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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2015.00067 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Widmer Urteil vom 17. Dezember 2015 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 19 64, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nach folgend: Swica ) obligatorisch gemäss dem Bundes gesetz über die Kran ken versic herung (KVG) krankenversichert. Am 1 1. Mai 2015 ersuchte PD Dr. m ed. Y.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirur gie sowie für Handchiru rgie am Z.___, die Swica um Kostengut sprache für eine Oberarmstraffung, eine Bruststraffung mit Implantation von Silikon-Implanta ten sowie eine Oberschenkelstraffung (Urk. 7/4). Mit Verfügung vom 26. Mai 2015 lehnte es die Swica ab, die Kosten für die genannten Ope ra tionen zu über nehmen (Urk. 7/5). Die von der Versicherten dagegen am 2 5. Juni 2015 erho bene Einsprache (Urk. 7/9) wies die Swica mit Entscheid vom 6. Juli 2015 ab (Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid der Swica vom 6. Juli 2015 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 5. August 2015 Beschwerde und bean tragte sinngemäss, dieser sei aufzu heben und es sei die Swica zu verpflichten, die Kosten der geplanten Straffungen zu übernehmen (Urk. 1 ). In der Beschwerdeantwort vom 20. August 2015 beantragte die Swica die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6 S. 2). Eine Kopie dieser Eingabe wurde der Beschwerde führerin a m 2 1. August 2015 zuge stellt (Urk. 8 ). Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so wei t erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG ) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen pri va ten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken pflege ver sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass gabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über nehmen (Art. 24 KVG). Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirk sam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). 1.2 Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geis ti gen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar beits un fähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den All gemeinen Tei l des Sozialversicherungsrechts [ ATSG ] in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). E in ausschliesslich ästhetischer Mangel zählt grund sätzlich nicht zu dem durch das KVG versicherten (Krankheits-)Risiko. Unter bestimmten Vo raussetzungen hat der Krankenversicherer aber die Kosten der operativen Be handlung sekun därer krankheits- oder unfallbedingter Beeinträch tigungen, na mentlich äusserli che Verunstaltungen vor allem an sichtbaren und in ästheti sche r Beziehung spe ziell empfindlichen Körperteilen - besonders im Ge sicht -, zu über nehmen. Dies, wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische beziehungsweise durch eine plastisch-chirur gische Operation beheben lässt, der Versicherer auch für die pri m ä ren Unfall- oder Krankheitsfolgen leistungspflichtig war und die durchgeführte kosmetische Operation sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirt schaft lichkeit hält ( Urteil e des Bundesgerichts 9C_560/2014 vom 3. Novem ber 2014, E. 4.1; K 135/04 vom 17. Januar 2006, E. 1, je mit Hinweisen, unter anderem auf BGE 121 V 119 E. 1 ). 1. 3 Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerschei nungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentli chen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraus setzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhe ti sche Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 21 1 E. 4, Urteil des Bundes ge richts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006, E. 1 mit Hinweisen ). Auch leichtere ästhe tische Einbussen können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung ge ben, sofern sie Be schwer den oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krank heits wert ver ursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen be wirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken (Urteile des Bundesge richts K 135/04 vom 17. Januar 2006, E. 1 und K 50/05 vom 22. Juni 2005, E. 2.2). Diese Grundsätze gelten auch in Bezug auf die operative Entfernung von Haut falten nach einer Gewichtsreduktion ( Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 17. Januar 2006, E. 1). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, bereits im Gesuch um Kostengutsprache sei darauf hingewiesen worden, dass es sich nicht um eine objektiv schwere Entstellung handle, sondern dass die Gutsprache wegen eines psychischen Leidensdruckes aufgrund der ge ne ralisierten Dermatochalasis beantragt werde (Urk. 2 S. 2). Die Psychotherapie sei jedoch nach einer Stabilisierung des psychischen Gesundheitszustandes im März 2015 beendet worden. Verblieben sei einzig eine leichte affektive Labilität. Dass die Hautüberschüsse erhebliche Beschwerden im Sinne der Rechtsprechung ver ur sachen würden, gehe aus dem Gutachten von Dr. med. A.___, Fach arzt für Psychiatrie und Psychotherapie, nicht hervor (Urk. 2 S. 3 f. ). Mass nahmen zur Verbesserung der Lebensqualität seien grundsätzlich nicht im Leis tungs katalog der Krankenversicherung enthalten (Urk. 2 S. 4). In der Beschwerdeantwort fügte sie ergänzend an, ein Gesuch um Kostenüber nahme einer Abdominal-, Oberschenkel- und Oberarmstraffung sei bereits im Jahr 2007 rechtskräftig abgewiesen worden (Urk. 6 S. 3). 2.2 Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde geltend, die Swica habe ver langt, dass sie abnehmen müsse. Dies habe sie mit viel Disziplin, Sport und Pflege geschafft und nun habe die Swica die Folgen ihres grossen Gewichtsver lusts zu übernehmen (Urk. 1 S. 1). Ihre drei an ADHS leidenden Kinder seien nicht Schuld an ihrem gestörten Verhältnis zu ihrem Körper. Nach dem Ge wichtsverlust habe sie die Nähe ihres Mannes nicht mehr ertragen, woraufhin er aus Frust Alkohol ge trunken habe. Im Jahr 2006 sei es dann zur gerichtlichen Trennung ge kom men (Urk. 1 S. 1 f.). Nach wie vor achte sie auf ihr Gewicht und sie unterlege die Hautfalten mit Stoff, um - vor allem im Sommer - Ent zündungen zu ver meiden. Sie könne keine kurze Kleidung mehr tragen, habe keinen Partner und keine Freunde mehr und habe auch bei der Arbeit Probleme wegen des Aussehens ihrer Haut (Urk. 1 S. 2). In ihrem an die Beschwerdegegnerin gerichteten Wiedererwägungsgesuch vom 2 5. Juni 2015 fügte sie an, ihre Haut sei auch gerötet und offen beziehungs weis e aufgeschürft. Deswegen habe sie sich zurückgezogen. Im Jahr 2007 habe der Arzt des Z.___ gesagt, sie sei wie ein Geschenk, das man nach dem Auspacken nicht mehr haben wolle. Sie sehne sich danach, einfach normal leben zu können (Urk. 3). 3. 3.1 PD Dr. Y.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 6. Februar 2015 eine Derma tolipochalasis generalisiert mit Batwing-deformity (Fledermausarmen) und Haut überschüssen in der Axilla, eine Mammaptosis Grad III nach Regnault, eine me diale Oberschenkelchalasis beidseits sowie einen S tatus nach drei Spontan ge burten. Er führte aus, die Beschwerdeführerin habe selbst induziert einen gross ar ti gen Gewichtsverlust von 65 Kilogramm herbeiführen und mitt lerweile lange sta bi lisieren können. Sie habe bereits langjährig psychische Probleme und be rich te auch über Einschränkungen im Rahmen ihrer geschiede nen Ehe, welche so wohl während des Übergewichts als auch während der star ken Gewichtsab nahme zusätzlich zu einer Aggravierung der Situation beigetra gen hätten (Urk. 7/2 S. 1). PD Dr. Y.___ bat Dr. A.___ um ein psychiatrisches Gutachten bezüglich der Dringlichkeit der geplanten chirurgischen Behandlung mit Ausblick auf ihre körperliche Funktionalität sowie hinsichtlich einer Besse rung des psychischen Zu stands (Urk. 7/2 S. 2). 3.2 Dr. A.___ erhob in seinem Bericht vom 5. März 2015 (Urk. 7/3) die Anamnese inklusive Krankheitsentwicklung und Tagesablauf (S. 1-4), gab die Angaben der Beschwerdeführerin zu ihrem aktuellen psychiatrischen Leiden wieder (S. 4-5), erhob die Befunde (S. 5-6) sowie die Einschränkungen in Anlehnung an den Mini-ICF-P (S. 7-8), stellte Diagnosen (S. 6-7) und gab eine Beurteilung ab (S. 8-11). Dem Bericht ist zu entnehmen, die Beschwerdeführerin habe erstmals vor rund zehn Jahren eine depressive Episode erlitten (S. 3). Durch die belas ten de familiäre Situation mit drei an ADHS erkrankten Kindern, einem alkohol ab hängi gen Ehemann sowie infolge der - in Kombination mit den Erziehungs auf gaben - belastenden beruflichen Situation habe sie extrem an Gewicht zuge nom men (S. 9). Im Frühling 2014 habe sie erneut eine depressive Episode erlit ten. Zu Beginn der Behandlung hätten ausgeprägte Schlafstörungen, stark ver min derte Motivation und Antrieb, verminderte Leistungen am Arbeitsort, Kon zen tra tionsstörung en, Vergesslichkeit, Überforderung sowohl beruflich als auch privat, zudem emotionale Schwankungen, Grübeln, Gedankenkreisen, Freudlo sig keit, soziale Isolation und gleichzeitig Angst vor dem Alleinsein und Exis tenz ängste im Vordergrund gestanden (S. 9). Aktuell bestünden abgesehen von einer noch leichten affektiven Labilität keine psychopathologischen Auffällig keiten. Bei der affektiven Labilität handle es sich um Restsymptome einer al lenfalls leich ten depressiven Störung im Sin n e einer teilremittierten mittelgradi gen de pressiven Episode im Rahmen einer rezi divierenden depressiven Störung. Auch die geklagten Insuffizienzgefühle sowie die in Anlehnung an das Mini-ICF-P erhobene leichte bis mittelgradige Einschränkung der Durchhaltefähigkeit seien hierunter einzuordnen (S. 10). Im Vordergrund der Beschwerden stünden aktuell - bedingt durch die gewollte massive Gewichtsreduktion - massive, psy chisch be lastende Hautüberschüsse. Die Beschwerdeführerin fühle sich dadurch nicht attrak tiv und entstellt. Der Leidensdruck sei so gross, dass sie sich im Sommer nur mit langärmligen Blusen und Pullovern nach draussen traue und keine Beziehung führe. Letzteres, da sie den Anblick ihres Körpers gemäss ihren An ga ben niemandem zumuten könne (S. 9). Zusammenfassend bestehe auf psy chia trischem Fachgebiet ein enormer psychischer Leidensdruck aufgrund der gene ralisierten Dermatolipochalasis mit Batwing-deformity. Aus fachärztlicher Sicht sei der psychische Gesundheitszustand stabil und es bestünden keine Kontrain di kationen gegen die von PD Dr. Y.