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UV.2011.00275 Sozialversicherungsgericht des Kantons Z?rich III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gr?ub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Ersatzrichterin Condamin Gerichtsschreiberin Locher Urteil vom 13. Mai 2013 in Sachen X.___ ? Beschwerdef?hrerin vertreten durch Rechtsanw?ltin Christine Fleisch Meier Fingerhuth Fleisch H?berli, Rechtsanw?lte Lutherstrasse 36, 8004 Z?rich gegen Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft Direktion Bern Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern Beschwerdegegnerin vertreten durch F?rsprecher Ren? W. Schleifer Stampfenbachstrasse 42, 8006 Z?rich Sachverhalt: 1.?????? 1.1???? Die 1979 geborene X.___ war seit dem 21. M?rz 2002 als Hairstylistin beim Coiffeursalon Y.___ angestellt und damit bei der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft (nachfolgend: Mobiliar) im Rahmen des Bundesgesetzes ?ber die Unfallversicherung (UVG) obligatorisch versichert. Im Juni 2006 rutschte sie beim Hinabsteigen auf einer Treppe aus und verletzte sich beim Versuch, sich am Handlauf festzuhalten, am Arm (Unfallmeldung vom 29. Mai 2007, Urk. 10/M1). In der Folge kam die Mobiliar f?r die im Zusammenhang mit dem Unfallereignis angefallenen Heilbehandlungskosten auf (vgl. Urk. 11/K8). 1.2???? Am 27. April 2010 liess die Versicherte unter Hinweis auf den Unfall im Juni 2006 der Mobiliar mitteilen, sie leide unter linksseitigen Arm- und Schulterbeschwerden (Urk. 10/M2). Die Mobiliar holte in der Folge verschiedene medizinische Berichte ein und verneinte mit Verf?gung vom 16. Juli 2010 - unter Hinweis auf das Fehlen eines nat?rlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Ereignis vom Juni 2006 und den aktuell geklagten Gesundheitsst?rungen - ihre erneute Leistungspflicht (Urk. 11/K7-8). Die dagegen erhobene Einsprache vom 24. August respektive 8. September 2010 (Urk. 11/K14-16 und Urk. 11/K19-21) wies sie mit Entscheid vom 1. September 2011 ab (Urk. 2). 2.?????? Gegen den Einspracheentscheid vom 1. September 2011 (Urk. 2) erhob die Versicherte mit Eingabe vom 3. Oktober 2011 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Entscheids und die Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen gem?ss UVG; eventuell sei die Mobiliar zu verpflichten, die Frage der Unfallkausalit?t der bestehenden Beschwerden gutachterlich abkl?ren zu lassen und gest?tzt darauf neu zu verf?gen (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 2. Dezember 2011 schloss die Mobiliar auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Mit Replik vom 26. M?rz 2012 hielt die Beschwerdef?hrerin an ihren Antr?gen fest (Urk. 16). Am 4. Juni 2012 beantragte die Beschwerdegegnerin erneut die Abweisung der Beschwerde (Duplik, Urk. 21). Mit Eingabe vom 4. Juli 2012 (Urk. 23) legte die Beschwerdef?hrerin einen Bericht der MRI-Untersuchung vom 30. M?rz 2012 auf (Urk. 24). Die diesbez?gliche Stellungnahme der Beschwerdegegnerin datiert vom 11. Juli 2012 (Urk. 27). 3.?????? Auf die Ausf?hrungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erw?gungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erw?gung: 1.?????? 1.1???? Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gem?ss UVG setzt zun?chst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidit?t, Tod) ein nat?rlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des nat?rlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umst?nde, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist f?r die Bejahung des nat?rlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher St?rungen ist; es gen?gt, dass das sch?digende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die k?rperliche oder geistige Integrit?t der versicherten Person beeintr?chtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche St?rung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem sch?digenden Ereignis und einer gesundheitlichen St?rung ein nat?rlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, wor?ber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweisw?rdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht ?blichen Beweisgrad der ?berwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse M?glichkeit eines Zusammenhangs gen?gt f?r die Begr?ndung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.2???? Die Versicherungsleistungen werden auch f?r R?ckf?lle und Sp?tfolgen gew?hrt (Art. 11 der Verordnung ?ber die Unfallversicherung [UVV]). Bei einem R?ckfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ?rztlicher Behandlung, m?glicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunf?higkeit kommt; von Sp?tfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe l?ngerer Zeit organische oder auch psychische Ver?nderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild f?hren k?nnen (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). ???????? R?ckf?lle und Sp?tfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend k?nnen sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur ausl?sen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitssch?digung ein nat?rlicher und ad?quater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine). 1.3???? Hinsichtlich des Beweiswertes eines ?rztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht f?r die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden ber?cksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenh?nge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begr?ndet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1???? Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre erneute Leistungspflicht im Zusammenhang mit dem Unfall vom Juni 2006 im Wesentlichen mit der Begr?ndung, einerseits sei weder eine Ruptur der Rotatorenmanschette noch der Supraspinatussehne echtzeitlich dokumentiert, und andererseits fehle es angesichts der erst neun Monate nach dem Unfall stattgefundenen Erstbehandlung und der weiterhin bestandenen vollen Arbeitsf?higkeit an - zur Begr?ndung eines abermaligen Anspruchs dem Unfallversicherer gegen?ber rechtsprechungsgem?ss erforderlichen - Br?ckensymptomen (Urk. 2, 9, 21 und 27). 