Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07076.jsonl.gz/635

La pancréatite chronique alcoolique touche essentiellement l'homme de la 5e décennie. La douleur est un signe cardinal présent chez presque tous les malades. L'évolution est marquée initialement (cinq premières années) par des poussées de pancréatite aiguë et leurs complications secondaires (pseudokystes). Dans un second temps (5-10 ans), les conséquences de la fibrose pancréatique sont au premier plan (sténose de la voie biliaire principale, du duodénum). Enfin, l'involution pancréatique se traduit par une insuffisance pancréatique sécrétoire exocrine et endocrine (> 10 ans). La connaissance de l'évolution de la pancréatite chronique permet d'adapter la prise en charge et la surveillance d'une maladie dont l'expression clinique s'étale sur une quinzaine d'années et dont la gravité est surtout liée au terrain alcoolo-tabagique sur lequel elle survient.
La définition des pancréatites aiguës (PA) et chroniques (PC) n'était pas claire jusqu'au début des années 60 et ne l'est pas encore totalement aujourd'hui. La difficulté est de définir les PA par rapport aux PC dans la mesure où il existe des PA en dehors de toute PC (par exemple biliaire) et des PA qui ne sont qu'une manifestation d'une PC sous-jacente. Cette difficulté est accrue par le fait que les PA se traduisent par les mêmes anomalies cliniques et d'imagerie, qu'elles surviennent sur une PC ou non et quelle que soit leur cause. Enfin, le délai moyen de diagnostic de certitude de la PC après une poussée de PA alcoolique peut atteindre cinq ans.1-4 Il faut donc accepter que le diagnostic définitif de PC puisse nécessiter plusieurs années de suivi et une classification des pancréatites doit tenir compte de ce fait.4,5
Une classification parfaite nécessiterait des données cliniques, morphologiques, histologiques et fonctionnelles qui ne sont qu'exceptionnellement disponibles simultanément. Plusieurs classifications des pancréatites ont été proposées.5-8 Dans la classification la plus récente,5 le diagnostic de PC alcoolique «certaine» nécessite la présence d'au moins un des critères suivants : calculs pancréatiques, lésions au minimum modérées sur les clichés de wirsungographie rétrograde endoscopique (WRE) selon la classification de Cambridge,9 stéatorrhée supérieure à 7 g/24 h, corrigée ou nettement diminuée par la prise d'extraits pancréatiques per os (en l'absence de cancer pancréatique, de chirurgie gastrique ou de maladie digestive non pancréatique), preuve histologique sur une pièce opératoire. Le diagnostic de PC alcoolique «probable» nécessite la présence de l'un des critères suivants : lésions minimes sur les clichés de WRE,9 pseudo-kystes persistants ou récurrents, test à la sécrétine pathologique, insuffisance pancréatique endocrine.
Cette dernière classification a l'avantage d'être pragmatique et de ne reposer que sur des données cliniques et d'imagerie facilement accessibles. Elle laisse cependant en suspens la question de l'existence d'une entité «PA alcoolique» autonome, débat sur lequel nous reviendrons plus loin.4
Le rôle des nouvelles techniques d'imagerie pour le diagnostic précoce de PC reste l'objet de débat, notamment l'échoendoscopie et l'imagerie par résonance magnétique nucléaire. La spécificité de ces méthodes n'a pas encore été établie et le risque de diagnostic erroné de PC par échoendoscopie semble important, notamment en raison d'une variabilité inter-observateur importante.5,10
L'alcool est la cause principale de PC. Il est en cause dans 60 à 90% des cas des séries occidentales.11-17
En 1978, Durbec et Sarles ont montré que l'âge moyen de début de la consommation d'alcool était de 20,5 ans et l'âge moyen au premier symptôme de la PC était 39,5 ans, soit une durée de consommation moyenne de 19 années.18 La consommation moyenne d'alcool pur était de 144 g par jour alors qu'elle était de 44 g chez les témoins. Le logarithme du risque relatif d'avoir une PC augmentait linéairement avec la consommation d'alcool. Pour une consommation faible d'alcool, le risque relatif d'avoir une PC n'était pas nul, ce qui a fait dire qu'il n'y avait pas de seuil en deçà duquel la consommation d'alcool n'augmentait pas le risque de développer une PC.18 Cette hypothèse n'a cependant jamais été confirmée par la suite mais a été largement citée.
Dans un autre travail où seuls les malades dont la maladie venait d'être découverte ont été inclus (pour éviter les modifications alimentaires et de consommation d'alcool induites par les manifestations cliniques de la maladie et la révélation du diagnostic), la durée de l'alcoolisme était de 16,7 années pour les PC et 25,8 années pour les malades avec cirrhose. La consommation moyenne d'alcool pur était supérieure à 200 g par jour dans les deux groupes.19 Deux autres travaux ont confirmé ces résultats20,21 et ont montré que la durée de l'alcoolisme «nécessaire» pour développer une PC était inférieure chez les femmes par rapport aux hommes (13 versus 20 ans).21
Pour tous ces travaux cités plus haut, on peut émettre des critiques importantes : malades inclus à partir de plusieurs centres de plusieurs pays sur plusieurs continents, interviews par plusieurs médecins ou nutritionnistes, choix des sujets témoins différent d'un centre à l'autre,18 témoins non alcooliques, durée entre le début de la PC et l'interview non précisée.18,20,21
Entre 1989 et 1992, une étude a été menée à l'hôpital Beaujon dont les témoins étaient tous alcooliques et dans laquelle tous les malades (tous de sexe masculin) avaient consulté pour une PC, une cirrhose ou en consultation d'alcoologie mais sans maladie somatique alcoolique moins d'un an avant l'enquête diététique.22 L'âge du début de l'alcoolisme était le même (~ 19 ans) dans les trois groupes.22 La durée de la consommation d'alcool était 22, 26 et 19 ans, respectivement. Ni la quantité moyenne d'alcool consommée par semaine, ramenée au poids corporel, ni la consommation totale cumulée, ni le type d'alcool n'étaient différents entre les malades ayant une PC par rapport aux malades sans alcoolopathie.22 Le pourcentage de calories ingérées sous forme d'alcool était inférieur chez les malades ayant une PC (23,6%) par rapport aux malades cirrhotiques (32,1%) ou aux témoins alcooliques sans alcoolopathie (31,1%).22
De ces différents travaux, on peut conclure que la prise prolongée d'alcool (> 10 ans) est une condition nécessaire pour le développement d'une PC alcoolique mais n'est pas une condition suffisante puisque les malades ayant une cirrhose sans PC patente ont une consommation plus importante et plus prolongée que les malades ayant une PC.
Le rôle du tabagisme comme cofacteur de PC est aussi l'objet de polémiques. L'alcoolisme et le tabagisme sont très souvent liés et il est donc difficile de montrer le rôle indépendant de l'un ou de l'autre. Le choix du groupe témoin est essentiel. Yen et coll.23 ont montré que le risque relatif de PC lié à la consommation de tabac était de 9 chez les hommes et 4 chez les femmes mais les témoins hospitalisés pour une pathologie en rapport avec l'alcoolisme ou le tabagisme étaient exclus. Dans un travail français,24 alcoolisme et tabagisme étaient des facteurs de risque indépendants de PC avec un effet multiplicatif, les témoins étant recrutés parmi les consultants à titre systématique dans un centre de sécurité sociale. Cependant, il n'y avait pas de différence entre les malades ayant une PC ou une cirrhose.
Une équipe italienne a trouvé une proportion de fumeurs supérieure chez les malades ayant une PC alcoolique par rapport à des témoins tirés au sort parmi des personnes réalisant un bilan systématique (check-up) (92 versus 43% ; P-5). L'étude multivariée comparant les témoins et les malades ayant une PC trouvait deux facteurs de risque indépendants de PC : la consommation d'alcool ; la consommation de tabac et ce, dès la première cigarette.25
Des résultats opposés ont été publiés avec une proportion de fumeurs et une consommation totale de tabac identiques dans les groupes d'alcooliques ayant une PC ou sans PC.22,26 Ces travaux dans lesquels les groupes témoins étaient aussi alcooliques ne suggèrent pas un rôle du tabac comme facteur de risque.
Plusieurs travaux18-22 ont été publiés sur le rôle de l'alimentation comme cofacteur associé à (ou expliquant) la susceptibilité du pancréas de certains alcooliques. Ces travaux ont étudié des paramètres nutritionnels ou morphométriques variés et pas toujours comparables. La définition des groupes témoins génère les mêmes critiques que ci-dessus.
La malnutrition était souvent rapportée comme une manifestation satellite de l'alcoolisme. Des données contradictoires et anciennes ont été publiées dans le domaine de la PC alcoolique.11,27 Nous avons montré que le ratio poids actuel/poids idéal des malades ayant une PC alcoolique récemment diagnostiquée était proche de 100% et non différents des malades cirrhotiques ou témoins alcooliques sans alcoolopathie. De plus, l'apport calorique était trois fois supérieur au besoin énergétique de base. Il restait deux fois supérieur même si les calories «alcooliques» n'étaient pas prises en compte.22 La proportion de calories alcooliques dans la nutrition était de 24 à 50% de l'apport calorique total.20,22 Des résultats comparables ont été trouvés par d'autres équipes.20 Il est donc probable que la dénutrition n'est ni la cause ni associée à la genèse de la PC.
