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En pratique courante, les événements thrombotiques ne sont pas rares. Dans le suivi des grossesses, les gynécologues ont souvent affaire à des pertes fœtales chez leurs patientes. Jusqu’à quel point ces événements peuvent-ils être considérés comme «banals» ? Quand et sur quels critères doit-on considérer la possibilité d’un syndrome des antiphospholipides ? Des efforts ont été réalisés ces dernières années en vue de mieux codifier ce syndrome, tant sur le plan du laboratoire, que clinique. En vue d’uniformiser ces éléments, une première conférence de consensus a eu lieu en 1999 à Sapporo, avec mise à jour en 2004 à Sydney.
Ces quelques lignes font le point sur les éléments nouveaux liés à la classification actuelle et sur les éléments diagnostiques en découlant, en vue de retenir le diagnostic de syndrome des antiphospholipides de manière rigoureuse, et d’initier le traitement adéquat dans les différentes situations liées à ce syndrome.
Dans une consultation de médecine générale, la survenue chez un patient d’une thrombose, veineuse plutôt qu’artérielle, n’est pas un événement si rare. Lorsque ce type de problème survient chez une personne présentant un ou plusieurs facteurs de risque expliquant ce type de pathologie (alitement, long voyage, contraception, néoplasie sous-jacente, etc.), une prise en charge habituelle de la thrombose est justifiée. Par contre, si ce type d’événement se produit, chez un patient jeune en particulier, une jeune femme de surcroît, en dehors de situations à risque, une évaluation du risque thrombophilique doit être effectuée, notamment à la recherche d’un possible syndrome des antiphospholipides.
Décrit initialement il y a maintenant plus de cent ans, ce n’est que dans les années 1980 que l’on a mieux compris la relation entre présence d’anticorps antiphospholipides et thrombose. Les critères permettant de mieux définir ce syndrome ont été formellement établis une première fois en 1999 à Sapporo lors d’une conférence de consensus, révisés en 2004 à Sydney et publiés récemment. 1 Cette publication apparaît donc comme une bonne occasion de faire le point sur cette classification, et de mettre l’accent sur les points importants d’un tel syndrome.
Comme vous pouvez le voir dans le tableau 1, le diagnostic de syndrome des antiphospholipides repose sur une base clinique, ainsi que sur des tests de laboratoire. Du premier coup d’œil, on voit que si les éléments cliniques se rapportent uniquement à des pathologies aussi courantes que les thromboses – veineuses ou artérielles – ou aux complications obstétricales (perte(s) fœtale(s) ou accouchement(s) prématuré(s)), il sera nécessaire de disposer de méthodes de laboratoire assez spécifiques pour ne pas tomber dans l’excès de diagnostics de syndrome des antiphospholipides, avec ce que cela comporte comme conséquences cliniques et thérapeutiques…
En effet, la présence d’un seul critère clinique associé à la présence d’un seul critère de laboratoire suffit (mais l’association des deux est indispensable !) pour retenir le diagnostic de syndrome des antiphospholipides. Dès lors, il est crucial de bien préciser ces critères : pour la clinique, la thrombose peut se produire dans n’importe quel lit vasculaire – artériel ou veineux, y compris au niveau de petits vaisseaux – pour autant que l’événement thrombotique ait été prouvé par un examen radiologique ou histologique (tableau 1). Pour cette dernière méthodologie, on requiert l’absence de phénomènes inflammatoires au niveau de la thrombose, car ils feraient alors intervenir d’autres mécanismes à l’origine de cette lésion. Toujours sur le versant clinique, certaines complications obstétricales constituent aussi des critères diagnostiques, comme par exemple, la survenue d’une seule perte fœtale inexpliquée au-delà de la dixième semaine de grossesse (tableau 1). Les épisodes de perte fœtale survenant avant dix semaines de grossesse sont moins significatifs ; néanmoins, à partir du troisième épisode de perte fœtale en deçà de dix semaines de grossesse, on pourra aussi retenir ce critère, après exclusion de problèmes hormonaux ou anatomiques maternels, ainsi que de causes chromosomiques maternelles ou paternelles. Finalement, non seulement les pertes fœtales, mais également une naissance prématurée (avant 34 semaines de grossesse) d’un nouveau-né normal pourra représenter un critère de diagnostic, à partir du moment où elle s’inscrit dans le cadre d’une éclampsie ou d’une prééclampsie sévère, ou d’une insuffisance placentaire bien reconnue. Ainsi, pour ne pas risquer de poser des diagnostics cliniques excédentaires de syndrome des antiphospholipides, il s’agit de considérer très précisément les tests de laboratoire qui représentent l’autre versant de ce syndrome…
La révision de ces critères a également permis d’améliorer leur rendement en ce qui concerne le laboratoire. En effet, en plus de la recherche de l’anticoagulant lupique et des anticorps anticardiolipines, on a maintenant adjoint aux critères de laboratoire la recherche des anticorps anti-β2- glycoprotéine I (anti-β2-GPI), comme vous pouvez le voir dans le tableau 2. D’emblée, on peut remarquer que le laboratoire fait appel à deux axes distincts : d’une part la recherche d’anticoagulant lupique par des méthodes d’hémostase, d’autre part la recherche d’anticorps par des méthodes classiques d’ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay). A ce stade, il est intéressant de souligner quelques points : en effet, la présence d’un anticoagulant lupique fait appel aux différentes voies de l’hémostase, aussi bien intrinsèque, extrinsèque que commune. Pour bien comprendre en quoi la coagulation est touchée, il faut savoir que le syndrome des antiphospholipides est une maladie auto-immune, en association ou non avec le lupus érythémateux systémique, où les auto-anticorps vont se fixer sur les phospholipides, notamment les cardiolipines, mais la plupart du temps plutôt sur des cofacteurs associés aux cardiolipines tels que la β2-glycoprotéine I, la prothrombine, ou encore l’annexine V, parmi les mieux connus.2 A partir de là, si l’on se souvient que la cascade de la coagulation fait appel aux phospholipides, on n’aura que peu de mal à envisager que des anticorps dirigés contre ces éléments puissent altérer la coagulation (pour le rappel des voies de la coagulation, et des tests nécessaires à la recherche d’un anticoagulant lupique, je me permets de vous renvoyer à la référence2, ainsi qu’au tableau 3).
La présence de méthodes de type ELISA dans les critères de laboratoire est une aide inestimable : en effet, en cas de thérapie anticoagulante empêchant la réalisation de tests de coagulation à la recherche d’un anticoagulant lupique, on pourra tout de même pratiquer des investigations dans le cadre d’un potentiel syndrome des antiphospholipides par le biais de ces méthodes sérologiques. Un autre point important apparu suite à la réunion de consensus de Sydney se rapporte à l’adjonction des anticorps anti-β2-glycoprotéine I. En effet, jusque-là, les critères ne se basaient que sur la présence d’anticorps anticardiolipines ; cependant, on sait que leur spécificité n’est pas bonne à la recherche d’un syndrome des antiphospholipides, car leur présence peut également être induite dans le cadre de certaines maladies infectieuses par exemple ; on sait toutefois que ces anticorps anticardiolipines sont alors β2- glycoprotéine I-indépendants, ce qui les différencie des anticorps anticardiolipines rencontrés lors du syndrome des antiphospholipides, qui sont classiquement β2-glycoprotéine I-dépendants. L’adjonction des anticorps anti-β2- glycoprotéine I dans les critères devrait donc permettre d’améliorer la spécificité des tests de laboratoire, et partant, la solidité du diagnostic de syndrome des antiphospholipides.
Le but des lignes précédentes est essentiellement de rendre attentif le lecteur à l’importance d’envisager un diagnostic tel que celui de syndrome des antiphospholipides dans certaines situations cliniques, et de procéder à sa recherche au moyen de critères récemment mis à jour et publiés dans la littérature médicale spécialisée. L’indication, le type et la durée du traitement après reconnaissance d’un syndrome des antiphospholipides restent compliqués, et souvent l’affaire de spécialistes, ce qui déborde assurément du sujet de cette mise au point. Néanmoins, il faut se rappeler que l’anticoagulation est le seul traitement susceptible d’empêcher la récidive des événements thrombotiques ; à ce propos, je vous conseille la lecture de deux excellents papiers récents : le premier,3 publié dans le JAMA, donne un très bon résumé du syndrome, avec en prime un algorithme de traitement fort utile ; le second,4 issu du groupe de M. A. Khamashta à Londres, expose de manière très agréable à lire – au moyen de cinq cas bien choisis – les différentes facettes du syndrome des antiphospholipides, et l’attitude à suivre pour chacune, notamment sur le plan thérapeutique. Finalement, pour les personnes intéressées à la physiopathologie de ce syndrome, je ne peux que recommander la lecture d’un papier très récent et bien documenté, celui de Silvia S. Pierangeli et coll., publié en novembre 2007.5
> Le syndrome des antiphospholipides répond à des critères stricts, récemment révisés, qui se fondent sur des éléments cliniques et des analyses de laboratoire. Il est indispensable de se conformer à ces critères en vue de ne retenir ce diagnostic que dans les cas avérés
> Le syndrome des antiphospholipides peut être ou non associé à d’autres maladies auto-immunes; l’association la plus fréquente se fait avec le lupus érythémateux systémique
> Un(e) patient(e) qui a fait une thrombose veineuse ou artérielle dans le cadre d’un syndrome des antiphospholipides a un risque très élevé de récidive; ainsi, une anticoagulation au long cours est recommandée, en visant un INR de 2,0 à 3,0, ce d’autant plus que l’histoire naturelle révèle que la thrombose tend à se reproduire dans le même lit vasculaire (veineux ou artériel)