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Amantadine als Grippe-Prophylaxe in Heimen?
Diese Studie im CID geht der Frage nach, ob Amantadine früh prophylaktisch eingesetzt einen Einfluss auf die Grösse der Influenza-Epidemie und die Mortalität hat.
Es wurden während 3 Jahren in der Grippesaison, die Ausbrüche in verschiedenen Heimen erfasst. Es musste mindestens 1 Fall mikrobiologisch bestätigt sein mit Influenza A. Falls so ein Ausbruch stattfand so wurden verschiedene zusätzliche Informationen eingeholt: z.b. wieviele Bewohner sind geimpft, wieviele sind krank, wieviel Personal ist erkrankt, wieviele mussten hospitalisiert werden, wieviele sind gestorben, wurde eine antivirale Prophylaxe eingesetzt , und wenn ja wann wurde sie im Zeitpunkt der Epidemie eingesetzt.
Die Resultate wurden dann aufgeschlüsselt in solche Heime, welche die Prophylaxe in weniger als 5 Tagen nach dem ersten Fall begonnen haben, und solche welche die Prophylaxe erst nach 5 Tagen begonnen haben. Die Autoren fanden, dass der Beginn der Chemoprophylaxe innerhalb von 5 Tagen nach Ausbruch zu einer signifikanten Senkung der Dauer des Ausbruches und auch zu einer signifikanten Senkung der Mortalität führt. (Im letzten Jahr war dieser Effekt aber nicht mehr signifikant)
Bedeutet dies nun, dass wir in allen Heimen sobald ein Grippefall bekannt wird Amantadine verschreiben sollen?
Die Autoren selbst weisen auf Mängel in ihrer Studie hin. Folgende mögliche Confounder haben sie nicht berücksichtigt:
- Zeitintervall bis hygienische Massnahmen getroffen wurden
- Prozentsatz der geimpften BetreuerInnen
- Demografie der BewohnerInnen
Zudem ist auch die Qualität der Betreuung in den verschiedenen Heimen nicht miteinbeogen worden. Man könnte auch sagen, dass in den Heimen in welchen die Chemoprophylaxe später als 5 Tage begonnen wurde, auch die gesamte Betreuung der BewohnerInnen schlechter ist, und dass hier deshalb die Mortalität höher ist?
Also die Studie zeigt sicher einen interessanten Aspekt, und scheint auch logishc zu sein, denn je früher man beginnt, desto grösser der Effekt. Aber wir wissen nicht, ob dieser festgestellte Effekt wirklich nur auf das Amantadine zurückzuführen ist. Es muss aber zusätzlich daraufhingeweisen werden, dass der breite Einsatz von Amantadine relativ schnell zu resistenten Viren führt! Vielleicht ist der mangelnde Effekt in der letzten Grippesaison bereits auf eine Zunahme resistener Viren zurückzuführen?
Stefan Gravenstein, welcher das Editorial zu diesem Artikel geschrieben hat, beschreibt, dass er in seinen Studien beriets nach 48h Rimantadinprophylaxe eine Resistenzentwicklung nachweisen konnte.
Fazit: Der beste Schutz gegen die Grippe ist immer noch die Impfung auch in Altersheimen (Nichols et al 2003 NEJM). Gerade in Heimen, wo viele ältere Leute leben, bei welchen das Immunsystem nicht mehr optimal funktioniert, ist es sehr viel wichtiger, dass sich die Betreuenden imfpen lassen (Carman et al 2000 Lancet). Diese Massnahme reduziert die Mortalität in Heimen signifikant, und birgt keine Gefahr von Resistenzbildung. Natürlich gibt es Jahre in welchen der Impfstoff nicht optimal schützt, und da kann eine Chemoprophylaxe durchaus indiziert sein. Die Resistenzentwicklung beim Einsatz als Chemoprophylaxe ist natürlich kleiner, da ja kein Virus vorhanden sein sollte, das resistent werden kann, nur ob dem wirklich bei allen, die während einer Epidemie eine Chemoprophylaxe erhalten so ist, wage ich zu bezweifeln, und dann kommt die Frage der Resistenzbildung doch wieder auf. Auch Neuraminidasehemmer sind nicht gegen Resistenzbildung gefeit, es geht länger bis es zur Reisstenzentwicklung kommt, aber auch hier sind eben Rsistenzbildungen beschrieben.