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Akutes Skrotum

Unter dem Begriff "Akutes Skrotum" versteht
man einen akuten Schmerzzustand im Bereiche eines oder seltener beider Hodenfächer,
welcher mit Schwellung, Rötung sowie in die Leiste ausstrahlenden Schmerzen
einhergehen kann.
Die Genese dieses Schmerzzustandes ist multifaktoriell. Weil grundsätzlich
das Risiko einer irreversiblen Hodenschädigung besteht, ist eine notfallmässige
Abklärung und allenfalls spezifische Therapie dringend notwendig.
Mögliche Ursachen für ein akutes Skrotum sind:
Torsion: Hodentorsion, Hydatidentorsion
Entzündung: Orchitis, Epididymitis, Skrotalphlegmone, Funiculitis, Deferentitis, perineale Lymphangitis, Erysipel, Skrotalabszess
Varia: Idiopathisches Skrotalödem, Insektenstich, akuter Lymphstau
Fig 1 zeigt die Häufigkeitsverteilung von Hodentorsion, Epididymitis und Hydatidentorsion
Hodentorsion
Die Ischämiezeit des Hodens im Kindesalter beträgt maximal 6-8
Stunden, für Neugeborene oder Säuglinge ist dieser Zeitraum noch
deutlich kürzer. Nur innerhalb dieses Zeitraumes kann eine Hodennekrose
oder -atrophie durch eine Detorsion des Hodens vermieden werden. Bei Persistenz
der Ischämie über den erwähnten Zeitraum hinaus kommt es zu
einer Gewebsnekrose mit allenfalls Einschmelzung des Gewebes und einer Superinfektion.
Klinisch kann eine Abgrenzung zwischen Hodentorsion und entzündlichen
oder anderen Veränderungen durch folgende klinische Zeichen vorgenommen
werden:
Alle diese Zeichen sind aber nicht pathognomonisch.
- Aufgehobener Kremasterreflex
- Einseitig fixierter Hodenhochstand
- Verstärkung der Schmerzsymptomatik beim Anheben des betroffenen Hodens (Prehn'sches Zeichen).
Bei jeglichem Verdacht auf eine Hodentorsion ist die unverzügliche Weiterleitung
des Patienten in ein operatives Zentrum vordringlich.
Heutzutage wird nach der klinischen Untersuchung als erste Hilfsuntersuchung - sofern unverzüglich verfügbar - ein Farbdoppler-Ultraschall des Skrotums durchgeführt. Dieser kann entweder einen reduzierten Blutfluss, welcher die notfallmässige chirurgische Revision nach sich zieht, oder einen normalen oder erhöhten Blutfluss zeigen. Fig. 2 zeigt das Flussdiagramm-Management von Knaben mit akutem Skrotum. Die Doppler-Sonographie des Hodens setzt bei Kindern aber viel Erfahrung voraus. Positive Signale sind streng von Bewegungsartefakten zu trennen. Bei zweifelhaftem Befund muss in jedem Fall sofort die operative Skrotalrevision angeschlossen werden.
Fig. 3 zeigt den intraoperativen Befund bei einer Hodentorsion.
Im Prinzip ermöglicht nur die operative Freilegung des Hodens eine sichere
Detorquierung mit anschliessender Pexie desselben zur Rezidivprophylaxe.
Aus diesem Grunde sollte eine Detorsion von aussen nicht vorgenommen werden.
Eine prophylaktische Pexie der Gegenseite kann je nach Schwellungszustand
dieser Scrotalhälfte sofort erfolgen oder in der Regel 4-6 Wochen später
geplant werden. Da Sertoli- und Leydig-Zellen im Gegensatz zu den Keimzellen
einer längerdauernden Ischämie standhalten, ist eine zurückhaltende
Indikation zur Ablatio testis angezeigt. Ein primär belassener Hoden,
der im weiteren Verlauf der Nekrose anheimfällt, ist zu entfernen, weil
es durch die Autolyse zu Abszessformationen sowie allfällige Schädigung
des kontralateralen Hodens kommen kann. Aus diesem Grund sollen Knaben über
7 Jahre während ca. 5 Tagen postoperativ eine Therapie mit Cortison
erhalten.
Seit der Einführung der Farbdoppler-Ultraschalluntersuchung haben die
Fehlbeurteilungen des akuten Scrotums deutlich abgenommen und viele operative
Revisionen eines Scortalfaches sind überflüssig geworden.
