abklärung) veranlasst wurden zur Abklärung ein es komplexen regionalen Schmerzsyndroms, wobei rein formell die Budapest-Kriterien zur Diag nosestellung erfüllt seien ( Urk. 7/M6). Nach den erfolgten Untersuchungen (vgl. Bericht über die neurologische und neurophysiologische Untersuchung vom 2 0. Mai 2014, Urk. 7/M9/2 f.) erfolgte eine Verlaufskontrolle in der Rheumatologie-Sprechstunde der Klinik B.___ am 2 1. Mai 201 4. Dabei wurden folgende Diagnosen notiert ( Urk. 7/M10): - Status nach offener Reposition Zuggurtu ngsosteosynthese Patella links v om 2 3. Dezember 20 13 bei - Patella-Querfraktur Knie links nach Sturz am 1 9. Dezember 20 13 - p ostoperative r Veränderung nach Patella- Zugurtungsosteosynthese mit fortschreitender K onsolidation der Patella, kein Knochen marksödem, kein Anhalt für Hoffitis (MRI Knie links 6.5.2014) - neuropathisches Schmerzsyndrom bei Läsion der cutanen sensiblen Nerven im Bereich des linken Knie s (neurop hysiologische Untersu chung 20.5. 2014) - 25 -OH-Vitamin D3-Mangel (53 nmol /l, Norm 75-250) 4/2014 - unter Substitution mit 10 Tropfen pro Tag (entsprechend 1000 IE) Die Beschwerdeführerin stelle sich mit nun insgesamt leicht gebesserten anterioren Knieschmerzen in der Sprechstunde vor. MR-tomographisch hät ten sich keine die Kniebeschwerden erklärende Kniebinnenläs ion, insbeson dere keine Hoffitis oder Osteonekrose gezeigt. In der neurologisch en Untersu chung habe sich der Verdacht auf ein neuropathisches Schmerzsyndrom bei Läsion der cutanen Nerven im Operationsgebiet bestätigt. Ein e antineurop a thische Therapie mit Lyrica habe sie jedoch vorerst abgelehnt. Sie hätten den Ausbau der medikamentösen Analgesie durch ein schmerzdistanzierendes Antidepressivum diskutiert. Surmontil 4 % sei rezeptiert worden, beginnend mit 5 Tropfen und schrittweiser Steigerung um 1 Tropfen/Tag bis maximal 25 Tropfen. Über potentielle Risiken und Nebenwirkungen sei sie informiert worden. Zudem sei ein Rezept für DMSO-Salbe 50 %, welche 4-5x/Tag appli ziert werden k ö nn e, ausgestellt worden. Die Vitamin- D-Tropfen seien auf 12 (entsprechend 1200 IM) pro Tag für 3 Monate zu steigern. Es bestehe eine a nhaltende Arbeitsunfähigkeit von 20 %. Eine k linische Verlaufskontrolle sei in zwei Monaten geplant, b ei Beschwerden werde sie sich vorzeitig melden ( Urk. 7/M10). 3.6 Am 1 6. Juli 2014 erfolgte eine rheumatologische Verlaufskontrolle, anläss lich derer festgehalten wurde, dass sich die neuropathischen anterioren Knieschmerzen durch die diversen therapeutischen Massnahmen sukzessive bessern würden. Es sei wieder eine volle Arbeitstätigkeit möglich. Gelegent lich bestehe noch Überwärmung und Schwellungstendenz. Eine Verfärbung, Differenz der Schwitzneigung oder des Haar- und Nagelwachstums lägen nicht vor. Störend seien noch ziehende Schmerzen unter leichtem Druck (Bettdecke, Strumpfhose etc.), sowie bei Belastung ein eher dumpfer mecha nischer Schmerz retropatellär. Die therapeutischen Massnahmen (Physiothe rapie, Surmontil -Tropfen und DMSO-Salbe) würden fortgeführt ( Urk. 8/M12). 3.7 Anlässlich der Rheumatologie-Sprechstunde vom 1 6. Oktober 2014 wurde konstatiert, dass insgesamt eine deutlich verbesserte Belastbarkeit bestehe, die Beschwerdeführerin aber noch schmerzgeplagt sei (VAS minimal 3/10). Sie könne ihrer Arbeitstätigkeit jedoch nachkommen. Aufgrund der anhal tenden, schmerzbedingten Schlafstörungen werde die Einnahme von Sur montil-Tropfen weiterhin empfohlen. Ein nächster Kontrolltermin sei in 6 Monaten geplant, bei Bedarf zuvor ( Urk. 7/M14). 3.8 Die Beschwerdeführerin wurde am 2 3. Dezember 2014 in der Knie-Sprech stunde der Klinik B.___ untersucht. Grosso modo bestehe ein regelrechter postope rati ver Verlauf. Allerdings sei die Beschwerdeführerin na ch wie vor durch die periartikul ären Beschwerden bereits bei leichter Berührung gestört. Gegebenenfalls wäre v ersuchsweise eine ergotherapeutische Behandlung zu diskutieren, sie würden diesbezüglich Rücksprache mit den Kollegen der Rheumatologie halten. Sollten die Kollegen ihr Ansinnen unterstützen, würden sie dies entsprechend organisieren. Bei Beschwerden im Bereich des Osteosynthesematerials sei auch die mögliche Materialentfernun g diskutiert worden. Diese sei frühestens eineinhalb Jahre nach Operation zu planen. Entsprechend sä hen sie die Beschwerdeführerin mit neuem Röntgenbild eineinhalb Jahre po stoperativ in ihr er Sprechstunde wieder ( Urk. 7/M15). In der Folge wurde eine Ergotherapie zur Desensibilisierungsbehandlung periartikulär am linken Knie verordnet (Verordnung Ergotherapie vom 2 8. Januar 2015, Urk. 7/M16). 3.9 Im Bericht über die rheumatologische Sprechstunde an der Klinik B.___ vom 1 5. April 2015 wurde notiert, dass sich nach wie vor die Frage stelle, ob neuropathische Schmerz en oder ein mechanisch er Schmerz im Vordergrund stünden. Betreffend einer allfälligen Osteosynthese-Materialentfernung habe die Beschwerdeführerin einen Termin im Juni diese s Jahres bei den Koll egen der Knieorthopädie mit vorgängiger konventioneller Bildgebu ng. Auf Grund der neuropathischen Schmerzkomponente verschrieben sie ihr nun Capsaicin Creme 0,075% lokal Knie links zur 1-2mal täglichen Anwendung nach Auf klärung über Vorsichtsmassnah m en und Nebenwirkungen. Neurodol Patch ha b e sie auf Grund des Pflasterdruck s nicht vertragen. Eine erneute Verord nung für Ergotherapie (dese nsibilisierende Massnahmen) werde ausgehän digt. Die Beschwerdeführerin würde sich telefonisch melden, falls nach 2 Wochen kein Ansprechen auf die Capsaic in Salbe zu verzeichnen sei. In die sem Fall wäre Lyrica zu rezeptieren. Im Rahmen einer nächsten Blutbildkon troll e sollte n erneut der Vitamin D3-Spiegel kontrolliert und allenfalls die Tropfen wieder reduziert werden ( Urk. 7/M18). 3.10 Anlässlich der Knie-Sprechstunde vom 2. Juni 2015 wurde ein s oweit korrek ter Verlauf festgestellt. Die Desensibilisier ungsbehandlung sollte im Rahmen der Ergo therapie weiter geführt werden. Gegebenenfalls könnte auch eine lokale Infiltration mittels LA (ohne Steroid ) diskutiert werden. Die Beschwer deführerin könnte sich hierfür bei ihnen melden. Die M aterialentfernung sähen sie im November 2015 vor (20.11.2015). Die Beschwerdeführerin we rd e ein entsprechendes Aufgebot zum SDS-Voruntersuch und zur Operation erhalten. Im R ahmen dieser Untersuchung werde eine erneute Rö ntgenbild gebung des linken Knies durch geführt ( Urk. 7/M19). 3.11 3.11.1 Die Beschwerdegegnerin ersuchte Prof. Dr. med. C.___, Facharzt für o rthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, um Stellungnahme. Prof. C.___ konstatierte am 1 1. Juni 2015, dass die Beschwerden überwiegend wahrscheinlich auf das Unfallereignis zurückzu führen seien. Zur Zeit werde ergotherapeutisch ein sensibler Nervenschaden im Kniebereich behandelt. Zweieinhalb Jahre nach der OP sei die Ergothera pie kaum noch in der Lage, die Situation zu bessern. Der Heilverlauf bezüg lich des Knochens sei regelrecht und die objektiven Befunde und subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin stimmten überein. Es sei höchst fraglich, ob die Ergotherapie den sensiblen Nervenschaden noch wesentlich beeinflussen könne. Der Abschluss der Behandlung sei angezeigt. Die Osteosynthesemate rialentfernung (OSME) im November 2015 gehe in Ordnung ( Urk. 7/M20). 3.11.2 Am 2. Juli 2015 nahm Prof. C.___ erneut Stellung. Er führte aus, dass die Diagnosen heute noch möglicherweise in einem natürlichen Kausalzu sammenhang mit dem Unfallereignis stünden. 1.5 Jahre nach Nerventrauma tisierung im Kniebereich und bis anhin geleisteten Kostengutsprachen für Ergotherapie zur Desensibilisierung sei mit weiterer Ergotherapie keine nam hafte Verbesserung mehr möglich. Es handle sich um einen stationären Gesundheitszustand und therapeutische Massnahmen könnten nicht zu einer namhaften Besserung des Gesundheitszustandes führen. Therapeutische Massnahmen könnten auch den stationären Gesundheitszustand nicht für eine begrenzte Zeit lindern ( Urk. 7/M21). 3.12 Am 2 0. November 2015 erfolgte die Metallentfernung Patella links ( Cerclage und 2 Kirschnerdrähte ). Im Austrittsbericht vom 2 1. November 2015 wurde festgehalten, dass der Verlauf peri - und postoperativ problemlos gewesen sei. Postoperativ hätten keine sensiblen oder motorischen Ausfälle bestanden und die Beschwerdeführerin habe in gutem Allgemeinzustand mit reizlosen Wundverhältnissen afebril und schmerzarm nach Hause entlassen werden können ( Urk. 7/M23). 3.13 Anlässlich der orthopädischen Verlaufskontrolle vom 2 1. Januar 2016 berichte te die Beschwerdeführerin über eine wesentliche Verbes s erung der Situation. Sie habe jedoch nach wie vor neuropathische Beschwerden peri patellär. Es werde nochmals eine physiotherapeutische Verordnung für die Weichteilbehandlung ausgestellt, Krafttraining erfolge in Eigenregie. Eine weitere Kontrolle sei nicht vorgesehen, die Beschwerdeführerin könne sich bei Bedarf jederzeit melden ( Urk. 7/M24). 3.14 Auf Rückfrage der Beschwerdegegnerin konstatierte Prof. C.___ am 4. Februar 2016, dass die aktuell noch laufende Physiotherapieserie abge schlossen werden könne. Dann sei das durch die OP allenfalls eingetretene Defizit an Funktionalität wieder ausgeglichen ( Urk. 7/M25). 4. Strittig und z u prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin weiterhin Anspruch auf Heilbehandlungsleistungen der Beschwerdegegnerin hat. 4.1 Die Beschwerdeführerin ist seit Frühling 2014 wieder vollumfänglich arbeitstätig. So wurde anlässlich der rheumatologischen Sprechstunde vom 1 6. Juli 2014 festgehalten, dass sich die neuropathischen anterioren Knie schmerzen durch die diversen therapeutischen Massnahmen sukzessive bes sern würden und eine volle Arbeitstätigkeit wieder möglich sei. Störend seien noch ziehende Schmerzen unter leichtem Druck sowie bei Belastung ein eher dumpfer mechanischer Schmerz retropatellär (E. 3.6). In der Folge fanden medikamentöse Behandlungen statt und ab Januar 2015 wurde Ergoth erapie verordnet (vgl. E. 3.8). Nach der rheumatologischen Verlaufskontrolle im April 2015 wurde erneut Ergotherapie verordnet und festgehalten, dass nun Capsaicin -Salbe verordnet werde. Falls die Beschwerdeführerin nicht darauf ansprechen würde, wäre Lyrica zu rezeptieren (E. 3.9). Am 2. Juni 2015 wurde nach der Knie-Sprechstunde festgehalten, dass die Desensibilisie rungsbehandlung im Rahmen der Ergotherapie weitergeführt werden sollte. Gegebenenfalls könnte auch eine lokale Infiltration mittels LA (ohne Steroid) diskutiert werden (E. 3.10). Zusam menfassend persistierten die neuropathischen Schmerzen gestützt auf die Berichte der behandelnden Ärzte trotz Ergotherapie und verschiedener medikamentöser Behandlungen. So konstatierte Prof. C.___ in seiner Stellungnahme vom 2. Juli 2015 nachvollzi ehbar, dass 1.5 Jahre nach Ner ventraumatisierung im Kniebereich mit weiterer Ergotherapie keine namhafte Verbesserung mehr möglich sei. Es handle sich um einen stationären Gesundheitszustand (E. 3.11). Dies zeigt sich auch darin, dass die neuropa thischen Beschwerden auch nach der OSME persistierten (vgl. E. 3.13), und sich nicht wesentlich verändert darstellten. Entsprechend ist aufgrund der Berichte der behandelnden Ärzte sowie der Stellungnahme von Prof. C.___ mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass sich die neuropathischen Beschwerden durch weitere Behand lung nach dem 6. Juli 2015 nicht mehr namhaft verbessern können bzw. konnten. 4.2 Nach Erlass der Verfügung vom 6. Juli 2015 erfolgte noch eine Kostengutsprache für die OSME und die danach folgende Physiotherapie, da Prof. C.___ in seiner Stellungnahme vom 2 0. Juni 2015 auf die Frage, ob es weitere Behandlung- und Therapievorschläge gebe, festhielt, dass die OSME im November 2015 in Ordnung gehe ( Urk. 7/M20/2). Anlässlich der Knie-Sprechstunde zwei Monate postoperativ am 2 1. Januar 2016 wurde festgehalten, dass die Beschwerdeführerin über eine wesentliche Verbesse rung der Situation berichte. Sie habe jedoch nach wie vor neuropathische Beschwerden peripatellär. Es werde erneut eine physiotherapeutische Verord nung für die Weichteilbehandlung ausgestellt, das Krafttraining erfolge in Eigenregie. Eine weitere Kontrolle sei nicht vorgesehen, die Beschwerdefüh rerin könne sich bei Bedarf jederzeit wieder melden (E. 3.13). 4.3 Ob der Fallabschluss damit per 6. Juli 2015 verfrüht erfolgte oder nicht, kann offen gelassen werden: Zum Einen sind die neuropathischen Beschwerden - wie bereits gezeigt (E. 4.1) - mit überwiegender Wahrsc heinlichkeit spätestens seit Jul i 2015 statio när. Zum Anderen berichtete die Beschwerdeführerin nach der OSME über eine Verbesserung der Situation, wobei eine weitere or thopädische Kontrolle nach derjenigen am 2 1. Januar 2016 nicht vorgesehen war (E. 3.13), so dass auch aus orthopädischer Sicht nach Abschluss der nochmals verordneten Physiotherapie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr von einer namhaften Verbesserung auszugehen ist. Dafür spricht auch, dass die Beschwerdeführerin in der Beschwerdeschrift nicht gelten d macht, dass sich die Beschwerden noch namhaft verbessern könnten, sondern dass die Beschwerden ohn e Therapie zunehmen würden - was allerdings nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit aus den im Recht liegenden Arztberichten hervorgeht (vgl. E. 3). Der Fallabschluss setzt zudem lediglich voraus, dass von weiteren medizinischen Massnahmen keine erhebliche Verbesserung mehr erwartet werden kann, nicht aber, dass eine ärztliche Behandlung nicht länger erforderlich ist (mit weiteren Hinweisen: Urteil des Bundesgerichts 8C_729/2012 vom 4. April 2013 E. 5.2). 4. 4 Zusammenfassend kann offen bleiben, ob die Leistungseinstellung per 6. Juli 2015 zu Recht erfolgte oder ob die OSME noch eine namhafte Verbesserung zu erzielen vermochte, da mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon aus zugehen ist, dass sich der Gesundheitszustand spätestens nach Abschluss der am 2 1. Januar 2016 verordneten und von der Beschwerdegegnerin über nommenen Physiotherap ie nicht mehr namhaft verbessert hat bzw. verbes sern wird. 4. 5 Soweit die Beschwerdeführerin auch Leistungen für Rückfälle und Spätfolgen beantragt, ist sie darauf hinzuweisen, dass gestützt auf Art. 11 UVV Versi cherungsleistungen für allfällige Rückfälle und Spätfolgen zu gewähren sein werden. 4. 6 Damit erweist sich der Einspracheentscheid vom 4. Februar 2016 im Ergebnis als richtig und die Beschwerde ist vollumfänglich abzuweisen. 5. Das Verfahren ist kostenlos. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Helsana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesge richt Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstSchwegler

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2016.00073 IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichter Vogel Gerichtsschreiberin Schwegler Urteil vom 8. Februar 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Helsana Unfall AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdegegnerin vertreten durch Helsana Versicherungen AG Recht & Compliance Postfach, 8081 Zürich Helsana Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1953, ist seit 1994 bei der Y.___ AG tätig und in dieser Eigenschaft bei der Helsana Unfall AG (Helsana) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 1 9. Dezember 2013 stürzte sie auf der Traminsel Haltestelle Z.___ auf Knie und Bauch ( Schadenmeldung UVG vom 1 9. Dezember 2013, Urk. 7/K1). Die Versicherte begab sich zu Dr. A.___, Chiropraktor SCG ECU, welcher sie an die Klinik B.___, Orthopädie, überwies, wo die Versicherte am 2 0. Dezember 2013 in der ausserplanmässigen Sprechstunde ambulant behandelt und eine Patella-Querfraktur links nach Sturz am 1 9. Dezember 2013 diagnostiziert wurde (Bericht vom 1 5. Januar 2014, Urk. 7/M3). Die Helsana trat auf den Schaden ein und erbrachte die gesetzlichen Versicherungsleistungen (vgl. Urk. 7/K3). Mit Verfügung vom 6. Juli 2015 stellte die Helsana die Kostenübernahme für Heilbehandlungen ( Ergotherap ie und Arztkontrollen) ein und verneinte einen Anspruch auf Invalidenrente oder Integritätsentschädigung ( Urk. 7/K28). Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte am 4. August 2015 Einsprache ( Urk. 7/K31). Mit Schreiben vom 2 8. Oktober 2015 erteilte die Helsana Kostengutsprache für die Metallentfernung ( Urk. 7/K35) und wies mit Einspracheentscheid vom 4. Februar 2016 die Einsprache ab ( Urk. 2). Am 2 4. Februar 2016 teilte die Helsana der Versicherten mit, dass sie nach dem 6. Juli 2015 für die Materialentfernung vom 2 0. November 2015 und für eine Serie Physiotherapie aufkomme. Danach würden wiederum keine weiteren Leistungen mehr erbracht ( Urk. 7/ K 42). 2. Die Versicherte erhob am 9. März 2016 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 4. Februar 2016 und beantragte sinngemäss, dass weiterhin Heilbehandlungsleistungen zu erbringen seien, darin eingeschlos sen Rückfälle und Spätfolgen ( Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 2 5. April 2016 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 7/K1-K43 und Urk. 7/M1-M25), was der Beschwerdeführerin am 2 7. April 2016 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 9). 3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegan gen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Die Beschwerdegegnerin hielt im Wesentlichen dafür, dass der Endzustand erreicht und die Leistungseinstellung zu Recht erfolgt sei. Dabei sei darauf hinzuweisen, dass die Leistungspflicht im Zusammenhang mit der Material entfernung vom 2 0. November 2015 grundsätzlich anerkannt worden seien und dies nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bilde. Die Beschwer deführerin sei seit dem 2. April 2014 wieder voll arbeitsfähig, eine weitere Steigerung sei damit nicht mehr möglich und es sei schon deswegen keine namhafte Verbesserung mehr zu erwarten. Des Weiteren setze der Fallab schluss lediglich voraus, dass sich von weiteren medizinischen Massnahmen keine Verbesserung mehr erwarten lasse, nicht aber, dass eine ärztliche Behandlung nicht länger erforderlich sei. Gestützt auf die Stellun gnahmen des beratenden Arztes kö nn e eine Ergotherapie keine namhafte Besserung mehr erzielen. Der Fallabschluss sei damit zu Recht erfolgt ( Urk. 2 ; vgl. auch Urk. 6 ). Die Beschwerdeführerin brachte demgegenüber im Wesentlichen vor, dass sich der Zustand durch die Heilbehandlungen wesentlich verbessert habe, die Beschwerden ohne Therapie aber wieder zunähmen. Dass die Arbeitsfähigkeit wieder vollständig gegeben sei, sei auf ihren persönlichen Einsatz zurückzu führen, es seien nie Versicherungsleistungen für die massiven, unfallbeding ten Schlafstörungen geltend gemacht worden. Ein Gespräch zwischen ihr und dem begutachtenden Arzt habe nie stattgefunden. Auch seien erhebliche unfallbedingte Kosten nie geltend gemacht worden, so hätten Kleidungsstü cke neu angeschafft werden müssen, weil zum Beispiel das Tragen von Hosen aufgrund der Schmerzen nicht mehr möglich sei. Auch bleibe unklar, ob der begutachtende Arzt die notwendige fachliche Qualifikation habe. Es seien die Beschwerden damit als Unfallfolgen anzuerkennen und somit alle weiteren Heilbehand lungen zu übernehmen ( Urk. 1). 2. 2.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundes gesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sach verhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistun gen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bishe rigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmun gen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 1 9. Dezember 2013 ereignet, wes halb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegen den Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 2.2 Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versi cherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnah men der Invalidenversicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 ATSG hinterlässt ( Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario ; BGE 116 V 41 E. 2c). Dem Rentenbezüger werden Heilbehandlungsleis tungen gemäss Art. 21 Abs. 1 UVG nur noch unter bestimmten Voraussetzungen ausgerichtet. Da die Heilbehandlung gemäss Art. 10 UVG eine unfallbedingte Behand - lungs be dürftigkeit, nicht aber eine Arbeitsunfähigkeit voraussetzt, vermag die trotz des Unfalls uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit allein ein Dahinfallen des Anspruchs auf Heilbehandlung nicht zu begründen (Urteil des Bundesgerichts 8C_354/2014 vom 1 0. Juli 2014 E. 3.2). Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwen dung des Begriffes „ namhaft" in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Besserung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztli chen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prognostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbes. auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_6 39/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). 2.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medi zinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztin nen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollzieh bar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gut achters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 3. Die medizinische Aktenlage stellt sich im Wesentlichen folgendermassen dar: 3.1 Die Beschwerdeführerin wurde von Dr. A.___ an die Klinik B.___ überwiesen. Die behandelnden Ärzte diagnostizierten in der Sprechstunde vom 2 0. Dezember 2013 eine Patella-Querfraktur links nach Sturz am 1 9. Dezember 201 3. Sie hätten die Therapiemöglichkeiten ausführlich mit der Beschwerdeführerin besprochen und sich zur operativen Versorgung ent schieden ( Bericht vom 1 5. Januar 2014, Urk. 7/M3). 3.2 Die Ärzte der Klinik B.___ hielten in ihrem Bericht vom 1 0. Januar 2014 über die Hospitalisation vom 2 3. bis 2 5. Dezember 2013 fest ( Urk. 7/M2), dass am 2 3. Dezember 2013 bei der Beschwerdeführerin eine offene Reposition, Zuggurtungs -Osteosynthese Patella links durchgeführt worden sei (vgl. Urk. 7/M1). Es habe sich ein problemloser peri - und postoperativer Verlauf gezeigt. Postoperativ hätten keine sensiblen und motorischen Ausfälle bestanden. Sie bäten um die regelmässige Wundkontrolle und um die Fadenentfernung bei gesicherter Wundheilung 2 Wochen postoperativ. Für 6 Wochen sei eine Teilbelastung von 15 kg einzuhalten und eine Klettschiene zu tragen. Erlaubt sei eine Flexion bis 90° während 6 Wochen. Bis zur Vollbelastung werde eine Thromboseprophylaxe empfohlen. In 6 Wochen finde eine klinisch-radiologische Kontrolle statt ( Urk. 7/M2). 3.3 Am 4. Februar 2014 wurde die Beschwerdeführerin in der Knie-Sprechstunde der Klinik B.___ ambulant untersucht. Die Beschwerdeführerin dürfe nun zur Vollbelastung wechseln. Sobald ein hinkfreies Gangbild bestehe dürfe die Stockentwöhnung beginnen. Es sei mit Kräftigung zu beginnen, die Schiene könne weggelassen werden. Die Thromboseprophylaxe sei ab Vollbelastung nicht mehr notwendig. Formell sei sie zu 20 % arbeitsfähig, Ziel sei dies innerhalb der nächsten 2 Wochen auf 50 % zu steigern, falls möglich. Im April 2014 finde eine klin ische Verlaufskontrolle statt ( Urk. 7/M4). 3.4 Anlässlich der Verlaufskontrolle 3 Monate postoperativ in der Klinik B.___ wurde festgehalten, dass die Beschwerdeführerin über eine ständige Verbesserung berichte. Das längere Sitzen sei mit Schmerzen vergesellschaf tet, insbesondere im dorsalen Oberschenkel-/ Kniekehlenbereich. Schmerz mittel würden keine eingenommen, die Physiotherapie werde besucht. Die Beschwerdeführerin habe seit März 2014 ein ca. 80%iges Pensum bewältigt, plane jedoch nun die volle Arbeitsfähigkeit wieder anzugehen. Störend seien Missempfindungen und Hypersensibilität im vorderen Kniebereich bei der Narbe. Ein vermehrtes Schwitzen werde nicht berichtet, allenfalls eine Hypertrichose. Es bestehe ein Verdacht auf eine algodystrophe Reaktion, weswegen sie gerne die Rheumatologen im Hause bäten, die Beschwerdeführerin direkt in die Sprechstunde aufzubieten. Eine klinische Verlaufskontrolle sei in drei Monaten vorgesehen, bei Problemen würde sie sich melden. Formell bestehe ab m orgen eine 100%ige Arbeitsfähigkeit ( Bericht vom 1. April 2014, Urk. 7/M5). 3.5 Die Beschwerdeführerin wurde am 2 2. April 2014 in der rheumatologischen Sprechstunde der Klinik B.___ un tersucht, wonach weitere Untersuchungen (neurologische Abklärung, MRI des linken Knies und laborchemische Abklärung) veranlasst wurden zur Abklärung ein es komplexen regionalen Schmerzsyndroms, wobei rein formell die Budapest-Kriterien zur Diag nosestellung erfüllt seien ( Urk. 7/M6). Nach den erfolgten Untersuchungen (vgl. Bericht über die neurologische und neurophysiologische Untersuchung vom 2 0. Mai 2014, Urk. 7/M9/2 f.) erfolgte eine Verlaufskontrolle in der Rheumatologie-Sprechstunde der Klinik B.___ am 2 1. Mai 201 4. Dabei wurden folgende Diagnosen notiert ( Urk. 7/M10): - Status nach offener Reposition Zuggurtu ngsosteosynthese Patella links v om 2 3. Dezember 20 13 bei - Patella-Querfraktur Knie links nach Sturz am 1 9. Dezember 20 13 - p ostoperative r Veränderung nach Patella- Zugurtungsosteosynthese mit fortschreitender K onsolidation der Patella, kein Knochen marksödem, kein Anhalt für Hoffitis (MRI Knie links 6.5.2014) - neuropathisches Schmerzsyndrom bei Läsion der cutanen sensiblen Nerven im Bereich des linken Knie s (neurop hysiologische Untersu chung 20.5. 2014) - 25 -OH-Vitamin D3-Mangel (53 nmol /l, Norm 75-250) 4/2014 - unter Substitution mit 10 Tropfen pro Tag (entsprechend 1000 IE) Die Beschwerdeführerin stelle sich mit nun insgesamt leicht gebesserten anterioren Knieschmerzen in der Sprechstunde vor. MR-tomographisch hät ten sich keine die Kniebeschwerden erklärende Kniebinnenläs ion, insbeson dere keine Hoffitis oder Osteonekrose gezeigt. In der neurologisch en Untersu chung habe sich der Verdacht auf ein neuropathisches Schmerzsyndrom bei Läsion der cutanen Nerven im Operationsgebiet bestätigt. Ein e antineurop a thische Therapie mit Lyrica habe sie jedoch vorerst abgelehnt. Sie hätten den Ausbau der medikamentösen Analgesie durch ein schmerzdistanzierendes Antidepressivum diskutiert. Surmontil 4 % sei rezeptiert worden, beginnend mit 5 Tropfen und schrittweiser Steigerung um 1 Tropfen/Tag bis maximal 25 Tropfen. Über potentielle Risiken und Nebenwirkungen sei sie informiert worden. Zudem sei ein Rezept für DMSO-Salbe 50 %, welche 4-5x/Tag appli ziert werden k ö nn e, ausgestellt worden. Die Vitamin- D-Tropfen seien auf 12 (entsprechend 1200 IM) pro Tag für 3 Monate zu steigern. Es bestehe eine a nhaltende Arbeitsunfähigkeit von 20 %. Eine k linische Verlaufskontrolle sei in zwei Monaten geplant, b ei Beschwerden werde sie sich vorzeitig melden ( Urk. 7/M10). 