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Dans le régime de l’assurance maladie, le principe de l’économicité occupe une place importante. A teneur de l’article 56 LAMal, les prestataires de soins sont tenus de limiter leurs prestations «à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement». L’assureur maladie peut refuser la rémunération des prestations excédant cette limite et réclamer, le cas échéant, la restitution des sommes versées à tort au fournisseur de prestations. Cet «abus de prescriptions» est qualifié de polypragmasie.1
La jurisprudence a permis de dégager certains principes. Le Tribunal fédéral a ainsi précisé que la polypragmasie peut être établie par une méthode statistique ou analytique, voire par une combinaison des deux. Statuant sur le cas d’un médecin sommé de restituer des rémunérations indûment versées, le Tribunal fédéral a, en 2004, posé un nouveau principe : l’obligation de restitution doit non seulement porter sur les coûts des traitements dispensés par le médecin lui-même, mais également sur les coûts des prestations fournies sur ordonnance et des médicaments délivrés par le pharmacien.
Dans deux arrêts récents, le Tribunal fédéral est revenu sur sa jurisprudence antérieure et a posé de nouvelles bases pour l’appréciation de la polypragmasie. Selon un jugement rendu en décembre 2010, le médecin contrôlé doit avoir accès aux données utilisées par l’assureur maladie, et plus précisément à la liste nominative des médecins du groupe de comparaison, ainsi qu’aux données anonymisées de la répartition des coûts pour chaque médecin du groupe de comparaison. Dans un jugement de janvier 2011, le Tribunal fédéral a posé des limites plus étroites à l’appréciation de la polypragmasie en excluant, dorénavant, la prise en compte des coûts indirects. Seules les prestations dispensées par le médecin, qui ont été remboursées à ce dernier, peuvent entrer dans la demande de rétrocession.
Salués par les juristes,2 ces arrêts du Tribunal fédéral permettront d’appréhender la délicate question de la polypragmasie de manière plus transparente et mieux délimitée pour le médecin qui fait l’objet du contrôle. Pour les médecins du groupe de référence en revanche, le respect de la sphère privée et la protection des données sont susceptibles de constituer un enjeu majeur dans l’application concrète des nouveaux principes jurisprudentiels.
Rubrique publiée sous la direction de B. Despland (juriste) et P. Rosatti (médecin)
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