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Eine spinale Stenose oder auch Spinalkanalstenose der Lendenwirbelsäule ist eine häufige Ursache für Gehbeschwerden von älteren Menschen und wird von Ärzten leicht übersehen. Durch eine Verengung des Wirbelkanals kommt es zu einer Einschnürung der dort verlaufenden Nerven. Typische Symptome sind Schmerzen, Schwäche oder Gefühlsstörungen in einem oder beiden Beinen, die nach wenigen Minuten Gehen auftreten und zu schweren Einschränkungen bei den Betroffenen führen können. Studien zeigen, dass eine Operation besser hilft als eine konservative Behandlung. Die Operation der Wahl ist die mikrochirurgische Entfernung des überschüssigen Gewebes mit Befreiung der eingeengten Nerven. Der Eingriff zeigt sofortige Wirkung, hat eine niedrige Komplikationsrate und führt bei 8 von 10 Patienten zu einer deutlichen langfristigen Besserung.
Mit der Abnutzung und dem Altern der Wirbelsäule treten degenerative Veränderungen auf, am stärksten ausgeprägt im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule. Eine Schlüsselrolle spielt die Dehydratation der Bandscheibe mit Höhenverlust und Lockerung im Bewegungssegment. Der Körper reagiert mit Restabilisierungsversuchen durch Verdickung des Ligamentum flavum und durch Knochenaufbau oder Hypertrophie, vor allem am Facettengelenk. Als Folge kommt es zu einer zentralen und lateralen Verengung des Wirbelkanals und der Foramina intervertebralia mit Kompression der Nerven zentral, rezessal (Rezessusstenose) und seltener auch foraminal bei Austritt aus dem Foramen. Diese Stenose des Spinalkanals kann durch die Vorwölbung der Bandscheibe oder in seltenen Fällen durch ein Wirbelgleiten noch verstärkt werden.
Zur Häufigkeit von Spinalkanalstenosen gibt es keine verlässlichen Zahlen. Bis auf die Formen, bei denen eine Verengung der Wirbelkanäle angeboren ist, tritt die Erkrankung typischerweise beim älteren Patienten auf. Frauen sind dabei häufiger betroffen als Männer (im Verhältnis 3:1). Ein radiologisch enger Spinalkanal tritt mit einer Häufigkeit von 20–40 % bei älteren Menschen auf. Etwa 1–5 % aller älteren Patienten mit Rückenschmerzen leiden an einer behandlungsbedürftigen Spinalkanalstenose. Stenosen können auch innerhalb relativ kurzer Zeit entstehen. Es kann also ratsam sein, ein MRI nach 2–3 Jahren zu wiederholen.
Nach dem Bandscheibenvorfall ist die mikrochirurgische Therapie der spinalen Stenose die zweithäufigste Rückenoperation (13 Operationen auf 100 000 Einwohner pro Jahr) und die häufigste Operation bei Patienten über 50.
Faktoren wie eine steigende Lebenserwartung, der höhere Anteil älterer Menschen an der Gesamtbevölkerung oder der Anspruch auf einen aktiven Lebensstil bis ins hohe Alter sind der Grund, warum das Krankheitsbild der spinalen Stenose in den nächsten Jahren an Bedeutung gewinnen wird.
