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Le Clostridium difficile est un bacille anaérobe Gram positif, initialement dénommé bacillus difficile, du fait de sa difficulté à être isolé. Cette bactérie a été identifiée comme principale responsable de la colite pseudo-membraneuse chez les patients traités par antibiotiques par Bartlett, en 1978.1 Les toxines TcdA et TcdB sont responsables de sa virulence. La toxine TcdA est une entérotoxine qui stimule la production de cytokines dans les cellules épithéliales intestinales et les monocytes. La toxine TcdB est cytotoxique et participe à la destruction du cytosquelette d’actine, menant à la mort cellulaire.2 Au cours de la dernière décennie, il a été observé une augmentation des infections clostridiales, ainsi que l’émergence de souches résistantes. De nos jours, C. difficile est la cause la plus fréquente de diarrhées acquises à l’hôpital, aux Etats-Unis, au Canada et en Europe.3,4 L’utilisation plus libérale des antibiotiques a favorisé la dissémination de C. difficile. Actuellement, on estime qu’il y a 500000 infections clostridiales par an aux Etats-Unis, pour un coût proche de 1,1 milliard de dollars.5
L’infection à C. difficile peut varier de la forme de portage asymptomatique à une colite toxique mortelle. La destruction de la flore intestinale, secondaire à la prise d’antibiotiques, est généralement la première étape de la pathogenèse. Une dose unique d’antibiotiques peut suffire. Les formes cliniques d’infection à C. difficile sont décrites ci-dessous, par ordre de gravité.
C. difficile est très répandu dans l’environnement hospitalier et son ingestion entraîne dans la plupart des cas un portage asymptomatique. Jusqu’à 50% des patients institutionnalisés sont porteurs asymptomatiques.6 Chez les sujets sains, la flore intestinale normale limite la croissance de C. difficile et la production de toxines. Etonnamment, plusieurs études ont suggéré que la colonisation serait un facteur protecteur contre une infection symptomatique.7 Les porteurs asymptomatiques sont probablement les vecteurs involontaires de la bactérie.
Les antibiotiques tels que les pénicillines, les céphalosporines, les fluoroquinolones et la clindamycine sont les substances le plus souvent associées aux diarrhées à C. difficile.8 Des diarrhées aqueuses apparaissent typiquement 48 à 72 heures après l’infection et sont fréquemment accompagnées par des douleurs abdominales. Les symptômes peuvent également survenir plusieurs semaines après l’infection. Dans la plupart des cas, les diarrhées s’amendent spontanément après l’arrêt des antibiotiques. En cas de retard diagnostique, une propagation de l’infection peut survenir et mener à des complications potentiellement sévères.
Dans la plupart des cas, C. difficile atteint le côlon sans former de pseudo-membranes. En cas de colite à C. difficile, les manifestations cliniques sont plus sévères que lors de diarrhées à C. difficile. Il est retrouvé des douleurs abdominales et des diarrhées plus importantes. Une leucocytose et de la fièvre y sont généralement associées. La colonoscopie révèle une muqueuse inflammatoire et érythémateuse.
La colite pseudo-membraneuse est l’infection à C. difficile la plus connue. La présentation endoscopique typique consiste en la présence de plaques jaunes, dispersées sur la muqueuse colorectale (figure 1). Ces lésions sont plus fréquemment visibles dans le côlon proximal et peuvent être absentes au niveau rectal. Les pseudo-membranes sont attachées à la muqueuse et ne s’en détachent que difficilement. Le principal symptôme est une douleur abdominale, souvent sévère, associée à une leucocytose et à un état septique. Les patients atteints de colite pseudo-membraneuse doivent être surveillés attentivement en raison du risque accru de complications toxiques qui peuvent devenir fulminantes.
