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Nous concentrant sur les études comparatives de phase III, nous abordons divers travaux sur le traitement médical des tumeurs solides, publiés dans les douze derniers mois. C'est là la source principale des recommandations de thérapeutique cancérologique, dont l'impact est ensuite modulé par la pratique. Les progrès de l'an 2001 dans le traitement des tumeurs solides sont remarquables pour le cancer du sein et pour certaines tumeurs rares, alors qu'ils restent indicatifs dans d'autres cas. On est certain aussi de voir des progrès importants en 2002.
La première année du XXIe siècle a été riche en progrès, dont en tout cas un début de révolution, et des discussions passionnées sinon passionnantes. Nous avons comme toujours centré cette revue sur ce que nous pensons représenter les intérêts du généraliste curieux, et les spécialistes seront certainement déçus : leur auteur favori n'est pas cité ; l'étude ô combien intéressante sur une tumeur rarissime est à peine mentionnée. Il faut faire des choix, arbitraires, et nous espérons seulement ne pas avoir laissé de côté des études essentielles. Nul n'est omniscient, même pas les banques de données, où un faux codage d'un article peut faire passer celui-ci dans la poubelle électronique.
Le traitement adjuvant des cancers du sein dont les ganglions de relais sont exempts de tumeur (tumeurs dites «ganglion-négatives») est un problème majeur pour le cancérologue. Il est important de comprendre que certaines patientes ont un pronostic excellent après le contrôle local de la tumeur (chirugical, ou chirurgical et radiothérapeutique, ou radiothérapeutique seul). C'est ainsi que le «Consensus de St-Gall» a exploré, comme tous les trois ans, les données disponibles et a déterminé que les patientes dont la tumeur a toutes les caractéristiques suivantes n'ont peut-être pas besoin de traitement complémentaire avec un effet général : taille égale ou inférieure à 2 cm, grade 1, récepteurs hormonaux exprimés (endocrino-dépendance probable) et âge de la patiente supérieur à 35 ans.1 Il est suggéré de discuter avec la patiente un traitement au tamoxifène, médicament bien connu, mais certainement accompagné d'effets secondaires qui peuvent rendre la vie de la patiente fort peu agréable (bouffées de chaleur) ou même la menacer (accidents thrombo-emboliques). Il faut alors bien peser les avantages et les risques, aussi modestes soient-ils. Mais toutes les autres patientes ont-elles besoin d'hormonothérapie ou de chimiothérapie, ou d'autres médicaments ? Certainement pas, et actuellement nous sommes amenés à traiter beaucoup trop de malades qui sont déjà guéries. Certains attribuent une grande importance à la détermination de la prolifération cellulaire comme critère en faveur de l'emploi d'une chimiothérapie. Après le travail de Dino Amadori,2 un autre groupe italien vient confirmer l'efficacité de la chimiothérapie chez les patientes qui ont une tumeur à indice de marquage élevé utilisant la méthode de la thymidine tritiée.3 La survie à cinq ans a été de 81% pour le groupe recevant une chimiothérapie, contre 69% dans celui ne la recevant pas, et cette dernière valeur est largement inférieure à ce que l'on aurait pu attendre si les tumeurs n'avaient pas eu un indice prolifératif élevé. Mais hélas, le pronostic vital reste menacé chez ces patientes et il faut trouver d'autres techniques permettant de définir les groupes n'ayant pas du tout besoin de traitement. L'évaluation de la capacité invasive des cellules tumorales a été proposée depuis longtemps par Pierre Marie Martin et d'autres. Ainsi un groupe allemand, qui avait montré la valeur pronostique de la détermination de l'activateur du plasminogène de type urokinase (uPA) et de l'inhibiteur de type 1 de l'activateur du plasminogène (PAI-1), a conduit une étude chez 556 malades.4 Les ganglions axillaires étaient libres de tumeur et ces patientes ont été divisées en trois groupes : observation si uPA et PAI-1 tumoraux sont peu élevés, et randomisation entre chimiothérapie ou non si ces déterminants sont élevés. Les rechutes à trois ans dans le premier groupe sont de 6,7% contre 14,7% (p = 0,006) dans l'autre groupe, avec une réduction relative du risque de rechute de 43,8% par la chimiothérapie. Peut-on accepter un risque de rechute à trois ans de 