___ vorgeschl agenen chirurgischen Mass nah men. Er bitte daher um eine Kostenübernahme (S. 11). 3. 3 PD Dr. Y.___ nannte in seinem Kostengutsprachegesuch vom 11. Mai 2015 (Urk. 7/4 ) die bereits am 6. Februar 20115 gestellten Diagnosen (vgl. vorste hend e E. 3.1). Er hielt fest, wie der Fotodokumentation entnommen werden könne, sei die chirurgische Ausprägung der Dermatochalasis rein objektiv nicht als schwere Entstellung wahrn ehmbar. Die Indikation stütz e sich rein auf das psychiatrische Gutachten, wonach aufgrund der generalisierten Dermatochalasis ein enormer psychischer Leidensdruck bestehe (Urk. 7/4 S. 1). 3. 4 Dr. med. B.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, führte in ihrer Stellungnahme vom 1 9. Mai 2015 gestützt auf die vorliegende Fotodo kumentation aus, es handle sich keinesfalls um eine ausgeprägte Dermatocha lasis. Bereits vor der Abmagerung hätten psychische Probleme bei multifaktori eller Ursache bestanden. Damit sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gesichert, dass der angegebene Leidensdruck bezüglich des Körperschemas sich nach einem chirurgischen Eingriff legen werde. Nach dem Gesagten sei keine Kostengutsprache zu erteilen (Urk. 7/1 S. 2). 3. 5 PD Dr. Y.___ führte am 8. Juni 2015 aus, dass die vor acht Jahren ergangene Entscheidung der Swica, der Beschwerdeführerin keine Kostengutsprache zu er teilen, der Beschw erdeführerin nichts Gutes besch ert habe, wie dem Bericht von Dr. A.___ zu entnehmen sei. Unter Hinweis auf einen Auszug aus der Literatur hielt er fest, Patienten, die sich im Anschluss an einen Gewichtsverlust körper konturierenden Eingriffen unterziehen würden, würden insbesondere in Bezug auf die Lebensqualität, aber auch in Analyse-Skalen zu Depression und Anxiety eine hochsignifikante Verbesserung aufweisen. Der Eingriff sei in Be zug auf durch den Gewichtsverlust entstandene „psychosoziale Probleme“ so wohl wirk sam, zweckmässig als auch wirtschaftlich. Der Krankheitswert sei ausreichend und qualifiziert nachgewiesen (Urk. 7/1 S. 10 ff.). 4. 4.1 Aufgrund der Fotodokumentation (Urk. 7/1) ist mit PD Dr. Y.___ und Dr. B.___ (vorstehende E. 3.3 und 3.4) davon auszugehen, dass die Derma tochalasis ästhetisch nicht gravierend ist beziehungsweise kein entstellender ästhetischer Mangel vorliegt. Hierbei kommt es auf eine objektive Betrachtung an. Dazu ge hört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern sich der von der Norm abweichende Zustand aus ästhetischen Gründen negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleich behandlung der Versicherten ist von einem engen Begriffsverständnis von „entstellend“ aus zugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschau ung, haben ausser Acht zu bleiben (Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006, E. 2.3). Dass die Beschwerdeführerin sich selber als ent stellt und nicht attraktiv betrachtet, nur mit langen Ärmeln nach draussen geht und ihren An blick keinem Partner mehr zumuten möchte (Urk. 7/3 S. 9), ist demnach unter diesem Gesichtspunkt nicht entscheidend. Die Beschwerdeführe rin machte zwar sinngemäss eine Beeinträchtigung in der Arbeitswelt geltend, als sie vorbrachte, sie habe wegen der gestellten Kleideruniform und ihrer Haut nicht als Promo terin für eine bestimmte Kosmetikfirma eingesetzt werden kön nen (Urk. 1 S. 2). Diese Angabe ist aber nicht ausgewiesen. Das Gutachten von Dr. A.___ be fasste sich mit de m Werdegang der Beschwerdeführerin sowie de r zuletzt von ihr inne gehabten Anstellung (Urk. 7/3 S. 2-3 und S. 8-9 ), wobei keine Tätigkeit als Pro mo terin für Kosmetikfirmen erwähnt war. Ein Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit ist nach dem Gesagten nicht dargetan. 4.2 Hinweise dafür, dass die Hauterschlaffung bei der Beschwerdeführerin körper liche oder psychi sche Beschwerden mit Krankheits wer t verursacht hätte, lassen sich den medizinischen Akten nicht entnehmen. Die depressive Störung führte Dr. A.___ nicht auf die Hauterschlaffung der Beschwerdeführerin zurück, was nach vollziehbar ist, nachdem die Beschwerdeführerin bereits vor dem Ge wichts verlust eine depressive Episode erlitten hatte (Urk. 7/3 S. 3). Ebenso führte PD Dr. Y.___ aus, die Beschwerdeführerin habe bereits langjährig psy chische Prob le me, welche teilweise mit ihrer geschiedenen Ehe in Zusammen hang stünden und sowohl während des Übergewichts als auch während der starken Gewichts abnahme zusätzlich zu einer Aggravierung der Situation bei getragen hätten (Urk. 7/2 S. 1). Daher ist die Kausalität zwischen der Hauter schlaffung und den über den dadurch verursachten Leidensdruck hinausgehen den psychischen Be schwer den, insbesondere der depressiven Störung, zu ver neinen. Im Übrigen weisen die nach der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behand lung noch verbliebenen Beschwerden keinen ausreichenden Krankheitswert auf. Dr. A.___ erhob Anfang März 2015 unauffällige psychopathologische Befunde (Urk. 7/3 S. 5-6) und ab April 2015 wurde der Beschwerdeführerin wieder eine vollumfängliche Arbeits- beziehungsweise Vermittlungsfähigkeit attestiert (Urk. 7/3 S. 3). Dass bei der Beschwerdeführerin aufgr und der generalisierten Dermato chalasis ein subjektiver psychischer Leidensdruck besteht (Urk. 7/3 S. 11), ist zwar nachvollziehbar, jedoch handelt es sich nicht um eine psychische Stö rung von Krankheitswert (vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006, E. 2.2). Demnach liegt kein ästhetischer Mangel vor, der psy chische Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht hätte. 4.3 Weiter machte die Beschwerdeführerin geltend, sie müsse ihre Falten vor allem im Sommer mit Stoff unterlegen, um Entzündungen zu vermeiden, und es komme zu Rötungen und Schürfungen (Urk. 1 S. 2 und Urk. 3). Die genannten dermatologischen Probleme wurden von den behandelnden Ärzten nicht the ma tisiert, weshalb davon auszugehen ist, dass sie keiner medizinischen (der mato lo gischen) Behandlung bedürfen. Zudem ist angesichts dessen, dass diese Proble ma tik von keinem Arzt und offenbar auch von der Beschwerdeführerin selber bei keinem Arzt besuch erwähnt wurde, nicht anzunehmen, dass sie die ästhe ti schen Motive zurückzudrängen vermöchte, wie dies erforderlich wäre (vgl. E. 1.5 vorstehend). Im Übrigen ist die konservative Behandlung derartiger Probleme kosten günstiger und ebenfalls wirksam. Dass die chirurgische Kor rektur die Haut probleme dauernd zu beseitigen vermöchte und insofern vorteil haft erscheint, stellt keinen entscheidend höheren Nutzwert dar (Urteil des Bun desgerichts 9C_560/2014 vom 3. November 2014, E. 3.2 mit Hinweisen). Somit ist die Wirt schaft lichkeit unter diesem Gesichtspunkt zu verneinen. Ferner ent spricht es der konstanten Rechtsprechung des Bundesgerichts, dass ein operati ves Vorgehen nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen ist, wenn schon einfache hygienische Massnahmen und dermato logische Behand lung en zu einer weitgehenden Linderung oder gar Beseitigung der aus über lappenden Körperteilen resultierenden Hautbeschwerden führen (Urteil des Bun des gerichts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006, E. 2.2 mit Hinwei sen). 4.4 Zusammenfassend hat die Swica ihre Leistungspflicht für den vorgesehenen Ein griff zu Recht verneint, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Es ist zwa r zweifelsohne anerkennenswert, dass die Beschwerdeführerin die erhebliche Ge wichts reduktion erreicht hat, ohne eine vom obligatorischen Krankenpflege versicherer zu gewährende Behandlung der Adipositas in Anspruch zu nehmen. Einen Leistungsanspruch für die operative Entfernung der zurückgebliebenen Haut vermag dies aber ebenfalls nicht zu begründen (Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006, E. 2.4). 5. Die Beschwerdegegnerin stellte ein Kosten- und Entschädigungsbegehren (Urk. 6 S. 2). Der Kostenantrag ist gegenstandslos, da keine Gerichtskosten an fallen ( Art. 61 lit. a ATSG). Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf ob siegenden Behörden oder mit öf fent lichrechtlichen Aufgaben betrauten Organi sationen in der Re gel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In An wen du ng dieser Bestimmung hat das Bundesgericht der SUVA und den pri vaten UVG-Versiche rern so wie - von Sonderfällen abgesehen - den Kranken kassen keine Partei entschädigungen zugesprochen, weil sie als Orga nisa tionen mit öffent lichrechtlichen Aufgaben zu qua lifizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hin weisen). Demnach steht der Swica trotz ihres Obsiegens keine Parteient schädi gung zu. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Es wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigWidmer

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2015.00067 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Widmer Urteil vom 17. Dezember 2015 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 19 64, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nach folgend: Swica ) obligatorisch gemäss dem Bundes gesetz über die Kran ken versic herung (KVG) krankenversichert. Am 1 1. Mai 2015 ersuchte PD Dr. m ed. Y.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirur gie sowie für Handchiru rgie am Z.___, die Swica um Kostengut sprache für eine Oberarmstraffung, eine Bruststraffung mit Implantation von Silikon-Implanta ten sowie eine Oberschenkelstraffung (Urk. 7/4). Mit Verfügung vom 26. Mai 2015 lehnte es die Swica ab, die Kosten für die genannten Ope ra tionen zu über nehmen (Urk. 7/5). Die von der Versicherten dagegen am 2 5. Juni 2015 erho bene Einsprache (Urk. 7/9) wies die Swica mit Entscheid vom 6. Juli 2015 ab (Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid der Swica vom 6. Juli 2015 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 5. August 2015 Beschwerde und bean tragte sinngemäss, dieser sei aufzu heben und es sei die Swica zu verpflichten, die Kosten der geplanten Straffungen zu übernehmen (Urk. 1 ). In der Beschwerdeantwort vom 20. August 2015 beantragte die Swica die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6 S. 2). Eine Kopie dieser Eingabe wurde der Beschwerde führerin a m 2 1. August 2015 zuge stellt (Urk. 8 ). Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so wei t erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG ) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen pri va ten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken pflege ver sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass gabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über nehmen (Art. 24 KVG). Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirk sam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). 1.2 Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geis ti gen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar beits un fähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den All gemeinen Tei l des Sozialversicherungsrechts [ ATSG ] in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). E in ausschliesslich ästhetischer Mangel zählt grund sätzlich nicht zu dem durch das KVG versicherten (Krankheits-)Risiko. Unter bestimmten Vo raussetzungen hat der Krankenversicherer aber die Kosten der operativen Be handlung sekun därer krankheits- oder unfallbedingter Beeinträch tigungen, na mentlich äusserli che Verunstaltungen vor allem an sichtbaren und in ästheti sche r Beziehung spe ziell empfindlichen Körperteilen - besonders im Ge sicht -, zu über nehmen. Dies, wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische beziehungsweise durch eine plastisch-chirur gische Operation beheben lässt, der Versicherer auch für die pri m ä ren Unfall- oder Krankheitsfolgen leistungspflichtig war und die durchgeführte kosmetische Operation sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirt schaft lichkeit hält ( Urteil e des Bundesgerichts 9C_560/2014 vom 3. Novem ber 2014, E. 4.1; K 135/04 vom 17. Januar 2006, E. 1, je mit Hinweisen, unter anderem auf BGE 121 V 119 E. 1 ). 1. 3 Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerschei nungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentli chen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraus setzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhe ti sche Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 21 1 E. 4, Urteil des Bundes ge richts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006, E. 1 mit Hinweisen ). Auch leichtere ästhe tische Einbussen können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung ge ben, sofern sie Be schwer den oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krank heits wert ver ursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen be wirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken (Urteile des Bundesge richts K 135/04 vom 17. Januar 2006, E. 1 und K 50/05 vom 22. Juni 2005, E. 2.2). Diese Grundsätze gelten auch in Bezug auf die operative Entfernung von Haut falten nach einer Gewichtsreduktion ( Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 17. Januar 2006, E. 1). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, bereits im Gesuch um Kostengutsprache sei darauf hingewiesen worden, dass es sich nicht um eine objektiv schwere Entstellung handle, sondern dass die Gutsprache wegen eines psychischen Leidensdruckes aufgrund der ge ne ralisierten Dermatochalasis beantragt werde (Urk. 2 S. 2). Die Psychotherapie sei jedoch nach einer Stabilisierung des psychischen Gesundheitszustandes im März 2015 beendet worden. Verblieben sei einzig eine leichte affektive Labilität. Dass die Hautüberschüsse erhebliche Beschwerden im Sinne der Rechtsprechung ver ur sachen würden, gehe aus dem Gutachten von Dr. med. A.___, Fach arzt für Psychiatrie und Psychotherapie, nicht hervor (Urk. 2 S. 3 f. ). Mass nahmen zur Verbesserung der Lebensqualität seien grundsätzlich nicht im Leis tungs katalog der Krankenversicherung enthalten (Urk. 2 S. 4). In der Beschwerdeantwort fügte sie ergänzend an, ein Gesuch um Kostenüber nahme einer Abdominal-, Oberschenkel- und Oberarmstraffung sei bereits im Jahr 2007 rechtskräftig abgewiesen worden (Urk. 6 S. 3). 2.2 Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde geltend, die Swica habe ver langt, dass sie abnehmen müsse. Dies habe sie mit viel Disziplin, Sport und Pflege geschafft und nun habe die Swica die Folgen ihres grossen Gewichtsver lusts zu übernehmen (Urk. 1 S. 1). Ihre drei an ADHS leidenden Kinder seien nicht Schuld an ihrem gestörten Verhältnis zu ihrem Körper. Nach dem Ge wichtsverlust habe sie die Nähe ihres Mannes nicht mehr ertragen, woraufhin er aus Frust Alkohol ge trunken habe. Im Jahr 2006 sei es dann zur gerichtlichen Trennung ge kom men (Urk. 1 S. 1 f.). Nach wie vor achte sie auf ihr Gewicht und sie unterlege die Hautfalten mit Stoff, um - vor allem im Sommer - Ent zündungen zu ver meiden. Sie könne keine kurze Kleidung mehr tragen, habe keinen Partner und keine Freunde mehr und habe auch bei der Arbeit Probleme wegen des Aussehens ihrer Haut (Urk. 1 S. 2). In ihrem an die Beschwerdegegnerin gerichteten Wiedererwägungsgesuch vom 2 5. Juni 2015 fügte sie an, ihre Haut sei auch gerötet und offen beziehungs weis e aufgeschürft. Deswegen habe sie sich zurückgezogen. Im Jahr 2007 habe der Arzt des Z.___ gesagt, sie sei wie ein Geschenk, das man nach dem Auspacken nicht mehr haben wolle. Sie sehne sich danach, einfach normal leben zu können (Urk. 3). 3. 3.1 PD Dr. Y.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 6. Februar 2015 eine Derma tolipochalasis generalisiert mit Batwing-deformity (Fledermausarmen) und Haut überschüssen in der Axilla, eine Mammaptosis Grad III nach Regnault, eine me diale Oberschenkelchalasis beidseits sowie einen S tatus nach drei Spontan ge burten. Er führte aus, die Beschwerdeführerin habe selbst induziert einen gross ar ti gen Gewichtsverlust von 65 Kilogramm herbeiführen und mitt lerweile lange sta bi lisieren können. Sie habe bereits langjährig psychische Probleme und be rich te auch über Einschränkungen im Rahmen ihrer geschiede nen Ehe, welche so wohl während des Übergewichts als auch während der star ken Gewichtsab nahme zusätzlich zu einer Aggravierung der Situation beigetra gen hätten (Urk. 7/2 S. 1). PD Dr. Y.___ bat Dr. A.___ um ein psychiatrisches Gutachten bezüglich der Dringlichkeit der geplanten chirurgischen Behandlung mit Ausblick auf ihre körperliche Funktionalität sowie hinsichtlich einer Besse rung des psychischen Zu stands (Urk. 7/2 S. 2). 3.2 Dr. A.___ erhob in seinem Bericht vom 5. März 2015 (Urk. 7/3) die Anamnese inklusive Krankheitsentwicklung und Tagesablauf (S. 1-4), gab die Angaben der Beschwerdeführerin zu ihrem aktuellen psychiatrischen Leiden wieder (S. 4-5), erhob die Befunde (S. 5-6) sowie die Einschränkungen in Anlehnung an den Mini-ICF-P (S. 7-8), stellte Diagnosen (S. 6-7) und gab eine Beurteilung ab (S. 8-11). Dem Bericht ist zu entnehmen, die Beschwerdeführerin habe erstmals vor rund zehn Jahren eine depressive Episode erlitten (S. 3). Durch die belas ten de familiäre Situation mit drei an ADHS erkrankten Kindern, einem alkohol ab hängi gen Ehemann sowie infolge der - in Kombination mit den Erziehungs auf gaben - belastenden beruflichen Situation habe sie extrem an Gewicht zuge nom men (S. 9). Im Frühling 2014 habe sie erneut eine depressive Episode erlit ten. Zu Beginn der Behandlung hätten ausgeprägte Schlafstörungen, stark ver min derte Motivation und Antrieb, verminderte Leistungen am Arbeitsort, Kon zen tra tionsstörung en, Vergesslichkeit, Überforderung sowohl beruflich als auch privat, zudem emotionale Schwankungen, Grübeln, Gedankenkreisen, Freudlo sig keit, soziale Isolation und gleichzeitig Angst vor dem Alleinsein und Exis tenz ängste im Vordergrund gestanden (S. 9). Aktuell bestünden abgesehen von einer noch leichten affektiven Labilität keine psychopathologischen Auffällig keiten. Bei der affektiven Labilität handle es sich um Restsymptome einer al lenfalls leich ten depressiven Störung im Sin n e einer teilremittierten mittelgradi gen de pressiven Episode im Rahmen einer rezi divierenden depressiven Störung. Auch die geklagten Insuffizienzgefühle sowie die in Anlehnung an das Mini-ICF-P erhobene leichte bis mittelgradige Einschränkung der Durchhaltefähigkeit seien hierunter einzuordnen (S. 10). Im Vordergrund der Beschwerden stünden aktuell - bedingt durch die gewollte massive Gewichtsreduktion - massive, psy chisch be lastende Hautüberschüsse. Die Beschwerdeführerin fühle sich dadurch nicht attrak tiv und entstellt. Der Leidensdruck sei so gross, dass sie sich im Sommer nur mit langärmligen Blusen und Pullovern nach draussen traue und keine Beziehung führe. Letzteres, da sie den Anblick ihres Körpers gemäss ihren An ga ben niemandem zumuten könne (S. 9). Zusammenfassend bestehe auf psy chia trischem Fachgebiet ein enormer psychischer Leidensdruck aufgrund der gene ralisierten Dermatolipochalasis mit Batwing-deformity. Aus fachärztlicher Sicht sei der psychische Gesundheitszustand stabil und es bestünden keine Kontrain di kationen gegen die von PD Dr. Y.