Il a été montré que le logarithme du risque relatif de PC augmentait linéairement en fonction de la consommation de protéines et était une fonction quadratique de la consommation de lipides, une consommation basse ou haute de ceux-ci étant liée à un sur-risque de PC.18 La consommation de lipides et de protides aurait tendance à diminuer avec le temps passant pour les lipides de 134 ± 49 g/j entre 1951 et 1959 à 106 ± 36 g/j entre 1983 et 1985 et pour les protides de 137 ± 55 g/j à 104 ± 33 g/j.28 Pitchumoni et coll.19 ont trouvé une consommation de lipides supérieure chez des malades ayant une PC alcoolique (59 g/j) par rapport à ceux ayant une cirrhose alcoolique (40 g/j) mais pas de différence significative pour les apports protéiques (67 et 56 g/j, respectivement).
En revanche, Mezey et coll.20 n'ont trouvé aucune différence significative pour l'apport protéique et lipidique entre les malades ayant une PC alcoolique, une cirrhose alcoolique ou chez les témoins alcooliques. Nous avons montré que l'apport total de protéines et de lipides n'était pas différent entre les malades ayant une PC récemment symptomatique et des témoins alcooliques. Seuls les pourcentages de calories prises sous la forme de protéines (11,7%) ou de lipides (35,7%) étaient modérément supérieurs à ceux des témoins (respectivement 10,5% et 30,8%), ces deux facteurs n'expliquant cependant que 13% de la variance.22
Il n'y avait aucune différence entre malades ayant une PC, une cirrhose ou les témoins alcooliques quant à la consommation de café, de calcium, de phosphore, de potassium, de fer, de magnésium ou de vitamines A, B1, B2, B6, C, D et E.22
Il est possible que des facteurs diététiques soient associés à un risque accru de PC chez des malades alcooliques. En tout état de cause, cette relation si elle est causale ne peut être qu'adjuvante et cette condition n'est sans doute ni nécessaire ni suffisante.
Le tableau 1 donne le sex ratio, l'âge de début de la PC et le pourcentage de PC alcooliques des principales séries publiées. Ce tableau met en évidence une certaine uniformité de cette maladie dans le monde industrialisé quant à l'âge de début, le sex ratio et la proportion de PC alcooliques. L'histogramme de l'âge de début des PC alcooliques ne montre dans plusieurs travaux qu'un seul pic de fréquence situé dans la troisième ou quatrième décennie et une distribution normale ou proche de la normale.29-31
En revanche, l'histogramme de l'âge de début des PC non alcooliques a deux pics de fréquence, le premier dans la deuxième ou la troisième décennie.29-31 Le deuxième pic se situe entre 55 et 70 ans.29-31 Il est possible que ce deuxième pic corresponde soit à une PC «sénile», soit à des formes de PC dysimmunitaire, soit enfin à des PC alcooliques survenant plus tardivement en raison d'une consommation d'alcool modérée mais non nulle.
Manifestations cardinales
La douleur est l'un des signes principaux de la PC. Elle peut être due à une poussée aiguë, à des douleurs chroniques sans poussée aiguë (la distinction formelle entre ces deux entités étant parfois difficile), à une complication comme un pseudokyste, une sténose digestive ou une compression de la voie biliaire principale. De ce fait, le profil clinique de la douleur est varié : douleur aiguë durant quelques heures à quelques jours, douleur postprandiale survenant par épisodes durant de quelques jours à quelques semaines, douleur fluctuante évoluant sur plusieurs mois, douleur sourde permanente. Il a été montré que 44% des malades ayant une PC avaient des épisodes douloureux courts, de moins de dix jours, séparés par de longues périodes de rémission durant plusieurs mois ou années. En revanche, 56% des malades avaient des douleurs prolongées, durant au moins deux jours par semaine pendant plusieurs mois. Dans la majorité de ces cas, une complication à type principalement de pseudokyste (ou, plus rarement de compression de la voie biliaire principale) était présente.32
La fréquence de la douleur au cours de l'histoire naturelle de la PC est variée. Cette variabilité dépend du temps mais aussi du type de recrutement. Les séries chirurgicales qui prennent en charge les formes les plus compliquées de PC ont nécessairement un pourcentage élevé de formes douloureuses. Les formes totalement indolores sont souvent découvertes à l'occasion d'un diabète ou d'une stéatorrhée.11,33 Les séries médico-chirurgicales permettent d'appréhender le pourcentage de ces formes indolores au plus près de la réalité clinique de cette maladie. Dans certaines séries s'intéressant à l'histoire naturelle de la PC, les formes indolores ont été exclues34 ou ont fait l'objet d'un traitement à part.33,35 Le tableau 2 montre la fréquence des formes de PC totalement indolores et, par symétrie, le pourcentage de formes douloureuses. On note que les PC alcooliques sont en général plus souvent associées à des douleurs que les formes non alcooliques sauf dans la série de la Mayo Clinic.31
La fréquence et la sévérité des douleurs évoluent tout au long de l'histoire naturelle de la PC. La réalisation d'interventions chirurgicales motivées ou non par les douleurs chroniques, la continuation ou non de l'intoxication alcoolique, une consommation parfois toxicomaniaque d'antalgiques viennent interférer avec l'histoire naturelle de la PC. Nous n'aborderons pas l'influence de la chirurgie dans cette mise au point consacrée à l'histoire naturelle de la PC alcoolique.
Cinq ans après le début clinique de la PC, 85% des malades ne ressentent plus de douleurs. Après 15 à 20 ans d'évolution de la PC, la quasi-totalité des malades n'a plus de douleurs pancréatiques, qu'ils aient été opérés ou non.32 Il existe une corrélation dans le temps entre la disparition des douleurs et l'apparition des calculs pancréatiques, de l'insuffisance pancréatique exocrine (IPE) et du diabète.3,29,32 Parmi les malades n'ayant plus de douleurs, 70 à 93% avaient une IPE, 75 à 80% avaient un diabète et tous finissaient par avoir une PC calcifiée.3,29 En revanche, la présence d'une IPE, d'un diabète ou de calculs pancréatiques n'est pas toujours synonyme de sédation. En effet, dans une étude allemande de 311 malades, 57% de ceux ayant une IPE sévère, 59% de ceux ayant un diabète et 56% de ceux ayant une PC calcifiée avaient encore des douleurs.34
L'intensité de la douleur était considérée au début de la maladie comme sévère (nécessité d'antalgiques par voie veineuse) chez 59% des malades ayant une PC alcoolique et sourde chez 26%.36 Parmi ces malades, au bout de trois ans d'évolution, l'absence d'amélioration de la douleur était notée chez 20%, une amélioration partielle chez 33% et une disparition chez 32%.36 Le rôle de l'abstinence alcoolique est souligné par le pourcentage d'abstinents plus important parmi les malades sans douleur (86% d'abstinents) par rapport à ceux ayant toujours des douleurs (28%).36
La présence ou non d'anomalies canalaires estimée par une WRE n'est pas corrélée à la persistance des douleurs. Ainsi, 71% des malades n'ayant pas d'anomalie canalaire et 67% de ceux ayant des anomalies canalaires majeures avaient des douleurs.34
La fréquence des PA au cours des PC alcooliques est peu référencée dans la littérature. Les PA ne sont même pas citées comme manifestation de la PC dans le chapitre «Pancréatite chronique» du textbook de la Mayo Clinic.37 Une des raisons est la difficulté d'affirmer qu'un malade ayant une PC a une poussée aiguë. En effet, le diagnostic de PA repose sur la conjonction d'une douleur pancréatique aiguë et d'une élévation significative des enzymes pancréatiques sériques ou urinaires, le seuil retenu étant de 3 à 5 fois la limite supérieure de la normale. Les données de l'imagerie qui sont inconstantes ne sont retenues que si elles sont positives. Or, les douleurs de type pancréatique sont très fréquentes au cours de la PC, qu'elles soient de type «chronique» ou dues à une complication de la PC (pseudokyste, compression biliaire ou digestive, etc.). De plus, une élévation modérée des enzymes pancréatiques est souvent constatée même en dehors de toute situation évoquant une poussée aiguë, notamment en présence de pseudokyste ou d'épanchement pancréatique d'une séreuse.
