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Les patients atteints de maladies chroniques souffrent du système immunitaire et sont vulnérables aux coïnfections virales. La vaccination contre l'hépatite A et B (VHA et VHB) est donc recommandée pour tous ces patients. Mais l'efficacité de la vaccination des patients avec une maladie hépatique avancée et après la transplantation, est décevante. Aussi, un patient avec une maladie hépatique chronique devrait bénéficier des vaccins usuels (grippe et pneumocoques) aussitôt. Concernant le faible taux de séroconversion, le taux des anticorps devrait être vérifié après une vaccination de rappel.
En 2003, dans un restaurant fast-food de Pennsylvanie (Etats-Unis), une épidémie du virus de l'hépatite A (VHA) s'est développée, causée par une sauce contaminée par des oignons verts importés de Mexico.1 601 patients ont été contaminés par l'hépatite A, 124 patients ont été hospitalisés et quatre ont eu une hépatite fulminante (0,7%), dont trois sont décédés et un, transplanté du foie. Il est intéressant de souligner que les trois patients qui sont décédés avaient des comorbidités telles que des affections hépatiques sous-jacentes.2
L'humanité est constamment exposée aux micro-organismes pathogènes et même si des maladies infectieuses «historiques» ont été largement contrôlées par des mesures sanitaires et par de meilleures conditions de vie, la pression globale infectieuse a peu changé et ce, même dans les pays industrialisés. Les épidémies, comme il y en a eu en Pennsylvanie, sont l'exemple même d'un scénario qui aurait pu être évité par des vaccinations. Les cas les plus graves concernent les patients atteints d'une hépatopathie. Il n'y a pas besoin de voyager pour contracter l'hépatite A, puisque l'on constate une recrudescence de cas ici même en Suisse. Une immunoprophylaxie par la vaccination est importante en particulier dans ce groupe de patients à risque.
Les patients souffrant d'une hépatopathie chronique, comme une hépatite chronique et en particulier au stade de cirrhose, ont un système immunitaire cellulaire mais aussi humoral compromis. C'est parce que les patients cirrhotiques ont une fonction hépatocellulaire réduite, qu'une surinfection par un virus hépatique (comme VHA, VHB ou VHC) pourrait provoquer un décompensation hépatocellulaire aiguë.3,4
Cependant l'immunogénicité de la vaccination de personnes saines (comme la capacité d'obtenir une réponse d'anticorps en-dessous d'une valeur considérée comme limite) n'est pas la même que celle de patients immunosupprimés. Ce concept est important parce que l'efficacité d'une immunisation est encore élevée au début de la maladie hépatique, lorsque le système immunitaire n'est pas encore compromis. Plus tard, avec la progression de la maladie, le taux de séroconversion s'abaisse progressivement.5
Plusieurs facteurs peuvent expliquer la réponse immunitaire réduite chez le patient atteint de cirrhose, comme une lymphopénie, une altération des sous-populations de lymphocytes T, une altération de l'interaction entre les antigènes et les cellules T et enfin, une prolifération anormale des lymphocytes T activée.6
La réponse est encore plus défavorable chez les patients immunosupprimés après transplantation. Ainsi, les patients en attente de transplantation devraient être vaccinés dès que possible puisqu'après la transplantation, la réponse risque d'être inefficace (tableau 1).7,8
Une létalité plus élevée par hépatite fulminante est observée lors d'hépatite A et en cas de maladie hépatique chronique sous-jacente. Cette morbidité est plus marquée lorsque la maladie hépatique sous-jacente est due à l'hépatite C que lorsqu'elle est due à l'hépatite B. L'infection aiguë est plus sévère lorsque le patient est plus âgé et au stade de cirrhose.
Le vaccin contre l'hépatite A est un vaccin viral inactif, bien toléré, immunogène et efficace à plus de 95%.
L'Office fédéral de la santé publique recommande la vaccination contre l'hépatite A ainsi que l'hépatite B chez les patients souffrant de maladies chroniques du foie.9 En revanche, chez les patients cirrhotiques, les échecs de la vaccination contre l'hépatite A sont fréquents (0-66% séroconversion) et la réponse est souvent faible et/ou transitoire.7 Le même principe est valable pour la vaccination contre l'hépatite B, mais les résultats sont moins bons. Chez les patients cirrhotiques, les réponses sont rares ou très faibles (anticorps anti-HBs l 10 UI/l). Diverses études ont montré que les patients cirrhotiques ou les patients souffrant d'une hépatite C peuvent bénéficier d'une double dose du vaccin (deux fois 40 mg chez les adultes) pour une séroconversion.5,10
Outre les vaccins contre les virus hépatotropes, il existe d'autres immunisations recommandées pour les patients souffrant de maladies du foie. En premier lieu figure la vaccination annuelle contre la grippe qui est particulièrement importante chez les patients cirrhotiques et les patients transplantés. Pour les patients immunosupprimés (comme les patients transplantés), une grippe peut être une situation grave avec une haute létalité ou, aussi, provoquer un rejet d'organes. Les autres vaccins recommandés sont résumés dans le tableau 2.
Pour les patients souffrant d'une hépatite chronique ou d'une cirrhose, l'incidence de risque ou d'effet collatéral est la même que pour les personnes saines. En revanche, une certaine attention devrait être donnée avec l'utilisation de vaccins «vivants» pour lesquels il existe un risque accru de complications chez les patients transplantés.
Dans la littérature, il existe des rapports anecdotiques selon lesquels les vaccins «vivants» peuvent induire un rejet mais pas une seule étude faisant état d'un risque augmenté de rejet après une vaccination.
Finalement, la vaccination n'est pas seulement importante pour les patients souffrant d'une hépatopathie. En effet, il est logique de vacciner aussi les personnes qui font partie de l'entourage familier et qui pourraient être source de maladies infectieuses.
Le maintien d'une immunité humorale dirigée contre les virus hépatotropes et d'autres pathogènes répandus est un objectif important chez les patients atteints de maladies chroniques du foie. La réponse vaccinale est plus faible au stade de cirrhose. Ainsi, la vaccination devrait être effectuée aussitôt que possible. Un contrôle afin de vérifier le résultat vaccinal est recommandé. Quant aux patients en liste d'attente d'une greffe hépatique, ils devraient être vaccinés avant la transplantation car la réponse vaccinale post-transplantation est faible, voire nulle. La politique de prévention d'une maladie comprend aussi la vaccination contre les mêmes agents pathogènes de l'entourage de ces patients.