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Une maladie rare se définit par une prévalence inférieure à 1/2000. Plus de 7000 maladies rares, plus ou moins invalidantes, sont recensées. Prises dans leur ensemble, les maladies rares concernent 5 à 6% de la population et environ 80% d’entre elles ont une origine génétique. Certaines touchent plus particulièrement les vaisseaux telles que la maladie de Rendu-Osler-Weber, le syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire, le syndrome de Marfan, la maladie de Buerger, le lymphœdème primaire ou encore les malformations vasculaires artérioveineuses périphériques.
En raison de leur rareté, la littérature se limite, pour certaines d’entre elles, à la publication de cas ; il est donc difficile d’en connaître précisément la prévalence. Sans être exhaustif, le tableau 1 reprend quelques exemples de maladies vasculaires rares (MVR), avec leur prévalence ou le nombre de cas publiés.
La plupart des MVR demeurent insuffisamment connues. Cette méconnaissance est à l’origine d’une errance diagnostique, source de retard pour une prise en charge optimale de ces patients et de souffrance tant pour eux-mêmes que pour leur entourage.
De plus, l’atteinte systémique des MVR nécessite une approche multidisciplinaire et coordonnée de leur prise en charge.
Les caractéristiques de l’atteinte vasculaire périphérique sont variables au sein des MVR. Elles peuvent, toutefois, être regroupées en six catégories décrites ci-dessous (tableau 2) :
sténose/occlusion vasculaire ;
fragilisation de la paroi vasculaire ;
dilatation vasculaire ;
malformation artério-veino-lymphatique ;
fistulisation artérioveineuse ;
médiacalcose vasculaire.
Ainsi, la maladie de Buerger et les vasculites sont à l’origine de sténoses, voire d’occlusions artérielles, la première en raison de la formation d’un thrombus occlusif hypercellulaire, et les secondes en raison de l’atteinte inflammatoire de la paroi artérielle. Les syndromes d’Ehlers-Danlos vasculaire et de Marfan font partie des maladies du tissu conjonctif entraînant une fragilisation de la paroi vasculaire avec dilatation ou dissection. La maladie de Rendu-Osler se caractérise par la présence de fistules artérioveineuses et le pseudo-xanthome élastique par une médiacalcose de la paroi artérielle.
Même si les MVR ne représentent qu’une minorité des consultations vasculaires, l’angiologue y sera forcément confronté. Nous présentons ici un descriptif succinct des principales MVR rencontrées à la consultation d’angiologie.
Appelée aussi thrombo-angéite oblitérante, cette pathologie se manifeste par l’ischémie et la nécrose des extrémités, en particulier chez des patients jeunes et tabagiques, liées à l’atteinte d’artères de petit et moyen calibres. Des manifestations veineuses, sous forme de thrombophlébites migrantes, font partie du tableau clinique dans 50% des cas, et sont un site préférentiel pour pratiquer une biopsie. L’atteinte classique des membres inférieurs et supérieurs peut s’associer à des manifestations cérébrales, coronariennes, rénales ou mésentériques. Bien que la maladie soit plus fréquente chez l’homme, une hausse de prévalence s’observe chez la femme, liée à l’augmentation du tabagisme.1 L’étiologie exacte reste méconnue, le tabagisme représentant le facteur déterminant pour l’expression clinique de la maladie. Une infection chronique parodontale à germes anaérobies,2 une dysfonction endothéliale 3,4 et des facteurs prothrombotiques 5–7 ont été évoqués. D’autres pathologies peuvent être à l’origine de lésions ischémiques de ce type, telle l’angiopathie diabétique, et doivent être exclues avant de poser le diagnostic de maladie de Buerger, qui demeure un diagnostic d’exclusion. L’arrêt du tabagisme est la clé de voûte de sa prise en charge.
