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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2019.00147 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens Gerichtsschreiber Schetty Urteil vom 13. März 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Reto Zanotelli Anwaltskanzlei Reto Zanotelli Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 Der im Jahre 1968 geborene X.___ war seit dem 1. März 198 9 bei der Y.___ AG als Lastwagenführer angestellt und als solche r bei der Suva obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert ( Urk. 9/1). Am 5. April 2016 verdrehte sich der Versicherte bei m Heruntersteigen von einem Cheminée das linke Knie ( Urk. 9/25 S. 1), was zu einer MRI-Untersuchung am 8. April 2016 führte ( Urk. 9/151). Am 1 6. Dezember 2016 verletzte sich der Versicherte beim Herun ter springen von einer Lastwagenhebebühne auf den verunreinigten Boden erneut am linken Knie ( Urk. 9/1). Für die Folgen des Unfalls vom 1 6. Dezember 2016 informierte die Suva mit Schreiben vom 4. Januar 2017 über die Über nahme der Versicherungsleistungen ( Urk. 9/4). Infolge persistierender Beschwerden musste sich der Versicherte am 2 8. März 2017 einem operativen Eingriff unterziehen (diagnostische Arthroskopie Knie links, Teilresektion des Innenmeniskus hinter horns, Stumpfresektion des vorderen Kreuzbandes; Urk. 9/23). Aufgrund einer weiterhin bestehenden Kniegelenkinstabilität erfolgte am 1 9. September 2017 ein zweiter operativer Eingriff ( arthroskopische partielle mediale Meniskusresektion und VKB-Rekonstruktion links, Urk. 9/71). 1.2 Mit Schreiben vom 2 1. März 2018 informierte die Suva über die Einstellung der Taggeldleistungen ab 1. Mai 2018 ( Urk. 9/123); mit Schreiben vom 2 6. April 2018 hielt sie fest, dass für den Monat Mai 2018 noch ein Taggeld von 50 % aus ge richtet werde und die Taggeldzahlungen per 1. Juni 2018 eingestellt würden ( Urk. 9/132). Infolge weiterhin persistierender Beschwerden wurde am 1 3. Juni 2018 ein Verlaufs-MRI erstellt ( Urk. 9/146), wobei im Juni und Juli Infiltrationen erfolgten ( Urk. 9/147, Urk. 9/155) mit nur vorübergehender Verbesserung der Be schwerden ( Urk. 9/173). 1.3 Mit Verfügung vom 4. Oktober 2018 teilte die Suva die Leistungseinstellung per 3 1. Oktober 2018 mit ( Urk. 9/177). Am 2. November 2018 unterzog sich der Ver sicherte einer erneuten Operation (offene Revision mit Débridement am Pes anse rinus und des tibialen Bohrkanals links, Urk. 9/182). Gestützt auf die chirurgische Beurteilung vom 4. Februar 2019 ( Urk. 9/191) hielt die Suva mit Einspracheent scheid vom 2 5. April 2019 an der verfügten Leistungseinstellung per 3 1. Oktober 2018 fest ( Urk. 2). 2. Dagegen erhob der Vertreter des Versicherten am 3 1. Mai 2019 Beschwerde und beantragte, es sei die Suva zu verpflichten, für die Folgen der Unfälle vom 5. April und 1 6. Dezember 20 1 6 auch nach dem 3 1. Dezember 2018 weiterhin die Leis tungen aus der Unfallversicherung zu erbringen; unter Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 1 6. August 2019 beantragte die Beschwerde geg ne rin die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 8), was dem Beschwerdeführer mit Ver fügung vom 1 9. August 2019 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 10). Die ergän zende Stellungnahme des Vertreters des Beschwerdeführers vom 2 8. August 2019 ( Urk. 11) wurde der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 4. September 2019 zur freigestellten Stellungnahme unterbereitet ( Urk. 12); diese hielt an ihrer Ein schätzung der Sach- und Rechtslage fest ( Urk. 14-16). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche rung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ve r wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Die hier zu beurteilende n Unfälle haben sich am 5. April respektive 1 6. Dezember 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und i n dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt ( Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen ( Abs. 2). Aus serdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Ver unfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden ( Abs. 3). 1.3 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt ( Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, mög lich erweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). Bei Rückfällen und Spätfolgen obliegt es der versicherten Person, das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem neuen Beschwerdebild und dem Unfall mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nach zuweisen. Je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auf treten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist, desto strengere Anforderun gen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammen hangs zu stellen. Bei Beweislosigkeit fällt der Entscheid zu Lasten der versicherten Per son aus. Werden durch einen Unfall Beschwerden verursacht, übernimmt die Un fallversicherung den durch das Unfallereignis verursachten Schaden, spätere Gesundheitsstörungen dagegen nur, wenn eindeutige Brückensymptome gegeben sind ( Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.2 mit Hinweisen). 1.4 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva li dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natür lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan den sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid hin sichtlich der natürlichen Kausalität damit, dass die im MRI vom 8. April 2016 festgestellte vordere Kreuzbandläsion mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nich t im Zusammenhang mit dem Unfall vom 5. April 2016 zu sehen sei ( Urk. 2 S. 4). Der kapselnahe mediale Meniskusriss sei dabei spontan abgeheilt, ein normaler Verlauf nach einer Teil- Meniskektomie dauere in der eigenen Erfahrung 6 bis maximal 12 Wochen ( Urk. 9/191 S. 25). 2.2 Demgegenüber machte der Vertreter des Beschwerdeführers im Wesentlichen geltend, dass gestützt auf die Einschätzung der Fachärzte des Z.___ vom 9. November 2018 davon auszugehen sei, dass die VKB-Ruptur am 5. April 2016 verursacht worden und als posttraumatisch zu qualifizieren sei ( Urk. 1 S. 5). Zu dem wäre es ohne die mehrfache unfallbedingte Traumatisierung des Kniegelenks zufolge der bis dahin sehr guten muskulären Kompensation der - wie von der Suva behauptet vorbestehenden – Kreuzbandruptur jedenfalls keine Kniebe schwerden aufgetreten und auch keine Operationen am VKB nötig geworden. Selbst wenn k eine richtungsgebende Verschlimmerung anzunehmen wäre, wäre die Unfallversicherung für die bloss vorübergehende unfallbedingte Aktivierung des Vorzustan des leistungspflichtig (S. 7). Darüber hinaus werde auch im Suva-internen chirurgischen Bericht dringend die zusätzliche MRI-Beurteilung durch einen Radiologen angeregt. Schliesslich handle es sich bei der seit dem Jahr 2017 behandlungsbedürftigen VKB-Ruptur um eine unfallähnliche Körperschädigung, für welche die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig sei (S. 8). 3. 3.1 Dr. med. A.___, Chefarzt am Zentrum B.___ beurteilte das MRI vom 8. April 2016 dahingehend, dass ein chronischer Resi dualzustand einer vorderen Kreuzbandruptur vorliege; weiter eine höhergradige Degeneration des medialen Meniskuskorpus und Hinterhorns mit ausgeprägtem Ödem entlang der Meniskusbasis, suspekt auf Vorliegen eines basisnahen verti kalen Einrisses am Oberrand der Basis Höhe Übergang Corpus/ Hinterhorn. Der mutmassliche Einriss verlaufe intrameniskal und durchbreche im Weiteren nicht die Ober- und Unterfläche. Weiter bestehe eine mittelgrosse Bakerzyste bei regel rechtem Knorpelüberzug in allen Kompartimenten, weiter ein regelrechtes late rales und femoro-patelläres Kompartiment bei moderatem Gelenkserguss ( Urk. 9/151). 3.2 Die für den Operationsbericht vom 2 8. März 2017 verantwortlichen Fachärzte des Spitals C.___ diagnostizierten einen Status nach zweimaliger Kniegelenks dis torsion links, erstmals Anfang 2016 und im Dezember 2016 nach Sprung von einer Laderampe mit aktuell symptomatischer Innenmeniskushinterhornläsion, VKB-Ruptur sowie Status nach intraartikulärer Steroid- und Hyaluronsäu re infil tration Knie links am 1 1. Januar 201 7. Operativ sei eine diagnostische Arthros kopie Knie links durchgeführt worden mit Teilresektion des Innenmeniskushinter horns sowie Stumpfresektion des vorderen Kreuzbandes ( Urk. 9/23). Mit Bericht vom 2 0. Juni 2017 hielten die Fachärzte des Spitals C.___ eine symptomatische Kniegelenksinstabilität bei VKB-Ruptur und Innenmenis ksus hinterhornläsion fest, unter Hinweis auf weitere operative Möglichkeiten ( Urk. 9/44 ). Am 1 9. September 2017 wurde am Spital C.___ eine arthroskopische partielle mediale Meniskusresektion und VKB-Rekonstruktion links durchgeführt, bei symptomatischer anteriorer Kniegelenksinstabilität links ( Urk. 9/71). 3.3 PD Dr. med. D.___, Oberarzt am Z.___, beurteilte das MRI vom 1 3. Juni 2018 dahingehend, dass der VKB-Graft auffällig dünn und deutlich signalalteriert sei, entweder im Zuge der Ligamentisierung oder aber bei partieller Re-Ruptur (klinisch stabil?). Weiter sei ein Status nach medialer Teilmeniskektomie mit ent sprechendem Substanzdefekt im Hinterhorn und in der Pars intermedia ersicht lich, in der Restsubstanz kein Nachweis eines neu aufgretretenen Risses. Zudem liege ein fokaler oberflächlicher Knorpeldefekt an der medialen Gelenkfacette der Patella angrenzend an die etwas prominente Plica mediopatellaris vor ( Urk. 9/146 S. 2). 