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Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich SR.2018.00010 Sozialversicherungsrichter Vogel als leitendes Mitglied Schiedsrichter Dietschi Schiedsrichter Hüssy Gerichtsschreiberin Muraro Urteil vom 20. Mai 2021 in Sachen 1. CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 2. Aquilana Versicherungen Bruggerstrasse 46, 5401 Baden 3. SUPRA-1846 SA Avenue de la Rasude 8, Case postale 765, 1001 Lausanne 4. Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern 5. Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65 6. KPT Krankenkasse AG Wankdorfallee 3, 3014 Bern 7. Vivao Sympany AG Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel 8. Easy Sana Krankenversicherung AG Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel 9. EGK Grundversicherungen AG Brislachstrasse 2, 4242 Laufen 10. Progrès Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 11. SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur 12. Mutuel Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny 13. Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich 14. INTRAS Kranken-Versicherung AG Avenue de Valmont 41, 1010 Lausanne 15. Philos Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel 16. Assura -Basis SA Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully 17. Visana AG Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15 18. Agrisano Krankenkasse AG Laurstrasse 10, 5201 Brugg AG 19. Helsana Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 20. sana24 AG Weltpoststrasse 19, 3015 Bern 21. Arcosana AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 22. Compact Grundversicherungen AG Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich 1 23. Sanagate AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Klägerinnen alle vertreten durch santésuisse Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn diese vertreten durch Rechtsanwalt Felix Weber Schärer Rechtsanwälte Hintere Bahnhofstrasse 6, 5001 Aarau 1 gegen med. pract. X.___ Beklagter Sachverhalt: 1. Die Klägerinnen, vertreten durch santésuisse, erhoben mit Eingabe vom 10. Juli 2018, zur Post gegeben am 13. Juli 2018 (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/ 3-6 ]), Klage gegen med. pract. X.___ und beantragten, der Beklagte sei für das Jahr 2016 gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 40’778.--, eventuell gemäss der Rechnungssteller-Statistik (RSS) zur Rückzahlung von Fr. 87'557.--, an die Klägerinnen zu verpflichten. Es sei davon Vormerk zu neh men, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbehielten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen. Der Beklagte sei sodann defi nitiv von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenversicherung auszu schliessen. In prozessualer Hinsicht wurde die Sistierung des Gerichtsverfahrens bis zum Abschluss des Verfahrens vor der Kanto nalen Paritä tischen Kommission (KPK), längstens jedoch um ein Jahr, beantragt. Bei Wiederaufnahme des Klage verfahrens vor Schiedsgericht sei, sofern gesetzlich beziehungsweise sachlich notwendig, ein Vermittlungsverfahren durchzuführen (Urk. 1 S. 3). Mit Verfü gung vom 15. August 2018 wurde dem Beklagten Frist angesetzt zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellungnahme (Urk. 3); dieser liess sich nicht vernehmen. Mit Eingabe vom 9. Oktober 2018 beantragten die Klägerinnen betreffend sämtliche im Monat Juli 2018 eingereichten Klagen gegen Ärzte und Ärztinnen infolge unwirtschaftlicher Leistungserbringung die Gutheissung der darin gestellten Sistierungsanträge (Urk. 5). Mit Verfügung vom 7. März 2019 wurde das vorliegende Verfahren bis Ende Juni 2019 sistiert (Urk. 6). 2. M it Eingabe vom 25. Februar 2020 (Urk. 15; vgl. auch Urk. 14) sowie der beige legten Vollmacht vom 23. August 2019 (Urk. 17) wies sich Rechtsanwalt Felix Weber als Rechtsvertreter der santésuisse aus und ersuchte um Durchführung einer Sühnverhandlung – auch betreffend die beiden anderen von der santésuisse gegen den Beklagten geführten Verfahren SR.2016.00003 und SR.2019.00012 – und legte betreffend das Statistikjahr 2016 einen Beschluss der KPK vom 23. Oktober 2018 auf, gemäss welchem das Vermittlungsverfahren vor der KPK zufolge nicht fristgerechtem Zahlungseingang der Einlassungspauschaule nicht zustande gekommen und die Vermittlung damit gescheitert sei (Urk. 16/3 ). 3. Am 4. März 2020 wurden die Parteien auf den 7. Mai 2020 für eine Sühn verhandlung betreffend die drei gegen den Beklagten geführten Verfahren SR.2016.00003, SR.2018.00010 und SR.2019.00012 vorgeladen (Urk. 18 ). Der Beklagte blieb der Sühnverhandlung unentschuldigt fern (Protokoll S. 3), worauf hin den Klägerinnen mit Verfügung vom 7. Mai 2020 Frist zur Ergänzung der Klage sowie zur Einreichung allfälliger weiterer Beweismittel angesetzt wurde (Urk. 20 ). Mit Eingabe vom 1. Juli 2020 hielten die Klägerinnen an ihren Rechts begehren in der Klage vom 10. Juli 2018 fest und verzichteten auf eine weitere Ergänzung der Klage (Urk. 23 ). Der Beklagte liess die ihm in der Folge mit Ver fügung vom 2. Juli 2020 (Urk. 24 ) angesetzte Frist zur Erstattung einer Klage antwort unbenutzt verstreichen. 4. Mit Verfügung vom 16. Oktober 2020 wurde den Parteien Frist angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schiedsgerichts aus den sie betreffenden Unter gruppen «ärztliche Leistungen» beziehungsweise «Krankenversicherung» je eine Person als Schiedsrichter bzw. Schiedsrichterin vorzuschlagen, unter der Andro hung, dass bei Säumnis Verzicht auf das Vorschlag srecht angenommen werde (Urk. 26 ). Die Klägerinnen schlugen mit Eingabe vom 12. November 2020 Fürsprecherin lic. iur. Isabel Kohler Muster oder lic. iur. Reto Dietschi, beide aus der Untergruppe «Krankenversicherung», als Schiedsrichter vor (Urk. 29 ), während sich der Beklagte nicht vernehmen liess. Mit Verfügung vom 30. November 2020 (Urk. 30 ) wurden Dr. med. Daniel Hüssy aus der Untergruppe « ärztliche L eistungen» und lic. iur. Reto Dietschi aus der Untergruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess in Aussicht genommen. Sodann wurde angekündigt, dass die in Aussicht genommenen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer Frist von 2 0 Tagen ab Erhalt der Verfü gung Einwände erhoben würden. Da d ie Parteien keine Einwände erhoben, wur den die in Aussicht genommenen Schiedsrichter mit Verfügung vom 21. Januar 2021 bestellt (Urk. 33 ). Das Schiedsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG ) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG). Im Kan ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]). 1.2 Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbe gehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25 GSVGer ). Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 zweiter Halbsatz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1 GSVGer ). Eine Partei ist säumig, wenn sie eine Prozesshandlung nicht fristgerecht vornimmt oder zu einem Termin nicht erscheint. Das Verfahren wird ohne die versäumte Handlung wei tergeführt. Den Parteien werden die Rechtsnachteile förmlich angedroht, die ihnen entstehen, wenn sie die Mitwirkung verweigern (§ 37 in Verbindung mit § 28 lit. a GSVGer und Art. 147 der Zivilprozessordnung [ZPO] beziehungsweise mit § 23 Abs. 2 GSVGer ). 1.3 Vorliegend ist zu prüfen, ob der Beklagte d en Klägerinnen für das Jahr 2016 erhaltene Vergütungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zurückbe zahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist. Zudem ist zu prüfen, ob die Voraussetzungen für einen Ausschluss von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) gegeben sind. Da sich der Beklagte trotz begründetem Prozessrechtsverhältnis und trotz Andro hung der Säumnisfolgen zur Sache nicht äusserte, ist der Beurteilung der vorlie genden Streitigkeit diejenige Tatsachendarstellung zugrunde zu legen, welche von den Klägerinnen präsentiert wurde, sofern damit aus Sicht des Schieds gerichts die entscheidwesentlichen Tatsachen feststehen. 2. 2.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). 2.2 Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen v erstossen, Sanktionen ergriffen. Diese umfassen neben den in den Qualitätsverträgen vorgesehenen Sanktionen die Verwarnung ( lit. a), die gänzliche oder teilweise Rücker stattung der Honorare, welche für nicht angemessene Lei stungen bezogen wurden ( lit. b), eine Busse ( lit. c) oder im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder defini tiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflege versicherung ( lit. d). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprec hung anwendbar, wonach kein Ver schulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4). 2.3 Die Daten, welche der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis tungserbringer zugrundeliegen, wurden am 17. Juli 2017 aufbereitet (Urk. 2/4 ), und die Klage an das hiesige Gericht wurde am 13. Juli 2018 zur Post gegeben (Urk. 1). Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungsgemäss (vgl. insbesondere BGE 133 V 579) noch nicht eingetreten. 3. 3. 1 Die Klägerinnen stellten den Haupta ntrag, der Beklagte sei für das Statistikjahr 2016 wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 40’778.- - zu verpflichten (Urk. 1 S. 3 ff. ). 3.2 Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit. Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich werden die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifi kanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale «Alter und Geschlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standar disiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Vergleichsgruppe als Gan zes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medika mente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten). Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse und curafutura auf der anderen Seite haben sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Me thode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Dies kann nicht als gesetz widrig bezeichnet werden (BGE 144 V 79, vgl. auch die Urteile des Bundesgerichts 9C_558/2018 und 9C_559/2018 vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweisen). 3.3 Der Beklagte, welcher über den Facharzttitel Allgemeine Innere Medizin sowie die Fähigkeits-/Fertigkeitsausweise Sachkunde für dosisintensives Röntgen und Praxislabor verfügt, praktizierte im Jahr 2016 im Kanton Zürich unter der Zahlstellennummer …. Gemäss Rechnungssteller-Statistik vom 17. Juli 2017 betrugen die totalen direkten Kosten (Bruttoleistung) im Jahr 2016 Fr. 241’373.--, bei einem ANOVA-Index direkte Kosten (ohne Medikamente) von 154 Punkten und einem ANOVA-Index totale Kosten von 149 Punkten. Damit überschritt der Beklagte, welcher gemäss Darstellung der Klägerinnen durch die jahrelangen Interventionen der Krankenversicherer bereits hinreichend ver - und gewarnt worden sei, bei ein em Vergleichskollektiv von 1'401 Ärztinnen und Ärzten derselben Facharztgruppe den Toleranzbereich von 130 Punkten (Urk. 1 S. 4 f. und Urk. 2/3 ). Damit haben die Krankenversicherer den An scheinsbeweis erbracht, dass die Wirtschaftlichkeit nicht gegeben ist. 3.4 Der Beklagte liess sich auf das Verfahren vor der KPK nicht ein (vgl. Urk. 16/3 ) und im Verfahren vor dem Schiedsgericht nicht vernehmen. Damit v erzichtete er darauf, darzulegen, inwieweit bei ihm oder beim Patientengut besondere Um stände oder spezielle Verhältnisse vorlägen. Praxisbesonderheiten oder andere spezielle Verhältnisse, welche das Überschreiten des Toleranzwertes von 130 Ind expunkten zu erklären vermöchten, sind denn auch nicht ersichtlich. Damit lässt s ich die Überschreitung des Tole ranzwertes nicht begründen. 3.5 In Anwendung der Formel der ANOVA-Methode ergibt sich eine Rückforderungs summe von Fr. 37’617. -- (Fr. 241’373.-- [Totale direkte Kosten] / 154 [ANOVA-Index direkte Kosten ohne Medikamente] x [154 {ANOVA-Index direkte Kosten ohne Medikamente} – 130 {Toleranzbereich}]). Eine Abweichung von dieser Berechnungsmethode ist vorliegend nicht angezeigt; es liegt nicht dieselbe Konstellation vor wie im BGE 144 V 79 oder im Urteil 9C_67/2018 des Bundes gerichts vom 20. Dezember 2018 E. 7, fiel der RSS-Index der veranlassten Medikamentenkosten mit 131 Punkten doch nicht unterdurchschnittlich aus. 3.6 Schliesslich ist festzuhalten, dass vorliegend keine Gründe ersichtlich sind, wes halb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG (insbesondere eine bloss teilweise Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) zu ergreifen wäre. Insbesondere ist aufgrund der eingereichten Rechnungssteller-Statistik vom 17. Juli 2017 eine seit Jahren bestehende Kostenüberschreitung dokumentiert, welche gemäss Schilderung der Klägerinnen zu wiederholten Mahnungen geführt hat (Urk. 18 S. 8). Demzufolge ist der Beklagte zu verpflichten, den Kläger innen für das Statistikjahr 2016 einen Betrag von Fr. 37’617. -- zurückzubezahlen. 4. 4.1 Die Klägerinnen stellten weiter das Rechtsbegehren, der Beklagte sei definitiv als Leistungserbringer von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenversi cherung (OKP) auszuschliessen (Urk. 1 S. 3). 4.2 Obwohl die ZSR-Nummer des Beklagten (Stand am 6. Mai 2020) gemäss Angabe der Vertreterin der santésuisse anlässlich der Sühnverhandlung vom 7. Mai 2020, zu welcher der Beklagte nicht erschien, per Ende März 2020 auf inaktiv gesetzt worden ist (Protokoll S. 3), findet sich aktuell im öffentlich zugänglichen elektro nischen Zahlstellenregister (ZSR) der SASIS kein entsprechender Hinweis (mehr). Als Gültigkeitsgebiet wird nach wie v or der Kanton Zürich angegeben. Zwar ist der ZSR-Eintrag nicht mit der Zulassung zur Kassenpraxis gleichzusetzen, doch beeinflusst er die Rechtsbeziehung zwischen Leistungserbringer und Versicherer sowohl tatsächlich als auch rechtlich (vgl. BGE 132 V 303 E. 4.4). 4.3 Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlich keits - u nd Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, können im Wiederholungsfall mit dem vorüber gehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatori schen Krankenpflegeversich erung sanktioniert werden (Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG). Ein Verstoss gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen im Sinne von Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG ist unter anderem die Nichtbeachtung des W irtschaftlichkeitsgebotes (Art. 59 Abs. 3 lit. a KVG). Der Ausschlussmöglichkeit liegt der Gedanke zugrunde, dass eine ordnungsge mässe ärztliche Behandlung nur gewährleistet ist, wenn die an der Durchführung der Krankenversicherung mitwirkenden Personen nicht nur über die erfor derlichen Fachkenntnisse, sondern auch über entsprechende persönliche Eigen schaften verfügen. Beim Entscheid über das Vorliegen wichtiger Gründe ist vom Gedanken auszugehen, dass zwischen Versicherer und Leistungserbringer eine Vertrauensgrundlage bestehen muss. Ein wichtiger Grund wird bejaht, wenn der Kasse nach Treu und Glauben eine Zusammenarbeit mit dem Arzt oder dem Apo theker nicht mehr zugemutet werden kann. Der Ausschluss von der Kassenpraxis hat disziplinarrechtlichen Charakter. Gestützt auf den Verhältnismässigkeits grundsatz ist er in aller Regel zu befristen; ein dauernder Aussch l uss ist nur ausnahmswe ise zulässig (Urteil des Bundesgerichts K 9/07 vom 25. März 2008 E. 9.1 mit Hinweisen). 4.4 Der definitive Ausschluss eines Arztes von der Tätigkeit zu Lasten der OKP stellt eine ausserordentlich harte Sanktionierung dar, welche faktisch meist das Ende der freien Praxisausübung bedeutet. Der Beklagte, welcher sein Staat sexam en im Jahr 1978 ab gelegt hatte (vgl. das frei zugängliche elektronische Medizinal beruferegister des Bundesamtes für Gesundheit), befindet sich bereits im AHV-Alter, weshalb seine Wirtschaftsfreiheit durch einen definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der OKP nicht mehr in einem Masse tangiert würde, dass besonders hohe Anforderungen an die Verhältnismässigkeit zu stellen wären. Gemäss Schilderung der Klägerinnen hat der Beklagte über mehrere Jahre hinweg gegen das Gebot der Wirtschaftlichkeit verstossen (Urk. 1 S. 6), was sich auch den Zahlen in der Rechnungssteller-Statistik entnehmen lässt (Urk. 2/3). Er hätte damit genügend Zeit gehabt, sein Verhalten zu ändern. Aktuell hängig sind nebst dem vorliegenden Verfahren sodann drei weitere Rückforderungsklagen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise betreffend die Jahre 2014 (SR.2016.0003), 2017 (SR.2019.00012) und 2018 (SR.2020.00012), welche mit heutigem Datum ebenfalls entweder vollumfänglich oder in überwiegendem Umfang gutgeheissen werden und belegen, dass nicht mit einer Veränderung des Kosten bildes zu rechnen ist, zumal der Beklagte, welcher sich in sämtlichen Verfahren nie ver nehmen liess, auch kein Interesse an einer einvernehmlichen Lösung gezeigt hat. 4.5 Die Verhältnismässigkeit der geforderten Sanktionierung ist gegeben, weshalb der Beklagte im Sinne von Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG definitiv von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auszuschliessen ist. 5. In teilweiser Gutheissung der Klage ist der Beklagte zu verpflichten, den Kläger innen für das Statistikjahr 2016 einen Betrag von Fr. 37’617. -- zurück zubezahlen. Sodann ist er definitiv von der Tätigkeit zu Lasten der obligatori schen Krankenpflegeversicherung auszuschliessen. 6. 6.1 Gemäss § 52 GSVGer richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO. 6.2 Dem entsprechend werden d ie Prozesskosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts ( GebV OG) ist bei einem Streitwert von Fr. 40'778. -- eine Grund gebühr von gerundet Fr. 4 ’ 8 00.-- (Fr. 3’150.-- zuzüglich 8 % des Fr. 20'000 über steigenden Streitwerts) festzusetzen. Eine Ermässigung dieser Grundgebühr gemäss § 4 Abs. 2 GebV OG rechtfertigt sich (anders als in den Verfahren SR.2016.00003 und SR.2019.00012) indessen nicht, da sich das Gericht zusätzlich mit der Frage des Ausschlusses des Beklagten von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Kranken pflege versicherung zu befassen hatte. Der Beklagte unterliegt praktisch vollständig, weshalb ihm die gesamten Gerichtskosten auf zuerlegen sind. 6.3 Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Partei eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Par tei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig ( anwaltlich ) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine angemessene Umtriebsentschädigung zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist ( Art. 95 Abs. 3 lit. b und c ZPO). Die Klägerinnen sind berufsmässig vertreten. In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Verordnung über die Anwaltsgebühren ( AnwGebV ) ist bei einem Streitwert von Fr. 40'778.-- eine Grundgebühr von gerundet Fr. 6' 100.- - (Fr. 6'100.-- zuzüglich 9 % des Fr. 40'000 übersteigenden St reitwerts) festzusetzen, welche ebenfalls nicht zu ermässigen ist (vgl. E. 5.2 ). Der praktisch vollständig unterliegende Beklagte ist somit zu verpflichten, den Klägerinnen eine Parteientschädigung von Fr. 6’100.-- zu bezahlen. Das Schiedsg ericht erkennt: 1. In teilweiser Gutheissung der Klage wird der Beklagte a) verpflichtet, den Klägerinnen für das Statisti kjahr 2016 einen Betrag von insgesamt Fr. 37’617. -- zurückzu bezahlen, und b) definitiv von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversi cherung ausgeschlossen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 4’800.-- werden dem Beklagten auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3. Der Beklagte wird verpflichtet, den Klägerinnen ei ne Prozessentschädigung von Fr. 6’100.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Felix Weber - X.___ - Bundesamt für Gesundheit - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Das leitende MitgliedDie Gerichtsschreiberin VogelMuraro

