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Sexuelle Gesundheit stärken – aber wie?
Lesbische, schwule, bisexuelle, trans, queere, intergeschlechtliche und asexuelle Menschen (LGBTQIA+) berichten bekanntlich häufiger über psychische Beschwerden wie Depressionen, Substanzkonsum und höhere Suizidraten als heterosexuelle, cisgeschlechtliche Personen.
Diese Vulnerabilität ist nicht durch die geschlechtliche oder sexuelle Identität direkt bedingt. Im zum Thema wegweisenden Beitrag und seinen Folgearbeiten erklärt Mark Hatzenbuehler, Professor für Psychologie, stattdessen die strukturelle Stigmatisierung als soziale Determinante der Gesundheit. Wer Stigmatisierung erlebt, ist einer erhöhten Stressbelastung ausgesetzt, die sich negativ auf kognitive Prozesse, Emotionsregulation und soziale Beziehungen auswirkt und damit ein erhöhtes psychopathologisches Risiko birgt.
Die genannten, den gesundheitlichen Ungleichheiten zugrunde liegenden Risikofaktoren verstärken sich gegenseitig und wirken sich auch auf die sexuelle Gesundheit aus – wie genau, wissen wir nicht, denn die sexuelle Gesundheit ist im Vergleich zur psychischen Gesundheit wenig erforscht. In der Gesundheitsforschung zu sexuellen Minderheiten lag der Fokus bisher auf sexuellem Risikoverhalten und der Prävention von HIV und anderen sexuell übertragbaren Infektionen, primär bei homosexuellen Männern und Männern, die Sex mit Männern haben. Verschiedene Forschungsarbeiten zeigen jedoch eine höhere Anfälligkeit für sexuell übertragbare Infektionen nicht nur bei schwulen, sondern ebenso bei lesbischen und transidenten Menschen. Die sexuelle Gesundheit bisexueller, intergeschlechtlicher und asexueller Menschen wurde in der Forschung bislang vergleichsweise vernachlässigt.
Die Definition sexueller Gesundheit
Aus gesundheitspsychologischer Sicht lässt sich die sexuelle Gesundheit über die Wechselwirkung biologischer, psychischer und sozialer Einflussfaktoren verstehen. Bestandteil der Definition sexueller Gesundheit gemäss Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist nicht nur die Abwesenheit von sexueller Krankheit oder Dysfunktion, sondern auch das Erleben von sicheren und genussvollen sexuellen Erfahrungen frei von Diskriminierung, Zwang und Gewalt.
Um dies zu erlangen, müssen die sexuellen Rechte, welche auf den internationalen Menschenrechtsstandards beruhen, gewährleistet werden. Lesbische, schwule und bisexuelle Menschen erleben jedoch häufiger sexuelle Übergriffe, Belästigung und Gewalt. Dies bestätigte jüngst eine Online-Umfrage der EU-Grundrechteagentur. Die erfahrene zwischenmenschliche und strukturelle Diskriminierung wirkt sich auch auf die Selbstwahrnehmung aus. Selbststigmatisierung und verinnerlichte Homonegativität hängen unter anderem mit einem negativeren Selbstwert und Körperbild zusammen, welche sich wiederum negativ auf das sexuelle Gesundheitsverhalten auswirken.
Interventionen zur Förderung zentraler Ressourcen wie sexuellem Selbstbewusstsein, Selbstwirksamkeit, Akzeptanz, Kommunikation und Wohlbefinden in der Sexualität beugen nicht sexuellem Risikoverhalten vor, sondern stärken die sexuelle Gesundheit allgemein.
Sexuelle Vielfalt erfassen
Um Stereotypen abzubauen und vermehrt auf die positiven, gesundheitsfördernden Aspekte der Sexualität zu fokussieren, fehlen allerdings gross angelegte Studien. Diese könnten Vergleiche zwischen den verschiedenen Geschlechtern und sexuellen Orientierungen ermöglichen. Die methodische Erfassung bringt dabei gewisse Herausforderungen mit sich, was sich am Beispiel des «Geschlechts» zeigen lässt. Üblich ist die Praxis, dieses mit einem einzelnen Item und binär mit den Kategorien «männlich» und «weiblich» zu erfassen. Menschen, die sich als dazwischen, weder noch oder sowohl männlich als auch weiblich beschreiben, können mit dieser Praxis nicht repräsentiert werden, fühlen sich dadurch ausgeschlossen oder diskriminiert.