6,7% ? Les patientes en tout cas ne l'accepteront pas, et il faut améliorer encore notre prédictivité. Les techniques abondent et les études (rétrospectives) permettent d'affirmer que si la présence d'une surexpression en récepteurs erbB-2 ou Her-2 est péjorative, elle ne diminue pas l'efficacité relative d'une chimiothérapie sans anthracyclines, telle que le CMF (cyclophosphamide, méthotrexate et fluorouracil).5 Pourra-t-on compter dans un futur proche sur les évaluations par micro-grille («micro-array»), technique qui permet d'interroger en même temps sur un petit échantillon tumoral des centaines, voire des milliers de caractéristiques biologiques ? Peut-être, si l'on en croit les premiers travaux qui affinent la prédiction du pronostic.6-10
Est-ce l'explication au phénomène étrange qui a fait que l'association d'anastrozole et de tamoxifène est d'efficacité inférieure à l'anastrozole seul pour diminuer le taux de rechutes chez des patientes post-ménopausiques traitées en adjuvant pour un cancer du sein ?11 Une interaction existe entre ces produits, elle conduit entre autres à une diminution du taux d'anastrozole circulant lors de l'emploi simultané de tamoxifène, mais cela ne se traduit pas par une moindre diminution des strogènes circulants. Quoi qu'il en soit, ce préambule nous permet d'introduire la révolution probable de l'année 2002, à savoir l'impact à court terme des anti-aromatases sur le cancer du sein en situation adjuvante, démontrée par l'étude ATAC («Arimidex and tamoxifen alone or in combination»), présentée par Michael Baum le 10 décembre 2001 à San Antonio. Il nous manque les données de survie et il n'est pas absolument certain, même si certains le disent improbable, qu'un traitement de première ligne métastatique ne puisse modifier suffisamment la survie globale pour annuler l'avantage en termes de suivi sans rechute. Il faut souligner ici que les anti-aromatases sont utilisables seulement chez la femme ménopausée, et si elles présentent moins de risques thrombo-emboliques (et de carcinome de l'endomètre : 0,1% contre 0,5% observés dans l'étude ATAC sur plus de 9000 patientes), sans compter que ces produits induisent des «événements» osseux (fractures entre autres).
Pour les patientes qui ont besoin d'une chimiothérapie, le débat sur le rôle des taxanes fait rage. Il sera résolu en mai 2002 à notre avis.
En attendant, notons la présentation à San Antonio, le 10 décembre 2001, de l'étude néo-adjuvante évaluant la combinaison appelée «AC» (adriamycine-cyclophosphamide) suivie de docétaxel (Taxotère ®) par rapport au AC seul. Le NSABP (groupe coopérateur américain) rapporte que le taux de réponses complètes pathologiques passe d'environ 9% à presque 20%. Si cela devait se traduire en termes de survie, comme c'est probable au vu des données présentées à l'ASCO (conférence américaine de cancérologie) en 2000 par Hutcheon sur la base de l'étude d'Aberdeen, cette donnée représenterait une avancée notable dans le traitement du cancer du sein. En attendant, chez 565 patientes avec un cancer du sein «ganglion-positif» à mauvais pronostic, le groupe français corrobore la notion qu'une thérapie intensive quant à l'épirubicine (épiadriamycine) appelée «FEC100» est supérieure à une thérapie plus modeste (FEC50),12 confortant la notion acquise avec l'étude canadienne MAC5 et les données plus «intensives» encore du groupe scandinave de Jonas Bergh.13
Signalons la publication in extenso de l'étude «clé» (pivotal study pour les Anglo-saxons) qui a comparé dans le traitement du cancer du sein le létrozole (0,5 ou 2,5 mg par jour) à l'acétate de mégestrol chez les patientes métastatiques. Curieusement c'est le dosage de 0,5 mg qui a donné les meilleurs résultats statistiques, avec un avantage presque significatif en termes de survie (p = 0,053).14
Alors qu'il a été démontré que les anti-aromatases sont équivalentes en première ligne thérapeutique au tamoxifène,15 et parfois même supérieures à court terme, il est important de noter leur efficacité en traitement néo-adjuvant, et aussi leur efficacité nettement supérieure à celle du tamoxifène chez des patientes qui co-expriment ou surexpriment respectivement les récepteurs erbB-1 et erbB-2,16 pour lesquels sont d'ailleurs développés de nouveaux médicaments (dont bien évidemment le trastuzumab, bien connu sous le nom de Herceptine ®).
