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Ziel ist es, die verengte oder gar verschlossene Herzkranzarterie so rasch als möglich mit einem kleinen Ballon-Katheter wieder zu eröffnen.
Bei der Ballondilatation wird quasi als „Schiene“ zuerst ein sogenannter Führungsdraht in das betroffene Herzkranzgefäss vorgeschoben. Über diesen Draht kann dann ein kleiner Ballon direkt in der Engstelle platziert und aufgedehnt werden. Bei kleineren Seitästen ist die reine Ballondilatation manchmal ausreichend, bei grösseren Hauptästen wird allerdings immer auch ein Stent implantiert.
Eine weitere Möglichkeit stellen auch sogenannte „drug eluting balloons“ (=Medikamenten beschichtete Ballons) dar. Dies sind Ballons mit einer speziellen Medikamentenbeschichtung auf der Oberfläche versehen. Während der Ballon im Gefäss geöffnet ist, gibt er die Medikamente in die Gefässwand ab. Dies soll zu einem langfristig besseren Ergebnis führen und verhindern, dass sich das Gefäss erneut verengt.
Stents
Stents sind kleine Gefässstützen, welche aus einem röhrenförmigen Gitter bestehen.
Abbildung 1 a) Einführen des Ballonkatheters b) Aufblasen des Ballons mit Stent und c) der Ballon wurde entfernt, der Stent stützt nun fortan das Gefäss.
Besteht eine Engstelle an einem Herzkranzgefäss, welche Brustschmerzen verursacht, so kann die Engstelle mit Hilfe eines Stents wieder aufgeweitet werden.
Ein Stent wird zusammengefaltet auf einem kleinen Ballon in das verengte Herzkranzgefäss eingebracht und dann mit grossem Druck (8-40atm) in der Engstelle geöffnet. Da die Blutzufuhr nun kurz durch den geöffneten Ballon unterbunden wird, verspürt der Patient zu diesem Zeitpunkt oft ein Druckgefühl in der Brust. Die Implantation dauert dabei nur ca. 15-30 sec.. Der Ballon wird danach wieder entfernt und nur der Stent bleibt im Gefäss zurück.
Zumeist ist der Patient danach sofort beschwerdefrei. Selten können besonders bei hochgradigen Engstellen oder sehr komplizierten Eingriffen noch Brustschmerzen für mehrere Stunden nach dem Eingriff auftreten, die sich dann aber bessern.
Stents haben Grössen von 2.25 - 5mm Durchmesser und Längen von 8 - 38mm. Der Kardiologe wird entsprechend des zu behandelnden Gefässabschnittes die Grösse des Stents auswählen.
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Es gibt verschiedene Stenttypen
- Sogenannte unbeschichtete (bare metal) Stents bestehen in der Regel aus rostfreiem Stahl und wurden vor allem bis ins Jahr 2000 verwendet. Der Vorteil lag darin, dass die Stents sehr gut verträglich waren und eine Blutverdünnung mit Clopidogrel nur für 4 Wochen erforderlich war (neben Aspirin, welches immer dauerhaft nach einem Stent verordnet wird). Der wesentliche Nachteil dieser Stents war es, dass es häufig zur sogenannten „Restenose“ gekommen ist (15-30%). Das bedeutet, dass sich Narbengewebe innerhalb des Stents formiert hat, welches wieder zu einer Verengung im Stent geführt hat.
- Um diese Narbenbildung im Stent (Restenose) zu verringern, wurden Medikamenten-beschichtete Stents (drug eluting Stents DES) entwickelt. Bei diesen modernen Stents wird über einige Wochen von der Stentoberfläche (aus einem Polymer) ein Medikament in die Gefässwand abgegeben (z.B. Everolimus, Bioliumus…), welches die Restenose auf 5-10% reduzieren konnte. Diabetiker haben dabei immer noch ein erhöhtes Risiko für eine Restenose.Ein Nachteil bei diese Stenttyp ist allerdings, dass die Blutverdünnung mit dem Medikament Clopidogrel für 6-12 Monate verabreicht werden muss, bis der Stent eingeheilt ist, da sich ansonsten ein Blutgerinnsel im Stent bilden und damit einen Herzinfarkt auslösen könnte.
- Ein Kompromiss aus dem Stenttyp 1 und 2 sind sogenannte Polymer-frei Stents (z.B. Biofreedom Stent, Yukon Stent…). Hier wird ein Medikament direkt auf die aufgeraute Stentoberfläche aufgesprüht, ohne dass ein Polymer für eine kontrollierte Freisetzung des Medikamentes sorgt. Der Vorteil liegt bei diesem Stent darin, dass die Blutverdünnung mit Clopidogrel ebenfalls nur für 1 Monat verabreicht werden muss. Erste Resultate mit diesem Stenttyp sind ermutigend.
