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Faire un régime amaigrissant est un comportement de santé a priori positif, très répandu et répondant aux recommandations de santé. Mais ce comportement n'est pas sans risques, surtout dans le contexte de pertes et de prises de poids répétées, et peut avoir de nombreuses conséquences négatives tant sur le plan physique que psychique. Cette revue de la littérature se concentre sur les conséquences psychologiques des régimes amaigrissants chez les personnes souffrant d'obésité. Basée uniquement sur les études randomisées contrôlées publiées ces dix dernières années, elle permet de faire un constat troublant : devons-nous modifier nos programmes et nos attitudes au regard du traitement de l'obésité ?
Aux Etats-Unis, l'obésité et l'excès de poids affectent environ 97 millions d'Américains. Ces deux états contribuent à plusieurs causes évitables de décès et conditions négatives pour la santé, comme le diabète de type 2 et les maladies cardiovasculaires.1 Leur prévalence ne cesse d'augmenter. Le coût médical direct et indirect attribuable à l'obésité est estimé à 100 milliards de dollars par année.
La politique de santé publique courante recommande la perte de poids pour toute personne avec un excédent de poids. Dans son document de référence Healthy People 2010 2 le gouvernement américain a fixé les objectifs de santé pour toute la population d'ici à l'an 2010. Un nombre relativement important de ces objectifs est directement lié avec l'obésité et le surpoids, dans le but de réduire cette épidémie. Un panel d'experts, subventionné par les centres de santé nationaux, a publié les recommandations basées sur les preuves pour l'identification, l'évaluation et le traitement de l'obésité et du surpoids.1 Les bénéfices pour la santé d'une perte pondérale modeste (5-10% du poids initial) ont été bien documentés dans de nombreuses pathologies, par exemple dans le contrôle de la pression artérielle chez les patients hypertendus, ou dans l'équilibre glycémique chez les patients diabétiques.
En réponse aux inquiétudes de santé publique, ainsi qu'aux pressions culturelles, le fait de suivre un régime amaigrissant est un comportement en santé qui a augmenté dans les quarante dernières années (tableau 1).3 Ceci est vrai tant dans la population en général que dans les minorités ethniques. Dans une étude récente,4 62% d'African Americans ont essayé de maigrir au cours des douze derniers mois.
En résumé, faire un régime amaigrissant est un comportement de santé très répandu, qui suit des recommandations de santé publique, et que l'on pourrait qualifier de comportement positif.
Malgré les meilleurs efforts des praticiens et des chercheurs, la plupart des malades obèses qui maigrissent regagnent du poids. Beaucoup font ceci à maintes reprises avec un modèle de perte et de reprise de poids à répétition, appelé weight cycling ou phénomène yoyo. Certains auteurs suggèrent que sous la pression des médias, des médecins, de leur entourage et de leurs pairs, certaines personnes souffrant d'obésité sont poussées à faire des régimes restrictifs pour perdre du poids, ce qui les conduit à des échecs répétés 5 et au phénomène yoyo.
Les effets défavorables du phénomène yoyo peuvent être classés en trois secteurs principaux : les effets sur le métabolisme et la perte de poids, les effets sur la morbidité et la mortalité, et les effets sur le bien-être psychologique.6
Le phénomène yoyo est un puissant prédicteur de la reprise de poids ultérieure.7 Les préoccupations liées aux cycles répétés sur la morbidité et la mortalité sont largement discutées dans la littérature, ainsi que les effets du yoyo sur le métabolisme (notamment sur le métabolisme de base). Ce dernier point est encore sujet à d'importantes controverses. Des complications cardiovasculaires ainsi que des anomalies électrocardiographiques 8 ont été récemment décrites en association avec les régimes restrictifs.
Cette revue de la littérature se concentre sur les conséquences comportementales et psychologiques de l'effet yoyo dans la population des patients souffrant d'obésité.
