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Parmi les patients de plus de 65 ans qui consultent aux urgences pour une dyspnée aiguë, le diagnostic d'insuffisance cardiaque est posé chez la moitié d'entre eux. La qualité de la prise en charge initiale est un des éléments qui conditionne le devenir de ces patients. Cet article propose une mise à jour concernant le diagnostic, le traitement initial et la stratification des patients qui se présentent aux urgences avec une insuffisance cardiaque aiguë à la lumière des recommandations européennes récemment publiées sur ce sujet.
En préhospitalier, comme dans les centres d'urgence, l'insuffisance cardiaque aiguë (ICA) décompensée est un motif fréquent de consultation.1 Parmi les patients de plus de 65 ans qui consultent pour une dyspnée aiguë, ce diagnostic est posé chez la moitié d'entre eux.1 Vu les projections démographiques (10 000 nouveaux cas d'insuffisance cardiaque diagnostiqués en Suisse chaque année), la plupart des médecins vont se trouver confronter à cette situation.2
L'objectif de cet article est de faire le point sur les aspects diagnostiques, thérapeutiques ainsi que la stratification et l'orientation des patients qui présentent ce syndrome clinique. Des recommandations pour la pratique clinique ont été récemment publiées sur ce sujet.3
Dans une étude européenne multicentrique récente, les caractéristiques de plus de 3500 patients avec une ICA ont été étudiées.4 Le tableau 1 résume les modes de présentation clinique de ces patients et leurs fréquences. Les patients qui se présentent avec un tableau d'œdème aigu du poumon (OAP), de choc cardiogénique ou d'insuffisance cardiaque à prédominance droite posent en général peu de problèmes diagnostiques. En revanche, le diagnostic d'ICA à prédominance gauche sans état de choc, ni OAP (deux tiers des cas), survenant de novo ou dans le contexte d'une cardiopathie préexistante, peut se révéler difficile. Les signes et symptômes cliniques et radiologiques, pris individuellement, manquent de sensibilité et de spécificité, particulièrement chez les patients âgés et/ou en présence de comorbidités pulmonaires (bronchopneumopathie chronique obstructive par exemple).5 Dans cette situation, le dosage des peptides natriurétiques de type B (BNP ou pro-BNP) peut être utile car un taux très bas rend le diagnostic d'ICA improbable (forte valeur prédictive négative), alors qu'un taux fortement élevé rend ce diagnostic très probable (forte valeur prédictive positive). Le tableau 2 résume la contribution diagnostique des différents éléments de l'anamnèse et de l'examen physique pour le diagnostic d'ICA.5 Plusieurs auteurs ont proposé des scores à partir de combinaisons de signes et de symptômes cliniques.6 Ces outils d'aide à la décision n'ont toutefois pas encore fait la preuve de leur utilité clinique.
Le traitement initial (stabilisation) de l'ICA dépend principalement du mode de présentation clinique (tableau 1). La mise en route d'un traitement doit se faire parallèlement à la recherche de la cause de la décompensation qui peut influencer le choix thérapeutique. Toutefois, en préhospitalier puis à l'arrivée aux urgences, le traitement doit être débuté sur la base de l'appréciation clinique seule.
Le traitement de l'ICA comprend quatre types d'interventions différentes et complémentaires :3
* Oxygénation et assistance ventilatoire.
* Traitement vasodilatateur.
* Traitement diurétique.
* Smines vaso-actives.
Le traitement spécifique de la cause de l'ICA en particulier le syndrome coronarien aigu et les arythmies, qui représentent les causes les plus fréquentes d'ICA, et le choc cardiogénique ne seront pas abordés dans cet article.4
La ventilation spontanée (VS) en pression expiratoire positive (VS-PEP), souvent appellée CPAP (Continuous positive airway pressure), et l'aide inspiratoire (AI) associée à une PEP (AI + PEP) font partie de l'arsenal thérapeutique de la prise en charge de l'ICA aux urgences.7 L'application précoce de ces techniques, déjà en préhospitalier lorsque cela est possible, améliore les échanges gazeux, la fréquence respiratoire et diminue le taux d'intubation en comparaison du traitement traditionnel. La maladie coronarienne ne contre-indique pas l'utilisation de ces techniques. En pratique, tout patient avec un OAP qui ne répond pas dans les dix minutes à un traitement conservateur (O2, dérivés nitrés, diurétiques) devrait pouvoir bénéficier d'une assistance ventilatoire avec l'objectif de réduire la fréquence respiratoire à m 25/min et d'augmenter la saturation en O2 à M 90%.
L'utilisation de la VS-PEP semble préférable en première intention, sauf en cas d'OAP avec hypercapnie, situation où l'AI associée à une PEP est préférée en raison de son action sur la mécanique ventilatoire (augmentation du volume courant et diminution de la PCO2). Le tableau 3 résume les situations où l'assistance ventilatoire est inadaptée, voire dangereuse. En particulier, le risque est grand de retarder une indication à l'intubation, en particulier chez un patient très hypoxémique et/ou en état de choc.