Notons enfin que le traitement hormonal peut se poursuivre en 4e et ultérieure ligne thérapeutique, avec diverses modalités, pour autant que la tumeur de la patiente ait les caractéristiques adéquates d'endocrino-dépendance.17
En ce qui concerne la chimiothérapie, il faut mentionner une étude randomisée qui souligne à nouveau l'importance de la vinorelbine, agent actif chez des patientes prétraitées avec des chimiothérapies.18 Un autre agent efficace, la capécitabine, n'a pas fait l'objet de publications d'études importantes en 2001, malgré de nombreuses présentations lors de congrès, faisant état de résultats notables. La publication de l'étude bien connue sur l'Herceptine ® associée à la chimiothérapie montrerait l'importance pour la survie des malades d'introduire cet anticorps en première ligne.19 Remarquons une étude avec le paclitaxel qui, associé à l'adriamycine (avec un intervalle de 24 heures), semble tolérable sur le plan cardiaque et permettrait même d'obtenir un avantage en termes de survie par rapport à une chimiothérapie plus classique appelée «FAC».20 Cependant, cette étude est la seule à fournir de telles données, les autres études (la plupart encore «en publication») ne montrant que peu ou pas d'avantages en termes de survie. Soulignons encore le risque potentiel de cardiotoxicité qu'entraîne l'association anthracyclines/
Herceptine ®, même si les deux agents sont séparés dans le temps.
Enfin, pour l'Herceptine ®, agent efficace mais très cher, il importe de noter que le consensus actuel propose de traiter seulement des patientes dont la surexpression du récepteur est très claire en immunohistochimie (3+ indubitable) et de chercher par d'autres techniques la positivité si la siutation clinique l'indique et que la patiente a une tumeur «2+».
L'étude faite chez 74 patientes ne permet pas de conclure (p = 0,145) si la Biafine ® ou le Lipiderm ® sont réellement efficaces pour diminuer les dermatites radio-induites.21 De même, une autre étude qui indique un avantage pour la Biafine ® chez les patientes aux seins volumineux (qui comportent un plus grand risque de réaction locale), est aussi trop petite pour détecter une différence.22 Donc, en l'absence de preuve du contraire, il faut admettre que le doute bénéficie à la Biafine ® que les radiothérapeutes devraient continuer à prescrire. D'autant que le traitement par radiothérapie externe restera encore longtemps un pilier de l'approche thérapeutique du cancer du sein,23,24 même si de nouvelles techniques pointent à l'horizon.25-27
Bien que hors du propos thérapeutique, il nous faut citer la publication par le groupe suédois d'une évaluation importante en faveur de la mammographie de détection précoce du cancer du sein.28 Conjointement à l'évaluation complète et prudemment favorable faite par le groupe Cochrane (accessible sur le site http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/
ab001877.htm) qui indique que le risque relatif de décès par cancer du sein peut diminuer grâce à la mammographie de dépistage à 0,80 (95% ; IC : 0,71-0,89), l'étude suédoise peut contrebalancer l'analyse partielle ou partiale présentée par un groupe danois, une nouvelle fois dans le Lancet, et justifiée par le rédacteur en chef.29,30 Les colonnes du Lancet se rempliront à nouveau de correspondance... Soyons honnêtes : même si certaines études sont de mauvaise qualité, il est plus que probable que la découverte d'une tumeur pour laquelle il y a une corrélation évidente entre la taille et le pronostic doit faire pencher la balance en faveur de la détection précoce qui, malgré les progrès des traitements adjuvants, doit jouer un rôle dans la diminution de la mortalité observée. Le calcul coût/bénéfice en termes de santé de la population est plus complexe à évaluer.
Notons que l'un des problèmes des mammographies de détection est le taux de faux positifs qui entraîne des biopsies inutiles. L'évaluation des lavages des canaux galactophores permettra-t-elle d'éviter cela ? Cette technique pourra-t-elle être employée pour suivre des patientes à haut risque ? Signalons-la, et observons.31
Cette classe de médicaments permet de traiter les hypercalcémies tumorales aiguës, elle est aussi indiquée dans le traitement préventif des accidents squelettiques (fractures) des cancers du sein, et bientôt d'autres cancers. Les bisphosphonates permettent aussi de diminuer la douleur due aux métastases osseuses. Et en dehors de la cancérologie leur emploi est devenu courant en cas d'ostéoporose. Trouveront-ils bientôt une telle indication dans le traitement de l'ostéoporose due aux traitements hormonaux (anti-aromatases chez la femme post-ménopausique, traitement du cancer de la prostate chez l'homme) ?32 Cela est possible, mais pas certain.33 Et le clodronate oral, efficace,33,34 éventuellement même avantageux en termes de survie (voir aussi Trevor Powles, présentation à San Antonio le 10 décembre 2001) doit-il être supplanté, comme on le propose pour le pamidronate intraveineux, par le zolédronate intraveineux, le dernier en date de ces produits (en termes de mise sur le marché) ? La publication des études comparatives, déjà présentées à divers congrès, du zolédronate par rapport au pamidronate permettra d'en décider, surtout si la différence minime de prix est compensée par la durée moindre du traitement.