3.6 Am 1 6. Juli 2014 erfolgte eine rheumatologische Verlaufskontrolle, anläss lich derer festgehalten wurde, dass sich die neuropathischen anterioren Knieschmerzen durch die diversen therapeutischen Massnahmen sukzessive bessern würden. Es sei wieder eine volle Arbeitstätigkeit möglich. Gelegent lich bestehe noch Überwärmung und Schwellungstendenz. Eine Verfärbung, Differenz der Schwitzneigung oder des Haar- und Nagelwachstums lägen nicht vor. Störend seien noch ziehende Schmerzen unter leichtem Druck (Bettdecke, Strumpfhose etc.), sowie bei Belastung ein eher dumpfer mecha nischer Schmerz retropatellär. Die therapeutischen Massnahmen (Physiothe rapie, Surmontil -Tropfen und DMSO-Salbe) würden fortgeführt ( Urk. 8/M12). 3.7 Anlässlich der Rheumatologie-Sprechstunde vom 1 6. Oktober 2014 wurde konstatiert, dass insgesamt eine deutlich verbesserte Belastbarkeit bestehe, die Beschwerdeführerin aber noch schmerzgeplagt sei (VAS minimal 3/10). Sie könne ihrer Arbeitstätigkeit jedoch nachkommen. Aufgrund der anhal tenden, schmerzbedingten Schlafstörungen werde die Einnahme von Sur montil-Tropfen weiterhin empfohlen. Ein nächster Kontrolltermin sei in 6 Monaten geplant, bei Bedarf zuvor ( Urk. 7/M14). 3.8 Die Beschwerdeführerin wurde am 2 3. Dezember 2014 in der Knie-Sprech stunde der Klinik B.___ untersucht. Grosso modo bestehe ein regelrechter postope rati ver Verlauf. Allerdings sei die Beschwerdeführerin na ch wie vor durch die periartikul ären Beschwerden bereits bei leichter Berührung gestört. Gegebenenfalls wäre v ersuchsweise eine ergotherapeutische Behandlung zu diskutieren, sie würden diesbezüglich Rücksprache mit den Kollegen der Rheumatologie halten. Sollten die Kollegen ihr Ansinnen unterstützen, würden sie dies entsprechend organisieren. Bei Beschwerden im Bereich des Osteosynthesematerials sei auch die mögliche Materialentfernun g diskutiert worden. Diese sei frühestens eineinhalb Jahre nach Operation zu planen. Entsprechend sä hen sie die Beschwerdeführerin mit neuem Röntgenbild eineinhalb Jahre po stoperativ in ihr er Sprechstunde wieder ( Urk. 7/M15). In der Folge wurde eine Ergotherapie zur Desensibilisierungsbehandlung periartikulär am linken Knie verordnet (Verordnung Ergotherapie vom 2 8. Januar 2015, Urk. 7/M16). 3.9 Im Bericht über die rheumatologische Sprechstunde an der Klinik B.___ vom 1 5. April 2015 wurde notiert, dass sich nach wie vor die Frage stelle, ob neuropathische Schmerz en oder ein mechanisch er Schmerz im Vordergrund stünden. Betreffend einer allfälligen Osteosynthese-Materialentfernung habe die Beschwerdeführerin einen Termin im Juni diese s Jahres bei den Koll egen der Knieorthopädie mit vorgängiger konventioneller Bildgebu ng. Auf Grund der neuropathischen Schmerzkomponente verschrieben sie ihr nun Capsaicin Creme 0,075% lokal Knie links zur 1-2mal täglichen Anwendung nach Auf klärung über Vorsichtsmassnah m en und Nebenwirkungen. Neurodol Patch ha b e sie auf Grund des Pflasterdruck s nicht vertragen. Eine erneute Verord nung für Ergotherapie (dese nsibilisierende Massnahmen) werde ausgehän digt. Die Beschwerdeführerin würde sich telefonisch melden, falls nach 2 Wochen kein Ansprechen auf die Capsaic in Salbe zu verzeichnen sei. In die sem Fall wäre Lyrica zu rezeptieren. Im Rahmen einer nächsten Blutbildkon troll e sollte n erneut der Vitamin D3-Spiegel kontrolliert und allenfalls die Tropfen wieder reduziert werden ( Urk. 7/M18). 3.10 Anlässlich der Knie-Sprechstunde vom 2. Juni 2015 wurde ein s oweit korrek ter Verlauf festgestellt. Die Desensibilisier ungsbehandlung sollte im Rahmen der Ergo therapie weiter geführt werden. Gegebenenfalls könnte auch eine lokale Infiltration mittels LA (ohne Steroid ) diskutiert werden. Die Beschwer deführerin könnte sich hierfür bei ihnen melden. Die M aterialentfernung sähen sie im November 2015 vor (20.11.2015). Die Beschwerdeführerin we rd e ein entsprechendes Aufgebot zum SDS-Voruntersuch und zur Operation erhalten. Im R ahmen dieser Untersuchung werde eine erneute Rö ntgenbild gebung des linken Knies durch geführt ( Urk. 7/M19). 3.11 3.11.1 Die Beschwerdegegnerin ersuchte Prof. Dr. med. C.___, Facharzt für o rthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, um Stellungnahme. Prof. C.___ konstatierte am 1 1. Juni 2015, dass die Beschwerden überwiegend wahrscheinlich auf das Unfallereignis zurückzu führen seien. Zur Zeit werde ergotherapeutisch ein sensibler Nervenschaden im Kniebereich behandelt. Zweieinhalb Jahre nach der OP sei die Ergothera pie kaum noch in der Lage, die Situation zu bessern. Der Heilverlauf bezüg lich des Knochens sei regelrecht und die objektiven Befunde und subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin stimmten überein. Es sei höchst fraglich, ob die Ergotherapie den sensiblen Nervenschaden noch wesentlich beeinflussen könne. Der Abschluss der Behandlung sei angezeigt. Die Osteosynthesemate rialentfernung (OSME) im November 2015 gehe in Ordnung ( Urk. 7/M20). 3.11.2 Am 2. Juli 2015 nahm Prof. C.___ erneut Stellung. Er führte aus, dass die Diagnosen heute noch möglicherweise in einem natürlichen Kausalzu sammenhang mit dem Unfallereignis stünden. 1.5 Jahre nach Nerventrauma tisierung im Kniebereich und bis anhin geleisteten Kostengutsprachen für Ergotherapie zur Desensibilisierung sei mit weiterer Ergotherapie keine nam hafte Verbesserung mehr möglich. Es handle sich um einen stationären Gesundheitszustand und therapeutische Massnahmen könnten nicht zu einer namhaften Besserung des Gesundheitszustandes führen. Therapeutische Massnahmen könnten auch den stationären Gesundheitszustand nicht für eine begrenzte Zeit lindern ( Urk. 7/M21). 3.12 Am 2 0. November 2015 erfolgte die Metallentfernung Patella links ( Cerclage und 2 Kirschnerdrähte ). Im Austrittsbericht vom 2 1. November 2015 wurde festgehalten, dass der Verlauf peri - und postoperativ problemlos gewesen sei. Postoperativ hätten keine sensiblen oder motorischen Ausfälle bestanden und die Beschwerdeführerin habe in gutem Allgemeinzustand mit reizlosen Wundverhältnissen afebril und schmerzarm nach Hause entlassen werden können ( Urk. 7/M23). 3.13 Anlässlich der orthopädischen Verlaufskontrolle vom 2 1. Januar 2016 berichte te die Beschwerdeführerin über eine wesentliche Verbes s erung der Situation. Sie habe jedoch nach wie vor neuropathische Beschwerden peri patellär. Es werde nochmals eine physiotherapeutische Verordnung für die Weichteilbehandlung ausgestellt, Krafttraining erfolge in Eigenregie. Eine weitere Kontrolle sei nicht vorgesehen, die Beschwerdeführerin könne sich bei Bedarf jederzeit melden ( Urk. 7/M24). 3.14 Auf Rückfrage der Beschwerdegegnerin konstatierte Prof. C.___ am 4. Februar 2016, dass die aktuell noch laufende Physiotherapieserie abge schlossen werden könne. Dann sei das durch die OP allenfalls eingetretene Defizit an Funktionalität wieder ausgeglichen ( Urk. 7/M25). 4. Strittig und z u prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin weiterhin Anspruch auf Heilbehandlungsleistungen der Beschwerdegegnerin hat. 4.1 Die Beschwerdeführerin ist seit Frühling 2014 wieder vollumfänglich arbeitstätig. So wurde anlässlich der rheumatologischen Sprechstunde vom 1 6. Juli 2014 festgehalten, dass sich die neuropathischen anterioren Knie schmerzen durch die diversen therapeutischen Massnahmen sukzessive bes sern würden und eine volle Arbeitstätigkeit wieder möglich sei. Störend seien noch ziehende Schmerzen unter leichtem Druck sowie bei Belastung ein eher dumpfer mechanischer Schmerz retropatellär (E. 3.6). In der Folge fanden medikamentöse Behandlungen statt und ab Januar 2015 wurde Ergoth erapie verordnet (vgl. E. 3.8). Nach der rheumatologischen Verlaufskontrolle im April 2015 wurde erneut Ergotherapie verordnet und festgehalten, dass nun Capsaicin -Salbe verordnet werde. Falls die Beschwerdeführerin nicht darauf ansprechen würde, wäre Lyrica zu rezeptieren (E. 3.9). Am 2. Juni 2015 wurde nach der Knie-Sprechstunde festgehalten, dass die Desensibilisie rungsbehandlung im Rahmen der Ergotherapie weitergeführt werden sollte. Gegebenenfalls könnte auch eine lokale Infiltration mittels LA (ohne Steroid) diskutiert werden (E. 3.10). Zusam menfassend persistierten die neuropathischen Schmerzen gestützt auf die Berichte der behandelnden Ärzte trotz Ergotherapie und verschiedener medikamentöser Behandlungen. So konstatierte Prof. C.___ in seiner Stellungnahme vom 2. Juli 2015 nachvollzi ehbar, dass 1.5 Jahre nach Ner ventraumatisierung im Kniebereich mit weiterer Ergotherapie keine namhafte Verbesserung mehr möglich sei. Es handle sich um einen stationären Gesundheitszustand (E. 3.11). Dies zeigt sich auch darin, dass die neuropa thischen Beschwerden auch nach der OSME persistierten (vgl. E. 3.13), und sich nicht wesentlich verändert darstellten. Entsprechend ist aufgrund der Berichte der behandelnden Ärzte sowie der Stellungnahme von Prof. C.___ mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass sich die neuropathischen Beschwerden durch weitere Behand lung nach dem 6. Juli 2015 nicht mehr namhaft verbessern können bzw. konnten. 4.2 Nach Erlass der Verfügung vom 6. Juli 2015 erfolgte noch eine Kostengutsprache für die OSME und die danach folgende Physiotherapie, da Prof. C.___ in seiner Stellungnahme vom 2 0. Juni 2015 auf die Frage, ob es weitere Behandlung- und Therapievorschläge gebe, festhielt, dass die OSME im November 2015 in Ordnung gehe ( Urk. 7/M20/2). Anlässlich der Knie-Sprechstunde zwei Monate postoperativ am 2 1. Januar 2016 wurde festgehalten, dass die Beschwerdeführerin über eine wesentliche Verbesse rung der Situation berichte. Sie habe jedoch nach wie vor neuropathische Beschwerden peripatellär. Es werde erneut eine physiotherapeutische Verord nung für die Weichteilbehandlung ausgestellt, das Krafttraining erfolge in Eigenregie. Eine weitere Kontrolle sei nicht vorgesehen, die Beschwerdefüh rerin könne sich bei Bedarf jederzeit wieder melden (E. 3.13). 4.3 Ob der Fallabschluss damit per 6. Juli 2015 verfrüht erfolgte oder nicht, kann offen gelassen werden: Zum Einen sind die neuropathischen Beschwerden - wie bereits gezeigt (E. 4.1) - mit überwiegender Wahrsc heinlichkeit spätestens seit Jul i 2015 statio när. Zum Anderen berichtete die Beschwerdeführerin nach der OSME über eine Verbesserung der Situation, wobei eine weitere or thopädische Kontrolle nach derjenigen am 2 1. Januar 2016 nicht vorgesehen war (E. 3.13), so dass auch aus orthopädischer Sicht nach Abschluss der nochmals verordneten Physiotherapie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr von einer namhaften Verbesserung auszugehen ist. Dafür spricht auch, dass die Beschwerdeführerin in der Beschwerdeschrift nicht gelten d macht, dass sich die Beschwerden noch namhaft verbessern könnten, sondern dass die Beschwerden ohn e Therapie zunehmen würden - was allerdings nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit aus den im Recht liegenden Arztberichten hervorgeht (vgl. E. 3). Der Fallabschluss setzt zudem lediglich voraus, dass von weiteren medizinischen Massnahmen keine erhebliche Verbesserung mehr erwartet werden kann, nicht aber, dass eine ärztliche Behandlung nicht länger erforderlich ist (mit weiteren Hinweisen: Urteil des Bundesgerichts 8C_729/2012 vom 4. April 2013 E. 5.2). 4. 4 Zusammenfassend kann offen bleiben, ob die Leistungseinstellung per 6. Juli 2015 zu Recht erfolgte oder ob die OSME noch eine namhafte Verbesserung zu erzielen vermochte, da mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon aus zugehen ist, dass sich der Gesundheitszustand spätestens nach Abschluss der am 2 1. Januar 2016 verordneten und von der Beschwerdegegnerin über nommenen Physiotherap ie nicht mehr namhaft verbessert hat bzw. verbes sern wird. 4. 5 Soweit die Beschwerdeführerin auch Leistungen für Rückfälle und Spätfolgen beantragt, ist sie darauf hinzuweisen, dass gestützt auf Art. 11 UVV Versi cherungsleistungen für allfällige Rückfälle und Spätfolgen zu gewähren sein werden. 4. 6 Damit erweist sich der Einspracheentscheid vom 4. Februar 2016 im Ergebnis als richtig und die Beschwerde ist vollumfänglich abzuweisen. 5. Das Verfahren ist kostenlos. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Helsana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesge richt Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstSchwegler

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2016.00073 UV.2016.00073

UV.2016.00073 IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Philipp

Sozialversicherungsrichter Vogel

Gerichtsschreiberin Schwegler

Urteil vom 8. Februar 2017

Urteil vom 8. Februar 2017 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin gegen

gegen Helsana Unfall AG

Helsana Unfall AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin vertreten durch Helsana Versicherungen AG

vertreten durch Helsana Versicherungen AG Recht & Compliance

Recht & Compliance Postfach, 8081 Zürich Helsana

Postfach, 8081 Zürich Helsana Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1953, ist seit 1994 bei der Y.___ AG tätig und in dieser Eigenschaft bei der Helsana Unfall AG (Helsana) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 1 9. Dezember 2013 stürzte sie auf der Traminsel Haltestelle Z.___ auf Knie und Bauch ( Schadenmeldung UVG vom 1 9. Dezember 2013, Urk. 7/K1). Die Versicherte begab sich zu Dr. A.___, Chiropraktor SCG ECU, welcher sie an die Klinik B.___, Orthopädie, überwies, wo die Versicherte am 2 0. Dezember 2013 in der ausserplanmässigen Sprechstunde ambulant behandelt und eine Patella-Querfraktur links nach Sturz am 1 9. Dezember 2013 diagnostiziert wurde (Bericht vom 1 5. Januar 2014, Urk. 7/M3). Die Helsana trat auf den Schaden ein und erbrachte die gesetzlichen Versicherungsleistungen (vgl. Urk. 7/K3). Mit Verfügung vom 6. Juli 2015 stellte die Helsana die Kostenübernahme für Heilbehandlungen ( Ergotherap ie und Arztkontrollen) ein und verneinte einen Anspruch auf Invalidenrente oder Integritätsentschädigung ( Urk. 7/K28). Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte am 4. August 2015 Einsprache ( Urk. 7/K31). Mit Schreiben vom 2 8. Oktober 2015 erteilte die Helsana Kostengutsprache für die Metallentfernung ( Urk. 7/K35) und wies mit Einspracheentscheid vom 4. Februar 2016 die Einsprache ab ( Urk. 2). Am 2 4. Februar 2016 teilte die Helsana der Versicherten mit, dass sie nach dem 6. Juli 2015 für die Materialentfernung vom 2 0. November 2015 und für eine Serie Physiotherapie aufkomme. Danach würden wiederum keine weiteren Leistungen mehr erbracht ( Urk. 7/ K 42).

1. X.___, geboren 1953, ist seit 1994 bei der Y.___ AG tätig und in dieser Eigenschaft bei der Helsana Unfall AG (Helsana) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 1 9. Dezember 2013 stürzte sie auf der Traminsel Haltestelle Z.___ auf Knie und Bauch ( Schadenmeldung UVG vom 1 9. Dezember 2013, Urk. 7/K1). Die Versicherte begab sich zu Dr. A.___, Chiropraktor SCG ECU, welcher sie an die Klinik B.___, Orthopädie, überwies, wo die Versicherte am 2 0. Dezember 2013 in der ausserplanmässigen Sprechstunde ambulant behandelt und eine Patella-Querfraktur links nach Sturz am 1 9. Dezember 2013 diagnostiziert wurde (Bericht vom 1 5. Januar 2014, Urk. 7/M3). Die Helsana trat auf den Schaden ein und erbrachte die gesetzlichen Versicherungsleistungen (vgl. Urk. 7/K3). Mit Verfügung vom 6. Juli 2015 stellte die Helsana die Kostenübernahme für Heilbehandlungen ( Ergotherap ie und Arztkontrollen) ein und verneinte einen Anspruch auf Invalidenrente oder Integritätsentschädigung ( Urk. 7/K28). Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte am 4. August 2015 Einsprache ( Urk. 7/K31). Mit Schreiben vom 2 8. Oktober 2015 erteilte die Helsana Kostengutsprache für die Metallentfernung ( Urk. 7/K35) und wies mit Einspracheentscheid vom 4. Februar 2016 die Einsprache ab ( Urk. 2). Am 2 4. Februar 2016 teilte die Helsana der Versicherten mit, dass sie nach dem 6. Juli 2015 für die Materialentfernung vom 2 0. November 2015 und für eine Serie Physiotherapie aufkomme. Danach würden wiederum keine weiteren Leistungen mehr erbracht ( Urk. 7/ K 42). 2. Die Versicherte erhob am 9. März 2016 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 4. Februar 2016 und beantragte sinngemäss, dass weiterhin Heilbehandlungsleistungen zu erbringen seien, darin eingeschlos sen Rückfälle und Spätfolgen ( Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 2 5. April 2016 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 7/K1-K43 und Urk. 7/M1-M25), was der Beschwerdeführerin am 2 7. April 2016 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 9).

2. Die Versicherte erhob am 9. März 2016 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 4. Februar 2016 und beantragte sinngemäss, dass weiterhin Heilbehandlungsleistungen zu erbringen seien, darin eingeschlos sen Rückfälle und Spätfolgen ( Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 2 5. April 2016 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 7/K1-K43 und Urk. 7/M1-M25), was der Beschwerdeführerin am 2 7. April 2016 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 9). 3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegan gen.

