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Ne pas traiter la douleur du patient souffrant d'un syndrome douloureux abdominal (SDA) est inscrit dans la pratique des urgentistes et des chirurgiens. Sans preuve d'un bénéfice global à traiter précocement la douleur du SDA, la littérature actuelle offre des conclusions convergentes : l'effet premier de l'analgésie est reconnu de tous les auteurs. En outre, elle ne perturbe pas la fiabilité de l'examen clinique, l'établissement du diagnostic ou la décision de l'indication opératoire. Pour le confort des patients et, peut-être, pour la simplification de l'évaluation clinique, une analgésie précoce d'un SDA doit être soutenue. Cette attitude novatrice doit s'inscrire dans un protocole de prescription validé par chaque institution. Du fait de l'absence de soutien scientifique, elle devra être évaluée par un processus qualité.
Avec une quarantaine de consultations annuelles pour 100 000 habitants, le syndrome douloureux abdominal (SDA) compte parmi les principaux motifs de recours des patients aux centres d'urgence.1 Ils constituent le quart de leurs consultations chirurgicales.2 L'absence de diagnostic final concerne 40 à 45% de ces patients. 15 à 33% d'entre eux reçoivent un traitement chirurgical.3-5 L'examen de l'abdomen aux urgences, par ce qu'il a d'abstrait, rend plus difficile encore l'établissement d'un diagnostic clinique initial avant tout examen complémentaire.
La collaboration entre médecin d'urgence et chirurgien reste essentielle dans l'évaluation de ces patients.5 C'est à ce dernier que revient habituellement, avec l'indication opératoire, la décision de prescrire une antalgie. Cette évaluation clinique séquentielle retarde d'autant le traitement de la douleur qu'il n'est pas rare que le chirurgien lui-même soit réticent à administrer une antalgie de peur de masquer des signes cliniques ou leur évolution.6,7 Cette réticence à traiter semble majorée en l'absence d'un diagnostic clair.
Une recherche dans Medline portant sur les termes acute abdomen offre plus de 8000 résultats et sur analgesia plus de 45 000. Une recherche combinée des deux items ne rapporte que 51 références. Cette pauvreté en références scientifiques dans un domaine si important de la santé publique peut expliquer en partie la persistance de cette crainte, tenace, presque mythique, du clinicien à traiter précocement un SDA aux urgences. Cette littérature, peu abondante, justifie-t-elle qu'une attitude si restrictive l'emporte sur le traitement ?
Le but de cette revue est de montrer s'il est licite d'appliquer une antalgie aux patients admis aux urgences pour un SDA.
Nombre de travaux font référence à la recommandation de Cope qui jugeait en 1921 que bien que cela puisse paraître cruel, il faut proscrire l'utilisation de la morphine jusqu'à ce qu'un diagnostic définitif soit posé et que la nécessité d'un traitement chirurgical soit déterminée par un spécialiste.8 Risquer de masquer les signes cliniques de gravité, péritonéaux en particulier, était à l'époque un danger réel de voir son patient évoluer vers une péritonite et vers ses complications de défaillances organiques.
Plus de 50 ans après ces recommandations, certains auteurs ont relaté sous forme d'anecdotes des examens physiques facilités par l'antalgie.5 En 1986, Zoltie publie le premier travail posant la question de l'influence de l'antalgie majeure dans la prise en charge du SDA aux urgences.9 Cette étude prospective a montré un bénéfice à traiter la douleur du SDA. La valeur de cet essai était cependant limitée par l'usage d'une analgésie p.o. et par l'absence de quantification fiable de la douleur.10
Malgré l'appui des progrès de ces dernières décennies dans le domaine des aides au diagnostic et dans les techniques de réanimation, son travail et les quelques études randomisées qui lui ont succédé n'ont pas su libéraliser l'analgésie du SDA. A témoin, les recommandations de la monographie de Cope, dans ses éditions de 1987 et de 1996, qui requièrent encore qu'un avis spécialisé soit obtenu avant de pouvoir traiter le SDA.
Plus proche de nous encore, Graber et coll., dans leur enquête menée en 1999 auprès de 182 chirurgiens, ont montré que 89% d'entre eux évitaient la prescription d'une antalgie car celle-ci pouvait influencer l'exactitude de leur diagnostic.7 Seuls 20% d'entre eux étaient d'un avis contraire. Le fait que seuls 7% des patients de ce collectif aient bénéficié d'une antalgie avant l'obtention d'un avis chirurgical montre que la pratique clinique reste éloignée des connaissances théoriques que nous pouvons avoir dans ce domaine.
La revue des apports scientifiques sur cette question du traitement de la douleur dans le SDA devient pertinente.
A ce jour, seules cinq études randomisées4,5,11-13 chez l'adulte sont actuellement disponibles (tableau 1). Elles comparent l'effet de la morphine sulfate au placebo dans le traitement de la douleur dans le SDA.
Les auteurs ont également posé la question des effets adverses d'une prescription précoce d'antalgie dans le SDA sur l'exactitude des diagnostics primaire et définitif, sur la fiabilité de l'anamnèse et de l'examen clinique et, en particulier, sur les signes péritonéaux. L'effet de ce traitement sur la pertinence de l'attitude thérapeutique globale et, en particulier, de l'indication opératoire a également été évalué.
