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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2015.00258 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Lanzicher Urteil vom 22. Mai 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Pierre Heusser Advokaturbüro Kernstrasse Kernstrasse 10, Postfach 8615, 8036 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Der 1956 geborene X.___ ist seit dem 1 6. April 1973 bei der Y.___ als Flugzeugingenieur angestellt und im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses bei der Suva gegen die Folgen von Unfällen versichert. Mit Schadenmeldung UVG vom 6. Oktober 2014 liess er der Suva mitteilen, dass er sich am 2 4. April 2014 einen Riss der Schultern beidseitig zugezogen habe, als er durch die Zugangsöffnung eines Flugzeuges nach unten gefallen und mit beiden Ellbogen in der Öffnung hängen geblieben sei (Urk. 12/1). Der am 2 3. Mai 2014 konsultierte erstbehandelnde Dr. med. Z.___, Innere Medizin FMH, stellte die Diagnose einer Sehnenruptur beider Schultern (Bericht vom 2 4. Oktober 2014, Urk. 12/9). Mit Verfügung vom 1 7. April 2015 verneinte die Suva ihre Leistungspflicht im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 2 4. April 2014, da kein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis und den gemeldeten Beschwerden an beiden Schultern bestehe (Urk. 12/51). Die vom Versicherten gegen diesen Entscheid erhobene Einsprache vom 2 0. Mai 2015 (Urk. 12/54 /1-7 ) wies die Suva am 6. November 2015 ab (Urk. 2). 2. Dagegen erhob der Versicherte am 8. Dezember 2015 Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, der Einspracheentscheid vom 6. November 2015 sei aufzu heben und das Verfahren se i an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit diese ein unabhängiges medizinisches Gutachten einhole, welches sich zur Unfall kausalität seiner Schulterbeschwerden äussere sowie zu seiner unfallbeding ten Gesundheitseinschränkung und Arbeitsunfähigkeit. Die Vorinstanz sei anzuweisen, die Gutachter zu fragen, ob sich durch den Unfall allenfalls ein vorbestehender Gesundheitsschaden richtungsgebend verschlimmert habe. Am 1 5. Dezember 2015 ( Urk. 7) reichte der Beschwerdeführer einen Bericht von Dr. med. A.___, Facharzt Allgemeine Innere Medizin, nach ( Urk. 8). Am 1. Februar 2016 (Urk. 11) beantragte die Suva die Abweisung der Beschwerde. Mit Eingabe vom 7. April 2016 (Urk. 1 4 ) reichte der Beschwer deführer den Vorbescheid vom 22. März 2016 (Urk. 15) und am 12. Juli 2016 (Urk. 16) die Verfügung der IV-Stelle des Kantons Zürich vom 4. Juli 2016 (Urk. 17) betreffend Zusprache einer halben Invalidenrente ab 1. November 2015 nach. Dies wurde der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 1 3. Juli 2016 zur Kenntnis gebracht (Urk. 18). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundes gesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getre ten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sach verhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Än derung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufs krankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 2 4. April 2014 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Beja hung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Stö rung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungs recht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befin den hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfall fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesund heitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfall bedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialver sicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gege ben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Mit dem Errei chen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medi zinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 1.5 Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztin nen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollzieh bar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gut achters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen. Beste hen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungsexterne medizinische Begutachtung im Verfahren nach Art. 44 des Bundesgesetzes über den All gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) oder ein Gerichtsgut achten anzuordnen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid (Urk. 2) damit, dass ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den gemeldeten Schulterbeschwerden beidseits und dem Unfall vom 24. April 2014 weder vom Unfallmechanismus noch von den Umständen des Falles her (vorbeste hende massive Muskelatrophie, fehlende Arbeitsunfähigkeit, keine sofortige unfallmedizinische Behandlung) mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben sei. Eine bloss mögliche Kausalität genüge für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (S. 13). In ihrer Beschwerdeantwort ( Urk. 11) hielt sie ergänzend fest, die von ihr eingeholten internen ärztlichen Beurteilungen würden sämtliche Voraus setzungen an einen beweiskräftigen Arztbericht erfüllen. Es erfolge eine aus führliche Auseinandersetzung mit den Berichten der behandelnden Ärzte. Die Tatsache, dass der Beschwerdeführer nach dem Sturz weiter habe arbei ten können und die erste ärztliche Behandlung erst vier Wochen nach dem Unfall erfolgt sei, spreche gegen eine richtunggebende Verschlimmerung (S. 3 f.). 2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1), die internen Ärzte der Beschwerdegegnerin hätten sich auf eine falsche Dar stellung des Unfallverlaufs gestützt, was den Beweiswert ihrer Berichte massiv schmälere (S. 4 f.). Der Beschwerdeführer sei aufgrund der Medikation bezüglich der Hirnhautentzündung nach einem Zeckenbiss wohl nicht so sehr schmerzempfindlich gewesen. Dies erkläre insbesondere, wieso die Schulter leiden erst einige Monate nach dem Ereignis als Unfallfolgen wahr genommen worden seien (S. 7). Zwar treffe zu, dass die Schultern des Beschwerdeführers bereits vorher degenerative Veränderungen gezeigt hätten. In den letzten Jahren sei er allerdings beschwerdefrei gewesen. Die behandelnden Ärzte würden die Schulterverletzungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als unfallkausal beurteilen (S. 8). Selbst wenn vorbeste hende Gesundheitsschäden vorhanden seien, könnten sich diese durch den Unfall richtunggebend verschlimmern. Auch dies führe zu einer Leistungs pflicht der Beschwerdegegnerin (S. 9). Es lägen sich diametral widerspre chende Berichte von Fachärzten - zwei Versicherungsärzten und fünf behan delnden Ärzten - in den Akten. Bei einer solchen Ausgangslage müsse zwingend ein unabhängiges medizinisches Gutachten eingeholt werden (S. 12). 3. 3.1 Das (vorbestehende) Sonographieprotokoll vom 1 5. Oktober 2008 enthält folgende Beurteilung ( Urk. 12/38): Subakute bis chronische Bursitis subacro mialis rechts. Mässiggradige degenerative Veränderungen der Supra spinatus sehne ohne relevante Rupturierung. 3.2 Nach dem Unfall vom 2 4. April 2014 diagnostizierte der am 2 3. Mai 2014 konsultierte erstbehandelnde Dr. Z.___ im Arztzeugnis UVG vom 2 4. Oktober 2014 Sehnenrupturen beider Schultern ( Urk. 12/9). 3.3 Im Sonographieprotokoll vom 2 3. Juli 2014 hielt Dr. A.___ folgende Beurtei lung fest ( Urk. 12/23): Partialrupturen, vor allem anterolateral perforierend recht s und links im Bereiche der Supraspinatussehne. Ausgeprägte beglei tende Bursitis subacromialis beidseits mit synovitischer Hyperaktivität. AC Gelenksarthrose beidseits. 3.4 Der MR-Arthrographie der rechten Schulter vom 18. September 2014 (Urk. 12/18) ist folgende Beurteilung zu entnehmen: Ausgedehnte Rissbil dung der Supraspinatussehne und der angrenzenden Infraspinatussehne mit fortgeschrittener Atrophie des Musculus supraspinatus. 3.5 Die MR-Arthrographie der linken Schulter vom 29. September 2014 (Urk. 12/19) führte zu folgender Beurteilung: Mässige AC-Gelenksarthrose und Typ II Akromion. Um 2 cm messende komplette Ruptur der Supraspi natussehne anterior ab Ansatz. Leichte Atrophie des Supraspinatusmuskels. 3.6 PD Dr. med. B.___, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, stellte am 24. September 2014 folgende Diagnosen (Urk. 12/7): - Massive, irreparable Rotatorenmanschettenruptur rechts - Verdacht auf Rotatorenmanschettenruptur links - Status nach Zeckenbiss mit Borreliose und Enzephalitis 2007 Dazu hielt er fest, dass der Beschwerdeführer seit sechs Jahren ohne Unfall gewesen sei. Die Schulterschmerzen rechts seien damals mit einer Cortison-Injektion behandelt worden, worauf der Beschwerdeführer bis in diesen Frühling beschwerdefrei gewesen sei. Dann hätten schlagartig im Bereiche beider Schultern die Schmerzen begonnen. Er könne die Arme zwar noch heben, habe aber starke Schmerzen im Schulter-Oberarmbereich. Im Moment arbeite er voll (S. 2). 3.7 Die Kreisärztin Dr. med. C.___, Fachärztin für Chirurgie FMH, führte in ihrem Bericht vom 8. April 2015 (Urk. 12/49) aus, der angegebene Unfallme chanismus sei nicht geeignet, eine Verletzung der Supraspinatussehne her beizuführen, denn die Sehne werde bei dem geschilderten Hergang entlastet und nicht belastet. Entsprechend der bildgebenden Diagnostik liege bereits eine ausgeprägte fortgeschrittene Muskelatrophie des Supraspinatus vor, rechts ausgeprägter als links. Rechts entsprechend der bildgebenden Diag nostik Goutallier 4, wobei man aus pathophysiologischer Sicht davon ausge hen könne, dass die Supraspinatussehnenruptur rechts wesentlich länger zurückliege als 4.5 Monate. Die Muskelqualität der linken Supraspinatus sehne sei leicht bis mässig atrophiert entsprechend einem Goutallier 2, was sich ebenfalls in dieser kurzen Zeit von 4.5 Monaten nicht in diesem Aus mass entwickeln könne. Gegen eine akute Verletzung spreche der späte Arzt besuch drei Monate später bei Dr. D.___. Gegen eine frische Rotatoren manschettenverletzung spreche auch die Tatsache, dass der Beschwerdeführer habe weiterarbeiten können. Die Rupturen der Supraspinatussehnen seien überwiegend degenerativer Natur, vor allem da sonographisch belegt bereits 2008 mässige degenerative Veränderungen der Supraspinatussehne vorgele gen hätten (S. 3 f.). 3.8 Dr. med. D.___, FMH Allgemeine Medizin, hielt in seinem Bericht vom 24. April 2015 ( Urk. 12/54/20 f.) fest, dass durch den Sturz durch das Loch die Arme des Beschwerdeführers nach oben gedrückt worden seien und dabei die Supraspinatussehne gegen das Acromion gedrückt worden sei. Dadurch könne eine vorgeschädigte Sehne durchaus weiter verletzt werden. Es treffe zu, dass die Schultern bereits vorher degenerative Veränderungen gezeigt hätten. Der Beschwerdeführer sei allerdings in den letzten Jahren diesbezüg lich völlig beschwerdefrei gewesen. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit habe der Unfall dazu geführt, dass die Verletzung stärker zugenommen habe. Der späte Arztbesuch spreche nicht gegen eine akute Verletzung und auch mit einer frischen Rotatorenmanschettenruptur könne der Beschwerdeführer arbeiten. Er leide schon seit so langer Zeit unter starken Schmerzen und müsse entsprechend auch Medikation einnehmen, so dass dies für ihn nichts Besonderes sei. 3.9 Dr. A.___ führte in seinem Bericht vom 28. April 2015 (Urk. 12/54/14 f.) aus, dass die Unfallmechanik sehr wohl die festgestellte Läsion der Rotatoren manschette verursachen könne. Die Tatsache, dass sich der Beschwerdeführer erst ungefähr drei Monate nach dem Unfallereignis in Behandlung begeben habe, spreche grundsätzlich nicht gegen eine Unfallkausalität. Er halte es für möglich, dass die festgestellten Schulterverletzungen auf den Unfall zurück zuführen seien. Eine Aktivierung der vorbestehenden Läsion halte er sogar für überwiegend wahrscheinlich. Der Beschwerdeführer sei zwar offensicht lich bereits früher wegen Schulterbeschwerden in Behandlung gewesen, in den sechs Jahren vor dem Unfall sei jedoch keine entsprechende Behandlung erfolgt. 3. 10 Für die Abteilung Versicherungsmedizin erstattete Dr. med. E.___, Facharzt für Chirurgie FMH, am 29. Oktober 2015 folgenden Bericht (Urk. 12/60): Die Ruptur einer Sehne sei grundsätzlich nur auf übermässigen Zug hin möglich. Druck, Scherung, Biegung und Stauchung könnten eine Sehne nicht zum Zerreissen bringen. So wie der Beschwerdeführer den Hergang beschrieben habe, sei er beim Fall nach unten mit beiden Oberarmen auf dem Boden auf gekommen, hierbei erfolge eine axiale Krafteinwirkung über den Oberarm knochen ins Schultergelenk, durch welche der Oberarmkopf gegen das Schulterdach gestossen werde. Bei dieser Krafteinwirkung werde keine der Sehnen der Rotatorenmanschette unter Zug gesetzt. Dieser Mechanismus sei somit völlig ungeeignet, eine Sehne der Rotatorenmanschette zu zerreissen. Gehe man davon aus, dass unmittelbar nach dem Aufprall die Oberarme im Schultergelenk abduziert worden seien, so führe dies gleichfalls nicht zur Zugbelastung der Supra- oder Infraspinatussehne. Dr. A.___ habe auf eine Schonhaltung infolge früherer Schulterbeschwerden hingewiesen. Dies stehe im klaren Widerspruch zum Vorbringen, der Beschwerdeführer sei vor dem Sturz durch die Luke völlig beschwerdefrei gewesen. Es treffe zu, dass der Oberarmkopf gegen das Schulterdach gedrückt worden sei; dazwischen ver laufe normalerweise die Supraspinatussehne. Bei grösserer Gewalteinwirkung dieser Art könne die Supraspinatussehne jedoch nicht zerrissen werden, eher würden der Humeruskopf oder das Acromion frakturieren (S. 3). Die Magnet resonanztomogramme des rechten Schultergelenks würden eine hochgradige Atrophie des Musculus Supraspinatus zeigen, wobei der Muskel zum Teil bereits fettig degeneriert sei, mindestens einem Stadium Goutallier 2 ent sprechend. Die Sehne des Musculus supraspinatus sei auf ganzer Breite zerrissen und die Enden hätten sich bereits deutlich voneinander entfernt. Bis eine Veränderung dieses Ausmass annehme, dauere es durchschnittlich zwei einhalb Jahre. Auch der Befund auf der linken Seite sei mit Sicherheit wesentlich älter als fünf Monate. Massgeblich gegen eine Verschlimmerung der erheblichen degenerativen Veränderungen spreche die Tatsache, dass der Beschwerdeführer nach dem Sturz durch die Luke habe weiterarbeiten können und die erste ärztliche Behandlung erst vier Wochen nach dem Unfallereignis stattgefunden habe. Die Schilderung bei der ersten Konsulta tion müsse zudem wohl mehr beiläufig gewesen sein, da ansonsten nicht erklärt werden könne, weshalb Dr. Z.___ eher eine Gicht als eine Verletzung als Ursache der Beschwerden angesehen habe und die zielführenden Abklä rungen erst nach einem frustranen Therapieversuch in die Wege geleitet worden seien (S. 4). Weder am rechten noch am linken Schultergelenk sei der Schaden ursächlich auf das Ereignis vom 24. April 2014 zurückzuführen. Eine tatsächliche bild gebend objektivierte und kausal dem Unfallereignis zuordenbare strukturelle Läsion sei an den Schultergelenken nicht ausgewiesen. Eine richtunggebende Verschlimmerung könne somit ausgeschlossen werden (S. 5). 3.11 In seiner Stellungnahme vom 8. Dezember 2015 (Urk. 8) führte Dr. A.___ aus, dass beim Fall in eine Vertiefung der reflexartige Versuch sich abzustützen naheliegend sei. Durch das Körpergewicht, welches sich nach unten der Schwerkraft folgend beschleunigend auswirke, und den anzunehmenden plötzlichen Aufprall auf die Hände oder Arme komme es zu einem Stoss des Armes nach oben, was den Oberarmkopf in die subacromiale Überdachung und damit auch an den Rand des Acromions drücken lasse. Dadurch entstehe für die Supraspinatussehne ein Quetschtrauma, welches sehr wohl eine Rotatorenmanschettenläsion verursachen oder zumindest eine vorbestehende Schädigung verstärken könne. Die distraktorische Komponente komme dann hingegen durch Zugwirkung zustande, wenn der Arm allenfalls gezerrt werde. Auch das könne durch den Aufprall erfolgen, wenn der aufprallende Arm nach oben und hinten gerissen werde, weil dann durch die Rotations bewegung des Humeruskopfes der Ansatz der Supraspinatussehne nach vorne und je nach Drehungszustand auch nach lateral gerissen werde (S. 1). Insbesondere wenn schon vorbestehende Sehnenschädigungen vorlägen, benö tige es nicht selten viel weniger Energie, um einen vollständigen Riss der Sehne herbeizuführen. Es erscheine fragwürdig, vorliegend eine Unfall relevanz kategorisch auszuschliessen. Genauso bestreitbar sei die Behaup tung, dass die bestehende hochgradige Atrophie und zum Teil bereits fettig degenerierte Supraspinatussehne beziehungsweise -muskulatur erst nach circa 2.5 Jahren erreicht werden könne und die Ruptur deshalb schon einige Jahre vor dem Unfall geschehen sein müsse. Fettige Degenerationen würden sehr häufig mit zunehmendem Alter entstehen und müssten überhaupt nicht zwingend mit einer Ruptur-Konsequenz verbunden sein. Umgekehrt lägen mit zunehmendem Alter bei vielen Menschen völlig asymptomatische und klinisch bestens kompensierte Rupturen vor (S. 2). Er beurteile eine durch den Unfall erlittene richtunggebende Verschlechte rung des subjektiven und klinischen Zustands als zumindest möglich wenn nicht sogar überwiegend wahrscheinlich. Der scharfe Rand der rupturierten linken Supraspinatussehne, der senkrecht zur Sehnenrichtung verlaufe (MRI Abbildung 2 im Bericht von Dr. E.