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La diarrhée du voyageur est généralement une affection sans gravité et résolutive en 48 heures. L'information sur les règles d'hygiène alimentaire, les symptômes de gravité et la déshydratation, ainsi que leur prise en charge, est essentielle. Nous ne recommandons ni prophylaxie ni traitement antibiotique, à l'exception de situations très particulières. L'incidence des diarrhées chroniques chez les patients VIH+ a massivement diminué sous les thérapies HAART. En l'absence de corrélation avec l'introduction d'une HAART, des diarrhées persistant plus de cinq jours nécessitent des investigations par palier (cultures et recherche de parasites, iléocoloscopie, gastro-duodénoscopie). Un traitement spécifique du pathogène identifié ainsi qu'une HAART lors de microsporidiose ou de cryptosporidiose sont les éléments essentiels de leur prise en charge.
La diarrhée aiguë est le problème de santé le plus fréquent des voyageurs se rendant en zone tropicale ou socio-économiquement défavorisée.1 Les pays à haut risque avec des incidences de 20% à 90% pour un séjour de deux semaines comprennent la plus grande partie de l'Afrique, l'Asie et l'Amérique latine, certaines îles des Caraïbes et quelques pays de l'Europe de l'Est.2 Les destinations à risque modéré avec incidence de 8 à 10% comprennent l'Afrique du Sud, certaines destination en Europe du Sud, Israël, le Japon, la majorité des Caraïbes, l'Argentine et le Chili.2 Les diarrhées du voyageur sont quasiment toujours bénignes et spontanément résolutives, habituellement dans les deux jours. La déshydratation peut cependant poser un réel danger, généralement chez les patients souffrant de comorbidités ainsi que chez les jeunes enfants. Outre les diarrhées et besoins impérieux les symptômes les plus fréquents sont des crampes abdominales, des nausées, des vomissements et une sensation de malaise généralisé.
Son étiologie est principalement bactérienne, les ETEC (E. coli entérotoxigéniques) 1 étant les pathogènes les plus souvent identifiés, suivis des EAEC (Enteroaggregative E. coli).3 D'autres organismes tels que les Salmonelles spp, Shigelles spp, Campylobacter jejuni, Vibrio spp, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides, les rotavirus 3 ainsi que des parasites tels que les Entamoeba histolytica, Cryptospordium parvum, Giardia lamblia et cayetanensis, Isospora belli et les microsporidies 4 sont plus rarement impliqués. Il faut spécialement penser à une infection à Campylobacter jejuni lors de voyage en Thaïlande, à Cyclospora pendant la période sèche de la pré-mousson au Népal ou à des virus type Norwalk lors de vacances sur des bateaux de croisière.5 Des cultures de selles sont cependant dans la pratique rarement indiquées à l'exception de diarrhées prolongées ou en présence d'un syndrome dysentérique (fièvre et diarrhées sanglantes).
L'augmentation de résistance aux antibiotiques durant ces dernières années incite à mettre davantage l'accent sur les mesures préventives «comportementales».
