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Embolisation der Prostataarterien zur Behandlung der benignen Prostatahyperplasie (BPH)
Was ist eine Benigne Prostatahyperplasie?
Die benigne Prostatahyperplasie (BPH) ist die häufigste, gutartige Veränderung bei Männern und findet sich bei ca. 50% der Männer zwischen dem 70. und 80. Lebensjahr. Bei der BPH kommt es zu einer knotigen oder diffusen Vergrösserung der Prostata, was zu einer Einengung der Harnröhre am Ausgang der Blase führen kann. Mögliche Symptome sind folglich ein abgeschwächter Harnstrahl, häufiger Harndrang, Blut im Urin sowie wiederkehrende Harnwegsinfektionen. Im Extremfall kann unter Umständen gar kein Urin mehr gelöst werden (sog. Harnverhalt), sodass die notfallmässige Einlage eines Blasen-katheters erforderlich sein kann.
Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?
Bei der Behandlung der benignen Prostatahyperplasie gibt es medikamentöse, chirurgische und sowie minimal-invasive Therapiemöglichkeiten.
Patienten mit beginnenden und leichten Symptomen aufgrund einer benignen Prostatahyperplasie werden zunächst medikamentös behandelt. Dabei kommen sowohl sog. Alpha-Blocker als auch sog. 5-Alpha-Reduktasehemmer (z.B. Finasterid) zum Einsatz. Diese können alleine oder als Kombinationstherapie angewendet werden. Dabei führen Alpha-Blocker häufig zu einer raschen Besserung der Beschwerden, wobei sie jedoch keinen Einfluss auf das Fortschreiten der Erkrankung d.h. ein weiteres Grössenwachstum haben. 5-Alpha-Reduktasehemmer hingegen haben einen positiven Einfluss auf das Wachstum und können das Prostatavolumen um 20-30% reduzieren. Ungeeignet scheint die medikamentöse Therapie bei Patienten mit fortgeschrittener Symptomatik oder bei Patienten, bei denen es bereits zu Komplikationen in Folge der BPH gekommen ist.
Der Standard in der chirurgischen Therapie ist nach wie vor die sog. Transurethrale Prostataresektion (TURP), bei der das Prostatagewebe, das auf die Harnröhre drückt, über einen Zugang durch die Harnröhre entfernt wird. Damit können die Beschwerden um bis zu 70% reduziert werden. Mögliche Komplikationen sind nebst postoperativen Blutungen, narbige Veränderungen der Harnröhre, Inkontinenz und Ejakulationsprobleme. Neuere minimal-invasive chirurgische Verfahren sind zum Beispiel die Holmium Laser Enukleation oder die Photoselektive Vaporisation der Prostata. Dabei wird mittels Hitze überschüssiges, auf die Harnröhre drückendes Prostatagewebe zerstört. Beide Verfahren zeigten ein etwas sicheres Risikoprofil mit weniger Komplikationen als die klassische TURP.
Die Embolisation der benignen Prostatahyperplasie stellt eine weitere, neuere minimal-invasive, nicht-chirurgische Therapieoption dar. Erstmals beschrieben wurde diese Technik im Jahre 2000 bei einem Patienten mit starken Blutungen bei benigner Prostatahyperplasie, bei dem alle anderen chirurgischen und nicht-chirurgischen Therapieverfahren versagten. Durch die Embolisation der Prostatagefässe konnte die Blutung erfolgreich behandelt werden. Interessanterweise kam es gleichzeitig auch zur einer anhaltenden Verbesserung der Beschwerden beim Wasser lösen. Diese Beobachtung führte zu einem zunehmenden Interesse an dieser Methode und zahlreiche Studien zur Embolisation der Prostataarterien wurden mittlerweile bereits durchgeführt. Im Gegensatz zu den genannten medikamentösen und chirugischen Therapien, wird die Embolisation der Prostataarterien jedoch durch einen interventionellen Radiologen durchgeführt und nicht durch einen Facharzt für Urologie.
Welche Untersuchungen müssen vor einer Embolisation der Prostatagefässe durchgeführt werden?
Um beurteilen zu können, welche Patienten sich für eine Embolisation der Prostataarterien eignen, müssen vorgängig diverse Tests durchgeführt werden. Diese werden durch Fachärzte der Urologie durchgeführt und unterscheiden sich nicht von den Tests, die auch vor einer Operation durchgeführt werden. Nach Vorliegen der Untersuchungsergebnisse sollten alle Patienten interdisziplinär, d.h. zwischen Urologen und interventionellen Radiologen besprochen werden, um für jeden Patienten die individuell beste Therapieoption zu bestimmen.