Les vasculites constituent un groupe hétérogène de maladies rares des vaisseaux, caractérisées par une inflammation de la paroi artérielle. Il existe un large spectre de vasculites systémiques présentant un degré de gravité variable. Leur étiologie est aussi complexe, de même que les atteintes anatomiques, cliniques et biologiques qui les caractérisent. Les vasculites sont actuellement classées en fonction de la taille du vaisseau atteint : 1) vasculites des gros vaisseaux : maladie de Horton, artérite de Takayasu, etc. ; 2) vasculites des vaisseaux de moyen calibre : maladie de Kawasaki, etc. et 3) vasculites des petits vaisseaux : vasculites leucocytoclasiques cutanées, granulomatose de Wegener, etc. Dans certains cas, l’inflammation pariétale entraîne une sténose, voire une occlusion vasculaire ; dans d’autres situations, l’inflammation est à la base d’un affaiblissement de la paroi et conduit à la dilatation des vaisseaux avec formation d’anévrismes. Les vasculites les plus fréquemment rencontrées par l’angiologue sont l’artérite de Takayasu et la maladie de Horton, brièvement décrites ci-après.
Il s’agit d’une vasculite des gros vaisseaux touchant principalement l’aorte et ses branches. Elle se caractérise par une inflammation de la paroi artérielle dont elle induit un épaississement pour aboutir progressivement à la formation de sténoses/occlusions ou parfois à la formation d’anévrismes. Son incidence varie entre 1,2 et 2,6 cas/million/an ; l’atteinte est plus fréquente chez les femmes entre 20 et 40 ans. L’étiologie n’est pas complètement élucidée mais une origine auto-immune ou infectieuse a été proposée. Actuellement, l’écho-Doppler, le CT ou l’IRM sont les examens de choix pour évaluer l’atteinte vasculaire et surveiller son évolution. Le traitement est essentiellement basé sur l’immunosuppression, dont la corticothérapie en première intention. Des gestes de revascularisation peuvent s’avérer nécessaires en fonction de la phase de la maladie et du site touché.
Appelée aussi artérite à cellules géantes, il s’agit d’une vasculite des gros vaisseaux touchant plus fréquemment les artères de l’arc aortique et les branches de la carotide. L’incidence annuelle est de 1/3000-1/25 000/an, les adultes de plus de 50 ans sont plus fréquemment atteints ; les femmes sont deux fois plus touchées que les hommes. La présentation de la maladie est aspécifique dans sa phase initiale sous forme de céphalées et signes de pseudo-polyarthrite. Des troubles visuels (neuropathie optique ischémique) peuvent survenir et une atteinte sténosante des troncs artériels au départ de l’arc aortique est observée. L’étiologie est inconnue ; une prédisposition génétique est évoquée ainsi que des facteurs infectieux ou des antécédents de maladie cardiovasculaire. Le traitement se base sur l’immunosuppression.
Transmis selon un mode autosomique dominant, ce syndrome est dû à des mutations du gène COL3A1, codant pour le (pro)collagène de type III. Les patients présentent une peau fine laissant apparaître les vaisseaux par transparence, des hématomes spontanés, une acrogérie et parfois un morphotype facial caractéristique. Les complications redoutées sont digestives sous forme de perforations intestinales, gynécologiques par rupture utérine accrue en cas de grossesse, et vasculaires pouvant toucher tous les organes avec une prédilection pour les vaisseaux de gros et moyen calibres. La dissection des artères carotidiennes et vertébrales et la fistule carotido-caverneuse sont des tableaux classiques de l’atteinte vasculaire.
S’agissant de complications potentiellement vitales, chacune d’entre elles nécessite une hospitalisation en urgence.
Maladie du tissu conjonctif, il associe à l’atteinte cardiovasculaire des manifestations musculosquelettiques et ophtalmologiques. De transmission autosomique dominante, la majorité des cas sont expliqués par des mutations dans le gène FBN1 codant pour la fibrilline 1, protéine fondamentale du tissu conjonctif. Une dilatation progressive de l’aorte ascendante, pouvant se compliquer d’une insuffisance de la valve aortique, est la manifestation vasculaire classiquement observée et est associée à un risque augmenté de dissection. Ainsi, un suivi cardiovasculaire régulier s’impose et conditionne le pronostic vital. Le plus souvent, les patients présentent une grande taille avec une disproportion membres/tronc, une arachnodactylie, et une hypermobilité articulaire. Un palais ogival, une déformation de la cage thoracique, voire une scoliose peuvent compléter l’atteinte musculosquelettique. Du point de vue ophtalmologique, mentionnons la luxation du cristallin ainsi que le risque de décollement de la rétine.
