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Raccomandata Incarto n. 35.2023.66 cr Lugano 11 marzo 2024 In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni composto dei giudici: Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici redattrice: Cinzia Raffa Somaini, cancelliera segretario: Gianluca Menghetti statuendo sul ricorso del 18 agosto 2023 di RI 1 rappr. da: RA 1 contro la decisione su opposizione del 15 giugno 2023 emanata da CO 1 in materia di assicurazione contro gli infortuni ritenuto in fatto 1.1. In data 15 novembre 1998, RI 1, nato nel 1967, di professione macellaio presso __________ – e perciò assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso CO 1 (di seguito: CO 1) – si è infortunato mentre saliva le scale dello stadio per assistere ad una partita di calcio, riportando una distorsione al ginocchio sinistro. L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge. Dalla documentazione agli atti emerge come, prima di tale infortunio, l’assicurato avesse già presentato una problematica interessante il ginocchio sinistro ( non di pertinenza dell’CO 1, aspetto rimasto incontestato), indagata tramite RMN il 18 settembre 1996 e oggetto di un intervento artroscopico il 17 gennaio 1997 con meniscectomia parziale del menisco mediale sinistro. 1.2. Dalle carte processuali si evince che il 22 ottobre 2007 l’assicurato è scivolato mentre si trovava nella cella frigorifera, è caduto ed ha riportato un trauma al ginocchio sinistro (cfr. classificatore numero 4, doc. 001). Esaminato all’Ospedale __________ gli è stata diagnosticata una distorsione genicolare sinistra, evento verosimilmente assunto da __________, divenuta nel frattempo assicuratore contro gli infortuni di RI 1 al posto di CO 1. La cura medica è stata chiusa il 17 novembre 2007. In seguito, il 20 novembre 2008, l’assicurato ha annunciato una ricaduta, verosimilmente pure assunta da __________, la quale ha comportato, in data 26 gennaio 2009, un intervento artroscopico a cura del dr. __________, comprendente un’artroscopia diagnostica associata a meniscectomia parziale del menisco mediale e osteotomia di valgizzazione. La cura al ginocchio sinistro è terminata in data 13 luglio 2010 (cfr. relazione del 23 maggio 2011 eseguita su incarico di __________ da parte del dr. __________). Da notare che, in quell’occasione, il dr. __________ aveva invitato __________ ad approntare la ricerca dei documenti relativi alle cure pregresse. 1.3. Nel settembre 2010, l’assicurato ha subìto una distorsione al ginocchio destro, seguita da numerose ricadute, tutte assunte da __________. Con decisione formale del 10 maggio 2016, poi confermata su opposizione in data 19 settembre 2017, dichiarato estinto il diritto alle prestazioni di corta durata a contare dal 1° maggio 2016, __________ ha posto l’assicurato al beneficio di una rendita d’invalidità del 32% e di un’indennità per menomazione all’integrità (IMI) del 15%, corrispondente a un capitale di fr. 18’900. Questo Tribunale, con sentenza 35.2017.121 del 20 marzo 2018, ha parzialmente riformato la decisione su opposizione impugnata, nel senso che __________ è stata condannata a riconoscere all’assicurato una rendita d’invalidità del 38% (anziché del 32%) a decorrere dal 1° maggio 2016, confermando per il resto il diritto ad un’IMI del 15%. 1.4. Con decisione formale del 12 febbraio 2016, l’Ufficio AI ha posto l’assicurato al beneficio di una rendita intera dal 1° gennaio 2014 al 31 luglio 2015 e di un quarto di rendita dal 1° agosto 2015 in poi. A seguito di un peggioramento dello stato di salute, l’Ufficio AI, con decisione del 28 febbraio 2023, ha corrisposto temporaneamente una rendita intera dal 1° dicembre 2021 fino al 31 ottobre 2022, poi nuovamente ridotta ad un quarto di rendita a decorrere dal 1° novembre 2022. 1.5. In data 15 febbraio 2018, l’assicurato ha annunciato una ricaduta dell’infortunio del 2007. Dopo avere interpellato il dr. __________, in data 11 ottobre 2018 __________ ha rifiutato la propria responsabilità, indicando che “conformemente al rapporto del dottor __________, i disturbi alla salute sono un problema degenerativo e non infortunistico. Per questo motivo il caso non è di nostra competenza”, bensì dell’assicuratore contro le malattie. 1.6. A seguito della notifica di una nuova ricaduta dell’infortunio del 2007 riguardante il ginocchio sinistro (per il quale si prospettava la possibilità di procedere ad un impianto di protesi totale), in data 12 febbraio 2020 __________ ha incaricato il dr. __________ di eseguire una perizia. Nel referto peritale del 25 maggio 2020, il dr. __________, nel frattempo entrato in possesso della documentazione relativa all’infortunio del novembre 1998 interessante il ginocchio sinistro, è giunto alla conclusione che “… è ragionevole affermare che il caso dovrebbe essere preso a carico dell’assicuratore LAINF dell’infortunio del 1998, __________, attuale CO 1”. 1.7. In data 23 dicembre 2020 l’assicurato, per il tramite del sindacato __________, ha quindi chiesto ad CO 1 di “rivalutare/riesaminare il vecchio fascicolo, con lo scopo di riconfermare la responsabilità di __________ ora CO 1, affinché il signor RI 1 possa poi disporre del vostro benestare per attuare tutti i trattamenti terapeutici del caso secondo i suoi medici”. In tale occasione, il rappresentante dell’assicurato ha precisato che __________ “che garantisce la copertura dei costi per il ginocchio destro (sinistro __________ del 20.09.2010 ginocchio dx nr. __________ e sinistro al ginocchio sinistro con evento contusivo nr. __________) ha rifiutato di prendere a carico anche i costi per le cure, che eventualmente si proiettano verso la posa della protesi al ginocchio sinistro. Infatti, gli accertamenti specialistici predisposti dalla __________ da una parte conducono al diniego della causalità con il trauma contusivo del 2007 e dall’altra conducono alla messa in relazione dei postumi attuali con il trauma subito nel 1998, la cui copertura originaria va ricondotta ad __________ ora CO 1” (doc. 115). Eseguiti gli accertamenti del caso, in particolare una perizia affidata all’Istituto __________, con decisione del 16 settembre 2022, CO 1 ha dichiarato estinto dal 16 aprile 1999 il diritto a prestazioni derivante dall’evento traumatico del novembre 1998, momento a partire dal quale è stato raggiunto lo status quo sine. L’assicuratore LAINF ha precisato di rinunciare a richiedere la restituzione di quanto erogato posteriormente a tale data. A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato, rappresentato dall’avv. RA 1 (facendo valere che i suoi problemi di salute non si sono ancora risolti e vanno ricondotti, almeno in parte, all’infortunio del 1998), in data 15 giugno 2023, CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. A2). 1.8. Con tempestivo ricorso del 18 agosto 2023, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che la decisione su opposizione impugnata venga annullata e, in via principale, che venga “accertata la causalità con l’evento del 15.11.1998 e di conseguenza CO 1 deve mettere in pagamento tutte le prestazioni assicurative che ne derivano (IPG, rendita e IMI)” o, in via subordinata, “ad CO 1 è ordinato un nuovo accertamento medico specialistico pluridisciplinare affinché l’assicuratore proceda ad accertare la causalità con l’evento del 15.06.2023 a dipendenza dell’evento del 1998. A sostegno delle proprie pretese, l’insorgente ha addotto quanto indicato dal dr. __________ - medico interpellato da __________ al fine di esprimersi in merito al diritto a prestazioni in relazione all’infortunio del 2007 - il quale, nell’ambito della sua valutazione, ha espressamente ritenuto che “il caso dovrebbe essere preso a carico dall’assicuratore LAINF dell’infortunio del 1998, __________, attuale CO 1”. Secondo il medico fiduciario di __________, difatti, il problema gonartrosico al ginocchio sinistro è dovuto a diverse componenti, ma prevalentemente all’infortunio del 15 novembre 1998. Il legale ha contestato quanto indicato dai periti dell’__________ a tale riguardo – a mente dei quali il dr. __________ sarebbe giunto alle proprie conclusioni poiché ignorava lo stato degenerativo pregresso del ginocchio sinistro – ritenendo che si tratti di mere congetture. Il legale ha concluso che l’Istituto assicuratore non abbia saputo dimostrare con il sufficiente grado di verosimiglianza che l’infortunio del 15 novembre 1998 non sia all’origine del danno al ginocchio sinistro. Per tali ragioni, secondo il patrocinatore, avendo fallito nell’obbligo di provare che non sussiste un nesso di causalità tra i disturbi risentiti al ginocchio sinistro e l’infortunio del 1998, CO 1 deve assumere il caso e corrispondere le prestazioni anche dopo il 16 aprile 1999 (doc. I). 1.9. Con risposta del 14 settembre 2023, CO 1 ha postulato la reiezione del ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V). 1.10. Con replica dell’11 ottobre 2023 il legale dell’insorgente ha ribadito le obiezioni ricorsuali, evidenziando che la situazione esistente al ginocchio sinistro prima del 1998 è stata superata dall’evento infortunistico del 15 novembre 1998, almeno come concausa, modificando in maniera direzionale permanente l’evoluzione rispettivamente lo stato del ginocchio sinistro (doc. IX). 1.11. Con osservazioni del 9 novembre 2023 l’Istituto assicuratore ha ribadito la correttezza della decisione impugnata, rilevando come gli specialisti dell’__________ abbiano stabilito in maniera chiara l’esistenza di uno stato degenerativo significativo al ginocchio sinistro, evidenziato tramite una risonanza magnetica del 18 ottobre 1996 e trattato chirurgicamente in data 23 ottobre 1996. L’amministrazione ha sottolineato come secondo i periti il problema attuale al ginocchio sinistro è correlato ad una lesione causata da un processo degenerativo preesistente, mentre non è stato provato un nesso causale naturale tra l’evento del 15 novembre 1998 e i disturbi lamentati dall’assicurato successivamente al 15 aprile 1999. Quanto alla presunta modifica direzionale, l’assicuratore LAINF ha messo in evidenza che la perizia degli specialisti dell’__________ ha chiaramente indicato che l’infortunio del 1998 ha causato solo un deterioramento temporaneo, e non direzionale, dell’articolazione del ginocchio sinistro, precisando che il fattore decisivo e la base per lo sviluppo del danno alla salute dell’articolazione del ginocchio sinistro è il danno precedente, trattato chirurgicamente nel 1996 (doc. XIII). considerato in diritto 2.1. Nel caso di specie, è litigiosa la questione di sapere se CO 1 era legittimata a dichiarare estinto dal 15 aprile 1999 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dal sinistro del 15 novembre 1998, oppure no. 2.2. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali. 2.3. Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402 consid. 4.3). Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio ( status quo ante ) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio ( status quo sine ) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093). 2.4. Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l'evento dannoso e il danno alla salute. Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate). Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, p. 51-53). La giurisprudenza ha inoltre stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso (DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts, in SZS 2/1994, p. 104s; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39). 2.5. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277). Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STF U 122/00 del 31 luglio 2001). Nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206 p. 326 ss., il TF ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato. 2.6. Nella concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata risulta che l’amministrazione ha negato il proprio obbligo a prestazioni a proposito dei disturbi al ginocchio sinistro, oggetto della richiesta di rivalutazione del caso del 23 dicembre 2020, facendo capo al parere espresso in proposito dagli specialisti dell’__________, incaricati di eseguire una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA (cfr. doc. 228). In effetti, dall’apprezzamento del 31 agosto 2022, sottoscritto dal neuropsicologo dr. phil. __________ (il quale si è occupato della raccolta dei dati anamnestici) e dal dr. med. __________, spec. in ortopedica e chirurgia infortunistica, risultano le seguenti considerazioni in merito al danno al ginocchio sinistro e alla sua eziologia: " (…) 2. Causalità 2.1. Il danno alla salute denunciato al ginocchio sinistro è con il grado della probabilità preponderante almeno in parte la conseguenza dell’evento occorso il 15.11.1998? I danni cartilaginei rilevanti all’articolazione del ginocchio sinistro erano già stati individuati prima dell’incidente del 15.11.1998 in discussione. Questi risultano da documenti richiesti/inviati successivamente. Questi fatti non erano menzionati nell’anamnesi dell’assicurato e ovviamente non erano noti ai medici pre-trattamento. Il dr. __________ non era inoltre a conoscenza di queste condizioni degenerative del ginocchio sinistro, per cui non poteva includerle nelle sue valutazioni mediche. Le condizioni preesistenti del ginocchio sinistro sono le seguenti: 1. Rapporto del dr. __________, radiologo, __________, 19 settembre 1996: risonanza magnetica dell’articolazione del ginocchio sinistro del 18.9.1996: gravi alterazioni a livello della pars intermedia e del corno posteriore del menisco mediale che probabilmente si estendono alla superficie del menisco. Anche il menisco laterale mostra alterazioni corrispondenti a una meniscectomia di grado II, ma senza lesioni. Nel complesso, sono presenti gravi alterazioni degenerative nel menisco mediale, nella pars intermedia e nel corno posteriore con lacerazioni probabili ma non certe. 2. Relazione del dr. __________, chirurgo ortopedico, 23.10.2996: diagnosi: meniscectomia mediale sinistra, il quadro clinico suggerisce una meniscopatia mediale, confermata anche dalla RMN del 18.9.1996. 3. Rapporto chirurgico del 17.1.1997, ospedale S__________, dr. __________, indicazione: l’assicurato lamenta un dolore all’articolazione del ginocchio sinistro in seguito a una distorsione avvenuta alcuni mesi fa. La risonanza magnetica mostra una lacerazione del menisco mediale. Diagnosi: lesione del menisco mediale dell’articolazione del ginocchio sinistro. Operazione: artroscopia con meniscectomia parziale del menisco mediale sinistro. Risultati (estratto): danni alla cartilagine della rotula. Lesione radiale sul menisco mediale. Escissione della parte lacerata del menisco. Si notano lesioni della cartilagine mediale. È presente anche un danno alla cartilagine nel comparto laterale. Non sono disponibili risultati medici radiologici e/o clinici in tempo reale relativi all’evento del 15.11.1998. In occasione dell’artroscopia del 16.4.1999 il dr. __________ ha descritto solo un danno all’articolazione del ginocchio sinistro che, secondo i documenti disponibili, esisteva già prima dell’evento del 15.11.1998. Non è quindi provato un danno alla salute dell’articolazione del ginocchio sinistro che possa essere collegato all’evento del 15.11.1998. Il problema all’articolazione del ginocchio sinistro è quindi prevalentemente legato a un incidente e causato da un processo degenerativo preesistente nell’articolazione del ginocchio sinistro, che secondo i documenti disponibili è stato documentato per la prima volta già nel settembre 1996. (…) 2.2. fattori estranei all’infortunio 2.2.1 qual era lo stato di salute dell’assicurato al momento dell’infortunio (condizione precedente)? Prima dell’incidente del 15.11.1998 esisteva un danno degenerativo rilevante all’articolazione del ginocchio sinistro, rilevato dalla risonanza magnetica del 18.9.1996 e trattato chirurgicamente il 23.10.1996. Inoltre, l’assicurato è stato obeso fin dalla giovinezza, il che ha indubbiamente avuto un effetto decisivo sullo sviluppo della gonartrosi. 2.2.2 i problemi di salute precedenti all’infortunio (condizione precedente) sono stati oggetto di trattamento e/o di una terapia? Sì. Come già detto, già prima dell’incidente del 15.11.1998 esisteva un danno articolare con un ginocchio notevolmente danneggiato. Prima dell’incidente in questione, era già stato effettuato un trattamento chirurgico dell’articolazione del ginocchio sinistro con relativi disturbi. Questi fatti si evincono dai documenti aggiuntivi inviatici da CO 1, che a quanto pare non erano noti ai medici che avevano curato il paziente in precedenza. Il dr. __________, inoltre, non era apparentemente a conoscenza di queste menomazioni sanitarie preesistenti, motivo per cui non sono state incluse nelle sue valutazioni mediche assicurative. L’assicurato non ha menzionato queste condizioni preesistenti nelle nostre visite. 2.2.3 le condizioni di salute precedenti all’infortunio (condizione precedente) avevano causato un’incapacità lavorativa? Sì, si può ipotizzare un’incapacità lavorativa post-operatoria dopo l’operazione del 23.10.1996, ma non abbiamo informazioni dettagliate sulla durata dell’incapacità lavorativa nel 1996. 2.2.4 dopo l’evento del 15.11.1998 si sono verificati altri danni fisici (patologie intercorrenti) che influiscono sul quadro clinico attuale e non sono da considerare come conseguenze dell’infortunio stesso? In caso affermativo, quali? Sì, il danno degenerativo del ginocchio sinistro è naturalmente aumentato e si è ampliato nel corso della progressiva usura, tanto che il 22.09.2021 è stato effettuato un trattamento endoprotesico totale dell’articolazione del ginocchio sinistro. 2.2.5 in che modo e in quale misura influenzano i fattori estranei sul trattamento e sull’eventuale incapacità lavorativa dovuta all’evento? Il trauma da contusione/distorsione del 15.11.1998 non ha un ruolo direzionale nello sviluppo della menomazione dell’articolazione del ginocchio sinistro. Non ci sono riscontri che dimostrino una lesione al ginocchio sinistro causata dall’incidente del 15.11.1998. I rilievi effettuati in occasione dell’artroscopia del 16.4.1999 dal dr. Minotti sono preesistenti. Un peggioramento direzionale delle condizioni del ginocchio sinistro dovuto all’incidente del 15.11.1998 è prevalentemente improbabile da dimostrare oggettivamente. Pertanto, il perdurare dell’incapacità lavorativa dell’assicurato non può essere collegato all’evento del 15.11.1998. 2.3. presenza di fattori estranei all’infortunio 2.3.1 l’evento del 15.11.1998 al ginocchio sinistro ha causato un aggravamento temporaneo o determinante dei fattori estranei all’infortunio? L’infortunio del 15.11.1998 ha probabilmente causato solo un deterioramento temporaneo, ma non un deterioramento direzionale dell’articolazione del ginocchio sinistro. Il fattore decisivo e la base per lo sviluppo del danno alla salute dell’articolazione del ginocchio sinistro è il danno precedente, che era già stato determinato e trattato chirurgicamente nel 1996. Un ruolo decisivo nello sviluppo del processo patologico può essere attribuito anche all’obesità permagna. 2.3.2 qualora si sia verificato un peggioramento provvisorio a seguito dell’infortunio al ginocchio sinistro, in quale momento è raggiunto, con il grado di probabilità preponderante, lo status quo ante ovvero lo status quo sine? Lo status quo sine è stato raggiunto molto probabilmente al più tardi in occasione dell’intervento artroscopico del 16.04.1999, quando è stato dimostrato che sono state riscontrate solo alterazioni degenerative preesistenti, già documentate nel 1996. 