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Vaccination contre le Papillomavirus humain (HPV)
La prévention du cancer du col de l’utérus par la vaccination contre le Papillomavirus humain (HPV)
Assurance obligatoire des soins: modifications concernant différentes prestations
Berne, 21.11.2007 – Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) a procédé à diverses adaptations de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS), adaptations qui entreront en vigueur le 1er janvier 2008. Les coûts des vaccinations des adolescentes et des jeunes femmes contre le papillomavirus humain (HPV) – cause principale du cancer du col de l'utérus – seront pris en charge par l'assurance-maladie lorsque ces vaccinations sont effectuées dans le cadre de programmes cantonaux. En ce qui concerne le dépistage du cancer du sein chez les femmes (mammographies), la réglementation actuellement en vigueur sera légèrement modifiée et prolongée de deux ans.
Donnant suite à la recommandation émanant de la Commission fédérale des prestations, le DFI a décidé qu'à partir de 2008, le coût de la vaccination contre le HPV sera remboursé par l'assurance-maladie lorsque le vaccin est administré dans le cadre d'un programme cantonal. Trois cantons (GE, VS, BL) disposent déjà d'un tel programme. D'autres cantons (VD, ZH) en élaborent actuellement un. Les programmes cantonaux se distinguent par le fait qu'ils doivent satisfaire à des normes de qualité contraignantes et prévoient un achat centralisé des vaccins à des conditions avantageuses. De plus, ils garantissent l'information des groupes cibles et l'exhaustivité de la vaccination avec trois doses et, si nécessaire, des rappels.
En juin 2007, la Commission fédérale pour les vaccinations (CFV) a recommandé de vacciner les adolescentes de 11 à 14 ans contre le HPV et, pendant cinq ans, les jeunes femmes de 15 à 19 ans. Cette mesure devrait permettre d'éviter 70% des cancers du col de l'utérus. La vaccination est exemptée de la franchise afin d'assurer une couverture vaccinale élevée. A noter que les coûts des vaccinations qui n'ont pas lieu dans le cadre des programmes cantonaux et des vaccinations de femmes de plus de 19 ans ne seront pas pris en charge.
Communiqué officiel de l’Office fédéral de la santé publique
Questions – Réponses
Afin de faciliter la compréhension du sujet par le public, nous avons élaboré un jeu de questions et réponses simples à lire.
La vaccination
Le système de santé est organisé par des lois cantonales, les primes des caisses maladie varient aussi selon le canton. Comme chaque canton diffère, il n’est possible de tirer le meilleur parti sur le plan de l’organisation, et donc de l’accès aux prestations, que sur le plan cantonal.
Depuis 40 ans on a développé des programmes de dépistages du cancer du col de l’utérus, par frottis, et dépisté des cancers à des stades précoces ou tardifs de leur évolution. Des traitements locaux et chirurgicaux existent pour différents stades de la maladie, mais une lésion cancéreuse reste mortelle pour une forte proportion de femmes. Les études ont montré que le développement de ces lésions était dû à une contamination par des virus du groupe papilloma (HPV), et l’on a développé un vaccin qui permet d’éviter cette contamination, presque inévitable si l’on a des relations sexuelles.
Il est de protéger les personnes vaccinées contre les types de HPV qui présentent le plus grand risque pour la santé; donc une protection personnelle, mais qui n’est pas complète. En second lieu, du fait de l’augmentation des personnes vaccinées, qui ne peuvent par conséquent pas transmettre le virus, le bénéfice secondaire est d’obtenir une baisse de la circulation de ces virus. Il a aussi une efficacité très partielle contre d’autres types de virus HPV que ceux contre lesquels on a été vacciné.
Remboursement du vaccin
D’après les directives fédérales (du 21.11.2007), le vaccin est payé par le consortium cantonal des assurances maladies cantonales (primes d’assurance-maladie). Mais le canton chargé d’assurer le programme doit payer les coûts de personnel et d’infrastructure.
Les coûts annuels du dépistage s’inscrivent dans une fourchette de 117 à 183 millions de francs (mais ne touchent pas toutes les personnes susceptibles d’y avoir recours). Les coûts des traitements des pathologies provoquées par le HPV (cancer du col de l’utérus et stades pré-cancéreux, verrues génitales) sont de 24 millions par an. Les frais pour le traitement d’une seule cohorte de jeunes filles suisses (celles qui sont nées la même année) coûte environ 20 millions de francs.
On prend la décision d’inclure un vaccin dans le plan fédéral de vaccination lorsque le problème de santé qu’il peut contribuer à prévenir efficacement touche une fraction importante de la population exposée (mais pas forcément de toute la population suisse). On calcule le rapport entre les frais épargnés parce que les gens vaccinés ne tombent pas malades et les frais engendrés par les conséquences de cette maladie (frais de traitement, éventuelles séquelles, frais dus à la perte d’une vie humaine productive, etc.). C’est ce que l’on appelle le rapport coût/bénéfice. Pour tous les vaccins proposés en Suisse, on épargne beaucoup plus d’argent qu’on n’en dépense en vaccinant. Pour le HPV ce rapport est aussi favorable que pour la vaccination contre l’hépatite B introduite en 1998.
