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Dans les études épidémiologiques, la comorbidité entre troubles anxieux et addictions dépasse souvent les 50%. Le stress aigu ou chronique est un facteur pivot dans plusieurs théories sur la motivation dans le domaine des abus de substances mais aussi dans la recherche sur les déclencheurs des troubles anxieux. L'exposition à certains types de stresseurs augmente la consommation de substances addictogènes comme la cocaïne, l'alcool ou la nicotine. La capacité de gestion du stress, par contre, semble être un bon facteur protecteur contre la rechute. Certains mécanismes neurobiologiques et structures, inclus dans la régulation des réponses au stress, comme l'axe corticotrope, ont été impliqués dans le développement de comportements addictifs, et aussi de troubles anxieux. L'objectif de cet article est de démontrer l'importance de rechercher les symptômes de l'une et l'autre catégories en clinique et de tenir compte de cette proximité dans l'élaboration d'un plan de traitement.
La réponse de stress décrit un processus qui englobe la perception, l'interprétation, la réponse et l'adaptation face à des événements dangereux, menaçants ou qui représentent une forme de défi. Différents phénomènes doivent être pris en considération : 1) les événements qui génèrent le stress (stresseurs ou événements de vie stressants) ; 2) les processus affectifs et cognitifs pour l'évaluation de l'événement et les ressources disponibles pour le gérer (appraisal) ; 3) les réponses et les adaptations biologiques nécessaires pour y faire face ; et 4) les réponses comportementales et cognitives (coping).1 Chacune de ces composantes est considérée comme étant associée à des mécanismes psychophysiologiques et neurobiologiques interconnectés, qui interagissent entre eux de façon complexe et étroite pour coordonner la perception et la réponse aux stresseurs.
Des événements induisant une réponse de stress déclenchent habituellement une ou plusieurs réactions émotionnelles conditionnées ou inconditionnées, qui dépendent du contexte situationnel, de l'appréciation de l'événement, des ressources disponibles, ainsi que de l'état émotionnel initial. La perception de défi (challenge) est associée à certaines structures neuronales comme les projections sensorielles primaires et les régions corticales impliquées dans les associations sensorielles. Celles-ci sont impliquées dans la perception de stimuli environnementaux (externes) ainsi que dans la perception de stimuli cognitifs et affectifs générés intérieurement.
L'input direct du thalamus et des régions frontales vers l'amygdale ainsi que vers les circuits limbiques semble produire un signal d'alerte (early warning system), qui induit des réponses rapides d'évitement et de défense essentielles pour la survie de l'organisme. Ces circuits et leurs interconnexions avec le nucleus accumbens et le cortex préfrontal jouent un rôle pivot dans la sélection de réactions d'approche ou d'évitement et dans le déclenchement de comportements orientés vers un but.
Le facteur de libération de corticotropine (CRF), libéré par le nucleus paraventricularis de l'hypothalamus ainsi que l'activation noradrénergique dans le locus coeruleus semblent être les deux phénomènes les plus importants dans l'adaptation aux situations stressantes. Ces composantes neurobiologiques sont activées par les circuits cognitifs et affectifs impliqués dans la perception et l'appréciation du stresseur, ce qui déclenche une cascade d'événements centraux et périphériques. L'activation de l'axe hypothalamo-hypophyso-adrénalien et du système nerveux autonome est impliquée dans une série d'événements périphériques significatifs pour l'adaptation physiologique et comportementale. La libération concomitante de catécholamines dans les régions limbiques frontales contribue aussi à l'adaptation aux événements stressants.
Faire face à des dangers, à des menaces ou à des défis motive un individu à adapter ou réduire son niveau de stress en utilisant des stratégies d'adaptation ou de coping. Trois classes de coping peuvent être distinguées : 1) le coping centré sur le problème (problem focused) implique des stratégies cognitives et comportementales, comme la restructuration cognitive, la planification ainsi que l'anticipation à la récurrence de l'événement, la considération d'options alternatives et des stratégies comportementales ayant comme objectif directement la source de stress ou la relation au stresseur ; 2) le coping centré sur l'émotion (emotion-focused) et la gestion des effets du stress perçu comme dérangeant associé au stresseur et pas sur la gestion du stresseur lui-même ; 3) le coping d'évitement (avoidance coping) est la tentative d'évitement de la prise de conscience de l'événement ou la tentative d'évitement de la réponse.
