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Nachdem wir in der letzten Ausgabe (November; 6/2020) die Untersuchungsmethoden für den Ellbogen aufgezeigt haben, widmen wir uns in den künftigen Ausgaben den häufigsten Krankheitsbildern und deren Behandlung. Um möglichst strukturiert vorzugehen teilen wir den Ellbogen in ein laterales und mediales Kompartiment ein, was dem Untersucher bei klarer Schmerzlokalisation bereits eine gewisse Eingrenzung ermöglicht. Wir beginnen nun mit dem lateralen Ellbogenschmerz. Nach Ausschluss einer Affektion der HWS und Schulter können mit der systematischen Untersuchung die folgenden, häufigsten Differentialdiagnosen gut voneinander abgegrenzt werden.
Tennisellbogen (Epicondylopathia humeri radialis, Epicondylitis humeri radialis)
Obwohl der Tennisellbogen die wahrscheinlich häufigste und bekannteste Ursache für den lateralen Ellbogenschmerz ist, bestehen einige Unklarheiten.
Dies beginnt schon beim häufig gebrauchten Namen «Epicondylitis»: Mehrere Studien haben gezeigt, dass es sich weder um eine akute, noch um eine chronische Entzündung handelt. Histologisch besteht eine nicht-entzündliche, angiofibroblastische Tendinopathie mit Neovaskularisation und gestörter Kollagengerüstbildung. Dies entspricht chronischen Mikroläsionen am Sehnenursprung durch repetitive Mikrotraumata oder Überbelastung. Der am häufigsten betroffene Sehnenansatz ist derjenige des Extensor carpi radialis brevis Muskels (Abb. 1).
Dabei gilt es v.a., auch die anatomische Nähe zum lateralen Seitenbandkomplex zu beachten. So versteht man die enge Vergesellschaftung des Tennisellbogens mit einer möglichen lateralen Bandinstabilität.
Als Ursache für die Mikrotraumata gilt eine falsche Griffhaltung z.B. beim Tennisspielen, viel häufiger sind aber repetitive Bewegungen am Arbeitsplatz, von Tastaturschreiben bis zu monotonen schweren handwerklichen Tätigkeiten.
1–3% der erwachsenen handwerklich tätigen Bevölkerung leidet jährlich an einem Tennisellbogen, der meist mehrere Monate symptomatisch bleibt und häufig mehrwöchige krankheitsbedingte Abwesenheiten mit sich bringen kann. (Keijsers R, Shoulder & Elbow: 11, 2018; Calfee RP, J Am Acad Orthop Surg: 16, 2007)
Die Abgrenzung zu den, hier im Artikel erwähnten, häufigsten Differentialdiagnosen des lateralen Ellbogenschmerzes erfolgt meistens durch die Anamnese und eine einfache klinische Untersuchung. Wegweisend ist die lokale Druckdolenz und der positive Cozen-Test, die Durchführung wurde in unserem Artikel im Heft 6/2020 beschrieben. Bildgebende
Abklärungen mittels MRI sind meistens nicht notwendig (Abb. 2), höchstens zum definitiven Ausschluss einer lateralen Bandläsion und einer posterolateralen Instabilität (ein ausführlicher Beitrag über die Bandinstabilitäten folgt in einer der nächsten Ausgaben).
Trotz der Häufigkeit der Erkrankung sind nur wenige Therapieansätze ausreichend evidenzbasiert. Unbestritten ist, dass an erster Stelle das Krankheitsverständnis und die damit verbundene Vermeidung von schmerzverursachenden Tätigkeiten stehen. Der zweite Pfeiler der Behandlung bildet die Physiotherapie mit exzentrischen Dehnungs- und Kräftigungsübungen und einem täglich durchgeführtem Heimprogramm. Bei fehlender Besserung über mehrere Monate kann eine PRP/ACP (platelet rich plasma/
autologes conditioniertes Plasma) Infiltration in den loco dolenti durchgeführt werden, die bei zwischenzeitlich positivem Ansprechen wiederholt werden kann. Steroidinfiltrationen hingegen sollten unterlassen werden, da sie nur kurzfristig nützen und längerfristig sogar schaden (Fettgewebsnekrosen, Seitenbandläsionen). Begleittherapien wie Ultraschallbehandlungen oder Kompressionsbandagen haben keine starke Evidenz, werden aber trotzdem häufig verwendet.