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich SR.2018.00010 Sozialversicherungsrichter Vogel als leitendes Mitglied Schiedsrichter Dietschi Schiedsrichter Hüssy Gerichtsschreiberin Muraro Urteil vom 20. Mai 2021 in Sachen 1. CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 2. Aquilana Versicherungen Bruggerstrasse 46, 5401 Baden 3. SUPRA-1846 SA Avenue de la Rasude 8, Case postale 765, 1001 Lausanne 4. Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern 5. Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65 6. KPT Krankenkasse AG Wankdorfallee 3, 3014 Bern 7. Vivao Sympany AG Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel 8. Easy Sana Krankenversicherung AG Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel 9. EGK Grundversicherungen AG Brislachstrasse 2, 4242 Laufen 10. Progrès Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 11. SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur 12. Mutuel Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny 13. Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich 14. INTRAS Kranken-Versicherung AG Avenue de Valmont 41, 1010 Lausanne 15. Philos Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel 16. Assura -Basis SA Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully 17. Visana AG Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15 18. Agrisano Krankenkasse AG Laurstrasse 10, 5201 Brugg AG 19. Helsana Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 20. sana24 AG Weltpoststrasse 19, 3015 Bern 21. Arcosana AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 22. Compact Grundversicherungen AG Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich 1 23. Sanagate AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Klägerinnen alle vertreten durch santésuisse Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn diese vertreten durch Rechtsanwalt Felix Weber Schärer Rechtsanwälte Hintere Bahnhofstrasse 6, 5001 Aarau 1 gegen med. pract. X.___ Beklagter Sachverhalt: 1. Die Klägerinnen, vertreten durch santésuisse, erhoben mit Eingabe vom 10. Juli 2018, zur Post gegeben am 13. Juli 2018 (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/ 3-6 ]), Klage gegen med. pract. X.___ und beantragten, der Beklagte sei für das Jahr 2016 gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 40’778.--, eventuell gemäss der Rechnungssteller-Statistik (RSS) zur Rückzahlung von Fr. 87'557.--, an die Klägerinnen zu verpflichten. Es sei davon Vormerk zu neh men, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbehielten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen. Der Beklagte sei sodann defi nitiv von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenversicherung auszu schliessen. In prozessualer Hinsicht wurde die Sistierung des Gerichtsverfahrens bis zum Abschluss des Verfahrens vor der Kanto nalen Paritä tischen Kommission (KPK), längstens jedoch um ein Jahr, beantragt. Bei Wiederaufnahme des Klage verfahrens vor Schiedsgericht sei, sofern gesetzlich beziehungsweise sachlich notwendig, ein Vermittlungsverfahren durchzuführen (Urk. 1 S. 3). Mit Verfü gung vom 15. August 2018 wurde dem Beklagten Frist angesetzt zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellungnahme (Urk. 3); dieser liess sich nicht vernehmen. Mit Eingabe vom 9. Oktober 2018 beantragten die Klägerinnen betreffend sämtliche im Monat Juli 2018 eingereichten Klagen gegen Ärzte und Ärztinnen infolge unwirtschaftlicher Leistungserbringung die Gutheissung der darin gestellten Sistierungsanträge (Urk. 5). Mit Verfügung vom 7. März 2019 wurde das vorliegende Verfahren bis Ende Juni 2019 sistiert (Urk. 6). 2. M it Eingabe vom 25. Februar 2020 (Urk. 15; vgl. auch Urk. 14) sowie der beige legten Vollmacht vom 23. August 2019 (Urk. 17) wies sich Rechtsanwalt Felix Weber als Rechtsvertreter der santésuisse aus und ersuchte um Durchführung einer Sühnverhandlung – auch betreffend die beiden anderen von der santésuisse gegen den Beklagten geführten Verfahren SR.2016.00003 und SR.2019.00012 – und legte betreffend das Statistikjahr 2016 einen Beschluss der KPK vom 23. Oktober 2018 auf, gemäss welchem das Vermittlungsverfahren vor der KPK zufolge nicht fristgerechtem Zahlungseingang der Einlassungspauschaule nicht zustande gekommen und die Vermittlung damit gescheitert sei (Urk. 16/3 ). 3. Am 4. März 2020 wurden die Parteien auf den 7. Mai 2020 für eine Sühn verhandlung betreffend die drei gegen den Beklagten geführten Verfahren SR.2016.00003, SR.2018.00010 und SR.2019.00012 vorgeladen (Urk. 18 ). Der Beklagte blieb der Sühnverhandlung unentschuldigt fern (Protokoll S. 3), worauf hin den Klägerinnen mit Verfügung vom 7. Mai 2020 Frist zur Ergänzung der Klage sowie zur Einreichung allfälliger weiterer Beweismittel angesetzt wurde (Urk. 20 ). Mit Eingabe vom 1. Juli 2020 hielten die Klägerinnen an ihren Rechts begehren in der Klage vom 10. Juli 2018 fest und verzichteten auf eine weitere Ergänzung der Klage (Urk. 23 ). Der Beklagte liess die ihm in der Folge mit Ver fügung vom 2. Juli 2020 (Urk. 24 ) angesetzte Frist zur Erstattung einer Klage antwort unbenutzt verstreichen. 4. Mit Verfügung vom 16. Oktober 2020 wurde den Parteien Frist angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schiedsgerichts aus den sie betreffenden Unter gruppen «ärztliche Leistungen» beziehungsweise «Krankenversicherung» je eine Person als Schiedsrichter bzw. Schiedsrichterin vorzuschlagen, unter der Andro hung, dass bei Säumnis Verzicht auf das Vorschlag srecht angenommen werde (Urk. 26 ). Die Klägerinnen schlugen mit Eingabe vom 12. November 2020 Fürsprecherin lic. iur. Isabel Kohler Muster oder lic. iur. Reto Dietschi, beide aus der Untergruppe «Krankenversicherung», als Schiedsrichter vor (Urk. 29 ), während sich der Beklagte nicht vernehmen liess. Mit Verfügung vom 30. November 2020 (Urk. 30 ) wurden Dr. med. Daniel Hüssy aus der Untergruppe « ärztliche L eistungen» und lic. iur. Reto Dietschi aus der Untergruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess in Aussicht genommen. Sodann wurde angekündigt, dass die in Aussicht genommenen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer Frist von 2 0 Tagen ab Erhalt der Verfü gung Einwände erhoben würden. Da d ie Parteien keine Einwände erhoben, wur den die in Aussicht genommenen Schiedsrichter mit Verfügung vom 21. Januar 2021 bestellt (Urk. 33 ). Das Schiedsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG ) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG). Im Kan ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]). 1.2 Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbe gehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25 GSVGer ). Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 zweiter Halbsatz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1 GSVGer ). Eine Partei ist säumig, wenn sie eine Prozesshandlung nicht fristgerecht vornimmt oder zu einem Termin nicht erscheint. Das Verfahren wird ohne die versäumte Handlung wei tergeführt. Den Parteien werden die Rechtsnachteile förmlich angedroht, die ihnen entstehen, wenn sie die Mitwirkung verweigern (§ 37 in Verbindung mit § 28 lit. a GSVGer und Art. 147 der Zivilprozessordnung [ZPO] beziehungsweise mit § 23 Abs. 2 GSVGer ). 1.3 Vorliegend ist zu prüfen, ob der Beklagte d en Klägerinnen für das Jahr 2016 erhaltene Vergütungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zurückbe zahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist. Zudem ist zu prüfen, ob die Voraussetzungen für einen Ausschluss von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) gegeben sind. Da sich der Beklagte trotz begründetem Prozessrechtsverhältnis und trotz Andro hung der Säumnisfolgen zur Sache nicht äusserte, ist der Beurteilung der vorlie genden Streitigkeit diejenige Tatsachendarstellung zugrunde zu legen, welche von den Klägerinnen präsentiert wurde, sofern damit aus Sicht des Schieds gerichts die entscheidwesentlichen Tatsachen feststehen. 2. 2.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). 2.2 Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen v erstossen, Sanktionen ergriffen. Diese umfassen neben den in den Qualitätsverträgen vorgesehenen Sanktionen die Verwarnung ( lit. a), die gänzliche oder teilweise Rücker stattung der Honorare, welche für nicht angemessene Lei stungen bezogen wurden ( lit. b), eine Busse ( lit. c) oder im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder defini tiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflege versicherung ( lit. d). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprec hung anwendbar, wonach kein Ver schulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4). 2.3 Die Daten, welche der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis tungserbringer zugrundeliegen, wurden am 17. Juli 2017 aufbereitet (Urk. 2/4 ), und die Klage an das hiesige Gericht wurde am 13. Juli 2018 zur Post gegeben (Urk. 1). Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungsgemäss (vgl. insbesondere BGE 133 V 579) noch nicht eingetreten. 3. 3. 1 Die Klägerinnen stellten den Haupta ntrag, der Beklagte sei für das Statistikjahr 2016 wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 40’778.- - zu verpflichten (Urk. 1 S. 3 ff. ). 3.2 Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit. Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich werden die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifi kanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale «Alter und Geschlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standar disiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Vergleichsgruppe als Gan zes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medika mente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten). Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse und curafutura auf der anderen Seite haben sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Me thode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Dies kann nicht als gesetz widrig bezeichnet werden (BGE 144 V 79, vgl. auch die Urteile des Bundesgerichts 9C_558/2018 und 9C_559/2018 vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweisen). 3.3 Der Beklagte, welcher über den Facharzttitel Allgemeine Innere Medizin sowie die Fähigkeits-/Fertigkeitsausweise Sachkunde für dosisintensives Röntgen und Praxislabor verfügt, praktizierte im Jahr 2016 im Kanton Zürich unter der Zahlstellennummer …. Gemäss Rechnungssteller-Statistik vom 17. Juli 2017 betrugen die totalen direkten Kosten (Bruttoleistung) im Jahr 2016 Fr. 241’373.--, bei einem ANOVA-Index direkte Kosten (ohne Medikamente) von 154 Punkten und einem ANOVA-Index totale Kosten von 149 Punkten. Damit überschritt der Beklagte, welcher gemäss Darstellung der Klägerinnen durch die jahrelangen Interventionen der Krankenversicherer bereits hinreichend ver - und gewarnt worden sei, bei ein em Vergleichskollektiv von 1'401 Ärztinnen und Ärzten derselben Facharztgruppe den Toleranzbereich von 130 Punkten (Urk. 1 S. 4 f. und Urk. 2/3 ). Damit haben die Krankenversicherer den An scheinsbeweis erbracht, dass die Wirtschaftlichkeit nicht gegeben ist. 3.4 Der Beklagte liess sich auf das Verfahren vor der KPK nicht ein (vgl. Urk. 16/3 ) und im Verfahren vor dem Schiedsgericht nicht vernehmen. Damit v erzichtete er darauf, darzulegen, inwieweit bei ihm oder beim Patientengut besondere Um stände oder spezielle Verhältnisse vorlägen. Praxisbesonderheiten oder andere spezielle Verhältnisse, welche das Überschreiten des Toleranzwertes von 130 Ind expunkten zu erklären vermöchten, sind denn auch nicht ersichtlich. Damit lässt s ich die Überschreitung des Tole ranzwertes nicht begründen. 3.5 In Anwendung der Formel der ANOVA-Methode ergibt sich eine Rückforderungs summe von Fr. 37’617. -- (Fr. 241’373.-- [Totale direkte Kosten] / 154 [ANOVA-Index direkte Kosten ohne Medikamente] x [154 {ANOVA-Index direkte Kosten ohne Medikamente} – 130 {Toleranzbereich}]). Eine Abweichung von dieser Berechnungsmethode ist vorliegend nicht angezeigt; es liegt nicht dieselbe Konstellation vor wie im BGE 144 V 79 oder im Urteil 9C_67/2018 des Bundes gerichts vom 20. Dezember 2018 E. 7, fiel der RSS-Index der veranlassten Medikamentenkosten mit 131 Punkten doch nicht unterdurchschnittlich aus. 3.6 Schliesslich ist festzuhalten, dass vorliegend keine Gründe ersichtlich sind, wes halb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG (insbesondere eine bloss teilweise Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) zu ergreifen wäre. Insbesondere ist aufgrund der eingereichten Rechnungssteller-Statistik vom 17. Juli 2017 eine seit Jahren bestehende Kostenüberschreitung dokumentiert, welche gemäss Schilderung der Klägerinnen zu wiederholten Mahnungen geführt hat (Urk. 18 S. 8). Demzufolge ist der Beklagte zu verpflichten, den Kläger innen für das Statistikjahr 2016 einen Betrag von Fr. 37’617. -- zurückzubezahlen. 4. 4.1 Die Klägerinnen stellten weiter das Rechtsbegehren, der Beklagte sei definitiv als Leistungserbringer von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenversi cherung (OKP) auszuschliessen (Urk. 1 S. 3). 4.2 Obwohl die ZSR-Nummer des Beklagten (Stand am 6. Mai 2020) gemäss Angabe der Vertreterin der santésuisse anlässlich der Sühnverhandlung vom 7. Mai 2020, zu welcher der Beklagte nicht erschien, per Ende März 2020 auf inaktiv gesetzt worden ist (Protokoll S. 3), findet sich aktuell im öffentlich zugänglichen elektro nischen Zahlstellenregister (ZSR) der SASIS kein entsprechender Hinweis (mehr). Als Gültigkeitsgebiet wird nach wie v or der Kanton Zürich angegeben. Zwar ist der ZSR-Eintrag nicht mit der Zulassung zur Kassenpraxis gleichzusetzen, doch beeinflusst er die Rechtsbeziehung zwischen Leistungserbringer und Versicherer sowohl tatsächlich als auch rechtlich (vgl. BGE 132 V 303 E. 4.4). 4.3 Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlich keits - u nd Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, können im Wiederholungsfall mit dem vorüber gehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatori schen Krankenpflegeversich erung sanktioniert werden (Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG). Ein Verstoss gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen im Sinne von Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG ist unter anderem die Nichtbeachtung des W irtschaftlichkeitsgebotes (Art. 59 Abs. 3 lit. a KVG). Der Ausschlussmöglichkeit liegt der Gedanke zugrunde, dass eine ordnungsge mässe ärztliche Behandlung nur gewährleistet ist, wenn die an der Durchführung der Krankenversicherung mitwirkenden Personen nicht nur über die erfor derlichen Fachkenntnisse, sondern auch über entsprechende persönliche Eigen schaften verfügen. Beim Entscheid über das Vorliegen wichtiger Gründe ist vom Gedanken auszugehen, dass zwischen Versicherer und Leistungserbringer eine Vertrauensgrundlage bestehen muss. Ein wichtiger Grund wird bejaht, wenn der Kasse nach Treu und Glauben eine Zusammenarbeit mit dem Arzt oder dem Apo theker nicht mehr zugemutet werden kann. Der Ausschluss von der Kassenpraxis hat disziplinarrechtlichen Charakter. Gestützt auf den Verhältnismässigkeits grundsatz ist er in aller Regel zu befristen; ein dauernder Aussch l uss ist nur ausnahmswe ise zulässig (Urteil des Bundesgerichts K 9/07 vom 25. März 2008 E. 9.1 mit Hinweisen). 4.4 Der definitive Ausschluss eines Arztes von der Tätigkeit zu Lasten der OKP stellt eine ausserordentlich harte Sanktionierung dar, welche faktisch meist das Ende der freien Praxisausübung bedeutet. Der Beklagte, welcher sein Staat sexam en im Jahr 1978 ab gelegt hatte (vgl. das frei zugängliche elektronische Medizinal beruferegister des Bundesamtes für Gesundheit), befindet sich bereits im AHV-Alter, weshalb seine Wirtschaftsfreiheit durch einen definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der OKP nicht mehr in einem Masse tangiert würde, dass besonders hohe Anforderungen an die Verhältnismässigkeit zu stellen wären. Gemäss Schilderung der Klägerinnen hat der Beklagte über mehrere Jahre hinweg gegen das Gebot der Wirtschaftlichkeit verstossen (Urk. 1 S. 6), was sich auch den Zahlen in der Rechnungssteller-Statistik entnehmen lässt (Urk. 2/3). Er hätte damit genügend Zeit gehabt, sein Verhalten zu ändern. Aktuell hängig sind nebst dem vorliegenden Verfahren sodann drei weitere Rückforderungsklagen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise betreffend die Jahre 2014 (SR.2016.0003), 2017 (SR.2019.00012) und 2018 (SR.2020.00012), welche mit heutigem Datum ebenfalls entweder vollumfänglich oder in überwiegendem Umfang gutgeheissen werden und belegen, dass nicht mit einer Veränderung des Kosten bildes zu rechnen ist, zumal der Beklagte, welcher sich in sämtlichen Verfahren nie ver nehmen liess, auch kein Interesse an einer einvernehmlichen Lösung gezeigt hat. 4.5 Die Verhältnismässigkeit der geforderten Sanktionierung ist gegeben, weshalb der Beklagte im Sinne von Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG definitiv von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auszuschliessen ist. 5. In teilweiser Gutheissung der Klage ist der Beklagte zu verpflichten, den Kläger innen für das Statistikjahr 2016 einen Betrag von Fr. 37’617. -- zurück zubezahlen. Sodann ist er definitiv von der Tätigkeit zu Lasten der obligatori schen Krankenpflegeversicherung auszuschliessen. 6. 6.1 Gemäss § 52 GSVGer richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO. 6.2 Dem entsprechend werden d ie Prozesskosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts ( GebV OG) ist bei einem Streitwert von Fr. 40'778. -- eine Grund gebühr von gerundet Fr. 4 ’ 8 00.-- (Fr. 3’150.-- zuzüglich 8 % des Fr. 20'000 über steigenden Streitwerts) festzusetzen. Eine Ermässigung dieser Grundgebühr gemäss § 4 Abs. 2 GebV OG rechtfertigt sich (anders als in den Verfahren SR.2016.00003 und SR.2019.00012) indessen nicht, da sich das Gericht zusätzlich mit der Frage des Ausschlusses des Beklagten von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Kranken pflege versicherung zu befassen hatte. Der Beklagte unterliegt praktisch vollständig, weshalb ihm die gesamten Gerichtskosten auf zuerlegen sind. 6.3 Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Partei eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Par tei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig ( anwaltlich ) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine angemessene Umtriebsentschädigung zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist ( Art. 95 Abs. 3 lit. b und c ZPO). Die Klägerinnen sind berufsmässig vertreten. In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Verordnung über die Anwaltsgebühren ( AnwGebV ) ist bei einem Streitwert von Fr. 40'778.-- eine Grundgebühr von gerundet Fr. 6' 100.- - (Fr. 6'100.-- zuzüglich 9 % des Fr. 40'000 übersteigenden St reitwerts) festzusetzen, welche ebenfalls nicht zu ermässigen ist (vgl. E. 5.2 ). Der praktisch vollständig unterliegende Beklagte ist somit zu verpflichten, den Klägerinnen eine Parteientschädigung von Fr. 6’100.-- zu bezahlen. Das Schiedsg ericht erkennt: 1. In teilweiser Gutheissung der Klage wird der Beklagte a) verpflichtet, den Klägerinnen für das Statisti kjahr 2016 einen Betrag von insgesamt Fr. 37’617. -- zurückzu bezahlen, und b) definitiv von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversi cherung ausgeschlossen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 4’800.-- werden dem Beklagten auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3. Der Beklagte wird verpflichtet, den Klägerinnen ei ne Prozessentschädigung von Fr. 6’100.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Felix Weber - X.___ - Bundesamt für Gesundheit - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Das leitende MitgliedDie Gerichtsschreiberin VogelMuraro

