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ACE-Hemmer und Hirnschlag
Ramipril in der Sekundärprophylaxe des cerebrovaskulären Insults.

Titel
Use of ramipril in preventing stroke: double blind randomised trial.
Autoren
Bosch J, Yusuf S, Pogue J, Sleight P, Lonn E, Rangoonwala B, Davies R, Ostergren J, Probstfield J; HOPE Investigators. Heart outcomes prevention evaluation.
Quelle
BMJ 2002 Mar 23;324(7339):699
Abstract
Fragestellung
Wie wirksam ist der ACE-Hemmer Ramipril in der Sekundärprophylaxe des cerebrovaskulären Insults?
Hintergrund
Der cerebrovaskuläre Insult (Infarkt oder Hämorrhagie) stellt weltweit die zweithäufigste Todesursache dar und gilt zugleich als einer der Hauptverursacher von Behinderung und Invalidität in den westlichen Industrieländern. Hoher Blutdruck ist ein wichtiger Risikofaktor für cerebrovaskuläre Insulte. Das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden, nimmt mit steigendem Blutdruck zu. In der vorliegenden Studie wird der Effekt von Ramipril auf cerebrovaskuläre Ereignisse bei Patienten untersucht, die ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse aufweisen.
Methoden
Die besprochene Studie ist eine Teilstudie der grossen HOPE (Heart Outcome Prevention Evaluation) Studie. Die HOPE Originalstudie verglich die Wirksamkeit von Ramipril, Vitamin E und Placebo auf kardiovaskuläre Ereignisse. Dabei reduzierte der ACE-Hemmer Ramipril kardiovaskuläre Ereignisse bei nur geringfügig erhöhtem und selbst bei normalem Blutdruck.
Studiendesign
Randomisierte, kontrollierte Doppelblindstudie. Die Analyse erfolgte nach dem Intention-to-treat Prinzip.
Setting
10’576 Patienten der HOPE Studie aus insgesamt 267 Kliniken und 19 verschiedenen Ländern wurden in die Studie einbezogen.
Einschlusskriterien
Haupteinschlusskriterien waren eine vorbestehende vaskuläre Erkrankung (koronare Herzkrankheit, cerebrovaskuläre Erkrankung oder periphere arterielle Verschlusskrankheit) oder ein manifester Diabetes Mellitus plus ein zusätzlicher Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen. Das Mindestalter betrug 55 Jahre.
Ausschlusskriterien
- ACE-Hemmer oder Vitamin E Therapie
- Manifeste Herzinsuffizienz
- Linksventrikuläre Auswurfsfraktion < 0.40
- Proteinurie
- Unkontrollierte Hypertonie
- Myokardinfarkt oder Schlaganfall weniger als 1 Monat vor Studienbeginn
Intervention
Run-in Phase mit 2.5 mg Ramipril für 7-10 Tage und anschliessend Placebo für 10-14 Tage. Patienten, welche die Run-in Phase tolerierten, wurden danach in zwei Gruppen randomisiert:
Ramipril-Gruppe
- 2.5 mg pro Tag während Woche 1
- 5 mg pro Tag während Woche 2-4
- Nach 4 Wochen Messung des Kreatinins und des Kaliums: bei zufriedenstellenden Werten, Erhöhung des Ramipril auf 10 mg pro Tag für den Rest der Studiendauer
Placebo-Gruppe
Placebo während der gesamten Studiendauer.
Primäre Endpunkte
- Cerebrovaskuläre Ereignisse (CVI / TIA)
- Funktionelle Einschränkungen
Sekundärer Endpunkt
Blutdruck.
Beobachtungsdauer
Dezember 1993 bis März 1999, im Durchschnitt 4.5 Jahre.
Resultate
Basisdaten
Die Beobachtungsgruppen wiesen keine signifikanten Unterschiede in bezug auf die relevanten
Ausgangswerte auf. Das Durchschnittsalter betrug 66 Jahre und der durchschnittliche Blutdruck
139/79 mm Hg.
Patienten
Gruppenvergleich der Endpunkte
Siehe Tabelle 1
Diskussion durch die Autoren
Die Autoren der Studie kommen zum Schluss, dass Ramipril das Risiko für cerebrovaskuläre Insulte und transitorische ischämische Attacken bei Patienten mit erhöhtem Risiko wirksam senkt. Dieser Effekt ist auch bei nur geringfügig erhöhten Blutdruckwerten sichtbar. Die Autoren empfehlen deshalb Risiko-Patienten – ungeachtet der Höhe der initialen Blutdruckwerte – mit Ramipril zu behandeln. Die Frage, ob die vorteilhaften Resultate dieser Studie auf andere ACE-Hemmer übertragen werden können, lassen die Autoren offen.
Zusammenfassender Kommentar
In dieser HOPE Substudie senkt Ramipril das relative Risiko für cerebrovaskuläre Insulte bei Patienten mit erhöhtem Risiko signifikant. Eine Reduktion des relativen Risikos um 68% ist beeindruckend. Die absolute Risikoreduktion fällt mit 1.5% allerdings bescheidener aus. In absoluten Werten beziffert betrug das Risiko für einen cerebrovaskulären Insult unter Ramipril 3.4% und unter Placebo 4.9%. Bei Patienten mit einem hohen Risiko für weitere kardiovaskuläre Ereignisse sind dies eher tiefe Werte. Die Number needed to Treat fällt mit 67 entsprechend relativ hoch aus. In der Praxis bedeutet dies, dass pro 67 behandelte Patienten ein zusätzlicher cerebrovaskulärer Insult verhindert wird.
Bemerkungen zu Studien-Design und Beschreibung
Die Auswertung der Subgruppen nach vorbestehenden Risikofaktoren oder Basis-Blutdruckwerten ist nur in relativen Risiken angegeben. Dadurch wird eine Berechnung der absoluten Risikoreduktionen bei diesen Subgruppen verunmöglicht.
Besprechung von Dr. med. et MME F. Grossenbacher, Mediscope Knowledge Center.
BMJ 2002 Mar 23;324(7339):699 - J. Bosch et al
11.02.2004 - dde