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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2013.00051 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiber Klemmt Urteil vom 31. Januar 2015 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Christos Antoniadis Antoniadis Advokaturbüro Badenerstrasse 89, 8004 Zürich gegen CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 Der 1951 geborene X.___ ist bei der CSS Kranken-Versiche rung AG obligatorisch krankenpflegeversichert ( Urk. 8/8/52). In den Jahren 1999 und 2005 wurde er wegen psychophysischen Erschöpfungszuständen, depressiven Symptomen und Alkoholmissbrauch zweimalig während mehreren Wochen in der Klinik Y.___, Fachklinik für kardiale und psychosomatische Reha bilitation, stationär behandelt ( Urk. 8/8/49-50). 1.2 Mit Schreiben vom 2 6. September 2011 ersuchte er durch die beha ndelnden Ärzte um Kostengutsprache für einen vierwöchigen psychosomatischen Rehabi litationsaufenthalt in der Klinik Y.___ wegen eines erneuten psychophysischen Erschöpfungszustand s mit begleitendem Alkoholmissbrauch ( Urk. 8/2). Mit Schreiben vom 2 9. September 2011 lehnte die CSS das Gesuch unter Hinweis dar auf, dass die Symptome des Versicherten keine Spitalbedürftigkeit begrün deten, ab ( Urk. 8/8/39). Nachdem der Versicherte am 2 9. September 2011 in die Klinik eingetreten war, ersuchten die behandelnden Ärzte am 3 0. September 2011 die CSS um Wiedererwägung ihres Entscheids und Gutsprache der Kosten für den mehrwöchigen Rehabilitationsaufenthalt ( Urk. 8/3). Gestützt auf eine Würdigung des Dossiers durch ihren Vertrauensarzt ( Urk. 8/8/38) hielt die CSS mit Schreiben vom 6. Oktober 2011 an der Ablehnung des Kostengutsprache gesuchs fest ( Urk. 8/8/37). In der Folge ersuchte der Versicherte um den Erl ass einer anfechtbaren Verfügun g ( Urk. 8/8/32). Die CSS holte darauf hin Berichte der behandelnden Ärzte ein ( Urk. 8/6-7, Urk. 8/8/3-31), legte diese ihrem Ver trauensarzt zur versicherungsmedizinische n Würdigung vor und lehnte mit Verfügung vom 2 7. November 2012 die Übernahme der Kosten für den statio nären Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik Y.___ vom 2 9. September bis 1 8. November 2011 mangels Spitalbedürftigkeit ab ( Urk. 8/8/2). Die vom Versi cherten dagegen erhobene Einsprache wies die CSS mit Einspracheentscheid vom 5. April 2013 ab ( Urk. 2). 2. Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Christos Antoniadis, mit Eingabe vom 1 0. Mai 2013 Beschwerde mit dem Antrag, es sei die CSS zu verpflichten, die Kosten für den Aufenthalt in der Klinik Y.___ vom 2 9. September bis 1 8. November 2011 zu übernehmen. In prozessualer Hinsicht beantragte er die Durchführung einer öffentlichen Verhandlung ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 2 0. Juni 2013 beantragte die CSS unter Hinweis auf eine weitere versicherungsmedizinische Stellungnahme ihres Vertrauens arztes vom 5. Juni 2013 ( Urk. 8/1) die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 7). Während der Beschwerdeführer anschliessend in der Replik vom 1 2. November 2014 an seinen Anträgen festhielt ( Urk. 13), erklärte die CSS mit Schreiben vom 2. Dezember 2014, auf die Einreichung einer Duplik zu verzichten ( Urk. 16). Auf die weiteren Ausführungen der Parteien und die Akten ist, soweit für die Ent scheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 des Bundes - geset zes über die Krankenversicherung (KVG) die Kosten für die Leistun gen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten Voraus setzungen. Die Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die Untersuch ungen und Behandlungen, die ambulant, stationä r oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistung en, die in einem Spital durchge führt wer - den ( lit. a), einen Beitrag an die ärztlich angeordneten Badekuren ( lit. c), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizi ni schen Rehabilitation ( lit. d) sowie den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung ( lit. e). 1.2 In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistun gen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünsti gere dieser Massnahmen aufzukommen. Wirksam ist eine medizinische Leis tung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Wirksamkeit bezeich net die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und Wir kung (medizinischer Erfolg). Sie meint die einfache Tatsache der Eignung zur Zielerreichung und stellt insofern einen Teilgehalt der Zweckmässigkeit dar, welche voraussetzt, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Untersuchung, Behandlung, Pflege) zu erreichen (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hinweisen). Die Zweckmässigkeit kann in diesem Sinn umschrieben werden als „angemessene Eignung im Einzelfall" (BGE 123 V 53 E. 2c/ bb ; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 142/03 vom 2 4. Juni 2004 E. 1.2). 1.3 1.3.1 Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, das heisst einer Anstalt oder deren Abteilung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient ( Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (das heisst unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behand lung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versi cherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizini sche Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323 E. 2b mit Hin weisen). Massgebend sind die gesundheitlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Spitaleintritts. Der Heilungserfolg rechtfertigt keine nachträgliche Bejahung nicht gegebener Spitalbedürftigkeit ( Eugster, Rechtsprechung des Bundesge richts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Krankenversiche rung [KVG], Zürich 2010, Art. 25 Rz 55 f. und 59 mit Hinweisen). 1.3.2 Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auftretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder p flegerische Betreuung erfordern (Urteil des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 2 8. Februar 2011 E. 2.2 mit Hinweisen). 1.3.3 Medizinische Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG zeichnet sich dadurch aus, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und dass Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwen dung gelangen. Sie bezweckt, die durch Krankheit oder deren Behandlung bewirkte n Funktionseinbussen mit Hilfe medizinischer Massnahmen zu behe ben, und kann eine berufliche, funktionale oder soziale Eingliederung zum Ziel haben. Stationäre Rehabilitation erfordert Spitalbedürftigkeit ( BGE 126 V 323 E. 2c; Urteile des Bundesgerichts 9C_824/2007 vom 3. April 2008, E. 3.3.1, sowie 9C_193/2007 vom 1 1. Januar 2008, E. 3 ). Kein Anspruch auf stationäre Rehabi litation besteht, wenn diese ambulant oder in einem Kurmilieu durchführbar ist ( Eugster, a.a.O., Art. 25 Rz 47 mit Hinweis ). 2. 2.1 Die CSS begründete die Ablehnung des Kostengutsprachegesuchs für die statio näre Rehabilitation in der Klinik Y.___ vom 2 9. September bis 1 8. November 2011 mit der fehlenden Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers. Es hätten weder apparative noch personelle Anforderungen an die Therapie bestanden, welche eine Therapie unter Spitalbedingungen erheischten. Es fehlten Hinweise in den medizinischen Berichten, dass zur Therapie der Alkoholproblematik und der - gemäss Austrittsbericht der Klinik Y.___ vom 2 9. Dezember 2011 - mittel schweren depressiven Episode eine Überwachung des Gesundheitszustandes unter stationären Bedingungen erforderlich gewesen wäre. So könnten etwa Blut- und Urinproben, eine Gesprächstherapie und die Verordnung von Medi kamenten auch ambulant erfolgen. Ferner habe der Beschwerdeführer als Erwerbstätiger bereits vor dem Klinikeintritt eine Tagesstruktur gehabt. Hin sichtlich des Alkoholkonsums sei er sowohl bei Klinikeintritt als auch während der Hospitalisation stabil gewesen, der von ihm befürchtete Rückfall sei mithin nicht eingetreten. Dass eine der weiteren aktenkundigen körperlichen Erkran kungen zur Notwendigkeit einer stationären psychosomatischen Rehabilitation ge führ t hab e, könne mangels entsprechender Hinweise ausgeschlossen werden. Von Bedeutung sei sodann, dass der Beschwerdeführer bei Klinikeintritt keine Psychotherapie absolviert habe, und im ersten Kostengutsprachegesuch als Begründung lediglich eine „intensive Behandlungsbedürftigkeit“, nicht jedoch die „Unmöglichkeit einer ambulanten Behandlung“ angeführt worden sei. Der Vertrauensarzt Dr. med. Z.___, Facharzt für Allgemeinmedizin, sei in seiner Beurteilung vom 5. Juni 2013 denn auch zum Schluss gelangt, dass eine ambulante Behandlung möglich gewesen wäre. Es seien keine Gründe ersicht lich, weshalb die Rückfallprävention nicht auch mit ambulanten Massnahmen hätte erfolgen können. Deshalb müsse davon ausgegangen werden, dass die Möglichkeiten ambulanter Behandlungsalternativen damals nicht ausgeschöpft gewesen seien. Mangels einer Spitalbedürftigkeit müsse die Wirtschaftlichkeit der durchgeführten stationären Behandlung verneint werden. Unerheblich sei deshalb der Behandlungserfolg, der die - unbestrittene - Wirksamkeit der durchgeführten stationären Behandlung betreffe. Von weiteren medizinischen Abklärungen seien keine relevanten Erkenntnisse zu erwarten ; eine Verletzung der Untersuchungsmaxime liege nicht vor ( Urk. 2, Urk. 7, Urk. 16 ). 2.2 Der Beschwerdeführer stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt, seine gesund heitliche Situation vor Eintritt in die Klinik Y.___ habe die Überwachung d es Gesundheitszustands und die medizinische Rehabilitation unter Spitalbedin gungen notwendig gemacht. Wegen einer gerichtlichen Auseinandersetzung mit seiner Ex-Ehefrau über seine Unterhaltspflichten habe er damit begonnen, exzessiv Alkohol zu konsumieren, den Alkoholmissbrauch aber aus eigener Kraft nach einiger Zeit wieder einstellen können. Nach rund zwei Wochen seien psychische Symptome aufgetreten und er habe deshalb einen nahenden Rückfall befürchtet. Aufgrund seiner Ausbildung und Berufserfahrung sei er zum Schluss gelangt, dass nur eine Therapie unter Spitalbedingungen geeignet sei, einen Rückfall zu verhindern. Wichtig seien für ihn vor allem die Tagesstruktur und die Überwachung gewesen. S owohl sein Psychiater Dr. med. A.