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L'auteur rapporte son expérience sur la prise en charge du cancer rectal localement avancé, traité de manière prospective par radiothérapie ou radio-chimiothérapie préopératoires. Une étude anatomo-clinique réalisée en collaboration avec les chirurgiens, les radio-oncologues, les oncologues médicaux a permis d'établir la signification pronostique de certains facteurs pathologiques. Après avoir délimité les risques particuliers du cancer rectal par rapport à l'ensemble des cancers coliques et déterminé la difficulté d'établir un pronostic reproductible, il souligne les impératifs d'une bonne prise en charge pathologique et passe en revue les paramètres histologiques intéressants d'une part, à l'établissement du pronostic et d'autre part, à l'instauration d'une thérapie adjuvante. En conclusion, il souligne l'interactivité des différents partenaires pour la prise en charge efficace et maximale des carcinomes du rectum.
Le carcinome rectal est une cause fréquente de morbidité et de mortalité en Europe. Il est caractérisé, particulièrement dans les carcinomes localement avancés, par un taux élevé de récidives locales (20-70%) et de métastases loco-régionales et à distance.1 Si le contrôle chirurgical local a été largement amélioré par l'introduction de la résection mésorectale totale (TME, total mesorectal resection), l'incidence des récidives locales reste toujours élevée (10-30%).2,3 Il a été montré que la radiothérapie préopératoire induit une régression tumorale et améliore considérablement le contrôle local.4-6 En revanche, le rôle de la radiothérapie préopératoire dans la survie est encore controversé, certaines études montrant un impact minimal alors que d'autres montrent un effet significatif sur la survie.6 Ces résultats contradictoires peuvent être expliqués par l'hétérogénéité des stades cliniques des patients enrôlés dans les études et par des facteurs liés aux traitements de radiothérapie (dose, fractionnement). L'absence d'une approche standardisée dans la prise en charge pathologique pour l'évaluation de la réponse tumorale peut aussi être à l'origine de la discordance des résultats. En effet, les caractéristiques histopathologiques de la réponse tumorale aux radiations ionisantes ont été jusque-là peu documentées et les résultats rapportés par plusieurs études sont même contradictoires.
Depuis 1992, un traitement de radiothérapie préopératoire accélérée et hyperfractionnée (hyperfractionnated and accelerated radiotherapy «HART»), 41.6 Gy donnés en 26 fractions sur une durée de 2 semaines et demi) a été développé au Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV).7 Depuis 1999, une chimiothérapie à base de CPT-11 (irinotécan) est combinée à la radiothérapie selon le régime HART.8 Ces traitements ne sont réservés qu'aux cancers rectaux localement avancés (stades tumoraux cliniques T3 et T4 ou ganglionnaire N+) ; les autres stades tumoraux étant l'apanage de la chirurgie seule.
Le traitement du cancer du rectum demande une plate-forme qui réunit les compétences de plusieurs disciplines et partenaires médicaux. Le but de cet article est de souligner l'interdépendance de ces partenaires dans la prise en charge des cancers du rectum et bien sûr de mettre un accent particulier sur le rôle de la pathologie dans cette maladie tumorale.
Nous avons récemment réalisé une étude anatomo-clinique sur une cohorte de 103 patients souffrant de carcinomes du rectum localement avancés (cT3 et cT4 ou cN+) et traités au CHUV par radiothérapie préopératoire hyperfractionnée et accélérée.9,10 De cette étude découlent quelques recommandations.
La pièce opératoire doit parvenir au service de pathologie si possible fraîche et surtout non ouverte. Une concertation avec le chirurgien pour la mise en évidence de repères anatomiques sur le spécimen chirurgical peut s'avérer indispensable. L'examen externe du rectum est capital. Il permet d'évaluer la qualité de la résection mésorectale totale effectuée par le chirurgien. Le rectum n'est pas péritonéalisé sur sa face postérieure alors qu'il est partiellement péritonéalisé sur la face antérieure. Le repérage du repli recto-vésical sur la face antérieure et du sommet du V rectal sur la face postérieure permet au pathologiste de déterminer avec précision la localisation de la tumeur (haut, moyen ou bas rectum) (fig. 1). Ce repérage est parfois difficile à faire et nécessite l'aide du chirurgien. L'encrage de la surface externe de la région tumorale est nécessaire à l'identification, sur coupes histologiques, de la tranche de section radiaire (circonférentielle) (fig. 2). L'ouverture de la pièce opératoire doit se faire le long du côté opposé au siège de la tumeur (fig. 3). La tumeur est débitée en tranches fines parallèles à l'axe longitudinal du rectum (fig. 2). Cette méthode permet d'évaluer le degré d'infiltration tumorale maximale et l'atteinte ou l'intégrité de la tranche de section radiaire. Si la tumeur mesure moins de 5 cm de diamètre, elle doit être prélevée en totalité. Dans le cas contraire, un échantillonnage large est requis. Un échantillonnage faible ne peut permettre une estimation exacte du stade tumoral (degré d'infiltration de la paroi) et de la réponse tumorale à la thérapie néo-adjuvante. Pour optimiser la recherche de ganglions locaux, la graisse périrectale et périsigmoïdienne est plongée dans une solution dégraissante (liquide de Carnoy). Après radiothérapie, les ganglions peuvent en effet être très atrophiques parfois de l'ordre du millimètre.