Néanmoins, dans certains cas, le diagnostic de PA est manifeste. Dans nos différents travaux, nous avons retenu le diagnostic devant la survenue d'une douleur aiguë nécessitant une hospitalisation associée à une élévation significative des enzymes pancréatiques ou à des données d'imagerie indiscutables (grade >= C de Balthazar).38
Selon la définition ci-dessus, la probabilité de survenue d'une poussée aiguë augmente rapidement dans les premières années d'évolution de la PC (toutes causes confondues) pour atteindre un plateau vers 40% après la 7e année.13 Ce résultat a été confirmé sur une série de 222 hommes alcooliques dans laquelle la probabilité de survenue d'une poussée aiguë était de 41,5% deux ans après le début de la PC et 50% après la 5e année. Au-delà de ce délai, la probabilité d'avoir une première poussée de PA devient pratiquement nulle.39
Le nombre des PA au cours de l'histoire naturelle de la PC est assez modéré puisque nous avions décompté 66 épisodes chez 52 malades, 41 de ces épisodes restant uniques.40 La gravité des épisodes de PA semble décroître avec le temps. Les PA bénignes (¾ grade C de Balthazar)38 survenaient en moyenne 30 mois après le début de la PC, les PA sévères survenant en moyenne neuf mois plus tôt. Surtout, des calculs pancréatiques étaient déjà présents dans 56% des formes bénignes versus 23% des formes sévères.40
Les PA alcooliques peuvent être létales. A partir d'une série de 126 décès causés par une PA, celle-ci était d'origine alcoolique dans 15% des cas.41 Dans deux séries de 193 et 602 malades,42,43 la mortalité des PA alcooliques était de 5,3% et 7,3%, respectivement. En revanche, dans les séries consacrées à l'histoire naturelle et aux causes de décès des malades ayant une PC alcoolique, la PA n'était jamais citée.3,12,15,36
Les pancréatites aiguës alcooliques existent-elles en dehors de la pancréatite chronique ?
Depuis l'hypothèse de la séquence «nécrose-fibrose» émise pour la première fois par Comfort et coll. en 1946,1 la question de la relation entre PA alcoolique et PC alcoolique est l'objet de débats ardents.44-47 Le problème se résume ainsi : existe-t-il des PA alcooliques sans PC sous-jacente ? la PA est-elle une entité autonome ?
Quelques rares et anciens travaux ont démontré sur un nombre restreint de malades des lésions de PA alcoolique sans lésion chronique. Sur une série de quatre malades décédés d'une PA hémorragique alcoolique après une prise massive d'alcool pendant 2-3 semaines sans antécédent d'alcoolisme, aucune lésion de PC n'était dépistée.48 Dans une série autopsique de 405 malades décédés de PA, 131 malades alcooliques avaient des lésions uniquement aiguës.49
Plusieurs études longitudinales de l'équipe de Ammann ont été publiées à partir d'une même population.35,50 Les auteurs ont rapporté le suivi de 144 malades ayant eu au moins une PA rattachée à la prise d'alcool.50 Le diagnostic de PC n'était pas retenu chez les malades ayant pourtant des lésions canalaires (marquées à modérées) et les malades ayant d'emblée des signes de PC étaient exclus (leur nombre n'était pas précisé). Les malades étaient séparés en deux groupes selon l'apparition (groupe A) ou non (groupe B) de signes de PC. Le groupe A comprenait 95 malades (dont 78 PC calcifiées) et le groupe B, 49. Parmi ces derniers, seize avaient eu une pancréatographie, anormale dans dix cas mais le diagnostic de PC n'était pas retenu. Les auteurs concluaient que le diagnostic de PC ne pouvait pas être établi formellement chez 34% des malades. Les conclusions de ce travail nous paraissent discutables.
Comme l'a rappelé la nouvelle classification de Zurich,5 les anomalies du canal de Wirsung objectivées par la pancréatographie sont considérées comme un des signes pathognomoniques de PC à condition que les lésions soient suffisamment évoluées.51 Certains travaux ont remis en question ce fait car des lésions canalaires ont été mises en évidence au décours immédiat de PA biliaires.52 Cependant, les lésions ne persistaient à distance de la PA que si celle-ci était d'origine alcoolique.53
Nous avons réalisé une étude dans laquelle tous les malades hospitalisés pour PA alcoolique inaugurale ont été inclus.4 La population étudiée était constituée de 122 malades (116 hommes). Parmi les 114 malades ayant un suivi suffisant (> 2 ans), un diagnostic de certitude de PC était fait chez 101 malades (88,6%) et de probabilité (apparition d'un diabète isolé) chez 4 (3,5%). Les méthodes du diagnostic de PC sont indiquées dans le tableau 3. Le diagnostic de PC n'était pas porté chez seulement 9 malades (7,9%) mais l'exclusion de ce diagnostic n'avait reposé que sur l'absence de l'apparition d'un diabète et de calculs pancréatiques à l'échographie. Ces résultats suggèrent fortement que la PA alcoolique survient sur une PC sous-jacente et qu'une entité «PA alcoolique autonome» n'existe pas ou est une éventualité rare.
La confusion dans ce débat est sans doute aggravée par le fait qu'une PA survenant chez un malade alcoolique n'est pas forcément due à l'alcool. Dans tous les travaux cités, y compris le nôtre, une lithiase biliaire n'a pas été recherchée avec tous les moyens d'investigation modernes, notamment l'écho-endoscopie et le tubage biliaire.54 Une lithiase biliaire peut ne pas être diagnostiquée par les moyens d'imagerie habituels.
Au total, il nous semble raisonnable de penser avec Bernard et Barthet44 que : 1) il existe peut-être des cas exceptionnels de PA due à une ingestion aiguë et massive d'alcool ; néanmoins, l'affirmation de cette entité devrait reposer sur la recherche attentive d'autres causes, notamment une dyslipidémie ; 2) l'alcool est la cause d'une atteinte pancréatique chronique, dont le début clinique peut être aigu ou au contraire plus discret, torpide et retardé.
Une revue générale a été consacrée aux pseudokystes dans Gastroentérologie Clinique et Biologique en 1994.55 Nous en rappellerons les grandes lignes et les faits nouveaux publiés depuis.
De nombreuses classifications ont été utilisées pour les pseudokystes, certaines reposant sur le caractère nécrotique ou non du liquide, sur l'ancienneté du pseudokyste (qui était «chronique» s'il persistait au-delà de la 6e semaine), sur le caractère communiquant ou non avec le réseau canalaire pancréatique... La difficulté de ces classifications repose sur «l'accessibilité» du ou des critères retenus pour classer les pseudokystes. Ainsi, le caractère communiquant ou non avec le réseau canalaire nécessite une opacification du pseudokyste et du réseau canalaire, des images dont on ne dispose pas constamment.
C'est pourquoi la classification de D'Egidio et Schein56 est sans doute la plus pragmatique. Elle distingue les pseudokystes survenant au décours d'une PA en dehors de tout signe de PC (nécrotiques), ceux survenant au cours d'une PC sans signe de PA (par rétention ou chroniques) et ceux compliquant une poussée aiguë sur PC (nécrotiques).56
Cette classification reflète bien les deux mécanismes de formation des pseudokystes au cours de la PC : 1) formation au décours d'une poussée aiguë par organisation d'une coulée nécrotique aboutissant à un pseudokyste nécrotique ; 2) blocage d'un canal pancréatique par un amas protéique, un calcul ou une sténose fibreuse entraînant une rupture canalaire en amont avec issue de liquide pancréatique clair aboutissant à un pseudokyste rétentionnel. Ce processus peut être insidieux et se révéler soit par des douleurs lorsque sa taille devient suffisante, soit encore à l'occasion d'un examen d'imagerie fait à titre systématique.57
Les circonstances de diagnostic d'un pseudokyste sont soit au moment du diagnostic d'une PA, soit lors de la surveillance d'une poussée aiguë, soit au cours de l'évolution d'une PC.
Au décours d'une poussée de PA alcoolique, un pseudokyste est noté dans 25 à 35% des cas.13,58,59 Nous avions montré que 40% de 208 malades ayant une PC avaient au moins un pseudokyste de plus de 2 cm de diamètre. Parmi eux, 40% compliquaient une poussée aiguë alors que 60% surviennent en dehors de toute poussée aiguë.60
Les pseudokystes compliquent plus souvent une pancréatite alcoolique que biliaire. Dans une série américaine de 69 cas de pseudokystes, ceux-ci compliquaient une pancréatite alcoolique dans 78% des cas,61 un chiffre proche d'une série sud-africaine (70%).56 Parmi 1200 cas de pseudokystes publiés depuis 1972, la cause de la pancréatite était l'alcoolisme dans 64% des cas.58 La probabilité de survenue d'un pseudokyste était presque linéaire jusqu'à la 11e année après le début de la PC, puis le risque de développer un pseudokyste devenait pratiquement nul.13
Histoire naturelle, facteurs prédictifs de l'évolution
L'histoire naturelle des pseudokystes compliquant une PC alcoolique est difficile à retracer spécifiquement car les séries de la littérature ont inclus le plus souvent des malades ayant des pseudokystes compliquant des PA ou des PC de causes variées.
