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Les résultats des prothèses totales de la hanche en termes de coût-efficacité en font une des procédures chirurgicales les plus efficientes. La douleur arthrosique disparaît complètement et la fonction articulaire s'améliore. En dehors, des échecs avérés qui nécessitent une révision, certains patients présentent des douleurs résiduelles persistant à la suite de l'intervention ou apparaissant secondairement. Compte tenu du nombre important d'arthroplasties effectuées, cette situation clinique n'est pas si rare et le médecin de premier recours, comme le spécialiste, peuvent y être confrontés. L'expérience montre que les révisions chirurgicales, en l'absence d'un diagnostic précis sont décevantes et souvent n'améliorent pas le patient. Cet article présente la démarche diagnostique et thérapeutique conseillée pour faire face à ce problème.
La prothèse totale de la hanche (PTH) reste une des interventions orthopédiques les plus couramment effectuées. Chaque année à l'hôpital orthopédique plus de 250 patients bénéficient d'un tel geste dont 15% pour un remplacement. Les résultats en termes de coût-efficacité sont reconnus.1 D'autre part, de nombreuses études témoignent d'un taux de satisfaction élevé des patients,2,3 d'une diminution nette des douleurs et d'un gain de fonction appréciable.4-6 Malgré ces succès incontestables, on observe, indépendamment des échecs avérés nécessitant une révision, des patients chez qui des douleurs persistent après l'intervention ou apparaissent secondairement, progressivement au cours du temps. Britton et coll. étudièrent par courbe de survie l'histoire naturelle de 2000 PTH en considérant la douleur comme échec.7 Leurs données sur la fréquence des douleurs montrent trois phases d'échec liées à l'importance des douleurs postopératoires soit : durant les six premiers mois de l'intervention, puis durant la deuxième année et finalement une nouvelle augmentation de l'incidence des douleurs dès la quatrième année. Accessoirement, ils démontrèrent l'importance du symptôme douleur comme élément prédictif de la nécessité d'une révision. Le médecin de premier recours, tout comme le spécialiste, risque donc d'être régulièrement confronté à des patients opérés d'une arthroplastie de la hanche avec des douleurs résiduelles ou des douleurs apparaissant de manière plus ou moins brutale.8 L'objectif de cet article est de présenter une stratégie de prise en charge se référant au diagnostic différentiel des douleurs résiduelles ou apparaissant après une prothèse totale de la hanche.
Le premier élément de la liste du diagnostic différentiel est l'infection. Elle doit être exclue même si les symptômes soi-disant classiques sont absents. En effet en dehors de l'infection postopératoire précoce souvent bruyante, les infections à bas bruits provoquées par des germes peu agressifs ne sont pas rares et difficiles à mettre en évidence. Bien que la revue de l'ensemble des points du diagnostic différentiel doive permettre de préciser l'origine des douleurs, il est essentiel de garder à l'esprit que l'exclusion d'une infection prothétique reste l'objectif principal. En fonction de l'histoire du patient, l'organisation des investigations complémentaires devrait logiquement inclure une recherche et un souci d'exclusion de ce diagnostic.
La persistance de douleurs ou l'apparition de douleur après l'intervention peut s'expliquer par des causes intrinsèques à l'intervention ou extrinsèques à la PTH (tableau 1).
Les causes intrinsèques directement liées à la présence de l'implant sont les infections déjà évoquées, les descellements aseptiques, les subluxations occultes, les impingements, les fractures de fatigue, les douleurs diaphysaires pour les prothèses non cimentées 9 et les ruptures d'implant. Parmi les causes extrinsèques, il faut retenir : les pathologies du rachis lombaire,10 les claudications d'origines vasculaires ou neurogènes, les atteintes nerveuses périphériques,11 les bursites périarticulaires, les tendinopathies de l'iliopsoas ou des abducteurs,12 les hernies inguinales ou crurales13 et les tumeurs.14
Une anamnèse précise est une source d'informations capitale permettant de circonscrire le diagnostic différentiel et d'orienter les investigations complémentaires.
