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En suisse, on estime que l'usage quotidien d'analgésiques, somnifères ou tranquillisants touche environ 10% de la population adulte.1 L'anxiété et l'insomnie sont les deux principales raisons pour prescrire des benzodiazépines. Dépister les patients qui sont à risque de dépendance est une partie importante de la prise en charge de même que la recherche d'une comorbidité psychiatrique. Chez de tels patients, les alternatives au traitement de benzodiazépines tels les antidépresseurs et les nouveaux médicaments neuroleptiques prescrits à des doses adéquates sont une occasion d'éviter les risques de dépendance et les effets secondaires des benzodiazépines. Les médecins devraient évaluer le stade de motivation sans confrontation et être conscients de la subtile frontière entre l'empathie et la codépendance.
La prescription de médicaments qui peuvent potentiellement provoquer une dépendance est très délicate pour tous les médecins. La relation médecin-malade est souvent très difficile dans cette situation et peut engendrer une grande insatisfaction de part et d'autre. Nous proposons ici les grandes lignes de la prise en charge d'un patient consultant pour une prescription ou désirant un traitement pour un problème de dépendance.
Un informaticien retraité de 35 ans vient vous consulter pour «insomnie». Il prend régulièrement deux à trois comprimés de Dormicum ® de 15 mg pour dormir. Comme il présentait encore de l'anxiété, de la nervosité et parfois un sentiment d'étrangeté, il s'est mis depuis trois semaines à en consommer même pendant la journée (au total environ cinq comprimés par jour).
Que faites-vous ?
Comment gérer la demande ?
Une vendeuse de 45 ans que vous connaissez, vous consulte car elle a besoin absolument d'une prescription de Lexotanil ®. C'est une personnalité très anxieuse, ayant présenté des attaques de panique, il y a dix ans, qui prend trois fois 3 mg de Lexotanil ® depuis cinq ans «pour se calmer les nerfs». Elle a absolument besoin de benzodiazépines pour fonctionner.
Que faites-vous ?
Nous allons aborder dans les pages suivantes les principales notions à connaître pour faire face à cette problématique qui met d'emblée le médecin très mal à l'aise et dans une situation totalement inconfortable. Nous essayerons dans cet article de vous proposer quelques pistes pour sortir du fameux piège qui consiste à ne parler que du produit et non pas du patient.
Cette question revient à poser la question plus générale de la définition d'un abus ou d'une dépendance. La classification internationale ICD-10 et le DSM-IV proposent des définitions précises (tableaux 1 et 2).
Les médicaments les plus souvent en cause sont les benzodiazépines, les amphétamines et les analgésiques narcotiques. Nous avons également rencontré des dépendances à des médicaments tels que le Stilnox ® ou les médicaments apparentés. Il vaut la peine, chez les patients dépendants, de rechercher des symptômes de sevrage déjà présents au moment de la consultation comme par exemple dans le cas 1. Les symptômes (d'après la CIM-10 et réf. 1) sont (du plus fréquent au moins fréquent) : anxiété, insomnie, agitation, irritabilité et tension musculaire. Les symptômes plus rares sont : tremblements des mains tendues, de la langue ou des paupières, nausées ou vomissements, tachycardie, hypotension orthostatique, céphalées, malaise ou état de faiblesse, hallucinations ou illusions transitoires (visuelles, tactiles ou auditives), pensées persécutoires, crises convulsives. Les symptômes de sevrage se rencontrent fréquemment chez les patients qui prennent des benzodiazépines de courte durée d'action. Il est donc utile d'expliquer au patient les symptômes qu'il faut attribuer à un sevrage de benzodiazépines et ainsi pouvoir faire prendre conscience des problèmes de la dépendance.
