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La vieillesse, comme étape de vie, présente un certain nombre de particularités. Une de ces particularités concerne la répétition des deuils et des pertes, qui représentent dans le cheminement du sujet âgé des événements inéluctables et générateurs de souffrance. S'il est vrai que les changements consécutifs à une perte peuvent constituer un terrain fragilisant qui favorise les crises, ils contribuent aussi à l'évolution individuelle et au renforcement du caractère.1 La vieillesse est une période de vie propice aux crises, mais elle offre aussi des perspectives d'évolution et de changement. La crise constitue un passage obligé pour la remise en question et l'adaptation au changement, et concerne aussi bien l'individu que son entourage.2,3 Pour illustrer la multiplicité des facettes que revêt la crise, il est intéressant de noter qu'en chinois, le mot crise est composé de deux idéogrammes, l'un signifiant danger, l'autre opportunité de changement.
Le concept de crise a commencé à être développé et approfondi dès les années 40, par Lindemann,4 suite à l'observation d'individus ayant perdu un proche dans l'incendie en 1942 du Coconut Grove, à Boston. Lindemann observe que certains événements, tels que les deuils, le mariage, la naissance, sont générateurs de tensions émotionnelles et de stress pour tous, mais que seules des personnes particulièrement vulnérables vont développer un état de crise. Ces personnes, du fait de leur personnalité, de leurs expériences antérieures, et de leur capacité ou non à mettre en place des mécanismes d'adaptation, ne vont pas réussir à maîtriser cette nouvelle situation, et vont présenter une détérioration de leur fonctionnement. Dans un développement ultérieur en 1964, Caplan5 relie le concept de crise au problème de l'adaptation à des conflits interpersonnels. Sa théorie de l'intervention de crise pose comme objectif la transformation des dynamiques intersubjectives, dynamiques qui influencent l'apparition ou la chronicisation des troubles psychiques. Cette conceptualisation permet de ne pas réduire la crise à une décompensation, et donc à une problématique purement symptomatique.
Alors que dans les modèles américains, la crise est perçue comme un diagnostic ou comme un fait objectivable, c'est-à-dire comme résultante d'un stress subi par l'individu de par sa relation à l'environnement, le modèle de crise développé à Genève propose une approche plus originale.6 Tout en valorisant les relations (individu-environnement-réseau institutionnel), il se penche plus précisément sur la qualité de la relation «demande de soins-dynamique des réponses thérapeutiques». Chaque individu traverse des crises existentielles, qui constituent des transitions, des rites de passage, et aussi une source d'enrichissement dans un parcours de vie. Dans l'approche d'Andreoli, la crise en psychiatrie est vue comme un phénomène de résistance à ces crises existentielles, résistance à laquelle participent l'individu et son entourage. Dans ce contexte, la demande de soins hospitaliers correspond davantage à un rejet du patient par l'entourage et les soignants, le «besoin» implicite et la demande inconsciente étant en fait le non-changement. L'objectif de l'intervention de crise consiste alors à améliorer l'alliance de travail, favoriser le développement de la crise comme un processus interactionnel et intersubjectif, focaliser la demande, préciser les modes de représentation du trouble chez les partenaires. En résumé, il s'agit de désamorcer les mécanismes qui font de la crise un moment désorganisateur du rapport patient-famille-soignant-institution.
Il existe selon certains auteurs une «psychophysiologie» du vieillissement, c'est-à-dire une certaine manière de vieillir «normalement».
Selon Le Gouès,7 il existe quatre catégories d'âge chez le sujet âgé :
I L'adulte vieillissant, chez qui il devient compliqué de repousser la question de sa fin à plus tard, du fait de la perception que le temps à disposition est plus court que celui qui a été vécu. Il dispose toujours de mécanismes de défense qui travaillent, tels que le refoulement, la dénégation, le déni. Son deuil porte sur l'idéal du moi : ce que je voulais être, je ne le serai probablement jamais. Il s'agit d'une période qui s'étend de la crise du milieu de la vie à l'arrêt de l'activité professionnelle («issue sublimatoire majeure»).