___; Urk. 12/60 S. 4), spreche gegen eine lang dauernde Vorschädigung, da sonst die Sehne ausgedünnt sein müsste. Alte Rupturen seien zudem in der Regel nicht derart scharfrandig (S. 3). Im Laufe seiner langjährigen Berufstätigkeit sei er immer wieder erstaunt gewe sen, wie degenerativ entstandene komplette Rupturen der Supraspinatus sehne beziehungsweise der gesamten Rotatorenmanschette auch von Perso nen mit erheblicher körperlicher Belastung völlig beschwerdefrei erlebt wor den seien (S. 4). 4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei ihrem Einspracheentscheid vom 6. November 2015 auf die Berichte von Kreisärztin Dr. C.___ und Versi cherungsarzt Dr. E.___ (E. 3.7 und E. 3.10 hievor). Der Beschwerdeführer monierte, Dr. C.___ und Dr. E.___ seien von einem falschen Unfallhergang ausgegangen. So sei er nach seinem Fehltritt nicht in der Luke hängen geblieben, sondern zunächst auf eine unter der Luke stehende Leiter und anschliessend auf den Boden, der sich einige Meter unter der Luke befunden habe, gefallen ( Urk. 1 S. 3). Dazu ist festzuhalten, dass der Beschwerdeführer erstmals in seiner Beschwer deschrift einen Sturz auf den Boden erwähnte. Weder in der Unfall meldung vom 6. Oktober 2014 (Urk. 12/1) noch in sein er Einsprache (Urk. 12/54/1-7) war von einem solchen die Rede. Auch die behandelnden Ärzte berichteten über keinen solchen Unfallhergang und gegenüber dem Aussendienstmitarbeiter der Beschwerdegegnerin wurde d er Unfallverlauf ebenfalls nicht so geschildert ( Urk. 12/28). Entgegen den Ausführungen der Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerde antwort (Urk. 11 S. 3) hat der Beschwerdeführer indes auch im vorliegenden Prozess nicht behauptet, bei seinem Fall zu Boden auf die Schultern gestürzt zu sein. M it Blick auf die nachfolgenden Ausführungen braucht der Unfall hergang jedoch nicht abschliesse nd rekonstruiert zu werden. 4.2 Dr. C.___ und Dr. E.___ führten in ihren Berichten aus, der angegebene Unfallmechanismus sei nicht geeignet, eine Verletzung der Supraspinatus sehne herbeizuführen, denn die Sehne werde bei dem geschilderten Hergang entlastet und nicht belastet. Aufgrund der bildgebenden Diagnostik sei zudem davon auszugehen, dass die Supraspinatussehnen wesentlich vor dem Unfall vom 24. April 2014 rupturiert worden seien. Gegen eine akute Ver letzung spreche auch der späte Arztbesuch sowie die Tatsache, dass der Beschwerdeführer nach dem Unfall habe weiterarbeiten können. Nachdem eine kausal dem Unfallereignis zuordenbare strukturelle Läsion nicht ausge wiesen sei, könne eine richtunggebende Verschlimmerung des Vorzustandes ausgeschlossen werden. Dr. E.___ setzte sich zudem mit den Berichten von Dr. D.___ und Dr. A.___ (E. 3.8 und E. 3.9 hievor) auseinander. 4.3 Im Laufe des Beschwerdeverfahrens nahm Dr. A.___ zum Bericht von Dr. E.___ Stellung (E. 3.11 hievor). Wie bereits in seiner Stellungnahme vom 28. April 2015 (E. 3.9 hievor) führte er aus, dass der Unfall sehr wohl eine Rotatorenmanschettenläsion verursachen oder zumindest eine vorbestehende Schädigung verstärken könne. Insbesondere wenn schon vorbestehende Sehnenschädigungen vorlägen, benötige es nicht selten viel weniger Energie, um einen vollständigen Riss der Sehne herbeizuführen. Aus der Bildgebung könne nicht geschlossen werden, dass die Supraspinatussehnenrupturen bereits einige Jahre vor dem Unfall erfolgt sein müssten. Eine durch den Unfall erlittene richtunggebende Verschlechterung sei zumindest möglich wenn nicht sogar überwiegend wahrscheinlich. Dr. A.___ wies darauf hin, dass komplette Rupturen der Supraspinatussehne oder der Rotatorenman schette auch von Personen mit erheblicher körperlicher Belastung völlig beschwerdefrei erlebt werden könnten. Damit bestätigte er implizit seine zuvor getätigte Aussage, wonach die Tatsache, dass sich der Beschwerde führer erst ungefähr drei Monate nach dem Unfallereignis in Behandlung gegeben habe, nicht gegen eine Unfallkausalität spreche. In ihrer Beschwerdeantwort vom 1. Februar 2016 (Urk. 11) nahm die Beschwer degegnerin zu diesen Einwendungen keine Stellung, sondern ver wies erneut auf den Bericht von Dr. E.___. 4. 4 Zu den Berichten ist vorab festzuhalten, dass d er Beschwerdeführer vor dem Unfall nie über Beschwerden in der linken Schulter geklagt hatte. Die 2008 sonographisch belegte mässige degenerative Veränderung der Supra spinatus sehne betraf lediglich die rechte Schulter (vgl. E. 3.1 hievor). Aus dem Sonographieprotokoll vom 1 5. Oktober 2008 kann damit nicht geschlossen werden, dass die Ruptur der linken Supraspinatussehne über wiegend degenerativer Natur ist. Indes kann aus dem Umstand, dass der Beschwerde führer die letzten sechs Jahre bezüglich seiner Schultern beschwerdefrei gewesen ist, auch nicht auf die Unfallkausalität der Schulter beschwerden geschlossen werden. Die Argumentation nach der Formel „post hoc ergo propter hoc“, nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädi gung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, vermag rechtsprechungsgemäss zum Beweis natürlicher Kausalzu sammen hänge nicht zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/bb, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). Weiter ist festzuhalten, dass sich aus den medizinischen Akten ein uneinheitli ches Bild hinsichtlich der Frage ergibt, inwieweit ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den Schulterbeschwerden und dem Unfall vom 2 4. April 2014 besteht. Die Fachärzte Dr. C.___ und Dr. E.___ einerseits sowie insbesondere Dr. A.___ andererseits kommen diesbezüglich zu voll kommen divergierenden Ergebnissen; zwischen den beiden Seiten ist ein eigentlicher Expertenstreit entstanden, der nicht gestützt auf juristische Überlegungen zu entscheiden, sondern in erster Linie medizinisch zu klären ist. In beweisrechtlicher Hinsicht halten sich ihre Berichte die Waage; es kann durch das erkennende Gericht nicht entschieden werden, welche Ein schätzung überwiegend wahrscheinlich die richtige ist. Dafür sind offen sichtlich spezifische fachärztliche Kenntnisse notwendig. 4.5 Angesichts der bereits im Einspracheverfahren bestehenden Ausgangslage (kontrastierende fachärztliche Beurteilungen) hätte sich die Beschwerde gegnerin nicht mit einer verwaltungsinternen Aktenbeurteilung begnügen dürfen; vielmehr wäre die Einholung einer verwaltungsunabhängigen Exper tise notwendig gewesen. Der Beschwerdeführer hat denn auch bereits im Einspracheverfahren eine solche beantragt (Urk. 12/54/1). D er angefochtene Einspracheentscheid vom 6. November 2015 ( Urk. 2) ist deshalb aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzu weisen, damit diese ein versicherungsunabhängiges Gutachten betreffend die Unfallkausalität der geklagten Beschwerden sowie die durch den Unfall ver ursachte Gesundheitseinschränkung und Arbeitsunfähigkeit veranlasse und hernach über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge. 4.6 Vor Anordnung eines Gutachtens kommt der versicherten Person der Anspruch zu, sich zu den Gutachterfragen zu äussern (vgl. BGE 137 V 210 E. 3.4.2.9). Im Rahmen des Begutachtungsverfahrens wird der Beschwerde führer folglich die Möglichkeit haben, dem Experten die in seiner Beschwer deschrift aufgeführten (Urk. 1 S. 13 f.) sowie allfällige weitere Fragen zu unterbreiten. Eine entsprechende explizite Anweisung der Beschwerdegegne rin - wie vom Beschwerdeführer beantragt - dem Gutachter unter anderem die aufgeführten Fragen zu stellen, ist damit nicht erforderlich. 5. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57). De m Beschwerdeführer steht ausgangsgemäss eine Prozessentschädigung zu, welche vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festgesetzt wird (§ 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Entsprechend ist ih m eine Prozessentschädigung von Fr. 2‘200.-- (inkl. Bar auslagen und MWSt) auszurichten. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Ein sprache entscheid vom 6. November 2015 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch de s Beschwerdeführer s neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessent schädigung von Fr. 2‘200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Pierre Heusser - Suva - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesge richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubLanzicher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2015.00258 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Lanzicher Urteil vom 22. Mai 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Pierre Heusser Advokaturbüro Kernstrasse Kernstrasse 10, Postfach 8615, 8036 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Der 1956 geborene X.___ ist seit dem 1 6. April 1973 bei der Y.___ als Flugzeugingenieur angestellt und im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses bei der Suva gegen die Folgen von Unfällen versichert. Mit Schadenmeldung UVG vom 6. Oktober 2014 liess er der Suva mitteilen, dass er sich am 2 4. April 2014 einen Riss der Schultern beidseitig zugezogen habe, als er durch die Zugangsöffnung eines Flugzeuges nach unten gefallen und mit beiden Ellbogen in der Öffnung hängen geblieben sei (Urk. 12/1). Der am 2 3. Mai 2014 konsultierte erstbehandelnde Dr. med. Z.___, Innere Medizin FMH, stellte die Diagnose einer Sehnenruptur beider Schultern (Bericht vom 2 4. Oktober 2014, Urk. 12/9). Mit Verfügung vom 1 7. April 2015 verneinte die Suva ihre Leistungspflicht im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 2 4. April 2014, da kein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis und den gemeldeten Beschwerden an beiden Schultern bestehe (Urk. 12/51). Die vom Versicherten gegen diesen Entscheid erhobene Einsprache vom 2 0. Mai 2015 (Urk. 12/54 /1-7 ) wies die Suva am 6. November 2015 ab (Urk. 2). 2. Dagegen erhob der Versicherte am 8. Dezember 2015 Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, der Einspracheentscheid vom 6. November 2015 sei aufzu heben und das Verfahren se i an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit diese ein unabhängiges medizinisches Gutachten einhole, welches sich zur Unfall kausalität seiner Schulterbeschwerden äussere sowie zu seiner unfallbeding ten Gesundheitseinschränkung und Arbeitsunfähigkeit. Die Vorinstanz sei anzuweisen, die Gutachter zu fragen, ob sich durch den Unfall allenfalls ein vorbestehender Gesundheitsschaden richtungsgebend verschlimmert habe. Am 1 5. Dezember 2015 ( Urk. 7) reichte der Beschwerdeführer einen Bericht von Dr. med. A.___, Facharzt Allgemeine Innere Medizin, nach ( Urk. 8). Am 1. Februar 2016 (Urk. 11) beantragte die Suva die Abweisung der Beschwerde. Mit Eingabe vom 7. April 2016 (Urk. 1 4 ) reichte der Beschwer deführer den Vorbescheid vom 22. März 2016 (Urk. 15) und am 12. Juli 2016 (Urk. 16) die Verfügung der IV-Stelle des Kantons Zürich vom 4. Juli 2016 (Urk. 17) betreffend Zusprache einer halben Invalidenrente ab 1. November 2015 nach. Dies wurde der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 1 3. Juli 2016 zur Kenntnis gebracht (Urk. 18). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundes gesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getre ten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sach verhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Än derung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufs krankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 2 4. April 2014 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Beja hung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Stö rung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungs recht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befin den hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfall fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesund heitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfall bedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialver sicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gege ben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Mit dem Errei chen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medi zinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 1.5 Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztin nen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollzieh bar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gut achters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen. Beste hen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungsexterne medizinische Begutachtung im Verfahren nach Art. 44 des Bundesgesetzes über den All gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) oder ein Gerichtsgut achten anzuordnen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid (Urk. 2) damit, dass ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den gemeldeten Schulterbeschwerden beidseits und dem Unfall vom 24. April 2014 weder vom Unfallmechanismus noch von den Umständen des Falles her (vorbeste hende massive Muskelatrophie, fehlende Arbeitsunfähigkeit, keine sofortige unfallmedizinische Behandlung) mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben sei. Eine bloss mögliche Kausalität genüge für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (S. 13). In ihrer Beschwerdeantwort ( Urk. 11) hielt sie ergänzend fest, die von ihr eingeholten internen ärztlichen Beurteilungen würden sämtliche Voraus setzungen an einen beweiskräftigen Arztbericht erfüllen. Es erfolge eine aus führliche Auseinandersetzung mit den Berichten der behandelnden Ärzte. Die Tatsache, dass der Beschwerdeführer nach dem Sturz weiter habe arbei ten können und die erste ärztliche Behandlung erst vier Wochen nach dem Unfall erfolgt sei, spreche gegen eine richtunggebende Verschlimmerung (S. 3 f.). 2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1), die internen Ärzte der Beschwerdegegnerin hätten sich auf eine falsche Dar stellung des Unfallverlaufs gestützt, was den Beweiswert ihrer Berichte massiv schmälere (S. 4 f.). Der Beschwerdeführer sei aufgrund der Medikation bezüglich der Hirnhautentzündung nach einem Zeckenbiss wohl nicht so sehr schmerzempfindlich gewesen. Dies erkläre insbesondere, wieso die Schulter leiden erst einige Monate nach dem Ereignis als Unfallfolgen wahr genommen worden seien (S. 7). Zwar treffe zu, dass die Schultern des Beschwerdeführers bereits vorher degenerative Veränderungen gezeigt hätten. In den letzten Jahren sei er allerdings beschwerdefrei gewesen. Die behandelnden Ärzte würden die Schulterverletzungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als unfallkausal beurteilen (S. 8). Selbst wenn vorbeste hende Gesundheitsschäden vorhanden seien, könnten sich diese durch den Unfall richtunggebend verschlimmern. Auch dies führe zu einer Leistungs pflicht der Beschwerdegegnerin (S. 9). Es lägen sich diametral widerspre chende Berichte von Fachärzten - zwei Versicherungsärzten und fünf behan delnden Ärzten - in den Akten. Bei einer solchen Ausgangslage müsse zwingend ein unabhängiges medizinisches Gutachten eingeholt werden (S. 12). 3. 3.1 Das (vorbestehende) Sonographieprotokoll vom 1 5. Oktober 2008 enthält folgende Beurteilung ( Urk. 12/38): Subakute bis chronische Bursitis subacro mialis rechts. Mässiggradige degenerative Veränderungen der Supra spinatus sehne ohne relevante Rupturierung. 3.2 Nach dem Unfall vom 2 4. April 2014 diagnostizierte der am 2 3. Mai 2014 konsultierte erstbehandelnde Dr. Z.___ im Arztzeugnis UVG vom 2 4. Oktober 2014 Sehnenrupturen beider Schultern ( Urk. 12/9). 3.3 Im Sonographieprotokoll vom 2 3. Juli 2014 hielt Dr. A.___ folgende Beurtei lung fest ( Urk. 12/23): Partialrupturen, vor allem anterolateral perforierend recht s und links im Bereiche der Supraspinatussehne. Ausgeprägte beglei tende Bursitis subacromialis beidseits mit synovitischer Hyperaktivität. AC Gelenksarthrose beidseits. 3.4 Der MR-Arthrographie der rechten Schulter vom 18. September 2014 (Urk. 12/18) ist folgende Beurteilung zu entnehmen: Ausgedehnte Rissbil dung der Supraspinatussehne und der angrenzenden Infraspinatussehne mit fortgeschrittener Atrophie des Musculus supraspinatus. 3.5 Die MR-Arthrographie der linken Schulter vom 29. September 2014 (Urk. 12/19) führte zu folgender Beurteilung: Mässige AC-Gelenksarthrose und Typ II Akromion. Um 2 cm messende komplette Ruptur der Supraspi natussehne anterior ab Ansatz. Leichte Atrophie des Supraspinatusmuskels. 3.6 PD Dr. med. B.___, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, stellte am 24. September 2014 folgende Diagnosen (Urk. 12/7): - Massive, irreparable Rotatorenmanschettenruptur rechts - Verdacht auf Rotatorenmanschettenruptur links - Status nach Zeckenbiss mit Borreliose und Enzephalitis 2007 Dazu hielt er fest, dass der Beschwerdeführer seit sechs Jahren ohne Unfall gewesen sei. Die Schulterschmerzen rechts seien damals mit einer Cortison-Injektion behandelt worden, worauf der Beschwerdeführer bis in diesen Frühling beschwerdefrei gewesen sei. Dann hätten schlagartig im Bereiche beider Schultern die Schmerzen begonnen. Er könne die Arme zwar noch heben, habe aber starke Schmerzen im Schulter-Oberarmbereich. Im Moment arbeite er voll (S. 2). 