La prescription de benzodiazépines dans la population est importante on estime qu'environ 10 à 12% de la population a eu une prescription lors de la dernière année. Les indications sont multiples comme les troubles anxieux, l'insomnie, les crises convulsives, les sevrages de drogues et d'alcool, les pré-médications en chirurgie et les procédures d'anesthésie.2 On estime que 15 à 30% des patients vus dans un contexte de soins de premier recours présentent un problème de dépendance. Pourtant ce problème n'est souvent pas reconnu et par conséquent pas dépisté.3Les patients à risque de dépendance se regroupent en deux catégories : ceux qui ont des antécédents d'abus de substance et ceux qui souffrent de douleurs chroniques, d'anxiété, de stress, de dépression et d'insomnie.
Le problème essentiel est de désamorcer un patient agressif qui veut une prescription immédiatement et lui faire bien comprendre qu'il n'y a pas que cela qui va l'aider. Il est possible d'utiliser des phrases du type «j'entends bien votre demande, je vais y répondre après en avoir discuté les conditions, toutefois j'ai besoin d'avoir certains renseignements médicaux sur vous. Est-ce que vous êtes d'accord de m'aider à vous aider». Dans notre expérience, ce type de phrase a permis souvent de désamorcer des situations extrêmement pénibles et d'éviter de se trouver «coincé» dans une discussion sur le produit et non sur le patient lui-même. Cette étape nous permet alors de compléter l'anamnèse sur les risques de dépendance, la recherche de symptômes de sevrage ainsi que les antécédents somatiques et psychiatriques.
Pour le médecin, il est important de comprendre si la demande de traitement pour insomnie ou pour de l'anxiété cache en fait une comorbidité psychiatrique. Cette étape est essentielle car un trouble psychiatrique se trouve dans 40 à 50% des problèmes de dépendance à l'alcool et encore plus chez les patients toxicodépendants. Il faut encore se rappeler qu'un abus chronique de benzodiazépines peut conduire à une dépression chronique.4
En fait cela revient à chercher à mieux comprendre le problème. Les troubles de l'humeur et les troubles anxieux sont souvent au premier plan. Parmi les troubles anxieux, il faut penser à divers diagnostics tels que l'anxiété généralisée, la phobie sociale, le trouble panique et le syndrome de stress post-traumatique. Parmi les troubles de l'humeur, il faut penser à rechercher un trouble de l'humeur caché comme le trouble bipolaire, un trouble psychotique et finalement une éventuelle dysthymie qui est une sorte de dépression chronique. Il convient d'éviter le terme d'état anxio-dépressif, puisqu'il s'agit soit d'un trouble anxieux avec une éventuelle comorbidité dépressive, soit d'un trouble de l'humeur avec un trouble anxieux d'accompagnement. Le problème n'est pas négligeable car lorsqu'il s'agit d'un trouble anxieux, les doses d'antidépresseurs doivent être beaucoup plus élevées que dans un état dépressif. L'insuffisance de traitement ou l'absence de reconnaissance de la comorbidité psychiatrique maintiendra les patients dans un abus chronique de benzodiazépines. Pour la dépression avec traits anxieux, les patients préfèrent recevoir une médication anxiolytique, qui malheureusement aura tendance à les maintenir dans un état de dépression chronique, plutôt que de se considérer comme déprimés. Ces pièges de la relation médecin-malade sont importants pour ne pas faire perdurer le problème de la dépression ou du trouble anxieux en sous-dosant le traitement et en maintenant l'utilisation abusive de benzodiazépines. Le problème de base est ainsi largement ignoré et donc non traité.
