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La borréliose de Lyme est l'infection la plus fréquente liée aux tiques en Europe et aux Etats-Unis. Comparée à la fréquence des manifestations dermatologiques, neurologiques et articulaires, l'atteinte cardiaque reste rare. Elle se manifeste dans la majorité des cas par des troubles de la conduction atrioventriculaire, le plus souvent spontanément réversibles.
Nous rapportons ici le cas d'un patient ayant présenté un bloc atrioventriculaire complet après infection par Borrelia Burgdorferi sur morsure de tique. L'accent a été mis sur l'évolution et l'analyse des différents tracés électrocardiographiques au cours du traitement, ainsi que sur les aspects microbiologique et diagnostique. Il s'agit d'une cause rare, mais néanmoins traitable et potentiellement réversible, de troubles de la conduction cardiaque.
Depuis sa première description à la fin des années 70 aux Etats-Unis,1 la borréliose de Lyme a été rapportée maintes fois de par le monde, et le génome complet de la bactérie incriminée, Borrelia burgdorferi, transmise par la tique Ixodes scapularis, a récemment été séquencé.2 Décrite pour la première fois en 1980 par Steere et coll., sa prévalence en Europe est estimée à 0,3-4%.3 Parmi les manifestations cliniques de la borréliose de Lyme, l'atteinte cardiaque touche environ 10% des patients non traités. Celle-ci se manifeste le plus fréquemment sous la forme de degrés divers de blocs atrioventriculaires (BAV), avec ou sans péricardite ou myocardite associée.4 Nous rapportons ici le cas d'un patient avec BAV complet sur borréliose de Lyme.
Un patient de 53 ans, sans antécédent ni traitement particulier, est hospitalisé suite à l'apparition en l'espace de quelques jours d'une dyspnée au moindre effort, associée à des vertiges en position orthostatique. Six semaines auparavant, il a constaté l'apparition d'une lésion cutanée sur le membre inférieur droit, évoquant un érythème migrant. Quelques jours après la disparition de la lésion, il a consulté son médecin en raison de myalgies. Des sérologies pour la borréliose de Lyme ont alors été pratiquées, révélant des IgM positifs et des IgG négatifs. En l'absence de lésion cutanée lors de cette consultation, le médecin traitant a décidé de ne pas débuter une antibiothérapie.
A l'examen clinique d'entrée, le patient était afébrile, bradycarde à 28 battements par minute et normotendu. Aucun signe de décompensation cardiaque ni de lésion cutanée résiduelle n'a été observé et l'examen neurologique était normal.
La numération de la formule sanguine a mis en évidence une leucocytose à 12,7 G/L sans déviation gauche, associée à une discrète élévation de la protéine C réactive à 19,7 mg/l. Les enzymes cardiaques (CK et troponines-T) sont restés dans la norme. Les sérologies pour la borréliose ont été effectuées, montrant cette fois une séroconversion des IgG, confirmée par immunoblot.
L'électrocardiogramme à l'entrée (figure 1) a montré un BAV complet avec un rythme d'échappement ventriculaire. La radiographie du thorax de face et l'échocardiographie étaient normales.
Retenant le diagnostic de BAV complet sur borréliose de Lyme, un traitement de ceftriaxone intraveineux de 2 g/j a été instauré et poursuivi pendant 21 jours, complété par sept jours de traitement de tétracycline. L'évolution clinique a été rapidement favorable avec régression progressive du bloc de conduction atrioventriculaire (figures 2 à 4). A la fin du traitement, on ne constatait plus qu'une discrète prolongation de l'intervalle PR (figure 4).
Le cas présenté illustre une situation typique des troubles de conduction AV en relation avec une borréliose de Lyme.
Le signe clinique caractéristique de l'atteinte précoce de la borréliose de Lyme est l'érythème migrant. La morsure de tique passe inaperçue dans la plupart des cas, et même l'érythème migrant n'est pas non plus systématiquement remarqué par le patient (58-82% des cas seulement).5 Les manifestations cardiaques de la borréliose touchent 10% des patients non traités et surviennent en général de quelques semaines à trois mois après la morsure de tique, durant la période d'infection classifiée maladie de Lyme disséminée précoce. Les altérations de l'onde ST-T diffuses sont fréquentes dans l'atteinte cardiaque.5,6 Les blocs de conduction AV se situent la plupart du temps dans ou à proximité du nud AV 7-10 et apparaissent en moyenne 21 jours11 après l'érythème migrant. Ces deux derniers éléments, mis en rapport avec une séroconversion des IgG anti-Borrelia dont la spécificité est confirmée par immunoblot, permettent de poser le diagnostic. Idéalement, celui-ci est encore conforté par une éventuelle séroconversion. Dans le cas présenté ici, les trois conditions étaient remplies. Rappelons toutefois que les sérologies ne sont utiles que mises en relation avec la clinique et n'affirment, en soi, pas le diagnostic. En effet, la séropositivité des IgG peut persister des années après une infection, sans rapport avec la clinique actuelle. Inversement, les manifestations cliniques de la borréliose de Lyme, qui sont par ailleurs aspécifiques hormis l'érythème migrant, peuvent tout à fait précéder la séropositivité.
Sur le plan électrocardiographique, le cas dont nous discutons présentait un BAV complet à sa présentation (figure 1). Un jour après l'introduction des antibiotiques, nous avons observé la régression du BAV vers un type Mobitz II avec bloc 2 :1, un allongement majeur (520 millisecondes) du segment PR et un petit trouble de la conduction intraventriculaire aspécifique (durée du QRS de 100 ms) (figure 2). Cet allongement impressionnant du segment PR conforte l'hypothèse d'un BAV se situant essentiellement au niveau du nud atrioventriculaire et non pas au niveau infra-Hissien, malgré le discret élargissement du QRS. Au cours des jours suivants, le BAV a régressé encore vers un type Mobitz I (Wenckebach), toujours avec un segment PR très long (440 ms) évoquant un passage par la voie lente du nud AV (figure 3). Finalement, après quatre semaines de traitement, le patient était parfaitement asymptomatique et il ne persistait plus qu'un discret prolongement du segment PR (figure 4) sur l'ECG, sans aggravation du bloc AV lors de l'épreuve d'effort pratiquée à ce moment.
Les blocs de conduction secondaires à une borréliose de Lyme sont rares, mais sont une manifestation typique de l'atteinte cardiaque. Le diagnostic est facilement évoqué sur la base d'une anamnèse de piqûre de tique préalable ainsi que la présence d'un érythème chronique migrant. Ces deux éléments n'étant cependant que rarement mentionnés (lorsqu'ils sont remarqués) par le patient, il convient de les rechercher spécifiquement lors de l'anamnèse. Leur absence n'excluant pas le diagnostic, s'il n'y a pas d'autre cause évidente de trouble de conduction cardiaque, des sérologies pour la borréliose doivent être effectuées. Le traitement consiste en une antibiothérapie par céphalosporine, en évitant autant que possible la mise en place d'un pacemaker, les blocs de conduction étant dans la grande majorité des cas réversibles.