Document ID: /entscheidsuche_html/filtered/documents_0219.jsonl.gz/674

Incarto n. 42.2024.35 rs Lugano 2 dicembre 2024 In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni composto dei giudici: Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici redattrice: Raffaella Sartoris Vacchini, cancelliera segretario: Gianluca Menghetti statuendo sul ricorso del 25 settembre 2024 di RI 1 contro la decisione su reclamo del 29 agosto 2024 emanata da Ufficio del sostegno sociale e dell'inserimento, 6501 Bellinzona in materia di assistenza sociale ritenuto in fatto 1.1. Con decisione del 19 giugno 2019 l’Ufficio del sostegno sociale e dell’inserimento (USSI) ha assegnato a RI 1 (1963) una prestazione speciale di fr. 3'338.35 quale pagamento parziale della nota d’onorario di fr. 3'486.15 allestita il 30 aprile 2019 dal medico dentista __________ in relazione al “trattamento elemento 27” e alla “protesi scheletrata inferiore” (cfr. doc. 130; 135). 1.2. Il 24 giugno 2022 l’USSI, fondandosi sull’avviso della Commissione dei periti dentisti del 10 giugno 2022, ha rifiutato le prestazioni assistenziali relative al preventivo datato 31 maggio 2022 del dr. med. dent. __________ per svariate cure dentarie (ad esempio ricostruzione in composito di 3 o 4 cuspidi, molare, estrazione laboriosa di un dente, estrazione semplice di un dente, smontaggio corona e perno 13, revisione canalare 11, consegna protesi scheletrata amovibile) di fr. 8’544.30 (cfr. doc. 106; 108-110). Dal parere della Commissione dei periti dentisti menzionato emerge: " (…) tenuto conto che nel 2019 abbiamo sussidiato un risanamento completo della dentatura presso un altro medico dentista, la soluzione proposta non può essere assunta dal nostro ufficio. Il nostro ufficio, se il paziente dimostrerà una migliore collaborazione all’igiene e alla profilassi tutt’ora carente, è disposto a sussidiare le estrazioni di tutti i denti compromessi nel mascellare superiore e la sostituzione mediante una protesi semplice con ganci in filo facilmente trasformabile in protesi totale (nota bene il dente 27 è stato da noi sussidiato un trattamento radicolare e la ricostruzione il 19.12.2018).” (Doc. 107) I periti dentisti, Dr. med. dent. __________ e __________, il 1° luglio 2022, a seguito di un messaggio di posta elettronica del 28 giugno 2022 da parte dell’interessato (cfr. doc. 105), hanno precisato: " (…) ribadiamo quanto segue: nel 2019 abbiamo pagato una nota d'onorario di 3'338.35 per un risanamento completo della dentatura comprensivo di otturazione e protesi scheletrata nel mascellare inferiore. I nostri sussidi sono condizionati dal fatto che il paziente deve dimostrare impegno nell’igiene e nella profilassi per mantenere al più a lungo possibile la dentatura residua. Dalle fotografie inviateci dall'attuale medico dentista curante risulta che l’igiene e la profilassi sono sensibilmente trascurate, perciò in questi casi il regolamento prevede che si debba procedere a cure più radicali estraendo i denti compromessi e sostituendo i denti mancanti con una protesi in resina di tipo semplice. Per quanto riguarda la sua richiesta di sapere quanti soldi possiamo mettere a disposizione questo dipende dal preventivo che verrà effettuato dal medico dentista curante in ossequio alle direttive vigenti.” (Doc. 104; 103) 1.3. Il Dr. med. dent. __________, il 1° settembre 2022, ha presentato un nuovo preventivo per “cure dentarie (otturazioni provvisorie) e protesi provvisoria con estrazioni” (in particolare revisione canalare 11, otturazione provvisoria, estrazione laboriosa di due denti, estrazione semplice di un dente, protesi in resina con più di due ganci in filo metallico) di RI 1 di complessivi fr. 4'955.80, puntualizzando che il paziente era molto motivato a migliorare la sua situazione orale, che le difficoltà di igiene erano concentrate laddove anche i restauri eseguiti in passato non erano congrui e che una revisione del dente 11 sarebbe stata auspicabile come anche il mantenimento almeno in forma provvisoria dei canini che sarebbero stati dei denti strategicamente importanti. Il dentista ha aggiunto che “se il tipo di cura a vostro modo di vedere risulta troppo oneroso, a questo punto una soluzione radicale ma certamente più mutilante sarebbe l’unica soluzione per abbassare nettamente i costi” (cfr. doc. 102; 96-97). 1.4. Con decisione del 6 ottobre 2022 (cfr. doc. 94) l’USSI ha riconosciuto il preventivo del 1° settembre 2022 del Dr. med. dent. __________, così come indicato nel parere della Commissione dei periti dentisti del 19 settembre 2022 (“Preventivo di CHF 4'955.80 parzialmente accolto: per il dente 11 se il dente è sintomatico andrà estratto e inglobato nella protesi programmata. Se non è sintomatico concediamo l’otturazione” ; cfr. doc. 95). 1.5. Il 19 dicembre 2022 all’amministrazione è pervenuta la nota d’onorario del 14 dicembre 2022 di fr. 4'142.35 concernente le cure dentarie prestate a RI 1 dal 9 maggio al 13 dicembre 2022, tra cui la consegna della protesi in resina con più di due ganci in filo metallico (cfr. doc. 88). Il 20 marzo 2023 l’USSI ha assunto integralmente tale nota d’onorario, compresa la seduta di igiene dentale, quale prestazione speciale (cfr. doc. 86). 1.6. Il Dr. med. dent. __________, il 31 ottobre 2023, ha sottoposto all’amministrazione un nuovo preventivo di fr. 6'402.-- inerente delle cure, specificatamente “compositi sui denti anteriori attualmente con delle otturazioni provvisorie in cemento-vetro-ionomerico oltre al confezionamento di una protesi scheletrata superiore prevedente però l’ablazione della corona sul dente 13 con applicazione di un Dalbo rotex in quanto il dente stesso è strategicamente importante a livello protesico (la stessa procedura è stata messa in pratica per il dente 23 nel frattempo per evitare il posizionamento di ganci sui denti con otturazioni provvisorie e per una migliore tenuta e appoggio occlusale della protesi provvisoria attuale). La cura dell’infiltrazione della corona 13 non può essere garantita con un’otturazione in cemento vetro-ionometrico o con un composito sul lungo termine in quanto l’estensione del difetto e le condizioni di lavoro cliniche non lo permettono” (cfr. doc. 85; 78-79). Dal modulo “Preventivo per cure dentarie” compilato il 30 ottobre 2023 dal Dr. med. dent. __________ si evince “protesi in resina provv. sup. con frattura a livello del 13 palatinale. Protesi scheletrata inf. sufficiente”. Quale misura immediata è stato indicato “trattamento delle carie con otturazioni provv. (vedi domanda 2022). Inoltre è stata proposta la sostituzione delle otturazioni e confezionamento protesi scheletrata superiore (vedi lettera d’accompagnamento)” (cfr. doc. 80). 1.7. Il 20 novembre 2023 l’USSI ha emesso una decisione con la quale ha parzialmente accolto la richiesta del 31 ottobre 2023, statuendo, con riferimento all’avviso della Commissione dei periti dentisti del 10 novembre 2023 (doc. 77), che “trattandosi di un paziente a beneficio di prestazioni assistenziali, la cura deve rispettare i nostri requisiti di semplicità ed economicità. Tenuto conto che il paziente sembrerebbe essere collaborativo, concediamo l’esecuzione delle otturazioni definitive salvo per il dente 13 che dev’essere semplicemente otturato sostituendo l’otturazione provvisoria presente. Per quanto riguarda la protesi (in data 22.11.2022 è stata fatturata con la posizione 46110 una protesi definitiva, le protesi se fossero provvisorie dovevano essere fatturate con la posizione 46100), trattandosi di un lavoro definitivo concediamo solamente il suo ribasamento con il quale si ovvierà anche alla piccola frattura” (cfr. doc. 76; 77). 1.8. Il Dr. med. dent. __________, il 2 gennaio 2024, ha inviato un messaggio di posta elettronica all’USSI, comunicando di voler inoltrare reclamo contro la mancata assunzione dei costi relativi al preventivo dell’ottobre 2023, rilevando: " (…) Come già discusso telefonicamente la protesi attuale è una protesi provvisoria in resina. Nella fatturazione vi è stato un errore di digitazione e sarà mia premura detrarre la differenza nella prossima fattura (anche se la dicitura della prestazione 46120 potrebbe trarre in inganno dato che viene presentata come “protesi in resina con più di due ganci a filo”, che è tecnicamente l’equivalente di una protesi provvisoria). Inoltre vorrei rendere attenti i periti che la semplice riparazione della protesi attuale con la configurazione esistente porterà irrimediabilmente ad una nuova frattura della stessa in quanto avendo due appoggi occlusali nel 2. quadrante (Dalbo rotex su 23 e appoggio occlusale su 27) ma nessun tipo di appoggio nel primo se non il gancio sulla corona 13 le forze di torsione sull'asse di rotazione passante dal dente 13 non possono essere assorbite in maniera sufficiente dalla protesi (nonostante sia già stato applicato un rinforzo!) Per ovviare a questa problematica meccanica serve una banda palatina rigida o un’armatura a ferro di cavallo di spessore sufficiente dal 1. al 2. quadrante in modo da garantire la durata nel tempo del lavoro protesico come già previsto inizialmente nella mia prima richiesta. Un'altra analisi inerente la vostra decisione sul trattamento del dente 13: • trattandosi di una lesione circolare a livello epigengivale la "ferrule" del dente è estremamente compromessa e trattandosi di un dente con perno canalare il rischio di frattura radicolare è piuttosto elevato se il perno stesso è stato intaccato dalla lesione cariosa • l'utilizzo di materiali compositi fluidi per la maggior parte di questo tipo di lesioni porta ad un aumento significato dell'indice di elasticità del materiale stesso rispetto ai compositi classici, per non parlare dell'indice di conversione di polimerizzazione sotto corone metallo-ceramiche o in zirconio. • l'utilizzo di cementi duali migliorerebbe la conversione di polimerizzazione ma ne risentirebbe la resistenza meccanica come anche l'elasticità (riduzione ulteriore del "ferrule-effect") • un isolamento assoluto per un composito circolare è più che complesso e un'escavazione sicura della lesione cariosa non è possibile se non con un dispendio ulteriore di struttura coronale. • essendo il canino l'unico dente restante nel 1.Q con funzione protesica importante le forze di leva sullo stesso andrebbero a compromettere sensibilmente la struttura già precaria del "rattoppo" proposto Per questi motivi e per i seguenti un elemento retentivo a livello del 13 ( p.es Dalbo Rotex) è decisamente più indicato: • il costo dell'ablazione e dell'inserimento di un perno canalare nuovo sono paragonabili a un composito circolare (minimo composito interdentale + composito interdentale supplementare) • l'escavazione cariosa senza la corona in metallo-ceramica sarebbe sicura e sotto totale controllo visivo e ne gioverebbe anche l'isolamento assoluto • un appoggio occlusale darebbe più stabilità alla protesi proprio sotto l'asse di rotazione della stessa e le forze occlusali trasmesse alla struttura restante sarebbero inferiori spostando il centro di forza apicalmente • in caso di perdita dell'elemento 13 non vi sarebbe bisogno di aggiungere ulteriori denti alla protesi stessa.” (Doc. 74-75) A seguito dell’avvertenza dell’amministrazione, ossia che il dentista non è legittimato a interporre reclamo a nome del paziente senza procura (cfr. doc. 73), RI 1, il 12 gennaio 2024, ha contestato personalmente la decisione del 20 novembre 2023 (cfr. doc. 18), allegando l’apprezzamento del Dr. med. dent. __________ datato 12 gennaio 2024 che ha tenore identico alla sua presa di posizione del 2 gennaio 2024 (cfr. doc. 16-17). 1.9. I periti dentisti, il 16 febbraio 2024, si sono pronunciati come segue: " Il 20 marzo 2023 abbiamo pagato una nota d’onorario di CHF 4'142.35 corrispondente ad un risanamento della dentatura semplice, economico ed adeguato rispettoso dei nostri requisiti. Dopo questo risanamento il paziente deve dimostrare di avere cura della propria dentatura in modo da garantire una durata nel tempo. Requisito che sembra non essere adempiuto. Infatti a meno di un anno si deve nuovamente intervenire con cure conservative su denti appena curati in vetroionomerico, otturazioni che liberano fluoro, dovrebbero garantire un'ottima protezione dalla carie. Per quanto riguarda la protesi scheletrata che si vuole inserire nel mascellare superiore, come già ribadito nella nostra decisione del 20.11.2023 non può essere riconosciuta in quanto la protesi esistente (fatturata con la posizione 46110) è a tutti gli effetti una protesi definitiva semplice. Siamo coscienti che i trattamenti proposti dal medico dentista curante siano adeguati per uno standard di cure elevate ma non rispettano per nessun motivo i canoni di semplicità, economicità ed adeguatezza del nostro ufficio. (…)” (Doc. 14) 1.10. Con decisione su reclamo del 29 agosto 2024 l’USSI ha confermato la propria decisione del 20 novembre 2023 di parziale accoglimento del preventivo di fr. 6'402 emesso il 31 ottobre 2023 dal Dr. med. dent. __________ (cfr. consid. 1.7.), evidenziando che “l’assistenza applica i criteri stabiliti dalla legge, ne rispetto del principio di legalità e del principio dell’uguaglianza di trattamento. In particolare sono riconosciute solo le spese previste dalla legge” (cfr. doc. A). 1.11. Contro la decisione su reclamo RI 1 ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA, chiedendo di accogliere integralmente il preventivo del Dr. med. dent. __________, approvando la presa a carico delle cure dentali proposte. A sostegno delle proprie pretese l’insorgente ha addotto: " (…) 1. Valutazione inadeguata delle condizioni cliniche Nel corso della decisione, si fa riferimento alle osservazioni del medico curante riguardanti le condizioni dentali del sig. RI 1, con indicazioni che non riflettono correttamente la gravità della situazione. Gli interventi proposti, quali estrazioni e protesi definitive, sono ritenuti necessari non solo per motivi estetici ma anche per garantire una migliore qualità della vita del paziente e prevenire ulteriori peggioramenti. La decisione di accogliere solo parzialmente il preventivo non tiene conto delle raccomandazioni specialistiche che sono state presentate. 2. Prevenzione e necessità di intervento protesico La risposta del 29 agosto evidenzia che è stata riconosciuta solo una parte dei trattamenti necessari, limitandosi agli interventi considerati economicamente più vantaggiosi. Questo approccio trascura completamente l'importanza di eseguire cure definitive e durature. La prevenzione di ulteriori complicazioni richiede una cura protesica completa, che non può essere adeguatamente sostituita da soluzioni temporanee. 3. Interpretazione delle direttive CSIAS Nel rigettare il reclamo, si fa riferimento all'art. 8g del regolamento sull'assistenza sociale e alle direttive CSIAS riguardo alle spese per cure dentarie. Tuttavia, tali direttive prevedono esplicitamente la copertura di cure necessarie, se giustificate come essenziali per la salute e il benessere del paziente. Le direttive non escludono la copertura di cure estese quando queste sono essenziali per evitare ulteriori complicazioni mediche. 4. Mancata considerazione di problematiche finanziarie ll rigetto del reclamo non prende in considerazione adeguatamente la situazione finanziaria del sig. RI 1. Le cure dentali proposte rientrano in una necessità di tipo assistenziale per garantire la salute e il benessere di una persona che dipende dal sostegno sociale per affrontare spese che sarebbero altrimenti insostenibili. La decisione sembra focalizzarsi più su considerazioni economiche immediate che sul benessere a lungo termine del paziente. 5. Omissione delle comunicazioni intercorse tra le parti Inoltre, desidero segnalare che nella decisione dell'Ufficio cantonale, non si fa alcun riferimento alle numerose conversazioni telefoniche ed email intercorse tra il dottor __________ e il responsabile della commissione. Queste comunicazioni sono state essenziali per discutere nel dettaglio la situazione clinica e per chiarire gli interventi necessari e le loro modalità di esecuzione. Tale omissione rappresenta una grave mancanza di trasparenza e completezza nella valutazione dei fatti. 6. Considerazione del dottor __________ riguardante la motivazione del paziente Desidero sottolineare inoltre quanto espresso dal dott. med. dent. __________ nella sua valutazione, dove afferma: "Faccio presente che il paziente è molto motivato a migliorare la sua situazione orale e che le difficoltà di igiene sono concentrate laddove anche i restauri eseguiti in passato non sono congrui." Questa osservazione è particolarmente rilevante in quanto evidenzia l'impegno del paziente a seguire il trattamento prescritto per migliorare la sua condizione orale. Ignorare questo aspetto significa non tenere conto della cooperazione e dell'importanza di interventi che possono garantire una soluzione definitiva e duratura. (…)” (Doc. I). 