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Tout médecin de premier recours peut être amené à s'occuper d'un patient polytraumatisé, à savoir une victime atteinte de plusieurs lésions traumatiques dont l'une au moins engage le pronostic vital. La justification d'un tel sujet est motivée par le fait que des médecins, en dehors de centres hospitalo-universitaires, sont amenés à intervenir non seulement au domicile mais également dans des lieux publics et peuvent être confrontés à ce type d'urgence. Les accidents de la voie publique représenteront la majorité des cas, devant les accidents de travail, de loisirs et les tentatives de suicide. Cet article, dont le schéma ATLS (Advanced Trauma Life Support courses) de l'American College of surgeons demeure le support théorique, place le médecin de premier recours dans les conditions de terrain. Il traite de manière délibérée ce qu'il est possible, et dans les usages, de réaliser en médecine d'urgence pré-hospitalière.
L'équipe médicale doit arriver sur les lieux de l'accident le plus rapidement possible après une alerte déclenchée de façon adéquate auprès d'une centrale sanitaire. Il est démontré que les vingt premières minutes sont cruciales pour le pronostic (temps incompressible pendant lequel le patient est souvent seul) et que les meilleures chances de survie existent quand le blessé reçoit des soins optimaux dans la première heure («golden hour»).
Grâce à la téléphonie mobile, les alertes sont aujourd'hui déclenchées rapidement. Le médecin, arrivé sur les lieux du sinistre, doit appeler ou faire appeler une centrale sanitaire par un numéro d'urgence. Il s'agit de numéros gratuits, ne nécessitant pas d'indicatifs préalables.
Son identité (numéro de téléphone portable ou de la cabine téléphonique).
Les lieux de l'accident avec l'adresse précise.
La nature de l'accident, le type et le nombre de véhicules impliqués.
Le nombre présumé de blessés.
Le type de blessés (incarcéré, percuté, éjecté, etc.).
L'aide nécessaire.
Laisser le régulateur de la centrale sanitaire terminer l'appel.
En premier lieu, sécuriser les lieux de l'accident et l'espace de travail en prenant garde au sur-accident : immobiliser le véhicule d'intervention en aval de l'accident et du même côté de la voie, puis baliser les lieux de l'accident.
Evaluer globalement l'étendue du sinistre en faisant un tour d'horizon rapide, visuel et auditif, afin d'avoir une idée rapide de l'ampleur du sinistre, des caractéristiques de l'accident (tonneau ? Port de la ceinture de sécurité ? Ejection du véhicule ? Port du casque ?), de l'état clinique des blessés puis demander des renforts éventuels (ambulances supplémentaires, véhicules de désincarcération, moyens héliportés, etc.).
Approcher prudemment les blessés dans un véhicule, en prenant particulièrement garde au déclenchement secondaire et intempestif de l'airbag, qui peut être alimenté de façon autonome. Eloigner dès que possible le patient s'il existe un risque majeur (embrasement, toxique).
Se munir d'emblée de l'ensemble du matériel nécessaire, adultes et enfants (scope, défibrillateur, saturomètre), afin d'éviter les aller et retour inopérants.
Déterminer le leader de la prise en charge.
Si un médecin est amené à prendre en charge seul plusieurs polytraumatisés, il se trouve confronté à la médecine de masse et est, de ce fait, en défaut de moyen. Dans ce cas, un polytraumatisé en arrêt cardiaque peut ne pas être réanimé au profit d'autres victimes.
La prise en charge du polytraumatisé est une problématique circonstancielle, clairement protocolée, qui suit un schéma mécaniste précédant, dans la plupart des cas, le diagnostic lésionnel précis. Selon les protocoles ATLS, la séquence ABCDE est le seul schéma reconnu pour la conduite de la réanimation. Il peut être appliqué de manière sûre et simple à toutes les victimes (même les blessés d'apparence légers) et permet d'établir des priorités dans la prise en charge et le traitement des patients.
Avant tout geste diagnostique ou thérapeutique, respecter impérativement l'axe tête-cou-tronc et protéger le rachis cervical. Si la victime porte un casque intégral, ouvrir la visière et exécuter la manuvre à deux sauveteurs, selon la technique usuelle par un médecin (M) et un assistant (A).
L'obstruction des voies respiratoires supérieures (VRS) tuant en quelques minutes, la première priorité est d'assurer leur perméabilité.
Préciser les signes cliniques d'obstruction des VRS : râles, ronflements, gargouillis, utilisation des muscles respiratoires accessoires.