Une diarrhée du voyageur durant plus de deux semaines est considérée comme persistante ou chronique. Elle est alors plus fréquemment associée à une origine parasitaire.6
Deux bonnes revues sur le diagnostic et la prise en charge des diarrhées du voyageur ont été publiées récemment2,7 ainsi qu'un livre très complet sur le sujet.8
Règles d'hygiène alimentaire
Etant donné qu'il a été à maintes reprises constaté que seule une minorité des voyageurs suivent l'adage «Boil it, cook it, peel it or forget it»1,9 les recommandations actuelles sont les suivantes : 1) éviter l'eau du robinet ; 2) s'abstenir de consommer des mets à l'odeur ou au goût douteux. On espère par cette simplification obtenir une meilleure adhérence. A noter que les alcools forts ne stérilisent ni l'eau ni les glaçons et que les sauces piquantes, épices et condiments placés sur les tables sont fréquemment contaminés.10
Chimioprophylaxie
Généralement aucune prophylaxie n'est conseillée. La chimioprophylaxie est limitée par ses effets secondaires : photosensibilité, réactions allergiques, altération de la flore intestinale et de la muqueuse vaginale pouvant provoquer des infections à candida et rarement une colite à Clostridium difficile ainsi que par son coût, le développement de résistance et la compliance. L'indication à l'antibiothérapie prophylactique devrait donc être restreinte seulement à certains voyageurs. Une déficience de la barrière gastrique acide (gastrectomie, anti-H2 ou inhibiteur de la pompe à protons) est la seule condition où l'on peut clairement conseiller une chimioprophylaxie. Pour les gens qui veulent à tout prix éviter d'être malades (sportifs de compétition, soldats, hommes d'affaires ou en mission importante, etc.), il est plus judicieux de leur conseiller d'adhérer strictement aux recommandations classiques concernant l'hygiène alimentaire (seuls les aliments cuits, bouillis ou que l'on peut peler, et les boissons bouillies, gazeuses en bouteilles capsulées ou chlorées devraient être consommés) que de leur proposer une chimioprophylaxie qui les met à risque d'effets secondaires tout aussi invalidants. Les fluoroquinolones 2 (norfloxacine 400 mg/j, ciprofloxacine 500 mg/j, ofloxacine 200 mg/j, loméfloxacine 400 mg/j) représentent les antibiotiques de choix lors de prophylaxie médicamenteuse et permettent de prévenir 90% des diarrhées dans une région où les entéropathogènes y sont sensibles. Toutefois, le pourcentage de Campylobacter résistant à la ciprofloxacine a atteint 84% chez des voyageurs en Thaïlande.16-18
Le subsalicylate de bismuth est prescrit aux Etats-Unis comme chimioprophylaxie.11 Il n'est cependant pas disponible en Europe. Son efficacité est limitée puisqu'il ne prévient que 40% à 65% des diarrhées. Nous ne recommandons par conséquent pas son emploi.
La protection apportée par les probiotiques (Lactobacillus GG,12 Saccharomyces boulardii 13) est insuffisante, nous ne les recommandons donc pas dans cette indication.
La doxycyline, le co-trimoxazole, l'ampicilline et l'érythromycine ne sont plus recommandés en raison des résistances croissantes des entérobactéries.2,14,15
Immunoprophylaxie
Il n'y a toujours pas de vaccins commercialisés protégeant contre la diarrhée du voyageur. Le développement de vaccins contre E. coli entérotoxigénique,19 Shigella 20 et les rotavirus 21 est en cours.
Le vaccin contre la fièvre typhoïde (Vivotif Berna®) confère une protection d'environ 50%.22 Il est recommandé par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) lors de voyage en Inde, au Népal, au Pérou, en Afrique du nord (Tunisie exceptée) et en Afrique de l'ouest. Il est également recommandé par l'OFSP dans certaines situations particulières, comme un séjour prolongé (> 4 semaines) dans la plupart des pays en voie de développement.
Le traitement de base de la diarrhée repose sur la réhydratation orale et les modérateurs du transit.
L'adjonction de glucose aux solutions contenant des électrolytes favorise leur absorption, perturbée lors de maladie diarrhéique (Elotrans®, Normolytoral®, GES 45®, Oralpädon®).
Le lopéramide reste le traitement médicamenteux aspécifique le plus important, en l'absence de fièvre ou de syndrome dysentérique. La posologie est de 4 mg en dose unique puis de 2 mg après chaque selle diarrhéique (maximale de 16 mg/j).
Antibiotiques
Un autotraitement peut être envisagé, en fonction de la durée et de la destination du voyage, des maladies associées et du discernement du patient. Le traitement antibiotique raccourcit la durée des symptômes.23 On peut le proposer lorsque les symptômes persistent pendant plus de 48 heures.
Le tableau 1 résume les situations justifiant un traitement anti-infectieux de réserve.