3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegan gen. Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Die Beschwerdegegnerin hielt im Wesentlichen dafür, dass der Endzustand erreicht und die Leistungseinstellung zu Recht erfolgt sei. Dabei sei darauf hinzuweisen, dass die Leistungspflicht im Zusammenhang mit der Material entfernung vom 2 0. November 2015 grundsätzlich anerkannt worden seien und dies nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bilde. Die Beschwer deführerin sei seit dem 2. April 2014 wieder voll arbeitsfähig, eine weitere Steigerung sei damit nicht mehr möglich und es sei schon deswegen keine namhafte Verbesserung mehr zu erwarten. Des Weiteren setze der Fallab schluss lediglich voraus, dass sich von weiteren medizinischen Massnahmen keine Verbesserung mehr erwarten lasse, nicht aber, dass eine ärztliche Behandlung nicht länger erforderlich sei. Gestützt auf die Stellun gnahmen des beratenden Arztes kö nn e eine Ergotherapie keine namhafte Besserung mehr erzielen. Der Fallabschluss sei damit zu Recht erfolgt ( Urk. 2 ; vgl. auch Urk. 6 ).

1. Die Beschwerdegegnerin hielt im Wesentlichen dafür, dass der Endzustand erreicht und die Leistungseinstellung zu Recht erfolgt sei. Dabei sei darauf hinzuweisen, dass die Leistungspflicht im Zusammenhang mit der Material entfernung vom 2 0. November 2015 grundsätzlich anerkannt worden seien und dies nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bilde. Die Beschwer deführerin sei seit dem 2. April 2014 wieder voll arbeitsfähig, eine weitere Steigerung sei damit nicht mehr möglich und es sei schon deswegen keine namhafte Verbesserung mehr zu erwarten. Des Weiteren setze der Fallab schluss lediglich voraus, dass sich von weiteren medizinischen Massnahmen keine Verbesserung mehr erwarten lasse, nicht aber, dass eine ärztliche Behandlung nicht länger erforderlich sei. Gestützt auf die Stellun gnahmen des beratenden Arztes kö nn e eine Ergotherapie keine namhafte Besserung mehr erzielen. Der Fallabschluss sei damit zu Recht erfolgt ( Urk. 2 ; vgl. auch Urk. 6 ). Die Beschwerdeführerin brachte demgegenüber im Wesentlichen vor, dass sich der Zustand durch die Heilbehandlungen wesentlich verbessert habe, die Beschwerden ohne Therapie aber wieder zunähmen. Dass die Arbeitsfähigkeit wieder vollständig gegeben sei, sei auf ihren persönlichen Einsatz zurückzu führen, es seien nie Versicherungsleistungen für die massiven, unfallbeding ten Schlafstörungen geltend gemacht worden. Ein Gespräch zwischen ihr und dem begutachtenden Arzt habe nie stattgefunden. Auch seien erhebliche unfallbedingte Kosten nie geltend gemacht worden, so hätten Kleidungsstü cke neu angeschafft werden müssen, weil zum Beispiel das Tragen von Hosen aufgrund der Schmerzen nicht mehr möglich sei. Auch bleibe unklar, ob der begutachtende Arzt die notwendige fachliche Qualifikation habe. Es seien die Beschwerden damit als Unfallfolgen anzuerkennen und somit alle weiteren Heilbehand lungen zu übernehmen ( Urk. 1).

Die Beschwerdeführerin brachte demgegenüber im Wesentlichen vor, dass sich der Zustand durch die Heilbehandlungen wesentlich verbessert habe, die Beschwerden ohne Therapie aber wieder zunähmen. Dass die Arbeitsfähigkeit wieder vollständig gegeben sei, sei auf ihren persönlichen Einsatz zurückzu führen, es seien nie Versicherungsleistungen für die massiven, unfallbeding ten Schlafstörungen geltend gemacht worden. Ein Gespräch zwischen ihr und dem begutachtenden Arzt habe nie stattgefunden. Auch seien erhebliche unfallbedingte Kosten nie geltend gemacht worden, so hätten Kleidungsstü cke neu angeschafft werden müssen, weil zum Beispiel das Tragen von Hosen aufgrund der Schmerzen nicht mehr möglich sei. Auch bleibe unklar, ob der begutachtende Arzt die notwendige fachliche Qualifikation habe. Es seien die Beschwerden damit als Unfallfolgen anzuerkennen und somit alle weiteren Heilbehand lungen zu übernehmen ( Urk. 1). 2.

2. 2.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundes gesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.

2.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundes gesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sach verhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistun gen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bishe rigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmun gen).

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sach verhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistun gen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bishe rigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmun gen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 1 9. Dezember 2013 ereignet, wes halb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegen den Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 1 9. Dezember 2013 ereignet, wes halb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegen den Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 2.2 Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versi cherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnah men der Invalidenversicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 ATSG hinterlässt ( Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario ; BGE 116 V 41 E. 2c). Dem Rentenbezüger werden Heilbehandlungsleis tungen gemäss Art. 21 Abs. 1 UVG nur noch unter bestimmten Voraussetzungen ausgerichtet.

2.2 Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versi cherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnah men der Invalidenversicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 ATSG hinterlässt ( Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario ; BGE 116 V 41 E. 2c). Dem Rentenbezüger werden Heilbehandlungsleis tungen gemäss Art. 21 Abs. 1 UVG nur noch unter bestimmten Voraussetzungen ausgerichtet. Da die Heilbehandlung gemäss Art. 10 UVG eine unfallbedingte Behand - lungs be dürftigkeit, nicht aber eine Arbeitsunfähigkeit voraussetzt, vermag die trotz des Unfalls uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit allein ein Dahinfallen des Anspruchs auf Heilbehandlung nicht zu begründen (Urteil des Bundesgerichts 8C_354/2014 vom 1 0. Juli 2014 E. 3.2).

Da die Heilbehandlung gemäss Art. 10 UVG eine unfallbedingte Behand lungs be dürftigkeit, nicht aber eine Arbeitsunfähigkeit voraussetzt, vermag die trotz des Unfalls uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit allein ein Dahinfallen des Anspruchs auf Heilbehandlung nicht zu begründen (Urteil des Bundesgerichts 8C_354/2014 vom 1 0. Juli 2014 E. 3.2). Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwen dung des Begriffes „ namhaft" in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Besserung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztli chen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prognostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbes. auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_6 39/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3).

Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwen dung des Begriffes „ namhaft" in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Besserung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztli chen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prognostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbes. auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_6 39/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). 2.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medi zinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

2.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medi zinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztin nen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollzieh bar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gut achters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).

Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztin nen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollzieh bar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gut achters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 3. Die medizinische Aktenlage stellt sich im Wesentlichen folgendermassen dar:

3. Die medizinische Aktenlage stellt sich im Wesentlichen folgendermassen dar: 3.1 Die Beschwerdeführerin wurde von Dr. A.___ an die Klinik B.___ überwiesen. Die behandelnden Ärzte diagnostizierten in der Sprechstunde vom 2 0. Dezember 2013 eine Patella-Querfraktur links nach Sturz am 1 9. Dezember 201 3. Sie hätten die Therapiemöglichkeiten ausführlich mit der Beschwerdeführerin besprochen und sich zur operativen Versorgung ent schieden ( Bericht vom 1 5. Januar 2014, Urk. 7/M3).

3.1 Die Beschwerdeführerin wurde von Dr. A.___ an die Klinik B.___ überwiesen. Die behandelnden Ärzte diagnostizierten in der Sprechstunde vom 2 0. Dezember 2013 eine Patella-Querfraktur links nach Sturz am 1 9. Dezember 201 3. Sie hätten die Therapiemöglichkeiten ausführlich mit der Beschwerdeführerin besprochen und sich zur operativen Versorgung ent schieden ( Bericht vom 1 5. Januar 2014, Urk. 7/M3). 3.2 Die Ärzte der Klinik B.___ hielten in ihrem Bericht vom 1 0. Januar 2014 über die Hospitalisation vom 2 3. bis 2 5. Dezember 2013 fest ( Urk. 7/M2), dass am 2 3. Dezember 2013 bei der Beschwerdeführerin eine offene Reposition, Zuggurtungs -Osteosynthese Patella links durchgeführt worden sei (vgl. Urk. 7/M1). Es habe sich ein problemloser peri - und postoperativer Verlauf gezeigt. Postoperativ hätten keine sensiblen und motorischen Ausfälle bestanden. Sie bäten um die regelmässige Wundkontrolle und um die Fadenentfernung bei gesicherter Wundheilung 2 Wochen postoperativ. Für 6 Wochen sei eine Teilbelastung von 15 kg einzuhalten und eine Klettschiene zu tragen. Erlaubt sei eine Flexion bis 90° während 6 Wochen. Bis zur Vollbelastung werde eine Thromboseprophylaxe empfohlen. In 6 Wochen finde eine klinisch-radiologische Kontrolle statt ( Urk. 7/M2).

3.2 Die Ärzte der Klinik B.___ hielten in ihrem Bericht vom 1 0. Januar 2014 über die Hospitalisation vom 2 3. bis 2 5. Dezember 2013 fest ( Urk. 7/M2), dass am 2 3. Dezember 2013 bei der Beschwerdeführerin eine offene Reposition, Zuggurtungs -Osteosynthese Patella links durchgeführt worden sei (vgl. Urk. 7/M1). Es habe sich ein problemloser peri - und postoperativer Verlauf gezeigt. Postoperativ hätten keine sensiblen und motorischen Ausfälle bestanden. Sie bäten um die regelmässige Wundkontrolle und um die Fadenentfernung bei gesicherter Wundheilung 2 Wochen postoperativ. Für 6 Wochen sei eine Teilbelastung von 15 kg einzuhalten und eine Klettschiene zu tragen. Erlaubt sei eine Flexion bis 90° während 6 Wochen. Bis zur Vollbelastung werde eine Thromboseprophylaxe empfohlen. In 6 Wochen finde eine klinisch-radiologische Kontrolle statt ( Urk. 7/M2). 3.3 Am 4. Februar 2014 wurde die Beschwerdeführerin in der Knie-Sprechstunde der Klinik B.___ ambulant untersucht. Die Beschwerdeführerin dürfe nun zur Vollbelastung wechseln. Sobald ein hinkfreies Gangbild bestehe dürfe die Stockentwöhnung beginnen. Es sei mit Kräftigung zu beginnen, die Schiene könne weggelassen werden. Die Thromboseprophylaxe sei ab Vollbelastung nicht mehr notwendig. Formell sei sie zu 20 % arbeitsfähig, Ziel sei dies innerhalb der nächsten 2 Wochen auf 50 % zu steigern, falls möglich. Im April 2014 finde eine klin ische Verlaufskontrolle statt ( Urk. 7/M4).

3.3 Am 4. Februar 2014 wurde die Beschwerdeführerin in der Knie-Sprechstunde der Klinik B.___ ambulant untersucht. Die Beschwerdeführerin dürfe nun zur Vollbelastung wechseln. Sobald ein hinkfreies Gangbild bestehe dürfe die Stockentwöhnung beginnen. Es sei mit Kräftigung zu beginnen, die Schiene könne weggelassen werden. Die Thromboseprophylaxe sei ab Vollbelastung nicht mehr notwendig. Formell sei sie zu 20 % arbeitsfähig, Ziel sei dies innerhalb der nächsten 2 Wochen auf 50 % zu steigern, falls möglich. Im April 2014 finde eine klin ische Verlaufskontrolle statt ( Urk. 7/M4). 3.4 Anlässlich der Verlaufskontrolle 3 Monate postoperativ in der Klinik B.___ wurde festgehalten, dass die Beschwerdeführerin über eine ständige Verbesserung berichte. Das längere Sitzen sei mit Schmerzen vergesellschaf tet, insbesondere im dorsalen Oberschenkel-/ Kniekehlenbereich. Schmerz mittel würden keine eingenommen, die Physiotherapie werde besucht. Die Beschwerdeführerin habe seit März 2014 ein ca. 80%iges Pensum bewältigt, plane jedoch nun die volle Arbeitsfähigkeit wieder anzugehen. Störend seien Missempfindungen und Hypersensibilität im vorderen Kniebereich bei der Narbe. Ein vermehrtes Schwitzen werde nicht berichtet, allenfalls eine Hypertrichose.

