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Diagnostischer Wert der Speicheldrüsen-Ultraschalluntersuchung beim sekundären Sjögren-Syndrom
Diagnostic Value of Salivary Gland Ultrasonography for Secondary Sjögren Syndrome in Patients with Systemic Lupus Erythematosus.
Hammam N et al. Lupus, 2022 ;31(9) :1045
Der Speicheldrüsen-Ultraschall (SGUS) ist eine zuverlässige Technik zur Beurteilung der Speicheldrüsen bei Patienten mit primärem Sjögren-Syndrom (SS); die Rolle des SGUS bei der Diagnose des sekundären SS (sSS) bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) wurde jedoch bisher nicht untersucht. In dieser Querschnittsstudie wurde bei 49 Patienten mit SLE (ACR/EULAR-Kriterien 2016) eine Speicheldrüsen-US durchgeführt und anhand eines validierten Hocevar-Scoring-Systems bewertet. Von den 49 Patienten (Durchschnittsalter von 30,2 ± 9,6 Jahren; 98 % weiblich) hatten 19 (38,8%) ein sSS. SGUS-Veränderungen, die mit sSS (Hocevar-Scoring-Systems ≥17) übereinstimmten, wurden bei 29 (59,2%) der Patienten gefunden. Patienten mit einem höheren SGUS-Score hatten mehr Sicca-Symptome sowie positive Anti-Ro, Anti-La-Antikörper und eine schlechtere psychische Belastung (p < 0,05). Der SGUS (≥17) zeigte eine Sensitivität von 84,2 % und eine Spezifität von 56,7 % für die sSS-Diagnose, mit einer Fläche unter der Kurve von 0,77 (95% CI: 0,63, 0,91).
Kommentar:
Wie bereits aus Ultraschall-Studien beim primären Sjögren-Syndrom und bei Systemischer Sklerose bekannt, hat der Speicheldrüsen Ultraschall in der Evaluation des SS resp. sSS eine gute diagnostische Wertigkeit. In der aktuellen Studie zeigte der SGUS bei 59,2 % der Patienten mit SLE, bei denen keine formale Diagnose eines sSS gestellt wurde, sonographische Speicheldrüsenveränderungen. Die bildgebenden Befunde können eine subklinische Erkrankung darstellen, die sich im Laufe der Zeit mit offenkundigeren klinischen Symptomen manifestieren könnte; die pathologischen Ultraschallbefunde waren signifikant häufiger mit Sicca-Symptomen (orale und okuläre Trockenheit) assoziiert. Der Speicheldrüsen-Ultraschall als nicht-invasive Methode und diagnostischer Baustein für die Diagnose eines sSS bei Patienten mit SLE ist sicherlich sinnvoll. Bei einem positiven LR+ von 1.9 braucht es jedoch weiterhin ein diagnostisches Set mit weiteren Parametern für die Diagnosestellung eine sSS.
Prophylaxe mit SARS-CoV-2 neutralisierenden Antikörpern bei Risikopersonen
Intramuscular AZD7442 (Tixagevimab-Cilgavimab) for Prevention of Covid-19
Levin M et al., N Engl J Med 2022;386:2188
In dieser Studie wurde die prophylaktische Gabe einer Kombination von Tixagevimab und Cilgavimab (Evusheld®) bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für eine ungenügende Impfantwort auf eine SARS-VoV-2 Impfung oder mit einem erhöhten Infektionsrisiko untersucht. Tixagevimab und Cilgavimab sind 2 humane, das SARS-CoV-2 neutralisierende Antikörper mit einer langen Halbwertszeit. 5197 Patienten wurden in die Studie eingeschlossen und 2:1 randomisiert. Sie erhielten entweder 2 Injektionen mit den beiden Antikörpern oder 2 Injektionen mit Placebo. Von den eingeschlossenen Patienten hatten 73% ein erhöhtes Risiko für eine ungenügende Impfantwort auf eine SARS-CoV-2 Impfung (z.B. polymorbide Patienten, Immunsupprimierte etc.) und 52% ein erhöhtes Infektionsrisiko (z.B. Personal in Gesundheitsinstitutionen, Militär etc.). Eine Überlappung beider Kategorien war möglich. Eine primäre Analyse des protektiven Effekts erfolgte zum Zeitpunkt, als bei 30% der Studienteilnehmer die Studienrandomisierung aufgehoben wurde. Grund dafür war der Wunsch der Studienteilnehmer, sich gegen SARS-CoV-2 impfen zu lassen.
Bei gleich guter Verträglichkeit in beiden Gruppen traten 8 symptomatische SARS-CoV-2 Infektionen bei den 3441 Patienten in der Verumgruppe und 17 Infektionen bei 1731 Personen in der Placebogruppe auf. Dies entspricht einer Risikoreduktion von 77% in der Verumgruppe. Nach 6 Monaten Beobachtungszeit war die Risikoreduktion noch höher mit 83%. 5 Fälle mit schwerer SARS-Cov-2 Infektion und 2 SARS-CoV-2 bedingte Todesfälle traten im Studienverlauf auf, alle bei Patienten in der Placebogruppe.
Fazit:
Diese Studie zeigt, dass eine prophylaktische Behandlung mit Tixagevimab und Cilgavimab (Evusheld®) eine SARS-CoV-2 Infektion verhindern kann und wahrscheinlich auch, falls trotzdem eine Infektion auftritt, einen schweren Verlauf oder Tod. Dieses Medikament ist in der Schweiz erhältlich und kann bei Patienten mit dem Risiko für einen schweren Verlauf und ungenügendem Impfschutz auch prophylaktisch eingesetzt werden. Diese Prophylaxe sollte bei unseren Rheumapatienten, insbesondere bei Patienten welche unter einer Therapie mit Rituximab und fehlender Impfantwort stehen, in Betracht gezogen werden.
