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Diabetes und Herz
Herz-Kreislauf-Krankheiten, allen voran Herzinfarkte, sind die Hauptursache für die erhöhte Erkrankungsrate und Sterblichkeit bei Diabetikern. Mehr als 75% aller Todesfälle bei Diabetes mellitus werden durch Herzinfarkte oder Schlaganfälle verursacht. Jemand hat einmal überspitzt formuliert, der Diabetes sei eigentlich gar keine Krankheit, sondern einfach der Vorbote des Herzinfarktes…! Somit muss es das Ziel aller Diabetiker und ihrer Ärzte sein, sämtliche möglichen Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen günstig zu beeinflussen und zu minimieren.
Atherosklerotische Gefässveränderungen treten sowohl beim Typ-1- als auch beim Typ-2-Diabetes in einem früheren Alter als bei Nichtdiabetikern auf. Sie zeigen auch ein rascheres Fortschreiten und können zu fatalen Komplikationen wie Herzinfarkten, Schlaganfällen und Verschlüssen der Beinarterien bis hin zur Fussgangrän (Gewebstod) führen. Bei erwachsenen Diabetikern geht man davon aus, dass jeder Zweite an einer koronaren Herzkrankheit, d.h. einer Durchblutungsstörung der Herzkranzgefässe, leidet und dass ca. 60% an einem Herzinfarkt sterben! Deshalb ist bei der ganzheitlichen Betreuung von Diabetikern die Reduktion des Risikos für Herz-Kreislauf-Erkrankungen so wichtig.
Wichtige Risikofaktoren
Trotz grosser Fortschritte in der Medizin und in der Diabetologie erleiden auch heute noch Diabetiker viel häufiger Herzinfarkte und Schlaganfälle als Nichtdiabetiker (2- bis 4-mal höheres Risiko). Die Reduktion der Sterblichkeit in Folge von Herz-Kreislauf-Erkrankungen konnte im Laufe der letzten Jahrzehnte bei Diabetikern nicht im selben Masse beobachtet werden wie bei Nichtdiabetikern. Dies hängt nicht nur mit dem Diabetes allein zusammen, sondern vorwiegend mit der Kombination und Kumulation verschiedener Risikofaktoren (Tabelle 1).
Rauchen
Rauchen ist nicht nur der bekannteste, sondern wohl auch der gefährlichste Risikofaktor für Herzinfarkte. Dies gilt für Diabetiker noch in stärkerem Mass als für Nichtdiabetiker. Durch einen konsequenten Verzicht auf das schädliche Nikotin kann die erhöhte Erkrankungsrate wie auch die Sterblichkeit an Herzinfarkten eindeutig gesenkt werden.
Hyperglykämie (hohe Blutzuckerwerte)
Das Risiko für Herzinfarkte und/oder Schlaganfälle steigt mit der Höhe der Blutzucker- bzw. HbA1c-Werte an. Die Sterblichkeit bei diesen und anderen Krankheiten ist bei Typ-2-Diabetikern direkt oder indirekt von der Stoffwechselkontrolle abhängig. Die über mehrere Jahre durchgeführte grosse englische Studie (UKPDS) zeigte, dass das Risiko umso geringer ist, je tiefer das HbA1c und je tiefer die Blutzucker-Werte sind.
Interessant ist ferner, dass das Risiko sich nicht erst ab dem Zeitpunkt der Diabetes-Diagnose erhöht, sondern schon in der sogenannt «prädiabetischen» Phase, d.h. bei Personen mit noch kaum erhöhten Nüchtern-Blutzuckerwerten, besteht. Bei diesen Patienten zeigte sich, dass der Blutzuckeranstieg nach dem Essen ein wichtigerer Risikofaktor ist als die Werte vor den Mahlzeiten.
Bei Typ-1-Diabetikern konnte in den letzten Jahren dank optimaler Blutzuckereinstellung die Rate an mikrovaskulären Komplikationen (Augen und Nieren) eindeutig gesenkt werden; ein ähnlicher Trend zeichnet sich auch bezüglich makrovaskulären Komplikationen (Herz-Kreislauf-Erkrankungen) ab.
