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De manière provocatrice, l'on pourrait affirmer que toute pathologie infectieuse peut être traitée à domicile à condition que la situation clinique du patient remplisse des critères simples de stabilité, que le traitement soit accepté et remboursé par l'assurance maladie et que les ressources mises en place semblent raisonnables !1 En pratique l'antibiothérapie intraveineuse ambulatoire est plus compliquée qu'il n'y paraît, faisant intervenir des paramètres liés au patient, au germe en cause, à l'antibiotique utilisé, ainsi qu'au réseau de soins ambulatoires et au médecin disponibles pour le suivi.
Plusieurs conditions doivent être remplies afin d'envisager un traitement antibiotique intraveineux ambulatoire2-6 (tableau 1). Ce sont des critères de stabilité (infection, patient) et de suivi (médecin traitant, soins à domicile) qui sont indispensables au succès d'un tel traitement.
On retrouve dans la littérature des séries couvrant quasiment tout le spectre des maladies infectieuses. En utilisant des critères de médecine basée sur les preuves (evidence-based medicine), il n'existe cependant que peu d'études d'un niveau d'évidence élevé3 (tableau 2). C'est pourquoi les recommandations se basent en général sur des séries de cas prospectives ou rétrospectives.
Une série de 538 patients ayant reçu un traitement antibiotique intraveineux ambulatoire est illustrative du spectre des pathologies pouvant être incluses dans de tels programmes. Dans cette série, 236 patients souffraient d'infections cutanées ou des tissus mous (principalement des diabétiques), 102 d'ostéomyélites, 25 d'infections ORL, 14 de bactériémies (y compris des endocardites), 12 d'infections pulmonaires, et 71 d'autres infections.7 A la fin du traitement, une amélioration clinique a été observée chez 99% des patients et une guérison bactériologique dans 92% des cas. Le traitement s'est déroulé sans complications chez 91% des patients et 99% des patients se sont dits satisfaits de leur prise en charge.
Dans un programme de traitement antibiotique ambulatoire au Canada, on retrouve le même profil d'infections, les plus fréquentes étant les infections des tissus mous, les infections osseuses et articulaires, ainsi que les infections urinaires hautes.5
A Genève, en 2003, et en dehors des traitements administrés chez des enfants (c.f. article de A. Gervaix), 129 patients ont été traités par SOS Pharmaciens, en collaboration avec les infirmières de la FSASD (Fondation des services d'aide et de soins à domicile) ou de la CSI (Coopérative des soins infirmiers). Il s'agit de 64 femmes et 65 hommes. La médiane d'âge est de 50 ans (de 19 à 96). Les infections les plus fréquentes sont les pneumonies et les infections rénales compliqueés (fig. 1).
Des pathologies plus rares ont fait l'objet d'une attention particulière. L'endocardite bactérienne est à ce titre exemplaire. Des recommandations basées sur une revue systématique de la littérature ont été développées pour le traitement de cette infection :8 un traitement hospitalier initial s'impose pendant les deux premières semaines, période pendant laquelle les complications sont les plus fréquentes. Un traitement ambulatoire peut ensuite être envisagé.
En cas d'ostéomyélite, l'antibiothérapie intraveineuse ambulatoire fait également partie du traitement standard. Dans cette situation, un traitement bien conduit permet une guérison dans plus de 90% des situations après un suivi à plus de deux ans.9 Dans une autre série, et en raison de fréquentes comorbidités (insuffisance artérielle, diabète), près d'un tiers (31%) des patients ont récidivé, et 6% on dû être amputés.10 Le choix de l'antibiotique ainsi que le germe ont été identifiés comme facteurs prédictifs de récidives : les infections à Pseudomonas ou celles à Staphylococcus aureus traitées par vancomycine ont un risque de récidive de plus de deux fois supérieur à d'autres germes ou à d'autres antibiotiques.10,11
Bien que le traitement à domicile puisse parfois être initié dans un service d'urgences ou au cabinet du médecin,3 il complète habituellement un traitement débuté à l'hôpital.
