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Behandlung der Checkpoint-Inhibitor induzierten Arthritis
Comparative safety and effectiveness of TNF inhibitors, IL6 inhibitors and methotrexate for the treatment of immune checkpoint inhibitor-associated arthritis
Bass A et al. Ann Rheum Dis 2023:online ahead of print.
Checkpoint-Inhibitoren werden wegen dem guten Therapieansprechen in der Onkologie immer häufiger eingesetzt. Leider induzieren diese Onkologika nicht selten verschiedene Autoimmunerkrankungen. Rheumatologische Autoimmunerkrankungen, im Speziellen verschiedene Formen der Arthritis, kommen in 5-10 % der mit Checkpoint-Inhibitoren behandelten Patienten vor. In vielen Fällen können diese Arthritiden mit NSAR, low-dose Glukokortikoiden oder milden Basismedikamenten wie Plaquenil zufriedenstellend behandelt werden. Bei einigen braucht es jedoch potentere Therapien wie z.B. Methotrexat oder Biologika. Dabei stellt sich die Frage, ob durch diese immunsuppressiven Therapien das Ansprechen der onkologischen Behandlung negativ beeinflusst wird.
In dieser retrospektiven Untersuchung wurden 399 Patienten mit Checkpoint-Inhibitoren induzierter Arthritis analysiert. Davon wurde bei 147 (37%) Patienten eine aggressivere immunsuppressive Therapie mit Methotrexat, TNF-alpha Blockern oder IL-6 Inhibitoren notwendig.
Mit TNF-alpha und IL-6 Inhibitoren konnte die Arthritis schneller und besser kontrolliert werden als mit Methotrexat. Allerdings scheint die Biologikatherapie mit TNF-alpha oder IL-6 Hemmern mit einer schnelleren Progression des Tumorleidens assoziiert zu sein.
Kommentar
In dieser retrospektiven Beobachtungsstudie mussten 37 % der Patienten mit einer Checkpoint-Inhibitor induzierten Arthritis mit potenten Basistherapeutika wie Methotrexat, TNF-alpha oder IL-6 Inhibitoren behandelt werden. Die Arthritis konnte mit diesen Therapeutika gut behandelt werden. Allerdings zeigten die Patienten unter den Biologika (TNF-alpha oder IL-6 Hemmern) eine schnellere Tumorprogression. Dies lässt darauf schliessen, dass eine entsprechende potente Zytokinhemmung das Tumorwachstum oder das Ansprechen auf die Tumortherapie negativ beeinflussen könnte. Bisher wurde dieser Effekt nicht beschrieben und TNF-alpha und IL-6 Hemmer wurden von der EULAR in dieser Indikation gutgeheissen.
Aus meiner Sicht kann Methotrexat bei diesen Patienten gut eingesetzt werden und ist die erste Wahl bei schwereren Formen dieser Arthritiden, die sich mit NSAR, low-dose Glukokortikoiden oder Plaquenil nicht genügend kontrollieren lassen. Mit dem Einsatz von potenteren Biologika oder auch JAK-Hemmern wäre ich vorsichtig, da evtl. der Effekt der onkologischen Therapie abgeschwächt wird. Abatacept, ein Biologikum, das die Co-Stimulation der T-Zellen durch die Antigen präsentierende Zelle unterbindet, (gegenteiliger Effekt zu den Checkpoint-Inhibitoren), ist meiner Meinung nach kontrainduziert.
Stopp der Biologika bei Patienten mit entzündlicher Gelenkerkrankung
Factors associated with discontinuation of biologics in patients with inflammatory arthritis in remission: data from the BIOBADASER registry
Valero M. et al. Arthritis Res Ther 2023;25:86
Diese Studie untersucht anhand von Registerdaten aus den Jahren 1999-2021, wie häufig das Absetzen einer Biologikatherapie bei Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen in Remission im Alltag erfolgt – und welche möglichen prädiktiven Faktoren hierbei eine Rolle spielen (können).
Von 3366 Patienten, welche 1-2 bDMARD erhielten, wurde aufgrund einer Remission lediglich bei 2.4% der Patienten die Therapie beendet. Hiervon hatten 30 Patienten eine RA, 18 Patienten eine Ankylosierende Spondylitis und 32 Patienten eine Psoriasisarthritis.
