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Il dispositivo di avanzamento mandibolare (MAD, dall'inglese mandibular advancing device), che molte persone conoscono come "bite antirussamento", viene impiegato anche per la terapia dell'apnea del sonno. In particolare quando la terapia standard con maschera per CPAP è fallita e quando è presente un'intolleranza alla maschera. Ma quali sono i costi associati a questo dispositivo, quando bisogna recarsi dal dentista e quali prerequisiti devono essere soddisfatti per un efficace utilizzo del dispositivo?
Il dispositivo di avanzamento mandibolare (MAD) è una delle numerose opzioni terapeutiche alternative per pazienti con apnea ostruttiva del sonno da lieve a moderata (AOS). Viene definito più raramente anche bite di protrusione mandibolare. La terapia standard per l'apnea del sonno è attualmente la ventilazione a pressione positiva continua con maschera per CPAP. Tuttavia, nel lungo termine molti pazienti non riescono ad accettare la terapia con CPAP e i relativi effetti indesiderati. In questi casi si parla di una cosiddetta intolleranza alla maschera. Ci sono diversi motivi che spiegano il fallimento della terapia dell'AOS con maschera CPAP; claustrofobia, intolleranze, costante gonfiore addominale, rumori fastidiosi durante il sonno sono fattori che, prima o poi, inducono quasi la metà delle persone con apnea del sonno a interrompere la terapia. Per questi pazienti esistono diverse opzioni terapeutiche. Il dispositivo di avanzamento mandibolare è una di queste.
Scopri qui come funziona il trattamento con il cosiddetto dispositivo di avanzamento mandibolare, come si regola, per quali altre malattie può essere utile, perché viene chiamato anche "bite antirussamento", quali sono gli effetti della terapia attesi e quali sono i potenziali effetti collaterali.
Dispositivo di avanzamento mandibolare – innanzitutto, scomponiamo questo dispositivo nelle sue singole parti, così capiremo cos'è e come funziona. Si tratta di un sistema formato da due splint, uno per la mandibola e uno per la mascella, che consente di spostare leggermente in avanti l'arcata inferiore (mandibola) e la lingua. Gli splint per la mandibola e la mascella sono realizzati su misura in resina trasparente e sono uniti tra loro da barre laterali. È necessaria una visita dal dentista per misurare le arcate dentali e per condurre un esame preliminare che consenta di verificare i prerequisiti necessari per il MAD.
La protrusione, ovvero lo spostamento in avanti della mandibola, ha lo scopo di stabilizzare le vie aree e di impedirne il restringimento e l'ostruzione, affinché non si verifichino apnee. Si crea una lieve trazione sul cavo faringeo, che di conseguenza si dilata. Anche i muscoli faringei si stabilizzano e vengono protetti dal rilassamento, favorendo il mantenimento della pervietà delle vie aeree. Contemporaneamente, la protrusione deve impedire alla lingua di cadere indietro e bloccare le vie aeree. Per questo motivo, i dispositivi di avanzamento mandibolare vengono impiegati anche contro il russamento, ad es. il russamento da spostamento posteriore della lingua.
Il MAD viene portato solo durante il sonno. È importante che l'uso sia regolare e continuativo, in parole semplici "per tutta la vita". Si consiglia l'uso di bite realizzati su misura. A tal fine viene rilevata un'impronta individuale dei denti che viene impiegata per produrre un bite flessibile.
I modelli di bite prefabbricati, cioè prodotti in serie, non possono competere con i dispositivi realizzati su misura.
Forse hai già sentito parlare del bite di protrusione mandibolare o del bite antirussamento? Viene chiamato anche così il MAD, ossia il dispositivo di avanzamento mandibolare, utilizzato per il trattamento dell'apnea del sonno da lieve a moderata. Infatti, il suo meccanismo di funzionamento è utile anche contro il russamento. Il russamento interessa circa il 40% delle persone che vivono nei paesi industrializzati e il 60% degli uomini con più di 50 anni (circa il 40% delle donne). La cosa interessante è che il processo meccanico che causa rumori di russamento innocui è lo stesso che, in casi estremi, può portare anche all'ostruzione completa delle vie aeree quando è presente un'apnea ostruttiva del sonno.
