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L'exérèse et/ou la transplantation hépatique permettent d'obtenir une survie prolongée en cas de carcinome hépato-cellulaire. Le traitement doit être adapté aux différentes situations cliniques déterminées par l'état général du patient, la taille de la tumeur, sa diffusion extra-hépatique et la valeur fonctionnelle du foie. Avec une mortalité réduite à 8%, le taux de survie à cinq ans est proche de 50% après résection hépatique. Les récidives sur le foie restant sont quasi constantes à cinq ans. La transplantation hépatique permet d'améliorer le taux de survie à distance chez des patients sélectionnés. Les meilleures indications à la transplantation hépatique sont superposables à celles des résections hépatiques. Une surveillance postopératoire très stricte est justifiée car certaines récidives sont accessibles à un traitement local ou une ré-hépatectomie dont l'efficacité sur la survie est comparable à celle d'une première hépatectomie. Les traitements adjuvants et néo-adjuvants n'ont pas encore fait la preuve de leur efficacité.
Considéré comme un risque évolutif et souvent terminal de la cirrhose, le carcinome hépato-cellulaire (CHC) a été pendant longtemps diagnostiqué souvent tardivement et son traitement suivi de résultats médiocres. Les études anatomiques sur le foie, les outils diagnostiques plus performants, permettant désormais un dépistage précoce de la tumeur, et l'émergence de nouveaux procédés thérapeutiques ont profondément changé l'attitude face à cette tumeur.1
En Chine, en Asie du Sud-Est et en Afrique du Nord, son incidence annuelle s'élève à quinze cas pour 100 000 habitants. En Europe, son incidence est de l'ordre de quatre cas pour 100 000 habitants.2 Dans 85-90% des cas, le CHC survient sur un foie cirrhotique qui constitue un état pré-néoplasique par la présence de nodules de régénération où la synthèse de l'ADN est accélérée.1,3 Les autres facteurs étiologiques potentiellement carcinogènes sont représentés par l'alcool, l'aflatoxine B1, les nitrosamines, le déficit en alpha-1-antitrypsine, l'hémochromatose, la porphyrie cutanée, la maladie de Wilson, le tabac, le chlorure de vinyl, les pesticides et une éventuelle prédisposition génétique. Sur le foie non cirrhotique, le CHC est observé chez le sujet porteur d'adénome en cas de prise de contraceptifs oraux ou d'androgènes,2 en cas de veinopathie portale obstructive, sclérose hépato-portale, syndrome d'Alagille ou fibrose hépatique congénitale. Les mécanismes moléculaires de la carcinogenèse hépatique au cours de la cirrhose sont encore relativement méconnus. Les virus B et C pourraient intervenir en jouant un rôle direct sur la cellule hépatique ou indirect par le biais de l'inflammation chronique.4 Le patient cirrhotique est exposé au risque de CHC en cas de sexe masculin (4 : 1), d'âge supérieur à 50 ans, de cirrhose macronodulaire.1,3
Les mécanismes d'induction d'un CHC sur foie non cirrhotique sont mal connus. Les patients atteints ont en moyenne dix ans de moins que les cirrhotiques et le diagnostic est établi souvent à un stade avancé.1
Malaise général, douleurs épigastriques, anorexie et perte de poids, ascite, masse palpable, nausées, vomissements et ictère sont les symptômes les plus fréquents. Parfois, le CHC peut être révélé par une hémorragie digestive haute sur rupture de varices sophagiennes liée ou non à une thrombose de la veine porte, un épanchement pleural secondaire à des métastases pulmonaires, la rupture intra-péritonéale d'une tumeur avec hémopéritoine.
L'amélioration du pronostic passe par un diagnostic précoce et la sélection des malades. Le but du dépistage est de détecter des tumeurs de petite taille à un stade encore accessible à un traitement curatif. En l'absence d'élévation de ce marqueur, la biopsie à l'aiguille fine d'un nodule suspect peut donner le diagnostic avec un risque d'essaimage tumoral sur le trajet estimé à 2,5%.5 La découverte d'une cholestase signe souvent l'extension du CHC en direction des voies biliaires.
Un taux d'alpha-fto-protéine supérieur à 300 ng/ml affirme le diagnostic avec une spécificité de 90%. En cas de taux initialement peu élevé entre 15 et 30, l'élévation progressive d'un dosage à l'autre doit attirer l'attention et faire rechercher un petit cancer ou une récidive.
