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Methicillin-resistente Staphylokokken (MRSA) scheinen immer mehr – vor allem in den USA – auch in der ambulanten Praxis ein Problem zu werden. Im Folgenden wird ein Text aus dem amerikanischen «Medical Letter on Drugs and Therapeutics» zusammengefasst (1). Gemäss dem Portal des Schweizerischen Zentrums für Antibiotikaresistenzen (www.anresis.ch) sind in der Schweiz etwa 10% der Staphylokokken Methicillin-resistent, sowohl im Spital als auch in der ambulanten Praxis. Nicht im Spital erworbene MRSA verursachen meistens Furunkel, Erysipele und Abszesse. Selten kann in der Praxis auch eine nekrotisierende Fasziitis oder eine nekrotisierende Pneumonie MRSA als Ursache haben. Septische Zustände sind noch seltener.
Ambulant erworbene MRSA sind in vitro sensibel gegen Vancomycin (Vancocin® u.a.), Daptomycin (Cubicin®) und Linezolid (Zyvoxid®) sowie meist gegen Clindamycin (Dalacin® u.a.), Cotrimoxazol (Bactrim® u.a.) und Tetrazykline. Spital-MRSA sind häufig resistent gegen die drei letztgenannten. Sowohl ambulant erworbene als auch nosokomiale MRSA sind immer häufiger auch resistent gegen Fluorochinolone.
Medikamente gegen MRSA
Clindamycin hat den Vorteil, dass es die Toxinproduktion hemmt, wird aber häufiger als andere Antibiotika als Grund für eine Clostridium-difficile-Enterokolitis gefunden.
Cotrimoxazol soll in adäquaten Dosen wirksam gegen MRSA sein, Resistenzen seien selten beobachtet worden.
Tetrazykline: Doxycyclin (Vibramycin® u.a.) sei wie Minocyclin (siehe weiter unten) wirksamer als andere Tetrazykline.
Linezolid ist zwar nicht bakterizid, soll aber bei schwereren MRSA-Infekten gleich wirksam sein wie Vancomycin. Zudem unterdrückt es die Toxinproduktion. Siehe auch: pharma-kritik-Text zu Linezolid (2).
Vancomycin muss intravenös gegeben werden und ist im Spital das Medikament der ersten Wahl bei schweren MRSA-Infektionen und selbstverständlich bei Sepsis. Resistenzen sind gemäss anresis.ch bis 2013 in der Schweiz nicht beschrieben.
Daptomycin muss ebenfalls parenteral verabreicht werden. Es ist bakterizid und scheint ebenso wirksam zu sein wie Vancomycin (3).
Ceftarolin-Fosamil (Zinforo®) ist ein parenteral zu verabreichendes Cephalosporin, wirksam bei MRSA-Haut- und -Weichteilinfektionen. Dieses Medikament war das erste von der FDA für diese Indikation zugelassene Cephalosporin.
Telavancin, ein Derivat von Vancomycin, ist in der Schweiz nicht erhältlich. Es soll ähnlich wirksam sein wie Vancomycin, verursacht jedoch mehr unerwünschte Wirkungen.
Tigecyclin (Tygacil®), das ebenfalls parenteral gegeben werden muss, ist ein Derivat von Minocyclin und wirksam gegen MRSA. Gemäss einer Analyse der amerikanischen Behörde (FDA) ist das Mortalitätsrisiko unter Tigecyclin höher als unter anderen Antibiotika (4).
Fluorochinolone: In den USA seien die meisten nosokomial gefundenen MRSA resistent gegen Fluorochinolone, in der ambulanten Praxis aber meistens empfindlich. Resistenzen treten unter der Therapie rasch auf. Für die Schweiz sind keine Daten für MRSA erhältlich. Allgemein sind Staphylokokken in über 7% resistent gegen Fluorochinolone, sowohl innerhalb des Spitals wie auch ausserhalb.
Neuere Medikamente sind im Zulassungsverfahren in den USA. Erwähnt werden Dalbavancin und Tedizolid.
Aus Schweizer Sicht lässt sich festhalten, dass in Anbetracht des relativ ungünstigen Nutzen/Risiko-Verhältnisses
-Minocyclin heute in der Schweiz nur noch als Aknetherapeutikum verfügbar ist und
-Tigecyclin wegen seiner höheren Toxizität wohl besser vermieden wird.
In der Schweiz empfohlene Antibiotika zur oralen Behandlung sind in Tabelle 1 zusammengestellt, diejenigen zur intravenösen Behandlung in Tabelle 2.
Tabelle 1: Orale Medikamente gegen MRSA-Haut- und Weichteilinfektionen
Tabelle 2: Intravenöse Medikamente gegen MRSA-Haut- und Weichteilinfekte
Schlussfolgerungen und Empfehlungen
Einfache MRSA-Infektionen von Haut und Weichteilen, zum Beispiel Abszesse, sollten in erster Linie durch Inzision und Drainage behandelt werden. Genügt das nicht, wird eine orale Therapie mit Cotrimoxazol, Doxycyxlin, Clindamycin oder dem (sehr teuren) Linezolid empfohlen. Kranke mit schwereren Formen oder komplizierten Infektionen der Haut und der Weichteile sollten umgehend hospitalisiert und intravenös behandelt werden. Insbesondere bei Verdacht auf tiefe Weichteilinfektionen wie Fasziitis muss rasch gehandelt werden.
Zusammengefasst und ergänzt von Renato L. Galeazzi