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Depuis plus de trente ans, toutes les femmes ayant fait une demande d'interruption de grossesse au CHUV ont été reçues au planning familial pour un entretien d'information. A partir des critères socio-démographiques recueillis lors de cet entretien, nous proposons un bilan de l'évolution des demandes d'interruption de grossesse adressées au CHUV de 1988 à 2002. Une attention particulière a été accordée aux demandes répétées. Les résultats montrent pour l'essentiel une grande stabilité du collectif (N = 8626). Les demandes répétées sont en augmentation et on observe une importante sur-représentation de demandes venant de femmes étrangères. La nécessité d'une prévention ciblée auprès de certaines communautés étrangères est relevée à l'instar de l'action s'adressant à la communauté portugaise depuis une quinzaine d'années. Les facteurs à prendre en compte en vue d'améliorer la prise en charge et de diminuer la survenue de demandes répétées d'interruption de grossesse sont discutés.
Le centre de planning familial (PF) a été intégré dans le Département de gynécologie obstétrique du CHUV en 1965. Très rapidement il s'est impliqué dans la prise en charge des patientes désirant une interruption volontaire de grossesse (IG). Depuis plus de trente ans, toutes les femmes ayant fait une demande d'IG ont bénéficié d'une prise en charge par le PF. Après évaluation de la demande, une information, un soutien et une éventuelle orientation vers une consultation spécialisée ont été offerts. La contraception a été systématiquement discutée. L'objectif principal de cette prise en charge est d'améliorer la santé sexuelle des femmes et de prévenir la survenue d'une nouvelle grossesse non désirée. Le taux des IG en Suisse est de 7,7 (11 768 IG) en 2002.1 Pour le canton de Vaud et pour la période 1990-2002, le nombre d'IG s'est élevé à environ 1600 par année (y compris les non-résidentes).2 L'incidence des demandes d'IG dans le canton de Vaud en 2002 est de 9,2 des femmes âgées de 15 à 44 ans.2
Il nous a paru judicieux d'établir un bilan de l'évolution des demandes d'IG de 1988, date de l'introduction d'un relevé informatisé au PF, à 2002, date de l'entrée en vigueur de la nouvelle loi sur l'IG (régime du délai).
Les objectifs étaient les suivants :
I Préciser le profil socio-démographique des demandeuses en fonction des critères suivants : âge, nationalité, gestité, état civil, activité professionnelle et nombre d'IG antérieures.
I Evaluer l'évolution des demandes d'IG pour la période étudiée.
I Déterminer le profil des patientes à risques de présenter une nouvelle demande d'IG, ceci dans le but d'adapter au mieux notre prise en charge.
Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur les 8626 patientes ayant demandé une IG au CHUV de 1988 à 2002 et chez qui une autorisation en accord avec la loi (avis conforme) a été délivrée. Les demandes d'IG thérapeutiques ne sont pas incluses, elles font l'objet d'une prise en charge différente.
La prise en charge habituelle des patientes faisant une demande d'IG comprend dans un premier temps une consultation avec un gynécologue. Ce dernier établit un dossier comprenant l'anamnèse et les motifs de la demande. Un examen gynécologique et une échographie permettent de confirmer l'âge de la grossesse et son évolution. Jusqu'au changement de loi, le dossier était présenté à une commission interne de la maternité habilitée à délivrer l'avis conforme. Elle était composée d'un médecin-cadre, du médecin responsable de la patiente, de représentants du service social, du planning familial, du service de psychiatrie de liaison et de l'aumônerie. Notons que dès le 1er octobre 2002, date de l'entrée en vigueur du régime du délai, la commission interne a cessé son activité. Toutefois, un colloque hebdomadaire constitué des mêmes professionnels se réunit toujours avec comme objectifs principaux de repérer les situations à risques et d'offrir des aides ciblées.
Une fois l'avis conforme délivré, la patiente était convoquée en préhospitalisation. Lors de cette consultation, le dossier préopératoire était établi, elle rencontrait un anesthésiste et une conseillère en planning familial. Les données utilisées portent sur des critères essentiellement socio-démographiques, à savoir l'âge, la nationalité, la gestité, l'état civil, l'activité professionnelle et le nombre d'IG antérieures. L'anamnèse contraceptive, détaillée dans le dossier établi au planning familial, n'a pas fait l'objet d'un relevé standardisé ; elle n'est donc pas analysable ici. Nous avons observé l'évolution des critères mentionnés au cours des années. L'ensemble des demandes a été comparé au sous-groupe des demandes répétées d'interruption de grossesse (RIG). Par demande répétée, nous entendons toute demande d'IG présentée par une femme ayant déjà vécu une ou plusieurs IG antérieurement, indépendamment du lieu, du temps écoulé et des circonstances.