3.7 Die Kreisärztin Dr. med. C.___, Fachärztin für Chirurgie FMH, führte in ihrem Bericht vom 8. April 2015 (Urk. 12/49) aus, der angegebene Unfallme chanismus sei nicht geeignet, eine Verletzung der Supraspinatussehne her beizuführen, denn die Sehne werde bei dem geschilderten Hergang entlastet und nicht belastet. Entsprechend der bildgebenden Diagnostik liege bereits eine ausgeprägte fortgeschrittene Muskelatrophie des Supraspinatus vor, rechts ausgeprägter als links. Rechts entsprechend der bildgebenden Diag nostik Goutallier 4, wobei man aus pathophysiologischer Sicht davon ausge hen könne, dass die Supraspinatussehnenruptur rechts wesentlich länger zurückliege als 4.5 Monate. Die Muskelqualität der linken Supraspinatus sehne sei leicht bis mässig atrophiert entsprechend einem Goutallier 2, was sich ebenfalls in dieser kurzen Zeit von 4.5 Monaten nicht in diesem Aus mass entwickeln könne. Gegen eine akute Verletzung spreche der späte Arzt besuch drei Monate später bei Dr. D.___. Gegen eine frische Rotatoren manschettenverletzung spreche auch die Tatsache, dass der Beschwerdeführer habe weiterarbeiten können. Die Rupturen der Supraspinatussehnen seien überwiegend degenerativer Natur, vor allem da sonographisch belegt bereits 2008 mässige degenerative Veränderungen der Supraspinatussehne vorgele gen hätten (S. 3 f.). 3.8 Dr. med. D.___, FMH Allgemeine Medizin, hielt in seinem Bericht vom 24. April 2015 ( Urk. 12/54/20 f.) fest, dass durch den Sturz durch das Loch die Arme des Beschwerdeführers nach oben gedrückt worden seien und dabei die Supraspinatussehne gegen das Acromion gedrückt worden sei. Dadurch könne eine vorgeschädigte Sehne durchaus weiter verletzt werden. Es treffe zu, dass die Schultern bereits vorher degenerative Veränderungen gezeigt hätten. Der Beschwerdeführer sei allerdings in den letzten Jahren diesbezüg lich völlig beschwerdefrei gewesen. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit habe der Unfall dazu geführt, dass die Verletzung stärker zugenommen habe. Der späte Arztbesuch spreche nicht gegen eine akute Verletzung und auch mit einer frischen Rotatorenmanschettenruptur könne der Beschwerdeführer arbeiten. Er leide schon seit so langer Zeit unter starken Schmerzen und müsse entsprechend auch Medikation einnehmen, so dass dies für ihn nichts Besonderes sei. 3.9 Dr. A.___ führte in seinem Bericht vom 28. April 2015 (Urk. 12/54/14 f.) aus, dass die Unfallmechanik sehr wohl die festgestellte Läsion der Rotatoren manschette verursachen könne. Die Tatsache, dass sich der Beschwerdeführer erst ungefähr drei Monate nach dem Unfallereignis in Behandlung begeben habe, spreche grundsätzlich nicht gegen eine Unfallkausalität. Er halte es für möglich, dass die festgestellten Schulterverletzungen auf den Unfall zurück zuführen seien. Eine Aktivierung der vorbestehenden Läsion halte er sogar für überwiegend wahrscheinlich. Der Beschwerdeführer sei zwar offensicht lich bereits früher wegen Schulterbeschwerden in Behandlung gewesen, in den sechs Jahren vor dem Unfall sei jedoch keine entsprechende Behandlung erfolgt. 3. 10 Für die Abteilung Versicherungsmedizin erstattete Dr. med. E.___, Facharzt für Chirurgie FMH, am 29. Oktober 2015 folgenden Bericht (Urk. 12/60): Die Ruptur einer Sehne sei grundsätzlich nur auf übermässigen Zug hin möglich. Druck, Scherung, Biegung und Stauchung könnten eine Sehne nicht zum Zerreissen bringen. So wie der Beschwerdeführer den Hergang beschrieben habe, sei er beim Fall nach unten mit beiden Oberarmen auf dem Boden auf gekommen, hierbei erfolge eine axiale Krafteinwirkung über den Oberarm knochen ins Schultergelenk, durch welche der Oberarmkopf gegen das Schulterdach gestossen werde. Bei dieser Krafteinwirkung werde keine der Sehnen der Rotatorenmanschette unter Zug gesetzt. Dieser Mechanismus sei somit völlig ungeeignet, eine Sehne der Rotatorenmanschette zu zerreissen. Gehe man davon aus, dass unmittelbar nach dem Aufprall die Oberarme im Schultergelenk abduziert worden seien, so führe dies gleichfalls nicht zur Zugbelastung der Supra- oder Infraspinatussehne. Dr. A.___ habe auf eine Schonhaltung infolge früherer Schulterbeschwerden hingewiesen. Dies stehe im klaren Widerspruch zum Vorbringen, der Beschwerdeführer sei vor dem Sturz durch die Luke völlig beschwerdefrei gewesen. Es treffe zu, dass der Oberarmkopf gegen das Schulterdach gedrückt worden sei; dazwischen ver laufe normalerweise die Supraspinatussehne. Bei grösserer Gewalteinwirkung dieser Art könne die Supraspinatussehne jedoch nicht zerrissen werden, eher würden der Humeruskopf oder das Acromion frakturieren (S. 3). Die Magnet resonanztomogramme des rechten Schultergelenks würden eine hochgradige Atrophie des Musculus Supraspinatus zeigen, wobei der Muskel zum Teil bereits fettig degeneriert sei, mindestens einem Stadium Goutallier 2 ent sprechend. Die Sehne des Musculus supraspinatus sei auf ganzer Breite zerrissen und die Enden hätten sich bereits deutlich voneinander entfernt. Bis eine Veränderung dieses Ausmass annehme, dauere es durchschnittlich zwei einhalb Jahre. Auch der Befund auf der linken Seite sei mit Sicherheit wesentlich älter als fünf Monate. Massgeblich gegen eine Verschlimmerung der erheblichen degenerativen Veränderungen spreche die Tatsache, dass der Beschwerdeführer nach dem Sturz durch die Luke habe weiterarbeiten können und die erste ärztliche Behandlung erst vier Wochen nach dem Unfallereignis stattgefunden habe. Die Schilderung bei der ersten Konsulta tion müsse zudem wohl mehr beiläufig gewesen sein, da ansonsten nicht erklärt werden könne, weshalb Dr. Z.___ eher eine Gicht als eine Verletzung als Ursache der Beschwerden angesehen habe und die zielführenden Abklä rungen erst nach einem frustranen Therapieversuch in die Wege geleitet worden seien (S. 4). Weder am rechten noch am linken Schultergelenk sei der Schaden ursächlich auf das Ereignis vom 24. April 2014 zurückzuführen. Eine tatsächliche bild gebend objektivierte und kausal dem Unfallereignis zuordenbare strukturelle Läsion sei an den Schultergelenken nicht ausgewiesen. Eine richtunggebende Verschlimmerung könne somit ausgeschlossen werden (S. 5). 3.11 In seiner Stellungnahme vom 8. Dezember 2015 (Urk. 8) führte Dr. A.___ aus, dass beim Fall in eine Vertiefung der reflexartige Versuch sich abzustützen naheliegend sei. Durch das Körpergewicht, welches sich nach unten der Schwerkraft folgend beschleunigend auswirke, und den anzunehmenden plötzlichen Aufprall auf die Hände oder Arme komme es zu einem Stoss des Armes nach oben, was den Oberarmkopf in die subacromiale Überdachung und damit auch an den Rand des Acromions drücken lasse. Dadurch entstehe für die Supraspinatussehne ein Quetschtrauma, welches sehr wohl eine Rotatorenmanschettenläsion verursachen oder zumindest eine vorbestehende Schädigung verstärken könne. Die distraktorische Komponente komme dann hingegen durch Zugwirkung zustande, wenn der Arm allenfalls gezerrt werde. Auch das könne durch den Aufprall erfolgen, wenn der aufprallende Arm nach oben und hinten gerissen werde, weil dann durch die Rotations bewegung des Humeruskopfes der Ansatz der Supraspinatussehne nach vorne und je nach Drehungszustand auch nach lateral gerissen werde (S. 1). Insbesondere wenn schon vorbestehende Sehnenschädigungen vorlägen, benö tige es nicht selten viel weniger Energie, um einen vollständigen Riss der Sehne herbeizuführen. Es erscheine fragwürdig, vorliegend eine Unfall relevanz kategorisch auszuschliessen. Genauso bestreitbar sei die Behaup tung, dass die bestehende hochgradige Atrophie und zum Teil bereits fettig degenerierte Supraspinatussehne beziehungsweise -muskulatur erst nach circa 2.5 Jahren erreicht werden könne und die Ruptur deshalb schon einige Jahre vor dem Unfall geschehen sein müsse. Fettige Degenerationen würden sehr häufig mit zunehmendem Alter entstehen und müssten überhaupt nicht zwingend mit einer Ruptur-Konsequenz verbunden sein. Umgekehrt lägen mit zunehmendem Alter bei vielen Menschen völlig asymptomatische und klinisch bestens kompensierte Rupturen vor (S. 2). Er beurteile eine durch den Unfall erlittene richtunggebende Verschlechte rung des subjektiven und klinischen Zustands als zumindest möglich wenn nicht sogar überwiegend wahrscheinlich. Der scharfe Rand der rupturierten linken Supraspinatussehne, der senkrecht zur Sehnenrichtung verlaufe (MRI Abbildung 2 im Bericht von Dr. E.___; Urk. 12/60 S. 4), spreche gegen eine lang dauernde Vorschädigung, da sonst die Sehne ausgedünnt sein müsste. Alte Rupturen seien zudem in der Regel nicht derart scharfrandig (S. 3). Im Laufe seiner langjährigen Berufstätigkeit sei er immer wieder erstaunt gewe sen, wie degenerativ entstandene komplette Rupturen der Supraspinatus sehne beziehungsweise der gesamten Rotatorenmanschette auch von Perso nen mit erheblicher körperlicher Belastung völlig beschwerdefrei erlebt wor den seien (S. 4). 4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei ihrem Einspracheentscheid vom 6. November 2015 auf die Berichte von Kreisärztin Dr. C.___ und Versi cherungsarzt Dr. E.___ (E. 3.7 und E. 3.10 hievor). Der Beschwerdeführer monierte, Dr. C.___ und Dr. E.___ seien von einem falschen Unfallhergang ausgegangen. So sei er nach seinem Fehltritt nicht in der Luke hängen geblieben, sondern zunächst auf eine unter der Luke stehende Leiter und anschliessend auf den Boden, der sich einige Meter unter der Luke befunden habe, gefallen ( Urk. 1 S. 3). Dazu ist festzuhalten, dass der Beschwerdeführer erstmals in seiner Beschwer deschrift einen Sturz auf den Boden erwähnte. Weder in der Unfall meldung vom 6. Oktober 2014 (Urk. 12/1) noch in sein er Einsprache (Urk. 12/54/1-7) war von einem solchen die Rede. Auch die behandelnden Ärzte berichteten über keinen solchen Unfallhergang und gegenüber dem Aussendienstmitarbeiter der Beschwerdegegnerin wurde d er Unfallverlauf ebenfalls nicht so geschildert ( Urk. 12/28). Entgegen den Ausführungen der Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerde antwort (Urk. 11 S. 3) hat der Beschwerdeführer indes auch im vorliegenden Prozess nicht behauptet, bei seinem Fall zu Boden auf die Schultern gestürzt zu sein. M it Blick auf die nachfolgenden Ausführungen braucht der Unfall hergang jedoch nicht abschliesse nd rekonstruiert zu werden. 4.2 Dr. C.___ und Dr. E.___ führten in ihren Berichten aus, der angegebene Unfallmechanismus sei nicht geeignet, eine Verletzung der Supraspinatus sehne herbeizuführen, denn die Sehne werde bei dem geschilderten Hergang entlastet und nicht belastet. Aufgrund der bildgebenden Diagnostik sei zudem davon auszugehen, dass die Supraspinatussehnen wesentlich vor dem Unfall vom 24. April 2014 rupturiert worden seien. Gegen eine akute Ver letzung spreche auch der späte Arztbesuch sowie die Tatsache, dass der Beschwerdeführer nach dem Unfall habe weiterarbeiten können. Nachdem eine kausal dem Unfallereignis zuordenbare strukturelle Läsion nicht ausge wiesen sei, könne eine richtunggebende Verschlimmerung des Vorzustandes ausgeschlossen werden. Dr. E.___ setzte sich zudem mit den Berichten von Dr. D.___ und Dr. A.___ (E. 3.8 und E. 3.9 hievor) auseinander. 4.3 Im Laufe des Beschwerdeverfahrens nahm Dr. A.___ zum Bericht von Dr. E.___ Stellung (E. 3.11 hievor). Wie bereits in seiner Stellungnahme vom 28. April 2015 (E. 3.9 hievor) führte er aus, dass der Unfall sehr wohl eine Rotatorenmanschettenläsion verursachen oder zumindest eine vorbestehende Schädigung verstärken könne. Insbesondere wenn schon vorbestehende Sehnenschädigungen vorlägen, benötige es nicht selten viel weniger Energie, um einen vollständigen Riss der Sehne herbeizuführen. Aus der Bildgebung könne nicht geschlossen werden, dass die Supraspinatussehnenrupturen bereits einige Jahre vor dem Unfall erfolgt sein müssten. Eine durch den Unfall erlittene richtunggebende Verschlechterung sei zumindest möglich wenn nicht sogar überwiegend wahrscheinlich. Dr. A.___ wies darauf hin, dass komplette Rupturen der Supraspinatussehne oder der Rotatorenman schette auch von Personen mit erheblicher körperlicher Belastung völlig beschwerdefrei erlebt werden könnten. Damit bestätigte er implizit seine zuvor getätigte Aussage, wonach die Tatsache, dass sich der Beschwerde führer erst ungefähr drei Monate nach dem Unfallereignis in Behandlung gegeben habe, nicht gegen eine Unfallkausalität spreche. In ihrer Beschwerdeantwort vom 1. Februar 2016 (Urk. 11) nahm die Beschwer degegnerin zu diesen Einwendungen keine Stellung, sondern ver wies erneut auf den Bericht von Dr. E.___. 4. 4 Zu den Berichten ist vorab festzuhalten, dass d er Beschwerdeführer vor dem Unfall nie über Beschwerden in der linken Schulter geklagt hatte. Die 2008 sonographisch belegte mässige degenerative Veränderung der Supra spinatus sehne betraf lediglich die rechte Schulter (vgl. E. 3.1 hievor). Aus dem Sonographieprotokoll vom 1 5. Oktober 2008 kann damit nicht geschlossen werden, dass die Ruptur der linken Supraspinatussehne über wiegend degenerativer Natur ist. Indes kann aus dem Umstand, dass der Beschwerde führer die letzten sechs Jahre bezüglich seiner Schultern beschwerdefrei gewesen ist, auch nicht auf die Unfallkausalität der Schulter beschwerden geschlossen werden. Die Argumentation nach der Formel „post hoc ergo propter hoc“, nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädi gung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, vermag rechtsprechungsgemäss zum Beweis natürlicher Kausalzu sammen hänge nicht zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/bb, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). Weiter ist festzuhalten, dass sich aus den medizinischen Akten ein uneinheitli ches Bild hinsichtlich der Frage ergibt, inwieweit ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den Schulterbeschwerden und dem Unfall vom 2 4. April 2014 besteht. Die Fachärzte Dr. C.___ und Dr. E.___ einerseits sowie insbesondere Dr. A.___ andererseits kommen diesbezüglich zu voll kommen divergierenden Ergebnissen; zwischen den beiden Seiten ist ein eigentlicher Expertenstreit entstanden, der nicht gestützt auf juristische Überlegungen zu entscheiden, sondern in erster Linie medizinisch zu klären ist. In beweisrechtlicher Hinsicht halten sich ihre Berichte die Waage; es kann durch das erkennende Gericht nicht entschieden werden, welche Ein schätzung überwiegend wahrscheinlich die richtige ist. Dafür sind offen sichtlich spezifische fachärztliche Kenntnisse notwendig. 4.5 Angesichts der bereits im Einspracheverfahren bestehenden Ausgangslage (kontrastierende fachärztliche Beurteilungen) hätte sich die Beschwerde gegnerin nicht mit einer verwaltungsinternen Aktenbeurteilung begnügen dürfen; vielmehr wäre die Einholung einer verwaltungsunabhängigen Exper tise notwendig gewesen. Der Beschwerdeführer hat denn auch bereits im Einspracheverfahren eine solche beantragt (Urk. 12/54/1). D er angefochtene Einspracheentscheid vom 6. November 2015 ( Urk. 2) ist deshalb aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzu weisen, damit diese ein versicherungsunabhängiges Gutachten betreffend die Unfallkausalität der geklagten Beschwerden sowie die durch den Unfall ver ursachte Gesundheitseinschränkung und Arbeitsunfähigkeit veranlasse und hernach über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge. 4.6 Vor Anordnung eines Gutachtens kommt der versicherten Person der Anspruch zu, sich zu den Gutachterfragen zu äussern (vgl. BGE 137 V 210 E. 3.4.2.9). Im Rahmen des Begutachtungsverfahrens wird der Beschwerde führer folglich die Möglichkeit haben, dem Experten die in seiner Beschwer deschrift aufgeführten (Urk. 1 S. 13 f.) sowie allfällige weitere Fragen zu unterbreiten. Eine entsprechende explizite Anweisung der Beschwerdegegne rin - wie vom Beschwerdeführer beantragt - dem Gutachter unter anderem die aufgeführten Fragen zu stellen, ist damit nicht erforderlich. 5. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57). De m Beschwerdeführer steht ausgangsgemäss eine Prozessentschädigung zu, welche vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festgesetzt wird (§ 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Entsprechend ist ih m eine Prozessentschädigung von Fr. 2‘200.-- (inkl. Bar auslagen und MWSt) auszurichten. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Ein sprache entscheid vom 6. November 2015 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch de s Beschwerdeführer s neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessent schädigung von Fr. 2‘200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Pierre Heusser - Suva - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesge richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubLanzicher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2015.00258

