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L'incidence de l'endocardite (3-4 cas/100 000/an) n'a que très peu évolué. Parallèlement à l'augmentation des procédures médico-chirurgicales, les endocardites à staphylocoques dorés sont actuellement les plus prévalentes, particulièrement dans le cas des endocardites nosocomiales ou chez les patients toxicomanes ou en dialyse chronique. La mortalité précoce de l'endocardite (15-20%) reste par ailleurs élevée, même si la prise en charge chirurgicale avoisine les 50%. Un traitement ambulatoire peut cependant être envisagé lors d'endocardites à germes peu virulents. Cet article se propose de revoir l'épidémiologie actuelle de l'endocardite avant de discuter en détail les diverses options envisageables lors de prise en charge ambulatoire.
Les aspects épidémiologiques et microbiologiques de l'endocardite infectieuse évoluent constamment parallèlement à la modification des catégories de patients à risque. Compte tenu de la variabilité de la présentation clinique, son diagnostic est difficile, et la prise en charge des patients nécessite de plus, une approche multidisciplinaire. Dans ce contexte, la tâche du médecin praticien est multiple et difficile : il doit savoir reconnaître les facteurs de risque afin de prévenir l'infection, évoquer le diagnostic, lancer les investigations nécessaires, avant de poursuivre de plus en plus fréquemment, en ambulatoire, le traitement initié à l'hôpital. Il est aussi souvent confronté aux questions de son patient et de l'entourage sur le pronostic à court et long terme et le risque de récidive de cette maladie.
Cet article revoit donc en détail les nouveautés à propos de l'épidémiologie et de la microbiologie de l'endocardite infectieuse. La présentation d'un score clinique permettra au médecin praticien d'évaluer le pronostic à long terme de son patient. Ensuite, après un rappel des principaux facteurs de risque de l'endocardite, les recommandations sur la prophylaxie sont présentées, avant de détailler finalement, les modalités de la poursuite en ambulatoire du traitement antibiotique.
Contrairement aux autres aspects épidémiologiques (patients à risque, microbiologie), l'incidence de l'endocardite infectieuse n'a pas beaucoup évolué ces dernières décennies, malgré les nombreuses recommandations concernant sa prophylaxie. Elle est généralement estimée entre trois et quatre cas pour 100 000 patients-année1 et augmente avec l'âge, allant jusqu'à plus de quinze cas pour 100 000 patients-année chez les patients de plus de 65 ans.2 Le ratio homme/ femme de deux pour un est relativement constant, et l'âge moyen évolue dans une étroite fourchette de 55 à 60 ans selon les dernières études.3-6
En dépit de l'amélioration des méthodes diagnostiques et de la prise en charge, à la fois médicale et chirurgicale, la mortalité précoce de l'endocardite infectieuse reste relativement importante et varie selon les dernières séries entre 15-20%.4-7 Par ailleurs, pour une cohorte rétrospective de 212 patients suivis à l'Inselspital de Berne entre 1980 et 1995, la mortalité rapportée à un, cinq, dix et vingt ans était de 24%, 42%, 50% et 56% respectivement.8
L'âge, le diabète, l'infection par des staphylocoques dorés, la présence ou l'absence d'emboles périphériques sont des facteurs de gravité, prédicteurs de mortalité précoce.5 A ceux-ci s'ajoutent encore, pour les patients admis aux soins intensifs, la présence d'un choc septique, d'emboles cérébraux et d'une immunosuppression.9
Récemment, Hasbun et coll. ont proposé et validé sur une cohorte rétrospective de 513 patients, un score pronostique de mortalité à six mois de l'endocardite gauche sur valve native où, le nombre et la sévérité des comorbidités, la présence ou l'absence de troubles de l'état de conscience, la présence ou l'absence d'une insuffisance cardiaque aiguë à l'admission et le type de micro-organismes sont des déterminants importants de la survie à six mois. Ce score tient également compte du type de traitement, médical ou chirurgical. Les patients peuvent être alors répartis en quatre groupes pronostiques avec des mortalités à six mois de 6%, 17%, 31% et 63% respectivement10 (tableau 1).
Depuis les années 90, les caractéristiques démographiques et microbiologiques de l'endocardite ont sensiblement évolué. Ainsi, parallèlement à la diminution de la prévalence des atteintes valvulaires dues au rhumatisme articulaire aigu et à l'augmentation des procédures médicales invasives (pose de cathéters, hémodialyse), le nombre d'endocardites à staphylocoques dorés a fortement augmenté, devançant à présent les endocardites à Streptococcus viridans qui étaient les plus fréquentes auparavant 3,4 (tableau 2). Ceci est particulièrement vrai chez les toxicomanes, les insuffisants rénaux terminaux dialysés et lors d'endocardites acquises à l'hôpital.11-13 A côté des endocardites sur valve native et sur valve prothétique, de nouvelles entités sont donc apparues, regroupant les endocardites nosocomiales ou les endocardites survenant chez les toxicomanes ou les insuffisants rénaux terminaux dialysés, pour lesquelles le staphylocoque doré prédomine.