3.4 Die für den Bericht des Z.___ vom 2 0. September 2018 verantwortlichen Fach ärzte diagnostizierten neu eine Ansatztendinopathie Pes anserinus links mit/bei Verdacht auf leicht überstehende Interferenzschraube. Die Schmerzen seien belastungsabhängig, Instabilitätsgefühle würden keine be stehen. Sie könnten dem Beschwerdeführer die Entfernung/Kürzung der Interfe renzschraube in einem ambulanten Eingriff anbieten mit jedoch ungewisser Prognose ( Urk. 9/173). 3.5 Der für die kreisärztliche Beurteilung vom 2 8. September 2018 verantwortliche Radiologe führte aus, dass die Beschwerden nun nur noch auf Folgen der VKB-Ruptur zurückzuführen seien, die weder auf den Unfall vom 1 6. Dezember 2016 noch auf jenen vom 5. April 2016 zurückzuführen sei en ; für die Suva könne der relevante stabile Gesundheitszustand als erreicht betrachtet werden ( Urk. 9/176). 3.6 Am 2. November 2018 wurde am Z.___ eine offene Revision mit Débridement am Pes anserinus und des tibialen Bohrkanals links durchgeführt ( Urk. 9/182). 3.7 Die für den Bericht des Z.___ vom 9. November 2018 verantwortlichen Fach ärzte führten hinsichtlich der Beurteilun g des MRI vom 8. April 2016 aus, dass es Zeichen für eine frische Verletzung bei einem Ödem im posteromedialen und vor allem auch im posterolateralen Tibiaplateau bei zusätzlicher Zerrung der Gelenks kapsel posteromedial g ebe. Die MRI-Befunde seien auch mit Prof. E.___, Chefarzt Radiologie im Z.___, besprochen worden. Bei einem zuvor beschwer defreien Patienten könne dieser Befund i hrer Ansicht nach gut mit einem frischen Trauma und einer frischen VKB-Ruptur vereinbar sein. Dies auch, da im Verlauf bis zur MRI-Bildgebung acht Monate später insbesondere die Degeneration und Läsion des medialen Meniskus stark zugenommen habe, sodass im Vorfeld nicht von einer chronischen Instabilität habe ausgegangen werden können ( Urk. 9/185). 3.8 PD Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Chirurgie (Suva), führte in seiner chirur gischen Beurteilung vom 4. Februar 2019 insbesondere aus, dass die im MRI vom 8. April 2016 festgestellte VKB-Läsion basierend auf der dargelegten Literatur mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht im Zusammenhang mit dem Unfall vom 5. April 2016 zu sehen sei. Hingegen sei die mediale Meniskusläsion an der Kap sel insertion auf den genannten Unfall zurückzuführen, wobei ein degenerativer Meniskusschaden mit intrameniskalem horizontalem Rissverlauf vorbestehend gewesen sei. Der mediale Meniskusriss, der anlässlich des zweiten Unfalls vom 1 6. Dezember 2016 im MRI konstatiert worden sei, sei durch die vorbestehende Meniskusdegeneration und die Instabilität bei VKB-Läsion erklärbar. Der erheb liche Gelenkserguss lasse dabei auf ein mögliches, frisches E reignis schliessen. Der Unterfl ächenriss am medialen Meniskus sei neu gegenüber der Vorunter suchung von vor 6 Monaten. Dabei müss e in der Kausalitätsfrage aber die vor bestehende Meniskusdegeneration und die ap -Instabilität bei vorderem Kreuz bandriss berücksichtigt werden. Der kapselnahe mediale Meniskusriss sei spontan geheilt, ein normaler Verla uf nach Teil- Meniskektomie dauere in der eigenen Erfahrung 6 bis maximal 12 Wochen. Die Beurteilung der Fachärzte des Z.___ vom 9. November 2018 würden viele Ungereimtheiten aufweisen, zudem sei die angeführte Unterstützung durch Prof. E.___ nicht schriftlich dokumentiert und könne durch ein Gegengutachten problemlos entkräftet werden. Falls die hier erfolgte persönliche MRI-Darlegung nicht genügen sollte, sei ein Aktenkonsil mit Prof. G.___, Chefarzt Radiologie am Spital H.___, durchzuführen ( Urk. 9/191 S. 23-25). 3.9 In ihrem Schreiben vom 2 7. Mai 2019 führten die involvierten Fachärzte des Z.___ aus, dass sie aufgrund der unei nheitlichen Beurteilung des MRI vom April 2016 eine unabhängige Beurteilung begrüssen würden. Hierbei müsse ihrer Meinung nach jedoch auch die Anamnese und die Klinik des Patienten mit be rücksichtigt werden als auch die Dynamik der Gelenksdegeneration, welche aus den Folgeuntersuchungen hervorgehe. Ansonsten würde sich auch die Frage nach einer unabhängigen gutachterlichen Untersuchung stellen ( Urk. 3). 4. 4.1 Strittig ist vorliegend insbesondere, ob die im MRI vom 8. April 2016 festgestellt e VKB-Läsion auf den Unfall vom 5. April 2016 zurückzuführen ist oder schon vorbestehend war. Auch wenn man – entsprechend der Einschätzung der Be schwerdegegnerin - von einer vorbestehenden Läsion ausginge, hätten sich die unfallbedingt erlittenen Meniskusschädigungen zwar nicht direkt auf die VKB-Läsion ausgewirkt; dennoch wäre die VKB-Problematik im Sinne einer Akti vie rung eines Vorzustandes unfallversicherungsrechtlich relevant (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_847/2016 vom 5. April 2017 E. 5.3.2). So wurde die VKB-Rekonstruktion links insbesondere aufgrund der symptomatischen Kniegelenks instabilität links durchgeführt ( Urk. 9/71). Hinzuweisen ist dabei aber auf die Tatsache, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen bis Ende Oktober 2018 ohnehin erbracht hat. Zu prüfen bleibt demnach, sofern man von einer vorbe stehenden VKB-Problematik ausgeht, ob die unbestrittenermassen erlittenen Meniskusverletzungen ab 1. November 2018 weiterhin Beschwerden verursacht haben, oder ob diesbezüglich von einem status quo sine vel ante auszugehen ist. Aus dem Bericht der Fachärzte des Z.___ vom 2 0. September 2018 ergeben sich zumindest keine Hinweise auf Instabilitätsgefühle mehr (Urk. 9/173). 4.2 Hinsichtlich der Beurteilung der medizinischen Aktenlage ist a nzumerken, dass d en Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte nach der Rechtsprechung Beweiswert zu kommt, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchs frei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ bb / ee ). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fach personen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhän giger Sachver stän diger. Soll ein Versicherungsfall ohne Ein holung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweis würdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Ab klärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/2016 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4). In Würdigung der vorlie genden medizinischen Akten vermö g en insbesondere die Einschätzung en der Fachärzte des Z.___ vom 9. November 2018 sowie 2 7. Mai 2019 zumindest geringe Zweifel an der kreisärztlichen Einschätzung der Sachlage durch PD Dr. F.___ zu wecken. Die Einschätzung der spezialisierten Fachklinik vom 9. November 2018 ist eingehend begründet und stützt sich wesentlich auf eine nicht von vornherein abwegige Interpretation der MRI-Bilder vom April 20 16. Dabei wurde eine frische Verletzu ng beschrieben, wogegen PD Dr. F.___ die Bilder anders beurteilte, ohne indes aufzuzeigen, inwiefern die Annahme der Z.___ -Ärzte falsch ist. Der Verweis auf die Literatur (Urk. 9/191/22) erscheint zwar nachvollziehbar, doch kann das Gericht diesen medizinischen Expertenstreit nicht beurteilen. Damit kann der einen oder anderen Einschätzung nicht ohne abschliessende gutachterliche Beurteilung der Vorzug gegeben werden, zumal PD Dr. F.___ selber eine ergänzende MRI-Beurteilung in den Raum stellt. Zu Recht weisen die Fachärzte des Z.___ zudem auf die Dynamik der Gelenks dege ne ration hin, welche bei der Beurteilung des status quo sine vel ante per 1. Novem ber 2018 ebenfalls zu beurteilen ist. So wurde insbesondere im Bericht vom 1 5. Juni 2018 bereits darauf hingewiesen, dass die Beschwerden möglicherweise auch auf die retropatelläre Degeneration zurückzuführen sind ( Urk. 9/147 S. 2). 4.3 Zusammenfassend erscheint es zwecks fundierter Beurteilung der Sachlage ange zeigt, die Sache zur unabhängigen externen Begutachtung an die Beschwerde gegnerin zurückzuweisen. Dabei ist insbesondere zu prüfen, ob die im MRI vom 8. April 2016 festgestellte VKB-Läsion auf den Unfall vom 5. April 2016 zurück zuführen ist. Falls die VKB-Läsion als vorbestehend qualifiziert würde, wäre weiter zu klären, ob die ab 1. November 2018 bestehenden Beschwerden allein auf die VKB-Problematik zurückzuführen sind oder auch noch durch die unfall bedingten Schädigungen unterhalten werden einschliesslich allfälliger bereits eingetretener Gelenksdegenerationen. Bei diesem Ausgang des Verfahrens kann vorerst offen bleiben ob die VKB-Läsion – sofern nicht durch den Unfall vom 5. April 2016 verursacht – als unfallähnliche Körperschädigung zu qualifizieren wäre. 5. Die Rückweisung eine r Sache kommt einem Obsiegen des Beschwerdeführers gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegne rin demnach zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichti gung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses, auf Fr. 2’3 00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, d ass der angefochtene Einsprache entscheid vom 5. November 2018 aufgehoben und die Sache an die Beschwerde geg nerin zurückge wiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwä gungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessent schädigung von Fr. 2’300.-- ( inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Reto Zanotelli, unter Beilage einer Kopie von Urk. 14-16 - Suva - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubSchetty

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2019.00147 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens Gerichtsschreiber Schetty Urteil vom 13. März 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Reto Zanotelli Anwaltskanzlei Reto Zanotelli Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 Der im Jahre 1968 geborene X.___ war seit dem 1. März 198 9 bei der Y.___ AG als Lastwagenführer angestellt und als solche r bei der Suva obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert ( Urk. 9/1). Am 5. April 2016 verdrehte sich der Versicherte bei m Heruntersteigen von einem Cheminée das linke Knie ( Urk. 9/25 S. 1), was zu einer MRI-Untersuchung am 8. April 2016 führte ( Urk. 9/151). Am 1 6. Dezember 2016 verletzte sich der Versicherte beim Herun ter springen von einer Lastwagenhebebühne auf den verunreinigten Boden erneut am linken Knie ( Urk. 9/1). Für die Folgen des Unfalls vom 1 6. Dezember 2016 informierte die Suva mit Schreiben vom 4. Januar 2017 über die Über nahme der Versicherungsleistungen ( Urk. 9/4). Infolge persistierender Beschwerden musste sich der Versicherte am 2 8. März 2017 einem operativen Eingriff unterziehen (diagnostische Arthroskopie Knie links, Teilresektion des Innenmeniskus hinter horns, Stumpfresektion des vorderen Kreuzbandes; Urk. 9/23). Aufgrund einer weiterhin bestehenden Kniegelenkinstabilität erfolgte am 1 9. September 2017 ein zweiter operativer Eingriff ( arthroskopische partielle mediale Meniskusresektion und VKB-Rekonstruktion links, Urk. 9/71). 1.2 Mit Schreiben vom 2 1. März 2018 informierte die Suva über die Einstellung der Taggeldleistungen ab 1. Mai 2018 ( Urk. 9/123); mit Schreiben vom 2 6. April 2018 hielt sie fest, dass für den Monat Mai 2018 noch ein Taggeld von 50 % aus ge richtet werde und die Taggeldzahlungen per 1. Juni 2018 eingestellt würden ( Urk. 9/132). Infolge weiterhin persistierender Beschwerden wurde am 1 3. Juni 2018 ein Verlaufs-MRI erstellt ( Urk. 9/146), wobei im Juni und Juli Infiltrationen erfolgten ( Urk. 9/147, Urk. 9/155) mit nur vorübergehender Verbesserung der Be schwerden ( Urk. 9/173). 1.3 Mit Verfügung vom 4. Oktober 2018 teilte die Suva die Leistungseinstellung per 3 1. Oktober 2018 mit ( Urk. 9/177). Am 2. November 2018 unterzog sich der Ver sicherte einer erneuten Operation (offene Revision mit Débridement am Pes anse rinus und des tibialen Bohrkanals links, Urk. 9/182). Gestützt auf die chirurgische Beurteilung vom 4. Februar 2019 ( Urk. 9/191) hielt die Suva mit Einspracheent scheid vom 2 5. April 2019 an der verfügten Leistungseinstellung per 3 1. Oktober 2018 fest ( Urk. 2). 2. Dagegen erhob der Vertreter des Versicherten am 3 1. Mai 2019 Beschwerde und beantragte, es sei die Suva zu verpflichten, für die Folgen der Unfälle vom 5. April und 1 6. Dezember 20 1 6 auch nach dem 3 1. Dezember 2018 weiterhin die Leis tungen aus der Unfallversicherung zu erbringen; unter Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 1 6. August 2019 beantragte die Beschwerde geg ne rin die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 8), was dem Beschwerdeführer mit Ver fügung vom 1 9. August 2019 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 10). Die ergän zende Stellungnahme des Vertreters des Beschwerdeführers vom 2 8. August 2019 ( Urk. 11) wurde der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 4. September 2019 zur freigestellten Stellungnahme unterbereitet ( Urk. 12); diese hielt an ihrer Ein schätzung der Sach- und Rechtslage fest ( Urk. 14-16). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche rung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ve r wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Die hier zu beurteilende n Unfälle haben sich am 5. April respektive 1 6. Dezember 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und i n dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt ( Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen ( Abs. 2). Aus serdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Ver unfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden ( Abs. 3). 1.3 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt ( Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, mög lich erweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). Bei Rückfällen und Spätfolgen obliegt es der versicherten Person, das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem neuen Beschwerdebild und dem Unfall mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nach zuweisen. Je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auf treten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist, desto strengere Anforderun gen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammen hangs zu stellen. Bei Beweislosigkeit fällt der Entscheid zu Lasten der versicherten Per son aus. Werden durch einen Unfall Beschwerden verursacht, übernimmt die Un fallversicherung den durch das Unfallereignis verursachten Schaden, spätere Gesundheitsstörungen dagegen nur, wenn eindeutige Brückensymptome gegeben sind ( Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.2 mit Hinweisen). 1.4 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva li dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natür lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan den sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid hin sichtlich der natürlichen Kausalität damit, dass die im MRI vom 8. April 2016 festgestellte vordere Kreuzbandläsion mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nich t im Zusammenhang mit dem Unfall vom 5. April 2016 zu sehen sei ( Urk. 2 S. 4). Der kapselnahe mediale Meniskusriss sei dabei spontan abgeheilt, ein normaler Verlauf nach einer Teil- Meniskektomie dauere in der eigenen Erfahrung 6 bis maximal 12 Wochen ( Urk. 9/191 S. 25). 2.2 Demgegenüber machte der Vertreter des Beschwerdeführers im Wesentlichen geltend, dass gestützt auf die Einschätzung der Fachärzte des Z.___ vom 9. November 2018 davon auszugehen sei, dass die VKB-Ruptur am 5. April 2016 verursacht worden und als posttraumatisch zu qualifizieren sei ( Urk. 1 S. 5). Zu dem wäre es ohne die mehrfache unfallbedingte Traumatisierung des Kniegelenks zufolge der bis dahin sehr guten muskulären Kompensation der - wie von der Suva behauptet vorbestehenden – Kreuzbandruptur jedenfalls keine Kniebe schwerden aufgetreten und auch keine Operationen am VKB nötig geworden. Selbst wenn k eine richtungsgebende Verschlimmerung anzunehmen wäre, wäre die Unfallversicherung für die bloss vorübergehende unfallbedingte Aktivierung des Vorzustan des leistungspflichtig (S. 7). Darüber hinaus werde auch im Suva-internen chirurgischen Bericht dringend die zusätzliche MRI-Beurteilung durch einen Radiologen angeregt. Schliesslich handle es sich bei der seit dem Jahr 2017 behandlungsbedürftigen VKB-Ruptur um eine unfallähnliche Körperschädigung, für welche die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig sei (S. 8). 3. 3.1 Dr. med. A.___, Chefarzt am Zentrum B.___ beurteilte das MRI vom 8. April 2016 dahingehend, dass ein chronischer Resi dualzustand einer vorderen Kreuzbandruptur vorliege; weiter eine höhergradige Degeneration des medialen Meniskuskorpus und Hinterhorns mit ausgeprägtem Ödem entlang der Meniskusbasis, suspekt auf Vorliegen eines basisnahen verti kalen Einrisses am Oberrand der Basis Höhe Übergang Corpus/ Hinterhorn. Der mutmassliche Einriss verlaufe intrameniskal und durchbreche im Weiteren nicht die Ober- und Unterfläche. Weiter bestehe eine mittelgrosse Bakerzyste bei regel rechtem Knorpelüberzug in allen Kompartimenten, weiter ein regelrechtes late rales und femoro-patelläres Kompartiment bei moderatem Gelenkserguss ( Urk. 9/151). 3.2 Die für den Operationsbericht vom 2 8. März 2017 verantwortlichen Fachärzte des Spitals C.___ diagnostizierten einen Status nach zweimaliger Kniegelenks dis torsion links, erstmals Anfang 2016 und im Dezember 2016 nach Sprung von einer Laderampe mit aktuell symptomatischer Innenmeniskushinterhornläsion, VKB-Ruptur sowie Status nach intraartikulärer Steroid- und Hyaluronsäu re infil tration Knie links am 1 1. Januar 201 7. Operativ sei eine diagnostische Arthros kopie Knie links durchgeführt worden mit Teilresektion des Innenmeniskushinter horns sowie Stumpfresektion des vorderen Kreuzbandes ( Urk. 9/23). Mit Bericht vom 2 0. Juni 2017 hielten die Fachärzte des Spitals C.___ eine symptomatische Kniegelenksinstabilität bei VKB-Ruptur und Innenmenis ksus hinterhornläsion fest, unter Hinweis auf weitere operative Möglichkeiten ( Urk. 9/44 ). Am 1 9. September 2017 wurde am Spital C.___ eine arthroskopische partielle mediale Meniskusresektion und VKB-Rekonstruktion links durchgeführt, bei symptomatischer anteriorer Kniegelenksinstabilität links ( Urk. 9/71). 3.3 PD Dr. med. D.___, Oberarzt am Z.___, beurteilte das MRI vom 1 3. Juni 2018 dahingehend, dass der VKB-Graft auffällig dünn und deutlich signalalteriert sei, entweder im Zuge der Ligamentisierung oder aber bei partieller Re-Ruptur (klinisch stabil?). Weiter sei ein Status nach medialer Teilmeniskektomie mit ent sprechendem Substanzdefekt im Hinterhorn und in der Pars intermedia ersicht lich, in der Restsubstanz kein Nachweis eines neu aufgretretenen Risses. Zudem liege ein fokaler oberflächlicher Knorpeldefekt an der medialen Gelenkfacette der Patella angrenzend an die etwas prominente Plica mediopatellaris vor ( Urk. 9/146 S. 2). 