Document ID: /entscheidsuche_html/filtered/documents_0439.jsonl.gz/939

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2013.00009 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 25. März 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Stadt Zürich, Soziale Dienste, Team Sozialversicherungen lic. iur. Y.___, Verwaltungszentrum Werd Werdstrasse 75, Postfach, 8036 Zürich gegen Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft Richtiplatz 1, 8304 Wallisellen Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft Postfach, 8010 Zürich Sachverhalt: 1. 1.1 X.___ war seit dem 1. Juli 2003 im Z.___ beschäftigt - und damit bei der Allianz Suisse unfallversichert - und zog sich am 8. August 2004 bei eine m Sturz Verletzungen an der linken Schulter und der linken Hand zu ( Urk. 9/3 Ziff. 1-4, Urk. 9/5 Ziff. 2). 1.2 Am 3. Dezember 2008 reichte die Arbeitgeberin ein e Rückfallmeldung ein ( Urk. 9/8). Mit Verfügung vom 19. Juli 2012 stellte die Allianz die Versiche rungsleistungen per 31. Dezember 2004 ein, wobei sie auf eine Rückforderung der nach diesem Datum erbrachten Leistungen verzichtete ( Urk. 9/189). Der zu ständige Krankenversicherer zog seine am 25. Juli 2012 erhobene Einsprache ( Urk. 9/193) am 13. August 2012 zurück ( Urk. 9/197). Die von X.___ am 16. August und 1 8. September 2012 erhobene Einspra che ( Urk. 9/198, Urk. 9/201) wie s die Allianz am 29. November 2012 ab ( Urk. 9/203 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 29. November 2012 ( Urk. 2) erhob X.___ am 10. Januar 2013 Beschwerde und beantragte, es seien ihm für die Zeit ab Mai 2012 weiterhin gesetzliche Leistungen des Unfallversicherers auszurich ten ( Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 1). Die Allianz beantragte mit Beschwerdeantwort vom 30. Januar 2013 ( Urk. 8) die Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 25. Februar 2013 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 10). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausal zusammenhang besteht. Ursachen im Sin ne des natürlichen Kausalzusammen hangs sind alle Um stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Um schreibung ist für die Bejahung des natürli chen Kau salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al leinige oder unmittelbare Ursache gesundheit licher Störungen ist; es genügt, dass das schä digende Ereignis zu sammen mit anderen Bedingungen die kör perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge dacht wer den kann, ohne dass auch die ein getretene gesund heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Be schwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei sen). 1.2 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhe bende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang ge geben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). 1.3 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern ei ner vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit or ganische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders ge arteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Un - faller eignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallver sicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Be schwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheits schädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine ). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, nach dem Ereignis vom 8. August 2004 sei die Behandlung gemäss Unfallschein am 20. August 2004 abgeschlossen worden (S. 7 Ziff. 5c) und der am 9. No vember 2004 erfolgte Fallabschluss sei sodann in Rechtskraft erwachsen (S. 8 Ziff. 5e). Mit dem (damaligen) Erreichen des Status quo sine entfalle die natürli che Kausalität, was allein schon begrifflich einen Rückfall ausschliesse (S. 8 Ziff. 6). In zeitlicher Nähe zum Unfall von 2004 sei nie eine traumatische Schulterluxa tion (welche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu der im 2008 festgestell ten Instabilität hätte führen können) diagnostiziert worden, während entspre chende Beurteilungen ab 2009 - aus näher dargelegten Gründen - nicht schlüs sig seien (S. 11 f. Ziff. 6g). Damit fehle es an einem mit überwiegender Wahr scheinlichkeit erstellten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den gel tend gemachten Beschwerden und dem Unfall von 2004 (S. 13 Ziff. 6i). 2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber in seiner Beschwerde ( Urk. 1) auf den Standpunkt, es sei auf diejenigen ärztlichen Beurteilungen abzustellen, in denen die natürliche Kausalität bejaht werde (S. 11 f. Ziff. 3), und auf die von der Beschwerdegegnerin herangezogene Beurteilung könne nicht abgestellt werden (S. 12 f. Ziff. 4). Die Unfallkausalität und die Leistungspflicht bis Ende 2012 stünden ausser Frage, weshalb es der Beschwerdegegnerin obliege, das Erreichen des Status quo ante oder des Status quo sine mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachzu weisen (S. 13 f. Ziff. 5) 2.3 Strittig und zu prüfen ist mithin, wie es sich mit der allfälligen Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ab 2005 verhält. Dabei ist vorweg zu bemerken, dass der im November 2004 erfolgte Fallab schluss einen Rückfall nicht - wie von der Beschwerdegegnerin geltend gemacht - allein schon begrifflich ausschliesst (vorstehend E. 2.1): Da es sich beim Rückfall um das Wiederaufflackern eines vermeintlich geheilten Leidens handelt (vorstehend E. 1.3), kann es durchaus sein, dass in einem früheren Zeitpunkt der status quo sine erreicht war (oder schien) und in einem späteren Zeitpunkt er neut Beschwerden auftreten, die möglicherweise in rechtsgenüglichem Zusam menhang mit dem ursprünglichen Unfall stehen. 3. 3.1 Laut Unfallmeldung vom 9. August 2004 stürzte d er Beschwerdeführer am 8. August 2004 (um 00.15 Uhr) und verstauchte sich den rechten Daumen sowie die linke Schulter und den linken Oberarm ( Urk. 9/3 Ziff. 4-9). Die Ärzte der Notfallstation des A.___ nannten in ihrem Bericht vom 8. August 2004 ( Urk. 9/2) als jetziges Leiden einen Sturz vor einem Tag (1 d), jetzt Schmerzen in der rechten Schulter und eine Schnittwunde an der linken Hand. Als Diagnosen nannten sie eine Schulterkontusion rechts und eine Schnittwunde der linken Hand. 3.2 Der Röntgenbefund vom 8. August 2004 betreffend das rechte Schultergelenk lautete: keine Luxation, kein Hinweis auf frische traumatische ossäre Läsion ( Urk. 9/1). 3.3 Dr. med. B.___, Allgemeine Medizin FMH, nannte in seinem Zeugnis vom 19. August 2004 ( Urk. 9/5) die gleichen Diagnosen ( Ziff. 2c). Die Arbeitsfä higkeit (richtig: Arbeitsunfähigkeit) umschrieb er mit : gänzlich vom 9. August 2004 bis zirka 1-2 Wochen ( Ziff. 4a). Im Unfallschein vermerkte Dr. B.___ am 20. August 2004 eine Arbeitsun - fähig keit von 0 % ab 21. August 2004 ( Urk. 9/6/2). 4. 4.1 Ein am 3. Dezember 2008 erstelltes MR- Arthro der rechten Schulter wurde wie folgt beurteilt: „Aufgrund der Bildgebung möglicher Status nach Schulterluxa tion mit flacher kleiner Hill-Sachs Läsion und teilweise ventral abgelöstem, ab gestumpftem Labrum. Auch im Bereich des oberen Pfannenrandes ist die Labrumbasis teilweise unterminiert“ ( Urk. 9/7 = 9/11/2). 4.2 Dr. med. C.___, Innere Medizin sowie Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, führte in seinem Überweisungs schreiben vom 4. Dezember 2008 ( Urk. 9/10) aus, der Beschwerdeführer klage seit einem Treppensturz am 13. (richtig 7.) August 2004 auf das rechte Schul tergelenk über Ruhe- und besonders belastungsabhängige S chmerzen mit (bei der Untersuchung objektivierbarer) aktiver S ubluxation und positiven Provo ka tionstesten. Die Bildgebung zeige einen Status nach Schulterluxation. 4.3 Dr. med. D.___, Leitender Arzt Orthopädie, E.___, nannte in sei nem Bericht vom 5. Januar 2009 ( Urk. 9/15) als Diagnose: unklare Schulter schmerzen rechts mit möglicher Axillaris -Läsion (S. 2 oben). Er führte aus, radi ologisch müsse der Verdacht auf eine alte Schulterläsion rechts geäussert wer den; das Schmerzsyndrom sei allerdings diffus und eine eigentliche Instabilität lasse sich in der heutigen Untersuchung nicht nachweisen (S. 2). Nach Einsicht in das 2008 erstellte Art h ro -MRI führte Dr. D.___ am 13. Januar 2009 aus, es sei eine leichte Instabilitätsproblematik denkbar bei sehr wahr scheinlich durchgemachter Luxation; durch den eher diskreten MRI-Befund seien die diffusen Beschwerden nicht sicher erklärbar ( Urk. 9/17). In seinem Bericht vom 11. Februar 2009 ( Urk. 9/18) über eine Infiltrationsbe handlung nannte Dr. D.___ sodann als Diagnose unklare Schulterbeschwerden rechts, und als Differentialdiagnose (DD) eine mögliche, gerichtete Instabilität bei Verdacht auf stattgehabte Schulterluxation am 13. (richtig: 7.) August 2004 (S. 1 Mitte). In seinem Bericht vom 25. Februar 2009 nannte Dr. D.___ als Diagnose unkla - re Schulterschmerzen rechts mit Verdacht auf ventro-caudale Instabilität ( Urk. 9/19). Im Bericht vom 13. März 2009 nannte er als Diagnose unklare Schulterschmer zen rechts mit leichtgradiger ventro-caudaler Instabilität, empfahl einen Ausbau der konservativen Therapie und schloss damit seine Abklärungen ab ( Urk. 9/21). 4.4 Am 13. Mai 2009 erstattete Dr. med. F.___, Orthopädische Chirurgie FMH, ein Kurzgutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin ( Urk. 9/27). Anamnestisch führte er unter anderem aus, der Beschwerdeführer habe sich gemäss eigenen Angaben am 8. August 2004 sofort auf die Notfallstation bege ben, wo unter anderem eine Schulterkontusion festgestellt worden sei (S. 2 oben). Bereits am 21. August 2004 habe er seine Tätigkeit wieder aufgenom men. In den folgenden Monaten habe er sich über etwas verstärkte Schmerzen beklagt, weswegen der Rheumatologe Dr. C.___ (vgl. vorstehend E. 4.2) aufgesucht worden sei. Das zwischenzeitlich durchgeführte Arthro -MRI habe ei nen Status nach Schulterluxation gezeigt (S. 2 Mitte). Der Gutachter stellte folgende Diagnose (S. 4 Ziff. IV): Status nach Sturz auf die rechte Schulter (8. August 2004) mit - Schulterkontusion/-Distorsion mit vorderer unterer Subluxation - Status nach konservativer Behandlung - verbleibende vordere untere Schultergelenksinstabilität - klare Indikation zur operativen Stabilisierung In seiner Beurteilung führte er aus, bei der Untersuchung bestätige er die klare Diagnose einer vorderen unteren Schulterinstabilität rechts. Für ihn stehe der natürliche Kausalzusammenhang zum Unfallgeschehen ausser Zweifel; gemäss Rücksprache mit dem Hausarzt handle es sich um einen hoch anständigen, ko operativen Versicherten mit positiver Arbeitsmotivation (S. 5 oben). 4.5 Laut Bericht vom 17. September 2009 ( Urk. 9/30) wurde sodann die Behandlung in der G.___ aufgenommen. Als Diagnose wurde nunmehr eine antero -inferiore Schulterinstabilität rechts bei Status nach ossärer Bankart-Läsion genannt (S. 1). Anamnestisch wurde unter anderem ausgeführt, beim Treppensturz von 200 4 sei anamnestisch die Schulter kurzzeitig luxiert gewe sen. Im Rahmen der anschliessenden Konsultation im H.___ (richti g: A.___ ) sei dem Beschwerdeführer eine Spritze verabreicht worden; radiolo gisch sei jedoch nicht abgeklärt worden (S. 1 unten). Am 10. Dezember 200 9 wurde die rechte Schulter operiert, wobei folgende Diag nose genannt wurde: dynamische antero -inferiore Schulterinstabilität rechts ohne Hyperlaxität bei Status nach ossärem Bankart-Ausriss und rezidi vierenden Schulterluxationen ( Urk. 9/53). In d er Folge wurde (letztmals im April 2010) über einen regelrechten postoperativen Verlauf berichtet ( Urk. 9/47, Urk. 9/54, Urk. 9/58). 4.6 Am 8. September 2010 erstattete Dr. F.___ (vorstehend E. 4.4) ein weiteres Kurzgutachten ( Urk. 9/66). Er hielt diagnostisch eine verbleibende deutliche antero -inferiore Instabilität mit spontaner Subluxationstendenz mit Atrophie rechts und eine klare Indikation zu einer Zweitmeinung mit Re-Operation fest (S. 4 Ziff. IV). In seiner Beurteilung führte er unter anderem aus, das Operati onsresultat könne keineswegs als akzeptabel bezeichnet werden (S. 4 unten). 