Il existe des situations dans lesquelles le traitement doit être initié sans exception en milieu hospitalier : sepsis, méningite, arthrite septique, pneumonie sévère ou endocardite.3 En cas de pneumonie, il existe des critères bien codifiés permettant de déterminer la gravité de la situation et la nécessité d'une hospitalisation. Le score de Fine peut être aisément calculé (par exemple en utilisant un calculateur disponible sur internet : http://ursa.Kcom.edu/CAPcalc/ default.htm) et permet rapidement d'aider le clinicien à décider d'hospitaliser ou non son patient.12
Bien que certains antibiotiques puissent être administrés par voie intramusculaire (en particulier la ceftriaxone, les aminoglycosides et la teicoplanine), l'antibiothérapie se fait habituellement par voie intraveineuse. Le choix de la voie veineuse va dépendre de la durée du traitement, du taux de complications liées au cathéter ainsi que de l'expérience locale avec l'utilisation de tel ou tel type de cathéter.
Plusieurs voies sont possibles (tableau 3) :
1. Les accès veineux périphériques sont simples et associés avec un minimum de complications. Ils sont utilisés pour des traitements de courte durée et pour des antibiotiques connus pour être peu à risque de phlébite.
2. Des cathéters plus longs, insérés au pli du coude et remontant jusqu'à la racine du bras (mid-line catheters), sont utilisés de routine aux Etats-Unis et au Canada pour des traitements de longue durée.5 Ils sont moins onéreux qu'une voie veineuse centrale et semblent être associés avec un faible taux de complications (phlébites et infections).2,3 Ils ne sont pas utilisés en routine chez nous.
3. Lorsque le traitement doit se prolonger ou que des substances particulièrement irritantes doivent être utilisées, une voie veineuse centrale doit être envisagée. On a le choix entre plusieurs types de voies :
a. Une voie veineuse centrale insérée en périphérie au niveau du pli du coude. Ce type est le moins onéreux des voies centrales, semble être associé avec un taux moindre de complications mécaniques, mais ne peut être utilisé pour un traitement prolongé.
b. Une voie veineuse centrale en voie jugulaire ou sous-clavière, tunnélisée ou non, utilisée pour des traitements plus longs ou en raison de substances particulièrement irritantes.
c. Un cathéter avec une chambre d'administration implantée en sous-cutané, accès de choix en cas d'antibiothérapies prolongées ou répétées (par exemple chez des patients souffrant de mucoviscidose), ou lors d'administration simultanée d'autres traitements (chimiothérapie, transfusions, etc.).2
On estime qu'environ 11% des patients ayant une voie veineuse centrale et 9% de ceux ayant un cathéter veineux inséré en périphérie vont présenter une complication directement liée à leur voie veineuse.13 Ces complications se répartissent de manière égale entre complications infectieuses et non infectieuses.14
L'antibiotique choisi doit avoir des caractéristiques pharmacodynamiques, pharmacocinétiques et de stabilité permettant une seule administration quotidienne et assurant des taux sanguins constamment supérieurs à la concentration minimale inhibitrice du ou des germes isolés ou suspects.15 Entrent également en ligne de compte, le schéma d'administration, la stabilité du médicament, son profil d'effets secondaires et son coût.6
Une administration quotidienne unique est possible avec diverses substances, en particulier la ceftriaxone, des fluoroquinolones ou des aminoglycosides.15 En raison de leurs caractéristiques pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, les céphalosporines, et en particulier la ceftriaxone, sont les antibiotiques les plus utilisés en pratique ambulatoire. A Genève, en 2003, les céphalosporines représentent 49% des antibiotiques utilisés, suivies des aminoglycosides (16%), des dérivés de la pénicilline (14%), des carbapénèmes (9%) et des glycopeptides (4%).