2.3.3 qualora lo status quo ante ovvero lo status quo sine non sia stato ancora raggiunto, è possibile prevederne il raggiungimento al ginocchio sinistro? Se sì, da quando? Non applicabile, poiché lo status quo sine è stato raggiunto al più tardi il 16.4.1999.” (Doc. 232) L’insorgente ha contestato le conclusioni dei periti dell’__________, ritenendo, al contrario, che il nesso causale tra i disturbi ancora presenti al ginocchio sinistro e l’evento del 15 novembre 1998 sia chiaramente dato, così come valutato dal dr. __________ nell’ambito della valutazione peritale eseguita su incarico dell’assicuratore __________, responsabile dei postumi dell’infortunio del 22 ottobre 2007. Il dr. _________, con referto del 25 maggio 2020, si è in particolare così espresso a proposito degli aspetti causali: " Causalità Il problema gonartrosico, nello specifico mirato al ginocchio sinistro, è ragionevolmente imputabile a diverse componenti, anche secondo la letteratura vigente. È indubbio che la componente di obesitas permagna associata a struttura di genua vara bilaterale ricopra una certa importanza tuttavia è pertinente affermare che una lesione meniscale traumatica che richiede una meniscectomia sub-totale del corno posteriore del menisco mediale (vedi rapp. operatorio del dott. __________ del 16.4.1999), in presenza di cartilagini perfettamente normali, sia il fattore peggiorativo direzionale inconfutabile rispetto a quanto si è poi verificato in questo ginocchio. L’infortunio responsabile di questa situazione ed il successivo intervento chirurgico furono a carico di __________ (ente poi riassorbito da CO 1), assicuratore LAINF così come si apprende dai documenti reperiti da __________ __________ facenti ora parte del dossier, mentre l’infortunio del 22 ottobre 2007 interessante sempre il ginocchio sinistro è stato pure assunto dal citato ente anche in assenza dei documenti relativi al pregresso infortunio (a carico di __________). Sappiamo si eseguì la artroscopia diagnostica (26 gennaio 2009) associata a pulizia di una lesione della parte intermedia del menisco mediale del ginocchio sinistro con riscontro, in quel mentre, di chiara gonartrosi mediale. Fece quindi seguito la osteotomia di valgizzazione con placca puddu poi allontanata il 25 gennaio 2010 e la chiusura della cura medica il 13 luglio 2010. Tenendo conto delle due circostanze con coperture assicurative differenti possiamo riassumere come in occasione del primo intervento si accertò una chiara rottura del corno posteriore del menisco mediale molto complessa e si eseguì la meniscectomia sub-totale del corno posteriore del menisco mediale che, come conosciuto, comporta una certa instabilità a livello di questo compartimento; sappiamo inoltre (come è descritto in letteratura) che dopo interventi di questa natura, l’insorgenza di un’artrosi compartimentale è altamente probabile quale conseguenza della diminuzione di spessore del menisco o la resezione sub-totale del corno posteriore del medesimo. L’iter terapeutico che ha compreso l’intervento artroscopico del 26 gennaio 2009, preso a carico da __________ __________, ha visto la chiusura della cura medica scaturita dall’infortunio del 2007, in data 13 luglio 2010 dopo la rimozione dei mezzi di sintesi della osteotomia valgizzante effettuata per l’artrosi al ginocchio sinistro. L’ulteriore evoluzione interessante il ginocchio sinistro è dovuta ad un peggioramento permanente direzionale causato dall’infortunio del 15 novembre 1998 a carico di __________ (assorbita da CO 1) Assicuratore Lainf di quel mentre. In quel frangente, come suffraga il rapporto operatorio del dott. __________, non vi erano alterazioni degenerative al compartimento mediale sviluppatesi poi nel corso degli ulteriori dieci anni ed evidenziate in occasione dell’intervento eseguito dal dott. __________ il 26 gennaio 2009. Associato al peggioramento direzionale permanente occorre menzionare la componente di obesitas permagna (altezza cm 171, peso 129 kg) e di genua vara bilaterale. In merito alla posizione di __________ __________ e all’assunzione del caso, grazie anche al reperimento della documentazione dell’infortunio del 1998 a carico di __________ (attuale CO 1), è ragionevole affermare che il caso dovrebbe essere preso a carico dall’assicuratore Lainf dell’infortunio del 1998, __________, attuale CO 1. Come prevede la legge l’assicuratore Lainf principale rimane l’ente che deve farsi carico delle conseguenze ulteriori anche se componenti statico-degenerative concorrono alla situazione e di cui si dovrà tenere sicuramente debito conto nella valutazione della menomazione alla integrità fisica.” (Doc. 114) 2.7. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.). Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento. In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti. Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati). Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti). L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti). È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b). 2.8. Chiamato ora a pronunciarsi, questo Tribunale rileva innanzitutto che in applicazione della giurisprudenza federale, le perizie elaborate da medici esterni all’amministrazione, qual è quella che hanno elaborato gli specialisti dell’__________, hanno piena forza probante nell'ambito dell'apprezzamento dei fatti. Il giudice non se ne scosta se non in presenza di indizi concreti suscettibili di far dubitare della loro fondatezza ( cfr., fra le tante, la STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2021 consid. 3.2 e la giurisprudenza ivi menzionata ). Il Tribunale federale ha sottolineato che le perizie amministrative non vanno messe in dubbio, soltanto perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti (cfr. la STF 8C_6/2019 del 26 giugno 2019 consid. 4.1). Una perizia fondata sull’art. 44 LPGA ha dunque un valore probatorio maggiore rispetto ai rapporti medici interni all’amministrazione, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi, perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno (cfr. DTF 135 V 465 consid. 4.7). Fatta questa premessa, tutto ben ponderato, il TCA ritiene di poter fondare il proprio giudizio sull’apprezzamento espresso dai periti amministrativi, in base al quale l’infortunio del 15 novembre 1998 ha comportato, tutt’al più, un peggioramento temporaneo dello stato preesistente del ginocchio sinistro, con lo status quo sine raggiunto a partire dal 16 aprile 1999. Da notare che l’esistenza di uno stato morboso (degenerativo) al ginocchio sinistro era stato refertata grazie alla RMN del 18 settembre 1996, confermata dal chirurgo ortopedico dr. __________ a margine della sua consultazione del 23 ottobre 1996 e oggetto in data 17 gennaio 1997 di un intervento artroscopico di meniscectomia parziale a cura del dr. __________ presso l’Ospedale __________ di __________ Gli esperti dell’__________ hanno specificato che “lo status quo sine è stato raggiunto molto probabilmente al più tardi in occasione dell’intervento artroscopico del 16.04.1999, quando è stato dimostrato che sono state riscontrate solo alterazioni degenerative preesistenti, già documentate nel 1996 ” (cfr. doc. 228 e 232 – il corsivo è della relatrice). I periti amministrativi hanno, inoltre, in maniera convincente, spiegato le ragioni per le quali non può essere considerato condivisibile quanto concluso dal dr. __________ in termini di causalità tra i disturbi ancora presentati dall’assicurato e l’infortunio del 1998. Essi hanno, difatti, rilevato come il fiduciario della __________ abbia tratto le proprie conclusioni senza avere conoscenza dello stato degenerativo presente al ginocchio sinistro prima del 1998, motivo per il quale le sue conclusioni, basate su una rappresentazione parziale della situazione afferente al ginocchio sinistro, non possono essere considerate probanti, né essere condivise. Il TCA concorda con le considerazioni peritali espresse dall’__________. Dall’attenta disamina del referto peritale del 25 maggio 2020 del dr. __________ appare, infatti, incontrovertibile che lo specialista abbia fondato la propria valutazione senza disporre della documentazione strumentale e clinica precedente all’infortunio del 1998 (mai citata né in anamnesi, né nel riassunto della diagnostica per immagini a disposizione, né infine nelle conclusioni, cfr. doc. 114). Di tutta evidenza, quindi, lo specialista consultato da __________ ha espresso la propria valutazione senza disporre di tutti gli elementi medici necessari, giungendo, di conseguenza, a conclusioni parziali. Pertanto, il TCA ritiene che dall’apprezzamento del dr. __________ non emergano indizi concreti suscettibili di sminuire il valore probatorio attribuito alla perizia elaborata dagli specialisti dell’__________. Questo Tribunale non può nemmeno condividere le obiezioni del rappresentante dell’insorgente a proposito del fatto che l’evento infortunistico del 15 novembre 1998 avrebbe modificato in maniera direzionale lo stato del ginocchio sinistro (cfr. doc. IX). Tale tesi è stata, infatti, smentita dai periti dell’__________, i quali hanno espressamente negato che il trauma da contusione/distorsione del 15 novembre 1998 abbia prodotto un deterioramento direzionale dello stato del ginocchio sinistro, osservando che “non ci sono riscontri che dimostrino una lesione al ginocchio sinistro causata dall’incidente del 15.11.1998. I rilievi effettuati in occasione dell’artroscopia del 16.4.1999 dal dr. __________ sono preesistenti. Un peggioramento direzionale delle condizioni del ginocchio sinistro dovuto all’incidente del 15.11.1998 è prevalentemente improbabile da dimostrare oggettivamente”. Essi hanno, per contro, ben spiegato come il fattore decisivo e la base per lo sviluppo del danno alla salute dell’articolazione del ginocchio sinistro, oltre all’obesità permagna, sia stato il danno preesistente, diagnosticato e trattato chirurgicamente già nel 1996/1997 (doc. 228 e 232). Stante tutto quanto precede, questo Tribunale ritiene dimostrato, con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza federale, che l’evento infortunistico del 15 novembre 1998 ha provocato un peggioramento soltanto temporaneo del preesistente stato degenerativo al ginocchio sinistro e che lo status quo sine è stato raggiunto al più tardi il 16 aprile 1999. Di conseguenza, i disturbi al ginocchio sinistro ancora presentati dall’assicurato, oggetto della richiesta di rivalutazione del dicembre 2020, non possono essere posti a carico dell’CO 1 a titolo di ricaduta. Il ricorso deve, dunque, essere respinto e la decisione su opposizione impugnata confermata. 2.9. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato. In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. f bis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato. Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese (cfr. STCA 35.2021.9 del 20 settembre 2021 consid. 2.12; 35.2021.58 del 18 ottobre 2021 consid. 2.12). Sul tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107). Per questi motivi dichiara e pronuncia 1. Il ricorso è respinto. 2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. 3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta. Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il presidente Il segretario di Camera Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti

Raccomandata Raccomandata

Raccomandata Incarto n. 35.2023.66 cr Incarto n. 35.2023.66

Incarto n. 35.2023.66 cr

cr Lugano 11 marzo 2024 Lugano

Lugano 11 marzo 2024

In nome della Repubblica e Cantone Ticino In nome della Repubblica e Cantone Ticino

In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni composto dei giudici: composto dei giudici:

composto dei giudici: Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici redattrice: redattrice:

Cinzia Raffa Somaini, cancelliera Cinzia Raffa Somaini, cancelliera

segretario: segretario:

Gianluca Menghetti Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 18 agosto 2023 di

RI 1 rappr. da: RA 1 RI 1

rappr. da: RA 1

contro contro

la decisione su opposizione del 15 giugno 2023 emanata da la decisione su opposizione del 15 giugno 2023 emanata da

CO 1 in materia di assicurazione contro gli infortuni CO 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto in fatto

1.1. In data 15 novembre 1998, RI 1, nato nel 1967, di professione macellaio presso __________ – e perciò assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso CO 1 (di seguito: CO 1) – si è infortunato mentre saliva le scale dello stadio per assistere ad una partita di calcio, riportando una distorsione al ginocchio sinistro.

L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

Dalla documentazione agli atti emerge come, prima di tale infortunio, l’assicurato avesse già presentato una problematica interessante il ginocchio sinistro ( non di pertinenza dell’CO 1, aspetto rimasto incontestato), indagata tramite RMN il 18 settembre 1996 e oggetto di un intervento artroscopico il 17 gennaio 1997 con meniscectomia parziale del menisco mediale sinistro.

