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|Demographische Konsequenzen des Fortschritts|
|Von Hannes B. Stähelin|

|© TERTIANUM|
|Zur Zeit der Gründung der Naturforschenden Gesellschaft in Zürich 1746 erreichten nur 6 von 100 Personen ein Alter von über 60 Jahren.

Die Kunst, das menschliche Leben zu verlängernDie Lebenserwartung beträgt heute bei Geburt für Frauen rund 85 Jahre, für Männer rund 80 Jahre. Die Zahl der über 85jährigen nimmt jedes Jahr zu. Heute beträgt die Restlebenserwartung 65jähriger in der Schweiz über 36 Jahre für Frauen und 19 Jahre für Männer. Für die Frauen bedeutet dies eine Verdoppelung, für die Männer einen Zuwachs von mehr als der Hälfte.
Als die Naturforschende Gesellschaft in Zürich gegründet wurde, konnte von dieser demographischen Umwälzung, die historisch ohne Vorbild ist, noch keine Rede sein. Statistiken aus der zweiten Hälfte des 18. Jahrhunderts belegen die hohe Sterblichkeit im Säuglings- und Kindesalter, in der Adoleszenz und im mittleren Erwachsenenalter. Der Arzt und Sozialhygieniker Christoph Wilhelm Hufeland berichtet 1796 in seinem programmatischen Buch «Die Kunst, das menschliche Leben zu verlängern", dass nur 6 von 100 über das 60. Jahr hinauskommen (Tab.1).
Der Rückgang der Sterblichkeit setzte mit der Entwicklung der Naturwissenschaften und der Industrialisierung und den sich daraus ergebenden technischen und sozialen Möglichkeiten im 19. Jahrhundert ein. Die Kindersterblichkeit ist für die Bevölkerung in der Schweiz auf 4 pro 1000 Geburten gesunken. Die rasch wachsende Zahl alter Personen stellt die Gesellschaft vor völlig neue Probleme.
Biophysikalische Grundlagen
Altern ist ein universales Phänomen biologischer Systeme. Die Alterung verläuft keineswegs uniform, sondern die Lebensspanne kann von 1 bis 1‘000`000 Tage betragen. Wir unterscheiden zwischen Arten mit
Rückgang der Sterblichkeit
Die drei wichtigsten Faktoren, die dem demographischen Wandel zugrunde liegen, sind:
Ökonomische Aspekte
Eine wichtige Voraussetzung ist der wachsende allgemeine Wohlstand. Die grösseren finanziellen Mittel erleichtern den Zugang zu mehr Nahrung, besserem Wohnen und besserer Gesundheitsvorsorge und Behandlung im Krankheitsfall. Während des gesamten 20. Jahrhunderts war die Lebenserwartung sehr stark mit dem durchschnittlichen Pro-Kopf-Einkommen korreliert.
Beitrag der Medizin
Bis zu den dreissiger Jahren war der Beitrag der Krankheitsbehandlung auf die damals schon beobachtete Verlängerung der Lebenserwartung eher bescheiden. Dies hat sich aber mit der Ära der Antibiotika und der verbesserten Medizintechnologie dramatisch verändert. Die hohe Mortalität von Infektionskrankheiten ist heute für Personen im mittleren Erwachsenenalter weitgehend überwunden; für Hochbetagte hat sie noch ihre Gültigkeit. Zahlreiche chronische Krankheiten können heute dank medizinischer und chirurgischer Intervention lange überlebt werden.
Eine der Konsequenzen ist die Verschiebung der Mortalität auf einen späteren Lebensabschnitt. Nicht tödliche Krankheiten wie z. B. Krankheiten des Bewegungsapparats und des Nervensystems entwickeln sich erst mit fortschreitendem Alter. Die steigende Lebenserwartung führt zu einer längeren Periode der Abhängigkeit im Alter; häufig müssen auch Behinderungen in Kauf genommen werden. In der Vergangenheit führte die verbesserte medizinische Versorgung zu einem starken Rückgang der frühkindlichen Mortalität und der Mortalität in jüngeren Lebensabschnitten, heute führt der medizinische Fortschritt vor allem zu einer weiteren Verschiebung der Mortalität in das hohe Alter.