La réponse hormonale au stress est déclenchée par la sécrétion du facteur de libération de la corticotropine (CRF) avec une libération conséquente de l'adrénocorticotropine (ACTH), et finalement de cortisol. Si le stresseur est faible, il y a un feedback négatif du cortisol sur la libération centrale de CRF et d'ACTH. Si le stresseur est par contre important, des signaux stimulateurs de libération de CRF prennent le dessus du feedback négatif du cortisol, maintenant actif le cycle hormonal du stress.
CRF et ACTH ne fonctionnent pas seulement comme hormones, mais aussi comme neurotransmetteurs et ils sont impliqués dans la réponse émotionnelle au stress. Le cycle hormonal du stress est, entre autres, modulé par des peptides opioïdes, qui peuvent avoir des effets inhibiteurs sur la libération de CRF ainsi que d'autres neurotransmetteurs associés à la réaction au stress, modulant ainsi aussi les émotions associées. Le stress aigu peut améliorer la mémoire, tandis que le stress chronique peut péjorer la mémoire et les fonctions cognitives.2
Le stress aigu ou chronique est un facteur pivot dans plusieurs théories sur la motivation dans le domaine des abus de substances.1,3 Par exemple, une hypothèse suggère que l'utilisation de substances addictives sert à réduire les affects négatifs, à favoriser les affects positifs, renforçant ainsi la prise de substances comme stratégie de coping efficace, mais inadaptée. Ce type d'hypothèse postule que la motivation à améliorer l'humeur est plus importante lors d'états de stress aigus ou chroniques. Une substance peut être utilisée initialement pour moduler une tension ou un désagrément ; par la suite la prise de substance peut devenir une réponse généralisée pour soulager le stress, mais aussi pour favoriser les effets euphorisants.1
L'exposition à certains types de stresseurs augmente la probabilité d'auto-administration de substances comme la cocaïne, l'alcool ou la nicotine chez l'animal.3-5 Certaines études chez l'homme ont confirmé ces observations. Chez des «buveurs sociaux», l'exposition à des stresseurs tels que la peur de l'évaluation interpersonnelle, la colère due à des provocations et l'exposition à des problèmes insolubles, peut être associée à une augmentation de la quantité d'alcool consommée (comparée aux quantités consommées en situations non stressantes). Les patients alcoolodépendants sont aussi connus pour augmenter leur consommation d'alcool lors de situations stressantes, et les fumeurs leur consommation de tabac dans des situations anxiogènes.6 Ceci peut être accompagné par une appétence intense (craving) pour la substance et par une activation physiologique.1,7-9 Les procédures de désintoxication et les symptômes de sevrage constituent aussi des stresseurs, provoquant une activation sympathique, mesurable, entre autres, par une augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle.10
L'exposition au stress a été associée à la réactivation de comportements de recherche de substance chez l'animal précédemment désaccoutumé,4,11-13 ainsi qu'à des rechutes chez l'homme.4,8,11,13-17 Le stress est même considéré comme l'un des facteurs prédicteurs majeurs de rechute.18 La capacité de gestion du stress, par contre, semble être un bon facteur protecteur contre la rechute chez le fumeur,19,20 chez le sujet alcoolodépendant21 ou héroïnodépendant22 ainsi que chez les abuseurs de cocaïne.7 Des stratégies considérées moins efficaces, comme celle de l'évitement, semblent finalement particulièrement fréquentes chez les patients toxicodépendants.23,24
Des études animales ont suggéré que le nucleus accumbens et amygdale étaient les structures principales impliquées dans les projections dopaminergiques du circuit du stress impliquées dans les mécanismes conditionnés de récompense ainsi que dans les mécanismes conditionnés de punition.1 Le comportement de recherche de substance chez l'animal en réponse à la présentation de stimuli associés à la drogue est corrélé à des taux de dopamine élevés dans le nucleus accumbens.1 L'amygdale a aussi été impliquée dans des mécanismes de renforcement conditionné. La présentation de stimuli associés à la cocaïne peut augmenter l'expression du gène c-fos dans l'amygdale, de plus des lésions au niveau de l'amygdale provoquent un conditionnement pour le choix de la cocaïne ainsi qu'une recherche de substances chez le rat.25,26
L'interruption de l'administration d'opiacés, provoquant des symptômes de sevrage, est accompagnée d'une augmentation des hormones de stress ainsi que d'une libération de neurotransmetteurs associés aux stress. Cette expérience est perçue comme fortement déplaisante par le sujet dépendant. Par conséquent, elle agit comme élément de renforcement négatif.