1.2. Dalle carte processuali si evince che il 22 ottobre 2007 l’assicurato è scivolato mentre si trovava nella cella frigorifera, è caduto ed ha riportato un trauma al ginocchio sinistro (cfr. classificatore numero 4, doc. 001).

Esaminato all’Ospedale __________ gli è stata diagnosticata una distorsione genicolare sinistra, evento verosimilmente assunto da __________, divenuta nel frattempo assicuratore contro gli infortuni di RI 1 al posto di CO 1. La cura medica è stata chiusa il 17 novembre 2007.

In seguito, il 20 novembre 2008, l’assicurato ha annunciato una ricaduta, verosimilmente pure assunta da __________, la quale ha comportato, in data 26 gennaio 2009, un intervento artroscopico a cura del dr. __________, comprendente un’artroscopia diagnostica associata a meniscectomia parziale del menisco mediale e osteotomia di valgizzazione. La cura al ginocchio sinistro è terminata in data 13 luglio 2010 (cfr. relazione del 23 maggio 2011 eseguita su incarico di __________ da parte del dr. __________).

Da notare che, in quell’occasione, il dr. __________ aveva invitato __________ ad approntare la ricerca dei documenti relativi alle cure pregresse.

1.3. Nel settembre 2010, l’assicurato ha subìto una distorsione al ginocchio destro, seguita da numerose ricadute, tutte assunte da __________.

Con decisione formale del 10 maggio 2016, poi confermata su opposizione in data 19 settembre 2017, dichiarato estinto il diritto alle prestazioni di corta durata a contare dal 1° maggio 2016, __________ ha posto l’assicurato al beneficio di una rendita d’invalidità del 32% e di un’indennità per menomazione all’integrità (IMI) del 15%, corrispondente a un capitale di fr. 18’900.

Questo Tribunale, con sentenza 35.2017.121 del 20 marzo 2018, ha parzialmente riformato la decisione su opposizione impugnata, nel senso che __________ è stata condannata a riconoscere all’assicurato una rendita d’invalidità del 38% (anziché del 32%) a decorrere dal 1° maggio 2016, confermando per il resto il diritto ad un’IMI del 15%.

1.4. Con decisione formale del 12 febbraio 2016, l’Ufficio AI ha posto l’assicurato al beneficio di una rendita intera dal 1° gennaio 2014 al 31 luglio 2015 e di un quarto di rendita dal 1° agosto 2015 in poi. A seguito di un peggioramento dello stato di salute, l’Ufficio AI, con decisione del 28 febbraio 2023, ha corrisposto temporaneamente una rendita intera dal 1° dicembre 2021 fino al 31 ottobre 2022, poi nuovamente ridotta ad un quarto di rendita a decorrere dal 1° novembre 2022.

1.5. In data 15 febbraio 2018, l’assicurato ha annunciato una ricaduta dell’infortunio del 2007.

Dopo avere interpellato il dr. __________, in data 11 ottobre 2018 __________ ha rifiutato la propria responsabilità, indicando che “conformemente al rapporto del dottor __________, i disturbi alla salute sono un problema degenerativo e non infortunistico. Per questo motivo il caso non è di nostra competenza”, bensì dell’assicuratore contro le malattie.

1.6. A seguito della notifica di una nuova ricaduta dell’infortunio del 2007 riguardante il ginocchio sinistro (per il quale si prospettava la possibilità di procedere ad un impianto di protesi totale), in data 12 febbraio 2020 __________ ha incaricato il dr. __________ di eseguire una perizia.

Nel referto peritale del 25 maggio 2020, il dr. __________, nel frattempo entrato in possesso della documentazione relativa all’infortunio del novembre 1998 interessante il ginocchio sinistro, è giunto alla conclusione che “… è ragionevole affermare che il caso dovrebbe essere preso a carico dell’assicuratore LAINF dell’infortunio del 1998, __________, attuale CO 1”.

1.7. In data 23 dicembre 2020 l’assicurato, per il tramite del sindacato __________, ha quindi chiesto ad CO 1 di “rivalutare/riesaminare il vecchio fascicolo, con lo scopo di riconfermare la responsabilità di __________ ora CO 1, affinché il signor RI 1 possa poi disporre del vostro benestare per attuare tutti i trattamenti terapeutici del caso secondo i suoi medici”.

In tale occasione, il rappresentante dell’assicurato ha precisato che __________ “che garantisce la copertura dei costi per il ginocchio destro (sinistro __________ del 20.09.2010 ginocchio dx nr. __________ e sinistro al ginocchio sinistro con evento contusivo nr. __________) ha rifiutato di prendere a carico anche i costi per le cure, che eventualmente si proiettano verso la posa della protesi al ginocchio sinistro. Infatti, gli accertamenti specialistici predisposti dalla __________ da una parte conducono al diniego della causalità con il trauma contusivo del 2007 e dall’altra conducono alla messa in relazione dei postumi attuali con il trauma subito nel 1998, la cui copertura originaria va ricondotta ad __________ ora CO 1” (doc. 115).

Eseguiti gli accertamenti del caso, in particolare una perizia affidata all’Istituto __________, con decisione del 16 settembre 2022, CO 1 ha dichiarato estinto dal 16 aprile 1999 il diritto a prestazioni derivante dall’evento traumatico del novembre 1998, momento a partire dal quale è stato raggiunto lo status quo sine. L’assicuratore LAINF ha precisato di rinunciare a richiedere la restituzione di quanto erogato posteriormente a tale data.

A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato, rappresentato dall’avv. RA 1 (facendo valere che i suoi problemi di salute non si sono ancora risolti e vanno ricondotti, almeno in parte, all’infortunio del 1998), in data 15 giugno 2023, CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. A2).

1.8. Con tempestivo ricorso del 18 agosto 2023, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che la decisione su opposizione impugnata venga annullata e, in via principale, che venga “accertata la causalità con l’evento del 15.11.1998 e di conseguenza CO 1 deve mettere in pagamento tutte le prestazioni assicurative che ne derivano (IPG, rendita e IMI)” o, in via subordinata, “ad CO 1 è ordinato un nuovo accertamento medico specialistico pluridisciplinare affinché l’assicuratore proceda ad accertare la causalità con l’evento del 15.06.2023 a dipendenza dell’evento del 1998.

A sostegno delle proprie pretese, l’insorgente ha addotto quanto indicato dal dr. __________ - medico interpellato da __________ al fine di esprimersi in merito al diritto a prestazioni in relazione all’infortunio del 2007 - il quale, nell’ambito della sua valutazione, ha espressamente ritenuto che “il caso dovrebbe essere preso a carico dall’assicuratore LAINF dell’infortunio del 1998, __________, attuale CO 1”. Secondo il medico fiduciario di __________, difatti, il problema gonartrosico al ginocchio sinistro è dovuto a diverse componenti, ma prevalentemente all’infortunio del 15 novembre 1998.

Il legale ha contestato quanto indicato dai periti dell’__________ a tale riguardo – a mente dei quali il dr. __________ sarebbe giunto alle proprie conclusioni poiché ignorava lo stato degenerativo pregresso del ginocchio sinistro – ritenendo che si tratti di mere congetture.

Il legale ha concluso che l’Istituto assicuratore non abbia saputo dimostrare con il sufficiente grado di verosimiglianza che l’infortunio del 15 novembre 1998 non sia all’origine del danno al ginocchio sinistro. Per tali ragioni, secondo il patrocinatore, avendo fallito nell’obbligo di provare che non sussiste un nesso di causalità tra i disturbi risentiti al ginocchio sinistro e l’infortunio del 1998, CO 1 deve assumere il caso e corrispondere le prestazioni anche dopo il 16 aprile 1999 (doc. I).

