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Aneurysmen der Hauptschlagader
Die Hauptschlagader ist das grösste Blutgefäss im menschlichen Körper, welches alle Organe mit Blut versorgt. Erweiterungen der Hauptschlagader können durch degenerative Erkrankungen der Gefässwand (Arteriosklerose) entstehen, eine entzündlich bakterielle Ursachen haben, durch traumatische Aortenverletzungen oder selten durch genetisch-bedingte Bindegewebserkrankungen ausgelöst werden. Von einem Aneurysma spricht man bei einem Durchmesser der Aorta von mehr als 4.0 cm oder einer mehr als 1.5 fachen Erweiterung im Vergleich zu einem angenommen gesunden Aortenabschnitt. Aneurysmen der Aorta werden bei Männern im Alter zwischen 65-74 Jahren bei 55/100.000/Jahr gefunden und können in allen Abschnitten der Hauptschlagader auftreten, die meisten im Abschnitt unterhalb der Abgänge der Nierenarterien.
Die Risikofaktoren sind u.a. ein erhöhter Blutdruck, männliches Geschlecht, fortgeschrittenes Alter, Rauchen, chronische Lungenerkrankungen, Fettstoffwechselstörungen und wie erwähnt, genetisch oder familiär bedingte Erkrankungen der Gefässwand. Aneurysmen der Aorta können auch im Rahmen einer akuten Aufspaltung der Gefässwand (Dissektion) mit Einblutung zwischen den Gefässschichten entstehen, mit akuter oder chronischer Entwicklung eines Aneurysma.
Beschwerden und Risiken
Häufig bereitet ein Aortenaneurysma keine Beschwerden und wird deshalb oftmals erst durch Zufall entdeckt. Nicht selten werden die Beschwerden eines Bauchaortenaneurysmas mit anderen Erkrankungen verwechselt, da sie sich als unspezifische Bauch- oder Rückenschmerzen äussern können. In einigen Fällen sind Aneurysmen der Bauchaorta als pulsierende Raumforderungen im Bauchraum zu tasten.
Die Diagnose eines Aortenaneurysmas kann durch verschiedene Bildgebungsverfahren frühzeitig gesichert werden, relativ einfach durch die Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes.
Aortenaneurysmen unterliegen einem relevanten Rupturrisiko, welches ab einem Durchmesser von > 5 cm im Bauchraum und > 6 cm im Brustkorb deutlich ansteigt. Klinisch unterscheidet man zwischen einem asymptomatischen, symptomatischen und einem rupturierten Aortenaneurysma.
Bei einer Ruptur, besteht meist ein plötzlicher Vernichtungsschmerzen im Bauch oder Rücken. Durch den verursachten Blutverlust im Bauchraum kann es schnell zur Kreislaufschwäche bis hin zur Bewusstlosigkeit kommen.
Indikation zur OP oder Intervention
Eine Indikation zur geplanten Operation oder Intervention eines Aneurysma ist gegeben bei einem Durchmesser > 50 mm, rascher Progression des Durchmessers > 5 mm innerhalb von 6 Monaten, einer nicht zirkulären, exzentrischen Form oder bei bestehenden Symptomen (Bauch-/Rückenschmerzen, instabile Kreislaufsituation) als Notfallindikation. Auch wenn eine Notoperation möglich ist – mehr als 50 % der Patienten erreichen nicht mehr das Krankenhaus und auch bei einer Notfalloperation beträgt das Sterblichkeitsrisiko 30 -50 %. Deshalb ist die Früherkennung der Aneurysmaerkrankung entscheidend.
Die Empfehlung für eine Operation oder Intervention und die jeweilige Therapieplanung wird interdisziplinär in einem Aortenboard diskutiert und ansschliessend mit dem Patienten, seinen Angehörigen und dem betreuenden Hausarzt/Zuweiser besprochen.
Operative Verfahren zur Behandlung des Aortenaneurysmas
Bei der konventionellen offen chirurgischen Methode wird der Bauch- oder Brustraum in Narkose eröffnet und der erweiterte Teil der Aorta durch eine Kunststoffprothese ersetzt.
Zu Beginn der 90er Jahre wurden endovaskuläres Verfahren entwickelt um Aneurysmen der Brust- oder Bauchaorta durch Implantation stentgestützter Gefässprothesen unter Röntgenkontrolle und über kleine Einschnitte in den Leistenschlagadern von innen abzudichten. Diese Verfahren wurden zunehmend weiter entwickelt und die Gefässstentprothesen verbessert. Ein Teil dieser Eingriffe können inzwischen auch unter lokaler Betäubung mit ggf. geringer Sedation implantiert werden.
Aneurysmen der absteigenden Brustaorta (thorakale Aortenaneurysmen)
Erkrankungen der Aorta ascendens und des Aortenbogens werden in der Regel durch bzw in Zusammenarbeit mit den Kollegen der Herzchirurgie geplant und operiert, insbesondere wenn zur Operation die Herz-Lungen-Maschine erforderlich ist. Aufweitungen und Dissektionen der absteigenden thorakalen Aorta und traumatische Aortenrupturen koennen bei ausreichender Verankerungszone vorwiegend minimal invasiv durch Stentgraftimplantation behandelt werden. Bei einer Beteiligung des herzfernen Aortenbogen kann durch zusätzliche Bypassoperationen zwischen den Arm und Halsgefässen die Verankerungszone optimiert und dadurch auch eine Aneurysmaausdehnung bis nahe an den Aortenbogen behandelt werden.
