Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07101.jsonl.gz/117

Les facteurs culturels peuvent influencer le thème des obsessions et compulsions du trouble obsessionnel compulsif (TOC). Cette revue a pour objectif de déterminer l'étendue et la nature de l'impact de la culture religieuse sur les manifestations cliniques du TOC. En effet, les symptômes à caractère religieux du TOC seraient plus fréquents dans les pays où la religion tient une place centrale en particulier dans les populations cliniques du monde musulman et des cultures juives ultra-orthodoxes du Moyen-Orient. Ces données mettent en relief la nécessité de prendre en compte les croyances religieuses dans le domaine de la santé mentale, la différenciation entre une religiosité authentique et pathologique ne pouvant se faire qu'en référence à la culture.
Selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV),1 le trouble obsessionnel compulsif (TOC) se caractérise par des idées obsédantes et/ou des compulsions suffisamment sévères pour entraîner une perturbation significative de la vie de l'individu qui en souffre. Les obsessions sont des idées, pensées, impulsions ou images persistantes vécues comme inappropriées par le sujet et qui entraînent une souffrance importante. Les sujets tentent habituellement de neutraliser leurs obsessions avec d'autres pensées ou actions qui sont des compulsions. Ces dernières sont des comportements ou des actes mentaux répétés dont le but est de réduire la souffrance qui accompagne une obsession. Ces compulsions s'apparentent à des rituels et sont effectuées rigoureusement de façon stéréotypée selon des règles élaborées de manière idiosyncrasique. Nombreux sont les travaux qui suggèrent que les manifestations cliniques du TOC dépendent de facteurs socioculturels. Par exemple, dès 1968, Elsarrag 2 signale la divergence de contenu des obsessions somatiques entre les sociétés occidentales (cancer) et la population soudanaise (tuberculose, lèpre). Dans le DSM-IV, il est spécifié que les facteurs culturels, et en particulier les croyances religieuses, peuvent influencer le thème des obsessions et compulsions du TOC. En raison de ces symptômes ayant un rapport avec le domaine religieux, de nombreuses études s'interrogent sur la nature du lien potentiel entre la culture religieuse et le TOC mettant ainsi en exergue la nécessité de prendre en compte les croyances religieuses dans le domaine de la santé mentale.
Ce travail a pour objectif d'évaluer l'étendue et la nature de l'impact de la culture religieuse sur les manifestations cliniques du trouble. Pour cela nous nous limiterons aux trois grandes religions monothéistes. Chaque religion se caractérisant par la nature et la fréquence de ses rituels, cette diversité culturelle se reflète-t-elle dans les manifestations cliniques du TOC, en particulier sur ses manifestations à caractère religieux ?
Dès 1936, Lewis 3 s'étonne de la fréquence avec laquelle les questions religieuses se manifestent dans les idées obsessionnelles du TOC. Leurs manifestations sont variées : blasphèmes, sacrilèges, doutes au sujet de la foi, crainte de désobéir aux règles religieuses, de ne pas dire les prières correctement, de mourir et d'aller en enfer, d'être contaminé par une personne impure, culpabilité démesurée. Les compulsions à caractère religieux incluent un besoin excessif de se confesser, des répétitions de prières, des rituels de lavage qui précèdent les activités religieuses, des demandes de réassurance auprès du prêtre, des rituels qui protègent d'une punition ou d'un danger, vérifications qu'il n'y a pas eu d'infraction au code religieux. Ces pensées ou les actions qui y sont associées sont considérées comme obsessionnelles quand une attention excessive leur est accordée, attention qui doit dépasser de loin celle des autres membres du groupe culturel de référence. La prévalence et la diversité de ces symptômes dépendent de la culture religieuse comme l'attestent de nombreux travaux. Dans le cadre d'une étude épidémiologique,4 Rasmussen indique que les individus ayant reçu une éducation religieuse stricte (juive ou catholique) seraient plus à même de développer des obsessions religieuses que ceux ayant reçu une éducation laïque.
