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Il s’agit d’une patiente de 85 ans, suivie pour un prurit évoluant depuis mars 2013.
Ses antécédents sont dominés par une démence sévère de type vasculaire (CDR 3), un trouble anxio-dépressif, une obésité morbide ainsi qu’une allergie aux antibiotiques de type sulfamides.
Initialement, la patiente présentait des papules érythémato-croûteuses, associées à des excoriations au niveau des racines des membres supérieurs, des membres inférieurs, du décolleté et du dos. Aucune lésion bulleuse n’est alors observée.
La numération ne retrouve pas d’hyperéosinophilie. Les bilans hépatique, ferrique, rénal et thyroïdien sont normaux.
La biopsie cutanée et l’immunologie ne concluent pas formellement au diagnostic de maladie bulleuse auto-immune.
Le diagnostic évoqué est celui de prurigo. L’hypothèse d’une toxidermie n’est pas exclue compte tenu de l’introduction récente de plusieurs traitements (torasémide).
La persistance du prurit et l’apparition d’une hyperéosinophilie suivie de l’apparition brutale de vésicules et de bulles tendues à liquide clair (figure 1) imposent de nouvelles explorations. La biopsie cutanée retrouve un infiltrat inflammatoire avec des cellules éosinophiles et un décollement sous-épidermique (figure 2). L’immunofluorescence directe (IFD) montre des dépôts linéaires d’immunoglobulines de type G au niveau de la jonction dermo-épidermique (figure 3). Ces résultats confirment le diagnostic de pemphigoïde bulleuse.
Un traitement par corticoïde PO (40 mg/jour de prednisone), associé à l’application quotidienne de crème dermocorticoïde (propionate de clobétasol), permet une disparition des bulles et une nette amélioration du prurit. Parallèlement, un traitement par méthotrexate est débuté en vue de réaliser une épargne cortisonique à moyen terme.
Certaines dermatoses sont plus spécifiquement rencontrées chez le sujet âgé, la pemphigoïde bulleuse notamment. Les dermatoses bulleuses constituent un groupe hétérogène de maladies tant en termes d’incidence que de pronostic, lequel peut être parfois grave. Nous avons choisi d’aborder ici la démarche diagnostique et la prise en charge des dermatoses bulleuses en gériatrie en décrivant, à l’aide d’un cas clinique, la pemphigoïde bulleuse.
La pemphigoïde bulleuse est la dermatose bulleuse auto-immune sous-épidermique la plus fréquente. Elle affecte avec prédilection les sujets de plus de 70 ans. Il s’agit d’une maladie rare dont l’incidence annuelle augmente après l’âge de 60 ans, pour atteindre 150 à 330 cas par an pour un million d’habitants après 80 ans.1 Son incidence augmente depuis ces dernières années, et ce probablement à cause du vieillissement de la population et de l’amélioration des examens diagnostiques.1
La pemphigoïde semble statistiquement associée à certaines pathologies neurodégénératives, en particulier la démence d’Alzheimer et la maladie de Parkinson, mais aussi à des troubles de l’humeur (trouble uni ou bipolaire) sans que les liens physiopathologiques soient clairement identifiés.2 La prise prolongée de diurétiques de l’anse, de spironolactone ou de neuroleptiques de la classe des phénothiazines serait également associée à la pemphigoïde bulleuse, mais les études divergent.3,4
La pemphigoïde bulleuse est en lien avec des phénomènes auto-immuns de médiation humorale et cellulaire via la production d’autoanticorps (principalement de type IgG) dirigés contre des protéines constituant l’hémidesmosome, BP180 (notamment sa portion extracellulaire : NC16A) et BP230. Les hémidesmosomes assurent l’adhésion en profondeur entre les filaments d’ancrage, la lame dense et les fibrilles au niveau de la jonction dermo-épidermique. La fixation des autoanticorps entraîne la libération d’interleukines 6 et 8 et l’activation du complément, ce qui induit la migration de cellules inflammatoires (neutrophiles et éosinophiles principalement) dans les couches supérieures du derme. La libération de protéases, d’élastases et de collagénases accentue le décollement dermo-épidermique.1
Classiquement, la pemphigoïde bulleuse se manifeste par un prurit intense, associé à la survenue de bulles tendues à contenu clair sur des plaques érythémateuses (figure1) qui touchent typiquement l’abdomen et la face de flexion des membres. Il n’y a pas d’atteinte préférentielle de la tête, du cou et de la moitié supérieure du tronc, ni de la muqueuse. Les bulles persistent quelques jours et laissent la place à des érosions ou à des croûtes qui, lorsqu’elles disparaissent, ne laissent pas de cicatrices.
