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Une relation étroite a été établie entre consommation des antibiotiques et résistances bactériennes, aussi bien chez l'homme que chez l'animal. Une part non négligeable des prescriptions antibiotiques en pratique courante s'avère inutile. Elle concerne essentiellement les infections respiratoires hautes et basses de l'enfant et de l'adulte ayant une origine virale. Les mesures qui peuvent être proposées pour tenter de contrôler l'extension de la résistance comprennent : la réduction de la consommation et le contrôle de la dissémination des bactéries résistantes. La réduction de la consommation implique une contribution active des praticiens à la définition de référentiels leur permettant de définir les cas qui peuvent ne pas recevoir d'antibiotiques, mais aussi des mesures éducatives à leur adresse et aussi destinées au public. Le développement et la prise en charge de tests diagnostiques rapides représentent une perspective très intéressante. Le contrôle de la dissémination peut s'envisager dans les crèches et les établissements de long séjour.
Une relation étroite a été établie entre consommation des antibiotiques et résistances bactériennes, aussi bien chez l'homme que chez l'animal. Une part non négligeable des prescriptions antibiotiques en pratique courante s'avère inutile. Elle concerne essentiellement les infections respiratoires hautes et basses de l'enfant et de l'adulte ayant une origine virale.
Les mesures qui peuvent être proposées pour tenter de contrôler l'extension de la résistance comprennent : la réduction de la consommation et le contrôle de la dissémination des bactéries résistantes. La réduction de la consommation implique une contribution active des praticiens à la définition de référentiels leur permettant de définir les cas qui peuvent ne pas recevoir d'antibiotiques, mais aussi des mesures éducatives à leur adresse et aussi destinées au public. Le développement et la prise en charge de tests diagnostiques rapides représentent une perspective très intéressante. Le contrôle de la dissémination peut s'envisager dans les crèches et les établissements de long séjour.
Une augmentation significative des coûts liés à la prescription des antibiotiques a été constatée au cours des dix dernières années dans la plupart des pays industrialisés.1 Dans certains pays, comme la France ou les Etats-Unis, cette augmentation des coûts est multifactorielle : elle correspond à une dérive vers les médicaments les plus coûteux (en général les plus récemment introduits dans la pharmacopée), éventuellement, à un meilleur accès au système de soins, à une augmentation de la fréquence de certaines pathologies respiratoires haute et basse notamment mais aussi à une augmentation vraie du nombre de prescriptions.2,3,4 Parallèlement, est constatée une augmentation des résistances bactériennes aux antibiotiques parmi les espèces responsables d'infections communautaires fréquentes potentiellement graves.
L'exemple des fluoroquinolones et du développement de la résistance parmi certains pathogènes fréquents est un sujet intéressant à discuter brièvement. En Espagne, la prévalence de la résistance aux quinolones chez Escherichia coli dans les selles des sujets sains a été rapportée autour de 24% chez l'adulte, 26% chez l'enfant. Parallèlement, une proportion très élevée (90%) de poulets s'est avérée porteuse de ce type de bactérie. Le lien entre les deux phénomènes est particulièrement intéressant à souligner et à discuter.5 Un lien du même type a été constaté aux Etats-Unis à propos d'une épidémie d'infection à Salmonella enterica (sérotype DT 104).6 Enfin au Canada, la prévalence des pneumocoques de sensibilité très réduite aux fluoroquinolones augmente tout particulièrement chez les sujets âgés ayant été traités par une fluoroquinolone et résidant dans une zone où l'usage de ces antibiotiques est particulièrement élevé.7
Ces exemples soulignent l'importance de la relation consommation des antibiotiques/développement de la résistance, mais aussi le fait que le problème de la résistance aux antibiotiques n'est pas limité à l'espèce humaine et que les liens avec l'utilisation des anti-infectieux dans le domaine animal sont particulièrement importants à prendre en compte.
Cette augmentation de la résistance a conduit à réviser les recommandations thérapeutiques de première intention dans un certain nombre d'infections courantes pour assurer l'efficacité thérapeutique. Même si les alternatives thérapeutiques sont relativement nombreuses, l'avenir reste préoccupant. La recherche de molécules capables de surmonter la résistance bactérienne est souvent coûteuse, longue et difficile. Il est important de souligner à ce sujet les intérêts souvent contradictoires entre, d'une part, les autorités de santé souhaitant réduire les indications et les coûts immédiats et d'autre part, l'industrie tentée par une utilisation extensive, et non plus ciblée sur des souches bactériennes résistantes, de nouvelles molécules dont le coût de développement est élevé. Parallèlement, dans la plupart des pays industrialisés, sont rencontrées des difficultés économiques dans les systèmes de protection sociale qui aboutissent à des contrôles de plus en plus sévères des dépenses de santé et à l'obligation de réduire l'utilisation des médicaments à la nécessité minimale.
