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Pendant le travail d'accouchement, le bien-être du ftus est surveillé grâce à l'enregistrement du rythme cardiaque ftal et des contractions utérines. Ces appareils ont été mis au point durant les années 1970 et leur utilisation fait actuellement partie de la surveillance de routine dans la majorité des hôpitaux des pays développés. Le rythme cardiaque ftal est enregistré grâce à une sonde placée sur l'abdomen maternel qui détecte les battements cardiaques par effet Doppler ou par une électrode placée sur le cuir chevelu du ftus. Une électrode sera utilisée pour enregistrer le rythme cardiaque ftal lorsque le signal capté par la sonde abdominale n'est pas jugé fiable. Ce moyen n'est pas utilisable en dehors du travail, car le placement nécessite la rupture de la poche des eaux et une dilatation cervicale au moins égale à 2-3 cm.
Ce moyen de dépistage de la souffrance ftale au cours du travail a fait l'objet de nombreuses études. La majorité d'entre elles sont des études d'observation visant à établir la corrélation entre certains types de tracés et l'issue clinique. L'évaluation d'un moyen diagnostique est difficile quand elle est conduite dans la pratique clinique courante. Dans ce contexte, la détection d'un signe anormal conduit à des interventions qui peuvent fausser l'évaluation. Par exemple, la détection de décélérations du rythme cardiaque ftal va avoir comme conséquence la réalisation d'une césarienne. Si l'évaluation vise à comparer les résultats du test (présence de décélérations) et l'issue (score d'Apgar
Les tests diagnostiques qui sont suivis d'interventions ne peuvent donc être valablement évalués que dans le contexte d'un essai clinique randomisé. Ce type d'étude évaluera, plutôt que les performances intrinsèques du test (sensibilité, spécificité, valeurs prédictives), le bénéfice de l'introduction du test dans la pratique clinique. Ce bénéfice dépendra non seulement des qualités prédictives du test, mais aussi du bénéfice des interventions réalisées suite aux résultats du test. Une autre difficulté rencontrée lors de l'évaluation d'interventions chez des femmes à bas risque est la rareté des issues défavorables. De ce fait, des études de très grande taille d'échantillon sont nécessaires.
En ce qui concerne le monitoring cardiaque ftal, de nombreuses études d'observation ont mis en évidence une bonne sensibilité (peu de faux négatifs, enfants présentant une souffrance ftale sans détection d'anomalies du RCF) et une mauvaise spécificité (nombreux faux positifs, issue favorable malgré la présence d'anomalies du RCF).1 Ces évaluations sont peu satisfaisantes, à cause du biais cité plus haut. La mesure du pH au scalp est utilisée pour confirmer le diagnostic d'acidose en cas d'anomalie du tracé ftal. Malgré le fait que cette mesure améliore la spécificité du diagnostic sans nuire à sa sensibilité, elle n'est actuellement pratiquée que dans une minorité d'hôpitaux.
Une étude randomisée de grande taille d'échantillon a été réalisée pour évaluer le bénéfice du monitoring continu comparé à l'auscultation intermittente du rythme cardiaque ftal.2 Cet essai a mis en évidence une réduction du risque de convulsion (une conséquence cliniquement importante de l'asphyxie périnatale) de 0,3% à 0,1% grâce au monitoring continu. Cette réduction n'était pas statistiquement significative, malgré l'inclusion de plus de 10 000 femmes dans l'étude. La fréquence des autres marqueurs de la morbidité néonatale était similaire entre les groupes. La fréquence d'accouchement instrumenté et de césarienne était significativement plus élevée dans le groupe monitoring continu.
Plus récemment, deux techniques ont été développées pour améliorer la spécificité du monitoring du ftus pendant le travail : la pulsoxymétrie et l'analyse de l'ECG ftal assistée par ordinateur.