Les recherches dans le domaine de l'immunothérapie du mélanome suscitent de nombreuses observations positives qui, bien que trop préliminaires pour en faire une routine clinique, doivent conduire l'oncologue à y penser et adresser les patients aux centres spécialisés. Et surtout à ne pas croire que, parce que les hautes doses d'interféron semblent avoir un effet positif dans le traitement adjuvant du mélanome malin, on puisse, pour éviter la toxicité, employer des dosages plus bas, inefficaces.35
Le carcinome de l'estomac et l'adénocarcinome de la jonction sogastrique (cardia) restent des tumeurs de mauvais pronostic (60% de mortalité à cinq ans) ailleurs qu'au Japon.
Le traitement adjuvant de ces tumeurs est rendu difficile par la mauvaise tolérance des patients. Cependant, un groupe coopérateur nord-américain nous rapporte des résultats prometteurs chez 556 patients. Ces derniers ont été randomisés entre l'observation post-chirurgie et un ancien régime de fluorouracil plus leucovorine pendant cinq jours, suivi de 4500 cGy de radiothérapie par fractions de 180 cGy par jour, cinq jours sur sept pendant cinq semaines, chimiothérapie modifiée au tout début et à la fin de la radiothérapie, puis encore deux cycles mensuels de chimiothérapie. La survie médiane a été de trente-six mois dans le groupe traité en adjuvant, contre vingt-sept mois dans l'autre groupe, avec une diminution du risque de décès de 35% (intervalle de confiance 95% : 1,09-1,66 ; p = 0,005). Pour remarquables qu'ils soient, ces résultats ne donnent pas la solution, car il ne s'agit que de prolongations de la survie. Dans la mesure du possible, de tels malades devraient bénéficier de la participation à des études prospectives qui cherchent à améliorer les régimes de chimiothérapie et la radiothérapie.36
Une étude modeste (vingt-neuf patientes) mais importante sur le cancer de l'ovaire confirme la meilleure tolérance au paclitaxel (60 mg/m2) et au carboplatine (AUC de 2) hebdomadaires comparés au régime chaque trois semaines de 175 mg/m2 de paclitaxel et carboplatine (AUC de 6) toutes les trois semaines.37 Le premier est moins toxique (7,1% contre 18,6% d'anémie (>= grade 2), 7,1% contre 32,3% de neutropénie grade 3/4, 0% contre 15,7% de thrombopénies grade 3/4) et entraîne des retards de traitement trois fois contre dix-huit, des hospitalisations trois fois contre quinze, l'emploi de facteurs de croissance sept fois contre trente-trois. L'observation de six réponses complètes et quatre partielles sur quatorze patientes traitées en hebdomadaire, et cinq complètes et cinq partielles sur quinze patientes dans l'autre bras de traitement suggèrent une équivalence thérapeutique. Dans un traitement palliatif, on peut certainement discuter des avantages de ce traitement hebdomadaire si les malades n'ont pas de grands trajets ou peuvent recevoir leur perfusion à domicile. Une alternative aux régimes basés sur le paclitaxel (traditionnellement utilisé en première ligne actuellement, même s'il n'est pas exclu qu'un emploi séquentiel après un platine ne donne les mêmes résultats) est d'employer le docétaxel,38 dont une étude randomisée a été présentée à divers congrès cette année.
Une évaluation chez 3603 patients atteints de cancer de la prostate confirme les travaux de Boccardo et indique l'efficacité du bicalutamide (Casodex ®) qui diminue le risque de progression à deux ans de 43% (risque proportionnel 0,57, intervalle de confiance 95% : 0,48-0,69 ; p 39
L'EORTC l'ayant montré, et ce travail le confirmant, le blocage androgénique avant et pendant une radiothérapie doit être désormais un standard de traitement de certains cancers de la prostate irradiés à but curatif (et pourquoi pas pour ceux opérés ?). Une étude sur 456 patients montre avec plus de six ans de temps d'observation médian, que l'ajout de gosereline, 3,6 mg toutes les quatre semaines et de flutamide, 250 mg trois fois par jour pendant deux mois avant, et pendant l'irradiation augmente le contrôle local (42% contre 30%, p = 0,016) et la survie sans rechute (33% contre 21%, p = 0,004) et diminue les métastases à distance (34% contre 45%, p = 0,04), et la mortalité (23% contre 31%, p = 0,05). Cet effet paraît cependant limité aux cas favorables avec un indice de Gleason 2-6 où la survie est de (70% contre 52%, p = 0,015) avec huit ans d'observation médiane. Cette analyse est rétrospective, et donc sujette à caution.40
Le cisplatine, avec sa toxicité, reste-t-il la pierre centrale sur laquelle le traitement d'un carcinome bronchique non petites cellules (BPNPC) doit se baser ? Les études cliniques avec des associations diverses sans dérivé de platine donnent souvent des taux de réponse acceptables,41,42,43 et nous attendons tous que l'étude du groupe coopérateur américain ECOG1594 soit publiée in extenso. La présentation des résultats aux divers congrès montre que les régimes suivants : paclitaxel 135 mg/m2/24 heures et cisplatine 75 mg/m2 ; docétaxel 75 mg/m2/1 heure et cisplatine 75 mg/m2 ; gemcitabine 1000 mg/m2 les jours 1, 8, 15 et cisplatine 100 mg/m2 J1, et enfin paclitaxel 225 mg/m2/3 heures et carboplatine AUC 6 sont équivalents. De nombreuses études ont associé docétaxel et paclitaxel à d'autres produits, et montrent que les régimes sans platine ne sont pas plus mauvais que ceux avec platine. Mais si l'on considère le coût des nouveaux produits, on peut se demander s'il y a un réel progrès. Le groupe américain appelé SWOG a comparé le paclitaxel plus carboplatine (PC) à l'association classique vinorelbine plus cisplatine (VC) pour les patients avec carcinome bronchopulmonaire non petites cellules. Le taux de réponse (28% bras VC et 25% bras PC), la survie médiane de huit mois et la survie à un an de 36% et 38% sont semblables, et malgré quelques différences de toxicité, l'étude de qualité de vie ne montre pas d'avantage pour le bras PC, qui est par contre plus cher.44 Et pour diminuer les coûts, on peut aussi se demander si le dogme de six cycles de chimiothérapie se justifie vraiment dans une situation palliative, en tout cas pour de nombreux patients où l'on n'observe guère d'effet supplémentaire dès le troisième cycle de traitement.45
Le carboplatine est-il un produit à considérer en monothérapie chez des malades atteints de carcinome pulmonaire «petites cellules» à mauvais pronostic (espérance de vie de moins d'un an ou indice de Karnofsky initial de 50 ou moins) ? Une étude britannique l'a comparé à une association de cyclophosphamide, doxorubicine (adriamycine) et vincristine (CAV) et à cause d'une moindre toxicité sur les neutrophiles (mais une plus grande toxicité plaquettaire), les auteurs suggèrent cette possibilité. On note tout de même que 48% des patients sous CAV contre 41% des patients sous carboplatine ont eu une amélioration des symptômes dus à la maladie (dyspnée améliorée dans 66% contre 41%, et toux dans 21% contre 7% des patients), ceci allant de pair avec un taux de réponse meilleur, même si statistiquement non différent (38% vs 25%, p = 0,15) et une survie à un an de 12% contre 6%.46 Et si les patients en rechute d'un carcinome pulmonaire à petites cellules demandent un traitement de «rattrapage», on peut envisager de leur proposer du topotécan, modestement actif.47
Il est prouvé que le chirurgien joue un rôle déterminant dans le devenir à long terme des malades atteints de cancer colorectal. Cela fait que certains ont douté de l'importance de la radiothérapie pour améliorer le contrôle local et éventuellement la survie. Une étude sur 1861 patients opérés avec une technique moderne montre que la radiothérapie pré-opératoire doit encore jouer un rôle, que nous qualifierions de standard.48 Et le rôle de la chimiothérapie pour augmenter le contrôle local par la radiothérapie dans le traitement du carcinome colorectal est aussi accepté et renforcé par une étude suédoise.49 Mais est-ce un standard ? L'étude-clé nous manque, mais les indications sont suffisantes pour le suggérer. La question est : quelle chimiothérapie ? L'étude de 4927 patients en Angleterre (QUASAR 1)50 répondra-t-elle en partie à la question, d'autant plus complexe que de nouveaux agents très efficaces sont déjà employés en situation métastatique ?
Dans le carcinome colorectal métastatique, le standard est pour de nombreux pays une association de fluorouracil et d'irinotécan (Campto ®),51 d'autant qu'une étude présentée à divers congrès, mais non publiée, démontrerait l'efficacité en cas de rechute d'une association avec l'oxaliplatine.
Une autre question préoccupe l'oncologue médical : quand pourra-t-on remplacer le fluorouracil par la capécitabine dans les traitements adjuvants, vu l'efficacité et la simplicité d'emploi de ce produit actif per os en situation métastatique ?52
Le suivi post-traitement semble montrer l'importance d'un ultrason hépatique et de la colonoscopie qui ont permis de détecter vingt-deux rechutes opérables, alors que la mesure itérative du CEA, la radiographie du thorax et l'examen clinique en ont mis en évidence encore six, sur un collectif de 496 patients suivis, avec un total 210 rechutes, sur une période médiane d'observation de 43 mois.53
L'importance de l'excision de la masse primitive et le rôle modeste mais évident de l'immunothérapie sont soulignés par plusieurs articles récents. Hélas, rien de bien nouveau.54-57
L'inhibiteur de la tyrosine kinase STI571 n'a rien de magique, mais est un bon exemple d'un produit actif sur un mécanisme qui n'est pas présent seulement dans un type de cancer (les leucémies myéloïdes chroniques bcr-abl positives). Son activité est remarquable dans les tumeurs stromales gastro-intestinales (rares mais à ne pas méconnaître vu l'implication thérapeutique) et en évaluation dans d'autres indications.58,59 L'ecteinascidin ET-743 a été soumis aux autorités pour enregistrement avec l'indication sarcome des tissus mous ; nous attendons la publication des études cliniques pour en reparler.
La «doxorubicine liposomale pegylée»
(Caelyx ®), nouveau produit avec, en deuxième ligne thérapeutique, 19,7% de réponses contre 17% pour le topotécan et une survie de soixante semaines contre 56,7, a obtenu l'indication «ovaire 2e ligne» auprès des autorités d'enregistrement. Les résultats chez les patientes «sensibles au platine en première ligne» étaient plus encourageants, mais notons que pour les patientes «réfractaires au platine» le topotécan a peut-être un avantage, statistiquement non significatif.60
Deux cent quatre-vingt-dix-sept patientes ont été randomisées en première ligne métastatique de cancer du sein pour recevoir une anthracycline liposomale (Myocet ®) avec du cyclophosphamide comparée à la même anthracycline (doxorubicine, adriamycine) avec du cyclophosphamide. Les résultats montrent une moindre cardiotoxicité, mais seulement à partir de doses d'anthracycline de 480 mg/m2. A-t-on vraiment besoin de ce produit dans les cas métastatiques ?61
Les progrès en oncologie médicale sont lents, car nous avons tous appris à faire attention au risque que présente un enthousiasme prématuré. Les journaux quotidiens et même les mensuels apportent occasionnellement des nouvelles sensationnelles ou, devrions-nous dire, sensationnalistes qui remplissent les patients et leurs familles de faux espoirs ou de soucis tout aussi injustifiés. L'information est un droit, même un devoir, mais comment la rendre objective ? De plus les librairies sont pleines de livres qui dénoncent on ne sait quels complots des «milieux» de la médecine «officielle», qui dénigreraient des progrès «évidents». Donc, dans ce climat, retenons ce qui est d'un niveau d'évidence I, à la limite II, et restons prudemment intéressés au reste, qui ne peut modifier l'attitude du praticien. Telle est la limite de cet article sur les progrès accomplis en 2001, article qui passe sous silence des communications importantes à des congrès, qui néglige des avancées potentiellement spectaculaires dans certaines phases initiales de traitement, ou pis encore au niveau du laboratoire, où le nombre de souris guéries est remarquable. Mais les progrès sont là, l'impact sur la qualité de vie et sur la durée de la vie sans symptômes et sur la durée de vie absolue apparaissent de plus en plus évidents, pour une minorité de malades. Et 2002 sera, sans doute, une année riche en bonnes nouvelles, et apportera quelques déceptions.