Ein wesentlicher Risiko-Indikator für die erhöhte kardiovaskuläre Sterblichkeit ist bei beiden Typen eine erhöhte Eiweissausscheidung im Urin (= Mikroalbuminurie). Sie ist der «Schrittmacher» für eine vorzeitige Arteriosklerose. Bei Typ-1-Diabetikern mit Nephropathie, d.h. Eiweissausscheidung im Urin, steigt das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall auf das 10-fache verglichen mit nierengesunden Typ-1-Diabetikern!
Arterielle Hypertonie (Bluthochdruck)
Bei Diabetikern mit erhöhten Blutdruckwerten besteht eine 20- bis 30-prozentige Wahrscheinlichkeit, dass sie in den nachfolgenden 10 Jahren einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall erleiden!!!
Deshalb muss es ein zentrales Anliegen sein, den Blutdruck möglichst tief zu senken. Die aktuellen Richtlinien verlangen für Typ-2-Diabetiker Blutdruckwerte unter 130/80 mm Hg (vgl. Tabelle 2), dies selbstverständlich (nur) bei guter Verträglichkeit. Diese tiefen Blutdruckwerte lassen sich meist nur mit verschiedenen blutdrucksenkenden Medikament-Kombinationen erreichen.
Dyslipidämien (Fettstoffwechselstörungen)
Diabetiker leiden typischerweise unter Fettstoffwechselstörungen, die gefährlicher sind als diejenigen von Nichtdiabetikern.
Vor allem das sogenannte «schlechte» Cholesterin (= LDL-Cholesterin) ist anders zusammengesetzt als bei Nichtdiabetikern. Zusätzlich ist bei Diabetikern das «gute» – sprich schützende – HDL-Cholesterin häufig tiefer. Und auch die Triglyzeride (= Neutralfette), die in die Gruppe der Nahrungsfette gehören und als Energiespeicher dienen, tendieren bei Diabetikern dazu, höher zu sein als bei Nichtdiabetikern.
Dies führt zu den typischen atherosklerotischen Veränderungen in den Gefässen (Abb. 1), die wiederum Auslöser eines Herzinfarktes resp. eines Schlaganfalles sein können.
Wenn z.B. eine Plaque, d.h. eine cholesterinhaltige Verdickung der atherosklerotischen Arterienwand aufbricht, bildet sich dort ein Gerinnsel im Gefäss. Wird die Arterienlichtung ganz von diesem Thrombus verschlossen, stirbt der Herzmuskel im Versorgungsgebiet dieser Arterie ab (= Herzinfarkt). Bleibt der Verschluss unvollständig, ist nicht die ganze Herzwand betroffen (= nicht transmuraler Infarkt). Im besten Fall kann der Thrombus wieder aufgelöst werden (spontane Lyse) [s. Abb. 2].
Dank verschiedenen lipidsenkenden Medikamenten – darunter am häufigsten eingesetzt die Statine – kann aber auch bei Diabetikern das Risiko für einen (erneuten) Herzinfarkt oder für einen Schlaganfall wie auch die Sterblichkeit daran gesenkt werden. Die aktuellen Zielwerte sowohl für die Blutfette als auch für Blutzucker, HbA1c und Blutdruck sowie für das ideale Körpergewicht sind in Tabelle 2 wiedergegeben.
Verminderte Fibrinolyse (Veränderungen im Gerinnungssystem)
Ein weiteres zusätzliches Problem bei Diabetes ist die Veränderung der Gerinnung. Normalerweise verfügt unser Körper über ausreichende Möglichkeiten, Blutpfropfen, sogenannte Thromben, aufzulösen (= Fibrinolyse). Diese Funktion ist jedoch bei Diabetes stark eingeschränkt, unter anderem durch die Blutplättchen (= Thrombozyten), welche an ihrer Oberflächenmembran verändert sind und dadurch eine verstärkte Neigung haben, sich zusammenzuklumpen. Dadurch wird das Blut dickflüssiger und fliesst langsamer. Auch dies führt zu einer schnelleren und verstärkten Atherosklerose.