___ vorgeschl agenen chirurgischen Mass nah men. Er bitte daher um eine Kostenübernahme (S. 11). 3. 3 PD Dr. Y.___ nannte in seinem Kostengutsprachegesuch vom 11. Mai 2015 (Urk. 7/4 ) die bereits am 6. Februar 20115 gestellten Diagnosen (vgl. vorste hend e E. 3.1). Er hielt fest, wie der Fotodokumentation entnommen werden könne, sei die chirurgische Ausprägung der Dermatochalasis rein objektiv nicht als schwere Entstellung wahrn ehmbar. Die Indikation stütz e sich rein auf das psychiatrische Gutachten, wonach aufgrund der generalisierten Dermatochalasis ein enormer psychischer Leidensdruck bestehe (Urk. 7/4 S. 1). 3. 4 Dr. med. B.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, führte in ihrer Stellungnahme vom 1 9. Mai 2015 gestützt auf die vorliegende Fotodo kumentation aus, es handle sich keinesfalls um eine ausgeprägte Dermatocha lasis. Bereits vor der Abmagerung hätten psychische Probleme bei multifaktori eller Ursache bestanden. Damit sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gesichert, dass der angegebene Leidensdruck bezüglich des Körperschemas sich nach einem chirurgischen Eingriff legen werde. Nach dem Gesagten sei keine Kostengutsprache zu erteilen (Urk. 7/1 S. 2). 3. 5 PD Dr. Y.___ führte am 8. Juni 2015 aus, dass die vor acht Jahren ergangene Entscheidung der Swica, der Beschwerdeführerin keine Kostengutsprache zu er teilen, der Beschw erdeführerin nichts Gutes besch ert habe, wie dem Bericht von Dr. A.___ zu entnehmen sei. Unter Hinweis auf einen Auszug aus der Literatur hielt er fest, Patienten, die sich im Anschluss an einen Gewichtsverlust körper konturierenden Eingriffen unterziehen würden, würden insbesondere in Bezug auf die Lebensqualität, aber auch in Analyse-Skalen zu Depression und Anxiety eine hochsignifikante Verbesserung aufweisen. Der Eingriff sei in Be zug auf durch den Gewichtsverlust entstandene „psychosoziale Probleme“ so wohl wirk sam, zweckmässig als auch wirtschaftlich. Der Krankheitswert sei ausreichend und qualifiziert nachgewiesen (Urk. 7/1 S. 10 ff.). 4. 4.1 Aufgrund der Fotodokumentation (Urk. 7/1) ist mit PD Dr. Y.___ und Dr. B.___ (vorstehende E. 3.3 und 3.4) davon auszugehen, dass die Derma tochalasis ästhetisch nicht gravierend ist beziehungsweise kein entstellender ästhetischer Mangel vorliegt. Hierbei kommt es auf eine objektive Betrachtung an. Dazu ge hört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern sich der von der Norm abweichende Zustand aus ästhetischen Gründen negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleich behandlung der Versicherten ist von einem engen Begriffsverständnis von „entstellend“ aus zugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschau ung, haben ausser Acht zu bleiben (Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006, E. 2.3). Dass die Beschwerdeführerin sich selber als ent stellt und nicht attraktiv betrachtet, nur mit langen Ärmeln nach draussen geht und ihren An blick keinem Partner mehr zumuten möchte (Urk. 7/3 S. 9), ist demnach unter diesem Gesichtspunkt nicht entscheidend. Die Beschwerdeführe rin machte zwar sinngemäss eine Beeinträchtigung in der Arbeitswelt geltend, als sie vorbrachte, sie habe wegen der gestellten Kleideruniform und ihrer Haut nicht als Promo terin für eine bestimmte Kosmetikfirma eingesetzt werden kön nen (Urk. 1 S. 2). Diese Angabe ist aber nicht ausgewiesen. Das Gutachten von Dr. A.___ be fasste sich mit de m Werdegang der Beschwerdeführerin sowie de r zuletzt von ihr inne gehabten Anstellung (Urk. 7/3 S. 2-3 und S. 8-9 ), wobei keine Tätigkeit als Pro mo terin für Kosmetikfirmen erwähnt war. Ein Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit ist nach dem Gesagten nicht dargetan. 4.2 Hinweise dafür, dass die Hauterschlaffung bei der Beschwerdeführerin körper liche oder psychi sche Beschwerden mit Krankheits wer t verursacht hätte, lassen sich den medizinischen Akten nicht entnehmen. Die depressive Störung führte Dr. A.___ nicht auf die Hauterschlaffung der Beschwerdeführerin zurück, was nach vollziehbar ist, nachdem die Beschwerdeführerin bereits vor dem Ge wichts verlust eine depressive Episode erlitten hatte (Urk. 7/3 S. 3). Ebenso führte PD Dr. Y.___ aus, die Beschwerdeführerin habe bereits langjährig psy chische Prob le me, welche teilweise mit ihrer geschiedenen Ehe in Zusammen hang stünden und sowohl während des Übergewichts als auch während der starken Gewichts abnahme zusätzlich zu einer Aggravierung der Situation bei getragen hätten (Urk. 7/2 S. 1). Daher ist die Kausalität zwischen der Hauter schlaffung und den über den dadurch verursachten Leidensdruck hinausgehen den psychischen Be schwer den, insbesondere der depressiven Störung, zu ver neinen. Im Übrigen weisen die nach der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behand lung noch verbliebenen Beschwerden keinen ausreichenden Krankheitswert auf. Dr. A.___ erhob Anfang März 2015 unauffällige psychopathologische Befunde (Urk. 7/3 S. 5-6) und ab April 2015 wurde der Beschwerdeführerin wieder eine vollumfängliche Arbeits- beziehungsweise Vermittlungsfähigkeit attestiert (Urk. 7/3 S. 3). Dass bei der Beschwerdeführerin aufgr und der generalisierten Dermato chalasis ein subjektiver psychischer Leidensdruck besteht (Urk. 7/3 S. 11), ist zwar nachvollziehbar, jedoch handelt es sich nicht um eine psychische Stö rung von Krankheitswert (vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006, E. 2.2). Demnach liegt kein ästhetischer Mangel vor, der psy chische Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht hätte. 4.3 Weiter machte die Beschwerdeführerin geltend, sie müsse ihre Falten vor allem im Sommer mit Stoff unterlegen, um Entzündungen zu vermeiden, und es komme zu Rötungen und Schürfungen (Urk. 1 S. 2 und Urk. 3). Die genannten dermatologischen Probleme wurden von den behandelnden Ärzten nicht the ma tisiert, weshalb davon auszugehen ist, dass sie keiner medizinischen (der mato lo gischen) Behandlung bedürfen. Zudem ist angesichts dessen, dass diese Proble ma tik von keinem Arzt und offenbar auch von der Beschwerdeführerin selber bei keinem Arzt besuch erwähnt wurde, nicht anzunehmen, dass sie die ästhe ti schen Motive zurückzudrängen vermöchte, wie dies erforderlich wäre (vgl. E. 1.5 vorstehend). Im Übrigen ist die konservative Behandlung derartiger Probleme kosten günstiger und ebenfalls wirksam. Dass die chirurgische Kor rektur die Haut probleme dauernd zu beseitigen vermöchte und insofern vorteil haft erscheint, stellt keinen entscheidend höheren Nutzwert dar (Urteil des Bun desgerichts 9C_560/2014 vom 3. November 2014, E. 3.2 mit Hinweisen). Somit ist die Wirt schaft lichkeit unter diesem Gesichtspunkt zu verneinen. Ferner ent spricht es der konstanten Rechtsprechung des Bundesgerichts, dass ein operati ves Vorgehen nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen ist, wenn schon einfache hygienische Massnahmen und dermato logische Behand lung en zu einer weitgehenden Linderung oder gar Beseitigung der aus über lappenden Körperteilen resultierenden Hautbeschwerden führen (Urteil des Bun des gerichts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006, E. 2.2 mit Hinwei sen). 4.4 Zusammenfassend hat die Swica ihre Leistungspflicht für den vorgesehenen Ein griff zu Recht verneint, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Es ist zwa r zweifelsohne anerkennenswert, dass die Beschwerdeführerin die erhebliche Ge wichts reduktion erreicht hat, ohne eine vom obligatorischen Krankenpflege versicherer zu gewährende Behandlung der Adipositas in Anspruch zu nehmen. Einen Leistungsanspruch für die operative Entfernung der zurückgebliebenen Haut vermag dies aber ebenfalls nicht zu begründen (Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006, E. 2.4). 5. Die Beschwerdegegnerin stellte ein Kosten- und Entschädigungsbegehren (Urk. 6 S. 2). Der Kostenantrag ist gegenstandslos, da keine Gerichtskosten an fallen ( Art. 61 lit. a ATSG). Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf ob siegenden Behörden oder mit öf fent lichrechtlichen Aufgaben betrauten Organi sationen in der Re gel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In An wen du ng dieser Bestimmung hat das Bundesgericht der SUVA und den pri vaten UVG-Versiche rern so wie - von Sonderfällen abgesehen - den Kranken kassen keine Partei entschädigungen zugesprochen, weil sie als Orga nisa tionen mit öffent lichrechtlichen Aufgaben zu qua lifizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hin weisen). Demnach steht der Swica trotz ihres Obsiegens keine Parteient schädi gung zu. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Es wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigWidmer

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2015.00067 KV.2015.00067

KV.2015.00067 I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter

Ersatzrichter Wilhelm

Gerichtsschreiberin Widmer

Urteil vom 17. Dezember 2015

Urteil vom 17. Dezember 2015 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin gegen

gegen SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 19 64, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nach folgend: Swica ) obligatorisch gemäss dem Bundes gesetz über die Kran ken versic herung (KVG) krankenversichert. Am 1 1. Mai 2015 ersuchte PD Dr. m ed. Y.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirur gie sowie für Handchiru rgie am Z.___, die Swica um Kostengut sprache für eine Oberarmstraffung, eine Bruststraffung mit Implantation von Silikon-Implanta ten sowie eine Oberschenkelstraffung (Urk. 7/4). Mit Verfügung vom 26. Mai 2015 lehnte es die Swica ab, die Kosten für die genannten Ope ra tionen zu über nehmen (Urk. 7/5). Die von der Versicherten dagegen am 2 5. Juni 2015 erho bene Einsprache (Urk. 7/9) wies die Swica mit Entscheid vom 6. Juli 2015 ab (Urk. 2).

1. X.___, geboren 19 64, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nach folgend: Swica ) obligatorisch gemäss dem Bundes gesetz über die Kran ken versic herung (KVG) krankenversichert. Am 1 1. Mai 2015 ersuchte PD Dr. m ed. Y.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirur gie sowie für Handchiru rgie am Z.___, die Swica um Kostengut sprache für eine Oberarmstraffung, eine Bruststraffung mit Implantation von Silikon-Implanta ten sowie eine Oberschenkelstraffung (Urk. 7/4). Mit Verfügung vom 26. Mai 2015 lehnte es die Swica ab, die Kosten für die genannten Ope ra tionen zu über nehmen (Urk. 7/5). Die von der Versicherten dagegen am 2 5. Juni 2015 erho bene Einsprache (Urk. 7/9) wies die Swica mit Entscheid vom 6. Juli 2015 ab (Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid der Swica vom 6. Juli 2015 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 5. August 2015 Beschwerde und bean tragte sinngemäss, dieser sei aufzu heben und es sei die Swica zu verpflichten, die Kosten der geplanten Straffungen zu übernehmen (Urk. 1 ). In der Beschwerdeantwort vom 20. August 2015 beantragte die Swica die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6 S. 2). Eine Kopie dieser Eingabe wurde der Beschwerde führerin a m 2 1. August 2015 zuge stellt (Urk. 8 ).

2. Gegen den Einspracheentscheid der Swica vom 6. Juli 2015 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 5. August 2015 Beschwerde und bean tragte sinngemäss, dieser sei aufzu heben und es sei die Swica zu verpflichten, die Kosten der geplanten Straffungen zu übernehmen (Urk. 1 ). In der Beschwerdeantwort vom 20. August 2015 beantragte die Swica die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6 S. 2). Eine Kopie dieser Eingabe wurde der Beschwerde führerin a m 2 1. August 2015 zuge stellt (Urk. 8 ). Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so wei t erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so wei t erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG ) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen pri va ten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken pflege ver sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass gabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über nehmen (Art. 24 KVG). Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirk sam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).

1.1 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG ) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen pri va ten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken pflege ver sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass gabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über nehmen (Art. 24 KVG). Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirk sam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). 1.2 Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geis ti gen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar beits un fähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den All gemeinen Tei l des Sozialversicherungsrechts [ ATSG ] in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). E in ausschliesslich ästhetischer Mangel zählt grund sätzlich nicht zu dem durch das KVG versicherten (Krankheits-)Risiko. Unter bestimmten Vo raussetzungen hat der Krankenversicherer aber die Kosten der operativen Be handlung sekun därer krankheits- oder unfallbedingter Beeinträch tigungen, na mentlich äusserli che Verunstaltungen vor allem an sichtbaren und in ästheti sche r Beziehung spe ziell empfindlichen Körperteilen - besonders im Ge sicht -, zu über nehmen. Dies, wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische beziehungsweise durch eine plastisch-chirur gische Operation beheben lässt, der Versicherer auch für die pri m ä ren Unfall- oder Krankheitsfolgen leistungspflichtig war und die durchgeführte kosmetische Operation sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirt schaft lichkeit hält ( Urteil e des Bundesgerichts 9C_560/2014 vom 3. Novem ber 2014, E. 4.1; K 135/04 vom 17. Januar 2006, E. 1, je mit Hinweisen, unter anderem auf BGE 121 V 119 E. 1 ).

1.2 Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geis ti gen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar beits un fähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den All gemeinen Tei l des Sozialversicherungsrechts [ ATSG ] in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). E in ausschliesslich ästhetischer Mangel zählt grund sätzlich nicht zu dem durch das KVG versicherten (Krankheits-)Risiko. Unter bestimmten Vo raussetzungen hat der Krankenversicherer aber die Kosten der operativen Be handlung sekun därer krankheits- oder unfallbedingter Beeinträch tigungen, na mentlich äusserli che Verunstaltungen vor allem an sichtbaren und in ästheti sche r Beziehung spe ziell empfindlichen Körperteilen - besonders im Ge sicht -, zu über nehmen. Dies, wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische beziehungsweise durch eine plastisch-chirur gische Operation beheben lässt, der Versicherer auch für die pri m ä ren Unfall- oder Krankheitsfolgen leistungspflichtig war und die durchgeführte kosmetische Operation sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirt schaft lichkeit hält ( Urteil e des Bundesgerichts 9C_560/2014 vom 3. Novem ber 2014, E. 4.1; K 135/04 vom 17. Januar 2006, E. 1, je mit Hinweisen, unter anderem auf BGE 121 V 119 E. 1 ). 1. 3 Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerschei nungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentli chen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraus setzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhe ti sche Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 21 1 E. 4, Urteil des Bundes ge richts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006, E. 1 mit Hinweisen ). Auch leichtere ästhe tische Einbussen können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung ge ben, sofern sie Be schwer den oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krank heits wert ver ursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen be wirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken (Urteile des Bundesge richts K 135/04 vom 17. Januar 2006, E. 1 und K 50/05 vom 22. Juni 2005, E. 2.2). Diese Grundsätze gelten auch in Bezug auf die operative Entfernung von Haut falten nach einer Gewichtsreduktion ( Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 17. Januar 2006, E. 1).

1. 3 Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerschei nungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentli chen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraus setzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhe ti sche Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 21 1 E. 4, Urteil des Bundes ge richts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006, E. 1 mit Hinweisen ). Auch leichtere ästhe tische Einbussen können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung ge ben, sofern sie Be schwer den oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krank heits wert ver ursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen be wirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken (Urteile des Bundesge richts K 135/04 vom 17. Januar 2006, E. 1 und K 50/05 vom 22. Juni 2005, E. 2.2). Diese Grundsätze gelten auch in Bezug auf die operative Entfernung von Haut falten nach einer Gewichtsreduktion ( Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 17. Januar 2006, E. 1). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, bereits im Gesuch um Kostengutsprache sei darauf hingewiesen worden, dass es sich nicht um eine objektiv schwere Entstellung handle, sondern dass die Gutsprache wegen eines psychischen Leidensdruckes aufgrund der ge ne ralisierten Dermatochalasis beantragt werde (Urk. 2 S. 2). Die Psychotherapie sei jedoch nach einer Stabilisierung des psychischen Gesundheitszustandes im März 2015 beendet worden. Verblieben sei einzig eine leichte affektive Labilität. Dass die Hautüberschüsse erhebliche Beschwerden im Sinne der Rechtsprechung ver ur sachen würden, gehe aus dem Gutachten von Dr. med. A.___, Fach arzt für Psychiatrie und Psychotherapie, nicht hervor (Urk. 2 S. 3 f. ). Mass nahmen zur Verbesserung der Lebensqualität seien grundsätzlich nicht im Leis tungs katalog der Krankenversicherung enthalten (Urk. 2 S. 4).

2.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, bereits im Gesuch um Kostengutsprache sei darauf hingewiesen worden, dass es sich nicht um eine objektiv schwere Entstellung handle, sondern dass die Gutsprache wegen eines psychischen Leidensdruckes aufgrund der ge ne ralisierten Dermatochalasis beantragt werde (Urk. 2 S. 2). Die Psychotherapie sei jedoch nach einer Stabilisierung des psychischen Gesundheitszustandes im März 2015 beendet worden. Verblieben sei einzig eine leichte affektive Labilität. Dass die Hautüberschüsse erhebliche Beschwerden im Sinne der Rechtsprechung ver ur sachen würden, gehe aus dem Gutachten von Dr. med. A.___, Fach arzt für Psychiatrie und Psychotherapie, nicht hervor (Urk. 2 S. 3 f. ). Mass nahmen zur Verbesserung der Lebensqualität seien grundsätzlich nicht im Leis tungs katalog der Krankenversicherung enthalten (Urk. 2 S. 4). In der Beschwerdeantwort fügte sie ergänzend an, ein Gesuch um Kostenüber nahme einer Abdominal-, Oberschenkel- und Oberarmstraffung sei bereits im Jahr 2007 rechtskräftig abgewiesen worden (Urk. 6 S. 3).

In der Beschwerdeantwort fügte sie ergänzend an, ein Gesuch um Kostenüber nahme einer Abdominal-, Oberschenkel- und Oberarmstraffung sei bereits im Jahr 2007 rechtskräftig abgewiesen worden (Urk. 6 S. 3). 2.2 Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde geltend, die Swica habe ver langt, dass sie abnehmen müsse. Dies habe sie mit viel Disziplin, Sport und Pflege geschafft und nun habe die Swica die Folgen ihres grossen Gewichtsver lusts zu übernehmen (Urk. 1 S. 1). Ihre drei an ADHS leidenden Kinder seien nicht Schuld an ihrem gestörten Verhältnis zu ihrem Körper. Nach dem Ge wichtsverlust habe sie die Nähe ihres Mannes nicht mehr ertragen, woraufhin er aus Frust Alkohol ge trunken habe. Im Jahr 2006 sei es dann zur gerichtlichen Trennung ge kom men (Urk. 1 S. 1 f.). Nach wie vor achte sie auf ihr Gewicht und sie unterlege die Hautfalten mit Stoff, um - vor allem im Sommer - Ent zündungen zu ver meiden. Sie könne keine kurze Kleidung mehr tragen, habe keinen Partner und keine Freunde mehr und habe auch bei der Arbeit Probleme wegen des Aussehens ihrer Haut (Urk. 1 S. 2).