___ als auch die Ärzte der Klinik Y.___ hätten seine Einschätzung geteilt und die Ein weisung wegen der Schwere der Symptomatik, der Komorbidität, der Intensität der Behandlung, der drohenden Erwerbsunfähigkeit sowie der Notwendigkeit einer Tagesstruktur als medizinisch indiziert erachtet. Für die Spitalbedürftigkeit spreche auch, dass d ie Behandlung positiv verlaufen sei - wobei auch sein Leberschaden deutlich zurückgegangen sei – und dass ein Verzicht auf sämtli che Suchtmittel nur im Spitalmilieu möglich gewesen sei. Für seinen Leidens druck und die Rückfallgefahr spreche auch, dass er den Klinikaufenthalt trotz fehlender Kostengutsprache sofort begonnen habe. Zu beachten seien unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit auch die Folgekosten, welche entstanden wären, wenn er nicht in die Klinik Y.___ eingetreten wäre und die ambulante Behand lung gescheitert wäre. Die CSS habe sodann ihre Pflicht, den Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären, verletzt, indem sie sich nicht wie von ihm beantragt beim Hausarzt Dr. med. B.___ nach der Notwendigkeit einer Behandlung des Alkoholabusus unter Spitalbedingungen erkundigt habe ( Urk. 1, Urk. 13). 3. 3.1 Bei der Klinik Y.___ handelt es sich um eine spezialisierte Rehabilitationsklinik für kardiale und psychosomatische Rehabilitation ( Urk. 8/3 ). Der Beschwerdeführer wurde vom behandelnden Psychiater Dr. A.___ gemäss Kostengutsprachegesuch vom 1 9. September 2011 wegen eines psychophysischen Erschöpfungszustands mit begleitendem Alko holmissbrauch zur stationären psychosomatischen Rehabilitation eingewiesen ( Urk. 8/2 ). Der Beschwerdeführer selbst gibt an, er habe um eine stationäre Rehabilitation ersucht, da er psychische Symptome verspürt und deshalb einen Rückfall in den Alkoholmissbrauch befürchtet habe. Bei Klinikeintritt erhoben die Ärzte der Klinik Y.___ Symptome einer klassischen mittelgradig depressive n Episode ohne S uizidalität ( Urk. 8/4 S. 2 f.). E s finden sich in den Akten aber keine Hinweise, dass bei Klinikeintritt eine medizinische Notfallsituation oder jedenfalls eine plötzlich auftretende, kurzfristig und heftig verlaufende Gesund heitsstörung im Sinne einer akuten Erkrankung, welche eine stationäre Therapie erfordert (vgl. E. 1.3.2), gegeben war. Dies und der Umstand, dass der Beschwerdeführer von seinen behandelnden Ärzten in die Klinik Y.___, und nicht in ein Akutspital eingewiesen wurde ( Urk. 8/3), belegt, dass bei Klinikeintritt keine Spitalbedürftigkeit in einem Akutspital gegeben war (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_193/2007 vom 1 1. Januar 2008 E. 4). 3.2 Nach eigenen Angaben begann der Beschwerdeführer aufgrund einer Auseinan dersetzung mit seiner Ex-Ehefrau etwa zwei Monate vor Klinikeintritt, exzessiv Alkohol zu konsumieren, konnte den Alkoholmissbrauch aber aus eigener Kraft nach einiger Zeit wieder einstellen. R und zwei Wochen später traten wieder psychische Symptome auf ; er fürchtete deshalb einen nahenden Rückfall und veranlasste die Klinikeinweisung ( Urk. 1 S. 4 f., Urk. 8/4 S. 2, Urk. 13 S. 3). Aus den Angaben des behandelnden Psychiaters Dr. A.___ im Kostengut sprachegesuch vom 1 9. September 2011 ( Urk. 8/2 S. 4) sowie denjenigen des Hausarztes Dr. B.___ ( Urk. 8/8/8-12, Urk. 8/8/17) geht hervor, dass der Beschwerdeführer in den Monaten vor dem Klinikeintritt weder wegen depressi ver Symptome noch wegen Alkoholmissbrauchs ärztlich behandelt wurde, ins besondere erfolgte keine Psychotherapie ( Urk. 8/4 S. 2). Er besuchte Dr. A.___ am 1 9. September 2011, um die Klinikeinweisung zu erreichen, und sah seinen behandelnden Psychiater vor Klinikeintritt am 2 9. September 2011 noch zwei Mal ( Urk. 8/1 S. 3), wobei ihn dieser Arzt zu 100 % krank schrieb ( Urk. 8/2 S. 4, Urk. 8/4 S. 2 ). Aus dem Austrittsbericht der Klinik Y.___ vom 2 9. Dezember 2011 geht hervor, dass der Beschwerdeführer bei Klinikein tritt Medikamente gegen die Depression sowie den Alkoholmissbrauch einnahm ( Urk. 8/4 S. 2 und 4). Es steht somit nicht fest, dass im relevanten Zeitraum eine eigentliche Krankheits behandlung stattgefunden hatte, die bei Klinikeintritt abgeschlossen war. Wird diese Frage verneint, bestand bei Klinikeintritt kein Anlass für eine psychosomatische Rehabilitation, da eine solche definitionsgemäss an eine eigentliche Krankheitsbehandlung anschliesst (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_824/2007 vom 3. April 2008, E 3.3.1, sowie vorstehend E. 1.3.3 ). 3.3 3.3.1 Selbst wenn die im Streit stehende Behandlung als medizinische Rehabilitation qualifiziert würde, war bei Klinikeintritt jedenfalls keine Spitalbedürftigkeit gegeben. Der Vertrauensarzt der CSS, Dr. Z.___, schloss in seiner Stellungnahme vom 5. Juni 2013 aus den ihm von den behandelnden Ärzten eingereichten Berich ten, dass aufgrund des dort dokumentierten Fehlschlägertremors nach erhöhtem Alkoholkonsum zwar Hinweise auf einen leichten Alkoholentzug bestünden, welcher aber keine Spitalbedürftigkeit begründen könne. Anhaltspunkte für eine andere somatische Problematik, die für die Notwendigkeit einer stationären Rehabilitation spreche, fehlten in den ärztlichen Unterlagen. Der behandelnde Psychiater Dr. A.___ habe nicht begründet, weshalb eine stationäre Reha bilitation indiziert gewesen sei. Die im Austrittsbericht der Klinik Y.___ doku mentierten depressiven Symptome, welche nur knapp die Kriterien für eine mittelschwer e depressive Episode erfüllten, und der Umstand, dass die Depres sion vor Klinikeintritt nicht therapiert worden sei, sprächen eindeutig gegen einen Schweregrad der Erkrankung, welcher eine stationäre Massnahme erfor dere. Die Behandlung solcher Symptome erfolge normalerweise mittels ambu lanter Psychotherapie, wobei diese Behandlungsmöglichkeit bisher nicht ausrei chend ausgeschöpft worden sei; vor dem Klinikeintritt hätten nämlich erst drei Sitzungen bei Dr. A.___ stattgefunden, und nach dem Aufenthalt sei die psychiatrische Behandlung nicht wieder aufgenommen worden. Deshalb sei die Notwendigkeit einer stationären psychosomatischen Behandlung nicht ausge wiesen ( Urk. 8/1). 3.3.2 Was der Beschwerdeführer dagegen einwendet, überzeugt nicht. Dr. A.___ wies im Kostengutsprachegesuch zwar auf eine intensive Behand lungsbedürftigkeit hin, begründete aber nicht, weshalb die Behandlung nicht auch ambulant hätte erfolgen können, sondern kreuzte das Kästchen „Unmöglichkeit einer ambulanten Behandlung“ auf dem Kostengutsprachege such eben gerade nicht an ( Urk. 8/2 S. 3). Die äusserst knappe Begründung der Ärzte der Klinik Y.___ in ihrem erneuten Kostengutsprachegesuch vom 3 0. September 2011, wonach insbesondere die Intensität der notwendigen multimodalen Behandlung, die Schwere der Symp tomatik, eine relevante somatische Komorbidität und die ausgeschöpfte soma tische Behandlung die stationäre Rehabilitation erfordert hätten, überzeugt Angesichts der Ausführungen von Dr. Z.___ nicht. Dabei ist auch der Erfah rungstatsache Rechnung zu tragen, dass behandelnde Ärzte im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patient en aussagen (Urteil des Bundesgerichts 8C_303/2013 vom 1 2. Dezember 2013 E. 4.2 mit Hinweis). Sodann ist die Vermutung des Beschwerdeführers, dass er ohne Überwachung im stationären Rahmen einen Rückfall in den Alkoholmissbrauch erlitten hätte, spekulativ und durch nichts bewiesen, war er diesbezüglich doch sowohl vor als auch während und nach dem Rehabilitationsaufenthalt stabil. Zu bedenken ist auch, dass der Beschwerdeführer seinen rund zwei Monate vor dem Klinik - aufenthalt wegen des Konflikts mit der Ex-Frau aufgetretenen Alkohol - missbrauch weitgehend aus eigener Kraft wieder einstellen konnte ( Urk. 1 S. 4 f. und 9). Weshalb die Gefahr eines Rückfall s unter diesen Umständen nicht zunächst intensiv ambulant, sondern gleich stationär therapiert werden musste, um eine zweckmässige Behandlung zu ermöglichen, ist nicht nachvollziehbar. Eine sinnvolle Tagesstrukturierung kann sodann auch in einem ambulanten Behandlungssetting erarbeitet und gewährleistet werden, zumal der Beschwer deführer bei Klinikeintritt grundsätzlich erwerbstätig war und in einer stabilen Beziehung lebte ( Urk. 8/2 S. 4). Der blosse Umstand, dass eine stationäre Therapie rückwirkend erfolgreich war, kann sodann nach der Rechtsprechung keine Spitalbedürftigkeit begründen (vorstehend E. 1.3.1) Nicht nachvollziehbar ist sodann der Vorwurf des Beschwerdeführers, die CSS habe im Zusammenhang mit ihrer Anfrage beim Hausarzt Dr. B.___ die Untersuchungsmaxime beziehungsweise ihre Abklärungspflicht verletzt. Die CSS erkundigte sich am 2 7. Juli 2012 schriftlich beim Hausarzt nach dem gesundheitlichen Zustand des Beschwerdeführers vor Klinikeintritt ab Juli 2011 ( Urk. 8/8/17), und Dr. B.___ beantwortete dieses Schreiben am 1 3. September 2012 und reichte die ihm bekannten, den relevanten Zeitraum betreffenden ärztlichen Befundberichte ein ( Urk. 8/6-8). Deshalb und aufgrund der für die Beurteilung des streitigen Anspruchs hinreichenden Aktenlage war die CSS nicht verpflichtet, bei Dr. B.___ weitere Erkundigungen anzustellen. 3.3.3 Aufgrund des Gesagten ist die für die Übernahme der streitigen stationären Reha bilitation in der Klinik Y.___ erforderliche Spitalbedürftigkeit des Beschwer deführers bei Klinikeintritt nicht ausgewiesen. 4. Zunächst begründete der Beschwerdeführer seinen Antrag auf Durchführung einer öffentlichen Verhandlung ( Urk. 1 S. 2) i n der Beschwerdeschrift vom 1 0. Mai 2013 nicht (vgl. zur Begründungspflicht das Urteil des Bundesgerichts 9C_159/2014 vom 7. April 2014, E. 2.1 ). In der Replik führte er dann präzi sierend aus, er halte an seinem Antrag auf Durchführung einer öffentliche n Verhandlung mit Parteibefragung fest ( Urk. 13 S. 3). Es ist also davon aus zuge hen, dass es ihm mit dem Antrag um die Erhebung von Beweisen ging. Diesbe züglich ist von Belang, dass von der Erhebung weiterer Beweismittel aufgrund der vorstehenden Erwägungen keine relevanten Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung). Auf die Durchführung eine r Verhandlung mit Beweiserhebung ist bei dieser Sachlage zu verzichten. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Christos Antoniadis - CSS Kranken-Versicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GrünigKlemmt