Il russamento si forma a causa di un restringimento delle vie aeree superiori, spesso come conseguenza di un rilassamento dei muscoli faringei durante il sonno o una caduta indietro della lingua nella faringe. Con l'avanzare dell'età, i muscoli, compresi quelli della faringe e della base della lingua, tendono ad un crescente rilassamento. Il flusso respiratorio in ingresso viene accelerato attraverso le vie aeree superiori ristrette e, di conseguenza, le diverse strutture che ne fanno parte, compreso il palato molle, cominciano a vibrare. Si forma così il tipico rumore del russamento. Maggiore è il restringimento delle vie aeree, maggiore è la velocità del flusso respiratorio e, quindi, maggiore è l'intensità della vibrazione. Ma più aumenta il rilassamento dei muscoli della respirazione, più aumenta il rischio di un'ostruzione completa delle vie aeree durante il sonno. In questo caso, il russamento diventa pericoloso.
Durante un'apnea ostruttiva del sonno si verifica quindi non solo un restringimento, ma addirittura una completa ostruzione delle vie aeree superiori, con conseguente formazione di pericolose apnee nel sonno. Un russamento particolarmente forte e violento può essere quindi anche un sintomo della sindrome delle apnee del sonno (maggiore è il restringimento delle vie aeree, maggiore è velocità del flusso dell'aria respiratoria e maggiore è l'intensità del russamento).
L'uso di un dispositivo di avanzamento mandibolare consente di estendere e posizionare correttamente la mandibola per contrastare un restringimento delle vie aeree. Viene impedita la caduta indietro della lingua nella faringe e vengono tenuti in tensione i muscoli faringei, impedendone il rilassamento. Non si verifica più un restringimento delle vie aeree e la velocità del flusso dell'aria respiratoria rallenta. Viene impedita la formazione di apnee e anche il russamento si riduce.
Per i pazienti con apnea del sonno si tratta però "solo" di un positivo effetto collaterale, poiché in questo caso il trattamento con MAD ha effettivamente lo scopo di impedire la pericolosa ostruzione delle vie aeree durante il sonno. In realtà, un'apnea del sonno non trattata può causare malattie conseguenti e manifestazioni concomitanti molto più pericolose di un semplice russamento fastidioso.
Le terapie per l'AOS, come il dispositivo di avanzamento mandibolare, hanno lo scopo di impedire l'ostruzione delle vie aeree nel sonno. Questo perché quando i muscoli delle vie aeree superiori si rilassano talmente durante il sonno da causare non solo un restringimento e un forte russamento, ma anche una completa ostruzione, la conseguenza inevitabile è la formazione di apnee. Questo fenomeno si ripete più volte per notte. Nelle forme gravi di apnea del sonno possono verificarsi addirittura centinaia di ostruzioni delle vie aeree per notte. Il verificarsi di ripetuti episodi di interruzione del respiro nel sonno è l'aspetto più pericoloso dell'apnea ostruttiva del sonno e può nascondere conseguenze e rischi di vario genere.
Il rilassamento dei muscoli durante il sonno è talmente marcato da causare ripetutamente un breve blocco completo delle vie aeree e la conseguente interruzione del flusso d'aria in entrata. Questo accade ogni notte, frequentemente, senza che i soggetti interessati se accorgano. Le conseguenze di queste apnee sono gravose: l'organismo non riceve un apporto ottimale di ossigeno e il ciclo del sonno sano, necessario per un sonno riposante, viene completamente alterato.
Non c'è da stupirsi che le persone con apnea del sonno si sentano continuamente stanche durante il giorno e siano limitate nella loro performance. Possono svilupparsi di conseguenza stati di spossatezza (fatigue) e/o stati depressivi. Ma non è tutto: la sindrome delle apnee ostruttive del sonno è associata anche a malattie cardiovascolari o a diabete di tipo 2, che riducono non solo la qualità di vita, ma anche l'aspettativa di vita.
