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Durant l’année 2013, plusieurs articles de la littérature médicale ont fait état de résultats pouvant avoir un impact sur la pratique clinique des médecins de premier recours (MPR), principalement dans les domaines des prescriptions médicales et du cadre de travail des médecins (soutien par des infirmières en pratique avancée, limitation des heures de travail). Parmi les thématiques sélectionnées par les chefs de clinique et médecins cadres de la Policlinique médicale universitaire de Lausanne figurent également de nouvelles acquisitions concernant les prescriptions d’antibiotiques (bénéfices escomptés, effets secondaires, sûreté des tests pour exclure une allergie y relative), les examens paracliniques (en considérant l’âge et le niveau d’anxiété des patients) et les options thérapeutiques pour le syndrome d’apnées du sommeil.
La prescription d’antibiotiques dans le traitement d’abcès cutanés est une pratique courante. De 1996 à 2005, jusqu’à 50% des patients s’étant présentés dans les services d’urgences américains pour ce problème ont reçu une antibiothérapie.2,3 Dans leur méta-analyse, Singer et Thode se sont intéressés à la pertinence d’une telle prescription pour le traitement d’abcès cutanés non compliqués traités par incision et drainage. Sur les 106 études identifiées, quatre essais cliniques randomisés comparant la prise d’un antibiotique par voie orale (céphradine, céphalexine ou triméthoprime-sulfaméthoxazole) à celle d’un placebo ont été retenus, incluant 589 patients au total (428 adultes et 161 enfants). Comparé à la prise du placebo, aucun bénéfice supplémentaire de l’antibiothérapie n’a été observé sur le taux de résolution complète des abcès après 7-10 jours de traitement (88,1% vs 86% ; OR : 1,17 ; IC 95% : 0,7-1,95) ni sur le taux d’absence de récidive des abcès à 30 et 90 jours (81,5% vs 71,6% ; OR : 1,74 ; IC 95% : 0,88-3,45).
Un traitement antibiotique ne serait pas nécessaire dans le traitement des abcès cutanés non compliqués puisque l’antibiothérapie n’accélère pas la guérison et ne prévient pas les récidives après une prise en charge par incision et drainage.
L’approche classique pour la prise en charge de la diverticulite non compliquée, telle que soutenue par les recommandations internationales, repose sur l’usage d’antibiotiques. Cette stratégie se base sur des études rétrospectives et des avis d’experts. Pratiquement, une bithérapie par voie orale à base de ciprofloxacine et métronidazole est souvent recommandée. Une récente revue Cochrane n’a identifié qu’un seul essai clinique randomisé comparant une prise en charge avec ou sans antibiotiques en cas de diverticulite non compliquée documentée par CT abdominal.4,5
Dans le seul essai clinique identifié 4 portant sur 632 patients, ceux-ci ont séjourné en moyenne trois jours en milieu hospitalier. Parmi les patients du groupe placebo, c’est-à-dire ceux n’ayant reçu qu’une réhydratation intraveineuse sans antibiotique, 1,9% ont présenté une complication abcédant contre 1% dans le groupe antibiotique, une différence non significative (p = 0,302). Par ailleurs, aucune différence quant aux récidives à long terme n’a pu être identifiée entre les deux groupes.
Ces données suggèrent que l’abstention d’antibiotiques dans la prise en charge de la diverticulite est une option crédible et appellent à la réalisation de nouveaux essais cliniques. En effet, dans cette revue, une proportion non négligeable de patients sous placebo (3,2%) a changé de groupe en cours de route en raison de douleurs abdominales. Il est donc important de confirmer que cette nouvelle stratégie ne se fait pas au détriment du confort des patients avant de l’adopter dans la pratique. Par ailleurs, une autre perspective dans le traitement de cette affection est l’adoption d’un schéma de traitement ambulatoire où la place de l’antibiothérapie reste à préciser.6 Nul doute que le traitement de la diverticulite va évoluer dans un proche avenir.
La prise en charge de la diverticulite non compliquée pourrait à l’avenir se passer d’une antibiothérapie. Cette option devrait être confirmée par d’autres essais cliniques avant d’être implémentée dans la pratique.
