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Je ne perdrai pas mon temps à écouter ses doléances.LaclosL'ouïe est un des cinq sens mis en jeu par les médecins. Elle garde son importance, même si on n'écoute plus de la même façon, la même chose. Avant la circulation sanguine que l'on ignorait, la respiration était source de bruits que la maladie modifiait : grésillements, crépitements, ou, pour la plèvre, frottements de cuir, succussion hippocratique qui se palpait autant qu'elle s'entendait (mais qui a disparu, dans ce sens, du dictionnaire médical). Inspiré, dit-on, par les tonneaux de bière qu'il a vu percuter dans sa jeunesse pour repérer le niveau de la boisson, Auenbrugger favorise la percussion à laquelle Corvisart donne le retentissement que l'on sait par sa traduction du médecin viennois quarante ans plus tard.Enfin vient Laennec avec son rouleau, qu'il va améliorer et nommer stéthoscope, pour «examiner la poitrine». A travers les médecins européens et américains venus compléter leur formation au contact de l'Ecole de Paris au début du XIXe siècle, l'appareil va diffuser, se perfectionner et rendre des services que bien d'autres instruments auxquels recourent les praticiens pourraient lui envier. Les médecins, puis maintenant les infirmières l'ont pris comme emblème, sans forcément en percevoir toute la signification. Les patients en font autant quand ils disent que le médecin les a «auscultés», pour dire simplement «examinés».L'intérêt technique de ce système acoustique est évident. Sa commodité, pour localiser l'écoute ou écouter en changeant la position du malade, son innocuité si l'on prend soin de chauffer sa membrane l'hiver, l'effacement des bruits environnants par les oreillettes, la possibilité d'amplifier les bruits spontanés, de les entendre simultanément à plusieurs par une prise multiple continuent à rendre d'inestimables services, peu coûteux qui plus est. La richesse des renseignements qu'il apporte fait qu'on écrira pendant plus d'un siècle sur cette nouvelle sémiologie et son interprétation, à partir de confrontations anatomo-cliniques d'abord, de la comparaison avec les données d'une imagerie de plus en plus fine plus tard, du vivant de l'intéressé.Sa signification relationnelle est moins immédiatement perçue mais non moins importante. L'impression initiale est que le stéthoscope enrichit la clinique, le contact patient-médecin, mettant à la disposition du second un nouveau moyen, précieux pour mieux examiner, ausculter, sans avoir besoin de recourir à un examen complémentaire différé, à une autre compétence.C'est là apparence trompeuse. Il faut relire Laennec pour réaliser que son appareil écarte du malade plus qu'il n'en rapproche.1 Il explique qu'il fut amené à voir une jeune femme présentant des signes de maladie de cur que percussion et palpation ne permettaient pas de bien examiner. «L'âge et le sexe de la malade m'interdisant (l'auscultation immédiate, en posant l'oreille sur la région précordiale, c'est-à-dire sur l'autre poitrine, féminine), je vins à me rappeler un phénomène d'acoustique fort connu : si on applique l'oreille à l'extrémité d'une poutre, on entend très distinctement un coup d'épingle donné à l'autre bout». Le voilà donc qui roule un cahier de papier et l'interpose entre la peau de la jeune malade et son oreille pour entendre, avec plus de satisfaction que de surprise, «les battements du cur d'une manière beaucoup plus nette et distincte que je ne l'avais jamais fait par l'application immédiate de l'oreille». On ne saurait mieux dire que la raison première de son invention fut une pudeur compréhensible, mais qui fait se demander comment il examinait les jeunes femmes jusque-là (Laennec a 35 ans en 1816, mais il était chirurgien militaire). Sans doute trouva-t-il là, pour lui comme pour ses innombrables successeurs, la «juste distance».Dans sa récente et excellente réflexion sur la pratique médicale, le philosophe Benaroyo 2 cite l'anecdote suivante. On sait qu'il faut éviter de faire parler un malade pendant qu'on examine son abdomen, pour éviter les mouvements du diaphragme qui tendent la paroi abdominale, mais on connaît moins la remarque, à un malade bavard, du médecin qui écoute un thorax au stéthoscope : «Silence, s'il vous plaît, je ne peux vous écouter pendant que je vous ausculte». Ainsi s'affirme la priorité de l'écoute des organes sur celle du malade.De même que s'interpose ainsi un intermédiaire entre l'organe malade et le médecin, s'insinuera un médicament pour traiter l'organe atteint, au risque de voir s'estomper, dans un sens comme dans l'autre, le patient porteur dudit organe, même s'il absorbe le médicament que véhiculera son sang jusqu'au foyer pathologique.3On mesure mieux l'intrusion intime que représente le médecin quand il recule au profit d'introductions moins personnalisées, moins dérangeantes. On voit ainsi le toucher rectal, par lequel un doigt examine la prostate, reculer au profit du dosage du PSA dans un échantillon de sang, si simple qu'on en abuse,4 ou d'une sonde d'échographie dont la pénétration va dépendre du manipulateur.A l'inverse de Choderlos de Laclos cité par antiphrase, le médecin écoute toujours les doléances du patient. Mais de nouveaux intermédiaires apparaissent pour favoriser (?) cette écoute avec des questionnaires auto-administrés, préalables à la consultation avec le praticien. Cela fait gagner du temps, permet d'être plus complet, mais empêche parfois le consultant de mettre noir sur blanc certaines révélations qu'il préfère dire parce qu'une parole qui vole est moins compromettante qu'un écrit qui reste.Bibliographie1 Hrni B. L'examen clinique d'Hippocrate à nos jours. 2e éd. Paris : Imothep/Maloine, 2000.2 Benaroyo L. Éthique et responsabilité en médecine. Genève : Médecine et Hygiène, 2006.3 Hrni B. Intermédiaires. Rev Med Suisse (à paraître).4 Sappino AP. Dépistage du cancer asymptomatique de la prostate : le cur y est mais pas la raison. Rev Med Suisse 2006;2:1326-30.