Bei Infektionen mit SARS-Cov-2 Virus kann Evusheld® auch bei Risikopatienten eingesetzt werden. Alternativ steht dazu auch der monoklonale Antikörper Sotrovimab (Xevudy®) oder das Virostatikum Nirmatrelvir (Paxlovid®) zur Verfügung. Diese Therapien sollten so früh wie möglich nach dem Nachweis einer SARS-CoV-2 Infektionen gegeben werden. Durch diese Therapie können schwere Verläufe und Todesfälle verhindert werden.
Präemptive Methotrexat Gabe bei RA-Risiko Patienten
Intervention with methotrexate in patients with arthralgia at risk of rheumatoid arthritis to reduce the development of persistent arthritis and its disease burden (TREAT EARLIER): a randomised, double-blind, placebo-controlled, proof-of concept trial
Krijbolder DI et al. Lancet 2022; 400:283
Hintergrund
Die niederländischen Kollegen wollten herausfinden, ob die präemptive Gabe von Methotrexat – nämlich vor der eigentlichen Diagnosestellung einer rheumatoiden Arthritis (RA) – die Entstehung einer RA verhindern oder zumindest die anschliessende Krankheitslast vermindern kann.
Die insgesamt 236 Teilnehmerinnen und Teilnehmer dieser kontrolliert randomisierten «proof-of-concept» Studie an 13 Rheumazentren hatten Gelenkschmerzen, die am ehesten als entzündlich gewertet wurden. Zudem fanden sich im MRI Zeichen einer subklinischen Gelenkentzündung in Kombination mit der Einschätzung, dass diese Symptome und Befunde zu einer RA führen. In einer 1:1 Randomisierung wurde in den einzelnen Gruppen entweder mit einmalig 120mg Glucocorticoiden i.m. plus Methotrexat p.o. für 12 Monate therapiert oder Placebo i.m. und in der Folge ebenfalls Placebo p.o. für 12 Monate verabreicht. Nach Woche 48 erfolgte eine schrittweise Reduktion von MTX / Placebo, so dass ein Stopp der Medikation in Woche 53 mit anschliessender Therapie-freier Nachbeobachtung erfolgen konnte.
Die Entwicklung einer RA kann durch präemptive Gabe von MTX nicht verhindert werden
Nach 2 Jahren wurde der primäre Endpunkt der Entwicklung einer RA bei 23/119 (19%) Patienten in der GC/MTX Gruppe erreicht. In der Placebogruppe war dies mit 21/117 Patienten (18%) ähnlich.
Es ist hinzuzufügen, dass die Gruppenverteilung bezüglich der Kerndaten von Alter und Geschlecht wie aber auch von klinischen und laborchemischen Zeichen – insbesondere bezüglich der Antikörperprofile – gleich verteilt war.
Die physische Funktion verbessert sich in der MTX-Gruppe rasch und dauerhaft
Bezüglich des sekundären Endpunktes der Funktionsfähigkeit konnte jedoch in der Behandlungsgruppe ein deutlicher Vorteil gezeigt werden: Obwohl der «disability index» statistisch relevant gebessert war, zeigte sich bei Schmerzreduktion, Morgensteifigkeit, Arbeitsfähigkeit und MRI-detektierter Arthritis eine klar signifikante und dauerhafte Verbesserung gegenüber der Placebogruppe.
Zudem wurde das Arthritis-freie Überleben sowohl in der Gesamt-Teilnehmergruppe als auch in den Gruppen mit einem erhöhten Risiko für einen schweren Verlauf analysiert: hier zeigte sich in der Gesamtgruppe kein Unterschied. Bei Patienten mit einem mutmasslich erhöhten Risiko für eine persistierende Arthritis (also bei Vorliegen von Autoantikörpern und hoher Intensität einer subklinischen Entzündung) konnten die Patienten der Behandlungsgruppe deutlich bessere Ergebnisse über die Zeit erzielen, wenn auch mit nachlassendem Erfolg über die Zeit. Schliesslich zeigten sich keine Unterschiede bei Patienten mit negativem ACPA- (Anti-citrullinated protein antibody) Status hinsichtlich Therapieerfolg oder Placeboerfolg. In der Gruppe der ACPA-positiven Patienten allerdings ergab sich in der Therapiegruppe ein längeres Arthritis-freies Intervall im Vergleich zur Placebogruppe.
Nach der Entwicklung einer Arthritis konnte bei lediglich 2 Patienten aus der Behandlungsgruppe und 1 Patienten aus der Placebogruppe ein DMARD (disease-modifying anti-rheumatic drugs)-freier Zustand erreicht werden.
Fazit für die Praxis
Obwohl der eigentliche Zweck der Verhinderung einer RA-Entstehung nicht gezeigt werden konnte, so ist doch die rasche und anhaltende Funktionsverbesserung deutlich. Zudem darf auch hier das Vorliegen von zusätzlichen Risikofaktoren wie ACPA Positivität und ausgedehnter Entzündungsaktivität in die Entscheidungsfindung mit einbezogen werden. Inwieweit sich diese präemptive Therapiestrategie zumindest bei Risikopatienten etablieren lässt, wird im Rahmen von individualisierter Therapie und «shared-decision-making» zu diskutieren sein. Die noch zu erwartenden Daten der auf 5 Jahre ausgedehnten Nachbeobachtungszeit dieser Studie werden hierzu hoffentlich mehr Aufschluss geben.