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Einleitung
Tumoren, die vom Lebergewebe selbst ausgehen werden als "primäre
Lebertumoren" bezeichnet. Der häufigste primäre Lebertumor ist das
hepatozelluläre Karzinom (HCC), weltweit ist es aufgrund der weitverbreiteten
Virushepatitiden (Hepatitis B und C) sogar der häufigste Tumor eines soliden
Organs. Im Vergleich dazu ist das HCC eher selten und macht nur wenige Prozent
aller malignen Tumoren aus.
Ausser den Hepatitis-B und C Viren gelten Alkoholmissbrauch, seltene
angeborene Stoffwechselerkrankungen (z.B. Morbus Wilson, Hämochromatose) oder
bestimmte Toxine (z.B. Aflatoxine) als Risikofaktoren. Im Verlauf kommt es meist
zur Vernarbung des Leberparenchyms (Zirrhose), wodurch eine Resektion des Tumor
erschwert oder sogar unmöglich wird.
Beim HCC verbreiten sich die Tumorzellen verbreiten sich über das Blut- ins
Lymphsystem und in andere Organe, am häufigsten betroffen sind Lungen, Knochen
und der Bauchraum.
Die beste Möglichkeit die Entwicklung eines HCC zu verhindern ist die
Prävention vor einer Hepatitisinfektion (Impfungen gegen Hepatitis B) und ein
vernünftiges Mass an Alkoholkonsum. Bei Hochrisiko-Patienten mit bekannten
Lebererkrankung oder einer Hepatitis-Infektion sollten kurzfristige bildgebende
Kontrollen (Ultraschall, Tomographie) und spezifische Blutuntersuchungen
(Alpha-Fetoprotein) durchgeführt werden.
Diagnose
Die meisten Patienten mit einem primären Leberkarzinom sind lange Zeit fast oder vollständig beschwerdefrei. Bei Beschwerden stehen Symptome wie Gelbsucht, Juckreiz, ein schlechter Allgemeinzustand, Müdigkeit, Schwächegefühl, Inappentenz, Gewichtsverlust und Fieber im Vordergrund.
Für die Diagnose des primären Leberkarzinoms werden Blutuntersuchungen und bildgebende Verfahren eingesetzt. Eine Biopsie ist meist nicht nötig und wird nur dann gemacht, wenn sowohl MRI als auch CT den Tumor nicht als HCC identifizieren können. Ob der Patient eine zusätzliche Resektion von normalem Lebergewebe in Rahmen einer kurativen Therapie tolerieren wird, kann u.a. mit Hilfe der Blutuntersuchungen zur Leberfunktion entschieden werden.
Als Tumormarker gilt das in der Leber produzierte Alpha-Feto-Protein (AFP), es kann bei einem hepatozellulären Karzinom erhöht sein.
Nicht invasive, bildgebende Verfahren werden genutzt, um Grösse und Dichte des Tumors, sowie das Verhältnis zu angrenzenden Strukturen (Blutgefässe, Gallengänge) zu beurteilen.
Nicht-invasive bildgebende Verfahren
- Ultraschall
Der Ultraschall kann zur Lokalisation des Tumors und zur Beurteilung umliegender Strukturen genutzt werden. In einigen Fällen kann man auch zwischen gut- und bösartigen Veränderungen unterscheiden.
- Computertomographie (CT)
Die Computertomographie wird zur Bewertung der Tumorausdehnung innerhalb der Leber eingesetzt. Ausserdem wird mittels CT nach Metastasen in Lymphknoten oder benachbarten Organen gesucht.
- Magnetresonanztomographie mit leberspezifischem Kontrastmittel (MRT)
Die Magnetresonanztomogrphie zeigt neben der Ausdehnung des Tumors in der Leber die Invasion von Blutgefässen. In manchen Fällen wird es zur Beurteilung der Operabilität herangezogen.
- Magnetresonanz-Cholangiopancreatographie mit leberspezifischem Kontrastmittel (MRCP)
Sie zeigt ein detailliertes Bild der Gallenwege und kann für das Tumor-Staging (Erfassen der Ausdehnung) notwendig sein.
