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access_time published 08.08.2018
Supervisionsmodelle
Prof. Dr. med. Wilhelm Felder
Prof. Dr. med. Kurt Schürmann
Supervision
Supervisionsmodelle
08.08.2018
Die in der Literatur beschriebenen Modelle werden üblicherweise eingeteilt in Modelle, die sich an eine Psychotherapieschule anlehnen, Modelle, welche die Entwicklung des Supervisanden zum Thema haben, und Modelle, die auf den supervisorischen Prozess fokussieren. Bernard und Goodyear fügen als weitere Kategorie «Modelle der zweiten Generation» an.
Zusammenfassung
Die in der Literatur beschriebenen Modelle werden üblicherweise eingeteilt in Modelle, die sich an eine Psychotherapieschule anlehnen, Modelle, welche die Entwicklung des Supervisanden zum Thema haben, und Modelle, die auf den supervisorischen Prozess fokussieren. Bernard und Goodyear (2014) fügen als weitere Kategorie «Modelle der zweiten Generation» an. In unserer Beschreibung folgen wir dieser Einteilung. Natürlich betonen die Autoren aller verschiedenen Modelle, dass in der Praxis der Entwicklung des Supervisanden immer Rechnung zu tragen ist. Natürlich betonen die Autoren sämtlicher Modelle auch, dass dem Kontext von Patient, Supervisand und Supervision Rechnung zu tragen ist. In den oben angesprochenen Modellen der zweiten Generation werden diese praktischen Integrationsleistungen teilweise auch theoretisch aufgearbeitet.
Einleitung
Die Literatur zur Supervision in der Psychotherapie beschreibt zahlreiche verschiedene Modelle. Im vorliegenden Kapitel will ich mich mit der Frage beschäftigen, was denn für Supervisoren in der Auseinandersetzung mit diesen Modellen hilfreich sein kann. Die zu beschreibenden Modelle stammen fast vollständig aus der englischsprachigen Literatur. Diese Modelle wurden vor allem entwickelt für das, was wir interne Supervision oder Fallbesprechung nennen. Insofern sind sie bestens geeignet für junge Oberärzte und leitende Psychologinnen. Der letztlich entscheidende Punkt in den verschiedenen Supervisionsformen liegt darin, ob der Supervisor eine direkte Verantwortung für den Patienten hat oder nicht. Das ist gegeben, wenn der verantwortliche Oberarzt oder die verantwortliche leitende Psychologin mit einem Mitarbeiter eine Fallbesprechung oder interne Supervision durchführt. Hawkins und Shohet (2006) unterscheiden hier zwischen «training supervision» und «managerial supervision». In beiden besteht ein Unterstellungsverhältnis; in beiden geht es neben den Interessen des Supervisanden um die Interessen des Patienten und des Betriebes. In beiden Formen gibt es eine Evaluation des Supervisanden durch den Supervisor. Im Gegensatz dazu steht das, was wir externe Supervision nennen und was von Hawkins und Shohet als «consultancy supervision» bezeichnet wird. Der Supervisor wird hier konsultiert, hat aber weder Entscheidungskompetenzen bezüglich der Therapie noch Evaluationsfunktion bezüglich des Therapeuten. Dem Betrieb und dem Patienten gegenüber ist er nur bei strafrechtlich relevanten Supervisionsinhalten direkt verantwortlich. Bei den folgenden Beschreibungen von Supervisionsmodellen ist also zu beachten, dass sie vorwiegend formuliert wurden, um jungen Supervisoren, die eine «training supervision» oder eine «managerial supervision» durchzuführen haben, eine Orientierung zu geben.
Die in der Literatur beschriebenen Modelle werden üblicherweise eingeteilt in Modelle, die sich an eine Psychotherapieschule anlehnen, Modelle, welche die Entwicklung des Supervisanden zum Thema haben, und Modelle, die auf den supervisorischen Prozess fokussieren. Bernard und Goodyear (2014) fügen als weitere Kategorie «Modelle der zweiten Generation» an. In unserer Beschreibung folgen wir dieser Einteilung.
An einer Psychotherapieschule orientierte Modelle
Psychodynamisch orientierte Supervision
Das einfachste Modell der Supervision, das ausserhalb der psychoanalytischen Praxis wohl kaum so zur Anwendung kommt, ist die Arbeit an der Gegenübertragung des Supervisanden. Dazu gibt es zwei unterschiedliche Positionen. In der einen Anwendungsform geht es in der Supervision darum, die Gegenübertragung des Supervisanden zu minimieren. Damit wird die Supervision eigentlich zu einer Therapiesitzung für den Supervisanden. Die einfache Annahme in diesem Modell lautet, dass der Therapeut, wenn er mit Hilfe des Supervisors seine Gegenübertragung hinreichend bewältigt hat, für den Patienten ein guter Therapeut sein wird. Das notwendige Wissen und Können wird dabei natürlich vorausgesetzt. Die zweite Variante der Arbeit mit der Gegenübertragung besteht darin, dass die Gegenübertragung des Supervisanden auf seine diagnostische Aussage über den Patienten hin überprüft werden soll. Was sagen die Gefühle, die der Therapeut bei sich wahrnimmt, über den Patienten aus?
Der diagnostische Aspekt hat wiederum zwei Varianten: Die emotionale Reaktion des Therapeuten kann ein Hinweis auf die Emotionalität des Patienten sein, sie kann aber auch ein Hinweis darauf sein, wie Bezugspersonen des Patienten diesen im Alltag erleben. Die Arbeit des Supervisors besteht also darin, dem Supervisanden in einem ersten Schritt zu einer differenzierten Wahrnehmung der Gefühle, die er bezüglich eines bestimmten Patienten hegt, wahrzunehmen. In einem zweiten Schritt gilt es zu differenzieren, inwiefern diese Gefühle mehr mit Patienten und inwiefern sie mehr mit dem Therapeuten zu tun haben. Das klingt einfacher, als es in der klinischen Praxis ist. Die Gegenübertragung des Therapeuten ist nicht nur das Resultat seiner eigenen privaten Beziehungserfahrungen, sondern auch das Resultat seiner beruflichen Beziehungserfahrung. Ein Therapeut kann also auf einen Patienten emotional intensiv ‒ positive oder negativ – reagieren, weil ihn dieser Patient an einen anderen Patienten erinnert. Dieses Déjà-vu kann diagnostisch hilfreich oder eine Falle sein. In einem dritten Schritt gilt es dann, diese patientenbezogenen Gefühle im Hinblick auf den Patienten und dessen Selbsterleben zu reflektieren.
Ebenfalls psychodynamisch orientiert ist ein Modell, das in der Literatur als Parallelprozess oder Isomorphismus beschrieben wird: Der Prozess zwischen Therapeut und Patient hat Ähnlichkeiten zwischen dem Prozess zwischen Supervisor und Supervisand. In der klinischen Supervision kommt es immer wieder vor, dass der Supervisand seinen Supervisor arbeiten lässt, dass der Supervisor eine Reihe von Überlegungen einbringt, die allesamt von Supervisanden als unpassend zurückgewiesen werden. Möglicherweise kommen die beiden dann irgendwann zur Erkenntnis, dass dies ziemlich genau die Therapiesituation abbildet, in welcher der Therapeut arbeitet und der Patient alles zurückweist. Das ist ein einfaches Beispiel eines Parallelprozesses. Wichtig ist die Überlegung, dass dieser Parallelprozess nicht nur in eine Richtung abläuft. So ist zu untersuchen, ob die Art und Weise, wie die supervisorische Beziehung gestaltet wird, wiederum Rückwirkungen auf die therapeutische Beziehung hat.
Supervision aus schematherapeutischer Sicht
In ihrem Buch «Schematherapeutisch basierte Supervision» geben Neumann, Roediger, Laireiter und Kus (2013) einen kurzen Überblick über die Geschichte der Supervision in der Verhaltenstherapie. Nach ihren Angaben stand im deutschsprachigen Feld der verhaltenstherapeutischen Supervision zunächst der Ansatz von Kanfer im Sinne des Selbstmanagements im Vordergrund. Der Supervisand sollte, falls nötig, Unterricht zum Thema Verhaltenstherapie erhalten. Sonst aber sollte der Supervisand mit minimalen Interventionen dazu gebracht werden, seine Therapien autonom und adäquat durchzuführen. Die Forschung über die Wirkfaktoren der Psychotherapie ging natürlich auch an der Verhaltenstherapie nicht spurlos vorüber. Die Bedeutung der therapeutischen Beziehung wurde zunehmend auch mehr von verhaltenstherapeutischen Supervisoren anerkannt. Meist wird die therapeutische Beziehung in folgende drei Teilaspekte unterteilt: affektive Ebene («Bond»), aufgabenbezogene Aspekte («Task») und zielorientierte Aspekte («Goals»). Die Verhaltenstherapie hat mit dem zweiten und dritten Aspekt kein Problem, im Gegenteil. Die genaue Erarbeitung eines Konsenses bezüglich Aufgaben und damit auch Verantwortungen innerhalb der Therapie sowie der Therapieziele gehört zu den Stärken der verhaltenstherapeutischen Beziehungsarbeit. Für den ersten Teil, die affektive Ebene, hat die Verhaltenstherapie faute de mieux auch mit den Begriffen der Übertragung und Gegenübertragung gearbeitet. Erst die Schematherapie aber lieferte den theoretischen Bezugsrahmen, in dem die therapeutische Beziehung reflektiert werden konnte.