Adipositas (Übergewicht)
Neben dem Alter ist das Übergewicht resp. die Adipositas der grösste Risikofaktor für die Entstehung eines Typ-2-Diabetes. Von Übergewicht sprechen wir dann, wenn der Body Mass Index (BMI), d.h. das Körpergewicht geteilt durch die Körpergrösse im Quadrat, grösser als 25 kg/m2 ist. Das entspricht z.B. einem Gewicht von 72,5 kg bei 1,70 m. Von Adipositas spricht man ab einem BMI > 30 kg/m2 (entsprechend 87 kg bei 1,70 m). Die Adipositas ihrerseits führt nicht nur zu einer Insulinresistenz, d.h. das körpereigene Insulin kann nicht mehr richtig wirken, sondern auch zu erhöhten Insulinspiegeln (= Hyperinsulinämie). Beides kann schliesslich zu Typ-2-Diabetes führen. Besonders die Bauch-Fettsucht (= abdominale Adipositas, «Apfelform») ist als eigenständiger Risikofaktor zu betrachten. Nahezu alle diese Risikofaktoren beeinflussen sich leider gegenseitig. Dazu kommt, dass der gleichzeitig bestehende Diabetes die negativen Auswirkungen der anderen Risikofaktoren auf das Gefässsystem um ein Mehrfaches steigert.
Diabetes und Herzinfarkt
Bei uns in der Schweiz gehen Schätzungen davon aus, dass knapp 5% der Gesamtbevölkerung an Diabetes erkrankt sind. Das entspricht ca. 300000 bis 350000 Personen, wovon ca. 280000 bis 330000 Typ-2- und 25000 Typ-1-Diabetiker sind.
In Deutschland, wo die Diabetes-Häufigkeit noch höher ist – etwa 5 Millionen oder 6% der Gesamtbevölkerung –, erleiden jede Stunde vier Diabetiker einen Herzinfarkt! Das entspricht 35000 Herzinfarkten pro Jahr!
Die Ursachen dafür sind neben den oben erwähnten Risikofaktoren die bei Diabetes allein schon häufig ausgeprägtere Atherosklerose und die oft bestehende autonome diabetische Neuropathie. Diese führt dazu, dass Diabetiker im Vergleich zu Nichtdiabetikern häufig nicht nur die typischen «Warnsymptome» eines Herzinfarktes, wie z.B. Angina pectoris, nicht verspüren, sondern auch die Herzinfarkte selbst als solche nicht wahrnehmen (sogenannte «stumme» Infarkte). Dadurch werden oft rechtzeitige Massnahmen verpasst.
Aber auch sonst gibt es zwischen Diabetikern und Nichtdiabetikern bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen einige wesentliche Unterschiede:
- Allein das Vorliegen eines Diabetes steigert Herz-Kreislauf-Erkrankungen um das Zwei-
bis Dreifache verglichen mit Nichtdiabetikern. Oder anders ausgedrückt: Der Diabetes stellt bereits vor dem ersten Herzinfarkt eine Hochrisikosituation dar, die vergleichbar ist mit dem erhöhten Risiko von Nichtdiabetikern nach einem Herzinfarkt!
- Bei Frauen mit Diabetes kommt es bereits vor der Menopause zu deutlich mehr Herzinfarkten, so dass Diabetikerinnen ähnlich häufig betroffen sind wie männliche Diabetiker. Das Vorkommen eines Herzinfarktes bei Diabetikerinnen ist 8-mal höher als bei Frauen ohne Diabetes.
- Die altersangepasste Sterblichkeit an Herzinfarkt und Herzinsuffizienz (Herzmuskelschwäche) sowie der plötzliche Herztod sind – verglichen mit Nichtdiabetikern – bei Diabetikern vom Typ 1 um 56%, vom Typ 2 um über 100% erhöht.
- Auch die Prognose bei Herzinfarkten während und nach der Zeit im Spital ist bei Diabetikern schlechter als bei Nichtdiabetikern.
Deshalb ist es für die Langzeitprognose von Diabetikern nicht nur wichtig, dass ein Herzinfarkt möglichst optimal und rechtzeitig behandelt wird, sondern es ist noch wichtiger, möglichst viel schon präventiv (= vorbeugend) zu unternehmen, damit es gar nicht erst soweit kommt.
