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La suspension du col vésical par l'espace de Retzius a été progressivement remplacée ces huit dernières années par la création d'un néo-support urétral réalisé par la pose d'une bandelette sous-urétrale, laissée en place tension-free dans les tissus périurétraux.D'abord extériorisée dans la région sus-pubienne, après un long passage à l'aveugle dans la région rétro-symphysaire, la technique de Tension-free Vaginal Tape (TVT), grevée d'un taux de complications significatif (perforations vésicales, vasculaires et digestives, parfois létales) est en train d'être supplantée par la technique de bandelette extériorisée par les trous obturateurs (Trans-Obturator Tape, (TOT)) après un court trajet sous les branches ischio-pubiennes. Les résultats obtenus avec ces deux techniques sont identiques avec, pour la technique TOT, une absence de perforations vésicales, un effet obstructif moindre sur le col vésical et l'impossibilité de plaies vasculaires ou digestives.
L'histoire du traitement chirurgical de l'incontinence urinaire à l'effort, associée ou non à des troubles statiques de la filière génitale, est la succession d'une ribambelle de techniques : plus de 140 procédures chirurgicales ont été décrites depuis que, dans les débuts de ce siècle, les chirurgiens puis les gynécologues ont tenté d'améliorer l'existence quotidienne de femmes handicapées par cette pathologie.
D'abord abordé par voie vaginale pendant plus de 40 ans, le traitement chirurgical de l'incontinence urinaire à l'effort passe à l'abord rétro-pubien avec l'ère des colposuspensions (Marshall-Marchetti-Krantz, puis Burch), longtemps et encore aujourd'hui d'ailleurs considérées comme le gold standard du traitement chirurgical de l'incontinence urinaire à l'effort.
Sous l'impulsion d'Ulmsten en Norvège dans les années 1996, le concept de chirurgie «mini-invasive» apparaît dans les salles d'opérations européennes. L'ingéniosité des gynécologues opérateurs conjuguée au savoir-faire des chercheurs en bio-matériaux imagine et crée les techniques de bandelettes sous-urétrales, restaurant le défect d'ancrage de l'urètre à la face postérieure de la symphyse pubienne en créant un néo-ligament grâce à une bandelette laissée en place selon le concept désormais nouveau du «tension-free». La technique de Tension-free Vaginal Tape (TVT) est née : simple, rapide, avec d'excellents résultats de continence postopératoires, mais grevée, en raison de son passage à l'aveugle dans l'espace de Retzius, de complications peu graves, les perforations vésicales, et malheureusement plus graves, les perforations vasculaires et digestives, parfois létales.
Pour cette raison, Delorme en 2001 décrit le premier la voie trans-obturatrice (Trans-Obturator Tape ou TOT) dans laquelle la bandelette est extériorisée à la peau par les trous obturateurs, évitant l'espace de Retzius.
L'objet de cette étude est de comparer une population de nos patientes opérées par la technique TVT à nos premières patientes opérées par la technique de TOT.
Nous avons comparé une population de patientes opérées par la technique de TVT (N : 119) et par la technique de TOT (N : 34) passée en mode out-in, ceci après un bilan uro-gynécologique complet comprenant un questionnaire, un examen clinique, un examen périnéosonographique, un examen urodynamique conventionnel avec cystométrie, sphinctérométrie au repos et à l'effort en position couchée et debout et débitmétries libres et instrumentées.
Le matériel prothétique utilisé a été pour le groupe TVT une bandelette de polypropylène (Gynecare TVT®) et pour le groupe TOT une bandelette de polypropylène également (bandelette Gynecare TVT® dont on a coupé les alènes d'introduction + bandelette Cousin®).
Le résultat postopératoire a été évalué par un questionnaire postal envoyé à chacune des patientes. Le questionnaire a porté sur les points suivants : continence à l'effort, continence à l'urgence, dysurie, troubles de la miction, force du jet, infections urinaires, douleurs de cicatrices, degré de satisfaction, qualité de vie depuis l'intervention.
Le drop out a été de 30% pour le groupe TVT et de 0% pour le groupe TOT.