Alle Menschen haben Grundbedürfnisse, vor allem nach Bindung und Autonomie, die von verschiedenen Autoren unterschiedlich benannt werden. Jeder Mensch macht in seiner Entwicklung Erfahrungen beim Versuch, diese Grundbedürfnisse zu befriedigen. Diese Erfahrungen kristallisieren sich in Schemata, sozusagen im neuronalen Netzwerk eingebrannte Muster. Diese Muster können funktional oder dysfunktional sein. Patienten, die in Therapie kommen, zeigen verschiedene dysfunktionale Schemata, mit denen sie ihre Grundbedürfnisse zu befriedigen versuchen, damit aber nicht so recht zufrieden sind. Young, der Begründer der Schematherapie, nennt 18 dysfunktionale Schemata. Anders als in der Psychoanalyse geht es in der Schematherapie weniger darum, die genaue Entstehung dieser dysfunktionalen Schemata zu rekonstruieren, sondern diese Schemata zunächst zu identifizieren als Voraussetzung für einen neuen Lernprozess. Nun leben nicht nur Patienten mit dysfunktionalen Schemata, Therapeuten tun dies auch. Daraus ergibt sich ein erster Ansatz, um in der Supervision den Anteil des Therapeuten an der therapeutischen Beziehung zu thematisieren.
Neben dem Konzept der Schemata wurde das Konzept der Modi aufgestellt. In einer gegebenen Situation können bei einem einzelnen Menschen verschiedene Schemata aktiviert werden. Der Modus-Begriff soll helfen, hier eine bessere Übersicht zu gewinnen. Es werden folgende Modi beschrieben:
- Kindmodi: primäre Emotionen (Angst, Wut, Trauer, Ekel, Freude) und sekundäre Emotionen (Stolz, Schuld, Scham, Verachtung).
- Innere-Eltern-Modi: verinnerlichte Stimmen früherer Bezugspersonen, womit der Bezug sowohl zur Psychoanalyse wie zur Transaktionsanalyse offensichtlich ist. Diese Modi, beispielsweise der strafende, können sowohl nach innen («Ich bin offensichtlich zu blöd dazu») oder nach aussen gerichtet sein («Der Therapeut taugt nichts», «Der Patient ist nicht motiviert»).
- Maladaptive Bewältigungsmodi: unterordnender Modus, gefühlsvermeidender Modus, überkompensierender Modus (Wichtigtuer, Manipulierer, Angreifer). Mit dieser Begrifflichkeit stellen die Autoren nun einen Bezug zur Supervision.
Nimmt der Therapeut im Kontakt mit dem Patienten primäre Emotionen (Kindmodus) bei sich wahr, ist er gefordert, einerseits in der Therapiesitzung adäquat damit umzugehen, andererseits auch nach einer Therapiesitzung, im Sinne der Selbstfürsorge wie auch im Interesse des nächsten Patienten, aus diesem Resonanzphänomen herauszukommen. Diese Prozesse können Inhalt einer Supervisionseinheit sein.
Innere-Eltern-Modi können beim Therapeuten nach innen gerichtet sein und Leistungsdruck und Versagensängste hervorrufen oder nach aussen gerichtet sein und zynisches, ironisches oder abwertendes Verhalten den Patienten gegenüber zur Folge haben.
Therapeuten reagieren häufig aus Hilflosigkeit mit Unterordnung. Diese kann aber in Überkompensieren umschlagen, wenn der Therapeut Angst hat, die Kontrolle in einer Therapieeinheit zu verlieren.
Damit all diese Inhalte in der Supervision bearbeitet werden können – und das ist sozusagen der Clou der schemabasierten Supervision – wird nicht nur eine sogenannte vertikale Plananalyse des Patienten erstellt, sondern auch eine des Supervisanden. Wenn der Supervisand mit Unterstützung des Supervisors lernt, seine eigenen Schemata und Modi mit denen seiner verschiedenen Patienten in Beziehung zu setzen, lernt er, effektiv über seinen Anteil an der therapeutischen Beziehung zu reflektieren.
Systemisch orientierte Supervision
Wir gehen hier kurz auf das Modell «System Approach to Supervision» (SAS) ein, wie es von Holloway 2016 beschrieben wurde. Zentral im Modell ist die Achse Supervisor / supervisorische Beziehung / Supervisand. Als wichtige Kontextfaktoren werden die Organisation, in welcher der Supervisand arbeitet, und der Klient gesehen. Neben der supervisorischen Beziehung werden separat die Funktionen der Supervision und die Lerninhalte der Supervision betrachtet.
Natürlich spielen sowohl beim Supervisanden als auch beim Supervisor ihre theoretische Ausrichtung, ihre Berufserfahrung und ihre Art der Beziehungsgestaltung eine Rolle. Speziell betont werden die kulturelle Einbettung von Supervisand und Supervisor mit den jeweiligen Werten und Weltsichten.
Beim Klienten wird neben den Aspekten, die in anderen Modellen auch beachtet werden, speziell auf die Frage hingewiesen, über welche soziale Unterstützung er verfügt.
Die systemische Orientierung bringt es mit sich, dass die Organisation, in welcher der Supervisand arbeitet, mit ihren möglichen Auswirkungen auf die therapeutische Arbeit näher betrachtet wird. Je nach Position dieser Organisation im gesamten lokalen Versorgungssystem stehen andere Prioritäten im Vordergrund (Krisenintervention, Langzeittherapie, Abklärungsaufträge). Der interne Supervisor kennt diese Eigenart, der externe Supervisor muss sich damit hinreichend vertraut machen, um den Supervisanden nicht mit therapeutischen Optionen zu konfrontieren, die mit dem Arbeitsumfeld nicht verträglich sind. Das Betriebsklima ganz allgemein spielt für die Befindlichkeit des Supervisanden und damit auch für seine therapeutische Arbeit eine nicht zu unterschätzende Rolle.
Bei den Lerninhalten der Supervision werden therapeutische Techniken, Fallverständnis, professionelles Rollenverständnis, ethische Aspekte, Selbstevaluation, emotionale Sensibilisierung und emotionales Bewusstsein angesprochen. Bei den Funktionen der Supervision werden Modellfunktion, Beratung, Unterstützung und Evaluation angesprochen.
Konstruktivistisch orientierte Supervision
Unter dieser Überschrift soll hier kurz das Modell von Mahrer (2005) dargestellt werden. Mahrer nennt sein Model «discovery-oriented approach». Das, was der Supervisand in diesem Modell entdecken soll, sind seine eigenen Grundüberzeugungen. Mahrer geht davon aus, dass diese Grundüberzeugungen, die der Supervisand schon zu Beginn der Ausbildung mitbringt, diese Annahmen, wie Menschen sind und sich entwickeln, dass diese Grundannahmen eine Auswirkung auf die therapeutische Arbeit des Supervisanden haben. Wenn der Supervisand im Laufe seiner Ausbildung zwar die Antworten auf zentrale Fragen der Psychotherapie lernt, die ihm von seinen Ausbildnern und Supervisoren vorgelegt werden, aber keinen Zugang findet zu seinen eigenen Überzeugungen, wird er in seiner Entwicklung stecken bleiben. Die wichtigste Arbeit des Supervisors, den Mahrer lieber als Lehrer bezeichnet, ist es deshalb, den Supervisanden zum Entdecken seiner eigenen Grundüberzeugungen zu bringen. Der Vorsprung, den der Supervisor hat, ist nicht der, dass er im Besitze der einen Wahrheit ist, sondern dass er mehr über die Grundfragen der Psychotherapie nachgedacht hat. Solche Grundfragen sind beispielsweise:
- Wie kann ein Therapeut wissen, was sein Patient denkt, fühlt, erlebt?
- Wie kann ein Therapeut verstehen, was der Patient meint?
- Wie und warum kommt es, dass eine Person ein Verhalten zeigt, das ihm selbst negative Gefühle beschert?
- Welche Aspekte gehören zu dem, was wir Persönlichkeit nennen?
- Wie kommt es zu Veränderungen einer Persönlichkeit? Wie weit können diese gehen?
- Aufgrund welcher Kriterien wird ein Psychotherapiekonstrukt als adäquat oder weniger adäquat beurteilt?
- Was ist das Ziel der Psychotherapie?
- Wie kann eine Person zu dem werden, was sie sein könnte?
Diesen Fragen gemein ist es, dass es keine alleingültige Antwort auf sie gibt. Supervision im Sinne von Mahrer hat nun viel damit zu tun, dass der Supervisor in der Supervisonssitzung merkt, mit welchen Grundfragen sich der Supervisand gerade auseinandersetzt. Wenn er das merkt, kann er den Supervisanden anleiten, sich selbst etwas klarer die Antworten auf diese Fragen zu geben. Der Supervisor darf durchaus seine Antwort auf diese Fragen geben, aber nicht mit der Erwartung, dass sie vom Supervisanden einfach übernommen wird.
Mahrer ist überzeugt, dass der Supervisand seine eigenen Grundüberzeugungen besser, übersichtlicher, klarer erkennt und auch besser in der Lage ist, die therapeutische Schule zu wählen, die am besten mit seinen Grundüberzeugungen übereinstimmt. Eine lebendige, lebenslange Entwicklung ist nur so möglich.
