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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2017.00152 IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Bänninger Schäppi Gerichtsschreiberin Casanova Urteil vom 28. Dezember 2018 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Stephanie Schwarz Sigg Schwarz Advokatur Theaterstrasse 3, Postfach 2336, 8401 Winterthur gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Die 1980 geborene X.___ war zuletzt arbeitslos und in dieser Eigenschaft bei der Suva obligatorisch versichert. Mit Schadenmeldung vom 9. Februar 2016 wurd e der Suva angezeigt, dass die V ersicherte am 3 1. Januar 2016 den Abfall sack zum Container habe bringen wollen. Als sie die Wohnung verlassen habe und die Treppe habe runtersteigen wollen, sei sie 2-3 Tritte gerutscht und das linke Bein sei nach hinten gedrückt worden ( Urk. 8/1). Die Erstbehandlung fand am 3. Februar 2016 im Y.___ in der Interdisziplinären Notfallorganisation statt. Die behandelnden Ärztinnen diagnostizierten dabei 1) eine Kniekontusion links nach Treppensturz am 3 1. Januar 2016 mit Gelenkser guss im CT und keinem klinischen Verdacht auf Kniebinneläsion sowie 2) einen Status nach Nephrektomie 2002 ( Urk. 8/16). Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Am 2 0. Juni 2016 wurde der Suva angezeigt, dass sich die Versicherte am 2. Juni 2016 beim Aufräumen in der Küche den Mittelfinger der linken Hand geknickt und eine Kapselzerrung davongetragen habe ( Urk. 8/48 /10 ). Mit Verfügung vom 7. Februar 2017 teilte die Suva der Versicherten mit, dass der Zustand, wie er sich auch ohne Unfall vom 3 1. Januar 2016 eingestellt hätte, gemäss medizinischer Beurteilung spätestens am 1 6. Juli 2016 erreicht gewesen sei. Bei dieser Sach- und Rechtslage würden sie den Fall, was die Unfallfolgen betreffe, per 1. Januar 2017 abschliessen und den Anspruch auf weitere Ver si cherungsleistungen verneinen ( Urk. 8/80). Nachdem die Versicherte hiergegen am 3. März 2017 Einsprache erhoben hatte ( Urk. 8/84; ergänzende Einsprache begründung vom 1 3. April 2017, Urk. 8/96) und die Su va weitere Abklärungen getätigt hatte, wies die Suva die Einsprache mit Einspracheentscheid vom 2 9. Mai 2017 ab ( Urk. 2). 2. Hiergegen erhob die Versicherte am 2 7. Juni 2017 Beschwerde und beantragte, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und es seien ihr auch ab 1. Januar 2017 weiterhin Leistungen der Suva auszurichten. Eventualiter sei der Einsprache ent scheid aufzuheben und es sei die Sache zur ergänzenden orthopädischen Begut achtung und anschliessender neuen Verfügung über den weiteren Leistungs an spruch ab dem 1. Januar 2017 zurückzuweisen. In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um Anordnung eines zweiten Schriften wechsels und Durchführung einer orthopädischen Begutachtung durch das Gericht ( Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 2 9. August 2017 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 7 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 8/1-118). Replicando hielt die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 3. November 2017 an ihren Anträgen fest und stellte zusätzlich den Antrag, dass durch das Gericht eine medizinische Begutachtung bei einem Facharzt für orthopädische Chirurgie mit Spezialisierung auf Kniearthroskopien auf Kosten der Beschwerdegegnerin einzuholen sei ( Urk. 11). Mit Duplik vom 2 5. Januar 2018 hielt die Beschwerdegegnerin an ihren Anträgen fest und reichte die orthopädisch-chirurgische Beurteilung von PD Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Leiter Fach gruppe Chirurgie des Kompetenzzentrums Versicherungsmedizin der Suva, vom 2 2. Januar 2018 ein ( Urk. 16 und Urk. 17). D ie Beschwerdeführerin nahm dazu Stellung am 16. April 2017 ( Urk. 22). Nachdem die Beschwerdeführerin am 7. Mai 2018 den Bericht der behandelnden Ärzte der Universitätsklinik A.___, Ortho pädie, vom 1 3. April 2018 eingereicht hatte ( Urk. 24 und Urk. 25), reichte die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 2 2. Juni 2018 die Be u r teilung von PD Dr. Z.___ vom 1 8. Juni 2018 ein ( Urk. 29 und Urk. 30), worüber die Beschwerde führerin am 2 6. Juni 2018 in Kenntnis gesetzt wurde ( Urk. 31). 3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Die Beschwerdegegnerin hielt im Wesentlichen ( Urk. 2 und Urk. 7) dafür, dass gestützt auf d ie ärztliche Beurteilung von Dr. med. B.___, Fachärztin für Neurochirurgie und Kreisärztin, vom 2 4. Mai 2017 davon auszugehen sei, dass die von der Beschwerdeführerin noch geklagten Beschwerden nicht mehr unfall kausal seien, da der Kausalzusammenhang zwischen den noch geklagten Beschwerden und dem Ereignis vom 3 1. Januar 2016 zwar möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich sei. Die Leistungseinstellung per 1. Januar 2017 sei damit rechtens. Die Beschwerdeführerin brachte demgegenüber im Wesentlichen vor ( Urk. 1, Urk. 11 und Urk. 22 ), dass der behandelnde Arzt Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, weiter hin vom Vorliegen von erheblichen unfallbedingten, behandlungs be dürftigen Beschwerden ausgehe. So lege er insbesondere ausführlich und nach vollziehbar dar, dass der Status quo ante vel sine nicht erreicht sei und es sich um einen traumatischen Knorpelschaden handle. Auch sei mit der Arthroskopie vom 3. Juni 2016 das Ausmass der Knorpelschädigung bildgebend bestätigt worden. Selbst eine nicht vorhandene Schwellung am Kniegelenk schliesse gemäss Dr. C.___ ein Trauma am Kniegelenk nicht aus, da der Knorpel überhaupt nicht durchblutet sei. Anlässlich der Operation im Juni 2017 habe sich gestützt auf die operativ erhobenen Befunde gezeigt, dass an der Kniescheibe keine Zeichen von degenerativen, abnützungsbedingten Knorpelschädigungen vorlä gen, sondern eine frische traumatische Störung des Knorpels erstellt sei. Auch Dr. Dr. D.___ H.___, Facharzt für Orthopädie, gehe von einem posttrau matischen retropatellären Knorpelschaden aus. Die Beurteilung durch Dr. B.___, welche Fachärztin für Neurochirurgie sei, genüge nicht, da ein komplexer ortho pädischer Sachverhalt vorliege. Sollte das Gericht nicht auf die Einschätzung von Dr. C.___ abstellen, so sei eine medizinische Begutachtung bei einem Fach arzt für orthopädische Chirurgie und Rheumatologie des Bewegungsapparates mit Spezialisierung auf Kniearthroskopien in Auftrag zu geben. Mi t Duplik vom 2 5. Januar und Stellungnahme vom 2 5. Juni 2018 ( Urk. 16 und Urk. 29) reichte die Beschwerdegegn erin die Berichte von PD Dr. Z.___ vom 2 2. Januar und 1 8. Juni 2018 ( Urk. 17 und Urk. 30) ein und führte im Wesentli chen aus, dass gestützt auf diese Berichte nicht überwiegend wahrscheinlich von einem Knorpelschaden ausz ugehen sei und spätestens ab dem 1 6. Juli 2016 keine Un fallfolgen mehr vorgelegen hätten. 2. 2.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall versicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Sep tem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 3 1. Januar 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 2.2 2.2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 2.2.2 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfall e s genügt nicht. Da es sich hie r bei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungs be gründen der natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend ( Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der S tatus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 2.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4 ). Soll ein Ver siche rungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzu nehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 3. Die medizinische Aktenlage präsentiert sich im Wesentlichen folgendermassen: 3.1 Die behandelnden Ärztinnen des Y.___ konstatierten in ihrem Bericht vom 3. Februar 2016 ( Urk. 8/16), dass die Beschwerdeführerin vom Hausarzt mit Knie schmerzen und Verdacht auf Läsion der Bänder überwiesen worden sei. Das linke Knie zeige sich im Bereich der Tuberositas Tibiae geschwollen und es bestehe ein geringes Hämatom. Es lägen weder eine Schwellung noch ein Hämatom über dem Kniegelenk und w enig Kniegel e nkserguss vor. Es bestehe ein Patellaandruck - und schiebeschmerz. Die Extension sei vollständig möglich, die Flexion bis 90°. Der Streckapparat sei intakt. Das vordere Kreuzband sei intakt, die Seitenbänder stabil. Die Meniskuszeichen seien nicht konklusiv beurteilbar bei Schmerzen. Das Auftreten und Gehen sei unter Schmerzen und mit Unterstützung möglich. Die periphere Durchblutung und Motorik seien intakt, die Sensibilität sei leicht ein geschränkt, jedoch seitengleich bei Verständnis problemen. Im Röntgen sei eine Fraktur des Tibiaplateaus fraglich, daher sei ein CT empfohlen worden. Im CT sei keine Fraktur festgestellt worden, die Kreuz bänder seien soweit beurteilbar intakt und wenig Gelenkserguss liege vor. Die Ärztinnen diagnostizierten eine Kniekontusion links nach Treppensturz am 3 1. Januar 2016 mit Gelenkserguss im CT ohne klinischen Verdacht auf Knie binnenläsion. 3.2 Am 1 6. Februar 2016 wurde am Y.___ ein MRI des linken Kniegelenks erstellt. Die Ärzte hielten einen horizontalen Meniskusriss am Hinterhorn fest, welcher nicht i n die Meniskusoberfläche einstrahle. Die Kreuzbänder und die Kol lateralbänder seien intakt. Im B ereich der lateralen Patellarückfläche bestehe eine Chondropa thie Grad II mit einem fokalen Knorpeldefekt von 4x5 mm. Es liege des Weiteren eine Chondropathie Grad I mit Signalinhomogenitäten des lateralen tibialen Gelenksknorpels sowie ein kleiner Gelenkserguss vor ( Urk. 8/18). 3.3 Dr. med. E.___, Oberarzt des Departements für Chirurgie am Y.___, führte in seinem Bericht vom 1 7. März 2016 aus, dass die Beschwerde führerin immer noch starke Schmerzen habe. Für eine stattgehabte Patella luxa tion sehe er keinen Hinweis, jedoch zeigten sich leichte Zeichen einer Trochleadysplasie im Sinne einer Typ C Dysplasie nach Dejour. Der TT TG und der Caton Deschamps Index seien normal. Die Beschwerdeführerin sei nephrekto miert, deshalb sei er mit systemischen NSAR zurückhaltend, die Analgesie werde weiter mit Dafalgan und bedarfsweise mit Novalgin weitergeführt. Lokal könnten Olfen Patc h oder Flector Pflaster verwendet werden, jedoch nicht permanent. Beim beschriebenen Knorpeldefekt und persistierenden Schmerzen habe er eine therapeutische Kniegelenksinfiltration besprochen. Er lasse die Beschwerde führe rin nächste Woche dazu aufbieten ( Urk. 8/26). 3.4 Dr. C.___ sah die Beschwerdeführerin erstmals am 2. Mai 2016 und holte ein Verlaufs-MRI ein. Im Bericht vom 2 3. Mai 2016 hielt er folgende Diagnosen fest ( Urk. 8/32): - Zustand nach Hyperflexion-/Kontusionstrauma Knie links 31.01.2016 - Posttraumatischer Knorpelschaden retropatellär Knie links (MRI-Befund 04.05.2016) - Mediale Signalalt e ration Meniskus- Hinterhorn Knie links (MRI 04.05.2016) - Status nach erfolgloser Steroidmischinfiltration Knie links 21.03.2016 Dr. C.___ führte aus, dass neben der retropatellären posttraumatischen Knorpelläsion klinisch auch erhebliche Zeichen für eine postero -mediale Menis kusläsion bestünden. Die MRI-Untersuchung vom 4. Mai 2016 zeige entspre chend eine ausgeprägte Signalalt e ration. Er habe aufgrund der Tatsache, dass die bisherigen konservativen Massnahmen keine Erfolge gebracht hätten, die Indika tion zur Arthroskopie des linken Kniegelenks gestellt. Der Eingriff sei ambulant am 3. Juni 2016 geplant. Die Arbeitsunfähigkeit bleibe bei 100 %. 3.5 Am 3. Juni 2016 führte Dr. C.___ die Arthroskopie durch und führte danach aus, dass sich arthroskopisch keine die Oberflächen reichende mediale Meniskus läsion zeige. Es zeige sich jedoch eine ausgeprägte Lateralisation der Patella mit einem zentralen Knorpelschaden an der Patella. Falls mediale Beschwerden per sistierten, müsste allenfalls von extraartikulär die intrameniskale Läsion ange gangen werden. Bei persistierenden retropatellären Beschwerden wäre allenfalls ein Knorpelersatzverfahren zu diskutieren ( Urk. 8/38/2). 3.6 Im Bericht vom 3 1. August 2016 konstatierte Dr. C.___ ( Urk. 8/45), dass drei Monate nach der Arthroskopie des linken Kniegelenks unter konservativen Massnahmen und ambulanter Physiotherapie eine weitere Verbesserung des Beschwerdebildes zu verzeichnen sei. Die Belastbarkeit des retropatellären Knorpels sei aber nach wie vor deutlich limitiert. Immerhin bestünden nun auf geraden Strecken weniger Beschwerden. Sie setzten die Physiotherapie fort. Die Beschwerdeführerin sei nach wie vor voll arbeitsunfähig. Er empfehle das Aus schöpfen von konservativen Massnahmen inklusive ambulanter Physio therapie und das Abwarten des weiteren Heilverlaufes. Ein weiteres operatives Vorgehen sei nur nach ausgeschöpfter konservativer Therapie und einer mindestens 6 12 mo natigen Verlaufsbeobachtung zu diskutieren. 3.7 Dr. med. F.___, Facharzt für Chirurgie, untersuchte die Beschwerde führe rin im Auftrag der Beschwerdegegnerin am 4. Oktober 201 6. In seinem Bericht hierüber führte er aus, dass die Beschwerdeführerin 13 Wochen nach der arthro skopischen Knieoperation links andauernde Beschwerden habe, die ihm ex post der Untersuchung wenig glaubhaft erschienen. Offensichtlich und glaubhaft sei jedoch, dass die Beschwerdeführerin und ihr Ehemann an die Beschwerden glaub ten und von diesen geplagt würden. Die Beschwerdeführerin meistere den Alltag und ihren eher kleinen Haushalt und bewältige dazu auch das Treppen laufen in den dritten Stock, sie verlasse das Haus aber nur einmal täglich. Der scheinbar immer noch recht hohe Schmerzmittelbedarf korreliere schlecht mit dem objekti vierbaren guten Zustand und der lange Therapieausfall, der ihm erst durch die behandelnde Physiotherapeutin bekannt worden sei, passten auch nicht zusammen. Damit erübrige sich auch ein Therapiebericht im Intervall seit 3 0. August 201 6. Nach Anberaumung der dritten Serie Physiotherapie empfehle er die Aussprache zumindest einer Teilarbeitsfähigkeit als Schritt und Chance zur Rehabilitation ( Urk. 8/52). 3.8 Im Bericht vom 9. November 2016 führte Dr. C.___ aus, dass es zwischen zeitlich unter konstanter Physiotherapie zu einer Beschwerdelinderung gekommen sei. Zur weiteren Verbesserung der Kniestabilität und zur Reduktion der Beschwerden werde die bisherige Physiotherapie weitergeführt. Die Arbeits fähigkeit als Raumpflegerin sei nicht zuletzt aus Sicherheitsgründen (auf Leitern steigern etc.) nach wie vor wegen der deutlichen Limitierung der kniescheiben belastenden Tätigkeiten nicht gegeben ( Urk. 8/57). 3.9 Dr. B.___ führte anlässlich der kreis ärztlichen Beurteilung vom 1 2. Dezember 2016 aus, dass o hne Hinweis auf eine relevante Krafteinwirkung direkt oder tangential auf das Kniegelenk die nachgewiesene Knorpelläsion im Bereich der lateralen Patellarückfläche nicht mit dem zu forde rn den Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis am 3 1. Januar 2016 zurückgeführt werden könne. Es mü ss e somit von einem Bagatelltrauma ausgegangen werden, das lediglich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung eines bereits vorbeste henden Zustands geführt ha be. Die bildgebend nachgewiesene Trochleadysplasie Typ C nach Dejour bezeichne eine asymmetrische Kondylenausprägung mit hypoplastischer medialer Trochlea, die für degenerative retropatellä re Knorpel schäden prädisponiere. Ein m ä ssiger Gelenkerguss und ein Patelladruck - und Verschiebeschmerz w ie er bei der Erstuntersuchung vier Tage na ch dem Unfall festgestellt worden sei, sei mit degenerativen retropatellären Knorpelverände rungen gut ve reinbar. Der Status quo sine sei mit Durchführung des MRI am 1 6. Juli 2016 wieder erreicht gewesen ( Urk. 8/64/4). 3.10 Dr. C.___ führte in seinem Bericht vom 2 9. Januar 2017 aus, dass aktuell ein Zustand ein Jahr nach Knietrauma mit posttraumatische m Knorpelschaden retropatellar bestehe. Anläss lich der Arthroskopie vom 3. Juni 2016 habe das Ausmass der Knorpelschädigung bildgeberisch festgehalten werden können. Neben Knorpelfissuren hätten auch instabile Knorpelränder bestanden, welche geglättet w o rden seien. Der weitere Verlauf zeig e trotz mehrmonatigen konser vativen Massnahmen keine befriedigende Beschwerdelinderung, sodass aus orthopädischer Sicht aufgrund des Leidensdruckes und der eingesc hränkten Arbeitsfähigkeit die I ndikation zur Knorpelplastik gegeben sei. Vorgesehen sei die Behandlung des Knorpeldefektes durch eine Kollagenmatrix. Versicherungs technisch handle es sich hier um einen posttraumatischen Knorpelschaden. Ein Vorzustand (intak ter retropatellärer Knorpel) sei weder durch einen Status quo sine noch durch einen Status quo ante erreicht. Entsprechend sei die Unfall versi cherung weiter leistungspflichtig ( Urk. 8/78). 3.11 Dr. B.___ hielt in ihrer Stellungnahme vom 6. Februar 2017 fest, dass an ihrer Einschätzung festzuhalten sei. Dr. C.___ liefere keine neuen medizinischen Erkenntnisse und liefere keine Begründung, warum der retropatelläre Knorpel schaden überwiegend wahrscheinlich unfallbedingt sein solle ( Urk. 8/79). 3.12 Zuhanden der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin führte Dr. C.___ in seinem Schreiben vom 1 4. Februar 2017 aus, dass das Unfallereignis am 3 1. Januar 2016 mit Ausrutschen auf der Treppe und Hyperflexion des linken Kniegelenkes, durch eine ä ussere Kraft plöt z lich mit Ausbildung eines H ä matoms und einer Schwel l ung im vorderen Kniegelenksbereich, darauf schliessen lasse, dass das linke Knie auf der Treppe oder im Treppenbereich aufgeschlagen habe. Es liege deshalb ein Unfall durch eine plötzliche, nicht beabsichtigte, schädigende Einwirkung eines äusseren Faktors auf das menschliche Knie mit Beeinträchti gung der körperlichen Gesundheit (Stürze, Schnitte, Stiche, Schl äge) vor. Durch eine plötzliche Hyperflexion des Kniegelenkes durch das Körpereigen gewicht beim Aufschlagen seien medizinisch auch hi ntere Kreuz band rupturen möglich. Auch sei es aus orthopädischer und biom echa nischer Sicht durchaus plaus ibel, dass durch dieses Ereignis eine Knorpel schädigung i m Femoropa tella r -Gelenk auftreten k ö nn e. Es müsse nicht, wie i n der Begründung des Kreisarztes ausge führt, ei ne tangential e oder direkte Kraft auf d ie Kniescheibe wirken, es reiche bereits eine forcierte Hyperflexion. Es bestehe deshalb eine natürliche Kausalität zwischen dem Unfall ereignis und der richtungsweisenden Gesund heitsschädi gung am linken Knie. Die posttraumatische Knorpelschä digung an der Kniescheibe der Beschwerde führerin verursache erfahrungsgemäss aus orthopä discher Sicht Schmerzen beim Gehe n, beim Sitzen und bei allen kni escheibenbelastende n Tä tigkeiten wie Treppensteigen und Einnehmen von knienden Positionen. Abhängig vom Winke l des Kniegelenkes nehme die Kraft im Femaropatellargelenk kontinuierlich zu. Die Beschwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den retropatell ären Knorpelschaden bzw. auf das Ereignis vom 3 1. Januar 2016 zurückzuführen. Die Beschwerdeführerin habe durch das Ereignis am 3 1. Januar 2016 eine r ichtungs weisende Gesundheitsschä digung erlitten. Auch wenn aufgrund ihres Alters oder ihrer Gelenkformen gewisse Co-Faktoren eine Rolle spiel ten, sei aus seiner Sicht ein allfä lli ger Vorzustand wie Asymmetrie der Kniescheibe nur als Teilkausalität vorhanden aber nicht für die r ichtungsweisende Gesundheits schä digung verantwortlich. Diese sei durch das Unfallereignis eingetreten. Ein Status quo sine könne nicht erreicht werden, weil durch das Unfallereignis eine richtungsweisende Gesundheitsschädigung am linken Knie eingetreten sei ( Urk. 8/84/7 f.). 3.13 3.13.1 Dr. B.___ ergänzte am 2 2. Mai 2017 ihre Stellungnahme vom 1 2. Dezember 2016 und hielt fest, dass es sicher richtig sei, dass bei Vorliegen eines posttraumati schen Knorpelschadens von einer richtu ngsgebenden Veränderung auszugeh en sei und damit ein Status quo sine/an te nicht mehr erreicht werden kö nn e. Aller dings beachte Dr. C.___ nicht, dass aufgrund der kreisärztlichen Beurteilung vom Dezember 2016 eine vorübergehen de Verschlimmerung ange nommen we rd e und der vorliegende retropatelläre Knorpelschaden als eben nicht überwieg end posttraumatisch angesehen we rd e. Betreffend die vorüber gehende Verschlimme rung durch den Treppensturz sei der Status quo sine mi t Durch führung des MRI am 0 4. Mai 2016 wieder erreicht gewesen ( Urk. 8/103). 3.13.2 Am 2 4. Mai 2017 führte Dr. B.___ ergänzend aus ( Urk. 8/105/4 f.), dass gemäss vorliegendem Ambulanzbericht der Interdisziplinären Notfallorganisation des G.___ vom 3. Februar 2016 lediglich ein « geringes Häma tom » im Bereich der Tuberositas tibiae fes tgestellt wo rde n sei, also unterhalb des Kniegelenks, und betreffend das Kniegelenk explizit keine Sch wellung oder Hämatom vermerkt wo rde n sei. Damit dürfte n sich für die Behauptung von Dr. C.___, die Beschwerdeführerin habe das vordere Kniegelenk ange schla gen, keine objektiven Beweise heranziehen lassen. Betreffend den Unfall mecha nismus führe Dr. C.___ ausserdem aus, eine Hyperflexion könne zur Ver letzung des hin teren Kreuzbands führen. Dies we rd e nicht bezweifelt, es handle sich dabei um sogenannte « Dashboard-Verletzungen », bei denen gerade das Anschlagen der proximalen Tibia bei gebeugten Kniegelenk zu einer Verletzung d es hinteren Kreuzbands führen kö nn e. Damit liefere Dr. C.___ jedoch eher noch eine Begründung, warum die angebliche stattgefundene Hyperflexion offen bar nicht relevant gewesen sei. Im Bereich des hinteren Kreuzbands habe kernspintomografisch weder eine Zerrung noch gar eine Läsion nachgewiesen werden können (vgl. MRI 16.2.2016). Damit kö nn e die Aussage von Dr. C.___, eine Hyperflexion sei aus « orthopädischer und biome chanischer Sicht durchaus plausibel », um eine Knorpelschädigung im Femoro patellargelenk hervorzurufen, im vorliegenden Fall insofern entkräftet werden, dass ohne Nach weis einer Läsion im Bereich des hinteren Kreuzbands, eine mögliche Hyper flexion offenbar ohne relevante Krafteinwirkung auf das Knie gewesen sei. Zur Ausführung von Dr. C.___ betreffend Teilkausalität und richtungs ge bender Gesundheitsschädigung sei zu bemerken, dass der Beginn von Beschwer den na ch einem Unfallereignis zur Anna hme einer richtungsgebenden Ges und heitsänderung nicht ausreiche. Das « post-hoc-ergo- propter hoc » sei kein Beweis für einen Kausalzusammenhang. Hierfür müss t en zusätzliche Kriterien herange führt werden, um eine Gesundheitsschädigung mit dem von juristischer Seite nach wie vor geforderten Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als unfall kausal zu beze ichnen. Im vorliegenden Fall sei die zu diskutierende Gesundheitsschädigung der retro patellare Knorpelschaden und es sprä chen weder der klinische Befund drei Tage nach dem Unfall noch das MRI vom 16.02.2016 mit fehlenden Begleitver letzungen für eine unfallbedingte strukturelle Veränderung retropatell ar. Es sei zwar richtig, dass das Fehlen dieser Begleitverletzungen den Unfallkausal zu samme nhang nicht völlig ausschliesse ( « absence of evidence is not evidence of absen ce » ), der Kausalzusammenhang sei damit zwar möglich, aber nicht über wiegend wahrschein lich. Entsprechend habe sie den Unfall ohne erhebliche Krafte inwirkung auf das Knie gelenk beurteilt, was anhand der dokumentierten klinischen und kernspinto mo graphischen Befun de vom Februar 2016 begründet worden sei. Durch den Beric ht von Dr. C.