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Reizdarm und kolorektales Karzinom
Peter
Bauerfeind
Kolorektales Karzinom
Zur
Wirksamkeit der adjuvanten Chemotherapie des kolorektalen Karzinoms zeigte eine englische Multizenterstudie
mit 3'239 Patienten, dass die Überlebensrate durch die im Anschluss an die kurative Resektion erfolgende
Chemotherapie mit 5-Fluorouracil und Leucovorin im Vergleich zur alleinigen Nachbeobachtung nach 5,5
Jahren um 3,6 Prozent erhöht wurde [1]. Die zusätzlich zur Resektion vorgenommene perioperative Chemotherapie
mit Oxaliplatin, 5-Fluorouracil und Leucovorin führte in einer französischen Multizenterstudie mit 364
Patienten mit Lebermetastasen infolge eines kolorektalen Karzinoms gegenüber der alleinigen chirurgischen
Therapie nach einer Nachbeobachtungsdauer von drei Jahren zu einer Erhöhung der progressionsfreien Überlebensrate
um 8,1 Prozent [2]. Ausserdem bewirkte in einer kanadischen Studie auch die Behandlung mit dem monoklonalen
Antikörper Cetuximab bei den 572 Patienten mit einem kolorektalen Karzinom, die auf eine vorangegangene
palliative Chemotherapie nur ungenügend angesprochen hatten, im Vergleich zu den rein palliativen Massnahmen
eine geringfügige Verlängerung der medianen Überlebenszeit von 4,6 auf 6,1 Monate [3].
Anlässlich
eines nationalen Programms zur Screening-Koloskopie in Deutschland, an dem 840'149 Personen in einem
Alter von 55 bis über 80 Jahre teilnahmen, wurde eine mit dem Alter steigende Prävalenz für fortgeschrittene
Adenome von 3,4 auf 7,3 Prozent bei den Frauen und von 6,2 auf 9,5 Prozent bei den Männern gefunden
[4]. Im Einklang mit diesem Ergebnis wurde auch in einer koreanischen Studie mit 5'086 über 50-jährigen
asymptomatischen Personen eine mit dem Alter zunehmende Prävalenz für fortgeschrittene Neoplasien festgestellt,
die aber mit 2,0 Prozent bei den Frauen und 5,1 Prozent bei den Männern etwas geringer war als die für
die Europäer ermittelte Prävalenz [5].
Der Stellenwert der Koloskopie als
Goldstandard bei der Prävention des kolorektalen Karzinoms wird durch die Resultate einer retrospektiven
US-amerikanischen Studie mit 6'283 Teilnehmern gestützt, wonach mit dem konventionellen Verfahren fortgeschrittene
Neoplasien mit einer ähnlichen Treffsicherheit nachgewiesen wurden wie mit der Computertomographie-Kolonographie.
Allerdings wurden bei den mit der konventionellen Koloskopie untersuchten Personen nahezu alle Polypen
entfernt, während bei der virtuellen Koloskopie nur gerade 8 Prozent der Patienten einer Polypektomie
zugeführt wurden, was mit einer Kostenreduktion einherging [6]. Dies wirft die Frage auf, ob wirklich
alle Polypen abgetragen und histologisch aufgearbeitet werden müssen. In diesem Zusammenhang zeigte
eine weitere Studie, dass bei 4'474 konsekutiven Koloskopien 9'042 von insgesamt 10'400 entfernten Polypen
eine Grösse unter 6 Millimetern aufwiesen. Da es sich bei Polypen mit einer Grösse unter 6 Millimetern
nur in weniger als 0,1 Prozent der Fälle um Karzinome handelt, könnte mit einer Screeningstrategie,
bei der alle Polypen abgetragen werden, aber nur bei Polypen mit einer Grösse über 6 Millimetern eine
histologische Untersuchung durchgeführt wird, erhebliche Kosteneinsparungen erzielt werden [7].
