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Afin d'évaluer les connaissances qu'ont les aînés de leur police d'assurance maladie et leurs préférences dans les différents types d'assurances complémentaires, nous avons interrogé cent patients hospitalisés à la clinique gériatrique (âge moyen : 78 ans ; score MMS (Mini Mental State) : 27,7 points), en comparant leurs réponses à leur police d'assurance.Les résultats révèlent beaucoup d'ignorance et de confusion. Quatre-vingt pour cent des patients n'ont pas changé de caisse ou modifié leur contrat d'assurance depuis plus de dix ans, en dépit de l'introduction de la nouvelle LAMal le 1er janvier 1996. Seul le quart du collectif connaît le montant mensuel de sa prime de base ; les trois quart ignorent le montant de leur franchise annuelle. Nonante-sept pour cent des patients sont porteurs d'assurances complémentaires, alors que 47% d'entre eux nient absolument toute couverture complémentaire. Quarante-six pour cent de l'ensemble des patients sont assurés pour les médecines alternatives, alors que seule la moitié d'entre eux (23%) a choisi d'y souscrire !
L'augmentation constante des coûts de notre système de santé et des primes de caisse- maladie représente un problème inquiétant non seulement pour notre système d'assurance sociale et pour nos édiles politiques, mais également pour tout assuré-citoyen contribuable. Pour l'année 2000, les dépenses totales de santé en Suisse représentent 10,7% du produit intérieur brut (PIB), soit près du double qu'en 1970 (5,6%).1 De 1995 à 2000, les coûts du système de santé en Suisse se sont élevés de 36,16 à 43,29 milliards de francs (tableau 1).2
L'amélioration globale des soins, les découvertes scientifiques et les prouesses médico-techniques sont des facteurs reconnus pour expliquer cette élévation des coûts de la santé. Le vieillissement des populations, à la fois dans les pays développés et en voie de développement, représente également un élément de croissance des coûts, puisqu'une large proportion de ces sujets âgés souffre de plusieurs affections chroniques, entraînant un éventail plus large de besoins en soins.3 D'aucuns mentionnent encore l'augmentation constante du nombre de prestataires de soins (médecins et non-médecins) et l'élargissement du catalogue des prestations remboursées par l'assurance de base, comme facteurs co-responsables.
Dans le système fort complexe de l'assurance maladie, où il est déjà difficile pour une jeune personne de maîtriser les différentes subtilités, nous avons voulu évaluer les connaissances qu'ont les personnes âgées de leur contrat d'assurance, tant au niveau de l'assurance de base qu'au niveau des différentes offres d'assurances complémentaires proposées.
La population étudiée se compose de cent patients hospitalisés au Centre hospitalier de gériatrie du Bas-Valais. Ce collectif de cent patients représente un échantillon tout à fait aléatoire, puisqu'il s'agit des cent premiers patients nous ayant fait parvenir leur police d'assurance (environ 1000 patients interrogés). L'inclusion des patients a eu lieu durant treize mois entre 2001 et 2002, selon un protocole effectué lors des premiers jours d'hospitalisation. Il s'agissait d'un questionnaire effectué auprès du patient si le Mini Mental State (MMS) était plus grand ou égal à 25, auprès de sa famille ou de son représentant légal si le score était inférieur à 25. Rappelons qu'un score MMS inférieur à 25 points doit faire rechercher des troubles cognitifs.4 Nous avons ensuite contrôlé les réponses des questionnaires avec les données exactes de la police d'assurance, grâce à une photocopie de celle-ci fournie par le patient ou sa famille.
Données générales
La moyenne d'âge des patients inclus dans l'étude est de 78 ans (78 ± 6,6). Le sexe féminin est nettement plus représenté, avec 77 femmes pour 23 hommes.
Pour 88% des patients, le score moyen du MMS est de 27,7 points (27,7 ± 1,7). Douze pour cent des patients avaient un MMS inférieur à 25 points ; pour onze d'entre eux, le questionnaire a été rempli avec leur famille (fille ou fils), alors que pour un patient, ce fut son assistant social qui l'aida dans cette tâche.
Données assécurologiques
Répartition dans les différentes caisses-maladie (fig. 1)
Trente-quatre pour cent des patients sont assurés au groupe CSS (Chrétienne sociale suisse assurance) ou à une de ses filiales (assurance maladie de Bagnes, caisse-maladie de la vallée d'Entremont-Orsières), 33% au groupe Mutuel assurances (Mutuelle valaisanne, Avantis, CM Troistorrents, Hermes), 12% à Helsana assurances ou à sa filiale FTMH-Helsana, 7% à la CPT, 4% à la Visana, 3% à la Supra, 2% à l'Auxilia Vollèges, 2% à la caisse maladie CFF, 2% à l'Intras caisse-maladie, et 1% à la Swica.
Rapports entre assuré et assureur
Quatre-vingt pour cent des patients ont conclu ou modifié leurs assurances plus de dix ans avant notre enquête, 3% moins de dix ans avant notre enquête mais avant le 1er janvier 1966 ; 12% ont conclu ou modifié leurs assurances après le 1er janvier 1966, alors que 5% n'en savaient rien (fig. 2).
Le patient a lui-même conclu ses assurances dans 54% des cas, alors qu'il s'agissait de sa famille dans 42% des cas (réponse inconnue dans 4% des cas) (fig. 3).
Les assurances ont été conclues ou modifiées avec l'aide d'un assureur dans 9% des cas, l'assureur étant connu du patient dans un tiers des cas.
Nonante-trois pour cent des patients sont fidèles à la même caisse-maladie depuis plus de vingt ans, et seulement 4% des patients ont adhéré à leur caisse après le 1er janvier 1996 (fig. 4).
Globalement, 92% des patients sont satisfaits de leur caisse-maladie. Par ailleurs, 91% du collectif pensent être suffisamment assurés. Un seul patient estime ne pas avoir une assez bonne couverture d'assurance, alors que 8% ne peuvent se prononcer sur la question.
Données relatives à l'assurance de base
Prime mensuelle
La prime mensuelle moyenne pour l'assurance de base a été surestimée par les patients à 234.65 francs, au lieu de 193.50 francs. A noter que 15% des patients ignorent le montant de leur prime mensuelle.
Franchise annuelle
La franchise annuelle pour l'assurance de base a aussi été surestimée à 358.10 francs, le montant réel étant de 290.10 francs. Le montant de la franchise était méconnu de 38% des patients.
Subventions cantonales
Vingt-neuf pour cent des patients bénéficient d'une participation cantonale au paiement du montant de leur assurance de base.
Données relatives aux assurances complémentaires
Quarante-trois pour cent du collectif sait à juste titre qu'il a souscrit à des assurances complémentaires. Par contre, 7% des patients ignorent cette affiliation, et de façon plus étonnante encore, un autre groupe de 47% de patients non seulement l'ignore, mais nie catégoriquement toute souscription à des assurances complémentaires (tableau 2).
Dans l'interprétation des résultats obtenus, nous sommes conscients de la présence possible de certains biais. En effet, la durée d'inclusion des patients dans l'étude a été particulièrement longue (13 mois), avec un taux de participation modeste d'environ 10% en raison de la difficulté d'obtenir la copie de la police d'assurance du patient pour vérifier les données fournies, même si l'ensemble des patients hospitalisés durant cette période (environ 1000 patients) acceptaient de répondre au questionnaire. Par ailleurs, en dépit de nombreuses recherches d'articles sur le sujet par l'intermédiaire de medline, il nous a été difficile de comparer nos résultats à d'autres études, la littérature médicale étant d'une part fort pauvre dans ce domaine, et chaque pays bénéficiant d'autre part d'un système de santé avec des spécificités propres, difficilement superposables.5 Nous ignorons également si un collectif plus jeune de patients obtiendrait des résultats plus performants, avec de meilleures connaissances de leur contrat d'assurance maladie. Cela ne semble pas être le cas pour les adolescents si l'on se réfère à une étude américaine publiée en 1998 qui démontrait que la plupart des adolescents connaissaient très mal leur couverture d'assurance.6
L'augmentation constante des primes des caisses-maladie depuis plusieurs années devrait logiquement conduire chaque assuré à une analyse détaillée de ses différentes polices d'assurance. L'introduction de la LAMAL au 1er janvier 1996, avec son cortège de changements impliquant l'assurance obligatoire de soins (ou assurance de base), nous semblait également représenter pour l'assuré un élément fortement incitateur pour réévaluer, voire modifier ses diverses polices d'assurance.
Notre étude apporte des résultats nettement opposés à ces hypothèses, puisque 80% des patients n'ont pas changé de caisse-maladie ou modifié leur contrat depuis plus de dix ans. Seuls 12% ont conclu ou modifié leurs assurances après le 1er janvier 1996, date d'introduction de la nouvelle LAMal, ce qui peut nous laisser songeur quand on connaît le renchérissement des primes durant ces dernières années (élévation moyenne annuelle suisse des primes de 5,4% de 1997 à 2002).7 On peut se demander si l'assureur assume réellement un rôle de conseil (référence faite au terme usuel de «conseiller en assurance») pour l'assuré âgé, quand on constate un si faible pourcentage de modifications dans les polices intervenues après le 1er janvier 1996. De plus, seuls 4% des assurés ont changé de caisse depuis cette date ; on peut donc s'interroger sur le bien-fondé d'un marché de libre concurrence entre les caisses prôné par le politique et censé offrir à l'usager des primes plus avantageuses.
Ce constat est d'autant plus navrant que nos âgés allouent une confiance immense à leur caisse-maladie, puisque d'une part 93% y sont fidèles depuis plus de vingt ans et que d'autre part 92% sont satisfaits des prestations que leur caisse leur fournit. Par ailleurs, la plupart (91%) pensent bénéficier d'une couverture en assurances satisfaisante.
La prime mensuelle moyenne a été estimée pour l'assurance de base à 234.65 francs pour un montant réel de 193.50 francs (surestimation moyenne de 21,3%).
Sur l'ensemble du groupe, ils sont 26% à connaître le montant de leur prime mensuelle, avec une marge d'erreur d'environ 10%. Par contre, 15% des sujets n'ont aucune idée du montant payé.
Pour l'ensemble de la Suisse (fig. 5),8 la prime moyenne de l'assurance obligatoire des soins LAMal en 2002 pour les adultes s'élève à 245. francs. Les primes moyennes par canton se situent dans une fourchette allant de 159. francs dans le canton d'Appenzell Rhodes Intérieures (194. francs en Valais) à 364. francs pour Genève.9 Par rapport à 2001, les primes ont augmenté en Suisse de 9,7%.7,9
Franchise annuelle
La franchise annuelle objective est de 230. francs pour 65% des personnes et de 400. francs pour 34% (le montant exact fait défaut pour un patient). On rappellera qu'à la fin 2000, 54% des Suisses avaient une franchise ordinaire de 230. francs.10
Seuls 26% des patients connaissent le montant exact de leur franchise annuelle, alors que 38% sont incapables d'articuler un chiffre quelconque.
Dans l'ensemble, les patients ont surévalué leur franchise d'environ 23%.
Vingt-neuf pour cent des patients bénéficient du soutien cantonal au paiement de leur prime d'assurance de base, ce qui correspond à peu près à la moyenne nationale (32,4% de la population suisse a bénéficié d'une réduction de primes en l'an 2000).11
Nous avons aussi relevé que sur les 29 patients au bénéfice d'une subvention cantonale, 28 ont contracté des assurances complémentaires (avec une prime annuelle moyenne pour chacun des patients de 898.20 francs... !).
Complémentaires connues
Quarante-trois pour cent des patients savent qu'ils ont contracté une ou plusieurs assurances complémentaires.
Parmi ces patients, seuls 30% peuvent donner une estimation de leur prime mensuelle, qu'ils évaluent à 93.45 francs (surestimation d'environ 25%). Le montant réel des primes complémentaires s'élève à 74.85 francs pour l'ensemble de ce groupe.
Lorsqu'on les questionne sur les différents types d'assurances complémentaires dont ils bénéficient, et après vérification de leurs polices, seuls 38% des réponses sont correctes.
A noter que, pour deux patients de ce collectif (43 patients), nous n'avons pas obtenu le détail des assurances complémentaires. Pour les autres (41 patients), 100% d'entre eux ont une assurance pour rembourser les médicaments non couverts par l'assurance de base, 93% une assurance pour les soins et l'aide à domicile, 90% une assurance pour les frais de transport, 56% une assurance pour les médecines complémentaires, 12% une assurance pour l'hospitalisation en division semi-privée ou privée (tableau 2).
Complémentaires méconnues
Au bénéfice d'assurances complémentaires, 7% des patients n'en sont pas conscients. Cela paraît d'autant regrettable que leur prime annuelle moyenne pour les assurances complémentaires s'élève à 1872.60 francs.
La valeur élevée de ce montant (prime mensuelle moyenne de 152.30 francs dans ce groupe de patients) et la grande différence observée comparativement aux deux autres groupes bénéficiant d'assurances complémentaires s'expliquent en grande partie par le fait que 29% d'entre eux sont porteurs, sans le savoir, d'une assurance pour la division semi-privée ou privée. Parmi eux, un patient paie une prime annuelle de 5856. francs pour l'ensemble de ses assurances complémentaires.
Tous les patients de ce groupe sont couverts pour les médicaments hors assurance de base et pour les frais de soins et d'aide à domicile. Septante et un pour cent d'entre eux ont également une assurance couvrant les frais de transport et les médecines complémentaires.
Complémentaires niées
Niant toute affiliation à une assurance complémentaire, 47% des patients en sont pourtant «bénéficiaires» pour un montant moyen de prime annuelle de 599.40 francs.
Cet important pourcentage d'individus «ignorants» (plus de la moitié des sujets, puisque 7% du collectif ne savaient pas répondre) confirme l'impression subjective des auteurs, avant et pendant l'enquête, de la grande méconnaissance des sujets âgés concernant leur couverture assécurologique. Faut-il y suspecter un marché financier souterrain subtil, profitant avant tout aux chiffres d'affaires des assureurs ou simplement la conséquence de la non-maîtrise pour l'individu vieillissant d'un domaine très complexe ? L'association de ces deux éléments contribue probablement à expliquer l'existence de ces assurances ignorées. En tous les cas, on peut présager des économies substantielles pour les assurés si une meilleure information leur était prodiguée.
La répartition de ces assurances ignorées s'établit ainsi : 100% de couverture pour les médicaments non pris en charge par l'assurance de base, 95% pour les soins et l'aide à domicile, 77% pour les transports, 41% pour les médecines complémentaires et 5% pour l'hospitalisation en division semi-privée ou privée (répartition établie pour 44 patients sur 47 en raison de l'absence de détails pour trois patients).
Complémentaires absentes
Trois pour cent des patients affirment, avec raison, ne pas souscrire à des assurances complémentaires.
Assurances complémentaires dans leur ensemble
Pour l'ensemble des patients au bénéfice d'assurances complémentaires (de plein gré ou à leur insu) dont nous connaissons l'ensemble des polices (elles nous font défaut pour cinq patients), on observe la répartition suivante : 100% de couverture pour les médicaments hors assurance de base, 96% pour les soins et l'aide à domicile, environ 80% pour les transports, 56% pour les médecines complémentaires et 15% pour l'hospitalisation semi-privée ou privée.
Ces chiffres amènent plusieurs commentaires. En dépit de leur ignorance sur leur couverture en assurances complémentaires, 96% des patients sont assurés pour les soins et l'aide à domicile, ce qui est réjouissant compte tenu de l'importance des frais découlant d'un éventuel maintien à domicile pour cette tranche de population, souvent isolée et dépendante. En Valais, les soins et l'aide à domicile représentent pour l'année 2000 plus de 155 000 heures dispensées aux aînés de plus de 65 ans.12
La couverture complémentaire du transport pour 80% des patients est également importante, car il s'agit d'un complément judicieux pour le remboursement des frais d'ambulance, fortement onéreux et très fréquents à cet âge. En effet, l'ambulance représente souvent dans ce groupe d'âge le meilleur moyen de transport en raison des handicaps et des comorbidités associées.
On doit se questionner sur l'utilité d'une assurance remboursant les médicaments non couverts par l'assurance de base pour la totalité des patients (les détails des polices sont connus pour 92 des 97 patients) au bénéfice d'assurances complémentaires. Il paraît logique de considérer que ce type d'assurance soit surtout utile pour les patients adeptes de médecine complémentaire, sous-entendant une médication inhabituelle et non couverte par l'assurance de base. Or, sur l'ensemble des patients bénéficiant d'une assurance pour les médicaments hors liste, environ 25% seulement ont choisi une assurance pour les médecines complémentaires.
Cela nous conduit également à observer que si moins d'un quart des patients ont vraiment choisi d'être couverts pour les médecines complémentaires, ils sont plus de 50% à être assurés pour ce type de soins (à leur insu ?). Cette constatation est d'autant plus étonnante et paradoxale que nous avons ressenti un réel manque d'intérêt et de confiance pour ce type de médecine dans ce groupe d'âge lors de notre questionnaire.
Le choix d'une assurance privée tient à des facteurs individuels qu'il est difficile d'évaluer ou de discuter. En 2000, 8% des assurés suisses disposent d'une assurance privée (23% d'une semi-privée) (fig. 6).13 On s'interroge tout de même sur les motivations profondes de l'assuré lorsque celui-ci n'est même pas conscient de cette affiliation. Il convient aussi de rendre attentifs les assurés âgés des grandes réticences de la plupart des groupes d'assurances à prendre en charge les séjours en division privée dans les hôpitaux gériatriques pourtant reconnus par le canton (en Valais en tous les cas). Par ailleurs, plusieurs patients paient encore une assurance semi-privée dans le but principal de séjourner dans une chambre à deux lits ; or depuis plusieurs années, la quasi-totalité des hôpitaux valaisans n'offre pratiquement plus que des chambres à deux lits en division commune !
Parmi les autres assurances complémentaires retrouvées dans notre étude, on est fortement surpris de constater la présence chez certains patients d'une assurance complémentaire pour soins dentaires, alors qu'ils sont porteurs de prothèses (dont les soins ne sont pas inclus dans l'assurance !) ou d'une assurance complémentaire pour les voyages à l'étranger, alors qu'ils affirment ne jamais quitter la Suisse, ou qu'ils sont impotents.
Finalement, on signalera l'existence quasi générale d'espèces de «packs» d'assurances associant plusieurs types de complémentaires (par exemple : médicaments + transports + médecine complémentaire + moyens auxiliaires + lunettes), ne permettant pas, aux assurés âgés en particulier, de faire un véritable choix dans les prestations souhaitées.
De notre étude, il ressort que les personnes âgées ont de très mauvaises connaissances de leurs polices d'assurance maladie.
Une grande majorité ignore les montants de leurs primes mensuelles d'assurance maladie et de leur franchise annuelle. De même, la plupart des personnes âgées interrogées méconnaissent ou confondent leurs diverses couvertures en assurances complémentaires. L'introduction de la LAMal au 1er janvier 1996, amenant le libre passage intégral des assurés afin, entre autres, de permettre la concurrence entre les caisses, ne semble pas avoir eu ce type d'impact sur ce groupe d'âge, puisque 93% des patients sont fidèles à la même caisse depuis plus de vingt ans.
En se référant aux 97% de patients porteurs d'assurances complémentaires, on peut s'étonner et se demander si le catalogue des prestations de l'assurance de base est trop restreint pour les sujets âgés. Cependant, en constatant d'une part que 47% du collectif bénéficient d'une assurance complémentaire «à leur insu», et d'autre part que 7% supplémentaires n'en savent rien, il paraît plus judicieux de conclure à certaines carences dans l'information à l'assuré plutôt que dans le catalogue des prestations de base.
Ainsi, une campagne d'information adaptée à la population âgée sur l'ensemble des possibilités d'assurance maladie est nécessaire. Mieux différencier l'offre en assurances complémentaires semble indispensable pour répondre aux désirs des sujets âgés et à leurs réels besoins, avec un potentiel de réduction des primes non négligeable.