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Cet article propose une mise à jour des recommandations pour le bilan de santé. La prévention du tabagisme et de l'alcoolisme permet de prévenir un décès sur cinq. L'anévrisme de l'aorte abdominale fait maintenant l'objet de recommandations de dépistage chez les hommes fumeurs et anciens fumeurs, âgés de 65 à 75 ans. L'efficacité du dépistage du cancer du sein par mammographie a été confirmée et certaines autorités proposent une extension au-delà de 70 ans et en deçà de 50 ans. Nous ne disposons toujours pas d'études confirmant ou infirmant l'efficacité du dosage du PSA pour le dépistage du cancer de la prostate. Enfin, l'aspirine est confirmée comme une option en prévention primaire après discussion des bénéfices et des inconvénients avec le patient.
En octobre 2002, nous avons publié des recommandations cliniques pour le bilan de santé et check-up, basées sur les recommandations canadiennes et américaines et adaptées au réseau de santé suisse.1 Depuis cette publication, la prévention primaire et secondaire de plusieurs maladies a fait l'objet de nouvelles recommandations cliniques. Une mise à jour nous a dès lors semblé utile. De plus, quelques récents articles «provocateurs» nécessitaient, à nos yeux, une mise au point avant que leurs conclusions ne soient trop hâtivement adoptées.
Nous ne reviendrons pas sur la méthodologie des études évaluant l'efficacité des interventions de prévention, en particulier sur l'importance du design d'étude permettant de prendre en compte le risque du biais du temps de devancement (lead-time bias), une faiblesse fréquemment rencontrée dans les études observationnelles évaluant un dépistage.1 De même, l'importance du niveau de preuve ne sera pas abordée, puisque ce journal a publié plusieurs articles de fond expliquant les raisons de privilégier les essais cliniques randomisés pour évaluer l'efficacité d'une intervention médicale, tout en reconnaissant les limites de ce design.2 Nous nous contenterons de rappeler les différents niveaux de recommandations (tableau 1), puisque cette typologie, certes réductrice, permet au médecin d'opérer des choix dans le foisonnement des recommandations actuelles. Cette revue ne concerne pas les recommandations de prévention des infections (VIH, Chlamydia), ni certains thèmes émergents mais (encore ?) mal documentés (démence, violence domestique).
Des articles ayant fait passablement de vagues ces dernières années, l'un a particulièrement retenu notre attention. Publié dans une revue de santé publique, il suggère que le médecin, s'il suivait toutes les recommandations, devrait consacrer 7,4 heures par jour à pratiquer des interventions de prévention !3 Cette conclusion, provocatrice, ne résiste cependant pas à l'analyse. La réalisation de cette étude est caractérisée par plusieurs erreurs. En premier lieu, les auteurs ont confondu, dans leur calcul, les recommandations spécifiques de celles destinées aux médecins de premier recours. Par exemple, au sujet des comportements alimentaires, cette étude additionne les heures que le médecin devrait consacrer au conseil nutritionnel (221 heures par année pour une patientèle de médecine de premier recours !), alors que l'efficacité de cette intervention n'est prouvée que dans le cadre de programmes spécialisés en conseils nutritionnels. L'efficacité d'un tel conseil par le médecin n'est, en effet, pas prouvée et il n'est dès lors pas formellement recommandé au médecin de premier recours de pratiquer de manière systématique une telle intervention. Cet article estime également que le médecin devrait consacrer annuellement 40 heures pour s'assurer de la présence de... détecteurs d'incendies dans l'appartement de ses patients (!) et près de 50 heures pour réaliser les... sigmoïdoscopies et tests de Papanicolaou, interventions guère pratiquées par le médecin généraliste ou interniste de ce côté-ci de l'Atlantique, en Suisse tout au moins ! Enfin, contrairement à l'hypothèse des auteurs, il est totalement artificiel d'imaginer qu'en pratique clinique, un médecin réitère les mêmes conseils avec la même intensité et le même contenu, visite après visite, dans des domaines aussi complexes que ceux de la dépendance nicotinique ou la sédentarité, par exemple. Une démarche similaire (évaluation du temps consacré aux activités de prévention), mais cette fois-ci basée sur un choix pragmatique d'interventions efficaces fait par un groupe de médecins praticiens romands 4 montre que le temps consacré pour réaliser les principales activités de prévention n'est plus de 7,4 heures mais d'environ 90 minutes par semaine !
Le tableau 2 synthétise les interventions médicales recommandées lors d'un bilan de santé en 2006.
Malgré l'attractivité du concept de «nouveau» facteur de risque cardiovasculaire, l'importance des facteurs de risque «classiques» a récemment été confirmée. Ainsi, l'extraordinaire travail réalisé par un groupe d'épidémiologues de l'OMS rappelle que le tabagisme (12,2%), l'hypertension (10,9%), la consommation d'alcool (9,2%), les dyslipidémies (7,6%) et l'excès de poids (7,4%) représentent les principales causes de perte d'années de vie et de morbidité.5 De même, une revue systématique a clairement confirmé que le plus grand impact sur le risque de mortalité en cas de cardiopathie coronarienne restait l'arrêt du tabac (36% de réduction du risque), supérieur à celui obtenu, individuellement, par les prises de statines (29%), d'aspirine (15%), de bêtabloquants (23%) et d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion (23%).6
Plusieurs articles ont rappelé à quel point l'attitude clinique du dépistage comportait une «densité» éthique importante, puisque le praticien s'adresse à une personne par définition asymptomatique. Or, «plus tôt ne signifie pas toujours mieux». Une revue du Lancet rappelle que «Screening can promote or impair health, depending on its application».7 De même, certains médias proposent des scanners complets ou total body scan. Bien entendu, aucune donnée ne permet actuellement de recommander un tel examen. Plusieurs articles de revue ont abordé ces dernières années le dépistage de l'hémochromatose, notamment en raison de la possibilité depuis quelques années d'un diagnostic génétique et de la présence d'un traitement apparemment simple, la phlébotomie. Cependant, même si la prévalence des mutations n'est pas faible, en particulier dans les populations caucasiennes, la pénétrance et l'expression phénotypique de ces mutations sont mal connues, de même que l'efficacité du traitement précoce chez des patients dont le pronostic est mal documenté (quels paramètres pour identifier celles et ceux qui deviendront symptomatiques ?). En l'absence de symptômes ou de proches parents atteints, là aussi nous ne voyons pas d'indication à réaliser un tel dépistage en l'absence de données montrant l'efficacité d'une intervention précoce (recommandation de niveau indéterminé car preuves insuffisantes - I).
Suite aux articles parus dans le Lancet en 2000 et 2001,8,9 l'efficacité de la mammographie a suscité une certaine polémique au niveau international et suisse. Il est donc important de faire le point sur ce dépistage. En Suisse, le cancer du sein reste à ce jour la tumeur la plus fréquente chez les femmes. Heureusement, une diminution de la mortalité du cancer du sein a été très clairement observée ces dix dernières années en Europe occidentale, Suisse y compris. Cette diminution est attribuée à la mise en place de programmes de dépistage ainsi qu'aux progrès thérapeutiques.10 Dans notre pays, les cantons de Vaud, Genève, Valais, Jura, et prochainement Neuchâtel, proposent un programme de dépistage invitant les femmes de 50 à 70 ans à effectuer tous les deux ans une mammographie. Les critères d'âge des recommandations de l'US Preventive Service Task Force (USPSTF) ont récemment été modifiés. Alors que la fréquence recommandée de mammographie reste comprise entre un et deux ans, l'âge à partir duquel il est recommandé de commencer à effectuer cet examen a passé de 50 ans à 40 ans (niveau B). Une méta-analyse de six études ayant inclus des patientes de 40 à 49 ans a en effet montré une réduction du risque relatif de mortalité due au cancer du sein de 15% dans le groupe intervention (RR 0,85, 95% IC 0,73-0,99).11 Deux récentes études observationnelles ont confirmé ces résultats.12,13 L'USPSTF a également décidé de recommander ce dépistage aux femmes au-delà de 70 ans, même si, en l'absence de données, l'efficacité du dépistage du cancer du sein n'est pas démontrée après 75 ans. Pour notre part, nous estimons que c'est particulièrement dans ces deux situations que, en pratique clinique, une approche de type «décision partagée» (shared decision making) devrait être encouragée, en particulier, l'identification d'un âge précis à partir ou jusqu'auquel les bénéfices du dépistage par mammographie (diminution de la mortalité) dépassent les inconvénients (faux positifs, biopsie de tumeurs bénignes, comorbidités).
Concernant les cancers du sein d'origine héréditaire, essentiellement les mutations des gènes BRCA1 et BRCA2, qui représentent entre 10 à 15% des cancers du sein, l'âge à partir duquel une mammographie doit être effectuée chez ces femmes n'est toujours pas clairement défini (dès 25 ans ? dès 30 ans ?). Plusieurs études ont montré une meilleure sensibilité de l'imagerie par résonance magnétique comparée à la mammographie dans cette situation.14,15 En conclusion, le dépistage du cancer du sein par mammographie est une recommandation de niveau B. Il n'y a pas de données suffisamment solides dans la littérature pour se prononcer pour ou contre l'auto-palpation des seins comme moyen de dépistage (niveau I). Pour certaines autorités médicales, le dépistage du cancer du sein par mammographie est recommandé dès 40 ans et s'applique également après 70 ans si les comorbidités ne compromettent pas l'espérance de vie de la patiente.
