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La lesione del midollo spinale è una lesione molto complessa. Improvvisamente il corpo non funziona più come prima. Le attività quotidiane richiedono enorme attenzione, energia e pazienza. Nei primi tempi dopo aver subito una lesione midollare è impossibile rendersi conto di quello che sta succedendo e delle conseguenze future. Per riuscire a gestire attivamente il processo di riabilitazione e la nuova vita sono necessarie molte informazioni e conoscenze. In questo capitolo viene spiegato cosa succede al corpo quando si subisce una lesione del midollo spinale e quali sono le conseguenze. Bisogna sempre tenere presente che le conseguenze di una lesione midollare sono diverse da persona a persona e in base alla causa, alla gravità e alla sua localizzazione nel midollo spinale.
Cos'è una lesione del midollo spinale?
La lesione midollare è una lesione del midollo spinale. Il midollo spinale attraversa il canale vertebrale della colonna vertebrale (rachide), che si estende dalla nuca all'osso sacro formando l'impalcatura di base del nostro corpo. La colonna vertebrale è composta da 33 ossa sovrapposte, le vertebre, tenute insieme da dischi intervertebrali, tendini e legamenti. La colonna vertebrale è suddivisa in cinque regioni:
la colonna cervicale (abbreviata con la lettera "C")
la colonna toracica ("T")
la colonna lombare ("L")
l'osso sacro ("S")
il coccige
Il midollo spinale è sostanzialmente un funicolo nervoso che può essere paragonato, in modo molto semplificato, a una linea telefonica che conduce i segnali tra il cervello e il corpo. Così come la colonna vertebrale, anche il midollo spinale è suddiviso in quattro regioni, che a loro volta si suddividono in singoli segmenti (neuromeri). Tra le vertebre, da entrambi i lati si ramificano i nervi del midollo spinale, che raggiungono tutte le regioni del corpo. Si contano:
8 segmenti cervicali (da C1 a C8)
12 segmenti toracici (da T1 a T12)
5 segmenti lombari (da L1 a L5)
5 segmenti sacrali (da S1 a S5)
In una lesione del midollo spinale causata da un infortunio o da una malattia, una zona precisa viene danneggiata o persino recisa, di conseguenza si interrompe la comunicazione tra il cervello e le regioni del corpo sottostanti la lesione. Per lesione si intende qualsiasi tipo di danno al midollo spinale. Sotto la lesione vengono a mancare importanti funzioni come la mobilità (funzioni motorie) e la sensibilità (funzioni sensoriali). Il termine "lesione" indica inoltre che il danno è localizzato a un determinato livello del midollo spinale, contrariamente per esempio a una paralisi causata da un ictus cerebrale, che non è caratterizzata da un "livello" tra sopra e sotto, ma da un interessamento longitudinale del midollo.
Qual è la differenza tra lesione traumatica del midollo spinale e lesione non traumatica del midollo spinale?
Si parla di lesione traumatica quando la lesione del midollo spinale avviene a seguito di un trauma, cioè di una forza esterna che colpisce la colonna vertebrale e il midollo che si trova al suo interno. Nella maggioranza dei casi, queste lesioni sono associate a delle lussazioni (dislocazioni), a delle fratture della colonna vertebrale o al danneggiamento delle strutture circostanti. Il midollo spinale è compresso, schiacciato o addirittura lacerato. Tuttavia, anche una semplice contusione può causare una paraplegia se il midollo sbatte contro alla parete del canale spinale. Le cause più comuni per una lesione traumatica del midollo spinale sono cadute, sport, incidenti automobilistici e infortuni sul lavoro. Gli uomini sono più frequentemente soggetti a questo tipo di lesione rispetto alle donne.
Nelle lesioni midollari non causate da un trauma, il tessuto nervoso del midollo spinale può perire per mancanza di afflusso di sangue, può essere danneggiato da una malattia oppure da tumori o metastasi che lo schiacciano fino a provocare una lesione. Queste lesioni sono causate da malattie che colpiscono il midollo spinale o le strutture circostanti: infiammazioni, infezioni, emorragie, disturbi circolatori, tumori e metastasi, ma anche disturbi degenerativi del sistema nervoso. Anche le lesioni causate da interventi chirurgici o da terapie non adeguate sono considerate non traumatiche.
Le lesioni traumatiche del midollo spinale rappresentano il 70% di tutte le para-tetraplegie e sono di gran lunga più frequenti delle lesioni non causate da un trauma.
Che differenza c'è tra paraplegia e tetraplegia?
In termini generali, una paraplegia è una paralisi causata da lesioni toraciche (T1-T12), lombari (L1-L5) o sacrali (S1-S5), mentre la tetraplegia è la conseguenza di una lesione cervicale (C1-C8). I paraplegici conservano la funzionalità delle braccia e delle mani, mentre restano paralizzati il tronco e le gambe. Nei tetraplegici la paralisi interessa anche le mani e in parte le braccia. Durante il primo esame clinico il medico è in grado di localizzare precisamente l'altezza della lesione. Grazie alle procedure per immagini, come le radiografie o la tomografia computerizzata (TAC), è possibile visualizzare il traumatismo delle vertebre, mentre la risonanza magnetica (RM) mostra la lesione del midollo spinale. Il livello della lesione è definito dall'ultimo segmento midollare completamente funzionante. Per esempio, una tetraplegia "al di sotto di C6" significa che i segmenti cervicali da C1 a C6 sono funzionanti, mentre da C7 in giù non lo sono più.
Cosa significano i termini "completa" e "incompleta"?
A seconda dell'entità del danno al funicolo nervoso del midollo spinale si ha una lesione (o paralisi) completa o incompleta. Una lesione è definita completa quando sotto il suo livello non è più possibile rilevare alcuna funzione motoria o sensoriale (eccezione: zone di parziale preservazione (ZPP)). Se nei segmenti neurologici S4/S5 (area di pelle intorno all'ano) si osserva ancora sensibilità, si parla di lesione (o paralisi) incompleta.
Con un esame neurologico il medico può determinare precisamente sia la localizzazione sia l'estensione della lesione midollare. Per farlo usa tre strumenti riconosciuti a livello internazionale:
Con la scheda ISNCSCI (International Standards for Neurological Classification of SCI; vedi http://www.asia-spinalinjury.org/elearning/ASIA_ISCOS_high.pdf) si documenta la perdita delle funzioni motorie e sensoriali causate dalla lesione midollare.
Con la scala AIS (ASIA Impairment Scale; ASIA è l'acronimo di American Spinal Injury Association, l'associazione statunitense per le lesioni del midollo spinale; vedi pagina 2 della scheda ISNCSCI) è possibile definire il grado di lesione nel caso di una lesione incompleta.
L'Autonomic Standards Assessment Form (scheda per la valutazione del sistema nervoso autonomo; vedi http://www.asia-spinalinjury.org/elearning/ASIA_Auto_Stan_Worksheet_2012.pdf) completa l'esame delle disfunzioni del sistema nervoso autonomo.
L'esame neurologico mostra tutte le funzioni sensoriali e motorie conservate. Queste funzioni, il livello della lesione e l'entità della paralisi consentono di formulare una prognosi del decorso e dell'abilità futura di svolgere le attività quotidiane.
Quali sono le principali conseguenze di una lesione del midollo spinale?
La prima cosa che viene in mente è l'incapacità di muovere le gambe o le mani. Ma una lesione midollare ha effetti molto più vasti, su tre piani:
il piano motorio, appena menzionato, con limitazioni dei movimenti,
il piano sensoriale, per esempio con una riduzione della sensibilità della pelle,
il piano vegetativo, con disturbi di funzioni che non gestiamo volontariamente, come la regolazione dell'attività degli organi interni (vescica, intestino, cuore e circolazione, respirazione, ecc.) o le funzioni sessuali.
Anche gli organi interni sono quindi gravemente colpiti da una lesione del midollo spinale. Se la vescica e l'intestino non funzionano più in modo autonomo, le persone para-tetraplegiche devono imparare a gestirli con la volontà. Questo è un aspetto molto importante per evitare complicazioni e danni permanenti, come infezioni della vescica e dei reni. Fino a 60 anni fa, soprattutto a causa di queste complicazioni, una lesione del midollo spinale era considerata difficilmente gestibile. Oggi grazie a una buona gestione di intestino e vescica, la speranza di vita di una persona para-tetraplegica è paragonabile a quella delle persone senza lesioni midollari. Le persone che hanno appena subito una lesione del midollo spinale sono confrontate con questi problemi sin dall'inizio della riabilitazione, tuttavia il sostegno infermieristico e gli ausili tecnici e medici permettono di superare le difficoltà iniziali.
È inoltre necessario porre particolare attenzione alla sensibilità della pelle (capacità di percepire stimoli esterni), che può essere compromessa. Siccome le persone colpite non percepiscono più i segnali di allarme come dolori, punture o punti di pressione, è necessario prevedere e prevenire i possibili danni. Nei tetraplegici e nei paraplegici con livello alto della lesione anche la regolazione della temperatura corporea può essere compromessa. Infine, spesso le persone para-tetraplegiche soffrono di difficoltà respiratorie, più o meno gravi. Il team di riabilitazione ha il compito di istruire la persona colpita e i suoi familiari a gestire queste eventuali complicazioni. Acquisire queste capacità è un requisito fondamentale per condurre una vita il più possibile autonoma, nonostante la lesione midollare. aggiornato: gennaio 2015
Cosa sono le trombosi e perché insorgono? Con trombosi si intende la formazione di coaguli sanguigni (trombi) all'interno di un vaso sanguigno, con conseguente restringimento o ostruzione del vaso stesso. Le trombosi sono pericolose perché il coagulo può staccarsi ed essere trasportato nei polmoni, provocando un'embolia (vedi domande frequenti).
Cause di una trombosi (Fonte: Kliniken des Main-Taunus-Kreises GmbH)
Quali sono le cause di una trombosi?
Rallentamento del flusso sanguigno a causa della continua posizione seduta, mancanza di attività muscolare delle gambe, degenza a letto, traumatismi come fratture ossee, ecc. Le persone con una para-tetraplegia corrono pertanto un rischio maggiore.
