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Helicobacter pylori und Ulkuserkrankungen
Hans-Peter Wirth
Nichtulzeröse Dyspepsie und Ulkus
Zur Frage nach dem Ulkusrisiko bei nicht-ulzeröser Dyspepsie ergab eine taiwanesische Studie, dass ein Alter über 60 Jahre, eine Helicobacter pylori-Infektion sowie nichtsteroidale Antirheumatika unabhängige Risikofaktoren darstellen. Dabei stieg das Risiko, innerhalb von zwei Jahren ein Ulkus zu entwickeln, von 1,2 Prozent bei keinem Risikofaktor auf 75 Prozent bei drei Risikofaktoren [1].
Helicobacter pylori-Infektion und Therapie
Bei Helicobacter pylori-positiven Patienten mit einer monoklonalen Gammopathie unbestimmter Signifikanz führt die Eradikationstherapie bei einem Drittel zu einer Normalisierung der Serumprotein-Elektrophorese, was auf eine Helicobacter pylori-Antigen-Stimulation in der Pathogenese dieser Erkrankung hinweist [2]. Nach den Resultaten einer japanischen Studie geht bei Patienten mit einer familiären adenomatösen Polypose eine Helicobacter pylori-Infektion mit einer erhöhten Inzidenz von gastrischen Adenomen einher, wogegen die Häufigkeit von Drüsenkörperzysten vermindert ist [3]. Ausserdem zeigte ein Fallbericht mit zwei Patienten, dass die multiplen Drüsenkörperzysten im Magen nach einer Infektion mit Helicobacter pylori praktisch vollständig verschwanden [4].
In einer Multizenterstudie mit Helicobacter pylori-positiven Patienten mit einem Duodenalulkus führte die zehntägige Therapie mit Omeprazol und einem neuen Präparat, welches die drei Komponenten Wismuthbiskalzitrat, Metronidazol und Tetrazyklin in einer einzelnen Kapsel enthält, zu ähnlichen Eradikationsraten wie die Tripeltherapie mit Omeprazol, Amoxicillin und Clarithromycin [5]. Mit den Ergebnissen einer plazebokontrollierten Studie konnte bestätigt werden, dass bei einer Eradikationstherapie durch die Verabreichung von Probiotika mit Lactobacillus GG oder Saccharomyces bloulardii die Inzidenz der Nebenwirkungen verringert wird [6]. Gemäss den Resultaten einer kleinen Studie bewirkt die Eradikation des Helicobacter pylori bei asymptomatischen Patienten einen signifikanten Anstieg der Plasmakonzentration des Ghrelins, was über eine Appetitsteigerung zu einer Gewichtszunahme führen kann [7].
Protonenpumpeninhibitoren
Nach der Verabreichung der Protonenpumpeninhibitoren Esomeprazol, Omeprazol, Lansoprazol und Rabeprazol, welche kovalent an das Cystein Nummer 813 der Protonenpumpe der Magenparietalzellen, der H+/K+-ATPase, binden, kommt die Wiederherstellung der Säuresekretion sowohl durch die Neubildung von ATPase als auch durch die Reduktion der Disulfidbindung mit Reaktivierung der gehemmten Protonenpumpen zustande. Demgegenüber ist nach der Gabe von Pantoprazol, das nicht nur an das Cystein Nummer 813, sondern auch an das Cystein Nummer 822 bindet, die Wiederherstellung der Säuresekretion nur durch die Neusynthese von Pumpprotein möglich [8]. Zur Behandlung mit den verschiedenen Protonenpumpeninhibitoren liegen mehrere Mitteilungen über seltene Nebenwirkungen wie Hepatitis, anaphylaktischer Schock und mikroskopische Kolitis vor [9, 10]. In einer amerikanischen Studie mit 850 Veteranen führte die Umstellung von Omeprazol auf Lansoprazol zu sechs Fällen von Lansoprazol-induzierter mikroskopischer Kolitis, welche nach dem Absetzen von Lansoprazol eine vollständige klinische und histologische Regredienz zeigten [11].
