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L'année 2006 a été moins enthousiasmante dans les développements en oncologie médicale que la précédente, sauf dans le domaine des carcinomes rénaux, où la mise sur le marché de deux nouveaux produits (sunitinib et sorafenib) a permis d'augmenter d'une façon remarquable l'arsenal thérapeutique mis à disposition des patients et de leurs médecins. Plusieurs des articles revus mettent en évidence l'importance d'essayer d'utiliser les agents anticancéreux, même les chimiothérapies, d'une façon plus ciblée. On peut espérer que les années à venir préciseront ces indications, augmentant l'efficacité de certains médicaments et diminuant le nombre de ceux exposant les patients à une toxicité inutile.
Cette cuvée 2006 des acquisitions thérapeutiques en oncologie médicale a suivi la même méthodologie que les précédentes, à savoir la recherche sur Medline par mots-clés des articles présentant les études de phase 3 (études cliniques randomisées entre un standard et la nouvelle thérapeutique), ou des méta-analyses ou des recommandations de pratique clinique.
En raison du retard incroyable dans la publication de certains résultats, des progrès ne sont pas mentionnés. Cependant, vu la mise sur le marché récente ou annoncée de produits importants, ces derniers sont mentionnés même si ces études ne sont pas publiées de manière à être citées. L'onco-hématologie sort du cadre de cet article.
Une méta-analyse des différentes études cas-contrôle parues depuis 1980 sur l'emploi des contraceptifs oraux et le risque d'un cancer du sein chez la femme préménopausique nous rappelle à nouveau le risque relatif modestement augmenté par l'utilisation de ces produits.1 En effet, ce risque augmente de 19%, avec des limites de confiance entre 9 et 29%, avec l'emploi des contraceptifs oraux, de tous types. Ce risque reste-t-il aussi élevé avec l'utilisation des contraceptifs oraux mis actuellement à disposition ? C'est une question que l'on doit légitimement se poser, bien qu'il ne doive pas y avoir une différence fondamentale dans le mécanisme qui conduit à l'augmentation de ce risque entre les anciens et les nouveaux produits. Cette méta-analyse ne discute pas le type de cancer qui augmente, à savoir s'il s'agit d'une tumeur endocrino-sensible ou d'une tumeur dont les récepteurs hormonaux sont négatifs, et n'indique pas non plus si la détection de ces cancers chez des patientes probablement adéquatement suivies sur le plan médical se fait de façon précoce, avec des tumeurs de petite taille et des ganglions négatifs, ou tardivement. Cet élément serait important à connaître, car bien évidemment le risque pour la survie de la patiente en dépend. La détection précoce d'un cancer du sein par mammographie, dans des campagnes nationales bien coordonnées, a permis de réduire le nombre de cancers détectés tardivement et la plupart des études démontrent une diminution de la mortalité après diagnostic. Traditionnellement, les campagnes nationales appellent à une double lecture, qui augmente le taux de détection et diminue le risque de faux positifs, tout en augmentant la nécessité de reprendre la patiente pour un examen plus approfondi. Une étude randomisée met en évidence que l'ordinateur a une grande efficacité pour aider le radiologue, qui peut se trouver dans certaines régions en difficulté pour collaborer dans une double lecture.2 Les données de cette étude impliquent même une supériorité de la lecture assistée par ordinateur par rapport à une double lecture, puisqu'une telle lecture informatisée a permis d'augmenter le taux de détection de 15% (p = 0,02), au prix d'un rappel des patientes pour complément d'examen qui augmentait de 32% (passant de 6,5% lors d'une double lecture à 8,6% de rappels après lecture avec assistance informatisée, p l 0,001). Une étude très importante