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Quels bénéfices apportent les suppléments protéino-énergétiques aux patients âgés malnutris ou à risque de malnutrition ? Combien de jours traiter les infections urinaires basses chez la femme âgée ? La substitution en vitamine D a-t-elle une place dans la prévention des chutes ? Les traitements procognitifs (inhibiteurs de l'acétylcholinestérase, mémantine) sont-ils efficaces chez les patients souffrant de démence de la maladie d'Alzheimer ou de Mild Cognitive Impairment (MCI) ? Autant de questions auxquelles cette revue tente d'apporter des réponses en présentant une sélection d'articles qui nous ont paru apporter une contribution significative à la prise en charge de ces problèmes cliniques fréquents chez les personnes âgées.
La malnutrition touche, selon les critères utilisés, jusqu'à 10% des personnes âgées vivant à domicile, 40% de celles hospitalisées et 85% de celles institutionnalisées. Dans ces différentes populations, la malnutrition a été associée à une mortalité et une morbidité accrues (infections, escarres, etc.), ainsi qu'un risque augmenté de dépendance fonctionnelle. Les suppléments protéino-energétiques permettent-ils de protéger de ces événements les personnes âgées malnutries ou à risque de malnutrition ? C'est la question à laquelle a tenté de répondre une revue systématique de quelques 21 000 abstracts et 31 essais randomisés ou quasi randomisés contrôlés.1 Les études incluant des patients de 65 ans et plus (n = 2464) vivant dans la communauté (domicile ou appartements protégés) ont été incluses, tandis que celles de patients oncologiques ou de soins intensifs étaient exclues. Les durées d'intervention (dix jours à dix-huit mois) et de suivi (deux semaines à dix-huit mois), ainsi que la quantité (175 à 1000 kcal/j) et le type de suppléments oraux (commerciaux, nourriture, lait) variaient d'une étude à l'autre.
Les résultats ont apporté leur lot de bonnes et mauvaises nouvelles. Parmi les bonnes, une réduction de la mortalité de 33% (RR 0,67, 95% IC 0,52-0,87) a été observée, correspondant à environ vingt et une personnes à supplémenter pour éviter un décès. Cet effet favorable s'estompait en partie lorsqu'on excluait une grande étude de méthodologie imparfaite, mais les résultats étaient consistants quel que soit le type de supplément pour autant que l'apport calorique supplémentaire dépasse 400 kcal/j et dure au moins trente-cinq jours. Une prise de poids (2,4%, soit environ 1 kg chez une femme de 45 kg) figurait aussi parmi les résultats encourageants. Finalement, bien qu'une réduction de la durée de séjour d'environ trois jours ait été observée dans les études effectuées en milieu hospitalier, cet effet était trop hétérogène d'une étude à l'autre et aucune conclusion concernant les aspects coûts-bénéfices ne peut être tirée. Aucun bénéfice n'a non plus été observé en terme de complications infectieuses, de gains fonctionnels ou de qualité de vie. La qualité méthodologique des études était cependant généralement médiocre pour ces outcomes (absence de «blinding» de l'allocation du traitement et/ou de l'évaluation du résultat).
Des suppléments protéino-énergétiques semblent réduire d'environ 30% la mortalité des personnes âgées à risque de malnutrition ou malnutries, augmentent le poids de 2-3% et pourraient contribuer à réduire la durée des séjours hospitaliers. Par contre, il n'y a actuellement pas d'évidence d'un bénéfice en terme de réduction des complications (infections, escarres, etc.), d'amélioration fonctionnelle ou de la qualité de vie.
La malnutrition reste un problème d'étiologie complexe chez les personnes âgées. Cette étude confirme qu'offrir des suppléments protéino-énergétiques fait partie de l'arsenal à disposition, mais d'autres interventions (revue des médicaments, repas dans des centres communautaires, dépistage et prise en charge de troubles dépressifs et cognitifs à l'origine de troubles du comportement alimentaire, etc.) doivent y être associées en fonction des situations individuelles.