2.2 Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde geltend, die Swica habe ver langt, dass sie abnehmen müsse. Dies habe sie mit viel Disziplin, Sport und Pflege geschafft und nun habe die Swica die Folgen ihres grossen Gewichtsver lusts zu übernehmen (Urk. 1 S. 1). Ihre drei an ADHS leidenden Kinder seien nicht Schuld an ihrem gestörten Verhältnis zu ihrem Körper. Nach dem Ge wichtsverlust habe sie die Nähe ihres Mannes nicht mehr ertragen, woraufhin er aus Frust Alkohol ge trunken habe. Im Jahr 2006 sei es dann zur gerichtlichen Trennung ge kom men (Urk. 1 S. 1 f.). Nach wie vor achte sie auf ihr Gewicht und sie unterlege die Hautfalten mit Stoff, um - vor allem im Sommer - Ent zündungen zu ver meiden. Sie könne keine kurze Kleidung mehr tragen, habe keinen Partner und keine Freunde mehr und habe auch bei der Arbeit Probleme wegen des Aussehens ihrer Haut (Urk. 1 S. 2). In ihrem an die Beschwerdegegnerin gerichteten Wiedererwägungsgesuch vom 2 5. Juni 2015 fügte sie an, ihre Haut sei auch gerötet und offen beziehungs weis e aufgeschürft. Deswegen habe sie sich zurückgezogen. Im Jahr 2007 habe der Arzt des Z.___ gesagt, sie sei wie ein Geschenk, das man nach dem Auspacken nicht mehr haben wolle. Sie sehne sich danach, einfach normal leben zu können (Urk. 3).

In ihrem an die Beschwerdegegnerin gerichteten Wiedererwägungsgesuch vom 2 5. Juni 2015 fügte sie an, ihre Haut sei auch gerötet und offen beziehungs weis e aufgeschürft. Deswegen habe sie sich zurückgezogen. Im Jahr 2007 habe der Arzt des Z.___ gesagt, sie sei wie ein Geschenk, das man nach dem Auspacken nicht mehr haben wolle. Sie sehne sich danach, einfach normal leben zu können (Urk. 3). 3.

3. 3.1 PD Dr. Y.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 6. Februar 2015 eine Derma tolipochalasis generalisiert mit Batwing-deformity (Fledermausarmen) und Haut überschüssen in der Axilla, eine Mammaptosis Grad III nach Regnault, eine me diale Oberschenkelchalasis beidseits sowie einen S tatus nach drei Spontan ge burten. Er führte aus, die Beschwerdeführerin habe selbst induziert einen gross ar ti gen Gewichtsverlust von 65 Kilogramm herbeiführen und mitt lerweile lange sta bi lisieren können. Sie habe bereits langjährig psychische Probleme und be rich te auch über Einschränkungen im Rahmen ihrer geschiede nen Ehe, welche so wohl während des Übergewichts als auch während der star ken Gewichtsab nahme zusätzlich zu einer Aggravierung der Situation beigetra gen hätten (Urk. 7/2 S. 1). PD Dr. Y.___ bat Dr. A.___ um ein psychiatrisches Gutachten bezüglich der Dringlichkeit der geplanten chirurgischen Behandlung mit Ausblick auf ihre körperliche Funktionalität sowie hinsichtlich einer Besse rung des psychischen Zu stands (Urk. 7/2 S. 2).

3.1 PD Dr. Y.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 6. Februar 2015 eine Derma tolipochalasis generalisiert mit Batwing-deformity (Fledermausarmen) und Haut überschüssen in der Axilla, eine Mammaptosis Grad III nach Regnault, eine me diale Oberschenkelchalasis beidseits sowie einen S tatus nach drei Spontan ge burten. Er führte aus, die Beschwerdeführerin habe selbst induziert einen gross ar ti gen Gewichtsverlust von 65 Kilogramm herbeiführen und mitt lerweile lange sta bi lisieren können. Sie habe bereits langjährig psychische Probleme und be rich te auch über Einschränkungen im Rahmen ihrer geschiede nen Ehe, welche so wohl während des Übergewichts als auch während der star ken Gewichtsab nahme zusätzlich zu einer Aggravierung der Situation beigetra gen hätten (Urk. 7/2 S. 1). PD Dr. Y.___ bat Dr. A.___ um ein psychiatrisches Gutachten bezüglich der Dringlichkeit der geplanten chirurgischen Behandlung mit Ausblick auf ihre körperliche Funktionalität sowie hinsichtlich einer Besse rung des psychischen Zu stands (Urk. 7/2 S. 2). 3.2 Dr. A.___ erhob in seinem Bericht vom 5. März 2015 (Urk. 7/3) die Anamnese inklusive Krankheitsentwicklung und Tagesablauf (S. 1-4), gab die Angaben der Beschwerdeführerin zu ihrem aktuellen psychiatrischen Leiden wieder (S. 4-5), erhob die Befunde (S. 5-6) sowie die Einschränkungen in Anlehnung an den Mini-ICF-P (S. 7-8), stellte Diagnosen (S. 6-7) und gab eine Beurteilung ab (S. 8-11). Dem Bericht ist zu entnehmen, die Beschwerdeführerin habe erstmals vor rund zehn Jahren eine depressive Episode erlitten (S. 3). Durch die belas ten de familiäre Situation mit drei an ADHS erkrankten Kindern, einem alkohol ab hängi gen Ehemann sowie infolge der - in Kombination mit den Erziehungs auf gaben - belastenden beruflichen Situation habe sie extrem an Gewicht zuge nom men (S. 9). Im Frühling 2014 habe sie erneut eine depressive Episode erlit ten. Zu Beginn der Behandlung hätten ausgeprägte Schlafstörungen, stark ver min derte Motivation und Antrieb, verminderte Leistungen am Arbeitsort, Kon zen tra tionsstörung en, Vergesslichkeit, Überforderung sowohl beruflich als auch privat, zudem emotionale Schwankungen, Grübeln, Gedankenkreisen, Freudlo sig keit, soziale Isolation und gleichzeitig Angst vor dem Alleinsein und Exis tenz ängste im Vordergrund gestanden (S. 9). Aktuell bestünden abgesehen von einer noch leichten affektiven Labilität keine psychopathologischen Auffällig keiten. Bei der affektiven Labilität handle es sich um Restsymptome einer al lenfalls leich ten depressiven Störung im Sin n e einer teilremittierten mittelgradi gen de pressiven Episode im Rahmen einer rezi divierenden depressiven Störung. Auch die geklagten Insuffizienzgefühle sowie die in Anlehnung an das Mini-ICF-P erhobene leichte bis mittelgradige Einschränkung der Durchhaltefähigkeit seien hierunter einzuordnen (S. 10). Im Vordergrund der Beschwerden stünden aktuell - bedingt durch die gewollte massive Gewichtsreduktion - massive, psy chisch be lastende Hautüberschüsse. Die Beschwerdeführerin fühle sich dadurch nicht attrak tiv und entstellt. Der Leidensdruck sei so gross, dass sie sich im Sommer nur mit langärmligen Blusen und Pullovern nach draussen traue und keine Beziehung führe. Letzteres, da sie den Anblick ihres Körpers gemäss ihren An ga ben niemandem zumuten könne (S. 9). Zusammenfassend bestehe auf psy chia trischem Fachgebiet ein enormer psychischer Leidensdruck aufgrund der gene ralisierten Dermatolipochalasis mit Batwing-deformity. Aus fachärztlicher Sicht sei der psychische Gesundheitszustand stabil und es bestünden keine Kontrain di kationen gegen die von PD Dr. Y.___ vorgeschl agenen chirurgischen Mass nah men. Er bitte daher um eine Kostenübernahme (S. 11).

