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August 2016 – Diagnose Plantar Fasciitis
Nach meinem Highlight des Jahrs, den Eiger Ultra Trail (E51) in 7:43 zu laufen, folgt im August der Tiefpunkt: Plantar Fasciitis, abgekürzt PF, was gerne auch für PestFerse stehen kann.
Bei mir kommen alle typischen Symptome zusammen, wie sie in der wissenschaftlichen Literatur beschrieben werden (z. B. hier: Diagnosis and treatment of jogger’s heel., erschienen in Emergency Nurse, 2015), unter anderem:
- stechender Schmerz in der Fusssohle, dort, wo die Ferse beginnt
- Schmerz ist besonders dann akut, wenn der Fuss nach einer längeren Ruhephase (z. B. morgens) wieder aufgesetzt wird
- Schmerz verschlimmert sich bei und/oder nach Belastung z. B. durch Laufen oder Tragen von schweren Gegenständen
Plantar Fasciitis infolge von Überlastung
PF ist eine Erkrankung der Plantar Faszie oder Aponeurosis plantaris, der Sehnenplatte im Bereich der Fusssohle, die von der Ferse zu den Zehen verläuft (gut beschrieben und illustriert in Plantar Heel Pain, erschienen in Medical Clinics of North America, 2014). So weit ich die Literatur verstehe, ist die genaue Entstehung von PF nicht bekannt. Es gibt aber einige Faktoren, die PF begünstigen, unter anderem:
- Übergewicht
- einige Fussfehlstellungen
- Verkürzte Wadenmuskulatur
- Eingeschränkte Beweglichkeit im Fuss, Fussgelenk und der Zehen
- Starke und ungewohnte Belastung
In meinem Fall kann ich davon ausgehen, dass im Verlauf meines Lauftrainings vermehrt Mikrorisse in meiner Plantar Faszie aufgetreten sind, die keine ausreichende Zeit fürs Verheilen hatten. Ein typischer Überlastungsschaden also, den ich zunächst aber gar nicht wahr genommen habe. Anfang August habe ich dann eine kurze Laufeinheit mit meinen Vibram-Five-Fingers (minimalistische Laufschuhe) gemacht. Nur ca. 5 km (aber auf Asphalt), die haben mir den Rest gegeben und es hat sich angefühlt, als ob ich eine 5 cm lange Glasscherbe im Fuss hätte. Nun war er da der Schmerz.
Das zu wissen hilft in der Prävention: Laufumfänge nur langsam steigern, ausreichend Ruhetage einplanen, am besten gepaart mit einem ausgiebigen Dehnungsprogramm für die anfälligen Bereiche (Wade, Achillessehne, Fusssohle und Zehen). Wenn die Pest aber erstmal in der Ferse Einzug gehalten hat? Was dann?
Diese Frage ist für mich umso dringlicher, als dass ich noch im September und Oktober zwei schöne Bergtrails geplant habe: Arosa mit ca. 53 km und 3’400 Höhenmeter und die Kombination von Transruinaulta (42 km, 1’800 Höhenmeter) und Transviamala (19 km, 950 Höhenmeter). Wie werde ich jetzt schnell genug wieder fit?
Gute Heilungsaussichten mit konservativer Behandlung
In den USA leiden bis zu 10% der Bevölkerung an PF (Treatment of Plantar Fasciitis in Recreational Athletes, erschienen in Foot & Ankle Specialist, 2011). Vergleichbare Zahlen für Europa habe ich zwar nicht gefunden, meine Vermutung ist aber, dass sie ähnlich hoch liegen.
Oft wird PF auch mit einem Fersensporn in Verbindung gebracht. Allerdings ist absolut unklar, ob die Schmerzen dort herrühren. Zwar haben etwa 50% aller an PF leidenden Patienten einen Fersensporn, die anderen haben aber auch Schmerzen. Andererseits ist ein Fersensporn grundsätzlich bei ca. 20% der Bevölkerung zu finden, ohne dass diese Beschwerden zeigen müssen. Am wahrscheinlichsten ist es wohl, dass der Fersensporn zwar durch eine PF begünstigt wird, nicht aber deren Ursache ist (Diagnostic imaging of heel pain and plantar fasciitis, erschienen in Clinics in Podiatric Medicine and Surgery, 1997).
Grundsätzlich liegen die Heilungsaussichten bei konservativer Behandlung zwischen 80 und 90%, je nach Studie. Die Dauer wird zwischen 6 und 12 Monaten angegeben, in Ausnahmefällen bis zu 24 Monaten. Dabei sind die Möglichkeiten der Behandlung offensichtlich so vielseitig wie die möglichen Ursachen von PF. Es scheint stark von den jeweiligen Gegebenheiten abzuhängen, wie gut die Massnahmen wirken. Mein Verdacht ist, dass darüberhinaus auch die Compliance (also wie gut sich der Patient an das Behandlungsregime hält) starken Einfluss hat. Sobald die ersten starken Symptome nachlassen, lässt bei einigen Patienten bestimmt auch die Gewissenhaftigkeit nach, mit der die nachfolgend beschriebenen Übungen durchgeführt werden.