Pourquoi la Confédération a-t-elle lié le remboursement du prix du vaccin à l’existence de programmes cantonaux ?
Dans un programme de vaccination organisé par les autorités sanitaires d’un canton, on peut négocier un prix inférieur pour le vaccin, acheté en grande quantité. Les frais d’application du vaccin sont aussi inférieurs à la vaccination dans le secteur privé.
Le virus HPV (human papilloma virus)
On compte dans ce groupe environ 30 types qui touchent les muqueuses anale et génitale. On les subdivise en 2 catégories: Les HPV à faible risque, causant principalement des verrues cutanées et des muqueuses, et les HPV à haut risque qui entraînent des dysplasies des muqueuses ano-génitales. 30% de ces dernières infections peuvent dégénérer en lésion cancéreuse avec les années.
Ils peuvent provoquer des verrues cutanées, ano-génitales, des verrues des muqueuses, et des tumeurs ano-génitales potentiellement malignes.
Contamination par le HPV
Le principal mode de contamination est la voie sexuelle, lors d’un rapport, avec contact des muqueuses, mais aussi sur la peau.
Sans vaccination, même si les femmes et leurs partenaires prennent toutes les précautions requises, le 70% d’entre elles seront infectées par un partenaire porteur de HPV.
Quasiment pas ; les virus du groupe HPV sont responsables de 99,7% de ces cancers.
La plupart des infections se passent sans que l’on s’en aperçoive: on ne peut donc en général pas savoir si on est contagieux(se).
Cancer du col de l’utérus
Le cancer du col de l’utérus se développe à partir de cellules de la muqueuse du col dont certaines, infectées par le virus HPV, deviennent cancéreuses. Elles prolifèrent d’abord à la base de la muqueuse, puis jusqu’en surface où elles sont observables (le test de frottis du col les met en évidence).
Non traitées, ces cellules cancéreuses envahissent les tissus contigus et se disséminent par les voies lymphatiques. Elles atteignent les uretères (sténoses), provoquent une insuffisance rénale ou une urémie, mais peuvent aussi atteindre plus tard par le sang, le foie, les poumons et la colonne vertébrale.
Il n’y a pas de traitement médicamenteux capable de détruire les cellules cancéreuses de la muqueuse. Par contre, si ces cellules sont détectées à temps, un traitement chirurgical ou par laser est efficace. Mais la seule prévention des lésions est la vaccination.
Les cancers surviennent 2 à 5 ans au minimum après la contamination, mais parfois plusieurs dizaines d’années plus tard. La moitié des cas apparaît avant 50 ans.
Dans le monde le cancer du col de l’utérus est la 2e cause de cancer de la femme actuellement. Chaque année en Suisse plus de 5'000 femmes sont confrontées à un diagnostic de pré-cancer du col de l’utérus et doivent subir des examens et si nécessaire un traitement local pour prévenir une évolution vers le cancer. Chaque année en Suisse environ 320 femmes ont un cancer du col de l’utérus et une centaine en décède, malgré les programmes de dépistage et les traitements.
Depuis la généralisation des examens de dépistage en Suisse, dans les années 70, le nombre de cas du cancer du col de l’utérus a diminué plus de la moitié. Cela a surtout été le cas pour des femmes de plus de 50 ans, mais reste élevé avant cet âge.
Oui. Comme le vaccin protège seulement à 75%, il restera recommandé de faire un frottis cytologique de dépistage chaque année, puis tous les 3 ans lorsque deux frottis successifs auront été normaux. Grace au frottis de dépistage, une lésion précancéreuse ainsi détectée pourra être efficacement traitée et permettra d'éviter l'apparition d'un cancer du col.
Oui. Toute diminution durable de l’immunité (traitement immunosuppresseur) ou infection à VIH (qui diminue l’immunité naturelle) peuvent augmenter le risque. le tabagisme représente aussi un facteur de risque bien démontré.
Une intervention chirurgicale de conisation du col de l’utérus dans le but d’enlever la tumeur multiplie par deux le risque de naissance avant-terme.
Vaccination des garçons
Pourquoi les garçons ne sont-ils pas vaccinés alors qu’ils sont porteurs et transmetteurs du virus?Les garçons font-ils aussi des lésions avec les HPV?
Les garçons ne sont pas vaccinés parce qu’ils ne font qu'exceptionnellement un cancer s’ils sont infectés avec le HPV, et que par ailleurs l’on n’a pas encore mesuré l’efficacité protectrice du vaccin contre la transmission. Mais il est possible que cela change à l’avenir selon les résultats des études en cours.
Vaccination des filles
Pour une efficacité optimale, il s'agit de vacciner avant le début des relations sexuelles. Selon la statistique, on admet que 7% des jeunes filles et 13% des garçons ont des contacts sexuels avant 15 ans, que la moitié des jeunes en ont eus à 16 ans, et 80% à 20 ans. Il faut donc vacciner avant le risque de se contaminer.