1.12. L’USSI, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa, osservando: " (…) Al punto 1 del ricorso si risponde che la valutazione dei periti è adeguata alle condizioni cliniche del paziente e rispettano i requisiti del nostro regolamento (semplicità, economicità ed adeguatezza), abbondanzialmente se le cure vengono eseguite a regola d'arte le prestazioni da noi accolte possono garantire un successo terapeutico a lungo termine. AI punto 2 si risponde che la commissione ha accolto la sostituzione delle otturazioni provvisorie di lunga durata con delle otturazioni definitive in composito, escludendo la protesi scheletrata per il mascellare superiore, avendone già pagata una in resina definitiva sempre nel mascellare superiore (nell'anno 2023). AI punto 3 abbiamo rispettato sia le "Disposizione concernente il sussidio di cure dentarie per persone al beneficio delle prestazioni di sostegno sociale". AI punto 4 si risponde che i pazienti in assistenza hanno diritto a delle cure semplici, economiche ed adeguate che vengono rimborsate completamente senza caricare l'utente. Le prestazioni erogate rispettano in ogni caso il diritto del paziente di godere di un benessere a lungo termine. AI punto 5 non ci risulta in ogni caso uno scambio di corrispondenza con il dr. med. dent. __________ ed i nostri periti dentisti. AI punto 6 si risponde che è stato preso atto delle motivazioni elencate dal dr. med. dent. __________ (con la lettera del 31.10.2023) in cui affermava che il paziente era molto motivato a migliorare la sua situazione orale, ed è per questa ragione che sono state concesse delle cure conservative anche su denti molto compromessi che di solito in questi casi, dove il paziente non è motivato, i periti propongono la loro estrazione. (…)” (Doc. III) 1.13. Il 24 ottobre 2024 il ricorrente ha contestato il fatto che la protesi superiore già in suo possesso sia considerata definitiva e ha asserito, da un lato, che si è trattato di un semplice errore di battitura dei codici, dall’altro, che il dentista curante e l’odontotecnico, seri e professionali, hanno agito nel rispetto del preventivo approvato. Egli ha, altresì, affermato: " (…) 5. Prevenzione e necessità di intervento protesico Desidero inoltre richiamare l'attenzione su un aspetto cruciale: la prevenzione e la necessità di un intervento protesico completo. Un trattamento parziale o la scelta di soluzioni temporanee e non definitive, in questo caso, rischia di compromettere la salute orale del paziente. La protesi provvisoria non è una soluzione a lungo termine, ma solo un passo intermedio necessario per preparare il terreno a una protesi definitiva. La sua funzione è proteggere il paziente durante il processo di guarigione e consentire un'analisi più accurata delle future esigenze dentali. Non prendere seriamente in considerazione la prevenzione, rifiutando la copertura della protesi definitiva che dovrà seguire la fase provvisoria, rappresenta una decisione controproducente per la salute del paziente. A lungo termine, la scelta di soluzioni incomplete o temporanee può portare a gravi complicazioni, tra cui l'usura prematura dei denti rimanenti, la perdita di stabilità della masticazione e ulteriori danni alle strutture orali. Questa situazione non solo provocherebbe costi più elevati per il sistema sanitario, ma metterebbe anche a rischio il benessere generale del paziente. La necessità di un intervento protesico completo risulta evidente anche dalle raccomandazioni del medico dentista, che ha già dimostrato in precedenza la serietà e la professionalità nel delineare il percorso terapeutico. Ignorare questa necessità espone il paziente a rischi che potrebbero essere evitati con una corretta pianificazione e gestione della sua salute orale. (…)” (Doc. V) L’insorgente, al suo scritto, ha annesso alcuni documenti (cfr. doc. A1-F). 1.14. La parte resistente, il 7 novembre 2024, ha prodotto “La Disposizione concernente il sussidio di cure dentarie per persone al beneficio delle prestazioni di sostegno sociale" del 1° maggio 2022, come pure la “Tariffa odontoiatrica AINF/AM/AI” versione 1° gennaio 2018 e ha puntualizzato: " (…) In relazione a quanto sollevato dall'interessato in merito al preventivo del 1° settembre 2022, il quale indicherebbe che l'intervento proposto fosse per una protesi provvisoria e che la fatturazione presenterebbe solo un "errore formale di battitura dei codici" non può essere condiviso. Non solo alla voce "Protesi in resina con più di due ganci in filo metallico" del preventivo è stata indicata la tariffa 4.6110, ossia quella corrispondente alla protesi definitiva, ma pure la fattura del 14 dicembre 2022 indicava la stessa tariffa. Da ciò ne consegue che in data 14 febbraio 2023, l'USSI, sulla base di tale fattura, ha accolto e pagato la nota d'onorario del Dr. Med. __________ per una protesi definitiva (tariffa 4.6110) la quale, come si evince dal documento "Titolo: Tariffa odontoiatrica AINF/AM/AI" (cfr. allegato), viene fatturata ad un punto molto più alto rispetto a quella provvisoria rispettivamente 530.00 per la protesi definitiva e 219.70 per la definitiva. Affermare quindi che si sarebbe trattato di una semplice svista è alquanto inverosimile. È compito del medico dentista curante verificare che le prestazioni da lui fatturate corrispondano ai lavori da lui effettivamente eseguiti. Tanto più che, come in questo caso, è stato fatturato e incassato dal Dr. Med. __________ un intervento molto più costoso rispetto a quello che lo stesso sostiene di aver eseguito e mai accettato dall'USSI. In merito alle considerazioni del ricorrente circa la necessità di una protesi definitiva "La protesi provvisoria non è una soluzione a lungo termine, ma solo un passo intermedio necessario per preparare il terreno a una protesi definitiva" si rileva che è proprio per questo motivo che l'USSI già in occasione del primo intervento ha accolto e finanziato una protesi definitiva. Si evidenzia infatti che in base alla "Disposizione concernente il sussidio di cure dentarie per persone al beneficio delle prestazioni di sostegno sociale" (cfr. allegato) l'USSI non avrebbe mai potuto accogliere la richiesta di una protesi provvisoria ritenuto che le stesse indicano chiaramente che: "Protesi provvisorie (4.601014.6100) La protesi provvisoria è sovvenzionata solamente per la sostituzione di denti estratti in zona estetica”.” (cfr. doc. VII + 1/2). 1.15. Il doc. VII + 1/2 è stato trasmesso al ricorrente per conoscenza (cfr. doc. VIII). considerato in diritto 2.1. L’intervento della pubblica assistenza è regolato nel Cantone Ticino dalla Legge sull’assistenza sociale dell’8 marzo 1971 (Las). Tale normativa è stata oggetto di modifiche che sono state adottate dal Gran Consiglio il 3 dicembre 2002 (cfr. FU 99/2002 del 10 dicembre 2002 pag. 8289 segg.) e sono entrate in vigore il 1° febbraio 2003. Questi cambiamenti sono stati resi necessari dalla Legge sull’armonizzazione e il coordinamento delle prestazioni sociali (Laps), adottata dal Parlamento il 26 giugno 2002 (cfr. FU 53/2002 del 2 luglio 2002 pag. 4752 segg.) ed entrata in vigore anch’essa il 1° febbraio 2003 (cfr. BU 3/2003 del 31 gennaio 2003). Il 1° ottobre 2006 sono, peraltro, entrate in vigore alcune ulteriori modifiche della Las e della Laps (cfr. BU 44/2006 del 29 settembre 2006 pag. 385-386; BU 40/2006 del 8 settembre 2006 pag. 313-317). 2.2. L'art. 1 Las stabilisce che lo Stato provvede, nel rispetto della dignità e dei diritti della persona, all'attribuzione delle prestazioni sociali stabilite dalla legislazione federale o cantonale e, in particolare, all'assistenza di quanti stanno per cadere o siano caduti nel bisogno (cpv. 1). Le prestazioni sociali hanno lo scopo di favorire l'inserimento sociale e professionale dei beneficiari (cpv. 2). L'art. 2 della Legge fissa il principio della sussidiarietà dell'assistenza e prevede al cpv. 1 che "le prestazioni assistenziali secondo questa legge sono complementari o suppletorie a quelle della previdenza, delle assicurazioni sociali e delle misure contro la disoccupazione previste da altre leggi cantonali". Il cpv. 2 precisa che "in particolare le prestazioni assistenziali propriamente dette di tipo finanziario vengono concesse solo una volta esaurite le altre prestazioni sociali previste dalla Legge sull'armonizzazione e il coordinamento delle prestazioni sociali del 5 giugno 2000 (art. 13 Laps). 2.3. Secondo l’art. 11 Las i provvedimenti assistenziali consistono in provvedimenti preventivi (art. 12 Las) e in prestazioni assistenziali propriamente dette (art. 17). Al riguardo va rilevato che la legge sull'armonizzazione e il coordinamento delle prestazioni sociali (Laps) ha previsto per la Las la possibilità di derogare alla legge quadro. Questo principio è sancito esplicitamente dall’art. 2 cpv. 2 Laps, che autorizza la Las a derogare alle disposizioni degli art. 4, 6, 8, 9, 10, 23 e 33 Laps (cfr. Messaggio n. 5250 dell’8 maggio 2002, pag. 2). La natura, l’ampiezza e la durata delle prestazioni assistenziali propriamente dette sono commisurate agli scopi di questa legge, alle condizioni personali e alle situazioni locali (art. 17 cpv. 1 Las). Esse si suddividono in due categorie: ordinarie e speciali (art. 17 cpv. 2 Las). Questa distinzione si basa su criteri qualitativi inerenti alle prestazioni, in relazione al tipo di bisogno cui sono destinate (cfr. Messaggio n. 5250 del Consiglio di Stato relativo alla modifica della Legge sull'assistenza dell’8 maggio 2002, pag. 3). Inoltre le prestazioni assistenziali possono essere ricorrenti o puntuali (art. 17 cpv. 3 Las). Relativamente alle prestazioni ordinarie l’art. 18 Las enuncia: " Le prestazioni assistenziali ordinarie coprono la differenza fra il reddito disponibile residuale e la soglia d’intervento ai sensi dell’art. 19, da cui vengono dedotte le prestazioni sociali di complemento effettivamente percepite sulla base della Laps. (cpv. 1) Le prestazioni ordinarie hanno di regola carattere ricorrente. (cpv. 2)." L'art. 20 Las definisce, invece, le prestazioni speciali: " Le prestazioni speciali sono destinate a coprire dei bisogni particolari, quali ad esempio: a) spese di formazione; b) franchigie, partecipazioni, spese dentarie e spese straordinarie dovute a malattia o handicap; c) determinate assicurazioni; d) misure che favoriscono l’integrazione sociale e l’inserimento professionale; e) spese di collocamento diurno di figli minorenni; f) spese di collocamento in istituto; g) spese di sepoltura. (cpv. 1) Possono inoltre essere concesse prestazioni speciali per fare fronte per un periodo limitato a spese vincolate o per l’alloggio superiori ai limiti previsti dall’art. 22. (cpv. 2) Le prestazioni speciali possono essere cumulate alle prestazioni ordinarie, o essere indipendenti quando le risorse del beneficiario raggiungono o superano la soglia d’intervento ma non coprono il bisogno specifico cui esse sono destinate. (cpv. 3). A titolo di prestito da rimborsare possono essere versate in particolare: il deposito di garanzia relativo alla locazione, gli arretrati di pigioni o di spese di elettricità o di premi partecipazioni e franchigie nell’ambito della Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal) del 18 marzo 1994. (cpv. 4). " Le prestazioni speciali si distinguono da quelle ordinarie, poiché rispondono a bisogni particolari, non considerati per la definizione del fabbisogno in termini di lacuna di reddito rispetto alla soglia di intervento. Proprio per il loro carattere puntuale e per il fatto che sono destinate alla copertura di bisogni specifici, le prestazioni speciali possono essere concesse anche quando il reddito disponibile supera di poco la soglia d’intervento (cfr. Messaggio n. 5250 dell’8 maggio 2002, pag. 4; STCA 42.2004.3 del 17 maggio 2005, pubblicata in RtiD II-2005 N. 14 pag. 59 segg.). 2.4. L’art. 20 cpv. 1 Las prevede un elenco di prestazioni. Questo elenco non è, tuttavia, esaustivo. In effetti la lista di prestazioni menzionata è preceduta da “ad esempio”, il che significa che la stessa non è completa, bensì soltanto esemplificativa. Ad ogni modo le spese dentarie sono contemplate espressamente alla lett. b) del cpv. 1 dell’art. 20 Las. Esse, pertanto, di principio possono essere assunte dall’USSI tramite l’erogazione - ai beneficiari di prestazioni assistenziali ordinarie o a coloro il cui reddito disponibile supera di poco la soglia d’intervento (cfr. art. 20 cpv. 3 Las; consid. 2.3.) - di una prestazione assistenziale speciale. L’art. 8g Reg.Las prevede che le prestazioni speciali vengono stabilite tenendo conto delle direttive emanate dalla Conferenza svizzera delle istituzioni dell’azione sociale (COSAS). 2.5. Le linee guida della Conferenza svizzera delle istituzioni dell’azione sociale - CSIAS al p.to C.6.5. a), relativo alle spese per cure dentarie, indicano: " Le spese per i controlli annuali, l’igiene dentale e i trattamenti del dolore devono essere prese a carico come Pci ( n.d.r.: prestazioni circostanziali ) di base. Ulteriori trattamenti devono essere presi a carico quali PCi di base a condizione che siano eseguiti in modo semplice, economico e appropriato. Prima di questi trattamenti deve essere richiesto un preventivo da sottoporre all’organo dell’aiuto sociale con una richiesta di assunzione dei costi. Il preventivo deve anche informare sullo scopo del trattamento. I costi sono presi a carico sulla base della tariffa sociale dei singoli cantoni. In caso di cure dentarie costose, l’organo dell’aiuto sociale può limitare la libera scelta del dentista e rivolgersi a un dentista di fiducia.” Dal canto loro le “Direttive riguardanti gli importi delle prestazioni assistenziali per il 2023” del 21 dicembre 2022 emesse dal Dipartimento della sanità e della socialità del Cantone Ticino (BU N. 1 del 13 gennaio 2023 pag. 5 segg.) ai p.ti 4 e 4.1.b prevedono: " 4. Prestazioni speciali Le prestazioni speciali ai sensi dell’art. 20 Las sono destinate a coprire dei bisogni particolari e sono riconosciute su richiesta. Le sottostanti prestazioni sono riconosciute, secondo le seguenti modalità e rispettivi importi. Non vengono riconosciute prestazioni speciali effettuate all’estero. Il beneficiario deve richiedere all’USSI subito o al più tardi in occasione della successiva richiesta di rinnovo il riconoscimento della prestazione speciale allegando i relativi giustificativi dettagliati. 4.1 Prestazioni speciali relative alla salute (…) b. Cure dentarie Le cure dentarie urgenti sono riconosciute fino ad un massimo di 300 franchi annui. Per cure dentarie non urgenti, prima di iniziare il trattamento, il beneficiario deve chiedere al medico dentista di redigere un preventivo utilizzando l’apposito formulario ufficiale predisposto allo scopo dall’USSI. Qualora non venga trasmesso e atteso il benestare da parte dell’USSI, una partecipazione alle spese potrebbe non essere garantita se le cure non sono conformi alle disposizioni in vigore per il loro riconoscimento. Le cure devono soddisfare i criteri di semplicità, adeguatezza ed economicità. I costi sono riconosciuti sulla base della tariffa dentaria AINF/AM/AI. Le prestazioni per l’igiene dentale sono riconosciute una volta per anno civile, secondo la tariffa dentaria AINF/AM/AI oppure quella raccomandata da Swiss Dental Hygienists se effettuate da un’igienista indipendente. La Disposizione concernente il sussidio delle cure dentarie per persone al beneficio delle prestazioni di sostegno sociale è da ausilio ai medici dentisti per il riconoscimento delle cure.” Il tenore dei p.ti 4 e 4.1.b delle “Direttive riguardanti gli importi delle prestazioni assistenziali per il 2024” del 22 dicembre 2023 (cfr. BU N. 41 del 22 dicembre 2023 pag. 416 segg.) è il medesimo di quello delle Direttive per il 2023, ad eccezione della seconda frase del p.to 4, il cui nuovo tenore è il seguente: " Il beneficiario deve richiedere all’USSI subito o al più tardi entro tre mesi il riconoscimento della prestazione speciale allegando i relativi giustificativi dettagliati.” La “Disposizione concernente il sussidio di cure dentarie per persone al beneficio delle prestazioni di sostegno sociale” emessa dalla Sezione del sostegno sociale con validità dal 1° maggio 2022, al p.to 3.2.4 riguardante alle protesi amovibili, enuncia: " Le protesi sono accordate qualora la facoltà masticatoria non è garantita (presenza di meno di 10 paia di denti antagonisti) e/o per questioni di natura estetica (sostituzione di denti anteriori 13-23 / 33-43). Qualora un paziente con edentulia non portasse alcuna protesi, nello status deve essere indicato da quanto tempo la protesi è assente ed il relativo motivo. Protesi parziale scheletrata (4.6120) La protesi scheletrata è accordata a condizione che, nella sua pianificazione, si tenga particolarmente conto dello stato della dentatura residua. Al fine di non causare, a breve termine, l’insorgere di ulteriori spese evitabili per la modifica del manufatto protesico, tutti gli elementi compromessi o che non danno più garanzia di durata nel tempo devono essere rimossi. Protesi parziale in resina con ganci in filo (4.6110) La protesi in resina con ganci in filo, più facilmente trasformabile rispetto ad una scheletrata in caso di perdita di ulteriori denti, è indicata e accordata quando parte della dentatura residua non è compromessa in modo tale da prevedere estrazioni a breve termine, ma non dà neppure garanzia di durata a lungo termine. Le protesi in materiali non riparabili o estensibili di regola non sono accettate. Protesi totale (4.6000) Protesi provvisorie (4.6010/4.6100) La protesi provvisoria è sovvenzionata solamente per la sostituzione di denti estratti in zona estetica. Protesi ibrida (4615) La protesi ibrida “Perio-Overdenture” non è riconosciuta in quanto non aderisce ai criteri di semplicità ed economicità. Protesi con ancoraggi di tipo “Dalbo-rotex” o cappe radicolari sono considerate, a dipendenza dell’estensione del manufatto protesico, protesi parziali scheletrate (4.6120), oppure protesi totali (4.6000). Ancoraggi In caso di necessità, sono accordati ancoraggi di tipo “Dalbo-rotex”; le cappe radicolari sono sussidiate solamente in casi eccezionali. Ribasaggi Il ribasaggio di una protesi è accordato in caso di estrazioni multiple recenti (che causano un conseguente riassorbimento osseo importante nel corso dei successivi 6 mesi) e/o in caso di necessità a distanza di 4-5 anni dall’esecuzione del manufatto protesico o dalla precedente ribasatura. La perdita ponderale (anche se importante), non è considerata quale giustificazione per un eventuale ribasaggio. Durata e diritto alla sostituzione di una protesi Si considera che la durata minima di una protesi parziale sia di 5 anni e di 10 anni per una totale; l’eventuale diritto ad una sua sostituzione non può essere preteso prima di questa scadenza. Nel caso in cui la protesi risulti prematuramente inutilizzabile a seguito di una violazione del dovere di diligenza, oppure sia stata smarrita per negligenza da parte del beneficiario, l’USSI può richiedere a quest’ultimo di contribuire in parte o totalmente alle spese per la sua sostituzione.” (cfr. doc. VII1) La “Disposizione concernente il sussidio di cure dentarie per persone al beneficio delle prestazioni di sostegno sociale” del 1° marzo 2024 non ha apportato alcuna modifica al p.to 3.2.4. (cfr. https://m4.ti.ch/fileadmin/DSS/DASF/SdSS/Disposizione_concernente_il_sussidio_di_cure_dentarie_per_persone_al_beneficio_delle_prestazioni_di_sostegno_sociale_-_2024.pdf ). Sulla portata delle direttive amministrative, cfr. STF 8C_425/2023 del 21 maggio 2024 consid. 