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Comment concevoir, à partir de choix arbitraires, le rapport entre géographie et psychiatrie sur un mode interactif ? Nous allons explorer trois pistes.Sur un premier plan, la psychiatrie nous invite, de par sa tradition et son histoire, à nous pencher sur l'individu comme sujet et comme entité, le problème étant à l'intérieur, pour ne pas dire au centre, de la personne.Sur un deuxième plan, centre, périphérie et santé mentale nous renvoient forcément à l'univers urbain. J'en parlerai depuis ma position de psychiatre. Mon point de vue sera certainement différent et moins élaboré que celui du ou des géographes.Pour ce qui est du troisième plan, j'évoquerai en quelques mots la notion d'identité à l'ère de la mondialisation, identité au sens large, personnelle et culturelle, en tant que nécessaire au maintien d'un certain état d'équilibre psychique et de santé mentale.Le centre, la périphérie et l'individuJ'en reviens donc au premier plan, le plus classique en psychiatrie, celui du centre et de la périphérie à l'échelle de l'individu, du sujet. Une petite partie de l'histoire de l'approche clinique en psychiatrie va nous intéresser ici. Freud, à l'aube de ses trente ans et en prémices à la construction de son uvre psychanalytique, a été profondément influencé par Charcot, qui était le patron charismatique de la Salpêtrière à Paris.1 En effet, Freud a effectué un stage dans son service entre 1885-1886, à l'époque où Charcot travaillait sur la suggestion et l'hypnose. Pour résumer, l'hypnose est un état de dissociation de la conscience. Autrement dit, je focalise mon attention sur un point de fixation psychique, qui devient central, et je libère la périphérie de ma conscience. Trivialement, dans la vie de tous les jours, il s'agit par exemple d'états de rêverie diurne : «Je vous écoute, mais je pense à autre chose». Dans la psychiatrie contemporaine, on évoque d'autres états dissociatifs, comme la dépersonnalisation et la déréalisation qui peuvent survenir après un traumatisme, une catastrophe, la consommation de produits psychotropes ou à certaines périodes de l'existence. Ces états dissociatifs s'inscrivent également, comme leur nom l'indique, dans ce registre de modifications de l'état de conscience vers une dissociation. Ces situations peuvent être plus ou moins gênantes, disons plus graves que la transe hypnotique proprement dite, dont on peut s'extraire à tout moment. C'est par exemple le vécu angoissant ou au contraire dépourvu d'affects d'être à côté de son corps, d'être comme robotisé : sentiment d'une coupure corps-esprit. Cela peut se manifester aussi par un vécu d'étrangeté par rapport à l'environnement, ressenti comme irréel, perçu comme un décor de théâtre.A d'autres étapes dans l'histoire de la psychiatrie, cette notion de centre ou plutôt de décentrage s'exprime à travers les approches relationnelles, la psychothérapie au sens large du terme : il s'agit d'aider le patient à se décentrer, comme on dit. Thérapies de famille ou de groupe, effet miroir des autres participants dont la parole a plus d'impact que celle d'un thérapeute, cela devrait résulter en une prise de conscience qu'on peut résumer ainsi : «Je ne suis pas le seul, je peux m'identifier à l'autre, à ses difficultés. J'ai un alter ego dans la souffrance ou dans la crise». Ce processus de décentrage provoque alors une remise en question. En effet, du même coup le narcissisme est ébranlé. Ce «Je ne suis pas seul» a pour corollaire : «Je ne suis pas le centre du monde, ni même le centre de mon groupe d'appartenance ou de ma famille.»Passons à une perspective épistémologique. Depuis la renaissance et jusqu'au début de l'époque soi-disant postmoderne ou postindustrielle, si tant est qu'il soit possible de la cerner, la pensée occidentale a été marquée par un thème : connaître, c'est briser, traverser l'écorce pour arriver au noyau. Faire progresser le savoir consisterait donc à s'acheminer de la périphérie vers le centre
