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La dermatite atopique (DA) est une maladie chronique fréquente chez l'enfant. Le traitement est basé sur une hydratation régulière de la peau, une information des parents sur l'évolution par poussées successives, des antibiotiques pour les surinfections et la colonisation par staphylocoques dorés, et les dermocorticoïdes. Les macrolides immunomodulateurs (tacrolimus et pimécrolimus) représentent une nouvelle alternative aux dermocorticoïdes. Ces molécules sont bien tolérées, mais les effets à long terme ne sont pas connus. Une allergie alimentaire peut être responsable de poussées de DA jusque dans un tiers des cas, mais une allergie doit être démontrée avant de prescrire un régime d'éviction. La DA est souvent la première manifestation de l'atopie : le médecin sera ainsi attentif à l'apparition ultérieure de symptômes respiratoires.
La dermatite atopique (DA) est l'affection chronique cutanée la plus courante chez l'enfant. Les pédiatres, les médecins généralistes et les dermatologues qui suivent des enfants y sont confrontés quotidiennement.1,2 Nous avons volontairement renoncé à des rappels sur l'incidence, la pathogenèse et la clinique, pour nous concentrer sur le traitement de la DA. Nous n'avons pas pour but d'émettre des guidelines, mais plutôt de montrer une approche pratique validée par des experts travaillant en milieu universitaire.
Ce diagnostic est clinique. Il faut la différencier de la dermatite séborrhéique, de la gale qui peut avoir une clinique trompeuse, et des autres diagnostics différentiels qui sont beaucoup plus rares (eczéma de contact, déficit en zinc, candidose mucocutanée chronique, déficits immunitaires congénitaux, syndrome de Netherton, syndrome Hyper-IgE) (figure 1).
Quand le diagnostic de DA est posé, il faut parler franchement aux parents. La DA est une maladie chronique qui évolue par poussées et aucun traitement ne peut empêcher avec certitude que l'enfant refasse une nouvelle poussée. La fréquence des poussées est fortement influencée par la xérose cutanée et des facteurs environnementaux. Cette franchise freine quelque peu la déception de beaucoup de parents qui survient par la suite lors de nouvelles poussées.2
Le principal traitement préventif de la DA consiste à restaurer et protéger la barrière cutanée, et cela doit être un effort quotidien.3 Il est fondamental d'insister sur ce point même durant les périodes où la DA va mieux. Les parents doivent réaliser qu'un traitement complet demande au moins une dizaine de minutes par jour. La quantité d'émollient nécessaire pour un traitement bien conduit est souvent sous-estimée, une consommation de 100 grammes d'émollient par semaine est réaliste, et l'aspect des coûts est donc à prendre au sérieux : il convient de connaître les spécialités que rembourse l'assurance de base. En général, il est préférable d'appliquer les émollients immédiatement après la douche ou le bain. Une crème est la galénique la plus appropriée, mais les pommades peuvent être indiquées pour des situations particulières (xérose sévère, mains et pieds, allergie aux conservateurs). Les lotions sont moins efficaces, mais sont utiles en prévention sur peau saine, ou pour un traitement complémentaire rapide. Les huiles de bains sont très émollientes, et doivent être utilisées régulièrement. On insistera également sur l'effet délétère des détergents (savons, gel-douches) et l'effet positif d'une diminution de la durée, la fréquence et la température des douches et des bains. Les adoucissants pour la lessive, le contact direct de la laine et des étiquettes des habits sur la peau doivent également être évités.
La littérature parle souvent de formes légères et de formes graves de la DA. Si le médecin n'aide pas à faire la différence, toutes les formes semblent être graves pour les parents. Le traitement d'une poussée doit être double : traiter l'inflammation cutanée, et traiter la surinfection ou la colonisation à staphylocoque doré, souvent présente. Avant de débuter un traitement, il faut être sûr que les parents vont l'accepter. Convaincre des parents qui ne veulent «surtout pas de la cortisone» n'est pas facile. Les arguments scientifiques ne font souvent pas le poids face à des arguments plus émotifs et nécessitent parfois des explications prolongées et surtout répétées.
Les dermocorticoïdes sont le traitement le plus efficace contre l'inflammation cutanée (et non curatif, comme vous l'aurez expliqué aux parents au début de la consultation).3,4 Bien que le principal problème des dermocorticoïdes soit leur sous-utilisation, il faut toutefois bien connaître leurs effets secondaires principaux qui peuvent être réversibles (hypertrichose, télangiectasies, atrophie cutanée) ou irréversibles (vergetures). Le passage systémique avec un freinage de l'axe surrénalien et un blocage de la croissance est très rare si on les utilise correctement.5 Les critères de choix d'un dermocorticoïde sont décrits dans le tableau 1.
Commencer avec une application quotidienne en évitant de traiter au coup par coup, jusqu'à avoir obtenu l'amélioration de la DA (d'habitude en 5-10 jours), puis diminuer de façon progressive les doses pour éviter les rebonds (par exemple : un jour/2 pendant une semaine, puis deux fois par semaine pendant une semaine).
Il faut contrôler le nombre de tubes utilisés par mois pour évaluer la quantité de dermocorticoïdes nécessaire pour traiter l'eczéma et évaluer les potentiels effets secondaires. Comme cela a été montré récemment, l'utilisation de 80 g par mois d'un dermocorticoïde de classe III sur le corps serait dénuée d'effets secondaires. La survenue de tachyphylaxie est rare en pratique clinique quotidienne.
Pour traiter la surinfection à staphylocoque doré au début de la poussée, les antibiotiques sont généralement efficaces et suffisants sous forme topique (acide fucidique : crème la journée, onguent la nuit), et une antibiothérapie orale est rarement utile. Le but de cette antibiothérapie est surtout de diminuer la charge bactérienne, l'éradication du portage de staphylocoque doré étant en pratique impossible. Il vaut mieux éviter une antibiothérapie topique prolongée pour éviter la survenue de résistances bactériennes. Il faut limiter l'utilisation d'autres antibiotiques contenant de la néomycine ou de la gentamicine, car ces molécules ne sont pas efficaces en monothérapie sur le staphylocoque doré, et sont beaucoup plus sensibilisantes que l'acide fucidique.
Les antihistaminiques oraux ont une efficacité discutée, car l'histamine n'est pas la seule responsable du prurit dans la DA. Il faut préférer les anti-H1 sédatifs (Fenistil® après un mois de vie, Atarax® après un an de vie), administrés de préférence le soir. Les antihistaminiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens topiques sont à proscrire car inefficaces et pourvoyeurs d'allergies de contact parfois sévères.
Les macrolides immunomodulateurs topiques (tacrolimus : Protopic® et pimécrolimus : Elidel®) sont une alternative aux dermocorticoïdes. Ils ont pour avantage d'être aussi efficaces que les dermocorticoïdes, sans leurs effets secondaires comme l'atrophie cutanée. Le pimécrolimus 0,1% et le tacrolimus 0,03% auraient une efficacité comparable à un dermocorticoïde de classe II, et le tacrolimus 0,1% à un de classe III. Les désavantages sont une sensation de brûlure ou un prurit quelques minutes après l'application, la restriction d'utilisation en Suisse avant l'âge de deux ans (le tacrolimus 0,1% est réservé à l'adulte). La tolérance à moyen terme semble bonne.6,7 Les risques de favoriser la dissémination d'une infection herpétique (plus fréquente chez les sujets atopiques) ne semblent pas plus élevés qu'avec les dermocorticoïdes. Le risque d'un effet carcinogène cutané à long terme sur des zones photo-exposées, très discuté pour ces deux molécules sous forme topique, est pour l'instant inconnu. Il existe lorsque le tacrolimus est pris pendant plusieurs années comme immunosuppresseur oral à forte dose chez les patients greffés. Sous forme topique, le tacrolimus est utilisé depuis presque dix ans et aucun cas de cancer cutané n'a été rapporté à ce jour. Les données expérimentales chez l'animal sont très rassurantes bien que parfois discordantes. Quelques années supplémentaires sont nécessaires pour un recul suffisant, mais le risque semble très faible, surtout en l'absence d'utilisation continue sur de longues périodes et d'autres facteurs de risques de carcinogenèse cutanée (exposition solaire importante).8 Les règles actuelles pour leur prescription sont décrites dans le tableau 2.
En résumé, le tacrolimus pourrait être utilisé pour les exacerbations aiguës de la DA modérée à sévère, alors que le pimécrolimus serait plus adapté pour la DA légère à modérée. Le tacrolimus n'existe que sous forme d'onguent, et le pimécrolimus sous forme de crème, ce qui peut aussi orienter le choix en fonction de la xérose cutanée associée. Dans les deux cas, on propose initialement deux applications par jour jusqu'à disparition de la symptomatologie, puis un relais par les émollients, sans arrêt progressif.2
La recherche d'un allergène responsable des poussées de DA est une question fréquente des parents. Comme la maladie évolue par poussées qui se superposent aux interventions proposées, en particulier diététiques, la relation entre l'allergie et la DA est souvent difficile à établir.
Deux points sont essentiels :
* La DA est une manifestation de l'atopie, souvent la première manifestation, et alors suggère le développement probable d'une allergie respiratoire par la suite.9 Dans ce cas, on parle d'une «carrière allergique». La confirmation d'une atopie permet d'établir ce risque, et en conséquence de proposer des mesures préventives et de détecter plus rapidement les manifestations allergiques respiratoires. En particulier, il a été montré qu'une sensibilisation précoce à l'uf, déterminait un risque de sensibilisation aux acariens d'environ 50% à l'âge de trois ans, ainsi que d'asthme sur allergie aux acariens à l'âge de cinq ans.
* Selon les études, jusqu'à un tiers des jeunes enfants avec une DA ont une allergie alimentaire associée.10,11 Les principaux allergènes sont le lait, le blanc d'uf, le blé, l'arachide, la noisette et les acariens. Une forte sensibilisation à un allergène alimentaire est très suggestive d'une allergie alimentaire avec plus de 95% de spécificité. Des taux seuils ont été proposés dans la littérature pour les principaux aliments en cause. En cas de sensibilisation plus faible, une relation entre la prise d'un aliment et la sensibilisation devra être démontrée, soit par l'anamnèse ou alors par un test de provocation. En effet, il est essentiel de ne pas imposer un régime alimentaire inutile susceptible d'induire une carence alimentaire.
Ces poussées sont inévitables, même si le traitement émollient est bien conduit et les mesures d'hygiène décrites précédemment sont prises. Une approche thérapeutique basée sur le traitement très précoce des poussées de DA, voire même un traitement de fond (comme pour l'asthme) par des stéroïdes ou des macrolides immunomodulateurs topiques est en cours d'évaluation.