___ vom 1 4. Februar 2017 ergä ben sich keine neuen medizini schen Erkenntnisse. An der Ste llungnahme vom Dezember 2016 sei unverändert festzuhalten. 3.14 Am 9. Juni 2017 führte Dr. C.___ eine diagnostische Arthroskopie am linken Knie sowie eine Arthrotomie, eine laterale Retinaculum -Erweiterungsplastik, eine Patella-Teilresektion lateral sowie eine autologe Knorpel-Knochentransplantation mit zwei 8 mm Zylindern im linken Knie durch ( Urk. 8/111 ; vgl. auch Austritts bericht vom 1 2. Juni 2017, Urk. 8/114). 3.15 Dr. C.___ brachte im Schreiben vom 3 1. August 2017 ( Urk. 12/1 = Urk. 34) zuhanden der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin vor, es sei im vorliegen den Fall die Gesundheitsschädigung am retropatel laren Knorpel zu beurteilen. Dr. B.___ gehe in der Beurteilung vom 2 4. Mai 2017 davon aus, dass aufgrund des Ambulanzberichtes der Notfallstation des G.___ lediglich ein gerin ges Hämatom unterhalb des Kniegelenkes und keine Schwellung oder Hämatom am Knie gelenk selbst dokumentiert wo rde n sei, und deshalb keine re levante Knieschädigung aufgetre ten sei. Die nicht detaill ierte Dokumentation von klinischen Befunden auf Notfallstationen sei kein gutes Argument, eine relevante Knieschäd igung auszuschliessen. Denn wie Ärzte zu genüge wü ss ten, lasse die Dokumentation und qualitative Arbeit auf Notfall stationen häufig, leider aus Zeit- und/oder Personalmangel, zu wünschen übrig. Eine nicht vorhandene Schwellung am Kniegelenk schliesse sowieso nicht aus, dass das Knie traumati siert wo rde n sei. Insbesondere we rd e eine traumatische Knorpel schädi gung, da der Knorpel überhaupt nicht durchblutet sei, weder einen Gelenkserguss noch ein Hämatom oder eine Schwellung verursachen. Betreffend den Unfallmechanismus argumentiere Dr. B.___, dass ohne eine Verlet zung des hinteren Kreuzbandes eine relevante Verletzung am Kniegelenk in Hyperflexion nicht vorstellbar sei. Dies sei s einer Meinung nach absurd, weil sie als Orthopäden klinisch immer wieder Kni everletzungen in Hyperflexion sä hen, die mit intakten hinteren Kreuzbän der n einhergingen, aber Knorpelläsionen aufwiesen. Es kö nn e eine Knorpelläsion in Kombination mit einer hintere n Kreuzbandläsion auftreten, müs s e aber nicht. Als Argument, dass eine Hyperflexion eine Knorpelläsion a n der Kniescheibe ver ursachen kö nn e, mü ss e in diesem Zusammenhang zwingend der oper ative Befund genügen. Dieser sei übrigens selbsterklärend. Bei m Betrachten des operativen Befundes sei klar, dass es sich um eine trauma tische Knorpel schädigung handle, d enn die interoperativ erhobenen Befunde an der Kniescheibe zeig t en keine Zeichen der degenerativ en, abnützungsbedingten Knorpel schädi gung, sondern eine frische, traumatische Zerstörung des Knorpels. 3.16 Dr. Dr. H.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 4. Oktober 2017 ( Urk. 12/3) eine Retropatellararthrose mit/bei Status nach diagnostischer Arthro skopie, Arthrotomie, lateraler Retinaculum -Erweiterungsplastik, lateraler Facettektomie sowie autologer Knorpel-/Knochentransplantation mit zwei 8 mm Zylindern (OATS) links am 9. Juni 2017 mit/bei Status nach Kniegelenks arthro skopie im Juni 201 6. Es finde sich nun drei Monate postoperativ eine ausgeprägte Schmerzhaftigkeit mit wiederholter Schwellneigung des Kniegelenkes und Rehabilitationsdefizit bei Status nach oben genannter Operation. Z um Ausschluss einer weiteren intraarti kulären Pathologie, zum Beispiel eines freien Gelenkskörpers und auch Lösun g des transplantierten Knorpel- /Knochenfragmentes sollte eine MRI-Bildgebung erfolgen. Wenn diese ausgeschlossen sei, mü ss e einerseits der K ortisoneffekt abgewartet, a ndererseits mittels Physiotherapie und bedarfsadaptierter Analges ie an der Rehabilitation weiter gearbeitet werden. Die Beschwerdeführerin sei im diagnostischen Fenster immer schmerzfrei, sodass der Grossteil der Beschwerden am eh esten intraartikulärer Genese sei. Das begleitende muskuläre Defizit sollte jedoch mittels Physiotherapie weiter angegangen werden. Er stimme Dr. C.___ ohne Vorkenntnisse der auswärtigen MRI -Bilder (lägen aktuell nicht vor) zu, dass bei beschwerdefreier Beschwerdeführerin bis zu dieser Kont u sion und anschliessend posttraumatisch retropatellären Knorpelschaden dies als posttraumatisch angesehen werden m ü ss e und bitte die Unfallversicherung um die Kostengutsprache für die weitere orth opädische Behandlung. Aktuell sähen sie kein Erfordernis, von dem Behandlungskonzept von Dr. C.___ abzuwei chen. Die Beschwerdeführerin und der Ehemann berichte te n, dass sie die weitere Behandlung bei ihnen durchführen möchten und aus diesem Grund veranlass t en sie die MRI - Untersuchung und würden sie danach wiedersehen. 3.17 PD Dr. Z.___ nahm am 2 2. Januar 2018 eine orthopädisch-chirurgische Beurtei lung vor ( Urk. 17). Er führte aus, dass sich i n der Kernspintomographie des rech ten Kniegelenkes vom 1 6. Februar 2016 eine Verkippung ( Tilt ) der Kniescheibe nach aussen im Sinne eines lateralen Kompressionssyndroms zeige. Ursä chlich sei eine Dysplasie der Trochlea anzunehmen, welche mittels Computer tomo gra phie vom 3. Februar 2016 fachradiologisch als Typ C nach Dejour beschrieben wo rde n sei. Eine Bestätigung finde dies in den intraoperativ von Dr. C.___ am 3. Juni 2016 erhobenen Befunden: «Die Patella ist ausgesprochen lateralisiert und zentriert auch in 90° Flexion überhaupt nicht». Durch eine hierdurch bedingte verme hrte lokale Druckbelastung komme es in typischer Weise zu Schädigungen des Gelenkknorpels. Eine solche Schädigung stell e sich häufig als eine Er weichung des Knorpels dar und we rd e deswegen als Chondromalazia patellae bezeichnet. Auch hierfür liefer e der Bericht von Dr. C.___ vom 3. Juni 2016 den entsprechenden Befund: «Der Knorpel der zentralen Patella ist erweicht und zeigt einen zentralen, ca. 5x5mm grossen Schaden». Die Bewertung des Operateurs, «die int [ ra ]operativ erhobenen Befunde an der Kniescheibe zeigen keine Zeichen der degenerativen, abnützungsbedingten Knorpelschädigung, sondern eine frische, traumatische Zerstörun g des Knorpels» (31.08.2017), kö nn e daher nicht geteilt werden, zumal seit dem ursächlich ange schuldigten Ereignis bis zu der Operation vier Monate verstrichen gewesen seien. Der Ans pruch, nach vier Monaten eine «frische [...] Zerstörung» zu erk ennen ver wirre, und «selbsterklärend» sei der Befund - wenigstens in dem Sinn, wie ihn de r Operateur verstanden wissen wo ll e - sic her nicht. Die Problematik eines late ralen Kompressionssyndroms führe im weiteren Verlauf schicksalhaft meist zur Arthrose des Patellofemoralgelenks, wie dies auch in vor liegendem Fall mit den jüngsten vorliegenden ärztlichen Berichten der Spezia listen aus dem A.___ beschrieben we rd e. Hinweise, die dagegen auf einen Knor pelschaden als überwiegend wahrscheinliche Verletzungsfolge deute ten, seien mit den vorliegenden Dokumenten nicht überzeugend gegeben. Wie die Kreisärztin mehrfach darleg e, sprächen die am 3. Februar 2016 im G.___ erhobenen Befunde nicht für eine Verletzung im Inneren des Kniegelenkes: «Das linke Knie zeigt sich im Bereich der Tuberositas Tibiae geschwollen und es besteht ein geringes H ämatom» (vgl. Abbildung 1 zu den anatomischen Verhältnissen ), «Keine Schwellung oder Hämatom über Knie gelenk. Wenig Kniegelenkserguss ». Der Bericht über diese Notfallkonsultation, der «klinisch kein[en] Verdacht auf Kniebinnenläsion» beschreibe, sei tatsächlich vergleichsweise ausführlich und der Befund differenziert. Der Einwand von Dr. C.___, «die Dokumentation und qualitative Arbeit auf Notfallstationen [lässt] häufig, leider aus Zeit- und/oder Personalmangel, zu wünschen übrig» ( Schreiben vom 31.08.2017), vermö g e vor diesem Hintergrund nicht zu über zeugen. Die Aussage, dass «eine nicht vorhan dene Schwellung am Knie gelenk sowieso nicht aus[schliesst], dass d as Knie trau matisiert wurde» sei durchaus zu akzeptieren. Der Umkehrschluss, dass die Abwesenheit von Befunden die überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Vor liegen von strukturellen Ver letzungen belegen soll e, vermö g e jedoch keine Ü ber zeugungskraft zu entwickeln. Fachradiologisch würden mit Bericht vom 1 6. Februar 2016 kernspintomo graphi sche Signalveränderungen in der Region der aussenseitigen Gelenksfläche der Kniescheibe als « Chondropathie Grad III» i nterpretiert. Dieser Begriff sei unspezi fisch und beschreibe lediglich eine pathologische Veränderung von Knorpel ohne Aussage zu deren Entstehung. Der Befund sei a uch nach per sönlicher Einsicht na hme in die vorliegenden Dokumente zu bestätigen. Signal auffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte relevante Gewalteinwirkung auf die betroffene, begrenzte Knorpelfl äche der Kniescheibenrüc kfläche schliessen liessen, seien in dem Kern spinto mogramm nicht zu erkennen und wü rden auch von den beurteilenden Radiologen des G.___ nicht angegeben. Die von den Ärzten der Kniesprechstunde der Universitätsklinik A.___ beschriebene Koinzidenz von Unfallgeschehen und Beginn von beklagten Beschwerden k ö nn e - überdies mit der Einschränkung «ohne Vorkenntnisse der auswärtigen MRI-Bilder (liegen uns aktuell nicht vor)» (Bericht vom 04.10.2017) im Sinne post ho c, ergo propter hoc einen kausalen Zusammenhang rein temporal nicht in überzeugender Weise begründen. Unter Würdigung aller verfügbaren Informationen sei es nicht überwiegend wahrscheinlich, dass das am 3 1. Januar 2016 erlittene Hyperflexionstrauma eine retropatelläre Knorpelschädigung bewirkt habe. 3.18 PD Dr. med. I.___, Leiter Kniechirurgie der Universitätsklinik A.___, und Dr. Dr. H.___ nahmen im Auftrag der Beschwerdeführerin zuhanden ihrer Rechtsvertreterin am 1 3. April 2018 Stellung ( Urk. 25). Dabei hielten sie fest, dass sie die Argumentation von Dr. C.___ vom 3 1. August 201 7 als auch diejenige von PD Dr. Z.___ vom 2 2. Januar 2018 gut nachvoll ziehen könnten. Sie stimmten überein, dass Teile der Beschwerden bzw. der intraoperativ festge stellten Befunde zu r Lateralisationstendenz der Patella und allenfalls auch zu r Trochleadysplasie pass t en. Die ursprü ngliche MRI-Bildgebung vom 1 6. Februar 2016 liege ihnen leider weiterhin nicht vor. In der Bildge bung drei Monate später vom 4. Mai 20 16 (vor der ersten Operation) zeige si ch jedoch klar eine klare Fissur im retropatellären Knorpel, welche sich an eben der Stelle befinde, die intraope rativ auch angegangen wo rde n sei, da der Knorpeldefekt im Verlauf in der MRI Bildgebung vom 2 5. Januar 20 17 eben dort aufzufinden sei. Letztend lich sei so eine umschriebene Fissur durch die Knorpelaufweichung und auch die beschriebene Trochleadysplasie nicht vollumständlich erklärt. Aus diesem Grund hie lten sie weiterhin an ihrer Beurteilung fest, dass bei zuvor beschwerdefreier Beschwerdeführerin und einem relevanten Trauma mit Direktkontusion sowie einer in der MRI-Bildgebung ersichtlichen Knorpelfissur retropatellär diese mit hoher Wahrscheinl ichkeit traumatischer Genese sei und würden den Kollegen PD Dr. Z.___ bitten, dies in seiner Beurteilung noch zu berücksichtigen oder allenfalls eine weitere unabhängige Partei zur Beurteilung beizuziehen. 3.19 Am 1 8. Juni 2018 ( Urk. 30) nahm PD Dr. Z.___ erneut Stellung im Auftrag der Beschwerdegegnerin. Er führte aus, dass d ie Spezialisten der Uniklinik A.___ i n ihrer Stellungnahme vom 1 3. April 2018 « eine klare Fi ssur im retropatellären Knorpel», in einem Kernspintomogramm vom 4. Mai 2016 dargestellt hätten. Dieser Befund sei auch nach persönlicher Einsichtnahme in die vorliegenden Dokumente zu bestätig en (Abb. l; 0). Gleichwohl lasse sich mit dieser bildgeben den Darstellung alleine eine überwiegend wahrscheinliche Genese des Befundes nicht bestimmen, insbesondere nicht in der Rückschau auf ein über drei Monate zurückliegendes Geschehen. Zeige sich doch hiermit allenfalls die mögliche Folge einer Gewalteinwirkung, aber nicht die Gewalteinwirkung selber. Im Gegensatz zu den Kollegen in Zürich, « Die ursprüngliche MRI-Bildgebung vom 16.2.16 liegt uns leider weiterhin nicht vor» (13.04.2018), sei mit dieser Beurteilung die unab di ngbare Würdigung eines am 1 6. Februar 2016 zeitnah zu dem angeschuldigten Ereignis angefertigten Kernspintomogramms durch den Unterzeichnenden mög lich. Die erste Abbildung stelle die kernspinto mographischen Befunde vom 1 6. Februar und 4. Mai 2 016 einander gegenüber. Eine Gewalt, welche zu einer Verletzung des Knorpels der Rückfläche der Kniescheibe führe, kö nn e nicht unmittelbar direkt einwirken, sonder n mü ss e nach dem Anprall des Körpers über Haut, Unterhautgewebe und Knochen der Kniescheibe schliesslich auf die in der Tiefe gelegene Gelenksfläche übertragen werden, die ihrerseits erst durch eine plötzli che Kompression auf den gegenüberliegenden Obersche nkelknochen eine Schä digung erfahre. Ei ne solche Gewalteinwirkung führe zu Folgen, welche kernsp in tomographisch nachweisbar seien, wobei dies jedoch nach drei Monat en nicht mehr erwartet werden mü ss e. Wie be reits mit Beurteilung vom 2 2. Januar 2018 ausführlich da rgelegt, seien Signalauffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte r elevante Gewalteinwirkung auf die betroffene, begrenzte Knorpelfläche der Kniescheibenrückfläche schliessen liessen, in dem Kernspintomogramm vom 1 6. Februar 2016 gle ichwohl nicht zu erkennen und würden auch von den be ur teilenden Radiologen des G.___ nicht angegeben. Eine rele vante, strukturelle Verle tzungen begründende Gewalt führe jedoch nicht nur zu erkennba ren Folgen in einem Kernspintomogramm, sondern auch zu klin ischen Befunden. Der vergleichs weise ausführliche und differenzierte Bericht üb er eine Notfallkonsultation am 3. Februar 2016 im G.___ beschreibe « Das linke Knie [...] im Bereich der Tuberositas Tibiae geschwollen und es besteht ein geringes Häma tom». Die Tuberositas tibiae sei ein knöcherner Vorsprung in der knienahen Region des Unterschenkels, an dem, fern von der Kniescheibe, das Ligamentum patellae, ansetze. Hie r lokal einwirkende Gewalt vermö g e unmöglich zu einer den Gelenkknorpel destruierenden Kompression der Kniescheibe führen. Auch über die hierfür dagegen infrage kom mende Region we rd e in dem Bericht des G.___ ein Befund dokumentiert: « Keine Schwellung oder Hämatom über Knie gelenk. Wenig Kniegelenkserguss». Auch unter Berücksichtigung der nun vorgelegten Beurteilung d er Uniklinik A.___ vom 1 3. April 2018 sei entsprechend daran festzuhalten, dass spätestens ab 1 6. Juli 201 6 keine Unfallfolgen mehr vorle gen hätten. 4. Gestützt auf die vorliegenden Arztberichte sind die noch verbleibenden Beschwerden im Knie der Beschwerdeführerin auf eine retropatelläre Knorpel schädigung zurückzuführen. Ebenfalls unbestritten und aufgrund der Akten ist nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin am 3 1. Januar 2016 auf der Treppe ausgerutscht und dabei ein Hyperflexionstrauma erlitt. Strittig und zu prüfen bleibt demnach, ob die retropatelläre Knorpelschädigung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall am 3 1. Januar 2016 zurückzuführen ist. 4.1 Die Einschätzungen von PD Dr. Z.___ vom 2 2. Januar und 1 8. Juni 2018 beruhen auf fundierter Aktenkenntnis, so lag ihm insbesondere die vollständige Bildge bung vor. Die Darlegung der medizinischen Zusammenhänge ist schlüssig und die Beurteilungen der medizinischen Situation leuchten ein. Die Schlussfolge rung, dass die retropatelläre Knorpelschädigung nur möglicherweise, nicht aber überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall zurückzuführen ist, ist gut nachvoll ziehbar. Indizien, die gegen die Zuverlässigkeit der Stellungnahmen sprechen, bestehen keine. Dass PD Dr. Z.___ eine reine Aktenbeurteilung vornahm, ist nicht zu beanstanden, da es vorliegend lediglich um die Beurteilung des Kausalzusam menhangs zwischen dem Unfallereignis vom 3 1. Januar 2016 und einem im Wesentlichen feststehenden medizinischen Sachverhalt geht, was rechtspre chungsgemäss in einem Aktengutachten erörtert werden kann (Urteil des Bun desgerichts 8C_540/2007 vom 27. März 2008 E. 3.2 mit Hinweisen ). Die Ein schätzungen von PD Dr. Z.___ erfüllen daher die rechtsprechungsgemässen Anforderungen an beweistaugliche ärztliche Entscheidungsgrundlagen (vgl. E. 2.3). 4.2 Die Beschwerdeführerin brachte insbesondere vor, dass gestützt auf den Bericht von Dr. C.___ vom 3 1. August 2017 als auch auf die Berichte der behan delnden Ärzte der Universitätsklinik A.___ mit überwiegender Wahr scheinlich keit erstellt sei, dass die retropatelläre Knorpelschädigung bzw. die andauernden Beschwerden auf den Unfall vom 3 1. Januar 2016 zurückzuführen sei en. 4.2.1 Im Bericht vom 3 1. August 2017 führte Dr. C.___ aus, dass der Bericht über die Erstbehandlung am G.___ eine relevante Knieschädigung nicht ausschliesse, da die Dokumentation auf Notfallstationen oft ungenügend detailliert sei. Auch verursache eine traumatische Knorpelschädigung weder einen Gelenkserguss noch ein Hämatom oder eine Schwellung, da der Knorpel nicht durchblutet sei ( Urk. 34). PD Dr. Z.___ führte diesbezüglich schlüssig aus, dass e ine Gewalt, welche zu einer Verletzung des Knorpels der Rückfläche der Knie scheibe führe, nach dem Anprall des Körpers über Haut, Unterhautgewebe und Knochen sowie der Kniescheibe schliesslich auf die in der Tiefe gelegene Gelenks fläche übertragen werde, die ihrerseits erst durch eine plötzliche Kompression auf den gegenüberliegenden Oberschenkelknochen eine Schädigung erfahre. Eine solche Gewalteinwirkung führe zu Folgen, welche kernspintomographisch nach weisbar seien. Signalauffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte relevante Gewalteinwirkung auf die betroffene, begrenzte Knorpelfläche der Kniescheiben rückfläche schliessen liessen, seien im Kernspintomogramm vom 1 6. Februar 2016 gleichwohl nicht zu erkennen und würden auch von den beurteilenden Radiologen des G.___ nicht angegeben (vgl. E. 3.19). Ent sprechend ist aufgrund des CT vom 1 6. Februar 2016 sowie der fehlenden objek tiven Befunde anlässlich der Erstkonsultation im Y.___ eine Knorpelschädigung anlässlich des Unfalls vom 3 1. J anuar 2016 nicht überwiegend wa h r scheinlich. Dr. C.___ hielt des Weiteren dafür, dass die intraoperativ erhobenen Befunde an der Kniescheibe keine Zeichen einer degenerativen, abnützungsbedingten Knorpelschädigung zeigten, sondern eine frische, traumatische Zerstörung des Knorpels ( Urk. 34). Diese Ausführungen widerlegte PD Dr. Z.___ im Bericht vom 2 2. Januar 2018 ausführlich und hielt insbesondere fest, dass der Anspruch, nach vier Monaten eine «frische [...] Zerstörung» zu erkennen verwirre, und «selbster klärend» sei der Befund - wenigstens in dem Sinn, wie ihn Dr. C.___ ver standen wissen wolle - sic her nicht (vgl. E. 3.17). Dem ist nichts hinzuzufügen. Der Vollständigkeit halber ist festzuhalten, dass weder seitens von PD Dr. Z.___ noch seitens Dr. B.___ bestritten wird, dass ein Hyperflexionstrauma eine retro patelläre Knorpelschädigung auslösen könnte – diese allgemeine Aussage lässt allerdings entgegen den Ausführungen von Dr. C.___ einen Kausal zu sammenhang zwischen dem Unfall vom 3 1. Januar 2016 und der vorliegenden Knorpelschädigung der Beschwerdeführerin noch nicht überwiegend wahr schein lich erscheinen. Demnach ist aufgrund des Bericht s von Dr. C.___ die retropatelläre Knor pelschädigung nicht überwiegend wahrscheinlich kausal auf den Unfall vom 3 1. Januar 2016 zurückzuführen. 4.2.2 Auch unter Würdigung des Berichts von Dr. Dr. H.___ vom 4. Oktober 2017 ( Urk. 12/3) als auch des Berichts von PD Dr. I.___ und Dr. Dr. H.___ vom 1 3. April 2018 ( Urk. 25) ist die Unfallkausalität der retropatellären Knorpelschädigung zwar möglich, nicht aber überwiegend wahr scheinlich: Dr. Dr. H.___ konstatierte bereits im Bericht vom 4. Oktober 2017, dass er – ohne Kenntnis der auswärtigen MRI-Bilder – mit Dr. C.___ überein komme, dass der Knorpelschaden posttraumatisch bedingt sei, da die Beschwer de führerin bis dahin beschwerdefrei gewesen sei ( Urk. 12/ 3). Dem ist allerdings entgegenzuhalten, dass d ie Argumentation nach der Formel « post hoc ergo propter hoc », nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, beweis rechtlich nicht zulässig ist und zum Nachweis der Unfallkausalität nic ht zu genügen vermag (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb, Urteil des Bundesgerichts 8 C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). Im Bericht vom 1 3. April 2018 räumten Dr. Dr. H.___ und PD Dr. I.___ ein, dass sie sowohl die Beurteilung von PD Dr. Z.___ als auch diejenigen von Dr. C.___ gut nachvollziehen könnten. Sie hätten die ursprüngliche MRI-Bildgebung vom 1 6. Februar 2016 nicht einsehen können, seien aber der Ansicht, dass eine Fissur, wie sie vorliegend sei, durch die Knor pelaufweichung und auch die beschriebene Trochleadysplasie nicht vollumständ lich erklärt sei. Bei zuvor beschwerdefreier Beschwerdeführerin und einem relevanten Trauma mit Direktkontusion sowie einer in der MRI-Bildgebung ersichtlichen retropatellären Knorpelfissur sei diese mit hoher Wahrscheinlichkeit traumatisch bedingt ( Urk. 25). Diese Einschätzung entspricht im Wesentlichen derjenigen vom 4. Oktober 2017, so dass wiederum darauf hinzuweisen ist, dass die Argumentation « post hoc ergo propter hoc» zum Nachweis der Unfallkausali tät nicht zu genügen vermag. PD Dr. Z.___ stellte des Weiteren schlüssig dar, dass im Kernspintomogramm vom 1 6. Februar 2016 keine Signalauffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte relevante Gewalteinwirkung auf die betroffene, begrenzte Knorpelfläche der Kniescheibenrückfläche schliessen liessen, zu erkennen sind (vgl. E. 3.19). 4.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die retropatelläre Knorpelschädigung nur möglicherweise, nicht aber überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall vom 3 1. Januar 2016 zurückzuführen ist. Gestützt auf die Beurteilungen von PD Dr. Z.___ sowie die kreisärztlichen Einschätzungen von Dr. B.___ ist damit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass spätestens ab dem 1 6. Juli 2016 keine Unfallfolgen mehr vor ge legen h aben. Der Fallabschluss und die Leistungs einstellung per 1. Januar 2017 erweisen sich damit als rechtens. Von weiteren Abklärungen, wie von der Beschwerdeführerin gefordert, sind keine zusätzlichen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb darauf in antizipierter Beweis würdigung (vgl. BGE 122 V 157 E. 1d mit Hinweisen) verzichtet wird. Damit ist die Beschwerde vollumfänglich abzuweisen. 5. Das Verfahren ist kostenlos. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Stephanie Schwarz - Suva - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstCasanova

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2017.00152 IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Bänninger Schäppi Gerichtsschreiberin Casanova Urteil vom 28. Dezember 2018 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Stephanie Schwarz Sigg Schwarz Advokatur Theaterstrasse 3, Postfach 2336, 8401 Winterthur gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Die 1980 geborene X.___ war zuletzt arbeitslos und in dieser Eigenschaft bei der Suva obligatorisch versichert. Mit Schadenmeldung vom 9. Februar 2016 wurd e der Suva angezeigt, dass die V ersicherte am 3 1. Januar 2016 den Abfall sack zum Container habe bringen wollen. Als sie die Wohnung verlassen habe und die Treppe habe runtersteigen wollen, sei sie 2-3 Tritte gerutscht und das linke Bein sei nach hinten gedrückt worden ( Urk. 8/1). Die Erstbehandlung fand am 3. Februar 2016 im Y.___ in der Interdisziplinären Notfallorganisation statt. Die behandelnden Ärztinnen diagnostizierten dabei 1) eine Kniekontusion links nach Treppensturz am 3 1. Januar 2016 mit Gelenkser guss im CT und keinem klinischen Verdacht auf Kniebinneläsion sowie 2) einen Status nach Nephrektomie 2002 ( Urk. 8/16). Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Am 2 0. Juni 2016 wurde der Suva angezeigt, dass sich die Versicherte am 2. Juni 2016 beim Aufräumen in der Küche den Mittelfinger der linken Hand geknickt und eine Kapselzerrung davongetragen habe ( Urk. 8/48 /10 ). Mit Verfügung vom 7. Februar 2017 teilte die Suva der Versicherten mit, dass der Zustand, wie er sich auch ohne Unfall vom 3 1. Januar 2016 eingestellt hätte, gemäss medizinischer Beurteilung spätestens am 1 6. Juli 2016 erreicht gewesen sei. Bei dieser Sach- und Rechtslage würden sie den Fall, was die Unfallfolgen betreffe, per 1. Januar 2017 abschliessen und den Anspruch auf weitere Ver si cherungsleistungen verneinen ( Urk. 8/80). Nachdem die Versicherte hiergegen am 3. März 2017 Einsprache erhoben hatte ( Urk. 8/84; ergänzende Einsprache begründung vom 1 3. April 2017, Urk. 8/96) und die Su va weitere Abklärungen getätigt hatte, wies die Suva die Einsprache mit Einspracheentscheid vom 2 9. Mai 2017 ab ( Urk. 2). 2. Hiergegen erhob die Versicherte am 2 7. Juni 2017 Beschwerde und beantragte, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und es seien ihr auch ab 1. Januar 2017 weiterhin Leistungen der Suva auszurichten. Eventualiter sei der Einsprache ent scheid aufzuheben und es sei die Sache zur ergänzenden orthopädischen Begut achtung und anschliessender neuen Verfügung über den weiteren Leistungs an spruch ab dem 1. Januar 2017 zurückzuweisen. In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um Anordnung eines zweiten Schriften wechsels und Durchführung einer orthopädischen Begutachtung durch das Gericht ( Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 2 9. August 2017 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 7 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 8/1-118). Replicando hielt die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 3. November 2017 an ihren Anträgen fest und stellte zusätzlich den Antrag, dass durch das Gericht eine medizinische Begutachtung bei einem Facharzt für orthopädische Chirurgie mit Spezialisierung auf Kniearthroskopien auf Kosten der Beschwerdegegnerin einzuholen sei ( Urk. 11). Mit Duplik vom 2 5. Januar 2018 hielt die Beschwerdegegnerin an ihren Anträgen fest und reichte die orthopädisch-chirurgische Beurteilung von PD Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Leiter Fach gruppe Chirurgie des Kompetenzzentrums Versicherungsmedizin der Suva, vom 2 2. Januar 2018 ein ( Urk. 16 und Urk. 17). D ie Beschwerdeführerin nahm dazu Stellung am 16. April 2017 ( Urk. 22). Nachdem die Beschwerdeführerin am 7. Mai 2018 den Bericht der behandelnden Ärzte der Universitätsklinik A.___, Ortho pädie, vom 1 3. April 2018 eingereicht hatte ( Urk. 24 und Urk. 25), reichte die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 2 2. Juni 2018 die Be u r teilung von PD Dr. Z.___ vom 1 8. Juni 2018 ein ( Urk. 29 und Urk. 30), worüber die Beschwerde führerin am 2 6. Juni 2018 in Kenntnis gesetzt wurde ( Urk. 31). 3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Die Beschwerdegegnerin hielt im Wesentlichen ( Urk. 2 und Urk. 7) dafür, dass gestützt auf d ie ärztliche Beurteilung von Dr. med. B.___, Fachärztin für Neurochirurgie und Kreisärztin, vom 2 4. Mai 2017 davon auszugehen sei, dass die von der Beschwerdeführerin noch geklagten Beschwerden nicht mehr unfall kausal seien, da der Kausalzusammenhang zwischen den noch geklagten Beschwerden und dem Ereignis vom 3 1. Januar 2016 zwar möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich sei. Die Leistungseinstellung per 1. Januar 2017 sei damit rechtens. Die Beschwerdeführerin brachte demgegenüber im Wesentlichen vor ( Urk. 1, Urk. 11 und Urk. 22 ), dass der behandelnde Arzt Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, weiter hin vom Vorliegen von erheblichen unfallbedingten, behandlungs be dürftigen Beschwerden ausgehe. So lege er insbesondere ausführlich und nach vollziehbar dar, dass der Status quo ante vel sine nicht erreicht sei und es sich um einen traumatischen Knorpelschaden handle. Auch sei mit der Arthroskopie vom 3. Juni 2016 das Ausmass der Knorpelschädigung bildgebend bestätigt worden. Selbst eine nicht vorhandene Schwellung am Kniegelenk schliesse gemäss Dr. C.___ ein Trauma am Kniegelenk nicht aus, da der Knorpel überhaupt nicht durchblutet sei. Anlässlich der Operation im Juni 2017 habe sich gestützt auf die operativ erhobenen Befunde gezeigt, dass an der Kniescheibe keine Zeichen von degenerativen, abnützungsbedingten Knorpelschädigungen vorlä gen, sondern eine frische traumatische Störung des Knorpels erstellt sei. Auch Dr. Dr. D.___ H.___, Facharzt für Orthopädie, gehe von einem posttrau matischen retropatellären Knorpelschaden aus. Die Beurteilung durch Dr. B.___, welche Fachärztin für Neurochirurgie sei, genüge nicht, da ein komplexer ortho pädischer Sachverhalt vorliege. Sollte das Gericht nicht auf die Einschätzung von Dr. C.___ abstellen, so sei eine medizinische Begutachtung bei einem Fach arzt für orthopädische Chirurgie und Rheumatologie des Bewegungsapparates mit Spezialisierung auf Kniearthroskopien in Auftrag zu geben. Mi t Duplik vom 2 5. Januar und Stellungnahme vom 2 5. Juni 2018 ( Urk. 16 und Urk. 29) reichte die Beschwerdegegn erin die Berichte von PD Dr. Z.___ vom 2 2. Januar und 1 8. Juni 2018 ( Urk. 17 und Urk. 30) ein und führte im Wesentli chen aus, dass gestützt auf diese Berichte nicht überwiegend wahrscheinlich von einem Knorpelschaden ausz ugehen sei und spätestens ab dem 1 6. Juli 2016 keine Un fallfolgen mehr vorgelegen hätten. 2. 2.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall versicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Sep tem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 3 1. Januar 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 2.2 2.2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 2.2.2 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfall e s genügt nicht. Da es sich hie r bei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungs be gründen der natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend ( Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der S tatus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 2.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4 ). Soll ein Ver siche rungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzu nehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 3. Die medizinische Aktenlage präsentiert sich im Wesentlichen folgendermassen: 3.1 Die behandelnden Ärztinnen des Y.___ konstatierten in ihrem Bericht vom 3. Februar 2016 ( Urk. 8/16), dass die Beschwerdeführerin vom Hausarzt mit Knie schmerzen und Verdacht auf Läsion der Bänder überwiesen worden sei. Das linke Knie zeige sich im Bereich der Tuberositas Tibiae geschwollen und es bestehe ein geringes Hämatom. Es lägen weder eine Schwellung noch ein Hämatom über dem Kniegelenk und w enig Kniegel e nkserguss vor. Es bestehe ein Patellaandruck - und schiebeschmerz. Die Extension sei vollständig möglich, die Flexion bis 90°. Der Streckapparat sei intakt. Das vordere Kreuzband sei intakt, die Seitenbänder stabil. Die Meniskuszeichen seien nicht konklusiv beurteilbar bei Schmerzen. Das Auftreten und Gehen sei unter Schmerzen und mit Unterstützung möglich. Die periphere Durchblutung und Motorik seien intakt, die Sensibilität sei leicht ein geschränkt, jedoch seitengleich bei Verständnis problemen. Im Röntgen sei eine Fraktur des Tibiaplateaus fraglich, daher sei ein CT empfohlen worden. Im CT sei keine Fraktur festgestellt worden, die Kreuz bänder seien soweit beurteilbar intakt und wenig Gelenkserguss liege vor. Die Ärztinnen diagnostizierten eine Kniekontusion links nach Treppensturz am 3 1. Januar 2016 mit Gelenkserguss im CT ohne klinischen Verdacht auf Knie binnenläsion. 3.2 Am 1 6. Februar 2016 wurde am Y.___ ein MRI des linken Kniegelenks erstellt. Die Ärzte hielten einen horizontalen Meniskusriss am Hinterhorn fest, welcher nicht i n die Meniskusoberfläche einstrahle. Die Kreuzbänder und die Kol lateralbänder seien intakt. Im B ereich der lateralen Patellarückfläche bestehe eine Chondropa thie Grad II mit einem fokalen Knorpeldefekt von 4x5 mm. Es liege des Weiteren eine Chondropathie Grad I mit Signalinhomogenitäten des lateralen tibialen Gelenksknorpels sowie ein kleiner Gelenkserguss vor ( Urk. 8/18). 3.3 Dr. med. E.___, Oberarzt des Departements für Chirurgie am Y.___, führte in seinem Bericht vom 1 7. März 2016 aus, dass die Beschwerde führerin immer noch starke Schmerzen habe. Für eine stattgehabte Patella luxa tion sehe er keinen Hinweis, jedoch zeigten sich leichte Zeichen einer Trochleadysplasie im Sinne einer Typ C Dysplasie nach Dejour. Der TT TG und der Caton Deschamps Index seien normal. Die Beschwerdeführerin sei nephrekto miert, deshalb sei er mit systemischen NSAR zurückhaltend, die Analgesie werde weiter mit Dafalgan und bedarfsweise mit Novalgin weitergeführt. Lokal könnten Olfen Patc h oder Flector Pflaster verwendet werden, jedoch nicht permanent. Beim beschriebenen Knorpeldefekt und persistierenden Schmerzen habe er eine therapeutische Kniegelenksinfiltration besprochen. Er lasse die Beschwerde führe rin nächste Woche dazu aufbieten ( Urk. 8/26). 3.4 Dr. C.___ sah die Beschwerdeführerin erstmals am 2. Mai 2016 und holte ein Verlaufs-MRI ein. Im Bericht vom 2 3. Mai 2016 hielt er folgende Diagnosen fest ( Urk. 8/32): - Zustand nach Hyperflexion-/Kontusionstrauma Knie links 31.01.2016 - Posttraumatischer Knorpelschaden retropatellär Knie links (MRI-Befund 04.05.2016) - Mediale Signalalt e ration Meniskus- Hinterhorn Knie links (MRI 04.05.2016) - Status nach erfolgloser Steroidmischinfiltration Knie links 21.03.2016 Dr. C.___ führte aus, dass neben der retropatellären posttraumatischen Knorpelläsion klinisch auch erhebliche Zeichen für eine postero -mediale Menis kusläsion bestünden. Die MRI-Untersuchung vom 4. Mai 2016 zeige entspre chend eine ausgeprägte Signalalt e ration. Er habe aufgrund der Tatsache, dass die bisherigen konservativen Massnahmen keine Erfolge gebracht hätten, die Indika tion zur Arthroskopie des linken Kniegelenks gestellt. Der Eingriff sei ambulant am 3. Juni 2016 geplant. Die Arbeitsunfähigkeit bleibe bei 100 %. 3.5 Am 3. Juni 2016 führte Dr. C.___ die Arthroskopie durch und führte danach aus, dass sich arthroskopisch keine die Oberflächen reichende mediale Meniskus läsion zeige. Es zeige sich jedoch eine ausgeprägte Lateralisation der Patella mit einem zentralen Knorpelschaden an der Patella. Falls mediale Beschwerden per sistierten, müsste allenfalls von extraartikulär die intrameniskale Läsion ange gangen werden. Bei persistierenden retropatellären Beschwerden wäre allenfalls ein Knorpelersatzverfahren zu diskutieren ( Urk. 8/38/2). 3.6 Im Bericht vom 3 1. August 2016 konstatierte Dr. C.___ ( Urk. 8/45), dass drei Monate nach der Arthroskopie des linken Kniegelenks unter konservativen Massnahmen und ambulanter Physiotherapie eine weitere Verbesserung des Beschwerdebildes zu verzeichnen sei. Die Belastbarkeit des retropatellären Knorpels sei aber nach wie vor deutlich limitiert. Immerhin bestünden nun auf geraden Strecken weniger Beschwerden. Sie setzten die Physiotherapie fort. Die Beschwerdeführerin sei nach wie vor voll arbeitsunfähig. Er empfehle das Aus schöpfen von konservativen Massnahmen inklusive ambulanter Physio therapie und das Abwarten des weiteren Heilverlaufes. Ein weiteres operatives Vorgehen sei nur nach ausgeschöpfter konservativer Therapie und einer mindestens 6 12 mo natigen Verlaufsbeobachtung zu diskutieren. 3.7 Dr. med. F.___, Facharzt für Chirurgie, untersuchte die Beschwerde führe rin im Auftrag der Beschwerdegegnerin am 4. Oktober 201 6. In seinem Bericht hierüber führte er aus, dass die Beschwerdeführerin 13 Wochen nach der arthro skopischen Knieoperation links andauernde Beschwerden habe, die ihm ex post der Untersuchung wenig glaubhaft erschienen. Offensichtlich und glaubhaft sei jedoch, dass die Beschwerdeführerin und ihr Ehemann an die Beschwerden glaub ten und von diesen geplagt würden. Die Beschwerdeführerin meistere den Alltag und ihren eher kleinen Haushalt und bewältige dazu auch das Treppen laufen in den dritten Stock, sie verlasse das Haus aber nur einmal täglich. Der scheinbar immer noch recht hohe Schmerzmittelbedarf korreliere schlecht mit dem objekti vierbaren guten Zustand und der lange Therapieausfall, der ihm erst durch die behandelnde Physiotherapeutin bekannt worden sei, passten auch nicht zusammen. Damit erübrige sich auch ein Therapiebericht im Intervall seit 3 0. August 201 6. Nach Anberaumung der dritten Serie Physiotherapie empfehle er die Aussprache zumindest einer Teilarbeitsfähigkeit als Schritt und Chance zur Rehabilitation ( Urk. 8/52). 3.8 Im Bericht vom 9. November 2016 führte Dr. C.___ aus, dass es zwischen zeitlich unter konstanter Physiotherapie zu einer Beschwerdelinderung gekommen sei. Zur weiteren Verbesserung der Kniestabilität und zur Reduktion der Beschwerden werde die bisherige Physiotherapie weitergeführt. Die Arbeits fähigkeit als Raumpflegerin sei nicht zuletzt aus Sicherheitsgründen (auf Leitern steigern etc.) nach wie vor wegen der deutlichen Limitierung der kniescheiben belastenden Tätigkeiten nicht gegeben ( Urk. 8/57). 3.9 Dr. B.___ führte anlässlich der kreis ärztlichen Beurteilung vom 1 2. Dezember 2016 aus, dass o hne Hinweis auf eine relevante Krafteinwirkung direkt oder tangential auf das Kniegelenk die nachgewiesene Knorpelläsion im Bereich der lateralen Patellarückfläche nicht mit dem zu forde rn den Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis am 3 1. Januar 2016 zurückgeführt werden könne. Es mü ss e somit von einem Bagatelltrauma ausgegangen werden, das lediglich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung eines bereits vorbeste henden Zustands geführt ha be. Die bildgebend nachgewiesene Trochleadysplasie Typ C nach Dejour bezeichne eine asymmetrische Kondylenausprägung mit hypoplastischer medialer Trochlea, die für degenerative retropatellä re Knorpel schäden prädisponiere. Ein m ä ssiger Gelenkerguss und ein Patelladruck - und Verschiebeschmerz w ie er bei der Erstuntersuchung vier Tage na ch dem Unfall festgestellt worden sei, sei mit degenerativen retropatellären Knorpelverände rungen gut ve reinbar. Der Status quo sine sei mit Durchführung des MRI am 1 6. Juli 2016 wieder erreicht gewesen ( Urk. 8/64/4). 3.10 Dr. C.___ führte in seinem Bericht vom 2 9. Januar 2017 aus, dass aktuell ein Zustand ein Jahr nach Knietrauma mit posttraumatische m Knorpelschaden retropatellar bestehe. Anläss lich der Arthroskopie vom 3. Juni 2016 habe das Ausmass der Knorpelschädigung bildgeberisch festgehalten werden können. Neben Knorpelfissuren hätten auch instabile Knorpelränder bestanden, welche geglättet w o rden seien. Der weitere Verlauf zeig e trotz mehrmonatigen konser vativen Massnahmen keine befriedigende Beschwerdelinderung, sodass aus orthopädischer Sicht aufgrund des Leidensdruckes und der eingesc hränkten Arbeitsfähigkeit die I ndikation zur Knorpelplastik gegeben sei. Vorgesehen sei die Behandlung des Knorpeldefektes durch eine Kollagenmatrix. Versicherungs technisch handle es sich hier um einen posttraumatischen Knorpelschaden. Ein Vorzustand (intak ter retropatellärer Knorpel) sei weder durch einen Status quo sine noch durch einen Status quo ante erreicht. Entsprechend sei die Unfall versi cherung weiter leistungspflichtig ( Urk. 8/78). 3.11 Dr. B.___ hielt in ihrer Stellungnahme vom 6. Februar 2017 fest, dass an ihrer Einschätzung festzuhalten sei. Dr. C.___ liefere keine neuen medizinischen Erkenntnisse und liefere keine Begründung, warum der retropatelläre Knorpel schaden überwiegend wahrscheinlich unfallbedingt sein solle ( Urk. 8/79). 3.12 Zuhanden der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin führte Dr. C.___ in seinem Schreiben vom 1 4. Februar 2017 aus, dass das Unfallereignis am 3 1. Januar 2016 mit Ausrutschen auf der Treppe und Hyperflexion des linken Kniegelenkes, durch eine ä ussere Kraft plöt z lich mit Ausbildung eines H ä matoms und einer Schwel l ung im vorderen Kniegelenksbereich, darauf schliessen lasse, dass das linke Knie auf der Treppe oder im Treppenbereich aufgeschlagen habe. Es liege deshalb ein Unfall durch eine plötzliche, nicht beabsichtigte, schädigende Einwirkung eines äusseren Faktors auf das menschliche Knie mit Beeinträchti gung der körperlichen Gesundheit (Stürze, Schnitte, Stiche, Schl äge) vor. Durch eine plötzliche Hyperflexion des Kniegelenkes durch das Körpereigen gewicht beim Aufschlagen seien medizinisch auch hi ntere Kreuz band rupturen möglich. Auch sei es aus orthopädischer und biom echa nischer Sicht durchaus plaus ibel, dass durch dieses Ereignis eine Knorpel schädigung i m Femoropa tella r -Gelenk auftreten k ö nn e. Es müsse nicht, wie i n der Begründung des Kreisarztes ausge führt, ei ne tangential e oder direkte Kraft auf d ie Kniescheibe wirken, es reiche bereits eine forcierte Hyperflexion. Es bestehe deshalb eine natürliche Kausalität zwischen dem Unfall ereignis und der richtungsweisenden Gesund heitsschädi gung am linken Knie. Die posttraumatische Knorpelschä digung an der Kniescheibe der Beschwerde führerin verursache erfahrungsgemäss aus orthopä discher Sicht Schmerzen beim Gehe n, beim Sitzen und bei allen kni escheibenbelastende n Tä tigkeiten wie Treppensteigen und Einnehmen von knienden Positionen. Abhängig vom Winke l des Kniegelenkes nehme die Kraft im Femaropatellargelenk kontinuierlich zu. Die Beschwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den retropatell ären Knorpelschaden bzw. auf das Ereignis vom 3 1. Januar 2016 zurückzuführen. Die Beschwerdeführerin habe durch das Ereignis am 3 1. Januar 2016 eine r ichtungs weisende Gesundheitsschä digung erlitten. Auch wenn aufgrund ihres Alters oder ihrer Gelenkformen gewisse Co-Faktoren eine Rolle spiel ten, sei aus seiner Sicht ein allfä lli ger Vorzustand wie Asymmetrie der Kniescheibe nur als Teilkausalität vorhanden aber nicht für die r ichtungsweisende Gesundheits schä digung verantwortlich. Diese sei durch das Unfallereignis eingetreten. Ein Status quo sine könne nicht erreicht werden, weil durch das Unfallereignis eine richtungsweisende Gesundheitsschädigung am linken Knie eingetreten sei ( Urk. 8/84/7 f.). 3.13 3.13.1 Dr. B.___ ergänzte am 2 2. Mai 2017 ihre Stellungnahme vom 1 2. Dezember 2016 und hielt fest, dass es sicher richtig sei, dass bei Vorliegen eines posttraumati schen Knorpelschadens von einer richtu ngsgebenden Veränderung auszugeh en sei und damit ein Status quo sine/an te nicht mehr erreicht werden kö nn e. Aller dings beachte Dr. C.___ nicht, dass aufgrund der kreisärztlichen Beurteilung vom Dezember 2016 eine vorübergehen de Verschlimmerung ange nommen we rd e und der vorliegende retropatelläre Knorpelschaden als eben nicht überwieg end posttraumatisch angesehen we rd e. Betreffend die vorüber gehende Verschlimme rung durch den Treppensturz sei der Status quo sine mi t Durch führung des MRI am 0 4. Mai 2016 wieder erreicht gewesen ( Urk. 8/103). 3.13.2 Am 2 4. Mai 2017 führte Dr. B.___ ergänzend aus ( Urk. 8/105/4 f.), dass gemäss vorliegendem Ambulanzbericht der Interdisziplinären Notfallorganisation des G.___ vom 3. Februar 2016 lediglich ein « geringes Häma tom » im Bereich der Tuberositas tibiae fes tgestellt wo rde n sei, also unterhalb des Kniegelenks, und betreffend das Kniegelenk explizit keine Sch wellung oder Hämatom vermerkt wo rde n sei. Damit dürfte n sich für die Behauptung von Dr. C.___, die Beschwerdeführerin habe das vordere Kniegelenk ange schla gen, keine objektiven Beweise heranziehen lassen. Betreffend den Unfall mecha nismus führe Dr. C.___ ausserdem aus, eine Hyperflexion könne zur Ver letzung des hin teren Kreuzbands führen. Dies we rd e nicht bezweifelt, es handle sich dabei um sogenannte « Dashboard-Verletzungen », bei denen gerade das Anschlagen der proximalen Tibia bei gebeugten Kniegelenk zu einer Verletzung d es hinteren Kreuzbands führen kö nn e. Damit liefere Dr. C.___ jedoch eher noch eine Begründung, warum die angebliche stattgefundene Hyperflexion offen bar nicht relevant gewesen sei. Im Bereich des hinteren Kreuzbands habe kernspintomografisch weder eine Zerrung noch gar eine Läsion nachgewiesen werden können (vgl. MRI 16.2.2016). Damit kö nn e die Aussage von Dr. C.___, eine Hyperflexion sei aus « orthopädischer und biome chanischer Sicht durchaus plausibel », um eine Knorpelschädigung im Femoro patellargelenk hervorzurufen, im vorliegenden Fall insofern entkräftet werden, dass ohne Nach weis einer Läsion im Bereich des hinteren Kreuzbands, eine mögliche Hyper flexion offenbar ohne relevante Krafteinwirkung auf das Knie gewesen sei. Zur Ausführung von Dr. C.___ betreffend Teilkausalität und richtungs ge bender Gesundheitsschädigung sei zu bemerken, dass der Beginn von Beschwer den na ch einem Unfallereignis zur Anna hme einer richtungsgebenden Ges und heitsänderung nicht ausreiche. Das « post-hoc-ergo- propter hoc » sei kein Beweis für einen Kausalzusammenhang. Hierfür müss t en zusätzliche Kriterien herange führt werden, um eine Gesundheitsschädigung mit dem von juristischer Seite nach wie vor geforderten Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als unfall kausal zu beze ichnen. Im vorliegenden Fall sei die zu diskutierende Gesundheitsschädigung der retro patellare Knorpelschaden und es sprä chen weder der klinische Befund drei Tage nach dem Unfall noch das MRI vom 16.02.2016 mit fehlenden Begleitver letzungen für eine unfallbedingte strukturelle Veränderung retropatell ar. Es sei zwar richtig, dass das Fehlen dieser Begleitverletzungen den Unfallkausal zu samme nhang nicht völlig ausschliesse ( « absence of evidence is not evidence of absen ce » ), der Kausalzusammenhang sei damit zwar möglich, aber nicht über wiegend wahrschein lich. Entsprechend habe sie den Unfall ohne erhebliche Krafte inwirkung auf das Knie gelenk beurteilt, was anhand der dokumentierten klinischen und kernspinto mo graphischen Befun de vom Februar 2016 begründet worden sei. Durch den Beric ht von Dr. C.___ vom 1 4. Februar 2017 ergä ben sich keine neuen medizini schen Erkenntnisse. An der Ste llungnahme vom Dezember 2016 sei unverändert festzuhalten. 3.14 Am 9. Juni 2017 führte Dr. C.___ eine diagnostische Arthroskopie am linken Knie sowie eine Arthrotomie, eine laterale Retinaculum -Erweiterungsplastik, eine Patella-Teilresektion lateral sowie eine autologe Knorpel-Knochentransplantation mit zwei 8 mm Zylindern im linken Knie durch ( Urk. 8/111 ; vgl. auch Austritts bericht vom 1 2. Juni 2017, Urk. 8/114). 3.15 Dr. C.___ brachte im Schreiben vom 3 1. August 2017 ( Urk. 12/1 = Urk. 34) zuhanden der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin vor, es sei im vorliegen den Fall die Gesundheitsschädigung am retropatel laren Knorpel zu beurteilen. Dr. B.___ gehe in der Beurteilung vom 2 4. Mai 2017 davon aus, dass aufgrund des Ambulanzberichtes der Notfallstation des G.___ lediglich ein gerin ges Hämatom unterhalb des Kniegelenkes und keine Schwellung oder Hämatom am Knie gelenk selbst dokumentiert wo rde n sei, und deshalb keine re levante Knieschädigung aufgetre ten sei. Die nicht detaill ierte Dokumentation von klinischen Befunden auf Notfallstationen sei kein gutes Argument, eine relevante Knieschäd igung auszuschliessen. Denn wie Ärzte zu genüge wü ss ten, lasse die Dokumentation und qualitative Arbeit auf Notfall stationen häufig, leider aus Zeit- und/oder Personalmangel, zu wünschen übrig. Eine nicht vorhandene Schwellung am Kniegelenk schliesse sowieso nicht aus, dass das Knie traumati siert wo rde n sei. Insbesondere we rd e eine traumatische Knorpel schädi gung, da der Knorpel überhaupt nicht durchblutet sei, weder einen Gelenkserguss noch ein Hämatom oder eine Schwellung verursachen. Betreffend den Unfallmechanismus argumentiere Dr. B.___, dass ohne eine Verlet zung des hinteren Kreuzbandes eine relevante Verletzung am Kniegelenk in Hyperflexion nicht vorstellbar sei. Dies sei s einer Meinung nach absurd, weil sie als Orthopäden klinisch immer wieder Kni everletzungen in Hyperflexion sä hen, die mit intakten hinteren Kreuzbän der n einhergingen, aber Knorpelläsionen aufwiesen. Es kö nn e eine Knorpelläsion in Kombination mit einer hintere n Kreuzbandläsion auftreten, müs s e aber nicht. Als Argument, dass eine Hyperflexion eine Knorpelläsion a n der Kniescheibe ver ursachen kö nn e, mü ss e in diesem Zusammenhang zwingend der oper ative Befund genügen. Dieser sei übrigens selbsterklärend. Bei m Betrachten des operativen Befundes sei klar, dass es sich um eine trauma tische Knorpel schädigung handle, d enn die interoperativ erhobenen Befunde an der Kniescheibe zeig t en keine Zeichen der degenerativ en, abnützungsbedingten Knorpel schädi gung, sondern eine frische, traumatische Zerstörung des Knorpels. 3.16 Dr. Dr. H.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 4. Oktober 2017 ( Urk. 12/3) eine Retropatellararthrose mit/bei Status nach diagnostischer Arthro skopie, Arthrotomie, lateraler Retinaculum -Erweiterungsplastik, lateraler Facettektomie sowie autologer Knorpel-/Knochentransplantation mit zwei 8 mm Zylindern (OATS) links am 9. Juni 2017 mit/bei Status nach Kniegelenks arthro skopie im Juni 201 6. Es finde sich nun drei Monate postoperativ eine ausgeprägte Schmerzhaftigkeit mit wiederholter Schwellneigung des Kniegelenkes und Rehabilitationsdefizit bei Status nach oben genannter Operation. Z um Ausschluss einer weiteren intraarti kulären Pathologie, zum Beispiel eines freien Gelenkskörpers und auch Lösun g des transplantierten Knorpel- /Knochenfragmentes sollte eine MRI-Bildgebung erfolgen. Wenn diese ausgeschlossen sei, mü ss e einerseits der K ortisoneffekt abgewartet, a ndererseits mittels Physiotherapie und bedarfsadaptierter Analges ie an der Rehabilitation weiter gearbeitet werden. Die Beschwerdeführerin sei im diagnostischen Fenster immer schmerzfrei, sodass der Grossteil der Beschwerden am eh esten intraartikulärer Genese sei. Das begleitende muskuläre Defizit sollte jedoch mittels Physiotherapie weiter angegangen werden. Er stimme Dr. C.___ ohne Vorkenntnisse der auswärtigen MRI -Bilder (lägen aktuell nicht vor) zu, dass bei beschwerdefreier Beschwerdeführerin bis zu dieser Kont u sion und anschliessend posttraumatisch retropatellären Knorpelschaden dies als posttraumatisch angesehen werden m ü ss e und bitte die Unfallversicherung um die Kostengutsprache für die weitere orth opädische Behandlung. Aktuell sähen sie kein Erfordernis, von dem Behandlungskonzept von Dr. C.___ abzuwei chen. Die Beschwerdeführerin und der Ehemann berichte te n, dass sie die weitere Behandlung bei ihnen durchführen möchten und aus diesem Grund veranlass t en sie die MRI - Untersuchung und würden sie danach wiedersehen. 3.17 PD Dr. Z.___ nahm am 2 2. Januar 2018 eine orthopädisch-chirurgische Beurtei lung vor ( Urk. 17). Er führte aus, dass sich i n der Kernspintomographie des rech ten Kniegelenkes vom 1 6. Februar 2016 eine Verkippung ( Tilt ) der Kniescheibe nach aussen im Sinne eines lateralen Kompressionssyndroms zeige. Ursä chlich sei eine Dysplasie der Trochlea anzunehmen, welche mittels Computer tomo gra phie vom 3. Februar 2016 fachradiologisch als Typ C nach Dejour beschrieben wo rde n sei. Eine Bestätigung finde dies in den intraoperativ von Dr. C.___ am 3. Juni 2016 erhobenen Befunden: «Die Patella ist ausgesprochen lateralisiert und zentriert auch in 90° Flexion überhaupt nicht». Durch eine hierdurch bedingte verme hrte lokale Druckbelastung komme es in typischer Weise zu Schädigungen des Gelenkknorpels. Eine solche Schädigung stell e sich häufig als eine Er weichung des Knorpels dar und we rd e deswegen als Chondromalazia patellae bezeichnet. Auch hierfür liefer e der Bericht von Dr. C.___ vom 3. Juni 2016 den entsprechenden Befund: «Der Knorpel der zentralen Patella ist erweicht und zeigt einen zentralen, ca. 5x5mm grossen Schaden». Die Bewertung des Operateurs, «die int [ ra ]operativ erhobenen Befunde an der Kniescheibe zeigen keine Zeichen der degenerativen, abnützungsbedingten Knorpelschädigung, sondern eine frische, traumatische Zerstörun g des Knorpels» (31.08.2017), kö nn e daher nicht geteilt werden, zumal seit dem ursächlich ange schuldigten Ereignis bis zu der Operation vier Monate verstrichen gewesen seien. Der Ans pruch, nach vier Monaten eine «frische [...] Zerstörung» zu erk ennen ver wirre, und «selbsterklärend» sei der Befund - wenigstens in dem Sinn, wie ihn de r Operateur verstanden wissen wo ll e - sic her nicht. Die Problematik eines late ralen Kompressionssyndroms führe im weiteren Verlauf schicksalhaft meist zur Arthrose des Patellofemoralgelenks, wie dies auch in vor liegendem Fall mit den jüngsten vorliegenden ärztlichen Berichten der Spezia listen aus dem A.___ beschrieben we rd e. Hinweise, die dagegen auf einen Knor pelschaden als überwiegend wahrscheinliche Verletzungsfolge deute ten, seien mit den vorliegenden Dokumenten nicht überzeugend gegeben. Wie die Kreisärztin mehrfach darleg e, sprächen die am 3. Februar 2016 im G.___ erhobenen Befunde nicht für eine Verletzung im Inneren des Kniegelenkes: «Das linke Knie zeigt sich im Bereich der Tuberositas Tibiae geschwollen und es besteht ein geringes H ämatom» (vgl. Abbildung 1 zu den anatomischen Verhältnissen ), «Keine Schwellung oder Hämatom über Knie gelenk. Wenig Kniegelenkserguss ». Der Bericht über diese Notfallkonsultation, der «klinisch kein[en] Verdacht auf Kniebinnenläsion» beschreibe, sei tatsächlich vergleichsweise ausführlich und der Befund differenziert. Der Einwand von Dr. C.___, «die Dokumentation und qualitative Arbeit auf Notfallstationen [lässt] häufig, leider aus Zeit- und/oder Personalmangel, zu wünschen übrig» ( Schreiben vom 31.08.2017), vermö g e vor diesem Hintergrund nicht zu über zeugen. Die Aussage, dass «eine nicht vorhan dene Schwellung am Knie gelenk sowieso nicht aus[schliesst], dass d as Knie trau matisiert wurde» sei durchaus zu akzeptieren. Der Umkehrschluss, dass die Abwesenheit von Befunden die überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Vor liegen von strukturellen Ver letzungen belegen soll e, vermö g e jedoch keine Ü ber zeugungskraft zu entwickeln. Fachradiologisch würden mit Bericht vom 1 6. Februar 2016 kernspintomo graphi sche Signalveränderungen in der Region der aussenseitigen Gelenksfläche der Kniescheibe als « Chondropathie Grad III» i nterpretiert. Dieser Begriff sei unspezi fisch und beschreibe lediglich eine pathologische Veränderung von Knorpel ohne Aussage zu deren Entstehung. Der Befund sei a uch nach per sönlicher Einsicht na hme in die vorliegenden Dokumente zu bestätigen. Signal auffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte relevante Gewalteinwirkung auf die betroffene, begrenzte Knorpelfl äche der Kniescheibenrüc kfläche schliessen liessen, seien in dem Kern spinto mogramm nicht zu erkennen und wü rden auch von den beurteilenden Radiologen des G.___ nicht angegeben. Die von den Ärzten der Kniesprechstunde der Universitätsklinik A.___ beschriebene Koinzidenz von Unfallgeschehen und Beginn von beklagten Beschwerden k ö nn e - überdies mit der Einschränkung «ohne Vorkenntnisse der auswärtigen MRI-Bilder (liegen uns aktuell nicht vor)» (Bericht vom 04.10.2017) im Sinne post ho c, ergo propter hoc einen kausalen Zusammenhang rein temporal nicht in überzeugender Weise begründen. Unter Würdigung aller verfügbaren Informationen sei es nicht überwiegend wahrscheinlich, dass das am 3 1. Januar 2016 erlittene Hyperflexionstrauma eine retropatelläre Knorpelschädigung bewirkt habe. 3.18 PD Dr. med. I.___, Leiter Kniechirurgie der Universitätsklinik A.___, und Dr. Dr. H.___ nahmen im Auftrag der Beschwerdeführerin zuhanden ihrer Rechtsvertreterin am 1 3. April 2018 Stellung ( Urk. 25). Dabei hielten sie fest, dass sie die Argumentation von Dr. C.___ vom 3 1. August 201 7 als auch diejenige von PD Dr. Z.___ vom 2 2. Januar 2018 gut nachvoll ziehen könnten. Sie stimmten überein, dass Teile der Beschwerden bzw. der intraoperativ festge stellten Befunde zu r Lateralisationstendenz der Patella und allenfalls auch zu r Trochleadysplasie pass t en. Die ursprü ngliche MRI-Bildgebung vom 1 6. Februar 2016 liege ihnen leider weiterhin nicht vor. In der Bildge bung drei Monate später vom 4. Mai 20 16 (vor der ersten Operation) zeige si ch jedoch klar eine klare Fissur im retropatellären Knorpel, welche sich an eben der Stelle befinde, die intraope rativ auch angegangen wo rde n sei, da der Knorpeldefekt im Verlauf in der MRI Bildgebung vom 2 5. Januar 20 17 eben dort aufzufinden sei. Letztend lich sei so eine umschriebene Fissur durch die Knorpelaufweichung und auch die beschriebene Trochleadysplasie nicht vollumständlich erklärt. Aus diesem Grund hie lten sie weiterhin an ihrer Beurteilung fest, dass bei zuvor beschwerdefreier Beschwerdeführerin und einem relevanten Trauma mit Direktkontusion sowie einer in der MRI-Bildgebung ersichtlichen Knorpelfissur retropatellär diese mit hoher Wahrscheinl ichkeit traumatischer Genese sei und würden den Kollegen PD Dr. Z.___ bitten, dies in seiner Beurteilung noch zu berücksichtigen oder allenfalls eine weitere unabhängige Partei zur Beurteilung beizuziehen. 3.19 Am 1 8. Juni 2018 ( Urk. 30) nahm PD Dr. Z.___ erneut Stellung im Auftrag der Beschwerdegegnerin. Er führte aus, dass d ie Spezialisten der Uniklinik A.___ i n ihrer Stellungnahme vom 1 3. April 2018 « eine klare Fi ssur im retropatellären Knorpel», in einem Kernspintomogramm vom 4. Mai 2016 dargestellt hätten. Dieser Befund sei auch nach persönlicher Einsichtnahme in die vorliegenden Dokumente zu bestätig en (Abb. l; 0). Gleichwohl lasse sich mit dieser bildgeben den Darstellung alleine eine überwiegend wahrscheinliche Genese des Befundes nicht bestimmen, insbesondere nicht in der Rückschau auf ein über drei Monate zurückliegendes Geschehen. Zeige sich doch hiermit allenfalls die mögliche Folge einer Gewalteinwirkung, aber nicht die Gewalteinwirkung selber. Im Gegensatz zu den Kollegen in Zürich, « Die ursprüngliche MRI-Bildgebung vom 16.2.16 liegt uns leider weiterhin nicht vor» (13.04.2018), sei mit dieser Beurteilung die unab di ngbare Würdigung eines am 1 6. Februar 2016 zeitnah zu dem angeschuldigten Ereignis angefertigten Kernspintomogramms durch den Unterzeichnenden mög lich. Die erste Abbildung stelle die kernspinto mographischen Befunde vom 1 6. Februar und 4. Mai 2 016 einander gegenüber. Eine Gewalt, welche zu einer Verletzung des Knorpels der Rückfläche der Kniescheibe führe, kö nn e nicht unmittelbar direkt einwirken, sonder n mü ss e nach dem Anprall des Körpers über Haut, Unterhautgewebe und Knochen der Kniescheibe schliesslich auf die in der Tiefe gelegene Gelenksfläche übertragen werden, die ihrerseits erst durch eine plötzli che Kompression auf den gegenüberliegenden Obersche nkelknochen eine Schä digung erfahre. Ei ne solche Gewalteinwirkung führe zu Folgen, welche kernsp in tomographisch nachweisbar seien, wobei dies jedoch nach drei Monat en nicht mehr erwartet werden mü ss e. Wie be reits mit Beurteilung vom 2 2. Januar 2018 ausführlich da rgelegt, seien Signalauffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte r elevante Gewalteinwirkung auf die betroffene, begrenzte Knorpelfläche der Kniescheibenrückfläche schliessen liessen, in dem Kernspintomogramm vom 1 6. Februar 2016 gle ichwohl nicht zu erkennen und würden auch von den be ur teilenden Radiologen des G.___ nicht angegeben. Eine rele vante, strukturelle Verle tzungen begründende Gewalt führe jedoch nicht nur zu erkennba ren Folgen in einem Kernspintomogramm, sondern auch zu klin ischen Befunden. Der vergleichs weise ausführliche und differenzierte Bericht üb er eine Notfallkonsultation am 3. Februar 2016 im G.___ beschreibe « Das linke Knie [...] im Bereich der Tuberositas Tibiae geschwollen und es besteht ein geringes Häma tom». Die Tuberositas tibiae sei ein knöcherner Vorsprung in der knienahen Region des Unterschenkels, an dem, fern von der Kniescheibe, das Ligamentum patellae, ansetze. Hie r lokal einwirkende Gewalt vermö g e unmöglich zu einer den Gelenkknorpel destruierenden Kompression der Kniescheibe führen. Auch über die hierfür dagegen infrage kom mende Region we rd e in dem Bericht des G.___ ein Befund dokumentiert: « Keine Schwellung oder Hämatom über Knie gelenk. Wenig Kniegelenkserguss». Auch unter Berücksichtigung der nun vorgelegten Beurteilung d er Uniklinik A.___ vom 1 3. April 2018 sei entsprechend daran festzuhalten, dass spätestens ab 1 6. Juli 201 6 keine Unfallfolgen mehr vorle gen hätten. 4. Gestützt auf die vorliegenden Arztberichte sind die noch verbleibenden Beschwerden im Knie der Beschwerdeführerin auf eine retropatelläre Knorpel schädigung zurückzuführen. Ebenfalls unbestritten und aufgrund der Akten ist nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin am 3 1. Januar 2016 auf der Treppe ausgerutscht und dabei ein Hyperflexionstrauma erlitt. Strittig und zu prüfen bleibt demnach, ob die retropatelläre Knorpelschädigung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall am 3 1. Januar 2016 zurückzuführen ist. 4.1 Die Einschätzungen von PD Dr. Z.___ vom 2 2. Januar und 1 8. Juni 2018 beruhen auf fundierter Aktenkenntnis, so lag ihm insbesondere die vollständige Bildge bung vor. Die Darlegung der medizinischen Zusammenhänge ist schlüssig und die Beurteilungen der medizinischen Situation leuchten ein. Die Schlussfolge rung, dass die retropatelläre Knorpelschädigung nur möglicherweise, nicht aber überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall zurückzuführen ist, ist gut nachvoll ziehbar. Indizien, die gegen die Zuverlässigkeit der Stellungnahmen sprechen, bestehen keine. Dass PD Dr. Z.___ eine reine Aktenbeurteilung vornahm, ist nicht zu beanstanden, da es vorliegend lediglich um die Beurteilung des Kausalzusam menhangs zwischen dem Unfallereignis vom 3 1. Januar 2016 und einem im Wesentlichen feststehenden medizinischen Sachverhalt geht, was rechtspre chungsgemäss in einem Aktengutachten erörtert werden kann (Urteil des Bun desgerichts 8C_540/2007 vom 27. März 2008 E. 3.2 mit Hinweisen ). Die Ein schätzungen von PD Dr. Z.___ erfüllen daher die rechtsprechungsgemässen Anforderungen an beweistaugliche ärztliche Entscheidungsgrundlagen (vgl. E. 2.3). 4.2 Die Beschwerdeführerin brachte insbesondere vor, dass gestützt auf den Bericht von Dr. C.___ vom 3 1. August 2017 als auch auf die Berichte der behan delnden Ärzte der Universitätsklinik A.___ mit überwiegender Wahr scheinlich keit erstellt sei, dass die retropatelläre Knorpelschädigung bzw. die andauernden Beschwerden auf den Unfall vom 3 1. Januar 2016 zurückzuführen sei en. 4.2.1 Im Bericht vom 3 1. August 2017 führte Dr. C.___ aus, dass der Bericht über die Erstbehandlung am G.___ eine relevante Knieschädigung nicht ausschliesse, da die Dokumentation auf Notfallstationen oft ungenügend detailliert sei. Auch verursache eine traumatische Knorpelschädigung weder einen Gelenkserguss noch ein Hämatom oder eine Schwellung, da der Knorpel nicht durchblutet sei ( Urk. 34). PD Dr. Z.___ führte diesbezüglich schlüssig aus, dass e ine Gewalt, welche zu einer Verletzung des Knorpels der Rückfläche der Knie scheibe führe, nach dem Anprall des Körpers über Haut, Unterhautgewebe und Knochen sowie der Kniescheibe schliesslich auf die in der Tiefe gelegene Gelenks fläche übertragen werde, die ihrerseits erst durch eine plötzliche Kompression auf den gegenüberliegenden Oberschenkelknochen eine Schädigung erfahre. Eine solche Gewalteinwirkung führe zu Folgen, welche kernspintomographisch nach weisbar seien. Signalauffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte relevante Gewalteinwirkung auf die betroffene, begrenzte Knorpelfläche der Kniescheiben rückfläche schliessen liessen, seien im Kernspintomogramm vom 1 6. Februar 2016 gleichwohl nicht zu erkennen und würden auch von den beurteilenden Radiologen des G.___ nicht angegeben (vgl. E. 3.19). Ent sprechend ist aufgrund des CT vom 1 6. Februar 2016 sowie der fehlenden objek tiven Befunde anlässlich der Erstkonsultation im Y.___ eine Knorpelschädigung anlässlich des Unfalls vom 3 1. J anuar 2016 nicht überwiegend wa h r scheinlich. Dr. C.___ hielt des Weiteren dafür, dass die intraoperativ erhobenen Befunde an der Kniescheibe keine Zeichen einer degenerativen, abnützungsbedingten Knorpelschädigung zeigten, sondern eine frische, traumatische Zerstörung des Knorpels ( Urk. 34). Diese Ausführungen widerlegte PD Dr. Z.___ im Bericht vom 2 2. Januar 2018 ausführlich und hielt insbesondere fest, dass der Anspruch, nach vier Monaten eine «frische [...] Zerstörung» zu erkennen verwirre, und «selbster klärend» sei der Befund - wenigstens in dem Sinn, wie ihn Dr. C.___ ver standen wissen wolle - sic her nicht (vgl. E. 3.17). Dem ist nichts hinzuzufügen. Der Vollständigkeit halber ist festzuhalten, dass weder seitens von PD Dr. Z.___ noch seitens Dr. B.___ bestritten wird, dass ein Hyperflexionstrauma eine retro patelläre Knorpelschädigung auslösen könnte – diese allgemeine Aussage lässt allerdings entgegen den Ausführungen von Dr. C.___ einen Kausal zu sammenhang zwischen dem Unfall vom 3 1. Januar 2016 und der vorliegenden Knorpelschädigung der Beschwerdeführerin noch nicht überwiegend wahr schein lich erscheinen. Demnach ist aufgrund des Bericht s von Dr. C.___ die retropatelläre Knor pelschädigung nicht überwiegend wahrscheinlich kausal auf den Unfall vom 3 1. Januar 2016 zurückzuführen. 4.2.2 Auch unter Würdigung des Berichts von Dr. Dr. H.___ vom 4. Oktober 2017 ( Urk. 12/3) als auch des Berichts von PD Dr. I.___ und Dr. Dr. H.___ vom 1 3. April 2018 ( Urk. 25) ist die Unfallkausalität der retropatellären Knorpelschädigung zwar möglich, nicht aber überwiegend wahr scheinlich: Dr. Dr. H.___ konstatierte bereits im Bericht vom 4. Oktober 2017, dass er – ohne Kenntnis der auswärtigen MRI-Bilder – mit Dr. C.___ überein komme, dass der Knorpelschaden posttraumatisch bedingt sei, da die Beschwer de führerin bis dahin beschwerdefrei gewesen sei ( Urk. 12/ 3). Dem ist allerdings entgegenzuhalten, dass d ie Argumentation nach der Formel « post hoc ergo propter hoc », nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, beweis rechtlich nicht zulässig ist und zum Nachweis der Unfallkausalität nic ht zu genügen vermag (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb, Urteil des Bundesgerichts 8 C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). Im Bericht vom 1 3. April 2018 räumten Dr. Dr. H.___ und PD Dr. I.___ ein, dass sie sowohl die Beurteilung von PD Dr. Z.___ als auch diejenigen von Dr. C.___ gut nachvollziehen könnten. Sie hätten die ursprüngliche MRI-Bildgebung vom 1 6. Februar 2016 nicht einsehen können, seien aber der Ansicht, dass eine Fissur, wie sie vorliegend sei, durch die Knor pelaufweichung und auch die beschriebene Trochleadysplasie nicht vollumständ lich erklärt sei. Bei zuvor beschwerdefreier Beschwerdeführerin und einem relevanten Trauma mit Direktkontusion sowie einer in der MRI-Bildgebung ersichtlichen retropatellären Knorpelfissur sei diese mit hoher Wahrscheinlichkeit traumatisch bedingt ( Urk. 25). Diese Einschätzung entspricht im Wesentlichen derjenigen vom 4. Oktober 2017, so dass wiederum darauf hinzuweisen ist, dass die Argumentation « post hoc ergo propter hoc» zum Nachweis der Unfallkausali tät nicht zu genügen vermag. PD Dr. Z.___ stellte des Weiteren schlüssig dar, dass im Kernspintomogramm vom 1 6. Februar 2016 keine Signalauffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte relevante Gewalteinwirkung auf die betroffene, begrenzte Knorpelfläche der Kniescheibenrückfläche schliessen liessen, zu erkennen sind (vgl. E. 3.19). 4.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die retropatelläre Knorpelschädigung nur möglicherweise, nicht aber überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall vom 3 1. Januar 2016 zurückzuführen ist. Gestützt auf die Beurteilungen von PD Dr. Z.___ sowie die kreisärztlichen Einschätzungen von Dr. B.___ ist damit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass spätestens ab dem 1 6. Juli 2016 keine Unfallfolgen mehr vor ge legen h aben. Der Fallabschluss und die Leistungs einstellung per 1. Januar 2017 erweisen sich damit als rechtens. Von weiteren Abklärungen, wie von der Beschwerdeführerin gefordert, sind keine zusätzlichen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb darauf in antizipierter Beweis würdigung (vgl. BGE 122 V 157 E. 1d mit Hinweisen) verzichtet wird. Damit ist die Beschwerde vollumfänglich abzuweisen. 5. Das Verfahren ist kostenlos. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Stephanie Schwarz - Suva - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstCasanova

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2017.00152 IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Bänninger Schäppi Gerichtsschreiberin Casanova Urteil vom 28. Dezember 2018

UV.2017.00152

UV.2017.00152

UV.2017.00152 IV. Kammer

IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Bänninger Schäppi Gerichtsschreiberin Casanova

Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Bänninger Schäppi Gerichtsschreiberin Casanova

Urteil vom 28. Dezember 2018

Urteil vom 28. Dezember 2018 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Stephanie Schwarz

vertreten durch Rechtsanwältin Stephanie Schwarz Sigg Schwarz Advokatur

Sigg Schwarz Advokatur Theaterstrasse 3, Postfach 2336, 8401 Winterthur

Theaterstrasse 3, Postfach 2336, 8401 Winterthur gegen

gegen Suva

Suva Rechtsabteilung

Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern

Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. Die 1980 geborene X.___ war zuletzt arbeitslos und in dieser Eigenschaft bei der Suva obligatorisch versichert. Mit Schadenmeldung vom 9. Februar 2016 wurd e der Suva angezeigt, dass die V ersicherte am 3 1. Januar 2016 den Abfall sack zum Container habe bringen wollen. Als sie die Wohnung verlassen habe und die Treppe habe runtersteigen wollen, sei sie 2-3 Tritte gerutscht und das linke Bein sei nach hinten gedrückt worden ( Urk. 8/1). Die Erstbehandlung fand am 3. Februar 2016 im Y.___ in der Interdisziplinären Notfallorganisation statt. Die behandelnden Ärztinnen diagnostizierten dabei 1) eine Kniekontusion links nach Treppensturz am 3 1. Januar 2016 mit Gelenkser guss im CT und keinem klinischen Verdacht auf Kniebinneläsion sowie 2) einen Status nach Nephrektomie 2002 ( Urk. 8/16). Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen.