Lösungsorientierte Supervision
Was wir zum Thema der lösungsorientierten Supervision gelesen haben, bedeutet eine ziemlich deckungsgleiche Anwendung der Prinzipien der lösungsorientierten Therapie auch für die Supervision. Wir zitieren Presbury, Echterling und McKee (1999): «First, the supervisor refrains from being didactic. Instead, he or she provides the opportunity for the supervisee to draw on inner resources to break binds in order to begin acting independently and make changes. Second, resistance is viewed as a “stuckness” that is produced by the nature of the relationship between the supervisor and the supervisee. Instead of trying to overcome the supervisee's resistance to suggestions or feedback, the supervisor promotes a collaborative atmosphere so that the supervisee is open to new options and directions. Third, focusing on the positive changes in the supervisee's behavior, rather than on their faults or problems, makes the supervisee's success more likely. Fourth, in the interest of using supervision time effectively, the supervisor takes advantage of the "snowball" or "ripple" effect, in which a small change is what makes it possible for solution-focused therapy to be brief. Change is always happening, and rapid change is not at all unusual. Fifth, instead of attempting radical and dramatic personality changes, the supervisor deals with what is possible. Supervision is not therapy and focuses on success-oriented behaviors, instead of problem-saturated talk, painful personal insights, and arduous self-discovery.» (pp. 150).
Wie in der lösungsorientierten Therapie geht es auch in der lösungsorientierten Supervision darum, kleine Handlungsschritte in Richtung einer Lösung zu identifizieren und umzusetzen. Der Therapeut erfährt also, dass die Technik, die Grundhaltung, die er dem Patienten gegenüber anwenden soll, auch auf ihn selbst in der Supervision übertragen wird. Vor- und Nachteile des Verbleibs innerhalb derselben Denk- und Haltungsgebäude sind offensichtlich.
Entwicklungsorientierte Modelle
Integrative Developmental Model
Das von Stoltenberg und McNeill vorgelegte Modell fokussiert, wie der Name sagt, auf den Entwicklungsstand des Supervisanden. Dass Supervisanden je nach Ausbildungs- und Erfahrungsstand Unterschiedliches brauchen, ist jedem Supervisor einleuchtend. Ebenso sehr entspricht es der supervisorischen Erfahrung, dass sich Supervisanden nur ausnahmsweise in allen Bereichen homogen entwickeln, es stattdessen die Regel ist, dass Supervisanden in verschiedenen Bereichen ein unterschiedliches Entwicklungsniveau haben. Schliesslich entspricht es ebenfalls klinisch-supervisorischer Erfahrung, dass Supervisanden mit gewissen Patienten recht kompetent umgehen können, mit anderen aber noch ziemliche Anfänger sind. Das kann schlicht damit zusammenhängen, dass sie an ihrem jeweiligen Arbeitsort mit einem Patiententypus viele Erfahrungen sammeln konnten, mit anderen jedoch nur wenige. Von diesen Unterschieden und dem Umgang des Supervisors damit handelt das Modell.
Die Autoren unterschieden drei Stufen in der Entwicklung des Therapeuten. Nach Level 3 erwähnen sie noch ein 3i für integrativ, was heissen soll, dass auf der allerletzten Stufe der Therapeut die verschiedenen Bereiche integriert hat. Beginnen wir zunächst mit der Beschreibung der drei Stufen. In dieser Beschreibung stellen die Autoren auf allen drei Leveln dar, wie die Wahrnehmung von sich selbst und anderen (awareness) ausgeprägt ist, wobei sie zwischen der kognitiven und der affektiven Komponente differenzieren, wie es um die Motivation des Supervisanden sowie um seine Autonomie bestellt ist.
Level 1
Supervisanden auf dem ersten Level, Anfänger im Bereich der Psychotherapie, bringen neben unterschiedlich grossem theoretischem Wissen, das sie im Studium erworben haben, auch unterschiedliche soziale Kompetenzen mit. In der Supervision mit solchen Supervisanden geht es darum, ihnen einfache Interventionsstrategien zu vermitteln, oftmals aber auch einiges an diagnostischen Schritten.
- Selbst- und Fremdwahrnehmung: Die Konfrontation mit neuem Wissensstoff und neuen Erfahrungsinhalten führt häufig zu einer gewissen Verunsicherung. Die Selbstwahrnehmung reduziert sich häufig darauf, wie gut es in einer bestimmten Therapieeinheit gelungen ist, das im Manual, im Unterricht oder in der Supervision Vorgegebene umzusetzen. Weil die Anfänger so sehr mit der Gesprächsführung beschäftigt sind, entgehen ihnen viele Informationen des Patienten in der Therapiesitzung. Anfänger haben nicht nur Angst, vom Vorgesetzten und vom Supervisor bewertet zu werden, sondern auch vom Patienten. So erleben diese Anfänger einerseits die Freude und die Begeisterung, «endlich loslegen zu können», andererseits auch viele Selbstzweifel und Unsicherheiten.
- Motivation: Natürlich hat der Level-1-Therapeut eine hohe intrinsische Motivation, als Psychotherapeut zu arbeiten. Seine Motivation für ein von den Ausbildnern oder Vorgesetzten vorgegebenes Vorgehen kann aber eher extrinsisch motiviert sein.
- Autonomie: Level-1-Therapeuten sind anfänglich natürlich wenig selbständig. Ihre Autonomie wächst, wenn sie Erfolg haben. Ob sie Erfolg haben und in welchem Ausmass, hängt natürlich auch von den Patienten ab, die sie zu behandeln haben. Therapeuten, die im ambulanten Setting arbeiten, erreichen in der Regel früher eine gewisse Sicherheit und damit auch Autonomie als Therapeuten, die im stationären Setting mit schwer kranken Patienten ihre klinische Erfahrung beginnen.
Level 2
Der Level-2-Therapeut hat sich einige Kenntnisse und Kompetenzen angeeignet. Er realisiert nun einerseits die Begrenztheit dieser Kompetenzen und kann anderseits mehr Komplexität bei seinen Patienten wahrnehmen. Das stellt neue Herausforderungen für ihn und seinen Supervisor dar.
- Selbst- und Fremdwahrnehmung: Der Supervisand ist immer noch stark mit sich selbst beschäftigt. Der Supervisor kann dem Therapeuten dazu verhelfen, sich in der möglichst stressfreien Supervisionssitzung noch besser in den Patienten einzudenken und einzufühlen. Mit dieser Unterstützung ist der Supervisand besser in der Lage, die vielfältigen Informationen, verbaler und averbaler Art, des Patienten aufzunehmen und zu verarbeiten. Die Autoren erwähnen zu diesem Stadium der Therapeutenentwicklung zur Emotionalität des Therapeuten einen interessanten Aspekt: Im Abschnitt über die Gegenübertragung wurde erwähnt, dass diese einerseits als Problem des Therapeuten interpretiert und behandelt, andererseits als diagnostisches Instrument verwendet werden kann. Stoltenberg und McNeill schlagen nun noch eine dritte Interpretationsmöglichkeit vor: Die emotionale Befindlichkeit des Therapeuten hat etwas zu tun mit seinem aktuellen Lernprozess. Die emotionale Reaktion des Therapeuten könnte zwar auch unter dem Aspekt der Diagnostik gesehen werden, aber nicht Diagnostik bezüglich des Patienten, sondern Diagnostik bezüglich des Lernprozesses des Therapeuten. Natürlich hat das viel zu tun mit der Lebensgeschichte und der Persönlichkeit des Therapeuten. Ob ein Therapeut auf die Wahrnehmung von Komplexität eher mit Kleinmut und Selbstzweifel reagiert oder sich eher selbstbewusst der Herausforderung stellt, hat natürlich mit der Lebensgeschichte zu tun. In der Supervision darf aber sehr wohl nur diese aktuelle Lernerfahrung im Zentrum stehen. Ein weiteres mögliches Problem in dieser Phase der Therapeutenentwicklung kann darin bestehen, dass der Therapeut von der Emotionalität des Patienten überwältigt wird. Da der Therapeut nicht mehr so sehr mit sich selbst beschäftigt ist wie zu Beginn der Ausbildung, sich mehr traut, die Perspektive des Patienten kognitiv und emotional zu verstehen, kann er sich damit selbst überfordern. Die Autoren erwähnen, dass auf dieser Stufe eher geschlechtstypisches Verhalten der Therapeuten zu beobachten ist: Männer fokussieren eher auf die kognitiven Aspekte der Patienten, während Frauen eher die emotionalen Aspekte der Problematik des Patienten ins Zentrum stellen.
- Motivation: Entsprechend dem Oszillieren in der Autonomie ist auch die Motivation der Level-2-Therapeuten wechselhaft. In Zeiten, in denen sie an ihrer eigenen Unfähigkeit verzweifeln, sinkt auch ihre Motivation für ihre therapeutische Tätigkeit.
- Autonomie: Therapeuten auf Level 2 oszillieren zwischen Autonomie und Abhängigkeit. Sie wollen nun nicht mehr nur ihren Ausbildnern und Supervisoren gehorchen bzw. sie imitieren, sondern auch eigene Wege gehen. Das kann dazu führen, dass sie bestimmte Patienten nicht mit dem Supervisor diskutieren möchten, da sie befürchten, dass sie zu einem Vorgehen angehalten werden, das ihnen nicht passt. Therapeuten in diesem Ausbildungsstadium variieren nicht nur im Ausmass ihrer tatsächlichen Autonomie, sondern auch im Ausmass der Selbstanforderung bezüglich Autonomie. So können Supervisanden recht niedergeschlagen in eine Supervisionssitzung kommen, weil sie verzweifelt über ihre eigene Unselbständigkeit sind. Die Autoren betonen, wie wichtig es in diesem Stadium der Therapeutenentwicklung ist, dass die Supervisanden vom Supervisor ein differenziertes Feedback bekommen über das, was der Supervisand kann und was noch nicht. Der Therapeut hat in dieser Phase der Ausbildung noch zu wenig Kompetenz, sein eigenes therapeutisches Verhalten hinreichend zu evaluieren.