Neben Kräftigungs- und Mobilisierungsübungen gibt es medikamentöse Behandlungen, verschiedene Therapien mit Schuheinlagen, Ultraschall und Injektionen mit Steroiden und Corticosteroiden, bis hin zum chirurgischen Eingriff. In wie weit diese Massnahmen für einen in Frage kommen muss jeder selbst mit sich und seinem Arzt ausmachen. Sicher ist auch, das die Akzeptanz drastischerer Massnahmen mit der Zeit zunimmt, wenn weniger drastische Methoden keinen Erfolg bringen und die Schmerzen anhalten.
Mein Fokus liegt auf den Kräftigungs- und Mobilisierungsübungen, wie sie auch in Management of plantar fasciitis in the outpatient setting, erschienen 2016 in Singapore Medical Journal, beschrieben werden. Als erste Massnahme wird dort allerdings empfohlen, alle Aktivitäten, die die Ferse belasten, zu unterlassen. Kein Rennen, auch nicht auf dem Laufband. Ins Training zurück kann demnach, wer ca. vier Wochen symptomfrei ist. Um die kardiovasculäre Fitness zu halten sind ggf. Radfahren und Schwimmen eine Option für Patienten mit PF. OK, damit lässt sich doch schonmal was anfangen. Laufen macht sowieso gerade gar keine Freude und damit besteht viel Zeit fürs Mountainbike und das Schwimmtraining. Aber nun zur eigentlichen Therapie, die ich mir verordnet habe.
Dehnübung zur Mobilisierung
Mein Dehnprogramm gegen PF setzt an zwei Punkten an:
- Dehnung der Plantar Fascia (also der schmerzverursachenden Sehnenplatte)
- Dehnung der Wadenmuskulatur
Warum? Weil von den oben aufgeführten Ursachen für PF eine verkürze Wadenmuskulatur und die eingeschränkte Beweglichkeit im Fuss für mich die Wahrscheinlichsten sind (neben der Belastung).
Zur Mobilisierung der Sehenplatte am Fuss kann man ganz einfach im Sitzen ein Bein (sagen wir das Linke) über das andere schlagen. Dann wird der (in diesem Fall linke) Fuss mit der rechten Hand gefasst und die Zehen lang nach unten geführt (der Fuss wird komplett gestreckt). Im zweiten Schritt werden die Zehen nun nach oben gedrückt und damit die Plantar Fascia gestreckt. 10 Wiederholungen 3 – 5 mal am Tag. In meinem Fall war das die ersten Male recht unangenehm. Alternativ kann man sich auch mit dem Fuss auf ein Handtuch stellen und das Handtuch nach oben ziehen. Auch damit werden die Zehen nach oben gezogen und die Plantar Fascia gedehnt, allerdings meiner Meinung nach weniger effektiv.
Zur Dehnung der Wadenmuskulatur verwende ich die beiden Klassiker: In Schrittstellung gegen eine Wand lehnen, vorderes Bein gebeugt, hinteres Bein gestreckt, hinterer Fuss von Ferse bis Zehen auf dem Boden, Zehen zeigen nach vorn (zur Wand). Damit wird die lange Wadenmuskulatur gedehnt, der sogenannte M. gastrocnemius. Wenn aus dieser Position heraus das Knie des hinteren Beins gebeugt wird, führt dies zur Dehnung der kurzen Wadenmuskulatur, des sogenannten M. soleus. Beide Muskeln zusammen sind über die Achillessehne mit der Ferse verbunden, an der ja auch die Plantar Fascia ansetzt. Damit schliesst sich der Kreis.
Neben diesen sehr spezifischen Dehnübungen, die in meinem Fall auch direkte positive Auswirkungen auf das Schmerzbild meiner PF haben, empfehlen sich weitere Dehnübungen für Bein und Hüfte, besonders auch Hüftbeuger, die aber wenig spezifisch für die Therapie von PF sind.
Mit Krafttraining gegen Plantar Fasciitis
Die Autoren von High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis, erschienen in Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, 2015, haben untersucht, wie sich Krafttraining als Ergänzung zur Dehnung auf den Therapieerfolg bei PF auswirkt und kommen zu einem positiven Urteil.
Das Krafttraining kann an jeder beliebigen Treppenstufe durchgeführt werden. In der Studie wurde offensichtlich ein zusammengerolltes Handtuch verwendet. Entscheidend ist, dass man mit dem Vorfuss oder den Zehen auf einer Art Kante steht und die Ferse unter dem eigenen Körpergewicht absenken und anheben kann (bis man auf den Zehenspitzen steht). 10 – 12 mal links, dann mit dem rechten Fuss. Diese Art der Kräftigung der Wade ist auch gleichzeitig eine hervorragende Dehnübung.
