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Allergie aux venins de guêpes et abeilles (hyménoptères)

Un article du Service d'immunologie et d'allergie du CHUV
L’incidence de l’allergie aux venins d’hyménoptères est difficile à déterminer, mais l’observation de grands groupes d’individus, normalement exposés aux piqûres d’insectes, révèle des chiffres de l’ordre de 0,8 à 1%. En Suisse, on estime que 2 à 4% de la population est à risque de faire, durant sa vie, une ou plusieurs manifestations allergiques lors de piqûre de guêpe ou d’abeille. Bien que rarement mortelles, ces réactions causent pourtant entre 50 et 100 décès par année aux Etats-Unis. En Suisse, durant les dernières décennies, le nombre annuel de décès par piqûres d’hyménoptères a varié de 0 à 10, avec une moyenne de 4 décès par année environ. Il est vraisemblable que ces chiffres sont nettement sous-évalués, car de nombreux décès subits, survenant dans la nature, restent d’étiologie indéterminée.
Ce sont les piqûres d’insectes de l’ordre des hyménoptères qui sont les principaux responsables de réactions allergiques (cf. tableau 1.).
Les hyménoptères constituent, après les coléoptères, l’ordre d’insectes le plus diversifié. On évalue actuellement leur nombre à plus de 120 000 espèces. Cet ordre comprend les abeilles, les guêpes, les fourmis. Leur nom provient des ailes membraneuses que la plupart des insectes hyménoptères portent, par paires. Le mot vient du grec hymên, «membrane» et ptéron «aile». La caractéristique la plus frappante de l’ordre des hyménoptères est le nombre élevé d’insectes sociaux qui le constituent.
En Suisse les réactions d’hypersensibilité sont le plus souvent le résultat de piqûres de guêpes ou d’abeilles. Aux Etats-Unis, les piqûres de la fourmi de feu (fire ant) peuvent également entrainer des réactions allergiques sévères.
L’abeille est habituellement de coloration brunâtre, avec un thorax habituellement velu (cf. fig. 1).
La guêpe, par opposition, est striée de jaune et se distingue morphologiquement par sa «taille de guêpe». Elle est, habituellement, dépourvue de poils (cf. fig. 2).
L’abeille se distingue également de la guêpe par la morphologie de son aiguillon. Celui-ci, en effet a la forme d’un harpon denté(cf. fig.3) qui ne permet à l’abeille qu’une piqûre unique, après quoi celui-ci est arraché, généralement avec le sac de venin (cf. fig.4), entrainant la mort de l’insecte piqueur; il reste habituellement en place dans la peau piquée. Par opposition, l’aiguillon de la guêpe, non denté, permet des piqûres à répétition. La présence du dard, sur le site d’injection, permet donc de conclure à une piqûre d’abeille, si l’hyménoptère n’a pu être identifié.
En Suisse, deux autres hyménoptères peuvent provoquer des allergies sévères: le bourdon (cf. fig. 5) et le frelon (cf. fig. 6).Ces piqûres sont cependant beaucoup moins fréquentes, car, contrairement à la croyance populaire, ces hyménoptères sont peu agressifs. On y est cependant de plus en plus souvent confronté, depuis l’utilisation quasi obligatoire des bourdons pour la pollinisation en serre. Il faut noter par ailleurs, étant donné la grosse taille de ces deux hyménoptères, que lors de piqûre, le degré d’envenimation est quantitativement plus important et que potentiellement la réaction allergique peut être plus grave.
Le venin de bourdon est très proche, sur le plan allergénique, du venin d’abeille, alors que celui du frelon est très proche du venin de guêpe et cette particularité peut être utilisée, tant sur le plan diagnostique que sur le plan thérapeutique.
Si l’insecte piqueur n’a pu être visualisé ou identifié, le moment de la piqûre peut apporter certains indices supplémentaires, puisque, habituellement, les abeilles piquent au printemps et au début de l’été, alors que les guêpes piquent plus fréquemment à la fin de l’été et en automne. Cette observation, associée à la présence ou à l’absence de l’aiguillon sur le site d’injection, permet de mieux nous orienter vers l’identification de l’insecte piqueur.
Les réactions d’allergie aux venins d’hyménoptères peuvent survenir à tout âge et touchent aussi bien les personnes atopiques (c’est-à-dire souffrant de rhume des foins, d’asthme, ou d’eczéma atopique…) que les personnes non atopiques. L’atopie, par ailleurs, ne semble pas être un facteur favorisant l’allergie aux venins d’hyménoptères. Dans la grande majorité des cas, les réactions d’hypersensibilité sont des réactions immunologiques de type immédiat, donc liées la présence d’une immunoglobuline IgE, anticorps spécifique de la réaction allergique. Les manifestations cliniques sont secondaires à une décharge de médiateurs chimiques (histamine, leucotriènes, prostaglandines…) agissant sur des organes cibles: la peau, les voies respiratoires, le système cardio-vasculaire et dans une moindre mesure le système digestif.
