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Bien que se référant toutes au même processus physiopathologique, à savoir une inflammation du foie, les hépatites virales sont dues à des virus très différents, ayant chacun une distribution particulière et des modes de transmission différents. Les lignes qui suivent ont pour objectif de revoir brièvement les caractéristiques de ces hépatites, les tableaux cliniques qu'elles provoquent et les vaccins à disposition.
Clinique
Cette infection par un picornavirus de transmission fécale-orale est asymptomatique chez plus de 90% des enfants de moins de 5 ans, mais provoque une hépatite aiguë avec ictère et atteinte de l'état général chez la plupart des adultes, de sévérité croissante avec l'âge. L'hépatite fulminante est la complication qu'on craint le plus, mais elle reste rare en Suisse (3 cas de 1987 à 1993) alors que certaines études étrangères reportent une incidence de 2% chez les personnes âgées de plus de 40 ans1 et une incidence plus élevée chez les personnes souffrant d'une hépatite C.2
Epidémiologie
La séroprévalence de la maladie dans les pays en voie de développement est de 100% dès l'âge de 8 ou 10 ans, mais en Suisse, elle est inférieure à 20% chez les personnes de moins de 50 ans et ne dépasse 80% qu'après 70 ans.3 On estime à 500 les cas annuels en Suisse dont 27% chez les toxicomanes, 27% chez les voyageurs, 6% chez les contacts et 40% de cas divers ou inconnus.4 Les enfants constituent le réservoir principal de la maladie dans les cas d'épidémie. La différence de prévalence entre la Suisse et les pays en voie de développement fait de l'hépatite A, la maladie des voyages la plus fréquente qu'on puisse prévenir par vaccination.5
Vaccination
Avant de vacciner, un contrôle sérologique est d'un rapport coût/bénéfice favorable dans les catégories de personnes avec une séroprévalence élevée, à savoir les personnes nées avant 1945, celles qui ont une anamnèse d'ictère passé et celles qui ont fait un séjour de plus de cinq ans dans un pays à haute endémie.6
Les vaccins disponibles en Suisse ont une efficacité de plus de 95%, avec un taux protecteur chez plus de 90% dès deux semaines après la vaccination. Un effet protecteur post-expositionnel est probable, reléguant ainsi aux oubliettes l'administration de gammaglobulines chez les voyageurs qui consultent tardivement.7 Par contre, en cas de contage avec un patient souffrant d'une hépatite A et jusqu'à ce qu'une étude compare les globulines et le vaccin en protection post-expositionnelle, il reste recommandé d'administrer les globulines (dans les deux semaines), éventuellement avec le vaccin.
Le vaccin SKB Havrix est immunogène dès l'âge de deux mois si la mère n'a pas elle-même déjà des anticorps.8
Le schéma recommandé est d'une injection suivie d'un booster 6 à 12 mois plus tard qui provoque une forte élévation des anticorps avec un taux protecteur estimé à plus de 20 ans.9 Un booster même tardif (> 24 mois) garantit une élévation du taux des anticorps tout aussi bonne.10
Les indications à la vaccination sont reportées dans le tableau 1.
Clinique
Le virus de l'hépatite B est un hepadnavirus transmis par échange de sang (par exemple, injections, transfusions, tatouages, piercing, acupuncture, dentiste, transmission verticale...) ou de sperme, sécrétions vaginales ou salive (par exemple, transmission sexuelle, échange de rasoir, de brosse à dents, morsure, léchage de blessure). Plus l'infection est acquise jeune, plus le risque d'un passage à la chronicité avec une évolution possible en quelques décennies vers la cirrhose ou l'hépatocarcinome est élevé. Ceci explique l'incidence élevée de ces complications dans les pays hyperendémiques, où les nourrissons sont souvent contaminés à la naissance. Lorsque l'infection est acquise plus tardivement comme c'est le cas en Suisse, elle se manifeste sous forme d'une hépatite aiguë (30% ictère, 30% symptômes aspécifiques, 30% asymptomatiques) avec guérison dans la plupart des cas, et chronicité dans 2-10% des cas (dont 50% de porteurs sains et 50% avec une hépatite chronique active qui évoluera en cirrhose dans 10 à 20% des cas ou en hépatocarcinome à raison de 5-6% par an).11
Epidémiologie
Face à une prévalence mondiale de deux milliards de cas dont 350 millions de porteurs et un million de décès, l'OMS préconise une vaccination généralisée pour réduire la prévalence à moins de 2%.