L'interrogatoire du patient permet de préciser les modalités d'apparition de la douleur. Est-elle apparue suite à l'intervention ou bien persiste-t-elle inchangée depuis l'intervention ? Y a-t-il eu un intervalle libre de douleur ? Quand ces douleurs apparaissent-elles ? Quelles sont leurs localisations ? Un épisode remarquable serait-il survenu suite à l'intervention (par exemple traumatisme, complication cutanée, etc.).
En cas de douleurs immédiates, il faut orienter son diagnostic vers une infection, une insuffisance de fixation des implants (implants non cimentés), une fracture périprothétique ou plus prosaïquement vers une erreur du diagnostic initial ayant motivé l'indication opératoire. A l'inverse, en cas de douleurs s'installant après un intervalle d'indolence, il faut plutôt évoquer un descellement précoce, une insuffisance osseuse (lésion de fatigue ou ostéolyse) et une infection tardive.15
La localisation des douleurs peut être pathognomonique. Classiquement, les douleurs de l'aine, voire de la fesse, sont souvent le résultat de descellement acétabulaire, de bursite ou de tendinopathie du psoas.16 Parmi les douleurs inguinales, il faut penser aux hernies (inguinales, crurales ou obturatrices), aux abcès du psoas, aux adénopathies du triangle de Scarpa, sans oublier les causes génito-urinaires. Une symptomatologie au niveau de la fesse doit aussi faire penser aux lésions radiculaires ou neurogènes dans le cadre de canal lombaire étroit ou d'une lésion du nerf sciatique. Les douleurs de la cuisse sont bien connues et suggèrent un descellement de la tige ou des douleurs osseuses liées à la rigidité de la tige fémorale en comparaison de l'os cortical. Finalement les douleurs du grand trochanter s'observent dans le cadre de bursite ou de fracture du grand trochanter et en cas de pseudarthrose du trochanter après trochantérotomie. En outre, il faut considérer les «accidents» traumatiques, complications locales (hématome, déhiscence cicatricielle).17
Il est évident qu'un examen clinique orthopédique complet, un examen neurologique et vasculaire sont fondamentaux pour préciser le diagnostic différentiel.
L'analyse de la marche peut révéler une boiterie signant une inégalité de longueur, une insuffisance de la musculature fessière ou des micromouvements des implants douloureux à la mise en charge. L'appréciation de l'inégalité de longueur doit inclure une analyse de l'obliquité pelvienne et la recherche d'éventuelles rétractions musculaires donnant parfois une fausse impression d'inégalité.18 Le status vasculaire et neurologique est naturellement essentiel pour rechercher une cause extrinsèque des douleurs. L'examen local du plan cutané et sous-cutané est important dans une optique d'infection. Mais la palpation peut nous orienter vers la présence d'une hernie, de lymphadénopathies, d'abcès ou de bursite.
L'analyse de la mobilité commence lorsque le patient s'installe sur le lit d'examen, démontrant parfois une faiblesse du quadriceps ou du psoas. Il faut évaluer la mobilité active et passive. Les douleurs au repos ou aux simples mouvements sont évocatrices d'infection. Celles qui apparaissent aux amplitudes extrêmes sont souvent le signe de descellement, la douleur contre résistance dans les différents territoires musculaires s'observe lors de descellement mais aussi lors de tendinopathie, bursite ou atteinte du grand trochanter 19 révélant une atteinte musculaire soit des fessiers ou du psoas. Enfin, la mise en évidence d'une appréhension est le signe d'instabilité ou d'impingement. Une flexion ou une extension passive de la hanche genou tendu accompagnée de douleurs signent une irritation radiculaire (Lasègue ou Lasègue inversé).
