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Was ist ein steroidinduziertes Glaukom?
Das steroidinduzierte Glaukom kann bei einigen Menschen als Nebenwirkung bei der Behandlung mit Steroiden auftreten. Bekanntester Vertreter dieser Medikamentenklasse ist Kortison. Ebenso können dem Kortison chemisch ähnelnde Medikamente zu einem steroidinduzierten Glaukom führen. Bei dieser Glaukom-Form erhöht sich der Innendruck des Auges und schädigt den Sehnerv bis hin zur Erblindung. Die Augenerkrankung „Glaukom“ ist auch als „Grüner Star“ ein Begriff.
Ein steroidinduziertes Glaukom sieht am Auge äußerlich normal aus und hat wie beim primären Offenwinkelglaukom einen offenen Kammerwinkel.
Das Problem bei zu hohem Augendruck ist, dass das sogenannte Kammerwasser nicht mehr richtig abfließen kann. Dieses wird im Ziliarkörper gebildet und fließt dann von dort aus durch die Pupille nach vorne. Im Normalfall sollte es dann im Kammerwinkel wieder abtransportiert werden. Wenn der Abfluss allerdings nicht normal funktioniert, erhöht sich der Druck im Auge. Unter Ziliarkörper wird der ringförmige Teil der mittleren Augenhaut bezeichnet.
Besteht der hohe Augendruck über einen längeren Zeitraum, wird der Sehnerv unweigerlich geschädigt und es kann zu verschiedenen Komplikationen, wie Erblindung kommen.
Wie entsteht das Steroid-Glaukom?
Beim Steroid-Glaukom handelt es sich um ein Sekundärglaukom: Der Augeninnendruck erhöht sich nicht aufgrund einer persönlichen beziehungsweise erblichen Veranlagung, sondern entsteht als Reaktion auf die Gabe oder Einnahme eines Steroids wie Kortison.
Das steroidinduzierte Glaukom ist ein sekundäres Offenwinkelglaukom. Hier ist der Widerstand beim Abtransport von Kammerwasser aus dem Kammerwinkel erhöht, woraufhin der Augeninnendruck steigt. Unter dem Begriff Kammerwasser wird die klare Flüssigkeit in der Vorderkammer und der Hinterkammer des Auges verstanden. Das Kammerwasser wird im sogenannten Strahlenkörper, also dem Ziliarkörper gebildet und in die hintere Augenkammer abtransportiert. Kammerwasser besteht aus hauptsächlich aus Elektrolyten, Zuckern, Eiweiß, Ascorbin- und Hyaluronsäure und anderen wichtigen Inhaltsstoffen. Es dient der Versorgung von inneren Strukturen des Auges, wie beispielsweise der Linse und Hornhaut.
Die Vorderkammer des Auges beschreibt den Raum des Auges, der hinter der Hornhaut liegt. Sie ist eine der beiden vorhandenen Augenkammern und wird von der Iris und der Vorderfläche der Linse, sowie seitlich durch den Kammerwinkel begrenzt.
Was sind die Risikofaktoren?
Für die Entwicklung eines steroidinduzierten Glaukoms ist es unerheblich, wofür das Steroid eingesetzt wurde: direkt am Auge – zum Beispiel mit kortisonhaltigen Augentropfen – oder in einem anderen Körperbereich. Steroide dienen zur Behandlung zahlreicher Erkrankungen wie beispielsweise Asthma, Arthritis oder Lupus erythematodes sowie verschiedenen entzündlichen Prozessen und Autoimmunerkrankungen. Häufig erfolgt die Verabreichung von Steroiden wie Kortison dauerhaft: als Tropfen, Salbe oder Tablette sowie als Injektion.
Ärzte raten daher diesen Patienten zur regelmässigen Kontrolle des Augeninnendrucks bei einem Facharzt für Augenheilkunde.