De transmission autosomique dominante, les mutations sont principalement identifiées dans les gènes ACVRL ou ENG, qui codent pour des protéines intervenant dans le processus de signalisation du transforming growth factor β. Des télangiectasies de la peau et des muqueuses caractérisent cette pathologie se manifestant par des événements hémorragiques, et sont à l’origine de son appellation de «télangiectasie hémorragique héréditaire». Si les épistaxis peuvent être à l’origine d’anémie, les malformations artérioveineuses (MAV) demeurent redoutables en raison notamment de leur caractère asymptomatique. Elles peuvent entraîner des tableaux cliniques variables, selon le territoire concerné : pulmonaire, digestif ou neurologique. Une hypertension portale et un haut débit cardiaque sont des conséquences potentielles des MAV hépatiques. Des abcès cérébraux et accidents ischémiques reflètent la présence de MAV pulmonaires réalisant un shunt droit-gauche responsable d’embolies paradoxales. Des MAV cérébrales ou spinales peuvent être responsables d’hémorragies aiguës. La détection précoce de ces MAV par les spécialistes correspondants est fondamentale, afin d’évaluer l’indication à traiter préventivement ces malformations avant toute manifestation clinique, si cela est possible.
Associé à une aplasie, une hypoplasie, voire une dysplasie des voies lymphatiques, il ne se manifeste pas nécessairement à la naissance. Si moins de 10% des cas sont congénitaux, la majorité d’entre eux sont décelables avant 35 ans, le plus souvent suite à un événement déclenchant tel qu’une dermohypodermite, une entorse, etc. Une prédominance féminine est constatée. Une minorité des lymphœdèmes primaires revêt un caractère familial, les plus connus étant le syndrome de Milroy transmis selon un mode autosomique dominant, avec dans certaines familles la mise en évidence de mutations dans le gène VEGFR3, ou le syndrome de Meige de transmission autosomique récessive. Dans certains cas, le lymphœdème s’inscrit dans des contextes plus complexes, tels que les syndromes de Klinefelter, de Turner, de Noonan, ou s’associe à d’autres atteintes cliniques, telle une distichiasis.
Ces patients doivent être informés de l’importance d’éviter, dans la mesure du possible, tout traumatisme ou autre événement pouvant aggraver le lymphœdème. Le drainage lymphatique associé à la contention élastique est à la base du traitement.
En complément d’une évaluation anamnestique et clinique détaillée, l’angiologue dispose d’un certain nombre d’outils tel l’écho-Doppler, lui permettant de confirmer ou d’infirmer l’existence de lésions artérielles sténosantes et/ou obstructives ou encore la présence d’une atteinte inflammatoire de la paroi vasculaire.
Des vasculites des gros vaisseaux bien accessibles à l’ultrason, telles la maladie de Takayasu et celle de Horton, peuvent présenter un épaississement artériel pariétal en phase aiguë, soit des lésions sténosantes ou occlusives séquellaires. Souvent associées à une atteinte des troncs supra-aortiques, ces vasculites intéressent également les axes vasculaires des membres inférieurs, qui seront donc examinés lors de l’évaluation angiologique.
Aussi connue en tant qu’artérite temporale à cellules géantes, la maladie de Horton se dépiste aussi par des caractéristiques ultrasonographiques très évocatrices sous forme de halos hypo-échogènes le long des artères temporales. Des manœuvres de compression de l’artère temporale peuvent compléter l’évaluation.8 Ces éléments ultrasonographiques permettraient, dans des cas ciblés, de renoncer à la biopsie.9,10
Sans être un signe pathognomonique de la maladie de Buerger, la présence d’artères hélicines (en tire-bouchon) est souvent constatée lors de l’angiographie.11 Ces artères sont également appréciables à l’ultrason.12 Soulignons encore qu’un index des pressions artérielles systoliques cheville/bras dans la norme, lors de l’évaluation par Doppler continu, n’exclut pas la possibilité d’une maladie de Buerger.