dans le cadre de la prévention du cancer du sein a paru cette année. Il s'agit de la comparaison du tamoxifène avec le raloxifène, appelée aussi étude STAR, ou étude P-2.3 Conduite en Amérique du Nord, cette étude a inclus 19 747 femmes postménopausiques, d'un âge moyen de 58,5 ans, présentant un risque augmenté de cancer du sein. Les traitements comparés ont été le tamoxifène à 20 mg/j et le raloxifène à 60 mg/j pendant une durée de cinq ans. La publication indique que 163 cas de cancer du sein invasif ont été détectés dans le groupe tamoxifène, et 168 dans le groupe raloxifène, alors que les cancers du sein non invasifs ont été de 57 dans le groupe tamoxifène et de 80 dans le groupe raloxifène. Pour le lecteur non averti, il nous faut rappeler que des études précédentes avaient montré que le tamoxifène diminuait, par rapport à un placebo, l'incidence de cancers du sein, dans trois études toutes concordantes, et diminuait la mortalité due au cancer du sein dans deux des trois études. L'étude STAR a confirmé le risque légèrement augmenté d'apparition de cancer de l'utérus sous tamoxifène, puisque trente-six cas ont été détectés, contre vingt-trois dans le groupe raloxifène. Alors que le raloxifène a une indication pour diminuer le risque d'ostéoporose, l'étude discutée ici n'a pas permis de mettre en évidence une diminution significative du nombre de fractures dans le groupe raloxifène par rapport au groupe tamoxifène. Sous raloxifène, il y a eu moins d'événements thromboemboliques et moins de cataractes, et actuellement il serait possible de considérer le raloxifène comme un substitut au tamoxifène en tant qu'agent de prévention du cancer du sein, chez des femmes présentant une contre-indication au tamoxifène en raison d'un risque augmenté d'effets secondaires de la classe précitée. Signalons une revue systématique qui a essayé d'évaluer l'importance de l'exercice physique chez les patientes avec cancer du sein ou ayant récemment été traitées pour un cancer du sein. Les auteurs soulignent la difficulté d'interprétation de la plupart des études, qui ont souvent des problèmes méthodologiques, mais leur conclusion permet de souligner l'importance de la prise en charge globale des patientes avec cancer, puisque des programmes d'exercice physique ont clairement montré une diminution de la fatigue et une amélioration de l'état général des patientes, au moins à court terme.4 Les données objectives sur l'utilité des modifications diététiques dans le cadre de la prévention des cancers sont relativement modestes, la plupart étant basées sur des évaluations de groupes de populations faites d'une façon rétrospective. La plupart des études prospectives de modifications diététiques n'ont pas pu être conduites jusqu'à leur terme, et il est remarquable de disposer enfin des résultats de l'étude de prévention primaire faite chez 48 835 femmes postménopausiques âgées entre 50 et 79 ans, randomisées entre une intervention sur leur diète (40% des femmes), ou une non-intervention (60% des femmes).5 La modification diététique a consisté à diminuer l'absorption de graisses de façon à ce qu'elles ne représentent plus que 20% de l'apport calorique, en augmentant la consommation de fruits, de légumes et de céréales. Les auteurs rapportent qu'après huit ans d'observation, l'intervention diététique, qui a été évaluée comme un succès relatif, a permis de diminuer le nombre de cancers du sein invasifs détectés à 655 dans le groupe avec intervention, contre 1072 dans le groupe sans intervention, une différence qui n'est cependant pas strictement statistiquement significative. Les auteurs espèrent qu'un suivi prolongé permettra de clarifier cette donnée, et au moment de la rédaction de cet article, nous savons qu'une présentation sera faite lors de la conférence sur le cancer du sein à San Antonio à mi-décembre 2006.
Si malgré tous les efforts de détection précoce et de prévention, le cancer du sein se présente avec indication à un traitement médical complémentaire, une hormonothérapie ou chimiothérapie adjuvante est indiquée. En 2006, il n'y a pas eu d'étude randomisée avec une nouvelle question (et réponse !) de radio-oncologie, ou de chirurgie publiée dans le contexte du traitement initial du cancer du sein. Les seules données que nous ayons sont pour nous rappeler l'importance des médicaments comme l'épirubicine ou la doxorubicine dans le traitement adjuvant du cancer du sein. La mise en commun de résultats de deux études britanniques indique que le traitement proposé depuis longtemps comme standard par le groupe de Milan, à savoir une anthracycline suivie du CMF (cyclophosphamide, méthotrexate et 5-fluorouracile), est supérieur au CMF seul.6 Le traitement avec trastuzumab (Herceptine ®) des patientes dont la tumeur surexprime le récepteur HER-2 constitue maintenant une routine dans la plupart des pays, même s'il reste malheureusement quelques pays où les autorités ne reconnaissent pas l'importance de cette approche thérapeutique, qui augmente nettement la survie sans rechute (et déjà selon certaines études la survie globale) de ces patientes, qui représentent 20% des femmes atteintes d'un cancer du sein. Dans ce cadre, remarquons une analyse d'un groupe canadien qui met en évidence que la surexpression de HER-2 va souvent de pair avec une réponse accrue à des chimiothérapies aux anthracyclines, et qu'en cas d'absence de surexpression du HER-2, il n'y a pas d'avantage à utiliser une combinaison à base d'anthracycline par rapport au CMF classique.7 Cette donnée est importante dans le débat sur l'individualisation du traitement chimiothérapeutique postchirurgical. Les spécialistes discutent actuellement du rôle d'une chimiothérapie chez les patientes dont la tumeur est fortement endocrino-sensible et essaient de trouver les indicateurs fiables qui permettent d'éviter l'utilisation de la chimiothérapie, ou des anthracyclines, traitement plus toxique à court et long terme que le CMF chez les malades traitées pour un cancer du sein, sans parler des taxanes. Un autre élément en évaluation pour déterminer l'utilisation ou non d'une anthracycline est l'expression de la topoisomérase 2, pour laquelle il n'y a pas d'étude prospective publiée en 2006. L'importance du trastuzumab vient d'être mentionnée, mais une question qui reste ouverte est la durée de traitement nécessaire. Une étude fort intéressante présentée par un groupe finlandais chez 1010 patientes, dont 232 avec amplification du gène HER-2/neu, confirme l'importance du trastuzumab, alors que ce produit n'a été utilisé que pour un total de neuf injections hebdomadaires.8 La communauté des chercheurs et l'ensemble des patientes attendent avec intérêt l'évaluation de l'étude HERA (Herceptin Adjuvant) qui devrait permettre de savoir si deux ans de trastuzumab donnent des résultats à long terme supérieurs à une année de trastuzumab. Au cas où l'étude HERA serait négative, il importerait de développer rapidement une étude permettant de savoir si neuf semaines de trastuzumab sont équivalentes à une année, pour des raisons évidentes de coût pour la société. Bien que les études sur le lapatinib n'aient pas encore été publiées, il est nécessaire de signaler que cet agent, qui s'administre par voie orale, sera commercialisé en Suisse en 2007, et rapidement ensuite dans le reste de l'Europe. Ce médicament, qui agit à la fois sur les récepteurs EGF et les récepteurs HER-2, a comme caractéristique de passer aussi la barrière hémato-encéphalique. Une étude présentée lors de la conférence américaine de cancérologie en mai 2006 a montré que chez des patientes ayant déjà reçu précédemment des anthracyclines, des taxanes et de l'Herceptine ®, le traitement de la maladie métastatique par lapatinib + capécitabine permettait d'obtenir une nette augmentation de la survie sans rechute, mais aussi moins de métastases cérébrales, qu'un traitement à la capécitabine seule.
Le rôle des taxane dans le traitement du cancer du sein se confirme. Il est indubitable que ce sont les agents les plus actifs en situation métastatique. Toutefois en ce qui concerne leur emploi en situation adjuvante, la discussion reste encore ouverte pour certains cancérologues. Dans ce contexte, notons une analyse des différentes études adjuvantes publiées, représentant un total de 15 598 patientes,9 qui met en évidence que les taxanes, quelle que soit la manière de les associer à un autre type de chimiothérapie, conduisent à un résultat supérieur par rapport à la chimiothérapie avec laquelle ils ont été comparés. En termes absolus, la différence relative de survie de 13% est de 2-2,8%, ce qui représente tout de même des centaines de vies sauvées par rapport au nombre de patientes qui se présentent avec un cancer du sein nécessitant une chimiothérapie. Soulignons à nouveau, comme discuté plus haut, qu'il importe de chercher à individualiser le traitement, et que des études sont en cours pour définir de façon plus précise quelles sont les patientes qui bénéficient notablement de l'adjonction d'un taxane à leur chimiothérapie, surtout dans le groupe de femmes dont la survie à long terme est déjà excellente sans l'emploi de ces produits.
