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L'endobrachysophage (EBO) est caractérisé sur le plan endoscopique par le remplacement de la muqueuse malpighienne de l'extrémité distale de l'sophage par une muqueuse glandulaire, et sur le plan histologique, par la présence au sein de cette métaplasie d'un épithélium spécialisé de type intestinal. Cette définition nouvelle ne tient plus compte de la hauteur de l'EBO. Le diagnostic endoscopique d'EBO peut être difficile en cas de hernie hiatale, d'sophagite ou de sténose peptique. Des techniques visant à identifier au cours de l'endoscopie les foyers de métaplasie intestinale ou à détecter les lésions de dysplasie sont en cours d'évaluation : coloration au bleu de méthylène, endoscopie grossissante. Ces techniques visent à améliorer les performances diagnostiques de l'endoscopie par un meilleur ciblage des zones à biopsier.
L'endobrachysophage (EBO) est caractérisé sur le plan endoscopique par le remplacement de la muqueuse malpighienne de l'extrémité distale de l'sophage par une muqueuse glandulaire, et sur le plan histologique, par la présence au sein de cette métaplasie d'un épithélium spécialisé de type intestinal. Cette définition nouvelle de l'EBO s'est substituée à la définition classique des manchons d'une hauteur supérieure ou égale à 3 cm (EBO longs) puisqu'elle intègre désormais les languettes et les petits segments circonférentiels de muqueuse glandulaire de moins de 3 cm (EBO courts).
Jonction so-gastrique normale
La jonction so-gastrique (JOG) est située à une distance des arcades dentaires variable selon la morphologie des individus, de 35 cm chez les sujets brévilignes à 45 cm chez les sujets longilignes. La JOG se compose de trois éléments reconnaissables en endoscopie : le premier repère est constitué par la transition entre la muqueuse malpighienne de l'sophage et la muqueuse glandulaire de l'estomac ou du cardia ; cette transition est facilement reconnaissable par une différence de coloration entre les deux muqueuses, gris rosé pour la muqueuse sophagienne et jaune orangé pour la muqueuse gastrique. La ligne de transition peut être régulière, circulaire ou irrégulière, voire déchiquetée, d'où l'appellation de ligne Z ; les franges ou languettes mesurent alors moins de 5 mm de haut et 3 mm de large. Le deuxième repère endoscopique correspond à la limite supérieure des plis gastriques qui définit en endoscopie la JOG anatomique ; cette jonction se situe en général au pôle inférieur du sphincter inférieur de l'sophage (SIO). A l'état normal, la ligne Z coïncide avec la JOG anatomique. Le troisième repère endoscopique correspond au hiatus diaphragmatique ; lors des mouvements respiratoires, la JOG roule sur le hiatus diaphragmatique. A l'inspiration profonde, le SIO et le hiatus forment deux anneaux : l'un proximal, lâche, correspond au SIO ; l'autre distal, plus serré, correspond au hiatus ; la ligne Z se situe à l'intérieur de cette zone vestibulaire qui ne dépasse pas 2 cm de hauteur.
La présence d'une hernie hiatale modifie les repères endoscopiques de la JOG. Le diagnostic de hernie hiatale repose sur la visualisation d'une poche de plus de 2 cm de hauteur entre le hiatus diaphragmatique et la limite supérieure des plis gastriques. En cas de hernie hiatale simple, la ligne Z coïncide toujours avec la JOG anatomique et les plis gastriques sont visibles dans la poche herniaire. La présence d'un EBO peut être difficile à affirmer en cas de hernie hiatale : l'endoscopiste doit alors examiner avec précision la situation de la ligne Z par rapport au pôle proximal des plis gastriques intra-herniaires.
Le diagnostic d'EBO doit être suspecté en endoscopie lorsque la ligne Z est située à distance et en amont de la terminaison des plis gastriques. Il est confirmé lorsque l'examen histologique des biopsies réalisées en muqueuse glandulaire révèle des foyers de métaplasie intestinale. La découverte isolée d'un autre type d'épithélium (cardial ou fundique) au niveau du bas sophage n'est pas suffisante pour affirmer le diagnostic d'EBO.
