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Les manifestations ORL du reflux gastro-œsophagien sont fréquentes. La pH-impédancemétrie permet d’évaluer des reflux acides ou non acides et de déterminer leur extension proximale. A la lumière de deux patients de notre collectif, nous observons une corrélation entre reflux non acide et symptômes ORL dans le premier cas et une suppression acide insuffisante dans le deuxième cas. Ces résultats nous orientent vers un traitement spécifique complémentaire aux inhibiteurs de la pompe à protons. La pH-impédancemétrie détecte les reflux aussi bien acides que non acides, et analyse la concordance entre les symptômes et les épisodes de reflux. Elle permet ainsi une meilleure compréhension des manifestations ORL du reflux gastro-œsophagien et une prise en charge thérapeutique mieux adaptée.
La laryngite sur reflux gastro-œsophagien (RGO) et son cortège de symptômes ORL est une situation clinique courante, les plaintes les plus fréquentes étant la toux, une raucité de la voix et un globus pharyngé.1-3 Devant la persistance des symptômes malgré un traitement anti-acide adéquat, les paramètres suivants sont remis en question : l’efficacité des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), la compliance du patient ou la présence d’un reflux non acide. Pour répondre à ces questions, la pH-métrie seule ne permet pas une évaluation complète de la pathologie de reflux, par exemple pour détecter des reflux non acides et déterminer leur extension proximale.4 L’impédancemétrie œsophagienne5,6 permet de détecter la présence d’un bolus intraluminal et de définir sa progression antéro- ou rétrograde. Son principe repose sur la mesure de la conductivité entre six paires d’électrodes le long de la lumière œsophagienne. Lors du passage du bolus alimentaire ou d’un reflux liquide, la résistance élevée correspondant à la paroi œsophagienne chute en raison de la conductivité générée par le contact liquidien (figure 1). L’analyse des variations d’amplitude des courbes (=variation d’impédance) par rapport au temps permet de mettre en évidence la nature du bolus (liquide, gazeux ou mixte), sa propagation prograde ou rétrograde et sa hauteur de migration proximale (figures 2 et 3). La sonde est introduite par la fosse nasale, et positionnée 5 cm en amont du sphincter œsophagien inférieur. Le repérage du sphincter œsophagien inférieur se fait par mesure de pH ou par mesure manométrique à l’aide d’une sonde équipée d’un ballonnet. Disposant d’un capteur de pH distal, cette sonde parvient ainsi à détecter les reflux acides (RA) et reflux non acides (RNA). La clairance du bolus et la clairance acide sont évaluées, de même que les reflux post-prandiaux et les artéfacts dus à une alimentation acide. Ainsi, en raison de la fréquence élevée des manifestations ORL du RGO, la pH-impédancemétrie (pHi) de 24 heures est nécessaire pour l’investigation du RGO et de la dysphagie, afin de diriger leur approche thérapeutique de manière efficace.
Nous exposons deux situations cliniques classiques de notre casuistique lausannoise, qui mettent en évidence les possibilités diagnostiques de la pHi et leurs conséquences thérapeutiques.
La première patiente, actuellement non traitée par IPP, est une femme de 26 ans qui présente des dysesthésies pharyngées et une toux intermittente. Un traitement d’épreuve par oméprazole conduit durant trois semaines n’avait que partiellement diminué les symptômes. L’anamnèse rhinologique est vierge, il n’y a pas d’allergie connue. Au status, on constate un érythème de la commissure laryngée postérieure. Les fosses nasales sont libres, la muqueuse oropharyngée est calme, sans écoulement postérieur. L’analyse de la pHi de 24 heures (tableau 1) met en évidence une exposition acide normale avec un score de Demeester à 10,4 (normal < 14,7). Cependant, les analyses d’impédance indiquent un nombre de 58 RA et 26 RNA, soit un total de 84 épisodes de reflux par 24 heures (norme inférieure à 73/24 heures). C’est en position debout que les reflux sont les plus nombreux, avec un total de 69 épisodes ; en décubitus, 15 épisodes de reflux sont dénombrés. Concernant la corrélation entre la toux et les épisodes de reflux, il existe une relation positive avec un index à 90% : sur les dix épisodes de toux durant la période d’examen, neuf ont été précédés d’un épisode de reflux documenté dans un intervalle de cinq minutes avant la toux. La relation est définie comme positive si l’index est supérieur ou égal à 50%. Ces reflux sont à prédominance acide. Il n’y a pas de corrélation entre les paresthésies et les épisodes de reflux : sur les quatre épisodes de paresthésies, un seul a été précédé d’un reflux, l’index est donc à 25%.
La deuxième patiente a 52 ans. Elle présente un globus pharyngé intermittent, avec au status un œdème de la commissure laryngée postérieure. L’examen rhinologique et oro-pharyngé est dans la norme. Cette patiente est sous oméprazole 40 mg 1 x/j, elle n’a pas d’allergie connue. Le score de Demeester est non applicable, en raison du traitement d’IPP. Les résultats d’impédance (tableau 2) dénombrent 16 RA et 48 RNA, soit un total de 64 épisodes par 24 heures (norme inférieure à 48/24 heures chez les patients sous IPP). On retrouve la nette prédominance des reflux en position debout, avec un total de 61, par opposition aux trois épisodes de reflux en décubitus. La corrélation entre les symptômes de globus et les épisodes de reflux révèle une association positive avec un index à 53% : sur quinze épisodes de globus durant l’enregistrement, huit ont été précédés d’un reflux dans un intervalle de cinq minutes. Ces reflux sont à prédominance non acide.
La douleur pharyngée est associée à un reflux non acide. L’index de corrélation entre les symptômes et les épisodes de reflux n’est pas contributif, en raison de l’unique épisode de douleur pharyngée.
Pour la première patiente, il y a une indication claire à un traitement antiacide. Une prescription d’IPP à raison de 40 mg 1 x/jour sera proposée. Toutefois, en raison des RNA responsables d’une partie des symptômes, le traitement devra être adapté en cas de non-réponse aux seuls IPP. Ainsi, un traitement complémentaire par dompéridone ou métoclopramide pourra être ajouté pour améliorer la continence gastro-œsophagienne et la vidange gastrique.
La deuxième patiente, malgré son traitement IPP, présente des reflux acides résiduels responsables d’une partie des symptômes de globus pharyngé. La suppression acide doit être optimalisée avec une deuxième dose d’IPP et un anti-H2 pour couvrir la période nocturne. Chez cette patiente, ce sont les RNA qui sont responsables de la plupart des épisodes de globus. Par conséquent, la prise en charge thérapeutique comprendra le dompéridone et le métoclopramide. Si nécessaire, le baclofène est ajouté en deuxième ligne ; il s’agit d’un agoniste GABA qui diminue les relaxations transitoires du sphincter œsophagien inférieur, mais ses effets secondaires sur le système nerveux central sont à surveiller (sédation, somnolence). A ces traitements médicamenteux s’ajoutent naturellement des recommandations concernant l’hygiène alimentaire : éviter les repas copieux et trop riches en graisses, espacer le dernier repas de la journée avant le coucher. En effet, les relaxations transitoires du sphincter œsophagien inférieur augmentent avec la distension gastrique, la charge lipidique du contenu intragastrique et la position de décubitus.
Les pHi normales sont également très précieuses car elles permettent d’exclure la piste «reflux» à l’origine des symptômes ORL. En effet, l’hypothèse diagnostique de laryngite de reflux est souvent retenue pour des présentations cliniques évocatrices, mais elle est rarement vérifiée en cas de réponse partielle au traitement d’épreuve par IPP. Le coût d’un traitement IPP à long terme est conséquent, de même que le nombre de patients sous cette médication. Cette technique permet également une meilleure compréhension de la pathogenèse de l’atteinte laryngée, par les reflux liquides mais également gazeux.7
Certains patients présentent des symptômes classiques de RGO, associés à des reflux non acides mais avec un nombre de reflux dans les limites de la norme ; la notion de sensitive esophagus est avancée, expliquée par un seuil de sensibilité abaissé. Les épisodes de reflux sont alors perçus et interprétés comme une douleur. Ces patients peuvent répondre à un traitement d’antidépresseurs à faibles doses.
Les travaux du Pr Donald Castell ont démontré l’importance clinique du reflux non acide.8,9 Sur un collectif de 131 patients avec des symptômes ORL de RGO persistant sous IPP, 4 (3%) avaient une association positive pour un RA, 25 (19%) avaient une association positive pour un RNA, et 102 (78%) n’avaient pas d’association entre les symptômes et les épisodes de reflux. Ces études soutiennent le postulat d’une large surestimation du RGO et soulignent par conséquent le traitement inadéquat par IPP pour un grand nombre de patients.
Le coût d’une sonde de pH-métrie est de CHF 180.–, celui d’une sonde de pH-métrie standard est de CHF 50.–.
Les informations supplémentaires que nous apporte cet examen compensent largement le surcoût engendré par le prix de la sonde. L’analyse des courbes nécessite un entraînement suffisant pour dépister des épisodes de reflux ayant échappé au logiciel. A l’inverse, des variations d’impédance interprétées comme reflux par le programme informatique sont parfois liées à des artéfacts et donc à éliminer. Les dernières versions du logiciel sont de plus en plus performantes et augmentent ainsi la sensibilité et la spécificité de l’examen.
La pHi n’est pas à effectuer en première intention pour un patient présentant des signes et symptômes de RGO. Un traitement d’épreuve par un IPP est préconisé à une dose minimum de 40 mg par jour durant un mois. La pHi est utile en cas de non-réponse au traitement d’épreuve par IPP :
la pHi peut détecter un RNA, un traitement ciblé sera alors instauré ;
la pHi peut isoler un RA non contrôlé par le traitement anti-acide, qui devra être renforcé ;
la pHi est normale, un RA ou RNA ont pu être exclus et l’on s’oriente vers une autre piste.
Cette technique est en passe de devenir le nouveau gold standard pour le diagnostic du RGO, d’une part pour éclaircir les échecs des traitements d’épreuve par antiacides en cas de forte suspicion clinique, et d’autre part pour documenter un reflux réel et prescrire un IPP à bon escient. En effet, au vu des articles susmentionnés, les IPP sont largement prescrits ut aliquid pour des signes ou symptômes évocateurs d’un RGO, avec un effet ne dépassant parfois pas celui du placebo.10 A l’heure de l’evidence based medicine, la pHi permet de poser un diagnostic de certitude et de cibler les patients à traiter par des antiacides, éventuellement en association avec des agents agissant sur le tonus sphinctérien et la motilité gastrique. Cette méthode va même jusqu’à définir les candidats à un montage antireflux, avec une bonne efficacité à moyen terme.11,12
> La pHi apporte une aide diagnostique en cas d’échec du traitement d’épreuve par IPP lors de forte suspicion clinique pour un RGO
> La pHi dépiste les reflux non acides potentiellement responsables des symptômes ORL, hors de portée de la pH-métrie seule
> En cas de pHi normale, la piste «reflux» à l’origine des symptômes ORL peut être exclue, et une autre étiologie est recherchée
> Un reflux acide et/ou non acide documenté par une pHi permet de prescrire un traitement médicamenteux au long cours à bon escient