4.7 Dr. D.___ (vorstehend E. 4.5) wies in seiner Stellungnahme vom 14. Oktober 2010 darauf hin, dass sie (die Ärzte der E.___ ) von einer Operation abgeraten hätten. Jetzt sei genau das eingetreten, was sie prophezeit hätten. Sie dächten nicht daran, jetzt den postoperativen Fehlschlag zu verarbeiten. Den Patienten korrekt weiter zu behandeln sei Sache des Operateur s ( Urk. 9/70). 4.8 Die Ärzte der G.___ führten im Bericht vom 2 2. Oktober 2010 ( Urk. 9/71) nach erfolgter Jahreskontrolle ( Ziff. 3c) aus, es bestehe eine Restinstabilität. Für den Patienten im Vordergrund seien Restbeschwerden im Sinne von Schmerzen; die antero -inferiore unidirektionale Instabilität bestehe nicht mehr ( Ziff. 2a). Therapeutisch nannten sie eine medizinische Trainings therapie (MTT) zur Stärkung der Schultergürtelmuskulatur ( Ziff. 3a) sowie bei Bedarf eine Infiltration ( Ziff. 3b). Als Datum der Wiederaufnahme der Arbeit zu 100 % nannten sie den 16. Juni 2010 ( Ziff. 4a). 4.9 PD Dr. med. I.___ untersuchte den Beschwerdeführer auf Zuwei sung von Dr. F.___ und führte am 2 2. Dezember 2010 zum Prozedere aus, es handle sich um eine unfallbedingte, multidirektionale Schulterinstabili tät rechts. Der „jetzige Zustand ist angesichts des Gutachtens von Dr. F.___ sicherlich unfallbedingt“ ( Urk. 9/97). Analog äusserte er sich im Bericht vom 23. Dezember 201 0 an Dr. F.___ ( Urk. 9/105/2). Am 1. Juli 2011 operierte PD Dr. I.___ die rechte Schulter ( Urk. 9/132 = Urk. 9/139). Nach verschiedenen Verlaufskontrollen ( Urk. 9/134-135, Urk. 9/140, Urk. 9/142 ) hielt PD Dr. I.___ am 26. September 2011 einen nicht unerwartet stark protrahierten Verlauf fest ( Urk. 9/146/2 oben). Am 28. November 2011 berich tete er über eine diskrete Besserung bei immer noch wenig Belastbarkeit und ordentlicher Schmerzhaftigkeit ( Urk. 9/147 S. 1 unten). Am 30. Januar 2012 hielt er fest, es gehe dem Beschwerdeführer zwar besser, das Operationsresultat sei aber unbefriedigend; die Schulter sei nicht belastbar ( Urk. 9/163 S. 2 oben). 4.10 Laut Bericht vom 14. April 2010 fand am 13. April 2010 - bei diagnostiziertem Hermaphroditismus masculinus - eine erste geschlechtsangleichende Operation statt ( Urk. 9/56), der bis im April 2011 weitere Operationen (vgl. Urk. 9/72-74, Urk. 9/91, Urk. 9/125) - teilweise von Komplikation en begleitet (vgl. Urk. 9/60, Urk. 9/104) - folgten. 4.11 Am 27. April 2012 erstattete Dr. med. J.___, Orthopädische Chirurgie FMH, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin ( Urk. 9/174). Der Gutachter stellte folgende Diagnosen (S. 6 Ziff. 6.1.4): - willkürliche Schultersubluxation rechts mit Beschwerden - Status nach Ereignis vom 8. August 2004 mit Kontusion der rechten Schulter und Schnittverletzung der linken Hohlhand - Status nach Abklärung wegen andauernder Schulterprobleme rechts, Ver neinung einer Operationsindikation ( E.___ 2009) - Status nach Operation nach Latarjet (17. Februar 2010) rechte Schulter - Status nach arthro skopischer Revision (1. Juli 2011) rechte Schulter - Status nach mehreren Operationen bei Pseudohermaphroditismus masculi nus (Geschlechtsumwandlung, H.___ 2010/2011) - Diskushernie L4/5 (konservativ behandelt, 2009) - schwere psychosoziale Probleme (Flüchtling, Geschlechtsumwandlung, langdauernde Arbeitsunfähigkeit) In seiner Beurteilung führte der Gutachter aus, seines Erachtens handle es sich um eine unglückliche Verkettung von Umständen, die dazu geführt hätten, dass Probleme im Zusammenhang mit der rechten Schulter und der Geschlechtsum wandlung bis heute nicht gelöst seien (S. 4 Ziff. 5). Er nannte folgende Gründe, die vermutlich zum unbefriedigenden Verlauf geführt hätten und die erfolgten Behandlungen als schlecht indiziert beziehungsweise geradezu problematisch erscheinen liessen: Kein konsultierter Arzt und keine Untersuchung habe je eine traumatische Schul terluxation bestätigen können. Dr. C.___ habe im Dezember 2008 unter anderem eine bei der Untersuchung objektivierbare Subluxation des Schultergelenks erwähnt. Im Prinzip sei damit die richtige Diagnose einer soge nannten willkürlichen Schulterluxation gestellt gewesen (S. 4 unten). Der neueren Fachliteratur sei zu entnehmen, dass psychologische Probleme bei Patienten mit willkürlicher Schulterluxation eine formelle Kontraindikation für chirurgische Eingriffe darstellten; dieser Patient hätte konsequenterweise nie an der Schulter operiert werden sollen. Der Patient sei im Februar 2010 an der rechten Schulter operiert worden, obwohl Dr. D.___ bereits Anfang 2009 von ei ner Operation abgeraten habe; der von ihm befürchtete Fehlschlag sei inzwi schen eingetreten. Über die praktisch simultanen Operationen an verschiedenen Körperteilen in den Jahren 2010/2011 könne man sich eigentlich nur wundern; dies hätte auch an der Schulter leicht zu erheblichen Komplikationen führen können (S. 5 oben). Sodann führte der Gutachter aus: „Zuletzt kann man sich noch die Frage stel len, ob es möglich wäre, dass eine Kontusion der rechten Schulter im Jahre 2004 zu einer willkürlichen Subluxation dieses Gelenks im Jahr 2008 geführt habe könnte. Anscheinend bestanden in der Zwischenzeit (nicht dokumentierte) Brückensymptome. Damit erscheint ein kausaler Zusammenhang meines Erach tens möglich, jedoch nicht überwiegend wahrscheinlich. Bei typischen Spätfol gen einer traumatischen Schulterluxation (rezidivierende oder habituelle Luxa tionen) besteht durchaus eine Operationsindikation, welche meist zu guten Re sultaten führt. Die Tatsache, dass willkürliche Schulterluxationen hinsichtlich Operationsindikation heute ganz anders eingeschätzt werden, bestätigt ein drücklich den in solchen Fällen sehr grossen Einfluss unfallfremder Faktoren.“ (S. 5). 4.12 PD Dr. I.___ (vorstehend E. 4.9) hielt am 1 0. Juli 2012 eine absolut unbe friedigende Situation mit Persistenz der multidirektionalen Instabilität fest ( Urk. 9/188 S. 2 oben). Mit Bericht vom 1 0. August 2012 nahm er eine weitere Operation in Aussicht ( Urk. 9/196). Am 2 0. August 2012 äusserte er sich zur Unfallkausalität der Schulterbeschwer den und führte aus, der Beschwerdeführer habe am 8. August 2008 eine vordere Schulterluxation gehabt, was die Beschwerden ausgelöst habe. Seines Erachtens seien die Beschwerden des Beschwerdeführers mit überwiegender Wahrschein lichkeit unfallbedingt. Im Gutachten von Dr. F.___ (vgl. vorstehend 4.4) sei die Unfallkausalität im gleichen Sinn beurteilt worden ( Urk. 9/199). 5. 5.1 Im Rahmen der Erstbehandlung vom 8. August 2004 wurde (nebst anderem) eine Schulterkontusion rechts diagnostiziert (vorstehend E. 3.1), die Bildgebung vom selben Tag ergab als Befund „keine Luxation“ (vorstehend E. 3.2). Die un fallbedingt attestierte Arbeitsunfähigkeit von 100 % dauerte vom Unfalltag bis am 2 0. August 2004 (vorstehend E. 3.3). Das nächste aktenkundige medizinische Dokument ist der Bericht über die An fang Dezember 2008 erfolgte Bildgebung, es wurde mithin über vier Jahre spä ter erstellt; darin wurde ein „möglicher Status nach Schulterluxation“ erwähnt (vorstehend E. 4.1). Der behandelnde Rheumatologe Dr. C.___ verkürzte dies in seinem Überweisungsschreiben vom Folgetag zu einem „Status nach Schulterluxation“ (vorstehend E. 4.2). Aus seiner Schreibweise des Namens des Beschwerdeführers - nämlich nicht richtig, sondern annähernd phonetisch - darf geschlossen werden, dass er ih n in diesem Zeitpunkt erst seit Kurzem be handelte. Der Orthopäde Dr. D.___ nannte als Diagnose in erster Linie unklare Schulterbeschwerden sowie als Differentialdiagnose eine mögliche Instabilität bei Verdacht auf stattgehabte Schulterluxation (mit allerdings leicht fehlerhaf ter Datumsangabe); in späteren Berichten beschränkte er die Diagnose auf un klare Schulterschmerzen (vorstehend E. 4.3). 5.2 Dr. F.___ nannte in seinem Kurzgutachten als Teil der Diagnose eine (am 8. August 2004) erlittene Schulterkontusion/-Distorsion „mit vorderer unterer Subluxation“ und führte unter anderem aus, in den der Arbeitsaufnahme am 2 1. August 2004 folgenden Monaten habe der Beschwerdeführer wegen ver stärkter Schmerzen den Rheumatologen Dr. C.___ aufgesucht und ein „zwischenzeitlich“ durch geführtes Arthro -MRI habe einen Status nach Schul terluxation gezeigt (vorstehend E. 4.4). Dies ist mit der Aktenlage nur schwer oder gar nicht vereinbar : Die Bildgebung vom Dezember 2008 zeigte nur einen „ möglichen “ Status nach Schulterluxation und nicht einen Status nach Schulterluxation. So, wie von Dr. F.___ geschil dert, erfolgte die Bildgebung (vom 3. Dezember 2008) zwischenzeitlich, also vor der Konsultation (vom 4. Dezember 2008). Der Abstand beider Daten zur Wie deraufnahme der Arbeit im August 2004 beträgt weit über vier Jahre ; somit ist die Angabe, der Beschwerdeführer habe den Rheumatologen wegen in „den fol genden Monaten“ aufgetretenen Schmerzen aufgesucht, dermassen unvollstän dig und missverständlich, dass sie als falsch bezeichnet werden muss. Für die eigentliche Kausalitätsbegründung argumentierte der Gutachter sodann damit, dass der Versicherte hoch anständig und kooperativ sei und eine positive Arbeitsmoral habe (vorstehend E. 4.4). 5.3 Belegt ist, dass gemäss der echtzeitlichen Bildgebung keine Schulterluxation festzustellen war und dass eine nächste Bildgebung, mehr als vier Jahre später, einen möglichen Status nach Schulterluxation zeigte. Dass im Verlauf dieser vier Jahre Brückensymptome aufgetreten sein sollen, ist durch nichts belegt, zumal nicht einmal Hinweise auf Arztkonsultationen in dieser Zeit bestehen. Dass Dr. F.___ nicht nur die - sehr erhebliche - Länge dieses Intervalls nicht benannte, sondern es nicht einmal erwähnte, stellt einen höchst gravierenden Mangel seiner Beurteilung dar. Der entscheidende Mangel besteht darin, dass er diagnostisch von einer am 8. August 2004 aufgetretenen Subluxation ausging, was in offenem Wider spruch zur echtzeitlichen Bildgebung stand, und er diesen Widerspruch nicht einmal thematisierte. Insgesamt erweist sich die Beurteilung durch Dr. F.___ hinsichtlich der Kausa lität deshalb als nicht verwertbar. 5.4 PD Dr. I.___ begründete die von ihm postulierte Unfallkausalität der aktuellen Schulterbeschwerden mit dem Verweis auf das Gutachten von Dr. F.___ (vorstehend E. 4.9), womit das bereits Ausgeführte gilt. Später führte er zur Begründung an, der Beschwerdeführer habe am 8. August 2004 eine Schulterluxation erlitten (vorstehend E. 4.12). Da dies nachgewiesener massen (vorstehend E. 3.2) nicht zutrifft, erweist sich auch die Kausalitätsbeur teilung durch PD Dr. I.___ als nicht verwertbar. 5.5 Da der Unfall von 2004 keine Schulterluxation bewirkt hat, sind die ab Ende 2008 beklagten und sodann - unter anderem operativ behandelten - Schulter beschwerden kein Rückfall und keine Spätfolge einer 2004 erlittenen Schulter luxation. Der Gutachter Dr. J.___ stellte darüber hinaus die Frage, ob die 2004 effektiv erlittene blosse Schulterkontusion ursächlich sein könnte für die ab Ende 2008 festgestellte willkürliche Luxation oder Subluxation des Schultergelenks. Unter der Prämisse von zwischenzeitlich aufgetretenen Brückensymptomen erachtete er einen solchen Zusammenhang als (lediglich) möglich, nicht aber als überwie gend wahrscheinlich. Dem ist ohne weiteres zu folgen, zumal schon die für die angenommene Möglichkeit vorausgesetzten Brückensymptome nirgends belegt sind. 5. 6 Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass nicht mit überwiegender Wahr - schein lichkeit erstellt ist, dass die Ende 2008 aufgetretenen Schulterbe schwer - den im Sinne der natürlichen Kausalität auf den 2004 erlittenen Unfall zurück - zuführen sind, dies auch nicht als Rückfall oder Spätfolge. Damit erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Stadt Zürich, Soziale Dienste, Team Sozialversicherungen - Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2013.00009 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 25. März 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Stadt Zürich, Soziale Dienste, Team Sozialversicherungen lic. iur. Y.