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Vaccination et maladies neurologiques autoimmunes ont été depuis longtemps le sujet de débats contradictoires, appuyés par la recherche, les expériences personnelles ainsi que la médiatisation qui entoure ce sujet. Actuellement, l’immunisation par la vaccination est l’un des moyens les plus efficaces pour prévenir des infections potentiellement mortelles. Si la littérature scientifique est relativement riche en regard des maladies neurologiques autoimmunes phares que sont la sclérose en plaques (SEP) et le syndrome de Guillain-Barré (SGB), elle est plutôt pauvre lorsqu’on s’adresse à d’autres maladies dysimmunes du système nerveux. L’attitude du public envers la vaccination a un grand impact, comme illustré par la baisse massive de la couverture vaccinale de la population contre l’hépatite B, suite à des rapports de la fin des années 1990 décrivant une possible association temporelle entre ce vaccin et l’apparition de la SEP. Cette observation a été suivie plus tard par une série d’études négatives qui ont pu confirmer l’innocuité de ce vaccin. Cela souligne l’importance des grandes études épidémiologiques effectuées afin de ne pas confondre association temporelle et causale.1 Sous réserve de certaines situations particulières, détaillées dans cet article, les vaccins sont évalués comme sûrs dans les maladies autoimmunes neurologiques,2,3 observations comparables à ce qui est décrit pour les maladies autoimmunes systémiques.4
Cet article propose de revoir la littérature concernant les avantages et les risques de vacciner ces patients, en se référant largement à l’expérience acquise dans le domaine de la SEP. Les détails des vaccins à administrer (y compris les spécificités chez les patients immunosupprimés), ainsi que les protocoles d’administration des vaccins, ne seront pas abordés dans cet article.
La sclérose en plaques (SEP) est, chez le jeune adulte en Suisse, la première cause d’invalidité neurologique d’origine non traumatique. C’est également une des maladies neurologiques qui a bénéficié, ces deux dernières décennies, de grandes avancées sur le plan thérapeutique. Elle évolue initialement par poussée et rémission dans 85 % des cas, alors que les 15 % restants évoluent sur un mode progressif. Il existe à ce jour plus d’une dizaine d’immunorégulateurs disponibles, certains ayant une fonction plus immunosuppressive et d’autres plus immunomodulatrice. Le profil d’efficacité, de tolérance et de sécurité varie avec chaque traitement. Il est certain qu’avec l’arrivée des nouveaux immunosuppresseurs hautement efficaces, les risques infectieux augmentent, tout comme le risque que les vaccins soient moins efficaces.
La prescription des traitements de la SEP doit donc se faire de manière personnalisée, en évaluant pour chaque patient le ratio bénéfice/risque. L’importance de la gestion des vaccins est donc renforcée par l’arrivée des nouveaux immunosuppresseurs dédiés à la SEP.
La réponse est clairement positive. Si de la fièvre ou une virose banale peut entraîner une réactivation temporaire et bénigne de symptômes neurologiques connus d’anciennes poussées (phénomène d’Uhthoff), des infections systémiques plus sévères, incluant la grippe (influenza A), sont à fort risque d’entraîner des poussées potentiellement sévères5,6 et des séquelles permanentes graves.7,8 Une revue, combinant trois études et 189 patients avec une SEP, a montré une diminution significative du risque de poussées trois à six mois après le vaccin contre la grippe (versus placebo).5
Il n’y a, à ce jour, aucune évidence scientifique de lien causal entre les vaccins classiques utilisés de nos jours et le début d’une SEP.3,9 Cela inclut notamment les vaccins contre les hépatites A et B, le tétanos, le ROR (Rougeole-oreillons-rubéole), la diphtérie, la poliomyélite, la coqueluche, le papillomavirus (HPV), la varicelle, le méningocoque et le pneumocoque.2
Un grand débat a eu lieu, il y a une vingtaine d’années, concernant un éventuel lien causal entre le vaccin contre l’hépatite B et le risque de SEP. Les nombreuses études multicentriques, dont une étude de cohorte rétrospective portant sur plus de 138 000 participants,10 n’ont pas confirmé ce risque, comme l’a souligné l’OFSP (bulletin 1999;45:844‑5) et l’OMS (update global vaccine safety, janvier 2004). Depuis lors, aucune étude n’a permis d’établir un quelconque lien entre le vaccin contre l’hépatite B et la SEP, et celui-ci est actuellement considéré comme sûr.
Plus récemment, des publications de type cases reports ont évoqué un possible lien entre le vaccin contre le HPV (Gardasil, HPV-6, 11, 16 et 18) et la SEP. Deux études multicentriques, une française (étude cas-témoin étudiant toutes les manifestations autoimmunes survenant après la vaccination en 2007 chez des jeunes femmes âgées de 14 à 26 ans)11 et une étude américano-européenne (226 SEP au total ; évaluation des effets secondaires rapportés de la vaccination avec Gardasil),12 n’ont montré aucune association entre ce vaccin et le début d’une SEP.
Les vaccins incluant notamment grippe (influenza A), hépatites A et B, ROR, diphtérie, tétanos, coqueluche, varicelle, pneumocoque et méningocoque sont considérés comme sûrs (tableau 1) chez les patients avec une SEP.6 Les vaccins de type vivants atténués sont considérés par certains comme plus à risque. Cependant, le seul vaccin vivant atténué, reconnu comme potentiellement délétère, est celui contre la fièvre jaune. Une étude isolée a montré, chez sept patients atteints de SEP, une augmentation du risque de poussée et de l’activité radiologique suite à ce vaccin.13 Un devoir de précaution doit nous inciter à ne prescrire ce vaccin que dans des situations où la balance risque/bénéfice a été bien évaluée (tableau 2).
