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La destruction tumorale par radiofréquence est une technique de radiologie interventionnelle permettant le traitement de lésions tumorales malignes du foie, du poumon et du rein. La taille des tumeurs est le facteur principal de sélection des malades pour cette technique. Les tumeurs de moins de 3 cm sont traitées avec une excellente efficacité que ce soit pour les tumeurs hépatiques, rénales ou pulmonaires (plus de 90% de destruction complète en une seule séance). Les complications de ce geste varient en fonction de l'organe traité mais restent rares.
La destruction tissulaire par radiofréquence est une technique utilisée en médecine dès les années 1900. On sait en effet depuis cette époque que les tissus humains sont sensibles aux élévations de température et que quelques minutes à 50° suffisent pour entraîner une mort cellulaire.
Le principe de la radiofréquence repose sur l'émission par une électrode émettrice d'un courant alternatif dont la fréquence varie entre 450 et 550 KHz, les ions des tissus situés dans le voisinage immédiat de l'aiguille subissent une agitation à la fréquence du courant émis qui entraîne un échauffement de ce tissu. On utilise cette technique depuis de nombreuses années pour la destruction de volumes tissulaires de petite taille comme le ganglion de Gasser pour les névralgies du trijumeau ou bien les pédicules nerveux de multiples localisations dans la prise en charge des douleurs chroniques.
Ce n'est que depuis une dizaine d'années que des compagnies ont développé des systèmes adaptés à la destruction de volumes tissulaires plus importants dont le principe est d'avoir une aiguille mise en place au centre de la zone tissulaire à détruire et qui détruit un volume de 4 à 5 cm de diamètre, de forme grossièrement sphérique (figure 1). A partir du développement de ces aiguilles, de multiples applications cliniques sont apparues et les premiers développements de la radiofréquence se sont étendus pour le traitement des tumeurs hépatiques pour lesquelles on commence à avoir un recul de plusieurs années et plus récemment pour le traitement des tumeurs rénales ou pulmonaires.
L'indication et la décision d'un traitement par radiofréquence d'une lésion, qu'elle soit pulmonaire, rénale ou hépatique, se prennent au CHUV dans le cadre de réunions multidisciplinaires d'oncologie où sont présentes les équipes d'oncologie médicale, de chirurgie et de radiologie interventionnelle. La décision est donc consensuelle, ce qui signifie que d'éventuelles complications qui seraient prises en charge par l'un ou par l'autre sont acceptées et assumées au travers de cette décision multidisciplinaire. Le malade en général a une consultation de radiologie interventionnelle où les risques et les complications potentiels de la technique sont expliqués ainsi que le déroulement de la procédure, de l'hospitalisation, et les caractéristiques du suivi. Le traitement par radiofréquence d'une lésion rénale ou hépatique se fait lors d'une courte hospitalisation et le geste est réalisé sous anesthésie générale. En effet, la destruction par radiofréquence qui repose sur un échauffement des tissus peut entraîner des douleurs importantes lors de sa réalisation résolues par une courte anesthésie générale. Les douleurs postprocédure sont rares et en général faibles. Le geste lui-même se déroule dans un bloc de radiologie interventionnelle où les techniques de guidage modernes et performantes sont présentes. On utilise principalement les appareils d'ultrason de dernière génération ou de CT pour guider la mise en place de l'aiguille, plus ou moins associés à des techniques d'obstruction vasculaire pour traiter des lésions plus volumineuses. Le lendemain de la procédure, on procède à un contrôle en imagerie pour une vérification de la destruction complète de la lésion. Ce contrôle peut se réaliser par scanner (en particulier pour les tumeurs rénales ou hépatiques) ou bien par IRM chez les patients présentant une insuffisance rénale ou une allergie à l'iode et enfin, plus récemment, par PET-CT. Les données récentes de la littérature semblent démontrer que le PET permet de dépister beaucoup plus précocement des traitements incomplets et donc de refaire une séance de radiofréquence plus tôt, en évitant donc de laisser évoluer des lésions pendant un intervalle qui varie de trois à six mois.