En raison de l’importance des prescriptions d’antibiotiques en milieu ambulatoire, de l’apparition d’une souche hypervirulente et de l’exposition à des spores en dehors de l’hôpital, les infections à Clostridium difficile (ICD) dans la communauté suscitent un intérêt croissant.8,9 L’objectif de cette étude a été d’évaluer l’association entre les classes d’antibiotiques prescrites et le risque d‘ICD dans la communauté.
A partir de deux bases de données (Embase, Pubmed), cette méta-analyse s’est focalisée sur sept groupes d’antibiotiques. Une première analyse a été réalisée pour le risque d’ICD par classe d’antibiotiques, puis des analyses stratifiées ont été faites pour le risque associé à chaque antibiotique. Parmi les 465 études d’intérêt, sept articles ont été retenus, avec pour échantillon 40 à 1200 cas d’ICD suivant les études. La prescription d’antibiotiques est clairement associée à un risque élevé d’ICD (OR «poolé» des sept classes d’antibiotiques 3,55 (IC 95% : 2,56-4,94)) et six des sept groupes d’antibiotiques étudiés sont associés à ce risque augmenté d’ICD dans la communauté (tableau 1). Même s’il s’agit d’une méta-analyse à partir de sept études observationnelles de qualité variable et hétérogènes méthodologiquement, les résultats obtenus dans la communauté corroborent les associations observées à l’hôpital. A noter que 15 à 25% des patients avec ICD ne répondent pas au traitement initial et nécessitent des tentatives de reconstruction du microbiote intestinal.10–12
Le risque d’ICD dans la communauté doit être intégré dans la décision de prescription d’antibiotiques par le MPR.
Bien que 7,8% des patients14 aux Etats-Unis ont une notion anamnestique d’allergie à la pénicilline, les tests cutanés pour l’identifier sont rarement utilisés, notamment en raison de la faible disponibilité des agents réactifs et du non-remboursement par les assurances.
Une étude effectuée dans un service d’allergologie à San Diego a recruté 500 personnes consécutives adressées par leur médecin traitant pour un antécédent d’allergie non sévère à la pénicilline. Entre 2010 et 2012, elles ont été testées par un test cutané permettant d’identifier une éventuelle allergie (incluant la pénicilloyl-polylysine, la pénicilline et l’amoxicilline), suivi d’un test oral à l’amoxicilline en cas de test cutané négatif. Seules quatre personnes (0,8% ; IC 95% : 0,3-2) ont eu un test cutané positif à la pénicilline. Parmi les 496 patients qui ont eu le test oral d’amoxicilline, quatre personnes ont eu une réaction allergique objectivée (0,8% ; IC 95% : 0,32-2,03) et quinze personnes (3% ; IC 95% : 1,83-4,98) ont présenté des symptômes subjectifs (prurit ou vertiges). Aucune des réactions allergiques observées n’a eu de présentation sévère !
L’étude de Macy et coll.13 suggère qu’il est possible d’identifier avec sûreté les patients présentant une allergie à la pénicilline par des tests cutanés simples, complétés par une épreuve orale à l’amoxicilline si ces derniers sont négatifs. De plus, il semblerait que la proportion des patients ayant une allergie à la pénicilline avérée reste faible.
Les patients présentant une clinique compatible avec une maladie thromboembolique (MTE) bénéficient d’investigations radiologiques si leur taux de D-dimères est au-dessus de la valeur seuil de 500 μg/l, tout âge confondu.16 Les D-dimères s’élevant avec l’âge, ce dosage chez les patients âgés de plus de 50 ans entraîne beaucoup de faux positifs. Avec un seuil fixe, la spécificité est de 60% pour les moins de 50 ans et chute drastiquement à 15% pour les plus de 80 ans, entraînant des investigations radiologiques superflues.
