Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06876.jsonl.gz/1447

Le rationnement a mauvaise presse, en partie parce qu'il véhicule une image misérable de guerre et de famine. C'est ainsi que pour éviter la brutalité du mot rationnement, on cherche des mots plus fréquentables, tels que «rationalisation» ou «meilleure gestion», comme si la notion même de limitation était insupportable. Cette difficulté est peut-être propre à la démocratie, comme cela avait été remarqué à propos des Etats-Unis : «Ces mots abstraits qui remplissent les langues démocratiques (...) rendent l'expression plus rapide et l'idée moins nette. (...) Les hommes des pays démocratiques ont souvent des pensées vacillantes ; il leur faut donc des expressions très larges pour les renfermer. (...) Un mot abstrait est comme une boîte à double fond : on y met les idées que l'on désire, et on les en retire sans que personne ne le voie.»1Intuitivement, le rationnement peut être évoqué avec une liste d'exemples telle que celle-ci : ablation de tatouage, traitement de l'infertilité, physiothérapie pour les blessures de sport, changement de sexe, prise en charge de la contraception. Cette liste comporte des procédures dont la nécessité (ou, au moins, la prise en charge par le système public) peut être con-testée, d'autant plus si la demande de soins réputés nécessaires va croissante dans un contexte de restrictions budgétaires. Dans son sens le plus simple, le rationnement désigne les procédures améliorant l'allocation des services de santé dans une communauté, étant donné que les ressources disponibles sont limitées. Aussi, tout rationnement est-il lié à un système de priorités, produisant une liste d'individus éligibles ou de services admissibles.Il existe déjà une grande expérience de rationalisation des soins de santé dans les pays développés, à commencer par celle des pays scandinaves (qui ont entrepris des démarches explicites de rationnement depuis plus de dix ans). L'analyse des stratégies de rationnement aujourd'hui utilisées montre qu'ellestournent autour de trois grandes approches :I la limitation des bénéficiaires, qui utilise une ou plusieurs caractéristiques des individus pour rendre inéligibles certains d'entre eux pour un service particulier : l'âge, la nationalité, l'état de santé général, le revenu sont autant d'exemples. L'utilisation de l'âge en particulier suscite beaucoup de débats, en partie émotionnels, bien qu'il y ait un fondement éthique raisonnable à cette utilisation.2 Il faut relever que beaucoup de techni-ques de rationnement «au lit du malade» (c'est-à-dire le rationnement implicite observable quotidiennementdans les soins) sont basées sur une limitation des bénéficiaires ;3I la limitation des interventions, qui propose une liste fermée de services rendus à la communauté. La liste la plus célèbre est celle de l'Oregon :4 elle avait pour objectif de fournir un accès universel aux soins aux citoyens sans augmenter la dépense sanitaire globale (à noter que le rationnement naît ici de la volonté d'augmenter la couverture de la population à dépense égale). La liste de l'Oregon utilise une règle formelle d'estimation du rapport coût-efficacité pour établir une échelle ordonnée des interventions (environ 700) dont l'efficacité est prouvée : dans ce sens, il s'agit d'un rationnement pur, et non pas d'une rationalisation qui consisterait à éliminer des procédures inefficaces. La règle formelle aboutit à un score reflétant le «rendement» de la procédure et prend en compte la différence de l'état de santé d'un patient avec ou sans intervention, la durée du bénéfice, et le coût de l'intervention. Ce système a eu de nombreuses péripéties, liées en partie à la bataille constitutionnelle pour savoir si la liste violait certains droits fondamentaux ;I la redéfinition des buts du système de soins, en particulier en limitant ses ambitions pour retirer certaines interventions qui relèvent de la technique médicale, mais non pas du soin : c'est le raisonnement qui conduit à exclure certaines des interventions évoquées dans la liste ci-dessus.Ces approches ne s'excluent pas entre elles, elles comportent chacune des avan-tages et des inconvénients. D'une façon plus générale, les considérations suivantes méritent d'être rappelées :I les sociétés démocratiques ont des difficultés à rendre explicite un rationnement, alors même qu'elles tolèrent des stratégies implicites.5 Même s'il est connu que le rationnement explicite permet un choix plus rationnel et plus équitable, il comporte beaucoup de défauts mal supportés, liés par exemple au développement d'une «bureaucratie du rationnement», avec des critères nécessairement grossiers et souvent mal adaptés à des pathologies complexes, variables d'un individu à l'autre.6 Il s'agit d'un problème général des sociétés développées, lesquelles doivent faire coexister des valeurs républicaines (basées sur une connaissance et une idéologie) avec des valeurs démocratiques (basées sur un consensus ou une majorité) ;I les techniques utilisées pour estimer le rendement de chaque intervention (comme les scores de la liste de l'Oregon) sont souvent mal maîtrisées (mesure des coûts, état de santé, etc.), con-duisant à des scores facilement contestables : ceci rend ces listes fragiles, et par conséquent, peu crédibles ;I le niveau auquel se décide le rationnement est un problème d'organisation : des décisions centralisées (au niveau fédéral en Suisse) sont en général plus équitables, mais des décisions locales (au niveau d'un can-ton, d'une commune) sont certainement plus accepta-bles ;I lorsque la population gé-nérale est consultée dans ces projets de rationnement,on constate habituellement qu'elle accepte de favoriser les interventions efficaces par rapport à celles qui sont inefficaces (c'est-à-dire de rationner selon un principe d'efficacité). En revanche, la population générale a plus de difficultés à favoriser les interventions efficientes (c'est-à-dire économiquement efficaces) par rapport à celles qui sont inefficientes :7,8 cette difficulté d'introduire une dimension économique dans le débat sanitaire est persistante. Elle nécessite un effort de sensibilisation (dans la population générale), mais aussi de formation (chez les professionnels des soins).Ces questions méritent d'être soigneusement analysées en Suisse, qui n'échappera pas à un débat sur le rationnement, sinon au rationnement lui-même. Ce débat devrait avoir lieu aussi bien chez les professionnels que dans le public. Il faut aussi qu'en cette matière fondamentalement politique, les instances politiques affrontent ces aspects, d'une façon tranquille et mesurée, sans avoir peur du terme même de rationnement qui est un thème majeur de la politique sanitaire.