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La définition de la bronchite aiguë (BA proposée dans la littérature basée sur l'évidence ne correspond qu'à une minorité de patients ambulatoires. Le diagnostic différentiel de la BA nécessite une anamnèse systématique, un examen clinique approfondi et un examen complémentaire. Par leur similarité microbiologique, il existe un continuum entre BA et pneumonie aiguë communautaire (PAC) et l'usage précoce des antibiotiques (AT) diminue la mortalité de la PAC. La radiographie est le seul moyen diagnostique de la PAC, investigation qui ne peut être envisagée systématiquement en médecine de premier recours, expliquant le recours à une prescription parfois excessive. Les AT diminuent la durée des symptômes de la BA et la présence d'agents anti-microbiens dans notre environnement écologique participe certainement à l'émergence de résistance. L'utilisation des AT reste basée sur l'appréciation clinique et la discussion avec le patient. Si elle doit être tempérée, elle ne peut être systématiquement rejetée.
L'infection des voies respiratoires est une des affections les plus fréquentes et les plus répandues dans le monde, autant chez l'enfant que chez l'adulte. La morbidité et les symptômes qui l'accompagnent ont des conséquences économiques majeures.1 La littérature médicale actuelle tente de définir la bronchite aiguë (BA) comme une atteinte aiguë des voies aériennes inférieures caractérisée par une toux, associée ou non à des expectorations purulentes, de la fièvre et une dyspnée.
La définition de la BA ne fait pas l'objet d'un réel consensus. Seule une anamnèse systématique et détaillée, accompagnée d'un examen clinique complet et parfois d'un examen complémentaire (radiographie, spirométrie, expectoration) permet de faire le diagnostic différentiel entre :
I une infection des voies aériennes supérieures (sinusite, otite, laryngite, trachéite) ;
I une pneumonie ;
I une exacerbation d'une bronchopneumopathie obstructive chronique (BPCO) ou d'un asthme ;
I une affection des voies aériennes dans le contexte d'une perturbation de la réponse immunitaire.3
Cette démarche systématique et complète nécessaire à une décision thérapeutique adéquate semble irréaliste dans le rythme rapide d'une consultation de premier recours. Ceci explique très certainement la tendance à prescrire des antibiotiques parfois de façon excessive.
En fin de compte, rien ne permet de distinguer cliniquement une BA d'une pneumonie ou d'une affection aiguë limitée aux voies aériennes supérieures à moins d'avoir recours à un examen complémentaire. Rien ne permet non plus d'en suspecter cliniquement l'agent étiologique viral ou bactérien.2 De plus, si l'agent viral est souvent le pathogène initial, il est à l'origine d'une modification de l'épithélium respiratoire responsable de la complication bactérienne ultérieure.
La toux est un motif de plus en plus fréquent de consultations médicales (tableau 1) et l'incidence des maladies respiratoires augmente dans le monde.4 Si la toux reste le plus souvent le symptôme d'une maladie bénigne telle que la BA, elle est aussi celui de la pneumonie. Par conséquent, la question se pose de savoir si la pneumonie aiguë communautaire (PAC) augmente proportionnellement à la BA. Aucune étude ne compare directement ces deux entités. Toutefois, considérant les chiffres absolus séparément rapportés au cours de ces vingt dernières années, l'augmentation des pneumonies à pneumocoques est moindre par rapport à celle de la BA.5 L'antibiothérapie précoce en est peut-être l'explication.
L'agent causal de la bronchite aiguë n'est identifié que dans 25% des cas. C'est :
I un virus dans 8-90% des cas ;
I un germe atypique (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis) dans 0-25% des cas ;
I une bactérie (Streptococus pneumoniae, Haemofilus influenzae, Moraxella catharralis) dans 45% des cas.
Le germe pathogène de la pneumonie communautaire obéit à une répartition similaire (tableau 2).6,7,8
Lorsque le motif de consultation est la toux, la prévalence d'une pneumonie définie sur la base d'une radiographie thoracique varie de 2,6 à 38,3%.3 Parmi les patients consultant pour une toux, un certain nombre est donc susceptible d'avoir une pneumonie. La seule façon de distinguer formellement une BA d'une PAC est de recourir à la radiographie thoracique. Sachant que le taux de mortalité d'une PAC varie de 5% (ambulatoire) à 40% (cas admis en soins intensifs ou patients âgés de plus de 65 ans), il est clair que la suspicion de cette affection justifie une attitude agressive. Malheureusement, les modèles basés sur des scores cliniques ou anamnestiques simples sont peu utiles pour déterminer la probabilité d'une PAC (sensibilité 62-76%, spécificité 55-76%). Ces modèles ne sont pas plus performants que l'appréciation clinique par le médecin travaillant dans un service d'urgence.3,6En présence d'une comorbidité, d'un paramètre clinique de gravité et en fonction de l'âge du patient, il conviendra souvent de décider d'un examen complémentaire (radiographie thoracique, spirométrie), ou d'un traitement antibiotique d'emblée. Le bon sens clinique, ne permet pas toujours un diagnostic formel, il reste encore actuellement le meilleur moyen de définir notre attitude.
L'incidence de la PAC augmente, mais il n'en est pas de même de sa mortalité. En effet, la mortalité passe de 27,3% en 1978-82 à 16,7% en 1993-97 dans l'étude de Mufson5 et à environ 11% dans les études effectuées récemment en Europe.10 Cette évolution est certainement liée à une meilleure utilisation des antibiotiques en milieu hospitalier, mais probablement aussi au degré élevé de suspicion diagnostique ambulatoire et à l'identification de certains groupes à risque nécessitant une prise en charge plus agressive.11
Il est clair que l'utilisation des antibiotiques en pratique ambulatoire a augmenté ces vingt dernières années.4 Parallèlement, sont apparus des problèmes de résistance aux antibiotiques d'usage courant tels que les macrolides et la pénicilline. Etablir un rapport de cause à effet paraît dès lors facile. Pourtant, pour documenter la causalité de la résistance, il faut que l'exposition à l'antibiotique précède l'événement infectieux au cours duquel une preuve bactériologique de la résistance est apportée. L'unité d'observation est donc l'individu en tant que tel et non pas une zone géographique ou écologique. En milieu hospitalier, la résistance des germes est corrélée aux antibiotiques précédemment administrés au patient.12 Par contre, elle ne semble pas influencer la mortalité de la pneumonie aiguë communautaire puisque celle-ci diminue, même en présence d'une bactériémie (voir ci-dessus).5,11 La présence directe des antibiotiques dans notre organisme est aussi secondaire à l'utilisation massive d'agents antibactériens dans notre environnement écologique (agriculture, cosmétique, secteur alimentaire, produits de nettoyage, etc.). Le taux de germes résistants, variable d'un pays à l'autre, n'est pas clairement corrélé au type ni à la quantité d'antibiotiques prescrits en médecine. En Suisse, la sensibilité du Streptococcus pneumoniae reste satisfaisante et semble stable depuis 1990 (6,5%, sensibilité altérée à la pénicilline en 1998-99).13
La prescription médicale n'est donc certainement pas à elle seule responsable de l'évolution bactériologique et épidémiologique des maladies respiratoires. Il est même très probable qu'elle contribue à la stabilisation de l'incidence de la PAC, à l'amélioration de son pronostic, à la diminution du nombre d'hospitalisation et indirectement à la prolongation de notre espérance de vie.
Une revue récente de la littérature selon le principe de l'«Evidence-based medicine» tente de définir les bénéfices de l'antibiothérapie par rapport à un placebo. Seuls neuf travaux incluant au total seulement 750 patients consultant pour une BA ont été retenus.14Les patients présentant une anamnèse de bronchite chronique, des signes cliniques évocateurs d'une pneumonie ou d'une sinusite ont été exclus. La durée des symptômes précédant la première consultation (souvent seulement deux jours) et le follow-up (maximum sept jours) n'ont pas toujours été rapportés. L'usage d'un antibiotique diminue la durée des symptômes (toux, sentiment de maladie), par contre les effets secondaires (vaginite, troubles gastro-intestinaux) ont contrebalancé cet effet favorable. Ceci alimente encore le doute quant au bien fondé des antibiotiques. Pourtant, il a fallu neuf études pour ne réunir que 750 cas satisfaisant à la définition proposée. Il a fallu très certainement écarter un grand nombre de patients chez lesquels il n'était pas possible de se déterminer sans examen complémentaire. Une telle définition de la BA ne concerne donc qu'un faible pourcentage des patients consultant pour des symptômes respiratoires et ne s'adapte pas à notre réalité quotidienne.
Si la prescription d'antibiotiques reste un sujet de controverse, elle est néanmoins parfaitement utile dans certaines situations assimilées à une BA à défaut d'une autre terminologie. Les paramètres qui influencent intuitivement la prescription d'antibiotiques font appel au bon sens et à l'expérience du clinicien, de même qu'à la volonté du patient. Ils contribuent certainement à diminuer la mortalité de la pneumonie et peut-être le taux d'hospitalisation des asthmatiques et des BPCO dont l'incidence ne fait qu'augmenter.15