Simultanément à l'accroissement de l'activité chirurgicale, la proportion d'endocardite sur valve prothétique a augmenté et regroupe actuellement entre 20% et 25% des cas.4,6 Son risque est estimé à environ 0,3-1,2% par patient-année, et le risque cumulé à dix ans est de 5%.14 Par ailleurs, 3,3% des endocardites rechutent après chirurgie.15
Les toxicomanes souffrant d'endocardite sont généralement plus jeunes (âge médian 30-40 ans).16 L'infection atteint la valve tricuspide dans 50% des cas, puis les valves aortiques et mitrales dans respectivement 25% et 20% des cas. La prédominance des staphylocoques dorés est expliquée par l'origine cutanée de l'infection. Dans le cas particulier de toxicomanes VIH-positifs, l'augmentation du risque de mortalité est inversement proportionnelle à la valeur des CD4, en général quatre fois supérieure en cas de CD4 l 200 cellules/ml.17
L'endocardite nosocomiale, dont l'incidence augmente (14% des cas dernièrement 4), est souvent associée à des procédures médico-chirurgicales. Par exemple, 3% des bactériémies nosocomiales à staphylocoque doré se compliquent d'une nouvelle endocardite.18 La plupart du temps, elle survient chez des patients sans facteur de risque cardiaque préalablement connu.
Jusqu'à 65% des patients dialysés présentent des altérations structurelles de leurs valves cardiaques.19 Comme les bactériémies sont relativement fréquentes (0,7-1,4 épisode par 100 mois-patient), il n'est pas étonnant qu'ils forment une nouvelle catégorie de patients à risque et que 2 à 6% développent une endocardite au cours de leur traitement.20 En fait, le risque de développer une endocardite est environ dix-huit fois plus important que dans la population générale,21 et la mortalité précoce, relativement élevée (jusqu'à 50% 22).
Les mesures de prophylaxie de l'endocardite infectieuse peuvent être d'ordre général hygiène dentaire et éradication des foyers infectieux susceptibles de provoquer des bactériémies spontanées ou d'ordre plus spécifique, par l'administration d'antibiotiques lors de manipulations médico-chirurgicales à l'origine de bactériémies importantes. L'application de telles mesures dépend de l'identification préalable : a) des patients à risque (par exemple porteurs de vices valvulaires 23) ; b) du type de manipulation pouvant provoquer une bactériémie (controverse à propos des interventions dentaires ;24,25 c) de la stratégie de prévention la plus efficace et d) du rapport entre le risque d'effets secondaires de la prophylaxie et celui de développer une endocardite. Les recommandations helvétiques 26 sont résumées dans les tableaux 3, 4 et 5.
L'efficacité de l'antibioprophylaxie repose principalement sur l'expérimentation animale et quelques études cas-contrôles, des études randomisées contre placebo n'ayant jamais été conduites à ce jour. Il est important de souligner que l'antibioprophylaxie n'est que ponctuellement efficace et ne protège le patient que lors de manipulations médico-chirurgicales, alors que celui-ci est soumis de manière quotidienne à des bactériémies spontanées, certes de plus faible intensité. Dans ce contexte, il est important de diminuer le risque de ces bactériémies spontanées en insistant sur l'importance d'une bonne hygiène dentaire et une visite dentaire annuelle est recommandée pour tous les patients à risque d'endocardite. De manière intéressante, moins de 50% des patients porteurs de vices valvulaires avaient reçu une information sur le risque de contracter une endocardite et seul un tiers consultait régulièrement son dentiste.6
Seule une constellation particulière de symptômes, signes et résultats microbiologiques permet de diagnostiquer une endocardite. Il n'y a pas de test unique. Dans ce contexte, la définition de critères a facilité le travail du clinicien, même en l'absence d'hémocultures positives (tableau 6).27,28 L'intérêt de la procalcitonine comme aide au diagnostic a cependant été étudié récemment par Mueller et coll. dans une cohorte prospective de 67 patients admis de manière consécutive à l'hôpital avec une suspicion d'endocardite. Il ressort qu'avec une valeur discriminative L 2,3 ng/ml, la sensibilité et la spécificité du test étaient de 81% et 85% respectivement, et les valeurs prédictives négative et positive, de 92% et de 72%.29
Tous les patients suspects doivent bénéficier d'une échocardiographie (recommandation de classe I avec niveau d'évidence A). Celle-ci devrait être transœsophagienne d'emblée. Toutefois, pour les patients à faible risque (absence de valve prothétique, de cardiopathie congénitale, d'antécédents d'endocardite, de souffle nouveau ou de lésions périphériques typiques), les investigations peuvent débuter par une échocardiographie transthoracique. Une imagerie négative n'exclut cependant pas une endocardite, et le patient doit être alors étroitement suivi et le diagnostic fréquemment reconsidéré à l'aide des autres critères.30