Aneurysmen der Bauchschlagader unterhalb der Nierengefässe
Bei dieser häufigsten Form des Aortenaneurysmas unterhalb der Nierengefässe kann, bei entsprechender geeigneter Gefässanatomie, sowohl ein offen chirurgisches Verfahren durch Aortenersatz mittels einer Gefässprothese oder ein kathetergestützes Verfahren durch Implantation einer
Aortenstentprothese erfolgen. Das offen chirurgische Verfahren hat sich in den vergangenen Jahrzehnten bewährt und ist bei geplanter Operation unterhalb der Nierenarterien mit einer geringen Sterblichkeit von 1-2 % verbunden. Im weiteren postoperativen Verlauf können sich Probleme in Form von frühen Wundinfektionen, Aneurysmen im Bereich der Gefässnaht, Narbenbrüche der Bauchwand oder Darmpassagestörungen ergeben.
Die minimal invasive endovaskulären Interventionen werden in den letzten Jahren bei geeigneter Gefässanatomie zunehmend häufiger angewendet. Die bisher vorliegenden Daten mit Zeitverläufen zwischen 10-15 Jahren zeigen, dass die endovaskulären Operationen mit einem initial geringeren Blutungsrisiko verbunden sind. Im Verlauf sind regelmässige, lebenslange Nachsorgeuntersuchungen erforderlich und es ist mit einer Rate an endovaskulären Reinterventionen bei 25-30 % der Patienten auszugehen.
Aneurysmen der Brust- und Bauchschlagader (thorakoabdominelle Aneurysmen)
Diese seltenen Aneurysmen beziehen die Arterien zur Versorgung von Leber, Darm und Nieren mit ein und erfordern deshalb ein komplexes, differenziertes Vorgehen zur Vermeidung der jeweiligen Organischämie.
Diese Aneurysmen können bei jüngeren Patienten durch eine offene Operation mit intraoperativ künstlich erhaltener Durchblutung der Organe, moderater Kühlung und sequentieller Anlage der Bypässe zu den Bauchorganen versorgt werden. Eine Alternative stellen kombiniert offen-chirurgisch und endovaskuläre Hybrid-Operationen dar, durch offene Anlage der abdominalen Organbypässe und nachfolgender Implantation der Aortenstentgrafts.
Als komplett endovaskuläres und gering invasives Verfahren stehen seit wenigen Jahren gefensterte und verzweigte Stentgrafts zur Verfügung, die als Standardvariante oder als massangefertigte Stentprothese die individuelle Gefässanatomie berücksichtigten und dadurch eine möglichst optimale Orientierung der Abgänge aus der Gefässprothese anstreben. Gerade für ältere Patienten mit relevanter kardiopulmonaler Begleitmorbidität und thorakalen bzw. abdominalen Voroperationen ermöglichen diese komplexen endovaskulären Verfahren neue Therapieoptionen. Für diese individuell, entsprechend der Gefässanatomie angefertigten Stentprothesen müssen allerdings derzeit noch Fertigungszeiten von etwa 4-6 Wochen eingeplant werden.
Generell ist bei diesen ausgedehnten thorakoabdominalen Aneurysmen das Risiko einer spinalen Ischämie mit Paraparese/-plegie zu beachten.
Beckenarterienaneurysmen (Iliakaaneurysmen)
Aneurysmen der Beckenarterien können kombiniert zusammen mit Aorrtenaneurysmen oder isoliert nur im Bereich der Beckenarterien vorkommen. Die Aneurysmen der Beckenarterien wiederum können allein die Hauptbeckenarterie oder kombiniert die innere oder äussere Beckenarterie betreffen. Das Ziel sowohl der offen chirurgischen oder der kathetergestützten endovaskulären Therapie ist die Abdichtung des Aneurysmas und der Erhalt der inneren Beckenarterien auf einer oder möglichst auf beiden Seiten, um die Durchblutung der Beckenorgane zu erhalten.
Durchblutungsstörungen im Bereich der Hauptschlagader
Einengungen (Stenosierungen) oder Verschlüsse der Hauptschlagader können schwerwiegende Folgen haben und können die abgehenden Halsgefässe, die Bauchorgane oder die Becken-/Beinefässe betreffen. Beschwerden treten bei nicht ausreichender Durchblutung der zu versorgenden Organgebiete auf und fehlender Versorgung über Umgebungsgefässe. Die Diagnostik erfolgt durch Ultraschall Untersuchung, Angiographie oder CT/MR Angiographie.
Als Therapie zur Verbesserung der Durchblutung werden lokale Katheterinterventionen durchgeführt mit Dilatation und ggf. Stentimplantation. Offen chirurgisch kommen lokale Gefässausschälungen mit Erweiterungsplastik, die Anlage von Bypässen oder ein Aortenersatz durch eine Gefässprothese zum Einsatz.
Nach erfolgter Verbesserung der Durchblutung ist häufig zusätzlich die Einnahme verschiedener Medikamente zur Beeinflussung der Blutgerinnung und der Blutplättchenfunktion erforderlich.
Bei Fragen oder Sprechstunden Termin zu Erkrankungen der Hauptschlagader können Sie uns gerne kontaktieren.
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