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Un homme de 33 ans, en bonne santé habituelle, présente depuis trois semaines des troubles digestifs intermittents sous forme d’alternance de diarrhées et de constipation accompagnées de flatulence, de ballonnement abdominal et de discrètes nausées, sans autres symptômes. Un mois auparavant, il est rentré d’un voyage de trois semaines en Inde du Nord (Rajasthan, New Delhi) effectué dans des conditions simples avec son amie. Tous deux ont présenté sur place pendant la dernière semaine de voyage un épisode de diarrhées aiguës avec fièvre et vomissements, de résolution spontanée en 48 heures. Un premier examen parasitologique des selles revient positif pour Blastocystis hominis ; un deuxième examen effectué 72 heures plus tard confirme la présence de Blastocystis hominis, accompagné cette fois de Giardia lamblia.
Quels traitement et suivi proposez-vous pour ce patient ?
Une parasitose intestinale doit être suspectée chez tous les patients présentant des troubles digestifs au retour d’un voyage dans un pays où les conditions sanitaires sont médiocres, en particulier si la symptomatologie est persistante (> 2 semaines).1 Si la plupart des parasitoses intestinales sont répandues dans toutes les régions tropicales et/ou subtropicales, certaines ont une distribution focale (exemples : Schistosoma spp, Taenia solium) ou sont également – voire exclusivement – présentes dans les régions tempérées (exemples : Diphyllobothrium latum, Anisakis simplex). Une protozoose (parasite unicellulaire) est plus souvent diagnostiquée chez le voyageur qu’une helminthiase (parasite pluricellulaire ou ver).
La méthode diagnostique de première ligne est l’examen microscopique des selles, qui révèle la présence de kystes ou trophozoïtes (protozoaires), d’œufs ou de larves (helminthes). Il est important d’effectuer l’examen sur des selles fraîches ou transportées dans un milieu de conservation (par exemple : mélange d’acétate de sodium, d’acide acétique et de formol – SAF). Il est fondamental de répéter les examens de selles jusqu’à trois reprises, avec des intervalles minimaux de 72 heures entre les prélèvements, en raison de la sensibilité limitée de l’examen microscopique et de l’excrétion intermittente des œufs ou des parasites.
Les sérologies parasitaires peuvent être utiles si une helminthiase est suspectée par l’existence d’une exposition spécifique (baignade en eau douce pour Schistosoma spp) ou la présence de signes clinique (urticaire) ou biologique (éosinophilie). Le mode de transmission, le diagnostic et le traitement des principales parasitoses rencontrées chez les voyageurs sont présentés dans le tableau 1. Des données plus complètes ont été récemment publiées dans ce journal.2
Blastocystis hominis est un protozoaire dont la pathogénicité est controversée. Il est probable que certaines souches soient pathogènes, mais nous ne disposons actuellement pas d’outil diagnostique pour les différencier.3 Le traitement spécifique du Blastocystis hominis est justifié uniquement si le patient a une symptomatologie digestive persistante et que trois examens de selles ne révèlent pas d’autre agent pathogène.
Giardia lamblia est un protozoaire cosmopolite dont l’expression clinique va du portage asymptomatique à la diarrhée persistante avec ou sans syndrome de malabsorbsion. Le traitement de première ligne est un nitroimidazolé, par exemple le métronidazole (Flagyl 3 x 250 mg/jour pendant 5-7 jours (alternative : ornidazole – Tibéral)). Il est très important de contrôler l’efficacité du traitement en répétant l’examen des selles, deux ou trois semaines après la fin du traitement. Il existe en effet un taux d’échec non négligeable avec le traitement de nitroimidazolé, en particulier lorsque l’infection a été acquise dans le sous-continent indien. Un test rapide basé sur la détection d’antigène spécifique de Giardia lamblia (par exemple : X/Pect Giardia, plus sensible et moins cher que l’examen microscopique) est actuellement la méthode de choix pour contrôler l’éradication après traitement. En cas de persistance du parasite, un traitement de deuxième ligne est nécessaire, mais n’est pas standardisé.4 En l’absence de consensus, nous utilisons une association d’albendazole (Zentel) 400 mg/jour et de paromomycine (Humatin) pendant cinq jours avec de bons résultats (données non publiées).
Il y a actuellement peu de controverses quant à l’indication et au mode de traitement des parasitoses intestinales, à l’exception de Blastocystis hominis, dont la pathogénicité n’est pas prouvée, et du traitement de deuxième ligne de la giardiase. S’il est possible de différencier les souches pathogènes et non pathogènes d’Entamoeba spp par PCR (Polymerase chain reaction), ce n’est pas le cas pour B. hominis. Nous recommandons de limiter le traitement de ce protozoaire à des patients dont les symptômes persistent et ne s’améliorent pas, et cela après exclusion d’une autre étiologie. Pour le traitement de deuxième ligne de Giardia lamblia, nous proposons une combinaison thérapeutique plutôt qu’une monothérapie.
> Une parasitose intestinale doit être suspectée chez tout patient présentant des troubles digestifs persistants, en particulier – mais pas exclusivement – chez le voyageur
> En cas de suspicion clinique, il est nécessaire de répéter l’examen microscopique des selles à trois reprises afin d’optimiser sa sensibilité
> Blastocystis hominis est un protozoaire fréquent de pathogénicité controversée ; sa présence n’implique un traitement qu’en cas de symptômes persistants en l’absence d’un autre diagnostic
> Giardia lamblia est le parasite pathogène le plus fréquent chez le voyageur ; un contrôle des selles après traitement est nécessaire au vu de la fréquence des échecs thérapeutiques et du potentiel de contagion interhumaine