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Détection des dysplasies et des lésions malignes précoces
Les néoplasies malignes du tractus digestif sont généralement de mauvais pronostic, en raison d'un diagnostic effectué à un stade avancé de la croissance tumorale. Cette situation est partiellement imputable au fait que la plupart des tumeurs digestives ne provoquent des symptômes qu'à un stade avancé de leur croissance. Lors de pathologies avec risque augmenté de développer une néoplasie (endobrachysophage, colite ulcéreuse, maladie de Crohn), les zones précancéreuses (dysplasies) sont rarement reconnaissables en endoscopie conventionnelle.
Afin d'améliorer les performances diagnostiques en endoscopie, des efforts importants ont été réalisés ; de nouvelles méthodes ont été développées, telles que la chromoendoscopie, l'endoscopie avec grossissement (magnifying endoscopy), la spectroscopie, l'endoscopie avec (auto)-fluorescence et la cohérence assistée par ordinateur.
La chromoendoscopie utilise des colorants biologiques appliqués au contact directe de l'épithélium ou des substances colorées absorbées par les tissus (lugol, bleu de méthylène, bleu de toluidine) ou encore des substances accentuant les contrastes (carmin-indigo).
Les nouveaux endoscopes à grossissement (magnifying endoscopy) permettent un agrandissement optique jusqu'à 80 fois grâce à un système de zoom. La distance focale doit être maintenue à 3 mm de la surface à observer pour obtenir un agrandissement maximal. Pour optimaliser l'observation, l'extrémité de l'endoscope est mise au contact de la muqueuse juste après avoir obtenu l'agrandissement maximal. Ceci permet alors l'obtention facile d'images agrandies lors de la mise au point.
L'autofluorescence d'un tissu est liée à la présence des molécules appelées fluorophores (collagène, élastine, NADH, flavines, porphyrines). Ces molécules ont le potentiel d'émettre de la lumière lorsqu'elles sont stimulées. La lumière émise peut alors être détectée, soit par spectroscopie, soit par un système endoscopique en couleur. Par exemple, en présence de lésions tissulaires précancéreuses et cancéreuses, la fluorescence «rouge» est renforcée alors que le spectre «vert-bleu» est diminué.
Concernant la fluorescence en spectroscopie et en endoscopie, on administre alors une substance photosensibilisante, qui s'accumule préférentiellement dans les tissus dysplasiques et cancéreux, renforçant ainsi le contraste entre tissu sain et pathologique.
La tomographie par cohérence optique (Optical Coherence Tomography, OCT) est une nouvelle technique prometteuse d'imagerie à haute résolution. Elle permet une analyse des zones sous la surface tissulaire, sur une profondeur n'excédant pas les 2 mm. Elle produit des images d'excellente qualité, notamment de la paroi sophagienne.1 Aucune étude concernant la détection des dysplasies et des cancers précoces par cette technique n'est actuellement disponible, raison pour laquelle, nous avons renoncé à en discuter plus amplement.
Dans le chapitre qui suit, les autres nouvelles technologies seront discutées avec leur(s) indication(s) respective(s).
Cancer épidermoïde précoce de l'sophage
La chromoendoscopie avec lugol permet la détection de carcinomes à cellules squameuses de l'sophage chez les patients présentant ce type d'histologie maligne au niveau cervical et de voies aéro-digestives supérieures.2
Précancéroses et cancer précoce dans l'sophage de Barrett
Les biopsies étagées de l'endobrachysophage (technique de prélèvements «aux quatre quadrants») sont actuellement recommandées dans le dépistage des lésions précancéreuses ou cancéreuses précoces chez les patients avec sophage de Barrett. Toutefois, dans la pratique, on note qu'une ou deux biopsies seulement sont généralement prélevées.
Une étude récente a montré une bonne performance de la spectroscopie par fluorescence dans le diagnostic des dysplasies et des cancers précoces développés avec sophage de Barrett.3 Toutefois, cette technique reste compliquée, nécessite un matériel complexe et onéreux, rendant son utilisation limitée à des centres universitaires.
