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L’ischémie mésentérique est une urgence abdominale souvent méconnue et une cause rare de douleur abdominale. Elle est la conséquence d’une interruption ou d’une diminution du flux sanguin splanchno-mésentérique. La sévérité et l’organe affecté dépendent du vaisseau impliqué et du développement de collatérales.
L’ischémie mésentérique peut être artérielle ou veineuse, aiguë ou chronique, occlusive ou non occlusive. L’incidence est en augmentation et représente environ une hospitalisation sur mille.1 L’ischémie mésentérique touche plus fréquemment les personnes âgées de plus de 60 ans et préférentiellement de sexe féminin.
L’ischémie mésentérique aiguë est classifiée en fonction de la rapidité à l’installation des symptômes (aiguë versus chronique), et selon le degré d’obstruction du flux sanguin (occlusive ou non occlusive). L’ischémie mésentérique aiguë conduit à une souffrance intestinale aiguë suite à une occlusion vasculaire complète ou incomplète. L’ischémie mésentérique chronique correspond à l’angor intestinal associé à une athérosclérose mésentérique qui touche l’origine des vaisseaux. Le mécanisme occlusif est en cause dans les ischémies artérielles emboliques et thrombotiques comme présenté dans le tableau 1. Quant au mécanisme non occlusif, celui-ci correspond à un syndrome d’hypoperfusion.
L’ischémie mésentérique veineuse représente 5 à 15 % des cas d’ischémie et est secondaire à une thrombose veineuse idiopathique, une thrombophilie, un traumatisme ou un foyer infectieux ou tumoral intra-abdominal (biliaire, pancréatique ou digestif).2
Les trois principales artères digestives, branches de l’aorte sont :
le tronc cœliaque qui vascularise le foie, l’estomac, le pancréas, le duodénum et la rate ;
l’artère mésentérique supérieure qui vascularise tout l’intestin grêle, le côlon droit, et les deux tiers proximaux du côlon transverse et
l’artère mésentérique inférieure qui vascularise le tiers distal du côlon transverse, le côlon descendant, le sigmoïde et le haut rectum.
Le reste du rectum est vascularisé par l’artère rectale moyenne, branche de l’artère iliaque interne. Les artères sont reliées par des arcades bordantes qui ont deux points faibles : au niveau de l’angle splénique (point de Griffiths) et à la jonction recto-sigmoïdienne (point de Sudeck). Dans l’ischémie aiguë, l’occlusion d’un seul vaisseau provoque des symptômes, tandis que dans l’ischémie chronique, grâce aux collatérales formées, les symptômes apparaissent après l’occlusion de deux grands vaisseaux.
A l’anamnèse, des facteurs de risque seront recherchés tels qu’une pathologie vasculaire ou oncologique, une chirurgie abdominale ou une thrombophilie.
Dans l’ischémie artérielle aiguë, la douleur est de début brutal, d’intensité croissante, quasiment constante, de siège initial périombilical puis diffus. Elle est accompagnée de nausées, vomissements, diarrhées et fréquemment d’une hémorragie digestive. Il y a une discordance entre l’intensité de la douleur et la paucité des signes cliniques. L’ischémie veineuse est associée à une douleur abdominale de début moins brutal. La douleur correspondant à l’angor mésentérique est diffuse, postprandiale provoquant une aversion pour l’alimentation avec perte pondérale. Les patients de cette catégorie sont souvent multi-investigués avant que le diagnostic d’ischémie chronique ne soit retenu.
Aucun test biologique ne permet d’affirmer avec certitude le diagnostic d’ischémie mésentérique. Des D-dimères normaux peuvent exclure une ischémie mésentérique, mais leur élévation est aspécifique. Le dosage du L-lactate veineux est utile pour prédire la gravité et le pronostic d’une ischémie mésentérique.3 L’anémie et le syndrome inflammatoire sont des signes tardifs.
Bien que l’échographie avec Doppler soit un examen facile à réaliser et performant, son rôle dans l’ischémie mésentérique aiguë est limité par le météorisme et les douleurs qui accompagnent la phase aiguë.