La colite fulminante survient chez 3-8% des patients infectés à C. difficile.9 En raison de la propagation de souches très virulentes, on assiste, ces dernières années, à une augmentation de l’incidence de colites fulminantes. La colite fulminante à C. difficile est fréquemment associée à une défaillance multi-organique, avec un taux de mortalité élevé. Les patients présentent une distension abdominale, des douleurs abdominales sévères, une instabilité hémodynamique et une leucocytose. Les diarrhées aqueuses peuvent être absentes en cas d’iléus réactionnel.
Une entérite est une complication rare d’une infection à C. difficile. Cette affection est plus fréquemment identifiée en raison de l’émergence de souches très virulentes.
Le diagnostic d’infection à C. difficile se base sur les manifestations cliniques et la notion d’une prise d’antibiotiques récente (même pour une seule dose prophylactique péri-opératoire). Les principaux facteurs de risque associés sont résumés dans le tableau 1.
Le diagnostic microbiologique de l’infection à C. difficile est essentiel pour la prise en charge de l’infection. En considérant que jusqu’à 20% des patients hospitalisés peuvent être porteurs asymptomatiques,10 la recherche de C. difficile devrait être effectuée uniquement sur des selles diarrhéiques.11 Plusieurs outils microbiologiques récents sont à disposition pour documenter l’infection à C. difficile: test de cytotoxicité, culture des selles, détection de toxines A et B, d’antigène et des gènes toxigéniques par PCR. Le test de cytotoxicité et la culture de selles restent le gold standard pour le diagnostic d’infection à C. difficile. Cependant, le résultat n’est disponible qu’après 24-48 heures pour le test de cytotoxicité, et de deux à quatre jours pour la culture. Le test de cytoxicité manque de sensibilité12 et reste souvent indisponible.13 La mise en évidence des toxines A ou B dans les selles utilise un test ELISA et permet d’obtenir rapidement des résultats avec une excellente spécificité (95-100%), dans un délai de quatre heures. Cependant, la sensibilité du test s’élève à 65-85% seulement, et est ainsi associée à un nombre non négligeable de faux négatifs.14 Parmi les nouvelles techniques, le test antigénique par détection de la glutamate déshydrogénase est rapide et très sensible, et se prête au screening initial des selles.15 Cependant, ce test ne met pas en évidence les toxines et nécessite une confirmation par culture ou par tests moléculaires par PCR. Ces derniers sont très sensibles, rapides, mais ont une spécificité variable et sont plus coûteux.16 Compte tenu des limitations des différents tests, l’approche idéale consiste à les combiner dans un algorithme diagnostique.17,18 Par exemple, en utilisant un test initial très sensible, comme le test antigénique, suivi par un test spécifique comme la culture avec identification de la souche.
Le status endoscopique typique d’une colite à C. difficile est caractérisé par la présence de pseudo-membranes, le plus souvent situées juste au-dessus du rectum. Il existe quatre principales indications à la colonoscopie: une forte suspicion clinique malgré des tests négatifs; un diagnostic très rapide est nécessaire; une mauvaise réponse au traitement antibiotique; une présentation atypique.19
Une colonoscopie complète n’est pas indiquée en présence d’une distention colique massive ou d’une colite fulminante en raison du risque de perforation, et une rectosigmoïdoscopie peut être suffisante pour poser le diagnostic.
Le traitement d’une infection à C. difficile dépend de la sévérité de celle-ci. Le diagnostic du pathogène tout comme l’introduction d’une antibiothérapie efficace sont cruciaux. L’élimination des toxines par les selles fait partie intégrante du traitement; ainsi, une thérapie constipante est contreindiquée.