Umgekehrt bedeutet eine Behandlung mit Steroiden nicht zwangsläufig die Entstehung eines steroidinduzierten Glaukoms. Letztendlich gelten nur circa 5 % der Bevölkerung als steroidsensibel. Sie werden in der internationalen Medizin als „High Responder“ bezeichnet, was bedeutet, dass sie eine ausserordentlich starke Antwort auf die Verabreichung von Steroiden geben.
Risikopersonen identifizieren
Ist es möglich, „High Responder“ im Voraus zu erkennen? Ein schnell anwendbarer Test mit aussagekräftigem Ergebnis existiert leider nicht. Es gibt jedoch Merkmale, die auf ein überdurchschnittliches Risiko für das Steroid-Glaukom hinweisen. Betroffen sind insbesondere Patienten, die durch glaukombegünstigende Faktoren vorbelastet sind. Dazu zählen:
- in der persönlichen Vorgeschichte bereits aufgetretenes steroidinduziertes Glaukom
- ein schon bestehendes primäres Offenwinkelglaukom
- ein Verwandter 1. Grades mit primärem Offenwinkelglaukom
- Diabetes mellitus Typ 1
- Erkrankung des Bindegewebes
- perforierende Keratoplastik
- Lebensalter von unter 6 Jahren oder hohes Alter
- starke Kurzsichtigkeit
Abgesehen davon, dass bei diesen Risikogruppen die kontinuierliche Überwachung des Augeninnendrucks ohnehin dringend angeraten ist, sollte die Kontrolle bei einer Therapie mit Steroiden erst recht erfolgen.
Ärzte sollten ausserdem abwägen, inwieweit eine Behandlung mit Steroiden überhaupt erforderlich ist. Dabei soll natürlich die den Einsatz von Steroiden erfordernde Erkrankung gleichermassen im Fokus stehen wie die dadurch ausgelöste Augenproblematik. Geht es nicht ohne Kortison oder verwandte Präparate, sollten die Steroide möglichst schonend eingesetzt werden – insbesondere hinsichtlich Dosierungsstärke und Behandlungsdauer.
Die Verantwortung über ein eventuelles Absetzen oder Verringern von Steroiden obliegt dem das Medikament verschreibenden Arzt, nicht dem Facharzt für Augenheilkunde! Ein kollegialer Austausch beider Ärzte darüber ist allerdings begrüssenswert.
Welche Kortison-Typen eignen sich zur Behandlung von Augenerkrankungen?
Kortison und andere Steroide unterscheiden sich in ihrer Wirkung respektive Potenz. Hinzu kommt die Vielfalt der mit Steroiden behandelten Erkrankungen und daraus resultierenden komplexen Wirkungsweisen.
Gewisse Aussagen sind möglich bei unmittelbar am Auge und in der Augenumgebung erfolgenden Behandlungen mit Steroiden. Danach ist Difluprednat (Durezol) eines der stärksten lokal wirksamen Steroide. Ungefähr 3 % der damit behandelten Patienten entwickelt einen Anstieg des Augeninnendrucks. Bei „High Respondern“ führt dieses Medikament geradezu erwartbar zu einer deutlichen Erhöhung des Augeninnendrucks. Es folgen Dexamethason, Prednisolon, Loteprednol und Fluorometholon.
Eine generelle Empfehlung für geeignete Kortison-Typen zur Behandlung von Augenerkrankungen lässt sich nicht treffen. Es zeigt sich aber, dass hochwirksame Steroide oft mit einem erhöhten Risiko für eine Augeninnendrucksteigerung einhergehen. Zu nennen sind hier beispielsweise Betamethason, Dexamethason und Prednisolon. Als weniger problematisch erweisen sich Ketosteroide wie zum Beispiel Hydrokortison und Fluorometholon, da sie nicht so intensiv ins Gewebe eindringen.
Das zu den retrometabol wirkenden Ester-Steroiden zählende Loteprednol zeichnet sich durch eine deutlich geringere Augeninnendrucksteigerung aus als Dexamethason und Prednisolon. Aus der Gruppe der Ester-Steroide ist Loteprednol bisher als einziges Steroid zur Augenbehandlung verfügbar.