Du fait de leur rapidité d'action et leur maniement aisé, les dérivés nitrés sont les vasodilatateurs les plus utilisés en cas d'ICA.3 Leur effet est dose-dépendant. A petites doses (3-5 mg/h), seule la précharge est diminuée, par contre à des doses L 5 mg/h l'effet sur la postcharge est également marqué. Il faut se souvenir que la tolérance à ce médicament se développe rapidement dans les 16 à 24 heures. Des nouveaux vasodilatateurs sont apparus sur le marché ces dernières années, dont le nésiritide, peptide synthétique recombinant du BNP qui a fait l'objet de plusieurs essais cliniques.8 Cette molécule possède un effet vasodilatateur à la fois artériel et veineux. En cas d'ICA, le nésiritide s'est montré plus efficace qu'un placebo, en diminuant la pression capillaire pulmonaire et en augmentant l'index cardiaque. En revanche, sa supériorité par rapport aux dérivés nitrés n'a pas pu être clairement établie.9 Pour ces différentes raisons et aussi à cause du coût élevé du nésiritide, les dérivés nitrés restent les vasodilatateurs de premier choix en cas d'ICA.3
Les inhibiteurs de l'enzime de conversion n'ont pas fait l'objet d'étude en cas d'ICA.
Le bénéfice clinique de l'administration de diurétiques en cas d'ICA est universellement accepté, bien qu'aucune étude clinique n'aie formellement évalué leur efficacité. Les diurétiques de l'anse constituent le premier choix en cas d'ICA.3 Par leur effet sur l'excrétion rénale d'eau et de NaCl et un effet vasodilatateur, ils diminuent efficacement la pré et la postcharge. L'administration initiale d'une dose de charge de 40-80 mg i.v. est recommandée pour sa rapidité d'action (5-30 min). Cette dose de charge doit être répétée ou suivie par une administration continue en pompe (20-40 mg/h).10 Les posologies élevées (L 1 mg/kg) sont contre-indiquées dans l'ICA car elles entraînent un effet vasoconstricteur par activation du système rénine-angiotensine et du système nerveux sympathique et augmentent ainsi la postcharge.10
Les amines vaso-actives sont indiquées en présence d'un état de choc avec ou sans OAP.3 Le bénéfice hémodynamique de ces molécules doit être mis en perspective avec le risque d'arythmie et d'ischémie myocardique lié à cette classe de médicaments. La dopamine à faible dose (l 2 mg/kg/min) diminue les résistances périphériques et améliore la perfusion rénale, splanchnique et cérébrale. A posologie plus élevée (L 2 mg/kg/min), elle augmente la contractibilité du myocarde et l'index cardiaque au prix d'une augmentation de la postcharge. La dobutamine possède un effet inotrope et chronotrope positif et diminue les résistances vasculaires périphériques. Ses effets sont également dose-dépendants.
La littérature est pauvre sur le sujet. Néanmoins, il paraît légitime de pratiquer une échocardiographie aux urgences en présence d'une ICA ne répondant pas au traitement, d'un choc cardiogénique, d'une suspicion de valvulopathie aiguë ou en cas de doute diagnostique chez un patient instable.11 Cet examen permet de rechercher une hypokinésie, d'estimer la fraction d'éjection du ventricule gauche, ou d'orienter vers un autre diagnostic.
L'orientation des patients avec une ICA après la phase initiale de prise en charge dépend de plusieurs paramètres : 1) la réponse au traitement ; 2) l'étiologie de la décompensation ; 3) l'âge et les comorbidités du patient et 4) l'environnement hospitalier (présence de soins intensifs, de lits monitorés, d'unité d'hospitalisation aux urgences). Il est dès lors difficile de proposer des recommandations utiles à toutes les institutions.
D'une manière générale, le besoin répété d'une assistance ventilatoire, la présence d'une instabilité hémodynamique (hyper ou hypotension), la suspicion d'un syndrome coronarien, la présence d'une insuffisance rénale ou de troubles électrolytiques majeurs impose l'admission dans une unité de soins intensifs ou de lits monitorés, ces éléments cliniques étant liés à une forte probabilité de complications ou à un mauvais pronostic. En dehors de ces situations, le développement de structures d'hospitalisation brève (48-72 heures) où les patients peuvent bénéficier de l'application de protocoles thérapeutiques et d'une prise en charge multidisciplinaire brève peut constituer une alternative à l'hospitalisation «traditionnelle».12 A ce jour, peu d'hôpitaux disposent de telles structures.
Peu de scores existent pour estimer le pronostic des patients insuffisants cardiaques à partir de paramètres cliniques. L'un d'entre eux a étudié la mortalité intrahospitalière sur la base de l'étiologie de l'insuffisance cardiaque, la fréquence cardiaque, la tension artérielle, la natrémie, la fraction d'éjection du ventricule gauche, l'oxygène nécessaire, et le temps de conduction intraventriculaire.13 Ces éléments permettent de classer les patients en trois groupes de mortalité intrahospitalière (bas, moyen et élevé) et devraient pouvoir guider le clinicien dans l'intensité du traitement et la surveillance du patient.
Des recommandations ont récemment été publiées sur la prise en charge de l'ICA aux urgences. Le dosage du BNP fait désormais partie de l'arsenal diagnostique de l'ICA. Le recours précoce à la ventilation spontanée (VS) en pression expiratoire positive (VS-PEP), ou à l'aide inspiratoire (AI) associée à une PEP (AI + PEP) font partie de la prise en charge de l'ICA dès les urgences. Beaucoup de questions restent ouvertes quant à la stratification et l'orientation des patients afin de diminuer les coûts de la santé générés par cette pathologie d'incidence croissante.