Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06876.jsonl.gz/1189

Les dernières années ont été marquées par un développement rapide des structures de soins consacrées aux problèmes de santé mentale de l'âgé. L'évolution lausannoise est un exemple illustratif : les établissements médico-sociaux (EMS) ont créé les formules courts séjours et les unités d'accueil temporaires (UAT) ; les centres médico-sociaux (CMS) ont intégré les infirmiers en psychiatrie dans leurs équipes ; les services institutionnels se sont donnés des policliniques, des hôpitaux de jour, des consultations mémoire et des services de liaison en hôpital général. Chaque structure, chaque acteur du soin, du médecin de famille à la structure spécialisée en psychiatrie de l'âge avancé, a fait, le plus souvent de façon isolée, un gain certain en connaissances et en pratiques. Ce mouvement a permis une diminution des hospitalisations, une diminution de la durée des séjours, un meilleur fonctionnement ainsi qu'une meilleure stabilisation des affections psychiatriques chroniques s'accompagnant d'un maintien à domicile plus important et d'une meilleure qualité de vie.
Toutefois, à l'heure actuelle, un autre constat vient interroger ce développement qui pourrait sembler très réjouissant. Les études épidémiologiques démontrent que le nombre de personnes âgées souffrant de problèmes psychiatriques est en augmentation et ces études suggèrent que plus de la moitié des personnes âgées souffrant de troubles psychiatriques ne reçoivent pas les soins spécialisés adéquats à leur état.1 Comment comprendre à ce moment-là que les efforts évoqués ci-dessus ne donnent pas de meilleurs résultats ? Deux facteurs semblent offrir des éléments de réponse : la difficulté de traiter de manière précoce la psychopathologie de l'âgé et la dispersion impressionnante des acteurs de soins. D'une part, les personnes âgées souffrant d'une affection psychiatrique pâtissent encore d'une double stigmatisation, celle de l'âge et celle de la psychiatrie. Cette double stigmatisation est parfois générée par le corps médical lui-même et par les psychiatres eux-mêmes. Ayant de la peine à attribuer les signes et symptômes qu'ils présentent à une affection psychiatrique, il est difficile pour les âgés de se reconnaître souffrant d'une telle maladie et il est souvent très compliqué pour leur médecin traitant de leur proposer les moyens thérapeutiques spécifiques dans le champ de la psychiatrie. Long est le travail d'alliance pour les persuader d'avoir recours au spécialiste en psychiatrie. Trop souvent, ce n'est que lorsque la situation est hyperaiguë ou que les troubles du comportement sont ingérables au domicile sans prendre un risque vital que les médecins de ville sont contraints à prendre une décision d'hospitalisation ou de placement en EMS, une hospitalisation ou un placement ayant pour contexte un réseau familial et soignant épuisé et dépassé. On en arrive ainsi souvent à une intervention de dernier recours qui joue un rôle sur le pronostic et surdétermine le type de suite et le choix du lieu de vie. Cet état des lieux décrit dans la plupart des pays européens et outre-Atlantique induit des retards considérables hypothéquant ainsi le véritable travail de prévention primaire. D'autre part, face aux patients âgés souffrant d'affection psychiatrique le système de soins reste le plus souvent trop fragmenté. Chacun essaie de répondre le plus adéquatement possible avec ses ressources. Mais le manque de coordination et le défaut de circulation des informations et de la formation nuisent à la performance de la prise en charge globale du patient. Le traitement de la personne âgée passe ainsi par une chaîne de soins aux anneaux plus ou moins fragiles ou solides, plus ou moins porteurs de compétences spécifiques. Les liens entre les différents intervenants restent souvent déterminés par des contacts privilégiés et les flux de personnes ou d'informations sont la plupart du temps unidirectionnels.
Il devient ainsi nécessaire de consolider l'ensemble de la chaîne en renforçant les anneaux et les liens entre ceux-ci pour en faire un tout solide, une chaîne qui réponde aussi aux exigences que pose la société parfois dans ses contradictions : une qualité maximale en tout lieu avec des coûts minimaux.
Mais tout d'abord qu'entend-on par réseau ? Le réseau est un ensemble de points constitués dans notre cas par les différents acteurs du soin, allant du médecin traitant au médecin psychiatre et passant par toutes les structures concernées. Cet ensemble de points est défini par les liens qui existent entre les points ainsi que par des flux de services ou d'informations. Les liens et les flux sont au service d'un projet commun qui fixe des objectifs à atteindre en fonction d'un état des lieux. Dans ce sens, une prise de conscience s'est faite progressivement qu'il était nécessaire de constituer un réseau comme un objet en soi à destination du soin psychiatrique aux personnes âgées pour essayer de garantir à une proportion plus importante de patients des prestations utiles et plutôt rares.