Nous préconisons l'administration d'une fluoroquinolone p.o. telle que ciprofloxacine 500 mg 2 x 1 cp/j, norfloxacine 400 mg 2 x 1 cp/j ou ofloxacine 200 mg 2 x 1 cp/j pendant trois jours,24 malgré l'augmentation de souches bactériennes résistantes.14,16-18,25,26 En l'absence de syndrome dysentérique sévère, l'antibiothérapie peut être combinée au lopéramide pour accélérer la guérison.27 Une consultation médicale est impérative en cas de persistance des symptômes 48 heures après le début du traitement antibiotique.
En cas de contre-indication aux quinolones 5 (femme enceinte, enfant, allergie), ou d'un voyage dans une région présentant des Campylobacter jejuni fréquemment résistants aux quinolones 17 (Nouvelle-Zélande, Thaïlande, Espagne), nous proposons l'azithromycine p.o. 500 mg par jour pour trois jours.24 Une étude contrôlée et randomisée récente a aussi démontré une efficacité semblable entre l'azithromycine et la lévofloxacine p.o. 500 mg en dose unique comme traitement de la diarrhée du voyageur.28 La rifamixine, un antibiotique non absorbé par le tube digestif, a été approuvée en août 2004 par l'US Food and Drug Administration (FDA) à raison de 200 mg p.o. trois fois par jour pour trois jours pour le traitement de la diarrhée du voyageur en l'absence de fièvre et de sang dans les selles.29,30 Malheureusement ce médicament n'est pas encore disponible en France et en Suisse.
Cyclospora peut être à l'origine d'une diarrhée des voyageurs jusqu'à 3% des patients revenant d'un séjour tropical.31 Le co-trimoxazole (2 x 160/800 mg/j pendant 7 jours) reste le traitement de choix pour les diarrhées à Cyclospora.32 De bonnes revues sur la prise en charge des parasitoses du tractus digestif ont été récemment publiées.33-35
Le pourcentage de souches de Campylobacter, Salmonella et Shigella résistantes aux fluoroquinolones croît en Europe et aux Etats-Unis.25,26,36 En présence d'une situation clinique qui justifie l'introduction d'un traitement antibiotique, un traitement empirique avec une fluoroquinolone en attendant le résultat des cultures peut toutefois être proposé.37 Ce traitement doit ensuite être adapté au germe et à l'antibiogramme.
Les macrolides permettent de raccourcir les diarrhées dues à Campylobacter jejuni (DuPont, 1997). Nous proposons l'administration d'azithromycine 500 mg/j pendant trois jours dans les situations suivantes : syndrome dysentérique, fièvre > 38° ou en l'absence d'amélioration clinique spontanée en trois jours.
Nous recommandons de traiter une salmonellose intestinale (Salmonella enteritidis) par la ciprofloxacine 2 x 500 mg/j pendant cinq jours seulement dans les situations suivantes : syndromes myélo- et lymphoprolifératifs, status postsplénectomie, sida et autres immunosuppressions, anomalies vasculaires (prothèse vasculaire ou valvulaire, anévrisme), âge très avancé ou syndrome dysentérique important. Un traitement antibiotique ne devrait donc pas être prescrit chez un patient peu symptomatique sans facteur de risque.
Une revue systématique de l'effet des probiotiques dans la diarrhée aiguë 38 a démontré un effet significatif avec une baisse de 34% des diarrhées à trois jours. Nous ne proposons cependant pas leur utilisation systématique en raison de l'évolution naturelle habituellement rapidement favorable et du coût élevé du traitement.
Le Clostridium difficile est l'agent étiologique principal (25-30%), mais dans la majorité des cas, l'examen microbiologique des selles reste négatif.39 Pratiquement toutes les classes d'antibiotiques peuvent entraîner des diarrhées, mais celles avec un spectre antianaérobe sont plus souvent impliquées.40-42 Deux revues sur le diagnostic et la prise en charge de ce type de diarrhées ont été publiées.43,44
L'administration de 1000 mg de S. boulardii (Perenterol® 500 mg 2x/j) permet de diminuer d'environ 50% l'incidence des diarrhées (de 14,6% à 7,2%) ainsi que leur durée.39 Cette posologie élevée est probablement nécessaire pour obtenir l'effet préventif.45 L'effet préventif de S. boulardii pourrait éventuellement être expliqué par une digestion protéolytique des toxines A et B de C. difficile.46 L'administration de S. boulardii devrait être réservée aux patients immunocompétents.47 L'effet préventif de Lactobacillus GG reste controversé.48,49 Des vaccins permettant une réponse IgG très élevée contre la toxine A sont en cours d'évaluation.50,51
L'infection à C. difficile peut se présenter cliniquement sous la forme d'un porteur asymptomatique, d'une colite simple avec diarrhée, d'une colite pseudo-membraneuse ou d'une colite fulminante.
L'interruption du traitement antibiotique devrait être le premier élément de la prise en charge. Certains patients pauci-symptomatiques peuvent évoluer favorablement sans traitement spécifique.52
Le métronidazole (4 x 250 mg ou 3 x 500 mg p.o. pendant dix jours) reste l'antibiotique de premier choix52 pour les raisons suivantes : efficacité identique à la vancomycine p.o.,53,54 pas de sélection d'entérocoques multirésistants et coût inférieur.55,56 Lorsque l'administration entérale est impossible, le métronidazole par voie parentérale devrait être prescrit (concentrations bactéricides obtenues dans les selles).
La vancomycine p.o. (125 mg 4 x/j pendant dix jours) devrait être réservée aux patients ne tolérant pas le métronidazole ou ne répondant pas à ce dernier après plusieurs jours de traitement.52 La non-réponse au métronidazole semble plus fréquente chez les patients de soins intensifs et lors d'hypoalbuminémie.57
L'acide fusidique semble aussi efficace que le métronidazole pour traiter une diarrhée à C. difficile.58 Le taux de guérison de 83% et le taux de récidive sont statistiquement identiques à ceux du métronidazole.58 D'autres études seront nécessaires pour confirmer l'efficacité de l'acide fusidique.
Nous ne proposons pas l'administration systématique de S. boulardii pour diminuer le risque de récidive,39 qui survient dans 10-20% des cas.53 Si la récidive est cliniquement significative, nous proposons l'administration de métronidazole 3 x 500 mg/j et de S. boulardii 2 x 500 mg/j pendant quinze jours.59
Certains facteurs augmentent le risque de récidives : C. difficile acquis en milieu extrahospitalier, âge avancé, insuffisance rénale chronique, hypoalbuminémie, leucocytose > 15 G/l et antibiothérapie initiale maintenue malgré la présence de C. difficile.60-62 L'association métronidazole/S. boulardii pourrait également être considérée chez ces patients à risque de récidives.