Il rischio aumenta in caso di sovrappeso, tabagismo, precedenti di trombosi e assunzione di determinati medicamenti (p. es. pillola anticoncezionale)
Come si riconosce una trombosi? Possibili disturbi:
dolore spontaneo nella regione colpita - dolore alla pianta del piede - dolore tirante lungo la vena colpita
se manca la sensibilità al dolore, possono manifestarsi i seguenti segni: - una gamba nettamente più gonfia dell'altra - arrossamento e calore della regione colpita
aumento degli spasmi e della spasticità
sensazione di pesantezza o tensione nelle gambe
senso di malessere generale polso accelerato, lieve aumento della temperatura corporea, mancanza di respiro
Legs with and without thrombosis (Fonte: Kliniken des Main-Taunus-Kreises GmbH)
Come prevenire una trombosi?
Sufficiente apporto di liquidi (vedi domande frequenti)
Indossare calze a compressione se le gambe tendono a gonfiarsi
Medicamenti anticoagulanti in caso di mobilità molto limitata => rivolgersi al medico
Quando bisogna stare particolarmente attenti?
In estate
quando fa caldo: bere a sufficienza
In viaggio
nei climi caldi: bere a sufficienza
durante viaggi di meno di 4 ore: nel caso indossare calze a compressione
durante viaggi di più di 4 ore: iniettare anticoagulanti => rivolgersi al medico
In caso di ferite alle gambe, come fratture o forti contusioni dopo cadute => rivolgersi al medico
In caso di infezioni => rivolgersi al medico
Importante
Una trombosi richiede un intervento molto rapido perché costituisce un rischio mortale. Se si sospetta una trombosi bisogna contattare subito il medico e muoversi il meno possibile (p. es. evitare la mobilizzazione): si corre il rischio di un'embolia se si stacca il coagulo.
Domande frequenti
Che tipo di calze a compressione occorrono? Classe di compressione 2. Le calze devono essere della misura giusta per garantire l'efficacia. Se si possiedono vecchie calze a compressione, farle assolutamente controllare per verificarne misura ed efficacia. Cos'è un'embolia polmonare? Si tratta di una condizione pericolosa causata dall'ostruzione improvvisa di un vaso polmonare da parte di un trombo che si è staccato, per esempio, da una gamba. L'embolia polmonare si manifesta con affanno respiratorio, sensazione di costrizione al petto, tosse e polso accelerato. Cosa significa "apporto sufficiente di liquidi"? Si raccomanda di bere almeno 2,5 litri al giorno, di più quando fa caldo. Ogni giorno bisognerebbe produrre almeno 1,5 litri di urina. I liquidi più appropriati sono l'acqua e le bevande minerali (come l'acqua minerale).
A proposito dell'autrice:
Christa Schwager è un'esperta di scienze motorie nel Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera, dove lavora dal 1994. È co-autrice di due pubblicazioni chiave nell'ambito della lesione midollare "Paraplegie. Ganzheitliche Rehabilitation" (ed. Guido A. Zäch e Hans Georg Koch) e "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung" (ed. Ute Haas).
aggiornato: dicembre 2013
Come insorge un'ulcera da decubito
Effetti della pressione
Cosa succede sotto l'effetto di una pressione prolungata?
Una pressione prolungata, oppure una breve pressione ma molto intensa, su un'area di pelle comporta una riduzione dell'irrorazione sanguigna del tessuto. Compare un arrossamento locale della pelle che non scompare premendo con il dito. Quest'arrossamento è una conseguenza della morte di cellule e impone che la pressione sia scaricata. Le parti del corpo particolarmente a rischio sono quelle paralizzate e prive di sensibilità.
Glutei con ulcera da decubito
Forze tangenziali
Cosa sono le forze tangenziali?
spostamenti dei tessuti in direzioni opposte
Il lento sfregamento tra i diversi strati di tessuto provoca lesioni microscopiche.
Dove si generano le forze tangenziali?
Si producono forze tangenziali stando seduti a letto, nei trasferimenti mediante scivolamento in carrozzina o sulla comoda.
Forze tangenziali
Punti in cui appaiono frequentemente lesioni da pressione
Punti di pressione in posizione sdraiata (Fonte: Berufsfachschule für Sozialpflege Bayreuth)
Punti di pressione in posizione seduta
Quante volte bisogna controllare la pelle?
Almeno due volte al giorno
al mattino durante l'igiene personale
la sera prima di coricarsi a letto
È importante controllare la pelle anche:
dopo essersi seduti o sdraiati su un supporto nuovo o insolito, come p. es.:
nuovo materasso o nuovo materiale per il posizionamento a domicilio
materasso in hotel, presso amici, in ospedale
nuova carrozzina o nuovo sedile
attrezzi sportivi come monosci, handbike, carrozzina da corsa
sedile di aeroplano, sedile di trasferimento per aeroplano
sedia del dentista, lettino del medico, lettino radiologico
dopo aver indossato nuovi vestiti e scarpe
cuciture dei pantaloni spesse, scarpe strette
in caso di malattia e infortunio
febbre, influenza Attenzione: la febbre rende la pelle molto più sensibile!
diarrea
aumento della spasticità
dopo una caduta
in caso di alterazioni della pelle
gonfiori
pelle secca: screpolature, pelle molto squamosa
ispessimenti cutanei
calli
nei climi caldi
in caso di forte sudorazione
Importante
La misura più importante per prevenire i decubiti è il controllo regolare della pelle, che va fatto con la vista e con il tatto:
premere con il dito sulla parte arrossata della pelle;
se l'arrossamento scompare (la pelle diventa bianca) per 1-2 secondi, è sufficiente rimuovere la fonte di pressione per evitare ulteriori danni della pelle;
se l'arrossamento non scompare (la pelle rimane rossa), vuol dire che la pelle è danneggiata: siamo già di fronte a un decubito. Occorre un periodo di scarico più lungo e rigorosamente rispettato;
se compaiono ispessimenti, croste o bolle, significa che il decubito è più profondo e necessita di trattamento urgente: bisogna recarsi assolutamente dal medico.
Cosa fare in caso di ulcera da decubito?
In caso di arrossamento è necessario scaricare subito la parte lesa fino alla guarigione della pelle. Più il decubito è in stadio avanzato, più dura il processo di guarigione.
Se l'arrossamento non scompare premendo con il dito, alla pelle occorre diverso tempo per riprendersi. Se il decubito è situato in un'area non compressa quando si è seduti in carrozzina, è possibile usarla durante il giorno, ma è bene rispettare frequenti pause per scaricare il peso. Se l'area è compressa in posizione seduta, è necessario stare a letto con frequenti cambi di posizione.
Più se ne ritarda il trattamento, più il decubito tende a crescere in profondità, allungando la fase di guarigione. Non ha molto senso ostinarsi a curare da sé la ferita. Un controllo precoce e l'adeguato trattamento da parte del medico di famiglia o di un infermiere specializzato prevengono complicazioni.
Come si possono evitare le ulcere da decubito?
scaricando regolarmente la pressione o spostando il peso in carrozzina: sollevarsi, piegarsi sul fianco o in avanti, inclinare la carrozzina (ogni circa 20 minuti)
scaricando la pressione a letto cambiando la posizione: sul fianco, sul ventre
prestare attenzione a non sedersi o sdraiarsi inavvertitamente su oggetti che possono generare punti di pressione: bottoni, telefonino, ecc.
lenzuola senza pieghe, indumenti adattati senza borchie, bottoni o cuciture spesse sulle natiche e sulla schiena
Domande frequenti
Se allo specchio noto un arrossamento sulle natiche e non riesco a controllare da solo se scompare premendo con il dito, cosa posso fare?
Un parente o un infermiere può reggerle uno specchio o controllare la pelle al suo posto.
Cosa devo fare se non so bene come interpretare un arrossamento della pelle?
Si rivolga al più presto al medico di famiglia o chieda consiglio a un infermiere domiciliare.
Cosa posso fare se scopro che il mio materasso continua a causarmi punti di pressione?
Chieda consiglio a un infermiere domiciliare o a un consulente per le cure, che potranno consigliarla nella scelta di un materasso adatto.
A proposito dell'autrice:
Karin Gläsche è un'esperta di vulnologia e stomie nel Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera, dove lavora dal 1999. È co-autrice di una pubblicazione chiave nell'ambito della lesione midollare "Paraplegie. Ganzheitliche Rehabilitation" (ed. Guido A. Zäch e Hans Georg Koch).
aggiornato: dicembre 2013
Il dolore è un'esperienza umana fondamentale con cui ci confrontiamo continuamente nella nostra vita, talvolta persino ogni giorno. Si picchia la testa, il dente del giudizio fa male o il callo preme quando cambia il tempo. Ma per molte persone con una lesione midollare il problema del dolore è molto più serio poiché hanno una lesione permanente del sistema nervoso centrale. Alcuni studi scientifici hanno scoperto che circa il 58% delle persone para-tetraplegiche soffre di dolore neuropatico cronico già nel corso del primo anno dopo l'insorgenza della lesione. Nella maggior parte delle persone colpite i sintomi tendono a peggiorare nel corso degli anni e molti confessano che la sensazione permanente di dolore compromette sensibilmente la loro qualità di vita. In alcuni casi, attività e mansioni quotidiane come lavorare, guidare l'automobile e seguire i propri hobby possono essere talmente limitate dal dolore che la partecipazione attiva alla vita sociale è concessa solo a sprazzi. Ma cos'è il dolore neuropatico cronico? All'origine del dolore neuropatico possono esserci lesioni del sistema nervoso centrale o periferico di natura meccanica, tossica (avvelenamento), metabolica o infiammatoria. Il dolore neuropatico si distingue pertanto dal cosiddetto dolore nocicettivo, che presuppone un sistema nervoso intatto (per es. dolore al ginocchio causato da un'artrosi). Noti esempi di dolore neuropatico sono il male alla gamba causato dalla compressione di una radice nervosa spinale in caso di ernia del disco, o il cosiddetto «dolore fantasma» dopo l'amputazione di un arto. La percezione del dolore neuropatico varia molto da un individuo all'altro e va da una sensazione di formicolio, tirante, elettrica a un dolore bruciante, pungente, tagliente fino a un male opprimente che non dà tregua. Una lesione midollare è un danno del midollo spinale, un organo che attraversa il canale vertebrale e fa parte, con il cervello, del sistema nervoso centrale.
