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Dans la majorité des cas, les diarrhées aiguës sont bénignes et d’évolution spontanément favorable. Il faut cependant savoir reconnaître les situations pouvant mener à des complications, en l’occurrence identifier les diarrhées invasives, inflammatoires, caractérisées par la présence de fièvre, de douleurs abdominales, de ténesmes, de mucus et/ou de sang dans les selles. Celles-ci sont à distinguer des diarrhéessécrétoires, non invasives, non inflammatoires, sans fièvre, généralement aqueuses et volumineuses. En cas de doute diagnostique, l’identification de leucocytes par microscopie ou test à la lactoferrine dans les selles permet d’évoquer une gastroentérite invasive. Les indications à une antibiothérapie empirique dans l’attente du résultat de la coproculture sont la présence d’un syndrome dysentérique (T > 38˚C, > 6 selles/24 heures, douleurs abdominales, diarrhées mucopurulentes), l’âge avancé, des comorbidités significatives, une immunosuppression et la présence d’une prothèse endovasculaire.
Les diarrhées aiguës sont un motif fréquent de plaintes en pratique ambulatoire, en particulier depuis l’augmentation des voyages sous les latitudes chaudes ces dernières décennies. Cet article fait le point à ce sujet.
On définit classiquement les diarrhées aiguës comme l’émission de > 3 selles/24 heures, quelle que soit leur consistance, pour une durée ≤ 14 jours.1
La classification distingue les diarrhées sécrétoires, non invasives, non inflammatoires, sans fièvre, généralement aqueuses et volumineuses, et les diarrhées inflammatoires, invasives, caractérisées par la présence de fièvre, de douleurs abdominales, de ténesmes, de mucus et/ou de sang dans les selles.2
En cas de doute diagnostique, l’identification de leucocytes par microscopie ou le dosage de la lactoferrine (test à la lactoferrine) dans les selles permet d’évoquer une gastroentérite invasive ; la microscopie a une sensibilité de 0,73 et une spécificité de 0,84, alors que le test à la lactoferrine a une sensibilité de 0,92 et une spécificité de 0,79. Le rendement de ce dernier test est donc supérieur, mais il est encore peu répandu en Suisse. Une troisième approche clinique consiste à effectuer une recherche de sang occulte dans les selles ; traditionnellement réservé au dépistage du cancer colorectal et, de manière inappropriée au bilan étiologique d’une anémie ferriprive, ce test est facile à réaliser et a des attributs intéressants en pratique ambulatoire (bonnes valeurs prédictives).
Rappelons que le terme de gastroentérite aiguë est défini par des diarrhées aiguës avec au moins un symptôme ou signe clinique associé.
Les symptômes et signes de gravité comprennent : des signes de péritonite ; un état de déshydratation, de confusion ou de léthargie ; la présence de rectorragies; une impossibilité à ingurgiter des liquides ; un état fébrile (T > 38°C); une durée prolongée (> 3 jours).
Les patients à risque de complications sont : les patients âgés, ceux présentant une comorbidité significative, une maladie chronique (diabète), une immunosuppression et la présence d’une prothèse endovasculaire.
Dans la majorité des cas, les diarrhées aiguës sont bénignes et d’évolution spontanément favorable. Il faut cependant savoir reconnaître les situations pouvant mener à des complications. Cette approche différenciée permet une utilisation judicieuse d’investigations complémentaires et d’éviter la prescription inutile d’antibiotiques (figure 1).
La demande systématique de coproculture est coûteuse et souvent inutile. Dans la littérature, le pourcentage de coprocultures positives est seulement de 1 à 3% lorsque cet examen est réalisé chez tout patient se plaignant de diarrhées. Une approche sélective est donc souhaitée : en présence de diarrhées sécrétoires sans signe de gravité ou facteurs de risque, nous ne recommandons pas d’investigation, mais de prescrire un traitement symptomatique.3
Par contre, lors de diarrhées inflammatoires, invasives, ou en présence de signes de gravité, il est alors approprié de rechercher des leucocytes et du sang occulte dans les selles, ainsi que de réaliser une coproculture pour salmonelles, shigelles et Campylobacter. Une telle démarche est également à envisager chez les patients travaillant dans le secteur alimentaire. Si la première coproculture est négative, alors que persistent les symptômes, if faut répéter la coproculture. Les instructions pour effectuer des prélèvements de selles sont les suivantes : 1) ne pas contaminer les selles avec les urines ; 2) prélever un fragment de selles purulentes, muqueuses ou sanguinolentes et 3) garder les selles maximum 12 heures à 4°C. En présence d’une température > 38°C et/ou des frissons, des hémocultures devraient être effectuées, en particulier chez les patients immunodéprimés.