Un pseudokyste peut avoir trois évolutions naturelles : régression spontanée plus ou moins complète, persistance, complications. Comme il était souligné dans la revue générale sur les pseudokystes, le taux de régression des pseudokystes et les caractéristiques des pseudokystes susceptibles de régresser étaient mal connus, notamment en raison des définitions et des critères de sélection des malades inclus dans les travaux publiés.55 Cependant, plusieurs notions semblaient établies. Il était habituel de considérer qu'un pseudokyste datant de plus de six semaines avait peu de chances de régresser et un risque accru de complication. En revanche, 40% de ceux datant de moins de six semaines régressaient spontanément.62 Dans un travail plus récent et, surtout, utilisant la tomodensitométrie comme technique de référence, des auteurs63 remettaient en cause la valeur stratégique du délai d'évolution du pseudokyste. Parmi 75 cas de pseudokystes (dont 39 survenant sur une PC), 36 (48%) restaient asymptomatiques et étaient surveillés pendant un délai moyen d'un an. Dans ce dernier groupe, le taux de régression spontanée était de 60% alors que 40% restaient stables ou diminuaient légèrement de taille. Le seuil de taille au-delà duquel un traitement chirurgical était plus souvent requis était 6 cm, 67% de ceux dépassant ce seuil étant opérés versus 40%.63 Enfin, Aranha et coll. ont montré que le taux de régression des pseudokystes multiples et des pseudokystes survenant sur une PC calcifiée était plus faible.64
Le caractère communiquant ou non du pseudokyste a aussi été étudié comme facteur prédictif de régression ou de succès thérapeutique. Au cours des PA, une communication entre le pseudokyste et le réseau canalaire peut rarement être mise en évidence sur une WRE ou sur une opacification peropératoire par le kyste.65 Au cours de la PC, une communication entre un pseudokyste et le canal de Wirsung n'avait été mise en évidence que dans 5 cas sur 21. D'autres auteurs ont cependant rapporté des chiffres de 44 à 68%.57 Notre expérience personnelle (non publiée) est que la mise en évidence d'une communication entre un pseudokyste et le réseau canalaire dépend de la technique employée (opacification rétrograde endoscopique, peropératoire, examen anatomopathologique d'une pièce, etc.), de la pression utilisée (généralement moins forte lorsque l'on fait une opacification chez un malade ayant une PA récente) et du temps. En effet, dans un certain nombre de cas de pseudokystes traités par drainage externe, une communication avec le système canalaire peut être mise en évidence par opacification par le drain externe à certains moments et à d'autres, non.
C'est en raison de toutes ces incertitudes qu'une étude a été réalisée n'incluant que des pseudokystes survenant sur une PC certaine, issus d'une série médico-chirurgicale et diagnostiqués et suivis sur des scanographies itératives.66 Notre échantillon comportait 90 pseudokystes survenant chez 85 malades. Ces pseudokystes étaient séparés en deux groupes égaux, le groupe I étant constitué de 45 pseudokystes pour lesquels aucun traitement n'avait été nécessaire et le groupe II de 45 pseudokystes ayant requis un traitement spécifique en raison de complications ou de symptômes difficilement contrôlables. Dans le groupe I, une régression complète était observée dans 25 cas après une médiane de 29 semaines (extrêmes : 2-143). Dans vingt cas, une persistance sans symptôme était notée. Les seuls facteurs isolés par une étude multifactorielle permettant de prédire la nécessité d'un traitement étaient la taille supérieure à 4 cm et le caractère extrapancréatique du pseudokyste (c'est-à-dire que le pseudokyste n'était pas entièrement cerné par du parenchyme pancréatique). Au-delà du seuil de 4 cm, environ les trois quarts des pseudokystes nécessitaient un traitement spécifique, ce pourcentage n'augmentant plus au-delà de ce seuil. Aucun autre critère n'était associé à un risque accru de nécessité de traitement. Ce travail a donc permis de montrer que, chez des malades ayant une PC : un pseudokyste sur deux ne nécessite pas de traitement ; un pseudokyste sur quatre régresse totalement dans un délai médian de plus de sept mois avec une extrême dépassant deux ans ; au-delà d'un seuil de 4 cm, le risque de nécessiter un traitement est de l'ordre de 75%.
Les calculs pancréatiques sont un des signes pathognomoniques de la PC. Le meilleur examen pour en faire le diagnostic est la scanographie spiralée sans injection. L'échoendoscopie pourrait en faire le diagnostic plus précocement,67 mais la spécificité de cette technique semble encore faible et la variabilité inter-observateur trop importante.10
L'apparition de calculs pancréatiques est une fonction du temps écoulé après le début clinique de la PC. Leur probabilité de survenue était de 33% à deux ans, 50% à quatre ans et 85% à quinze ans dans une série de plusieurs centaines de malades ayant une PC alcoolique ou non.13,30 Des chiffres proches ont été montrés dans la série zurichoise3 et dans la série de la Mayo clinic.31 Entre 0 et 20% des malades ont déjà des calculs pancréatiques lors de la première année d'évolution de la PC.30,68 Les calculs pancréatiques peuvent être une circonstance de découverte fortuite de la PC, notamment dans le cas des PC indolores ou se révélant par un diabète (cf. infra).
Le tabagisme associé à l'alcoolisme pourrait accélérer l'apparition de calculs pancréatiques. La médiane d'apparition des calculs pancréatiques était de huit ans chez les fumeurs et de douze ans chez les non-fumeurs.68
Amman et coll.69 ont montré que les calculs pancréatiques avaient une évolution triphasique avec une première phase de croissance, une deuxième de stagnation et une troisième survenant chez un tiers des malades où le nombre de calculs diminuerait. Cette étude était cependant uniquement basée sur des radiographies sans préparation de l'abdomen et les calculs quantifiés selon une grille non validée.
Le diabète est une des complications majeures de la PC dont la fréquence est une fonction du temps pratiquement linéaire.13 Le diabète peut être une circonstance de découverte de la PC, notamment dans les formes indolores.37
Le risque global de troubles de la glycorégulation était de ~ 25-30% à cinq ans, ~40-65% à dix ans et ~ 43-80% à quinze ans.3,13,30,31 Le risque de diabète insulino-dépendant était de ~ 12%, ~ 24% et ~ 36% aux mêmes délais.30 Il existe une excellente corrélation entre l'apparition des calculs pancréatiques, de l'IPE et du diabète.3,13 Nous n'aborderons pas l'influence de la chirurgie sur le diabète dans cette mise au point consacrée à l'histoire naturelle de la PC alcoolique.
Il n'y a aucune raison de suspecter que le diabète secondaire à la PC soit dépendant de l'immunité humorale ou cellulaire ou de facteurs génétiques.70-73
Le mécanisme du diabète au cours de la PC est une diminution des capacités de sécrétion de l'insuline comme le montrent les dosages de C-peptide périphérique chez des malades avec PC et ayant ou non des troubles de la glycorégulation.74 Il existe une corrélation entre la baisse de la sécrétion d'insuline et celle des enzymes pancréatiques.74
Il est communément admis que le diabète secondaire à la PC se complique exceptionnellement d'une acidocétose37,73 et que les accidents d'hypoglycémie sont fréquents.75,76 Cependant, aucune étude comparative avec le diabète de type I n'est disponible. La rareté des accidents d'acidocétose pourrait être due à une diminution parallèle de la sécrétion de glucagon qui joue un rôle aggravant dans l'acidocétose du diabète de type I.77,78 Il ne semble pas y avoir de différence substantielle de besoin d'insuline entre les malades ayant un diabète primitif et ceux ayant un diabète secondaire.73,74
Il a été longtemps rapporté que le diabète secondaire à la PC n'entraînait pas de complications à long terme liées à une microangiopathie.79,80 Dans les premières études comparatives avec le diabète de type I, la fréquence de la microangiopathie était inférieure dans le diabète secondaire.81,82 De plus, la rétinopathie ou la glomérulopathie étaient toujours décrites comme n'ayant pas de critères de gravité.
D'un point de vue physiopathologique, un marqueur de la microangiopathie diabétique est l'épaississement de la membrane basale capillaire. Cet épaississement est trouvé chez 15% des malades ayant un diabète secondaire à une PC et chez 98% de ceux ayant un diabète de type I83 mais cette différence s'estompe dans le temps.84
Une rétinopathie est mise en évidence chez 7 à 48% des malades ayant un diabète secondaire à une PC.81,82,85,86 Dans une étude récente et comparative, aucune différence de fréquence de rétinopathie n'était observée entre des malades ayant un diabète secondaire à une PC et de type I, appariés pour la durée du diabète.86 Le pourcentage de rétinopathies atteint 48% après une durée moyenne du diabète de huit ans.
Il est rare qu'une néphropathie diabétique apparaisse avant une durée du diabète inférieure à dix ans. La néphropathie diabétique a été décrite dans des cas isolés de PC avec un diabète de longue durée.73 Une microalbuminurie pathologique (> 40 mg/j) est décrite chez 29% de malades ayant un diabète secondaire à une pancréatopathie dont 60% avec une rétinopathie associée,87 un pourcentage proche de ce qui est décrit dans le diabète de type I. A durée égale, le taux de protéinurie est identique dans les diabètes de type I et secondaire à une pancréatopathie.88
L'ensemble des données ci-dessus suggère fortement que la microangiopathie diabétique et ses complications sont plus la conséquence des déséquilibres métaboliques secondaires au diabète que des désordres immunologiques liés au diabète de type I.