Il dolore neuropatico
La figura mostra come insorge il dolore neuropatico nel caso di una lesione midollare. A causa di una disfunzione o di un danno del sistema nervoso, i recettori periferici percepiscono un dolore (per es. nelle gambe) anche se non si è subita nessuna ferita. Il centro del dolore situato nel cervello non riceve il segnale inviato dal nervo periferico per via dell'interruzione nel midollo spinale. Tuttavia trasmette paradossalmente una percezione di dolore cronico, solitamente localizzato sotto il livello della lesione. Diagnosi e terapia Talvolta è impossibile formulare una diagnosi precisa e una descrizione dell'origine del dolore percepito. Tuttavia, è noto che lo stress, il sovraccarico e i problemi psichici possono intensificare la percezione del dolore. Ma allora come è possibile trattare il dolore neuropatico? Gli esperti in terapia del dolore cercano da anni una soluzione al problema. Sono stati sviluppati approcci molto diversi e variegati, ed è difficile dare indicazioni di carattere generale. L'entità e le cause del dolore sono troppo variabili, oltretutto ogni persona reagisce diversamente agli stimoli corporei. Nella maggior parte dei casi si cerca di lenire i sintomi con una farmacoterapia. Tuttavia può occorrere un certo tempo prima di trovare la "combinazione" e i dosaggi corretti dei medicamenti. A volte è indicata una degenza in una clinica specializzata nella terapia del dolore, per provare diverse opzioni con calma e sotto la sorveglianza di specialisti. Inoltre, alcuni studi hanno evidenziato che un approccio interdisciplinare spesso è coronato da successo. Quindi, oltre alle misure farmacologiche è altrettanto importante fare in modo che le persone che soffrono di dolore neuropatico imparino anche a gestirlo. Con l'aiuto della fisioterapia, dell'arteterapia e della musicoterapia, ma anche dello sport, del metodo Feldenkrais (terapia particolare con il movimento) e dell'ippoterapia (terapia a cavallo), è possibile delineare strategie per "spegnere" il dolore e nello stesso tempo partecipare ad attività piacevoli insieme ad altre persone. Un altro passo verso la gestione del dolore è crearsi un ambiente privo di stress. Se desidera informazioni più dettagliate sul dolore si rivolga a un'associazione per lo studio del dolore o a un centro di medicina del dolore per ricevere una consulenza professionale.
Ulteriori informazioni su Internet: Associazione svizzera per lo studio del dolore http://www.pain.ch/ (in francese e tedesco) Centro di medicina del dolore a Nottwil, Svizzera: http://www.paraplegie.ch/it/pub/zsm.htm Associazione italiana per lo studio del dolore: http://www.aisd.it/news.php Associazione austriaca per la medicina del dolore: http://www.oesg.at/index.php?id=225 (in tedesco) Associazione tedesca per la medicina del dolore: http://www.dgss.org/ (in tedesco) Associazione tedesca per lo studio del dolore neuropatico: http://www.neuro.med.tu-muenchen.de/dfns/index.html (in tedesco) Associazione francese per la medicina del dolore: http://www.sfetd-douleur.org/accueil/index.phtml?mapViewDataId=9b9637d6-7ec3-4185-8d64-9affa6897b90 Associazione statunitense per la medicina del dolore: http://www.americanpainsociety.org/ (in inglese)
Fonti:
Budh C, Kowalski J, Lundeberg T. A comprehensive pain management programme comprising educational, cognitive and behavioral interventions for neuropathic pain following spinal cord injury. J Rehabil Med. 2006;38:172-80.
Cardenas DD, Rosenbluth J. At-and Below-Level Pain in Spinal Cord Injury: Mechanisms and Diagnosis. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2001;7(2):30-40.
Richards J, Siddall P, Bryce T, Dijkers M, Cardenas DD. Spinal Cord Injury Pain Classification: History, Current Trends, and Commentary. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2007;13(2):1-19.
Störmer S, Gerner HJ, Grüninger W, Metzmacher K, Föllinger S, Wienke Ch, Aldinger W, Walker N, Zimmermann M, Paeslack V. Chronic pain/dysaesthesiae in spinal cord injury patients: results of a multicentre study. Spinal Cord. 1997;(35):446-55.
aggiornato: dicembre 2013
Respirare ci sembra la cosa più naturale al mondo. Non ci facciamo quasi caso, per quanto inspiriamo ed espiriamo circa 20000 volte al giorno. Si respira più frequentemente quando si è attivi e sotto sforzo, meno intensamente a riposo. Durante l'inspirazione si inala ossigeno che viene poi distribuito a tutte le cellule del corpo, anche quelle più piccole, all'interno delle quali avviene una sorta di combustione. Quest'ultima porta alla produzione di anidride carbonica, espulsa dal corpo tramite l'espirazione.
Le vie respiratorie
L'aria viene inalata attraverso la bocca e il naso e continua il proprio tragitto passando dalla faringe e dalla laringe. Questi organi respiratori adibiti al trasporto dell'aria sono ricoperti da una mucosa e di minuscole ciglia, denominate epitelio respiratorio. Qui l'aria respirata viene purificata dal pulviscolo, riscaldata e inumidita. Si parla altresì delle cosiddette vie respiratorie superiori.
Anatomia delle vie respiratorie (fonte: eesom)
Le vie respiratorie inferiori sono una specie di sistema di tubature che può essere paragonato a un albero capovolto. Esse iniziano dalla trachea, che si divide all'altezza della quarta vertebra toracica in un ramo bronchiale sinistro e uno destro. In seguito le ramificazioni aeree nei due polmoni si scindono ulteriormente per 22 volte e diminuiscono in dimensione. Queste terminano infine nei minuscoli alveoli, composti da una membrana estremamente sottile. Se si dispiegasse la membrana di tutti gli alveoli, la sua estensione coprirebbe una superficie compresa tra i 70 e i 100 metri quadrati. Qui avviene lo scambio di ossigeno: questo viene immesso nel sangue e l'anidride carbonica risultante dallo scambio viene prelevata dagli alveoli.
Vie respiratorie inferiori con sezione dei polmoni (fonte: MOVINCOACH.COM)
Come funziona la nostra respirazione?
Fisiologia dell'inspirazione e dell'espirazione (fonte: MOVINCOACH.COM)
Durante l'inspirazione si abbassa il diaframma e al contempo si allargano le costole. Nello spazio risultante si crea un vuoto che permette ai polmoni di espandersi: l'aria è ora libera di entrare. La differenza di pressione necessaria all'inspirazione non può essere creata dal polmone stesso, poiché non possiede alcuna muscolatura. All'inspirazione sono pertanto necessari il diaframma, in quanto muscolo principale, così come la muscolatura respiratoria di sostegno (ad esempio muscoli intercostali esterni e addominali). Perciò, l'inspirazione è un processo attivo.
L'espirazione è invece un processo passivo. Il diaframma si rilassa in seguito all'inspirazione e ritorna alla sua forma a cupola originaria. La muscolatura addominale, pettorale e intercostale si rilassa, le costole si abbassano e l'elastico tessuto polmonare si ricontrare: l'aria è ora libera di uscire.
Le due metà polmonari sono ubicate nella cavità toracica come in una grotta. I polmoni sono ricoperti esternamente dalla pleura viscerale, le costole internamente dalla pleura parietale. Le due membrane formano la pleura, che serve ad evitare il collasso dei polmoni. La pleura viscerale e la pleura parietale sono separati da alcuni millilitri di liquido, la cui funzione è permettere lo scivolamento privo di frizione tra i due strati.
Controllo della respirazione
La respirazione è controllata nel centro respiratorio, che si trova alla base del tronco encefalico, ove il cervello si allaccia alla spina dorsale. La frequenza e l'intensità respiratoria sono regolate qui. Il controllo avviene per mezzo di diversi meccanismi quali il nervo encefalico, i nervi della muscolatura respiratoria di sostegno e i processi chimici a livello sanguigno (scambio ossigeno – anidride carbonica).
La respirazione nelle persone con una lesione midollare
Più è alto il livello della lesione e più forte sarà il grado di sollecitazione della muscolatura polmonare di sostegno. Per questo gli individui paraplegici presentano spesso una funzionalità parziale o assente dei muscoli addominali e pertanto possono tossire solo in modo limitato. Il danneggiamento di questi muscoli modifica altresì il processo fisiologico della respirazione: poiché la muscolatura addominale è priva di tono muscolare, gli organi addominali scivolano verso il basso e il diaframma si appiattisce. Quest'ultimo risulta meno mobile e riesce a sviluppare meno forza necessaria all'inspirazione. La sezione del torace paralizzata non viene più sollevata ma tirata verso il basso dal diaframma. Così i polmoni si estendono in modo incompleto e difforme e vi è minor apporto di aria al loro interno. Il volume d'aria ispirato è dunque inferiore e l'areazione dei due polmoni è dissimile. Se questo avviene per un periodo di tempo prolungato, le piccole vie aeree possono addirittura risultare completamente escluse dal processo di areazione, collassare o "incollarsi". Per questo motivo le persone paraplegiche devono affidarsi a una terapia respiratoria.
Domande frequenti
Quale grado di paralisi genera l'arresto totale della respirazione?
Il funzionamento del diaframma, il muscolo principale per l'inspirazione, dipende dai nervi da C3 a C5. Nel caso di una paralisi al diaframma, la persona non è in grado di respirare autonomamente e è necessario ricorrere alla ventilazione artificiale.
A proposito degli autori:
Adrian Wyss è a capo del Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera, dove lavora dal 2006. È co-autore di "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung" (ed. Ute Haas), una pubblicazione fondamentale nell'ambito delle lesioni spinali.
