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Hintergrund
Die einseitige Beinschwellung gehört zu den häufigen Gründen einer ärztlichen Vorstellung im klinischen Alltag. Bei einer akuten Manifestation mit einhergehenden Schmerzen ist zunächst sicherlich eine tiefe Beinvenenthrombose (TVT) auszuschliessen. In drei Viertel der Fälle jedoch liegt der unilateralen Beinschwellung eine andere Ätiologie zugrunde wie zum Beispiel das Lymphödem, die Baker-Zyste, eine Zellulitis oder eine muskuläre Verletzung. Bei etwa einem Drittel dieser Patienten bleibt die Ursache unklar [1, 2].
Wir präsentieren hier den Fall einer unilateralen Beinschwellung im Rahmen einer Kompression der Beinvenenachse durch eine vergrösserte Bursa iliopectinea.
Fallbeschreibung
Anamnese
Eine 81-jährige rüstige Dame wurde mit einer seit zwei Wochen bestehenden, rasch progredienten Schwellung des linken Beines zugewiesen. In der Vergangenheit hatten nach eigener Angabe keinerlei Symptome bestanden. Neben der einseitigen Beinschwellung und dem damit einhergehenden Schweregefühl bestand zudem ein erheblicher Leidensdruck durch bewegungs- und belastungsabhängige Schmerzen in der Leiste und im Hüftgelenk links. Risikofaktoren einer Beinvenenthrombose (Immobilisation, B-Symptomatik [Fieber, Nachtschweiss, Gewichtsverlust], Thrombophilie) bestanden nicht. Die Patientin stand wegen paroxysmalem Vorhofflimmern unter oraler Antikoagulation mit Rivaroxaban 20 mg/Tag.
Status
In der körperlichen Untersuchung präsentierte sich eine hypertone (172/100 mm Hg), normofrequente (78/min) Patientin in gutem Allgemein- und Ernährungszustand (163 cm, 70 kg). Inspektorisch imponierten eine deutliche Schwellung und eine leicht livide Verfärbung mit vermehrter retikulärer Venenzeichnung des gesamten linken Beines (Abb. 1). Ausserdem war das Bein vermehrt warm und es fiel eine druckdolente Raumforderung in der linken Leiste auf.
Klinisch wies die Patientin am gesamten linken Bein also die klassischen Befunde einer TVT auf:
- deutliche Schwellung,
- rötlich-livide Verfärbung und
- vermehrte Wärme.
Bildgebung und Diagnose
Entsprechend erfolgte als nächster diagnostischer Schritt eine Duplexsonographie des linken Beines. Die erste Verdachtsdiagnose einer proximalen TVT oder Beckenvenenthrombose konnte nicht bestätigt werden. Vielmehr zeigte sich im Übergangsbereich von V. iliaca externa zur V. femoralis communis eine nahezu vollständige externe Kompression der Venen durch eine perivaskuläre Raumforderung, welche differentialdiagnostisch einem Spontanhämatom unter oraler Antikoagulation entsprach (Abb. 2).
Zur weiterführenden Diagnostik und Therapieplanung erfolgte die Durchführung einer Computertomographie (CT) des Beckens. Zur Darstellung kam eine Raumforderung entlang des linken Musculus (M.) iliopsoas mit direkter Verbindung zum Hüftgelenk und konsekutiver Kompression der V. femoralis auf Höhe des Leistenbandes (Abb. 3). Der Befund war vereinbar mit einer durch die Sammlung der synovialen Flüssigkeit vergrösserten Bursa im Sinne einer Bursitis iliopectinea.
Therapie und Verlauf
Aufgrund der Ausdehnung des Befundes sowie der zugrunde liegenden fortgeschrittenen Coxarthrose (Abb. 4) wurde in unserem Fall eine orthopädische Versorgung angestrebt. Neben der Resektion der im Rahmen der chronischen Reizung deutlich verdickten Bursa (Abb. 5) erfolgte die Implantation einer Hüfttotalprothese über einen transglutealen Zugang. Auf eine primäre Behandlung des femoroiliakalen Venensegmentes wurde bei intraoperativ atemmoduliertem Flussmuster in der V. femoralis verzichtet.
Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos und die Patientin konnte am zweiten postoperativen Tagentlassen werden. Aufgrund der bestehenden Flussbeschleunigung in der linken V. femoralis, der noch persistierenden Schwellung und der postoperativ eingeschränkten Mobilität etablierten wir neben einer lokalen Kompressionstherapie eine therapeutische Antikoagulation mit Rivaroxaban in erhöhter Dosierung (2 × 15 mg/Tag). Die angiologische Verlaufskontrolle einen Monat nach der Behandlung zeigte einen symmetrischen uneingeschränkten venösen Abfluss sowie die vollständige Regredienz des unilateralen Beinödems. Die Dosis der Antikoagulation konnte daher auf die vorbestehenden 20 mg/Tag reduziert werden. Die orthopädische Verlaufskontrolle sechs Wochen postoperativ zeigte eine deutliche Zunahme der schmerzfreien ROM («range of motion») des linken Hüftgelenks insbesondere der Flexion/Extension, welche sich von 50–0–0 auf 90–0–0 verbesserte. Zudem war nun im Vergleich zum präoperativen Ausgangsbefund der Einbeinstand auf der linken Seite möglich.
Diskussion
Die Bursa iliopectinea ist einer der grössten synovialen Schleimbeutel des menschlichen Körpers und ist im Bereich des Hüftgelenkes starkem Zug und Druck ausgesetzt. Er befindet sich zwischen dem anterioren Teil des Hüftgelenks und dem M. iliopsoas, dessen Sehne auch in der Bursa verlaufen kann, und erstreckt sich distal bis zum Trochanter minor. Zur Vergrösserung dieses Schleimbeutels kommt es am häufigsten infolge einer Überbeanspruchung bei Hüftgelenksarthrose, Coxa saltans interna («innere schnappende Hüfte») oder im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis [3, 4]. Seltener entwickelt sich eine vergrösserte Bursa iliopectinea nach einem Trauma, einer Infektion oder durch den Abrieb kleinster Partikel nach Implantation einer Hüftprothese. Beschrieben sind auch idiopathische Fälle ohne zugrunde liegende ossäre Veränderungen [3–5]. Der Begriff Bursitis ist somit irreführend, da der Vergrösserung der Bursa nicht zwingend ein Inflammationszustand zugrunde liegt. In der Literatur wird deswegen die vergrösserte Bursa iliopectinea entsprechend der Ätiologie oft auch als synoviale Zyste oder Ganglion bezeichnet.
In unmittelbarer Nähe der Bursa verläuft das iliakofemorale Gefäss-Nerven-Bündel [3, 6]. Aufgrund der anatomischen Nähe zu diesen Strukturen führt eine Ausdehnung der Bursa mit konsekutiver Kompression der benachbarten Strukturen zu einem breiten Spektrum an Symptomen (Tab. 1).
|Symptome||Ursache|
|palpable Raumforderung in der Leiste||vergrösserte Bursa|
|Leistenschmerz mit Zunahme bei Hüftflexion gegen Widerstand||Kompression/Reizung der Psoassehne|
|unilaterale Beinschwellung||Kompression der Oberschenkelvene / der Lymphgefässe|
|unilaterale vermehrte retikuläre Venen||Kompression der Oberschenkelvene (V. iliaca externa, V. femoralis)|
|Beinvenenthrombose||Kompression der Oberschenkelvene (V. iliaca externa, V. femoralis)|
|Parästhesien||Kompression des N. femoralis|
|Taubheitsgefühl der Vorderseite des Oberschenkels und Innenseite des Unterschenkels||Kompression des N. femoralis|
|Psoasschwäche (reduzierte Hüftbeugung über 90°)||Kompression des N. femoralis|
|Quadrizepsschwäche (reduzierte Streckung des Kniegelenks)||Kompression des N. femoralis|
Eine Bursitis iliopectinea wird oft übersehen, da häufig die Behandlung der durch die Kompression bedingten Symptome im Fokus steht. In der Literatur sind zahlreiche Fallserien beschrieben; das häufigste Symptom ist dort, wie auch in unserem Fall, die Beinschwellung, bedingt durch ein venöses Kompressionssyndrom [4, 5].