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2013.00051 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiber Klemmt Urteil vom 31. Januar 2015 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Christos Antoniadis Antoniadis Advokaturbüro Badenerstrasse 89, 8004 Zürich gegen CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 Der 1951 geborene X.___ ist bei der CSS Kranken-Versiche rung AG obligatorisch krankenpflegeversichert ( Urk. 8/8/52). In den Jahren 1999 und 2005 wurde er wegen psychophysischen Erschöpfungszuständen, depressiven Symptomen und Alkoholmissbrauch zweimalig während mehreren Wochen in der Klinik Y.___, Fachklinik für kardiale und psychosomatische Reha bilitation, stationär behandelt ( Urk. 8/8/49-50). 1.2 Mit Schreiben vom 2 6. September 2011 ersuchte er durch die beha ndelnden Ärzte um Kostengutsprache für einen vierwöchigen psychosomatischen Rehabi litationsaufenthalt in der Klinik Y.___ wegen eines erneuten psychophysischen Erschöpfungszustand s mit begleitendem Alkoholmissbrauch ( Urk. 8/2). Mit Schreiben vom 2 9. September 2011 lehnte die CSS das Gesuch unter Hinweis dar auf, dass die Symptome des Versicherten keine Spitalbedürftigkeit begrün deten, ab ( Urk. 8/8/39). Nachdem der Versicherte am 2 9. September 2011 in die Klinik eingetreten war, ersuchten die behandelnden Ärzte am 3 0. September 2011 die CSS um Wiedererwägung ihres Entscheids und Gutsprache der Kosten für den mehrwöchigen Rehabilitationsaufenthalt ( Urk. 8/3). Gestützt auf eine Würdigung des Dossiers durch ihren Vertrauensarzt ( Urk. 8/8/38) hielt die CSS mit Schreiben vom 6. Oktober 2011 an der Ablehnung des Kostengutsprache gesuchs fest ( Urk. 8/8/37). In der Folge ersuchte der Versicherte um den Erl ass einer anfechtbaren Verfügun g ( Urk. 8/8/32). Die CSS holte darauf hin Berichte der behandelnden Ärzte ein ( Urk. 8/6-7, Urk. 8/8/3-31), legte diese ihrem Ver trauensarzt zur versicherungsmedizinische n Würdigung vor und lehnte mit Verfügung vom 2 7. November 2012 die Übernahme der Kosten für den statio nären Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik Y.___ vom 2 9. September bis 1 8. November 2011 mangels Spitalbedürftigkeit ab ( Urk. 8/8/2). Die vom Versi cherten dagegen erhobene Einsprache wies die CSS mit Einspracheentscheid vom 5. April 2013 ab ( Urk. 2). 2. Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Christos Antoniadis, mit Eingabe vom 1 0. Mai 2013 Beschwerde mit dem Antrag, es sei die CSS zu verpflichten, die Kosten für den Aufenthalt in der Klinik Y.___ vom 2 9. September bis 1 8. November 2011 zu übernehmen. In prozessualer Hinsicht beantragte er die Durchführung einer öffentlichen Verhandlung ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 2 0. Juni 2013 beantragte die CSS unter Hinweis auf eine weitere versicherungsmedizinische Stellungnahme ihres Vertrauens arztes vom 5. Juni 2013 ( Urk. 8/1) die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 7). Während der Beschwerdeführer anschliessend in der Replik vom 1 2. November 2014 an seinen Anträgen festhielt ( Urk. 13), erklärte die CSS mit Schreiben vom 2. Dezember 2014, auf die Einreichung einer Duplik zu verzichten ( Urk. 16). Auf die weiteren Ausführungen der Parteien und die Akten ist, soweit für die Ent scheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 des Bundes - geset zes über die Krankenversicherung (KVG) die Kosten für die Leistun gen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten Voraus setzungen. Die Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die Untersuch ungen und Behandlungen, die ambulant, stationä r oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistung en, die in einem Spital durchge führt wer - den ( lit. a), einen Beitrag an die ärztlich angeordneten Badekuren ( lit. c), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizi ni schen Rehabilitation ( lit. d) sowie den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung ( lit. e). 1.2 In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistun gen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünsti gere dieser Massnahmen aufzukommen. Wirksam ist eine medizinische Leis tung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Wirksamkeit bezeich net die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und Wir kung (medizinischer Erfolg). Sie meint die einfache Tatsache der Eignung zur Zielerreichung und stellt insofern einen Teilgehalt der Zweckmässigkeit dar, welche voraussetzt, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Untersuchung, Behandlung, Pflege) zu erreichen (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hinweisen). Die Zweckmässigkeit kann in diesem Sinn umschrieben werden als „angemessene Eignung im Einzelfall" (BGE 123 V 53 E. 2c/ bb ; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 142/03 vom 2 4. Juni 2004 E. 1.2). 1.3 1.3.1 Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, das heisst einer Anstalt oder deren Abteilung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient ( Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (das heisst unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behand lung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versi cherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizini sche Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323 E. 2b mit Hin weisen). Massgebend sind die gesundheitlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Spitaleintritts. Der Heilungserfolg rechtfertigt keine nachträgliche Bejahung nicht gegebener Spitalbedürftigkeit ( Eugster, Rechtsprechung des Bundesge richts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Krankenversiche rung [KVG], Zürich 2010, Art. 25 Rz 55 f. und 59 mit Hinweisen). 1.3.2 Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auftretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder p flegerische Betreuung erfordern (Urteil des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 2 8. Februar 2011 E. 2.2 mit Hinweisen). 1.3.3 Medizinische Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG zeichnet sich dadurch aus, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und dass Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwen dung gelangen. Sie bezweckt, die durch Krankheit oder deren Behandlung bewirkte n Funktionseinbussen mit Hilfe medizinischer Massnahmen zu behe ben, und kann eine berufliche, funktionale oder soziale Eingliederung zum Ziel haben. Stationäre Rehabilitation erfordert Spitalbedürftigkeit ( BGE 126 V 323 E. 2c; Urteile des Bundesgerichts 9C_824/2007 vom 3. April 2008, E. 3.3.1, sowie 9C_193/2007 vom 1 1. Januar 2008, E. 3 ). Kein Anspruch auf stationäre Rehabi litation besteht, wenn diese ambulant oder in einem Kurmilieu durchführbar ist ( Eugster, a.a.O., Art. 25 Rz 47 mit Hinweis ). 2. 2.1 Die CSS begründete die Ablehnung des Kostengutsprachegesuchs für die statio näre Rehabilitation in der Klinik Y.___ vom 2 9. September bis 1 8. November 2011 mit der fehlenden Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers. Es hätten weder apparative noch personelle Anforderungen an die Therapie bestanden, welche eine Therapie unter Spitalbedingungen erheischten. Es fehlten Hinweise in den medizinischen Berichten, dass zur Therapie der Alkoholproblematik und der - gemäss Austrittsbericht der Klinik Y.___ vom 2 9. Dezember 2011 - mittel schweren depressiven Episode eine Überwachung des Gesundheitszustandes unter stationären Bedingungen erforderlich gewesen wäre. So könnten etwa Blut- und Urinproben, eine Gesprächstherapie und die Verordnung von Medi kamenten auch ambulant erfolgen. Ferner habe der Beschwerdeführer als Erwerbstätiger bereits vor dem Klinikeintritt eine Tagesstruktur gehabt. Hin sichtlich des Alkoholkonsums sei er sowohl bei Klinikeintritt als auch während der Hospitalisation stabil gewesen, der von ihm befürchtete Rückfall sei mithin nicht eingetreten. Dass eine der weiteren aktenkundigen körperlichen Erkran kungen zur Notwendigkeit einer stationären psychosomatischen Rehabilitation ge führ t hab e, könne mangels entsprechender Hinweise ausgeschlossen werden. Von Bedeutung sei sodann, dass der Beschwerdeführer bei Klinikeintritt keine Psychotherapie absolviert habe, und im ersten Kostengutsprachegesuch als Begründung lediglich eine „intensive Behandlungsbedürftigkeit“, nicht jedoch die „Unmöglichkeit einer ambulanten Behandlung“ angeführt worden sei. Der Vertrauensarzt Dr. med. Z.___, Facharzt für Allgemeinmedizin, sei in seiner Beurteilung vom 5. Juni 2013 denn auch zum Schluss gelangt, dass eine ambulante Behandlung möglich gewesen wäre. Es seien keine Gründe ersicht lich, weshalb die Rückfallprävention nicht auch mit ambulanten Massnahmen hätte erfolgen können. Deshalb müsse davon ausgegangen werden, dass die Möglichkeiten ambulanter Behandlungsalternativen damals nicht ausgeschöpft gewesen seien. Mangels einer Spitalbedürftigkeit müsse die Wirtschaftlichkeit der durchgeführten stationären Behandlung verneint werden. Unerheblich sei deshalb der Behandlungserfolg, der die - unbestrittene - Wirksamkeit der durchgeführten stationären Behandlung betreffe. Von weiteren medizinischen Abklärungen seien keine relevanten Erkenntnisse zu erwarten ; eine Verletzung der Untersuchungsmaxime liege nicht vor ( Urk. 2, Urk. 7, Urk. 16 ). 2.2 Der Beschwerdeführer stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt, seine gesund heitliche Situation vor Eintritt in die Klinik Y.___ habe die Überwachung d es Gesundheitszustands und die medizinische Rehabilitation unter Spitalbedin gungen notwendig gemacht. Wegen einer gerichtlichen Auseinandersetzung mit seiner Ex-Ehefrau über seine Unterhaltspflichten habe er damit begonnen, exzessiv Alkohol zu konsumieren, den Alkoholmissbrauch aber aus eigener Kraft nach einiger Zeit wieder einstellen können. Nach rund zwei Wochen seien psychische Symptome aufgetreten und er habe deshalb einen nahenden Rückfall befürchtet. Aufgrund seiner Ausbildung und Berufserfahrung sei er zum Schluss gelangt, dass nur eine Therapie unter Spitalbedingungen geeignet sei, einen Rückfall zu verhindern. Wichtig seien für ihn vor allem die Tagesstruktur und die Überwachung gewesen. S owohl sein Psychiater Dr. med. A.___ als auch die Ärzte der Klinik Y.___ hätten seine Einschätzung geteilt und die Ein weisung wegen der Schwere der Symptomatik, der Komorbidität, der Intensität der Behandlung, der drohenden Erwerbsunfähigkeit sowie der Notwendigkeit einer Tagesstruktur als medizinisch indiziert erachtet. Für die Spitalbedürftigkeit spreche auch, dass d ie Behandlung positiv verlaufen sei - wobei auch sein Leberschaden deutlich zurückgegangen sei – und dass ein Verzicht auf sämtli che Suchtmittel nur im Spitalmilieu möglich gewesen sei. Für seinen Leidens druck und die Rückfallgefahr spreche auch, dass er den Klinikaufenthalt trotz fehlender Kostengutsprache sofort begonnen habe. Zu beachten seien unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit auch die Folgekosten, welche entstanden wären, wenn er nicht in die Klinik Y.___ eingetreten wäre und die ambulante Behand lung gescheitert wäre. Die CSS habe sodann ihre Pflicht, den Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären, verletzt, indem sie sich nicht wie von ihm beantragt beim Hausarzt Dr. med. B.___ nach der Notwendigkeit einer Behandlung des Alkoholabusus unter Spitalbedingungen erkundigt habe ( Urk. 1, Urk. 13). 3. 3.1 Bei der Klinik Y.___ handelt es sich um eine spezialisierte Rehabilitationsklinik für kardiale und psychosomatische Rehabilitation ( Urk. 8/3 ). Der Beschwerdeführer wurde vom behandelnden Psychiater Dr. A.___ gemäss Kostengutsprachegesuch vom 1 9. September 2011 wegen eines psychophysischen Erschöpfungszustands mit begleitendem Alko holmissbrauch zur stationären psychosomatischen Rehabilitation eingewiesen ( Urk. 8/2 ). Der Beschwerdeführer selbst gibt an, er habe um eine stationäre Rehabilitation ersucht, da er psychische Symptome verspürt und deshalb einen Rückfall in den Alkoholmissbrauch befürchtet habe. Bei Klinikeintritt erhoben die Ärzte der Klinik Y.___ Symptome einer klassischen mittelgradig depressive n Episode ohne S uizidalität ( Urk. 8/4 S. 2 f.). E s finden sich in den Akten aber keine Hinweise, dass bei Klinikeintritt eine medizinische Notfallsituation oder jedenfalls eine plötzlich auftretende, kurzfristig und heftig verlaufende Gesund heitsstörung im Sinne einer akuten Erkrankung, welche eine stationäre Therapie erfordert (vgl. E. 1.3.2), gegeben war. Dies und der Umstand, dass der Beschwerdeführer von seinen behandelnden Ärzten in die Klinik Y.___, und nicht in ein Akutspital eingewiesen wurde ( Urk. 8/3), belegt, dass bei Klinikeintritt keine Spitalbedürftigkeit in einem Akutspital gegeben war (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_193/2007 vom 1 1. Januar 2008 E. 4). 3.2 Nach eigenen Angaben begann der Beschwerdeführer aufgrund einer Auseinan dersetzung mit seiner Ex-Ehefrau etwa zwei Monate vor Klinikeintritt, exzessiv Alkohol zu konsumieren, konnte den Alkoholmissbrauch aber aus eigener Kraft nach einiger Zeit wieder einstellen. R und zwei Wochen später traten wieder psychische Symptome auf ; er fürchtete deshalb einen nahenden Rückfall und veranlasste die Klinikeinweisung ( Urk. 1 S. 4 f., Urk. 8/4 S. 2, Urk. 13 S. 3). Aus den Angaben des behandelnden Psychiaters Dr. A.___ im Kostengut sprachegesuch vom 1 9. September 2011 ( Urk. 8/2 S. 4) sowie denjenigen des Hausarztes Dr. B.___ ( Urk. 8/8/8-12, Urk. 8/8/17) geht hervor, dass der Beschwerdeführer in den Monaten vor dem Klinikeintritt weder wegen depressi ver Symptome noch wegen Alkoholmissbrauchs ärztlich behandelt wurde, ins besondere erfolgte keine Psychotherapie ( Urk. 8/4 S. 2). Er besuchte Dr. A.___ am 1 9. September 2011, um die Klinikeinweisung zu erreichen, und sah seinen behandelnden Psychiater vor Klinikeintritt am 2 9. September 2011 noch zwei Mal ( Urk. 8/1 S. 3), wobei ihn dieser Arzt zu 100 % krank schrieb ( Urk. 8/2 S. 4, Urk. 8/4 S. 2 ). Aus dem Austrittsbericht der Klinik Y.___ vom 2 9. Dezember 2011 geht hervor, dass der Beschwerdeführer bei Klinikein tritt Medikamente gegen die Depression sowie den Alkoholmissbrauch einnahm ( Urk. 8/4 S. 2 und 4). Es steht somit nicht fest, dass im relevanten Zeitraum eine eigentliche Krankheits behandlung stattgefunden hatte, die bei Klinikeintritt abgeschlossen war. Wird diese Frage verneint, bestand bei Klinikeintritt kein Anlass für eine psychosomatische Rehabilitation, da eine solche definitionsgemäss an eine eigentliche Krankheitsbehandlung anschliesst (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_824/2007 vom 3. April 2008, E 3.3.1, sowie vorstehend E. 1.3.3 ). 3.3 3.3.1 Selbst wenn die im Streit stehende Behandlung als medizinische Rehabilitation qualifiziert würde, war bei Klinikeintritt jedenfalls keine Spitalbedürftigkeit gegeben. Der Vertrauensarzt der CSS, Dr. Z.___, schloss in seiner Stellungnahme vom 5. Juni 2013 aus den ihm von den behandelnden Ärzten eingereichten Berich ten, dass aufgrund des dort dokumentierten Fehlschlägertremors nach erhöhtem Alkoholkonsum zwar Hinweise auf einen leichten Alkoholentzug bestünden, welcher aber keine Spitalbedürftigkeit begründen könne. Anhaltspunkte für eine andere somatische Problematik, die für die Notwendigkeit einer stationären Rehabilitation spreche, fehlten in den ärztlichen Unterlagen. Der behandelnde Psychiater Dr. A.___ habe nicht begründet, weshalb eine stationäre Reha bilitation indiziert gewesen sei. Die im Austrittsbericht der Klinik Y.___ doku mentierten depressiven Symptome, welche nur knapp die Kriterien für eine mittelschwer e depressive Episode erfüllten, und der Umstand, dass die Depres sion vor Klinikeintritt nicht therapiert worden sei, sprächen eindeutig gegen einen Schweregrad der Erkrankung, welcher eine stationäre Massnahme erfor dere. Die Behandlung solcher Symptome erfolge normalerweise mittels ambu lanter Psychotherapie, wobei diese Behandlungsmöglichkeit bisher nicht ausrei chend ausgeschöpft worden sei; vor dem Klinikeintritt hätten nämlich erst drei Sitzungen bei Dr. A.___ stattgefunden, und nach dem Aufenthalt sei die psychiatrische Behandlung nicht wieder aufgenommen worden. Deshalb sei die Notwendigkeit einer stationären psychosomatischen Behandlung nicht ausge wiesen ( Urk. 8/1). 3.3.2 Was der Beschwerdeführer dagegen einwendet, überzeugt nicht. Dr. A.___ wies im Kostengutsprachegesuch zwar auf eine intensive Behand lungsbedürftigkeit hin, begründete aber nicht, weshalb die Behandlung nicht auch ambulant hätte erfolgen können, sondern kreuzte das Kästchen „Unmöglichkeit einer ambulanten Behandlung“ auf dem Kostengutsprachege such eben gerade nicht an ( Urk. 8/2 S. 3). Die äusserst knappe Begründung der Ärzte der Klinik Y.___ in ihrem erneuten Kostengutsprachegesuch vom 3 0. September 2011, wonach insbesondere die Intensität der notwendigen multimodalen Behandlung, die Schwere der Symp tomatik, eine relevante somatische Komorbidität und die ausgeschöpfte soma tische Behandlung die stationäre Rehabilitation erfordert hätten, überzeugt Angesichts der Ausführungen von Dr. Z.___ nicht. Dabei ist auch der Erfah rungstatsache Rechnung zu tragen, dass behandelnde Ärzte im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patient en aussagen (Urteil des Bundesgerichts 8C_303/2013 vom 1 2. Dezember 2013 E. 4.2 mit Hinweis). Sodann ist die Vermutung des Beschwerdeführers, dass er ohne Überwachung im stationären Rahmen einen Rückfall in den Alkoholmissbrauch erlitten hätte, spekulativ und durch nichts bewiesen, war er diesbezüglich doch sowohl vor als auch während und nach dem Rehabilitationsaufenthalt stabil. Zu bedenken ist auch, dass der Beschwerdeführer seinen rund zwei Monate vor dem Klinik - aufenthalt wegen des Konflikts mit der Ex-Frau aufgetretenen Alkohol - missbrauch weitgehend aus eigener Kraft wieder einstellen konnte ( Urk. 1 S. 4 f. und 9). Weshalb die Gefahr eines Rückfall s unter diesen Umständen nicht zunächst intensiv ambulant, sondern gleich stationär therapiert werden musste, um eine zweckmässige Behandlung zu ermöglichen, ist nicht nachvollziehbar. Eine sinnvolle Tagesstrukturierung kann sodann auch in einem ambulanten Behandlungssetting erarbeitet und gewährleistet werden, zumal der Beschwer deführer bei Klinikeintritt grundsätzlich erwerbstätig war und in einer stabilen Beziehung lebte ( Urk. 8/2 S. 4). Der blosse Umstand, dass eine stationäre Therapie rückwirkend erfolgreich war, kann sodann nach der Rechtsprechung keine Spitalbedürftigkeit begründen (vorstehend E. 1.3.1) Nicht nachvollziehbar ist sodann der Vorwurf des Beschwerdeführers, die CSS habe im Zusammenhang mit ihrer Anfrage beim Hausarzt Dr. B.___ die Untersuchungsmaxime beziehungsweise ihre Abklärungspflicht verletzt. Die CSS erkundigte sich am 2 7. Juli 2012 schriftlich beim Hausarzt nach dem gesundheitlichen Zustand des Beschwerdeführers vor Klinikeintritt ab Juli 2011 ( Urk. 8/8/17), und Dr. B.___ beantwortete dieses Schreiben am 1 3. September 2012 und reichte die ihm bekannten, den relevanten Zeitraum betreffenden ärztlichen Befundberichte ein ( Urk. 8/6-8). Deshalb und aufgrund der für die Beurteilung des streitigen Anspruchs hinreichenden Aktenlage war die CSS nicht verpflichtet, bei Dr. B.___ weitere Erkundigungen anzustellen. 3.3.3 Aufgrund des Gesagten ist die für die Übernahme der streitigen stationären Reha bilitation in der Klinik Y.___ erforderliche Spitalbedürftigkeit des Beschwer deführers bei Klinikeintritt nicht ausgewiesen. 4. Zunächst begründete der Beschwerdeführer seinen Antrag auf Durchführung einer öffentlichen Verhandlung ( Urk. 1 S. 2) i n der Beschwerdeschrift vom 1 0. Mai 2013 nicht (vgl. zur Begründungspflicht das Urteil des Bundesgerichts 9C_159/2014 vom 7. April 2014, E. 2.1 ). In der Replik führte er dann präzi sierend aus, er halte an seinem Antrag auf Durchführung einer öffentliche n Verhandlung mit Parteibefragung fest ( Urk. 13 S. 3). Es ist also davon aus zuge hen, dass es ihm mit dem Antrag um die Erhebung von Beweisen ging. Diesbe züglich ist von Belang, dass von der Erhebung weiterer Beweismittel aufgrund der vorstehenden Erwägungen keine relevanten Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung). Auf die Durchführung eine r Verhandlung mit Beweiserhebung ist bei dieser Sachlage zu verzichten. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Christos Antoniadis - CSS Kranken-Versicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GrünigKlemmt

