Document ID: /entscheidsuche_html/filtered/documents_0433.jsonl.gz/923

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich SR.2021.00003 AHV_NR Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Schiedsrichter Dietschi Schiedsrichter Hüssy Gerichtsschreiberin Wantz Urteil vom 25. März 2023 in Sachen 1. CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 2. CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern 3. Avenir Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel 4. Vivao Sympany AG Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel 5. Easy Sana Krankenversicherung AG Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel 6. EGK Grundversicherungen AG Birspark 1, 4242 Laufen 7. Progrès Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 8. SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur 9. Mutuel Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny 10. Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich 11. Assura-Basis SA Avenue Charles-Ferdinand- Ramuz 70, 1009 Pully 12. Visana AG Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15 13. Helsana Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 14. Arcosana AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Klägerinnen alle vertreten durch santésuisse Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn gegen med. prakt. X.___ aktuell: unbekannter Aufenthaltsort, Beklagter Sachverhalt: 1. Die Klägerinnen, vertreten durch santésuisse, erhoben mit Eingabe vom 15. Juni 2021 (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/1 -3, Urk. 2/6-8 und Urk. 2/ 13-16]) Klage ge gen med. prak t. X.___ und beantragten, der Beklagte sei für das Jahr 2019 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 418’831.--, eventualiter ge mäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 370’700.-- an die Klägerinnen zu verpflichten. Es sei davon Vormerk zu nehmen, dass sie sich das Recht vorbehiel ten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen. In prozessualer Hinsicht wurde die Sistierung des Gerichtsverfahrens bis zum Abschluss des Verfahrens vor der Kantonalen Paritätischen Kommission (KPK), längsten s jedoch um ein Jahr, beantragt. Bei Wiederaufnahme des Verfahrens vor Schiedsgericht sei, sofern gesetzlich bzw. sachlich notwendig, ein Vermittlungs verfahren durchzuführen (Urk. 1 S. 3). Mit Verfügung vom 21. Juni 2021 wurde das Verfahren antragsgemäss sistiert, längstens bis am 15. Juni 202 2 (Urk. 6). Die Verfügung vom 21. Juni 2021 konnte dem Beklagten nicht zugestellt werden (Urk. 8), da er sich bei der Einwohnerkontrolle seiner Wohngeme i nde per 1. Juni 2021 nach Y.___ (Ausland) abgemeldet hatte, eine ge naue Adresse ist nicht bekannt (vgl. Urk. 9 und Urk. 10). 2. Mit Eingabe vom 23. Juli 2021 beantragten die Klägerinnen die Fortführung des Verfahrens, da eine Vermittlung vor der KPK mangels Einlassung des Beklagten aufgrund seines unbekannten Aufenthaltsortes gescheitert sei (Urk. 11 und Urk. 12), worauf ihnen m it Verfügung vom 9. September 2021 Frist zur Stellung nahme betreffend örtliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts in Sozialversiche rungsstreitigkeiten des Kantons Zürich und zur Erklärung, ob sie an der Klage festhielten, angesetzt wurde (Urk. 13). M it Eingabe vom 15. September 2021 hiel ten die Klägerinnen an der Klage fest (Urk. 15 samt Beilagen [Urk. 16/1-2]). Da raufhin wurde die Sistierung des Verfahrens mit Verfügung vom 21. September 2021 aufgehob en und dem Beklagten wurde eine Frist von 20 Tagen ab Publika tion der Verfügung im Amtsblatt angesetzt zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellungnahme sowie zur Bezeichnung eines Zustellungsdomizils in der Schweiz, unter der Androhung, dass bei Säumnis künftige Entscheide des Gerichts ohne Publikation im Amtsblatt zur Abholung bereitgehalten würden (Urk. 17, Urk. 18 ). Der Beklagte liess sich in der Folge nicht vernehmen. 3. Mit Verfügung vom 29. Oktober 2021 wurde den Klägerinnen Frist zur Ergänzung der Klage sowie zur Einreichung allfälliger weiterer Beweismittel angesetzt (Urk. 19 ). Mit Eingabe vom 15. November 2021 verzichteten diese auf e ine Er gänzung der Klage (Urk. 21 ). In der Folge wurde dem Beklagten mit Verfügung vom 18. November 2021 Frist zur Erstattung einer Klageantwort angesetzt (Urk. 22), welche er ungenutzt verstreichen liess. Mit Verfügung vom 27. Januar 2022 wurde den Parteien Frist angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schieds gerichts aus den sie betreffenden Untergruppen «ärztliche Leistungen» bezie hungsweise «Krankenversicherung» je eine Person als Schiedsrichter bzw. Schiedsrichterin vorzuschlagen, unter der Androhung, dass bei Säumnis Verzicht auf das Vorschlagsrecht angenommen werde (Urk. 23). Die Klägerinnen schlugen mit Eingabe vom 7. Februar 2022 lic. iur. Reto Dietschi aus der Untergruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter vor (Urk. 25). Der Beklagte liess sich dazu weiterhin nicht vernehmen. 4. Mit Verfügung vom 22. März 2022 (Urk. 27 ) wurden Dr. med. Daniel Hüssy aus der Untergruppe «ärztliche Leistungen» und lic. iur. Reto Dietschi aus der Unter gruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess in Aussicht genommen. Sodann wurde angekündigt, dass die in Aussicht genom menen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer Frist von 20 Tagen ab Erhalt der Verfügung Einwände erhoben würden. Da die Parteien keine Einwände erhoben, wurden die in Aussicht genommenen Schiedsrichter mit Verfügung vom 14. Juni 2022 bestellt (Urk. 2 9 ). Das Schiedsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG). Im Kan ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]). 1.2 Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbegeh ren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Be gehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25 GSVGer ). Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1 GSVGer ). Eine Partei ist säumig, wenn sie eine Prozesshandlung nicht fristgerecht vornimmt oder zu einem Termin nicht erscheint. Das Verfahren wird ohne die versäumte Handlung weitergeführt. Den Parteien werden die Rechtsnachteile förmlich angedroht, die ihnen entstehen, wenn sie die Mitwirkung verweigern (§ 37 in Verbindung mit § 28 lit. a GSVGer und Art. 147 der Zivilprozessordnung [ZPO] beziehungsweise mit § 23 Abs. 2 GSVGer ). 1.3 Vorliegend ist zu prüfen, ob der Beklagte den Klägerinnen für das Jahr 2019 erhaltene Vergütungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zurück bezahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist. 2. 2.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag lich eine Methode zur Kontrolle de r Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). 2.2 Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG (in der von 1. Januar 2005 bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung) werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qual itätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG [ebenfalls in der bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung] ) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, unter anderem um fassen diese die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden ( lit. b). Über Sanktionen entschei det das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtspre chung anwendbar, wonach kein Verschulden des Leistungserbringers voraus gesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4). 2.3 Die Daten, welche der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis tungserbringer zugrunde liegen, wurden am 20. Juli 20 20 validiert und zertifiziert (Urk. 2/6 ) und die Klage ging am 16. Juni 2021 beim hiesigen Gericht ein (Urk. 1). Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungsgemäss noch nicht eingetreten. 3. 3.1 Die Klägerinnen stellten den Hauptantrag, der Beklagte sei für das Statistikjahr 2019 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 418’831.-- zu ver pflichten (Urk. 1 S. 3). 3.2 3.2.1 Gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. 3.2.2 Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sic h ge stützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG in einem am 27. Dezember 2013 resp. 16. Januar 2014 geschlossenen Ver trag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erach tet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder exemplarische Auf zählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berücksichtigen seien. Die Kriterien seien partnerschaftlich zu erarbeiten und festzulegen; dies liege allein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf BBl 2011 2524 und 2529 ff.). Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanalysen modell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterent wickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (vgl. BGE 144 V 79 E. 5.1). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der Regressions-Methode (oder Screening-Methode) verwirklicht (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/9] sowie das Urteil 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12. Ap ril 2019 E. 7.1 mit Hinweis). 3.2.3 Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit. Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe ( gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich werden bei der ANOVA-Methode die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale «Alter und Ge schlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Ver gleichsgruppe als Ganzes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medikamente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten; vgl. das Urteil 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis). 