Bien que les mesures introduites pour lutter contre le VIH aient également eu un effet sur le nombre de cas en Suisse, l'incidence de la maladie est de 2000 à 3000 cas par an avec plus de 80% des cas chez les 15-40 ans. La prévalence est d'environ 20 000 cas avec chaque année 500 hospitalisations et 60 décès.12 En outre, 0,5% des femmes enceintes sont porteuses de l'HBAg, soit 400-500 grossesses/an et un risque pour 100 nourrissons/an.12 Pour ces raisons, l'OFSP recommande la vaccination de tous les adolescents entre l'âge de 11 et 15 ans, soit avant le pic d'âge de la maladie dans notre pays.
Vaccination
Les vaccins entraînent une séroconversion dans plus de 95% des cas et ont une efficacité de plus de 90%. Les facteurs favorisant la non-réponse à la vaccination (taux 13 nécessitent tous un rappel 12 mois plus tard pour assurer une persistance durable des anticorps. Un intervalle prolongé entre la deuxième et la troisième dose (rappel tardif) ne compromet pas l'immunité, mais en cas de doute on peut effectuer un dosage des anticorps un mois après le rappel pour s'assurer que la personne ait plus de 100 IU/ml (taux dit de réponse). Ce taux ne représente qu'un aspect de l'immunité, facilement mesurable, mais le rôle de la mémoire immune, plus durable, est essentiel. Pour cette raison, on ne préconise pas de rappel de routine chez les personnes vaccinées et on ne recommande de rechercher les non-répondeurs par un dosage des anticorps que parmi ceux qui présentent un risque particulier (personnel de santé, personnes immunosupprimées).12
La controverse soulevée par les médias (français surtout) quant aux effets secondaires neurologiques ou immunologiques a traversé les frontières et de nombreux voyageurs s'interrogent à propos de ce vaccin. Néanmoins, ni les études effectuées à ce jour ni les données de l'épidémiologie ne viennent confirmer un lien entre la vaccination contre l'hépatite B et les affections démyélinisantes.14 Le risque de la maladie chez les non-vaccinés est par contre beaucoup plus clair (sur une cohorte française de 800 000 adolescents, on s'attend à 7-29 hépatites fulminantes et 29-147 cirrhoses ou carcinomes, évitables par la vaccination). Le risque de contracter l'hépatite B pour les voyageurs est de 1/2500/mois, ce qui la place au deuxième rang après l'hépatite A. Une étude européenne rétrospective auprès de 5383 voyageurs montre que 8,3% d'entre eux avaient eu des comportements à risque élevé pour cette maladie et 58,4% des comportements à risque potentiel.15
Les indications à la vaccination, en Suisse, sont présentées dans le tableau 2.
Les personnes ayant eu des rapports sexuels avec un partenaire souffrant d'une hépatite B aiguë, ou une contamination avec une aiguille, devraient bénéficier d'une prophylaxie postexpositionnelle (dans la semaine qui suit) par globulines et vaccination simultanée. La vaccination seule suffit pour les personnes vivant en ménage commun avec la personne malade.
Le vaccin combiné contre l'hépatite A et B (Twinrix®) suit le schéma de la vaccination contre l'hépatite B, également en ce qui concerne le schéma rapide. Il s'applique aux jeunes voyageurs (vaccination recommandée contre l'hépatite B de toute façon, et contre l'hépatite A en cas de voyage vers les pays de haute endémie), ou à ceux un peu moins jeunes qui partent pour une longue durée, ou dans des activités à risque (trekking, risques accident, tourisme sexuel...) ou encore aux toxicomanes et aux malades de l'hépatite C.