Eine höhere Wahrscheinlichkeit für einen Stopp der Medikation – überwiegend TNF-alpha Hemmer – fand man bei Patienten mit kürzerer Krankheitsdauer (6.6 Jahre versus 8.6 Jahre im Mittel), wenn keine zusätzlichen konventionellen DMARDs gegeben wurden und wenn bDMARDs nur für einen kürzeren Zeitraum appliziert worden waren.
Negative Prädiktoren waren Rauchen und positiver ACPA Status bei RA Patienten. Zudem hatten Frauen eine geringere Wahrscheinlichkeit für eine Biologika-freie Remission.
Kommentar
Letztlich wurde die Biologikatherapie nur selten beendet, auch die Krankheitsdauer insgesamt erscheint doch relativ lang für die Überlegung eines Stopps. Wenn nun Frauen, Raucher und ACPA-positive Betroffene eher nicht sicher für einen Stopp in Frage kommen, wird die Population sehr klein – und eine individuelle Nutzen-Risiko-Analyse bleibt für die Alltagsentscheidung weiterhin sinnvoll.
Daten zu früher RA, bDMARDs und Stopp im früheren Verlauf als in dieser Studie wären hilfreich.
Taurin gegen das Altern? (mit oder ohne Rheuma)
Taurine deficiency as a driver of aging
Singh P. et al. Science 2023;380(6649):eabn9257
Die Autoren fanden, dass die Konzentration von zirkulierendem Taurin, einer semiessentiellen Aminosäure, welche in der Leber aus Zystein in der Nahrung gebildet wird, bei Mäusen, Affen und Menschen mit dem Altern abnimmt. Eine Taurin-Supplementierung erhöhte die Zeitspanne des gesunden Lebens und die Lebenserwartung (bei Würmern sowie) bei Mäusen um 10-12% (im Alter von 28 Monaten sogar um 18-25%) und die gesunde Lebensspanne bei Affen. Taurin verringerte die zelluläre Seneszenz, schützte vor Telomerase-Mangel, unterdrückte die mitochondriale Dysfunktion, verringerte DNA-Schäden und dämpfte die Entzündungsreaktion. Beim Menschen korrelierten niedrigere Taurinkonzentrationen mit mehreren altersbedingten Krankheiten wie Übergewicht, Hypertonie, Entzündungen und Diabetes Typ 2. Akute Ausdauerbelastung erhöhte die Konzentration von Taurin-Metaboliten im Blut, was für den Anti-Aging-Effekt von Körperübungen mitverantwortlich sein könnte.
Müssen wir also im Alter neben Sport und 20 g Molke etc. auch Taurin (etwas höher dosiert als in den Energy-Drinks) zu uns nehmen? Die von der europäischen Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA) empfohlene Tageshöchstdosis beträgt 6 Gramm beziehungsweise 100 Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht. Noch fehlen klinische Studien, welche die vorliegenden Daten aus den Tierstudien replizieren.
Schulterersatz: Zusammenhang zwischen Anzahl Operationen und Risiken
Association between surgeon volume and patient outcomes after elective shoulder replacement surgery using data from the National Joint Registry and Hospital Episode Statistics for England: population based cohort study
Valsamis E.M. et al. BMJ. 2023; 381: online ahead of print
Analyse des Outcome in Abhängigkeit der Anzahl Schulter-Ersatzoperationen mit Daten aus dem National Joint Registry in England. Analysiert wurden insgesamt 39’281 Schulter-Ersatzoperationen, durchgeführt von 638 Chirurgen.
Bei weniger al 10,4 Operationen pro Jahr war das Risiko einer Revisionsoperation signifikant erhöht (mehr als zweifach im Vergleich zum tiefsten Risiko). Eine höhere Anzahl Operationen pro Chirurg war assoziiert mit einem signifikant tieferen Risiko für Reoperationen, weniger schwere Nebenwirkungen sowie auch kürzere Hospitalisationszeit. Die jährliche Variation in der Anzahl Operationen war nicht entscheidend bezüglich Risiko.
Fazit
Wie bereits bei anderen Operationen (Hüfte, Knie) zeigt sich auch bei der Ersatzoperation der Schulter, dass die Erfahrung im operativen Handwerk entscheidend ist, um Komplikationen möglichst tief zu halten. Solche Untersuchungen sollten nicht dazu führen, dass Chirurgen die Indikation für eine Operation grosszügiger stellen, sondern vielmehr dazu, dass Zuweisungen nur an erfahrene Chirurgen erfolgen sollten.