De récentes études tendent à montrer qu’il existe des formes beaucoup moins typiques. L’atteinte muqueuse serait ainsi retrouvée dans 10 à 20% des cas, le plus souvent au niveau de la muqueuse buccale.1,6 L’atteinte cutanée peut aussi être localisée sur un seul site, ce qui contribue souvent au retard diagnostique. Plus trompeuse est la phase prébulleuse, qui se manifeste par des lésions cutanées moins évocatrices (érythème, papule excoriée, urticaire ou plaque d’eczéma). On parle alors de pemphigoïde incipiens. Cette présentation est retrouvée chez environ 17% des patients au moment du diagnostic.6 L’éruption bulleuse peut alors survenir au décours ou ne pas survenir du tout (20% des cas). Cette dernière constatation a amené certains auteurs à proposer le terme de pruritic nonbullous pemphigoid.7,8
Enfin, dans de rares cas, la maladie se manifeste par un prurit sans aucune lésion cutanée (prurit sine marteria), le diagnostic reposant alors sur les examens immunologiques.9
Ils sont essentiels au diagnostic, notamment en l’absence de présentation typique. Ils sont basés sur la mise en évidence d’autoanticorps spécifiques au niveau des lésions cutanées ou dans le sang.
1. La numération formule sanguine recherche une hyperéosinophilie sanguine fréquente et évocatrice.
2. L’examen histologique est réalisé de préférence sur une biopsie de bulle récente et met en évidence un clivage sous-épidermique contenant des éosinophiles, sans acantholyse ni nécrose des kératinocytes, associé à un infiltrat inflammatoire dermique polymorphe (figure 2).
3. L’examen immunopathologique consiste en l’IFD sur une biopsie de peau ou de muqueuse péribulleuse et recherche des dépôts linéaires d’IgG et/ou de complément (C3) le long de la membrane basale de l’épiderme (figure 3).
4. L’examen immunologique systémique :
l’immunofluorescence indirecte (IFI) consiste en la réalisation sur peau humaine normale clivée (peau humaine témoin) d’un examen du sérum du patient à la recherche d’autoanticorps circulants (IgG) dirigés contre la membrane basale de l’épiderme et présents dans 70 à 90% des cas.
L’examen du sérum par méthode ELISA permet de doser les autoanticorps qui réagissent avec deux protéines de l’hémidesmosome : AgPB1 (PB230) et/ou AgPB2 (PB180). En cas de négativité, un examen en immunotransfert (western blot), réalisé à partir de protéines épidermiques, permet de caractériser la réactivité des autoanticorps.
Les traitements reposent sur l’induction d’une immunosuppression forte et rapide, initiale et prolongée, d’au moins douze mois. La corticothérapie demeure le traitement de première intention. Différentes études montrent qu’une dermocorticothérapie forte (propionate de clobétasol) à la dose de 20-40 g/jour en traitement d’attaque n’était pas moins efficace qu’une corticothérapie générale (prednisone entre 0,5 et 1 mg/kg/jour) et s’avère intéressante en termes d’effets secondaires, de morbidité et de mortalité.9 En fonction de la faisabilité, la dermocorticothérapie sera privilégiée.
L’efficacité de l’adjonction à la corticothérapie d’un immunosuppresseur (azathioprine, mycophénolate mofétil) ou d’échanges plasmatiques n’est pas clairement montrée.9 Leur utilisation reste une option pour réaliser une épargne cortisonique. Enfin, il existe encore peu de données concernant l’utilisation du méthotrexate ou du rituximab en association à la corticothérapie.
