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La maladie de la jonction pyélo-urétérale a bénéficié de l'évolution technologique des fibres optiques ces quinze dernières années. Ceci a abouti à l'avènement de techniques endo-urologiques et laparoscopiques prometteuses. Dans ce bref exposé, nous rappellerons l'histoire et les différentes techniques du traitement de la maladie de la jonction et leurs résultats. Nous rendons compte également de notre expérience récente avec l'incision au Laser sous contrôle endoscopique, associée à la dilatation au ballonnet hydraulique.
La maladie de la jonction pyélo-urétérale (JPU) est un rétrécissement hydrodynamiquement significatif de la jonction entre le bassinet rénal et l'uretère proximal (fig. 1). Son origine n'est souvent pas claire. Elle peut être primaire (c'est la plus fréquente des anomalies urétérales congénitales) ou secondaire, liée à la présence d'un vaisseau polaire inférieur (fig. 2).
L'anamnèse peut orienter vers le diagnostic de la maladie d'une JPU, en révélant des douleurs de la loge rénale lors d'une hyperhydratation ou lors de la simple prise de boisson, avec parfois des symptômes semblables à une colique néphrétique. Cette symptomatologie peut bien entendu s'aggraver au long des mois. La découverte peut être aussi fortuite lors d'un examen complémentaire par échographie ou scanner, ou encore s'associer à une pyélonéphrite ou à une lithiase pyélo-calicielle.
Ces examens mettent en évidence une dilatation pyélo-calicielle sans dilatation urétérale sous-jacente et ce, en l'absence d'obstacle urétéral visualisable au scanner.
Une fois le diagnostic posé le bilan doit être complété premièrement par un angio-CT-scan à la recherche d'un vaisseau accessoire dans la région ou à l'origine de la sténose,1,2 et deuxièmement par une scintigraphie rénale avec stimulation diurétique3 afin d'évaluer le degré d'obstruction et la fonction résiduelle du rein atteint. Ces examens vont permettre de s'orienter vers l'approche thérapeutique la plus appropriée.
Le premier rapport de la reconstruction chirurgicale d'une jonction pyélo-urétérale sténosée date de la fin du XIXe siècle.4 Le principe élémentaire du traitement à ciel ouvert repose sur un élargissement de la zone rétrécie par une interposition tissulaire ; il a été élaboré il y a 70 ans par Foley (fig. 3).
Paradoxalement, le traitement endoscopique mini-invasif a vu naître son principe il y a près de cent ans avec l'urétérotomie externe (fig. 1), qui trente ans plus tard a été appareillée par un tuteur. L'endopyélotomie moderne est une variante de cette technique ; elle ne verra le jour qu'en 1985, grâce à Smith.
Dès lors l'endopyélotomie va évoluer grâce à l'amélioration des fibres optiques qui va mettre à disposition de l'urologue des endoscopes de tailles réduites et flexibles. Parallèlement, la simultanéité du contrôle vidéo et radioscopique, de même que les accès antégrade (voie percutanée via un calice rénal (fig. 4) et rétrograde (via l'uretère), est développée.5-7
Depuis le début des années 90, la laparoscopie s'est également profilée pour le traitement de la maladie de la JPU.8,9
Elles sont multiples, tant par leurs principes que leur voie d'abord.
La technique chirurgicale classique est une pyéloplastie par chirurgie ouverte, réalisée généralement via une lombotomie : le bassinet est remodelé en le diminuant de volume, la sténose réséquée et l'uretère réanastomosé (pyéloplastie selon Anderson-Hynes, fig. 2). Ce type de reconstruction peut être réalisé par laparoscopie, mais la durée opératoire est nettement plus longue, ce qui diminue son avantage mini-invasif. Une autre technique, moins fréquemment employée, supprime la zone sténosée en interposant un lambeau de tissu pyélique pédiculé (pyéloplastie V-Y, fig. 3).
Il existe deux types de procédures chirurgicales mini-invasives. La première-née consiste en une dilatation-incision par un ballonnet pourvu d'une lame, qui est placé sous contrôle radioscopique dans la jonction sténotique.7 Celle-ci est incisée lors de la mise sous tension du ballonnet (fig. 4). La seconde technique est l'endopyélotomie au Laser11 par voie rétrograde (par l'uretère) ou antégrade (par voie percutanée via un calice) : la sténose est incisée sous vision endo-urologique directe, puis dilatée sous contrôle radioscopique (fig. 5).