En présence d’une infection à C. difficile, l’antibiothérapie en cours devrait être systématiquement évaluée et si possible arrêtée. Toute prophylaxie postopératoire prolongée ou toute antibiothérapie poursuivie empiriquement sans documentation microbiologique doit être réévaluée de façon critique. L’arrêt des antibiotiques peut être suffisant dans les cas peu sévères.20 Pour les autres cas, et si l’antibiothérapie doit être poursuivie, le traitement de choix est le métronidazole par voie orale (500 mg 3x/jour). En cas d’atteinte sévère, la vancomycine par voie orale (125 mg 4x/jour) est plus efficace que le métronidazole.21 La vancomycine reste un traitement de réserve pour les cas réfractaires au traitement initial et les infections sévères et ne doit pas être utilisée en première intention. Ceci permet d’éviter des résistances et de diminuer une sélection d’entérocoques résistant à la vancomycine (VRE). Il est important d’administrer ces antibiotiques par voie orale, en particulier la vancomycine. Cette dernière n’est en effet pas excrétée dans la lumière digestive lorsqu’elle est administrée par voie intraveineuse, et est ainsi inefficace.
En présence d’iléus, la vancomycine peut être administrée par lavements dans l’ampoule rectale (500 mg dans 100 ml de solution saline, 4x/jour) en combinaison avec un traitement intraveineux de métronidazole (500 mg, 3x/jour).
Le tableau 2 résume les recommandations pour le traitement d’un premier épisode d’infection à C. difficile selon les sociétés américaines d’épidémiologie clinique (Society for Healthcare Epidemiology of America, SHEA) et de maladies infectieuses (Infectious Diseases Society of America, IDSA).22
Jusqu’à 20% des patients présentent une récidive de colite à C. difficile après le premier traitement. La première récidive peut être traitée par métronidazole. A partir de la deuxième récidive, différents schémas de traitement ont été proposés, comme la vancomycine à doses dégressives, ou la rifampicine. Un essai clinique randomisé, récemment publié, a montré une efficacité fort prometteuse de la transplantation fécale.23 Entre 2008 et 2010, un groupe hollandais a transplanté des selles par sonde nasoduodénale chez des patients présentant une récidive d’infection à C. difficile. 39 patients ont été inclus. 94% des patients bénéficiant de la transplantion de selles ont guéri contre seulement 31% des patients du groupe contrôle (vancomycine pendant quatorze jours).23 Ces résultats sont prometteurs. Cependant, cette thérapie nécessite encore des investigations pour être optimisée et protocolée.24
Des études animales suggèrent qu’une immunisation passive avec des immunoglobulines protège contre une infection à C. difficile et peut prévenir les diarrhées.25 Plusieurs études ont confirmé l’efficacité des immunoglobulines dans les cas d’infections à C. difficile récurrentes et prolongées.26–28 Dans une étude randomisée en double aveugle sur 200 patients, des patients traités par anticorps monoclonaux ciblant TcdA et TcdB avaient un taux de récurrence de l’infection clostridiale plus faible que les patients traités par placebo.29
Bien que le traitement médical initial reste la règle, un délai de traitement inapproprié chez un patient avec manifestations toxiques peut être fatal. Il est difficile de juger du moment le plus opportun pour une intervention. Une analyse des facteurs prédisant les résultats avec ou sans chirurgie est requise. Quatre principaux facteurs de risque, associés avec une progression de la maladie vers une colite fulminante, ont été décrits:
leucocytose > 16 G/l;
chirurgie récente (< 30 jours);
antécédents de maladie inflammatoire de l’intestin;
antécédents de traitement intraveineux par immunoglobulines.
Sans traitement chirurgical, le taux de mortalité à 30 jours, pour les patients présentant une leucocytose > 50 G/l ou un taux de lactates > 5 mmol/l, s’élève à 95%. Le tableau 3 résume les indicateurs associés à une colite fulminante, et suggérant une évolution fatale et le besoin d’une intervention chirurgicale.
L’incidence tout comme la virulence des cas d’infection à C. difficile sont en augmentation. Le nombre de cas opérés pour colite fulminante est également en augmentation.30 Environ 5% des cas d’infection à C. difficile nécessitent une intervention en raison d’une maladie non contrôlable médicalement.