Typische Beschwerden und Leitsymptome sind:
- Gehstörungen mit Schwäche oder Schmerzen im Gesäss und/oder Bein, einseitig oder beidseitig
- Rückenschmerzen (Lumbago) unterschiedlicher Intensität
- Besserung der Beschwerden bei gebeugter Körperhaltung und Hinsetzen
Claudicatio spinalis
Die klassische spinale Stenose äussert sich in Schmerzen in einem oder beiden Beinen, die nach einer bestimmten Gehstrecke oder Zeit im Stehen auftreten. Der Mediziner spricht von einer neurogenen Claudicatio oder auch Claudicatio spinalis. Die Beinschmerzen können von Rückenschmerzen begleitet sein. Typisch ist die Besserung der Schmerzen beim Sitzen, Liegen oder Radfahren, aber nicht allein durch Stehenbleiben. Darin unterscheidet sich die Claudicatio spinalis von der Claudicatio intermittens. Erleichterung verschafft auch das Vornüberbeugen, wie zum Beispiel beim Auflehnen auf einen Einkaufswagen. Es gibt Patienten, die in jeder Körperlage bei gestrecktem Rücken Schmerzen im Bein verspüren, da eine Streckung der Wirbelsäule den Innendurchmesser des Wirbelkanals verkleinert, während eine Beugung ihn vergrössert. Radfahren ist daher meist problemlos möglich. Die typische Claudicatio spinalis tritt allerdings bei 30 % der Patienten nicht auf. Hier treten vielmehr Beschwerden vom Ischias-Typ auf oder Parästhesien wie Beinkribbeln, Wadenkrämpfe, Schwäche im Bein sowie Schmerzen in Ruhestellung.
Rückenschmerzen
Rückenschmerzen sind Teil des Beschwerdebilds, können aber in ihrer Stärke variieren und sind ausserdem belastungsabhängig. Bei einem seltenen assoziierten Wirbelgleiten können die Schmerzen aufgrund der Instabilität der Wirbelsäule im Vordergrund stehen. Oft entstehen die Rückenschmerzen sekundär durch das ständige Vornüberbeugen.
Neurologische Defizite
Störungen der Sensibilität, der Motorik und der Reflexe sind – wenn sie überhaupt auftreten – eher leichtgradig. Sie betreffen meist die Hautgebiete und Muskeln für die Wurzel L5 (Fussheberschwäche, Hypästhesie der Grosszehe) oder L4 (Quadrizepsschwäche, Hypästhesie der Unterschenkelinnenseite) und seltener andere Wurzeln. Die neurologische Untersuchung ist aber oft unauffällig. Akute Lähmungen sind möglich, aber selten. Eine sogenannte Kaudasymptomatik mit Blasen- oder Mastdarmstörung durch die Kompression des Duralsacks ist eine Rarität.
Eine Magnetresonanztomografie (MRT bzw. MRI von engl. Magnetic Resonance Imaging) der Lendenwirbelsäule ist die Diagnostik der ersten Wahl. Im MRI-Bild zeigen sich die Verdickungen der Wirbelsäulenbänder Ligamenta flava (L) und die prominenten Zwischenwirbelgelenke (G), die zu einer deutlichen Einengung des Spinalkanals führen. Typisch ist auch die sagittal oft zu sehende leichte, aber breite Vorwölbung der Bandscheibe (B). Meist sind die Lendenwirbel L4/L5 oder L3/L4 betroffen. Bei einem angeborenen engen Kanal finden sich multiple Verengungen bereits im mittleren Lebensalter. Eine Funktionsaufnahme der Lendenwirbelsäule in Beugung (Flexion) und Streckung (Extension) ist bei dominierenden Rückenschmerzen erforderlich, um ein Wirbelgleiten, eine sogenannte Spondylolisthesis, zu diagnostizieren oder auszuschliessen. Eine vaskuläre Claudicatio (intermittens) sollte anhand der typischen klinischen Zeichen oder mit Hilfe einer Doppler-Untersuchung ausgeschlossen werden. Typische Zeichen sind hier das Fehlen der Fusspulse, trophische Hautveränderungen, kalte Haut, Beschwerden auch in gebeugter Haltung, zum Beispiel beim Radfahren sowie Muskel- statt Nervenschmerzen.
Die Entscheidung über eine Operation an der Wirbelsäule fällt nicht immer leicht. Oft stehen verschiedene Operationsmethoden zur Auswahl mit unterschiedlichen Vorteilen und Risiken, die es abzuwägen gilt. Eine Zweitmeinung hilft Ihnen, die richtige Entscheidung zu treffen und stellt sicher, dass Ihr Behandlungskonzept dem neuesten Stand der Medizin entspricht. Vereinbaren Sie einen Termin mit uns in der Neurochirurgischen Poliklinik oder der Chefarztsprechstunde.