Ces études apportent un éclairage nouveau à la pratique de l'analgésie aux urgences. Comparables dans leur design, elles convergent en concluant à l'effet bénéfique du traitement antalgique sur la douleur quantifiée par une échelle visuelle analogique (EVA).14 Comme d'autres, ces essais randomisés ne relèvent pas d'effet adverse de ce traitement sur la qualité du diagnostic,5,7 sur l'attitude thérapeutique en général et sur l'indication opératoire en particulier.9
Certains auteurs ont, de plus, identifié un avantage potentiel de l'antalgie sur la qualité de l'examen physique.5,6,9,11,12 Le gain en termes de confort pour le patient peut se traduire par une localisation plus précise de la douleur à la palpation. Malgré la variation de leur interprétation par les examinateurs, les signes péritonéaux réflexes ne sont pas influencés par l'administration d'opiacés.5,9,11
La limitation majeure de ces études tient à la taille de leur collectif qui ne dépasse pas 340 patients.15 Lee16 a estimé que pour obtenir une véritable preuve, 1500 patients devaient être randomisés. Sachant que seuls 8% des patients admis pour SDA répondent aux critères d'inclusion habituels de ces études, ce sont près de 20 000 patients consécutifs qui devraient être approchés.17 Ce collectif représenterait la totalité des patients admis avec ce motif de recours dans un centre universitaire suisse durant quatre à six ans.1
D'autres biais affaiblissent ces travaux. L'inclusion des patients dans ces études, reposant sur l'administration possible d'opiacés, il existe un biais de sélection allant vers les patients les plus gravement atteints. La probabilité d'un recours à la chirurgie chez ces patients s'en trouve probablement également accrue. Le taux rapporté d'hospitalisation dans ces collectifs atteint 62% soit près du double du taux habituellement décrit dans la littérature.1
La disparité dans l'expérience des examinateurs pèse également sur la fiabilité de ces études. A une époque où le principe de précaution prévaut, la prudence de Cope garde toute sa place dans l'esprit du clinicien, au minimum au détriment du confort de son patient. Même le chirurgien expérimenté et fort d'un diagnostic clinique clair tarde encore à prendre en compte et traiter la douleur en urgence malgré les données que nous fournit à ce jour la littérature.6,7
La tendance du clinicien à quantifier par lui-même la douleur de son patient est très répandue. Cette manière de faire conduit à une sous-évaluation systématique de la douleur. Sachant de plus que le seuil de prescription du clinicien est proche d'une EVA de 60 mm, il devient évident que même si la situation tend graduellement à s'améliorer,18 les patients demeurent actuellement sous-traités dans les centres d'urgence.
La quantification de la douleur à l'admission et le contrôle de son évolution en cours de traitement doivent être systématisés. Les échelles numérique (EN) ou visuelle analogique (EVA) trouvent leur pleine application dans l'urgence.4,5,11,12,14,16
Plus encore que l'indication à traiter, le type de traitement à appliquer souffre d'un manque de validation scientifique.
La douleur faible à modérée (EVA m 40mm) peut être considérée comme un seuil au-delà duquel un traitement par morphine sulfate a toute sa place. En effet, les antalgiques mineurs de type paracétamol ou AINS sont dépassés au-delà d'un tel seuil.
L'administration peut être envisagée au moment même de l'évaluation primaire du patient. Une dose de charge de 0,1 mg/kg19 peut être préconisée et suivie d'une titration par doses fractionnées de 1 mg administrées selon l'évolution de l'EVA réévaluée tous les quarts d'heures. L'état respiratoire du patient ainsi que sa fonction rénale doivent être intégrés à la réflexion thérapeutique.
Une attention particulière doit être accordée à la limitation au strict minimum du temps existant entre prescription et administration. C'est la composante essentielle du délai entre admission et administration d'antalgie aux urgences.
A défaut de pouvoir s'appuyer sur des preuves scientifiques, la pratique d'une antalgie précoce dans le SDA aux urgences doit prendre en compte les enseignements récents. A l'instar de la pratique de notre centre universitaire, elle doit reposer sur des protocoles validés institutionnellement. Leur mise en œuvre doit s'inscrire dans un programme «qualité» avec le soutien d'applications informatiques ancillaires.
Le chirurgien est responsable de l'indication opératoire. Son avis clinique est aujourd'hui encore attendu avant la prescription d'une antalgie. Par extension de cette pratique, l'indication à traiter repose également sur lui. C'est donc logiquement lui qui, le premier, doit transmettre et appliquer les enseignements récents de la littérature. Contre d'anciens principes, ils tissent désormais un réseau de résultats convergents qui engagent à traiter précocement la douleur abdominale aiguë aux urgences. Sans preuve scientifique, on peut également escompter que l'analgésie, en améliorant le confort de nos patients, simplifie leur évaluation clinique sans pour autant en altérer la fiabilité.
L'obtention d'une preuve scientifique reste encore éloignée puisque dépendante de la réalisation d'études incluant de grands collectifs de patients. L'intégration de ces nouvelles pratiques dans le cadre de programmes «qualité» est dès lors indispensable pour en renforcer la pertinence.
La meilleure qualité de preuve scientifique disponible à ce jour montre qu'une antalgie, même majeure, doit être offerte aux patients souffrant aux urgences de SDA. Même si l'on reste réservé quant à la puissance statistique de ces travaux, la littérature actuelle suggère qu'il existe un bénéfice à traiter la douleur abdominale aux urgences sans pour autant altérer la démarche diagnostique ou du traitement.