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Le trouble bipolaire de l'enfant et de l'adolescent (TBEA) est mal connu et sous-diagnostiqué. Nous décrivons ses manifestations cliniques, ses imbrications de comorbidité avec des manifestations psychopathologiques fréquentes, comme le trouble de déficit d'attention avec hyperactivité (TDAH), ce qui nous permet d'esquisser les prodromes et les indicateurs de risque. Selon la présentation de ces indicateurs, on peut établir plusieurs degrés de risque clinique.
L'irritabilité, l'impulsivité, l'hyperactivité, l'intolérance à la frustration et les troubles du sommeil figurent parmi les prodromes les plus fréquents. En présence d'une clinique de suicidalité, d'abus de toxiques (cannabis, alcool), ou de symptômes psychotiques, dans un contexte d'antécédents familiaux significatifs, le pédopsychiatre ne devrait plus hésiter à poser le diagnostic de TBEA et initier un traitement conséquent.
Les interventions précoces sont devenues une priorité pour les cliniciens et les chercheurs, mais la plupart des travaux sont en relation avec la schizophrénie. En ce qui concerne les troubles bipolaires (TB), la situation actuelle se caractérise par la rareté des études à propos de ces interventions, une connaissance limitée des prodromes et des indicateurs de vulnérabilité, ce qui conduit, dans la pratique, à une longue période initiale sans diagnostic et sans traitement. Le diagnostic précoce du trouble bipolaire constitue donc un objectif de recherche pour plusieurs raisons :
* Il peut raccourcir le temps durant lequel l'affection n'est pas reconnue en empêchant de la sorte une évolution clinique délétère.
* Le TB est un problème prioritaire de santé de par sa fréquence et sa gravité. Il génère une importante souffrance chez les personnes qui en pâtissent ainsi que dans leurs familles. Il comporte des dépenses sanitaires considérables.1,2 Le diagnostic précoce du TB est d'importance vitale, puisqu'il permet d'instaurer un traitement précoce, en améliorant le pronostic et diminuant le risque suicidaire.
* Alors que la maladie apparaît souvent pendant l'adolescence, la plupart des recherches concernent exclusivement les adultes. Cette maladie, qui prive les enfants et les adolescents de l'opportunité de vivre un développement émotionnel, cognitif et social harmonieux, doit être mieux étudiée chez eux afin de pouvoir la diagnostiquer et la traiter plus efficacement. Le diagnostic et le traitement précoce peuvent améliorer la qualité de vie de ces enfants.
* Le diagnostic précoce revêt, en outre, un grand intérêt car les TB pédiatriques sont au carrefour d'un spectre psychopathologique, varié et polymorphe, qui englobe les pathologies les plus fréquentes et préoccupantes pour la santé mentale des jeunes (tableau 1).3-7
Le TBEA est une affection psychiatrique sévère, de caractère essentiellement héréditaire, qui comporte chez l'enfant une grave altération de son fonctionnement à l'école, à la maison et avec ses pairs. Il présente une clinique variable et imprécise, avec une importante comorbidité et des symptômes qui diffèrent du TB de l'adulte de manière surtout quantitative. Une des difficultés cliniques provient du fait que les critères diagnostiques actuels (DSM-IV, CIE-10) n'incluent pas des catégories diagnostiques spécifiques.
Le trouble bipolaire pédiatrique n'est pas rare mais difficile à diagnostiquer. Un trouble psychiatrique peut être considéré comme une entité de diagnostic valable s'il est possible de démontrer qu'il présente des caractéristiques distinctes, une réponse reproductible au traitement et une évolution spécifique.8
Les symptômes les plus fréquents sont : l'hyperactivité, la manie ou l'hypomanie, les idées de grandeur, l'humeur irritable, l'agressivité, les conduites à risque, l'abus de substances, la diminution du sommeil (sans fatigue pendant la journée), la tachylalie, la tachypsychie, la difficulté de concentration, l'hypersexualité, et dans certains cas les hallucinations auditives.
Les symptômes caractéristiques observés rétrospectivement chez ces enfants (âgés entre 1 et 6 ans) incluent surtout l'irritabilité et la perte du contrôle.9 Ils se caractérisent par les manifestations suivantes : les crises de colère, l'impulsivité, les agressions, la diminution de la durée attentionnelle, l'hyperactivité, l'irritabilité et le peu de tolérance à la frustration. Dans une étude plus récente, les symptômes les plus communs chez des enfants préscolaires (3-7 ans) ont été l'irritabilité (84,6%) et l'agressivité (88,5%), la plupart des enfants ayant été référés comme des enfants hyperactifs.10 L'irritabilité doit être chronique, non épisodique et sévère, et l'agressivité excessive.11
L'agressivité constitue donc une caractéristique habituelle du TB, spécialement chez les enfants et adolescents. Hans Steiner 12 a démontré que les adolescents atteints de troubles de l'humeur présentent une agressivité de type affectif, réactif et défensif, non pas de manière intermittente, mais très souvent sous forme d'escalade.
Il existe de nombreuses échelles diagnostiques, la plus pertinente actuellement étant le Mood Disorder Questionnaire Adolescent Version (MDQ-A).13 D'autre part, la version enfants et adolescents du Temperament Cyclothymique-Hypersensitif, de Kochman et Akiskal 14 repose sur l'interrogatoire de l'enfant et sur la passation facile et rapide d'une échelle.
Une étude récente portant sur 263 enfants et adolescents bipolaires, âgés de 7 à 17 ans (âge moyen de 13 ans), a montré qu'il s'agit d'une maladie chronique avec un taux élevé (56%) de rechutes.15 En ce qui concerne la suicidalité, une autre étude sur 405 sujets du même âge a montré que 32% des patients avaient des antécédents de tentatives de suicide.7
Il est probable que l'on sous-estime la fréquence du trouble bipolaire à l'adolescence car il peut débuter sous forme d'épisode dépressif, avec des symptômes schizophréniques ou comme un trouble dyssocial (troubles graves des conduites, vandalisme).16,17
Dans les études sur des descendants, on observe, aussi bien dans les troubles bipolaires primaires (I) que dans les troubles bipolaires secondaires (II), que les sujets qui ont des antécédents bilinéaires présentent un début de la maladie plus précoce.18
Sur le plan historique, Esquirol avait référé en 1838 plusieurs cas d'accès maniaque chez des enfants d'âge scolaire, sans oublier que Kraepelin a décrit à son tour des accès dépressifs et maniaques chez des enfants et adolescents. Des tableaux hypomaniaques ont été décrits chez des enfants très jeunes, de l'ordre de quatre ans.19
Certaines études tendent à démontrer que la manie prépubertaire est sous-diagnostiquée et qu'il peut y avoir jusqu'à 50% d'erreurs diagnostiques.17 Toutefois, c'est à l'adolescence que se produit le pic d'incidence, 20 à 25% des débuts de l'affection sont antérieurs à l'âge de dix-neuf ans.20
Par ailleurs, les tableaux maniaques sont fréquents à l'adolescence sans constituer un tableau clinique complet.21,22 Ceux-ci sont plus proches des tableaux schizophréniques, avec des symptômes de premier ordre, hallucinations auditives ou visuelles, des idées de référence et des symptômes maniaques,20 les erreurs diagnostiques pouvant atteindre 40% des cas.23
Dans la grande majorité des cas, la clinique fait état d'irritabilité et d'hyperactivité.9,10 Le TBEA présente un risque élevé de tentatives de suicide et d'abus de substances, le pronostic à l'adolescence étant en rapport avec l'évolution de ces tableaux cliniques.
La prévalence vie du TBEA est de 1%, mais celle du TBEA subsyndromique arrive à 5%. Dans la majorité des cas (85%), le TBEA se présente d'emblée sous forme d'épisodes mixtes ; 80% des cas débutent avec des cycles rapides, et jusqu'à 60% des patients présentent des symptômes psychotiques initiaux. Finalement, un taux élevé de comorbidité avec le trouble de déficit d'attention avec hyperactivité (TDAH) est relevé.25 D'autres études ont trouvé une prévalence de 0,5% pour les enfants âgés de 5 à 9 ans, augmentant jusqu'à 7,5% parmi les enfants prépubertaires et pubertaires (de 10 à 14 ans).26
Plusieurs études rétrospectives ont mis l'accent sur la précocité inattendue des premiers épisodes chez les patients adultes bipolaires : deux études ont révélé que 20 à 40% des adultes bipolaires estimaient que leur maladie avait débuté dans l'enfance.26,27 Un épisode dépressif à l'adolescence est associé avec un risque trois fois plus élevé de TB que dans la population adulte (20-30% vs 10%).28
L'étude du TB a bien progressé depuis 1986, lorsque Weller et coll.17 ont rapporté que cette affection était sous-évaluée et mal diagnostiquée chez les enfants et les adolescents. A cette époque, les psychiatres supposaient que la dépression et la manie bipolaire n'existaient pas dans la psyché de l'enfant et qu'elles débutaient rarement avant l'âge adulte.
Néanmoins, la plupart des professionnels de la santé mentale européens continuent de penser que le trouble bipolaire apparaît rarement avant l'adolescence. En conséquence, les premières manifestations cliniques risquent d'être mal identifiées. L'agressivité, les sautes d'humeur et l'irritabilité sont souvent perçues comme des symptômes d'un trouble d'hyperactivité avec déficit d'attention, ou simplement comme des troubles des conduites. Les symptômes principaux se manifestent dans le contexte de l'école où les difficultés scolaires, la distractibilité, l'hyperactivité deviennent très prégnantes pour au moins 90% de ces enfants. Ils présentent des difficultés considérables à gérer les critiques et réagissent de manière excessive aux interdits et à la remise en question de leur comportement.
