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Aucune stratégie diagnostique de l’embolie pulmonaire (EP) n’est actuellement basée sur des preuves solides et unanimement acceptées pendant la grossesse. Les scores cliniques ne sont pas validés. Le rendement diagnostique des examens non irradiants, bien que recommandés en première ligne, est faible : les D-dimères sont plus rarement négatifs chez la femme enceinte et l’échographie veineuse des membres inférieurs est peu sensible. Les examens irradiants (scintigraphie de ventilation-perfusion et angioscanner thoracique) ont un rendement diagnostique équivalent (plus de 90% des cas). Mais ils augmentent tous deux le risque de cancer : de tout cancer durant l’enfance pour le fœtus (scintigraphie), et de cancer du sein pour la mère (angioscanner). Le diagnostic d’EP chez la femme enceinte ayant un impact majeur, il doit toutefois être posé avec certitude.
La grossesse induit de nombreux changements physiologiques qui augmentent le risque de maladie thromboembolique veineuse (MTEV). Les perturbations de la crase et la réduction du retour veineux multiplient ce risque par plus de 4 durant la grossesse et le post-partum, où l’incidence de ces événements est de 199,7 pour 100 000 femmes-année.1 L’embolie pulmonaire (EP) est ainsi parmi les premières causes de mortalité maternelle dans les pays industrialisés.2 Ce diagnostic a également un impact en termes de traitement, car les anticoagulants ne sont pas dénués de risques durant la grossesse et le péripartum. D’autre part, la grossesse accroît la difficulté diagnostique de l’EP : directement, via les modifications physiologiques qui peuvent influencer la présentation clinique et la performance des examens habituellement effectués ; et indirectement, par la réticence qu’elle induit face aux examens radiologiques irradiants. Finalement, les femmes enceintes sont généralement exclues des études portant sur les stratégies diagnostiques de l’EP.
Cette revue de la littérature a pour but d’évaluer comment la stratégie usuelle de diagnostic de l’EP (figure 1) peut être au mieux adaptée à la femme enceinte.
Il est difficile d’établir la probabilité d’EP, car beaucoup de symptômes de la MTEV, tels que la dyspnée, la tachycardie et les œdèmes des membres inférieurs, sont présents physiologiquement durant la grossesse.3 Les scores cliniques sont très utiles dans la population générale, mais ne s’appliquent vraisemblablement pas à la situation de grossesse. Seul le score de Wells a été évalué chez la femme enceinte, et ce sur un échantillon très restreint (5 EP au CT, soit une prévalence de 4,8%).4 En pratique, le score de Wells et le score révisé de Genève sont souvent appliqués tels quels à la femme enceinte, mais des études seraient nécessaires afin de déterminer leur validité dans cette population et éventuellement ajuster la valeur seuil.
Le dosage des D-dimères (DD) est un examen non invasif sans risque pour le fœtus et la mère. Durant la grossesse normale, le taux de DD sanguin augmente progressivement, et diminue durant le post-partum à des valeurs inférieures à la normale, pour se normaliser dans les quatre à six semaines après l’accouchement.5 Le taux est encore dans la norme jusqu’à la 20e semaine de grossesse chez environ 50% des femmes. En revanche, dès la 35e semaine, les résultats sont au-dessus de la valeur seuil chez toutes les femmes enceintes.6 La majorité des experts affirme que l’EP peut être exclue par des DD négatifs chez la femme enceinte si la probabilité clinique est faible ou intermédiaire.7 Mais le rendement diagnostique réel est encore mal étudié dans cette situation. Il pourrait être amélioré en élevant le seuil de DD choisi pour exclure la MTEV, comme cela a été fait dans une étude sur la suspicion de thrombose veineuse profonde (TVP) chez la femme enceinte.8 Toutefois, cette approche n’a pas été évaluée dans la suspicion d’EP.
