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Suite à des essais cliniques randomisés démontrant l’efficacité du dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) par échographie, plusieurs recommandations ont été publiées dans de nombreux pays en faveur du dépistage dans une partie de la population générale. De plus, au-delà de la rupture aortique, le dépistage d’un petit AAA semble être une bonne occasion d’appliquer les stratégies de prévention secondaire, permettant une amélioration globale du pronostic cardiovasculaire du patient. Ces recommandations sont cependant peu suivies ; les campagnes de dépistage systématique sont rares, laissant la responsabilité du dépistage au médecin généraliste. Cet article se propose de discuter les raisons de la non-implantation du dépistage de l’AAA.
On estime à 12 000 le nombre annuel de décès en Europe dus à la rupture d’un anévrisme de l’aorte abdominale (AAA). Ce chiffre est probablement sous-estimé, si l’on considère le nombre de morts subites sans étiologie définie. La rupture de l’AAA est la douzième cause de décès aux Etats-Unis. Cette mortalité est restée stable ces vingt dernières années, à l’inverse de celle liée aux maladies coronaire et cérébrovasculaire, qui ont diminué.1 La caractéristique de cette maladie est son caractère longtemps silencieux précédant un épisode cataclysmique : une détection précoce de la maladie suivie d’une intervention efficace a donc été proposée et évaluée.
L’histoire naturelle de l’AAA et les données sur le dépistage de l’AAA ont été présentées en 2008 dans ce même journal.2 Rappelons qu’un AAA est le plus souvent défini par une perte de parallélisme des bords et une augmentation du diamètre > 3 cm. Le risque de rupture d’une aorte de 3-3,9 cm est très faible (0,4%/an) mais augmente de manière exponentielle (figure 1). La rupture d’AAA est de pronostic effroyable ; près de 70% des sujets décèdent avant d’arriver au bloc opératoire, et près de 10 à 20% décèdent dans la période périopératoire. Ainsi, seulement 10 à 20% des patients victimes de cette rupture ressortent vivants de l’hôpital.3 Cette gravité pronostique est à comparer au pronostic favorable d’un AAA traité à froid, puisque la mortalité périopératoire est dans ce cas de l’ordre de 5%. Le contraste entre les deux tableaux cliniques est le premier élément en faveur d’un dépistage des AAA, pour une intervention programmée chez un patient stable.
Le deuxième élément primordial pour tout dépistage est la présence de moyens techniques non invasifs permettant de faire le dépistage de manière fiable. La palpation abdominale est d’une sensibilité médiocre. L’échographie est la méthode de choix, par son caractère fiable (sensibilité et spécificité > 99%), inoffensif, confortable, disponible, et son coût raisonnable.
La présence de méthodes de dépistage et de solutions thérapeutiques efficaces ne suffit pas à justifier une stratégie de dépistage, puisque celle-ci doit encore passer l’étape de validation par des essais cliniques. Une méta-analyse reprenant quatre essais randomisés a démontré que le dépistage de l’AAA par échographie réduit la mortalité liée à l’AAA de 43% (-55% à -26%, p < 0,01) à moyen terme (trois à cinq ans).4 Comparé au groupe sans dépistage systématique, le nombre d’interventions électives est multiplié par 3,3 dans le groupe avec dépistage, mais le nombre d’interventions en urgence est réduit de 45%. A long terme (sept à quinze ans), le bénéfice par réduction de mortalité liée à l’AAA reste très important (-53%).4 Cette méta-analyse ne retrouve pas de réduction significative de la mortalité totale après un suivi de deux à cinq ans. Cependant, une autre méta-analyse plus récente,5 ayant un suivi à plus long terme des participants, a permis de retrouver un bénéfice faible mais significatif sur la mortalité totale (-6%, IC 95% : -8% à -3%). L’explication est simple : les patients porteurs d’un AAA meurent majoritairement non pas de la