C’est l’examen de premier choix lorsqu’on suspecte une ischémie mésentérique (figure 1). Cet examen permet de caractériser au mieux la nature et la morphologie de l’occlusion vasculaire. Il permettra également de détecter une source embolique, préciser l’étendue de la zone ischémique et mettre en évidence des signes de gravité comme l’aéroportie ou le pneumopéritoine. Il a une spécificité de 95‑100 %.4
Bien que l’IRM permette la réalisation d’images de bonne qualité au niveau abdominal, ce type d’imagerie nécessite la collaboration du patient et peut durer près d’une heure, ce qui est difficilement envisageable dans cette situation. Elle n’est donc pas utilisée en cas d’ischémie mésentérique aiguë.
Actuellement, l’angiographie n’a plus de rôle en tant qu’examen diagnostique. Elle est réservée aux patients chez qui un geste de revascularisation est envisagé.
L’endoscopie digestive permet d’évaluer l’étendue des lésions et d’effectuer des biopsies (figure 2). Les lésions retrouvées ne sont pas spécifiques. Un érythème et un œdème de la muqueuse, des pétéchies et des érosions de différentes tailles, jusqu’aux ulcères profonds et nécrotiques, sont souvent observés. Les atteintes sont segmentaires à limites nettes, de répartition antimésentérique avec une fréquence de localisation qui décroît du rectum haut vers le cæcum. Trois stades ont été décrits en fonction de la gravité :
Stade 1 : érythème de la muqueuse ;
Stade 2 : ulcérations fibrineuses sur un fond de muqueuse œdématiée ;
Stade 3 : nécrose étendue avec un aspect grisâtre de la muqueuse.5
La découverte de lésions de stade 3 contre-indique la poursuite de l’endoscopie. L’endoscopie digestive haute est indiquée en cas de suspicion d’occlusion du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure.
L’évolution des lésions endoscopiques peut se faire vers une guérison complète ou vers une fibrose pouvant induire une sténose concentrique.
Une fois que le diagnostic d’ischémie mésentérique est formel, une enquête étiologique doit être réalisée pour adapter le traitement. Le bilan étiologique comprend un bilan cardiaque comprenant un ECG, une échocardiographie et un Holter à la recherche d’une cardiopathie valvulaire ou rythmique et un bilan hématologique.
L’association de la thrombose mésentérique artérielle avec les thrombophilies héréditaires est controversée.6 En l’absence d’une cause cardiovasculaire, un bilan limité aux causes de thromboses artérielles (déficit en protéines C et S, syndrome des anticorps antiphospholipides) se justifie.7 Pour un résultat fiable, le dépistage de ces entités devrait être effectué à distance de 2‑3 mois de l’épisode aigu et en l’absence d’une anticoagulation. Un syndrome myéloprolifératif devrait également être recherché par un bilan comprenant au minimum une formule sanguine complète, un bilan martial et une recherche de la mutation V617F de JAK2.8
Comme pour les thromboses artérielles, les néoplasies myéloprolifératives et l’hémoglobinurie paroxystique nocturne devraient être recherchées activement.10
La prise en charge de l’ischémie aiguë est multidisciplinaire et consiste à prévenir la défaillance multiviscérale, préserver l’intestin ischémique non nécrotique et réséquer les segments ischémiques nécrotiques. Le traitement est adapté en fonction de la sévérité de l’ischémie (tableau 3).
Un remplissage vasculaire adéquat en évitant le plus possible les vasopresseurs est indiqué. L’anticoagulation par héparine non fractionnée doit être instaurée le plus vite possible. Une antibiothérapie à large spectre précoce prévient la translocation bactérienne.4,11 Une mise au repos du tube digestif est en général de mise en cas d’ischémie aiguë, alors qu’une alimentation entérale est souvent nécessaire dans l’ischémie chronique, les patients étant dénutris.
