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Medizinische Behandlungen am Lebensende sind teuer. In den USA fällt schätzungsweise ein Viertel der Gesundheitsausgaben, die für Pensionierte ausgegeben werden, im letzten Lebensjahr an.[1] Über den gesamten Lebenszyklus betrachtet, sind es in Industrieländern zwischen 9 und 11 Prozent.[2] In der Schweiz werden für Behandlungen am Lebensende durchschnittlich mindestens 30’000 Franken aufgewendet – wobei es sich um eine vorsichtige Schätzung handelt, da sie nur die direkten, durch die Krankenkasse übernommenen Kosten umfasst.[3]
Die Behandlungen am Lebensende sind ein wichtiger Kostentreiber im Schweizer Gesundheitswesen. In einem theoretischen Papier haben wir Kosten und Nutzen dieser Behandlungen untersucht.[4] Die Untersuchung ist Teil des Nationalen Forschungsprojekts «Lebensende» (NFP 67).
Unser Ausgangspunkt ist die Beobachtung, dass sich die häufigsten Todesursachen – Krebs und Kreislauferkrankungen – im Laufe der Zeit verändern (siehe Abbildungen 1 bis 3). In der Schweiz sterben 30 Prozent der Frauen und 20 Prozent der Männer an Krebs – in den Siebzigerjahren waren es erst 21 Prozent respektive 13 Prozent. Ein gegenläufiger Trend zeigt sich bei den Kreislauferkrankungen: Während 1970 noch 48 Prozent der Frauen (und 43 Prozent der Männer) an dieser Todesursache verstarben, sind es mittlerweile nur noch 28 Prozent bei beiden Geschlechtern. Gleichzeitig ist die standardisierte Sterberate in den letzten Jahrzehnten deutlich zurückgegangen.
Die Medizin schafft es also laufend, vormals tödliche Krankheiten zu heilen oder zumindest die Sterblichkeit zu reduzieren. Da wir aber alle irgendwann sterben, treten an deren Stelle neue Krankheiten wie weitere Krebsformen oder Infektionen durch multiresistente Keime.
Abb. 1: Todesursachen der Frauen in der Schweiz
Quelle: BFS / Die Volkswirtschaft
Abb. 2: Todesursachen der Männer in der Schweiz
Quelle: BFS / Die Volkswirtschaft
Abb. 3: Sterbeziffern Männer und Frauen in der Schweiz
Quelle: BFS / Die Volkswirtschaft
Lernen in der Praxis
Da die Behandlung von neuen Krankheiten von Unsicherheiten geprägt ist, spielt «Learning by Doing» in der medizinischen Praxis eine wichtige Rolle: Bei welchen Patienten lohnt sich eine Chemotherapie, und wie soll diese implementiert werden? Wann lohnt sich eine Bestrahlung, und in welchen Fällen ist der Behandlungserfolg höher, wenn man stattdessen früher operiert? Mit einer zunehmenden Zahl an Interventionen sammeln Ärzte Erfahrungen und können so die Vor- und Nachteile von verschiedenen Behandlungen besser einschätzen. So konnten auch die Operationstechniken hin zu schonenderen Verfahren verbessert werden, was einen positiven Effekt auf die Lebensqualität hat.
Aus unserer Untersuchung lassen sich zwei Kernaussagen ableiten. Erstens sollte die Entscheidung über die Intensität einer Behandlung vom erwarteten Nutzen abhängig sein. Sprich: Die limitierten Ressourcen im Gesundheitswesen müssen in den Fällen eingesetzt werden, in denen sie die Lebenserwartung und -qualität der behandelten Patienten am meisten erhöhen.
Zweitens sollen beim Entscheid für oder gegen eine Behandlung auch mögliche Lerneffekte berücksichtigt werden. Eine scheinbar aussichtlose Intervention kann sich aus sozialer Sicht trotzdem lohnen, wenn sich dadurch der Erfolg bei zukünftigen Behandlungen verbessert. Falls Lernen eine Rolle spielt, greift ein Vergleich zwischen Gesundheitsausgaben und dem «Wert eines statistischen Lebensjahres» – einem oft eingesetzten ökonomischen Mass[5] – zu kurz. Da es sich bei Behandlungen am Lebensende oft um (noch) nicht vollständig verstandene Gesundheitsprobleme handelt, erwarten wir in diesem Bereich einen besonders starken Lerneffekt.