Alors que des preuves solides de son efficacité sur la mortalité existent depuis de nombreuses années, le dépistage du cancer colorectal est effectué moins fréquemment que celui du cancer de la prostate dont l'efficacité n'est pas prouvée. En effet, selon une enquête nord-américaine portant sur plus de 50 000 personnes, 75% des hommes de plus de 50 ans rapportent avoir bénéficié d'un dosage de l'antigène prostatique (prostatic specific antigen, PSA) au moins une fois dans leur vie, tandis qu'ils ne sont que 63% à avoir eu un dépistage du cancer colorectal.16 Il ne serait pas étonnant qu'une situation similaire soit retrouvée en Suisse. La facilité du dosage du PSA comparée à une colonoscopie, ainsi que la plus forte médiatisation du cancer de la prostate, expliquent en partie ce paradoxe. Il est dès lors important de rappeler que le groupe nord-américain USPSTF recommande de dépister le cancer colorectal à partir de 50 ans chez les hommes et les femmes non exposées à un risque particulièrement élevé de cancer. Pour les personnes à plus haut risque, par exemple celles ayant un parent de premier degré avec un cancer colorectal diagnostiqué avant 60 ans, un dépistage précoce est recommandé. La meilleure stratégie de dépistage (recherche de sang occulte dans les selles, sigmoïdoscopie seule ou combinée à la recherche de sang occulte dans les selles, colonoscopie) n'est toujours pas définie. Un intervalle de dix ans, cinq ans et un an est respectivement proposé pour un dépistage par colonoscopie, sigmoïdoscopie ou recherche de sang occulte dans les selles. Le choix de la méthode doit être adapté en fonction des préférences du participant, des contre-indications médicales et des ressources disponibles. Enfin, puisque la pathogenèse du cancer colorectal est caractérisée par certaines mutations génétiques, plusieurs approches moléculaires, comme l'étude de l'ADN dans les selles, sont actuellement développées et évaluées comme moyen de dépistage du cancer colorectal.17 La sensibilité de l'analyse de l'ADN fécale (environ 70%) apparaît supérieure à celle de la recherche de sang occulte dans les selles (environ 30%).18 Ce type de dépistage reste toutefois du domaine de la recherche. En conclusion, le dépistage du cancer colorectal chez les hommes et les femmes à partir de 50 ans est une intervention fortement recommandée (niveau A), et le choix de la technique du dépistage colorectal est basé sur un processus de décision partagée. Signalons enfin que la Société suisse de gastroentérologie a récemment mis sur pied une task force pour élaborer des directives pour ce dépistage au niveau suisse.
Le dépistage du cancer pulmonaire par radiographie du thorax, associé ou non à la cytologie des expectorations, est toujours déconseillé par l'USPSTF, qui lui attribue un niveau D. Par contre, l'apparition de la tomographie à faible dose (low dose computerized tomography), qui permet de mettre en évidence davantage de nodules pulmonaires de petites tailles que la radiographie standard, laisse entrevoir d'éventuelles nouvelles pistes de dépistage. Alors que la sensibilité de la méthode peut être considérée comme bonne (80%), la proportion importante de faux positifs (environ 20%) et l'impact des radiations tempèrent l'enthousiasme initial. De plus, et c'est bien entendu le plus important, l'absence de données sur l'efficacité (diminution de la mortalité due au cancer pulmonaire) empêche son application clinique. En attendant les résultats de plusieurs grandes études randomisées européennes et américaines comparant la tomographie à faible dose, soit à la radiographie standard, soit aux soins habituels (usual care), l'USPSTF attribue une recommandation de niveau I au dépistage pulmonaire par tomographie. Rappelons que le cancer pulmonaire est l'un des rares cancers dont l'étiologie est non seulement identifiée (tabagisme), mais potentiellement réversible (arrêt de la consommation de tabac), questionnant le rationnel de consacrer des moyens onéreux à la prévention secondaire, c'est-à-dire au dépistage. Pour certains, les efforts de santé publique doivent se concentrer sur des programmes de prévention primaire et d'aides à l'arrêt du tabagisme. Malgré tout, le cancer pulmonaire restera un problème de santé publique majeur durant ces prochaines années, puisqu'il frappe non seulement les fumeurs mais également les anciens fumeurs. Une convergence entre prévention primaire et secondaire pourrait émerger si les résultats d'études en cours montrent que le taux d'arrêt du tabagisme était significativement plus élevé chez les fumeurs inclus dans des programmes de dépistage du cancer pulmonaire, et ce, quel que soit le résultat de l'examen (présence ou non de nodules pulmonaires).19 En conclusion, les preuves sont insuffisantes pour recommander le dépistage du cancer pulmonaire par scanner thoracique (niveau I).
