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Behandlung Klumpfuss – Behandlung mit der Ponseti Methode
Der kongenitale Klumpfuss des Neugeborenen kann heutzutage höchst effizient mit der Ponseti-Methode konservativ behandelt werden. Diese gezielte Manipulation und Ruhigstellung durch Etappengipse hat die Klumpfussbehandlung revolutioniert und kann auch bei schwierigsten Voraussetzungen mit Erfolg angewendet werden. Unsere Erfahrungen mit der Methode in den letzten 13 Jahren haben gezeigt, dass sich bei korrekter Technik auch Rezidiv-Klumpfüsse älterer Kinder vollständig oder zumindest partiell korrigieren lassen.
Der angeborene Klumpfuss ist die häufigste orthopädische Missbildung und tritt bei ein bis drei von 1000 Neugeborenen auf. Beim Klumpfuss handelt es sich um eine dreidimensionale rigide Deformität des Fusses mit mehreren Komponenten: Spitzfuss (Equinus), Innenkippung der Ferse (Varus), Hohlfuss (Cavus) sowie Mittel- und Vorfussfehlstellung (Adductus und Supinatus) (Abb.1).
Die Idee von Ignacio Ponseti
Bereits Ende der Vierzigerjahre entwickelte der Spanier Ignacio Ponseti an der Universität von Iowa eine sanfte und äusserst effiziente Behandlung zur Korrektur des angeborenen Klumpfusses beim Neugeborenen. Motiviert wurde er durch die schlechten Ergebnisse nach operativer Korrektur des Klumpfusses. Die damaligen Behandlungsmethoden führten in der Regel zu eingesteiften, unvollständig korrigierten und öfters auch schmerzhaften Füssen.
Ponseti entdeckte hauptsächlich mithilfe der Teleradiographie und dank seiner funktionellanatomischen Kenntnisse die innenrotierende Fehlstellungsrichtung der Fussdeformität, die durch eine Fehlfunktion verschiedener Muskeln in der ersten fetalen Phase hervorgerufen wird (Wadenmuskulatur bzw. Triceps surae, Tibialis posterior und Zehenbeuger). Er konnte beweisen, dass der Fuss in der korrekten Richtung (Abduktion in Supination) unter dem Sprungbein wieder in die normale Position gebracht werden kann. Leider wurden seine ersten Veröffentlichungen mit überdurchschnittlich besseren Resultaten jahrzehntelang nicht ernst genommen. Erst in den Neunzigerjahren verbreitete sich die Methode zuerst in den USA und später weltweit.
Durch den geringen Aufwand und die reduzierten Kosten (Gips) eignet sich die Ponseti-Methode ganz besonders für die Behandlung in Entwicklungsländern. Mit Unterstützung der Stiftung «Ponseti International» laufen zahlreiche Hilfsprojekte auf der ganzen Welt.
Behandlung
Die Technik der Ponseti-Methode
Die Füsse werden etappenweise nach jeder manipulativen Behandlung (Abduktion in Supination unter den Talus, Abb. 2) in der erreichten Position in gut an modellierten Gipsverbänden ruhiggestellt. Diese «Redressionsbehandlung» wird beim Neugeborenen in Abständen von vier bis sieben Tagen durchgeführt. Nach vier bis fünf Behandlungen sind die Füsse bis auf den Spitzfuss auskorrigiert Diese letzte Komponente lässt sich in den meisten Fällen (zu 90 Prozent) nur durch eine perkutane Verlängerung (Tenotomie) der Achillessehne korrigieren. Dieser kleine Eingriff wird im Beisein der Eltern mit einer «Prämedikation» ohne Narkose durchgeführt. Nach insgesamt sieben bis acht Wochen ist die Behandlung abgeschlossen. Es können somit, bei richtiger Technik, sämtliche Füsse korrigiert werden. Eine physiotherapeutische Behandlung ist nicht angezeigt und kommt nur selten im späteren Verlauf infrage. Zur Vorbeugung eines Rückfalls (Rezidiv) muss nach der Gipsbehandlung in den ersten drei Monaten Tag und Nacht und danach bis zum vierten Lebensjahr nur nachts eine spezielle Abduktionsschiene angelegt werden (Abb. 3)
Therapie vorbehandelter Kinder mit der Ponseti-Methode
Leider wird die Methode auch in der Schweiz nicht selten inkorrekt durchgeführt. Dies führt zu unvollständigen Fusskorrekturen bzw. mehr oder weniger ausgeprägten Rückfällen. Als besonders spezialisiertes Zentrum für Klumpfussbehandlungen sehen wir in der Schulthess Klinik regelmässig auch ältere, gehfähige Kinder mit enttäuschenden Resultaten. Teilweise wurden bereits Operationen an den Füssen durchgeführt.
Der aufwendig operierte kindliche Fuss weist aufgrund einer überdurchschnittlichen Vernarbung sowie sekundären ossären und Gelenkdeformitäten schlechte Resultate auf. Wir führen deshalb immer auch bei älteren Kindern die Ponseti-Methode als Erstbehandlung durch. Sollte die Deformität durch konservative Massnahmen alleine nicht vollständig korrigiert werden, müssen im Anschluss nur kleinere operative Schritte vorgenommen werden wie z.B. ein Sehnentransfer des Tibialis-anterior-Muskels nach lateral (meistens zum Cuneiforme III).
Leider ist bei vielen dieser Füsse eine längere Behandlungszeit notwendig. Um diese Zeit für die Kinder und Eltern zu erleichtern, legen wir bei gehfähigen Kindern gut anmodellierte Unterschenkelgipse aus leichtem und weichem Kunststoff (Soft Cast®) anstatt eines Oberschenkelgipses an. Dies ermöglicht dem Kind das freie Gehen während der gesamten Redressionsbehandlung und vereinfacht die Entfernung. Die Anlage eines Unterschenkelgipses für korrigierende Zwecke ist allerdings schwierig und erfordert ein perfektes Anmodellieren um die Knöchel.
Fallbeispiel
Bei diesem siebenjährigen Jungen zeigte sich eine äusserst steife Klumpfussdeformität links nach auswärtiger Behandlung. Der Patient wurde zuvor mit Gipsserien, einer «offenen» Achillessehnenverlängerung und später einer Nachtlagerungsschiene behandelt. Bei der Erstvorstellung in unserer Klinik belastete der Junge den Fuss ausschliesslich auf dem Aussenrand. Zusätzlich zeigte sich eine erhebliche Spitzfussstellung (Abb. 4 und 5). Das Röntgenbild offenbarte eine persistierende Klumpfussstellung mit typischer Parallelstellung des Sprung- und Fersenbeins (Abb. 6 und 7).
Wir starteten bei diesem Jungen die Gipsredressionsbehandlung nach Ponseti mit Anlage von Gehgipsen aus Soft Cast®. Wir hatten anfänglich keine grössere Hoffnung auf eine rein konservative Behandlung. Der Verlauf zeigte allerdings, dass sich der Fuss kontinuierlich korrigieren liess und wir setzten die Behandlung deshalb fort. Während der gesamten Behandlung war der Junge mobil; er konnte mit dem Gips schmerzfrei gehen und sogar Velo fahren. Nach 14 Gipsen, die in einem Zeitraum von drei Monaten getragen werden mussten, zeigte sich der Fuss vollständig auskorrigiert mit einer sehr guten Funktion im oberen Sprunggelenk (Abb. 8–11). Seit Ende der Behandlung wird nachts eine dynamische Unterschenkelschiene zur Rezidivprophylaxe angelegt.
Die Behandlung liegt inzwischen 15 Monate zurück und die Fussstellung des Jungen ist weiterhin korrekt bei optimaler Funktion.
Ergebnisse
Insgesamt wurden von 2001 bis 2011 in der Schulthess Klinik bei 28 Patienten 38 vorbehandelte Klumpfüsse nach der Ponseti-Methode behandelt. Das Alter dieser Kinder lag zwischen zwei und 15 Jahren.
Bei 75 Prozent der Patienten konnte allein durch die Gipsredressionsbehandlung eine vollständige Korrektur der Füsse erreicht werden. Bei 24 Prozent der Kinder war hierfür eine zusätzliche Achillessehnentenotomie notwendig. Ein Drittel dieser Kinder zeigte im Verlauf eine Verschlechterung der Fussstellung, sodass eine nochmalige Behandlung durchgeführt werden musste. Bei 25 Prozent der Kinder war nach der Redressionsbehandlung nur noch ein limitierter Eingriff notwendig.
Die Kinder wurden zur Rezidivprophylaxe mit einer Nachtschiene versorgt. Zusätzlich besuchten sie – zumindest in den ersten Monaten nach der Korrektur – eine Physiotherapiestelle zum Erhalt bzw. zur Verbesserung der Fussfunktion sowie zur Kräftigung der Muskulatur.
Fazit
Die Ponseti-Methode ist eine sanfte und äusserst effiziente, nichtoperative Behandlungsmethode des angeborenen Klumpfusses, die auch zur Korrektur von Rezidiv-Klumpfüssen bei älteren Kindern angewendet werden kann. Die Gipsbehandlung ist schmerzfrei und die Methode hat sich weltweit etabliert. Eine genaue Manipulations- und korrekte Gipstechnik sind dabei unabdingbare Voraussetzungen für das bestmögliche Resultat und die kürzestmögliche Behandlungsdauer.