De nouvelles études concernant l'endoscopie par fluorescence et la chromoendoscopie sont malheureusement décevantes.4-6 Ces méthodes ne sont pas supérieures à la technique des biopsies étagées aux quatre quadrants. Toutefois, il convient de préciser que toutes ces procédures diagnostiques ont un faible rendement. En effet, on évalue à 20% le nombre de patients avec cancer ou DHG chez qui ce diagnostic sera manqué.6 De plus, il subsiste un doute concernant d'éventuelles altérations de l'ADN provoquées par la chromoendoscopie avec bleu de méthylène.7
Cancers gastriques précoces
La valeur de la chromoendoscopie et de l'endoscopie avec grossissement dans la détection des cancers gastriques précoces n'est pas encore clairement définie ; en effet, aucune étude comparative n'est actuellement disponible. Les premières études préliminaires indiquent qu'une combinaison des deux méthodes pourrait être utile en améliorant la détection des cancers gastriques précoces.8
Polypes coliques
La chromoendoscopie et la spectroscopie par autofluorescence permettent de distinguer les polypes adénomateux des polypes non adénomateux.9-11 Toutefois, la plupart des polypes peuvent être détectés par coloscopie conventionnelle suivie d'une polypectomie permettant ainsi une histologie. Les nouvelles méthodes n'améliorent donc pas la surveillance. Ces techniques pourraient être utiles en détectant les adénomes plans, difficiles à trouver lors de l'endoscopie courante. Les premiers résultats des études préliminaires utilisant l'indigo carmin doivent encore être confirmés.12
Colite ulcéreuse
Comme mentionné auparavant, la plupart des lésions dysplasiques liées à la colite ulcéreuse ne sont pas visibles lors de l'endoscopie classique. L'endoscopie avec fluorescence pourrait être utile pour visualiser ces lésions, bien qu'aucune étude randomisée ne permette de la comparer à la procédure des biopsies étagées (quatre biopsies tous les dix centimètres).13
Dans une étude randomisée récemment publiée, une corrélation sensiblement meilleure a été montrée entre l'évaluation endoscopique du degré d'inflammation du côlon par chromo-endoscopie avec bleu de méthylène en comparaison avec la coloscopie conventionnelle.14 De plus, un nombre sensiblement plus élevé de néoplasies intra-épithéliales ont pu être détectées. Malheureusement, le groupe avec examen par endoscopie courante n'a pas bénéficié par la suite d'une chromoendoscopie qui aurait peut-être permis de détecter des lésions manquées lors du premier examen. A l'heure actuelle, il est raisonnable de proposer aux patients avec colite ulcéreuse une colonoscopie conventionnelle avec biopsies aléatoires et biopsies dirigées des lésions suspectes, jusqu'à ce que les résultats de cette première étude soient reproduits.
Détection de lésions intestinales par capsule endoscopique (CE)
En gastro-entérologie, l'identification et la localisation des lésions de l'intestin grêle demeurent un problème difficile ; la capsule endoscopique (CE) représente une nouvelle méthode prometteuse d'investigations de la muqueuse de l'intestin grêle. La CE (capsule Given M2A, Given Imaging Ltd., Yoqneam, Israel) mesure 11 x 26 mm. Elle contient une caméra vidéo miniaturisée, une optique adaptée, une source lumineuse, une batterie et un émetteur de radiofréquence.15 Les images vidéo sont transmises (deux images par seconde) par radio-télémétrie à des capteurs placés sur l'abdomen du patient puis sont stockées dans un enregistreur. La puissance du signal permet de calculer la position de la capsule à chaque instant de sa progression dans le tractus digestif. L'enregistreur est ensuite connecté à une station informatisée et le film vidéo est visualisé sur un moniteur avec possibilité de sélectionner des images.
Résultats
La CE est indiquée chez les patients avec hémorragie gastro-intestinale aiguë ou chronique chez qui la coloscopie et la gastroscopie n'ont pas permis d'identifier la source de saignement.
