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Chaque année en Europe et aux Etats-Unis, plus de 60% de nouveaux cas de cancer sont diagnostiqués chez des patients de plus de 65 ans avec une mortalité de plus de 70%. La douleur est le symptôme majeur de la maladie. Elle est toujours pénible et intolérable, notamment quand elle est secondaire à des métastases osseuses. Dans un tiers des cas, la douleur est présente au diagnostic du cancer, et dans deux tiers des cas au stade avancé de la maladie. Chez le sujet âgé, ces complications sont à l’origine de la perte d’autonomie altérant leur qualité de vie. Des outils validés sont actuellement disponibles pour évaluer ces douleurs et proposer une prise en charge adaptée. Les traitements proposés sont la chimiothérapie, la chirurgie, la radiothérapie, les bisphosphonates et les opiacés.
Le cancer est une maladie fréquente du sujet âgé et les traitements qui sont proposés doivent être identiques à ceux offerts aux patients jeunes. La douleur est un symptôme majeur de la maladie cancéreuse, elle est toujours pénible et intolérable notamment quand elle est liée à des métastases osseuses. Plus de la moitié des patients atteints de cancer se plaignent d’une douleur en rapport avec leur maladie. Son rôle dans la perte de l’autonomie du sujet âgé est majeur, et est à l’origine de l’altération de la qualité de vie des patients. Sa prise en charge exige une étroite coopération pluridisciplinaire.
La prévalence des douleurs augmente avec l’âge mais, cependant, ces douleurs restent peu évaluées.1 On estime par ailleurs à 50% le nombre de patients cancéreux ayant déjà eu une expérience de la douleur.2 La douleur est présente dans un tiers des cas au moment du diagnostic, et dans deux tiers des cas aux stades avancés de la maladie.3 Chez les patients de plus de 65 ans, les douleurs cancéreuses sont quotidiennes dans 90% des cas.4 Les douleurs cancéreuses s’ajoutent dans 25 à 50% des cas aux autres douleurs liées aux affections bénignes, mais qui sont potentiellement algogènes (arthroses, douleur postzos-térienne, artérites etc.).5 Cependant, il a été rapporté que les douleurs cancéreuses du sujet âgé étaient traitées par morphine dans 26% des cas seulement.4 Si ces douleurs ne sont pas contrôlées de façon efficace par un traitement adapté, elles peuvent être source de dépression, de perte d’autonomie, d’altération de la qualité de vie et vont influencer l’observance des traitements anti-tumoraux proposés. Ainsi, la prise en charge de ces douleurs nécessite initialement une évaluation précise et adaptée selon les échelles sensori-discriminative, affective-émotionnelle, cognitive et comportementale. Car le vécu propre des patients avec une expérience de la douleur antérieure et l’existence de troubles cognitifs les rendent moins enclins à verbaliser leur plainte douloureuse.
La douleur cancéreuse du sujet âgé nécessite non seulement un abord de la maladie elle-même mais du patient dans toute sa globalité. Cette démarche permet d’établir si la douleur est liée à la tumeur elle-même ou à une maladie intercurrente associée.
Les troubles cognitifs peuvent être dans certains cas une barrière à une évaluation précise de la douleur.6 Environ, 20 à 30% des personnes âgées atteintes de cancer présentent une dépression avec altération des fonctions cognitives.7 L’altération de la mémoire sémantique chez ces patients peut être aussi un handicap à la verbalisation de la plainte douloureuse. En effet, l’apparition de troubles du comportement (anorexie, troubles du sommeil, etc.) ou d’une dépression doivent conduire à rechercher une pathologie sous-jacente, souvent une douleur mal exprimée.8 Le recours à des outils d’évaluation validés chez le sujet âgé 9 permet d’identifier les patients fragiles qui ont besoin d’actions correctives et/ou préventives.10 Néanmoins, les outils d’évaluation de la douleur mis à disposition paraissent moins adaptés au sujet âgé. Ainsi, en présence de troubles cognitifs, l’auto-évaluation de la douleur par les échelles unidimensionnelles (évaluant l’intensité de la douleur) est difficile, et l’échelle visuelle analogique (EVA) semble peu adaptée.11 L’échelle verbale simple (EVS) donne, quant à elle, une évaluation moins précise de la douleur. Ainsi, pour les patients non communicants, le recours à une hétéro-évaluation utilisant des échelles comportementales est primordial. C’est ainsi que l’évaluation Doloplus-2 (tableau 1)12 a été validée, sur la base de l’observation, par l’équipe soignante du comportement du patient dans différentes situations révélatrices de douleurs. Cette échelle explore les trois retentissements de la douleur : somatique, psychomoteur et psychosocial. Quant à l’observation du comportement du patient âgé avant et après les soins, elle est évaluée par l’échelle comportementale d’évaluation de la douleur chez la personne âgée (ECPA) (tableau 2).13
Les métastases osseuses tiennent la troisième place après les métastases pulmonaires et hépatiques.14 Les douleurs osseuses, les fractures pathologiques et les compressions médullaires demeurent des complications majeures des métastases osseuses ; elles altèrent fortement la qualité de vie des patients.15 Au niveau rachidien, en cas de compression médullaire, l’envahissement des structures nerveuses ou de l’espace épidural est à l’origine de douleurs majeures de type neuropathique. Toutefois, les douleurs rachidiennes des métastases osseuses sont présentes indépendamment de l’importance de la destruction osseuse dans plus de 90% des cas.16 Dans les deux tiers des cas, les métastases concernent l’étage thoracique,17 avec notamment le risque de troubles fonctionnels qui les accompagne. Ceci exige une approche pluridisciplinaire pour une prise en charge tant de la douleur que des troubles fonctionnels. Celle-ci associe, selon l’état clinique du patient, les bisphosphonates, la chimiothérapie, la radiothérapie, la chirurgie et les analgésiques.15
Les bisphosphonates sont des molécules analogues du pyrophosphate capables d’inhiber l’activité ostéoclastique et la résorption osseuse. Avec ces traitements, on a observé une diminution de la douleur et de la survenue des fractures pour les métastases osseuses du cancer du sein, de la prostate, du poumon et en cas de myélome.7,18-20 En situation palliative, les bisphosphonates permettent aussi d’améliorer la qualité de vie des patients en réduisant leur douleur.21 Ils ont démontré leur efficacité dans le traitement et la prévention des événements osseux. Le traitement par acide zolédronique (Zométa) a montré sa supériorité pour le contrôle de la douleur des métastases osseuses dans le cancer de la prostate hormonodépendant par rapport au pamidronate et au clodronate.22 L’administration de ce traitement au long cours nécessite cependant une surveillance pour éviter l’ostéonécrose de la mâchoire qui représente une complication majeure.23 Cette complication est redoutée en raison des problèmes stomatologiques souvent présents chez le sujet âgé. La toxicité rénale du traitement est également non négligeable chez le patient âgé, notamment si des médicaments tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les diurétiques et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) y sont associés. Une adaptation des doses est proposée pour le Zométa en fonction de la clairance de la créatinine (tableau 3).24
L’action antalgique de la chimiothérapie a surtout été évaluée dans le cancer de la prostate en situation métastatique. En effet, des essais cliniques avaient comme critères d’efficacité de la chimiothérapie, le contrôle de la douleur et l’amélioration de la qualité de vie.
Tannock et coll. ont comparé l’association de mitoxantrone et de prednisone à la prednisone seule chez des patients présentant des métastases osseuses et dont l’âge médian était de 68 ans.25 Le contrôle de la douleur était le critère de jugement principal de l’essai. 29% des patients, sous traitement combiné, ont obtenu le contrôle de leur douleur contre 12% (p = 0,01) avec la prednisone seule. Dans le second essai de Tannock et coll., qui comparait l’association de docétaxel et de prednisone à celle de mitoxantrone et de prednisone, l’évaluation de la douleur était un critère secondaire.26 L’amélioration de la douleur a été observée chez 35% des cas dans le bras docétaxel contre 22% du bras standard (p = 0,01). L’essai de Petrylak et coll. a comparé la combinaison docétaxel et estramustine à l’association mitoxantrone et prednisone chez des patients dont l’âge médian était de 70 ans.27 Le contrôle de la douleur était identique dans les deux bras. Dans l’essai ELVIS (Elderly lung cancer vinorelbine italian study group),28 la chimiothérapie a montré une amélioration du score de la douleur par rapport aux soins palliatifs chez les patients dont l’age médian était de 74 ans. Ceci confirme nos observations dans la pratique clinique quant à l’effet antalgique propre de certaines chimiothérapies pour contrôler les douleurs osseuses diffuses, notamment dans le cancer de la prostate.
L’hormonothérapie inhibe la prolifération tumorale au niveau cellulaire par blocage de l’action des hormones : les œstrogènes et les androgènes, respectivement. Le traitement hormonal du cancer de la prostate a montré une amélioration rapide sur les douleurs des métastases osseuses29 en contrôlant la maladie systémique.