L'échographie reste l'examen de première intention, détectant un nodule d'un centimètre avec une sensibilité de 80 à 85%. L'échographie couplée au Doppler permet également de rechercher une extension veineuse portale.2 L'utilisation du scanner hélicoïdal, réalisant une acquisition du volume hépatique au temps artériel puis portal, permet de distinguer les macro-nodules de régénération bénins qui ont une vascularisation essentiellement portale, des nodules de CHC dont la néo-vascularisation est essentiellement artérielle.2 La CT-angiographie (porto-scan) est utilisée pour la détection des CHC de petite taille.
Le CT-scan au lipiodol utilise les propriétés du lipiodol, agent de contraste huileux qui se dépose sélectivement dans le tissu néoplasique pour plusieurs semaines jusqu'à un an et qui déserte le foie sain après trois semaines. Les coupes fines après ce délai de trois semaines permettent de détecter les tumeurs d'une taille supérieure à 3 mm.3
L'IRM assure une très bonne étude des vaisseaux hépatiques sans injection de produit de contraste et tend à s'imposer face à l'artériographie hépatique longtemps surévaluée dans ses performances. L'artériographie garde sa place dans les cas où le diagnostic n'a pas été obtenu par les autres méthodes et chez les patients candidats à une transplantation ou une chirurgie majeure, notamment pour une évaluation anatomique.3,4
Jusqu'à il y a dix ans, le traitement du CHC avait rarement recours à la résection chirurgicale. Actuellement, la multiplicité des procédés thérapeutiques et l'analyse des ré sultats à long terme permettent de définir une stratégie thérapeutique. Le choix des différentes méthodes thérapeutiques dépend essentiellement du stade de la tumeur, de la gravité de la cirrhose et de l'état du patient. La prise en charge des patients atteints de CHC sur cirrhose est complexe. En raison du processus cirrhotique sous-jacent qui diminue la réserve de la fonction hépatique, le traitement par exérèse chirurgicale ne peut s'appliquer qu'à une minorité de patients (10%).4,5 Ce faible taux de résécabilité est lié soit à la gravité de la cirrhose, soit à la tumeur. La mortalité postopératoire varie entre 2 et 10% et la morbidité entre 35 et 50%.6,7,8 Le taux de survie à cinq ans était entre 1958 et 1970 de 4,8%, entre 1971 et 1983 de 12,2% et entre 1984 et 1996 de 50,5%.1,5 La sélection des patients repose sur l'analyse de la tumeur hépatique (nombre de nodules, taille, siège, volumétrie de la tumeur, envahissement portal) et son extension extra-hé-patique.7,8 Il est important d'évaluer le degré d'insuffisance hépatique préopératoire en utilisant le score de Child-Pugh, et de déterminer si le parenchyme restant sera suffisant pour une fonction hépatique normale.5,9 Actuellement, le volume du foie restant est calculé à partir de la reconstruction tridimensionnelle du CT hélicoïdal et de la clearance au vert d'indocyanine. Les malades avec cirrhose estimée en préopératoire comme Child-Pugh A peuvent bénéficier d'une exérèse d'un hémi-foie sans conséquence majeure. Le stade Child-Pugh B tolère une exérèse de deux segments sans complication majeure. Les malades Child-Pugh C ne sont justifiables que d'une tumorectomie.4,5,9,10 Il est généralement admis que l'existence d'une encéphalopathie, d'une ascite réfractaire au traitement médical, d'une bilirubinémie à 35 mmol, d'un TP inférieur à 50% d'une élévation anormale des transaminases constituent autant de facteurs de contre-indication opératoire.1,2,11 Le bilan de l'état général du malade (âge, comorbidités, risques vitaux) détermine également le choix thérapeutique. Au terme d'un bilan préopératoire complet, la stratégie thérapeutique est orientée soit vers une option à visée «curative» (résection/transplantation),
soit vers une option palliative non chirurgicale.
L'exérèse chirurgicale est envisagée chez un malade qui ne présente pas les contre-indications suivantes :3,4,5 métastases viscérales et ganglionnnaires, présence de plus de trois tumeurs, tumeur associée à un ictère, tumeur associée à une thrombose portale, insuffisance hépato-cellulaire, atrophie hépatique.
La survie à long terme après hépatectomie pour CHC sur cirrhose dans la plupart des séries asiatiques et occidentales est de 30 à 50% à cinq ans. Le risque de récidive à cinq ans est de 35%.7 Actuellement, le taux de mortalité hospitalière après hépatectomie sur foie cirrhotique est inférieur à 8%.3 Les récidives après hépatectomie pour CHC ont un très mauvais pronostic. Elles sont liées aux caractéristiques de la tumeur et notamment une faible différenciation, à un envahissement de la veine porte, à un taux élevé d'alpha-fto-protéine en préopératoire, à la nature de l'hépatopathie sous-jacente et enfin à la marge de résection.
Il est justifié d'effectuer des hépatectomies itératives et le risque de ces hépatectomies est égal à celui des premières hépatectomies. La survie actuarielle à cinq ans après hépatectomie itérative oscille entre 30 et 37%.6,7
La transplantation représente le traitement idéal du CHC, car elle traite à la fois la tumeur et la cirrhose. Il est admis que la présence d'une petite tumeur sur le foie cirrhotique d'un patient transplanté ne modifie pas le pronostic de la transplantation hépatique. Cette observation a conduit à élargir les indications à une transplantation chez des patients ayant des tumeurs non résécables, mais les résultats ne sont pas satisfaisants. Une survie sans récidive supérieure à 60% à cinq ans est obtenue chez les malades présentant les critères suivants : tumeur unique inférieure à 5 cm, nombre de nodules (2 : 68% à cinq ans ; 3 : 59%, > 3 : 47 % à cinq ans), taille et nombre des nodules ( 3 nodules supérieurs à 30 mm : 38% à cinq ans), absence de thrombose portale (68% à cinq ans sans thrombose ; 28% à cinq ans en cas de thrombose segmentaire ; 0% à cinq ans en cas de thrombose du tronc de la veine porte).6,8,11,12,13
Pour les autres patients, le choix entre résection et transplantation est conditionné par la disponibilité en greffons. Faut-il donner une priorité aux patients en attente de transplantation pour cancer ? Faut-il encourager le don d'une partie du foie à partir d'un membre de la famille du patient (donneur vivant) ? Faut-il développer pour ces patients le recours au partage du foie d'un donneur cadavérique ? Si l'option transplantation est retenue, il faut discuter le recours à des traitements d'attente comme la chimio-embolisation et/ou l'alcoolisation.12,13
Face à ces difficultés, il est préconisé de proposer l'exérèse de la lésion en première intention, quand elle est techniquement possible et si la fonction hépatique l'autorise, et de réserver la transplantation hépatique aux récidives après exérèse ou chez les patients Child-Pugh B ou C.
I La chimiothérapie par voie systémique n'est pas conseillée en raison des mauvais résultats enregistrés et des effets secondaires toxiques.
I La chimiothérapie intra-artérielle associe chimiothérapie et embolisation ; elle peut entraîner une nécrose et une diminution de la taille de la tumeur et la rendre accessible à une exérèse. Le taux de survie à un et deux ans est estimé à 62 et 41% dans certaines séries.10,11 L'adjonction de lipiodol au mélange embolisé a pour but d'augmenter la durée d'exposition des cellules tumorales aux agents cytostatiques.
I L'alcoolisation percutanée s'adresse à de petits nodules (< 3 cm). L'alcool entraîne une nécrose par déshydratation du cytoplasme et une thrombose des petits vaisseaux. L'alcoolisation couplée à la chimio-embolisation a été utilisée dans le but d'arrêter la progression de la maladie et de sélectionner les meilleurs candidats à la transplantation. Pour les tumeurs supérieures à 5 cm, elle peut constituer un traitement palliatif efficace.14
I La cryochirurgie et l'ablation radiothermique sont des méthodes plus récentes utilisées sur des lésions inextirpables. Elles donnent une amélioration de la qualité de vie et une prolongation de la survie. Elles peuvent être utilisées comme complément d'exérèse chirurgicale (cryochirurgie sur la tranche de section).14,15
I La thérapie génique constituera dans les prochaines années une possibilité nouvelle dans le traitement de cette affection.16
Les traitements susceptibles de guérir ou de ralentir l'évolution du CHC sur cirrhose sont aujourd'hui nombreux. L'indication dépend du volume de la tumeur, du nombre de tumeurs et de la sévérité de la cirrhose. La résection chirurgicale est le meilleur traitement des CHC supérieures à 5 cm chez les patients avec fonction hépatique conservée. En présence d'une tumeur unique inférieure à 5 cm ou en présence de trois tumeurs inférieures à 3 cm en cas de cirrhose décompensée, la transplantation peut être envisagée d'emblée. L'alcoolisation et la chimio-embolisation peuvent être proposées en attente de transplantation. La récidive après résection est parfois accessible à une hépatectomie itérative. Les malades opérés d'un CHC doivent être régulièrement suivis par le dosage de l'alpha-fto-protéine et l'échographie. La détection des tumeurs au stade précoce reste le meilleur moyen d'améliorer la survie.