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La bronchopneumopathie chronique obstructive ou BPCO (COPD pour les Anglo-Saxons) est une maladie chronique, invalidante, assortie d’un sombre pronostic vital. Reconnue en 1990 pour être la sixième cause de mortalité en 1990 selon l’étude du Global Burden of Disease de l’OMS, elle en deviendrait la troisième en 2020 selon les projections actuelles.1 Son importance réelle dépasse ces données sur la mortalité dans la mesure où elle est associée à de nombreuses comorbidités, ou en est elle-même une pour d’autres maladies, de telle sorte que son poids sur la qualité de vie est très lourd.
Deux formes cliniques principales se rencontrent dans la BPCO : la BPCO stable, au décours lentement progressif et l’exacerbation aiguë (EA), avec aggravation rapide et, le plus souvent, réversible, des symptômes respiratoires. Elles correspondent à deux types différents de scores pronostiques, la BPCO stable étant analysée dans la présente publication et l’EA formant le substrat pour le deuxième article.
Ce n’est qu’assez tardivement qu’est apparu le besoin d’essayer de trouver des formules capables de préciser le devenir des patients atteints de BPCO. Bien vite s’est imposée la notion de l’importance de l’obstruction bronchique et de son degré dans le pronostic de la BPCO. L’extraordinaire étude de Fletcher et Peto, en 1977,2 avait démontré de façon lumineuse que la cause majeure, si ce n’est la seule, de l’aggravation du syndrome obstructif de la bronchite chronique était la présence d’un syndrome obstructif et non, comme il l’était alors couramment assumé, l’infection et l’hypersécrétion bronchiques. De là est née, bien plus tard, l’affirmation de caractériser la BPCO par la spirométrie et la mesure du VEMS (volume expiratoire maximal par seconde) et de son rapport avec la capacité vitale forcée (CVF). C’est ainsi que, en 2001, est apparu le manifeste très modestement prénommé GOLD (pour Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease), qui se donnait pour tâche d’exposer l’état des connaissances actuelles et de proposer les traitements les plus appropriés.3 Pour ce faire, il devint nécessaire de définir la BPCO et ses stades. Les spécialistes trouvèrent rapidement un accord sur cette définition (adaptation libre) : «la BPCO est une maladie fréquente qu’il est possible de prévenir et de traiter. Elle est caractérisée par une limitation persistante et, en général, progressive des débits aériens et associée à une réponse inflammatoire chronique des voies aériennes et du poumon. Les exacerbations aiguës et les comorbidités contribuent à sa gravité». L’obstruction des voies aériennes était donc une partie intégrante du tableau de la BPCO ; il fallait la caractériser : un rapport VEMS/CVF inférieur à 70% après prise de bronchodilatateur est la limite requise pour parler de BPCO.
La sévérité de la BPCO, quant à elle, va dépendre du VEMS obtenu et de son rapport avec le VEMS prédit. La BPCO sera donc :
légère si VEMS ≥ 80% du prédit (GOLD 1) ;
modérée si VEMS entre 50 et 80% du prédit (GOLD 2) ;
sévère si VEMS entre 30 et 50% du prédit (GOLD 3) ;
très sévère si VEMS < 30% du prédit (GOLD 4).
Compte tenu de la nature pluridimensionnelle de la BPCO, il a été réalisé que d’autres éléments devraient intervenir dans la compréhension du devenir de la BPCO, en particulier les symptômes et la façon dont ils sont ressentis par le patient. D’où la publication de plusieurs questionnaires portant sur le vécu des patients du type questionnaire de St-Georges, COPD assessment test, pour n’en citer que deux. Ils sont cependant souvent peu maniables et compliqués dans leur exécution, ce qui a modéré l’enthousiasme des investigateurs. Celui qui a le mieux résisté à la morosité est l’échelle de dyspnée du MRC (Medical Research Council), dont voici la version modifiée, la plus fréquemment utilisée, présente dans presque tous les scores pronostiques :
degré 1 : patient avec dyspnée lors d’un exercice intense ;
degré 2 : dyspnée lors d’une marche rapide sur terrain plat ou en montant une pente légère ;
degré 3 : marche plus lentement que les personnes de son âge sur terrain plat, ou doit s’arrêter pour respirer lorsqu’il marche à son propre rythme sur terrain plat ;
degré 4 : doit s’arrêter pour respirer après une marche d’environ 90 mètres ;
degré 5 : trop essoufflé(e) pour quitter la maison, ou dyspnée lors de l’habillement.
Dans les scores cliniques, un nombre de points variable est attribué selon le degré de dyspnée décrit par le patient.
