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Frage: Meinen Beobachtungen zufolge dominiert in der Schweiz immer noch die Mono-Pharmakotherapie mit Methylphenidat. Demgegenüber kommt besonders in den USA eine deutlich vielfältigere Auswahl an Wirkstoffen zum Einsatz, etwa nichtkompetitive NMDA-Antagonisten, a2-Agonisten, MAO-Hemmer und natürlich NRI. Nicht selten werden diese gar kombiniert: So habe ich schon Anekdoten über (ärztlich verordnete) Kombinationen wie Lisdexamfetamin, Guanfacin, Memantin und Tianeptin oder Phenelzin und Reboxetin gesehen – offenbar mit sehr guten und dauerhaften Resultaten. In der Schweiz wären solche Kombinationen aber undenkbar, mal abgesehen von der Tatsache, dass hierzulande nicht einmal alle der oben genannten Wirkstoffe erhältlich sind. Ist diese pharmakotherapeutische Zurückhaltung in der Schweiz überhaupt noch zeitgemäss? Inwiefern lässt es sich rechtfertigen, Schweizer ADHS-Patenten Medikamente vorzuenthalten, die sich in Praxis und Studien als wirksam erwiesen haben?
Ob die Medikation der ADHS in der Schweiz noch zeitgemäss ist oder nicht, kann ich nicht beurteilen. Diese Frage müsste einem Mediziner mit viel ADHS-Erfahrung gestellt werden.
Aus eigenen Erfahrungen mit meinen Patienten kann ich festhalten, dass sich eine sorgfältig eingestellte und kontrollierte Monotherapie mit dem Wirkstoff Methylphenidat (abgekürzt MPH, enthalten unter anderem im Medikament Ritalin ), am besten bewährt hat. Und zwar in der klassischen Formulierung ohne Retard-Effekt.
Dazu Folgendes:
Immer wieder wurden mir ADHS-Patienten (auch Erwachsene) zur Beurteilung zugewiesen, welche auf die medikamentöse ADHS-Therapie unbefriedigend angesprochen haben. Diese Patienten wurden behandelt mit MPH-Redard-Präparaten wie Concerta oder etwa mit Strattera. Oder mit Amphetamin-haltigen ADHS-Medikamenten wie früher Dexamin oder Elvanse. Bei Erwachsenen ADHS-Patienten erfolgte immer öfters auch eine Kombinationsbehandlung mit einem Antidepressivum wie Venlafaxin. Bei den meisten dieser Patienten erfolgten Kombinationstherapien. Teils in hohen Dosierungen.
Und dies meistens ohne nennenswerte Therapieerfolge. Denn sonst wären mir diese Patienten ja gar nicht zur Neubeurteilung zugewiesen worden.
Eine genaue Behandlungs-Anamnese ergab, dass bei vielen dieser Patienten viel zu schnell von der traditionellen Behandlung mit MPH in der Standardformulierung auf ein Retardpräparat und dann bald wieder auf weitere ADHS-Medikamente umgestellt wurde. Die Umstellungen erfolgten teils im Wochentakt.
Als weiteres Problem zeigte sich, dass es bei einigen Patienten (aber längst nicht bei allen) unter Retard-MPH-Medikamenten zu Toleranzentwicklungen kam: Der Organismus gewöhnte sich nach drei, vier Monaten an den Wirkstoff. Bei einer Therapie mit Stimulanzien ist das ein NoGo, da dies mit einem gewissen Suchtrisiko einher gehen kann. Bei der traditionellen Formulierung von MPH konnte ich demgegenüber nie eine Toleranzentwicklung feststellen. Meines Wissens wird auch in der Fachliteratur kein derartiger Fall beschrieben.
Bei Kindern und Jugendlichen, die mit Strattera (Atomoxetin) behandelt wurden, habe ich persönlich nie nennenswerte Therapieeffekte feststellen können. Und wenn, dann handelte es sich um Verschlechterungen: Die affektive Instabilität nahm eher zu als ab. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Anzahl meiner Patienten, welche mit Strattera behandelt wurden, nur bei rund 20 lag. Es könnte sich also durchaus um Zufallsbeobachtungen handeln.
Bei der Untersuchung von Zweitmeinungs-Patienten wurde immer auch ein neuropsychologischer Status erhoben. In Absprache mit dem behandelnden Arzt wurde einmal mit und ein paar Tage später ohne ADHS-Medikamente eine Testung durchgeführt. Bei Patienten, die mit Antidepressiva behandelt wurden, lagen die Abstände zwischen den Testuntersuchungen bei drei bis vier Wochen.
Vor allem was die Exekutivfunktionen anbetrifft, kann mit geeigneten Tests gut ermittelt werden, ob ein positiver Effekt der ADHS-Medikamente vorliegt oder nicht. Zu den Exekutivfunktionen zählen unter anderem: Impuls- und Aufmerksamkeitskontrolle sowie Planungs- und Organisationskompetenzen. Menschen mit einer ADHS weisen in diesen Funktionsbereichen meistens erhebliche Defizite auf.
Konnte in diesen Verlaufstests kein positiver Effekt auf die Medikamente objektiviert werden hiess es bei uns meistens: Zurück auf Null. Was bedeutete, dass die Problematik des Patienten grundsätzlich neu aufgerollt und beurteilt wurde. Falls ich die ADHS-Diagnose bestätigen konnte, hat der behandelnde Arzt seinen Patient neu auf Methylphenidat (zum Beispiel Ritalin) eingestellt. Und die Dosierungen langsam und in sehr kleinen Schritten bis zum Wirkungseintritt erhöht.
Vorgängig wurden mit dem Patienten sehr konkrete Veränderungsziele erarbeitet. Also: „An welchen konkreten Verhaltensweisen würde ich erkennen, dass die Medikamente diesmal wirken?“ Dabei wurde immer darauf geachtet, dass die Erwartungen realistisch waren.
Das neue Einstellen des alt bekannten ADHS-Medikamentes, die Zielvorgaben und die neuropsychologischen Verlaufsuntersuchungen führten überraschend oft zu guten – und soweit ich beurteilen konnte – anhaltenden Behandlungserfolgen.
So dass ich vermute, dass wahrscheinlich die Mehrzahl der ADHS-Patienten mit der traditionellen MPH-Formulierung wirksam und kostengünstig behandelt werden könnte. Bei gleichzeitigem Vorliegen von behandlungsbedürftigen Depressionen hat sich bei meinen erwachsenen Patientinnen übrigens das Medikament Venlafaxin am besten bewährt.
Voraussetzungen für einen medikamentösen Therapieerfolg waren immer:
- Korrekte Diagnosestellung
- Erfassen und Behandlung allfällig vorliegender, therapierelevanter Komorbiditäten (Begleiterkrankungen)
- Multimodale Therapie (Medikamente + Psychotherapie)
- Know-how und Geduld auf Seiten des behandelten Arztes beim Einstellen des Medikamentes
- Regelmässige Verlaufskontrollen
Die Meinung, ein Patient mit ADHS liesse sich alleine mit Medikamenten behandeln, ist auch unter Medizinern heute immer noch recht weit verbreitet. In Einzelfällen mag das gut funktionieren. Die Regel ist es sicher nicht. Eine Psychotherapie ist bei Kindern und Erwachsenen ein elementarer Bestandteil einer ADHS-Therapie.
Bevor also auf andere (ADHS-) Medikamente umgestellt wird, sollten also die Möglichkeiten einer traditionellen Therapie mit MPH sorgfältig ausgelotet werden. Falls sich kein Behandlungserfolg einstellt, wäre in einem nächsten Schritt ein Therapieversuch mit einem Amphetamin-haltigen ADHS-Medikament zu erwägen.
Amphetamin? Die Meisten werden gleich an gedopte Sportler denken. Aber nein, keine Angst: Diese medikamentösen ADHS-Therapien sind seit Jahrzehnten etabliert und gut erforscht. Und sind vergleichbar gut verträglich wie MPH.
Demnächst werde ich hier den Workflow beim Einstellen von ADHS-Medikamenten im Detail vorstellen. Um möglichen Missverständnissen jetzt schon vorzubeugen: ADHS-Medikamente kann man sich nicht selbst verordnen. Auch die Einstellung der Dosierung kann nicht in Eigenregie erfolgen. Beides erfolgt durch einen ADHS-erfahrenen Arzt.
Falls einer der Leserinnen und Leser die Eingangsfrage beantworten kann … -> Kontakt.
Siehe zum Thema ADHS & Medikamente auch hier:
- Ritalin vs. Elvanse vs. Strattera: Vor- und Nachteile verschiedener ADHS-Medikamente
- Manipulierte Studien über Ritalin und andere ADHS Medikamente?
- Ritalin, die Wirkdauer lässt nach
- Medikinet, Strattera … Jetzt noch mehr Medikamente „ausprobieren“? Nein. Besser „Zurück auf Null“!
Lesen Sie hier weiter, wenn diese Informationen für Sie hilfreich waren.
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Er wurde erstellt am 30.10.2017.
© Piero Rossi