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2013.00051 KV.2013.00051

KV.2013.00051 I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichter Spitz

Ersatzrichter Wilhelm

Gerichtsschreiber Klemmt

Urteil vom 31. Januar 2015

Urteil vom 31. Januar 2015 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführer

Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Christos Antoniadis

vertreten durch Rechtsanwalt Christos Antoniadis Antoniadis Advokaturbüro

Antoniadis Advokaturbüro Badenerstrasse 89, 8004 Zürich

Badenerstrasse 89, 8004 Zürich gegen

gegen CSS Kranken-Versicherung AG

CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance

Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern

Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 Der 1951 geborene X.___ ist bei der CSS Kranken-Versiche rung AG obligatorisch krankenpflegeversichert ( Urk. 8/8/52). In den Jahren 1999 und 2005 wurde er wegen psychophysischen Erschöpfungszuständen, depressiven Symptomen und Alkoholmissbrauch zweimalig während mehreren Wochen in der Klinik Y.___, Fachklinik für kardiale und psychosomatische Reha bilitation, stationär behandelt ( Urk. 8/8/49-50).

1.1 Der 1951 geborene X.___ ist bei der CSS Kranken-Versiche rung AG obligatorisch krankenpflegeversichert ( Urk. 8/8/52). In den Jahren 1999 und 2005 wurde er wegen psychophysischen Erschöpfungszuständen, depressiven Symptomen und Alkoholmissbrauch zweimalig während mehreren Wochen in der Klinik Y.___, Fachklinik für kardiale und psychosomatische Reha bilitation, stationär behandelt ( Urk. 8/8/49-50). 1.2 Mit Schreiben vom 2 6. September 2011 ersuchte er durch die beha ndelnden Ärzte um Kostengutsprache für einen vierwöchigen psychosomatischen Rehabi litationsaufenthalt in der Klinik Y.___ wegen eines erneuten psychophysischen Erschöpfungszustand s mit begleitendem Alkoholmissbrauch ( Urk. 8/2). Mit Schreiben vom 2 9. September 2011 lehnte die CSS das Gesuch unter Hinweis dar auf, dass die Symptome des Versicherten keine Spitalbedürftigkeit begrün deten, ab ( Urk. 8/8/39). Nachdem der Versicherte am 2 9. September 2011 in die Klinik eingetreten war, ersuchten die behandelnden Ärzte am 3 0. September 2011 die CSS um Wiedererwägung ihres Entscheids und Gutsprache der Kosten für den mehrwöchigen Rehabilitationsaufenthalt ( Urk. 8/3). Gestützt auf eine Würdigung des Dossiers durch ihren Vertrauensarzt ( Urk. 8/8/38) hielt die CSS mit Schreiben vom 6. Oktober 2011 an der Ablehnung des Kostengutsprache gesuchs fest ( Urk. 8/8/37). In der Folge ersuchte der Versicherte um den Erl ass einer anfechtbaren Verfügun g ( Urk. 8/8/32). Die CSS holte darauf hin Berichte der behandelnden Ärzte ein ( Urk. 8/6-7, Urk. 8/8/3-31), legte diese ihrem Ver trauensarzt zur versicherungsmedizinische n Würdigung vor und lehnte mit Verfügung vom 2 7. November 2012 die Übernahme der Kosten für den statio nären Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik Y.___ vom 2 9. September bis 1 8. November 2011 mangels Spitalbedürftigkeit ab ( Urk. 8/8/2). Die vom Versi cherten dagegen erhobene Einsprache wies die CSS mit Einspracheentscheid vom 5. April 2013 ab ( Urk. 2).

1.2 Mit Schreiben vom 2 6. September 2011 ersuchte er durch die beha ndelnden Ärzte um Kostengutsprache für einen vierwöchigen psychosomatischen Rehabi litationsaufenthalt in der Klinik Y.___ wegen eines erneuten psychophysischen Erschöpfungszustand s mit begleitendem Alkoholmissbrauch ( Urk. 8/2). Mit Schreiben vom 2 9. September 2011 lehnte die CSS das Gesuch unter Hinweis dar auf, dass die Symptome des Versicherten keine Spitalbedürftigkeit begrün deten, ab ( Urk. 8/8/39). Nachdem der Versicherte am 2 9. September 2011 in die Klinik eingetreten war, ersuchten die behandelnden Ärzte am 3 0. September 2011 die CSS um Wiedererwägung ihres Entscheids und Gutsprache der Kosten für den mehrwöchigen Rehabilitationsaufenthalt ( Urk. 8/3). Gestützt auf eine Würdigung des Dossiers durch ihren Vertrauensarzt ( Urk. 8/8/38) hielt die CSS mit Schreiben vom 6. Oktober 2011 an der Ablehnung des Kostengutsprache gesuchs fest ( Urk. 8/8/37). In der Folge ersuchte der Versicherte um den Erl ass einer anfechtbaren Verfügun g ( Urk. 8/8/32). Die CSS holte darauf hin Berichte der behandelnden Ärzte ein ( Urk. 8/6-7, Urk. 8/8/3-31), legte diese ihrem Ver trauensarzt zur versicherungsmedizinische n Würdigung vor und lehnte mit Verfügung vom 2 7. November 2012 die Übernahme der Kosten für den statio nären Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik Y.___ vom 2 9. September bis 1 8. November 2011 mangels Spitalbedürftigkeit ab ( Urk. 8/8/2). Die vom Versi cherten dagegen erhobene Einsprache wies die CSS mit Einspracheentscheid vom 5. April 2013 ab ( Urk. 2). 2. Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Christos Antoniadis, mit Eingabe vom 1 0. Mai 2013 Beschwerde mit dem Antrag, es sei die CSS zu verpflichten, die Kosten für den Aufenthalt in der Klinik Y.___ vom 2 9. September bis 1 8. November 2011 zu übernehmen. In prozessualer Hinsicht beantragte er die Durchführung einer öffentlichen Verhandlung ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 2 0. Juni 2013 beantragte die CSS unter Hinweis auf eine weitere versicherungsmedizinische Stellungnahme ihres Vertrauens arztes vom 5. Juni 2013 ( Urk. 8/1) die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 7).

2. Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Christos Antoniadis, mit Eingabe vom 1 0. Mai 2013 Beschwerde mit dem Antrag, es sei die CSS zu verpflichten, die Kosten für den Aufenthalt in der Klinik Y.___ vom 2 9. September bis 1 8. November 2011 zu übernehmen. In prozessualer Hinsicht beantragte er die Durchführung einer öffentlichen Verhandlung ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 2 0. Juni 2013 beantragte die CSS unter Hinweis auf eine weitere versicherungsmedizinische Stellungnahme ihres Vertrauens arztes vom 5. Juni 2013 ( Urk. 8/1) die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 7). Während der Beschwerdeführer anschliessend in der Replik vom 1 2. November 2014 an seinen Anträgen festhielt ( Urk. 13), erklärte die CSS mit Schreiben vom 2. Dezember 2014, auf die Einreichung einer Duplik zu verzichten ( Urk. 16).

Während der Beschwerdeführer anschliessend in der Replik vom 1 2. November 2014 an seinen Anträgen festhielt ( Urk. 13), erklärte die CSS mit Schreiben vom 2. Dezember 2014, auf die Einreichung einer Duplik zu verzichten ( Urk. 16). Auf die weiteren Ausführungen der Parteien und die Akten ist, soweit für die Ent scheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.

Auf die weiteren Ausführungen der Parteien und die Akten ist, soweit für die Ent scheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen. Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 des Bundes - geset zes über die Krankenversicherung (KVG) die Kosten für die Leistun gen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten Voraus setzungen. Die Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die Untersuch ungen und Behandlungen, die ambulant, stationä r oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistung en, die in einem Spital durchge führt wer - den ( lit. a), einen Beitrag an die ärztlich angeordneten Badekuren ( lit. c), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizi ni schen Rehabilitation ( lit. d) sowie den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung ( lit. e).

1.1 Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 des Bundes geset zes über die Krankenversicherung (KVG) die Kosten für die Leistun gen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten Voraus setzungen. Die Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die Untersuch ungen und Behandlungen, die ambulant, stationä r oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistung en, die in einem Spital durchge führt wer den ( lit. a), einen Beitrag an die ärztlich angeordneten Badekuren ( lit. c), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizi ni schen Rehabilitation ( lit. d) sowie den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung ( lit. e). 1.2 In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistun gen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünsti gere dieser Massnahmen aufzukommen. Wirksam ist eine medizinische Leis tung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Wirksamkeit bezeich net die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und Wir kung (medizinischer Erfolg). Sie meint die einfache Tatsache der Eignung zur Zielerreichung und stellt insofern einen Teilgehalt der Zweckmässigkeit dar, welche voraussetzt, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Untersuchung, Behandlung, Pflege) zu erreichen (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hinweisen). Die Zweckmässigkeit kann in diesem Sinn umschrieben werden als „angemessene Eignung im Einzelfall" (BGE 123 V 53 E. 2c/ bb ; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 142/03 vom 2 4. Juni 2004 E. 1.2).

1.2 In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistun gen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünsti gere dieser Massnahmen aufzukommen. Wirksam ist eine medizinische Leis tung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Wirksamkeit bezeich net die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und Wir kung (medizinischer Erfolg). Sie meint die einfache Tatsache der Eignung zur Zielerreichung und stellt insofern einen Teilgehalt der Zweckmässigkeit dar, welche voraussetzt, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Untersuchung, Behandlung, Pflege) zu erreichen (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hinweisen). Die Zweckmässigkeit kann in diesem Sinn umschrieben werden als „angemessene Eignung im Einzelfall" (BGE 123 V 53 E. 2c/ bb ; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 142/03 vom 2 4. Juni 2004 E. 1.2). 1.3

1.3 1.3.1 Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, das heisst einer Anstalt oder deren Abteilung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient ( Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (das heisst unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behand lung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versi cherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizini sche Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323 E. 2b mit Hin weisen). Massgebend sind die gesundheitlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Spitaleintritts. Der Heilungserfolg rechtfertigt keine nachträgliche Bejahung nicht gegebener Spitalbedürftigkeit ( Eugster, Rechtsprechung des Bundesge richts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Krankenversiche rung [KVG], Zürich 2010, Art. 25 Rz 55 f. und 59 mit Hinweisen).

1.3.1 Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, das heisst einer Anstalt oder deren Abteilung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient ( Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (das heisst unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behand lung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versi cherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizini sche Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323 E. 2b mit Hin weisen). Massgebend sind die gesundheitlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Spitaleintritts. Der Heilungserfolg rechtfertigt keine nachträgliche Bejahung nicht gegebener Spitalbedürftigkeit ( Eugster, Rechtsprechung des Bundesge richts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Krankenversiche rung [KVG], Zürich 2010, Art. 25 Rz 55 f. und 59 mit Hinweisen). 1.3.2 Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auftretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder p flegerische Betreuung erfordern (Urteil des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 2 8. Februar 2011 E. 2.2 mit Hinweisen).