___, Verwaltungszentrum Werd Werdstrasse 75, Postfach, 8036 Zürich gegen Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft Richtiplatz 1, 8304 Wallisellen Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft Postfach, 8010 Zürich Sachverhalt: 1. 1.1 X.___ war seit dem 1. Juli 2003 im Z.___ beschäftigt - und damit bei der Allianz Suisse unfallversichert - und zog sich am 8. August 2004 bei eine m Sturz Verletzungen an der linken Schulter und der linken Hand zu ( Urk. 9/3 Ziff. 1-4, Urk. 9/5 Ziff. 2). 1.2 Am 3. Dezember 2008 reichte die Arbeitgeberin ein e Rückfallmeldung ein ( Urk. 9/8). Mit Verfügung vom 19. Juli 2012 stellte die Allianz die Versiche rungsleistungen per 31. Dezember 2004 ein, wobei sie auf eine Rückforderung der nach diesem Datum erbrachten Leistungen verzichtete ( Urk. 9/189). Der zu ständige Krankenversicherer zog seine am 25. Juli 2012 erhobene Einsprache ( Urk. 9/193) am 13. August 2012 zurück ( Urk. 9/197). Die von X.___ am 16. August und 1 8. September 2012 erhobene Einspra che ( Urk. 9/198, Urk. 9/201) wie s die Allianz am 29. November 2012 ab ( Urk. 9/203 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 29. November 2012 ( Urk. 2) erhob X.___ am 10. Januar 2013 Beschwerde und beantragte, es seien ihm für die Zeit ab Mai 2012 weiterhin gesetzliche Leistungen des Unfallversicherers auszurich ten ( Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 1). Die Allianz beantragte mit Beschwerdeantwort vom 30. Januar 2013 ( Urk. 8) die Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 25. Februar 2013 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 10). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausal zusammenhang besteht. Ursachen im Sin ne des natürlichen Kausalzusammen hangs sind alle Um stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Um schreibung ist für die Bejahung des natürli chen Kau salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al leinige oder unmittelbare Ursache gesundheit licher Störungen ist; es genügt, dass das schä digende Ereignis zu sammen mit anderen Bedingungen die kör perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge dacht wer den kann, ohne dass auch die ein getretene gesund heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Be schwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei sen). 1.2 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhe bende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang ge geben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). 1.3 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern ei ner vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit or ganische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders ge arteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Un - faller eignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallver sicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Be schwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheits schädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine ). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, nach dem Ereignis vom 8. August 2004 sei die Behandlung gemäss Unfallschein am 20. August 2004 abgeschlossen worden (S. 7 Ziff. 5c) und der am 9. No vember 2004 erfolgte Fallabschluss sei sodann in Rechtskraft erwachsen (S. 8 Ziff. 5e). Mit dem (damaligen) Erreichen des Status quo sine entfalle die natürli che Kausalität, was allein schon begrifflich einen Rückfall ausschliesse (S. 8 Ziff. 6). In zeitlicher Nähe zum Unfall von 2004 sei nie eine traumatische Schulterluxa tion (welche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu der im 2008 festgestell ten Instabilität hätte führen können) diagnostiziert worden, während entspre chende Beurteilungen ab 2009 - aus näher dargelegten Gründen - nicht schlüs sig seien (S. 11 f. Ziff. 6g). Damit fehle es an einem mit überwiegender Wahr scheinlichkeit erstellten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den gel tend gemachten Beschwerden und dem Unfall von 2004 (S. 13 Ziff. 6i). 2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber in seiner Beschwerde ( Urk. 1) auf den Standpunkt, es sei auf diejenigen ärztlichen Beurteilungen abzustellen, in denen die natürliche Kausalität bejaht werde (S. 11 f. Ziff. 3), und auf die von der Beschwerdegegnerin herangezogene Beurteilung könne nicht abgestellt werden (S. 12 f. Ziff. 4). Die Unfallkausalität und die Leistungspflicht bis Ende 2012 stünden ausser Frage, weshalb es der Beschwerdegegnerin obliege, das Erreichen des Status quo ante oder des Status quo sine mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachzu weisen (S. 13 f. Ziff. 5) 2.3 Strittig und zu prüfen ist mithin, wie es sich mit der allfälligen Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ab 2005 verhält. Dabei ist vorweg zu bemerken, dass der im November 2004 erfolgte Fallab schluss einen Rückfall nicht - wie von der Beschwerdegegnerin geltend gemacht - allein schon begrifflich ausschliesst (vorstehend E. 2.1): Da es sich beim Rückfall um das Wiederaufflackern eines vermeintlich geheilten Leidens handelt (vorstehend E. 1.3), kann es durchaus sein, dass in einem früheren Zeitpunkt der status quo sine erreicht war (oder schien) und in einem späteren Zeitpunkt er neut Beschwerden auftreten, die möglicherweise in rechtsgenüglichem Zusam menhang mit dem ursprünglichen Unfall stehen. 3. 3.1 Laut Unfallmeldung vom 9. August 2004 stürzte d er Beschwerdeführer am 8. August 2004 (um 00.15 Uhr) und verstauchte sich den rechten Daumen sowie die linke Schulter und den linken Oberarm ( Urk. 9/3 Ziff. 4-9). Die Ärzte der Notfallstation des A.___ nannten in ihrem Bericht vom 8. August 2004 ( Urk. 9/2) als jetziges Leiden einen Sturz vor einem Tag (1 d), jetzt Schmerzen in der rechten Schulter und eine Schnittwunde an der linken Hand. Als Diagnosen nannten sie eine Schulterkontusion rechts und eine Schnittwunde der linken Hand. 3.2 Der Röntgenbefund vom 8. August 2004 betreffend das rechte Schultergelenk lautete: keine Luxation, kein Hinweis auf frische traumatische ossäre Läsion ( Urk. 9/1). 3.3 Dr. med. B.___, Allgemeine Medizin FMH, nannte in seinem Zeugnis vom 19. August 2004 ( Urk. 9/5) die gleichen Diagnosen ( Ziff. 2c). Die Arbeitsfä higkeit (richtig: Arbeitsunfähigkeit) umschrieb er mit : gänzlich vom 9. August 2004 bis zirka 1-2 Wochen ( Ziff. 4a). Im Unfallschein vermerkte Dr. B.___ am 20. August 2004 eine Arbeitsun - fähig keit von 0 % ab 21. August 2004 ( Urk. 9/6/2). 4. 4.1 Ein am 3. Dezember 2008 erstelltes MR- Arthro der rechten Schulter wurde wie folgt beurteilt: „Aufgrund der Bildgebung möglicher Status nach Schulterluxa tion mit flacher kleiner Hill-Sachs Läsion und teilweise ventral abgelöstem, ab gestumpftem Labrum. Auch im Bereich des oberen Pfannenrandes ist die Labrumbasis teilweise unterminiert“ ( Urk. 9/7 = 9/11/2). 4.2 Dr. med. C.___, Innere Medizin sowie Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, führte in seinem Überweisungs schreiben vom 4. Dezember 2008 ( Urk. 9/10) aus, der Beschwerdeführer klage seit einem Treppensturz am 13. (richtig 7.) August 2004 auf das rechte Schul tergelenk über Ruhe- und besonders belastungsabhängige S chmerzen mit (bei der Untersuchung objektivierbarer) aktiver S ubluxation und positiven Provo ka tionstesten. Die Bildgebung zeige einen Status nach Schulterluxation. 4.3 Dr. med. D.___, Leitender Arzt Orthopädie, E.___, nannte in sei nem Bericht vom 5. Januar 2009 ( Urk. 9/15) als Diagnose: unklare Schulter schmerzen rechts mit möglicher Axillaris -Läsion (S. 2 oben). Er führte aus, radi ologisch müsse der Verdacht auf eine alte Schulterläsion rechts geäussert wer den; das Schmerzsyndrom sei allerdings diffus und eine eigentliche Instabilität lasse sich in der heutigen Untersuchung nicht nachweisen (S. 2). Nach Einsicht in das 2008 erstellte Art h ro -MRI führte Dr. D.___ am 13. Januar 2009 aus, es sei eine leichte Instabilitätsproblematik denkbar bei sehr wahr scheinlich durchgemachter Luxation; durch den eher diskreten MRI-Befund seien die diffusen Beschwerden nicht sicher erklärbar ( Urk. 9/17). In seinem Bericht vom 11. Februar 2009 ( Urk. 9/18) über eine Infiltrationsbe handlung nannte Dr. D.___ sodann als Diagnose unklare Schulterbeschwerden rechts, und als Differentialdiagnose (DD) eine mögliche, gerichtete Instabilität bei Verdacht auf stattgehabte Schulterluxation am 13. (richtig: 7.) August 2004 (S. 1 Mitte). In seinem Bericht vom 25. Februar 2009 nannte Dr. D.___ als Diagnose unkla - re Schulterschmerzen rechts mit Verdacht auf ventro-caudale Instabilität ( Urk. 9/19). Im Bericht vom 13. März 2009 nannte er als Diagnose unklare Schulterschmer zen rechts mit leichtgradiger ventro-caudaler Instabilität, empfahl einen Ausbau der konservativen Therapie und schloss damit seine Abklärungen ab ( Urk. 9/21). 4.4 Am 13. Mai 2009 erstattete Dr. med. F.___, Orthopädische Chirurgie FMH, ein Kurzgutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin ( Urk. 9/27). Anamnestisch führte er unter anderem aus, der Beschwerdeführer habe sich gemäss eigenen Angaben am 8. August 2004 sofort auf die Notfallstation bege ben, wo unter anderem eine Schulterkontusion festgestellt worden sei (S. 2 oben). Bereits am 21. August 2004 habe er seine Tätigkeit wieder aufgenom men. In den folgenden Monaten habe er sich über etwas verstärkte Schmerzen beklagt, weswegen der Rheumatologe Dr. C.___ (vgl. vorstehend E. 4.2) aufgesucht worden sei. Das zwischenzeitlich durchgeführte Arthro -MRI habe ei nen Status nach Schulterluxation gezeigt (S. 2 Mitte). Der Gutachter stellte folgende Diagnose (S. 4 Ziff. IV): Status nach Sturz auf die rechte Schulter (8. August 2004) mit - Schulterkontusion/-Distorsion mit vorderer unterer Subluxation - Status nach konservativer Behandlung - verbleibende vordere untere Schultergelenksinstabilität - klare Indikation zur operativen Stabilisierung In seiner Beurteilung führte er aus, bei der Untersuchung bestätige er die klare Diagnose einer vorderen unteren Schulterinstabilität rechts. Für ihn stehe der natürliche Kausalzusammenhang zum Unfallgeschehen ausser Zweifel; gemäss Rücksprache mit dem Hausarzt handle es sich um einen hoch anständigen, ko operativen Versicherten mit positiver Arbeitsmotivation (S. 5 oben). 4.5 Laut Bericht vom 17. September 2009 ( Urk. 9/30) wurde sodann die Behandlung in der G.___ aufgenommen. Als Diagnose wurde nunmehr eine antero -inferiore Schulterinstabilität rechts bei Status nach ossärer Bankart-Läsion genannt (S. 1). Anamnestisch wurde unter anderem ausgeführt, beim Treppensturz von 200 4 sei anamnestisch die Schulter kurzzeitig luxiert gewe sen. Im Rahmen der anschliessenden Konsultation im H.___ (richti g: A.___ ) sei dem Beschwerdeführer eine Spritze verabreicht worden; radiolo gisch sei jedoch nicht abgeklärt worden (S. 1 unten). Am 10. Dezember 200 9 wurde die rechte Schulter operiert, wobei folgende Diag nose genannt wurde: dynamische antero -inferiore Schulterinstabilität rechts ohne Hyperlaxität bei Status nach ossärem Bankart-Ausriss und rezidi vierenden Schulterluxationen ( Urk. 9/53). In d er Folge wurde (letztmals im April 2010) über einen regelrechten postoperativen Verlauf berichtet ( Urk. 9/47, Urk. 9/54, Urk. 9/58). 4.6 Am 8. September 2010 erstattete Dr. F.___ (vorstehend E. 4.4) ein weiteres Kurzgutachten ( Urk. 9/66). Er hielt diagnostisch eine verbleibende deutliche antero -inferiore Instabilität mit spontaner Subluxationstendenz mit Atrophie rechts und eine klare Indikation zu einer Zweitmeinung mit Re-Operation fest (S. 4 Ziff. IV). In seiner Beurteilung führte er unter anderem aus, das Operati onsresultat könne keineswegs als akzeptabel bezeichnet werden (S. 4 unten). 