1. Die 1980 geborene X.___ war zuletzt arbeitslos und in dieser Eigenschaft bei der Suva obligatorisch versichert. Mit Schadenmeldung vom 9. Februar 2016 wurd e der Suva angezeigt, dass die V ersicherte am 3 1. Januar 2016 den Abfall sack zum Container habe bringen wollen. Als sie die Wohnung verlassen habe und die Treppe habe runtersteigen wollen, sei sie 2-3 Tritte gerutscht und das linke Bein sei nach hinten gedrückt worden ( Urk. 8/1). Die Erstbehandlung fand am 3. Februar 2016 im Y.___ in der Interdisziplinären Notfallorganisation statt. Die behandelnden Ärztinnen diagnostizierten dabei 1) eine Kniekontusion links nach Treppensturz am 3 1. Januar 2016 mit Gelenkser guss im CT und keinem klinischen Verdacht auf Kniebinneläsion sowie 2) einen Status nach Nephrektomie 2002 ( Urk. 8/16). Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Am 2 0. Juni 2016 wurde der Suva angezeigt, dass sich die Versicherte am 2. Juni 2016 beim Aufräumen in der Küche den Mittelfinger der linken Hand geknickt und eine Kapselzerrung davongetragen habe ( Urk. 8/48 /10 ).

Am 2 0. Juni 2016 wurde der Suva angezeigt, dass sich die Versicherte am 2. Juni 2016 beim Aufräumen in der Küche den Mittelfinger der linken Hand geknickt und eine Kapselzerrung davongetragen habe ( Urk. 8/48 /10 ). Mit Verfügung vom 7. Februar 2017 teilte die Suva der Versicherten mit, dass der Zustand, wie er sich auch ohne Unfall vom 3 1. Januar 2016 eingestellt hätte, gemäss medizinischer Beurteilung spätestens am 1 6. Juli 2016 erreicht gewesen sei. Bei dieser Sach- und Rechtslage würden sie den Fall, was die Unfallfolgen betreffe, per 1. Januar 2017 abschliessen und den Anspruch auf weitere Ver si cherungsleistungen verneinen ( Urk. 8/80). Nachdem die Versicherte hiergegen am 3. März 2017 Einsprache erhoben hatte ( Urk. 8/84; ergänzende Einsprache begründung vom 1 3. April 2017, Urk. 8/96) und die Su va weitere Abklärungen getätigt hatte, wies die Suva die Einsprache mit Einspracheentscheid vom 2 9. Mai 2017 ab ( Urk. 2).

Mit Verfügung vom 7. Februar 2017 teilte die Suva der Versicherten mit, dass der Zustand, wie er sich auch ohne Unfall vom 3 1. Januar 2016 eingestellt hätte, gemäss medizinischer Beurteilung spätestens am 1 6. Juli 2016 erreicht gewesen sei. Bei dieser Sach- und Rechtslage würden sie den Fall, was die Unfallfolgen betreffe, per 1. Januar 2017 abschliessen und den Anspruch auf weitere Ver si cherungsleistungen verneinen ( Urk. 8/80). Nachdem die Versicherte hiergegen am 3. März 2017 Einsprache erhoben hatte ( Urk. 8/84; ergänzende Einsprache begründung vom 1 3. April 2017, Urk. 8/96) und die Su va weitere Abklärungen getätigt hatte, wies die Suva die Einsprache mit Einspracheentscheid vom 2 9. Mai 2017 ab ( Urk. 2). 2. Hiergegen erhob die Versicherte am 2 7. Juni 2017 Beschwerde und beantragte, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und es seien ihr auch ab 1. Januar 2017 weiterhin Leistungen der Suva auszurichten. Eventualiter sei der Einsprache ent scheid aufzuheben und es sei die Sache zur ergänzenden orthopädischen Begut achtung und anschliessender neuen Verfügung über den weiteren Leistungs an spruch ab dem 1. Januar 2017 zurückzuweisen. In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um Anordnung eines zweiten Schriften wechsels und Durchführung einer orthopädischen Begutachtung durch das Gericht ( Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 2 9. August 2017 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 7 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 8/1-118). Replicando hielt die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 3. November 2017 an ihren Anträgen fest und stellte zusätzlich den Antrag, dass durch das Gericht eine medizinische Begutachtung bei einem Facharzt für orthopädische Chirurgie mit Spezialisierung auf Kniearthroskopien auf Kosten der Beschwerdegegnerin einzuholen sei ( Urk. 11). Mit Duplik vom 2 5. Januar 2018 hielt die Beschwerdegegnerin an ihren Anträgen fest und reichte die orthopädisch-chirurgische Beurteilung von PD Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Leiter Fach gruppe Chirurgie des Kompetenzzentrums Versicherungsmedizin der Suva, vom 2 2. Januar 2018 ein ( Urk. 16 und Urk. 17). D ie Beschwerdeführerin nahm dazu Stellung am 16. April 2017 ( Urk. 22). Nachdem die Beschwerdeführerin am 7. Mai 2018 den Bericht der behandelnden Ärzte der Universitätsklinik A.___, Ortho pädie, vom 1 3. April 2018 eingereicht hatte ( Urk. 24 und Urk. 25), reichte die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 2 2. Juni 2018 die Be u r teilung von PD Dr. Z.___ vom 1 8. Juni 2018 ein ( Urk. 29 und Urk. 30), worüber die Beschwerde führerin am 2 6. Juni 2018 in Kenntnis gesetzt wurde ( Urk. 31).

2. Hiergegen erhob die Versicherte am 2 7. Juni 2017 Beschwerde und beantragte, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und es seien ihr auch ab 1. Januar 2017 weiterhin Leistungen der Suva auszurichten. Eventualiter sei der Einsprache ent scheid aufzuheben und es sei die Sache zur ergänzenden orthopädischen Begut achtung und anschliessender neuen Verfügung über den weiteren Leistungs an spruch ab dem 1. Januar 2017 zurückzuweisen. In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um Anordnung eines zweiten Schriften wechsels und Durchführung einer orthopädischen Begutachtung durch das Gericht ( Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 2 9. August 2017 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 7 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 8/1-118). Replicando hielt die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 3. November 2017 an ihren Anträgen fest und stellte zusätzlich den Antrag, dass durch das Gericht eine medizinische Begutachtung bei einem Facharzt für orthopädische Chirurgie mit Spezialisierung auf Kniearthroskopien auf Kosten der Beschwerdegegnerin einzuholen sei ( Urk. 11). Mit Duplik vom 2 5. Januar 2018 hielt die Beschwerdegegnerin an ihren Anträgen fest und reichte die orthopädisch-chirurgische Beurteilung von PD Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Leiter Fach gruppe Chirurgie des Kompetenzzentrums Versicherungsmedizin der Suva, vom 2 2. Januar 2018 ein ( Urk. 16 und Urk. 17). D ie Beschwerdeführerin nahm dazu Stellung am 16. April 2017 ( Urk. 22). Nachdem die Beschwerdeführerin am 7. Mai 2018 den Bericht der behandelnden Ärzte der Universitätsklinik A.___, Ortho pädie, vom 1 3. April 2018 eingereicht hatte ( Urk. 24 und Urk. 25), reichte die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 2 2. Juni 2018 die Be u r teilung von PD Dr. Z.___ vom 1 8. Juni 2018 ein ( Urk. 29 und Urk. 30), worüber die Beschwerde führerin am 2 6. Juni 2018 in Kenntnis gesetzt wurde ( Urk. 31). 3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Die Beschwerdegegnerin hielt im Wesentlichen ( Urk. 2 und Urk. 7) dafür, dass gestützt auf d ie ärztliche Beurteilung von Dr. med. B.___, Fachärztin für Neurochirurgie und Kreisärztin, vom 2 4. Mai 2017 davon auszugehen sei, dass die von der Beschwerdeführerin noch geklagten Beschwerden nicht mehr unfall kausal seien, da der Kausalzusammenhang zwischen den noch geklagten Beschwerden und dem Ereignis vom 3 1. Januar 2016 zwar möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich sei. Die Leistungseinstellung per 1. Januar 2017 sei damit rechtens.

1. Die Beschwerdegegnerin hielt im Wesentlichen ( Urk. 2 und Urk. 7) dafür, dass gestützt auf d ie ärztliche Beurteilung von Dr. med. B.___, Fachärztin für Neurochirurgie und Kreisärztin, vom 2 4. Mai 2017 davon auszugehen sei, dass die von der Beschwerdeführerin noch geklagten Beschwerden nicht mehr unfall kausal seien, da der Kausalzusammenhang zwischen den noch geklagten Beschwerden und dem Ereignis vom 3 1. Januar 2016 zwar möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich sei. Die Leistungseinstellung per 1. Januar 2017 sei damit rechtens. Die Beschwerdeführerin brachte demgegenüber im Wesentlichen vor ( Urk. 1, Urk. 11 und Urk. 22 ), dass der behandelnde Arzt Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, weiter hin vom Vorliegen von erheblichen unfallbedingten, behandlungs be dürftigen Beschwerden ausgehe. So lege er insbesondere ausführlich und nach vollziehbar dar, dass der Status quo ante vel sine nicht erreicht sei und es sich um einen traumatischen Knorpelschaden handle. Auch sei mit der Arthroskopie vom 3. Juni 2016 das Ausmass der Knorpelschädigung bildgebend bestätigt worden. Selbst eine nicht vorhandene Schwellung am Kniegelenk schliesse gemäss Dr. C.___ ein Trauma am Kniegelenk nicht aus, da der Knorpel überhaupt nicht durchblutet sei. Anlässlich der Operation im Juni 2017 habe sich gestützt auf die operativ erhobenen Befunde gezeigt, dass an der Kniescheibe keine Zeichen von degenerativen, abnützungsbedingten Knorpelschädigungen vorlä gen, sondern eine frische traumatische Störung des Knorpels erstellt sei. Auch Dr. Dr. D.___ H.___, Facharzt für Orthopädie, gehe von einem posttrau matischen retropatellären Knorpelschaden aus. Die Beurteilung durch Dr. B.___, welche Fachärztin für Neurochirurgie sei, genüge nicht, da ein komplexer ortho pädischer Sachverhalt vorliege. Sollte das Gericht nicht auf die Einschätzung von Dr. C.___ abstellen, so sei eine medizinische Begutachtung bei einem Fach arzt für orthopädische Chirurgie und Rheumatologie des Bewegungsapparates mit Spezialisierung auf Kniearthroskopien in Auftrag zu geben.

Die Beschwerdeführerin brachte demgegenüber im Wesentlichen vor ( Urk. 1, Urk. 11 und Urk. 22 ), dass der behandelnde Arzt Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, weiter hin vom Vorliegen von erheblichen unfallbedingten, behandlungs be dürftigen Beschwerden ausgehe. So lege er insbesondere ausführlich und nach vollziehbar dar, dass der Status quo ante vel sine nicht erreicht sei und es sich um einen traumatischen Knorpelschaden handle. Auch sei mit der Arthroskopie vom 3. Juni 2016 das Ausmass der Knorpelschädigung bildgebend bestätigt worden. Selbst eine nicht vorhandene Schwellung am Kniegelenk schliesse gemäss Dr. C.___ ein Trauma am Kniegelenk nicht aus, da der Knorpel überhaupt nicht durchblutet sei. Anlässlich der Operation im Juni 2017 habe sich gestützt auf die operativ erhobenen Befunde gezeigt, dass an der Kniescheibe keine Zeichen von degenerativen, abnützungsbedingten Knorpelschädigungen vorlä gen, sondern eine frische traumatische Störung des Knorpels erstellt sei. Auch Dr. Dr. D.___ H.___, Facharzt für Orthopädie, gehe von einem posttrau matischen retropatellären Knorpelschaden aus. Die Beurteilung durch Dr. B.___, welche Fachärztin für Neurochirurgie sei, genüge nicht, da ein komplexer ortho pädischer Sachverhalt vorliege. Sollte das Gericht nicht auf die Einschätzung von Dr. C.___ abstellen, so sei eine medizinische Begutachtung bei einem Fach arzt für orthopädische Chirurgie und Rheumatologie des Bewegungsapparates mit Spezialisierung auf Kniearthroskopien in Auftrag zu geben. Mi t Duplik vom 2 5. Januar und Stellungnahme vom 2 5. Juni 2018 ( Urk. 16 und Urk. 29) reichte die Beschwerdegegn erin die Berichte von PD Dr. Z.___ vom 2 2. Januar und 1 8. Juni 2018 ( Urk. 17 und Urk. 30) ein und führte im Wesentli chen aus, dass gestützt auf diese Berichte nicht überwiegend wahrscheinlich von einem Knorpelschaden ausz ugehen sei und spätestens ab dem 1 6. Juli 2016 keine Un fallfolgen mehr vorgelegen hätten.

Mi t Duplik vom 2 5. Januar und Stellungnahme vom 2 5. Juni 2018 ( Urk. 16 und Urk. 29) reichte die Beschwerdegegn erin die Berichte von PD Dr. Z.___ vom 2 2. Januar und 1 8. Juni 2018 ( Urk. 17 und Urk. 30) ein und führte im Wesentli chen aus, dass gestützt auf diese Berichte nicht überwiegend wahrscheinlich von einem Knorpelschaden ausz ugehen sei und spätestens ab dem 1 6. Juli 2016 keine Un fallfolgen mehr vorgelegen hätten. 2.

2. 2.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall versicherung (UVV) in Kraft getreten.

2.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall versicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Sep tem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Sep tem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 3 1. Januar 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 3 1. Januar 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 2.2

2.2 2.2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

2.2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 2.2.2 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfall e s genügt nicht. Da es sich hie r bei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungs be gründen der natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend ( Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

2.2.2 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfall e s genügt nicht. Da es sich hie r bei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungs be gründen der natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend ( Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der S tatus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

Mit dem Erreichen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der S tatus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 2.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

2.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4 ). Soll ein Ver siche rungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzu nehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4 ). Soll ein Ver siche rungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzu nehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 3. Die medizinische Aktenlage präsentiert sich im Wesentlichen folgendermassen:

3. Die medizinische Aktenlage präsentiert sich im Wesentlichen folgendermassen: 3.1 Die behandelnden Ärztinnen des Y.___ konstatierten in ihrem Bericht vom 3. Februar 2016 ( Urk. 8/16), dass die Beschwerdeführerin vom Hausarzt mit Knie schmerzen und Verdacht auf Läsion der Bänder überwiesen worden sei. Das linke Knie zeige sich im Bereich der Tuberositas Tibiae geschwollen und es bestehe ein geringes Hämatom. Es lägen weder eine Schwellung noch ein Hämatom über dem Kniegelenk und w enig Kniegel e nkserguss vor. Es bestehe ein Patellaandruck - und schiebeschmerz. Die Extension sei vollständig möglich, die Flexion bis 90°. Der Streckapparat sei intakt. Das vordere Kreuzband sei intakt, die Seitenbänder stabil. Die Meniskuszeichen seien nicht konklusiv beurteilbar bei Schmerzen. Das Auftreten und Gehen sei unter Schmerzen und mit Unterstützung möglich. Die periphere Durchblutung und Motorik seien intakt, die Sensibilität sei leicht ein geschränkt, jedoch seitengleich bei Verständnis problemen. Im Röntgen sei eine Fraktur des Tibiaplateaus fraglich, daher sei ein CT empfohlen worden. Im CT sei keine Fraktur festgestellt worden, die Kreuz bänder seien soweit beurteilbar intakt und wenig Gelenkserguss liege vor.

3.1 Die behandelnden Ärztinnen des Y.___ konstatierten in ihrem Bericht vom 3. Februar 2016 ( Urk. 8/16), dass die Beschwerdeführerin vom Hausarzt mit Knie schmerzen und Verdacht auf Läsion der Bänder überwiesen worden sei. Das linke Knie zeige sich im Bereich der Tuberositas Tibiae geschwollen und es bestehe ein geringes Hämatom. Es lägen weder eine Schwellung noch ein Hämatom über dem Kniegelenk und w enig Kniegel e nkserguss vor. Es bestehe ein Patellaandruck - und schiebeschmerz. Die Extension sei vollständig möglich, die Flexion bis 90°. Der Streckapparat sei intakt. Das vordere Kreuzband sei intakt, die Seitenbänder stabil. Die Meniskuszeichen seien nicht konklusiv beurteilbar bei Schmerzen. Das Auftreten und Gehen sei unter Schmerzen und mit Unterstützung möglich. Die periphere Durchblutung und Motorik seien intakt, die Sensibilität sei leicht ein geschränkt, jedoch seitengleich bei Verständnis problemen. Im Röntgen sei eine Fraktur des Tibiaplateaus fraglich, daher sei ein CT empfohlen worden. Im CT sei keine Fraktur festgestellt worden, die Kreuz bänder seien soweit beurteilbar intakt und wenig Gelenkserguss liege vor. Die Ärztinnen diagnostizierten eine Kniekontusion links nach Treppensturz am 3 1. Januar 2016 mit Gelenkserguss im CT ohne klinischen Verdacht auf Knie binnenläsion.

Die Ärztinnen diagnostizierten eine Kniekontusion links nach Treppensturz am 3 1. Januar 2016 mit Gelenkserguss im CT ohne klinischen Verdacht auf Knie binnenläsion. 3.2 Am 1 6. Februar 2016 wurde am Y.___ ein MRI des linken Kniegelenks erstellt. Die Ärzte hielten einen horizontalen Meniskusriss am Hinterhorn fest, welcher nicht i n die Meniskusoberfläche einstrahle. Die Kreuzbänder und die Kol lateralbänder seien intakt. Im B ereich der lateralen Patellarückfläche bestehe eine Chondropa thie Grad II mit einem fokalen Knorpeldefekt von 4x5 mm. Es liege des Weiteren eine Chondropathie Grad I mit Signalinhomogenitäten des lateralen tibialen Gelenksknorpels sowie ein kleiner Gelenkserguss vor ( Urk. 8/18).

3.2 Am 1 6. Februar 2016 wurde am Y.___ ein MRI des linken Kniegelenks erstellt. Die Ärzte hielten einen horizontalen Meniskusriss am Hinterhorn fest, welcher nicht i n die Meniskusoberfläche einstrahle. Die Kreuzbänder und die Kol lateralbänder seien intakt. Im B ereich der lateralen Patellarückfläche bestehe eine Chondropa thie Grad II mit einem fokalen Knorpeldefekt von 4x5 mm. Es liege des Weiteren eine Chondropathie Grad I mit Signalinhomogenitäten des lateralen tibialen Gelenksknorpels sowie ein kleiner Gelenkserguss vor ( Urk. 8/18). 3.3 Dr. med. E.___, Oberarzt des Departements für Chirurgie am Y.___, führte in seinem Bericht vom 1 7. März 2016 aus, dass die Beschwerde führerin immer noch starke Schmerzen habe. Für eine stattgehabte Patella luxa tion sehe er keinen Hinweis, jedoch zeigten sich leichte Zeichen einer Trochleadysplasie im Sinne einer Typ C Dysplasie nach Dejour. Der TT TG und der Caton Deschamps Index seien normal. Die Beschwerdeführerin sei nephrekto miert, deshalb sei er mit systemischen NSAR zurückhaltend, die Analgesie werde weiter mit Dafalgan und bedarfsweise mit Novalgin weitergeführt. Lokal könnten Olfen Patc h oder Flector Pflaster verwendet werden, jedoch nicht permanent. Beim beschriebenen Knorpeldefekt und persistierenden Schmerzen habe er eine therapeutische Kniegelenksinfiltration besprochen. Er lasse die Beschwerde führe rin nächste Woche dazu aufbieten ( Urk. 8/26).

3.3 Dr. med. E.___, Oberarzt des Departements für Chirurgie am Y.___, führte in seinem Bericht vom 1 7. März 2016 aus, dass die Beschwerde führerin immer noch starke Schmerzen habe. Für eine stattgehabte Patella luxa tion sehe er keinen Hinweis, jedoch zeigten sich leichte Zeichen einer Trochleadysplasie im Sinne einer Typ C Dysplasie nach Dejour. Der TT TG und der Caton Deschamps Index seien normal. Die Beschwerdeführerin sei nephrekto miert, deshalb sei er mit systemischen NSAR zurückhaltend, die Analgesie werde weiter mit Dafalgan und bedarfsweise mit Novalgin weitergeführt. Lokal könnten Olfen Patc h oder Flector Pflaster verwendet werden, jedoch nicht permanent. Beim beschriebenen Knorpeldefekt und persistierenden Schmerzen habe er eine therapeutische Kniegelenksinfiltration besprochen. Er lasse die Beschwerde führe rin nächste Woche dazu aufbieten ( Urk. 8/26). 3.4 Dr. C.___ sah die Beschwerdeführerin erstmals am 2. Mai 2016 und holte ein Verlaufs-MRI ein. Im Bericht vom 2 3. Mai 2016 hielt er folgende Diagnosen fest ( Urk. 8/32):

3.4 Dr. C.___ sah die Beschwerdeführerin erstmals am 2. Mai 2016 und holte ein Verlaufs-MRI ein. Im Bericht vom 2 3. Mai 2016 hielt er folgende Diagnosen fest ( Urk. 8/32): - Zustand nach Hyperflexion-/Kontusionstrauma Knie links 31.01.2016

Zustand nach Hyperflexion-/Kontusionstrauma Knie links 31.01.2016 - Posttraumatischer Knorpelschaden retropatellär Knie links (MRI-Befund 04.05.2016)

Posttraumatischer Knorpelschaden retropatellär Knie links (MRI-Befund 04.05.2016) - Mediale Signalalt e ration Meniskus- Hinterhorn Knie links (MRI 04.05.2016)

Mediale Signalalt e ration Meniskus- Hinterhorn Knie links (MRI 04.05.2016) - Status nach erfolgloser Steroidmischinfiltration Knie links 21.03.2016

Status nach erfolgloser Steroidmischinfiltration Knie links 21.03.2016 Dr. C.___ führte aus, dass neben der retropatellären posttraumatischen Knorpelläsion klinisch auch erhebliche Zeichen für eine postero -mediale Menis kusläsion bestünden. Die MRI-Untersuchung vom 4. Mai 2016 zeige entspre chend eine ausgeprägte Signalalt e ration. Er habe aufgrund der Tatsache, dass die bisherigen konservativen Massnahmen keine Erfolge gebracht hätten, die Indika tion zur Arthroskopie des linken Kniegelenks gestellt. Der Eingriff sei ambulant am 3. Juni 2016 geplant. Die Arbeitsunfähigkeit bleibe bei 100 %.

Dr. C.___ führte aus, dass neben der retropatellären posttraumatischen Knorpelläsion klinisch auch erhebliche Zeichen für eine postero -mediale Menis kusläsion bestünden. Die MRI-Untersuchung vom 4. Mai 2016 zeige entspre chend eine ausgeprägte Signalalt e ration. Er habe aufgrund der Tatsache, dass die bisherigen konservativen Massnahmen keine Erfolge gebracht hätten, die Indika tion zur Arthroskopie des linken Kniegelenks gestellt. Der Eingriff sei ambulant am 3. Juni 2016 geplant. Die Arbeitsunfähigkeit bleibe bei 100 %. 3.5 Am 3. Juni 2016 führte Dr. C.___ die Arthroskopie durch und führte danach aus, dass sich arthroskopisch keine die Oberflächen reichende mediale Meniskus läsion zeige. Es zeige sich jedoch eine ausgeprägte Lateralisation der Patella mit einem zentralen Knorpelschaden an der Patella. Falls mediale Beschwerden per sistierten, müsste allenfalls von extraartikulär die intrameniskale Läsion ange gangen werden. Bei persistierenden retropatellären Beschwerden wäre allenfalls ein Knorpelersatzverfahren zu diskutieren ( Urk. 8/38/2).