Les premières études prospectives contrôlées ont mis en évidence une supériorité diagnostique de la CE dans la détection d'une source de saignement en comparaison avec l'entéroscopie (~ 60% contre 29%).16,17 Cependant, une étude randomisée comparative récemment publiée n'a pas montré une amélioration du rendement diagnostique (CE 52% contre entéroscopie 61%).18 Malgré ces résultats contradictoires, la CE devrait être préférée, car elle est moins invasive, mieux tolérée par les patients et qu'elle permet un examen complet de l'intestin grêle. Cependant, un traitement de la source de saignement ne peut pas être effectué dans le même temps. Une nouvelle technique d'entéroscopie utilisant un ballon à double-lumière, et permettant ainsi une inspection complète de l'intestin grêle avec possibilité d'un traitement immédiat pourrait être une approche intéressante d'exploration. Son utilité doit être démontrée par d'autres études. Bien que les auteurs de la première étude préliminaire aient été enthousiastes au sujet de cette méthode, un examen complet de l'intestin grêle n'a été possible que chez 25% des patients.19
Le rôle de la CE dans d'autres pathologies du grêle mérite d'être mieux défini.20
Détection des lésions malignes précoces du pancréas et des voies biliaires
Malgré de nombreuses publications comparant la valeur de la cholangio-pancréaticographie par résonance magnétique (MRCP) à l'ERCP (en anglais, endoscopic retrograde cholangio-pancreaticography), rien ne semble avoir réellement changé dans ce domaine.21,22 L'ERCP demeure la technique de référence puisqu'il s'agit de l'unique méthode permettant de pratiquer dans le même temps des biopsies et un brossage cytologique. Elle peut également assurer une visualisation directe des voies biliaires par cholangioscopie ou indirecte, couplée à une endosonographie intraluminale.23,24 Chez les patients avec cholangite sclérosante primitive, l'ERCP associée à l'analyse histologique et aux dosages du CEA et du CA 19-9, apporte un bénéfice en matière de détection précoce des lésions malignes.25
Traitements endoscopiques de la maladie de reflux
La maladie de reflux gastro-sophagien (RGO) est fréquente et nécessite, en cas de symptômes fréquents et sévères, un traitement médical «à vie». Le premier choix est un traitement continu par IPP, traitement très efficace et presque dépourvu d'effets secondaires. Chez les patients avec bonne réponse aux IPP et qui ne veulent pas prendre un traitement de longue durée, une intervention chirurgicale peut être proposée. La chirurgie antireflux présente des inconvénients, tels que des complications (dysphagie, ballonnements) et un taux parfois élevé de récidives (retour à un traitement médical dans 20 à 62% des cas après l'intervention). Des approches thérapeutiques endoscopiques de la maladie de reflux gastro-sophagien se développent depuis quelques années comme alternative à la chirurgie.
Trois nouvelles approches endoscopiques, toutes centrées sur le cardia, ont été développées ces dernières années. Ces différentes techniques tentent d'augmenter la pression du sphincter sophagien inférieur (SOI), de diminuer les relaxations transitoires du SOI, d'améliorer les symptômes de reflux et de diminuer l'utilisation des antisécrétoires.
Implantation de matériel inerte
Deux substances sont actuellement disponibles. Elles sont injectées à l'aide d'une aiguille soit dans la sous-muqueuse (Gatekeeper, cylindre atteignant son diamètre définitif de 6 mm quelques heures après l'injection, par humidification), soit dans la musculeuse (Enteryx®, liquide prenant une consistance de pâte molle après élimination de son solvant dans la circulation sanguine).
Enteryx®
Le traitement dure environ 30 minutes et nécessite l'utilisation d'une fluoroscopie (l'Enteryx® étant mélangé à une substance radio-opaque).26 En cas d'élimination (observée le plus souvent durant les trois premiers mois), une nouvelle implantation peut être réalisée. Celle-ci est nécessaire dans environ 20% des cas. Le profil de sécurité de l'Enteryx® est excellent : les complications du traitement ont toutes été passagères et se sont résolues sans séquelles ni hospitalisation ou intervention chirurgicale. Il s'agissait principalement de douleurs rétro-sternales et de dysphagies transitoires.
Gatekeeper
Les premiers résultats chez l'homme n'ont pas encore été publiés sous forme d'article complet dans un journal à politique éditoriale.27 La technique présente l'avantage d'être réversible. Le profil de sécurité chez soixante patients a été très bon, avec une bonne efficacité sur les données de pH-métrie de 24 heures et sur le score de qualité de vie.
Application d'une énergie de radiofréquence (Stretta)
Le principe de la procédure de Stretta est de délivrer une énergie de radiofréquence à la jonction so-gastrique.28,29 Un cathéter est inséré au contact du cardia, sur un fil guide positionné sous contrôle endoscopique. L'énergie de radiofréquence est délivrée par des aiguilles implantées dans la paroi du bas sophage et de la partie haute de l'estomac. Une irrigation locale continue avec des volumes importants de liquide empêche la température de la muqueuse de trop s'élever, alors que plus profondément la température atteint 95°C. L'intervention dure environ une heure.
Cette technique modifie la compliance et l'épaisseur de la paroi de la jonction so-gastrique, en interrompant les afférences intramurales par destruction d'éléments neuronaux entériques.30
Cette procédure est celle qui a été utilisée auprès du plus grand nombre de patients à ce jour (plus de 2000), et la seule ayant été comparée à une intervention placebo. Des complications sévères ont été rapportées, ainsi qu'un décès par broncho-aspiration.