La première moitié du vingtième siècle a scellé cette démarche avec l'avancée des sciences physiques, en particulier la physique nucléaire : l'atome et son noyau, porteurs de la puissance que l'on sait, sont paradigmatiques du modèle. Par la suite, la valeur de cette façon de penser s'est quelque peu émoussée avec l'avènement d'autres techniques et champs de connaissances comme la génétique ou la théorie des réseaux. Un collègue français, Didier Anzieu,2 a enrichi la théorie psychiatrique en s'appuyant sur les travaux d'Abraham et Torok.3 Ces deux auteurs ont élaboré la dialectique écorce-noyau en s'intéressant à la trace mémorielle comme messager de l'enveloppe, aux signaux et messages qui circulent dans les deux sens, à l'emboîtement hiérarchique des noyaux. Poussant leur démarche jusqu'au bout dans le cadre du modèle psychanalytique, ils proposent finalement de comprendre le complexe d'dipe comme un conflit nucléo-périphérique. Anzieu, psychiatre et psychanalyste, s'est penché sur les fonctions de contention et de protection psychique, sur les limites de l'individu biologique et pensant. Dans un travail publié en 1974 intitulé «Le moi-peau», il en arrive à poser la question provocatrice suivante : et si, en définitive, la pensée était autant affaire de peau que de cerveau ? En effet, pour Anzieu, le Moi possède une structure d'enveloppe. Il fait référence au Moi de la seconde topique freudienne, Surmoi, Moi et ça. Le Moi, pour Anzieu, est une enveloppe psychique et corporelle, d'où le concept de moi-peau qu'il propose. Dans la foulée, des thérapeutes de groupe, qui percevaient bien la fonction contenante de l'enveloppe psychique constituée par le cadre groupal, sont allés un cran plus loin en conceptualisant un moi-peau groupal. A ce stade, faisons un saut logique supplémentaire pour parler d'anatomie géographique, si j'ose dire, du système nerveux. Le cortex, mot latin qui veut dire écorce, est utilisé depuis 1907 en anatomie, référence au cortex cérébral. Le cortex désigne la couche de substance grise qui coiffe la substance blanche dans le cerveau. La substance grise est constituée essentiellement de cellules, les neurones. La substance de couleur blanche est faite de ramifications nerveuses. Pourtant, certaines zones corticales ne se situent pas à la surface. Par exemple, l'insula, une région corticale puisque neuronale, est localisée en profondeur du sillon cérébral latéral. Nous voilà donc en présence d'un paradoxe : topographiquement, le centre et la périphérie s'inversent ! On sait aujourd'hui que, pour les fonctions cérébrales, les connexions comptent autant si ce n'est davantage que les structures neuronales considérées isolément. De plus, ces structures neuronales, ou noyaux, se répartissent dans différentes régions du système nerveux central et sont interconnectées de manière complexe. L'activation et la désactivation de certaines fonctions cérébrales peuvent modifier ces connexions, c'est le phénomène dit de plasticité neuronale.Enfin, pour en terminer avec ce premier plan, celui de l'individu, mentionnons des définitions moins psychiatriques ou médicales mais plutôt psychologiques de la centralité et de la centration. La centralité renvoie à la position d'une personne dans un dispositif social, comme une entreprise ou un gouvernement. La centralité renvoie aussi à la théorie de la forme : certains traits peuvent se dessiner comme plus centraux que d'autres, prendre plus de relief et d'importance. Il peut s'agir d'un fragment de souvenir, d'une trace mnésique ou d'un aspect particulier d'un rêve. Ces composants centraux et périphériques d'un souvenir sont susceptibles de se modifier. A propos de tel ou tel souvenir d'enfance, me reviendront en mémoire d'abord une parole, un regard, une odeur, une ambiance peut-être. L'équilibre entre ces modalités mnésiques pourra changer avec les années et les remémorations successives. Les souvenirs ne sont pas statiques. Ce sont des objets psychiques qui bougent, mais qui bougent lentement ; d'où leur apparente permanence formelle. A terme, et comme on l'observe pour des souvenirs à charge émotionnelle extrêmement intense ou traumatique, le central peut devenir périphérique et réciproquement...La centration, par opposition à la centralité, a davantage la connotation de fixation attentionnelle, de concentration et de jugement dans une situation comportant plusieurs paramètres. Nous sommes à Genève, faisons brièvement référence à Piaget. Une épreuve piagétienne dans l'étude du développement de l'enfant consiste à prendre un récipient contenant un liquide, présenter ce récipient à l'enfant, transvaser le liquide dans un récipient de forme différente, disons plus étroit et plus haut, et demander à l'enfant ce qu'il pense de la quantité de liquide présent. Un enfant au stade dit préopératoire (deux à sept ans) ne pourra pas prendre en compte simultanément toutes les dimensions des deux récipients. Il n'intégrera pas que la quantité de liquide n'a pas changé. Selon les formes des récipients employés, il sera convaincu qu'on a ôté ou ajouté du liquide. On dira, en psychologie piagétienne, que l'enfant est encore incapable d'effectuer une opération de décentration.Psychiatrie et territoires urbainsSans transition, déplaçons-nous en ville et laissez-moi vous raconter une histoire juive entendue récemment. Un immigrant juif, tailleur de son état, arrive à New York et s'installe comme les autres récents immigrants de sa communauté dans le quartier de Brooklyn. Il ouvre son échoppe et, pour attirer les clients, annonce sur sa devanture. «Meilleur tailleur des USA». Un second tailleur arrive et s'installe dans la même rue. La concurrence s'annonçant rude, il inscrit : «Meilleur tailleur du monde». Evidemment, un troisième ne tarde pas à débarquer et à s'installer dans la même rue, juste à côté des deux premiers. Après mûre réflexion, il peint sur sa vitrine : «Meilleur tailleur de la rue» ; centre et périphérie à nouveau !Plus sérieusement, il est évident que la ville révèle une multitude d'interactions humaines et de phénomènes d'exclusion, même en dehors de considérations topographiques. Exclusion et troubles psychiques sont liés. A ce sujet, je ne peux que vous recommander la lecture du livre de Patrick Declerck, «Les naufragés».4 Pour en savoir plus sur la situation genevoise, cf. Les Cahiers Psychiatriques «santé mentale en ville».5 On y traite, entre autres, de nouveaux types d'intervention comme les outreach programs, des programmes de prévention ou d'aide aux requérants d'asile et des nouvelles formes de précarité urbaine. Bien sûr, les enjeux dans les mégapoles à l'urbanisme anarchique comme Lagos ou Mexico sont encore différents.Il est impossible de retracer ici l'histoire de la psychiatrie et de ses rapports avec la ville. Je me bornerai donc à vous proposer quelques repères. Grosso modo, l'aliénisme, c'est-à-dire l'enfermement pur et simple des malades mentaux, prend fin en Europe dans les années 1900-1920. Par la suite, la psychiatrie se développe, s'étayant sur la médecine d'une part, sur la psychanalyse et la psychologie naissante d'autre part. On ambitionne dès lors de traiter, de réhabiliter ou de réadapter les patients psychiques. Il ne s'agit plus uniquement de protéger la société de la folie et des déviances, même si cette dimension continue d'exister. La seconde guerre mondiale s'accompagne d'un double effet. Renfermement et extermination des malades d'une part, puis libération au sens plein du terme avec ouverture de l'institution psychiatrique sur la cité.Dans la période allant de l'après-guerre aux années 1970, c'est l'institution psychiatrique elle-même qui est considérée par certains comme société aliénée, autocentrée, visant à sa propre pérennité. C'est donc elle qu'il va s'agir de soigner. On assiste à différents bouleversements, dont d'immenses progrès dans la formation des infirmiers qui deviennent des soignants à part entière. Au tournant des années 1970, apparaît la notion de secteurs psychiatriques. Ces secteurs ne sont rien d'autre que des secteurs géographiques, des catchment areas comme on dit dans les pays anglo-saxons. Ils représentent un découpage territorial de la ville ou de la région et déplacent les soins psychiatriques vers la communauté. On peut difficilement parler de décentration, puisque la plupart des hôpitaux psychiatriques se situent alors dans les périphéries des villes. Le néologisme «dépériphication» conviendrait mieux. Concernant Genève, cf. «De l'asile à la cité».6 Ce mouvement général de l'hôpital vers la communauté se poursuit et le bilan en est certainement positif. Ces avancées entraînent cependant de nouvelles formes de souffrance : solitude et précarité extrêmes, rupture des liens sociaux y compris institutionnels, violences
Archipels identitaires dans un monde globaliséPassons au troisième niveau de réflexion évoqué plus haut : celui du rapport entre santé mentale, identité et ce qu'il est convenu d'appeler mondialisation. On associe mondialisation à l'image du village global, à la communication instantanée, aux réseaux d'information, à Internet et à la réalité virtuelle ; réalité virtuelle, oxymoron contemporain qui convient plus ou moins bien au travail clinique en psychiatrie. D'un côté, cette «virtualité» peut apporter un enrichissement fantasmatique : possibilité de changer d'âge, de sexe, de profession, de prénom en dialoguant sur les «chats» et en se créant ainsi une identité virtuelle provisoire.7 De l'autre, proposer ou se laisser imposer des consultations psychiatriques par Internet interposé peut s'avérer dangereux. Rien ne remplace le contact direct, verbal et visuel, avec un patient.A propos de l'Internet, il est assez révélateur d'aller regarder les sites publicitaires pour les gated communities. De quoi s'agit-il ? De zones protégées, gardées, éventuellement encloses. Ces communautés existent principalement aux Etats-Unis. Elles réunissent des personnes qui partagent certaines caractéristiques. Souvent, ces lieux s'adressent à des retraités relativement aisés. Ce qui les réunit, c'est un hobby comme le golf ou plus largement un certain idéal de vie. C'est aussi, et peut-être surtout, la crainte de l'insécurité ou d'une sorte de contamination venue de l'extérieur, d'où leur surnom de Nimbies (not in my back yard). Ces personnes se placent en état de «ghettoïsation» volontaire, de déliaison géographique. Certes, l'atmosphère de ces lieux est ouatée avec restaurants, centres commerciaux, rondes d'agents de sécurité, piscines et air conditionné. Mais où sont-ils ? Ni au centre, ni à la périphérie ; ces structures, se multipliant, définiraient plutôt des archipels. Michel Agier8 compare ces gated communities aux camps de réfugiés, rebaptisés par analogie gated identities. Ces camps, qu'on trouve de plus en plus un peu partout dans le monde, sont conçus comme provisoires. Des intentions louables de la part d'organisations à buts humanitaires sont à la base de leur édification. Malheureusement, trop souvent le provisoire dure. On offre à ces réfugiés une sécurité vitale parfois elle-même relative mais, parallèlement, on les maintient dans une existence hors temps, hors espace, hors liens et hors culture, une existence quasi purement biologique. En raison de leurs identités ethniques ou politiques, ils brillent par leur absence du monde. Comme pour les gated communities, on pourrait évoquer une structure en archipel social pour décrire ces camps et leurs lois internes spécifiques.ConclusionPour terminer sur une note plus constructive, j'aimerais souligner que les interfaces que j'évoquais devraient attirer notre attention sur l'importance de ces zones de contact, de tension, parfois de conflit, entre centre et périphérie dans leurs différentes acceptations, tant topographiques que symboliques. En psychiatrie, on s'intéresse énormément aux troubles de la personnalité qui paraissent plus fréquents aujourd'hui qu'autrefois. Je fais allusion à ces personnalités appelées borderline ou états-limites. Mais limite entre quoi et quoi ? Entre névrose et psychose, entre folie et normalité, entre intérieur et extérieur ? Pour une discussion approfondie, on peut se rapporter au chapitre intitulé «Le concept de limite» dans le livre d'André Green, «La folie privée».9 Sur un autre registre, Julien Gracq, écrivain et géographe de formation, nous transmet un message analogue. Dans son uvre littéraire, ces zones frontières, ces espaces de tensions sont essentiels. La complexité de l'être humain, ingrédient incontournable de la création littéraire, anime chez Gracq une géographie physique par définition plutôt statique. Gracq insiste bien sur le fait que le paysage et le territoire ne font pas fonction de simple toile de fond dans son uvre. Ce sont des protagonistes à part entière. Je conclurai en vous lisant un extrait d'un entretien qu'il accordait à Jean-Louis Tissier en 1978 :10«Parmi vos publications géographiques, deux articles traitent de régions de contact (Anjou et Saumurois, Bocage et Plaine) : cet intérêt scientifique pour les marges, les lisières vous apparaît-il aujourd'hui comme prémonitoire ?Il faudrait distinguer. Dans mes livres, en effet, il est souvent question de régions-frontières, de régions marginales, d'avant-postes, parce que c'est une situation qui me plaît en imagination. Mais il est vrai qu'en géographie j'aime beaucoup les zones de transition, de passage d'une région à l'autre
»* Du 5 au 9 mai dernier se sont tenus les premiers cafés géographiques genevois. Organisés par des étudiants en géographie, cet événement marquait les cent ans d'enseignement en géographie humaine à l'Université de Genève. A l'image des cafés philosophiques ou littéraires, ces débats ont constitué autant d'occasions pour des spécialistes de différents domaines d'aller à la rencontre du public. Pour la première manifestation du genre, les organisateurs se sont intéressés aux liens unissant géographie humaine et santé.Ce café était animé par Marcel Mühlestein, étudiant en géographie. Les invités comprenaient deux infirmiers spécialisés en santé mentale et psychiatrie aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), Mme Sita Pottacheruva et M. Jean-Marc Burnod, également anthropologue, Mme Nilima Changkakoti, de l'Association d'aide aux migrants «Pluriels», M. Ariel Eytan, médecin psychiatre aux HUG et M. Jean-Luc Pinol, professeur d'histoire à l'Université de Tours.Bibliographie :1 Gay P. Freud, une vie. Paris : Ed. Hachette pour la traduction française, 1991 ; 899 pages.2 Anzieu D. Le moi-peau. Paris : Ed. Dunod, 1985 ; 250 pages.3 Abraham N, Torok M. L'écorce et le noyau. Paris : Ed. Flammarion collection Champs, réédition de 1987 ; 480 pages.4 Declerck P. Les naufragés, avec les clochards de Paris. Paris : Ed. Plon, collection Terre Humaine, 2001 ; 454 pages.5 Collectif coordonné par M. Gognalons-Nicolet. Cahiers psychiatriques. Santé mentale en ville. HUG, Département de psychiatrie. Genève : Ed. Médecine et Hygiène, 2002 ; 263 pages.6 Bovier P. De l'asile à la cité. Thèse de doctorat, Université de Genève.7 Flournoy O. Un désirable désir. Paris : Ed. Presses Universitaires de France, collection Epîtres, 2003 ; 167 pages.8 Agier M. Aux bords du monde, les réfugiés. Paris : Ed. Flammarion, 2002 ; 187 pages.9 Green A. La folie privée, psychanalyse des cas-limites. Paris : Ed. Gallimard, collection Connaissance de l'Inconscient, 1990 ; 410 pages.10 Gracq J. Entretiens. Paris : Ed. José Corti, 2002 ; 314 pages.