La fréquence des diarrhées chroniques chez les patients VIH+ est inversement proportionnelle au nombre de CD4.63 Dans les pays industrialisés, grâce aux thérapies antirétrovirales hautement efficaces (HAART), l'incidence des diarrhées chroniques a massivement diminué. La HAART représente donc un élément essentiel de la prise en charge des diarrhées chroniques chez ces patients. L'étiologie des diarrhées a aussi significativement changé, avec une augmentation des causes non infectieuses et une diminution du nombre d'affections opportunistes.64
La première démarche diagnostique consiste à rechercher une association temporelle entre le début des symptômes et l'introduction d'une thérapie antirétrovirale.65 La majorité des diarrhées en Europe et aux Etats-Unis est actuellement due aux HAART comprenant des antiprotéases. Les nelfinavir, lopinavir et ritonavir 66 sont les agents les plus souvent impliqués.66-68 Dans le cas de diarrhées induites par le traitement antirétroviral, les options sont : 1) l'observation, les patients pouvant présenter moins de diarrhées après le premier mois de traitement ; 2) un traitement symptomatique de lopéramide ou 3) la modification du traitement antiviral, avec changement d'antiprotéase.69 Quelques études concernant la prise concomitante de son d'avoine, de psyllium, de carbonate de calcium et d'enzymes pancréatiques, la plupart publiées sous forme d'abstracts, ou se basant sur une analyse rétrospective de données ont possiblement montré quelque efficacité dans le traitement de diarrhées associées à la prise d'inhibiteurs de la protéase.68
En l'absence de corrélation avec l'introduction d'une HAART, la survenue de diarrhées persistant plus de cinq jours devrait cependant toujours être investiguée par trois examens de selles pour bilan bactériologique (coproculture de routine et culture de C. difficile) et parasitaire en mentionnant que le patient est VIH positif (recherche d'Isospora, d'Entamoeba histolytica, de Cyclospora et détection des cryptosporidies et microsporidies par colorations spéciales).65 Si ces examens ne révèlent aucun pathogène et que le patient a des CD4 3, une endoscopie digestive basse doit être réalisée. Dans cette situation, nous recommandons de pratiquer une iléo-coloscopie avec biopsies iléales et coliques étagées 65,70 à la recherche de causes traitables telles que cytomégalovirus (CMV), Mycobacterium avium complex (MAC), Sarcome de Kaposi (SK) et lymphome. Nous ne retenons pas l'indication à une rectosigmoïdoscopie puisque certaines colites sont localisées exclusivement dans le côlon droit et que les biopsies iléales peuvent permettrent de poser un diagnostic étiologique.71-73 Une OGD avec biopsies jéjunales, devrait être réalisée si la coloscopie n'est pas conclusive.74
Dans l'étude suisse de cohorte VIH, l'incidence des diarrhées est de 14,2/100 patients/an.75 Les risques de présenter des diarrhées sont plus importants dans les situations suivantes : immunodéficience sévère, patient homosexuel, traitement antirétroviral. Un pathogène a pu être retrouvé chez 46% des patients souffrant de diarrhées chroniques.
Les salmonelloses à S. enteridis et typhimurium sont isolées beaucoup plus fréquemment chez les patients VIH+ que chez les patients VIH-.76,77 Elles peuvent être responsables de bactériémies à salmonelles même en l'absence de diarrhées.78,79 Campylobacter jejuni, Coli et Upsaliensis 80,81 ont été les pathogènes les plus fréquemment (20%) isolés chez des patients VIH+ en Afrique du Sud.82 Une nouvelle étude effectuée au Sénégal 83 a confirmé l'étude de Wanke 84 montrant que l'E. coli entéro-agrégatif est isolé chez environ 20% des patients VIH positif présentant des diarrhées chroniques. La ciprofloxacine 2 x 500 mg/jour pendant sept jours permet d'améliorer la plupart de ces patients.85
Avant les HAART, il s'agissait de la cause la plus fréquente de diarrhées chroniques chez le patient VIH+ avec moins de 200 CD4/ml.86 Les diarrhées peuvent être accompagnées d'une cholangite,87 la recherche de leucocytes dans les selles est négative. Le mode de transmission est généralement par consommation d'eau infectée.88 Le parasite est résistant à la chloration de l'eau.89
Les HAART permettent d'obtenir une guérison ou une rémission de longue durée lors de cryptosporidiose.89,90 Les traitements spécifiques sont insatisfaisants. Aucun agent antimicrobien n'éradique à coup sûr les cryptosporidies. Certains médicaments semblent cependant contrôler l'infection.
La roxithromycine (Rulid®) permet d'obtenir une rémission clinique chez 50-68% des patients.91,92 Aucune étude prospective randomisée n'a été publiée depuis pour confirmer ces deux études ouvertes. En raison des interactions médicamenteuses entre la roxithromycine et les antiprotéases, nous proposons plutôt d'administrer l'azithromycine 1200 mg/j pendant un mois.
L'effet de la paromomycine (Humatin®), suggérée dans deux études en 1994 93,94 n'a pas été confirmé dans une petite étude prospective randomisée en double aveugle et placebo contrôlée 95 bien qu'une seconde analyse des données suggère un possible effet positif du traitement n'atteignant cependant pas une valeur significative par manque de puissance (n = 17 vs 18).96
Une étude randomisée en double aveugle avec du nitazoxanide (3 x 500 mg/j pour quatorze jours) contrôlée contre placebo dans la cryptosporidiose a démontré une amélioration clinique significative.97 A une dose de 2 x 100 mg/j pour trois jours le nitazoxanide a par contre montré une efficacité clinique chez des enfants VIH- mais non chez les patients VIH+.98
Les microsporidies sont des protozoaires intracellulaires obligatoires responsables de diarrhées chroniques chez le patient VIH+ fortement immunosupprimé (moins de 100 CD4/ml). Les diarrhées peuvent être accompagnées de fièvre, d'une cholangite, d'une sinusite, d'une bronchite et d'une conjonctivite.99 Les HAART permettent d'obtenir une guérison ou une rémission de longue durée lors de microsporidiose.90,100 Les protozoaires peuvent être retrouvés dans les selles (trichrome modifié ou Giemsa) ou dans les biopsies iléales ou duodénales (microscope optique). La recherche de leucocytes dans les selles est par contre négative. Ces malades présentent des diarrhées avec malabsorption, leur état peut être amélioré notablement par une diète avec hydrates de carbone à chaînes courtes et pauvre en graisse.101
L'albendazole (Zentel®) demeure le traitement de référence.99,101,102 Nous proposons un traitement initial d'un mois à raison de 2 x 400 mg/j.
La thalidomide, l'atovaquone et la fumagilline sont des alternatives possibles chez les patients ne répondant pas à l'albendazole.103-105
Le co-trimoxazole est efficace dans les diarrhées à cyclospora, dont la clinique est identique à celle d'une cryptosporidiose ou isosporiase.106 Un traitement par Bactrim Forte ®, 4 cp/j pendant dix jours 106 a permis une éradication des parasites et une disparition des diarrhées. Toutefois, les récidives après l'arrêt du traitement touchent environ la moitié des malades. Un traitement d'entretien à raison de 3 cp Forte/semaine permet d'éviter la récidive dans la majorité des cas.106 Dans le cas d'une intolérance au co-trimoxazole, la ciprofloxacine (500 mg deux fois par jour pour sept jours ou comme traitement prophylactique 500 mg trois fois par semaine), bien que légèrement moins efficace permet néanmoins dans la majorité des cas une réponse clinique et microbiologique.107
En présence de CD4 108 Il faut toujours rechercher activement une rétinite à CMV concomitante.
Le traitement par HAART avec restauration immunitaire est un des moyens les plus efficaces pour contrôler une infection à CMV. Actuellement le traitement thérapeutique de choix spécifique est soit le ganciclovir i.v. 5 mg/kg deux fois par jour pour trois à six semaines soit le foscarnet 90 mg/kg deux fois par jour pour trois à six semaines.109 L'emploi du valganciclovir p.o.110 n'est pas documenté pour les colites à CMV et n'est vraisemblablement pas à recommander comme traitement initial en raison d'une possible mauvaise biodisponibilité lors de diarrhées. Selon des expériences cliniques anecdotiques et non publiées il semble qu'un traitement par valganciclovir p.o. 900 mg deux fois par jour puisse être administré à la place du traitement i.v. dès que les diarrhées ont cessé.111
Rarement et dans le cas d'un voyage en Amérique latine ou en Asie du sud-est, une infection à E. histolytica peut provoquer des diarrhées, des crampes abdominales avec présence de sang et de leucocytes dans les selles.112 La plupart du temps une infection à E. histolytica chez des patients VIH+ est cependant asymptomatique 112 ou se manifeste par un ou des abcès hépatiques.113