3.2 Dr. A.___ erhob in seinem Bericht vom 5. März 2015 (Urk. 7/3) die Anamnese inklusive Krankheitsentwicklung und Tagesablauf (S. 1-4), gab die Angaben der Beschwerdeführerin zu ihrem aktuellen psychiatrischen Leiden wieder (S. 4-5), erhob die Befunde (S. 5-6) sowie die Einschränkungen in Anlehnung an den Mini-ICF-P (S. 7-8), stellte Diagnosen (S. 6-7) und gab eine Beurteilung ab (S. 8-11). Dem Bericht ist zu entnehmen, die Beschwerdeführerin habe erstmals vor rund zehn Jahren eine depressive Episode erlitten (S. 3). Durch die belas ten de familiäre Situation mit drei an ADHS erkrankten Kindern, einem alkohol ab hängi gen Ehemann sowie infolge der - in Kombination mit den Erziehungs auf gaben - belastenden beruflichen Situation habe sie extrem an Gewicht zuge nom men (S. 9). Im Frühling 2014 habe sie erneut eine depressive Episode erlit ten. Zu Beginn der Behandlung hätten ausgeprägte Schlafstörungen, stark ver min derte Motivation und Antrieb, verminderte Leistungen am Arbeitsort, Kon zen tra tionsstörung en, Vergesslichkeit, Überforderung sowohl beruflich als auch privat, zudem emotionale Schwankungen, Grübeln, Gedankenkreisen, Freudlo sig keit, soziale Isolation und gleichzeitig Angst vor dem Alleinsein und Exis tenz ängste im Vordergrund gestanden (S. 9). Aktuell bestünden abgesehen von einer noch leichten affektiven Labilität keine psychopathologischen Auffällig keiten. Bei der affektiven Labilität handle es sich um Restsymptome einer al lenfalls leich ten depressiven Störung im Sin n e einer teilremittierten mittelgradi gen de pressiven Episode im Rahmen einer rezi divierenden depressiven Störung. Auch die geklagten Insuffizienzgefühle sowie die in Anlehnung an das Mini-ICF-P erhobene leichte bis mittelgradige Einschränkung der Durchhaltefähigkeit seien hierunter einzuordnen (S. 10). Im Vordergrund der Beschwerden stünden aktuell - bedingt durch die gewollte massive Gewichtsreduktion - massive, psy chisch be lastende Hautüberschüsse. Die Beschwerdeführerin fühle sich dadurch nicht attrak tiv und entstellt. Der Leidensdruck sei so gross, dass sie sich im Sommer nur mit langärmligen Blusen und Pullovern nach draussen traue und keine Beziehung führe. Letzteres, da sie den Anblick ihres Körpers gemäss ihren An ga ben niemandem zumuten könne (S. 9). Zusammenfassend bestehe auf psy chia trischem Fachgebiet ein enormer psychischer Leidensdruck aufgrund der gene ralisierten Dermatolipochalasis mit Batwing-deformity. Aus fachärztlicher Sicht sei der psychische Gesundheitszustand stabil und es bestünden keine Kontrain di kationen gegen die von PD Dr. Y.___ vorgeschl agenen chirurgischen Mass nah men. Er bitte daher um eine Kostenübernahme (S. 11). 3. 3 PD Dr. Y.___ nannte in seinem Kostengutsprachegesuch vom 11. Mai 2015 (Urk. 7/4 ) die bereits am 6. Februar 20115 gestellten Diagnosen (vgl. vorste hend e E. 3.1). Er hielt fest, wie der Fotodokumentation entnommen werden könne, sei die chirurgische Ausprägung der Dermatochalasis rein objektiv nicht als schwere Entstellung wahrn ehmbar. Die Indikation stütz e sich rein auf das psychiatrische Gutachten, wonach aufgrund der generalisierten Dermatochalasis ein enormer psychischer Leidensdruck bestehe (Urk. 7/4 S. 1).

3. 3 PD Dr. Y.___ nannte in seinem Kostengutsprachegesuch vom 11. Mai 2015 (Urk. 7/4 ) die bereits am 6. Februar 20115 gestellten Diagnosen (vgl. vorste hend e E. 3.1). Er hielt fest, wie der Fotodokumentation entnommen werden könne, sei die chirurgische Ausprägung der Dermatochalasis rein objektiv nicht als schwere Entstellung wahrn ehmbar. Die Indikation stütz e sich rein auf das psychiatrische Gutachten, wonach aufgrund der generalisierten Dermatochalasis ein enormer psychischer Leidensdruck bestehe (Urk. 7/4 S. 1). 3. 4 Dr. med. B.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, führte in ihrer Stellungnahme vom 1 9. Mai 2015 gestützt auf die vorliegende Fotodo kumentation aus, es handle sich keinesfalls um eine ausgeprägte Dermatocha lasis. Bereits vor der Abmagerung hätten psychische Probleme bei multifaktori eller Ursache bestanden. Damit sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gesichert, dass der angegebene Leidensdruck bezüglich des Körperschemas sich nach einem chirurgischen Eingriff legen werde. Nach dem Gesagten sei keine Kostengutsprache zu erteilen (Urk. 7/1 S. 2).

3. 4 Dr. med. B.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, führte in ihrer Stellungnahme vom 1 9. Mai 2015 gestützt auf die vorliegende Fotodo kumentation aus, es handle sich keinesfalls um eine ausgeprägte Dermatocha lasis. Bereits vor der Abmagerung hätten psychische Probleme bei multifaktori eller Ursache bestanden. Damit sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gesichert, dass der angegebene Leidensdruck bezüglich des Körperschemas sich nach einem chirurgischen Eingriff legen werde. Nach dem Gesagten sei keine Kostengutsprache zu erteilen (Urk. 7/1 S. 2). 3. 5 PD Dr. Y.___ führte am 8. Juni 2015 aus, dass die vor acht Jahren ergangene Entscheidung der Swica, der Beschwerdeführerin keine Kostengutsprache zu er teilen, der Beschw erdeführerin nichts Gutes besch ert habe, wie dem Bericht von Dr. A.___ zu entnehmen sei. Unter Hinweis auf einen Auszug aus der Literatur hielt er fest, Patienten, die sich im Anschluss an einen Gewichtsverlust körper konturierenden Eingriffen unterziehen würden, würden insbesondere in Bezug auf die Lebensqualität, aber auch in Analyse-Skalen zu Depression und Anxiety eine hochsignifikante Verbesserung aufweisen. Der Eingriff sei in Be zug auf durch den Gewichtsverlust entstandene „psychosoziale Probleme“ so wohl wirk sam, zweckmässig als auch wirtschaftlich. Der Krankheitswert sei ausreichend und qualifiziert nachgewiesen (Urk. 7/1 S. 10 ff.).

3. 5 PD Dr. Y.___ führte am 8. Juni 2015 aus, dass die vor acht Jahren ergangene Entscheidung der Swica, der Beschwerdeführerin keine Kostengutsprache zu er teilen, der Beschw erdeführerin nichts Gutes besch ert habe, wie dem Bericht von Dr. A.___ zu entnehmen sei. Unter Hinweis auf einen Auszug aus der Literatur hielt er fest, Patienten, die sich im Anschluss an einen Gewichtsverlust körper konturierenden Eingriffen unterziehen würden, würden insbesondere in Bezug auf die Lebensqualität, aber auch in Analyse-Skalen zu Depression und Anxiety eine hochsignifikante Verbesserung aufweisen. Der Eingriff sei in Be zug auf durch den Gewichtsverlust entstandene „psychosoziale Probleme“ so wohl wirk sam, zweckmässig als auch wirtschaftlich. Der Krankheitswert sei ausreichend und qualifiziert nachgewiesen (Urk. 7/1 S. 10 ff.). 4.

4. 4.1 Aufgrund der Fotodokumentation (Urk. 7/1) ist mit PD Dr. Y.___ und Dr. B.___ (vorstehende E. 3.3 und 3.4) davon auszugehen, dass die Derma tochalasis ästhetisch nicht gravierend ist beziehungsweise kein entstellender ästhetischer Mangel vorliegt. Hierbei kommt es auf eine objektive Betrachtung an. Dazu ge hört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern sich der von der Norm abweichende Zustand aus ästhetischen Gründen negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleich behandlung der Versicherten ist von einem engen Begriffsverständnis von „entstellend“ aus zugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschau ung, haben ausser Acht zu bleiben (Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006, E. 2.3). Dass die Beschwerdeführerin sich selber als ent stellt und nicht attraktiv betrachtet, nur mit langen Ärmeln nach draussen geht und ihren An blick keinem Partner mehr zumuten möchte (Urk. 7/3 S. 9), ist demnach unter diesem Gesichtspunkt nicht entscheidend. Die Beschwerdeführe rin machte zwar sinngemäss eine Beeinträchtigung in der Arbeitswelt geltend, als sie vorbrachte, sie habe wegen der gestellten Kleideruniform und ihrer Haut nicht als Promo terin für eine bestimmte Kosmetikfirma eingesetzt werden kön nen (Urk. 1 S. 2). Diese Angabe ist aber nicht ausgewiesen. Das Gutachten von Dr. A.___ be fasste sich mit de m Werdegang der Beschwerdeführerin sowie de r zuletzt von ihr inne gehabten Anstellung (Urk. 7/3 S. 2-3 und S. 8-9 ), wobei keine Tätigkeit als Pro mo terin für Kosmetikfirmen erwähnt war. Ein Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit ist nach dem Gesagten nicht dargetan.

4.1 Aufgrund der Fotodokumentation (Urk. 7/1) ist mit PD Dr. Y.___ und Dr. B.___ (vorstehende E. 3.3 und 3.4) davon auszugehen, dass die Derma tochalasis ästhetisch nicht gravierend ist beziehungsweise kein entstellender ästhetischer Mangel vorliegt. Hierbei kommt es auf eine objektive Betrachtung an. Dazu ge hört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern sich der von der Norm abweichende Zustand aus ästhetischen Gründen negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleich behandlung der Versicherten ist von einem engen Begriffsverständnis von „entstellend“ aus zugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschau ung, haben ausser Acht zu bleiben (Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006, E. 2.3). Dass die Beschwerdeführerin sich selber als ent stellt und nicht attraktiv betrachtet, nur mit langen Ärmeln nach draussen geht und ihren An blick keinem Partner mehr zumuten möchte (Urk. 7/3 S. 9), ist demnach unter diesem Gesichtspunkt nicht entscheidend. Die Beschwerdeführe rin machte zwar sinngemäss eine Beeinträchtigung in der Arbeitswelt geltend, als sie vorbrachte, sie habe wegen der gestellten Kleideruniform und ihrer Haut nicht als Promo terin für eine bestimmte Kosmetikfirma eingesetzt werden kön nen (Urk. 1 S. 2). Diese Angabe ist aber nicht ausgewiesen. Das Gutachten von Dr. A.___ be fasste sich mit de m Werdegang der Beschwerdeführerin sowie de r zuletzt von ihr inne gehabten Anstellung (Urk. 7/3 S. 2-3 und S. 8-9 ), wobei keine Tätigkeit als Pro mo terin für Kosmetikfirmen erwähnt war. Ein Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit ist nach dem Gesagten nicht dargetan. 4.2 Hinweise dafür, dass die Hauterschlaffung bei der Beschwerdeführerin körper liche oder psychi sche Beschwerden mit Krankheits wer t verursacht hätte, lassen sich den medizinischen Akten nicht entnehmen. Die depressive Störung führte Dr. A.___ nicht auf die Hauterschlaffung der Beschwerdeführerin zurück, was nach vollziehbar ist, nachdem die Beschwerdeführerin bereits vor dem Ge wichts verlust eine depressive Episode erlitten hatte (Urk. 7/3 S. 3). Ebenso führte PD Dr. Y.___ aus, die Beschwerdeführerin habe bereits langjährig psy chische Prob le me, welche teilweise mit ihrer geschiedenen Ehe in Zusammen hang stünden und sowohl während des Übergewichts als auch während der starken Gewichts abnahme zusätzlich zu einer Aggravierung der Situation bei getragen hätten (Urk. 7/2 S. 1). Daher ist die Kausalität zwischen der Hauter schlaffung und den über den dadurch verursachten Leidensdruck hinausgehen den psychischen Be schwer den, insbesondere der depressiven Störung, zu ver neinen.