Le bénéfice d'un dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA reste actuellement inconnu. Les résultats des études randomisées nord-américaine (PLCO), européenne (ERSPC) et suisse (branche helvétique de la ERSPC) sont attendus pour 2007-2008 et devraient permettre de clarifier cette situation.20 D'ici là, la plupart des organisations, dont l'USPSTF, estiment que les preuves sont insuffisantes pour recommander le dépistage. L'exception majeure vient de l'American Cancer Society (ACS) qui recommande le dépistage annuel du cancer de la prostate par dosage de PSA et examen digital du rectum, à partir soit de 50 ans si l'espérance de vie est d'au moins dix ans, soit dès 40 et 45 ans pour les hommes présentant respectivement un haut risque (anamnèse familiale de cancer de la prostate chez un parent de premier degré de plus de 45 ans), et un très haut risque (multiples parents de premier degré ayant eu un cancer de la prostate avant 40 ans).21 Ces recommandations laissent perplexe car les données concernant le risque familial de cancer de la prostate sont contradictoires. D'un côté, une étude de cohorte prospective sur plus de 20 000 individus n'a pas montré un risque augmenté de cancer de la prostate chez les hommes avec une anamnèse familiale positive.22 D'un autre côté, une revue systématique a mis en évidence un risque relatif de 2,5 à 3,5 pour les hommes dont au moins un parent de premier degré a eu un cancer de la prostate.23 L'identification de sous-groupes à risque n'est donc pas encore optimale. Concernant les investigations à suivre lors d'un dépistage par PSA, la ponction-biopsie de la prostate n'est habituellement pratiquée que pour des valeurs de PSA supérieur à 4,0 ng/ml. Le choix de ce cutoff a été récemment remis en question sur la base des résultats d'une étude de suivi de sept ans au cours de laquelle, non seulement un cancer de la prostate a été retrouvé chez 15% des hommes (N = 2950) avec une valeur initiale de PSA inférieur à 4,0 ng/ml et un examen digital normal,24 mais, en plus, seuls 20 à 30% des hommes aux valeurs initiales de PSA total compris entre 4 et 10 ng/ml ont un diagnostic de cancer de la prostate.25 Afin d'améliorer la sensibilité et la spécificité du PSA, l'intégration du pourcentage de PSA libre a été suggérée mais elle aussi n'a pas fait l'objet de recherche contrôlée. En conclusion, les preuves restent insuffisantes pour recommander le dépistage du cancer de la prostate (recommandation de niveau I). Les résultats de plusieurs essais cliniques randomisés sont attendus pour 2007-2008.
Le dépistage du cancer du pancréas par palpation abdominale, ultrason abdominal ou marqueurs tumoraux n'est toujours pas recommandé (niveau D). Pour les groupes à risque (diabète, antécédents familiaux), des études sont en cours dont les résultats seront disponibles dans quelques années. La prévention primaire est encouragée en modifiant les comportements à risque comme le tabagisme et l'abus d'alcool et en recommandant une alimentation équilibrée riche en fruits et en légumes.
Le cancer de l'ovaire se développe longtemps de façon asymptomatique et de ce fait, plus de 75% des femmes présentent un stade tumoral avancé lors du diagnostic. Dans ce sens, le dépistage systématique du cancer de l'ovaire pourrait être envisagé si une détection précoce et un traitement initié durant cette phase asymptomatique amélioraient le pronostic en termes de mortalité et de morbidité. Selon les données de la littérature actuelle, l'utilisation de l'ultrason transvaginal et/ou le dosage de la CA125 a certes permis de diagnostiquer davantage de cancers en phase précoce, mais une diminution de la mortalité n'a pas été démontrée. Trois grandes études randomisées contrôlées évaluant l'impact d'un dépistage sur la mortalité sont cependant en cours. Il s'agit de la United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS), de la Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening (PLCO) et de la European Randomized Trial of Ovarian Cancer Screening (ERTOCS). Les deux premières évaluent, selon des algorithmes différents, l'ultrason transvaginal et le dosage de la CA125 comme moyen de dépistage, tandis que l'étude ERTOCS n'étudie que l'ultrason transvaginal. D'autres méthodes de dépistage sont actuellement envisagées, en particulier le dosage de quatre protéines sériques (leptine, prolactine, ostéopontine, insulin-like growth factor-II) dont la concentration élevée de manière conjointe pourrait permettre de détecter les femmes présentant un cancer de l'ovaire.26 Cette approche reste pour l'instant du domaine de la recherche. En 2006, le dépistage du cancer de l'ovaire reste déconseillé (niveau D).