La radiothérapie est un traitement majeur des métastases osseuses. Elle améliore sensiblement la qualité de vie des patients.30 Elle exerce à la fois une action antalgique et plastique (remodelage osseux). Le traitement des douleurs représente le cinquième des indications de la radiothérapie.31 L’effet antalgique est obtenu dans 50 à 80% des cas,32 dans un délai maximum de quatre semaines.33 Toutefois, pour traiter les douleurs liées aux métastases, le schéma d’irradiation optimal reste encore à définir.31 Hartsell et coll. ont conduit un essai de phase III dans les cancers du sein et de la prostate chez des patients dont l’âge médian était de 67 ans. Cet essai a comparé une radiothérapie d’une fraction unique de 8 grays sur les métastases osseuses à une radiothérapie de 30 grays délivrée en dix fractions sur deux semaines. Ils ont observé une équivalence d’efficacité sur les douleurs dans les deux bras.34 Toutefois, la tolérance au traitement était meilleure dans le bras radiothérapie une seule fraction. De leur côté, les patients préfèrent, pour leur confort, un traitement par une seule séance de radiothérapie plutôt qu’un traitement de plusieurs séances par semaine.35 Parfois, la radiothérapie provoque paradoxalement une majoration de la douleur, avec augmentation de la consommation des traitements de morphine.32 Ceci pourrait être attribué à une réactivation des mécanismes algogènes situés à distance de la zone irradiée. Ainsi, pour évaluer l’effet antalgique de la radiothérapie, on recourt à un score de 0 à 10, pour évaluer la consommation des antalgiques avant et après la radiothérapie. Ce score permet de détecter rapidement une résistance à la radiothérapie et d’adapter les traitements antalgiques.31 Dans certains cas, les douleurs des métastases osseuses diffuses peuvent être traitées par une irradiation hémicorporelle qui permet de contrôler les douleurs au prix, toutefois, d’une toxicité hématologique et digestive importante.36 La radiothérapie métabolique semble offrir un avantage par rapport à l’irradiation hémicorporelle. Elle emploie des isotopes radioactifs, le chlorure de strontium-89 (Metastron) et le samarium-153-éthylène diamine tétraméthylène diphosphonat (Quadramet). Ce dernier est indiqué dans le traitement des métastases osseuses du cancer de la prostate résistant aux autres traitements. Son effet antalgique apparaît deux à trois semaines après son administration, et peut être répété tous les trois mois. L’association de Metastron à une chimiothérapie à faible dose dans les métastases osseuses du cancer de la prostate semble offrir un bon contrôle de la douleur et améliorer le temps jusqu’à la progression,37 sans aggraver la toxicité hématologique.38 Toutefois, les meilleurs résultats de ce traitement ont été obtenus chez les patients relativement en bon état général et présentant des lésions osseuses limitées de type ostéoblastiques.39 Le Quadramet est un émetteur de rayonnement mixte β et γ ayant une demi-vie de 46,3 jours. Il est indiqué pour le traitement des douleurs associées à des métastases osseuses multiples ostéoblastiques. Son effet antalgique apparaît dès la première semaine ; son emploi chez le sujet âgé doit tenir compte de l’état général du patient.
Grâce aux progrès de la chirurgie des métastases osseuses et particulièrement des métastases vertébrales, le pronostic des patients s’est nettement amélioré. La chirurgie peut être proposée à tous les patients, indépendamment de leur âge. En effet, Tokuhashi et coll. ont proposé un score évaluant le pronostic des patients en préopératoire. Ce score ne tient pas compte de l’âge du patient, mais de son état général, du nombre de métastases osseuses, de la présence ou pas de métastases viscérales et du site de la tumeur primitive. Ainsi pour un score de 0-8 (pronostic inférieur à six mois), un traitement conservateur est proposé ; pour un score de 9-11 (pronostic supérieur ou égal à six mois), une chirurgie palliative et pour un score de 12-15 (pronostic supérieur ou égal à un an), une chirurgie d’exérèse.40
La vertébroplastie est une technique séduisante, réalisée en percutané, indiquée dans le traitement des douleurs des métastases vertébrales rebelles aux antalgiques majeurs. Elle permet le contrôle de ces douleurs en stabilisant le corps vertébral grâce à l’action d’un ciment acrylique injecté directement dans la vertèbre. Néanmoins son indication est à reconsidérer en présence d’une rupture du mur postérieur.41 Des injections percutanées d’éthanol ont été également utilisées pour le traitement des douleurs ostéolytiques, avec un contrôle de la douleur dans 74% des cas dans les 24 à 72 heures suivant les injections.42 Patchell et coll. ont montré que le traitement chirurgical d’une épidurite compressive, suivi d’une radiothérapie de 30 grays administrée en dix fractions, était supérieur à un traitement par radiothérapie seule en termes d’autonomie et de réduction des traitements morphiniques.43
Les traitements antalgiques morphiniques restent un pilier majeur de la prise en charge de la douleur cancéreuse. Le choix du traitement est fonction de la sévérité de la douleur et non pas du stade de la maladie.44 Ainsi au terme d’une évaluation clinique rigoureuse de la douleur, de son retentissement sur la vie quotidienne, des thérapeutiques antalgiques antérieures, de la fonction rénale, des capacités de la personne âgée pour l’adaptation de la galénique et des risques d’interactions médicamenteuses et de potentialisation des effets secondaires, le choix se portera sur le ou les médicaments les mieux adaptés parmi ceux proposés par les trois paliers de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), associés ou non à des co-analgésiques.45,46 Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont efficaces pour traiter les douleurs inflammatoires, notamment les douleurs osseuses, mais leurs effets ne sont ni prévisibles ni constants.47 En raison d’effets secondaires non négligeables chez la personne âgée, un protecteur gastrique sera associé à tout AINS et la fonction rénale surveillée, surtout en cas de traitements concomitants par diurétique, IEC et de risque de déshydratation.48 Le risque lié à l’association d’un AINS à une chimiothérapie néphrotoxique (notamment le cisplatine) et cytopéniante doit être pris en compte.46
Les opioïdes puissants sont indiqués en cas de douleurs intenses d’emblée ou résistantes aux médicaments des niveaux 1 et 2 de l’OMS. Il existe un large éventail de formes galéniques ainsi que différentes voies d’administration pour la morphine. Néanmoins ses métabolites, notamment la morphine-6-glucuronide, risque de s’accumuler chez le sujet âgé du fait de la diminution de la clairance rénale et hépatique. Ainsi la dose initiale de morphine doit être 50 à 75% inférieure à celle administrée chez le sujet jeune avec une fonction rénale normale.49 La titration se fera avec une forme à libération immédiate (LI) faiblement dosée (2,5 mg toutes les quatre heures). La morphine LI est disponible sous forme de comprimés, de gélules, et depuis peu, sous forme liquide, en dosette. Afin d’éviter de réveiller le malade pour la prise de nuit, la dernière dose du soir peut être multipliée par 1,5 ou 2. Un délai de huit heures devra être respecté avant d’augmenter les doses. Si la voie orale est impossible, la voie sous-cutanée (SC) sera utilisée de préférence.50
La voie intraveineuse (IV) est intéressante chez les patients porteurs d’une chambre implantable, en cas d’œdèmes généralisés, ou lors de thrombopénie profonde. Les doses orales seront alors divisées par deux pour la voie SC, et par trois pour la voie IV.
L’oxycodone, l’hydromorphone et le fentanyl ne produisent pas de métabolites actifs. Ils peuvent être une alternative thérapeutique intéressante chez le sujet âgé.49 Ils ont tous les mêmes effets secondaires que la morphine mais exposent moins au risque de surdosage en cas d’insuffisance rénale. Ils sont aussi utilisés dans la rotation des opioïdes.
Les corticoïdes sont utiles pour traiter les douleurs inflammatoires des métastases osseuses répondant mal aux AINS ou lorsqu’ils sont contre-indiqués ainsi que pour les douleurs par infiltrations, compressions nerveuses ou des tissus mous.51 Les stéroïdes sont également psychostimulants, anorexigènes et anti-émétiques. Si les effets gastrotoxiques sont moins fréquents qu’avec les AINS, ils peuvent provoquer une confusion, un diabète, une mycose buccale, effets secondaires à dépister et à traiter chez ces patients fragiles.
La prise en charge de la douleur en général, et de la douleur des métastases osseuses en particulier, chez le sujet âgé est loin de se résumer aux seuls traitements médicamenteux. Les traitements physiques ont pour but d’assurer et de maintenir une autonomie satisfaisante du patient. La souffrance morale doit également être reconnue. Un soutien psychologique doit être systématiquement proposé surtout chez les patients socialement isolés.
> L’âge avancé d’un patient présentant des métastases osseuses douloureuses, compliquées ou non, n’est pas un obstacle à l’utilisation de traitements spécifiques habituellement proposés aux patients plus jeunes (chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie)
> L’évaluation gériatrique faite à l’aide d’outils validés permet d’identifier les patients qui pourront bénéficier de ces traitements
> Un traitement antalgique est souvent associé au traitement spécifique en tenant compte des contre-indications et des effets secondaires plus fréquents chez les patients âgés du fait d’une altération physiologique des fonctions rénale et hépatique
> Le respect de certaines règles permettent d’utiliser avec sécurité les morphiniques chez les patients âgés en cas de douleurs intenses