3.4 Anlässlich der Verlaufskontrolle 3 Monate postoperativ in der Klinik B.___ wurde festgehalten, dass die Beschwerdeführerin über eine ständige Verbesserung berichte. Das längere Sitzen sei mit Schmerzen vergesellschaf tet, insbesondere im dorsalen Oberschenkel-/ Kniekehlenbereich. Schmerz mittel würden keine eingenommen, die Physiotherapie werde besucht. Die Beschwerdeführerin habe seit März 2014 ein ca. 80%iges Pensum bewältigt, plane jedoch nun die volle Arbeitsfähigkeit wieder anzugehen. Störend seien Missempfindungen und Hypersensibilität im vorderen Kniebereich bei der Narbe. Ein vermehrtes Schwitzen werde nicht berichtet, allenfalls eine Hypertrichose. Es bestehe ein Verdacht auf eine algodystrophe Reaktion, weswegen sie gerne die Rheumatologen im Hause bäten, die Beschwerdeführerin direkt in die Sprechstunde aufzubieten. Eine klinische Verlaufskontrolle sei in drei Monaten vorgesehen, bei Problemen würde sie sich melden. Formell bestehe ab m orgen eine 100%ige Arbeitsfähigkeit ( Bericht vom 1. April 2014, Urk. 7/M5).

Es bestehe ein Verdacht auf eine algodystrophe Reaktion, weswegen sie gerne die Rheumatologen im Hause bäten, die Beschwerdeführerin direkt in die Sprechstunde aufzubieten. Eine klinische Verlaufskontrolle sei in drei Monaten vorgesehen, bei Problemen würde sie sich melden. Formell bestehe ab m orgen eine 100%ige Arbeitsfähigkeit ( Bericht vom 1. April 2014, Urk. 7/M5). 3.5 Die Beschwerdeführerin wurde am 2 2. April 2014 in der rheumatologischen Sprechstunde der Klinik B.___ un tersucht, wonach weitere Untersuchungen (neurologische Abklärung, MRI des linken Knies und laborchemische Abklärung) veranlasst wurden zur Abklärung ein es komplexen regionalen Schmerzsyndroms, wobei rein formell die Budapest-Kriterien zur Diag nosestellung erfüllt seien ( Urk. 7/M6).

3.5 Die Beschwerdeführerin wurde am 2 2. April 2014 in der rheumatologischen Sprechstunde der Klinik B.___ un tersucht, wonach weitere Untersuchungen (neurologische Abklärung, MRI des linken Knies und laborchemische Abklärung) veranlasst wurden zur Abklärung ein es komplexen regionalen Schmerzsyndroms, wobei rein formell die Budapest-Kriterien zur Diag nosestellung erfüllt seien ( Urk. 7/M6). Nach den erfolgten Untersuchungen (vgl. Bericht über die neurologische und neurophysiologische Untersuchung vom 2 0. Mai 2014, Urk. 7/M9/2 f.) erfolgte eine Verlaufskontrolle in der Rheumatologie-Sprechstunde der Klinik B.___ am 2 1. Mai 201 4. Dabei wurden folgende Diagnosen notiert ( Urk. 7/M10):

Nach den erfolgten Untersuchungen (vgl. Bericht über die neurologische und neurophysiologische Untersuchung vom 2 0. Mai 2014, Urk. 7/M9/2 f.) erfolgte eine Verlaufskontrolle in der Rheumatologie-Sprechstunde der Klinik B.___ am 2 1. Mai 201 4. Dabei wurden folgende Diagnosen notiert ( Urk. 7/M10): - Status nach offener Reposition Zuggurtu ngsosteosynthese Patella links v om 2 3. Dezember 20 13 bei

Status nach offener Reposition Zuggurtu ngsosteosynthese Patella links v om 2 3. Dezember 20 13 bei - Patella-Querfraktur Knie links nach Sturz am 1 9. Dezember 20 13

Patella-Querfraktur Knie links nach Sturz am 1 9. Dezember 20 13 - p ostoperative r Veränderung nach Patella- Zugurtungsosteosynthese mit fortschreitender K onsolidation der Patella, kein Knochen marksödem, kein Anhalt für Hoffitis (MRI Knie links 6.5.2014)

p ostoperative r Veränderung nach Patella- Zugurtungsosteosynthese mit fortschreitender K onsolidation der Patella, kein Knochen marksödem, kein Anhalt für Hoffitis (MRI Knie links 6.5.2014) - neuropathisches Schmerzsyndrom bei Läsion der cutanen sensiblen Nerven im Bereich des linken Knie s (neurop hysiologische Untersu chung 20.5. 2014)

neuropathisches Schmerzsyndrom bei Läsion der cutanen sensiblen Nerven im Bereich des linken Knie s (neurop hysiologische Untersu chung 20.5. 2014) - 25 -OH-Vitamin D3-Mangel (53 nmol /l, Norm 75-250) 4/2014

25 -OH-Vitamin D3-Mangel (53 nmol /l, Norm 75-250) 4/2014 - unter Substitution mit 10 Tropfen pro Tag (entsprechend 1000 IE)

unter Substitution mit 10 Tropfen pro Tag (entsprechend 1000 IE) Die Beschwerdeführerin stelle sich mit nun insgesamt leicht gebesserten anterioren Knieschmerzen in der Sprechstunde vor. MR-tomographisch hät ten sich keine die Kniebeschwerden erklärende Kniebinnenläs ion, insbeson dere keine Hoffitis oder Osteonekrose gezeigt. In der neurologisch en Untersu chung habe sich der Verdacht auf ein neuropathisches Schmerzsyndrom bei Läsion der cutanen Nerven im Operationsgebiet bestätigt. Ein e antineurop a thische Therapie mit Lyrica habe sie jedoch vorerst abgelehnt. Sie hätten den Ausbau der medikamentösen Analgesie durch ein schmerzdistanzierendes Antidepressivum diskutiert. Surmontil 4 % sei rezeptiert worden, beginnend mit 5 Tropfen und schrittweiser Steigerung um 1 Tropfen/Tag bis maximal 25 Tropfen. Über potentielle Risiken und Nebenwirkungen sei sie informiert worden. Zudem sei ein Rezept für DMSO-Salbe 50 %, welche 4-5x/Tag appli ziert werden k ö nn e, ausgestellt worden. Die Vitamin- D-Tropfen seien auf 12 (entsprechend 1200 IM) pro Tag für 3 Monate zu steigern. Es bestehe eine a nhaltende Arbeitsunfähigkeit von 20 %. Eine k linische Verlaufskontrolle sei in zwei Monaten geplant, b ei Beschwerden werde sie sich vorzeitig melden ( Urk. 7/M10).

Die Beschwerdeführerin stelle sich mit nun insgesamt leicht gebesserten anterioren Knieschmerzen in der Sprechstunde vor. MR-tomographisch hät ten sich keine die Kniebeschwerden erklärende Kniebinnenläs ion, insbeson dere keine Hoffitis oder Osteonekrose gezeigt. In der neurologisch en Untersu chung habe sich der Verdacht auf ein neuropathisches Schmerzsyndrom bei Läsion der cutanen Nerven im Operationsgebiet bestätigt. Ein e antineurop a thische Therapie mit Lyrica habe sie jedoch vorerst abgelehnt. Sie hätten den Ausbau der medikamentösen Analgesie durch ein schmerzdistanzierendes Antidepressivum diskutiert. Surmontil 4 % sei rezeptiert worden, beginnend mit 5 Tropfen und schrittweiser Steigerung um 1 Tropfen/Tag bis maximal 25 Tropfen. Über potentielle Risiken und Nebenwirkungen sei sie informiert worden. Zudem sei ein Rezept für DMSO-Salbe 50 %, welche 4-5x/Tag appli ziert werden k ö nn e, ausgestellt worden. Die Vitamin- D-Tropfen seien auf 12 (entsprechend 1200 IM) pro Tag für 3 Monate zu steigern. Es bestehe eine a nhaltende Arbeitsunfähigkeit von 20 %. Eine k linische Verlaufskontrolle sei in zwei Monaten geplant, b ei Beschwerden werde sie sich vorzeitig melden ( Urk. 7/M10). 3.6 Am 1 6. Juli 2014 erfolgte eine rheumatologische Verlaufskontrolle, anläss lich derer festgehalten wurde, dass sich die neuropathischen anterioren Knieschmerzen durch die diversen therapeutischen Massnahmen sukzessive bessern würden. Es sei wieder eine volle Arbeitstätigkeit möglich. Gelegent lich bestehe noch Überwärmung und Schwellungstendenz. Eine Verfärbung, Differenz der Schwitzneigung oder des Haar- und Nagelwachstums lägen nicht vor. Störend seien noch ziehende Schmerzen unter leichtem Druck (Bettdecke, Strumpfhose etc.), sowie bei Belastung ein eher dumpfer mecha nischer Schmerz retropatellär. Die therapeutischen Massnahmen (Physiothe rapie, Surmontil -Tropfen und DMSO-Salbe) würden fortgeführt ( Urk. 8/M12).

3.6 Am 1 6. Juli 2014 erfolgte eine rheumatologische Verlaufskontrolle, anläss lich derer festgehalten wurde, dass sich die neuropathischen anterioren Knieschmerzen durch die diversen therapeutischen Massnahmen sukzessive bessern würden. Es sei wieder eine volle Arbeitstätigkeit möglich. Gelegent lich bestehe noch Überwärmung und Schwellungstendenz. Eine Verfärbung, Differenz der Schwitzneigung oder des Haar- und Nagelwachstums lägen nicht vor. Störend seien noch ziehende Schmerzen unter leichtem Druck (Bettdecke, Strumpfhose etc.), sowie bei Belastung ein eher dumpfer mecha nischer Schmerz retropatellär. Die therapeutischen Massnahmen (Physiothe rapie, Surmontil -Tropfen und DMSO-Salbe) würden fortgeführt ( Urk. 8/M12). 3.7 Anlässlich der Rheumatologie-Sprechstunde vom 1 6. Oktober 2014 wurde konstatiert, dass insgesamt eine deutlich verbesserte Belastbarkeit bestehe, die Beschwerdeführerin aber noch schmerzgeplagt sei (VAS minimal 3/10). Sie könne ihrer Arbeitstätigkeit jedoch nachkommen. Aufgrund der anhal tenden, schmerzbedingten Schlafstörungen werde die Einnahme von Sur montil-Tropfen weiterhin empfohlen. Ein nächster Kontrolltermin sei in 6 Monaten geplant, bei Bedarf zuvor ( Urk. 7/M14).

3.7 Anlässlich der Rheumatologie-Sprechstunde vom 1 6. Oktober 2014 wurde konstatiert, dass insgesamt eine deutlich verbesserte Belastbarkeit bestehe, die Beschwerdeführerin aber noch schmerzgeplagt sei (VAS minimal 3/10). Sie könne ihrer Arbeitstätigkeit jedoch nachkommen. Aufgrund der anhal tenden, schmerzbedingten Schlafstörungen werde die Einnahme von Sur montil-Tropfen weiterhin empfohlen. Ein nächster Kontrolltermin sei in 6 Monaten geplant, bei Bedarf zuvor ( Urk. 7/M14). 3.8 Die Beschwerdeführerin wurde am 2 3. Dezember 2014 in der Knie-Sprech stunde der Klinik B.___ untersucht. Grosso modo bestehe ein regelrechter postope rati ver Verlauf. Allerdings sei die Beschwerdeführerin na ch wie vor durch die periartikul ären Beschwerden bereits bei leichter Berührung gestört. Gegebenenfalls wäre v ersuchsweise eine ergotherapeutische Behandlung zu diskutieren, sie würden diesbezüglich Rücksprache mit den Kollegen der Rheumatologie halten. Sollten die Kollegen ihr Ansinnen unterstützen, würden sie dies entsprechend organisieren. Bei Beschwerden im Bereich des Osteosynthesematerials sei auch die mögliche Materialentfernun g diskutiert worden. Diese sei frühestens eineinhalb Jahre nach Operation zu planen. Entsprechend sä hen sie die Beschwerdeführerin mit neuem Röntgenbild eineinhalb Jahre po stoperativ in ihr er Sprechstunde wieder ( Urk. 7/M15).

