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Viele nehmen L-Thyroxin sinnlos, falsch oder unzureichend ein
Zu grosszügig verordnet, unzureichend kontrolliert: Bei der hormonellen Therapie der Hypothyreose liegt offenbar einiges im Argen. Vor allem für ältere Patienten kann aber eine falsche L-Thyroxin-Einnahme unangenehme Folgen haben.
Schilddrüsenhormone gehören zu den Top 5 der am häufigsten verordneten Medikamente. Laut einer schweizerischen Kohortenstudie nehmen im Alter zwischen 35 und 75 Jahren knapp vier Prozent der Menschen dauerhaft L-Thyroxin (LT4) ein.
Wie sich in der Studie mit 4.334 Probanden ebenfalls herausstellte, erreichte das TSH unter der Therapie nur bei 73,2 Prozent den Zielbereich. In 16,6 Prozent der Fälle war das L-Thyroxin überdosiert, in 10,2 Prozent unterdosiert.
Ein Viertel erreicht den Zielbereich nicht
Dies ist vor allem deshalb relevant, weil eine nicht euthyreote Stoffwechsellage unter L-Thyroxin mit einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität assoziiert ist, sagt Professor Dr. Matthias Weber, I. Medizinische Klinik und Poliklinik der Universitätsmedizin Mainz (1). Darauf deutet zumindest eine retrospektive longitudinale Kohortenstudie aus den USA hin. Darin wurden mehr als 705.000 Veteranen im Alter zwischen 57 und 78 Jahren mit neuer L-Thyroxin-Verordnung und mindestens zwei TSH-Kontrollen im Median vier Jahre nachbeobachtet.
Auch wenn die Autoren etliche Einflussfaktoren berücksichtigten, zeigte sich sowohl bei iatrogener (subklinischer) Hyperthyreose als auch bei subklinischer Hypothyreose eine erhöhte kardiovaskuläre Mortalität. Lagen die TSH-Werte < 0,1 mU/l, errechnete sich eine adjustierte Hazard Ratio (AHR) von 1,39. Überstiegen sie 5,5 mU/l, kletterte die AHR von 1,42 auf bis zu 2,67 (bei TSH > 20 mU/l).
Wer mit Schilddrüsenhormon behandelt, muss ausreichende Kontrollen durchführen, um eine normale Stoffwechsellage mit einem TSH im Normbereich sicherzustellen, betont der Experte.
TSH-Messung nach ein paar Wochen wiederholen
Eine klare Indikation für eine L-Thyroxin-Therapie besteht bei manifester Hypothyreose sowie bei subklinischer Unterfunktion. Das bezeichnet TSH-Spiegel von > 7–10 mU/l bei normalen fT3- bzw. fT4-Spiegeln. Wichtig ist, dass man den TSH-Wert mit einer zweiten Messung einige Wochen nach der ersten wiederholt. In mehr als 60 Prozent der Fälle hat sich der erhöhte Wert nämlich in der Zwischenzeit normalisiert.
Liegt eine subklinische Hypothyreose mit TSH-Werten von 4–7 mU/l vor, muss über das weitere Vorgehen individuell entschieden werden. Bei jüngeren Patienten sowie bei solchen mit Symptomen, kardiovaskulärer Erkrankung oder positiven Schilddrüsen-Antikörpern erscheint die Gabe von L-Thyroxin eher indiziert. Ist ein Patient dagegen symptomfrei, schon älter oder weist eine Adipositas auf, hat zumeist eine Watch-and-wait-Strategie Vorrang.
Ab 65 erst ab einem TSH über 7 L-Thyroxin verordnen
Zur Vorsicht rät Prof. Weber bei der Therapie alter Menschen. Entscheidet man sich dafür, sollte man sie hochnormal einstellen, da der TSH-Normbereich altersbedingt ansteigt. Erst im letzten Jahr ergab ein Review aller vorhandenen randomisierten Studien und Metaanalysen, dass bei Menschen ab 65 Jahren eine subklinische Hypothyreose mit TSH-Werten < 7 mU/l weder mit kardiovaskulären noch mit muskuloskelettalen Ereignissen oder der kognitiven Funktion assoziiert ist.
Zudem liess sich kein positiver Effekt einer L-Thyroxin-Therapie nachweisen. Eine subklinische Hypothyreose mit einem TSH > 7 mU/l war dagegen in den vorhandenen Kohortenstudien mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Mortalität, Herzinsuffizienz, KHK und Schlaganfall assoziiert.
Randomisiert-kontrollierte Studien gibt es zu dieser Fragestellung nicht, sagt Prof. Weber. Die Empfehlung der Review-Autoren lautet, bei Patienten ab 65 Jahren erst dann eine Hormontherapie zu erwägen, wenn das TSH > 7 mU/l beträgt. Bei sehr alten Menschen über 85 Jahren müsse man noch zurückhaltender agieren. Erst ab einem TSH von 10 mU/l sei grundsätzlich eine Substitution zu empfehlen.
Im Zweifel einen Auslassversuch wagen
«Bitte hinterfragen Sie eine langjährige Schilddrüsenhormon-Medikation», fordert Prof. Weber. «Scheuen Sie nicht davor zurück, auch mal einen Auslassversuch zu machen, wenn Sie nicht klar ersehen können, warum das überhaupt gemacht wird.»