3.2.4 Die neue statistische Regressionsanalyse (oder Screening-Methode), welche ab dem Statistikjahr 2017 zur Anwendung kommt (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/ 9 ] sowie den Artikel «Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle» in der Schweizerischen Ärztezeitung, 2018; 99[41], S. 1390-1391), soll Leistungserbringer mit statistisch auffällig hohen Kosten noch spezifischer identifizieren, denn die Screening-Methode berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode zusätzliche Morbiditätsvariablen. Bei diesen handelt es sich insbesondere um die Wahl franchise, Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr und pharma zeutische Kostengruppen. Mit diesen Variablen wird versucht, den durch Praxis besonderheiten erklärbaren Anteil der Kosten zu berücksichtigen. Es ist die Auf gabe der nachgelagerten Prüfung, zwischen berechtigten Kosten (z.B. medizinisch indizierte Therapiewahl) und unwirtschaftlichem Verhalten zu unterscheiden. Schliesslich wird im Modell der Regressionsanalyse ein Unsicherheitsindikator berechnet. Dieser bildet die Streuung in den Kostendaten ab und kann folgender massen interpretiert werden: Weicht ein Arzt bei all seinen Patientengruppen in ähnlichem Umfang von den durch das Modell vorhergesagten Kosten ab, ist der Unsicherheitsfaktor gering. Weichen hingegen beispielsweise die Kosten einiger Patientengruppen sehr stark positiv ab, andere jedoch kaum oder stark negativ, ist der Unsicherheitsfaktor gross. Der Unsicherheitsindikator berücksichtigt also den Umstand, dass die Kosten eines Arztes zwischen den Patientengruppen deut lich streuen können. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn einzelne Patienten im Kollektiv sehr hohe Kosten verursachen. In kleinen Arztpraxen mit einer ge ringen Anzahl Patienten können solche Fälle die Durchschnittskosten beeinflus sen. Der Unsicherheitsindikator liefert im Rahmen der Analyse wertvolle Hin weise, wie robust die Ergebnisse sind. 3.2.5 Gemäss Schilderungen der santésuisse in der Klage vom 15. Juni 2021 erfolgt das zweistufige Verfahren der Regressionsanalyse zusammengefasst wie folgt: Die erste Stufe der Regressionsanalyse habe zum Ziel, den nicht durch die Morbi ditätskriterien erklärbaren Teil der totalen Kosten pro Erkrankten im Vergleich zu den Durchschnittskosten eines Arztes aus derselben Facharztgruppe in der Schweiz zu quantifizieren. Auf einer zweiten Stufe werde das Residuum nicht erklärbarer Arztkosten pro Erkrankten um zwei weitere Kriterien korrigiert. Dies seien einerseits der Praxisstandort-Kanton, welcher bereits unter der ANOVA-Methode berücksichtigt worden sei, und andererseits fachspezifische Kriterien der Ärztefachgruppe. Mit letzteren werde gemäss der Regressions-Methode der Tat sache Rechnung getragen, dass bestimmte Facharztgruppen komplexere und so mit typischerweise teurere Leistungen erbrächten als andere. Es handle sich um Faktoren, die pro Arzt konstant seien und damit innerhalb des Patientenkollektivs nicht variierten. Nach erfolgter Korrektur verbleibe der potentiell unwirtschaft liche Teil der Kosten pro Erkrankten des Arztes. Im Zusammenhang mit diesem zweistufigen Verfahren werde der sogenannte Regressionsindex berechnet. Dieser zeige an, um wie viele Prozentpunkte die Kosten pro Erkrankten eines Arztes über oder unter den Durchschnittskosten der Vergleichsgruppe lägen. Ärzte, die den mittleren Indexwert von 100 Punkten deutlich überschritten, gälten als statistisch auffällig. Für sämtliche Kostenarten (totale Kosten, direkte Arztkosten, direkte sowie veranlasste Medikamenten-, Labor- und MiGeL -Kosten sowie veranlasste Physiotherapiekosten) erfolge eine eigene Regressionsanalyse mit separat aus gewiesenen Indizes. Für die Beurteilung der ( Un -)Wirtschaftlichkeit massgebend sei der Index totale Kosten. Vor dem Hintergrund der optimierten Spezifität der Methode rechtfertige es sich, die Obergrenze des Toleranzbereichs zu reduzieren und neu auf 120 Indexpunkte festzulegen. Die neue Methode würde es sogar er lauben, die Obergrenze unter 120 Indexpunkten anzusetzen (Urk. 1 S. 5-7 ). 3.2.6 Die Anwendung der Screening-Methode ab dem Statistikjahr 2017 ist nicht zu beanstanden, haben sich die Vertragsparteien doch darauf verständigt (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirt schaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/ 9 ]). Nicht zu beanstan den ist auch, dass für die Rückforderung auf den Regressions-Index totale Kosten abgestellt wird, zumal nach wie vor lediglich die direkten Kosten als Basis für die Berechnung der Rückforderungssumme dienen. Gerechtfertigt ist sodann, bei der Screening-Methode, welche im Vergleich zur ANOVA-Methode zusätzliche Mor biditätsv ariablen berücksichtigt, die Obergrenze des Toleranzbereichs bei maxi mal 120 Indexpunkten festzusetzen. 3.3 Der Beklagte, welcher über den W eiterbildu n g stitel Psychiatrie und Psychothera pie verfügt, praktizierte im Jahr 2019 im Kanton Zürich unter der Zahlstellen nummer «1 ». Gemäss Regressionsbericht-Statistik jahr 2019 vom 20. Juli 20 20 betrugen die totalen direkten Kosten (Bruttoleistung) im Jahr 201 9 Fr. 515‘484.-- (Urk. 2/ 7 S. 2 ), bei einem Regressions-Index direkte Arztk osten von 651 Punkten und einem Regressions-Index totale Kosten (direkt und veranlasst) von 640 Punkten (Urk. 2/7 S. 1). Damit überschritt der B eklagte bei einem Ver gl eichskollektiv von schweizweit 2666 Ärztinnen und Ärzten der Facharztgruppe Psychiatrie und Psychotherapie den Toleranzbereich von 120 Punkten um 520 Punkte (Urk. 1 S. 8 und Urk. 2/7 S. 1 und S. 3). Auch der bisherige Ind ex der ANOVA-Methode weis t eine massive Kostenüberschreitung aus ( ANOVA-Index totale Kosten 422, Urk. 2/7 S. 1 ). Damit besteht grundsätzlich eine Rückerstat tungspflicht des Beklagten. 3.4 Der Beklagte liess sich im Verfahren vor dem Schiedsgericht nicht vernehmen. Damit verzichtete er darauf, darzulegen, inwieweit bei ihm oder beim Patienten gut besondere Umstände oder spezielle Verhältnisse vorlägen. Praxisbesonder heiten oder andere spezielle Verhältnisse, welche das Überschreiten des Toleranz wertes von 120 Indexpunkten erklären könnten, sind denn auch nicht ersichtlich. Damit lässt sich die Überschreitung des Toleranzwertes nicht begründen. 3.5 In Anwendung der Regressions-Methode errechneten die Klägerinnen e ine Rück forderungssumme von Fr. 418‘831.-- (Fr. 515‘484.-- [Totale direkte Kosten] / 640 [Regressions-Index] x [ 640 {Regressions-Index} - 120 {Toleranzbereich}]; vgl. Urk. 1 S. 8-9 ), welche in diesem Umfang ausgewiesen ist. 3.6 Vor dem Hintergrund der im betreffenden Jahr 2019 abgerechneten 3’466 Stun den des Beklagten (Urk. 2/15) - was bei einer Fünftagewoche zu einem Arbeitstag von über 15 Stunden führt (vgl. die Berechnung der Klägerinnen in Urk. 1 S. 9 f.) - ist abschliessend festzuhalten, dass keine Gründe ersichtlich sind, weshalb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der Honorare d.h. eine bloss teilweise Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) zu ergreifen wäre. 4. Damit ist die Klage gutzuheissen und der Beklagte ist zu verpflichten, den Kläge rinnen für das Statistikjahr 201 9 einen Betrag von Fr. 418‘831. -- gemäss Regres sions -Index zurückzubezahlen. 5. 5.1 Gemäss § 52 GSVGer richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi gungsfolgen nach den Bestimmungen der Zivilprozessordnung über die Prozess kosten und die unentgeltliche Rechtspflege (1. Teil, 8. Titel). 5.2 Dementsprechend werden die Prozesskosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). Der Beklagte unterliegt vollständig. In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts ( GebV OG) i st bei einem Streitwert von Fr. 418‘831.-- ei ne Grundgebühr von ge rundet Fr. 19‘ 000.-- (Fr. 16‘750.-- zuzüglich 2 % des Fr. 300 '000.-- übersteigen den Streitwerts) festzusetzen. Unter Berücksichtigung des Umstands, dass sich der Zeitaufwand des Gerichts für die Begründung des Urteils mangels Eingaben des Beklagten in Grenzen hielt, rechtfertigt es sich, die Grundgebühr gemäss § 4 Abs. 2 GebV OG (Zeitaufwand des Gerichts und Schwierigkeit des Falls) um etwa einen Viertel auf rund Fr. 14‘000.-- zu ermässigen. Die so bemessenen Gerichts kosten sind mit dem von den Klägerinnen geleistete n Kostenvorschuss von Fr. 14‘000.-- zu verrechnen (Art. 111 Abs. 1 ZPO) und d er Beklagte ist zu ver pflichten den Klägerinnen den geleisteten Kostenvorschuss von Fr. 14‘000. -- zu ersetz en (Art. 111 Abs. 2 ZPO). 5.3 Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Parteien eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Partei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig (anwaltlich) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine angemes sene Umtriebsentschädigung zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 lit. b und c ZPO). Die Klägerinnen sind nicht berufsmässig vertreten. Krankenkassen und anderen mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen ist praxisgemäss in der Regel keine Parteientschädigung zuzusprechen (vgl. BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen). Das Schiedsgericht erkennt: 1. In Gutheissung der Klage wird der Beklagte verpflichtet, den Klägerinnen für das Statistikjahr 201 9 einen Betrag von insgesamt Fr. 418'831. -- zurückzubezahlen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 14‘ 000.-- werden dem Beklagten auferlegt. Die Gerichts kosten werden mit dem von den Klägerinnen geleisteten Kostenvorschuss von Fr. 14'000.-- verrechnet. Der Beklagte wird verpflichtet, den Klägerinnen diesen Kosten v orschuss von Fr. 14'000.-- zu ersetz en. 3. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - santésuisse - Bundesamt für Gesundheit - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich sowie durch Publikation im Amtsblatt: - med. prakt. X.___ sowie an: - Gerichtskasse (nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelWantz

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich SR.2021.00003 AHV_NR Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Schiedsrichter Dietschi Schiedsrichter Hüssy Gerichtsschreiberin Wantz Urteil vom 25. März 2023 in Sachen 1. CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 2. CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern 3. Avenir Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel 4. Vivao Sympany AG Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel 5. Easy Sana Krankenversicherung AG Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel 6. EGK Grundversicherungen AG Birspark 1, 4242 Laufen 7. Progrès Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 8. SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur 9. Mutuel Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny 10. Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich 11. Assura-Basis SA Avenue Charles-Ferdinand- Ramuz 70, 1009 Pully 12. Visana AG Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15 13. Helsana Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 14. Arcosana AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Klägerinnen alle vertreten durch santésuisse Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn gegen med. prakt. X.___ aktuell: unbekannter Aufenthaltsort, Beklagter Sachverhalt: 1. Die Klägerinnen, vertreten durch santésuisse, erhoben mit Eingabe vom 15. Juni 2021 (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/1 -3, Urk. 2/6-8 und Urk. 2/ 13-16]) Klage ge gen med. prak t. X.___ und beantragten, der Beklagte sei für das Jahr 2019 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 418’831.--, eventualiter ge mäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 370’700.-- an die Klägerinnen zu verpflichten. Es sei davon Vormerk zu nehmen, dass sie sich das Recht vorbehiel ten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen. In prozessualer Hinsicht wurde die Sistierung des Gerichtsverfahrens bis zum Abschluss des Verfahrens vor der Kantonalen Paritätischen Kommission (KPK), längsten s jedoch um ein Jahr, beantragt. Bei Wiederaufnahme des Verfahrens vor Schiedsgericht sei, sofern gesetzlich bzw. sachlich notwendig, ein Vermittlungs verfahren durchzuführen (Urk. 1 S. 3). Mit Verfügung vom 21. Juni 2021 wurde das Verfahren antragsgemäss sistiert, längstens bis am 15. Juni 202 2 (Urk. 6). Die Verfügung vom 21. Juni 2021 konnte dem Beklagten nicht zugestellt werden (Urk. 8), da er sich bei der Einwohnerkontrolle seiner Wohngeme i nde per 1. Juni 2021 nach Y.___ (Ausland) abgemeldet hatte, eine ge naue Adresse ist nicht bekannt (vgl. Urk. 9 und Urk. 10). 2. Mit Eingabe vom 23. Juli 2021 beantragten die Klägerinnen die Fortführung des Verfahrens, da eine Vermittlung vor der KPK mangels Einlassung des Beklagten aufgrund seines unbekannten Aufenthaltsortes gescheitert sei (Urk. 11 und Urk. 12), worauf ihnen m it Verfügung vom 9. September 2021 Frist zur Stellung nahme betreffend örtliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts in Sozialversiche rungsstreitigkeiten des Kantons Zürich und zur Erklärung, ob sie an der Klage festhielten, angesetzt wurde (Urk. 13). M it Eingabe vom 15. September 2021 hiel ten die Klägerinnen an der Klage fest (Urk. 15 samt Beilagen [Urk. 16/1-2]). Da raufhin wurde die Sistierung des Verfahrens mit Verfügung vom 21. September 2021 aufgehob en und dem Beklagten wurde eine Frist von 20 Tagen ab Publika tion der Verfügung im Amtsblatt angesetzt zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellungnahme sowie zur Bezeichnung eines Zustellungsdomizils in der Schweiz, unter der Androhung, dass bei Säumnis künftige Entscheide des Gerichts ohne Publikation im Amtsblatt zur Abholung bereitgehalten würden (Urk. 17, Urk. 18 ). Der Beklagte liess sich in der Folge nicht vernehmen. 3. Mit Verfügung vom 29. Oktober 2021 wurde den Klägerinnen Frist zur Ergänzung der Klage sowie zur Einreichung allfälliger weiterer Beweismittel angesetzt (Urk. 19 ). Mit Eingabe vom 15. November 2021 verzichteten diese auf e ine Er gänzung der Klage (Urk. 21 ). In der Folge wurde dem Beklagten mit Verfügung vom 18. November 2021 Frist zur Erstattung einer Klageantwort angesetzt (Urk. 22), welche er ungenutzt verstreichen liess. Mit Verfügung vom 27. Januar 2022 wurde den Parteien Frist angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schieds gerichts aus den sie betreffenden Untergruppen «ärztliche Leistungen» bezie hungsweise «Krankenversicherung» je eine Person als Schiedsrichter bzw. Schiedsrichterin vorzuschlagen, unter der Androhung, dass bei Säumnis Verzicht auf das Vorschlagsrecht angenommen werde (Urk. 23). Die Klägerinnen schlugen mit Eingabe vom 7. Februar 2022 lic. iur. Reto Dietschi aus der Untergruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter vor (Urk. 25). Der Beklagte liess sich dazu weiterhin nicht vernehmen. 4. Mit Verfügung vom 22. März 2022 (Urk. 27 ) wurden Dr. med. Daniel Hüssy aus der Untergruppe «ärztliche Leistungen» und lic. iur. Reto Dietschi aus der Unter gruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess in Aussicht genommen. Sodann wurde angekündigt, dass die in Aussicht genom menen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer Frist von 20 Tagen ab Erhalt der Verfügung Einwände erhoben würden. Da die Parteien keine Einwände erhoben, wurden die in Aussicht genommenen Schiedsrichter mit Verfügung vom 14. Juni 2022 bestellt (Urk. 2 9 ). Das Schiedsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG). Im Kan ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]). 1.2 Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbegeh ren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Be gehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25 GSVGer ). Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1 GSVGer ). Eine Partei ist säumig, wenn sie eine Prozesshandlung nicht fristgerecht vornimmt oder zu einem Termin nicht erscheint. Das Verfahren wird ohne die versäumte Handlung weitergeführt. Den Parteien werden die Rechtsnachteile förmlich angedroht, die ihnen entstehen, wenn sie die Mitwirkung verweigern (§ 37 in Verbindung mit § 28 lit. a GSVGer und Art. 147 der Zivilprozessordnung [ZPO] beziehungsweise mit § 23 Abs. 2 GSVGer ). 1.3 Vorliegend ist zu prüfen, ob der Beklagte den Klägerinnen für das Jahr 2019 erhaltene Vergütungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zurück bezahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist. 2. 2.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag lich eine Methode zur Kontrolle de r Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). 2.2 Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG (in der von 1. Januar 2005 bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung) werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qual itätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG [ebenfalls in der bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung] ) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, unter anderem um fassen diese die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden ( lit. b). Über Sanktionen entschei det das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtspre chung anwendbar, wonach kein Verschulden des Leistungserbringers voraus gesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4). 2.3 Die Daten, welche der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis tungserbringer zugrunde liegen, wurden am 20. Juli 20 20 validiert und zertifiziert (Urk. 2/6 ) und die Klage ging am 16. Juni 2021 beim hiesigen Gericht ein (Urk. 1). Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungsgemäss noch nicht eingetreten. 3. 3.1 Die Klägerinnen stellten den Hauptantrag, der Beklagte sei für das Statistikjahr 2019 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 418’831.-- zu ver pflichten (Urk. 1 S. 3). 3.2 3.2.1 Gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. 3.2.2 Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sic h ge stützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG in einem am 27. Dezember 2013 resp. 16. Januar 2014 geschlossenen Ver trag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erach tet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder exemplarische Auf zählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berücksichtigen seien. Die Kriterien seien partnerschaftlich zu erarbeiten und festzulegen; dies liege allein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf BBl 2011 2524 und 2529 ff.). Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanalysen modell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterent wickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (vgl. BGE 144 V 79 E. 5.1). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der Regressions-Methode (oder Screening-Methode) verwirklicht (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/9] sowie das Urteil 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12. Ap ril 2019 E. 7.1 mit Hinweis). 3.2.3 Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit. Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe ( gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich werden bei der ANOVA-Methode die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale «Alter und Ge schlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Ver gleichsgruppe als Ganzes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medikamente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten; vgl. das Urteil 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis). 