Le malade doit s'astreindre ensuite à un suivi, plus strict que celui qui est pratiqué par des malades pour une chirurgie de résection. En effet, la zone traitée par radiofréquence est laissée en place à l'intérieur de l'organisme et se présente sous forme d'une cicatrice en imagerie (figure 2). Cette cicatrice peut mettre des années à disparaître mais elle doit rapidement réduire de taille, au bout de six mois à un an. La détection de zones résiduelles tumorales à l'intérieur de ces cicatrices de radiofréquence reste un problème compliqué à résoudre. S'il est facile pour des lésions très fortement vascularisées comme le cancer du rein, de démontrer une zone tumorale persistante au sein d'une cicatrice quasiment avasculaire, cela est plus compliqué pour des lésions moins vascularisées comme les métastases hépatiques de cancer du côlon. De grands espoirs sont fondés actuellement sur le PET-CT dans cette indication. Les contrôles ont en général lieu tous les trois mois la première année puis tous les six mois la deuxième année pour s'espacer ensuite une fois par an en fonction du type tumoral et de la découverte éventuelle d'autres lésions. Ces suivis sont en général faits lors de la consultation de radiologie interventionnelle qui a lieu au Centre coordonné d'oncologie du CHUV, ce qui permet d'offrir au malade, en cas de récidive ou de traitement incomplet, l'ensemble des possibilités thérapeutiques existantes dans notre hôpital.
Les métastases hépatiques et en particulier celles du cancer colo-rectal sont un problème de santé publique de tous les pays industrialisés. Aux Etats-Unis, 130 000 cas de cancer colo-rectaux sont découverts par an, la moitié de ces cas vont développer des métastases hépatiques et environ 60 000 malades vont mourir chaque année de cette affection.
Pour ceux qui vont développer des métastases hépatiques, la médiane de survie à partir du diagnostic oscille entre six et douze mois et seul 1% des malades sont en survie à cinq ans si aucun traitement chirurgical n'est pratiqué. La résection chirurgicale représentait la technique de référence car c'était la seule technique qui offrait de bonnes chances de survie à long terme pour ces patients. Les médianes de survie décrites après résection sont de 2,5 à 3,5 ans avec 25 à 50% des malades en vie à cinq ans.
Bien que la technique chirurgicale ait peu changé ces dernières années, une meilleure sélection des patients ainsi que la chimiothérapie adjuvante semblent améliorer encore ces résultats. Malheureusement, seuls 20% des malades porteurs de métastases hépatiques vont pouvoir être candidats à la chirurgie, soit parce que l'atteinte est trop importante, soit parce que l'atteinte tumorale touche les deux lobes hépatiques, soit parce que le volume hépatique laissé en place après la chirurgie, est trop faible pour le malade. Enfin, le taux de succès de la chirurgie n'est pas de 100%. La chirurgie est considérée comme efficace lorsque l'ensemble de la masse tumorale a pu être retirée avec une marge de résection suffisante. Les marges communément admises autour des tumeurs doivent être d'au moins 5 mm. Le taux de récidive le long des tranches de section chirurgicales est loin d'être nul. Que ce soit une chirurgie réglée (une hépatectomie comportant plusieurs segments, soit une résection en wedge résection isolée d'une métastase), les taux de récidive sont admis aux alentours de 10% autour de ces lésions. On comprend donc que dans ce contexte, une technique comme la radiofréquence permettant la destruction tumorale, que ce soit en retirant la lésion, soit en la détruisant localement, épargnant un maximum de parenchyme hépatique et offrant des marges suffisantes, devrait connaître un développement important.
Un problème similaire se pose avec le carcinome hépato-cellulaire. En raison de la forte augmentation de l'incidence dans nos pays industrialisés de l'hépatite C plus ou moins combinée à une consommation excessive d'alcool et dans les pays pauvres de l'hépatite B, le carcinome hépato-cellulaire devient un problème de santé publique de premier ordre. Le traitement idéal des lésions de carcinome hépato-cellulaire, lorsqu'elles sont encore limitées en taille et en nombre, est la transplantation hépatique, toutefois rarement réalisable, à la fois à cause de la raréfaction de dons d'organes et à cause de l'extension des lésions au moment du diagnostic. C'est pour cela que la chirurgie de résection du carcinome hépato-cellulaire s'est développée. Elle est néanmoins non dénuée de risques et est réservée à des malades porteurs de cirrhoses peu avancées de score Child A. La mortalité postopératoire après hépatectomie majeure est élevée et même, dans les séries les plus récentes.
