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Prise en charge de l’hypercholestérolémie et rôle de la génétique
Introduction
Les premières publications sur l’association entre l'hypercholestérolémie et l'infarctus du myocarde remontent à plus de 60 ans. Ces dernières années, des études dites de randomisation mendélienne, ont permis de renforcer le lien de causalité entre le low-density lipoprotein cholestérol (LDL-c) cholestérol et les maladies cardiovasculaires.1 Les essais cliniques utilisant différentes familles de médicaments pour baisser le LDL-c ont confirmé le lien causal entre lipoprotéines et athérosclérose. Particulièrement, cette science a démontré que non seulement la réduction du taux LDL-c, mais surtout la réduction de l'exposition cumulative à la charge en LDL-c est associée à la réduction des maladies cardiovasculaires. C’est le concept du "cholestérol-années", par analogie avec le "paquets - années" du tabac, qui souligne l’importance de maintenir les thérapies hypolipémiantes sur le long cours.2 Dans cet article de synthèse, nous résumons les éléments clés concernant la gestion du LDL-c. Nous nous baserons principalement les recommandations européennes pour la prévention cardiovasculaire qui ont été mise à jour en 2021, ainsi que celle du Groupe de travail lipides et athérosclérose (GSLA) (www.gsla.ch).3, 4
Étapes de prévention cardiovasculaire
L’instauration du traitement médicamenteux pour l’hypercholestérolémie s’adapte en fonction de l’âge, de l’estimation du risque cardiovasculaire, des comorbidités et des préférences du patient.
Estimer le risque cardiovasculaire
Pour la suisse, le score PROCAM disponible sur le site internet du GSLA est le plus utilisé. Celui-ci utilise les facteurs de risque traditionnels pour évaluer le risque d’infarctus du myocarde fatal et non-fatal. Deux nouveaux calculateurs du risque cardiovasculaire peuvent être maintenant utilisés, à savoir SCORE2 et SCORE2-OP. Ces scores européens estiment le risque d’événements cardiovasculaires mortels et non mortels à 10 ans, incluant les accidents vasculaires cérébraux et les infarctus du myocarde. Le SCORE2-OP est spécifique pour les personnes âgées au-dessus de 70 ans, car il tient compte de la mortalité non cardiovasculaire, ce qui évite la tendance à la surestimation du risque cardiovasculaire chez les personnes âgées.
Considérer les comorbidités et la présence d’athérosclérose
En plus des facteurs de risque traditionnels, l’estimation du risque et la décision de traitement tiennent compte d’autres facteurs, tels que le stress psychologique, les troubles mentaux, l’anamnèse familiale, l’inflammation ou un environnement socio-économique défavorable. Chez une personne asymptomatique, la recherche d’athérosclérose est également une possibilité pour mieux préciser le risque cardiovasculaire, lorsque celui-ci est intermédiaire, ou dans une zone grise. Cette recherche peut se faire soit à l’aide de l’ultrason, pour détecter les plaques d’athérosclérose visibles à l’œil sur les carotides et fémorales, soit à l’aide du CT-coronarien non-injecté pour estimer le score calcique. Encore une fois, ces modificateurs de risque sont particulièrement utiles quand l’estimation initiale du risque à l’aide des facteurs de risque traditionnels se retrouve à un seuil entre deux catégories de risque.5
Les préférences du patient
Afin de considérer les préférences du patient, d’inciter à la décision partagée, il est possible d’intensifier par palier le traitement des dyslipidémies, avec une étape d’instauration, puis d’intensification du traitement. Cela permet de fixer des objectifs réalistes avec le patient et de contrôler l’adhérence au traitement, par exemple chaque 3 mois après un changement de dosage. Le tableau 1 résume les objectifs de traitement par paliers pour le cholestérol pour les patients à haut risque ou très haut risque cardiovasculaire, lorsque le traitement médicamenteux préventif est à considérer ou généralement recommandé. La discussion portera également sur l’adhérence au traitement au long cours, car de nombreux patients arrêtent leur traitement hypolipémiant après quelques années. Si le risque cardiovasculaire estimé est plus faible, par exemple dans une catégorie de risque intermédiaire, les évidences pour une prescription systématique d’un traitement hypolipémiant diminuent. Dans ces situations, la discussion partagée se centrera sur les bénéfices et risques du traitement, ou sur la réalisation d’un examen de dépistage d’athérosclérose.