Öffentliche Gesundheit
Als dritte und wohl wichtigste Ursache der demographischen Entwicklung sind Massnahmen im öffentlichen Gesundheitswesen, der Hygiene und der Volkserziehung zu bezeichnen. Mit der Einführung von sauberem Wasser, der geordneten Entsorgung von Fäkalien und Abfall, der Lebensmittelgesetzgebungen und -kontrolle und der Hygiene wurden die Voraussetzungen für die bereits im 19. Jahrhundert zu beobachtende Rückentwicklung der Kindersterblichkeit gelegt. Diese Massnahmen sind auch heute noch die wichtigsten Motoren des raschen Bevölkerungswachstums. Sie sind auch einer der Gründe, warum das Wachstum der städtischen Bevölkerung das Wachstum der Landbevölkerung bei weitem übertrifft und in naher Zukunft zu städtischen Agglomerationen von 20 bis 30 Millionen Bewohnern führen wird. Die Kindersterblichkeit ist in städtischen Regionen vor allem dank der besseren sanitären Einrichtung und der besseren Wasserversorgung halb so gross wie in ländlichen Regionen.
Das wissenschaftliche Verstehen der Zusammenhänge zwischen Ursachen und daraus resultierenden Krankheiten ist eine unentbehrliche Voraussetzung für eine erfolgreiche Prävention. Diese Zusammenhänge müssen aber von der Bevölkerung verstanden und in geeignete Massnahmen umgesetzt werden können.
Dies hat in den vergangenen Jahren zu einem nachhaltigen Abfall gewisser tödlicher Krankheiten geführt. So ist der Magenkrebs, der noch in den zwanziger Jahren des 20. Jahrhunderts in der Schweiz die wichtigste Krebstodesursache war, heute sehr viel seltener; umgekehrt ist aber in der gleichen Zeitperiode das Zigarettenrauchen für den starken Anstieg der Lungenkrebsinzidenz verantwortlich. Mit der Aufklärung des Zusammenhangs Rauchen und Krebs setzt allerdings bereits eine Gegenbewegung ein. Interessant ist auch hier zu beobachten, dass es oft die besser ausgebildeten Kreise sind, die das Zigarettenrauchen früher aufgeben als die breite Bevölkerungsschicht.
Konsequenzen
Der Mensch mit seiner Lebensspanne von maximal 120 Jahren wird im Durchschnitt auch bei optimaler Gesundheitsvorsorge und Vermeiden möglicher Risiken trotzdem nur ein mittleres Alter von 90 bis 95 Jahren erreichen. Der altersabhängige Prozess der Involution, der Rückbildung, der Leistungsabnahme ist unausweichlich. Die Ursachen sind vielfältig: Die Präzision der Regelkreise im Organismus nimmt ab, die Effizienz der Energiegewinnung sinkt, die Abwehr- und Reparaturmechanismen werden langsamer und versagen. Von ganz besonderer Bedeutung ist die Abnahme der Hirnleistungen. Mit geeigneten Strategien gelingt es allerdings, insgesamt die kognitiven Leistungen über lange Jahre im Erwachsenenalter bis ins höhere Alter konstant zu halten.
All die genannten biologischen Faktoren führen zu einer grösseren Krankheitsanfälligkeit. Der alte Mensch ist deshalb häufiger krank, er leidet in der Regel an mehreren Krankheiten gleichzeitig, und die Überwindung von akuten Krankheiten dauert länger.
Alter und KrankheitNicht jeder alte Mensch leidet an den gleichen Krankheiten, und Altern ist nicht gleich Krankheit. Neben den universellen, alle Menschen betreffenden Alterungsprozessen gibt es spezifische Krankheitsverläufe, die zur Behinderung, Hilfsbedürftigkeit und zu einer Lebensverkürzung führen. Die Mortalität von chronischen Krankheiten wie Atherosklerose der Herzkranzgefässe oder Krebs kann durch geeignete medizinische oder chirurgische Massnahmen heute häufig lange hinausgezögert werden. Eine Heilung von chronischen Krankheiten ist aber schwierig und auch mit dem Einsatz enormer Mittel selten. Trotzdem gelingt es, die biologisch mögliche Lebenserwartung für den Betroffenen zu erhalten und auch eine gute Lebensqualität zu erreichen. So zum Beispiel bei der im Alter häufigen Schenkelhalsfraktur nach Sturz. Dank modernen Operations- und Rehabilitationsmethoden gelingt es diesen Personen rasch wieder, ein unabhängiges Leben zu führen.
