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Osteoporose: Bewährtes und Neues
Auf dem Gebiet der Osteoporose waren im Jahr 2004 weniger echte therapeutische Neuheiten ein Thema als die Erkenntnis, dass nicht nur die Knochendichte zur Abschätzung eines Knochenbruchrisikos und zur Einleitung einer anti-osteoporotischen Behandlung eine Rolle spielt, sondern auch andere Faktoren, die nachfolgend aufgeführt sind.
Faktoren des Knochenwiderstandes
Die Knochenquantität
Die Menge mineralisierter Substanz, die mittels Knochendichtemessung durch DEXA berechnet wird, ist ein wichtiges Element zur Beurteilung der Knochenstärke. Die Knochendichte ist ein guter Indikator zur Voraussage des Knochenbruchrisikos, erhöht doch die Abnahme der Knochendichte um eine Standardabweichung das Risiko von Wirbelfrakturen um das Doppelte. Mit der Knochendichte lassen sich etwa zwei Drittel der Variabilität des mechanischen Widerstandes erklären. Die Veränderungen der Knochendichte sind jedoch trotzdem nur in beschränktem Masse für die Verminderung der Wirbelfrakturen verantwortlich, die unter anti-resorptiver Behandlung beobachtet werden. Aus diesem Grunde werden noch andere Mechanismen postuliert, die zum verminderten Frakturrisiko unter Therapie beitragen.
Der Knochenumbau
Der Knochenumbau, bestehend aus einer Resorptionsphase und einem Gewebeaufbau, trägt zur Knochenqualität bei. Ein Überwiegen der Resorption führt zu einem vermehrten Abbau der Knochenbälkchen.
Beispielsweise wird eine optimale Reduktion des Wirbelfrakturrisikos bei postmenopausalen Frauen unter einer Therapie mit dem Bisphosphonat Risedronat (Actonel®) beobachtet, wenn die Knochenresorptionsmarker um 25-30% reduziert sind, was nach einer Therapiedauer von 3-6 Monaten erreicht wird. Eine weitere Suppression des Knochenabbaus bringt jedoch dann keine zusätzliche Frakturenminderung mehr. Man muss deshalb annehmen, dass bei einer anti-resorptiven Behandlung eine Wirksamkeitsschwelle vorhanden ist, bei der maximale therapeutische Effekt zu erwarten ist.
Die Knochenqualität
Die Knochendichte mittels DEXA zu bestimmen ist heute zur Routine geworden. Es ist jedoch wesentlich schwieriger, die Knochenqualität zu untersuchen, und es werden dazu ausgeklügelte und manchmal invasive Untersuchungsmethoden angewendet. Folgende Elemente gehören ins Konzept der «Knochenqualität»: die Makroarchitektur, die Mikroarchitektur und die Vernetzung der Knochenbälkchen. Andere Gewebeeigenschaften wie der Mineralisationsgrad des Knochens, Verbindungsmoleküle des Kollagens und Mikroknochenrisse scheinen ebenfalls einen Einfluss auf die Knochenqualität zu haben.
Osteoporose: diagnostische und therapeutische Schwelle
Es gibt eine «diagnostische Schwelle» der Osteoporose aufgrund der Knochendichte, die gemäss WHO-Definition interpretiert wird (Knochendichte gleich oder tiefer als 2.5 Standardabweichungen unterhalb der maximalen Knochendichte bei der Frau), und eine «therapeutische Schwelle», welche die Einleitung einer spezifischen anti-osteoporotischen Therapie verlangt, will man nicht ein hohes Frakturenrisiko eingehen (Siehe Abbildung).
Abbildung 1: Osteoporose: diagnostische und therapeutische Schwelle: Der Knochenwiderstand, der das Auftreten von Frakturen bestimmt, wird seinerseits von qualitativen und quantitativen Aspekten beeinflusst. Zur therapeutischen Entscheidung wird zusätzlich das Alter einbezogen.
Nachstehend sind Elemente aufgeführt, die, zusammen mit der Knochendichte, zur therapeutischen Entscheidung beitragen:
- Das Alter: Bei gleicher Knochendichte steigt das Frakturrisiko mit dem Alter. Bei einer Frau mit einem T-Score der Hüfte von -3 beträgt das Risiko, eine Hüftfraktur in den nächsten 10 Jahren zu erleiden, 3% mit 50 Jahren und 20% mit 80 Jahren.
- Frühere Frakturen: Wenn bereits früher Wirbelfrakturen erlitten wurden, steigt das relative Risiko, eine erneute Fraktur zu erleiden um das 4.4fache für Wirbelfrakturen, um das 2.3fache für Hüftfrakturen und um das 1.8fache für Frakturen irgend einer anderen Lokalisation.
- Der Knochenumbau: Verglichen mit der Frakturprognose, nur aufgrund einer Verminderung der Knochendichte, verbessert sich die Voraussage des Hüftfrakturrisikos bei nicht behandelten Frauen wesentlich, wenn die Werte der biochemischen Knochenumbaumarker (Erhöhung der Resorptionsmarker) miteinbezogen werden.
- Vorhandensein von Risikofaktoren: Eine Behandlung mit Glukokortikoiden, Magersucht, Nikotinmissbrauch, endokrine oder gastrointestinale Krankheiten mit Malabsorption erhöhen das Frakturrisiko.
Eine Arbeitsgruppe ist dabei, das Frakturrisiko aufgrund der verschiedenen, oben erwähnten Faktoren zu errechnen. Die Gruppe analysiert zahlreiche prospektive Studien, die bis zu einer Viertelmillion Patientenjahre einschliessen. Die Kenntnis solcher Risikofaktoren wird die Definition einer therapeutischen Schwelle für therapeutische Interventionen ermöglichen, analog zu den auf kardiovaskulärer Ebene bereits verwendeten Guidelines, die Blutdruck, Blutzucker, Nikotinmissbrauch und Cholesterinspiegel einbeziehen.
Zusammenfassung
Zusammenfassend kann man sagen, dass die Ermittlung der Knochenquantität durch die Knochendichtemessung zur Osteoporosediagnose führt, dass es aber v.a. architektonische Eigenschaften sind, die die Knochenqualität bestimmen. Die Risikofaktoren (Alter, frühere Frakturen, Knochenumbau) führen von der diagnostischen zur therapeutischen Schwelle.
Therapeutisch wirken resorptionshemmende Medikamente wie die Bisphosphonate rasch bei der Verhinderung von Frakturen und ihre Wirksamkeit ist konstant und andauernd. Die vorherige oder gleichzeitige Verabreichung eines Knochenresorptionshemmers zusammen mit der knochenaufbaufördernden Substanz 1-34 PTH (Teriparatide) führt zu einer Verminderung der biochemischen Umbaumarker und verbessert die Knochendichte. Eine frakturenverhindernde Wirkung von Strontium-Ranelat, einer Substanz, die sowohl die Resorption hemmt wie den Knochenaufbau fördert, ist für Wirbelkörper bestätigt und für periphere Frakturen zumindest anzunehmen. Schliesslich erlaubt die einfache und kostengünstige Behandlung mit Vitamin D eine Sturzverminderung bei älteren Leuten.
Besprechung von PD Dr. med. Daniel Uebelhart, Leitender Arzt, Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, Universitätsspital Zürich.