Traitement de l’hypercholestérolémie
Le style de vie
Le traitement de l’hypercholestérolémie a pour objectif de diminuer le risque cardiovasculaire. De ce fait, il faut mettre la priorité sur les adaptations du style de vie. Maintenir le mouvement, l’équilibre alimentaire et ne pas fumer sont les mesures les plus efficaces pour diminuer le risque cardiovasculaire.6-8 Cependant, ces adaptations n’ont qu’un faible impact sur le taux de LDL-c. Dans certaines situations, la combinaison du traitement hypolipémiant avec le style de vie apporte donc un bénéfice complémentaire important.
Les options médicamenteuses
Il existe actuellement plusieurs familles de molécule pour baisser le LDL-c. Le tableau 2 résume ces différentes options thérapeutiques avec des exemples d’indications pour la prévention secondaire ou en cas d’hypercholestérolémie familiale. De préférence, il faut combiner ces différentes molécules pour augmenter l’intensité du traitement, plutôt que d’augmenter la dose d’une seule. Les statines restent le médicament de 1er choix. Elle se combinent sans interaction avec toutes les autres hypolipémiants, hormis avec l’acide bempedoïque. L’ezetimibe, qui peut se combiner avec l’acide bempedoïque en un seul comprimé, est également une bonne option complémentaire, par exemple en prévention. Attention cependant à évaluer le risque de goute qui augmente avec l’acide bempedoïque. Lorsque le LDL-c n’est pas contrôlé efficacement avec les statines, il faut également penser à ajouter un traitement par inhibiteur de la PCSK9.9
Risque génétique et médecine personnalisée
La génétique offre actuellement une chance unique de caractériser les patients avec hypercholestérolémie sévère. La génétique permet la confirmation du diagnostic d’hypercholestérolémie familiale, ainsi que le dépistage génétique en cascade des membres de la famille. Ces informations permettent d’identifier les patients présentant un risque cardiovasculaire particulièrement élevé. Une étude suisse prospective randomisée en cours intitulée CAscade genetic Testing in familial hyperCHolesterolemia (CATCH Study, https://catch.unisante.ch) démontrera probablement la faisabilité et les avantages d'une telle stratégie de détection.10
En clinique, dès que le LDL-c est au-dessus de 5 mmol/l lors de deux prises de sang veineuse, il faut évoquer le diagnostic d’hypercholestérolémie familiale. Une anamnèse familiale pour les maladies cardiovasculaires précoces doit être réalisée. Pratiquement, il faut considérer tout patient avec un phenotype d’hypercholestérolémie familial comme étant à haut risque cardiovasculaire. Si le LDL-c est à 6.5 mmol/l ou au-dessus, un test génétique peut être réalisé gratuitement dans le cadre de l’étude CATCH, financée par la Fondation Suisse de Cardiologie. Si le variant pathogénique est retrouvé, tous les autres membres de la famille peuvent également bénéficier d’un dépistage génétique gratuit dans le cadre de l’étude CATCH, qui devrait continuer jusqu’en 2023.
Conclusions
L’instauration d’un traitement hypolipémiant se fait dans une approche personnalisée qui tient compte des comorbidités et de l'âge. Le large choix médicamenteux actuel pour le LDL-c ne doit pas faire oublier l’importance du style de vie pour baisser le risque cardiovasculaire. Une prise en charge globale de l’entier des membres de la famille devrait être proposé en cas d’hypercholestérolémie familiale, notamment grâce au dépistage génétique.
Conflit d’intérêts : Le Dr Nanchen est l’investigateur principal de l’étude CATCH financée par la Fondation Suisse de Cardiologie, et peut être contacté pour évaluer l’inclusion d’un patient dans l’étude.
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Tableau 1 : Objectifs du traitement du LDL-cholesterol pour les patients à haut risque cardiovasculaire, selon les recommandations de l’European Society of Cardiology 2021
Tableau 2 : Médicaments hypolipémiant pour le LDL-c disponibles en 2022