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Gastrointestinale Endoskopie und Onkologie
Thomas Rösch und Guido Schachschal
Endoskopie – Neue Standards?
Zum Nutzen der endoskopischen duktalen Dekompressionstherapie bei der chronischen Pankreatitis ergab eine grosse deutsche Multizenterstudie mit 1'018 ausgewerteten Patienten, dass nach einer mittleren Nachbeobachtungsdauer von 4,9 Jahren 65 Prozent der Patienten ohne Notwendigkeit eines zusätzlichen chirurgischen Eingriffs schmerzfrei waren [1]. Allerdings konnte in einer randomisierten belgischen Studie mit 55 Patienten mit einer chronischen Pankreatitis durch die zusätzlich zur extrakorporalen Stosswellenlithotripsie durchgeführte endoskopische Therapie der Anteil der Patienten, bei denen innerhalb von zwei Jahren keine rezidivierenden Schmerzen auftraten, gegenüber der alleinigen Anwendung der extrakorporalen Stosswellenlithotripsie nicht erhöht werden [2]. Ausserdem ergaben zwei weitere randomisierte Studien, dass bei Patienten mit einer schmerzhaften chronischen obstruktiven Pankreatitis zwei beziehungsweise fünf Jahre nach dem chirurgischen Eingriff bei einem grösseren Anteil ein deutlicher oder sogar vollständiger Rückgang der Schmerzen verzeichnet wurde als nach der endoskopischen Therapie [3, 4]. Angesichts der hohen initialen Erfolgsrate kann die endoskopische duktale Dekompressionstherapie bei einer chronischen obtruktiven Pankreatitis eine sinnvolle Behandlungsoption darstellen – allerdings sollte bei einem Rezidiv die Operation wegen des längerfristig besseren therapeutischen Nutzens frühzeitig indiziert werden.
Bezüglich der diagnostischen Zuverlässigkeit des Narrowband-Imaging ergab eine prospektive Studie mit 102 Patienten mit einem oropharyngealen Tumor, dass mit diesem neuen endoskopischen Untersuchungsverfahren ösophageale Zweitkarzinome mit einer ähnlichen Treffsicherheit nachgewiesen werden konnten wie mit der Chromoendoskopie unter Verwendung von Lugol'scher Lösung [5]. Des Weiteren wurden in einer niederländischen Studie die bei 20 Patienten mit einem Barrett-Ösophagus vorhandenen 28 hochgradigen Dysplasien mit Hilfe der Video-Autofluoreszenz mit einer Treffsicherheit von 100 Prozent entdeckt, wobei die relativ hohe Anzahl der falsch-positiven Resultate von 40 Prozent dank dem anschliessenden Narrowband-Imaging auf 10 Prozent gesenkt werden konnte. Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass die diagnostische Zuverlässigkeit durch die kombinierte Anwendung der Autofluoreszenz zur Identifikation von verdächtigen Läsionen und des Narrowband-Imaging zu deren näheren Charakterisierung erhöht werden könnte [6]. Eher enttäuschende Resultate lieferte das Narrowband-Imaging bezüglich der Nachweisempfindlichkeit für Polypen, die in drei kleinen Studien bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für Polypen ähnlich war wie diejenige der konventionellen Koloskopie [7, 8].
Onkologie – Neue Therapien?
Da bei einem beträchtlichen Anteil der Pankreaskarzinome eine prognostisch ungünstige HER1-Überexpression vorhanden ist, wurde in einer Doppelblindstudie mit 569 Patienten mit einem fortgeschrittenen oder metastasierenden Pankreaskarzinom der Nutzen des zusätzlich zu Gemcitabin verabreichten HER1/EGFR-Tyrosinkinaseinhibitors Erlotinib untersucht. Die Kombinationstherapie mit Erlotinib und Gemcitabin führte gegenüber der Behandlung mit Plazebo und Gemcitabin zu einer geringen, aber signifikanten Verlängerung der progressionsfreien Überlebenszeit und der Gesamtüberlebenszeit, wobei aber die erzielte Verbesserung der Prognose wegen der erhöhten Inzidenz von Nebenwirkung relativiert werden muss [9]. Zur Behandlung des fortgeschrittenen hepatozellulären Karzinoms ist mit dem Multikinaseinhibitor Sorafenib erstmals eine wirksame Chemotherapie verfügbar, welche in einer Multizenterstudie mit 602 Patienten im Vergleich zu Plazebo eine signifikante Erhöhung der Überlebensrate um 44 Prozent bewirkte [10].
Innovation in der Endoskopie
Im Hinblick auf eine verbesserte Akzeptanz der Koloskopie werden derzeit verschiedene neue Koloskope entwickelt, die zum Teil in ersten kleinen Pilotstudien zur klinischen Anwendung gekommen sind. Mit dem NeoGuide®, das den vom Kopfteil registrierten Kurvenweg zur Anpassung der nachfolgenden Koloskopsegmente verwendet, wurde das Zoekum bei 10 Patienten erreicht, die allerdings alle sediert waren [11]. Das mit einer Rundumsichtkapsel ausgestattete pneumatisch vorgetriebene Doppelballonkoloskop Aer-O-scope® erlaubte es, bei 10 von 12 gesunden Freiwilligen, die nur in 2 Fällen sediert waren, bis zum Zoekum vorzustossen [12]. Mit dem Invendoscope – einem Einmalgerät mit Stülpschlauchprinzip – konnte das Zoekum bei 19 von 28 Freiwilligen untersucht werden, wobei die Prozedur in 92 Prozent der Fälle schmerzfrei war [13]. Bis zur möglichen Einführung dieser Systeme in den klinischen Alltag bedarf es allerdings weiterführender Entwicklung. Als weiteres Screeningverfahren wurde in zwei kleineren Studien eine Kolonkapsel mit verzögerter Einschaltzeit untersucht, welche bezüglich des Nachweises von Polypen mit einer Grösse von über 6 Millimetern eine Sensitivität von 76 Prozent zeigte [14, 15].
Natural Orifice Transluminal Surgery
Im Bestreben, die Invasivität der Operationsverfahren weiter zu minimieren, wurde die Technik der «Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery» entwickelt, mit der inzwischen im Schweinemodell mehrere unterschiedliche Eingriffe im Peritoneal- und Retroperitonealraum durchgeführt wurden [16–19]. Nachdem mit diesen Studien die prinzipielle Machbarkeit gezeigt werden konnte, bedarf es nun zunächst einer weiteren technischen Entwicklung, damit die Anwendbarkeit dieses Konzeptes in weiteren umfangreichen tierexperimentellen Untersuchungen belegt werden kann [20].
Prof.
Dr. med. Thomas Rösch Dr. med. Guido Schachschal
Literatur