La «turista», dans deux tiers des cas due à E. coli entérotoxinogène, débute souvent durant la première semaine de voyage et dure moins de sept jours, généralement trois à cinq jours.4 Elle débute souvent brutalement et est accompagnée de crampes abdominales et de nausées, vomissements. Lors de diarrhées de plus d’une semaine, une recherche de protozoaires (en particulier giardia et, en cas d’immunosuppression, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora) devrait être effectuée ; il faut alors préciser au patient d’apporter les selles au laboratoire aussi rapidement que possible (< 2 heures). Signalons que les helminthes ne causent que très rarement des diarrhées aiguës et leur recherche ne devrait se faire que dans la situation suivante : voyage plus diarrhées d’une durée > 7 jours plus absence d’autres étiologies.
Selon le contexte, il faut évoquer une cause non infectieuse, en particulier les premières manifestations d’une maladie inflammatoire du tube digestif (RCUH, maladie de Crohn), l’abus de laxatifs, les effets secondaires de médicaments (antibiotiques, colchicine, lithium) ou l’abus d’alcool. En cas de suspicion d’infection à Clostridium difficile, la recherche de toxines, certes un peu moins sensible que la culture (environ 80% versus 90-95%), est à préférer à cette dernière, car elle est très spécifique et surtout plus rapide et moins chère.
Enfin, si l’anamnèse évoque une exposition particulière (tableau 1), il faut demander une recherche de germes supplémentaires. Une coproculture de routine ne recherchera en effet que des salmonelles, shigelles et Campylobacter.
Le traitement symptomatique peut, selon la gravité des diarrhées, consister à prescrire un ralentisseur du transit, en l’occurrence le lopéramide 2 mg après chaque selle diarrhéique maximum 8 x/j. Ce traitement est utile pour les diarrhées du voyageur, mais autrement en général déconseillé, car il peut prolonger la maladie. Lors de diarrhées invasives, le lopéramide n’est pas conseillé de routine, ou tout au moins doit-il être utilisé avec une prudence particulière, et devrait alors toujours être associé à un antibiotique.
Si une réhydratation est nécessaire, le principe est le suivant : 1-2 l/24 heures pour 5-10 selles par jour ; celle-ci peut être faite avec du thé noir ou une solution de réhydratation (1 litre d’eau + 1/2 cuillère à café de sel + 8 cuillères de sucre + 1 verre de jus d’orange) ; il existe également des produits de réhydratation commerciaux.
Les indications à une antibiothérapie empirique dans l’attente du résultat de la coproculture sont la présence d’un syndrome dysentérique (T > 38°C, > 6 selles/24 heures, douleurs abdominales, diarrhées sanglantes, mucopurulentes) ou des facteurs de risque pour des diarrhées compliquées (tableau 2). Une quinolone (ciprofloxacine 2 x 500 mg/j ou norfloxacine 2 x 400 mg/j) sera alors prescrite pour une durée de trois à cinq jours. Certains auteurs suggèrent une antibiothérapie d’une durée d’un jour seulement si la symptomatologie s’amende dans les 24 heures.5 Chez la femme enceinte, les quinolones sont à éviter et le traitement sera de l’azithromycine 500 mg le premier jour, puis 250 mg/j. Lorsque la coproculture révèle des salmonelles, Campylobacter, shigelles, Yersinia, E. coli, il ne faut traiter que les cas graves ou à risque et le premier choix reste les quinolones. En présence de Cl. difficile, le traitement est le métronidazole 3 x 500 mg/j pour 10-14 jours et toute autre antibiothérapie devrait être si possible stoppée. Si d’autres antibiotiques restent nécessaires, on peut proposer de poursuivre le métronidazole jusqu’à trois jours après la fin de l’autre antibiothérapie. L’éradication de Cl. difficile est parfois… difficile (!) et la récidive pas rare, survenant dans la semaine qui suit l’arrêt du traitement. Rappelons enfin qu’il est déconseillé de traiter par antibiotique un patient suspecté d’avoir une infection digestive à E. coli O 157:H7, soit une situation où le patient se plaint de diarrhées sanglantes mais présente pas ou peu de fièvre, en raison du risque de syndrome hémolytique-urémique.
> On distingue les diarrhées non invasives ou non inflammatoires (pas de fièvre, selles aqueuses) et les diarrhées invasives ou inflammatoires, caractérisées par la présence de fièvre, de douleurs abdominales, de ténesmes, de mucus et/ou de sang dans les selles
> L’identification de leucocytes par microscopie ou le test à la lactoferrine dans les selles permet d’identifier le type «invasif»
> Les facteurs de risque pour des complications sont le grand âge, les comorbidités significatives, une immunosuppression et la présence d’une prothèse valvulaire
> La demande systématique de coproculture est coûteuse et souvent inutile : en cas de diarrhées sécrétoires sans signe de gravité ou facteurs de risque,aucune investigation n’est nécessaire, et la simple prescription d’un traitement symptomatique suffit sous forme de ralentisseur du transit (lopéramide 2 mg après chaque selle diarrhéique max 8 x/j)
> En présence d’un syndrome dysentérique (T >38°C,>6 selles/ 24 heures,douleurs abdominales,diarrhées mucopurulentes) ou de facteurs de risque pour des diarrhées compliquées un traitement à l’aveugle par quinolones, dans l’attente des résultats de coproculture, est recommandé