3.5 Am 3. Juni 2016 führte Dr. C.___ die Arthroskopie durch und führte danach aus, dass sich arthroskopisch keine die Oberflächen reichende mediale Meniskus läsion zeige. Es zeige sich jedoch eine ausgeprägte Lateralisation der Patella mit einem zentralen Knorpelschaden an der Patella. Falls mediale Beschwerden per sistierten, müsste allenfalls von extraartikulär die intrameniskale Läsion ange gangen werden. Bei persistierenden retropatellären Beschwerden wäre allenfalls ein Knorpelersatzverfahren zu diskutieren ( Urk. 8/38/2). 3.6 Im Bericht vom 3 1. August 2016 konstatierte Dr. C.___ ( Urk. 8/45), dass drei Monate nach der Arthroskopie des linken Kniegelenks unter konservativen Massnahmen und ambulanter Physiotherapie eine weitere Verbesserung des Beschwerdebildes zu verzeichnen sei. Die Belastbarkeit des retropatellären Knorpels sei aber nach wie vor deutlich limitiert. Immerhin bestünden nun auf geraden Strecken weniger Beschwerden. Sie setzten die Physiotherapie fort. Die Beschwerdeführerin sei nach wie vor voll arbeitsunfähig. Er empfehle das Aus schöpfen von konservativen Massnahmen inklusive ambulanter Physio therapie und das Abwarten des weiteren Heilverlaufes. Ein weiteres operatives Vorgehen sei nur nach ausgeschöpfter konservativer Therapie und einer mindestens 6 12 mo natigen Verlaufsbeobachtung zu diskutieren.

3.6 Im Bericht vom 3 1. August 2016 konstatierte Dr. C.___ ( Urk. 8/45), dass drei Monate nach der Arthroskopie des linken Kniegelenks unter konservativen Massnahmen und ambulanter Physiotherapie eine weitere Verbesserung des Beschwerdebildes zu verzeichnen sei. Die Belastbarkeit des retropatellären Knorpels sei aber nach wie vor deutlich limitiert. Immerhin bestünden nun auf geraden Strecken weniger Beschwerden. Sie setzten die Physiotherapie fort. Die Beschwerdeführerin sei nach wie vor voll arbeitsunfähig. Er empfehle das Aus schöpfen von konservativen Massnahmen inklusive ambulanter Physio therapie und das Abwarten des weiteren Heilverlaufes. Ein weiteres operatives Vorgehen sei nur nach ausgeschöpfter konservativer Therapie und einer mindestens 6 12 mo natigen Verlaufsbeobachtung zu diskutieren. 3.7 Dr. med. F.___, Facharzt für Chirurgie, untersuchte die Beschwerde führe rin im Auftrag der Beschwerdegegnerin am 4. Oktober 201 6. In seinem Bericht hierüber führte er aus, dass die Beschwerdeführerin 13 Wochen nach der arthro skopischen Knieoperation links andauernde Beschwerden habe, die ihm ex post der Untersuchung wenig glaubhaft erschienen. Offensichtlich und glaubhaft sei jedoch, dass die Beschwerdeführerin und ihr Ehemann an die Beschwerden glaub ten und von diesen geplagt würden. Die Beschwerdeführerin meistere den Alltag und ihren eher kleinen Haushalt und bewältige dazu auch das Treppen laufen in den dritten Stock, sie verlasse das Haus aber nur einmal täglich. Der scheinbar immer noch recht hohe Schmerzmittelbedarf korreliere schlecht mit dem objekti vierbaren guten Zustand und der lange Therapieausfall, der ihm erst durch die behandelnde Physiotherapeutin bekannt worden sei, passten auch nicht zusammen. Damit erübrige sich auch ein Therapiebericht im Intervall seit 3 0. August 201 6. Nach Anberaumung der dritten Serie Physiotherapie empfehle er die Aussprache zumindest einer Teilarbeitsfähigkeit als Schritt und Chance zur Rehabilitation ( Urk. 8/52).

3.7 Dr. med. F.___, Facharzt für Chirurgie, untersuchte die Beschwerde führe rin im Auftrag der Beschwerdegegnerin am 4. Oktober 201 6. In seinem Bericht hierüber führte er aus, dass die Beschwerdeführerin 13 Wochen nach der arthro skopischen Knieoperation links andauernde Beschwerden habe, die ihm ex post der Untersuchung wenig glaubhaft erschienen. Offensichtlich und glaubhaft sei jedoch, dass die Beschwerdeführerin und ihr Ehemann an die Beschwerden glaub ten und von diesen geplagt würden. Die Beschwerdeführerin meistere den Alltag und ihren eher kleinen Haushalt und bewältige dazu auch das Treppen laufen in den dritten Stock, sie verlasse das Haus aber nur einmal täglich. Der scheinbar immer noch recht hohe Schmerzmittelbedarf korreliere schlecht mit dem objekti vierbaren guten Zustand und der lange Therapieausfall, der ihm erst durch die behandelnde Physiotherapeutin bekannt worden sei, passten auch nicht zusammen. Damit erübrige sich auch ein Therapiebericht im Intervall seit 3 0. August 201 6. Nach Anberaumung der dritten Serie Physiotherapie empfehle er die Aussprache zumindest einer Teilarbeitsfähigkeit als Schritt und Chance zur Rehabilitation ( Urk. 8/52). 3.8 Im Bericht vom 9. November 2016 führte Dr. C.___ aus, dass es zwischen zeitlich unter konstanter Physiotherapie zu einer Beschwerdelinderung gekommen sei. Zur weiteren Verbesserung der Kniestabilität und zur Reduktion der Beschwerden werde die bisherige Physiotherapie weitergeführt. Die Arbeits fähigkeit als Raumpflegerin sei nicht zuletzt aus Sicherheitsgründen (auf Leitern steigern etc.) nach wie vor wegen der deutlichen Limitierung der kniescheiben belastenden Tätigkeiten nicht gegeben ( Urk. 8/57).

3.8 Im Bericht vom 9. November 2016 führte Dr. C.___ aus, dass es zwischen zeitlich unter konstanter Physiotherapie zu einer Beschwerdelinderung gekommen sei. Zur weiteren Verbesserung der Kniestabilität und zur Reduktion der Beschwerden werde die bisherige Physiotherapie weitergeführt. Die Arbeits fähigkeit als Raumpflegerin sei nicht zuletzt aus Sicherheitsgründen (auf Leitern steigern etc.) nach wie vor wegen der deutlichen Limitierung der kniescheiben belastenden Tätigkeiten nicht gegeben ( Urk. 8/57). 3.9 Dr. B.___ führte anlässlich der kreis ärztlichen Beurteilung vom 1 2. Dezember 2016 aus, dass o hne Hinweis auf eine relevante Krafteinwirkung direkt oder tangential auf das Kniegelenk die nachgewiesene Knorpelläsion im Bereich der lateralen Patellarückfläche nicht mit dem zu forde rn den Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis am 3 1. Januar 2016 zurückgeführt werden könne. Es mü ss e somit von einem Bagatelltrauma ausgegangen werden, das lediglich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung eines bereits vorbeste henden Zustands geführt ha be. Die bildgebend nachgewiesene Trochleadysplasie Typ C nach Dejour bezeichne eine asymmetrische Kondylenausprägung mit hypoplastischer medialer Trochlea, die für degenerative retropatellä re Knorpel schäden prädisponiere. Ein m ä ssiger Gelenkerguss und ein Patelladruck - und Verschiebeschmerz w ie er bei der Erstuntersuchung vier Tage na ch dem Unfall festgestellt worden sei, sei mit degenerativen retropatellären Knorpelverände rungen gut ve reinbar. Der Status quo sine sei mit Durchführung des MRI am 1 6. Juli 2016 wieder erreicht gewesen ( Urk. 8/64/4).

3.9 Dr. B.___ führte anlässlich der kreis ärztlichen Beurteilung vom 1 2. Dezember 2016 aus, dass o hne Hinweis auf eine relevante Krafteinwirkung direkt oder tangential auf das Kniegelenk die nachgewiesene Knorpelläsion im Bereich der lateralen Patellarückfläche nicht mit dem zu forde rn den Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis am 3 1. Januar 2016 zurückgeführt werden könne. Es mü ss e somit von einem Bagatelltrauma ausgegangen werden, das lediglich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung eines bereits vorbeste henden Zustands geführt ha be. Die bildgebend nachgewiesene Trochleadysplasie Typ C nach Dejour bezeichne eine asymmetrische Kondylenausprägung mit hypoplastischer medialer Trochlea, die für degenerative retropatellä re Knorpel schäden prädisponiere. Ein m ä ssiger Gelenkerguss und ein Patelladruck - und Verschiebeschmerz w ie er bei der Erstuntersuchung vier Tage na ch dem Unfall festgestellt worden sei, sei mit degenerativen retropatellären Knorpelverände rungen gut ve reinbar. Der Status quo sine sei mit Durchführung des MRI am 1 6. Juli 2016 wieder erreicht gewesen ( Urk. 8/64/4). 3.10 Dr. C.___ führte in seinem Bericht vom 2 9. Januar 2017 aus, dass aktuell ein Zustand ein Jahr nach Knietrauma mit posttraumatische m Knorpelschaden retropatellar bestehe. Anläss lich der Arthroskopie vom 3. Juni 2016 habe das Ausmass der Knorpelschädigung bildgeberisch festgehalten werden können. Neben Knorpelfissuren hätten auch instabile Knorpelränder bestanden, welche geglättet w o rden seien. Der weitere Verlauf zeig e trotz mehrmonatigen konser vativen Massnahmen keine befriedigende Beschwerdelinderung, sodass aus orthopädischer Sicht aufgrund des Leidensdruckes und der eingesc hränkten Arbeitsfähigkeit die I ndikation zur Knorpelplastik gegeben sei. Vorgesehen sei die Behandlung des Knorpeldefektes durch eine Kollagenmatrix. Versicherungs technisch handle es sich hier um einen posttraumatischen Knorpelschaden. Ein Vorzustand (intak ter retropatellärer Knorpel) sei weder durch einen Status quo sine noch durch einen Status quo ante erreicht. Entsprechend sei die Unfall versi cherung weiter leistungspflichtig ( Urk. 8/78).

3.10 Dr. C.___ führte in seinem Bericht vom 2 9. Januar 2017 aus, dass aktuell ein Zustand ein Jahr nach Knietrauma mit posttraumatische m Knorpelschaden retropatellar bestehe. Anläss lich der Arthroskopie vom 3. Juni 2016 habe das Ausmass der Knorpelschädigung bildgeberisch festgehalten werden können. Neben Knorpelfissuren hätten auch instabile Knorpelränder bestanden, welche geglättet w o rden seien. Der weitere Verlauf zeig e trotz mehrmonatigen konser vativen Massnahmen keine befriedigende Beschwerdelinderung, sodass aus orthopädischer Sicht aufgrund des Leidensdruckes und der eingesc hränkten Arbeitsfähigkeit die I ndikation zur Knorpelplastik gegeben sei. Vorgesehen sei die Behandlung des Knorpeldefektes durch eine Kollagenmatrix. Versicherungs technisch handle es sich hier um einen posttraumatischen Knorpelschaden. Ein Vorzustand (intak ter retropatellärer Knorpel) sei weder durch einen Status quo sine noch durch einen Status quo ante erreicht. Entsprechend sei die Unfall versi cherung weiter leistungspflichtig ( Urk. 8/78). 3.11 Dr. B.___ hielt in ihrer Stellungnahme vom 6. Februar 2017 fest, dass an ihrer Einschätzung festzuhalten sei. Dr. C.___ liefere keine neuen medizinischen Erkenntnisse und liefere keine Begründung, warum der retropatelläre Knorpel schaden überwiegend wahrscheinlich unfallbedingt sein solle ( Urk. 8/79).

3.11 Dr. B.___ hielt in ihrer Stellungnahme vom 6. Februar 2017 fest, dass an ihrer Einschätzung festzuhalten sei. Dr. C.___ liefere keine neuen medizinischen Erkenntnisse und liefere keine Begründung, warum der retropatelläre Knorpel schaden überwiegend wahrscheinlich unfallbedingt sein solle ( Urk. 8/79). 3.12 Zuhanden der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin führte Dr. C.___ in seinem Schreiben vom 1 4. Februar 2017 aus, dass das Unfallereignis am 3 1. Januar 2016 mit Ausrutschen auf der Treppe und Hyperflexion des linken Kniegelenkes, durch eine ä ussere Kraft plöt z lich mit Ausbildung eines H ä matoms und einer Schwel l ung im vorderen Kniegelenksbereich, darauf schliessen lasse, dass das linke Knie auf der Treppe oder im Treppenbereich aufgeschlagen habe. Es liege deshalb ein Unfall durch eine plötzliche, nicht beabsichtigte, schädigende Einwirkung eines äusseren Faktors auf das menschliche Knie mit Beeinträchti gung der körperlichen Gesundheit (Stürze, Schnitte, Stiche, Schl äge) vor. Durch eine plötzliche Hyperflexion des Kniegelenkes durch das Körpereigen gewicht beim Aufschlagen seien medizinisch auch hi ntere Kreuz band rupturen möglich. Auch sei es aus orthopädischer und biom echa nischer Sicht durchaus plaus ibel, dass durch dieses Ereignis eine Knorpel schädigung i m Femoropa tella r -Gelenk auftreten k ö nn e. Es müsse nicht, wie i n der Begründung des Kreisarztes ausge führt, ei ne tangential e oder direkte Kraft auf d ie Kniescheibe wirken, es reiche bereits eine forcierte Hyperflexion. Es bestehe deshalb eine natürliche Kausalität zwischen dem Unfall ereignis und der richtungsweisenden Gesund heitsschädi gung am linken Knie.

3.12 Zuhanden der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin führte Dr. C.___ in seinem Schreiben vom 1 4. Februar 2017 aus, dass das Unfallereignis am 3 1. Januar 2016 mit Ausrutschen auf der Treppe und Hyperflexion des linken Kniegelenkes, durch eine ä ussere Kraft plöt z lich mit Ausbildung eines H ä matoms und einer Schwel l ung im vorderen Kniegelenksbereich, darauf schliessen lasse, dass das linke Knie auf der Treppe oder im Treppenbereich aufgeschlagen habe. Es liege deshalb ein Unfall durch eine plötzliche, nicht beabsichtigte, schädigende Einwirkung eines äusseren Faktors auf das menschliche Knie mit Beeinträchti gung der körperlichen Gesundheit (Stürze, Schnitte, Stiche, Schl äge) vor. Durch eine plötzliche Hyperflexion des Kniegelenkes durch das Körpereigen gewicht beim Aufschlagen seien medizinisch auch hi ntere Kreuz band rupturen möglich. Auch sei es aus orthopädischer und biom echa nischer Sicht durchaus plaus ibel, dass durch dieses Ereignis eine Knorpel schädigung i m Femoropa tella r -Gelenk auftreten k ö nn e. Es müsse nicht, wie i n der Begründung des Kreisarztes ausge führt, ei ne tangential e oder direkte Kraft auf d ie Kniescheibe wirken, es reiche bereits eine forcierte Hyperflexion. Es bestehe deshalb eine natürliche Kausalität zwischen dem Unfall ereignis und der richtungsweisenden Gesund heitsschädi gung am linken Knie. Die posttraumatische Knorpelschä digung an der Kniescheibe der Beschwerde führerin verursache erfahrungsgemäss aus orthopä discher Sicht Schmerzen beim Gehe n, beim Sitzen und bei allen kni escheibenbelastende n Tä tigkeiten wie Treppensteigen und Einnehmen von knienden Positionen. Abhängig vom Winke l des Kniegelenkes nehme die Kraft im Femaropatellargelenk kontinuierlich zu. Die Beschwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den retropatell ären Knorpelschaden bzw. auf das Ereignis vom 3 1. Januar 2016 zurückzuführen.

Die posttraumatische Knorpelschä digung an der Kniescheibe der Beschwerde führerin verursache erfahrungsgemäss aus orthopä discher Sicht Schmerzen beim Gehe n, beim Sitzen und bei allen kni escheibenbelastende n Tä tigkeiten wie Treppensteigen und Einnehmen von knienden Positionen. Abhängig vom Winke l des Kniegelenkes nehme die Kraft im Femaropatellargelenk kontinuierlich zu. Die Beschwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den retropatell ären Knorpelschaden bzw. auf das Ereignis vom 3 1. Januar 2016 zurückzuführen. Die Beschwerdeführerin habe durch das Ereignis am 3 1. Januar 2016 eine r ichtungs weisende Gesundheitsschä digung erlitten. Auch wenn aufgrund ihres Alters oder ihrer Gelenkformen gewisse Co-Faktoren eine Rolle spiel ten, sei aus seiner Sicht ein allfä lli ger Vorzustand wie Asymmetrie der Kniescheibe nur als Teilkausalität vorhanden aber nicht für die r ichtungsweisende Gesundheits schä digung verantwortlich. Diese sei durch das Unfallereignis eingetreten.

Die Beschwerdeführerin habe durch das Ereignis am 3 1. Januar 2016 eine r ichtungs weisende Gesundheitsschä digung erlitten. Auch wenn aufgrund ihres Alters oder ihrer Gelenkformen gewisse Co-Faktoren eine Rolle spiel ten, sei aus seiner Sicht ein allfä lli ger Vorzustand wie Asymmetrie der Kniescheibe nur als Teilkausalität vorhanden aber nicht für die r ichtungsweisende Gesundheits schä digung verantwortlich. Diese sei durch das Unfallereignis eingetreten. Ein Status quo sine könne nicht erreicht werden, weil durch das Unfallereignis eine richtungsweisende Gesundheitsschädigung am linken Knie eingetreten sei ( Urk. 8/84/7 f.).

Ein Status quo sine könne nicht erreicht werden, weil durch das Unfallereignis eine richtungsweisende Gesundheitsschädigung am linken Knie eingetreten sei ( Urk. 8/84/7 f.). 3.13

3.13 3.13.1 Dr. B.___ ergänzte am 2 2. Mai 2017 ihre Stellungnahme vom 1 2. Dezember 2016 und hielt fest, dass es sicher richtig sei, dass bei Vorliegen eines posttraumati schen Knorpelschadens von einer richtu ngsgebenden Veränderung auszugeh en sei und damit ein Status quo sine/an te nicht mehr erreicht werden kö nn e. Aller dings beachte Dr. C.___ nicht, dass aufgrund der kreisärztlichen Beurteilung vom Dezember 2016 eine vorübergehen de Verschlimmerung ange nommen we rd e und der vorliegende retropatelläre Knorpelschaden als eben nicht überwieg end posttraumatisch angesehen we rd e. Betreffend die vorüber gehende Verschlimme rung durch den Treppensturz sei der Status quo sine mi t Durch führung des MRI am 0 4. Mai 2016 wieder erreicht gewesen ( Urk. 8/103).

3.13.1 Dr. B.___ ergänzte am 2 2. Mai 2017 ihre Stellungnahme vom 1 2. Dezember 2016 und hielt fest, dass es sicher richtig sei, dass bei Vorliegen eines posttraumati schen Knorpelschadens von einer richtu ngsgebenden Veränderung auszugeh en sei und damit ein Status quo sine/an te nicht mehr erreicht werden kö nn e. Aller dings beachte Dr. C.___ nicht, dass aufgrund der kreisärztlichen Beurteilung vom Dezember 2016 eine vorübergehen de Verschlimmerung ange nommen we rd e und der vorliegende retropatelläre Knorpelschaden als eben nicht überwieg end posttraumatisch angesehen we rd e. Betreffend die vorüber gehende Verschlimme rung durch den Treppensturz sei der Status quo sine mi t Durch führung des MRI am 0 4. Mai 2016 wieder erreicht gewesen ( Urk. 8/103). 3.13.2 Am 2 4. Mai 2017 führte Dr. B.___ ergänzend aus ( Urk. 8/105/4 f.), dass gemäss vorliegendem Ambulanzbericht der Interdisziplinären Notfallorganisation des G.___ vom 3. Februar 2016 lediglich ein « geringes Häma tom » im Bereich der Tuberositas tibiae fes tgestellt wo rde n sei, also unterhalb des Kniegelenks, und betreffend das Kniegelenk explizit keine Sch wellung oder Hämatom vermerkt wo rde n sei. Damit dürfte n sich für die Behauptung von Dr. C.___, die Beschwerdeführerin habe das vordere Kniegelenk ange schla gen, keine objektiven Beweise heranziehen lassen. Betreffend den Unfall mecha nismus führe Dr. C.___ ausserdem aus, eine Hyperflexion könne zur Ver letzung des hin teren Kreuzbands führen. Dies we rd e nicht bezweifelt, es handle sich dabei um sogenannte « Dashboard-Verletzungen », bei denen gerade das Anschlagen der proximalen Tibia bei gebeugten Kniegelenk zu einer Verletzung d es hinteren Kreuzbands führen kö nn e. Damit liefere Dr. C.___ jedoch eher noch eine Begründung, warum die angebliche stattgefundene Hyperflexion offen bar nicht relevant gewesen sei. Im Bereich des hinteren Kreuzbands habe kernspintomografisch weder eine Zerrung noch gar eine Läsion nachgewiesen werden können (vgl. MRI 16.2.2016). Damit kö nn e die Aussage von Dr. C.___, eine Hyperflexion sei aus « orthopädischer und biome chanischer Sicht durchaus plausibel », um eine Knorpelschädigung im Femoro patellargelenk hervorzurufen, im vorliegenden Fall insofern entkräftet werden, dass ohne Nach weis einer Läsion im Bereich des hinteren Kreuzbands, eine mögliche Hyper flexion offenbar ohne relevante Krafteinwirkung auf das Knie gewesen sei.

3.13.2 Am 2 4. Mai 2017 führte Dr. B.___ ergänzend aus ( Urk. 8/105/4 f.), dass gemäss vorliegendem Ambulanzbericht der Interdisziplinären Notfallorganisation des G.___ vom 3. Februar 2016 lediglich ein « geringes Häma tom » im Bereich der Tuberositas tibiae fes tgestellt wo rde n sei, also unterhalb des Kniegelenks, und betreffend das Kniegelenk explizit keine Sch wellung oder Hämatom vermerkt wo rde n sei. Damit dürfte n sich für die Behauptung von Dr. C.___, die Beschwerdeführerin habe das vordere Kniegelenk ange schla gen, keine objektiven Beweise heranziehen lassen. Betreffend den Unfall mecha nismus führe Dr. C.___ ausserdem aus, eine Hyperflexion könne zur Ver letzung des hin teren Kreuzbands führen. Dies we rd e nicht bezweifelt, es handle sich dabei um sogenannte « Dashboard-Verletzungen », bei denen gerade das Anschlagen der proximalen Tibia bei gebeugten Kniegelenk zu einer Verletzung d es hinteren Kreuzbands führen kö nn e. Damit liefere Dr. C.___ jedoch eher noch eine Begründung, warum die angebliche stattgefundene Hyperflexion offen bar nicht relevant gewesen sei. Im Bereich des hinteren Kreuzbands habe kernspintomografisch weder eine Zerrung noch gar eine Läsion nachgewiesen werden können (vgl. MRI 16.2.2016). Damit kö nn e die Aussage von Dr. C.___, eine Hyperflexion sei aus « orthopädischer und biome chanischer Sicht durchaus plausibel », um eine Knorpelschädigung im Femoro patellargelenk hervorzurufen, im vorliegenden Fall insofern entkräftet werden, dass ohne Nach weis einer Läsion im Bereich des hinteren Kreuzbands, eine mögliche Hyper flexion offenbar ohne relevante Krafteinwirkung auf das Knie gewesen sei. Zur Ausführung von Dr. C.___ betreffend Teilkausalität und richtungs ge bender Gesundheitsschädigung sei zu bemerken, dass der Beginn von Beschwer den na ch einem Unfallereignis zur Anna hme einer richtungsgebenden Ges und heitsänderung nicht ausreiche. Das « post-hoc-ergo- propter hoc » sei kein Beweis für einen Kausalzusammenhang. Hierfür müss t en zusätzliche Kriterien herange führt werden, um eine Gesundheitsschädigung mit dem von juristischer Seite nach wie vor geforderten Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als unfall kausal zu beze ichnen.

Zur Ausführung von Dr. C.___ betreffend Teilkausalität und richtungs ge bender Gesundheitsschädigung sei zu bemerken, dass der Beginn von Beschwer den na ch einem Unfallereignis zur Anna hme einer richtungsgebenden Ges und heitsänderung nicht ausreiche. Das « post-hoc-ergo- propter hoc » sei kein Beweis für einen Kausalzusammenhang. Hierfür müss t en zusätzliche Kriterien herange führt werden, um eine Gesundheitsschädigung mit dem von juristischer Seite nach wie vor geforderten Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als unfall kausal zu beze ichnen. Im vorliegenden Fall sei die zu diskutierende Gesundheitsschädigung der retro patellare Knorpelschaden und es sprä chen weder der klinische Befund drei Tage nach dem Unfall noch das MRI vom 16.02.2016 mit fehlenden Begleitver letzungen für eine unfallbedingte strukturelle Veränderung retropatell ar. Es sei zwar richtig, dass das Fehlen dieser Begleitverletzungen den Unfallkausal zu samme nhang nicht völlig ausschliesse ( « absence of evidence is not evidence of absen ce » ), der Kausalzusammenhang sei damit zwar möglich, aber nicht über wiegend wahrschein lich.

Im vorliegenden Fall sei die zu diskutierende Gesundheitsschädigung der retro patellare Knorpelschaden und es sprä chen weder der klinische Befund drei Tage nach dem Unfall noch das MRI vom 16.02.2016 mit fehlenden Begleitver letzungen für eine unfallbedingte strukturelle Veränderung retropatell ar. Es sei zwar richtig, dass das Fehlen dieser Begleitverletzungen den Unfallkausal zu samme nhang nicht völlig ausschliesse ( « absence of evidence is not evidence of absen ce » ), der Kausalzusammenhang sei damit zwar möglich, aber nicht über wiegend wahrschein lich. Entsprechend habe sie den Unfall ohne erhebliche Krafte inwirkung auf das Knie gelenk beurteilt, was anhand der dokumentierten klinischen und kernspinto mo graphischen Befun de vom Februar 2016 begründet worden sei. Durch den Beric ht von Dr. C.___ vom 1 4. Februar 2017 ergä ben sich keine neuen medizini schen Erkenntnisse. An der Ste llungnahme vom Dezember 2016 sei unverändert festzuhalten.

