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Der Tränenfilm-Mangel oder die Keratokonjunktivitis sicca (KCS) ist ein mit zunehmendem Alter häufiger auftretendes Problem.
Der Tränenfilm-Mangel oder die Keratokonjunktivitis sicca (KCS) ist ein mit zunehmendem Alter häufiger auftretendes Problem.
Schweregefühl und rasche Ermüdbarkeit, Brennen, Jucken und Fremdkörpergefühl, Schleimsekretion und Verklebung, Lichtempfindlichkeit, Schmerzen und Rötung sowie schliesslich Sehstörungen, insbesondere beim Lesen und der Naharbeit, sind dabei die Leitsymptome. Sie zählen zu den häufigsten aller Beschwerden, die dem Augenarzt täglich geklagt werden und können Wohlbefinden, Lebensqualität und Leistungsfähigkeit im Alltag erheblich reduzieren. Im heissen, trockenen Klima und bei kalten Windstössen werden die Symptome als besonders störend empfunden.
Die Keratokonjunktivitis sicca wurde als eigenständiges Krankheitsbild erstmals vor mehr als fünfzig Jahren von Henrik Sjögren beschrieben. Heute versteht man unter dem nach ihm benannten Syndrom eine Zerstörung der Tränen- und Speicheldrüsen auf autoimmuner Basis ("Kollagenose"). Die Folge ist ein trockener Mund und eine erheblich verminderte Tränenproduktion, welche zu schwersten Störungen und Erkrankungen der Augenoberfläche führen kann.
Unter normalen Bedingungen bildet der Tränenfilm eine dünne gleichmässige Schicht über Horn- und Bindehaut, den sogenannten präokulären Tränenfilm. Wichtigste Funkion dieses Tränenfilms ist die Befeuchtung und Reinigung der Augenoberfläche sowie deren Versorgung mit Nahrungsstoffen. Er ändert sich ständig in seiner Zusammensetzung und wird immer wieder ausgedünnt und aufgerissen. Dieses Einreissen verursacht eine Irritation der sensiblen Hornhautnerven, was einen willkürlich nicht unterdrückbaren Lidschlagreflex auslöst. Dieser Lidschlagreflex stellt eine regelmässige neue Tränenfilm-Ausbreitung sicher, mit Abtransport aller Partikel in Richtung des nasalen Lidwinkels. Wenn der Lidschlagreflex fehlt, führt die Austrocknung der Oberfläche schnell zu einer Zellschädigung mit sekundärer Narbenbildung.
Der Tränenfilm auf der Augenoberfläche ist im Mittel etwa 8μm dick und bedeckt die gesamte Augenoberfläche. Er hat einen dreischichtigen Aufbau: die oberflächliche Lipidschicht, die die Austrocknung verzögert, die Verdunstung verlangsamt und das Ablaufen der Tränen über die Lidkante verhindert. Die mittlere, wässrige Schicht enthält wasserlösliche Substanzen und Mineral-Salze. Die tiefe Muzinschicht ist für die Anhaftung des Tränenfilms an der Horn- und Bindehautoberfläche notwendig. Ohne Muzine würde der Tränenfilm von der Hornhaut abperlen wie von einer Glasscheibe.
Tränenmangelsyndrome entstehen bei einem Mangel bzw. einer verminderten Produktion mindestens einer der drei Komponenten. Dahinter können verschiedene Ursachen stehen. In der überwiegenden Zahl der Fälle ist es eine verminderte Produktion der wässrigen Phase des Tränenfilms (quantitatives Sicca-Syndrom). Es kann jedoch auch eine Störung der Benetzung oder eine vermehrte Verdunstung des Tränenfilms infolge einer verminderten Lipidschicht dahinterstehen (qualtitatives Sicca-Syndrom). In der Regel sind mehr als "nur" eine dieser Phasen gestört. Die Form, die vorwiegend für die klinischen Beschwerden verantwortlich ist, bestimmt die Wahl der Therapie. Meist gelingt es jedoch nicht, Ursache und Beschwerden einander klar zuzuordnen. Jeder Mangel an Tränenflüssigkeit führt auf die Dauer zu schwersten Störungen an Lidern, Bindehaut und Hornhaut. Die Folge sind Infektionen der Augenoberfläche mit einer Gefährdung der Sehfunktion. Deshalb sollte jeder Tränenmangel behandelt werden.
Die Erkrankung beginnt oft schleichend mit vermehrtem Gefühl müder Augen, abundzu Stechen, Gefühl, einen Fremdkörper oder Sand im Auge zu haben. Betroffene wachen auch oft morgens mit geröteten Augen und Druckgefühl auf. Meist wird parallel auch ein oft trockener Mund berichtet. Erst spät kommt es zum Einwachsen von Wimpern, zu Lidkrämpfen und Sehstörungen.
