Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07224.jsonl.gz/1050

Le nombre de patients âgés référés en chirurgie cardiaque a augmenté considérablement au fil de ces dernières années. Certaines séries montrent que ces patients ont une incidence de mortalité opératoire et postopératoire précoce significativement plus élevée par rapport aux jeunes patients. L'incidence de complications postopératoires telles que l'insuffisance rénale, la ventilation prolongée et les accidents cérébraux vasculaires est aussi beaucoup plus élevée. Malgré ce risque augmenté, on constate une amélioration significative après la chirurgie en termes de symptomatologie et de qualité de vie, raison pour laquelle la chirurgie cardiaque reste justifiée chez les personnes âgées à condition qu'une sélection rigoureuse soit appliquée. Bien que les avancées importantes accomplies durant ces dernières années aient pu améliorer les résultats obtenus dans cette population, il nous reste encore pas mal d'efforts à accomplir, d'une part dans la stratification des risques, d'autre part dans la mise au point d'autres techniques censées réduire davantage le taux de complications.
La chirurgie cardiaque à cur ouvert représente l'une des avancées thérapeutiques importantes des 40 dernières années, en améliorant la qualité de vie et la survie des patients opérés. Un autre progrès majeur de cette chirurgie était le fait de pouvoir progressivement reculer la barrière d'âge vers des patients de plus en plus âgés. Cependant, bien que les interventions cardiaques soient devenues routinières chez ces malades, il ne faut pas oublier que le vieillissement est responsable d'une atteinte multiviscérale, latente ou patente, susceptible de se décompenser lors de l'acte chirurgical, entraînant ainsi toute une série de complications d'intensité variée. Chez le patient âgé, les pathologies sont essentiellement représentées par la maladie coronarienne, les rétrécissements aortiques calcifiés et les valvulopathies mitrales le plus souvent à type d'insuffisance mitrale dégénérative. Le pronostic spontané de ces pathologies chez le patient âgé peut être rapidement mortel à court terme, dès l'apparition de symptômes tels qu'insuffisance cardiaque, angor, syncope ou dème aigu du poumon. A cette évolution spontanée s'opposent les résultats de la chirurgie qui, selon les diverses séries, sont extrêmement variables en termes de morbidité et mortalité opératoire.
Le vieillissement diminue la capacité des organes vitaux réduisant ainsi leurs réserves fonctionnelles et l'endurance au stress provoqué par cette chirurgie majeure. Il est donc impératif d'appliquer une sélection particulièrement rigoureuse lors du bilan d'opérabilité afin de minimiser le risque opératoire. L'évaluation de l'âge physiologique du patient est l'élément décisionnel le plus important censé connaître son activité avant qu'il ne soit limité par sa pathologie cardiaque, son état mental et psychologique, sa volonté et ses motivations en faveur d'une intervention majeure.
La sélection particulièrement rigoureuse lors du bilan d'opérabilité doit viser à détecter l'existence de pathologies associées telles qu'une insuffisance respiratoire chronique, une insuffisance rénale, un cancer évolué, une artériopathie périphérique des membres inférieurs et en particulier la présence des lésions vasculaires cérébrales. A cela, il faut ajouter la sélection des patients qui constituent un sous-groupe à haut risque cardiologique en raison de la sévérité de la dysfonction ventriculaire gauche et de l'atteinte coronarienne.
La survie hospitalière est en général affectée par plusieurs facteurs cardiaques et extracardiaques révélateurs de la sévérité de l'atteinte et de la capacité des organes vitaux. Le status fonctionnel préopératoire, la gravité d'insuffisance cardiaque, le contexte d'urgence, l'existence de lésions coronariennes diffuses avec un lit d'aval médiocre, le nombre de valves atteintes ainsi que l'appartenance au sexe féminin sont des facteurs qui augmentent le risque opératoire. Les premières études concernant la prise en charge des patients octogénaires opérés de pathologies cardiaques diverses rapportaient une mortalité globale située entre 20 et 30%.1,2 Les progrès effectués en chirurgie cardiaque sur la préservation de la fonction myocardique lors de l'intervention à cur ouvert d'une part et sur les modalités de prise en charge visant à identifier et quantifier tous les facteurs pouvant affecter la survie d'autre part ont permis, au fil des années, une diminution de la mortalité avec des taux actuellement inférieurs à 5%.3-5 Si la classe fonctionnelle est élevée et l'intervention effectuée en urgence, ce taux dépasse les 15% et en cas d'altération importante de la fonction ventriculaire gauche, il dépasse les 25%.6,7 Malgré le fait que ces facteurs augmentent considérablement le risque opératoire, une bonne partie des patients âgés sont opérés soit en classe fonctionnelle IV, soit en urgence à cause de la réticence des médecins de les référer en chirurgie. Comme l'âge n'est plus une contre-indication à la chirurgie, il est donc impératif de ne pas perdre de temps avant que l'indication s'impose dans un contexte de risque élevé.
