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Questo post fa riferimento a due accattivanti presentazioni tenute durante il congresso EACTS di quest’anno, a Vienna.
Entrambe trattano l’insufficienza mitralica cronica (almeno moderata) quale malattia concomitante in pazienti con un’indicazione alla rivascolarizzazione coronarica chirurgica. La combinazione è importante: l’insufficienza mitralica cronica dovuta ad un pregresso infarto del miocardio può essere anche un’entità a se (cioé senza l’indicazione a una rivascolarizzazione concomitante). Ciò tuttavia pone una difficile e delicata domanda su quale possa essere la migliore opzione procedurale. La chirurgia non sempre fornisce il risultato desiderato: la Mitraclip® – opzione interventistica più recente – é tuttora in fase evolutiva. Tornerò a parlare di questo argomento in un post separato. Restate quindi sintonizzati!
Situazione clinica
- Malattia coronarica ischemica (confermata da angiografia) con indicazione alla rivascolarizzazione coronarica chirurgica
- Concomitante insufficienza mitralica cronica (almeno moderata) dovuta a movimento limitato del foglietto posteriore (senza prolasso – classe Carpentier IIIB) e/o dilatazione dell’anulus (IMVR: ischemic mitral valve regurgitation)
Il trattamento di questa entità era inizialmente orientato verso un approccio conservativo (quindi tramite la sola rivascolarizzazione), nella speranza che il recupero del miocardio rivascolarizzato potesse essere sufficiente per migliorare la geometria mitralica e la sua funzione a medio-lungo termine.
Su questo argomento, studi clinici ben progettati e realizzati hanno generato riscontri di rilievo: un importante studio centrato su questo problema effettuato dall’Università di Harvard (cliccare per testo completo) ha confermato che la sola rivascolarizzazione “lascerebbe un significativo numero di pazienti con un residuo rigurgito mitralico moderato e potrebbe non essere la terapia ottimale. L’ecocardiografia transesofagea intraoperatoria potrebbe notevolmente sottovalutare la gravità di un rigurgito mitralico ischemico. Una diagnosi preoperatoria di rigurgito mitralico di grado moderato potrebbe essere un’indicazione per una contemporanea anuloplastica mitralica”.
Uno studio prospettico e randomizzato (studio RIME, cliccare per testo completo) effettuato in diversi centri riconosciuti nel Regno Unito e nel Principato di Monaco ha paragonato l’intervento di sola rivascolarizzazione con un intervento combinato di rivascolarizzazione e annuloplastica mitralica. E’ stato concluso che “aggiungere un intervento di plastica mitralica all’intervento di bypass aortocoronarico in pazienti con moderato rigurgito mitralico può migliorare la capacità funzionale, il rimodellamento ventricolare sinistro, la severità del rigurgito mitralico ed i livelli di peptide natriuretico atriale di tipo B (BNP – B) rispetto ad un intervento di bypass aortocoronarico isolato. L’impatto clinico a lungo termine di questi benefici deve tuttavia ancora essere definito”. Questo approccio é divenuto oggigiorno il trattamento standard.
Nel contempo, cardiologi e cardiochirurghi che trattano questi pazienti hanno però sviluppato la sensazione che un’anuloplastica concomitante non fornisce sempre risultati clinici e funzionali soddisfacenti a medio e lungo termine. Ciò é principalmente dovuto alla necessità di restringere notevolmente l’anulus per poter raggiungere una buona coaptazione dei foglietti mitralici. Utilizzare un anello protesico troppo piccolo può portare ad una riduzione dell’area valvolare e aumentare i gradienti pressori attraverso la valvola.
In seno all’edizione 2013 del congresso EACTS le due seguenti presentazioni hanno confermato questa sensazione sfidando la scelta dell’intervento sulla valvola mitralica in pazienti con indicazione a rivascolarizzazione coronarica.
Presentazione #011 (Papworth Hospital, UK) – Abstract #011
La sostituzione della valvola mitralica (SVM) è una valida opzione per il trattamento chirurgico dell’insufficienza mitralica ischemica (IMVR)
732 pazienti sottoposti a rivascolarizzazione coronarica e annuloplastica mitralica per insufficienza mitralica cronica sono stati analizzati retrospettivamente con l’analisi “propensity score” per armonizzare statisticamente la probabilità di ricevere uno dei due interventi. E’ stato esaminato i risultati della sostituzione mitralica rispetto all’annuloplastica mitralica restrittiva dal punto di vista di mortalità prematura e tardiva, come pure della necessità di un re-intervento sulla valvola mitralica.
- 2 gruppi statisticamente uguagliati da 248 pazienti
- la SVM non ha aumentato né la mortalità prematura né quella tardiva e l’incidenza di re-intervento è minore
- nessuna differenza fra protesi meccanica e biologica
Conclusione: la sostituzione della valvola mitralica é un trattamento valido in ambito di una insufficienza mitralica cronica.
Note critiche: Le conclusioni si basano soltanto sulla mortalità (precoce e tardiva). Mancano i dati funzionali (funzione ventricolare sinistra, classe funzionale e toleranza allo sforzo nel postoperatorio). Questa mancanza di informazioni è stata completata dalla prossima presentazione.
Presentazione # 012 (Bergamo, Bristol, Liège) – Abstract #012
Annuloplastica mitralica (MVA) versus sostituzione della valvola mitralica (SVM) per il trattamento dell’insufficienza mitralica ischemica (IMVR)
74 pazienti consecutivi con IMVR di tipo Carpentier IIIB (37 vs 37 uguagliati per età, sesso, superficie corporea (BSA) e area valvolare indicizzata (Indexed Effective Orifice Area – IEOA).
- i miglioramenti in EOA e IEOA indotti dall’esercizio fisico sono stati più importanti per il gruppo di SVM
- la distanza percorsa in 6 minuti (6-minute-walking-distance, 6-MWD) è migliorata in entrambi i gruppi ma di più nel gruppo di SVM (in maniera statisticamente significativa).
- all’analisi multivariata, “sostituzione mitralica” e “IEOA postoperatoria” sono stati identificati come determinanti indipendenti della 6-MWD postoperatoria.
Conclusione: la MVA come trattamento di IMVR può causare una stenosi mitralica funzionale.
Nota critica: le procedure di MVA di questa presentazione sono state molto restrittive (diametro medio dell’anello protesico utilizzato 26 mm).
Take home message
L’insufficienza mitralica cronica di grado almeno moderato e di origine ischemica (quindi da trazione del foglietto posteriore e / o da dilatazione annulare) dovrebbe essere trattata durante un intervento di bypass aortocoronarico. Importante: la diagnosi ecocardiografica deve essere stabilita prima dell’intervento a paziente sveglio! Se in questo contesto l’annuloplastica leggermente restrittiva (utilizzando preferibilmente – se indicato – anelli protesici specificamente sviluppati, come ad esempio l’anello ETlogix®) non dovesse dare un buon risultato, il chirurgo può procedere direttamente alla sostituzione valvolare con la coscienza in pace.