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La majorité des nouveautés en endocrinologie parues durant les douze derniers mois portent sur la question de l'adéquation et la modalité d'un traitement substitutif hormonal et ces données seront traitées dans la première partie de cet article. Par contre, la démarche diagnostique pour les maladies endocrinologiques et métaboliques a très peu changé ces dernières années, à l'exception notable de la prédiction du risque cardiovasculaire, en fonction du taux de cholestérol et du degré d'hypertension. Depuis peu de temps, on dispose pour la première fois d'un outil facile permettant de prédire le risque cardiovasculaire dans les pays européens, y compris la France et la Suisse, et ceci sera discuté dans la deuxième partie.
Les succès historiques de l'endocrinologie reposent en grande partie sur la découverte des traitements substitutifs. Bien que ces thérapies étaient assez primitives au début du siècle passé (comme par exemple l'utilisation d'extraits d'organes), les cinquante dernières années nous ont apporté des produits synthétiques correspondant souvent à l'hormone naturelle et permettant une substitution plus physiologique. Cependant, il persiste beaucoup de questions sur l'indication et la meilleure conduite à avoir dans de tels traitements, dont la plus controversée est certainement la substitution hormonale stroprogestative chez la femme postménopausée.
Substitution stroprogestative
L'association épidémiologique entre la ménopause et l'augmentation des maladies cardiovasculaires, combinée à des études rétrospectives suggérant un effet bénéfique d'une substitution stroprogestative dans la prévention de telles maladies, expliquent l'enthousiasme qu'a connu la substitution hormonale postménopausée durant ces vingt dernières années.1 Cependant, les études prospectives et randomisées parues ces derniers temps démontrent bien que les bénéfices ne sont pas confirmés tant en prévention primaire que secondaire de la maladie coronarienne. Bien au contraire, les résultats de la Women's Health Initiative (WHI) démontrent un risque augmenté de maladie coronarienne de 25% chez les femmes substituées en strogènes et progestatifs.2,3 D'autres analyses de la même étude démontrent en plus un effet néfaste du traitement stroprogestatif sur les fonctions cognitives avec un risque multiplié par deux de développer une démence et un risque d'AVC augmenté de 30%.4,5,6 Enfin, le troisième problème lié à cette forme de substitution hormonale consiste en une augmentation du risque de cancer du sein comme en témoigne la Million Women Study.7 Cette étude observationnelle a examiné l'effet de différentes préparations hormonales sur la survenue et la mortalité par un cancer du sein. Le risque relatif (RR) était augmenté de 25% non seulement pour les strogènes équins (RR 1,25 ; 1,11-1,41, IC 95%), mais aussi pour l'éthinylestradiol (RR 1,25 ; 1,12-1,40 pour ¾ 1 mg), les préparations transdermiques (RR 1,24 ; 1,11-1,39) et la tibolone (RR 1,45 ; 1,25-1,67).
Quelles indications reste-t-il donc pour un traitement stroprogestatif chez la femme ménopausée ? La qualité de vie est fréquemment évoquée à juste titre et ceci peut justifier un traitement hormonal. Cependant, les résultats montrent clairement que la qualité de vie après un à trois ans de traitement n'est pas influencée de manière importante par ce traitement, au-delà des bouffées de chaleur.8
Un argument fréquemment évoqué est que les études susmentionnées sont basées sur la combinaison d'strogènes équins et de médroxyprogestérone, préparations relativement peu utilisées en Suisse. Cependant, deux grandes études ne sont guère rassurantes vis-à-vis de ces autres produits. La première a examiné l'effet d'un traitement stroprogestatif sur la progression des sténoses coronariennes et ne trouve pas d'effet bénéfique d'un traitement par 17b-estradiol (1 mg/j micronisé) avec ou sans médroxyprogestérone acétate pendant la durée de l'étude (3 ans).9 Une deuxième étude, s'adressant aux risques des événements thrombo-emboliques, ne démontre pas de distinctions entre les différentes préparations d'strogènes (odds ratio 3,5 ; 1,8-6,8) à l'exception des formes transdermiques qui n'étaient pas associées à un risque augmenté de thrombose (OR 0,9 ; 0,5-1,6).10
En l'état actuel des connaissances, une substitution stroprogestative devrait être réservée aux traitements des symptômes périménopausiques et l'utilisation des préparations transdermiques semble engendrer moins d'effets secondaires thrombo-emboliques.