Statistiquement le risque d’être contaminée augmente avec le nombre de partenaires sexuels, donc avec l’âge. Au-delà de 4 partenaires il n’est plus recommandé de se faire vacciner parce que l’on est très probablement contaminé. C’est une donnée statistique, mais ne reflète pas les cas particuliers puisque cela dépend de son activité sexuelle. Des études sont en cours pour évaluer la protection offerte par la vaccination à un âge plus élevé.
Protection contre le HPV
Il n’y a pas d’autre alternative aussi efficace que le vaccin, puisque le virus peut aussi être transmis par la peau autour de zones génitales. Le préservatif offre tout de même une protection partielle, mais très insuffisante.
Efficacité du vaccin
On estime que l’on pourra ainsi éviter, si l’on est correctement vaccinée, le 75% des risques de faire un cancer du col de l’utérus (mais pas les 25% restants qui sont dus à d’autres types du HPV). On peut aussi éviter le 95% des verrues génitales.
L’immunité ne se développe correctement contre les différentes souches de virus contenues dans le vaccin que si l’on reçoit 3 doses, avec un intervalle de temps minimal entre elles.
Statiquement on admet que le vaccin est efficace tant qu'on n’a pas eu plus de 4 partenaires différents, donc jusqu'à 19 ans en moyenne. Mais si son activité sexuelle a été plus réduite il peut toujours être utile, comme dans le cas où l’on n’aurait par chance pas été infectée.
Le préservatif est de rigueur dans toute relation nouvelle, jusqu’à preuve de non contamination du partenaire, pour n’importe quelle infection sexuellement transmissible (IST), et si celui-ci ne vous est pas strictement fidèle.
Oui, mais très peu. Les anticorps formés en réaction au vaccin ne peuvent PAS éliminer la lésion pré-cancéreuse ou cancéreuse. On doit donc se faire vacciner AVANT d’être contaminé.
Ce test n’est pas utile: L’anamnèse renseigne suffisamment sur les risques encourus (vie sexuelle). En cas de doute, il convient simplement de faire le vaccin.
Réactions à la vaccination
La vaccination est généralement bien tolérée. Les effets indésirables sont locaux pour 1 personne sur 4 (rougeur, douleur, enflure), et généraux pour 1 personne sur 1 ( maux de tête, fatigue et/ou fièvre). Toutes ces réactions disparaissent spontanément en 1 à 3 jours. Les réactions allergiques sont très rares (1 personne sur 10 millions) et se manifestent dans les minutes ou heures qui suivent l’injection.
Contre-indications du vaccin
Association avec d’autres vaccins
Autres questions
Le virus de l’hépatite B se trouve dans le sang et dans le sperme, et provoque une maladie grave du foie. Le virus HPV se trouve sur les muqueuses et la peau, et provoque le cancer du col de l’utérus, et des verrues génitales. Cependant les deux peuvent être transmis par relation sexuelle.
Oui, il faut absolument recevoir les 3 doses. On ne s’infecte pas obligatoirement à chaque rapport avec tous les virus à haut risque. Il est donc utile de terminer la vaccination pour avoir le plus d’anticorps possible.
On ne peut donner de réponse, même si a priori le vaccin ne peut être contre-indiqué dans cette situation. Il faut donc le faire après l’accouchement, ou arrêter la vaccination si une grossesse survient. Mais les études connues ne montrent aucun risque supplémentaire.
Oui.
NON, cela n’a rien à voir. Le préservatif, et/ou la pilule (ou une autre méthode homonale) sont efficaces pour prévenir une grossesse (bien qu'aucune ne l'est totalement!).
Ce vaccin protège-t-il contre les autres infections sexuellement transmissibles (IST)?Quelle est la durée de protection à la suite de la vaccination complète avec 3 doses?
Non, il n’y aucune utilité contre les autres IST (donc ni contre l’hépatite B, ni contre le virus du SIDA).
On est certain que la vaccination est efficace en tout cas 5 ans, mais il est très probable qu’elle dure beaucoup plus longtemps. Il se pourrait que l’on doive à l’avenir faire une injection de rappel par exemple 10 ans plus tard (?).
Composition du vaccin
Le vaccin contient une protéine identique à une protéine de l’enveloppe des virus, produite en laboratoire et donc inerte, et une substance adjuvante destinée à augmenter la réaction immunitaire. Il ne contient PAS de mercure. Il ne contient PAS de matériel génétique, et ne peut pas causer d’infection ni de lésions.
Les différentes souches sont plus ou moins à risque pour la survenue de lésions cancéreuses. On a choisi à la fois les types les plus virulents et les plus fréquents, mais pas tous pour ne pas augmenter le prix du vaccin.
Il existe actuellement 2 vaccins autorisés à la vente en Suisse : le Gardasil (Sanofi Pasteur MSD) et le Cervarix (GlaxoSmithKline).
Allemagne, Autriche, France, Italie, Australie, Suisse, USA. D’autres s’apprêtent à faire de même: Belgique, Danemark, Espagne, Finlande, Grèce, Irlande, Luxembourg, Norvège, Pays-bas, Portugal, Royaume Uni.