Jens Katzer è infermiere diplomato specializzato nell'ambito della respirazione e della ventilazione. Presiede il gruppo di esperti per la respirazione del Centro svizzero per paraplegici.
aggiornato: dicembre 2015
Talvolta è necessario un ausilio per pulire e liberare le vie nasali e faringee dalle secrezioni. In questi casi è opportuno procedere all'aspirazione per via nasale e ove necessario per via orale. Ciò risulta necessario in particolare qualora non sia possibile soffiarsi il naso in maniera adeguata o autonoma oppure quando non risulta possibile sciacquare la bocca.
Le stesse cannule tracheali sono sottoposte all'aspirazione almeno 2-3 volte al giorno per controllarne la funzionalità, o addirittura più spesso nel caso in cui il muco non sia rimovibile. L'aspirazione è necessaria:
se la tosse è inefficace, al fine di smuovere il secreto dai polmoni
per assicurarsi che la cannula tracheale sia libera da secrezioni
quando si apre il cuff per rimuovere il muco accumulatosi al di sopra del cuff
qualora si sospetti l'aspirazione di corpi estranei nelle vie respiratorie durante l'ingestione o il rigurgito
qualora sia udibile la presenza di muco
L'aspirazione rappresenta una tecnica sgradevole. Le persone che eseguono questo intervento devono essere adeguatamente istruite, affinché non ci sia carenza di ossigeno (a causa di un'aspirazione troppo lunga), non si producano ferite alla mucosa o sanguinamenti (a causa di un risucchio troppo forte) o siano introdotti agenti patogeni (a causa di procedure igieniche inadeguate). Devono inoltre saper riconoscere i sintomi di una stimolazione del nervo vago (rallentamento della frequenza cardiaca sino ad anomalie ritmiche capaci di mettere a repentaglio la vita) che possono emergere durante una procedura di aspirazione.
I materiali necessari per l'aspirazione variano secondo la sua localizzazione. Oltre al dispositivo di aspirazione sono necessari:
per l'aspirazione dal naso
catetere flessibile CH 10 o 12
gel lubrificante o anestetico
eventualmente unguento per il naso
per l'aspirazione dalla bocca
Yankauer (catetere da aspirazione speciale)
catetere flessibile o anti-traumatico (dotato di estremità ideata per prevenire le lesioni)
per l'aspirazione tramite cannula/trachea
catetere anti-traumatico CH 12 o 14 (ProFlo)
eventualmente pulsossimetro (dispositivo per la misurazione della frequenza cardiaca e della saturazione d'ossigeno)
guanti sterili, mascherina protettiva, eventualmente occhiali protettivi
Catetere flessibile e non traumatico
Svolgimento
Aspirazione dal naso:
introdurre il gel nel naso; qualora si utilizzi gel anestetizzante (gel alla Xylocaina), lasciarlo agire per 1-2 minuti
applicare il gel sul catetere
introdurre il catetere nel naso senza attivare il risucchio
aspirare con potenza di suzione a 200 mbar
Aspirazione tramite cannula/trachea:
attivare il risucchio e inserire il catetere (potenza di suzione 400 mbar)
eventualmente fluidificare le secrezioni
Sostituzione
Un catetere da suzione è adoperabile al massimo 3 volte nell'arco dello stesso processo di aspirazione. Lo stesso catetere non deve essere mai utilizzato per l'aspirazione tracheale e quella dal naso/bocca.
I tubi, gli Yankauer così come i Fingertip devono essere sostituiti settimanalmente o laddove siano visibilmente sporchi.
Anche i contenitori d'acqua (adoperati per la pulizia dei tubi di suzione in seguito all'aspirazione) devono essere sostituiti una volta alla settimana o, per motivi d'igiene, anche prima. L'acqua deve essere sostituita quotidianamente.
L'eventuale adattamento delle misure igieniche in ambiente domestico è esaminabile caso per caso. Nelle cliniche e istituzioni sanitarie il processo deve tuttavia sempre avvenire in ambiente asettico (utilizzando materiali sterilizzati, guanti protettivi ecc.).
A proposito degli autori:
Adrian Wyss è a capo del Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera, dove lavora dal 2006. È co-autore di "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung" (ed. Ute Haas), una pubblicazione fondamentale nell'ambito delle lesioni spinali.
Jens Katzer è infermiere diplomato specializzato nell'ambito della respirazione e della ventilazione. Presiede il gruppo di esperti per la respirazione del Centro svizzero per paraplegici.
aggiornato: ottobre 2016
Perché serve una terapia compressiva?
Il ritorno del sangue al cuore è più difficoltoso nelle persone con una para-tetraplegia. Sedendo in carrozzina, il sangue delle vene deve rifluire "a monte". La muscolatura del polpaccio, che pompa il sangue verso il cuore quando si cammina, non svolge più la sua funzione. In conseguenza della paralisi, il sangue ristagna nelle gambe, che si gonfiano, e la pressione sanguigna è più bassa rispetto a quella delle persone non mielolese.
Come funzionano le calze a compressione?
Queste calze elastiche accelerano il flusso del sangue, abbassano la pressione nelle vene, prevengono la ritenzione d'acqua e migliorano l'irroramento sanguigno nelle gambe.
Migliorando il reflusso del sangue al cuore, si riduce anche il rischio di trombosi. La pressione delle calze impedisce al liquido di accumularsi nei tessuti, contrastando la formazione di edemi.
I pazienti in carrozzina indossano calze con classe di compressione 2.
Calze a compressione (Fonte: MedicalExpo)
A cosa bisogna fare attenzione?
Le calze compressive devono essere indossate correttamente. Non vanno arrotolate verso il basso, poiché i rotoli possono provocare pericolosi ristagni di sangue, che favoriscono la trombosi. Calzandole bisogna fare attenzione a non formare pieghe (soprattutto all'altezza del ginocchio). Dopo averle tolte va controllata la pelle per verificare che non vi siano punti di pressione.
Importante
Le calze compressive vanno indossate sempre con i guanti per evitare di danneggiarle con le unghie delle mani. Se si indossano i modelli senza punta del piede, si raccomanda di utilizzare una calza di supporto, che facilita lo scorrimento sopra il piede. Una volta indossata la calza a compressione, la calza di supporto va tolta.
Mettersi le calze a compressione con i guanti (Fonte: SIGVARIS)
Che manutenzione richiedono le calze a compressione?
Le calze vanno lavate possibilmente ogni 1-2 giorni a 40°C in lavatrice. Il lavaggio preserva la capacità della calza di mantenere la forma. Utilizzare un detersivo per capi delicati, senza ammorbidente. Se si lavano a mano, le calze vanno abbondantemente sciacquate e mai strizzate, ma arrotolate e spremute in un asciugamano. La maggior parte delle calze può essere asciugata nell'asciugatrice con il programma per capi delicati. Si sconsiglia di lasciarle asciugare sul calorifero o in pieno sole.
Buchi o smagliature vanno riparati solo da specialisti. Mai tagliare i fili sporgenti. Se le calze sono danneggiate, si raccomanda di cercare la causa del danno (callo ruvido, unghie dei piedi troppo lunghe, interno scarpa difettoso, errori di manipolazione, ecc.).
Se si ha l'impressione che le gambe stiano diventando più grosse, è bene avvertire subito il medico. Il medico va contattato anche quando le gambe si assottigliano e le calze diventano troppo larghe.
Dove ottenere nuove calze a compressione?
In Svizzera le casse malati rimborsano due paia di calze all'anno acquistate su prescrizione medica; per quanto riguarda altri Paesi è bene informarsi presso i rispettivi servizi sanitari. Le calze a compressione si posso acquistare presso i negozi di articoli sanitari.
Cos'altro può fare?
Evitare abiti e calzature strette, che possono ostacolare il reflusso del sangue dalle vene. Non esporsi per lunghi periodi a fonti di calore intenso (p. es. bagni di sole, bagni caldi), poiché il caldo fa dilatare ulteriormente le vene e ristagnare il sangue. Non incrociare le gambe poiché può comprimere la vena nella piega del ginocchio e bloccare il flusso del sangue.
Cercare di mantenere un peso corporeo adeguato. Il sovrappeso incide negativamente su cuore, arterie e vene.
Domande frequenti
Devo portare sempre le calze in seguito alla lesione midollare? Dipende da diversi fattori. Di solito non ce n'è bisogno. Se le gambe si gonfiano molto, è consigliabile indossarle. Spesso capita quando cambia il clima. Anche in aereo si raccomanda di portare sempre le calze. Le calze a compressione aiutano a stabilizzare la pressione sanguigna. Se ha problemi di pressione durante la mobilizzazione, è raccomandabile usare le calze. Quanto durano le calze a compressione? Le calze elastiche mediche durano sei mesi, oltre questo periodo il tessuto perde resistenza e si riduce la loro efficacia. Cosa devo fare se le calze mi provocano punti di pressione? Controlli se le sta calzando in modo errato e se di notte spariscono i punti di pressione. Se non è questa l'origine del problema, smetta di portarle. Si rivolga al fornitore che verificherà l'adattamento delle calze alle sue gambe. Posso ordinare nuove calze per telefono? Non è raccomandabile. Le gambe possono subire variazioni, quindi ogni volta è opportuno misurare le nuove calze.
A proposito dell'autore:
Adrian Wyss è a capo del Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera, dove lavora dal 2006. È co-autore di "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung" (ed. Ute Haas), una pubblicazione fondamentale nell'ambito delle lesioni spinali.
aggiornato: dicembre 2013
Espettorare le secrezioni è fondamentale al fine di respirare liberamente. La tosse costituisce un riflesso difensivo volto a ripulire le vie aeree, sicché il muco possa essere rimosso ed espulso dal tratto respiratorio.
Per tossire è necessaria la muscolatura addominale e toracica. Nelle persone paraplegiche questi muscoli possono essere soggetti a limitazioni che dipendono dalla diagnosi, dal tipo e dal grado della paralisi. Per questo motivo queste persone potrebbero necessitare di assistenza per espettorare il secreto.