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich

des Kantons Zürich SR.2018.00010 Sozialversicherungsrichter Vogel als leitendes Mitglied Schiedsrichter Dietschi Schiedsrichter Hüssy Gerichtsschreiberin Muraro Urteil vom 20. Mai 2021

SR.2018.00010

SR.2018.00010

SR.2018.00010 Sozialversicherungsrichter Vogel als leitendes Mitglied Schiedsrichter Dietschi Schiedsrichter Hüssy Gerichtsschreiberin Muraro

Sozialversicherungsrichter Vogel als leitendes Mitglied Schiedsrichter Dietschi Schiedsrichter Hüssy Gerichtsschreiberin Muraro

Urteil vom 20. Mai 2021

Urteil vom 20. Mai 2021 in Sachen

in Sachen 1. CSS Kranken-Versicherung AG

1. CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance

Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern

Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 2. Aquilana Versicherungen

2. Aquilana Versicherungen Bruggerstrasse 46, 5401 Baden

Bruggerstrasse 46, 5401 Baden 3. SUPRA-1846 SA

3. SUPRA-1846 SA Avenue de la Rasude 8, Case postale 765, 1001 Lausanne

Avenue de la Rasude 8, Case postale 765, 1001 Lausanne 4. Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG

4. Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst

Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern

Bundesplatz 15, 6002 Luzern 5. Atupri Gesundheitsversicherung

5. Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65

Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65 6. KPT Krankenkasse AG

6. KPT Krankenkasse AG Wankdorfallee 3, 3014 Bern

Wankdorfallee 3, 3014 Bern 7. Vivao Sympany AG

7. Vivao Sympany AG Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel

Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel 8. Easy Sana Krankenversicherung AG

8. Easy Sana Krankenversicherung AG Rechtsdienst

Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel

Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel 9. EGK Grundversicherungen AG

9. EGK Grundversicherungen AG Brislachstrasse 2, 4242 Laufen

Brislachstrasse 2, 4242 Laufen 10. Progrès Versicherungen AG

10. Progrès Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 11. SWICA Krankenversicherung AG

11. SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur 12. Mutuel Assurance Maladie SA

12. Mutuel Assurance Maladie SA Rechtsdienst

Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny

Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny 13. Sanitas Grundversicherungen AG

13. Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz

Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich

Jägergasse 3, 8004 Zürich 14. INTRAS Kranken-Versicherung AG

14. INTRAS Kranken-Versicherung AG Avenue de Valmont 41, 1010 Lausanne

Avenue de Valmont 41, 1010 Lausanne 15. Philos Assurance Maladie SA

15. Philos Assurance Maladie SA Rechtsdienst

Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel

Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel 16. Assura -Basis SA

16. Assura -Basis SA Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully

Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully 17. Visana AG

17. Visana AG Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15

Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15 18. Agrisano Krankenkasse AG

18. Agrisano Krankenkasse AG Laurstrasse 10, 5201 Brugg AG

Laurstrasse 10, 5201 Brugg AG 19. Helsana Versicherungen AG

19. Helsana Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 20. sana24 AG

20. sana24 AG Weltpoststrasse 19, 3015 Bern

Weltpoststrasse 19, 3015 Bern 21. Arcosana AG

21. Arcosana AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance

Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern

Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 22. Compact Grundversicherungen AG

22. Compact Grundversicherungen AG Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich 1

Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich 1 23. Sanagate AG

23. Sanagate AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance

Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern

Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Klägerinnen

Klägerinnen alle vertreten durch santésuisse

alle vertreten durch santésuisse Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn

Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn diese vertreten durch Rechtsanwalt Felix Weber

diese vertreten durch Rechtsanwalt Felix Weber Schärer Rechtsanwälte

Schärer Rechtsanwälte Hintere Bahnhofstrasse 6, 5001 Aarau 1

Hintere Bahnhofstrasse 6, 5001 Aarau 1 gegen

gegen med. pract. X.___

med. pract. X.___ Beklagter

Beklagter Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. Die Klägerinnen, vertreten durch santésuisse, erhoben mit Eingabe vom 10. Juli 2018, zur Post gegeben am 13. Juli 2018 (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/ 3-6 ]), Klage gegen med. pract. X.___ und beantragten, der Beklagte sei für das Jahr 2016 gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 40’778.--, eventuell gemäss der Rechnungssteller-Statistik (RSS) zur Rückzahlung von Fr. 87'557.--, an die Klägerinnen zu verpflichten. Es sei davon Vormerk zu neh men, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbehielten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen. Der Beklagte sei sodann defi nitiv von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenversicherung auszu schliessen. In prozessualer Hinsicht wurde die Sistierung des Gerichtsverfahrens bis zum Abschluss des Verfahrens vor der Kanto nalen Paritä tischen Kommission (KPK), längstens jedoch um ein Jahr, beantragt. Bei Wiederaufnahme des Klage verfahrens vor Schiedsgericht sei, sofern gesetzlich beziehungsweise sachlich notwendig, ein Vermittlungsverfahren durchzuführen (Urk. 1 S. 3). Mit Verfü gung vom 15. August 2018 wurde dem Beklagten Frist angesetzt zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellungnahme (Urk. 3); dieser liess sich nicht vernehmen. Mit Eingabe vom 9. Oktober 2018 beantragten die Klägerinnen betreffend sämtliche im Monat Juli 2018 eingereichten Klagen gegen Ärzte und Ärztinnen infolge unwirtschaftlicher Leistungserbringung die Gutheissung der darin gestellten Sistierungsanträge (Urk. 5). Mit Verfügung vom 7. März 2019 wurde das vorliegende Verfahren bis Ende Juni 2019 sistiert (Urk. 6).

1. Die Klägerinnen, vertreten durch santésuisse, erhoben mit Eingabe vom 10. Juli 2018, zur Post gegeben am 13. Juli 2018 (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/ 3-6 ]), Klage gegen med. pract. X.___ und beantragten, der Beklagte sei für das Jahr 2016 gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 40’778.--, eventuell gemäss der Rechnungssteller-Statistik (RSS) zur Rückzahlung von Fr. 87'557.--, an die Klägerinnen zu verpflichten. Es sei davon Vormerk zu neh men, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbehielten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen. Der Beklagte sei sodann defi nitiv von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenversicherung auszu schliessen. In prozessualer Hinsicht wurde die Sistierung des Gerichtsverfahrens bis zum Abschluss des Verfahrens vor der Kanto nalen Paritä tischen Kommission (KPK), längstens jedoch um ein Jahr, beantragt. Bei Wiederaufnahme des Klage verfahrens vor Schiedsgericht sei, sofern gesetzlich beziehungsweise sachlich notwendig, ein Vermittlungsverfahren durchzuführen (Urk. 1 S. 3). Mit Verfü gung vom 15. August 2018 wurde dem Beklagten Frist angesetzt zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellungnahme (Urk. 3); dieser liess sich nicht vernehmen. Mit Eingabe vom 9. Oktober 2018 beantragten die Klägerinnen betreffend sämtliche im Monat Juli 2018 eingereichten Klagen gegen Ärzte und Ärztinnen infolge unwirtschaftlicher Leistungserbringung die Gutheissung der darin gestellten Sistierungsanträge (Urk. 5). Mit Verfügung vom 7. März 2019 wurde das vorliegende Verfahren bis Ende Juni 2019 sistiert (Urk. 6). 2. M it Eingabe vom 25. Februar 2020 (Urk. 15; vgl. auch Urk. 14) sowie der beige legten Vollmacht vom 23. August 2019 (Urk. 17) wies sich Rechtsanwalt Felix Weber als Rechtsvertreter der santésuisse aus und ersuchte um Durchführung einer Sühnverhandlung – auch betreffend die beiden anderen von der santésuisse gegen den Beklagten geführten Verfahren SR.2016.00003 und SR.2019.00012 – und legte betreffend das Statistikjahr 2016 einen Beschluss der KPK vom 23. Oktober 2018 auf, gemäss welchem das Vermittlungsverfahren vor der KPK zufolge nicht fristgerechtem Zahlungseingang der Einlassungspauschaule nicht zustande gekommen und die Vermittlung damit gescheitert sei (Urk. 16/3 ).

2. M it Eingabe vom 25. Februar 2020 (Urk. 15; vgl. auch Urk. 14) sowie der beige legten Vollmacht vom 23. August 2019 (Urk. 17) wies sich Rechtsanwalt Felix Weber als Rechtsvertreter der santésuisse aus und ersuchte um Durchführung einer Sühnverhandlung – auch betreffend die beiden anderen von der santésuisse gegen den Beklagten geführten Verfahren SR.2016.00003 und SR.2019.00012 – und legte betreffend das Statistikjahr 2016 einen Beschluss der KPK vom 23. Oktober 2018 auf, gemäss welchem das Vermittlungsverfahren vor der KPK zufolge nicht fristgerechtem Zahlungseingang der Einlassungspauschaule nicht zustande gekommen und die Vermittlung damit gescheitert sei (Urk. 16/3 ). 3. Am 4. März 2020 wurden die Parteien auf den 7. Mai 2020 für eine Sühn verhandlung betreffend die drei gegen den Beklagten geführten Verfahren SR.2016.00003, SR.2018.00010 und SR.2019.00012 vorgeladen (Urk. 18 ). Der Beklagte blieb der Sühnverhandlung unentschuldigt fern (Protokoll S. 3), worauf hin den Klägerinnen mit Verfügung vom 7. Mai 2020 Frist zur Ergänzung der Klage sowie zur Einreichung allfälliger weiterer Beweismittel angesetzt wurde (Urk. 20 ). Mit Eingabe vom 1. Juli 2020 hielten die Klägerinnen an ihren Rechts begehren in der Klage vom 10. Juli 2018 fest und verzichteten auf eine weitere Ergänzung der Klage (Urk. 23 ). Der Beklagte liess die ihm in der Folge mit Ver fügung vom 2. Juli 2020 (Urk. 24 ) angesetzte Frist zur Erstattung einer Klage antwort unbenutzt verstreichen.

