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La dépression touche plus du tiers des patients souffrant de cancer. Elle surgit à différents moments-clés : diagnostic, récidive, échec thérapeutique. Elle est provoquée par des facteurs biologiques liés à la maladie et aux traitements et des facteurs psychologiques se traduisant par des difficultés d'adaptation. Le diagnostic n'est pas aisé, la phénoménologie est spécifique. D'autre part, la discussion sur le bien-être psychologique peut apparaître comme superflu ou délicat aussi bien aux yeux du médecin que du malade. Le traitement de ce trouble peut améliorer la qualité de vie du patient et la qualité des soins prodigués, en favorisant notamment la compliance aux traitements. La dépression se traite par médicaments antidépresseurs ou par la psychothérapie. Une combinaison de ces deux traitements s'applique aux cas les plus sévères.
Les troubles dépressifs sont fréquents chez les patients souffrant de cancer, mais peu reconnus et insuffisamment traités. La dépression a une prévalence plus importante chez ces patients que dans la population générale. On est néanmoins étonné de la très grande variabilité des taux de dépression rapportés dans la littérature. Cette variabilité dépend de critères tels que le type de cancer ou le staging, mais fait également intervenir des différences méthodologiques dans l'établissement du diagnostic. Raisonnablement, on peut considérer que 5% à 15% de nos patients souffrent de dépression majeure. En outre, 10% à 15% d'entre eux présentent une forme atténuée de ce syndrome. Or, la dépression aboutit à une diminution de la qualité de vie, à une faible compliance médicamenteuse, à des séjours hospitaliers prolongés et à une diminution globale du fonctionnement. Il est également possible que la dépression affecte la survie.
Différents obstacles s'opposent à l'identification et au traitement de la dépression. En premier lieu, on doit mentionner la retenue du clinicien qui perçoit les mouvements d'humeur de ses malades comme des manifestations marginales et en fin de compte normales dans le contexte d'une maladie grave. Il peut également être emprunté lorsqu'il s'agit d'aborder le vécu du malade, craignant peut-être l'intrusion. Il peut aussi exister une forme de réticence de la part du patient qui craint d'occuper le temps qui lui est alloué par des considérations qui ne sont pas directement pertinentes avec le traitement de son cancer ou bien qui ne peut pas s'imaginer pouvoir être soulagé de sa souffrance.
Un autre obstacle relève de la pauvreté de données cliniques, obligeant les cliniciens à s'appuyer sur des recommandations conçues pour une population physiquement saine et qui ne sont pas nécessairement applicables à la population oncologique.
Il existe enfin un obstacle d'ordre diagnostique : il n'y a pas de consensus quant à la définition de la dépression dans cette population.
De multiples facteurs augmentent le risque chez ces patients de développer un trouble dépressif. Nous les avons regroupés dans le tableau 1. A partir de ce tableau, on comprend qu'il n'existe pas de lien de causalité linéaire entre le cancer et la dépression mais que de multiples facteurs de médiations interviennent, qui peuvent être eux-mêmes influencés ou traités. On estime que les patients cancéreux ont un risque de suicide deux fois plus élevé que la population générale. Les sentiments de désespoir, de perte de contrôle et d'isolement sont certainement des facteurs de vulnérabilité pour un passage à l'acte et doivent être activement recherchés lors d'une évaluation.
De multiples problèmes diagnostiques surgissent lorsque les critères diagnostiques communément admis dans la population générale sont appliqués aux patients souffrant de cancers. Si l'on se réfère au tableau 2, on constate que de nombreux symptômes sont de nature somatique, ainsi leur validité chez des patients atteints dans leur santé physique est sujette à caution. Des signes ou des symptômes tels que perte de poids, fatigue, trouble de la concentration, trouble du sommeil procèdent de la maladie somatique et peuvent de même constituer des effets secondaires du traitement. Plusieurs attitudes ont été proposées pour la gestion de ses symptômes équivoques. On trouve dans le DSM-IV la recommandation de ne pas tenir compte de ces signes et symptômes s'ils sont directement liés à l'affection somatique. Cette recommandation est dans les faits difficile à appliquer, la distinction étant malaisée. De plus, en réduisant le nombre de critères, on encoure le risque de manquer bon nombre de patients réellement déprimés, seuls les plus déprimés étant reconnus comme tels. Rappelons que cinq critères sur neuf doivent être présents. De ces neuf, au moins quatre sont imputables au cancer. La tendance actuelle est de pêcher par excès en retenant ces symptômes somatiques, risquant de voir augmenter de façon artificielle la prévalence de dépression dans cette population.
Un autre symptôme cardinal doit également être discuté dans ce contexte : la perte d'intérêt et de plaisir dans les activités. Les patients renoncent à bien des activités en raison de leur déclin physique. D'autre part, ils ont tendance à recentrer leur champ d'intérêt mettant un terme à des activités qui soudainement après l'annonce de la maladie sont considérées comme triviales. Si toutefois la perte d'intérêt aboutit à un défaut de compliance ou perturbe de façon importante les relations sociales, familiales et amicales, on peut la considérer comme un symptôme de la lignée dépressive.
La psychothérapie individuelle est particulièrement indiquée en cas de difficultés d'adaptation à la maladie s'exprimant sur le mode de la dépression. On considère qu'elle survient lorsque les ressources personnelles ou celles de l'entourage sont épuisées. La psychothérapie constitue un espace où le malade peut se réfugier et faire l'expérience d'une relation où son rythme, la limite de ses ressources et son mode de fonctionnement sont prises en considération. Son rythme personnel, ralenti par la détérioration physique s'oppose parfois à l'agenda de l'oncologue dont le mandat est d'agir sur la situation physique dans un temps relativement restreint. L'espace psychothérapeutique permet au patient de se détacher des contingences du «faire». Il peut reprendre son souffle et aborder son vécu dans un certain calme. La suspension de l'agir favorise le passage d'une forme de sidération induite par la maladie à une intégration du diagnostic dans sa biographie. Le patient déprimé peut faire le lien entre son vécu actuel et des événements antérieurs, récupérant ainsi le sens de la continuité de sa vie. Sa maladie devient tolérable. Il peut également comprendre les raisons de sa dépression que le cancer en tant que tel n'explique pas seul.
La maladie physique fait apparaître le spectre de la dépendance. Les malades éprouvent un sentiment de perte de contrôle sur leur propre vie, ils sont confrontés à leur vulnérabilité et risquent de sombrer dans le désespoir ou le renoncement. Ils peuvent faillir aux deux tâches qui s'imposent à eux : faire face à la maladie et aux traitements et assumer les changements de leur existence. Ces changements interviennent sur le plan identitaire et individuel et sur le plan relationnel. Tout en acceptant leur identité de malade, ils doivent favoriser des réaménagements avec les membres de leur entourage et aussi établir un lien satisfaisant avec leur médecin qui devient dès lors une personne hautement significative. La psychothérapie constitue une aide pour les malades qui, pour des raisons constitutionnelles ou relationnelles, ne sont pas en mesure d'accomplir ces tâches.
Le cadre d'intervention du psychiatre est plus flexible que dans les traitements traditionnels destinés aux patients sains. Il doit pouvoir intervenir en urgence dans des moments de crises (récidive, hospitalisation, évolution défavorable, etc.). Il se peut également qu'il doive se départir de sa «neutralité bienveillante» et aller au-delà d'une relation duelle en intervenant auprès des proches ou des soignants. Il se comporte alors comme une sorte de «moi auxiliaire» dont la mission est de faire face aux obstacles imposés par la maladie.