UV.2015.00258 III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Lanzicher

Urteil vom 22. Mai 2017

Urteil vom 22. Mai 2017 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführer

Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Pierre Heusser

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Pierre Heusser Advokaturbüro Kernstrasse

Advokaturbüro Kernstrasse Kernstrasse 10, Postfach 8615, 8036 Zürich

Kernstrasse 10, Postfach 8615, 8036 Zürich gegen

gegen Suva

Suva Rechtsabteilung

Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern

Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. Der 1956 geborene X.___ ist seit dem 1 6. April 1973 bei der Y.___ als Flugzeugingenieur angestellt und im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses bei der Suva gegen die Folgen von Unfällen versichert. Mit Schadenmeldung UVG vom 6. Oktober 2014 liess er der Suva mitteilen, dass er sich am 2 4. April 2014 einen Riss der Schultern beidseitig zugezogen habe, als er durch die Zugangsöffnung eines Flugzeuges nach unten gefallen und mit beiden Ellbogen in der Öffnung hängen geblieben sei (Urk. 12/1). Der am 2 3. Mai 2014 konsultierte erstbehandelnde Dr. med. Z.___, Innere Medizin FMH, stellte die Diagnose einer Sehnenruptur beider Schultern (Bericht vom 2 4. Oktober 2014, Urk. 12/9).

