Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07249.jsonl.gz/625

La réadaptation cardiovasculaire effectuée après un infarctus aigu du myocarde permet de diminuer considérablement le risque de récidive cardiovasculaire et la mortalité. La prise en charge en réadaptation cardiovasculaire est multidisciplinaire et comporte trois phases ; la première se déroule au lit du malade, la deuxième se passe dans un centre de réhabilitation ambulatoire ou stationnaire et dure entre quatre et six semaines, et la dernière consiste au maintien des apprentissages sur le long cours. Cet article résume les bénéfices et le déroulement de la réadaptation cardiovasculaire lors de la deuxième phase. Seul un patient sur deux participe à un programme de réadaptation cardiovasculaire en Europe après un infarctus du myocarde. Dans nos régions, une des causes de non-participation pourrait être le manque de places disponibles dans les centres de réhabilitation ambulatoire ou stationnaire, notamment dans le canton de Vaud.
Les maladies cardiovasculaires représentent les principales causes de mortalité en Europe et dans le monde.1 En Suisse, 14% des décès seraient imputables aux infarctus du myocarde (IM) selon une statistique récente de l’Office fédéral de la santé. Afin d’améliorer la prévention et d’optimiser la prise en charge des patients coronariens, de nombreuses études interventionnelles ont été effectuées, ayant abouti à l’établissement de recommandations de prise en charge (guidelines), dont la réadaptation cardiovasculaire est une pierre angulaire.2,3 Cependant, la réadaptation cardiovasculaire après un infarctus reste sous-utilisée, avec moins d’un patient sur deux participant à un programme de réadaptation dans les études récentes faites en Europe.4 Cet article a pour but de synthétiser les connaissances actuelles sur la réadaptation cardiovasculaire, de discuter des facteurs influençant la réalisation d’une réadaptation cardiovasculaire en postinfarctus, et de faire un état des lieux de la réadaptation cardiovasculaire dans le canton de Vaud.
La réadaptation cardiovasculaire a été définie par l’OMS comme «l’ensemble des activités nécessaires pour influencer favorablement le processus évolutif de la maladie, ainsi que pour assurer aux patients la meilleure condition physique, mentale et sociale possible afin qu’ils puissent, par leurs propres efforts, préserver ou reprendre une place aussi normale que possible dans la vie de la communauté.» (OMS, 1993). La réadaptation cardiovasculaire est indiquée pour tout patient ayant eu un syndrome coronarien aigu, subi une opération cardiaque coronarienne ou souffrant d’insuffisance cardiaque chronique. Le but de la réadaptation cardiovasculaire est de réduire les facteurs de risque cardiovasculaires (FRCV) en promouvant et en maintenant des habitudes de vie saines et une vie active, ainsi que de diminuer le handicap et les comorbidités associés à la maladie coronarienne. Les programmes de réadaptation cardiovasculaire sensibilisent le patient aux différents FRCV ainsi qu’à sa maladie, tout en lui permettant de comprendre et d’agir sur ces derniers.
La réadaptation cardiovasculaire postinfarctus comprend trois phases. La première débute déjà lors de l’hospitalisation en soins aigus ; elle inclut une mobilisation physique précoce, une prise en charge psychique et sociale, une information sur les FRCV et sur les médicaments prescrits. La deuxième phase se fait à la sortie de l’hôpital de soins aigus et consiste soit en un séjour stationnaire dans un centre de réadaptation, soit en une participation à un programme ambulatoire de réadaptation cardiovasculaire. La durée varie en fonction de l’option choisie, en général quatre semaines pour le programme stationnaire et au minimum six semaines pour le programme ambulatoire (tableau 1). La troisième phase propose une intégration de ces apprentissages dans la vie de tous les jours, afin de maintenir les bonnes habitudes de vie sur le long terme. Il existe en Suisse de nombreux groupes de maintenance cardiovasculaire offrant des séances en groupe d’activité physique sous supervision médicale (disponibles sur le site de la Fondation suisse de cardiologie : www.swissheart.ch). Cet article se portera essentiellement sur la réadaptation cardiovasculaire dite de «deuxième phase», soit à la sortie de l’hôpital de soins aigus.