I L'adulte vieux, dont la période s'étend de l'arrêt de l'activité professionnelle à l'investissement successif, une activité de remplacement par exemple intellectuelle ou artistique. Cela peut constituer sur ces plans une période de maturité. L'âge se situe approximativement entre 65 et 80 ans.
I Le vieillard, qui est un individu qui s'installe dans le présent, et vit dans un champ d'expériences compatible avec ses ressources du moment. Sa vie relationnelle s'organise autour de la conservation des acquis. Sa vie intellectuelle est encore celle qui peut l'amener à un résultat le plus acceptable et conforter son narcissisme.
I Le vieillard malade, chez qui l'existence est alourdie par le handicap physique. La clinique devient une «clinique psychosomatique obligée».
Les crises existentielles font aussi partie de la psychophysiologie. Elles sont des crises «naturelles», se rattachant à des «cycles de vie», survenant à différents moments de la vie, correspondant à une phase importante de maturation et de construction du caractère. Elles sont liées à l'adaptation de l'homme à son milieu, et font partie de la vie normale de chaque individu. Au travers de ces crises et tout au long de la vie, des notions fondamentales sont intégrées et acquises, telles que la confiance (petite enfance), l'initiative (âge préscolaire), l'apprentissage (préadolescence), l'identité (adolescence), la différenciation (jeune âge adulte), la maturité (âge adulte).8
Avec l'arrivée de l'âge mûr, le travail se fait autour de l'idée d'acceptation, acceptation sans regrets du choix et des responsabilités liés au mode de vie que l'on s'est construit tout au long de son existence. Avec la vieillesse, l'enjeu se situe au niveau de l'intégrité, dans le sens de «rester entier». En effet, le vieillard doit faire face à un certain nombre de changements (organiques, sensoriels, sociaux) qui engendrent une perception de perte et d'être «amputé» d'une partie de ce qu'il était. L'enjeu à ce moment-là est de maintenir une intégrité, malgré ces pertes, faute de quoi l'individu âgé peut se sentir impuissant, incapable, inutile.9
L'âge exposant inéluctablement l'individu à des changements et des pertes, la crise va être le reflet de cette difficulté de changement. La difficulté va en fait être liée à la nécessaire modification de l'image que l'individu a de lui-même. En effet, tout sujet construit une certaine image de lui-même, image qu'il veut maintenir stable, par exemple le rêve de rester fort, indépendant, séduisant, image à partir de laquelle il aménage ses relations affectives proches et durables. Si un événement quelconque met en cause cette représentation que le patient veut garder de lui-même, il y a déséquilibre et risque de décompensation. Pourtant, lorsque certains changements surviennent, la modification de l'image de lui-même est la seule possibilité d'arriver à une adéquation à la réalité, et d'assumer le réaménagement de ses relations affectives qui est dès lors rendu nécessaire.7
Les pertes de la personne âgée vont concerner plusieurs domaines. Il s'agit en particulier d'objets d'investissement (personnes investies par exemple), avec comme conséquence un arrêt des échanges affectifs, mais aussi une remise en cause de la place occupée psychiquement par la personne disparue. Le sujet devra également composer avec une perte de fonction, du fait d'une atteinte corporelle liée aux problématiques somatiques (par exemple la diminution de la puissance sexuelle ou de la capacité de séduction). Il va subir une augmentation de l'écart entre ses désirs et les moyens dont il dispose. Il va aussi être confronté avec la perte de soi, dans le sens où la mort n'est plus une idée en général, mais elle devient une affaire totalement personnelle.