L'examen histologique permet de préciser plusieurs caractères tumoraux reconnus comme importants pour le pronostic des tumeurs colorectales en général. La différenciation tumorale doit être évaluée selon la classification de l'OMS des carcinomes intestinaux et le stade pathologique est basé sur la classification TNM. Une infiltration tumorale périneurale et des vaisseaux de la paroi rectale doit être recherchée. Le status de la tranche de section radiaire (infiltrée versus non infiltrée) doit impérativement être évalué (fig. 4). La distance libre entre la tranche de section radiaire et la tumeur (clearance) doit être estimée en mm sur coupes histologiques (fig. 4). D'autres caractères histologiques consécutifs à la thérapie néo-adjuvante sont intéressants à évaluer car ils donnent des informations sur la réponse tumorale : le degré d'atypies cytologiques, l'intensité de la réaction inflammatoire, la quantité de nécrose tumorale. La régression tumorale post-thérapeutique est estimée sur la base de la quantité de cellules tumorales résiduelles et l'extension de la fibrose réactionnelle. En s'inspirant de la méthode de Mandard et coll.11 appliquée aux carcinomes sophagiens traités par radio-chimiothérapie néo-adjuvante, cette régression tumorale est gradée selon une échelle allant de 1 à 5 (tumor regression grades ou TRG). Le grade 1 représente une stérilisation tumorale, les grades 2, 3 et 4 une régression tumorale partielle décroissante et le grade 5 une absence de réponse au traitement (fig. 5). Le downstaging tumoral et ganglionnaire est déterminé par la différence entre le stade clinique et le stade pathologique.
Nous avons pu constater que la radiothérapie induit un downstaging tumoral chez 43% des patients. Par contre, nous avons trouvé que 53% des patients présentaient des métastases ganglionnaires contre 27% à l'évaluation clinique à l'aide des outils radiologiques (CT-scan et endosonographie rectale). Ce résultat nous a permis de conclure que la fiabilité des examens radiologiques dans l'évaluation clinique du status ganglionnaire est faible. La tranche de section radiaire était positive chez 24% des patients. Aucun des patients n'a eu de stérilisation tumorale complète. Par contre, 79% des patients ont eu une régression tumorale partielle. Les atypies cytonucléaires sévères, la nécrose tumorale abondante et la forte réaction inflammatoire ont été des caractères fortement corrélés à l'importance de la régression tumorale.
Les analyses de survie montrent que, malgré une radiothérapie néo-adjuvante agressive, 34 patients sont morts de leur cancer, 28% ont développé des métastases à distance et 7,7% ont développé des récidives locales. La médiane de survie globale était de 54 mois et la médiane de survie sans maladie tumorale était de 50 mois. A l'instar des carcinomes recto-coliques traités par chirurgie seule, les stades tumoral et ganglionnaire restent des facteurs pronostiques indépendants. La différenciation tumorale (carcinomes bien et moyennement différenciés versus carcinomes peu différenciés ou mucineux) est un facteur prédictif de la survie. Le groupe de patients répondant à la radiothérapie (régression tumorale partielle) a une meilleure survie globale et sans maladie tumorale que le groupe non répondant (pas de régression tumorale histologique). La survie globale et sans maladie tumorale est moins bonne chez les patients qui ont une tranche de section radiaire infiltrée par la tumeur. Il en est de même pour l'invasion tumorale des vaisseaux de la paroi du rectum. Le contrôle local est meilleur dans le groupe de patients répondant versus non répondant. Le risque de récidive locale est fortement corrélé à une tranche de section radiaire positive et à une clearance
Les récidives locales et les métastases à distance après la chirurgie restent un problème majeur dans l'approche curative du cancer du rectum. La récidive locale est souvent associée à une résection chirurgicale inadéquate. Une amélioration majeure dans le contrôle local de la maladie tumorale est observée depuis l'introduction de l'excision mésorectale totale. Cette dernière nécessite un entraînement intensif des chirurgiens. Si le rôle de la radiothérapie préopératoire dans la diminution du risque de récidives locales est souligné par plusieurs études, l'effet de la radiothérapie sur la survie est encore controversé.6 La discordance des résultats peut être liée à plusieurs facteurs dont l'absence de standardisation de la prise en charge pathologique. Une question est fréquemment posée par les pathologistes et les cliniciens : les facteurs pathologiques prédictifs classiques de la survie des cancers colorectaux restent-ils importants après une thérapie néo-adjuvante ? Plusieurs études dont la nôtre répondent par l'affirmative. Il faut analyser les facteurs pathologiques influençant le risque de récidive locale et de survie dans les cancers rectaux traités par chirurgie seule tels que le stade pathologique, le degré de différenciation tumorale, l'invasion vasculaire, la tranche de section radiaire et la clearance. Dans notre étude, nous avons montré que tous ces facteurs avaient une valeur prédictive sur la survie et/ou le contrôle local des patients traités par radiothérapie préopératoire. Nous avons observé que près d'un quart des patients ont une tranche de section radiaire positive signifiant que la résection n'est pas curative. Ce fort pourcentage peut être expliqué par le fait que dans notre série, seuls des carcinomes localement avancés ont été sélectionnés mais on ne peut totalement éliminer la possibilité d'une chirurgie insuffisante avec une TME incomplète. Cette information est capitale pour le chirurgien et peut pousser à une amélioration de la technique de TME. Dans cette série, il a été constaté que la plupart des patients qui ont une tranche de section radiaire positive ont été opérés au cours des premières années de cette étude alors que ceux opérés vers la fin de l'étude ont pour la plupart des tranches de section radiaires négatives. Ceci indique bien qu'il existe une interdépendance entre l'entraînement du chirurgien et le status de ce paramètre. Dans notre série, les patients qui ont une tranche de section radiaire indemne de tumeur mais dont la clearance est
Nous avons également démontré dans cette étude l'importance de la régression tumorale et de la densité de cellules tumorales résiduelles dans la survie après radiothérapie préopératoire puisque 79% des patients avec régression tumorale même partielle ont une survie et un contrôle local meilleurs que ceux qui n'ont pas de régression tumorale. Nous n'avons pas, dans notre série, de cas de stérilisation totale de la tumeur après radiothérapie. Basé sur les données de la littérature qui montrent une cinétique cellulaire rapide des cellules de cancer rectal, nous avons adopté dans le schéma thérapeutique de cette étude un délai court entre la fin de la radiothérapie et la chirurgie (en moyenne 6 jours) afin d'éviter la repopulation tumorale.12 C'est ainsi que seules les séries avec un délai > 10 jours montrent des cas de stérilisation tumorale.13,14 La forte corrélation qui existe entre la régression tumorale après radiothérapie préopératoire des carcinomes du rectum et l'évolution favorable nous indique que ce paramètre pourrait être utilisé pour stratifier les patients en vue d'un traitement adjuvant postopératoire.
Il est évident qu'une prise en charge multidisciplinaire est nécessaire pour tout patient souffrant de cancer rectal. Un cancer du rectum ne doit être pris en charge chirurgicalement ab initio que s'il a été vu préalablement par les autres intervenants en oncologie, c'est-à-dire les radio-oncologues et les oncologues médicaux pour les aspects thérapeutiques, les radiologues pour un bilan extensif (ultrasonographie endorectale US et imagerie par résonance magnétique IRM) et à l'avenir les spécialistes en médecine nucléaire (imagerie tomographie par émission de positrons PET). La place de la pathologie dans la prise en charge des carcinomes du rectum apparaît essentielle. L'analyse pathologique de ces cancers doit être non seulement systématique mais aussi standardisée. Cette analyse permet d'exercer un contrôle de qualité sur l'acte chirurgical, de donner des informations précises sur la réponse tumorale et le pronostic et d'évaluer les paramètres permettant d'instaurer des traitements adjuvants.