1. Der 1956 geborene X.___ ist seit dem 1 6. April 1973 bei der Y.___ als Flugzeugingenieur angestellt und im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses bei der Suva gegen die Folgen von Unfällen versichert. Mit Schadenmeldung UVG vom 6. Oktober 2014 liess er der Suva mitteilen, dass er sich am 2 4. April 2014 einen Riss der Schultern beidseitig zugezogen habe, als er durch die Zugangsöffnung eines Flugzeuges nach unten gefallen und mit beiden Ellbogen in der Öffnung hängen geblieben sei (Urk. 12/1). Der am 2 3. Mai 2014 konsultierte erstbehandelnde Dr. med. Z.___, Innere Medizin FMH, stellte die Diagnose einer Sehnenruptur beider Schultern (Bericht vom 2 4. Oktober 2014, Urk. 12/9). Mit Verfügung vom 1 7. April 2015 verneinte die Suva ihre Leistungspflicht im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 2 4. April 2014, da kein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis und den gemeldeten Beschwerden an beiden Schultern bestehe (Urk. 12/51). Die vom Versicherten gegen diesen Entscheid erhobene Einsprache vom 2 0. Mai 2015 (Urk. 12/54 /1-7 ) wies die Suva am 6. November 2015 ab (Urk. 2).

Mit Verfügung vom 1 7. April 2015 verneinte die Suva ihre Leistungspflicht im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 2 4. April 2014, da kein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis und den gemeldeten Beschwerden an beiden Schultern bestehe (Urk. 12/51). Die vom Versicherten gegen diesen Entscheid erhobene Einsprache vom 2 0. Mai 2015 (Urk. 12/54 /1-7 ) wies die Suva am 6. November 2015 ab (Urk. 2). 2. Dagegen erhob der Versicherte am 8. Dezember 2015 Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, der Einspracheentscheid vom 6. November 2015 sei aufzu heben und das Verfahren se i an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit diese ein unabhängiges medizinisches Gutachten einhole, welches sich zur Unfall kausalität seiner Schulterbeschwerden äussere sowie zu seiner unfallbeding ten Gesundheitseinschränkung und Arbeitsunfähigkeit. Die Vorinstanz sei anzuweisen, die Gutachter zu fragen, ob sich durch den Unfall allenfalls ein vorbestehender Gesundheitsschaden richtungsgebend verschlimmert habe. Am 1 5. Dezember 2015 ( Urk. 7) reichte der Beschwerdeführer einen Bericht von Dr. med. A.___, Facharzt Allgemeine Innere Medizin, nach ( Urk. 8). Am 1. Februar 2016 (Urk. 11) beantragte die Suva die Abweisung der Beschwerde. Mit Eingabe vom 7. April 2016 (Urk. 1 4 ) reichte der Beschwer deführer den Vorbescheid vom 22. März 2016 (Urk. 15) und am 12. Juli 2016 (Urk. 16) die Verfügung der IV-Stelle des Kantons Zürich vom 4. Juli 2016 (Urk. 17) betreffend Zusprache einer halben Invalidenrente ab 1. November 2015 nach. Dies wurde der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 1 3. Juli 2016 zur Kenntnis gebracht (Urk. 18).

2. Dagegen erhob der Versicherte am 8. Dezember 2015 Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, der Einspracheentscheid vom 6. November 2015 sei aufzu heben und das Verfahren se i an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit diese ein unabhängiges medizinisches Gutachten einhole, welches sich zur Unfall kausalität seiner Schulterbeschwerden äussere sowie zu seiner unfallbeding ten Gesundheitseinschränkung und Arbeitsunfähigkeit. Die Vorinstanz sei anzuweisen, die Gutachter zu fragen, ob sich durch den Unfall allenfalls ein vorbestehender Gesundheitsschaden richtungsgebend verschlimmert habe. Am 1 5. Dezember 2015 ( Urk. 7) reichte der Beschwerdeführer einen Bericht von Dr. med. A.___, Facharzt Allgemeine Innere Medizin, nach ( Urk. 8). Am 1. Februar 2016 (Urk. 11) beantragte die Suva die Abweisung der Beschwerde. Mit Eingabe vom 7. April 2016 (Urk. 1 4 ) reichte der Beschwer deführer den Vorbescheid vom 22. März 2016 (Urk. 15) und am 12. Juli 2016 (Urk. 16) die Verfügung der IV-Stelle des Kantons Zürich vom 4. Juli 2016 (Urk. 17) betreffend Zusprache einer halben Invalidenrente ab 1. November 2015 nach. Dies wurde der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 1 3. Juli 2016 zur Kenntnis gebracht (Urk. 18). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundes gesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getre ten.

1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundes gesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getre ten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sach verhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Än derung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufs krankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sach verhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Än derung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufs krankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 2 4. April 2014 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 2 4. April 2014 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Beja hung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Beja hung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Stö rung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungs recht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befin den hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Stö rung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungs recht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befin den hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfall fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesund heitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfall bedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialver sicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gege ben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Mit dem Errei chen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfall fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesund heitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfall bedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialver sicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gege ben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Mit dem Errei chen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medi zinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medi zinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 1.5 Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztin nen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollzieh bar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gut achters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen. Beste hen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungsexterne medizinische Begutachtung im Verfahren nach Art. 44 des Bundesgesetzes über den All gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) oder ein Gerichtsgut achten anzuordnen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).

1.5 Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztin nen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollzieh bar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gut achters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen. Beste hen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungsexterne medizinische Begutachtung im Verfahren nach Art. 44 des Bundesgesetzes über den All gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) oder ein Gerichtsgut achten anzuordnen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid (Urk. 2) damit, dass ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den gemeldeten Schulterbeschwerden beidseits und dem Unfall vom 24. April 2014 weder vom Unfallmechanismus noch von den Umständen des Falles her (vorbeste hende massive Muskelatrophie, fehlende Arbeitsunfähigkeit, keine sofortige unfallmedizinische Behandlung) mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben sei. Eine bloss mögliche Kausalität genüge für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (S. 13).

2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid (Urk. 2) damit, dass ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den gemeldeten Schulterbeschwerden beidseits und dem Unfall vom 24. April 2014 weder vom Unfallmechanismus noch von den Umständen des Falles her (vorbeste hende massive Muskelatrophie, fehlende Arbeitsunfähigkeit, keine sofortige unfallmedizinische Behandlung) mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben sei. Eine bloss mögliche Kausalität genüge für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (S. 13). In ihrer Beschwerdeantwort ( Urk. 11) hielt sie ergänzend fest, die von ihr eingeholten internen ärztlichen Beurteilungen würden sämtliche Voraus setzungen an einen beweiskräftigen Arztbericht erfüllen. Es erfolge eine aus führliche Auseinandersetzung mit den Berichten der behandelnden Ärzte. Die Tatsache, dass der Beschwerdeführer nach dem Sturz weiter habe arbei ten können und die erste ärztliche Behandlung erst vier Wochen nach dem Unfall erfolgt sei, spreche gegen eine richtunggebende Verschlimmerung (S. 3 f.).

In ihrer Beschwerdeantwort ( Urk. 11) hielt sie ergänzend fest, die von ihr eingeholten internen ärztlichen Beurteilungen würden sämtliche Voraus setzungen an einen beweiskräftigen Arztbericht erfüllen. Es erfolge eine aus führliche Auseinandersetzung mit den Berichten der behandelnden Ärzte. Die Tatsache, dass der Beschwerdeführer nach dem Sturz weiter habe arbei ten können und die erste ärztliche Behandlung erst vier Wochen nach dem Unfall erfolgt sei, spreche gegen eine richtunggebende Verschlimmerung (S. 3 f.). 2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1), die internen Ärzte der Beschwerdegegnerin hätten sich auf eine falsche Dar stellung des Unfallverlaufs gestützt, was den Beweiswert ihrer Berichte massiv schmälere (S. 4 f.). Der Beschwerdeführer sei aufgrund der Medikation bezüglich der Hirnhautentzündung nach einem Zeckenbiss wohl nicht so sehr schmerzempfindlich gewesen. Dies erkläre insbesondere, wieso die Schulter leiden erst einige Monate nach dem Ereignis als Unfallfolgen wahr genommen worden seien (S. 7). Zwar treffe zu, dass die Schultern des Beschwerdeführers bereits vorher degenerative Veränderungen gezeigt hätten. In den letzten Jahren sei er allerdings beschwerdefrei gewesen. Die behandelnden Ärzte würden die Schulterverletzungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als unfallkausal beurteilen (S. 8). Selbst wenn vorbeste hende Gesundheitsschäden vorhanden seien, könnten sich diese durch den Unfall richtunggebend verschlimmern. Auch dies führe zu einer Leistungs pflicht der Beschwerdegegnerin (S. 9). Es lägen sich diametral widerspre chende Berichte von Fachärzten - zwei Versicherungsärzten und fünf behan delnden Ärzten - in den Akten. Bei einer solchen Ausgangslage müsse zwingend ein unabhängiges medizinisches Gutachten eingeholt werden (S. 12).

2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1), die internen Ärzte der Beschwerdegegnerin hätten sich auf eine falsche Dar stellung des Unfallverlaufs gestützt, was den Beweiswert ihrer Berichte massiv schmälere (S. 4 f.). Der Beschwerdeführer sei aufgrund der Medikation bezüglich der Hirnhautentzündung nach einem Zeckenbiss wohl nicht so sehr schmerzempfindlich gewesen. Dies erkläre insbesondere, wieso die Schulter leiden erst einige Monate nach dem Ereignis als Unfallfolgen wahr genommen worden seien (S. 7). Zwar treffe zu, dass die Schultern des Beschwerdeführers bereits vorher degenerative Veränderungen gezeigt hätten. In den letzten Jahren sei er allerdings beschwerdefrei gewesen. Die behandelnden Ärzte würden die Schulterverletzungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als unfallkausal beurteilen (S. 8). Selbst wenn vorbeste hende Gesundheitsschäden vorhanden seien, könnten sich diese durch den Unfall richtunggebend verschlimmern. Auch dies führe zu einer Leistungs pflicht der Beschwerdegegnerin (S. 9). Es lägen sich diametral widerspre chende Berichte von Fachärzten - zwei Versicherungsärzten und fünf behan delnden Ärzten - in den Akten. Bei einer solchen Ausgangslage müsse zwingend ein unabhängiges medizinisches Gutachten eingeholt werden (S. 12). 3.

3. 3.1 Das (vorbestehende) Sonographieprotokoll vom 1 5. Oktober 2008 enthält folgende Beurteilung ( Urk. 12/38): Subakute bis chronische Bursitis subacro mialis rechts. Mässiggradige degenerative Veränderungen der Supra spinatus sehne ohne relevante Rupturierung.

3.1 Das (vorbestehende) Sonographieprotokoll vom 1 5. Oktober 2008 enthält folgende Beurteilung ( Urk. 12/38): Subakute bis chronische Bursitis subacro mialis rechts. Mässiggradige degenerative Veränderungen der Supra spinatus sehne ohne relevante Rupturierung. 3.2 Nach dem Unfall vom 2 4. April 2014 diagnostizierte der am 2 3. Mai 2014 konsultierte erstbehandelnde Dr. Z.___ im Arztzeugnis UVG vom 2 4. Oktober 2014 Sehnenrupturen beider Schultern ( Urk. 12/9).

3.2 Nach dem Unfall vom 2 4. April 2014 diagnostizierte der am 2 3. Mai 2014 konsultierte erstbehandelnde Dr. Z.___ im Arztzeugnis UVG vom 2 4. Oktober 2014 Sehnenrupturen beider Schultern ( Urk. 12/9). 3.3 Im Sonographieprotokoll vom 2 3. Juli 2014 hielt Dr. A.___ folgende Beurtei lung fest ( Urk. 12/23): Partialrupturen, vor allem anterolateral perforierend recht s und links im Bereiche der Supraspinatussehne. Ausgeprägte beglei tende Bursitis subacromialis beidseits mit synovitischer Hyperaktivität. AC Gelenksarthrose beidseits.

3.3 Im Sonographieprotokoll vom 2 3. Juli 2014 hielt Dr. A.___ folgende Beurtei lung fest ( Urk. 12/23): Partialrupturen, vor allem anterolateral perforierend recht s und links im Bereiche der Supraspinatussehne. Ausgeprägte beglei tende Bursitis subacromialis beidseits mit synovitischer Hyperaktivität. AC Gelenksarthrose beidseits. 3.4 Der MR-Arthrographie der rechten Schulter vom 18. September 2014 (Urk. 12/18) ist folgende Beurteilung zu entnehmen: Ausgedehnte Rissbil dung der Supraspinatussehne und der angrenzenden Infraspinatussehne mit fortgeschrittener Atrophie des Musculus supraspinatus.

3.4 Der MR-Arthrographie der rechten Schulter vom 18. September 2014 (Urk. 12/18) ist folgende Beurteilung zu entnehmen: Ausgedehnte Rissbil dung der Supraspinatussehne und der angrenzenden Infraspinatussehne mit fortgeschrittener Atrophie des Musculus supraspinatus. 3.5 Die MR-Arthrographie der linken Schulter vom 29. September 2014 (Urk. 12/19) führte zu folgender Beurteilung: Mässige AC-Gelenksarthrose und Typ II Akromion. Um 2 cm messende komplette Ruptur der Supraspi natussehne anterior ab Ansatz. Leichte Atrophie des Supraspinatusmuskels.

3.5 Die MR-Arthrographie der linken Schulter vom 29. September 2014 (Urk. 12/19) führte zu folgender Beurteilung: Mässige AC-Gelenksarthrose und Typ II Akromion. Um 2 cm messende komplette Ruptur der Supraspi natussehne anterior ab Ansatz. Leichte Atrophie des Supraspinatusmuskels. 3.6 PD Dr. med. B.___, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, stellte am 24. September 2014 folgende Diagnosen (Urk. 12/7):

3.6 PD Dr. med. B.___, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, stellte am 24. September 2014 folgende Diagnosen (Urk. 12/7): - Massive, irreparable Rotatorenmanschettenruptur rechts

Massive, irreparable Rotatorenmanschettenruptur rechts - Verdacht auf Rotatorenmanschettenruptur links

Verdacht auf Rotatorenmanschettenruptur links - Status nach Zeckenbiss mit Borreliose und Enzephalitis 2007

Status nach Zeckenbiss mit Borreliose und Enzephalitis 2007 Dazu hielt er fest, dass der Beschwerdeführer seit sechs Jahren ohne Unfall gewesen sei. Die Schulterschmerzen rechts seien damals mit einer Cortison-Injektion behandelt worden, worauf der Beschwerdeführer bis in diesen Frühling beschwerdefrei gewesen sei. Dann hätten schlagartig im Bereiche beider Schultern die Schmerzen begonnen. Er könne die Arme zwar noch heben, habe aber starke Schmerzen im Schulter-Oberarmbereich. Im Moment arbeite er voll (S. 2).

Dazu hielt er fest, dass der Beschwerdeführer seit sechs Jahren ohne Unfall gewesen sei. Die Schulterschmerzen rechts seien damals mit einer Cortison-Injektion behandelt worden, worauf der Beschwerdeführer bis in diesen Frühling beschwerdefrei gewesen sei. Dann hätten schlagartig im Bereiche beider Schultern die Schmerzen begonnen. Er könne die Arme zwar noch heben, habe aber starke Schmerzen im Schulter-Oberarmbereich. Im Moment arbeite er voll (S. 2). 3.7 Die Kreisärztin Dr. med. C.___, Fachärztin für Chirurgie FMH, führte in ihrem Bericht vom 8. April 2015 (Urk. 12/49) aus, der angegebene Unfallme chanismus sei nicht geeignet, eine Verletzung der Supraspinatussehne her beizuführen, denn die Sehne werde bei dem geschilderten Hergang entlastet und nicht belastet. Entsprechend der bildgebenden Diagnostik liege bereits eine ausgeprägte fortgeschrittene Muskelatrophie des Supraspinatus vor, rechts ausgeprägter als links. Rechts entsprechend der bildgebenden Diag nostik Goutallier 4, wobei man aus pathophysiologischer Sicht davon ausge hen könne, dass die Supraspinatussehnenruptur rechts wesentlich länger zurückliege als 4.5 Monate. Die Muskelqualität der linken Supraspinatus sehne sei leicht bis mässig atrophiert entsprechend einem Goutallier 2, was sich ebenfalls in dieser kurzen Zeit von 4.5 Monaten nicht in diesem Aus mass entwickeln könne. Gegen eine akute Verletzung spreche der späte Arzt besuch drei Monate später bei Dr. D.___. Gegen eine frische Rotatoren manschettenverletzung spreche auch die Tatsache, dass der Beschwerdeführer habe weiterarbeiten können. Die Rupturen der Supraspinatussehnen seien überwiegend degenerativer Natur, vor allem da sonographisch belegt bereits 2008 mässige degenerative Veränderungen der Supraspinatussehne vorgele gen hätten (S. 3 f.).

3.7 Die Kreisärztin Dr. med. C.___, Fachärztin für Chirurgie FMH, führte in ihrem Bericht vom 8. April 2015 (Urk. 12/49) aus, der angegebene Unfallme chanismus sei nicht geeignet, eine Verletzung der Supraspinatussehne her beizuführen, denn die Sehne werde bei dem geschilderten Hergang entlastet und nicht belastet. Entsprechend der bildgebenden Diagnostik liege bereits eine ausgeprägte fortgeschrittene Muskelatrophie des Supraspinatus vor, rechts ausgeprägter als links. Rechts entsprechend der bildgebenden Diag nostik Goutallier 4, wobei man aus pathophysiologischer Sicht davon ausge hen könne, dass die Supraspinatussehnenruptur rechts wesentlich länger zurückliege als 4.5 Monate. Die Muskelqualität der linken Supraspinatus sehne sei leicht bis mässig atrophiert entsprechend einem Goutallier 2, was sich ebenfalls in dieser kurzen Zeit von 4.5 Monaten nicht in diesem Aus mass entwickeln könne. Gegen eine akute Verletzung spreche der späte Arzt besuch drei Monate später bei Dr. D.___. Gegen eine frische Rotatoren manschettenverletzung spreche auch die Tatsache, dass der Beschwerdeführer habe weiterarbeiten können. Die Rupturen der Supraspinatussehnen seien überwiegend degenerativer Natur, vor allem da sonographisch belegt bereits 2008 mässige degenerative Veränderungen der Supraspinatussehne vorgele gen hätten (S. 3 f.). 3.8 Dr. med. D.___, FMH Allgemeine Medizin, hielt in seinem Bericht vom 24. April 2015 ( Urk. 12/54/20 f.) fest, dass durch den Sturz durch das Loch die Arme des Beschwerdeführers nach oben gedrückt worden seien und dabei die Supraspinatussehne gegen das Acromion gedrückt worden sei. Dadurch könne eine vorgeschädigte Sehne durchaus weiter verletzt werden. Es treffe zu, dass die Schultern bereits vorher degenerative Veränderungen gezeigt hätten. Der Beschwerdeführer sei allerdings in den letzten Jahren diesbezüg lich völlig beschwerdefrei gewesen. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit habe der Unfall dazu geführt, dass die Verletzung stärker zugenommen habe. Der späte Arztbesuch spreche nicht gegen eine akute Verletzung und auch mit einer frischen Rotatorenmanschettenruptur könne der Beschwerdeführer arbeiten. Er leide schon seit so langer Zeit unter starken Schmerzen und müsse entsprechend auch Medikation einnehmen, so dass dies für ihn nichts Besonderes sei.

3.8 Dr. med. D.___, FMH Allgemeine Medizin, hielt in seinem Bericht vom 24. April 2015 ( Urk. 12/54/20 f.) fest, dass durch den Sturz durch das Loch die Arme des Beschwerdeführers nach oben gedrückt worden seien und dabei die Supraspinatussehne gegen das Acromion gedrückt worden sei. Dadurch könne eine vorgeschädigte Sehne durchaus weiter verletzt werden. Es treffe zu, dass die Schultern bereits vorher degenerative Veränderungen gezeigt hätten. Der Beschwerdeführer sei allerdings in den letzten Jahren diesbezüg lich völlig beschwerdefrei gewesen. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit habe der Unfall dazu geführt, dass die Verletzung stärker zugenommen habe. Der späte Arztbesuch spreche nicht gegen eine akute Verletzung und auch mit einer frischen Rotatorenmanschettenruptur könne der Beschwerdeführer arbeiten. Er leide schon seit so langer Zeit unter starken Schmerzen und müsse entsprechend auch Medikation einnehmen, so dass dies für ihn nichts Besonderes sei. 3.9 Dr. A.___ führte in seinem Bericht vom 28. April 2015 (Urk. 12/54/14 f.) aus, dass die Unfallmechanik sehr wohl die festgestellte Läsion der Rotatoren manschette verursachen könne. Die Tatsache, dass sich der Beschwerdeführer erst ungefähr drei Monate nach dem Unfallereignis in Behandlung begeben habe, spreche grundsätzlich nicht gegen eine Unfallkausalität. Er halte es für möglich, dass die festgestellten Schulterverletzungen auf den Unfall zurück zuführen seien. Eine Aktivierung der vorbestehenden Läsion halte er sogar für überwiegend wahrscheinlich. Der Beschwerdeführer sei zwar offensicht lich bereits früher wegen Schulterbeschwerden in Behandlung gewesen, in den sechs Jahren vor dem Unfall sei jedoch keine entsprechende Behandlung erfolgt.

3.9 Dr. A.___ führte in seinem Bericht vom 28. April 2015 (Urk. 12/54/14 f.) aus, dass die Unfallmechanik sehr wohl die festgestellte Läsion der Rotatoren manschette verursachen könne. Die Tatsache, dass sich der Beschwerdeführer erst ungefähr drei Monate nach dem Unfallereignis in Behandlung begeben habe, spreche grundsätzlich nicht gegen eine Unfallkausalität. Er halte es für möglich, dass die festgestellten Schulterverletzungen auf den Unfall zurück zuführen seien. Eine Aktivierung der vorbestehenden Läsion halte er sogar für überwiegend wahrscheinlich. Der Beschwerdeführer sei zwar offensicht lich bereits früher wegen Schulterbeschwerden in Behandlung gewesen, in den sechs Jahren vor dem Unfall sei jedoch keine entsprechende Behandlung erfolgt. 3. 10 Für die Abteilung Versicherungsmedizin erstattete Dr. med. E.___, Facharzt für Chirurgie FMH, am 29. Oktober 2015 folgenden Bericht (Urk. 12/60): Die Ruptur einer Sehne sei grundsätzlich nur auf übermässigen Zug hin möglich. Druck, Scherung, Biegung und Stauchung könnten eine Sehne nicht zum Zerreissen bringen. So wie der Beschwerdeführer den Hergang beschrieben habe, sei er beim Fall nach unten mit beiden Oberarmen auf dem Boden auf gekommen, hierbei erfolge eine axiale Krafteinwirkung über den Oberarm knochen ins Schultergelenk, durch welche der Oberarmkopf gegen das Schulterdach gestossen werde. Bei dieser Krafteinwirkung werde keine der Sehnen der Rotatorenmanschette unter Zug gesetzt. Dieser Mechanismus sei somit völlig ungeeignet, eine Sehne der Rotatorenmanschette zu zerreissen. Gehe man davon aus, dass unmittelbar nach dem Aufprall die Oberarme im Schultergelenk abduziert worden seien, so führe dies gleichfalls nicht zur Zugbelastung der Supra- oder Infraspinatussehne. Dr. A.___ habe auf eine Schonhaltung infolge früherer Schulterbeschwerden hingewiesen. Dies stehe im klaren Widerspruch zum Vorbringen, der Beschwerdeführer sei vor dem Sturz durch die Luke völlig beschwerdefrei gewesen. Es treffe zu, dass der Oberarmkopf gegen das Schulterdach gedrückt worden sei; dazwischen ver laufe normalerweise die Supraspinatussehne. Bei grösserer Gewalteinwirkung dieser Art könne die Supraspinatussehne jedoch nicht zerrissen werden, eher würden der Humeruskopf oder das Acromion frakturieren (S. 3). Die Magnet resonanztomogramme des rechten Schultergelenks würden eine hochgradige Atrophie des Musculus Supraspinatus zeigen, wobei der Muskel zum Teil bereits fettig degeneriert sei, mindestens einem Stadium Goutallier 2 ent sprechend. Die Sehne des Musculus supraspinatus sei auf ganzer Breite zerrissen und die Enden hätten sich bereits deutlich voneinander entfernt. Bis eine Veränderung dieses Ausmass annehme, dauere es durchschnittlich zwei einhalb Jahre. Auch der Befund auf der linken Seite sei mit Sicherheit wesentlich älter als fünf Monate. Massgeblich gegen eine Verschlimmerung der erheblichen degenerativen Veränderungen spreche die Tatsache, dass der Beschwerdeführer nach dem Sturz durch die Luke habe weiterarbeiten können und die erste ärztliche Behandlung erst vier Wochen nach dem Unfallereignis stattgefunden habe. Die Schilderung bei der ersten Konsulta tion müsse zudem wohl mehr beiläufig gewesen sein, da ansonsten nicht erklärt werden könne, weshalb Dr. Z.___ eher eine Gicht als eine Verletzung als Ursache der Beschwerden angesehen habe und die zielführenden Abklä rungen erst nach einem frustranen Therapieversuch in die Wege geleitet worden seien (S. 4).