Entsprechend habe sie den Unfall ohne erhebliche Krafte inwirkung auf das Knie gelenk beurteilt, was anhand der dokumentierten klinischen und kernspinto mo graphischen Befun de vom Februar 2016 begründet worden sei. Durch den Beric ht von Dr. C.___ vom 1 4. Februar 2017 ergä ben sich keine neuen medizini schen Erkenntnisse. An der Ste llungnahme vom Dezember 2016 sei unverändert festzuhalten. 3.14 Am 9. Juni 2017 führte Dr. C.___ eine diagnostische Arthroskopie am linken Knie sowie eine Arthrotomie, eine laterale Retinaculum -Erweiterungsplastik, eine Patella-Teilresektion lateral sowie eine autologe Knorpel-Knochentransplantation mit zwei 8 mm Zylindern im linken Knie durch ( Urk. 8/111 ; vgl. auch Austritts bericht vom 1 2. Juni 2017, Urk. 8/114).

3.14 Am 9. Juni 2017 führte Dr. C.___ eine diagnostische Arthroskopie am linken Knie sowie eine Arthrotomie, eine laterale Retinaculum -Erweiterungsplastik, eine Patella-Teilresektion lateral sowie eine autologe Knorpel-Knochentransplantation mit zwei 8 mm Zylindern im linken Knie durch ( Urk. 8/111 ; vgl. auch Austritts bericht vom 1 2. Juni 2017, Urk. 8/114). 3.15 Dr. C.___ brachte im Schreiben vom 3 1. August 2017 ( Urk. 12/1 = Urk. 34) zuhanden der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin vor, es sei im vorliegen den Fall die Gesundheitsschädigung am retropatel laren Knorpel zu beurteilen. Dr. B.___ gehe in der Beurteilung vom 2 4. Mai 2017 davon aus, dass aufgrund des Ambulanzberichtes der Notfallstation des G.___ lediglich ein gerin ges Hämatom unterhalb des Kniegelenkes und keine Schwellung oder Hämatom am Knie gelenk selbst dokumentiert wo rde n sei, und deshalb keine re levante Knieschädigung aufgetre ten sei. Die nicht detaill ierte Dokumentation von klinischen Befunden auf Notfallstationen sei kein gutes Argument, eine relevante Knieschäd igung auszuschliessen. Denn wie Ärzte zu genüge wü ss ten, lasse die Dokumentation und qualitative Arbeit auf Notfall stationen häufig, leider aus Zeit- und/oder Personalmangel, zu wünschen übrig. Eine nicht vorhandene Schwellung am Kniegelenk schliesse sowieso nicht aus, dass das Knie traumati siert wo rde n sei. Insbesondere we rd e eine traumatische Knorpel schädi gung, da der Knorpel überhaupt nicht durchblutet sei, weder einen Gelenkserguss noch ein Hämatom oder eine Schwellung verursachen. Betreffend den Unfallmechanismus argumentiere Dr. B.___, dass ohne eine Verlet zung des hinteren Kreuzbandes eine relevante Verletzung am Kniegelenk in Hyperflexion nicht vorstellbar sei. Dies sei s einer Meinung nach absurd, weil sie als Orthopäden klinisch immer wieder Kni everletzungen in Hyperflexion sä hen, die mit intakten hinteren Kreuzbän der n einhergingen, aber Knorpelläsionen aufwiesen. Es kö nn e eine Knorpelläsion in Kombination mit einer hintere n Kreuzbandläsion auftreten, müs s e aber nicht.

3.15 Dr. C.___ brachte im Schreiben vom 3 1. August 2017 ( Urk. 12/1 = Urk. 34) zuhanden der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin vor, es sei im vorliegen den Fall die Gesundheitsschädigung am retropatel laren Knorpel zu beurteilen. Dr. B.___ gehe in der Beurteilung vom 2 4. Mai 2017 davon aus, dass aufgrund des Ambulanzberichtes der Notfallstation des G.___ lediglich ein gerin ges Hämatom unterhalb des Kniegelenkes und keine Schwellung oder Hämatom am Knie gelenk selbst dokumentiert wo rde n sei, und deshalb keine re levante Knieschädigung aufgetre ten sei. Die nicht detaill ierte Dokumentation von klinischen Befunden auf Notfallstationen sei kein gutes Argument, eine relevante Knieschäd igung auszuschliessen. Denn wie Ärzte zu genüge wü ss ten, lasse die Dokumentation und qualitative Arbeit auf Notfall stationen häufig, leider aus Zeit- und/oder Personalmangel, zu wünschen übrig. Eine nicht vorhandene Schwellung am Kniegelenk schliesse sowieso nicht aus, dass das Knie traumati siert wo rde n sei. Insbesondere we rd e eine traumatische Knorpel schädi gung, da der Knorpel überhaupt nicht durchblutet sei, weder einen Gelenkserguss noch ein Hämatom oder eine Schwellung verursachen. Betreffend den Unfallmechanismus argumentiere Dr. B.___, dass ohne eine Verlet zung des hinteren Kreuzbandes eine relevante Verletzung am Kniegelenk in Hyperflexion nicht vorstellbar sei. Dies sei s einer Meinung nach absurd, weil sie als Orthopäden klinisch immer wieder Kni everletzungen in Hyperflexion sä hen, die mit intakten hinteren Kreuzbän der n einhergingen, aber Knorpelläsionen aufwiesen. Es kö nn e eine Knorpelläsion in Kombination mit einer hintere n Kreuzbandläsion auftreten, müs s e aber nicht. Als Argument, dass eine Hyperflexion eine Knorpelläsion a n der Kniescheibe ver ursachen kö nn e, mü ss e in diesem Zusammenhang zwingend der oper ative Befund genügen. Dieser sei übrigens selbsterklärend. Bei m Betrachten des operativen Befundes sei klar, dass es sich um eine trauma tische Knorpel schädigung handle, d enn die interoperativ erhobenen Befunde an der Kniescheibe zeig t en keine Zeichen der degenerativ en, abnützungsbedingten Knorpel schädi gung, sondern eine frische, traumatische Zerstörung des Knorpels.

Als Argument, dass eine Hyperflexion eine Knorpelläsion a n der Kniescheibe ver ursachen kö nn e, mü ss e in diesem Zusammenhang zwingend der oper ative Befund genügen. Dieser sei übrigens selbsterklärend. Bei m Betrachten des operativen Befundes sei klar, dass es sich um eine trauma tische Knorpel schädigung handle, d enn die interoperativ erhobenen Befunde an der Kniescheibe zeig t en keine Zeichen der degenerativ en, abnützungsbedingten Knorpel schädi gung, sondern eine frische, traumatische Zerstörung des Knorpels. 3.16 Dr. Dr. H.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 4. Oktober 2017 ( Urk. 12/3) eine Retropatellararthrose mit/bei Status nach diagnostischer Arthro skopie, Arthrotomie, lateraler Retinaculum -Erweiterungsplastik, lateraler Facettektomie sowie autologer Knorpel-/Knochentransplantation mit zwei 8 mm Zylindern (OATS) links am 9. Juni 2017 mit/bei Status nach Kniegelenks arthro skopie im Juni 201 6.

3.16 Dr. Dr. H.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 4. Oktober 2017 ( Urk. 12/3) eine Retropatellararthrose mit/bei Status nach diagnostischer Arthro skopie, Arthrotomie, lateraler Retinaculum -Erweiterungsplastik, lateraler Facettektomie sowie autologer Knorpel-/Knochentransplantation mit zwei 8 mm Zylindern (OATS) links am 9. Juni 2017 mit/bei Status nach Kniegelenks arthro skopie im Juni 201 6. Es finde sich nun drei Monate postoperativ eine ausgeprägte Schmerzhaftigkeit mit wiederholter Schwellneigung des Kniegelenkes und Rehabilitationsdefizit bei Status nach oben genannter Operation. Z um Ausschluss einer weiteren intraarti kulären Pathologie, zum Beispiel eines freien Gelenkskörpers und auch Lösun g des transplantierten Knorpel- /Knochenfragmentes sollte eine MRI-Bildgebung erfolgen. Wenn diese ausgeschlossen sei, mü ss e einerseits der K ortisoneffekt abgewartet, a ndererseits mittels Physiotherapie und bedarfsadaptierter Analges ie an der Rehabilitation weiter gearbeitet werden. Die Beschwerdeführerin sei im diagnostischen Fenster immer schmerzfrei, sodass der Grossteil der Beschwerden am eh esten intraartikulärer Genese sei. Das begleitende muskuläre Defizit sollte jedoch mittels Physiotherapie weiter angegangen werden. Er stimme Dr. C.___ ohne Vorkenntnisse der auswärtigen MRI -Bilder (lägen aktuell nicht vor) zu, dass bei beschwerdefreier Beschwerdeführerin bis zu dieser Kont u sion und anschliessend posttraumatisch retropatellären Knorpelschaden dies als posttraumatisch angesehen werden m ü ss e und bitte die Unfallversicherung um die Kostengutsprache für die weitere orth opädische Behandlung. Aktuell sähen sie kein Erfordernis, von dem Behandlungskonzept von Dr. C.___ abzuwei chen. Die Beschwerdeführerin und der Ehemann berichte te n, dass sie die weitere Behandlung bei ihnen durchführen möchten und aus diesem Grund veranlass t en sie die MRI - Untersuchung und würden sie danach wiedersehen.

Es finde sich nun drei Monate postoperativ eine ausgeprägte Schmerzhaftigkeit mit wiederholter Schwellneigung des Kniegelenkes und Rehabilitationsdefizit bei Status nach oben genannter Operation. Z um Ausschluss einer weiteren intraarti kulären Pathologie, zum Beispiel eines freien Gelenkskörpers und auch Lösun g des transplantierten Knorpel- /Knochenfragmentes sollte eine MRI-Bildgebung erfolgen. Wenn diese ausgeschlossen sei, mü ss e einerseits der K ortisoneffekt abgewartet, a ndererseits mittels Physiotherapie und bedarfsadaptierter Analges ie an der Rehabilitation weiter gearbeitet werden. Die Beschwerdeführerin sei im diagnostischen Fenster immer schmerzfrei, sodass der Grossteil der Beschwerden am eh esten intraartikulärer Genese sei. Das begleitende muskuläre Defizit sollte jedoch mittels Physiotherapie weiter angegangen werden. Er stimme Dr. C.___ ohne Vorkenntnisse der auswärtigen MRI -Bilder (lägen aktuell nicht vor) zu, dass bei beschwerdefreier Beschwerdeführerin bis zu dieser Kont u sion und anschliessend posttraumatisch retropatellären Knorpelschaden dies als posttraumatisch angesehen werden m ü ss e und bitte die Unfallversicherung um die Kostengutsprache für die weitere orth opädische Behandlung. Aktuell sähen sie kein Erfordernis, von dem Behandlungskonzept von Dr. C.___ abzuwei chen. Die Beschwerdeführerin und der Ehemann berichte te n, dass sie die weitere Behandlung bei ihnen durchführen möchten und aus diesem Grund veranlass t en sie die MRI Untersuchung und würden sie danach wiedersehen. 3.17 PD Dr. Z.___ nahm am 2 2. Januar 2018 eine orthopädisch-chirurgische Beurtei lung vor ( Urk. 17). Er führte aus, dass sich i n der Kernspintomographie des rech ten Kniegelenkes vom 1 6. Februar 2016 eine Verkippung ( Tilt ) der Kniescheibe nach aussen im Sinne eines lateralen Kompressionssyndroms zeige. Ursä chlich sei eine Dysplasie der Trochlea anzunehmen, welche mittels Computer tomo gra phie vom 3. Februar 2016 fachradiologisch als Typ C nach Dejour beschrieben wo rde n sei. Eine Bestätigung finde dies in den intraoperativ von Dr. C.___ am 3. Juni 2016 erhobenen Befunden: «Die Patella ist ausgesprochen lateralisiert und zentriert auch in 90° Flexion überhaupt nicht».

3.17 PD Dr. Z.___ nahm am 2 2. Januar 2018 eine orthopädisch-chirurgische Beurtei lung vor ( Urk. 17). Er führte aus, dass sich i n der Kernspintomographie des rech ten Kniegelenkes vom 1 6. Februar 2016 eine Verkippung ( Tilt ) der Kniescheibe nach aussen im Sinne eines lateralen Kompressionssyndroms zeige. Ursä chlich sei eine Dysplasie der Trochlea anzunehmen, welche mittels Computer tomo gra phie vom 3. Februar 2016 fachradiologisch als Typ C nach Dejour beschrieben wo rde n sei. Eine Bestätigung finde dies in den intraoperativ von Dr. C.___ am 3. Juni 2016 erhobenen Befunden: «Die Patella ist ausgesprochen lateralisiert und zentriert auch in 90° Flexion überhaupt nicht». Durch eine hierdurch bedingte verme hrte lokale Druckbelastung komme es in typischer Weise zu Schädigungen des Gelenkknorpels. Eine solche Schädigung stell e sich häufig als eine Er weichung des Knorpels dar und we rd e deswegen als Chondromalazia patellae bezeichnet. Auch hierfür liefer e der Bericht von Dr. C.___ vom 3. Juni 2016 den entsprechenden Befund: «Der Knorpel der zentralen Patella ist erweicht und zeigt einen zentralen, ca. 5x5mm grossen Schaden». Die Bewertung des Operateurs, «die int [ ra ]operativ erhobenen Befunde an der Kniescheibe zeigen keine Zeichen der degenerativen, abnützungsbedingten Knorpelschädigung, sondern eine frische, traumatische Zerstörun g des Knorpels» (31.08.2017), kö nn e daher nicht geteilt werden, zumal seit dem ursächlich ange schuldigten Ereignis bis zu der Operation vier Monate verstrichen gewesen seien. Der Ans pruch, nach vier Monaten eine «frische [...] Zerstörung» zu erk ennen ver wirre, und «selbsterklärend» sei der Befund - wenigstens in dem Sinn, wie ihn de r Operateur verstanden wissen wo ll e - sic her nicht.

Durch eine hierdurch bedingte verme hrte lokale Druckbelastung komme es in typischer Weise zu Schädigungen des Gelenkknorpels. Eine solche Schädigung stell e sich häufig als eine Er weichung des Knorpels dar und we rd e deswegen als Chondromalazia patellae bezeichnet. Auch hierfür liefer e der Bericht von Dr. C.___ vom 3. Juni 2016 den entsprechenden Befund: «Der Knorpel der zentralen Patella ist erweicht und zeigt einen zentralen, ca. 5x5mm grossen Schaden». Die Bewertung des Operateurs, «die int [ ra ]operativ erhobenen Befunde an der Kniescheibe zeigen keine Zeichen der degenerativen, abnützungsbedingten Knorpelschädigung, sondern eine frische, traumatische Zerstörun g des Knorpels» (31.08.2017), kö nn e daher nicht geteilt werden, zumal seit dem ursächlich ange schuldigten Ereignis bis zu der Operation vier Monate verstrichen gewesen seien. Der Ans pruch, nach vier Monaten eine «frische [...] Zerstörung» zu erk ennen ver wirre, und «selbsterklärend» sei der Befund - wenigstens in dem Sinn, wie ihn de r Operateur verstanden wissen wo ll e - sic her nicht. Die Problematik eines late ralen Kompressionssyndroms führe im weiteren Verlauf schicksalhaft meist zur Arthrose des Patellofemoralgelenks, wie dies auch in vor liegendem Fall mit den jüngsten vorliegenden ärztlichen Berichten der Spezia listen aus dem A.___ beschrieben we rd e. Hinweise, die dagegen auf einen Knor pelschaden als überwiegend wahrscheinliche Verletzungsfolge deute ten, seien mit den vorliegenden Dokumenten nicht überzeugend gegeben. Wie die Kreisärztin mehrfach darleg e, sprächen die am 3. Februar 2016 im G.___ erhobenen Befunde nicht für eine Verletzung im Inneren des Kniegelenkes: «Das linke Knie zeigt sich im Bereich der Tuberositas Tibiae geschwollen und es besteht ein geringes H ämatom» (vgl. Abbildung 1 zu den anatomischen Verhältnissen ), «Keine Schwellung oder Hämatom über Knie gelenk. Wenig Kniegelenkserguss ». Der Bericht über diese Notfallkonsultation, der «klinisch kein[en] Verdacht auf Kniebinnenläsion» beschreibe, sei tatsächlich vergleichsweise ausführlich und der Befund differenziert. Der Einwand von Dr. C.___, «die Dokumentation und qualitative Arbeit auf Notfallstationen [lässt] häufig, leider aus Zeit- und/oder Personalmangel, zu wünschen übrig» ( Schreiben vom 31.08.2017), vermö g e vor diesem Hintergrund nicht zu über zeugen. Die Aussage, dass «eine nicht vorhan dene Schwellung am Knie gelenk sowieso nicht aus[schliesst], dass d as Knie trau matisiert wurde» sei durchaus zu akzeptieren. Der Umkehrschluss, dass die Abwesenheit von Befunden die überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Vor liegen von strukturellen Ver letzungen belegen soll e, vermö g e jedoch keine Ü ber zeugungskraft zu entwickeln.

Die Problematik eines late ralen Kompressionssyndroms führe im weiteren Verlauf schicksalhaft meist zur Arthrose des Patellofemoralgelenks, wie dies auch in vor liegendem Fall mit den jüngsten vorliegenden ärztlichen Berichten der Spezia listen aus dem A.___ beschrieben we rd e. Hinweise, die dagegen auf einen Knor pelschaden als überwiegend wahrscheinliche Verletzungsfolge deute ten, seien mit den vorliegenden Dokumenten nicht überzeugend gegeben. Wie die Kreisärztin mehrfach darleg e, sprächen die am 3. Februar 2016 im G.___ erhobenen Befunde nicht für eine Verletzung im Inneren des Kniegelenkes: «Das linke Knie zeigt sich im Bereich der Tuberositas Tibiae geschwollen und es besteht ein geringes H ämatom» (vgl. Abbildung 1 zu den anatomischen Verhältnissen ), «Keine Schwellung oder Hämatom über Knie gelenk. Wenig Kniegelenkserguss ». Der Bericht über diese Notfallkonsultation, der «klinisch kein[en] Verdacht auf Kniebinnenläsion» beschreibe, sei tatsächlich vergleichsweise ausführlich und der Befund differenziert. Der Einwand von Dr. C.___, «die Dokumentation und qualitative Arbeit auf Notfallstationen [lässt] häufig, leider aus Zeit- und/oder Personalmangel, zu wünschen übrig» ( Schreiben vom 31.08.2017), vermö g e vor diesem Hintergrund nicht zu über zeugen. Die Aussage, dass «eine nicht vorhan dene Schwellung am Knie gelenk sowieso nicht aus[schliesst], dass d as Knie trau matisiert wurde» sei durchaus zu akzeptieren. Der Umkehrschluss, dass die Abwesenheit von Befunden die überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Vor liegen von strukturellen Ver letzungen belegen soll e, vermö g e jedoch keine Ü ber zeugungskraft zu entwickeln. Fachradiologisch würden mit Bericht vom 1 6. Februar 2016 kernspintomo graphi sche Signalveränderungen in der Region der aussenseitigen Gelenksfläche der Kniescheibe als « Chondropathie Grad III» i nterpretiert. Dieser Begriff sei unspezi fisch und beschreibe lediglich eine pathologische Veränderung von Knorpel ohne Aussage zu deren Entstehung. Der Befund sei a uch nach per sönlicher Einsicht na hme in die vorliegenden Dokumente zu bestätigen. Signal auffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte relevante Gewalteinwirkung auf die betroffene, begrenzte Knorpelfl äche der Kniescheibenrüc kfläche schliessen liessen, seien in dem Kern spinto mogramm nicht zu erkennen und wü rden auch von den beurteilenden Radiologen des G.___ nicht angegeben. Die von den Ärzten der Kniesprechstunde der Universitätsklinik A.___ beschriebene Koinzidenz von Unfallgeschehen und Beginn von beklagten Beschwerden k ö nn e - überdies mit der Einschränkung «ohne Vorkenntnisse der auswärtigen MRI-Bilder (liegen uns aktuell nicht vor)» (Bericht vom 04.10.2017) im Sinne post ho c, ergo propter hoc einen kausalen Zusammenhang rein temporal nicht in überzeugender Weise begründen.

Fachradiologisch würden mit Bericht vom 1 6. Februar 2016 kernspintomo graphi sche Signalveränderungen in der Region der aussenseitigen Gelenksfläche der Kniescheibe als « Chondropathie Grad III» i nterpretiert. Dieser Begriff sei unspezi fisch und beschreibe lediglich eine pathologische Veränderung von Knorpel ohne Aussage zu deren Entstehung. Der Befund sei a uch nach per sönlicher Einsicht na hme in die vorliegenden Dokumente zu bestätigen. Signal auffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte relevante Gewalteinwirkung auf die betroffene, begrenzte Knorpelfl äche der Kniescheibenrüc kfläche schliessen liessen, seien in dem Kern spinto mogramm nicht zu erkennen und wü rden auch von den beurteilenden Radiologen des G.___ nicht angegeben. Die von den Ärzten der Kniesprechstunde der Universitätsklinik A.___ beschriebene Koinzidenz von Unfallgeschehen und Beginn von beklagten Beschwerden k ö nn e - überdies mit der Einschränkung «ohne Vorkenntnisse der auswärtigen MRI-Bilder (liegen uns aktuell nicht vor)» (Bericht vom 04.10.2017) im Sinne post ho c, ergo propter hoc einen kausalen Zusammenhang rein temporal nicht in überzeugender Weise begründen. Unter Würdigung aller verfügbaren Informationen sei es nicht überwiegend wahrscheinlich, dass das am 3 1. Januar 2016 erlittene Hyperflexionstrauma eine retropatelläre Knorpelschädigung bewirkt habe.

Unter Würdigung aller verfügbaren Informationen sei es nicht überwiegend wahrscheinlich, dass das am 3 1. Januar 2016 erlittene Hyperflexionstrauma eine retropatelläre Knorpelschädigung bewirkt habe. 3.18 PD Dr. med. I.___, Leiter Kniechirurgie der Universitätsklinik A.___, und Dr. Dr. H.___ nahmen im Auftrag der Beschwerdeführerin zuhanden ihrer Rechtsvertreterin am 1 3. April 2018 Stellung ( Urk. 25). Dabei hielten sie fest, dass sie die Argumentation von Dr. C.___ vom 3 1. August 201 7 als auch diejenige von PD Dr. Z.___ vom 2 2. Januar 2018 gut nachvoll ziehen könnten.

3.18 PD Dr. med. I.___, Leiter Kniechirurgie der Universitätsklinik A.___, und Dr. Dr. H.___ nahmen im Auftrag der Beschwerdeführerin zuhanden ihrer Rechtsvertreterin am 1 3. April 2018 Stellung ( Urk. 25). Dabei hielten sie fest, dass sie die Argumentation von Dr. C.___ vom 3 1. August 201 7 als auch diejenige von PD Dr. Z.___ vom 2 2. Januar 2018 gut nachvoll ziehen könnten. Sie stimmten überein, dass Teile der Beschwerden bzw. der intraoperativ festge stellten Befunde zu r Lateralisationstendenz der Patella und allenfalls auch zu r Trochleadysplasie pass t en. Die ursprü ngliche MRI-Bildgebung vom 1 6. Februar 2016 liege ihnen leider weiterhin nicht vor. In der Bildge bung drei Monate später vom 4. Mai 20 16 (vor der ersten Operation) zeige si ch jedoch klar eine klare Fissur im retropatellären Knorpel, welche sich an eben der Stelle befinde, die intraope rativ auch angegangen wo rde n sei, da der Knorpeldefekt im Verlauf in der MRI Bildgebung vom 2 5. Januar 20 17 eben dort aufzufinden sei. Letztend lich sei so eine umschriebene Fissur durch die Knorpelaufweichung und auch die beschriebene Trochleadysplasie nicht vollumständlich erklärt. Aus diesem Grund hie lten sie weiterhin an ihrer Beurteilung fest, dass bei zuvor beschwerdefreier Beschwerdeführerin und einem relevanten Trauma mit Direktkontusion sowie einer in der MRI-Bildgebung ersichtlichen Knorpelfissur retropatellär diese mit hoher Wahrscheinl ichkeit traumatischer Genese sei und würden den Kollegen PD Dr. Z.___ bitten, dies in seiner Beurteilung noch zu berücksichtigen oder allenfalls eine weitere unabhängige Partei zur Beurteilung beizuziehen.

Sie stimmten überein, dass Teile der Beschwerden bzw. der intraoperativ festge stellten Befunde zu r Lateralisationstendenz der Patella und allenfalls auch zu r Trochleadysplasie pass t en. Die ursprü ngliche MRI-Bildgebung vom 1 6. Februar 2016 liege ihnen leider weiterhin nicht vor. In der Bildge bung drei Monate später vom 4. Mai 20 16 (vor der ersten Operation) zeige si ch jedoch klar eine klare Fissur im retropatellären Knorpel, welche sich an eben der Stelle befinde, die intraope rativ auch angegangen wo rde n sei, da der Knorpeldefekt im Verlauf in der MRI Bildgebung vom 2 5. Januar 20 17 eben dort aufzufinden sei. Letztend lich sei so eine umschriebene Fissur durch die Knorpelaufweichung und auch die beschriebene Trochleadysplasie nicht vollumständlich erklärt. Aus diesem Grund hie lten sie weiterhin an ihrer Beurteilung fest, dass bei zuvor beschwerdefreier Beschwerdeführerin und einem relevanten Trauma mit Direktkontusion sowie einer in der MRI-Bildgebung ersichtlichen Knorpelfissur retropatellär diese mit hoher Wahrscheinl ichkeit traumatischer Genese sei und würden den Kollegen PD Dr. Z.___ bitten, dies in seiner Beurteilung noch zu berücksichtigen oder allenfalls eine weitere unabhängige Partei zur Beurteilung beizuziehen. 3.19 Am 1 8. Juni 2018 ( Urk. 30) nahm PD Dr. Z.___ erneut Stellung im Auftrag der Beschwerdegegnerin. Er führte aus, dass d ie Spezialisten der Uniklinik A.___ i n ihrer Stellungnahme vom 1 3. April 2018 « eine klare Fi ssur im retropatellären Knorpel», in einem Kernspintomogramm vom 4. Mai 2016 dargestellt hätten. Dieser Befund sei auch nach persönlicher Einsichtnahme in die vorliegenden Dokumente zu bestätig en (Abb. l; 0). Gleichwohl lasse sich mit dieser bildgeben den Darstellung alleine eine überwiegend wahrscheinliche Genese des Befundes nicht bestimmen, insbesondere nicht in der Rückschau auf ein über drei Monate zurückliegendes Geschehen. Zeige sich doch hiermit allenfalls die mögliche Folge einer Gewalteinwirkung, aber nicht die Gewalteinwirkung selber. Im Gegensatz zu den Kollegen in Zürich, « Die ursprüngliche MRI-Bildgebung vom 16.2.16 liegt uns leider weiterhin nicht vor» (13.04.2018), sei mit dieser Beurteilung die unab di ngbare Würdigung eines am 1 6. Februar 2016 zeitnah zu dem angeschuldigten Ereignis angefertigten Kernspintomogramms durch den Unterzeichnenden mög lich.