Il existe une approche destinée à améliorer la motivation du patient, développée par Rollnick et Miller.5 Un site internet explique cette technique en détail.6 Nous avons trouvé cette approche très utile en particulier pour les jeunes médecins qui ont peu d'expérience. La technique consiste surtout à comprendre quels sont les avantages et quels sont les inconvénients de l'abus de substance et de déterminer dans quel stade de motivation les patients se trouvent. Ces stades sont résumés dans le tableau 3. En fonction de ces stades, le médecin mettra plus ou moins d'énergie à faire changer la motivation du patient. Il est clair que dans un stade de pré-contemplation, le patient sera très peu accessible mais le dépistage d'une comorbidité psychiatrique dépressive ou anxieuse pourrait conduire à une acceptation d'un traitement pour ce trouble et ainsi permettre la diminution ou l'arrêt des benzodiazépines. Dans la démarche pour évaluer les éléments négatifs de la consommation, le médecin cherchera surtout à mettre en évidence des troubles tels que les interactions médicamenteuses, la fatigue, les problèmes de consommation d'alcool, les problèmes d'affect et l'atteinte sur la sphère cognitive. Cette démarche peut faire comprendre au patient qu'il souffre en réalité de cette consommation chronique. Lorsqu'on se trouve devant une résistance au changement c'est souvent parce que l'on a surestimé le degré de préparation au changement ou alors que nous étions trop confrontants. L'entretien se déroule de manière empathique et évite de pousser les gens au changement lorsqu'ils ne sont pas prêts. C'est le patient lui-même qui décide le changement. L'intervenant est là uniquement pour aider à résoudre son ambivalence (par exemple le patient peut penser : «les benzodiazépines me provoquent des troubles de la mémoire mais si je les arrête mon anxiété va augmenter»). Le but est de faire dire au patient les avantages et les inconvénients que lui voit (et non pas ce que l'intervenant pense). Quelques questions qui se sont avérées utiles pour entrer en discussion : «quel est le mystère qui vous fait courir des risques pareils ?» ou encore «quelle est la raison supérieure qui vous fait consommer et que les autres ne comprennent pas ?» Ces questions visent donc à mieux définir la crise.
Le médicament est un régulateur contextuel, un médicament anti-souffrance dans la relation. Le (la) patient(e) est progressivement incapable de supporter ses émotions et les différents facteurs de stress. De plus, même si les médecins reconnaissent facilement les patients qui consomment des psychotropes de manière inadéquate, ceux-ci se sentent mal à l'aise de confronter le patient, ce qui peut conduire à des prescriptions uniquement dans le but d'éviter cette confrontation. Le médecin joue un rôle essentiel à travers un contact empathique, avec une validation des sentiments du patient. Il est clair que cette démarche prend du temps. Etablir une ordonnance constitue un compromis entre le médecin et le patient. Il ne faut pas non plus oublier le phénomène de société, suggéré par la publicité, montrant qu'une boisson, une pastille peuvent soulager n'importe quel sentiment d'inconfort. Cette notion que tout un chacun doit se sentir bien à tout moment a probablement permis de mettre les benzodiazépines dans le groupe des médicaments les plus prescrits. Les médecins peuvent être conscients du risque et diminuer la prescription en faisant attention à plusieurs aspects de la relation médecin-malade. En cherchant à éviter un conflit avec son patient, le médecin se trouve dans le même conflit intra-psychique qui s'est développé avec les conjoints et avec probablement l'employeur. Le patient souffrant d'addiction cherche à faire passer le message «mon problème est maintenant votre problème». Le médecin doit se tenir à l'écart de toute réponse émotionnelle en lui-même telle qu'angoisse, culpabilité, pitié, révulsion ou une autre émotion. Ces sentiments souvent s'opposent à leur habituelle attitude d'empathie et de confiance dans la relation médecin-malade. La codépendance menace aussi clairement le médecin. Typiquement, le soignant codépendant a peur de provoquer une séparation s'il refuse les demandes du patient. Les patients peuvent être ainsi très habiles à changer un «non» en «oui». Il est donc très important de mettre un cadre clair à la prescription. Le médecin peut aussi exprimer son inconfort en utilisant une phrase, telle que : «je me sens poussé à vous prescrire cela, alors que cela n'est pas médicalement indiqué. Je suis inquiet à votre sujet et nous avons besoin de parler ensemble de votre utilisation de somnifères».7
Savoir où est la limite entre l'empathie et la codépendance est une tâche hautement controversée. Les médecins doivent être au courant de cette issue qui peut changer complètement la manière de voir leur relation. Le médecin peut aussi s'aider d'une collaboration avec d'autres partenaires de la santé, tels que pharmacien, infirmière à domicile pour avoir une autre vision de leur patient et avoir ainsi des garde-fous contre une prescription abusive dans lequel le médecin se trouverait plus ou moins inconsciemment. Les principales recommandations de prise en charge se trouvent dans les tableaux 4, 5 et 6.