Préciser les signes cliniques d'hypoventilation ou, plus généralement, de troubles ventilatoires (Regarder : agitation, obnubilation, tachypnée. Sentir : mouvement d'air, déplacement de la trachée. Ecouter : bruits anormaux, stridor, voix rauque, obstruction laryngée).
Inspecter la cavité buccale à la recherche de corps étrangers (sang, sécrétions, dentier, fragments de pare-brise, gravillon, dents, os, tissus, vomissements).
Maintenir les VRS ouvertes en corrigeant l'obstruction liée au prolapsus postérieur de la langue : chez les patients à risque de lésions instables du rachis cervical (à savoir le traumatisé dans le coma, la victime d'une décélération brusque ou d'une chute de plus de sa propre hauteur, en cas de signe d'impact au-dessus des clavicules), il est nécessaire d'assurer une stricte protection de la colonne cervicale. La technique est la luxation antérieure de la mâchoire : l'axe tête-cou-tronc étant strictement maintenu et la colonne cervicale immobilisée par une collerette semi-rigide ou par une prise manuelle en attelle de nuque. Une légère extension de la colonne cervicale est peu délétère. Une flexion de la colonne cervicale peut être dramatique.
En présence de corps étranger, aspirer (introduire la sonde le long des joues, sans aspirer, puis retirer en aspirant) ou utiliser une pince de Magill. En cas de vomissements, le patient est tourné en bloc sur le côté, idéalement par deux personnes.
Mise en place d'une canule de Guedel, qui empêche la chute de la langue et facilite l'aspiration pharyngée.
Oxygénation maximale (lunettes 6 litres/min, masque 10 litres/min).
Tous les blessés dont le score de Glasgow est inférieur à 8 devraient être intubés et ventilés, en fonction de la compétence gestuelle du médecin. L'intubation endo-trachéale doit être réalisée sous protection de la manuvre de Sellick (compression du cartilage cricoïde, permettant d'oblitérer l'sophage et d'éviter une broncho-aspiration), en s'aidant, le cas échéant, d'une anesthésie locale et, au besoin, d'une sédation par un hypnotique aux effets hémodynamiques moindres, tel que midazolam (Dormicum ®) en bolus titrés de 1 à 2 mg, en fonction de l'état hémodynamique.
Pendant la laryngoscopie, relever éventuellement la présence de sang (atteinte parenchymateuse) ou de liquide gastrique (inhalations).
Geste salvateur éventuel à dédramatiser : ponction d'un pneumothorax sous tension par un Venflon 14 G du côté le plus suspect, au niveau du deuxième espace intercostal, légèrement en dehors de la ligne médio-claviculaire, en rasant le bord supérieur de la côte. En cas de drainage non justifié, il suffit d'obstruer le cathéter et de le laisser en place ; au pire, le pneumothorax occasionné serait de faible importance. La ponction du pneumothorax est indiquée en cas de cyanose malgré une ventilation/oxygénation maximale et/ou en cas de turgescence jugulaire avec hypotension et/ou en cas de déviation trachéale.
La détresse respiratoire conditionne bien souvent le pronostic du blessé.
La seule mesure diagnostique utile est le contrôle des pouls centraux (carotidiens > fémoraux).
Le diagnostic d'un état de choc par spoliation sanguine est souvent simple devant des signes d'anémie aiguë associés, tels qu'une hypotension, une tachycardie et une vasoconstriction intense. Quelquefois ces signes sont moins évidents, la pression artérielle pouvant être maintenue par la vasoconstriction, alors que la spoliation sanguine atteint déjà 20% de la masse sanguine. Une bradycardie paradoxale peut dans certains cas remplacer la tachycardie (prise de médicaments bradycardisants, phase terminale du choc hypovolémique par épuisement des phénomènes compensateurs physiologiques).
Contrôle des hémorragies par compression directe ou à distance. Pansements compressifs sur les plaies (attention aux lésions du scalp hémorragique, très anémiant, notamment chez l'enfant).
Pose d'une ou de deux voies veineuses périphériques Venflon de gros calibre, 14 à 18 Gauge.
Remplissage par des colloïdes en solution poly-ionique ou par NaCl à 0,9%, si nécessaire avec accélérateur de perfusion. Le traitement pré-hospitalier initial consiste, après hémostase provisoire, en un remplissage initial rapide (200 cc/minute) 20 ml/kg, à renouveler une fois si nécessaire, sans dépasser la moitié de la masse sanguine (8% du poids corporel, jusqu'à restauration d'une pression artérielle systolique d'au moins 90-100 mmHg (restauration d'un pouls radial), avec un hématocrite avoisinant 30%.