- Eine neue Entwicklung stellen auch bioabsorbierbare Stents dar, welche sich innerhalb von 1-2 Jahren vollständig auflösen. Diese Stents bestehen zum Beispiel aus Polylactid (Milchsäure) oder Magnesium. Der wesentliche Vorteil besteht darin, dass der Stent nicht dauerhaft im Herzkranzgefäss verbleibt.Diese Stents sind allerdings in der Anwendung noch limitiert. Einerseits sind diese Stents nicht in allen Grössen verfügbar, andererseits sind die Stents etwas „klobiger“ und dicker als Metallstents. Dies führt dazu, dass aktuell vorwiegend einfach zu behandelnde Engstellen mit diesem Stenttyp versorgt werden. Wenn stark verkalkte Engstellen bestehen oder auch Engstellen an Gefässaufzweigungen, so kommen zumeist herkömmliche Stenttypen zum Einsatz. In den kommenden Jahren erwarten wir aber auch hier bedeutende Weiterentwicklungen, welche die Einsatzmöglichkeiten dieser Technologie noch verbessern werden.Ein anderer Nachteil ist hier die Notwendigkeit für eine Blutverdünnung mit Clopidogrel für 12 Monate (neben Aspirin auf Dauer).
Abb1. Stent auf einem Ballon-Katheter Abb 2. ABSORB Stent, Firma Abbott
Welche Medikamente müssen nach Einsetzen eines Stents eingenommen werden?
Ein Stent ist ein Fremdkörper, welcher direkt dem Blutstrom ausgesetzt ist. Ohne entsprechende Medikamente kommt es zur Anlagerung von Blutplättchen an den frisch eingesetzten Stent. Dies führt zu einer unmittelbaren Bildung eines Blutgerinnsels, welche dann nicht nur den neuen Stent sondern damit auch das ganze Gefäss verschliessen kann – es kommt im schlimmsten Fall zu einer Stentthrombose mit Herzinfarkt. Entsprechend müssen Medikamente eingenommen werden, welche das Blut etwas „verdünnen“, um dies zu verhindern:
Aspirin muss in der Regel auf Dauer eingenommen werden. Allerdings liegt die Dosis mit 100mg/Tag deutlich unter jener Dosis, welche zur Behandlung von Schmerzen und Fieber üblich ist (500-2000mg/Tag).
Clopidogrel (Handelsname „Plavix“) muss für 1 Monat bei unbeschichteten Stents und Spezialstents (BioFreedom) eingenommen werden. Bei beschichteten Stents wird Clopidogrel für 6-12 Monate verordnet, je nach Komplexität und Anzahl der verwendeten Stents. Wie oben beschrieben, sind Stents nach 1-12 Monaten soweit eingewachsen, dass sie nicht mehr direkt im Blutstrom liegen und somit die Gefahr einer Blutgerinnselbildung (Stentthrombose) im Stent selbst nicht mehr gegeben ist.
Wird ein Stent im Rahmen eines Herzinfarktes eingesetzt, so kommt in der Regel Aspirin und (an Stelle von Clopidogrel) entweder noch Ticagrelor (Handelsname Brilique®) ODER Prasugrel (Handelsname Efient®) zum Einsatz.
Sollte ein Patient zusätzlich noch eine weitere Blutverdünnung benötigen (z.B. bei Vorhofflimmern oder weil eine mechanische Herzklappe eingesetzt wurde), so werden individuelle Therapieschemata von Ihrem behandelnden Kardiologen vorgeschlagen. Ändern Sie aus den oben genannten Gründen nie eine verordnete Blutverdünnung selbstständig, ohne mit Ihrem Kardiologen Rücksprache genommen zu haben!
Nachsorge nach einer Stentimplantation
Je nach Komplexität des Eingriffes, wird Ihr Kardiologe einen Kontrolltermin 1-6 Monate nach dem Stenting vereinbaren. Dann wird nochmals ein Herzultraschall sowie eine Fahrradergometrie durchgeführt. Ausserdem wird überprüft ob die „kardiovaskulären Risikofaktoren“ wie Cholesterinspiegel, Blutzucker und der Blutdruck optimal eingestellt sind. So soll verhindert werden, dass sich erneut Engstellen an den Herzkranzgefässen bilden.Im weiteren Verlauf sind kardiologische Verlaufskontrollen alle 6-12 Monate ratsam. Natürlich kann je nach Ausprägung der Erkrankung individuelle Unterschiede geben.
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