Une des grandes inquiétudes concernant les effets des régimes restrictifs et du phènomène yoyo sont notamment les conséquences psychologiques négatives (tableau 2) et le risque de précipiter le développement de troubles du comportement alimentaire. Un des troubles du comportement alimentaire fréquent chez les personnes souffrant d'obésité et de surpoids est le binge eating disorder,9 une maladie qui a été incluse dans la quatrième édition du DSM (manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux).10 Le binge eating disorder (parfois traduit en français par l'hyperphagie boulimique) est caractérisé par une prise alimentaire importante et rapide (sorte de frénésie alimentaire), associée à une perte de contrôle subjective de l'acte alimentaire et à un sentiment de culpabilité apportant une importante souffrance. Aux Etats-Unis, la prévalence du binge eating disorder dans la communauté adulte générale est de moins de 3%. Cette prévalence est plus élevée chez les personnes obèses, augmentant en fonction du degré de l'obésité et de l'intensité des traitements.11 Des études cross-sectionnelles ont trouvé une relation positive et consistante entre le phénomène yoyo et le binge eating, avec une corrélation entre le nombre d'efforts pour perdre du poids et l'occurrence et la sévérité du trouble du comportement alimentaire.12 La diminution de l'estime de soi, ainsi que d'autres modifications psychologiques, en relation avec la reprise de poids ont également été rapportées.13
En résumé, chez les patients souffrant d'obésité, le fait de faire un régime, ce qui est tout d'abord un comportement de santé positif, peut avoir des conséquences négatives sur la santé, et ceci spécialement dans un contexte de cycles répétés de perte et de reprise de poids. Ces conséquences négatives augmentent encore plus le fardeau psychologique de leur maladie. En diminuant l'estime de soi, la sévérité de certains troubles du comportement alimentaire peuvent augmenter.
Nous nous trouvons donc devant un dilemme. Si d'un côté promouvoir la perte pondérale chez nos patients obèses est une nécessité, de l'autre les régimes restrictifs ne sont pas sans conséquences psychologiques négatives.
On trouve de nombreuses publications sur des programmes et traitements promouvant la perte pondérale et son maintien à long terme dans la population obèse, mais peu sont orientés sur les conséquences psychologiques des régimes, notamment dans le cadre de rechutes répétées. La majorité des publications sont des évaluations prospectives (observation de suivi) ou des études rétrospectives (utilisant par exemple des registres nationaux).
Neuf études randomisées contrôlées correspondant aux critères de sélection ont été retenues. Les principaux points que l'on peut tirer des études sont présentés dans le texte.
La plupart des conclusions indiquent que les adultes obèses qui perdent du poids éprouvent fréquemment une amélioration modeste de l'humeur, ou au moins n'ont pas une péjoration de leur affect ni de leur comportement alimentaire.14 Les approches cognitivo-comportementales, avec ou sans régime hypocalorique modéré en simultané, sont associées à des améliorations du fonctionnement psychologique après la perte pondérale15,16 et semblent promouvoir une réduction satisfaisante de poids pendant la phase de traitement.17,18 Cependant, les changements psychologiques semblent suivre les différentes phases du régime alimentaire, avec une amélioration de l'estime de soi, de l'humeur en général, et du bien-être psychologique pendant la phase de perte de poids. Une reprise pondérale pendant la phase de suivi atténue ces améliorations, avec des niveaux comparables à ceux du départ.19
Le mode de traitement utilisé semble avoir un impact sur-psychologique et les régimes restrictifs ont moins d'effets positifs sur le plan psychologique.15,17 La participation à un programme d'activité physique est liée à une amélioration de l'humeur et de l'estime de soi et potentialise les effets dus au régime seul.20
Même les programmes les plus complets, comportant un régime modérément restrictif et une approche cognitivo-comportementale et de l'activité physique, ne sont pas efficaces à long terme et ne réussissent pas à prévenir la reprise de poids. Leur impact sur le plan psychologique dépend de la durée du programme.
