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Im Nationalrat weht den Krankenversicherern ein rauer Wind entgegen: Einerseits würden Patienten durch die Krankenversicherer ungleich behandelt, andererseits seien die Vertrauensärzte nicht unabhängig. Ein politischer Vorstoss forderte eine unabhängige Organisation, um diesem Problem entgegenzuwirken.
Diese Geschichte lässt aufhorchen: Ein Krankenversicherer erhält vom behandelnden Arzt einer Patientin mit der seltenen Stoffwechselkrankheit Morbus Pompe ein Gesuch zur Übernahme der Kosten. Der Arzt möchte seine Patientin mit dem Medikament Myozyme therapieren. Das sogenannte Off-Label-Use-Medikament (siehe unten Off-Label-Use-Medikamente) kostet jährlich rund 500 000 Franken. Der Vertrauensarzt der Krankenversicherung empfiehlt, die Kosten nicht zu übernehmen. Die Patientin wechselt daraufhin den Krankenversicherer und reicht über den behandelnden Arzt erneut ein Kostengutsprachegesuch ein. Der Vertrauensarzt der neuen Krankenversicherung empfiehlt, die Kosten zu übernehmen. Wie kann es zu dieser Ungleichbehandlung kommen? Um diese Frage beantworten zu können, muss die Rolle des Vertrauensarztes beziehungsweise des vertrauensärztlichen Dienstes der Krankenversicherer beleuchtet werden.
Gesetzlicher Auftrag des Vertrauensarztes
Die Leistungserbringer, zum Beispiel Hausärzte oder Spitäler, sind nach dem Krankenversicherungsgesetz (KVG) verpflichtet, ihre Leistungen auf das Mass zu beschränken, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Diese Formulierung sorgt bei der Frage nach der Leistungspflicht nicht immer für Klarheit. Deshalb sieht das KVG vor, dass die Krankenversicherer sogenannte Vertrauensärzte einsetzen müssen, um die Leistungspflicht zu prüfen. Artikel 57 Absatz 4 und 5 KVG definieren die Aufgaben des Vertrauensarztes: «Vertrauensärzte beraten die Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig. Weder Versicherer noch Leistungserbringer können ihnen Weisungen erteilen.» Die Vertrauensärzte sind meistens im Vertrauensärztlichen Dienst (VAD) eingebettet, als eine Organisationseinheit innerhalb der Krankenversicherung, die aus Fachpersonen mit medizinischem Hintergrund besteht.
Vertrauensarzt unter der Lupe
Das KVG spricht dem Vertrauensarzt eine wichtige Funktion zu, weshalb er besonders im Fokus der Öffentlichkeit steht. Denn schliesslich erteilt der Vertrauensarzt Empfehlungen zur Kostenübernahme oder -ablehnung. In dieser Funktion wird er gelegentlich kritisiert. Insbesondere deshalb, weil der Vertrauensarzt von der Krankenversicherung angestellt ist und verschiedene Vertrauensärzte denselben Fall unterschiedlich beurteilen können. Dies zeigt das einleitende Beispiel der Morbus-Pompe-Patientin. Die Solothurner SP-Nationalrätin Bea Heim hat im Dezember 2014 beim Bundesrat einen politischen Vorstoss eingereicht. Neben der fehlenden Unabhängigkeit bemängelt sie darin, dass Patienten möglicherweise nicht gleich behandelt werden. Nationalrätin Heim fordert deshalb eine unabhängige, externe Beratungs- und Schlichtungsstelle.
Kritik offenbar nicht ganz unbegründet
In der Praxis stehen die Vertrauensärzte tatsächlich sehr nahe bei der Krankenversicherung. Diese Nähe könnte den Leiter der Leistungsabteilung der Krankenversicherung dazu verleiten, dem Vertrauensarzt eine ablehnende Empfehlung beliebt zu machen. Was natürlich die Unabhängigkeit in Frage stellen würde. Nachweise, dass die Krankenversicherer so handeln, liegen nicht vor. Die Krankenversicherer argumentieren, dass nicht der Vertrauensarzt über eine Kostenübernahme oder Kostenablehnung entscheidet, sondern die Leistungsabteilung. Der Vertrauensarzt gibt lediglich eine Empfehlung ab. Deshalb lohne es sich nicht, den Vertrauensarzt zu beeinflussen. Hingegen kann es vorkommen, dass die Vertrauensärzte je nach medizinischer Sachlage im Einzelfall unterschiedliche Empfehlungen abgeben. Grund dafür ist allerdings nicht die vorsätzliche Missachtung der Gleichbehandlung, wie Nationalrätin Bea Heim vermutet, sondern die aktuelle Gesetzgebung: «Viele Normen sind vom Gesetzgeber unklar verfasst und lassen viel Interpretationsspielraum offen», argumentiert Dr. med. Paul Saner, Vertrauensarzt und Mitglied der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauensärzte (SGV).
Kein Problem aus Sicht des Bundesrates
Der Bundesrat hat am 6. März 2015 zum politischen Vorstoss äusserst klar Stellung bezogen. Unter anderem hält er darin fest, dass die Vertrauensärzte von Gesetzes wegen nicht mit Entscheidungskompetenzen ausgestattet sind. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig und weder die Versicherer noch die Leistungserbringer noch deren Verbände können Weisungen erteilen. Fachlich-inhaltlich ist der Vertrauensarzt also weisungsunabhängig. In Einzelfällen kann es aber durchaus zu unterschiedlichen Expertisen kommen. Der Bundesrat sieht darin kein Problem, weil seiner Ansicht nach unterschiedliche Einzelfallbeurteilungen die Gleichbehandlung nicht gefährden. Trotzdem stehen die Vorwürfe der fehlenden Unabhängigkeit und der Ungleichbehandlung weiterhin im Raum. In seiner Antwort äussert sich deshalb der Bundesrat noch konkreter, indem er darauf hinweist, dass fast die Hälfte der Versicherer bereits heute über externe Vertrauensärzte respektive einen ausgelagerten VAD verfügen. «Beispielsweise bietet auch der Verband der kleineren und mittleren Krankenversicherer (RVK) diese Dienstleistung an», betont er in seiner Stellungnahme.
Die politische Kritik scheint auf wackligen Füssen zu stehen. Ob sich nun die Krankenversicherer selber organisieren oder eine externe Lösung bevorzugen: Nach Meinung des Bundesrats genügen die bestehenden gesetzlichen Rahmenbedingungen, um die Unabhängigkeit und die Gleichbehandlung für die Versicherten sicherzustellen. Ob allerdings die Stellungnahme des Bundesrates die politischen Entscheidungsträger überzeugen wird, bleibt abzuwarten.
Nicht mehr äussern müssen sich die Vertrauensärzte zur Leistungspflicht des Medikaments Myozyme: Der Bundesrat hat das Medikament in die Liste der zahlungspflichtigen Medikamente aufgenommen. Es muss nun von allen Krankenversicherern, unter Berücksichtigung bestimmter Einschränkungen, bezahlt werden. Auch das ist ein Weg, um das Problem zu lösen.
Off-Label-Use-Medikamente
Grundsätzlich dürfen in der Schweiz nur Arzneimittel abgegeben werden, die von der Arzneimittelbehörde Swissmedic auf ihre Sicherheit, Wirksamkeit und Qualität geprüft und zugelassen worden sind. Dennoch werden im Rahmen der Therapiefreiheit von Ärztinnen und Ärzten relativ häufig Therapien mit Arzneimitteln verordnet, die zwar zugelassen sind, aber ausserhalb der vorgesehenen Anwendung verabreicht werden. Eine Vergütung von Arzneimitteln im Off-Label Use ist unter strengen Kriterien möglich. Der Entscheid über die Kostengutsprache liegt bei den Krankenversicherern. Vor diesem Hintergrund sind der Zugang zu und die Vergütung von Arzneimitteln im Off-Label Use nicht immer für alle Betroffenen gleich.