1.9. Con risposta del 14 settembre 2023, CO 1 ha postulato la reiezione del ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).

1.10. Con replica dell’11 ottobre 2023 il legale dell’insorgente ha ribadito le obiezioni ricorsuali, evidenziando che la situazione esistente al ginocchio sinistro prima del 1998 è stata superata dall’evento infortunistico del 15 novembre 1998, almeno come concausa, modificando in maniera direzionale permanente l’evoluzione rispettivamente lo stato del ginocchio sinistro (doc. IX).

1.11. Con osservazioni del 9 novembre 2023 l’Istituto assicuratore ha ribadito la correttezza della decisione impugnata, rilevando come gli specialisti dell’__________ abbiano stabilito in maniera chiara l’esistenza di uno stato degenerativo significativo al ginocchio sinistro, evidenziato tramite una risonanza magnetica del 18 ottobre 1996 e trattato chirurgicamente in data 23 ottobre 1996. L’amministrazione ha sottolineato come secondo i periti il problema attuale al ginocchio sinistro è correlato ad una lesione causata da un processo degenerativo preesistente, mentre non è stato provato un nesso causale naturale tra l’evento del 15 novembre 1998 e i disturbi lamentati dall’assicurato successivamente al 15 aprile 1999.

Quanto alla presunta modifica direzionale, l’assicuratore LAINF ha messo in evidenza che la perizia degli specialisti dell’__________ ha chiaramente indicato che l’infortunio del 1998 ha causato solo un deterioramento temporaneo, e non direzionale, dell’articolazione del ginocchio sinistro, precisando che il fattore decisivo e la base per lo sviluppo del danno alla salute dell’articolazione del ginocchio sinistro è il danno precedente, trattato chirurgicamente nel 1996 (doc. XIII). considerato in diritto

2.1. Nel caso di specie, è litigiosa la questione di sapere se CO 1 era legittimata a dichiarare estinto dal 15 aprile 1999 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dal sinistro del 15 novembre 1998, oppure no.

2.2. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.

2.3. Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402 consid. 4.3).

Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio ( status quo ante ) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio ( status quo sine ) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093). 2.4. Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l'evento dannoso e il danno alla salute.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, p. 51-53).

Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, La giurisprudenza ha inoltre stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso (DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts, in SZS 2/1994, p. 104s; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts, in SZS 2/1994, p. 104s; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39). 2.5. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277). Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STF U 122/00 del 31 luglio 2001).

2.5. Nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206 p. 326 ss., il TF ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.

2.6. Nella concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata risulta che l’amministrazione ha negato il proprio obbligo a prestazioni a proposito dei disturbi al ginocchio sinistro, oggetto della richiesta di rivalutazione del caso del 23 dicembre 2020, facendo capo al parere espresso in proposito dagli specialisti dell’__________, incaricati di eseguire una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA (cfr. doc. 228).

2.6. Nella concreta, dalla su opposizione impugnata risulta che l’amministrazione ha negato il proprio obbligo a prestazioni a proposito dei disturbi al ginocchio sinistro, oggetto della richiesta di rivalutazione del caso del 23 dicembre 2020, facendo capo al parere espresso in proposito dagli specialisti dell’__________, incaricati di eseguire una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA (cfr. doc. 228). In effetti, dall’apprezzamento del 31 agosto 2022, sottoscritto dal neuropsicologo dr. phil. __________ (il quale si è occupato della raccolta dei dati anamnestici) e dal dr. med. __________, spec. in ortopedica e chirurgia infortunistica, risultano le seguenti considerazioni in merito al danno al ginocchio sinistro e alla sua eziologia:

" (…)

2. Causalità

2.1. Il danno alla salute denunciato al ginocchio sinistro è con il grado della probabilità preponderante almeno in parte la conseguenza dell’evento occorso il 15.11.1998?

I danni cartilaginei rilevanti all’articolazione del ginocchio sinistro erano già stati individuati prima dell’incidente del 15.11.1998 in discussione. Questi risultano da documenti richiesti/inviati successivamente. Questi fatti non erano menzionati nell’anamnesi dell’assicurato e ovviamente non erano noti ai medici pre-trattamento. Il dr. __________ non era inoltre a conoscenza di queste condizioni degenerative del ginocchio sinistro, per cui non poteva includerle nelle sue valutazioni mediche. Le condizioni preesistenti del ginocchio sinistro sono le seguenti:

1. Rapporto del dr. __________, radiologo, __________, 19 settembre 1996: risonanza magnetica dell’articolazione del ginocchio sinistro del 18.9.1996: gravi alterazioni a livello della pars intermedia e del corno posteriore del menisco mediale che probabilmente si estendono alla superficie del menisco. Anche il menisco laterale mostra alterazioni corrispondenti a una meniscectomia di grado II, ma senza lesioni. Nel complesso, sono presenti gravi alterazioni degenerative nel menisco mediale, nella pars intermedia e nel corno posteriore con lacerazioni probabili ma non certe.

2. Relazione del dr. __________, chirurgo ortopedico, 23.10.2996: diagnosi: meniscectomia mediale sinistra, il quadro clinico suggerisce una meniscopatia mediale, confermata anche dalla RMN del 18.9.1996.

3. Rapporto chirurgico del 17.1.1997, ospedale S__________, dr. __________, indicazione: l’assicurato lamenta un dolore all’articolazione del ginocchio sinistro in seguito a una distorsione avvenuta alcuni mesi fa. La risonanza magnetica mostra una lacerazione del menisco mediale. Diagnosi: lesione del menisco mediale dell’articolazione del ginocchio sinistro. Operazione: artroscopia con meniscectomia parziale del menisco mediale sinistro. Risultati (estratto): danni alla cartilagine della rotula. Lesione radiale sul menisco mediale. Escissione della parte lacerata del menisco. Si notano lesioni della cartilagine mediale. È presente anche un danno alla cartilagine nel comparto laterale.

Non sono disponibili risultati medici radiologici e/o clinici in tempo reale relativi all’evento del 15.11.1998. In occasione dell’artroscopia del 16.4.1999 il dr. __________ ha descritto solo un danno all’articolazione del ginocchio sinistro che, secondo i documenti disponibili, esisteva già prima dell’evento del 15.11.1998. Non è quindi provato un danno alla salute dell’articolazione del ginocchio sinistro che possa essere collegato all’evento del 15.11.1998. Il problema all’articolazione del ginocchio sinistro è quindi prevalentemente legato a un incidente e causato da un processo degenerativo preesistente nell’articolazione del ginocchio sinistro, che secondo i documenti disponibili è stato documentato per la prima volta già nel settembre 1996.

(…)

2.2. fattori estranei all’infortunio

2.2.1 qual era lo stato di salute dell’assicurato al momento dell’infortunio (condizione precedente)?

Prima dell’incidente del 15.11.1998 esisteva un danno degenerativo rilevante all’articolazione del ginocchio sinistro, rilevato dalla risonanza magnetica del 18.9.1996 e trattato chirurgicamente il 23.10.1996.

Inoltre, l’assicurato è stato obeso fin dalla giovinezza, il che ha indubbiamente avuto un effetto decisivo sullo sviluppo della gonartrosi.

2.2.2 i problemi di salute precedenti all’infortunio (condizione precedente) sono stati oggetto di trattamento e/o di una terapia?

Sì. Come già detto, già prima dell’incidente del 15.11.1998 esisteva un danno articolare con un ginocchio notevolmente danneggiato. Prima dell’incidente in questione, era già stato effettuato un trattamento chirurgico dell’articolazione del ginocchio sinistro con relativi disturbi. Questi fatti si evincono dai documenti aggiuntivi inviatici da CO 1, che a quanto pare non erano noti ai medici che avevano curato il paziente in precedenza. Il dr. __________, inoltre, non era apparentemente a conoscenza di queste menomazioni sanitarie preesistenti, motivo per cui non sono state incluse nelle sue valutazioni mediche assicurative. L’assicurato non ha menzionato queste condizioni preesistenti nelle nostre visite.