Comme les effets de l'héroïne ou de la morphine ne durent que 4 à 6 heures, plusieurs épisodes de sevrage sont possibles chaque jour pour des sujets dépendants. Cette fréquente alternance entre inhibition et stimulation du système de stress est considérée comme essentielle pour les phénomènes de sensibilisation du système de stress qui, par la suite, répondra à des stresseurs toujours moins importants.
L'implication des mêmes systèmes a été démontrée aussi pour la cocaïne, l'alcool et la nicotine.27-29 Si les patients dépendants aux substances semblent être particulièrement sensibles au stress, il semble que certains traitements, comme par exemple la méthadone, peuvent normaliser la réactivité hormonale au stress.30
Il a été démontré que certains stresseurs peuvent altérer les fonctions cognitives associées à des projections dopaminergiques préfrontales.31 L'abus chronique de substances, particulièrement de stimulants, induit des adaptations neuronales dans certains circuits dopaminergiques, interférant avec le fonctionnement de circuits impliqués dans l'analyse d'informations cognitives et affectives durant le stress.32 Comme ces circuits sont aussi impliqués dans certaines fonctions de coping comme la résolution de problèmes, l'inhibition de réponse et la flexibilité comportementale, le stress semble interférer avec le coping adaptatif en général. Il a été montré, par exemple, chez des fumeurs chroniques, que l'exposition à des stresseurs induisant des affects négatifs était suivie par une perte de contrôle face à la tentation de fumer, et par conséquent qu'elle réduisait les chances de succès lors d'une tentative de désaccoutumance du sujet.33
La présence de troubles anxieux et de l'humeur ainsi que de troubles du comportement est associée à une augmentation de la fréquence des consommations d'alcool, de nicotine et de cannabis,34,35 la comorbidité pouvant aller souvent au-delà des 50% dans les études épidémiologiques.36-40 De plus, l'apparition des abus de substances semble aussi souvent suivre chronologiquement les premières manifestations du trouble psychiatrique.38
Comme déjà décrit plus haut, certains mécanismes et structures neurobiologiques inclus dans la régulation des réponses au stress sont impliqués dans le développement de comportements addictifs, mais aussi de troubles anxieux. Le système hormonal des corticostéroïdes a été particulièrement investigué.41-43
Cette revue voulait démontrer le rapprochement des mécanismes sous-tendant ces affections. Elles pourraient appartenir à un carrefour où des substrats psychophysiologiques et neurobiologiques apparentés ainsi que des mécanismes communs d'apprentissage dans diverses formes de conditionnement expliquent des symptômes en apparence divers, mais présentant une comorbidité élevée. Il est donc essentiel pour le clinicien de tenir compte de ce carrefour et de rechercher en clinique la coexistence de ces symptômes et comportements. Il en découle que l'abord thérapeutique doit aussi s'appuyer sur ces mécanismes communs. En ce sens, un meilleur apprentissage de la gestion de l'anxiété et du stress constitue fréquemment une composante fort utile d'un plan de traitement. Ainsi, des méthodes d'autorégulation, comme le biofeedback, la relaxation ou la méditation qui visent à apprendre au patient à évaluer et à mieux contrôler ses réponses physiologiques au stress peuvent être utiles. Elles ont aussi l'avantage d'augmenter le sentiment de maîtrise et la confiance que peut avoir un patient dans sa capacité de faire face à l'anxiété et au stress. De la même façon, les approches cognitivo-comportementales, travaillant sur les conditionnements, les comportements inadaptés et les cognitions qui sous-tendent les symptômes, constituent des approches cliniquement utiles dans le traitement de l'addiction et des symptômes de stress ou d'anxiété.