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Worum geht es
Das Magenbanding wird bei schwerer Adipositas
(d.h. bei krankhaftem Übergewicht) durchgeführt. Die Operation wird
laparoskopisch, d.h. mit der Bauchspiegel-Technik vorgenommen. Bei der
Operation wird ein Plastikband ganz oben um den Magen geschlungen. Das Organ
wird dadurch in eine kleine Magentasche oberhalb des Bandes und in den darunter
liegenden Restmagen unterteilt. Mit der Operation entsteht eine Einschränkung
der Nahrungsaufnahme (sog. Restriktion), worauf die Patienten langsam an
Gewicht abnehmen. Durch die Aufnahme kleinster Nahrungsmengen kommt es zur
Dehnung der kleinen Magentasche und entsprechend rasch zu einem Sättigungsgefühl.
Das Magenband muss lebenslang im Körper bleiben, da sonst bedingt durch
Veranlagung und Essgewohnheiten der Patienten das Gewicht wieder kontinuierlich
steigt.
Das Magenband wirkt als mechanische Bremse. Die
Nahrung gerät zuerst in die kleine Magentasche (1), von wo sie durch die enge
Passage auf Höhe des Bandes in den Restmagen (2) gelangt.
Welche
Voraussetzungen müssen erfüllt werden
Das Übergewicht muss einem Body Mass Index (BMI)
von 35 kg/m2 oder darüber
entsprechen. Nicht selten sind bereits Folgeerscheinungen aufgetreten (Blutzuckererhöhung,
Bluttfetterhöhung, Bluthochdruck, Harnsäureerhöhung (Gicht), Gelenkschäden
etc.). Der Patient muss während 2 Jahren durch eine konservative (nicht-operative)
Therapie, wie z.B. Ernährungsberatung, Verhaltenstherapie und körperliche
Aktivität versucht haben, sein Gewicht zu reduzieren. Leider ist es tatsächlich
so, dass die konservativen Therapieversuche auf die Dauer (d.h. über die Jahre)
meist fehlschlagen.
Bei der der Patientenevaluation werden verschiedene Essstörungen
untersucht: Big Eater (Vielesser), Binge Eater (zeitliche begrenzte Essattacken
mit Kontrollverlust), Sweet Eater (Essen von viel Süssigkeiten, kalorienreich
und fetthaltig), Fat Eater (überdurchschnittlich fettreiche Nahrung). Für das
Magenband ist der Big Eater eine idealer Kandidat. Beim Sweet Eater kann es
Probleme geben, da Süssigkeiten wie Schokolade und Biskuits und flüssige
Kalorien ungehindert durch das Magenband passieren können. Bei diesen Patienten
(wie auch beim Binge Eater und Fat Eater) wird in der Regel die Durchführung
eines Magen-Bypass diskutiert.
Oft werden die
Patienten primär mir als Adipositaschirurgen zugewiesen. Sie werden durch mich
ausführlich über das ganze Vorgehen vor, während und nach der Operation
aufgeklärt. Eine weitere Untersuchung ist beim spezialisierten Internisten
vorgesehen (sog. Adipositasabklärung). Eine Ernährungsberatung ist bereits vor
der Operation sehr ratsam. Die Konsultation bei einem Psychiater ist vor allem
bei vorbestehenden psychischen Problemen unabdingbar.
Eine Ultraschalluntersuchung dient
zum Ausschluss von Gallensteinen und zur Beurteilung der Lebergrösse. Die
Magenspiegelung ist wichtig, um eine Begleiterkrankung in diesem Bereich
auszuschliessen. Allenfalls kann eine solche Erkrankung (z.B. Magengeschwür
oder Polyp) noch vor der Operation behandelt werden.
Die Kosten der Magen-Bypass-Operation werden unter folgenden
Bedingungen von der Krankenkasse übernommen:
Operative Adipositasbehandlung
Voraussetzungen für die
Leistungspflicht, resp. Kostenübernahme durch die Krankenkassen
(Verordnung des Eidg. Departement des
Inneren EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung;
Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV; Änderung vom 02.12.2010).
1. Der Patient oder die Patientin hat einen Body-Mass-Index
(BMI) von mehr als 35.
2. Eine zweijährige adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos.
3. Indikationsstellung, Durchführung, Qualitätssicherung und Nachkontrollen
gemäss den Richtlinien der "Swiss Study Group of Morbid Obesity"
(SMOB) vom 09.11.2010 zur operativen Behandlung von Übergewicht (www.smob.ch; www.bag.admin.ch/ref).