3.4 Die für den Bericht des Z.___ vom 2 0. September 2018 verantwortlichen Fach ärzte diagnostizierten neu eine Ansatztendinopathie Pes anserinus links mit/bei Verdacht auf leicht überstehende Interferenzschraube. Die Schmerzen seien belastungsabhängig, Instabilitätsgefühle würden keine be stehen. Sie könnten dem Beschwerdeführer die Entfernung/Kürzung der Interfe renzschraube in einem ambulanten Eingriff anbieten mit jedoch ungewisser Prognose ( Urk. 9/173). 3.5 Der für die kreisärztliche Beurteilung vom 2 8. September 2018 verantwortliche Radiologe führte aus, dass die Beschwerden nun nur noch auf Folgen der VKB-Ruptur zurückzuführen seien, die weder auf den Unfall vom 1 6. Dezember 2016 noch auf jenen vom 5. April 2016 zurückzuführen sei en ; für die Suva könne der relevante stabile Gesundheitszustand als erreicht betrachtet werden ( Urk. 9/176). 3.6 Am 2. November 2018 wurde am Z.___ eine offene Revision mit Débridement am Pes anserinus und des tibialen Bohrkanals links durchgeführt ( Urk. 9/182). 3.7 Die für den Bericht des Z.___ vom 9. November 2018 verantwortlichen Fach ärzte führten hinsichtlich der Beurteilun g des MRI vom 8. April 2016 aus, dass es Zeichen für eine frische Verletzung bei einem Ödem im posteromedialen und vor allem auch im posterolateralen Tibiaplateau bei zusätzlicher Zerrung der Gelenks kapsel posteromedial g ebe. Die MRI-Befunde seien auch mit Prof. E.___, Chefarzt Radiologie im Z.___, besprochen worden. Bei einem zuvor beschwer defreien Patienten könne dieser Befund i hrer Ansicht nach gut mit einem frischen Trauma und einer frischen VKB-Ruptur vereinbar sein. Dies auch, da im Verlauf bis zur MRI-Bildgebung acht Monate später insbesondere die Degeneration und Läsion des medialen Meniskus stark zugenommen habe, sodass im Vorfeld nicht von einer chronischen Instabilität habe ausgegangen werden können ( Urk. 9/185). 3.8 PD Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Chirurgie (Suva), führte in seiner chirur gischen Beurteilung vom 4. Februar 2019 insbesondere aus, dass die im MRI vom 8. April 2016 festgestellte VKB-Läsion basierend auf der dargelegten Literatur mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht im Zusammenhang mit dem Unfall vom 5. April 2016 zu sehen sei. Hingegen sei die mediale Meniskusläsion an der Kap sel insertion auf den genannten Unfall zurückzuführen, wobei ein degenerativer Meniskusschaden mit intrameniskalem horizontalem Rissverlauf vorbestehend gewesen sei. Der mediale Meniskusriss, der anlässlich des zweiten Unfalls vom 1 6. Dezember 2016 im MRI konstatiert worden sei, sei durch die vorbestehende Meniskusdegeneration und die Instabilität bei VKB-Läsion erklärbar. Der erheb liche Gelenkserguss lasse dabei auf ein mögliches, frisches E reignis schliessen. Der Unterfl ächenriss am medialen Meniskus sei neu gegenüber der Vorunter suchung von vor 6 Monaten. Dabei müss e in der Kausalitätsfrage aber die vor bestehende Meniskusdegeneration und die ap -Instabilität bei vorderem Kreuz bandriss berücksichtigt werden. Der kapselnahe mediale Meniskusriss sei spontan geheilt, ein normaler Verla uf nach Teil- Meniskektomie dauere in der eigenen Erfahrung 6 bis maximal 12 Wochen. Die Beurteilung der Fachärzte des Z.___ vom 9. November 2018 würden viele Ungereimtheiten aufweisen, zudem sei die angeführte Unterstützung durch Prof. E.___ nicht schriftlich dokumentiert und könne durch ein Gegengutachten problemlos entkräftet werden. Falls die hier erfolgte persönliche MRI-Darlegung nicht genügen sollte, sei ein Aktenkonsil mit Prof. G.___, Chefarzt Radiologie am Spital H.___, durchzuführen ( Urk. 9/191 S. 23-25). 3.9 In ihrem Schreiben vom 2 7. Mai 2019 führten die involvierten Fachärzte des Z.___ aus, dass sie aufgrund der unei nheitlichen Beurteilung des MRI vom April 2016 eine unabhängige Beurteilung begrüssen würden. Hierbei müsse ihrer Meinung nach jedoch auch die Anamnese und die Klinik des Patienten mit be rücksichtigt werden als auch die Dynamik der Gelenksdegeneration, welche aus den Folgeuntersuchungen hervorgehe. Ansonsten würde sich auch die Frage nach einer unabhängigen gutachterlichen Untersuchung stellen ( Urk. 3). 4. 4.1 Strittig ist vorliegend insbesondere, ob die im MRI vom 8. April 2016 festgestellt e VKB-Läsion auf den Unfall vom 5. April 2016 zurückzuführen ist oder schon vorbestehend war. Auch wenn man – entsprechend der Einschätzung der Be schwerdegegnerin - von einer vorbestehenden Läsion ausginge, hätten sich die unfallbedingt erlittenen Meniskusschädigungen zwar nicht direkt auf die VKB-Läsion ausgewirkt; dennoch wäre die VKB-Problematik im Sinne einer Akti vie rung eines Vorzustandes unfallversicherungsrechtlich relevant (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_847/2016 vom 5. April 2017 E. 5.3.2). So wurde die VKB-Rekonstruktion links insbesondere aufgrund der symptomatischen Kniegelenks instabilität links durchgeführt ( Urk. 9/71). Hinzuweisen ist dabei aber auf die Tatsache, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen bis Ende Oktober 2018 ohnehin erbracht hat. Zu prüfen bleibt demnach, sofern man von einer vorbe stehenden VKB-Problematik ausgeht, ob die unbestrittenermassen erlittenen Meniskusverletzungen ab 1. November 2018 weiterhin Beschwerden verursacht haben, oder ob diesbezüglich von einem status quo sine vel ante auszugehen ist. Aus dem Bericht der Fachärzte des Z.___ vom 2 0. September 2018 ergeben sich zumindest keine Hinweise auf Instabilitätsgefühle mehr (Urk. 9/173). 4.2 Hinsichtlich der Beurteilung der medizinischen Aktenlage ist a nzumerken, dass d en Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte nach der Rechtsprechung Beweiswert zu kommt, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchs frei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ bb / ee ). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fach personen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhän giger Sachver stän diger. Soll ein Versicherungsfall ohne Ein holung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweis würdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Ab klärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/2016 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4). In Würdigung der vorlie genden medizinischen Akten vermö g en insbesondere die Einschätzung en der Fachärzte des Z.___ vom 9. November 2018 sowie 2 7. Mai 2019 zumindest geringe Zweifel an der kreisärztlichen Einschätzung der Sachlage durch PD Dr. F.___ zu wecken. Die Einschätzung der spezialisierten Fachklinik vom 9. November 2018 ist eingehend begründet und stützt sich wesentlich auf eine nicht von vornherein abwegige Interpretation der MRI-Bilder vom April 20 16. Dabei wurde eine frische Verletzu ng beschrieben, wogegen PD Dr. F.___ die Bilder anders beurteilte, ohne indes aufzuzeigen, inwiefern die Annahme der Z.___ -Ärzte falsch ist. Der Verweis auf die Literatur (Urk. 9/191/22) erscheint zwar nachvollziehbar, doch kann das Gericht diesen medizinischen Expertenstreit nicht beurteilen. Damit kann der einen oder anderen Einschätzung nicht ohne abschliessende gutachterliche Beurteilung der Vorzug gegeben werden, zumal PD Dr. F.___ selber eine ergänzende MRI-Beurteilung in den Raum stellt. Zu Recht weisen die Fachärzte des Z.___ zudem auf die Dynamik der Gelenks dege ne ration hin, welche bei der Beurteilung des status quo sine vel ante per 1. Novem ber 2018 ebenfalls zu beurteilen ist. So wurde insbesondere im Bericht vom 1 5. Juni 2018 bereits darauf hingewiesen, dass die Beschwerden möglicherweise auch auf die retropatelläre Degeneration zurückzuführen sind ( Urk. 9/147 S. 2). 4.3 Zusammenfassend erscheint es zwecks fundierter Beurteilung der Sachlage ange zeigt, die Sache zur unabhängigen externen Begutachtung an die Beschwerde gegnerin zurückzuweisen. Dabei ist insbesondere zu prüfen, ob die im MRI vom 8. April 2016 festgestellte VKB-Läsion auf den Unfall vom 5. April 2016 zurück zuführen ist. Falls die VKB-Läsion als vorbestehend qualifiziert würde, wäre weiter zu klären, ob die ab 1. November 2018 bestehenden Beschwerden allein auf die VKB-Problematik zurückzuführen sind oder auch noch durch die unfall bedingten Schädigungen unterhalten werden einschliesslich allfälliger bereits eingetretener Gelenksdegenerationen. Bei diesem Ausgang des Verfahrens kann vorerst offen bleiben ob die VKB-Läsion – sofern nicht durch den Unfall vom 5. April 2016 verursacht – als unfallähnliche Körperschädigung zu qualifizieren wäre. 5. Die Rückweisung eine r Sache kommt einem Obsiegen des Beschwerdeführers gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegne rin demnach zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichti gung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses, auf Fr. 2’3 00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, d ass der angefochtene Einsprache entscheid vom 5. November 2018 aufgehoben und die Sache an die Beschwerde geg nerin zurückge wiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwä gungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessent schädigung von Fr. 2’300.-- ( inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Reto Zanotelli, unter Beilage einer Kopie von Urk. 14-16 - Suva - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubSchetty

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2019.00147 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens Gerichtsschreiber Schetty Urteil vom 13. März 2020

UV.2019.00147

UV.2019.00147

UV.2019.00147 III. Kammer

III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens Gerichtsschreiber Schetty

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens Gerichtsschreiber Schetty

Urteil vom 13. März 2020

Urteil vom 13. März 2020 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführer

Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Reto Zanotelli

vertreten durch Rechtsanwalt Reto Zanotelli Anwaltskanzlei Reto Zanotelli

Anwaltskanzlei Reto Zanotelli Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich

Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich gegen

gegen Suva

Suva Rechtsabteilung

Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern

Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 Der im Jahre 1968 geborene X.___ war seit dem 1. März 198 9 bei der Y.___ AG als Lastwagenführer angestellt und als solche r bei der Suva obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert ( Urk. 9/1). Am 5. April 2016 verdrehte sich der Versicherte bei m Heruntersteigen von einem Cheminée das linke Knie ( Urk. 9/25 S. 1), was zu einer MRI-Untersuchung am 8. April 2016 führte ( Urk. 9/151). Am 1 6. Dezember 2016 verletzte sich der Versicherte beim Herun ter springen von einer Lastwagenhebebühne auf den verunreinigten Boden erneut am linken Knie ( Urk. 9/1). Für die Folgen des Unfalls vom 1 6. Dezember 2016 informierte die Suva mit Schreiben vom 4. Januar 2017 über die Über nahme der Versicherungsleistungen ( Urk. 9/4). Infolge persistierender Beschwerden musste sich der Versicherte am 2 8. März 2017 einem operativen Eingriff unterziehen (diagnostische Arthroskopie Knie links, Teilresektion des Innenmeniskus hinter horns, Stumpfresektion des vorderen Kreuzbandes; Urk. 9/23). Aufgrund einer weiterhin bestehenden Kniegelenkinstabilität erfolgte am 1 9. September 2017 ein zweiter operativer Eingriff ( arthroskopische partielle mediale Meniskusresektion und VKB-Rekonstruktion links, Urk. 9/71).

1.1 Der im Jahre 1968 geborene X.___ war seit dem 1. März 198 9 bei der Y.___ AG als Lastwagenführer angestellt und als solche r bei der Suva obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert ( Urk. 9/1). Am 5. April 2016 verdrehte sich der Versicherte bei m Heruntersteigen von einem Cheminée das linke Knie ( Urk. 9/25 S. 1), was zu einer MRI-Untersuchung am 8. April 2016 führte ( Urk. 9/151). Am 1 6. Dezember 2016 verletzte sich der Versicherte beim Herun ter springen von einer Lastwagenhebebühne auf den verunreinigten Boden erneut am linken Knie ( Urk. 9/1). Für die Folgen des Unfalls vom 1 6. Dezember 2016 informierte die Suva mit Schreiben vom 4. Januar 2017 über die Über nahme der Versicherungsleistungen ( Urk. 9/4). Infolge persistierender Beschwerden musste sich der Versicherte am 2 8. März 2017 einem operativen Eingriff unterziehen (diagnostische Arthroskopie Knie links, Teilresektion des Innenmeniskus hinter horns, Stumpfresektion des vorderen Kreuzbandes; Urk. 9/23). Aufgrund einer weiterhin bestehenden Kniegelenkinstabilität erfolgte am 1 9. September 2017 ein zweiter operativer Eingriff ( arthroskopische partielle mediale Meniskusresektion und VKB-Rekonstruktion links, Urk. 9/71). 1.2 Mit Schreiben vom 2 1. März 2018 informierte die Suva über die Einstellung der Taggeldleistungen ab 1. Mai 2018 ( Urk. 9/123); mit Schreiben vom 2 6. April 2018 hielt sie fest, dass für den Monat Mai 2018 noch ein Taggeld von 50 % aus ge richtet werde und die Taggeldzahlungen per 1. Juni 2018 eingestellt würden ( Urk. 9/132). Infolge weiterhin persistierender Beschwerden wurde am 1 3. Juni 2018 ein Verlaufs-MRI erstellt ( Urk. 9/146), wobei im Juni und Juli Infiltrationen erfolgten ( Urk. 9/147, Urk. 9/155) mit nur vorübergehender Verbesserung der Be schwerden ( Urk. 9/173).

1.2 Mit Schreiben vom 2 1. März 2018 informierte die Suva über die Einstellung der Taggeldleistungen ab 1. Mai 2018 ( Urk. 9/123); mit Schreiben vom 2 6. April 2018 hielt sie fest, dass für den Monat Mai 2018 noch ein Taggeld von 50 % aus ge richtet werde und die Taggeldzahlungen per 1. Juni 2018 eingestellt würden ( Urk. 9/132). Infolge weiterhin persistierender Beschwerden wurde am 1 3. Juni 2018 ein Verlaufs-MRI erstellt ( Urk. 9/146), wobei im Juni und Juli Infiltrationen erfolgten ( Urk. 9/147, Urk. 9/155) mit nur vorübergehender Verbesserung der Be schwerden ( Urk. 9/173). 1.3 Mit Verfügung vom 4. Oktober 2018 teilte die Suva die Leistungseinstellung per 3 1. Oktober 2018 mit ( Urk. 9/177). Am 2. November 2018 unterzog sich der Ver sicherte einer erneuten Operation (offene Revision mit Débridement am Pes anse rinus und des tibialen Bohrkanals links, Urk. 9/182). Gestützt auf die chirurgische Beurteilung vom 4. Februar 2019 ( Urk. 9/191) hielt die Suva mit Einspracheent scheid vom 2 5. April 2019 an der verfügten Leistungseinstellung per 3 1. Oktober 2018 fest ( Urk. 2).

1.3 Mit Verfügung vom 4. Oktober 2018 teilte die Suva die Leistungseinstellung per 3 1. Oktober 2018 mit ( Urk. 9/177). Am 2. November 2018 unterzog sich der Ver sicherte einer erneuten Operation (offene Revision mit Débridement am Pes anse rinus und des tibialen Bohrkanals links, Urk. 9/182). Gestützt auf die chirurgische Beurteilung vom 4. Februar 2019 ( Urk. 9/191) hielt die Suva mit Einspracheent scheid vom 2 5. April 2019 an der verfügten Leistungseinstellung per 3 1. Oktober 2018 fest ( Urk. 2). 2. Dagegen erhob der Vertreter des Versicherten am 3 1. Mai 2019 Beschwerde und beantragte, es sei die Suva zu verpflichten, für die Folgen der Unfälle vom 5. April und 1 6. Dezember 20 1 6 auch nach dem 3 1. Dezember 2018 weiterhin die Leis tungen aus der Unfallversicherung zu erbringen; unter Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin ( Urk. 1 S. 2).

2. Dagegen erhob der Vertreter des Versicherten am 3 1. Mai 2019 Beschwerde und beantragte, es sei die Suva zu verpflichten, für die Folgen der Unfälle vom 5. April und 1 6. Dezember 20 1 6 auch nach dem 3 1. Dezember 2018 weiterhin die Leis tungen aus der Unfallversicherung zu erbringen; unter Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 1 6. August 2019 beantragte die Beschwerde geg ne rin die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 8), was dem Beschwerdeführer mit Ver fügung vom 1 9. August 2019 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 10). Die ergän zende Stellungnahme des Vertreters des Beschwerdeführers vom 2 8. August 2019 ( Urk. 11) wurde der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 4. September 2019 zur freigestellten Stellungnahme unterbereitet ( Urk. 12); diese hielt an ihrer Ein schätzung der Sach- und Rechtslage fest ( Urk. 14-16).

Mit Beschwerdeantwort vom 1 6. August 2019 beantragte die Beschwerde geg ne rin die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 8), was dem Beschwerdeführer mit Ver fügung vom 1 9. August 2019 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 10). Die ergän zende Stellungnahme des Vertreters des Beschwerdeführers vom 2 8. August 2019 ( Urk. 11) wurde der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 4. September 2019 zur freigestellten Stellungnahme unterbereitet ( Urk. 12); diese hielt an ihrer Ein schätzung der Sach- und Rechtslage fest ( Urk. 14-16). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche rung (UVV) in Kraft getreten.

1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche rung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ve r wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ve r wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Die hier zu beurteilende n Unfälle haben sich am 5. April respektive 1 6. Dezember 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und i n dieser Fassung zitiert werden.

Die hier zu beurteilende n Unfälle haben sich am 5. April respektive 1 6. Dezember 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und i n dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt ( Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen ( Abs. 2). Aus serdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Ver unfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden ( Abs. 3).

1.2 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt ( Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen ( Abs. 2). Aus serdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Ver unfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden ( Abs. 3). 1.3 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt ( Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, mög lich erweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).

1.3 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt ( Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, mög lich erweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). Bei Rückfällen und Spätfolgen obliegt es der versicherten Person, das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem neuen Beschwerdebild und dem Unfall mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nach zuweisen. Je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auf treten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist, desto strengere Anforderun gen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammen hangs zu stellen. Bei Beweislosigkeit fällt der Entscheid zu Lasten der versicherten Per son aus. Werden durch einen Unfall Beschwerden verursacht, übernimmt die Un fallversicherung den durch das Unfallereignis verursachten Schaden, spätere Gesundheitsstörungen dagegen nur, wenn eindeutige Brückensymptome gegeben sind ( Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.2 mit Hinweisen).

Bei Rückfällen und Spätfolgen obliegt es der versicherten Person, das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem neuen Beschwerdebild und dem Unfall mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nach zuweisen. Je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auf treten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist, desto strengere Anforderun gen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammen hangs zu stellen. Bei Beweislosigkeit fällt der Entscheid zu Lasten der versicherten Per son aus. Werden durch einen Unfall Beschwerden verursacht, übernimmt die Un fallversicherung den durch das Unfallereignis verursachten Schaden, spätere Gesundheitsstörungen dagegen nur, wenn eindeutige Brückensymptome gegeben sind ( Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.2 mit Hinweisen). 1.4 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva li dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natür lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan den sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.4 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva li dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natür lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan den sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid hin sichtlich der natürlichen Kausalität damit, dass die im MRI vom 8. April 2016 festgestellte vordere Kreuzbandläsion mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nich t im Zusammenhang mit dem Unfall vom 5. April 2016 zu sehen sei ( Urk. 2 S. 4). Der kapselnahe mediale Meniskusriss sei dabei spontan abgeheilt, ein normaler Verlauf nach einer Teil- Meniskektomie dauere in der eigenen Erfahrung 6 bis maximal 12 Wochen ( Urk. 9/191 S. 25).

