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Aides à la marche, appareils d'inhalation et de respiration, béquilles ou aides pour l'incontinence sont utiles au traitement ou à la surveillance d'une maladie ou de ses conséquences. En principe, ils peuvent être utilisés directement par la personne concernée ou par une autre personne impliquée. Tous les moyens et appareils que les assureurs peuvent prendre en charge au titre de l'assurance de base figurent sur liste des moyens et appareils (LiMA). Cette liste est établie selon la fonction des produits et donne leur description générale sans citer de marque. C'est ce qui la distingue de toutes les autres listes de l'assurance de base. Les produits médicaux tels que les implants, les moyens auxiliaires qui ne sont pas utiles au traitement ou à la surveillance d'une maladie et les produits qui contiennent des substances actives sont réglés dans d'autres listes et contrats en dehors de la LiMA.
Conditions
Vous recevez une contribution de l'assurance de base pour un moyen auxiliaire ou un appareil figurant sur la liste LiMA pour autant que celui-ci soit prescrit par un médecin et qu'il soit remis par un centre de distribution reconnu.
Prix maximum
Étant donné qu'il n'existe pas de protection tarifaire pour les moyens auxiliaires et les appareils, les centres de distribution peuvent en fixer eux-mêmes le prix. Ainsi, la LiMA règle non seulement quels moyens auxiliaires et appareils peuvent être pris en charge au titre de l'assurance de base, mais elle fixe également le montant maximal qui peut être pris en charge pour un moyen ou un appareil. Le montant prescrit correspond en général au prix moyen du marché. La loi garantit ainsi qu'aucun prix excessif ne soit payé par le biais de l'assurance de base. Cependant, pour vous en tant qu'assuré, cela signifie que vous devez assumer une partie du montant si le centre de distribution facture un prix plus élevé.
Limitations
Certains produits de la LiMA doivent remplir divers critères pour être pris en charge par l'assurance de base; en d’autres termes, ils sont liés à une limitation. Cette dernière peut notamment concerner la quantité, la durée d'utilisation, les indications médicales ou l'âge de l'assuré. Ainsi, par exemple, l'assurance de base peut prendre en charge les coûts pour deux paires de bas de contention (catégories A à D) jusqu'au prix maximal, par année civile, ou, en cas d'incontinence totale, verser jusqu'à 1884 francs pour le matériel d'incontinence.
Cas spéciaux tels que chaussures sur mesure et appareils auditifs
Vous recevez une contribution de l'AI ou de l'AVS pour certains moyens auxiliaires et appareils tels que les appareils auditifs ou les chaussures sur mesure. Aussi, ces derniers figurent dans la LiMA, accompagnés d'une mention spéciale. Vous recevez une contribution au titre de l'assurance de base pour ces produits lorsque les conditions médicales selon l'AI / l'AVS sont remplies, mais que les critères techniques en matière d'assurance font défaut.
Demande de modification de la LiMA
Toute personne souhaitant faire figurer un nouveau produit dans la liste, supprimer un produit de la liste ou modifier une entrée, doit adresser une demande écrite à l'Office fédéral de la santé (OFS). L'OFS procède ensuite aux analyses de marché et aux clarifications nécessaires. L'OFS soumet le résultat à la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils qui remet sa recommandation au Département fédéral de l'intérieur. Ce dernier statue ensuite sur l'acceptation, la suppression ou la modification du produit. En règle générale, ce processus nécessite un certain temps: de plusieurs mois jusqu'à un an.