Dans la maladie d’Ehlers-Danlos vasculaire, l’examen ultrasonographique a permis de démontrer que la valeur de l’épaisseur intima-média est inférieure d’environ 30% par rapport à celle du groupe contrôle, cette réduction de l’épaisseur de la paroi est responsable de l’augmentation de la contrainte circonférentielle entraînant de ce fait un risque accru de dissection.13
Dans le cadre des malformations vasculaires, comme par exemple dans le syndrome angio-ostéo-hypertrophique, (aussi connu sous le nom de syndrome de Klippel-Trénaunay-Weber), l’examen des lésions vasculaires par écho-Doppler permet à la fois une étude anatomique (identification des vaisseaux impliqués, localisation et étendue de la malformation, situation par rapport aux structures de voisinage, etc.) et hémodynamique (lésions à bas et haut débits, présence de fistules artérioveineuses, etc.).
L’examen par écho-Doppler ne permet pas, à lui seul, de poser un diagnostic formel de MVR mais il fournit des informations précieuses permettant d’orienter le diagnostic. Ce dernier étant posé, l’écho-Doppler se révèle un outil essentiel non invasif dans le suivi d’évolution de la maladie.
Face au développement des médias, nos patients sont souvent surinformés. Il appartiendra aussi à l’angiologue d’aider le patient à faire un tri judicieux parmi ces informations afin de l’orienter au mieux dans la prise en charge de sa maladie mais aussi de le conseiller dans des choix de la vie quotidienne qui pourraient potentiellement influencer sa maladie, tels que la pratique d’un sport dont certains seront contre-indiqués.
L’atteinte vasculaire pouvant être associée à des manifestations systémiques, une collaboration multidisciplinaire est indispensable. Le diagnostic précoce et le suivi des patients atteints de MVR nécessitent une approche spécifique et structurée ayant recours à des équipes spécialisées multidisciplinaires capables de reconnaître l’exception, de progresser dans la connaissance de la maladie, de partager l’information et l’expérience et d’organiser des réseaux au service du patient.
L’organisation d’un groupe de travail coordonné, voire un pôle des MVR, s’inclut donc dans une démarche ayant pour but d’optimiser la prise en charge de ces pathologies. La création d’un pôle devrait aussi permettre le développement de partenariats nationaux et internationaux, la coordination de la recherche, la création d’un registre des maladies rares, la récolte des données cliniques et génétiques.
Au sein du CHUV, nous avons commencé à structurer et standardiser la prise en charge multidisciplinaire de MVR, telle que la maladie de Rendu-Osler-Weber, par la création d’un réseau regroupant les spécialités suivantes : angiologie, cardiologie, génétique, pneumologie, ORL, neurologie, néphrologie, gastroentérologie et radiologie interventionnelle. Des directives de prise en charge et un itinéraire clinique sont en développement.
La nécessité d’une prise en charge multidisciplinaire des maladies rares a conduit à un regain d’intérêt à l’égard de ces pathologies. Le corps médical est conscient des enjeux fondamentaux d’une telle approche pour le bien-être des patients, et la mise en place de collaborations en est une des pierres angulaires. Le soutien de la classe politique et de l’industrie est un complément indispensable à la démarche médicale et au développement de la recherche en particulier. N’oublions pas aussi de saluer l’aide apportée par les différentes professions paramédicales dans la gestion au quotidien de certaines de ces maladies particulièrement invalidantes. Mais, en premier lieu, il nous appartient aujourd’hui d’identifier ces patients et leurs familles et de leur apporter notre aide. Seule la collaboration de tous permettra d’atteindre ce but.
> La méconnaissance des maladies rares peut être à l’origine de situations difficiles à vivre pour les patients
> L’approche multidisciplinaire est indispensable pour optimaliser la prise en charge de ces pathologies
> Le Service d’angiologie du CHUV propose une consultation spécifique pour les maladies vasculaires rares
> Le CHUV et les HUG se sont associés, en février 2013, pour lancer un portail spécifique des maladies rares (www. info-maladies-rares.ch)