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Le XXe siècle est marqué par des changements profonds du style de vie qui ont contribué à l'établissement d'une véritable épidémie d'obésité dans le monde.1 L'enfant et l'adolescent ne sont pas épargnés par cette épidémie et nous observons déjà l'apparition de diabète de type 2 pendant l'enfance et l'adolescence. Mais quelles sont donc les causes de ce phénomène ? N'est-il pas courant d'entendre dire que l'obésité est héréditaire ou qu'elle est due à un défaut métabolique ? L'obésité est une maladie multi-factorielle et son développement résulte de multiples interactions entre les gènes et l'environnement.2 Compte tenu de l'importance du problème et de son évolution, il est urgent de développer des stratégies de prévention dès le plus jeune âge. Les enfants constituent un groupe de choix parce qu'ils sont en croissance et peuvent normaliser leur poids par rapport à leur taille. Ils sont aussi en phase d'apprentissage des comportements et sont encore flexibles.
L'obésité est caractérisée par un excès de graisse corporelle chez un individu. Elle se développe lorsqu'il y a un déséquilibre prolongé entre l'apport et la dépense énergétique. Comme la mesure de la masse grasse par densitométrie DXA est coûteuse et relève encore du domaine de la recherche, le pourcentage du poids idéal pour la taille et l'index de masse corporelle (IMC = poids/taille2) sont utilisés pour définir et suivre l'obésité de l'enfant. L'IMC est une méthode facile d'utilisation, peu coûteuse et étroitement associée aux complications à court et à long terme. Ce n'est que depuis 2000 que des courbes internationales d'IMC ont été établies utilisant les statistiques de six pays et permettant ainsi de comparer les valeurs à un standard international.3 Cependant, les limites de percentile sont encore sujettes à controverse. Selon le Groupe européen de l'obésité de l'enfant (European Childhood Obesity Group), un enfant dont l'IMC est supérieur au 90e percentile pour l'âge est en excès pondéral, et il est obèse au-dessus du 97e percentile.4 En fin d'adolescence, les courbes d'IMC rejoignent les limites adultes de 25 et de 30 kg/m2 pour l'excès pondéral et l'obésité, respectivement.
Aux Etats-Unis, la prévalence de l'obésité a augmenté de plus de 50% entre 1973 et 1994 dans toutes les catégories d'âge, sexe et race, et atteint maintenant 15 à 25%. En Suisse, la prévalence de l'obésité parmi les enfants en âge scolaire est de 5 à 15%, et celle de l'excès pondéral est de 22 à 34%, en fonction des valeurs de référence utilisées.5 A Genève, environ 10% des enfants scolarisés, soit 3700 environ, présentent un excès pondéral (IMC > 90e percentile). Nous ne disposons pas de données longitudinales en Suisse, mais les valeurs normatives genevoises montrent une élévation de la courbe de poids entre 1985 et 1995.
Trois phases de développement semblent plus critiques que d'autres : la période ftale, le rebond adipositaire à partir de 6 ans et la puberté. Pendant la grossesse, les centres hypothalamiques de la faim et de la satiété se différencient progressivement et une hyperplasie des tissus adipeux se produit. La sur- ou la sous-nutrition pendant cette période critique de développement, en particulier pendant les deux premiers trimestres, sont des facteurs de risque d'obésité.2,6 Plus de 50% des enfants nés de mère diabétique développent une obésité, indépendamment de la taille de naissance ou du poids de la mère. Après la première année de vie, l'IMC diminue jusqu'à l'âge de 6 ans environ, puis s'élève à nouveau jusqu'à la fin de l'adolescence. Deux études longitudinales française et américaine suggèrent que l'enfant est plus à risque de devenir obèse si l'IMC augmente avant l'âge de 5,5 ans. Pendant la puberté, la masse grasse augmente chez les filles, ce qui les prédispose à l'excès pondéral, en particulier si elles débutent leur puberté tôt. Chez le garçon, celle-ci diminue alors que la masse musculaire augmente, et le poids se normalise dans 70% des cas d'adolescents obèses.