Evolution de l'ensemble des demandes d'interruption de grossesse (N = 8626) et des demandes répétées d'interruption de grossesse (N = 1935)
Le nombre de demandes d'IG acceptées au CHUV entre 1988 et 2002 a été de 575 ± 57 par année. Un léger fléchissement des demandes a été observé de 1988 à 1999. La tendance s'inverse dès 2000. Le nombre de RIG acceptées entre 1988 et 2002 a été de 129 ± 21 par année, correspondant aux 22% de l'ensemble des demandes. Une augmentation a été observée au cours des années (114 sur 632 en 1988, 171 sur 644 en 2002, p = 0,003) (fig. 1).
Les femmes concernées par une RIG n'ont généralement vécu qu'une seule IG antérieure (fig. 2).
Dans 510 cas (6%), une demande de stérilisation féminine a été présentée conjointement à la demande d'IG. Ces demandes ont régulièrement diminué au cours des années, passant de 9% en 1988 à 1% depuis 2000.
Evolution des demandes selon la nationalité, l'âge, le statut social, l'activité et la gestité (tableau 1)
Alors que le taux de la population étrangère établie dans le canton de Vaud s'élève à 26%,3 les femmes de nationalité étrangère ont constitué 66% des demandes d'IG (74% des RIG). Parmi les 113 femmes ayant vécu trois IG antérieures ou davantage, 97% étaient d'origine étrangère. Au total plus de 100 nationalités ont été répertoriées.
Plus de la moitié des demandes provenaient de femmes âgées de 20 à 29 ans. Onze pour cent des femmes avaient moins de 20 ans et 4% des femmes ont plus de 40 ans. Un déplacement prévisible vers des âges plus avancés pour les demandes de RIG a été observé.
La majorité des demandes provenaient de femmes célibataires. Aucune évolution n'était perceptible au cours des années. Dans le groupe RIG, 21% des femmes étaient divorcées ou séparées.
Les femmes ayant une activité professionnelle constituaient 52% des demandes.
Le groupe constitué des personnes en formation (apprenties, étudiantes) a significativement augmenté, passant de 11% à 21% de l'ensemble (p = 0,0001).
Quarante-quatre pour cent des demandes d'IG ont été faites par des primigestes.
Pour les RIG, près de la moitié des demandes (46%), concernait des femmes ayant été enceintes plus de trois fois. Le tiers des demandes de RIG concernait des femmes qui vivaient leur deuxième grossesse.
Le nombre d'interruptions de grossesse dans le canton est resté stable pour la période étudiée ; il s'élevait à environ 1600 IG par année.2 Les demandes faites au CHUV représentaient environ 36% de l'ensemble des demandes faites dans le canton de Vaud.
Dans notre collectif, nous avons observé une légère diminution des demandes de 1988 à 1999, puis une augmentation dès 2000. Cette augmentation coïncide avec l'introduction de l'interruption médicamenteuse de grossesse. En effet, un certain nombre de femmes nous ont été référées lors de l'introduction de cette nouvelle méthode, celle-ci étant encore peu accessible en dehors du milieu hospitalier.
En analysant plus précisément les résultats, nous avons constaté que le taux d'une première demande d'IG diminuait alors que le taux de RIG augmentait (fig. 1). Ce constat est le même dans la plupart des pays développés.5-9 Les patientes recourant plusieurs fois à une IG ne sont pas obligatoirement peu ou mal informées. Toutefois la compliance à la contraception sembe souvent problématique. La crainte d'effets secondaires, de complications, d'une baisse de la fertilité ou de la libido sont souvent à l'origine de ces échecs répétés de contraception. Des difficultés personnelles (vulnérabilité psychologique, instabilité affective, ambivalence envers la grossesse) ou encore sociales (précarité financière, isolement, déracinement) sont aussi impliquées dans le risque de répétition. D'autres causes ont été évoquées. Par exemple, Bianchi-Demicheli et coll.10 ont relevé chez les patientes une déstabilisation engendrée par un échec de contraception vécue comme sûre.
Les demandes de stérilisation conjointes à la demande d'IG ont fortement diminué. Diverses raisons peuvent l'expliquer. La mise sur le marché de nouvelles méthodes de contraception très fiables et de longue durée (stérilet à la progestérone, implant) et l'introduction de critères internes plus sélectifs (temps de réflexion, âge, parité) sont à l'origine de cette baisse.