Die präinterventionellen Untersuchungen bestehen in der Regel aus folgenden Tests:
- Fragebogen zum Schweregrad der Symtomatik (IPSS = International Prostate Symptoms Score). Dieser ermöglicht die Einteilung in leichte, mittelgradige und schwere Symptome.
- Fragebogen zur Lebensqualität (QoL = Quality of Life). Dieser dient dazu herauszufinden, wie sehr der Patient durch die Symptome in seiner Lebensqualität und in seinem Alltag eingeschränkt ist.
- Fragebogen zur Sexualfunktion und Erektionsfähigkeit (IIEF Fragebogen)
- Rektale Untersuchung der Prostata, d.h. Tastuntersuchung der Prostata über den Anus
- Bestimmung des Prostatavolumens mittels transrektalem Ultraschall.
- Bestimmung des PSA Wertes (Prostata-spezifisches Antigen) im Blut
- Urodynamische Untersuchung zur Bestimmung der Harnflussrate und der Restharnmenge in der Blase nach erfolgtem Wasser lösen. Zusätzlich kann der Blasendruck gemessen werden
- Eine Magnetresonanz-Untersuchung und / oder Computertomographie zur Darstellung der Prostata und der Beckengefässe.
Welche Kriterien müssen erfüllt sein, damit eine Embolisation der Prostata-Arterien vorgenommen werden kann?
- Patienten mit mittelgradigen bis schweren Symptomen mit deutlicher Beeinträchtigung im Alltag. Patienten mit Symptomen, die jedoch keine Einschränkung im Alltag haben, sind keine Kandidaten für eine Embolisation.
- Eine mindestens 6 monatige medikamentöse Therapie brachte keine Verbesserung der Beschwerden oder akuter Harnverhalt unter medikamentöser Therapie. Nicht durchführbare medikamentöse Therapie aufgrund von Nebenwirkungen
Prostatavolumen > 30ml
Bei welchen Patienten sollte keine Embolisation der Prostataarterien durchgeführt werden?
- Patienten mit börartigen Veränderung der Prostata (Prostatakarzinom), nachgewiesen durch rektale Tastuntersuchungen, transrektaler Ultraschall und Biopsie.
- Patienten mit grossen Ausstülpungen in der Blasenwand (Divertikeln) oder Steinen in der Harnblase
- Patienten mit chronischer Nierenfunktionsstörung
- Patienten mit stark erweiterten und verkalkten Beckenschlagadern.
- Patienten mit einer nicht ausgeheilten Harninfektion
- Schwer eingeschränkte Blutgerinnung.
- Patienten mit anderer Ursache der Beschwerden.
Hintergründe zur Prostata und dem Konzept der Embolisation der Prostataarterien
Die Prostata (zu Deutsch auch Vorsteherdrüse genannt) ist eine ca. kastaniengrosse Drüse, welche sich unmittelbar am Ausgang der Harnblase befindet. Sie umschliesst die Harnröhre am Abgang aus der Harnblase. Ihre Funktion ist zum einen die Erhaltung der Kontinenz, d.h. der Fähigkeit den Urin zurückzuhalten, und zum anderen die Produktion von Sekreten des Spermas. Direkt angrenzend an die Prostata findet sich der Enddarm, weshalb sich die Prostata mit dem Finger über den Enddarm ertasten lässt.
Bei chirurgischen Therapieverfahren wird das „Zuviel" an Prostatagewebe, was zu den Symptomen führt, direkt entfernt oder mit z.B. mit Laser verödet. Bei der Embolisation hingegen wird kein Prostatagewebe entfernt. Angriffspunkt der Embolisation sind die Gefässe, welche die Prostata mit Blut versorgen. Die Prostata bezieht ihre Blutversorgung aus feinen Ästen der rechten und linken inneren Beckenschlagader, wobei es zwischen den Menschen zahlreiche Unterschiede in Bezug auf die Blutversorgung der Prostata geben kann. Mit Embolisation ist ein gezielter Verschluss der Prostatagefässe gemeint, was mit unterschiedlichen Produkten (Embolisaten) erfolgen kann. Standardmässig werden heute kleinste rundliche Kunststoffpartikel (sog. Spheren) von wenigen Mikrometern Durchmesser verwendet, die die Blutgefässe zur und innerhalb der Prostata verstopfen und dadurch die Blutzufuhr zur Prostata drosseln. Die dadurch entstehende Minderdurchblutung führt zu einer Schrumpfung der Prostata. Der Schrumpfungsprozess resultiert zum einen aus einer Rückbildung der Drüsenanteile (glanduläre Atrophie) sowie einer Vernarbung des Prostatagewebes. Die Gefahr eines Absterbens der gesamten Prostata besteht jedoch dabei nicht.