3. 10 Für die Abteilung Versicherungsmedizin erstattete Dr. med. E.___, Facharzt für Chirurgie FMH, am 29. Oktober 2015 folgenden Bericht (Urk. 12/60): Die Ruptur einer Sehne sei grundsätzlich nur auf übermässigen Zug hin möglich. Druck, Scherung, Biegung und Stauchung könnten eine Sehne nicht zum Zerreissen bringen. So wie der Beschwerdeführer den Hergang beschrieben habe, sei er beim Fall nach unten mit beiden Oberarmen auf dem Boden auf gekommen, hierbei erfolge eine axiale Krafteinwirkung über den Oberarm knochen ins Schultergelenk, durch welche der Oberarmkopf gegen das Schulterdach gestossen werde. Bei dieser Krafteinwirkung werde keine der Sehnen der Rotatorenmanschette unter Zug gesetzt. Dieser Mechanismus sei somit völlig ungeeignet, eine Sehne der Rotatorenmanschette zu zerreissen. Gehe man davon aus, dass unmittelbar nach dem Aufprall die Oberarme im Schultergelenk abduziert worden seien, so führe dies gleichfalls nicht zur Zugbelastung der Supra- oder Infraspinatussehne. Dr. A.___ habe auf eine Schonhaltung infolge früherer Schulterbeschwerden hingewiesen. Dies stehe im klaren Widerspruch zum Vorbringen, der Beschwerdeführer sei vor dem Sturz durch die Luke völlig beschwerdefrei gewesen. Es treffe zu, dass der Oberarmkopf gegen das Schulterdach gedrückt worden sei; dazwischen ver laufe normalerweise die Supraspinatussehne. Bei grösserer Gewalteinwirkung dieser Art könne die Supraspinatussehne jedoch nicht zerrissen werden, eher würden der Humeruskopf oder das Acromion frakturieren (S. 3). Die Magnet resonanztomogramme des rechten Schultergelenks würden eine hochgradige Atrophie des Musculus Supraspinatus zeigen, wobei der Muskel zum Teil bereits fettig degeneriert sei, mindestens einem Stadium Goutallier 2 ent sprechend. Die Sehne des Musculus supraspinatus sei auf ganzer Breite zerrissen und die Enden hätten sich bereits deutlich voneinander entfernt. Bis eine Veränderung dieses Ausmass annehme, dauere es durchschnittlich zwei einhalb Jahre. Auch der Befund auf der linken Seite sei mit Sicherheit wesentlich älter als fünf Monate. Massgeblich gegen eine Verschlimmerung der erheblichen degenerativen Veränderungen spreche die Tatsache, dass der Beschwerdeführer nach dem Sturz durch die Luke habe weiterarbeiten können und die erste ärztliche Behandlung erst vier Wochen nach dem Unfallereignis stattgefunden habe. Die Schilderung bei der ersten Konsulta tion müsse zudem wohl mehr beiläufig gewesen sein, da ansonsten nicht erklärt werden könne, weshalb Dr. Z.___ eher eine Gicht als eine Verletzung als Ursache der Beschwerden angesehen habe und die zielführenden Abklä rungen erst nach einem frustranen Therapieversuch in die Wege geleitet worden seien (S. 4). Weder am rechten noch am linken Schultergelenk sei der Schaden ursächlich auf das Ereignis vom 24. April 2014 zurückzuführen. Eine tatsächliche bild gebend objektivierte und kausal dem Unfallereignis zuordenbare strukturelle Läsion sei an den Schultergelenken nicht ausgewiesen. Eine richtunggebende Verschlimmerung könne somit ausgeschlossen werden (S. 5).

Weder am rechten noch am linken Schultergelenk sei der Schaden ursächlich auf das Ereignis vom 24. April 2014 zurückzuführen. Eine tatsächliche bild gebend objektivierte und kausal dem Unfallereignis zuordenbare strukturelle Läsion sei an den Schultergelenken nicht ausgewiesen. Eine richtunggebende Verschlimmerung könne somit ausgeschlossen werden (S. 5). 3.11 In seiner Stellungnahme vom 8. Dezember 2015 (Urk. 8) führte Dr. A.___ aus, dass beim Fall in eine Vertiefung der reflexartige Versuch sich abzustützen naheliegend sei. Durch das Körpergewicht, welches sich nach unten der Schwerkraft folgend beschleunigend auswirke, und den anzunehmenden plötzlichen Aufprall auf die Hände oder Arme komme es zu einem Stoss des Armes nach oben, was den Oberarmkopf in die subacromiale Überdachung und damit auch an den Rand des Acromions drücken lasse. Dadurch entstehe für die Supraspinatussehne ein Quetschtrauma, welches sehr wohl eine Rotatorenmanschettenläsion verursachen oder zumindest eine vorbestehende Schädigung verstärken könne. Die distraktorische Komponente komme dann hingegen durch Zugwirkung zustande, wenn der Arm allenfalls gezerrt werde. Auch das könne durch den Aufprall erfolgen, wenn der aufprallende Arm nach oben und hinten gerissen werde, weil dann durch die Rotations bewegung des Humeruskopfes der Ansatz der Supraspinatussehne nach vorne und je nach Drehungszustand auch nach lateral gerissen werde (S. 1).

3.11 In seiner Stellungnahme vom 8. Dezember 2015 (Urk. 8) führte Dr. A.___ aus, dass beim Fall in eine Vertiefung der reflexartige Versuch sich abzustützen naheliegend sei. Durch das Körpergewicht, welches sich nach unten der Schwerkraft folgend beschleunigend auswirke, und den anzunehmenden plötzlichen Aufprall auf die Hände oder Arme komme es zu einem Stoss des Armes nach oben, was den Oberarmkopf in die subacromiale Überdachung und damit auch an den Rand des Acromions drücken lasse. Dadurch entstehe für die Supraspinatussehne ein Quetschtrauma, welches sehr wohl eine Rotatorenmanschettenläsion verursachen oder zumindest eine vorbestehende Schädigung verstärken könne. Die distraktorische Komponente komme dann hingegen durch Zugwirkung zustande, wenn der Arm allenfalls gezerrt werde. Auch das könne durch den Aufprall erfolgen, wenn der aufprallende Arm nach oben und hinten gerissen werde, weil dann durch die Rotations bewegung des Humeruskopfes der Ansatz der Supraspinatussehne nach vorne und je nach Drehungszustand auch nach lateral gerissen werde (S. 1). Insbesondere wenn schon vorbestehende Sehnenschädigungen vorlägen, benö tige es nicht selten viel weniger Energie, um einen vollständigen Riss der Sehne herbeizuführen. Es erscheine fragwürdig, vorliegend eine Unfall relevanz kategorisch auszuschliessen. Genauso bestreitbar sei die Behaup tung, dass die bestehende hochgradige Atrophie und zum Teil bereits fettig degenerierte Supraspinatussehne beziehungsweise -muskulatur erst nach circa 2.5 Jahren erreicht werden könne und die Ruptur deshalb schon einige Jahre vor dem Unfall geschehen sein müsse. Fettige Degenerationen würden sehr häufig mit zunehmendem Alter entstehen und müssten überhaupt nicht zwingend mit einer Ruptur-Konsequenz verbunden sein. Umgekehrt lägen mit zunehmendem Alter bei vielen Menschen völlig asymptomatische und klinisch bestens kompensierte Rupturen vor (S. 2).

Insbesondere wenn schon vorbestehende Sehnenschädigungen vorlägen, benö tige es nicht selten viel weniger Energie, um einen vollständigen Riss der Sehne herbeizuführen. Es erscheine fragwürdig, vorliegend eine Unfall relevanz kategorisch auszuschliessen. Genauso bestreitbar sei die Behaup tung, dass die bestehende hochgradige Atrophie und zum Teil bereits fettig degenerierte Supraspinatussehne beziehungsweise -muskulatur erst nach circa 2.5 Jahren erreicht werden könne und die Ruptur deshalb schon einige Jahre vor dem Unfall geschehen sein müsse. Fettige Degenerationen würden sehr häufig mit zunehmendem Alter entstehen und müssten überhaupt nicht zwingend mit einer Ruptur-Konsequenz verbunden sein. Umgekehrt lägen mit zunehmendem Alter bei vielen Menschen völlig asymptomatische und klinisch bestens kompensierte Rupturen vor (S. 2). Er beurteile eine durch den Unfall erlittene richtunggebende Verschlechte rung des subjektiven und klinischen Zustands als zumindest möglich wenn nicht sogar überwiegend wahrscheinlich. Der scharfe Rand der rupturierten linken Supraspinatussehne, der senkrecht zur Sehnenrichtung verlaufe (MRI Abbildung 2 im Bericht von Dr. E.___; Urk. 12/60 S. 4), spreche gegen eine lang dauernde Vorschädigung, da sonst die Sehne ausgedünnt sein müsste. Alte Rupturen seien zudem in der Regel nicht derart scharfrandig (S. 3). Im Laufe seiner langjährigen Berufstätigkeit sei er immer wieder erstaunt gewe sen, wie degenerativ entstandene komplette Rupturen der Supraspinatus sehne beziehungsweise der gesamten Rotatorenmanschette auch von Perso nen mit erheblicher körperlicher Belastung völlig beschwerdefrei erlebt wor den seien (S. 4).

Er beurteile eine durch den Unfall erlittene richtunggebende Verschlechte rung des subjektiven und klinischen Zustands als zumindest möglich wenn nicht sogar überwiegend wahrscheinlich. Der scharfe Rand der rupturierten linken Supraspinatussehne, der senkrecht zur Sehnenrichtung verlaufe (MRI Abbildung 2 im Bericht von Dr. E.___; Urk. 12/60 S. 4), spreche gegen eine lang dauernde Vorschädigung, da sonst die Sehne ausgedünnt sein müsste. Alte Rupturen seien zudem in der Regel nicht derart scharfrandig (S. 3). Im Laufe seiner langjährigen Berufstätigkeit sei er immer wieder erstaunt gewe sen, wie degenerativ entstandene komplette Rupturen der Supraspinatus sehne beziehungsweise der gesamten Rotatorenmanschette auch von Perso nen mit erheblicher körperlicher Belastung völlig beschwerdefrei erlebt wor den seien (S. 4). 4.

4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei ihrem Einspracheentscheid vom 6. November 2015 auf die Berichte von Kreisärztin Dr. C.___ und Versi cherungsarzt Dr. E.___ (E. 3.7 und E. 3.10 hievor). Der Beschwerdeführer monierte, Dr. C.___ und Dr. E.___ seien von einem falschen Unfallhergang ausgegangen. So sei er nach seinem Fehltritt nicht in der Luke hängen geblieben, sondern zunächst auf eine unter der Luke stehende Leiter und anschliessend auf den Boden, der sich einige Meter unter der Luke befunden habe, gefallen ( Urk. 1 S. 3).

4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei ihrem Einspracheentscheid vom 6. November 2015 auf die Berichte von Kreisärztin Dr. C.___ und Versi cherungsarzt Dr. E.___ (E. 3.7 und E. 3.10 hievor). Der Beschwerdeführer monierte, Dr. C.___ und Dr. E.___ seien von einem falschen Unfallhergang ausgegangen. So sei er nach seinem Fehltritt nicht in der Luke hängen geblieben, sondern zunächst auf eine unter der Luke stehende Leiter und anschliessend auf den Boden, der sich einige Meter unter der Luke befunden habe, gefallen ( Urk. 1 S. 3). Dazu ist festzuhalten, dass der Beschwerdeführer erstmals in seiner Beschwer deschrift einen Sturz auf den Boden erwähnte. Weder in der Unfall meldung vom 6. Oktober 2014 (Urk. 12/1) noch in sein er Einsprache (Urk. 12/54/1-7) war von einem solchen die Rede. Auch die behandelnden Ärzte berichteten über keinen solchen Unfallhergang und gegenüber dem Aussendienstmitarbeiter der Beschwerdegegnerin wurde d er Unfallverlauf ebenfalls nicht so geschildert ( Urk. 12/28).

Dazu ist festzuhalten, dass der Beschwerdeführer erstmals in seiner Beschwer deschrift einen Sturz auf den Boden erwähnte. Weder in der Unfall meldung vom 6. Oktober 2014 (Urk. 12/1) noch in sein er Einsprache (Urk. 12/54/1-7) war von einem solchen die Rede. Auch die behandelnden Ärzte berichteten über keinen solchen Unfallhergang und gegenüber dem Aussendienstmitarbeiter der Beschwerdegegnerin wurde d er Unfallverlauf ebenfalls nicht so geschildert ( Urk. 12/28). Entgegen den Ausführungen der Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerde antwort (Urk. 11 S. 3) hat der Beschwerdeführer indes auch im vorliegenden Prozess nicht behauptet, bei seinem Fall zu Boden auf die Schultern gestürzt zu sein. M it Blick auf die nachfolgenden Ausführungen braucht der Unfall hergang jedoch nicht abschliesse nd rekonstruiert zu werden.

