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La lutte contre la sédentarité est en passe de devenir le leitmotiv du XXIe siècle. Si l'obésité, en constante augmentation non seulement chez les adultes mais également chez les enfants, fait l'objet d'une attention toute particulière, il ne faut pas négliger l'impact de la sédentarité sur les autres malades chroniques qui sont des cibles tout aussi vulnérables. Au sein des maladies chroniques, l'asthme de l'enfant n'échappe pas à cette règle. En effet, ces trente dernières années ont montré une augmentation croissante de la symptomatologie, du diagnostic et des hospitalisations liées à l'asthme aussi bien chez le petit enfant que chez l'enfant d'âge pré-scolaire.1 Dans le dernier recensement connu en Suisse, on relève une prévalence de respiration sifflante ou haletante de 7-12% dans les douze mois précédents.2
Cet article passe tout d'abord en revue l'effet délétère du manque d'activité chez l'enfant asthmatique, puis les bénéfices qu'une activité physique dirigée et régulière peut lui amener à long terme. Il laisse volontairement de côté la prise en charge médicamenteuse de l'asthme induit par l'effort ainsi que le mécanisme détaillé de la bronchoconstriction induite par l'effort.
Les caractéristiques des performances cardio-respiratoires aérobiques et anaérobiques3 de l'enfant asthmatique sont généralement limitées ou sub-optimales4 soit en raison d'une tolérance à l'exercice limitée causée par les symptômes liés eux-mêmes à l'obstruction bronchique de base, soit à cause d'un déconditionnement secondaire à l'inactivité physique (tableau 1). La maladie asthmatique et les facteurs psychologiques entourant la maladie entraînent le manque d'activité physique responsable du déconditionnement. Le déconditionnement physique mène à son tour à une détérioration fonctionnelle qui accentue encore le manque d'activité. Ce dernier est la conséquence directe de la sédentarité entraînant la détérioration fonctionnelle (fig. 1).
La majorité des enfants asthmatiques ont une réponse adéquate à l'exercice, que ce soit la réponse ventilatoire ou hémodynamique, et il n'est pas rare de voir des asthmatiques exceller dans toutes sortes de sports. On compte même des médailles olympiques obtenues par des asthmatiques.5 Toutefois, la plupart des asthmatiques manquent essentiellement et chroniquement d'activité physique. Les enfants asthmatiques développent, lors de l'effort, de l'asthme «induit par l'effort». Les symptômes vont de la toux à la difficulté respiratoire sévère. Dans l'ordre d'intensité, on observe un souffle court, de la toux, une respiration sifflante, une oppression thoracique, de la difficulté respiratoire5 (tableau 2).
L'asthme induit par l'effort est d'autant plus intense que l'asthme est sévère et mal stabilisé. La prévalence de l'asthme d'effort dépendra essentiellement de la sévérité de l'asthme à la base (tableau 3). Dans l'étude de Cabral portant sur 164 enfants, la prévalence de l'asthme d'effort était plus élevée chez les enfants souffrant d'un asthme modéré à sévère que chez ceux souffrant d'un asthme léger.6
Les résultats de l'étude de A-L. Ponsonby et coll. comparant un test d'hyperréactivité bronchique à l'exercice et le questionnaire ISAAC de recherche de prévalence de l'asthme chez des enfants de 7 ans sont intéressants dans la mesure où la détermination de la prévalence de l'asthme par le questionnaire correspond bien à la positivité d'un test d'exercice déclenchant un bronchospasme.7 Il en découle logiquement que la majorité des asthmatiques est donc à risque de faire de l'asthme d'effort. L'asthme d'effort est donc à considérer comme un symptôme de la maladie asthmatique et l'expression de l'hyperréactivité bronchique.8 Il est alors primordial lors de l'anamnèse d'un enfant asthmatique, de bien se renseigner sur son degré d'activité ou d'inactivité physique.
Pour comprendre la survenue de l'asthme d'effort, il faut savoir qu'une crise d'asthme ou un bronchospasme induit par l'effort va, pour plusieurs raisons, se déclencher avec l'augmentation de la fréquence respiratoire.9 L'augmentation de la fréquence respiratoire ou l'hyperventilation est un phénomène physiologique à l'effort. Elle permet de répondre à la demande tissulaire accrue en oxygène.10 L'augmentation de la fréquence respiratoire ne permet plus aux voies respiratoires supérieures de réchauffer et d'humidifier l'air inspiré. L'air, arrivant dans les voies respiratoires inférieures, est froid et sec. Il s'ensuit un refroidissement et un assèchement de la muqueuse bronchique. Ces modifications physiques de la muqueuse bronchique déclenchent le bronchospasme (tableau 4). Le mécanisme est encore mal élucidé. Deux théories sont proposées : l'hypothèse osmotique et l'hypothèse thermique.11 La littérature ne manque pas à ce sujet, mais l'explication en détails de ces deux hypothèses sort du cadre du sujet.
L'hyperventilation est donc la pierre angulaire du bronchospasme et est responsable de la survenue de la crise d'asthme et de ses symptômes handicapants. L'enfant va alors être contraint d'interrompre son effort. La crainte de voir se répéter ces symptômes désagréables conduit l'enfant à limiter ses efforts, donc à réduire au maximum son activité physique qui deviendra de plus en plus médiocre. Il en résulte un cercle vicieux, moins l'enfant aura d'activité physique, plus la fréquence respiratoire au moindre effort augmente et plus la crise d'asthme apparaît facilement comme le décrit bien le principe de la spirale de la dyspnée (fig. 2).
On parle alors de seuil de déclenchement de l'asthme, c'est-à-dire du niveau de condition physique auquel se déclenche la crise. Ce dernier s'abaisse avec la réduction de l'activité physique globale.12
En améliorant la capacité d'exercice, on va diminuer, pour un effort donné, la fréquence respiratoire chez l'asthmatique et repousser plus loin le seuil de déclenchement de la crise d'asthme (fig. 3).
L'asthmatique a donc tendance à limiter spontanément son activité physique par angoisse d'une gêne respiratoire à l'effort. S'ajoutant à ce comportement, les parents et l'entourage de l'enfant vont également jouer un rôle non négligeable dans la limitation de l'exercice. Par protectionnisme, ils vont empêcher leur enfant de participer aux activités physiques et accentuer le mode de vie sédentaire de l'enfant (fig. 1). Cette limitation a non seulement des conséquences sur la capacité d'exercice, mais également sur le bien-être de l'enfant et sur sa vie sociale.13 L'estime de soi et le taux de participation s'en trouvent réduits (tableau 5).
En favorisant l'activité physique chez l'asthmatique, le risque de survenue de la crise d'asthme est réduit et l'individu a la possibilité d'avoir une vie plus active et de meilleure qualité. Le gain va se traduire sur plusieurs plans : amélioration de la capacité d'endurance (meilleure VO2max),14,15 rehaussement du seuil de déclenchement de l'asthme, satisfaction personnelle, meilleure estime de soi, participation à des activités de groupe avec réintégration sociale, meilleure qualité de vie.
De très nombreuses études16,17,18 sont à disposition et ont démontré que l'augmentation de l'activité physique apportait les avantages suivants :
I Amélioration de la tolérance à l'exercice (augmentation de la capacité aérobie R amélioration de la capacité d'endurance).
I Eloignement du seuil de déclenchement de l'asthme par diminution de l'hyperventilation d'exercice.
I Rehaussement de la satisfaction personnelle et de l'estime de soi.
I Réintégration dans des activités de groupe.
I Renouveau d'une vie sociale.
I Meilleure qualité de vie.
Ces bénéfices ne sont cependant qu'indirects et il est important de souligner que la plupart des études n'ont pas démontré que la réadaptation respiratoire à l'effort de l'asthmatique avait un effet favorable sur les fonctions pulmonaires.18 La littérature à propos du bénéfice de la capacité aérobie est riche. L'effet sur la qualité de vie paraît bénéfique, mais des études en double aveugle et sur de plus grands collectifs sont nécessaires comme le relève Rahm et coll.18 dans leur recherche sur l'évidence des effets bénéfiques de l'entraînement physique chez l'asthmatique.
Pour favoriser l'activité physique, il faut offrir à l'enfant asthmatique un programme de réadaptation à l'effort,19,20 dont les bénéfices sont multiples.16,17,18 Tout enfant asthmatique peut, dès son plus jeune âge, avoir une activité physique normale et faire du sport à quelque niveau que ce soit. La pratique du sport doit être régulière et faire partie de la vie quotidienne de l'asthmatique.
Les enfants ayant été exclus d'une pratique sportive régulière doivent être réadaptés à l'effort. Pour parvenir à ces buts, la réadaptation doit être progressive et ludique pour éviter de nouvelles frustrations. Un travail séquentiel est généralement favorisé avec des alternances d'exercices rapides et lents de manière à diminuer le risque d'asthme induit par l'effort.21 L'environnement joue un rôle important. Il convient d'éviter un milieu sec et froid d'où souvent une préférence pour la natation.22 Il n'existe toutefois pas de sport interdit à l'asthmatique à l'exception de la plongée sous-marine avec bouteille. Cependant, on sait que certains sports ou certaines activités physiques peuvent être plus asthmogènes que d'autres (course à pied). Les progrès sur le plan de l'amélioration de la tolérance à l'effort peuvent être évalués par le test de navette de Léger23 qui est un test facile à réaliser et permet une quantification aisée de l'amélioration de la capacité aérobie. La qualité de vie peut être évaluée avec les questionnaires de Juniper24 que nous avons testés sur notre propre groupe de travail.25 Bien que ce travail porte sur un petit collectif, il parle en faveur d'une amélioration de la qualité de vie chez l'enfant asthmatique poursuivant régulièrement une activité physique dirigée.
Avec l'augmentation de la prévalence de l'asthme, l'asthme d'effort qui touche essentiellement les asthmatiques avérés voit parallèlement sa prévalence augmenter. Il joue donc un rôle handicapant non négligeable chez un grand nombre d'enfants asthmatiques en perturbant l'activité physique et la tolérance à l'effort. Il est donc important de pouvoir offrir à l'enfant asthmatique une prise en charge ciblée, consistant essentiellement en une réadaptation à l'effort. Divers centres offrent des programmes d'activité physique dirigée.
Une fois l'enfant remis à un niveau adéquat d'activité physique, il est essentiel de lui permettre de la poursuivre en lui proposant une activité physique de son choix.
Les bénéfices de la réadaptation de l'asthmatique sont bien démontrés sur la qualité de vie et la nécessité de favoriser une activité physique dans ce groupe à risque est d'autant plus importante actuellement que notre mode de vie tend à être de plus en plus sédentaire. Il est d'une façon générale bon d'éviter la sédentarité, ceci est d'autant plus important pour les asthmatiques en pleine croissance pour lesquels les facteurs psychologiques sont le plus souvent responsables de leur désentraînement.
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