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Les diurétiques de l’anse sont fréquemment prescrits chez des patients en insuffisance rénale aiguë (IRA). Si leur administration dans certains modèles animaux d’IRA avait démontré un effet positif sur la survenue ou la durée d’une IRA, les données tirées des études cliniques chez l’homme mettent en évidence une absence d’effet ou même un effet délétère, tant dans la prévention que dans le traitement de l’IRA. Les diurétiques de l’anse semblent également ne pas faciliter le sevrage de la dialyse. Leur emploi ne devrait être réservé qu’aux patients en hypervolémie et sous le couvert d’une surveillance stricte des paramètres hémodynamiques et de la fonction rénale.
L’insuffisance rénale aiguë (IRA) se définit comme un syndrome complexe survenant dans différentes situations cliniques qui vont d’une simple élévation de la créatinine sérique à l’oligo-anurie nécessitant rapidement la mise en œuvre d’une suppléance extrarénale telle que la dialyse.1 Elle se distingue étiologiquement en trois grandes catégories : prérénale (réponse fonctionnelle d’un parenchyme rénal normal à une baisse de la perfusion rénale avec réversibilité dès la restauration du flux sanguin), rénale (atteinte du parenchyme rénal, soit au niveau des vaisseaux rénaux, des glomérules ou de l’espace tubulo-interstitiel) et postrénale (obstruction des voies urinaires, allant des tubules rénaux jusqu’à l’urètre). La grande majorité des IRA, en milieu de soins intensifs, est constituée d’IRA établies, par atteinte ischémique, ou toxiques prolongées, et dénommées nécrose tubulaire aiguë. Malgré de multiples progrès thérapeutiques dans sa prise en charge, la mortalité de l’IRA nécessitant une épuration extrarénale (EER) peut avoisiner 50-70%.2
Les diurétiques, communément employés dans les traitements de l’hypertension artérielle et de l’insuffisance cardiaque, constituent également une des thérapeutiques les plus employées chez les patients souffrant d’IRA. Une étude observationnelle a mis en lumière que 67% des intensivistes et des néphrologues s’occupant de patients avec IRA utilisent les diurétiques, estimant que ceux-ci ont leur place soit dans la prévention de l’IRA, soit dans le traitement de l’IRA, en particulier la néphropathie de contraste, ou afin de réduire le recours à l’épuration extrarénale.3 Des altérations vasculaires, tubulaires et glomérulaires sont impliquées dans la pathogenèse de l’IRA. Les traitements pharmacologiques tentés dans le traitement de cette affection ont pour but d’augmenter la vasodilatation rénale, de désobstruer les tubules bloqués par des cellules tubulaires nécrotiques suite à une atteinte ischémique ou toxique prolongée en augmentant le flux tubulaire, et de stimuler la régénération des cellules tubulaires rénales.4
Certaines de ces propriétés ont été attribuées aux diurétiques de l’anse. Les autres classes de diurétiques étant inefficaces si la filtration glomérulaire est trop réduite, la dénomination diurétique dans cet article est donc réservée à ceux agissant uniquement au niveau du segment ascendant de l’anse de Henle (furosémide, torasémide et bumétanide).
Des études animales ont donné des résultats prometteurs avec ces diurétiques qui démontraient dans ces modèles d’IRA des effets protecteurs sur la survenue d’une dysfonction rénale. Certaines observations préliminaires cliniques chez l’homme semblaient corroborer ces résultats.5
Dans cet article, les principales conditions cliniques accompagnant l’IRA, dans lesquelles les diurétiques sont couramment employés, seront passées en revue à la lumière des derniers essais cliniques ainsi qu’au préalable les propriétés par lesquelles les diurétiques pourraient avoir un rôle bénéfique dans la prise en charge des dysfonctions rénales aiguës.