La mise au point des capteurs pour mesurer la PaO2 a été difficile, à cause de l'accès réduit au ftus pendant le travail. Deux types de capteurs ont été développés, un placé sur la joue du ftus, l'autre au niveau de son dos. Quel que soit le type de capteur utilisé, sa mise en place est peu aisée et l'obtention d'une mesure fiable demande un certain entraînement. Les études d'observation visant à évaluer les propriétés prédictives de ce test sont entachées du même biais que celles évoquées plus haut à propos du monitoring. L'évaluation la plus fiable de la pulsoxymétrie est un essai clinique randomisé multicentrique réalisé aux Etats-Unis, incluant 1010 femmes dont le ftus présentait un cardiotocogramme non rassurant en cours de travail.3 L'utilisation de la pulsoxymétrie n'a pas permis de réduire le nombre global de césariennes (29% dans le groupe «pulsoxymétrie» versus 26% dans le groupe «monitoring seul»), malgré une réduction du nombre de césariennes réalisées pour souffrance ftale (5% versus 10% respectivement). Il faut noter que l'indication de césarienne est souvent multiple et la souffrance ftale coexiste souvent avec la dystocie. Le fait que la PaO2 du ftus soit normale rend moins plausible le diagnostic de souffrance ftale, mais c'est alors la dystocie qui est notée comme indication de la césarienne. Les issues néonatales étaient semblables dans les deux groupes. Cette étude n'a donc pas mis en évidence de bénéfice de la surveillance par pulsoxymétrie.
L'analyse de l'ECG ftal est difficile à cause de la faible intensité du signal, de la présence du signal maternel et de l'accès restreint au ftus. Ces différentes difficultés ont été récemment résolues par la mise au point du système STAN. Le principe de ce système est de détecter les modifications de l'amplitude ou de la morphologie de l'onde T de l'ECG ftal, capté par une électrode placée sur le cuir chevelu du ftus. Le système analyse la valeur moyenne de trente battements cardiaques et informe le clinicien sur le rapport T/QRS et les anomalies de morphologie de l'onde T. Ces altérations correspondent aux modifications électrocardiographiques survenant lorsque le bilan énergétique est négatif ou lors de l'utilisation anaérobie des stocks de glycogène. Ces modifications précèdent ou sont associées à un déséquilibre acido-basique chez le ftus. L'élévation du rapport T/QRS avec ou sans ondes T biphasiques, en présence d'altérations de l'ECG, augmente la probabilité d'acidose et indique qu'une intervention pour hâter l'accouchement (césarienne ou instrumenté) doit être réalisée. Si ces deux paramètres restent dans les normes, le travail d'accouchement peut se poursuivre car la probabilité d'acidose est faible.
Les bases théoriques de ce moyen de surveillance sont connues depuis plus de vingt ans, mais une longue mise au point et la puissance des moyens informatiques actuels ont été nécessaires pour pouvoir l'utiliser en routine clinique. L'évaluation du bénéfice de son utilisation a été évaluée de manière rigoureuse dans le cadre de deux essais cliniques randomisés de grande taille d'échantillon dont les résultats sont concordants. L'étude la plus récente et ayant la plus grande taille d'échantillon a été conduite dans trois hôpitaux universitaires suédois.4 Cinq mille femmes ont été incluses. La surveillance du ftus était réalisée par cardiotocographie classique dans le groupe témoin, alors que dans le groupe expérimental les informations de l'analyse du segment ST étaient disponibles, en plus du monitoring classique. Dans les deux groupes, un pH au scalp était réalisé si nécessaire. L'issue principale, définie a priori, était le risque d'acidose à la naissance (pH 12 mmol/l). Les auteurs ont observé une réduction de ce risque dans le groupe expérimental par rapport au groupe témoin (1,7% versus 0,8%, p = 0,02). Ce bénéfice était accompagné d'une tendance vers la réduction de la fréquence des autres issues défavorables (Apgar
Notre interprétation de la littérature a été la suivante. Actuellement, l'utilisation du cardiotocogramme seul ne nous paraît pas suffisante, même en pratiquant la mesure du pH au scalp pour confirmer un tracé douteux. Des deux moyens à disposition pour affiner l'évaluation du bien-être ftal en travail, l'analyse du segment ST a démontré un bénéfice pour le ftus, sans augmenter le risque de césarienne ou d'accouchement instrumenté. De ce fait, notre maternité à été équipée de deux appareils pour effectuer ce type de surveillance dans les cas à risque et quand le monitoring cardiaque ftal est non rassurant.
