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Contenu
- Expertise
- Tentative de conciliation
- Enregistrement sonore de l'entretien
- Utilisation et destruction de l'enregistrement sonore de l'interview
- Exigences relatives aux experts
- Envoi de documents
- Commission fédérale pour l'assurance qualité: Composition
- Commission fédérale pour l'assurance qualité: Tâches
- Commission fédérale pour l'assurance qualité: Organisation
- Expertises médicales bi- et polydisciplinaires
- Experts travaillant dans plusieurs institutions
- Obtention de l'expertise par le biais de la plateforme d'attribution basée sur le web SuisseMED@P
- Lettre d'information LAA de l'OFSP, y compris déclaration de renonciation à l'art. 44 al. 6 LPGA
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Expertise
Art. 44 LPGA (valable à partir du 01.01.2022 / KSVI)
1 Si l'assureur estime qu'une expertise est nécessaire dans le cadre d'investigations médicales, il détermine l'un des types suivants en fonction des besoins:
- expertise monodisciplinaire;
- expertise bidisciplinaire;
- expertise polydisciplinaire.
2 Si, pour établir les faits, l'assureur doit demander une expertise à un ou plusieurs experts indépendants, il communique leur nom à la partie. Celle-ci peut, dans un délai de dix jours, récuser des experts pour les motifs prévus à l'art. 36, al. 1, et faire des contre-propositions.
3 En communiquant les noms, l'assureur fait également parvenir à la partie les questions à poser au(x) expert(s) et l'informe de la possibilité de poser, dans le même délai, des questions complémentaires sous forme écrite. L'assureur décide en dernier ressort des questions à poser à l'expert ou aux experts.
4 Si, malgré la demande de récusation, l'organisme assureur maintient les experts prévus, il en informe la partie par une décision incidente.
5 Pour les expertises selon l'alinéa 1, lettres a et b, les disciplines spécialisées sont fixées de manière définitive par l'organisme assureur, pour les expertises selon l'alinéa 1, lettre c, par le bureau d'expertises.
6 A moins que la personne assurée n'en décide autrement, les entretiens sont réalisés sous forme d'enregistrements sonores entre la personne assurée et l'expert et sont versés au dossier de l'organisme assureur (déclaration de renonciation).
7 Le Conseil fédéral:
- peut, pour les expertises visées à l'al. 1, régler le mode d'attribution du mandat à un bureau d'expertises;
- édicte des critères d'agrément des experts médicaux et neuropsychologiques pour toutes les expertises visées à l'al. 1;
- crée une commission composée de représentants des différentes assurances sociales, des centres d'expertises, du corps médical, des neuropsychologues, des milieux scientifiques ainsi que des organisations de patients et de personnes handicapées, qui surveille l'agrément en tant que centre d'expertises, la procédure d'établissement des expertises et les résultats des expertises médicales. La commission émet des recommandations publiques.
Tentative de conciliation
1 Si une partie récuse un expert au sens de l 'art. 44, al. 2, LPGA, l'assureur doit examiner les motifs de récusation. S'il n'existe aucun motif de récusation, une tentative de conciliation doit être effectuée.
2 La tentative de conciliation peut se faire oralement ou par écrit et doit être consignée dans le dossier.
3 En cas d'attribution aléatoire d'un mandat d'expertise, il n'y a pas lieu de procéder à une tentative de conciliation.
Enregistrement audio de l'interview
1 L'entretien au sens de l'art. 44, al. 6, LPGA comprend l'ensemble de l'entretien d'examen. Celui-ci se compose de l'établissement de l'anamnèse et de la description des troubles par la personne assurée.
2 En annonçant l'expertise, l'assureur doit informer la personne assurée de l'enregistrement sonore selon l 'art. 44, al. 6, LPGA, de son but et de la possibilité de renoncer à un enregistrement sonore.
3 La personne assurée peut, au moyen d'une déclaration écrite adressée à l'organe d'exécution:
- avant l'expertise, déclarer qu'elle renonce à l'enregistrement sonore;
- demander, jusqu'à 10 jours après l'interview, la destruction de l'enregistrement sonore.
4 Avant l'interview, la personne assurée peut révoquer la renonciation visée à l'alinéa 3, lettre a, auprès de l'organe d'exécution.
5 L'enregistrement sonore doit être réalisé par l'expert selon des directives techniques simples. Les institutions d'assurance veillent à ce que les directives techniques soient uniformes dans les mandats d'expertise. L'expert(e) doit s'assurer que l'enregistrement de l'interview est techniquement correct.
