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La polyarthrite rhumatoïde (PR) peut être extrêmement sévère (destructions articulaires, invalidité, diminution de l'espérance de vie). Nos moyens thérapeutiques ont heureusement connu récemment des progrès exceptionnels (combinaisons de traitements de fond, nouvelles molécules comme le léflunomide et les anti-TNF, réalisation de l'importance de l'initiation rapide d'un traitement énergique et adapté). Des progrès extrêmement importants ont également été réalisés au niveau des stratégies d'évaluation et de suivi de la PR (DAS, HAQ), ce qui nous permet d'adapter beaucoup mieux l'intensité du traitement. Le but peut, et doit, donc être maintenant une rémission rapide et totale chez tous nos patients, afin d'éviter au mieux que ne s'installent des dommages articulaires irréversibles avec le cortège de morbidités qui les accompagne.
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est de sévérité très variable. Au niveau articulaire, l'inflammation synoviale peut entraîner progressivement des destructions et déformations considérables. Cinq ans après le diagnostic, 35% des patients ont interrompu leur activité professionnelle, et la moitié vivent des assurances sociales à dix ans. La PR diminue également l'espérance de vie, en raison surtout d'une augmentation du risque de maladies cardiovasculaires. Plusieurs études montrent que la mortalité est diminuée par les traitements de fond, notamment par le méthotrexate.1 Ces données indiquent donc clairement qu'un traitement énergique est justifié pour contrôler la maladie.
De nombreux traitements de fond (Disease Modifying Antirheumatic Drugs DMARD) ont maintenant clairement fait la preuve de leur efficacité sur l'activité et l'évolution de la PR.2 Le méthotrexate reste la référence en raison de son excellent rapport efficacité/toxicité-prix. Les autres traitements de fond classiques les plus utiles comprennent la sulfasalazine, le léflunomide, la ciclosporine et les corticostéroïdes (il est bien démontré que les corticostéroïdes ont aussi un effet bénéfique sur la progression de la maladie). Ces différentes molécules ont des niveaux d'efficacité et des profils d'effets secondaires intrinsèquement distincts,3 mais aussi variables d'un patient à l'autre ce qui permet des traitements adaptés, et progressifs si nécessaires. Pour les cas sévères et difficiles, les inhibiteurs du TNF ont fait la preuve de leur efficacité et sont également disponibles (tableau 1). On sait maintenant bien comment se servir de ces molécules et maîtriser leurs effets secondaires.3 Des indications et directives précises sur leur utilisation, leurs indications, contre-indications et effets secondaires sont également disponibles sur le site de la Société suisse de rhumatologie (SSR - http://www.rheuma-net.ch).
Il est maintenant clair que les traitements de fond combinés sont plus efficaces que les traitements simples (tableau 2), et qu'un traitement intensif est capable de modifier plus efficacement le cours et la sévérité de la PR. Un traitement, par exemple, basé sur un algorithme avec adaptation séquentielle de sa puissance en fonction d'un score d'activité (DAS28 - cf. ci-dessous) s'est montré très significativement meilleur qu'un traitement standard (figure 1).4 A dix-huit mois, le groupe intensif comptait 65% de rémission (DAS
Toutes les études qui démontrent les bénéfices de traitements énergiques, intensifs ou combinés, montrent aussi que les effets secondaires ne sont généralement pas significativement augmentés.3 La grande majorité des spécialistes considère donc maintenant qu'il faut recourir à des traitements combinés, d'emblée ou très rapidement, quand la maladie est sévère et reste active.
La polyarthrite rhumatoïde n'est pas homogène. Sa sévérité et son évolution dépendent de multiples facteurs, notamment génétiques, professionnels et socioculturels. Les facteurs propres au patient (tableau 1B) comprennent surtout sa volonté d'être plus rapidement mis en rémission et ses réticences éventuelles vis-à-vis de traitements «agressifs».
Un certain nombre de marqueurs cliniques et biologiques sont associés à une évolution défavorable et peuvent être pris en compte dans les décisions thérapeutiques (tableau 1A). Idéalement, il faut introduire un traitement adéquat avant que ne surviennent les érosions. En revanche, la plupart des spécialistes considèrent que les facteurs génétiques ne jouent pas encore de rôle pratique dans la sélection des traitements.
