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Les anévrismes de l'aorte abdominale (AAA) représentent une pathologie relativement fréquente, en particulier chez l'homme âgé. Les anévrismes abdominaux sont le plus souvent asymptomatiques jusqu'à leur rupture et ils représentent alors une cause non négligeable de mort subite d'origine vasculaire.
Les AAA étant le plus souvent asymptomatiques, il s'agit d'une pathologie qui est souvent méconnue ou diagnostiquée lors de la rupture ou du décès. La rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale est un événement dramatique dans la mesure où 75% des patients décèdent avant leur arrivée à l'hôpital et 50% en peropératoire.1 La mortalité de la chirurgie élective à 30 jours est nettement plus faible, soit de 5-6%.2 Bien que les ruptures d'anévrismes de l'aorte abdominale ne représentent que 2% de toutes les causes de décès, ces données suggèrent qu'un dépistage précoce et une résection dans le cadre d'une chirurgie élective devraient diminuer la mortalité liée à cette pathologie.
L'histoire naturelle de tout anévrisme est marquée par deux éléments : l'augmentation progressive du diamètre et la rupture. La progression de taille moyenne d'un anévrisme est évaluée entre 0,2 et 0,5 cm par an, mais elle peut être très variable d'un patient à l'autre.3 Comme cela est prévisible selon la loi physique de Laplace, la progression de taille est d'autant plus importante que le diamètre est grand.
Certains aspects de l'évolution naturelle des AAA sont intéressants. Dans une étude4 comportant 476 patients, inopérables en raison de leur état général, présentant des anévrismes de plus de 5 cm, et suivis par scanner abdominal tous les six mois, les taux annuels de rupture suivants ont été retrouvés : 1% pour les anévrismes de 5-5,9 cm et 14,1% pour les AAA égaux ou supérieurs à 6 cm chez les hommes ; 3,9% pour les AAA de 5-5,9 cm et 22,3% pour les AAA égaux ou supérieurs à 6 cm chez les femmes. On voit donc que dès que la taille de 6 cm est atteinte, le risque de rupture augmente de manière dramatique. Plusieurs études ont montré que la taille de l'anévrisme est le principal élément prédictif de rupture.
Une autre notion importante qui pousse les médecins à l'intervention chirurgicale est la vitesse de croissance de l'anévrisme. Ainsi, bien que certains experts rapportent que cette notion n'ait jamais été validée de façon claire, la plupart des centres admettent d'opérer les anévrismes dont la taille augmente de plus de 1 cm/an.4
Dans l'étude citée ci-dessus, les auteurs ont constaté que la tendance à la croissance de l'anévrisme était effectivement un facteur prédictif de rupture. Ainsi, le suivi régulier chez ces patients inopérables a montré que les anévrismes de 5-5,9 cm rompus présentaient un taux de croissance de 0,44 cm/année contre 0,22 cm/ année (p 0,01) pour les anévrismes non rompus. Cette étude, malgré un nombre limité de patients, confirme que la vitesse de croissance de l'anévrisme est un bon prédicteur de sa rupture, ceci indépendamment du diamètre.
Au vu des éléments rapportés ci-dessus, la prise en charge d'un anévrisme de grande taille, supérieur à 5,5 ou 6 cm, est chirurgicale et n'est pas controversée dans la littérature. Par contre, la prise en charge des anévrismes de petite taille (entre 3 et 5,5 cm) a été le sujet de nombreuses controverses et a été étudiée dans des études relativement récentes dont nous discutons ci-dessous.
Une étude prospective anglaise2 a comparé le devenir de porteurs d'AAA de 4,0 à 5,5 cm. Ces patients étaient randomisés dans un groupe «réparation chirurgicale» ou dans un groupe «surveillance par échographie ou scanner tous les six mois». Cette étude a montré l'absence de différence en termes de mortalité dans un suivi de cinq ans, suggérant que la réparation chirurgicale préventive de ces AAA de petite taille était inutile. Une analyse coût-efficacité de l'étude anglaise a également montré qu'une politique de réparation chirurgicale élective était plus coûteuse qu'un programme de suivi échographique.5
Dans cette étude, la mortalité à 30 jours postopératoire était de 5,8% et certains auteurs ont suggéré qu'un bénéfice de la chirurgie aurait pu être démontré en présence d'un taux de mortalité postopératoire plus faible. Toutefois, une étude américaine6 de design similaire et comportant aussi environ 1000 porteurs d'AAA a également montré l'absence de bénéfice en termes de mortalité dans le groupe réparation chirurgicale. Grâce à des interventions réalisées dans des centres particulièrement actifs dans le domaine et à une sélection de patients à faible risque chirurgical, la mortalité postopératoire à 30 jours était de 2,7% sans que ceci change les conclusions de l'étude. Ces deux études concordantes suggèrent clairement que les taux de survie à cinq ans ne sont pas améliorés par la prise en charge chirurgicale élective des anévrismes de moins de 5,5 cm de diamètre, ceci malgré une mortalité postopératoire particulièrement basse dans l'étude américaine.