Le risque que l'obésité persiste à l'âge adulte augmente avec l'âge. Chez les enfants de moins de 6 ans, 25% d'entre eux restent obèses à l'âge adulte, alors que ce taux augmente à 50% pendant l'enfance, puis 75% pendant l'adolescence.7 Actuellement, un tiers des cas d'obésité de l'adulte débutent pendant l'enfance et l'adolescence. L'obésité parentale double ou triple le risque d'obésité de l'enfant. Il semble évident que s'il suit le modèle de ses parents et adopte un style de vie sédentaire ou une alimentation déséquilibrée, il a peu de chance de normaliser son poids en grandissant.
L'obésité de l'enfant entraîne des complications médicales et psychosociales à court et à long terme. L'apparence physique entraîne rapidement une isolation sociale et une baisse de l'estime de soi,8 qui peuvent avoir des conséquences directes sur le développement psychique et le comportement. L'obésité est également associée à des perturbations prédisposant aux maladies cardiovasculaires et au diabète de type 2 :9-11 hyperlipidémie, hyperinsulinisme, intolérance au glucose, et altération de la fonction endothéliale. Celles-ci constituent le syndrome métabolique ou syndrome de résistance à l'insuline, qui a été observé chez des enfants aussi jeunes que 5 ans. Plus de la moitié des enfants obèses ont au moins un facteur de risque cardiovasculaire et 20% d'entre eux ont plus de deux facteurs.12 Aux Etats-Unis, la multiplication par 10 de l'incidence du diabète de type 2 entre 1982 et 1994 chez l'enfant et l'adolescent est parallèle à l'augmentation de l'incidence de l'obésité. Les autres complications qui peuvent se développer chez l'enfant obèse sont : le syndrome d'apnées du sommeil, les infections des voies respiratoires supérieures, l'asthme, l'intolérance à l'effort, l'épiphysiolyse fémorale, les affections de la peau, et les cholécystolithiases.
A long terme, l'excès de poids pendant l'enfance est associé à un risque accru d'obésité, de maladies cardiovasculaires, de diabète de type 2, de certains cancers et de décès prématuré pendant la vie adulte.13 Les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité en Suisse tandis que le diabète de type 2 touche déjà 5% de la population et ce nombre va probablement doubler d'ici 2025.
Les causes de l'obésité de l'enfant et l'adolescent sont encore peu claires. Les facteurs génétiques jouent un rôle certain, néanmoins notre génome est stable et les mutations découvertes chez quelques individus ne peuvent expliquer cette épidémie. Plusieurs facteurs environnementaux ont été évoqués, notamment l'augmentation de l'apport calorique dès la petite enfance, la diminution de l'activité physique et le milieu psychosocial.2,14,15
Génétique
Les enfants nés de parents obèses, en particulier les jumeaux monozygotes, ont un risque plus élevé de devenir obèses que les enfants de parents ayant un poids normal, ce qui suggère que l'hérédité joue un role important dans ce phénomène.16 Si les deux parents sont obèses, l'enfant a 80% de risque de le devenir, alors que le risque est inférieur à 10% si leur poids est normal. L'hérédité détermine environ 25 à 40% de la variabilité de l'IMC. Dans certains cas exceptionnels d'obésité non syndromique de l'enfant, des mutations ont été identifiées au niveau des gènes codant pour la leptine ou pour son récepteur, pour le peptide anorectique nommé CART (cocaine and amphetamine regulated transcript), qui interagit avec le neuropetide Y, ou pour le PPARg2 (peroxisome-proliferator-activated receptor g2), récepteur nucléaire qui régule la différenciation des pré-adipocytes en adipocytes. Bien que certains individus soient plus susceptibles que d'autres, les facteurs génétiques n'expliquent pas l'augmentation dramatique de l'incidence de l'obésité pendant ces trois dernières décennies.
Balance énergétique
La balance énergétique de l'enfant dépend de l'équation : apport d'énergie = dépense + stocka-
ge d'énergie. Le stockage excessif d'énergie dans le tissu adipeux résulte de l'un de ces quatre mécanismes : 1) augmentation de l'apport d'énergie sans augmentation proportionnelle de la dépense ; 2) diminution de la dépense d'énergie sans une diminution de l'apport ; 3) une combinaison des deux premiers mécanismes ; 4) diminution de la dépense d'énergie supérieure à la diminution de l'apport. Tandis que l'incidence de l'obésité augmente, des études américaine et anglaise ont observé une diminution de l'apport calorique pendant ces dernières décennies. Ces résultats suggèrent que la dépense énergétique totale a diminué de manière beaucoup plus importante que l'apport énergétique (mécanisme n°4). Cependant, l'apport d'énergie provenant de l'alimentation est difficile à évaluer chez l'enfant et les patients obèses tendent à sous-estimer leurs apports. La dépense énergétique comprend trois composants : le métabolisme de base (60-70%) qui est en relation avec la masse maigre, l'effet thermique de la nourriture (10-15%) et l'effet thermique de l'activité physique qui peut varier de 0% à plus de 50% (athlètes) de la dépense énergétique totale. Comme la masse maigre augmente pendant la croissance, le métabolisme de base augmente aussi. Les besoins énergétiques pour la croissance sont minimes : 1-2% pendant l'enfance et 2-4% pendant le pic de croissance. Certaines personnes ont une prédisposition génétique ou biologique à la prise pondérale, par exemple les individus qui ont un faible métabolisme de base, une réduction de la capacité d'oxydation des graisses ou qui sont spontanément moins actifs. L'entraînement de l'endurance ainsi que de la force musculaire augmente la masse et la capacité oxydative musculaire, ce qui peut favoriser la dépense énergétique et la perte de masse grasse.
Nutrition
Chez l'humain, des mécanismes involontaires et automatiques régulent les apports énergétiques en fonction des besoins et favorisent le maintien du poids génétiquement programmé pour l'individu. Chez l'enfant obèse, ces mécanismes d'auto-régulation semblent perturbés. Plusieurs facteurs génétiques, environnementaux et métaboliques peuvent expliquer ce phénomène.2 Une modification même minime du système de régulation pendant une période prolongée peut induire une accumulation de graisse. Par exemple, une balance positive de 50 kcal par jour conduit à un gain de poids excessif de 2,25 kg par an. De plus, la graisse ingérée est préférablement stockée plutôt qu'oxydée, au contraire des glucides et des protéines. Plusieurs études ont montré que les enfants consommaient une proportion trop importante de graisse et de protéine, et trop faible en fibres.17 Les enfants obèses semblent particulièrement attirés par les aliments riches en graisse. La graisse ne stimule pas les mécanismes de régulation de la satiété aussi efficacement que les glucides ou les protéines, et la dépense énergétique associée à la thermogenèse est moindre puisque la graisse est stockée plutôt qu'oxydée. L'apport concomitant en protéine stimule la sécrétion d'insulin-like growth factor I et d'insuline, ce qui favorise le stockage des graisses et la prolifération des adipocytes matures. Cependant, bien que l'alimentation des enfants soit déséquilibrée, l'apport calorique total et de graisse tendent à diminuer en Amérique du Nord et en Europe, probablement secondairement à la diminution de l'activité physique.18 Pourtant l'incidence de l'obésité augmente dramatiquement, ce qui suggère que la diminution de la dépense énergétique est plus grande que la diminution de l'apport.
Activité physique
L'être humain a été génétiquement programmé pour être physiquement actif. Nos ancêtres passaient leurs journées à chasser et à cueillir pour survivre, alors que nous vivons dans un environnement moderne qui favorise la sédentarité. La littérature montre que les enfants obèses sont moins actifs et passent plus de temps à regarder la télévision ou à jouer aux jeux vidéo que les enfants non obèses. Ils ont une masse et une force musculaire augmentées au niveau des bras et des jambes, pour pouvoir supporter leur poids, mais ils ont par contre des difficultés à se mouvoir.
L'inactivité physique et le temps passé devant la télévision ont été clairement identifiés comme un facteur de risque d'obésité.19-21 La majorité des enfants américains passe en moyenne trois à cinq heures par jour devant la télévision alors que 30% des enfants européens la regardent au moins quatre heures par jour. Comme il est fréquent que les deux parents travaillent, plus d'enfants sont livrés à eux-mêmes après l'école. La majorité des études américaines et européennes ont montré une relation positive entre le degré d'adiposité et le temps passé devant la télévision et une relation inverse avec la participation à des activités physiques modérées à intenses. La dépense énergétique de l'enfant est signicativement plus basse devant la télévision que pendant les périodes de repos. Le risque d'obésité augmente de 12% pour chaque heure supplémentaire par jour passée devant la télévision et diminue de 10% pour chaque heure supplémentaire d'activité physique modérée à intense par jour. Il a été estimé que si un enfant passait une heure de moins par jour devant la télévision, il perdrait 2,5 kg sur une année. Ces résultats ne sont pas surprenants puisque la télévision réduit le temps disponible pour faire de l'activité physique et encourage la consommation d'aliments denses en énergie et de snacks. Plus de 90% des produits présentés aux enfants contiennent une proportion importante de graisse, de sucre et de sel.
Les progrès dans le domaine des transports motorisés privés ou publics jouent probablement aussi un rôle dans ce phénomène. Plus de 50% des enfants et adolescents suisses utilisent ces moyens de transport pour aller à l'école. Une étude anglaise récente a démontré que les garçons qui marchent pour aller à l'école sont aussi plus actifs après l'école et dépensent 80 kcal supplémentaires par jour pour un poids moyen de 36 kg. Mais les données sont rares et des recherches devraient être poursuivies dans ce domaine.
Facteurs psychosociaux
Le rapport entre l'excès pondéral et le niveau socio-économique est sujet à controverse chez l'enfant et l'adolescent. Lorsque la relation est ajustée pour l'IMC des parents, elle n'est plus significative car un niveau socio-économique bas est fréquemment associé à l'excès de poids chez l'adulte. Par contre, les enfants négligés ou maltraités sont beaucoup plus à risque de devenir obèses à l'âge adulte, indépendamment du poids pendant l'enfance, du sexe ou du milieu social.22
Evidences
L'objectif du traitement est de réguler le poids et la masse grasse corporelle à long terme, tout en assurant une croissance et un développement normal. Il nécessite des changements du style de vie non seulement de l'enfant mais surtout de ses parents,23 ce qui est un véritable challenge. Pendant de nombreuses années, le traitement consistait essentiellement à réduire l'apport calorique, cependant ceci tendait à réduire la masse grasse mais aussi la masse maigre (inclut la masse musculaire) et le métabolisme de base. Les régimes stricts induisaient également des frustrations pour l'enfant. Les études comprennant des interventions nutritionnelles seules ont montré qu'elles sont peu effectives et que les enfants obèses reprennent facilement leur poids dès l'arrêt du régime.
Chez l'adulte obèse, l'exercice physique a le potentiel de maintenir ou même d'augmenter la masse musculaire et donc la dépense énergétique associée à l'oxydation des graisses.24 Chez l'enfant, Epstein et coll. ont tenté de combiner des interventions nutritionnelles, activité physique et comportementale au sein de la famille. Après dix ans de suivi, les enfants avaient maintenu leur poids à - 5% par rapport au début de l'intervention.25 Ces résultats suggèrent qu'une intervention visant à modifier les comportements de toute la famille peuvent favoriser le maintien du poids à long terme. Les mêmes auteurs ont réalisé une intervention visant soit à promouvoir la diminution des comportements sédentaires, comme le temps passé devant la télévision, soit à promouvoir l'activité physique. Bien que cette étude ait combiné une intervention «nutrition» avec les interventions «activité physique», les résultats suggèrent qu'il est aussi important de limiter les activités sédentaires que de promouvoir l'activité physique. Ce n'est que récemment que des études randomisées contrôlées ont testé les effets de l'activité physique seule chez l'enfant obèse. Aux Etats-Unis, Gutin et coll. ont effectué une intervention incluant 81 enfants obèses de 7 à 11 ans.26 Un programme d'entraînement sous forme de marche, jeux, renforcement musculaire trois fois par semaine pendant quatre mois a entraîné une diminution de la masse grasse viscérale et sous-cutanée abdominale mesurée par IRM, ainsi que des concentrations d'insuline et de triglycérides à jeun. Par contre, quatre mois après la cessation du programme, les effets bénéfiques ont disparu, ce qui suggère que l'entraînement n'a pas engendré de modifications du comportement vis-à-vis de l'activité physique. Ces auteurs ont ensuite effectué une intervention d'une durée de huit mois chez des adolescents de 13 à 16 ans.27 Le but de cette étude était de déterminer les effets d'un programme éducatif sur la nutrition et l'activité physique, comparé à un programme d'exercice aérobique modéré ou intense, trois fois par semaine. Les résultats ont montré que l'exercice pratiqué à une intensité relativement élevée a une influence positive sur le fitness cardio-respiratoire, la composition corporelle, la pression artérielle et la résistance à l'insuline de l'adolescent obèse. Nous ne disposons cependant pas de données à moyen et long terme. L'activité physique en soi induit une dépense énergétique faible, mais l'augmentation de l'endurance cardio-respiratoire et de la masse musculaire associée résulte en une amélioration de la capacité oxydative et du métabolisme basal. Concernant d'autres approches thérapeutiques, les traitements médicamenteux et chirurgicaux sont couramment utilisés chez l'adulte, mais ils restent controversés chez l'enfant et l'adolescent.