La décision d’opérer est principalement basée sur des critères cliniques ainsi que sur l’expérience du chirurgien. Une analyse rétrospective a montré que, comparée au traitement médical, une colectomie semble bénéfique, même pour les patients agés de plus de 65 ans, avec une leucocytose > 20 G/l ou une lactatémie entre 2,9 et 4,9 mmol/l.31 La chirurgie reste bien entendu obligatoire chez les patients présentant des signes de péritonisme ou en cas de mégacôlon toxique.
Bien que l’approche laparoscopique soit décrite dans la littérature, l’abord de choix reste la laparotomie. De l’ascite peut être retrouvée dans l’abdomen, de pair avec des anses digestives dilatées et épaissies. Classiquement, la séreuse n’est pas affectée par l’infection et ainsi les limites de la maladie sont parfois difficiles à appréhender. Ainsi donc, les résections segmentaires sont souvent moins efficaces et associées à un risque augmenté de réopérations.32,33 Lorsque la décision d’un traitement chirurgical est prise, il est recommandé d’effectuer une colectomie subtotale avec préservation du rectum et confection d’une iléostomie de dérivation. Dans de rares cas, lorsque le rectum présente une atteinte avancée, une procto-colectomie totale peut être envisagée. En raison de l’inflammation tissulaire sévère, la réalisation d’anastomoses en première intention n’est pas recommandée.
Une alternative à la résection consiste en une iléostomie permettant la réalisation de lavements coliques à la vancomycine.34 Il a été montré une diminution de la morbidité et de la mortalité chez les patients traités par lavements antégrades, comparés aux patients colectomisés.35
Bien qu’il s’agisse d’une résection initiale étendue, le patient garde de bonnes chances de maintenir une continuité intestinale, à distance de la phase aiguë.
La plupart des patients qui nécessitent une opération sont hémodynamiquement instables. Un remplissage intensif et un soutien par vasopresseurs sont souvent nécessaires. Durant la période postopératoire, les patients doivent en général être surveillés en milieu de soins intensifs. L’état clinique postopératoire reste parfois critique malgré la résection colique, suggérant une maladie active au niveau du moignon rectal. Un traitement par lavements de vancomycine peut alors être effectué, permettant d’éviter une chirurgie rectale additionnelle.
La mortalité d’une colectomie pour colite fulminante est élevée, de l’ordre de 35 à 57%.29,30 La défaillance multi-organique est la cause la plus fréquente de décès chez les patients opérés. Il est donc primordial d’admettre les patients opérés en milieu intensif. Dans une série de 34 patients opérés pour colite fulminante, le séjour moyen aux soins intensifs était de 12 ± 14 jours, avec une durée de séjour hospitalier supérieure à 30 jours dans la majorité des cas.
Les infections à C. difficile sont fréquentes chez les patients chirurgicaux. Les patients sous traitement antibiotique et ceux ayant bénéficié d’une chirurgie gastro-intestinale sont particulièrement à risque et nécessitent une surveillance rapprochée. En cas de suspicion d’une infection active à C. difficile, le traitement médical doit être mis en route sans délai suivant les recommandations citées ci-dessus. Malgré les différents traitements à disposition, un certain nombre de patients vont développer un mégacôlon toxique nécessitant une résection colique de sauvetage. La prise en charge d’une colite fulminante se base sur une évaluation clinique répétée, un soutien intensif des fonctions vitales et une exérèse chirurgicale étendue.
Lors de la prise de décision d’un traitement chirurgical, il est important de prendre en compte les points suivants: 1) l’état critique du patient est prioritaire à la préservation du côlon; 2) une résection large est plus efficace; 3) la chirurgie primaire doit idéalement être réalisée dans l’optique d’un rétablissement de continuité ultérieur.
Une colectomie subtotale avec confection d’une iléostomie de dérivation reste l’intervention de choix. La réalisation d’anastomoses primaires n’est pas recommandée. Un rétablissement de continuité peut être envisagé plusieurs semaines après la chirurgie initiale chez les patients en mesure de supporter les potentielles complications d’une réintervention.