L'accouchement prématuré est la principale cause de mortalité et de morbidité périnatale.5 Malgré tous les efforts pour identifier les femmes à risque élevé (antécédent d'accouchement prématuré, poids maternel 6-8 Ce taux est aussi autour des 10% à la Maternité de Genève.9 La réduction de la mortalité périnatale durant les vingt dernières années est due principalement aux progrès de la prise en charge néonatale, bien plus qu'au traitement du travail prématuré.
Récemment, Meis et coll. ont conduit un essai randomisé multicentrique en double aveugle, avec placebo, incluant des femmes à haut risque (antécédent d'accouchement prématuré spontané).10 Les femmes ont été incluses entre seize et vingt semaines d'aménorrhée (SA) et allouées par randomisation, avec un ratio 2:1, à des injections hebdomadaires de 250 mg de 17 alpha-hydoxyprogestérone caproate (n = 310) ou injections hebdomadaires d'un placebo huileux inerte (n = 153) ; les injections ont été poursuivies jusqu'à l'accouchement ou à 36 SA. Le critère de jugement principal a été l'accouchement prématuré avant 37 SA. L'analyse a été réalisée en intention de traiter. L'étude a été arrêtée lors d'une analyse intermédiaire, les résultats montrant une diminution statistiquement significative du risque de récidive d'accouchement prématuré.
Le traitement par 17 alpha-hydoxyprogestérone caproate a significativement réduit le risque d'accouchement avant 37 SA (36,3% dans le groupe progestérone versus 54,9% dans le groupe placebo ; RR 0,66 [IC 95% : 0,54 à 0,81]), avant 35 SA (20,6% versus 30,7%; RR : 0,67 [IC 95% : 0,48 à 0,93]) et avant 32 SA (11,4% versus 19,6% ; RR : 0,58 [IC 95% : 0,37 à 0,91]). Les enfants des femmes traitées par 17 alpha-hydoxyprogestérone caproate ont eu des taux significativement plus faibles d'entérocolite nécrosante, d'hémorragie intraventriculaire et ont nécessité moins d'oxygénothérapie.
Un autre essai randomisé a montré l'efficacité de la progestérone par voie vaginale (100 mg/ jour) chez 157 femmes à risque élevé d'accouchement prématuré (antécédent d'accouchements prématurés, cerclage du col prophylactique, malformation utérine).11 Le taux d'accouchements prématurés a été significativement plus bas dans le groupe progestérone que dans le groupe placebo (avant 37 SA : 13,8% versus 28,5%, p = 0,03 ; avant 34 SA : 2,8% versus 18,6%, p = 0,002). Une critique majeure de cette étude est le fait que les auteurs ont exclu de l'analyse les patientes qui on eu une rupture prématurée de membranes. Le nombre de patientes avec cette complication a été similaire dans les deux groupes (six dans le groupe progestérone versus quatre dans le groupe placebo), mais, si on réanalyse les résultats en tenant compte de ces femmes, la différence n'est plus statistiquement significative (20,5% versus 32,4%, p = 0,10).
Malgré ces résultats, de nombreuses questions restent dans réponse. Quelle est la meilleure progestérone (17 alpha-hydoxyprogestérone caproate, progestérone naturelle, ou autres) ? Quelle est la meilleure voie d'administration ? Quels sont les effets à long terme ? Est-ce qu'elle est aussi efficace dans d'autres groupes à haut risque, tels que les grossesses multiples ? Est-ce qu'elle est efficace en entretien après un épisode de travail prématuré traité par une tocolyse intraveineuse ? Plusieurs de ces questions sont en cours d'évaluation et nous serons actifs dans ce domaine de recherche.
Actuellement, la progestérone pourrait être prescrite aux patientes chez lesquelles on a déjà mis en évidence un bénéfice (antécédent d'accouchement prématuré). Pour les autres femmes à risque d'accouchement prématuré, l'administration devrait être réservée à celles incluses dans un essai clinique randomisé.
L'incontinence urinaire affecte une proportion importante de femmes. La manifestation la plus fréquente est l'incontinence à l'effort, liée à une combinaison de perte du soutien urétral par l'appareil ligamentaire pelvien (ligaments pubo-urétraux) et insuffisance du sphincter urétral. Le traitement de première ligne, après une évaluation spécifique permettant d'exclure des situations complexes nécessitant un avis urogynécologique spécialisé (tableau 1), consiste en une rééducation périnéale avec renforcement musculaire (exercices de Kegel).12 En cas d'échec du traitement conservateur, une intervention chirurgicale est souvent proposée. Le type d'intervention actuellement le plus largement pratiqué est le placement d'une bandelette de tissu synthétique sous-urétrale.13
La technique de placement sous-urétral sans tension avec passage par l'espace de Retzius appelée TVT (tension-free vaginal tape) a connu ces dernières années un essor considérable. La cure de l'incontinence est réalisée par cette technique dans 96% des cas avec un recul d'un an et persiste après quatre ans pour 85% des patientes. Cette technique comporte cependant des risques : une perforation de la vessie (sans conséquence si détectée pendant l'intervention par cystoscopie) à été décrite dans 6,3% des interventions. Plus gênants, des troubles de la vidange vésicale sont rapportés par 3,7% des femmes au long terme, et 5% rapportent des impériosités parfois accompagnées d'incontinence. Ces complications semblent liées à un excès de tension sous-urétrale et répondent bien à la section de la bandelette sans rechute de l'incontinence à l'effort. Malgré son succès planétaire, la technique semblait donc perfectible.14
L'amélioration apportée par Delorme avec la mise au point de l'abord transobturateur pour le placement de la bandelette sous-urétrale semble très intéressante.15 Après une dissection sous-urétrale minutieuse, la bandelette est placée à l'aide d'un guide spécifique au travers de la membrane obturatrice.16 Les avantages de la technique sont l'évitement de l'espace de Retzius et des perforations vésicales associées et le passage horizontal, permettant de réduire théoriquement le risque d'hypercorrection et les troubles mictionnels consécutifs.
Un des faits les plus marquants de l'évolution récente des traitements de l'incontinence féminine est l'évaluation des techniques par des méthodes fiables, en particulier des essais randomisés prospectifs. Fait réjouissant, la technique de pose de bandelette sous-urétrale par abord transobturateur fait l'objet de plusieurs essais randomisés pour la comparer à l'approche maintenant «classique» par le Retzius. Lors du congrès 2003 de l'ICS (International continence society), deux essais randomisés ont été présentés. Le premier essai, réalisé par A. Mansoor, est particulièrement intéressant puisqu'il compare la technique TVT «classique» et la technique transobturatrice en utilisant le même matériel synthétique, une bandelette de polypropylène (Prolène).17 L'analyse intérimaire rapportée concerne 48 femmes dans le groupe TOT et 54 dans le groupe TVT. Dans le groupe TVT, 93% des femmes sont guéries de leur incontinence à six mois et 96% dans le groupe TOT. L'abord transobturateur permet de réduire (sur cette relativement courte série à zéro) le risque de plaie vésicale, mais aussi et surtout le risque de dysurie et nouvelles impériosités postopératoires, de 19% pour le groupe TVT à 2% après TOT. Le second essai, rapporté par R. de Tayrac et coll, à randomisé trente et une femmes à la technique TVT en utilisant la bandelette originale de polypropylène et trente femmes à la technique transobturatrice, en utilisant une bandelette légèrement différente.18 Ces auteurs montrent une réduction du risque de lésion vésicale peropératoire et de rétention postopératoire immédiate avec la bandelette transobturatrice et pas de différence dans les succès et complications six mois plus tard.
La nouvelle approche transobturatrice pour le traitement de l'incontinence urinaire féminine à l'effort semble très prometteuse. L'expérience récente de notre service est en accord avec les résultats cités plus haut. S'agit-il de l'approche idéale ? L'avenir le dira. Quelle sera le matériel synthétique optimal ? Des essais randomisés de qualité irréprochable et de grande taille d'échantillon seront nécessaires. Avec une proportion de femmes guéries de 90%, pour montrer une augmentation réaliste de 3,3% des succès (soit une diminution du risque relatif d'échec de 33%), un essai randomisé devrait inclure 1140 participantes, dans chaque bras... on peut toujours rêver. W