Hinter den lokalen Ursachen für Tränenmangelsyndrome stehen häufig vernarbende Erkrankungen der Augenoberfläche. Auch systemische Erkrankungen können mit trockenen Augen einhergehen: z.B. Hauterkrankungen, Mangel- und Fehlernährung, chronische entzündliche Erkrankungen des Speichel und Schilddrüsensystems, rheumatische Erkrankungen. Trockene Augen sind auch eine klassische Nebenwirkung vieler Medikamente.
Zur Sicherung der Diagnose können verschiedene Tests angewendet werden. Bei den klinischen Befunden fällt praktisch immer eine sehr schmale, verminderte Tränensichel, oft begleitet von lidkanten-parallelen Bindehautfalten auf. Bei länger bestehender Symptomatik findet man auch Schleimfäden auf der Augenoberfläche. Die Bindhaut im Lidspaltenbereich ist häufig leicht gerötet und etwas verdickt. Bei Patienten mit Sjögren-Syndrom, Leukämie und Sarkoidose findet man gelegentlich eine leichte Vergrösserung der Tränendrüse in bildgebenden Verfahren (MRI), was sonst eher selten zu beobachten, aber für die klinische Bewertung nur selten hilfreich ist.
Nach Ausschluss bzw. Behandlung aller möglichen lokalen Ursachen ist eine systemische Diagnostik indiziert. Dazu gehört eine Schilddrüsendiagnostik, rheumatologische und autoimmunologische Diagnostik inklusive anti-Sjögren-Antikörper (anti-SS-A, -B). Gegebenenfalls sollte eine dermatologische Untersu-chung erfolgen.
Ziel der Therapie sollte die weitestmögliche Wiederherstellung eines stabilen Tränenfilms sein sowie eine Erholung und Heilung der oberflächlichen Zellschichten (Epithel), weil nur so langfristig eine Normalisierung der Augenoberfläche erreicht wird. Den ersten Tropfen der "Ersatztränen" empfindet der Patient deshalb zwar als angenehm, aber als nur kurz wirksam. Dann kommt in der Regel eine lange Phase, in der der Patient an dem Nutzen des Tränenersatzes zweifelt. Das liegt daran, dass es erst nach der Normalisierung der Oberfläche für den Patienten zu einer spürbaren, nachhaltigen Reduktion der Beschwerden kommt.
Tränenmangel-Syndrome können grundsätzlich mit einer medikamentösen oder chirurgischen Therapie behandelt werden. Die medikamentöse Lokaltherapie umfasst vor allen Dingen den Tränenfilmersatz, die Verlängerung der Verweildauer der Tränen am Auge und die Stimulation der Tränenfilmproduktion. Chirurgische Therapien zielen auf eine Verkleinerung der Verdunstungsflä-che (Blepharoplastik und Tarsorrhaphie), auf eine Reduktion des Tränenabflusses (Punktumplastik; Tränengangs-Verschluss) und selten auch einmal auf eine vermehrte Tränensekretion (Speicheldrüsen-Transplantation) ab.
Die Schwere des Tränenfilm-Mangels wird anhand der subjektiven Beschwerden des Patienten und der irreversiblen morphologischen Veränderungen der Augenoberfläche bestimmt. Generell lässt sich die therapeutische Strategie aufteilen in die Tränenfilmsubstitution, die Stabilisierung des vorhandenen Trä-nenfilms und die medikamentöse Stimulation einer vermehrten Tränenproduktion sowie die Behandlung immunologischer Probleme, soweit vorhanden, mit Immunsuppressiva und ähnlichen Medikamenten.
Die Substitution des nicht ausreichenden Tränenfilms durch künstliche Tränenersatz-Präparate ist immer die erste Stufe der Behandlung. Wichtig ist eine gute Aufklärung der Patienten, die über häufig tränende Augen klagen und sich zu Recht fragen, warum in diesem Fall überhaupt von einem trockenen Auge ge-sprochen wird. Im Falle tränender Augen liegt zwar genügend Tränenflüssigkeit vor. Der Tränenfilm ist jedoch nicht stabil, da seine Oberflächenspannung zu gering ist. Deshalb bleiben die Tränen nicht am Auge, sondern rollen die Wange herab. In einem solchen Fall spricht man von einem qualitativen Sicca-Syndrom. Wenn die Tränenmenge reduziert ist, so liegt ein quantitatives Sicca-Syndrom vor. Natürlich gibt es auch Mischformen. Die Art des Sicca-Syndroms bestimmt jedoch die Wahl der Befeuchtungstherapie.
