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Varicelle : risque pour les soignants et les patients
P. Francioli, Lausanne et C. Ruef, Zurich
Chez l’adulte en bonne santé, la varicelle peut être sévère et laisse parfois des séquelles cutanées. Les pneumonies varicelleuses sont nettement plus fréquentes chez les adultes que chez les enfants. En outre, la varicelle peut être responsable de fœtopathie lors d’infection pendant le premier trimestre de la grossesse. Lorsqu’elle est transmise à des patients immunodéficients, l’infection peut être extrêmement grave, voire mortelle.
La varicelle est une maladie très contagieuse, principalement transmise par aérosols ; le virus herpès varicella-zoster (HZV) peut survivre sur les mains et sur les surfaces inanimées sans que le rôle de la transmission par contact soit clairement établi. La contagiosité de la varicelle est renforcée par le fait que la période d’infectiosité peut précéder de 3 à 4 jours les manifestations cliniques, permettant ainsi la propagation du virus avant que des mesures d’isolement ne puissent être prises. Des enquêtes sérologiques montrent qu’environ 80–95 % des adultes sont immuns dans les pays développés. Pour des raisons inconnues, ce pourcentage n’est que de 75 % dans les pays en voie de développement.
A l’hôpital, l’épidémiologie de la varicelle pose un problème de stratégie afin d’éviter la survenue de cas secondaires parmi le personnel et chez les autres patients (figure). La première mesure préventive consiste à placer tout patient suspect de varicelle dans une chambre à un lit et disposant si possible d’un système de ventilation à pression négative avec évacuation de l’air vers l’extérieur. Seules devraient être autorisées à s’occuper de ces patients les personnes ayant déjà eu la varicelle. Si des personnes non immunes devaient néanmoins côtoyer un patient avec varicelle, il faudrait qu’elles portent un masque filtrant (comme pour la tuberculose).
L’idéal serait de connaître le status immunologique de tout le personnel hospitalier. Pour des raisons pratiques et économiques, il est raisonnable de se restreindre au personnel de certains services (admission, pédiatrie, obstétrique, dermatologie, oncohématologie). Une anamnèse positive pour la varicelle a une excellente valeur prédictive positive pour la présence d’anticorps témoignant d’une infection ancienne. Dans une enquête portant sur 209 infirmières d’un hôpital pédiatrique, 51 % des infirmières se souvenaient avoir présenté une varicelle antérieurement. Un examen sérologique a montré que toutes ces infirmières, sauf une, présentaient des anticorps contre le virus varicella-zoster. De plus, on retrouvait également la présence d’anticorps chez la plupart des infirmières qui ne se souvenaient pas avoir présenté la varicelle et dans cette étude, seul 5 % de l’ensemble du collectif n’avait pas d’anticorps. Dans une étude réalisée au CHUV, dans les services d’obstétrique, des soins intensifs et des admissions, 60 % du personnel avait une anamnèse douteuse ou négative, seules 3 se sont révélées négatives lors d’un examen sérologique par ELISA (environ 2 %) (observation non publiée). Bien que ces chiffres démontrent que les adultes susceptibles soient peu nombreux, il nous paraît justifié de pouvoir les identifier dans le cas du personnel hospitalier.
Les personnes non immunes doivent être dispensées de tout contact avec des patients ayant une infection à varicella-zoster (figure). Le test sérologique utilisé doit être à la fois sensible et spécifique. La méthode par immunofluorescence ou par ELISA est très sensible mais est parfois grevée de résultats faussement positifs. Ainsi, des personnes non immunes peuvent être considérées à tort comme protégées. Le test utilisant la fixation du complément a une très bonne spécificité, mais il manque de sensibilité, en particulier pour la détection des infections très anciennes. De ce fait, certaines personnes immunes auront un test négatif et seront donc considérées à tort comme susceptibles, ce qui peut avoir des conséquences pratiques importantes. En l’absence de test parfait, on peut combiner les deux tests pour tenter de déterminer la susceptibilité d’un individu.
Habituellement nous recommandons (pour des raisons économiques) de ne pratiquer que le test d’ELISA auprès d’un personnel médical et paramédical ciblé (cf figure).
Au cours des dernières années un vaccin vivant atténué a été développé. Plusieurs études réalisées au Japon, en Europe et aux Etats-Unis ont montré qu’il était à la fois immunogénique et efficace après une dose unique chez des enfants en bonne santé. Ainsi, seul 5 % des enfants immunisés a développé une varicelle atténuée sur une période de 8 ans d’observation. Aucun de ces cas n’a développé une pneumonie ou une encéphalite. Ce vaccin a maintenant été approuvé dans de nombreux pays pour les enfants immunocompromis.
Par contre, il y a une controverse assez vive quant à l’opportunité de vacciner des enfants en bonne santé. Les réserves portent essentiellement sur deux problèmes potentiels. Tout d’abord, au cas où l’immunité protectrice devient moindre à l’âge adulte, les cas de varicelle observés ne vont-ils pas être plus graves ? Par ailleurs quels sont les risques potentiels à long terme dans la mesure où il s’agit d’un vaccin vivant atténué ? Au vu de ces questions en suspens, le vaccin ne peut pas encore être recommandé pour le personnel hospitalier.
Si une personne non immune a été exposée à un cas de varicelle en période d’incubation ou non diagnostiqué, on doit envisager de l’écarter de son lieu de travail du 10ème au 21ème jour après l’exposition. Si l’exposition remonte à moins de 72 heures, l’administration d’immunoglobulines spécifiques permet de diminuer le risque d’infection.
- Watson B. Varicella vaccin for healthy children Lancet 1994 ; 343 : 928–929. Le point sur le vaccin
- Strauss SE, Ostrove JM, Inchauspé G, Felser JM, Freifeld A, Croen KD, Sawaer MH. Varicella-zoster virus infections : Biolgogy, natural history, treatment and prevention. Ann. Intern. Med. 1988 ; 108 : 221–237. Excellente revue sur la varicelle
- Ferson MJ, Bell SM, Robertson PW Determination and importance of varicella immune status of nursing staff in a children’s hospital. J. Hosp. Infection 1990 ; 15 : 347–351. Valeur de l’anamnèse pour prédire le status immunitaire