Suture endoscopique
Il existe actuellement trois dispositifs de suture endoscopique permettant de créer une néo-valve par apposition de tissu, soit dans le bas sophage ou sur la petite courbure gastrique («EndoCinch®» et «ESD», sutures intra-murales), soit au niveau de l'angle de His («Plicator», suture transpariétale, l'endoscope étant positionné en rétrovision dans l'estomac).
Le système EndoCinch® est le seul qui a fait l'objet de publications avec un nombre substantiel de patients.31 L'intervention est relativement longue (une heure) et techniquement complexe, nécessitant l'utilisation d'un «overtube». Les effets secondaires les plus fréquents (pharyngite, nausées, douleurs abdominales) ont été transitoires et spontanément résolutifs ; une perforation est survenue dans 2% des cas, et a été traitée non chirurgicalement avec succès.
Un travail, uniquement publié sous forme de résumé, a montré que les succès à long terme de cette technique étaient peu fréquents, en raison de l'élimination spontanée des fils de suture, insérés dans la sous-muqueuse.32 Un nouveau traitement peut être réalisé dans ces cas.
Plicator®
Le système de suture transpariétale (Plicator®) a été développé et utilisé dans un petit groupe de sept patients avec des résultats préliminaires encourageants.33 Il est probable que la suture ainsi obtenue, qui réalise une apposition séreuse-séreuse, soit aussi stable que celle posée chirurgicalement.
Résultats
Les techniques endoscopiques de traitement de la maladie de reflux ne représentent actuellement pas une alternative au traitement par IPP. La maladie de RGO est généralement contrôlée de façon adéquate par la prise d'IPP, dont le profil de sécurité est excellent. Pour être concurrentielle dans le traitement d'une maladie bénigne comme l'sophagite de reflux, les procédures endoscopiques devraient assurer une efficacité, une sécurité et un effet durable à moyen et à long terme comparables à ceux d'un traitement d'IPP.
Dans la seule étude randomisée disponible, comparant l'intervention réelle à une intervention fictive chez 52 patients, on note uniquement une amélioration des symptômes subjectifs,29 aucun critère objectif n'ayant été amélioré. Quatre-vingts pour cent des patients prenaient régulièrement des IPP avant le traitement endoscopique. Six mois après traitement, les patients du groupe «actif» présentaient une amélioration significative de leurs symptômes et de leur qualité de vie (61% des patients traités versus 30% des patients du groupe «fictif»). Cependant, l'utilisation d'IPP n'était pas réduite de manière plus importante après l'intervention réelle qu'après la procédure fictive suivie d'un protocole standardisé de sevrage des IPP (- 46% versus - 29% respectivement, p > 0,05). On n'a pas noté de modifications des valeurs de pH-métrie de 24 heures ni de manométrie du sphincter sophagien inférieur après traitement. Cette discordance entre les données objectives et subjectives n'est pas complètement comprise, mais des travaux préliminaires suggèrent que la sensibilité de l'sophage à l'acide est diminuée après traitement par radiofréquence par une destruction d'éléments neuronaux entériques.
Enfin, au cours du traitement par la procédure de Stretta et par le système EndoCinch® plusieurs effets indésirables sérieux ont été rapportés. Enfin, le facteur économique sera déterminant pour que l'une ou l'autre de ces techniques s'impose. Ceci inclut non seulement le prix du matériel (probablement similaire pour chacune d'entre elles), mais également la durée de la procédure et l'infrastructure nécessaire. La prise unique quotidienne d'un IPP a été montrée être la démarche la plus économique.35
La découverte par endoscopie traditionnelle de modifications muqueuses évoluant vers la dysplasie sévère soulève de difficiles problèmes de diagnostic et de surveillance. Les techniques endoscopiques mini-invasives représentent un nouveau concept qui sera exposé dans ce chapitre.