In jüngerer Zeit wird versucht, dies mit der Aufnahme einer dritten Kategorie «Anderes» zu ändern. Was auf den ersten Blick inklusive zu sein scheint, spiegelt immer noch die gesellschaftlich geschaffenen zwei Geschlechter und definiert symbolisch die Anders-
artigkeit von Geschlechter-Minoritäten. Das Konstrukt «Geschlecht» ist zudem mehrdimensional, und so sind mindestens das biologische (englisch: sex) und das soziale Geschlecht (englisch: gender) zu differenzieren. Auch die Erfassung sexueller Orientierung wird primär in Kategorien (homo-, bi-, heterosexuell) vorgenommen, wobei bereits der amerikanische Sexualforscher Alfred Kinsey gezeigt hat, dass sich diese getreuer über ein Kontinuum messen lässt. Die Verwendung von mehreren, möglichst abschliessenden Antwortkategorien ist ebenso wie psychometrische Skalen zur Erfassung von Geschlecht, Gender und sexueller Orientierung noch selten. Sie ermöglichen jedoch, die Vielfalt zu repräsentieren und Teilnehmende ebenso zu sensibilisieren, wie etwa in der Arbeit von Medienpsychologin Nicola Döring.
Hürden auf der Suche nach Hilfe
Wenn Menschen Diskriminierung und Ausgrenzung erfahren, Ängste oder Depressionen entwickeln, dann zeigen sie in der Regel auch Schwierigkeiten darin, ihre Sexualität auszuleben und romantische Beziehungen aufzubauen. Für viele LGBTQIA+-Menschen ist es eine Herausforderung, in einer hetero- und cis-normativen Gesellschaft die eigenen Empfindungen und sexuellen Bedürfnisse wahrzunehmen und in die eigene Identität zu integrieren. Unmittelbar erlebte, beobachtete, aber auch von anderen berichtete Diskriminierung kann Menschen hindern, sich Hilfe zu suchen, obwohl sie unter psychischen oder sexuellen Beschwerden leiden. Häufig berichtete negative Erfahrungen im Kontakt mit Gesundheitsfachpersonen hemmen die Bereitschaft zur Kontaktaufnahme zusätzlich und führen dazu, dass LGBTQIA+-Menschen in der sexuellen und allgemeinen Gesundheitsversorgung bisher benachteiligt sind.
Bedenken bei der Offenlegung der geschlechtlichen und sexuellen Identität, die Erwartung von Ablehnung aber auch Scham und Hemmungen, sexuelle Anliegen allgemein anzusprechen, sind typische Hürden, die Patient:innen zu überwinden haben. Befragungsstudien aus der Schweiz und dem Ausland zeigen, dass sich viele Patient:innen entsprechend wünschen, sexuelle Anliegen nicht selber einbringen zu müssen, sondern von Gesundheitsfachpersonen dazu befragt zu werden, die auch die Gesprächsführung übernehmen. Sexualität wird im Praxisalltag jedoch oft gar nicht oder nur unzureichend besprochen. Dies, obwohl sich im Kontext psychischer und physischer Beschwerden meist Auswirkungen auf die Sexualität zeigen und diese eine wichtige Ressource in der Krankheitsbewältigung darstellt.
Die Scham der Therapierenden
Auch Fachpersonen des Gesundheitssystems fällt es oft schwer, ein Gespräch über Sexualität zu initiieren. Das zeigt sich auch strukturell in der ungenügenden Aus- und Weiterbildung. Viele Fachpersonen fühlen sich nicht kompetent im Bereich sexueller Gesundheit und sehen sich nicht als Ansprechperson für sexuelle Themen. Ursache ist oft persönliches Unbehagen und Scham, mit Patient:innen über Sexualität zu sprechen. Der Mangel an Ausbildung begünstigt, dass eigene Werte und Normen auf das Gegenüber übertragen werden und es häufiger zu Bewertungen kommt. Dies belastet die professionelle Beziehung.
Passgenaue Angebote schaffen
In der Versorgungslandschaft Schweiz ist wie auch in Deutschland eine Dezentralisierung bestehender Angebote zur sexuellen Gesundheit festzustellen. Das bedeutet: Es gibt auf gewisse Bereiche zugeschnittene Fachstellen, etwa in der reproduktiven Gesundheit oder der HIV-Prävention, welche in sich gut funktionieren. Jedoch fehlt es an deren Vernetzung sowie der Anerkennung und Förderung sexueller Gesundheit in der Basisversorgung.
Obwohl ein wachsender Konsens darin besteht, dass die Integration der Sexualität unabhängig von Geschlecht und sexueller Orientierung im Praxisalltag wichtig wäre, zeigt der aktuelle Forschungsstand, dass in der Umsetzung noch immer Lücken bestehen. Das Bewusstsein für die sexuelle Gesundheit muss noch gestärkt werden. Fachpersonen sollten in den Bereichen Wissen und Beratung zur sexuellen Gesundheit geschult und für Inklusivität sensibilisiert werden. Dadurch verbessern sich die Erfahrungen von queeren Patient:innen und die Versorgungssituation in der sexuellen Gesundheit kann allgemein gestärkt werden.
Die Autorin
Stefanie Gonin-Spahni ist promovierte Psychologin und Sexologin. Sie lehrt und forscht an der Abteilung Gesundheitspsychologie und Verhaltensmedizin der Universität Bern und ist Studienleiterin des neu geschaffenen CAS Sexuelle Gesundheit.