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Alors que l'efficacité des corticostéroïdes à long terme dans la broncho-pneumopathie chronique obstructive est sujette à caution, ce traitement est néanmoins prescrit par les praticiens hospitaliers et ambulatoires de manière exagérée ou inadéquate, et cet article essaie d'en soulever les raisons. Celles-ci incluent la confusion courante entre broncho-pneumopathie chronique obstructive et asthme et la difficulté pratique, parfois, de classer les patients dans l'une de ces deux entités, des erreurs dans la conduite de l'épreuve thérapeutique stéroïdienne, le flou entourant encore les connaissances scientifiques et engendrant la diffusion de recommandations contradictoires, et certains aspects cognitifs pouvant introduire des biais au moment de la décision médicale.
L'utilisation de corticostéroïdes systémiques ou inhalés dans la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) a fait l'objet de multiples études durant ces dernières décennies, et leurs résultats ont été résumés dans des revues récentes.1,2 Rappelons que si le bénéfice d'un traitement systémique d'environ deux semaines est reconnu de façon unanime dans les exacerbations aiguës, il n'en est pas de même pour une administration à plus long terme, systémique ou topique. La littérature est en effet sujette à controverses et il s'ensuit des recommandations variant selon les organismes les édictant.3En dépit de l'absence d'évidence formelle du bénéfice de cette thérapeutique, cette dernière est tout de même prescrite largement, et cet article essaie d'analyser les raisons potentielles induisant cette attitude de la part du corps médical et les efforts fournis pour tenter de la modifier.
Malgré de nombreuses recommandations visant à limiter l'utilisation de corticostéroïdes en cas de BPCO, ceux-ci continuent à être prescrits largement, tant oralement que par inhalation. En effet, plusieurs études ont mis en évidence que la proportion de patients souffrant de BPCO traités par corticostéroïdes atteint 40 à 60%4 et que le pourcentage de patients sous stéroïdes inhalés augmente au fil du temps (de 13,2% en 1987 à 41,4% en 1995).5
En analysant les diagnostics de 72 patients consécutifs à qui des stéroïdes inhalés ont été prescrits dans un hôpital de soins tertiaire, Jackevicius6 a mis en évidence que le diagnostic le plus fréquent était la BPCO (43%), suivi d'asthme (37%). En considérant le nombre de patients admis durant la même période avec le diagnostic de BPCO, il s'est avéré que 35% des patients hospitalisés ont reçu une prescription de stéroïdes inhalés, soit la même proportion que les patients asthmatiques hospitalisés (33%).
Il ressort donc que les corticostéroïdes sont prescrits à une fréquence nettement supérieure à celle attendue, avant même d'avoir utilisé toutes les ressources thérapeutiques qui ont fait leurs preuves,4,7ceci tant en milieu hospitalier qu'ambulatoire. Ceci n'est pas sans engendrer des surcoûts inutiles, et il est nécessaire d'analyser les causes potentielles de cette surprescription.
Plusieurs hypothèses, résumées dans le tableau 1, peuvent être évoquées pour expliquer la trop large prescription de corticostéroïdes dans la BPCO.
Dans les études mentionnées plus haut, il apparaît que la prévalence de prescription de corticostéroïdes dans la BPCO est semblable à celle retrouvée pour les patients asthmatiques.5,6 Ceci suggère que les médecins ont tendance à prescrire de manière identique dans les deux pathologies, phénomène également démontré par une enquête nationale canadienne impliquant des médecins de premier recours.8 Le bénéfice des corticostéroïdes ayant clairement été démontré dans l'asthme aigu et chronique, une analogie avec la BPCO se conçoit et se comprend aisément, pour plusieurs raisons. Premièrement, ces deux pathologies obstructives font intervenir des phénomènes d'inflammation chronique entrecoupés d'exacerbations ; deuxièmement, il est parfois difficile de catégoriser avec certitude certains patients avec une pathologie obstructive ; troisièmement, un faible pourcentage (10%) de patients souffrant typiquement de BPCO répondent tout de même à un essai de stéroïdes. Cependant, même si tous les processus n'ont pas été élucidés, il existe de plus en plus d'évidences démontrant que les mécanismes physiopathologiques entraînant l'inflammation et la destruction du tissu pulmonaire ne sont pas identiques dans ces deux pathologies,2 ce qui rend compte de leur réponse différente aux mêmes molécules anti-inflammatoires. Leurs recoupements font que, en pratique, il peut néanmoins toujours être perçu comme très difficile, voire futile, d'essayer de les séparer totalement, ce qui contribue à maintenir leur assimilation par bon nombre de praticiens hospitaliers ou ambulatoires. Cette difficulté se traduit d'ailleurs dans le jargon médical courant à travers le libellé fréquemment utilisé de «bronchite asthmatiforme» qui, bien qu'ayant l'avantage de décrire en deux mots la symptomatologie d'un patient, risque de véhiculer et de maintenir une certaine confusion.
La prescription de stéroïdes à plus long terme devrait être basée sur un essai thérapeutique formel permettant de reconnaître les patients répondeurs. Or, le flou et les exigences entourant la manière dont le test de réponse aux corticostéroïdes doit être conduit induisent les médecins à en omettre des étapes importantes, comme révélé dans une étude de pratique clinique.9 Une des erreurs les plus fréquentes est de tester la réponse aux stéroïdes d'un patient qui est en exacerbation, même minime, plutôt qu'en état stable, ce qui, en cas d'amélioration, peut faussement être interprété comme élément prédisant une réponse à long terme, et ainsi conduire à une prescription inutile.