Les interventions visant le maintien du poids après un traitement initial ayant induit une perte pondérale sont appelés «programmes de maintenance». Ils suggèrent que des modifications importantes du comportement et du style de vie peuvent être maintenues même dans le cas de sujets très sévèrement obèses.18 Ici encore, la méthode utilisée est importante. Les plus grands bénéfices sont obtenus lorsque le programme d'entretien vise à encourager la prise de responsabilité des individus, offre un contact à long terme avec un thérapeute, un travail en groupe et l'opportunité de travailler sur les problèmes (problem solving) au fur et à mesure que les difficultés apparaissent.22 Toutefois il faut noter que ces programmes de maintenance ne semblent efficaces que pour la période pendant laquelle le patient suit les séances.
Le peu de résultats satisfaisants à long terme, ainsi que les effets secondaires des régimes sur le comportement ont motivé la création d'une nouvelle approche appelée non-dieting. Les programmes non-dieting 15,21 ont en commun de chercher à augmenter la prise de conscience des patients sur leurs comportements alimentaires et d'essayer de les aider à arrêter les régimes draconiens successifs. Dans ces approches, l'accent est mis sur une tentative de ne plus penser à certains aliments comme des aliments interdits, sur l'identification des signaux physiques tels que la faim et la satiété, sur l'augmentation de l'estime de soi et sur la tentative de définir sa propre valeur sur d'autres bases que le poids ou la forme corporelle.
Cette approche a montré des améliorations tant sur le plan psychologique que physiologique pendant le traitement, mais également dans les périodes de suivi, suggérant que les bénéfices sont maintenus à long terme.21 L'amélioration du bien-être psychologique ne semble pas être aux dépens ni de la perte de poids,15 ni de l'adoption d'un programme d'exercice physique régulier.21
Basé sur cette revue de la littérature, le type d'approche qui semble potentiellement pouvoir limiter les conséquences négatives des régimes alimentaires et du phénomène yoyo chez les patients obèses est l'approche de type non dieting. Il semblerait que n'importe quelle approche restrictive sur le plan alimentaire (même modérée), associée ou non à une approche comportementale, n'aie pas sur le plan psychologique la capacité de minimiser les effets psychologiques délétères de la reprise pondérale et du phénomène yoyo.
Ces approches non dieting semblent améliorer l'humeur et l'estime de soi, sans limiter une perte pondérale satisfaisante dans le long terme, ni empêcher l'adoption d'une vie plus active sur le plan physique.
Il serait intéressant d'évaluer les résultats à long terme d'une approche combinée utilisant les techniques des thérapies cognitivo-comportementales visant à diminuer l'apport calorique et à augmenter l'activité physique, ainsi que les attitudes de l'approche de type non dieting, à savoir une approche sans interdits alimentaires, et visant à ne pas valoriser l'individu uniquement sur la perte pondérale ou les formes physiques. Cette approche combinée nécessiterait une phase de traitement de durée modérée (de six mois à une année), suivie par un programme de maintenance flexible dans lequel le suivi permettrait aux patients de revoir de manière régulière leurs objectifs (non pondéraux), avec un contact suivi par un thérapeute. Un système utilisant le soutien des pairs, devrait se mettre aussi en place et résoudre les problèmes aux moments où ils se présentent. Cette thérapie combinée pourrait permettre d'induire une perte pondérale et son maintien à long terme, sans les conséquences négatives de l'effet yoyo.
Mais, le grand challenge de ce type d'approche non dieting ne réside pas uniquement dans la modification des comportements des patients qui se lancent dans des régimes restrictifs répétés, mais également, et surtout, sur nos attitudes de soignants. Serons-nous capables de nous satisfaire d'une perte pondérale visant une amélioration de la santé (modérée) et non pas d'un BMI en dessous de 30 ? Serons-nous capables de regarder les chiffres sur la balance avec un peu plus de recul et sans pour autant valider notre action thérapeutique, ou juger de l'adhésion d'un patient ? Serons-nous capables de définir notre propre valeur sur d'autres bases que le poids et la forme corporelle ?