Déficience en hormone de croissance (GH) chez l'adulte
L'origine la plus fréquente d'une déficience en hormone de croissance est soit une tumeur hypophysaire, une intervention chirurgicale, ou une radiothérapie cérébrale. Bien que le rôle de l'hormone de croissance ait longtemps été ignoré chez l'adulte, il est apparu qu'il existe un syndrome de déficience en GH qui se manifeste par de multiples symptômes relativement non spécifiques tels qu'une humeur dépressive, une asthénie, une augmentation de la masse graisseuse et une diminution de la force musculaire. Cependant, on rencontre ces symptômes seulement chez une partie (probablement minoritaire) de patients déficients en GH. D'autre part, l'hypopituitarisme a été associé à une mortalité surtout cardiovasculaire augmentée, et ceci a été attribué au manque d'hormone de croissance, bien que cette constatation épidémiologique soit controversée.11
On dispose actuellement de bonnes études démontrant un effet bénéfique de l'hormone de croissance chez des patients adultes souffrant des symptômes susmentionnés mais il reste à prouver que la morbidité et la mortalité cardio-vasculaire sont modifiées par un tel traitement.12,13 En fait, les patients acromégales souffrant d'un excès d'hormone de croissance nous enseignent qu'un surtraitement pourrait conduire à une cardiomyopathie, augmentant ainsi le risque de mort subite et d'insuffisance cardiaque. Plus inquiétante est l'observation que certaines caractéristiques de l'acromégalie se retrouvent chez des adultes avec une déficience en GH, traités par GH recombinante pendant une période prolongée (2-12 ans).14
Pour toutes ces raisons, le traitement par hormone de croissance devrait pour le moment rester réservé pour les patients symptomatiques, ayant subi les tests diagnostiques adéquats, tels qu'une hypoglycémie provoquée. Toute autre utilisation de l'hormone de croissance est encore expérimentale, par exemple chez les patients avec une insuffisance cardiaque ou chez les patients âgés. Ce dernier point a été investigué chez une centaine de patients âgés de 65 à 88 ans sans déficience apparente en GH, où l'on a constaté que l'hormone de croissance pouvait augmenter la force musculaire de manière marginale. On assiste par contre à une augmentation importante des arthralgies (placebo 0% ; groupe GH 41%), du taux d'intolérance au glucose ou du taux de diabète (placebo 18% ; groupe GH 53%), qui ne justifient guère un tel traitement.15
Traitement par les hormones thyroïdiennes
L'hypothyroïdie infraclinique (TSH augmentée, T4 libre normale) ou franche (TSH augmentée, T4 libre abaissée) étant fréquente, la substitution hormonale par thyroxine est certainement le traitement substitutif le plus fréquemment prescrit par le praticien (dose habituelle 1,7 mg/kg/j et 1,2 mg/kg/j chez les patients âgés). Cependant, la glande thyroïde produit non seulement de la thyroxine mais également de la triiodothyronine qui est l'hormone thyroïdienne active. Les expériences chez l'animal démontrent bien qu'il est impossible de restaurer une euthyroïdie simultanée dans tous les organes en utilisant la T4 uniquement et que ce but ne peut être atteint que si l'on ajoute de faibles quantités de T3.16 Pour cette raison et étant donné qu'un pourcentage non négligeable de patients n'est pas entièrement satisfait du traitement par T4 sur le plan du bien-être, les possibilités d'un traitement combiné par T4 et T3 ont été explorées. Après une étude initiale positive et largement discutée, ce problème a maintenant été réexaminé par deux autres études incluant un nombre plus important de patients.17,18 Il s'avère que les effets bénéfiques de la T3 sur la fonction cognitive et le bien-être n'ont pas pu être reproduits et l'on reste donc avec la recommandation d'une simple substitution par T4 uniquement, la T3 ayant des risques potentiels comme des tachycardies liées à la pharmacocinétique rapide de cette substance.
Bien que le nombre de patientes bénéficiant d'un traitement stroprogestatif a et va encore diminuer, une interaction entre ce traitement et la substitution par T4 a été décrite. Cette étude constate une augmentation des besoins en T4 suite à l'instauration d'un traitement par strogènes (induction des protéines de liaison et du métabolisme), ce qui conduit à la recommandation de recontrôler les tests thyroïdiens trois mois après l'instauration d'un traitement strogénique chez les femmes traitées préalablement par T4.19
Bien que l'hypercholestérolémie soit un facteur de risque cardiovasculaire bien connu, son impact sur le risque d'un individu n'est pas facile à juger et dépend surtout de la présence d'autres facteurs de risque tels que l'âge, la tension artérielle, l'anamnèse familiale, le tabagisme, etc. Il découle de ces constatations que la décision de traiter une hypercholestérolémie en prévention primaire ne doit pas reposer uniquement sur la valeur du cholestérol mais sur l'ensemble des facteurs de risque, ce qui nécessite une estimation individuelle du risque cardiovasculaire.20 Malheureusement, les seuls outils disponibles jusqu'à ce jour pour une telle estimation de risque étaient dérivés de l'étude de Framingham, qui ne tient pas compte du fait que le risque cardiovasculaire pour le même taux de cholestérol est à peu près le double dans certains pays (tels que les Etats-Unis, l'Angleterre et les pays scandinaves) par rapport au sud de l'Europe (Suisse, France, Italie). Depuis peu de temps, on dispose d'un outil simple et fiable pour l'estimation du risque cardiovasculaire dans les pays à bas risque (fig. 1).21 Ce score découle de plusieurs dizaines de milliers de patients européens des deux sexes et couvrant un large spectre d'âges. Néanmoins, il convient de souligner que ce score ne tient pas compte de l'anamnèse familiale et que le risque prédit est celui de la mortalité cardiovasculaire et non celui des événements cardiovasculaires majeurs, comme c'est le cas pour le score de Framingham. Ce nouveau score européen permet également de décider chez quel patient une mesure de la cholestérolémie modifierait la prise en charge justifiant ainsi ce dosage.