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Die nicht-invasive Langzeitbeatmung (NIV, Non Invasive Ventilation) ist eine Therapieform, die sich auch beim Patienten zu Hause und in Pflegeheimen immer mehr verbreitet. Sie wird kurz auch « mechanische Heimventilation » genannt. Somit kommen auch Grundversorger immer häufiger in Kontakt mit langzeitbeatmeten Patienten. Die Abbildung 1 zeigt die verschiedenen Formen des NIV.
Die Krankheitsbilder, die zu einer Langzeitbeatmung führen können sind vielseitig. Es handelt sich um Lungenkrankheiten wie COPD, Lungenfibrosen, Cystische Fibrose. Weitere Indikationen für eine NIV sind schlafbezogene Atemstörungen, die nicht mit einem einfachen CPAP-Gerät behandelt werden können, wie schwere zentrale Schlafapnoe, Adipositas-Hypoventilation und Komplexe Schlafapnoe. Auch neuromuskuläre Erkrankungen wie Muskeldystrophien, amyotrophe Lateralsklerose oder Tetraplegie können Indikationen für eine NIV sein.
Wir unterscheiden zwischen einfachen CPAP-Geräten und eigentlichen Beatmungsgeräten. Bei der CPAP Therapie werden die Luftwege durch einen konstanten positiven Druck pneumatisch stabilisiert, eine Atemunterstützung erfolgt nicht. Der Patient muss die gesamte Atemarbeit selbst leisten. Bei hohen CPAP Drucken erhöht sich sogar die Atemarbeit noch, indem gegen den positiven Druck ausgeatmet werden muss. Dieses Problem lösen verschiedene Hersteller damit, dass das CPAP-Gerät bei der Ausatmung den Druck etwas reduziert.
Im Gegensatz dazu muss der Patient bei schwerer respiratorischer Insuffizienz beatmet werden. Das Beatmungsgerät soll den Patienten ganz oder teilweise von der Atemarbeit befreien. Dies lässt der Atemmuskulatur während der Beatmung Zeit, sich zu erholen. Bei komplettem Atemversagen, wie beispielsweise bei gewissen neurologischen Erkrankungen, muss die Beatmung über 24 Stunden ununterbrochen fortgesetzt werden. Sie erfolgt dann häufig invasiv via Trachealkanüle.
Wir unterscheiden zwischen einer vollständigen oder kontrollierten Beatmung, die volumen- oder druckgesteuert durchgeführt werden kann und der assistierten oder unterstützten Beatmung. Während die vollständige, volumenkontrollierte Beatmung in der Regel der stationären Therapie auf der Intensivstation vorbehalten bleibt, ist die druckkontrollierte (« pressure control ») und die druckunterstützte Beatmung (« pressure support ») mit relativ einfach zu bedienenden Geräten mehr und mehr auch die Domäne der Behandlung chronisch ateminsuffizienter Patienten zu Hause. Die Beatmung beschränkt sich häufig auf die Nacht, kann aber auch, je nach Krankheitsbild, während 24 Stunden pro Tag notwendig sein.
Bei der vollständigen oder kontrollierten Beatmung wird dem Patienten die gesamte Atemarbeit abgenommen. Dies ist notwendig, wenn das Atemzentrum nicht mehr genügend auf den CO2 Anstieg reagiert, z.B. bei fortgeschrittenem Adipositas-Hypoventilationssyndrom und bei Formen von zentralen Apnoen, deren Ursache in einer Funktionsstörung der Atemzentren liegt. Die Beatmung erfolgt einerseits mit einem vorgegebenen Druck (Druckdifferenz zwischen Ausatem- und Einatmungsdruck) wie auch mit einer vorgegebenen Atemfrequenz.
Die assistierte oder unterstützte Beatmung wird eingesetzt, wenn das Atemzentrum nicht mehr genügend gut auf die CO2 Erhöhung, wie auch auf den O2 Abfall reagieren kann, weil die Atemmuskulatur für die notwendige Atemarbeit und damit für eine adäquate Ventilation nicht mehr genügend Kraft aufbringt. Dies kann bei COPD und gewissen Formen der Schlafapnoe zutreffen. Oft wird durch das Beatmungsgerät nur eine minimale Atemfrequenz vorgegeben. Falls die Spontanatmung diese Frequenz nicht erreicht, schaltet sich das Beatmungsgerät zu und löst einen Beatmungszyklus aus.
Während bei der invasiven Beatmung Patienten initial intubiert und später tracheotomiert sind, wird bei der NIV über eine Nasen- oder Vollgesichtsmaske beatmet. Entscheidend für den Erfolg einer Langzeit-NIV ist eine intensive und korrekte Instruktion der Patienten. Der Patient muss dazu in Gesprächen, mittels schriftlicher Unterlagen und fachlicher praktischer Anleitung auf seine Heimventilation vorbereitet werden, damit er überzeugt und mit der notwendigen Sicherheit an diese nicht ganz einfache Behandlung herangeht.
In der Regel genügt ein CPAP Gerät. Dies ist keine Beatmungsform, sondern lediglich eine pneumatische Stabilisierung der oberen Luftwege, um deren Kollaps zu verhindern.
In der Regel druckunterstützte Beatmung. Der Beatmungsapparat muss bei zu langen Atempausen den Atemzug auslösen und die Ventilation sichern (normaler Gehalt von paCO2 und paO2 im arteriellen Blut).
Druckunterstützte Beatmung. Der Apparat löst den Atemzug aus, falls die Eigenfrequenz des Patienten zu niedrig ist und unterstützt die Atmung des Patienten bis zum eingestellten Druck. Es handelt sich häufig auch um eine Kombination von obstruktiv bedingten Atempausen und einem adipositasbedingten Atemversagen mit zentraler Komponente. In diesen Situationen muss auch auf eine genügende pneumatische Stabilisierung der oberen Luftwege mit einem genügend hohen positiven Druck während der Ausatmung geachtet werden.
Mit globaler respiratorischer Insuffizienz (erhöhtes paCO2 und erniedrigtes paO2), Kachexie, zunehmender Überlastung und schliesslich Versagen der Atemmuskelfunktion : Nächtliche druckunterstützte Beatmung mit dem Ziel der Entlastung der Atemmuskulatur nachts.
Beginn oft mit druckunterstützter Beatmung, zunächst vorwiegend nachts zur Entlastung der Atemmuskulatur. Bei Progredienz der Atemmuskelschwäche meist Übergang zur Beatmung zusätzlich tagsüber, zunächst zeitweise. Später sind häufig nur noch kurze beatmungsfreie Intervalle möglich und es erfolgt der Übergang zu einer kontrollierten Beatmung.
In der Regel druckunterstützte Beatmung, zu Beginn nachts, später bei zunehmender Insuffizienz der Atemmuskulatur oft über 24 Stunden / d notwendig. Bei hoher Tetraplegie und angeborenen zentralen Atemstörungen (z.B. Undine-Syndrom) ist auch eine Elektrostimulation zur vollständigen Beatmung möglich (Stimulation des N. phrenicus oder direkte Stimulation des Zwerchfells). In einer späteren Krankheitsphase kann eine druckkontrollierte Beatmung notwendig werden.
Grundsätzlich wird immer versucht, den Patienten selber die Atemfrequenz bestimmen zu lassen. Der Beatmungsapparat soll nur dann den Einatmungsbeginn triggern, wenn die Atemfrequenz des Patienten zu langsam ist um eine genügende Ventilation zu erreichen.
Die Abklärung und Indikationsstellung für eine NIV wird in der Regel durch einen Pneumologen oder durch ein schlafmedizinisches Zentrum gestellt. Die Anpassung der Maske und des Gerätes, sowie die initialen medizinischen, technischen und pflegerischen Kontrollen erfolgen durch die verordnenden Zentren, häufig in enger Zusammenarbeit mit den kantonalen oder regionalen Lungenligen, deren Mitarbeiterinnen regelmässig intensiv dafür geschult werden. Die medizinischen Kontrollen führt der Spezialarzt in Zusammenarbeit mit den Hausärzten und häufiger auch in direkter Zusammenarbeit in gemeinsamen Sprechstunden mit der Lungenliga durch. Damit wird eine möglichst optimale medizinische und pflegerischsoziale Betreuung dieser Patientinnen und Patienten gesichert.
Die Zusammenarbeit zwischen Hausarzt, behandelndem Pneumologen / Neurologen und Mitarbeiterinnen der Lungenliga garantiert den Patienten eine lückenlose Betreuung vom Zeitpunkt der Diagnose und der Entscheidung für eine mechanische Heimventilation, über die Anpassung von Maske und Gerät sowie ausführliche Schulung bis hin zur regelmässigen medizinischen Langzeitbetreuung durch die zuständigen Stellen.