Un score (Clinical prediction rule pour les Anglo-Saxons) consiste en un assemblage de données cliniques et paracliniques dont la présence, chez un patient individuel, permet d’évaluer la probabilité d’un diagnostic ou de formuler un pronostic pour une maladie donnée.
Un score se construit ainsi : à partir de données de la littérature médicale ou de l’expérience clinique, un certain nombre d’éléments susceptibles d’être impliqués sont testés pour établir leur relation avec un diagnostic ou un pronostic, cela par le biais, en général, d’une analyse univariée. Une deuxième analyse, multivariée cette fois-ci, testera l’indépendance de leur relation avec l’issue en question. A la suite de ce double filtrage ne resteront que quelques (trois à quinze) facteurs qui constitueront le score proprement dit. L’importance de chaque élément est pondérée en fonction de la force de la relation avec l’issue considérée et la somme des éléments positifs (= présents chez le patient) sera une fonction de la probabilité du diagnostic ou du pronostic. Alternativement, des équations prennent en compte les données du score.
Diverses conditions devraient être satisfaites pour permettre l’utilisation clinique d’un score :
la population testée devrait être un échantillon représentatif, non biaisé, quantitativement suffisant.
Son étude se fait au mieux par un suivi longitudinal prospectif.
A la suite de la première étape dite de dérivation où le score, une fois constitué, est appliqué à la population étudiée, une étape de validation devrait être réalisée pour confirmer les résultats. Cette validation peut être interne (dans la même constellation populationnelle) ou, préférablement, externe, dans une population différente.
La discrimination du score, c’est-à-dire sa capacité à distinguer le vrai positif du faux positif, doit être analysée par la mesure de la surface sous la courbe de la Receiver operating characteristics (SSC ROC), ou C-statistique. Les valeurs obtenues oscillent entre 0,5 (aucune discrimination, même nombre de vrais et de faux positifs) et 1 (l’idéal : il n’ y a que des vrais positifs). En règle générale, elles se situent entre 0,6 (discrimination médiocre), 0,7 (discrimination moyenne) et 0,8 ou plus (bonne à très bonne discrimination).
La calibration du score doit aussi être réalisée, c’est-à-dire la concordance entre le résultat observé et celui prédit. La mesure de rapport observé/prédit en est l’expression. Le test dit de Hosmer-Lemeshow est aussi souvent pratiqué dans ce cadre.
Idéalement, l’application d’un score en clinique devrait avoir un impact mesurable sur la pratique médicale. Cette recherche d’impact est très rarement effectuée…
Dans les pages qui vont suivre, ainsi que dans les programmes internet qui sont associés à cette publication où apparaissent des commentaires accompagnant les scores et des fiches d’analyses critiques, il sera fréquemment référé à ces conditions souhaitées, mais, hélas, point toujours rencontrées, auxquelles les scores devraient répondre. Le lecteur dispose donc d’armes efficaces pour ne pas céder à une acceptation béate de n’importe quel score. Dans d’assez nombreuses occasions, il n’y a cependant guère de choix entre le seul score de qualité imparfaite qui existe et le recours à son expérience clinique. Je laisse au lecteur le soin de décider en sachant qu’il a le plus souvent une indulgence sans limite pour ses propres prouesses…
En 2004, Celli et coll. ont publié l’index BODE (tableau 1), sous forme d’un score pronostique capable d’estimer la mortalité à 52 mois d’un patient avec BPCO, en prenant en compte l’aspect pluridimensionnel de la maladie.
B pour BMI (Body mass index, indice de masse corporelle (IMC)) ;
O pour obstruction, donc VEMS % du prédit ;
D pour dyspnée selon l’échelle du MRC ;
E pour exercice capacity, soit la distance parcourue en six minutes).
Cette publication a représenté une avancée importante dans l’appréhension de la complexité des éléments pronostiques de la BPCO et a marqué le début d’une activité prolifique dans ce domaine.
L’index BODE a réuni d’emblée un certain nombre d’atouts : il avait été réalisé dans différents centres dans le monde et validé, avec un nombre relativement élevé de sujets. Son pouvoir de discrimination était satisfaisant. Son talon d’Achille était le test de la capacité d’effort par la mesure de la distance effectuée en marchant pendant six minutes. Comme si un couloir n’était pas à la disposition de tous. Le tableau 2 donne un aperçu des variations apportées dans l’application de cet index.