Prototype de la neuropathie dysimmunitaire aiguë, acquise et monophasique, les patients atteints d’un syndrome de Guillain-Barré (SGB) présentent une évolution favorable dans 80 % des cas avec récupération complète, alors que les 20 % restants auront un handicap persistant, plus ou moins sévère (< 5 % décès). Il s’agit d’une maladie dont l’incidence annuelle est d’environ 0,8‑1,9 cas pour 100 000 habitants.15
Dans deux tiers des cas, la survenue du SGB est précédée dans les trois semaines d’un épisode infectieux aigu viral ou bactérien, souvent lié à des infections des voies respiratoires ou digestives (mimétisme moléculaire, par exemple, suite à une infection par Campylobacter jejuni (25‑50 % des cas), cytomégalovirus (CMV), virus d’Epstein-Barr (EBV), influenza A, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, virus Zika, etc.), ainsi que plus rarement décrit suite à des vaccins.
Si certaines études ont montré un possible lien entre le vaccin contre la grippe et le déclenchement d’un SGB, la seule campagne de vaccination qui a été associée de manière indiscutable à une augmentation des cas de SGB est celle de 1976‑1977, durant la campagne de vaccination nationale contre la grippe aux Etats-Unis.16 Cette campagne de vaccination a été effectuée avec un vaccin contre la grippe porcine influenza A H1N1 (sous-type NJ/76).15
D’autres études ont montré le contraire, à savoir une diminution du risque de SGB relatif à la diminution du risque de contracter la grippe grâce à la vaccination contre le virus influenza A.15,17 Globalement, l’augmentation du risque de développer un SGB, suite à un vaccin contre la grippe, est estimée à un excès de 1‑1,6 patient pour un million de personnes vaccinées.18,19
Rien n’indique néanmoins qu’il faille contre-indiquer la vaccination chez un patient qui a eu un SGB, sous réserve : 1) qu’il ait développé le SGB dans les trois mois, 2) qu’il existe une forte suspicion de lien causal entre un vaccin spécifique et un SGB (devoir de précaution à ne pas répéter le même vaccin).15
La majorité des experts recommandent, chez les patients avec atteinte inflammatoire du muscle ou de la jonction neuromusculaire, une vaccination identique à la population générale, en y incluant si nécessaire des vaccins spécifiques recommandés en cas d’immunosuppression. Chez ces patients, les infections sont souvent associées à une progression clinique potentiellement sévère, ceci d’autant plus en cas de réserve respiratoire limitée ou de problèmes de déglutition pouvant s’accompagner de fausses routes et de pneumonies d’aspiration. Les vaccins contre la grippe et le pneumocoque sont activement recommandés chez presque tous ces patients.20
La myasthénie grave (MG) est une maladie autoimmune touchant la jonction neuromusculaire. Une parésie oculo-facio-bulbaire fluctuante de sévérité variable est fréquente lors de la présentation clinique inaugurale. Des rémissions et exacerbations sont typiques, causées par des autoanticorps dirigés contre les récepteurs de l’acétylcholine ou plus rarement contre d’autres cibles comme une kinase spécifique du muscle (Musk).
Deux études, la première au Canada, basée sur des données de santé de population concernant 3667 patients avec MG, hospitalisés dans les 42 semaines après vaccin contre la grippe ;21 la deuxième, observationnelle incluant 74 patients avec MG vaccinés contre H1N1,22 n’ont montré aucun lien entre le risque de déclenchement ou de crise myasthénique suite à des campagnes de vaccination contre influenza A.
Les études scientifiques évaluant le risque vaccinal et le déclenchement ou l’exacerbation d’une SEP ou d’un SGB sont relativement abondantes, alors qu’elles sont plus limitées pour les autres maladies neurologiques autoimmunes. Les infections sont un risque d’aggravation de toutes maladies autoimmunes neurologiques chroniques. Cette observation doit renforcer l’attention que l’on porte aux vaccins, dans le but de limiter le risque de progression. L’intérêt de la vaccination de ces patients est également appuyé par l’augmentation du risque d’infections chez les patients immunosupprimés. Les contre-indications fréquentes à vacciner les patients atteints de SEP sont résumées dans le tableau 2. L’attitude envers les patients atteints d’autres maladies autoimmunes neurologiques est globalement similaire à celle proposée pour les patients atteints de SEP.
L’auteurs n’a déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Il est important d’informer le patient sur les risques de faire mais aussi de ne pas faire de vaccins
▪ Vacciner un patient avec une maladie autoimmune neurologique peut prévenir la progression de la maladie
▪ Il faut penser à mettre à jour les vaccins quand le patient est stable et avant la mise sous immunosuppresseurs14
▪ Le risque global de provoquer un syndrome de guillain-barré (SGB) suite à une vaccination contre la grippe est faible (excès de 1‑1,6 sgb/millions de personnes vaccinées), et le ratio bénéfice/risque plaide en faveur du vaccin, surtout pour les populations à risque
▪ Demander conseil à des spécialistes (centres de vaccination, unité de neuroimmunologie) pour les cas difficiles (attitude selon le type d’immunosuppression, fenêtres d’opportunité vaccinale lors de cycles d’immunosuppression, etc.)