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HIV-Infektion und Adherence
Wehalb ist Adherence bei der HIV-Therapie so wichtig?
Im Gegensatz zu anderen chronischen Krankheiten ist der Erfolg einer HIV-Therapie abhängig vom Erfolg der ersten Behandlung. Führt ein Blutdruckmedikament nicht zur gewünschten Senkung des Blutdruckes, kann ohne weiteres ein zweiter und dritter Therapieversuch erfolgen. Bei der HIV-Therapie sinken mit jedem neuen Therapieversuch die Chancen einer erfolgreichen Behandlung. Die rasche Entwicklung von resistenten Viren wird für den Patienten zum lebenslangen Problem. Die resistenten Viren persistieren wie in einem Archiv in den Zellen der infizierten Person und sind oft Ursache für eine Kreuzresistenz für andere HIV-Medikamente der gleichen Substanzklasse. Ein Therapieversagen ist jedoch nicht nur ein individuelles Problem des Patienten. Werden resistente Viren übertragen, wird aus dem individuellen Problem ein allgemeines. Deshalb muss eine Therapie auch im Interesse der öffentlichen Gesundheit von Anfang an optimal geplant und durchgeführt werden.
Ob und wie gut ein Patient die vorgeschlagene Therapie wirklich einnimmt, wird mit dem Begriff Adherence umschrieben. Adherence ist ein relativ neuer Begriff in der medizinischen Praxis. Früher wurde die Befolgung des ärztlichen Rates als Compliance bezeichnet. Um die Autonomie des Patienten zu unterstreichen und darzustellen, dass es die Entscheidung des Patienten ist, wie streng er sich bei der Tabletteneinnahme an die Empfehlung halten will, wurde der Begriff Compliance in den letzten Jahren durch Adherence (deutsch: Adhärenz) ersetzt.
Voraussetzung für die Therapie ist eine maximale Adherence welche mindestens 95% betragen muss. Diese hohe Anforderung an die Adherence findet sich bei keiner anderen Behandlung einer chronischen Erkrankung.
Faktoren, welche die Adherence beeinflussen
Patientenabhängige Faktoren
Verschiedene patientenabhängige Faktoren beeinflussen die Adherence. Dazu gehören die kognitive Funktion, das Suchtverhalten, die soziale Integration und generelle Lebensgewohnheiten resp. der Tagesrhythmus des Patienten. Diese Faktoren können nur minimal beeinflusst werden. Entscheidend ist jedoch, wie gut der Patient über seine Krankheit und deren Folgen sowie über die Therapie informiert ist. Besondere Probleme stellen sich bei der Behandlung von Migranten (Sprachliche Verständigung, kulturelle Unterschiede).
Interessanterweise konnte gezeigt werden, dass die Adherence von HIV-Patienten im Alter zunimmt, sofern die kognitive Funktion nicht deutlich eingeschränkt ist.
Betreuerabhängige Faktoren
Die Information des Patienten ist wohl der wichtigste Parameter, der durch den Betreuer beeinflusst werden kann. Was zählt, sind eingehende Informationen über den Sinn einer medizinischen Behandlung, deren Nebenwirkungen und Alternativen. Der Patient muss auch wissen, dass medikamentöse Nebenwirkungen häufig nur in den ersten Wochen der Therapie auftreten, er muss während dieser Phase zum Durchhalten motiviert werden. Diese Perspektive kann helfen, die erste schwierige Zeit ohne Complianceprobleme zu überwinden. Bedeutend ist auch das Arzt-Patienten-Verhältnis: Kann zum Beispiel der Patient zu seinem Betreuer ein Vertrauensverhältnis aufbauen, wird er ihm auch einmal Einnahmefehler «beichten».
Therapieabhängige Faktoren
Die Wahl der Medikamente sollte so gewählt werden, dass Nebenwirkungen minimiert werden. Auch die Anzahl Pillen und die Anzahl Dosen (mehr als zweimal täglich behindert Compliance) sind entscheidend.
Wann ist die Medikamententreue am wichtigsten?
Die wichtigste Phase während einer HIV-Therapie sind die ersten Wochen der Behandlung. Während dieser Zeit repliziert das Virus noch millionenfach im Körper, während Medikamente den Infektionszyklus durchbrechen. Die Chance, dass ein Virus entsteht, welches gegen die Medikamente resistent ist, ist am grössten. Deshalb ist eine Optimierung der Adherence gerade in den ersten Wochen der Behandlung prioritär. In St. Gallen verwenden wir einen grossen Teil unserer Aufmerksamkeit der Optimierung der Adherence genau während dieser initialen Therapiephase. Die Patienten werden geschult in Adherence, bevor sie effektiv beginnen, regelmässig HIV-Medikamente einzunehmen. Geübt wird mit Vitamintabletten, welche exakt zur gleichen Zeit eingenommen werden, wie die geplanten HIV-Medikamente.
Methoden zur Messung der Adherence
Für die Adherenceschulung vor der HIV-Therapie verwenden wir das so genannte MEMS-System (Medication Event Monitoring System). Dabei handelt es sich um einen Microchip, der in einem Medikamentendosen-Deckel integriert ist. Jedes Mal, wenn der Patient die Dose öffnet, registriert das System Datum und Zeit. Die Öffnungszeiten können (beim Arztbesuch) ausgewertet werden und in grafischer Darstellung mit dem Patienten diskutiert werden. Es gibt andere Methoden der Adherencemessung, doch das MEMS gilt als der Goldstandard für die Messung der Adherence.
MEMS – von der Messung zur Optimierung der Adherence
Das MEMS wird in der oben geschilderten Art nicht nur zur Messung der Adherence eingesetzt. Der grosse Nutzen der Technologie liegt darin, dass das System dem Patienten eine objektive Selbstbeurteilung seiner Medikamentenfehler ermöglicht. In unserem sogenannten MEMS-Trainingssystem wird der Patient motiviert, sein MEMS-Training mit Vitamintabletten so lange durchzuhalten, bis dass die regelmässige Tabletteneinnahme optimiert ist. Erst wenn dies erreicht ist, beginnt der Patient mit der HIV-Therapie. Die meisten Patienten führen das MEMS-System noch einige Zeit weiter. Das System kann auch wieder verwendet werden, wenn zu einem späteren Zeitpunkt Probleme mit der Therapie auftreten.
Methoden zur Verbesserung der Adherence
Bevor man eine Massnahme zur Verbesserung der Adherence ergreift, muss man zuerst wissen, was der mangelnden Adherence zu Grunde liegt. Das MEMS-Protokoll kann helfen, Ursachen für die Einnahmefehler zu finden (Fehler oft am Abend, nie am Morgen; Probleme am Wochenende; Probleme während Reisen; etc.). Zur Verbesserung der Adherence eignen sich verschiedene Massnahmen:
Verbesserung der Rahmenbedingungen
Für Patienten, deren Lebensbedingungen eine regelmässige Tabletteneinnahme erschweren und in deren Lebensproblemen HIV nicht eine Priorität einnimmt (z.B. Alkohol- oder Drogensucht), eignen sich kaum für eine HIV-Therapie. Ziel der Behandlung sollte sein, mit diesen Menschen ein Gerüst zu erarbeiten, welches ihnen wieder erlaubt, sich den gesundheitlichen Fragen zu widmen. Im Rahmen von Substitutionsprogrammen erleben wir oft eine Veränderung der Interessen der drogensüchtigen Patienten. Eine Methadonabgabe bietet den zusätzlichen Vorteil, die HIV-Therapie mit der Substitutionstherapie zu koppeln, im Sinne einer «directly observed therapy» (DOT).
Massnahmen zur Erinnerung an die Einnahmezeiten
Hier gibt es zahlreiche Methoden vom Medikamentenschieber über die Uhr mit Alarmfunktion bis zur Einrichtung eines automatischen SMS-Erinnerungssystem. Eine sehr effiziente Unterstützung ist die Erinnerung durch einen Lebenspartner. Zusätzliche Erinnerungen sollten eingebaut werden. Gewisse Rituale (z.B. Zähneputzen, Kinder ins Bett bringen) mit der Tabletteneinnahme zu verknüpfen sind wesentliche Erinnerungshilfen. Die Besprechung und Optimierung dieser Tagesabläufe gehören zur Aufgabe des HIV-Behandlungsteams.
Erfolgskontrolle
Den Erfolg der HIV-Therapie messen wir letztlich an der Suppresion der HIV-Viruskonzentration im Blut. Doch das oben genannte MEMS gibt dem Patienten ein visuelles Instrument, seine eigene Adherence zu überwachen. Einnahmefehler können entdeckt und korrigiert werden, gute Adherenceresultate bestärken den Patienten in seiner «Therapiekompetenz».
Abbildung 1: Ausdruck eines Einnahmeprofils über Wochen, welches am Morgen eine perfekte, abends aber eine leichte zeitliche Unregelmässigkeit zeigt
Zusammenfassung
Adherence ist ein komplexes Thema. Die Förderung der Adherence ist nicht ein einmaliges Ereignis, sondern ein kontinuierlicher Prozess, der oft mit mehreren Methoden und multidisziplinär angegangen werden muss. Mangelnde Adherence im Rahmen einer HIV-Infektion kann schwerwiegende Folgen für den Patienten und für die Gesellschaft haben. Die Anforderungen an eine perfekte Adherence sind bei HIV-Patienten sehr viel höher als bei vielen anderen Krankheiten.
Dr. med. Stefano Bachmann, FB Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St. Gallen.