Bei etwa 20–40 % aller Personen über 60 Jahre findet man im Röntgenbild Anzeichen für eine spinale Stenose, ohne dass die Betroffenen Beschwerden haben. In diesen Fällen ist eine Behandlung auch nicht notwendig.
Treten aber deutliche Beschwerden auf, sollte eine Operation erwogen werden. Vor allem bei älteren Patienten mit klarer Symptomatik sollte die Operation nicht zu lange aufgeschoben werden, da diese sonst durch die zunehmende Immobilität an Kondition verlieren und zunehmend geschwächt werden. Die Operation ist ein Routineeingriff mit niedriger Komplikationsrate – auch bei 70- bis 90-jährigen Patienten. Daher ist die Operation auch im hohen Alter die Therapie der Wahl.
Bei der Operation einer Spinalkanalstenose wird die Einengung unter dem Operationsmikroskop entfernt, die komprimierten Nerven befreit und der Innendurchmesser des Spinalkanals wieder vergrössert. Die verwendete Operationstechnik hat sich über die Zeit zunehmend in Richtung minimalinvasiver Technik entwickelt. Am Inselspital wird heute eine Kombination von minimalinvasivem Schlüsselloch-Zugang, Muskelschonung, Gelenkschonung, Bewegungserhaltung (keine routinemässige Versteifung der Wirbel) und Erhaltung der Dornenfortsätze und hinteren Bänder der Wirbelsäule durchgeführt. Dieses Vorgehen hat nur eine kleine Wunde zur Folge und bewahrt die Stabilität der Wirbelsäule.
Die Mehrheit der Patienten, etwa 7–8 von 10 Patienten (70–80 %), spüren den Effekt der Operation sofort. Die Schmerzen sind deutlich reduziert, die Gehstrecke normalisiert sich bzw. verlängert sich deutlich. Meist hält dieses Resultat über Jahre an. Am deutlichsten ist der Operationserfolg bei Beinschmerzen, aber auch Rückenschmerzen bilden sich oft zurück.
Man darf nicht vergessen, dass die Wirbelsäule die gleiche bleibt und gelegentliche Restbeschwerden unvermeidbar sind. Ausserdem können mit der Zeit neue degenerative Veränderungen entstehen. Man geht davon aus, dass nach etwa 5 Jahren ca. 10 % der Patienten erneut operiert werden müssen, meist aufgrund weiterer Abnutzungen am Nachbarwirbel oder am operierten Segment selbst *.
Bei 2 von 10 Patienten bleiben deutliche Restbeschwerden zurück oder stellen sich erneut ein. Ursachen hierfür sind nervenbedingte Schmerzen, von der Wirbelsäule ausgehende Restschmerzen oder die Bildung von Vernarbungen.
Die mikrochirurgische Dekompression ist auch bei älteren Patienten sehr sicher. Schwere und bleibende Komplikationen treten nur bei 1 von 100 Patienten (1 %) auf. Darunter fallen Nervenverletzungen, Herzinfarkte, Lungenembolien und andere seltene lebensbedrohliche Zwischenfälle. Diese äusserst niedrige Zahl von Komplikationen wurde in mehreren internationalen Studien belegt.
Zu den leichten und vorübergehenden Komplikationen ohne bleibende Schäden zählen:
- Austritt von Hirnwasser aus dem Durasack bei 1 von 20 Patienten (5 %). Ursache hierfür ist eine Verklebung des Durasacks mit der Stenose. Dieses meist sehr kleine Leck wird während der Operation gleich verschlossen.
- Nachblutung bei 1 von 50 Patienten (2 %). In einigen Fällen muss das Blut in einer einfachen zweiten Operation entfernt werden.
- Infektion bei 1 von 50 Patienten (2 %). Bei Infektionen werden Antibiotika gegeben und die Wunde gesäubert.
Die Sterblichkeit innerhalb von 90 Tagen nach der Operation – ein Marker für die Schwere des Eingriffs – liegt trotz des höheren Patientenalters von 60–90 Jahren bei nur 2 von 1000 Patienten (0,2 %) *.
Die Operation wird unter Vollnarkose durchgeführt und dauert pro Segment etwa 30 bis 60 Minuten. Danach verbleibt der Patient unter Beobachtung etwa 4 Stunden im Aufwachraum, bevor er auf sein Zimmer zurückverlegt wird. In Begleitung einer Pflegekraft kann der Patient sofort aufstehen. Am Tag nach der Operation erfolgt eine Anleitung durch unsere Physiotherapeuten, die wenn möglich sofort mit der vollständigen Mobilisierung beginnen. Manchmal haben Patienten nach dem Eingriff noch lokale Wundschmerzen. Die Beinschmerzen sind allerdings bei 8 von 10 Patienten sofort nach der Operation verschwunden, so dass sie alleine laufen und Treppen steigen können und so rasch zur normalen Mobilität zurückfinden. Je nach Bedarf werden Schmerzmittel wie Paracetamol, Novalgin oder Ibuprofen verordnet. Im Normalfall gehen Patienten je nach Wunsch, häuslicher Unterstützung und Restschmerzen nach 2 bis 5 Tagen nach Hause. Eine anschliessende stationäre Rehabilitation in einer anderen Klinik ist normalerweise nicht notwendig.
Wir empfehlen, schon in den ersten Tagen nach der Operation schrittweise zur normalen Mobilität zurückzukehren. Allerdings hängt die Rückkehr zu normalen Alltagsaktivitäten und körperlichen Belastungen stark von Alter, Allgemeinzustand, Begleiterkrankungen und Restbeschwerden ab. Auch wenn längere Spaziergänge nach der Entlassung aus dem Spital möglich sind, raten wir doch von stärkeren Anstrengungen beim Sport, schwerem Heben oder Aktivitäten mit Drehung oder Beugung der Wirbelsäule in den ersten 4–8 Wochen ab, damit die Wunde auch in der Tiefe gut abheilen kann. Leichtes Schwimmen und Joggen ist ab 3 Wochen nach der Operation möglich. Auch wenn unsere Physiotherapeuten bereits während des Spitalaufenthalts unsere Patienten über Haltung, Bewegung und Rückenschule informieren und Material zur Erklärung mitgeben, kann eine ambulante Physiotherapie oft nützlich sein. Eine stationäre Rehabilitation ist nur im Ausnahmefall notwendig. Wir kümmern uns ausserdem um die Organisation von Haushaltshilfen bei alleine wohnenden Patienten, die Unterstützung benötigen.
Eine Verschraubung und Versteifung von Wirbeln ist normalerweise nicht notwendig. Die häufigste Stenose besteht aus einer reinen Einengung ohne sichtbare Instabilität der Wirbelsäule. In vielen Fällen wird die Operation unnötig vergrössert, weil man argumentiert, dass die Wirbelsäule am Ort der Stenose instabil werden kann. Das ist tatsächlich jedoch nur bei einer kleinen Minderheit der Patienten der Fall. Bei unseren Patienten mit Spinalkanalstenose mussten in einem Zeitraum von 5 Jahren nur 3 % nach einer minimalinvasiven Dekompression zusätzlich wegen einer Instabilität versteift werden *. Selbst bei einer Wirbelverschiebung, die nicht mehr als 3 mm bei Bewegungsaufnahme überschreitet, kann man auf eine primäre Versteifung verzichten *.
Gegen eine Versteifungsoperation spricht ausserdem die Tatsache, dass die benachbarten Wirbel stärker beansprucht werden und sich schneller abnutzen. Dies ist jedes Jahr bei 3–4 % der Patienten mit Versteifungsoperation der Fall. Etwa die Hälfte dieser Patienten muss als Folge erneut operiert werden. Diese Rate ist somit höher als die Häufigkeit einer Instabilität nach einer vorangegangenen minimalinvasiven Dekompressionsoperation.
Veraltet ist die sogenannte Laminektomie, bei der im verengten Segment die gesamte Rückseite des Wirbelkanals (also Dornenfortsatz und Wirbelbogen) entfernt wird. Dieser Eingriff destabilisiert die Wirbelsäule und ist nicht minimalinvasiv.
Heute entfernt man entweder über eine Spaltung des Dornfortsatzes oder über einen einseitigen oder beidseitigen Zugang nur die überschüssige Knochen- und Bandwucherung, die auf die Nerven drückt. Dornenfortsatz, stabilisierende Bänder und Wirbelbögen werden dabei geschont. Welcher Zugang dabei gewählt wird, entscheidet der Operateur nach Beurteilung der Bilder aus der Magnetresonanztomografie (MRT bzw. MRI von engl. Magnetic Resonance Imaging) und des Allgemeinzustands des Patienten.
Der Zugang über ein Röhrensystem, der sogenannte tubuläre Zugang, schont zusätzlich die Muskelansätze und verkleinert den Eingriff weiter.
Eine konservative Behandlung ist nur begrenzt wirksam, da ja die Beschwerden auf eine Kompression der Nervenwurzeln zurückzuführen sind. Rückenschule, Physiotherapie, ein Aktivitätskonzept, Schmerzmittel (Paracetamol, Antirheumatika, Flupirtin, Gabapentin), Triggerpunkt- oder Facetteninfiltration mit Lokalanästhetika und Corticosteroiden (Triamcinolon) – alle diese Massnahmen bessern den Zustand der Patienten nur kurzfristig und versagen meist schon nach kurzer Zeit. In der Regel ist eine operative Dekompression der eingeengten Nerven zur langfristigen Besserung der Beschwerden unumgänglich. Dies wurde auch in mehreren Studien wissenschaftlich belegt.
Eine Operation der spinalen Stenose liefert bessere Resultate als eine konservative Therapie. Die Ergebnisse der grössten prospektiven randomisierten und kontrollierten Studie zum Vergleich der Operation mit der konservativen Behandlung zeigen das deutlich *. Damit liegt für den Nutzen der Operation der Spinalkanalstenose die höchste medizinische Beweislage vor. Der Erfolg der Operation hält ausserdem über viele Jahre an *.
Interspinöser Spreizer
Ein weiteres minimalinvasives Verfahren besteht in der Implantation eines interspinösen Spreizers. Dieser wird zwischen zwei Dornenfortsätzen implantiert. Das Implantat zwingt das betroffene Segment in eine (unnatürliche) Vorwärtsbeugung, eine sogenannte Kyphose. Hierdurch soll sich der Innendurchmesser des Spinalkanals vergrössern. Dieses Verfahren ist allerdings von einer hohen Versagerrate im Langzeitverlauf gekennzeichnet und sollte nur als Ausnahme bei Patienten mit einem hohen allgemeinen Operationsrisiko eingesetzt werden. Es führt ausserdem mittelfristig zur verstärkten Abnutzung des darüber liegenden Wirbelsegments.
Instrumentierung und Fusion
Diese Fachwörter bezeichnen die Verschraubung und Versteifung eines Abschnitts der Wirbelsäule. Dazu zählen Eingriffe von vorne, der Seite und am häufigsten von hinten, letztere mit Implantation von mindestens 4 Schrauben in benachbarte Wirbel. Diese werden mit Titanstäben verbunden, bringen die Wirbel wieder in die korrekte Position und stabilisieren sie. Für eine dauerhafte Fusion sollte auch die Bandscheibe entfernt und durch ein Implantat (Spacer) ersetzt werden. Diese zusätzliche Abstützung verhindert die allmähliche Lockerung und das Brechen der Schrauben. Es gibt auch sogenannte dynamische Stabilisierungen, die aber erfahrungsgemäss ebenfalls mit der Zeit verknöchern und sich deshalb nicht durchgesetzt haben.
Das Einbringen von Schrauben und die Entfernung der Bandscheibe mit Fusion ist dann notwendig, wenn nach definierten Kriterien eine mobile Instabilität, ein sogenanntes instabiles Wirbelgleiten, im MRI-Bild sichtbar ist und die entsprechenden Symptome vorliegen. Dies betrifft allerdings nicht mehr als 5 % der Patienten. Im Zweifelsfall sollten sich Patienten eine zweite ärztliche Meinung einholen.
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