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De nombreuses études ont maintenant clairement démontré l’impact positif d’un bon contrôle glycémique, d’une baisse du LDL-cholesté-rol et de la tension artérielle sur la prévention des complications micro et macro-angiopathiques du diabète. Sur la base de ces données, de nombreuses associations nationales et internationales ont fixé des buts de traitement qui sont pour le diabète une hémoglobine glyquée inférieure à 7%, pour les lipides un LDL-cholestérol inférieur à 2,6 mmol/l et pour la tension artérielle des valeurs inférieures à 130/80 mmHg. Malheureusement, la plupart des patients diabétiques n’atteignent pas les valeurs recommandées. Plusieurs enquêtes aussi bien américaines qu’européennes ont démontré en effet qu’en général moins de 50% des patients diabétiques atteignaient une hémoglobine glyquée inférieure à 7% ; dans certaines populations des pourcentages allant de 21 à 43% des patients avaient des hémoglobines glyquées supérieures à 9,5%. En outre, de 22 à 46% seulement des patients diabétiques atteignaient des valeurs de LDL-cholestérol inférieures à 2,6 mmol/l et environ le même pourcentage des valeurs de tension artérielle inférieures à 130/80 mmHg. Si l’on prend l’ensemble des critères aussi bien glycémiques, lipidiques que de tension artérielle, moins de 10% des patients diabétiques les remplissent. Pourquoi alors de telles difficultés dans la prise en charge d’une maladie qui devient de plus en plus fréquente puisque l’on sait maintenant que la progression de cette maladie aux Etats-Unis est d’environ 90% sur dix ans. En effet, entre 1995-97 et 2005-07, selon les chiffres du Center for Disease Control and Prevention, l’incidence annuelle ajustée pour l’âge a passé de 4,8 pour mille en 1995-97 à 9,1 en 2005-07. Cette augmentation alarmante est confirmée par une autre organisation, la National Health and Nutrition Examination Survey qui indique que la prévalence du diabète chez les personnes âgées de plus de vingt ans est de 12,9% dont 40% ne sont pas diagnostiqués. Le pourcentage de diabète diagnostiqué a augmenté de 5,1% dans la période 1988-94 à 7,7% dans la période 2005-06. Si l’on se réfère à l’ensemble des patients qui ont un trouble du métabolisme du glucose en incluant l’intolérance au glucose, on arrive à un pourcentage de personnes affectées supérieur à 40%. Lorsqu’on s’intéresse plus spécifiquement à la population âgée, le diagnostic de diabète ou de prédiabète est observé chez trois quarts de ces personnes !
Il y a de nombreux facteurs qui peuvent expliquer les difficultés de la prise en charge du diabète de type 2. Certains de ces facteurs sont bien connus comme l’observance thérapeutique dans un contexte de maladie souvent asymptomatique, l’importance de la participation du patient dans sa propre prise en charge et le fait que la plupart des traitements n’atteignent pas un objectif cardinal dans la prise en charge de ces patients, la perte de poids.
Mais est-ce que notre système médical est adapté à la prise en charge de ces patients ?
Probablement pas. Et pourquoi ? Le diagnostic est pourtant simple, il n’existe pas d’acte technique impliquant l’habileté du médecin, les choix de traitement sont restreints, les antidiabétiques oraux étaient au nombre de deux classes jusqu’il y a une dizaine d’années et même si leur nombre a augmenté, ces deux classes restent largement les plus utilisées aujourd’hui. Enfin la disponibilité de recommandation a beaucoup facilité le traitement et le suivi de ces patients.
Le problème est que le médecin soigne des problèmes non douloureux qui sont souvent la résultante d’une vie de plaisirs compensatoires avec pour but la prévention de complications encore souvent inexistantes.
La constatation d’une difficulté réelle de prise en charge des patients diabétiques ne date pas d’aujourd’hui. De nombreuses études ont tenté de définir les approches qui pouvaient améliorer cette prise en charge. Force est de constater que la plupart de ces approches ont un impact limité qui peut se quantifier sur le contrôle glycémique par une variation de 0,2 à 0,5% d’hémoglobine glyquée pour les plus efficaces. Par exemple,une récente méta-analyse de l’impact des interventions psychologiques dans le contrôle du diabète indique une amélioration de l’hémoglobine glyquée de 0,3%.
Par contre, l’approche a un impact plus important. Le succès de cette intervention est probablement lié à plusieurs facteurs mais un de ces facteurs est certainement le temps limité que consacre le médecin à la prise en charge du patient diabétique. D’une part, la durée de la consultation est souvent inférieure à 20 minutes, et parfois largement inférieure, et d’autre part le suivi se résume très souvent à une consultation tous les trois mois. L’approche en question est une intervention par une équipe. En effet, non seulement le médecin intervient mais aussi l’infirmière spécialisée et la diététicienne. En effet, la grande majorité des études qui ont examiné l’impact d’une prise en charge multidisciplinaire médicale et paramédicale ont démontré l’impact positif de cette intervention avec des diminutions d’hémoglobine glyquée parfois supérieures à 1% par rapport au groupe de contrôle. Le grand avantage de la prise en charge multidisciplinaire est que les changements ou les adaptations de traitement se font rapidement avec des explications détaillées et un suivi serré, la plupart du temps qui peut se faire par appel téléphonique. Des approches similaires ont aussi été développées par communication au moyen d’internet ; les premiers résultats sont très prometteurs. Le fait que plusieurs personnes interviennent diminue ainsi le risque de lassitude dans le contact médecin-patient, augmente la rapidité de l’intervention et l’aspect pratique prodigué par les infirmières spécialistes, les diététiciennes et d’autres professionnels paramédicaux et permet l’abord de problèmes moins directement liés à l’aspect médical mais qui peuvent jouer un rôle majeur dans l’observance thérapeutique ; l’ensemble de ces facteurs contribue probablement à l’amélioration substantielle de cette prise en charge.
Si cette approche multidisciplinaire semble être attractive, elle a néanmoins des contraintes, et non des moindres. Par exemple, une modification structurelle considérable des soins et un coût important. Dans le futur, notre système de santé devra trouver un juste équilibre entre un système de prise en charge des patients diabétiques de type 2 plus performant et un coût acceptable pour la société, particulièrement dans un contexte où la prévalence de cette maladie augmente considérablement et pour laquelle la prévention reste l’option de choix pour le futur.