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Fallbeschreibung
Anamnese
Ein 28-jähriger Somalier mit intermittierendem Husten wurde auf unserer Notfallstation vorstellig. Er berichtete von Hustenattacken beim Schlucken von fester und flüssiger Nahrung, kaum jedoch zwischen den Mahlzeiten. In der Folge waren auch leichte Blutbeimengungen im Sputum aufgefallen. Ferner traten Schmerzen beim Schlucken fester, kantiger Boli auf (Odynophagie), sodass er die Nahrungsaufnahme mied. Innert weniger Wochen hatte er etwa 10 Kilogramm Gewicht verloren. Seit einigen Tagen bestanden zusätzlich Fieber und Nachtschweiss.
Frage 1: Welche Verdachtsdiagnose muss unter Berücksichtigung der primär geschilderten Symptome (Husten beim Schlucken, Odynophagie) des Patienten in Betracht gezogen werden?
a) Akute virale Tracheobronchitis
b) Bronchuskarzinom
c) Offene Lungentuberkulose
d) Ösophago-respiratorische Fistel
e) Fremdkörper in den oberen Atemwegen
Von einer näheren Angehörigen wusste der Patient, dass diese an Tuberkulose erkrankt war. Bei der Einreise in die Schweiz gut zwei Jahren zuvor war er in einem Heim untergebracht, in dem ebenfalls Tuberkulosefälle (offene Lungentuberkulose) auftraten. Ein vorgängig im Rahmen der hausärztlichen Konsultation angefertigtes Röntgenbild war unauffällig hinsichtlich Kavernen oder Infiltraten, die Hili waren beidseits prominent, eine klassische Verbreiterung des Mediastinums lag nicht vor. Eine bei vermutetem, pulmonalem Infekt begonnene Antibiotikatherapie mit Amoxicillin/Clavulansäure brachte keine Besserung.
Im klinischen Untersuch fanden sich beidseits leicht vergrösserte, indolente Lymphknoten zervikal sowie bibasal abgeschwächte Atemgeräusche in der Lungenauskultation. Der Patient war afebril (37,0 °C) und kardiopulmonal stabil.
Im Labor waren einzig eine Erhöhung des C-reaktiven Proteins (CRP: 49 mg/l, Norm: <5 mg/l) und eine leichte Lymphopenie (1,29 G/l) auffällig.
Zur genaueren Evaluation der Leitsymptome «Husten und Odynophagie» wurde eine Computertomographie des Halsbereichs und Thorax durchgeführt. Es zeigten sich beidseitige, basale, fleckige Infiltrate in der Lunge, leicht vergrösserte Lymphknoten hilär und signifikant vergrösserte Lymphknoten mediastinal (der grösste davon infrakarinär mit 11 mm). Die klinisch auffälligen zervikalen Lymphknoten liessen sich bildgeberisch nicht als signifikant vergrössert kategorisieren (<5 mm). Zudem ersichtlich war ein kleines Luftbläschen zwischen Trachea und Ösophagus (Abb. 1).
Frage 2: Welcher der oben genannten Befunde passt nicht klassischerweise zur einer Tuberkuloseinfektion?
a) CRP-Erhöhung
b) Leichte Lymphopenie
c) Hiläre/mediastinale Lymphadenopathie
d) Veränderte Lungenauskultation
e) Freie Luft zwischen Trachea und Ösophagus
Im Gastrografin-Schluckversuch stellte sich aussergewöhnlicherweise eine Fistel zwischen dem Ösophagus und dem linken Hauptbronchus dar (Abb. 2A).
Als endoskopisches Korrelat hierzu fand sich in der Gastroskopie eine kleine, leicht eingesenkte Öffnung im proximalen Ösophagus-Drittel in vollständig reizloser, ösophagealer Schleimhaut (Abb. 3).
In der Direktmikroskopie von drei verschiedenen Sputumproben sowie der daraus durchgeführten PCR1 (Mycobacterium-tuberculosis-Komplex, GeneXpert® MTB/RIF) konnten keine entsprechenden Erreger identifiziert werden.
Auch das Punktat aus einem mediastinalen Lymphknoten, das mittels endosonographischer, gezielter Feinnadelpunktion (FNP) gewonnen wurde, zeigte lediglich reaktive Veränderungen ohne Nachweis säurefester Stäbchen sowie ebenfalls eine negative PCR.
Frage 3: Welche Abklärung gilt als Goldstandard der Tuberkulosediagnostik?
a) Die Kultur
b) Die PCR-Untersuchung (GeneXpert® MTB/RIF)
c) Der Tuberkulin-Hauttest
d) Die direktmikroskopische Untersuchung
e) Der Interferon-Gamma-Test
Aus der angelegten Kultur (Goldstandard) einer induzierten Sputumprobe sowie aus dem Punktat des Lymphknotens liess sich später in den angelegten Kulturen Mycobacterium africanum isolieren. Der zusätzlich durchgeführte HIV-Screeningtest war negativ.
In Zusammenschau der Befunde stellten wir die Diagnose einer tuberkulösen, ösophago-bronchialen Fistel ausgehend von einer Lymphknotentuberkulose der mediastinalen Lymphknoten durch den Erreger Mycobacterium africanum. Aufgrund der Fistel bei einschmelzendem Lymphknoten konnten die Erreger über die Luftwege durch den Husten nach aussen gelangen. Ausserdem kam es durch die Verbindung des Gastrointestinal- und Respirationstraktes zu wiederholten Aspirationen.
Frage 4: Welche Therapie sollte nun eingeleitet werden?
a) Rifampicin/Moxifloxacin
b) Rifampicin/Isoniazid/Streptomycin
c) Rifampicin/Isoniazid/Ethambutol/Pyrazinamid + Vitamin B6
d) Doxycyclin mono
e) «Watchful waiting»
Aufgrund der rezidivierenden Aspirationen und aus Sorgen einer möglichen Mediastinitis wurde die Antibiotikatherapie mit Amoxicillin/Clavulansäure intravenös weitergeführt und eine nasogastrische Sonde zur Sicherstellung der Ernährung eingelegt. Bereits hierunter kam es zu einer deutlichen Abnahme des Hustens. Nach Austestung auf eine genetische Rifampicinresistenz des Tuberkuloseerregers wurde eine antituberkulöse Vierertherapie mit Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol und Pyrazinamid gestartet. Vitamin B6 wurde zusätzlich supplementiert. Nach günstigem Verlauf mit spontanem Rückgang der Fistel (Abb. 2B) konnte die Magensonde gezogen und ein rascher Kostaufbau durchgeführt werden.
Frage 5: Welche Aussage zur Behandlung der Tuberkulose stimmt nicht?
a) Zur Sicherstellung der Therapieadhärenz eignet sich die regelmässige Kontrolle der Tabletteneinnahme mittels «directly observed therapy» (DOT).
b) Die klassische Viererkombination kann nach 2 Monaten bei gutem Verlauf auf eine Zweierkombination mit Isoniazid und Rifampicin umgestellt werden.
c) Im Verlauf der Behandlung sollten erneut Kulturen angelegt werden.
d) Eine Umgebungsabklärung ist typischerweise nicht nötig.
e) Zum Monitoring allfälliger Medikamentennebenwirkungen ist die Kontrolle von Leberfunktionsparametern (Transaminasen) empfohlen.
