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La goutte est l'arthrite inflammatoire la plus fréquente de l'homme après l'âge de quarante ans et sa prévalence est en constante augmentation. Bien que des découvertes récentes aient permis de mieux comprendre sa physiopathologie, les approches thérapeutiques n'ont guère changé au cours des dernières années. En l'absence de contre-indication rénale ou digestive, les anti-inflammatoires non stéroïdiens représentent le traitement de première intention de l'arthrite goutteuse aiguë. Si l'indication à un traitement de fond est retenue, le choix se portera sur un traitement inhibiteur de la xanthine oxydase ou uricosurique selon les comorbidités médicales du patient. Un changement des habitudes alimentaires, une perte pondérale chez le sujet obèse et une diminution de la consommation d'alcool sont également nécessaires.
La goutte est l'arthrite inflammatoire la plus fréquente chez l'homme après l'âge de quarante ans. Sa prévalence est en constante augmentation en raison d'une part du vieillissement de la population et d'autre part, de la véritable épidémie d'obésité qui sévit dans les pays occidentalisés. Cependant, bien que la physiopathologie de la goutte soit toujours mieux comprise et malgré quelques nouvelles possibilités thérapeutiques, la prise en charge des patients s'avère souvent insuffisante. Ce paradoxe s'explique en partie par une compliance thérapeutique souvent mauvaise, des intolérances médicamenteuses fréquentes et, parfois, par méconnaissance médicale. Des traitements prometteurs sont heureusement en cours de développement.
Peu d'études randomisées et contrôlées ont évalué les différents traitements de l'arthrite goutteuse. Il s'agit le plus souvent de petites études observationnelles portant sur une population hétérogène. En l'absence de contre-indication rénale ou digestive, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont le traitement de premier choix. L'efficacité des différents AINS, qu'ils soient ou non sélectifs de la cyclooxygénase-2, est comparable,1 pour autant que la posologie prescrite soit suffisante. Le traitement anti-inflammatoire doit être poursuivi jusqu'à la résolution complète de l'arthrite puis diminué progressivement.
Les corticostéroïdes sont également rapidement efficaces quel que soit leur mode d'administration.2 L'hormone synthétique adrénocorticotrope (ACTH) est peu prescrite en Suisse, bien qu'elle représente une bonne alternative aux AINS en cas de contre-indication rénale ou digestive. Son efficacité est comparable à celle des corticostéroïdes et des AINS 3 mais plusieurs cas d'allergie et d'«effet rebond» à l'arrêt du traitement ont été décrits.
Enfin, la colchicine, un alcaloïde extrait du crocus automnal, est utilisée depuis plus de 2000 ans dans le traitement des maladies inflammatoires et reste très utile notamment dans le cas d'intolérance aux AINS et aux corticostéroïdes. De nombreuses propriétés pharmacologiques (inhibition de l'assemblage des microtubules, de l'excrétion de facteurs chémotactiques et de l'expression de protéines de surface comme le récepteur du TNF-a) expliquent son effet anti-inflammatoire. Plus récemment, il a été démontré que la colchicine, à concentration relativement élevée, inhibe également l'activation du complexe de l'inflammasome qui joue un rôle essentiel dans la réponse inflammatoire de la goutte.4 Plusieurs schémas thérapeutiques sont utilisés : on peut prescrire par exemple, en l'absence d'insuffisance rénale, 3 x 1 mg/j pendant un à deux jours, avec ensuite une diminution progressive de la posologie. Il faut toutefois se rappeler que la colchicine a une marge thérapeutique étroite : les effets secondaires, surtout digestifs, surviennent souvent avant ou en même temps que l'effet thérapeutique souhaité.
Avant de discuter en détail du traitement de fond de la goutte, il faut en rappeler ses indications (tableau 1). A noter qu'une hyperuricémie asymptomatique n'est pas une indication à un traitement de fond. Toutefois, cette attitude sera sans doute rediscutée à l'avenir en raison d'études récentes qui confirment que l'hyperuricémie est un facteur de risque cardiovasculaire indépendant.5 L'objectif d'un traitement de fond est d'obtenir de manière durable un taux d'urate inférieur à 360 mmol/l (60 mg/l).
L'allopurinol (Zyloric ou génériques) est le seul inhibiteur de la xanthine oxydase disponible actuellement en Suisse. Il peut être prescrit quelle que soit l'origine de l'hyperuricémie, en cas de production excessive ou d'excrétion rénale insuffisante d'acide urique ; son efficacité est rapide, dose-dépendante et conservée en cas d'insuffisance rénale. Le tableau 2 rappelle les principales interactions médicamenteuses rapportées avec l'allopurinol. L'allopurinol est le plus souvent bien toléré mais il faut être attentif au risque de précipiter une arthrite aiguë lors de son introduction, ce qui peut être prévenu par un traitement prophylactique d'AINS ou de colchicine (0,5-1 mg/j). Il faut également rechercher une éventuelle réaction cutanée (sous la forme d'un prurit ou d'une éruption) qui survient chez environ 2% des patients, trois semaines après le début du traitement et qui impose l'arrêt définitif du traitement. En effet, la poursuite ou la réintroduction du traitement d'allopurinol sans mesure de désensibilisation préalable expose le patient à la survenue d'un syndrome d'hypersensibilité, syndrome rare mais grevé d'une mortalité importante (environ 20%). Ce syndrome associe une atteinte cutanée sévère (pouvant aller jusqu'au syndrome de Lyell ou Stevens-Johnson), un état hautement fébrile, une cytolyse hépatique, une insuffisance rénale, une hyperleucocytose et une hyperéosinophilie. La pathogénie de ce syndrome est encore imparfaitement connue mais fait probablement intervenir un mécanisme immuno-allergique. Une posologie élevée, un traitement de diurétiques thiazidiques et une insuffisance rénale préexistante augmentent le risque de développer un syndrome d'hypersensibilité.
En cas de réponse insuffisante, les doses d'allopurinol peuvent être augmentées progressivement et prudemment jusqu'à 800-900 mg/j. A ces doses, l'inefficacité de l'allopurinol est décrite dans de rares cas, dont le très rare déficit en hypoxanthine-guanine-phosphoribosyl-transférase (syndrome de Lesch-Nyan). Mais dans la pratique quotidienne, c'est surtout l'impossibilité d'augmenter la posologie du traitement d'allopurinol, le plus souvent en raison d'une insuffisance rénale, qui limite son efficacité. Il faut également penser à un problème de compliance médicamenteuse, une étude ayant montré que seuls 20% des patients prennent encore leur traitement après deux ans.6
Plus que les facteurs environnementaux ou génétiques, le principal facteur d'hyperuricémie chez la majorité des patients goutteux est une excrétion d'acide urique insuffisante. Paradoxalement, ces dernières années ont vu le retrait des deux traitements uricosuriques disponibles en Suisse, tout d'abord le probénécide puis, en 2003, la benzbromarone, en raison de la survenue d'hépatites mortelles.
Depuis quelques mois, une préparation de probénicide est à nouveau disponible, commercialisée sous le nom de Santuril. Comme les précédents traitements uricosuriques, le Santuril est contre-indiqué chez les patients hyperproducteurs d'acide urique (excrétion urinaire d'acide urique L 4,8 mmol/j sans régime pauvre en purines et L 3,6 mmol/j sous un régime pauvre en purines) en raison du risque de néphrolithiase ainsi qu'en cas d'insuffisance rénale. Son efficacité est souvent insuffisante en monothérapie, mais il peut bien sûr être associé à l'allopurinol. Le probénécide diminuant l'excrétion rénale de nombreux médicaments comme la pénicilline, le furosémide, l'héparine et l'aspirine, le risque de complications iatrogènes est important.
Le losartan, antagoniste du récepteur de l'angiotensine II, interfère avec la réabsorption d'acide urique dans le tubule proximal et de ce fait abaisse l'uricémie. Son effet uricosurique est modeste, limité dans le temps, avec un «effet plateau» à une posologie de 50 mg/j.7 Par ailleurs, une étude publiée en 2003 montre que l'addition de fénofibrate 200 mg/j à un traitement d'allopurinol fait baisser l'uratémie d'environ 20% et augmente la clairance rénale de l'acide urique de 36% en trois semaines.8 Ces deux médicaments sont particulièrement utiles chez les patients présentant un syndrome métabolique, fortement associé à la goutte.
La plupart des espèces animales possèdent une enzyme hépatique, l'uricase, qui catalyse l'oxydation de l'acide urique en allantoïne qui est cinq à dix fois plus soluble que l'acide urique ce qui permet une rapide excrétion rénale. Cette enzyme est absente chez l'homme. On dispose actuellement de la rasburicase (Fasturtec), une uricase recombinante, moins allergisante. Ses avantages sont une baisse rapide de l'uricémie et une dissolution des tophus mais elle n'est pas dépourvue d'effets secondaires notamment des réactions allergiques parfois sévères. En outre, plus de la moitié des patients développent rapidement des anticorps neutralisants qui entraînent une diminution de l'efficacité de l'uricase.9 Vu son coût très élevé et ses effets secondaires, ce traitement doit être réservé aux patients souffrant d'une goutte tophacée sévère, avec une contre-indication ou une réponse insuffisante aux traitements précédemment mentionnés. En Suisse, le Fasturtec n'est enregistré que pour la prophylaxie et le traitement du syndrome de lyse tumorale ; il peut être administré en milieu hospitalier ou ambulatoirement avec l'accord de l'assurance du patient.
Une uricase pégylée est en cours de développement, l'objectif étant de diminuer l'antigénicité et de prolonger la demi-vie de l'uricase par l'attachement covalent de polyéthylène glycol.
Enfin, le fébuxostat, un inhibiteur sélectif non purinique de la xanthine oxydase, devrait être bientôt disponible. Une étude de phase III randomisée et contrôlée le compare aux doses de 80 mg/j et 120 mg/j à l'allopurinol 300 mg/j.10 Le fébuxostat, quelle que soit la posologie utilisée, permet un abaissement plus marqué de l'uricémie que l'allopurinol. Cependant, après 52 semaines de traitement, la réponse en termes de diminution du nombre des poussées inflammatoires et de dissolution des tophus n'est pas différente de manière significative entre les trois groupes.
L'influence des habitudes alimentaires est discutée dans un précédent article de cette revue. Sur la base des études épidémiologiques récemment publiées,11,12 il faut recommander aux patients de diminuer leur consommation d'aliments riches en purines d'origine animale (viande et fruits de mer) tout en sachant qu'un tel régime est difficile à suivre et peu gratifiant puisqu'il permet d'espérer au maximum une diminution du taux d'urate de 60 mmol/l. Contrairement à ce que l'on a longtemps pensé, les légumineuses riches en purines (lentilles, fèves, pois, etc.) peuvent être consommées sans augmentation notable du risque de goutte. La consommation quotidienne de plusieurs produits laitiers (pauvres en matière grasse) est recommandée. Les patients avec un BMI L 25 kg/m2 doivent être encouragés à perdre du poids par le moyen d'une restriction calorique et d'une activité physique régulière.
La consommation de bière, particulièrement riche en guanosine, et dans une moindre mesure, des spiritueux doit être évitée. En revanche, la consommation modérée de vin ne paraît pas influencer le taux d'urate.13
La goutte touche actuellement 2% de la population masculine et sa prévalence est en constante augmentation en raison du changement du mode de vie et du vieillissement de la population. Il est important de bien connaître les différents traitements de fond et leurs contre-indications respectives. Cependant, il ne faut pas négliger les mesures thérapeutiques autres que médicamenteuses, notamment les modifications des habitudes alimentaires et la pratique d'une activité physique régulière. Enfin, il faut chercher à augmenter la compliance du patient par une information claire et un suivi régulier.