3.19 Am 1 8. Juni 2018 ( Urk. 30) nahm PD Dr. Z.___ erneut Stellung im Auftrag der Beschwerdegegnerin. Er führte aus, dass d ie Spezialisten der Uniklinik A.___ i n ihrer Stellungnahme vom 1 3. April 2018 « eine klare Fi ssur im retropatellären Knorpel», in einem Kernspintomogramm vom 4. Mai 2016 dargestellt hätten. Dieser Befund sei auch nach persönlicher Einsichtnahme in die vorliegenden Dokumente zu bestätig en (Abb. l; 0). Gleichwohl lasse sich mit dieser bildgeben den Darstellung alleine eine überwiegend wahrscheinliche Genese des Befundes nicht bestimmen, insbesondere nicht in der Rückschau auf ein über drei Monate zurückliegendes Geschehen. Zeige sich doch hiermit allenfalls die mögliche Folge einer Gewalteinwirkung, aber nicht die Gewalteinwirkung selber. Im Gegensatz zu den Kollegen in Zürich, « Die ursprüngliche MRI-Bildgebung vom 16.2.16 liegt uns leider weiterhin nicht vor» (13.04.2018), sei mit dieser Beurteilung die unab di ngbare Würdigung eines am 1 6. Februar 2016 zeitnah zu dem angeschuldigten Ereignis angefertigten Kernspintomogramms durch den Unterzeichnenden mög lich. Die erste Abbildung stelle die kernspinto mographischen Befunde vom 1 6. Februar und 4. Mai 2 016 einander gegenüber. Eine Gewalt, welche zu einer Verletzung des Knorpels der Rückfläche der Kniescheibe führe, kö nn e nicht unmittelbar direkt einwirken, sonder n mü ss e nach dem Anprall des Körpers über Haut, Unterhautgewebe und Knochen der Kniescheibe schliesslich auf die in der Tiefe gelegene Gelenksfläche übertragen werden, die ihrerseits erst durch eine plötzli che Kompression auf den gegenüberliegenden Obersche nkelknochen eine Schä digung erfahre. Ei ne solche Gewalteinwirkung führe zu Folgen, welche kernsp in tomographisch nachweisbar seien, wobei dies jedoch nach drei Monat en nicht mehr erwartet werden mü ss e. Wie be reits mit Beurteilung vom 2 2. Januar 2018 ausführlich da rgelegt, seien Signalauffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte r elevante Gewalteinwirkung auf die betroffene, begrenzte Knorpelfläche der Kniescheibenrückfläche schliessen liessen, in dem Kernspintomogramm vom 1 6. Februar 2016 gle ichwohl nicht zu erkennen und würden auch von den be ur teilenden Radiologen des G.___ nicht angegeben. Eine rele vante, strukturelle Verle tzungen begründende Gewalt führe jedoch nicht nur zu erkennba ren Folgen in einem Kernspintomogramm, sondern auch zu klin ischen Befunden. Der vergleichs weise ausführliche und differenzierte Bericht üb er eine Notfallkonsultation am 3. Februar 2016 im G.___ beschreibe « Das linke Knie [...] im Bereich der Tuberositas Tibiae geschwollen und es besteht ein geringes Häma tom». Die Tuberositas tibiae sei ein knöcherner Vorsprung in der knienahen Region des Unterschenkels, an dem, fern von der Kniescheibe, das Ligamentum patellae, ansetze. Hie r lokal einwirkende Gewalt vermö g e unmöglich zu einer den Gelenkknorpel destruierenden Kompression der Kniescheibe führen. Auch über die hierfür dagegen infrage kom mende Region we rd e in dem Bericht des G.___ ein Befund dokumentiert: « Keine Schwellung oder Hämatom über Knie gelenk. Wenig Kniegelenkserguss».

Die erste Abbildung stelle die kernspinto mographischen Befunde vom 1 6. Februar und 4. Mai 2 016 einander gegenüber. Eine Gewalt, welche zu einer Verletzung des Knorpels der Rückfläche der Kniescheibe führe, kö nn e nicht unmittelbar direkt einwirken, sonder n mü ss e nach dem Anprall des Körpers über Haut, Unterhautgewebe und Knochen der Kniescheibe schliesslich auf die in der Tiefe gelegene Gelenksfläche übertragen werden, die ihrerseits erst durch eine plötzli che Kompression auf den gegenüberliegenden Obersche nkelknochen eine Schä digung erfahre. Ei ne solche Gewalteinwirkung führe zu Folgen, welche kernsp in tomographisch nachweisbar seien, wobei dies jedoch nach drei Monat en nicht mehr erwartet werden mü ss e. Wie be reits mit Beurteilung vom 2 2. Januar 2018 ausführlich da rgelegt, seien Signalauffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte r elevante Gewalteinwirkung auf die betroffene, begrenzte Knorpelfläche der Kniescheibenrückfläche schliessen liessen, in dem Kernspintomogramm vom 1 6. Februar 2016 gle ichwohl nicht zu erkennen und würden auch von den be ur teilenden Radiologen des G.___ nicht angegeben. Eine rele vante, strukturelle Verle tzungen begründende Gewalt führe jedoch nicht nur zu erkennba ren Folgen in einem Kernspintomogramm, sondern auch zu klin ischen Befunden. Der vergleichs weise ausführliche und differenzierte Bericht üb er eine Notfallkonsultation am 3. Februar 2016 im G.___ beschreibe « Das linke Knie [...] im Bereich der Tuberositas Tibiae geschwollen und es besteht ein geringes Häma tom». Die Tuberositas tibiae sei ein knöcherner Vorsprung in der knienahen Region des Unterschenkels, an dem, fern von der Kniescheibe, das Ligamentum patellae, ansetze. Hie r lokal einwirkende Gewalt vermö g e unmöglich zu einer den Gelenkknorpel destruierenden Kompression der Kniescheibe führen. Auch über die hierfür dagegen infrage kom mende Region we rd e in dem Bericht des G.___ ein Befund dokumentiert: « Keine Schwellung oder Hämatom über Knie gelenk. Wenig Kniegelenkserguss». Auch unter Berücksichtigung der nun vorgelegten Beurteilung d er Uniklinik A.___ vom 1 3. April 2018 sei entsprechend daran festzuhalten, dass spätestens ab 1 6. Juli 201 6 keine Unfallfolgen mehr vorle gen hätten.

Auch unter Berücksichtigung der nun vorgelegten Beurteilung d er Uniklinik A.___ vom 1 3. April 2018 sei entsprechend daran festzuhalten, dass spätestens ab 1 6. Juli 201 6 keine Unfallfolgen mehr vorle gen hätten. 4. Gestützt auf die vorliegenden Arztberichte sind die noch verbleibenden Beschwerden im Knie der Beschwerdeführerin auf eine retropatelläre Knorpel schädigung zurückzuführen. Ebenfalls unbestritten und aufgrund der Akten ist nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin am 3 1. Januar 2016 auf der Treppe ausgerutscht und dabei ein Hyperflexionstrauma erlitt.

4. Gestützt auf die vorliegenden Arztberichte sind die noch verbleibenden Beschwerden im Knie der Beschwerdeführerin auf eine retropatelläre Knorpel schädigung zurückzuführen. Ebenfalls unbestritten und aufgrund der Akten ist nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin am 3 1. Januar 2016 auf der Treppe ausgerutscht und dabei ein Hyperflexionstrauma erlitt. Strittig und zu prüfen bleibt demnach, ob die retropatelläre Knorpelschädigung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall am 3 1. Januar 2016 zurückzuführen ist.

Strittig und zu prüfen bleibt demnach, ob die retropatelläre Knorpelschädigung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall am 3 1. Januar 2016 zurückzuführen ist. 4.1 Die Einschätzungen von PD Dr. Z.___ vom 2 2. Januar und 1 8. Juni 2018 beruhen auf fundierter Aktenkenntnis, so lag ihm insbesondere die vollständige Bildge bung vor. Die Darlegung der medizinischen Zusammenhänge ist schlüssig und die Beurteilungen der medizinischen Situation leuchten ein. Die Schlussfolge rung, dass die retropatelläre Knorpelschädigung nur möglicherweise, nicht aber überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall zurückzuführen ist, ist gut nachvoll ziehbar. Indizien, die gegen die Zuverlässigkeit der Stellungnahmen sprechen, bestehen keine. Dass PD Dr. Z.___ eine reine Aktenbeurteilung vornahm, ist nicht zu beanstanden, da es vorliegend lediglich um die Beurteilung des Kausalzusam menhangs zwischen dem Unfallereignis vom 3 1. Januar 2016 und einem im Wesentlichen feststehenden medizinischen Sachverhalt geht, was rechtspre chungsgemäss in einem Aktengutachten erörtert werden kann (Urteil des Bun desgerichts 8C_540/2007 vom 27. März 2008 E. 3.2 mit Hinweisen ). Die Ein schätzungen von PD Dr. Z.___ erfüllen daher die rechtsprechungsgemässen Anforderungen an beweistaugliche ärztliche Entscheidungsgrundlagen (vgl. E. 2.3).

4.1 Die Einschätzungen von PD Dr. Z.___ vom 2 2. Januar und 1 8. Juni 2018 beruhen auf fundierter Aktenkenntnis, so lag ihm insbesondere die vollständige Bildge bung vor. Die Darlegung der medizinischen Zusammenhänge ist schlüssig und die Beurteilungen der medizinischen Situation leuchten ein. Die Schlussfolge rung, dass die retropatelläre Knorpelschädigung nur möglicherweise, nicht aber überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall zurückzuführen ist, ist gut nachvoll ziehbar. Indizien, die gegen die Zuverlässigkeit der Stellungnahmen sprechen, bestehen keine. Dass PD Dr. Z.___ eine reine Aktenbeurteilung vornahm, ist nicht zu beanstanden, da es vorliegend lediglich um die Beurteilung des Kausalzusam menhangs zwischen dem Unfallereignis vom 3 1. Januar 2016 und einem im Wesentlichen feststehenden medizinischen Sachverhalt geht, was rechtspre chungsgemäss in einem Aktengutachten erörtert werden kann (Urteil des Bun desgerichts 8C_540/2007 vom 27. März 2008 E. 3.2 mit Hinweisen ). Die Ein schätzungen von PD Dr. Z.___ erfüllen daher die rechtsprechungsgemässen Anforderungen an beweistaugliche ärztliche Entscheidungsgrundlagen (vgl. E. 2.3). 4.2 Die Beschwerdeführerin brachte insbesondere vor, dass gestützt auf den Bericht von Dr. C.___ vom 3 1. August 2017 als auch auf die Berichte der behan delnden Ärzte der Universitätsklinik A.___ mit überwiegender Wahr scheinlich keit erstellt sei, dass die retropatelläre Knorpelschädigung bzw. die andauernden Beschwerden auf den Unfall vom 3 1. Januar 2016 zurückzuführen sei en.

4.2 Die Beschwerdeführerin brachte insbesondere vor, dass gestützt auf den Bericht von Dr. C.___ vom 3 1. August 2017 als auch auf die Berichte der behan delnden Ärzte der Universitätsklinik A.___ mit überwiegender Wahr scheinlich keit erstellt sei, dass die retropatelläre Knorpelschädigung bzw. die andauernden Beschwerden auf den Unfall vom 3 1. Januar 2016 zurückzuführen sei en. 4.2.1 Im Bericht vom 3 1. August 2017 führte Dr. C.___ aus, dass der Bericht über die Erstbehandlung am G.___ eine relevante Knieschädigung nicht ausschliesse, da die Dokumentation auf Notfallstationen oft ungenügend detailliert sei. Auch verursache eine traumatische Knorpelschädigung weder einen Gelenkserguss noch ein Hämatom oder eine Schwellung, da der Knorpel nicht durchblutet sei ( Urk. 34). PD Dr. Z.___ führte diesbezüglich schlüssig aus, dass e ine Gewalt, welche zu einer Verletzung des Knorpels der Rückfläche der Knie scheibe führe, nach dem Anprall des Körpers über Haut, Unterhautgewebe und Knochen sowie der Kniescheibe schliesslich auf die in der Tiefe gelegene Gelenks fläche übertragen werde, die ihrerseits erst durch eine plötzliche Kompression auf den gegenüberliegenden Oberschenkelknochen eine Schädigung erfahre. Eine solche Gewalteinwirkung führe zu Folgen, welche kernspintomographisch nach weisbar seien. Signalauffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte relevante Gewalteinwirkung auf die betroffene, begrenzte Knorpelfläche der Kniescheiben rückfläche schliessen liessen, seien im Kernspintomogramm vom 1 6. Februar 2016 gleichwohl nicht zu erkennen und würden auch von den beurteilenden Radiologen des G.___ nicht angegeben (vgl. E. 3.19). Ent sprechend ist aufgrund des CT vom 1 6. Februar 2016 sowie der fehlenden objek tiven Befunde anlässlich der Erstkonsultation im Y.___ eine Knorpelschädigung anlässlich des Unfalls vom 3 1. J anuar 2016 nicht überwiegend wa h r scheinlich.

4.2.1 Im Bericht vom 3 1. August 2017 führte Dr. C.___ aus, dass der Bericht über die Erstbehandlung am G.___ eine relevante Knieschädigung nicht ausschliesse, da die Dokumentation auf Notfallstationen oft ungenügend detailliert sei. Auch verursache eine traumatische Knorpelschädigung weder einen Gelenkserguss noch ein Hämatom oder eine Schwellung, da der Knorpel nicht durchblutet sei ( Urk. 34). PD Dr. Z.___ führte diesbezüglich schlüssig aus, dass e ine Gewalt, welche zu einer Verletzung des Knorpels der Rückfläche der Knie scheibe führe, nach dem Anprall des Körpers über Haut, Unterhautgewebe und Knochen sowie der Kniescheibe schliesslich auf die in der Tiefe gelegene Gelenks fläche übertragen werde, die ihrerseits erst durch eine plötzliche Kompression auf den gegenüberliegenden Oberschenkelknochen eine Schädigung erfahre. Eine solche Gewalteinwirkung führe zu Folgen, welche kernspintomographisch nach weisbar seien. Signalauffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte relevante Gewalteinwirkung auf die betroffene, begrenzte Knorpelfläche der Kniescheiben rückfläche schliessen liessen, seien im Kernspintomogramm vom 1 6. Februar 2016 gleichwohl nicht zu erkennen und würden auch von den beurteilenden Radiologen des G.___ nicht angegeben (vgl. E. 3.19). Ent sprechend ist aufgrund des CT vom 1 6. Februar 2016 sowie der fehlenden objek tiven Befunde anlässlich der Erstkonsultation im Y.___ eine Knorpelschädigung anlässlich des Unfalls vom 3 1. J anuar 2016 nicht überwiegend wa h r scheinlich. Dr. C.___ hielt des Weiteren dafür, dass die intraoperativ erhobenen Befunde an der Kniescheibe keine Zeichen einer degenerativen, abnützungsbedingten Knorpelschädigung zeigten, sondern eine frische, traumatische Zerstörung des Knorpels ( Urk. 34). Diese Ausführungen widerlegte PD Dr. Z.___ im Bericht vom 2 2. Januar 2018 ausführlich und hielt insbesondere fest, dass der Anspruch, nach vier Monaten eine «frische [...] Zerstörung» zu erkennen verwirre, und «selbster klärend» sei der Befund - wenigstens in dem Sinn, wie ihn Dr. C.___ ver standen wissen wolle - sic her nicht (vgl. E. 3.17). Dem ist nichts hinzuzufügen.

Dr. C.___ hielt des Weiteren dafür, dass die intraoperativ erhobenen Befunde an der Kniescheibe keine Zeichen einer degenerativen, abnützungsbedingten Knorpelschädigung zeigten, sondern eine frische, traumatische Zerstörung des Knorpels ( Urk. 34). Diese Ausführungen widerlegte PD Dr. Z.___ im Bericht vom 2 2. Januar 2018 ausführlich und hielt insbesondere fest, dass der Anspruch, nach vier Monaten eine «frische [...] Zerstörung» zu erkennen verwirre, und «selbster klärend» sei der Befund - wenigstens in dem Sinn, wie ihn Dr. C.___ ver standen wissen wolle - sic her nicht (vgl. E. 3.17). Dem ist nichts hinzuzufügen. Der Vollständigkeit halber ist festzuhalten, dass weder seitens von PD Dr. Z.___ noch seitens Dr. B.___ bestritten wird, dass ein Hyperflexionstrauma eine retro patelläre Knorpelschädigung auslösen könnte – diese allgemeine Aussage lässt allerdings entgegen den Ausführungen von Dr. C.___ einen Kausal zu sammenhang zwischen dem Unfall vom 3 1. Januar 2016 und der vorliegenden Knorpelschädigung der Beschwerdeführerin noch nicht überwiegend wahr schein lich erscheinen.

Der Vollständigkeit halber ist festzuhalten, dass weder seitens von PD Dr. Z.___ noch seitens Dr. B.___ bestritten wird, dass ein Hyperflexionstrauma eine retro patelläre Knorpelschädigung auslösen könnte – diese allgemeine Aussage lässt allerdings entgegen den Ausführungen von Dr. C.___ einen Kausal zu sammenhang zwischen dem Unfall vom 3 1. Januar 2016 und der vorliegenden Knorpelschädigung der Beschwerdeführerin noch nicht überwiegend wahr schein lich erscheinen. Demnach ist aufgrund des Bericht s von Dr. C.___ die retropatelläre Knor pelschädigung nicht überwiegend wahrscheinlich kausal auf den Unfall vom 3 1. Januar 2016 zurückzuführen.

Demnach ist aufgrund des Bericht s von Dr. C.___ die retropatelläre Knor pelschädigung nicht überwiegend wahrscheinlich kausal auf den Unfall vom 3 1. Januar 2016 zurückzuführen. 4.2.2 Auch unter Würdigung des Berichts von Dr. Dr. H.___ vom 4. Oktober 2017 ( Urk. 12/3) als auch des Berichts von PD Dr. I.___ und Dr. Dr. H.___ vom 1 3. April 2018 ( Urk. 25) ist die Unfallkausalität der retropatellären Knorpelschädigung zwar möglich, nicht aber überwiegend wahr scheinlich:

4.2.2 Auch unter Würdigung des Berichts von Dr. Dr. H.___ vom 4. Oktober 2017 ( Urk. 12/3) als auch des Berichts von PD Dr. I.___ und Dr. Dr. H.___ vom 1 3. April 2018 ( Urk. 25) ist die Unfallkausalität der retropatellären Knorpelschädigung zwar möglich, nicht aber überwiegend wahr scheinlich: Dr. Dr. H.___ konstatierte bereits im Bericht vom 4. Oktober 2017, dass er – ohne Kenntnis der auswärtigen MRI-Bilder – mit Dr. C.___ überein komme, dass der Knorpelschaden posttraumatisch bedingt sei, da die Beschwer de führerin bis dahin beschwerdefrei gewesen sei ( Urk. 12/ 3). Dem ist allerdings entgegenzuhalten, dass d ie Argumentation nach der Formel « post hoc ergo propter hoc », nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, beweis rechtlich nicht zulässig ist und zum Nachweis der Unfallkausalität nic ht zu genügen vermag (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb, Urteil des Bundesgerichts 8 C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1).

Dr. Dr. H.___ konstatierte bereits im Bericht vom 4. Oktober 2017, dass er – ohne Kenntnis der auswärtigen MRI-Bilder – mit Dr. C.___ überein komme, dass der Knorpelschaden posttraumatisch bedingt sei, da die Beschwer de führerin bis dahin beschwerdefrei gewesen sei ( Urk. 12/ 3). Dem ist allerdings entgegenzuhalten, dass d ie Argumentation nach der Formel « post hoc ergo propter hoc », nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, beweis rechtlich nicht zulässig ist und zum Nachweis der Unfallkausalität nic ht zu genügen vermag (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb, Urteil des Bundesgerichts 8 C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). Im Bericht vom 1 3. April 2018 räumten Dr. Dr. H.___ und PD Dr. I.___ ein, dass sie sowohl die Beurteilung von PD Dr. Z.___ als auch diejenigen von Dr. C.___ gut nachvollziehen könnten. Sie hätten die ursprüngliche MRI-Bildgebung vom 1 6. Februar 2016 nicht einsehen können, seien aber der Ansicht, dass eine Fissur, wie sie vorliegend sei, durch die Knor pelaufweichung und auch die beschriebene Trochleadysplasie nicht vollumständ lich erklärt sei. Bei zuvor beschwerdefreier Beschwerdeführerin und einem relevanten Trauma mit Direktkontusion sowie einer in der MRI-Bildgebung ersichtlichen retropatellären Knorpelfissur sei diese mit hoher Wahrscheinlichkeit traumatisch bedingt ( Urk. 25). Diese Einschätzung entspricht im Wesentlichen derjenigen vom 4. Oktober 2017, so dass wiederum darauf hinzuweisen ist, dass die Argumentation « post hoc ergo propter hoc» zum Nachweis der Unfallkausali tät nicht zu genügen vermag. PD Dr. Z.___ stellte des Weiteren schlüssig dar, dass im Kernspintomogramm vom 1 6. Februar 2016 keine Signalauffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte relevante Gewalteinwirkung auf die betroffene, begrenzte Knorpelfläche der Kniescheibenrückfläche schliessen liessen, zu erkennen sind (vgl. E. 3.19).

Im Bericht vom 1 3. April 2018 räumten Dr. Dr. H.___ und PD Dr. I.___ ein, dass sie sowohl die Beurteilung von PD Dr. Z.___ als auch diejenigen von Dr. C.___ gut nachvollziehen könnten. Sie hätten die ursprüngliche MRI-Bildgebung vom 1 6. Februar 2016 nicht einsehen können, seien aber der Ansicht, dass eine Fissur, wie sie vorliegend sei, durch die Knor pelaufweichung und auch die beschriebene Trochleadysplasie nicht vollumständ lich erklärt sei. Bei zuvor beschwerdefreier Beschwerdeführerin und einem relevanten Trauma mit Direktkontusion sowie einer in der MRI-Bildgebung ersichtlichen retropatellären Knorpelfissur sei diese mit hoher Wahrscheinlichkeit traumatisch bedingt ( Urk. 25). Diese Einschätzung entspricht im Wesentlichen derjenigen vom 4. Oktober 2017, so dass wiederum darauf hinzuweisen ist, dass die Argumentation « post hoc ergo propter hoc» zum Nachweis der Unfallkausali tät nicht zu genügen vermag. PD Dr. Z.___ stellte des Weiteren schlüssig dar, dass im Kernspintomogramm vom 1 6. Februar 2016 keine Signalauffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte relevante Gewalteinwirkung auf die betroffene, begrenzte Knorpelfläche der Kniescheibenrückfläche schliessen liessen, zu erkennen sind (vgl. E. 3.19). 4.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die retropatelläre Knorpelschädigung nur möglicherweise, nicht aber überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall vom 3 1. Januar 2016 zurückzuführen ist. Gestützt auf die Beurteilungen von PD Dr. Z.___ sowie die kreisärztlichen Einschätzungen von Dr. B.___ ist damit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass spätestens ab dem 1 6. Juli 2016 keine Unfallfolgen mehr vor ge legen h aben. Der Fallabschluss und die Leistungs einstellung per 1. Januar 2017 erweisen sich damit als rechtens.

4.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die retropatelläre Knorpelschädigung nur möglicherweise, nicht aber überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall vom 3 1. Januar 2016 zurückzuführen ist. Gestützt auf die Beurteilungen von PD Dr. Z.___ sowie die kreisärztlichen Einschätzungen von Dr. B.___ ist damit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass spätestens ab dem 1 6. Juli 2016 keine Unfallfolgen mehr vor ge legen h aben. Der Fallabschluss und die Leistungs einstellung per 1. Januar 2017 erweisen sich damit als rechtens. Von weiteren Abklärungen, wie von der Beschwerdeführerin gefordert, sind keine zusätzlichen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb darauf in antizipierter Beweis würdigung (vgl. BGE 122 V 157 E. 1d mit Hinweisen) verzichtet wird.

Von weiteren Abklärungen, wie von der Beschwerdeführerin gefordert, sind keine zusätzlichen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb darauf in antizipierter Beweis würdigung (vgl. BGE 122 V 157 E. 1d mit Hinweisen) verzichtet wird. Damit ist die Beschwerde vollumfänglich abzuweisen.

Damit ist die Beschwerde vollumfänglich abzuweisen. 5. Das Verfahren ist kostenlos.

5. Das Verfahren ist kostenlos. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Stephanie Schwarz

Rechtsanwältin Stephanie Schwarz - Suva

Suva - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

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