Tanto più se il disturbo respiratorio legato al sonno rimane non trattato, come purtroppo accade ancora frequentemente. Si stima che quasi il 75% delle malattie rimanga non diagnosticato. Se, quindi, i tuoi familiari ti fanno notare spesso che russi forte e se, contemporaneamente, ti senti sempre stanco durante il giorno pur avendo apparentemente dormito a sufficienza, ti invitiamo a recarti presso un laboratorio del sonno per una diagnosi. Altri sintomi sospetti di un'AOS sono mal di testa mattutino o rapida spossatezza a fronte di comuni incombenze quotidiane, ad es. cambiare il letto, farsi la doccia o fare la spesa.
In sintesi: meccanismo di funzionamento del dispositivo di avanzamento mandibolare nell'AOS e nelle apnee
Tenendo conto del quadro clinico complesso della malattia, è necessario valutare le opzioni terapeutiche per l'apnea ostruttiva del sonno in base alla loro efficacia nel ridurre favorevolmente i vari disturbi e le diverse complicanze dell'AOS. Nel 2020 l'Istituto per la Qualità e l'Efficienza nella Sanità (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen - IQWiG) ha pubblicato una relazione sui comprovati effetti del dispositivo di avanzamento mandibolare, scaricabile in formato PDF. (1) L'istituto di ricerca indipendente studia i benefici e i possibili rischi dei presidi medici e rende accessibili a medici e pazienti i risultati della sua ricerca.
Scopri di più: frequenza dell'AOS sottostimata
La relazione pubblicata nel 2020 dall'Istituto per la Qualità e l'Efficienza nella Sanità (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen - IQWiG) sul dispositivo di avanzamento mandibolare evidenzia chiaramente l'enorme frequenza dell'apnea ostruttiva del sonno. In base alle nuove conoscenze disponibili si ipotizza che molte più persone ne siano colpite rispetto a quelle suggerite da studi precedenti. Uno studio svizzero condotto tra il 2009 e il 2013 su soggetti adulti di età compresa tra 35 e 75 anni ha concluso che l'83,8% di tutti gli uomini e il 60,8% di tutte le donne soffrono di un'apnea ostruttiva del sonno. Queste cifre riguardano l'intero spettro di forme dell'AOS, da quelle lievi a quelle severe. Secondo questo studio svizzero, il 49,7% della popolazione di sesso maschile e il 23,4% della popolazione di sesso femminile soffrono di un'AOS da moderata a severa. (2)
Come primo aspetto nella valutazione delle terapie per l'AOS si esamina normalmente l'influenza sulla stanchezza diurna, essendo questa il sintomo principale dell'apnea ostruttiva del sonno. La relazione dell'IQWiG conclude con sicurezza sulla base degli studi disponibili che l'uso di un dispositivo di avanzamento mandibolare migliora la stanchezza diurna nei pazienti con AOS.
Negli studi documentati, i pazienti AOS che erano stati trattati con un dispositivo di avanzamento mandibolare sono stati confrontati con pazienti che non avevano ricevuto alcun trattamento oppure che avevano ricevuto un dispositivo placebo (senza effetto protrusivo). Inoltre, sono stati valutati studi in cui il trattamento con dispositivo di avanzamento mandibolare è stato confrontato con la terapia standard per l'AOS, cioè la ventilazione a pressione positiva continua con maschera per CPAP. È emerso che il dispositivo di avanzamento mandibolare tiene il confronto con la terapia standard in relazione alla stanchezza diurna. Gli effetti sono equivalenti, per lo meno nelle forme dell'AOS da lievi a moderate. I dati disponibili suggeriscono un'equivalenza con il dispositivo di avanzamento mandibolare anche in relazione alla spossatezza (fatigue). (1)
Inoltre, è stata esaminata l'influenza del trattamento con dispositivo di avanzamento mandibolare su numerosi altri sintomi della sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS). Gli studi disponibili sono stati "esplorati" anche in relazione agli effetti sulla qualità del sonno, sulla performance mentale, sull'umore depresso e sul mal di testa, ma non è stato dimostrato un chiaro beneficio per nessuno di questi punti. D'altro canto, non ci sarebbero neppure indicazioni che il trattamento con dispositivo di avanzamento mandibolare sia svantaggioso rispetto alla terapia standard. Non sono disponibili studi che hanno valutato se il trattamento con dispositivo di avanzamento mandibolare possa prevenire complicanze dell'AOS, come infarti, e ridurre il tasso di mortalità.