Mentionnés dans le tableau 1, les deux groupes sont semblables dans le profil de population étudiée, à l'exception du nombre plus restreint de patientes présentes dans le groupe TOT et de la durée beaucoup plus courte de leur suivi postopératoire.
Les résultats postopératoires sont identiques dans les deux groupes : 92/94% de patientes signalent une disparition complète ou presque complète de leur incontinence à l'effort, 60/53% une disparition de leurs épisodes d'incontinence d'urgence, ceci sans troubles mictionnels chez 72/62%, ou alors avec une miction légèrement difficile à initier chez 27/38%. La seule différence significativement présente se trouve dans le taux plus élevé de patientes avec diminution de la force du jet urinaire, dans le groupe TVT : 66/30%. Les deux populations de patientes décrivent une amélioration similaire de leur qualité de vie : 84/86% (tableau 2).
Le taux de complications est pratiquement le même dans les deux groupes à une exception : il n'y a aucune perforation vésicale dans le groupe TOT, alors qu'il est de 7% dans le groupe TVT (tableau 3) alors que les perforations vaginales peropératoires sont présentes chez 6% des patientes opérées par la technique TOT.
Alors que les premières interventions pour prolapsus sont faites par voie basse et remontent à 1823,1 la première technique correctrice d'incontinence urinaire est décrite par Kelly en 1913 : entreprise par abord vaginal «in order to suture together the torn or relaxed tissues at the neck of the bladder», la colporaphie antérieure vise à apporter un urétro-soutènement à la plaque vésico-urétrale déhiscente. De nombreuses modifications sont ensuite apportées à cette technique abordée à l'origine par une simple incision de colpotomie médiane : colpotomie en T inversé (Watson en 1924, Miller en 1928, puis Heaney, en y associant une hystérectomie vaginale, en 1940), dissection et plicature étendue jusqu'au méat urétral (Kennedy en 1937), avec pénétration dans l'espace de Retzius (Kennedy en 1955), en combinant une approche vaginale et rétro-pubienne (Ball et Hoffman, Zacharin et Gleadall en 1963), réalisant une technique d'urétropexie par abord vaginal (Powell en 1981) ou alors décrivant une colporaphie antérieure modifiée qui utilise des fils de sutures à résorption tardive allant «gratter» la face postérieure de la symphyse pubienne pour les plus profonds d'entre eux (Beck et Mac Cormick en 1982).2 A l'exception de cette dernière technique qui amène, selon leurs auteurs, une guérison de 91%, les techniques de colporaphie antérieure se montrent «trop modestes» dans leurs résultats postopératoires : de 6% à une année, le taux de succès chute à 37% à 5 ans3 dans une étude randomisée comparant voie vaginale, voie rétro-pubienne et voie endoscopique, ce que confirme une récente revue effectuée par les auteurs de la Cochrane.4
Elles sont donc abandonnées au profit des abords rétro-symphysaires : en 1949, Marshall Marchetti et Krantz décrivent leur technique de suspension vésico-urétrale pour corriger l'incontinence à l'effort chez des patientes «with mobility and marked sagging of the vesical base and outlet». L'urétropexie rétro-pubienne suspendant le tissu vaginal para-urétral au périoste de la face postérieure du pubis, et même au cartilage de la syndesmose pubienne, apporte d'excellents résultats postopératoires avec, pour Krantz, un taux de guérison subjective de 96% sur une série de 3861 femmes opérées, et suivies pendant 31 ans !5 Une autre série trouve des chiffres de guérison «subjective» similaires : 90% à une année, 86% à 5 ans, 75% à 15 ans.6 Malheureusement le risque de 2,5% d'ostéite pubienne7 par essaimage bactérien inoculé par les points d'ancrages périostés stimule les chirurgiens à y apporter une modification de taille, celle de Burch : le col vésical sera soulevé «en hamac» par des points de suspension des culs-de-sacs vaginaux latéraux aux ligaments de Cooper : le point d'ancrage est solide et ne peut être infecté par les sutures, le col vésical est ainsi parfaitement stabilisé.
