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Obwohl zahlreiche Studien einen hohen Return on Investment (ROI) von Präventionsmassnahmen auf die Gesundheit zeigen, wird sehr wenig in Prävention investiert. Gründe dafür sind einerseits die sehr lange Zeitdauer zwischen Aufwand und Nutzen sowie anderseits Herausforderungen bei der wissenschaftlichen Methodik.
Prävention: viele Player, viele Ziele
Trotzdem fristet Prävention im KVG ein Nischendasein. Sind die Aufträge und Mittel richtig verteilt?
Kausalität und Ethik
Sofern der Nutzen erst sehr spät nach einer Präventionsmassnahme eintritt, können Studien lediglich Assoziationen zeigen. Es fehlt die Kausalität, also der Nachweis, dass der Nutzen tatsächlich aufgrund der Präventionsmassnahme eingetreten ist. Es ist unmöglich, auf alle Einflussfaktoren zu kontrollieren, die sich während der langen Zeitspanne ändern können. Somit basieren die ROI oft auf sehr starken Annahmen.
Bei Präventionsmassnahmen sind die für Kausalitätsnachweise als Goldstandard geltenden verblindeten, randomisierten, kontrollierten Experimente kaum umsetzbar: Erstens ist die Verblindung schwierig. Es gibt wohl nur wenige Präventionsmassnahmen, die man vor den Teilnehmenden verbergen kann, sodass diese nicht wissen, ob sie tatsächlich Prävention betreiben. Zweitens ist es undenkbar, die Kontrolle über Jahre bis Jahrzehnte aufrechtzuerhalten. Gewisse Teilnehmende werden in dieser Zeit z.B. mehr Sport treiben oder sich gesünder ernähren und es wäre unmöglich, die Teilnehmenden zu gleichem Verhalten zu zwingen. Drittens, selbst wenn ein solches Experiment möglich wäre, ist es ethisch fraglich, da man eine potenziell lebensverlängernde Massnahme gewissen Personen über eine lange Zeit vorenthalten muss. Bei Massnahmen, deren Effekt schneller eintritt, wie z.B. bei der HIV-Prävention, treten diese Probleme weniger auf, sodass bessere Evidenz vorhanden ist.
Die kognitive Dissonanz
Aus Sicht des Individuums ist die Erkenntnis wichtig, dass die Verhaltensänderung tatsächlich zu einer besseren Gesundheit führt. Wenn zwischen Aktion und Effekt sehr viel Zeit liegt, ist die Motivation oft schwierig aufrechtzuerhalten. Ausserdem gibt es auch Studien, die zeigen, dass Leute zu optimistisch sind bezüglich ihres zukünftigen Gesundheitszustands. Sie gehen beispielsweise davon aus, dass sie nicht pflegebedürftig werden, und schliessen darum weniger oft Pflegeversicherungen ab. Aber selbst wenn wir vom Nutzen der Prävention überzeugt sind, verhindert die «kognitive Dissonanz» oft das gewünschte Verhalten. Man weiss zwar, dass man etwas tun sollte bzw. nicht tun sollte, weil es nützt bzw. schadet, tut es aber trotzdem nicht.
Lösungsansätze
Gegen die Psychologie anzukämpfen, ist schwierig, aber nicht unmöglich. Nudging hat sich als Erfolg versprechender Ansatz gezeigt. Die Forschung sollte auf kausale Evidenz fokussieren. In der Schweiz besteht zudem das Problem, dass Daten über die Gesundheit der einzelnen Personen dezentral vorhanden sind, was den Nachweis der Evidenz bestehender Massnahmen erschwert.