Therapiemöglichkeiten für Diabetiker mit Herzinfarkten
Diabetiker mit einem akuten Herzinfarkt müssen genau so wie Nichtdiabetiker möglichst rasch behandelt werden. «Time is money» ist in diesen Situationen für einmal sehr wörtlich zu verstehen! Je früher es gelingt, die verschlossenen Herzkranzgefässe wieder zu eröffnen, desto besser sind die Prognosen. Deshalb sollten Diabetiker, wenn sie Schmerzen im Brustbereich verspüren, die für sie neu sind, oder noch schlimmer, die sie bereits als Angina pectoris kennen, nicht zuwarten. Sofern 1–2 Nitrogylcerin-Kapseln oder Nitroglycerin-Spraystösse nicht innert wenigen Minuten helfen, braucht es zwingend das Spital, und zwar mit der Sanität (= 144)! Im Spital werden Patienten mit einem Herzinfarkt gewöhnlich zuerst auf der Intensivstation betreut. Dabei sind heute die Medikamente und die invasiven Verfahren, wie z.B. die Herzkranzgefäss-Spiegelung mit Erweiterung der verengten Stelle mit einem Ballon (PTCA) und Einlage eines «Drahtgeflechtes» (Stent), für Diabetiker und Nichtdiabetiker praktisch identisch (Abb. 3). Auch Betablocker, die vor einigen Jahren wegen der befürchteten Verschlechterung der Hypoglykämie-Wahrnehmung bei Diabetikern häufig nur zurückhaltend eingesetzt worden sind, gehören heute standardmässig zur Behandlung. Allerdins gibt es zwischen Diabetikern und Nichtdiabetikern mit Herzinfarkt einen sehr gewichtigen Unterschied. Diabetiker mit einem akuten Herzinfarkt werden heutzutage immer möglichst rasch mit Insulin behandelt. Denn in einer grossen schwedischen Studie konnte gezeigt werden, dass die Prognose des Herzinfarktes umso besser ist, je rascher die Blutzuckerwerte völlig normal sind. Das führt heute häufig dazu, dass Typ-2-Diabetiker, die vielfach vor ihrem Herzinfarkt noch mit Tabletten mehr schlecht als recht (HbA1c-Werte > 7,0%) eingestellt waren, im Anschluss an ihren Herzinfarkt auf Insulin, häufig ein Basis-Bolus-System, umgestellt werden. Ob im Anschluss an die Herzkranzgefäss-Spiegelung dann eine Bypass-Operation erfolgen muss oder nicht, hängt von den Herzkranzgefässen ab und muss von Fall zu Fall individuell besprochen werden. Auch dieser Eingriff kann bei Diabetikern gut durchgeführt werden, allerdings ist er mit etwas mehr Komplikationen und somit einer etwas schlechteren Prognose behaftet als bei Nichtdiabetikern. Wichtig ist, dass sich Diabetiker bei Spitalaustritt und noch vor Beginn der kardialen Rehabilitation klar darüber sind, dass sie von nun an nicht nur regelmässig einige Medikamente mehr einnehmen müssen (Aspirin und/oder Plavix, Statin, Betablocker, ACE-Hemmer, Diureticum), sondern dass von nun an auch ihr Diabetes optimal mit Insulin eingestellt sein muss. Doch das sollte dank der heutigen verschiedenen Insulin-Schemata eigentlich kein Problem mehr darstellen…
Strategien der Vorbeugung
Diese entsprechen den Therapieprinzipien bei Typ-2-Diabetes. Neben der Reduktion des Übergewichtes ist die gute Einstellung des Diabetes entscheidend. Aber auch die Umstellung der Ernährung auf die mediterrane Ernährung, die viele gesunde Elemente wie frische Salate, Gemüse und Früchte, frischen Fisch, Getreideprodukte sowie Olivenöl und etwas Rotwein verbindet, ist auch präventiv schon wichtig.
Die Schlüsselrolle fällt aber vor allem der vermehrten Bewegung zu. Eine halbe Stunde körperliche Betätigung täglich, die den Atem und den Puls beschleunigt, oder aber drei Stunden pro Woche, genügen bereits. Selbstverständlich darf es auch mehr sein, denn je mehr Sie unternehmen, desto besser! Abbildung 4.
Zusammenfassung
Der Diabetes stellt zwar eine Hochrisikosituation für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und speziell Herzinfarkte dar. Aber dieses Risiko kann durch eine konsequente Reduktion der verschiedenen Risikofaktoren von jedem Diabetiker stark gesenkt werden.
In diese Richtung zielt auch die diesjährige «Typ 2-Denk-3»-Kampagne «Diabetes und Herz», über die Sie Ihr Hausarzt oder Ihr Diabetologe gerne informieren wird.
Dr. Matthias Stahl,
Leitender Arzt Medizin,
speziell Diabetologie/
Endokrinologie,
Kantonsspital Olten,
4600 Olten