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C'est en décembre 1954 qu'a été réalisée à Boston la première transplantation réussie d'un rein humain, prélevé sur un donneur vivant et greffé sur son frère jumeau. Il était donc légitime, non seulement de fêter l'événement dans le cadre de l'American Transplant Congress (ATC), qui s'est déroulé du 15 au 19 mai derniers, mais aussi de parler du passé, du présent et de l'avenir de la médecine de transplantation.Aux premiers temps de la greffe d'organe, on ne disposait encore d'aucun traitement médicamenteux capable d'empêcher les réactions de rejet contre les tissus étrangers. Ce problème, d'essence génétique, était relativement peu important dans le cas de la transplantation entre les deux jumeaux monozygotes Richard et Ronald Herrick, compte tenu de leurs caractéristiques tissulaires très proches. La cortisone avait en fait suffi à prévenir les réactions de rejet chez le receveur. La transplantation d'organes provenant de donneurs allogéniques n'était cependant encore guère possible. Des essais de suppression du système immunitaire du receveur en l'irradiant par des rayons ionisants se sont rapidement avérés voués à l'échec : 19 sur 20 patients transplantés décédaient en effet des suites de l'irradiation, quand bien même l'organe greffé fonctionnait normalement. «Les patients vivaient donc sur une véritable bombe atomique», s'est souvenu le Pr Randall Morris, directeur de recherche dans l'Unité transplantation et immunologie de Novartis.Par la suite, l'azathioprine, un antimitotique, associée aux stéroïdes permit des survies plus longues et moins «dangereuses». Cela constitua le traitement de base classique des premières transplantations rénales pour plusieurs années à la suite, en 1957, de la première transplantation rénale allogénique réussie. Ce schéma autorisa aussi à essayer de transplanter d'autres organes. En 1960 déjà, on tenta des transplantations pulmonaires. En 1967, la première transplantation cardiaque réalisée par le Pr Barnard fut un événement mondial, malgré ou à cause d'une survie limitée à dix-sept jours. En 1972, la première transplantation de foie fut réalisée, suivie en 1976 de la première transplantation de pancréas. Enfin, au début des années 80, la transplantation du bloc cur-poumon et, plus tard, des poumons seuls.Cependant, un progrès décisif quant au traitement antirejet fut accompli à la fin des années 70, lorsque des chercheurs ont découvert les propriétés immunosuppressives de la ciclosporine, une substance issue d'un champignon. On pensait initialement pouvoir l'utiliser pour combattre les infections bactériennes, mais les scientifiques ont bientôt constaté que cette substance avait des effets inhibiteurs sur le système immunitaire. Les médecins se sont ainsi retrouvés d'un coup avec en mains la clé d'un succès presque assuré pour la transplantation non seulement de reins mais aussi d'autres organes. C'est finalement en 1983 que la ciclosporine a été mise sur le marché par la maison Sandoz (actuellement Novartis). Ceci a amené à une forte augmentation du nombre des greffes d'organe, puisqu'on transplante aujourd'hui chaque année quelque 40 000 reins, curs, foies et autres organes à travers le monde.La suppression du système immunitaire constitue toujours le point d'attaque central pour la prévention des réactions de rejet envers les tissus greffés. A la ciclosporine sont venus s'ajouter d'autres médicaments immunosuppresseurs comme le tacrolimus au mécanisme d'action presque identique à la ciclosporine, à savoir l'inhibition de la calcineurine (CNI), le mycophénolate de sodium qui permet de réduire en association les doses de CNI, le sirolimus, au point d'attaque quelque peu différent, les anticorps monoclonaux comme le basiliximab ou le daclizumab, ou encore d'autres molécules en développement (FTY720, FK706, évérolimus, etc.). Le recours à des associations de différentes substances a pour objectif de réduire cet effet au maximum, tout en conservant autant que possible l'efficacité des défenses immunitaires naturelles contre les infections virales et bactériennes, voire le développement de cellules cancéreuses, chez les patients transplantés.Malgré ces progrès, le nombre de transplantations en Suisse stagne depuis plusieurs années. Si l'année 2002 a été particulièrement catastrophique, avec à peine dix dons par million d'habitants, l'année 2003 a vu une embellie qui a ramené ce taux au niveau de 2001, soit 13 par million. Cependant, comparée à d'autres grands pays européens (France 18, Italie du Nord 20, Italie du Sud 25, Espagne 39), la Suisse reste à la traîne. Lors de la discussion sur la nouvelle loi sur les transplantations, certaines voix ont préconisé la création d'un registre central pour pallier en partie ce manque de donneurs. Cependant, il ne semble pas que ce soit la panacée, comme l'explique le Pr Martinoli dans un précédent numéro.Sources : Gérard Benoît, Service de transplantation rénale de l'hôpital Bicêtre, Didier Houssin, Directeur de l'Etablissement français des greffes, Jean-Pierre Revillard, Unité INSERM «Immunologie fondamentale et clinique», Hôpital Edouard Herriot de Lyon, Président du Conseil scientifique de la Fondation pour la recherche médicale (d'avril 1998 à avril 2000). Fondation recherche médicale(http://www.frm.org/informez). Communiqué de presse de Novartis, 2004. Bulletin de SwissTransplant N° 20 et 21, 2004. Abstracts de l'ATC 2004, Boston (USA). Martinoli S. Registre des dons d'organes. Med Hyg 2004 ; 62 : 1479.