Level 3
Wann ein Therapeut diese dritte Entwicklungsstufe erreicht, lässt sich nicht mit Regelhaftigkeit voraussagen. Es gibt unterschiedliche Entwicklungsverläufe, die natürlich auch viel mit der Lernumgebung und damit wesentlich der Supervision zu tun haben.
- Selbst- und Fremdwahrnehmung: Der Therapeut auf dieser Stufe ist in der Lage, sowohl sich als auch den Patienten wahrzunehmen. Er ist nicht mehr ängstlich bei sich oder ganz von der Patientenperspektive überflutet. Diese Fähigkeit zur Wahrnehmung der eigenen Bedürfnisse sowie jener des Patienten betrifft einerseits die Zeit der Therapieeinheiten, andererseits die Zeit der Reflexion zwischen diesen. Der Therapeut hat nun alle drei Informationsquellen zur Verfügung: Er kann die Informationen, die ihm der Patient gibt, aufnehmen und verarbeiten. Er kann die Auswirkungen der therapeutischen Interventionen beurteilen. Schliesslich ist er in der Lage, vor dem Hintergrund seines Wissens den therapeutischen Prozess im Kontext einzuordnen.
- Motivation: Die Motivation des Level-3-Therapeuten ist nun stabiler als in der vorherigen Phase. Das hat einerseits damit zu tun, dass der Level-3-Therapeut nicht mehr so oft schwankt zwischen der Selbstwahrnehmung als sehr effektiver Therapeut versus sehr ineffektiver Therapeut. Andererseits hat die stabilere Motivation auch etwas damit zu tun, dass der Therapeut nun besser Verwirrung aus mangelnder Zielorientierung im therapeutischen Prozess aushalten kann.
- Autonomie: Die grössere Autonomie des Therapeuten auf dieser Stufe zeigt sich auch darin, dass er besser in der Lage ist, zu beurteilen, wo er welchen Input, welche Unterstützung braucht.
Level 3i (Integrativ)
- Selbst- und Fremdwahrnehmung: Der Therapeut ist nun in der Lage, Veränderungen seiner eigenen Lebensumstände in ihrer Auswirkung auf sein therapeutisches Handeln zu beurteilen. Der Therapeut hat nun eine stabile eigene berufliche Identität in seinen verschiedenen Rollen.
- Motivation: Der Therapeut realisiert nun, dass seine Motivation in verschiedenen Bereichen unterschiedlich ist, und kann sich dies auch einigermassen erklären.
- Autonomie: Der Therapeut ist hinreichend autonom, um sich in verschiedenen Berufsfeldern zu bewegen.
Entwicklungsbereiche
Die Entwicklung des Therapeuten erfolgt nicht in allen Bereichen, die zur Psychotherapie gehören, gleichmässig. Neben den Entwicklungsstufen von Level 1 bis Level 3i haben die Autoren deshalb auch verschiedene Bereiche beschrieben:
- therapeutische Techniken (Intervention Skills Competence);
- diagnostische Techniken (Assesment Techniques);
- Beurteilung des interpersonalen Prozesses (Interpersonal Assessment);
- Fallverständnis (Client Conceptualization);
- Wahrnehmung individueller Unterschiede (Individual Differences);
- theoretische Ausrichtung (Theoretical Orientation);
- Behandlungsziele und Therapieplanung (Treatment Plans and Goals);
- Ethik (Professional Ethics).
Dass Therapeuten in ihrer gesamten Entwicklung nicht gleichmässig in allen hier beschriebenen Bereichen Fortschritte erzielen, ist einleuchtend. Das hängt einerseits mit den Patienten und deren Fragestellungen zusammen. Andererseits hängt es mit Persönlichkeitseigenschaften des Therapeuten zusammen: Die einen sind sehr willig und neugierig, neue Techniken zu erlernen und anzuwenden, andere wollen vor allem verstehen, was sie machen. Und schliesslich hängt die Entwicklung in den verschiedenen Bereichen auch von Lernumfeld ab. Es ist auch Aufgabe des Supervisors, darauf zu achten, was der Supervisand gerne macht und was er vernachlässigt.
Supervision für Therapeuten auf den verschiedenen Entwicklungsstufen
Supervision von Level 1-Therapeuten: Therapeuten auf der ersten Ausbildungsstufe haben noch keine Erfahrung mit Supervision. Es braucht deshalb zunächst eine Klärung der Erwartungen bezüglich Supervision. Der Supervisor muss nicht nur klären, was er vom Therapeuten in der Supervisionseinheit erwartet, sondern auch, was er vom Therapeuten in den Therapieeinheiten erwartet. Einerseits soll der Supervisor dem Therapeuten vermitteln, dass er ihm etwas zutraut, anderseits auch, dass es unausweichlich ist, dass am Anfang der Ausbildung Fehler passieren. Es ist eine Frage des supervisorischen Stils, wieviel der Supervisor von seiner eigenen Geschichte als Therapienovize erzählt. In jedem Fall ist es Aufgabe des Supervisors, eine vertrauensvolle supervisorische Beziehung herzustellen. Positive Verstärkung, Lob, Anerkennung von Verhalten und geäusserten Überlegungen des Supervisanden, die der Supervisor als adäquat erachtet, sind in dieser Phase der Ausbildung sehr wichtig. Natürlich geht es in dieser Stufe nicht ohne Input seitens des Supervisors. Dieser Input darf durchaus als Vorgabe daherkommen, dieses oder jenes zu tun oder zu unterlassen. Wichtig ist es aber, dass konfrontative Interventionen erst erfolgen, wenn ein hinreichendes Vertrauensverhältnis besteht. Neben der Ebene der konkreten Interventionen braucht es Input auf der Ebene des Fallverständnisses. Die Autoren betonen, dass es in der Supervision auf der Anfängerstufe wichtig sei, nicht in den Modus einer Therapie des Supervisanden zu verfallen. Unter Umständen würden beide, Supervisor wie Supervisand, das einfacher finden. Der Supervisor behandelt den Supervisanden wie einen Patienten, weil er besser therapieren als supervidieren kann. Der Supervisand lässt sich lieber als Patient stützen als in seiner Rolle als Therapeut beurteilen. Die Autoren betonen, dass bei der Supervision von Anfängern entweder die Live-Supervision oder die Supervision anhand von Videobändern notwendig sei, da der Supervisand noch gar nicht die Fähigkeit habe, eine Therapiesitzung hinreichend zu beschreiben. Interessant ist die Bemerkung der Autoren, dass der Supervisor immer wieder eine Balance suchen muss zwischen Ambiguität und Konflikt einerseits und Klarheit und Behaglichkeit andererseits. Neigt die Waagschale zu sehr auf eine Seite, wird die Entwicklung des Therapeuten gebremst.
Supervision für Level-2-Therapeuten: Nach Ansicht von Stoltenberg und McNeill ist die Supervision auf diesem Ausbildungsstand vermutlich die anspruchsvollste. Therapeuten auf dieser Stufe haben schon verschiedene Supervisoren kennengelernt. Die Klärung der Erwartungen ist deshalb von anderer Qualität als bei Level-1-Therapeuten. Frühere Supervisoren können idealisiert werden, sodass der neue Supervisor mindestens zu Beginn einen schweren Stand hat, wird er doch dauernd mit dem Ideal verglichen. Level-2-Therapeuten schwanken wie beschrieben zwischen Autonomie und Abhängigkeit. Darin steckt ein Konfliktpotential für die Supervision. Der Therapeut, der sich gerade sehr selbständig fühlt, kann sich durch die Interventionen des Supervisors nicht genügend respektiert fühlen. Umgekehrt kann sich der Therapeut, der sich gerade wie ein kompletter Anfänger fühlt, durch die gut gemeinten Hinweise des Supervisors auf die schon erworbenen Kompetenzen gar nicht ernst genommen fühlen. Solange diese Befindlichkeiten offen angesprochen werden können, ist die supervisorische Beziehung nicht gefährdet. Falls diese aber vom Therapeuten nicht hinreichend reflektiert sind und/oder vom Supervisor nicht bemerkt werden, kann daraus ein passiv-aggressives Verhalten des Supervisanden resultieren, der möglicherweise nur noch Fälle präsentiert, die möglichst wenig Diskussionsstoff hergeben. Spätestens dann muss der Supervisor eine Metakommunikation über die supervisorische Beziehung initiieren. Der Supervisor kann die Entwicklung der Therapeuten auf Level 2 nicht nur fördern, indem er sie ermuntert, eigene therapeutische Techniken anzuwenden, sondern sie auch auffordert, diese konzeptuell zu begründen. Das fördert die Fähigkeit des Therapeuten, seinen Therapieansatz dem Patienten plausibel zu machen. Natürlich heisst das auch, dass der Supervisor selbst seine Überlegungen deutlicher begründen muss als bei der Supervision von Level-1-Therapeuten. Level-1-Therapeuten können durch langatmige Begründungen des Supervisors überfordert sein. Bei Level-2-Therapeuten muss der Supervisor oft weiter ausholen, um den Supervisanden zu überzeugen. Da Level-2-Therapeuten viel mehr auf den Patienten eingehen können als Level-1-Therapeuten, sind sie auch dem grösseren Risiko ausgesetzt, vom Patienten manipuliert zu werden. Darauf hat der Supervisor zu achten.