Recommandations
L'objectif du traitement est de réduire les apports alimentaires et d'augmenter l'activité physique. Il implique une éducation thérapeutique du patient et de sa famille.28 Les recommandations sont résumées dans le tableau 1. Chez l'enfant sévèrement obèse, un régime très pauvre en calories ou associé à une augmentation de la proportion de protéines (1,5 ou 2 g par kg) peut permettre d'initier la perte pondérale tout en minimisant la perte de masse maigre. Ces régimes stricts ne doivent pas être poursuivis à long terme (maximum trois à dix semaines) et doivent être suivis d'une reprise de l'alimentation équilibrée avec une restriction calorique modérée. Les programmes d'activité physique adaptés aux enfants ou adolescents obèses leur permettent de s'intégrer dans un groupe d'individus similaires, où ils n'ont pas besoin de se cacher du regard de l'autre. Cependant, ces programmes coûtent cher et ne sont pas pris en charge par les caisses-maladie.
Une perte de poids de 5 à 10% a déjà des effets sur les facteurs de risque cardiovasculaires, comme le profil lipidique, la pression artérielle et la glycémie. C'est pourquoi il est important de transmettre au patient et à sa famille que des modifications mêmes minimes du comportement peuvent induire des effets bénéfiques sur la santé. Mais, ils ont souvent des attentes irréalistes par rapport à la perte de poids. Après avoir identifié le style de vie et les comportements néfastes, il faut fixer ensemble des objectifs réalistes à court, moyen et long terme. La reconnaissance de ses propres comportements et l'auto-gestion des changements sont des facteurs essentiels pour la réussite du traitement, cependant cette approche comportementale n'est pas applicable chez le jeune enfant. Il est aussi difficile de modifier le comportement de l'enfant si ses parents ne sont pas conscients de leurs propres comportements et n'essayent pas de changer. Par contre, les parents peuvent influencer l'estime de soi en donnant à leur enfant des messages positifs et en instituant un système de récompense qui va dans le sens du traitement. La prise en charge des adolescents est souvent plus difficile car ils tendent à rejeter l'opinion parentale. Une approche empathique est nécessaire pour comprendre les problèmes de l'adolescent et trouver la meilleure stratégie. Un soutien psychologique est important pour accompagner l'enfant, l'adolescent et sa famille dans cette démarche de changement qui demande beaucoup d'efforts et de temps.
La maintenance du poids est souvent aussi difficile que la perte de poids car les patients sont fréquemment confrontés à des situations à risque, telles que cantine, sortie au restaurant, fluctuations émotionnelles, vacances. Les périodes de relâchement temporaires font partie du processus normal. Par contre, l'abandon total du traitement est considéré comme une rechute. Afin d'éviter cela, il faudrait aider les enfants et leurs familles à identifier des activités ou des aliments qui leur font plaisir et qui n'induisent pas une frustration systématique, ainsi que d'anticiper les situations à risque.
Le traitement de l'obésité est très difficile, et les résultats à long terme sont encore peu satisfaisants. Il implique une éducation thérapeutique du patient et de sa famille, qui nécessite souvent la mise en place d'une équipe multidisciplinaire. L'inactivité physique joue un rôle important dans le développement et la persistance de l'obésité de l'enfant.29 Afin de contrer cette épidémie, des stratégies de prévention devraient être mises en place au plus vite dans la population suisse. Cela implique la sensibilisation et la mobilisation des professionnels de la santé, des parents, des écoles, des autorités politiques et de l'industrie agroalimentaire.30
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