Une des caractéristiques essentielles du TBEA est qu'il présente un haut degré de comorbidité avec d'autres entités cliniques, par ailleurs fréquentes en psychiatrie infantile. Une grande proportion d'enfants souffrant de troubles bipolaires présentent deux diagnostics ou plus. Parmi les diagnostics les plus fréquents, on retrouve le trouble de déficit d'attention avec hyperactivité, le trouble oppositionnel, le trouble des conduites, l'anxiété et l'abus de substances (tableaux 2 et 3).
* En raison d'une comorbidité allant jusqu'à 90% chez les moins de douze ans, le TBEA doit être différencié des diverses présentations du TDAH, ce qui constitue un défi pour le pédopsychiatre. Entre 70 et 90 % des enfants bipolaires souffriraient également d'un TDAH comorbide.29 Du coté du TDAH, dans une recherche prospective des troubles de l'humeur avec des patients hyperactifs, Biederman et coll. 43 ont retrouvé une prévalence de 23% de troubles bipolaires. La difficulté du diagnostic différentiel est double : si l'inflation diagnostique de ces dernières années autour du TDAH a pu masquer sous ce diagnostic de nombreux enfants et adolescents bipolaires, il faut éviter d'étiqueter des vrais enfants hyperactifs avec le diagnostic de TBEA (tableaux 4, 5 et 6).
* Avec les tableaux cliniques présentant une irritabilité, le diagnostic différentiel inclut le TOC, la dépression majeure et le syndrome d'Asperger.
* Avec les comportements récurrents où se manifestent l'agressivité, l'irritabilité et l'explosivité, le TBEA doit être différencié du trouble oppositionnel défiant.
* Enfin, il faut également penser au trouble limite de la personnalité chez l'adolescent.
Les premiers symptômes apparaissent en général pendant l'adolescence, entre 13 et 18 ans, avec un pic d'incidence autour de 14 ans.49 Ils surviennent plus précocement chez les jeunes ayant une anamnèse familiale de TB, et surtout chez ceux qui présentent une hérédité bilinéaire (tableaux 7, 8 et 9).50
Le trouble bipolaire de l'enfant et de l'adolescent (TBEA) est mal connu et sous-diagnostiqué dans la population concernée.
Nous avons tenté de définir le TBEA, puis nous l'avons situé par rapport aux comorbidités avec des manifestations psychopathologiques fréquentes, comme le TDAH, ce qui nous a permis d'esquisser les prodromes et les facteurs de risque. Arrivés au dernier point de cet article, nous sommes en mesure de délimiter les paramètres essentiels qui concourent au diagnostic précoce du TBEA.
1. Facteurs génétiques (antécédent de TB chez un ou deux parents).52,53 Le risque d'être atteint d'un trouble bipolaire est quatre fois plus élevé lorsqu'il a été diagnostiqué chez l'un des parents. Toutefois, il faut aussi tenir compte des éléments contextuels (vivre avec un parent atteint) et des traumatismes précoces.
2. En deuxième lieu, la vulnérabilité liée à la grossesse (tabagisme chez la mère), à l'accouchement (prématurité), ainsi qu'aux traumatismes psychiques durant l'enfance. On a d'ailleurs démontré que ceux-ci déterminent une évolution plus grave (suicides) et une incidence plus élevée du TB.54,55 Une anamnèse familiale avec des antécédents d'un parent de premier degré atteint joints à des antécédents périnataux peut augmenter le risque de développer un TBEA. La présence de ces facteurs, spécialement dans le contexte de signes cliniques de perturbations des affects et des conduites, devrait alerter le clinicien dans le sens de la recherche d'un TBEA.56
3. En troisième lieu, le diagnostic de TBEA doit être évoqué en présence d'une histoire familiale de TB ou de troubles de l'humeur survenant dans le cadre de troubles des conduites, de TDAH, d'abus de substances toxiques (cannabis en particulier) 32 ou d'antécédents de tentatives de suicide.
4. Last but not least, nous savons actuellement que la présence de certains prodromes, bien que non spécifiques, constitue le background commun de nombreux jeunes atteints.
On peut donc affirmer que le clinicien devrait être particulièrement attentif lorsque des symptômes prodromiques surgissent chez des enfants ou adolescents issus de familles à haut risque (deux parents), et ceci d'autant plus si la clinique fait également état d'abus de substances et/ou de tentatives de suicide.
Après la synthèse des études effectuées sur ce sujet, nous pourrions définir trois degrés de risque clinique, suivant la présentation et la combinaison des différents prodromes et facteurs de risque (tableau 10). Lorsque des enfants avec des antécédents familiaux (risque génétique) et anamnèse de vulnérabilité présentent ces symptômes, le clinicien devrait être alerté quant à l'existence d'un TBEA. Il est alors souhaitable d'initier un traitement pharmacologique adapté avec les mesures psychothérapeutiques et d'encadrement familial indispensables dans ces situations. Des études complémentaires sont nécessaires pour déterminer des prodromes plus spécifiques au niveau individuel, familial et contextuel. Les recherches rétrospectives effectuées, ces dernières années, pourraient être complétées par des études prospectives sur des enfants à risque, qui seront peut-être l'objet d'un prochain travail.