2.2???? Die Beschwerdef?hrerin stellte sich demgegen?ber auf den Standpunkt, gest?tzt auf das bildgebende Material sei davon auszugehen, dass es anl?sslich des Unfallereignisses vom Juni 2006 zu einer kleinen Ruptur der Supraspinatussehne gekommen sei. Angesichts der im Rahmen einer second opinion gemachten Ausf?hrungen des Dr. Z.___, Facharzt FMH f?r orthop?dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, sei erwiesen, dass die Br?ckensymptomatik vorhanden sei. Die Schulterbeschwerden seien daher mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom Juni 2006 zur?ckzuf?hren, weshalb die Beschwerdegegnerin eine Leistungspflicht treffe (Urk. 1, 16 und 23). 3. 3.1???? Dr. med. A.___, Facharzt FMH f?r Allgemeine Innere Medizin, berichtete am 27. Juli 2007 ?ber die Erstbehandlung der Beschwerdef?hrerin am 28. M?rz 2007. Diese habe ausgef?hrt, sie sei am 1. Juni 2006 auf der Treppe gest?rzt und sei dabei mit der linken Hand und der linken Schulter aufgeschlagen. Seitdem best?nden zunehmende Schmerzen in der Schulter. Der R?ntgenbefund - so Dr. A.___ - zeige keine frische oss?re L?sion. Er diagnostizierte einen Status nach einer Schulterkontusion und einen (Cave) Rotatorenmanschettenabriss und attestierte weiterhin eine uneingeschr?nkte Arbeitsf?higkeit. Der Behandlungsabschluss sei am 10. April 2007 erfolgt, da die Beschwerdef?hrerin zur Nachkontrolle im Mai 2007 nicht mehr erschienen sei (Urk. 10/M3). 3.2???? Die MRI-Untersuchung der linken Schulter am 1. Oktober 2008 zeigte eine erhebliche Tendinose der in der Kontinuit?t erhaltenen distalen Supraspinatussehne mit wahrscheinlich zugeh?rigen feinen Verkalkungen im Rahmen der Degeneration. Im ?brigen ergab sie eine normale Darstellung der Rotatorenmanschette und des Labrums (inklusive der Bizepssehne) ohne Hinweis auf traumatische oder degenerative Ver?nderungen (Urk. 10/M20). 3.3???? Dr. A.___ berichtete am 9. Dezember 2008 von persistierenden, linksseitigen Schulterschmerzen, die aber weiterhin keine Arbeitsunf?higkeit bedingen w?rden (Urk. 10/M4). 3.4???? Am 12. Mai 2010 berichtete Dr. A.___ ?ber die erneute Behandlung der Beschwerdef?hrerin ab 9. April 2010 und hielt fest, diese klage ?ber progrediente Schulterbeschwerden seit der Geburt ihres zweiten Kindes und der damit einhergehenden h?heren Belastung des linken Armes. Er stellte folgende Diagnosen: - ?berwiegend myofaszial bedingtes Nacken-, Schulter und Armsyndrom links - Haltungsinsuffizienz - Positives Impingement bei Nachweis kleinerer Verkalkungen der Supraspinatussehne - Status nach Schulterdistorsion Ende M?rz 2007 ???????? Dr. A.___ attestierte eine 100%ige Arbeitsunf?higkeit seit 16. April 2010 (Urk. 10/M5). 3.5???? Das MRI der linken Schulter vom 25. August 2010 ergab eine kleine transmurale Ruptur der Supraspinatussehne ganz distral-ventral mit unscharf begrenzten R?ndern und eine Tendinopathie der langen Bizepssehne (Urk. 10/M14). 3.6???? Der an der Klinik B.___ t?tige Dr. C.___, Facharzt FMH f?r orthop?dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, diagnostizierte am 7. Oktober 2010 eine ventrodistale Supraspinatusl?sion und eine klinisch symptomatische Acromioclaviculargelenksarthrose (Urk. 10/M12-13). Ob die MR-tomografische Signalalteration im Bereich der ventrodistalen Supraspinatussehne rekonstruktionsw?rdig sei, werde sich im Rahmen der diagnostischen Arthroskopie zeigen (Bericht vom 4. November 2010, Urk. 10/M21 S. 1). 3.7???? Die Beschwerdef?hrerin holte bei Dr. Z.___ eine second opinion zur Frage der Unfallkausalit?t zwischen dem Ereignis vom Juni 2006 und den heutigen gesundheitlichen St?rungen ein. Gest?tzt auf die Akten und seine am 8. Oktober 2010 durchgef?hrte Untersuchung der Beschwerdef?hrerin diagnostizierte er am 11. November 2010 (Urk. 11/K36) eine posttraumatische, kleine transmurale Ruptur der Supraspinatussehne ganz distal ventral und eine Tendinopathie der langen Bizepssehne links bei Verdacht auf eine Pulley-L?sion nebst symptomatischen Arthralgien des linken Acromioclaviculargelenks. Die heutigen Schulterbeschwerden w?rden - so Dr. Z.___ - bildgebend eine Erkl?rung im MRI der linken Schulter vom 25. August 2010 finden. Die Unfallanamnese, die klar existierenden Br?cken-Symptome - wie der von Dr. A.___ durchgef?hrte, schmerzhafte Jobe-Test -, der klinische Verlauf und die Lokalisation der L?sion in den beiden MRI?s stimme mit einer urspr?nglich traumatischen Ursache der L?sion der Rotatorenmanschette ?berein. Der Treppensturz im Juni 2006 mit Abduktion und Aussenrotation des linken Armes sei daher mit gr?sster Wahrscheinlichkeit urs?chlich f?r die jetzige L?sion der Supraspinatussehne wie auch der ?brigen traumatischen Ver?nderung der linken Schulter (Urk. 11/K36 S. 10 f.). 3.8???? Dr. C.___ f?hrte am 14. Januar 2011 eine diagnostische Arthroskopie mit Tenotomie und extraartikul?rer Tenodese der langen Bizepssehne und Defil?e-Erweiterung mit Acromioclaviculargelenksresektion durch. Er f?hrte aus, die Rotatorenmanschette habe sich sowohl von intra- als auch von extraatrikul?r unauff?llig gezeigt, so dass eine Rekonstruktion zu keinem Zeitpunkt zur Diskussion gestanden habe (Urk. 10/M22). 3.9???? Die Beschwerdegegnerin bat Dr. med. D.___, Facharzt FMH f?r Chirurgie, am 22. M?rz 2011 um eine Beurteilung der Kausalit?tsfrage, worauf der Gutachter seine Expertise am 4. April 2011 erstattete (Urk. 10/M29-36). Dem Gutachten kann entnommen werden, dass in Bezug auf die Biomechanik des Ereignisses unterschiedliche Darstellungen vorliegen. Zum einen werde - so Dr. D.