Les radiographies sont incontournables, leur analyse doit se faire dans la mesure du possible par comparaison avec des clichés antérieurs, elles comprennent habituellement une radiographie du bassin de face et une axiale. Parfois, des incidences spécifiques (faux profil de Lesquenes, etc.) sont nécessaires à la recherche de conflit musculaire sur la cupule.
L'étude des radiographies doit être complète. Il faut analyser la trame osseuse à la recherche d'un processus tumoral, d'une ostéolyse ou d'une ostéocondensation. La radiographie du bassin permet d'évaluer la qualité de la restauration anatomique et la position des implants. On recherchera tout vice mécanique tel qu'une fracture d'implant ou une usure anormale du couple de frottement. Les interfaces os-implant ou os-ciment et ciment-implant feront l'objet de la recherche de liseré, de leur caractère progressif et de migration des implants. O'Neil et Harris ont proposé une classification pour déterminer le descellement des tiges cimentées :20 la migration de la tige, une fracture du ciment ou de la tige signent un descellement certain ; des liserés supérieurs à 2 mm laissent augurer d'un descellement probable, alors qu'il est possible face à un liseré à l'interface os-ciment supérieur à 50% du pourtour prothétique. Pour les prothèses non cimentées, Engh et coll.21 ont décrit des signes majeurs qualifiant la bonne qualité de la fixation de la tige (absence de liseré), mineurs (atrophie du calcar, absence de piédestal dense à la pointe de la tige). Parallèlement, le signe majeur de descellement reste la présence d'un important liseré évolutif. Pour la pièce acétabulaire, les critères radiologiques sont les mêmes, mais la sensibilité de l'examen est discutée selon les auteurs.22,23
Il n'y a pas de signe absolu d'une infection, mais la méfiance est de rigueur face à une ostéolyse rapide, une ostéopénie diffuse ou la formation d'apposition périostée.24
Une controverse persiste sur l'intérêt de la scintigraphie osseuse. L'examen classique au Te MDP est effectivement peu spécifique,25 car une augmentation de la captation de produit marqué se retrouve aussi bien en cas de descellement, d'infection, de formation d'os hétérotopique, de fracture de stress, de perturbation mécanique du remodelling osseux que de tumeur ou d'atteinte métabolique.26 Seule, elle ne permet pas de distinguer le descellement aseptique de l'infection. La scintigraphie au Te MDP combinée à la scintigraphie aux leucocytes marqués à l'Indium111 semble offrir une sensibilité accrue afin de déterminer l'origine infectieuse d'un descellement.27
La formule sanguine simple est sans grand intérêt à moins d'une infection postopératoire manifeste,28 par contre le recours à la vitesse de sédimentation (VS) et au dosage de la C-reactive protéine (CRP) est usuel.29 La VS peut rester légèrement élevée encore un an après une opération d'une prothèse de la hanche. Par contre en l'absence d'un autre processus inflammatoire, la CRP doit se normaliser.30 Néanmoins, une valeur normale de la CRP ne permet pas d'exclure un processus infectieux de manière formelle.31
La ponction du liquide périprothétique est recommandée. Contrairement à l'idée reçue leur spécificité et leur sensibilité sont bonnes, respectivement 87% et 95%.32,33 Certains auteurs proposent de la combiner avec une arthrographie à la recherche d'une lame de produit de contraste s'insinuant entre les interfaces.34 Nous n'avons pas d'expérience de cette procédure et son apport est controversé. Une infiltration d'anesthésiques locaux périarticulaires a aussi été proposée afin de préciser l'origine articulaire de la douleur et de profiter de la ponction pour réaliser ce geste.35
La stratégie et la démarche dans l'établissement d'un diagnostic face à une prothèse de hanche douloureuse impliquent de rechercher une infection de manière impérative. La démarche diagnostique se déroule par étapes successives en affinant le diagnostic différentiel (figure 1).