Lernen im medizinischen Alltag kann die Erfolgsaussichten von späteren Behandlungen derselben oder auch von anderen Krankheiten verbessern. Beispiele für «internes» Lernen sind Verbesserungen im Behandlungserfolg von Krebspatienten. Während vor 25 Jahren nur rund 70 Prozent aller Brustkrebspatientinnen weitere zehn Jahre lebten, sind es heutzutage fast 80 Prozent.[6] Obwohl ein beträchtlicher Teil des Erfolgs auf eine verbesserte Früherkennung und die Entwicklung wirksamerer Medikamente zurückgeht, liegt es auf der Hand, dass gleichzeitig auch «Learning by Doing» stattfindet. Wie andere Meister fallen auch geübte Ärztinnen und Ärzte nicht vom Himmel.
Corona: Rasante Fortschritte
Auch die Atemwegserkrankung Covid-19 ist ein gutes Beispiel dafür. Während am Anfang der Epidemie die meisten Patienten in den Intensivstationen verstarben, hat die Überlebensrate seither stetig zugenommen. So haben sich die Überlebenschancen von Patienten, die 28 Tage auf einer Intensivstation verbrachten, in Grossbritannien stetig verbessert. Während in einem Bericht vom 10. April nach vier Wochen erst die Hälfte der Patienten noch am Leben waren, waren es Ende Mai 63 Prozent (siehe Abbildung 4). Es ist sicher noch zu früh für ein abschliessendes Urteil, aber ein wahrscheinlicher Grund für diese Behandlungsfortschritte ist das Lernen von Ärzten und Pflegepersonal im Umgang mit Covid-19-Patienten.
Abb. 4: Überlebensraten von Covid-19-Patienten auf britischen Intensivstationen
Anmerkung: Dargestellt ist die Überlebensrate nach Anzahl Tage in der Intensivstation aus Grossbritannien, berechnet am 10. April und am 29. Mai 2020.
Quelle: ICNARC (2020a und 2020b); Darstellung Hintermann und Minke
Covid-19 illustriert auch, wie man von anderen Krankheiten lernen kann. So gibt es Anzeichen, dass gewisse Medikamente den Verlauf von Covid-19 beeinflussen könnten, die für andere Kontexte entwickelt worden sind. Zum Beispiel für Sars und Mers – die ebenfalls von einem Coronavirus verursacht werden –, aber auch für völlig andere Krankheitsbilder wie Ebola, Malaria oder Thrombosen. In anderen Worten: Für bestimmte Krankheiten entwickelte Behandlungen stellen sich oft auch für andere Bereiche als nützlich heraus.
Vor der Corona-Pandemie haben vor allem neue Krebstherapien für Diskussion gesorgt, da deren Kosten durchaus mehrere Hunderttausend Franken pro gewonnenem Lebensjahr betragen können.
Auf den ersten Blick scheint die Forderung durchaus naheliegend, man solle auf teure und momentan mässig erfolgreiche neue Therapien verzichten. Wir argumentieren aber, dass bei Zulassungsentscheidungen nach Möglichkeit auch der künftige Nutzen mitberücksichtigt werden sollte. Covid-19 zeigt im Zeitraffer die Lernprozesse, wie sie auch bei anderen Krankheitsbildern auftreten. Auf diese können wir auch in einem reformierten Gesundheitssystem nicht verzichten.
- Riley und Lubitz (2010).
- French et al. (2017).
- Panczak et al.,(2017). Ohne kantonalen Spitalkostenanteil. Vgl. auch Zimmermann et al. (2019).
- Minke und Hintermann (2018).
- Value of a statistical life-year (VSLY). Misst die Zahlungsbereitschaft, Sicherheit gegen Konsum auszutauschen.
- Tumorregister München (2020).