3.2.4 Die neue statistische Regressionsanalyse (oder Screening-Methode), welche ab dem Statistikjahr 2017 zur Anwendung kommt (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/ 9 ] sowie den Artikel «Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle» in der Schweizerischen Ärztezeitung, 2018; 99[41], S. 1390-1391), soll Leistungserbringer mit statistisch auffällig hohen Kosten noch spezifischer identifizieren, denn die Screening-Methode berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode zusätzliche Morbiditätsvariablen. Bei diesen handelt es sich insbesondere um die Wahl franchise, Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr und pharma zeutische Kostengruppen. Mit diesen Variablen wird versucht, den durch Praxis besonderheiten erklärbaren Anteil der Kosten zu berücksichtigen. Es ist die Auf gabe der nachgelagerten Prüfung, zwischen berechtigten Kosten (z.B. medizinisch indizierte Therapiewahl) und unwirtschaftlichem Verhalten zu unterscheiden. Schliesslich wird im Modell der Regressionsanalyse ein Unsicherheitsindikator berechnet. Dieser bildet die Streuung in den Kostendaten ab und kann folgender massen interpretiert werden: Weicht ein Arzt bei all seinen Patientengruppen in ähnlichem Umfang von den durch das Modell vorhergesagten Kosten ab, ist der Unsicherheitsfaktor gering. Weichen hingegen beispielsweise die Kosten einiger Patientengruppen sehr stark positiv ab, andere jedoch kaum oder stark negativ, ist der Unsicherheitsfaktor gross. Der Unsicherheitsindikator berücksichtigt also den Umstand, dass die Kosten eines Arztes zwischen den Patientengruppen deut lich streuen können. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn einzelne Patienten im Kollektiv sehr hohe Kosten verursachen. In kleinen Arztpraxen mit einer ge ringen Anzahl Patienten können solche Fälle die Durchschnittskosten beeinflus sen. Der Unsicherheitsindikator liefert im Rahmen der Analyse wertvolle Hin weise, wie robust die Ergebnisse sind. 3.2.5 Gemäss Schilderungen der santésuisse in der Klage vom 15. Juni 2021 erfolgt das zweistufige Verfahren der Regressionsanalyse zusammengefasst wie folgt: Die erste Stufe der Regressionsanalyse habe zum Ziel, den nicht durch die Morbi ditätskriterien erklärbaren Teil der totalen Kosten pro Erkrankten im Vergleich zu den Durchschnittskosten eines Arztes aus derselben Facharztgruppe in der Schweiz zu quantifizieren. Auf einer zweiten Stufe werde das Residuum nicht erklärbarer Arztkosten pro Erkrankten um zwei weitere Kriterien korrigiert. Dies seien einerseits der Praxisstandort-Kanton, welcher bereits unter der ANOVA-Methode berücksichtigt worden sei, und andererseits fachspezifische Kriterien der Ärztefachgruppe. Mit letzteren werde gemäss der Regressions-Methode der Tat sache Rechnung getragen, dass bestimmte Facharztgruppen komplexere und so mit typischerweise teurere Leistungen erbrächten als andere. Es handle sich um Faktoren, die pro Arzt konstant seien und damit innerhalb des Patientenkollektivs nicht variierten. Nach erfolgter Korrektur verbleibe der potentiell unwirtschaft liche Teil der Kosten pro Erkrankten des Arztes. Im Zusammenhang mit diesem zweistufigen Verfahren werde der sogenannte Regressionsindex berechnet. Dieser zeige an, um wie viele Prozentpunkte die Kosten pro Erkrankten eines Arztes über oder unter den Durchschnittskosten der Vergleichsgruppe lägen. Ärzte, die den mittleren Indexwert von 100 Punkten deutlich überschritten, gälten als statistisch auffällig. Für sämtliche Kostenarten (totale Kosten, direkte Arztkosten, direkte sowie veranlasste Medikamenten-, Labor- und MiGeL -Kosten sowie veranlasste Physiotherapiekosten) erfolge eine eigene Regressionsanalyse mit separat aus gewiesenen Indizes. Für die Beurteilung der ( Un -)Wirtschaftlichkeit massgebend sei der Index totale Kosten. Vor dem Hintergrund der optimierten Spezifität der Methode rechtfertige es sich, die Obergrenze des Toleranzbereichs zu reduzieren und neu auf 120 Indexpunkte festzulegen. Die neue Methode würde es sogar er lauben, die Obergrenze unter 120 Indexpunkten anzusetzen (Urk. 1 S. 5-7 ). 3.2.6 Die Anwendung der Screening-Methode ab dem Statistikjahr 2017 ist nicht zu beanstanden, haben sich die Vertragsparteien doch darauf verständigt (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirt schaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/ 9 ]). Nicht zu beanstan den ist auch, dass für die Rückforderung auf den Regressions-Index totale Kosten abgestellt wird, zumal nach wie vor lediglich die direkten Kosten als Basis für die Berechnung der Rückforderungssumme dienen. Gerechtfertigt ist sodann, bei der Screening-Methode, welche im Vergleich zur ANOVA-Methode zusätzliche Mor biditätsv ariablen berücksichtigt, die Obergrenze des Toleranzbereichs bei maxi mal 120 Indexpunkten festzusetzen. 3.3 Der Beklagte, welcher über den W eiterbildu n g stitel Psychiatrie und Psychothera pie verfügt, praktizierte im Jahr 2019 im Kanton Zürich unter der Zahlstellen nummer «1 ». Gemäss Regressionsbericht-Statistik jahr 2019 vom 20. Juli 20 20 betrugen die totalen direkten Kosten (Bruttoleistung) im Jahr 201 9 Fr. 515‘484.-- (Urk. 2/ 7 S. 2 ), bei einem Regressions-Index direkte Arztk osten von 651 Punkten und einem Regressions-Index totale Kosten (direkt und veranlasst) von 640 Punkten (Urk. 2/7 S. 1). Damit überschritt der B eklagte bei einem Ver gl eichskollektiv von schweizweit 2666 Ärztinnen und Ärzten der Facharztgruppe Psychiatrie und Psychotherapie den Toleranzbereich von 120 Punkten um 520 Punkte (Urk. 1 S. 8 und Urk. 2/7 S. 1 und S. 3). Auch der bisherige Ind ex der ANOVA-Methode weis t eine massive Kostenüberschreitung aus ( ANOVA-Index totale Kosten 422, Urk. 2/7 S. 1 ). Damit besteht grundsätzlich eine Rückerstat tungspflicht des Beklagten. 3.4 Der Beklagte liess sich im Verfahren vor dem Schiedsgericht nicht vernehmen. Damit verzichtete er darauf, darzulegen, inwieweit bei ihm oder beim Patienten gut besondere Umstände oder spezielle Verhältnisse vorlägen. Praxisbesonder heiten oder andere spezielle Verhältnisse, welche das Überschreiten des Toleranz wertes von 120 Indexpunkten erklären könnten, sind denn auch nicht ersichtlich. Damit lässt sich die Überschreitung des Toleranzwertes nicht begründen. 3.5 In Anwendung der Regressions-Methode errechneten die Klägerinnen e ine Rück forderungssumme von Fr. 418‘831.-- (Fr. 515‘484.-- [Totale direkte Kosten] / 640 [Regressions-Index] x [ 640 {Regressions-Index} - 120 {Toleranzbereich}]; vgl. Urk. 1 S. 8-9 ), welche in diesem Umfang ausgewiesen ist. 3.6 Vor dem Hintergrund der im betreffenden Jahr 2019 abgerechneten 3’466 Stun den des Beklagten (Urk. 2/15) - was bei einer Fünftagewoche zu einem Arbeitstag von über 15 Stunden führt (vgl. die Berechnung der Klägerinnen in Urk. 1 S. 9 f.) - ist abschliessend festzuhalten, dass keine Gründe ersichtlich sind, weshalb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der Honorare d.h. eine bloss teilweise Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) zu ergreifen wäre. 4. Damit ist die Klage gutzuheissen und der Beklagte ist zu verpflichten, den Kläge rinnen für das Statistikjahr 201 9 einen Betrag von Fr. 418‘831. -- gemäss Regres sions -Index zurückzubezahlen. 5. 5.1 Gemäss § 52 GSVGer richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi gungsfolgen nach den Bestimmungen der Zivilprozessordnung über die Prozess kosten und die unentgeltliche Rechtspflege (1. Teil, 8. Titel). 5.2 Dementsprechend werden die Prozesskosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). Der Beklagte unterliegt vollständig. In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts ( GebV OG) i st bei einem Streitwert von Fr. 418‘831.-- ei ne Grundgebühr von ge rundet Fr. 19‘ 000.-- (Fr. 16‘750.-- zuzüglich 2 % des Fr. 300 '000.-- übersteigen den Streitwerts) festzusetzen. Unter Berücksichtigung des Umstands, dass sich der Zeitaufwand des Gerichts für die Begründung des Urteils mangels Eingaben des Beklagten in Grenzen hielt, rechtfertigt es sich, die Grundgebühr gemäss § 4 Abs. 2 GebV OG (Zeitaufwand des Gerichts und Schwierigkeit des Falls) um etwa einen Viertel auf rund Fr. 14‘000.-- zu ermässigen. Die so bemessenen Gerichts kosten sind mit dem von den Klägerinnen geleistete n Kostenvorschuss von Fr. 14‘000.-- zu verrechnen (Art. 111 Abs. 1 ZPO) und d er Beklagte ist zu ver pflichten den Klägerinnen den geleisteten Kostenvorschuss von Fr. 14‘000. -- zu ersetz en (Art. 111 Abs. 2 ZPO). 5.3 Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Parteien eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Partei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig (anwaltlich) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine angemes sene Umtriebsentschädigung zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 lit. b und c ZPO). Die Klägerinnen sind nicht berufsmässig vertreten. Krankenkassen und anderen mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen ist praxisgemäss in der Regel keine Parteientschädigung zuzusprechen (vgl. BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen). Das Schiedsgericht erkennt: 1. In Gutheissung der Klage wird der Beklagte verpflichtet, den Klägerinnen für das Statistikjahr 201 9 einen Betrag von insgesamt Fr. 418'831. -- zurückzubezahlen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 14‘ 000.-- werden dem Beklagten auferlegt. Die Gerichts kosten werden mit dem von den Klägerinnen geleisteten Kostenvorschuss von Fr. 14'000.-- verrechnet. Der Beklagte wird verpflichtet, den Klägerinnen diesen Kosten v orschuss von Fr. 14'000.-- zu ersetz en. 3. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - santésuisse - Bundesamt für Gesundheit - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich sowie durch Publikation im Amtsblatt: - med. prakt. X.___ sowie an: - Gerichtskasse (nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelWantz

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich

des Kantons Zürich SR.2021.00003 AHV_NR Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Schiedsrichter Dietschi Schiedsrichter Hüssy Gerichtsschreiberin Wantz Urteil vom 25. März 2023

SR.2021.00003

SR.2021.00003

SR.2021.00003 AHV_NR

AHV_NR

AHV_NR Kammer

Kammer

Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Schiedsrichter Dietschi Schiedsrichter Hüssy Gerichtsschreiberin Wantz

Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Schiedsrichter Dietschi Schiedsrichter Hüssy Gerichtsschreiberin Wantz

Urteil vom 25. März 2023

Urteil vom 25. März 2023 in Sachen

in Sachen 1. CSS Kranken-Versicherung AG

1. CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance

Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern

Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 2. CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG

2. CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst

Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern

Bundesplatz 15, 6002 Luzern 3. Avenir Assurance Maladie SA

3. Avenir Assurance Maladie SA Rechtsdienst

Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel

Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel 4. Vivao Sympany AG

4. Vivao Sympany AG Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel

Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel 5. Easy Sana Krankenversicherung AG

5. Easy Sana Krankenversicherung AG Rechtsdienst

Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel

Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel 6. EGK Grundversicherungen AG

6. EGK Grundversicherungen AG Birspark 1, 4242 Laufen

Birspark 1, 4242 Laufen 7. Progrès Versicherungen AG

7. Progrès Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 8. SWICA Krankenversicherung AG

8. SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur 9. Mutuel Assurance Maladie SA

9. Mutuel Assurance Maladie SA Rechtsdienst

Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny

Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny 10. Sanitas Grundversicherungen AG

10. Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz

Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich

Jägergasse 3, 8004 Zürich 11. Assura-Basis SA

11. Assura-Basis SA Avenue Charles-Ferdinand- Ramuz 70, 1009 Pully

Avenue Charles-Ferdinand- Ramuz 70, 1009 Pully 12. Visana AG

12. Visana AG Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15

Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15 13. Helsana Versicherungen AG

13. Helsana Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 14. Arcosana AG

14. Arcosana AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance

Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern

Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Klägerinnen

Klägerinnen alle vertreten durch santésuisse

alle vertreten durch santésuisse Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn

Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn gegen

gegen med. prakt. X.___

med. prakt. X.___ aktuell: unbekannter Aufenthaltsort,

aktuell: unbekannter Aufenthaltsort, Beklagter

Beklagter Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. Die Klägerinnen, vertreten durch santésuisse, erhoben mit Eingabe vom 15. Juni 2021 (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/1 -3, Urk. 2/6-8 und Urk. 2/ 13-16]) Klage ge gen med. prak t. X.___ und beantragten, der Beklagte sei für das Jahr 2019 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 418’831.--, eventualiter ge mäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 370’700.-- an die Klägerinnen zu verpflichten. Es sei davon Vormerk zu nehmen, dass sie sich das Recht vorbehiel ten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen. In prozessualer Hinsicht wurde die Sistierung des Gerichtsverfahrens bis zum Abschluss des Verfahrens vor der Kantonalen Paritätischen Kommission (KPK), längsten s jedoch um ein Jahr, beantragt. Bei Wiederaufnahme des Verfahrens vor Schiedsgericht sei, sofern gesetzlich bzw. sachlich notwendig, ein Vermittlungs verfahren durchzuführen (Urk. 1 S. 3). Mit Verfügung vom 21. Juni 2021 wurde das Verfahren antragsgemäss sistiert, längstens bis am 15. Juni 202 2 (Urk. 6). Die Verfügung vom 21. Juni 2021 konnte dem Beklagten nicht zugestellt werden (Urk. 8), da er sich bei der Einwohnerkontrolle seiner Wohngeme i nde per 1. Juni 2021 nach Y.___ (Ausland) abgemeldet hatte, eine ge naue Adresse ist nicht bekannt (vgl. Urk. 9 und Urk. 10).

1. Die Klägerinnen, vertreten durch santésuisse, erhoben mit Eingabe vom 15. Juni 2021 (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/1 -3, Urk. 2/6-8 und Urk. 2/ 13-16]) Klage ge gen med. prak t. X.___ und beantragten, der Beklagte sei für das Jahr 2019 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 418’831.--, eventualiter ge mäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 370’700.-- an die Klägerinnen zu verpflichten. Es sei davon Vormerk zu nehmen, dass sie sich das Recht vorbehiel ten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen. In prozessualer Hinsicht wurde die Sistierung des Gerichtsverfahrens bis zum Abschluss des Verfahrens vor der Kantonalen Paritätischen Kommission (KPK), längsten s jedoch um ein Jahr, beantragt. Bei Wiederaufnahme des Verfahrens vor Schiedsgericht sei, sofern gesetzlich bzw. sachlich notwendig, ein Vermittlungs verfahren durchzuführen (Urk. 1 S. 3). Mit Verfügung vom 21. Juni 2021 wurde das Verfahren antragsgemäss sistiert, längstens bis am 15. Juni 202 2 (Urk. 6). Die Verfügung vom 21. Juni 2021 konnte dem Beklagten nicht zugestellt werden (Urk. 8), da er sich bei der Einwohnerkontrolle seiner Wohngeme i nde per 1. Juni 2021 nach Y.___ (Ausland) abgemeldet hatte, eine ge naue Adresse ist nicht bekannt (vgl. Urk. 9 und Urk. 10). 2. Mit Eingabe vom 23. Juli 2021 beantragten die Klägerinnen die Fortführung des Verfahrens, da eine Vermittlung vor der KPK mangels Einlassung des Beklagten aufgrund seines unbekannten Aufenthaltsortes gescheitert sei (Urk. 11 und Urk. 12), worauf ihnen m it Verfügung vom 9. September 2021 Frist zur Stellung nahme betreffend örtliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts in Sozialversiche rungsstreitigkeiten des Kantons Zürich und zur Erklärung, ob sie an der Klage festhielten, angesetzt wurde (Urk. 13). M it Eingabe vom 15. September 2021 hiel ten die Klägerinnen an der Klage fest (Urk. 15 samt Beilagen [Urk. 16/1-2]). Da raufhin wurde die Sistierung des Verfahrens mit Verfügung vom 21. September 2021 aufgehob en und dem Beklagten wurde eine Frist von 20 Tagen ab Publika tion der Verfügung im Amtsblatt angesetzt zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellungnahme sowie zur Bezeichnung eines Zustellungsdomizils in der Schweiz, unter der Androhung, dass bei Säumnis künftige Entscheide des Gerichts ohne Publikation im Amtsblatt zur Abholung bereitgehalten würden (Urk. 17, Urk. 18 ). Der Beklagte liess sich in der Folge nicht vernehmen.

2. Mit Eingabe vom 23. Juli 2021 beantragten die Klägerinnen die Fortführung des Verfahrens, da eine Vermittlung vor der KPK mangels Einlassung des Beklagten aufgrund seines unbekannten Aufenthaltsortes gescheitert sei (Urk. 11 und Urk. 12), worauf ihnen m it Verfügung vom 9. September 2021 Frist zur Stellung nahme betreffend örtliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts in Sozialversiche rungsstreitigkeiten des Kantons Zürich und zur Erklärung, ob sie an der Klage festhielten, angesetzt wurde (Urk. 13). M it Eingabe vom 15. September 2021 hiel ten die Klägerinnen an der Klage fest (Urk. 15 samt Beilagen [Urk. 16/1-2]). Da raufhin wurde die Sistierung des Verfahrens mit Verfügung vom 21. September 2021 aufgehob en und dem Beklagten wurde eine Frist von 20 Tagen ab Publika tion der Verfügung im Amtsblatt angesetzt zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellungnahme sowie zur Bezeichnung eines Zustellungsdomizils in der Schweiz, unter der Androhung, dass bei Säumnis künftige Entscheide des Gerichts ohne Publikation im Amtsblatt zur Abholung bereitgehalten würden (Urk. 17, Urk. 18 ). Der Beklagte liess sich in der Folge nicht vernehmen. 3. Mit Verfügung vom 29. Oktober 2021 wurde den Klägerinnen Frist zur Ergänzung der Klage sowie zur Einreichung allfälliger weiterer Beweismittel angesetzt (Urk. 19 ). Mit Eingabe vom 15. November 2021 verzichteten diese auf e ine Er gänzung der Klage (Urk. 21 ). In der Folge wurde dem Beklagten mit Verfügung vom 18. November 2021 Frist zur Erstattung einer Klageantwort angesetzt (Urk. 22), welche er ungenutzt verstreichen liess. Mit Verfügung vom 27. Januar 2022 wurde den Parteien Frist angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schieds gerichts aus den sie betreffenden Untergruppen «ärztliche Leistungen» bezie hungsweise «Krankenversicherung» je eine Person als Schiedsrichter bzw. Schiedsrichterin vorzuschlagen, unter der Androhung, dass bei Säumnis Verzicht auf das Vorschlagsrecht angenommen werde (Urk. 23). Die Klägerinnen schlugen mit Eingabe vom 7. Februar 2022 lic. iur. Reto Dietschi aus der Untergruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter vor (Urk. 25). Der Beklagte liess sich dazu weiterhin nicht vernehmen.