2.2.3 le condizioni di salute precedenti all’infortunio (condizione precedente) avevano causato un’incapacità lavorativa?

Sì, si può ipotizzare un’incapacità lavorativa post-operatoria dopo l’operazione del 23.10.1996, ma non abbiamo informazioni dettagliate sulla durata dell’incapacità lavorativa nel 1996.

2.2.4 dopo l’evento del 15.11.1998 si sono verificati altri danni fisici (patologie intercorrenti) che influiscono sul quadro clinico attuale e non sono da considerare come conseguenze dell’infortunio stesso? In caso affermativo, quali?

Sì, il danno degenerativo del ginocchio sinistro è naturalmente aumentato e si è ampliato nel corso della progressiva usura, tanto che il 22.09.2021 è stato effettuato un trattamento endoprotesico totale dell’articolazione del ginocchio sinistro.

2.2.5 in che modo e in quale misura influenzano i fattori estranei sul trattamento e sull’eventuale incapacità lavorativa dovuta all’evento?

Il trauma da contusione/distorsione del 15.11.1998 non ha un ruolo direzionale nello sviluppo della menomazione dell’articolazione del ginocchio sinistro. Non ci sono riscontri che dimostrino una lesione al ginocchio sinistro causata dall’incidente del 15.11.1998. I rilievi effettuati in occasione dell’artroscopia del 16.4.1999 dal dr. Minotti sono preesistenti. Un peggioramento direzionale delle condizioni del ginocchio sinistro dovuto all’incidente del 15.11.1998 è prevalentemente improbabile da dimostrare oggettivamente. Pertanto, il perdurare dell’incapacità lavorativa dell’assicurato non può essere collegato all’evento del 15.11.1998.

2.3. presenza di fattori estranei all’infortunio

2.3.1 l’evento del 15.11.1998 al ginocchio sinistro ha causato un aggravamento temporaneo o determinante dei fattori estranei all’infortunio?

L’infortunio del 15.11.1998 ha probabilmente causato solo un deterioramento temporaneo, ma non un deterioramento direzionale dell’articolazione del ginocchio sinistro.

Il fattore decisivo e la base per lo sviluppo del danno alla salute dell’articolazione del ginocchio sinistro è il danno precedente, che era già stato determinato e trattato chirurgicamente nel 1996.

Un ruolo decisivo nello sviluppo del processo patologico può essere attribuito anche all’obesità permagna.

2.3.2 qualora si sia verificato un peggioramento provvisorio a seguito dell’infortunio al ginocchio sinistro, in quale momento è raggiunto, con il grado di probabilità preponderante, lo status quo ante ovvero lo status quo sine?

Lo status quo sine è stato raggiunto molto probabilmente al più tardi in occasione dell’intervento artroscopico del 16.04.1999, quando è stato dimostrato che sono state riscontrate solo alterazioni degenerative preesistenti, già documentate nel 1996.

2.3.3 qualora lo status quo ante ovvero lo status quo sine non sia stato ancora raggiunto, è possibile prevederne il raggiungimento al ginocchio sinistro? Se sì, da quando?

Non applicabile, poiché lo status quo sine è stato raggiunto al più tardi il 16.4.1999.” (Doc. 232)

L’insorgente ha contestato le conclusioni dei periti dell’__________, ritenendo, al contrario, che il nesso causale tra i disturbi ancora presenti al ginocchio sinistro e l’evento del 15 novembre 1998 sia chiaramente dato, così come valutato dal dr. __________ nell’ambito della valutazione peritale eseguita su incarico dell’assicuratore __________, responsabile dei postumi dell’infortunio del 22 ottobre 2007.

Il dr. _________, con referto del 25 maggio 2020, si è in particolare così espresso a proposito degli aspetti causali:

" Causalità

Il problema gonartrosico, nello specifico mirato al ginocchio sinistro, è ragionevolmente imputabile a diverse componenti, anche secondo la letteratura vigente. È indubbio che la componente di obesitas permagna associata a struttura di genua vara bilaterale ricopra una certa importanza tuttavia è pertinente affermare che una lesione meniscale traumatica che richiede una meniscectomia sub-totale del corno posteriore del menisco mediale (vedi rapp. operatorio del dott. __________ del 16.4.1999), in presenza di cartilagini perfettamente normali, sia il fattore peggiorativo direzionale inconfutabile rispetto a quanto si è poi verificato in questo ginocchio.

L’infortunio responsabile di questa situazione ed il successivo intervento chirurgico furono a carico di __________ (ente poi riassorbito da CO 1), assicuratore LAINF così come si apprende dai documenti reperiti da __________ __________ facenti ora parte del dossier, mentre l’infortunio del 22 ottobre 2007 interessante sempre il ginocchio sinistro è stato pure assunto dal citato ente anche in assenza dei documenti relativi al pregresso infortunio (a carico di __________). Sappiamo si eseguì la artroscopia diagnostica (26 gennaio 2009) associata a pulizia di una lesione della parte intermedia del menisco mediale del ginocchio sinistro con riscontro, in quel mentre, di chiara gonartrosi mediale. Fece quindi seguito la osteotomia di valgizzazione con placca puddu poi allontanata il 25 gennaio 2010 e la chiusura della cura medica il 13 luglio 2010.

Tenendo conto delle due circostanze con coperture assicurative differenti possiamo riassumere come in occasione del primo intervento si accertò una chiara rottura del corno posteriore del menisco mediale molto complessa e si eseguì la meniscectomia sub-totale del corno posteriore del menisco mediale che, come conosciuto, comporta una certa instabilità a livello di questo compartimento; sappiamo inoltre (come è descritto in letteratura) che dopo interventi di questa natura, l’insorgenza di un’artrosi compartimentale è altamente probabile quale conseguenza della diminuzione di spessore del menisco o la resezione sub-totale del corno posteriore del medesimo.

L’iter terapeutico che ha compreso l’intervento artroscopico del 26 gennaio 2009, preso a carico da __________ __________, ha visto la chiusura della cura medica scaturita dall’infortunio del 2007, in data 13 luglio 2010 dopo la rimozione dei mezzi di sintesi della osteotomia valgizzante effettuata per l’artrosi al ginocchio sinistro.

L’ulteriore evoluzione interessante il ginocchio sinistro è dovuta ad un peggioramento permanente direzionale causato dall’infortunio del 15 novembre 1998 a carico di __________ (assorbita da CO 1) Assicuratore Lainf di quel mentre. In quel frangente, come suffraga il rapporto operatorio del dott. __________, non vi erano alterazioni degenerative al compartimento mediale sviluppatesi poi nel corso degli ulteriori dieci anni ed evidenziate in occasione dell’intervento eseguito dal dott. __________ il 26 gennaio 2009.

Associato al peggioramento direzionale permanente occorre menzionare la componente di obesitas permagna (altezza cm 171, peso 129 kg) e di genua vara bilaterale.

In merito alla posizione di __________ __________ e all’assunzione del caso, grazie anche al reperimento della documentazione dell’infortunio del 1998 a carico di __________ (attuale CO 1), è ragionevole affermare che il caso dovrebbe essere preso a carico dall’assicuratore Lainf dell’infortunio del 1998, __________, attuale CO 1. Come prevede la legge l’assicuratore Lainf principale rimane l’ente che deve farsi carico delle conseguenze ulteriori anche se componenti statico-degenerative concorrono alla situazione e di cui si dovrà tenere sicuramente debito conto nella valutazione della menomazione alla integrità fisica.” (Doc. 114)

2.7. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.8. Chiamato ora a pronunciarsi, questo Tribunale rileva innanzitutto che in applicazione della giurisprudenza federale, le perizie elaborate da medici esterni all’amministrazione, qual è quella che hanno elaborato gli specialisti dell’__________, hanno piena forza probante nell'ambito dell'apprezzamento dei fatti. Il giudice non se ne scosta se non in presenza di indizi concreti suscettibili di far dubitare della loro fondatezza ( cfr., fra le tante, la STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2021 consid. 3.2 e la giurisprudenza ivi menzionata ).