4.3.; STF 8C_228/2023 del 6 ottobre 2023 consid. 3.2.; STF 9C_458/2020 del 27 settembre 2021 consid. 4.1.; DTF 147 V 79 consid. 7.3.2.; DTF 146 V 224; DTF 146 V 104; STF 9C_631/2019 del 19 giugno 2020 consid. 2.3.; STF 8C_331/2019 del 18 settembre 2019 consid. 4.3.; STF 8C_405/2018 del 22 gennaio 2019 consid. 6.1.1.; STF 8C_902/2017 del 12 giugno 2018 consid. 4.2., pubblicata in DTF 144 V 195 e in DLA 2018 N. 10 pag. 260; DTF 138 V 50 consid. 4.1.; DTF 132 V 121 consid. 4.4 pag. 125; STF 8C_834/2016 del 28 settembre 2017 consid. 6.2.1.; STF 2C_105/2009 del 18 settembre 2009; STF E 1/06 del 26 luglio 2007 consid. 4.3. 2.6. Nella concreta evenienza l’USSI, dopo aver assunto i costi di diverse cure dentarie, in particolare, di una protesi scheletrata inferiore il 19 giugno 2019 (cfr. consid. 1.1.), nonché di una protesi in resina con più di due ganci in filo metallico a livello di arcata superiore il 6 ottobre 2022 (riconoscimento del preventivo; cfr. consid. 1.4.) e il 20 marzo 2023 (pagamento nota d’onorario, cfr. consid. 1.5.), con decisione del 20 novembre 2023, confermata dalla decisione su reclamo del 29 agosto 2024, fondandosi sui pareri del 10 novembre 2023 e del 16 febbraio 2024 della Commissione dei periti dentisti (cfr. doc. 77; 14; consid. 1.7.; 1.9.), ha parzialmente accolto nei confronti di RI 1 il preventivo del 31 ottobre 2023 del Dr. med. Dent. __________, concedendo “ l’esecuzione delle otturazioni definitive salvo per il dente 13 che dev’essere semplicemente otturato sostituendo l’otturazione provvisoria presente”, ma negando la presa a carico, segnatamente, della spesa relativa alla protesi scheletrata superiore (cfr. doc. 79). A quest’ultimo riguardo l’amministrazione ha precisato che, siccome il 22 novembre 2022 era stata già fatturata con la posizione 46110 una protesi definitiva e non provvisoria, avrebbe concesso solamente il suo ribasamento con il quale si sarebbe ovviato anche alla piccola frattura (cfr. doc.76; A; consid. 1.7.; 1.10.). La parte ricorrente ha contestato il modo di procedere dell’USSI, asserendo che la prima protesi concernente l’arcata superiore è provvisoria in resina, ma che vi è stato un errore di digitazione del codice della relativa tariffa. È stato, altresì, specificato, da un lato, che la semplice riparazione della protesi attuale porterà, nonostante sia già stato applicato un rinforzo, a una nuova frattura, a causa dello stato dentale dell’insorgente. Dall’altro, che la scelta di soluzioni incomplete o temporanee può portare a gravi complicazioni, tra cui l'usura prematura dei denti rimanenti, la perdita di stabilità della masticazione e ulteriori danni alle strutture orali. È stato, del resto, sottolineato che il paziente è molto motivato a migliorare la sua situazione orale e che le difficoltà di igiene sono concentrate laddove anche i restauri eseguiti in passato non sono congrui. Infine, in particolare nel ricorso, è stato addotto che tra il dottor __________ e il responsabile della Commissione sarebbero intercorse numerose conversazioni telefoniche ed email, nel corso delle quali si sarebbe discussa nel dettaglio la situazione clinica e chiarito il tipo di interventi necessari, nonché le loro modalità di esecuzione (cfr. doc. 74-75; I; V; consid. 1.8.; 1.11.; 1.13.). 2.7. Chiamata a dirimere la presente fattispecie, questa Corte osserva, innanzitutto, che l’USSI, con decisione del 24 giugno 2022, ha rifiutato il primo preventivo del Dr. med. dent. __________ datato 31 maggio 2022 che riguardava, tra l’altro, una protesi superiore, e meglio una protesi scheletrata amovibile, in relazione alla quale è stata indicata la tariffa 4.6120 (cfr. doc. 106; 110; consid. 1.2.). L’USSI, in proposito, si è fondato sul parere del 10 giugno 2022 della Commissione dei periti dentisti, in cui i Dr. med. dent. __________ e __________ hanno affermato di avere già pagato una nota d’onorario nel 2019 per un risanamento completo della dentatura comprensivo di otturazione e protesi scheletrata, come pure che dalle fotografie ricevute dal medico dentista curante emerge che l’igiene e la profilassi sono sensibilmente trascurate, perciò in tali casi secondo il regolamento si deve procedere a cure più radicali estraendo i denti compromessi e sostituendo i denti mancanti con una protesi in resina di tipo semplice. I periti hanno in ogni caso evidenziato che la protesi scheletrata già riconosciuta concerne la zona mascellare inferiore (cfr. doc. 104; consid. 1.2.), mentre in concreto è in discussione un’eventuale protesi nella zona superiore della bocca. Il Dr. med. dent. __________, il 1° settembre 2022, ha, quindi, inoltrato un nuovo preventivo indicante, quale oggetto, “cure dentarie (otturazioni provvisorie) e protesi provvisoria con estrazioni”, comprensivo specificatamente di una protesi in resina con più di due ganci in filo metallico con tariffa 4.6110 (cfr. doc. 97; consid. 1.3.). Tale preventivo è stato riconosciuto il 6 ottobre 2022 dall’USSI, il quale il 20 marzo 2023 ha poi assegnato a RI 1 una prestazione assistenziale speciale per far fronte alla relativa nota d’onorario del dentista curante emessa il 14 dicembre 2022, in cui figura la protesi in resina con più di due ganci in filo metallico fatturata secondo la tariffa 4.6110 (cfr. doc. 86; 88; consid. 1.4.; 1.5.). Si rileva, peraltro, che il laboratorio odontotecnico __________ nel proprio preventivo del 18 maggio 2022 ha precisato che il tipo di lavoro consisteva nella realizzazione di una “protesi scheletrata superiore con 2 Dalbo Plus su 13/23” del costo totale di fr. 2'545.50 (cfr. doc. C allegato a doc. V). Dal nuovo preventivo allestito dalla Sagl il 25 luglio 2022 si evince, invece, che il tipo di lavoro sarebbe corrisposto a una “protesi parziale provvisoria 10 denti con 3 ganci e rinforzo” su “base in resina” di fr. 1'162.20 (cfr. doc. E allegato a doc. V=98). In effetti il bollettino di consegna dell’8 novembre 2022 della __________ menziona una “protesi parziale provvisoria 7 denti con 1 gancio in filo su 13 e un gancio doppio su 27 e Dalbo Plus Parte femmina su 23 con rinforzo” per complessivi fr. 1'225.95 (cfr. doc. F allegato a doc. V). Come visto in precedenza, la “Disposizione concernente il sussidio di cure dentarie per persone al beneficio delle prestazioni di sostegno sociale" tra le protesi contempla sia la protesi parziale scheletrata (la quale “è accordata a condizione che, nella sua pianificazione, si tenga particolarmente conto dello stato della dentatura residua. Al fine di non causare, a breve termine, l’insorgere di ulteriori spese evitabili per la modifica del manufatto protesico, tutti gli elementi compromessi o che non danno più garanzia di durata nel tempo devono essere rimossi” ) la cui tariffa corrisponde al numero 4.6120, sia la protesi parziale in resina con ganci in filo (la quale è “più facilmente trasformabile rispetto ad una scheletrata in caso di perdita di ulteriori denti, è indicata e accordata quando parte della dentatura residua non è compromessa in modo tale da prevedere estrazioni a breve termine (…)” ) con tariffa 4.6110 È, tuttavia, sottolineato che la protesi con ganci in filo “non dà neppure garanzia di durata a lungo termine” (cfr. consid. 2.5.). Per quanto attiene alle protesi provvisorie, la disposizione in questione prevede che le stesse siano sovvenzionate solamente per la sostituzione di denti estratti in zona estetica. Esse vengono fatturate con le tariffe 4.6010 e 4.6100. Nella “Tariffa odontoiatrica AINF/AM/AI” in vigore dal 1° gennaio 2018 (il tenore relativo allo stato di lavorazione al 14 agosto 2024 corrisponde nella sostanza a quello dello stato di lavorazione del 3 maggio 2021 e del 27 novembre 2017; cfr. doc. VII2; www.mtk-ctm.ch/fileadmin/user_upload/tarife/Zahnarzttarif_SSO/01.01.2025/ tariff_222_it.pdf ) risultano effettivamente le tariffe 4.6120 e 4.6110 per la protesi scheletrata, rispettivamente per la protesi in resina con più di due ganci in filo metallico o con ganci fusi, mentre la tariffa 4.6100 si riferisce a “protesi provvisoria in resina; protesi provvisoria in nylon; protesi in resina con due ganci in filo metallico” e la tariffa 4.6010 alla protesi totale immediata. In casu, pertanto, considerato che sia nel preventivo del 1° settembre 2022, che nella nota d’onorario del 14 dicembre 2022 il Dr. med. dent. __________ ha indicato una protesi in resina con più di due ganci in filo metallico con la tariffa 4.6110 (cfr. doc. 97; 88) è poco verosimile che si sia trattato di un errore di digitazione dei relativi codici (cfr. doc. 74; V; consid. 1.8.; 1.13.). Da una parte, infatti, è stata riportata proprio la protesi eseguita a favore dell’insorgente - protesi in resina con più di due ganci in filo metallico - che dal profilo delle cure dentarie per le persone al beneficio delle prestazioni assistenziali non configura una protesi provvisoria (cfr. p.to 3.2.4. delle “Disposizione concernente il sussidio di cure dentarie per persone al beneficio delle prestazioni di sostegno sociale" ; “Tariffa odontoiatrica AINF/AM/AI”), dall’altra, è stata aggiunta la corretta tariffa concernente tale protesi, ossia la 4.6110 (cfr. “Tariffa odontoiatrica AINF/AM/AI” ). Alla protesi in resina con più di due ganci in filo metallico non corrisponde la tariffa 4.6100 che al contrario riguarda una “protesi provvisoria in resina; protesi provvisoria in nylon; protesi in resina con due ganci in filo metallico” (cfr. “Tariffa odontoiatrica AINF/AM/AI” ). Ne discende che ai fini dell’assunzione dei costi da parte dell’USSI e prescindendo dalla definizione attribuita dal medico dentista curante e dallo studio odontotecnico, i quali, come evidenziato dalla Commissione dei periti dentisti, si fondano su uno standard di cure più elevato rispetto a quello dell’assistenza sociale, dove vigono i criteri di semplicità, economicità e adeguatezza (cfr. doc. 14), la protesi in resina con più di due ganci in filo metallico superiore effettuata nel 2022 e presa a carico dalla parte resistente equivale a una protesi definitiva. In simili condizioni, in linea di principio non si giustifica il finanziamento, tramite prestazioni speciali, della protesi scheletrata superiore di cui al preventivo stilato nell’ottobre 2023, ovvero un anno dopo la consegna della protesi in resina con più di due ganci in filo metallico. 2.8. Nel caso di specie, tuttavia, lo stato di salute dentale del ricorrente appare critico e il dentista curante ha dichiarato che “la semplice riparazione della protesi attuale con la configurazione esistente porterà irrimediabilmente ad una nuova frattura della stessa in quanto avendo due appoggi occlusali nel 2. quadrante (Dalbo rotex su 23 e appoggio occlusale su 27) ma nessun tipo di appoggio nel primo se non il gancio sulla corona 13 le forze di torsione sull'asse di rotazione passante dal dente 13 non possono essere assorbite in maniera sufficiente dalla protesi (nonostante sia già stato applicato un rinforzo!)” (cfr. doc. 74; consid. 1.8.). Inoltre giova ricordare che il Dr. med. dent. __________, il 31 ottobre 2023, ha asserito che l’insorgente aveva dimostrato di seguire le indicazioni di profilassi fornite in studio e più attenzione ai propri denti (cfr. doc. 85) e che i periti dentisti, dal canto loro, nel novembre 2023, hanno riconosciuto che “ il paziente sembrerebbe essere collaborativo” (cfr. doc. 77; consid. 1.7.). Il TCA non ignora che nel febbraio 2024 i Dr. med. dent. __________ e __________ hanno puntualizzato che “dopo questo risanamento (n.d.r. del 2022) il paziente deve dimostrare di avere cura della propria dentatura in modo da garantire una durata nel tempo. Requisito che sembra non essere adempiuto. Infatti a meno di un anno si deve nuovamente intervenire con cure conservative su denti (…)” (cfr. doc. 14; consid. 1.9.). In proposito va, però, rilevato che i periti dentisti si sono scostati dal loro avviso espresso nel novembre 2023 riguardo alla cura nei confronti dei propri denti del ricorrente senza fornire debite motivazioni (che fosse stato proposto di intervenire nuovamente a distanza di un anno era del resto già noto ai Dr. med. dent. __________ e __________ al momento dell’allestimento del loro parere del novembre 2023) e senza aver visitato l’interessato. Pertanto, tutto ben ponderato e per maggiore tranquillità, in concreto si impone un complemento istruttorio al fine di valutare, da un lato, se vi sia stato un cambiamento rilevante dello stato dentario del ricorrente tra la consegna della protesi attuale (protesi in resina con più di due ganci in filo metallico) e l’allestimento delle nuove proposte di cura nell’ottobre 2023, dall’altro, se nel caso specifico dell’insorgente la protesi attuale richiederebbe anche in futuro continui adattamenti e interventi che avrebbero ad ogni modo un costo, come pure se la sua situazione dentale, già compromessa, allo status quo rischierebbe di subire delle conseguenze negative (usura prematura dei denti rimanenti? Perdita di stabilità della masticazione? Ulteriori danni alle strutture orali?; cfr. consid. 2.5.) comportanti ulteriori cure. Andrà, pure, stabilito, se una nuova protesi scheletrata superiore, come pure l’intervento proposto al dente 13 (cfr. preventivo del 31 ottobre 2023; doc. 78-79) non possano rivelarsi quali soluzioni che a lungo termine, in ossequio ai criteri di semplicità, economicità e adeguatezza, permettano di raggiungere lo scopo ricercato in modo più sicuro e meno dispendioso rispetto a molteplici interventi che si susseguirebbero nel tempo. Per inciso si osserva, d’altronde, che nel 2019 l’amministrazione ha assunto la spesa relativa alla protesi scheletrata inferiore (cfr. consid. 1.1.), la quale non risulta aver dato problemi negli anni seguenti (cfr. doc. 80; consid. 1.6.). D’altro canto, la “Disposizione concernente il sussidio di cure dentarie per persone al beneficio delle prestazioni di sostegno sociale" prevede che la protesi parziale in resina con ganci in filo con tariffa 4.6110 “non dà neppure garanzia di durata a lungo termine” (cfr. consid. 2.5.; 2.7.). 2.9. Nella presente fattispecie si giustifica, perciò, l’annullamento della decisione su reclamo del 29 agosto 2024 e il rinvio degli atti all’USSI per esperire ulteriori accertamenti. L’amministrazione potrà procedere, segnatamente, sentendo il dentista curante del ricorrente, eventualmente in occasione di un confronto con i periti dentisti - i quali prima avranno visitato l’insorgente - anche per chiarire se tra questi ultimi e il Dr. med. dent. __________ siano intercorse delle conversazioni prima dell’allestimento del preventivo del 31 ottobre 2023 (cfr. doc. I; consid. 2.6.) e l’eventuale loro tenore. In caso di dubbio l’USSI potrà far capo a un superperito dentista. La parte resistente, sulla base degli esiti delle indagini che esperirà, emanerà poi una nuova decisione in merito al diritto del ricorrente a prestazioni assistenziali speciali in relazione al preventivo per cure dentarie del 31 ottobre 2023. 2.10. In ambito di assistenza sociale, per quanto concerne la procedura dinanzi al TCA, si applica la legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni (Lptca) e, per quanto non disposto da questa legge, si applica la legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali del 6 ottobre 2000 (LPGA; cfr. art. 31 Lptca; art. 33 cpv. 3 Laps a cui rinvia l’art. 65 cpv. 1 Las ). L’art. 29 Lptca enuncia: " 1 La procedura è gratuita per le parti. 2 La procedura di ricorso concernente le controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni dell’assicurazione per l’invalidità è soggetta a spese; l’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso. 3 Alla parte che provoca la causa per leggerezza o per un comportamento temerario, sono imposte la tassa di giustizia e le spese di procedura. 4 Negli altri casi la tassa di giustizia, quando è dovuta, è fissata tra 200 e 1’000 franchi.” L’art. 61 lett. a LPGA, valido fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti ; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato. Il 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA enuncia ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è in vigore l’art. 61 lett. f bis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato. In concreto, trattandosi del settore dell’assistenza sociale per il quale è applicabile in primis la Lptca e solo sussidiariamente la LPGA (per quanto non disposto dalla Lptca) e considerato il tenore dell’attuale art. 29 Lptca, come pure il fatto che il legislatore cantonale non abbia previsto in ogni caso di prelevare le spese nell’ambito dell’assistenza sociale, non si riscuotono spese giudiziarie (cfr. STCA 42.2023.45 del 21 febbraio 2024 consid. 2.10.; STCA 42.2023.30 del 29 settembre 2023 consid. 2.14.; STCA 42.2022.99 del 2 maggio 2023 consid. 2.10. e STCA 42.2022.100 del 2 maggio 2023 consid. 2.12., i cui ricorsi al TF, congiunti, sono stati ritenuti inammissibili con giudizio 8C_382/2023, 8C_383/2023 del 3 luglio 2023; STCA 42.2022.44 del 29 agosto 2022 consid. 2.14., il cui ricorso al TF è stato ritenuto inammissibile con giudizio 8C_570/2022 del 9 novembre 2022; STCA 42.2021.71 del 24 gennaio 2022 consid. 2.4.). Per questi motivi dichiara e pronuncia 1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi. § La decisione su reclamo del 29 agosto 2024 è annullata. §§ Gli atti sono trasmessi all’USSI perché proceda come indicato ai consid. 2.8.-2.9. 2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. 3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta. Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il presidente Il segretario di Camera Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti

Incarto n. 42.2024.35 rs Incarto n. 42.2024.35

Incarto n. 42.2024.35 rs

rs Lugano 2 dicembre 2024 Lugano

Lugano 2 dicembre 2024

In nome della Repubblica e Cantone Ticino In nome della Repubblica e Cantone Ticino

In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni composto dei giudici: composto dei giudici:

composto dei giudici: Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici redattrice: redattrice:

Raffaella Sartoris Vacchini, cancelliera Raffaella Sartoris Vacchini, cancelliera

segretario: segretario:

Gianluca Menghetti Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 25 settembre 2024 di

RI 1 RI 1

contro contro

la decisione su reclamo del 29 agosto 2024 emanata da la decisione su reclamo del 29 agosto 2024 emanata da

Ufficio del sostegno sociale e dell'inserimento, 6501 Bellinzona in materia di assistenza sociale Ufficio del sostegno sociale e dell'inserimento, 6501 Bellinzona

in materia di assistenza sociale

ritenuto in fatto

1.1. Con decisione del 19 giugno 2019 l’Ufficio del sostegno sociale e dell’inserimento (USSI) ha assegnato a RI 1 (1963) una prestazione speciale di fr. 3'338.35 quale pagamento parziale della nota d’onorario di fr. 3'486.15 allestita il 30 aprile 2019 dal medico dentista __________ in relazione al “trattamento elemento 27” e alla “protesi scheletrata inferiore” (cfr. doc. 130; 135).

1.2. Il 24 giugno 2022 l’USSI, fondandosi sull’avviso della Commissione dei periti dentisti del 10 giugno 2022, ha rifiutato le prestazioni assistenziali relative al preventivo datato 31 maggio 2022 del dr. med. dent. __________ per svariate cure dentarie (ad esempio ricostruzione in composito di 3 o 4 cuspidi, molare, estrazione laboriosa di un dente, estrazione semplice di un dente, smontaggio corona e perno 13, revisione canalare 11, consegna protesi scheletrata amovibile) di fr. 8’544.30 (cfr. doc. 106; 108-110).

Dal parere della Commissione dei periti dentisti menzionato emerge:

" (…) tenuto conto che nel 2019 abbiamo sussidiato un risanamento completo della dentatura presso un altro medico dentista, la soluzione proposta non può essere assunta dal nostro ufficio. Il nostro ufficio, se il paziente dimostrerà una migliore collaborazione all’igiene e alla profilassi tutt’ora carente, è disposto a sussidiare le estrazioni di tutti i denti compromessi nel mascellare superiore e la sostituzione mediante una protesi semplice con ganci in filo facilmente trasformabile in protesi totale (nota bene il dente 27 è stato da noi sussidiato un trattamento radicolare e la ricostruzione il 19.12.2018).” (Doc. 107)

I periti dentisti, Dr. med. dent. __________ e __________, il 1° luglio 2022, a seguito di un messaggio di posta elettronica del 28 giugno 2022 da parte dell’interessato (cfr. doc. 105), hanno precisato:

" (…) ribadiamo quanto segue: nel 2019 abbiamo pagato una nota d'onorario di 3'338.35 per un risanamento completo della dentatura comprensivo di otturazione e protesi scheletrata nel mascellare inferiore. I nostri sussidi sono condizionati dal fatto che il paziente deve dimostrare impegno nell’igiene e nella profilassi per mantenere al più a lungo possibile la dentatura residua. Dalle fotografie inviateci dall'attuale medico dentista curante risulta che l’igiene e la profilassi sono sensibilmente trascurate, perciò in questi casi il regolamento prevede che si debba procedere a cure più radicali estraendo i denti compromessi e sostituendo i denti mancanti con una protesi in resina di tipo semplice. Per quanto riguarda la sua richiesta di sapere quanti soldi possiamo mettere a disposizione questo dipende dal preventivo che verrà effettuato dal medico dentista curante in ossequio alle direttive vigenti.” (Doc. 104; 103)

1.3. Il Dr. med. dent. __________, il 1° settembre 2022, ha presentato un nuovo preventivo per “cure dentarie (otturazioni provvisorie) e protesi provvisoria con estrazioni” (in particolare revisione canalare 11, otturazione provvisoria, estrazione laboriosa di due denti, estrazione semplice di un dente, protesi in resina con più di due ganci in filo metallico) di RI 1 di complessivi fr. 4'955.80, puntualizzando che il paziente era molto motivato a migliorare la sua situazione orale, che le difficoltà di igiene erano concentrate laddove anche i restauri eseguiti in passato non erano congrui e che una revisione del dente 11 sarebbe stata auspicabile come anche il mantenimento almeno in forma provvisoria dei canini che sarebbero stati dei denti strategicamente importanti. Il dentista ha aggiunto che “se il tipo di cura a vostro modo di vedere risulta troppo oneroso, a questo punto una soluzione radicale ma certamente più mutilante sarebbe l’unica soluzione per abbassare nettamente i costi” (cfr. doc. 102; 96-97).

1.4. Con decisione del 6 ottobre 2022 (cfr. doc. 94) l’USSI ha riconosciuto il preventivo del 1° settembre 2022 del Dr. med. dent. __________, così come indicato nel parere della Commissione dei periti dentisti del 19 settembre 2022 (“Preventivo di CHF 4'955.80 parzialmente accolto: per il dente 11 se il dente è sintomatico andrà estratto e inglobato nella protesi programmata. Se non è sintomatico concediamo l’otturazione” ; cfr. doc. 95).

1.5. Il 19 dicembre 2022 all’amministrazione è pervenuta la nota d’onorario del 14 dicembre 2022 di fr. 4'142.35 concernente le cure dentarie prestate a RI 1 dal 9 maggio al 13 dicembre 2022, tra cui la consegna della protesi in resina con più di due ganci in filo metallico (cfr. doc. 88).

Il 20 marzo 2023 l’USSI ha assunto integralmente tale nota d’onorario, compresa la seduta di igiene dentale, quale prestazione speciale (cfr. doc. 86).

1.6. Il Dr. med. dent. __________, il 31 ottobre 2023, ha sottoposto all’amministrazione un nuovo preventivo di fr. 6'402.-- inerente delle cure, specificatamente “compositi sui denti anteriori attualmente con delle otturazioni provvisorie in cemento-vetro-ionomerico oltre al confezionamento di una protesi scheletrata superiore prevedente però l’ablazione della corona sul dente 13 con applicazione di un Dalbo rotex in quanto il dente stesso è strategicamente importante a livello protesico (la stessa procedura è stata messa in pratica per il dente 23 nel frattempo per evitare il posizionamento di ganci sui denti con otturazioni provvisorie e per una migliore tenuta e appoggio occlusale della protesi provvisoria attuale). La cura dell’infiltrazione della corona 13 non può essere garantita con un’otturazione in cemento vetro-ionometrico o con un composito sul lungo termine in quanto l’estensione del difetto e le condizioni di lavoro cliniche non lo permettono” (cfr. doc. 85; 78-79).

Dal modulo “Preventivo per cure dentarie” compilato il 30 ottobre 2023 dal Dr. med. dent. __________ si evince “protesi in resina provv. sup. con frattura a livello del 13 palatinale. Protesi scheletrata inf. sufficiente”. Quale misura immediata è stato indicato “trattamento delle carie con otturazioni provv. (vedi domanda 2022). Inoltre è stata proposta la sostituzione delle otturazioni e confezionamento protesi scheletrata superiore (vedi lettera d’accompagnamento)” (cfr. doc. 80).

1.7. Il 20 novembre 2023 l’USSI ha emesso una decisione con la quale ha parzialmente accolto la richiesta del 31 ottobre 2023, statuendo, con riferimento all’avviso della Commissione dei periti dentisti del 10 novembre 2023 (doc. 77), che “trattandosi di un paziente a beneficio di prestazioni assistenziali, la cura deve rispettare i nostri requisiti di semplicità ed economicità. Tenuto conto che il paziente sembrerebbe essere collaborativo, concediamo l’esecuzione delle otturazioni definitive salvo per il dente 13 che dev’essere semplicemente otturato sostituendo l’otturazione provvisoria presente. Per quanto riguarda la protesi (in data 22.11.2022 è stata fatturata con la posizione 46110 una protesi definitiva, le protesi se fossero provvisorie dovevano essere fatturate con la posizione 46100), trattandosi di un lavoro definitivo concediamo solamente il suo ribasamento con il quale si ovvierà anche alla piccola frattura” (cfr. doc. 76; 77).

1.8. Il Dr. med. dent. __________, il 2 gennaio 2024, ha inviato un messaggio di posta elettronica all’USSI, comunicando di voler inoltrare reclamo contro la mancata assunzione dei costi relativi al preventivo dell’ottobre 2023, rilevando:

" (…) Come già discusso telefonicamente la protesi attuale è una protesi provvisoria in resina. Nella fatturazione vi è stato un errore di digitazione e sarà mia premura detrarre la differenza nella prossima fattura (anche se la dicitura della prestazione 46120 potrebbe trarre in inganno dato che viene presentata come “protesi in resina con più di due ganci a filo”, che è tecnicamente l’equivalente di una protesi provvisoria).

Inoltre vorrei rendere attenti i periti che la semplice riparazione della protesi attuale con la configurazione esistente porterà irrimediabilmente ad una nuova frattura della stessa in quanto

avendo due appoggi occlusali nel 2. quadrante (Dalbo rotex su 23 e appoggio occlusale su 27) ma nessun tipo di appoggio nel primo se non il gancio sulla corona 13 le forze di torsione sull'asse di rotazione passante dal dente 13 non possono essere assorbite in maniera sufficiente dalla protesi (nonostante sia già stato applicato un rinforzo!)

Per ovviare a questa problematica meccanica serve una banda palatina rigida o un’armatura a ferro di cavallo di spessore sufficiente dal 1. al 2. quadrante in modo da garantire la durata nel tempo del lavoro protesico come già previsto inizialmente nella mia prima richiesta.

Un'altra analisi inerente la vostra decisione sul trattamento del dente 13:

• trattandosi di una lesione circolare a livello epigengivale la "ferrule" del dente è estremamente compromessa e trattandosi di un dente con perno canalare il rischio di frattura radicolare è piuttosto elevato se il perno stesso è stato intaccato dalla lesione cariosa

• l'utilizzo di materiali compositi fluidi per la maggior parte di questo tipo di lesioni porta ad un aumento significato dell'indice di elasticità del materiale stesso rispetto ai compositi classici, per non parlare dell'indice di conversione di polimerizzazione sotto corone metallo-ceramiche o in zirconio.

• l'utilizzo di cementi duali migliorerebbe la conversione di polimerizzazione ma ne risentirebbe la resistenza meccanica come anche l'elasticità (riduzione ulteriore del "ferrule-effect")

• un isolamento assoluto per un composito circolare è più che complesso e un'escavazione sicura della lesione cariosa non è possibile se non con un dispendio ulteriore di struttura coronale.

• essendo il canino l'unico dente restante nel 1.Q con funzione protesica importante le forze di leva sullo stesso andrebbero a compromettere sensibilmente la struttura già precaria del "rattoppo" proposto

Per questi motivi e per i seguenti un elemento retentivo a livello del 13 ( p.es Dalbo Rotex) è decisamente più indicato:

• il costo dell'ablazione e dell'inserimento di un perno canalare nuovo sono paragonabili a un composito circolare (minimo composito interdentale + composito interdentale supplementare)

• l'escavazione cariosa senza la corona in metallo-ceramica sarebbe sicura e sotto totale controllo visivo e ne gioverebbe anche l'isolamento assoluto

• un appoggio occlusale darebbe più stabilità alla protesi proprio sotto l'asse di rotazione della stessa e le forze occlusali trasmesse alla struttura restante sarebbero inferiori spostando il centro di forza apicalmente

• in caso di perdita dell'elemento 13 non vi sarebbe bisogno di aggiungere ulteriori denti alla protesi stessa.” (Doc. 74-75)

A seguito dell’avvertenza dell’amministrazione, ossia che il dentista non è legittimato a interporre reclamo a nome del paziente senza procura (cfr. doc. 73), RI 1, il 12 gennaio 2024, ha contestato personalmente la decisione del 20 novembre 2023 (cfr. doc. 18), allegando l’apprezzamento del Dr. med. dent. __________ datato 12 gennaio 2024 che ha tenore identico alla sua presa di posizione del 2 gennaio 2024 (cfr. doc. 16-17).

1.9. I periti dentisti, il 16 febbraio 2024, si sono pronunciati come segue:

" Il 20 marzo 2023 abbiamo pagato una nota d’onorario di CHF 4'142.35 corrispondente ad un risanamento della dentatura semplice, economico ed adeguato rispettoso dei nostri requisiti.

Dopo questo risanamento il paziente deve dimostrare di avere cura della propria dentatura in modo da garantire una durata nel tempo. Requisito che sembra non essere adempiuto. Infatti a meno di un anno si deve nuovamente intervenire con cure conservative su denti appena curati in vetroionomerico, otturazioni che liberano fluoro, dovrebbero garantire un'ottima protezione dalla carie.

Per quanto riguarda la protesi scheletrata che si vuole inserire nel mascellare superiore, come già ribadito nella nostra decisione del 20.11.2023 non può essere riconosciuta in quanto la protesi esistente (fatturata con la posizione 46110) è a tutti gli effetti una protesi definitiva semplice.

Siamo coscienti che i trattamenti proposti dal medico dentista curante siano adeguati per uno standard di cure elevate ma non rispettano per nessun motivo i canoni di semplicità, economicità ed adeguatezza del nostro ufficio. (…)” (Doc. 14)

1.10. Con decisione su reclamo del 29 agosto 2024 l’USSI ha confermato la propria decisione del 20 novembre 2023 di parziale accoglimento del preventivo di fr. 6'402 emesso il 31 ottobre 2023 dal Dr. med. dent. __________ (cfr. consid. 1.7.), evidenziando che “l’assistenza applica i criteri stabiliti dalla legge, ne rispetto del principio di legalità e del principio dell’uguaglianza di trattamento. In particolare sono riconosciute solo le spese previste dalla legge” (cfr. doc. A).

1.11. Contro la decisione su reclamo RI 1 ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA, chiedendo di accogliere integralmente il preventivo del Dr. med. dent. __________, approvando la presa a carico delle cure dentali proposte.

A sostegno delle proprie pretese l’insorgente ha addotto:

" (…)

1. Valutazione inadeguata delle condizioni cliniche

Nel corso della decisione, si fa riferimento alle osservazioni del medico curante riguardanti le condizioni dentali del sig. RI 1, con indicazioni che non riflettono correttamente la gravità della situazione.

Gli interventi proposti, quali estrazioni e protesi definitive, sono ritenuti necessari non solo per motivi estetici ma anche per garantire una migliore qualità della vita del paziente e prevenire ulteriori peggioramenti. La decisione di accogliere solo parzialmente il preventivo non tiene conto delle raccomandazioni specialistiche che sono state presentate.

2. Prevenzione e necessità di intervento protesico

La risposta del 29 agosto evidenzia che è stata riconosciuta solo una parte dei trattamenti necessari, limitandosi agli interventi considerati economicamente più vantaggiosi. Questo approccio trascura completamente l'importanza di eseguire cure definitive e durature. La prevenzione di ulteriori complicazioni richiede una cura protesica completa, che non può essere adeguatamente sostituita da soluzioni temporanee.

3. Interpretazione delle direttive CSIAS

Nel rigettare il reclamo, si fa riferimento all'art. 8g del regolamento sull'assistenza sociale e alle direttive CSIAS riguardo alle spese per cure dentarie. Tuttavia, tali direttive prevedono esplicitamente la copertura di cure necessarie, se giustificate come essenziali per la salute e il benessere del paziente. Le direttive non escludono la copertura di cure estese quando queste sono essenziali per evitare ulteriori complicazioni mediche.

4. Mancata considerazione di problematiche finanziarie

ll rigetto del reclamo non prende in considerazione adeguatamente la situazione finanziaria del sig. RI 1. Le cure dentali proposte rientrano in una necessità di tipo assistenziale per garantire la salute e il benessere di una persona che dipende dal sostegno sociale per affrontare spese che sarebbero altrimenti insostenibili. La decisione sembra focalizzarsi più su considerazioni economiche immediate che sul benessere a lungo termine del paziente.

5. Omissione delle comunicazioni intercorse tra le parti

Inoltre, desidero segnalare che nella decisione dell'Ufficio cantonale, non si fa alcun riferimento alle numerose conversazioni telefoniche ed email intercorse tra il dottor __________ e il responsabile della commissione. Queste comunicazioni sono state essenziali per discutere nel dettaglio la situazione clinica e per chiarire gli interventi necessari e le loro modalità di esecuzione. Tale omissione rappresenta una grave mancanza di trasparenza e completezza nella valutazione dei fatti.

6. Considerazione del dottor __________ riguardante la motivazione del paziente

Desidero sottolineare inoltre quanto espresso dal dott. med. dent. __________ nella sua valutazione, dove afferma:

"Faccio presente che il paziente è molto motivato a migliorare la sua situazione orale e che le difficoltà di igiene sono concentrate laddove anche i restauri eseguiti in passato non sono congrui."

Questa osservazione è particolarmente rilevante in quanto evidenzia l'impegno del paziente a seguire il trattamento prescritto per migliorare la sua condizione orale. Ignorare questo aspetto significa non tenere conto della cooperazione e dell'importanza di interventi che possono garantire una soluzione definitiva e duratura. (…)” (Doc. I).

1.12. L’USSI, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa, osservando:

" (…) Al punto 1 del ricorso si risponde che la valutazione dei periti è adeguata alle condizioni cliniche del paziente e rispettano i requisiti del nostro regolamento (semplicità, economicità ed adeguatezza), abbondanzialmente se le cure vengono eseguite a regola d'arte le prestazioni da noi accolte possono garantire un successo terapeutico a lungo termine.

AI punto 2 si risponde che la commissione ha accolto la sostituzione delle otturazioni provvisorie di lunga durata con delle otturazioni definitive in composito, escludendo la protesi scheletrata per il mascellare superiore, avendone già pagata una in resina definitiva sempre nel mascellare superiore (nell'anno 2023).

AI punto 3 abbiamo rispettato sia le "Disposizione concernente il sussidio di cure dentarie per persone al beneficio delle prestazioni di sostegno sociale".

AI punto 4 si risponde che i pazienti in assistenza hanno diritto a delle cure semplici, economiche ed adeguate che vengono rimborsate completamente senza caricare l'utente. Le prestazioni erogate rispettano in ogni caso il diritto del paziente di godere di un benessere a lungo termine.

AI punto 5 non ci risulta in ogni caso uno scambio di corrispondenza con il dr. med. dent. __________ ed i nostri periti dentisti.

AI punto 6 si risponde che è stato preso atto delle motivazioni elencate dal dr. med. dent. __________ (con la lettera del 31.10.2023) in cui affermava che il paziente era molto motivato a migliorare la sua situazione orale, ed è per questa ragione che sono state concesse delle cure conservative anche su denti molto compromessi che di solito in questi casi, dove il paziente non è motivato, i periti propongono la loro estrazione. (…)” (Doc. III)

1.13. Il 24 ottobre 2024 il ricorrente ha contestato il fatto che la protesi superiore già in suo possesso sia considerata definitiva e ha asserito, da un lato, che si è trattato di un semplice errore di battitura dei codici, dall’altro, che il dentista curante e l’odontotecnico, seri e professionali, hanno agito nel rispetto del preventivo approvato. Egli ha, altresì, affermato:

" (…)

5. Prevenzione e necessità di intervento protesico

Desidero inoltre richiamare l'attenzione su un aspetto cruciale: la prevenzione e la necessità di un intervento protesico completo. Un trattamento parziale o la scelta di soluzioni temporanee e non definitive, in questo caso, rischia di compromettere la salute orale del paziente. La protesi provvisoria non è una soluzione a lungo termine, ma solo un passo intermedio necessario per preparare il terreno a una protesi definitiva. La sua funzione è proteggere il paziente durante il processo di guarigione e consentire un'analisi più accurata delle future esigenze dentali.

Non prendere seriamente in considerazione la prevenzione, rifiutando la copertura della protesi definitiva che dovrà seguire la fase provvisoria, rappresenta una decisione controproducente per la salute del paziente. A lungo termine, la scelta di soluzioni incomplete o temporanee può portare a gravi complicazioni, tra cui l'usura prematura dei denti rimanenti, la perdita di stabilità della masticazione e ulteriori danni alle strutture orali. Questa situazione non solo provocherebbe costi più elevati per il sistema sanitario, ma metterebbe anche a rischio il benessere generale del paziente.

La necessità di un intervento protesico completo risulta evidente anche dalle raccomandazioni del medico dentista, che ha già dimostrato in precedenza la serietà e la professionalità nel delineare il percorso terapeutico. Ignorare questa necessità espone il paziente a rischi che potrebbero essere evitati con una corretta pianificazione e gestione della sua salute orale. (…)” (Doc. V)

L’insorgente, al suo scritto, ha annesso alcuni documenti (cfr. doc. A1-F).

1.14. La parte resistente, il 7 novembre 2024, ha prodotto “La Disposizione concernente il sussidio di cure dentarie per persone al beneficio delle prestazioni di sostegno sociale" del 1° maggio 2022, come pure la “Tariffa odontoiatrica AINF/AM/AI” versione 1° gennaio 2018 e ha puntualizzato:

" (…) In relazione a quanto sollevato dall'interessato in merito al preventivo del 1° settembre 2022, il quale indicherebbe che l'intervento proposto fosse per una protesi provvisoria e che la fatturazione presenterebbe solo un "errore formale di battitura dei codici" non può essere condiviso.

Non solo alla voce "Protesi in resina con più di due ganci in filo metallico" del preventivo è stata indicata la tariffa 4.6110, ossia quella corrispondente alla protesi definitiva, ma pure la fattura del 14 dicembre 2022 indicava la stessa tariffa.

Da ciò ne consegue che in data 14 febbraio 2023, l'USSI, sulla base di tale fattura, ha accolto e pagato la nota d'onorario del Dr. Med. __________ per una protesi definitiva (tariffa 4.6110) la quale, come si evince dal documento "Titolo: Tariffa odontoiatrica AINF/AM/AI" (cfr. allegato), viene fatturata ad un punto molto più alto rispetto a quella provvisoria rispettivamente 530.00 per la protesi definitiva e 219.70 per la definitiva.

Affermare quindi che si sarebbe trattato di una semplice svista è alquanto inverosimile. È compito del medico dentista curante verificare che le prestazioni da lui fatturate corrispondano ai lavori da lui effettivamente eseguiti. Tanto più che, come in questo caso, è stato fatturato e incassato dal Dr. Med. __________ un intervento molto più costoso rispetto a quello che lo stesso sostiene di aver eseguito e mai accettato dall'USSI.

In merito alle considerazioni del ricorrente circa la necessità di una protesi definitiva "La protesi provvisoria non è una soluzione a lungo termine, ma solo un passo intermedio necessario per preparare il terreno a una protesi definitiva" si rileva che è proprio per questo motivo che l'USSI già in occasione del primo intervento ha accolto e finanziato una protesi definitiva. Si evidenzia infatti che in base alla "Disposizione concernente il sussidio di cure dentarie per persone al beneficio delle prestazioni di sostegno sociale" (cfr. allegato) l'USSI non avrebbe mai potuto accogliere la richiesta di una protesi provvisoria ritenuto che le stesse indicano chiaramente che:

"Protesi provvisorie (4.601014.6100)

La protesi provvisoria è sovvenzionata solamente per la sostituzione di denti estratti in zona estetica”.” (cfr. doc. VII + 1/2).

1.15. Il doc. VII + 1/2 è stato trasmesso al ricorrente per conoscenza (cfr. doc. VIII). considerato in diritto

2.1. L’intervento della pubblica assistenza è regolato nel Cantone Ticino dalla Legge sull’assistenza sociale dell’8 marzo 1971 (Las).

Tale normativa è stata oggetto di modifiche che sono state adottate dal Gran Consiglio il 3 dicembre 2002 (cfr. FU 99/2002 del 10 dicembre 2002 pag. 8289 segg.) e sono entrate in vigore il 1° febbraio 2003.

Tale normativa è stata oggetto di modifiche che sono state adottate dal Gran Consiglio il 3 dicembre 2002 (cfr. FU 99/2002 del 10 dicembre 2002 pag. 8289 segg.) e sono entrate in vigore il 1° febbraio 2003. Questi cambiamenti sono stati resi necessari dalla Legge sull’armonizzazione e il coordinamento delle prestazioni sociali (Laps), adottata dal Parlamento il 26 giugno 2002 (cfr. FU 53/2002 del 2 luglio 2002 pag. 4752 segg.) ed entrata in vigore anch’essa il 1° febbraio 2003 (cfr. BU 3/2003 del 31 gennaio 2003).

Questi cambiamenti sono stati resi necessari dalla Legge sull’armonizzazione e il coordinamento delle prestazioni sociali (Laps), adottata dal Parlamento il 26 giugno 2002 (cfr. FU 53/2002 del 2 luglio 2002 pag. 4752 segg.) ed entrata in vigore anch’essa il 1° febbraio 2003 (cfr. BU 3/2003 del 31 gennaio 2003). Il 1° ottobre 2006 sono, peraltro, entrate in vigore alcune ulteriori modifiche della Las e della Laps (cfr. BU 44/2006 del 29 settembre 2006 pag. 385-386; BU 40/2006 del 8 settembre 2006 pag. 313-317).

Il 1° ottobre 2006 sono, peraltro, entrate in vigore alcune ulteriori modifiche della Las e della Laps (cfr. BU 44/2006 del 29 settembre 2006 pag. 385-386; BU 40/2006 del 8 settembre 2006 pag. 313-317). 2.2. L'art. 1 Las stabilisce che lo Stato provvede, nel rispetto della dignità e dei diritti della persona, all'attribuzione delle prestazioni sociali stabilite dalla legislazione federale o cantonale e, in particolare, all'assistenza di quanti stanno per cadere o siano caduti nel bisogno (cpv. 1).

Le prestazioni sociali hanno lo scopo di favorire l'inserimento sociale e professionale dei beneficiari (cpv. 2).

L'art. 2 della Legge fissa il principio della sussidiarietà dell'assistenza e prevede al cpv. 1 che "le prestazioni assistenziali secondo questa legge sono complementari o suppletorie a quelle della previdenza, delle assicurazioni sociali e delle misure contro la disoccupazione previste da altre leggi cantonali".

Il cpv. 2 precisa che "in particolare le prestazioni assistenziali propriamente dette di tipo finanziario vengono concesse solo una volta esaurite le altre prestazioni sociali previste dalla Legge sull'armonizzazione e il coordinamento delle prestazioni sociali del 5 giugno 2000 (art. 13 Laps).

2.3. Secondo l’art. 11 Las i provvedimenti assistenziali consistono in provvedimenti preventivi (art. 12 Las) e in prestazioni assistenziali propriamente dette (art. 17).

Al riguardo va rilevato che la legge sull'armonizzazione e il coordinamento delle prestazioni sociali (Laps) ha previsto per la Las la possibilità di derogare alla legge quadro. Questo principio è sancito esplicitamente dall’art. 2 cpv. 2 Laps, che autorizza la Las a derogare alle disposizioni degli art. 4, 6, 8, 9, 10, 23 e 33 Laps (cfr. Messaggio n. 5250 dell’8 maggio 2002, pag. 2).

La natura, l’ampiezza e la durata delle prestazioni assistenziali propriamente dette sono commisurate agli scopi di questa legge, alle condizioni personali e alle situazioni locali (art. 17 cpv. 1 Las).

Esse si suddividono in due categorie: ordinarie e speciali (art. 17 cpv. 2 Las).

Questa distinzione si basa su criteri qualitativi inerenti alle prestazioni, in relazione al tipo di bisogno cui sono destinate (cfr. Messaggio n. 5250 del Consiglio di Stato relativo alla modifica della Legge sull'assistenza dell’8 maggio 2002, pag. 3).

Inoltre le prestazioni assistenziali possono essere ricorrenti o puntuali (art. 17 cpv. 3 Las).

Relativamente alle prestazioni ordinarie l’art. 18 Las enuncia:

" Le prestazioni assistenziali ordinarie coprono la differenza fra il reddito disponibile residuale e la soglia d’intervento ai sensi dell’art. 19, da cui vengono dedotte le prestazioni sociali di complemento effettivamente percepite sulla base della Laps. (cpv. 1)

" Le prestazioni assistenziali ordinarie coprono la differenza fra il reddito disponibile residuale e la soglia d’intervento ai sensi dell’art. 19, da cui vengono dedotte le prestazioni sociali di complemento effettivamente percepite sulla base della Laps. (cpv. 1) Le prestazioni ordinarie hanno di regola carattere ricorrente. (cpv. 2)."

Le prestazioni ordinarie hanno di regola carattere ricorrente. (cpv. 2)." L'art. 20 Las definisce, invece, le prestazioni speciali:

" Le prestazioni speciali sono destinate a coprire dei bisogni particolari, quali ad esempio:

" Le prestazioni speciali sono destinate a coprire dei bisogni particolari, quali ad esempio: a) spese di formazione;

a) spese di formazione; b) franchigie, partecipazioni, spese dentarie e spese straordinarie dovute a malattia o handicap;

b) franchigie, partecipazioni, spese dentarie e spese straordinarie dovute a malattia o handicap; c) determinate assicurazioni;

c) determinate assicurazioni; d) misure che favoriscono l’integrazione sociale e l’inserimento professionale;

d) misure che favoriscono l’integrazione sociale e l’inserimento professionale; e) spese di collocamento diurno di figli minorenni;

e) spese di collocamento diurno di figli minorenni; f) spese di collocamento in istituto;

f) spese di collocamento in istituto; g) spese di sepoltura. (cpv. 1)

g) spese di sepoltura. (cpv. 1) Possono inoltre essere concesse prestazioni speciali per fare fronte per un periodo limitato a spese vincolate o per l’alloggio superiori ai limiti previsti dall’art. 22. (cpv. 2)

Possono inoltre essere concesse prestazioni speciali per fare fronte per un periodo limitato a spese vincolate o per l’alloggio superiori ai limiti previsti dall’art. 22. (cpv. 2) Le prestazioni speciali possono essere cumulate alle prestazioni ordinarie, o essere indipendenti quando le risorse del beneficiario raggiungono o superano la soglia d’intervento ma non coprono il bisogno specifico cui esse sono destinate. (cpv. 3).

Le prestazioni speciali possono essere cumulate alle prestazioni ordinarie, o essere indipendenti quando le risorse del beneficiario raggiungono o superano la soglia d’intervento ma non coprono il bisogno specifico cui esse sono destinate. (cpv. 3). A titolo di prestito da rimborsare possono essere versate in particolare: il deposito di garanzia relativo alla locazione, gli arretrati di pigioni o di spese di elettricità o di premi partecipazioni e franchigie nell’ambito della Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal) del 18 marzo 1994. (cpv. 4). "

A titolo di prestito da rimborsare possono essere versate in particolare: il deposito di garanzia relativo alla locazione, gli arretrati di pigioni o di spese di elettricità o di premi partecipazioni e franchigie nell’ambito della Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal) del 18 marzo 1994. (cpv. 4). " Le prestazioni speciali si distinguono da quelle ordinarie, poiché rispondono a bisogni particolari, non considerati per la definizione del fabbisogno in termini di lacuna di reddito rispetto alla soglia di intervento. Proprio per il loro carattere puntuale e per il fatto che sono destinate alla copertura di bisogni specifici, le prestazioni speciali possono essere concesse anche quando il reddito disponibile supera di poco la soglia d’intervento (cfr. Messaggio n. 5250 dell’8 maggio 2002, pag. 4; STCA 42.2004.3 del 17 maggio 2005, pubblicata in RtiD II-2005 N. 14 pag. 59 segg.).

2.4. L’art. 20 cpv. 1 Las prevede un elenco di prestazioni. Questo elenco non è, tuttavia, esaustivo.

In effetti la lista di prestazioni menzionata è preceduta da “ad esempio”, il che significa che la stessa non è completa, bensì soltanto esemplificativa.

Ad ogni modo le spese dentarie sono contemplate espressamente alla lett. b) del cpv. 1 dell’art. 20 Las.

Esse, pertanto, di principio possono essere assunte dall’USSI tramite l’erogazione - ai beneficiari di prestazioni assistenziali ordinarie o a coloro il cui reddito disponibile supera di poco la soglia d’intervento (cfr. art. 20 cpv. 3 Las; consid. 2.3.) - di una prestazione assistenziale speciale.

L’art. 8g Reg.Las prevede che le prestazioni speciali vengono stabilite tenendo conto delle direttive emanate dalla Conferenza svizzera delle istituzioni dell’azione sociale (COSAS).

2.5. Le linee guida della Conferenza svizzera delle istituzioni dell’azione sociale - CSIAS al p.to C.6.5. a), relativo alle spese per cure dentarie, indicano:

" Le spese per i controlli annuali, l’igiene dentale e i trattamenti del dolore devono essere prese a carico come Pci ( n.d.r.: prestazioni circostanziali ) di base.

Ulteriori trattamenti devono essere presi a carico quali PCi di base a condizione che siano eseguiti in modo semplice, economico e appropriato. Prima di questi trattamenti deve essere richiesto un preventivo da sottoporre all’organo dell’aiuto sociale con una richiesta di assunzione dei costi. Il preventivo deve anche informare sullo scopo del trattamento.

I costi sono presi a carico sulla base della tariffa sociale dei singoli cantoni.

In caso di cure dentarie costose, l’organo dell’aiuto sociale può limitare la libera scelta del dentista e rivolgersi a un dentista di fiducia.”

Dal canto loro le “Direttive riguardanti gli importi delle prestazioni assistenziali per il 2023” del 21 dicembre 2022 emesse dal Dipartimento della sanità e della socialità del Cantone Ticino (BU N. 1 del 13 gennaio 2023 pag. 5 segg.) ai p.ti 4 e 4.1.b prevedono:

" 4. Prestazioni speciali

Le prestazioni speciali ai sensi dell’art. 20 Las sono destinate a coprire dei bisogni particolari e sono riconosciute su richiesta. Le sottostanti prestazioni sono riconosciute, secondo le seguenti modalità e rispettivi importi. Non vengono riconosciute prestazioni speciali effettuate all’estero.

Il beneficiario deve richiedere all’USSI subito o al più tardi in occasione della successiva richiesta di rinnovo il riconoscimento della prestazione speciale allegando i relativi giustificativi dettagliati.

4.1 Prestazioni speciali relative alla salute

(…)

b. Cure dentarie

Le cure dentarie urgenti sono riconosciute fino ad un massimo di 300 franchi annui.

Per cure dentarie non urgenti, prima di iniziare il trattamento, il beneficiario deve chiedere al medico dentista di redigere un preventivo utilizzando l’apposito formulario ufficiale predisposto allo scopo dall’USSI. Qualora non venga trasmesso e atteso il benestare da parte dell’USSI, una partecipazione alle spese potrebbe non essere garantita se le cure non sono conformi alle disposizioni in vigore per il loro riconoscimento. Le cure devono soddisfare i criteri di semplicità, adeguatezza ed economicità. I costi sono riconosciuti sulla base della tariffa dentaria AINF/AM/AI.

Le prestazioni per l’igiene dentale sono riconosciute una volta per anno civile, secondo la tariffa dentaria AINF/AM/AI oppure quella raccomandata da Swiss Dental Hygienists se effettuate da un’igienista indipendente.

La Disposizione concernente il sussidio delle cure dentarie per persone al beneficio delle prestazioni di sostegno sociale è da ausilio ai medici dentisti per il riconoscimento delle cure.”

Il tenore dei p.ti 4 e 4.1.b delle “Direttive riguardanti gli importi delle prestazioni assistenziali per il 2024” del 22 dicembre 2023 (cfr. BU N. 41 del 22 dicembre 2023 pag. 416 segg.) è il medesimo di quello delle Direttive per il 2023, ad eccezione della seconda frase del p.to 4, il cui nuovo tenore è il seguente:

" Il beneficiario deve richiedere all’USSI subito o al più tardi entro tre mesi il riconoscimento della prestazione speciale allegando i relativi giustificativi dettagliati.”

La “Disposizione concernente il sussidio di cure dentarie per persone al beneficio delle prestazioni di sostegno sociale” emessa dalla Sezione del sostegno sociale con validità dal 1° maggio 2022, al p.to 3.2.4 riguardante alle protesi amovibili, enuncia:

" Le protesi sono accordate qualora la facoltà masticatoria non è garantita (presenza di meno di 10 paia di denti antagonisti) e/o per questioni di natura estetica (sostituzione di denti anteriori 13-23 / 33-43).

Qualora un paziente con edentulia non portasse alcuna protesi, nello status deve essere indicato da quanto tempo la protesi è assente ed il relativo motivo.

Protesi parziale scheletrata (4.6120)

La protesi scheletrata è accordata a condizione che, nella sua pianificazione, si tenga particolarmente conto dello stato della dentatura residua. Al fine di non causare, a breve termine, l’insorgere di ulteriori spese evitabili per la modifica del manufatto protesico, tutti gli elementi compromessi o che non danno più garanzia di durata nel tempo devono essere rimossi.

Protesi parziale in resina con ganci in filo (4.6110)

La protesi in resina con ganci in filo, più facilmente trasformabile rispetto ad una scheletrata in caso di perdita di ulteriori denti, è indicata e accordata quando parte della dentatura residua non è compromessa in modo tale da prevedere estrazioni a breve termine, ma non dà neppure garanzia di durata a lungo termine.

Le protesi in materiali non riparabili o estensibili di regola non sono accettate.

Protesi totale (4.6000)

Protesi provvisorie (4.6010/4.6100)

La protesi provvisoria è sovvenzionata solamente per la sostituzione di denti estratti in zona estetica.

Protesi ibrida (4615)

La protesi ibrida “Perio-Overdenture” non è riconosciuta in quanto non aderisce ai criteri di semplicità ed economicità.

Protesi con ancoraggi di tipo “Dalbo-rotex” o cappe radicolari sono considerate, a dipendenza dell’estensione del manufatto protesico, protesi parziali scheletrate (4.6120), oppure protesi totali (4.6000).

Ancoraggi

In caso di necessità, sono accordati ancoraggi di tipo “Dalbo-rotex”; le cappe radicolari sono sussidiate solamente in casi eccezionali.

Ribasaggi

Il ribasaggio di una protesi è accordato in caso di estrazioni multiple recenti (che causano un conseguente riassorbimento osseo importante nel corso dei successivi 6 mesi) e/o in caso di necessità a distanza di 4-5 anni dall’esecuzione del manufatto protesico o dalla precedente ribasatura.

La perdita ponderale (anche se importante), non è considerata quale giustificazione per un eventuale ribasaggio.

Durata e diritto alla sostituzione di una protesi

Si considera che la durata minima di una protesi parziale sia di 5 anni e di 10 anni per una totale; l’eventuale diritto ad una sua sostituzione non può essere preteso prima di questa scadenza.

Nel caso in cui la protesi risulti prematuramente inutilizzabile a seguito di una violazione del dovere di diligenza, oppure sia stata smarrita per negligenza da parte del beneficiario, l’USSI può richiedere a quest’ultimo di contribuire in parte o totalmente alle spese per la sua sostituzione.” (cfr. doc. VII1)

La “Disposizione concernente il sussidio di cure dentarie per persone al beneficio delle prestazioni di sostegno sociale” del 1° marzo 2024 non ha apportato alcuna modifica al p.to 3.2.4. (cfr. https://m4.ti.ch/fileadmin/DSS/DASF/SdSS/Disposizione_concernente_il_sussidio_di_cure_dentarie_per_persone_al_beneficio_delle_prestazioni_di_sostegno_sociale_-_2024.pdf ). https://m4.ti.ch/fileadmin/DSS/DASF/SdSS/Disposizione_concernente_il_sussidio_di_cure_dentarie_per_persone_al_beneficio_delle_prestazioni_di_sostegno_sociale_-_2024.pdf Sulla portata delle direttive amministrative, cfr. STF 8C_425/2023 del 21 maggio 2024 consid. 4.3.; STF 8C_228/2023 del 6 ottobre 2023 consid. 3.2.; STF 9C_458/2020 del 27 settembre 2021 consid. 4.1.; DTF 147 V 79 consid. 7.3.2.; DTF 146 V 224; DTF 146 V 104; STF 9C_631/2019 del 19 giugno 2020 consid. 2.3.; STF 8C_331/2019 del 18 settembre 2019 consid. 4.3.; STF 8C_405/2018 del 22 gennaio 2019 consid. 6.1.1.; STF 8C_902/2017 del 12 giugno 2018 consid. 4.2., pubblicata in DTF 144 V 195 e in DLA 2018 N. 10 pag. 260; DTF 138 V 50 consid. 4.1.; DTF 132 V 121 consid. 4.4 pag. 125; STF 8C_834/2016 del 28 settembre 2017 consid. 6.2.1.; STF 2C_105/2009 del 18 settembre 2009; STF E 1/06 del 26 luglio 2007 consid. 4.3.

Sulla portata delle direttive amministrative, cfr. STF 8C_425/2023 del 21 maggio 2024 consid. 4.3.; STF 8C_228/2023 del 6 ottobre 2023 consid. 3.2.; STF 9C_458/2020 del 27 settembre 2021 consid. 4.1.; DTF 147 V 79 consid. 7.3.2.; DTF 146 V 224; DTF 146 V 104; STF 9C_631/2019 del 19 giugno 2020 consid. 2.3.; STF 8C_331/2019 del 18 settembre 2019 consid. 4.3.; STF 8C_405/2018 del 22 gennaio 2019 consid. 6.1.1.; STF 8C_902/2017 del 12 giugno 2018 consid. 4.2., pubblicata in DTF 144 V 195 e in DLA 2018 N. 10 pag. 260; DTF 138 V 50 consid. 4.1.; DTF 132 V 121 consid. 4.4 pag. 125; STF 8C_834/2016 del 28 settembre 2017 consid. 6.2.1.; STF 2C_105/2009 del 18 settembre 2009; STF E 1/06 del 26 luglio 2007 consid. 4.3. 2.6. Nella concreta evenienza l’USSI, dopo aver assunto i costi di diverse cure dentarie, in particolare, di una protesi scheletrata inferiore il 19 giugno 2019 (cfr. consid. 1.1.), nonché di una protesi in resina con più di due ganci in filo metallico a livello di arcata superiore il 6 ottobre 2022 (riconoscimento del preventivo; cfr. consid. 1.4.) e il 20 marzo 2023 (pagamento nota d’onorario, cfr. consid. 1.5.), con decisione del 20 novembre 2023, confermata dalla decisione su reclamo del 29 agosto 2024, fondandosi sui pareri del 10 novembre 2023 e del 16 febbraio 2024 della Commissione dei periti dentisti (cfr. doc. 77; 14; consid. 1.7.; 1.9.), ha parzialmente accolto nei confronti di RI 1 il preventivo del 31 ottobre 2023 del Dr. med. Dent. __________, concedendo “ l’esecuzione delle otturazioni definitive salvo per il dente 13 che dev’essere semplicemente otturato sostituendo l’otturazione provvisoria presente”, ma negando la presa a carico, segnatamente, della spesa relativa alla protesi scheletrata superiore (cfr. doc. 79).

A quest’ultimo riguardo l’amministrazione ha precisato che, siccome il 22 novembre 2022 era stata già fatturata con la posizione 46110 una protesi definitiva e non provvisoria, avrebbe concesso solamente il suo ribasamento con il quale si sarebbe ovviato anche alla piccola frattura (cfr. doc.76; A; consid. 1.7.; 1.10.).

La parte ricorrente ha contestato il modo di procedere dell’USSI, asserendo che la prima protesi concernente l’arcata superiore è provvisoria in resina, ma che vi è stato un errore di digitazione del codice della relativa tariffa. È stato, altresì, specificato, da un lato, che la semplice riparazione della protesi attuale porterà, nonostante sia già stato applicato un rinforzo, a una nuova frattura, a causa dello stato dentale dell’insorgente. Dall’altro, che la scelta di soluzioni incomplete o temporanee può portare a gravi complicazioni, tra cui l'usura prematura dei denti rimanenti, la perdita di stabilità della masticazione e ulteriori danni alle strutture orali.

È stato, del resto, sottolineato che il paziente è molto motivato a migliorare la sua situazione orale e che le difficoltà di igiene sono concentrate laddove anche i restauri eseguiti in passato non sono congrui.

Infine, in particolare nel ricorso, è stato addotto che tra il dottor __________ e il responsabile della Commissione sarebbero intercorse numerose conversazioni telefoniche ed email, nel corso delle quali si sarebbe discussa nel dettaglio la situazione clinica e chiarito il tipo di interventi necessari, nonché le loro modalità di esecuzione (cfr. doc. 74-75; I; V; consid. 1.8.; 1.11.; 1.13.).

2.7. Chiamata a dirimere la presente fattispecie, questa Corte osserva, innanzitutto, che l’USSI, con decisione del 24 giugno 2022, ha rifiutato il primo preventivo del Dr. med. dent. __________ datato 31 maggio 2022 che riguardava, tra l’altro, una protesi superiore, e meglio una protesi scheletrata amovibile, in relazione alla quale è stata indicata la tariffa 4.6120 (cfr. doc. 106; 110; consid. 1.2.).

L’USSI, in proposito, si è fondato sul parere del 10 giugno 2022 della Commissione dei periti dentisti, in cui i Dr. med. dent. __________ e __________ hanno affermato di avere già pagato una nota d’onorario nel 2019 per un risanamento completo della dentatura comprensivo di otturazione e protesi scheletrata, come pure che dalle fotografie ricevute dal medico dentista curante emerge che l’igiene e la profilassi sono sensibilmente trascurate, perciò in tali casi secondo il regolamento si deve procedere a cure più radicali estraendo i denti compromessi e sostituendo i denti mancanti con una protesi in resina di tipo semplice.

I periti hanno in ogni caso evidenziato che la protesi scheletrata già riconosciuta concerne la zona mascellare inferiore (cfr. doc. 104; consid. 1.2.), mentre in concreto è in discussione un’eventuale protesi nella zona superiore della bocca.

Il Dr. med. dent. __________, il 1° settembre 2022, ha, quindi, inoltrato un nuovo preventivo indicante, quale oggetto, “cure dentarie (otturazioni provvisorie) e protesi provvisoria con estrazioni”, comprensivo specificatamente di una protesi in resina con più di due ganci in filo metallico con tariffa 4.6110 (cfr. doc. 97; consid. 1.3.).