Au début de l'automne, la publication dans un journal réputé de haut niveau d'une étude prospective de CT-scan thoraciques chez 31 567 personnes asymptomatiques mais à risque de carcinome pulmonaire a fait un certain bruit.10 Les auteurs rapportent que 27 456 évaluations par CT-scan ont été refaites sept à dix-huit mois après le premier screening. Ces examens ont mis en évidence 484 cancers du poumon, dont 85% (412) étaient à un stade clinique I, et donc la survie projetée de ces derniers patients de 88% à dix ans. Cette étude, non randomisée, est suggestive de la possibilité qu'un examen radiologique tel qu'un CT-scan permette de détecter des carcinomes pulmonaires à un stade précoce chez des personnes à risque. Permettra-t-il de diminuer de ce fait la mortalité, car cet examen, qui met en évidence une incidence de 1,3% de cancers dans une population à risque peut augmenter, en théorie, le risque de survenue de cancers. Ces données ne suffisent actuellement pas pour promouvoir sans distinction le CT-scan pour la détection précoce du carcinome pulmonaire. Une revue critique de la situation est apparue en même temps dans un autre journal.11 Elle nous rappelle que la détection d'un nodule pulmonaire peut entraîner des interventions chirurgicales pour lésions bénignes et que toute chirurgie pulmonaire peut être grevée d'une mortalité qui, même modeste, ne peut se justifier que si l'on est certain de l'utilité du geste. Une indication sur cette utilité est donnée dans l'étude nord-américaine qui observe que les rares participants ayant refusé la chirurgie en dépit du diagnostic radiologique posé sont tous décédés dans les cinq années après le diagnostic.
Comme pour le cancer du sein, les progrès dans le traitement du cancer du poumon, bien que plus modestes, appellent à la nécessité d'évaluer plus précisément s'il existe des facteurs biologiques qui permettent de restreindre la chimiothérapie ou d'utiliser des traitements plus ciblés. De nombreuses évaluations suggèrent l'importance de la détermination de l'expression du déterminant ERCC1.12 L'absence de ce déterminant, indicatif d'un processus de réparation cellulaire, fait que les patients traités par chimiothérapie adjuvante en ont bénéficié, alors que ceux dont la tumeur exprimait ce déterminant ne semblent pas avoir bénéficié de la chimiothérapie adjuvante basée sur du cisplatine. Il est possible que des chimiothérapies d'un autre type soient bénéfiques dans ce genre de situation, mais ceci reste à déterminer dans le cadre des traitements adjuvants.
Les progrès obtenus avec les traitements ciblés, dont nous avons parlé dans la revue de l'année 2005, se poursuivent (et vont conduire à l'extension de l'indication d'emploi de certains produits), mais il n'y a pas actuellement de grande étude randomisée publiée modifiant l'attitude thérapeutique. Remarquons un travail japonais 13 qui suggère quelques différences de toxicité entre des régimes de chimiothérapie basés sur du carboplatine avec gemcitabine ou vinorelbine, cette fois-ci en faveur de l'utilisation de la vinorelbine sur le plan de la toxicité hématologique, alors que le nombre de patients inclus dans l'étude ne permet pas de savoir si le léger avantage de 47 jours en termes de survie médiane est statistiquement significatif en faveur de l'utilisation de la gemcitabine. Le docétaxel (Taxotère ®) est un médicament approuvé pour le traitement du carcinome pulmonaire en première et deuxième intention, avec des résultats qui peuvent parfaitement justifier l'emploi chez des patients en bon état général. Pour en réduire la toxicité, un groupe chinois a testé l'utilisation hebdomadaire plutôt que toutes les trois semaines, concluant à une meilleure tolérance et à des résultats palliatifs semblables lors de l'utilisation hebdomadaire de ce produit.14 Ces données ne sont pas nouvelles, et la preuve d'utilité en deuxième ligne thérapeutique du docétaxel a été faite avec un traitement toutes les trois semaines, qui est aussi le traitement préféré dans l'approche chimiothérapeutique des carcinomes de la prostate.
Même si notre propos est centré sur l'oncologie médicale, il importe de souligner un travail important des radio-oncologues, qui ont réalisé une méta-analyse des différentes manières de conduire une radiothérapie dans les cancers tête et cou.15 Cette méta-analyse montre qu'un traitement hyperfractionné est préférable au traitement accéléré, et que les deux modalités sont préférables à une radiothérapie conduite de façon traditionnelle. Ces résultats de la radiothérapie pourraient probablement aussi être obtenus par une association de chimio-radiothérapie, ou de radiothérapie avec un anticorps monoclonal dirigé contre le récepteur EGF (cetuximab), avec un avantage pour les patients à haut risque de métastatisation. Les patients recevant une radiothérapie seule ont une survie avec contrôle locorégional de 14,9 mois par rapport à 24,4 mois lors de l'association avec cetuximab, et la survie médiane des patients traités avec la combinaison est de 49 mois par rapport à 29,3 mois chez les patients recevant la radiothérapie seule. Ce résultat remarquable est obtenu au prix d'une modeste augmentation de la toxicité relativement à celle déjà induite par la radiothérapie, soit l'apparition d'un rash acnéiforme (initialement sous forme d'une couperose) et de quelques réactions à la perfusion. Ces données ont permis l'enregistrement de ce produit dans l'indication discutée ci-dessus.
Le groupe suisse de recherche clinique sur le cancer (SAKK) avait déjà montré l'importance de la chimiothérapie dans le cadre du traitement des carcinomes de l'œsophage. Cette chimiothérapie, basée sur du docétaxel, est aussi utilisée dans le traitement des carcinomes de l'estomac et a d'ailleurs été enregistrée avec cette indication. L'utilisation d'une chimiothérapie comme complément au geste chirurgical, avant l'intervention, est à nouveau démontrée comme donnant des résultats favorables, dans le cadre d'une étude conduite en Angleterre chez 503 malades.16 La chimiothérapie relativement complexe, nécessitant une perfusion continue de 5-fluorouracile, diminue le risque de rechute de 25%, valeur statistiquement significative (p = 0,009). La plupart des centres européens utilisent donc un traitement préopératoire chez les patients avec adénocarcinome de l'estomac ou tumeur de la jonction œsogastrique ou du bas œsophage. Aux Etats-Unis, sous l'influence d'une étude publiée il y a quelques années, certains centres continuent d'utiliser une association de chimio-radiothérapie postopératoire. Alors que l'on fonde de grands espoirs à nouveau dans l'utilisation de médicaments «ciblés» dans le traitement du carcinome de l'estomac métastatique, les études définitives n'ont pas été publiées pour le moment.
Pour le lecteur attentif qui penserait que nous avons oublié de mentionner les progrès dans le traitement du cancer du pancréas ou du foie, nous devons signaler que sur le plan de l'oncologie médicale, il n'y a pas eu de modification dans les attitudes thérapeutiques.
Les études visant à prévenir le développement d'un carcinome colorectal sont nombreuses et nous mentionnerons dans ces lignes les plus importantes publiées en 2006. L'étude évaluant l'utilisation du célécoxib dans la prévention des adénomes colorectaux après ablation d'un premier adénome fait partie de l'ensemble des évaluations de ce médicament qui ont conduit à son retrait du marché, en raison d'une augmentation de 2,6 à 3,4 fois du risque d'événements cardiovasculaires.17 Sur le plan oncologique, le résultat obtenu avec la dose de célécoxib la plus élevée était pourtant favorable par rapport à l'absence de traitement dans ce collectif de 2035 patients, avec une diminution de 45% de récidive des adénomes à la troisième année. Un effort encore plus considérable a été celui de l'étude conduite chez 36 282 femmes postménopausiques, visant à évaluer si un supplément de calcium et vitamine D pouvait diminuer le risque de cancer du côlon.18 Le résultat est négatif, avec la même incidence de cancers dans les deux groupes, recevant ou ne recevant pas ce supplément alimentaire. Vu la longue latence entre l'événement cancer initial et le développement d'un cancer cliniquement significatif, les chercheurs estiment qu'une période d'observation de sept ans est éventuellement insuffisante, et ont l'intention de continuer à observer cette population pendant un laps de temps considérable. Dans le cadre du cancer du sein, nous avons mentionné le résultat discutable d'une diminution du pourcentage d'apport calorique sous forme de lipides dans l'alimentation, et le résultat est négatif pour le cancer colorectal, avec une incidence de cancer semblable dans les deux groupes.19
Une question qui se pose souvent, et pour laquelle différents pays ont des recommandations diverses, concerne la fréquence des colonoscopies de surveillance après chirurgie pour un cancer colorectal. En Amérique du Nord, un consensus de deux importants groupes a été publié dans divers journaux, et les auteurs indiquent l'utilité d'une colonoscopie trois à six mois après la première chirurgie en cas de présentation du cancer en urgence n'ayant pas permis une colonoscopie préopératoire. En cas de chirurgie élective avec examen préopératoire correct, la coloscopie de contrôle est suggérée à une année, puis trois ans plus tard et enfin, s'il n'y a pas d'anomalie, cinq ans après cet examen, et tous les cinq ans ensuite. En cas de découverte d'un adénome, des recommandations d'examens plus fréquents sont proposées.20 L'année passée, nous avons eu l'occasion d'évoquer les progrès obtenus avec un médicament dirigé sur le processus de l'angiogenèse tumorale (Avastin ®) ou ciblant le récepteur EGF (Erbitux ®). Lors de divers congrès ont été présentés cette année les progrès obtenus avec le panitumumab, un anticorps anti-EGF efficace à lui seul, puisqu'en troisième ligne thérapeutique, il réduit le risque de progression tumorale de 46% par rapport à un simple traitement de soutien. Les études d'association avec la chimiothérapie donnent de même des résultats encourageants, et il est prévu que ce produit arrive bientôt sur le marché. Nous aurons certainement l'occasion de commenter les études de phase III qui seront publiées dans les mois à venir lors de la revue 2007. Cette année, le seul travail significatif pour le traitement médical du cancer du côlon que l'on retrouve sur Medline consiste en une confirmation de l'importance de la radiothérapie préopératoire, sans augmentation de son efficacité par l'utilisation postopératoire d'une chimiothérapie basée seulement sur du 5-fluorouracile pendant quatre cycles.21 Cette étude conçue il y a de nombreuses années (protocole datant de 1992) ne peut absolument pas être retenue comme une démonstration de l'inutilité de la chimiothérapie complémentaire dans ce genre de situation, puisqu'il a été démontré que le traitement chimiothérapeutique utilisé est largement inférieur aux traitements actuellement disponibles. Cette étude démontre par contre de façon remarquable l'importance de l'association chimioradiothérapie, puisque le contrôle local était augmenté de façon significative par cette association, les patients recevant une radiothérapie seule ayant 17,1% de rechute locale contre environ 9% pour les patients recevant une chimiothérapie en complément à la radiothérapie.
2006 n'a pas vu la publication d'importantes études modifiant l'attitude de l'oncologue médical dans le traitement du cancer de la prostate. Nous attendons toujours l'évaluation des études qui cherchent à proposer une chimiothérapie à certains patients dans une situation précoce, avant l'apparition de symptômes ou de progression tumorale hormono-indépendante.
De même, il n'y a pas eu de publication d'études originales modifiant l'attitude de l'oncologue médical dans le traitement du carcinome de la vessie.
La mise sur le marché du sunitinib (Sutent ®) et du sorafenib (Nexavar ®), deux molécules administrées par voie orale, est le couronnement de plusieurs années de recherche qui ont enfin permis d'avoir un impact significatif sur la survie des patients avec cancer du rein métastatique. Le mode d'action de ces deux agents est différent, le sunitinib agissant sur la tyrosine-kinase dépendant du récepteur VEGF, alors que le sorafenib agit sur la voie de la kinase Raf. La présentation, lors de la conférence américaine d'oncologie clinique, du CCI-779, un inhibiteur de la voie dite mTOR, permet d'espérer qu'un troisième médicament sera disponible d'ici peu. Ce n'est pas notre propos, dans cet article destiné aux généralistes d'entrer dans le détail spécialisé de l'utilisation de ces médicaments, mais il importe d'en signaler l'apparition, même si les études de phase III n'ont toujours pas été publiées in extenso dans les journaux revus à fin octobre 2006.
Le développement des vaccins contre le virus du papillome humain (VPH) est arrivé au résultat espéré, avec une diminution du risque de cancer du col chez les jeunes femmes vaccinées. Cette maladie, qui est relativement rare sous nos latitudes, est très fréquente dans les pays en voie de développement, où elle est de plus diagnostiquée de façon tardive, représentant de ce fait l'une des importantes causes de morbidité et mortalité chez les jeunes femmes. Les directives d'emploi de ces vaccins sous nos latitudes sont encore à établir, puisque le risque de ce cancer est modeste, et son diagnostic en général précoce. Il existe cependant des populations à plus haut risque de développement d'un cancer du col rapidement évolutif et les mois à venir permettront la mise en place de directives concernant l'emploi de ces vaccins.22
Dans le cas du carcinome de l'endomètre, une étude du groupe gynécologique américain a mis en évidence qu'un traitement postopératoire avec une association de doxorubicine et cisplatine était supérieure à une radiothérapie abdominale complète chez les patientes se présentant avec un stade III ou IV, et une maladie résiduelle de moins de 2 cm. La survie à cinq ans prédite était de 50% pour les patientes recevant une chimiothérapie, contre 38% pour celles recevant une radiothérapie abdominale complète.23
Enfin, en ce qui concerne le cancer de l'ovaire au stade III, un travail comparant une chimiothérapie intraveineuse à cette même chimiothérapie associée à l'utilisation intrapéritonéale des mêmes produits met en évidence une survie médiane de 49,7 mois pour les patientes recevant une chimiothérapie exclusivement intraveineuse, contre 65,6 mois (p = 0,03) pour celles recevant un traitement combiné.24 Il faut noter que toutes ces patientes avaient pu avoir une opération dite optimale, sans maladie macroscopique résiduelle. Cette publication n'est pas la seule à suggérer l'importance du traitement intrapéritonéal, qui est cependant une technique complexe, et les résultats n'ont pas encore amené à une modification généralisée de l'attitude thérapeutique dans les centres spécialisés.
Il n'y a pas eu de développement significatif publié dans ces trois domaines en 2006.
Comme souligné en introduction, cette revue de l'année, basée sur les mots-clés suivants: méta-analyse, ou guideline, ou étude randomisée, publications 2006, met en évidence le retard des publications d'études importantes qui permettent une mise sur le marché de nouveaux produits ayant une implication thérapeutique fondamentale. Un élément qui n'a pas pu être souligné, de par la méthodologie utilisée, est le fait que les nouveaux agents dits «ciblés» n'ont pas amené que des résultats favorables, mais parfois des déceptions, ou aussi des augmentations inattendues de toxicité qui ont entraîné l'arrêt de plusieurs études.
Il est donc essentiel que les traitements oncologiques médicaux restent du domaine des spécialistes formés dans ce but et que l'on n'utilise les nouveaux produits en dehors des indications reconnues qu'après évaluation prudente des résultats. Il importe de remarquer le retard des autorités dans l'acceptation des nouvelles méthodes. Ce retard intervient souvent dans l'emploi des nouveaux produits après leur enregistrement, conduisant à des conflits entre les oncologues médicaux et les assurances qui se réfugient derrière l'interprétation restrictive de la LAMal pour ne pas rembourser dans le cadre de l'assurance de base certains de ces produits s'ils ne sont pas strictement utilisés selon la limitation en vigueur. Une solution à ce type de difficulté doit être négociée par les organes faîtiers des oncologues médicaux et les autorités compétentes.