La chirurgie mini-invasive vise à ouvrir la sténose en déclenchant un processus de cicatrisation qui va agrandir la lumière urétérale (fig. 6). Toutes les techniques incluent la mise en place d'une endoprothèse urétérale au terme de la procédure. Celle-ci sera enlevée ambulatoirement quatre à six semaines après l'intervention.
Le bilan précédemment cité va permettre de préciser le choix de la technique opératoire selon trois facteurs pronostiques de succès thérapeutique : l'importance de l'hydronéphrose préopératoire, la présence ou non d'un vaisseau accessoire, ainsi que la fonction rénale relative du rein atteint. Si l'hydronéphrose est importante, la présence d'un vaisseau polaire inférieur peut également entraver l'efficacité du traitement endoscopique tel que rapporté dans les tableaux 2 et 3.1-4,9 Dans ces deux situations et en particulier la première, une pyéloplastie, qui permet de remodeler le bassinet est préférée, car il a été démontré qu'une réduction de sa taille va de pair avec un très faible taux de récidive de la sténose. A noter qu'avant d'intervenir endoscopiquement, le patient bénéficie de la pose d'une endoprothèse urétérale qui a pour but de préparer l'uretère à un éventuel geste endoscopique en dilatant la sténose, ce qui va permettre un passage plus facile des instruments.
Par ailleurs, on renoncera à traiter la maladie de la JPU si la fonction résiduelle relative du rein est inférieure à 20-25%.3,10 Dans cette situation, on pratique généralement une néphrectomie. Cette limite relative peut toutefois être discutée chez les patients présentant une insuffisance rénale chronique préalable pour lesquels la conservation ou la récupération d'une fraction restreinte de la fonction glomérulaire peut être déterminante.
Il s'effectue par une échographie rénale à trois et six mois, puis à un et deux ans avec contrôle par scintigraphie rénale entre 3-6 mois. En effet, les récidives surviennent surtout lors des premières années. Si le patient devait représenter une récidive clinique ou radiologique, une scintigraphie rénale de contrôle doit être effectuée et ce quel que soit le délai entre l'intervention et l'apparition des symptômes ou des signes radiologiques.
Notre collectif regroupe vingt et un patients (onze hommes et dix femmes) dont l'âge moyen est de 53 ans (20-85 ans) avec une durée de suivi de quinze mois (8-35 mois). Nous notons, par ailleurs, chez dix patients la présence d'un vaisseau accessoire, dont seulement trois se trouvent sur la jonction pyélo-urétérale. Nos résultats sont comparables à ceux obtenus par d'autres études publiées dans la littérature récente : le taux de succès est de 86% soit dix-huit patients.
Des trois patients présentant une récidive, deux ont bénéficié d'une nouvelle incision au Laser et un patient d'une pyéloplastie. On note comme principales complications, une infection urinaire basse chez quatre patients, ainsi qu'une intolérance à la sonde urétérale nécessitant l'ablation de celle-ci. A noter que nous n'avons jamais eu à déplorer d'hématome rétropéritonéal, tel que c'est parfois le cas lors de l'endopyélotomie au ballonnet sous contrôle radioscopique unique, qui ne permet pas une visualisation directe du site à inciser.6 Par ailleurs, la durée d'hospitalisation est brève (deux à trois jours), soit deux à trois fois plus courte que celle nécessaire pour une pyéloplastie à ciel ouvert.
On dispose actuellement de deux possibilités techniques pour traiter la maladie de la JPU : la reconstruction d'une nouvelle jonction bien ouverte, associée à un remodelage du bassinet (chirurgie ouverte ou laparoscopique) d'une part et l'incision endoscopique et dilatation de la sténose d'autre part. Les taux de succès de la chirurgie endoscopique (70 à 80%) sont inférieurs à ceux de la chirurgie ouverte (90 à 100%), mais la morbidité du traitement endoscopique est faible, et sa durée d'hospitalisation courte.
Nous orientons les patients vers l'une ou l'autre des techniques selon les trois facteurs pronostiques que sont l'importance de l'hydronéphrose préopératoire, la fonction rénale relative du rein atteint et la présence ou non d'un vaisseau polaire inférieur.1-3,9,10,12 Lors de situations équivoques, une préférence est donnée à l'endopyélotomie, en raison de ses avantages mini-invasifs. Quant à la récidive après traitement endoscopique, la chirurgie ouverte ou éventuellement laparoscopique est de rigueur.
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