Le traitement médicamenteux va dépendre de l’étiologie retenue. En cas de lésion athéromateuse, une antiagrégation combinée à un contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires est indiquée. En cas d’embolisation à point de départ cardiaque ou de thrombose aiguë in situ, une anticoagulation est nécessaire pour la prévention des récidives. La durée du traitement dépend de la recanalisation et de l’étiologie retenue. Par commodité, l’héparine non fractionnée est souvent le premier choix dans la phase aiguë. Une fois l’état du patient stabilisé, et si aucune intervention n’est prévue, un relais par anticoagulation orale est plus aisé. Le choix entre antivitamine K et nouveaux anticoagulants oraux doit être individualisé.9
Les procédures de revascularisation sont de plus en plus fréquemment utilisées chez les patients souffrant d’ischémie mésentérique aiguë sans nécrose intestinale avérée (figure 1 D-F). La mortalité semble plus basse chez les patients qui ont pu être traités par voie endovasculaire en comparaison avec une chirurgie ouverte (39 vs 50 %).11 Cependant, même si le taux de succès technique est élevé (87 %), le risque de nécrose intestinale et de résection chirurgicale persiste pendant les heures qui suivent le geste. Le taux de resténose de l’artère mésentérique supérieure après mise en place d’une endoprothèse (stenting) est de l’ordre de 40 % à 3 ans et, parmi les patients qui présentent une resténose, 20‑50 % nécessiteront une réintervention.11 En ce qui concerne l’ischémie mésentérique d’origine veineuse, les manœuvres de désobstruction mécanique (thrombo-aspiration) ou la thrombolyse sont réservées aux cas qui ne répondent pas favorablement au traitement médical.
Le rôle principal de la chirurgie est d’évaluer l’état de perfusion intestinale, de la rétablir et de réséquer les segments non perfusés. Malheureusement, la symptomatologie fruste retarde souvent une prise en charge précoce si bien que près de la moitié des laparotomies exploratrices se terminent par une abstention thérapeutique.12 En effet, Meng et coll. ont montré qu’une deuxième exploration abdominale limite le taux de résection ultérieure à environ 40 %.13 En présence d’un embole artériel, l’embolectomie est la thérapie de choix. Malheureusement, le taux de mortalité après un tel geste est élevé, entre 30 et 50 % selon les études.14 Quand une plaque athéromateuse est responsable de l’obstruction, une endartériectomie peut être envisagée ainsi qu’une transposition de la racine artérielle.15 En cas d’échec ou en présence d’une longue sténose, la création d’un bypass utilisant la veine saphène ou une prothèse est la technique de choix.
La chirurgie de revascularisation, une fois considérée comme traitement de choix, est actuellement surpassée par la revascularisation non invasive malgré les risques de resténose.16 La chirurgie de revascularisation est encore préférée chez les jeunes patients avec des lésions difficiles d’accès de manière non invasive.
En cas d’ischémie mésentérique d’origine veineuse, le traitement médicamenteux est de mise. Il consiste en une anticoagulation rapide par héparine puis par anticoagulants oraux. Les manœuvres de désobstruction mécanique (thrombo-aspiration) ou la thrombolyse sont réservées aux cas qui ne répondent pas favorablement au traitement médical.
Bien que l’ischémie mésentérique soit une cause rare de douleur abdominale, son pronostic rapidement défavorable nécessite un diagnostic précoce aidé par la recherche des facteurs favorisants. Le pronostic vital et fonctionnel dépend d’une prise en charge multidisciplinaire et précoce.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ L’ischémie mésentérique doit être évoquée face à une douleur abdominale nouvelle dans un contexte évocateur
▪ Le CT-scan abdominal est l’examen diagnostique de premier choix. Il met en évidence une source embolique, précise l’étendue de la zone ischémique et montre des signes de gravité comme l’aéroportie ou un pneumopéritoine
▪ L’endoscopie digestive permet d’évaluer l’étendue des lésions et de prendre des biopsies
▪ Le traitement médical comprend un remplissage vasculaire, l’anticoagulation, une antibiothérapie à large spectre précoce et une mise au repos du tube digestif
▪ Les procédures de revascularisation (thrombolyse, thrombectomie mécanique, angioplastie et stenting) sont de plus en plus fréquemment utilisées chez les patients souffrant d’ischémie mésentérique aiguë chez qui une résection chirurgicale n’est pas indiquée