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Was bringt Amitriptylin beim Reizdarmsyndrom?
In einer randomisierten Studie konnte Amitriptylin schwer kontrollierbare Symptome bei in der Hausarztpraxis behandelten Reizdarmpatienten reduzieren. Fraglich ist aber, ob der Unterschied auch klinisch signifikant ist.
Take Home Messages
- Rund 60 Prozent der Patienten erreichten mit einer sechsmonatigen Behandlung mit dem trizyklischen Antidepressivum Amitriptylin Verbesserungen der Symptome ihres Reizdarmsyndroms.
- Die Studie wurde in Hausarztpraxen durchgeführt, wo tendenziell eher Patienten mit milden bis moderaten Ausprägungen der Erkrankung behandelt werden.
- Eine konventionelle Behandlung (z.B. Ernährungsumstellung, Ballaststoffen, Laxativa oder krampflösende oder durchfallhemmende Medikamente) hatte bei ihnen zuvor keine ausreichende Symptomkontrolle erzielt.
- Experte warnt vor niedriger Effektgrösse und davor, anticholinerge Nebenwirkungen der Amitriptylin-Behandlung zu unterschätzen.
Beim Reizdarmsyndrom wird gelegentlich das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin zur Behandlung chronischer Bauchschmerzen eingesetzt, das in Studien globale Symptome der Erkrankung verbessern konnte.
Die Studienlage ist jedoch nach wie vor heterogen – vor allem aufgrund beschränkter Teilnehmerzahlen bei vorhandenen randomisierten Untersuchungen. Darüber hinaus ist der Gebrauch von Trizyklika auch oft mit Nebenwirkungen verbunden. Eine Zulassung für trizyklische Antidepressiva für das Reizdarmsyndrom gibt es daher aktuell nicht (1).
Reizdarmsyndrom
Das Reizdarmsyndrom ist eine funktionelle chronische Darmerkrankung, bei der es entweder phasenweise oder andauernd zu Bauchschmerzen und Veränderungen der Form und Frequenz des Stuhlgangs kommt. Weltweit leiden zwischen fünf und zehn Prozent der Menschen daran.
Die Pathophysiologie des Reizdarmsyndrom ist noch weitestgehend ungeklärt; daher gibt es bislang keine kausale Behandlung. Die Therapie beschränkt sich auf ein Management der Symptome.
Behandlung mit Amitriptylin in der Hausarztpraxis untersucht
Die meisten Patienten mit Reizdarmsyndrom (RDS) werden langfristig vom Hausarzt behandelt. Eine neue Studie, die Ende 2023 im Fachjournal The Lancet erschien, untersuchte nun, ob die Amitriptylin-Behandlung in diesem Routine-Praxisbetrieb wirksam ist, wo Trizyklika eigentlich nur selten verschrieben werden (2).
Die randomisierte Studie wurde in 55 britischen Hausarztpraxen durchgeführt. 463 Patienten mit Reizdarmsyndrom nahmen teil (68% Frauen, Durchschnittsalter 48,5 Jahre). Bei ihnen brachte eine Erstlinientherapie bestehend etwa aus Ernährungsumstellung, Ballaststoffen, Laxativa oder krampflösende oder durchfallhemmende Medikamente keine ausreichende Kontrolle der Symptome
Signifikante Verbesserung der Symptomlast nach sechs Monaten
Die Studie wurde in zwei Phasen durchgeführt. In den ersten sechs Monaten erhielten die Studienteilnehmer randomisiert entweder niedrig dosiertes Amitriptylin oder ein Placebo. Die Patienten begannen die Amitriptylin-Einnahme dabei mit einmal 10 mg täglich, und konnten die Dosis abhängig von ihren Symptomen bis zu 30 mg täglich auftitrieren.
Danach konnten die Teilnehmer selbst entscheiden, ob sie die Therapie für weitere sechs Monate fortsetzen wollten. Dazwischen wurden sie zumindest einmal wöchentlich kontaktiert, um ihre Symptomlast abzuschätzen und Nebenwirkungen der Therapie abzufragen.
Verwendet wurde zur Beurteilung der Symptomlast das IBS Severity Scoring System (IBS-SSS). Die teilnehmenden Patienten wiesen zu Beginn mindestens 75 Punkte auf. Eine Verbesserung der globalen Symptomlast nach sechs Monaten der Amitriptylin-Einnahme galt als primäres Ergebnis. Dieses wurde in der Studie erreicht, mit einem Unterschied von 27 Punkten zwischen den Gruppen (170,4 vs. 200,1 mit Placebo, 95%-KI: 1,19 – 2,66; p=0,0079).
Eine signifikante Verbesserung der Symptome war dabei in der Amitriptylin-Gruppe auch schon nach dreimonatiger Behandlung feststellbar.
Verbesserungen bei zwei Drittel der Teilnehmer in der Amitriptylin-Gruppe
Insgesamt 61 Prozent gaben nach sechs Monaten an, dass sich ihre Symptome zumindest geringfügig mit Amitriptylin verbessert hatten (versus 45% mit Placebo), bei 36 Prozent waren mindestens eine deutliche Verbesserung eingetreten (versus 23% mit Placebo).
Fast zwei Drittel der Teilnehmer hielten die Einnahme während der sechsmonatigen Studienphase durch – die Adhärenz war in der Amitriptylin-Gruppe dabei etwas höher als mit Placebo (74 vs. 68% mit Placebo).
Mehr Teilnehmer brachen die Behandlung Nebenwirkungs-bedingt ab
Dennoch wurden mit dem Trizyklikum mehr Nebenwirkungen als mit dem Placebo beobachtet; diese waren in Übereinstimmung mit der anticholinergen Wirkung von Amitriptylin. Die meisten wurden allerdings als mild eingestuft. Abbrüche wegen unerwünschter Ereignisse waren mit Amitriptylin dennoch etwas häufiger als mit Placebo (13% mit Amitriptylin, 9% mit Placebo).
Für die Autoren rechtfertigt die Studie den Einsatz von titriertem niedrig dosierten Amitriptylin bei Patienten mit schwer beherrschbarem Reizdarmsyndrom in der Hausarztpraxis. In einem Kommentar wäre damit aber zumindest der am New Yorker Albert Einstein College of Medicine emeritierte Prof. Dr. Bruce Soloway noch vorsichtig (3).
Der beobachtete 15-prozentige Unterschied bei den Respondern zwischen Amitriptylin und Placebo sind für ihn klinisch nicht unbedingt relevant. Er warnt darüber hinaus vor den anticholinergen Nebenwirkungen des Trizyklikums.
Wirksamkeit von Amitriptylin nicht aufgrund von antidepressiven Eigenschaften
Die Wirksamkeit von Amitriptylin führen die Studienautoren auf ihre schmerzlindernden Eigenschaften und eine Wirkung auf die gastrointestinale Motilität zurück. In der Untersuchung verbesserten sich mit dem Trizyklikum somatoforme Ausprägungen des Reizdarmsyndroms und die Indizes für Depressionen und Ängstlichkeit nicht.
Das lässt für sie nicht auf eine Erklärung der Wirksamkeit des Trizyklikums beim Reizdarmsyndrom durch seine Effekte auf die Stimmung schliessen.