La prise en charge de la pemphigoïde bulleuse reste du ressort du spécialiste et impose une surveillance clinique rapprochée. En effet, l’évolution de la maladie est émaillée par la survenue de rechutes dans environ 53% des cas, qui surviennent le plus souvent dans les trois mois suivant le début du traitement. Un taux élevé d’anticorps anti-BP180 au moment du diagnostic serait un facteur prédictif de rechute.10 Le taux de mortalité à un an est élevé, entre 20 et 41%.1,10,11 Le risque de décès est surtout important durant les six premiers mois de traitement et est principalement en lien avec la survenue d’infections ou de complications cardiovasculaires. La mortalité à un an est six fois supérieure à celle de la population contrôle.11 Ceci est probablement dû au terrain sur lequel survient la maladie, mais aussi aux effets secondaires des traitements de corticothérapie, surtout lorsque les doses dépassent 0,5 mg/kg/jour.
Lors de la phase prébulleuse, les lésions étant moins évocatrices, la liste des diagnostics différentiels s’ouvre sur le vaste champ des causes de prurit, qu’il soit ou non associé à une dermatose.
Chez la personne âgée, l’origine médicamenteuse est fréquente et sera systématiquement suspectée. Le diagnostic d’ectoparasitose ne devra pas être sous-estimé dans cette tranche d’âge.
Un bilan clinique et biologique sera réalisé puis complété au moindre doute par une biopsie cutanée, avec une analyse en immunofluorescence directe et indirecte et une recherche d’anticorps spécifiques.
En cas de négativité des examens, une surveillance clinique est justifiée et les différents examens peuvent être refaits à distance au moindre doute (figure 4). En conséquence, il faut proscrire le terme de prurit sénile ne correspondant à rien, et rechercher une cause au prurit de façon rigoureuse.
Les éruptions bulleuses infectieuses d’herpès et/ou de zona sont fréquentes chez le sujet âgé. Leur topographie et leur rapidité d’évolution spontanée les distinguent de la pemphigoïde bulleuse. De même, la gale peut se manifester sous la forme d’une dermatose bulleuse et elle sera suspectée, notamment en cas d’épidémie.
Différentes toxidermies sont à l’origine d’éruptions bulleuses. La fréquence de la polymédication accentue le risque de survenue de toxidermie. Les plus redoutées sont les nécrolyses épidermiques toxiques (syndromes de Steven-Johnson et de Lyell). Elles sont rares et surviennent dans un délai de 7 à 21 jours après le début du traitement inducteur. Leur pronostic est très défavorable, jusqu’à 30% de mortalité dans le syndrome de Lyell.13
Les autres dermatoses bulleuses auto-immunes de type sous-épidermique (pemphigoïde muqueuse, pemphigoïde cicatricielle, épidermolyse bulleuse acquise) ou intra-épidermique (pemphigus vulgaire) sont moins fréquentes chez les sujets âgés que la pemphigoïde bulleuse et leur diagnostic sera établi par des analyses immunologiques et immunopathologiques.
La porphyrie cutanée tardive est une maladie rare qui débute à l’âge adulte et se manifeste par une fragilité cutanée, une hyperpigmentation, puis par des lésions cutanées bulleuses au niveau des zones photo-exposées (visage et mains). Le plus souvent de type sporadique (plus rarement familiale), elle est due à un déficit en uroporphyrinogène-décarboxylase (enzyme de la chaîne de biosynthèse de l’hème). Le diagnostic est confirmé par le dosage des porphyrines dans les urines et dans les selles.
La pemphigoïde bulleuse demeure une pathologie cutanée sévère et chronique. Sa présentation est parfois trompeuse et le diagnostic repose sur la concordance d’éléments cliniques, pathologiques et immunologiques. Des symptômes simples (prurit, bulles) survenant chez une personne âgée doivent alerter d’emblée sur la possibilité d’une pemphigoïde bulleuse débutante, non seulement le spécialiste de la peau, mais aussi le médecin de premier recours et le gériatre.
Remerciements
Nous remercions le Dr Emmanuel Laffitte, Consultation des maladies auto-immunes, et Lionel Fontao, Laboratoire de dermatologie, Service de dermatologie, HUG, pour leur relecture attentive.
> Chez le sujet âgé, le diagnostic de pemphigoïde bulleuse doit être évoqué devant un prurit chronique, même en l’absence d’éruption bulleuse
> Le traitement de la pemphigoïde bulleuse nécessite l’introduction rapide et prolongée d’une corticothérapie en topique ou PO
> Le risque élevé de rechutes et le fort taux de mortalité à un an imposent une surveillance spécialisée régulière