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Les maladies cardiovasculaires restent la principale cause de mortalité dans notre pays. CoLaus est une étude populationnelle débutée à Lausanne en 2003 dont les buts sont : 1) connaître l'état actuel de la santé de la population lausannoise, 2) mettre en évidence les déterminants génétiques de facteurs de risque comme l'hypertension artérielle, 3) acquérir de meilleures connaissances sur la relation épidémiologique entre santé mentale et maladies cardiovasculaires et 4) anticiper l'évolution des facteurs de risque cardiovasculaire. Cette étude a inclus plus de 6000 participants âgés de 35 à 75 ans qui ont eu un examen portant sur les facteurs de risque cardiovasculaire. Nous présentons des résultats préliminaires de cette étude. Les implications et perspectives de cette étude de population pour la santé publique et des études génétiques sont aussi discutées.
Les maladies cardiovasculaires sont et resteront longtemps la principale cause de mortalité en Suisse, même si leur contribution à la mortalité globale a diminué significativement au cours des dernières décennies. La modification favorable de certains styles de vie (tabagisme, nature de l'alimentation), une meilleure prise en charge des facteurs de risque (comme l'hypertension artérielle ou l'hypercholestérolémie) ainsi que des progrès dans les soins aux malades ont contribué à cette évolution. L'étude MONICA (MONItoring of trends and determinants of CArdiovascular disease, 1985-1993) avait montré que dans notre région, la diminution de la mortalité était expliquée par une réduction d'une part de la létalité postinfarctus et, d'autre part, de la prévalence des facteurs de risque.1,2
Evidemment, d'importantes variations temporelles et géographiques des maladies cardiovasculaires sont survenues. Par exemple, on assiste dans de nombreux pays occidentaux à une épidémie d'obésité et de diabète liée aux changements des habitudes alimentaires et d'autres modes de vie. Certains auteurs ont prédit que cette nouvelle épidémie aura un impact négatif sur notre espérance de vie dans les 20-30 ans à venir.3
Malheureusement, il existe actuellement en Suisse peu de données sur l'évolution récente de ces facteurs de risque. Par ailleurs, de nouveaux marqueurs du risque cardiovasculaire ont été identifiés, comme la présence de taux circulants de CRP ultrasensible ou d'homocystéine élevés ou, de façon très intéressante, de nouvelles interactions comme celle liant la dépression avec la survenue d'événements ischémiques myocardiques.4
Certaines des études épidémiologiques montrant ce lien ont été réalisées dans des populations nord-américaines ou asiatiques, mais peuvent-elles être étendues sans autres chez nous ? Il apparaît donc important de connaître l'état de santé des habitants en Suisse en ce début de XXIe siècle, ainsi que la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire classiques ou plus récemment décrits. Ces données permettront de voir quelle a été leur évolution temporelle au cours de la dernière décennie, de même que d'estimer avec les chiffres actuels les tendances futures de morbidité et mortalité avec un impact en matière de médecine préventive et de santé publique.
Parallèlement, la dernière décennie du siècle passé a été marquée par une révolution génétique, notamment grâce au projet de séquençage du génome humain qui a permis le développement de nouveaux outils pour l'étude de maladies complexes ou polygéniques comme par exemple l'hypertension artérielle ou le diabète. Une origine génétique est reconnue depuis de nombreuses années à ces maladies, mais malheureusement en raison de leur origine complexe, la découverte de gènes impliqués dans leur physiopathologie a été décevante. Cette connaissance a potentiellement un impact thérapeutique important lorsque l'on sait que la moitié seulement des hypertendus traités atteignent la cible thérapeutique de pression artérielle.
L'étude CoLaus a débuté en 2003 avec les buts suivants :
1. Connaître l'état actuel de la santé de la population lausannoise, en particulier la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire ainsi que leur changement au cours du temps.
2. Mettre en évidence les déterminants génétiques de facteurs de risque comme l'hypertension artérielle.
3. Acquérir de meilleures connaissances sur la relation épidémiologique et physiopathologique entre santé mentale/ dépression et maladies cardiovasculaires.