Malgré la publication d'études plus récentes permettant de clarifier certains points notamment l'utilisation des stéroïdes dans les exacerbations la littérature est encore relativement controversée, voire lacunaire, sur plusieurs questions : comment pratiquer le test aux stéroïdes, quelles sont les variables prédisant une réponse, quel traitement chronique proposer, notamment concernant la place des corticostéroïdes inhalés ? En plus des controverses, des problèmes méthodologiques touchant la majorité des études sur les bénéfices d'un traitement stéroïdien en état stable, ont été relevés par des groupes ayant pratiqué des méta-analyses.10 En ce qui concerne la physiopathologie, si actuellement on considère asthme et BPCO comme deux entités distinctes, il a fallu de nombreuses années de recherche pour infirmer une théorie favorisant une «condition asthmatique», avec hyperréactivité bronchique, atopie et hyperéosinophilie, comme facteur de risque conduisant à la BPCO.
Dans ce contexte, il est possible que le flou entourant certaines études et l'historique de l'avancement des connaissances aient pu encourager les praticiens, à un moment donné, à prescrire des corticostéroïdes de manière plus importante que les études actuelles ne le recommandent, et que cette pratique se soit transmise telle quelle au fil des années, jusqu'à devenir un semblant de «state of the art». De plus, il est certain que le manque d'unanimité dans l'application des données de la littérature par les experts eux-mêmes, tel que reflété par le grand nombre de guidelines publiées (11 ont été recensées)11 dont le contenu n'est pas unanime et qui sont partiellement empiriques,3 a également contribué à la difficulté d'induire des modifications dans les habitudes de prescription.
Plusieurs biais d'ordre cognitif peuvent également expliquer une décision thérapeutique inappropriée.12 Certains de ces biais sont issus de raccourcis de la pensée (appelés heuristiques) et préviennent en réalité l'estimation correcte d'une probabilité, en l'occurrence qu'un patient soit répondeur aux stéroïdes. L'heuristique de représentation en est un exemple. Si, au travers de ses lectures et de l'éducation pratique qu'il a reçue, le médecin garde la notion que le mécanisme de la BPCO est proche de celui de l'asthme, ou que les stéroïdes font partie du traitement de première ligne de la BPCO, par exemple parce qu'il travaille en milieu hospitalier sélectionnant des patients avec exacerbations aiguës, cette personne aura une fausse représentation de la probabilité de réponse aux stéroïdes qui pourra l'influencer négativement dans sa pratique ultérieure. Une autre représentation pouvant mener spécifiquement à la surprescription de stéroïdes inhalés est la sous-estimation de leurs effets secondaires aux doses plus importantes recommandées actuellement pour espérer avoir un bénéfice modeste, sous-estimation due au fait que, aux doses plus faibles utilisées antérieurement, les complications étaient mineures.
Un autre biais est celui du regret, qui consiste à surestimer la probabilité d'un événement quand on regretterait ultérieurement de l'avoir raté. Ainsi, si un praticien craint de regretter d'avoir manqué la possibilité de soulager un patient répondeur aux stéroïdes, il aura tendance à surestimer la probabilité de réponse à ce traitement chez ses patients obstructifs, et prescrira ce traitement d'autant plus.
Quand vient le moment de juger de l'effet du traitement introduit, un autre type de biais peut intervenir, celui de confirmation, qui consiste à tenir davantage compte des éléments qui sont en faveur de l'hypothèse initiale que de ceux qui parlent contre elle. Ainsi, si le médecin a décidé de traiter son patient obstructif avec des stéroïdes, il aura tendance à interpréter une légère augmentation du VEMS ou une amélioration subjective du patient comme des signes de bonne réponse justifiant la poursuite du traitement. Or, si l'on considère les éléments de la littérature, une augmentation du VEMS d'au moins 20% (voire 30%) doit être objectivée pour retenir une réponse au traitement.10 De plus, l'amélioration de la qualité de vie devrait également être objectivée par un des instruments disponibles,13bien qu'il ne soit d'ailleurs pas clairement établi quelle attitude thérapeutique avoir en cas d'amélioration sous stéroïdes, puisque cette dernière est possiblement temporaire.
Au vu des mécanismes potentiels de surprescription décrits ci-dessus, deux axes d'intervention sont possibles : d'une part, les efforts visant à améliorer la formation médicale et d'autre part, les efforts visant à apporter au clinicien des réponses pertinentes à sa pratique. Etant donné la diversité des recommandations existant sur la prise en charge de patients obstructifs chroniques, un programme est en voie de réalisation dans le but d'édicter des guidelines fondées sur l'évidence et suffisamment flexibles pour pouvoir être appliquées dans des systèmes de soins différents.11 Cependant, édicter des guidelines, aussi parfaites soient-elles, n'est pas encore une garantie d'adhésion.14 Leur impact dépendra encore de la manière dont elles sont diffusées et mises en vigueur15mais à ce jour, aucun travail n'existe à ce sujet dans le cadre de la BPCO.
Plusieurs points demeurent obscurs ou controversés dans la littérature concernant l'utilisation des corticostéroïdes systémiques et topiques dans la BPCO. Il existe des évidences que ce traitement est néanmoins prescrit par les praticiens hospitaliers et ambulatoires de manière exagérée ou inadéquate. Les raisons potentielles incluent la confusion entre BPCO et asthme et la difficulté pratique, parfois, de classer les patients dans l'une de ces deux entités, des erreurs dans la conduite de l'épreuve thérapeutique stéroïdienne, le flou entourant encore les connaissances scientifiques et engendrant la diffusion de recommandations contradictoires, et certains aspects cognitifs pouvant introduire des biais au moment de la décision médicale. L'impact des efforts accomplis pour une diffusion plus efficace de l'information médicale dans le cadre de la BPCO doit encore faire l'objet d'une évaluation dans la pratique.