Notre pratique antibiotique quotidienne est désormais confrontée au double problème économique (objectif immédiat) et écologique (objectif à long terme).
Environ 80% de la consommation des antibiotiques sont liés à la prescription ambulatoire en pratique extra-hospitalière. Il s'agit donc essentiellement d'antibiotiques administrés par voie orale. La part la plus importante de la prescription revient aux infections respiratoires hautes et basses de l'enfant, ainsi que le montrent diverses études effectuées en France ou aux Etats-Unis. Il a par ailleurs été démontré, dans ces deux pays, que ces infections étaient une source importante de prescriptions non justifiées.2,4 Celles-ci concernent essentiellement les angines non streptococciques mais, d'une façon plus générale, les infections respiratoires présumées d'origine virale.
Il est donc important de faire porter les efforts de contrôle de l'utilisation des antibiotiques sur ces situations fréquentes et à l'évidence non justifiées.
Trois moyens principaux pour tenter de contrôler le développement et l'extension des phénomènes de résistance peuvent être envisagés. Il s'agit tout d'abord d'essayer de tenter de réduire la consommation en diminuant les prescriptions non justifiées, ensuite de diffuser auprès des prescripteurs les règles d'un usage optimal et enfin d'essayer de réduire la transmission au sein de la communauté des bactéries résistantes. Ces trois mesures sont bien évidemment complémentaires. Elles ne peuvent être dissociées d'autres mesures visant à contrôler l'utilisation inadaptée en milieu hospitalier mais également dans le domaine animal et possiblement dans l'agriculture.
Le degré de réversibilité de la résistance reste encore très difficile à apprécier. Il est vraisemblable que le retour à un niveau zéro de résistance est illusoire. Néanmoins, tous les efforts doivent être faits pour ramener au niveau minimal la résistance bactérienne aux antibiotiques, et ce, sans délai.
L'ensemble des mesures que l'on peut envisager repose sur des décisions de type politique ou des interventions de type éducatif. Elles sont résumées dans le tableau 1 décrivant les principales stratégies pour réguler l'utilisation des antibiotiques dans la communauté.1
La réduction de la consommation peut être obtenue en aidant les médecins praticiens à reconnaître les situations où l'on peut ne pas prescrire, au moins en première intention, un traitement antibiotique. Ceci est le cas dans un pourcentage important de la pathologie respiratoire haute et basse courante sur des terrains sans risque et en l'absence de signe franc d'infection bactérienne ou de sévérité immédiate. C'est probablement par le développement de référentiels dans l'élaboration desquels les médecins praticiens sont directement impliqués de façon à ce qu'ils puissent reconnaître leur propre pratique, que l'on peut espérer atteindre cet objectif. Il s'agit en effet d'aider le médecin à reconnaître, devant des symptômes qui ne permettent pas de rattacher la situation clinique à un cadre nosologique franc, le groupement de signes et de symptômes qui, sur un terrain particulier, nécessitent un traitement antibiotique (la probabilité d'une infection bactérienne est alors élevée). A l'opposé, la présentation peut laisser entendre que l'étiologie est très vraisemblablement virale et ne nécessite, en l'absence de facteur de risque, aucune antibiothérapie immédiate.
Il est important également d'aider les médecins praticiens à ne pas céder aux modes et aux pressions extérieures, celles des patients mais aussi celles de l'industrie pharmaceutique. Il faut également les inciter à utiliser les techniques de diagnostic rapide qui peuvent permettre de sélectionner de façon objective les patients relevant d'une antibiothérapie. Actuellement c'est le cas dans l'angine à streptocoque où les tests rapides, dès lors qu'ils atteignent une sensibilité supérieure à 95%, permettent de sélectionner les patients relevant d'une antibiothérapie (environ 15 à 25% des patients qui consultent pour une angine). Le facteur limitant à l'application de ces tests est leur remboursement. Il est clair que leur utilisation large, qui doit s'associer à un apprentissage précis de leur technique, ne peut être envisagée que si les problèmes de prise en charge sont clairement résolus. Dans un avenir plus ou moins proche, on peut espérer le développement de ces techniques s'appliquant à la pathologie respiratoire haute et basse en pratique courante, voire même à la possibilité de reconnaître, une fois l'étiologie bactérienne établie, le profil de sensibilité des bactéries responsables. Il est clair que c'est dans ces conditions que l'utilisation objective des antibiotiques pourra trouver son plein essor.