___ erkl?rend - von einem Sturz auf die Schulter gesprochen, zum anderen von einem Festhalten am Treppengel?nder beim Versuch, den Sturz aufzufangen. Bei einem Direktanprall der Schulter komme es nicht zu einer Sehnenruptur, denn die Sehnen der Rotatorenmanschette w?rden gesch?tzt unter dem Akromion respektive dem Schulterdach liegen. In diesem Fall sei maximal eine Quetschung des das Schultergelenk umh?llenden Deltamuskels mit eventuell reaktiver Entz?ndung des unter dem Muskel liegenden Schleimbeutels denkbar, wobei solche Verletzungsfolgen wieder abheilten. Eine Kontusion k?nne demnach nicht den Verlauf erkl?ren, wie er sich bei der Beschwerdef?hrerin abgespielt habe, zumal keine Arbeitsunf?higkeit als Coiffeuse vorgelegen habe (S. 7). ???????? Gehe man theoretisch von einem klassischen Hyperabduktions-/Flexionsmecha-nismus aus, k?nne es zweifellos zur Ruptur der Supraspinatussehne kommen. Die Arbeit als Friseurin bedinge jedoch ein permanentes Arbeiten auf Schulterh?he und stelle daher einen dauerhaften Provokationstest f?r die Rotatorenmanschette dar. Aus diesem Grund sei ausgeschlossen, dass die Beschwerdef?hrerin mit einer frischen Sehnenruptur ihre T?tigkeit als Coiffeuse weiter h?tte ausf?hren k?nnen (S. 7). ???????? Der Gutachter berichtete weiter, es habe weder eine unfallzeitnahe Konsultation stattgefunden noch sei eine Arbeitsunf?higkeit attestiert worden. Ausserdem seien keine Schmerzmittel verschrieben worden und die Erstkonsultation sei ein Jahr nach dem Unfall erfolgt. Dies alles spreche gegen das Vorliegen von Br?ckensymptomen (S. 7). Im ersten MRI vom 1. Oktober 2008 sei keine Ruptur der Rotatorenmanschette festgestellt worden. Feine Verkalkungen im Sinne einer Degeneration seien jedoch ersichtlich gewesen. Dass eine Tendinitis calcarea bei der T?tigkeit als Friseurin zwangsl?ufig Schmerzen ausl?se, k?nne nicht bestritten werden (S. 7). Die im Gutachten von Dr. Z.___ erhobenen Befunde w?rden weder bildgebend noch arthroskopisch mit dem, was real vorgelegen habe, korrelieren (S. 8). Auch die von ihm vermutete Bizepssehnenpathologie mit einer zus?tzlichen Pulleyl?sion sei arthroskopisch nicht best?tigt worden (S. 7). Zusammenfassend k?nne gesagt werden, dass die gesundheitlichen St?rungen der Beschwerdef?hrerin nicht mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom Juni 2006 zur?ckgef?hrt werden k?nnten (S. 8). 3.10?? In seiner Stellungnahme vom 30. Juli 2011 hielt der Gutachter Dr. D.___ an seiner Beurteilung fest, dass mit dem Ereignis vom Juni 2006 keine Rotatorenmanschettenruptur ausgel?st worden sei. Er f?hrte aus, Dr. Z.___ habe in seiner second opinion ausschliesslich die Ergebnisse der MRI-Untersuchungen zitiert, in denen von einer Partialruptur ausgegangen werde. Den Operationsbericht der Klinik B.___ - dort werde explizit festgehalten, dass die Rotatorenmanschette intakt sei - habe er in seine Beurteilung nicht einbezogen. Wahrscheinlich habe sich unfallunabh?ngig eine Tendinitis calcarea entwickelt, die symptomatisch geworden sei und nun zum klinischen Bild eines Schulterschadens gef?hrt habe (Urk. 10/M39). 4. 4.1 4.1.1?? Angesichts der Tatsache, dass sich die Beschwerdef?hrerin nach dem formlosen Fallabschluss (vgl. dazu etwa Urteil des Bundesgerichts 8C_506/2008 vom 5. M?rz 2009 E. 2) betreffend das Ereignis vom Juni 2006 - nebst kurzzeitigen medizinischen Abkl?rungen im Herbst 2008 (Urk. 10/M4 und Urk. 10/M20) - erst drei Jahre sp?ter in erneute ?rztliche Behandlung begab und w?hrend dieser Zeit eine uneingeschr?nkte Arbeitsf?higkeit bestand, hat die Mobiliar ihre erneute Leistungspflicht im Zusammenhang mit den seit der Geburt des zweiten Kindes der Versicherten im Januar 2010 (Urk. 11/K36 S. 2) verst?rkt aufgetretenen Schulterschmerzen (Urk. 10/M5) zu Recht nicht mehr im Rahmen des Grundfalls, sondern unter dem Blickwinkel eines R?ckfalls gepr?ft. Dies wird von der Beschwerdef?hrerin auch nicht beanstandet. 4.1.2?? Mit Bezug auf R?ckf?lle oder Sp?tfolgen kann der Unfallversicherer nicht auf der Anerkennung des nat?rlichen Kausalzusammenhangs beim Grundfall und bei fr?heren R?ckf?llen behaftet werden, weil die unfallkausalen Faktoren durch Zeitablauf wegfallen k?nnen. Vielmehr obliegt es dem Leistungsansprecher, das Vorliegen eines nat?rlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem als R?ckfall oder Sp?tfolge postulierten Beschwerdebild und dem Unfall nachzuweisen. Nur wenn die Unfallkausalit?t mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist, entsteht eine erneute Leistungspflicht des Unfallversicherers. Je gr?sser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeintr?chtigung ist, desto strengere Anforderungen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des nat?rlichen Kausalzusammenhangs zu stellen (Urteil des Bundesgerichts 8C_102/2008 vom 26. September 2008 E. 2.2 mit weiterem Hinweis). ???????? Nach der Rechtsprechung (Urteil des damaligen Eidgen?ssischen Versicherungsgerichts U 344/03 vom 9. Dezember 2004 E. 3.2.1) erh?lt sich bei Symptomen, die gleich oder ?hnlich geartet sind wie ein fr?heres, zwischenzeitlich weitgehend abgeklungenes oder verschwundenes Beschwerdebild, die kausale Signifikanz des Unfallereignisses beim Fehlen einer erkennbaren unfallspezifischen Sch?digung nur solange, als potentiell konkurrierenden Ursachen vern?nftigerweise keine vorrangige Bedeutung zugewiesen werden kann. Nachdem eine l?ngerdauernde Beschwerdefreiheit eingetreten ist, entf?llt die Massgeblichkeit des Unfalls mit Bezug auf das Vorhandensein der gesundheitlichen Beeintr?chtigung regelm?ssig. Beschwerdefreiheit allein ist freilich nicht grunds?tzlich mit dem Erreichen des Status quo sine gleichzusetzen, ansonsten R?ckf?lle schon rein begrifflich ausgeschlossen w?ren. 4.2???? Aufgrund der Akten ist erstellt, dass die Beschwerdef?hrerin nach dem Unfall gar keinen ?rztlichen Beistand in Anspruch nahm, sondern sich erstmals nach mehr als neun Monaten behandeln liess. Nach der Erstkonsultation - Dr. A.___ empfahl ihr dabei die Einnahme von entz?ndungshemmenden Medikamenten und die Applikation von Flectorpflastern - erschien sie zum Termin zur Nachkontrolle nicht mehr (Urk. 10/M3). Beweism?ssig kann dies nur so gewertet werden, dass keine dauernden Schmerzen mehr vorlangen, welche derart intensiv waren, dass die Beschwerdef?hrerin sich weiterhin h?tte behandeln lassen m?ssen. Entsprechend ging sie auch nach wie vor ihrer T?tigkeit als Friseurin nach. ???????? Die zum Unfallereignis zeitnahste bildgebende Untersuchung zeigte ausschliesslich degenerativ bedingte Ver?nderungen und eine regelrechte Darstellung der Sehnen ohne Hinweis auf traumatische Ver?nderungen (MRI vom 1. Oktober 2008, Urk. 10/M20). Erst das mehr als vier Jahre nach dem Unfallereignis angefertigte MRI der linken Schulter vom 25. August 2010 dokumentierte erstmals eine kleine transmurale Ruptur der Supraspinatussehne (Urk. 10/M14). Von einer intakten Rotatorenmanschette berichtete wiederum Dr. C.___, der am 14. Januar 2011 eine Arthroskopie durchgef?hrte hatte (Urk. 10/M22). ???????? In ?bereinstimmung mit dem nachvollziehbaren und schl?ssigen Gutachten des Dr. D.___ ist aufgrund der dokumentierten Umst?nde - unabh?ngig davon, wie sich das Unfallereignis genau zugetragen hat (vgl. Urk. 10/M1-3 und Urk. 10/M32) - nicht von einem ?berwiegend wahrscheinlichen nat?rlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom Juni 2006 und den anfangs 2010 erneut beklagten Schulterschmerzen auszugehen. Echtzeitlich fanden sich keine Hinweise auf eine Sehnenl?sion oder -ruptur, wurde doch einzig eine degenerativ bedingte Gesundheitssch?digung dokumentiert. Vor dem Hintergrund, dass die Beschwerdef?hrerin nach der Erstkonsultation im M?rz 2007 keine weitere ?rztliche Hilfe in Anspruch nahm, eine dazumals durchgef?hrte physiotherapeutische Behandlung aufgrund der Aktenlage nicht ersichtlich ist und sie weiterhin als Coiffeuse t?tig war, ist anzunehmen, dass der organische Zustand der Schulter nach der beim Unfallereignis erlittenen Verletzung im Fr?hjahr 2007 wieder soweit hergestellt war, wie er auch dann gewesen w?re, wenn sich der Unfall niemals ereignet h?tte. Das anschliessend jahrelange behandlungsfreie Intervall - einzig unterbrochen durch die kurzzeitige medizinische Betreuung ohne (aktenkundig) l?ngerfristige Behandlungsmassnahmen im Herbst 2008 - und die erst seit dem Jahr 2010 bestehende Arbeitsunf?higkeit sprechen ausserdem gegen das Vorliegen von Br?ckensymptomen. 4.3???? Zusammenfassend kann damit vorliegend nicht gesagt werden, dass der kausalen Signifikanz des Unfallereignisses - beim Fehlen einer erkennbaren unfallspezifischen Sch?digung - eine vorrangige Bedeutung zugewiesen werden kann. Damit aber entf?llt grunds?tzlich die Massgeblichkeit des Unfalls mit Bezug auf das Vorhandensein der gesundheitlichen Beeintr?chtigung. Vielmehr ist in Einklang mit Dr. D.___ davon auszugehen, dass die degenerativen Ver?nderungen - mitbedingt durch die T?tigkeit als Friseurin - f?r die jetzt aufgetretenen Schulterbeschwerden verantwortlich sind (vgl. Urk. 10/M29-36 S. 7). 5.?????? 5.1???? Die von der Beschwerdef?hrerin zitierte second opinion des Dr. Z.___ vom 11. November 2010 (Urk. 11/K36) gibt zu keiner anderen Beurteilung Anlass. Die darin wiedergegebene Einsch?tzung beruht auf den subjektiven Angaben der Beschwerdef?hrerin und blendet die echtzeitlichen objektiven Befunde, insbesondere die Ergebnisse der MRI-Untersuchung vom Oktober 2008, aus. Dazumal wurde klar festgehalten, dass keine Ruptur der Supraspinatussehne vorliege und die Beschwerden auf eine Degeneration zur?ckzuf?hren seien. Unter diesen Umst?nden ist f?r die Beantwortung der Kausalit?tsfrage ein vier Jahre nach dem Unfall erstelltes MRI und die darin erstmals dokumentierte, nicht auf eine degenerative Ver?nderungen zur?ckzuf?hrende Sch?digung der Schulter nicht ausschlaggebend, zumal auch die behandelnden ?rzte der Klinik B.___ die Sehnenl?sion als nicht rekonstruktionsw?rdig klassifiziert hatten (Urk. 17/2). Damit bleibt unklar, wie Dr. Z.___ auf eine posttraumatische Verletzung schliessen konnte. Seine Beurteilung vermag auch vor dem Hintergrund, dass anl?sslich der Arthroskopie vom 14. Januar 2011 eine intakte Rotatorenmanschette festgestellt werden konnte und die Beschwerdef?hrerin nach dem Unfallereignis jahrelang ihrer T?tigkeit als Coiffeuse ohne Einschr?nkung der Arbeitsf?higkeit nachging, nicht zu ?berzeugen. Angesichts dessen ist zudem das Ergebnis der im Dezember 2008 durchgef?hrten rotatorenmanschetten-spezifischen Untersuchung mit Hilfe des sogenannten Jobe-Tests (vgl. Urk. 10/M4) nicht auf nachweisbare organische L?sionen zur?ckzuf?hren, sodass nicht auf das Vorliegen von Br?ckensymptomen geschlossen werden kann. 5.2???? Aus den genannten Gr?nden ist sodann der Hinweis der Beschwerdef?hrerin auf die am 16. Juni 2011 als auch am 31. M?rz 2012 zus?tzlich durchgef?hrten MRI-Untersuchungen unbehelflich (Urk. 16-17/1 [vgl. Urk. 10/M37] und Urk. 23-24). Entsprechendes gilt auch f?r den Bericht des Physiotherapeuten der Beschwerdef?hrerin vom 16. September 2011 (Urk. 17/3), handelt es sich doch dabei um einen unzul?ssigen ?post hoc ergo propter hoc?-Schluss (vgl. dazu BGE 119 V 335 E. 2 b bb). 5.3???? Eine von der Beschwerdef?hrerin replicando thematisierte Berufskrankheit (Urk. 16) ist nicht Gegenstand dieses Verfahrens. Immerhin ist jedoch anzumerken, dass vorliegend nur eine Berufskrankheit im Sinne von Art. 9 Abs. 2 UVG in Betracht k?me. Die Voraussetzung des ausschliesslichen oder stark ?berwiegenden Zusammenhangs gem?ss dieser Bestimmung ist nach st?ndiger Rechtsprechung erf?llt, wenn die Krankheit mindestens zu 75 % durch die berufliche T?tigkeit verursacht worden ist (BGE 126 V 183 E. 2b mit Hinweis). Dies erscheint bereits angesichts des Vorbringens der Beschwerdef?hrerin, wonach sich die Beschwerden seit der Geburt ihres zweiten Kindes und der entsprechend h?heren Belastung des linken Arms akzentuiert h?tten (Urk. 10/M5), als h?chst fraglich. Dies umso mehr, als degenerative Ver?nderungen (vgl. 10/M20) - die zu den h?ufigsten Ursachen f?r Schulterbeschwerden zu z?hlen sind - erfahrungsgem?ss nicht stark ?berwiegend auf berufsbedingte ?berlastungen zur?ckzuf?hren sind, sondern multifaktoriell verursacht werden. 6.?????? Aufgrund der aktenkundigen medizinischen Beurteilungen und in Anbetracht des Fehlens von Br?ckensymptomen w?hrend eines Zeitraums von rund drei Jahren erscheint ein nat?rlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom Juni 2006 und den ab dem 9. April 2010 behandelten Schulterbeschwerden nicht als ?berwiegend wahrscheinlich. Die Beschwerdegegnerin hat demnach ihre Leistungspflicht zu Recht verneint, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist. Das Gericht erkennt: 1.???????? Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.???????? Das Verfahren ist kostenlos. 3.???????? Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanw?ltin Christine Fleisch - F?rsprecher Ren? W. Schleifer - Bundesamt f?r Gesundheit 4.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes ?ber das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht w?hrend folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). ?????????? Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. ?????????? Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdef?hrers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in H?nden hat (Art. 42 BGG).

UV.2011.00275 Sozialversicherungsgericht des Kantons Z?rich III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gr?ub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Ersatzrichterin Condamin Gerichtsschreiberin Locher Urteil vom 13. Mai 2013 in Sachen X.___ ? Beschwerdef?hrerin vertreten durch Rechtsanw?ltin Christine Fleisch Meier Fingerhuth Fleisch H?berli, Rechtsanw?lte Lutherstrasse 36, 8004 Z?rich gegen Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft Direktion Bern Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern Beschwerdegegnerin vertreten durch F?rsprecher Ren? W. Schleifer Stampfenbachstrasse 42, 8006 Z?rich Sachverhalt: 1.?????? 1.1???? Die 1979 geborene X.___ war seit dem 21. M?rz 2002 als Hairstylistin beim Coiffeursalon Y.___ angestellt und damit bei der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft (nachfolgend: Mobiliar) im Rahmen des Bundesgesetzes ?ber die Unfallversicherung (UVG) obligatorisch versichert. Im Juni 2006 rutschte sie beim Hinabsteigen auf einer Treppe aus und verletzte sich beim Versuch, sich am Handlauf festzuhalten, am Arm (Unfallmeldung vom 29. Mai 2007, Urk. 10/M1). In der Folge kam die Mobiliar f?r die im Zusammenhang mit dem Unfallereignis angefallenen Heilbehandlungskosten auf (vgl. Urk. 11/K8). 1.2???? Am 27. April 2010 liess die Versicherte unter Hinweis auf den Unfall im Juni 2006 der Mobiliar mitteilen, sie leide unter linksseitigen Arm- und Schulterbeschwerden (Urk. 10/M2). Die Mobiliar holte in der Folge verschiedene medizinische Berichte ein und verneinte mit Verf?gung vom 16. Juli 2010 - unter Hinweis auf das Fehlen eines nat?rlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Ereignis vom Juni 2006 und den aktuell geklagten Gesundheitsst?rungen - ihre erneute Leistungspflicht (Urk. 11/K7-8). Die dagegen erhobene Einsprache vom 24. August respektive 8. September 2010 (Urk. 11/K14-16 und Urk. 11/K19-21) wies sie mit Entscheid vom 1. September 2011 ab (Urk. 2). 2.?????? Gegen den Einspracheentscheid vom 1. September 2011 (Urk. 2) erhob die Versicherte mit Eingabe vom 3. Oktober 2011 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Entscheids und die Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen gem?ss UVG; eventuell sei die Mobiliar zu verpflichten, die Frage der Unfallkausalit?t der bestehenden Beschwerden gutachterlich abkl?ren zu lassen und gest?tzt darauf neu zu verf?gen (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 2. Dezember 2011 schloss die Mobiliar auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Mit Replik vom 26. M?rz 2012 hielt die Beschwerdef?hrerin an ihren Antr?gen fest (Urk. 16). Am 4. Juni 2012 beantragte die Beschwerdegegnerin erneut die Abweisung der Beschwerde (Duplik, Urk. 21). Mit Eingabe vom 4. Juli 2012 (Urk. 23) legte die Beschwerdef?hrerin einen Bericht der MRI-Untersuchung vom 30. M?rz 2012 auf (Urk. 24). Die diesbez?gliche Stellungnahme der Beschwerdegegnerin datiert vom 11. Juli 2012 (Urk. 27). 3.?????? Auf die Ausf?hrungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erw?gungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erw?gung: 1.?????? 1.1???? Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gem?ss UVG setzt zun?chst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidit?t, Tod) ein nat?rlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des nat?rlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umst?nde, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist f?r die Bejahung des nat?rlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher St?rungen ist; es gen?gt, dass das sch?digende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die k?rperliche oder geistige Integrit?t der versicherten Person beeintr?chtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche St?rung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem sch?digenden Ereignis und einer gesundheitlichen St?rung ein nat?rlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, wor?ber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweisw?rdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht ?blichen Beweisgrad der ?berwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse M?glichkeit eines Zusammenhangs gen?gt f?r die Begr?ndung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.2???? Die Versicherungsleistungen werden auch f?r R?ckf?lle und Sp?tfolgen gew?hrt (Art. 11 der Verordnung ?ber die Unfallversicherung [UVV]). Bei einem R?ckfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ?rztlicher Behandlung, m?glicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunf?higkeit kommt; von Sp?tfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe l?ngerer Zeit organische oder auch psychische Ver?nderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild f?hren k?nnen (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). ???????? R?ckf?lle und Sp?tfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend k?nnen sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur ausl?sen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitssch?digung ein nat?rlicher und ad?quater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine). 1.3???? Hinsichtlich des Beweiswertes eines ?rztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht f?r die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden ber?cksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenh?nge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begr?ndet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1???? Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre erneute Leistungspflicht im Zusammenhang mit dem Unfall vom Juni 2006 im Wesentlichen mit der Begr?ndung, einerseits sei weder eine Ruptur der Rotatorenmanschette noch der Supraspinatussehne echtzeitlich dokumentiert, und andererseits fehle es angesichts der erst neun Monate nach dem Unfall stattgefundenen Erstbehandlung und der weiterhin bestandenen vollen Arbeitsf?higkeit an - zur Begr?ndung eines abermaligen Anspruchs dem Unfallversicherer gegen?ber rechtsprechungsgem?ss erforderlichen - Br?ckensymptomen (Urk. 2, 9, 21 und 27). 2.2???? Die Beschwerdef?hrerin stellte sich demgegen?ber auf den Standpunkt, gest?tzt auf das bildgebende Material sei davon auszugehen, dass es anl?sslich des Unfallereignisses vom Juni 2006 zu einer kleinen Ruptur der Supraspinatussehne gekommen sei. Angesichts der im Rahmen einer second opinion gemachten Ausf?hrungen des Dr. Z.___, Facharzt FMH f?r orthop?dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, sei erwiesen, dass die Br?ckensymptomatik vorhanden sei. Die Schulterbeschwerden seien daher mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom Juni 2006 zur?ckzuf?hren, weshalb die Beschwerdegegnerin eine Leistungspflicht treffe (Urk. 1, 16 und 23). 3. 3.1???? Dr. med. A.___, Facharzt FMH f?r Allgemeine Innere Medizin, berichtete am 27. Juli 2007 ?ber die Erstbehandlung der Beschwerdef?hrerin am 28. M?rz 2007. Diese habe ausgef?hrt, sie sei am 1. Juni 2006 auf der Treppe gest?rzt und sei dabei mit der linken Hand und der linken Schulter aufgeschlagen. Seitdem best?nden zunehmende Schmerzen in der Schulter. Der R?ntgenbefund - so Dr. A.___ - zeige keine frische oss?re L?sion. Er diagnostizierte einen Status nach einer Schulterkontusion und einen (Cave) Rotatorenmanschettenabriss und attestierte weiterhin eine uneingeschr?nkte Arbeitsf?higkeit. Der Behandlungsabschluss sei am 10. April 2007 erfolgt, da die Beschwerdef?hrerin zur Nachkontrolle im Mai 2007 nicht mehr erschienen sei (Urk. 10/M3). 3.2???? Die MRI-Untersuchung der linken Schulter am 1. Oktober 2008 zeigte eine erhebliche Tendinose der in der Kontinuit?t erhaltenen distalen Supraspinatussehne mit wahrscheinlich zugeh?rigen feinen Verkalkungen im Rahmen der Degeneration. Im ?brigen ergab sie eine normale Darstellung der Rotatorenmanschette und des Labrums (inklusive der Bizepssehne) ohne Hinweis auf traumatische oder degenerative Ver?nderungen (Urk. 10/M20). 3.3???? Dr. A.___ berichtete am 9. Dezember 2008 von persistierenden, linksseitigen Schulterschmerzen, die aber weiterhin keine Arbeitsunf?higkeit bedingen w?rden (Urk. 10/M4). 3.4???? Am 12. Mai 2010 berichtete Dr. A.___ ?ber die erneute Behandlung der Beschwerdef?hrerin ab 9. April 2010 und hielt fest, diese klage ?ber progrediente Schulterbeschwerden seit der Geburt ihres zweiten Kindes und der damit einhergehenden h?heren Belastung des linken Armes. Er stellte folgende Diagnosen: - ?berwiegend myofaszial bedingtes Nacken-, Schulter und Armsyndrom links - Haltungsinsuffizienz - Positives Impingement bei Nachweis kleinerer Verkalkungen der Supraspinatussehne - Status nach Schulterdistorsion Ende M?rz 2007 ???????? Dr. A.___ attestierte eine 100%ige Arbeitsunf?higkeit seit 16. April 2010 (Urk. 10/M5). 3.5???? Das MRI der linken Schulter vom 25. August 2010 ergab eine kleine transmurale Ruptur der Supraspinatussehne ganz distral-ventral mit unscharf begrenzten R?ndern und eine Tendinopathie der langen Bizepssehne (Urk. 10/M14). 3.6???? Der an der Klinik B.___ t?tige Dr. C.___, Facharzt FMH f?r orthop?dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, diagnostizierte am 7. Oktober 2010 eine ventrodistale Supraspinatusl?sion und eine klinisch symptomatische Acromioclaviculargelenksarthrose (Urk. 10/M12-13). Ob die MR-tomografische Signalalteration im Bereich der ventrodistalen Supraspinatussehne rekonstruktionsw?rdig sei, werde sich im Rahmen der diagnostischen Arthroskopie zeigen (Bericht vom 4. November 2010, Urk. 10/M21 S. 1). 3.7???? Die Beschwerdef?hrerin holte bei Dr. Z.___ eine second opinion zur Frage der Unfallkausalit?t zwischen dem Ereignis vom Juni 2006 und den heutigen gesundheitlichen St?rungen ein. Gest?tzt auf die Akten und seine am 8. Oktober 2010 durchgef?hrte Untersuchung der Beschwerdef?hrerin diagnostizierte er am 11. November 2010 (Urk. 11/K36) eine posttraumatische, kleine transmurale Ruptur der Supraspinatussehne ganz distal ventral und eine Tendinopathie der langen Bizepssehne links bei Verdacht auf eine Pulley-L?sion nebst symptomatischen Arthralgien des linken Acromioclaviculargelenks. Die heutigen Schulterbeschwerden w?rden - so Dr. Z.___ - bildgebend eine Erkl?rung im MRI der linken Schulter vom 25. August 2010 finden. Die Unfallanamnese, die klar existierenden Br?cken-Symptome - wie der von Dr. A.___ durchgef?hrte, schmerzhafte Jobe-Test -, der klinische Verlauf und die Lokalisation der L?sion in den beiden MRI?s stimme mit einer urspr?nglich traumatischen Ursache der L?sion der Rotatorenmanschette ?berein. Der Treppensturz im Juni 2006 mit Abduktion und Aussenrotation des linken Armes sei daher mit gr?sster Wahrscheinlichkeit urs?chlich f?r die jetzige L?sion der Supraspinatussehne wie auch der ?brigen traumatischen Ver?nderung der linken Schulter (Urk. 11/K36 S. 10 f.). 3.8???? Dr. C.___ f?hrte am 14. Januar 2011 eine diagnostische Arthroskopie mit Tenotomie und extraartikul?rer Tenodese der langen Bizepssehne und Defil?e-Erweiterung mit Acromioclaviculargelenksresektion durch. Er f?hrte aus, die Rotatorenmanschette habe sich sowohl von intra- als auch von extraatrikul?r unauff?llig gezeigt, so dass eine Rekonstruktion zu keinem Zeitpunkt zur Diskussion gestanden habe (Urk. 10/M22). 3.9???? Die Beschwerdegegnerin bat Dr. med. D.___, Facharzt FMH f?r Chirurgie, am 22. M?rz 2011 um eine Beurteilung der Kausalit?tsfrage, worauf der Gutachter seine Expertise am 4. April 2011 erstattete (Urk. 10/M29-36). Dem Gutachten kann entnommen werden, dass in Bezug auf die Biomechanik des Ereignisses unterschiedliche Darstellungen vorliegen. Zum einen werde - so Dr. D.___ erkl?rend - von einem Sturz auf die Schulter gesprochen, zum anderen von einem Festhalten am Treppengel?nder beim Versuch, den Sturz aufzufangen. Bei einem Direktanprall der Schulter komme es nicht zu einer Sehnenruptur, denn die Sehnen der Rotatorenmanschette w?rden gesch?tzt unter dem Akromion respektive dem Schulterdach liegen. In diesem Fall sei maximal eine Quetschung des das Schultergelenk umh?llenden Deltamuskels mit eventuell reaktiver Entz?ndung des unter dem Muskel liegenden Schleimbeutels denkbar, wobei solche Verletzungsfolgen wieder abheilten. Eine Kontusion k?nne demnach nicht den Verlauf erkl?ren, wie er sich bei der Beschwerdef?hrerin abgespielt habe, zumal keine Arbeitsunf?higkeit als Coiffeuse vorgelegen habe (S. 7). ???????? Gehe man theoretisch von einem klassischen Hyperabduktions-/Flexionsmecha-nismus aus, k?nne es zweifellos zur Ruptur der Supraspinatussehne kommen. Die Arbeit als Friseurin bedinge jedoch ein permanentes Arbeiten auf Schulterh?he und stelle daher einen dauerhaften Provokationstest f?r die Rotatorenmanschette dar. Aus diesem Grund sei ausgeschlossen, dass die Beschwerdef?hrerin mit einer frischen Sehnenruptur ihre T?tigkeit als Coiffeuse weiter h?tte ausf?hren k?nnen (S. 7). ???????? Der Gutachter berichtete weiter, es habe weder eine unfallzeitnahe Konsultation stattgefunden noch sei eine Arbeitsunf?higkeit attestiert worden. Ausserdem seien keine Schmerzmittel verschrieben worden und die Erstkonsultation sei ein Jahr nach dem Unfall erfolgt. Dies alles spreche gegen das Vorliegen von Br?ckensymptomen (S. 7). Im ersten MRI vom 1. Oktober 2008 sei keine Ruptur der Rotatorenmanschette festgestellt worden. Feine Verkalkungen im Sinne einer Degeneration seien jedoch ersichtlich gewesen. Dass eine Tendinitis calcarea bei der T?tigkeit als Friseurin zwangsl?ufig Schmerzen ausl?se, k?nne nicht bestritten werden (S. 7). Die im Gutachten von Dr. Z.___ erhobenen Befunde w?rden weder bildgebend noch arthroskopisch mit dem, was real vorgelegen habe, korrelieren (S. 8). Auch die von ihm vermutete Bizepssehnenpathologie mit einer zus?tzlichen Pulleyl?sion sei arthroskopisch nicht best?tigt worden (S. 7). Zusammenfassend k?nne gesagt werden, dass die gesundheitlichen St?rungen der Beschwerdef?hrerin nicht mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom Juni 2006 zur?ckgef?hrt werden k?nnten (S. 8). 3.10?? In seiner Stellungnahme vom 30. Juli 2011 hielt der Gutachter Dr. D.___ an seiner Beurteilung fest, dass mit dem Ereignis vom Juni 2006 keine Rotatorenmanschettenruptur ausgel?st worden sei. Er f?hrte aus, Dr. Z.___ habe in seiner second opinion ausschliesslich die Ergebnisse der MRI-Untersuchungen zitiert, in denen von einer Partialruptur ausgegangen werde. Den Operationsbericht der Klinik B.___ - dort werde explizit festgehalten, dass die Rotatorenmanschette intakt sei - habe er in seine Beurteilung nicht einbezogen. Wahrscheinlich habe sich unfallunabh?ngig eine Tendinitis calcarea entwickelt, die symptomatisch geworden sei und nun zum klinischen Bild eines Schulterschadens gef?hrt habe (Urk. 10/M39). 4. 4.1 4.1.1?? Angesichts der Tatsache, dass sich die Beschwerdef?hrerin nach dem formlosen Fallabschluss (vgl. dazu etwa Urteil des Bundesgerichts 8C_506/2008 vom 5. M?rz 2009 E. 2) betreffend das Ereignis vom Juni 2006 - nebst kurzzeitigen medizinischen Abkl?rungen im Herbst 2008 (Urk. 10/M4 und Urk. 10/M20) - erst drei Jahre sp?ter in erneute ?rztliche Behandlung begab und w?hrend dieser Zeit eine uneingeschr?nkte Arbeitsf?higkeit bestand, hat die Mobiliar ihre erneute Leistungspflicht im Zusammenhang mit den seit der Geburt des zweiten Kindes der Versicherten im Januar 2010 (Urk. 11/K36 S. 2) verst?rkt aufgetretenen Schulterschmerzen (Urk. 10/M5) zu Recht nicht mehr im Rahmen des Grundfalls, sondern unter dem Blickwinkel eines R?ckfalls gepr?ft. Dies wird von der Beschwerdef?hrerin auch nicht beanstandet. 4.1.2?? Mit Bezug auf R?ckf?lle oder Sp?tfolgen kann der Unfallversicherer nicht auf der Anerkennung des nat?rlichen Kausalzusammenhangs beim Grundfall und bei fr?heren R?ckf?llen behaftet werden, weil die unfallkausalen Faktoren durch Zeitablauf wegfallen k?nnen. Vielmehr obliegt es dem Leistungsansprecher, das Vorliegen eines nat?rlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem als R?ckfall oder Sp?tfolge postulierten Beschwerdebild und dem Unfall nachzuweisen. Nur wenn die Unfallkausalit?t mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist, entsteht eine erneute Leistungspflicht des Unfallversicherers. Je gr?sser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeintr?chtigung ist, desto strengere Anforderungen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des nat?rlichen Kausalzusammenhangs zu stellen (Urteil des Bundesgerichts 8C_102/2008 vom 26. September 2008 E. 2.2 mit weiterem Hinweis). ???????? Nach der Rechtsprechung (Urteil des damaligen Eidgen?ssischen Versicherungsgerichts U 344/03 vom 9. Dezember 2004 E. 3.2.1) erh?lt sich bei Symptomen, die gleich oder ?hnlich geartet sind wie ein fr?heres, zwischenzeitlich weitgehend abgeklungenes oder verschwundenes Beschwerdebild, die kausale Signifikanz des Unfallereignisses beim Fehlen einer erkennbaren unfallspezifischen Sch?digung nur solange, als potentiell konkurrierenden Ursachen vern?nftigerweise keine vorrangige Bedeutung zugewiesen werden kann. Nachdem eine l?ngerdauernde Beschwerdefreiheit eingetreten ist, entf?llt die Massgeblichkeit des Unfalls mit Bezug auf das Vorhandensein der gesundheitlichen Beeintr?chtigung regelm?ssig. Beschwerdefreiheit allein ist freilich nicht grunds?tzlich mit dem Erreichen des Status quo sine gleichzusetzen, ansonsten R?ckf?lle schon rein begrifflich ausgeschlossen w?ren. 4.2???? Aufgrund der Akten ist erstellt, dass die Beschwerdef?hrerin nach dem Unfall gar keinen ?rztlichen Beistand in Anspruch nahm, sondern sich erstmals nach mehr als neun Monaten behandeln liess. Nach der Erstkonsultation - Dr. A.___ empfahl ihr dabei die Einnahme von entz?ndungshemmenden Medikamenten und die Applikation von Flectorpflastern - erschien sie zum Termin zur Nachkontrolle nicht mehr (Urk. 10/M3). Beweism?ssig kann dies nur so gewertet werden, dass keine dauernden Schmerzen mehr vorlangen, welche derart intensiv waren, dass die Beschwerdef?hrerin sich weiterhin h?tte behandeln lassen m?ssen. Entsprechend ging sie auch nach wie vor ihrer T?tigkeit als Friseurin nach. ???????? Die zum Unfallereignis zeitnahste bildgebende Untersuchung zeigte ausschliesslich degenerativ bedingte Ver?nderungen und eine regelrechte Darstellung der Sehnen ohne Hinweis auf traumatische Ver?nderungen (MRI vom 1. Oktober 2008, Urk. 10/M20). Erst das mehr als vier Jahre nach dem Unfallereignis angefertigte MRI der linken Schulter vom 25. August 2010 dokumentierte erstmals eine kleine transmurale Ruptur der Supraspinatussehne (Urk. 10/M14). Von einer intakten Rotatorenmanschette berichtete wiederum Dr. C.___, der am 14. Januar 2011 eine Arthroskopie durchgef?hrte hatte (Urk. 10/M22). ???????? In ?bereinstimmung mit dem nachvollziehbaren und schl?ssigen Gutachten des Dr. D.___ ist aufgrund der dokumentierten Umst?nde - unabh?ngig davon, wie sich das Unfallereignis genau zugetragen hat (vgl. Urk. 10/M1-3 und Urk. 10/M32) - nicht von einem ?berwiegend wahrscheinlichen nat?rlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom Juni 2006 und den anfangs 2010 erneut beklagten Schulterschmerzen auszugehen. Echtzeitlich fanden sich keine Hinweise auf eine Sehnenl?sion oder -ruptur, wurde doch einzig eine degenerativ bedingte Gesundheitssch?digung dokumentiert. Vor dem Hintergrund, dass die Beschwerdef?hrerin nach der Erstkonsultation im M?rz 2007 keine weitere ?rztliche Hilfe in Anspruch nahm, eine dazumals durchgef?hrte physiotherapeutische Behandlung aufgrund der Aktenlage nicht ersichtlich ist und sie weiterhin als Coiffeuse t?tig war, ist anzunehmen, dass der organische Zustand der Schulter nach der beim Unfallereignis erlittenen Verletzung im Fr?hjahr 2007 wieder soweit hergestellt war, wie er auch dann gewesen w?re, wenn sich der Unfall niemals ereignet h?tte. Das anschliessend jahrelange behandlungsfreie Intervall - einzig unterbrochen durch die kurzzeitige medizinische Betreuung ohne (aktenkundig) l?ngerfristige Behandlungsmassnahmen im Herbst 2008 - und die erst seit dem Jahr 2010 bestehende Arbeitsunf?higkeit sprechen ausserdem gegen das Vorliegen von Br?ckensymptomen. 4.3???? Zusammenfassend kann damit vorliegend nicht gesagt werden, dass der kausalen Signifikanz des Unfallereignisses - beim Fehlen einer erkennbaren unfallspezifischen Sch?digung - eine vorrangige Bedeutung zugewiesen werden kann. Damit aber entf?llt grunds?tzlich die Massgeblichkeit des Unfalls mit Bezug auf das Vorhandensein der gesundheitlichen Beeintr?chtigung. Vielmehr ist in Einklang mit Dr. D.___ davon auszugehen, dass die degenerativen Ver?nderungen - mitbedingt durch die T?tigkeit als Friseurin - f?r die jetzt aufgetretenen Schulterbeschwerden verantwortlich sind (vgl. Urk. 10/M29-36 S. 7). 5.?????? 5.1???? Die von der Beschwerdef?hrerin zitierte second opinion des Dr. Z.___ vom 11. November 2010 (Urk. 11/K36) gibt zu keiner anderen Beurteilung Anlass. Die darin wiedergegebene Einsch?tzung beruht auf den subjektiven Angaben der Beschwerdef?hrerin und blendet die echtzeitlichen objektiven Befunde, insbesondere die Ergebnisse der MRI-Untersuchung vom Oktober 2008, aus. Dazumal wurde klar festgehalten, dass keine Ruptur der Supraspinatussehne vorliege und die Beschwerden auf eine Degeneration zur?ckzuf?hren seien. Unter diesen Umst?nden ist f?r die Beantwortung der Kausalit?tsfrage ein vier Jahre nach dem Unfall erstelltes MRI und die darin erstmals dokumentierte, nicht auf eine degenerative Ver?nderungen zur?ckzuf?hrende Sch?digung der Schulter nicht ausschlaggebend, zumal auch die behandelnden ?rzte der Klinik B.___ die Sehnenl?sion als nicht rekonstruktionsw?rdig klassifiziert hatten (Urk. 17/2). Damit bleibt unklar, wie Dr. Z.___ auf eine posttraumatische Verletzung schliessen konnte. Seine Beurteilung vermag auch vor dem Hintergrund, dass anl?sslich der Arthroskopie vom 14. Januar 2011 eine intakte Rotatorenmanschette festgestellt werden konnte und die Beschwerdef?hrerin nach dem Unfallereignis jahrelang ihrer T?tigkeit als Coiffeuse ohne Einschr?nkung der Arbeitsf?higkeit nachging, nicht zu ?berzeugen. Angesichts dessen ist zudem das Ergebnis der im Dezember 2008 durchgef?hrten rotatorenmanschetten-spezifischen Untersuchung mit Hilfe des sogenannten Jobe-Tests (vgl. Urk. 10/M4) nicht auf nachweisbare organische L?sionen zur?ckzuf?hren, sodass nicht auf das Vorliegen von Br?ckensymptomen geschlossen werden kann. 5.2???? Aus den genannten Gr?nden ist sodann der Hinweis der Beschwerdef?hrerin auf die am 16. Juni 2011 als auch am 31. M?rz 2012 zus?tzlich durchgef?hrten MRI-Untersuchungen unbehelflich (Urk. 16-17/1 [vgl. Urk. 10/M37] und Urk. 23-24). Entsprechendes gilt auch f?r den Bericht des Physiotherapeuten der Beschwerdef?hrerin vom 16. September 2011 (Urk. 17/3), handelt es sich doch dabei um einen unzul?ssigen ?post hoc ergo propter hoc?-Schluss (vgl. dazu BGE 119 V 335 E. 2 b bb). 5.3???? Eine von der Beschwerdef?hrerin replicando thematisierte Berufskrankheit (Urk. 16) ist nicht Gegenstand dieses Verfahrens. Immerhin ist jedoch anzumerken, dass vorliegend nur eine Berufskrankheit im Sinne von Art. 9 Abs. 2 UVG in Betracht k?me. Die Voraussetzung des ausschliesslichen oder stark ?berwiegenden Zusammenhangs gem?ss dieser Bestimmung ist nach st?ndiger Rechtsprechung erf?llt, wenn die Krankheit mindestens zu 75 % durch die berufliche T?tigkeit verursacht worden ist (BGE 126 V 183 E. 2b mit Hinweis). Dies erscheint bereits angesichts des Vorbringens der Beschwerdef?hrerin, wonach sich die Beschwerden seit der Geburt ihres zweiten Kindes und der entsprechend h?heren Belastung des linken Arms akzentuiert h?tten (Urk. 10/M5), als h?chst fraglich. Dies umso mehr, als degenerative Ver?nderungen (vgl. 10/M20) - die zu den h?ufigsten Ursachen f?r Schulterbeschwerden zu z?hlen sind - erfahrungsgem?ss nicht stark ?berwiegend auf berufsbedingte ?berlastungen zur?ckzuf?hren sind, sondern multifaktoriell verursacht werden. 6.?????? Aufgrund der aktenkundigen medizinischen Beurteilungen und in Anbetracht des Fehlens von Br?ckensymptomen w?hrend eines Zeitraums von rund drei Jahren erscheint ein nat?rlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom Juni 2006 und den ab dem 9. April 2010 behandelten Schulterbeschwerden nicht als ?berwiegend wahrscheinlich. Die Beschwerdegegnerin hat demnach ihre Leistungspflicht zu Recht verneint, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist. Das Gericht erkennt: 1.???????? Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.???????? Das Verfahren ist kostenlos. 3.???????? Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanw?ltin Christine Fleisch - F?rsprecher Ren? W. Schleifer - Bundesamt f?r Gesundheit 4.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes ?ber das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht w?hrend folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). ?????????? Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. ?????????? Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdef?hrers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in H?nden hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer

Ersatzrichterin Condamin

Gerichtsschreiberin Locher