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Résumé
La deuxième partie du XXe siècle s'est caractérisée, dans une société occidentale riche et développée, par une modification profonde des habitudes tabagiques. Alors que, dans les années 1950, la proportion de fumeurs était de 66% chez les hommes et de moins de 20% chez les femmes, à la fin du siècle presque 30% des femmes et 40% des hommes fumaient. Actuellement, 45% des hommes et 42% des femmes de 18 ans fument ;1 et le tabagisme semble devenir prédominant chez les adolescentes. Dans le domaine du tabagisme, la parité est donc atteinte. Quant à la dépendance, il apparaît que, même si les tabagiques de sexe féminin fument moins de cigarettes quotidiennement et des cigarettes à teneur en nicotine allégée, elles ont plus de difficulté à cesser de fumer.1,2 Les raisons semblent multiples ; telle la peur d'une prise pondérale, à côté des usuels risques d'aggravation d'un terrain anxieux et/ou dépressif préexistant, probablement insuffisamment pris en compte dans les deux sexes.Certains risques spécifiques au tabagisme féminin sont bien connus et leur prévention peut à l'occasion motiver l'interruption des habitudes tabagiques : augmentation du risque de grossesse extra-utérine, d'avortement spontané, de placenta praevia et d'hématome rétro-placentaire, avec pour corollaire pour l'enfant petit poids de naissance, prématurité, sur-mortinatalité.3 L'âge de survenue de la ménopause est plus précoce. Le risque de maladie thromboembolique est accru par le tabagisme et s'ajoute à celui dû à la contraception orale : le risque relatif lié au tabac est de 2, et un an de contraception orale augmente le risque relatif à 5,1.4Dans le domaine des maladies cardiovasculaires, certains facteurs génétiques pourraient avoir un impact dépendant du sexe. Le risque relatif d'infarctus du myocarde serait de 3,5 chez les hommes et non pas chez les femmes porteurs d'un polymorphisme du gène du TGF-b1.5 Une étude a montré des différences de synergie des facteurs de risque :6 les trois principaux facteurs de risque d'infarctus du myocarde seraient l'hérédité, le tabac et le rapport LDL/HDL chez l'homme ; l'hérédité, le tabac et le diabète chez la femme. Une étude du NH-LBI a montré que, chez les sujets porteurs du polymorphisme APOe4 de l'apo-lipoprotéine E, l'augmentation du taux de LDL-cholestérol chez les fumeurs était nettement plus marquée chez la femme que chez l'homme.7 Une autre étude suggère qu'à côté de facteurs de risque communs aux deux sexes (âge, pression artérielle, cholestérol total, index de masse corporelle et tabagisme), certains seraient plus spécifiquement féminins (hypertriglycéridémie) ou masculins (augmentation du fibrinogène, absence d'activité physique).8 Ces résultats et d'autres demandent à être confirmés, mais suggèrent des interactions entre facteurs de risques cardiovasculaires dont le tabagisme, avec peut-être des différences liées au sexe dans l'effet de ces interactions.En ce qui concerne le cancer bronchique, il a longtemps été admis qu'il existait un risque accru chez la femme et notamment d'adénocarcinome à tabagisme analogue ;9-12 et ceci impliquait l'effet putatif des strogènes sur leurs récepteurs, présents dans le tissu pulmonaire normal et tumoral.13,14 Mais des études récentes ont infirmé cette vision : une étude danoise chez 30 874 sujets (44% de femmes) inclus entre 1964 et 1992 et suivis jusqu'en 199415 a montré un risque relatif de cancer bronchique de 20 pour un tabagisme supérieur à 60 paquets-année, sans différence entre hommes et femmes ; et des études nord-américaines ont montré une augmentation progressive du risque relatif de 4,6 à 19 chez les hommes (x 4,13) et 1,5 à 8,1 (x 5,4) chez les femmes de survenue d'un adénocarcinome de la fin des années 1950 au début des années 1990.16 Ces modifications sont probablement en rapport avec l'essor des cigarettes avec filtre, dites légères, et dont la composition en carcinogènes est peut-être différente ; les particules de plus petite taille en se déposant de façon plus distale dans l'appareil respiratoire favoriseraient le développement des adénocarcinomes.Mais le tabagisme des femmes obère tout autant le futur respiratoire de leur progéniture que le leur. Les risques d'affection respiratoire et d'atopie sont accrus chez les enfants de mère fumeuse pendant la gestation ;17,18 une croissance pulmonaire moindre augmente le risque de survenue de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) à l'âge adulte.19 Le tabagisme de la mère pendant l'enfance accroît les risques de réduction de la fonction respiratoire et de survenue de bronchites, d'otites et d'affections asthmatiformes.20,21 Le tabagisme passif augmente l'intensité et la fréquence des crises de l'enfant asthmatique.22En ce qui concerne les BPCO, l'Organisation mondiale de la santé projette qu'en 2020, elles constitueront la troisième cause de mortalité et la cinquième cause de handicap dans le monde ;23 et le tabagisme féminin contribuera à cette évolution. Une étude hollandaise suggère que de 1994 à 2015, la proportion d'individus affectés par une BPCO passera de 21 à 29 pour 1000 chez l'homme, et de 10 à 25 pour 1000 chez la femme.24 Diverses études suggèrent un risque de BPCO lié au tabagisme féminin supérieur à celui du tabagisme masculin.25,26 Il a été évoqué qu'une hyperréactivité bronchique excessive chez la femme serait liée au risque plus important de BPCO ; cette hypothèse a été confortée par une étude hollandaise qui a retrouvé un lien entre hyperréactivité bronchique à l'histamine et sexe féminin.27 La Lung Health Study, cependant, a certes confirmé que le pourcentage de réponses positives à une dose donnée d'histamine était significativement plus important chez la femme que chez l'homme, mais a aussi démontré que cette différence disparaissait lorsque les données étaient contrôlées selon le VEMS de base, avec un risque relatif femmes versus hommes passant de 1,75 à 1,06 ;28 l'excessive hyperréactivité bronchique féminine pourrait être un artefact lié au calibre bronchique féminin plus réduit à l'état de base.Ce qui semble mieux documenté est l'impact des BPCO chez la femme. La probabilité d'hospitalisation pour BPCO, à tabagisme et âge égal, est plus importante chez la femme que chez l'homme.25 La Busselton Health Study a montré qu'un déclin donné du VEMS a un effet plus important sur la mortalité féminine que masculine : le risque relatif de décès toutes causes confondues pour une perte d'un litre de VEMS était de 1,77 chez la femme et 1,42 chez l'homme.29 Enfin, le diagnostic de BPCO reste encore moins souvent évoqué chez la femme que chez l'homme, alors même que le tableau clinique est tout à fait suggestif.30Il faut donc déplorer dans ce domaine du tabagisme la parité à laquelle sont parvenus les deux sexes, d'autant qu'il semble en termes de risque pour la santé, notamment respiratoire, que la parité n'existe pas. Quoi qu'il en soit, les risques liés au tabagisme féminin augmentent substantiellement en raison de l'augmentation du tabagisme féminin depuis la Seconde Guerre mondiale.