La religion musulmane est remarquablement ritualisée. A partir de l'âge de dix ans, un musulman se doit de prier cinq fois par jour. Des rituels d'ablutions («Al-Woodo») précèdent ces prières. Ces rituels consistent à se laver certaines parties du corps trois fois de suite dans un ordre fixé. Les femmes musulmanes ne sont pas autorisées à prier ou lire le Coran durant la période des menstruations à l'issue de laquelle un bain rituel destiné à purifier le corps a lieu. Ces pratiques sont la cible de l'expression pathologique de rituels chez les individus TOC. Les prières peuvent faire l'objet de compulsions de répétition et de vérification ; de même, les rituels religieux de purification peuvent être la source d'obsessions et de compulsions de lavage (par exemple la couleur rouge qui rappelle le sang des menstruations peut induire des compulsions de lavage). Chez les musulmans les thèmes religieux prédominent dans les obsessions et compulsions. Dans une population de trente-deux patients en Arabie Saoudite, Mahgoub et Abdel-Hafeiz 5 montrent que la culture religieuse a un impact sur la phénoménologie du TOC. En effet, le thème des obsessions et compulsions est majoritairement lié aux pratiques religieuses ; 50% des obsessions concernent les prières et les rituels de lavage qui y sont associés ; 34% le doute au sujet de la foi contre seulement 12% de pensées de contamination (non religieuses) ; 9% d'impulsions agressives et 6% de représentations sexuelles. Les compulsions à thème religieux prédominent également. Ces compulsions incluent des rituels de répétition de prières (50%) et des compulsions de lavage (37%) associées à la cérémonie du «Al-Woodo». En revanche, les compulsions non religieuses sont beaucoup moins fréquentes puisque 31% concernent des rituels de vérification (fermeture des portes) ; 12% des rituels associés à des obsessions agressives liées aux enfants et 3% des compulsions sont réactionnelles à des représentations sexuelles. Une étude réalisée dans un service de psychiatrie de l'est de la Turquie6 révèle que le thème de la religion est particulièrement représenté dans cette population clinique puisqu'il constitue le deuxième thème obsédant (34,3% des patients) ; la crainte de la saleté et de la contamination constituant le thème obsessionnel le plus répandu (50,9% des patients). Les contenus les plus fréquents des obsessions concernent des doutes sur l'existence de Dieu, la nature de son sexe et son statut marital, l'utilité des prières, la crainte de l'athéisme et son rayonnement dans l'entourage, des idées blasphématoires. A ces obsessions religieuses sont associées des compulsions de lavage et de prières (36,1% des patients). Dans l'Etat de Bahreïn 7 et en Egypte,8 les obsessions à caractère religieux sont également très fréquentes. Elles constituent le premier thème obsédant dans une population de 90 patients du Caire (60% des obsessions suivis de 49% d'obsessions à caractère somatique) et chez 50 patients de l'Etat de Bahreïn (40%). En Egypte, les compulsions à thème religieux sont plus importantes chez les patients musulmans que chez les patients chrétiens (10% des sujets), preuve de l'impact du type de religion sur les manifestations cliniques du trouble.8
Tout comme dans la religion musulmane, les pratiques religieuses dans le judaïsme sont remarquablement ritualisées. La communauté juive ultra-orthodoxe d'Israël se distingue des communautés avoisinantes par de multiples caractéristiques. Ses membres obéissent à un code très strict : la tenue vestimentaire est réglementée, ils évitent le contact avec la société séculière et ses valeurs, consacrant leur vie à l'étude du Talmud, les valeurs religieuses sont considérées comme étant essentielles. Le code religieux orchestre les plus petits détails de la vie quotidienne. Par exemple, le code indique que sept jours après la fin de la menstruation, les femmes doivent procéder à un rituel d'immersion destiné à purifier le corps. Ce bain rituel est précédé de certaines mesures qui, faute d'être respectées, annulent ses effets. Le code concernant les prières répétées plusieurs fois par jour est également très réglementé. Toutes ne revêtent pas la même importance. Certaines d'entre elles (ou certains passages) doivent être dites avec dévotion, à voix haute. Certains des mots ne