Histoire naturelle de l'IPE au cours de la pancréatite chronique
Au cours de la PC, une IPE survient après une moyenne de 8,1 et 15,2 années respectivement dans les formes alcooliques et non alcooliques.37 Pour l'équipe de Zurich, une IPE survient chez 80% des malades ayant une PC alcoolique dans les quatre ans suivant le diagnostic, et 8-10 ans dans le groupe non alcoolique.14 L'IPE est un des signes cliniques révélant la PC dans 39% des cas non alcooliques, alors que le diagnostic est le plus souvent fait depuis de nombreuses années lorsqu'elle survient dans les formes alcooliques.14 La survenue de l'IPE, du diabète et des calculs pancréatiques est fonction du temps et est parallèle chez les malades ayant une PC alcoolique.3 Un autre travail a montré une corrélation (r = 0,72) entre les réserves fonctionnelles sécrétoires de lipase estimées par un tubage duodénal avec stimulation maximale par la sécrétine et la céruléine, et la sécrétion d'insuline stimulée par l'injection de glucagon.89
Dans une étude comparant l'histoire naturelle de la PC séparée en trois groupes (alcoolique, idiopathique à début tardif (> 35 ans), idiopathique à début précoce), la probabilité de survenue d'une IPE était identique dans les deux premiers groupes (75-80%, 25 ans après le début clinique de la maladie) versus 50% dans le dernier.31 La médiane d'apparition de l'IPE était 13, 17 et 26 ans.31
Au cours de la PC alcoolique, la sécrétion de lipase décroît plus rapidement que celle de trypsine37 et la stéatorrhée est un problème clinique plus important que la créatorrhée.
Il existe une corrélation inverse entre la douleur pancréatique et l'IPE. Ainsi, chez les malades ayant une PC et ne souffrant plus, une IPE sévère était notée chez 55% d'entre eux alors qu'elle n'était présente que chez 40% de ceux souffrant encore.34
Relation entre les anomalies histologiques et la fonction pancréatique exocrine
Les résultats d'un tubage duodénal avec stimulation de la sécrétion pancréatique par la sécrétine et la CCK ont été comparés aux données histologiques chez 25 malades ayant eu une résection pancréatique pour PC entre un jour et deux ans après le tubage. Les paramètres les mieux corrélés étaient la sévérité de l'atrophie des acini, la dilatation des petits canaux pancréatiques et le pic de bicarbonates.90 Une autre étude a établi une corrélation entre les résultats d'un tubage duodénal avec stimulation par la sécrétine et la cholécystokinine et les résultats histologiques. Une bonne corrélation était trouvée entre les paramètres histologiques et le volume de sécrétion (r = -0,36), le débit d'amylase (r = -0,45), la concentration maximale de bicarbonates (r = -0,54).91
Relation entre les anomalies canalaires et la fonction pancréatique exocrine
Braganza et coll.92 ont effectué une WRE chez 45 malades ayant une PC. Les lésions radiologiques étaient quantifiées selon une classification personnelle. Il existait un important recouvrement des valeurs des paramètres sécrétoires (enzymatiques ou hydro-électrolytiques) en fonction des différents stades pancréatographiques. Les auteurs concluaient que ces faits traduisent l'inhomogénéité des lésions canalaires et parenchymateuses au cours de la PC.
Des résultats sensiblement différents ont été trouvés dans un travail regroupant 48 malades ayant une PC où les données de la WRE ont été quantifiées selon la classification de Cambridge7 et comparées aux résultats d'un tubage duodénal avec stimulation par la céruléine-sécrétine. Cette étude a montré une excellente corrélation entre les lésions canalaires et la fonction pancréatique exocrine.93
Enfin, afin de faire la part entre le rôle des lésions canalaires et des lésions parenchymateuses, Dominguez-Munoz et coll.94 ont étudié 75 malades consécutifs ayant une PC. Les données de la WRE quantifiées selon la classification de Cambridge7 et d'une scanographie quantifiées selon une classification personnelle ont été comparées aux résultats du pancréo-lauryl test. La corrélation était excellente entre les résultats de la pancréatographie rétrograde et ceux du pancréo-lauryl test mais médiocre avec les données de la scanographie. Les auteurs concluaient que l'IPE dépend beaucoup plus des lésions canalaires que des lésions parenchymateuses.
Relation entre les calculs pancréatiques et la fonction pancréatique exocrine
L'existence d'une corrélation entre la présence de calculs pancréatiques (visibles sur la radiographie sans préparation de l'abdomen), la stéatorrhée et les résultats d'un tubage duodénal avec stimulation par la sécrétine pancréatozymine a été cherchée chez 79 malades ayant une PC. L'IPE était gradée en légère, modérée et sévère. Ainsi, chez des malades sans calcul pancréatique, une IPE légère, modérée ou sévère était présente respectivement chez 26, 35 et 39% des cas. Réciproquement, chez des malades ayant des calculs pancréatiques, une IPE légère, modérée ou sévère était présente respectivement chez 15, 35 et 50% d'entre eux. La présence de calculs pancréatiques n'est donc pas un indicateur fiable de la présence d'une IPE.95
L'IPE est-elle irréversible au cours de la pancréatite chronique ?
Il a été décrit une amélioration spontanée de la fonction pancréatique exocrine jugée sur le dosage des graisses fécales chez trois femmes ayant une PC non calcifiée dont deux d'origine alcoolique certaine et une douteuse. L'amélioration de la sécrétion pancréatique était concomitante d'un arrêt de la consommation d'alcool.96
L'effet positif de l'arrêt de la consommation d'alcool a été confirmé par un travail regroupant 32 malades. Après un suivi de quatre à onze ans, les malades ont eu un nouveau tubage duodénal avec stimulation de la sécrétion pancréatique par la sécrétine-céruléine. Tous les malades avaient une détérioration de leur fonction pancréatique exocrine mais elle était moins marquée chez les malades qui avaient cessé toute consommation d'alcool.97
pH gastrique et pH duodénal au cours de la pancréatite chronique
Le pH duodénal est anormalement bas au cours de l'IPE. Quatre vingt dix minutes après un repas, le pH duodénal peut descendre en dessous de 4, un seuil où la lipase pancréatique endogène ou apportée par des extraits pancréatiques est inactivée puis rapidement détruite.98-101 Avant ce délai, le pH est plus élevé car l'acidité gastrique est tamponnée par le repas, ce qui n'est plus le cas en fin de vidange gastrique. Un pH duodénal acide a aussi comme conséquence la précipitation des sels biliaires dans le duodénum, ce qui se traduit par une baisse de la concentration micellaire des acides biliaires et des lipides.102 L'ensemble de ces mécanismes concourent à la maldigestion des lipides et à la difficulté à corriger celle-ci par l'apport d'extraits pancréatiques per os. Malgré l'hyperacidité notée dans le duodénum, celle-ci n'est cependant pas suffisante pour augmenter l'incidence de l'ulcère duodénal au cours de la pancréatite alcoolique.103
Conséquences de l'insuffisance pancréatique exocrine
Conséquences nutritionnelles
Les conséquences nutritionnelles de l'IPE sont mal documentées en raison d'un nombre important de paramètres entraînant des facteurs de confusion : alcoolisme perpétué ou non, douleurs chroniques modifiant les apports alimentaires, cirrhose ou hépatite alcoolique concomitante, cancer évolutif lié à l'alcoolo-tabagisme, diabète insulino-dépendant... Ces affections doivent donc être recherchées en priorité chez un malade ayant une PC alcoolique et une altération de l'état général. Les trois dernières citées représentent les principales causes de mortalité chez les malades ayant une PC alcoolique.15
Une stéatorrhée et une créatorrhée ne surviennent que lorsque les débits de lipase et de trypsine sont en dessous d'un seuil de 10% par rapport à la sécrétion normale.37 Chez les malades n'ayant pratiquement plus de sécrétions pancréatiques, un apport exogène d'extraits pancréatiques qui ne rétablit qu'une concentration duodénale égale à 5% de la normale corrige pratiquement la stéatorrhée.37
Depuis quelques années, l'attention s'est portée sur la maldigestion des glucides au cours de l'IPE.104 Les résultats obtenus dans ce domaine l'ont été grâce à l'avènement des tests respiratoires qui permettent une étude de la digestion de l'amidon sur la totalité de l'intestin grêle et dans des conditions aussi physiologiques que possible. Il a été ainsi montré que 15 à 50 g sur 100 g de pain contenant de la farine de riz n'étaient pas digérés chez des malades ayant une IPE.105,106