- PET-CT
Diese sehr sensitive und spezifische Methode wird zur Bewertung der Tumorausdehnung innerhalb und ausserhalb der Leber verwendet. Dieses relativ neue diagnostische Verfahren wird vor allen zum Auffinden extrahepatischer Läsionen im Vorfeld einer Operation benötigt.
Invasive diagnostische Verfahren
- Biopsie
Chirurgische oder interventionelle Gewinnung von Gewebe.
- Endoskopischer Ultraschall
Mittels, durch die Gastroenterologie durchgeführtem, endoskopischem Ultraschall können Körperhöhlen (z.B. Magen oder Darm) untersucht werden, um eine Tumorinfiltration auszuschliessen.
- Endoskopische retrograde Pankreatiko-Cholangiographie
Diese Darstellung der Gallengänge durch die Gastroenterologen wird durch eine Magen-/Darmspiegelung erreicht. Besonders bei Gallengangstumoren kann eine Darstellung des Gallengangs und manchmal auch eine Biopsie der Tumoren durchgeführt werden.
- Laparoskopie
Bei der Bauchspiegelung können über ein Kamera die Bauchhöhle und Bauchorgane v.a. im Hinblick auf Metastasen beurteilt werden.
- Cholangiographie
Die Cholangiographie kann endoskopisch oder chirurgisch durchgeführt werden. Dabei wird ein dünner Schlauch in die Gallenwege eingeführt und mit Kontrastmittel die Anatomie dargestellt.
Behandlung & Therapie:
Leberresektion (Portalvenenembolisation, ALPPS, Nanoknife)
Leberresektion
Die kurative Behandlung für lokalisierte und resektable Tumoren ist eine komplette chirurgische Resektion.
Bis vor einiger Zeit galt die Leberresektion bei Lebertumoren als eine sehr risikoreiche Operation. Blutungen stellen die Hauptrisikofaktoren dar, denn viele der grossen Blutgefässe verlaufen hinter der Leber. Mittlerweile ist es durch neue chirurgische Techniken und erfahrene Chirurgen möglich, Leberresektionen mit minimalem Blutungsrisiko durchzuführen und dabei die nicht befallenen Leberanteile zu erhalten. Der Blutverlust kann durch versierte Anästhesisten zusätzlich vermindert werden.
In spezialisierten Leberzentren werden heute hochkomplexe Leberoperationen als Routineeingriffe in grosser Anzahl durchgeführt. An der Universitätsklinik Zürich führen unsere Leberchirurgen jedes Jahr hunderte dieser Eingriffe durch.
Die gefürchtete Komplikation nach Leberresektion, eine postoperative Leberinsuffizienz, ist insgesamt selten und sollte mit den modernen Resektionsmethoden und guter Planung nur selten vorkommen. Die Leber besitzt eine enorme Regenerationskapazität. Innerhalb weniger Wochen kann eine gesunde Leber den Verlust von 70% des Lebergewebes kompensieren.
- Portalvenenembolisation zur Vergrösserung der Restleber
Bei kritischen Fällen ist gelegentlich eine präoperative Vorbereitung
(etwa 3 Wochen vor der Operation) notwendig. Wenn das Restvolumen nach Resektion zu klein ist, wird der verbleibende Teil der Leber bereits vor der Operation stimuliert, indem die Portalvene der anderen Seite, des zu entfernenden Leberteils durch interventionelle Radiologen verschlossen wird (präoperative Embolisation). Dies führt zu einer Umverteilung des Blutflusses zugunsten des verbleibenden Anteils und ermöglicht so ein kompensatorisches Wachstum (Hypertrophie) vor der Operation.
Computertomographie der Leber drei Monate nach intraarterieller Chemotherapie und Ligatur der rechten Pfortader bei einem Patienten mit hepatozellulärem Karzinom
- Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy (ALPPS) zur Vergrösserung der Restleber
Seit 2011 führen wir in Zürich auch eine neue Methode der Leberresektion durch, diese erlaubt es uns bei sehr kleinen Restlebermengen in zwei Operationen mit dem kurzen Zeitinvall von 1-2 Wochen zwischen den Operationen bis zu 80-90% der Gesamtleber zu entfernen. Dabei wird das Wachstum der Leber durch Teilen der Leber ohne Resektion so angeregt wie es normalerweise nur nach einer kompletten Leberresektion erreicht werden kann, ohne das die Leber komplett reseziert wird. Erst im zweiten Schritt wird dann die befallene Leber komplett reseziert. Zürich ist das Zentrum einer weltweit durchgeführten randomisierten Studie um diese neue Methode mit der Portalvenenembolisation zu vergleichen (www.alpps.net).