Les essais cliniques, qui ont évalué les programmes de réadaptation cardiovasculaire après un infarctus, ont montré une diminution de la récidive cardiovasculaire, de la mortalité globale, et une augmentation de la qualité de vie des patients coronariens. Dans une méta-analyse d’essais cliniques randomisés évaluant la réadaptation cardiovasculaire avec activité physique, Taylor et coll.5 démontrent une diminution de la mortalité globale et cardiovasculaire de 20 et 26% à une année, par rapport aux patients n’ayant pas suivi de réadaptation. Après deux ans, les bénéfices sont encore plus importants, avec une diminution de 47% de la mortalité globale.6 Une récente revue Cochrane évaluant la réadaptation cardiovasculaire avec activité physique confirme ces bénéfices sur la mortalité et reporte une diminution de 31% du nombre d’hospitalisations dans les douze mois suivant un IM.7 En plus de l’impact important sur la mortalité et la récidive d’événements cardiovasculaires, la réadaptation cardiovasculaire influence favorablement la perception de la qualité de vie des patients, notamment sur le plan psychologique, avec une diminution du nombre de troubles anxieux.8 Ces bénéfices sont présents tant dans les programmes stationnaires qu’ambulatoires, sans différence significative.9 Le tableau 2 représente un récapitulatif des bénéfices de la réadaptation cardiovasculaire.
La réadaptation consiste en une approche systémique du patient, prenant en compte la personne dans sa globalité et nécessitant un réseau multidisciplinaire. Les sociétés américaines de l’American Heart Association (AHA) et de l’American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) ont érigé dix constituants centraux 10 devant être intégrés dans un programme de réadaptation (figure 1). Ils englobent en premier lieu l’évaluation du patient, à savoir l’histoire médicale, l’examen physique, les objectifs thérapeutiques, suivie de la prise en charge des différents facteurs de risque cardiovasculaires, comprenant une évaluation, des approches thérapeutiques et des objectifs ciblés pour chaque patient, le tout associé à une reprise progressive de l’activité physique sous contrôle médical et un soutien psychologique.
L’incidence d’IM en Suisse est difficile à quantifier au vu de l’absence de registres nationaux incluant consécutivement tous les patients avec IM.11 Dans le canton de Vaud, il existe un registre regroupant toutes les entrées en milieu hospitalier par code diagnostique. Selon cette base de données, le nombre d’infarctus non fatals dans le canton de Vaud avoisine 1400 cas pour l’année 2008. Ainsi, 1400 personnes auraient dû bénéficier d’une réadaptation cardiovasculaire en 2008. Or, le canton de Vaud ne dispose que de 550 places environ de réadaptation stationnaire par année et 400 places en ambulatoire (tableau 1). Ces chiffres témoignent d’une inadéquation entre l’offre et la demande. Ce déséquilibre est probablement encore plus marqué en prenant en compte les patients avec insuffisance cardiaque pouvant bénéficier d’une réadaptation cardiovasculaire.
Pour le patient, les frais de la réadaptation cardiovasculaire sont pris en charge par l’assurance de base, sur la base d’une prescription médicale. Dans le canton de Vaud, les assurances remboursent à l’institution proposant le programme un forfait de CHF 330.–/jour (assurance de base) en cas de séjour stationnaire. Pour une réadaptation ambulatoire, un forfait de CHF 2650.– à CHF 3350.– selon les comorbidités du patient est alloué, incluant au minimum 40 séances chacune et douze cours à choix. Dans le forfait stationnaire, sont compris tous les examens et interventions complémentaires liés à la prise en charge du patient, notamment les tests d’effort, les échocardiographies et l’encadrement pluridisciplinaire, alors qu’en ambulatoire, ces examens sont facturés en plus. Une récente étude coût-bénéfice effectuée à Singapour a montré un rapport favorable,12 tant pour les programmes de réadaptation cardiovasculaire stationnaires qu’ambulatoires, mais aucune étude coût-efficacité n’existe en Suisse à notre connaissance.
En Europe, bien qu’il existe des différences régionales, un patient sur deux avec IM bénéficie d’une réadaptation cardiovasculaire. De plus, on observe un abandon prématuré du suivi dans 10-15% des cas lors du programme ambulatoire, contre l 1% en stationnaire. Malgré un meilleur taux de suivi, la durée de la réadaptation stationnaire tend à diminuer, elle était de 22,8 jours en moyenne en 2011, au lieu des 28 jours recommandés. Différentes études se sont intéressées aux raisons influençant défavorablement la prescription d’une réadaptation cardiovasculaire après un IM, le tableau 3 en est un récapitulatif. Certains facteurs démographiques comme l’âge avancé 4 et le sexe féminin 13 sont négativement associés à la réadaptation. La présence de comorbidités, telles que l’hypertension, l’hypercholestérolémie, le diabète, ressortent également comme étant des freins à l’intégration d’un programme de réadaptation.14 Par contraste, les personnes avec le profil cardiovasculaire le plus défavorable sont les moins référées. Les patients ayant subi un pontage aorto-coronarien sont davantage référés que ceux ayant bénéficié d’une intervention coronarienne percutanée.15
Outre les comorbidités, la proximité du centre de réadaptation joue un rôle majeur dans l’adhérence à un programme de réadaptation ambulatoire. La présence d’une réadaptation cardiovasculaire sur le site hospitalier est positivement corrélée au taux de réadaptation proposé.15 C’est une des raisons permettant d’expliquer les importantes disparités géographiques reportées par une étude aux Etats-Unis, où le taux de réadaptation (ambulatoire) proposée variait d’un facteur 9 entre différentes régions.16 D’autres facteurs extrinsèques affectent également la participation à un programme de réadaptation, notamment la perception des médecins sur l’absence d’efficacité de la réadaptation cardiovasculaire.17 La proposition systématique par le personnel soignant de la poursuite du traitement dans un centre de réadaptation ou en ambulatoire, en plus d’un contact direct avec une personne du domaine médical, a entraîné une augmentation du nombre de patients référés et adhérant à un programme de réadaptation.18
La réadaptation cardiovasculaire est une pierre angulaire du traitement de la maladie coronarienne. Elle permet de diminuer la récidive d’IM ainsi que la mortalité cardiovasculaire. Malgré un rapport coût-efficacité favorable, elle est peu souvent réalisée. Les raisons en sont multiples et un effort de promotion tant au niveau médical que politique est nécessaire, afin d’augmenter les capacités logistiques et d’encourager la participation des patients. Une couverture géographique optimale du territoire est souhaitable afin de diminuer la distance entre le lieu d’habitation du patient et le centre de réadaptation ambulatoire, ou d’adresser les patients qui sont à plus de 20 à 30 km en centre stationnaire. Ces dernières années dans le canton de Vaud, plusieurs cliniques ou centres proposant une réadaptation cardiovasculaire ont réorienté leurs activités dans d’autres domaines, possiblement pour des raisons financières, mettant en doute la rentabilité d’une telle infrastructure. Afin de maintenir la viabilité des centres de réadaptation existants et de favoriser le développement de nouvelles structures, un travail conjoint des médecins, des politiques et des assurances est nécessaire.
> La réadaptation cardiovasculaire apporte des bénéfices tant sur la mortalité que sur la récidive d’infarctus du myocarde
> Les programmes stationnaires et ambulatoires apportent les mêmes bénéfices cardiovasculaires
> En Europe, seul un patient sur deux bénéficie d’un programme de réhabilitation cardiaque. Les femmes et les personnes âgées sont moins souvent adressées pour une réadaptation
> En Suisse romande, il existe une inadéquation entre le nombre d’infarctus myocardiques et le nombre de places de réadaptation cardiovasculaire