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Depuis le stéthoscope,1 les intermédiaires entre le patient et les cinq sens du médecin n'ont pas arrêté de se multiplier en se diversifiant. Dès le XIXe siècle des systèmes optiques ont permis de regarder à l'intérieur du corps, le larynx, la vessie, le fond de l'il, puis de plus en plus profondément, grâce à des fibres souples ou en créant des cavités virtuelles. La découverte des rayons X en 1895 a rendu le corps transparent, en usant de méthodes de plus en plus affinées. Ce qui allait devenir l'imagerie a fait appel à des moyens supplémentaires : émissions radioactives de la médecine nucléaire que l'on voit culminer en ce moment avec la tomographie par émission de positons, ultrasons de l'échographie statique et dynamique, résonance magnétique nucléaire. D'autres analyses ont fait appel à la biochimie, aux tests génétiques, à la biologie moléculaire
Toutes ces techniques fascinent les individus charmés par les médias et ce qu'ils peuvent montrer de spectaculaire, tandis qu'ils laissent les médecins perplexes, sinon impuissants. On voit tel praticien en mission dans un pays en difficulté, dans le cadre d'une ONG, se déclarer «nu» parce qu'il n'est plus armé de tout cet attirail auquel il a été habitué pour observer, analyser. Il se découvre aveugle ou sourd, surtout s'il n'a pas appris à ausculter les poumons parce qu'il est tellement plus facile de faire une radiographie pulmonaire, ni à pratiquer un toucher rectal parce que la tomodensitométrie est plus complète, plus précise et presque aussi rapide, s'il n'a pas appris à reconnaître l'odeur d'acétone d'un coma diabétique, etc.On en oublie que le patient a bien d'autres choses à transmettre, que seule l'oreille du praticien peut recueillir : qu'il boit de l'eau polluée, ne mange pas à sa faim, ou bien qu'il vient de perdre son travail, de découvrir que son conjoint le trompe ou que son enfant se drogue, qu'il a présenté un malaise qui le fait penser aux signes annonciateurs de l'hémiplégie ou de la démence d'un parent, quand il ne suspecte pas que son voisin l'a envoûté
On a beau commencer à utiliser des questionnaires écrits que le consultant doit remplir pour ne rien oublier et faire gagner du temps au praticien, bien des choses ne sont accessibles qu'à un sens aiguisé et éduqué d'observation qui les suspectera, approchera, confirmera.Il reste qu'à côté de bien des malaises psychosociaux et de pas mal d'hypochondrie dans nos pays développés, il persiste d'authentiques maladies organiques ou moléculaires qui peuvent avoir besoin de techniques perfectionnées pour être diagnostiquées, précisées. Ce sont autant d'intermédiaires que le médecin doit apprendre à prescrire, à manier, en sachant ce que l'on peut en attendre, en précisant les questions qu'on leur pose. Ils peuvent donner une impression d'incapacité relative, non que le praticien soit moins capable qu'avant, mais parce qu'existent à côté de lui ces nouveaux moyens, dont il faut savoir se servir, dont il ne faut pas priver le malade, se priver.Comme si ces intermédiaires ne suffisaient pas pour limiter le contact clinique et les échanges du patient vers le praticien, il en existe dans l'autre direction, du praticien vers le patient. Le brassage des populations peut rendre nécessaire l'appel à un truchement qui traduit les paroles du médecin, privant ce dernier de son influence ou du moins l'atténuant en tant que «médicament», mise en évidence par Balint. Mais c'est surtout le développement d'un fantastique arsenal thérapeutique qui enrichit certes, mais d'abord complique l'influence de l'homme de l'art. Il arrive qu'une bonne parole ou une prescription thérapeutique simple résolve une difficulté sérieuse. Mais les «agents thérapeutiques» sont de moins en moins des hommes ou des femmes qui agissent mais des produits, des appareils qu'ils prescrivent ou manient, directement ou indirectement.2 La confiance du malade ne se fixe plus tant sur la personne du praticien, elle se reporte sur le médicament écrit sur l'ordonnance. Il y a encore de «bons médecins», mais il y a de plus en plus de «bons traitements», récents, plus efficaces, mieux supportés. Les potions, électuaires, poudres ou cachets qui agissaient souvent comme placebos, sont remplacées par des drogues spécifiques, efficaces et puissantes qui peuvent aussi intoxiquer. Ce n'est pas si nouveau puisqu'en 1893 le professeur de thérapeutique bordelais Xavier Arnozan parlait de «déluge de remèdes», tandis qu'au milieu des années 1950, Jean Rostand parlera d'«orgie médicamenteuse». Comment sera jugée notre pharmacopée actuelle vue de 2100 ?Les plus cyniques inverseront les rôles en soutenant que le médecin reste un intermédiaire obligé entre l'industrie pharmaceutique qui commercialise ses produits et le patient. Même si l'accès aux médicaments tend à se libéraliser, ce qui profite aussi à contrefaçons et expose à pratiques frauduleuses et dangereuses, une majorité d'entre eux ont besoin d'être prescrits pour être délivrés en pharmacie, pour être remboursés. C'est un rôle dont des médecins ne sont pas assez conscients, alors qu'il leur confère une influence, une responsabilité supplémentaires.Les médicaments ne sont pas les seuls moyens propres à traiter des patients. La physiothérapie est ancienne qui fait intervenir exercices physiques, mécano et kinésithérapie, dont on rapprochait des techniques bien différentes que sont l'électrothérapie puis la radiothérapie, sans parler de la thermo ou de la photothérapie, toutes méthodes qui font intervenir des soignants spécialisés. La chirurgie offre un exemple sophistiqué : devant une appendicite, le médecin doit faire appel à un chirurgien, mais ce dernier, à son tour se trouve nanti d'un intermédiaire, le robot.Il reste que la parole du médecin est irremplaçable. Comme on apprend à prescrire un inhibiteur calcique, on devrait aussi apprendre à parler, à éduquer le patient, à lui apporter de «mauvaises nouvelles». La pharmacologie des mots est encore rudimentaire, mais leur influence peut être aussi bénéfique ou maléfique que celle d'un médicament puissant. Leurs effets toxiques peuvent être difficiles à rattraper. S'ils peuvent guérir, ils peuvent aussi tuer.En définitive, si le médecin doit connaître tous les intermédiaires utiles pour recueillir des données précieuses, pour amplifier son action, il ne doit pas se sentir obligé d'y recourir, il ne doit pas renoncer à s'en dispenser dans bien des cas accessibles à la seule intervention de sa personne, pour écouter, pour conseiller.Bibliographie1 Hrni B. Stéthoscope. Rev Med Suisse 2006;2: 2520.2 Bonah C, Rasmussen A, dir. Histoire et médicament aux XIXe et XXe siècles. Paris : Glyphe, 2005.