4.7 Dr. D.___ (vorstehend E. 4.5) wies in seiner Stellungnahme vom 14. Oktober 2010 darauf hin, dass sie (die Ärzte der E.___ ) von einer Operation abgeraten hätten. Jetzt sei genau das eingetreten, was sie prophezeit hätten. Sie dächten nicht daran, jetzt den postoperativen Fehlschlag zu verarbeiten. Den Patienten korrekt weiter zu behandeln sei Sache des Operateur s ( Urk. 9/70). 4.8 Die Ärzte der G.___ führten im Bericht vom 2 2. Oktober 2010 ( Urk. 9/71) nach erfolgter Jahreskontrolle ( Ziff. 3c) aus, es bestehe eine Restinstabilität. Für den Patienten im Vordergrund seien Restbeschwerden im Sinne von Schmerzen; die antero -inferiore unidirektionale Instabilität bestehe nicht mehr ( Ziff. 2a). Therapeutisch nannten sie eine medizinische Trainings therapie (MTT) zur Stärkung der Schultergürtelmuskulatur ( Ziff. 3a) sowie bei Bedarf eine Infiltration ( Ziff. 3b). Als Datum der Wiederaufnahme der Arbeit zu 100 % nannten sie den 16. Juni 2010 ( Ziff. 4a). 4.9 PD Dr. med. I.___ untersuchte den Beschwerdeführer auf Zuwei sung von Dr. F.___ und führte am 2 2. Dezember 2010 zum Prozedere aus, es handle sich um eine unfallbedingte, multidirektionale Schulterinstabili tät rechts. Der „jetzige Zustand ist angesichts des Gutachtens von Dr. F.___ sicherlich unfallbedingt“ ( Urk. 9/97). Analog äusserte er sich im Bericht vom 23. Dezember 201 0 an Dr. F.___ ( Urk. 9/105/2). Am 1. Juli 2011 operierte PD Dr. I.___ die rechte Schulter ( Urk. 9/132 = Urk. 9/139). Nach verschiedenen Verlaufskontrollen ( Urk. 9/134-135, Urk. 9/140, Urk. 9/142 ) hielt PD Dr. I.___ am 26. September 2011 einen nicht unerwartet stark protrahierten Verlauf fest ( Urk. 9/146/2 oben). Am 28. November 2011 berich tete er über eine diskrete Besserung bei immer noch wenig Belastbarkeit und ordentlicher Schmerzhaftigkeit ( Urk. 9/147 S. 1 unten). Am 30. Januar 2012 hielt er fest, es gehe dem Beschwerdeführer zwar besser, das Operationsresultat sei aber unbefriedigend; die Schulter sei nicht belastbar ( Urk. 9/163 S. 2 oben). 4.10 Laut Bericht vom 14. April 2010 fand am 13. April 2010 - bei diagnostiziertem Hermaphroditismus masculinus - eine erste geschlechtsangleichende Operation statt ( Urk. 9/56), der bis im April 2011 weitere Operationen (vgl. Urk. 9/72-74, Urk. 9/91, Urk. 9/125) - teilweise von Komplikation en begleitet (vgl. Urk. 9/60, Urk. 9/104) - folgten. 4.11 Am 27. April 2012 erstattete Dr. med. J.___, Orthopädische Chirurgie FMH, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin ( Urk. 9/174). Der Gutachter stellte folgende Diagnosen (S. 6 Ziff. 6.1.4): - willkürliche Schultersubluxation rechts mit Beschwerden - Status nach Ereignis vom 8. August 2004 mit Kontusion der rechten Schulter und Schnittverletzung der linken Hohlhand - Status nach Abklärung wegen andauernder Schulterprobleme rechts, Ver neinung einer Operationsindikation ( E.___ 2009) - Status nach Operation nach Latarjet (17. Februar 2010) rechte Schulter - Status nach arthro skopischer Revision (1. Juli 2011) rechte Schulter - Status nach mehreren Operationen bei Pseudohermaphroditismus masculi nus (Geschlechtsumwandlung, H.___ 2010/2011) - Diskushernie L4/5 (konservativ behandelt, 2009) - schwere psychosoziale Probleme (Flüchtling, Geschlechtsumwandlung, langdauernde Arbeitsunfähigkeit) In seiner Beurteilung führte der Gutachter aus, seines Erachtens handle es sich um eine unglückliche Verkettung von Umständen, die dazu geführt hätten, dass Probleme im Zusammenhang mit der rechten Schulter und der Geschlechtsum wandlung bis heute nicht gelöst seien (S. 4 Ziff. 5). Er nannte folgende Gründe, die vermutlich zum unbefriedigenden Verlauf geführt hätten und die erfolgten Behandlungen als schlecht indiziert beziehungsweise geradezu problematisch erscheinen liessen: Kein konsultierter Arzt und keine Untersuchung habe je eine traumatische Schul terluxation bestätigen können. Dr. C.___ habe im Dezember 2008 unter anderem eine bei der Untersuchung objektivierbare Subluxation des Schultergelenks erwähnt. Im Prinzip sei damit die richtige Diagnose einer soge nannten willkürlichen Schulterluxation gestellt gewesen (S. 4 unten). Der neueren Fachliteratur sei zu entnehmen, dass psychologische Probleme bei Patienten mit willkürlicher Schulterluxation eine formelle Kontraindikation für chirurgische Eingriffe darstellten; dieser Patient hätte konsequenterweise nie an der Schulter operiert werden sollen. Der Patient sei im Februar 2010 an der rechten Schulter operiert worden, obwohl Dr. D.___ bereits Anfang 2009 von ei ner Operation abgeraten habe; der von ihm befürchtete Fehlschlag sei inzwi schen eingetreten. Über die praktisch simultanen Operationen an verschiedenen Körperteilen in den Jahren 2010/2011 könne man sich eigentlich nur wundern; dies hätte auch an der Schulter leicht zu erheblichen Komplikationen führen können (S. 5 oben). Sodann führte der Gutachter aus: „Zuletzt kann man sich noch die Frage stel len, ob es möglich wäre, dass eine Kontusion der rechten Schulter im Jahre 2004 zu einer willkürlichen Subluxation dieses Gelenks im Jahr 2008 geführt habe könnte. Anscheinend bestanden in der Zwischenzeit (nicht dokumentierte) Brückensymptome. Damit erscheint ein kausaler Zusammenhang meines Erach tens möglich, jedoch nicht überwiegend wahrscheinlich. Bei typischen Spätfol gen einer traumatischen Schulterluxation (rezidivierende oder habituelle Luxa tionen) besteht durchaus eine Operationsindikation, welche meist zu guten Re sultaten führt. Die Tatsache, dass willkürliche Schulterluxationen hinsichtlich Operationsindikation heute ganz anders eingeschätzt werden, bestätigt ein drücklich den in solchen Fällen sehr grossen Einfluss unfallfremder Faktoren.“ (S. 5). 4.12 PD Dr. I.___ (vorstehend E. 4.9) hielt am 1 0. Juli 2012 eine absolut unbe friedigende Situation mit Persistenz der multidirektionalen Instabilität fest ( Urk. 9/188 S. 2 oben). Mit Bericht vom 1 0. August 2012 nahm er eine weitere Operation in Aussicht ( Urk. 9/196). Am 2 0. August 2012 äusserte er sich zur Unfallkausalität der Schulterbeschwer den und führte aus, der Beschwerdeführer habe am 8. August 2008 eine vordere Schulterluxation gehabt, was die Beschwerden ausgelöst habe. Seines Erachtens seien die Beschwerden des Beschwerdeführers mit überwiegender Wahrschein lichkeit unfallbedingt. Im Gutachten von Dr. F.___ (vgl. vorstehend 4.4) sei die Unfallkausalität im gleichen Sinn beurteilt worden ( Urk. 9/199). 5. 5.1 Im Rahmen der Erstbehandlung vom 8. August 2004 wurde (nebst anderem) eine Schulterkontusion rechts diagnostiziert (vorstehend E. 3.1), die Bildgebung vom selben Tag ergab als Befund „keine Luxation“ (vorstehend E. 3.2). Die un fallbedingt attestierte Arbeitsunfähigkeit von 100 % dauerte vom Unfalltag bis am 2 0. August 2004 (vorstehend E. 3.3). Das nächste aktenkundige medizinische Dokument ist der Bericht über die An fang Dezember 2008 erfolgte Bildgebung, es wurde mithin über vier Jahre spä ter erstellt; darin wurde ein „möglicher Status nach Schulterluxation“ erwähnt (vorstehend E. 4.1). Der behandelnde Rheumatologe Dr. C.___ verkürzte dies in seinem Überweisungsschreiben vom Folgetag zu einem „Status nach Schulterluxation“ (vorstehend E. 4.2). Aus seiner Schreibweise des Namens des Beschwerdeführers - nämlich nicht richtig, sondern annähernd phonetisch - darf geschlossen werden, dass er ih n in diesem Zeitpunkt erst seit Kurzem be handelte. Der Orthopäde Dr. D.___ nannte als Diagnose in erster Linie unklare Schulterbeschwerden sowie als Differentialdiagnose eine mögliche Instabilität bei Verdacht auf stattgehabte Schulterluxation (mit allerdings leicht fehlerhaf ter Datumsangabe); in späteren Berichten beschränkte er die Diagnose auf un klare Schulterschmerzen (vorstehend E. 4.3). 5.2 Dr. F.___ nannte in seinem Kurzgutachten als Teil der Diagnose eine (am 8. August 2004) erlittene Schulterkontusion/-Distorsion „mit vorderer unterer Subluxation“ und führte unter anderem aus, in den der Arbeitsaufnahme am 2 1. August 2004 folgenden Monaten habe der Beschwerdeführer wegen ver stärkter Schmerzen den Rheumatologen Dr. C.___ aufgesucht und ein „zwischenzeitlich“ durch geführtes Arthro -MRI habe einen Status nach Schul terluxation gezeigt (vorstehend E. 4.4). Dies ist mit der Aktenlage nur schwer oder gar nicht vereinbar : Die Bildgebung vom Dezember 2008 zeigte nur einen „ möglichen “ Status nach Schulterluxation und nicht einen Status nach Schulterluxation. So, wie von Dr. F.___ geschil dert, erfolgte die Bildgebung (vom 3. Dezember 2008) zwischenzeitlich, also vor der Konsultation (vom 4. Dezember 2008). Der Abstand beider Daten zur Wie deraufnahme der Arbeit im August 2004 beträgt weit über vier Jahre ; somit ist die Angabe, der Beschwerdeführer habe den Rheumatologen wegen in „den fol genden Monaten“ aufgetretenen Schmerzen aufgesucht, dermassen unvollstän dig und missverständlich, dass sie als falsch bezeichnet werden muss. Für die eigentliche Kausalitätsbegründung argumentierte der Gutachter sodann damit, dass der Versicherte hoch anständig und kooperativ sei und eine positive Arbeitsmoral habe (vorstehend E. 4.4). 5.3 Belegt ist, dass gemäss der echtzeitlichen Bildgebung keine Schulterluxation festzustellen war und dass eine nächste Bildgebung, mehr als vier Jahre später, einen möglichen Status nach Schulterluxation zeigte. Dass im Verlauf dieser vier Jahre Brückensymptome aufgetreten sein sollen, ist durch nichts belegt, zumal nicht einmal Hinweise auf Arztkonsultationen in dieser Zeit bestehen. Dass Dr. F.___ nicht nur die - sehr erhebliche - Länge dieses Intervalls nicht benannte, sondern es nicht einmal erwähnte, stellt einen höchst gravierenden Mangel seiner Beurteilung dar. Der entscheidende Mangel besteht darin, dass er diagnostisch von einer am 8. August 2004 aufgetretenen Subluxation ausging, was in offenem Wider spruch zur echtzeitlichen Bildgebung stand, und er diesen Widerspruch nicht einmal thematisierte. Insgesamt erweist sich die Beurteilung durch Dr. F.___ hinsichtlich der Kausa lität deshalb als nicht verwertbar. 5.4 PD Dr. I.___ begründete die von ihm postulierte Unfallkausalität der aktuellen Schulterbeschwerden mit dem Verweis auf das Gutachten von Dr. F.___ (vorstehend E. 4.9), womit das bereits Ausgeführte gilt. Später führte er zur Begründung an, der Beschwerdeführer habe am 8. August 2004 eine Schulterluxation erlitten (vorstehend E. 4.12). Da dies nachgewiesener massen (vorstehend E. 3.2) nicht zutrifft, erweist sich auch die Kausalitätsbeur teilung durch PD Dr. I.___ als nicht verwertbar. 5.5 Da der Unfall von 2004 keine Schulterluxation bewirkt hat, sind die ab Ende 2008 beklagten und sodann - unter anderem operativ behandelten - Schulter beschwerden kein Rückfall und keine Spätfolge einer 2004 erlittenen Schulter luxation. Der Gutachter Dr. J.___ stellte darüber hinaus die Frage, ob die 2004 effektiv erlittene blosse Schulterkontusion ursächlich sein könnte für die ab Ende 2008 festgestellte willkürliche Luxation oder Subluxation des Schultergelenks. Unter der Prämisse von zwischenzeitlich aufgetretenen Brückensymptomen erachtete er einen solchen Zusammenhang als (lediglich) möglich, nicht aber als überwie gend wahrscheinlich. Dem ist ohne weiteres zu folgen, zumal schon die für die angenommene Möglichkeit vorausgesetzten Brückensymptome nirgends belegt sind. 5. 6 Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass nicht mit überwiegender Wahr - schein lichkeit erstellt ist, dass die Ende 2008 aufgetretenen Schulterbe schwer - den im Sinne der natürlichen Kausalität auf den 2004 erlittenen Unfall zurück - zuführen sind, dies auch nicht als Rückfall oder Spätfolge. Damit erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Stadt Zürich, Soziale Dienste, Team Sozialversicherungen - Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2013.00009 UV.2013.00009