Nous ne reviendrons pas sur le traitement antimicrobien de l'endocardite qui a été récemment revu.30,31 L'approche thérapeutique reste multidisciplinaire, et l'utilisation d'antibiotiques bactéricides est essentielle. De plus, de hautes concentrations sériques doivent être obtenues afin d'assurer des concentrations suffisantes d'antibiotique à l'intérieur de la végétation. A noter, qu'à l'exception de l'antibiothérapie, aucun autre traitement médical adjuvant n'a été montré efficace, ceci est particulièrement vrai pour l'administration concomitante d'aspirine dans le but de diminuer le risque d'embolisation.32 La chirurgie, qui est devenue une composante importante du traitement de l'endocardite infectieuse, comprend le remplacement ou la plastie valvulaire. Le nombre de patients opérés a sensiblement augmenté au cours des dernières décennies, avoisinant actuellement 50%.4,7,33 La réussite de l'opération dépend rarement de la durée de l'antibiothérapie préalable.34 La décompensation cardiaque sur insuffisance valvulaire, l'extension de l'infection, la formation d'abcès myocardiques, la persistance d'emboles septiques restent les principales indications opératoires. Les différentes études rapportent une mortalité chirurgicale de 8-16% durant la phase aiguë et une survie à cinq ans de 75% et à dix ans de 61%.34,35
Le traitement antimicrobien de l'endocardite nécessite en général l'administration d'antibiotique pour une période de quatre à six semaines, ce qui pose la question de sa poursuite en ambulatoire afin de diminuer les coûts engendrés par une hospitalisation prolongée. S'il n'existe pas actuellement d'essai clinique ayant comparé directement prise en charge hospitalière et prise en charge ambulatoire, une prise en charge ambulatoire s'est révélée tout aussi efficace dans le cas de patients étroitement sélectionnés (tableaux 7 et 8).36,37
Vu que l'incidence des diverses complications est maximale durant les deux premières semaines, un traitement ambulatoire ne devrait être initié qu'après une étroite surveillance en milieu hospitalier. Les patients à risque de complications devraient par ailleurs être exclus de l'approche ambulatoire. Une insuffisance cardiaque, des troubles neurologiques, des troubles de la conduction à l'ECG, la présence d'abcès détectés par échocardiographie, l'endocardite sur valve prothétique, la persistance d'hémocultures positives sont des contre-indications majeures à la poursuite du traitement hors de l'hôpital.
A l'opposé, les patients stables souffrant d'endocardites sur valve native à Streptococus viridans, à Streptococcus bovis ou d'endocardite droite à staphylocoques dorés sont des candidats au traitement ambulatoire (tableaux 7 et 8). Toutefois, cela nécessite une prise en charge multidisciplinaire (infirmière à domicile, médecin de premier recours, éventuellement pharmacien) afin de détecter précocement d'éventuelles complications liées soit à la maladie, soit au traitement médicamenteux. Dans ce contexte, un suivi de la CRP peut s'avérer utile puisque dans une étude rétrospective sur 129 patients avec endocardite conduite en Finlande, une diminution de la CRP était corrélée à l'absence de complication et que tous les patients avec CRP normale à dix semaines étaient vivants.38
La prévention et le traitement de l'endocardite infectieuse font toujours l'objet de nombreuses recherches. Par exemple, des succès prometteurs ont été obtenus dans une population de dialysés chroniques vaccinés contre le staphylocoque doré.39 D'autre part, de nouveaux bio-matériaux moins sujets à la colonisation bactérienne sont également en cours de développement. Toutefois, l'imprégnation des prothèses avec des antiseptiques s'est soldée en clinique par un échec, principalement sur une intolérance au matériau.40
En conclusion, l'endocardite infectieuse reste une maladie grave et potentiellement mortelle dont l'incidence n'a que peu varié malgré les progrès médicaux de ces dernières années. De plus, suite à l'augmentation des procédures médico-chirugicales invasives, l'incidence des endocardites nosocomiales a particulièrement augmenté. Dans ce contexte, tenant compte également de l'apparition de nouveaux groupes de patients à risque (hémodialysés, toxicomanes), il n'est pas étonnant que la prévalence de l'endocardite à staphylocoques dorés soit si importante. Comme sa mortalité reste élevée, il importe de prévenir dans la mesure du possible cette affection grave par une meilleure information des patients à risque.
Finalement, une meilleure compréhension de la physiopathologie de l'endocardite permettra à l'avenir, de développer de nouvelles approches thérapeutiques, ce qui dans un contexte d'augmentation de la résistance bactérienne aux différents antibiotiques, offrira de nouveaux moyens de lutter contre cette infection mortelle sans traitement adéquat.
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