L'utilisation de scores d'activité (cf. article du Dr J Dudler dans le même numéro) joue un rôle crucial, de plus en plus incontournable, dans la détermination de l'intensité puis de l'ajustement du traitement.5
Contrôler les symptômes et l'activité de la maladie
Le premier but est bien sûr la disparition des symptômes. Il n'est cependant pas suffisant ; il apparaît maintenant clairement qu'il faut obtenir une rémission complète, clinique et biologique, qu'on estime généralement correspondre à un DAS28 m 2,6 (ª DAS44 m 1,6) (tableau 3). Au début de la maladie, l'essentiel du maintien des capacités fonctionnelles dépend d'une activité minimale. Plus important, en deçà de ces valeurs de DAS, la progression de lésions irréversibles est absente ou minimale.5 Il est évident que ces buts ne peuvent être atteints dans certaines formes particulièrement sévères, surtout quand un traitement adéquat n'a été entrepris que tardivement mais il ne faut pas hésiter, au-delà de ces valeurs, et en tout cas avec un DAS28 > 3,2, à augmenter l'intensité thérapeutique chaque fois que c'est possible.
Contrôler le processus de destruction articulaire
Les radiographies sont le reflet de l'effet cumulatif de l'activité de la maladie. En phases tardives de la maladie, la progression des lésions articulaires est étroitement corrélée avec le handicap fonctionnel, les hospitalisations et le nombre d'interventions chirurgicales. De plus, il apparaît clairement que certains patients cliniquement en rémission peuvent continuer à détruire leurs articulations.6 Les radiographies régulières (annuelles au début) sont donc actuellement considérées comme l'étalon or de la mesure de la progression de la maladie.
Le programme SCQM offre aux praticiens la possibilité de disposer des informations nécessaires pour le suivi optimal des patients sous une forme graphique et synthétique. Il est recommandé d'inclure tous les patients souffrant de PR dans SCQM, particulièrement quand ils nécessitent des traitements complexes. Le temps qui y est consacré peut être facturé aux caisses-maladie. Des informations sont disponibles auprès des services universitaires suisses de rhumatologie.
Le TNF-a joue un rôle central dans la réponse immuno-inflammatoire de la PR.7 Trois anti-TNF sont approuvés par Swissmedic pour la PR (tableau 4). Ces inhibiteurs diminuent très efficacement l'activité inflammatoire, avec un délai de réponse particulièrement court.3,7 Ils diminuent ou bloquent également la progression des destructions articulaires. Des réparations probables d'érosions osseuses ont même été décrites.
Plusieurs études récentes indiquent que les anti-TNF sont encore plus efficaces quand ils sont associés à un immunosuppresseur comme le méthotrexate.8-10 Quand toutes les précautions sont prises, les effets secondaires ne sont pas excessifs (tableau 5) et consistent principalement en une augmentation du risque d'infections opportunistes, en particulier de réactivation de tuberculose latente.
Compte tenu du prix (~ CHF 20 000. par an) et des effets secondaires potentiels, un traitement inhibiteur du TNF ne devrait être entrepris que dans les cas qui le justifient vraiment, et par un médecin expérimenté et familier avec la PR. Inversement, il est faux de ne pas utiliser un anti-TNF chez un patient qui en a besoin, compte tenu des souffrances évitables et des coûts économiques d'une PR sévère mal ou insuffisamment traitée (> CHF 50 000. par an pour les coûts médicaux et socioprofessionnels). Les contre-indications, ainsi que les indications et directives précises sur l'utilisation de tous ces inhibiteurs, sont bien décrites dans un article précédent 7 et sur le site de la SSR (www.rheuma-net.ch).
Les inhibiteurs du TNF améliorent les symptômes et signes de la maladie dans un intervalle de trois mois. Il est donc impératif d'établir un suivi rigoureux, appuyé sur le DAS et les autres paramètres, objectifs et précis, offerts par exemple par SCQM. En l'absence d'amélioration, les anti-TNF devraient être interrompus. Si la réponse clinique n'est que partielle, il faut rajouter (ou augmenter) un ou plusieurs autres DMARD quand c'est possible. On peut aussi augmenter les doses ou raccourcir les intervalles d'administration, surtout pour l'infliximab et l'adalimumab.
De plus en plus d'évidences indiquent que les traitements de fond ont un taux de réponses supérieur durant les premiers mois de la maladie (on parle de fenêtre d'opportunité thérapeutique). Il est cependant capital de ne pas traiter inopportunément une maladie qui n'est pas une PR.