UV.2013.00009 II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Käch

Ersatzrichterin Lienhard

Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Urteil vom 25. März 2014

Urteil vom 25. März 2014 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführer

Beschwerdeführer vertreten durch Stadt Zürich, Soziale Dienste, Team Sozialversicherungen

vertreten durch Stadt Zürich, Soziale Dienste, Team Sozialversicherungen lic. iur. Y.___, Verwaltungszentrum Werd

lic. iur. Y.___, Verwaltungszentrum Werd Werdstrasse 75, Postfach, 8036 Zürich

Werdstrasse 75, Postfach, 8036 Zürich gegen

gegen Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft

Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft Richtiplatz 1, 8304 Wallisellen

Richtiplatz 1, 8304 Wallisellen Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft

Zustelladresse: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft Postfach, 8010 Zürich

Postfach, 8010 Zürich Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___ war seit dem 1. Juli 2003 im Z.___ beschäftigt - und damit bei der Allianz Suisse unfallversichert - und zog sich am 8. August 2004 bei eine m Sturz Verletzungen an der linken Schulter und der linken Hand zu ( Urk. 9/3 Ziff. 1-4, Urk. 9/5 Ziff. 2).

1.1 X.___ war seit dem 1. Juli 2003 im Z.___ beschäftigt - und damit bei der Allianz Suisse unfallversichert - und zog sich am 8. August 2004 bei eine m Sturz Verletzungen an der linken Schulter und der linken Hand zu ( Urk. 9/3 Ziff. 1-4, Urk. 9/5 Ziff. 2). 1.2 Am 3. Dezember 2008 reichte die Arbeitgeberin ein e Rückfallmeldung ein ( Urk. 9/8). Mit Verfügung vom 19. Juli 2012 stellte die Allianz die Versiche rungsleistungen per 31. Dezember 2004 ein, wobei sie auf eine Rückforderung der nach diesem Datum erbrachten Leistungen verzichtete ( Urk. 9/189). Der zu ständige Krankenversicherer zog seine am 25. Juli 2012 erhobene Einsprache ( Urk. 9/193) am 13. August 2012 zurück ( Urk. 9/197).

1.2 Am 3. Dezember 2008 reichte die Arbeitgeberin ein e Rückfallmeldung ein ( Urk. 9/8). Mit Verfügung vom 19. Juli 2012 stellte die Allianz die Versiche rungsleistungen per 31. Dezember 2004 ein, wobei sie auf eine Rückforderung der nach diesem Datum erbrachten Leistungen verzichtete ( Urk. 9/189). Der zu ständige Krankenversicherer zog seine am 25. Juli 2012 erhobene Einsprache ( Urk. 9/193) am 13. August 2012 zurück ( Urk. 9/197). Die von X.___ am 16. August und 1 8. September 2012 erhobene Einspra che ( Urk. 9/198, Urk. 9/201) wie s die Allianz am 29. November 2012 ab ( Urk. 9/203 = Urk. 2).

Die von X.___ am 16. August und 1 8. September 2012 erhobene Einspra che ( Urk. 9/198, Urk. 9/201) wie s die Allianz am 29. November 2012 ab ( Urk. 9/203 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 29. November 2012 ( Urk. 2) erhob X.___ am 10. Januar 2013 Beschwerde und beantragte, es seien ihm für die Zeit ab Mai 2012 weiterhin gesetzliche Leistungen des Unfallversicherers auszurich ten ( Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 1).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 29. November 2012 ( Urk. 2) erhob X.___ am 10. Januar 2013 Beschwerde und beantragte, es seien ihm für die Zeit ab Mai 2012 weiterhin gesetzliche Leistungen des Unfallversicherers auszurich ten ( Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 1). Die Allianz beantragte mit Beschwerdeantwort vom 30. Januar 2013 ( Urk. 8) die Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 25. Februar 2013 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 10).

Die Allianz beantragte mit Beschwerdeantwort vom 30. Januar 2013 ( Urk. 8) die Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 25. Februar 2013 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 10). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausal zusammenhang besteht. Ursachen im Sin ne des natürlichen Kausalzusammen hangs sind alle Um stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Um schreibung ist für die Bejahung des natürli chen Kau salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al leinige oder unmittelbare Ursache gesundheit licher Störungen ist; es genügt, dass das schä digende Ereignis zu sammen mit anderen Bedingungen die kör perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge dacht wer den kann, ohne dass auch die ein getretene gesund heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausal zusammenhang besteht. Ursachen im Sin ne des natürlichen Kausalzusammen hangs sind alle Um stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Um schreibung ist für die Bejahung des natürli chen Kau salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al leinige oder unmittelbare Ursache gesundheit licher Störungen ist; es genügt, dass das schä digende Ereignis zu sammen mit anderen Bedingungen die kör perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge dacht wer den kann, ohne dass auch die ein getretene gesund heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Be schwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei sen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Be schwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei sen). 1.2 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhe bende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang ge geben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).

1.2 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhe bende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang ge geben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). 1.3 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern ei ner vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit or ganische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders ge arteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).

1.3 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern ei ner vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit or ganische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders ge arteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Un - faller eignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallver sicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Be schwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheits schädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine ).

Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Un faller eignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallver sicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Be schwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheits schädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine ). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, nach dem Ereignis vom 8. August 2004 sei die Behandlung gemäss Unfallschein am 20. August 2004 abgeschlossen worden (S. 7 Ziff. 5c) und der am 9. No vember 2004 erfolgte Fallabschluss sei sodann in Rechtskraft erwachsen (S. 8 Ziff. 5e). Mit dem (damaligen) Erreichen des Status quo sine entfalle die natürli che Kausalität, was allein schon begrifflich einen Rückfall ausschliesse (S. 8 Ziff. 6).

2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, nach dem Ereignis vom 8. August 2004 sei die Behandlung gemäss Unfallschein am 20. August 2004 abgeschlossen worden (S. 7 Ziff. 5c) und der am 9. No vember 2004 erfolgte Fallabschluss sei sodann in Rechtskraft erwachsen (S. 8 Ziff. 5e). Mit dem (damaligen) Erreichen des Status quo sine entfalle die natürli che Kausalität, was allein schon begrifflich einen Rückfall ausschliesse (S. 8 Ziff. 6). In zeitlicher Nähe zum Unfall von 2004 sei nie eine traumatische Schulterluxa tion (welche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu der im 2008 festgestell ten Instabilität hätte führen können) diagnostiziert worden, während entspre chende Beurteilungen ab 2009 - aus näher dargelegten Gründen - nicht schlüs sig seien (S. 11 f. Ziff. 6g). Damit fehle es an einem mit überwiegender Wahr scheinlichkeit erstellten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den gel tend gemachten Beschwerden und dem Unfall von 2004 (S. 13 Ziff. 6i).

In zeitlicher Nähe zum Unfall von 2004 sei nie eine traumatische Schulterluxa tion (welche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu der im 2008 festgestell ten Instabilität hätte führen können) diagnostiziert worden, während entspre chende Beurteilungen ab 2009 - aus näher dargelegten Gründen - nicht schlüs sig seien (S. 11 f. Ziff. 6g). Damit fehle es an einem mit überwiegender Wahr scheinlichkeit erstellten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den gel tend gemachten Beschwerden und dem Unfall von 2004 (S. 13 Ziff. 6i). 2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber in seiner Beschwerde ( Urk. 1) auf den Standpunkt, es sei auf diejenigen ärztlichen Beurteilungen abzustellen, in denen die natürliche Kausalität bejaht werde (S. 11 f. Ziff. 3), und auf die von der Beschwerdegegnerin herangezogene Beurteilung könne nicht abgestellt werden (S. 12 f. Ziff. 4).

2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber in seiner Beschwerde ( Urk. 1) auf den Standpunkt, es sei auf diejenigen ärztlichen Beurteilungen abzustellen, in denen die natürliche Kausalität bejaht werde (S. 11 f. Ziff. 3), und auf die von der Beschwerdegegnerin herangezogene Beurteilung könne nicht abgestellt werden (S. 12 f. Ziff. 4). Die Unfallkausalität und die Leistungspflicht bis Ende 2012 stünden ausser Frage, weshalb es der Beschwerdegegnerin obliege, das Erreichen des Status quo ante oder des Status quo sine mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachzu weisen (S. 13 f. Ziff. 5)

Die Unfallkausalität und die Leistungspflicht bis Ende 2012 stünden ausser Frage, weshalb es der Beschwerdegegnerin obliege, das Erreichen des Status quo ante oder des Status quo sine mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachzu weisen (S. 13 f. Ziff. 5) 2.3 Strittig und zu prüfen ist mithin, wie es sich mit der allfälligen Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ab 2005 verhält.

2.3 Strittig und zu prüfen ist mithin, wie es sich mit der allfälligen Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ab 2005 verhält. Dabei ist vorweg zu bemerken, dass der im November 2004 erfolgte Fallab schluss einen Rückfall nicht - wie von der Beschwerdegegnerin geltend gemacht - allein schon begrifflich ausschliesst (vorstehend E. 2.1): Da es sich beim Rückfall um das Wiederaufflackern eines vermeintlich geheilten Leidens handelt (vorstehend E. 1.3), kann es durchaus sein, dass in einem früheren Zeitpunkt der status quo sine erreicht war (oder schien) und in einem späteren Zeitpunkt er neut Beschwerden auftreten, die möglicherweise in rechtsgenüglichem Zusam menhang mit dem ursprünglichen Unfall stehen.

Dabei ist vorweg zu bemerken, dass der im November 2004 erfolgte Fallab schluss einen Rückfall nicht - wie von der Beschwerdegegnerin geltend gemacht - allein schon begrifflich ausschliesst (vorstehend E. 2.1): Da es sich beim Rückfall um das Wiederaufflackern eines vermeintlich geheilten Leidens handelt (vorstehend E. 1.3), kann es durchaus sein, dass in einem früheren Zeitpunkt der status quo sine erreicht war (oder schien) und in einem späteren Zeitpunkt er neut Beschwerden auftreten, die möglicherweise in rechtsgenüglichem Zusam menhang mit dem ursprünglichen Unfall stehen. 3.

3. 3.1 Laut Unfallmeldung vom 9. August 2004 stürzte d er Beschwerdeführer am 8. August 2004 (um 00.15 Uhr) und verstauchte sich den rechten Daumen sowie die linke Schulter und den linken Oberarm ( Urk. 9/3 Ziff. 4-9).

3.1 Laut Unfallmeldung vom 9. August 2004 stürzte d er Beschwerdeführer am 8. August 2004 (um 00.15 Uhr) und verstauchte sich den rechten Daumen sowie die linke Schulter und den linken Oberarm ( Urk. 9/3 Ziff. 4-9). Die Ärzte der Notfallstation des A.___ nannten in ihrem Bericht vom 8. August 2004 ( Urk. 9/2) als jetziges Leiden einen Sturz vor einem Tag (1 d), jetzt Schmerzen in der rechten Schulter und eine Schnittwunde an der linken Hand. Als Diagnosen nannten sie eine Schulterkontusion rechts und eine Schnittwunde der linken Hand.

Die Ärzte der Notfallstation des A.___ nannten in ihrem Bericht vom 8. August 2004 ( Urk. 9/2) als jetziges Leiden einen Sturz vor einem Tag (1 d), jetzt Schmerzen in der rechten Schulter und eine Schnittwunde an der linken Hand. Als Diagnosen nannten sie eine Schulterkontusion rechts und eine Schnittwunde der linken Hand. 3.2 Der Röntgenbefund vom 8. August 2004 betreffend das rechte Schultergelenk lautete: keine Luxation, kein Hinweis auf frische traumatische ossäre Läsion ( Urk. 9/1).

3.2 Der Röntgenbefund vom 8. August 2004 betreffend das rechte Schultergelenk lautete: keine Luxation, kein Hinweis auf frische traumatische ossäre Läsion ( Urk. 9/1). 3.3 Dr. med. B.___, Allgemeine Medizin FMH, nannte in seinem Zeugnis vom 19. August 2004 ( Urk. 9/5) die gleichen Diagnosen ( Ziff. 2c). Die Arbeitsfä higkeit (richtig: Arbeitsunfähigkeit) umschrieb er mit : gänzlich vom 9. August 2004 bis zirka 1-2 Wochen ( Ziff. 4a).

3.3 Dr. med. B.___, Allgemeine Medizin FMH, nannte in seinem Zeugnis vom 19. August 2004 ( Urk. 9/5) die gleichen Diagnosen ( Ziff. 2c). Die Arbeitsfä higkeit (richtig: Arbeitsunfähigkeit) umschrieb er mit : gänzlich vom 9. August 2004 bis zirka 1-2 Wochen ( Ziff. 4a). Im Unfallschein vermerkte Dr. B.___ am 20. August 2004 eine Arbeitsun - fähig keit von 0 % ab 21. August 2004 ( Urk. 9/6/2).

Im Unfallschein vermerkte Dr. B.___ am 20. August 2004 eine Arbeitsun fähig keit von 0 % ab 21. August 2004 ( Urk. 9/6/2). 4.

4. 4.1 Ein am 3. Dezember 2008 erstelltes MR- Arthro der rechten Schulter wurde wie folgt beurteilt: „Aufgrund der Bildgebung möglicher Status nach Schulterluxa tion mit flacher kleiner Hill-Sachs Läsion und teilweise ventral abgelöstem, ab gestumpftem Labrum. Auch im Bereich des oberen Pfannenrandes ist die Labrumbasis teilweise unterminiert“ ( Urk. 9/7 = 9/11/2).

