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Dal 1 gennaio 2022 tutti i fornitori di servizi del settore sanitario sono obbligati per legge a inviare ai propri pazienti una copia della fattura.
Figlio minorenne?
In caso di incidente compilate anche i seguenti campi
Come hai saputo di noi?*
Le recensioni su Internet (ad esempio le recensioni di Google) erano importanti per te?*
Il mio fisioterapista è da me autorizzato a:
• scambiare dati medici relativi al mio trattamento con i medici assegnati e curanti nonché con i responsabili medici degli enti finanziatori.
• comunicare i dati personali necessari al trattamento all'istituto di fatturazione, e all'istituto preposto all'eventuale recupero crediti, nonché al legale incaricato e alle competenti autorità statali in caso di mancato pagamento del corrispettivo fattura del trattamento.
• creare elenchi non pubblici di inadempienti, che potrà scambiare con altri fisioterapisti.
Mi verranno fatturati privatamente (senza diritto di rimborso da parte delle casse malati) tutti gli appuntamenti terapeutici concordati a cui non partecipo e che non sono stati disdetti almeno 24 ore prima dell'appuntamento. Tutti i costi del trattamento che non sono pagati dalla mia assicurazione/compagnia di assicurazione sanitaria saranno interamente a mio carico.
Si applica il diritto svizzero.
Per esaminare in modo approfondito e specifico, abbiamo bisogno di alcune informazioni da parte tua. Se una domanda non è chiara, lasciala semplicemente fuori. Tutte le informazioni sono volontarie. Li vedremo insieme più tardi. Se non desideri compilare questo modulo aggiuntivo, fai clic qui per andare al pulsante "Invia". Grazie!
Ti è mai stata diagnosticata una delle seguenti condizioni?
Si prega di selezionare.
Dipendenza da alcol, farmaci o altre sostanze
Ti sei sentito giù, senza speranza o depresso nell'ultimo mese?
Non sei stato interessato o non hai trovato piacere in nulla nell'ultimo mese?
Sei mai stato minacciato, ferito o intimidito dal tuo partner o da qualcuno vicino a te?
Allergie
Altre allergie che potrebbero essere importanti per il trattamento?
Stai ricevendo cure da uno dei seguenti professionisti?
Altro:
Data dell'ultimo esame:
Negli ultimi tre mesi, è stato trattato per una delle condizioni professionali sopra indicate?
Si prega di elencare tutti gli interventi chirurgici eseguiti su di voi e ciascun ricovero ospedaliero con il motivo e la data approssimativa:
Si prega di indicare eventuali lesioni gravi per le quali è stato necessario il trattamento (ad esempio ossa rotte, lesioni ai legamenti) e la data approssimativa dell'infortunio:
Qualcuno dei tuoi familiari (genitori, fratelli) è mai stato trattato per una delle seguenti condizioni? Si prega di selezionare.
Malattie infiammatorie delle articolazioni
Malattia renale
Quali dei seguenti farmaci ha preso nell'ultima settimana?
Ibuprofene, diclofenac ecc.
Medicinali per le ulcere allo stomaco
Elenchi i farmaci che sta attualmente assumendo secondo la prescrizione del medico (compresse, iniezioni, cerotti, ecc.):
Quanto caffè o altre bevande contenenti caffeina consumi al giorno?
Quante sigarette fumi al giorno?
Per quanti anni?
Non fumi da quanti anni?
Quanti giorni alla settimana bevi alcolici?
Quanti bicchieri di birra, vino o simili bevi in questi giorni di bevute?
Seleziona i reclami attuali che sono nuovi, insoliti o atipici:
Ematomi inspiegabili (lividi)
Cambiamenti nelle abitudini intestinali
Ci sono ulteriori informazioni che potrebbero essere rilevanti per la tua valutazione medica?
Ho letto la dichiarazione di consenso e la accettò.