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Soins de premier recours en Suisse
Vers une médecine pour la santé
Von Jean Martin
Consacrés à Alma Ata en 1978, les soins de santé primaires (ou de premier recours) constituent une approche et non des recettes techniques. Les principes en sont applicables quel que soit le contexte et son niveau de développement. Il s'agit de mettre en place les modalités appropriées de premier contact entre les patients individuels, comme aussi la communauté en général, et le système de santé. S'agissant des intervenants concernés, alors qu'il s'est agi au premier chef en Suisse du médecin de famille, l'évolution actuelle est vers la pluri- et interdisciplinarité, dans le cadre de réseaux de soins coordonnés/intégrés. Il est très important qu'un équilibre soit trouvé, y compris en termes d'options politiques et d'allocation de ressources, entre les niveaux de soins primaires, secondaires et tertiaires/universitaires. Ce serait une sérieuse erreur que de négliger les soins de premier recours.
En 1978, nous avons eu le privilège d'être membre de la délégation officielle de notre pays à Alma Ata. Dans un compte-rendu à ce propos, nous écrivions : "Les soins de santé primaires (SSP) ne représentent pas une sous-médecine, une "médecine des pauvres" à l'intention exclusive des régions en voie de développement. L'approche SSP est valable pour tous les pays, quel que soit leur niveau technologique et celui de leur système de santé: elle a pour but de préciser les principes qui doivent régir le premier contact des individus, de la famille et de la communauté avec le système sanitaire" (Martin, 1978). Aujourd'hui encore, il convient de souligner que les SSP sont une approche et non un ensemble de recettes techniques.
En ce qui concerne les prestateurs de SSP (primary health care providers), il s'agit aujourd'hui, pratiquement dans tous les contextes, d'une équipe, pluri- et interdisciplinaire. Le médecin de famille/premier recours peut jouer un rôle central autour duquel s'articulent les contributions des autres membres de l'équipe (professionnels et auxiliaires). D'une manière générale, l'action de santé primaire doit avoir les capacités suivantes:
- Juger d'une situation de façon globale, relevant les éléments pertinents dans une optique systémique;
- Donner les soins les plus importants (notamment quant à leur fréquence) dans la société concernée (le terme soins s'appliquant aux mesures de promotion, de prévention, de diagnostic, de traitement et de réadaptation);
- Jouer un rôle de triage et d'orientation (anglais referral). N.B.: cela ne veut pas dire qu'on ne fait que du triage !
Le risque de "la médecine pour la médecine"
Un colloque tenu à Genève en 1995 avait pour titre "La médecine: pour ou contre la santé ?". C'est une boutade pour une part, mais pour une part seulement. En effet, comme on peut critiquer "l'art pour l'art", il faut être attentif au danger de la médecine pour la médecine (Martin, 1996a): en d'autres termes, constamment poser la question de l'utilité concrète des démarches entreprises pour la santé du patient. Le fait est que la multiplicité et la puissance (souvent agressive) des moyens thérapeutiques entraînent de plus en plus de risques objectifs, qui viennent s'ajouter à une indésirable médicalisation de l'existence. En toute transparence, il convient d'examiner quels éléments renforcent la tendance à une approche très (trop) biomédicale, technicisée, une providers' approach par rapport à une consumers' approach.
D'abord, mentionnons les facteurs aujourd'hui favorables à une pratique de médecine pour la santé :
- L'importance croissante accordée à des rapports patient-médecin marqués par le dialogue plutôt que par une attitude paternaliste.
- L'accent mis sur l'information et l'autonomie du patient, qui implique sa participation à la prise de décision médicale. Les efforts de promotion de la santé (Martin, 1996b) vont dans le même sens.
- La meilleure prise en compte des aspects psycho-sociaux.
- Les intentions et les réalisations dans le sens du contrôle de la qualité des pratiques.
- Une optique de santé communautaire et une sensibilisation au rôle de l'environnement (dans ses diverses dimensions), parmi les jeunes professionnels et quelques-uns de leurs enseignants.
- Les difficultés économiques actuelles peuvent favoriser une médecine pertinente, non-polypragmatique. Cela serait réalisé dans un monde où la rareté des ressources entraînerait forcément ou préférentiellement des choix judicieux d'usage des moyens; malheureusement, il n'y a pas de garantie que tel soit le cas.
A l'inverse, d'autres facteurs poussent à une médecine pour la médecine:
- La surabondance de l'offre, par des corps professionnels, des établissements de soins et des équipements technologiques en excès.
- L'accroissement disproportionné du nombre des spécialistes (et super-spécialistes) par rapport aux médecins de premier recours aggrave encore la situation.
- Les modalités de tarification prévalant jusqu'ici, privilégiant les actes techniques et/ou opératoires, exercent une influence dans le même sens.