Tale preventivo è stato riconosciuto il 6 ottobre 2022 dall’USSI, il quale il 20 marzo 2023 ha poi assegnato a RI 1 una prestazione assistenziale speciale per far fronte alla relativa nota d’onorario del dentista curante emessa il 14 dicembre 2022, in cui figura la protesi in resina con più di due ganci in filo metallico fatturata secondo la tariffa 4.6110 (cfr. doc. 86; 88; consid. 1.4.; 1.5.).

Si rileva, peraltro, che il laboratorio odontotecnico __________ nel proprio preventivo del 18 maggio 2022 ha precisato che il tipo di lavoro consisteva nella realizzazione di una “protesi scheletrata superiore con 2 Dalbo Plus su 13/23” del costo totale di fr. 2'545.50 (cfr. doc. C allegato a doc. V).

Dal nuovo preventivo allestito dalla Sagl il 25 luglio 2022 si evince, invece, che il tipo di lavoro sarebbe corrisposto a una “protesi parziale provvisoria 10 denti con 3 ganci e rinforzo” su “base in resina” di fr. 1'162.20 (cfr. doc. E allegato a doc. V=98).

In effetti il bollettino di consegna dell’8 novembre 2022 della __________ menziona una “protesi parziale provvisoria 7 denti con 1 gancio in filo su 13 e un gancio doppio su 27 e Dalbo Plus Parte femmina su 23 con rinforzo” per complessivi fr. 1'225.95 (cfr. doc. F allegato a doc. V).

Come visto in precedenza, la “Disposizione concernente il sussidio di cure dentarie per persone al beneficio delle prestazioni di sostegno sociale" tra le protesi contempla sia la protesi parziale scheletrata (la quale “è accordata a condizione che, nella sua pianificazione, si tenga particolarmente conto dello stato della dentatura residua. Al fine di non causare, a breve termine, l’insorgere di ulteriori spese evitabili per la modifica del manufatto protesico, tutti gli elementi compromessi o che non danno più garanzia di durata nel tempo devono essere rimossi” ) la cui tariffa corrisponde al numero 4.6120, sia la protesi parziale in resina con ganci in filo (la quale è “più facilmente trasformabile rispetto ad una scheletrata in caso di perdita di ulteriori denti, è indicata e accordata quando parte della dentatura residua non è compromessa in modo tale da prevedere estrazioni a breve termine (…)” ) con tariffa 4.6110

È, tuttavia, sottolineato che la protesi con ganci in filo “non dà neppure garanzia di durata a lungo termine” (cfr. consid. 2.5.).

Per quanto attiene alle protesi provvisorie, la disposizione in questione prevede che le stesse siano sovvenzionate solamente per la sostituzione di denti estratti in zona estetica. Esse vengono fatturate con le tariffe 4.6010 e 4.6100.

Nella “Tariffa odontoiatrica AINF/AM/AI” in vigore dal 1° gennaio 2018 (il tenore relativo allo stato di lavorazione al 14 agosto 2024 corrisponde nella sostanza a quello dello stato di lavorazione del 3 maggio 2021 e del 27 novembre 2017; cfr. doc. VII2; www.mtk-ctm.ch/fileadmin/user_upload/tarife/Zahnarzttarif_SSO/01.01.2025/ tariff_222_it.pdf ) risultano effettivamente le tariffe 4.6120 e 4.6110 per la protesi scheletrata, rispettivamente per la protesi in resina con più di due ganci in filo metallico o con ganci fusi, mentre la tariffa 4.6100 si riferisce a “protesi provvisoria in resina; protesi provvisoria in nylon; protesi in resina con due ganci in filo metallico” e la tariffa 4.6010 alla protesi totale immediata. www.mtk-ctm.ch/fileadmin/user_upload/tarife/Zahnarzttarif_SSO/01.01.2025/ tariff_222_it.pdf In casu, pertanto, considerato che sia nel preventivo del 1° settembre 2022, che nella nota d’onorario del 14 dicembre 2022 il Dr. med. dent. __________ ha indicato una protesi in resina con più di due ganci in filo metallico con la tariffa 4.6110 (cfr. doc. 97; 88) è poco verosimile che si sia trattato di un errore di digitazione dei relativi codici (cfr. doc. 74; V; consid. 1.8.; 1.13.).

Da una parte, infatti, è stata riportata proprio la protesi eseguita a favore dell’insorgente - protesi in resina con più di due ganci in filo metallico - che dal profilo delle cure dentarie per le persone al beneficio delle prestazioni assistenziali non configura una protesi provvisoria (cfr. p.to 3.2.4. delle “Disposizione concernente il sussidio di cure dentarie per persone al beneficio delle prestazioni di sostegno sociale" ; “Tariffa odontoiatrica AINF/AM/AI”), dall’altra, è stata aggiunta la corretta tariffa concernente tale protesi, ossia la 4.6110 (cfr. “Tariffa odontoiatrica AINF/AM/AI” ).

Alla protesi in resina con più di due ganci in filo metallico non corrisponde la tariffa 4.6100 che al contrario riguarda una “protesi provvisoria in resina; protesi provvisoria in nylon; protesi in resina con due ganci in filo metallico” (cfr. “Tariffa odontoiatrica AINF/AM/AI” ).

Ne discende che ai fini dell’assunzione dei costi da parte dell’USSI e prescindendo dalla definizione attribuita dal medico dentista curante e dallo studio odontotecnico, i quali, come evidenziato dalla Commissione dei periti dentisti, si fondano su uno standard di cure più elevato rispetto a quello dell’assistenza sociale, dove vigono i criteri di semplicità, economicità e adeguatezza (cfr. doc. 14), la protesi in resina con più di due ganci in filo metallico superiore effettuata nel 2022 e presa a carico dalla parte resistente equivale a una protesi definitiva.

In simili condizioni, in linea di principio non si giustifica il finanziamento, tramite prestazioni speciali, della protesi scheletrata superiore di cui al preventivo stilato nell’ottobre 2023, ovvero un anno dopo la consegna della protesi in resina con più di due ganci in filo metallico.

2.8. Nel caso di specie, tuttavia, lo stato di salute dentale del ricorrente appare critico e il dentista curante ha dichiarato che “la semplice riparazione della protesi attuale con la configurazione esistente porterà irrimediabilmente ad una nuova frattura della stessa in quanto avendo due appoggi occlusali nel 2. quadrante (Dalbo rotex su 23 e appoggio occlusale su 27) ma nessun tipo di appoggio nel primo se non il gancio sulla corona 13 le forze di torsione sull'asse di rotazione passante dal dente 13 non possono essere assorbite in maniera sufficiente dalla protesi (nonostante sia già stato applicato un rinforzo!)” (cfr. doc. 74; consid. 1.8.).

Inoltre giova ricordare che il Dr. med. dent. __________, il 31 ottobre 2023, ha asserito che l’insorgente aveva dimostrato di seguire le indicazioni di profilassi fornite in studio e più attenzione ai propri denti (cfr. doc. 85) e che i periti dentisti, dal canto loro, nel novembre 2023, hanno riconosciuto che “ il paziente sembrerebbe essere collaborativo” (cfr. doc. 77; consid. 1.7.).

Il TCA non ignora che nel febbraio 2024 i Dr. med. dent. __________ e __________ hanno puntualizzato che “dopo questo risanamento (n.d.r. del 2022) il paziente deve dimostrare di avere cura della propria dentatura in modo da garantire una durata nel tempo. Requisito che sembra non essere adempiuto. Infatti a meno di un anno si deve nuovamente intervenire con cure conservative su denti (…)” (cfr. doc. 14; consid. 1.9.).

In proposito va, però, rilevato che i periti dentisti si sono scostati dal loro avviso espresso nel novembre 2023 riguardo alla cura nei confronti dei propri denti del ricorrente senza fornire debite motivazioni (che fosse stato proposto di intervenire nuovamente a distanza di un anno era del resto già noto ai Dr. med. dent. __________ e __________ al momento dell’allestimento del loro parere del novembre 2023) e senza aver visitato l’interessato.

Pertanto, tutto ben ponderato e per maggiore tranquillità, in concreto si impone un complemento istruttorio al fine di valutare, da un lato, se vi sia stato un cambiamento rilevante dello stato dentario del ricorrente tra la consegna della protesi attuale (protesi in resina con più di due ganci in filo metallico) e l’allestimento delle nuove proposte di cura nell’ottobre 2023, dall’altro, se nel caso specifico dell’insorgente la protesi attuale richiederebbe anche in futuro continui adattamenti e interventi che avrebbero ad ogni modo un costo, come pure se la sua situazione dentale, già compromessa, allo status quo rischierebbe di subire delle conseguenze negative (usura prematura dei denti rimanenti? Perdita di stabilità della masticazione? Ulteriori danni alle strutture orali?; cfr. consid. 2.5.) comportanti ulteriori cure.

Andrà, pure, stabilito, se una nuova protesi scheletrata superiore, come pure l’intervento proposto al dente 13 (cfr. preventivo del 31 ottobre 2023; doc. 78-79) non possano rivelarsi quali soluzioni che a lungo termine, in ossequio ai criteri di semplicità, economicità e adeguatezza, permettano di raggiungere lo scopo ricercato in modo più sicuro e meno dispendioso rispetto a molteplici interventi che si susseguirebbero nel tempo.

Per inciso si osserva, d’altronde, che nel 2019 l’amministrazione ha assunto la spesa relativa alla protesi scheletrata inferiore (cfr. consid. 1.1.), la quale non risulta aver dato problemi negli anni seguenti (cfr. doc. 80; consid. 1.6.).

D’altro canto, la “Disposizione concernente il sussidio di cure dentarie per persone al beneficio delle prestazioni di sostegno sociale" prevede che la protesi parziale in resina con ganci in filo con tariffa 4.6110 “non dà neppure garanzia di durata a lungo termine” (cfr. consid. 2.5.; 2.7.).

2.9. Nella presente fattispecie si giustifica, perciò, l’annullamento della decisione su reclamo del 29 agosto 2024 e il rinvio degli atti all’USSI per esperire ulteriori accertamenti.

L’amministrazione potrà procedere, segnatamente, sentendo il dentista curante del ricorrente, eventualmente in occasione di un confronto con i periti dentisti - i quali prima avranno visitato l’insorgente - anche per chiarire se tra questi ultimi e il Dr. med. dent. __________ siano intercorse delle conversazioni prima dell’allestimento del preventivo del 31 ottobre 2023 (cfr. doc. I; consid. 2.6.) e l’eventuale loro tenore.

In caso di dubbio l’USSI potrà far capo a un superperito dentista.

La parte resistente, sulla base degli esiti delle indagini che esperirà, emanerà poi una nuova decisione in merito al diritto del ricorrente a prestazioni assistenziali speciali in relazione al preventivo per cure dentarie del 31 ottobre 2023.

2.10. In ambito di assistenza sociale, per quanto concerne la procedura dinanzi al TCA, si applica la legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni (Lptca) e, per quanto non disposto da questa legge, si applica la legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali del 6 ottobre 2000 (LPGA; cfr. art. 31 Lptca; art. 33 cpv. 3 Laps a cui rinvia l’art. 65 cpv. 1 Las ).

In ambito di assistenza sociale, per quanto concerne la procedura dinanzi al TCA, si applica la legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni (Lptca) e, per quanto non disposto da questa legge, si applica la legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali del 6 ottobre 2000 (LPGA; cfr. art. 31 Lptca; art. ). L’art. 29 Lptca enuncia:

" 1 La procedura è gratuita per le parti.

" 1 La procedura è gratuita per le parti. 2 La procedura di ricorso concernente le controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni dell’assicurazione per l’invalidità è soggetta a spese; l’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.

2 La procedura di ricorso concernente le controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni dell’assicurazione per l’invalidità è soggetta a spese; l’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso. 3 Alla parte che provoca la causa per leggerezza o per un comportamento temerario, sono imposte la tassa di giustizia e le spese di procedura.

3 Alla parte che provoca la causa per leggerezza o per un comportamento temerario, sono imposte la tassa di giustizia e le spese di procedura. 4 Negli altri casi la tassa di giustizia, quando è dovuta, è fissata tra 200 e 1’000 franchi.”

4 Negli altri casi la tassa di giustizia, quando è dovuta, è fissata tra 200 e 1’000 franchi.” L’art. 61 lett. a LPGA, valido fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti ; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

L’art. 61 lett. a LPGA, valido fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti ; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato. Il 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA enuncia ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è in vigore l’art. 61 lett. f bis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Il 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA enuncia ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è in vigore l’art. 61 lett. f bis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato. In concreto, trattandosi del settore dell’assistenza sociale per il quale è applicabile in primis la Lptca e solo sussidiariamente la LPGA (per quanto non disposto dalla Lptca) e considerato il tenore dell’attuale art. 29 Lptca, come pure il fatto che il legislatore cantonale non abbia previsto in ogni caso di prelevare le spese nell’ambito dell’assistenza sociale, non si riscuotono spese giudiziarie (cfr. STCA 42.2023.45 del 21 febbraio 2024 consid. 2.10.; STCA 42.2023.30 del 29 settembre 2023 consid. 2.14.; STCA 42.2022.99 del 2 maggio 2023 consid. 2.10. e STCA 42.2022.100 del 2 maggio 2023 consid. 2.12., i cui ricorsi al TF, congiunti, sono stati ritenuti inammissibili con giudizio 8C_382/2023, 8C_383/2023 del 3 luglio 2023; STCA 42.2022.44 del 29 agosto 2022 consid. 2.14., il cui ricorso al TF è stato ritenuto inammissibile con giudizio 8C_570/2022 del 9 novembre 2022; STCA 42.2021.71 del 24 gennaio 2022 consid. 2.4.).

(per quanto non disposto dalla Lptca) e non si riscuotono spese giudiziarie (cfr. STCA 42.2023.45 del 21 febbraio 2024 consid. 2.10.; STCA 42.2023.30 del 29 settembre 2023 consid. 2.14.; STCA 42.2022.99 del 2 maggio 2023 consid. 2.10. e STCA 42.2022.100 del 2 maggio 2023 consid. 2.12., i cui ricorsi al TF, congiunti, sono stati ritenuti inammissibili con giudizio 8C_382/2023, 8C_383/2023 del 3 luglio 2023; STCA 42.2022.44 del 29 agosto 2022 consid. 2.14., il cui ricorso al TF è stato ritenuto inammissibile con giudizio 8C_570/2022 del 9 novembre 2022; STCA 42.2021.71 del 24 gennaio 2022 consid. 2.4.). Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La decisione su reclamo del 29 agosto 2024 è annullata.

§§ Gli atti sono trasmessi all’USSI perché proceda come indicato ai consid. 2.8.-2.9.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti