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Die Medikation im Spital ist eine der häuﬁgsten therapeutischen Massnahmen. Sie hat zum Ziel, Krankheiten zu heilen oder zu lindern. Die Prozesse rund um die Medikation sind äusserst komplex organisiert und dadurch fehleranfällig.
(em) Verschiedene internationale Studien (1) fanden Fehlerquoten von 0,3 Prozent bis 3 Prozent bei der Verordnung und von 2 Prozent bis 59 Prozent bei der Verabreichung von Medikamenten, abhängig davon, ob die Medikamente oral verabreicht oder gespritzt wurden.
Fehler kosten nicht nur Geld
Mit einem kleinen Zahlenspiel lassen sich diese Daten verdeutlichen. In einem durchschnittlichen Landspital mit 150 Betten werden jährlich rund eine Million einzelne Dosen verabreicht. Auf Grundlage der vorliegenden Daten ist davon auszugehen, dass bei der Verordnung jährlich 300 bis 3000 Fehler (täglich rund 1 bis 9 Fehler) und bei der Verabreichung rund 20 000 Fehler (täglich rund 55 Fehler) gemacht werden.
3 bis 4 Prozent dieser Fehler, also täglich 1 bis 2 Fehler, richten beim Patienten Schaden an. Dadurch verlängert sich die Therapie zum Teil erheblich. Glücklicherweise sind sie meistens reversibel, doch sind die Kosten, die solche Fehler auslösen, schon alleine durch die Verlängerung des Spitalaufenthalts beträchtlich. Die Studie von Bates et al. (2) rechnet mit Zusatzkosten von rund 4000 US-Dollar pro Fehler.
Die Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) schätzt, dass die sogenannten Adverse Drug Events auf der Liste der Todesursachen bei hospitalisierten Patienten den 6. bis 8. Rang belegen. Die staatliche Institution nimmt an, dass in den USA jährlich über 770 000 Patienten wesentlich geschädigt werden oder sterben.
Der Europarat hat die Thematik der Medikationssicherheit ebenfalls aufgenommen und setzte im Jahr 2003 eine Expertengruppe ein, die ihren Bericht (3) mit dem Titel «Creation of a better medication safety culture in Europe: building up safe medication practices» im Jahr 2006 veröffentlicht hat. In der Publikation werden die durchschnittlichen Kosten eines Fehlers auf 3000 Euro (für Spanien) bis 3700 Euro (für Deutschland) beziffert.
Gefahr von Fehlern
Der Medikationsprozess im Spital erfolgt in fünf Schritten: Verschreibung, Dokumentation/Bestellung, Bereitstellung/Zubereitung, Verabreichung und Monitoring/Abrechnung. Die folgenden Ausführungen konzentrieren sich primär auf die Verabreichung, im Bewusstsein, dass die anderen Bereiche des Medikationsprozesses ebenso risikobehaftet sind.
Die Verpackung und Beschriftung der Medikamente ist oft nicht so gestaltet, dass die Risiken rund um die Medikamentenverabreichung minimiert werden. In der Vergangenheit wurde dieser Thematik wenig Bedeutung beigemessen. Corporate Design und das Anbringen behördlicher Angaben wurden oft höher gewichtet als die Sicherheit bei der Anwendung.
Zum Verwechseln ähnlich
Gerade das Corporate Design oder sogenannte «look-alikes» führen sehr oft zu Verwechslungen. Ähnliche Beschriftungen, kaum unterscheidbare Dosisstärken und zu wenig Platz für das Anbringen einer Dosierungsvorschrift sind als Hauptprobleme bei der Sekundärverpackung aufzuführen.
Auch durch die Namensgebung kann es zu Verwechslungen kommen, insbesondere, wenn die Namen ähnlich klingen oder wenn die Schriften der verordnenden Ärztinnen und Ärzte zu Fehlinterpretationen führen. Um die Sinne der Verordner zu schärfen, ist es dienlich, sie Namen schreiben zu lassen und mit einigen Beispielen, wie Seropram® (ein Antidepressivum) und Selipran® (ein Lipidsenker), zu konfrontieren. Solche Übungen sind oft sehr hilfreich.
Leider haben es die schweizerischen Behörden bisher versäumt, hier bereits bei der Registrierung Einﬂuss zu nehmen. Es zeichnet sich jedoch ab, dass Swissmedic dies künftig ernst nehmen wird. Spätestens seit den Verwechslungsfällen von Prava® (einem Zytostatikum) mit Prava Med® (einem Generikum eines Lipidsenkers) scheint die Sensibilität für diese Problematik gestiegen zu sein.
Die Food and Drug Administration (FDA) prüft bereits bei der Zulassung mögliche Verwechslungen über Schriftbilder und über Sprechproben und hat dazu standardisierte Verfahren entwickelt. In den vergangenen Jahren mussten aufgrund dieser Untersuchungen einige Medikamente umbenannt werden. So hat die Firma Johnson & Johnson ihr Alzheimer-Medikament Reminyl® in Razadyne® umbenannt, weil Todesfälle von Alzheimer-Patienten bekannt wurden, die fälschlicherweise das Antidiabetikum Amaryl® erhalten hatten. In der Schweiz sind beide Medikamente unter dem alten Namen nach wie vor im Handel.
Blister für Einzeldosis
Im Gegensatz zum ambulanten Bereich wird im Spital, aber auch in Pﬂegeheimen und bei der Spitex, nicht eine Packung, sondern eine Einzeldosis an Patientinnen und Patienten abgegeben. Deshalb ist der letzte Schritt der Verwechslungsmöglichkeit vor der Abgabe an die Patienten nicht die Sekundär-, sondern die Primärverpackung.
Wie überall in der Industrie ist das Vieraugenprinzip in der Qualitätssicherung essentiell. Die aktuellen Primärverpackungen sind leider sehr oft nicht so gestaltet, dass bei der Medikamentenverabreichung im Spital dieses Prinzip angewendet werden könnte. Neil J. Facchinetti und Mitarbeiter (4) haben herausgefunden, dass die Kontrolle durch eine Zweitperson in rund 85 Prozent der Fälle erfolgreich war. Das heisst aber auch, dass rund 15 Prozent der Fehler durch eine Zweitkontrolle eben nicht entdeckt werden.
Die Medikamentenvorbereitung erfolgt in vielen Spitälern oft in der Nacht und die Zweitkontrolle ﬁndet unmittelbar vor der Verabreichung statt. Entscheidend dabei ist, dass die Zweitperson überhaupt die Chance hat, eine zusätzliche Kontrolle durchzuführen. Das ist sehr oft leider nicht der Fall. Oft fehlen auf den Einzeldosen jegliche Angaben. Häuﬁg ist der Druck so gewählt, dass er nicht gezielt auf den Einzelhof platziert wird, sondern, wenn überhaupt, quer über den Blister gedruckt ist.
Die European Association of Hospital Pharmacists (EAHP) empﬁehlt, auf den Einzelhöfen der Blister folgende Angaben aufzuführen: Handelsname, Wirksubstanz, Dosis, Verfalldatum und Batch-Nummer. Weiter empﬁehlt sie, den Data Matrix nach GS1 Norm aufzudrucken, der das Produkt kennzeichnet und Charge und Verfalldatum mitführt.
Besonders zu erwähnen sind hier die Generika-Firmen, die die Zeichen der Zeit erkannt haben und ihre Blister bereits entsprechend gestalten. Bei der Firma Sanoﬁ Aventis wird der Data Matrix bereits auf dem Produkt Depakine Chrono aufgedruckt. Bei anderen Herstellern wird diese Thematik diskutiert; die Einsicht über die Umsetzung dieses Anliegens beginnt insbesondere deshalb zu reifen, weil die Forderung in den USA sogar von behördlicher Seite kommt.
Durch das Anbringen des Data-Matrix-Barcodes kann ein System eingeführt werden, das es erlaubt, den letzten Schritt, nämlich das Verabreichen des Medikaments an den Spitalpatienten, elektronisch zu dokumentieren und sicherer zu gestalten (5). Auch der Europarat empﬁehlt in seinem Bericht das Anbringen von Data-Matrix-Barcodes nach GS1 Standard.
Farbcodierung für Ampullen
Insbesondere durch ihre Grösse ist die Verwechslungsgefahr bei den Ampullen ebenfalls nicht zu unterschätzen. Insbesondere die fehlende Standardisierung der Beschriftung führt immer wieder zu Problemen. Aufgrund einiger fataler Verwechslungen hat die französische Arzneimittelbehörde reagiert und Empfehlungen (6) zur Beschriftung von Ampullen abgegeben, die mittlerweile als verbindlich erklärt worden sind.
So soll die Etikette auf den Ampullen nicht quer, sondern längs der Ampulle beschriftet sein, damit die gesamte Information sofort und nicht erst durch Drehen der Ampulle ersichtlich ist. Weiter soll auf der Ampulle die Dosis sowohl in mg/ml wie auch als Gesamtdosis und Gesamtvolumen pro Ampulle angegeben werden. Auf Prozent-Angaben soll ausser bei den Elektrolyten prinzipiell verzichtet werden.
Die Positionen der Angaben auf der Etikette sollen standardisiert und für gewisse Produkte Farbcodes eingeführt werden. Weiter sollen für gewisse Produkte respektive Namensteile sogenannte «Tall man letters» eingeführt werden (z.B. DOPamin; DOBUTamin). Und schlussendlich soll auch auf den Ampullen ein Data-Matrix-Barcode angebracht werden.
Eine Arbeitsgruppe zusammengesetzt aus der interverbandlichen Arbeitsgruppe «Regulatory Affairs» der Schweizerischen Gesellschaft für die chemische Industrie (SGCI), der Vereinigung Pharmaﬁrmen in der Schweiz (VIPS), der Interpharma und der Inter generika sowie der Gesellschaft Schweizerischer Amts- und Spitalapotheker hat sich dieser Thematik angenommen. In einer ersten Phase werden Empfehlungen zur Ampullenbeschriftung ausgearbeitet, in einer zweiten Phase soll die Beschriftung der Primärverpackungen von oralen festen Formen folgen.
Sichere Gesundheitsversorgung
Auch ohne behördlichen Zwang kann heute bereits viel getan werden. Insbesondere bei der Arzneimittelselektion kann, wo dies überhaupt möglich ist, darauf geachtet werden, Hersteller auszuwählen, die in der Lage sind, Verpackungen zu liefern, die den Ansprüchen gerecht werden. Bei den «look-alikes» und bei den «soundalikes» ist es möglich, durch eine geeignete Auswahl Abhilfe zu schaffen. Bei den Originalia zählen jedoch nach wie vor Wirkung und unerwünschte Wirkung zu den Hauptkriterien. Zu wünschen wäre jedoch, dass sich auch die Originalhersteller dieser Thematik bewusst werden.
Die Medikationssicherheit ist eine Thematik, die sehr weit gefasst ist und neben der Problematik der Verpackung und Beschriftung noch sehr viele weitere Elemente umfasst, die dringlich einer kritischen Betrachtung unterworfen werden müssen. Der Medikationsprozess ist hoch komplex, fehleranfällig und nicht optimal organisiert. Im Sinne der Patientensicherheit lohnt es sich, die Prozesse zu verbessern.
Enea Martinelli

Angaben zur Person
Dr. pharm. Enea Martinelli
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