Les diurétiques de l’anse agissent pharmacologiquement au niveau du segment ascendant de l’anse de Henle, en bloquant la pompe Na+/K+/2Cl- et donc en inhibant la réabsorption des ions sodium, potassium et chlore dans cette partie du néphron, où environ 25% du sodium filtré sont normalement réabsorbés (figure 1).6 Ce processus étant très consommateur d’énergie et donc d’oxygène, certains travaux ont pu démontrer sur des modèles animaux, que les diurétiques de l’anse permettaient de diminuer notablement la consommation en oxygène de la médulla rénale et d’avoir une action protectrice dans les cas d’IRA liés à une ischémie rénale.7 Cet effet a pu être reproduit expérimentalement chez l’homme avec des techniques sophistiquées d’imagerie.8 De plus, par un mécanisme encore peu connu, les diurétiques de l’anse induisent une vasodilatation des vaisseaux rénaux corticaux, et par le biais d’une diminution de la précharge cardiaque, augmenteraient le flux sanguin rénal. En inhibant le feedback tubulo-glomérulaire (par l’augmentation de la charge sodée délivrée à la macula densa), les diurétiques maintiendraient la filtration glomérulaire même en cas de déplétion volémique. Finalement, la diurèse entretenue par les diurétiques permettrait d’expulser les débris des cellules tubulaires nécrotiques et d’éviter ainsi une obstruction tubulaire, qui provoquerait la rétrodiffusion de l’ultrafiltrat dans l’espace tubulo-interstitiel avec œdème et inflammation du parenchyme rénal. Ces considérations théoriques constituent le rationnel de l’utilisation des diurétiques de l’anse dans la prévention et le traitement de l’IRA.
Ceux-ci ont été utilisés principalement dans deux indications : la prévention de l’IRA postinjection de produit de contraste et celle survenant après chirurgie cardiovasculaire.
La néphropathie de contraste est la troisième cause d’IRA et survient surtout après angiographie coronaire chez des patients à risque comme ceux avec une insuffisance rénale chronique préalable.
La néphrotoxicité du produit de contraste se manifestant surtout par une ischémie médullaire et une toxicité tubulaire, les diurétiques de l’anse ont donc été étudiés dans cette indication. Une étude portant sur 78 patients avec IRC, devant subir une coronarographie et randomisés à recevoir soit uniquement une hydratation à base de NaCl 0,45%, soit une hydratation couplée avec du furosémide ou du mannitol, a mis en évidence un effet délétère des diurétiques, puisque l’incidence de l’IRA postcoronarographie est passée de 11% dans le groupe hydratation à 28 et 40% respectivement dans les groupes mannitol et furosémide.9 Ces résultats ont été corroborés récemment par un autre travail portant sur 120 malades où l’utilisation des diurétiques a été accompagnée par un doublement du taux d’IRA.10 Il est donc actuellement recommandé d’interrompre les diurétiques avant un examen impliquant une injection de produit de contraste.
L’IRA est une des complications fréquentes de la chirurgie cardiaque puisqu’elle survient chez 7 à 8% des patients, en particulier lors d’interventions programmées en urgence.11 L’hypotension périopératoire, l’administration de substances vasoconstrictives, les comorbidités fréquentes chez ces patients, les embolisations répétées au niveau du parenchyme rénal favorisent la survenue d’une IRA.
L’utilisation routinière de diurétiques de l’anse dans la phase postopératoire est fréquente afin de contrôler l’hypervolémie induite par le remplissage. Deux essais cliniques randomisés comparant le furosémide au placebo ont mis en évidence que, malgré une augmentation de la diurèse dans le groupe furosémide, le diurétique de l’anse n’apportait aucun bénéfice clinique et même entraînait plus d’épisodes d’oligurie.12,13
L’IRA est fréquemment accompagnée d’oligo-anurie. Celle-ci est souvent le premier signe de la dégradation de la fonction rénale. Sur la base d’études animales, démontrant moins de dommages structurels dans des modèles animaux d’IRA à diurèse conservée et sur des données observationnelles chez l’homme où les patients avec IRA non oligo-anurique avaient un meilleur pronostic, l’attitude d’administrer des diurétiques en cas d’oligo-anurie est un réflexe profondément ancré dans la démarche thérapeutique. Plusieurs travaux ont étudié l’effet des diurétiques chez des patients avec nécrose tubulaire aiguë avérée et dont préalablement une cause prérénale avait été exclue. Si la diurèse a pu s’améliorer chez la plupart des patients sous diurétiques, aucun effet positif sur la récupération rénale ou la mortalité n’a pu être observé. Ces études sont résumées dans le tableau 1. Le plus grand collectif étudié est celui de l’étude française