Le diagnostic d'EBO est en règle générale facilement suspecté en endoscopie lorsque la métaplasie glandulaire tapisse toute la circonférence du bas sophage, et remonte sur plusieurs centimètres au-dessus de la terminaison des plis gastriques. Ce manchon est alors facilement reconnaissable par sa couleur rouge orangée qui tranche avec la couleur gris rose de la muqueuse malpighienne. La ligne Z peut être régulière, circulaire (type I de la classification de Savary) ou le plus souvent irrégulière, frangée, avec parfois la présence au sein de la muqueuse glandulaire d'îlots résiduels de muqueuse malpighienne (type II).
Le diagnostic des petits segments d'EBO est plus difficile ; ils peuvent prendre l'aspect de languettes, de manchons circulaires ou d'îlots. Un EBO doit être suspecté en présence d'une languette de muqueuse glandulaire de longueur supérieure à 1 cm et de largeur supérieure à 5 mm. Dans plus de 80 % des cas, l'EBO est associé à une hernie hiatale par glissement qui peut accroître la difficulté du diagnostic. L'EBO est parfois associé à des lésions d'sophagite, une sténose peptique. Le diagnostic est alors difficile car la ligne Z est masquée par ces lésions et la couleur de la muqueuse métaplasique peut être confondue avec celle des lésions d'sophagite.
En pratique, lorsqu'une zone de muqueuse glandulaire, circulaire ou en languette, suspecte d'être de nature métaplasique, est visible au-dessus des plis gastriques de la JOG, des biopsies doivent être effectuées pour rechercher une métaplasie intestinale et confirmer le diagnostic d'EBO. Les biopsies doivent être prélevées par niveaux sur toute la hauteur de la muqueuse métaplasique. La réalisation de biopsies étagées est justifiée par les particularités histologiques de la muqueuse de l'EBO : la métaplasie intestinale et les lésions de dysplasie ne sont pas visibles en endoscopie et leur distribution n'est pas uniforme. L'étude de la topographie des lésions de dysplasie de haut grade (DHG) montre que dans certains cas, ces lésions sont étendues en surface et présentent un caractère multifocal, alors que dans d'autres cas elles ne sont détectées que sur une seule biopsie.1,2
Le protocole de biopsies préconisé par la Société française d'endoscopie digestive (SFED)3 consiste à réaliser des biopsies, sur chaque face de l'EBO, tous les 2 cm à partir de la JOG en cas d'EBO long circulaire, et 2 à 4 biopsies par niveaux de 1 cm en cas d'EBO court ou en languette. Toutes les anomalies de relief ou de coloration de la muqueuse, ainsi que toutes les pertes de substance doivent également être biopsiées. En pratique, les prélèvements biopsiques doivent être fixés dans une solution de formol à 2% et répertoriés par niveaux selon un schéma planimétrique adressé au pathologiste.
La réalisation de telles planimétries sophagiennes permet de limiter le risque de méconnaître une lésion suspecte et réduit les erreurs d'échantillonnage. Elle présente également l'avantage de pouvoir orienter de nouvelles biopsies sur une zone précise, lorsqu'il est nécessaire de confirmer des lésions de dysplasie.
La prévalence de l'EBO long dans les séries endoscopiques se situe autour de 1%, toutes indications d'examen confondues (fig. 1). Celle des EBO courts est plus élevée : 6 à 12% des patients explorés en endoscopie ont une jonction muqueuse anormale évoquant un EBO court (fig. 2). Toutefois, le diagnostic d'EBO n'est confirmé par l'histologie que dans 48 à 61% des cas, alors que la métaplasie intestinale est quasi constante lorsque la ligne Z est située à plus de 3 cm de la JOG anatomique.4,5
Lorsque la jonction muqueuse so-gastrique semble normale en endoscopie, la réalisation de biopsies systématiques sous la ligne Z révèle l'existence de foyers de métaplasie intestinale dans 10 à 30% des cas. Elle peut également montrer une inflammation du cardia dénommée cardite. La signification de la métaplasie intestinale cardiale est débattue ; les résultats des études montrent des divergences quant au rôle du RGO ou de l'infection à Helicobacter pylori. Ceci est en partie lié à l'absence de définition consensuelle du cardia anatomique dont la limite distale ne peut être repérée en endoscopie ; or, le cardia «histologique» (caractérisé par la muqueuse cardiale) ne s'étend que sur quelques millimètres sous la ligne Z. Dans certaines études, les biopsies du «cardia» ont été prélevées 2 à 3 cm sous la ligne Z en muqueuse fundique ; dans d'autres études, une ligne Z irrégulière sous forme de languettes était considérée comme normale. Des marqueurs phénotypiques tels que l'expression des cytokératines CK7 et CK20 permettront probablement à l'avenir de mieux caractériser la métaplasie intestinale du cardia.6 Le risque de transformation maligne de tels foyers reste à préciser, car la dysplasie est plus rarement observée au niveau du cardia que sur des petits segments d'EBO.7 Ces foyers ne doivent pas, dans l'état actuel des connaissances, être assimilés à des EBO «microscopiques».