Les critères diagnostiques de l'ACR sont malheureusement peu efficaces dans une PR au début.11,12 Une polyarthrite symétrique, touchant les mains, avec raideur matinale, anticorps anti-CCP (cf. article de la Dresse S. Bas dans ce numéro) et/ou un facteur rhumatoïde élevé sont autant d'indices mais leurs sensibilité et spécificité ne sont pas absolues (tableau 6). Dans les cas difficiles, une IRM des mains et/ou pieds à la recherche d'érosions peut s'avérer utile, mais son interprétation requiert de l'expérience. Un bon jugement clinique, ainsi qu'une remise en question régulière du diagnostic sont essentiels. Il est évidemment crucial d'éliminer une maladie qui nécessiterait rapidement un traitement spécifique (infectieuse ou microcristalline par exemple), d'autant plus si le traitement de la PR est susceptible de la péjorer (hépatite B par des stéroïdes, VIH ou autre infection par des immunosuppresseurs notamment).
Les facteurs pronostiques (tableau 1) sont très importants pour juger de l'intensité du traitement à administrer.
Plusieurs études montrent qu'un traitement énergique, dans les formes qui le justifient, favorise une bonne évolution. Par exemple, un traitement initial agressif avec la triple combinaison méthotrexate-sulfasalazine-hydroxychloroquine, plus de la prednisolone augmente très significativement le nombre de rémissions à deux ans par rapport à une monothérapie initiale (40% contre 18),13 diminue les érosions à deux et même cinq ans (trois ans après l'arrêt de la randomisation), sans augmenter les effets secondaires.
Des patients avec PR récente ont aussi présenté une évolution plus favorable (à un an) avec une combinaison de méthotrexate + infliximab qu'avec méthotrexate seul.8 Il n'y a cependant aucune évidence qu'un tel traitement donne de meilleurs résultats que la triple thérapie utilisée dans l'étude finlandaise,13 considérablement moins chère, mieux éprouvée et plus sûre. L'utilisation d'anti-TNF en première intention n'est donc pour le moment pas recommandée par la plupart des spécialistes, en dehors de cas exceptionnels.
Les traitements, surtout énergiques, nécessitent l'utilisation de nombreuses molécules. Bien que les trithérapies (méthotrexate-sulfasalazine-hydroxychloroquine) ne soient pas statistiquement plus toxiques que les monothérapies, les intolérances médicamenteuses ne sont pas rares, et des contrôles rigoureux, cliniques et biologiques, sont nécessaires (http://www.rheuma-net.ch). Nous disposons maintenant heureusement de nombreuses molécules et combinaisons efficaces et éprouvées, permettant généralement des changements faciles ; beaucoup de traitements, cependant, sont centrés sur le méthotrexate. Il est donc particulièrement utile de pouvoir prévenir ou limiter certains de ses effets secondaires (tableau 7).14
Quand les buts fixés (cf. ci-dessus) ne sont pas atteints, le traitement doit être intensifié par exemple selon la figure 1. Il est évident que des étapes peuvent (et souvent doivent) être sautées. Dans les cas difficiles, les anti-TNF doivent être si possible associés à un immunosuppresseur conventionnel, et dans certains cas à une combinaison de DMARD. Plusieurs travaux montrent qu'il est possible, en cas de réponse insatisfaisante, de l'améliorer en changeant d'anti-TNF. Pour les cas particulièrement réfractaires, il est justifié de considérer un autre traitement biologique, encore pas approuvé par Swissmedic pour la PR, comme par exemple le rituximab (Mabthera®). Cet anticorps monoclonal anti-CD20 qui déplète le pool des lymphocytes B a donné des résultats excellents et prolongés.15 Il peut être obtenu à titre compassionnel ou être, exceptionnellement, remboursé par les assurances.
Nos moyens thérapeutiques et les stratégies d'évaluation et de suivi de la PR ont connu des progrès exceptionnels durant ces dix dernières années ce qui nous permet d'administrer des traitements efficaces et adaptés à quasiment tous les patients. Il nous faut donc maintenant toujours viser rapidement la rémission, pour éviter ainsi que ne s'installent des dommages irréversibles, avec le cortège de morbidités qui les accompagne.