3. Am 4. März 2020 wurden die Parteien auf den 7. Mai 2020 für eine Sühn verhandlung betreffend die drei gegen den Beklagten geführten Verfahren SR.2016.00003, SR.2018.00010 und SR.2019.00012 vorgeladen (Urk. 18 ). Der Beklagte blieb der Sühnverhandlung unentschuldigt fern (Protokoll S. 3), worauf hin den Klägerinnen mit Verfügung vom 7. Mai 2020 Frist zur Ergänzung der Klage sowie zur Einreichung allfälliger weiterer Beweismittel angesetzt wurde (Urk. 20 ). Mit Eingabe vom 1. Juli 2020 hielten die Klägerinnen an ihren Rechts begehren in der Klage vom 10. Juli 2018 fest und verzichteten auf eine weitere Ergänzung der Klage (Urk. 23 ). Der Beklagte liess die ihm in der Folge mit Ver fügung vom 2. Juli 2020 (Urk. 24 ) angesetzte Frist zur Erstattung einer Klage antwort unbenutzt verstreichen. 4. Mit Verfügung vom 16. Oktober 2020 wurde den Parteien Frist angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schiedsgerichts aus den sie betreffenden Unter gruppen «ärztliche Leistungen» beziehungsweise «Krankenversicherung» je eine Person als Schiedsrichter bzw. Schiedsrichterin vorzuschlagen, unter der Andro hung, dass bei Säumnis Verzicht auf das Vorschlag srecht angenommen werde (Urk. 26 ). Die Klägerinnen schlugen mit Eingabe vom 12. November 2020 Fürsprecherin lic. iur. Isabel Kohler Muster oder lic. iur. Reto Dietschi, beide aus der Untergruppe «Krankenversicherung», als Schiedsrichter vor (Urk. 29 ), während sich der Beklagte nicht vernehmen liess. Mit Verfügung vom 30. November 2020 (Urk. 30 ) wurden Dr. med. Daniel Hüssy aus der Untergruppe « ärztliche L eistungen» und lic. iur. Reto Dietschi aus der Untergruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess in Aussicht genommen. Sodann wurde angekündigt, dass die in Aussicht genommenen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer Frist von 2 0 Tagen ab Erhalt der Verfü gung Einwände erhoben würden. Da d ie Parteien keine Einwände erhoben, wur den die in Aussicht genommenen Schiedsrichter mit Verfügung vom 21. Januar 2021 bestellt (Urk. 33 ).

4. Mit Verfügung vom 16. Oktober 2020 wurde den Parteien Frist angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schiedsgerichts aus den sie betreffenden Unter gruppen «ärztliche Leistungen» beziehungsweise «Krankenversicherung» je eine Person als Schiedsrichter bzw. Schiedsrichterin vorzuschlagen, unter der Andro hung, dass bei Säumnis Verzicht auf das Vorschlag srecht angenommen werde (Urk. 26 ). Die Klägerinnen schlugen mit Eingabe vom 12. November 2020 Fürsprecherin lic. iur. Isabel Kohler Muster oder lic. iur. Reto Dietschi, beide aus der Untergruppe «Krankenversicherung», als Schiedsrichter vor (Urk. 29 ), während sich der Beklagte nicht vernehmen liess. Mit Verfügung vom 30. November 2020 (Urk. 30 ) wurden Dr. med. Daniel Hüssy aus der Untergruppe « ärztliche L eistungen» und lic. iur. Reto Dietschi aus der Untergruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess in Aussicht genommen. Sodann wurde angekündigt, dass die in Aussicht genommenen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer Frist von 2 0 Tagen ab Erhalt der Verfü gung Einwände erhoben würden. Da d ie Parteien keine Einwände erhoben, wur den die in Aussicht genommenen Schiedsrichter mit Verfügung vom 21. Januar 2021 bestellt (Urk. 33 ). Das Schiedsgericht zieht in Erwägung:

Das Schiedsgericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG ) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG). Im Kan ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]).

1.1 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG ) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG). Im Kan ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]). 1.2 Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbe gehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25 GSVGer ). Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 zweiter Halbsatz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1 GSVGer ). Eine Partei ist säumig, wenn sie eine Prozesshandlung nicht fristgerecht vornimmt oder zu einem Termin nicht erscheint. Das Verfahren wird ohne die versäumte Handlung wei tergeführt. Den Parteien werden die Rechtsnachteile förmlich angedroht, die ihnen entstehen, wenn sie die Mitwirkung verweigern (§ 37 in Verbindung mit § 28 lit. a GSVGer und Art. 147 der Zivilprozessordnung [ZPO] beziehungsweise mit § 23 Abs. 2 GSVGer ).

1.2 Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbe gehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25 GSVGer ). Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 zweiter Halbsatz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1 GSVGer ). Eine Partei ist säumig, wenn sie eine Prozesshandlung nicht fristgerecht vornimmt oder zu einem Termin nicht erscheint. Das Verfahren wird ohne die versäumte Handlung wei tergeführt. Den Parteien werden die Rechtsnachteile förmlich angedroht, die ihnen entstehen, wenn sie die Mitwirkung verweigern (§ 37 in Verbindung mit § 28 lit. a GSVGer und Art. 147 der Zivilprozessordnung [ZPO] beziehungsweise mit § 23 Abs. 2 GSVGer ). 1.3 Vorliegend ist zu prüfen, ob der Beklagte d en Klägerinnen für das Jahr 2016 erhaltene Vergütungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zurückbe zahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist. Zudem ist zu prüfen, ob die Voraussetzungen für einen Ausschluss von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) gegeben sind. Da sich der Beklagte trotz begründetem Prozessrechtsverhältnis und trotz Andro hung der Säumnisfolgen zur Sache nicht äusserte, ist der Beurteilung der vorlie genden Streitigkeit diejenige Tatsachendarstellung zugrunde zu legen, welche von den Klägerinnen präsentiert wurde, sofern damit aus Sicht des Schieds gerichts die entscheidwesentlichen Tatsachen feststehen.

1.3 Vorliegend ist zu prüfen, ob der Beklagte d en Klägerinnen für das Jahr 2016 erhaltene Vergütungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zurückbe zahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist. Zudem ist zu prüfen, ob die Voraussetzungen für einen Ausschluss von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) gegeben sind. Da sich der Beklagte trotz begründetem Prozessrechtsverhältnis und trotz Andro hung der Säumnisfolgen zur Sache nicht äusserte, ist der Beurteilung der vorlie genden Streitigkeit diejenige Tatsachendarstellung zugrunde zu legen, welche von den Klägerinnen präsentiert wurde, sofern damit aus Sicht des Schieds gerichts die entscheidwesentlichen Tatsachen feststehen. 2.

2. 2.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG).

2.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). 2.2 Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen v erstossen, Sanktionen ergriffen. Diese umfassen neben den in den Qualitätsverträgen vorgesehenen Sanktionen die Verwarnung ( lit. a), die gänzliche oder teilweise Rücker stattung der Honorare, welche für nicht angemessene Lei stungen bezogen wurden ( lit. b), eine Busse ( lit. c) oder im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder defini tiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflege versicherung ( lit. d). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprec hung anwendbar, wonach kein Ver schulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4).

2.2 Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen v erstossen, Sanktionen ergriffen. Diese umfassen neben den in den Qualitätsverträgen vorgesehenen Sanktionen die Verwarnung ( lit. a), die gänzliche oder teilweise Rücker stattung der Honorare, welche für nicht angemessene Lei stungen bezogen wurden ( lit. b), eine Busse ( lit. c) oder im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder defini tiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflege versicherung ( lit. d). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprec hung anwendbar, wonach kein Ver schulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4). 2.3 Die Daten, welche der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis tungserbringer zugrundeliegen, wurden am 17. Juli 2017 aufbereitet (Urk. 2/4 ), und die Klage an das hiesige Gericht wurde am 13. Juli 2018 zur Post gegeben (Urk. 1). Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungsgemäss (vgl. insbesondere BGE 133 V 579) noch nicht eingetreten.

2.3 Die Daten, welche der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis tungserbringer zugrundeliegen, wurden am 17. Juli 2017 aufbereitet (Urk. 2/4 ), und die Klage an das hiesige Gericht wurde am 13. Juli 2018 zur Post gegeben (Urk. 1). Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungsgemäss (vgl. insbesondere BGE 133 V 579) noch nicht eingetreten. 3.

3. 3. 1 Die Klägerinnen stellten den Haupta ntrag, der Beklagte sei für das Statistikjahr 2016 wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 40’778.- - zu verpflichten (Urk. 1 S. 3 ff. ).

3. 1 Die Klägerinnen stellten den Haupta ntrag, der Beklagte sei für das Statistikjahr 2016 wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 40’778.- - zu verpflichten (Urk. 1 S. 3 ff. ). 3.2 Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit. Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich werden die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifi kanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale «Alter und Geschlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standar disiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Vergleichsgruppe als Gan zes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medika mente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten). Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse und curafutura auf der anderen Seite haben sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Me thode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Dies kann nicht als gesetz widrig bezeichnet werden (BGE 144 V 79, vgl. auch die Urteile des Bundesgerichts 9C_558/2018 und 9C_559/2018 vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweisen).

3.2 Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit. Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich werden die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifi kanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale «Alter und Geschlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standar disiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Vergleichsgruppe als Gan zes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medika mente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten). Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse und curafutura auf der anderen Seite haben sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Me thode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Dies kann nicht als gesetz widrig bezeichnet werden (BGE 144 V 79, vgl. auch die Urteile des Bundesgerichts 9C_558/2018 und 9C_559/2018 vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweisen). 3.3 Der Beklagte, welcher über den Facharzttitel Allgemeine Innere Medizin sowie die Fähigkeits-/Fertigkeitsausweise Sachkunde für dosisintensives Röntgen und Praxislabor verfügt, praktizierte im Jahr 2016 im Kanton Zürich unter der Zahlstellennummer …. Gemäss Rechnungssteller-Statistik vom 17. Juli 2017 betrugen die totalen direkten Kosten (Bruttoleistung) im Jahr 2016 Fr. 241’373.--, bei einem ANOVA-Index direkte Kosten (ohne Medikamente) von 154 Punkten und einem ANOVA-Index totale Kosten von 149 Punkten. Damit überschritt der Beklagte, welcher gemäss Darstellung der Klägerinnen durch die jahrelangen Interventionen der Krankenversicherer bereits hinreichend ver - und gewarnt worden sei, bei ein em Vergleichskollektiv von 1'401 Ärztinnen und Ärzten derselben Facharztgruppe den Toleranzbereich von 130 Punkten (Urk. 1 S. 4 f. und Urk. 2/3 ). Damit haben die Krankenversicherer den An scheinsbeweis erbracht, dass die Wirtschaftlichkeit nicht gegeben ist.