Eine Hodentorsion kann pränatal und neonatal erfolgen. Dabei handelt
es sich überwiegend um supravaginale Torsionen. Die Hodentorsion hat
zwei Häufigkeitsgipfel, einerseits in der Neonatal- und Säuglingsperiode
und andererseits in der Pubertät. Prinzipiell kann aber eine Hodentorsion
in jedem Alter vokommen. Kryptorche Hoden sind 10-15 mal stärker torsionsgefährdet
als normal descendierte Hoden.
Hydatidentorsion
Kongenitale Residuen von embryonalen Strukturen (Morgagni’sche Hydatide,
Giraldes Paradidymis und Haller’sches Organ) können ebenfalls torquieren
und eine ähnliche Symptomatik und ein analoges klinisches Bild wie eine
Hodentorsion verursachen. Bei sicherem Ausschluss einer Hodentorsion und
klinisch dringendem Verdacht auf eine Hydatidentorsion kann abgewartet werden.
Die Symptome sind in der Regel innerhalb weniger Tage spontan regredient.
Akutes idiopathisches Skrotalödem
Bei diesem Krankheitsbild handelt es sich um eine akut einsetzende starke
Schwellung einer oder beider Skrotalhälften, wobei eine ausgeprägte
Dolenz der Haut und weniger des Hodens auffällt. Als Ursache kommt am
ehesten ein lokales allergisches Phänomen in Frage. Die Verdachtsdiagnose
eines idopathischen Skrotalödems kann durch die Sonographie bestätigt
werden. Das Oedem klingt in der Regel spontan innert 2-3 Tagen ab. Die Regression
kann durch Bettruhe und Hochlagerung des Skrotums begünstigt werden.
Die Differentialdiagnose des idiopathischen Scrotalödems umfasst Skrotalphlegmone,
perineale Lymphangitis, Erysipel, Insektenstich, aktuer Lymphstau, Skrotalabszess.
Epididymitis
Unter einer Epididymitis versteht man eine spezifische oder unspezifische
Entzündung des Nebenhodens meist bakterieller, seltener auch viraler
oder abakterieller Genese. Der skrotale Ultraschall zeigt die Epididymitis
im Sinne einer Vergösserung des Nebenhodens und gesteigerter Durchblutung
zuverlässig. Die Therapie besteht in einer Antibiotikagabe. Eine operative
Revision ist nur bei einer Abszedierung gerechtfertigt. Eine Harnwegsdiagnostik
mittels Miktionscystourethrogramm (MCUG) auf der Suche nach Anomalien als
Ursache der Epididymitis ist nicht indiziert. Mögliche Komplikationen
einer Epididymitis sind Ausbreitung der Entzündung auf Hoden und Funiculus,
Hodeninfarkt durch Thrombose oder Kompression, Compartment-Syndrom, Skrotalabszess,
Fistelbildung, chronische Epididymitis, Infertilität.
Orchitis
Die Ursache einer Orchitis ist meist viral (bei Mumps sog. Mumpsorchitis).
In ca. 85% ist der Nebenhoden mitbeteiligt (= Epididymoorchitis oder Orchioepididymitis),
gelegentlich kommt eine Orchitis auch bei Immunovaskulitis z.B. Purpura Schönlein-Henoch
vor.
Die Komplikationen einer Orchitis sind Hodenatrophie, Hodeninfarkt durch
vaskuläre Thrombose, Hodennekrose durch Compartment-Syndrom, Periorchitis,
Epididymitis, testikulärer Abszess, Pyocele, Hodenruptur. Mögliche
Spätfolgen sind Spermatocele und Karzinom in atrophiertem Hoden.
In ganz seltenen Fällen kann ein akutes Skrotum durch eine intraabdominelle
Erkrankungen hervorgerufen werden. Insbesondere bei Persistenz des Processus
vaginalis peritonei kann es bei pathologischem Peritonealinhalt (Chylaszites,
entzündliches Exsudat, Darminhalt etc.) zu Veränderungen des Skrotums
kommen. Am bekanntesten ist die Mekoniumperiorchitis bei Mekoniumperitonitis.
Sogenannte Pyocelen können insbesondere bei Neugeborenen mit eitriger
oder kotiger Peritonitis entstehen. Bekannt ist auch eine Appendicitis im
noch offenen Processus vaginalis peritonei.
Literatur:
Clift VL and Hutson JM: The acute scrotum kin childhood, Pediatr Surg Int 4: 185-188, 1989
Rabinowitz R: The importance of the cremasteric reflex in acute scrotal swelling in children, J Urol 132: 89-90, 1984
Weber D, Rösslein R, Fliegel C: Color Doppler Sonography in the Diagnosis of Acute Scrotum in Boys, Eur J Pediatr Surg 10: 235-241, 2000