multicentrique, prospective, randomisée où les patients dans le bras interventionnel (furosémide IV 25 mg/kg/jour ou 35 mg PO/kg/jour) récupéraient plus rapidement une diurèse quotidienne d’au moins 2 l/jour, mais sans bénéfice ultérieur sur la mortalité, le besoin en dialyse et la récupération de la fonction rénale. Une ototoxicité plus fréquente était notée dans le bras furosémide (trois patients versus un patient dans le groupe placebo). Une étude rétrospective portant sur une cohorte de 552 patients avec IRA avait même mis en évidence une augmentation de la mortalité chez les patients qui étaient sous diurétiques afin d’induire ou de maintenir une diurèse.18 Cette mortalité survenait principalement chez les patients qui nécessitaient de grosses doses de diurétiques. Une méta-analyse récente a confirmé l’absence de bénéfice des diurétiques dans la prévention ou le traitement de l’IRA et qu’aux doses supérieures à 1,5 g/24 heures, l’emploi des diurétiques est associé avec une ototoxicité.19
Un remplissage volémique adéquat est la condition nécessaire pour assurer un débit cardiaque optimal et une perfusion rénale suffisante. Celui-ci va diminuer les mécanismes neuroendocriniens qui entraînent une augmentation des résistances vasculaires et une baisse de la filtration glomérulaire. Cependant, une balance hydrosodée trop positive, donc un état d’hypervolémie, est associée avec une aggravation de l’insuffisance rénale et une augmentation de la mortalité chez les patients de soins intensifs.20 L’administration trop intensive de cristalloïdes entraîne un œdème interstitiel qui va, à la longue, prétériter la perfusion et la filtration rénales par augmentation des pressions dans la veine rénale et la capsule de Bowman.21 Les reins étant des organes encapsulés, ils sont donc particulièrement sensibles à l’augmentation de la pression veineuse centrale. Une balance hydrosodée trop positive a été associée à un risque augmenté de développer une insuffisance rénale.22 Lorsqu’un remplissage volémique jugé adéquat ne suffit pas à rétablir une diurèse, l’étape suivante est l’introduction de diurétiques de l’anse. Bien qu’un essai randomisé n’ait pu mettre en évidence une relation entre une augmentation de la diurèse et une meilleure évolution de l’IRA ou de la survie,17 il est néanmoins logique d’essayer de réduire la surcharge volémique avant que la fonction rénale ne soit trop prétéritée.
Dans la dysfonction rénale liée à une insuffisance cardiaque décompensée, celle-ci était bien mieux corrélée avec l’augmentation de la pression veineuse centrale qu’avec le débit cardiaque.23 En l’absence de nécrose tubulaire avérée, l’utilisation de diurétiques paraît légitime afin de diminuer un état œdémateux, et pour autant que les patients y répondent par une augmentation claire de leur diurèse. Néanmoins, il reste à déterminer par le biais d’essais cliniques randomisés si chez les patients en hypervolémie, l’administration de diurétiques peut prévenir une IRA.
Les critères pour arrêter l’épuration extrarénale se basent avant tout sur une reprise d’une diurèse efficace. La récupération d’une nécrose tubulaire aiguë peut prendre plusieurs semaines et l’utilisation de diurétiques pour rétablir une diurèse et espérer stopper l’épuration extrarénale (EER) plus rapidement se fait couramment. Un essai clinique randomisé où les patients en EER recevaient soit du furosémide à la dose de 120 mg en perfusion continue, soit un placebo, n’a néanmoins pas réussi à mettre en évidence une diminution de la durée d’EER ou une diminution du nombre de patients dialysés-dépendants.24
L’emploi des diurétiques dans le cadre de la prévention ou du traitement de l’IRA ne semble pas se justifier au vu des données de la littérature. Les diurétiques ne semblent également pas efficaces pour diminuer la durée de la dialyse. En revanche, chez des patients en surcharge volémique, leur utilisation semble légitime, pour autant qu’ils permettent de diminuer cette surcharge par leurs effets natriurétique et aquarétique. Chez les patients restant oligo-anuriques sous diurétiques, ceux-ci doivent être stoppés au vu de leurs effets secondaires, tels que l’ototoxicité.
> Peu d’évidence clinique pour l’utilisation des diurétiques de l’anse dans le traitement ou la prévention de l’IRA
> L’administration de doses de furosémide supérieures à 1,5 g/24 h est associée à la survenue d’une ototoxicité
> Les diurétiques ne permettent pas de réduire le nombre de séances de dialyse
> L’utilisation des diurétiques semble bénéfique chez les patients présentent une IRA avec surcharge hydrique associée, dans la mesure où ils permettent la réduction de la congestion veineuse et l’amélioration du flux sanguin rénal