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La prise en charge d'un patient souffrant de défaillance circulatoire implique de facto l'utilisation de moyens de monitorage des variables physiologiques du système cardiovasculaire pour : 1) détecter les anomalies physiologiques du système cardiovasculaire ; 2) fournir des informations nécessaires à l'établissement du diagnostic et de la stratégie thérapeutique ; 3) définir des cibles thérapeutiques ; 4) évaluer la réponse au traitement. Si l'emploi du monitorage n'est pas contesté, par contre le type de monitorage utilisé et le degré d'invasivité font l'objet d'une vive controverse depuis de nombreuses années. Cette brève revue présente les différentes techniques de surveillance cardiovasculaire et propose un concept de monitorage caractérisé par une approche progressive et dynamique.
L'apparition d'une défaillance circulatoire aiguë est une situation fréquente en réanimation, cliniquement significative, avec des conséquences sérieuses au plan du pronostic vital. Ainsi, le développement d'un choc cardiogène après infarctus myocardique est associé à une mortalité de 30-80% selon les circonstances, alors qu'un arrêt cardiaque chez un patient déjà aux soins intensifs a une mortalité de 30 à 50% et allonge considérablement la durée du séjour. La prise en charge d'un patient souffrant de défaillance circulatoire implique de facto l'utilisation de monitorage des variables physiologiques du système cardiovasculaire, il n'y a pas de contestation sur cette affirmation. La détection d'un état de bas débit cardiaque sur la base des seules données cliniques est difficile : la littérature montre que les cliniciens ne sont pas capables d'identifier plus de 50% des états de défaillance hémodynamique à partir du tableau clinique. De plus, la persistance d'un état de bas débit constitue un des moteurs connus du développement de la défaillance multiviscérale.
Le monitorage a pour objectifs de : 1) détecter les anomalies physiologiques du système cardiovasculaire ; 2) fournir des informations nécessaires à l'établissement du diagnostic et de la stratégie thérapeutique ; 3) définir des cibles thérapeutiques et 4) évaluer la réponse au traitement.
Si l'emploi du monitorage n'est pas contesté, par contre le type de monitorage utilisé et le degré d'invasivité font l'objet d'une vive controverse depuis de nombreuses années. Deux concepts s'affrontent : 1) il est nécessaire et bénéfique d'utiliser des techniques invasives pour optimaliser les traitements des défaillances cardiovasculaires graves, car elles améliorent la réponse thérapeutique, le pronostic et la durée de séjour ; 2) l'observation des paramètres cliniques et des mesures hémodynamiques non invasives suffit à diriger les traitements, le monitorage invasif doit être évité car il peut augmenter la morbidité et la mortalité. A signaler qu'une définition précise des moyens invasifs et non invasifs fait actuellement défaut : l'échocardiographie transsophagienne est-elle plus ou moins invasive que le cathéter pulmonaire ? Des complications et des décès ont été observés pour chacune de ces techniques : complications de ponction et infectieuses pour le cathéter pulmonaire, rupture sophagienne et transmission d'infection pour l'échocardiographie.
Pour illustrer notre propos, prenons le cathéter pulmonaire. Il a été l'objet de vives controverses qui ne sont pas éteintes à ce jour, où son utilité reste discutable.1 Une étude visant à observer les pratiques des intensivistes américains a encore aggravé la confusion à ce sujet.2 Dans une analyse post-hoc, les auteurs ont comparé deux groupes de patients non randomisés, traités avec cathéter pulmonaire ou non pour une chirurgie élective non cardiaque. Deux cent vingt patients étaient porteurs d'un cathéter pulmonaire et 3838 n'en avaient pas. Les patients porteurs d'un cathéter pulmonaire avaient trois fois plus de complications cardiaques postopératoires majeures (p
Le monitorage cardiovasculaire peut être divisé en deux catégories principales selon le type de mesures effectuées des variables hémodynamiques : mesures directes ou indirectes (tableau 1). Les mesures directes incluent l'électrocardiogramme et l'analyse du segment ST, les pressions artérielles (systémique et pulmonaire), le débit cardiaque, la volémie/précharge. Les mesures indirectes concernent des variables non cardiovasculaires qui sont influencées par l'état hémodynamique : 1) indices d'oxygénation (transport, consommation et extraction d'oxygène) ; 2) variables métaboliques : lactate, acide-base ; 3) variables reflétant la perfusion des organes : CO2 tonométrique digestif (pHi, PCO2i), tonométrie transcutanée (O2, CO2), température des extrémités, CO2 expiré, diurèse ; 4) microcirculation (laser doppler, etc.).
Pour chaque technique de monitorage, il est nécessaire de connaître la méthode, les techniques de mesure et leurs caractéristiques. Il faut en particulier connaître l'exactitude, qui reflète la différence d'une mesure par rapport à la méthode de référence et la précision qui reflète la variabilité de plusieurs mesures. Ainsi, la mesure du débit cardiaque par thermodilution a un coefficient de variation d'environ 10%. Les mesures peuvent être faussées par une insuffisance de la valve tricuspide, une communication interventriculaire ou une cardiopathie congénitale. Le tableau 1 résume les techniques de monitorage cardiovasculaire, les variables mesurées, leur variabilité, ainsi que le caractère invasif des mesures.
Les propos développés plus haut montrent l'importance de construire une approche hémodynamique adaptée à chaque patient : il n'y a pas de concept de monitorage cardiovasculaire universellement accepté. Les recommandations de la littérature varient beaucoup selon les connaissances, l'expérience et les croyances de ceux qui les ont conçues, cela est particulièrement vrai pour les monitorages les plus complexes.
Une telle approche devrait tout d'abord se fonder sur les variables cliniques et biologiques simples, et sur la réponse au traitement : status cardiovasculaire, perfusion des téguments, diurèse horaire, acide-base, lactate artériel, etc. Une fois le monitorage de base installé, son utilisation devrait être progressive et dynamique. Progressive, car il ne faut mesurer que ce qui est utile dans une situation donnée : les besoins en monitorage d'un patient cardiaque stabilisé ne sont évidemment pas les mêmes que ceux d'un patient en choc cardiogène. Dans la pratique clinique, on peut distinguer plusieurs étapes dans le monitorage. Le principe est de n'utiliser que le monitorage nécessaire à évaluer la situation physiologique d'un patient et à diriger les traitements cardiovasculaires. Une telle approche, caractérisée par l'économie des moyens et par l'emploi dirigé du monitorage, permet de traiter efficacement les patients tout en réduisant les effets secondaires du monitorage. Dans notre pratique, les principes suivants gouvernent l'utilisation du monitorage :
I le monitorage cardiovasculaire de base est utilisé chez les patients sans défaillance cardiovasculaire importante : il inclut habituellement la mesure de la pression artérielle (invasive ou non invasive), la diurèse horaire et éventuellement la pression veineuse centrale (PVC) ;
I lors de défaillance cardiaque symptomatique, nécessitant un remplissage vasculaire et éventuellement la perfusion d'agents inotropes, un cathéter central est souvent inséré pour l'administration de perfusions de liquide et de médicaments. La mesure de la PVC ne permet pas de diriger le remplissage vasculaire. Par contre, une valeur élevée de la PVC ou l'apparition d'une onde V suggère que l'on a atteint les limites du remplissage vasculaire. Un cathéter pulmonaire est utilisé pour les patients chez qui l'on suspecte une altération grave de la fonction myocardique, en particulier les patients âgés. Un système de thermodilution transpulmonaire peut être utilisé à la place du cathéter pulmonaire (cf. articles de J.-P. Revelly et D. Tassot) ;
I l'échocardiographie est un examen diagnostique intermittent et est devenue un outil incomparable pour le diagnostic des situations hémodynamiques complexes.3 Elle offre des informations mutiples, sensibles et spécifiques sur le remplissage cardiaque, la fonction systolique et diastolique, la fonction et l'interdépendance ventriculaire, le péricarde et son contenu, les valves, etc. En dehors de la salle d'opération, elle est rarement utilisée comme moyen de monitorage continu ;
I lors de défaillance cardiaque grave, une surveillance des variables métaboliques (acide-base, lactate, consommation d'oxygène) est habituellement ajoutée à la surveillance hémodynamique invasive. Celle-ci inclut l'emploi de cathéters pulmonaires à débit continu et à thermistance rapide pour la mesure du volume télédiastolique du ventricule droit. Un monitorage de la perfusion de certains organes (tube digestif, peau, etc.) peut être ajouté ;
I pour les patients souffrant de défaillances multiples d'organes, chez qui la défaillance circulatoire s'ajoute à celles d'autres organes ou systèmes, l'approche du monitorage est conçue en fonction de la situation : en plus du monitorage cardiaque avancé, il faut associer la surveillance des autres systèmes défaillants (respiratoire, neurologique, etc.). Ces considérations montrent l'utilité de développer une approche multimodale dans l'emploi du monitorage. Si le monitorage multimodal a été largement utilisé en neuroréanimation, une telle approche est moins souvent décrite chez les patients souffrant de défaillance circulatoire aiguë.
La dynamique de l'utilisation du monitorage est également un élément important de la stratégie de surveillance : le monitorage change parallèlement à l'évolution de la situation clinique et de la défaillance circulatoire. Il faut savoir escalader et désescalader rapidement lorsque l'état du patient se modifie. La constante de temps peut être rapide, inférieure à 24 h chez les jeunes patients souffrant de choc hippologique, beaucoup plus longue lors de défaillance myocardique sévère. En pratique, on peut recommander de retirer un moyen donné de monitorage, lorsque les mesures ne sont plus effectuées à intervalles réguliers, ou ne sont pas utilisées pour diriger le traitement.
Un aspect controversé du monitorage cardiovasculaire concerne l'adaptation de ce système à l'agression : est-il utile d'appliquer des traitements cardiovasculaires prophylactiques chez certains patients ? A la fin des années 1970, William Schoemaker, chirurgien intensiviste américain, constate que les profils hémodynamiques de patients chirurgicaux souffrant de défaillance cardiaque aiguë sont liés à leur pronostic : les survivants développent une adaptation cardiovasculaire caractérisée par une élévation du débit cardiaque, du transport d'oxygène et de la consommation d'oxygène, alors que les patients qui décèdent ne développent pas une telle réponse hyperdynamique.4 Sur la base de ces constatations, il développe l'hypothèse qu'un traitement hémodynamique agressif, visant à développer une réponse hémodynamique hyperdynamique, serait susceptible d'améliorer le pronostic vital des patients. En pratique, il s'agissait d'obtenir des valeurs de débit cardiaque et de transport d'oxygène supérieures (supranormales) à celles du sujet sain au repos.
Un tel traitement implique de fait l'emploi de monitorage cardiovasculaire invasif pour mesurer le débit cardiaque, définir des cibles thérapeutiques et administrer une réanimation liquidienne et inotropique intensive. Au cours des années suivantes, plusieurs études effectuées sur la base de ce concept ont fourni des résultats contradictoires. Certaines ont montré un effet bénéfique, en particulier chez les patients chirurgicaux, d'autres n'ont pas montré d'effets, d'autres encore ont montré une surmortalité.5 Les données les plus récentes, y compris une méta-analyse, suggèrent que l'optimisation hémodynamique intensive semble bénéfique chez certains patients chirurgicaux (défaillance circulatoire préopératoire grave, polytraumatisme chez le patient âgé, grand brûlé), mais non chez les autres catégories de patients.6 A signaler que les progrès du monitorage non invasif permettent aujourd'hui d'effectuer une partie des mesures à l'aide de techniques non invasives.
Le même type de controverse est apparu pour le traitement des vasospasmes cérébraux symptomatiques. Y a-t-il un bénéfice clinique lié à l'emploi de monitorage invasif pour contrôler les réponses hémodynamiques ? Dans cette situation, l'hypothèse est que l'hypervolémie induite, l'hypertension artérielle contrôlée et l'élévation du débit cardiaque sont susceptibles d'améliorer le débit sanguin cérébral et d'influencer favorablement l'évolution de la maladie. En fait, seule l'hypertension induite a été démontrée comme bénéfique lors de vasospames, alors que l'effet de la stimulation cardiaque et du remplissage vasculaire reste à démontrer.7 Des données récentes suggèrent même que l'hypervolémie induite était la cause d'hyponatrémie et de syndrome de perte de sel d'origine cérébrale (cerebral salt wasting syndrom).8 Ces deux exemples illustrent l'importance de fonder les concepts du monitorage hémodynamique des patients de soins intensifs sur les résultats des études cliniques, et non sur la simple hypothèse que l'amélioration des performances hémodynamiques est bénéfique.
Le monitorage hémodynamique fait partie des outils de base de l'intensiviste pour surveiller et traiter les patients souffrant de défaillances cardiovasculaires aiguës ou de multidéfaillances. Après plus de 40 ans d'évolution et de progrès, il n'y a aujourd'hui pas d'évidence scientifique démontrant la supériorité d'une technique sur une autre. Ceci implique que chacun définisse un concept de surveillance cardiovasculaire et l'emploi de différentes techniques.