Je nach Glaukom-Risikoprofil des Patienten ist die mögliche Entwicklung eines steroidinduzierten Glaukoms individuell.
Diagnoseverfahren des steroidinduzierten Glaukoms
Ein Steroid-Reaktion ist in der Augenheilkunde leider nicht immer so leicht zu diagnostizieren. Ein Glaukom bereitet anfangs selten Beschwerden – zum Beispiel Lichtempfindlichkeit, verschwommenes Sehen oder Schmerzen. Patienten, die mit topisch-okularen, peri-okularen oder intravitrealen Steoriden behandelt werden, benötigen daher eine kontinuierliche Überwachung ihres Augeninnendrucks.
Ebenfalls sollten Patienten, die im Gesicht dermatologische Steroide verwenden, regelmässig ihren Augeninnendruck messen lassen. Bei bereits bekannten „High Respondern“ sollen die Kontrollen engmaschig stattfinden. Hier muss zudem die Behandlung mit Steroiden besonders sorgfältig geschehen und gegebenenfalls an das aktuelle Diagnoseergebnis vom steroidinduzierten Glaukom angepasst werden.
Die Diagnose eines steroidinduzierten Glaukoms erfolgt ambulant per Messung innert weniger Minuten.
Therapie des Steroidglaukoms
Je nach Behandlungsgrund mit einem Steroid gestaltet sich die Therapie eines dadurch ausgelösten steroidinduzierten Glaukoms.
Bei einer akuten Augeninnendruckerhöhung durch ein Steroid kann das umgehende Absetzen des Steroids zu einer baldigen Normalisierung des Augeninnendrucks führen. Bei der chronischen Variante kann die Druckerhöhung allerdings mehrere Wochen andauern. Läuft die Steroidtherapie länger als 18 Monate, kann die Erhöhung des Augeninnendrucks nach dem Absetzen des Steroids weitaus länger bestehen bleiben. Bei einigen Patienten bleibt der Augeninnendruck sogar nach dem Absetzen des Steroids erhöht.
Da jedoch häufig nicht auf die Behandlung einer Erkrankung mit Steroiden verzichtet werden kann, bleibt das parallele Risiko einer Glaukom-Erkrankung. Nach Feststellung eines erhöhten Augeninnendrucks erhalten Patienten daraufhin Glaukom-Medikamente und alternativ eine drucksenkende Operation. Als Operationsverfahren stehen Lasertechnik, Filterchirurgie sowie Glaukom-Drainage-Implantatchirurgie zur Verfügung. Sowohl die Laserbehandlung als auch die anderen chirurgische Eingriffe sind sehr wirkungsvolle Verfahren, um den Kammerwasserabfluss des Kammerwinkels zu normalisieren. Gute Erfolge in der Therapie eines steroidinduzierten Glaukoms gibt es zudem mit der Goniotomie und der Kanaloplastik.
Zusammenfassung
Die Verabreichung von Steroiden birgt grundsätzlich das Risiko eines steroidinduzierten Glaukoms – egal, ob die Therapie am Auge stattfindet oder an einem anderen Körperbereich. Eine kleine Patientengruppe, sogenannte „High Responder“, reagiert extrem sensibel auf Kortison und benötigt erhöhte Aufmerksamkeit.
Während einer Steroid-Therapie sollten nicht nur „High Responder“, sondern alle Patienten parallel regelmässig bei einem Facharzt für Augenheilkunde ihren Augeninnendruck kontrollieren lassen. Ist dieser zu hoch, soll die Steroid-Medikation entsprechend angepasst werden. Die Entscheidung darüber trifft nicht der Augenarzt, sondern der mit Steroiden behandelnde Arzt. Idealerweise stehen beide Ärzte im engen Austausch bezüglich der Steroid-Therapie.
Quellen