Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07130.jsonl.gz/571

Grâce à l’amélioration des traitements oncologiques, le taux de survie des patients atteints de cancer a augmenté de manière considérable. Ces traitements peuvent néanmoins avoir des effets délétères transitoires ou définitifs sur la fertilité masculine. Actuellement, la cryoconservation du sperme est la seule méthode efficace établie pour préserver la fertilité masculine. Elle devrait être proposée à tout homme en âge de procréer devant recevoir un traitement par chimiothérapie, radiothérapie ou une chirurgie affectant le tractus reproducteur masculin. Malgré un taux d’utilisations relativement faible, le sperme conservé de manière préventive permet à bon nombre d’hommes rendus infertiles par les traitements de devenir père.
Plus d’un tiers des hommes doivent faire face à un diagnostic de cancer durant leur vie et 15% de ces cas sont diagnostiqués chez des patients de moins de 55 ans. Les progrès dans les traitements oncologiques ont permis d’améliorer le taux de survie de ces malades avec, comme corollaire, l’apparition d’effets à long terme sur la santé.1
Les effets des traitements oncologiques sur la fertilité masculine ont déjà été largement décrits ; cette dernière peut être transitoirement ou définitivement altérée par les traitements médicaux et chirurgicaux, voire par la maladie elle-même ou le stress en résultant. Ces effets doivent être pris en compte car, selon un sondage portant sur des hommes âgés de 14 à 40 ans atteints de cancer, 77% des patients, qui ne sont pas encore pères au moment du diagnostic, désirent avoir des enfants dans le futur.2
Le cancer peut influencer la fonction gonadique par des altérations hormonales ou métaboliques. Les hormones reproductives peuvent être abaissées par un rétrocontrôle négatif des substances produites par la tumeur elle-même, par des troubles métaboliques associés au cancer ou en raison du stress psychologique. Le cancer est également associé à la malnutrition, avec des déficits en vitamines, minéraux et nutriments nécessaires au bon fonctionnement de la spermatogenèse. Les cytokines sécrétées par la tumeur peuvent affecter la fonction des spermatozoïdes en diminuant leur motilité. Dans une étude portant sur 764 hommes adressés pour conservation de sperme avant traitement, une altération des paramètres du spermogramme peut être retrouvée chez 64% des patients.3 Une cryoconservation n’a pas été possible chez 12% d’entre eux, en raison d’un nombre de spermatozoïdes trop faible, voire une azoospermie. Il a été également démontré que les patients atteints de cancer testiculaire présentaient un risque élevé d’avoir des altérations du sperme avant tout traitement oncologique.
Les cellules germinales masculines sont très sensibles à certaines classes d’agents chimiothérapeutiques. L’effet de ces agents dépend de leur classe, des éventuelles associations de substances et de la durée du traitement (tableau 1). Les effets délétères sur les cellules de Leydig produisant la testostérone sont rares et la nécessité d’un traitement substitutif en testostérone après la chimiothérapie est exceptionnelle.
L’épithélium germinal est très sensible aux rayons ionisants, et l’effet dépend du champ d’irradiation, de la dose totale et du fractionnement. Un arrêt transitoire de la spermatogenèse peut être observé à partir de la dose de 0,1 Gy et des doses de 6 Gy atteignant les testicules peuvent être responsables d’une azoospermie définitive.4 Une irradiation cérébrale peut entraîner un déficit en gonadotrophines responsable secondairement d’une insuffisance gonadique, mais cet effet n’est observé que lorsque des doses importantes sont appliquées. Les dommages aux cellules de Leydig ne sont atteints qu’avec des doses importantes (supérieures à 20 Gy).
La restauration de la fertilité après traitement oncologique a été abondamment étudiée. Il est évident que la fertilité avant traitement est un facteur pronostique important du résultat après ce dernier. Comme mentionné précédemment, les effets sur la fertilité dépendent du type et de l’intensité du traitement. La récupération de la spermatogenèse après chimio ou radiothérapie dépend de la capacité des cellules souches, les spermatogonies A dark, à retrouver une activité mitotique et à se transformer en cellules différenciées spermatogonies A pale.5 Il est généralement accepté que l’infertilité définitive après traitement soit due à la destruction de ces cellules souches. La récupération de la spermatogenèse est lente et une évolution peut être observée jusqu’à cinq ans,6 voire sept ans, après le traitement.7 Les traitements oncologiques peuvent potentiellement causer des mutations des cellules germinales, ce qui pourrait augmenter le risque de malformations congénitales ou de cancer chez les enfants nés de pères ayant subi de tels traitements. Néanmoins, dans la plupart des études publiées jusqu’ici, le taux de malformations ou de cancers ne semble pas augmenté chez ces enfants.8 Une controverse a toutefois été récemment publiée quant à ce résultat.9
L’amélioration des traitements oncologiques permet une meilleure spécificité tissulaire et le choix de protocoles ou l’amélioration des champs d’irradiation diminue leurs effets sur la fertilité. Néanmoins, jusqu’à aujourd’hui, la plupart de ces traitements ne permettent pas d’exclure le risque de stérilité après traitement. Il est donc nécessaire de trouver des méthodes pouvant pallier ce risque. La seule méthode établie, permettant une préservation de la fertilité chez les hommes adultes atteints de cancer, est la cryoconservation de sperme avant traitement, en vue de son utilisation par procréation médicalement assistée (PMA) en cas de stérilité après celui-ci. Il est donc conseillé de collecter 2-3 éjaculats par patient,10 et cette récolte devrait être effectuée avant le traitement chirurgical, principalement chez les patients atteints d’un cancer testiculaire.11
Malgré la simplicité de cette procédure, il a été démontré qu’une cryoconservation n’est effectuée que chez 27% des hommes en âge de procréer, chez qui un diagnostic de cancer a été posé. Les raisons de ce faible pourcentage sont, entre autres, les manques de temps avant le début du traitement, d’infrastructure adéquate, d’intérêt du patient pour cette question au moment du diagnostic et de connaissance ou d’intérêt pour cette problématique par le personnel soignant. L’introduction de programmes spécifiques pour la préservation de la fertilité a clairement démontré une augmentation du nombre d’hommes atteints de cancer chez qui une information et une cryoconservation de sperme ont été proposées.12 Le réseau romand «Cancer et fertilité» œuvre dans ce sens depuis 2006, en ayant mis sur pied les structures permettant aux femmes et aux hommes atteints de cancer de préserver leur fertilité s’ils le désirent.13
Dans certains cas, il n’est pas possible de congeler ce sperme, lorsque la qualité est insuffisante pour la congélation ou en cas d’azoospermie, ou lorsque l’éjaculation est impossible. Depuis la découverte de l’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI), une conception est possible pour les hommes présentant une oligozoospermie sévère, voire une azoospermie, par l’extraction de spermatozoïdes à partir du tissu testiculaire. Celui-ci peut ainsi être prélevé et congelé en vue de son utilisation pour une fécondation in vitro future.
Les principales questions éthiques se rapportent aux risques que les techniques de PMA font porter au futur enfant, ainsi que les risques pour cet enfant de perdre un de ses parents de manière prématurée.14 La Loi sur la procréation médicalement assistée (LPMA) règle les aspects juridiques liés à la cryoconservation des gamètes, ainsi que ceux liés aux traitements de PMA dans le cadre de cancers.
L’utilisation du sperme congelé est souvent faible, de l’ordre de 5 à 15%, et diffère de manière importante selon les études. Néanmoins, le suivi de ces dernières est souvent trop court pour pouvoir rapporter un taux d’utilisations représentatif. Le taux de succès des procédures de PMA, avec utilisation de sperme congelé chez des patients ayant eu un cancer, varie entre 33 et 56%,15 ce qui est comparable aux valeurs obtenues dans les situations d’infertilité primaire ou secondaire.
Au Laboratoire d’andrologie et de biologie de la reproduction (LABR) du CHUV, la cryoconservation de sperme est une technique proposée depuis 1980. Depuis lors, le nombre de patients adressés, avant un traitement médical pouvant entraîner une infertilité, n’a cessé d’augmenter, de moins de dix cas par an dans les débuts à plus de 60 patients par an ces dernières années. Entre 2006 et 2011, plus de 90% des 346 patients venus au LABR ont pu bénéficier d’une cryoconservation de sperme. Corroborant les résultats des années précédentes (tableau 2) et ceux de la littérature, ces patients peuvent être classés selon leur diagnostic en trois groupes de tailles plus ou moins égales : les cancers testiculaires, les cancers hématologiques et les autres types de cancers (figure 1A). La moitié des patients dont la qualité du sperme ne permet pas une congélation ont un cancer testiculaire (figure 1B).
A. 325 patients dont la qualité du sperme a permis une congélation et B. 21 patients dont la qualité du sperme était insuffisante pour permettre une congélation.
La conservation de sperme dans l’azote liquide est une technique simple qui ne connaît pas de limite qualitative dans le temps. Il est donc possible d’attendre plusieurs années avant de déterminer le devenir du matériel congelé, la priorité étant le traitement de la maladie. Au final, un grand nombre des réserves de sperme congelé est détruit, pour la grande majorité à la demande des patients. Les raisons évoquées sont un spermogramme normal après traitement, une grossesse spontanée de la conjointe ou l’absence de désir d’enfant (tableau 2). Pour les autres, parmi les 774 cryoconservations répertoriées depuis 1980, 34 ont été transportées vers un autre centre de PMA en Suisse ou à l’étranger et 64 ont déjà donné lieu à des traitements de PMA au CHUV. Chez 33 de ces couples, un ou plusieurs enfants sont nés après les traitements, avec un délai dans l’utilisation allant jusqu’à plus de vingt ans après la cryoconservation.
Les traitements oncologiques permettent d’améliorer la survie des patients atteints de cancer, mais peuvent avoir des effets délétères sur la fertilité masculine. Actuellement, la cryoconservation du sperme est la seule méthode dont l’efficacité est prouvée pour la préservation de la fertilité masculine. Malgré un taux d’utilisations relativement faible, le sperme conservé de manière préventive peut permettre à beaucoup d’hommes rendus infertiles par les traitements oncologiques de devenir père.
> Les traitements oncologiques peuvent avoir des effets délétères transitoires ou définitifs sur la fertilité masculine
> Actuellement, la cryoconservation du sperme est la seule méthode établie efficace pour préserver la fertilité masculine. Elle devrait être proposée à tout homme en âge de procréer devant recevoir un traitement par chimiothérapie, radiothérapie ou une chirurgie affectant le tractus reproducteur masculin
> Le réseau romand «Cancer et fertilité» travaille à élaborer et mettre sur pied les structures permettant aux femmes et aux hommes atteints de cancer de préserver leur fertilité s’ils le désirent