Indispensabilité des soins de premier recours
Il est vrai que les avancées de la médecine de pointe sont impressionnantes. Nos hôpitaux universitaires font bonne figure par leurs activités de recherche et on attend, par exemple, du rapprochement actuel des facultés de médecine de Genève et Lausanne qu'il les rende encore plus performantes. Cela étant, partout, les systèmes de santé sont confrontés à des difficultés liées à deux faits: les progrès technologiques continus, d'une part, et la situation sérieusement déficitaire des budgets publics d'autre part (notons que, si on peut souhaiter dans le domaine sanitaire aussi une certaine concurrence, la solidarité et l'équité ne pourront être maintenues qu'avec un soutien financier public suffisant). Dans ce contexte, que devient, aux côtés du système hospitalier et de la médecine spécialisée l'autre grand champ des soins, à savoir les SSP ? En Suisse aussi, nous avons besoin d'un secteur dont la mission générale est de suivre la personne, et si possible la famille, de manière durable dans leur existence et de "nouer la gerbe" des multiples éléments liés à leur bien- ou mal-être. C'est à lui qu'on s'adresse d'abord si on est souffrant et, quand un renvoi est nécessaire à des instances spécialisées, il joue le rôle de "plaque tournante".
En 1994 a eu lieu à Copenhague une Conférence de consensus organisée par l’Union européenne des médecins omnipraticiens. Elle a adopté un document d'où nous tirons (notre traduction de l’anglais) :
— «Un aspect majeur qui distingue la pratique générale est qu’elle est plus que la médecine stricto sensu. En plus des activités de prévention, diagnostic, traitement (curing) et soins (caring) à des patients souffrant d’affections biomédicales, l’omnipraticien a aussi pour fonction de fournir un conseil (counselling) psychologique et social, ainsi que de préserver la santé ».
— «De nombreux symptômes se présentent à un stade précoce et sous des formes indifférenciées, ce qui rend difficile de prévoir l’évolution ou l’issue probable. Pour gérer cela, le médecin généraliste doit être formé selon une orientation vers les patients plutôt que vers les maladies, et pouvoir être adéquatement sélectif dans la prise d’anamnèse, les examens physiques et les investigations… Une pratique appropriée de renvoi/orientation (referral) peut protéger le patient de l’exposition inutile à des interventions inappropriées et éviter des coûts. Le généraliste doit être préparé à tolérer un haut degré d’incertitude, utilisant le temps dans le processus de diagnostic et de gestion de la maladie. Tous les médecins, indépendamment de leur future spécialité, devraient être exposés à un tel apprentissage, de manière à mieux comprendre l’histoire naturelle de la maladie » (UEMO, 1994).
Un volet de l'activité de SSP est aujourd'hui l'accompagnement médical des personnes âgées et très âgées, dans les derniers moments aussi. Avec le renforcement des soins à domicile, on souhaite que les patients puissent autant que possible rester chez eux. Toute une formation et une pratique, des soignants comme du public, sont nécessaires pour nous permettre de "réussir notre fin de vie".
Les tâches évoquées font comprendre qu'on puisse parler de soins, de médecin et d'équipe de premier recours, de dernier recours et au long cours. Les progrès à réaliser à cet égard ne sont pas de la même nature que dans des champs très techniques; et il est essentiel d'assurer une formation appropriée des professionnels de la santé et du social dans les domaines de la relation humaine, des difficultés psycho-sociales (y compris diverses formes de violence), de la gestion des conflits et de l'approche systémique.
Importance de l'écoute et du dialogue
Un collègue anglo-saxon parlait de trois principes pour réussir une action en matière médico-sociale et de santé publique: "Ecouter, écouter et écouter"... Des connaissances scientifiques relevant de plusieurs disciplines et des capacités du registre politique sont aussi nécessaires, mais il faut que soit pratiquée optimalement l'écoute :
- Lors de l'évaluation des besoins. On n'obtiendra pas une image adéquate des difficultés des gens si les données collectées le sont d'une manière insensible aux aspects humains, sur un mode d'injonction, sans "apprivoiser" ses interlocuteurs (comme disait le Petit Prince).
- Lors de la préparation des actions visant à écarter (ou au moins réduire) un problème de santé publique. Particulièrement en matière de prévention primaire, où les mesures sont peu médicalisées et plus en rapport avec la gestion de sa vie, il est impératif de tenir compte des croyances et des circonstances quotidiennes des personnes que l'on entend atteindre.
- Cela vaut ensuite pour la traduction pratique de l'action décidée. On a réalisé les limites des modalités entreprises de haut en bas par des professionnels "qui savent". Elles ont leur place dans les situations d'urgence (le polytraumatisé de la route arrivant dans un service d'urgence veut que les médecins le tirent d'affaire et l'objectif recherché ne demande pas de longue délibération). Mais, dans les programmes à plus longue visée, ayant pour but de modifier les attitudes et les comportements des personnes, la pratique doit être celle du dialogue et du partenariat.
Pluralisme, exclusions
Plusieurs des défis aujourd'hui lancés sont en rapport avec la diversification de notre société, le pluralisme qui s'est marqué ces dernières décennies. A cet égard, un risque sérieux est que la société pluraliste dérape vers une collectivité fragmentée, au plan social et économique, avec la montée des exclusions. Il y a beaucoup à faire par les professionnels de premier recours pour éviter la chronification de situations de marginalisation, qui avec le temps deviennent bien plus difficiles à améliorer que si on était intervenu précocement. Quand on entre en contact avec des exclus, il s'agit d'être conscient des "convictions" qu'ont pu acquérir, sur la base d'une longue expérience de groupe, ceux qui s'adressent à nous. Ainsi: "La misère fait obstacle aux soins du corps du fait de raisons économiques et du regard dévalorisant des autres. La perception de ce regard s'exprime fréquemment par un sentiment de honte." (d'Ivernois et coll., cité dans Martin, 1996a, p. 161). Les mêmes auteurs rappellent que "Les familles du Quart-Monde sont ces familles que plusieurs générations ou plusieurs décennies de pauvreté, c'est-à-dire d'absence de ressources, d'absence de véritable instruction, d'absence de santé - car on est souvent malade et on meurt jeune quand on vit dans des conditions matérielles constamment défaillantes - ont progressivement reléguées dans une vie sociale restreinte".
Pistes pour l'avenir - Réseaux de soins et chaîne thérapeutique
La nécessité de traduire en pratique la notion de travail en équipe s'impose de plus en plus, partout (encore que cela n'aille pas sans difficultés au vu de l'individualisme traditionnel des professionnels). Sur un mode interdisciplinaire, qui évite prestations non nécessaires et chevauchements, la concertation et la collaboration doivent être accrues, le cas échéant apprises. Après différents modèles mis en oeuvre aux Etats-Unis (dans une optique concurrentielle parfois excessive qui laisse beaucoup de personnes "au bord de la route", sans soins), on parle maintenant en Suisse et ailleurs de réseaux de soins coordonnés ou, plus que cela, intégrés.
Commentaire d'un médecin-conseil d'assurance-maladie au niveau national en France: " Pour que naisse un système de soins, des réseaux associant médecins généralistes, spécialistes et hospitaliers, travailleurs sociaux, pharmaciens et professionnels des soins sont indispensables. Un dossier médical informatisé accessible en partie ou en totalité, avec l'autorisation du patient, aux différents intervenants permettrait aux membres du réseau de communiquer et de disposer des informations sans lesquelles il est impossible de garantir la qualité des soins. Un serveur de données mettrait à la disposition des professionnels les données scientifiques et statistiques (...) La prise en compte des préférences des malades est une obligation morale. Correctement informés des possibilités thérapeutiques, les patients exprimeraient leurs choix liés à des facteurs familiaux, économiques et sociaux (...). Afin que la trajectoire d'un malade dans un réseau de soins soit optimale, elle doit être organisée, avoir un sens médical et une utilité. Ainsi le patient aura accès à des prestations qui correspondront à ses besoins et non à ceux des institutions ou des professionnels" (Béraud, 1996).
Un équilibre est à trouver entre les soins institutionnels (sur lesquels on a trop mis l'accent depuis quatre décennies) et le maintien à domicile. La prise en charge en institution est confrontée à certaines limites. S'agissant de soins aigus, c'est la réduction rapide des durées de séjour, liée aux progrès médico-techniques et à la pression sur les budgets hospitaliers. Pour ce qui concerne les établissements médico-sociaux pour patients chroniques dépendants, on a trop peu tenu compte des bénéfices humains et sociaux du maintien à domicile, revalorisés aujourd'hui.
Cela étant, il y a (là aussi) de justes milieux à trouver: le maintien à domicile est souhaitable mais pas toujours possible ou préférable. Il convient d'élaborer des modèles fonctionnels de chaîne thérapeutique entre l'hôpital, l'établissement intermédiaire de réadaptation, les structures ambulatoires (impliquant médecins praticiens, infirmières, physio- et ergothérapeutes, repas chauds, aide ménagère, etc.) et enfin les homes pour les personnes dépendantes qui ne peuvent plus rester à leur domicile.
Médecin Cantonal du Canton de Vaud
Bibliographie
Béraud C. Un système de soins, enfin. Le Monde, p. 15, 19 novembre 1996.
Martin J. Les soins de santé primaires (Notes rapportées d'Alma Ata). Bulletin des médecins suisses 59, 2258-2261, 1978. Repris in Pour la santé publique. Lausanne: Réalités sociales, 1987, p. 89-94.
Martin J. Médecine pour la médecine ou médecine pour la santé. Lausanne: Réalités sociales, 1996 a.
Martin J. Nouveaux champs de la médecine - La promotion de la santé. In: Médecine pour la médecine..., op. cit., 75-96, 1996 b.
UEMO Consensus Conference. Draft consensus document on specific training for general practice. Copenhagen, 19-20 October 1994.