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Le syndrome cardio-rénal est une entité regroupant un ensemble de situations cliniques menant à une dysfonction cardiaque et rénale. Les mécanismes physiopathologiques impliqués dépendent de l’organe primairement atteint. Si la base du traitement consiste à corriger une éventuelle cause déclenchante, une gestion appropriée de la volémie est essentielle dans la prise en charge des patients. La place des diurétiques et de l’ultrafiltration est discutée ici, ainsi que certaines perspectives futures de traitement.
Les patients hospitalisés dans un contexte d’insuffisance cardiaque congestive présentent fréquemment des altérations de leur fonction rénale. A contrario, les maladies cardio-vasculaires représentent la première cause de décès dans la population souffrant d’une insuffisance rénale chronique, au point qu’un jeune patient dialysé a le même risque d’événement cardio-vasculaire qu’un sujet non insuffisant rénal de 80 ans.1
Ces liens entre cœur et reins, leur physiologie et leur physiopathologie ont mené au concept de syndrome cardio-rénal (SCR). Toutefois, ce syndrome apparut rapidement comme un amalgame de plusieurs situations cliniques différentes, d’une part dans leur vitesse d’installation, et d’autre part dans l’identification du primum movens. Ceci a conduit à une classification en cinq sous-types, selon la physiopathologie, selon que le rein ou le cœur est l’organe initialement lésé, l’altération fonctionnelle du second découlant de la dysfonction du premier, et selon que la situation est d’installation aiguë ou chronique, avec un cinquième sous-type identifiant les atteintes rénale et cardiaque comme secondaires à une atteinte systémique (tableau 1).2
L’insuffisance cardiaque est une maladie fréquente. La prévalence a été estimée à près de 6 millions parmi la population des Etats-Unis en 2006.3
Elle est par ailleurs sans cesse croissante, et reflète probablement le vieillissement de la population, ainsi que l’amélioration des traitements de la cardiopathie ischémique, de l’hypertension artérielle et des autres facteurs de risque cardio-vasculaires, résultant en une augmentation de la survie de ces patients.
Parmi les malades souffrant d’une insuffisance cardiaque, une diminution de la fonction rénale est fréquemment retrouvée. Une revue systématique de seize études, regroupant plus de 80 000 patients ambulatoires et hospitalisés souffrant d’une insuffisance cardiaque, a retrouvé plus de 60% d’insuffisance rénale, définie par un taux de filtration glomérulaire (TFG) < 90 ml/min et près de 30% d’insuffisance rénale modérée (TFG < 53 ml/min).4
Les mécanismes physiopathologiques impliqués dépendent essentiellement de l’organe primairement atteint.
Cette entité est retrouvée chez environ 25% des patients présentant une décompensation cardiaque aiguë.5 Dans ce contexte, on assiste à une stimulation du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) et du système sympathique conduisant à une augmentation des résistances vasculaires périphériques (angiotensine), mais également à une rétention hydrosodée par une augmentation de la réabsorption tubulaire de sodium (aldostérone). Chez les sujets sains, la persistance d’une stimulation du SRAA mène, après quelques jours, à un échappement à l’aldostérone, permettant d’éviter la formation d’œdèmes. Ce mécanisme de sauvegarde n’intervient pas chez les patients insuffisants cardiaques, qui se retrouvent dès lors dans une situation de surcharge hydrosodée.6
Une dilatation de l’oreillette conduit habituellement à une diminution des taux circulants d’hormone antidiurétique ou vasopressine (ADH), et donc à une excrétion accrue d’eau libre.7 Dans le SCR de type 1, comme dans toutes les situations cliniques résultant en une élévation des hormones dites «de stress», on assiste paradoxalement à une stimulation importante de l’ADH, résultant d’une part en une augmentation des résistances vasculaires périphériques et, d’autre part, en une rétention excessive d’eau libre, conduisant à la surcharge volémique et à l’hyponatrémie.
L’atrial natriuretic peptide (ANP) semble également être impliqué dans les mécanismes de régulation. Chez le sujet sain, sous l’effet de la dilatation de l’oreillette, cette hormone est relâchée dans la circulation. Elle augmente la filtration glomérulaire (GFR) par une action opposée sur les artérioles afférentes et efférentes, l’excrétion de sel et d’eau et atténue l’effet des systèmes RAA et sympathique. Tous ces phénomènes sont altérés dans l’insuffisance cardiaque, probablement en raison de la diminution de l’apport en sodium au niveau du tube distal, lieu d’action de l’ANP.
