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Lebersteatose bei HIV/HCV Co-infizierten Patienten unter antiretroviraler Therapie
HIV-positive Menschen mit zusätzlicher Hepatitis C-Infektion äussern häufig die Befürchtung, ihre Leber durch die HIV-Therapie zu schädigen. Welche Bedeutung hat das Vorhandensein einer Leberverfettung (Lebersteatose)?
Patienten mit HIV/HCV Co-Infektion entwickeln häufiger und rascher eine Leberfibrose als Menschen mit alleiniger HCV-Infektion. Eine Leberverfettung (Steatose) gilt als Risikofaktor für einen ungünstigeren Verlauf der Lebererkrankung bei HCV Mono-Infizierten. Die Häufigkeit und klinische Bedeutung einer Lebersteatose bei Co-Infizierten ist weitgehend unbekannt. Als Langzeitfolge einer Mitochondrienschädigung durch Nucleasidanaloga (NRTI) kann es bei einem Teil der HIV-Patienten zu einer Fettleber kommen. Bezüglich Häufigkeit und klinischer Bedeutung einer solchen medikamentösen Langzeitnebenwirkung gibt es bisher allerdings keine Daten.
Im AIDS vom 8.4.05 präsentieren Sulkowsky et al Daten aus der John Hopkins HIV-Kohorte. Von 112 zufällig ausgewählten HIV/HCV Co-Infizierten, welche über mehrere Jahre unter antiretroviraler Therapie standen, wurde die Häufigkeit einer Steatose und die Prädiktoren dafür untersucht. 40% der Untersuchten hatten eine Steatose, allerdings nur gerade 5% eine signifikante (d.h. >30% der Leberzellen betroffen). Patienten mit Steatose zeigten insgesamt eine aggressivere Lebererkrankung (stärkere Entzündung + fortgeschrittenere Fibrose).
Unabhängige Risikofaktoren für eine Steatose waren: Rasse (Kaukasier), ein Gewicht von >86kg, eine Hyperglykämie und die Einnahme von Stavudien (Zerit). Letzteres ist ein Medikament welches bekanntlich stark mit Zeichen einer mitochondrialen Toxizität assoziiert ist. Zudem fand sich ein Trend zur Assoziation mit der Einnahme von Proteasehemmern (deren Einnahme wiederum mit verminderter Insulin-Sensitivität und Diabetes mellitus assoziiert ist). Insgesamt war in dieser Studie eine Steatose nicht häufiger als in Untersuchungen von HCV-Monoinfizierten Patienten. Hier besteht in der vorliegenden Untersuchung allerdings ein bias (Verzerrung), denn 94% der Untersuchten waren Afro-Amerikaner (welche bekannterweise ein geringeres Fibroserisiko aufweisen) und alle Infizierten (bis auf 1 Ausnahme) hatten einen HCV-Genotyp 1 (welcher deutlich weniger häufig mit Steatose assoziiert ist als ein Genotyp 3). Nur 4 der 112 Patieten sind nie mit Stavudine behandelt worden. Auch hier besteht also ein gewisser Vorbehalt gegenüber den Resultaten.
Eine mögliche Lebertoxizität muss beim Entscheid bezüglich Indikation zur antiretroviralen Therapie immer in Betracht gezogen werden, dies insbesondere bei schon fortgeschrittener Hepatopathie. Auf der anderen Seite mehren sich die Hinweise, dass die raschere Progression der Lebererkrankung durch eine wirksame antiretrovirale Therapie gebremst werden kann. Aufgrund der hier gezeigten Daten besteht kein Grund zur Annahme, dass eine Leberverfettung eine sehr häufige Langzeitnebenwirkung einer antiretroviralen Therapie ist. Grundsätzlich wird man versuchen, soweit möglich, Nucleosidanaloga mit möglichst geringer mitochondrialer Toxizität einzusetzen. In Anbetracht der Häufigkeit einer Co-Infektion mit HIV- und Hepatitisviren ist es sicher ratsam, eine mögliche medikamenten-assoziierte Lebertoxizität im longitudinalen Verlauf zu untersuchen. Hier gilt es vor allem die Fibroseprogression zuverlässig abzuschätzen. Leider ist bisher keine einfache, nicht-invasive Methode zur Verlaufsbeobachtung etabliert. Die alleinige Bestimmung der Transaminasen scheint hier nicht zu genügen.