L'anamnèse, l'examen clinique orthopédique, neurologique et vasculaire associés aux radiographies standards permettent d'éliminer ou d'affirmer bon nombre des causes extrinsèques. En effet, si suite à l'intervention, le patient n'observe aucune modification de sa symptomatologie, il est logique de prendre en considération des étiologies extra-articulaires, telles qu'une atteinte neurogène ou vasculaire, une pathologie du rachis lombaire, pariétale (hernie), une pathologie métabolique (Paget, ostéomalacie) ou une néoplasie primaire ou secondaire. Dans cette situation, en fonction de l'examen clinique, les investigations complémentaires seront orientées vers le ou les systèmes soupçonnés d'être à l'origine de la persistance des douleurs. Dans les situations où l'examen suggère la possibilité d'une bursite ou d'une tendinopathie par conflit sur la cupule, l'échographie permet de manière dynamique de mettre en évidence ces pathologies et éventuellement de procéder à une infiltration-test (anesthésiques locaux) parfois thérapeutique (corticostéroïde) de la lésion sous contrôle de l'imagerie.36
Si les douleurs semblent différentes de celles préopératoires, si elles apparaissent suite à un intervalle libre en l'absence de signe radiologique clair ou si le bilan radiologique laisse suspecter des signes indirects d'infection, on passe à l'étape 2. Il est évident que si la radiographie met en évidence une cause intrinsèque évidente (rupture d'un implant, fracture périprothétique) l'étape 2 n'est pas obligatoire. On doit rester cependant particulièrement vigilant chez des patients qui présentent des comorbidités augmentant les risques infectieux tels le diabète, les patients immunodéprimés, les atteintes inflammatoires rhumatismales ou les patients ayant eu une intervention préalable sur la hanche.
Cette étape a pour objectif de démontrer la présence d'un état inflammatoire ou d'une réaction du métabolisme osseux périprothétique. Elle comprend un bilan sanguin (formule simple, VS et CRP) ainsi qu'une scintigraphie osseuse au Te MDP. On peut suite à ces investigations distinguer quatre cas de figure :
1. La radiographie, le bilan sanguin et la scintigraphie sont normaux : il est utile de poursuivre la recherche de causes extrinsèques après une période de traitement conservateur.
2. La radiographie démontre des signes de descellement possible, avec un bilan sanguin normal et une scintigraphie normale : cette situation est difficile, mais il est légitime de patienter en instaurant des mesures conservatrices et en contrôlant l'évolution du patient. Si la symptomatologie perdure on passe à l'étape 3 (figure 2).
3. La radiographie est évocatrice de trouble du remodelling osseux (ostéocondensation-ostéolyse) périprothétique, de fracture de fatigue ou de micromouvement douloureux de l'implant. Avec une scintigraphie pathologique et malgré un laboratoire normal : il est impératif d'exclure une infection objective en se référant à l'étape 3 (figure 3).
4. La radiographie démontre des signes de descellement avec un bilan sanguin anormal et/ou une scintigraphie anormale. Une infection est hautement suspecte (étape 3).
Elle a pour but de démontrer objectivement une atteinte infectieuse. On combine la ponction de liquide périprothétique et sa mise en culture avec une éventuelle scintigraphie aux leucocytes marqués à l'Indium111. Seulement dans le cas où la ponction et la scintigraphie sont négatives on peut légitimement conclure à un descellement aseptique ou a un défaut de fixation primaire dans le cadre d'une prothèse non cimentée.
La prise en charge d'un patient chez qui persistent des douleurs après mise en place d'une prothèse de hanche reste un challenge difficile pour le praticien. Même face à des signes cliniques ou radiologiques évidents, il faut éviter toute conclusion hâtive et garder à l'esprit avant toute reprise chirurgicale l'éventualité d'une complication septique. Les investigations sont souvent longues et le diagnostic reste trop souvent inconnu. Mais avant d'adresser ces patients aux spécialistes de l'antalgie, il est impératif d'avoir parcouru le diagnostic différentiel de manière exhaustive en ayant au moins exclu une cause intrinsèque prothétique à ces douleurs.