4.1 Ein am 3. Dezember 2008 erstelltes MR- Arthro der rechten Schulter wurde wie folgt beurteilt: „Aufgrund der Bildgebung möglicher Status nach Schulterluxa tion mit flacher kleiner Hill-Sachs Läsion und teilweise ventral abgelöstem, ab gestumpftem Labrum. Auch im Bereich des oberen Pfannenrandes ist die Labrumbasis teilweise unterminiert“ ( Urk. 9/7 = 9/11/2). 4.2 Dr. med. C.___, Innere Medizin sowie Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, führte in seinem Überweisungs schreiben vom 4. Dezember 2008 ( Urk. 9/10) aus, der Beschwerdeführer klage seit einem Treppensturz am 13. (richtig 7.) August 2004 auf das rechte Schul tergelenk über Ruhe- und besonders belastungsabhängige S chmerzen mit (bei der Untersuchung objektivierbarer) aktiver S ubluxation und positiven Provo ka tionstesten. Die Bildgebung zeige einen Status nach Schulterluxation.

4.2 Dr. med. C.___, Innere Medizin sowie Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, führte in seinem Überweisungs schreiben vom 4. Dezember 2008 ( Urk. 9/10) aus, der Beschwerdeführer klage seit einem Treppensturz am 13. (richtig 7.) August 2004 auf das rechte Schul tergelenk über Ruhe- und besonders belastungsabhängige S chmerzen mit (bei der Untersuchung objektivierbarer) aktiver S ubluxation und positiven Provo ka tionstesten. Die Bildgebung zeige einen Status nach Schulterluxation. 4.3 Dr. med. D.___, Leitender Arzt Orthopädie, E.___, nannte in sei nem Bericht vom 5. Januar 2009 ( Urk. 9/15) als Diagnose: unklare Schulter schmerzen rechts mit möglicher Axillaris -Läsion (S. 2 oben). Er führte aus, radi ologisch müsse der Verdacht auf eine alte Schulterläsion rechts geäussert wer den; das Schmerzsyndrom sei allerdings diffus und eine eigentliche Instabilität lasse sich in der heutigen Untersuchung nicht nachweisen (S. 2).

4.3 Dr. med. D.___, Leitender Arzt Orthopädie, E.___, nannte in sei nem Bericht vom 5. Januar 2009 ( Urk. 9/15) als Diagnose: unklare Schulter schmerzen rechts mit möglicher Axillaris -Läsion (S. 2 oben). Er führte aus, radi ologisch müsse der Verdacht auf eine alte Schulterläsion rechts geäussert wer den; das Schmerzsyndrom sei allerdings diffus und eine eigentliche Instabilität lasse sich in der heutigen Untersuchung nicht nachweisen (S. 2). Nach Einsicht in das 2008 erstellte Art h ro -MRI führte Dr. D.___ am 13. Januar 2009 aus, es sei eine leichte Instabilitätsproblematik denkbar bei sehr wahr scheinlich durchgemachter Luxation; durch den eher diskreten MRI-Befund seien die diffusen Beschwerden nicht sicher erklärbar ( Urk. 9/17).

Nach Einsicht in das 2008 erstellte Art h ro -MRI führte Dr. D.___ am 13. Januar 2009 aus, es sei eine leichte Instabilitätsproblematik denkbar bei sehr wahr scheinlich durchgemachter Luxation; durch den eher diskreten MRI-Befund seien die diffusen Beschwerden nicht sicher erklärbar ( Urk. 9/17). In seinem Bericht vom 11. Februar 2009 ( Urk. 9/18) über eine Infiltrationsbe handlung nannte Dr. D.___ sodann als Diagnose unklare Schulterbeschwerden rechts, und als Differentialdiagnose (DD) eine mögliche, gerichtete Instabilität bei Verdacht auf stattgehabte Schulterluxation am 13. (richtig: 7.) August 2004 (S. 1 Mitte).

In seinem Bericht vom 11. Februar 2009 ( Urk. 9/18) über eine Infiltrationsbe handlung nannte Dr. D.___ sodann als Diagnose unklare Schulterbeschwerden rechts, und als Differentialdiagnose (DD) eine mögliche, gerichtete Instabilität bei Verdacht auf stattgehabte Schulterluxation am 13. (richtig: 7.) August 2004 (S. 1 Mitte). In seinem Bericht vom 25. Februar 2009 nannte Dr. D.___ als Diagnose unkla - re Schulterschmerzen rechts mit Verdacht auf ventro-caudale Instabilität ( Urk. 9/19).

In seinem Bericht vom 25. Februar 2009 nannte Dr. D.___ als Diagnose unkla re Schulterschmerzen rechts mit Verdacht auf ventro-caudale Instabilität ( Urk. 9/19). Im Bericht vom 13. März 2009 nannte er als Diagnose unklare Schulterschmer zen rechts mit leichtgradiger ventro-caudaler Instabilität, empfahl einen Ausbau der konservativen Therapie und schloss damit seine Abklärungen ab ( Urk. 9/21).

Im Bericht vom 13. März 2009 nannte er als Diagnose unklare Schulterschmer zen rechts mit leichtgradiger ventro-caudaler Instabilität, empfahl einen Ausbau der konservativen Therapie und schloss damit seine Abklärungen ab ( Urk. 9/21). 4.4 Am 13. Mai 2009 erstattete Dr. med. F.___, Orthopädische Chirurgie FMH, ein Kurzgutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin ( Urk. 9/27).

4.4 Am 13. Mai 2009 erstattete Dr. med. F.___, Orthopädische Chirurgie FMH, ein Kurzgutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin ( Urk. 9/27). Anamnestisch führte er unter anderem aus, der Beschwerdeführer habe sich gemäss eigenen Angaben am 8. August 2004 sofort auf die Notfallstation bege ben, wo unter anderem eine Schulterkontusion festgestellt worden sei (S. 2 oben). Bereits am 21. August 2004 habe er seine Tätigkeit wieder aufgenom men. In den folgenden Monaten habe er sich über etwas verstärkte Schmerzen beklagt, weswegen der Rheumatologe Dr. C.___ (vgl. vorstehend E. 4.2) aufgesucht worden sei. Das zwischenzeitlich durchgeführte Arthro -MRI habe ei nen Status nach Schulterluxation gezeigt (S. 2 Mitte).

Anamnestisch führte er unter anderem aus, der Beschwerdeführer habe sich gemäss eigenen Angaben am 8. August 2004 sofort auf die Notfallstation bege ben, wo unter anderem eine Schulterkontusion festgestellt worden sei (S. 2 oben). Bereits am 21. August 2004 habe er seine Tätigkeit wieder aufgenom men. In den folgenden Monaten habe er sich über etwas verstärkte Schmerzen beklagt, weswegen der Rheumatologe Dr. C.___ (vgl. vorstehend E. 4.2) aufgesucht worden sei. Das zwischenzeitlich durchgeführte Arthro -MRI habe ei nen Status nach Schulterluxation gezeigt (S. 2 Mitte). Der Gutachter stellte folgende Diagnose (S. 4 Ziff. IV):

Der Gutachter stellte folgende Diagnose (S. 4 Ziff. IV): Status nach Sturz auf die rechte Schulter (8. August 2004) mit

Status nach Sturz auf die rechte Schulter (8. August 2004) mit - Schulterkontusion/-Distorsion mit vorderer unterer Subluxation

Schulterkontusion/-Distorsion mit vorderer unterer Subluxation - Status nach konservativer Behandlung

Status nach konservativer Behandlung - verbleibende vordere untere Schultergelenksinstabilität

verbleibende vordere untere Schultergelenksinstabilität - klare Indikation zur operativen Stabilisierung

klare Indikation zur operativen Stabilisierung In seiner Beurteilung führte er aus, bei der Untersuchung bestätige er die klare Diagnose einer vorderen unteren Schulterinstabilität rechts. Für ihn stehe der natürliche Kausalzusammenhang zum Unfallgeschehen ausser Zweifel; gemäss Rücksprache mit dem Hausarzt handle es sich um einen hoch anständigen, ko operativen Versicherten mit positiver Arbeitsmotivation (S. 5 oben).

In seiner Beurteilung führte er aus, bei der Untersuchung bestätige er die klare Diagnose einer vorderen unteren Schulterinstabilität rechts. Für ihn stehe der natürliche Kausalzusammenhang zum Unfallgeschehen ausser Zweifel; gemäss Rücksprache mit dem Hausarzt handle es sich um einen hoch anständigen, ko operativen Versicherten mit positiver Arbeitsmotivation (S. 5 oben). 4.5 Laut Bericht vom 17. September 2009 ( Urk. 9/30) wurde sodann die Behandlung in der G.___ aufgenommen. Als Diagnose wurde nunmehr eine antero -inferiore Schulterinstabilität rechts bei Status nach ossärer Bankart-Läsion genannt (S. 1). Anamnestisch wurde unter anderem ausgeführt, beim Treppensturz von 200 4 sei anamnestisch die Schulter kurzzeitig luxiert gewe sen. Im Rahmen der anschliessenden Konsultation im H.___ (richti g: A.___ ) sei dem Beschwerdeführer eine Spritze verabreicht worden; radiolo gisch sei jedoch nicht abgeklärt worden (S. 1 unten).

4.5 Laut Bericht vom 17. September 2009 ( Urk. 9/30) wurde sodann die Behandlung in der G.___ aufgenommen. Als Diagnose wurde nunmehr eine antero -inferiore Schulterinstabilität rechts bei Status nach ossärer Bankart-Läsion genannt (S. 1). Anamnestisch wurde unter anderem ausgeführt, beim Treppensturz von 200 4 sei anamnestisch die Schulter kurzzeitig luxiert gewe sen. Im Rahmen der anschliessenden Konsultation im H.___ (richti g: A.___ ) sei dem Beschwerdeführer eine Spritze verabreicht worden; radiolo gisch sei jedoch nicht abgeklärt worden (S. 1 unten). Am 10. Dezember 200 9 wurde die rechte Schulter operiert, wobei folgende Diag nose genannt wurde: dynamische antero -inferiore Schulterinstabilität rechts ohne Hyperlaxität bei Status nach ossärem Bankart-Ausriss und rezidi vierenden Schulterluxationen ( Urk. 9/53). In d er Folge wurde (letztmals im April 2010) über einen regelrechten postoperativen Verlauf berichtet ( Urk. 9/47, Urk. 9/54, Urk. 9/58).

Am 10. Dezember 200 9 wurde die rechte Schulter operiert, wobei folgende Diag nose genannt wurde: dynamische antero -inferiore Schulterinstabilität rechts ohne Hyperlaxität bei Status nach ossärem Bankart-Ausriss und rezidi vierenden Schulterluxationen ( Urk. 9/53). In d er Folge wurde (letztmals im April 2010) über einen regelrechten postoperativen Verlauf berichtet ( Urk. 9/47, Urk. 9/54, Urk. 9/58). 4.6 Am 8. September 2010 erstattete Dr. F.___ (vorstehend E. 4.4) ein weiteres Kurzgutachten ( Urk. 9/66). Er hielt diagnostisch eine verbleibende deutliche antero -inferiore Instabilität mit spontaner Subluxationstendenz mit Atrophie rechts und eine klare Indikation zu einer Zweitmeinung mit Re-Operation fest (S. 4 Ziff. IV). In seiner Beurteilung führte er unter anderem aus, das Operati onsresultat könne keineswegs als akzeptabel bezeichnet werden (S. 4 unten).

4.6 Am 8. September 2010 erstattete Dr. F.___ (vorstehend E. 4.4) ein weiteres Kurzgutachten ( Urk. 9/66). Er hielt diagnostisch eine verbleibende deutliche antero -inferiore Instabilität mit spontaner Subluxationstendenz mit Atrophie rechts und eine klare Indikation zu einer Zweitmeinung mit Re-Operation fest (S. 4 Ziff. IV). In seiner Beurteilung führte er unter anderem aus, das Operati onsresultat könne keineswegs als akzeptabel bezeichnet werden (S. 4 unten). 4.7 Dr. D.___ (vorstehend E. 4.5) wies in seiner Stellungnahme vom 14. Oktober 2010 darauf hin, dass sie (die Ärzte der E.___ ) von einer Operation abgeraten hätten. Jetzt sei genau das eingetreten, was sie prophezeit hätten. Sie dächten nicht daran, jetzt den postoperativen Fehlschlag zu verarbeiten. Den Patienten korrekt weiter zu behandeln sei Sache des Operateur s ( Urk. 9/70).

4.7 Dr. D.___ (vorstehend E. 4.5) wies in seiner Stellungnahme vom 14. Oktober 2010 darauf hin, dass sie (die Ärzte der E.___ ) von einer Operation abgeraten hätten. Jetzt sei genau das eingetreten, was sie prophezeit hätten. Sie dächten nicht daran, jetzt den postoperativen Fehlschlag zu verarbeiten. Den Patienten korrekt weiter zu behandeln sei Sache des Operateur s ( Urk. 9/70). 4.8 Die Ärzte der G.___ führten im Bericht vom 2 2. Oktober 2010 ( Urk. 9/71) nach erfolgter Jahreskontrolle ( Ziff. 3c) aus, es bestehe eine Restinstabilität. Für den Patienten im Vordergrund seien Restbeschwerden im Sinne von Schmerzen; die antero -inferiore unidirektionale Instabilität bestehe nicht mehr ( Ziff. 2a). Therapeutisch nannten sie eine medizinische Trainings therapie (MTT) zur Stärkung der Schultergürtelmuskulatur ( Ziff. 3a) sowie bei Bedarf eine Infiltration ( Ziff. 3b). Als Datum der Wiederaufnahme der Arbeit zu 100 % nannten sie den 16. Juni 2010 ( Ziff. 4a).