Le rôle des cytokines dans la pathogenèse de ce syndrome n’a pas été encore clairement établi. Toutefois, une activation inflammatoire semble fréquemment présente dans les tableaux d’insuffisance cardiaque aiguë.8 Cette activation cytokinique peut d’une part augmenter la perméabilité capillaire et participer à l’œdème interstitiel et, d’autre part, résulter en une atteinte toxique directe sur le cardiomyocyte.
Tous ces différents systèmes conduisent à une surcharge hydrosodée et à une diminution de la perfusion rénale liée à la fois à une vasoconstriction artériolaire et à une congestion veineuse, secondaire à l’augmentation de la pression veineuse centrale, résultant donc en une baisse de la GFR (figure 1).
IEC : inhibiteurs de l’enzyme de conversion ; RAA : rénine-angiotensine-aldostérone ; ANP : atrial natriuretic peptide ; BNP : brain natriuretic peptide ; ADH : hormone antidiurétique.
A côté de ces mécanismes neuro-hormonaux, plusieurs facteurs iatrogènes participent à la pathogénie, comme l’administration de produit de contraste iodé, nécessaire à la réalisation d’une coronarographie ou le recours à une CEC (circulation extra-corporelle), lorsque la prise en charge de la maladie cardiaque aiguë nécessite une sanction chirurgicale.
Une situation de bas débit rénal chronique s’installe. Toutefois, son mécanisme reste hypothétique : en effet, il ne semble pas y avoir de corrélation directe entre la fraction d’éjection ventriculaire gauche et la GFR. Dans une étude hémodynamique, regroupant près de 200 patients, seules les pressions de remplissage dans l’oreillette droite étaient plus élevées chez les patients avec une dysfonction rénale plus sévère, indiquant que le facteur congestif est peut-être prédominant dans cette situation clinique.9
Lorsque le rein est primairement atteint, plusieurs facteurs vont progressivement affecter le système cardio-vasculaire : la surcharge liquidienne dans les insuffisances rénales avancées, les troubles du rythme liés à l’hyperkaliémie, les calcifications vasculaires secondaires aux anomalies du métabolisme phosphocalcique, ainsi que la vasoconstriction pulmonaire et l’effet inotrope négatif secondaire à l’acidémie.2 Les toxines urémiques ont également un effet inotrope négatif et peuvent conduire à une péricardite.
Des facteurs tels que l’hypertension artérielle ainsi que l’insuffisance rénale per se conduisent à une hypertrophie ventriculaire gauche, à une dysfonction diastolique et à une augmentation des événements cardio-vasculaires. Malgré tous ces éléments, les patients insuffisants rénaux sont en général moins bien pris en charge sur le plan de leurs facteurs de risque en raison de la clairance diminuée des médicaments, du risque augmenté de saignement et des craintes quant aux effets potentiellement délétères (et infondés) des thérapies, telles que l’utilisation des bloqueurs du SRAA, sur l’évolution de la fonction rénale.10
L’anémie, la malnutrition et l’inflammation chronique retrouvées dans la maladie rénale évolutive sont aussi largement incriminées dans la progression des maladies cardio-vasculaires.
Des maladies systémiques, comme un sepsis sévère, via le relâchement dans la circulation de cytokines et l’insuffisance circulatoire, peuvent conduire de manière simultanée à une dysfonction cardiaque et à une insuffisance rénale, l’aggravation de la fonction de chacun des organes contribuant de manière supplémentaire à la détérioration de l’autre.
En plus de la prise en charge d’un éventuel élément déclencheur de l’insuffisance cardiaque, le contrôle hémodynamique passe par l’administration de nitrés si la tension artérielle est élevée ou normale, et par des inotropes positifs dans les cas de chocs cardiogènes.
La gestion de la volémie est un élément essentiel dans la prise en charge de l’insuffisance rénale aiguë. Un remplissage initial est approprié dans les situations de choc, permettant ainsi la restauration d’un remplissage vasculaire suffisant, d’un débit cardiaque (par l’augmentation de la précharge et du volume d’éjection) et d’une bonne perfusion rénale. Cependant, la surcharge liquidienne peut aboutir à un œdème viscéral, résultant en une augmentation de la pression abdominale qui, elle, va augmenter la pression veineuse rénale et en diminuer ainsi la perfusion.11,12 Même sans élévation de la pression abdominale, l’œdème interstitiel rénal per se contribue à la diminution de la perfusion rénale et de la GFR.13
L’obtention d’une balance liquidienne négative dans le SCR devrait donc permettre, en plus de l’amélioration des symptômes respiratoires liés à la surcharge hydrosodée pulmonaire et de la diminution des œdèmes, d’augmenter la filtration rénale via la diminution de la congestion interstitielle.