Die Tränenfilm-Substitution sollte anfänglich mindestens halbstündlich bis stündlich erfolgen, und zur Vermeidung toxischer Nebenwirkungen einer so intensiven Behandlung ist es wichtig, dass dies mit Konservierungsstoff-freien Präparaten erfolgt.
Das Sicca-Syndrom ist eine chronische Erkrankung, bei der die Stärke der Beeinträchtigung und Symptome variieren kann. Eine Heilung der Erkrankung gibt es nicht, sodass es gilt, eine auf das Individuum zugeschnittene, das heisst im Alltag machbare Dauerlösung zu finden. Die Intensität der Behand-lung ist nicht über das ganze Jahr konstant und richtet sich nach der Schwere der Symptome.
Den idealen, für alle Patienten geeigneten Tränenersatz gibt es nicht. Das Präparat sollte einerseits eine gute Oberflächenbenetzung erreichen, nicht irritieren, keine toxischen Nebenwirkungen der Konservierungsmittel aufweisen, eine dem natürlichen Tränenfilm ähnliche Elekrolyt-Zusammensetzung bieten und lange am Auge verweilen. Treten nach anfänglicher Besserung der Symptomatik erneut Brennen und Rötung auf, sollte man immer an eine mögliche Toxizität der applizierten Substanzen denken und gegebenenfalls auf ein anderes Präparat ausweichen. Bei stärker ausgeprägtem Tränenfilm-Mangel ist neben einer Tränenfilm-Substitution während der Wachzeit auch eine Oberflächenpflege während des Schlafes erforderlich. Allerdings ist diese Therapie bei den meisten Patienten nicht sehr beliebt, da diese häufig infolge der lange der Oberfläche anhaftenden Salbenreste über ein verschleiertes Sehen auch tagsüber klagen.
Eine längere Verweildauer des zugeführten Tränenpräparates auf der Augenoberfläche kann durch chirurgische Verschluss des Tränenpünktchens erreicht werden. Zunächst lohnt sich die vorübergehende Applikation kleiner Silikonstöpsel ("Punctum Plugs"), die gegebenenfalls auch jederzeit wieder entfernt werden können. Dies ist auch dann indiziert, wenn eine häufige Tränenapplikation z.B. bei pflegebedürftigen oder behinderten Patienten (z.B. Rheumatiker) nicht realisierbar ist oder die Häufigkeit der Applikation reduziert werden muss. Erst bei nicht beherrschbarer Grunderkrankung sollte ein definitiver chirurgischer Verschluss der Tränenpünktchen angestrebt werden.
Zur Stimulation der Tränenproduktion gibt es verschiedene Ansätze, wobei vor allem Mukolytica (schleimlösende Medikamente) zur Anwendung kommen. Diese wirken jedoch nur bei gesunder Tränendrüse. In der letzten Zeit zunehmende Verbreitung hat die Anwendung von Pilocarpin (Salagen ®) gefunden, welches jedoch in Europa und in den USA bisher nur für die Behandlung der schweren therapierefraktären Xerostomie oder Stomatitis sicca (trockener Mund) bei Sjögren-Syndrom zugelassen wurde. Die Therapie muss vorsichtig begonnen und gegebenenfalls langsam in der Dosierung gesteigert werden. Die schwerste Nebenwirkung dieser Therapie besteht in einer häufig erheblich vermehrten Schweissneigung.
In den letzten Jahren werden eine ganze Reihe neuer Präparate, insbesondere Polymere und Hyaluronsäure-haltige Präparate in der Behandlung trockener Augen eingesetzt und die Rolle von Hormonpräparaten wird im Rahmen grösserer Studien untersucht. In Europa inzwischen erhältlich sind Cyclosporin-haltige Augentropfen. Cyclosporin ist ein Immunsuppressivum, das die durch die Austrocknung verursachte chronische Oberflächen-Entzündung dämpft und gleichzeitig die Vermehrung der Muzin-bildenden sogenannten Becherzel-len induziert. Dieses Präparat (Restasis) ist in Europa, aber bisher nicht in der Schweiz zugelassen.
Für die Verlaufsbeurteilung ist es wichtig, nur die reversiblen Veränderungen zu bewerten. In der Regel bedarf es einer längerfristigen Therapie, bis die chronisch entzündlichen Sekundärveränderungen verschwinden. Oft scheitert die Therapie an der Dauer und notwendigen Häufigkeit der Tropfenapplikation. Für die Therapie-Erhaltung ist daher eine gute Aufklärung der Patienten wichtig. Es braucht auf beiden Seiten Geduld, um die für jeden einzelnen Fall optimale Therapie-Kombination herauszufinden.