Pour lutter contre ces pertes et revitaliser son monde intérieur, l'individu va mettre en place divers moyens de défense. Un premier moyen consiste en un travail partiel de deuil, accompli par anticipation, et qui va permettre d'accepter la douleur de la perte comme un passage obligé. Un autre moyen de lutter contre les pertes consiste à maintenir un intérêt dans la relation d'objet, à travers la recherche ou l'attente d'un partenaire par exemple. Enfin, le repli sur soi peut constituer une solution dans la lutte contre les pertes, dans la mesure où il peut donner à l'individu l'impression de sauver son image, image qui serait «détruite» dans la confrontation au monde extérieur. Par ailleurs, le repli sur soi, à travers l'évitement de la relation, peut donner l'impression d'être protégé de l'angoisse d'abandon.7
Les crises circonstancielles sont rattachées à des événements de vie tels que par exemple maladie, divorce, deuil, accident, perte d'emploi, et vont engendrer un stress aigu et/ou chronique. Ils constituent une «fissure» dans l'homéostase de l'individu, et peuvent provoquer une déstabilisation ou un épuisement du système. Ces événements peuvent être soudains et inattendus, mais aussi répétés et prévisibles. Voici quelques facteurs de crise potentiels, survenant de façon plus spécifique chez le sujet âgé : facteurs chronologiques (retraite, perte de personnes significatives), biologiques (début des infirmités physiques, déclin cognitif), psychologiques (invalidité et dépendance, insécurité et isolement, non aboutissement d'objectifs de vie, fin des tâches spécifiques, approche de la mort), sociologiques (perte de l'influence sociale, survalorisation donnée aux caractéristiques de la jeunesse, rôle dévalorisé du vieillard dans notre culture, représentation négative des institutions pour âgés).9
Par exemple, la retraite aura pour conséquence une perte du statut professionnel et de ses pairs ; la perte du conjoint engendrera la nécessité d'acquérir une identité sociale propre, et pour cela l'individu devra s'appuyer sur ses intérêts, ses aptitudes, son statut économique ; l'insécurité engendrera un isolement qui en lui-même augmentera le sentiment d'insécurité ; les tâches spécifiques de parents prenant fin, il y aura besoin de trouver de nouvelles valeurs et objectifs, sinon il y a risque de frustration et de désespoir ; il y aura inévitablement des réactions de l'individu à la perte de l'influence.
Si le contexte est sécurisant, le sujet âgé peut continuer à influencer la vie des autres et à garder un rôle actif dans la sienne. Sinon, il peut être forcé de jouer le rôle désigné par son entourage relationnel.
Mme S. a 68 ans ; elle est mariée, mère d'un fils qui a quitté le domicile parental il y a quinze ans, et grand-mère d'un petit-fils de 8 ans. Elle a travaillé comme interprète jusqu'à l'âge de 25 ans, puis s'est occupée de son fils. Son mari travaille dans le milieu de la finance, il est le plus souvent absent pour raisons professionnelles, et ce depuis de nombreuses années. Il a prévu de prendre sa retraite dans six mois, et de «poursuivre certaines activités professionnelles». Pour cela, il envisage de louer un autre appartement, qui lui servira de bureau. Depuis que la question de la retraite de l'époux se précise, soit un mois avant l'hospitalisation, progressivement Mme S. se replie, devient mutique, ne s'alimente presque plus. Elle se montre extrêmement anxieuse, sans pouvoir verbaliser ce qui lui arrive. Son médecin traitant évoque un épisode dépressif, et introduit un traitement antidépresseur, deux semaines avant l'hospitalisation. Face à la péjoration du tableau clinique, une hospitalisation en milieu psychiatrique est décidée.
Les objectifs de la phase initiale de l'intervention de crise sont les suivants (inspiré de Gilliéron10) :
I Mettre en évidence le contexte relationnel dans lequel sont apparus les symptômes.
I Définir les facteurs de crise et les changements susceptibles d'être produits par ces facteurs sur le fonctionnement intrapsychique et interindividuel.
I Montrer le conflit interne auquel ce changement confronte le patient.
I Donner un sens aux symptômes.
