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FAQ
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Interpretationsfragen KVG
Auswirkungen des Leistungsaufschubs gemäss Art. 64a KVG auf die versicherte Person und auf den Leistungserbringer:
- Leistungsaufschub gemäss Art. 64a KVG
- Darf der Leistungserbringer die Behandlung eines Patienten verweigern?
- Keinen Zugang zu medizinischen Leistungen?
Art. 64a KVG (in Kraft seit dem 01.01.2012:
- Bezahlt die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr, nach mindestens einer schriftlichen Mahnung, eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzuges (Abs. 2) hinzuweisen.
- Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinse nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben. Der Kanton kann verlangen, dass der Versicherer der zuständigen kantonalen Behörde die Schuldnerinnen und Schuldner, die betrieben werden, bekannt gibt.
- Der Versicherer gibt der zuständigen kantonalen Behörde die betroffenen Versicherten sowie, pro Schuldner und Schuldnerin, den Gesamtbetrag der Forderungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (ausstehende Prämien und Kostenbeteiligungen sowie Verzugszinse und Betreibungskosten) bekannt, die während des berücksichtigten Zeitraumes zur Ausstellung eines Verlustscheines oder eines gleichwertigen Rechtstitels geführt haben. Er ersucht die vom Kanton bezeichnete Revisionsstelle, die Richtigkeit der Daten, die er dem Kanton bekannt gegeben hat, zu bestätigen, und übermittelt die Bestätigung dem Kanton.
- Der Kanton übernimmt 85 Prozent der Forderungen, die Gegenstand der Bekanntgabe nach Absatz 3 waren.
- Der Versicherer bewahrt die Verlustscheine und die gleichwertigen Rechtstitel bis zur vollständigen Bezahlung der ausstehenden Forderungen auf. Sobald die versicherte Person ihre Schuld vollständig oder teilweise gegenüber dem Versicherer beglichen hat, erstattet dieser 50 Prozent des von der versicherten Person erhaltenen Betrages an den Kanton zurück.
- In Abweichung von Artikel 7 kann die säumige versicherte Person den Versicherer nicht wechseln, solange sie die ausstehenden Prämien und Kostenbeteiligungen sowie die Verzugszinse und Betreibungskosten nicht vollständig bezahlt hat. Artikel 7 Absätze 3 und 4 bleibt vorbehalten.
- Die Kantone können versicherte Personen, die ihrer Prämienpflicht trotz Betreibung nicht nachkommen, auf einer Liste erfassen, welche nur den Leistungserbringern, der Gemeinde und dem Kanton zugänglich ist. Die Versicherer schieben für diese Versicherten auf Meldung des Kantons die Übernahme der Kosten für Leistungen mit Ausnahme der Notfallbehandlungen auf und erstatten der zuständigen kantonalen Behörde Meldung über den Leistungsaufschub und dessen Aufhebung nach Begleichung der ausstehenden Forderungen.
Gemäss Art. 42 KVG können die Versicherten den Leistungsanspruch an den Arzt abtreten. Muss die Kasse das tun? Kann sie sich verweigern, zum Beispiel mit dem Argument, dass der Versicherte Prämienausstände hat und der Leistungsanspruch damit verrechnet wird? Was ist unter dem Leistungsanspruch generell zu verstehen (der ganze Betrag oder abzüglich Franchise und Selbstbehalt?)
Gemäss Art. 42 Abs. 1 KVG kann der Versicherte seinen Leistungsanspruch "in Abweichung von Art. 22 Abs. 1 ATSG" dem Leistungserbringer abtreten (Tiers soldant).
Der Tiers soldant ist dann gegeben, wenn der Patient im Tiers garant seinen Rückerstattungs-anspruch (d.h. seinen Nettoanspruch, also Rechnungsbetrag nach Abzug von Franchise und Selbstbehalt) gegenüber der Krankenkasse dem Arzt schriftlich abtritt.
Patienten mit schweren Störungen im Bereich der Logopädie benötigen oft eine intensive Therapie. Bei einer Behandlung, die drei Mal wöchentlich stattfindet, muss im Spital alle drei Wochen eine neue Verordnung angefordert werden. Gibt es in bestimmten Fällen die Möglichkeit einer "Langzeitverordnung" durch den Arzt? Wenn ja, welche Kriterien müssen erfüllt sein?
Art. 11 KLV beschreibt die Voraussetzungen für die Kostenübernahme durch die Krankenversicherung im Bereich der Logopädie. Hier wird verlangt, dass nach zwölf ärztlich verordneten Sitzungen eine weitere ärztliche Verordnung für weitere Sitzungen erforderlich ist. Nach einer Behandlung, die 60 einstündigen Sitzungen innert einem Jahr entspricht, muss der Fall dem Vertrauensarzt des zuständigen Krankenversicherers unterbreitet werden. Dieser entscheidet über die Fortsetzung der Therapie zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
Eine „Langzeitverordnung“ ist vom Gesetzgeber nicht vorgesehen. Insofern gibt es keine Möglichkeit Langzeitverordnungen einzureichen.
Ich unterrichte in einer Schule für Krankenpflege das Thema Wochenbettpflege. Mich würde interessieren, welche Leistungen den Frauen nach der Entbindung zustehen (ambulante Wochenbettbetreuung durch eine Hebamme nach Spontangeburt und nach Sectio).
Die Leistungen im Bereich des Wochenbetts richten sich nach Art. 16 Abs. 1 Bst. d KLV (in Kraft seit 15. Juli 2015):
Betreuung im Wochenbett in den 56 Tagen nach der Geburt im Rahmen von Hausbesuchen zur Pflege und zur Überwachung des Gesundheitszustandes von Mutter und Kind sowie zur Unterstützung, Anleitung und Beratung der Mutter in der Pflege und Ernährung des Kindes:
- Nach Frühgeburt, Mehrlingsgeburt, bei Erstgebärenden und nach einer Sectio kann die Hebamme höchstens 16 Hausbesuche durchführen; in allen übrigen Situationen kann die Hebamme höchstens 10 Hausbesuche durchführen.
- In den ersten 10 Tagen nach der Geburt kann die Hebamme zusätzlich zu den Hausbesuchen nach Ziffer 1 höchstens 5 weitere Zweitbesuche am gleichen Tag durchführen.
- Für Hausbesuche, die zusätzlich zu den Hausbesuchen nach den Ziffern 1 und 2 durchgeführt werden sollen, ist eine ärztliche Anordnung erforderlich.
Wo ist die Zweitmeinung geregelt?
Die Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung ist grundsätzlich keine KVG-Pflichtleistung. Vielmehr ist in Art. 56 Abs. 5 KVG festgehalten, dass diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden dürfen. Andernfalls würde es sich um eine unwirtschaftliche und damit gemäss Gesetz durch den Krankenversicherer nicht zu entschädigende Leistung handeln.
Indessen könnte aus der Formulierung des Gesetzestextes („nicht unnötig wiederholt werden“) unter gewissen Umständen gefolgert werden, dass eine Wiederholung einer diagnostischen Massnahme (was, sofern ein anderer Arzt sie vornimmt, letztlich nichts anderes ist als die Einholung einer Zweitmeinung) kassenpflichtig sein könnte – nämlich dann, wenn sie nötig ist. Vorstellbar wäre dies etwa vor einem sehr schweren, risikobehafteten Eingriff. Wo dies Sinn macht, unterstützt santésuisse das Einholen einer Zweitmeinung.