Un certain nombre de mesures restrictives plus ou moins autoritaires ont été testées dans différents pays : utilisation de génériques, voire non-remboursement total ou partiel des antibiotiques en pratique courante. Ces mesures permettent d'envisager à très court terme de réduire les coûts. Il est clair qu'elles n'ont pas d'effet sur le développement des résistances, de même que la mise à disposition des médecins d'une liste limitée d'antibiotiques en fonction de leur niveau de formation et de leur lieu d'exercice. Ces mesures discriminantes et autoritaires ne sont pas forcément applicables dans toutes les cultures et leurs effets à long terme n'ont jamais été correctement évalués.
Parallèlement, une éducation du public soulignant que les antibiotiques ne sont pas des médicaments de confort et ne sont indiqués que s'il y a une forte probabilité d'infection bactérienne et si l'on a pu démontrer leur intérêt dans la situation en cause, doit être entreprise.8 De telles mesures sont déjà développées aux Etats-Unis par le CDC.9 On peut à ce sujet consulter le site http://www.cdc.gov
L'application de ces mesures, éventuellement autoritaires, implique que l'on s'assure de l'absence d'impact délétère sur la qualité des soins. Ainsi, il vient d'être démontré que la réduction des indications de l'antibiothérapie dans la bronchite aiguë simple, ne s'accompagne d'aucune augmentation de fréquence des complications.10 Il convient de se donner les moyens de surveiller la fréquence et la gravité des infections courantes pour s'assurer que les mesures qui aboutissent à la réduction de la consommation par un tri des indications ne s'associent pas à la réapparition de complications oubliées depuis l'avènement des antibiotiques. Une étude récente faite aux Pays-Bas a démontré que les antibiotiques étaient indiscutablement utiles dans le traitement de l'angine streptococcique, comme le prouve la survenue de complications loco-régionales dans le groupe de patients recevant un placebo.11
Un usage optimal judicieux suppose, une fois que l'on a identifié les situations relevant d'une antibiothérapie, de choisir la molécule la plus adaptée par son spectre aux bactéries supposées responsables de l'infection diagnostiquée,12 de respecter les posologies optimales en termes de dose unitaire et d'intervalle entre les doses en fonction des propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques maintenant bien identifiées, et de réduire la durée des traitements. En effet, le sous-dosage, d'une part, et les durées excessives de traitement, d'autre part, ont été identifiés comme des facteurs significativement associés aux risques de sélection de pneumocoques résistant aux b-lactamines dans le rhinopharynx des enfants traités par une b-lactamine dans les trois mois précédant le prélèvement.13
Dans ce domaine, le rôle des médecins généralistes est tout à fait essentiel pour mettre en place et participer activement à des études visant à démontrer la possibilité de raccourcir la durée des traitements. La preuve est maintenant largement établie que l'on peut, dans l'angine ou dans l'otite aiguë moyenne (pour ne retenir que ces deux exemples), réduire à cinq, voire trois jours la durée des traitements sans compromettre l'efficacité.14,15 Une information de qualité sur le médicament, le retour vers le médecin des informations épidémiologiques sur les pratiques et sur l'évolution des résistances, permet aussi d'adapter les attitudes aux connaissances actualisées.
Parallèlement aux mesures touchant les antibiotiques eux-mêmes, il est important de réduire les risques de transmission et de diffusion des souches résistantes. Les deux secteurs communautaires dans lesquels de telles actions sont envisageables sont les crèches et les centres de soins de longs séjours. Les crèches sont un lieu d'échanges de bactéries et de virus essentiellement par voie respiratoire ; le pneumocoque est tout particulièrement impliqué. A une époque où le recours à ce type de structures est de plus en plus fréquent et souvent incontournable, il faut réfléchir, certes aux alternatives possibles (garde à domicile, etc.) mais aussi à des mesures visant à réduire la promiscuité : nombre suffisant d'établissements, modifications architecturales augmentant les surfaces disponibles. On voit facilement tous les problèmes économiques et sociologiques soulevés par ces propositions.
La résistance bactérienne aux antibiotiques devient en médecine praticienne un problème réellement préoccupant. Un des facteurs majeurs est l'augmentation de la consommation des antibiotiques, celle-ci étant probablement dans un certain nombre de cas injustifiée. Une approche rationnelle est nécessaire pour optimiser l'usage des antibiotiques. Les médecins praticiens ont sûrement un rôle important à jouer avec leur participation aux études épidémiologiques portant sur l'incidence des différentes infections des pratiques actuelles et l'évolution courante sous traitement ainsi qu'aux études permettant le suivi de l'évolution des résistances bactériennes ou encore à celles évaluant des possibilités de raccourcir la durée des traitements antibiotiques des pathologies courantes. Leur rôle est enfin déterminant dans la participation aux processus de formation médicale et continue et d'éducation du public pour contribuer à un bon usage des antibiotiques.