La moitié seulement des petits segments de muqueuse glandulaire du bas sophage comportent des foyers de métaplasie intestinale ; est-ce lié à l'échantillonnage biopsique ou à l'histoire naturelle de l'EBO ? Aucune étude ne peut actuellement préciser si la métaplasie intestinale apparaît en même temps que la métaplasie glandulaire du bas sophage ou de manière différée. Cependant, deux études récentes ont analysé la probabilité de détection de foyers de métaplasie intestinale lors d'examens successifs sur des segments de muqueuse qui en étaient initialement dépourvus. La répétition des biopsies au cours d'examens endoscopiques successifs augmente la probabilité de découverte de foyers de métaplasie intestinale. Öberg et coll.8 ont montré qu'après six contrôles endoscopiques, cette probabilité passait de 30 à 63% pour des segments de 1 à 2 cm de hauteur et de 45 à 89 % pour des segments de 3 à 4 cm de hauteur. Jones et coll.9 ont montré que dans 23% des cas, la réévaluation biopsique permettait de confirmer le diagnostic d'EBO court initialement suspecté en endoscopie mais non confirmé par l'histologie. Ces études n'apportent qu'un éclairage partiel sur l'histoire naturelle de la métaplasie intestinale, et mettent en exergue l'importance de l'échantillonnage biopsique pour le diagnostic d'EBO.
Différentes techniques visant à identifier au cours de l'endoscopie les foyers de métaplasie intestinale pour augmenter le rendement diagnostique des biopsies ou à améliorer la détection des lésions de dysplasie ont été proposées. Parmi ces techniques, la chromo-endoscopie consiste à appliquer sur la muqueuse un colorant qui peut révéler des lésions invisibles en endoscopie conventionnelle. Ces colorants peuvent tapisser la paroi pour accentuer le contraste du relief muqueux, être absorbés par certaines cellules épithéliales ou réagir avec certains constituants cellulaires après diffusion à travers la membrane cellulaire. Les colorants utilisés pour le diagnostic d'EBO sont le bleu de méthylène et l'indigo carmin.
Le bleu de méthylène est un colorant absorbé par les cellules intestinales matures de l'intestin grêle et du côlon ; il colore également le mucus extracellulaire mais ne colore pas la muqueuse malpighienne de l'sophage ni la muqueuse gastrique. Ces propriétés tinctoriales peuvent être mises à profit pour identifier les foyers de métaplasie intestinale au niveau des EBO. La technique habituellement utilisée consiste à vaporiser le colorant dilué à 0,5% ou 1% directement sur la muqueuse ; un lavage local de la muqueuse à la N-acétylcystéine permet d'éliminer le mucus de surface. Canto et coll. ont été les premiers à utiliser cette coloration au niveau des EBO.10 Ils ont observé deux profils de coloration de la métaplasie intestinale : l'un focal, prédominant (72% des cas), et l'autre diffus. Pour ces auteurs, la performance globale de la coloration au bleu de méthylène pour la détection des foyers de métaplasie intestinale était de 95%. Dans une autre étude, ces mêmes auteurs ont montré que le bleu de méthylène améliorait la détection des lésions de dysplasie sévère qui se caractérisent par une coloration moins intense et plus hétérogène que celle des zones de métaplasie intestinale sans dysplasie.11 Sharma et coll.12 ont montré que la coloration au bleu de méthylène augmentait le rendement diagnostique des biopsies en permettant de mieux diriger les prélèvements ; par rapport aux biopsies non orientées, le taux de détection de la métaplasie intestinale par la chromo-endoscopie passait de 45% à 77% pour les segments de 1 à 2 cm de hauteur et de 58 à 90% pour les segments de 2 à 3 cm de hauteur ; parallèlement, le nombre de biopsies pour parvenir au diagnostic diminuait.
Cependant, une autre étude a montré que les performances de la coloration au bleu de méthylène pour le ciblage des foyers de métaplasie intestinale n'étaient pas aussi bonnes que dans les études précédentes (sensibilité : 57% ; spécificité : 32%).13 La coloration entraînait un allongement conséquent de la durée de l'endoscopie (47%) et majorait l'inconfort pour le patient.
L'indigo carmin est un colorant de surface qui permet d'accentuer les irrégularités du relief muqueux et de mieux délimiter les contours de certaines lésions par rapport à la muqueuse normale en renforçant les contrastes ; utilisé avec un endoscope à haute résolution ou un endoscope grossissant, il permet de visualiser les puits glandulaires de la muqueuse (fig. 3). Au niveau de l'EBO, trois à cinq configurations différentes de relief muqueux ont été identifiées ;14,15 l'aspect villiforme semble typique des foyers de métaplasie intestinale. Sharma et coll.16 ont observé une bonne concordance entre cet aspect et la présence de métaplasie intestinale sur les biopsies orientées : la sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive positive de cet aspect étaient respectivement de 97%, 76% et 92%. Tous les patients ayant un EBO long et 82% des patients ayant un aspect endoscopique d'EBO court avaient des puits glandulaires d'aspect villiforme. L'aspect des puits glandulaires permet également de repérer les foyers de dysplasie : dans cette même étude, les six patients qui avaient des puits glandulaires irréguliers avaient des lésions de dysplasie de haut grade ; en revanche, les lésions de dysplasie de bas grade avaient le même aspect que les foyers de métaplasie intestinale.16
L'utilisation de cette technique reste actuellement limitée à certains centres car elle nécessite un long apprentissage séméiologique et technique du fait des difficultés de mise au point lors du positionnement de l'endoscope au contact de la muqueuse. Les résultats préliminaires de ces études nécessitent d'être confirmés à plus grande échelle et les variabilités intra et inter-observateurs dans l'interprétation des images doivent être mesurées.
Lorsque des tissus sont exposés à un rayonnement lumineux monochromatique, les photons qui pénètrent plus ou moins profondément dans les tissus peuvent être absorbés, réémis avec une longueur d'onde différente (fluorescence) ou dispersés. Ces paramètres physiques peuvent être analysés par voie endoscopique.
La technique d'autofluorescence repose sur l'analyse spectrométrique de la fluorescence émise par les fluorophores endogènes contenus dans les tissus ; les tissus néoplasiques présentent habituellement un spectre de fluorescence différent de celui des tissus normaux. Panjehpour et coll.17 ont exploré 36 malades ayant un EBO par cette technique : 96 des zones de muqueuse non dysplasique étaient classées dans la catégorie bénigne et 90% des foyers de dysplasie de haut grade étaient classés comme tissus précancéreux ; la technique a permis de classer dans la catégorie des lésions précancéreuses les sept cas de dysplasie de haut grade mais pas les six cas de dysplasie de bas grade.
On peut également mesurer la fluorescence induite après administration d'un agent photosensibilisant. Le 5-aminolevulinate (5-ALA) pourrait accroître les performances de la technique et permettre de traiter dans le même temps les lésions de dysplasie par thérapie photodynamique.18
D'autres techniques sont en cours d'évaluation. La tomographie de cohérence optique et la spectroscopie de diffusion Raman permettent une approche visuelle de l'architecture tissulaire et cellulaire au cours de l'endoscopie. Ces techniques de «biopsies virtuelles» sont au stade expérimental et encore très peu diffusées.