Nelle raccomandazioni delle proprie linee guida, la Deutsche Gesellschaft für Schlafmedizin und Schlafforschung (DGSM, Società tedesca per la medicina del sonno e la ricerca sul sonno) dichiara che il dispositivo di avanzamento mandibolare è un metodo di trattamento adeguato per l'AOS da lieve a moderata. (3) Il trattamento con dispositivo di avanzamento mandibolare è una delle numerose opzioni per i pazienti che non tollerano la terapia con ventilazione a pressione positiva continua. Questi pazienti non sono pochi, perché l'attuale terapia standard ha lo svantaggio di essere associata a diversi effetti collaterali. Inoltre, l'attrezzatura tecnica è spesso di ostacolo a un sonno tranquillo. C'è quindi un forte bisogno di metodi terapeutici alternativi. Diverse procedure sono attualmente in corso di sperimentazione oppure si sono già fatte strada nella routine clinica, come il dispositivo di avanzamento mandibolare. C'è molto in movimento e l'importanza dei diversi metodi di trattamento è ben lungi dall'essere scolpita nella pietra.
Il dispositivo di avanzamento mandibolare è indicato inoltre per il trattamento di altre malattie:
Il metodo di trattamento idoneo per ogni singolo paziente dipende da svariati fattori. Uno degli aspetti importanti è capire esattamente cosa ha portato alle apnee notturne nello specifico caso in esame. Questo perché non tutte le AOS sono uguali. Un'apnea del sonno può avere diverse cause. Possono essere coinvolti diversi fattori, la cui importanza varia da paziente a paziente. Nel sonno, lo stato di tensione dei muscoli si riduce. Può quindi accadere, soprattutto in posizione supina, che la mandibola si sposti indietro restringendo l'accesso alla faringe. Spesso, è coinvolto anche il muscolo della lingua che, quando è rilassato, cade indietro e, in casi estremi, finisce per bloccare completamente le vie aeree. Nelle persone in sovrappeso, inoltre, il cavo faringeo si restringe ulteriormente a causa di depositi adiposi. Ma quando il flusso d'aria nelle vie aeree superiori viene temporaneamente interrotto durante il sonno, le cause possono essere anche stenosi ossee e ipertrofia tonsillare. Il metodo di trattamento prescelto dovrebbe correggere nel modo più specifico possibile i fattori responsabili del disturbo.
Inoltre, la scelta del trattamento deve orientarsi in base a quanto il paziente soddisfa i prerequisiti dei diversi metodi. Ad esempio, il trattamento con un dispositivo di avanzamento mandibolare può dare beneficio solo se si riesce ad ottenere una protrusione apprezzabile della mandibola. Inoltre, la dentatura deve essere in condizioni tali da consentire il fissaggio stabile e sicuro del dispositivo ai denti presenti. Devono essere altresì escluse determinate malattie. Ad esempio, non deve essere presente una disfunzione temporo-mandibolare, che potrebbe aggravarsi con l'uso del dispositivo. Alterazioni artrosiche dell'articolazione temporo-mandibolare possono portare a disfunzioni accompagnate a volte da scricchiolii temporo-mandibolari. Inoltre, non devono essere presenti infiammazioni croniche delle gengive (parodontiti), poiché non è da escludersi che il dispositivo possa accelerare i processi infiammatori nell'apparato di sostegno dei denti.
In sintesi: prerequisiti per l'uso di un dispositivo di avanzamento mandibolare
L'uso del dispositivo di avanzamento mandibolare non è privo di effetti collaterali. (3) La maggior parte degli effetti collaterali si manifesta solo all'inizio del trattamento e si risolve generalmente in modo spontaneo, quando il paziente si è abituato al dispositivo. All'inizio, il dispositivo viene percepito generalmente come un corpo estraneo e può provocare un conato di vomito. Alcuni pazienti segnalano secchezza della bocca, altri un aumentato flusso salivare. Possono insorgere anche sensazioni di tensione e dolori, che interessano denti e gengive oltre che i muscoli masticatori. In alcuni pazienti, il dispositivo provoca anche spasmi dei muscoli masticatori.