Avec cette technique, le gold standard du traitement chirurgical de l'incontinence urinaire est trouvé, générant un taux moyen de succès de 79% et un taux d'amélioration de 90% (niveau d'évidence 2) même si ce taux succès semble quelque peu s'effriter avec les années.8
Dans les années 1990, la chirurgie laparoscopique s'intéresse à la colposuspension, même si les diffficultés techniques ne permettent pas à tout gynécologue même bien formé d'aborder cette technique avec des temps opératoires «décents». La voie laparoscopique parvient à redonner une continence chez 80% des patientes opérées soit environ 10% de moins que la technique open, accordant à la voie laparoscopique selon la méta-analyse de Morris en 2001,9 un taux d'efficacité comparable à la technique open. Malheureusement, les techniques de colposuspension ne peuvent pas traiter l'ensemble des femmes souffrant d'incontinence urinaire : idéales pour les patientes présentant une incontinence urinaire avec hypermobilité du col vésical, elles ne permettent pas de traiter les incontinences à l'effort sans hypermobilité du col vésical, avec déficit sphinctérien intrinsèque.
L'idée de traiter l'incontinence urinaire à l'effort (IUE) par une technique «mini-invasive» en créant un «néo-ligament» pubo-urétral revient à Ulmsten dans les années 1996, qui publie une étude multicentrique deux ans plus tard :10,11 une bandelette de polypropylène à larges pores, protégée par une gaine plastique et montée sur deux alènes de 5 mm de diamètre concrétise ce concept physiopathologique. Introduites par une incision sous-urétrale de part et d'autre de l'urètre moyen (fig. 1), ces deux alènes traversent le retzius au ras de la symphyse puis la musculature de la paroi abdominale et la peau (fig. 2). Elles sont ensuite sectionnées, et la bandelette ajustée de manière lâche sous l'urètre moyen laissée libre, tension-free, dans les tissus après avoir été coupée dans le tissu sous-cutané.
Cette technique dite de Tension-free Vaginal Tape bouleverse deux concepts jusqu'alors fondamentaux du traitement chirurgical de l'IUE :
I La suspension du col vésical à une structure fixe : la bandelette TVT réalise une structure tension-free.
I La région de l'urètre moyen endroit de condensation maximale du sphincter strié de l'urètre que l'on évite soigneusement de toucher chirurgicalement jusqu'alors est l'endroit où l'on appose la bandelette TVT rapidement colonisée par les fibroblastes de la patiente, offrant ainsi à l'urètre sa nouvelle structure de soutien.
Les taux de succès postopératoires se révèlent «fastueux» : analysées à trois ans postopératoires, 86% des patientes sont complètement guéries, 11% significativement très améliorées dans la première série d'Ulmsten.12 La technique, qui a en outre l'avantage d'être mini-invasive, pouvant même être réalisée en anesthésie locale, se répand rapidement dans le monde entier et d'autres séries de patientes sont analysées et publiées : les larges cohortes de patientes montrent un taux de guérison de 80% et d'amélioration de 94%, un taux de succès identique à la colposuspension selon Burch par laparotomie.8
Malheureusement, cette technique TVT a un prix, normal pour certains opérateurs, trop lourd pour d'autres, dû aux errances possibles du trajet des alènes dans leur long cheminement à l'aveugle dans l'espace de Retzius :
I Perforations vésicales variant entre 2 et 23% (8% pour notre collectif), les opérateurs entraînés ramenant ce pourcentage à 2-3 %.
D'autres complications plus rares, non observées dans notre série, sont décrites :
I Des lésions urétrales primaires ou secondaires avec même transfixion de l'urètre, peut-être par pose d'une bandelette trop tendue.
I Des hématomes du Retzius et des grandes lèvres : avec une perte de sang supérieure à 300 ml chez 3% des patientes.
I Des lésions nerveuses en particulier du nerf obturateur et du nerf ilio-inguinal.
I Des plaies des gros vaisseaux, épigastriques, iliaques externes13 et fémoraux , présentes surtout lors d'un geste mal contrôlé (le passage de l'alène exige parfois une force certaine qui doit être dirigée avec une angulation inférieure à 25 degrés par rapport à la verticale) et des plaies digestives, grêle et gros intestin (quinze cas rapportés par Johnson et Gynecare, trois cas dans la littérature14). Plusieurs patientes, cinq pour ce qui est publié, vont payer de leur vie le traitement chirurgical de leur incontinence.
Pour cette raison, Delorme15 dans les années 2001-2002, s'inspirant peut-être de la chirurgie vétérinaire, a l'idée de garder les avantages de cette technique de bandelette sous-urétrale tension-free en remplaçant le long trajet à l'aveugle dans l'espace de Retzius par un trajet plus court : passant sous les branches ischio-pubiennes, la bandelette est extériorisée à la peau après avoir passé par les trous obturateurs. La technique de TVT est remplacée par la technique de Trans-Obturator Tape (fig. 3).
Nous avons suivi ce cheminement de la pensée chirurgicale et passé du TVT au TOT. Dans nos deux séries, l'avantage de la technique TOT est évident : même taux de guérison de l'incontinence à l'effort et d'urgence, même taux de légers troubles mictionnels (difficultés légères d'initiation de la miction) avec significativement moins d'effet obstructif (diminution de la force du jet) bien que ce dernier point reste à confirmer avec le suivi de nos patientes à plus longue distance, même taux de satisfaction et d'amélioration de la qualité de vie de 94%.
Autre avantage et de taille : la technique TOT n'a été à l'origine d'aucune complication sérieuse : aucune perforation vésicale ou du col vésical (on se trouve en dessous du plan de la vessie), aucune hémorragie sévère.
Les quelques rares études parues dans la littérature confirment notre impression et nos «chiffres» : Mellier avec une étude portant sur 99 patientes avec TVT et 93 patientes avec TOT trouve également un taux de guérison identique au nôtre (90% TVT/95% TOT), un taux de satisfaction identique (84% TVT/92% TOT) avec également plus de troubles mictionnels avec la technique TVT (48%) qu'avec la technique TOT (25%) et un taux de perforations vésicales de 10% avec le TVT, absentes avec le TOT, taux de succès que le même auteur publie dans la littérature internationale.16
Enfin, seule étude randomisée TVT/TOT avec un suivi d'une année pour les deux techniques, celle de Renaud de Tayrac :17 patientes très satisfaites et satisfaites : 97% avec TVT, 87% avec TOT, non satisfaites : 3% avec TVT, 13% avec TOT, troubles mictionnels subjectifs identiques (23% avec TVT, 17% avec TOT), mais avec des critères tels que rétentions urinaires précoces + études pression-débit semblant montrer moins d'obstructions vésicales avec le TOT.
En conclusion les deux techniques offrent des résultats similaires et un taux élevé de satisfaction des patientes : malgré ses bons résultats, la technique TVT se voit progressivement remplacée par la technique TOT laquelle offre un taux de complications nettement moins élevé, et surtout rend impossible une complication létale par plaie vasculaire ou digestive.
La technique TOT en est à ses débuts et doit bénéficier encore des connaissances qui seront acquises grâce à un suivi à plus long terme des patientes. L'abord chirurgical du trou obturateur par une technique out-in avec une dissection sous-urétrale plus étendue doit être dans le futur comparé à la technique in-out ne nécessitant qu'une dissection sous-urétrale à minima. Ces questions seront résolues dans les années à venir.
En 90 ans, la pensée chirurgicale visant à guérir l'incontinence urinaire à l'effort, invalidité humiliante pour la femme, a considérablement évolué : de l'abord vaginal à l'espace de Retzius, puis au trou obturateur, elle peut encore évoluer vers une chirurgie dont la qualité actuelle peut être qualifiée de bonne, mais qui fera peut-être sourire la génération prochaine des opérateurs, qui n'auront peut-être plus besoin d'opérer : la première publication de reconstruction sphinctérienne expérimentale avec des myoblastes autologues clonés en cultures, chez le porc, date de deux ans !18 W