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Muttermilch (MM) und Frauenmilch (FM)
2/3/21 - Neuer Artikel. Ersetzt Version von 2013
Autorin: Dr. K. Ganassi (Neonatologie und Intensivstation)
Version: 02/2021
Für die bakteriologische Kontrolle von Spendermilch und die tolerierten Grenzwerte existieren bisher keine allgemein anerkannten, auf Evidenz beruhenden Richtlinien. Das hier vorgeschlagene Procedere leitet sich einerseits aus langjähriger Erfahrung der einzelnen Milchbanken in der Schweiz, andererseits aus internationalen Richtlinien für die Organisation und Führung von FMBs ab.
Konsequenzen für das Kind der Spenderin
Aus den bereits oben angeführten Gründen bestehen bei Keimnachweisen, welche die Grenzen für eine Milchspende überschreiten, für das Kind der Spenderin meist andere Gesichtspunkte. Bei Keimnachweisen, die die Verwendung pasteurisierter Spendermilch nicht zulassen, sind die bakteriologischen Ergebnisse dem/der das Kind betreuenden Arzt/Ärztin mitzuteilen. Ihm oder ihr obliegt die Beurteilung, ob die Resultate für das Kind relevant sind und Konsequenzen nach sich ziehen.
1. Viren
Kriterien für die Auswahl der zu screenenden Viren
Die Notwendigkeit eines Screenings auf einen bestimmten viralen Erreger leitet sich aus der Anwendung folgender Kriterien her:
- Ausscheidung und Infektiosität des Erregers in der Muttermilch
- Regionale Prävalenz des Erregers
- Regionales Infektionsrisiko der Spenderin für den Erreger
- Persistenz des Erregers im Organismus nach abgelaufener Infektion
- Sicherheit der Inaktivierung durch Pasteurisierung
- Schädigungspotential beim Empfängerkind
- Verfügbarkeit, Qualität (Sensitivität, Spezifität), Aufwand und Kosten diagnostischer Methoden
Diese Einschätzungen beruhen auf Datenbankrecherchen, Abstimmung mit den Empfehlungen anderer Frauenmilchbanken und dem Vorgehen bei der Blutspende.
In Frauenmilch nachgewiesene Viren und Empfehlungen zum Screening
Die Liste der hier aufgeführten Viren wird lückenhaft sein. Zu diesem Schluss muss man kommen, wenn berücksichtigt wird, dass die Virusausscheidung in der Muttermilch bislang nur punktuell untersucht wurde und dass für hier nicht aufgeführte humanpathogene Viren Nachweise in den Milchen anderer Säugetierarten vorliegen.
Das begrenzte Wissen von der Virusausscheidung in Muttermilch unterstreicht die Notwendigkeit, Spenderinnen im Falle jeder akuten Erkrankung, die auf eine Infektion zurückzuführen sein könnte, vorübergehend von der Spende auszuschliessen.
A. Persistierende Viren mit relevanter Prävalenz in der Schweiz und hohem Krankheitswert für das Empfängerkind
- Human immunodeficiency virus Typ 1 und 2 (HIV 1 / 2)
- Hepatitis-B-Virus (HBV)
- Hepatitis-C-Virus (HCV)
► Primärer Ausschluss von der Spende bei Risikoverhalten
► Dauerhafter Ausschlussbei Infektion, auch bei St.n. Hepatitis B
► Blutuntersuchung jeder potentiellen Spenderin
- Herpes Simplex Virus Typ 1 und 2 (HSV 1 / 2)
► Primärer Ausschluss von der Spende bei Herpes-simplex-Infektion des eigenen Kindes oder wenn eine solche Infektion für abklärungsbedürftig gehalten wird oder wurde
► Dauerhafter Ausschluss von der Spende, wenn je eine Herpesläsion der Brust aufgetreten ist
► Sekundärer temporärer Ausschluss von der Spende, bis eine herpesverdächtige Läsion der Brust als negativ abgeklärt wurde und bis diese vollständig abgeheilt ist
► Sekundärer temporärer Ausschluss von der Spende während eines Herpes-Rezidivs inkl. Prodromal-stadium unabhängig von der Lokalisation, bis dieses vollständig abgeheilt ist
B. Persistierende Viren mit sehr hoher Prävalenz in der Schweiz und vermutlich geringem Krankheitswert für das Empfängerkind
- Epstein-Barr-Virus (EBV)
- Humanes Herpesvirus Typ 7 (HHV 7)
► Eine Infektiosität der in Muttermilch nachweisbaren EBV- oder HHV-7-DNA wurde nie nachgewiesen.
► Es besteht keine klare Pathogenität einer neonatal erworbenen EBV- oder HHV-7-Infektion.
► Das Empfängerkind hat wahrscheinlich ein höheres Risiko, durch die eigene Mutter mit EBV infiziert zu werden als durch Spendermilch.
► EBV-freie Spendermilch stünde nur in minimaler Menge zur Verfügung.
C. Persistierende Viren mit relevanter Prävalenz in der Schweiz, hohem Krankheitswert für das Empfängerkind und zuverlässiger Inaktivierung durch Pasteurisierung
- Cytomegalievirus (CMV)
► Ein allgemeines Screening auf CMV ist bei Pasteurisierung der Spendermilch nicht notwendig.
D. Persistierende viren mit sehr geringer Prävalenz in der Schweiz und hohem Krankheitswert für das Empfängerkind
- Human-T-lymphotropic-virus Typ 1 und 2 (HTLV-1/2)
► Im Gegensatz zu Frankreich erscheint ein allgemeines Screening auf HTLV-1/2 für die Muttermilchspende, analog zum Vorgehen der Blutspende SRK, nicht gerechtfertigt.
► Primärer Ausschluss von der Spende bei erkennbarem Risikoverhalten (betrifft HTLV-2)
► Serologische Indikationsuntersuchung bei Abstammung der Spenderin oder ihrer Mutter aus einem Endemiegebiet
E. Persistierende Viren mit unklarer Datenlage
- Humane Papillomaviren (HPV)
► Kein Screening bei vorgesehener Pasteurisierung der Milch.
- Humanes Herpesvirus Typ 8 (HHV 8)
► Kein Screening bei vorgesehener Pasteurisierung der Milch.
F. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)
Wegen fehlender Langzeiterfahrungen sind diese Empfehlungen vorläufig. Das Screening ist am aktuellen Forschungsstand auszurichten (z. B. neue diagnostische Methoden, Möglichkeit einer Impfung, jeweilige endemische Lage).
Momentane Empfehlungen:
- Bei nachgewiesener Erkrankung Covid-19: Ausschluss von Rekrutierung oder Spende bis 28 Tage nach Abklingen aller Symptome
- Bei Vorliegen von Symptomen ohne Virusnachweis: Ausschluss von Rekrutierung oder Spende bis 14 Tage nach Abklingen aller Symptome (Erkältungssymptome, Fieber, Durchfall, plötzlicher Verlust des Geruchs- oder Geschmackssinns)
- Bei Kontakt zu einer Person mit einem Symptom ohne Virusnachweis: nach letztem Kontakt über 14 Tage die Symptomfreiheit der Spenderin abwarten und für diese Zeit Ausschluss von der Rekrutierung bzw. Asservierung der gespendeten Milch
- Bei Kontakt zu einer Person mit positivem Virusnachweis: nach letztem Kontakt über 14 Tage die Symptomfreiheit der Spenderin abwarten und Vorlage eines negativen Abstrichs auf SARS-CoV-2; für diese Zeit Ausschluss von der Rekrutierung bzw. Asservierung der gespendeten Milch
- 14-tägige Quarantänestellung der Milch. Die Spenderin hat vor Herausgabe der Milch zu bescheinigen, dass sie während dieses Zeitraums symptomfrei war und dass kein positiver Abstrich vorliegt.
2. Bakterien
Bedeutung von Bakterien in Frauenmilch
Die menschliche Milch ist natürlicherweise nie steril, sondern enthält eine Vielzahl von Bakterien. Diese entstammen der mütterlichen Haut und den Milchgängen und -drüsen. Typische Keime sind:
- Kommensalen (Normalflora) der mütterlichen Haut und der kindlichen Mundhöhle
- Darmkeime, die vermutlich aus dem mütterlichen Darm ins Brustgewebe translozieren: Dendrozyten der Darmschleimhaut und Monozyten in Lymph- und Blutbahnen sorgen für den Transport auf diesem postulierten «entero-mammären Pfad»
Die mit der Muttermilch aufgenommenen Keime tragen zur natürlichen Besiedelung des Neugeborenendarms bei, mit protektivem Effekt gegen verschiedene Erkrankungen. Als Mechanismen für diesen Schutz werden z. B. immunmodulatorische und probiotische Effekte sowie die Verdrängung von Krankheitserregern diskutiert. Unter welchen Umständen welche Keime bei diesem natürlichen Besiedelungsprozess dagegen auch zu einer «Dysbiose» führen können, und damit zu neonatalen Infektionen, ist Gegenstand der aktuellen Forschung.
Bei frühgeborenen Kindern sind late-onset-Infektionen eine häufige Komorbidität. Sowohl Mutter- als auch Spendermilch konnten in einigen Fällen als Infektionsquelle dringend vermutet bzw. nachgewiesen werden.
Für die eigene Muttermilch wurde weder eine Korrelation zwischen dem Nachweis pathogener Keime und neonatalen Infektionen gefunden noch konnte eine Pasteurisierung die Inzidenz von late-onset-Infektionen Frühgeborener senken. Daher wird ein Screening der (eigenen) Muttermilch nicht allgemein für sinnvoll erachtet. Der protektive Effekt der eigenen Muttermilch, z. B. in Bezug auf die Entwicklung einer NEC, ist belegt, auch wenn keine den Cochrane-Kriterien genügenden Untersuchungen vorliegen. Die Übertragung von Kommensalen und Darmkeimen ist wahrscheinlich ein Bestandteil dieses Effekts und die Übertragung pathogener Keime spielt demgegenüber eine offenbar untergeordnete Rolle.
Hingegen empfehlen alle herangezogenen Verordnungen, Leitlinien und Empfehlungen für FMBs aus Sicherheitsgründen ein bakteriologisches Screening von Spendermilch. Auch wenn Frauenmilch nicht steril ist, deuten doch eine hohe Anzahl von Erregern oder die Anwesenheit potentiell pathogener Keime auf hygienisch nicht optimale Bedingungen bei Gewinnung oder Lagerung der Milch hin. Die Anwendung strikter Hygieneregeln bei der Gewinnung der Milch konnte die Anzahl der Erreger merklich reduzieren.
In Frauenmilch nachgewiesene Bakterien und Empfehlungen zum Screening
Eine Auflistung der in Frauenmilch nachzuweisenden Bakterienarten kann nie abschliessend sein. Alle Funde von Keimen, die in den folgenden Tabellen nicht aufgeführt sind, bedürfen einer ärztlichen Beurteilung, inwieweit die Milch zur Spende geeignet ist.
Für die folgende Auflistung wurden die Bakterienarten, die regelmässig in Frauenmilch nachweisbar sind oder solche, die einen hohen Krankheitswert haben, nach den Kriterien Pathogenität, Problematik (z. B. Multiresistenz) und ubiquitäre Sporenbildner beurteilt und gruppiert. Die Übergänge zwischen diesen Gruppen sind naturgemäss fliessend.
A. Vorrangig apathogene Arten
- Koagulasenegative Staphylokokken, z.B. Staphylococcus epidermidis
- Viridans Streptokokken (alpha-hämolysierende (vergrünende) Streptokokken), z.B. Streptococcus mitis
- Coryneforme Bakterien, z.B. Corynebacterium spp, Arthrobacter spp
- Propionibacterium spp, Lacotbacillus spp, Bifidobacterium spp
► Regelmässige bakteriologische Kontrollen der Spendermilch vor Pasteurisierung
► Eine begrenzte Zahl dieser Erreger ist immer in der Milch zu erwarten. Hohe Konzentrationen dieser Erreger deuten auf inadäquate Gewinnung oder un-geeignete Lagerung der Milch hin und diese Milch sollte von der Spende ausgeschlossen werden.
B. Potentiell pathogene Arten
- Acinetobacter spp
- Staphylococcus aureus
- Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis
- Escherichia coli, Klebisella spp, Enterobacter spp, Pseudomonas spp, Serratia spp
► Regelmässige bakteriologische Kontrollen der Spendermilch vor Pasteurisierung
► Bei Pasteurisierung der Milch kann eine geringe Zahl dieser Erreger toleriert werden.
C. Problemkeime
- Streptokkoken der Gruppe B
► Regelmässige bakteriologische Kontrollen der Spendermilch vor Pasteurisierung
► Dauerhafter Ausschluss von der Spende bei jeglichem Nachweis des Keims in der Milch
- Mycobacterium tuberculosis
- Brucella spp
► Dauerhafter Ausschluss von der Spende bei bekannter Erkrankung
► Dauerhafter Ausschluss von der Milchspende bei jeglichen chronischen, infektionsverdächtigen Symptomen
► Temporärer Ausschluss bei jeglicher akuten Erkrankung oder Symptomen
► Temporärer Ausschluss bei Mastitis
- Multiresistenz-Mechanismen, multiresistente Bakterien
- Methicillinresistente, Staphylococcus-aureus-Stämme (MRSA)
- Vancomycinresistente Enterkokken (VRE)
- Extended-spectrum B-lactamase (ESBL) produzierende Keime
- Multiresistente gramnegative Erreger (MRGN), carbapenemasebildende Enterobacter spp
► Dauerhafter Ausschluss von der Spende bei bekannter Besiedelung der Spenderin
► Regelmässige bakteriologische Kontrollen der Spendermilch vor Pasteurisierung
- Erreger mit endemischen Infektionsausbrüchen auf der Station oder Abteilung
► Regelmässige bakteriologische Kontrollen der Spendermilch vor Pasteurisierung
► Dauerhafter Ausschluss von der Spende bei jeglichem Nachweis eines solchen Keimes in der Milch.
3. Pilze
Besiedlungen Neu- und Frühgeborener mit Candida albicans und anderen Hefen sind häufig. Die Wahrscheinlichkeit für eine Besiedelung ist erhöht nach vaginaler Geburt und bei extremer Frühgeburtlichkeit, und sie steigt mit der Dauer des stationären Aufenthalts, unter antibiotischer Therapie, langen Beatmungszeiten und langfristiger totalparenteraler Ernährung. Die Keime zählen zu den häufigen Ursachen invasiver Infektionen Frühgeborener, die eine hohe Letalität haben.
Pilze gehören zu den sporenbildenden Organismen. Die Sporen sind in verschiedenem Grade resistent gegenüber widrigen chemischen und physikalischen Umgebungsbedingungen und können damit u. U. desinfizierenden Massnahmen oder der Pasteurisierung entgehen.
Mittels Selektivkultur wurden in einer Gruppe gesunder Probandinnen bei 41 % vermehrungsfähige Pilze, u. a. Hefen, in der Muttermilch gefunden. Sie stammen am ehesten von der Oberfläche der Brust, wohin sie in den meisten Fällen aus der Mundhöhle des eigenen Kindes gelangt sein dürften. Daneben könnte der bereits für Bakterien postulierte «entero-mammäre Pfad» eine Rolle spielen, auf dem, neben Bakterien, eventuell auch Pilze aus dem Darm in die Brustdrüse translozieren.
Häufig aber misslingt die Kultivierung von Pilzen aus der Muttermilch. Verantwortlich sind wachstumshemmende Faktoren der Milch, z. B. Lactoferrin.
Die Rolle, die die Muttermilch bei der Besiedelung stationär behandelter Neugeborener spielt, scheint gering zu sein: So wurde unter Muttermilchernährung die gleiche Rate an Candida-Besiedlungen gefunden wie unter Formulaernährung, und es waren nur ca. 30 % der Besiedlungen stationär behandelter Neugeborener mit Hefen tatsächlich auf die Muttermilch zurückzuführen. In den verbliebenen Fällen wurde eine Übertragung im Geburtskanal, durch das medizinische Personal, Oberflächen von Umgebungsobjekten inkl. Saugern oder Hautkontakt mit Familienmitgliedern vermutet.
Mittels Untersuchung auf Pilz-DNA konnte nachgewiesen werden, dass die Diversität der Pilze in der Muttermilch signifikant grösser ist als die auf den Oberflächen von Objekten einer neonatologischen Intensivstation. Die grössere Diversität kann als begünstigend für eine «gesunde» Darmkolonisation angesehen werden.
Das Auftreten von Pilzen in der Muttermilch kann also als physiologisch betrachtet werden.
► Vorübergehender Ausschluss von der Spende bei vermuteter Pilzinfektion im Bereich der Brüste, z. B. mit Hautveränderungen einhergehend:
► Die oben aufgeführte Diversität der verschiedenen Pilz-Spezies in der Milch dürfte gestört sein.
► Es könnte eine nicht erkannte bakterielle Superinfektion vorliegen.
► Ein hinreichend zuverlässiger Nachweis von C. albicans und anderen Pilzen in der Milch wäre nur mittels Selektivkulturen zu erwarten. Der Wert eines solchen Nachweises erscheint jedoch gering, da die Milch nur zu einem Teil für die Pilzbesiedelung der Neugeborenen verantwortlich ist und negative Einflüsse auf das Pilz-Mikrobiom des Kindes anderen Infektionsquellen angelastet werden.
► Werden hingegen in der normalen Kultur Pilze nachgewiesen, ist die Milch zu verwerfen, da der Verdacht auf eine grobe Verunreinigung besteht.
Olaf Ahrens, unter Mitarbeit von Cornelia Wälchli und Chantal Cripe-Mamie; Arbeitsgruppe «Frauenmilchbanken Schweiz». Leitlinie zur Organisation und Arbeitsweise einer Frauenmilchbank in der Schweiz. 2. Auflage. Bern; Oktober 2020.