Il trattamento con il dispositivo di avanzamento mandibolare può comportare inoltre il rischio di un allentamento di otturazioni, corone e protesi dentali. Prima di applicare il dispositivo di avanzamento mandibolare, la dentatura viene accuratamente controllata e, se necessario, sottoposta a interventi riabilitativi. Tuttavia, non si può escludere che otturazioni, corone e denti protesici comincino a vacillare sotto la pressione del dispositivo. Sono sufficienti infatti minime variazioni di pressione per creare uno squilibrio a carico delle sensibili strutture della mascella/mandibola e dei denti.
L'uso del dispositivo di avanzamento mandibolare può essere associato anche a spostamenti dei denti e a un cambiamento del morso. All'inizio della terapia, molti pazienti osservano che il contatto tra la mascella e la mandibola è "in qualche modo diverso", soprattutto al mattino. In molti casi, questi disturbi scompaiono nel corso del tempo. Eventuali cambiamenti a lungo termine della posizione e del contatto dei denti sono problematici. (4) Queste variazioni, che non sono necessariamente associate a dei disturbi, possono essere rilevate mediante RMI (risonanza magnetica per immagini). In base all'attuale stato delle conoscenze, il trattamento con un dispositivo di avanzamento mandibolare non sembra avere effetti negativi sull'articolazione temporo-mandibolare. (4)
In sintesi: effetti collaterali del dispositivo di avanzamento mandibolare
Per i pazienti che non tollerano la maschera per CPAP o che non sono idonei per questa terapia, esiste un'opzione innovativa alternativa. Il pacemaker linguale Inspire impedisce che si verifichino apnee.
La terapia standard di un'apnea ostruttiva del sonno da moderata a severa viene effettuata con l'ausilio di una maschera per CPAP, che spesso comporta tuttavia effetti indesiderati.
Il dispositivo di avanzamento mandibolare, chiamato anche bite antirussamento, viene realizzato su misura dall'odontoiatra e viene impiegato soprattutto in caso di apnea del sonno da lieve a moderata. Ciò nonostante, non tutti i pazienti sono idonei per questa forma di terapia.
Un intervento chirurgico è un'opzione terapeutica soprattutto in caso di apnea ostruttiva del sonno da moderata a severa. L'intervento chirurgico è associato tuttavia ad alcuni rischi, come sanguinamenti o inefficacia.
L'assistenza dei pazienti con apnea ostruttiva del sonno coinvolge medici di diverse discipline. Il primo punto di riferimento è normalmente il medico di famiglia, che guida generalmente anche l'iter terapeutico successivo e coordina le misure necessarie. Per la conferma della diagnosi presso un laboratorio del sonno e anche per il trattamento ci si affida a medici che sono specializzati in "malattie del sonno". Come menzionato, la terapia standard per l'AOS è la ventilazione a pressione positiva continua, che non è tuttavia accettata da molti pazienti. In questi casi, una possibile terapia alternativa è l'impiego di un dispositivo di avanzamento mandibolare. A tale riguardo, è necessario chiarire soprattutto la causa dell'apnea del sonno, poiché esistono varie cause. Non tutte le forme di AOS possono essere trattate con la protrusione della mandibola.
In questo caso, è opportuno coinvolgere anche il dentista nell'équipe medica. (4) Il dentista e il laboratorio odontotecnico di riferimento devono possedere ugualmente adeguata esperienza nel trattamento dell'apnea ostruttiva del sonno. In primo luogo, il dentista controlla se il trattamento con un dispositivo di avanzamento mandibolare è fondamentalmente possibile. A tal fine, mascellari, denti e gengive vengono sottoposti ad un esame accurato. Viene quindi formulata una diagnosi odontoiatrica di base sullo stato dei denti e del parodonto. Solo a questo punto, il dentista può dare, o viceversa non dare, il via libera. Si tratta di una prima decisione preliminare basata soprattutto sulla valutazione dell'idoneità della mandibola e della mascella per un uso a lungo termine del MAD e, quindi, dell'esistenza dei prerequisiti di supporto anatomico. Oltre all'analisi della tipologia di dentatura è indispensabile anche un'analisi funzionale. La dentatura deve poter garantire un ancoraggio stabile del dispositivo di avanzamento mandibolare. Solo a questo punto viene eseguita la registrazione del morso in protrusione.
