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Les aphorismes populaires reposent sur une expérience ancestrale. Avoir «l’embarras du choix» fait partie de ces adages populaires. Cette maxime est-elle contraire à la conviction libérale selon laquelle ce n’est pas seulement l’économie au sens strict, mais aussi la politique et la société, qui doivent être organisés de manière concurrentielle, avec une multitude de fournisseurs ? La réponse est clairement négative. Pas seulement parce que la concurrence mène à l’efficience et à une meilleure productivité en nous rendant plus riches, ni parce que la concurrence est un formidable processus de découverte, comme l’ont démontré les économistes Friedrich August von Hayek et Joseph Schumpeter. Mais plutôt parce que seule la concurrence dans l’offre peut répondre à la diversité de la demande.
Certes, la concurrence oblige souvent les consommateurs, investisseurs, employés, employeurs, mais également les électeurs et votants, à devoir prendre des décisions difficiles. Mais elle rend surtout possible le choix entre plusieurs alternatives. Là où il n’y a pas de concurrence, il n’y a pas de liberté de choix. Les lectrices et lecteurs les plus âgés se souviendront ici de la Chine communiste sous Mao, quand les images à la télévision montraient une population vêtue de manière presque identique. Ceci peut s’expliquer lorsqu’un pays est rongé par la misère ou en état de guerre, afin de préserver tout ce qui est nécessaire à la survie de sa population ; mais peu d’êtres humains trouvent cela enviable (bien qu’il y ait certains romantiques qui voyaient autrefois cela autrement). C’est pourquoi personne n’aimerait renoncer à sa liberté de choix pour les biens de consommation comme les habits, la nourriture, les boissons, les meubles, les voitures ou encore les destinations de vacances.
Seul le cumul de la concurrence et de la liberté de choix peuvent garantir une offre qui réponde aux besoins des personnes dans toute leur diversité. Les panneaux d’affichage urbains le prouvent : vêtements, voitures, architectures, affaires, restaurants. Il est donc d’autant plus étonnant de constater la tendance de la société à limiter les possibilités de choix dans des domaines centraux de la vie quotidienne. Ainsi, dans le domaine de la santé, le monde politique et l’opinion publique sont particulièrement enclins à désapprouver, voire diaboliser, le marché et la concurrence. Par exemple, l’initiative populaire «Pour une caisse publique d’assurance-maladie» a presque atteint les 40% de oui en Suisse et même une majorité dans certains cantons de Suisse romande.
C’est en réalité grotesque, car il serait beaucoup plus important que des prestations efficaces soient fournies dans le domaine de la santé plutôt que dans la production de pneus. La recherche de l’innovation est par ailleurs plus décisive dans la santé que n’importe où ailleurs. Et, bien entendu, il y a dans le domaine de la santé des profils de demande très différents. Si la concurrence produit les effets bénéfiques qui lui sont généralement attribués, elle devrait être alors encouragée plus vivement qu’ailleurs dans un domaine aussi important que celui de la santé. Car les conséquences d’une concurrence déficiente sont toujours pareilles : adaptation insuffisante à la demande et faible innovation. Il faut être prêt à accepter ces deux inconvénients si l’on restreint la concurrence et la liberté de choix – par exemple avec l’introduction d’une caisse-maladie unique.
Les arguments invoqués à l’encontre du principe de concurrence dans la santé sont nombreux. Par exemple, certains considèrent que les prestations fournies doivent être les mêmes pour tous et que la diversité n’est pas souhaitée. Mais la réalité est que les besoins en santé sont eux-mêmes très variés : en témoignent par exemple les choix possibles entre soins ambulatoires ou stationnaires, avec prestations d’hôtellerie de luxe ou se limitant aux fonctionnalités médicales élémentaires ou, dans le cadre de l’assurance-maladie, entre des contrats à franchises élevées (pour les personnes qui ont tendance à prendre des risques) et des modèles de couverture d’assurance presque intégrale.
En outre, les coûts liés à la concurrence sont souvent critiqués. Beaucoup se formalisent du fait que la concurrence soit nécessairement associée à des coûts, pour des dépenses publicitaires, mais aussi pour des coûts occasionnés par les recherches parallèles de solutions. Après coup, il est toujours facile de prétendre qu’une solution moins bonne n’aurait pas dû être étudiée ni faire l’objet de dépenses, mais il est impossible de le savoir avant de l’avoir fait. L’innovation coûte, tout comme les innombrables petits pas vers l’amélioration de la prise en charge des patients, des aspects médicaux et même de l’exécution des contrats d’assurance. L’argument selon lequel la suppression de la concurrence permet des économies est tout au plus valable avec une vision statique. Dans un monde dynamique, cet argument n’est pas pertinent.
Un autre argument contre la concurrence dans la santé est que certaines décisions seraient trop lourdes et complexes à prendre, particulièrement quand il s’agit de sa propre santé et de ses assurances. Par exemple, les consommateurs évalueraient mal leur propre futur et feraient aujourd’hui les mauvais choix pour demain. C’est pourquoi l’Etat bienveillant et prévoyant devrait faire le bonheur des gens malgré eux, en douceur, en restreignant et en pilotant la concurrence – tout particulièrement en matière de santé (et de maladie). Cependant, l’hostilité à la concurrence repose peut-être sur une caractéristique psychologique fondamentale de l’être humain qui se manifeste surtout dans le domaine de la santé publique. Autant les individus apprécient d’avoir le choix, autant ils souffrent de disposer de multiples possibilités. L’«embarras du choix» n’est pas qu’un dicton populaire.
Prendre une décision est difficile pour la plupart des gens. Le simple fait de savoir ce que l’on veut n’est souvent pas facile non plus. Une décision positive pour un produit particulier constitue simultanément une renonciation à un autre. L’expression «l’embarras du choix» rappelle aussi le fait que la satisfaction d’un besoin ne va jamais sans un acte de renoncement, ce que les économistes appellent «coûts d’opportunité». Il n’est pas possible de passer simultanément des vacances Wellness dans l’Oberland bernois et dans l’Engadine. Si nous souhaitons des prestations de qualité dans le domaine de la santé et qu’il est pour cela nécessaire de payer des primes d’assurances plus élevées, nous devrons faire des économies ailleurs. Nous connaissons tous ces instants de soulagement au quotidien, quand le manque de choix nous délivre d’une décision à prendre, quand un des deux musées qui nous intéresse est fermé et qu’il n’y a alors pas de discussion de groupe ou de débat intérieur pour déterminer le choix optimal. Il n’en va pas différemment dans le domaine de la santé.
Le manque d’appétence pour la concurrence dans la santé traduit aussi, d’une certaine manière, un confort paresseux et un déficit de responsabilité individuelle dans la population. Se décider est contraignant ; la concurrence est incommode, pour les fournisseurs comme pour les demandeurs. C’est pourquoi nous demandons si souvent conseil pour des choses banales, comme le choix d’un vêtement à une amie. Mais nous avons malheureusement aussi tendance à nous réjouir quand une politique étatique d’interdiction de la concurrence nous décharge de facto du fardeau de devoir décider, surtout s’il s’agit de choix difficiles et lourds. Nous assumons volontiers le choix entre plusieurs marques de voitures, mais préférons souvent (et superficiellement) laisser la décision d’une opération médicale à un expert. Comme s’il n’y avait en la matière qu’une seule opinion et qu’une seule offre – une attitude qui laisse pensif.
Il reste toujours une lueur d’espoir : une majorité n’a pas encore renoncé à choisir librement son partenaire, une décision encore bien plus décisive pour la réussite d’une vie que le choix entre plusieurs médecins ou entre différentes possibilités de traitements. C’est bien ainsi. Mais il faut alors se demander si la préservation de la liberté de choix n’est pas tout aussi importante dans d’autres domaines importants de la vie, comme la formation, la prévoyance vieillesse ou la santé ; elle devrait ici aussi être renforcée.
Cet article est paru dans l’édition spéciale du «Schweizer Monat» du mois de septembre 2015.