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L'évolution démographique de ces vingt dernières années, marquée par un vieillissement significatif de la population locale, ainsi que par des modifications de la structure des soins, a eu pour conséquence une augmentation considérable du nombre de personnes âgées devant subir une intervention chirurgicale ou diagnostique sous anesthésie. L'évaluation du patient âgé avant une opération se doit de répondre aux questions qui s'insèrent dans une logique sécuritaire, éthique, économique et de médecine en réseau. Lié à la grande variabilité interindividuelle et aux modifications physiologiques de l'âge, aux comorbidités, au traitement médicamenteux en cours, ainsi qu'aux habitudes de vie, il est nécessaire de prendre en compte chaque patient individuellement et de réaliser un bilan individualisé. Ce dernier doit avant tout viser la recherche du fonctionnel et mettre le doigt sur les organes à risque.
Pour l'histoire de la santé publique, la fin du XXe et le début du XXIe siècle seront sans doute caractérisés par le vieillissement massif de la population. Liée à une meilleure hygiène de vie, à une alimentation mieux adaptée, aux progrès de la médecine et aux différentes politiques de la santé, l'espérance de vie a considérablement augmenté au cours de ces vingt-cinq dernières années.1,2 En 1990, la population suisse âgée de 65 ans et plus représentait 14,6% de la population totale.1 Selon les prévisions démographiques, cette proportion atteindra 20% en 2020.1,2 Au Japon, ces prévisions indiquent même des chiffres de l'ordre de 27% en 2025.3 Un phénomène nouveau est celui du vieillissement plus rapide des tranches d'âge très élevées (plus de 80 ans) par rapport aux âges entre 65 ans et 80 ans.3
Les changements structurels dans la démographie, ainsi que le type de morbidité que nous allons trouver, marquent profondément le système de soins, et continueront de l'influencer dans les décennies à venir. A cela s'ajoute que la structure de consommation des soins va également être modifiée par l'accroissement de la prise en charge des principales maladies dégénératives, tels le cancer, les maladies cardiovasculaires, les pathologies de l'appareil locomoteur ou les maladies neuropsychiatriques. Ces entités nosologiques, dont l'évolution est lente, accroissent fortement la demande de soins.4
Les conséquences du vieillissement de la population, ainsi que les progrès réalisés tant en chirurgie qu'en anesthésie, auxquels s'ajoute la forte demande de notre société, vont amener l'anesthésiste à être confronté de plus en plus fréquemment à des patients toujours plus âgés, nécessitant une prise en charge souvent plus sophistiquée que pour un patient jeune, vu la prévalence élevée de maladies associées à l'âge et la diminution des fonctions de base de chaque organe au cours du vieillissement.5-8
Aussi, ces répercussions auront leur impact sur l'activité anesthésique et chirurgicale. Deux études récentes confirment cela. En effet, dans l'enquête menée en France en 1996 sur l'activité anesthésique dans ce pays, les auteurs ont montré qu'entre 1980 et 1996 le nombre d'anesthésies avait augmenté de 120%, et que le taux annuel d'anesthésies avait passé de 6,6 à 13,5 anesthésies pour 100 habitants.9 Cette progression est particulièrement marquée chez les sujets âgés de plus de 60 ans (pour qui 61% de l'augmentation des actes anesthésiques sont représentés par les endoscopies digestives, l'orthopédie et l'ophtalmologie). Une autre étude a montré (fig. 1) que, pour la région de Genève, la population chirurgicale âgée de 65 ans et plus, avait augmenté de manière significativement plus rapide que la population résidente entre 1985 et 1994.10
Dans ces conditions, une évaluation précoce du patient âgé et un bilan préopératoire adapté deviennent une condition impérative de la prise en charge de ces patients.
Indépendamment de la spécialité médicale impliquée, le sujet âgé reste un partenaire des soins à part entière, et, quel que soit l'âge, l'approche médicale doit être rationnelle, méthodique et raisonnée. Toute l'importance est donnée à une prise en compte globale, respectant les conditions médicales, fonctionnelles, psychologiques et sociales. Dans ce contexte, l'analyse du risque lié au patient et du risque associé au processus (anesthésie + chirurgie) prend toute sa dimension et doit être impérativement mise en balance avec les bénéfices escomptés de la chirurgie ou de l'endoscopie. L'évaluation du patient âgé avant une opération se doit de répondre aux questions qui s'insèrent dans une logique sécuritaire, éthique, économique et de médecine en réseau.11
Le processus de vieillissement en soi a pour conséquence une restriction progressive de la réserve fonctionnelle de chaque organe, associé à une prévalence augmentant avec l'âge de maladies concomitantes. Certaines particularités liées à l'âge sont à retenir.8 A cause de la diminution de la réserve fonctionnelle, une maladie devient symptomatique dans un stade précoce. De plus, la présentation clinique d'une nouvelle pathologie va dépendre du «maillon faible» de l'organisme et sera complètement atypique : ce maillon faible chez la personne âgée étant souvent en relation avec le système nerveux central, une banale infection urinaire peut présenter comme premier symptôme un état confusionnel. De nombreuses trouvailles cliniques, qui sont pathologiques chez la personne jeune, sont communes dans le grand âge, sans toutefois être responsables d'une symptomatologie particulière (par exemple une bactériurie, une tolérance pathologique au glucose). Etant donné la présence de nombreuses comorbidités et du nombre élevé de médicaments prescrits, les symptômes sont souvent l'expression de causes multiples, dont un grand nombre sont à chercher dans les traitements en cours.