rupture de cette lésion, mais d’autres causes cardiovasculaires et non cardiovasculaires, du fait du grand nombre de facteurs de risque (notamment le tabagisme et l’hypertension artérielle) et de comorbidités. Les données à dix ans de la Cardiovascular Health Study 6 nous permettent de mieux comprendre ce phénomène. Dans cette cohorte de 4734 hommes et femmes > 65 ans, 416 (8,9%) cas d’AAA ont été retrouvés. Parmi les 95 cas d’AAA > 3,5 cm dépistés initialement, 31% seulement ont été opérés à dix ans. Douze (13%) sont décédés, mais seulement le quart est à attribuer à l’AAA ; 41% des décès étaient d’origine cardiovasculaire autre que l’AAA, auxquels s’ajoutent 33% de décès non cardiovasculaires. La prévalence d’une maladie athéromateuse était plus élevée chez les porteurs d’AAA.6 Ce constat est à rapprocher d’une étude irlandaise sur 481 hommes > 60 ans volontaires pour un dépistage d’AAA. Parmi les 22 (4,6%) porteurs d’AAA, 21% étaient à haut risque selon l’échelle de risque cardiovasculaire SCORE.7 Ainsi, la découverte d’un AAA de petite taille ne doit pas mettre le médecin dans la simple expectative de voir grossir la lésion avec le temps (watchful waiting), mais de mettre en route toute la stratégie de prévention secondaire. Les études de dépistage de l’AAA n’ont pas abordé cette question, et il se peut qu’une approche médicale active chez les porteurs de petits AAA puisse renforcer le bénéfice global de la stratégie de dépistage. De plus, cette intervention médicale active peut non seulement améliorer le pronostic cardiovasculaire global des patients, mais pourrait également intervenir sur la progression de la taille de l’AAA : les différents moyens d’aide au sevrage tabagique (soutien psychologique, traitements pharmacologiques) augmentent le taux d’arrêt de tabac, et le sevrage tabagique est associé à une plus lente progression des AAA.8 Une méta-analyse récente9 suggère un effet bénéfique des statines dans la progression de l’AAA, et d’autres données10 plaident en faveur de l’utilisation des IEC dans ce contexte. L’ensemble de ces données ne peuvent que renforcer le bénéfice d’un dépistage d’AAA en population générale.
A la suite de la publication des résultats favorables au dépistage de l’AAA, plusieurs recommandations ont été émises (dès 2004-2005) afin de cadrer les indications du dépistage (tableau 1).4,11-16 Ces indications sont basées sur les résultats de ces essais, mais aussi à partir des données épidémiologiques de l’AAA, afin d’optimiser les résultats de ce dépistage. En effet, la probabilité de présence d’un AAA dépend de l’âge, des facteurs de risque cardiovasculaire et des antécédents et comorbidités.
Il est intéressant de souligner des disparités importantes entre les recommandations émises par les différentes sociétés. Celles-ci soulignent certaines lacunes dans les preuves apportées par les études, et que les experts ont tenté de combler par consensus, mais qui mènent in fine à des recommandations différentes. Le cas de figure le plus contrasté est la question du dépistage chez la femme ; une seule étude17 de dépistage a inclus des femmes, et n’a retrouvé aucun bénéfice. Ceci peut notamment être expliqué par la plus faible prévalence d’AAA chez la femme (1,3% dans l’étude de Chichester,17 contre 7,6% chez l’homme). Cependant, la définition de l’AAA fondée sur un diamètre > 3 cm est discutable chez la femme, puisque celle-ci présente une aorte physiologiquement de plus faible taille. En faveur de cette hypothèse, le diamètre moyen des aortes rompues est plus faible chez la femme que chez l’homme. Certains auteurs proposent de définir l’AAA plutôt par un rapport de diamètre d’AAA/aorte sus-jacente > 1,5 permettant de corriger la prévalence d’aortes à risque chez la femme. Cependant, les essais cliniques validant le dépistage n’ont pas eu recours à cette définition, et l’effet d’un changement de critère de dépistage sur l’efficacité de la stratégie de dépistage est méconnu.