4.8 Die Ärzte der G.___ führten im Bericht vom 2 2. Oktober 2010 ( Urk. 9/71) nach erfolgter Jahreskontrolle ( Ziff. 3c) aus, es bestehe eine Restinstabilität. Für den Patienten im Vordergrund seien Restbeschwerden im Sinne von Schmerzen; die antero -inferiore unidirektionale Instabilität bestehe nicht mehr ( Ziff. 2a). Therapeutisch nannten sie eine medizinische Trainings therapie (MTT) zur Stärkung der Schultergürtelmuskulatur ( Ziff. 3a) sowie bei Bedarf eine Infiltration ( Ziff. 3b). Als Datum der Wiederaufnahme der Arbeit zu 100 % nannten sie den 16. Juni 2010 ( Ziff. 4a). 4.9 PD Dr. med. I.___ untersuchte den Beschwerdeführer auf Zuwei sung von Dr. F.___ und führte am 2 2. Dezember 2010 zum Prozedere aus, es handle sich um eine unfallbedingte, multidirektionale Schulterinstabili tät rechts. Der „jetzige Zustand ist angesichts des Gutachtens von Dr. F.___ sicherlich unfallbedingt“ ( Urk. 9/97). Analog äusserte er sich im Bericht vom 23. Dezember 201 0 an Dr. F.___ ( Urk. 9/105/2).

4.9 PD Dr. med. I.___ untersuchte den Beschwerdeführer auf Zuwei sung von Dr. F.___ und führte am 2 2. Dezember 2010 zum Prozedere aus, es handle sich um eine unfallbedingte, multidirektionale Schulterinstabili tät rechts. Der „jetzige Zustand ist angesichts des Gutachtens von Dr. F.___ sicherlich unfallbedingt“ ( Urk. 9/97). Analog äusserte er sich im Bericht vom 23. Dezember 201 0 an Dr. F.___ ( Urk. 9/105/2). Am 1. Juli 2011 operierte PD Dr. I.___ die rechte Schulter ( Urk. 9/132 = Urk. 9/139).

Am 1. Juli 2011 operierte PD Dr. I.___ die rechte Schulter ( Urk. 9/132 = Urk. 9/139). Nach verschiedenen Verlaufskontrollen ( Urk. 9/134-135, Urk. 9/140, Urk. 9/142 ) hielt PD Dr. I.___ am 26. September 2011 einen nicht unerwartet stark protrahierten Verlauf fest ( Urk. 9/146/2 oben). Am 28. November 2011 berich tete er über eine diskrete Besserung bei immer noch wenig Belastbarkeit und ordentlicher Schmerzhaftigkeit ( Urk. 9/147 S. 1 unten). Am 30. Januar 2012 hielt er fest, es gehe dem Beschwerdeführer zwar besser, das Operationsresultat sei aber unbefriedigend; die Schulter sei nicht belastbar ( Urk. 9/163 S. 2 oben).

Nach verschiedenen Verlaufskontrollen ( Urk. 9/134-135, Urk. 9/140, Urk. 9/142 ) hielt PD Dr. I.___ am 26. September 2011 einen nicht unerwartet stark protrahierten Verlauf fest ( Urk. 9/146/2 oben). Am 28. November 2011 berich tete er über eine diskrete Besserung bei immer noch wenig Belastbarkeit und ordentlicher Schmerzhaftigkeit ( Urk. 9/147 S. 1 unten). Am 30. Januar 2012 hielt er fest, es gehe dem Beschwerdeführer zwar besser, das Operationsresultat sei aber unbefriedigend; die Schulter sei nicht belastbar ( Urk. 9/163 S. 2 oben). 4.10 Laut Bericht vom 14. April 2010 fand am 13. April 2010 - bei diagnostiziertem Hermaphroditismus masculinus - eine erste geschlechtsangleichende Operation statt ( Urk. 9/56), der bis im April 2011 weitere Operationen (vgl. Urk. 9/72-74, Urk. 9/91, Urk. 9/125) - teilweise von Komplikation en begleitet (vgl. Urk. 9/60, Urk. 9/104) - folgten.

4.10 Laut Bericht vom 14. April 2010 fand am 13. April 2010 - bei diagnostiziertem Hermaphroditismus masculinus - eine erste geschlechtsangleichende Operation statt ( Urk. 9/56), der bis im April 2011 weitere Operationen (vgl. Urk. 9/72-74, Urk. 9/91, Urk. 9/125) teilweise von Komplikation en begleitet (vgl. Urk. 9/60, Urk. 9/104) - folgten. 4.11 Am 27. April 2012 erstattete Dr. med. J.___, Orthopädische Chirurgie FMH, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin ( Urk. 9/174).

4.11 Am 27. April 2012 erstattete Dr. med. J.___, Orthopädische Chirurgie FMH, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin ( Urk. 9/174). Der Gutachter stellte folgende Diagnosen (S. 6 Ziff. 6.1.4):

Der Gutachter stellte folgende Diagnosen (S. 6 Ziff. 6.1.4): - willkürliche Schultersubluxation rechts mit Beschwerden

willkürliche Schultersubluxation rechts mit Beschwerden - Status nach Ereignis vom 8. August 2004 mit Kontusion der rechten Schulter und Schnittverletzung der linken Hohlhand

Status nach Ereignis vom 8. August 2004 mit Kontusion der rechten Schulter und Schnittverletzung der linken Hohlhand - Status nach Abklärung wegen andauernder Schulterprobleme rechts, Ver neinung einer Operationsindikation ( E.___ 2009)

Status nach Abklärung wegen andauernder Schulterprobleme rechts, Ver neinung einer Operationsindikation ( E.___ 2009) - Status nach Operation nach Latarjet (17. Februar 2010) rechte Schulter

Status nach Operation nach Latarjet (17. Februar 2010) rechte Schulter - Status nach arthro skopischer Revision (1. Juli 2011) rechte Schulter

Status nach arthro skopischer Revision (1. Juli 2011) rechte Schulter - Status nach mehreren Operationen bei Pseudohermaphroditismus masculi nus (Geschlechtsumwandlung, H.___ 2010/2011)

Status nach mehreren Operationen bei Pseudohermaphroditismus masculi nus (Geschlechtsumwandlung, H.___ 2010/2011) - Diskushernie L4/5 (konservativ behandelt, 2009)

Diskushernie L4/5 (konservativ behandelt, 2009) - schwere psychosoziale Probleme (Flüchtling, Geschlechtsumwandlung, langdauernde Arbeitsunfähigkeit)

schwere psychosoziale Probleme (Flüchtling, Geschlechtsumwandlung, langdauernde Arbeitsunfähigkeit) In seiner Beurteilung führte der Gutachter aus, seines Erachtens handle es sich um eine unglückliche Verkettung von Umständen, die dazu geführt hätten, dass Probleme im Zusammenhang mit der rechten Schulter und der Geschlechtsum wandlung bis heute nicht gelöst seien (S. 4 Ziff. 5). Er nannte folgende Gründe, die vermutlich zum unbefriedigenden Verlauf geführt hätten und die erfolgten Behandlungen als schlecht indiziert beziehungsweise geradezu problematisch erscheinen liessen:

In seiner Beurteilung führte der Gutachter aus, seines Erachtens handle es sich um eine unglückliche Verkettung von Umständen, die dazu geführt hätten, dass Probleme im Zusammenhang mit der rechten Schulter und der Geschlechtsum wandlung bis heute nicht gelöst seien (S. 4 Ziff. 5). Er nannte folgende Gründe, die vermutlich zum unbefriedigenden Verlauf geführt hätten und die erfolgten Behandlungen als schlecht indiziert beziehungsweise geradezu problematisch erscheinen liessen: Kein konsultierter Arzt und keine Untersuchung habe je eine traumatische Schul terluxation bestätigen können. Dr. C.___ habe im Dezember 2008 unter anderem eine bei der Untersuchung objektivierbare Subluxation des Schultergelenks erwähnt. Im Prinzip sei damit die richtige Diagnose einer soge nannten willkürlichen Schulterluxation gestellt gewesen (S. 4 unten).

Kein konsultierter Arzt und keine Untersuchung habe je eine traumatische Schul terluxation bestätigen können. Dr. C.___ habe im Dezember 2008 unter anderem eine bei der Untersuchung objektivierbare Subluxation des Schultergelenks erwähnt. Im Prinzip sei damit die richtige Diagnose einer soge nannten willkürlichen Schulterluxation gestellt gewesen (S. 4 unten). Der neueren Fachliteratur sei zu entnehmen, dass psychologische Probleme bei Patienten mit willkürlicher Schulterluxation eine formelle Kontraindikation für chirurgische Eingriffe darstellten; dieser Patient hätte konsequenterweise nie an der Schulter operiert werden sollen. Der Patient sei im Februar 2010 an der rechten Schulter operiert worden, obwohl Dr. D.___ bereits Anfang 2009 von ei ner Operation abgeraten habe; der von ihm befürchtete Fehlschlag sei inzwi schen eingetreten. Über die praktisch simultanen Operationen an verschiedenen Körperteilen in den Jahren 2010/2011 könne man sich eigentlich nur wundern; dies hätte auch an der Schulter leicht zu erheblichen Komplikationen führen können (S. 5 oben).

Der neueren Fachliteratur sei zu entnehmen, dass psychologische Probleme bei Patienten mit willkürlicher Schulterluxation eine formelle Kontraindikation für chirurgische Eingriffe darstellten; dieser Patient hätte konsequenterweise nie an der Schulter operiert werden sollen. Der Patient sei im Februar 2010 an der rechten Schulter operiert worden, obwohl Dr. D.___ bereits Anfang 2009 von ei ner Operation abgeraten habe; der von ihm befürchtete Fehlschlag sei inzwi schen eingetreten. Über die praktisch simultanen Operationen an verschiedenen Körperteilen in den Jahren 2010/2011 könne man sich eigentlich nur wundern; dies hätte auch an der Schulter leicht zu erheblichen Komplikationen führen können (S. 5 oben). Sodann führte der Gutachter aus: „Zuletzt kann man sich noch die Frage stel len, ob es möglich wäre, dass eine Kontusion der rechten Schulter im Jahre 2004 zu einer willkürlichen Subluxation dieses Gelenks im Jahr 2008 geführt habe könnte. Anscheinend bestanden in der Zwischenzeit (nicht dokumentierte) Brückensymptome. Damit erscheint ein kausaler Zusammenhang meines Erach tens möglich, jedoch nicht überwiegend wahrscheinlich. Bei typischen Spätfol gen einer traumatischen Schulterluxation (rezidivierende oder habituelle Luxa tionen) besteht durchaus eine Operationsindikation, welche meist zu guten Re sultaten führt. Die Tatsache, dass willkürliche Schulterluxationen hinsichtlich Operationsindikation heute ganz anders eingeschätzt werden, bestätigt ein drücklich den in solchen Fällen sehr grossen Einfluss unfallfremder Faktoren.“ (S. 5).

Sodann führte der Gutachter aus: „Zuletzt kann man sich noch die Frage stel len, ob es möglich wäre, dass eine Kontusion der rechten Schulter im Jahre 2004 zu einer willkürlichen Subluxation dieses Gelenks im Jahr 2008 geführt habe könnte. Anscheinend bestanden in der Zwischenzeit (nicht dokumentierte) Brückensymptome. Damit erscheint ein kausaler Zusammenhang meines Erach tens möglich, jedoch nicht überwiegend wahrscheinlich. Bei typischen Spätfol gen einer traumatischen Schulterluxation (rezidivierende oder habituelle Luxa tionen) besteht durchaus eine Operationsindikation, welche meist zu guten Re sultaten führt. Die Tatsache, dass willkürliche Schulterluxationen hinsichtlich Operationsindikation heute ganz anders eingeschätzt werden, bestätigt ein drücklich den in solchen Fällen sehr grossen Einfluss unfallfremder Faktoren.“ (S. 5). 4.12 PD Dr. I.___ (vorstehend E. 4.9) hielt am 1 0. Juli 2012 eine absolut unbe friedigende Situation mit Persistenz der multidirektionalen Instabilität fest ( Urk. 9/188 S. 2 oben). Mit Bericht vom 1 0. August 2012 nahm er eine weitere Operation in Aussicht ( Urk. 9/196).

4.12 PD Dr. I.___ (vorstehend E. 4.9) hielt am 1 0. Juli 2012 eine absolut unbe friedigende Situation mit Persistenz der multidirektionalen Instabilität fest ( Urk. 9/188 S. 2 oben). Mit Bericht vom 1 0. August 2012 nahm er eine weitere Operation in Aussicht ( Urk. 9/196). Am 2 0. August 2012 äusserte er sich zur Unfallkausalität der Schulterbeschwer den und führte aus, der Beschwerdeführer habe am 8. August 2008 eine vordere Schulterluxation gehabt, was die Beschwerden ausgelöst habe. Seines Erachtens seien die Beschwerden des Beschwerdeführers mit überwiegender Wahrschein lichkeit unfallbedingt. Im Gutachten von Dr. F.___ (vgl. vorstehend 4.4) sei die Unfallkausalität im gleichen Sinn beurteilt worden ( Urk. 9/199).

