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L'épisode confusionnel aigu, aussi appelé delirium dans la littérature anglo-saxonne, est une affection très fréquente chez la personne âgée. Il se caractérise par un début soudain et des manifestations cliniques fluctuantes. Il peut révéler ou compliquer un grand nombre de pathologies. Le plus souvent transitoire et réversible, il constitue une urgence médicale, motive de nombreux consilium et hospitalisations psychiatriques. L'article souligne, sur la base d'une vignette clinique, l'importance d'un diagnostic précoce et de mesures appropriées.
La prévalence de l'épisode confusionnel aigu chez la personne âgée à l'hôpital général est extrêmement élevée, variant de 15 à L 45% selon certaines études.2,3 Principaux facteurs de risque, l'âge et la diminution de la réserve fonctionnelle cérébrale d'une part, d'autre part certaines pathologies dont le syndrome démentiel, en particulier. L'incidence après chirurgie orthopédique est estimée à 45-60%,4 alors qu'elle atteint 20% chez les sujets en soins post-aigus.3 Les sujets présentant un AVC courent un risque de 50% de développer un delirium et pour ceux qui présentent une démence le risque est de 20 à 40%. La durée moyenne d'hospitalisation des sujets âgés présentant un épisode confusionnel aigu est de 21 jours. 46% sont encore hospitalisés à un mois et 43% à six mois.5 Un tiers de ces cas passent inaperçus ou ne sont pas diagnostiqués, voire banalisés. La mortalité se situe entre 15 et 60%.6
Un homme de 74 ans est admis en clinique psychiatrique en raison d'une décompensation hypomaniaque au cours d'un trouble affectif bipolaire. Il reçoit un traitement d'acide valproïque 1200 mg/j et de quétiapine 200 mg/j. Dans ses antécédents personnels, on retient une HTA traitée et une polymyalgie. Son traitement habituel est maintenu, composé d'acide acétylsalicylique 100 mg/j, lisinopril 10 mg/j, prednisone 10 mg/j et zolpidem 10 mg/j.
Selon lui-même et son entourage, ce patient n'a pas présenté jusqu'alors de troubles de la mémoire. Il est indépendant dans ses activités de la vie quotidienne. A la clinique, il est victime d'une chute motivant son transfert en milieu somatique. On met alors en évidence une fracture du poignet gauche et une lésion de la coiffe des rotateurs de l'épaule droite. La tension artérielle est de 145/90 mmHg, la fréquence cardiaque 95/min et la température axillaire 36,9° C. Le reste du bilan, y compris le status neurologique, est dans les normes. Le laboratoire montre une légère augmentation des leucocytes à 13,07 g/l, une vitesse de sédimentation à 16 mm/h, aucune anomalie au sédiment urinaire. Le traitement orthopédique est conservateur, antalgique (ibuprofène 3 x 200 mg/j). Quelques heures après la chute, le patient développe un changement brusque de son état clinique. Il devient agité, déambule, son discours est incompréhensible, il ne sait plus trouver sa chambre, sa marche est instable, ses mouvements désordonnés, son sommeil perturbé. Perplexe, il ne reconnaît plus les soignants, est désorienté dans le temps, croit être à son domicile, n'arrive pas à dire son nom, ne sait pas ce qui lui est arrivé. Il aurait vu des rats dans sa chambre, il pleure par moments.
Un CT-cérébral montre une atrophie cortico-sous-corticale, sans autre altération.
Cette observation satisfait les critères diagnostiques d'un épisode confusionnel aigu ou delirium.7,8 Les caractéristiques descriptives selon le manuel DSM-IV 9 sont présentes : 1) perturbation de la conscience, 2) modification du fonctionnement cognitif, 3) la perturbation s'installe en un temps court. Et les cinq critères selon la CIM-1010 aussi : 1) altération de la conscience et de l'attention, 2) altération globale des fonctions cognitives, 3) troubles psychomoteurs, 4) perturbation du rythme veille-sommeil, 5) troubles émotionnels. A noter que le critère 3) du DSM-IV est aussi mentionné dans les directives pour le diagnostic de la CIM-10, qui n'en fait toutefois pas un critère en tant que tel. Ces caractéristiques sont reprises au point de vue du diagnostic différentiel (tableau 1).
