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Les concepts de dépression après un accident vasculaire cérébral (post-AVC) et de dépression vasculaire soulignent les liens étiologiques bidirectionnels entre dépression et facteurs de risque cardiovasculaire. En ce qui concerne la dépression post-AVC, des données neuropathologiques ont confirmé le rôle patho génique du «fardeau» constitué par l’accumulation chronique de lésions cérébrovasculaires sous-corticales. Dans le cas de la dépression à début tardif, le profil symptomatique et le rôle des lésions cérébrovasculaires restent source de débat. En tout cas, ces résultats ont mis en avant le caractère interdisciplinaire de ces domaines de recherche qu’on pourrait considérer d’un premier œil comme plutôt séparés.
La dépression chez la personne âgée est liée non seulement à une souffrance importante, souvent passée inaperçue, mais également à une aggravation des comorbidités somatiques comme la maladie coronarienne, l’arthrite, l’asthme et le diabète. De surcroît, chez l’âgé (60 ans ou plus), 8 à 16% des sujets dans la communauté, 25% des patients en soins ambulatoires et 23% des patients hospitalisés présentent des symptômes de dépression cliniquement observables.1
Si l’impact cognitif des lésions cérébrovasculaires a été amplement étudié, notamment dans le contexte clinique de la démence vasculaire, leur relation avec la régulation thymique est restée pendant longtemps inexplorée. Néanmoins, progressivement, les symptômes non cognitifs observés dans la démence, comme les symptômes dépressifs, l’anxiété et les troubles du comportement, ont attiré l’attention des cliniciens et des chercheurs. Contrairement à la dépression chez l’adulte pour laquelle des facteurs d’ordre génétique ont été clairement mis en avant, la recherche concernant la dépression à début tardif a mis l’accent sur le possible rôle pathogénique des lésions cérébrovasculaires sous-corticales. Ceci a été notamment le cas suite à l’introduction du concept de dépression vasculaire, décrit simultanément par Alexopoulos 2 et Krishnan3 en 1997. Quelques années auparavant, le travail pionnier de Robinson et coll. dans la dépression post-AVC avait mis en évidence les premières données en faveur d’une association entre les lésions cérébrovasculaires et la dépression.4 Comme dans d’autres domaines de con naissance où nature et nurture commencent par s’opposer avant de se découvrir des aspects complémentaires ou même des superpositions, différents modèles proposés pour la dépression d’étiologie vasculaire sont actuellement débattus.
A partir des années 1970, Robinson et coll. ont entamé des travaux pionniers dans le domaine de la dépression post-AVC qui, selon les dernières données épidémiologiques, affecte un tiers des survivants.5 Ils ont d’abord démontré l’impact de l’occlusion de l’artère cérébrale moyenne du rat sur les schémas comportementaux et sur la concentration intracérébrale de catécholamines. Plus tard, la localisation de l’infarctus dans différentes régions cérébrales chez l’humain (comme le lobe frontal, le cortex préfrontal bilatéral, l’hémisphère gauche antérieur et postérieur, le lobe occipital droit et les ganglions de la base) a été mise en lien avec le développement d’une dépression post-AVC. Ainsi, les défenseurs d’un modèle neuroanatomique considèrent que l’apparition d’un épisode dépressif post-AVC est liée à la localisation des lésions ischémiques qui provoqueraient une interruption des voies de transmission monoaminergiques ascendant du tronc cérébral vers les régions corticales. Dans un autre registre, l’ischémie cérébrale aiguë pourrait favoriser la dépression à travers la libération de cytokines pro-inflammatoires. Cette perspective «biologique» est renforcée par le fait que, pour le même degré de perte fonctionnelle, la fréquence de dépression majeure est beaucoup plus élevée après un AVC qu’après d’autres événements entraînant le même degré de handicap chronique (45% vs 10%).6 Par contre, les partisans du modèle psychosocial soutiennent que la dépression après un AVC est déterminée par les difficultés à gérer les conséquences physiques et psychologiques d’un tel événement.7
L’hypothèse de la dépression vasculaire est également construite sur un raisonnement neuroanatomique. Selon cette perspective étiologique, la présence de lésions vasculaires affectant les connexions entre le lobe frontal et les structures sous-corticales impliquées dans la régulation thymique (notamment les ganglions de la base, le thalamus et l’amygdale) entraînerait, perpétuerait ou aggraverait les symptômes dépressifs. Alexopoulos et coll.2 ont construit cette hypothèse à partir de l’observation clinique. Les patients avec une dépression à début tardif (après 65 ans) présentaient plus fréquemment des facteurs de risque cardiovasculaire comme des antécédents de pathologie cérébrovasculaire, de fibrillation auriculaire, d’hypertension artérielle ou de dyslipidémie. Dans ce groupe de patients, d’autres caractéristiques cliniques étaient au premier plan. L’atteinte cognitive, notamment en ce qui concerne les fonctions exécutives et le ralentissement psychomoteur, semblait plus marquée. Une atteinte de la motivation et de la capacité décisionnelle et une absence d’histoire familiale de dépression étaient plus facilement retrouvées. Finalement, l’idéation dépressive était moins présente, notamment concernant le sentiment de culpabilité. Presque simultanément, Krishnan et coll.3 ont confirmé cette conceptualisation de la dépression vasculaire en démontrant la présence d’hypersignaux de la substance blanche profonde ou de la substance grise sous-corticale à l’IRM chez les patients avec une dépression tardive. Ce type de lésions était associé avec une plus grande probabilité d’avoir plus de 60 ans, de ne pas présenter de symptomatologie de la lignée psychotique et d’avoir développé le premier épisode dépressif tardivement (après 40 ans), en comparaison avec les patients souffrant d’une dépression «non vasculaire».
La plupart des études en neuroimagerie ont confirmé l’association entre la présence de ce type d’hypersignaux et la dépression à début tardif, consolidant une vision «anatomique» de l’impact thymique des lésions vasculaires sous-corticales.
Néanmoins, l’existence d’une catégorie diagnostique de dépressions vasculaires reste disputée. Des études longitudinales récentes ont mis en exergue la dimension clinique et psychologique de la dépression à début tardif, notamment le rôle du «fardeau» des comorbidités médicales ainsi que l’importance de l‘encadrement social et du profil de personnalité.8 Malgré le fait que ces données interrogent la primauté attribuée aux facteurs cardiovasculaires dans l’hypothèse de la dépression vasculaire,9 il reste clair que les interactions entre dépression et maladie cardiovasculaire sont bidirectionnelles.10 Cet élément doit être pris en compte dans la clinique de la dépression de la personne âgée où la coexistence de dépression et de pathologie cardiovasculaire a été associée à une résistance au traitement psychotrope et à une péjoration du pronostic (voir liste d’implications pratiques, adaptée de réf.11).
Les différentes hypothèses et modèles étiologiques concernant le lien entre dépression et lésions vasculaires traduisent une absence de consensus avec parfois des résultats divergents entre les études de neuroimagerie et les études épidémiologiques décrites précédemment.
Des études neuropathologiques capables d’évaluer de façon objective, ex-vivo, l’extension du «fardeau» de lésions cérébrovasculaires chroniques et les différents types de lésions qui le constituent, peuvent aider à clarifier le lien entre ce type de lésions et la dépression tardive.
Ainsi, le rôle de la localisation des lésions macrovasculaires dans la dépression après un AVC a été remis en question par une étude incluant 95 patients sans antécédents de dépression et ayant souffert d’un AVC (21 ayant développé une dépression dans les deux ans suivant l’AVC et 74 n’ayant pas développé de dépression). Aucune relation n’a été trouvée entre la localisation de l’infarctus dans une région cérébrale précise et l’apparition de dépression post-AVC.12
Progressivement, l’importance du «fardeau vasculaire» du cerveau vieillissant a été mise en évidence, notamment en ce qui concerne l’accumulation de lacunes (figure 1 b) et de lésions microvasculaires (démyélinisation de la substance blanche (figure 1 a), microcicatrices corticales (figure 1 c), nids astrocitaires (figure 1 d) et gliose sous-corticale (figure 1 e)) qui ne sont pas du tout ou très difficilement identifiables par les méthodes d’imagerie conventionnelle.10
Pour explorer l’hypothèse que la dépression post-AVC pourrait être liée à l’accumulation chronique de ce type de lésions plutôt qu’à la localisation de l’infarctus ayant déclenché l’AVC,13 nous avons récemment analysé 41 cas autopsiés ayant souffert d’un AVC (vingt cas ont développé une dépression dans les deux ans suivant l’AVC et 21 cas n’ont pas présenté de symptômes cliniques de dépression). Cette étude a montré que l’accumulation d’infarctus lacunaires sous-corticaux (au niveau des noyaux gris centraux, du thalamus et de la substance blanche profonde) était liée au développement d’une dépression et expliquait 25% de la variabilité de cette occurrence.14
a. démyélinisation de la substance blanche ; b. lacune thalamique ; c. multiples microcicatrices corticales ; d. nids astrocitaires ; e. gliose sous-corticale. Techniques de coloration : Luxol-van-Gieson (a) ; hématoxyline-éosine (b) ; imprégnation à l’argent (c-e).