4. Durchführung an Zentren, die aufgrund ihrer Organisation und ihres Personals
in der Lage sind, bei der operativen Adipositasbehandlung die Richtlinien der
SMOB vom 09.11.2010 zu respektieren. Bei Zentren, die von der SMOB zertifiziert
sind, wird davon ausgegangen, dass diese Voraussetzung erfüllt ist.
5. Soll der Eingriff in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der SMOB
nicht zertifiziert ist, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder
der Vertrauensärztin einzuholen.
Gültig
ab: 01.01.2011
Was passiert vor der Operation
Am Nachmittag vor der Operation tritt man normalerweise ins Spital ein. Als
Voruntersuchung wird eine Blutentnahme vorgenommen, eine Herzstromkurve (EKG)
und ein Herz-Lungen-Röntgen durchgeführt. Der Anästhesist (Narkosearzt) klärt
Sie über die Narkose auf. Das Blutungsrisiko während und nach der Operation ist
derart minimal, dass nur sehr selten Bluttransfusionen verordnen werden müssen,
entsprechend ist auch die Eigenblutspende nicht sinnvoll. Am Vorabend werde ich
als behandelnder Chirurg Sie persönlich besuchen und auf allfällige Fragen
Antwort geben. Die vorgängige Aufklärung in der Sprechstunde ist derart
umfassend, dass oft keine Fragen mehr gestellt werden müssen. Bei Fragen oder
Problemen können Sie sich auch jederzeit an das qualifizierte Pflegepersonal
des Salem-Spitals oder der Klinik Beau-Site wenden.
Was wird bei der Operation genau gemacht
Die
Operation wird in Vollnarkose durchgeführt. Nebst dem operierenden Chirurgen
braucht es einen Assistenten, einen Anästhesisten und zwischen drei und vier
Pflegepersonen, um die Operation erfolgreich durchführen zu können. Nach
Einleitung der Narkose wird die Laparoskopie
(Bauchspiegelung) vorgenommen. Für das laparoskopische Magenbanding braucht es fünf
veschiedene Zugänge, also fünf zwischen 5 und 20 mm grosse Hautschnitte. Zur
Implantation des Reservoirs über dem Brustbein braucht es einen zusätzlichen
etwas grösseren Hautschnitt. Im Falle einer gleichzeitigen
Gallenblasen-Entfernung werden zwei weitere kleine Hautschnitte gesetzt. Als
Implantat verwende ich das verstellbare "Schwedenband" (SAGB =
Swedish Adjustable Gastric Band).
Das Schwedenband besteht aus einem Dacron-Geflecht, einem Ballon aus
Silikon und einem Schlauch, welcher mit dem Reservoir verbunden wird. Durch
Punktion des Reservoirs kann die Füllung des Magenbandes und damit die Weite
des Mageneinganges bestimmt werden.
Im Februar 1996 war ich der erste
Chirurg ausserhalb Schwedens, der dieses Band auf laparoskopischem Wege
eingepflanzt hat. Seither wird es praktisch auf der ganzen Welt verwendet. Das
Band besteht aus einem Dacron-verstärkten Plastikband mit einem an der
Innenseite montierten Ballon. Dieser ist durch einen Silikon-Schlauch mit einem
Reservoir aus Titan verbunden, welches eine Membran aufweist, die auch bei
wiederholter Punktion mit einer speziell geschliffenen Nadel (Huber-Nadel)
nicht defekt wird. Durch die Füllung des Reservoirs kommt es zum Aufblasen des
Ballons und damit - bei geschlossenem Band - zur Einengung des Magenbandes. Zur
Füllung des Reservoirs wird ausschliesslich Röntgenkontrastmittel (Iopamiro
200) verwendet, da andere Flüssigkeiten (z.B. Kochsalzlösung) durch die feine
Membran des Ballons austreten können.
Das Magenband wird ohne den Magen zu eröffnen um den obersten Anteil des Magens herumgeführt und fixiert
Hinter dem Magen wird das Band
durch einen schmal gehaltenen Kanal hindurch gezogen und vorne ins sich
geschlossen. Auf der Vorderseite braucht es drei bis vier zusätzlich Nähte, um
das Band an der korrekten Stelle zu fixieren. Vor Setzen der Nähte wird ein mit
einem Ballon bestückter Magenschlauch von der Narkose durch den Mund des
Patienten eingeführt. Durch Aufblasen des Ballons kann die sog. obere
Magentasche vorgeformt werden. Die Magentasche dient später zur Aufnahme des
gut gekauten und langsam geschluckten Nahrungsbreis. Bei Dehnung der
Magentasche kommt es zur Meldung ins Hirn, dass man bereits satt ist, d.h. es
entsteht ein Sättigungsgefühl.
Der schmale Silikon-Schlauch vom Magenband wird
anschliessend durch die Bauchdecke nach aussen gezogen.
Das Reservoir wird unter die Haut eingepflanzt.
Dafür braucht es einen etwas grösseren Hautschnitt über dem unteren Anteil des
Brustbeins. Das Reservoir wird mit drei Fäden direkt am Brustbein befestigt.
Diese Fixation muss sehr gut halten, da es sonst bei beweglichem Reservoir zu
einem Ermüdungsbruch am Ansatz des Schlauches kommen kann. Am Schuss werden die
kleinen Hautschnitte mit resorbierbaren Fäden vernäht, die sich unterhalb der
Haut versteckt mit der Zeit selbstauflösen.
Das Magenband wird hoch oben um den Magen geschlungen. Die kleine Magentasche oberhalb des Bandes dient zur Aufnahme der Nahrung. Die Dehnung derselben führt zu einem Sättigungsgefühl. Der Durchgang auf Höhe des Magenbandes kann durch Füllen resp. Entleeren des Bandsystems via ein unter der Haut implantiertes Reservoir individuell eingestellt werden. Je enger das Magenband, desto weniger Nahrung kann aufgenommen werden und desto mehr verliert der Patient an Körpergewicht
Wie bei jeder Operation
kann es während des Eingriffs zu einer lokalen Komplikation (z.B. Blutung,
Organverletzung, Infektion) resp. zu allgemeinen Schwierigkeiten (z.B. Lungenentzündung,
Thrombose) kommen, beim laparoskopischen Magenbanding ist dies jedoch extrem
selten. Schon ohne Operation hat der Übergewichtige ein erhöhtes Risiko, an
Begleit- resp. Folgeerscheinungen wie Zuckerkrankheit, Bluthochdruck und
Herzinfarkt zu erkranken. Das Risiko der Operation selbst ist demgegenüber als
relativ gering zu bezeichnen. Schliesslich kann es bei jeder laparoskopischen
Operation zu Problemen kommen (z.B. Blutung, schlechte Übersicht wegen
Verwachsungen), weshalb zur offen konventionellen Technik gewechselt werden
muss, d.h. dass ein grösserer Bauchschnitt nötig werden kann.
Was passiert nach der
Operation
Wichtig ist das Befolgen der
Physiotherapie-Anweisungen bei der Atemtherapie. Sie soll Komplikationen im
Bereich der Lungen (z.B. Lungenentzündung) verhindern helfen. Die Patienten
werden früh mobilisiert und angehalten, die Wadenmuskulatur wiederholt zu
betätigen. Damit kann einer Thrombose vorgebeugt werden. Nach der Einnahme von
schluckweise Tee bereits am Abend des Operationstages kann am nächsten Tag
bereits flüssige Kost eingenommen werden. Von Anfang an ist es sehr wichtig,
dass die Flüssigkeit nur in kleinen Mengen (Teelöffelweise), langsam und über
den Tag verteilt eingenommen wird. In der Regel bleibt man etwa 3-4 Tage im
Spital. Während dieser Zeit gibt es nur flüssige Nahrung. Für die nächsten 3
Wochen erhalten Sie einen Ernährungsplan, der den Nahrungsaufbau genau
beschreibt. Von einer Ernährungsberaterin werden Sie noch während des
Spitalaufenthalts näher darüber informiert. Sie erhalten Schmerzmittel vorerst
via Infusion und später per Tablette, zusätzlich werden ein Hemmer der
Magensäure-Produktion und ein Vitaminpräparat (Brausetablette) verabreicht. Die
Spritze zur Verhütung von Thrombosen ("kleine Blutverdünnung")
erhalten Sie täglich. Nach Spitalaustritt wird diese Spritze noch 14 Tage
weiter verabreicht. Sie werden durch das Pflegepersonal des Salem-Spitals
genauestens instruiert. Wenn Sie sich die Spritze nicht selbst verabreichen
wollen, kann dies durch einen Verwandten, die Gemeindeschwester oder den
Hausarzt übernommen werden.
Wie muss ich mich zu
Hause verhalten
Die verschiedenen Medikamente (Schmerzmittel,
Blutverdünnungs-Spritze, Vitaminbrausetabletten, Magensäure-Hemmer) werden
Ihnen gleich mitgegeben. Die von der Ernährungsberaterin instruierte
Verhaltensweise und der Nahrungsaufbau während den nächsten drei Wochen
(Ernährungsplan wird abgegeben) müssen strikte eingehalten werden. Sonst kann
es zur Verschiebung des Magenbandes und entsprechend später zu Problemen
führen. Das Band wird in dieser Zeit vom eigenen Körper in eine feine Haut
eingepackt, durch welche eine spätere Verschiebung des Bandes sehr selten ist.
Das Steckenbleiben von Nahrung kann unangenehme Beschwerden und z.T. auch
Angstzustände hervorrufen, bis das Nahrungsteil entweder weiter gerutscht oder
durch Erbrechen nach aussen befördert worden ist.
In der Regel ist man
nach zwei Wochen wieder arbeitsfähig. Bei körperlich anstrengenden Berufen muss
manchmal eine weitere Woche frei genommen werden. Bei Fragen oder Problemen
können Sie sich jederzeit an uns wenden. Insbesondere bei Rötung der Wunde oder
anderen Zeichen einer Komplikation sollten Sie sich unverzüglich melden.
Ein Monat nach der
Operation ist die erste Kontrolle in meiner Praxis vorgesehen. Zu diesem
Zeitpunkt wird erstmals das unter der Haut versteckte Reservoir punktiert. Mit
einer Spezialnadel werden dabei 4 ml Röntgenkontrastmittel eingespritzt.
Jeweils in monatlichen Abständen werden weitere Kontrollen folgen, während
denen das Bandsystem weiter aufgefüllt wird. Anlässlich der dritten Kontrolle
wird ein Kontrastmittel-Röntgen durchgeführt. Für diese Untersuchung müssen Sie
nüchtern kommen, da während des Röntgens Kontrastmittel geschluckt werden muss.
Mittels Kontrastmittelröntgen kann die korrekte Lage des Bandsystems, die Passage auf Höhe des Bandes und die Grösse der kleinen Magentasche beurteilt werden
.
Nach Erreichen der idealen Füllmenge des Magenband-Systems werden die
Kontrollen in der Regel halbjährlich, nach Ablauf von zwei Jahren schliesslich
jährlich durchgeführt. Bei jeder Kontrolle werden Gewicht und allgemeines
Befinden gemessen und notiert. Eine Blutentnahme ist am Anfang alle sechs
Monate und später jährlich geplant, um Veränderungen im Blutbild resp.
Vitaminmangel zu entdecken. Gelegentlich kann es zu Mangel von Eisen oder
Vitamine kommen, was aber meist problemlos durch die vorübergehende Einnahme
von Tabletten korrigiert werden kann.
Wie sieht der Langzeitverlauf aus
Während den ersten 12 Monaten verliert man oft am meisten Gewicht. Dabei
kann es insbesondere zu Mangelerscheinungen kommen, welche zu spröden Nägeln,
zu Haarausfall und anderen Zeichen führen können. Deshalb ist die Einnahme
eines Vitaminpräparats während dieser Zeit sehr wichtig. Nach 1 ½ bis 2 Jahre hat man das neue Gewicht
erreicht. Die Operation und der weitere Verlauf werden als erfolgreich
betrachtet, wenn nach dieser Zeit mindestens 50% des Übergewichts verloren
gegangen ist. Bei jeder Kontrolle werde ich anhand des aktuellen Gewichts den
Übergewichtsverlust in Prozent ausrechnen, womit der Erfolg auch dokumentiert
werden kann.
Nur wenige Patienten erreichen ihr Normalgewicht (BMI < 25 kg/m2), viele
erzielen aber einen Übergewichtsverlust von 50-60 %, was einem sehr guten
Resultat entspricht. Ein ungenügender Gewichtsverlust muss man vor allem dann
befürchten, wenn kalorienreiche flüssige Nahrungsmittel (Schokolade, Glace,
Frappé, Biskuit etc.), welche die Enge des Bandes problemlos passieren können,
und fettreiche Nahrung eingenommen werden.
Leider
geht bei einem erfolgreichen Gewichtsverlust nicht nur das Fettgewebe verloren,
sondern auch die Muskulatur vermindert sich. Es ist deshalb äusserst wichtig,
das Sie möglichst bald mit körperlichem Training (Krafttraining, Aqua-Jogging,
Velofahren etc.) beginnen, da sonst Folgen des Muskelschwunds (Rückenschmerzen,
Gelenkprobleme etc.) auftreten können. Zudem führt körperliches Training auch
zu einer besseren Körperform, denn die Haut bildet sich bei guter
Gewichtsreduktion nicht zurück und beginnt zu hängen. Dies führt in einigen
Fällen zur Korrektur der Haut durch eine sog. plastische Operation. Diese
Operation wird erst nach Ablauf von zwei Jahren und bei konstantem Gewicht
während 6 Monaten in Betracht gezogen, das sonst - im Falle einer erneuten
Gewichtsreduktion - das kosmetische Resultat oft unbefriedigend ist. Die
plastische Operation wird durch einen Facharzt für plastische und
Wiederherstellungschirurgie durchgeführt. Die Kosten einer plastischen
Korrekturoperation werden von den Krankenkassen meist nicht übernommen, weshalb
vorgängig immer ein Gesuch um Kostengutsprache eingereicht und die Antwort der
Krankenkasse abgewartet werden muss.
Was können auf lange Frist für Probleme auftreten
Leider haben in den letzten Jahren wissenschaftliche Studien ergeben, dass
Probleme nach Magenbanding recht häufig auftreten. In meinem Patientenkollektiv
musste ich in über 40 % eine Reoperation durchführen, dies wegen ungenügendem
Gewichtsverlust oder den unten stehenden Komplikationen. Entsprechend hat das Magenband
in der Behandlung der morbiden Adipositas heute lediglich nur noch einen
geringen Stellenwert und ist praktisch vom Magen-Bypass abgelöst worden.
- Schlauchbruch: Der am Reservoir fixierte Plastikschlauch kann abbrechen, was sofort
zum Entweichen des Kontrastmittels aus dem Bandsystem und damit zur
Gewichtszunahme führt. In einer einfachen Operation kann der Schlauch
wieder mit dem Reservoir verbunden werden.
- Bandverschiebung („band slipping“) resp. Magentaschen-Aufdehnung
(„pouch dilatation“): Aus verschiedenen Gründen kann es zur Verschiebung des Magenbandes
resp. zur Aufdehnung der oberen Magentasche kommen. In der Hälfte der Fälle
kann dieses Problem durch alleinige Entlastung des Bandsystems (Punktion
aus dem Reservoir) gelöst werden.
- Ballonleck: Während einer gewissen Zeit kam diese Komplikation im Bereich einer
Schwachstelle am Schwedenband recht häufig vor. Nach Verstärkung des
Schwedenbandes ist das Auftreten eines Ballonlecks extrem selten geworden.
Im Falle eines Lecks muss natürlich das ganze Band auf laparoskopischem
Wege ersetzt werden.
- Bandwanderung
(„band penetration“): In seltenen Fällen ist eine Wanderung des Magenbandes durch die
Magenwand in die Magenöffnung beobachtet worden. In Schweden hat man zeigen
können, dass diese Komplikation vor allem in jenen Fällen auftritt, bei welchen
das Bandsystem über 9 ml aufgefüllt worden ist. Bei meinen Patienten habe ich
die maximale Füllmenge nie überschritten, weshalb die Bandwanderung in nur
wenigen Fällen aufgetreten ist. Bei einer Bandpenetration wirkt das Magenband nicht
mehr wie normal und muss entfernt werden.
Was sind die Vorteile / Nachteile gegenüber dem Magen-Bypass
Der laparoskopische Magen-Bypass ist eine grössere und nur mit grossem
Aufwand rückgängig zu machende Operation. Die Operation des Magenbandings
dauert nur etwa 40 Minuten und hat bei korrekter Operationstechnik ein
minimales Risiko. Das Band kann jederzeit und relativ leicht wieder entfernt
werden. Der Gewichtsverlust ist aber weniger eindrücklich als nach dem
Magen-Bypass. Durch Einnahme von flüssigen Kalorien kann zudem der Erfolg
deutlich geschmälert werden (braucht entsprechend gute Eigendisziplin).
Der Magen-Bypass demgegenüber führt mit der Zeit zu weniger Restriktion
durch Aufdehnung der Magentasche, trotzdem stellt sich eine bessere
Gewichtsabnahme durch die gleichzeitig vorhandene Malabsorption (geringere und
verspätete Verdauung) ein. Der Magen-Bypass ist die am häufigsten durchgeführte
Operation in auf der Welt. Noch heute gilt der Magen-Bypass als
Standardeingriff in der Behandlung der morbiden Adipositas.
Das Magenband wirkt als mechanische Bremse und hat keinen Einfluss auf die
Magen-Darm-Hormone. Der Magen-Bypass hingegen führt zu einer Erhöhung des
Sättigungs- und Verminderung des Hungergefühls. Zudem scheint der
Energieverbrauch des menschlichen Körpers zuzunehmen, was schliesslich in einer
Gewichtsabnahme resultiert. Man nimmt heute an, dass dies auf Veränderungen der
Magen-Darm-Hormone zurückgeführt werden kann.