La coexistence d'une maladie coronarienne et d'une valvulopathie n'est pas exceptionnelle chez le patient âgé (30% en cas de valvulopathie aortique et 15% en cas de valvulopathie mitrale) et impose une investigation des coronaires par le biais d'une coronarographie. Même si le pontage coronarien associé n'a pas été considéré comme un facteur indépendant de risque, Culliford montrait une nette augmentation de la mortalité dans le groupe avec remplacement valvulaire aortique associé à un pontage par rapport au groupe de remplacement isolé (5,7% versus 19,4%).8 Ce taux de mortalité élevé soulève la question de l'intérêt des gestes associés, en particulier chez l'octogénaire, raison pour laquelle certains auteurs préconisent une revascularisation incomplète dans un contexte de défaillance congestive induite par la valvulopathie. Ces gestes combinés nécessitent une durée de circulation extracorporelle et de clampage aortique prolongée, ce d'autant qu'ils sont mal tolérés chez des patients âgés avec une réserve cardiaque limitée. On peut tirer les mêmes conclusions chez le patient âgé pour les remplacements valvulaires multiples qui atteignent une mortalité globale de 60% ; ceci nous oblige à limiter le geste uniquement au niveau de la valve majoritairement responsable de la perturbation hémodynamique.9 Un autre détail important est le petit diamètre de l'anneau aortique et des artères coronaires chez la femme, ce qui augmente la mortalité par rapport à l'homme. Une étude montre un taux de mortalité de 28% chez la femme versus 7% chez l'homme.10 La nécessité d'un élargissement de l'anneau aortique a été estimée à 10% dans la série de Bessone, ce qui accroît le risque opératoire.11
L'analyse des différentes fonctions vitales permet aussi d'exclure des malades qui présentent une pathologie extracardiaque pouvant augmenter le risque opératoire. Le but de l'intervention cardiaque étant un retour à des activités relativement normales pour l'âge, toutes les pathologies susceptibles d'être à l'origine d'une incapacité permanente doivent être prises en considération avant de poser l'indication chirurgicale.
Malgré une sélection rigoureuse, les suites opératoires ne sont pas simples à cause des raisons liées au processus de vieillissement évoqué ci-dessus. La fréquence des complications péri et postopératoires est nettement supérieure à celle observée chez les patients plus jeunes ; le taux de complications chez les patients âgés varie entre 30 et 90%. La morbidité cardiaque est constituée le plus souvent de troubles du rythme, de troubles de conduction ainsi que d'épisodes de bas débit cardiaque.12,13 Ces épisodes liés à la défaillance du ventricule gauche constituent la cause la plus fréquente de mortalité précoce. Ces complications sont aussi à l'origine d'une durée d'hospitalisation prolongée.2
La morbidité extracardiaque semble être moins fréquente que les complications cardiaques. La physiothérapie respiratoire, la mobilisation précoce, le retrait rapide des cathéters veineux et artériels et des sondes, ainsi que l'administration sous haute surveillance des médicaments néphrotoxiques permettent de limiter la morbidité extracardiaque qui se manifeste en termes de complications respiratoires, infectieuses et rénales.1,14
Les opérations nécessitant une durée de circulation extracorporelle plus longue peuvent aussi être à l'origine d'une morbidité en rapport avec des pertes sanguines importantes.
Les complications neurologiques constituent une des préoccupations majeures de la chirurgie cardiaque chez le patient âgé. L'athérosclérose des vaisseaux à destination céphalique et la diminution de la tolérance à l'hypotension sont à l'origine des accidents vasculaires cérébraux et des troubles psychiques postopératoires. Ces troubles sont en grande partie déclenchés sous certaines conditions opératoires telles que l'hypoperfusion ou les variations tensionnelles lors de la circulation extracorporelle et l'administration des produits anesthésiques. La survenue d'un accident vasculaire cérébral est souvent invalidante ou mortelle. Craver rapporte un taux de 5,3% de complications neurologiques chez 322 patients de plus de 70 ans ayant subi un remplacement valvulaire aortique isolé et de 10,8% chez ceux ayant subi un pontage coronarien concomitant.15 Levinson16 rapporte un taux de 9,4% chez les octogénaires et Fiore9 un taux de problème neurologique en forme de confusion postopératoire de 32% chez les patients âgés.
Les complications péri et postopératoires varient aussi en fonction du type de chirurgie. Elles sont moins importantes en cas de réparation valvulaire mitrale par rapport au remplacement en raison d'une meilleure préservation de la fonction ventriculaire gauche et de la prévention des problèmes spécifiques aux différents types de substituts valvulaires17 Le choix de la prothèse valvulaire au cas où une réparation est infaisable doit tenir compte de l'existence ou non d'une contre-indication à un traitement anticoagulant. L'utilisation des bioprothèses est recommandée après 70 ans d'une part, à cause de leur durabilité ne dépassant pas la survie à long terme de ces patients et d'autre part, à cause du risque potentiel d'hémorragie sous anticoagulants dans cette population.18,19
Le risque opératoire de cette chirurgie majorée par les particularités du patient âgé doit être contre-balancé par de bons résultats fonctionnels à distance et par l'obtention d'une durée de survie proche de l'espérance de vie observée pour la population de cet âge. La survie à distance rapportée dans différentes séries est similaire à celle de la population de cet âge. Dans la série de Tsai, la survie à un an et cinq ans était respectivement de 82% et 52%.4 Ce taux de survie était de 71% à cinq ans en cas de remplacement valvulaire isolé et de 47% en cas de pontage coronarien associé. On retrouve à peu près les mêmes taux en cas de chirurgie valvulaire mitrale et de revascularisation myocardique. Dans la série de Culliford, l'amélioration fonctionnelle est nette chez 83% des survivants. Grâce à la sélection préopératoire rigoureuse, l'incidence des complications tardives était relativement faible, avec 80,4% des patients exempts de complications en rapport avec la valve à trois ans.8 Les taux de survie à distance de l'intervention s'opposent à l'évolution spontanée de la sténose valvulaire aortique calcifiée, de l'insuffisance mitrale sévère ainsi que de la maladie coronarienne sévère avec atteinte tritronculaire ou sténoses du tronc commun. Le bénéfice à distance obtenu en termes de durée et de qualité de vie des survivants rend le risque opératoire acceptable en corrigeant une pathologie qui menace le pronostic vital des malades âgés à court terme.