Echelle : 200 microns (b, d, e) ; 400 microns (c).
En partant de ces résultats, nous avons voulu tester l’hypothèse que le développement d’une dépression tardive pourrait également être lié à la présence de ce «fardeau» de lacunes et de lésions microvasculaires (figure 1), notamment dans les cas correspondant aux critères cliniques de dépression vasculaire. Contrairement à nos attentes, l’analyse neuropathologique de 38 cas autopsiés ayant développé une dépression tardive et de 29 contrôles n’a pas montré d’association entre la présence de lacunes sous-corticales et le diagnostic de dépression.15 Ainsi, il est possible que l’impact des lésions vasculaires étudiées, notamment des lacunes sous-corticales, ne soit effectif qu’en présence d’un tableau clinique avec atteinte cérébrovasculaire aiguë comme dans la dépression post-AVC.
Le progrès technologique considérable de ces dernières années, notamment en ce qui concerne l’exploration structurale et fonctionnelle du cerveau, a apporté l’espoir de prouver une corrélation claire entre lésion et perte de fonction. Si dans le domaine de la schizophrénie16 et de l’autisme,17 malgré la profusion d’études et d’hypothèses étiologiques, nous sommes très loin d’une correspondance avérée entre «lésion» et syndrome, le concept de la dépression vasculaire semblait correspondre à cette corrélation tant recherchée entre anatomie et symptôme. Etant donné la complexité des tableaux cliniques en psychiatrie où nature et culture s’enchevêtrent, également par le biais de l’épigénétique, le modèle relativement linéaire de la dépression vasculaire paraissait particulièrement séduisant pour la recherche. Toutefois, malgré l’abondance d’études, cette hypothèse n’a pas été validée de façon claire. Si l’impact de l’accumulation de lésions lacunaires sous-corticales dans la dépression post-AVC a pu être vérifié, nos études neuropathologiques n’ont pas confirmé le rôle de ce fardeau vasculaire dans la dépression à début tardif en absence d’AVC. L’analyse rigoureuse du volume et de la morphologie des lésions vasculaires dans des régions cérébrales liées à la régulation thymique, dans des échantillons de cas d’autopsie issus de la communauté, pourrait apporter davantage de lumière dans ce débat toujours d’actualité.
Considérer que certains traitements cardiovasculaires utilisés couramment peuvent avoir un effet dépressiogène (par exemple, les bêtabloquants)
Prendre en compte l’impact cardiovasculaire éventuel de psychotropes comme la venlafaxine (hypertension artérielle), les antipsychotiques (obésité, diabète, dyslipidémie) et les antidépresseurs tricycliques (arythmies)
Savoir que l’efficacité d’un traitement antidépresseur dans la dépression post-AVC reste controversée mais que des études ont montré qu’il peut être utile et bien toléré, notamment le citalopram18 et la trazodone19
Ne pas négliger le potentiel des interventions psychosociales, familiales et de réhabilitation
Privilégier une collaboration étroite entre psychiatres et médecins généralistes ou autres spécialistes ayant comme but :
un dépistage actif de la dépression dans le contexte de pathologie cardiovasculaire dans toutes les spécialités concernées (médecine générale, cardiologie, neurologie, etc.)
une évaluation attentive du risque cardiovasculaire et de ses implications par les psychiatres