Parmi les infections bactériennes, l'infection urinaire est la plus fréquente chez les patientes âgées, avec une incidence annuelle allant de 5-10% chez celles vivant dans la communauté à plus de 50% chez celles institutionnalisées. Malgré la fréquence de ce problème, la durée optimale de traitement d'une infection urinaire basse non compliquée chez les femmes âgées reste sujette à discussion. Une étude canadienne apporte un éclairage intéressant.2 Cette étude randomisée contrôlée a comparé l'efficacité d'un traitement de trois jours versus sept jours de ciprofloxacine à 250 mg 2 x/j chez 183 femmes âgées en moyenne de 79 ans. Les trois quarts des patientes étaient ambulatoires, les autres hospitalisées. Les patientes diabétiques, avec suspicion clinique de pyélonéphrite, une clairance à la créatinine inférieure à 30 ml/minute ou une contre-indication aux fluoroquinolones ont été exclues. Le diagnostic d'infection urinaire symptomatique reposait sur les critères microbiologiques habituels et la présence d'au moins un parmi six symptômes (cf. plus loin).
L'éradication bactérienne deux jours après la fin du traitement était aussi fréquente dans le groupe traité trois jours que dans celui traité sept jours (98% vs 93%, p = 0,16). L'amélioration des symptômes (nycturie, pollakiurie, brûlures, douleurs sus-pubiennes) était aussi similaire, à l'exception de la sensation d'urgence, moins fréquemment améliorée dans le groupe traité pendant trois jours (73% vs 88%, p = 0,05). Les taux de réinfection (nouvelle bactérie) (14% vs 18%, p = 0,54) et de récidive (15% vs 13%, p = 0,83) étaient également similaires. Par contre les patients traités trois jours se plaignaient significativement moins souvent (tous les p E. coli (malheureusement sensibilité non spécifiée) et qu'aucune résistance à la ciprofloxacine n'a été observée durant l'étude.
Traiter une infection urinaire basse chez les femmes âgées vivant dans la communauté ou hospitalisées par de la ciprofloxacine pendant trois jours était tout aussi efficace et mieux toléré qu'un traitement de sept jours.
La généralisation de ces résultats est limitée par l'exclusion de certaines patientes (diabétiques, institutionnalisées, fonction rénale abaissée) et par le fait que la ciprofloxacine n'est pas l'antibiotique de premier choix pour ce type d'infection. Néanmoins, il est plausible que des résultats similaires puissent être obtenus avec des antibiotiques de première ligne comme le cotrimoxazole. Si c'est le cas, même en utilisant une forme générique, une économie de plusieurs centaines de milliers de francs pourrait être potentiellement réalisée chaque année en Suisse !
La prévention des chutes et des fractures chez les personnes âgées est basée sur une approche multifactorielle, visant à intervenir sur tous les facteurs potentiellement modifiables (figure 1). Mais quelle est l'efficacité respective de différents types de programmes ? C'est ce qu'une revue systématique a cherché à déterminer.3 Les programmes d'intervention ont été classés en quatre grandes catégories : 1) intervention multifactorielle (évaluation systématique structurée des facteurs de risque avec interventions ciblées, en particulier revue des médicaments) ; 2) exercice (activités générales comme marche, bicyclette, etc., ou spécifiques comme renforcement musculaire, Taï Chi, etc.) ; 3) adaptation de l'environnement (visite à domicile, etc.) ; 4) information/éducation (brochures, groupes, etc.). Quarante essais randomisés contrôlés remplissaient les critères de sélection, avec un suivi variant de six à dix-huit mois. Les résultats figurent dans le tableau 1. Globalement les programmes les plus efficaces étaient ceux proposant des interventions multifactorielles et de l'exercice physique. Le bénéfice potentiel correspond à environ onze et seize patients, respectivement, à prendre en charge pour éviter que l'un d'eux ne chute. Le nombre de chutes évitées était d'environ douze et trois, respectivement. Les résultats ne suggéraient pas qu'un type d'exercice soit meilleur qu'un autre. Par contre, les programmes proposant uniquement des modifications environnementales ou une information/éducation aux participants n'amenaient pas de bénéfices significatifs, quand bien même ces éléments figuraient dans la plupart des programmes multifactoriels efficaces.