Eine
Möglichkeit zur Verbesserung der Patientenzufriedenheit bei der Koloskopie zeigt eine US-amerikanische
Studie, bei welcher durch eine Wasserimmersion anstelle der üblichen Luftinsufflation die Zeit bis zum
Erreichen des Zoekums signifikant von 15,5 auf 10,3 Minuten verkürzt und der Sedationsbedarf gesenkt
werden konnte [8]. Ausserdem wurde in einer prospektiven italienischen Studie bei der Verwendung von
warmem Öl beziehungsweise warmem Wasser das Zoekum signifikant häufiger und nach einer wesentlich kürzeren
Zeit erreicht als bei der Anwendung von Luft [9]. Zur Sicherheit der Propofol-Sedation ergab eine schweizerische
Studie, dass es bei 27'061 ambulanten Endoskopien mit einer Propofol-Sedation lediglich bei 2,3 Prozent
der Patienten zu einem Abfall der Sauerstoffsättigung unter 90 Prozent kam [10]. Die Resultate von mehreren
klinischen Studien, in welchen die Nachweisrate für Adenome in Abhängigkeit der Rückzugsdauer des Endoskops
ermittelt wurde, bestätigen die in den aktuellen amerikanischen Richtlinien empfohlene Rückzugdauer
von mindestens 6 Minuten [11–16].
Colon irritabile
Zur
Behandlung des mit Obstipation einhergehenden Colon irritabile wird in der Schweiz demnächst die Zulassung
des selektiven Chloridkanal-Aktivators Lubiproston erwartet, der in zwei US-amerikanischen Doppelblindstudien
im Vergleich zu Plazebo zu einer signifikanten Erhöhung der mittleren Anzahl der spontanen Darmentleerungen
sowie zu einem deutlichen Rückgang der gastrointestinalen Symptome führte [17, 18]. Das nicht-resorbierbare
Antibiotikum Rifaximin, das in einer US-amerikanischen Doppelblindstudie bei 87 Patienten mit einem
Colon irritabile nach einer Nachbeobachtungsdauer von zehn Wochen gegenüber Plazebo eine signifikant
stärkere Verbesserung der Symptome ergab, ist inzwischen in Österreich zugelassen [19]. Die aufgrund
erster Hinweise vermutete Wirksamkeit des Bifidobacterium infantis 35624 wurde
in einer englischen Multizenterstudie mit 362 an einem Colon irritabile leidenden Patienten bestätigt,
in welcher die vierwöchige Behandlung mit diesem Probiotikum im Vergleich zu Plazebo eine signifikant
stärkere Linderung der Bauchschmerzen bewirkte [20]. Als neue Behandlungsoption wird der Guanylatcylase-C-Agonist
Linaclotid geprüft, der in einer US-amerikanischen Doppelblindstudie mit 36 Patientinnen mit einem von
Obstipation geprägten Colon irritabile nach einer Behandlungsdauer von fünf Tagen gegenüber Plazebo
zu einer signifikanten Erhöhung der Stuhlfrequenz führte [21]. Im Rahmen einer randomisierten Studie
wurde bei den 413 der insgesamt 869 Patienten mit einem von Obstipation dominierten Colon irritabile,
die während der ersten, einfachblinden Studienphase auf die 8- bis 12-wöchige Behandlung mit dem selektiven
Cholezystokinin-Rezeptor-Antagonisten Dexloxiglumid angesprochen hatten, nach Abschluss der anschliessenden
24-wöchigen doppelblinden Studienphase bei einem signifikant grösseren Anteil der mit Dexloxiglumid
behandelten Patienten ein anhaltender Symptomrückgang verzeichnet als in der Plazebo-Gruppe [22]. Der
in einer Multizenterstudie untersuchte 5-Hydroxytryptamin-4-Rezeptoragonist Prucaloprid ergab bei den
620 teilnehmenden Patienten, die an einer schweren chronischen Obstipation litten, nach einer Behandlungsdauer
von 12 Wochen gegenüber Plazebo bei einem signifikant grösseren Anteil der Patienten mindestens drei
spontane Darmentleerungen pro Woche [23].
Prof. Dr. med. Peter Bauerfeind
Leitender
Arzt
Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie
Universitätsspital Zürich
<email-pii>
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