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Le diabète gestationnel est une complication de la grossesse associée à une augmentation de la morbidité maternelle et périnatale, ainsi qu'à un risque de développement ultérieur de diabète type II. Cette affection est dépistée par le test de O'Sullivan, suivi d'une hyperglycémie orale provoquée. Les femmes présentant un diabète gestationnel sont prises en charge par une équipe multidisciplinaire. Le traitement comprend le régime et, éventuellement, une insulinothérapie. Jusqu'à récemment, il n'existait pas de preuve formelle du bénéfice de cette prise en charge. Cette année, les résultats d'un essai clinique randomisé ont montré que la prise en charge de ces femmes réduit la morbidité et la mortalité périnatale.
Le diabète gestationnel est une anomalie du métabolisme des hydrates de carbones survenant pendant la grossesse. Plusieurs études ont démontré l'association entre le diabète gestationnel et l'augmentation de la morbidité périnatale et maternelle.1 Ces complications incluent pour le nouveau-né les traumatismes lors de l'accouchement liés à la macrosomie, la détresse respiratoire, l'hypoglycémie, l'hypocalcémie, la polyglobulie et l'hyperbilirubinémie. La mère présente un risque élevé de prééclampsie, d'hydramnios, d'accouchement instrumenté et de césarienne. La prévalence du diabète gestationnel varie de 2 à 15% suivant, entre autres, l'origine ethnique, l'âge et le body mass index (BMI).2 A la Maternité de Genève la prévalence est de 3%. Différentes méthodes de dépistage sont proposées et aucune de ces méthodes n'a clairement démontré sa supériorité. Nous dépistons cette affection par le test de O'Sullivan, suivi d'une hyperglycémie provoquée. Le traitement des femmes présentant un diabète gestationnel comporte habituellement deux étapes. La première consiste à prescrire un régime normocalorique, fractionné (trois repas et trois collations) et équilibré (50% des calories provenant des hydrates de carbone). Si le contrôle de la glycémie est jugé insatisfaisant malgré le régime, une insulinothérapie est instaurée. Cette prise en charge du diabète gestationnel est classique, mais il y avait, jusqu'à récemment, peu de preuves dans la littérature qu'elle diminuait la morbidité maternelle et périnatale.3,4 Un essai clinique randomisé multicentrique de grande taille d'échantillon a été publié cette année, dans le New England Journal of Medicine, par l'Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women Trial Group (ACHOIS).5
L'objectif de cet essai randomisé était d'évaluer le bénéfice de cette prise en charge, comparé à une prise en charge habituelle de la grossesse, chez des femmes présentant un diabète gestationnel.
Dans notre institution, le test de dépistage (test de O'Sullivan) est pratiqué chez les femmes enceintes entre la vingt-quatrième et la vingt-huitième semaine de grossesse.6 Le test de O'Sullivan consiste à administrer 50 g de glucose per os à n'importe quel moment de la journée, avec un dosage de la glycémie une heure après l'ingestion. Si la glycémie se situe entre 7,8 mmol/l et 11 mmol/l, une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) est pratiquée. L'HGPO consiste en une charge orale de 100 g de glucose, administrée le matin à jeun. Une glycémie plasmatique veineuse est effectuée à jeun, puis une heure, deux heures et trois heures après l'ingestion. Les valeurs seuil pour diagnostiquer un diabète gestationnel sont décrites au tableau 1. Le diagnostic de diabète gestationnel est retenu si deux valeurs ou plus sont supérieures à ces seuils. Le diagnostic de diabète est posé sans pratiquer d'HGPO chez les femmes présentant une glycémie très élevée (M 11 mmol/l) lors du test de dépistage.
Les auteurs de l'essai clinique ont utilisé, chez les femmes consentant à l'étude, une méthode de dépistage légèrement différente de la nôtre.5 Ils ont dépisté le diabète entre seize et trente semaines de gestation par le test de O'Sullivan (positif si supérieur ou égal à 7,8 mmol/l), mais ont aussi considéré à risque les femmes présentant des facteurs tels que le groupe ethnique, l'obésité ou l'âge.7 Un test d'hyperglycémie provoqué par 75 g de glucose était pratiqué entre vingt-quatre et trente-quatre semaines chez ces femmes. Si ce test mettait en évidence une glycémie à jeun inférieure à 7,8 et une glycémie comprise entre 7,8 et 11 mmol/l après deux heures, le diagnostic d'intolérance au glucose était posé et la femme était éligible pour l'étude. Les femmes présentant des valeurs supérieures à ces seuils étaient considérées comme présentant des anomalies trop importantes pour ne pas être prises en charge (groupe témoin de l'essai randomisé).
Bien que la stratégie de dépistage n'était pas exactement celle que nous suivons, le groupe inclus n'est pas très différent et les résultats de l'étude peuvent être généralisés aux femmes qui sont diagnostiquées dans notre institution.
Notre prise en charge du diabète gestationnel est schématisée dans le tableau 1. Dans le cadre de l'essai clinique randomisé, les femmes chez qui le diagnostic de diabète gestationnel avait été posé étaient randomisées à l'un des deux groupes suivants : 1) prise en charge par une équipe pluridisciplinaire en obstétrique et diabétologie ; 2) suivi habituel de la grossesse, sans tenir compte de cette anomalie.5 La randomisation était centralisée et réalisée par un programme informatique. La liste générée était stratifiée par centre et en blocs de taille variable.
Pour les femmes du groupe «intervention», un régime était instauré. Elles réalisaient des auto-contrôles des glycémies quatre fois par jour (à jeun et deux heures post-prandiale). Si les glycémies à jeun ou post-prandiales dépassaient les valeurs spécifiées (5,5 mmol/l à jeun ou 7,0 mmol/l post-prandiale), un traitement par insuline était instauré. Ce type de prise en charge est semblable à celle qui est pratiquée dans la majorité des centres qui traitent les femmes présentant une intolérance au glucose pendant la grossesse.
Les femmes du groupe «témoin» avaient un suivi de grossesse habituel, comme si le diagnostic d'intolérance au glucose n'avait pas été posé. Les médecins et les femmes de ce groupe n'avaient pas connaissance du diagnostic (double aveugle).
La prise en charge obstétricale dans les deux groupes n'était pas standardisée et était laissée à l'appréciation de l'obstétricien en charge de la patiente.
Le risque principal en cas de diabète gestationnel compliqué par une macrosomie ftale est celui de dystocie des épaules. Les auteurs de l'essai ont pré-spécifié l'issue principale comme étant le risque de décès ou de dystocie sévère des épaules (compliquée de fracture, paralysie du plexus brachial ou nécessitant des manuvres spécifiques lors de l'accouchement). Les autres issues évaluées chez les femmes étaient les réponses à des questionnaires standardisés évaluant la santé en général (SF-36), l'anxiété (STAI) et la dépression (EPDS). Les autres issues chez l'enfant étaient le poids et le terme de naissance, ainsi l'Apgar, le pH, l'ictère, l'hypoglycémie et la détresse respiratoire. L'influence du diagnostic sur la prise en charge était évaluée par le nombre de consultations, d'hospitalisations, de déclenchement du travail, de césariennes et d'admission du nouveau-né en néonatologie.
L'analyse statistique était basée sur le principe de l'«intention de traiter» et a été ajustée pour les trois facteurs pronostiques importants (âge, groupe ethnique et parité). La taille d'échantillon de 1000 femmes avait été calculée pour pouvoir mettre en évidence une différence entre 5,2% et 2% dans l'issue principale, avec un risque d'erreur de type 1 égale à 0,05 et une puissance de 0,8.
Le recrutement de 1000 femmes (490 dans le groupe «intervention» et 510 dans le groupe «témoin») a duré dix ans, de 1993 à 2003. Les caractéristiques des deux groupes étaient légèrement différentes en ce qui concerne l'âge, la parité et la distribution des groupes ethniques. Ce sont des facteurs pronostiques importants dans le contexte, raison pour laquelle les auteurs ont ajusté leur analyse.
Le résultat principal est la réduction du risque d'issue périnatale défavorable (décès ou dystocie d'épaule sévère) dans le groupe «intervention» (1%), par rapport au groupe témoin (4%). Le risque relatif était égal à 0,32 (intervalle de confiance à 95% : 0,14 à 0,73). La différence de risque étant de 3%, il faut prendre en charge trente-quatre femmes présentant une intolérance au glucose pour éviter une issue défavorable.
Les femmes du groupe «intervention» ont eu plus de déclenchement du travail (39% versus 29%, p l 0,001), mais le risque de césarienne était similaire dans les deux groupes (31% versus 32%, p = 0,73). Les nouveau-nés du groupe «intervention» ont été admis plus fréquemment en néonatologie que ceux du groupe «témoin» (71% versus 61%, p = 0,01). Ils avaient moins fréquemment un poids de naissance supérieur à 4000 g (10% versus 21%, p l 0,001), sans augmentation de retard de croissance intra-utérin (7% dans les deux groupes). Trois mois après l'accouchement, le risque de dépression était plus faible chez les femmes du groupe «intervention» et elles présentaient un état de santé global légèrement meilleur que les femmes du groupe «témoin».
Le nombre d'interventions (admission en néonatologie et déclenchement du travail) était plus élevé dans le groupe où le diagnostic de diabète gestationnel était connu. Ceci doit être interprété comme une augmentation de l'attention et de l'interventionnisme médical quand ce diagnostic est présent, plutôt que comme la présence de complications justifiant ces interventions.8 Certains auteurs avaient montré que les femmes chez qui un diabète gestationnel était diagnostiqué étaient plus anxieuses et vivaient moins bien leur grossesse.9 Cette étude contredit cette hypothèse et montre au contraire que la prise améliorerait les issues psychologiques chez ces femmes.
L'étude a été difficile à réaliser et certains ont mis en doute l'éthique de ne pas offrir de traitement à des femmes présentant pendant la grossesse une anomalie du métabolisme glucidique. Il nous semble, au contraire, que le fait de traiter de manière contraignante depuis des années de nombreuses femmes sans preuve formelle d'un bénéfice néonatal était pour le moins discutable.
Les résultats de cette étude sont importants pour notre pratique. Le bien fondé de la consultation multidisciplinaire que nous réalisons chaque semaine en collaboration avec les diabétologues est maintenant démontré. Il était en effet frustrant de demander un effort considérable aux femmes et de pratiquer une surveillance intensive et de nombreuses interventions (par exemple, déclenchement du travail) sans preuve formelle d'un bénéfice pour la mère ou le nouveau-né. Enfin, il serait important d'évaluer, comme le notent les auteurs, le bénéfice à long terme de cette prise en charge sur le risque de développer un diabète pour l'enfant.