Un élément à retenir dans l'analyse du risque est le phénomène de la cause précipitante, qui fait passer la personne âgée d'un état d'équilibre à un état pathologique, et qui peut être un indice important de la «réserve fonctionnelle» du patient. La cause précipitante est en quelque sorte une épreuve d'effort supra-maximale à laquelle l'organisme ne va pas résister, qu'il soit déjà atteint d'une maladie organique, ou qu'il soit simplement le fait d'un organe vieilli.12 Deux exemples sont présentés sur la figure 2.
La résultante du vieillissement de l'organisme et de la présence de comorbidités est la fragilisation du sujet âgé, élément important dans l'évaluation en vue de l'agression chirurgicale et anesthésique. Cette notion de fragilisation a été bien précisée dans le domaine du pronostic des lésions par brûlure, où le taux de survie diminue nettement avec l'âge.13,14
A ces caractéristiques de la personne âgée, s'ajoute ce qui aujourd'hui est devenu une réalité criante : le manque de sécurité dans l'application des soins. Dans le rapport publié par l'institut américain de la santé (To err is human), les accidents survenant lors de la prise en charge des patients représentent la cinquième à la huitième cause de décès, tuant davantage que le cancer du sein, le sida ou les accidents de la voie publique.15 Et dans ce contexte, la personne âgée est encore plus vulnérable. En effet, dans une étude récente publiée dans un numéro du British Medical Journal, les auteurs ont clairement démontré que les effets indésirables, mais souvent prévisibles d'un traitement étaient nettement plus fréquents chez la personne âgée (tableau 1), ceci davantage en relation avec la complexité des soins prodigués qu'avec le vieillissement proprement dit.16
D'autres éléments sont à prendre en compte dans l'analyse du risque, qui sont en relation étroite avec le mode de vie de la personne, telles les activités physiques et mentales au cours de la vie, l'alimentation ou les habitudes comme le tabac et l'alcool. En effet, issu d'une étude sur une cohorte de personnes âgées vivant en EMS, un entraînement physique quotidien adapté à l'âge, seul ou associé à une alimentation ciblée, permet de contrecarrer l'effet délétère du vieillissement sur le muscle (alors que l'élément alimentaire seul n'apporte pas d'amélioration).17
L'échelle la plus largement reconnue pour l'évaluation du risque anesthésique est la classification ASA (American Society of Anesthesiologists), qui s'applique également aux patients âgés (tableau 2). Il faut bien préciser que cette évaluation est faite sur l'état «physique» du patient au moment de l'évaluation, et ne prend nullement en considération la gravité de l'intervention prévue. Certains auteurs ont essayé de combiner deux échelles (ASA + Goldman Cardiac Risk Index) afin d'affiner le pronostic.18 Dans le but de mieux stratifier le risque anesthésique et chirurgical chez les patients du grand âge, une équipe chirurgicale a publié un score de risque prenant en considération plusieurs facteurs, tels l'âge au-dessus de 85 ans, l'urgence, un risque ASA majeur (IV et V), une laparotomie, la présence d'une néoplasie non réséquable.19 Un tel score permet aux équipes en charge de proposer un traitement chirurgical adapté à la situation, voire de surseoir à toute opération, si le risque est trop élevé. De manière optimale, une échelle de score devrait tendre vers la recherche de la stratification du risque pour l'âge et la chirurgie, considérant que l'âge en soi n'est pas une contre-indication à un traitement chirurgical, mais que d'autres facteurs tels le type de chirurgie, l'urgence, le très grand âge, le risque ASA, les comorbidités sont à prendre très au sérieux.20-22
Ils se résument à quatre points, largement reconnus :23
obtenir les informations nécessaires sur l'état de santé du patient (anamnèse, documents, examen clinique) ;
donner au patient les informations nécessaires (sur l'anesthésie et le risque encouru, les soins postopératoires, l'analgie, l'anxiété) ;
préciser les examens et les consultations spécialisées nécessaires ;
obtenir du patient un consentement éclairé (dans la pratique actuelle, le consentement oral est le plus usité ; mais on peut se demander si à l'avenir, une forme écrite ne sera pas imposée ?).
Il arrive souvent que la chirurgie palliative reste la seule alternative thérapeutique.24 Dans ce cas, le bilan préopératoire doit avant tout nous informer de l'importance du risque encouru (anesthésie + chirurgie) par rapport au bénéfice (souvent à court terme) d'une chirurgie, qui devrait être a priori la moins agressive possible.
Bien que l'urgence soit un risque supplémentaire et que cela est bien démontré dans la littérature,5,6,21,22 les opérations en urgence chez la personne âgée restent une réalité du quotidien, en particulier dans la sphère digestive (péritonite sur perforation diverticulaire ou cancéreuse) et en traumatologie (fracture du col fémoral). Dans une telle situation, le facteur temps étant un des éléments limitants, il est impératif que le patient soit présenté rapidement aux différents acteurs (chirurgiens, anesthésistes et gériatres) afin qu'une prise en charge commune (en termes de bilan et de stratégie périopératoire) soit effectuée dans les meilleurs délais. L'exemple d'équipes scandinaves a bien montré toute l'importance d'une telle prise en charge pour les fractures de la hanche, avec une très nette diminution de la morbidité postopératoire.25
Si l'on se réfère aux nombreuses publications sur le sujet, qui sont reprises par les recommandations de la société française d'anesthésie et réanimation (SFAR) éditées en 1991, d'éventuels examens préopératoires sont effectués en fonction de l'interrogatoire et de l'examen physique, de l'acte et de l'anesthésie envisagés, ainsi que du degré d'urgence.26 Qu'en est-il de la réalité ? Il faut malheureusement constater que trop fréquemment les examens préopératoires sont effectués de manière routinière, sans fondement scientifique ni réflexion médicale, et qu'ils sont le résultat d'une approche non raisonnée du patient en vue d'une intervention. Plusieurs études ont bien montré qu'une batterie systématique d'examens avant une opération n'améliorait pas la sécurité peropératoire, et ce indépendamment de l'âge du patient. Qu'il s'agisse d'une étude concernant des patients subissant une chirurgie de la cataracte27 ou une chirurgie générale,28 seul le score ASA et le risque propre à la chirurgie se sont révélés être des facteurs indépendants prédictifs de complications per- et postopératoires.
Lié à la grande variabilité interindividuelle et aux modifications physiologiques de l'âge, aux comorbidités, au traitement médicamenteux en cours, ainsi qu'aux habitudes de vie, il est nécessaire de prendre en compte chaque patient individuellement et d'y adapter le bilan. En ce qui concerne les traitements médicamenteux, ils sont souvent multiples et grevés d'effets secondaires, liés en partie aux interactions des différents médicaments.29 Quelques-unes de ces considérations sont reprises dans le tableau 3. A cela s'ajoute, que certains traitements devraient être revus, voire modifiés ou stoppés avant une anesthésie. Le tableau 4 rappelle quelques principes généraux.
D'autres considérations particulières sont à respecter, tels un état de malnutrition, une diminution de la mobilité, des problèmes d'ordre neuropsychologique (avec les conséquences d'une incapacité de discernement, rendant l'implication de la famille ou d'une autorité de tutelle nécessaire).
Finalement, l'essentiel du bilan devra se concentrer sur l'évaluation de la réserve fonctionnelle (système cardiovasculaire, pulmonaire, métabolisme, neuropsychologique). Le bilan devra avant tout viser la recherche du fonctionnel et mettre le doigt sur l'organe à risque, en sachant que chez le patient âgé l'interaction médicamenteuse est un des problèmes les plus fréquents.
Le bilan anesthésique préopératoire du patient âgé doit être effectué suffisamment tôt pour que les différents systèmes pénalisant le risque puissent être bien évalués et que des traitements soient instaurés au besoin, voire temporairement suspendus et des examens plus spécifiques réalisés avant l'opération (d'où le rôle du médecin traitant, du gériatre ou de l'institution dans laquelle séjourne la personne âgée). Vu la grande variabilité interindividuelle, le bilan doit être ajusté pour chaque patient. Il serait erroné de pratiquer une systématique du bilan, basée uniquement sur le seul âge du patient. Plus important, c'est la recherche de la réserve fonctionnelle qui va guider le bilan, en faisant particulièrement attention à l'organe à risque, sachant également que chez le patient âgé l'interaction médicamenteuse est un des problèmes les plus fréquents.