3.3 Der Beklagte, welcher über den Facharzttitel Allgemeine Innere Medizin sowie die Fähigkeits-/Fertigkeitsausweise Sachkunde für dosisintensives Röntgen und Praxislabor verfügt, praktizierte im Jahr 2016 im Kanton Zürich unter der Zahlstellennummer …. Gemäss Rechnungssteller-Statistik vom 17. Juli 2017 betrugen die totalen direkten Kosten (Bruttoleistung) im Jahr 2016 Fr. 241’373.--, bei einem ANOVA-Index direkte Kosten (ohne Medikamente) von 154 Punkten und einem ANOVA-Index totale Kosten von 149 Punkten. Damit überschritt der Beklagte, welcher gemäss Darstellung der Klägerinnen durch die jahrelangen Interventionen der Krankenversicherer bereits hinreichend ver - und gewarnt worden sei, bei ein em Vergleichskollektiv von 1'401 Ärztinnen und Ärzten derselben Facharztgruppe den Toleranzbereich von 130 Punkten (Urk. 1 S. 4 f. und Urk. 2/3 ). Damit haben die Krankenversicherer den An scheinsbeweis erbracht, dass die Wirtschaftlichkeit nicht gegeben ist. 3.4 Der Beklagte liess sich auf das Verfahren vor der KPK nicht ein (vgl. Urk. 16/3 ) und im Verfahren vor dem Schiedsgericht nicht vernehmen. Damit v erzichtete er darauf, darzulegen, inwieweit bei ihm oder beim Patientengut besondere Um stände oder spezielle Verhältnisse vorlägen. Praxisbesonderheiten oder andere spezielle Verhältnisse, welche das Überschreiten des Toleranzwertes von 130 Ind expunkten zu erklären vermöchten, sind denn auch nicht ersichtlich. Damit lässt s ich die Überschreitung des Tole ranzwertes nicht begründen.

3.4 Der Beklagte liess sich auf das Verfahren vor der KPK nicht ein (vgl. Urk. 16/3 ) und im Verfahren vor dem Schiedsgericht nicht vernehmen. Damit v erzichtete er darauf, darzulegen, inwieweit bei ihm oder beim Patientengut besondere Um stände oder spezielle Verhältnisse vorlägen. Praxisbesonderheiten oder andere spezielle Verhältnisse, welche das Überschreiten des Toleranzwertes von 130 Ind expunkten zu erklären vermöchten, sind denn auch nicht ersichtlich. Damit lässt s ich die Überschreitung des Tole ranzwertes nicht begründen. 3.5 In Anwendung der Formel der ANOVA-Methode ergibt sich eine Rückforderungs summe von Fr. 37’617. -- (Fr. 241’373.-- [Totale direkte Kosten] / 154 [ANOVA-Index direkte Kosten ohne Medikamente] x [154 {ANOVA-Index direkte Kosten ohne Medikamente} – 130 {Toleranzbereich}]). Eine Abweichung von dieser Berechnungsmethode ist vorliegend nicht angezeigt; es liegt nicht dieselbe Konstellation vor wie im BGE 144 V 79 oder im Urteil 9C_67/2018 des Bundes gerichts vom 20. Dezember 2018 E. 7, fiel der RSS-Index der veranlassten Medikamentenkosten mit 131 Punkten doch nicht unterdurchschnittlich aus.

3.5 In Anwendung der Formel der ANOVA-Methode ergibt sich eine Rückforderungs summe von Fr. 37’617. -- (Fr. 241’373.-- [Totale direkte Kosten] / 154 [ANOVA-Index direkte Kosten ohne Medikamente] x [154 {ANOVA-Index direkte Kosten ohne Medikamente} – 130 {Toleranzbereich}]). Eine Abweichung von dieser Berechnungsmethode ist vorliegend nicht angezeigt; es liegt nicht dieselbe Konstellation vor wie im BGE 144 V 79 oder im Urteil 9C_67/2018 des Bundes gerichts vom 20. Dezember 2018 E. 7, fiel der RSS-Index der veranlassten Medikamentenkosten mit 131 Punkten doch nicht unterdurchschnittlich aus. 3.6 Schliesslich ist festzuhalten, dass vorliegend keine Gründe ersichtlich sind, wes halb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG (insbesondere eine bloss teilweise Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) zu ergreifen wäre. Insbesondere ist aufgrund der eingereichten Rechnungssteller-Statistik vom 17. Juli 2017 eine seit Jahren bestehende Kostenüberschreitung dokumentiert, welche gemäss Schilderung der Klägerinnen zu wiederholten Mahnungen geführt hat (Urk. 18 S. 8). Demzufolge ist der Beklagte zu verpflichten, den Kläger innen für das Statistikjahr 2016 einen Betrag von Fr. 37’617. -- zurückzubezahlen.

3.6 Schliesslich ist festzuhalten, dass vorliegend keine Gründe ersichtlich sind, wes halb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG (insbesondere eine bloss teilweise Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) zu ergreifen wäre. Insbesondere ist aufgrund der eingereichten Rechnungssteller-Statistik vom 17. Juli 2017 eine seit Jahren bestehende Kostenüberschreitung dokumentiert, welche gemäss Schilderung der Klägerinnen zu wiederholten Mahnungen geführt hat (Urk. 18 S. 8). Demzufolge ist der Beklagte zu verpflichten, den Kläger innen für das Statistikjahr 2016 einen Betrag von Fr. 37’617. -- zurückzubezahlen. 4.

4. 4.1 Die Klägerinnen stellten weiter das Rechtsbegehren, der Beklagte sei definitiv als Leistungserbringer von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenversi cherung (OKP) auszuschliessen (Urk. 1 S. 3).

4.1 Die Klägerinnen stellten weiter das Rechtsbegehren, der Beklagte sei definitiv als Leistungserbringer von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenversi cherung (OKP) auszuschliessen (Urk. 1 S. 3). 4.2 Obwohl die ZSR-Nummer des Beklagten (Stand am 6. Mai 2020) gemäss Angabe der Vertreterin der santésuisse anlässlich der Sühnverhandlung vom 7. Mai 2020, zu welcher der Beklagte nicht erschien, per Ende März 2020 auf inaktiv gesetzt worden ist (Protokoll S. 3), findet sich aktuell im öffentlich zugänglichen elektro nischen Zahlstellenregister (ZSR) der SASIS kein entsprechender Hinweis (mehr). Als Gültigkeitsgebiet wird nach wie v or der Kanton Zürich angegeben. Zwar ist der ZSR-Eintrag nicht mit der Zulassung zur Kassenpraxis gleichzusetzen, doch beeinflusst er die Rechtsbeziehung zwischen Leistungserbringer und Versicherer sowohl tatsächlich als auch rechtlich (vgl. BGE 132 V 303 E. 4.4).

4.2 Obwohl die ZSR-Nummer des Beklagten (Stand am 6. Mai 2020) gemäss Angabe der Vertreterin der santésuisse anlässlich der Sühnverhandlung vom 7. Mai 2020, zu welcher der Beklagte nicht erschien, per Ende März 2020 auf inaktiv gesetzt worden ist (Protokoll S. 3), findet sich aktuell im öffentlich zugänglichen elektro nischen Zahlstellenregister (ZSR) der SASIS kein entsprechender Hinweis (mehr). Als Gültigkeitsgebiet wird nach wie v or der Kanton Zürich angegeben. Zwar ist der ZSR-Eintrag nicht mit der Zulassung zur Kassenpraxis gleichzusetzen, doch beeinflusst er die Rechtsbeziehung zwischen Leistungserbringer und Versicherer sowohl tatsächlich als auch rechtlich (vgl. BGE 132 V 303 E. 4.4). 4.3 Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlich keits - u nd Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, können im Wiederholungsfall mit dem vorüber gehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatori schen Krankenpflegeversich erung sanktioniert werden (Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG). Ein Verstoss gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen im Sinne von Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG ist unter anderem die Nichtbeachtung des W irtschaftlichkeitsgebotes (Art. 59 Abs. 3 lit. a KVG).

4.3 Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlich keits - u nd Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, können im Wiederholungsfall mit dem vorüber gehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatori schen Krankenpflegeversich erung sanktioniert werden (Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG). Ein Verstoss gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen im Sinne von Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG ist unter anderem die Nichtbeachtung des W irtschaftlichkeitsgebotes (Art. 59 Abs. 3 lit. a KVG). Der Ausschlussmöglichkeit liegt der Gedanke zugrunde, dass eine ordnungsge mässe ärztliche Behandlung nur gewährleistet ist, wenn die an der Durchführung der Krankenversicherung mitwirkenden Personen nicht nur über die erfor derlichen Fachkenntnisse, sondern auch über entsprechende persönliche Eigen schaften verfügen. Beim Entscheid über das Vorliegen wichtiger Gründe ist vom Gedanken auszugehen, dass zwischen Versicherer und Leistungserbringer eine Vertrauensgrundlage bestehen muss. Ein wichtiger Grund wird bejaht, wenn der Kasse nach Treu und Glauben eine Zusammenarbeit mit dem Arzt oder dem Apo theker nicht mehr zugemutet werden kann. Der Ausschluss von der Kassenpraxis hat disziplinarrechtlichen Charakter. Gestützt auf den Verhältnismässigkeits grundsatz ist er in aller Regel zu befristen; ein dauernder Aussch l uss ist nur ausnahmswe ise zulässig (Urteil des Bundesgerichts K 9/07 vom 25. März 2008 E. 9.1 mit Hinweisen).

Der Ausschlussmöglichkeit liegt der Gedanke zugrunde, dass eine ordnungsge mässe ärztliche Behandlung nur gewährleistet ist, wenn die an der Durchführung der Krankenversicherung mitwirkenden Personen nicht nur über die erfor derlichen Fachkenntnisse, sondern auch über entsprechende persönliche Eigen schaften verfügen. Beim Entscheid über das Vorliegen wichtiger Gründe ist vom Gedanken auszugehen, dass zwischen Versicherer und Leistungserbringer eine Vertrauensgrundlage bestehen muss. Ein wichtiger Grund wird bejaht, wenn der Kasse nach Treu und Glauben eine Zusammenarbeit mit dem Arzt oder dem Apo theker nicht mehr zugemutet werden kann. Der Ausschluss von der Kassenpraxis hat disziplinarrechtlichen Charakter. Gestützt auf den Verhältnismässigkeits grundsatz ist er in aller Regel zu befristen; ein dauernder Aussch l uss ist nur ausnahmswe ise zulässig (Urteil des Bundesgerichts K 9/07 vom 25. März 2008 E. 9.1 mit Hinweisen). 4.4 Der definitive Ausschluss eines Arztes von der Tätigkeit zu Lasten der OKP stellt eine ausserordentlich harte Sanktionierung dar, welche faktisch meist das Ende der freien Praxisausübung bedeutet. Der Beklagte, welcher sein Staat sexam en im Jahr 1978 ab gelegt hatte (vgl. das frei zugängliche elektronische Medizinal beruferegister des Bundesamtes für Gesundheit), befindet sich bereits im AHV-Alter, weshalb seine Wirtschaftsfreiheit durch einen definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der OKP nicht mehr in einem Masse tangiert würde, dass besonders hohe Anforderungen an die Verhältnismässigkeit zu stellen wären.

4.4 Der definitive Ausschluss eines Arztes von der Tätigkeit zu Lasten der OKP stellt eine ausserordentlich harte Sanktionierung dar, welche faktisch meist das Ende der freien Praxisausübung bedeutet. Der Beklagte, welcher sein Staat sexam en im Jahr 1978 ab gelegt hatte (vgl. das frei zugängliche elektronische Medizinal beruferegister des Bundesamtes für Gesundheit), befindet sich bereits im AHV-Alter, weshalb seine Wirtschaftsfreiheit durch einen definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der OKP nicht mehr in einem Masse tangiert würde, dass besonders hohe Anforderungen an die Verhältnismässigkeit zu stellen wären. Gemäss Schilderung der Klägerinnen hat der Beklagte über mehrere Jahre hinweg gegen das Gebot der Wirtschaftlichkeit verstossen (Urk. 1 S. 6), was sich auch den Zahlen in der Rechnungssteller-Statistik entnehmen lässt (Urk. 2/3). Er hätte damit genügend Zeit gehabt, sein Verhalten zu ändern. Aktuell hängig sind nebst dem vorliegenden Verfahren sodann drei weitere Rückforderungsklagen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise betreffend die Jahre 2014 (SR.2016.0003), 2017 (SR.2019.00012) und 2018 (SR.2020.00012), welche mit heutigem Datum ebenfalls entweder vollumfänglich oder in überwiegendem Umfang gutgeheissen werden und belegen, dass nicht mit einer Veränderung des Kosten bildes zu rechnen ist, zumal der Beklagte, welcher sich in sämtlichen Verfahren nie ver nehmen liess, auch kein Interesse an einer einvernehmlichen Lösung gezeigt hat.

Gemäss Schilderung der Klägerinnen hat der Beklagte über mehrere Jahre hinweg gegen das Gebot der Wirtschaftlichkeit verstossen (Urk. 1 S. 6), was sich auch den Zahlen in der Rechnungssteller-Statistik entnehmen lässt (Urk. 2/3). Er hätte damit genügend Zeit gehabt, sein Verhalten zu ändern. Aktuell hängig sind nebst dem vorliegenden Verfahren sodann drei weitere Rückforderungsklagen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise betreffend die Jahre 2014 (SR.2016.0003), 2017 (SR.2019.00012) und 2018 (SR.2020.00012), welche mit heutigem Datum ebenfalls entweder vollumfänglich oder in überwiegendem Umfang gutgeheissen werden und belegen, dass nicht mit einer Veränderung des Kosten bildes zu rechnen ist, zumal der Beklagte, welcher sich in sämtlichen Verfahren nie ver nehmen liess, auch kein Interesse an einer einvernehmlichen Lösung gezeigt hat. 4.5 Die Verhältnismässigkeit der geforderten Sanktionierung ist gegeben, weshalb der Beklagte im Sinne von Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG definitiv von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auszuschliessen ist.

4.5 Die Verhältnismässigkeit der geforderten Sanktionierung ist gegeben, weshalb der Beklagte im Sinne von Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG definitiv von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auszuschliessen ist. 5. In teilweiser Gutheissung der Klage ist der Beklagte zu verpflichten, den Kläger innen für das Statistikjahr 2016 einen Betrag von Fr. 37’617. -- zurück zubezahlen. Sodann ist er definitiv von der Tätigkeit zu Lasten der obligatori schen Krankenpflegeversicherung auszuschliessen.

5. In teilweiser Gutheissung der Klage ist der Beklagte zu verpflichten, den Kläger innen für das Statistikjahr 2016 einen Betrag von Fr. 37’617. zurück zubezahlen. Sodann ist er definitiv von der Tätigkeit zu Lasten der obligatori schen Krankenpflegeversicherung auszuschliessen. 6.

6. 6.1 Gemäss § 52 GSVGer richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO.

6.1 Gemäss § 52 GSVGer richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO. 6.2 Dem entsprechend werden d ie Prozesskosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO).

6.2 Dem entsprechend werden d ie Prozesskosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts ( GebV OG) ist bei einem Streitwert von Fr. 40'778. -- eine Grund gebühr von gerundet Fr. 4 ’ 8 00.-- (Fr. 3’150.-- zuzüglich 8 % des Fr. 20'000 über steigenden Streitwerts) festzusetzen. Eine Ermässigung dieser Grundgebühr gemäss § 4 Abs. 2 GebV OG rechtfertigt sich (anders als in den Verfahren SR.2016.00003 und SR.2019.00012) indessen nicht, da sich das Gericht zusätzlich mit der Frage des Ausschlusses des Beklagten von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Kranken pflege versicherung zu befassen hatte. Der Beklagte unterliegt praktisch vollständig, weshalb ihm die gesamten Gerichtskosten auf zuerlegen sind.

In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts ( GebV OG) ist bei einem Streitwert von Fr. 40'778. -- eine Grund gebühr von gerundet Fr. 4 ’ 8 00.-- (Fr. 3’150.-- zuzüglich 8 % des Fr. 20'000 über steigenden Streitwerts) festzusetzen. Eine Ermässigung dieser Grundgebühr gemäss § 4 Abs. 2 GebV OG rechtfertigt sich (anders als in den Verfahren SR.2016.00003 und SR.2019.00012) indessen nicht, da sich das Gericht zusätzlich mit der Frage des Ausschlusses des Beklagten von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Kranken pflege versicherung zu befassen hatte. Der Beklagte unterliegt praktisch vollständig, weshalb ihm die gesamten Gerichtskosten auf zuerlegen sind. 6.3 Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Partei eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Par tei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig ( anwaltlich ) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine angemessene Umtriebsentschädigung zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist ( Art. 95 Abs. 3 lit. b und c ZPO).

6.3 Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Partei eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Par tei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig ( anwaltlich ) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine angemessene Umtriebsentschädigung zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist ( Art. 95 Abs. 3 lit. b und c ZPO). Die Klägerinnen sind berufsmässig vertreten. In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Verordnung über die Anwaltsgebühren ( AnwGebV ) ist bei einem Streitwert von Fr. 40'778.-- eine Grundgebühr von gerundet Fr. 6' 100.- - (Fr. 6'100.-- zuzüglich 9 % des Fr. 40'000 übersteigenden St reitwerts) festzusetzen, welche ebenfalls nicht zu ermässigen ist (vgl. E. 5.2 ). Der praktisch vollständig unterliegende Beklagte ist somit zu verpflichten, den Klägerinnen eine Parteientschädigung von Fr. 6’100.-- zu bezahlen.

Die Klägerinnen sind berufsmässig vertreten. In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Verordnung über die Anwaltsgebühren ( AnwGebV ) ist bei einem Streitwert von Fr. 40'778.-- eine Grundgebühr von gerundet Fr. 6' 100.- - (Fr. 6'100.-- zuzüglich 9 % des Fr. 40'000 übersteigenden St reitwerts) festzusetzen, welche ebenfalls nicht zu ermässigen ist (vgl. E. 5.2 ). Der praktisch vollständig unterliegende Beklagte ist somit zu verpflichten, den Klägerinnen eine Parteientschädigung von Fr. 6’100.-- zu bezahlen. Das Schiedsg ericht erkennt:

Das Schiedsg ericht erkennt: 1. In teilweiser Gutheissung der Klage wird der Beklagte

1. In teilweiser Gutheissung der Klage wird der Beklagte a) verpflichtet, den Klägerinnen für das Statisti kjahr 2016 einen Betrag von insgesamt Fr. 37’617. -- zurückzu bezahlen, und

a) verpflichtet, den Klägerinnen für das Statisti kjahr 2016 einen Betrag von insgesamt Fr. 37’617. zurückzu bezahlen, und b) definitiv von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversi cherung ausgeschlossen. b) definitiv von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversi cherung ausgeschlossen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 4’800.-- werden dem Beklagten auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 4’800.-- werden dem Beklagten auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3. Der Beklagte wird verpflichtet, den Klägerinnen ei ne Prozessentschädigung von Fr. 6’100.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen.

3. Der Beklagte wird verpflichtet, den Klägerinnen ei ne Prozessentschädigung von Fr. 6’100.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Felix Weber

Rechtsanwalt Felix Weber - X.___

X.___ - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich

Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Das leitende MitgliedDie Gerichtsschreiberin

VogelMuraro