3.8 Die Beschwerdeführerin wurde am 2 3. Dezember 2014 in der Knie-Sprech stunde der Klinik B.___ untersucht. Grosso modo bestehe ein regelrechter postope rati ver Verlauf. Allerdings sei die Beschwerdeführerin na ch wie vor durch die periartikul ären Beschwerden bereits bei leichter Berührung gestört. Gegebenenfalls wäre v ersuchsweise eine ergotherapeutische Behandlung zu diskutieren, sie würden diesbezüglich Rücksprache mit den Kollegen der Rheumatologie halten. Sollten die Kollegen ihr Ansinnen unterstützen, würden sie dies entsprechend organisieren. Bei Beschwerden im Bereich des Osteosynthesematerials sei auch die mögliche Materialentfernun g diskutiert worden. Diese sei frühestens eineinhalb Jahre nach Operation zu planen. Entsprechend sä hen sie die Beschwerdeführerin mit neuem Röntgenbild eineinhalb Jahre po stoperativ in ihr er Sprechstunde wieder ( Urk. 7/M15). In der Folge wurde eine Ergotherapie zur Desensibilisierungsbehandlung periartikulär am linken Knie verordnet (Verordnung Ergotherapie vom 2 8. Januar 2015, Urk. 7/M16).

In der Folge wurde eine Ergotherapie zur Desensibilisierungsbehandlung periartikulär am linken Knie verordnet (Verordnung Ergotherapie vom 2 8. Januar 2015, Urk. 7/M16). 3.9 Im Bericht über die rheumatologische Sprechstunde an der Klinik B.___ vom 1 5. April 2015 wurde notiert, dass sich nach wie vor die Frage stelle, ob neuropathische Schmerz en oder ein mechanisch er Schmerz im Vordergrund stünden. Betreffend einer allfälligen Osteosynthese-Materialentfernung habe die Beschwerdeführerin einen Termin im Juni diese s Jahres bei den Koll egen der Knieorthopädie mit vorgängiger konventioneller Bildgebu ng. Auf Grund der neuropathischen Schmerzkomponente verschrieben sie ihr nun Capsaicin Creme 0,075% lokal Knie links zur 1-2mal täglichen Anwendung nach Auf klärung über Vorsichtsmassnah m en und Nebenwirkungen. Neurodol Patch ha b e sie auf Grund des Pflasterdruck s nicht vertragen. Eine erneute Verord nung für Ergotherapie (dese nsibilisierende Massnahmen) werde ausgehän digt. Die Beschwerdeführerin würde sich telefonisch melden, falls nach 2 Wochen kein Ansprechen auf die Capsaic in Salbe zu verzeichnen sei. In die sem Fall wäre Lyrica zu rezeptieren. Im Rahmen einer nächsten Blutbildkon troll e sollte n erneut der Vitamin D3-Spiegel kontrolliert und allenfalls die Tropfen wieder reduziert werden ( Urk. 7/M18).

3.9 Im Bericht über die rheumatologische Sprechstunde an der Klinik B.___ vom 1 5. April 2015 wurde notiert, dass sich nach wie vor die Frage stelle, ob neuropathische Schmerz en oder ein mechanisch er Schmerz im Vordergrund stünden. Betreffend einer allfälligen Osteosynthese-Materialentfernung habe die Beschwerdeführerin einen Termin im Juni diese s Jahres bei den Koll egen der Knieorthopädie mit vorgängiger konventioneller Bildgebu ng. Auf Grund der neuropathischen Schmerzkomponente verschrieben sie ihr nun Capsaicin Creme 0,075% lokal Knie links zur 1-2mal täglichen Anwendung nach Auf klärung über Vorsichtsmassnah m en und Nebenwirkungen. Neurodol Patch ha b e sie auf Grund des Pflasterdruck s nicht vertragen. Eine erneute Verord nung für Ergotherapie (dese nsibilisierende Massnahmen) werde ausgehän digt. Die Beschwerdeführerin würde sich telefonisch melden, falls nach 2 Wochen kein Ansprechen auf die Capsaic in Salbe zu verzeichnen sei. In die sem Fall wäre Lyrica zu rezeptieren. Im Rahmen einer nächsten Blutbildkon troll e sollte n erneut der Vitamin D3-Spiegel kontrolliert und allenfalls die Tropfen wieder reduziert werden ( Urk. 7/M18). 3.10 Anlässlich der Knie-Sprechstunde vom 2. Juni 2015 wurde ein s oweit korrek ter Verlauf festgestellt. Die Desensibilisier ungsbehandlung sollte im Rahmen der Ergo therapie weiter geführt werden. Gegebenenfalls könnte auch eine lokale Infiltration mittels LA (ohne Steroid ) diskutiert werden. Die Beschwer deführerin könnte sich hierfür bei ihnen melden. Die M aterialentfernung sähen sie im November 2015 vor (20.11.2015). Die Beschwerdeführerin we rd e ein entsprechendes Aufgebot zum SDS-Voruntersuch und zur Operation erhalten. Im R ahmen dieser Untersuchung werde eine erneute Rö ntgenbild gebung des linken Knies durch geführt ( Urk. 7/M19).

3.10 Anlässlich der Knie-Sprechstunde vom 2. Juni 2015 wurde ein s oweit korrek ter Verlauf festgestellt. Die Desensibilisier ungsbehandlung sollte im Rahmen der Ergo therapie weiter geführt werden. Gegebenenfalls könnte auch eine lokale Infiltration mittels LA (ohne Steroid ) diskutiert werden. Die Beschwer deführerin könnte sich hierfür bei ihnen melden. Die M aterialentfernung sähen sie im November 2015 vor (20.11.2015). Die Beschwerdeführerin we rd e ein entsprechendes Aufgebot zum SDS-Voruntersuch und zur Operation erhalten. Im R ahmen dieser Untersuchung werde eine erneute Rö ntgenbild gebung des linken Knies durch geführt ( Urk. 7/M19). 3.11

3.11 3.11.1 Die Beschwerdegegnerin ersuchte Prof. Dr. med. C.___, Facharzt für o rthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, um Stellungnahme. Prof. C.___ konstatierte am 1 1. Juni 2015, dass die Beschwerden überwiegend wahrscheinlich auf das Unfallereignis zurückzu führen seien. Zur Zeit werde ergotherapeutisch ein sensibler Nervenschaden im Kniebereich behandelt. Zweieinhalb Jahre nach der OP sei die Ergothera pie kaum noch in der Lage, die Situation zu bessern. Der Heilverlauf bezüg lich des Knochens sei regelrecht und die objektiven Befunde und subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin stimmten überein. Es sei höchst fraglich, ob die Ergotherapie den sensiblen Nervenschaden noch wesentlich beeinflussen könne. Der Abschluss der Behandlung sei angezeigt. Die Osteosynthesemate rialentfernung (OSME) im November 2015 gehe in Ordnung ( Urk. 7/M20).

3.11.1 Die Beschwerdegegnerin ersuchte Prof. Dr. med. C.___, Facharzt für o rthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, um Stellungnahme. Prof. C.___ konstatierte am 1 1. Juni 2015, dass die Beschwerden überwiegend wahrscheinlich auf das Unfallereignis zurückzu führen seien. Zur Zeit werde ergotherapeutisch ein sensibler Nervenschaden im Kniebereich behandelt. Zweieinhalb Jahre nach der OP sei die Ergothera pie kaum noch in der Lage, die Situation zu bessern. Der Heilverlauf bezüg lich des Knochens sei regelrecht und die objektiven Befunde und subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin stimmten überein. Es sei höchst fraglich, ob die Ergotherapie den sensiblen Nervenschaden noch wesentlich beeinflussen könne. Der Abschluss der Behandlung sei angezeigt. Die Osteosynthesemate rialentfernung (OSME) im November 2015 gehe in Ordnung ( Urk. 7/M20). 3.11.2 Am 2. Juli 2015 nahm Prof. C.___ erneut Stellung. Er führte aus, dass die Diagnosen heute noch möglicherweise in einem natürlichen Kausalzu sammenhang mit dem Unfallereignis stünden. 1.5 Jahre nach Nerventrauma tisierung im Kniebereich und bis anhin geleisteten Kostengutsprachen für Ergotherapie zur Desensibilisierung sei mit weiterer Ergotherapie keine nam hafte Verbesserung mehr möglich. Es handle sich um einen stationären Gesundheitszustand und therapeutische Massnahmen könnten nicht zu einer namhaften Besserung des Gesundheitszustandes führen. Therapeutische Massnahmen könnten auch den stationären Gesundheitszustand nicht für eine begrenzte Zeit lindern ( Urk. 7/M21).

3.11.2 Am 2. Juli 2015 nahm Prof. C.___ erneut Stellung. Er führte aus, dass die Diagnosen heute noch möglicherweise in einem natürlichen Kausalzu sammenhang mit dem Unfallereignis stünden. 1.5 Jahre nach Nerventrauma tisierung im Kniebereich und bis anhin geleisteten Kostengutsprachen für Ergotherapie zur Desensibilisierung sei mit weiterer Ergotherapie keine nam hafte Verbesserung mehr möglich. Es handle sich um einen stationären Gesundheitszustand und therapeutische Massnahmen könnten nicht zu einer namhaften Besserung des Gesundheitszustandes führen. Therapeutische Massnahmen könnten auch den stationären Gesundheitszustand nicht für eine begrenzte Zeit lindern ( Urk. 7/M21). 3.12 Am 2 0. November 2015 erfolgte die Metallentfernung Patella links ( Cerclage und 2 Kirschnerdrähte ). Im Austrittsbericht vom 2 1. November 2015 wurde festgehalten, dass der Verlauf peri - und postoperativ problemlos gewesen sei. Postoperativ hätten keine sensiblen oder motorischen Ausfälle bestanden und die Beschwerdeführerin habe in gutem Allgemeinzustand mit reizlosen Wundverhältnissen afebril und schmerzarm nach Hause entlassen werden können ( Urk. 7/M23).

3.12 Am 2 0. November 2015 erfolgte die Metallentfernung Patella links ( Cerclage und 2 Kirschnerdrähte ). Im Austrittsbericht vom 2 1. November 2015 wurde festgehalten, dass der Verlauf peri - und postoperativ problemlos gewesen sei. Postoperativ hätten keine sensiblen oder motorischen Ausfälle bestanden und die Beschwerdeführerin habe in gutem Allgemeinzustand mit reizlosen Wundverhältnissen afebril und schmerzarm nach Hause entlassen werden können ( Urk. 7/M23). 3.13 Anlässlich der orthopädischen Verlaufskontrolle vom 2 1. Januar 2016 berichte te die Beschwerdeführerin über eine wesentliche Verbes s erung der Situation. Sie habe jedoch nach wie vor neuropathische Beschwerden peri patellär. Es werde nochmals eine physiotherapeutische Verordnung für die Weichteilbehandlung ausgestellt, Krafttraining erfolge in Eigenregie. Eine weitere Kontrolle sei nicht vorgesehen, die Beschwerdeführerin könne sich bei Bedarf jederzeit melden ( Urk. 7/M24).

3.13 Anlässlich der orthopädischen Verlaufskontrolle vom 2 1. Januar 2016 berichte te die Beschwerdeführerin über eine wesentliche Verbes s erung der Situation. Sie habe jedoch nach wie vor neuropathische Beschwerden peri patellär. Es werde nochmals eine physiotherapeutische Verordnung für die Weichteilbehandlung ausgestellt, Krafttraining erfolge in Eigenregie. Eine weitere Kontrolle sei nicht vorgesehen, die Beschwerdeführerin könne sich bei Bedarf jederzeit melden ( Urk. 7/M24). 3.14 Auf Rückfrage der Beschwerdegegnerin konstatierte Prof. C.___ am 4. Februar 2016, dass die aktuell noch laufende Physiotherapieserie abge schlossen werden könne. Dann sei das durch die OP allenfalls eingetretene Defizit an Funktionalität wieder ausgeglichen ( Urk. 7/M25).