Am 2 0. August 2012 äusserte er sich zur Unfallkausalität der Schulterbeschwer den und führte aus, der Beschwerdeführer habe am 8. August 2008 eine vordere Schulterluxation gehabt, was die Beschwerden ausgelöst habe. Seines Erachtens seien die Beschwerden des Beschwerdeführers mit überwiegender Wahrschein lichkeit unfallbedingt. Im Gutachten von Dr. F.___ (vgl. vorstehend 4.4) sei die Unfallkausalität im gleichen Sinn beurteilt worden ( Urk. 9/199). 5.

5. 5.1 Im Rahmen der Erstbehandlung vom 8. August 2004 wurde (nebst anderem) eine Schulterkontusion rechts diagnostiziert (vorstehend E. 3.1), die Bildgebung vom selben Tag ergab als Befund „keine Luxation“ (vorstehend E. 3.2). Die un fallbedingt attestierte Arbeitsunfähigkeit von 100 % dauerte vom Unfalltag bis am 2 0. August 2004 (vorstehend E. 3.3).

5.1 Im Rahmen der Erstbehandlung vom 8. August 2004 wurde (nebst anderem) eine Schulterkontusion rechts diagnostiziert (vorstehend E. 3.1), die Bildgebung vom selben Tag ergab als Befund „keine Luxation“ (vorstehend E. 3.2). Die un fallbedingt attestierte Arbeitsunfähigkeit von 100 % dauerte vom Unfalltag bis am 2 0. August 2004 (vorstehend E. 3.3). Das nächste aktenkundige medizinische Dokument ist der Bericht über die An fang Dezember 2008 erfolgte Bildgebung, es wurde mithin über vier Jahre spä ter erstellt; darin wurde ein „möglicher Status nach Schulterluxation“ erwähnt (vorstehend E. 4.1). Der behandelnde Rheumatologe Dr. C.___ verkürzte dies in seinem Überweisungsschreiben vom Folgetag zu einem „Status nach Schulterluxation“ (vorstehend E. 4.2). Aus seiner Schreibweise des Namens des Beschwerdeführers - nämlich nicht richtig, sondern annähernd phonetisch - darf geschlossen werden, dass er ih n in diesem Zeitpunkt erst seit Kurzem be handelte. Der Orthopäde Dr. D.___ nannte als Diagnose in erster Linie unklare Schulterbeschwerden sowie als Differentialdiagnose eine mögliche Instabilität bei Verdacht auf stattgehabte Schulterluxation (mit allerdings leicht fehlerhaf ter Datumsangabe); in späteren Berichten beschränkte er die Diagnose auf un klare Schulterschmerzen (vorstehend E. 4.3).

Das nächste aktenkundige medizinische Dokument ist der Bericht über die An fang Dezember 2008 erfolgte Bildgebung, es wurde mithin über vier Jahre spä ter erstellt; darin wurde ein „möglicher Status nach Schulterluxation“ erwähnt (vorstehend E. 4.1). Der behandelnde Rheumatologe Dr. C.___ verkürzte dies in seinem Überweisungsschreiben vom Folgetag zu einem „Status nach Schulterluxation“ (vorstehend E. 4.2). Aus seiner Schreibweise des Namens des Beschwerdeführers - nämlich nicht richtig, sondern annähernd phonetisch - darf geschlossen werden, dass er ih n in diesem Zeitpunkt erst seit Kurzem be handelte. Der Orthopäde Dr. D.___ nannte als Diagnose in erster Linie unklare Schulterbeschwerden sowie als Differentialdiagnose eine mögliche Instabilität bei Verdacht auf stattgehabte Schulterluxation (mit allerdings leicht fehlerhaf ter Datumsangabe); in späteren Berichten beschränkte er die Diagnose auf un klare Schulterschmerzen (vorstehend E. 4.3). 5.2 Dr. F.___ nannte in seinem Kurzgutachten als Teil der Diagnose eine (am 8. August 2004) erlittene Schulterkontusion/-Distorsion „mit vorderer unterer Subluxation“ und führte unter anderem aus, in den der Arbeitsaufnahme am 2 1. August 2004 folgenden Monaten habe der Beschwerdeführer wegen ver stärkter Schmerzen den Rheumatologen Dr. C.___ aufgesucht und ein „zwischenzeitlich“ durch geführtes Arthro -MRI habe einen Status nach Schul terluxation gezeigt (vorstehend E. 4.4).

5.2 Dr. F.___ nannte in seinem Kurzgutachten als Teil der Diagnose eine (am 8. August 2004) erlittene Schulterkontusion/-Distorsion „mit vorderer unterer Subluxation“ und führte unter anderem aus, in den der Arbeitsaufnahme am 2 1. August 2004 folgenden Monaten habe der Beschwerdeführer wegen ver stärkter Schmerzen den Rheumatologen Dr. C.___ aufgesucht und ein „zwischenzeitlich“ durch geführtes Arthro -MRI habe einen Status nach Schul terluxation gezeigt (vorstehend E. 4.4). Dies ist mit der Aktenlage nur schwer oder gar nicht vereinbar : Die Bildgebung vom Dezember 2008 zeigte nur einen „ möglichen “ Status nach Schulterluxation und nicht einen Status nach Schulterluxation. So, wie von Dr. F.___ geschil dert, erfolgte die Bildgebung (vom 3. Dezember 2008) zwischenzeitlich, also vor der Konsultation (vom 4. Dezember 2008). Der Abstand beider Daten zur Wie deraufnahme der Arbeit im August 2004 beträgt weit über vier Jahre ; somit ist die Angabe, der Beschwerdeführer habe den Rheumatologen wegen in „den fol genden Monaten“ aufgetretenen Schmerzen aufgesucht, dermassen unvollstän dig und missverständlich, dass sie als falsch bezeichnet werden muss.

Dies ist mit der Aktenlage nur schwer oder gar nicht vereinbar : Die Bildgebung vom Dezember 2008 zeigte nur einen „ möglichen “ Status nach Schulterluxation und nicht einen Status nach Schulterluxation. So, wie von Dr. F.___ geschil dert, erfolgte die Bildgebung (vom 3. Dezember 2008) zwischenzeitlich, also vor der Konsultation (vom 4. Dezember 2008). Der Abstand beider Daten zur Wie deraufnahme der Arbeit im August 2004 beträgt weit über vier Jahre ; somit ist die Angabe, der Beschwerdeführer habe den Rheumatologen wegen in „den fol genden Monaten“ aufgetretenen Schmerzen aufgesucht, dermassen unvollstän dig und missverständlich, dass sie als falsch bezeichnet werden muss. Für die eigentliche Kausalitätsbegründung argumentierte der Gutachter sodann damit, dass der Versicherte hoch anständig und kooperativ sei und eine positive Arbeitsmoral habe (vorstehend E. 4.4).

Für die eigentliche Kausalitätsbegründung argumentierte der Gutachter sodann damit, dass der Versicherte hoch anständig und kooperativ sei und eine positive Arbeitsmoral habe (vorstehend E. 4.4). 5.3 Belegt ist, dass gemäss der echtzeitlichen Bildgebung keine Schulterluxation festzustellen war und dass eine nächste Bildgebung, mehr als vier Jahre später, einen möglichen Status nach Schulterluxation zeigte. Dass im Verlauf dieser vier Jahre Brückensymptome aufgetreten sein sollen, ist durch nichts belegt, zumal nicht einmal Hinweise auf Arztkonsultationen in dieser Zeit bestehen.

5.3 Belegt ist, dass gemäss der echtzeitlichen Bildgebung keine Schulterluxation festzustellen war und dass eine nächste Bildgebung, mehr als vier Jahre später, einen möglichen Status nach Schulterluxation zeigte. Dass im Verlauf dieser vier Jahre Brückensymptome aufgetreten sein sollen, ist durch nichts belegt, zumal nicht einmal Hinweise auf Arztkonsultationen in dieser Zeit bestehen. Dass Dr. F.___ nicht nur die - sehr erhebliche - Länge dieses Intervalls nicht benannte, sondern es nicht einmal erwähnte, stellt einen höchst gravierenden Mangel seiner Beurteilung dar.

Dass Dr. F.___ nicht nur die - sehr erhebliche - Länge dieses Intervalls nicht benannte, sondern es nicht einmal erwähnte, stellt einen höchst gravierenden Mangel seiner Beurteilung dar. Der entscheidende Mangel besteht darin, dass er diagnostisch von einer am 8. August 2004 aufgetretenen Subluxation ausging, was in offenem Wider spruch zur echtzeitlichen Bildgebung stand, und er diesen Widerspruch nicht einmal thematisierte.

Der entscheidende Mangel besteht darin, dass er diagnostisch von einer am 8. August 2004 aufgetretenen Subluxation ausging, was in offenem Wider spruch zur echtzeitlichen Bildgebung stand, und er diesen Widerspruch nicht einmal thematisierte. Insgesamt erweist sich die Beurteilung durch Dr. F.___ hinsichtlich der Kausa lität deshalb als nicht verwertbar.

Insgesamt erweist sich die Beurteilung durch Dr. F.___ hinsichtlich der Kausa lität deshalb als nicht verwertbar. 5.4 PD Dr. I.___ begründete die von ihm postulierte Unfallkausalität der aktuellen Schulterbeschwerden mit dem Verweis auf das Gutachten von Dr. F.___ (vorstehend E. 4.9), womit das bereits Ausgeführte gilt. Später führte er zur Begründung an, der Beschwerdeführer habe am 8. August 2004 eine Schulterluxation erlitten (vorstehend E. 4.12). Da dies nachgewiesener massen (vorstehend E. 3.2) nicht zutrifft, erweist sich auch die Kausalitätsbeur teilung durch PD Dr. I.___ als nicht verwertbar.

5.4 PD Dr. I.___ begründete die von ihm postulierte Unfallkausalität der aktuellen Schulterbeschwerden mit dem Verweis auf das Gutachten von Dr. F.___ (vorstehend E. 4.9), womit das bereits Ausgeführte gilt. Später führte er zur Begründung an, der Beschwerdeführer habe am 8. August 2004 eine Schulterluxation erlitten (vorstehend E. 4.12). Da dies nachgewiesener massen (vorstehend E. 3.2) nicht zutrifft, erweist sich auch die Kausalitätsbeur teilung durch PD Dr. I.___ als nicht verwertbar. 5.5 Da der Unfall von 2004 keine Schulterluxation bewirkt hat, sind die ab Ende 2008 beklagten und sodann - unter anderem operativ behandelten - Schulter beschwerden kein Rückfall und keine Spätfolge einer 2004 erlittenen Schulter luxation.

5.5 Da der Unfall von 2004 keine Schulterluxation bewirkt hat, sind die ab Ende 2008 beklagten und sodann - unter anderem operativ behandelten - Schulter beschwerden kein Rückfall und keine Spätfolge einer 2004 erlittenen Schulter luxation. Der Gutachter Dr. J.___ stellte darüber hinaus die Frage, ob die 2004 effektiv erlittene blosse Schulterkontusion ursächlich sein könnte für die ab Ende 2008 festgestellte willkürliche Luxation oder Subluxation des Schultergelenks. Unter der Prämisse von zwischenzeitlich aufgetretenen Brückensymptomen erachtete er einen solchen Zusammenhang als (lediglich) möglich, nicht aber als überwie gend wahrscheinlich. Dem ist ohne weiteres zu folgen, zumal schon die für die angenommene Möglichkeit vorausgesetzten Brückensymptome nirgends belegt sind.

Der Gutachter Dr. J.___ stellte darüber hinaus die Frage, ob die 2004 effektiv erlittene blosse Schulterkontusion ursächlich sein könnte für die ab Ende 2008 festgestellte willkürliche Luxation oder Subluxation des Schultergelenks. Unter der Prämisse von zwischenzeitlich aufgetretenen Brückensymptomen erachtete er einen solchen Zusammenhang als (lediglich) möglich, nicht aber als überwie gend wahrscheinlich. Dem ist ohne weiteres zu folgen, zumal schon die für die angenommene Möglichkeit vorausgesetzten Brückensymptome nirgends belegt sind. 5. 6 Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass nicht mit überwiegender Wahr - schein lichkeit erstellt ist, dass die Ende 2008 aufgetretenen Schulterbe schwer - den im Sinne der natürlichen Kausalität auf den 2004 erlittenen Unfall zurück - zuführen sind, dies auch nicht als Rückfall oder Spätfolge.

5. 6 Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass nicht mit überwiegender Wahr schein lichkeit erstellt ist, dass die Ende 2008 aufgetretenen Schulterbe schwer den im Sinne der natürlichen Kausalität auf den 2004 erlittenen Unfall zurück zuführen sind, dies auch nicht als Rückfall oder Spätfolge. Damit erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt.

Damit erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Stadt Zürich, Soziale Dienste, Team Sozialversicherungen

Stadt Zürich, Soziale Dienste, Team Sozialversicherungen - Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft

Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannTiefenbacher