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Pankreas- oder Inselzelltransplantation
Die Transplantation von Bauchspeicheldrüsen und insulinproduzierenden Zellen hat heute einen festen Platz in der Therapie des Diabetes mellitus Typ 1.
Die meisten Eingriffe werden als kombinierte Pankreas-Nierentransplantation bei Patienten mit fortgeschrittener diabetischer Nephropathie durchgeführt. Allerdings werden heutzutage auch zunehmend und mit gleichem Erfolg Pankreastransplantationen nach Nierentransplantationen vorgenommen.
Indikationen für eine Pankreas- oder Inselzelltransplantation sind:
- Alle Patienten mit Typ 1 Diabetes mellitus, welche auf der Warteliste für eine Organtransplantation (meist Nierentransplantation) aufgenommen wurden oder bei denen bereits ein Organ transplantiert wurde.
- Patienten, welche jünger als 45 Jahre alt sind, qualifizieren sich sowohl für eine Pankreas- als auch eine Inselzelltransplantation.
- Patienten, welche älter als 45 Jahre alt sind oder eine schwere koronare Herzkrankheit aufweisen, qualifizieren sich im Allgemeinen nur noch für eine Transplantation von Inselzellen.
- Patienten, welche auf die Warteliste für Inseltransplantationen aufgenommen werden wollen, müssen bereit sein, regelmässige Blutzuckerselbstmessungen durchzuführen und im Vorfeld der Transplantation eine Insulinpumpe zu verwenden.
Als Kontraindikationen für eine Pankreas- oder Inseltransplantation gelten folgende Begleiterkankungen oder Komplikationen:
- Tumorerkrankungen
- Chronische Infekte
- Fortgeschrittene Herzerkrankungen (bei Pankreastransplantation)
- Schwerer Leberschaden
- Periphere arterielle Verschlusskrankheit mit Infektion oder Ulkus
- Schlechte Compliance und Suchtproblematik
Die Abklärungen für eine kombinierte Pankreas- oder Insel-Nierentransplantation umfassen folgende Untersuchungen:
- Allgemein-medizinische Untersuchungen
- Systematische Erfassung aller sonstigen diabetesspezifischen Folgeerkrankungen (Retinopathie, periphere und autonome Neuropathie)
- Neubeurteilung und Intensivierung der Insulintherapie (evtl. Insulinpumpe)
- Abklärung bezüglich Herzkreislauferkrankungen
- Nephrologisch-urologische Abklärungen
- Ausschluss einer möglichen Infekterkrankung
- Ausschluss eines Tumorleidens
- Immunologische Abklärungen und Gewebetypisierungen
- Abklärung der psycho-sozialen Situation und der Compliance
Nach Abschluss aller Abklärungen bespricht das Behandlungsteam, ob ein Patient auf die Warteliste aufgenommen werden kann.
Patienten, welche ein Nierentransplantat durch eine Lebendspende erhalten, müssen in zwei Etappen transplantiert werden.
Die formale Aufnahme auf die Transplantationswarteliste erfolgt durch die Transplantationskoor-dination des USZ, welche die Organempfänger während der Wartezeit regelmässig kontaktiert.
Der Zeitpunkt der Transplantation kann nicht vorausgesagt werden. In der Regel beträgt die Wartezeit je nach Blutgruppe zwei bis fünf Jahre bis ein passendes Organ zur Verfügung steht.
Es ist wichtig, dass ein Patient auch während der Wartezeit bezüglich Transplantierbarkeit regelmässig vom betreuenden Diabetologen und Nephrologen untersucht und betreut wird. Zudem sollten die Patienten ihre Erreichbarkeit stets gewährleisten.
Pankreastransplantation:
Die Pankreastransplantation erfolgt heterotop im Abdomen, dies bedeutet, dass dieses Organ zusätzlich transplantiert wird. Im UniversitätsSpital Zürich wird eine venöse Anastomose zwischen dem Transplantat, der Portalvene und der Vena mesenterica superior des Emfpängers angelegt sowie eine arterielle Anastomose zwischen dem Transplantat und der Arteria iliaca communis vorgenommen. Die Drainage des exokrinen Pankreassaftes erfolgt durch die Seit-zu-Seit-Anastomose zwischen dem Duodenum und dem Jenunum des Empfängers.