Nichtsteroidale Antirheumatika und Aspirin
Bezüglich der Kontroverse über die geeigneten Massnahmen zur Ulkusprävention bei der Langzeitanwendung von Aspirin oder nichtsteroidalen Antirheumatika zeigte eine Studie aus Hongkong, dass bei Helicobacter pylori-positiven Patienten mit einem abgheilten Ulkus unter der Behandlung mit Aspirin das Blutungsrisiko durch die Helicobacter pylori-Eradikation ungefähr gleich stark verringert wurde wie durch eine Prophylaxe mit Omeprazol. Demgegenüber wurde bei Helicobacter pylori-positiven Patienten, die eine Langzeittherapie mit einem anderen nichtsteroidalen Antirheumatikum erhielten, das Blutungsrisiko durch die prophylaktische Verabreichung von Omeprazol signifikant stärker verringert als durch die Eradikation des Helicobacter pylori [12]. Dieser Studie stehen die Resultate einer neuen, ebenfalls in Hongkong durchgeführten Studie gegenüber, in welcher bei Helicobacter pylori-positiven Patienten mit Ulkuskomplikationen unter der Therapie mit Aspirin der prophylaktische Nutzen der alleinigen Helicobacter pylori-Eradikation mit demjenigen der Helicobacter pylori-Eradikation und Verabreichung von Lansoprazol verglichen wurde. Dabei traten in der Gruppe mit einer alleinigen Eradikation relativ viele Rezidive auf, und die Rezidivrate wurde durch Lansoprazol signifikant gesenkt [13]. Die Ergbnisse dieser beiden Studien legen nahe, dass bei Ulkuskomplikationen unter der Therapie mit Aspirin wie auch mit nichtsteroidalen Antirheumatika eine alleinige Helicobacter pylori-Eradikation ungenügend und einer Prophylaxe mit Protonenpumpeninhibitoren unterlegen ist.
In einer umfangreichen prospektiven Doppelblindstudie zur gastrointestinalen Verträglichkeit der selektiven Cylooxygenase-2-Inhibitoren war das Risiko für schwere Komplikationen im unteren Gastrointestinaltrakt unter der Therapie mit dem selektiven Cylooxygenase-2-Inhibitor Rofecoxib gegenüber Naproxen um mehr als die Hälfte verringert [14]. Zwei Studien am Mausmodell zeigen, dass weder die selektive Cylooxygenase-1-Inhibition noch die selektive Cylooxygenase-2-Inhibition, sondern nur die gleichzeitige Hemmung der Cylooxygenase-1 und der Cylooxygenase-2 zu einer Schädigung der Magenmukosa führt [15, 16].
Zur Frage nach einem möglichen kardioprotektiven Effekt von nichtsteroidalen Antirheumatika zeigen zwei Fallkontrollstudien für die Behandlung mit Naproxen im Vergleich zu anderen nichtsteroidalen Antirheumatika ein signifikant vermindertes Risiko für einen Herzinfarkt [17, 18], während in einer dritten Fallkontrollstudie unter der Therapie mit Naproxen eine deutliche Verringerung der Wahrscheinlichkeit für ein akutes thromboembolisches Ereignis verzeichnet wurde [19]. Im Gegensatz dazu ergab jedoch eine Anwendungsbeobachtung mit über 300'000 Patienten, dass das Risiko für einen Myokardinfarkt oder für einen Todesfall infolge einer koronaren Herzkrankheit unter der Behandlung mit nichtsteroidalen Antirheumatika einschliesslich Naproxen nicht gesenkt wird [20].
Gemäss den Resultaten einer tierexperimentellen Untersuchung verstärken die selektiven Cylooxygenase-2-Inhibitoren Celecoxib und Rofecoxib die durch Aspirin hervorgerufene Schädigung der Magenmukosa, weil durch die Hemmung der Cylooxygenase-2 die Produktion des auf die Schleimhaut protektiv wirkenden Lipoxin A4 reduziert wird [21]. Die Resultate von tierexperimentellen und klinischen Untersuchungen weisen darauf hin, dass Stickstoffmonoxid freisetzende Derivate von nichtsteroidalen Antirheumatika eine Entzündungshemmung bei guter gastrointestinaler Verträglichkeit ermöglichen könnten [22]. So verursachte ein Stickstoffmonoxid freisetzendes Aspirinderivat in einer Doppelblindstudie bei gesunden Probanden eine signifikant geringere Schädigung der Magenmukosa als Aspirin [23].
PD
Dr. med. Hans-Peter Wirth
Literatur