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Cette revue met en évidence les liens entre la nutrition clinique et l’oncologie à travers la composition corporelle. La composition corporelle est un outil d’aide à la décision pour le diagnostic de cachexie et le suivi de la réponse à la nutrition. Elle pourrait, dans le futur, aider à préciser les doses de chimiothérapie définies aujourd’hui selon la surface corporelle. L’objectif global est une optimisation du soin oncologique en réduisant les interruptions de traitement et en améliorant la qualité de vie. Cependant, pour atteindre cet objectif, l’intervention nutritionnelle doit être précisément adaptée à la situation, la plupart des échecs publiés se révélant basés sur une pratique routinière.
La perte pondérale est souvent considérée comme inéluctable, induisant une prise en charge nutritionnelle tardive.1-5
Elle est pourtant corrélée à une réduction de la tolérance aux traitements oncologiques 6 et à une moindre survie.7 Les progrès dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques de la perte pondérale liée au cancer ont permis d’identifier et de définir le syndrome paranéoplasique appelé cachexie-anorexie.8 Perte pondérale et cachexie ne sont pas synonymes.9
Les dernières définitions intègrent de façon consensuelle la notion de perte de masse maigre, avec ou sans masse grasse, et soulignent la présence d’un paramètre de l’inflammation dans leurs critères de définition.7,10,11
La composition corporelle peut être décrite selon les modèles utilisés, en deux compartiments (masse grasse (MG) et masse maigre (MM)) ou en trois compartiments (masse maigre, masse maigre sèche (MMS) et masse grasse). La MM inclut l’eau, les protéines et les minéraux (figure 1). La masse musculaire et les organes sont les composants métaboliquement actifs de la MM. Ils sont fondamentaux lors de la réponse au stress qui, couplée à l’inflammation chronique, conduit au catabolisme.12
La composition corporelle est importante car le tissu maigre ou gras ne diminue pas proportionnellement au poids corporel. L’imagerie par résonance magnétique (IRM), l’absorptiométrie biphotonique à rayon X (DXA) ou la tomodensitométrie (CT) peuvent être utilisées pour permettre une mesure in vivo de la composante métaboliquement active du corps : la masse maigre.13,14 Des inconvénients de ces techniques sont le coût et les effets secondaires comparativement à la bioimpédancemétrie (BIA). Mesurer la composition corporelle est indispensable non seulement à une bonne compréhension des mécanismes sous-jacents de la cachexie, mais également au suivi de la réponse anabolique à la thérapie nutritionnelle (et ainsi identifier la cachexie réfractaire en cas de non-réponse). La renutrition peut être synonyme de perte pondérale du fait de la diminution du secteur hydrique avant la synthèse de masse grasse ou maigre. On peut croire faussement à un échec de la nutrition artificielle si une composition corporelle ne démontre pas l’inverse. L’évolution de la composition corporelle est un indice relevant pour estimer si l’évolution chronique est favorable.
Le vieillissement conduit inéluctablement à une perte de masse musculaire indépendamment de tout processus pathologique sous-jacent.15,16 Ce processus, appelé sarcopénie, conduit à une perte annuelle de 1-2% de la masse musculaire au cours de la cinquième décade.17 La sarcopénie est une des quatre principales causes de perte de masse musculaire.18 Distinguer sarcopénie et cachexie est fondamental car les implications thérapeutiques diffèrent.
L’obésité étant endémique, l’identification de la cachexie devient difficile et n’est plus objectivable avec un simple examen clinique. En effet, de plus en plus de patients nouvellement diagnostiqués avec un cancer incurable ont un indice de masse corporelle (IMC) élevé.21,22 Les patients obèses ne sont pas protégés contre la cachexie. Identifier une cachexie avec un déficit de MM requiert le CT ou la BIA.23 En effet, une petite perte pondérale peut masquer une perte importante de masse musculaire.
L’obésité sarcopénique et les nouvelles définitions de la cachexie remettent en question la valeur des critères diagnostiques ou pronostiques comme l’IMC ou le pourcentage de perte pondérale. La composition corporelle apparaît comme un outil indispensable pour identifier la cachexie et permettre l’adaptation des protocoles thérapeutiques (nutritionnels et oncologiques).
La BIA est basée sur la mesure de la résistance, de la réactance et permet le calcul de l’angle de phase. Des équations standardisées sont utilisées pour déterminer la masse non grasse (MNG) et l’eau corporelle.24 La BIA est une technique non invasive, utilisable au lit du patient, de coût réduit et reproductible. Elle permet une évaluation de la cinétique d’évolution de la composition corporelle et a été validée dans la population oncologique.25
L’angle de phase reflète les différentes propriétés électriques membranaires, elles-mêmes affectées par le stress métabolique et l’état nutritionnel.
Gupta et coll.26 ont démontré que l’angle de phase était un indicateur pronostique dans les cancers du pancréas avancés. Les patients avec un angle de phase supérieur (respectivement inférieur) à 5° avaient une médiane de survie de 10,2 mois (6,3 mois respectivement). Ils ont également démontré que l’angle de phase était un indicateur pronostique indépendant chez les patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC stades IIIB et IV).27 Ces résultats ont été confirmés.28-30 L’angle de phase est probablement la plus importante valeur de la BIA chez les patients oncologiques car il reflète la qualité membranaire et la fonctionnalité cellulaire. C’est un indice fonctionnel dynamique peu soumis à la variation de l’état d’hydratation (figures 2 et 3).
Patient ayant bénéficié d’une chimiothérapie néoadjuvante, d’une radio-chimiothérapie concomitante de juin à août 2008. Œsophagectomie subtotale en septembre 2008. Récidive précoce en février 2009 avec perte de vue de septembre 2008 à juin 2009. Reprise de la nutrition artificielle en juin 2009. Décès en novembre 2009. On observe une chute de la masse maigre sèche, une chute de l’angle de phase chez un patient obèse au moment du diagnostic. (Données personnelles).
Patient ayant bénéficié d’une chimiothérapie néoadjuvante en juin 2010 et d’une œsophagectomie en octobre 2010, chimiothérapie postopératoire en novembre 2010, radiothérapie terminée en mars 2011. En rémission actuellement. On remarque un angle de phase qui croît en fin de traitement, une masse maigre sèche qui fluctue en fonction des différentes phases du traitement mais qui remonte en fin de traitement. (Données personnelles).
Les traitements médicamenteux oncologiques ont des index thérapeutiques étroits (variation individuelle importante). Disposer d’un marqueur prédictif de toxicologie du traitement oncologique est une nécessité.
Ross et coll.31 ont démontré pour la première fois la relation entre perte pondérale, chimiotoxicité, réponse au traitement et pronostic chez les patients atteints de CBNPC. Chez ces patients, la perte pondérale était associée à une réduction du nombre de cycles délivrés et une augmentation des interruptions de traitement, le tout avec une incidence plus importante de la toxicité hématologique. De plus, les patients qui stabilisaient leur poids sous traitement avaient une meilleure survie globale et sans récidive, comparativement à ceux qui poursuivaient leur perte pondérale. De façon apparemment contradictoire, les patients atteints de CBPC perdant du poids n’ont ni d’interruption de traitement, ni d’augmentation de la toxicité. Ceci s’explique par l’étiologie de la perte pondérale chez ces patients qui est due à une augmentation de la dépense énergétique ajustée à la MM. Cela confirme la complexité de la relation entre perte pondérale, étiologie de celle-ci et toxicité. La perte pondérale n’a en effet pas la même signification si elle est due à une péjoration du métabolisme de l’hôte ou si elle est secondaire à une adaptation des effets hôte-tumeur.
La surface corporelle (SC) est utilisée en oncologie pour délivrer une dose de départ optimale. Mais «la surface corporelle est-elle significative pour optimiser la prescription ?», pouvait-on lire dans un article.32 Les auteurs relevaient ainsi l’absence de toute démarche scientifique rigoureuse dans l’adoption de ce marqueur devenu universel dans le calcul des doses de substances.
Une autre étude portant sur l’épirubicine 33 confirme que ce marqueur est discutable et que la fonction hépatique pourrait être un meilleur indicateur. D’autres auteurs partagent cette conclusion.34,35 Quel marqueur serait alors le plus performant ?
Une étude prospective, chez des patients atteints de cancer du côlon traités par 5 FU et leucovorine, a montré que les femmes, dont la proportion de masse musculaire rapportée à leur surface corporelle était faible, avaient une incidence plus élevée de réduction de dose due à la toxicité (OR : 16,73 ; p = 0,021).36 Le seuil prédicteur de toxicité trouvé dans ce cas était de 20 mg 5-FU/kg de MM.
De récents travaux étudient l’hypothèse de la composition corporelle comme déterminant de la pharmacocinétique des agents antinéoplasiques les plus couramment utilisés.
Une étude 37 a montré que parmi les femmes atteintes de cancer du sein métastatique recevant de la capécitabine, 25% étaient classifiées sarcopéniques et la toxicité était présente chez 50% des patientes sarcopéniques contre seulement 20% chez les non-sarcopéniques. Le temps de progression tumoral était plus court chez les patientes sarcopéniques (101,4 jours) comparativement aux patientes non sarcopéniques (173,3 jours).
Antoun et coll.38 ont démontré chez les patients atteints de carcinome rénal traité par une thérapie ciblée, sorafénib, qu’une toxicité limitant la dose était observée pour 41% des patients sarcopéniques dont l’indice de masse corporelle était inférieur à 25 kg/m2 et seulement chez 13% des patients sarcopéniques et en surpoids ou obèses. La toxicité était prépondérante chez les patients de sexe masculin sarcopéniques avec un indice de masse corporelle inférieur à 25 kg/m2. 71% de ces patients étaient incapables de continuer le traitement à 800 mg/jour.
Prado et coll.19 ont démontré que l’obésité sarcopénique (définie selon l’imagerie par CT), prédisait une médiane de survie (dix mois) diminuée de moitié.
Une des hypothèses est que chez les patients obèses, une faible portion de perte pondérale totale peut masquer une perte de masse musculaire plus importante26 et ainsi conduire à un surdosage de la thérapie, rapporté à la MM.
En résumé, la composition corporelle, spécifiquement la MM, est un déterminant prédictif de chimiotoxicité et de temps de progression tumorale.
L’utilisation en routine de la nutrition artificielle durant le traitement de chimiothérapie n’a pas d’effet ni sur la réponse tumorale ni sur la toxicité,3,4 et n’est donc pas considérée comme utile.
Mais quel traitement utilisé de routine sans indication pourrait avoir un quotient bénéfice-risque favorable ? Utiliserions-nous une chimiothérapie de routine chez un patient sans cancer ?
Une étude prospective randomisée,39 chez des patients atteints de cancer avancé, a démontré que l’utilisation précoce de nutrition parentérale (NP) était associée à une évolution favorable du poids, de l’IMC, de la composition corporelle définie par la BIA, de l’albumine et de la qualité de vie. Dans cette étude, la NP était sélectivement prescrite chez des patients dénutris selon des critères spécifiques comme un pourcentage de perte pondérale de 5% en trois mois ou un IMC < 20 kg/m2.
Une autre étude,40 chez des patients atteints de cancer pancréatique, a démontré l’impact positif (+ 10%) de l’addition d’une NP sur l’angle de phase obtenue par BIA. Le critère de recrutement des patients était une perte pondérale de 5% dans les semaines précédentes ou un IMC < 19 kg/m2.
Odelli et coll.41 ont démontré que des patients atteints de cancer de l’œsophage et bénéficiant d’une intervention nutritionnelle adaptée selon le grade de dénutrition (conseil diététique en cas de bas risque, supplément nutritif oral en cas de risque modéré et nutrition entérale si dénutrition sévère), expérimentaient une perte pondérale moindre, étaient en mesure de terminer leur traitement par radiothérapie (92% versus 50%, p ≥ 0,001), avaient un taux d’hospitalisation non programmée réduit (46% versus 75%) et bénéficiaient d’une moindre réduction de dose de chimiothérapie (42% versus 29%) comparativement aux patients traités avant implémentation de cette prise en charge nutritionnelle adaptée.
Enfin, une étude prospective randomisée,42 chez des patients atteints de cancer colique, a démontré que la chimiotoxicité était plus importante dans le groupe sans NP (groupe NP-). La dénutrition était définie selon un pourcentage de perte pondérale de 5% dans les trois mois ou un IMC < 20 kg/ m2. La composition corporelle était déterminée par BIA. Les patients avec une NP (groupe NP+) ont été capables de maintenir leur masse cellulaire active (la composante métaboliquement active de la masse non grasse) stable. 22% des NP+ (respectivement 32% des NP-) ont présenté une mucite tandis que 6% (respectivement 5% des NP-) ont développé une polyneuropathie et 9% des NP+ (respectivement 24% des NP-) ont rapporté des diarrhées.
En résumé, nombre d’études démontrent une amélioration de la composition corporelle et une réduction de la chimiotoxicité lorsque le support nutritionnel est indiqué et bien conduit selon les recommandations des sociétés savantes (figure 4, tableau 2).
Patient bénéficiant d’un traitement multimodal pour un cancer du tube digestif haut avec chirurgie carcinologique majeure. Recommandation de l’European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN).
CT : chimiothérapie ; RT : radiothérapie ; NE : nutrition entérale ;
TT : traitement ; CN : consultation nutritionnelle ;
BIA : bioimpédancemétrie ; SNO : suppléments nutritifs oraux.
Les dernières définitions de la cachexie soulignent l’importance de la composition corporelle comme critère diagnostique essentiel de ce syndrome. La composition corporelle serait plus précise que la surface corporelle pour déterminer la dose optimale efficace des traitements carcinologiques. Ceci étant particulièrement vrai pour le pourcentage de patients obèses sarcopéniques.
Le support nutritionnel doit être plus considéré comme un traitement néoadjuvant et adjuvant au traitement oncologique que comme un traitement isolé. La nutrition n’est pas à utiliser de routine mais doit répondre à des indications et modalités de prescriptions rigoureuses. La BIA devrait être précocement intégrée à l’évaluation nutritionnelle du patient dès le diagnostic afin de pouvoir détecter précocement le syndrome de cachexie-anorexie, établir un pronostic selon l’angle de phase et monitorer l’efficacité de l’intervention nutritionnelle.
Des études sont nécessaires pour optimiser l’intégration de la composition corporelle dans la stratégie de traitement oncologique afin d’en améliorer la tolérance et les quotients bénéfice-risque et coût-bénéfice. L’objectif principal de l’intervention nutritionnelle ne se mesure pas en termes de poids corporel total mais de composition corporelle (soutien métabolique) et de poursuite du plan thérapeutique initialement prévu.
> Identifier la cachexie en oncologie de façon précoce est une nécessité
> Intégrer la composition corporelle à l’évaluation nutritionnelle au moment du diagnostic afin de permettre de diagnostiquer la cachexie sur une cinétique de péjoration du statut nutritionnel plutôt que sur un chiffre absolu de poids corporel
> Impliquer l’intervention nutritionnelle dans le projet thérapeutique global afin de définir les objectifs de l’intervention en fonction du contexte palliatif ou curatif
> Utiliser la composition corporelle comme outil d’aide à la gestion du traitement oncologique global et de l’intervention nutritionnelle
> Identifier l’intervention nutritionnelle comme un traitement néoadjuvant et adjuvant de la thérapie oncologique
> L’objectif de l’intervention nutritionnelle ne se mesure pas en termes de poids corporel mais vis-à-vis de son impact sur la thérapie oncologique : un soutien métabolique (composition corporelle), une réduction de la toxicité, une augmentation de l’efficacité et ultimement en qualité de vie