Die weitere kontrollierte Therapie («directly observed therapy» [DOT]) erfolgte ambulant mit engmaschigen Nachkontrollen durch die Infektiologie und den Hausarzt. In den empfohlenen, anfänglich durchgeführten Laboruntersuchungen zeigten sich zweimalig normwertige Leberfunktionsparameter [1]. Zwei Monate nach Therapiebeginn liessen sich in einer neu angelegten Kultur keine Erreger mehr nachweisen, sodass Ethambutol und Pyrazinamid gestoppt werden konnten. Die weitergeführte, tuberkulostatische Therapie mit Rifampicin und Isoniazid wurde nach insgesamt sechs Monaten beendet. Die entsprechenden Umgebungsabklärungen wurden durch die Lungenliga Schweiz durchgeführt.
Diskussion
Tuberkuloseinfektion: Manifestationsformen
Eine Tuberkulose wird durch Erreger des Mycobacterium-tuberculosis-Komplex (Mycobacterium tuberculosis, africanum, bovis, microti, caprae, canettii, pinnipedii) verursacht. Die häufigste Form der Primärtuberkulose ist eine Lungentuberkulose mit pulmonalen Symptomen (Husten, Auswurf, ev. Hämoptysen) begleitet von klassischen B-Symptomen (Fieber, Nachtschweiss, Gewichtsverlust) [1, 2]. Auch bei unserem Patienten lagen pulmonale Symptome vor, eine klassische Lungentuberkulose liess sich aber nicht nachweisen. Die Aussaat der Mykobakterien ins Sputum erfolgte sekundär nach Entstehung einer Fistel zwischen dem infizierten Lymphknoten und den Luftwegen. Wichtig zu bedenken ist hierbei, dass in bis zu 14% der Tuberkulosefälle eine rein extrapulmonale Präsentation vorliegen kann (auch als Primärtuberkulose), was die Diagnosestellung erschwert [2].
Zu den möglichen Manifestation der extrapulmonalen Tuberkulose zählen unter anderem die Lymphknotentuberkulose (typischerweise hilär oder mediastinal), eine Pleuritis tuberculosa, klinisch häufig mit rezidivierenden Pleuraergüssen vergesellschaftet, eine Knochen- oder Gelenktuberkulose. Ferner können eine Miliartuberkulose mit Aussaat der Bakterien in theoretisch jedes Organ oder sogar eine Tuberkulosesepsis (Landouzy-Sepsis) vorliegen – letztere zwei treten vor allem bei immunkompromittierten Personen auf [1, 2]. Die Entstehung einer Fistel mit Verbindung zwischen dem Pulmonal- und Gastrointestinaltrakt ist eine seltene Komplikation einer Tuberkulose (hier ausgehend von einer Lymphknotentuberkulose) und differentialdiagnostisch vor allem von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (insbesondere Morbus Crohn) abzugrenzen [3].
Mycobacterium africanum
Mycobacterium africanum ist ein grampositives, säurefestes Stäbchen und gehört zum Mycobacterium-tuberculosis-Komplex, zusammen mit den anderen humanpathogenen Spezies Mycobacteriumtuberculosis sensu stricto, Mycobacterium bovis und Mycobacterium canettiisowie anderen Spezies, die pathogen für Tiere sind (Mycobacterium caprae, Mycobacterium microti und Mycobacterium pinnipedii) [4, 5]. Während bei Tuberkulosepatienten in Europa und den USA selten Mycobacterium africanum nachgewiesen werden kann, liegt die Häufigkeit in Westafrika zwischen 18–66% [6]. Das Krankheitsbild einer Mycobacterium-africanum-Tuberkulose unterscheidet sich nicht wesentlich von Mycobacteriumtuberculosis, und auch sie wird wie die klassische Tuberkulose bei Fehlen von erworbenen Resistenzen mit einer Viererkombination (Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol, Pyrazinamid) in der Intensivphase und im Verlauf mit einer Zweierkombination (Isoniazid, Rifampicin) in der Konsolidierungsphase behandelt.
Infektiöse Fisteln des Respirations- und Gastrointestinaltraktes
Ein Konsens über die richtige Herangehensweise an ösophago-bronchiale oder generell pulmo-gastrointestinale Fisteln existiert bisher nicht. Ein entscheidender Schritt im Findungsprozess der richtigen Therapie ist sicherlich die Klärung der zugrunde liegenden Krankheit. So bedürfen beispielsweise Morbus-Crohn-assoziierte und andere chronifizierte Fisteln im Gastrointestinaltrakt eher einer chirurgischen Therapie [7]. Dagegen hat sich der direkte, endoskopische Verschluss von akuten und subakuten, traumatischen, post-interventionellen und chirurgischen Fisteln – eine suffiziente Drainage der extraluminalen Seite vorausgesetzt – im Gastrointestinaltrakt längst etabliert [8, 9]. Das Vorgehen bei spontanen, infektassoziierten Fisteln, besonders mit Verbindung zwischen Respirations- und Gastrointestinaltrakt, ist indes völlig unklar. So ist es nicht erstaunlich, dass in der Literatur für ösophago-bronchiale tuberkuloseassoziierte Fisteln vom endoskopischen Verschluss mittels «over-the-scope clip» (OTSC) bis Abwarten unter medikamentöser Therapie erfolgreiche Fallbeispiele zu finden sind [10–14]. Was also tun, bei fehlender Evidenz? Einsatz der zunehmenden technisch-endoskopischen Möglichkeiten versus abwartendes Verhalten? Die praktische chirurgische Erfahrung lehrt dagegen, dass infizierte Wunden und möglicherweise auch infektassoziierte Fisteln von einer sekundären, offenen Wundheilung profitieren. Dieses chirurgische Allgemeinwissen wollten wir nicht unberücksichtigt lassen, sodass wir uns für eine konservative Therapie entschieden haben. Der erfreuliche Verlauf hat uns recht gegeben.
Fazit
Die typische klinische Präsentation einer Tuberkulose ist die Lungentuberkulose und beinhaltet vorwiegend pulmonale Symptome und B-Symptome. Andere Manifestationsarten sind seltener, bei entsprechender Risikokonstellation (Herkunft, Exposition) sollte eine Tuberkulose aber bei bestehendem Verdacht immer gesucht werden.
Ein Konsens zur Therapie spontaner, infektassoziierter (oder konkret tuberkuloseassoziierter) Fisteln des Respirations- und Gastrointestinaltraktes gibt es nicht. Therapieentscheide sollten individuell gefällt werden. Eine Orientierung an vertrauten, chirurgischen Therapiegrundsätzen, bei denen sich für infizierte Wunden eine sekundäre, offene Wundbehandlung bewährt hat, ist möglicherweise sinnvoll.
Antworten:
Frage 1: d. Frage 2: e. Frage 3: a. Frage 4: c. Frage 5: d.
Fazit
Die typische klinische Präsentation einer Tuberkulose ist die Lungentuberkulose und beinhaltet vorwiegend pulmonale Symptome und B-Symptome. Andere Manifestationsarten sind seltener, bei entsprechender Risikokonstellation (Herkunft, Exposition) sollte eine Tuberkulose aber bei bestehendem Verdacht immer gesucht werden.
Ein Konsens zur Therapie spontaner, infektassoziierter (oder konkret tuberkuloseassoziierter) Fisteln des Respirations- und Gastrointestinaltraktes gibt es nicht. Therapieentscheide sollten individuell gefällt werden. Eine Orientierung an vertrauten, chirurgischen Therapiegrundsätzen, bei denen sich für infizierte Wunden eine sekundäre, offene Wundbehandlung bewährt hat, ist möglicherweise sinnvoll.
Antworten:
Frage 1: d. Frage 2: e. Frage 3: a. Frage 4: c. Frage 5: d.
Korrespondenz:
Dr. med. Lukas Weidmann
Oberarzt i.V.
Medizinische Klinik
GZO Spital Wetzikon
Spitalstrasse 66
CH-8620 Wetzikon
lukas.weidmann[at]gzo.ch