4. Anticiper l'évolution des facteurs de risque cardiovasculaire pour mieux élaborer des stratégies de prise en charge de la population (tableau 1).
Dans cette revue, nous exposerons brièvement le protocole de cette étude et, à l'aide de quelques exemples basés sur une analyse préliminaire des résultats, nous illustrerons certaines des questions posées ci-dessus.
Il est apparu rapidement que la meilleure façon de répondre à nos questions était de faire une étude populationnelle en sélectionnant un échantillon représentatif des habitants de Lausanne. Les avantages sont importants aussi bien d'un point de vue épidémiologique que génétique. En effet, l'étude des traits complexes en génétique se base souvent sur des études de familles ou des études de cas-témoin. La sélection des cas et des témoins est un exercice difficile, sauf s'ils sont choisis à l'intérieur d'une population de sujets soigneusement phénotypisés : les cas (par exemple les hypertendus) et les témoins (les personnes sans hypertension) peuvent être sélectionnés avec un minimum de biais. Cette étude permettra ainsi la réalisation de diverses études cas-témoin en fonction du phénotype de risque cardiovasculaire à étudier. De plus, dans le cadre d'études d'associations génétiques, on peut restreindre ou au contraire élargir le phénotype étudié pour vérifier la persistance d'une association génotype/phénotype. Par exemple pour l'hypertension, confirmer la validité de certains marqueurs génétiques lorsqu'on étend l'analyse à tout le spectre de distribution de la pression artérielle. Parce que c'est une étude populationnelle, CoLaus fournira des résultats facilement interprétables et utilisables pour la population lausannoise (tableau 2).
Les participants à l'étude sont âgés de 35 à 75 ans et ont été sélectionnés de façon aléatoire à partir du Registre des habitants de Lausanne pour constituer un échantillon représentatif. Les sujets sont d'abord contactés par courrier puis par téléphone. Après son accord, chaque sujet inclus se rend à jeun pour une visite unique à la Policlinique médicale universitaire, à Lausanne. Il répond à un questionnaire portant sur des données socio-économiques, ses origines, les facteurs de risque cardiovasculaire (fumée, hypertension, diabète, sédentarité entre autres), les antécédents personnels ainsi qu'une anamnèse familiale. Un examen physique est ensuite effectué qui comprend la mesure de la pression artérielle par méthode automatisée, le poids, la taille, le tour de taille et le tour de hanche. Une prise de sang est effectuée à jeun avec mesure de nombreux paramètres dont la glycémie, un profil lipidique, la CRP ultrasensible, l'homocystéine entre autres. Chez un participant sur dix, nous avons réalisé un test d'hyperglycémie orale provoquée. Le sujet ainsi que son médecin traitant, après accord du participant, reçoivent par écrit les résultats de la mesure de pression artérielle, du poids, de la taille, ainsi que les valeurs de laboratoire qui sont anormales.
Chez l'ensemble des sujets, de l'ADN a été extrait pour un génotypage. Ce dernier se fera par une technique de micro-puce avec analyse de 500 000 marqueurs de polymorphisme (SNP, single nucleotide poplymorphism) par individu. L'ensemble de ces données sera accessible à moyen terme au domaine public.
Dans le cadre de l'étude CoLaus, nous avons initié deux études auxiliaires visant à étendre le phénotype des participants.
D'une part, 250 sujets hypertendus et 250 normotendus de l'étude CoLaus auront un phénotype vasculaire additionnel extensif. Entre autres seront étudiées : 1) la rigidité des artères par la mesure de la vitesse de propagation de l'onde de pouls, 2) la présence éventuelle de plaques artérioscléreuses par la mesure de l'IMT (Intima-Media Thickness), 3) ainsi que la fonction endothéliale.
D'autre part, environ 4000 participants de CoLaus âgés de 35-65 ans répondront, sous forme d'interview, à des questionnaires complémentaires permettant de diagnostiquer entre autres des troubles de l'humeur (par exemple dépression), ou de la personnalité. Ce phénotype psychiatrique est important pour explorer la relation entre troubles de l'humeur et morbidité cardiovasculaire comme le suggèrent de nombreux arguments épidémiologiques.