3.14 Auf Rückfrage der Beschwerdegegnerin konstatierte Prof. C.___ am 4. Februar 2016, dass die aktuell noch laufende Physiotherapieserie abge schlossen werden könne. Dann sei das durch die OP allenfalls eingetretene Defizit an Funktionalität wieder ausgeglichen ( Urk. 7/M25). 4. Strittig und z u prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin weiterhin Anspruch auf Heilbehandlungsleistungen der Beschwerdegegnerin hat.

4. Strittig und z u prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin weiterhin Anspruch auf Heilbehandlungsleistungen der Beschwerdegegnerin hat. 4.1 Die Beschwerdeführerin ist seit Frühling 2014 wieder vollumfänglich arbeitstätig. So wurde anlässlich der rheumatologischen Sprechstunde vom 1 6. Juli 2014 festgehalten, dass sich die neuropathischen anterioren Knie schmerzen durch die diversen therapeutischen Massnahmen sukzessive bes sern würden und eine volle Arbeitstätigkeit wieder möglich sei. Störend seien noch ziehende Schmerzen unter leichtem Druck sowie bei Belastung ein eher dumpfer mechanischer Schmerz retropatellär (E. 3.6). In der Folge fanden medikamentöse Behandlungen statt und ab Januar 2015 wurde Ergoth erapie verordnet (vgl. E. 3.8). Nach der rheumatologischen Verlaufskontrolle im April 2015 wurde erneut Ergotherapie verordnet und festgehalten, dass nun Capsaicin -Salbe verordnet werde. Falls die Beschwerdeführerin nicht darauf ansprechen würde, wäre Lyrica zu rezeptieren (E. 3.9). Am 2. Juni 2015 wurde nach der Knie-Sprechstunde festgehalten, dass die Desensibilisie rungsbehandlung im Rahmen der Ergotherapie weitergeführt werden sollte. Gegebenenfalls könnte auch eine lokale Infiltration mittels LA (ohne Steroid) diskutiert werden (E. 3.10).

4.1 Die Beschwerdeführerin ist seit Frühling 2014 wieder vollumfänglich arbeitstätig. So wurde anlässlich der rheumatologischen Sprechstunde vom 1 6. Juli 2014 festgehalten, dass sich die neuropathischen anterioren Knie schmerzen durch die diversen therapeutischen Massnahmen sukzessive bes sern würden und eine volle Arbeitstätigkeit wieder möglich sei. Störend seien noch ziehende Schmerzen unter leichtem Druck sowie bei Belastung ein eher dumpfer mechanischer Schmerz retropatellär (E. 3.6). In der Folge fanden medikamentöse Behandlungen statt und ab Januar 2015 wurde Ergoth erapie verordnet (vgl. E. 3.8). Nach der rheumatologischen Verlaufskontrolle im April 2015 wurde erneut Ergotherapie verordnet und festgehalten, dass nun Capsaicin -Salbe verordnet werde. Falls die Beschwerdeführerin nicht darauf ansprechen würde, wäre Lyrica zu rezeptieren (E. 3.9). Am 2. Juni 2015 wurde nach der Knie-Sprechstunde festgehalten, dass die Desensibilisie rungsbehandlung im Rahmen der Ergotherapie weitergeführt werden sollte. Gegebenenfalls könnte auch eine lokale Infiltration mittels LA (ohne Steroid) diskutiert werden (E. 3.10). Zusam menfassend persistierten die neuropathischen Schmerzen gestützt auf die Berichte der behandelnden Ärzte trotz Ergotherapie und verschiedener medikamentöser Behandlungen. So konstatierte Prof. C.___ in seiner Stellungnahme vom 2. Juli 2015 nachvollzi ehbar, dass 1.5 Jahre nach Ner ventraumatisierung im Kniebereich mit weiterer Ergotherapie keine namhafte Verbesserung mehr möglich sei. Es handle sich um einen stationären Gesundheitszustand (E. 3.11). Dies zeigt sich auch darin, dass die neuropa thischen Beschwerden auch nach der OSME persistierten (vgl. E. 3.13), und sich nicht wesentlich verändert darstellten.

Zusam menfassend persistierten die neuropathischen Schmerzen gestützt auf die Berichte der behandelnden Ärzte trotz Ergotherapie und verschiedener medikamentöser Behandlungen. So konstatierte Prof. C.___ in seiner Stellungnahme vom 2. Juli 2015 nachvollzi ehbar, dass 1.5 Jahre nach Ner ventraumatisierung im Kniebereich mit weiterer Ergotherapie keine namhafte Verbesserung mehr möglich sei. Es handle sich um einen stationären Gesundheitszustand (E. 3.11). Dies zeigt sich auch darin, dass die neuropa thischen Beschwerden auch nach der OSME persistierten (vgl. E. 3.13), und sich nicht wesentlich verändert darstellten. Entsprechend ist aufgrund der Berichte der behandelnden Ärzte sowie der Stellungnahme von Prof. C.___ mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass sich die neuropathischen Beschwerden durch weitere Behand lung nach dem 6. Juli 2015 nicht mehr namhaft verbessern können bzw. konnten.

Entsprechend ist aufgrund der Berichte der behandelnden Ärzte sowie der Stellungnahme von Prof. C.___ mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass sich die neuropathischen Beschwerden durch weitere Behand lung nach dem 6. Juli 2015 nicht mehr namhaft verbessern können bzw. konnten. 4.2 Nach Erlass der Verfügung vom 6. Juli 2015 erfolgte noch eine Kostengutsprache für die OSME und die danach folgende Physiotherapie, da Prof. C.___ in seiner Stellungnahme vom 2 0. Juni 2015 auf die Frage, ob es weitere Behandlung- und Therapievorschläge gebe, festhielt, dass die OSME im November 2015 in Ordnung gehe ( Urk. 7/M20/2). Anlässlich der Knie-Sprechstunde zwei Monate postoperativ am 2 1. Januar 2016 wurde festgehalten, dass die Beschwerdeführerin über eine wesentliche Verbesse rung der Situation berichte. Sie habe jedoch nach wie vor neuropathische Beschwerden peripatellär. Es werde erneut eine physiotherapeutische Verord nung für die Weichteilbehandlung ausgestellt, das Krafttraining erfolge in Eigenregie. Eine weitere Kontrolle sei nicht vorgesehen, die Beschwerdefüh rerin könne sich bei Bedarf jederzeit wieder melden (E. 3.13).

4.2 Nach Erlass der Verfügung vom 6. Juli 2015 erfolgte noch eine Kostengutsprache für die OSME und die danach folgende Physiotherapie, da Prof. C.___ in seiner Stellungnahme vom 2 0. Juni 2015 auf die Frage, ob es weitere Behandlung- und Therapievorschläge gebe, festhielt, dass die OSME im November 2015 in Ordnung gehe ( Urk. 7/M20/2). Anlässlich der Knie-Sprechstunde zwei Monate postoperativ am 2 1. Januar 2016 wurde festgehalten, dass die Beschwerdeführerin über eine wesentliche Verbesse rung der Situation berichte. Sie habe jedoch nach wie vor neuropathische Beschwerden peripatellär. Es werde erneut eine physiotherapeutische Verord nung für die Weichteilbehandlung ausgestellt, das Krafttraining erfolge in Eigenregie. Eine weitere Kontrolle sei nicht vorgesehen, die Beschwerdefüh rerin könne sich bei Bedarf jederzeit wieder melden (E. 3.13). 4.3 Ob der Fallabschluss damit per 6. Juli 2015 verfrüht erfolgte oder nicht, kann offen gelassen werden:

4.3 Ob der Fallabschluss damit per 6. Juli 2015 verfrüht erfolgte oder nicht, kann offen gelassen werden: Zum Einen sind die neuropathischen Beschwerden - wie bereits gezeigt (E. 4.1) - mit überwiegender Wahrsc heinlichkeit spätestens seit Jul i 2015 statio när. Zum Anderen berichtete die Beschwerdeführerin nach der OSME über eine Verbesserung der Situation, wobei eine weitere or thopädische Kontrolle nach derjenigen am 2 1. Januar 2016 nicht vorgesehen war (E. 3.13), so dass auch aus orthopädischer Sicht nach Abschluss der nochmals verordneten Physiotherapie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr von einer namhaften Verbesserung auszugehen ist. Dafür spricht auch, dass die Beschwerdeführerin in der Beschwerdeschrift nicht gelten d macht, dass sich die Beschwerden noch namhaft verbessern könnten, sondern dass die Beschwerden ohn e Therapie zunehmen würden - was allerdings nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit aus den im Recht liegenden Arztberichten hervorgeht (vgl. E. 3). Der Fallabschluss setzt zudem lediglich voraus, dass von weiteren medizinischen Massnahmen keine erhebliche Verbesserung mehr erwartet werden kann, nicht aber, dass eine ärztliche Behandlung nicht länger erforderlich ist (mit weiteren Hinweisen: Urteil des Bundesgerichts 8C_729/2012 vom 4. April 2013 E. 5.2).

Zum Einen sind die neuropathischen Beschwerden - wie bereits gezeigt (E. 4.1) mit überwiegender Wahrsc heinlichkeit spätestens seit Jul i 2015 statio när. Zum Anderen berichtete die Beschwerdeführerin nach der OSME über eine Verbesserung der Situation, wobei eine weitere or thopädische Kontrolle nach derjenigen am 2 1. Januar 2016 nicht vorgesehen war (E. 3.13), so dass auch aus orthopädischer Sicht nach Abschluss der nochmals verordneten Physiotherapie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr von einer namhaften Verbesserung auszugehen ist. Dafür spricht auch, dass die Beschwerdeführerin in der Beschwerdeschrift nicht gelten d macht, dass sich die Beschwerden noch namhaft verbessern könnten, sondern dass die Beschwerden ohn e Therapie zunehmen würden - was allerdings nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit aus den im Recht liegenden Arztberichten hervorgeht (vgl. E. 3). Der Fallabschluss setzt zudem lediglich voraus, dass von weiteren medizinischen Massnahmen keine erhebliche Verbesserung mehr erwartet werden kann, nicht aber, dass eine ärztliche Behandlung nicht länger erforderlich ist (mit weiteren Hinweisen: Urteil des Bundesgerichts 8C_729/2012 vom 4. April 2013 E. 5.2). 4. 4 Zusammenfassend kann offen bleiben, ob die Leistungseinstellung per 6. Juli 2015 zu Recht erfolgte oder ob die OSME noch eine namhafte Verbesserung zu erzielen vermochte, da mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon aus zugehen ist, dass sich der Gesundheitszustand spätestens nach Abschluss der am 2 1. Januar 2016 verordneten und von der Beschwerdegegnerin über nommenen Physiotherap ie nicht mehr namhaft verbessert hat bzw. verbes sern wird.

4. 4 Zusammenfassend kann offen bleiben, ob die Leistungseinstellung per 6. Juli 2015 zu Recht erfolgte oder ob die OSME noch eine namhafte Verbesserung zu erzielen vermochte, da mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon aus zugehen ist, dass sich der Gesundheitszustand spätestens nach Abschluss der am 2 1. Januar 2016 verordneten und von der Beschwerdegegnerin über nommenen Physiotherap ie nicht mehr namhaft verbessert hat bzw. verbes sern wird. 4. 5 Soweit die Beschwerdeführerin auch Leistungen für Rückfälle und Spätfolgen beantragt, ist sie darauf hinzuweisen, dass gestützt auf Art. 11 UVV Versi cherungsleistungen für allfällige Rückfälle und Spätfolgen zu gewähren sein werden.

4. 5 Soweit die Beschwerdeführerin auch Leistungen für Rückfälle und Spätfolgen beantragt, ist sie darauf hinzuweisen, dass gestützt auf Art. 11 UVV Versi cherungsleistungen für allfällige Rückfälle und Spätfolgen zu gewähren sein werden. 4. 6 Damit erweist sich der Einspracheentscheid vom 4. Februar 2016 im Ergebnis als richtig und die Beschwerde ist vollumfänglich abzuweisen.

4. 6 Damit erweist sich der Einspracheentscheid vom 4. Februar 2016 im Ergebnis als richtig und die Beschwerde ist vollumfänglich abzuweisen. 5. Das Verfahren ist kostenlos.

5. Das Verfahren ist kostenlos. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___

X.___ - Helsana Versicherungen AG

Helsana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesge richt Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesge richt Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

HurstSchwegler