4.2 Hinweise dafür, dass die Hauterschlaffung bei der Beschwerdeführerin körper liche oder psychi sche Beschwerden mit Krankheits wer t verursacht hätte, lassen sich den medizinischen Akten nicht entnehmen. Die depressive Störung führte Dr. A.___ nicht auf die Hauterschlaffung der Beschwerdeführerin zurück, was nach vollziehbar ist, nachdem die Beschwerdeführerin bereits vor dem Ge wichts verlust eine depressive Episode erlitten hatte (Urk. 7/3 S. 3). Ebenso führte PD Dr. Y.___ aus, die Beschwerdeführerin habe bereits langjährig psy chische Prob le me, welche teilweise mit ihrer geschiedenen Ehe in Zusammen hang stünden und sowohl während des Übergewichts als auch während der starken Gewichts abnahme zusätzlich zu einer Aggravierung der Situation bei getragen hätten (Urk. 7/2 S. 1). Daher ist die Kausalität zwischen der Hauter schlaffung und den über den dadurch verursachten Leidensdruck hinausgehen den psychischen Be schwer den, insbesondere der depressiven Störung, zu ver neinen. Im Übrigen weisen die nach der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behand lung noch verbliebenen Beschwerden keinen ausreichenden Krankheitswert auf. Dr. A.___ erhob Anfang März 2015 unauffällige psychopathologische Befunde (Urk. 7/3 S. 5-6) und ab April 2015 wurde der Beschwerdeführerin wieder eine vollumfängliche Arbeits- beziehungsweise Vermittlungsfähigkeit attestiert (Urk. 7/3 S. 3). Dass bei der Beschwerdeführerin aufgr und der generalisierten Dermato chalasis ein subjektiver psychischer Leidensdruck besteht (Urk. 7/3 S. 11), ist zwar nachvollziehbar, jedoch handelt es sich nicht um eine psychische Stö rung von Krankheitswert (vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006, E. 2.2). Demnach liegt kein ästhetischer Mangel vor, der psy chische Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht hätte.

Im Übrigen weisen die nach der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behand lung noch verbliebenen Beschwerden keinen ausreichenden Krankheitswert auf. Dr. A.___ erhob Anfang März 2015 unauffällige psychopathologische Befunde (Urk. 7/3 S. 5-6) und ab April 2015 wurde der Beschwerdeführerin wieder eine vollumfängliche Arbeits- beziehungsweise Vermittlungsfähigkeit attestiert (Urk. 7/3 S. 3). Dass bei der Beschwerdeführerin aufgr und der generalisierten Dermato chalasis ein subjektiver psychischer Leidensdruck besteht (Urk. 7/3 S. 11), ist zwar nachvollziehbar, jedoch handelt es sich nicht um eine psychische Stö rung von Krankheitswert (vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006, E. 2.2). Demnach liegt kein ästhetischer Mangel vor, der psy chische Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht hätte. 4.3 Weiter machte die Beschwerdeführerin geltend, sie müsse ihre Falten vor allem im Sommer mit Stoff unterlegen, um Entzündungen zu vermeiden, und es komme zu Rötungen und Schürfungen (Urk. 1 S. 2 und Urk. 3). Die genannten dermatologischen Probleme wurden von den behandelnden Ärzten nicht the ma tisiert, weshalb davon auszugehen ist, dass sie keiner medizinischen (der mato lo gischen) Behandlung bedürfen. Zudem ist angesichts dessen, dass diese Proble ma tik von keinem Arzt und offenbar auch von der Beschwerdeführerin selber bei keinem Arzt besuch erwähnt wurde, nicht anzunehmen, dass sie die ästhe ti schen Motive zurückzudrängen vermöchte, wie dies erforderlich wäre (vgl. E. 1.5 vorstehend). Im Übrigen ist die konservative Behandlung derartiger Probleme kosten günstiger und ebenfalls wirksam. Dass die chirurgische Kor rektur die Haut probleme dauernd zu beseitigen vermöchte und insofern vorteil haft erscheint, stellt keinen entscheidend höheren Nutzwert dar (Urteil des Bun desgerichts 9C_560/2014 vom 3. November 2014, E. 3.2 mit Hinweisen). Somit ist die Wirt schaft lichkeit unter diesem Gesichtspunkt zu verneinen. Ferner ent spricht es der konstanten Rechtsprechung des Bundesgerichts, dass ein operati ves Vorgehen nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen ist, wenn schon einfache hygienische Massnahmen und dermato logische Behand lung en zu einer weitgehenden Linderung oder gar Beseitigung der aus über lappenden Körperteilen resultierenden Hautbeschwerden führen (Urteil des Bun des gerichts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006, E. 2.2 mit Hinwei sen).

4.3 Weiter machte die Beschwerdeführerin geltend, sie müsse ihre Falten vor allem im Sommer mit Stoff unterlegen, um Entzündungen zu vermeiden, und es komme zu Rötungen und Schürfungen (Urk. 1 S. 2 und Urk. 3). Die genannten dermatologischen Probleme wurden von den behandelnden Ärzten nicht the ma tisiert, weshalb davon auszugehen ist, dass sie keiner medizinischen (der mato lo gischen) Behandlung bedürfen. Zudem ist angesichts dessen, dass diese Proble ma tik von keinem Arzt und offenbar auch von der Beschwerdeführerin selber bei keinem Arzt besuch erwähnt wurde, nicht anzunehmen, dass sie die ästhe ti schen Motive zurückzudrängen vermöchte, wie dies erforderlich wäre (vgl. E. 1.5 vorstehend). Im Übrigen ist die konservative Behandlung derartiger Probleme kosten günstiger und ebenfalls wirksam. Dass die chirurgische Kor rektur die Haut probleme dauernd zu beseitigen vermöchte und insofern vorteil haft erscheint, stellt keinen entscheidend höheren Nutzwert dar (Urteil des Bun desgerichts 9C_560/2014 vom 3. November 2014, E. 3.2 mit Hinweisen). Somit ist die Wirt schaft lichkeit unter diesem Gesichtspunkt zu verneinen. Ferner ent spricht es der konstanten Rechtsprechung des Bundesgerichts, dass ein operati ves Vorgehen nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen ist, wenn schon einfache hygienische Massnahmen und dermato logische Behand lung en zu einer weitgehenden Linderung oder gar Beseitigung der aus über lappenden Körperteilen resultierenden Hautbeschwerden führen (Urteil des Bun des gerichts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006, E. 2.2 mit Hinwei sen). 4.4 Zusammenfassend hat die Swica ihre Leistungspflicht für den vorgesehenen Ein griff zu Recht verneint, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Es ist zwa r zweifelsohne anerkennenswert, dass die Beschwerdeführerin die erhebliche Ge wichts reduktion erreicht hat, ohne eine vom obligatorischen Krankenpflege versicherer zu gewährende Behandlung der Adipositas in Anspruch zu nehmen. Einen Leistungsanspruch für die operative Entfernung der zurückgebliebenen Haut vermag dies aber ebenfalls nicht zu begründen (Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006, E. 2.4).

4.4 Zusammenfassend hat die Swica ihre Leistungspflicht für den vorgesehenen Ein griff zu Recht verneint, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Es ist zwa r zweifelsohne anerkennenswert, dass die Beschwerdeführerin die erhebliche Ge wichts reduktion erreicht hat, ohne eine vom obligatorischen Krankenpflege versicherer zu gewährende Behandlung der Adipositas in Anspruch zu nehmen. Einen Leistungsanspruch für die operative Entfernung der zurückgebliebenen Haut vermag dies aber ebenfalls nicht zu begründen (Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006, E. 2.4). 5. Die Beschwerdegegnerin stellte ein Kosten- und Entschädigungsbegehren (Urk. 6 S. 2). Der Kostenantrag ist gegenstandslos, da keine Gerichtskosten an fallen ( Art. 61 lit. a ATSG). Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf ob siegenden Behörden oder mit öf fent lichrechtlichen Aufgaben betrauten Organi sationen in der Re gel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In An wen du ng dieser Bestimmung hat das Bundesgericht der SUVA und den pri vaten UVG-Versiche rern so wie - von Sonderfällen abgesehen - den Kranken kassen keine Partei entschädigungen zugesprochen, weil sie als Orga nisa tionen mit öffent lichrechtlichen Aufgaben zu qua lifizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hin weisen). Demnach steht der Swica trotz ihres Obsiegens keine Parteient schädi gung zu.

5. Die Beschwerdegegnerin stellte ein Kosten- und Entschädigungsbegehren (Urk. 6 S. 2). Der Kostenantrag ist gegenstandslos, da keine Gerichtskosten an fallen ( Art. 61 lit. a ATSG). Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf ob siegenden Behörden oder mit öf fent lichrechtlichen Aufgaben betrauten Organi sationen in der Re gel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In An wen du ng dieser Bestimmung hat das Bundesgericht der SUVA und den pri vaten UVG-Versiche rern so wie - von Sonderfällen abgesehen - den Kranken kassen keine Partei entschädigungen zugesprochen, weil sie als Orga nisa tionen mit öffent lichrechtlichen Aufgaben zu qua lifizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hin weisen). Demnach steht der Swica trotz ihres Obsiegens keine Parteient schädi gung zu. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Es wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.

3. Es wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___

X.___ - SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GrünigWidmer