A ce stade de réflexion, il semble nécessaire de mettre en perspective la rentabilité d’un dépistage de masse d’AAA à celle d’autres dépistages courants dans les pays occidentaux. Le tableau 2 compare la rentabilité de différentes stratégies de dépistages usuels, en tenant compte de la population cible, du taux de réponses aux invitations, de la prévalence des lésions retrouvées, et du bénéfice escompté par un dépistage précoce à partir des études ad hoc.18-20 Pour le dépistage de l’AAA, la rentabilité en termes de nombre de sujets à inviter au dépistage afin d’éviter un décès lié à la maladie est au moins comparable (voire plus efficient chez le fumeur) à d’autres dépistages tels que celui du cancer du sein ou du côlon, et de loin plus intéressant que le dosage de PSA réalisé bien plus souvent dans cette même population.
En l’absence de toute publication spécifique, il est néanmoins relativement aisé de constater que la pratique (ou la demande) de dépistage des AAA par les médecins généralistes est peu fréquente. Entre 1979 et 1997 aux Etats-Unis, l’incidence d’AAA rompu (et préalablement méconnu) est restée stable.1 Plus proche de nous, en Allemagne, la proportion d’AAA diagnostiquée au stade de rupture a augmenté de 14% en 2000 à 18% en 2008, et ce d’autant que dans la même période, la proportion d’AAA rompus au sein des patients hospitalisés pour AAA est restée stable, autour de 10%. Cela souligne l’insuffisance du dépistage des AAA et l’augmentation même des cas n’ayant pas le temps d’arriver à un centre chirurgical.15 Les causes de cette non-implémentation sont mal connues, certainement diverses, et devraient être étudiées. L’impact affectif de l’AAA est généralement faible ; même chez les professionnels de la santé, la notion de l’anévrisme de l’aorte ne résonne vraisemblablement pas à l’esprit comme le mot cancer, pour lequel tout (voire parfois n’importe quoi) est proposé pour détecter précocement une telle lésion. Et même si l’on compare l’AAA à d’autres affections cardiovasculaires comme la maladie coronarienne, le raisonnement est le même : bon nombre des hommes > 65 ans à risque sont référés au spécialiste pour une épreuve d’effort à la recherche de coronaropathie silencieuse, une stratégie de dépistage qui, à l’inverse de celle de l’AAA, n’a jamais prouvé son efficacité à réduire la mortalité des patients porteurs d’une maladie coronarienne asymptomatique. Il est cependant aussi vrai que la mortalité par AAA n’est pas aussi importante que d’autres causes (cancers, maladies coronariennes), et il faut avouer que, même si statistiquement significatif, le bénéfice en termes de réduction de mortalité totale à dix ans reste minime. Le manque d’informations (basé sur les preuves) d’une part et la moindre importance de la mortalité de l’AAA par rapport à d’autres conditions pourraient donc expliquer en partie la faible implication des médecins traitants dans ce dépistage. La méconnaissance de la population concernant l’AAA, sa gravité et les possibilités de dépistage contribuent sans doute à la non-implémentation du dépistage de l’AAA. A titre d’illustration, 20% des sujets invités dans l’un des essais randomisés (étude MASS) ne se sont pas rendus au dépistage, malgré deux rappels faits par le médecin traitant. Le taux de réponses observé dans l’étude MASS reste cela dit le meilleur des quatre autres essais et peut s’expliquer par le fait que dans cette étude le recrutement et l’invitation étaient faits par le médecin traitant. Si le médecin traitant peut contribuer de façon importante au succès du dépistage de l’AAA, le succès d’une campagne de dépistage dépend également (et avant tout) de la présence d’une politique et d’une logistique de dépistage organisées et proactives sur lesquelles le médecin traitant peut s’appuyer.
Malgré le niveau d’évidence, le dépistage de l’AAA par échographie organisé à large échelle est très peu implémenté. Aux Etats-Unis, suite à un lobbying intensif de la Society of Vascular Surgery et ses alliés, le SAAAVE Act (Screen Abdominal Aortic Aneurysms Very Efficiently) a été voté au congrès en janvier 2007, prenant en charge les frais du dépistage pour les sujets bénéficiaires de Medicare, limités (seulement) aux hommes fumeurs ou ex-fumeurs passant à l’âge de 65 ans à partir du vote, et les hommes et femmes de tout âge ayant un antécédent familial d’AAA.21 L’évaluation de ce programme fédéral est en cours. D’autres programmes à buts lucratifs ont déjà pris le pas, proposant un dépistage vasculaire (carotidien, AAA et AOMI) pour un tarif relativement acceptable, autour de US$ 100.–. De tous, le programme Life Line a été des plus vastes, ayant fait le dépistage de près de six millions d’Américains.21 Bien évidemment, ces dépistages sont basés sur le caractère volontaire (et autofinancé) par les individus, ce qui limite leur intérêt, ce d’autant que souvent les sujets les plus à risque ne se portent pas volontaires.
En Angleterre, le Department of Health a annoncé le lancement d’une campagne de dépistage de l’AAA en mars 2009, qui devrait être effectif en 2012/2013, avec la mise en place de 60 centres de dépistage à travers le pays, en vue du dépistage de 270 000 hommes de plus de 65 ans.22
En Allemagne, une campagne de dépistage volontaire est organisée pour une première fois cette année (le 8 mai 2010) sur une journée (Bauch Aorta Aneurysma Screening Tag, voir www.gefaesschirurgie.de/index.php?id=460), avec la présence de nombreux centres de dépistage à travers tous les pays. Il sera intéressant de connaître les résultats de cette campagne, notamment si elle est répétée annuellement, au-delà d’un engouement (possible) lors de son premier épisode.
En France, malgré les recommandations de la Société française de médecine vasculaire (SFMV),13 aucun dépistage de masse n’est organisé. Promue par la SFMV, l’étude 4A est en cours afin d’évaluer l’intérêt d’un dépistage opportuniste auprès des angiologues, lorsqu’un patient cadrant avec les recommandations françaises consulte pour toute autre raison. Une autre étude sera lancée cette année par la Société française de cardiologie afin d’évaluer cette même stratégie opportuniste lors d’une échocardiographie.23 Ces stratégies opportunistes, permettant déjà le dépistage d’un bon nombre de cas lors des différentes modalités d’imagerie abdominale, vont permettre d’améliorer le taux de dépistages d’AAA méconnus, mais ne peuvent être que le complément d’un dépistage organisé à plus vaste échelle.
Par sa fréquence et sa gravité potentielle, l’AAA mérite une meilleure attention, dont un dépistage systématique qui a démontré son intérêt pronostique chez l’homme de plus de 65 ans. Les médecins généralistes doivent être mieux informés sur l’intérêt d’un tel dépistage, afin de convaincre leurs patients à haut risque. Au-delà, une politique de dépistage organisé semblable à celle du cancer du sein (ou du côlon en France), renforcée par une campagne d’information est nécessaire afin de voir (enfin) diminuer la mortalité par rupture de l’aorte. Un tel dépistage est coût-efficace. Sa réalisation dépend des actions de politique de santé réalisées dans chaque pays. ■
> Plusieurs recommandations ont été publiées dans de nombreux pays en faveur du dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) dans une partie de la population générale
> Au-delà de la rupture aortique, le dépistage d’un petit AAA semble être une bonne occasion d’appliquer les stratégies de prévention secondaire, permettant une amélioration globale du pronostic cardiovasculaire du patient
> Ces recommandations sont cependant peu suivies ; les campagnes de dépistage systématique sont rares, laissant la responsabilité du dépistage au médecin généraliste