> ALPPS-Operation > Klinischer Forschungsschwerpunkt ALPPS
- Laparoskopische Leberchirurgie
Auch in der Leberchirurgie werden viele Resektionen heute mit minimal invasiven Methoden durchgeführt. Zu diesem Zweck wird eine Kamera in den Bauch eingeführt und mit langen Instrumenten die Teile aus der Leber gelöst, die entfernt werden müssen. Zur Durchtrennung des Lebergewebes werden dabei meist Ultraschalldissektoren eingesetzt. Durch einen kleinen Schnitt im Unterbauch werden die Leberstücke dann aus dem Bauchraum entfernt. Die Operation dauert meist nicht länger, der Blutverlust ist oft geringer und die Patienten können oft früher nach Hause gehen.
- NANOKNIFE
Nanoknife ist eine neue Methode zur Abtoetung von Gewegen indem kurze Stoesse von Wechselstrom durch zwei oder genau plazierte Elektrode in der Naehe des Lebrtumors abgegeben werden. Naonoknife toetet das Tumorgewebe weder durc h Hitze noch durch Kaelteappliklation an, sondern dadurch dass es das Gewebe durch den fliessenden Strom avital macht. Die Methode kommt auch in Zurich, besondern bei Tumoren in der Naehe der Hauptgallengaenge oder der grossen Gefaesse zur Anwendung.
Diese Bilder zeigen die Applikation der Nanoknife Technologie bei Lymphknotenmetastasen um die Aorta herum, die aufgund ihrer Position nur schwer komplett zu resezieren sind. Die Elektizität fliesst zwischen den Elektroden in einem hantelförmigen Feld
Behandlung & Therapie: Lebertransplantation bei HCC
Lebertransplantation von Leichenspendern und Lebendspendern
In vielen Fällen ist die Leber gleichzeitig von einer Zirrhose betroffen, was die Funktion und Regenerationsfähigkeit der Leber erheblich beinträchtigt.
Der Goldstandard in der Therapie des HCC ist die chirurgische Resektion, viele Patienten kommen für diese Therapie aufgrund eines fortgeschrittenen Erkrankungsstadiums nicht in Frage. Die Transplantation kann eine Alternative zur Resektion bei Patienten mit nicht-resektablen Tumoren ohne Zirrhose sein, bei Patienten mit einer dekompensierten Zirrhose ist die Transplantation die beste kurative Option. Die Therapie bei Patienten im Stadium einer kompensierten Leberzirrhose wird kontrovers diskutiert.
Auf der Basis einer in Zürich 2010 durchgeführten internationalen Konsensuskonfernenz über HCC empfehlen wir die Lebertransplantation als Therapie der Wahl bei Patienten mit Leberzirrhose, auch wenn der Tumor resektabel ist. Die Transplantation hat gegenüber der Leberresektion bei Patienten mit einem HCC Vorteile: eine zirrhotische Leber wird durch eine normale Leber ersetzt, der Entstehung neuer tumoröser Anteile innerhalb der Zirrhose wird vorgebeugt und eine portale Hypertonie wird geheilt.
Trotzdem kann eine Lebertransplantation aufgrund begrenzter Spenderzahlen nicht allen Patienten zur Verfügung stehen.
Innerhalb der letzten Jahre ist wachsendes Interesse an Lebend-Lebertransplantationen bei hepatozellulären Karzinomen aufgekommen, um die Mortalität auf der Warteliste zu reduzieren. Vorteile der Lebend-Lebertransplantation sind ein besserer Gesamtzustand des Empfängers, bessere Transplantatfunktion und kürzere Wartezeiten. An der Universitätsklinik Zürich wird die Lebend-Lebertransplantation Patienten mit einem kleinen HCC und einer Leberzirrhose angeboten, dadurch werden die Sterblichkeit verringert und das Langzeitüberleben verbessert.
