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Durchschnittskostenvergleich vs. Tarifcontrolling: Wieso die Methoden nicht austauschbar sind
Nach Art. 56 Abs. 1 KVG muss sich der Leistungserbringer in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert oder eine dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG).
Die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung wird in der Praxis überwiegend mittels des statistischen Durchschnittskostenvergleichs (DKV) geprüft. Im Rahmen des DKV werden die durchschnittlichen Kosten, die ein Arzt (der besseren Lesbarkeit halber wird in vorliegendem Beitrag ausschliesslich die männliche Form verwendet, wobei Ärztinnen selbstverständlich ebenfalls miteingeschlossen sind) in einer bestimmten Leistungsperiode pro Behandlungsfall generiert hat mit dem Fallkostendurchschnitt einer Gruppe von Leistungserbringern verglichen, deren Praxen annähernd gleiche Leistungsbedingungen wie diejenige des geprüften Arztes aufweisen. Überschreitet der statistische Mittelwert eines Arztes die Schwelle von 120 bis 130 Indexpunkten (bei den 20 bis 30 über 100 hinausgehenden Indexpunkten handelt es sich um den sog. Toleranzzuschlag; BGE 137 V 43, E. 2.2), so ist praxisgemäss der volle Beweis unwirtschaftlicher Behandlung erbracht, sofern die Überschreitung nicht mit Praxisbesonderheiten gerechtfertigt werden kann. Neben der Anwendung des Durchschnittskostenvergleichs kann das Behandlungsverhalten eines Arztes auch systematisch auf seine Wirtschaftlichkeit überprüft werden, indem während einer bestimmten Periode sämtliche Abrechnungen geprüft werden und somit bei jedem einzelnen Patienten kontrolliert wird, ob er wirtschaftlich behandelt wurde (sog. analytische Methode). Aufgrund des erheblichen Aufwands dieser Methode findet sie in der Praxis – zumindest in Arztpraxen – kaum Anwendung.
Neben der soeben beschriebenen „klassischen“ Wirtschaftlichkeitskontrolle mittels DKV hat die Rechnungskontrolle, das sog. Tarifcontrolling, in jüngster Zeit an Bedeutung gewonnen. Bei diesem wird nicht mittels statistischer Methodik die Wirtschaftlichkeit eines Leistungserbringers untersucht, sondern eine auf Einzelfälle bezogene Überprüfung der Rechnungsstellung des Leistungserbringers zulasten der Krankenversicherer durchgeführt. Verantwortlich für dieses sog. Tarifcontrolling ist die tarifsuisse AG, eine Tochtergesellschaft von santésuisse, dem Verband der Schweizerischen Krankenversicherer. Tarifsuisse AG umschreibt ihre diesbezügliche Aufgabe wie folgt: „Das tarifcontrolling von tarifsuisse ag befasst sich im Auftrag der mandatierenden Versicherer unter anderem mit Tarifanwendungsfragen und damit verbunden mit der entsprechenden Prüfung von Rechnungen der zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) abrechnenden Leistungserbringer.“
Einerseits prüft tarifsuisse in der Praxis die sog. qualitative Dignität der abrechnenden Ärzte, mithin deren Aus-, Fort- und Weiterbildungsdiplome insbesondere in den vom Besitzstand betroffenen Bereichen. Andererseits werden einzelne aus Sicht von tarifsuisse „auffällige“ Tarifpositionen beanstandet. Auffällig meint in vorliegendem Zusammenhang, dass diese Tarifpositionen häufiger als bei anderen Ärzten angewendet wurden.
Das Tarifcontrolling unterscheidet sich in seiner Ausrichtung wesentlich von der einleitend beschriebenen Wirtschaftlichkeitskontrolle mittels DKV, obwohl der Vorwurf an sich ebenfalls in einer Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebotes begründet liegt. Das Bundesgericht umschreibt den Inhalt der Rechnungskontrolle wie folgt (Bundesgerichtsurteil K 124/03, E. 6.1.2): „Von der Wirtschaftlichkeitskontrolle zu unterscheiden ist die von den Krankenversicherern durchzuführende Rechnungskontrolle, bei welcher es vor allem darum geht, die Übereinstimmung der einzelnen Positionen der Honorarrechnungen mit den tarifvertraglichen Vereinbarungen sowie den für bestimmte Therapien gesetzlich umschriebenen Vorgaben zu prüfen (...). Die Rechnungskontrolle kann Elemente der Wirtschaftlichkeitsprüfung enthalten, so etwa, wenn die korrekte Tarifanwendung zur Diskussion steht (...). Darüber hinaus kann sich die Frage stellen, ob in Rechnung gestellte Leistungen überhaupt erbracht worden sind, und ob allenfalls eine betrügerische Rechnungsstellung und damit ein strafbares Verhalten vorliegt.“ Werden teurere Tarifpositionen als die gebotenen fakturiert oder werden Tarifpositionen auf unzulässige Weise kumuliert abgerechnet, wird gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung das Mass des Erforderlichen im Sinne von Art. 56 Abs. 1 KVG ebenfalls überschritten, so dass auch in diesem Fall der Tatbestand der Überarztung erfüllt sein kann (Bundesgerichtsurteil K 116/03, E. 4.2).
Beim Tarifcontrolling haben die Krankenversicherer bzw. hat tarifsuisse somit einzelne Positionen der von den Ärzten erstellten Honorarrechnungen zu prüfen. Die Realität sieht jedoch – zumindest im vorprozessualen Stadium – anders aus. Konkret begründet tarifsuisse die Vorwürfe an die Ärzte betreffend unrichtige Anwendung von Tarifpositionen jeweils standardmässig damit, dass ein Arzt eine bestimmte Tarifposition im Vergleich zu einem von tarifsuisse herbeigezogenen Referenzkollektiv anderer Ärzte zu häufig angewendet und damit zu häufig verrechnet habe. Diese Vorgehensweise erinnert in der Vorgehensweise stark an den statistischen Durchschnittskostenvergleich, ist aber im Rahmen des Tarifcontrollings aufgrund des Überprüfungsgegenstandes nicht angezeigt. Zu überprüfen sind konkrete Rechnungen oder konkrete einzelne Rechnungspositionen. Über einen Vergleich mit einem wie auch immer zusammengesetzten Referenzkollektiv anderer Ärzte kann gerade nicht festgestellt werden, ob die einzelnen Rechnungen bzw. einzelne Positionen der Rechnung eines Leistungserbringers korrekt sind. Vielmehr hat tarifsuisse konkrete einzelne Rechnungen zu beanstanden, um die Vorwürfe gegenüber den angegangenen Ärzten zu untermauern. Man kann sich gar fragen, ob in diesem Verhalten eines Organs der mittelbaren Staatsverwaltung nicht ein Verstoss gegen das verfassungsrechtlich verankerte Gebot des Verhaltens nach Treu und Glauben erblickt werden muss (Art. 5 Abs. 3 und Art. 9 BV). Denn ohne entsprechende Kenntnisse oder Hilfestellungen wird wohl manch eine Ärztin und manch ein Arzt geneigt sein, der von tarifsuisse gestellten Forderung nachzugeben und somit eine Rückforderung zu begleichen, die auf einer methodisch unzureichenden Basis beruht.
Eine weitere Fragestellung des Tarifcontrollings betrifft den Beginn der relativen einjährigen Verwirkungsfrist nach Art. 25 Abs. 2 ATSG. Während sich bei den auf dem DKV basierenden Wirtschaftlichkeitsverfahren der Beginn der relativen einjährigen Verwirkungsfrist am Erstellungsdatum der hierfür massgebenden Rechnungssteller-Statistik orientiert und somit zuverlässig feststellen lässt (vgl. dazu den Blog-Beitrag „Wann verjähren Rückforderungsansprüche der Krankenversicherer?“), ist beim Tarifcontrolling eine Prüfung des Einzelfalls angezeigt. Es gilt, dass die relative Verwirkungsfrist zu laufen beginnt, sobald der Krankenversicherer vom Bestehen eines Rückforderungsanspruchs Kenntnis hat oder bei zumutbarer Aufmerksamkeit haben müsste. Da die Krankenversicherer die Pflicht trifft, die Rechnungen der Leistungserbringer vor der Ausrichtung der von ihnen geleisteten Vergütung zu prüfen, beginnt die einjährige relative Verwirkungsfrist m.E. spätestens im Zeitpunkt der Begleichung der vom Leistungserbringer geforderten Vergütung durch den Krankenversicherer. Dies bedeutet zugleich, dass für von den Krankenversicherern ausgerichtete Vergütungen, welche mehr als ein Jahr zurückliegen, eine Rückforderung verwirkt ist. Mit welcher konkreten Handlung tarifsuisse die Verwirkung unterbrechen kann, hängt wiederum davon ab, ob im betreffenden Kanton ein obligatorisches Schlichtungsverfahren durchlaufen werden muss (vgl. dazu den Blog-Beitrag „Wann verjähren Rückforderungsansprüche der Krankenversicherer?“).
Schliesslich ist auch fraglich, ob das Vorgehen von tarifsuisse nicht in den therapeutischen Ermessensspielraum der behandelnden Ärzte eingreift. Klar scheint zu sein, dass anhand eines im Rahmen der Rechnungskontrolle unzulässigen Vergleichs mit einem Referenzkollektiv anderer Ärzte mit Blick auf die Anwendung bestimmter Tarifpositionen keine Aussage dazu möglich ist, ob die Behandlung des Patienten im Einzelfall medizinisch indiziert und angemessen war oder nicht. Der Vorwurf, alleine die häufigere Anwendung einer bestimmten Position belege den Verdacht der Unwirtschaftlichkeit, liegt somit in einem Spannungsverhältnis zum therapeutischen Ermessen des Arztes. Für den solcherart angegangenen Arzt ist denn auch eine wirksame Verteidigung unmöglich, weiss er doch nicht, welche Rechnungen seitens tarifsuisse konkret beanstandet werden. Nur eine konkrete Beanstandung würde es dem behandelnden Arzt erst ermöglichen, den Vorwurf der Überarztung mit medizinischen Argumenten zu widerlegen. Diese und andere Fragen des Tarifcontrollings harren unseres Erachtens einer verbindlichen Klärung.