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L’épidémie de surpoids touche aujourd’hui aussi les enfants et les adolescents. Le surpoids et l’obésité sont le plus souvent mesurés par l’indice de masse corporelle ajusté pour l’âge et le sexe de l’enfant. Les critères de l’International obesity task force sont souvent utilisés en Europe. En Suisse, la prévalence du surpoids (inclus l’obésité) est de 15 à 20% et la prévalence de l’obésité est de 2 à 5% chez les enfants et les adolescents. Les conséquences pour la santé sont surtout liées au fait que le surpoids pédiatrique se pérennise à l’âge adulte. Pour être efficace, la prévention doit combiner des approches individuelles et des interventions structurelles sur l’environnement.
Le surpoids et l’obésité se définissent le plus souvent sur la base de valeurs de l’indice de masse corporelle (IMC), calculé comme le rapport du poids (en kg) divisé par la hauteur au carré (en mètres). Chez les adultes, le surpoids et l’obésité sont définis pour les valeurs d’IMC de ≥ 25 et de ≥ 30 kg/m2, respectivement.1
Chez les enfants et les adolescents, et contrairement aux adultes, on ne dispose pas de données épidémiologiques longitudinales définissant le surpoids et l’obésité par le pronostic associé aux différentes valeurs d’IMC. Dès lors, la définition se base sur la distribution de l’IMC dans la population dans chaque catégorie de sexe et d’âge. Dans le contexte actuel d’une forte augmentation séculaire du poids, les distributions de référence les plus utilisées aujourd’hui ont été établies dans des populations considérées comme «normales» (bonne nutrition) et mesurées avant l’accélération de l’épidémie de surpoids observée dès les années 1980-1990.
Deux définitions sont fréquemment utilisées pour les enfants et les adolescents. Une définition américaine utilise les percentiles 90 et 95 d’IMC mesurés dans des grands échantillons d’enfants observés dans les années 1965-1980 aux Etats-Unis.2 Une autre définition a été proposée par l’International obesity task force (IOTF).3 Elle est basée sur les données mesurées dans six populations différentes ; les courbes des seuils de surpoids et d’obésité sont calculées afin d’atteindre, à l’âge de dix-huit ans, les valeurs qui définissent le surpoids et l’obésité chez les adultes (IMC de 25 kg/m2 et 30 kg/m2, respectivement). Ces valeurs sont indiquées dans le tableau 1. Des normes basées sur une distribution locale et récente de l’IMC, telles que celles proposées par la Société suisse de pédiatrie,4 sont utiles pour situer le poids d’un enfant dans sa communauté. Mais il reste indispensable de disposer aussi de normes internationales pour définir le statut de surpoids/obésité par rapport à une norme populationnelle générale.5 L’OMS a aussi établi des normes pour les enfants de 0 à 5 ans, permettant notamment d’identifier le sous-poids.6,7 Ces normes ont récemment été complétées pour inclure les enfants et adolescents jusqu’à l’âge de dix-huit ans et les seuils sont largement basés, au-delà de l’âge de cinq ans, sur les données américaines mentionnées plus haut.
Identifier le surpoids et l’obésité sur un critère aussi simple que l’IMC a des limites. Si l’IMC est fortement corrélé avec la masse graisseuse, il est également corrélé avec la masse musculaire. Cependant, les seuils de surpoids basés sur l’IMC ont l’avantage d’être à la fois simples à mesurer et bien standardisés (par comparaison à d’autres mesures plus précises de la masse graisseuse, comme par exemple la mesure des plis cutanés ou l’absorptiométrie). Par ailleurs, quelques études de cohortes indiquent que l’IMC des enfants est effectivement associé au risque de morbidité cardiovasculaire à l’âge adulte.8 Toutefois, le diagnostic individuel de surpoids ou d’obésité ne saurait se fonder uniquement sur l’IMC et doit aussi tenir compte de l’examen clinique.
Il y a relativement peu de données sur la prévalence du surpoids et de l’obésité chez les enfants en Suisse.9 Les résultats de diverses études de population récentes, le plus souvent régionales, apparaissent dans le tableau 2.10-14 Il y a peu de différences de prévalence entre les filles et les garçons et entre les diverses études considérées. Selon les critères de l’IOTF, 15 à 20% des enfants en Suisse sont en surpoids (cela inclut aussi la catégorie obèse) et 2 à 5% sont obèses. Dans les pays développés, notamment en Suisse,14 les enfants de milieux socio-économiques moins favorisés sont plus souvent en surpoids ou obèses.
Au cours des dernières décennies, une forte augmentation de l’adiposité chez les enfants a été observée. Une étude dans la région de Zurich montre que le pourcentage de masse graisseuse (mesurée par les plis cutanés) a doublé entre les années 1960/1965 et 2000.13,15 Une autre étude, lausannoise, montre une forte augmentation de la valeur des percentiles supérieurs de l’IMC entre 1954-1956 et 1980.10
La prévalence du surpoids en Suisse est moins élevée qu’en Amérique du Nord,16 où on l’estime autour de 30% chez les enfants et la prévalence de l’obésité autour de 10% (critères de l’IOTF), et que dans certains autres pays d’Europe.17,18 Cependant, la situation suisse est préoccupante, avec un enfant sur cinq présentant un surpoids et une tendance à la hausse.19
Les conséquences du surpoids chez l’enfant et l’adolescent sont nombreuses et peuvent être sévères.20-23 Une liste non exhaustive apparaît dans le tableau 3. Notre étude réalisée auprès de plus de 5000 enfants vaudois montre une association directe et forte entre l’IMC et la pression artérielle : une hypertension franche (confirmée par des mesures faites au cours de trois visites) a été observée chez 1,4% des enfants de poids normal, 3,6% des enfants en surpoids et 24% des enfants obèses.24 Aux séquelles biologiques s’ajoutent aussi des problèmes sociaux et psychiques : les enfants en surpoids sont souvent stigmatisés par les autres enfants.
Le problème le plus important du surpoids et de l’obésité pédiatriques est sa pérennisation à l’âge adulte (tracking).25-26 L’épidémie de surpoids est à l’origine de l’épidémie mondiale de diabète de type 2 chez les adultes.27 Jusqu’à récemment, le diabète de type 2 n’apparaissait que rarement avant la cinquantaine, mais il est devenu actuellement une pathologie rencontrée par les pédiatres, en particulier chez les adolescents.28 De plus, la progression des complications du diabète de type 2 semble être plus rapide lorsque ce diabète s’installe précocement.29 Certains prédisent que l’épidémie de surpoids, du fait de son cortège de complications sévères apparaissant de façon de plus en plus précoce, pourrait entraîner une diminution de l’espérance de vie de deux à cinq ans.30
Une étude récente a montré que la relation entre l’IMC pendant l’enfance et la maladie coronarienne à l’âge adulte n’est pas limitée aux seules catégories de surpoids et d’obésité, mais que ce risque augmente linéairement avec l’IMC.8 Cette observation est importante parce qu’elle indique que la prévention devrait atteindre le plus grand nombre d’enfants avec un surpoids modéré et, en général, tous les enfants en tenant aussi compte de la nécessité de préserver un poids sain chez les enfants sans surpoids.
Pour être efficace, la prévention doit viser les déterminants proximaux et distaux de l’épidémie, et il est utile d’en faire un inventaire. Les causes de l’épidémie de surpoids sont multifactorielles et complexes. A l’échelle individuelle, le surpoids résulte d’un déséquilibre entre l’apport (quantité de calories ingérées par l’alimentation) et la dépense (quantité de calories dépensées par le métabolisme basal et l’activité physique). Ce déséquilibre est influencé par des causes biologiques, sociales et économiques. Citons, entre autres, la préférence biologique pour les aliments riche en énergie (sucres, graisses),31 les mécanismes neurohormonaux phylogénétiques favorisant l’accumulation des graisses pour les utiliser en situation d’urgence 32 ou de disette,33 les facteurs obstétricaux ou infantiles (bas poids de naissance, excès de nourriture durant la première année de vie34 et les facteurs socioculturels (qui ont longtemps associé le surpoids à la réussite sociale). Ces facteurs sont particulièrement délétères lorsque l’environnement construit, les loisirs, et la mécanisation des transports favorisent une vie sédentaire, alors que la disponibilité alimentaire devient presque illimitée.
De façon encore plus générale, l’accélération récente de l’épidémie de surpoids est en partie due à la mondialisation des marchés et à l’agressivité du marketing.35 L’augmentation de l’offre s’est accompagnée, jusqu’à présent, d’une forte réduction des prix des aliments, particulièrement pour les aliments riches en sucre et graisses.36 Ces tendances sont accentuées par la forte production alimentaire à l’échelle mondiale (particulièrement dans les pays industrialisés), qui oblige les producteurs à se livrer à des pratiques promotionnelles agressives pour écouler leurs produits.37 Ces pratiques (all you can eat, portions de plus en plus grandes pour un même prix, etc.) contribuent à l’augmentation des apports caloriques.
Cet environnement incitant à la surconsommation alimentaire et à la sédentarité est puissant et ubiquitaire, ce qui limite fortement l’impact des approches individuelles pour la prévention du surpoids. D’une part, les traitements comportementaux ou médicamenteux du surpoids et de l’obésité ont une efficacité limitée, de même que l’éducation visant le changement des comportements individuels. C’est pourquoi, les interventions au niveau individuel doivent être accompagnées par des changements de l’environnement favorisant l’émergence et le maintien de comportements non obésogènes.
Ainsi, une stratégie efficace pour la prévention du surpoids doit s’appuyer sur tout un ensemble de mesures agissant dans plusieurs secteurs et à plusieurs niveaux de la société.38 Le tableau 4 en fait une liste non exhaustive. Une mobilisation à un haut niveau prend forme pour combattre l’épidémie de surpoids dans les pays industrialisés.38-41 Par exemple, en Suisse, un programme national «Alimentation, activité physique et santé 2008-2012» (Pro-NAAP) est en train d’être lancé par l’Office fédéral de la santé publique. Plusieurs cantons mettent en œuvre des programmes pour réduire le surpoids (www.promotionsante suisse.ch/f/. En outre, une deuxième vague d’une campagne visant à enrayer d’ici 2010 l’augmentation du nombre des enfants et adolescents en surpoids a été lancée en janvier 2008 par la fondation Promotion suisse de la santé (www.promotionsantesuisse.ch/f/). En Angleterre, le programme «Foresight», lancé à fin 2007, vise à réduire l’épidémie de surpoids et fédère les efforts des acteurs dans les domaines de la santé, des sports, de la nutrition, de l’environnement physique et social, et de l’économie (www.foresight.gov.uk).42 Une initiative de la Commission européenne invite les maires des grandes villes d’Europe à effectuer des changements structurels dans leurs villes pour combattre le surpoids.43 En France, le programme EPODE (Ensemble prévenons l’obésité des enfants; www.epode.fr/) cible les enfants de 5-12 ans dans plus d’une centaine de villes, avec le soutien de la Communauté européenne et en partenariat avec de nombreux acteurs, y compris une grande multinationale alimentaire.44
La prévention du surpoids et de l’obésité des enfants ne se distingue pas, fondamentalement, des mesures de prévention visant les adultes. Cependant, certaines caractéristiques peuvent être notées. Le fait que l’obésité à l’âge adulte soit souvent une conséquence d’un surpoids durant l’enfance est un argument important pour justifier les efforts de prévention du surpoids dès le plus jeune âge. Cet objectif stratégique est accentué par le fait que les comportements des jeunes sont plus malléables que ceux des adultes, et le potentiel de prévention s’en trouve ainsi accru. A ce titre, les cadres familial, scolaire ou sportif fournissent de bonnes occasions pour familiariser les jeunes avec un style de vie sain dans les domaines de l’alimentation et de l’activité physique. Inversement, le fait que les enfants soient facilement influençables est un argument pour limiter la publicité télévisée pour des aliments riches en calories et pour diminuer l’accessibilité des boissons sucrées dans les écoles.45
Il existe une analogie entre les épidémies d’obésité et de tabagisme qui est riche en enseignements.46,47 L’épidémie de tabagisme a pris son essor lorsque les cigarettes ont été produites industriellement, ce qui a fortement augmenté l’accessibilité du produit, et son usage a été fortement stimulé par un marketing puissant. Même si la lutte contre le tabac a d’abord visé la protection des enfants (largement pour les même types de raisons que celles mentionnées dans le paragraphe précédent), l’épidémie de tabagisme n’a régressé que lorsque l’ensemble de la population a été ciblée par la prévention (augmentation des taxes, interdiction de la publicité, interdiction de fumer dans les endroits publics, programme de désaccoutumance, etc.). De même, l’épidémie de surpoids est largement due à la disponibilité croissante d’aliments denses en calories et bons marchés, portée par un marketing vigoureux, dans un contexte de sédentarité croissante. Les mesures de prévention, pour être efficaces, devront tenir compte de ces facteurs.
L’importance cruciale des mesures de l’environnement social, physique, et économique pour la prévention du surpoids et de l’obésité, chez les enfants comme chez les adultes, ne minimise aucunement le rôle des médecins et d’autres professionnels de la santé tels que les infirmières scolaires. Le dépistage systématique, l’évaluation clinique, et le traitement du surpoids demeurent des mesures importantes,48-50 bien qu’on ne dispose pas de données solides établissant le bénéfice de programmes de dépistage et traitement du surpoids chez les enfants.51 Enfin, les médecins et autres professionnels de la santé occupent une position privilégiée pour plaider pour des mesures globales auprès des autorités politiques et des autres décideurs.
> Le surpoids et l’obésité se mesurent, chez les enfants et les adolescents,avec l’indice de masse corporelle ajusté à l’âge et le sexe. Les critères de l’International obesity task force sont souvent utilisés en Europe
> La prévalence du surpoids (inclus obésité) chez les enfants en Suisse est de 15 à 20% et la prévalence de l’obésité est de 2 à 5%
> Les conséquences de l’obésité chez l’enfant peuvent être sérieuses, surtout du fait qu’un enfant obèse est fortement à risque de devenir un adulte obèse, avec son cortège de complications à plus ou moins long terme
> Il peut être utile de détecter systématiquement le surpoids chez les enfants afin qu’ils puissent bénéficier d’une prise en charge individuelle appropriée
> Cependant, il est vraisemblable que l’épidémie d’obésité ne pourra être combattue que si des mesures de santé publique sont prises dans plusieurs secteurs pour s’attaquer aux causes environnementales et structurelles de l’épidémie de l’obésité