Les programmes d'intervention multifactorielle et d'exercice permettent de réduire la proportion de personnes âgées qui chutent et le nombre de chutes.
Après avoir réévalué le traitement médicamenteux, contacté les soins à domicile pour une évaluation et une adaptation de l'environnement, le médecin traitant devrait proposer à chaque patient âgé à risque de chute de participer à des programmes d'exercice (par exemple : Gym des aînés, programme de Pro Senectute : «Equilibre où en êtes-vous ?», Taï Chi).
Plusieurs essais avaient suggéré que la vitamine D pouvait prévenir les chutes par un effet sur la force musculaire. Une méta-analyse de cinq études randomisées contrôlées incluant 1237 personnes âgées en bonne santé, vivant à domicile ou en appartement protégé (âge moyen 70 ans, environ 80% de femmes) renforce cette hypothèse.4 La vitamine D a réduit le risque de chute d'environ 20% (Odds ratio agrégé : 0,78, IC 95% 0,64-0,92) durant un suivi allant jusqu'à trois ans. Cet effet bénéfique était observé quel que soit le type de vitamine D administré (cholécalciférol 400 à 800 UI/j, calcitriol 0,5 à 1 mg/j), la durée de traitement (de deux mois à trois ans), ou le sexe des participants. Par contre, une étude des mêmes auteurs suggère que la réduction du risque de chute par la vitamine D est limitée aux patients ayant un apport calcique supérieur à 500 mg/j.5 Sur la base de ces résultats, on peut estimer qu'il faut offrir une substitution en vitamine D à environ quinze personnes âgées pour éviter que l'une chute.
Une substitution en vitamine D réduit d'environ 20% le risque de chute chez les personnes âgées, probablement en agissant sur la force musculaire.
Ces résultats ajoutent une raison supplémentaire s'il en fallait vraiment une de prescrire une substitution vitamino-calcique aux personnes âgées.
Les patients qui souffrent de troubles légers dans un ou plusieurs domaines cognitifs (mémoire, etc.) mais ne remplissent pas les critères diagnostiques d'un syndrome démentiel entrent dans la catégorie des «Mild Cognitive Impairment» (MCI) dont le taux de conversion annuel vers une maladie d'Alzheimer atteint 10 à 15%. L'intérêt de traiter des patients souffrant de MCI (n = 270, âge moyen environ 72 ans, 68% d'hommes) par un inhibiteur de l'acétyl-cholinestérase (donépézil 5-10 mg/j) pour prévenir ou retarder cette conversion a été évalué par un essai randomisé contrôlé en double aveugle.6 Après vingt-quatre semaines de traitement, aucune différence de performance n'a été observée à un test mnésique et à une évaluation fonctionnelle globale. Une étude similaire d'une durée de trois ans chez des patients souffrant de MCI (publiée uniquement sous forme d'abstract) a par contre observé un ralentissement transitoire mais significatif du déclin cognitif entre le troisième et le dix-huitième mois chez ceux traités par donépézil.7 Cependant, après trois ans, le taux de conversion annuel vers une maladie d'Alzheimer était similaire dans les deux groupes (environ 13%).
Même s'il est possible qu'un traitement par inhibiteur de l'acétyl-cholinestérase puisse apporter une amélioration cognitive transitoire, ces résultats ne permettent pas de recommander actuellement un tel traitement chez les patients souffrant de MCI.
L'année 2003 avait vu la mémantine (Axura®, Ebixa®), un inhibiteur des récepteurs NMDA agissant sur le système de transmission glutamatergique rejoindre les inhibiteurs de l'acétyl-cholinestérase (donépézil, Aricept® ; rivastigmine, Exelon® ; galantamine, Reminyl®) dans la panoplie des traitements symptomatiques de la maladie d'Alzheimer pour traiter les atteintes modérées à sévères.8 Une étude randomisée contrôlée a évalué l'intérêt d'ajouter la mémantine (titrée jusqu'à une dose de 2 x 10 mg/j après quatre semaines) au traitement de patients (n = 404, âge moyen 75,5 ans, 67% femmes) souffrant d'une maladie d'Alzheimer modérée à sévère (MMSE moyen 10), déjà traités par donépézil (5 à 10 mg/j).9 Après vingt-quatre semaines, les patients sous mémantine avaient des performances cognitives et fonctionnelles significativement meilleures que les patients contrôles. De plus, une amélioration globale était plus fréquemment rapportée par les proches au CIBIC+ (55% vs 45%, p = 0,03), correspondant à environ dix patients à traiter pendant vingt-quatre semaines pour en voir un s'améliorer. La tolérance était excellente, en dehors d'une incidence accrue de maux de tête. Aucune donnée concernant l'effet du traitement sur la charge en soins pour les proches n'est fournie dans cette étude.
Les résultats de l'étude AD2000 tempèrent cependant tout optimisme béat concernant l'efficacité de ces traitements symptomatiques.10 Ses auteurs ont évalué l'effet à long terme d'un traitement de donépézil chez des patients (n = 565, âge moyen 75 ans, environ 60% de femmes) atteints de maladie d'Alzheimer légère à modérée. Après trois ans, bien que des bénéfices cognitifs et fonctionnels modestes aient été observés, ceux-ci ne se traduisaient pas en terme de réduction du taux de placement (42 vs 44%, p = 0,4) ou de progression de la dépendance (58 vs 59%, p = 0,4).
La prise en charge des patients souffrant de démence ne se limite pas à la prescription de traitements pharmacologiques. Une étude a évalué l'efficacité d'un programme d'exercice et d'information/éducation des proches s'occupant à domicile de patients souffrant depuis environ quatre ans d'une maladie d'Alzheimer (n = 153, âges moyens : patient 78 ans, proche 70 ans, MMSE moyen environ 16).11 Les exercices simples (renforcement, équilibre, flexibilité, etc.) étaient proposés pendant trois mois à raison de deux séances hebdomadaires au début puis à fréquence dégressive jusqu'à 1 x/2 semaines. L'information consistait à renseigner le proche sur les moyens d'analyser et répondre aux manifestations comportementales du patient. L'intervention a permis d'améliorer la fonction physique des patients jusqu'à deux ans après la fin du programme et d'améliorer leur humeur durant les trois mois d'intervention. La proportion de placement n'était pas différente entre les groupes intervention et contrôle, mais les patients contrôles étaient plus fréquemment institutionnalisés en raison de troubles comportementaux que le groupe intervention (50 vs 19%, p
D'un côté, ces résultats mixtes confirment que même des patients souffrant d'une atteinte sévère peuvent tirer des bénéfices d'un traitement pharmacologique. D'un autre côté, AD2000 nous rappelle que ces bénéfices restent malheureusement modestes et que les espoirs thérapeutiques devraient plutôt venir d'approches ciblant les mécanismes pathogéniques, comme l'immunisation passive antiamyloïde. Le recrutement d'un millier de patients nord-américains pour une étude de phase III a déjà démarré.12 En attendant, les évidences continuent de s'accumuler pour rappeler que les interventions de soutien aux proches sont une composante essentielle de toute prise en charge d'un patient souffrant d'une démence. Bien sûr, de telles interventions sont complexes à mettre sur pied, mais une bonne partie des ingrédients nécessaires sont disponibles grâce aux services de soins à domicile.