Sur le plan cutané, l’allergie va se manifester sous la forme d’une urticaire, le plus souvent généralisée à tout le tégument (cf. fig.7). Il s’agit d’une éruption
érythémateuse, surélevée, fortement prurigineuse, dont l’aspect morphologique évoque des piqûres d’ortie (d’où la dénomination urticaire).Elle est secondaire à une vasodilatation majeure du derme superficiel. Lorsque la vasodilatation touche le derme profond on parle d’angioedème. Les angioedèmes touchent surtout le visage, particulièrement les paupières et les lèvres, les organes génitaux et les extrémités (cf. fig. 8). Lorsque l’angioedème touche les voies respiratoires supérieures, il peut être asphyxiant.
Sur le plan respiratoire l’allergie peut se manifester sous la forme d’une rhinite séreuse puis obstructive, mais les manifestations les plus redoutées demeurent l’œdème asphyxique des voies respiratoires supérieures et l’asthme bronchique. Sur le plan abdominal l’allergie peut se manifester sous la forme de crampes digestives avec ou sans diarrhée, et, chez la femme parfois, sous la forme de douleurs abdominales violentes liées à la contraction de la musculature utérine. Enfin, lorsque le système cardio-vasculaire est atteint, ceci aboutit généralement à un malaise généralisé avec vertiges, troubles de la vue, impression de mort imminente et finalement perte de connaissance.
Ces symptômes cutanés, respiratoires, digestifs et cardio-vasculaires peuvent survenir de façon isolée ou associée et constituent le tableau de l’anaphylaxie. La précocité d’apparition des symptômes cliniques, après la piqûre, est le plus souvent un signe de gravité: plus les signes cliniques sont précoces, plus la réaction est potentiellement grave. La plupart des décès par piqûre d’hyménoptères surviennent dans les minutes qui suivent la piqûre, généralement dans les 30 minutes. Enfin, chez un sujet pris individuellement, le tableau clinique de la réaction allergique a tendance à se répéter lors de réactions successives et non pas de s’aggraver à la piqûre suivante, comme le suggère la croyance populaire.
Sur le plan clinique, une classification des réactions allergiques aux venins d’hyménoptères, a été proposée par Müller (cf. tableau 2). Celle-ci distingue 4 stades, à importance clinique croissante. Cette distinction sera particulièrement utile dans l’approche thérapeutique de ces allergies. Une grosse réaction locale oedématiée au site d’injection, pouvant parfois intéresser tout un membre et durer plusieurs jours, sans autre symptôme associé, n’est pas considérée comme une réaction allergique généralisée. On parle alors de grosse réaction loco-régionale, qui, comme on le verra ultérieurement, ne nécessite pas d’investigation ou de traitement par immunothérapie.
Le diagnostic de l’allergie aux venins d’hyménoptères repose sur l’anamnèse d’une réaction faisant suite à une piqûre et cette étape reste toujours déterminante (identification de l’insecte, moment de la piqûre, dard en place, chronologie de la réaction, stade clinique…). Ce diagnostic repose également sur la mise en évidence d’IgE spécifiques de ces venins. Celles-ci peuvent être détectées par tests cutanés ou par le dosage sérique de ces anticorps IgE spécifiques (CAP).
Les tests cutanés sont pratiqués par voie intradermique (cf. fig.9), sur la face volaire de l’avant-bras. Ils sont effectués avec des dilutions progressives de venin purifié de guêpe ou d’abeille. Le test est positif lorsque l’injection intradermique entraine la formation d’une papule surélevée, prurigineuse, entouré d’un halo érythémateux ( cf. fig. 10).
Actuellement le test cutané apparaît comme le moyen diagnostique le plus sensible et le plus spécifique dans l’allergie aux venins d’hyménoptères. Il est positif chez 90% des patients ayant présenté une réaction systémique à la suite d’une piqûre. Dans la pratique, il convient de respecter un délai de 6 semaines après la piqûre pour entreprendre ces tests cutanés: il existe en effet, chez certains patients, une période d’«anergie cutanée» après une réaction généralisée, qui pourrait être à l’origine d’un test cutané faussement négatif.
Par opposition, le dosage sérique des IgE spécifiques des venins de guêpe et d’abeille est grevé de 20% de faux-positifs et de 20% de faux-négatifs. Par conséquent, dans l’approche diagnostique d’une allergie aux venins d’hyménoptères, le dosage sérique des IgE spécifiques par CAP, ne doit, en principe, jamais précéder ou remplacer le test cutané. Il garde cependant toute son importance dans le suivi thérapeutique, comme on le verra ultérieurement.
Depuis le début des années 1980, on sait que l’allergie aux venins d’hyménoptères, potentiellement mortelle, peut être traitée efficacement par une désensibilisation utilisant des venins purifiés. L’efficacité est voisine de 90% pour le venin d’abeille, de 95 % pour le venin de guêpe.