Coagulation par plasma argon (CPA)
La CPA utilise un gaz, l'argon ionisé, comme vecteur d'énergie électrique jusqu'aux tissus, ce qui aboutit à une destruction de type thermique. L'indication actuellement la plus fréquemment retrouvée pour la CPA est l'ablation d'un épithélium de type Barrett. Ceci repose sur l'hypothèse que l'ablation épithéliale combinée à de hautes doses d'IPP favorise une nouvelle croissance d'un épithélium squameux ; elle réduirait ainsi le risque de progression vers un adénocarcinome.36,37 Toutefois, le rôle du traitement par CPA lors de lésions dysplasiques ou de cancer muqueux lié à un sophage de Barrett n'est pas établi.38
Thérapie photodynamique (TPD)
La thérapie photodynamique (TPD) nécessite la conjonction d'un médicament (photosensibilisateur), d'une source lumineuse et d'un diffuseur de lumière. Le photosensibilisateur est excité par la lumière à une longueur d'onde propre et produit des formes réactives de l'oxygène, qui attaquent des structures sub-cellulaires. Les photosensibilisateurs accumulés sélectivement dans les tissus pathologiques peuvent être utilisés pour détruire ce tissu, qu'il soit visible ou non. Dans ce but, une lumière intense, mais sub-thermique, est distribuée de façon homogène grâce à des diffuseurs de lumière adaptés à la forme de l'organe (plat, cylindrique, sphérique). Les recherches et le développement de tous les composants essentiels de la PDT ont accompli d'énormes progrès tant en termes d'efficacité, que de fiabilité et de rentabilité. Plusieurs photosensibilsateurs ont déjà été approuvés dans différents pays et d'autres sont en cours. Une expérience clinique considérable et très prometteuse a été rapportée dans le traitement de l'sophage de Barrett39 et dans le traitement palliatif des cholangiocarcinomes.40
Mucosectomie ou résection muqueuse endoscopique (RME)
La résection muqueuse endoscopique (RME) se définit comme la résection d'un fragment de la paroi digestive (comprenant la muqueuse et la muscularis mucosae) à l'aide d'une pince diathermique. Des marges de prélèvement en tissu sain (supérieures à 2 mm autour de la lésion) peuvent être considérées comme un critère de succès et réduisent le risque de récidive. La RME facilite une analyse complète des tumeurs réséquées, améliorant ainsi leur classification.41
Traitements endoscopiques et sophage de Barrett
Plusieurs méthodes d'ablation de muqueuse sophagienne ont montré leur efficacité.
La TPD permet d'éradiquer le cancer de l'sophage à un stade précoce et souvent asymptomatique, lors de programmes de dépistage ou de surveillance. Un essai multicentrique randomisé important a été publié.42 Les résultats les plus récents de la surveillance des patients de cette étude montrent que la dysplasie de haut degré a été éradiquée chez 80% des patients (n = 138) traités par TPD, en comparaison aux 40% des patients soumis uniquement à un traitement anti-sécrétoire (n = 70). De plus, le risque de cancer a été réduit de 50%.
La RME des zones de dysplasie dans l'endobrachysophage est un progrès important apporté par l'endoscopie digestive interventionnelle. Un excellent taux de survie à cinq ans (82%) chez des patients avec sophage de Barrett traités soit par RME, TPD, CPA ou laser, incluant des patients à hauts et à bas risques est rapporté.41 Bien que cette étude indique une exérèse réussie de la lésion identifiée chez 98% de patients, certaines données montrent que 30% de ces patients ont développé une lésion métachrone ou récurrente. Par conséquent, l'élimination complète de la muqueuse métaplasique devrait être l'objectif de ce type d'intervention. En outre, le taux élevé de lésions récurrentes ou métachrones impose un suivi très soigneux après thérapies par RME.
Nouveaux traitements des cholangiocarcinomes
Les symptômes surviennent le plus souvent tardivement dans le développement des cholangiocarcinomes. Dans ce contexte, seule la moitié des patients atteints par cette néoplasie seront candidats à une chirurgie curative au moment du diagnostic. Lors de cholangiocarcinomes avancés, non résécables, les options thérapeutiques sont limitées : la mise en place d'endoprothèses biliaires afin de réduire la cholestase demeure la méthode de choix. Toutefois, la croissance tumorale n'étant pas modifiée, le pronostic demeure très sombre. Bien que la radiothérapie et la chimiothérapie aient souvent été utilisées, les études ne montrent pas une amélioration de la survie. L'utilisation de la TPD pour les cholangiocarcinomes non résécables a été évaluée dans plusieurs études prospectives et apportent des résultats encourageants. Une étude randomisée, muticentrique, montre des avantages importants en termes de survie (TPD 493 jours ; endoprothèse 98 jours ; p 40 De plus, la TPD est bien tolérée et ne provoque que peu d'effets secondaires spécifiques. Pour ces raisons, la TPD devrait être proposée à tout patient avec cholangiocarcinome non résécable.
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