Des modifications ont donc été réalisées dans la formulation de la capacité d’effort en introduisant la mesure de la VO2 maximale (sur ergomètre) ou le test progressif de la navette , une spécialité de Leicester. D’autres ont procédé à une recalibration des éléments du score pour améliorer le rapport observé/prédit. Certains, enfin, ont introduit le nombre d’EA dans le score en plus ou en lieu et place de la capacité d’effort. Dans ce dernier cas, cet index modifié est parfaitement à la portée du médecin de premier recours puisqu’il n’exige pas une infrastructure particulière.5–9
Il apparaît cependant qu’aucune de ces variations sur un thème connu ne semble apporter un avantage certain par rapport à l’index BODE original qui, depuis lors, a été validé à de multiples reprises dans de nombreux pays. L’index BODE est donc recommandé.
Il s’agit d’une liste non exhaustive de scores récemment publiés. La sélection présentée ici est basée sur leurs caractéristiques et leurs qualités, leur complémentarité et leur facilité d’exécution. Elle complète une récente revue par Dijk et coll.10 Ont été omis de cette liste ceux qui requièrent des examens de laboratoire sophistiqués ou des questionnaires trop complexes.
1. Index BODE ;4
2. score de prédiction d’hospitalisation et de mort (Schembri) ;12
3. score HADO ;13
4. score HADO-AH ;14
5. score de mortalité (index BODE) modulé par des comorbidités ;15
6. modèle GOLD (2011), symptômes et exacerbations pour l’évaluation de la mortalité de BPCO ;16
7. index ADO recalibré ;17
8. score DOSE.18
Tous ces scores se retrouvent sous forme opérationnelle sur le site internet www.medhyg.ch/scoredoc. Une fiche critique résumant toutes leurs caractéristiques leur est associée. Il ne sera mentionné dans cet article que quelques données particulières permettant de reconnaître les spécificités de chacun de ces scores.
Le tableau 3 contient un récapitulatif de tous les éléments constitutifs des différents scores, soit des données qui ont été, par voie statistique, démontrées être liées au pronostic vital de la BPCO.
Il y a deux constantes parmi ces éléments constitutifs : la mesure de l’obstruction par le VEMS en % du prédit et une échelle de dyspnée du type de celle proposée par le MRC. Il s’y ajoute des données liées aux comorbidités, aux exacerbations survenues antérieurement, à l’état de santé, soit subjectif, soit exprimé sous forme de l’IMC, etc…
Cette liste est sans doute l’expression du caractère pluriel de la BPCO qui ne se laisse pas enfermer dans un nombre par trop étriqué de variables. L’âge est proposé par deux auteurs de scores : Schembri12 et Puhan.7 Une controverse existe à ce propos : certains, à l’instar de Celli et coll,19 estiment que l’âge est un déterminant de la mort, indépendamment du diagnostic de la maladie. A ce titre, il n’a pas de raison de figurer dans un score qui se devrait d’être lié à la pathogénie de la maladie. Il n’a pas d’intérêt autre que statistique. A cela, Puhan et coll. répondent dans le même courrier que ce qui importe est le rapport avec la mort et non pas avec la maladie elle-même. Le lecteur peut faire son choix…
Le tableau 4 permet de comparer les éléments de base de ces scores. Il y a une importante disparité entre les études, surtout en ce qui concerne les effectifs, le type d’étude, la répartition hommes/femmes, la mortalité moyenne et la sévérité du syndrome obstructif. Il n’est donc pas étonnant qu’il n’y ait pas une concordance parfaite entre ces scores. Une certaine vigilance s’impose cependant car, même à l’examen rapide de ce tableau, il est possible d’identifier aisément des biais de sélection évidents impliquant surtout le degré de l’obstruction, l’âge, la prédominance masculine et le taux de mortalité… Les fiches d’analyse critique qui sont associées à la présentation de ces scores sous forme opérationnelle (www.medhyg.ch/scoredoc) détaillent les caractéristiques principales de chacun de ces scores. Il serait oiseux de les reproduire dans leur intégralité dans ce texte, mais il me semble justifié de donner un aperçu succinct sur certaines des caractéristiques de chacun de ces scores.
Il a déjà fait l’objet de commentaires au début de cet article. C’est l’initiateur de cette vague de scores déferlant dans ce domaine autrefois plutôt calme de la BPCO, le premier à avoir de façon convaincante illustré la nature complexe du pronostic de la BPCO au-delà de la seule mesure du VEMS. Sa capacité de discrimination est moyenne à bonne, mais a été confirmée à de nombreuses occasions. Peut-être a-t-il un problème de calibration, mais ce défaut n’a été relevé que dans une étude. A titre personnel, j’en fais le standard.
Ce score a la particularité de ne pas exister dans la littérature médicale ! J’ai pris la liberté, certes discutable, de jumeler l’index BODE de Celli, qui donne le pronostic vital à 52 mois, avec celui de Marin qui prédit le nombre d’EA survenant par année, la base de ces deux scores étant rigoureusement la même. Cette opération permet d’avoir, dans le même temps, deux informations complémentaires. Peut-être sera-t-elle accueillie favorablement par les praticiens. Dans la version figurant sur internet, la part des deux auteurs est clairement identifiée.
De provenance écossaise et basé sur l’examen annuel de 3343 patients avec BPCO, ce score a l’avantage d’un effectif important, mais la médiane de sa période de suivi est relativement courte, moins de deux ans. Il ajoute à l’index BODE la vaccination antigrippe ainsi qu’une histoire antérieure d’hospitalisations. Il n’a pas été validé ailleurs et ne donne pas d’information sur son pouvoir de discrimination.
Ce score, issu d’Espagne, est le premier à être basé sur des facteurs de risque différents de ceux de Celli. Il garde le VEMS et l’échelle de dyspnée de Fletcher, proche de celle du MRC, mais y ajoute deux éléments subjectifs : une évaluation individuelle de l’activité physique et un jugement personnel sur l’état de santé du sujet. L’effectif est de 543 patients, surtout des hommes. Dans l’étude citée ici, les auteurs l’ont comparé à l’index BODE. La SSC-ROC était bonne, à 0,81-0,82 pour les deux scores HADO et BODE. La validation d’HADO a dû attendre l’étude suivante.
Du même auteur que le précédent, ce score, dérivé à partir des données de 611 sujets avec BPCO, a été validé chez 348 autres sujets. Il ajoute à la liste HADO l’âge du patient et le nombre d’hospitalisations pour EABPCO dans les deux ans (tableau 5). La SSC était de 0,76, meilleure que pour le score HADO. La même très forte prédominance masculine était retrouvée.
Ce score résulte de la combinaison de l’index BODE et d’un score de comorbidités COTE (pour COpd specific comorbidity TEst) dont l’impact négatif sur la survie en cas de BPCO a été établi. Les dix comorbidités ayant le plus d’effets sur la mortalité de la BPCO forment ce score, différent de celui de Charlson.20 Cet ensemble a été testé chez 1664 patients avec BPCO, dans cinq centres de pneumologie d’Espagne et des Etats-Unis. La population comprenait 89% d’hommes et la mortalité, sur les 51 mois de suivi, était de 40%. Il y avait, en moyenne, près de six comorbidités par patient. Le concept de comorbidome a été créé à cette occasion pour illustrer graphiquement la relation entre la prévalence de la comorbidité et son effet sur la mortalité de la BPCO. Si la SSC avec l’index BODE seul était 0,74, ce dernier montait à 0,79 pour l’ensemble COTE-BODE, une amélioration significative de la discrimination.
Les autorités scientifiques nord-américaines et européennes ont estimé approprié de procéder à la rédaction d’un document synthétisant l’essentiel de ce qu’il faut connaître sur la BPCO. C’est, en toute simplicité, le GOLD. En 2011, elles ont ajouté à la classification de la sévérité de l’obstruction, déjà citée au début de cet article, deux éléments nouveaux : la fréquence des EABPCO antérieurement et l’intensité de la dyspnée selon l’échelle du MRC.21 Il en résulte une figure avec quatre quadrants associant à des degrés variables ces trois éléments : obstruction, dyspnée et passé d’EA. C’est le mérite de Lange et coll. d’avoir, dans le cadre d’une étude populationnelle, déterminé l’effet de chacun de ces quadrants sur la survie de la BPCO. Il en est résulté une constatation importante : le symptôme de dyspnée a un effet négatif marqué qui, en présence d’un syndrome obstructif léger ou modéré, confère à cet ensemble une mortalité plus élevée que pour un syndrome obstructif plus sévère, mais avec dyspnée moindre. Ces données doivent encore être confirmées par une étude de validation, si possible externe. Il convient aussi de souligner la particularité de cette population de BPCO recrutée à partir d’une étude populationnelle générale : 48% d’hommes et une mortalité à trois ans de 5%.
