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Faudra-t-il changer les programmes des blocs de chirurgie cardiaque ? On pourrait a priori le penser à la lecture, dans The Lancet,1 d’une étude française établissant que le tissu myocardique est beaucoup plus sensible au risque de lésion ischémique le matin que l’après-midi. Dirigés par les Prs David Montaigne et Bart Staels (CHRU et Institut Pasteur de Lille), les auteurs ont voulu en savoir plus sur une observation selon laquelle les infarctus du myocarde ont tendance à être plus fréquents et sévères en fin de nuit et au petit matin. Quels liens entre le risque cardiaque et les rythmes circadiens ?
Les chercheurs du CHRU et de l’institut Pasteur de Lille se sont intéressés à l’un des gestes chirurgicaux parmi les plus codifiés : le remplacement de la valve aortique. Leur travail se décompose en quatre chapitres : étude observationnelle ; étude prospective randomisée ; recherche des gènes impliqués dans les tissus prélevés chez les patients ; étude expérimentale chez la souris visant les premières pistes thérapeutiques.
Au départ les dossiers de 596 patients opérés pour un remplacement valvulaire ont été analysés (incluant la survenue dans les 500 jours qui suivent l’opération d’infarctus, d’insuffisance cardiaque ou de décès cardiovasculaire). Il est alors apparu qu’à partir de durées d’hospitalisation identiques le groupe des patients opérés l’après-midi présentait un risque d’événement cardiovasculaire diminué de moitié par rapport à celui des patients opérés en matinée (9,4 % contre 18,1 %).
Sur cette base, un essai randomisé a été mené entre janvier 2016 et février 2017, incluant 88 patients pour moitié opérés en matinée, pour moitié dans l’après-midi. Il est alors apparu que ces derniers avaient des taux de troponine T cardiaque significativement plus faibles et une meilleure contractilité tissulaire. Mieux encore : dans les tissus prélevés les gènes liés au rythme circadien (susceptibles d’influencer le risque de lésion ischémique) étaient plus exprimés chez les patients opérés l’après-midi.
« Parmi ces gènes, celui produisant le récepteur nucléaire Rev-Erbα a particulièrement attiré l’attention des pharmacologues de l’équipe, souligne Le Quotidien du Médecin. Ce récepteur qui se lie à l’hème de l’hémoglobine a un rôle encore mal connu, mais on le sait impliqué dans l’homéostasie du métabolisme énergétique. On sait également qu’il est plus exprimé le matin que l’après-midi. En employant un antagoniste de ce récepteur, appelé SR8278, les auteurs sont parvenus à modifier la tolérance à l’hypoxie de cœurs de souris isolés. Il n’est pas question de tester cette molécule chez l’homme à cause de ses très nombreux effets secondaires, mais la preuve de concept est là. »
Pour le Pr Montaigne, le message de cette étude « n’est surtout pas de dire qu’il faut absolument ne pas se faire opérer le matin ». La question pourrait en revanche être bientôt soulevée pour les patients les plus à risque ; à commencer par les diabétiques et les insuffisants rénaux.
Deux dermatologues de l’université de Florence viennent de rapporter dans le Canadian Medical Association Journal,2 un cas rarissime autant que spectaculaire : celui d’une jeune femme italienne de 21 ans présentant depuis trois ans des épisodes de saignement spontanés au niveau des paumes et du visage – et ce en l’absence de toutes lésions cutanées. Après diverses investigations biologiques, le diagnostic porté a été celui d’hématidrose, entité pathologique qui fut (et demeure) l’objet de diverses controverses scientifiques.
Ce phénomène se caractérise par la présence, dans la sueur, d’hématies, de leucocytes et de plaquettes sanguines, confirmée à l’analyse cellulaire de la sueur. Un stress émotionnel (un événement traumatisant) est souvent retrouvé comme facteur déclenchant – le plus souvent chez des fillettes âgées de 10 à 15 ans. La durée des épisodes de saignement est généralement de l’ordre de quelques minutes ; différentes parties du corps peuvent être concernées.
De très nombreuses hypothèses ont, depuis des siècles, été avancées pour tenter de comprendre l’origine de ce phénomène qui, le plus souvent anodin, effraie ceux qui en sont l’objet et leur entourage. Un cas tout particulièrement spectaculaire avait été rapporté en juin 2016, par des médecins marocains dans La Presse Médicale3 concernant une fillette de 11 ans. Cette dernière présentait des écoulements de sang par la peau, mais aussi par les yeux (hémolacrie). Une revue de la littérature scientifique fait état, entre 1880 et 2017, de 42 articles médicaux traitant de cas similaires à celui de la jeune femme italienne. A Florence, l’état de la patiente a été nettement amélioré par un traitement par propranolol (20 mg/jour) – sans toutefois atteindre une rémission complète.