Si des administrations répétées sont nécessaires, il est parfois possible de remplacer celles-ci par des perfusions continues permettant de réduire les passages infirmiers, les manipulations de la voie d'accès et d'améliorer le confort du patient, sans diminuer l'efficacité du traitement.16 Bien que plusieurs séries montrent le bénéfice clinique de cette pratique, en particulier chez des patients souffrant de mucoviscidose traités par de la ceftazidine en continu, chaque situation doit être évaluée en fonction de la stabilité du médicament.17
Il est recommandé d'effectuer un contrôle de la formule sanguine complète et de la fonction rénale une fois par semaine pour tout traitement antibiotique parentéral. La fonction rénale devrait être contrôlée plus fréquemment (deux fois par semaine) en cas de traitement par un aminoglycoside, un glycopeptide, de l'amphotéricine B ou du foscarnet.3
En dehors des complications liées au cathéter, tout traitement antibiotique par voie intraveineuse comporte des risques d'effets secondaires. Dans une étude ayant suivi près de 300 patients, les effets secondaires les plus fréquents ont été une leucopénie (16% dont 7% ayant développé une neutropénie), une thrombocytopénie (4%) et une éosinophilie (12%), ainsi que des diarrhées (7%) et des éruptions cutanées. Ces effets secondaires sont principalement survenus lors de traitements par des bêta-lactamines. Une toxicité rénale a été observée dans 8% des cas et le plus souvent liée à l'utilisation d'amphotéricine. Globalement, 8% des patients ont dû être hospitalisés pendant la durée de leur traitement ambulatoire.13
On distingue trois modèles d'administration : 1) l'auto-administration ; 2) l'administration par des services de soins à domicile et 3) l'administration dans des centres spécialisés. Dans ces trois modèles, chaque partenaire du traitement joue un rôle crucial (tableau 4).3
1. L'auto-administration fait participer activement le patient et/ou son entourage direct. Après avoir été formé par l'équipe de soins (médecin, infirmière, pharmacien), le patient prend en charge lui-même les changements de perfusions. Ce modèle a l'avantage de diminuer les coûts en limitant le nombre de visites à domicile et de rendre le patient le plus autonome possible. En suivant des protocoles très stricts, ce genre d'approche peut être couronné de succès avec une satisfaction très élevée des patients.18 On réalise rapidement que ceci implique une parfaite compréhension et une très forte motivation du patient, ainsi qu'une grande disponibilité du médecin référent en cas de problème. Au vu des réticences exprimées par les patients lors de la mise en place d'un programme d'hospitalisations à domicile (c. f. plus loin),19 on imagine facilement les limites au développement d'une telle approche en Suisse romande.
2. Dans notre système de santé, l'antibiothérapie intraveineuse à domicile est quasiment exclusivement effectuée par des équipes de soins à domicile. Bien que nécessitant une prise en charge plus lourde et la coordination d'une équipe pluridisciplinaire (médecin-infirmière-pharmacien), ce modèle assure au patient un confort et un sentiment de sécurité plus élevé. Le médecin traitant joue un rôle crucial pour le suivi clinique et les contrôles de toxicité du traitement (fig. 2).
3. Un troisième modèle consiste en l'organisation des perfusions dans une structure de soins ambulatoires existante (groupe médical, policlinique, service d'urgence, etc.). L'avantage est de disposer sur place de tout le matériel et l'expertise nécessaires, mais peut ne pas être accessible 24 heures sur 24 et demande au patient de se déplacer.
Impact sur la qualité de vie : en raison d'un retour plus précoce à domicile, on a pu observer, chez des patients recevant une antibiothérapie intraveineuse ambulatoire, une amélioration de divers paramètres de qualité de vie, ainsi qu'un taux de satisfaction plus élevé en comparaison avec des patients ayant eu un séjour plus prolongé à l'hôpital.20,21
Impact sur les coûts : de manière peu équivoque, une antibiothérapie ambulatoire parentérale permet de réduire les coûts liés à un traitement antibiotique prolongé.3 Ceci a été particulièrement bien démontré lors de la prise en charge ambulatoire d'ostéomyélites chroniques, où des économies allant de 200. à 1000. SFrs par jour ont été observées, en comparaison à un traitement hospitalier.9,22,23 Ceci est principalement lié à une réduction importante des durées de séjours hospitaliers.20,24
En dehors des problèmes de coordination et de disponibilité des divers intervenants, ainsi que des problèmes éventuels de remboursement de traitements encore traditionnellement pris en charge en milieu hospitalier, d'autres obstacles peuvent limiter ce genre de traitement. Ainsi, dans une étude menée dans trois hôpitaux vaudois et ayant comme objectif de prendre en charge à domicile des patients souffrant de pneumonie, Santos-Eggimann et coll. ont montré que seul un patient sur dix admis pour une pneumonie a pu être pris en charge à domicile dans ce programme, et seulement un patient sur sept remplissant tous les critères de stabilité pour une telle prise en charge.19 Les principaux facteurs expliquant cette faible proportion sont d'une part la crainte de ne pas fournir des soins adéquats et d'autre part une insuffisance du réseau de soin informel.
L'antibiothérapie intraveineuse à domicile s'est particulièrement développée dans les pays anglo-saxons depuis plus de vingt ans, en réponse à une volonté toujours plus grande de réduire les coûts liés aux traitements hospitaliers. En respectant des critères de stabilité et de suivi, ces traitements sont couronnés de succès dans la très grande majorité des cas. Ceci requiert la mobilisation d'équipes compétentes de soins à domicile, une disponibilité accrue du médecin-traitant, ainsi qu'une compréhension optimale du patient. W