2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid hin sichtlich der natürlichen Kausalität damit, dass die im MRI vom 8. April 2016 festgestellte vordere Kreuzbandläsion mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nich t im Zusammenhang mit dem Unfall vom 5. April 2016 zu sehen sei ( Urk. 2 S. 4). Der kapselnahe mediale Meniskusriss sei dabei spontan abgeheilt, ein normaler Verlauf nach einer Teil- Meniskektomie dauere in der eigenen Erfahrung 6 bis maximal 12 Wochen ( Urk. 9/191 S. 25). 2.2 Demgegenüber machte der Vertreter des Beschwerdeführers im Wesentlichen geltend, dass gestützt auf die Einschätzung der Fachärzte des Z.___ vom 9. November 2018 davon auszugehen sei, dass die VKB-Ruptur am 5. April 2016 verursacht worden und als posttraumatisch zu qualifizieren sei ( Urk. 1 S. 5). Zu dem wäre es ohne die mehrfache unfallbedingte Traumatisierung des Kniegelenks zufolge der bis dahin sehr guten muskulären Kompensation der - wie von der Suva behauptet vorbestehenden – Kreuzbandruptur jedenfalls keine Kniebe schwerden aufgetreten und auch keine Operationen am VKB nötig geworden. Selbst wenn k eine richtungsgebende Verschlimmerung anzunehmen wäre, wäre die Unfallversicherung für die bloss vorübergehende unfallbedingte Aktivierung des Vorzustan des leistungspflichtig (S. 7). Darüber hinaus werde auch im Suva-internen chirurgischen Bericht dringend die zusätzliche MRI-Beurteilung durch einen Radiologen angeregt. Schliesslich handle es sich bei der seit dem Jahr 2017 behandlungsbedürftigen VKB-Ruptur um eine unfallähnliche Körperschädigung, für welche die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig sei (S. 8).

2.2 Demgegenüber machte der Vertreter des Beschwerdeführers im Wesentlichen geltend, dass gestützt auf die Einschätzung der Fachärzte des Z.___ vom 9. November 2018 davon auszugehen sei, dass die VKB-Ruptur am 5. April 2016 verursacht worden und als posttraumatisch zu qualifizieren sei ( Urk. 1 S. 5). Zu dem wäre es ohne die mehrfache unfallbedingte Traumatisierung des Kniegelenks zufolge der bis dahin sehr guten muskulären Kompensation der - wie von der Suva behauptet vorbestehenden – Kreuzbandruptur jedenfalls keine Kniebe schwerden aufgetreten und auch keine Operationen am VKB nötig geworden. Selbst wenn k eine richtungsgebende Verschlimmerung anzunehmen wäre, wäre die Unfallversicherung für die bloss vorübergehende unfallbedingte Aktivierung des Vorzustan des leistungspflichtig (S. 7). Darüber hinaus werde auch im Suva-internen chirurgischen Bericht dringend die zusätzliche MRI-Beurteilung durch einen Radiologen angeregt. Schliesslich handle es sich bei der seit dem Jahr 2017 behandlungsbedürftigen VKB-Ruptur um eine unfallähnliche Körperschädigung, für welche die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig sei (S. 8). 3.

3. 3.1 Dr. med. A.___, Chefarzt am Zentrum B.___ beurteilte das MRI vom 8. April 2016 dahingehend, dass ein chronischer Resi dualzustand einer vorderen Kreuzbandruptur vorliege; weiter eine höhergradige Degeneration des medialen Meniskuskorpus und Hinterhorns mit ausgeprägtem Ödem entlang der Meniskusbasis, suspekt auf Vorliegen eines basisnahen verti kalen Einrisses am Oberrand der Basis Höhe Übergang Corpus/ Hinterhorn. Der mutmassliche Einriss verlaufe intrameniskal und durchbreche im Weiteren nicht die Ober- und Unterfläche. Weiter bestehe eine mittelgrosse Bakerzyste bei regel rechtem Knorpelüberzug in allen Kompartimenten, weiter ein regelrechtes late rales und femoro-patelläres Kompartiment bei moderatem Gelenkserguss ( Urk. 9/151).

3.1 Dr. med. A.___, Chefarzt am Zentrum B.___ beurteilte das MRI vom 8. April 2016 dahingehend, dass ein chronischer Resi dualzustand einer vorderen Kreuzbandruptur vorliege; weiter eine höhergradige Degeneration des medialen Meniskuskorpus und Hinterhorns mit ausgeprägtem Ödem entlang der Meniskusbasis, suspekt auf Vorliegen eines basisnahen verti kalen Einrisses am Oberrand der Basis Höhe Übergang Corpus/ Hinterhorn. Der mutmassliche Einriss verlaufe intrameniskal und durchbreche im Weiteren nicht die Ober- und Unterfläche. Weiter bestehe eine mittelgrosse Bakerzyste bei regel rechtem Knorpelüberzug in allen Kompartimenten, weiter ein regelrechtes late rales und femoro-patelläres Kompartiment bei moderatem Gelenkserguss ( Urk. 9/151). 3.2 Die für den Operationsbericht vom 2 8. März 2017 verantwortlichen Fachärzte des Spitals C.___ diagnostizierten einen Status nach zweimaliger Kniegelenks dis torsion links, erstmals Anfang 2016 und im Dezember 2016 nach Sprung von einer Laderampe mit aktuell symptomatischer Innenmeniskushinterhornläsion, VKB-Ruptur sowie Status nach intraartikulärer Steroid- und Hyaluronsäu re infil tration Knie links am 1 1. Januar 201 7. Operativ sei eine diagnostische Arthros kopie Knie links durchgeführt worden mit Teilresektion des Innenmeniskushinter horns sowie Stumpfresektion des vorderen Kreuzbandes ( Urk. 9/23).

3.2 Die für den Operationsbericht vom 2 8. März 2017 verantwortlichen Fachärzte des Spitals C.___ diagnostizierten einen Status nach zweimaliger Kniegelenks dis torsion links, erstmals Anfang 2016 und im Dezember 2016 nach Sprung von einer Laderampe mit aktuell symptomatischer Innenmeniskushinterhornläsion, VKB-Ruptur sowie Status nach intraartikulärer Steroid- und Hyaluronsäu re infil tration Knie links am 1 1. Januar 201 7. Operativ sei eine diagnostische Arthros kopie Knie links durchgeführt worden mit Teilresektion des Innenmeniskushinter horns sowie Stumpfresektion des vorderen Kreuzbandes ( Urk. 9/23). Mit Bericht vom 2 0. Juni 2017 hielten die Fachärzte des Spitals C.___ eine symptomatische Kniegelenksinstabilität bei VKB-Ruptur und Innenmenis ksus hinterhornläsion fest, unter Hinweis auf weitere operative Möglichkeiten ( Urk. 9/44 ).

Mit Bericht vom 2 0. Juni 2017 hielten die Fachärzte des Spitals C.___ eine symptomatische Kniegelenksinstabilität bei VKB-Ruptur und Innenmenis ksus hinterhornläsion fest, unter Hinweis auf weitere operative Möglichkeiten ( Urk. 9/44 ). Am 1 9. September 2017 wurde am Spital C.___ eine arthroskopische partielle mediale Meniskusresektion und VKB-Rekonstruktion links durchgeführt, bei symptomatischer anteriorer Kniegelenksinstabilität links ( Urk. 9/71).

Am 1 9. September 2017 wurde am Spital C.___ eine arthroskopische partielle mediale Meniskusresektion und VKB-Rekonstruktion links durchgeführt, bei symptomatischer anteriorer Kniegelenksinstabilität links ( Urk. 9/71). 3.3 PD Dr. med. D.___, Oberarzt am Z.___, beurteilte das MRI vom 1 3. Juni 2018 dahingehend, dass der VKB-Graft auffällig dünn und deutlich signalalteriert sei, entweder im Zuge der Ligamentisierung oder aber bei partieller Re-Ruptur (klinisch stabil?). Weiter sei ein Status nach medialer Teilmeniskektomie mit ent sprechendem Substanzdefekt im Hinterhorn und in der Pars intermedia ersicht lich, in der Restsubstanz kein Nachweis eines neu aufgretretenen Risses. Zudem liege ein fokaler oberflächlicher Knorpeldefekt an der medialen Gelenkfacette der Patella angrenzend an die etwas prominente Plica mediopatellaris vor ( Urk. 9/146 S. 2).

3.3 PD Dr. med. D.___, Oberarzt am Z.___, beurteilte das MRI vom 1 3. Juni 2018 dahingehend, dass der VKB-Graft auffällig dünn und deutlich signalalteriert sei, entweder im Zuge der Ligamentisierung oder aber bei partieller Re-Ruptur (klinisch stabil?). Weiter sei ein Status nach medialer Teilmeniskektomie mit ent sprechendem Substanzdefekt im Hinterhorn und in der Pars intermedia ersicht lich, in der Restsubstanz kein Nachweis eines neu aufgretretenen Risses. Zudem liege ein fokaler oberflächlicher Knorpeldefekt an der medialen Gelenkfacette der Patella angrenzend an die etwas prominente Plica mediopatellaris vor ( Urk. 9/146 S. 2). 3.4 Die für den Bericht des Z.___ vom 2 0. September 2018 verantwortlichen Fach ärzte diagnostizierten neu eine Ansatztendinopathie Pes anserinus links mit/bei Verdacht auf leicht überstehende Interferenzschraube.

3.4 Die für den Bericht des Z.___ vom 2 0. September 2018 verantwortlichen Fach ärzte diagnostizierten neu eine Ansatztendinopathie Pes anserinus links mit/bei Verdacht auf leicht überstehende Interferenzschraube. Die Schmerzen seien belastungsabhängig, Instabilitätsgefühle würden keine be stehen. Sie könnten dem Beschwerdeführer die Entfernung/Kürzung der Interfe renzschraube in einem ambulanten Eingriff anbieten mit jedoch ungewisser Prognose ( Urk. 9/173).

Die Schmerzen seien belastungsabhängig, Instabilitätsgefühle würden keine be stehen. Sie könnten dem Beschwerdeführer die Entfernung/Kürzung der Interfe renzschraube in einem ambulanten Eingriff anbieten mit jedoch ungewisser Prognose ( Urk. 9/173). 3.5 Der für die kreisärztliche Beurteilung vom 2 8. September 2018 verantwortliche Radiologe führte aus, dass die Beschwerden nun nur noch auf Folgen der VKB-Ruptur zurückzuführen seien, die weder auf den Unfall vom 1 6. Dezember 2016 noch auf jenen vom 5. April 2016 zurückzuführen sei en ; für die Suva könne der relevante stabile Gesundheitszustand als erreicht betrachtet werden ( Urk. 9/176).

3.5 Der für die kreisärztliche Beurteilung vom 2 8. September 2018 verantwortliche Radiologe führte aus, dass die Beschwerden nun nur noch auf Folgen der VKB-Ruptur zurückzuführen seien, die weder auf den Unfall vom 1 6. Dezember 2016 noch auf jenen vom 5. April 2016 zurückzuführen sei en ; für die Suva könne der relevante stabile Gesundheitszustand als erreicht betrachtet werden ( Urk. 9/176). 3.6 Am 2. November 2018 wurde am Z.___ eine offene Revision mit Débridement am Pes anserinus und des tibialen Bohrkanals links durchgeführt ( Urk. 9/182).

3.6 Am 2. November 2018 wurde am Z.___ eine offene Revision mit Débridement am Pes anserinus und des tibialen Bohrkanals links durchgeführt ( Urk. 9/182). 3.7 Die für den Bericht des Z.___ vom 9. November 2018 verantwortlichen Fach ärzte führten hinsichtlich der Beurteilun g des MRI vom 8. April 2016 aus, dass es Zeichen für eine frische Verletzung bei einem Ödem im posteromedialen und vor allem auch im posterolateralen Tibiaplateau bei zusätzlicher Zerrung der Gelenks kapsel posteromedial g ebe. Die MRI-Befunde seien auch mit Prof. E.___, Chefarzt Radiologie im Z.___, besprochen worden. Bei einem zuvor beschwer defreien Patienten könne dieser Befund i hrer Ansicht nach gut mit einem frischen Trauma und einer frischen VKB-Ruptur vereinbar sein. Dies auch, da im Verlauf bis zur MRI-Bildgebung acht Monate später insbesondere die Degeneration und Läsion des medialen Meniskus stark zugenommen habe, sodass im Vorfeld nicht von einer chronischen Instabilität habe ausgegangen werden können ( Urk. 9/185).

3.7 Die für den Bericht des Z.___ vom 9. November 2018 verantwortlichen Fach ärzte führten hinsichtlich der Beurteilun g des MRI vom 8. April 2016 aus, dass es Zeichen für eine frische Verletzung bei einem Ödem im posteromedialen und vor allem auch im posterolateralen Tibiaplateau bei zusätzlicher Zerrung der Gelenks kapsel posteromedial g ebe. Die MRI-Befunde seien auch mit Prof. E.___, Chefarzt Radiologie im Z.___, besprochen worden. Bei einem zuvor beschwer defreien Patienten könne dieser Befund i hrer Ansicht nach gut mit einem frischen Trauma und einer frischen VKB-Ruptur vereinbar sein. Dies auch, da im Verlauf bis zur MRI-Bildgebung acht Monate später insbesondere die Degeneration und Läsion des medialen Meniskus stark zugenommen habe, sodass im Vorfeld nicht von einer chronischen Instabilität habe ausgegangen werden können ( Urk. 9/185). 3.8 PD Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Chirurgie (Suva), führte in seiner chirur gischen Beurteilung vom 4. Februar 2019 insbesondere aus, dass die im MRI vom 8. April 2016 festgestellte VKB-Läsion basierend auf der dargelegten Literatur mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht im Zusammenhang mit dem Unfall vom 5. April 2016 zu sehen sei. Hingegen sei die mediale Meniskusläsion an der Kap sel insertion auf den genannten Unfall zurückzuführen, wobei ein degenerativer Meniskusschaden mit intrameniskalem horizontalem Rissverlauf vorbestehend gewesen sei. Der mediale Meniskusriss, der anlässlich des zweiten Unfalls vom 1 6. Dezember 2016 im MRI konstatiert worden sei, sei durch die vorbestehende Meniskusdegeneration und die Instabilität bei VKB-Läsion erklärbar. Der erheb liche Gelenkserguss lasse dabei auf ein mögliches, frisches E reignis schliessen. Der Unterfl ächenriss am medialen Meniskus sei neu gegenüber der Vorunter suchung von vor 6 Monaten. Dabei müss e in der Kausalitätsfrage aber die vor bestehende Meniskusdegeneration und die ap -Instabilität bei vorderem Kreuz bandriss berücksichtigt werden. Der kapselnahe mediale Meniskusriss sei spontan geheilt, ein normaler Verla uf nach Teil- Meniskektomie dauere in der eigenen Erfahrung 6 bis maximal 12 Wochen.

3.8 PD Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Chirurgie (Suva), führte in seiner chirur gischen Beurteilung vom 4. Februar 2019 insbesondere aus, dass die im MRI vom 8. April 2016 festgestellte VKB-Läsion basierend auf der dargelegten Literatur mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht im Zusammenhang mit dem Unfall vom 5. April 2016 zu sehen sei. Hingegen sei die mediale Meniskusläsion an der Kap sel insertion auf den genannten Unfall zurückzuführen, wobei ein degenerativer Meniskusschaden mit intrameniskalem horizontalem Rissverlauf vorbestehend gewesen sei. Der mediale Meniskusriss, der anlässlich des zweiten Unfalls vom 1 6. Dezember 2016 im MRI konstatiert worden sei, sei durch die vorbestehende Meniskusdegeneration und die Instabilität bei VKB-Läsion erklärbar. Der erheb liche Gelenkserguss lasse dabei auf ein mögliches, frisches E reignis schliessen. Der Unterfl ächenriss am medialen Meniskus sei neu gegenüber der Vorunter suchung von vor 6 Monaten. Dabei müss e in der Kausalitätsfrage aber die vor bestehende Meniskusdegeneration und die ap -Instabilität bei vorderem Kreuz bandriss berücksichtigt werden. Der kapselnahe mediale Meniskusriss sei spontan geheilt, ein normaler Verla uf nach Teil- Meniskektomie dauere in der eigenen Erfahrung 6 bis maximal 12 Wochen. Die Beurteilung der Fachärzte des Z.___ vom 9. November 2018 würden viele Ungereimtheiten aufweisen, zudem sei die angeführte Unterstützung durch Prof. E.___ nicht schriftlich dokumentiert und könne durch ein Gegengutachten problemlos entkräftet werden. Falls die hier erfolgte persönliche MRI-Darlegung nicht genügen sollte, sei ein Aktenkonsil mit Prof. G.___, Chefarzt Radiologie am Spital H.___, durchzuführen ( Urk. 9/191 S. 23-25).

Die Beurteilung der Fachärzte des Z.___ vom 9. November 2018 würden viele Ungereimtheiten aufweisen, zudem sei die angeführte Unterstützung durch Prof. E.___ nicht schriftlich dokumentiert und könne durch ein Gegengutachten problemlos entkräftet werden. Falls die hier erfolgte persönliche MRI-Darlegung nicht genügen sollte, sei ein Aktenkonsil mit Prof. G.___, Chefarzt Radiologie am Spital H.___, durchzuführen ( Urk. 9/191 S. 23-25). 3.9 In ihrem Schreiben vom 2 7. Mai 2019 führten die involvierten Fachärzte des Z.___ aus, dass sie aufgrund der unei nheitlichen Beurteilung des MRI vom April 2016 eine unabhängige Beurteilung begrüssen würden. Hierbei müsse ihrer Meinung nach jedoch auch die Anamnese und die Klinik des Patienten mit be rücksichtigt werden als auch die Dynamik der Gelenksdegeneration, welche aus den Folgeuntersuchungen hervorgehe. Ansonsten würde sich auch die Frage nach einer unabhängigen gutachterlichen Untersuchung stellen ( Urk. 3).

3.9 In ihrem Schreiben vom 2 7. Mai 2019 führten die involvierten Fachärzte des Z.___ aus, dass sie aufgrund der unei nheitlichen Beurteilung des MRI vom April 2016 eine unabhängige Beurteilung begrüssen würden. Hierbei müsse ihrer Meinung nach jedoch auch die Anamnese und die Klinik des Patienten mit be rücksichtigt werden als auch die Dynamik der Gelenksdegeneration, welche aus den Folgeuntersuchungen hervorgehe. Ansonsten würde sich auch die Frage nach einer unabhängigen gutachterlichen Untersuchung stellen ( Urk. 3). 4.

4. 4.1 Strittig ist vorliegend insbesondere, ob die im MRI vom 8. April 2016 festgestellt e VKB-Läsion auf den Unfall vom 5. April 2016 zurückzuführen ist oder schon vorbestehend war. Auch wenn man – entsprechend der Einschätzung der Be schwerdegegnerin - von einer vorbestehenden Läsion ausginge, hätten sich die unfallbedingt erlittenen Meniskusschädigungen zwar nicht direkt auf die VKB-Läsion ausgewirkt; dennoch wäre die VKB-Problematik im Sinne einer Akti vie rung eines Vorzustandes unfallversicherungsrechtlich relevant (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_847/2016 vom 5. April 2017 E. 5.3.2). So wurde die VKB-Rekonstruktion links insbesondere aufgrund der symptomatischen Kniegelenks instabilität links durchgeführt ( Urk. 9/71). Hinzuweisen ist dabei aber auf die Tatsache, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen bis Ende Oktober 2018 ohnehin erbracht hat. Zu prüfen bleibt demnach, sofern man von einer vorbe stehenden VKB-Problematik ausgeht, ob die unbestrittenermassen erlittenen Meniskusverletzungen ab 1. November 2018 weiterhin Beschwerden verursacht haben, oder ob diesbezüglich von einem status quo sine vel ante auszugehen ist. Aus dem Bericht der Fachärzte des Z.___ vom 2 0. September 2018 ergeben sich zumindest keine Hinweise auf Instabilitätsgefühle mehr (Urk. 9/173).

4.1 Strittig ist vorliegend insbesondere, ob die im MRI vom 8. April 2016 festgestellt e VKB-Läsion auf den Unfall vom 5. April 2016 zurückzuführen ist oder schon vorbestehend war. Auch wenn man – entsprechend der Einschätzung der Be schwerdegegnerin - von einer vorbestehenden Läsion ausginge, hätten sich die unfallbedingt erlittenen Meniskusschädigungen zwar nicht direkt auf die VKB-Läsion ausgewirkt; dennoch wäre die VKB-Problematik im Sinne einer Akti vie rung eines Vorzustandes unfallversicherungsrechtlich relevant (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_847/2016 vom 5. April 2017 E. 5.3.2). So wurde die VKB-Rekonstruktion links insbesondere aufgrund der symptomatischen Kniegelenks instabilität links durchgeführt ( Urk. 9/71). Hinzuweisen ist dabei aber auf die Tatsache, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen bis Ende Oktober 2018 ohnehin erbracht hat. Zu prüfen bleibt demnach, sofern man von einer vorbe stehenden VKB-Problematik ausgeht, ob die unbestrittenermassen erlittenen Meniskusverletzungen ab 1. November 2018 weiterhin Beschwerden verursacht haben, oder ob diesbezüglich von einem status quo sine vel ante auszugehen ist. Aus dem Bericht der Fachärzte des Z.___ vom 2 0. September 2018 ergeben sich zumindest keine Hinweise auf Instabilitätsgefühle mehr (Urk. 9/173). 4.2 Hinsichtlich der Beurteilung der medizinischen Aktenlage ist a nzumerken, dass d en Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte nach der Rechtsprechung Beweiswert zu kommt, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchs frei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ bb / ee ). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fach personen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhän giger Sachver stän diger. Soll ein Versicherungsfall ohne Ein holung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweis würdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Ab klärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/2016 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4).

4.2 Hinsichtlich der Beurteilung der medizinischen Aktenlage ist a nzumerken, dass d en Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte nach der Rechtsprechung Beweiswert zu kommt, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchs frei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ bb ee ). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fach personen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhän giger Sachver stän diger. Soll ein Versicherungsfall ohne Ein holung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweis würdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Ab klärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/2016 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4). In Würdigung der vorlie genden medizinischen Akten vermö g en insbesondere die Einschätzung en der Fachärzte des Z.___ vom 9. November 2018 sowie 2 7. Mai 2019 zumindest geringe Zweifel an der kreisärztlichen Einschätzung der Sachlage durch PD Dr. F.___ zu wecken. Die Einschätzung der spezialisierten Fachklinik vom 9. November 2018 ist eingehend begründet und stützt sich wesentlich auf eine nicht von vornherein abwegige Interpretation der MRI-Bilder vom April 20 16. Dabei wurde eine frische Verletzu ng beschrieben, wogegen PD Dr. F.___ die Bilder anders beurteilte, ohne indes aufzuzeigen, inwiefern die Annahme der Z.___ -Ärzte falsch ist. Der Verweis auf die Literatur (Urk. 9/191/22) erscheint zwar nachvollziehbar, doch kann das Gericht diesen medizinischen Expertenstreit nicht beurteilen. Damit kann der einen oder anderen Einschätzung nicht ohne abschliessende gutachterliche Beurteilung der Vorzug gegeben werden, zumal PD Dr. F.___ selber eine ergänzende MRI-Beurteilung in den Raum stellt. Zu Recht weisen die Fachärzte des Z.___ zudem auf die Dynamik der Gelenks dege ne ration hin, welche bei der Beurteilung des status quo sine vel ante per 1. Novem ber 2018 ebenfalls zu beurteilen ist. So wurde insbesondere im Bericht vom 1 5. Juni 2018 bereits darauf hingewiesen, dass die Beschwerden möglicherweise auch auf die retropatelläre Degeneration zurückzuführen sind ( Urk. 9/147 S. 2).

In Würdigung der vorlie genden medizinischen Akten vermö g en insbesondere die Einschätzung en der Fachärzte des Z.___ vom 9. November 2018 sowie 2 7. Mai 2019 zumindest geringe Zweifel an der kreisärztlichen Einschätzung der Sachlage durch PD Dr. F.___ zu wecken. Die Einschätzung der spezialisierten Fachklinik vom 9. November 2018 ist eingehend begründet und stützt sich wesentlich auf eine nicht von vornherein abwegige Interpretation der MRI-Bilder vom April 20 16. Dabei wurde eine frische Verletzu ng beschrieben, wogegen PD Dr. F.___ die Bilder anders beurteilte, ohne indes aufzuzeigen, inwiefern die Annahme der Z.___ -Ärzte falsch ist. Der Verweis auf die Literatur (Urk. 9/191/22) erscheint zwar nachvollziehbar, doch kann das Gericht diesen medizinischen Expertenstreit nicht beurteilen. Damit kann der einen oder anderen Einschätzung nicht ohne abschliessende gutachterliche Beurteilung der Vorzug gegeben werden, zumal PD Dr. F.___ selber eine ergänzende MRI-Beurteilung in den Raum stellt. Zu Recht weisen die Fachärzte des Z.___ zudem auf die Dynamik der Gelenks dege ne ration hin, welche bei der Beurteilung des status quo sine vel ante per 1. Novem ber 2018 ebenfalls zu beurteilen ist. So wurde insbesondere im Bericht vom 1 5. Juni 2018 bereits darauf hingewiesen, dass die Beschwerden möglicherweise auch auf die retropatelläre Degeneration zurückzuführen sind ( Urk. 9/147 S. 2). 4.3 Zusammenfassend erscheint es zwecks fundierter Beurteilung der Sachlage ange zeigt, die Sache zur unabhängigen externen Begutachtung an die Beschwerde gegnerin zurückzuweisen. Dabei ist insbesondere zu prüfen, ob die im MRI vom 8. April 2016 festgestellte VKB-Läsion auf den Unfall vom 5. April 2016 zurück zuführen ist. Falls die VKB-Läsion als vorbestehend qualifiziert würde, wäre weiter zu klären, ob die ab 1. November 2018 bestehenden Beschwerden allein auf die VKB-Problematik zurückzuführen sind oder auch noch durch die unfall bedingten Schädigungen unterhalten werden einschliesslich allfälliger bereits eingetretener Gelenksdegenerationen.

4.3 Zusammenfassend erscheint es zwecks fundierter Beurteilung der Sachlage ange zeigt, die Sache zur unabhängigen externen Begutachtung an die Beschwerde gegnerin zurückzuweisen. Dabei ist insbesondere zu prüfen, ob die im MRI vom 8. April 2016 festgestellte VKB-Läsion auf den Unfall vom 5. April 2016 zurück zuführen ist. Falls die VKB-Läsion als vorbestehend qualifiziert würde, wäre weiter zu klären, ob die ab 1. November 2018 bestehenden Beschwerden allein auf die VKB-Problematik zurückzuführen sind oder auch noch durch die unfall bedingten Schädigungen unterhalten werden einschliesslich allfälliger bereits eingetretener Gelenksdegenerationen. Bei diesem Ausgang des Verfahrens kann vorerst offen bleiben ob die VKB-Läsion – sofern nicht durch den Unfall vom 5. April 2016 verursacht – als unfallähnliche Körperschädigung zu qualifizieren wäre.

Bei diesem Ausgang des Verfahrens kann vorerst offen bleiben ob die VKB-Läsion – sofern nicht durch den Unfall vom 5. April 2016 verursacht – als unfallähnliche Körperschädigung zu qualifizieren wäre. 5. Die Rückweisung eine r Sache kommt einem Obsiegen des Beschwerdeführers gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegne rin demnach zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichti gung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses, auf Fr. 2’3 00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.

5. Die Rückweisung eine r Sache kommt einem Obsiegen des Beschwerdeführers gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegne rin demnach zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichti gung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses, auf Fr. 2’3 00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, d ass der angefochtene Einsprache entscheid vom 5. November 2018 aufgehoben und die Sache an die Beschwerde geg nerin zurückge wiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwä gungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge.

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, d ass der angefochtene Einsprache entscheid vom 5. November 2018 aufgehoben und die Sache an die Beschwerde geg nerin zurückge wiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwä gungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessent schädigung von Fr. 2’300.-- ( inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer ) zu bezahlen.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessent schädigung von Fr. 2’300.-- ( inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Reto Zanotelli, unter Beilage einer Kopie von Urk. 14-16

Rechtsanwalt Reto Zanotelli, unter Beilage einer Kopie von Urk. 14-16 - Suva

Suva - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubSchetty