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L'arthroscopie est utile pour le rhumatologue en pratique clinique. Elle permet au médecin de faire un examen direct du tissu synovial, de faire des prélèvements de membrane synoviale et d'évaluer l'inflammation et les lésions articulaires. Les échantillons pris lors de l'arthroscopie peuvent être utilisés pour faire un diagnostic, comme dans le cadre d'une arthrite septique, et sont également utiles dans le cadre d'études cliniques. L'arthroscopie peut avoir un bénéfice thérapeutique en raison du lavage effectué pendant la procédure. C'est un geste facile à réaliser après une formation appropriée. L'arthroscopie est généralement faite ambulatoirement et est bien tolérée par les patients. Dans cet article, nous répondons aux questions pratiques concernant l'arthroscopie rhumatologique.
L'arthroscopie permet un accès à la cavité articulaire avec un objectif de diagnostic et de recherche clinique et, par conséquent, intéresse de plus en plus les rhumatologues.1 Dans cet article, nous essaierons de définir la place de l'arthroscopie dans la pratique rhumatologique. Ce geste permet d'évaluer le tissu synovial, la surface cartilagineuse, et faire des prélèvements précis de façon fiable. L'arthroscopie permet également de comparer les images macroscopiques avec les images radiologiques et les données biologiques chez des patients avec arthrite inflammatoire.2 Sur le plan thérapeutique, ce geste permet d'effectuer un lavage articulaire sans débridement ou autres gestes chirurgicaux.
L'arthroscopie rhumatologique est réalisée généralement de manière ambulatoire sous anesthésie locale. La plupart des rhumatologues effectuent les arthroscopies dans une salle propre dédiée à ce geste ou dans une salle d'opération. Les effets secondaires sont rares et comparables à ceux décrits dans la littérature orthopédique. L'arthroscopie est généralement bien tolérée par les patients. En plus, dans le cadre d'études cliniques, les patients sont souvent prêts à subir des arthroscopies répétées afin de suivre l'évolution des traitements au niveau synovial.3
L'arthroscopie rhumatologique est le plus fréquemment effectuée au niveau du genou, qui en raison de sa taille, facilite ce geste. Cependant, il est également possible de faire des arthroscopies des chevilles, des poignets, et même des articulations métacarpophalangiennes. En pratique, les prélèvements effectués au niveau du genou donnent des résultats microscopiques et immuno-histochimiques qui sont représentatifs des autres articulations chez les patients avec polyarthrite.4
Pour mieux comprendre la place de l'arthroscopie en rhumatologie, nous détaillerons le geste, le matériel nécessaire et les complications. Par la suite, nous discuterons des indications et des résultats à ce jour.
L'arthroscopie rhumatologique est parfois appelée arthroscopie à l'aiguille en raison du matériel utilisé. En effet, l'arthroscope est de plus petite taille que celui utilisé par les orthopédistes, le but étant moins invasif. Par ailleurs, ce geste n'a pas d'objectif interventionnel.
Il y a deux types d'arthroscopes. Les plus grands et les plus courants sont des optiques en verre. Elles sont rigides et ont un diamètre qui varie entre 1,7 et 2,7 mm. Ces optiques ont un angle de vue de 30° et permettent un agrandissements de 80X. Le deuxième type d'arthroscope est fabriqué avec des fibres optiques et sa taille varie entre 1 et 2,4 mm de diamètre. Ces arthroscopes sont flexibles et donnent des images plus petites et moins nettes. Ils sont généralement utilisés aux Etats-Unis. Les instruments accessoires incluent des pinces pour faire des prélèvements ainsi que des shavers pour effectuer des synovectomies. Ces dernières sont généralement faites par les chirurgiens orthopédiques. Les images obtenues lors de l'arthroscopie sont visualisées sur un écran et il est possible de les conserver pour le dossier du patient.
L'intervention est pratiquée sous anesthésie locale avec injection intra-articulaire de bupivacaïne. Une anxiolyse avec benzodiazépine est parfois prescrite. Juste avant l'injection intra-articulaire d'anesthésique, le liquide synovial est retiré et analysé. Suite à l'anesthésie, environ 50 ml de NaCl 0,9% sont introduits dans le genou et l'arthroscope est mis en place. Le geste est facilité par un lavage continu de NaCl 0,9%, qui permet d'obtenir des images plus claires et a également un effet thérapeutique.
Lors de l'arthroscopie, la membrane synoviale est examinée en particulier pour distinguer les signes d'inflammation. Un score a été établi afin d'évaluer, d'une part l'augmentation de la vascularisation et d'autre part, la prolifération synoviale (tableau 1) L'examen du cartilage permet d'évaluer l'importance des lésions en cas d'arthrite chronique ou d'arthrose. Un score a également été établi pour les lésions cartilagineuses (tableau 2). Les prélèvements de tissu synovial sont effectués, soit à des endroits d'intérêt spécifique, soit de façon systématique afin d'avoir un échantillonnage représentatif de toute l'articulation. Ils sont ensuite examinés de manière standardisée par les pathologistes. Ils peuvent être également utilisés pour des colorations immuno-histochimiques ou des examens moléculaires (expression de gènes au niveau de l'ARN messager). Une étude publiée récemment a montré que les complications des arthroscopies rhumatologiques sont relativement rares et incluent la survenue d'arthrite septique dans 0,1%, d'hémarthrose dans 0,9% et de thrombose veineuse profonde dans 0,2% des cas.1 Le risque d'hémarthrose est augmenté lors de prélèvement de cartilage, ce qui est réalisé de manière exceptionnelle. La fréquence de complications est du même ordre que celle observée dans la littérature orthopédique.
Un groupe de travail dérivé de l'European League Against Rheumatism (EULAR) a décrit des guidelines pour la formation en arthroscopie. Des cours de formation incluant des éléments théoriques et pratiques ont été mis en place. Ce type de formation est généralement donné aux médecins travaillant dans des centres académiques (tableau 3). La formation inclut 30 arthroscopies, dont dix effectuées en tant qu'opérateur principal. Les moniteurs ont quant à eux effectué au moins une centaine d'arthroscopies.
Pourquoi effectuer une arthroscopie en rhumatologie ? Le groupe d'experts de l'EULAR a proposé un certain nombre d'indications, qui incluent des objectifs diagnostiques, thérapeutiques, et de recherche clinique :5,6
* Diagnostique
* Thérapeutique
* Recherche clinique
Les indications concernant un geste diagnostique sont relativement évidentes. Par contre, les preuves en ce qui concerne les indications thérapeutiques semblent a priori moins claires. Une revue de la littérature a montré que le lavage articulaire donne un bénéfice thérapeutique, au moins chez les patients avec problème arthrosique ou arthropathie microcristalline. Certains auteurs suggèrent que le lavage articulaire est l'intervention arthroscopique la plus efficace.7 Cependant, toutes ces études ont été réalisées avec de petits nombres de patients. La synoviectomie par arthroscopie peut aussi être efficace en cas d'arthropathie chronique avec pannus synovial.8-11 Elle améliore les symptômes avec un bénéfice qui peut durer jusqu'à trois ans et relativement peu de complications.12,13 Certains proposent également de profiter de l'arthroscopie pour la mise en place d'un traitement local.2,14
Cependant, environ 50% des arthroscopies rhumatologiques ont pour objectif la recherche clinique. Les prélèvements de membrane synoviale nous permettent de mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques des arthrites et d'étudier l'effet local des nouvelles molécules thérapeutiques. Il s'agit essentiellement de trouver des marqueurs prédictifs de l'évolution de la maladie et de définir des critères de réponse ou d'absence de réponse aux thérapies non conventionnelles (par exemple : traitement biologique de la polyarthrite rhumatoïde). Dans le futur, on pourrait imaginer que des mesures au niveau du tissu synovial lors d'études cliniques pourraient permettre d'obtenir plus rapidement des résultats quant à la réponse au traitement et avec un nombre plus restreint de patients. Sous les hospices de l'EULAR, un groupe international de rhumatologues (European Synovitis Study Group) étudie les moyens de standardiser les mesures macroscopiques et microscopiques lors d'arthroscopie et après prélèvement du tissu synovial. Il est probable que dans le futur, ces mesures soient également utilisées comme déterminant de réponse dans les études cliniques chez des patients avec polyarthrite rhumatoïde ou autres arthropathies inflammatoires.