En étendant une réflexion faite au niveau de l'équipe multidisciplinaire, il nous semble important de bien mettre en évidence les règles de base à respecter pour essayer de rendre le fonctionnement d'un réseau optimal.2,3
Tout d'abord, il faut qu'un réseau se définisse en tant que tel. Un réseau est une réunion bien délimitée d'acteurs qui s'unissent pour travailler ensemble. Son identification est claire. A l'intérieur du groupe les acteurs doivent définir le mieux possible leur spécificité. Travailler en réseau ne signifie en aucun cas que les structures soient interchangeables. Chaque structure doit faire valoir son savoir spécifique grâce aux éléments qui l'individualisent. L'intégration réussit en accordant son instrument de travail à l'harmonie de l'ensemble, voire en modifiant ses outils de travail. L'efficacité du travail thérapeutique dans le cadre d'un réseau dépendra toujours du meilleur emploi possible des compétences de chaque structure. Collaborer devient ainsi à terme la mise en évidence de la richesse contenue dans les différences des structures pour la mettre au service d'un objectif commun. L'affirmation de l'identité d'une structure est un préalable absolument nécessaire mais souvent difficile à obtenir dans le contexte d'un réseau.
Exister en tant que groupe implique le respect de certaines règles de fonctionnement. Tout d'abord un groupe doit disposer du temps et de l'espace nécessaires pour permettre les interactions entre les différents membres du réseau et entrer ainsi dans un processus évolutif. Ce processus ne se déroule pas sur un mode linéaire mais connaît des périodes d'accélération de latence ou de régression. Dans notre expérience, la condition temporelle est la plus difficile à respecter. Nous avons rencontré des groupes de professionnels ou des réseaux à qui l'on a demandé d'être quasi instantanément adultes et de fonctionner au meilleur niveau en leur fixant des objectifs propres à un degré de maturation de groupe avancé sans même leur laisser le temps de faire connaissance ni de s'apprivoiser mutuellement. Le temps pour passer du conflit de structures, de territoires ou d'intérêts à un conflit d'idées n'est pas toujours donné.
Le groupe doit aussi bénéficier d'un regard externe pour contrôler les tendances centrifuges et rappeler les objectifs. Il s'agira de ne pas succomber à la tentation de l'utopie et accepter le principe de réalité en prenant conscience de ses propres limites et de son incomplétude.
Travailler dans le domaine de la santé ne peut se rattacher uniquement à l'application d'une technique. Cette activité ne peut pas être détachée d'un regard sur l'être humain et d'une conscience des motivations personnelles à faire ce type de travail. Les différentes structures peuvent se reconnaître dans différentes philosophies. Travailler en réseau implique cependant la présence d'une plate-forme idéologique minimale commune, une philosophie commune. Cette philosophie, fruit d'un travail de consensus, doit être en constante évolution à travers la réflexion critique sur la pratique quotidienne. Ainsi des chartes mises en place dans les différents services, il faut évoluer vers une charte de réseau. Trop souvent cette plate-forme est imposée par une personne ou une structure qui prend le leadership et qui ne confronte pas la philosophie à la pratique quotidienne. Cette plate-forme sert de moyen d'information tourné vers l'extérieur sans avoir toutes les répercussions qu'on peut en attendre à l'intérieur. Elle est un signe de reconnaissance ou d'appartenance de par sa forme alors que son fond est négligé.
Les conditions évoquées reposent évidemment sur une bonne capacité à communiquer. Ceci sous-entend que, pour dialoguer, il faut avoir un minimum de langage commun, apprendre à donner le même sens aux mots, c'est-à-dire avoir une sémantique commune. Il ne faut pas avoir peur de la confrontation et il s'agit de parler en son propre nom sans se référer à une pensée extérieure. Les rencontres perdent leur sens si les participants ne s'expriment pas par peur de la confrontation et du conflit d'idées. L'exercice de la communication requiert un esprit d'ouverture, de curiosité face à l'inconnu, une confiance en soi et en l'autre, un sens des limites et une disponibilité. Ces exigences sont probablement fortes mais l'expérience montre qu'elles peuvent petit à petit être remplies dans la vie du groupe. Le fonctionnement des rencontres est soumis aux règles qui régissent les groupes et notamment à l'émergence d'un leadership. Ce leader ne doit pas exercer un pouvoir totalitaire mais avoir une certaine autorité qui dépend de son niveau de compétence pour remplir une fonction d'animation et d'organisation en veillant à ce que chacun ait accès à la parole et en jouant ainsi le moins possible le rôle d'arbitre.
Le respect des conditions que nous venons de mettre en évidence va donner son identité au réseau. Avec tout cela, il n'y a plus une addition de structures mais un projet global pour un réseau de soins, un dénominateur commun avec une référence partagée et une dynamique de groupe qui donne continuité et identité au réseau. Au sommet de la pyramide ne se retrouvent pas des individus, avec tout ce que cela peut avoir d'aléatoire lors de leurs mouvements, mais un projet de réseau. Indépendante du mouvement des individus, la continuité va être ainsi mieux garantie. Restera toujours qu'au sommet de la pyramide doit toujours se trouver un garant du projet, véritable interface avec le monde extérieur.
Le contraste entre l'effort de réalisation de chacun des partenaires de la prise en soins du sujet âgé souffrant de problèmes psychiatriques et le fait qu'une bonne partie de cette population ne bénéficie pas des soins requis met en évidence la nécessité que tous les partenaires se retrouvent dans un réseau fonctionnel pour remédier à ce paradoxe. Une orientation communautaire au travers d'un vrai réseau qui avance avec des règles strictes est nécessaire : seule cette orientation peut permettre de parvenir aux résultats recherchés. C'est un exercice complexe qui correspond à un important changement de culture : de l'indépendance à l'interdépendance pour répondre à la demande du patient dans sa continuité historique. C'est ce que doivent envisager les structures du champ de la psychiatrie de l'âge avancé. W