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Perché la perdita di peso a lungo termine è così difficile? È questione di biologia, non di forza di volontà!
9/5/2023
Il nostro corpo è programmato per accumulare delle riserve di energia, che lo si voglia o no. Una perdita ponderale andrà quindi sempre ad attivare dei meccanismi di difesa che tenderanno a minimizzare l'energia consumata (risparmio) e a domandare al corpo di riaccumulare quella persa! Oggi solo dei trattamenti multimodali, nei quali la chirurgia è un tassello importantissimo, permettono una perdita ponderale efficace a lungo termine. Sotto, un interessante articolo in proposito, tradotto dall'inglese - Medscape - 25 maggio 2022, scritto da Donna Ryan, MD
...È una storia fin troppo comune. Un paziente perde peso dopo aver modificato la sua dieta e la sua attività fisica. Il paziente è contento, si sente meglio e ora "sa cosa fare" per evitare di riprendere peso. Ma nello stato di riduzione del peso, il paziente sperimenta cambiamenti biologici e fisiologici che non può percepire, ma che lo spingono a riprendere peso!
Di solito, quindi, si assiste al lento e inesorabile recupero del peso perduto. Questo è demoralizzante per i pazienti, che spesso danno la colpa alla loro "determinazione". La comprensione della difesa biologica della massa grassa corporea è essenziale per capire il fenomeno della ripresa del peso e per aiutare i pazienti ad avere successo nel mantenimento a lungo termine della perdita di peso.
Quando i pazienti hanno un peso ridotto, si possono misurare i cambiamenti negli ormoni dell'asse intestino-cervello che regolano l'assunzione di cibo e si possono misurare i cambiamenti nei rapporti soggettivi di fame intorno al pasto. Questi cambiamenti determinano un aumento dell'assunzione di cibo nello stato di riduzione del peso. Si pèossono anche misurare i cambiamenti nel tasso metabolico a riposo e nell'efficienza muscolare causati dalla riduzione del peso, e anche questa riduzione del dispendio energetico determina l'aumento di peso.
Biologia del recupero del peso: Che cosa sta succedendo?
Anche i migliori interventi sullo stile di vita sono associati a una ripresa del peso, che di solito inizia dopo 1 anno. L'aggiunta dell'attività fisica produce una perdita di peso maggiore rispetto alla sola dieta, ma sia le strategie di sola dieta che quelle di dieta più esercizio fisico sono messe a dura prova dalla ripresa del peso. Infatti, in 29 studi sulla perdita di peso a lungo termine, più della metà del peso perso è stato riacquistato entro 2 anni e l'80% del peso perso è stato riacquistato entro 5 anni.
Uno studio fondamentale di Sumithran e colleghi fornisce indicazioni importanti descrivendo l'effetto della perdita di peso sulle risposte degli ormoni intestinali (che guidano la fame e la sazietà). In questo studio, 50 pazienti in sovrappeso o obesi sono entrati in un'unità metabolica e hanno ricevuto una dieta a bassissimo contenuto energetico per 10 settimane. La perdita media di peso è stata del 14%. In seguito, i partecipanti sono stati lasciati liberi di comportarsi normalmente, ma è stata fornita una consulenza continua per sostenere il mantenimento della perdita di peso. Alla settimana 62 (1 anno dopo il trattamento in unità), la ripresa di peso era in media del 5%, con una perdita di peso media dell'8% rispetto al basale.
I ricercatori hanno valutato i cambiamenti ormonali e dell'appetito in risposta alla riduzione del peso, prima a 10 settimane e poi a 62 settimane e hanno scoperto che i livelli di leptina, l'ormone prodotto dal grasso corporeo che segnala la sazietà, cambiavano con la perdita di peso. La perdita di peso del 13% a 10 settimane ha portato a una riduzione del 64% dei livelli di leptina. E anche in presenza di un certo recupero di peso, quando la perdita di peso è scesa all'8% a 62 settimane, il livello di leptina era ancora ridotto del 35%.
Quando i livelli di leptina si abbassano, l'energia viene conservata attraverso una riduzione del dispendio energetico a riposo: l'organismo si comporta come se fosse in modalità fame.