Puhan et coll. se sont faits tout d’abord les dents en proposant un score ADO (pour Age, Dyspnée et Obstruction) pour deux cohortes de patients très hétérogènes (2009), score qu’ils ont appliqué plus tard à dix banques de données provenant de divers pays, avec un éventail large de tous les degrés de sévérité de BPCO en le recalibrant. C’est cette version du score ADO qui est proposée (tableau 6). Cette utilisation de données rétrospectives à la place d’un suivi prospectif de cohorte est discutable. Toutefois, force est de reconnaître que ce score a été appliqué à plus de 13 000 patients, que sa SSC est égale à 0,81 et le rapport prédit/observé est proche de 1. Il dispose donc d’atouts indiscutables, avec une bonne discrimination et une excellente calibration. Il a aussi l’avantage d’être très simple d’utilisation et de ne pas requérir d’équipement ou d’infrastructure spécialisés. Reste le problème de l’âge qui a été évoqué précédemment et que critique Celli. Il n’est peut-être pas déraisonnable, pour une fois, d’être pragmatique.
Jones et coll.22 ont récemment mis au point un index DOSE (pour Dyspnée, Obstruction, Smoking status et fréquence d’Exacerbations) destiné à prédire la sévérité de la BPCO, cela à partir d’études de dérivation dans le Devon (GB) et de validation en Hollande, au Japon et en Grande-Bretagne. Sundh et coll. l’ont utilisé pour en faire un score de prédiction pour la mortalité à cinq ans de 562 patients suédois avec BPCO. Les données sont faciles à obtenir pour des médecins de premier recours. Malheureusement, l’article ne donne pas de mesure de la discrimination (SSC) et de la calibration, et ces résultats n’ont pas reçu de validation externe.
Cette rapide revue des scores disponibles pour prédire la mortalité à long terme (trois à cinq ans) en cas de BPCO peut donner l’impression de pléthore et de foisonnement incontrôlé. Il est vrai que la date de publication de la plupart d’entre eux est très récente, comme si chacun, en s’inspirant de l’exemple donné par l’index BODE, se hâtait de pouvoir apporter sa pierre à la construction de l’édifice de la prédiction de la mortalité de la BPCO. Un effort de consolidation est maintenant attendu avec, en particulier, la mise en œuvre de validations externes et la détermination systématique de la capacité de discrimination et la mesure de la calibration.
Il est maintenant acquis que le devenir de la BPCO ne se résume pas à la seule évaluation de l’obstruction. Les facteurs suivants sont aussi importants :
intensité de la dyspnée ;
âge ;
taux d’exacerbations dans l’année précédente ;
comorbidités ;
état de santé subjectif ;
activité physique (telle que jugée par le patient) ;
activité physique mesurée (marche de six minutes, VO2 max…).
Pour les médecins qui peuvent mesurer la distance à la marche de six minutes, l’index BODE me paraît être la solution la plus adéquate. S’il y a des limitations techniques et que le recours aux seules données cliniques s’impose, les index ADO ou HADO et HADO-AH semblent donner des résultats équivalents. Marin et coll.23 ont rapporté qu’ADO était supérieur à BODE pour la mortalité à long terme, avantage qui disparaissait lorsque les résultats étaient ajustés à l’âge.
Quel que soit le choix du score fait par le médecin, les autres éléments mentionnés ci-dessus qui participent au pronostic de la BPCO devraient être pris en compte pour renforcer ou modérer l’information donnée par le score.
Une question fondamentale demeure. Quel est l’impact du résultat d’un score, pour une maladie dont les modalités thérapeutiques sont bien connues, mais aussi, malheureusement limitées ? Il y a remarquablement peu de travaux sur ce sujet. L’intuition suggère que, dans les situations où une greffe de poumon peut être envisagée, la prise en considération des meilleures données disponibles sur le risque de mortalité devrait permettre de mieux déterminer les priorités opératoires. Dans les autres cas, les plus fréquents, la connaissance chiffrée du risque de décès devrait servir de rappel au médecin traitant pour qu’il offre à son patient les possibilités de traitement les plus efficaces. Dans ce sens, la mesure des scores s’inscrit dans une démarche de recherche constante d’évaluation critique de la pratique médicale.
> Le pronostic sur plusieurs années de la bronchopneumopathie chronique obstructive a fait récemment l’objet de plusieurs études débouchant sur la proposition de scores pronostiques
> Le VEMS (volume expiratoire maximum en 1 seconde) et son rapport avec la capacité vitale forcée, ainsi que la sévérité du sentiment de dyspnée font tous partie de ces scores pronostiques
> Il s’y ajoute, selon les auteurs, l’index de masse corporelle, la distance parcourue à la marche en six minutes, l’activité physique, l’âge, les exacerbations aiguës…
> Des différences existent entre les scores qui portent sur la sévérité du syndrome obstructif, la représentation féminine, l’âge, le pronostic, entre autres
> Pour l’heure, le score BODE de Celli (2004) est recommandé