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«Pendant de nombreuses années, les placebos ont été définis par le caractère inerte de leur contenu et leur utilisation comme témoins dans les essais cliniques (...). Des recherches récentes montrent que les effets placebos sont de véritables événements psychobiologiques, attribuables au contexte thérapeutique global, et que ces effets peuvent être solides à la fois en laboratoire et en milieu clinique. Il existe aussi des preuves que l’effet placebo peut exister dans la pratique clinique, et ce même si aucun placebo n’est donné.» Ces propos sont signés par un petit groupe multidisciplinaire dirigé par Damien G. Finniss (Université de Sydney). Ils résument les passionnantes conclusions d’un travail tout récemment publié dans The Lancet et qui aborde les différents aspects, à la fois cliniques et éthiques, des dernières recherches menées (à travers le monde mais uniquement celles publiées en langue anglaise) sur le thème de l’effet placebo.1
Ce travail a été mené à partir de diverses bases Cochrane Library (2001-2009), Medline (1902-2009), PreMedline, and Embase (1966-2009) en retenant les publications (en langue anglaise) comportant les termes : placebo, placebo effect, placebo response, nocebo, context effect, patient-therapist interaction, expectation, and conditioning.
L’analyse des publications des dix dernières années a été privilégiée mais les auteurs expliquent qu’ils ont également fréquemment retenu des publications antérieures souvent référencées.
Une des principales conclusions de ce travail est qu’il n’existe pas «un» effet placebo, mais que ces effets sont nombreux empruntant des voies d’action très différentes. En d’autres termes, et pour l’écrire le plus simplement possible, le contexte psychosocial dans lequel s’inscrit un patient quand il reçoit un traitement peut être un puissant élément de nature à jouer sur les mécanismes physiologiques de ce même patient.
Du point de vue psychologique, de nombreux mécanismes ont été identifiés qui intègrent les attentes quant à l’effet d’un traitement, le désir d’obtenir un soulagement des symptômes ou encore plusieurs processus d’apprentissage et de conditionnement. Qu’en est-il d’un point de vue neurobiologique ? La plupart des recherches menées sur les mécanismes biologiques de l’effet placebo se sont intéressées aux opioïdes endogènes et au soulagement de la douleur. Or, s’il y a des effets placebos qui sont bien induits par des opioïdes endogènes, d’autres ne le sont pas. Les auteurs rapportent ici une observation très intéressante : si un patient reçoit un traitement antalgique avec un médicament opiacé et que l’on substitue un placebo à ce dernier alors l’effet placebo qui suivra aura pour origine des substances opioïdes endogènes. Cependant si, dans le même cadre, on a initialement recours à un médicament antalgique non opiacé, l’effet placebo qui suivra résultera d’un mécanisme totalement différent. Des technologies et des méthodologies plus élaborées ont permis d’identifier différents effets placebos en différents endroits du corps jouant par exemple sur les fonctions cardiaques, pulmonaires ou hormonales ; des effets placebos différents encore dans certaines situations pathologiques comme dans le cas de la maladie de Parkinson.
Une large part de la publication du Lancet traite des implications concrètes, les auteurs décrivant des exemples récents de la façon dont l’effet placebo peut fonctionner dans la pratique clinique. S’il fallait résumer au plus juste, le message le plus important (le plus dérangeant ?) délivré au terme de la précieuse analyse de cette compilation serait : «Vous n’avez pas besoin de prescrire un placebo pour créer un effet placebo. Les effets placebos sont bel et bien un élément de la pratique médicale courante et sont potentiellement actifs chaque fois qu’un patient entre dans un contexte thérapeutique».
Pour mieux se faire comprendre, les auteurs de la publication font référence à deux catégories d’expérience. Dans l’une, certains patients reçoivent un médicament sans savoir que ce dernier leur est administré et sans avoir de relation avec un médecin. Dans la seconde, d’autres patients reçoivent la même dose du même médicament, mais ouvertement prescrite par un médecin. Faut-il être surpris d’apprendre que l’efficacité de nombreux médicaments est nettement moindre quand on ne sait pas qu’on les reçoit. On peut, avec les auteurs, aller plus loin et voir ici la démonstration objectivement établie que le résultat global d’une thérapie associe le traitement spécifique lui-même à de nombreux facteurs du contexte psychosocial ou thérapeutique ; ces facteurs constituant ce que l’on pourrait raisonnablement dénommer la composante «placebo» du traitement «normal». Une telle approche a aussi permis de démontrer que l’effet placebo peut non seulement s’ajouter à une thérapeutique courante mais aussi que, dans certains cas, il peut interagir avec la thérapeutique augmentant de ce fait l’efficacité médicamenteuse, et ce en plus de la composante placebo initiale.
D’autres travaux laissent penser qu’il existerait une relation dose-réponse à l’effet placebo ce qui laisse espérer qu’en le comprenant mieux on pourra, en routine, amplifier son action. Mais attention, pas de pratiques «magiques», ici. Damien G. Finniss et coll. estiment que des recherches complémentaires sont nécessaires à un meilleur usage des effets placebos devant répondre aux mêmes contraintes que celles de la pratique médicale fondée sur les preuves… «Notre analyse met avant tout en évidence que vous n’avez pas besoin de donner un placebo pour produire un effet placebo, soulignent-ils. De ce fait, maximiser les facteurs qui sous-tendent l’effet placebo des thérapies de routine est une alternative éthique et prometteuse au fait de donner des placebos dans le seul but de susciter l’effet placebo».
Reste la question, délicate et controversée, de savoir comment concilier cet effet plus ou moins maximalisé et le sacro-saint principe du consentement éclairé. Reste aussi la question des conséquences en cascade de ces conclusions appliquées aux innombrables études «contre placebo». Reste, enfin, au-delà des progrès substantiels accomplis dans la compréhension les travaux qui restent à mener dans le champ de la recherche translationnelle.