L'inclusion des sujets a débuté en juin 2003 et s'est terminée en mars 2006 avec la participation de plus de 6200 personnes. La sélection des participants s'est faite à partir d'un fichier obtenu par le Service du Contrôle des Habitants de Lausanne incluant 56 694 habitants âgés de 35 à 75 ans (population cible). Le taux de participation a été de 42 pour cent sur l'ensemble des lettres envoyées. Après l'envoi initial d'une invitation à participer, 36% des sujets contactés donnent leur accord pour participer à l'étude alors que 26% refusent. Les 38 pour cent restants n'ont pas donné suite au premier courrier et ont été recontactés, par courrier et par téléphone, afin de stimuler leur participation. C'est ainsi que le taux final de participation a été de 42%. Concernant la représentativité de cet échantillon, la distribution des sexes dans la population cible (hommes = 46,9%) et celle chez les participants de l'étude sont très proches (hommes : 47,2%). De même, la distribution des participants par classe d'âge divisée en décennies suit celle de la population générale avec une participation légèrement plus faible chez les personnes entre 35-44 et 65-75 ans. La représentation des différents quartiers de la ville (codes postaux) des participants de l'étude est similaire à celle de l'ensemble de la population.
Obésité (figure 1)
Définie par un indice de masse corporelle M 30 kg/m2, l'obésité touche 15% de l'ensemble de la population, avec une prévalence plus importante chez les hommes. Il s'agit là de chiffres significativement plus faibles que dans la population des Etats-Unis où l'on recensait 32,2% de sujets obèses dans la population générale en 2002 (étude NHANES).5 Néanmoins, comparé aux données de l'étude MONICA 1992-1993, nous observons presque un doublement de la prévalence de l'obésité dans notre pays, essentiellement chez les hommes et femmes âgés de moins de 50 ans.1 On retrouve ici une augmentation également constatée dans des études par interview téléphonique comme celles de l'enquête suisse sur la santé.
Anomalie de l'homéostasie du glucose (figure 2)
Un quart de la population CoLaus présente une glycémie à jeun perturbée (= glycémie à jeun M 5,6 mmol/l et l 7,0 mmol/l) et presque 7% des sujets sont diabétiques (sur la base d'une glycémie à jeun ou de la prise d'hypoglycémiants oraux ou d'insuline). La prévalence du diabète augmente de façon importante après l'âge de 55 ans, surtout chez les hommes. En utilisant les résultats d'un test de tolérance au glucose, 10% de la population lausannoise souffre d'une intolérance au glucose.
Hypertension (figure 3)
Trente sept pour cent des participants souffrent d'une pression artérielle élevée (pression artérielle M 140/90 mmHg sur la base de la moyenne des deux dernières valeurs de pression artérielle mesurée trois fois lors d'une visite unique ou d'une prise de médicaments antihypertenseurs). Parmi ceux-ci, un peu plus de la moitié n'ont pas de traitement antihypertenseur. Chez les sujets traités, environ la moitié n'atteignent pas des valeurs de pression satisfaisantes, soit une tension artérielle l 140/90 mmHg. Les hommes sont plus souvent hypertendus que les femmes et la prévalence de l'hypertension augmente avec l'âge. Ces données sont comparables à d'autres études en Suisse ou aux Etats-Unis.6
Vingt-sept pour cent des participants sont fumeurs et la prévalence de la consommation de tabac diminue avec l'âge dans les deux sexes. La proportion des personnes n'ayant jamais fumé est plus élevée chez les femmes, alors que celle des fumeurs est plus élevée chez les hommes, sauf pour les participants entre 45-54 ans. Environ un tiers de la population générale sont d'anciens fumeurs. Ces chiffres sont comparables à ceux de l'étude MONICA en 1992-1993.1
En résumé, il apparaît que dans notre pays, la prévalence de l'obésité a augmenté significativement même si elle reste plus basse qu'aux Etats-Unis. Par contre, nous n'avons pas observé de baisse de la proportion des fumeurs. Ces deux exemples montrent clairement des domaines de prévention à renforcer. Pour le médecin praticien, le fait de disposer des données locales de prévalence des facteurs de risque peut aider la prise en charge de ses patients.