Dans le but d'effectuer un sevrage, on peut substituer un agent de courte durée d'action par un médicament de longue durée d'action, tout en réalisant que le patient peut avoir des symptômes après la nouvelle substitution. De manière non exhaustive, les benzodiazépines de courte durée d'action provoquant facilement une dépendance sont l'alprazolam (Xanax ®), lorazépam (Temesta ®), triazolam (Halcion ®) et midazolam (Dormicum ®). Les médicaments de plus longue demi-vie donc moins addictifs sont le clorazépate (Tranxilium ®), clonazépam (Rivotril ®) et le oxazépam (Seresta ®). Les patients peuvent subir un sevrage avec succès sur environ dix à douze semaines selon leurs symptômes. Le sevrage ambulatoire peut parfois prendre plus de six mois dans des cas sévères. Evidemment, plus le programme de sevrage est long, plus les symptômes dureront longtemps. En outre, en cas d'état dépressif ou de trouble anxieux, un traitement par antidépresseurs peut être débuté même si le patient est en train d'effectuer un sevrage pour les benzodiazépines. On peut également substituer les benzodiazépines par des anti-dépresseurs qui présentent un effet sédatif, comme la trazodone (Trittico ®), la miansérine (Tolvon ®) ou l'amitriptyline (Tryptizol ®) ou encore plus récemment la mirtazapine (Remeron ®). On peut encore penser aux médicaments anti-psychotiques de type Zyprexa ® ou Seroquel ® (tableau 7). Finalement, le sevrage hospitalier peut être une alternative non négligeable dans des cas trop lourds pour l'ambulatoire. Relevons encore que le traitement pharmacologique devrait être idéalement couplé à une prise en charge corporelle ou psychothérapeutique (en particulier comportementale).
Chez la personne âgée, le risque est important d'avoir une interaction médicamenteuse, un ralentissement psychomoteur, une altération de la fonction cognitive, ou encore une désinhibition paradoxale. La prescription de benzodiazépines est donc logiquement associée à une augmentation des chutes et par conséquent des fractures du col du fémur et une augmentation du risque pour la conduite automobile spécialement en début de traitement (n'oubliez pas de l'en informer !).9,10 La dépression induite par les benzodiazépines et les troubles de mémoire sont réversibles à l'arrêt du traitement.11 Une étude a montré chez des personnes âgées qu'un sevrage progressif a permis de diminuer de manière importante le nombre de visites médicales.12En effet, il est probable que l'état cognitif précaire et le manque de soutien social en combinaison avec les effets secondaires des benzodiazépines soient une source d'augmentation de sollicitations et de téléphones pour le médecin généraliste. Pour traiter l'insomnie il est toujours utile de rappeler certains vieux principes comme d'avoir un rythme de veille et de sommeil, d'éviter les siestes, le café, le thé, les repas lourds le soir , d'organiser une soirée détendue et des conditions de sommeil agréables.
Les benzodiazépines, malgré leurs multiples indications, doivent être prescrites avec précaution, surtout lorsqu'elles sont prescrites à des patients présentant des risques de dépendance. Les benzodiazépines ont certes une action plus rapide sur l'anxiété, mais les antidépresseurs sont les meilleurs agents pour un traitement au long cours. Les anticonvulsivants, antipsychotiques ou la buspirone (Buspar ®) ont une action plus tardive, mais sont des agents également efficaces et qui ont l'avantage de ne pas provoquer de dépendance. A travers le privilège de la relation médecin-malade et de son jugement clinique, le soignant pourra tenir compte des avantages et des inconvénients de la prescription et parvenir ainsi à une prise en charge efficace.