Dans ce contexte, les traitements loco-régionaux sont développés car la destruction par radiofréquence permet théoriquement :
1. De détruire les lésions entièrement et de façon homogène et relativement reproductible.
2. D'épargner du parenchyme hépatique, élément crucial chez les malades qui sont porteurs d'une hépatopathie chronique ou qui ont subi de multiples cycles de chimiothérapie.
3. De pouvoir traiter des lésions dont la localisation dicte un geste chirurgical complexe.
4. De réaliser ce geste dans des conditions de sécurité pour le malade en termes de mortalité et de morbidité postopératoires modérées.
Les résultats actuels sur le carcinome hépatocellulaire sont extrêmement encourageants. Une étude japonaise concernant 1238 patients traités lors d'une étude monocentrique randomisée,1 soit par injection d'alcool, soit par radiofréquence (629 patients traités par radiofréquence), montre sur l'ensemble de la série une survie à cinq ans de 49% des patients (figure 2). Les chiffres sont à peu près similaires à ceux obtenus par les techniques chirurgicales de résections hépatiques mais sont obtenus avec des risques de mortalité postopératoire beaucoup plus faibles. Chez les patients porteurs de métastases hépatiques et en particulier de métastases hépatiques d'un cancer du côlon, les données de la littérature sont moins nombreuses.2 Néanmoins, quelques résultats multicentriques commencent à apparaître dans la littérature avec récemment ceux d'une série italienne multicentrique portant sur 420 patients montrant des survies à cinq ans aux alentours de 30% pour les lésions de moins de 5 cm.
Enfin, il n'existe pas d'étude randomisée comparant les résultats de la chirurgie de résection à la radiofréquence. Malgré plusieurs protocoles activés par des sociétés savantes comme l'EORTC ou la Société française de chirurgie, trop peu de malades ont été inclus dans ces études pour aboutir à des conclusions et à des publications. Cependant les résultats récents d'études multicentriques ayant inclus plus de 300 patients permettent d'affirmer des survies similaires à la chirurgie, à condition de sélectionner les patients de façon stricte (en particulier sur la taille des lésions)
Le traitement curatif conventionnel du cancer du rein est la néphrectomie élargie comportant le rein, l'atmosphère graisseuse périrénale et la glande surrénale. Cependant, la situation de la prise en charge du cancer du rein a évolué ces dernières années grâce à la découverte, non plus de tumeurs volumineuses au stade symptomatique mais de lésions silencieuses, découvertes de façon fortuite sur des examens d'imagerie abdominale. La taille moyenne des lésions découvertes a ainsi nettement diminué et encouragé à la fois les équipes chirurgicales à proposer une chirurgie moins invasive et des équipes de radiologie interventionnelle à tester les performances de la destruction par radiofréquence de ces lésions. Si on sait que les petites tumeurs de moins de 3 cm concernent maintenant 60% des cancers du rein traités, elles sont le plus souvent asymptomatiques au moment de la découverte, de grade histologique plus faible et ont beaucoup moins de métastases que des tumeurs de plus de 4 cm. Qui plus est, les patients qui en sont porteurs ont une meilleure survie que ceux qui ont des tumeurs symptomatiques avec une survie de 85% à cinq ans versus 53%.3 Sur ces tumeurs de petite taille, on sait désormais qu'une chirurgie plus limitée, réséquant soit uniquement la lésion par tumorectomie, soit une partie du rein, offrent une survie et une survie sans récidive identique à une chirurgie standard de néphrectomie pour autant qu'il n'y ait pas d'atteinte de la graisse périrénale. Pourtant, cette chirurgie localisée est associée à un risque de récidive local beaucoup plus élevé que la chirurgie standard de 2 à 9%. On comprend bien que sur ces lésions de petite taille, on puisse proposer non pas un geste chirurgical qui reste malgré tout avec des risques postopératoires non négligeables, mais un traitement de type radiofréquence. C'est ce qui a été proposé principalement par des équipes nord-américaines, chez des malades à risque opératoire élevé. Les résultats montrent chez des malades mauvais candidats à la chirurgie (patients ayant un rein unique, porteurs d'une maladie de Von Hippel Lindau ou ayant une insuffisance rénale) que sur des tumeurs de 3 cm à développement extrarénal, les récidives post-traitement par radiofréquence étaient exceptionnelles. Par contre, lorsque la tumeur est profondément enchâssée dans le parenchyme rénal voire même s'étend dans le hile, le taux de destruction complète est plus faible. Le nombre de lésions traitées est pour l'instant limité puisque, sur une revue des principaux cas publiés jusqu'en 2004 (tableau 1), seuls à peu près 200 malades ont été traités et publiés dans la littérature avec des suivis dépassant rarement une année.4 Néanmoins, les premiers résultats sont extrêmement encourageants et probablement plus que pour ce qui a été publié pour le foie. La majorité des récidives après radiofréquence survenant dans la première année, bien que le suivi chez ces malades ne soit pas très long, le taux de récidive ou de traitement incomplet y est extrêmement faible. Le taux de complication y est également limité de par le fait qu'on traite des tumeurs à développement extrarénal et que le risque de lésion d'organes adjacents est limité par la graisse périrénale. Il n'existe cependant pas de série comparable à la chirurgie et il faudra probablement attendre encore quelques années pour avoir des résultats stables permettant de se faire une idée à long terme.