2.8. hanno piena forza probante nell'ambito dell'apprezzamento dei fatti. Il giudice non se ne scosta se non in presenza di indizi concreti suscettibili di far dubitare della loro fondatezza ( ). Il Tribunale federale ha sottolineato che le perizie amministrative non vanno messe in dubbio, soltanto perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti (cfr. la STF 8C_6/2019 del 26 giugno 2019 consid. 4.1).

Una perizia fondata sull’art. 44 LPGA ha dunque un valore probatorio maggiore rispetto ai rapporti medici interni all’amministrazione, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi, perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno (cfr. DTF 135 V 465 consid. 4.7). ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi, perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno (cfr. Fatta questa premessa, tutto ben ponderato, il TCA ritiene di poter fondare il proprio giudizio sull’apprezzamento espresso dai periti amministrativi, in base al quale l’infortunio del 15 novembre 1998 ha comportato, tutt’al più, un peggioramento temporaneo dello stato preesistente del ginocchio sinistro, con lo status quo sine raggiunto a partire dal 16 aprile 1999.

Fatta questa premessa, tutto ben ponderato, il TCA ritiene di poter fondare il proprio giudizio sull’apprezzamento espresso dai periti amministrativi, in base al quale l’infortunio del 15 novembre 1998 ha comportato, tutt’al più, un peggioramento temporaneo dello stato preesistente del ginocchio sinistro, con lo status quo sine raggiunto a partire dal 16 aprile 1999. Da notare che l’esistenza di uno stato morboso (degenerativo) al ginocchio sinistro era stato refertata grazie alla RMN del 18 settembre 1996, confermata dal chirurgo ortopedico dr. __________ a margine della sua consultazione del 23 ottobre 1996 e oggetto in data 17 gennaio 1997 di un intervento artroscopico di meniscectomia parziale a cura del dr. __________ presso l’Ospedale __________ di __________

Da notare che l’esistenza di uno stato morboso (degenerativo) al ginocchio sinistro era stato refertata grazie alla RMN del 18 settembre 1996, confermata dal chirurgo ortopedico dr. __________ a margine della sua consultazione del 23 ottobre 1996 e oggetto in data 17 gennaio 1997 di un intervento artroscopico di meniscectomia parziale a cura del dr. __________ presso l’Ospedale __________ di __________ Gli esperti dell’__________ hanno specificato che “lo status quo sine è stato raggiunto molto probabilmente al più tardi in occasione dell’intervento artroscopico del 16.04.1999, quando è stato dimostrato che sono state riscontrate solo alterazioni degenerative preesistenti, già documentate nel 1996 ” (cfr. doc. 228 e 232 – il corsivo è della relatrice).

(cfr. doc. 228 e 232 – il corsivo è della relatrice). I periti amministrativi hanno, inoltre, in maniera convincente, spiegato le ragioni per le quali non può essere considerato condivisibile quanto concluso dal dr. __________ in termini di causalità tra i disturbi ancora presentati dall’assicurato e l’infortunio del 1998. Essi hanno, difatti, rilevato come il fiduciario della __________ abbia tratto le proprie conclusioni senza avere conoscenza dello stato degenerativo presente al ginocchio sinistro prima del 1998, motivo per il quale le sue conclusioni, basate su una rappresentazione parziale della situazione afferente al ginocchio sinistro, non possono essere considerate probanti, né essere condivise.

I periti amministrativi hanno, inoltre, in maniera convincente, spiegato le ragioni per le quali non può essere considerato condivisibile quanto concluso dal dr. __________ in termini di causalità tra i disturbi ancora presentati dall’assicurato e l’infortunio del 1998. Essi hanno, difatti, rilevato come il fiduciario della __________ abbia tratto le proprie conclusioni senza avere conoscenza dello stato degenerativo, motivo per il quale le sue conclusioni, basate su una rappresentazione parziale della situazione afferente al ginocchio sinistro, non possono essere considerate probanti, né essere condivise. Il TCA concorda con le considerazioni peritali espresse dall’__________.

Dall’attenta disamina del referto peritale del 25 maggio 2020 del dr. __________ appare, infatti, incontrovertibile che lo specialista abbia fondato la propria valutazione senza disporre della documentazione strumentale e clinica precedente all’infortunio del 1998 (mai citata né in anamnesi, né nel riassunto della diagnostica per immagini a disposizione, né infine nelle conclusioni, cfr. doc. 114). Di tutta evidenza, quindi, lo specialista consultato da __________ ha espresso la propria valutazione senza disporre di tutti gli elementi medici necessari, giungendo, di conseguenza, a conclusioni parziali.

Pertanto, il TCA ritiene che dall’apprezzamento del dr. __________ non emergano indizi concreti suscettibili di sminuire il valore probatorio attribuito alla perizia elaborata dagli specialisti dell’__________. emergano indizi concreti suscettibili di sminuire il valore probatorio attribuito alla perizia elaborata dagli specialisti. Questo Tribunale non può nemmeno condividere le obiezioni del rappresentante dell’insorgente a proposito del fatto che l’evento infortunistico del 15 novembre 1998 avrebbe modificato in maniera direzionale lo stato del ginocchio sinistro (cfr. doc. IX).

Tale tesi è stata, infatti, smentita dai periti dell’__________, i quali hanno espressamente negato che il trauma da contusione/distorsione del 15 novembre 1998 abbia prodotto un deterioramento direzionale dello stato del ginocchio sinistro, osservando che “non ci sono riscontri che dimostrino una lesione al ginocchio sinistro causata dall’incidente del 15.11.1998. I rilievi effettuati in occasione dell’artroscopia del 16.4.1999 dal dr. __________ sono preesistenti. Un peggioramento direzionale delle condizioni del ginocchio sinistro dovuto all’incidente del 15.11.1998 è prevalentemente improbabile da dimostrare oggettivamente”.

Essi hanno, per contro, ben spiegato come il fattore decisivo e la base per lo sviluppo del danno alla salute dell’articolazione del ginocchio sinistro, oltre all’obesità permagna, sia stato il danno preesistente, diagnosticato e trattato chirurgicamente già nel 1996/1997 (doc. 228 e 232).

Stante tutto quanto precede, questo Tribunale ritiene dimostrato, con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza federale, che l’evento infortunistico del 15 novembre 1998 ha provocato un peggioramento soltanto temporaneo del preesistente stato degenerativo al ginocchio sinistro e che lo status quo sine è stato raggiunto al più tardi il 16 aprile 1999.

Stante tutto quanto precede, questo Tribunale ritiene dimostrato, con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza federale, che l’evento infortunistico del 15 novembre 1998 ha provocato un peggioramento soltanto temporaneo del preesistente stato degenerativo al ginocchio sinistro e che lo status quo sine è stato raggiunto al più tardi il 16 aprile 1999. Di conseguenza, i disturbi al ginocchio sinistro ancora presentati dall’assicurato, oggetto della richiesta di rivalutazione del dicembre 2020, non possono essere posti a carico dell’CO 1 a titolo di ricaduta.

Il ricorso deve, dunque, essere respinto e la decisione su opposizione impugnata confermata.

Il ricorso deve, dunque, essere respinto e la decisione su opposizione impugnata confermata. 2.9. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.

Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. f bis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese (cfr. STCA 35.2021.9 del 20 settembre 2021 consid. 2.12; 35.2021.58 del 18 ottobre 2021 consid. 2.12).

Sul tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti