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Une série de dix publications parues en 2012 et présentant un intérêt pour la médecine ambulatoire est revue dans cet article. Des thèmes de santé publique concernant les associations entre les troubles du sommeil et l’apparition d’un prédiabète, le prédiabète et les accidents vasculaires cérébraux et les effets néfastes de la position assise prolongée y sont abordés. Une mise au point concernant le dépistage de l’hépatite C, de l’anévrisme de l’aorte abdominale et du cancer de la prostate est également discutée. Des aspects thérapeutiques sont aussi revus, tels que la prise en charge de l’urétrite non gonococcique, le traitement du déficit ferrique sans anémie et la substitution de l’hypothyroïdie subclinique. Enfin, une nouvelle étude concernant l’aspirine et la prévention des cancers est discutée.
Les auteurs résument dix articles parus en 2012, couvrant des sujets de médecine interne générale ambulatoire. La large palette des thèmes abordés couvre des problématiques de santé publique, de dépistage, de thérapeutique et de recherche clinique, reflétant la diversité et la complexité de cette spécialité.
Des études épidémiologiques ont montré que les personnes manquant de sommeil et travaillant de nuit sont plus à risque de développer un diabète ou une obésité. Des chercheurs ont testé l’hypothèse d’un impact négatif sur la régulation du glucose sanguin1 d’une diminution des heures de sommeil et d’une perturbation du rythme circadien. 21 personnes sélectionnées, sans trouble du sommeil (polysomnographie normale), 11 jeunes (âge moyen 23 ans) et 10 plus âgées (âge moyen 60 ans), ont vécu 39 jours en laboratoire sans contact extérieur mais avec une couverture précise de leurs besoins énergétiques. Ils ont subi une restriction de sommeil (5,6/24 heures), progressivement décalé durant trois séries d’une semaine, pour finir avec une inversion complète du rythme circadien.
Les analyses ont montré une diminution de la sécrétion d’insuline (p < 0,0001) et de leptine (p = 0,05) et une augmentation du taux de ghreline (p < 0,05), amenant à une augmentation de la glycémie, indépendante de l’âge, réversible après restauration d’un rythme de sommeil normal.
Cette étude expérimentale confirme ainsi les observations épidémiologiques de l’impact négatif d’une dysrégulation du sommeil sur le métabolisme du glucose.
Le prédiabète est défini par une hyperglycémie à jeun (5,6 et 6,9 mmol/l) et/ou une intolérance au glucose définie par un test de charge au glucose positif ou une glycémie postprandiale entre 7,8 et 11 mmol/l. Les auteurs de cette méta-analyse ont retenu quinze études de cohorte prospectives entre 2004 et 2011, incluant 760 925 patients, afin d’évaluer si le prédiabète est un facteur de risque pour les accidents vasculaires cérébraux (AVC).2 Le groupe contrôle était constitué de personnes ayant un glucose à jeun dans les valeurs de la norme selon l’ADA (American Diabetes Association). Après ajustement pour les facteurs de risque cardio-vasculaires, la glycémie perturbée à jeun en ajustant le seuil des valeurs anormales (6,1-6,9 mmol/l) et l’intolérance au glucose, avec ou sans glycémie perturbée à jeun, présentaient une corrélation avec le risque d’AVC (risque relatif respectif de 1,21 et 1,26). Les auteurs supposent donc que le risque d’AVC augmente progressivement selon la résistance à l’insuline. Du reste, l’ADA recommande depuis peu un dépistage du prédiabète en dosant l’hémoglobine glyquée (Hb1Ac : 5,7%-6,4%) afin d’identifier ces patients et de prendre en charge leur risque cardio-vasculaire plus précocement.
Une position assise prolongée a été associée à un risque augmenté de mortalité cardio-vasculaire, indépendamment de l’activité physique (AP). Les mécanismes pourraient inclure les pics postprandiaux de la glycémie et de l’insuline. Ces pics semblent favoriser l’inflammation, la dysfonction endothéliale et le stress oxydatif. Dustant et coll. ont conduit un essai randomisé contrôlé évaluant l’impact : a) de la position assise ininterrompue ; b) de la position assise + AP légère et c) de la position assise + AP modérée sur ces pics.3 Dix-neuf adultes en surcharge pondérale ou obèses mais non diabétiques ont suivi, après avoir bu une boisson standardisée (75 g d’hydrates de carbone et 50 g de graisse), une des trois séquences. Comparés à la position assise ininterrompue, les groupes position assise + AP légère ou modérée présentaient des pics postprandiaux significativement plus bas. Malgré certaines limites (par exemple : analyses per-protocole), ces résultats ouvrent de nouvelles pistes physiologiques, cliniques et de santé publique.
Les recommandations de dépistage de l’hépatite C ne concernent que les groupes à risque. Les traitements s’étant améliorés, il était justifié de faire une étude coût-efficacité d’un dépistage élargi.
Les auteurs ont utilisé des données épidémiologiques des Etats-Unis (prévalence, efficacité du dépistage, pourcentage des patients avec indication au traitement) et ont effectué une analyse coût-efficacité.4
Le dépistage unique des adultes de 20 à 69 ans est démontré coût-efficace en permettant une réduction de la mortalité hépatique de 1% pour chaque 15% de population dépisté ; pour le groupe des personnes nées en 1945-1965, le rapport coût-efficacité est encore meilleur. Les coûts supplémentaires par année de vie gagnée – ajustée à la qualité de vie – sont de 7900 et 4200 US$, respectivement.
L’épidémiologie en Suisse étant comparable, un dépistage semble justifié pour toute personne sans contre-indication au traitement.
L’US Preventive Services Task Force recommande le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale (défini comme un diamètre de l’aorte abdominale ≥ 3 cm)5 chez les hommes fumeurs âgés de 65-75 ans.6 Qu’en est-il du dépistage dans la population générale et des dépistages itératifs chez les individus avec un diamètre aortique proche du seuil de l’anévrisme (25-29 mm) ? Sogaard et coll. ont évalué, selon un modèle analytique, le rapport coût-efficacité de quatre stratégies de dépistage dans une cohorte hypothétique d’hommes de plus de 65 ans (fumeurs et non fumeurs).7 Les stratégies analysées étaient : pas de dépistage, un seul dépistage, deux dépistages (à cinq ans d’intervalle) et des dépistages tous les cinq ans. Les résultats montrent que le dépistage unique auprès de la population générale est coût-efficace avec un coût de 555 £ par QUALY (quality adjusted life years) et pourrait être recommandé. Le recontrôle à cinq ans, ainsi que le contrôle itératif tous les cinq ans semblent coûts-efficaces. Toutefois, s’agissant d’une cohorte hypothétique, des études prospectives sont nécessaires pour confirmer ces résultats.
Le dosage du prostate-specific antigen (PSA) peut détecter un cancer prostatique asymptomatique. Dans deux essais cliniques, le dépistage par PSA, avec ou sans toucher rectal, cause une réduction minime de la mortalité par cancer prostatique, évitant 0-1 décès pour 1000 hommes dépistés de 55-69 ans.8,9 Néanmoins, un dépistage par PSA pendant dix ans entraîne 20% de tests positifs menant à une biopsie prostatique, avec 80% de faux positifs et 10% de complications locales. Le traitement du cancer prostatique par chirurgie, radiothérapie ou hormonothérapie cause des complications fréquentes (dysfonction érectile, incontinence urinaire, événement cardio-vasculaire) chez > 30% des hommes traités, soit 5% des hommes dépistés.10 En outre, le dépistage par PSA mène au surdiagnostic de cancers prostatiques qui resteraient asymptomatiques (17-50%), sans les distinguer des cancers évolutifs. Comme les bénéfices du dépistage sont inférieurs aux risques du traitement, l’US Preventive Services Task Force recommande de ne pas dépister le cancer de la prostate par dosage du PSA.11
Lors d’urétrites non gonococciques (UNG), on retrouve fréquemment Chlamydia trachomatis (CT), Mycoplasma genitalium (MG) et Trichomonas vaginalis (TV). La persistance de symptômes après traitement n’est pas rare et son interprétation difficile.
Un essai randomisé contrôlé, incluant 293 hommes hétérosexuels symptomatiques d’UNG, a comparé l’azythromycine et la doxycycline, avec ou sans tinidazole.12 Ont été identifiés : CT (44%), MG (31%), TV (13%) et aucun de ces trois germes (28%). La probabilité d’une UNG à CT ou MG diminue avec l’âge mais celle de CT augmente de quatre fois en cas de contact avec un partenaire infecté.
Quatre semaines après traitement, on note la persistance de CT (12%) et de MG (44%) avec comme facteur favorisant un traitement préalable respectif d’azythromycine et de doxycycline. En cas d’UNG persistante après traitement de doxycycline, une cure d’azythromycine ou de quinolone pourrait donc être envisagée pour couvrir un MG persistant.
Une association entre l’hypothyroïdie subclinique (TSH 5,01-10 mIU/l, et thyroxine dans la norme) et le risque ischémique cardiaque a été évoquée sans savoir si un traitement de substitution diminuerait ce risque. Une étude de cohorte rétrospective britannique a identifié, entre 2001 et 2009, plus de 3000 patients âgés de 40 à 70 ans et environ 1600 âgés de plus de 70 ans, présentant une hypothyroïdie subclinique.13 Environ 50% des patients de chaque groupe avaient été traités par lévothyroxine (dose médiane de 75 μg/jour). Après ajustement pour le risque cardio-vasculaire de base, l’odds ratio du nombre d’événements ischémiques cardiaques était 39% plus bas dans le groupe traité âgé de 40 à 70 ans. Aucune différence n’était observée dans le groupe de plus de 70 ans.
Une étude randomisée contrôlée est nécessaire avant de modifier l’approche de l’hypothyroïdie subclinique (10% de la population adulte).
Dans une étude randomisée contrôlée en double aveugle, 198 femmes ayant consulté en 2006 dans 44 cabinets de médecine générale en France pour une fatigue importante inexpliquée, avec une ferritine < 50 μg/l, ont reçu soit 80 mg de sulfate de fer 1 x/jour PO, soit un placebo durant douze semaines.14 Elles étaient ni anémiques ni enceintes ni ménopausées. A douze semaines, la diminution de la fatigue était de 47,7% dans le bras «fer» et de 28,8% dans le bras «placebo» sur une échelle validée de mesure de la fatigue, sans modification des scores de dépression ou d’anxiété. Ceci allait de pair avec une amélioration des valeurs d’hémoglobine et de ferritine, indépendamment de la valeur initiale de celle-ci (< ou > 15 μg/l). L’efficacité d’un traitement de fer par voie orale sur la fatigue est ainsi confirmée dans une population de femmes en âge de procréer et présentant une fatigue inexpliquée associée à un déficit en fer (ferritine < 50 μg/l).
Plusieurs études ont suggéré que la prise quotidienne d’aspirine réduisait l’incidence de cancers, en particulier digestifs. Rothwell et coll. ont réalisé une méta-analyse portant sur des études randomisées contrôlées comparant l’administration d’aspirine quotidienne versus pas d’aspirine en prévention cardio-vasculaire, en analysant l’incidence et la mortalité des cancers, ainsi que la mortalité non vasculaire.15 Cette méta-analyse a inclus 51 études (77 549 sujets) et démontre une diminution de la mortalité non vasculaire dans le groupe recevant de l’aspirine (OR : 0,88). Des hautes doses d’aspirine (> 300 mg) ont été données dans 31 études (16 790 patients) alors que les vingt autres études (23 479 patients) concernaient des faibles doses d’aspirine (< 300 mg). Le nombre de décès dus au cancer était disponible pour 34 études (69 224 patients) et était significativement plus bas dans le groupe aspirine (OR : 0,85). Le site primaire des cancers était connu dans 26 études et la réduction du risque semblait la plus marquée pour les cancers gynécologiques. Dans six études de prévention primaire (35 535 patients), l’incidence de cancer était significativement diminuée après trois ans ou plus de traitement (OR : 0,76). Enfin, après trois ans, le risque hémorragique lié à l’aspirine devenait non significatif.
> Un sommeil en quantité suffisante et respectant le rythme circadien est à promouvoir afin de diminuer les risques de perturbation du métabolisme du glucose
> Le prédiabète semble être un facteur de risque pour les accidents vasculaires cérébraux et devrait être pris en charge précocement
> Préconiser des interruptions de la position assise prolongée durant la journée pourrait avoir un impact bénéfique sur la mortalité
> Un dépistage généralisé de l’hépatite C chez la population de 20 à 69 ans semble être justifié pour les personnes sans contre-indication au traitement
> Le dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA n’est pas recommandé
> Le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale auprès de la population générale (fumeurs et non-fumeurs) est coût-efficace
> La persistance de symptômes après traitement d’une urétrite non gonococcique est fréquemment due à Mycoplasma genitalium
> Le traitement de l’hypothyroïdie subclinique pourrait diminuer le risque cardio-vasculaire
> Une substitution ferrique est efficace chez les femmes présentant une fatigue associée à un déficit en fer sans anémie
> L’aspirine semble diminuer le risque de cancer dès trois ans de traitement