Le traitement diurétique à haute dose a été associé, dans des études observationnelles, à des aggravations plus importantes de la fonction rénale, voire à une augmentation de la mortalité.14,15 Différentes stratégies diurétiques ont donc été récemment analysées dans l’étude DOSE. Elle a inclus des patients sous diurétiques, pris en charge pour une insuffisance cardiaque aiguë, en leur administrant du furosémide intraveineux soit à une dose équivalente à celle reçue per os au long cours, soit à une dose 2,5 fois plus élevée, et en le prescrivant soit sous forme de deux doses IV journalières, soit sous forme de perfusion continue.
Les résultats montrent l’absence de différence sur l’objectif primaire représenté par l’auto-évaluation globale de ses symptômes par le patient, et l’absence de différence de créatininémie à 72 heures, que le traitement diurétique soit administré en bolus ou en continu.
En revanche, l’administration de diurétiques à plus hautes doses était corrélée à une amélioration de la dyspnée et à une perte de poids plus importante, sans aggravation significative de la fonction rénale à 60 jours (malgré une détérioration initiale) par rapport au groupe ayant reçu une dose de furosémide équivalente à son traitement à domicile. Le profil d’effets secondaires était par ailleurs similaire dans les deux groupes.16 Cette étude nous incite à recommander l’utilisation d’une dose initiale plutôt élevée de diurétiques de l’anse, et à la diminuer dès l’obtention d’une amélioration clinique significative.
La résistance réelle au traitement diurétique est décrite comme rare, et soulève habituellement la question de l’adhérence thérapeutique. Toutefois, dans plusieurs situations cliniques, comme l’insuffisance cardiaque, la cirrhose ou le syndrome néphrotique, force est de constater que la puissance natriurétique des diurétiques de l’anse est amoindrie. Le traitement combiné, associant un diurétique de l’anse avec un thiazide, par exemple, a été démontré de longue date comme permettant l’obtention d’un effet synergique.17-19 Il nous semble donc tout à fait indiqué dans les syndromes cardiorénaux de s’appuyer sur une combinaison de diurétiques (par exemple : furosémide et métolazone ou furosémide et spironolactone) pour améliorer la déplétion hydrosodée.
Une stratégie alternative à la déplétion induite par les diurétiques est celle que l’on peut obtenir par une ultrafiltration. Si une ultrafiltration isolée peut être obtenue par les équipements utilisés habituellement pour l’hémodialyse, elle se fait au prix d’une prise en charge relativement invasive, en général par le biais d’un cathéter veineux central. Un intérêt croissant s’est manifesté ces dernières années suite à l’apparition de nouveaux dispositifs, dédiés uniquement au retrait d’eau et de sel, et utilisables au moyen de voies veineuses périphériques. L’étude UNLOAD a cherché à comparer de manière prospective et randomisée la prise en charge de patients en insuffisance cardiaque, aiguë, décompensée par une ultrafiltration précoce ou le recours à un traitement diurétique (dont la dose devait être au moins deux fois supérieure à celle prise par le patient en dehors des phases de décompensation). Les résultats furent en faveur de l’ultrafiltration, avec une perte de poids supérieure dans les 48 premières heures et une diminution des réhospitalisations dans les 90 jours suivant l’inclusion. La dyspnée, la durée initiale de séjour et la mortalité étaient quant à elles similaires dans les deux groupes, tout comme l’évolution de la fonction rénale.20 Cette stratégie thérapeutique a été à nouveau analysée récemment dans l’étude CARRESS-HF, qui a cherché à comparer chez des patients avec un SCR de type 1 (défini par une insuffisance cardiaque aiguë décompensée, associée à une aggravation récente de la fonction rénale) une prise en charge durant 96 heures par ultrafiltration à raison de 200 ml/h ou par traitement diurétique entraînant une diurèse de 3 à 5 l/jour. L’étude a été interrompue après l’inclusion de 188 des 200 patients prévus en raison de l’absence de bénéfice de l’ultrafiltration et de la fréquence accrue d’effets indésirables. En effet, l’objectif primaire combiné (évolution du poids et de la créatininémie) était significativement en défaveur du groupe traité par ultrafiltration (figure 2), associé de plus à une fréquence accrue d’effets indésirables par rapport aux patients traités par diurétiques.21
La première étude n’ayant pas été conçue pour juger de l’efficacité de l’ultrafiltration dans le SCR, nous pensons qu’il n’existe pas, à l’heure actuelle, de données soutenant l’utilisation de ce traitement dans cette indication chez les patients avec une réponse adéquate aux diurétiques.
