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Depuis près de dix ans, l'intérêt porté à la qualité des soins n'a cessé de croître dans notre pays. Les causes sont multiples. Les limites de la médecine ont été sans cesse repoussées par les progrès scientifiques, les nouvelles découvertes et l'accroissement des connaissances médicales, rendant l'exercice de la médecine de plus en plus complexe, voire dangereux. Selon certains auteurs, les erreurs médicales seraient une cause de mortalité supérieure aux accidents de la route !1 Parallèlement, les patients de nos sociétés ont développé des revendications croissantes en terme d'accessibilité aux soins, aux nouvelles technologies, et à l'information, tout en exigeant des garanties de sécurité.
De nombreuses études ont montré une grande variabilité dans les pratiques médicales, qui n'est pas toujours expliquée par les caractéristiques des patients ou des populations servies. En Suisse, Domenighetti a montré que le taux d'hystérectomie était plus bas chez les épouses des médecins et des avocats et plus élevé chez les femmes n'ayant pas suivi d'études supérieures, mais au bénéfice d'une assurance complémentaire privée.2 D'autres auteurs ont montré des variations de pratique importantes concernant l'indication à la gastroscopie et à la colonoscopie,3,4 avec jusqu'à plus de 40% de surutilisation pour la gastroscopie et plus de 30% de sous-utilisation de la colonoscopie. Sur le plan des mesures préventives, une enquête auprès de 1824 patients vus par des médecins de premier recours suisses a montré que la proposition d'être vacciné contre la grippe pour des patients à risque variait de 85% en Suisse romande, 75% en Suisse italienne et 67% en Suisse allemande.5
Du point de vue légal, la qualité des soins est également devenue un élément central de la loi sur l'assurance maladie (LAMal), avec l'article 32 qui stipule que pour être remboursé, les prestations de soins doivent être «efficaces, appropriées et économiques». Les systèmes hospitaliers doivent actuellement répondre à des exigences spécifiques en matière de qualité des soins et fournir des mesures régulières d'indicateurs de qualité (par exemple : satisfaction des patients, infections nosocomiales). En médecine ambulatoire, la garantie de la qualité des soins passe avant tout par le contrôle de la formation post-graduée et continue par la FMH, qui délivre des certificats de conformité pour les différentes spécialités.6 Différents projets ont vu le jour ces dernières années7 (par exemple : SwissPEP et Qualidoc :8 système d'évaluation des cabinets ; cercle de qualité ; CIRS :9 recueil d'incident en médecine de premier recours), mais il n'existe pas encore en Suisse de mesure systématique de la qualité des soins en médecine ambulatoire.
Il n'existe actuellement pas de définition universellement acceptée de la qualité des soins.10 Pour certains auteurs, notamment ceux qui s'intéressent à la production industrielle, «qualité» est une appréciation globale, équivalente d' «excellence», «conformité aux attentes», «zéro défauts» ou «satisfaction du client». D'autres estiment que la qualité des soins est multidimensionnelle11 et qu'elle implique des notions comme accessibilité, équité, sécurité, efficacité, efficience, «patient centeredness» (être centré sur le patient), continuité, etc. Une définition fréquemment citée est celle de l'Institut de médecine américain : la qualité des soins dirait «à quel point les services de santé pour les individus et les populations augmentent la probabilité de résultats souhaitables et sont conformes aux connaissances professionnelles actuelles». Cette définition multidimensionnelle, bien que souvent préférée par les professionnels de la santé, peut toutefois mettre en contradiction les points de vue des différents acteurs du système de santé que sont les patients, les soignants, les assureurs et l'Etat.
Un autre cadre conceptuel, fréquemment utilisé, propose seulement trois aspects des soins :12 les structures, les processus et les résultats. Les structures correspondent essentiellement à l'environnement et aux ressources mises à disposition pour les soins (par exemple : personnel, équipement, locaux) ; les processus désignent généralement les soins médicaux fournis aux patients et leur déroulement et les résultats des soins concernent essentiellement le patient, son état de santé, sa survie, sa satisfaction vis-à-vis des soins, la survenue de complications, etc. Ces trois aspects correspondent à trois points de vue différents sur le même système : celui du planificateur, celui du soignant et celui du patient.
Si l'on s'intéresse à la qualité des soins, il est impératif de documenter que ce l'on fait au niveau des soins correspond à ce que l'on a prévu, d'où l'importance des mesures. Les mesures permettent de détecter ce qui ne va pas, ou d'évaluer si une action correctrice a eu un effet. Les mesures peuvent aussi être utiles pour les usagers des services de santé, afin de les rassurer sur la qualité des soins fournis par tel prestataire.13 Enfin, elles peuvent être rendues obligatoires par des contrats de prestations entre les prestataires de services (soignants) et les organes de financement (Etat, assurances).
Lorsque l'on parle de mesure de la qualité des soins, on utilise souvent le terme d'indicateur en lieu et place de mesure. Au sens large un indicateur est un signal aisément détectable qui rend compte de façon partielle, mais valide, d'un phénomène complexe. Dans le contexte de la qualité des soins, on parle d'indicateur de qualité des soins comme d'une mesure qui reflète un aspect important de la qualité des soins. Un indicateur doit être fondé sur des preuves, répondre à une définition univoque, être fiable, valide, facile à mesurer et adapté à l'objectif poursuivi (tableau 1).
Les indicateurs pertinents pour le domaine médical en question sont identifiés sur la base de la littérature médicale et d'experts. Pour la médecine de premier recours, le National Primary Care Research and Development Centre de l'Université de Manchester a identifié 229 indicateurs de qualité des soins,14 pour dix-neuf situations fréquemment rencontrées en médecine de premier recours au Royaume-Uni. Ce travail s'est basé sur une première liste d'indicateurs développée aux Etats-Unis, qui, en raison de différences structurelles et culturelles entre les deux systèmes de santé, ne pouvait pas s'appliquer tel quel au Royaume-Uni. Ce rapide survol montre bien l'étendue du problème pour une spécialité fondée sur le généralisme !
Pour être valide, il faut s'assurer que l'indicateur choisi reflète bel et bien un aspect de la qualité des soins. Certains indicateurs peuvent en effet refléter des différences qui ne sont pas dues aux soins médicaux (ce qui nous intéresse !) mais aux caractéristiques des patients. Par exemple, est-ce que les réadmissions reflètent la qualité des soins hospitaliers ? Kosovski et coll. ont comparé la conformité des soins médicaux par rapport aux recommandations internationales chez des patients avec une insuffisance cardiaque réadmis et non réadmis après un séjour hospitalier.15 Les meilleurs prédicteurs de réadmission n'étaient par les scores de conformité aux recommandations internationales, mais l'âge avancé, une insuffisance cardiaque préexistante ou une cardiopathie ischémique.
Si l'objectif est de s'assurer que le prestataire des soins a répondu aux attentes de ses patients, alors on choisira plutôt des indicateurs de type satisfaction du patient. Cette approche permet de recueillir des informations pertinentes concernant le déroulement des soins, l'accueil au cabinet, l'attitude empathique du médecin ou la prise en charge rapide du problème de santé ayant motivé la consultation. Pour une médecine qui se veut «centrée» sur le patient, l'opinion de ce dernier vis-à-vis des soins est importante. Tous les patients pourront donner leur avis sur les soins, indépendamment de leur état de santé et de leur suivi médical. Ces informations peuvent être aisément recueillies à l'aide de questionnaires auto-administrés, lors d'une enquête postale. Les patients participent généralement volontiers à ce type d'enquête, avec des taux de participation entre 50% et 70%. Le seul obstacle majeur est lié aux problèmes linguistiques de certaines communautés desservies, ce qui implique le recours à des enquêteurs et à des interprètes.
La facilité de recueil d'un indicateur est également un garant de la pérennité d'un tel système de mesure. Il doit pouvoir se pratiquer sur la durée et à moindre coût, de façon à pouvoir suivre les changements au cours du temps. L'utilisation d'un dossier médical informatique uniformisé, avec codage16,17 des plaintes, procédures de soins, diagnostics et traitement en médecine de premier recours permet d'avoir en permanence des données sur l'utilisation des services de santé et le suivi de certains indicateurs. Un tel système existe aux Pays-Bas. Si l'informatisation fait défaut, d'autres méthodes sont possibles, comme l'audit au cabinet par des pairs ou les enquêtes auprès des patients.
Si l'on s'intéresse aux pratiques médicales, ce qui permet de mieux comprendre les différences entre prestataires, la tâche est plus ardue. Une première difficulté en médecine de premier recours réside dans la diversité des affections traitées par les généralistes et dans le choix d'indicateurs pertinents à cette spécialité. On se rappellera que les Américains et les Anglais ont identifié plusieurs centaines d'indicateurs à cet effet ! Il sera donc difficile d'avoir suffisamment de cas semblables dans le cadre d'une pratique de médecine générale pour atteindre une taille d'échantillon qui permette de mesurer un indicateur donné avec suffisamment de précisions.18 Une autre difficulté en Suisse réside dans l'absence de dossier informatisé, rendant nécessaire la collecte d'informations pour documenter les processus de soins dans les dossiers médicaux par des auditeurs spécialement formés à cette tâche. L'audit des pratiques médicales, bien que préférable pour comprendre les différences entre praticiens, est beaucoup plus onéreux et permet rarement d'avoir une vision globale de la pratique médicale, car l'évaluation reste souvent confinée à un, voire quelques problèmes de santé. Certains auteurs parlent dans ce domaine de mesure de la performance clinique, plutôt que d'indicateurs de qualité.13
Les limites de l'utilisation des indicateurs sont nombreuses.19 Les indicateurs, malgré les avantages décrits précédemment, ne rapportent qu'une vision fragmentée des soins, ce qui est d'autant plus frustrant pour une discipline qui se doit de prendre en charge les patients dans leur intégralité (tableau 2). L'utilisation d'indicateurs favorise l'évaluation quantitative d'éléments facilement mesurables, au détriment des aspects qualitatifs et subjectifs. Cette démarche focalise aussi l'attention des différents partenaires sur les aspects mesurés, au détriment des autres. Il y a aussi un risque d'encourager la «culture du blâme» vis-à-vis des praticiens qui ne remplissent pas les critères de conformité. Il est donc très important de conserver une attitude «neutre», sans jugement lors de ces évaluations. Enfin, un cadre législatif clair, définissant clairement les conditions d'utilisation de ces données, est également essentiel.
Dans le contexte politique actuel, il devient urgent de démontrer que les médecins de premier recours fournissent des soins de qualité, à l'aide de mesures appropriées reflétant les multiples aspects et les spécificités de leur profession. Certains systèmes reposent sur le recueil de plusieurs dizaines, voire centaines d'indicateurs cliniques, ce qui comporte des limites opérationnelles et financières pour leur maintien sur le long terme. Dans une approche plus simple, des chercheurs canadiens ont développé une démarche basée uniquement sur le recueil d'opinion des collaborateurs non-médecins, des confrères et des patients pour évaluer un praticien.20-22 Ces chercheurs ont montré que cette méthode était acceptable pour les médecins et pertinente pour évaluer leurs compétences en terme de communication, collégialité, capacité diagnostique et jugement clinique général. L'utilisation de cette démarche a également initié une réflexion de la part des médecins évalués sur leur pratique, en l'absence d'intervention spécifique.
La mesure de la qualité des soins en médecine de premier recours nécessite le recours à plusieurs indicateurs, afin de refléter les multiples aspects de cette profession. Le choix des indicateurs devra se porter sur des mesures explicites, fondées sur des preuves et facilement interprétables par les médecins de premier recours, en accord avec leurs attentes et désirs de changement. Les indicateurs devraient également refléter des processus de soins facilement identifiables, fréquents, et sur lesquels le praticien peut avoir une influence. Enfin, afin de garantir la bonne utilisation de ces informations et éviter le développement d'une culture du blâme qui serait contre-productive, le recueil et l'utilisation des indicateurs de la qualité des soins devraient se faire sous l'égide des sociétés médicales, qui décideraient des changements nécessaires à mettre en place pour atteindre le niveau de conformité souhaité. Ces indicateurs devraient correspondre à des compétences conformes à la définition de la médecine de premier recours. Ils devraient également tenir compte des attentes des autres disciplines médicales dans le domaine de l'interdisciplinarité. Un premier pas pourrait être par exemple d'établir une liste de comportements souhaitables, afin de viser la réciprocité et la cohérence des soins entre acteurs médicaux. W