Eine weitere Konsequenz dieser Entwicklung ist ein rasch wachsender Gesundheitsmarkt, der in der Schweiz bereits jährlich ca. 50 Milliarden Franken ausmacht. Ein stetiger Anstieg ist zu prognostizieren. Angesichts des Marktvolumens wundert es nicht, dass eine heftige Diskussion über Berechtigung, Effizienz und Entscheidungskompetenz entbrennt. Während früher caritativ-ethische Motive weitgehend die Krankenbehandlung dominierten, sind es heute ökonomische Aspekte, die immer stärker in den Vordergrund treten. Angesichts der rasch wachsenden Kosten wird die Frage nach der begrenzten Ressourcen-Zuteilung dringlich. Diese Entwicklung belastet den derzeitigen Generationenvertrag in unvorhersehbarer Weise.
Halten wir für die Diskussion dieser Entwicklung fest: Pro-Kopf-Einkommen, medizinische Möglichkeiten und Gesundheitsvorsorge, Hygiene und Erziehung sind die entscheidenden, die Lebenserwartung bestimmenden Faktoren.
Durch die bessere finanzielle Altersvorsorge wird die Kaufkraft einer namhaften Gruppe Betagter erhöht. Dies dürfte sich positiv auf den Gesundheitszustand und die Lebenserwartung auswirken. Die besser ausgebildeten Gruppen weisen einen besseren Gesundheitszustand auf als die schlechter gebildeten Schichten. Dieses Phänomen wird weiter verstärkt durch die besseren Kenntnisse der Zusammenhänge zwischen Lebensstil, Ernährungsweise und Krankheiten sowie dem Paradigmawechsel von einer Wahrnehmung der Krankheit als Schicksal zu einer Auffassung, welche die Krankheit als Resultat von Fehlverhalten interpretiert und in die Verantwortung des «mündigen» Patienten legt. Die medizinische Entwicklung bringt es ausserdem mit sich, dass die Behandlung akuter und chronischer Krankheiten effizienter, aber gleichzeitig auch wesentlich intensiver und aufwendiger wird.
Eine Altersbegrenzung medizinischer Leistungen wird diskutiert. Die Situation besteht bereits heute. Bekanntlich ist das letzte Lebensjahr eines Lebens das teuerste. Eine Untersuchung in den USA ergab, dass das letzte Lebensjahr eines Menschen, wenn er mit 70 stirbt, rund doppelt so teuer ist, wie wenn er mit 100 Jahren stürbe. Bestimmte medizinische Eingriffe und aufwendige Therapien werden mit höherem Alter zunehmend seltener ausgeführt. Frauen werden ebenfalls weniger oft einer intensiven Herztherapie unterzogen als Männer. Der Ausschluss von stark altersabhängigen und nur ungenügend behandelbaren chronisch-degenerativen Krankheiten wie z. B. der Alzheimer-Krankheit von den Leistungen des Gesundheitswesens ist problematisch, weil heute die Behandlung von Krankheiten, die früher zum Tod geführt haben, die Lebenserwartung so stark verlängern, dass degenerative Alterskrankheiten zur Invalidität führen. Besonders betroffen sind Frauen; sie leiden im mittleren und höheren Erwachsenenalter deutlich weniger an rasch tödlich verlaufenden Krankheiten als Männer und haben dadurch eine längere Periode der Abhängigkeit zu gewärtigen.
Die heutigen Möglichkeiten, chronische Krankheiten soweit zu behandeln, dass sie nicht mehr zum Tode führen, verlängern insgesamt die Lebenserwartung von Personen, die sehr grosse Teile der medizinischen Ressourcen beanspruchen. Wir können von einer Fortschrittsfalle reden.
Ziel des Gesundheitswesens muss es jedoch bleiben, die Betagten am medizinischen Fortschritt partizipieren zu lassen. Auch muss die Möglichkeit bis ins hohe Alter gewahrt bleiben, dank präventiver und therapeutischer Massnahmen die Selbständigkeit zu erhalten. Konsequente Nutzung der präventiven Möglichkeit wird zu einer Effizienzsteigerung beitragen. Der medizinische und technische Fortschritt durch bessere Diagnostik, neue, weniger belastende Therapien (z. B. Mikrochirurgie, nicht-invasive Therapien) wird vor allem den Hochbetagten am meisten zugute kommen, da dort die Autonomie am stärksten gefährdet ist. Die Kostensteigerung ist aber vorprogrammiert. Unsere Gesellschaft wird sich mit den sozialen Konsequenzen der Ressourcenrationierung auseinandersetzen müssen. Es ist ein Ziel und eine Aufgabe der TERTIANUM-Stiftung, an einer sozial verträglichen Lösung dieser Fortschrittsfalle mitzuwirken.