En utilisant l'algorithme de l'étude de Framingham, nous avons calculé les risques d'événements cardiovasculaires à dix ans chez les sujets de l'étude. Environ 27% des participants présentent un risque cardiovasculaire supérieur à 10% à dix ans ; environ 45% des sujets ont un risque de plus de 5% à dix ans. Pour l'ensemble des participants, on peut estimer qu'en dix ans, plus de 440 auront eu un événement cardiovasculaire. Pour l'ensemble de la population lausannoise âgée de 35-75 ans, plus de 4100 événements en dix ans sont anticipés !
Il est bien établi que les personnes avec dyslipidémie associée à un risque cardiovasculaire élevé bénéficient d'un traitement hypolipémiant. Cependant, il est important d'atteindre les valeurs cibles de LDL-cholestérol. Nous avons contrôlé la proportion de sujets, justifiant d'une prise en charge en prévention secondaire (en raison d'une histoire d'infarctus du myocarde ou de diabète), atteignant des valeurs de LDL-C l 2,6 mmol/l, selon les recommandations de l'AGLA/GSLA (Groupe suisse de travail lipides et athérosclérose). Dans la tranche d'âge des 40-59 ans, nous avons observé, aussi bien chez les hommes que chez les femmes, seulement 18% des personnes qui ont une valeur de LDL-C à jeun l 2,6 mmol/l. Cette proportion faible peut refléter un problème de compliance chez les malades, et/ou d'un traitement hypolipémiant non optimalement dosé. Ces données sont importantes pour améliorer la prévention des maladies cardiovasculaires dans notre population.
Bien que les données génétiques ne soient pas encore disponibles pour les participants de CoLaus, nous voulons illustrer comment cette étude de population est précieuse pour l'étude des déterminants génétiques de facteurs de risque cardiovasculaire. En effet, des associations génotype-phénotype sont souvent étudiées dans le cadre d'études cas-témoins. Pour l'hypertension artérielle, il nous sera aisé de sélectionner parmi les participants de l'étude, des hypertendus (cas) dans les différentes catégories d'âge, de sexe, de traitement antihypertenseur et de valeurs de pression (par exemple percentile L 80) et des contrôles avec une pression artérielle dans le percentile l 20. Cette même approche pourra être utilisée pour l'étude d'autres facteurs de risque cardiovasculaire.
L'étude de population transversale qui s'est achevée en 2006 permettra de connaître l'état actuel de la santé de la population lausannoise. Ces connaissances seront clairement renforcées par un suivi longitudinal de la population CoLaus. C'est dans cette perspective que l'étude a été appelée Cohorte Lausannoise dès le début ! Une étude de cohorte permettra de déterminer dans notre population suisse, les nouveaux cas d'événements cardiovasculaires, de diabète ou d'autres maladies d'intérêt en fonction des facteurs de risque des individus lors de l'inclusion. Nous pourrons suivre l'évolution temporelle de la prévalence de ces mêmes facteurs de risque. Ces données permettront au médecin praticien d'évaluer le risque d'un patient de développer une maladie et par conséquent d'en diriger la prise en charge diagnostique et thérapeutique. Elles constituent aussi des éléments indispensables pour le médecin de santé publique afin de planifier des campagnes de dépistage et de prévention. Les modalités exactes du suivi prospectif ne sont pas encore arrêtées, mais nous pensons recontacter, soit un échantillon représentatif, soit l'ensemble de la cohorte, pour un nouvel examen de santé par intervalles d'environ cinq ans.
Nous connaissons une évolution constante dans la compréhension et la prise en charge des maladies cardiovasculaires et de leurs facteurs de risque. L'étude CoLaus a vu le jour pour connaître l'état de santé de la population lausannoise, ainsi que de mieux connaître certains mécanismes impliqués dans les facteurs de risque cardiovasculaire. Il s'agit d'un projet ambitieux qui permet de fédérer de multiples partenaires des Hospices CHUV et de l'Université avec des partenaires industriels. Nous espérons qu'à l'avenir cette étude deviendra un partenaire au long cours des habitants de la ville de Lausanne et des médecins traitants en générant des données précieuses pour la santé publique et la médecine préventive.