Come si agevola l'espettorazione?
assumere una postura corretta
concentrarsi e respirare profondamente
esercitare pressione attraverso la chiusura delle corde vocali: la pressione risultante dilata i bronchi
tossire in modo breve e deciso, senza tuttavia irrigidirsi
respirare profondamente tra un colpo di tosse e l'altro
Espellere il muco più denso risulta meno facile, per questo bisogna cercare di assumere liquidi a sufficienza, in particolare tè (all'anice, finocchio, timo, piantaggine, malvarosa e liquirizia). Le inalazioni possono aiutare a diluire il catarro: il metodo più indicato è l'inalazione di una soluzione a base di sale da cucina, che viene nebulizzato in gocce finissime per mezzo di apparecchi aerosol a ultrasuoni o pneumatici. La soluzione perviene così nella profondità delle vie respiratorie, al contrario dei suffumigi (inalazioni di vapore), che non permettono di arrivare sino ai bronchi. Le soluzioni saline e i nebulizzatori sono disponibili in farmacia.
Rimozione del secreto grazie al Cough Assist
Qualora la muscolatura respiratoria sia indebolita o parzialmente paralizzata, la capacità di tossire e espellere l'eventuale muco in maniera efficace risulta compromessa. L'apparecchio Cough Assist è un buon ausilio per smuovere il secreto. Il rapido alternarsi della pressione positiva durante la fase di inspirazione e di quella negativa durante la fase di espirazione simula la naturale espettorazione.
Per poter seguire in modo efficace e privo di complicazioni la terapia con il Cough Assist, i pazienti e le persone che li assistono devono essere introdotti al suo utilizzo da personale formato.
Che cosa è necessario per la terapia?
il Cough Assist, dotato di filtro, tubo e maschera/bocchetta o catetere mount (in presenza della cannula tracheale)
fazzoletti per raccogliere l'espettorato
se necessario un sistema di aspirazione
eventualmente cloruro di sodio 0,9 % 10 ml in fiale Mini-Plasco, per meglio diluire e rimuovere il muco più denso
Cough Assist e Cough Assist E 70
Preparazione del trattamento
se possibile, assumere una posizione eretta
appoggiare le braccia in modo tale che il torace abbia sufficiente spazio per dilatarsi
prima di ogni utilizzo controllare le impostazioni, disposte in seguito alla consultazione con un medico o un assistente sanitario
sistemare la maschera, la bocchetta o il catetere mount
Svolgimento
un ciclo:
impostare l'interruttore basculante su "Inhale" (inalare) per 2-4 secondi
spostare immediatamente l'interruttore su "Exhale" (espirare) per 3-5 secondi
breve pausa (1-2 secondi)
ripetere il ciclo 3-6 volte
L'aspirazione e/o la pulizia della maschera, della bocchetta o del catetere mount dipendono dalla quantità di espettorato.
Qualora non fosse stato possibile rimuovere tutto il secreto, si può procedere dopo una pausa distensiva (di alcuni minuti, secondo il sentire della persona) a ulteriori cicli.
Se la persona interessata è in grado di utilizzare da sola il Cough Assist e indossare la bocchetta o la maschera autonomamente, è possibile scegliere la modalità Auto Mode, che alternerà in modo automatico l'azione di inspirazione ed espirazione con la successiva pausa secondo le impostazioni individuali del dispositivo.
Il tubo deve essere cambiato una volta alla settimana. Tra una sostituzione e l'altra il tubo deve essere lavato sotto acqua corrente qualora sia sporco e in seguito lasciato asciugare.
A proposito degli autori:
Adrian Wyss è a capo del Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera, dove lavora dal 2006. È co-autore di "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung" (ed. Ute Haas), una pubblicazione fondamentale nell'ambito delle lesioni spinali.
Jens Katzer è infermiere diplomato specializzato nell'ambito della respirazione e della ventilazione. Presiede il gruppo di esperti per la respirazione del Centro svizzero per paraplegici.
aggiornato: marzo 2016
Cosa sono le emorroidi?
I vasi sanguigni del plesso emorroidario fanno parte del meccanismo di chiusura del retto; sono responsabili della chiusura millimetrica del canale anale, grazie alla capacità di variare il loro stato di riempimento di sangue. Se la funzione di riempimento e svuotamento dei vasi è compromessa e il paziente subisce disturbi, si parla di emorroidi.
Che sintomi provocano le emorroidi?
Perdita di sangue dall'ano
Lieve incontinenza
Se la sensibilità è intatta:
prurito anale
bruciore anale
Cos'è una ragade anale?
Una ragade è una piccola lacerazione del canale anale. Si origina in presenza di una sproporzione tra il volume delle feci e la capacità dell'ano di allargarsi. Si sviluppa un circolo vizioso poiché il dolore causa a sua volta una contrazione dell'ano, riducendo ulteriormente la sua apertura massima. Inoltre possono svilupparsi cicatrici, che riducono ulteriormente l'elasticità anale.
Che sintomi provocano le ragadi anali?
Essudazione, sangue fresco che imbratta la carta igienica
Se la sensibilità è intatta:
dolore durante la defecazione, eventualmente di lunga durata
prurito anale
Importante
Le emorroidi e le ragadi anali non sono sempre evitabili; tuttavia, se si osservano un paio di semplici regole compaiono più raramente:
evacuare le feci regolarmente, ogni 1-2 giorni
mirare a una consistenza normale delle feci, non troppo dure
limitare la manipolazione digitale del retto allo stretto necessario, inoltre eseguirla con delicatezza e sufficiente vaselina.
Cosa devo fare se ho disturbi causati da emorroidi o ragadi anali?
Regolare la consistenza delle feci; bisogna ambire a feci formate di consistenza morbida:
con un'alimentazione ricca di fibre
evitando cibi che provocano meteorismo
bevendo a sufficienza
adattando i rimedi lassativi
Emorroidi
trattamento locale con pomata o supposte emorroidarie
Ragadi anali
se provocano dolore, applicare nel caso una pomata anestetica
mantenere una buona igiene, eventualmente con semicupi caldi
Se le emorroidi sono troppo grandi o causano disturbi molto fastidiosi, devono essere operate. L'intervento consiste di solito nello strozzare con un elastico o nello sclerotizzare i vasi ingrossati.
Domande frequenti
Il sangue nelle feci è causato sempre da emorroidi o ragadi anali? Va sempre ritenuto innocuo? No, può essere causato anche da alterazioni nell'intestino. Perciò alla comparsa di sangue nelle feci bisogna sempre rivolgersi al medico di famiglia. È pericolosa la fuoriuscita di molto sangue? Di solito no, le emorroidi possono sanguinare molto. Tuttavia, se il sanguinamento persiste è opportuno avvertire il medico di famiglia.
A proposito delle autrici:
Christa Schwager è un'esperta di scienze motorie nel Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera, dove lavora dal 1994. È co-autrice di due pubblicazioni chiave nell'ambito della lesione midollare "Paraplegie. Ganzheitliche Rehabilitation" (ed. Guido A. Zäch e Hans Georg Koch) e "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung" (ed. Ute Haas).
Karin Roth è un'infermiera di pratica avanzata nel Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici, dove lavora dal 1997. É anche co-autrice della pubblicazione "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung".
L'articolo è nato in collaborazione con il gruppo di esperti per la gestione dell'intestino del Centro svizzero per paraplegici.
aggiornato: dicembre 2013
In un articolo precedente apparso qui nella Biblioteca sono stati spiegati l'origine della spasticità e gli aspetti negativi ma anche positivi che essa comporta. In quest'articolo verrà affrontata la terapia.
Il trattamento della spasticità deve avere obiettivi chiari e condivisi da medico e paziente. I più importanti sono:
ridurre la spasticità
evitare il dolore
migliorare le capacità funzionali e con esse la mobilità
evitare le contratture
migliorare l'assistenza al paziente e l'igiene
consentire all'occorrenza una riabilitazione.
Non ogni spasticità deve essere trattata. Spesso le conseguenze degli effetti collaterali dei trattamenti (p. es. una ridotta capacità di guidare veicoli) creano più problemi della spasticità stessa. Non ci si può nemmeno attendere che un trattamento della spasticità la elimini del tutto. Bisogna sempre considerare il rapporto tra i benefici che il paziente trae dalla terapia e gli svantaggi generati dagli effetti collaterali.
Schema a gradini del trattamento della spasticità
Gradino 1: evitare gli stimoli scatenanti
Spesso la spasticità è provocata da qualche evento sensoriale: può essere uno sfioramento, una sensazione di dolore o persino uno stimolo acustico o ottico, per esempio quando qualcuno sbatte la porta. La spasticità può manifestarsi anche quando la vescica è piena o l'intestino sovradisteso, a causa di un dolore non percepito nella regione interessata dalla lesione (come un decubito) o in presenza di un'infezione (cistite, periorchite, ecc.).
Il trattamento più semplice consiste dunque nell'evitare questi eventi e circostanze scatenanti; è a costo zero, non provoca effetti collaterali e può essere messo in pratica senza aiuto. Quindi, prima di avviare una terapia della spasticità è opportuno eliminare tutte le possibili cause.
Gradino 2: posizionamenti e altri metodi antispastici
Oltre alla sauna, all'immersione in piscina o all'ippoterapia, esistono diversi metodi di posizionamento che influiscono positivamente sulla spasticità (come la posizione seduta del sarto). Spesso l'effetto dura qualche ora, migliorando il benessere del paziente. Anche l'esercizio in posizione eretta può aiutare contro la spasticità. Viene riportata una certa efficacia della neurostimolazione elettrica transcutanea (TENS), ma le ricerche su questo metodo sono ancora in corso. Può essere utile anche cambiare la posizione in carrozzina: l'ideale è mantenere un angolo di 90 gradi sia dell'anca sia del ginocchio, inclinando leggermente il sedile all'indietro. Infine, sembra che anche le nuove forme di trattamento come camminare nel Lokomat o in un esoscheletro siano in grado di ridurre temporaneamente la spasticità.