3. Mit Verfügung vom 29. Oktober 2021 wurde den Klägerinnen Frist zur Ergänzung der Klage sowie zur Einreichung allfälliger weiterer Beweismittel angesetzt (Urk. 19 ). Mit Eingabe vom 15. November 2021 verzichteten diese auf e ine Er gänzung der Klage (Urk. 21 ). In der Folge wurde dem Beklagten mit Verfügung vom 18. November 2021 Frist zur Erstattung einer Klageantwort angesetzt (Urk. 22), welche er ungenutzt verstreichen liess. Mit Verfügung vom 27. Januar 2022 wurde den Parteien Frist angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schieds gerichts aus den sie betreffenden Untergruppen «ärztliche Leistungen» bezie hungsweise «Krankenversicherung» je eine Person als Schiedsrichter bzw. Schiedsrichterin vorzuschlagen, unter der Androhung, dass bei Säumnis Verzicht auf das Vorschlagsrecht angenommen werde (Urk. 23). Die Klägerinnen schlugen mit Eingabe vom 7. Februar 2022 lic. iur. Reto Dietschi aus der Untergruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter vor (Urk. 25). Der Beklagte liess sich dazu weiterhin nicht vernehmen. 4. Mit Verfügung vom 22. März 2022 (Urk. 27 ) wurden Dr. med. Daniel Hüssy aus der Untergruppe «ärztliche Leistungen» und lic. iur. Reto Dietschi aus der Unter gruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess in Aussicht genommen. Sodann wurde angekündigt, dass die in Aussicht genom menen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer Frist von 20 Tagen ab Erhalt der Verfügung Einwände erhoben würden. Da die Parteien keine Einwände erhoben, wurden die in Aussicht genommenen Schiedsrichter mit Verfügung vom 14. Juni 2022 bestellt (Urk. 2 9 ).

4. Mit Verfügung vom 22. März 2022 (Urk. 27 ) wurden Dr. med. Daniel Hüssy aus der Untergruppe «ärztliche Leistungen» und lic. iur. Reto Dietschi aus der Unter gruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess in Aussicht genommen. Sodann wurde angekündigt, dass die in Aussicht genom menen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer Frist von 20 Tagen ab Erhalt der Verfügung Einwände erhoben würden. Da die Parteien keine Einwände erhoben, wurden die in Aussicht genommenen Schiedsrichter mit Verfügung vom 14. Juni 2022 bestellt (Urk. 2 9 ). Das Schiedsgericht zieht in Erwägung:

Das Schiedsgericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG). Im Kan ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]).

1.1 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG). Im Kan ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]). 1.2 Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbegeh ren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Be gehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25 GSVGer ). Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1 GSVGer ). Eine Partei ist säumig, wenn sie eine Prozesshandlung nicht fristgerecht vornimmt oder zu einem Termin nicht erscheint. Das Verfahren wird ohne die versäumte Handlung weitergeführt. Den Parteien werden die Rechtsnachteile förmlich angedroht, die ihnen entstehen, wenn sie die Mitwirkung verweigern (§ 37 in Verbindung mit § 28 lit. a GSVGer und Art. 147 der Zivilprozessordnung [ZPO] beziehungsweise mit § 23 Abs. 2 GSVGer ).

1.2 Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbegeh ren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Be gehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25 GSVGer ). Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1 GSVGer ). Eine Partei ist säumig, wenn sie eine Prozesshandlung nicht fristgerecht vornimmt oder zu einem Termin nicht erscheint. Das Verfahren wird ohne die versäumte Handlung weitergeführt. Den Parteien werden die Rechtsnachteile förmlich angedroht, die ihnen entstehen, wenn sie die Mitwirkung verweigern (§ 37 in Verbindung mit § 28 lit. a GSVGer und Art. 147 der Zivilprozessordnung [ZPO] beziehungsweise mit § 23 Abs. 2 GSVGer ). 1.3 Vorliegend ist zu prüfen, ob der Beklagte den Klägerinnen für das Jahr 2019 erhaltene Vergütungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zurück bezahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist.

1.3 Vorliegend ist zu prüfen, ob der Beklagte den Klägerinnen für das Jahr 2019 erhaltene Vergütungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zurück bezahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist. 2.

2. 2.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag lich eine Methode zur Kontrolle de r Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG).

2.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag lich eine Methode zur Kontrolle de r Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). 2.2 Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG (in der von 1. Januar 2005 bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung) werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qual itätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG [ebenfalls in der bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung] ) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, unter anderem um fassen diese die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden ( lit. b). Über Sanktionen entschei det das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtspre chung anwendbar, wonach kein Verschulden des Leistungserbringers voraus gesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4).

2.2 Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG (in der von 1. Januar 2005 bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung) werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qual itätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG [ebenfalls in der bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung] ) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, unter anderem um fassen diese die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden ( lit. b). Über Sanktionen entschei det das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtspre chung anwendbar, wonach kein Verschulden des Leistungserbringers voraus gesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4). 2.3 Die Daten, welche der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis tungserbringer zugrunde liegen, wurden am 20. Juli 20 20 validiert und zertifiziert (Urk. 2/6 ) und die Klage ging am 16. Juni 2021 beim hiesigen Gericht ein (Urk. 1). Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungsgemäss noch nicht eingetreten.

2.3 Die Daten, welche der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis tungserbringer zugrunde liegen, wurden am 20. Juli 20 20 validiert und zertifiziert (Urk. 2/6 ) und die Klage ging am 16. Juni 2021 beim hiesigen Gericht ein (Urk. 1). Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungsgemäss noch nicht eingetreten. 3.

3. 3.1 Die Klägerinnen stellten den Hauptantrag, der Beklagte sei für das Statistikjahr 2019 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 418’831.-- zu ver pflichten (Urk. 1 S. 3).

3.1 Die Klägerinnen stellten den Hauptantrag, der Beklagte sei für das Statistikjahr 2019 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 418’831.-- zu ver pflichten (Urk. 1 S. 3). 3.2

3.2 3.2.1 Gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.

3.2.1 Gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. 3.2.2 Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sic h ge stützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG in einem am 27. Dezember 2013 resp. 16. Januar 2014 geschlossenen Ver trag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erach tet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder exemplarische Auf zählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berücksichtigen seien. Die Kriterien seien partnerschaftlich zu erarbeiten und festzulegen; dies liege allein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf BBl 2011 2524 und 2529 ff.).

3.2.2 Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sic h ge stützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG in einem am 27. Dezember 2013 resp. 16. Januar 2014 geschlossenen Ver trag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erach tet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder exemplarische Auf zählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berücksichtigen seien. Die Kriterien seien partnerschaftlich zu erarbeiten und festzulegen; dies liege allein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf BBl 2011 2524 und 2529 ff.). Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanalysen modell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterent wickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (vgl. BGE 144 V 79 E. 5.1). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der Regressions-Methode (oder Screening-Methode) verwirklicht (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/9] sowie das Urteil 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12. Ap ril 2019 E. 7.1 mit Hinweis).

Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanalysen modell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterent wickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (vgl. BGE 144 V 79 E. 5.1). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der Regressions-Methode (oder Screening-Methode) verwirklicht (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/9] sowie das Urteil 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12. Ap ril 2019 E. 7.1 mit Hinweis). 3.2.3 Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit. Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe ( gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich werden bei der ANOVA-Methode die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale «Alter und Ge schlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Ver gleichsgruppe als Ganzes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medikamente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten; vgl. das Urteil 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis).

3.2.3 Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit. Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe ( gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich werden bei der ANOVA-Methode die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale «Alter und Ge schlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Ver gleichsgruppe als Ganzes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medikamente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten; vgl. das Urteil 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis). 3.2.4 Die neue statistische Regressionsanalyse (oder Screening-Methode), welche ab dem Statistikjahr 2017 zur Anwendung kommt (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/ 9 ] sowie den Artikel «Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle» in der Schweizerischen Ärztezeitung, 2018; 99[41], S. 1390-1391), soll Leistungserbringer mit statistisch auffällig hohen Kosten noch spezifischer identifizieren, denn die Screening-Methode berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode zusätzliche Morbiditätsvariablen. Bei diesen handelt es sich insbesondere um die Wahl franchise, Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr und pharma zeutische Kostengruppen. Mit diesen Variablen wird versucht, den durch Praxis besonderheiten erklärbaren Anteil der Kosten zu berücksichtigen. Es ist die Auf gabe der nachgelagerten Prüfung, zwischen berechtigten Kosten (z.B. medizinisch indizierte Therapiewahl) und unwirtschaftlichem Verhalten zu unterscheiden. Schliesslich wird im Modell der Regressionsanalyse ein Unsicherheitsindikator berechnet. Dieser bildet die Streuung in den Kostendaten ab und kann folgender massen interpretiert werden: Weicht ein Arzt bei all seinen Patientengruppen in ähnlichem Umfang von den durch das Modell vorhergesagten Kosten ab, ist der Unsicherheitsfaktor gering. Weichen hingegen beispielsweise die Kosten einiger Patientengruppen sehr stark positiv ab, andere jedoch kaum oder stark negativ, ist der Unsicherheitsfaktor gross. Der Unsicherheitsindikator berücksichtigt also den Umstand, dass die Kosten eines Arztes zwischen den Patientengruppen deut lich streuen können. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn einzelne Patienten im Kollektiv sehr hohe Kosten verursachen. In kleinen Arztpraxen mit einer ge ringen Anzahl Patienten können solche Fälle die Durchschnittskosten beeinflus sen. Der Unsicherheitsindikator liefert im Rahmen der Analyse wertvolle Hin weise, wie robust die Ergebnisse sind.