Durch eine kurzzeitige NSAR Therapie, kombiniert mit Elimination der verursachenden schmerzhaften Bewegungen und Physiotherapie, bessern sich 80% der Tennisellbogen innert eines Monats, 90% innert eines Jahres. Der Patient muss dafür aber unbedingt über die langwierige Therapie aufgeklärt werden. Insgesamt benötigen etwa nur 10% der Patienten eine chirurgische Therapie. Bei Therapierefraktären Tennisellbogen muss eine posterolaterale Ellbogeninstabilität klinisch und gegebenenfalls mittels MRI ausgeschlossen werden. Letztere kann Ursache oder Folge eines Tennisellbogens sein.
Hausintern gehen wir nach folgendem Schema vor: Bei klinischer Diagnosestellung (Druckdolenz über Epicondylus humeri radialis und positiver Cozen- Test; Illustration der Tests in der Ausgabe 6/2020) sowie klinisch fehlendem Hinweis für eine posterolaterale Instabilität (Varus-Stresstest, Drawer- Test, Pivot-Shift-Test, Table top und Table top relocation Test; Illustration der Tests in der Ausgabe 6/2020) folgt eine NSAR Therapie mit Physiothera- pie und je nach Arbeitsbelastung Verschreibung einer Arbeitsunfähigkeit zur Vermeidung der schmerzauslösenden Belastung. Wichtig sind das Krankheitsverständnis und die damit verbundene Vermeidung von schmerzverursachenden Tätigkeiten sowie die Information des Patienten über den oftmals langwierigen Verlauf. Eine komplette Ruhigstellung sollte vermieden werden. Stellt sich unter diesen Massnahmen innert drei Monaten keine Besserung ein, führen wir zusätzlich eine PRP/ACP Infiltration durch, die bei zwischenzeitlich positivem Ansprechen bis zu drei Mal wiederholt werden kann. Persistieren die Beschwerden über ein halbes Jahr, schliessen wir mittels MRI eine Läsion des lateralen Bandkomplexes aus und therapieren schlussendlich mittels arthroskopischem Release der Extensor carpi radialis brevis Sehne (Abb. 3).
Der Eingriff erfolgt ambulant, postoperativ soll der Ellenbogen für sechs Wochen geschont werden mit jedoch erlaubter Belastung nach Schmerzmassgabe (Physiotherapie). Dies führt meistens zu einer Arbeitsunfähigkeit von ca. zwei Wochen bei Bürotätigkeiten und bis zu zwei Monaten für handwerkliche Tätigkeiten.
PIN-Syndrom (Supinator-Syndrom)
Eine wesentlich seltenere Ursache für den lateralen Ellbogenschmerz ist das PIN-Syndrom. Es handelt sich dabei um eine Kompression des Posterior Interosseous Nerve (PIN), den motorischen Endast des N. Radialis. Verursacht ist diese Kompression meistens durch einen hypertrophen M. Supinator. Da der PIN keinen sensiblen Anteil besitzt, wird meist ein dumpfer Schmerz am proximalen lateralen Unterarm, etwas distal vom Radiusköpfchen angegeben, der sich bei Supination gegen Widerstand verstärkt. Häufig besteht eine längere erfolglose Vorbehandlung eines Tennisellbogens. Die klinische Testung wurde im letzten Beitrag in der Ausgabe 6/2020 beschrieben. Im fortgeschrittenen Stadium besteht neben einer abgeschwächten Supination auch eine abgeschwächte Extension, insbesondere des dritten und vierten Fingers. Bei klinischem Verdacht auf ein PIN-Syndrom ist eine neurophysiologische Untersuchung zielführend. Zum Ausschluss einer Raumforderung kann ein MRI durchgeführt werden.
Bei leichtgradiger Klinik führen wir einen konservativen Therapieversuch mit NSAR, Physiotherapie und kurzzeitiger Ruhigstellung in einer Schiene (Ellbogen flektiert, Unterarm in Supination) durch. Stellt sich darunter keine Besserung ein, oder besteht von Anfang an eine hochgradige Symptomatik, ist eine offene Dekompression indiziert (Abb. 4).
Nach 2-wöchiger Ruhigstellung erfolgt der Belastungsaufbau nach Schmerzmassgabe. Der Eingriff wird aufgrund der zu erwartenden postoperativen Schmerzsymptomatik während eines kurzen stationären Aufenthaltes durchgeführt. Die Arbeitsunfähigkeit richtet sich nach dem Belastungsprofil, von mindestens zwei bis zu mehreren Wochen.