Bien que l'on reconnaisse l'efficacité des médicaments antidépresseurs et qu'ils soient d'usage courant dans le traitement de la dépression, peu d'études méthodologiquement valables ont été consacrées à la population qui nous occupe. Ces quelques études portent sur plusieurs familles de molécules (TCA, SSRI, psychostimulants). En dépit du petit nombre d'études et des problèmes méthodologiques, les antidépresseurs paraissent a priori efficaces.
Les tricycliques et les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine semblent avoir une efficacité comparable. Ces derniers néanmoins possèdent un profil d'effets indésirables plus favorable. La plupart des effets secondaires qui leur sont attribués relèvent de leur action sur les récepteurs sérotoninergiques centraux et périphériques. Ces effets indésirables sont plutôt transitoires et dose-dépendants. Le surdosage est en outre moins problématique. Il s'agit d'un avantage non négligeable chez des patients au métabolisme hépatique parfois ralenti du fait de la maladie ou des interactions médicamenteuses. Entre les différents SSRI, le profil d'effets indésirables est similaire sans être identique. La fluoxétine occasionne plus d'inconvénients que les autres SSRI du fait d'un effet activateur plus marqué, d'une longue demi-vie induisant un état d'équilibre plus tardif et une période d'élimination plus longue, ainsi qu'une diminution de l'appétit et une perte pondérale initiale qui peuvent être problématiques.
La miansérine, un antidépresseur hétérocyclique, un bloqueur sélectif du récepteur 5HT-2, possédant des propriétés analgésiques, a également montré une bonne efficacité dans le traitement de la dépression. De même, le profil d'effets indésirables paraît favorable.
Les SNRI (inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline) tels que la venlafaxine, les SNaRI (inhibiteur postsynaptique du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline) tels que la néfazodone, les NaSSA (antidépresseurs sérotoninergiques et noradrénergiques spécifiques) tels que la mirtazapine, les NDRI ( les inhibiteurs du recaptage de la noradrénaline et de la dopamine), tels que le bupropion, les IMAO (inhibiteurs de la monoamine oxydase réversibles) tels que le moclobémide, la trazodone enfin, bien qu'étant indiqués dans le traitement de la dépression, ont fait l'objet de peu d'études. Ils sont néanmoins utilisés dans la pratique oncologique courante, surtout après échec des molécules plus classiques et lorsque des effets bien particuliers sont recherchés, par exemple la trazodone pour son effet sédatif, la mirtazapine pour son effet hypnotique à faible dose, le bupropion pour son effet activateur et l'absence d'effet sur la sexualité.
Les psychostimulants (méthylphénidate, modafinil) s'avèrent particulièrement utiles chez les patients souffrant d'un ralentissement psychomoteur important ou subissant les effets sédatifs des opiacés. Si l'espérance de vie est très réduite, ces molécules peuvent rapidement améliorer l'humeur, et constituent une alternative aux antidépresseurs dont l'action est plus tardive. On doit pourtant admettre qu'ils ne sont pas d'usage courant en Suisse.
L'approche biomédicale nous amène à considérer la dépression comme une entité nosologique indépendante de la personnalité. Grâce aux traitements médicamenteux, nous obtenons des améliorations symptomatiques qui peuvent nous conforter dans cette idée. Sans vouloir disqualifier ces traitements, il nous apparaît que la dépression ne peut pas être réduite à un ensemble stable de signes et de symptômes. Son expression est modulée par le caractère de chaque malade qui résulte lui-même d'un ensemble de facteurs biographiques, biologiques, héréditaires et environnementaux. L'approche psychothérapeutique offre l'opportunité d'agir sur la dépression en favorisant des modifications de la personnalité. En agissant ainsi elle permet non seulement une diminution des symptômes mais également une amélioration globale du fonctionnement. On peut en attendre une amélioration de la qualité de vie, grâce à la découverte de nouvelles stratégies d'adaptation et une reprise de contrôle sur une situation vécue comme chaotique et impitoyable.