3.2.4 Die neue statistische Regressionsanalyse (oder Screening-Methode), welche ab dem Statistikjahr 2017 zur Anwendung kommt (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/ 9 ] sowie den Artikel «Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle» in der Schweizerischen Ärztezeitung, 2018; 99[41], S. 1390-1391), soll Leistungserbringer mit statistisch auffällig hohen Kosten noch spezifischer identifizieren, denn die Screening-Methode berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode zusätzliche Morbiditätsvariablen. Bei diesen handelt es sich insbesondere um die Wahl franchise, Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr und pharma zeutische Kostengruppen. Mit diesen Variablen wird versucht, den durch Praxis besonderheiten erklärbaren Anteil der Kosten zu berücksichtigen. Es ist die Auf gabe der nachgelagerten Prüfung, zwischen berechtigten Kosten (z.B. medizinisch indizierte Therapiewahl) und unwirtschaftlichem Verhalten zu unterscheiden. Schliesslich wird im Modell der Regressionsanalyse ein Unsicherheitsindikator berechnet. Dieser bildet die Streuung in den Kostendaten ab und kann folgender massen interpretiert werden: Weicht ein Arzt bei all seinen Patientengruppen in ähnlichem Umfang von den durch das Modell vorhergesagten Kosten ab, ist der Unsicherheitsfaktor gering. Weichen hingegen beispielsweise die Kosten einiger Patientengruppen sehr stark positiv ab, andere jedoch kaum oder stark negativ, ist der Unsicherheitsfaktor gross. Der Unsicherheitsindikator berücksichtigt also den Umstand, dass die Kosten eines Arztes zwischen den Patientengruppen deut lich streuen können. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn einzelne Patienten im Kollektiv sehr hohe Kosten verursachen. In kleinen Arztpraxen mit einer ge ringen Anzahl Patienten können solche Fälle die Durchschnittskosten beeinflus sen. Der Unsicherheitsindikator liefert im Rahmen der Analyse wertvolle Hin weise, wie robust die Ergebnisse sind. 3.2.5 Gemäss Schilderungen der santésuisse in der Klage vom 15. Juni 2021 erfolgt das zweistufige Verfahren der Regressionsanalyse zusammengefasst wie folgt: Die erste Stufe der Regressionsanalyse habe zum Ziel, den nicht durch die Morbi ditätskriterien erklärbaren Teil der totalen Kosten pro Erkrankten im Vergleich zu den Durchschnittskosten eines Arztes aus derselben Facharztgruppe in der Schweiz zu quantifizieren. Auf einer zweiten Stufe werde das Residuum nicht erklärbarer Arztkosten pro Erkrankten um zwei weitere Kriterien korrigiert. Dies seien einerseits der Praxisstandort-Kanton, welcher bereits unter der ANOVA-Methode berücksichtigt worden sei, und andererseits fachspezifische Kriterien der Ärztefachgruppe. Mit letzteren werde gemäss der Regressions-Methode der Tat sache Rechnung getragen, dass bestimmte Facharztgruppen komplexere und so mit typischerweise teurere Leistungen erbrächten als andere. Es handle sich um Faktoren, die pro Arzt konstant seien und damit innerhalb des Patientenkollektivs nicht variierten. Nach erfolgter Korrektur verbleibe der potentiell unwirtschaft liche Teil der Kosten pro Erkrankten des Arztes. Im Zusammenhang mit diesem zweistufigen Verfahren werde der sogenannte Regressionsindex berechnet. Dieser zeige an, um wie viele Prozentpunkte die Kosten pro Erkrankten eines Arztes über oder unter den Durchschnittskosten der Vergleichsgruppe lägen. Ärzte, die den mittleren Indexwert von 100 Punkten deutlich überschritten, gälten als statistisch auffällig. Für sämtliche Kostenarten (totale Kosten, direkte Arztkosten, direkte sowie veranlasste Medikamenten-, Labor- und MiGeL -Kosten sowie veranlasste Physiotherapiekosten) erfolge eine eigene Regressionsanalyse mit separat aus gewiesenen Indizes. Für die Beurteilung der ( Un -)Wirtschaftlichkeit massgebend sei der Index totale Kosten. Vor dem Hintergrund der optimierten Spezifität der Methode rechtfertige es sich, die Obergrenze des Toleranzbereichs zu reduzieren und neu auf 120 Indexpunkte festzulegen. Die neue Methode würde es sogar er lauben, die Obergrenze unter 120 Indexpunkten anzusetzen (Urk. 1 S. 5-7 ).

3.2.5 Gemäss Schilderungen der santésuisse in der Klage vom 15. Juni 2021 erfolgt das zweistufige Verfahren der Regressionsanalyse zusammengefasst wie folgt: Die erste Stufe der Regressionsanalyse habe zum Ziel, den nicht durch die Morbi ditätskriterien erklärbaren Teil der totalen Kosten pro Erkrankten im Vergleich zu den Durchschnittskosten eines Arztes aus derselben Facharztgruppe in der Schweiz zu quantifizieren. Auf einer zweiten Stufe werde das Residuum nicht erklärbarer Arztkosten pro Erkrankten um zwei weitere Kriterien korrigiert. Dies seien einerseits der Praxisstandort-Kanton, welcher bereits unter der ANOVA-Methode berücksichtigt worden sei, und andererseits fachspezifische Kriterien der Ärztefachgruppe. Mit letzteren werde gemäss der Regressions-Methode der Tat sache Rechnung getragen, dass bestimmte Facharztgruppen komplexere und so mit typischerweise teurere Leistungen erbrächten als andere. Es handle sich um Faktoren, die pro Arzt konstant seien und damit innerhalb des Patientenkollektivs nicht variierten. Nach erfolgter Korrektur verbleibe der potentiell unwirtschaft liche Teil der Kosten pro Erkrankten des Arztes. Im Zusammenhang mit diesem zweistufigen Verfahren werde der sogenannte Regressionsindex berechnet. Dieser zeige an, um wie viele Prozentpunkte die Kosten pro Erkrankten eines Arztes über oder unter den Durchschnittskosten der Vergleichsgruppe lägen. Ärzte, die den mittleren Indexwert von 100 Punkten deutlich überschritten, gälten als statistisch auffällig. Für sämtliche Kostenarten (totale Kosten, direkte Arztkosten, direkte sowie veranlasste Medikamenten-, Labor- und MiGeL -Kosten sowie veranlasste Physiotherapiekosten) erfolge eine eigene Regressionsanalyse mit separat aus gewiesenen Indizes. Für die Beurteilung der ( Un -)Wirtschaftlichkeit massgebend sei der Index totale Kosten. Vor dem Hintergrund der optimierten Spezifität der Methode rechtfertige es sich, die Obergrenze des Toleranzbereichs zu reduzieren und neu auf 120 Indexpunkte festzulegen. Die neue Methode würde es sogar er lauben, die Obergrenze unter 120 Indexpunkten anzusetzen (Urk. 1 S. 5-7 ). 3.2.6 Die Anwendung der Screening-Methode ab dem Statistikjahr 2017 ist nicht zu beanstanden, haben sich die Vertragsparteien doch darauf verständigt (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirt schaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/ 9 ]). Nicht zu beanstan den ist auch, dass für die Rückforderung auf den Regressions-Index totale Kosten abgestellt wird, zumal nach wie vor lediglich die direkten Kosten als Basis für die Berechnung der Rückforderungssumme dienen. Gerechtfertigt ist sodann, bei der Screening-Methode, welche im Vergleich zur ANOVA-Methode zusätzliche Mor biditätsv ariablen berücksichtigt, die Obergrenze des Toleranzbereichs bei maxi mal 120 Indexpunkten festzusetzen.

3.2.6 Die Anwendung der Screening-Methode ab dem Statistikjahr 2017 ist nicht zu beanstanden, haben sich die Vertragsparteien doch darauf verständigt (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirt schaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/ 9 ]). Nicht zu beanstan den ist auch, dass für die Rückforderung auf den Regressions-Index totale Kosten abgestellt wird, zumal nach wie vor lediglich die direkten Kosten als Basis für die Berechnung der Rückforderungssumme dienen. Gerechtfertigt ist sodann, bei der Screening-Methode, welche im Vergleich zur ANOVA-Methode zusätzliche Mor biditätsv ariablen berücksichtigt, die Obergrenze des Toleranzbereichs bei maxi mal 120 Indexpunkten festzusetzen. 3.3 Der Beklagte, welcher über den W eiterbildu n g stitel Psychiatrie und Psychothera pie verfügt, praktizierte im Jahr 2019 im Kanton Zürich unter der Zahlstellen nummer «1 ». Gemäss Regressionsbericht-Statistik jahr 2019 vom 20. Juli 20 20 betrugen die totalen direkten Kosten (Bruttoleistung) im Jahr 201 9 Fr. 515‘484.-- (Urk. 2/ 7 S. 2 ), bei einem Regressions-Index direkte Arztk osten von 651 Punkten und einem Regressions-Index totale Kosten (direkt und veranlasst) von 640 Punkten (Urk. 2/7 S. 1). Damit überschritt der B eklagte bei einem Ver gl eichskollektiv von schweizweit 2666 Ärztinnen und Ärzten der Facharztgruppe Psychiatrie und Psychotherapie den Toleranzbereich von 120 Punkten um 520 Punkte (Urk. 1 S. 8 und Urk. 2/7 S. 1 und S. 3). Auch der bisherige Ind ex der ANOVA-Methode weis t eine massive Kostenüberschreitung aus ( ANOVA-Index totale Kosten 422, Urk. 2/7 S. 1 ). Damit besteht grundsätzlich eine Rückerstat tungspflicht des Beklagten.

3.3 Der Beklagte, welcher über den W eiterbildu n g stitel Psychiatrie und Psychothera pie verfügt, praktizierte im Jahr 2019 im Kanton Zürich unter der Zahlstellen nummer «1 ». Gemäss Regressionsbericht-Statistik jahr 2019 vom 20. Juli 20 20 betrugen die totalen direkten Kosten (Bruttoleistung) im Jahr 201 9 Fr. 515‘484.-- (Urk. 2/ 7 S. 2 ), bei einem Regressions-Index direkte Arztk osten von 651 Punkten und einem Regressions-Index totale Kosten (direkt und veranlasst) von 640 Punkten (Urk. 2/7 S. 1). Damit überschritt der B eklagte bei einem Ver gl eichskollektiv von schweizweit 2666 Ärztinnen und Ärzten der Facharztgruppe Psychiatrie und Psychotherapie den Toleranzbereich von 120 Punkten um 520 Punkte (Urk. 1 S. 8 und Urk. 2/7 S. 1 und S. 3). Auch der bisherige Ind ex der ANOVA-Methode weis t eine massive Kostenüberschreitung aus ( ANOVA-Index totale Kosten 422, Urk. 2/7 S. 1 ). Damit besteht grundsätzlich eine Rückerstat tungspflicht des Beklagten. 3.4 Der Beklagte liess sich im Verfahren vor dem Schiedsgericht nicht vernehmen. Damit verzichtete er darauf, darzulegen, inwieweit bei ihm oder beim Patienten gut besondere Umstände oder spezielle Verhältnisse vorlägen. Praxisbesonder heiten oder andere spezielle Verhältnisse, welche das Überschreiten des Toleranz wertes von 120 Indexpunkten erklären könnten, sind denn auch nicht ersichtlich. Damit lässt sich die Überschreitung des Toleranzwertes nicht begründen.

3.4 Der Beklagte liess sich im Verfahren vor dem Schiedsgericht nicht vernehmen. Damit verzichtete er darauf, darzulegen, inwieweit bei ihm oder beim Patienten gut besondere Umstände oder spezielle Verhältnisse vorlägen. Praxisbesonder heiten oder andere spezielle Verhältnisse, welche das Überschreiten des Toleranz wertes von 120 Indexpunkten erklären könnten, sind denn auch nicht ersichtlich. Damit lässt sich die Überschreitung des Toleranzwertes nicht begründen. 3.5 In Anwendung der Regressions-Methode errechneten die Klägerinnen e ine Rück forderungssumme von Fr. 418‘831.-- (Fr. 515‘484.-- [Totale direkte Kosten] / 640 [Regressions-Index] x [ 640 {Regressions-Index} - 120 {Toleranzbereich}]; vgl. Urk. 1 S. 8-9 ), welche in diesem Umfang ausgewiesen ist.

3.5 In Anwendung der Regressions-Methode errechneten die Klägerinnen e ine Rück forderungssumme von Fr. 418‘831.-- (Fr. 515‘484.-- [Totale direkte Kosten] / 640 [Regressions-Index] x [ 640 {Regressions-Index} - 120 {Toleranzbereich}]; vgl. Urk. 1 S. 8-9 ), welche in diesem Umfang ausgewiesen ist. 3.6 Vor dem Hintergrund der im betreffenden Jahr 2019 abgerechneten 3’466 Stun den des Beklagten (Urk. 2/15) - was bei einer Fünftagewoche zu einem Arbeitstag von über 15 Stunden führt (vgl. die Berechnung der Klägerinnen in Urk. 1 S. 9 f.) - ist abschliessend festzuhalten, dass keine Gründe ersichtlich sind, weshalb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der Honorare d.h. eine bloss teilweise Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) zu ergreifen wäre.

3.6 Vor dem Hintergrund der im betreffenden Jahr 2019 abgerechneten 3’466 Stun den des Beklagten (Urk. 2/15) was bei einer Fünftagewoche zu einem Arbeitstag von über 15 Stunden führt (vgl. die Berechnung der Klägerinnen in Urk. 1 S. 9 f.) - ist abschliessend festzuhalten, dass keine Gründe ersichtlich sind, weshalb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der Honorare d.h. eine bloss teilweise Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) zu ergreifen wäre. 4. Damit ist die Klage gutzuheissen und der Beklagte ist zu verpflichten, den Kläge rinnen für das Statistikjahr 201 9 einen Betrag von Fr. 418‘831. -- gemäss Regres sions -Index zurückzubezahlen.

4. Damit ist die Klage gutzuheissen und der Beklagte ist zu verpflichten, den Kläge rinnen für das Statistikjahr 201 9 einen Betrag von Fr. 418‘831. gemäss Regres sions -Index zurückzubezahlen. 5.

5. 5.1 Gemäss § 52 GSVGer richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi gungsfolgen nach den Bestimmungen der Zivilprozessordnung über die Prozess kosten und die unentgeltliche Rechtspflege (1. Teil, 8. Titel).

5.1 Gemäss § 52 GSVGer richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi gungsfolgen nach den Bestimmungen der Zivilprozessordnung über die Prozess kosten und die unentgeltliche Rechtspflege (1. Teil, 8. Titel). 5.2 Dementsprechend werden die Prozesskosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). Der Beklagte unterliegt vollständig. In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts ( GebV OG) i st bei einem Streitwert von Fr. 418‘831.-- ei ne Grundgebühr von ge rundet Fr. 19‘ 000.-- (Fr. 16‘750.-- zuzüglich 2 % des Fr. 300 '000.-- übersteigen den Streitwerts) festzusetzen. Unter Berücksichtigung des Umstands, dass sich der Zeitaufwand des Gerichts für die Begründung des Urteils mangels Eingaben des Beklagten in Grenzen hielt, rechtfertigt es sich, die Grundgebühr gemäss § 4 Abs. 2 GebV OG (Zeitaufwand des Gerichts und Schwierigkeit des Falls) um etwa einen Viertel auf rund Fr. 14‘000.-- zu ermässigen. Die so bemessenen Gerichts kosten sind mit dem von den Klägerinnen geleistete n Kostenvorschuss von Fr. 14‘000.-- zu verrechnen (Art. 111 Abs. 1 ZPO) und d er Beklagte ist zu ver pflichten den Klägerinnen den geleisteten Kostenvorschuss von Fr. 14‘000. -- zu ersetz en (Art. 111 Abs. 2 ZPO).

5.2 Dementsprechend werden die Prozesskosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). Der Beklagte unterliegt vollständig. In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts ( GebV OG) i st bei einem Streitwert von Fr. 418‘831.-- ei ne Grundgebühr von ge rundet Fr. 19‘ 000.-- (Fr. 16‘750.-- zuzüglich 2 % des Fr. 300 '000.-- übersteigen den Streitwerts) festzusetzen. Unter Berücksichtigung des Umstands, dass sich der Zeitaufwand des Gerichts für die Begründung des Urteils mangels Eingaben des Beklagten in Grenzen hielt, rechtfertigt es sich, die Grundgebühr gemäss § 4 Abs. 2 GebV OG (Zeitaufwand des Gerichts und Schwierigkeit des Falls) um etwa einen Viertel auf rund Fr. 14‘000.-- zu ermässigen. Die so bemessenen Gerichts kosten sind mit dem von den Klägerinnen geleistete n Kostenvorschuss von Fr. 14‘000.-- zu verrechnen (Art. 111 Abs. 1 ZPO) und d er Beklagte ist zu ver pflichten den Klägerinnen den geleisteten Kostenvorschuss von Fr. 14‘000. zu ersetz en (Art. 111 Abs. 2 ZPO). 5.3 Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Parteien eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Partei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig (anwaltlich) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine angemes sene Umtriebsentschädigung zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 lit. b und c ZPO).

5.3 Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Parteien eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Partei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig (anwaltlich) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine angemes sene Umtriebsentschädigung zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 lit. b und c ZPO). Die Klägerinnen sind nicht berufsmässig vertreten. Krankenkassen und anderen mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen ist praxisgemäss in der Regel keine Parteientschädigung zuzusprechen (vgl. BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen).

Die Klägerinnen sind nicht berufsmässig vertreten. Krankenkassen und anderen mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen ist praxisgemäss in der Regel keine Parteientschädigung zuzusprechen (vgl. BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen). Das Schiedsgericht erkennt:

Das Schiedsgericht erkennt: 1. In Gutheissung der Klage wird der Beklagte verpflichtet, den Klägerinnen für das Statistikjahr 201 9 einen Betrag von insgesamt Fr. 418'831. -- zurückzubezahlen.

1. In Gutheissung der Klage wird der Beklagte verpflichtet, den Klägerinnen für das Statistikjahr 201 9 einen Betrag von insgesamt Fr. 418'831. -- zurückzubezahlen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 14‘ 000.-- werden dem Beklagten auferlegt. Die Gerichts kosten werden mit dem von den Klägerinnen geleisteten Kostenvorschuss von Fr. 14'000.-- verrechnet. Der Beklagte wird verpflichtet, den Klägerinnen diesen Kosten v orschuss von Fr. 14'000.-- zu ersetz en.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 14‘ 000.-- werden dem Beklagten auferlegt. Die Gerichts kosten werden mit dem von den Klägerinnen geleisteten Kostenvorschuss von Fr. 14'000.-- verrechnet. Der Beklagte wird verpflichtet, den Klägerinnen diesen Kosten v orschuss von Fr. 14'000.-- zu ersetz en. 3. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.

3. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - santésuisse

santésuisse - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich

Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich sowie durch Publikation im Amtsblatt:

sowie durch Publikation im Amtsblatt: - med. prakt. X.___

med. prakt. X.___ sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

VogelWantz