Prima di realizzare un dispositivo di avanzamento mandibolare, è necessario correggere completamente eventuali difetti dei denti e curare eventuali infiammazioni gengivali. Anche tutte le altre fasi del trattamento si svolgono dal dentista, che rimane tuttavia sempre in contatto con il primo medico curante. Anche il paziente viene coinvolto in decisioni importanti, come la scelta del modello di MAD da utilizzare. In ogni caso, il dispositivo di avanzamento mandibolare viene fabbricato individualmente secondo l'impronta dei denti e dei mascellari. I sistemi prefabbricati in serie non possono competere con MAD realizzati su misura. Il posizionamento di un nuovo MAD deve essere sottoposto a rigorosi controlli. Inoltre, il paziente deve riferire al dentista e/o al medico ogni particolare, sia positivo che negativo, osservato durante l'uso del dispositivo.
In sintesi: le singole fasi del trattamento
Il dispositivo di avanzamento mandibolare non è una prestazione coperta per legge dalle assicurazioni sanitarie. Molte compagnie di assicurazione sanitaria coprono i costi almeno in parte nei casi in cui esista la fondatezza medica di un'apnea ostruttiva del sonno. A titolo giustificativo sono richiesti il certificato della diagnosi di AOS e una prescrizione medica del dispositivo di avanzamento mandibolare, rilasciati entrambi da un medico specialista in medicina del sonno. Inoltre, occorre dimostrare la mancata idoneità del paziente per la ventilazione a pressione positiva continua con maschera per CPAP oppure la necessità di interrompere questa terapia per intolleranza. Si consiglia di chiarire anticipatamente con la compagnia di assicurazione sanitaria le condizioni precise dell'assunzione dei costi.
Oltre agli aspetti medici, anche la soddisfazione del paziente è un criterio fondamentale per la scelta della terapia. L'accettazione è un fattore tanto più importante, perché il trattamento dell'apnea ostruttiva del sonno è sempre una terapia a lungo termine. Il dispositivo di avanzamento mandibolare è solo un'opzione per i pazienti che non tollerano la terapia con ventilazione a pressione positiva continua. Un'opzione terapeutica alternativa, che convince sia medici che pazienti, è l'impianto di un pacemaker linguale. Il sistema terapeutico Inspire misura continuamente il ritmo respiratorio del paziente. Se riscontra delle irregolarità, il pacemaker impiantato sotto la clavicola entra in azione. Stimola il muscolo della lingua e impedisce che si rilassi e che cada indietro, bloccando le vie aeree. Vengono così impedite le interruzioni del respiro tipiche dell'AOS. Di conseguenza, la stanchezza diurna tende a ridursi e la performance riprende ad aumentare. Questo sistema è documentato da studi condotti su migliaia di pazienti. Il grado di soddisfazione dei pazienti verso la terapia Inspire si aggira intorno al 90%. (5)
Più di 15.000 pazienti in tutto il mondo possono dormire di nuovo rilassati grazie alla terapia Inspire. Il pacemaker linguale Inspire funziona in armonia con il naturale ritmo della respirazione e riduce considerevolmente le apnee notturne – assolutamente senza maschera per CPAP.
Informazioni sulle fonti
1 IQWiG-Bericht Nr. 881: Unterkieferprotrusionsschiene bei leichter bis mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe bei Erwachsenen, Abschlussbericht vom 7.5.2020
2 Heinzer R et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in the general population: the HypnoLaus study. Lancet Respir Med 2015; 3(4): 310-318.
3 Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin. Online verfügbar unter www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/063-001l_S3_SBAS_2017-08_2.pdf; Zuletzt abgerufen: August 2020
4 Lüpke M: Die Rolle des Zahnmediziners bei der Behandlung schlafbezogener Atmungsstörungen, ZMK 2015. Online verfügbar unter: www.zmk-aktuell.de/fachgebiete/allgemeine-zahnheilkunde/story/die-rolle-des-zahnmediziners-bei-der-behandlung-schlafbezogener-atmungsstoerungen__1382.html; Zuletzt abgerufen: August 2020
5 Heiser C, Steffen A, Boon M et al. Post-approval upper airway stimulation predictors of treatment effectiveness in the ADHERE registry. Eur Respir J 2019; 53(1):1801405.