1.3.2 Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auftretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder p flegerische Betreuung erfordern (Urteil des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 2 8. Februar 2011 E. 2.2 mit Hinweisen). 1.3.3 Medizinische Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG zeichnet sich dadurch aus, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und dass Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwen dung gelangen. Sie bezweckt, die durch Krankheit oder deren Behandlung bewirkte n Funktionseinbussen mit Hilfe medizinischer Massnahmen zu behe ben, und kann eine berufliche, funktionale oder soziale Eingliederung zum Ziel haben. Stationäre Rehabilitation erfordert Spitalbedürftigkeit ( BGE 126 V 323 E. 2c; Urteile des Bundesgerichts 9C_824/2007 vom 3. April 2008, E. 3.3.1, sowie 9C_193/2007 vom 1 1. Januar 2008, E. 3 ). Kein Anspruch auf stationäre Rehabi litation besteht, wenn diese ambulant oder in einem Kurmilieu durchführbar ist ( Eugster, a.a.O., Art. 25 Rz 47 mit Hinweis ).

1.3.3 Medizinische Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG zeichnet sich dadurch aus, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und dass Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwen dung gelangen. Sie bezweckt, die durch Krankheit oder deren Behandlung bewirkte n Funktionseinbussen mit Hilfe medizinischer Massnahmen zu behe ben, und kann eine berufliche, funktionale oder soziale Eingliederung zum Ziel haben. Stationäre Rehabilitation erfordert Spitalbedürftigkeit ( BGE 126 V 323 E. 2c; Urteile des Bundesgerichts 9C_824/2007 vom 3. April 2008, E. 3.3.1, sowie 9C_193/2007 vom 1 1. Januar 2008, E. 3 ). Kein Anspruch auf stationäre Rehabi litation besteht, wenn diese ambulant oder in einem Kurmilieu durchführbar ist ( Eugster, a.a.O., Art. 25 Rz 47 mit Hinweis ). 2.

2. 2.1 Die CSS begründete die Ablehnung des Kostengutsprachegesuchs für die statio näre Rehabilitation in der Klinik Y.___ vom 2 9. September bis 1 8. November 2011 mit der fehlenden Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers. Es hätten weder apparative noch personelle Anforderungen an die Therapie bestanden, welche eine Therapie unter Spitalbedingungen erheischten. Es fehlten Hinweise in den medizinischen Berichten, dass zur Therapie der Alkoholproblematik und der - gemäss Austrittsbericht der Klinik Y.___ vom 2 9. Dezember 2011 - mittel schweren depressiven Episode eine Überwachung des Gesundheitszustandes unter stationären Bedingungen erforderlich gewesen wäre. So könnten etwa Blut- und Urinproben, eine Gesprächstherapie und die Verordnung von Medi kamenten auch ambulant erfolgen. Ferner habe der Beschwerdeführer als Erwerbstätiger bereits vor dem Klinikeintritt eine Tagesstruktur gehabt. Hin sichtlich des Alkoholkonsums sei er sowohl bei Klinikeintritt als auch während der Hospitalisation stabil gewesen, der von ihm befürchtete Rückfall sei mithin nicht eingetreten. Dass eine der weiteren aktenkundigen körperlichen Erkran kungen zur Notwendigkeit einer stationären psychosomatischen Rehabilitation ge führ t hab e, könne mangels entsprechender Hinweise ausgeschlossen werden. Von Bedeutung sei sodann, dass der Beschwerdeführer bei Klinikeintritt keine Psychotherapie absolviert habe, und im ersten Kostengutsprachegesuch als Begründung lediglich eine „intensive Behandlungsbedürftigkeit“, nicht jedoch die „Unmöglichkeit einer ambulanten Behandlung“ angeführt worden sei. Der Vertrauensarzt Dr. med. Z.___, Facharzt für Allgemeinmedizin, sei in seiner Beurteilung vom 5. Juni 2013 denn auch zum Schluss gelangt, dass eine ambulante Behandlung möglich gewesen wäre. Es seien keine Gründe ersicht lich, weshalb die Rückfallprävention nicht auch mit ambulanten Massnahmen hätte erfolgen können. Deshalb müsse davon ausgegangen werden, dass die Möglichkeiten ambulanter Behandlungsalternativen damals nicht ausgeschöpft gewesen seien. Mangels einer Spitalbedürftigkeit müsse die Wirtschaftlichkeit der durchgeführten stationären Behandlung verneint werden. Unerheblich sei deshalb der Behandlungserfolg, der die - unbestrittene - Wirksamkeit der durchgeführten stationären Behandlung betreffe. Von weiteren medizinischen Abklärungen seien keine relevanten Erkenntnisse zu erwarten ; eine Verletzung der Untersuchungsmaxime liege nicht vor ( Urk. 2, Urk. 7, Urk. 16 ).

2.1 Die CSS begründete die Ablehnung des Kostengutsprachegesuchs für die statio näre Rehabilitation in der Klinik Y.___ vom 2 9. September bis 1 8. November 2011 mit der fehlenden Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers. Es hätten weder apparative noch personelle Anforderungen an die Therapie bestanden, welche eine Therapie unter Spitalbedingungen erheischten. Es fehlten Hinweise in den medizinischen Berichten, dass zur Therapie der Alkoholproblematik und der - gemäss Austrittsbericht der Klinik Y.___ vom 2 9. Dezember 2011 - mittel schweren depressiven Episode eine Überwachung des Gesundheitszustandes unter stationären Bedingungen erforderlich gewesen wäre. So könnten etwa Blut- und Urinproben, eine Gesprächstherapie und die Verordnung von Medi kamenten auch ambulant erfolgen. Ferner habe der Beschwerdeführer als Erwerbstätiger bereits vor dem Klinikeintritt eine Tagesstruktur gehabt. Hin sichtlich des Alkoholkonsums sei er sowohl bei Klinikeintritt als auch während der Hospitalisation stabil gewesen, der von ihm befürchtete Rückfall sei mithin nicht eingetreten. Dass eine der weiteren aktenkundigen körperlichen Erkran kungen zur Notwendigkeit einer stationären psychosomatischen Rehabilitation ge führ t hab e, könne mangels entsprechender Hinweise ausgeschlossen werden. Von Bedeutung sei sodann, dass der Beschwerdeführer bei Klinikeintritt keine Psychotherapie absolviert habe, und im ersten Kostengutsprachegesuch als Begründung lediglich eine „intensive Behandlungsbedürftigkeit“, nicht jedoch die „Unmöglichkeit einer ambulanten Behandlung“ angeführt worden sei. Der Vertrauensarzt Dr. med. Z.___, Facharzt für Allgemeinmedizin, sei in seiner Beurteilung vom 5. Juni 2013 denn auch zum Schluss gelangt, dass eine ambulante Behandlung möglich gewesen wäre. Es seien keine Gründe ersicht lich, weshalb die Rückfallprävention nicht auch mit ambulanten Massnahmen hätte erfolgen können. Deshalb müsse davon ausgegangen werden, dass die Möglichkeiten ambulanter Behandlungsalternativen damals nicht ausgeschöpft gewesen seien. Mangels einer Spitalbedürftigkeit müsse die Wirtschaftlichkeit der durchgeführten stationären Behandlung verneint werden. Unerheblich sei deshalb der Behandlungserfolg, der die unbestrittene Wirksamkeit der durchgeführten stationären Behandlung betreffe. Von weiteren medizinischen Abklärungen seien keine relevanten Erkenntnisse zu erwarten ; eine Verletzung der Untersuchungsmaxime liege nicht vor ( Urk. 2, Urk. 7, Urk. 16 ). 2.2 Der Beschwerdeführer stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt, seine gesund heitliche Situation vor Eintritt in die Klinik Y.___ habe die Überwachung d es Gesundheitszustands und die medizinische Rehabilitation unter Spitalbedin gungen notwendig gemacht. Wegen einer gerichtlichen Auseinandersetzung mit seiner Ex-Ehefrau über seine Unterhaltspflichten habe er damit begonnen, exzessiv Alkohol zu konsumieren, den Alkoholmissbrauch aber aus eigener Kraft nach einiger Zeit wieder einstellen können. Nach rund zwei Wochen seien psychische Symptome aufgetreten und er habe deshalb einen nahenden Rückfall befürchtet. Aufgrund seiner Ausbildung und Berufserfahrung sei er zum Schluss gelangt, dass nur eine Therapie unter Spitalbedingungen geeignet sei, einen Rückfall zu verhindern. Wichtig seien für ihn vor allem die Tagesstruktur und die Überwachung gewesen. S owohl sein Psychiater Dr. med. A.___ als auch die Ärzte der Klinik Y.___ hätten seine Einschätzung geteilt und die Ein weisung wegen der Schwere der Symptomatik, der Komorbidität, der Intensität der Behandlung, der drohenden Erwerbsunfähigkeit sowie der Notwendigkeit einer Tagesstruktur als medizinisch indiziert erachtet. Für die Spitalbedürftigkeit spreche auch, dass d ie Behandlung positiv verlaufen sei - wobei auch sein Leberschaden deutlich zurückgegangen sei – und dass ein Verzicht auf sämtli che Suchtmittel nur im Spitalmilieu möglich gewesen sei. Für seinen Leidens druck und die Rückfallgefahr spreche auch, dass er den Klinikaufenthalt trotz fehlender Kostengutsprache sofort begonnen habe. Zu beachten seien unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit auch die Folgekosten, welche entstanden wären, wenn er nicht in die Klinik Y.___ eingetreten wäre und die ambulante Behand lung gescheitert wäre. Die CSS habe sodann ihre Pflicht, den Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären, verletzt, indem sie sich nicht wie von ihm beantragt beim Hausarzt Dr. med. B.___ nach der Notwendigkeit einer Behandlung des Alkoholabusus unter Spitalbedingungen erkundigt habe ( Urk. 1, Urk. 13).

2.2 Der Beschwerdeführer stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt, seine gesund heitliche Situation vor Eintritt in die Klinik Y.___ habe die Überwachung d es Gesundheitszustands und die medizinische Rehabilitation unter Spitalbedin gungen notwendig gemacht. Wegen einer gerichtlichen Auseinandersetzung mit seiner Ex-Ehefrau über seine Unterhaltspflichten habe er damit begonnen, exzessiv Alkohol zu konsumieren, den Alkoholmissbrauch aber aus eigener Kraft nach einiger Zeit wieder einstellen können. Nach rund zwei Wochen seien psychische Symptome aufgetreten und er habe deshalb einen nahenden Rückfall befürchtet. Aufgrund seiner Ausbildung und Berufserfahrung sei er zum Schluss gelangt, dass nur eine Therapie unter Spitalbedingungen geeignet sei, einen Rückfall zu verhindern. Wichtig seien für ihn vor allem die Tagesstruktur und die Überwachung gewesen. S owohl sein Psychiater Dr. med. A.___ als auch die Ärzte der Klinik Y.___ hätten seine Einschätzung geteilt und die Ein weisung wegen der Schwere der Symptomatik, der Komorbidität, der Intensität der Behandlung, der drohenden Erwerbsunfähigkeit sowie der Notwendigkeit einer Tagesstruktur als medizinisch indiziert erachtet. Für die Spitalbedürftigkeit spreche auch, dass d ie Behandlung positiv verlaufen sei - wobei auch sein Leberschaden deutlich zurückgegangen sei – und dass ein Verzicht auf sämtli che Suchtmittel nur im Spitalmilieu möglich gewesen sei. Für seinen Leidens druck und die Rückfallgefahr spreche auch, dass er den Klinikaufenthalt trotz fehlender Kostengutsprache sofort begonnen habe. Zu beachten seien unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit auch die Folgekosten, welche entstanden wären, wenn er nicht in die Klinik Y.___ eingetreten wäre und die ambulante Behand lung gescheitert wäre. Die CSS habe sodann ihre Pflicht, den Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären, verletzt, indem sie sich nicht wie von ihm beantragt beim Hausarzt Dr. med. B.___ nach der Notwendigkeit einer Behandlung des Alkoholabusus unter Spitalbedingungen erkundigt habe ( Urk. 1, Urk. 13). 3.