Pour la femme enceinte, prévoir 50% de plus en volume et la placer en décubitus latéral gauche.
Attention au remplissage agressif qui comporte le risque de relance hémorragique en cas de lésions dont l'hémostase ne peut être réalisée qu'au bloc opératoire (notam-ment au niveau thoracique et abdominal).
La non-réponse au remplissage rapide après la perfusion d'environ 2000 ml de colloïdes témoigne d'une hémorragie particulièrement active et souligne l'urgence d'une hémostase chirurgicale.
L'utilisation du pantalon anti-choc (MAST ou G-Suit) n'est pas systématique. Il est réservé à certains traumatismes (hématome rétro-péritonéal, fracture du bassin et des membres inférieurs) et ne doit pas être utilisé en cas de suspicion d'hémorragie sus-diaphragmatique (favorise le saignement) ou d'insuffisance cardiaque décompensée (augmente les résistances périphériques). L'utilisation du pantalon, si la sangle abdominale est gonflée, nécessite une intubation, une ventilation et la mise en place d'une sonde gastrique, en raison de l'inconfort majeur et des complications respiratoires qui peuvent y être associées.
L'utilisation de vasoconstricteurs tels que l'adrénaline est exceptionnelle ; il existe quelques indications pour un patient hypovolémique à l'hémodynamique instable qui doit être manipulé (treuillage héliporté) et dans des cas de traumatismes médullaires ou de levée brutale de compression (crush syndrome).
Rechercher une asymétrie de la taille et ou de la réactivité pupillaire, faisant fortement suspecter une lésion intracrânienne compressive.
Dans certains cas l'examen clinique peut être trompeur (l'agitation peut masquer des signes déficitaires au début, les lésions périphériques des membres peuvent simuler un déficit moteur, une mydriase peut être due à un traumatisme local du nerf optique).
Attention aux états d'agitation et ne pas banaliser les éléments qui pourraient traduire une hypoxémie ou un processus expansif intracrânien.
Une lésion médullaire est recherchée de principe ; son diagnostic est facile si le blessé est conscient. Elle est suspectée systématiquement si la victime est inconsciente.
Lors de signes neurologiques objectifs, maintenir une pression artérielle systolique à 100 mmHg.
Le diagnostic et le traitement définitifs de la détresse neurologique ne seront qu'hospitaliers.
Déshabillage sans excès inutile.
Ne sacrifier un habit «noble» qu'avec les arguments d'une atteinte sous-jacente.
Se rappeler du rôle d'attelle et de compression à visée hémostatique de certains habits, (jeans et ceinturon).
Attention à l'hypothermie (en hiver, les solutés de remplissage peuvent favoriser l'hypothermie). Certains auteurs recommandent une hypothermie modérée contrôlée en cas de souffrance neurologique objective.
Protéger le patient contre le froid par une couverture de survie.
Une fois les détresses vitales évaluées par la séquence «ABCDE» sur la ou les victimes, l'équipe médicale peut hiérarchiser les priorités de traitement et d'évacuation sur des centres ou sur des services spécialisés. Un problème de type «A» entraîne le décès plus rapidement qu'un problème de type «B» ou «C». Il s'agit d'une phase charnière où il faut faire preuve d'anticipation pour ne pas trop médicaliser sur place le blessé ou, à l'inverse, ne pas sous-médicaliser au risque de laisser évoluer des lésions d'apparence mineure. Trouver un juste équilibre entre le «wait and play» et le «scoop and run». Le temps passé en dehors de l'hôpital doit rester un investissement pour les blessés et le transport précipité peut être une situation dévoilant rapidement une hypovolémie. Le traitement sur site doit permettre, par une mise en condition de transport raisonnée, l'acheminement du patient vers son lieu de traitement définitif. Limiter le temps de médicalisation sur place à 20-30 minutes, sauf situation particulière (incarcération, anesthésie).
L'examen secondaire ne débute que lorsque l'évaluation primaire a été réalisée et que la situation est sous contrôle. C'est un examen systématique, détaillé, inspectant toutes les régions du corps, de la tête aux pieds, à la recherche de lésions qui peuvent avoir un impact sur la mise en condition de transport. Sa durée ne devrait pas excéder 3 à 5 minutes.
Position de la victime ?