Lors du premier entretien de couple, l'on apprend que Mme S. est d'un naturel solitaire, recherchant et appréciant peu les contacts. Elle n'a d'ailleurs pas d'entourage, hormis sa famille proche. L'appartement est décrit par le mari comme «le refuge» de la patiente, envahi de ses affaires, dans lequel lui-même ne trouve pas sa place. Il n'y a plus de relations sexuelles depuis de très nombreuses années. Durant l'entretien, la patiente ne manifeste pas d'affects, se montre détachée, ce qui est décrit comme étant habituel chez elle. L'anamnèse et l'observation clinique nous confirment que Mme S. présente des traits nets de personnalité schizoïde.
La poursuite des entretiens permet de comprendre progressivement l'équilibre trouvé par le couple : l'époux a sur la patiente un important effet stabilisateur, entre autres à travers sa capacité à gérer les problèmes pratiques qui peuvent se présenter (ménagers, financiers). Mais en même temps, la proximité est difficile à gérer par Mme S., car elle est vécue comme intrusive. L'appartement témoigne de ce besoin de ne pas laisser trop de place à l'autre. Le mari est présent dans sa vie, sans être trop proche, et une distance nécessaire au fonctionnement dynamique du couple s'est établie.
Au moment de l'arrivée à la retraite, se rendant compte du stress qu'engendrerait une proximité forcée, l'époux décide de louer un appartement et de poursuivre une activité professionnelle, pour maintenir une distance et éviter d'être confronté à une redistribution des rôles. Percevant les modifications dans la dynamique de couple que la retraite allait constituer, la patiente s'angoisse, se sent insuffisante, et craint d'être abandonée. Leur inexpérience à dialoguer ne leur permet pas de partager leur vécu et de clarifier leurs craintes.
Dans ce cas, la perspective de la retraite a représenté une rupture dans l'équilibre et la dynamique du couple, qui a engendré un stress et une résistance chez les deux partenaires, avec un désir inconscient de non changement. La forte expression symptomatique de la patiente a permis de «figer» le processus interactionnel, et de porter le regard sur la maladie de Mme S., en détournant l'attention de la problématique intersubjective. Une approche purement symptomatique équivaudrait à réduire le problème à une décompensation, et ne permettrait en aucun cas de résoudre la crise qui sous-tend la décompensation.
Notre intervention a visé à favoriser le développement de la crise, en abordant le processus sur un plan interactionnel et intersubjectif, et à préciser les modes de représentation du trouble chez les partenaires. Dans le cas présent, le couple a progressivement pu parler de la crainte que constituait la nouvelle proximité engendrée par la retraite à venir. La clarification de la représentation de chacun a permis de dédramatiser la situation, et d'élaborer ensemble une vision de l'avenir qui n'était pas purement fantasmatique. Mme S. a pu être rassurée par rapport à sa crainte de voir son mari la quitter, et son besoin de maintenir un certain degré de solitude a pu être exprimé, et reconnu par l'époux. L'intervention de crise a abouti à une meilleure intégration par chacun de ses propres besoins et des besoins de l'autre, ainsi qu'à une redéfinition commune de ce que le couple entendait faire de son avenir.
La crise en psychiatrie représente une période de rupture de la continuité, favorisée par certains événements, et surtout par leur répercussion sur l'équilibre intra-psychique du sujet. Les spécificités du vécu de la crise chez le sujet âgé sont liées à la nature des événements stressants (répétition des pertes, approche de la mort), ainsi qu'à sa capacité à lutter contre les pertes, à travers l'acceptation et la poursuite des investissements.
Le vieillissement implique également une adaptation des proches, la crise dépassant le niveau de l'individu pour se situer au niveau du système. Dans ce sens, l'hospitalisation, rendue nécessaire par une expression symptomatique majeure, c'est-à-dire une décompensation, sera souvent la résultante des troubles dans la dynamique inter-subjective, plutôt que le témoignage de la gravité de la psychopathologie.
Pour sortir de la crise, il faut aider le patient à intégrer psychiquement non pas l'événement traumatique, mais le changement, la situation nouvelle que suppose l'événement. L'intervention de crise visera à aider l'individu à affronter les situations de changement, à négocier les conflits, et de cette manière à intégrer l'intense et complexe travail de deuil qui caractérise le vieillissement.
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