Gradino 3: fisioterapia
Alcuni esercizi di fisioterapia specifici possono ridurre notevolmente la spasticità (p. es. la fisioterapia di Vojta). Il loro scopo è inibire schemi motori patologici causati da questo disturbo, nonché ridurre la spasticità flessoria delle braccia e quella estensoria delle gambe. L'allungamento della muscolatura previene un accorciamento strutturale e il movimento regolare preserva la mobilità passiva delle articolazioni. Una volta raggiunto uno stato soddisfacente, l'ideale sarebbe mantenerlo con una o due sedute di fisioterapia alla settimana e con esercizi quotidiani da eseguire a casa.
Gradino 4: farmacoterapia orale
Se la spasticità è pronunciata e compromette seriamente le attività quotidiane, si può prendere in considerazione un trattamento con farmaci. La condizione è la presenza di una delle seguenti conseguenze della spasticità:
l'igiene intima del paziente diventa impossibile;
si generano punti di pressione;
vi è pericolo di ferimento del paziente;
la partecipazione alla vita quotidiana è ostacolata;
la spasticità provoca dolori così forti da richiedere un trattamento analgesico.
La maggior parte delle terapie farmacologiche riduce l'attività del cervello e del midollo spinale, con ripercussioni positive sulla spasticità. D'altro canto, questo meccanismo d'azione provoca stanchezza, mancanza di concentrazione, sonnolenza e calo della pressione arteriosa, nonché debolezza dei muscoli non interessati dalla paralisi. Nelle persone con lesione incompleta viene compromessa la capacità di stare in posizione eretta e di camminare. Può svilupparsi una posizione sfavorevole in carrozzina, con possibili danni secondari e limitazioni della mobilità e dell'autonomia.
Bisogna inoltre tener presente che nessun farmaco prescritto dal medico può eliminare del tutto la spasticità o migliorare la forza dei muscoli colpiti dalla paralisi. Al contrario, i medicamenti, pur controllando la spasticità, riducono la forza nei distretti muscolari non interessati dalla lesione. Di conseguenza, la scelta e il dosaggio della terapia devono essere frutto di un'attenta riflessione e valutazione, poiché tutti i farmaci efficaci possono comportare sensibili effetti collaterali.
Gradino 5: metodi invasivi (Botox)
Oggi la tossina botulinica (p. es. Botox) è nota soprattutto per le applicazioni estetiche. Tuttavia, è anche un rimedio eccellente per migliorare la funzionalità in caso di fenomeni spastici localizzati a singoli muscoli o gruppi muscolari.
Si tratta di un veleno molto forte, che blocca la trasmissione degli impulsi nervosi ai muscoli con il risultato di indebolirli e, a seconda della dose, persino di paralizzarli completamente. Dopo l'iniezione locale, l'effetto impiega qualche giorno per instaurarsi e dura da tre a quattro mesi. Per un blocco dei nervi a breve termine si possono impiegare anche anestetici locali.
Gradino 6: terapia intratecale
Nella terapia intratecale vengono somministrate diverse sostanze (baclofene, morfina, ecc.) direttamente nel liquido cerebrospinale, in cui è immerso il midollo spinale, mediante una pompa impiantata chirurgicamente. Grazie a questa modalità di somministrazione, il farmaco arriva direttamente al tessuto nervoso e si evitano perdite di efficacia dovute all'assorbimento nell'intestino, alla filtrazione del fegato e alla difficoltà di superare la barriera emato-encefalica, come succede quando è assunto per bocca. Con una frazione della dose normalmente necessaria si ottiene un effetto uguale o persino migliore. Una dose più bassa implica anche effetti collaterali ridotti in proporzione.
Prima della decisione definitiva, è opportuno testare per qualche giorno l'effetto con un catetere intratecale temporaneo inserito attraverso la pelle (catetere CoSPAN) e una pompa esterna. In questo modo si può determinare la dose che genera l'efficacia desiderata pur mantenendo gli effetti collaterali nel limite dell'accettabile. Effetti frequenti di un sovradosaggio sono sonnolenza, stordimento, muscolatura flaccida, nausea e vertigini.
Una volta impiantata, la pompa va riempita a scadenze di tre settimane fino a tre mesi, a seconda del consumo. Questa manovra richiede una puntura con un ago attraverso la pelle per raggiungere il serbatoio della pompa. La batteria della pompa dura dai quattro ai cinque anni; una volta esaurita bisogna sostituire tutto l'aggregato con un intervento chirurgico. Un sottodosaggio può essere causato, tra l'altro, da un malfunzionamento della pompa o da pieghe, perdite o da un malposizionamento del catetere.
Gradino 7: trattamento ortopedico
Gli interventi ortopedici mirano soprattutto a correggere le contratture muscolari, affinché il paziente possa nuovamente sedere in carrozzina. Per facilitare l'igiene intima è possibile eseguire diverse tenolisi (incisione dei tendini) dei muscoli del gruppo degli adduttori.
La spasticità provoca nel lungo termine anche una deformazione della colonna vertebrale (scoliosi). Se la fisioterapia non è sufficiente e non si riesce più a posizionare il paziente in carrozzina (seggiolino), i chirurghi vertebrali devono eseguire interventi di correzione per eliminare il dolore in posizione seduta.
Gradino 8: trattamento neurochirurgico
Il trattamento neurochirurgico della spasticità consiste nel recidere alcune fibre nervose che collegano i muscoli affetti da spasticità al midollo spinale. Oggi si ricorre solo in casi molto rari a questo tipo di trattamento. Le opzioni farmacologiche sono più efficaci rispetto al passato e normalmente consentono di rinunciare a questi interventi distruttivi e di solito irreversibili. Eccezione: quando impiantano uno stimolatore vescicale, gli urologi sezionano i nervi spinali sacrali per eliminare la spasticità.
In tutti i gradini della terapia della spasticità, l'aspetto decisivo è che medico e paziente trovino una via di mezzo tra efficacia desiderata ed effetti indesiderati, per migliorare la qualità della vita.
A proposito dell'autore:
Dr. med. Hans Georg Koch ha lavorato per 19 anni come dirigente medico presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera. Insieme a Guido A. Zäch, fondatore del Centro, ha pubblicato un libro che è diventata un'opera di riferimento nell'ambito delle lesioni del midollo spinale "Paraplegie. Ganzheitliche Rehabilitation". Hans Georg Koch è un membro dell'équipe di paraforum.
aggiornato: febbraio 2015
Cos'è la disreflessia autonomica?
La disreflessia autonomica è un disturbo di regolazione che provoca una sovreccitazione del sistema nervoso vegetativo. Può comparire in associazione a una lesione midollare sopra la settima, raramente anche sopra l'ottava vertebra toracica. La disreflessia può essere attivata da diversi stimoli, più spesso quelli provenienti dalla vescica o dall'intestino. Questi stimoli causano un restringimento incontrollato dei vasi sanguigni sotto il livello della lesione, con un brusco aumento della pressione arteriosa e comparsa dei sintomi elencati più sotto. Il cervello coglie il segnale che la pressione è troppo alta e cerca di compensare rallentando la frequenza cardiaca.
Segni di una disreflessia autonomica
mal di testa pulsante o martellante
senso di vertigini
sudorazione eccessiva
arrossamento del viso
polso rallentato
aumento repentino e massiccio della pressione arteriosa
Quali sono le cause?
Le cause più frequenti sono:
eccessivo riempimento della vescica, eccessiva dilatazione della vescica, vescica spastica
intestino pieno (forte costipazione)
stimoli esterni (pressione, decubito, ustioni)
Altre possibili cause:
infezioni
esami urologici/ginecologici
gravidanza/parto
attività sessuale
intenso sforzo sportivo a vescica piena
Importante
Questi segnali vanno presi sul serio. Se non trattata, la disreflessia può provocare convulsioni, perdita di conoscenza o ictus cerebrale.
Cosa fare?
La misura più importante è rimuovere la causa scatenante:
svuotare immediatamente la vescica con un catetere monouso;
in presenza di un catetere a dimora o sovrapubico, controllare se il tubo è piegato o se la sacca urinaria è troppo piena;
se non è il caso e i sintomi persistono, cercare di sciacquare il catetere. Se risultasse impossibile, il catetere va immediatamente sostituito.
Se la vescica è vuota:
controllare se il retto è pieno, e nel caso eseguire uno svuotamento;
modificare la posizione seduta o sdraiata per controllare se c'è un corpo estraneo sotto le natiche o il tronco.
Importante
Se non si trova una causa, avvertire immediatamente il medico di famiglia!
Domande frequenti
Posso svuotare normalmente la vescica mediante provocazione se ho una disreflessia autonomica? Di solito no. La vescica va svuotata al più presto con un catetere monouso. A cosa devo prestare attenzione in gravidanza? Nelle donne con una para-tetraplegia può verificarsi una disreflessia autonomica durante il parto. Non tutti i ginecologi hanno dimestichezza con questa complicazione, quindi è importante parlarne con il medico.
A proposito delle autrici:
Karin Roth è un'infermiera di pratica avanzata nel Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera, dove lavora dal 1997. È co-autrice di "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung" (ed. Ute Haas), una pubblicazione fondamentale nell'ambito delle lesioni spinali.
Christa Schwager è un'esperta di scienze motorie nel Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici, dove lavora dal 1994. È co-autrice di due pubblicazioni chiave nell'ambito della lesione midollare "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung" e "Paraplegie. Ganzheitliche Rehabilitation" (ed. Guido A. Zäch e Hans Georg Koch).
aggiornato: dicembre 2013
1) Ventilazione invasiva
Che cosa si intende per ventilazione invasiva?
Nelle persone tetraplegiche che hanno subito una lesione all'altezza della vertebra C4 o superiore le capacità respiratorie risultano insufficienti o mancano completamente. In questi casi è pertanto necessario ricorrere a una ventilazione invasiva, chiamata così perché la ventilazione avviene tramite una cannula, che viene inserita direttamente nella trachea passando attraverso la gola (cannula tracheale).
Con ventilazione invasiva si intende la sostituzione parziale o totale da parte di ausili esterni (respiratore meccanico) della respirazione fisiologica. Esiste una differenza tra la ventilazione controllata e assistita. Nel primo caso l'attività respiratoria è affidata integralmente al respiratore meccanico. È possibile regolare la frequenza, la profondità e il volume del respiro modificando le impostazioni del respiratore meccanico. Si parla di ventilazione a pressione o a volume controllato, a seconda di quale parametro venga calibrato.
Ventilatore Vivo 50
Ventilazione controllata
Ventilazione a pressione controllata
Questa è la tipologia di ventilazione più frequentemente adoperata. Al contrario della ventilazione a volume controllato, essa è più delicata poiché evita la formazione di pressioni elevate. Vengono regolati entrambi i livelli di pressione:
pressione superiore = pressione inspiratoria
pressione inferiore = la pressione residuale nei polmoni a seguito dell'espirazione
Il volume respiratorio si calcola attraverso la differenza tra i due livelli di pressione. Tuttavia, esso diminuisce all'aumentare della resistenza respiratoria, dovuta ad esempio alla presenza di secrezioni.
Ventilazione a volume controllato
Questa tipologia di ventilazione prevede l'immissione nei polmoni di un determinato volume respiratorio in un arco di tempo predefinito e impostabile. Con questa ventilazione possono occorrere picchi di pressione molto alti, poiché il respiratore controlla solamente il volume da applicare. Questa tipologia di ventilazione era adoperata di frequente nei reparti intensivi, mentre ora vi si fa ricorso raramente.
Ventilazione assistita
Questo tipo di ventilazione tiene conto dello stimolo respiratorio naturale del paziente. Il processo respiratorio del paziente è assistito non appena quest'ultimo incomincia a respirare. Qualora il paziente presenti interruzioni più lunghe tra un respiro e l'altro, si procede alla ventilazione controllata in questi intervalli di tempo.
2) Ventilazione non invasiva
Che cosa si intende per ventilazione non invasiva?
Con ventilazione non invasiva si intende un sostegno meccanico alla respirazione che non sia eseguito per via endotracheale (ovverosia senza una cannula inserita nella trachea). La ventilazione avviene attraverso la pressurizzazione esercitata da maschere facciali, oro-nasali o nasali.
Tipi di maschere a confronto
La regolazione e la messa a punto di una ventilazione non invasiva sono eseguite da personale esperto e richiedono all'inizio una supervisione costante. Indossare una maschera per ventilazione rappresenta un gesto abitudinario con cui bisogna impratichirsi.
Applicazione di una maschera nasale
Quando si fa ricorso alla ventilazione non invasiva?
La ventilazione non invasiva è notoriamente indicata per le persone che soffrono di apnea notturna del sonno, caratterizzata da prolungate interruzioni del respiro durante il sonno e di conseguenza da un minor apporto di ossigeno.
La ventilazione non invasiva è altresì indicata per persone che presentano un indebolimento del diaframma, che può occorrere per le seguenti ragioni:
paraplegia con lesione alta
SLA (sclerosi laterali amiotrofica, una patologia neurodegenerativa)
Polineuropatia da malattia critica (condizione che sopravviene in seguito a un'insufficienza multi-organica)
Tra le altre cause che rendono necessaria una ventilazione non invasiva figurano:
pazienti esausti a causa della loro alta frequenza respiratoria
disfunzioni legate all'ossigenazione (anomalie nell'apporto di ossigeno al sangue)
acidosi respiratoria lieve (disfunzioni nell'equilibrio acido base)
Quando è preferibile evitare una ventilazione non invasiva?
La ventilazione non invasiva non è indicata qualora sia assente la respirazione spontanea (stimolo respiratorio autonomo). Inoltre non è adoperata nei pazienti che presentano disturbi dello stato di coscienza, come sonnolenza o coma, per via della mancanza di riflessi difensivi (ad es. conati di vomito). L'utilizzo della ventilazione non invasiva risulta difficile anche per le persone in stato di agitazione o che non mostrano sufficiente comprensione della procedura.
Esistono altri motivi che rendono sconsigliabile la ventilazione non invasiva (e che pertanto richiedono il ricorso alla ventilazione invasiva):
eccessive secrezioni dei bronchi e insufficiente espettorato
ostruzione delle vie respiratorie causata da tumore o corpi estranei
problemi legati all'indossare la maschera, ad es. a causa dell'anatomia, di ferite o ustioni sul viso
Quali sono le possibili complicazioni derivanti dalla ventilazione non invasiva?
pericolo legato all'aspirazione (introduzione di materiale nelle vie respiratorie) e gonfiore di stomaco
congiuntivite, causata dalle perdite di aria fuoriuscite dalla maschera a livello della radice del naso
segni da compressione causati da maschere facciali eccessivamente strette
Quali sono i vantaggi e gli svantaggi della ventilazione non invasiva?
La ventilazione non invasiva migliora la qualità della vita delle persone che soffrono di apnea del sonno. La stanchezza vissuta durante il giorno, dovuta alle numerose interruzioni del sonno durante la notte, viene così drasticamente ridotta.
Uno degli svantaggi è rappresentato dalla stessa maschera, che può essere fastidiosa, soprattutto se indossata a letto durante la notte. Inoltre il respiratore deve essere sempre portato con sé, qualora sia reso necessario il suo utilizzo anche durante il giorno.
In linea generale il sostegno alla respirazione dovrebbe sempre puntare all'utilizzo di una forma non invasiva, che riduce i rischi di complicazioni quali ad esempio infezioni.
Domande frequenti
Cosa devo fare se la maschera non è indossata comodamente?
Esiste una gran varietà di tipi e misure di maschere. La scelta della maschera più adatta richiede tempo. Non è escluso che un problema possa presentarsi per la prima volta anche dopo un utilizzo prolungato. Si rivolga a personale esperto, ad es. al team RespiCare. Può essere eventualmente necessario scegliere una nuova maschera.
Posso portare con me il respiratore in viaggio?
Sì, è possibile. Non dimentichi di informarsi nel caso abbia bisogno di adattatori per la spina, ad es. per poterlo attaccare alla batteria dell'auto.
A proposito degli autori:
Adrian Wyss è a capo del Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera, dove lavora dal 2006. È co-autore di "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung" (ed. Ute Haas), una pubblicazione fondamentale nell'ambito delle lesioni spinali.
Jens Katzer è infermiere diplomato specializzato nell'ambito della respirazione e della ventilazione. Presiede il gruppo di esperti per la respirazione del Centro svizzero per paraplegici.
aggiornato: gennaio 2017
L'inalazione è una terapia standard indicata per il trattamento di patologie respiratorie acute o croniche. La terapia inalatoria consiste nell'inspirazione terapeutica di medicinali oppure l'inumidimento a fini terapeutici della mucosa respiratoria. Quest'ultima è volta a favorire il meccanismo di autodepurazione dei polmoni. In questo modo la secrezione viscosa può essere diluita e rimossa più facilmente. Un effetto secondario consiste in una migliore areazione dei polmoni, poiché durante l'inalazione la respirazione si fa più consapevole e profonda.
È importante che la terapia sia eseguita correttamente, poiché altrimenti sussiste il rischio che i medicinali non raggiungano il sito dove dovrebbero agire. La maggior parte dei medicinali deve giungere in profondità nei polmoni, per poter agire a livello locale nei bronchi oppure essere assorbiti nel sangue attraverso gli alveoli.
Oltre alla tecnica inalatoria è fondamentale anche la grandezza delle gocce. Il semplice atto di inalazione di vapore acqueo (bagno alla camomilla, ecc.) è utile esclusivamente a inumidire le vie respiratorie superiori (cavità nasale e faringea). Le vie respiratorie più profonde, come la trachea o i bronchi, non vengono raggiunte. Per l'inalazione in profondità sono disponibili nebulizzatori e inalatori-dosatori. Questi ultimi sono utilizzati esclusivamente per la somministrazione di medicinali. I sistemi di nebulizzazione invece contribuiscono anche a inumidire le vie respiratorie.
Per l'inalazione sono necessari un vaporizzatore e un kit per l'inalazione comprendente una mascherina o un boccaglio. In presenza di una cannula tracheale, è possibile montare il kit di inalazione direttamente al catetere mount (prolungando il tubo).
Kit per l'inalazione
Importante
Per l'inalazione tramite mascherina è necessario che questa sia indossata correttamente, altrimenti si rischia di irritare gli occhi o inalare in maniera scorretta il medicinale.
Qual è la corretta tecnica di inalazione?
possibilmente in posizione seduta per garantire maggior beneficio ai polmoni
concentrarsi a respirare in modo profondo e rilassato
effettuare in seguito all'inalazione eventuali misure per la rimozione della secrezione (ad esempio espettorare tramite sostegno manuale o Cough assist)
prestare attenzione alla sequenza e al tempo tra due inalazioni, per non pregiudicarne l'effetto
Paziente intenta a inalare
Quali medicinali sono inalati?
medicinali broncodilatatori
medicinali antiinfiammatori (cortisone)
medicinali espettoranti (secretolitici)
antibiotici
Pulizia
Il kit per l'inalazione deve essere sciacquato dopo ogni utilizzo sotto acqua corrente. Deve essere conservato in luogo asciutto, ad esempio una borsa in cotone, e sostituito una volta alla settimana.
Dopo l'assunzione di preparati contenenti cortisone è opportuno sciacquare la bocca (ad esempio con un collutorio per la bocca o per la gola, mangiando qualcosa o lavandosi i denti), per eliminare i resti dei medicinali e prevenire l'insorgenza di un'infezione da fungo nel cavo orale/faringeo.
A proposito degli autori:
Adrian Wyss è a capo del Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera, dove lavora dal 2006. È co-autore di "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung" (ed. Ute Haas), una pubblicazione fondamentale nell'ambito delle lesioni spinali.
Jens Katzer è infermiere diplomato specializzato nell'ambito della respirazione e della ventilazione. Presiede il gruppo di esperti per la respirazione del Centro svizzero per paraplegici.
aggiornato: gennaio 2016
La lesione del midollo spinale e molte altre malattie neurologiche sono spesso accompagnate da fenomeni di spasticità. Uno studio di Maynard (1990) su 96 pazienti colpiti da lesione midollare di origine traumatica ha messo in luce che, alla fine della fase di riabilitazione, il 67% dei pazienti aveva sviluppato sintomi spastici. Nel 37% dei soggetti la spasticità era talmente importante da richiedere un trattamento farmacologico. In occasione del controllo eseguito circa un anno dopo la lesione del midollo spinale, addirittura il 78% dei pazienti esibiva spasticità e il 49% riceveva medicamenti per trattarla. I pazienti con lesione localizzata all'altezza del midollo cervicale o nella parte alta della colonna toracica tendevano a sviluppare più spesso una spasticità rispetto a coloro con un livello di lesione più basso. I risultati di questo studio parlano chiaro: un gran numero di para-tetraplegici deve fare i conti con il problema della spasticità. In un altro studio, condotto da Walter (2002), è stato chiesto a 99 pazienti con lesione del midollo spinale quali complicazioni tipiche di una lesione midollare davano loro problemi attualmente. La risposta più frequente è stata la spasticità, menzionata dal 53% degli interpellati, seguita dal dolore (44%) e da lesioni da pressione e decubito (38%). Riguardo al trattamento della spasticità (fisioterapia, farmaci), il 14% dei pazienti si è dichiarato molto soddisfatto e il 76% abbastanza soddisfatto.
Ma perché una lesione del midollo spinale provoca spasticità? Questa domanda viene posta spesso, ma è estremamente difficile fornire una risposta semplice e comprensibile. Cercherò di farlo in quest'articolo.
La parola “spasticità” deriva dal greco “spasmos”, che significa crampo muscolare. Viene causata quasi sempre da un danno del midollo spinale (p. es. una lesione midollare) o del cervello (p. es. una paralisi cerebrale). In termini medici, la spasticità è caratterizzata da un aumento della resistenza all'allungamento della muscolatura. Questa resistenza appare durante una mobilizzazione passiva ed dipende dalla velocità del movimento. Oltre che con la paralisi del muscolo, la spasticità si manifesta con il rallentamento della sequenza dei movimenti, con un aumento dei riflessi muscolari propriocettivi e con un tono muscolare perennemente aumentato (tensione muscolare). La spasticità è accentuata dal dolore, da infezioni, da vescica o intestino pieni, da fratture, trombosi, decubiti, da un dolore sotto il livello della lesione e persino dall'eccitazione emotiva. Immediatamente dopo la lesione midollare non si osserva una spasticità, perché il paziente si trova nella condizione di shock spinale. Il disturbo insorge solo dopo qualche giorno o settimana.
Come mai si sviluppa la spasticità?
Sotto il profilo neurologico, la spasticità è una conseguenza del danno al motoneurone superiore (via piramidale) e al sistema di controllo del tono muscolare e dei riflessi (sistema extrapiramidale). Il seguente schema dell'innervazione muscolare illustra i meccanismi e i processi che conducono alla spasticità.
Innervazione muscolare e meccanismi che conducono alla spasticità nella lesione midollare
A causa dell'interruzione delle vie ascendenti e discendenti del midollo spinale viene a mancare l'azione inibente del sistema extrapiramidale, che normalmente determina il rilassamento della muscolatura. Il cervello perde la capacità di attenuare i riflessi e modulare lo sviluppo della forza muscolare. Di conseguenza, gli archi riflessi sotto il livello della lesione midollare non vengono più “frenati" e reagiscono con forza quando sono attivati. Questo comporta per molti pazienti para-tetraplegici un aumento del tono muscolare o un'attività muscolare caratterizzata da contrazioni immediate crampiformi, chiamate spasmi.
I sussulti ripetitivi di uno spasmo clonico (tremito delle ginocchia e/o dei piedi) sono spiegabili da una persistente eccitazione ciclica dell'arco riflesso: un influsso esterno banale (come il superamento di una determinata soglia) provoca l'allungamento dei fusi neuromuscolari in un muscolo. Quest'allungamento viene comunicato attraverso un nervo afferente (che conduce gli impulsi al midollo spinale) al midollo spinale ancora funzionante sotto il livello della lesione, che reagisce attivando un riflesso per impedire, mediante un impulso motorio, l'estensione del muscolo. L'impulso viene trasmesso attraverso il nervo efferente (che conduce fuori dal midollo spinale) al muscolo, che di conseguenza si contrae. Il sussulto del muscolo provoca a sua volta un allungamento dei fusi neuromuscolari che rimettono in moto il circolo vizioso degli impulsi nervosi poiché, come descritto sopra, manca l'attenuazione.
Aspetti positivi e negativi della spasticità
La spasticità non è sempre necessariamente negativa, in molte situazioni presenta aspetti positivi: per esempio allena in modo involontario la muscolatura, prevenendone l'atrofia (come capita con una paralisi flaccida). Viene quindi preservata la muscolatura delle gambe, e non si tratta soltanto di un effetto estetico. I muscoli delle natiche ben sviluppati possono continuare a svolgere la loro funzione di cuscinetto, proteggendo dal decubito e garantendo un equilibrio migliore in posizione seduta. Gli spasmi inoltre tengono in movimento le articolazioni delle estremità paralizzate, senza bisogno di una fisioterapia. E non va dimenticato che le contrazioni muscolari aiutano la circolazione del sangue nelle vene: si riduce il gonfiore degli arti inferiori e il rischio di trombosi. Nei tetraplegici gli spasmi possono aiutare l'espettorazione. Molti pazienti sono persino in grado di provocare volontariamente gli spasmi, sfruttandoli abilmente per i trasferimenti e altre attività della vita quotidiana.
Un effetto negativo della spasticità è l'inattività con tutte le sue conseguenze. La limitazione della funzionalità corporea causata da questo disturbo si ripercuote in vari modi sulla partecipazione alla vita sociale. Inoltre, la spasticità provoca a lungo termine contratture (accorciamenti muscolari), restrizioni nei movimenti, lesioni da pressione e può persino compromettere la respirazione, accrescendo ulteriormente la disabilità dei para-tetraplegici. Le persone colpite accusano spesso anche dolori indotti dalla spasticità, che richiedono ulteriori misure diagnostiche e intense terapie.
Prossimamente sarà pubblicato qui nella Biblioteca un secondo articolo sulle opzioni terapeutiche della spasticità, in cui ne saranno discussi l'efficacia e gli effetti collaterali. Inoltre, sarà presentato il modello a fasi del trattamento di questo problema.
A proposito dell'autore:
Dr. med. Hans Georg Koch ha lavorato per 19 anni come dirigente medico presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera. Insieme a Guido A. Zäch, fondatore del Centro, ha pubblicato un libro che è diventata un'opera di riferimento nell'ambito delle lesioni del midollo spinale "Paraplegie. Ganzheitliche Rehabilitation". Hans Georg Koch è un membro dell'équipe di paraforum.
aggiornato: ottobre 2014
Cosa sono le contratture e perché si manifestano? Le contratture sono accorciamenti dei muscoli, dei tendini o dei legamenti che determinano una limitazione dei movimenti articolari. Insorgono quando muscoli e articolazioni non sono sufficientemente allungati o mobilizzati. Per esempio, se le ginocchia sono sempre piegate si accorciano i muscoli estensori del ginocchio. Di conseguenza, prima o poi non si riesce più ad estendere la gamba. Una contrattura può essere causata anche da una restrizione già esistente del movimento di un'articolazione, per esempio per scopi terapeutici (come un gesso) o dovuta a una malattia (come l'artrosi). Dove si manifestano più frequentemente le contratture con restrizioni del movimento?
Anche
Ginocchia
Articolazioni del piede (piede equino)
Dita del piede (dita ad artiglio)
Nei tetraplegici anche nelle braccia:
- spalle - gomiti - polsi
Come si prevengono le contratture? È possibile prevenire le contratture muovendo attivamente (se possibile in modo autonomo) gambe e braccia ed evitando di restare a lungo nella stessa posizione, per esempio alternando:
sdraiati - seduti
in flessione - in estensione
Perché è importante evitare le contratture?
Una mobilità ridotta delle braccia e delle gambe complica le attività quotidiane e riduce notevolmente l'autonomia, per esempio nel mangiare, lavarsi e vestirsi, nei trasferimenti
Le contratture aumentano il rischio di ulcere da decubito.
Importante Se le misure di posizionamento non sono eseguite in modo corretto e regolare possono insorgere relativamente in fretta contratture, il cui trattamento è laborioso.
Domande frequenti Dopo la dimissione dall'ospedale devo proseguire la profilassi del piede equino? Di solito no. Se durante la mobilizzazione (più di sei ore) i piedi sono nella posizione corretta (angolo della caviglia di almeno 90°) e viene eseguito un regolare allenamento in piedi (30 minuti al giorno), non è più necessaria la profilassi del piede equino a letto. Tuttavia, se la situazione dovesse cambiare, per esempio dopo un aumento della spasticità, bisogna riesaminare la necessità di una tale profilassi. Cosa succede se non porto mai, o molto raramente, le scarpe in carrozzina? I poggiapiedi delle carrozzine di solito sono stretti e non consentono di appoggiare le dita, che senza scarpe penzolano in basso. Di conseguenza possono svilupparsi dita ad artiglio, che pongono seri problemi di ulcere da decubito causati dalle scarpe. Inoltre, le scarpe proteggono da ferimenti, per esempio quando si urta contro pareti. Qual è la miglior posizione a letto per prevenire contratture dell'anca e del ginocchio? La posizione migliore è quella ventrale, che consente di estendere le articolazioni.
A proposito dell'autrice:
Christa Schwager è un'esperta di scienze motorie nel Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera, dove lavora dal 1994. È co-autrice di due pubblicazioni chiave nell'ambito della lesione midollare "Paraplegie. Ganzheitliche Rehabilitation" (ed. Guido A. Zäch e Hans Georg Koch) e "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung" (ed. Ute Haas).
aggiornato: dicembre 2013