La mise au point du test respiratoire basé sur l'excrétion du 13CO2 a permis d'autres travaux. Parmi seize malades dont neuf avaient une stéatorrhée, une maldigestion de l'amidon était mise en évidence chez sept d'entre eux. Il existait une excellente corrélation entre le débit d'amylase au niveau du duodénum et la digestion de l'amidon selon une courbe de saturation.107
Ces données ont été confirmées par une équipe danoise qui a montré que la prise d'extraits pancréatiques corrigeait la malabsorption d'amidon et rétablissait un niveau comparable à celui des sujets sains.108
Conséquences vitaminiques
I Vitamines liposolubles : les malades ayant une stéatorrhée sont susceptibles de développer une carence en vitamines liposolubles (A, E, D, K). Plusieurs travaux anciens ont montré qu'une déficience en vitamines liposolubles était présente chez les malades ayant une stéatorrhée d'origine pancréatique.109,110
Plus récemment, deux travaux ont montré que le taux plasmatique des vitamines liposolubles était abaissé chez 38 à 83% des malades ayant une stéatorrhée et chez 0 à 23% de ceux sans stéatorrhée.111,112
Peu d'études ont pu montrer des signes cliniques en rapport avec une déficience en vitamines liposolubles.113 Toskes et coll.114 ont cherché des anomalies rétiniennes non diabétiques chez 28 malades ayant une PC et 19 témoins sains. Le seuil d'adaptation à l'obscurité était élevé de 40% chez les malades, indépendamment de la présence ou non d'une stéatorrhée. Sept des malades ayant une PC se plaignaient d'une difficulté de la vision nocturne dont six avaient des lésions rétiniennes à l'examen ophtalmologique. Il n'y avait pas de corrélation entre les anomalies rétiniennes et le taux sérique de vitamine A, de zinc ou l'équilibre glycémique.114
Moran et coll.115 ont mesuré la densité minérale osseuse chez quatorze malades ayant une PC sévère, une stéatorrhée (8 à 77 g/j), et abstinents vis-à-vis de l'alcool depuis une durée médiane de deux ans et demi. Dix malades avaient une ostéopénie au niveau du rachis lombaire et de la tête fémorale. Trois malades avaient une ostéoporose au niveau du rachis lombaire et deux au niveau de la tête fémorale. Le taux sérique de 25-(OH)D3 était abaissé chez sept malades sur douze qui avaient eu ce dosage. Il n'y avait pas de corrélation entre la densité minérale osseuse et la valeur de la stéatorrhée, la durée de l'alcoolisme et la quantité d'alcool ingérée.115
I Vitamine B12 : chez les malades ayant une IPE, une malabsorption de la vitamine B12 est mise en évidence dans 30 à 70% des cas. Cependant, une carence réelle en vitamine B12 est exceptionnelle.116,117 Il n'y a pas de corrélation entre le débit pancréatique d'enzymes et le résultat du test de Schilling.118,119 Chez les enfants ayant une mucoviscidose, aucun cas de déficit en vitamine B12 n'a été décrit.70
Compression de la voie biliaire principale
La voie biliaire principale intrapancréatique peut être comprimée par plusieurs mécanismes non exclusifs : fibrose pancréatique, inflammation pancréatique, pseudokyste.13,121 Il est cependant rare qu'un pseudokyste soit seul responsable d'une compression de la voie biliaire principale.
Dans la série de l'hôpital Beaujon, publiée en 1983, un ictère lié à une compression de la voie biliaire principale par la PC était survenu chez 27% des malades.13 La probabilité actuarielle de survenue d'un ictère était d'environ 28% à cinq ans d'évolution de la PC, environ 32% à dix ans. Après dix ans d'évolution de la PC, la survenue d'un ictère doit faire suspecter une hépatopathie alcoolique.13 Une élévation simple des phosphatases alcalines était présente dans 63 à 100% des cas, mais l'élévation était transitoire dans la moitié des cas qui étaient non traités et suivis.121-129
Les symptômes liés à une compression de la voie biliaire principale sont variés. La relation de cause à effet entre la présence de douleur et une compression de la voie biliaire principale est difficile à établir en raison des multiples causes potentielles de douleurs (PC, pseudokyste,...) et en raison de l'influence du mode de recrutement. Le traitement chirurgical isolé de la compression de la voie biliaire principale amène une sédation de la douleur seulement dans 0 à 18% des cas.122,128 Un ictère est présent dans environ la moitié des cas.121,124,127,130,131 Un prurit est exceptionnellement présent.121
L'aspect habituel en cholangiographie est une sténose progressive et longue débutant au bord supérieur du pancréas et se continuant dans la tête, se terminant «en queue de radis». Des aspects inhabituels ont été rapportés pouvant faire évoquer une affection maligne.127 La sténose est habituellement incomplète. Une dilatation des voies biliaires intrahépatiques est notée dans 64 à 100% des cas.121,132
Les deux principales complications d'une compression de la voie biliaire principale au cours de la PC sont : une angiocholite122,126,133 qui peut se compliquer d'abcès intrahépatiques ;133,134 une atteinte hépatique liée à l'obstruction biliaire (fibrose biliaire, cholangite sclérosante secondaire, cirrhose biliaire secondaire).121,130,131,133
Le risque de cirrhose biliaire secondaire est estimé entre 0 et 29%121,129-131 avec une moyenne proche de 5%.132 Nous avons montré que 41% des malades ayant une PC alcoolique avec une compression de la voie biliaire principale et une cholestase persistant au moins deux mois avaient des lésions biliaires secondaires sévères (fibrose : 31%, cirrhose : 6%, cholangite : 4%) et 27% avaient des lésions modérées.121 Dans cette même série, 19% des malades avaient une hépatopathie alcoolique. Aucun paramètre clinique, radiologique ou biochimique ne permettait de prédire le type et la gravité de l'atteinte hépatique. En raison de ces résultats, nous recommandons la réalisation d'une biopsie hépatique préopératoire chez tous les malades ayant une PC avec une cholestase devant être opérés, ce d'autant que deux malades décédés en postopératoire avaient une hépatite alcoolique aiguë non diagnostiquée préalablement.121
La fréquence de l'association entre PC alcoolique et maladie alcoolique du foie a fait l'objet de plusieurs travaux. Dans une étude autopsique de 55 malades ayant une cirrhose alcoolique, des signes histologiques de PC étaient trouvés chez 46%.135 A partir d'une série autopsique de 107 754 malades, les lésions pancréatiques ont été cherchées chez 537 malades ayant une cirrhose alcoolique et 100 malades ayant une hépatite alcoolique aiguë. Des lésions de PA et de PC étaient présentes chez respectivement 6% et 9% des malades avec cirrhose et 15% et 14% de ceux avec une hépatite alcoolique aiguë.136
En revanche, Sarles et Gérolami-Santandrea137 n'ont trouvé que 1% de cirrhose chez des malades ayant une PC alcoolique. Dans un travail de l'hôpital Beaujon, une biopsie hépatique faite systématiquement chez des malades ayant une PC alcoolique avait permis de montrer une cirrhose d'origine alcoolique dans 27% des cas, les malades ayant une cirrhose étant plus âgés (47 ans) que ceux sans anomalie hépatique (42 ans).138 Dutta et coll.,139 dans une étude prospective, ont recherché une hépatopathie alcoolique chez des malades alcooliques (46 avec une PC, 4 avec une PA alcoolique). Des anomalies hépatiques significatives étaient présentes chez 40% des malades (66% des malades biopsiés) dont 30% de cirrhoses.139
Enfin, une biopsie hépatique était faite chez 40 malades ayant une PC alcoolique et une opacification rétrograde était faite chez 32 malades ayant une cirrhose alcoolique de façon prospective. Une hépatopathie était mise en évidence chez 73% des malades ayant une PC dont 13% de cirrhoses.140 Les malades ayant une cirrhose étaient plus âgés que les autres (56 vs 43 ans). Des anomalies pancréatographiques étaient mises en évidence chez 19% des malades ayant une cirrhose.140
La prévalence de la cirrhose alcoolique au cours de la PC est de l'ordre de 13 à 30%. Dans tous ces travaux ainsi que dans les enquêtes diététiques,20,22 il est bien démontré que la durée de l'alcoolisme nécessaire pour avoir une cirrhose est supérieure à celle nécessaire pour une PC. De plus, nous avons montré qu'un nombre important de malades ayant une PC devenaient abstinents et que ceci les mettait sans doute à l'abri de l'apparition d'une cirrhose.141
En regard, la prévalence des anomalies compatibles avec une PC est de 9 à 16% chez les malades ayant une maladie alcoolique du foie sévère.139 Cela traduit sans doute la «susceptibilité pancréatique» de certains alcooliques.
Compression duodénale et dystrophie kystique de la paroi duodénale
Une compression duodénale, au cours de la PC, peut être due à quatre mécanismes non exclusifs : hypertrophie de la tête pancréatique, fibrose engainant le duodénum, pseudokyste, dystrophie kystique de la paroi duodénale.
La plupart des séries, le plus souvent chirurgicales, n'ont rapporté que des malades ayant des sténoses duodénales symptomatiques traduisant une obstruction complète ou quasi complète. La prévalence de la sténose duodénale est comprise entre 0,8 et 15%.127,142-145 Dans notre série médico-chirurgicale,146 une sténose duodénale symptomatique était survenue chez 6% des malades. La moitié des malades avec une sténose duodénale avait une sténose de la voie biliaire principale concomitante. En regard, 20% des malades avec une sténose de la voie biliaire principale avaient une sténose duodénale simultanée. La cause de ces sténoses duodénales était une compression par une hypertrophie ou une fibrose engainante de la tête du pancréas rarement associée à des abcès pancréatiques.146
La dystrophie kystique de la paroi duodénale est due à la présence de pancréas aberrant dans la paroi duodénale le plus souvent, ou antrale. Le pancréas aberrant se kystise sans doute en raison d'une insuffisance du réseau canalaire147 ou d'un effet toxique de l'alcool sur le pancréas ectopique au même titre que le pancréas en site anatomique normal. Le diagnostic de dystrophie kystique de la paroi duodénale peut être suspecté sur la présence d'une sténose duodénale serrée, très inflammatoire mais facilement franchissable par l'endoscope. En imagerie (scanographie et surtout échoendoscopie), la paroi duodénale est très épaissie, dépassant souvent 10 mm, et elle contient une ou des cavités kystiques, situées en dedans de la musculeuse duodénale, visibles en échoendoscopie. La dystrophie kystique de la paroi duodénale a été décrite chez des malades n'ayant pas de PC147 au niveau du pancréas en site anatomique normal mais aussi chez des malades ayant une PC.148 Chez ces derniers, la PC évoluait depuis trois ans (extrêmes : 0-16 ans) et des calculs pancréatiques étaient présents chez 63% des malades au moment du diagnostic de la dystrophie kystique. Un amaigrissement important était présent chez presque tous les malades en raison d'une intolérance alimentaire. Certains malades ont des manifestations prédominantes de sténose duodénale, d'autres des manifestations de PA à répétition. L'évolution de la dystrophie kystique de la paroi duodénale non opérée est très capricieuse avec de longues phases de rémission.148 Selon le mode symptomatique, elle peut justifier un traitement endoscopique, une gastro-jéjunostomie ou, plus souvent, une duodéno-pancréatectomie céphalique.
Thrombose veineuse mésentérique (veines splénique, mésentérique supérieure, porte)
Au cours de la PC, une thrombose veineuse mésentérique peut être due à une lésion intrinsèque de l'intima du fait d'une atteinte inflammatoire ou d'une manipulation chirurgicale ou à une lésion extrinsèque par compression par l'dème, l'inflammation, la fibrose ou un pseudokyste. Dans les deux cas, le flux veineux est ralenti entraînant une stase et peut aboutir à une occlusion complète.149
La prévalence des thromboses veineuses mésentériques au cours de la PC dépend beaucoup du type de recrutement et de la manière dont elles sont recherchées. Par exemple, la prévalence des thromboses de la veine splénique était de 2,2% dans une série chirurgicale150 et de 24% lorsqu'elle était recherchée systématiquement.151 Des anomalies de la veine splénique ont été notées dans 54 à 70% des cas lorsqu'un splénoportogramme était systématiquement réalisé.151,152
La prévalence de la thrombose portale est estimée à 10% dans une série chirurgicale.153 Dans une série autopsique ancienne, une thrombose portale est décrite chez 3/16 (37,5%) malades ayant eu une PC modérée à sévère.154
Nous avons trouvé une thrombose de la veine splénique chez 13% des malades et une thrombose portale dans 6% des cas.155 La cause de la thrombose veineuse mésentérique était une poussée de PA ou un pseudokyste.155 Une thrombose splénique peut s'étendre à la veine porte, en particulier après splénectomie.155
Réciproquement, une pancréatite (aiguë ou chronique) est la cause de 56 à 65% des thromboses isolées de la veine splénique149,156 et de 3 à 5% des thromboses de la veine porte.157
Au moment de sa constitution, une thrombose veineuse mésentérique peut se traduire par une douleur abdominale, des troubles du transit, de la fièvre, voire un syndrome septicémique traduisant une souffrance mésentérique en rapport avec l'infarctus veineux.149,158 Cependant, dans la plupart des cas (94% dans notre série), elle est découverte à l'occasion d'un bilan d'imagerie systématique ou lors d'une intervention chirurgicale, en moyenne cinq ans après le début de la PC (extrêmes : 0-19 ans).155
En l'absence de maladie hépatique associée, les varices sophagiennes ou gastriques sont rares (17%) et un seul malade de notre série avait eu une hémorragie digestive en rapport avec l'hypertension portale.155 Dans d'autres séries chirurgicales, la fréquence des varices sophagiennes ou gastriques atteint 36 à 55% des cas150,153 et la fréquence des hémorragies digestives, 18 à 80%.150,153,159
L'existence d'une circulation veineuse collatérale peut gêner, voire faire modifier le type d'un geste chirurgical en raison de l'impossibilité de la dissection ou de l'importance des pertes sanguines.155
Epanchement séreux (péritoine, plèvre, péricarde)
Il faut distinguer les épanchements aigus, compliquant une PA et régressant habituellement avec elle, des épanchements chroniques. Le diagnostic repose sur la présence d'une concentration élevée d'enzymes pancréatiques dans le liquide de l'épanchement, le seuil de 3 fois le taux sérique étant habituellement retenu.37 Le taux d'enzymes sériques est cependant généralement élevé en raison d'une réabsorption et atteint en moyenne 6 fois la limite supérieure de la normale (N) avec des extrêmes à 30 N.160,161 Le taux de protéines dépasse 30 g/l dans plus de 75% des cas.160 Le liquide est clair ou légèrement coloré et en grande quantité, en moyenne 3,5 l (extrêmes : 0,5-7,2 l).160 Il peut être chyleux160,162 ou sérosanglant.160
La pathogénie des épanchements chroniques des séreuses est identique quel que soit leur siège. Ils sont la conséquence d'une rupture d'un canal ou d'un pseudokyste pancréatique dans la grande cavité péritonéale ou dans l'arrière cavité des épiploons. Le mécanisme de l'épanchement est un pseudokyste avec une fistule objectivée ou non dans 60 à 79% des cas, une fistule sans pseudokyste objectivé dans 19 à 32% des cas et inconnu dans les autres cas.160,161 Les épanchements chroniques surviennent de façon insidieuse sauf lorsqu'ils sont la conséquence de la rupture d'un pseudokyste dans la grande cavité péritonéale. Cette rupture n'est rapportée que dans 5% des cas d'ascite pancréatique chronique.160 La cause de la pancréatite générant des épanchements séreux chroniques est alcoolique dans 75 à 97% des cas.160,161,163
La prévalence des épanchements chroniques des séreuses a été peu étudiée. Nous avons répertorié 33 cas (17 pleuraux, 8 ascitiques, 6 pleuraux et ascitiques, 2 péricardiques) parmi 404 malades ayant une PC.163 L'épanchement survenait en moyenne trois ans après le début de la PC163 et la probabilité d'avoir un épanchement des séreuses au-delà de la 5e année était pratiquement nulle.13
Les épanchements pleuraux étaient à gauche dans 67%, à droite dans 19% et bilatéraux dans 14% des cas,161 une répartition identique à celle que nous avions observée.163
La fistule peut être mise en évidence par une WRE. Celle-ci ne doit cependant être effectuée qu'en préopératoire immédiat (c'est-à-dire après un échec des traitements médicaux) en raison des risques importants d'infection de l'épanchement.161
Les pseudoanévrismes sont une complication des pseudokystes plutôt que de l'inflammation péripancréatique.132 Les vaisseaux les plus souvent touchés par ordre décroissant sont les artères splénique, gastroduodénale, pancréatico-duodénale, gastrique, et hépatique.132 La fréquence des pseudoanévrismes au cours de la PC est mal connue mais a été estimée entre 3,2%164 et 10% dans une série où une artériographie était faite systématiquement.165 Ils surviennent dans les dix premières années de la PC.164 Les circonstances de découverte les plus fréquentes sont un syndrome hémorragique soit de novo, soit après un traitement chirurgical, radiologique ou endoscopique. L'hémorragie peut s'extérioriser par l'intermédiaire d'une wirsungorragie, d'une rupture dans un organe creux ou dans la cavité péritonéale. La découverte d'une lésion hyperdense sur une tomodensitométrie faite dans le cadre de la surveillance d'une PC ou d'un pseudokyste est une circonstance de plus en plus fréquente.164 D'autres modes de révélation plus exceptionnels ont été rapportés comme une compression biliaire.166 Les hémorragies liées à un pseudoanévrisme ont une mortalité de 12% dans les cas traités et de plus de 90% dans les cas non traités.167
La fréquence des pseudokystes intraspléniques est estimée à 1,1% des cas de PA.168 Dans les séries chirurgicales de PC, moins de 5% des malades sont opérés en raison d'une complication splénique.168,169 Dans la série de l'hôpital Beaujon, une complication splénique était notée dans 2,2% des cas. Il s'agit d'un pseudokyste intrasplénique, d'un hématome sous-capsulaire ou d'une rupture de rate. Au moment de cette complication, la PC évoluait depuis une médiane de deux ans (extrêmes : 0-5).169 Une série plus ancienne rapporte 50% de pseudokystes spléniques et 33% de ruptures spléniques.170
La rupture de rate peut révéler la PC ou survenir dans la première année d'évolution. Généralement, on ne trouve pas de notion de traumatisme même minime.171 Les symptômes des complications spléniques sont la douleur de l'hypochondre gauche avec une irradiation à l'épaule homolatérale, un épanchement pleural gauche riche en enzymes pancréatiques, ou des troubles hémodynamiques, ces derniers survenant chez 75% des malades ayant une rupture de rate.169 Une anémie par saignement aigu en cas de rupture ou inflammatoire en cas de pseudokyste est toujours présente.169 Les séries les plus récentes ne rapportent aucune mortalité.169,171
Le pseudokyste splénique peut disséquer la rate dans la zone sous-capsulaire ou pénétrer le parenchyme.168 L'atteinte de la rate se ferait par deux mécanismes : soit l'extension intrasplénique d'un pseudokyste, soit par action directe des enzymes pancréatiques sur la rate ou ses vaisseaux.168 Les malades ayant une complication splénique de la PC ont plus souvent une nécrose de la queue du pancréas, un pseudokyste caudal ou une thrombose de la veine splénique que ceux sans complication splénique.169 L'association pseudokyste caudal et thrombose de la veine splénique entraîne un risque de complication splénique de 18%, quinze fois plus élevé que chez les autres malades ayant une PC.169
Le problème de la relation entre PC et adénocarcinome pancréatique est extrêmement complexe pour plusieurs raisons : le diagnostic de cancer sur PC est très difficile notamment dans les formes de PC calcifiée ;172 un adénocarcinome pancréatique peut se révéler par une PA avec une fréquence pouvant atteindre 13% ;173 certaines formes de PC familiales174 ou tropicales175 ont peut-être un risque de cancérisation particulièrement élevé et leur inclusion dans les séries épidémiologiques pourrait modifier les résultats ; certains facteurs de risque pourraient être communs à la PC et à l'adénocarcinome pancréatique, notamment le tabac. Ils seraient ainsi des facteurs confondants.176
Dans cette discussion, nous retiendrons trois travaux très récents. Le premier est une étude multicentrique multinationale (sept centres dans six pays) dont le recrutement s'est étalé de 1946 à 1989 et comportant une cohorte de 1552 malades.177 Parmi ces malades, seuls 16% ont eu une scanographie. En dépit des critiques inhérentes au mode de recrutement et d'investigation, ce travail a montré un risque relatif d'adénocarcinome de 26,3 (IC à 95% : 19,9-34,2) par rapport à la population générale. Le risque relatif des malades suivis au minimum deux ou cinq ans était respectivement de 16,5 et 14,4. Dix et vingt ans après le diagnostic de PC, le risque de cancer était respectivement de 1,8 et 4,0.177 Cet article a été largement critiqué, notamment dans un éditorial insistant sur les problèmes méthodologiques.178 D'autre part, le risque de cancer pancréatique attribuable à la PC serait de 0,1% versus 30% pour le tabac.178
Dans une autre étude de cohorte portant sur les registres de diagnostic de sortie des hôpitaux suédois,176 le sur-risque de cancer pancréatique a été calculé chez 4546 malades ayant une PC. En stratifiant les malades selon le nombre d'années après le diagnostic de PC, il existait un risque relatif de 22,2 (16,2-29,6) entre un et quatre ans, 4,6 (2,6-7,5) entre cinq et neuf ans et le sur-risque n'était plus significatif au-delà. Les auteurs concluaient que la diminution du risque de cancer dans le temps n'était pas en faveur d'une relation causale entre PC et cancer pancréatique. Des facteurs confondants comme l'alcoolisme ou le tabagisme pourraient expliquer le sur-risque initial.176
Dans l'étude de l'hôpital Beaujon publiée sous forme de résumé, un cancer pancréatique a été cherché dans une cohorte de 379 malades ayant une PC dûment documentée et suivis au moins deux ans (moyenne : huit ans). La PC était alcoolique dans 85% des cas. Trois cancers pancréatiques ont été observés sur 3607 années-patients, tous survenus dans les cinq premières années de suivi entraînant un risque relatif de 13,7. Le risque relatif restait significatif même si les malades perdus de vue étaient tous considérés comme indemnes de cancer pancréatique.178
On peut donc penser que la PC est peut-être un facteur de risque de cancer pancréatique mais qu'elle explique peu de cancers pancréatiques. Le diagnostic de cancer pancréatique sur PC est tellement difficile et l'événement si rare qu'aucune consigne de surveillance particulière ne doit être donnée dans ce domaine.
Le tableau 4 montre les taux actuariels de mortalité des malades ayant une PC et le pourcentage de décès attribuables à la PC. A dix ans, la survie actuarielle est de 69 à 80% chez les malades ayant une PC alcoolique.3,30,31,180 Quatre travaux ont comparé la survie actuarielle des malades ayant une PC à celle d'une population appariée pour le sexe et l'âge. Les trois premiers ont inclus les malades ayant une PC, toutes causes confondues.12,15,180 Pour les deux études dont le nombre de malades permet une étude jusqu'à vingt ans après le début clinique de la PC, la surmortalité était de 20%180 et 36%.15 Après quinze ans d'évolution, la surmortalité des malades ayant une PC alcoolique était de 20%.30
La PC alcoolique est directement responsable du décès dans 3 à 24% des cas (tableau 4). Les principales causes de décès liés à la PC sont les complications postopératoires et les complications du diabète. Les PA alcooliques sont exceptionnellement citées. Les principales causes de décès non liés à la PC sont les hépatopathies alcooliques, les cancers épidémiologiquement liés à l'alcoolo-tabagisme (ORL, sophage, poumon, etc.) et les maladies cardiovasculaires.12,15,30,31,34,36,180,181
Dans une étude multifactorielle, nous avons montré que les facteurs pronostiques péjoratifs statistiquement significatifs et indépendants étaient la chirurgie pancréatique, les hépatopathies alcooliques, le sexe mâle, le diabète et l'absence de PA.15 Ce pronostic paradoxalement meilleur chez les malades ayant eu au moins une PA a été confirmé dans un autre travail ne portant que sur des malades ayant des PC alcooliques,39 dans lequel nous émettions l'hypothèse que les poussées aiguës impressionnaient suffisamment les malades pour les inciter à stopper leur intoxication alcoolique. Cette hypothèse était renforcée par la plus grande fréquence d'hépatopathies alcooliques dans le groupe sans poussée aiguë39 et confirmée par le taux d'abstinence supérieur constaté chez les malades ayant eu au moins une poussée aiguë.141 Enfin, les motivations pour arriver à une abstinence étaient les poussées aiguës dans 58% des cas.141 Dans un autre travail, il a été montré que la moyenne de consommation d'alcool en g/j diminuait rapidement après le début clinique de PC alors que la consommation de tabac restait stable.68 La continuation de l'alcoolisme est un facteur pronostique important puisque la survie actuarielle à vingt ans était supérieure à 80% dans le groupe des malades devenus abstinents et de 35% chez les malades continuant de boire.180
Ces données montrent bien que la PC alcoolique n'est pas une maladie grave en elle-même, mais par le terrain sur lequel elle survient. Cela est confirmé par la survie observée chez les malades ayant une PC non alcoolique supérieure à celle de la population appariée.30
Pendant les cinq premières années d'évolution de la PC, outre les douleurs chroniques présentes dans 80% des cas, les poussées aiguës peuvent survenir pour la première fois ou récidiver. Des pseudokystes (surtout nécrotiques) et une compression de la voie biliaire principale sont des complications dont la fréquence augmente avec le temps.181
Entre la 5e et la 10e année d'évolution de la maladie, les poussées aiguës sont exceptionnelles mais le risque de survenue d'un pseudokyste (surtout rétentionnel) ou d'une compression de la voie biliaire principale reste une fonction linéaire du temps. La proportion de malades ayant encore des douleurs décroît.
Au-delà de la dixième année, le risque d'une complication chirurgicale diminue fortement ainsi que la proportion de malades ayant des douleurs. Les calculs pancréatiques, l'IPE et le diabète deviennent les signes prépondérants de la PC. Chez les malades qui ont continué de boire, les complications hépatiques de l'alcoolisme apparaissent.181
La connaissance de l'histoire naturelle de la PC permet de suggérer un mode de surveillance de ces malades. Les manifestations aiguës amènent naturellement ceux-ci à consulter et à réaliser un bilan d'imagerie reposant sur une scanographie qui, le plus souvent, permettra un diagnostic précis. En l'absence de signes aigus, la réalisation annuelle ou semestrielle d'une échographie, d'un dosage sanguin des phosphatases alcalines et une hyperglycémie provoquée per os permettront de dépister la formation d'un pseudokyste rétentionnel, la survenue d'une compression de la voie biliaire principale dont la gravité n'est pas liée aux symptômes et d'un diabète.
La survenue d'un amaigrissement chez un malade doit faire rechercher : une restriction alimentaire liée aux douleurs chroniques, une sténose duodénale (associée ou non à une dystrophie kystique de la paroi duodénale), une hépatopathie alcoolique, un cancer lié à l'alcoolo-tabagisme, un diabète décompensé, une stéatorrhée plus rarement seule responsable d'un amaigrissement.