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Ösophaguserkrankungen
Werner Schwizer
Nicht-kardiale Brustschmerzen
Bei den nicht-kardialen Brustschmerzen handelt es sich um eine häufige Erkrankung, für deren Entstehung die Refluxkrankheit ein wichtiger Risikofaktor ist [1]. Gemäss einer Metaanalyse von 8 plazebokontrollierten Studien kann bei Patienten mit nicht-kardialen Brustschmerzen durch die Behandlung mit einem Protonenpumpeninhibitor die Häufigkeit der Brustschmerzen um 46 Prozent gesenkt werden, weshalb die empirische Therapie mit einem Protonenpumpeninhibitor trotz der relativ geringen diagnostischen Aussagekraft eine sinnvolle Behandlungsstrategie darstellt [2].
Motilitätsstörungen
Zum Langzeiterfolg der Ballondilatation bei der Behandlung der Achalasie stehen die Resultate von drei neueren klinischen Studien zur Verfügung, die bezüglich der anhaltenden Symptomkontrolle mit der Zeit stetig sinkende und stark variierende Ansprechraten ergaben. Darüber hinaus wurde in diesen Studien festgestellt, dass ein kleiner Ballondurchmesser der einzige prognostische Faktor für ein Therapieversagen ist und dass ältere Patienten besser auf die Behandlung ansprechen als jüngere Patienten. Aufgrund dieser Ergebnisse wird für Patienten unter 40 Jahren direkt eine Heller-Myotomie empfohlen, wogegen bei Patienten über 40 Jahren zunächst eine Ballondilatation und gegebenenfalls auch eine zweite Dilatation mit einem grösseren Ballon vorgenommen und erst beim Versagen dieser Methode auf eine Heller-Myotomie zurückgegriffen werden sollte [3–5].
Refluxkrankheit
Bei vielen Patienten mit einer Refluxkrankheit treten Refluxepisoden auch während der Nacht auf, was zu einer Beeinträchtigung der Schlafqualität führen kann. So litten in einer amerikanischen Studie 67 Prozent der 94 Teilnehmer mit ausgeprägter Tagesmüdigkeit an der Refluxkrankheit, und bei diesen Patienten war die Anzahl der kurzen Aufwachphasen signifikant höher und die Dauer der Tiefschlafphasen signifikant kürzer als bei den Personen der Kontrollgruppe [6]. Während der Schwangerschaft leiden 30 bis 50 Prozent der Frauen an Refluxbeschwerden, die sich durch die Umstellung der Lebensgewohnheiten zumeist nicht ausreichend kontrollieren lassen. Anhand der Resultate einer Multizenterstudie mit 1'278 schwangeren Frauen konnte nun gezeigt werden, dass unter der Behandlung mit einem Protonenpumpeninhibitor das Risiko für kongenitale Anomalien nicht erhöht wird [7].
Barrett-Ösophagus
Die Inzidenz von Adenokarzinomen des Ösopahgus ist in den vergangenen 30 Jahren stark angestiegen, weshalb sich die Frage nach dem Nutzen einer regelmässigen Überwachung des Barrett-Ösophagus stellt [8]. In diesem Zusammenhang zeigen mehrere retrospektive Studien, dass durch die regelmässige endoskopische Überwachung von Patienten mit einem Barrett-Ösophagus der Anteil der resektablen Adenokarzinome erhöht und die Überlebenszeit verlängert werden kann [9, 10]. Gemäss einer Modellrechnung, in welcher für eine Kohorte von 50-jährigen Männern mit einer chronischen Refluxkrankheit zehn verschiedene Überwachungs- und Behandlungsstrategien geprüft wurden, ist bei Patienten mit einem Barrett-Ösophagus selbst in Fällen ohne Dysplasie eine regelmässige endoskopische Überwachung mit endoskopischer oder chirurgischer Therapie der entdeckten Ösophaguskarzinome die wirksamste Strategie und erweist sich mit Kosten von 12'140 US-Dollar pro gewonnenem Lebensjahr auch als kosteneffizient [11]. Die vermutete Bedeutung der Säureexposition bei der Pathogenese von Dysplasien wird durch eine retrospektive Analyse mit 238 Patienten mit einem Barrett-Ösophagus gestützt, da bei den mit einem Protonenpumpeninhibitor behandelten Patienten ein um 75 Prozent geringeres Risiko für Dysplasien gefunden wurde als bei den Patienten ohne entsprechende Behandlung [12].
Ösophaguskarzinom
Nachdem verschiedene Studien für Patienten mit einem Barrett-Ösophagus ein deutlich erhöhtes Ösophaguskarzinomrisiko ergeben hatten, wurden in einer schwedischen Fallkontrollstudie die Auswirkungen von chronischem Reflux auf das Karzinomrisiko untersucht. Dabei war das Risiko für ein Adenokarzinom des Ösophagus bei Personen mit rezidivierenden Refluxbeschwerden gegenüber Personen ohne entsprechende Beschwerden um den Faktor 7,7 erhöht, wobei dieses Risiko im Falle von lang anhaltenden und schweren Refluxbeschwerden sogar um den Faktor 43,5 vergrössert war [13]. Im Einklang mit diesem Resultat ergab eine britische Studie für Patienten mit einem Barrett-Ösophagus ein um den Faktor 29,8 und für Patienten mit einer Ösophagitis ein um den Faktor 4,5 erhöhtes Risiko für ein Adenokarzinom des Ösophagus, während das Karzinomrisiko bei einer nichterosiven Refluxkrankheit um den Faktor 3,1 vergrössert war [14]. Demgegenüber war in einer Fallkontrollstudie mit 128'992 Teilnehmern die Inzidenz von Adenokarzinomen des Ösophagus bei Personen mit einer Helicobacter pylori-Infektion im Vergleich zu den nicht-infizierten Personen um den Faktor 0,37 vermindert, wogegen Rauchen und Adipositas das Karzinomrisiko um den Faktor 2 bis 3 erhöhten [15]. Nach einer holländischen Multizenterstudie mit 209 Patienten, die infolge eines inoperablen Ösophaguskarzinoms an einer Dysphagie litten, führte die Brachytherapie trotz einer initial etwas geringeren Wirksamkeit im Langzeitverlauf zu einer stärkeren Linderung der Dysphagie und zu einer ausgeprägteren Verbesserung der Lebensqualität als die Implantation eines Stents, wogegen die Gesamtüberlebenszeit im beiden Behandlungsgruppen ähnlich war. Darüber hinaus geht die Brachytherapie im Vergleich zur Stentimplantation mit wesentlich weniger Komplikationen einher, weshalb diese Methode als Erstlinientherapie des fortgeschrittenen Ösophaguskarzinoms zu betrachten ist [16].
Antirefluxoperation
Gemäss den Ergebnissen einer amerikanischen Kohortenstudie, an welcher 2'838 Patienten mit einer Refluxkrankheit und 5'676 Kontrollpersonen teilnahmen, wird das Risiko für die Entwicklung eines Ösophaguskarzinoms durch die Fundoplicatio nicht verringert [17]. Darüber hinaus ergab eine Modellrechnung, dass die Langzeittherapie mit einem Protonenpumpeninhibitor bei Patienten mit einer schweren Refluxösophagitis im Vergleich zur laparoskopischen Fundoplicatio zu einer etwas besseren Lebensqualität bei deutlich geringeren Kosten führt [18].
PD Dr. med. Werner
Schwizer
Literatur