Supervision für Level-3-Therapeuten: Auch für Level-3-Therapeuten gilt, dass ihre früheren Supervisionserfahrungen für die aktuelle Supervision von Bedeutung sind. Allerdings können Level-3-Therapeuten diese supervisorischen Erfahrungen besser reflektieren und ihre Wünsche und Erwartungen an den aktuellen Supervisor besser artikulieren. Level-3-Therapeuten haben, wie beschrieben, einen Prozess zu einer stabilen beruflichen Identität gemacht. Das heisst aber nicht, dass ihre Entwicklung linear weitergeht. Nicht selten wechseln Therapeuten in dieser Phase den Arbeitsort und setzen sich bewusst neuen Erfahrungen aus. Sie wechseln beispielsweise von einem Arbeitsort, an dem sie ausschliesslich mit Erwachsenen zu tun hatten, an einen Arbeitsort, an dem Kinder und ihre Familien behandelt werden oder umgekehrt. Dies kann dazu führen, dass diese Therapeuten kurzfristig regredieren im Sinne, dass sie von Supervisoren wieder abhängiger werden. Die Struktur einer Supervisionseinheit wird in der Regel vom Supervisanden vorgegeben: Er gibt mit seinen Fragen vor, was Inhalt der Supervisionseinheit ist. Die Supervision kann die Form eines Reflexionsraumes für den Supervisanden annehmen, wozu es vom Supervisor nicht mehr spezifische Interventionen braucht sondern ein Haltung, die diese Reflexion ermöglicht.
Kommentar zum IDM
Es ist ebenso offensichtlich, dass ein kompetenter Supervisor nicht ohne ein Entwicklungsmodell des Supervisanden arbeiten kann, wie auch, dass ein solches Modell alleine nicht genügt. Dass Therapeuten in unterschiedlichen Bereichen auch unterschiedlich differenziert sind, wurde bereits erwähnt. Unterschiede zeigen sich aber auch beim selben Therapeuten, ob er einen Patienten intern mit dem fallverantwortlichen Oberarzt oder dem externen Supervisor bespricht. Es liegt am Oberarzt bzw. am Supervisor, diese Rolle als Kontext der Besprechung zu reflektieren.
Die Meinung, dass Level-1-Therapeuten vorwiegend und Level-2-Therapeuten auch noch mehrheitlich entweder Live oder anhand von Videoaufzeichnungen zu supervidieren sind, bezieht sich auf den US-amerikanischen Kontext, in dem Level-1-Therapeuten häufig noch im Studium sind. Trotzdem haben die Argumente, welche die Autoren vorbringen, ihre Berechtigung. Das Ausmass der Live-Supervision ist eine Ressourcenfrage, das Ausmass der Videodokumentation eher eine Stilfrage.
Die Entwicklung des Therapeuten findet nicht nur im beruflichen Kontext statt – zum Glück. Das kann aber auch bedeuten, dass wichtige Weichenstellungen im privaten Leben die berufliche Entwicklung erheblich und in alle Richtungen beeinflussen können. Dass junge Therapeuten, wenn sie selber Mutter oder Vater geworden sind, oft sprunghaft mehr Verständnis für die Eltern haben, geschieht häufig. Häufig ist auch, dass die Qualität dessen, was als Erziehungsberatung bezeichnet wird, steigt. Gelegentlich kann es allerdings auch sein, dass Therapeutinnen mehr als Therapeuten nach der Geburt ihres ersten Kindes ihre Prioritäten neu setzen und ihre Motivation für die therapeutische Tätigkeit «redimensionieren». Wenn eine vormals eher überengagierte Therapeutin nun mehr Übersicht und Kontrolle gewinnt, ist das nur positiv. Wenn aber das Feu sacre für die therapeutische Arbeit erlischt, ist das für Patienten problematisch. In diesem Sinne muss der Supervisor nolens volens nicht nur die therapeutische Entwicklung im Auge behalten, sondern die Entwicklung der ganzen Person.
Lifespan Developmental Model
Ronnestad und Skovholt (2003) haben aufgrund von Interviews mit Therapeuten mit unterschiedlicher Therapieerfahrung ein Modell entwickelt, das nicht nur die ersten Ausbildungsjahre, sondern die ganze Lebensspanne umfasst. Neben den verschiedenen Phasen haben sie auch verschiedene Themen identifiziert, die Therapeuten über ihre Entwicklung hin beschäftigen. Die von den Autoren definierten Phasen bezeichnen sie wie folgt:
1. The Lay Helper Phase
2. The Beginning Student Phase
3. The Advanced Student Phase
4. The Novice Professional Phase
5. The Experienced Professional Phase
6. The Senior Professional Phase
Die Phasen 1 und 2 entsprechen ungefähr dem Level 1 von Stoltenberg. Spezieller noch betonen Ronnestad und Skovholt, dass Neulinge zunächst mit ihren Laienkonzepten an die Arbeit gingen und bereitwillig Ratschläge aufgrund ihrer eigenen Erfahrung verteilen würden.
Phase 3 und 4 entsprechen wiederum Level 2 von Stoltenberg. Phase 5 entspricht dann Level 3 von Stoltenberg. Ohne Entsprechung im Stoltenberg-Modell ist Phase 6. Ronnestad und Skovholt beschreiben, wie diese sehr erfahrenen Therapeuten recht skeptisch geworden seien, ob überhaupt noch etwas wesentlich Neues im Bereich der Psychotherapie entwickelt würde. Diese Therapeuten müssten sich einerseits mit ihrer Pensionierung auseinandersetzen und andererseits den Verlust der Menschen hinnehmen, die einmal ihre Lehrer waren.
Interessanter als die erwähnten Entwicklungsphasen sind die von den Autoren identifizierten Themen über die Entwicklungszeit:
- Integration von beruflichen und privaten Warten, Überzeugungen und Lebenserfahrungen.
- Wechsel im Fokus des Funktionierens: Der Laienhelfer der ersten Phase geht von sich und seiner Lebenserfahrung aus. In den folgenden Phasen richtet sich der Therapeut nach äusseren Orientierungspunkten, den Theorie-Gebäuden und den Vorgaben der Ausbildner. Im weiteren Verlauf der Entwicklung kehrt der Fokus wieder zurück zur eigenen Perspektive.
- Kontinuierliche Selbstreflexion als Bedingung für eine optimale Entwicklung.
- Die anhaltende Begeisterung für den Beruf ist ein wichtiger Motor für den Entwicklungsprozess.
- Die kognitive Landkarte ändert sich: Anfänger verlassen sich auf Experten, Fortgeschrittene verlassen sich mehr auf ihre Erfahrung und Reflexion.
- Der lebenslange Entwicklungsprozess kann durchaus manchmal etwas unberechenbar sein.
- Die mit der Therapeutentätigkeit verbunden Ängste des Anfängers gehen mit der Zeit deutlich zurück.
- Patienten haben einen grossen Einfluss auf Therapeuten und wirken als Lehrer.
- Das Privatleben beeinflusst die berufliche Funktionsfähigkeit ein (Berufs-)Leben lang.
- Menschen beeinflussen die professionelle Entwicklung der Therapeuten mehr als unpersönliche Einflussfaktoren. In der Untersuchung der Autoren zeigte sich folgende Hierarchie von Einflussfaktoren: Patienten, Supervisoren, Selbsterfahrungstherapeuten, Personen des persönlichen Umfeldes.
- Neulinge im Feld reagieren deutlich emotional auf Erfahrene, sei es mit Idealisierung oder Dämonisierung.
- Die andauernde Konfrontation mit menschlichem Leid führt zu stärkerem Wertschätzen und Akzeptieren von Unterschieden zwischen Menschen.
- Der therapeutische Anfänger sieht sich als Held, der Fortgeschrittene schreibt diesem Rolle dem Patienten zu.
Prozessorientierte Modelle
5-Schritte-Modell
Page und Wosket beschrieben 1994 ein einfaches Supervisionsmodell in fünf Schritten, das sie zyklisch nannten, weil immer wieder dieselben fünf Schritte durchlaufen werden müssen:
- Contract: Hier wird nicht nur das Aushandeln der Ziele und Aufgaben zu Beginn einer Supervision verstanden, sondern auch das wiederholte Aushandeln während der laufenden Supervision.
- Focus: Zu Beginn jeder Supervisionseinheit haben Supervisand und Supervisor zu suchen, worin der Supervisand in seiner Arbeit mit einem Patienten am besten unterstützt werden kann. In diesem Prozess wird der Supervisand in die Verantwortung genommen, sich schon bei der Umschreibung des Fokus der Supervisionseinheit engagiert einzubringen.
- Space: Gemäss den Autoren ist dies das Herzstück der Supervisionseinheit. In diesem Raum soll der Supervisand gehalten, unterstützt, aber auch herausgefordert werden. In diesem Raum soll Einsicht und Entwicklung erfolgen als Resultat des Suchprozesses, den Supervisand und Supervisor gemeinsam unternehmen. Hier ist auch der Ort, an dem «Nicht-Wissen» und Verwirrung toleriert werden.
- Bridge: In dieser Phase der Supervision geht es darum, mit den Resultaten des Supervisionsprozesses eine Brücke zu schlagen zu der vom Supervisanden geführten Therapie.
- Review: Damit ist die Rückmeldung am Ende jeder Supervisionseinheit wie auch die Rückmeldung nach längeren Zeitabschnitten der Supervisionstätigkeit gemeint.
Hawkins und Shohet haben ausgehend von diesen fünf Schritten eine Variante dazu vorgelegt, die auch noch durch ein eingängiges Akronym besticht: Contract ‒ Listen ‒ Explore ‒ Action ‒ Review: CLEAR.
Unter «Contract» verstehen Hawkins und Shohet in etwa das, was Page und Wasket mit Contract und Focus meinen. Es geht also darum, neben den allgemeinen Supervisionszielen in jeder Sitzung nicht einfach nur von der Fragestellung des Supervisanden auszugehen, sondern mit ihm gemeinsam zu erarbeiten, woraus genau der Inhalt der Supervisionseinheit bestehen soll.
Mit «Listen» ist nicht nur das aktive Zuhören gemeint, sondern auch der Versuch des Supervisors, neue Verbindungen in dem herzustellen, was der Supervisand sagt.
Mit «Explore» ist dann eine aktivere Haltung des Supervisors gemeint, indem neue Einsichten erarbeitet werden sollen, um daraus verschiedene Handlungsoptionen für den Supervisanden entstehen zu lassen. Listen und Explore entspricht also dem Space, wie es von Page und Wasket beschrieben wurde.
«Action» entspricht in etwa der Bridge: Es sollen die nächsten therapeutischen Interventionen geübt werden.
«Review» meint hier ausdrücklich nicht nur Rückmeldung vom Supervisor an den Supervisanden, sondern auch umgekehrt. Der Supervisand soll sich äussern, was ihn in der abgelaufenen Supervisionseinheit unterstützt hat und was schwierig für ihn war.
Discrimination Model (DM)
Das Modell wurde von Janine M. Bernhard erstmals 1979 beschrieben. Wir stützen uns hier auf ihre Beschreibung des Modells 2014.
Das Modell wurde so benannt, weil es den Supervisoren helfen soll, zwischen verschiedenen Foci und verschiedenen Rollen zu unterscheiden. Die Autorin beschreibt drei mögliche Foci und drei mögliche Rollen:
Fokus: Interventionen, Konzeptualisierung, persönliche Aspekte des Supervisanden
- Mit Interventionen ist all das gemeint, was der Supervisand/Therapeut mit seinen Patienten an beobachtbarem Verhalten bzw. Sprache zeigt.
- Mit Konzeptualisierung sind die Prozesse im Supervisanden gemeint, die sich einer direkten Beobachtung entziehen: Wie versteht er seinen Patienten, wie versteht er das, was in einer Sitzung passiert, welche Muster erkennt er, aufgrund welcher Überlegungen entscheidet er sich für welche Interventionen.
- Persönliche Aspekte des Supervisanden: all das, was mit der Gegenübertragung des Supervisanden auf seinen Patienten zu tun hat.
Rollen: Lehrer, Therapeut, Consultant
- Lehrer: In dieser Rolle gibt der Supervisor Struktur, gibt direkte Rückmeldung zu dem, was der Supervisand vorstellt, gibt Erklärungen, allenfalls auch Anweisungen.
- Therapeut: Die Autorin spricht zwar von der Counselor-Rolle. Was sie dazu aber schreibt, passt für uns eher zur Therapeutenrolle. Für die Autorin besteht der Auftrag des Supervisors in dieser Rolle darin, sich mit der Person des Supervisanden, seiner eigenen Realität, seinem Empfinden mehr als seiner Kognition zu widmen.
- Consultant: Die Begriffe «Konsilium» oder «Konsiliardienst» sind zwar auch in der deutschsprachigen Fachliteratur üblich, Konsultant ist aber eher sperrig und darum in englischen Schreibweise öfter anzutreffen. Inhaltlich ist es natürlich dasselbe: Wer ein Konsilium abgibt, stellt sein Fachwissen zur Verfügung ohne Anspruch, dass der, welcher das Konsilium in Auftrag gab, den Empfehlungen folgt. Die Autorin führt aus, dass der Supervisor in die Rolle des Consultant schlüpft, wenn er ganz bewusst die Autonomie des Supervisanden fördern will bzw. wenn der Supervisor will, dass der Supervisand seinen eigenen Empfindungen und Ideen bezüglich eines Patienten folgt.
Gemäss diesem Modell hat der Supervisor zu jedem Zeitpunkt die Wahl zwischen neun verschiedenen Positionen, die sich aus der Kombination von drei Foci und drei Rollen ergeben. Dies soll hier beispielhaft dargestellt werden:
Lehrer: Intervention: eine bestimmte Intervention wird nicht nur besprochen, sondern auch gezeigt und geübt
Konzeptualisierung: Der Supervisor bespricht mit dem Supervisanden, aus welchen Äusserungen und Verhaltensweisen sich Bausteine für ein Fallverständnis ergeben.
Persönliche Aspekte: Der Supervisor findet den Supervisanden im Umgang mit einem individuellen Patienten herablassend. Er zeigt ihm dies anhand eines konkreten Ausschnittes aus dem Therapievideo.
Therapeut: Intervention: Die Supervisandin möchte vom Supervisor immer wieder Empfehlungen für konkrete Interventionen, die sie aber nicht umsetzt. Der Supervisor will die Supervisandin zur Reflexion über diese Muster anregen.
Konzeptualisierung: Eine Supervisandin schildert einen Patienten als aggressiv und feindselig. Der Supervisor versucht mit der Supervisandin herauszufinden, warum sie im Umgang mit diesem Patienten die erforderliche Empathie nicht aufbringt.
Persönliche Aspekte: Der Supervisand äussert immer wieder seine Angst, Fehler zu machen. Der Supervisor versucht das zusammen mit ihm zu verstehen.
Consultant: Intervention: Der Supervisand möchte in seiner Therapie kreativer sein. Der Supervisand gibt ihm eine Literaturempfehlung zum Thema Bibliotherapie.
Konzeptualisierung: Der unerfahrene Supervisand hat Probleme in der Behandlung eines Suchtpatienten. Der Supervisor stellt ihm die Grundzüge des Fallverständnisses gemäss Motivational Interviewing vor.
Persönliche Aspekte: Der Supervisand erwähnt seine deutliche Antipathie bezüglich eines Patienten. Der Supervisor gibt dem Supervisanden Raum, seine Reflexion darüber auszubreiten. Am Ende dieses Prozesses bestätigt der Supervisor dem Supervisanden lediglich, dass dieser Reflexionsprozess hinreichend professionell war.
Ausgehend von den verschiedenen Rollen des Supervisors erwähnt die Autorin die interessante Arbeit von Hart und Nance (2003). Diese Autoren versuchten einen Rahmen für verschiedene supervisorische Stile zu beschreiben. Sie arbeiten dabei mit zwei Dimensionen: Umfang des Supports (hoch oder niedrig) und Ausmass der Direktivität (viel oder wenig).
Stark supportiv
Wenig supportiv
Stark direktiv
Supportiver Lehrer
Direktiver Lehrer
Wenig direktiv
Therapeut
>Consultant
Wie aus diesem Schema ersichtlich ist, wird zwischen zwei verschiedenen Lehrerrollen unterschieden, und zwar aufgrund des Ausmasses an Support für den Supervisanden. Im Übrigen beleuchtet diese Vierfeldertafel nochmals wesentliche Aspekte der verschiedenen Rollen, wie sie von Bernhard im Diskriminationsmodell beschrieben wurde.
Bernhard äussert die nachvollziehbare Meinung, dass ihr Modell sich auch sehr gut zur Selbstreflexion des Supervisors bezüglich einer konkreten Supervisionseinheit eignet. In dieser Reflexion geht es nicht nur darum, zu überlegen, ob der richtige Fokus für eine konkrete Supervisionseinheit gewählt wurde, sondern auch darum, ob der Supervisor die adäquate Rolle in der Bearbeitung dieses Focus eingenommen hat.
Das 7-Augen-Modell von Hawkins und Shohet
Die Autoren stellen an den Anfang ihres Buches den Begriff «good enough Supervision» in Anlehnung an den Begriff der «good enough mother» von Winnicott. Winnicott sprach von der «nursing triad». Diese umfasst neben der Mutter und dem Kind den Vater oder einen anderen Erwachsenen, der die Mutter stützt. Hawkins und Shohet sehen hier eine strenge Analogie zur Supervision. Das Modell von Hawkins ist eines der am häufigsten zitierten Modelle in der Supervisionsliteratur. Es ist auch eines der anspruchsvollsten. Hawkins listet sieben verschiedene mögliche Blickwinkel auf:
- Patient
- Interventionen des Therapeuten/Supervisanden gegenüber Patient
- therapeutische Beziehung
- Supervisand
- supervisorische Beziehung
- der Supervisor
- der Kontext, in dem die Supervision stattfindet
Betrachten wir die verschiedenen Aspekte im Detail:
Fokus liegt beim Patienten: Liegt der supervisorische Fokus zu einem bestimmten Zeitpunkt beim Patienten, besteht oft das Problem, dass der Supervisand vorschnell seine eigenen Konstrukte vorstellt und nicht seine Beobachtung. Das kann sowohl beim Nacherzählen einer Therapiesitzung wie auch beim Betrachten eines Videos passieren. Die Autoren meinen, dass die Angst, nicht helfen zu können, oder eine gewisse Orientierungslosigkeit junge Therapeuten schnell dazu verleitet, mit irgendwelchen theoretischen Konstrukten rasch Orientierung und Handlungsanleitung zu suchen. Nach der Beschreibung einer Therapiesequenz kann der Supervisor den Supervisanden auffordern, die Beobachtung mit anderen Sequenzen derselben Therapiestunde mit früheren Therapiesitzungen und/oder mit Schilderungen des Patienten von seinem Verhalten ausserhalb der Therapie in Beziehung zu setzen. Natürlich ist diese möglichst präzise Beschreibung des Patienten nicht Selbstzweck, sondern steht in Beziehung zu den Aspekten therapeutische Interventionen, therapeutische Beziehung, Fallverständnis.
