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EKAF-Statement durch randomisierte Studie bestätigt.
Die Resultate der grossen, randomisierten HPTN-052 Studie wurden für 2016 angekündigt. Heute wurde die Studie vorzeitig abgebrochen, weil die Wirkung der Therapie die Erwartungen übertrifft. Eine erfreuliche Bestätigung des EKAF Statements, aber nicht nur…
Das EKAF-Statement, international auch bekannt als "Swiss Statement" hatte am 30.1.2008 für Aufsehen gesorgt. Die Eidg. Kommission für AIDS Fragen vertrat die Auffassung, dass die Evidenz für eine hervorragende Wirkung der HIV-Therapie auf das Übertragungsrisiko längst vorhanden war. Man müsse nun endlich sagen dürfen, dass eine Ansteckung von einer Person, die unter einer guten Behandlung steht, nach menschlichem Ermessen kaum je erfolgen wird.
Die Argumentation der EKAF
Die EKAF hat ihr Statement darauf aufgebaut, dass in den vielen Jahren der Erfahrung mit HIV-Therapie kein einziger dokumentierter Fall einer HIV-Transmission unter einer stabil und gut durchgeführten Therapie beobachtet wurde. In der Tat sind auch seit der EKAF Publikation keine solchen Fälle bekannt geworden. Der einzige, aus Frankfurt berichtete Fall einer Transmission auf den HIV-neg. Partner ist nicht gut dokumentiert, weil der angegebene, negativen Test beim festen Partner nicht vorliegt (s. unser Editorial zum Fallbericht).
Die EKAF hat aufgrund diverser Annahmen versucht, die Grössenordnung des theoretisch immer möglichen "Restrisikos" abzuschätzen. Die geschätzte Grössenordnung für das Risiko einer Infektion von einer gut behandelten Person auf den Partner bei einem Sexualakt wurde auf etwa 1:100’000 eingestuft. Da dieses "Restrisiko" im Bereich der alltäglichen Risiken unseres Lebens ist, vertrat die EKAF die Meinung, dass ein solches Restrisiko vernachlässigbar sei. Die EKAF hat weiter auch argumentiert, dass es nie eine Studie geben wird , die ein so kleines Risiko mit einem randomisiert, kontrollierten Studiendesign wird dokumentieren können.
HTPN vorzeitig abgebrochen
Die letztgenannte Prognose ist nun tatsächlich eingetreten: die grösste, je zu diesem Thema aufgesetzte Studie (HPTN 052) wurde heute durch das Data Safety Monitoring Board (DSMB) abgebrochen. Nicht weil sie keine Wirkung zeigte, sondern weil es ethisch nicht vertretbar sei, die gute Wirkung der Therapie den unbehandelten Paaren vorzuenthalten. In der Studie wurden HIV-serodifferente Paare beobachtet. Der HIV-positive Partner erhielt eine Therapie, wenn die anerkannten Therapierichtlinien dies erforderten. Bei höheren CD4-Werten wurden die Patienten aber randomisiert entweder mit einer HIV-Therapie behandelt oder erhielten lediglich konventionelle Präventionsberatung und Kondome, bis ein Behandlungsbeginn gemäss Richtlinien notwendig wurde.
Dokumentierte Wirkung nicht überwältigend
Noch fehlen uns genaue Daten. Die Presseinformation sagt nur, dass die Anzahl von Infektionen beim Partner in den beiden Behandlungsarmen signifikant unterschiedlich war. Seit April 2005 wurden 1’763 Paare eingeschlossen. Unter den 877 Paaren, die verzögert behandelt wurden, sind 27 Transmissionen aufgetreten. In der Behandlungsgruppe wurde nur eine Transmission beobachtet. Natürlich erwarten wir nun die genauen Angaben zu dem einen Fall in der Behandlungsgruppe. Offene Fragen sind:
- Wann kam es zur Infektion beim Partner (letzter negativer Test). Ev. erfolgte diese in den ersten Wochen nach Therapiebeginn
- Wie gut wurde die Therapie eingenommen?
- War die Viruslast zum Zeitpunkt der vermuteten Übertragung unter der Nachweisgrenze?
Doch was heisst es, wenn es sich zeigen sollte, dass der eine Fall bei ungenügender Therapie erfolgte. Dann ist die bestmögliche Interpretation: in den anderen ca. 30’000 Sexualkontakten ohne Kondom mit guter Therapie kam es zu keiner Übertragung (die 30’000 sind aus der Kontrollgruppe geschätzt : wir rechnen ohne Therapie mit 1 Infektion auf 1’000 Sexualkontakte).
Wenn auf 30’000 Sexualkontakte kein Ereignis auftritt, so ist das 95% Vertrauensintervall in der Grössenordnung von 1:10’000. Das heisst: wir können mit 95%-iger Sicherheit sagen, dass das Übertragungsrisiko kleiner ist als 1:10’000.
Ausführliche Daten abwarten
Diese Berechnung ist nur eine grobe Schätzung. Die genauen Zahlen werden wir wissen, wenn die Daten publiziert sind. Doch es bleibt dabei, dass aus ethischen Gründen eine randomisierte Studie gar nicht in der Lage sein wird, die höhere Sicherheit einer Therapie zu dokumentieren. Somit werden wir weiterhin auf die Beobachtungsstudien angewiesen sein. Jeder vermutete Fall einer Übertragung unter Therapie muss sorfgfältig untersucht und dokumentiert werden. Die zur Zeit noch Paare rekrutierende, Europäische "PARTNER-Studie" wird mehr Daten erheben können. Hier werden Paare beobachtet, bei denen der eine Partner unter einer Therapie steht und der andere HIV-negativ ist. Also eine reine Beobachtungsstudie, die nicht abgebrochen werden kann und die theoretisch viel, viel mehr Beobachtungen einschliessen könnte.
Risikoverhalten in Interventionsgruppe unbekannt
Eine Unsicherheit für die Präsentation der Daten ist die Frage des unterschiedlichen Sexualverhaltens in der Therapiegruppe. Wenn diese Paare aufgrund der Therapie mehr Sex ohne Kondom hatten, so würde das zu errechnende theoretische "Restrisiko" noch kleiner. Wir sind gespannt auf die ausführlichen Daten. Vielleicht in Rom?
Quelle: HPTN 052 press release
s. auch detaillierten Report unter NIH
Interessenskonflikt: Der Autor ist Präsident der EKAF und vertritt somit die Haltung der EKAF. Kommentare insbesondere mit anderen Positionen sind daher sehr erwünscht.