Abbildung:
Anordnung der Organe im Abdomen und Gefässverbindungen
Inseltransplantation:
Nach der Isolation und Reinigung werden die Inselzellen qualitativen und quantitativen Tests unterzogen. Folgende Bedingungen müssen erfüllt sein, damit sie transplantiert werden können:
- > 4000 Inseläquivanlente pro Kilogramm Körpergewicht Empfänger
- < als 7 ml Gewebe
- > 30 % Reinheit
- > 70 % Viabilität
- negative Gramfärbung
Die Inselzellen werden durch ein Transplantationsmedium in die Pfortader des Empfängers infundiert. Falls die Inselzelltransplantation gleichzeitig mit der Nierentransplantation erfolgt, findet die Infusion im Operationssaal statt. Andernfalls punktiert der Radiologe transkutan, transhepatisch die Pfortader und der Transplanteur infundiert die Inseln langsam während 10 - 15 Minuten. Die Inselzellen gelangen über den Blutkreislauf in die Leber und beginnen dort ihre Funktion aufzunehmen.
Mit der Transplantation beginnt auch die Einnahme von Immunsuppressiva. Das sind Medikamente, welche die Abstossungsreaktion unterdrücken.
Zur Induktion, d.h. unmittelbar nach der Transplantation, kann eine Antikörpertherapie mit Basiliximab, Daclizumab oder ATG notwendig sein. Gleichzeitig wird zur Verhinderung von Abstossungsreaktionen eine sog. Triple-Therapie eingeleitet. Diese besteht in der Regel aus:
- Calcineurinantagonist (Ciclosporin, Tacrolimus)
- Antimetabolit (Mycophenolat, Azathioprin)
- Steroide (Prednison)
Im Verlauf der Transplantation wird diese Triple-Therapie reduziert und angepasst. Hierbei kann auch Rapamycin oder Everolimus anstelle der Calcineurinantagonisten eingesetzt werden.
Bei Inseltransplantation wird eine steroidfreie Immunsuppression mit Tacrolimus und Rapamun angewandt.
Meistens kann der Transplantatempfänger nach sieben bis zehn Tagen das Spital verlassen. Die anschliessende ambulante Betreuung ist auf die Überwachung möglicher Abstossungsreaktionen, Nebenwirkungen der Immunsuppressiva oder das Auftreten von Infektionen ausgerichtet.
Vorerst wird die weitere Nachbetreuung engmaschig in der Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und klinische Ernährungsberatung und in der Klinik für Nephrologie des UniversitätsSpitals Zürich durchgeführt. Bis zum dritten Monat wöchentlich bis zweiwöchentlich, danach einmal im Monat und später ein- bis zweimal im Jahr.
Nach sechs bis zwölf Monaten kann der Patient wieder von seinem zuweisenden Nephrologen übernommen und mit ihm gemeinsam betreut werden.
Nach einer erfolgreichen Pankreas- oder Inselzell-Nierentransplantation wird die Lebensqualität der meisten Patienten als sehr gut bezeichnet. Viele von ihnen sind wieder voll arbeitsfähig und nehmen aktiv am Leben teil.
Der Erfolg der Transplantation basiert auf folgenden drei Schwerpunkten:
- Regelmässige Kontrollen beim Diabetologen und Nephrologen
- Entwicklung einer guten Eigenbeobachtung
- Regelmässige und disziplinierte Einnahme der immunsuppressiven Medikamente
Die kombinierten Pankreas- und Insel-Nierentransplantationen zeigen heutzutage sehr gute Resultate.
Mit einer erfolgreichen kombinierten Pankreas- oder Insel-Nierentransplantation kann die Dialysefreiheit und bei Pankreastransplantation eine 80 - 90 %-ige Insulinunabhängigkeit erzielt werden.
Bei Patienten mit einer kombinierten Inselzell-Nierentransplantation besteht das Ziel in einer guten Blutzuckerkontrolle (HbA1c ~ 6 %) ohne schwere Hypoglykämien.
Wenn dieses Ziel nicht erreicht wird, kann die Transplantation der Inselzellen wiederholt werden. Eine Insulinunabhängigkeit kann auch mit einer Inselzelltransplantation erreicht werden, ist jedoch nicht die Regel (unter anderem wegen Spendermangel). 80 % der Patienten weisen nach Inselzelltransplantation eine eigene endogene Insulinsekretion auf.
Die Patienten sind wieder unabhängiger und ihre Lebensqualität ist um ein Vielfaches verbessert. Viele der Patienten sind nach der Transplantation wieder voll arbeitsfähig.
Der Erfolg der kombinierten Transplantation hängt von vielen Faktoren ab. Einer der wichtigsten Faktoren, die das Überleben der Transplantate beeinflussen, ist die Immunantwort des Empfängers auf die Gewebeantigene des Spenders.