Per quanto riguarda altri ormoni rilevanti, la perdita di peso al 13% e all'8% ha portato a riduzioni significative dei livelli di peptide YY, colecistochinina, insulina e amilina. Tutti questi ormoni favoriscono la sazietà. Al contrario, in entrambi i momenti si è registrato un aumento dei livelli di grelina, l'ormone che promuove la fame. Questo porterebbe a un aumento dell'assunzione di cibo.
Forse non inaspettatamente, lo studio ha riscontrato un aumento dell'appetito soggettivo che è aumentato con la perdita di peso.
Quindi, i pazienti che perdono peso hanno un "doppio colpo": Hanno cambiamenti sia nella regolazione dell'appetito sia nel dispendio energetico che vanno nella direzione della ripresa di peso.
Non c'è dubbio, inoltre, che l'ambiente moderno sia obesogeno. I cambiamenti nell'alimentazione e nell'attività fisica continuano a determinare un aumento dell'assunzione di energia, una diminuzione del dispendio energetico e, in ultima analisi, un aumento di peso. Anche i fattori comportamentali possono avere un ruolo, ed è lecito affermare che non conosciamo tutti i fattori che determinano il recupero del peso.
Come riescono i pazienti che perdono peso?
Esistono tuttavia alcuni individui che sono riusciti a mantenere perdite di peso consistenti (> 13 kg) per oltre 10 anni. Queste persone fanno parte del Registro Nazionale per il Controllo del Peso (NWCR), fondato nel 1993 per identificare le persone che sono riuscite a mantenere la perdita di peso e descrivere le strategie che utilizzano per raggiungere e mantenere questa perdita di peso.
Sebbene nel corso del tempo si sia verificata una ripresa del peso, queste persone sono state in grado di mantenere il 74% della loro perdita di peso iniziale a 10 anni e l'88% di loro ha mantenuto una perdita di peso del 10% al decimo anno.
Degno di nota è il fatto che i soggetti che avevano una maggiore perdita di peso iniziale all'ingresso nel NWCR hanno mantenuto una maggiore perdita di peso durante l'intero periodo di follow-up. I partecipanti hanno riferito alti livelli di attività fisica (circa 2000 kcal consumate a settimana), basso apporto di calorie e grassi, alti livelli di restrizione alimentare. Inoltre, la maggior parte dei partecipanti ha riferito di pesarsi più volte alla settimana (Klem et al; McGuire et al; Thomas et al). La comprensione di questi determinanti fisiologici, psicosociali e ambientali della variabilità individuale è un'area attiva della ricerca sull'obesità.
Promuovere il mantenimento della perdita di peso
La strategia migliore e più importante è quella di continuare il contatto con il paziente dopo la perdita di peso.
I farmaci approvati per la gestione cronica del peso (orlistat, fentermina-topiramato, naltrexone-bupropione, liraglutide e semaglutide) favoriscono il mantenimento della perdita di peso se vengono assunti a lungo termine. Per tutti i farmaci, studi della durata di 3 anni documentano il mantenimento della perdita di peso, così come la ripresa di peso se i farmaci vengono sospesi.
Altre strategie importanti includono un approccio al mantenimento diverso dalla perdita di peso attiva. Sarebbero utili approcci dietetici e la promozione dell'attività fisica, come nel NWCR. Sono fondamentali anche altre tecniche comportamentali, come la ristrutturazione cognitiva (un piccolo aumento di peso non è un fallimento e la reinizializzazione delle misure di stile di vita è possibile) e la prevenzione delle ricadute (mantenere il contatto con i pazienti e non aspettare che si verifichi una grande ripresa per intervenire). I pazienti devono comprendere le sfide che devono affrontare, quindi discutete delle sfide biologiche che la perdita di peso comporta.
Non bisogna lasciare che i pazienti si colpevolizzino. Si tratta di biologia, non di forza di volontà! Se si comprende la biologia della ripresa del peso, vi aspetterete che i pazienti siano messi alla prova dalla ripresa del peso e si potrà intervenire precocemente.