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Procedure più unitarie per la garanzia di assunzione dei costi dei medicamenti
Berna, 28.02.2014 - A determinate condizioni, gli assicuratori-malattie possono rimborsare anche medicamenti che non figurano nell’Elenco delle specialità dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o che sono destinati solo ad altre malattie. Come mostra una valutazione, le disposizioni giuridiche in materia di assicurazione malattie entrate in vigore nel 2011 si sono rivelate fondamentalmente valide: hanno infatti consentito una certa unificazione delle procedure concernenti la garanzia di assunzione dei costi, offrendo ai pazienti una maggiore certezza del diritto. Alcuni settori mostrano tuttavia un potenziale di miglioramento.
In linea di massima, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) rimborsa unicamente i medicamenti che figurano nell'Elenco delle specialità (ES) e sono destinati al trattamento della malattia corrispondente. Regolarmente vi sono però pazienti che hanno bisogno di medicamenti che non figurano nell'ES o sono omologati per altre indicazioni (il cosiddetto off-label use). In rari casi si tratta anche di medicamenti autorizzati in altri Paesi, ma non omologati dall'Istituto per gli agenti terapeutici Swissmedic per la Svizzera. Questi medicamenti possono essere impiegati se non è disponibile un altro medicamento omologato efficace, ad esempio in caso di malattie rare o di determinate affezioni tumorali. In questi casi, il medico curante presenta all'assicuratore malattie del paziente una domanda di garanzia di assunzione dei costi, in merito alla quale l'assicuratore-malattie decide dopo aver consultato il proprio medico di fiducia.
I criteri per valutare tali domande sono disciplinati agli articoli 71a e 71b dell'ordinanza sull'assicurazione malattie (OAMal), entrati in vigore nel marzo 2011. Questi articoli stabiliscono a quali condizioni gli assicuratori malattie possono rimborsare tali medicamenti: il medicamento deve promettere un elevato beneficio terapeutico contro una malattia che potrebbe provocare gravi danni alla salute del paziente o avere esito letale. L'uso deve inoltre essere idoneo ed economico.
L'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) ha incaricato un istituto di ricerca indipendente di valutare l'applicazione delle disposizioni dell'ordinanza da parte degli assicuratori-malattie. È emerso che la regolamentazione si è tradotta in procedure più unitarie e decisioni più rapide da parte degli assicuratori-malattie e dei loro servizi medici di fiducia. Per i pazienti ciò significa un rafforzamento della certezza del diritto e quindi un miglioramento della propria situazione. La maggior parte degli assicuratori-malattie decide in merito alla garanzia di assunzione dei costi del medicamento proposto entro un termine utile. Se sono fornite tutte le informazioni importanti, di norma la decisione è presa entro una settimana.
La valutazione rivela anche che in vari settori vi è ancora un potenziale di miglioramento. Talvolta nelle domande di garanzia di assunzione dei costi dei medici curanti mancano infatti ancora informazioni essenziali, il che provoca ritardi. A creare difficoltà agli assicuratori-malattie è anche la regolamentazione vigente sulla rimunerazione. Secondo le disposizioni d'ordinanza, sono gli assicuratori-malattie a stabilire l'importo della rimunerazione. Non tutti i fabbricanti di medicamenti sono tuttavia disposti a fornire il medicamento proposto a tale prezzo. Può così capitare che gli assicuratori rimborsino il prezzo massimo chiesto per evitare ritardi ai pazienti. Ciò provoca costi evitabili per l'assicurazione e per gli assicurati.L'UFSP discuterà dei risultati della valutazione con tutti gli interessati ed esaminerà misure, allo scopo di ottimizzare ulteriormente l'attuazione degli articoli 71a e 71b OAMal.
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Ufficio federale della sanità pubblica, Comunicazione, tel. 031 322 95 05, <email-pii>
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Ultima modifica 05.01.2016