Une méta-analyse, faite par des chercheurs des Pays-Bas,15 a permis d’évaluer la sensibilité et la spécificité d’un seuil ajusté à l’âge (âge x 10 μg/l) pour les patients de plus de 50 ans avec une probabilité faible à intermédiaire de MTE (thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire) (tableau 2). Treize cohortes ont été sélectionnées, comprenant 12 500 patients. Avec la valeur ajustée à l’âge, la spécificité s’est améliorée pour tous les âges : de 62% pour les 51-60 ans, de 50% pour les 61-70 ans, de 44% pour les 71-80 ans et de 35% pour les > 80 ans. Chose importante, la sensibilité est restée supérieure à 97%. Ce résultat qui correspond à moins de cinq faux négatifs pour 1000 patients montre que ce test peut rester un test d’exclusion si le cut-off adapté à l’âge est utilisé.
Chez les patients âgés de plus de 50 ans avec suspicion faible à intermédiaire de MTE, un seuil de D-dimères ajusté à l’âge améliore nettement la spécificité, sans affecter la sensibilité. Il permettrait d’éviter des investigations radiologiques chez 30 à 54% des cas.
Face à des patients qui s’inquiètent pour des symptômes bénins, on est souvent tenté de prescrire des investigations complémentaires «pour les rassurer». Une méta-analyse écossaise s’est intéressée au potentiel rassurant des investigations paracliniques chez des patients qui consultent pour des symptômes (dyspepsie, céphalées, rachialgies, palpitations, douleurs thoraciques) dont la probabilité prétest de maladie grave est faible.17 Elle a retenu quatorze essais cliniques randomisés contrôlés, incluant au total 3828 patients, qui comparent un groupe qui bénéficie d’investigations (endoscopie, imagerie, enregistrement ECG continu, laboratoire) avec un groupe qui reçoit un traitement empirique. Après un suivi variable (trois semaines à dix-huit mois), il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne le niveau d’anxiété (non spécifique), la crainte d’être atteint d’une maladie grave ni la persistance des symptômes. Il y a une légère diminution des consultations ultérieures dans le groupe investigations, mais avec la nécessité d’investiguer 16 à 26 patients pour éviter une seule consultation en médecine de premier recours.
Au-delà de ses faiblesses méthodologiques (grande hétérogénéité des études, nombreux patients obtenant finalement quand même des investigations dans le groupe contrôle), cette méta-analyse ne confirme pas que les patients puissent êtres rassurés par des résultats normaux d’investigations paracliniques.
La réassurance, acte psychothérapeutique quotidien du médecin (spécialiste comme généraliste), reste un acte complexe qui ne peut se résumer à prescrire un examen. Plus que l’investigation en elle-même, c’est le message qu’elle véhicule qui peut parfois, s’il est bien ciblé, être véritablement rassurant. Comme démontré dans deux études18,19 publiées ces dernières années, ce potentiel rassurant peut être augmenté par une information adéquate, orale ou écrite, sur la signification de l’examen. Reste la question de savoir si c’est le patient qui a le plus besoin d’être rassuré, ou le médecin…
Les recommandations pour la pratique clinique proposent le traitement par pression positive continue ou CPAP comme prise en charge initiale du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS).21 Si l’efficacité de ce traitement a été largement démontrée, la compliance n’est pas optimale. L’orthèse d’avancée mandibulaire (figure 1) est un dispositif proposé comme alternative pour les personnes qui ont des effets indésirables ou chez qui la CPAP n’est pas supportée.22 Une équipe de chercheurs australiens a comparé, dans une étude randomisée en «crossover», incluant 108 sujets souffrant de SAOS modéré à sévère, les effets sur la santé de la CPAP et des orthèses mandibulaires.20 Cette étude, financée en partie par une firme fabriquant des orthèses mandibulaires, a montré une amélioration clinique du SAOS (index d’apnée/hypopnée) plus importante pour les sujets traités par CPAP comparé à l’orthèse mandibulaire après un mois de traitement. La compliance était toutefois moindre pour la CPAP de même que la quantité subjective de sommeil reportée. Aucun traitement n’a montré de diminution significative de la pression artérielle. Par contre, les deux dispositifs ont permis d’améliorer de façon similaire la somnolence, les performances de conduite sur simulateur et la qualité de vie.