3. 3.1 Bei der Klinik Y.___ handelt es sich um eine spezialisierte Rehabilitationsklinik für kardiale und psychosomatische Rehabilitation ( Urk. 8/3 ). Der Beschwerdeführer wurde vom behandelnden Psychiater Dr. A.___ gemäss Kostengutsprachegesuch vom 1 9. September 2011 wegen eines psychophysischen Erschöpfungszustands mit begleitendem Alko holmissbrauch zur stationären psychosomatischen Rehabilitation eingewiesen ( Urk. 8/2 ). Der Beschwerdeführer selbst gibt an, er habe um eine stationäre Rehabilitation ersucht, da er psychische Symptome verspürt und deshalb einen Rückfall in den Alkoholmissbrauch befürchtet habe. Bei Klinikeintritt erhoben die Ärzte der Klinik Y.___ Symptome einer klassischen mittelgradig depressive n Episode ohne S uizidalität ( Urk. 8/4 S. 2 f.). E s finden sich in den Akten aber keine Hinweise, dass bei Klinikeintritt eine medizinische Notfallsituation oder jedenfalls eine plötzlich auftretende, kurzfristig und heftig verlaufende Gesund heitsstörung im Sinne einer akuten Erkrankung, welche eine stationäre Therapie erfordert (vgl. E. 1.3.2), gegeben war. Dies und der Umstand, dass der Beschwerdeführer von seinen behandelnden Ärzten in die Klinik Y.___, und nicht in ein Akutspital eingewiesen wurde ( Urk. 8/3), belegt, dass bei Klinikeintritt keine Spitalbedürftigkeit in einem Akutspital gegeben war (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_193/2007 vom 1 1. Januar 2008 E. 4).

3.1 Bei der Klinik Y.___ handelt es sich um eine spezialisierte Rehabilitationsklinik für kardiale und psychosomatische Rehabilitation ( Urk. 8/3 ). Der Beschwerdeführer wurde vom behandelnden Psychiater Dr. A.___ gemäss Kostengutsprachegesuch vom 1 9. September 2011 wegen eines psychophysischen Erschöpfungszustands mit begleitendem Alko holmissbrauch zur stationären psychosomatischen Rehabilitation eingewiesen ( Urk. 8/2 ). Der Beschwerdeführer selbst gibt an, er habe um eine stationäre Rehabilitation ersucht, da er psychische Symptome verspürt und deshalb einen Rückfall in den Alkoholmissbrauch befürchtet habe. Bei Klinikeintritt erhoben die Ärzte der Klinik Y.___ Symptome einer klassischen mittelgradig depressive n Episode ohne S uizidalität ( Urk. 8/4 S. 2 f.). E s finden sich in den Akten aber keine Hinweise, dass bei Klinikeintritt eine medizinische Notfallsituation oder jedenfalls eine plötzlich auftretende, kurzfristig und heftig verlaufende Gesund heitsstörung im Sinne einer akuten Erkrankung, welche eine stationäre Therapie erfordert (vgl. E. 1.3.2), gegeben war. Dies und der Umstand, dass der Beschwerdeführer von seinen behandelnden Ärzten in die Klinik Y.___, und nicht in ein Akutspital eingewiesen wurde ( Urk. 8/3), belegt, dass bei Klinikeintritt keine Spitalbedürftigkeit in einem Akutspital gegeben war (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_193/2007 vom 1 1. Januar 2008 E. 4). 3.2 Nach eigenen Angaben begann der Beschwerdeführer aufgrund einer Auseinan dersetzung mit seiner Ex-Ehefrau etwa zwei Monate vor Klinikeintritt, exzessiv Alkohol zu konsumieren, konnte den Alkoholmissbrauch aber aus eigener Kraft nach einiger Zeit wieder einstellen. R und zwei Wochen später traten wieder psychische Symptome auf ; er fürchtete deshalb einen nahenden Rückfall und veranlasste die Klinikeinweisung ( Urk. 1 S. 4 f., Urk. 8/4 S. 2, Urk. 13 S. 3).

3.2 Nach eigenen Angaben begann der Beschwerdeführer aufgrund einer Auseinan dersetzung mit seiner Ex-Ehefrau etwa zwei Monate vor Klinikeintritt, exzessiv Alkohol zu konsumieren, konnte den Alkoholmissbrauch aber aus eigener Kraft nach einiger Zeit wieder einstellen. R und zwei Wochen später traten wieder psychische Symptome auf ; er fürchtete deshalb einen nahenden Rückfall und veranlasste die Klinikeinweisung ( Urk. 1 S. 4 f., Urk. 8/4 S. 2, Urk. 13 S. 3). Aus den Angaben des behandelnden Psychiaters Dr. A.___ im Kostengut sprachegesuch vom 1 9. September 2011 ( Urk. 8/2 S. 4) sowie denjenigen des Hausarztes Dr. B.___ ( Urk. 8/8/8-12, Urk. 8/8/17) geht hervor, dass der Beschwerdeführer in den Monaten vor dem Klinikeintritt weder wegen depressi ver Symptome noch wegen Alkoholmissbrauchs ärztlich behandelt wurde, ins besondere erfolgte keine Psychotherapie ( Urk. 8/4 S. 2). Er besuchte Dr. A.___ am 1 9. September 2011, um die Klinikeinweisung zu erreichen, und sah seinen behandelnden Psychiater vor Klinikeintritt am 2 9. September 2011 noch zwei Mal ( Urk. 8/1 S. 3), wobei ihn dieser Arzt zu 100 % krank schrieb ( Urk. 8/2 S. 4, Urk. 8/4 S. 2 ). Aus dem Austrittsbericht der Klinik Y.___ vom 2 9. Dezember 2011 geht hervor, dass der Beschwerdeführer bei Klinikein tritt Medikamente gegen die Depression sowie den Alkoholmissbrauch einnahm ( Urk. 8/4 S. 2 und 4).

Aus den Angaben des behandelnden Psychiaters Dr. A.___ im Kostengut sprachegesuch vom 1 9. September 2011 ( Urk. 8/2 S. 4) sowie denjenigen des Hausarztes Dr. B.___ ( Urk. 8/8/8-12, Urk. 8/8/17) geht hervor, dass der Beschwerdeführer in den Monaten vor dem Klinikeintritt weder wegen depressi ver Symptome noch wegen Alkoholmissbrauchs ärztlich behandelt wurde, ins besondere erfolgte keine Psychotherapie ( Urk. 8/4 S. 2). Er besuchte Dr. A.___ am 1 9. September 2011, um die Klinikeinweisung zu erreichen, und sah seinen behandelnden Psychiater vor Klinikeintritt am 2 9. September 2011 noch zwei Mal ( Urk. 8/1 S. 3), wobei ihn dieser Arzt zu 100 % krank schrieb ( Urk. 8/2 S. 4, Urk. 8/4 S. 2 ). Aus dem Austrittsbericht der Klinik Y.___ vom 2 9. Dezember 2011 geht hervor, dass der Beschwerdeführer bei Klinikein tritt Medikamente gegen die Depression sowie den Alkoholmissbrauch einnahm ( Urk. 8/4 S. 2 und 4). Es steht somit nicht fest, dass im relevanten Zeitraum eine eigentliche Krankheits behandlung stattgefunden hatte, die bei Klinikeintritt abgeschlossen war. Wird diese Frage verneint, bestand bei Klinikeintritt kein Anlass für eine psychosomatische Rehabilitation, da eine solche definitionsgemäss an eine eigentliche Krankheitsbehandlung anschliesst (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_824/2007 vom 3. April 2008, E 3.3.1, sowie vorstehend E. 1.3.3 ).

Es steht somit nicht fest, dass im relevanten Zeitraum eine eigentliche Krankheits behandlung stattgefunden hatte, die bei Klinikeintritt abgeschlossen war. Wird diese Frage verneint, bestand bei Klinikeintritt kein Anlass für eine psychosomatische Rehabilitation, da eine solche definitionsgemäss an eine eigentliche Krankheitsbehandlung anschliesst (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_824/2007 vom 3. April 2008, E 3.3.1, sowie vorstehend E. 1.3.3 ). 3.3

3.3 3.3.1 Selbst wenn die im Streit stehende Behandlung als medizinische Rehabilitation qualifiziert würde, war bei Klinikeintritt jedenfalls keine Spitalbedürftigkeit gegeben.

3.3.1 Selbst wenn die im Streit stehende Behandlung als medizinische Rehabilitation qualifiziert würde, war bei Klinikeintritt jedenfalls keine Spitalbedürftigkeit gegeben. Der Vertrauensarzt der CSS, Dr. Z.___, schloss in seiner Stellungnahme vom 5. Juni 2013 aus den ihm von den behandelnden Ärzten eingereichten Berich ten, dass aufgrund des dort dokumentierten Fehlschlägertremors nach erhöhtem Alkoholkonsum zwar Hinweise auf einen leichten Alkoholentzug bestünden, welcher aber keine Spitalbedürftigkeit begründen könne. Anhaltspunkte für eine andere somatische Problematik, die für die Notwendigkeit einer stationären Rehabilitation spreche, fehlten in den ärztlichen Unterlagen. Der behandelnde Psychiater Dr. A.___ habe nicht begründet, weshalb eine stationäre Reha bilitation indiziert gewesen sei. Die im Austrittsbericht der Klinik Y.___ doku mentierten depressiven Symptome, welche nur knapp die Kriterien für eine mittelschwer e depressive Episode erfüllten, und der Umstand, dass die Depres sion vor Klinikeintritt nicht therapiert worden sei, sprächen eindeutig gegen einen Schweregrad der Erkrankung, welcher eine stationäre Massnahme erfor dere. Die Behandlung solcher Symptome erfolge normalerweise mittels ambu lanter Psychotherapie, wobei diese Behandlungsmöglichkeit bisher nicht ausrei chend ausgeschöpft worden sei; vor dem Klinikeintritt hätten nämlich erst drei Sitzungen bei Dr. A.___ stattgefunden, und nach dem Aufenthalt sei die psychiatrische Behandlung nicht wieder aufgenommen worden. Deshalb sei die Notwendigkeit einer stationären psychosomatischen Behandlung nicht ausge wiesen ( Urk. 8/1).

Der Vertrauensarzt der CSS, Dr. Z.___, schloss in seiner Stellungnahme vom 5. Juni 2013 aus den ihm von den behandelnden Ärzten eingereichten Berich ten, dass aufgrund des dort dokumentierten Fehlschlägertremors nach erhöhtem Alkoholkonsum zwar Hinweise auf einen leichten Alkoholentzug bestünden, welcher aber keine Spitalbedürftigkeit begründen könne. Anhaltspunkte für eine andere somatische Problematik, die für die Notwendigkeit einer stationären Rehabilitation spreche, fehlten in den ärztlichen Unterlagen. Der behandelnde Psychiater Dr. A.___ habe nicht begründet, weshalb eine stationäre Reha bilitation indiziert gewesen sei. Die im Austrittsbericht der Klinik Y.___ doku mentierten depressiven Symptome, welche nur knapp die Kriterien für eine mittelschwer e depressive Episode erfüllten, und der Umstand, dass die Depres sion vor Klinikeintritt nicht therapiert worden sei, sprächen eindeutig gegen einen Schweregrad der Erkrankung, welcher eine stationäre Massnahme erfor dere. Die Behandlung solcher Symptome erfolge normalerweise mittels ambu lanter Psychotherapie, wobei diese Behandlungsmöglichkeit bisher nicht ausrei chend ausgeschöpft worden sei; vor dem Klinikeintritt hätten nämlich erst drei Sitzungen bei Dr. A.___ stattgefunden, und nach dem Aufenthalt sei die psychiatrische Behandlung nicht wieder aufgenommen worden. Deshalb sei die Notwendigkeit einer stationären psychosomatischen Behandlung nicht ausge wiesen ( Urk. 8/1). 3.3.2 Was der Beschwerdeführer dagegen einwendet, überzeugt nicht.

3.3.2 Was der Beschwerdeführer dagegen einwendet, überzeugt nicht. Dr. A.___ wies im Kostengutsprachegesuch zwar auf eine intensive Behand lungsbedürftigkeit hin, begründete aber nicht, weshalb die Behandlung nicht auch ambulant hätte erfolgen können, sondern kreuzte das Kästchen „Unmöglichkeit einer ambulanten Behandlung“ auf dem Kostengutsprachege such eben gerade nicht an ( Urk. 8/2 S. 3).

Dr. A.___ wies im Kostengutsprachegesuch zwar auf eine intensive Behand lungsbedürftigkeit hin, begründete aber nicht, weshalb die Behandlung nicht auch ambulant hätte erfolgen können, sondern kreuzte das Kästchen „Unmöglichkeit einer ambulanten Behandlung“ auf dem Kostengutsprachege such eben gerade nicht an ( Urk. 8/2 S. 3). Die äusserst knappe Begründung der Ärzte der Klinik Y.___ in ihrem erneuten Kostengutsprachegesuch vom 3 0. September 2011, wonach insbesondere die Intensität der notwendigen multimodalen Behandlung, die Schwere der Symp tomatik, eine relevante somatische Komorbidität und die ausgeschöpfte soma tische Behandlung die stationäre Rehabilitation erfordert hätten, überzeugt Angesichts der Ausführungen von Dr. Z.___ nicht. Dabei ist auch der Erfah rungstatsache Rechnung zu tragen, dass behandelnde Ärzte im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patient en aussagen (Urteil des Bundesgerichts 8C_303/2013 vom 1 2. Dezember 2013 E. 4.2 mit Hinweis).

Die äusserst knappe Begründung der Ärzte der Klinik Y.___ in ihrem erneuten Kostengutsprachegesuch vom 3 0. September 2011, wonach insbesondere die Intensität der notwendigen multimodalen Behandlung, die Schwere der Symp tomatik, eine relevante somatische Komorbidität und die ausgeschöpfte soma tische Behandlung die stationäre Rehabilitation erfordert hätten, überzeugt Angesichts der Ausführungen von Dr. Z.___ nicht. Dabei ist auch der Erfah rungstatsache Rechnung zu tragen, dass behandelnde Ärzte im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patient en aussagen (Urteil des Bundesgerichts 8C_303/2013 vom 1 2. Dezember 2013 E. 4.2 mit Hinweis). Sodann ist die Vermutung des Beschwerdeführers, dass er ohne Überwachung im stationären Rahmen einen Rückfall in den Alkoholmissbrauch erlitten hätte, spekulativ und durch nichts bewiesen, war er diesbezüglich doch sowohl vor als auch während und nach dem Rehabilitationsaufenthalt stabil. Zu bedenken ist auch, dass der Beschwerdeführer seinen rund zwei Monate vor dem Klinik - aufenthalt wegen des Konflikts mit der Ex-Frau aufgetretenen Alkohol - missbrauch weitgehend aus eigener Kraft wieder einstellen konnte ( Urk. 1 S. 4 f. und 9). Weshalb die Gefahr eines Rückfall s unter diesen Umständen nicht zunächst intensiv ambulant, sondern gleich stationär therapiert werden musste, um eine zweckmässige Behandlung zu ermöglichen, ist nicht nachvollziehbar.

Sodann ist die Vermutung des Beschwerdeführers, dass er ohne Überwachung im stationären Rahmen einen Rückfall in den Alkoholmissbrauch erlitten hätte, spekulativ und durch nichts bewiesen, war er diesbezüglich doch sowohl vor als auch während und nach dem Rehabilitationsaufenthalt stabil. Zu bedenken ist auch, dass der Beschwerdeführer seinen rund zwei Monate vor dem Klinik aufenthalt wegen des Konflikts mit der Ex-Frau aufgetretenen Alkohol missbrauch weitgehend aus eigener Kraft wieder einstellen konnte ( Urk. 1 S. 4 f. und 9). Weshalb die Gefahr eines Rückfall s unter diesen Umständen nicht zunächst intensiv ambulant, sondern gleich stationär therapiert werden musste, um eine zweckmässige Behandlung zu ermöglichen, ist nicht nachvollziehbar. Eine sinnvolle Tagesstrukturierung kann sodann auch in einem ambulanten Behandlungssetting erarbeitet und gewährleistet werden, zumal der Beschwer deführer bei Klinikeintritt grundsätzlich erwerbstätig war und in einer stabilen Beziehung lebte ( Urk. 8/2 S. 4).

Eine sinnvolle Tagesstrukturierung kann sodann auch in einem ambulanten Behandlungssetting erarbeitet und gewährleistet werden, zumal der Beschwer deführer bei Klinikeintritt grundsätzlich erwerbstätig war und in einer stabilen Beziehung lebte ( Urk. 8/2 S. 4). Der blosse Umstand, dass eine stationäre Therapie rückwirkend erfolgreich war, kann sodann nach der Rechtsprechung keine Spitalbedürftigkeit begründen (vorstehend E. 1.3.1)

Der blosse Umstand, dass eine stationäre Therapie rückwirkend erfolgreich war, kann sodann nach der Rechtsprechung keine Spitalbedürftigkeit begründen (vorstehend E. 1.3.1) Nicht nachvollziehbar ist sodann der Vorwurf des Beschwerdeführers, die CSS habe im Zusammenhang mit ihrer Anfrage beim Hausarzt Dr. B.___ die Untersuchungsmaxime beziehungsweise ihre Abklärungspflicht verletzt. Die CSS erkundigte sich am 2 7. Juli 2012 schriftlich beim Hausarzt nach dem gesundheitlichen Zustand des Beschwerdeführers vor Klinikeintritt ab Juli 2011 ( Urk. 8/8/17), und Dr. B.___ beantwortete dieses Schreiben am 1 3. September 2012 und reichte die ihm bekannten, den relevanten Zeitraum betreffenden ärztlichen Befundberichte ein ( Urk. 8/6-8). Deshalb und aufgrund der für die Beurteilung des streitigen Anspruchs hinreichenden Aktenlage war die CSS nicht verpflichtet, bei Dr. B.___ weitere Erkundigungen anzustellen.

Nicht nachvollziehbar ist sodann der Vorwurf des Beschwerdeführers, die CSS habe im Zusammenhang mit ihrer Anfrage beim Hausarzt Dr. B.___ die Untersuchungsmaxime beziehungsweise ihre Abklärungspflicht verletzt. Die CSS erkundigte sich am 2 7. Juli 2012 schriftlich beim Hausarzt nach dem gesundheitlichen Zustand des Beschwerdeführers vor Klinikeintritt ab Juli 2011 ( Urk. 8/8/17), und Dr. B.___ beantwortete dieses Schreiben am 1 3. September 2012 und reichte die ihm bekannten, den relevanten Zeitraum betreffenden ärztlichen Befundberichte ein ( Urk. 8/6-8). Deshalb und aufgrund der für die Beurteilung des streitigen Anspruchs hinreichenden Aktenlage war die CSS nicht verpflichtet, bei Dr. B.___ weitere Erkundigungen anzustellen. 3.3.3 Aufgrund des Gesagten ist die für die Übernahme der streitigen stationären Reha bilitation in der Klinik Y.___ erforderliche Spitalbedürftigkeit des Beschwer deführers bei Klinikeintritt nicht ausgewiesen.

3.3.3 Aufgrund des Gesagten ist die für die Übernahme der streitigen stationären Reha bilitation in der Klinik Y.___ erforderliche Spitalbedürftigkeit des Beschwer deführers bei Klinikeintritt nicht ausgewiesen. 4. Zunächst begründete der Beschwerdeführer seinen Antrag auf Durchführung einer öffentlichen Verhandlung ( Urk. 1 S. 2) i n der Beschwerdeschrift vom 1 0. Mai 2013 nicht (vgl. zur Begründungspflicht das Urteil des Bundesgerichts 9C_159/2014 vom 7. April 2014, E. 2.1 ). In der Replik führte er dann präzi sierend aus, er halte an seinem Antrag auf Durchführung einer öffentliche n Verhandlung mit Parteibefragung fest ( Urk. 13 S. 3). Es ist also davon aus zuge hen, dass es ihm mit dem Antrag um die Erhebung von Beweisen ging. Diesbe züglich ist von Belang, dass von der Erhebung weiterer Beweismittel aufgrund der vorstehenden Erwägungen keine relevanten Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung). Auf die Durchführung eine r Verhandlung mit Beweiserhebung ist bei dieser Sachlage zu verzichten.

4. Zunächst begründete der Beschwerdeführer seinen Antrag auf Durchführung einer öffentlichen Verhandlung ( Urk. 1 S. 2) i n der Beschwerdeschrift vom 1 0. Mai 2013 nicht (vgl. zur Begründungspflicht das Urteil des Bundesgerichts 9C_159/2014 vom 7. April 2014, E. 2.1 ). In der Replik führte er dann präzi sierend aus, er halte an seinem Antrag auf Durchführung einer öffentliche n Verhandlung mit Parteibefragung fest ( Urk. 13 S. 3). Es ist also davon aus zuge hen, dass es ihm mit dem Antrag um die Erhebung von Beweisen ging. Diesbe züglich ist von Belang, dass von der Erhebung weiterer Beweismittel aufgrund der vorstehenden Erwägungen keine relevanten Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung). Auf die Durchführung eine r Verhandlung mit Beweiserhebung ist bei dieser Sachlage zu verzichten. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Christos Antoniadis

Rechtsanwalt Christos Antoniadis - CSS Kranken-Versicherung AG

CSS Kranken-Versicherung AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GrünigKlemmt