Comportement ? L'agitation doit systématiquement évoquer une hypoxémie ou un éventuel processus expansif intracrânien et imposer une vigilance accrue. Elle ne doit pas être banalisée ou attribuée à tort à une intoxication éthylique.
Plaies et lésions visibles (ecchymose, hématome, autre) ?
Observation du tégument : pâle, rouge, cyanosé, marbré, sueurs ?
Etre attentif aux plaintes du patient.
Observer l'environnement : conditions d'hygiène ? Présence de toxique ou de médicaments ?
Respiration : fréquence, amplitude, régularité, signes de détresse ?
Pouls : fréquence, amplitude, régularité ?
Tension artérielle : un pouls radial reflète habituellement une pression artérielle systolique supérieure à 80-90 mmHg, un pouls carotidien, une pression systolique d'environ 60 mmHg.
Suspecter une instabilité circulatoire si le pouls augmente de 20 battements/min et si la tension artérielle (TAH) diminue de 20 mmHg entre deux mesures, espacées de 5-10 minutes.
Index de choc (fréquence cardiaque/TAH systolique) :
Si 0,8 à 1,1 = choc débutant (perte de 10-30% de la masse sanguine).
Si 1,1 à 1,5 = choc manifeste (perte de 30-50%).
Un temps de remplissage capillaire après pression du lit de l'ongle inférieur à 3 secondes indique une perfusion périphérique conservée.
Le score de Glasgow doit préciser en détail les trois valeurs et être régulièrement réévalué.
Mesure de la température centrale (rectale ou tympanique).
Mesure des signes vitaux toutes les 5-10 minutes.
Contrôle après chaque acte thérapeutique.
Plaie du scalp ? Saignement ORL ? Impact ?
Une atteinte de la base du crâne occasionne des lésions neurologiques ORL ou stomatologiques.
Lésions d'impact ? Fractures de côtes, volet costal, plaies soufflantes, épanchement gazeux ou liquidien (pneumothorax et hémothorax) ? Lésions trachéo-bronchiques, vertébrales et diaphragmatiques associées ?
Emphysème sous-cutané ?
Recherche d'un point d'impact sternal, traduisant une contusion myocardique (sus-décalage ST à l'ECG, troubles rythmiques ventriculaires).
Empâtement ou masse rénale pouvant témoigner d'un hématome rétro-péritonéal.
Lésions d'impact ? Examiner la synchronisation avec la respiration/ventilation ?
Une atteinte des dernières côtes peut entraîner une rupture hépatique, splénique, rénale, diaphragmatique.
Chez un patient comateux ou paraplégique, l'examen apporte peu. Chez une victime consciente, s'appliquer à rechercher des zones douloureuses, en faisant attention aux manipulations pour ne pas occasionner de déplacement secondaire.
Un priapisme ou une béance du sphincter anal sont des signes de mauvais pronostic signant une lésion médullaire d'apparence complète.
Niveau sensitif au niveau des genoux : L3
Niveau sensitif au niveau de l'ombilic : D10
Niveau sensitif au niveau des mamelons : D4
Niveau sensitif au niveau des clavicules : C3
Ne pas décider à la place du chirurgien ce qui est réimplantable ou pas.
Tous les fragments doivent être récupérés et amenés à l'hôpital sans être congelés.
Section partielle : un simple réalignement et une contention peuvent permettre une revascularisation.
Rechercher les signes vasculo-nerveux d'aval puis examiner la motricité avant et après réduction.
Un déficit sensitivo-moteur, sous-jacent à un traumatisme, doit être recherché systématiquement (nerf radial pour les fractures humérales, nerf cubital pour les fractures du coude).
Une fracture du bassin implique la recherche d'une lésion artérielle du pelvis, d'une rupture diaphragmatique, vésicale ou urétrale.
Au niveau de la hanche, une fracture du col fémoral occasionne une rotation externe et un raccourcissement du membre tandis qu'une luxation de hanche, qui est une urgence chirurgicale, se présente comme adduction avec une rotation interne et un raccourcissement.
Devant une atteinte du calcanéum rechercher une fracture du rachis dorso-lombaire.
Toute fracture ouverte doit être prise en charge dans les six heures.
Retirer les corps étrangers para-oculaires, non pénétrants et facilement abordables (lentilles ou bris de verre), en s'aidant de sérum physiologique.
Stabiliser les objets empalés.
N'appliquer un garrot qu'en cas de saignement actif car le spasme artériel est de règle ; l'appliquer 10-15 cm en amont de la section et le gonfler à 10-15 mmHg au-dessus de la pression artérielle systolique. Noter l'heure à laquelle le garrot est appliqué.
En cas de traumatisme médullaire grave (paraplégie ou tétraplégie), le malade doit recevoir moins de 8 heures après l'accident un bolus initial du Solu-Medrol ® à raison de 30 mg/kg en 15 minutes. Les doses élevées de méthylprednisolone sont surtout indiquées lors de traumatisme médullaire cervical ou lombaire incomplet.
Appliquer sur chaque plaie de la chlorhexidine puis un pansement protecteur.
Pas de Bétadine ® (alcool iodé) sur les surfaces de section, car elle peut obliger le chirurgien à étendre l'amputation au niveau de certains tissus, en raison du risque de lésions tissulaires surajoutées. Se contenter d'un rinçage au sérum physiologique et de la pose d'un champ stérile.
Réduire les luxations et réaligner les fractures évidentes.
Stabiliser le bassin (ceinture pelvienne) en cas d'instabilité du bassin ou de disjonction importante de la symphyse. Une hémostase partielle, parfois salvatrice, peut ainsi être réalisée.
Un syndrome de loge (fracture péronéo-tibiale), nécessite une antalgie puissante et une prise en charge chirurgicale précoce, surtout s'il existe des signes vasculo-nerveux sous-jacents.
Assurer une bonne antalgie, par des doses titrées de morphine en cas de douleurs intenses.
Désincarcération et dépavillonnage par des moyens spécialisés des sapeurs-pompiers. Surveiller le patient durant ces manuvres. Immobilisation de la nuque par une collerette, oxygène, voies veineuses, remplissage vasculaire, monitoring, saturomètre. Attention au risque de collapsus lors de la mobilisation. Extraction par la planche rigide ou l'attelle de désincarcération KED.
Ramassage de la victime en respectant l'axe tête-cou-tronc, en la maintenant en rectitude et non en traction.
Utilisation systématique du matelas coquille avec une civière à aube.
Hélitreuillage horizontal en cas d'atteinte médullaire, en raison du risque de collapsus.
Avant le transfert hospitalier, préparer les médicaments d'urgence nécessaires au trajet, contrôler la perméabilité de la voie veineuse.
Poursuivre le traitement et la surveillance durant la durée du transport.
Au terme de la prise en charge pré-hospitalière, le médecin doit être en mesure de communiquer à la centrale sanitaire le nombre de blessés, le bilan (score NACA, qui précise la gravité du problème clinique, facilite l'accueil hospitalier et assure la confidentialité des transmissions) et la nature évolutive des lésions (score de Glasgow). Annoncer le patient si le score de NACA est supérieur ou égal à 4 (tableau 3).
Aux urgences, superviser le transfert du patient sur le lit d'hôpital et donner un rapport chronologique des événements. Un rapport écrit de l'intervention doit être établi dans un second temps, dans l'intérêt du patient et au vu des implications médico-légales éventuelles.
Le matériel médical utile se limite aux instruments habituels (stéthoscope, manchette à pression), aux gants protecteurs non stériles, à une couverture de survie, à un garrot, à un collier cervical, à une paire de ciseaux et à un masque de ventilation facial Laerdal ®. Le matériel spécialisé est lié à la dotation en vigueur de l'ambulance.
Appliquer les règles classiques du secourisme : alerter, protéger, secourir.
L'alerte doit être la plus précise possible afin d'engager les moyens les plus adaptés.
La réanimation pré-hospitalière du polytraumatisé a pour but de stabiliser les fonctions vitales permettant au blessé d'atteindre l'hôpital dans les meilleures conditions, sans perdre de temps, c'est-à-dire sans retarder le traitement définitif des lésions. On peut considérer que le temps de prise en charge sur le site devrait être limité à 20-30 minutes. L'un des objectifs est de diminuer l'incidence des agressions cérébrales secondaires, que sont l'anémie, l'hypotension, l'hypercapnie et l'hypoxémie.
Le protocole ABCDE doit être appliqué à toutes les victimes. Ne pas perdre de vue les blessés d'apparence légers. La victime la moins bruyante peut être la plus inquiétante.
Le rachis cervical étant suspect jusqu'à preuve radiologique du contraire, toujours respecter l'axe tête-cou-tronc.
Attention aux états d'agitation, parfois symptomatiques d'une hypoxémie ou d'un processus expansif intracrânien.
Une lésion médullaire est recherchée de principe, son diagnostic est facile si le blessé est conscient. Elle est suspectée systématiquement si la victime est inconsciente. W