L’échographie veineuse des membres inférieurs est un examen non irradiant et largement disponible qui permet la mise en évidence d’une TVP. Il est peu utilisé dans la suspicion d’EP car il n’est positif que chez 23 à 39% des patients qui ont une EP prouvée selon les études.9,10 Cependant, sa spécificité est excellente (98-99%) et,11 bien qu’il ne détecte pas directement l’EP, cet examen permet d’accepter le diagnostic de MTEV et donc d’instaurer un traitement anticoagulant en évitant un examen d’imagerie irradiant chez près de 10% des patientes suspectes d’EP et dont les D-dimères sont positifs.10 Certains auteurs conseillent de ne pratiquer cet examen dans le cadre d’une suspicion d’EP qu’en présence de symptômes de TVP.7,12 Malgré cela, du fait que l’échographie permette d’éviter un examen irradiant en affirmant le diagnostic de MTEV, la plupart des auteurs considèrent qu’elle devrait être, dans tous les cas, le premier examen d’imagerie dans cette population.3,13
L’angioscanner pulmonaire (CTPA) est l’examen de choix pour poser ou exclure le diagnostic d’EP. Il est rapide et facilement accessible dans la majorité des centres d’urgences. L’accord interobservateurs est bon et la qualité de l’image peu influencée par les comorbidités des patients. Il permet également de poser d’éventuels diagnostics différentiels. Chez la femme enceinte, la proportion d’images non diagnostiques est de l’ordre de 5-19%, contre 6% dans la population générale, en raison de changements hémodynamiques liés à la grossesse.14–17 Mais une étude a montré que le CTPA peut tout de même exclure les EP cliniquement significatives de façon sûre.18
Le CTPA a l’avantage d’être peu irradiant pour le fœtus, les doses rapportées dans la littérature allant de 0,003 mGy à 0,66 mGy, selon la période de la grossesse. Cependant, l’irradiation maternelle, notamment mammaire, est importante, estimée entre 10 et 66 mGy (tableau 1). Des modifications des protocoles ont été évaluées afin de diminuer l’irradiation. Des variations des paramètres et l’ajout de protections abdominales et mammaires peuvent avoir de forts impacts sur les doses,15,19–22 mais aucun protocole ne s’est encore imposé en pratique.
Depuis le développement du CTPA dans le diagnostic de l’EP, la scintigraphie est beaucoup moins utilisée. En effet, son résultat est non concluant dans 52-73% des cas 23,24 et elle ne permet pas de diagnostic alternatif. De plus, elle est moins largement disponible que le CTPA dans les centres d’urgences. Pourtant, il s’agit d’un examen intéressant chez la jeune femme car l’irradiation mammaire induite est bien plus faible que celle due au CTPA, avec des doses d’environ 0,3-1,2 mGy (tableau 2). Par ailleurs, contrairement au CTPA, les résultats concluants sont plus fréquents chez la femme enceinte que dans la population générale, probablement parce que ces patientes ont moins de comorbidités pulmonaires qui provoquent des modifications non spécifiques de la perfusion, responsables de résultats non diagnostiques.15,17 En l’absence de syndrome obstructif, la proportion d’examens non concluants est seulement de 13 à 25%.14,15,25,26 Un désavantage de la scintigraphie est l’irradiation fœtale, dont les doses sont de l’ordre de 0,11-1,1 mGy (tableau 2). Le choix d’un radio-isotope ne traversant pas le placenta et n’étant pas éliminé par voie rénale permet d’éviter l’accumulation de produit irradiant dans le liquide amniotique et la vessie, proche de l’utérus gravide. La majorité des centres injectent des demi-doses de radio-isotopes chez la femme enceinte afin de réduire les doses maternelles et fœtales, sans que cela semble avoir un impact sur la qualité de l’image.25,27 Commencer par la phase de perfusion permet aussi de diminuer la dose, en évitant complètement la ventilation si celle-ci est normale.28
Le choix entre le CTPA et la scintigraphie se base à la fois sur le rendement diagnostique et les doses d’irradiation maternelle et fœtale, qui peuvent varier entre les centres et selon le protocole d’acquisition (tableaux 3 et 4). Les conséquences de cette irradiation à faibles doses sont mal connues. Les risques oncogéniques sont évalués selon un modèle théorique linéaire sans seuil. Cela signifie qu’il n’y aurait pas de seuil en dessous duquel l’irradiation est inoffensive, et que même les examens peu irradiants auraient un impact mutagène.29,30 Mais la médecine n’est pas la seule source d’irradiation. Chaque adulte est soumis annuellement à une dose d’irradiation naturelle d’environ 2,5 mSv, et le fœtus subit environ 2 mGy d’irradiation durant sa vie in utero.31 Les conséquences de l’irradiation chez le fœtus dépendent de sa taille, de son âge et de sa position au moment de l’exposition 32 et se divisent en effets tératogènes et effets oncogènes. Bien que, selon la tendance générale, le CTPA semble délivrer des doses inférieures au fœtus, les deux examens sont loin du seuil de tératogénicité et aucun ne délivre au fœtus une dose supérieure à l’irradiation naturelle. Cependant, si l’on applique le modèle linéaire sans seuil, la probabilité de cancer durant l’enfance est augmentée. En utilisant les doses des études répertoriées, et en se basant sur l’excès de risque relatif (ERR) de développer un cancer avant vingt ans suite à une irradiation in utero selon l’ICRP 90,33 l’ERR suite à un CTPA est de 0,01-2,44%, et de 0,41-1,67% après une scintigraphie. Dans une revue de onze articles, huit montrent une augmentation faible, mais statistiquement significative, du risque de cancer dans l’enfance postirradiation in utero.34
Concernant la mère, l’irradiation lors d’examens diagnostiques de l’EP augmente principalement le risque de cancer du sein. Plusieurs auteurs ont démontré que le risque est plus important chez la jeune femme que chez la femme ménopausée.19,20,35,36 Hurwitz et coll.36 ont calculé le risque attribuable au cours de la vie (LAR) de développer un cancer du sein suite à un CTPA pour suspicion d’EP en fonction de l’âge : il est de 133 sur 100 000 femmes de 25 ans, et de 20 sur 100 000 à 50 ans. En faisant le calcul à partir des doses que nous avons sélectionnées, et le LAR/100 mGy tiré du rapport sur les biologic effects of ionizing radiation (BEIR VII),37 le LAR de cancer du sein pour 100 000 femmes de 30 ans subissant un CTPA va de 25,3 à 167, et de 0,8 à 0,9 pour la scintigraphie. Ces chiffres ne sont pas adaptés à la femme enceinte, dont les glandes mammaires sont plus sensibles,38 et sous-estiment certainement l’impact des rayonnements ionisants dans cette population, mais démontrent la différence d’impact non négligeable entre le CTPA et la scintigraphie. Le tableau 5 résume les principales conséquences des examens radiologiques sur la mère et le fœtus. Il montre que le risque le plus augmenté est celui de cancer du sein chez la mère. La différence de risque de développer un cancer avant vingt ans chez le fœtus entre le CTPA et la scintigraphie n’est pas significative.
En résumé, les différents critères ne permettent pas de trancher de façon ferme entre le CTPA et la scintigraphie de ventilation et perfusion. Le CTPA a des avantages pratiques (disponibilité, diagnostic alternatif, concordance inter-lecteurs) mais la scintigraphie engendre moins de conséquences dues aux rayons. La figure 2 propose une stratégie adaptée à la femme enceinte et commente les différents tests utilisés.
L’EP est une pathologie qui met en jeu le pronostic vital de la femme enceinte. Son diagnostic se doit donc d’être sûr. Différents examens sont à disposition, dont aucun n’est parfait. Il est préférable de commencer par les examens non irradiants afin de limiter les conséquences à long terme sur la mère et le fœtus. Cependant, il a été démontré que les risques liés à l’utilisation du CTPA sont acceptables. Toutefois, si les deux examens sont à disposition, la scintigraphie de ventilation et perfusion est préférable, bien que les avantages sur le CTPA soient faibles.
Au Dr Marta Sans-Merce, au Pr Jean-Paul Vallée et au Dr Pierre-Alexandre Poletti.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
> L’embolie pulmonaire (EP) est une pathologie potentiellement fatale et reste une cause importante de mortalité dans la grossesse et le post-partum
> Le traitement anticoagulant transforme la grossesse en une grossesse et un accouchement à risques et le diagnostic d’EP a des implications sur les grossesses ultérieures. Il doit donc être posé ou écarté avec certitude
> Les examens de première ligne sont le dosage des D-dimères et l’échographie veineuse de compression des membres inférieurs. Leur rendement diagnostique est plus faible durant la grossesse, mais ils sont non irradiants
> L’angioscanner pulmonaire et la scintigraphie de ventilation et perfusion ont un bon rendement diagnostique durant la grossesse et délivrent une dose d’irradiation acceptable pour le fœtus. Ils peuvent donc être prescrits avec sécurité
> La scintigraphie est moins irradiante pour la mère, en particulier pour la glande mammaire, et peut donc être préférée à l’angioscanner si elle est rapidement disponible