Entgegen den Ausführungen der Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerde antwort (Urk. 11 S. 3) hat der Beschwerdeführer indes auch im vorliegenden Prozess nicht behauptet, bei seinem Fall zu Boden auf die Schultern gestürzt zu sein. M it Blick auf die nachfolgenden Ausführungen braucht der Unfall hergang jedoch nicht abschliesse nd rekonstruiert zu werden. 4.2 Dr. C.___ und Dr. E.___ führten in ihren Berichten aus, der angegebene Unfallmechanismus sei nicht geeignet, eine Verletzung der Supraspinatus sehne herbeizuführen, denn die Sehne werde bei dem geschilderten Hergang entlastet und nicht belastet. Aufgrund der bildgebenden Diagnostik sei zudem davon auszugehen, dass die Supraspinatussehnen wesentlich vor dem Unfall vom 24. April 2014 rupturiert worden seien. Gegen eine akute Ver letzung spreche auch der späte Arztbesuch sowie die Tatsache, dass der Beschwerdeführer nach dem Unfall habe weiterarbeiten können. Nachdem eine kausal dem Unfallereignis zuordenbare strukturelle Läsion nicht ausge wiesen sei, könne eine richtunggebende Verschlimmerung des Vorzustandes ausgeschlossen werden. Dr. E.___ setzte sich zudem mit den Berichten von Dr. D.___ und Dr. A.___ (E. 3.8 und E. 3.9 hievor) auseinander.

4.2 Dr. C.___ und Dr. E.___ führten in ihren Berichten aus, der angegebene Unfallmechanismus sei nicht geeignet, eine Verletzung der Supraspinatus sehne herbeizuführen, denn die Sehne werde bei dem geschilderten Hergang entlastet und nicht belastet. Aufgrund der bildgebenden Diagnostik sei zudem davon auszugehen, dass die Supraspinatussehnen wesentlich vor dem Unfall vom 24. April 2014 rupturiert worden seien. Gegen eine akute Ver letzung spreche auch der späte Arztbesuch sowie die Tatsache, dass der Beschwerdeführer nach dem Unfall habe weiterarbeiten können. Nachdem eine kausal dem Unfallereignis zuordenbare strukturelle Läsion nicht ausge wiesen sei, könne eine richtunggebende Verschlimmerung des Vorzustandes ausgeschlossen werden. Dr. E.___ setzte sich zudem mit den Berichten von Dr. D.___ und Dr. A.___ (E. 3.8 und E. 3.9 hievor) auseinander. 4.3 Im Laufe des Beschwerdeverfahrens nahm Dr. A.___ zum Bericht von Dr. E.___ Stellung (E. 3.11 hievor). Wie bereits in seiner Stellungnahme vom 28. April 2015 (E. 3.9 hievor) führte er aus, dass der Unfall sehr wohl eine Rotatorenmanschettenläsion verursachen oder zumindest eine vorbestehende Schädigung verstärken könne. Insbesondere wenn schon vorbestehende Sehnenschädigungen vorlägen, benötige es nicht selten viel weniger Energie, um einen vollständigen Riss der Sehne herbeizuführen. Aus der Bildgebung könne nicht geschlossen werden, dass die Supraspinatussehnenrupturen bereits einige Jahre vor dem Unfall erfolgt sein müssten. Eine durch den Unfall erlittene richtunggebende Verschlechterung sei zumindest möglich wenn nicht sogar überwiegend wahrscheinlich. Dr. A.___ wies darauf hin, dass komplette Rupturen der Supraspinatussehne oder der Rotatorenman schette auch von Personen mit erheblicher körperlicher Belastung völlig beschwerdefrei erlebt werden könnten. Damit bestätigte er implizit seine zuvor getätigte Aussage, wonach die Tatsache, dass sich der Beschwerde führer erst ungefähr drei Monate nach dem Unfallereignis in Behandlung gegeben habe, nicht gegen eine Unfallkausalität spreche.

4.3 Im Laufe des Beschwerdeverfahrens nahm Dr. A.___ zum Bericht von Dr. E.___ Stellung (E. 3.11 hievor). Wie bereits in seiner Stellungnahme vom 28. April 2015 (E. 3.9 hievor) führte er aus, dass der Unfall sehr wohl eine Rotatorenmanschettenläsion verursachen oder zumindest eine vorbestehende Schädigung verstärken könne. Insbesondere wenn schon vorbestehende Sehnenschädigungen vorlägen, benötige es nicht selten viel weniger Energie, um einen vollständigen Riss der Sehne herbeizuführen. Aus der Bildgebung könne nicht geschlossen werden, dass die Supraspinatussehnenrupturen bereits einige Jahre vor dem Unfall erfolgt sein müssten. Eine durch den Unfall erlittene richtunggebende Verschlechterung sei zumindest möglich wenn nicht sogar überwiegend wahrscheinlich. Dr. A.___ wies darauf hin, dass komplette Rupturen der Supraspinatussehne oder der Rotatorenman schette auch von Personen mit erheblicher körperlicher Belastung völlig beschwerdefrei erlebt werden könnten. Damit bestätigte er implizit seine zuvor getätigte Aussage, wonach die Tatsache, dass sich der Beschwerde führer erst ungefähr drei Monate nach dem Unfallereignis in Behandlung gegeben habe, nicht gegen eine Unfallkausalität spreche. In ihrer Beschwerdeantwort vom 1. Februar 2016 (Urk. 11) nahm die Beschwer degegnerin zu diesen Einwendungen keine Stellung, sondern ver wies erneut auf den Bericht von Dr. E.___.

In ihrer Beschwerdeantwort vom 1. Februar 2016 (Urk. 11) nahm die Beschwer degegnerin zu diesen Einwendungen keine Stellung, sondern ver wies erneut auf den Bericht von Dr. E.___. 4. 4 Zu den Berichten ist vorab festzuhalten, dass d er Beschwerdeführer vor dem Unfall nie über Beschwerden in der linken Schulter geklagt hatte. Die 2008 sonographisch belegte mässige degenerative Veränderung der Supra spinatus sehne betraf lediglich die rechte Schulter (vgl. E. 3.1 hievor). Aus dem Sonographieprotokoll vom 1 5. Oktober 2008 kann damit nicht geschlossen werden, dass die Ruptur der linken Supraspinatussehne über wiegend degenerativer Natur ist. Indes kann aus dem Umstand, dass der Beschwerde führer die letzten sechs Jahre bezüglich seiner Schultern beschwerdefrei gewesen ist, auch nicht auf die Unfallkausalität der Schulter beschwerden geschlossen werden. Die Argumentation nach der Formel „post hoc ergo propter hoc“, nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädi gung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, vermag rechtsprechungsgemäss zum Beweis natürlicher Kausalzu sammen hänge nicht zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/bb, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1).

4. 4 Zu den Berichten ist vorab festzuhalten, dass d er Beschwerdeführer vor dem Unfall nie über Beschwerden in der linken Schulter geklagt hatte. Die 2008 sonographisch belegte mässige degenerative Veränderung der Supra spinatus sehne betraf lediglich die rechte Schulter (vgl. E. 3.1 hievor). Aus dem Sonographieprotokoll vom 1 5. Oktober 2008 kann damit nicht geschlossen werden, dass die Ruptur der linken Supraspinatussehne über wiegend degenerativer Natur ist. Indes kann aus dem Umstand, dass der Beschwerde führer die letzten sechs Jahre bezüglich seiner Schultern beschwerdefrei gewesen ist, auch nicht auf die Unfallkausalität der Schulter beschwerden geschlossen werden. Die Argumentation nach der Formel „post hoc ergo propter hoc“, nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädi gung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, vermag rechtsprechungsgemäss zum Beweis natürlicher Kausalzu sammen hänge nicht zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/bb, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). Weiter ist festzuhalten, dass sich aus den medizinischen Akten ein uneinheitli ches Bild hinsichtlich der Frage ergibt, inwieweit ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den Schulterbeschwerden und dem Unfall vom 2 4. April 2014 besteht. Die Fachärzte Dr. C.___ und Dr. E.___ einerseits sowie insbesondere Dr. A.___ andererseits kommen diesbezüglich zu voll kommen divergierenden Ergebnissen; zwischen den beiden Seiten ist ein eigentlicher Expertenstreit entstanden, der nicht gestützt auf juristische Überlegungen zu entscheiden, sondern in erster Linie medizinisch zu klären ist. In beweisrechtlicher Hinsicht halten sich ihre Berichte die Waage; es kann durch das erkennende Gericht nicht entschieden werden, welche Ein schätzung überwiegend wahrscheinlich die richtige ist. Dafür sind offen sichtlich spezifische fachärztliche Kenntnisse notwendig.

Weiter ist festzuhalten, dass sich aus den medizinischen Akten ein uneinheitli ches Bild hinsichtlich der Frage ergibt, inwieweit ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den Schulterbeschwerden und dem Unfall vom 2 4. April 2014 besteht. Die Fachärzte Dr. C.___ und Dr. E.___ einerseits sowie insbesondere Dr. A.___ andererseits kommen diesbezüglich zu voll kommen divergierenden Ergebnissen; zwischen den beiden Seiten ist ein eigentlicher Expertenstreit entstanden, der nicht gestützt auf juristische Überlegungen zu entscheiden, sondern in erster Linie medizinisch zu klären ist. In beweisrechtlicher Hinsicht halten sich ihre Berichte die Waage; es kann durch das erkennende Gericht nicht entschieden werden, welche Ein schätzung überwiegend wahrscheinlich die richtige ist. Dafür sind offen sichtlich spezifische fachärztliche Kenntnisse notwendig. 4.5 Angesichts der bereits im Einspracheverfahren bestehenden Ausgangslage (kontrastierende fachärztliche Beurteilungen) hätte sich die Beschwerde gegnerin nicht mit einer verwaltungsinternen Aktenbeurteilung begnügen dürfen; vielmehr wäre die Einholung einer verwaltungsunabhängigen Exper tise notwendig gewesen. Der Beschwerdeführer hat denn auch bereits im Einspracheverfahren eine solche beantragt (Urk. 12/54/1).

4.5 Angesichts der bereits im Einspracheverfahren bestehenden Ausgangslage (kontrastierende fachärztliche Beurteilungen) hätte sich die Beschwerde gegnerin nicht mit einer verwaltungsinternen Aktenbeurteilung begnügen dürfen; vielmehr wäre die Einholung einer verwaltungsunabhängigen Exper tise notwendig gewesen. Der Beschwerdeführer hat denn auch bereits im Einspracheverfahren eine solche beantragt (Urk. 12/54/1). D er angefochtene Einspracheentscheid vom 6. November 2015 ( Urk. 2) ist deshalb aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzu weisen, damit diese ein versicherungsunabhängiges Gutachten betreffend die Unfallkausalität der geklagten Beschwerden sowie die durch den Unfall ver ursachte Gesundheitseinschränkung und Arbeitsunfähigkeit veranlasse und hernach über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge.

D er angefochtene Einspracheentscheid vom 6. November 2015 ( Urk. 2) ist deshalb aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzu weisen, damit diese ein versicherungsunabhängiges Gutachten betreffend die Unfallkausalität der geklagten Beschwerden sowie die durch den Unfall ver ursachte Gesundheitseinschränkung und Arbeitsunfähigkeit veranlasse und hernach über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge. 4.6 Vor Anordnung eines Gutachtens kommt der versicherten Person der Anspruch zu, sich zu den Gutachterfragen zu äussern (vgl. BGE 137 V 210 E. 3.4.2.9). Im Rahmen des Begutachtungsverfahrens wird der Beschwerde führer folglich die Möglichkeit haben, dem Experten die in seiner Beschwer deschrift aufgeführten (Urk. 1 S. 13 f.) sowie allfällige weitere Fragen zu unterbreiten. Eine entsprechende explizite Anweisung der Beschwerdegegne rin - wie vom Beschwerdeführer beantragt - dem Gutachter unter anderem die aufgeführten Fragen zu stellen, ist damit nicht erforderlich.

4.6 Vor Anordnung eines Gutachtens kommt der versicherten Person der Anspruch zu, sich zu den Gutachterfragen zu äussern (vgl. BGE 137 V 210 E. 3.4.2.9). Im Rahmen des Begutachtungsverfahrens wird der Beschwerde führer folglich die Möglichkeit haben, dem Experten die in seiner Beschwer deschrift aufgeführten (Urk. 1 S. 13 f.) sowie allfällige weitere Fragen zu unterbreiten. Eine entsprechende explizite Anweisung der Beschwerdegegne rin - wie vom Beschwerdeführer beantragt - dem Gutachter unter anderem die aufgeführten Fragen zu stellen, ist damit nicht erforderlich. 5. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57). De m Beschwerdeführer steht ausgangsgemäss eine Prozessentschädigung zu, welche vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festgesetzt wird (§ 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Entsprechend ist ih m eine Prozessentschädigung von Fr. 2‘200.-- (inkl. Bar auslagen und MWSt) auszurichten.

5. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57). De m Beschwerdeführer steht ausgangsgemäss eine Prozessentschädigung zu, welche vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festgesetzt wird (§ 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Entsprechend ist ih m eine Prozessentschädigung von Fr. 2‘200.-- (inkl. Bar auslagen und MWSt) auszurichten. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Ein sprache entscheid vom 6. November 2015 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch de s Beschwerdeführer s neu verfüge.

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Ein sprache entscheid vom 6. November 2015 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch de s Beschwerdeführer s neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessent schädigung von Fr. 2‘200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessent schädigung von Fr. 2‘200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Pierre Heusser

Rechtsanwalt Dr. Pierre Heusser - Suva

Suva - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesge richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesge richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GräubLanzicher