Zusätzlich führen wir die Lebertransplantation bei Patienten mit perihilärem Cholangiokarzinom, dem sogenannnten „Klatskin-Tumor“ durch und haben damit gute Erfolge erziehlt. Wir halten uns hierbei strikt an die an der amerikanischen MAYO-CLINIC entwickelten Kriterien für die Transplantion dieser teilweise sehr schwer durch Resektion zu entfernenden Tumoren („Mayo-Kriterien“).
Behandlung & Therapie: Radiofrequenztherapie, Chemoembolisation, SIRT
Lokoregionäre Behandlungen:
Lokoregionäre Behandlungen zerstören die Tumorzellen lokal in der Leber ohne einer Operation zu bedürfen: Sie können teilweise zusammen mit Resektionen eingesetzt werden, um nicht soviel Tumorgewebe entfernen zu müssen. Dieses Verfahren kann sowohl perkutan (durch die Haut) oder während der Operation durchgeführt werden und ist geeignet für Tumoren mit einer Grösse von weniger als 5cm.
Radiofrequeztherapie:
über Radiowellen wird innerhalb des Tumors Hitze erzeugt, so dass die Zellen verbrennen.
Ultraschallgesteuerte Radiofrequenzablation eins Lebertumors
Perkutane Ethanol-Injektion:
Alkohol wird direkt in den Tumor gespritzt und dieser somit zerstört.
Chemoembolisation:
Die Chemoembolisation ist ein interventionelles Verfahren das durch Radiologen durchgeführt wird. Dabei wird ein Ast der Leberarterie durch kleine Plastikpartikel verschlossen. Die Blutversorgung wird reduziert und der Tumor wird nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt. Zusätzlich kann der Tumor durch eine lokale Chemotherapie behandelt werden, wodurch sich die systemischen Effekte einer herkömmlichen Chemotherapie erheblich reduzieren lassen.
Diese Therapieoption kommt in Frage für Patienten auf der Warteliste für eine Lebertransplantation, vor einer Leberesektion oder auch für nicht-operabele Patienten.
Radioembolisation:
Hier werden durch das nuklearmedizinische Team des USZ und die interventionellen Radiologen kleine radioaktivePlastik Kügelchem (mit Yttrium-90 beladen ) direkt in die Arterien gespritzt, die den Tumor versorgen. Über die nächsten 72 Stunden beginnen diese Kügelchen den Tumor abzutöten . Durch diese innovative Methoden können nicht resezierbare Tumoren von Patienten behandelt werden , die sonst keine Tumoraussaat im Körper haben, für die sie Chemotherapie bräuchten. Momentan führen wir in Zurich eine Studie durch („RESRAD-STUDIE“) um die Effizienz dieser Methode zu testen um nicht resezierbare Tumoren so klein zu machen, dass sie resezierbar werden.
Bei der SIRT-Therapie werden mit Yttrium-90
beladene Mikrosphaeren über die grossen
Körperarterien in die Leberarterie eingefuehrt
und dort direkt in den Tumor appliziert, wo sie
über die nächsten 72 Stunden gamma-Strahlen
abgeben.
SIRT - Vergrösserung des Bildes.pdf
Das Swiss HPB-Center Zurich ist spezialisiert auf die umfassende Diagnose und Behandlung von Krankheiten, welche die Leber, die Bauchspeicheldrüse (Pankreas) und die Gallenwege (hepato-pancreatico-biliäre Erkrankungen) betreffen. Die Behandlungen werden durch ein hochspezialisiertes Team von national und international bekannten Experten durchgeführt.
Wir legen grossen Wert auf die interdisziplinäre Zusammenarbeit um eine optimale Behandlung zum Wohle unserer Patienten zu ermöglichen. Auch erhalten unsere Patienten Zugang zu den neuesten und innovativsten Therapien auch im Rahmen von klinischen Studien.
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Verantwortliche Kaderärzte
Prof. Dr. P.-A. Clavien, PhD
Prof. Dr. H. Petrowsky
PD Dr. K. Horisberger
Dr. C. Oberkofler
Sprechzimmer
UniversitätsSpital Zürich
HPB-Sprechstunde
Ambulante Disposition (AUFN A 370)
Rämistrasse 100
8091 Zürich
Kontaktadresse
UniversitätsSpital Zürich
Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie
Frau Simone Abächerli (Clinical Nurse)
Rämistrasse 100
8091 Zürich