Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07080.jsonl.gz/1236

Vous suivez une patiente de 79 ans connue pour une BPCO, un diabète de type 2, une ostéoporose, de l’hypertension et une arthrose du genou. Combien de médicaments faudrait-il prescrire à cette patiente ? Si l’on souhaite suivre les « guidelines », cette patiente aurait besoin en moyenne de douze substances différentes par jour.1 Ce cas a été publié en 2005, mais les « guidelines » ont peu changé depuis pour les patients multimorbides. A-t-on des études qui nous permettent de définir quels traitements profiteraient le plus à cette patiente multimorbide ? Est-ce que cette polypharmacie ne conduit pas à plus de risques d’effets secondaires que de bénéfices et peut-on la réduire sans risque ? La prise en charge des patients multimorbides entraîne souvent une importante polypharmacie. Une récente étude a montré qu’à partir de quatre comorbidités, 50 % des patients devaient prendre cinq médicaments/jour et 10 % prenaient dix médicaments/jour, proportion montant à 40 % chez les patients avec six comorbidités.2 Une étude, en Suisse, a même montré que les patients dans les EMS recevaient entre 2 et 27 médicaments/jour, avec une moyenne de 12,8/jour.3 Cette polypharmacie n’est pas sans risque, notamment chez les patients âgés avec une diminution de la fonction rénale et de la clairance hépatique, augmentant le risque d’effets indésirables. Elle peut conduire à « des cascades de prescription », avec des effets secondaires conduisant à une prescription de médicaments additionnels. Les prescriptions inappropriées sont responsables de 3 % de la mortalité des patients âgés. La polypharmacie augmente aussi les problèmes d’adhérence, les hospitalisations, les troubles cognitifs, les chutes et les fractures de la hanche. Il est aussi estimé que jusqu’à 20 % des coûts de santé évitables sont causés par le surtraitement.
On pourrait supposer que ces patients multimorbides ont le même bénéfice des traitements
La multimorbidité est un problème extrêmement fréquent, puisqu’elle touche 60 % des personnes dès 65 ans et 85 % dès 85 ans. Vu l’augmentation de l’espérance de vie, le nombre de patients avec multimorbidité va fortement augmenter ces prochaines années et la population de plus de 80 ans va tripler ces 40 prochaines années en Europe. Malgré la prévalence de ces patients multimorbides, ils sont le plus souvent exclus des études randomisées : 63 % des études les excluent systématiquement, alors que seulement 2 % souhaitent explicitement les inclure.4 On pourrait supposer que ces patients multimorbides ont le même bénéfice des traitements, mais plusieurs exemples, notamment concernant le diabète et l’hypertension, ont montré que le traitement intensif de ces patients n’améliorait pas leur pronostic, voire pouvait le péjorer ou en tout cas augmenter le taux d’effets secondaires. Ces données ont conduit, pour la première fois, à une élévation des seuils de traitement du diabète et de l’hypertension dans les « guidelines », avec des cibles plus prudentes chez les patients âgés multimorbides.5
Que peut-on faire au cabinet médical pour adresser le problème de la polypharmacie ? Les critères STOPP/START, récemment décrits dans ce journal,6 peuvent aider à réduire les médicaments inappropriés. Une étude pilote a montré que l’application de ces critères à la sortie de l’hôpital permettait d’améliorer l’adéquation des traitements. Grâce au soutien du programme Horizon 2020 de l’Union européenne, nous coordonnons l’étude OPERAM7 pour évaluer le bénéfice de réduire la surutilisation chez les personnes âgées multimorbides. Nous allons notamment étudier si l’optimisation de la polypharmacie permet de diminuer les hospitalisations liées aux médicaments et d’augmenter la qualité de vie de ces patients, tout en évaluant la perspective des patients et des médecins dans des études de type qualitative. Jusqu’à ce jour, extrêmement peu d’études ont testé si l’arrêt de certains traitements pouvait avoir un impact positif sur la santé des patients. Alors que l’arrêt d’une statine après un infarctus augmente les récidives, une récente étude a montré que, chez des patients avec une espérance de vie limitée à une année, l’arrêt d’une statine n’augmentait pas la mortalité, mais améliorait la qualité de vie !8 Bien évidemment, cette étude a des limitations (par exemple, faible nombre d’événements cardiovasculaires dans le suivi), mais elle montre que les études de « déprescription » sont importantes chez les patients âgés multimorbides.
Concernant la formation, la Société suisse de médecine interne générale a lancé son programme « Smarter Medicine », afin d’identifier les soins fréquents n’ayant pas de bénéfice pour les patients. Par exemple, un contributeur à la polypharmacie est le traitement à long terme par inhibiteurs de la pompe à protons, dont 50 % des prescriptions ne sont pas justifiées, alors qu’ils augmentent les risques de pneumonie, d’infections à Clostridium difficile, d’ostéoporose et de carence en vitamine B12. Nous sommes en train de développer une campagne « Smarter Medicine » pour les soins à l’hôpital.
Qui peut résoudre le problème de la polypharmacie chez les patients multimorbides ? Les internistes généralistes en ambulatoire et en hôpital ont certainement un rôle majeur pour coordonner les soins des patients multimorbides. Les comparaisons internationales montrent que les systèmes de santé avec une médecine de premier recours forte (par exemple, la Hollande) offrent une meilleure qualité des soins avec des coûts moindres que les systèmes avec une médecine de premier recours faible (par exemple, les Etats-Unis, l’Allemagne).9 Les différences sont en partie expliquées par une meilleure coordination et une moins grande fragmentation des soins. Plus un patient a de maladies chroniques, plus le nombre de médecins qui le suivent est élevé, ce qui favorise une fragmentation des soins et un risque de surtraitement.10 Une meilleure coordination des soins et un renforcement de la médecine de premier recours sont deux des bases de la réforme de la santé aux Etats-Unis. Ce problème a aussi été récemment reconnu en Suisse, avec la création par l’OFSP d’un groupe de travail sur « l’augmentation de la spécialisation en médecine humaine », avec le thème de la fragmentation des soins.
Les thèmes de la multimorbidité et de la polypharmacie sont pour la première fois soutenus par les pouvoirs publics en Suisse
Au niveau politique, les thèmes de la multimorbidité et de la polypharmacie sont pour la première fois soutenus par les pouvoirs publics en Suisse. Le Conseil fédéral a chargé le Fonds national suisse de lancer un programme national de recherche (PNR) sur « un système de santé mieux adapté aux défis à venir ». Ce PNR, le premier dans le domaine de la médecine de premier recours, soutiendra, avec un montant de 20 millions, les projets dans les domaines de la sur-/sous-utilisation, la coordination des soins et la multimorbidité. Pour réussir ces projets, une collaboration entre les généralistes à l’hôpital et les médecins de famille sera essentielle, afin que les données en résultant soient généralisables à l’ensemble des patients. Espérons que ces différents projets permettent enfin de faire de grands progrès dans la prise en charge des patients multimorbides, similaires aux progrès que nous avons eus dans les spécialités ces vingt dernières années !