définition11
L'épisode confusionnel aigu est un syndrome neuropsychiatrique à début brusque, à l'évolution fluctuante au cours de la journée. L'épisode confusionnel aigu est fréquent chez le sujet âgé, habituellement secondaire à une cause organique ou psychologique, le plus souvent transitoire et réversible. Il révèle ou complique un grand nombre de pathologies. C'est une urgence diagnostique et thérapeutique. Selon notre expérience, le consultant psychiatre est fréquemment appelé alors que les paramètres biologiques sont normalisés mais que le sujet continue de présenter un comportement perturbé et perturbant.
Le mode d'installation est en général soudain, en quelques heures ou quelques jours, avec pour symptôme essentiel l'altération de la vigilance : le patient identifie mal le monde extérieur, ne reconnaît pas ceux qui le soignent, les objets qui l'entourent lui paraissent étranges. Les perturbations cognitives fréquemment rencontrées sont la désorientation spatio-temporelle, les fausses reconnaissances (le patient prend une personne pour une autre, confond les situations et les identités), la perplexité anxieuse (il cherche à ordonner ses pensées, à rétablir sa synthèse mentale déficitaire, il ne donne pas de réponse immédiate, interroge : «Que se passe-t-il ? Qui suis-je ?»), les troubles de la mémoire (s'il peut comprendre une question simple, il répond fréquemment qu'il ne se souvient pas ou qu'il ne sait pas). Ces troubles mnésiques persistent habituellement quelques jours, voire quelques semaines, au-delà de l'épisode confusionnel aigu. L'amnésie lacunaire désigne le fait que le patient ne garde guère de souvenirs des événements au cours de l'épisode aigu. Le tableau comporte aussi habituellement des troubles psychomoteurs : mouvements tantôt lents, maladroits, hésitants, tantôt agités et le malade alors a tendance à la violence ou à la fuite. Sa parole est chuchotée, mal articulée, il peut même présenter un mutisme total (mutisme stuporeux). Son regard flou et lointain, comme absent, lui confère une expression d'hébétude. Sa physionomie reste figée, sa mimique est inadaptée, ses traits sont brouillés. Les troubles du rythme veille-sommeil manquent rarement classique inversion du rythme nycthéméral ou à tout le moins insomnie ainsi que les troubles de l'affectivité, irritabilité, apathie ou euphorie.
Le terme d'onirisme désigne l'expérience de troubles perceptifs. Typiquement, le sujet confus adhère à son délire. On décrit des illusions, des interprétations erronées et des hallucinations visuelles,12 constituant une série d'images discontinues, comme un film incohérent, des hallucinations auditives, kinesthésiques ou cénesthésiques. Chez les plus jeunes, l'expérience professionnelle y apparaît fréquemment : le patient vit une scène de son milieu de travail. Mais les thèmes oniriques sont divers : visions mystiques, érotiques, d'animaux ou autres, scènes parfois terrifiantes.
Dans l'exemple clinique ci-dessus, il s'agit d'un patient «jeune vieux» (74 ans) avec antécédents de maladie psychiatrique trouble bipolaire comorbidité somatique HTA, polymyalgie et polymédication (prednisone, lisinopril, zolpidem). A ces facteurs prédisposants (tableau 2) se sont ajoutés des facteurs déclenchants (tableau 3) : hospitalisation, chute accidentelle, fracture de poignet, lésion de la coiffe des rotateurs et traitement antalgique. La littérature distingue en effet ces deux séries de facteurs. Les causes d'un épisode confusionnel aigu sont multifactorielles.