Die Bursitis iliopectinea ist eine seltene Differentialdiagnose einer unilateralen Beinschwellung mit typischerweise damit einhergehenden Leistenschmerzen.
Durch die Ausdehnung der iliopektinealen Bursa kann häufig eine Symptom-Trias beobachtet werden [7]:
- palpable Masse in der Leiste,
- Kompression benachbarter Strukturen mit konsekutiven Symptomen und
- degenerative Veränderungen der Hüfte.
Die initiale Diagnostik ist die Sonographie, mittels welcher die vergrösserte Bursa sowie eine vorliegende venöse Kompression oder eine begleitende Thrombose dargestellt werden kann. Damit ist es auch möglich, ein arterielles Aneurysma auszuschliessen. Durch ein Röntgenbild der Hüfte kann die zugrunde liegende Pathologie des Hüftgelenkes detektiert werden. Für die Sicherung der Diagnose ist sowohl eine CT als auch eine Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel geeignet. Mittels dieser Modalitäten lässt sich die genaue Lokalisation der Raumforderung und deren Lage im Verhältnis zu den benachbarten Strukturen feststellen sowie deren Verbindung mit dem Hüftgelenk darstellen. Eine MRT mit intraartikulärer Kontrastmittelgabe (Arthro-MRI) ist hilfreich zur Darstellung einer Verbindung zwischen Hüftgelenk und Bursa sowie zur Beurteilung von Läsionen am ventralen Labrum oder an der Hüftgelenkskapsel [6, 8].
Es liegen bis jetzt keine systematischen Studien bezüglich der Therapie und Behandlung einer Bursitis iliopectinea vor. Die weiteren therapeutischen Massnahmen orientieren sich an der zugrunde liegenden Erkrankung. Beschrieben sind neben einer konservativen analgetischen Therapie Nadelaspirationen zur Druckentlastung mit gegebenenfalls nachfolgender Steroidinfiltration, wobei Letztere immer mit einer gewissen Infektionsgefahr behaftet ist, vor allem, wenn eine Hüfttotalprothese anschliessend implantiert wird [9, 10]. In beiden Fällen kommt es aufgrund der oft weiterhin bestehenden Hüftpathologie zu einer erhöhten Rezidivrate im Vergleich mit der operativen Sanierung [11]. Das minimalinvasive arthroskopische Débridement mit Durchtrennung der Psoassehne führt zur Minimierung der mechanischen Reizung, jedoch wird die Ursache der Schwellung damit nicht vollständig behoben. Somit stellt der prothetische Hüftgelenksersatz mit Resektion der Bursa die Therapie der Wahl dar.
Das Wichtigste für die Praxis
- Bei der Symptom-Trias Leistenschmerz, vorbestehende Coxarthrose und einseitige Beinschwellung muss eine Bursitis iliopectinea als Differentialdiagnose in Betracht gezogen werden.
- Initiale Diagnostik ist die Sonographie, gegebenenfalls in Kombination mit einem Röntgenbild der Hüfte.
- Häufigste zugrunde liegende Ursache ist die Coxarthrose.
- Konservative Behandlungsansätze weisen eine hohe Rezidivrate auf.
Ein schriftlicher Informed Consent zur Publikation liegt vor.
Die Autorinnen und Autoren haben deklariert, keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag zu haben.
Lea Jonczy Malgorzata
Klinik für Angiologie
Kantonsspital Aarau
Tellstrasse 25
CH-5001 Aarau
mljonczy[at]gmail.com