Ob nun wegen der Kräftigung oder wegen der Dehnung, auch diese Übung führt bei mir zu einer positiven Auswirkung des akuten Schmerzbildes an der Ferse.
Myofasciale Selbstmassage ergänzt Krafttraining und Dehnen bei Plantar Fasciitis
Die Effektivität der oben beschriebenen Dehnübungen haben auch die Autoren des Research Reports Effectiveness of myofascial trigger point manual therapy combined with a self-stretching protocol for the management of plantar heel pain: a randomized controlled trial, erschienen 2011 in Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy bestätigt. In ihren Untersuchungen haben sie die Probanden neben den Dehnübungen aber noch mit myofascialer Massage behandelt und dabei, zumindest kurzfristig, bessere Erfolge bei der Behandlung von PF gefunden, als mit Dehnübungen alleine.
Da ich nicht dauernd zu einem Therapeuten möchte, der mich behandelt, beschliesse ich, es mit Selbstmassage zu probieren. Über die grundsätzlichen Anwendungsmöglichkeiten von myofascialer Selbstmassage habe ich bereits hier geschrieben. Mit den Informationen zu den Triggerpunkten aus dem Research Report kann ich bestimmen, wo ich meinen Fascienroller ansetzen muss. Es sind wieder die bekannten Verdächtigen: Wade und Fusssohle. Ich habe mit unterschiedlichen Rollen getestet und bin dann bei einem Ball von ca. 15 cm Durchmesser und einem Golfball geblieben. An der Wade habe ich mit dem grösseren Ball die subjektiv besseren Ergebnisse erzielt. Die Massage der Fusssohle erschien mir dagegen mit dem Golfball besser.
Weitere Behandlungsmöglichkeiten
In der Literatur gibt es noch einige weitere Behandlungsmöglichkeiten. Bis heute habe ich persönlich keine dieser Behandlungen ausprobieren müssen, da für mich die Kombination aus Dehnen, Kräftigung und Selbstmassage hilft. Besonders in Verbindung mit Entlastung, also ohne die Belastung durch regelmässiges Lauftraining, bin ich nach zwei Wochen im Alltag frei von Symptomen.
Die Behandlung von Plantar Fasciitis macht eine Anpassung des Trainingsplans notwendig
Zwar hat meine Behandlung für mich soweit gewirkt, dass ich im Alltag keine Schmerzen an der Ferse habe, nur ist das leider für mich nicht genug. Ich will rennen. Und zwar lange Strecken. Meinen Trainingsplan, der mich auf die ca. 54 km des Arosa Ultra Trails vorbereiten sollte, ist aber nicht einzuhalten. Ein kurzer Test (genauer gesagt keine 500 m laufen) zeigt ganz schnell, dass in der ersten Woche meiner Therapie (was auch die erste Augustwoche ist) nicht an Laufen zu denken ist. Also kommt das Mountainbike raus und Schwimmen geh ich sowieso. In der zweiten Woche kann ich schon wieder Koordinationstraining und plyometrische Übungen machen, zumindest an einem Tag. Am folgen Tag spüre ich aber deutlich meine Ferse.
Da die Therapie aus Dehnen, Kräftigung und Selbstmassage hilft, die wiederkehrenden Schmerzen nach einem Laufversuch (ca. 30 min. lockeres Traben) am Ende der zweiten Woche in den Griff zu bekommen, baue ich einen neuen Trainingsplan für mich auf. Wichtigstes Element dabei: ein Ruhetag zwischen zwei Lauftagen. Zweites wichtiges Element: Mountainbike-Tour von mindestens 90 min. mit ordentlich Steigung vor einer Laufeinheit von 60 min. Warum? Die Beine sind schon etwas müde und das Training wird für mein Vorhaben sehr viel spezifischer, ohne 2 oder mehr Stunden laufen zu müssen. Dadurch kann ich die Belastung reduzieren und trotzdem auf den entsprechenden Trainingseffekt hoffen.
Die nächsten Schritte
Bis jetzt steht meine Anmeldung zum Arosa Ultra. Ich will diesen Lauf mitmachen und wenn meine Ferse sich weiterhin in dem Masse bessert, wie ich es in den letzten Tagen erfahren durfte, klappt das auch. Ein 12 km Testlauf in den Walliser Bergen in Woche 4 meiner Therapie ist sehr vielversprechend. Konditionell bin ich fit und die Ferse hat gut durchgehalten. Also bleibe ich bei meinem Plan, laufe möglichst alle zwei Tage, nutze die Crosstrainings mit Mountainbike und Schwimmen und werde in Arosa starten. Dann nochmal vier Wochen bis Transruinaulta und Transviamala.
Danach gibt es dann eine Laufpause zur vollständigen Erholung, schliesslich habe ich jetzt gelernt: nicht jeder Schmerz ist irrelevant.