Wie wird der Eingriff durchgeführt?
Im Gegensatz zu den chirurgischen Therapieverfahren wird der Eingriff in der Regel ambulant und in lokaler Anästhesie, d.h. ohne Vollnarkose durchgeführt. Vorbereitend erhalten alle Patienten ein Antibiotikum sowie einen Blasenkatheter. Letzterer dient während des Eingriffs als Orientierungshilfe und wird kurz vor Entlassung wieder entfernt. Als erstes erfolgt eine örtliche Betäubung in der Leiste. Anschliessend wird die Leistenschlagader mit einer feinen Nadel punktiert und ein Katheter (dünnes Schläuchlein) eingeführt. Mit Hilfe von diesem Katheter können dann die inneren Beckenschlagadern auf beiden Seiten aufgesucht werden. Dieser Vorgang ist für die Patienten nicht spürbar. Um die Prostatagefässe zu finden und genau zu identifizieren, müssen mehrfach Darstellungen der Gefässe (sog. Angiographien) gemacht werden. Dazu wird Röntgenkontrastmittel über den Katheter in die Schlagader injiziert, sodass sie mittels Röntgenbildern sichtbar gemacht werden können. Hat man die Prostatagefässe eindeutig identifiziert, wird ein ganz dünner Katheter (sog. Mikrokatheter) in die Prostatagefässe vorgeschoben. Über diesen Mikrokatheter erfolgt die eigentliche Embolisation. Dabei werden die genannten kleinsten Kunststoffpartikel mit dem Blutstrom in die Prostata eingeschwemmt bis diese die Prostatagefässe langsam verstopfen und schliesslich kein Blut mehr fliesst. Die Embolisation selbst ist nicht oder nur wenig schmerzhaft, sodass leichte Schmerzmittel während und nach dem Eingriff in der Regel ausreichen. Nach der Untersuchung wird die Leiste komprimiert und mit einem Druckverband versehen. Der Patient muss dann für einige Stunden (meist 4-6 Stunden) Bettruhe halten. Kurz vor Entlassung wird dann der Druckverband und der Blasenkatheter entfernt.
Wie erfolgreich ist die Embolisation der Prostataarterien?
Ziel des Eingriffs ist die beidseitige Embolisation der Prostatagefässe. Dies gelingt in 75%-92% der Fälle. Bei Patienten mit stark geschlängelten und verkalkten Beckengefässen ist manchmal aber nur die Embolisation von nur einer Seite möglich. Ca. 76% aller Patienten zeigten eine subjektive Verbesserung ihrer Beschwerden, welche auch noch nach 1 Jahr anhielten. Objektiv schrumpft die Prostata im Durchschnitt um 30-40%. Nach 12-24 Monaten kann das Volumen der Prostata wieder leicht zunehmen. Harnflussrate und Restharnmengen verbesserten sich deutlich v.a. in den ersten 12 Monaten. In den bisherigen Studien gab es keine Patienten mit Urinkontinenz, Ejakulations- oder Erektionsprobleme nach erfolgreicher Embolisation.
Was sind mögliche Komplikationen?
Insgesamt gibt es nach Embolisation der Prostataarterien wenige gravierende Komplikationen. Am häufigsten besteht ein „Postembolisations-Syndrom". Dabei kommt es zu leichten Schmerzen im Bereich des Dammes, Übelkeit und Erbrechen. Alle diese Symptome lassen sich mit leichten Schmerzmitteln relativ gut angehen. Brennen beim Wasserlösen sowie leichte Blutbeimengungen in Urin und Stuhl können v.a. in den ersten Tagen vorkommen, bedürfen in der Regel jedoch keiner Therapie, da die Symptome binnen weniger Tag von allein verschwinden. Eine Folgenschwere Minderdurchblutung des Mastdarms oder Harnblase wurde bisher in nur wenigen Fällen beobachtet und wurde durch ein Fehlembolisation (ungewollte Embolisation) der Enddarm- und Blasengefässe verursacht.
Nachsorge nach Embolisation der Prostataarterien?
Die Patienten werden in der Regel noch am gleichen Tag nach Hause entlassen. Bei problemlosem Verlauf findet in der Regel eine 1. Kontrolle nach einer Woche beim Interventionellen Radiologen statt. Die weiteren Verlaufskontrollen erfolgen durch den behandelnden Urologen und beinhalten Bluttests, urodynamische Untersuchungen und meist eine erneute Magnetresonanz-Tomographie nach 3-6 Monaten. Bestehen keinerlei Beschwerden mehr, müssen auch keinerlei Medikamente mehr eingenommen werden.