Plica-Syndrom (Posterolaterale Plica, Impingement)
In Kadaver- und Arthroskopie Studien konnte gezeigt werden, dass bei weit über 80% der Menschen synoviale Falten (Plicae) am Ellbogen zu finden sind. Häufig sind sie im Bereich des Radiocapitellargelenkes lokalisiert. Ein Grossteil davon verursacht keinerlei Beschwerden. Symptomatische Plicae präsentieren sich meistens durch ein störendes Schnappen, verbunden mit lokalen stechenden Schmerzen bei maximaler Extension. Gelegentlich wird auch von einem Streckdefizit berichtet. Auch hier wurde die klinische Untersuchung in unserem Beitrag in der Ausgabe 6/2020 beschrieben. Die Diagnose lässt sich mittels MRI erhärten (Abb. 5 und 6).
Freie Gelenkskörper oder Osteophyten können eine symptomatische Plica radialis imitieren.
Die Therapie ist primär konservativ im Sinne von Schonung des Ellbogens, NSAR und Physiotherapie. Diagnostisch/Therapeutisch kann auch eine intraartikuläre
Infiltration mit einem Lokalanästhetikum und einem Steroid durchgeführt werden. Durch das Abschwellen der Synovia kann das Volumen der Plica verringert und die Beschwerden behoben werden.
Falls die konservativen Massnahmen innert eines halben Jahres keine wesentliche Besserung erzielen, bieten wir eine ambulante Ellbogenarthroskopie mit Resektion der Plica an (Abb. 7).
Postoperativ kann nach einer kurzen Ruhigstellungsphase in der Physiotherapie schmerzadaptiert belastet werden, worunter sich die Beschwerden in der Regel schnell zurückbilden.
Die Arbeitsunfähigkeit beträgt je nach Belastungsprofil ca. 2–6 Wochen. (Lubiatowski et al., EFORT Open Reviews, 2020)
Radio-capitellare Knorpelschäden (Osteochondrosis dissecans und Arthrose)
Bei adoleszenten Sportlern kann es durch repetitive Belastungen (Wurfsportler, Kunstturnen) zu Delaminierungen des Knorpels bis hin zum Ablösen eines osteochondralen Fragmentes kommen. Typischerweise geschieht dies am Ellbogen im Bereich des Capitulums. Dies verursacht diffuse, bewegungsabhängige Schmerzen, gelegentlich auch ein Streckdefizit.
Zur Diagnostik werden ein konventionelles Röntgenbild sowie ein MRI durchgeführt (Abb. 8).
Stabile (nicht abgelöste) osteochondrale Läsionen können konservativ mit mehrwöchiger Immobilisation und anschliessend langsamem Belastungsaufbau therapiert werden. Bei instabilen oder freien osteochondralen Fragmenten können freie Gelenkskörper entstehen, die inkarzerieren und Blockaden verursachen können. Freie Gelenkskörper werden in der Regel arthroskopisch entfernt und die Knorpeldefekte mittels Mikrofrakturierung angefrischt. Postoperativ ist Physiotherapie zum Bewegungsaufbau notwendig, Belastungen sind frühestens drei Monate postoperativ wieder erlaubt. Davon abzugrenzen ist der Morbus Panner, der eine idiopathische avaskuläre Osteonekrose der Epiphyse des Capitulums darstellt. Dieser tritt typischerweise bei Kinder unter zehn Jahren auf und ist selbstlimitierend.
Die seltene primäre Ellbogenarthrose betrifft meistens das humeroulnare Gelenk und äussert sich durch endgradige Bewegungseinschränkungen und diffuse Schmerzen. Typische Patienten sind männliche Schwerarbeiter, betroffen ist meistens die dominante Seite. Die deutlich häufigere sekundäre, oft posttraumatische Ellbogenarthrose nach Radiusköpfchenfraktur beginnt im radio-capitellaren Gelenksanteil, bevor sie sich nach medial fortsetzt. Störend sind hier vor allem laterale Schmerzen, insbesondere bei Pro- und Supinationsbewegungen, wie sie durch den Grip and Grind Test provoziert werden. Die Durchführung des Tests wurde in unserem Beitrag in der Ausgabe 6/2020 beschrieben. Die Diagnose wird mittels konventionellen Röntgenbildern (Abb. 9) und ggf. einer zusätzlichen Computertomographie (Abb. 10) gesichert.
Je nach Beschwerden besteht die Therapie aus Physiotherapie und Cortison Infiltrationen bis hin zu operativen Verfahren wie einem arthroskopischen Débridement oder einer Radiusköpfchenresektion (Abb. 11). Mehr Informationen zur Ellbogenarthrose folgen in einem separaten Beitrag.