doivent pas être répétés plus d'une fois, de manière à respecter le caractère unique de Dieu, etc. Par le fait que ces pratiques rituelles doivent être observées avec la plus grande rigueur, par leurs fréquences quotidiennes et leurs rapports avec les domaines les plus caractéristiques des symptômes du TOC (hygiène, vérification, répétition), cette population d'individus se prête particulièrement à l'étude de l'impact de la culture religieuse sur les manifestations cliniques du TOC. Greenberg et Witztum 9 ont étudié l'impact de la religion juive sur les symptômes d'une population de patients au nord de Jérusalem. Ils démontrent que des symptômes à thèmes religieux sont plus fréquemment observés chez les juifs ultra-orthodoxes (13 patients sur 19) que chez une population plus modérée (1 patient sur 15). Au sein de la population clinique ultra-orthodoxe, les symptômes à thèmes religieux sont trois fois plus fréquents que les symptômes non religieux.10 Ces symptômes concernent la prière (répétitions), les mesures d'hygiène corporelle (rituels de lavage et de vérification à l'occasion des prières et du bain rituel qui suit la période menstruelle) et alimentaires (en particulier pensées de contamination et rituels de lavage sur le fait que le code religieux interdit tout contact entre le lait et la viande).9 Généralement, il existe un rapport étroit entre les comportements pathologiques et la pratique religieuse puisque les manifestations cliniques du TOC correspondent à l'application scrupuleuse du code religieux.9
A l'inverse des données relatives aux religions musulmane et juive, les symptômes à caractère religieux ne sont pas majoritaires dans le christianisme. En effet, leur fréquence est seulement de 10% aux Etats-Unis,11 7,7% en France12 et 4,7% en Grande-Bretagne.13 En raison de leur faible prévalence, ces symptômes ne sont généralement pas décrits en détail dans les études épidémiologiques,14 ce qui rend difficile toute comparaison de la symptomatologie entre les différentes religions. Ils semblent cependant s'apparenter aux manifestations rencontrées dans les religions juives ou musulmanes puisqu'ils incluent des pensées blasphématoires, la peur d'avoir enfreint le code religieux, des compulsions de confession et des rituels de lavage. Chez les catholiques, la fréquence de ces symptômes serait positivement corrélée au degré de religiosité.15
Il semble donc que les manifestations cliniques à caractère religieux du TOC sont, dans une large mesure, déterminées par le contexte culturel religieux à partir duquel les symptômes émergent. De plus, il apparaît clairement que cette symptomatologie est beaucoup plus fréquente dans les sociétés où l'identité culturelle est indissociable de l'identité religieuse. Selon certains auteurs, il y a même lieu de penser qu'elle pourrait avoir été sous-évaluée dans certaines parties du monde en raison de résistances aux soins ou des tabous sociaux. Les patients éviteraient de consulter en milieu médical (excepté si le thérapeute partage le même système de croyance) afin de ne pas mettre en doute leurs convictions religieuses.16 Ainsi, les patients juifs ultra-orthodoxes seraient suspicieux envers le monde de la psychologie car il met en péril la question de l'existence de Dieu et dévalorise les codes comportementaux.17 Ils refusent généralement une intervention thérapeutique pour leurs symptômes à caractère religieux préférant s'adresser au rabbin, alors qu'ils acceptent de consulter un professionnel de la santé mentale pour les symptômes non religieux.10,18 En Egypte, Okasha et coll.8 constatent que des patients musulmans présentent une forte tolérance vis-à-vis de leur trouble, ne consultant le psychiatre qu'en dernier ressort lorsque l'aide trouvée auprès des amis, de la famille et des autorités religieuses est défaillante. Il est suggéré que cette manifestation clinique pourrait avoir été également sous-estimée dans les sociétés occidentales car, faute de constituer le symptôme majeur, elle serait le plus souvent négligée.19 De plus, cette population clinique interprète généralement sa souffrance comme une volonté de Dieu, refusant pour cette raison d'être traitée.20 Ainsi, la religion n'influencerait pas seulement les manifestations cliniques du TOC, mais aussi l'attitude du patient vis-à-vis de son trouble.