Fokus auf die Interventionen des Supervisanden beim Patienten: Einerseits geht es bei diesem Fokus darum, den Supervisanden beschreiben zu lassen, welche Interventionen er gemacht hat und welchen Effekt diese Interventionen hatten. Daran kann sich eine Diskussion anschliessen, wie die Interventionen handwerklich durchgeführt worden sind oder welche Alternativen es gegeben hätte. Andererseits kann mit dem Supervisanden thematisiert werden, welche Interventionen er häufig verwendet und welche er eher meidet. Dies kann ihm helfen, seinen Stil etwas bewusster zu entwickeln.
Fokus auf der therapeutischen Beziehung: Die Art und Weise, wie über die therapeutische Beziehung reflektiert wird, hängt natürlich von der theoretischen Orientierung des Supervisanden und des Supervisors ab. Ob beispielsweise von Übertragung und Gegenübertragung in psychoanalytischen Sinne gesprochen wird oder nicht, hängt von der jeweiligen Ausbildung der Beteiligten ab. Selbstverständlich dürfte jedem Systemiker und jedem Verhaltenstherapeuten klar sein, dass beide, Patient wie Therapeut, dem je anderen gegenüber auch eine emotionale Gestimmtheit haben, die mit der Lebenserfahrung der beiden zu tun hat. Hawkins differenziert zwischen Bedürfnissen des Patienten, die der Therapeut möglichst zu befriedigen hat, und Wünschen, die er nicht erfüllen darf. Liegt in der Supervision der Fokus auf der therapeutischen Beziehung, sind also Bedürfnisse und Wünsche des Patienten zu thematisieren.
Fokus auf dem Supervisanden: Neben den Aspekten der Gegenübertragung gilt es bei diesem Fokus auch ganz einfach, aber wesentlich zu beachten, wie es dem Supervisanden geht. Unter dem Aspekt der Entwicklung des Supervisanden (siehe unter 5.) ist zu beachten, welche Bedürfnisse der Supervisand hat, um auch proaktiv diese Entwicklung fördern zu können und nicht nur reaktiv auf seine Fragen und Schwierigkeiten einzugehen. Schliesslich ist unter diesem Fokus auch zu beachten, wie es dem Supervisanden an seinem Arbeitsplatz, mit seinen Kollegen und Mitarbeitern geht.
Fokus auf die supervisorische Beziehung: In ihren Ausführungen zum supervisorischen Prozess gehen die Autoren vor allem auf den Parallelprozess ein. Die Kunst des Supervisors besteht darin, das, was er bei sich als emotional-kognitive Reaktion wahrnimmt, so dem Supervisanden zurückzumelden, dass dieser nicht blossgestellt oder verletzt wird. Auch diese Autoren bemerken, dass nicht nur die therapeutische Beziehung die supervisorische Beziehung einfärben kann, sondern auch umgekehrt.
Fokus auf den Supervisor: Hier stellen die Autoren die Gegenübertragung des Supervisors ins Zentrum der Reflexion. Bei dieser Gegenübertragung geht es nicht nur um den Supervisanden, sondern auch um den Patienten, der vom Supervisanden behandelt wird.
Fokus auf den Kontext: Hier differenzieren die Autoren zwischen Kontext des Klienten, Kontext der therapeutischen Beziehung, Kontext des Supervisanden, sowohl in seinem beruflichen als auch privaten Leben, Kontext der supervisorischen Beziehung und Kontext des Supervisors.
The Critical Events in Psychotherapy Supervision Model
Dieses Supervisionsmodell ist verbunden mit dem Namen von Nicholas Ladany, einem bedeutenden Forscher und Lehrer im Bereich der Supervision. Die Grundannahme des Modells besagt, dass sowohl in der Psychotherapie wie in der Supervision eine Abfolge von Einzelereignissen, eben «critical events», zu beobachten sind. Es obliegt dem Therapeuten in der Therapie wie auch dem Supervisor in der Supervision, diese Einzelereignisse zu identifizieren und erfolgreich zu bewältigen. Dazu sind die Beziehungen, die therapeutische und auch die supervisorische, von zentraler Bedeutung. Deutlicher als in anderen Modellen wird hier betont, wie sehr die Art und Weise, wie der Supervisor diese kritischen Ereignisse mit dem Supervisanden bewältigt, Modellcharakter hat für die Art und Weise, wie der Supervisand mit seinen Patienten umgehen soll.
Ein solches einzelnes Ereignis beginnt mit einem Marker. Der Marker kann eine direkte Frage des Supervisanden sein, es kann aber auch ein Verhalten des Supervisanden sein, das der Supervisor zu einem Marker erklärt: dauernd zu spät in die Supervision kommen, unvorbereitet in die Supervision kommen, Abwehr und Widerstand gegenüber dem Supervisor, Entwertungen des Patienten.
Ist einmal der Marker benannt, geht es darum, diese Ausgangssituation zu bewältigen. Dabei ist es möglich, dass die Bewältigung nur in einem Themenfeld erfolgt: Der Supervisand bittet um Unterstützung bezüglich bestimmter klinischer Fertigkeiten. Es ist aber auch möglich, dass im Laufe der Bearbeitung dieses Themas klar wird, dass es bei einer bestimmten Therapie nicht so sehr um ein technisches Problem geht, wie der Supervisand zu Beginn einer Supervisionseinheit geglaubt hat, sondern beispielsweise ebenso sehr um ein Problem der Gegenübertragung.
Natürlich verlangt diese Art Supervision, wie eigentlich jede Form der Supervision, eine Flexibilität des Supervisors. Ebenso natürlich ist, dass es eine endliche Anzahl von Kategorien gibt, unter denen der Supervisor subsummiert, was ihm vom Supervisanden entgegenkommt. Ladany nennt folgende Kategorien:
- Therapeutischer Prozess: Hierunter wird nicht nur die therapeutische Beziehung verstanden, sondern auch, wie der Patient und der Therapeut das gegenseitigen Verhalten interpretieren.
- Parallelprozess Therapie/Supervision
- Selbstwirksamkeit des Therapeuten
- Fähigkeiten des Therapeuten
- Kenntnisse des Therapeuten
- Multikulturelle Kompetenz des Therapeuten
- Gegenübertragung
- Ausdruck von Gefühlen: Welche Gefühle hat der Supervisand nicht nur gegenüber dem Patienten (= Gegenübertragung), sondern gegenüber dem ganzen Therapieverlauf, der eigenen Entwicklung als Therapeut?
- Normalisierung: welche Erwartungen hat der Therapeut bezüglich seiner eigenen Entwicklung.
- Evaluation: sowohl einer einzelnen Therapie wie auch summatives Feedback des Supervisors an den Supervisanden
Ein einzelnes kritisches Ereignis ist dann gelöst, wenn dieser Prozess dazu führt, dass der Supervisand in seiner Selbstreflexionsfähigkeit gefördert wurde und/oder seine Kenntnisse erweitert hat und/oder etwas dazu gelernt hat bezüglich umschriebener Fähigkeiten und/oder die supervisorische Beziehung gestärkt wurde. Ein einzelnes Ereignis ist nicht gelöst, wenn am Schluss eher Spannungen zwischen Supervisand und Supervisor bestehen, wenn der Supervisand sich mit einer Antwort zufrieden gibt, obwohl offensichtlich ist, dass er das nicht ist, und wenn der Supervisor das Thema wechselt, obwohl das vorherige Ereignis nicht hinreichend bearbeitet wurde.
Natürlich ist die Zielsetzung auch in diesem Supervisionsmodell letztlich die Entwicklung und das Wachstum des Therapeuten. Dieses Ziel kann aber nur erreicht werden, wenn möglichst viele, um nicht zu sagen alle einzelnen Supervisionssequenzen sorgfältig bearbeitet werden. In der Fokussierung auf die einzelnen supervisorischen Sequenzen, im Anspruch auf Modellfunktion des Supervisors für den Supervisanden liegt der Charme oder die Bedeutung des Modells.
Modelle der zweiten Generation
Bernard und Goodyear (2014) verwenden diesen Ausdruck, um verschiedene Weiterentwicklungen im Bereich der Supervisionsmodelle zu beschreiben. Sie unterscheiden zwischen:
- kombinierten Modellen;
- Modellen, die sich auf einzelne Aspekte beziehen;
- Modellen, die Wirkfaktoren der Supervision berücksichtigen.
Es gibt verschiedene Ansätze, bestehende Modelle zu kombinieren. So gibt es beispielsweise eine Kombination des «Discrimination Model» mit Psychotherapie-orientierten Modellen (Pearson 2006).
Young et al (2011) beschreiben ein Modell, das Reflektivität und Entwicklung (Reflectivity Developmental Supervision RDS) kombiniert. Mit Reflektivität wird im Prinzip das gemeint, was wir weiter oben als konstruktivistisch-orientierte Supervision dargestellt haben: der Supervisand soll seine eigenen Konstrukte reflektieren und entwickeln. Mit Entwicklung wird das gemeint, was Stoltenberg beschrieben hat.
Im Model von Young et. al (2011), der RDS, werden fünf Prozesse unterschieden:
- Die supervisorische Beziehung: Entsprechend dem konstruktivistischen Ansatz werden Supervisoren aufgefordert, dem Supervisanden gegenüber die Haltung einer nicht-bewertenden Neugier an den Tag zu legen. Nur so könne eine vertrauensvolle Beziehung hergestellt werden.
- Entwicklungsstand des Supervisanden: Die Autoren gehen von den drei Levels aus, die Stoltenberg beschrieben hat. Um zu wissen, auf welchem Level sich der Supervisand befindet, fokussieren Young et al. auf drei Aspekte: Reflektivität, emotionale Aspekte und Anpassungsfähigkeit.
- Contextual adjustment: Damit meinen die Autoren, dass sich der Supervisor dem Entwicklungsprozess des Supervisanden anpassen muss. Diese Anpassung erfolgt durch einen Übergang von der Rolle als Lehrer zur Rolle als Consultant. Hier verwenden die Autoren also Begriffe aus dem Discrimination Model von Bernhard.
- Erwerb von Fähigkeiten: Hier geht es darum, dass der Supervisand die Fähigkeit erwirbt, eigenständig über die therapeutische Tätigkeit zu reflektieren.
- Übergang zu professioneller Selbständigkeit: Die Autoren arbeiten hier mit den Begriffen «depence», «independence» und «interdependence». Der Supervisand soll im Laufe seiner Entwicklung nicht mehr vom Supervisoren abhängig sein. Das heisst aber nicht, dass er nun nicht völlig unabhängig und einsam seine Kreise zieht, sondern sich bewusst ist, dass seine Arbeit in einem sozialen Netz stattfindet, von anderen beeinflusst ist und Einfluss ausübt.
Das Model von Young et al. (2011) zeigt anschaulich, wie eine Kombination von bestehenden Modellen nicht einfach additiv zwei Bausteine kombiniert, sondern etwas Neues entstehen lässt. In diesem Kombinationsmodell ist die Entwicklung des Supervisanden stark unter konstruktivistischen Perspektiven beschrieben.
Aten, Strain und Gillespie (2008) beschreiben ein transtheoretisches Modell für die klinische Supervision (TMCS). Sie gehen dabei aus vom Transtheoretischen Modell für die Psychotherapie von Prochaska und DiClemente (1982) und wenden das Modell, das als spiralförmige Entwicklung des Patienten beschreiben ist, auf die Entwicklung des Supervisanden an. In diesem Sinne beschreiben sie beim Supervisanden folgende sechs verschiedene Stadien der Entwicklung:
- Precontemplation
- Contemplation
- Preparation
- Action Stage
- Maintenace Stage
- Termination Stage
Um den Supervisanden in seiner Entwicklung zu unterstützen, stehen dem Supervisor zehn verschiedene Prozesse zur Verfügung, die unterteilt werden in «experiential processes» und «behavioral processes». Zu ersteren gehört das Bemühen um eine intensivere Wahrnehmung des Supervisanden von sich und seiner Umgebung, das Nutzen von kathartischen Momenten, sowohl in der Therapie wie auch in der Supervision selbst, eine Neubeurteilung des Supervisanden von sich und seiner Umgebung. Unter «behavioral processes» beschreiben die Autoren zunächst Stimuluskontrolle. Wenn beispielsweise Schamgefühle vom Supervisanden vermieden werden und dadurch wesentliche Inhalte in der Supervision gar nicht zur Sprache kommen, ist das für den Entwicklungsprozess des Supervisanden hinderlich. Unter dem Titel «contingency management» wird vor allem die Bedeutung der positiven Verstärkung in der Supervision betont.
Zu den Modellen, die sich auf einzelne Aspekte beschränken, wäre etwa das Modell von Ober, Granello und Henfield (2009) zu erwähnen, das auf die multikulturelle Kompetenz des Supervisanden fokussiert. Die Autoren entwickelten auf der Basis von drei verschiedenen Modellen und Konzepten ein neues Konzept, wie Supervisanden in ihrer multikulturellen Kompetenz gefördert werden können. Wie aus den angeführten Fallbeispielen hervorgeht, soll der Supervisand behutsam und nicht beschämend dazu geführt werden, seine Vorurteile bezüglich Rasse und Klasse zunächst einmal zu verbalisieren und zu hinterfragen. Schliesslich soll der Supervisand in der Lage sein, bei den einzelnen Patienten in Erfahrung zu bringen, worin das jeweilige psychosoziale Koordinatensystem besteht, das für den Therapieprozess relevant ist.
Lampropoulos (2003) hat zusammengestellt, welche wesentlichen Faktoren den verschiedenen Supervisionsmodellen gemeinsam sind, wobei kein Modell alle Faktoren enthält. Der Autor listet folgende Faktoren auf:
- Die supervisorische Beziehung
- Unterstützung und Befreiung von Angst und Stress beim Supervisanden
- Vermittlung von Hoffnung und Erwartung
- Selbstexploration und Förderung von Einsicht
- Theoretisches Rationale und Ritual (unter letzterem versteht der Autor die supervisorischen Techniken)
- Exposition und Konfrontation mit Problemen und Schwächen des Supervisanden
- Erwerb und Anwendung von neuen Techniken
- Beherrschen neuer Kenntnisse
Was der Autor am Schluss ausführt, um irgendwie ein einigendes Band um diese verschiedenen Wirkfaktoren zu schlingen, ist kein neues theoretisches Modell aus einem Guss, sondern vielmehr der Versuch, zu zeigen, wie komplex der supervisorische Prozess ist und wie viel an Breite bezüglich Wissen und Können vom Supervisor gefordert ist.
Schlussbemerkung
Wie im später publizierten Kapitel über die Entwicklung des Supervisors zu beschrieben sein wird, besteht ein Zusammenhang zwischen der Art der verwendeten Supervisionsmodelle und dem Entwicklungsstand des Supervisors. Genauso wie junge Therapeuten weniger Übersicht haben über alle Aspekte des Patienten, die für die Therapie bedeutsam sind, hat der junge Supervisor nicht alle Aspekte im Blick, die für den Supervisanden relevant sind.
Wie schon im Abschnitt über die Modelle der zweiten Generation erwähnt, wird heute kein einigermassen erfahrener Supervisor nur mit einem Modell arbeiten. Letztlich lässt es sich bei allen Modellen unterscheiden, ob der supervisorische Fokus zu einem gegebenen Zeitpunkt bei einer Person, einer Interaktion oder einem Kontext ist.
- Fokus Person: Patient, Supervisand, Supervisor
- Fokus Interaktion: therapeutische Beziehung, supervisorische Beziehung
- Fokus Kontext: Kontext des Patienten, des Supervisanden, des therapeutischen Systems, des supervisorischen Systems
Worin könnte der Nutzen in der Auseinandersetzung mit verschiedenen Supervisionsmodellen bestehen? Zunächst fallen mir zwei verschieden Aspekte ein, die natürlich einen Zusammenhang haben: Der eine Aspekt ist das, was Habitusformation genannt wird. Durch die bewusste Auseinandersetzung mit einem oder mehreren Modellen ist der Supervisor besser in der Lage zu supervidieren. Wenn er beispielsweise das Diskrimination Modell von Bernhard verinnerlicht hat, wird er schnell und authentisch in einer individuellen Supervisionseinheit differenzieren können zwischen den Aspekten Konzeptualisierung, Handwerk und Persönlichkeit. Dieses Gerüst gibt dem Supervisor Sicherheit, die förderlich für den Prozess ist. Der andere Aspekt eines Modells besteht in der Reflexionshilfe. Der Supervisor kann anhand eines solchen Gerüstes über seine Supervisionseinheiten reflektieren und er kann den Supervisanden zu einer Selbstreflexion anleiten.
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Prof. Dr. med. Wilhelm Felder
Prof. Dr. med. Wilhelm Felder, Facharzt für Kinder- und Jugend-Psychiatrie und Psychotherapie, ist seit 2012 Vorsitzender der Kursleitung des Instituts für Psychotherapie für Kinder- und Jugendliche (IPKJ) der Universitätskliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie Bern, Basel, Zürich. 2007-2012 war er ärztlicher Direktor Universitäre Psychiatrische Dienste Bern (UPD), 2006-2011 Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (SGKJPP) und 1991-2012 Direktor der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Klinik und Poliklinik der Universität Bern.
Prof. Dr. med. Kurt Schürmann
Prof. Dr. med. Kurt Schürmann ist Facharzt FMH für Kinder- und Jugend- Psychiatrie und Psychotherapie und Facharzt FMH für Kinder-und Jugendmedizin sowie Titularprofessor an der Philosophischen Fakultät der Universität Freiburg.