Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07079.jsonl.gz/504

Le développement et la généralisation de l'échocardiographie dans l'évaluation des souffles cardiaques ont permis une meilleure connaissance de l'évolution naturelle des valvulopathies asymptomatiques. Les progrès de la chirurgie cardiaque ont autorisé des interventions toujours plus précoces dans le cours de la maladie. Ce travail revoit, à la lumière des essais cliniques récents, l'attitude devant une sténose aortique ou une insuffisance mitrale asymptomatique en s'attachant particulièrement à dégager les indications éventuelles à une chirurgie réparatrice ou de remplacement valvulaire chez ce type de patients.
Jusqu'à récemment, l'attitude devant une valvulopathie asymptomatique se résumait à une prophylaxie de l'endocardite bactérienne et un suivi clinique du patient jusqu'à l'apparition des premiers symptômes. Plusieurs développements ont fait évoluer cette approche. Le premier et sans doute le plus important est l'apparition et l'utilisation généralisée d'une technique non invasive simple et fiable dans le diagnostic et l'évaluation de la sévérité des valvulopathies : l'échocardiographie. Le deuxième est notre meilleure connaissance de l'évolution naturelle des valvulopathies non opérées. Et finalement, le dernier est le progrès décisif fait dans la chirurgie cardiaque valvulaire, en particulier dans la réparation des valves mitrales. Une question, qui ne se posait donc pas il y dix ans, est maintenant d'actualité et le but de ce travail est de revoir notre attitude en face de patients porteurs d'une sténose aortique ou d'une insuffisance mitrale asymptomatique.
Une histoire clinique vécue récemment illustre bien la problématique de cette affection. Un patient de 73 ans, hypertendu traité, sans antécédents médico-chirurgicaux notables se rend chez son médecin traitant pour son contrôle annuel. A l'interrogatoire, il signale une légère dyspnée pour des efforts importants. Une ergométrie est stoppée après deux minutes à 125 W pour fatigue, ce qui représente une légère diminution de sa capacité à l'effort par rapport au test réalisé deux ans auparavant. Une scintigraphie au Thallium à l'effort est pratiquée en raison de modifications douteuses de la phase de repolarisation lors du test précédent et se révèle normale. Le patient est adressé pour évaluation d'un souffle systolique. L'échocardiographie met en évidence une sténose aortique importante avec un gradient maximal de 65 mmHg et moyen de 38 mmHg. La surface valvulaire est planimétrée à 1 cm2 et calculée par équation de continuité à 0,8 cm2 ou 0,4 cm2/m2. Un complément d'anamnèse révèle que le patient met sa discrète dyspnée à l'effort sur le compte d'une prise pondérale de 6 kg, et qu'au fond il n'est pas gêné par ce problème.
Il existe plusieurs études sur l'évolution des patients porteurs de sténose aortique, et toutes montrent que leur pronostic est excellent en l'absence de la triade symptomatique classique : dyspnée d'effort, angor et/ou syncope.1-4 Par contre, dès l'apparition d'un de ces symptômes, en particulier la syncope, il y a lieu d'envisager un remplacement valvulaire aortique sans délai.
Dans le cas présent, il est difficile de dire avec certitude si le patient est symptomatique ou non. D'une part il s'est plaint d'une discrète baisse de sa capacité à l'effort, et d'autre part il l'explique par une prise pondérale et les années qui passent. Le patient est informé des risques liés à une sténose aortique symptomatique et est encouragé à reprendre contact en cas d'aggravation de sa dyspnée.
Les mois qui suivent sont marqués par des échos contradictoires, le patient assurant qu'il se porte à merveille alors que certains membres de sa famille signalent une gêne tout à fait nette. Une échographie de contrôle quinze mois plus tard montre une progression de son affection. Le gradient maximal est maintenant de 76 mmHg et le gradient moyen de 50 mmHg, ce qui correspond à une surface calculée de 0,6 cm2 ou 0,3 cm2/m2.
La position du cardiologue commence à devenir inconfortable. Un travail récent portant sur le suivi clinique et échocardiographique de 123 patients porteurs de sténose aortique asymptomatique nous aide dans l'analyse décisionnelle.5 Cette étude montre une diminution moyenne de la surface valvulaire de 0,12 cm2/an, ce qui est inférieur à la progression de notre patient. D'autre part, parmi les porteurs de sténose aortique avec une vitesse maximale supérieure à 4 m/sec au Doppler lors de l'examen initial (gradient maximal supérieur à 64 mmHg), seul un sur quatre n'était pas opéré ou décédé à deux ans et un sur dix à trois ans.
Sur cette base, après quinze mois de suivi et devant l'incertitude liée à la présence de symptômes, il est proposé au patient d'envisager un remplacement valvulaire aortique sans tarder. Le status opératoire confirme la présence d'une sténose aortique sévère sur bicuspidie calcifiée avec quelques foyers de métaplasie chondroïde. Une valve biologique de Carpentier-Edwards de 27 mm de diamètre est implantée avec des suites simples. A posteriori, le patient reconnaît avoir retrouvé une bien meilleure capacité à l'effort qu'avant l'intervention, mais l'attribue sans hésitation à une perte pondérale de 8 kg dans la période péri-opératoire.
Cet exemple illustre le problème principal dans la prise en charge de patients porteurs de sténose aortique. Les recommandations basées sur la littérature sont simples :6 pas de symptômes, surveillance ; présence de symptômes, remplacement valvulaire aortique. Mais leur application pratique n'est pas toujours aussi facile. En cas de doute sur la présence de symptômes, une vitesse initiale sur la valve supérieure à 4 m/sec à l'examen Doppler, une progression rapide de la sténose (supérieure à 0,15 cm2/an) ou une absence d'élévation de la pression artérielle à l'effort5 définissent un groupe de patients dont le pronostic est réservé. Ils doivent être suivis de près car la majorité d'entre eux vont développer des symptômes et être opérés dans les deux années qui suivent. Cette attitude est résumée dans le tableau 1.
Bien que la situation paraisse plus complexe devant un patient porteur d'une insuffisance mitrale asymptomatique, plusieurs travaux récents de la littérature ont permis de définir une attitude simple en pratique courante.
Le problème lié à cette affection tient à sa physiopathologie particulière. La sténose aortique impose au ventricule gauche une post-charge élevée. L'intervention qui lève la sténose procure un soulagement immédiat pour le myocarde, ce qui rend les suites opératoires souvent simples. Dans l'insuffisance mitrale, la précharge est augmentée en raison du reflux sanguin dans l'oreillette gauche, mais la post-charge est chroniquement basse, puisque le myocarde pompe une grande partie de son débit dans une cavité à pression peu élevée, l'oreillette gauche. Cette situation ne permet pas de juger correctement de la contractilité ventriculaire gauche qui reste longtemps préservée dans cette situation de «luxe». Les conséquences sont des suites opératoires plus difficiles, et quelquefois de mauvaises surprises, comme le développement imprévu d'une dysfonction ventriculaire gauche. Dans cette situation, il paraît donc logique d'intervenir tôt dans le cours de l'affection, avant que ne survienne une souffrance myocardique.7
Cette hypothèse a été vérifiée dans une étude qui a suivi 229 patients porteurs d'une insuffisance mitrale sévère due à un prolapsus avec rupture de cordage durant dix ans.8 Ce travail a mis en évidence un excès de mortalité parmi les patients traités médicalement et a suggéré un bénéfice en cas de chirurgie précoce. Cet effet favorable de la chirurgie précoce a été confirmé dans une analyse séparée des patients opérés et ceci surtout pour les patients peu ou pas symptomatiques au moment de l'intervention.9
Une étude du même groupe a par la suite bien mis en évidence l'impact de la présence de symptômes pré-opératoires sur la survie après correction chirurgicale d'une insuffisance mitrale organique.10 Ce travail portant sur 478 patients suivis également pendant dix ans a montré qu'une chirurgie précoce chez des sujets pas ou peu symptomatiques (stade 1-2 selon la NYHA) s'accompagnait d'une survie identique à une population témoin comparable. Par contre, la même intervention chez des malades clairement symptomatiques (stade 3-4 selon la NYHA) ne corrigeait pas ou qu'en partie l'excès de mortalité liée à cette affection. Ces conclusions étaient valables quels que soient la fraction d'éjection pré-opératoire (supérieure ou non à 60%), le type d'intervention pratiquée (remplacement ou réparation valvulaire) ou le fait de réaliser ou non des pontages aorto-coronariens lors de la même intervention.
Il faut cependant relever que ces conclusions s'appliquent à des insuffisances mitrales sévères d'origine valvulaire (prolapsus, séquelles d'endocardite ou de rhumatisme articulaire aigu) et ne peuvent être étendues aux insuffisances mitrales ischémiques dont le pronostic est plus réservé, même opérées.11
Les données actuelles de la littérature supportent donc une correction chirurgicale précoce des insuffisances mitrales sévères d'origine valvulaire, même en l'absence de symptômes, et particulièrement si une réparation de la valve est envisagée.6 Cette affection peut être diagnostiquée de manière fiable en combinant la clinique et l'échocardiographie transthoracique ou, en cas de doute, transsophagienne.12 L'attitude devant une insuffisance mitrale sévère est résumée dans le tableau 2.
Une sténose aortique ou une insuffisance mitrale asymptomatique débute par la découverte fortuite d'un souffle systolique lors de l'examen clinique. L'échocardiographie permet actuellement de confirmer le diagnostic et surtout de quantifier avec précision l'atteinte valvulaire. Les données recueillies grâce à cette approche ont permis de mieux cerner l'histoire naturelle de ces affections et de tester des stratégies de prise en charge. Alors qu'il n'y a en principe pas lieu d'envisager une correction chirurgicale d'une sténose aortique avant l'apparition de symptômes, une réparation de la valve mitrale encore au stade asymptomatique permet de corriger entièrement le pronostic défavorable lié à la présence d'une fuite sévère d'origine organique.