Dans le SAOS, le traitement par CPAP est supérieur au traitement par orthèse d’avancée mandibulaire en termes de diminution des apnées. Toutefois, du fait peut-être d’une moins bonne compliance sous CPAP, les bénéfices sur la somnolence, la qualité de vie ou la conduite automobile à court terme sont similaires avec les deux dispositifs. Signalons encore que le traitement par orthèse d’avancée mandibulaire n’est pas remboursé en Suisse et que les coûts s’élèvent à environ CHF 1500.– pour une orthèse d’une durée de vie de trois ans.
La sollicitation croissante des MPR a conduit à des réflexions sur de nouvelles prises en charge des patients.24 Une piste évoquée a été celle d’établir des protocoles de prise en charge et de former des infirmières pour réaliser des activités simples en médecine générale.25
En Catalogne, une étude multicentrique a été réalisée, de janvier à mai 2009, dans 38 cabinets de MPR, auprès de 1461 patients adultes (> 18 ans) qui avaient pris rendezvous le jour même pour des problèmes de santé de faible degré de complexité, tels que brûlures, blessures, diarrhées aiguës, lombalgies, infections des voies respiratoires supérieures et problèmes urinaires simples. Après randomisation, 753 patients ont été traités directement par des infirmières avec l’appui de protocoles préétablis (groupe intervention), alors que 708 autres patients ont été pris en charge par des MPR de manière classique (groupe contrôle).
L’efficacité de la prise en charge a été évaluée par téléphone deux semaines après la consultation : la capacité du soignant de résoudre les problèmes de santé rencontrés (OR : 1,1 ; IC 95% : 0,84-1,46) et l’amélioration de l’état de santé du patient (OR : 0,81 ; IC 95% : 0,84-1,46) étaient similaires dans les deux groupes. Le degré de satisfaction des patients quant à leur prise en charge, mesuré sur une échelle de 0 à 10 points, n’était pas statistiquement différent entre les deux groupes (8,3 points pour les MPR et 8,5 points pour les infirmières ; différence moyenne = 0,14 (IC 95% : 0,126-0,407)).
Des infirmières formées à la prise en charge de problèmes de santé de faible degré de complexité et qui suivent des protocoles d’intervention constitueraient un soutien intéressant pour la pratique des MPR de par une bonne qualité des soins apportés et une bonne acceptation chez les patients.
Au cours de la dernière décennie, les limitations réglementées des heures de travail des médecins assistants (MA) dans les hôpitaux américains ont nécessité un remaniement de leurs horaires et emplois du temps,27 soulevant des inquiétudes quant au temps réel passé auprès des patients.28
Dans une étude observationnelle descriptive dans deux hôpitaux académiques de Baltimore, 29 MA internistes ont été observés durant leur temps de travail pendant trois semaines par des étudiants prégradués formés à monitorer leurs diverses activités. En moyenne, les MA ont consacré seulement 12% de leur temps de travail directement auprès des patients (par exemple, suivis cliniques, gestes techniques), le temps moyen consacré par patient étant de dix-sept minutes (de 4 à 54 min) pour les admissions et de huit minutes (de 0 à 40 min) pour le suivi clinique quotidien. Plus de 60% du temps de travail des MA ont été consacrés à des soins indirects (par exemple, prescriptions médicales, rédaction de notes, etc.), dont 40% à des activités passées devant l’ordinateur. 15% du temps total étaient alloués à la formation.
L’augmentation des tâches administratives et leur informatisation, associées à une limitation des heures de travail, comportent le risque de réduire le temps passé auprès des patients. Qu’en est-il des médecins installés en cabinet dont les sollicitations administratives et de formation ne cessent de croître ? Le Programme SPAM de la PMU devrait apporter des éléments de réponses.
Au Pr Jacques Cornuz, pour sa lecture attentive du manuscrit et son soutien au groupe émulation. Au Dr Raphael Heinzer pour sa lecture attentive d’un résumé et ses conseils avisés. Au Dr Mirco Ceppi pour sa lecture attentive du manuscrit et ses conseils avisés. Aux anciens et actuels chefs de clinique et médecins cadres de la Policlinique médicale universitaire de Lausanne pour leur participation active au groupe émulation, qui a permis de sélectionner des articles utiles à notre pratique quotidienne depuis 2005.