Le CHUV, principal établissement hospitalier du canton, accueille une grande partie des demandes venant de femmes issues de milieux socio-économiques modestes ou défavorisés pour lesquelles la médecine privée reste peu accessible. Une part significative de la population étrangère établie dans le canton appartient à cette catégorie. Soixante-six pour cent des demandes d'IG et 74% des RIG étaient le fait de patientes étrangères provenant de plus de 100 nationalités différentes. Addor et coll.4 ont observé un taux d'IG deux fois plus important chez les femmes étrangères établies dans le canton de Vaud que chez les Suissesses, les femmes étrangères âgées de 20 à 29 ans représentant le collectif le plus important. Le manque de connaissances ou l'ignorance en matière de contraception, de santé sexuelle et reproductive, le recours à des pratiques contraceptives peu fiables mais culturellement reconnues et intégrées (le coït interrompu) ou encore le recours à l'IG comme pratique de planification familiale socialement admise, sont les principaux facteurs générateurs d'IG. Les nationalités les plus fréquemment représentées sont d'une part celles des pays d'émigration traditionnelle qui constituent le réservoir de main d'uvre étrangère en Suisse et, d'autre part celles des pays ayant connu ou vivant dans des climats de précarité et d'instabilité socio-économique ou politique (conflits, guerres). Nous avons notamment observé des demandes régulières de femmes originaires d'Afrique du Nord, d'Amérique du Sud, ou plus récemment, des pays de l'ex-Europe de l'Est venues travailler en Suisse, dans des conditions souvent très précaires (clandestinité, absence de protection sociale) et/ou psychologiquement difficiles (artistes de cabaret). L'expérience nous montre qu'une prise en charge réfléchie sur une communauté ciblée permet de réduire de façon significative le nombre d'IG et RIG. L'exemple de la communauté portugaise est particulièrement parlant. Les Portugais constituent une des communautés étrangères les plus importantes vivant en Suisse. En raison du nombre relativement important de demandes d'IG provenant de femmes portugaises, des actions de prévention ciblées ont été mises en place dans le canton de Vaud par l'association «Entrelaçar». Elles offrent des informations et du soutien concernant la contraception, la maternité et la santé sexuelle en ayant recours à des pairs formés pour cette approche. Cette prise en charge a eu pour effet une diminution constante des demandes d'IG de la part des femmes portugaises (fig. 3). Cette évolution illustre les effets bénéfiques d'actions de prévention rendues possibles par l'intégration et la stabilisation d'une communauté. Des actions préventives semblables seraient souhaitables pour d'autres communautés provenant des pays d'Europe de l'Est, d'Afrique noire, du Maroc ou d'Amérique du Sud.
L'âge des patientes et le statut social n'ont pas changé fondamentalement pendant la période étudiée. Nous avons constaté dès 1998 une augmentation des demandes d'IG chez les adolescentes. L'ouverture d'une unité multidisciplinaire de santé des adolescents (UMSA), affiliée au Département médico-chirurgical de pédiatrie, a contribué à centraliser une partie des interventions sur le CHUV. Toutefois la grande majorité des demandes d'IG provenait de femmes âgés de 20-29 ans. Les femmes exerçant une profession représentaient une part importante des demandes. Il est intéressant de relever que la proportion des jeunes femmes en formation a augmenté. La durée du temps de formation, qui tend à augmenter, repoussant d'autant l'entrée dans la vie active, incite une partie des femmes à différer l'âge de la maternité. Cinquante-sept pour cent des femmes étaient nullipares lors d'une première demande. Indépendamment des causes bien connues que sont la méconnaissance, le jeune âge, l'inexpérience qui expliquent bon nombre de ces situations, on peut y voir aussi une difficulté à entrer dans la maternité, dans le «naître-mère» selon l'expression de C. Bergeret- Amselek.11 Le contrôle des naissances rendu possible par un choix contraceptif toujours plus efficace complexifie la décision d'une maternité. De ce fait, le projet d'enfant est devenu plus fragile, partagé entre le désir de maîtrise et l'acceptation du hasard, parole de l'inconscient. Les résistances à la contraception, les lapsus contraceptifs manifestent la voix de l'inconscient tandis que le recours à l'IG représente une reprise du contrôle de la fécondité.
L'analyse des données socio-démographiques concernant les demandes d'IG présentées au CHUV de 1988 à 2002 a permis d'établir les constats suivants :
I Stabilité relative du nombre total des demandes d'IG.
I Augmentation du nombre des RIG.
I Importante sur-représentation des femmes étrangères (dont migrantes et clandestines).
I Proportion importante des primigestes (44%) et des 2G venant pour une deuxième demande d'IG (33%).
La stabilité des demandes d'IG faites au CHUV correspond à l'évolution observée dans le canton de Vaud. Un effort de prévention doit être développé tout particulièrement à l'intention des femmes étrangères précarisées par leur situation socio-économique et leur statut. Les autorités sont conscientes du problème et le Département de la santé et de l'action sociale du canton de Vaud a, dans son programme 2002-2007 insisté sur la nécessité d'améliorer l'accessibilité à l'information et aux moyens contraceptifs pour les femmes migrantes et clandestines. Le fait que le taux des interruptions de grossesse en Suisse soit un des plus bas du monde, ne doit pas nous faire relâcher nos efforts. La nouvelle loi réglementant l'interruption de grossesse en Suisse, votée en juin 2002, stipule entre autres que le médecin qui reçoit la demande doit s'entretenir de manière approfondie avec la patiente. Lors de cet entretien, des messages de prévention concernant la santé sexuelle et particulièrement le risque de répétition d'IG doivent être abordés. L'interlocuteur devrait pouvoir entendre et travailler sur l'ambivalence du désir de grossesse, il devrait être attentif à soutenir ou rétablir une confiance en soi souvent malmenée, se traduisant notamment par des attitudes parfois irrationnelles en regard d'un choix contraceptif et par de fausses croyances (pas de modification de la fertilité après une IG).
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