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Stosswellentherapie in der Rheumatologie: was bringt sie?
Stosswellen werden seit Jahren zur Zertrümmerung von Konkrementen in den ableitenden Harnwegen eingesetzt. Bei proximalen Uretersteinen ist die Stosswellenlithotripsie die Methode der Wahl. Im Gegensatz zu den urologischen Anwendungen, ist der Einsatz von Stosswellen in der Rheumatologie weniger gut etabliert und jüngeren Datums. In Analogie zur Anwendung in der Urologie wurde die sogenannte extrakorporelle Stosswellentherapie (ESWT) erstmals bei der Periarthropathia humeroscapularis mit Sehnenverkalkungen eingesetzt.
Seither sind Stosswellen jedoch auch bei Tendopathien ohne Verkalkungen in verschiedenen Lokalisationen angewendet worden. Stosswellengeräte generieren Hochdruckimpulse, welche sich durch eine sehr hohe Druckamplitude und kurze Dauer auszeichnen. Die Druckimpulse werden durch eine schalloptische Linse fokussiert. Auf diese Weise werden in der Fokuszone während ca. einer Mikrosekunde Drucke von mehreren hundert bar erzeugt. Die biologischen Effekte der Stosswellen im Gewebe sind nur unzureichend bekannt. Nebst der eigentlichen Desintegration von harten Konkrementen im Sinne der Lithotripsie, wurde auch eine Stimulierung der Osteogenese experimentell nachgewiesen. Zudem wird die Ausschüttung von vasoaktiven Substanzen gefördert, was eine verbesserte Durchblutung zur Folge hat.
Weiter wird zur Erklärung der Wirkung von niederenergetischen Stosswellen ein Einfluss auf die Schmerzübertragung diskutiert. Die ESWT wurde in der Rheumatologie bisher bei Tendopathien verschiedener Lokalisationen eingesetzt, worüber eine Vielzahl von Fallbeschreibungen und kleinere nicht kontrollierte Studien publiziert wurden. Lediglich für 3 Hauptindikationen (vgl. Tabelle 1) liegt jedoch genügend Datenmaterial vor, um die Wirksamkeit im Sinne der Evidence-based Medicine beurteilen zu können.
Tabelle 1: Rheumatologische Indikationen für die ESWT
Während für die Periarthropathia humeroscapularis calcarea mehrere kontrollierte verblindete Studien eine gute Wirksamkeit der ESWT gezeigt haben, sind die Daten für die Epicondylopathia humeri radialis, dem Tennisellbogen, kontrovers. Bei der Fasciitis plantaris sind mit höherenergetischen Stosswellen signifikante Therapieeffekte im Vergleich zu Placebo beschrieben worden. Zwei kürzlich publizierte randomisierte Doppelblindstudien mit niederenergetischen Stosswellen fanden jedoch keinen Unterschied zu Placebo. Die Schwierigkeit beim Vergleich der Studien besteht darin, dass die Behandlungsprotokolle in Bezug auf Stosswellenenergie, Anzahl Stössen und Anzahl Behandlungen unterschiedlich waren. Es sind deshalb weitere Studien nötig, um die Frage nach der Wirksamkeit der Stosswellen und der anzuwendenden Parameter zu klären.
Die ESWT ist generell eine sehr sichere Behandlungsmethode. Gravierende Nebenwirkungen sind unter Beachtung der Kontraindikationen (vgl. Tabelle 2) nicht bekannt geworden.
Tabelle 2: Kontraindikationen
Seit Anfang 2003 führen wir an der Rheumaklinik des Universitätsspitals Zürich routinemässig Stosswellenbehandlungen durch. Aufgrund der erwähnten Unsicherheiten bezüglich des Wirksamkeitsnachweises, beschränken wir uns, abgesehen von Ausnahmefällen, auf die Hauptindikationen PHS calcarea, Epicondylopathia humeri radialis und Fasciitis plantaris. In Frage kommt eine ESWT bei therapieresistenten Fällen mit mehrmonatiger Dauer der Beschwerden und erfolgloser Anwendung der üblichen konservativen Behandlungsmethoden, inklusive Steroidinfiltrationen. In diesem Sinne stellt die ESWT eine neue konservative Therapiealternative zu einem chirurgischen Eingriff dar. Die Stosswellenbehandlung kann schmerzhaft sein. Je nach Lokalisation wird deshalb eine Lokalanästhesie vorgenommen. In der Regel werden in einer Sitzung 2’000 Stösse verabreicht, was ca. 15 Minuten dauert. Im Anschluss an die Behandlung können manchmal verstärkt Schmerzen über einige Tage durch die lokale Irritation entstehen, ansonsten sind keine Beeinträchtigungen zu erwarten, insbesondere ist keine Ruhigstellung der betroffenen Glieder nötig.
Da die ESWT keine Pflichtleistung der Krankenkassen ist, muss im Einzelfall vorgängig eine Kostengutsprache bei der Kasse eingeholt werden.
Zusammenfassend ist die ESWT eine nicht invasive, sichere Behandlungsmethode für Tendopathien verschiedener Lokalisation, welche sich in therapieresistenten Fällen als Alternative zu einem operativen Vorgehen anbietet.
Dr. med. D. Kyburz, Oberarzt, Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, Universitätsspital Zürich.