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Fin novembre 2005, une importante équipe chirurgicale a réalisé à Amiens une greffe partielle de visage, chez une femme ayant été gravement mutilée par un chien (au moment même où près de Zurich un enfant de six ans était tué par trois pitbulls coïncidence
). Cette intervention fait soulever à nouveau la problématique éthique de la transplantation de visage, que nous avons discutée récemment ;1 étant entendu que la greffe partielle et clairement limitée à un but reconstructif pose moins de questions. Reste que se pose celle de la définition de ce qu'on entend par «partielle»
Une greffe à 80% est partielle mais suscitera les préoccupations psychologiques, sociales, éthiques, de la greffe totale.J'ai été frappé, dans un article du Monde repris par Le Temps,2 par une déclaration du Pr Jean-Michel Dubernard, de Lyon, coordinateur de l'équipe concernée. Parlant de l'état postopératoire de sa patiente, il dit «L'aspect du greffon est normal. Elle trouve même son visage mieux qu'avant, voilà de quoi balayer toutes les controverses éthiques» ! ? Extraordinaire, incroyable à vrai dire (dans ce qui suit, je postule que c'est bien là ce que ce confrère a dit) : le patient est heureux, il ne saurait donc y avoir de problème. Intéressante conception moderniste
La satisfaction du malade serait-elle la mesure du caractère éthique de l'acte du médecin ? Nous n'entendons pas caricaturer indûment mais on peut néanmoins évoquer l'une ou l'autre situation possible : pour une raison de conviction profonde maintenue dans la durée une personne demanderait qu'on l'ampute d'un membre ou d'un organe (sans raison médicale) ; le fait qu'elle soit satisfaite rendrait-il l'ablation acceptable ? Une jeune fille de 16 ans demande fermement à être stérilisée parce que le monde va mal (ce qui n'est pas faux) ; le gynécologue qui obtempérerait n'aurait-il rien à se reprocher ? (nous notons ici que, dans la doctrine et la pratique juridiques suisses, le mineur doué de discernement exerce tout à fait librement le droit dit strictement personnel de demander, accepter, respectivement refuser des soins médicaux). Il convient d'évoquer aussi certaines éventualités ouvertes par la procréation médicalement assistée (qui peuvent être prohibées par des législations nationales mais le droit est parfois en retard et peine à suivre les potentialités techniques on pense aussi au clonage reproductif).aSur la greffe d'Amiens, commentaire du magazine Time du 12 décembre 2005 par Christine Gorman : 3 «L'intervention chirurgicale toutefois n'est que le début de l'odyssée médicale de cette femme». L'article parle en particulier du traitement nécessaire à long terme pour éviter un rejet ce que font aussi Nau et coll. dans leur contribution ainsi que de la stabilité psychologique de la patiente, mise en doute par certains. Et il conclut «Elle est heureuse du résultat, dit Dubernard. (...) Les mois et années à venir détermineront si cette bonne fortune continue.»L'article de Nau et coll. cite les propos d'une neuropsychologue lyonnaise qui étudiera «la façon dont le cerveau de la patiente intègre ce nouveau visage, qu'il s'agisse des fonctions motrices, sensitives, mais aussi de la reconnaissance de soi». Il y a là des incertitudes d'importance. Elles ne justifient pas en soi de renoncer à ce type d'intervention ; dans chaque avancée, il y a lieu forcément de commencer une fois mais dans des conditions pratiques et éthiques acceptables sinon optimales. Pour le moins, la prudence (au sens philosophique du terme) est-elle requise. Dans le même numéro du Temps, Bertrand Kiefer souligne que le chirurgien a le devoir d'expliquer au receveur ce à quoi il s'engage et que, s'agissant du visage, la famille du donneur devrait elle aussi être bien informée, puisque le résultat final fera apparaître dans une certaine mesure la physionomie du donneur (nous relevons ces aspects dans notre publication).En résumé : d'abord, non, évidemment non, la satisfaction du patient ne saurait «balayer les controverses éthiques». Ensuite, peut-être importe-t-il de rappeler aux pionniers dans des domaines où l'acte médical est intimement lié à des dimensions éthiques, psycho-sociales, juridiques, sociétales que, depuis Hippocrate, d'abord ne pas nuire est un principe majeur.Jean Martin est membre de la Commission nationale d'éthique pour la médecine humaine. Il s'exprime ici à titre personnel.a Une autre situation discutable est celle où le médecin se rallierait à faire une demande d'hospitalisation (on peut l'imaginer en milieu somatique comme psychiatrique) sans qu'il y ait à cela d'indication médicale bona fide mais, par exemple, parce que la personne souhaite être hébergée de manière confortable pendant quelque temps. Dans notre activité antérieure de médecin officiel, nous avons même eu à considérer l'éventualité que des personnes étrangères non malades ayant des raisons de ne pas rendre public leur séjour en Suisse demandent à vivre en clinique (où, à la faveur de secret médical, elles seraient incognito).Bibliographie1 Martin J. Transplantation du visage Quels effets psychologiques et sociaux et quels enjeux éthiques et pratiques. RMS 2005;1:583-4.2 Nau JY, Morin H, Landrin S. Un visage neuf et mille questions. Le Monde (Paris), repris dans Le Temps (Genève), 6 décembre 2005, p. 44.3 Gorman C. A transplant first. Time, December 12, 2005, p. 50.