6 Le début et la fin de l'interview doivent être confirmés oralement aussi bien par la personne assurée que par l'expert(e), en indiquant l'heure respective au début et à la fin de l'enregistrement sonore. Les interruptions de l'enregistrement sonore doivent être confirmées de la même manière.
7 Les experts et les centres d'expertise transmettent à l'assureur les enregistrements sonores sous forme électronique sécurisée, en même temps que le rapport d'expertise.
8 Si la personne assurée conteste le caractère vérifiable de l'expertise après avoir écouté l'enregistrement sonore et constaté des défauts techniques, l'organe d'exécution et la personne assurée tentent de se mettre d'accord sur la suite à donner à l'expertise.
Utilisation et destruction de l'enregistrement sonore de l'interview
1 L'enregistrement sonore ne peut être écouté par l'assuré, les institutions d'assurance mandantes et les autorités de décision que dans le cadre de la procédure administrative, de la procédure d'opposition (art. 52 LPGA), pendant la révision et la reconsidération (art. 53 LPGA), de la procédure judiciaire (art. 56 et 62 LPGA) et de la procédure de préavis au sens de l'art. 57a LAI .
2 La Commission fédérale pour l'assurance qualité dans le domaine des expertises médicales peut écouter l'enregistrement sonore dans le cadre de ses tâches prévues à l 'art. 7p, al. 4 et 5.
3 Dès que la procédure pour laquelle l'expertise a été commandée est terminée et que la décision qui en découle est entrée en force, l'organisme assureur peut, avec l'accord de la personne assurée, détruire l'enregistrement sonore.
Exigences relatives aux experts
Art. 7m OPGA (Explications 2022)
1 Les experts médicaux peuvent établir des expertises au sens de l 'art. 44, al. 1, LPGA s'ils:
- disposent d'un titre postgrade au sens de l'art. 2, al. 1, let. b et c, de l'ordonnance sur les professions médicales;
- sont inscrits au registre visé à l'art. 51, al. 1, de la loi sur les professions médicales;
- sont titulaires d'une autorisation de pratiquer valable ou ont rempli leur obligation d'annonce, si cela est nécessaire en vertu des articles 34 ou 35 de la loi sur les professions médicales; et
- disposent d'une expérience clinique d'au moins cinq ans.
2 Les médecins spécialistes en médecine interne générale, en psychiatrie et psychothérapie, en neurologie, en rhumatologie, en orthopédie, en chirurgie orthopédique et en traumatologie de l'appareil locomoteur doivent être titulaires du certificat de l'Association Médecine d'Assurance Suisse (Swiss Insurance Medicine, SIM) . Font exception les médecins-chefs et les médecins dirigeants des cliniques universitaires.
3 Les experts neuropsychologues doivent satisfaire aux exigences de l 'article 50b OAMal.
4 Avec le consentement de la personne assurée, il peut être fait abstraction de certaines exigences selon les al. 1 à 3, pour autant que cela soit objectivement nécessaire.
5 Dans le cadre de la formation prégraduée, postgraduée et continue, des expertises peuvent être réalisées par des personnes qui ne remplissent pas encore toutes les exigences visées aux al. 1 à 3. L'établissement des expertises se fait sous la supervision directe et personnelle de médecins spécialistes ou de neuropsychologues qui remplissent les conditions correspondantes selon les al. 1 - 3.
Envoi de documents
Art. 7n OPGA (Explications 2022)
Les experts et les bureaux d'expertises doivent fournir sur demande aux assureurs, aux organes d'exécution des différentes assurances sociales et aux tribunaux compétents les documents nécessaires à l'examen des exigences professionnelles et des prescriptions de qualité.
Commission fédérale pour l'assurance qualité: Composition
Art. 7o OPGA (Explications 2022)
La Commission fédérale pour l'assurance qualité dans le domaine des expertises médicales se compose du président ou de la présidente et de 12 membres. Parmi ces derniers, les représentants sont:
- deux personnes représentent les assurances sociales;
- une personne les centres d'expertises;
- trois personnes représentent le corps médical;
- une personne les neuropsychologues;
- deux personnes les milieux scientifiques;
- une personne le système de formation en médecine des assurances;
- deux personnes les organisations de patients et de personnes handicapées
Commission fédérale pour l'assurance qualité: Tâches
Art. 7p OPT (Explications 2022)
1 La commission élabore des recommandations sur:
- des critères d'exigence et de qualité pour la procédure d'établissement des expertises;
- des critères relatifs à l'activité ainsi qu'à la formation de base, à la formation continue et au perfectionnement des experts;
- Critères pour l'agrément des organismes d'expertise et leur activité;
- des critères et des instruments d'évaluation de la qualité des expertises.
2 La commission surveille le respect des critères énoncés aux lettres a à d par les experts et les organismes d'expertise et peut élaborer des recommandations sur la base de cette surveillance.
3 Elle rend ses recommandations accessibles au public.
4 Elle peut exiger des institutions d'assurance et des organes d'exécution des différentes assurances sociales qu'ils lui remettent les documents et les expertises nécessaires à la surveillance du respect des critères visés à l'al. 1.
5 Si les institutions d'assurance ou les organes d'exécution des différentes assurances sociales constatent un non-respect systématique des critères visés à l'al. 1 par les organismes d'expertise, ils peuvent transmettre à la commission les documents et expertises nécessaires à un contrôle de la qualité.
Commission fédérale pour l'assurance qualité : Organisation
Art. 7q OPT (Commentaires 2022)
1 La commission se dote d'un règlement intérieur. Celui-ci règle notamment les points suivants:
- le mode de travail de la commission;
- le recours à des experts pour des travaux de recherche scientifique ou pour la réalisation d'évaluations;
- les rapports sur les activités et les recommandations de la commission.
2 Le DFI approuve le règlement intérieur.
3 Le secrétariat de la commission est subordonné au président ou à la présidente de la commission sur le plan technique et à l'OFAS sur le plan administratif.
4 Le président ou la présidente, les membres de la commission ainsi que les collaborateurs et collaboratrices du secrétariat sont soumis à l'obligation de garder le secret conformément à l 'art. 33 LPGA.
Expertises médicales bi- et polydisciplinaires
1 Les expertises médicales auxquelles participent trois disciplines ou plus doivent être effectuées auprès d'un centre d'expertises avec lequel l'office fédéral a conclu une convention.
1bis Les expertises médicales auxquelles participent deux disciplines spécialisées doivent être effectuées auprès d'un centre d'expertise ou d'une équipe de deux experts avec lesquels l'OFAS a conclu une convention.
2 L'attribution des mandats se fait de amnière aléatoire.
Experts travaillant dans plusieurs institutions
Arrêt 9C_379/2022 du 23.08.2023 consid. 2.3 (texte intégral): Le principe du hasard est préservé
Le sens et le but essentiels d'une attribution des mandats d'expertise MEDAS selon le principe du hasard (ATF 137 V 210 consid. 3.1) sont de neutraliser les facteurs qui pourraient influencer l'évaluation expertale dans des cas particuliers de manière étrangère aux faits. La probabilité plus élevée de rencontrer certains experts, liée à la procédure contestée (quatre experts nommés qui travaillent en même temps pour trois autres bureaux d'expertises), préserve l'exigence selon laquelle l'évaluation par expertise doit être effectuée sans dépendance économique. La mise en place des experts par le MEDAS ne rend pas le principe du hasard inopérant. Si les chevauchements de personnel critiqués devaient poser problème pour d'autres raisons, il faudrait aborder la question sous l'angle du droit de surveillance.
Obtention de l'expertise par le biais de la plateforme d'attribution basée sur le web SuisseMED@P
La demande d'expertise est pilotée et contrôlée par le biais de la plateforme d'adjudication SuisseMED@P basée sur le web et développée par l'OFAS (cf. ATF 140 V 507 consid. 3.1; pour les différentes étapes de la procédure : SuisseMED@P: Manuel pour les offices d'expertises et les offices AI [annexe V de la Circulaire sur la procédure dans l'assurance-invalidité CCAI]). L'attribution des mandats se fait au moyen d'un générateur de nombres aléatoires et "à l'aveugle", afin de garantir la neutralité des résultats. Cela signifie tout simplement que "personne ne peut jeter un coup d'œil dans le pot d'attribution et que, par conséquent, personne ne sait avec certitude combien ou quels centres d'expertises sont disponibles à un moment donné" (information publiée par l'OFAS "Attribution des mandats et principe aléatoire SuisseMED@P", ch. 3; cf. arrêt 9C_411/2018 consid. 3.2).