Il est recommandé d'effectuer un test de Papanicolaou chez les femmes sexuellement actives (niveau A). Par contre, le dépistage du cancer du col utérin (CCU) n'est pas recommandé pour les femmes au-delà de 65 ans en regard d'une probabilité très faible de développer un CCU (niveau D).27 Malgré ces recommandations datant de 1996, le test de Papanicolaou a été effectué aux Etats-Unis, en 2002, chez dix millions de femmes ayant subi une hystérectomie pour une lésion bénigne,28 et près de 80% des 4792 femmes de plus de 70 ans interrogées rapportent avoir effectué un test de Papanicolaou durant les trois années précédentes !29 Le dépistage du CCU semble donc être effectué largement, parfois au-delà de la population cible. Concernant l'intervalle du dépistage, les recommandations varient entre un dépistage annuel et un dépistage tous les trois ans pour autant que les tests précédents soient normaux. Une étude rétrospective, analysant les dossiers de 938 000 femmes ayant suivi un programme de dépistage du CCU, a évalué l'augmentation du risque du CCU si le test de Papanicolaou était effectué une fois tous les trois ans plutôt qu'annuellement. Selon cette étude, le nombre supplémentaire de CCU pour 100 0000 femmes suivies pendant trois ans est compris entre deux et cinq.30 Suite à ces résultats, le dépistage du cancer du col utérin par un test de Papanicolaou peut être effectué tous les trois ans chez les femmes à faible risque et ayant eu au minimum trois tests consécutifs négatifs. En conclusion, le dépistage du cancer du col utérin par le test de Papanicolaou chez les femmes sexuellement actives peut être effectué tous les trois ans dès lors que trois tests effectués annuellement ont été négatifs.
Malgré les progrès de la médecine d'urgence et de réanimation, le pronostic de la rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) reste dramatique, avec une mortalité variant entre 75 et 90%. La chirurgie élective de l'AAA ou la mise en place d'endoprothèses aortiques par voie percutanée sont par contre caractérisées par un taux de survie de près de 95%.31 De ce fait, le dépistage de l'AAA chez les individus à risque a été proposé depuis de nombreuses années. Ce n'est que suite aux récents résultats positifs de quatre grandes études randomisées contrôlées comparant, sur un collectif total de 125 000 personnes, le dépistage par ultrason abdominal à l'absence de dépistage, que la USPSTF recommande maintenant de réaliser au moins une fois un ultrason abdominal à la recherche d'AAA chez les hommes entre 65 et 75 ans fumeurs actifs ou anciens fumeurs (niveau B). La méta-analyse de ces quatre études a en effet montré, chez les individus bénéficiant d'un dépistage, une diminution d'environ 40% de la mortalité spécifique à l'AAA (OR 0,57).32 Il faut cependant nuancer cette nouvelle recommandation. D'une part, les études sont de type «population-based» et ont proposé des protocoles précis de prise en charge du résultat de l'ultrason abdominal. La généralisation de ces données à la pratique médicale ambulatoire courante (dépistage proposé par un médecin praticien, et par exemple réalisé par un angiologue en ville, puis prise en charge en fonction du résultat) n'est pas connue. D'autre part, en raison du risque absolu, heureusement faible, de décéder d'AAA, le nombre de fumeurs et ex-fumeurs âgés de 65 à 75 ans chez lesquels il faut effectuer une échographie pour prévenir un décès lié à l'AAA (number need to screen) est particulièrement élevé, de l'ordre de 500.
Le tableau 3 synthétise les principales recommandations pour la prévention des maladies cardiovasculaires.
Conformément aux précédentes recommandations, le dépistage de l'hypertension artérielle est recommandé pour toutes personnes âgées de 18 ans et plus, tous les deux ans (niveau A). En raison de la variabilité des mesures de la tension artérielle, le diagnostic d'hypertension artérielle ne doit être posé qu'après au minimum deux mesures de tension artérielle M 140/90 mmHg obtenues à au moins deux visites espacées de plus d'une semaine.33 Le bénéfice du traitement de l'hypertension artérielle a été largement démontré, avec une diminution du risque d'attaque cérébrale de 40%, d'infarctus du myocarde de 25% et d'insuffisance cardiaque de 50%.34
Les recommandations nord-américaines pour le dépistage des dyslipidémies n'ont pas changé depuis notre dernière mise à jour des recommandations en 20021 (niveau A). Le recours au profil du risque cardiovasculaire et l'indication au traitement sont déterminés par les recommandations du groupe de travail suisse Lipides et Athérosclérose.35 En prévention primaire, l'utilisation de hautes doses de statines n'est pas à recommander, puisque des doses de statines relativement faibles permettent le plus souvent d'atteindre les valeurs cibles de LDL-cholestérol 36 et la sécurité des hautes doses de statines reste un sujet débattu.37
Il n'y a toujours pas d'essais cliniques randomisés sur le bénéfice du dépistage systématique du diabète.38 En l'absence de données directes, le groupe américain recommande cependant un dépistage du diabète chez les adultes à haut risque cardiovasculaire, soit ceux avec une hypertension artérielle ou une hypercholestérolémie (niveau B). Les essais cliniques thérapeutiques ont montré que les valeurs cibles de tension artérielle devraient être plus basses chez les patients diabétiques (tension artérielle l 130/80 mmHg).33 Les valeurs cibles de LDL-cholestérol devraient probablement aussi être plus basses chez les patients diabétiques,39 vu leur haut risque cardiovasculaire.40 L'efficacité d'une intervention précoce sur les facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients diabétiques encore asymptomatiques n'a pas encore été formellement démontrée, mais le bénéfice de ces traitements est certainement plus grand chez les personnes avec un risque cardiovasculaire absolu plus élevé, comme les patients avec une hypertension artérielle ou une hypercholestérolémie.38 De son côté, l'Association américaine de diabète recommande un dépistage du diabète tous les trois ans à partir de 45 ans, voire à une fréquence plus rapprochée ou à un âge plus jeune chez les personnes à haut risque.41 A ces deux situations, peuvent être ajoutés l'excès pondéral ou obésité et une anamnèse familiale positive.
Le calcul du BMI, à partir de la mesure du poids et de la taille, est un index fiable et valide pour identifier des adultes dont le risque de morbidité et de mortalité est augmenté.42 La mesure régulière du poids et de la taille est donc recommandée pour tous les adultes (niveau B).
L'US Preventive Services Task Force a récemment effectué une nouvelle revue de l'efficacité des interventions pour les patients obèses.43 Les interventions chirurgicales sont efficaces mais devraient être limitées aux patients avec un BMI L 40 kg/m2 ou aux patients avec un BMIL 35 kg/m2 et une comorbidité. Les traitements médicamenteux, comme la sibutramine et l'orlistat, permettent une perte de poids modérée (3 à 5 kg), et aident à maintenir cette perte de poids pendant environ deux ans. Vu que la sécurité de plusieurs traitements médicamenteux pour réduire le poids avait été remise en question après le retrait de certains médicaments, ce traitement devrait être considéré comme une option de deuxième ligne, après les modifications du style de vie. Concernant le conseil au patient, les études randomisées ont montré que des conseils de haute intensité, définis comme plus d'une fois par mois pendant au moins trois mois, incorporant des conseils diététiques et d'activité physique, combinés avec des interventions comportementales, permettent une perte de poids modérée comparable à celle obtenue avec les médicaments (3 à 5 kg pour une année). Il n'y a pas de preuve que ces conseils diminuent la mortalité ou la morbidité, mais ces interventions améliorent le profil lipidique, la tension artérielle et le métabolisme glucidique. L'efficacité des conseils de moindre intensité est encore controversée.43 Ces recommandations ne peuvent pas être généralisées aux patients avec une surcharge pondérale (BMI de 25 à 29,9 kg/m2) vu le manque d'études à long terme chez ces patients.
Les recommandations n'ont pas été mises à jour depuis 1996, où l'USPSTF estimait que les preuves étaient insuffisantes pour recommander un tel dépistage (par ultrason ou par le status) chez des personnes asymptomatiques. Plusieurs études sont cependant actuellement en cours de réalisation.
Le dépistage des dysthyroïdies subcliniques par la TSH a récemment fait l'objet de plusieurs études.44 La prévalence de l'hypothyroïdie subclinique est de 4% (population adulte d'âge mûr), 10% (adultes de plus de 60 ans) 45 alors que celle de l'hyperthyroïdie subclinique est de moins de 1%. Les dysfonctions thyroïdiennes subcliniques ont été associées à un risque augmenté de progression vers l'hyperthyroïdie ou l'hypothyroïdie, à des troubles lipidiques, et à un risque augmenté de fibrillation auriculaire en cas d'hyperthyroïdie subclinique.45 Les risques cardiovasculaires, osseux et neuropsychiatriques sont plus controversés.44-46 Les essais cliniques randomisés effectués chez les patients avec une hypothyroïdie subclinique ont montré des résultats controversés.44 Plusieurs de ces études avaient des biais méthodologiques, et la plupart étaient réalisées chez des patients connus pour des maladies thyroïdiennes, ce qui ne permet pas d'évaluer l'utilité du traitement des individus dépistés en médecine de premier recours. Aucune étude randomisée n'a évalué le pronostic à long terme des patients traités pour une maladie thyroïdienne subclinique. Dans ce contexte, l'USPSTF conclut que les preuves sont insuffisantes pour se prononcer sur le dépistage des maladies thyroïdiennes subcliniques. Cette recommandation est contestée par plusieurs autres groupes, en particulier, l'Association américaine de thyroïdologie, qui recommande le dépistage de tous les adultes âgés de plus de 35 ans.47
En 2004, l'USPSTF a effectué une revue systématique des études évaluant le rôle de l'ECG de repos, du test d'effort et du dépistage des calcifications coronariennes par scanner pour le dépistage de maladies coronariennes chez des patients asymptomatiques.48 Il n'y a toujours pas d'essai clinique randomisé examinant le rôle de ces examens sur le devenir clinique des patients. Les anomalies à l'ECG de repos (modification du segment ST, inversion de l'onde T) augmentent la probabilité de la présence d'une maladie coronarienne, mais leur sensibilité pour prédire ces événements est basse. Ces anomalies ne sont présentent que chez 1 à 10% des patients.48,49 La sensibilité du test d'effort pour prédire les événements coronariens est de 40 à 60%. Vu que la maladie coronarienne a une faible prévalence (5 à 25%) chez les patients asymptomatiques, la valeur prédictive positive de cet examen n'est que de 6 à 48%. De plus, chez un homme adulte asymptomatique, la probabilité de trouver une maladie coronarienne sévère est estimée à seulement 0,5%.50 Vu le risque bas d'événements coronariens, la plupart des résultats positifs sont donc des faux positifs et engendrent des examens invasifs. Au vu de ces résultats, l'USPSTF ne recommande pas le dépistage de la maladie coronarienne chez les patients asymptomatiques à bas risque d'événements coronariens (niveau D). Pour les patients à haut risque, elle conclut que les données actuelles sont insuffisantes pour se prononcer (niveau I).
Une étude randomisée du dépistage des calcifications coronariennes n'a pas montré de bénéfice sur les comportements à risque et les facteurs de risque cardiovasculaire après une année de suivi,51 mais cette étude s'intéressait à une population relativement jeune avec peu de facteurs de risque cardiovasculaire.
En 2005, l'USPSTF a effectué une revue systématique des études évaluant le dépistage de l'artériopathie périphérique.52 Le dépistage par la mesure de l'index bras-cheville permet de dépister des patients avec une artériopathie asymptomatique. Cependant, la prévalence de l'artériopathie périphérique chez les adultes asymptomatiques de la population générale est basse, ce qui diminue le rendement de ce dépistage. De plus, il n'y a pas de preuves que le traitement de l'artériopathie périphérique chez les patients asymptomatiques soit efficace, hormis bien sûr la prise en charge habituelle des facteurs de risque cardiovasculaire, ce qui devrait être à l'agenda médical, en présence ou non d'une artériopathie asymptomatique. Il y a eu très peu d'études randomisées de dépistage de l'artériopathie périphérique dans la population générale, et elles ont montré des effets limités ou même des résultats négatifs. Dans ce contexte, l'USPSTF recommande de ne pas effectuer en routine le dépistage de l'artériopathie périphérique chez les patients asymptomatiques (niveau D), mais propose que les médecins soient attentifs aux symptômes et aux signes d'artériopathie périphérique chez les personnes à risque, en particulier les patients diabétiques et fumeurs.
Comme dans ses précédentes recommandations, l'USPSTF recommande fortement le conseil médical pour promouvoir l'arrêt du tabac (niveau A). La revue systématique effectuée en 2003 montre qu'une intervention pour la cessation tabagique, même brève (l 3 min), est efficace et permet d'augmenter les taux de cessation tabagique de 70% comparée à l'absence de tels conseils.53
Dans les essais cliniques randomisés, les conseils diététiques en médecine de premier recours n'ont produit que de faibles changements dans les habitudes alimentaires des patients.54 Certes, deux études utilisant des interventions de haute intensité impliquant un suivi par une diététicienne et des cours en groupe, ont montré d'importants changements dans les habitudes alimentaires ; elles ont cependant inclus des patients hautement sélectionnés et très motivés, et leurs résultats ne peuvent donc pas être généralisés à la médecine de premier recours. Chez les patients avec des maladies chroniques liées à l'alimentation (hyperlipidémie, obésité et diabète), les études randomisées ont montré que des conseils de haute intensité permettaient d'atteindre des changements diététiques significatifs accompagnés d'une amélioration du profil lipidique et du poids. Dans ce contexte, l'USPSTF recommande des conseils diététiques de haute intensité chez les adultes avec une hyperlipidémie ou d'autres facteurs de risque cardiovasculaire, et ceux atteints de maladies chroniques liées à l'alimentation (niveau B). Ces conseils de haute intensité peuvent être fournis par le médecin de premier recours ou les patients peuvent être référés à une diététicienne. Par contre, les preuves sont insuffisantes pour recommander au médecin de premier recours de fournir régulièrement des conseils diététiques à l'ensemble de sa patientèle (niveau I). Rappelons cependant que l'absence de preuves d'efficacité ne signifie pas la preuve d'absence d'efficacité, et que le manque de données ne signifie pas qu'il faille renoncer à fournir des conseils diététiques aux patients qui le souhaitent.
