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La première étude comparative a été réalisée il y a 250 ans sur un bateau - sur 12 volontaires. Les études peuvent de nos jours inclure jusqu'à 10.000 patients.
En 1747 déjà, le médecin de bord écossais James Lind conduisit une étude comparative pour le traitement du scorbut. Il répartit 12 patients atteints de scorbut en deux groupes de six qui reçurent le même régime. Un groupe reçut en supplément des agrumes et fut rapidement guéri. Le groupe de contrôle reçut uniquement de l'eau et ne guérit pas. A la suite de quoi, la marine britannique établit dès 1795 un régime aux agrumes.
Evaluation statistique des études
En1834, le français Pierre-Charles-Alexandre Louis établit une évaluation statistique reposant sur une observation exacte. Il analysa le traitement par saignée chez les patients présentant une pneumonie et documenta de manière mathématique la relation exacte entre les symptômes, la durée de la maladie, le taux de mortalité et la date de la saignée.
Une des premières études croisées (études crossover), un type d'étude utilisé par exemple dans l'examen des génériques, a été publié par le britannique Caleb Hillier Parry en 1786. A différents moments, il donna à des patients diverses sortes de rhubarbe britanniques et turques dans le but de démontrer les bienfaits de la rhubarbe britannique. A cette époque, on pensait que seule la rhubarbe turque plus chère présentait un effet laxatif. Il s'ensuivit une estimation positive de la rhubarbe britannique.
En 1863, le médecin britannique dévoila par la mise en place du concept de placébo que l'utilisation de barres métalliques dans le traitement de toute une série de maladies était inefficace. Les patients furent traités non seulement par des barres de métal mais également par du bois, des os et des pipes et il en résulta un effet identique.
L'effet placébo
En 1863 et en 1865, l'américain Austin Flint et le britannique William Witney Gull utilisèrent pour la première fois des solutions placébo inefficaces pour traiter des personnes présentant une fièvre rhumatismale. L'effet placébo fut comparable au succès des options thérapeutiques courantes autrefois, ce qui permit de conclure à une non efficacité du traitement courant.
Depuis les années 1940 - 1950, il est cependant connu que le placébo peut avoir un effet. L'anesthésiste américain Henry Beecher administra aux blessés de la deuxième guerre mondiale une solution physiologique de sel au lieu de la morphine qui faisait défaut et observa une diminution de la douleur. A la fin de la guerre, il analysa de façon systématique l'effet placébo et publia en 1955 une description révolutionnaire du phénomène. Ces précurseurs des études cliniques actuelles révèlent de manière impressionnante les principes universels aujourd'hui perfectionnés de groupe de contrôle, de type d'étude et d'évaluation statistique. Le concept de randomisation non encore réalisé dans ces exemples fut toutefois déjà proposé en 1662 par le médecin flamand Johan Baptista. Celui-ci incita à classer par tirage au sort plusieurs centaines de patients dans des groupes de traitement.
En 1854, le britannique Thomas Graham Balfour utilisa ce concept lors de l'épidémie de scarlatine lors d'un traitement prophylactique avec la belladone (atropine) sur 151 jeunes. Il constata déjà autrefois que deux seuls cas ne peuvent donner suffisamment de pertinence à l'étude. Il reconnut que le nombre d'événements (ici les maladies) doit être suffisamment élevé pour pouvoir tirer une conclusion de l'étude. Il s'ensuit sinon des erreurs dites de type II, donc des résultats faussement négatifs. Faussement négatif signifie que l'on "ignore" une efficacité existante par exemple. On peut éviter cette erreur par une méthode minutieusement préparée comme par exemple ici par un plus grand nombre de patients ou encore par la sélection de profils de patients particuliers tels que les groupes à risque.
Etudes cliniques modernes
Le concept de double aveugle (ni le médecin ni le patient ne connaissent la répartition des groupes) qui cherche à éviter une inégalité consciente ou inconsciente dans le traitement par les médecins et par là même, une déformation au niveau des résultats, sera mis en pratique par le médecin allemand Adolf Bingel entre1911 et 1914 dans le cas d'une étude réalisée avec l'antitoxine diphtérie. Il prépara à cet effet un sérum équin et l'utilisa en tant que placébo sans qu'il ne se différencie du principe actif.
Une des premières études en double aveugle fut l'étude Michigan sur la tuberculose réalisée entre 1926 et 1931 par James Burns Amberson. Il randomisa douze patients en deux groupes en les tirant au sort par pile ou face. Un groupe reçut des injections de sanocrysine, l'autre de l'eau distillée. L'affectation au groupe ne fut connue que par deux médecins et la direction de l'étude.
En l'année1931, le Medical Research Council britannique lance l'initiative du Therapeutic Trials Committee (comité de la triade thérapeutique) – ce qui signifie donc le début de l'optimisation systématique des études cliniques. Cela conduisit aux premières études cliniques multicentriques (réalisées simultanément dans plusieurs cliniques) randomisées, comparatives et en double aveugle. En 1944, on publia une étude réalisée sur plus de 1'000 ouvriers avec la patuline administrée contre les refroidissements. En1948 s'ensuivit la publication d'une étude sur la streptomycine contre la tuberculose. Le statisticien britannique Austin Bradford Hill fut dès lors considéré comme le fondateur de cette méthode d'étude.
Etudes basées sur l'évidence (preuve)
La médecine basée sur l'évidence fait de nos jours l'objet d'exigences et de réglementations considérables. Certaines études exigent la participation de 10.000 patients et plus de même qu'un protocole d'études très complexe pour obtenir des résultats statistiques exploitables. Les normes éthiques sont soigneusement examinées et la coordination des études planifiée de manière complexe est réglementée par les "bonnes pratiques cliniques" (good clinical practice GCP). La réalisation d'études cliniques constitue désormais une discipline médicale en tant que telle et son développement n'est toutefois pas achevé, loin de là.
Des premières études comparatives au milieu du 18ème siècle aux études de la recherche moderne, le chemin parcouru fut long. Mais il existe pourtant une ressemblance entre ces différentes recherches, elle réside dans la comparaison avec un groupe placébo.
Sources
- P. Kleist, C. Zerobin Kleist. Eine kurze Geschichte der klinischen Studie. Meilensteine evidenzbasierter Arzneimittelprüfungen.
- Schweizerische Ärztezeitung / Bulletin des médecins suisses / Bollettino dei medici svizzeri 2005; 86, Nr 44: 2475-2482.