Plusieurs cas sont rapportés, dans la littérature, de patients souffrant d’insuffisance cardiaque congestive, réfractaire au traitement diurétique, chez qui la dialyse péritonéale a permis une amélioration clinique, et de nombreuses équipes médicales ont adopté ce traitement. Il nous manque toutefois, à l’heure actuelle, des données prospectives établissant de manière définitive le rôle et l’intérêt de cette méthode dans le SCR.
Parmi les thérapies médicamenteuses, a été récemment étudié le rôle du nésiritide, qui est une version synthétique du Brain natriuretic peptide (BNP) et qui a donc des propriétés natriurétiques et vasodilatatrices chez les patients avec une insuffisance cardiaque congestive. Malheureusement, les résultats d’une grande étude randomisée n’ont pas permis de mettre en évidence de bénéfice sur la mortalité, sur le nombre de réhospitalisations ou sur l’évolution de la fonction rénale.22
La prise en charge est celle du traitement de l’insuffisance cardiaque avec, au premier plan, un bloqueur du SRAA, même au prix d’une élévation modérée de la créatinine (jusqu’à 30%). Les bêtabloquants ainsi qu’un traitement diurétique sont également recommandés. Le rôle des antagonistes de l’aldostérone, comme l’aldactone et l’éplérénone, a été bien établi dans l’insuffisance cardiaque congestive, avec un bénéfice sur la mortalité.23,24 Dans un contexte d’insuffisance rénale associée, leur place reste néanmoins discutable, les patients ayant été exclus de ces études en cas d’insuffisance rénale avancée (créatinine > 220 μmol/l) ou d’hyperkaliémie associée. Nous proposons donc de limiter leur utilisation aux patients avec une insuffisance rénale légère ou modérée (GFR > 30 ml/min) et un potassium < 5 mmol/l, et de procéder à un suivi biologique régulier.
L’administration de fer intraveineux semble également jouer un rôle chez les patients insuffisants cardiaques ayant un état ferriprive, et un bénéfice en termes de dyspnée et de ressenti général a été récemment mis en évidence.25 Aucun bénéfice sur la fonction rénale n’a toutefois été démontré.
Parmi les thérapies en cours d’évaluation, le LCZ696, médicament résultant de l’association entre un bloqueur du récepteur de l’angiotensine 2 (valsartan) et une substance inhibant la dégradation du BNP, a été étudié dans un essai randomisé prospectif, incluant des patients avec une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche normale.26 Si le NT-proBNP était significativement abaissé à douze semaines dans le groupe traité, le bénéfice clinique reste à démontrer.
La prise en charge de la volémie, des troubles électrolytiques (potassium !), des altérations du métabolisme phosphocalcique, d’un déficit en vitamine D, de l’anémie, de l’hypertension artérielle et des autres facteurs de risque cardio-vasculaires est ici centrale. La place des statines reste très débattue chez les patients insuffisants rénaux. L’ étude SHARP semble montrer une diminution des événements cardio-vasculaires sans impact sur la mortalité parmi des patients avec une insuffisance rénale chronique avancée, traités par l’association simvastatine/ézétimibe par rapport au placebo mais les statines n’ont jamais été démontrées efficaces chez les patients dialysés.27-29
Dans cette situation, le traitement est avant tout la correction de la cause sous-jacente, par exemple un traitement antibiotique et un soutien volémique et hémodynamique chez les patients souffrant d’un sepsis.
Le SCR regroupe plusieurs entités dont la physiopathologie repose sur une dérégulation neuro-hormonale et métabolique. Son traitement passe essentiellement par une correction de la cause sous-jacente, une bonne gestion de la volémie, le traitement de l’insuffisance cardiaque, la correction des facteurs de risque cardio-vasculaires et la gestion des complications métaboliques de l’insuffisance rénale. Les données actuelles soutiennent l’utilisation des diurétiques pour contrôler la volémie. Le rôle de l’ultrafiltration chez les patients résistant à un traitement diurétique bien conduit devra être précisé dans des études adressant spécifiquement cette question.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cet article.
> Traiter une éventuelle cause sous-jacente au syndrome cardio-rénal
> Gérer de manière adéquate la volémie, principalement avec des diurétiques
> Prendre en charge les facteurs de risque cardio-vasculaires des patients insuffisants rénaux, ainsi que leurs complications métaboliques