Les recommandations n'ont pas changé depuis notre dernière mise à jour en 2002. L'activité physique régulière permet de prévenir les maladies cardiovasculaires, l'hypertension, le diabète de type 2, l'obésité et l'ostéoporose.55 Une activité physique régulière de 30 minutes par jour, la plupart des jours de la semaine, a un bénéfice certain sur la santé, même pour des activités de niveau modéré comme la marche et le vélo.56 Sur la base des études randomisées effectuées à ce jour, l'USPSTF considère que les preuves sont insuffisantes pour conseiller l'activité physique à tous les patients en médecine de premier recours (niveau I).55 Ces études randomisées ont montré des résultats controversés et étaient de qualité variable. De plus, la plupart de ces études n'ont pas vérifié ou validé le changement de comportement rapporté par les patients.55 Un projet suisse est actuellement en préparation afin de traiter ces conseils chez les médecins praticiens.
Les recommandations n'ont pas changé depuis notre dernière mise à jour en 2002. L'USPSTF recommande toujours de discuter de l'utilisation de l'aspirine en prévention primaire chez les adultes avec un risque cardiovasculaire M 3% à cinq ans, soit M 6% à dix ans (niveau B).57 De son côté, l'Association américaine de diabétologie recommande l'utilisation d'aspirine chez tous les diabétiques de plus de 40 ans avec au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire.
Les résultats d'une grande étude randomisée au début de l'année 2005 ont créé un certain doute sur l'utilisation de l'aspirine en prévention primaire chez les femmes.58 Cette étude a suivi 40 000 femmes pendant dix ans et montré que l'aspirine réduisait le risque d'accident vasculaire cérébral ischémique (RR : 0,76, 95% d'intervalle de confiance 0,63-0,93) mais n'avait pas d'effet sur le risque d'infarctus du myocarde ou d'événements cardiovasculaires majeurs, en contradiction avec les résultats des méta-analyses réalisées chez les hommes.59 Les analyses de sous-groupes ont montré que l'aspirine réduisait de façon significative le risque d'infarctus et d'événements cardiovasculaires majeurs chez les femmes âgées de plus de 65 ans, mais ces résultats doivent être interprétés avec prudence dans le contexte des comparaisons multiples. L'efficacité de l'aspirine en prévention primaire pourrait donc différer selon le sexe du patient, mais il faut aussi noter que cette étude n'incluait que 4% de femmes avec un haut risque cardiovasculaire (risque M 10% à dix ans).60 En pratique clinique, la discussion avec le patient concernant les effets secondaires (hémorragies digestives et accidents vasculaires cérébraux hémorragiques) certes rares, devrait être abordée, car ils sont une raison suffisante pour ne pas prendre de l'aspirine en prévention primaire pour certains patients.61
Sur la base des études randomisées effectuées à ce jour, l'USPSTF conclut qu'il n'y a pas de preuve du bénéfice d'une supplémentation par vitamines, antioxydants ou combinaisons multivitaminiques, dans la prévention primaire ou secondaire des maladies cardiovasculaires (niveau I).62 Ces suppléments vitaminiques n'ont pas été associés à des effets secondaires importants, à l'exception du risque de cancer du poumon chez les fumeurs recevant une supplémentation de vitamine A.63,64 Les résultats des anciennes études de cohorte ayant montré un bénéfice des vitamines n'ont donc pas été confirmés par les études randomisées, ce qui peut probablement être expliqué par les différences entre les utilisateurs et les non-utilisateurs de vitamines, notamment concernant leurs autres comportements influençant la santé.
La communauté médicale attend toujours un essai clinique randomisé confirmant l'efficacité du dépistage de l'ostéoporose, recommandé par plusieurs sociétés médicales chez les femmes de 65 ans et plus ou les femmes à risque de 60 et plus.
Depuis 2002, les recommandations concernant les vaccinations n'ont pas changé. La vaccination annuelle contre la grippe est recommandée chez les patients de plus de 65 ans et chez les personnes de 65 et moins, présentant une maladie cardiaque ou pulmonaire chronique, un diabète, une insuffisance rénale, une hémoglobinopathie ou une immunodépression. La vaccination antipneumococcique (vaccin 23 valent) est recommandée chez les personnes de plus de 65 ans avec un rappel après cinq ans si la première dose date d'avant l'âge de 65 ans. Le dépistage des troubles visuels et auditifs chez la personne de 65 ans et plus est également toujours recommandé. Enfin, le dépistage de la dépression en pratique clinique à l'aide de deux questions («durant ces deux dernières semaines, vous est-il arrivé de vous sentir triste, découragé ou déprimé ?», «Avez-vous ressenti un manque d'intérêt ou de plaisir dans vos activités habituelles ?») est dorénavant potentialisé par une troisième question («avez-vous senti la nécessité de demander de l'aide ?») qui améliore la spécificité (environ 85%) sans en diminuer la sensibilité, comme mentionné dans un article de ce même numéro.