Concernant les facteurs prédisposants, il a été procédé à une baisse de la posologie de prednisone à 5 mg/j et à l'arrêt du zolpidem, médicaments réputés favoriser l'épisode confusionnel. Concernant les facteurs déclenchants, l'antalgie a dû être poursuivie deux semaines. Une mobilisation progressive a été indiquée. Le patient est mis en chambre individuelle bien éclairée et a bénéficié d'un programme hypostimulant. La prescription d'halopéridol à raison de 2 mg/j a été poursuivie pendant trois semaines et l'hydratation surveillée. Deux semaines après son accident, le patient est redevenu calme et collaborant, bien orienté. Il se déplaçait seul sans risque de chute, dormait à nouveau aux heures habituelles, n'avait plus d'hallucinations. Sa mémoire de travail est restée déficitaire (en rappel libre à cinq minutes, il ne retrouve qu'un mot sur trois, deux sur trois en rappel indicé). Le reste du status psychiatrique est normal.
L'épisode confusionnel aigu constitue une urgence médicale et nécessite la plupart du temps une hospitalisation, si le malade n'est pas déjà hospitalisé. Le traitement comporte deux aspects principaux, étiologique et symptomatique.
La correction des facteurs déclenchants implique leur dépistage : il est important d'effectuer un examen clinique détaillé, un bilan biologique et d'interroger l'entourage à propos des antécédents et des circonstances d'apparition de l'épisode. La plupart du temps une cause infectieuse, avec ou sans état fébrile, peut être décelée. Les causes neurologiques et métaboliques sont aussi fréquemment représentées dans notre pratique hospitalière. De nombreux médicaments, en particulier les antibiotiques, des analgésiques morphiniques, des corticostéroïdes, certains antihypertenseurs et bien sûr les psychotropes peuvent être impliqués, reflétant la polymorbidité habituellement rencontrée et traitée chez ces patients. Parmi les psychotropes, de nombreuses molécules peuvent déclencher un tel épisode. Les neuroleptiques (phénothiazines), les benzodiazépines, les antiparkinsoniens (anticholinergiques, dopaminergiques) sont plus fréquemment retrouvés.
Le traitement symptomatique comporte deux volets : l'adaptation de l'environnement et le traitement pharmacologique. L'environnement, le lieu où le patient sera accueilli pendant l'épisode confusionnel, doit permettre la stabilisation de son état. Cela signifie une démarche de soins à visée structurante, en chambre individuelle, éclairée, comportant des indices d'orientation (calendrier, horloge, photos de proches), un programme hypostimulant (réduire si possible les sources de bruit) et une attitude qui rassure le patient, en lui parlant calmement, en l'appelant par son nom, en facilitant son repérage. Dans la prise en charge pharmacologique, les produits les plus utilisés sont des neuroleptiques13-15 tels que l'halopéridol (0,5 à 5 mg/24 h), la quétiapine (25 à 100 mg/24 h), la rispéridone (0,5 à 3 mg/ 24 h), ou encore les benzamides. L'utilisation de sédatifs et d'hypnotiques est en principe à éviter, en particulier chez le sujet âgé, en raison de leur propre potentiel confusiogène. Les benzodiazépines restent toutefois recommandées lors du sevrage alcoolique et en cas de crise épileptique. Les plus utilisées sont alors le clonazépam (0,5 à 6 mg/24 h) et l'oxazépam (15 à 120 mg/24 h). En cas de dépendance aux benzodiazépines ou aux hypnotiques, il est utile et recommandé de diminuer le dosage par paliers : en cas d'arrêt brusque, les signes de sevrage renforceraient le tableau confusionnel. Bien que controversé, l'usage de la clométhiazole per os reste apprécié (300 à 1200 mg/24 h), en raison de sa courte demi-vie et de son efficacité sur les troubles de l'endormissement. Chez le sujet âgé, il est important d'adapter le dosage du médicament en tenant compte des fonctions hépatique et rénale.
L'épisode confusionnel aigu-delirium est une affection très répandue chez le sujet âgé, qui est grevé d'un taux de mortalité élevé. Compte tenu de son mode d'apparition rapide et du tableau clinique fluctuant, le diagnostic s'avère difficile, peut passer inaperçu, être mal posé ou sous-estimé. Un dépistage précoce ainsi que des mesures thérapeutiques adéquates peuvent éviter des complications et des journées d'hospitalisations inappropriées.