L’indication à une immunothérapie aux venins de guêpe et/ou d’abeille est formelle chez tout patient ayant présenté une réaction systémique grave, avec participation respiratoire, cardio-vasculaire ou digestive (bronchospasme, chute tensionnelle, perte de connaissance, crampes abdominales, diarrhées...= réaction stade III et IV selon Müller) L’indication est relative, étant donné les inconvénients qu’elle entraine pour le patient et les problèmes économiques qu’elle implique, lorsque le réaction est limitée à une réaction urticarienne généralisée.
Pour les enfants, il est aujourd’hui admis qu’une réaction urticarienne généralisée mais isolée ne nécessite pas de désensibilisation. Ceux-ci, en effet, perdent souvent leur sensibilisation en grandissant et ils sont moins susceptibles que les adultes de développer une réaction plus grave ultérieurement.
Pour les adultes, la position doit être plus nuancée. Il faut tenir compte de la profession du patient, de son degré d’exposition ainsi que de la perception individuelle de l’allergie. L’angoisse entrainée par une réaction systémique, même modérée, est parfois telle qu’elle peut, à elle seule, motiver une cure de désensibilisation. Pour les réactions loco-régionales étendues, qui peuvent durer parfois plusieurs jours, l’attitude est maintenant clairement définie: ces patients sont à risque minime de développer une réaction systémique lors de piqûre ultérieure et aucun traitement, autre que symptomatique, n’est indiqué.
En raison du risque non négligeable de réactions systémiques au début de la cure de désensibilisation, ce type de traitement devrait être commencé en milieu hospitalier ou en milieu spécialisé, jusqu’à ce que la dose d’entretien du vaccin soit atteinte (100 mg de venin). Par la suite, les injections mensuelles de rappel peuvent être effectuées chez le médecin traitant.
La dose d’entretien peut être atteinte en 6 semaines, en traitement ambulatoire, ou en quelques heures en milieu hospitalier ( rush ou ultra-rush). Elle devra par la suite être répétée mensuellement pendant 3 à 5ans. Les injections sont pratiquées par voie sous-cutanée, au-dessus du coude (cf. fig. 11). En raison du risque de réaction systémique, le patient doit êtregardé en observation pendant 30 à 45 minute après les injections, tant pendant l’ascension des doses que pendant la phase d’entretien de cette immunothérapie.
Le patient ayant présenté une réaction anaphylactique généralisée après piqûre d’un hyménoptère doit être constamment porteur d’une médication orale d’urgence (antihistaminique et corticoïde) ainsi que d’une seringue d’adrénaline auto-injectable. Ceci est également valable lorsque le patient suit un traitement de désensibilisation, puis que ce traitement ne garantit pas une protection absolue.
L’immunothérapie aux venins d’hyménoptères est actuellement l’immunothérapie la plus efficace aux mains de l’allergologue. On estime en effet que, pendant la durée du traitement, le taux de protection est de l’ordre de 85 à 90% pour l’abeille et supérieur à 90% pour la guêpe. Sa durée cependant reste aujourd’hui encore mal définie, car il n’existe aucun test diagnostique qui permette de déterminer avec certitude l’efficacité de cette désensibilisation ni la persistance de son effet dans le temps.
Dans la pratique, l’immunothérapie est proposée pendant 3 ans, après quoi le bilan allergologique, qui a été effectué initialement (tests cutanés et dosage des IgE spécifiques anti-venin), est répété. Seule une négativation et des tests cutanés et du dosage des IgE spécifiques permet un arrêt du traitement. Dans les autres situations, le traitement est poursuivi encore pendant 2 ans. La tendance actuelle est de limiter ce traitement à 5 ans, car la plupart des études épidémiologiques ont montré qu’après cette durée de traitement, le risque de faire une réaction allergique lors d’une nouvelle piqure d’hyménoptère dans les 10 ans qui suivent l’arrêt du traitement est de l’ordre de 5 à 10% seulement (3% chez la population normale). Dans des cas exceptionnels (réaction allergique pendant la durée du traitement, ou réaction allergique à répétition à l’immunothérapie), le traitement doit être poursuivi à vie.
A l’arrêt du traitement on remet à tous les patients une seringue d’adrénaline auto-injectable, dont ils doivent être porteurs, en tout cas pendant les belles saisons, pour couvrir ce risque minime de récidive.
En conclusion, les piqûres d’hyménoptères peuvent, quoique rarement, entrainer des réactions allergiques sévères, dont certaines sont mortelles. Avec le développement de l’immunothérapie aux venins purifiés, on dispose aujourd’hui d’un traitement très efficace, puisque la protection est quasi complète. La durée de l’immunothérapie reste cependant longue et fastidieuse (3 à 5 ans) et on espère, dans un futur proche, le développement d’un vaccin aux nombres d’injections limités. Plusieurs travaux cliniques sont en cours dans ce domaine.
Dr Joël DUC