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Traitement des complications
Le traitement médicamenteux symptomatique non contrôlable en présence d’une maladie de Crohn ou d’une colite ulcéreuse est considéré comme complication au sens large. On prescrit dans ce cas une intervention chirurgicale. Tandis que la proctocolectomie totale et l'anastomose iléale poche-anale permettent de guérir la colite ulcéreuse, les récidives sont fréquentes dans le cas d’une maladie de Crohn.
Sténoses, fistules et abcès
On observe des sténoses fibreuses et des fistules surtout dans la maladie de Crohn. La sténose atteint fréquemment la zone iléo-caecale, sur laquelle une résection doit être pratiquée. La résection se réalise en général par laparoscopie. Trois patients sur 5 doivent être réopérés dans les 10 ans à cause d’une récidive.
Les fistules avec abcès sont des complications typiques du Crohn de l’intestin grêle même si toutes les fistules ne nécessitent pas d’opération. La prise d’immunosuppresseurs, en particulier d’azathioprine est efficace dans le traitement des fistules. Pour les deux tiers des patients, une amélioration visible est possible, cependant une fermeture complète de la fistule en concerne moins d’un tiers. L’arrêt du traitement peut induire une réouverture immédiate de nombreuses fistules. Sous infliximab, on a observé des effets très favorables. Par contre, moins d’un tiers des patients bénéficient d’une guérison complète des fistules avec ce traitement. Comme avec l’azathioprine, il existe un grand risque de réouverture des fistules à l’arrêt du traitement.
Les petits abcès se guérissent par antibiotiques, les abcès plus gros doivent être opérés la plupart du temps. Le drainage interventionnel radiologique est associé à des récidives fréquentes.
Les fissures, les marisques et les hémorroïdes doivent être traitées en premier lieu.
Mégacôlon toxique et perforation

Mégacôlon toxique

Le patient présentant un mégacôlon toxique (environ 4 fois plus fréquent avec la colite ulcéreuse qu’avec la maladie de Crohn) avec ou sans perforation est considéré comme gravement malade. Les signes cliniques sont : une fièvre supérieure à 38,5 °C, un pouls supérieur à 120/min, l’hypotonie, l’exsiccose et éventuellement une désorientation. Les examens de laboratoire permettent de rechercher une lymphocytose, une anémie et des troubles de l’électrolyte. Les signes cliniques, une dilatation du côlon supérieure à 6 cm et une absence de haustration dans le côlon transversum permettent le diagnostic.
La mortalité due au mégacôlon toxique survient surtout si l’opération – colectomie totale – est pratiquée trop tard.
Cancer du côlon
Le risque de cancer du côlon est multiplié par 4 chez les patients atteints de la maladie de Crohn et dépend de la durée, la localisation et l’activité de la maladie. L’objectif est un dépistage précoce, comme pour les patients sans IBD. Chez les patients atteints de colite ulcéreuse, le risque est de 2% après 10 ans et de 18% après 30 ans. Au bout de 10 ans, on recommande une coloscopie annuelle. Par contre les cancers du côlon peuvent survenir dans 2% des cas et malgré des colonoscopies régulières. Si on veut être prudent, la proctocolectomie totale et l'anastomose iléo-anale représentent aujourd’hui les protocoles standard pour la guérison de la colite ulcéreuse. Pour plus d'informations sur la surveillance des patients souffrant de colite ulcéreuse, écoutez le podcast Fortbildungs-Podcast "Colitis ulcerosa".
Ostéoporose
Au cours des dernières années, plusieurs travaux réalisés ont montré qu'une ostéopénie ainsi qu'une ostéoporose étaient fréquentes chez les patients atteints d'une IBD chronique. L’évolution dans le temps, en particulier jusqu’à l’apparition de modifications reste insuffisamment étudiée. Les modifications de la masse osseuse sont variables: on observe chez quelques patients une ostéoporose très étendue et chez d’autres des modifications osseuses minimes.
D’un côté l’ostéoporose est la conséquence du traitement (stéroïdes), de l’autre, elle est la conséquence des inflammations de la maladie et d’une diminution de la résorption des substances minérales et des vitamines.
Le traitement par stéroïdes est un facteur de risque, cependant il ne constitue pas le seul ; différents patients présentent une ostéoporose étendue, bien qu’ils aient reçu une faible quantité de stéroïdes en traitement, alors que d’autres patients montrent une perte de masse osseuse minime malgré un traitement par stéroïdes répété et de longue durée. Chez les patients atteints de la maladie de Crohn, on a observé une diminution de l’épaisseur osseuse mesurée selon les fractures vertébrales dans 25% des cas et cela même chez des malades âgés de moins de 30 ans.
On préconise une mesure de l’épaisseur osseuse chez les sujets souffrant d’IBD chronique. Les patients présentant les facteurs de risque suivants doivent subir un contrôle régulier et un traitement prophylactique.
- Ménopause pour les femmes
- Âge chez les hommes de plus de 60 ans
- Indice de masse corporelle bas
- Traitement par stéroïdes répétés et de longue durée
- Malabsorption
- Anamnèse familiale positive
Le traitement comprend en premier lieu la prise de calcium et de vitamine D, un arrêt du tabac et si nécessaire un traitement hormonosubstitutif. Avant tout, en cas d’ostéoporose stéroïdo-induite, les bisphosphonates peuvent être efficaces (le risendronat, l’alendronat, l’ibandronat et le zoledronat ont fait leurs preuves chez des patients atteints d’une IBD chronique). On peut remplacer ce traitement par la calcitonine ou le raloxifen. L’infliximab peut également augmenter l'épaisseur osseuse.
Thromboses
On constate des thrombo-embolies plus fréquentes chez les patients atteints d’une IBD que chez les personnes en bonne santé, le facteur de risque étant multiplié environ par 3. À la base, on observe une augmentation des facteurs prothrombotiques due à l’inflammation chronique et une association entre l’IBD et une thrombophilie (anticardiolidine-AK positive, hyperhomocystéinémie et autres). Pour les patients avec IBD en situation de risque, on peut essayer une thromboprophylaxie. L’examen de l’hématologène est nécessaire lors de l’apparition d’une thrombose.

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|13.05.2010 - dde|