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Les thérapies actives, même si elles sont un traitement reconnu en rééducation, peuvent aussi induire des douleurs qui risquent de diminuer la compliance des patients. Les mécanismes de l’effet de la douleur sur la force musculaire sont encore peu connus. Pour le clinicien, il est important de connaître l’impact des douleurs, en particulier celles induites par les thérapies, sur la rééducation. Bien que ce problème soit reconnu, il est souvent minimisé par les thérapeutes. Les points de vue des patients et des soignants, s’ils sont assez proches, divergent sur certains points, ce qui peut causer des malentendus. Il est donc nécessaire d’avoir une bonne évaluation des douleurs et de leur impact sur la vie des patients ainsi que de leurs attentes afin d’ajuster les explications et obtenir la meilleure adhérence possible au traitement.
Avec le vieillissement de la population, il existe une augmentation de la prévalence des pathologies de l’appareil locomoteur et des douleurs chroniques, responsables d’une limitation de la mobilité qui induit une restriction de la participation.1 Les thérapies actives ont une place importante en rééducation et dans la prise en charge de la douleur, aiguë ou chronique.1-4 Ces programmes de rééducation ont un effet bénéfique sur la douleur dans la plupart des situations cliniques mais peuvent aussi induire des douleurs avec le risque d’une diminution de la compliance des patients.1,5
Il est généralement admis que la présence d’une douleur diminue la fonction musculaire.6 De plus, une étude récente a montré que la provocation expérimentale d’une douleur du genou altère la coordination des différents chefs du quadriceps.7
Il en est communément déduit que la douleur a une influence négative sur le renforcement musculaire et empêche une rééducation efficace. Cependant, il existe très peu d’études évaluant l’influence de la douleur sur un programme de rééducation. En janvier 2012 est paru un article qui remet en question cette croyance.8 Dans cette étude, après un protocole de renforcement musculaire standardisé de huit semaines, les sujets chez lesquels une douleur a été induite par injection d’une solution saline hypertonique dans le corps de Hoffa avant chaque session de renforcement ont amélioré leur force musculaire isocinétique de façon significativement plus importante que les sujets contrôles (injection de solution isotonique indolore).
Comment l’expliquer ? Les auteurs avancent l’hypothèse d’une augmentation du recrutement des unités motrices, en réaction à la diminution de leur taux de décharge causée par la douleur.
L’origine multifactorielle de la douleur musculaire chronique rend son étude difficile. Malgré d’intensives recherches, la compréhension des mécanismes pathologiques cellulaires et moléculaires est encore mal assimilée. Des travaux effectués à partir de biopsies musculaires de patients souffrant de douleurs chroniques ont mis en évidence un certain nombre d’adaptations morphologiques. Ainsi, il n’est pas rare de détecter dans le muscle myalgique la présence de fibres «géantes». Une faible vascularisation et un réseau mitochondrial désorganisé sont aussi des caractéristiques associées à la douleur.9,10
Le potentiel des cellules satellites n’a été évoqué que récemment dans le processus d’adaptation musculaire face à une douleur chronique. Découvertes il y a plus de 50 ans à la périphérie d’une fibre musculaire de grenouille, l’intérêt pour les capacités régénératrices de ces cellules n’a cessé de croître depuis. Leur activation a été bien étudiée dans de nombreux modèles pathologiques tels que les dystrophies musculaires. Il est maintenant clairement établi que les cycles répétés de dégénération et régénération observés dans la plupart des cas de dystrophie musculaire épuisent le réservoir de cellules satellites ce qui, à terme, péjore fortement la capacité d’autoréparation du muscle. A l’autre extrême, il est également apparu que le contenu en cellules satellites pouvait fortement augmenter suite à un entraînement en résistance.11,12
Mackey et coll. ont démontré que la répartition des cellules satellites dans le muscle de patients souffrant de douleurs chroniques était altérée. En effet, le nombre de cellules satellites présentes dans les fibres de type I est significativement plus élevé chez ces patients que dans des muscles de volontaires sains.13 Cette même population de cellules satellites est réduite dans les fibres de type II lors de douleurs chroniques. La densité plus élevée de cellules satellites dans les fibres de type I va de pair avec la notion de sollicitation accrue de ce type de fibres en cas de douleur musculaire. Il est intéressant de noter que ce profil de répartition des cellules satellites en fonction du type de fibre correspond à celui de personnes du troisième, voire du quatrième âge.14 Ce «vieillissement» accéléré du pool de cellules satellites est-il dû à une limitation de l’activité physique ou à une exposition chronique à un stimulus de basse intensité ? Cette question demeure entière. Il a par contre été démontré qu’un entraînement physique en résistance chez les personnes âgées pouvait effacer ce déséquilibre dans les populations de cellules satellites. Dès lors, on peut légitimement se poser la question de savoir si l’exercice physique a un effet bénéfique sur le muscle d’un patient myalgique, et notamment sur son pool de cellules satellites.
Dans un modèle de myalgie du muscle trapèze, Andersen et coll. ont démontré une réduction de la douleur consécutivement à un entraînement de résistance spécifique aux muscles du cou et des épaules.15 De plus, une hypertrophie de 9 et 20% a été observée dans les fibres de types I et II respectivement. Ce type d’entraînement induit également une augmentation massive de la population de cellules satellites dans les deux types de fibres. Il est intéressant de noter que les cellules satellites des fibres de type I, déjà fortement sollicitées dans le muscle myalgique, gardent tout leur potentiel de prolifération lorsqu’elles sont activées par un exercice physique. L’effet d’un entraînement observé dans les fibres de type II va au-delà d’un simple rétablissement de la population de cellules satellites puisqu’on observe en moyenne un doublement du nombre de cellules. Ce type d’exercice a aussi pour effet d’accroître la population de macrophages dans le muscle sollicité. Le mécanisme par lequel ces derniers participent au processus d’hypertrophie n’a pas encore été clarifié. Il semblerait cependant que les macrophages soient une source importante d’insulin-like growth factor (IGF-1), un facteur de croissance majeur du muscle. Un autre aspect très intéressant a été révélé par les travaux de Mackey et coll. Parallèlement à l’entraînement en résistance spécifique aux muscles de la nuque et des épaules, un second groupe a effectué des séances d’entraînement en endurance sur un ergomètre (50-70% de la VO2max, durant 20 minutes trois fois par semaine). Ce mode d’entraînement a également induit une augmentation de la population des cellules satellites dans le trapèze. Ces résultats confirment donc l’effet systémique de l’exercice physique et son effet sur un muscle non sollicité.16
L’entraînement physique semble donc avoir, chez le patient douloureux chronique, des effets bénéfiques sur le muscle aux niveaux physiologique et cellulaire.
Si ces études sur les effets de la douleur expérimentale et sur les mécanismes cellulaires induits par la douleur sont intéressantes et ouvrent des voies de recherche, leurs résultats ne peuvent actuellement être utilisés en pratique clinique courante. En effet, la douleur expérimentale ne peut pas reproduire les aspects psychosociaux de la douleur clinique, en particulier chronique, et il n’a pas encore été démontré que les mécanismes biochimiques et cellulaires mis en évidence dans ces études ont un effet cliniquement significatif.
Dès lors, la question principale en clinique est : quel est l’impact des douleurs sur la rééducation et la compliance des patients ? Plusieurs facteurs ont été identifiés comme influençant l’adhésion à un programme de rééducation active, en centre de rééducation ou lors de programmes à domicile. La douleur en fait partie, au même titre que le statut et l’encadrement social, la confiance en soi, la compliance à un précédent programme de rééducation et la qualité de la relation thérapeutique, entre autres.1,5 Medina-Mirapeix et coll. ont par exemple constaté que les principaux facteurs prédictifs de l’adhésion de patients avec des douleurs cervicales ou lombaires chroniques à un programme d’exercices à domicile étaient l’estime de soi et la relation thérapeutique.17 La supervision fréquente des exercices durant la phase d’apprentissage a amélioré la durée durant laquelle le patient a réalisé le programme, les messages de réassurance durant la phase d’apprentissage ont permis d’améliorer la fréquence de réalisation des exercices. Le nombre d’exercices prescrit avait également une influence sur la fréquence de leur réalisation (adhésion diminuée si plus de six exercices).
Bien que les douleurs induites (DI) par les soins, en particulier l’exercice et la mobilisation, soient reconnues en rééducation et puissent diminuer la compliance et la confiance des patients dans les programmes de rééducation, elles ont été peu étudiées. Alami et coll.,1 dans une étude qualitative basée sur des entretiens semi-structurés, ont constaté que cette problématique était peu connue et largement sous-estimée par les soignants non directement impliqués dans les thérapies. Les patients et les soignants avaient des différences d’opinion sur les DI par les thérapies. En général, les soignants avaient plus tendance à minimiser les conséquences des DI, même s’ils admettaient qu’elles pouvaient provoquer une aggravation clinique du patient, des peurs concernant la thérapie, un rejet du thérapeute et un refus de soins. Les patients étaient parfois ambivalents face aux DI et attendaient de la part des thérapeutes une éducation sur la façon de prévenir le stress et l’anxiété générée par la douleur, sur la mobilisation et des adaptations des programmes de thérapie en fonction de l’intensité de la douleur.
Dans une étude présentée au congrès de la Société française de médecine physique et de réadaptation en 2008,18 il ressort que 50% des patients estiment que les douleurs induites par les soins sont normales, pas graves et acceptables dans certaines limites, et 40% les associent à la notion de progrès et de guérison. La moitié les considère sans risque dans la mesure où ils ont confiance dans les soignants. Les patients reconnaissent également que les soignants ont des moyens de prévenir ou diminuer les DI, mais leur avis sur les moyens d’y parvenir diffère de celui des thérapeutes (figure 1).
Les données de ces deux études doivent être une base de réflexion pour améliorer notre pratique clinique en reconnaissant mieux les DI, et ainsi en tenir compte dans la prise en charge et mieux communiquer avec le patient.
Il est important de prendre en compte la perspective du patient par une bonne évaluation de la douleur et de son retentissement sur sa vie quotidienne, mais aussi en appréciant ses attentes, afin d’éviter les malentendus. Il existe actuellement plusieurs méthodes permettant une bonne appréciation de la douleur. Le questionnaire concis sur les douleurs, format réduit ou Brief pain inventory (BPI, short form en anglais) (figure 2) est un outil utile car il est simple et court, tout en abordant plusieurs aspects de la douleur et son retentissement dans la vie du patient.19 En rééducation, il est aussi important de fixer des objectifs réalistes qui puissent satisfaire le patient. Déterminer le niveau de douleur acceptable (PASS : Patient acceptable symptom state), ce qui correspond au plus haut niveau de douleur pour lequel le patient se considère bien, permet de donner un objectif à la fois plus réaliste et correspondant aux attentes du patient. Le niveau de douleur acceptable sur l’échelle visuelle analogique a été déterminé pour plusieurs maladies chroniques de l’appareil locomoteur. Il est très similaire entre les pathologies et correspond à 30-40 mm sur l’échelle visuelle analogique.20
Plusieurs facteurs ont été identifiés comme influençant l’adhésion à un programme de rééducation active, que ce soit en centre de rééducation ou lors de programmes à domicile. Certains sont liés au patient mais d’autres dépendent de la relation thérapeutique (réassurance, explications). Les douleurs, en particulier induites, en font également partie. Celles-ci sont souvent minimisées par les thérapeutes. Les patients attendent des soignants qu’elles soient reconnues, que la prise en charge soit adaptée et d’être conseillés sur la façon de les gérer. Il est donc nécessaire d’avoir une bonne évaluation des douleurs et de leur impact sur la vie des patients ainsi que de leurs attentes afin d’ajuster les explications et obtenir la meilleure adhérence possible au traitement.
> Les thérapies actives ont une place importante en rééducation des pathologies de l’appareil locomoteur et ont un effet bénéfique sur la douleur dans la plupart des situations cliniques
> La prise en charge des patients en rééducation, notamment les thérapies actives, peut induire des douleurs, ce qui risque de diminuer leur confiance dans la prise en charge et leur compliance
> La douleur est l’un des facteurs prédictifs, mais pas le seul, de l’adhésion des patients à un programme de rééducation active en physiothérapie ou à domicile
> La reconnaissance par les professionnels de santé des douleurs induites par les thérapies et l’adaptation de la prise en charge (explications, adaptation du traitement, empathie…) pour les diminuer ou les prévenir sont essentielles pour garder une bonne relation thérapeutique et la confiance du patient dans la prise en charge
> Le niveau de douleur jugé acceptable par les patients dans la plupart des pathologies chroniques de l’appareil locomoteur correspond à 30-40 mm sur l’échelle visuelle analogique