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Pour de nombreuses raisons l'enseignement qui, historiquement, a eu lieu essentiellement à l'hôpital, n'est aujourd'hui plus suffisant et doit être déplacé vers le milieu ambulatoire. Les difficultés sont cependant multiples et les objectifs pédagogiques, les méthodes et l'évaluation doivent être adaptés à ce milieu et, surtout, le financement doit être assuré. Tout cela constitue un défi pour les policliniques médicales universitaires et pour leurs partenaires, les médecins installés.
Si l'on considère que la plupart du vécu de maladies des patients a lieu en milieu extrahospitalier, on peut se demander pourquoi l'enseignement de médecine est procuré presque exclusivement par des médecins hospitaliers et pourquoi «ceux qui pratiquent la médecine (ambulatoire) ne l'enseignent pas et ceux qui l'enseignent ne la pratiquent pas».1 Les raisons sont très probablement d'ordre historique, en tout cas dans nos contrées. L'hôpital est l'endroit où le progrès technologique de la médecine s'est développé, donc endroit d'attirance académique par excellence. Mais il est aussi lieu d'hospice, c'est-à-dire soutenu par l'assistance publique et de ce fait disposé à donner un enseignement qui est un autre domaine étatique. Ainsi les facultés ou au moins leurs sections cliniques se sont presque entièrement identifiées avec la médecine hospitalière dans l'optique d'assurer une formation de base aux étudiants et aux jeunes internes. Cette identification de l'enseignement avec l'activité hospitalière a cependant déjà été critiquée il y a presque 200 ans (voir article de W. Bauer dans ce numéro), critique qui a été reprise ces dernières années de façon beaucoup plus insistante.1-5A Genève, en 1999, le comité d'experts pour l'accréditation des facultés de médecine suisses, tout en ayantchaleureusement félicité la faculté genevoise pour l'effort de la réforme entreprise, a critiqué le manque d'exposition à la médecine ambulatoire http://edumed.unige.ch/etudes/eval_programme/index.html). Ces critiques sont fondées, car le déplacement des investigations de l'hôpital vers l'ambulatoire, les séjours hospitaliers de plus en plus courts, des motifs d'hospitalisation pour des investigations de plus en plus techniques et des traitements de plus en plus sophistiqués rendent l'enseignement en milieu hospitalier difficile. De plus, il est incomplet étant donné que certaines affections, certes souvent banales mais lourdes par rapport à leur coût d'ensemble (telles que infections des voies respiratoires supérieures, lombalgies) n'entraînent même pas l'entrée à l'hôpital. Si le cliché de l'hôpital inhumain avec les blouses blanches qui décident tout et un patient soumis à la technologie n'est certes pas correct, toujours est-il que dans ce milieu, il est difficile pour le futur médecin de prendre en compte le contexte social et culturel du patient ainsi que son entourage familial, le suivi étant de toute façon impossible. Un déplacement au moins partiel de l'enseignement des médecins vers l'ambulatoire semble donc indispensable.
Une grande partie des objectifs d'apprentissage aussi bien au niveau prégradué que postgradué peuvent s'acquérir aussi bien dans les deux milieux hospitalier et ambulatoire.6 Les entités nosologiques des attitudes telles qu'anamnèse et examens cliniques, certains gestes techniques et des aptitudes comme par exemple les considérations éthiques sont partagées. Les objectifs spécifiques pour le milieu ambulatoire se trouvent tout d'abord dans le domaine de la médecine de premier recours (tableau 1). Certaines spécificités de celle-ci ne peuvent s'apprendre qu'en milieu ambulatoire, telle que la première rencontre avec un patient afin d'établir une relation, le suivi à long terme, le tri des patients pour une hospitalisation ou une consultation de spécialiste, le suivi d'un patient dans son contexte familial et culturel, la prévention individuelle, les contrôles de routine, le dépistage, etc. L'apprentissage des connaissances de problèmes fréquents n'aboutissant pas à une hospitalisation ne peut être fait dans un milieu hospitalier. Certaines maladies sont longtemps suivies en milieu ambulatoire, posant des problèmes d'adaptation du traitement, de la compliance, etc., et ne sont vues dans le milieu hospitalier qu'au moment d'une dégradation aiguë ou dans la phase terminale. Un apprentissage uniquement hospitalier souffrira nécessairement des biais de sélection vers une présentation la plus grave de la maladie. Enfin, certains gestes techniques tels qu'infiltrations articulaires et para-articulaires se font pratiquement uniquement en milieu ambulatoire. Il serait cependant beaucoup trop restrictif de limiter l'enseignement en milieu ambulatoire uniquement à la médecine de premier recours. Il est évident que toutes les spécialités sont concernées étant donné que certains objectifs d'apprentissage cités plus haut et d'autres plus spécifiques peuvent y être identifiés et atteints (par exemple l'adaptation professionnelle d'un patient qui a perdu la vue ne peut guère être enseignée dans une clinique d'ophtalmologie).
Un autre objectif de première importance est l'identification précoce du médecin extrahospitalier comme modèle professionnel par le jeune étudiant, qui aura une influence déterminante pour le choix de sa future carrière.7,8
L'enseignement en milieu ambulatoire bute sur beaucoup de difficultés. Les méthodes classiques du milieu hospitalier, soit l'apprentissage au lit du malade ou la visite du patron ne peuvent être appliquées telles quelles. Les patients ne sont guère disponibles pour l'enseignement et ne peuvent être revus d'une façon structurée, par exemple lors d'une visite. L'enseignement se fait souvent en présence du patient, ce qui peut poser un certain nombre de problèmes. Etant donné que les pathologies que le patient présente ne sont souvent pas prévisibles, l'enseignement sera ponctuel et il risque d'y avoir des lacunes. Les patients sont souvent pressés et la rencontre avec l'étudiant n'est pas ressentie comme un divertissement pendant des heures creuses lors d'une hospitalisation. Il y a donc un danger de laisser l'étudiant en observateur et non en partenaire actif.
Pour surmonter ces difficultés, plusieurs propositions ont été faites.9-12 L'enseignement en milieu ambulatoire doit être organisé si possible avant la consultation en tenant compte des spécificités du problème (qui n'est cependant pas toujours prévisible). Chez des patients présentant une polypathologie, il doit être dirigé sur un des problèmes afin de ne pas disperser l'étudiant, en tout cas pas au début de sa formation. Il a été proposé que l'étudiant note dans un journal les pathologies étudiées afin que d'éventuelles lacunes puissent être comblées. L'enregistrement sur vidéo, le jeu de rôle et d'autres méthodes innovatives doivent être expérimentés.11,12,13 Pour la réussite, l'enseignement des enseignants est une étape primordiale.14,15 Enfin, le milieu doit être bien choisi. Le cabinet du praticien est particulièrement adapté pour l'enseignement aussi bien pré- que postgradué.16,17
La qualité de l'enseignement en médecine ambulatoire bien faite est quantifiable.18 La comparaison des étudiants ayant suivi des stages en médecine ambulatoire avec ceux ayant fait des stages hospitaliers a permis de montrer qu'il n'y avait pas de différence au niveau des connaissances mais plutôt une amélioration au niveau de la compréhension et de la prise en charge du patient.19,20 Il reste cependant que l'évaluation en milieu ambulatoire n'est pas simple étant donné la grande diversité et l'imprévisibilité des problèmes rencontrés.
Pour rendre l'évaluation de l'étudiant plus objective, une nouvelle méthodologie d'évaluation appelée clinical work sampling a dernièrement été proposée pour l'enseignement clinique intrahospitalier,21 mais qui s'applique extrêmement bien également à la médecine ambulatoire. Il s'agit pour les enseignants de noter et d'évaluer le plus grand nombre de rencontres entre étudiants et patients, ce qui rend l'évaluation moins dépendante de l'imprévisibilité des problèmes rencontrés. Le tableau 2 montre l'évaluation que nous faisons des étudiants lors du stage appelé «Apprentissage en milieu clinique médecine communautaire» en 4e et 5e années. La note finale se fait sur la moyenne d'une dizaine d'évaluations. D'autres évaluations extrêmement prometteuses sont l'entretien enregistré tel qu'il est pratiqué dans l'examen de spécialité FMH en médecine générale et qui permet une très bonne évaluation si les critères sont bien établis.
L'évaluation par les étudiants a été en général extrêmement positive tant au niveau prégradué qu'au niveau postgradué.20,22 De même, l'évaluation par les enseignants est souvent enthousiaste et permettrait pour certains de sortir de temps en temps de l'activité quelquefois fatigante et répétitive de la médecine pratique de tous les jours.23,24
Malgré la pertinence indiscutable de l'enseignement en milieu ambulatoire, celui-ci se trouve en face de multiples obstacles. Comme mentionné plus haut, historiquement le recrutement des postes facultaires s'est fait selon les besoins de l'hôpital tertiaire et non selon les besoins de l'enseignement. Ainsi, les postes de formateurs sont chroniquement sous-dotés. Une réorganisation est donc indispensable.25 Dans notre pays, la médecine ambulatoire se pratique essentiellement par des milieux privés, habituellement non impliqués dans l'enseignement. De gros efforts ont été faits pour organiser les stages au cabinet : à Genève avec l'aide de médecins praticiens chargés d'enseignement en médecine générale rattachés au Département de médecine communautaire26 et en Suisse par le Collège de médecine de premier recours.22 Si les résultats sont tout à fait convaincants l'obstacle principal reste d'ordre financier. Comment transférer le budget utilisé en intra-hospitalier vers la médecine privée ? Ce problème n'est pas propre à la Suisse,27,28 mais une grande partie de l'avenir de l'enseignement de la médecine dépendra de la solution trouvée. De plus, l'enseignement en médecine ambulatoire nécessite un enseignement des formateurs, d'ailleurs procurés par le projet «Assistanat au cabinet» du Collège. Enfin, il n'est pas évident pour tous les patients d'être vus «deux fois», d'abord par l'étudiant puis par l'enseignant. Il est intéressant de noter que dans certaines études, le temps perdu par l'enseignement n'est pas très grand, voire négligeable, surtout s'il se fait dans des cabinets de groupe.29,30
L'enseignement en médecine ambulatoire est aujourd'hui une nécessité. Les facultés et les sociétés de spécialités doivent en prendre connaissance et mettre leurs efforts dans sa réalisation. Des spécialistes en éducation médicale doivent se pencher sur le problème de la méthodologie et de l'évaluation qui n'est qu'à ses débuts. Voici certainement un des défis des policliniques médicales universitaires qui sont bien placées pour jouer un rôle important par leur rattachement à la fois à l'Académie et à la médecine pratique.