Il s'agit d'un flavivirus (apparenté au virus de la fièvre jaune), avec six génotypes, de virulence diverse. La transmission se fait presque essentiellement par voie parentérale. Le risque par piqûre avec une aiguille souillée est de 2-3%, par rapport sexuel de 0,2-3%, par transmission verticale de 5-10%.16 L'infection chronique est la règle avec un risque élevé d'évolution vers la cirrhose, aggravée par un éthylisme associé. Une hépatite A surajoutée peut être fulminante. En Suisse, la prévalence est de 0,5-1%, soit 35 000-50 000 cas. En l'absence de tout vaccin, la prise en charge de cette maladie s'est orientée vers les traitements médicamenteux. Si l'interféron alpha seul ne permet une suppression durable de la virémie que dans moins de 20% des cas, les traitements combinés interféron et ribavirine obtiennent déjà une réponse durable dans 38 à 43% des cas.17,18 Plus récemment, l'interféron modifié (PEGinterferon) a donné des résultats prometteurs en monothérapie déjà19,20 et les résultats d'étude en thérapie combinée sont attendus. Cependant, bien des questions restent en suspens quant à l'opportunité de traiter ou non les patients avec des tests hépatiques normaux ou une histologie hépatique faiblement inflammatoire, ou encore sur les traitements après échec de l'interféron.
Le virus ARN défectueux de l'hépatite D nécessite une coinfection obligatoire par le virus de l'hépatite B pour se manifester. En coinfection de l'hépatite B, il peut provoquer une hépatite aiguë (sévère, mortalité 2-20%), en surinfection d'une hépatite chronique B ou d'un portage de l'Ag HBs, une hépatite chronique aggravée. Le mode de transmission principal est parentéral. La vaccination contre l'hépatite B protège contre l'infection au virus D dans la mesure où elle prévient la présence de l'Ag HBs.
L'hépatite E est un calicivirus de transmission fécale-orale, dont le réservoir est aquatique (+ zoonotique). La maladie est plus souvent asymptomatique que l'hépatite A et ne provoque qu'une hépatite aiguë. L'hépatite fulminante est rare, excepté au cours du troisième trimestre de grossesse où la létalité s'élève à 20%. La durée de l'excrétion du virus dans les selles est mal définie, ainsi que la durée de protection conférée par les anticorps.
Cette affection est endémique du Maroc jusqu'en Chine, et elle serait la principale cause d'hépatite infectieuse au Népal. Plusieurs études ont mis en évidence des anticorps chez les voyageurs, généralement restés asymptomatique.21 Un vaccin recombinant est à l'étude à Katmandou (phase II-III).
Si des vaccins efficaces existent contre l'hépatite A et l'hépatite B, c'est, comme souvent en médecine, leur application à la population cible qui pose les difficultés. Des efforts importants restent à faire en Suisse dans la vaccination contre l'hépatite B des adolescents entre 11 et 15 ans, qui nécessite la participation convaincue des autorités sanitaires cantonales, de la médecine scolaire et l'adhésion du public à la démarche par une meilleure information. Ce n'est qu'à ce prix qu'on pourra espérer voir une diminution notable de l'incidence de la maladie. Les autres groupes à risque doivent également chaque fois que cela est possible être atteints. Quelques progrès dans les vaccins peuvent encore être espérés, surtout dans la simplification des schémas vaccinaux et dans la couverture vaccinale. Un résumé schématique des vaccinations est présenté dans la figure 1.
Les nouveautés quant à la prise en charge de l'hépatite C viendront sans doute des résultats d'études portant sur les thérapies combinées, avec un taux de suppression de la virémie durable pour la majorité des patients traités. L'hépatite E n'est pas un problème de santé publique en Suisse et ne concerne tout au plus qu'une minorité de voyageurs. Il est donc peu probable que le vaccin, si son développement est mené à terme, ait un champ d'application large chez nous.
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