L'utilisation d'électrodes de radiofréquence pour détruire des lésions pulmonaires est apparue récemment, d'abord sur des études expérimentales animales sur des modèles tumoraux qui ont démontré des destructions tumorales complètes de plus de 75% chez des animaux traités par radiofréquence et depuis ces études, quelques publications cliniques commencent à apparaître pour le traitement des tumeurs pulmonaires primitives et secondaires (tableau 2). Le principe du traitement des lésions pulmonaires est le même que celui des lésions hépatiques ou rénales, l'aiguille est mise en place sous contrôle radioguidé, le plus souvent au CT. Les caractéristiques du parenchyme pulmonaire sont telles que l'énergie utilisée est beaucoup plus faible et les volumes nécrotiques un peu plus limités. Par contre, les lésions pulmonaires étant souvent découvertes de beaucoup plus petite taille, en particulier pour les lésions secondaires, il paraît possible de traiter la majorité des nodules pulmonaires.5
Les applications cliniques potentielles concernent les tumeurs NSCLC (non small cell lung carcinoma) qui ne peuvent pas être traitées par chirurgie de résection pour des raisons anesthésiques ou respiratoires. Sont concernées également les lésions pulmonaires métastatiques, principalement d'origine sarcomateuse ou colique dont on sait que les résections chirurgicales itératives offrent de bonnes chances de survie et pour lesquelles le traitement par radiofréquence offre théoriquement la même possibilité à un moindre coût en terme de sacrifice pulmonaire.
Le problème inhérent à la radiofréquence pulmonaire est le suivi des patients car, d'une lésion métastatique de 1 cm avant traitement, on crée après radiofréquence une lésion cicatricielle de 2,5 cm. Seule la stabilité ou la régression de cette cicatrice sur des examens CT comparatifs sur deux ou trois ans pourra affirmer que la lésion est bien traitée et ne récidivera jamais. Le PET-CT et l'IRM pourraient raccourcir ce délai.
Les complications les plus fréquentes liées à la radiofréquence pulmonaire sont des pneumothorax qui surviennent chez 20 à 40% des patients mais la moitié nécessite un drainage. Bien entendu, la présence d'un emphysème ou d'une pathologie pulmonaire obstructive ainsi que la pression positive liée à l'anesthésie générale peuvent augmenter ce risque de pneumothorax. Cependant, comme la procédure est réalisée sous contrôle CT, le drainage pleural peut être fait dans le même temps opératoire. Des complications plus graves ont été décrites incluant des hémorragies massives, des pneumonies, des abcès pulmonaires, des fistules bronchopleurales. Ces complications restent exceptionnelles mais doivent être expliquées aux malades avant le traitement.
La destruction tumorale par radiofréquence permet de traiter les lésions malignes primitives et secondaires du foie avec des taux de succès élevés et offre des taux de survie à cinq ans similaires à ceux offerts par la chirurgie pour les lésions de petite taille.
Les applications de cette technique au traitement des tumeurs rénales ou pulmonaires à risque opératoire élevé sont prometteuses.