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Spesso, nel sistema sanitario si parla di «catalogo delle prestazioni». Tuttavia, non esiste nulla del genere.
Secondo la Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal), tutte le prestazioni mediche «necessarie per la diagnosi o il trattamento di una malattia e dei suoi postumi» sono assunte a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOC). Però non c’è un elenco esaustivo o, detto in altri termini, un «catalogo» di tutti i trattamenti medici che vengono pagati, diversamente da quanto accade per medicamenti, analisi di laboratorio o cure dentarie. Questo non significa tuttavia che sia a carico dell’AOC tutto quel che in un modo o nell’altro ha un effetto curativo. Secondo la LAMal, infatti, i trattamenti devono essere anche efficaci, appropriati ed economici (EAE).
Il principio della fiducia
Per tutte le prestazioni mediche vige il principio della fiducia. Si parte dunque dal presupposto che tutti i trattamenti prescritti dai medici corrispondano effettivamente ai criteri EAE. Nel singolo caso, però, l’assicuratore malattie può confutare la presunzione di un obbligo ad assumere le prestazioni. Tale presunzione, inoltre, non vige se il medico sa o può riconoscere che l’assunzione dei costi a carico dell’AOC sia discutibile. Il principio della fiducia permette un accesso aperto, flessibile e rapido ai trattamenti medici. Ciò tiene conto del carattere dinamico della medicina.
Prestazioni controverse
La gran parte delle prestazioni pagate dall’assicurazione malattie non è in discussione. Comunque, in questo sistema aperto e basato sulla fiducia servono meccanismi che permettano di fare una cernita delle prestazioni non efficaci, non appropriate e non economiche. Se una singola persona, un medico o un’assicurazione ritiene che una prestazione non corrisponda ai criteri EAE inviare una dichiarazione in cui se ne afferma il carattere controverso. In seguito, la Commissione federale delle prestazioni generali e delle questioni fondamentali (CFPF) esaminerà queste prestazioni. Se la Commissione e il Consiglio federale dovessero giungere alla conclusione che la prestazione non corrisponde ai criteri EAE o vi corrisponde solo in determinati casi, ciò sarà stabilito nell’Ordinanza sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre). Quanto figura nell’OPre non viene assunto dall’assicurazione di base, o lo si assume solo a determinate condizioni. Non vi è dunque un elenco esaustivo di tutti i trattamenti medici assunti, bensì soltanto un elenco in cui si specifica quel che non si assume o si assume solo in parte.