Il est également important de constater que la réparation chirurgicale des anévrismes aortiques qui ont atteint plus de 5,5 cm de diamètre n'était pas associée, et ceci dans ces deux études, à un taux de mortalité plus élevé, ce qui avait été évoqué par les partisans des interventions chirurgicales électives. Certaines limites de ces études doivent néanmoins être signalées. Premièrement, ces études ne comportent pratiquement que des hommes (plus de 98% d'hommes dans l'étude américaine et plus de 80% d'hommes dans l'étude anglaise) et nous discuterons ultérieurement de l'attitude en présence d'un AAA chez la femme. Deuxièmement, il est clair que les groupes suivis par échographie l'étaient de façon intensive avec une échographie ou un scanner effectué tous les six mois et une intervention rapidement organisée dès le dépassement du seuil de 5,5 cm de diamètre. Il est difficile de savoir si un suivi aussi idéal peut être organisé en pratique quotidienne. Par ailleurs, la validité d'un programme de dépistage nécessite la possibilité d'une intervention chirurgicale relativement rapide dès que la taille limite acceptée de l'anévrisme est atteinte ce qui peut poser des problèmes logistiques non négligeables à nos systèmes de santé.
Un autre aspect intéressant est que le suivi à neuf ans des patients randomisés dans l'étude anglaise montre une petite différence, mais statistiquement significative, des taux de mortalité en faveur du groupe chirurgical.7 Cette différence en termes de survie à long terme est relativement difficile à expliquer car elle n'est pas en relation avec une incidence plus élevée de rupture des anévrismes ou avec une mortalité chirurgicale plus élevée lorsque la taille critique d'intervention est atteinte dans le groupe de patients suivis par échographie.
Les auteurs démontrent néanmoins que le taux de patients ayant arrêté la consommation tabagique est statistiquement plus élevé dans le groupe de patients opérés par rapport au groupe de patients suivis par échographie. Ceci suggère que si le choix de la surveillance échographique est raisonnable chez ces patients, elle devrait être associée à une correction des facteurs de risque cardiovasculaire, en particulier l'arrêt du tabac.
Il paraît relativement clair que si l'on veut diminuer la mortalité par rupture des anévrismes de l'aorte, il devient nécessaire d'obtenir un diagnostic précoce de cette pathologie. L'examen physique étant peu sensible et spécifique dans ce contexte, on peut légitimement se demander si une échographie de dépistage systématique doit être réalisée.
Dans ce contexte, l'étude MASS (Multicentre Aneurysm Screening Study), publiée dans le Lancet en novembre 20028 semble apporter des données relativement solides.
Cette étude a analysé le bénéfice d'un dépistage systématique des anévrismes de l'aorte abdominale en termes de mortalité, de qualité de vie et de rapport coût-efficacité dans une population de 67 800 hommes âgés de 65 à 74 ans dans le sud de la Grande-Bretagne. A noter que la valeur d'un dépistage chez des patients (hommes ou femmes) présentant des facteurs de risque cardiovasculaire et donc une prévalence de la maladie plus élevée n'a jamais été analysée.
Environ 34 000 patients ont été invités à bénéficier d'un dépistage systématique et 34 000 ont servi de contrôles. En ce qui concerne le design de l'étude MASS, les patients qui présentaient un anévrisme abdominal (AAA > 3 cm) étaient suivis par des échographies répétées pendant un suivi moyen de 4,1 années et ils n'étaient adressés à un chirurgien que lorsque le diamètre de l'anévrisme atteignait 5,5 cm. Parmi 27 147 patients qui ont accepté le dépistage, 1133 anévrismes ont été décelés. Un décès par rupture d'anévrisme est survenu dans 65 (0,19%) cas contre 119 (0,33%) dans le groupe contrôle. Bien que ces nombres soient petits en absolu, la réduction du risque relatif est de 42% (IC 95% : 22-58) et statistiquement significative (p=0,0002). La mortalité à 30 jours après une intervention élective était de 6% en cas de chirurgie élective et de 37% en cas de chirurgie en urgence.
Une analyse coût-efficacité très complète de l'étude est publiée dans le BMJ.9 Celle-ci a tenu compte des coûts du dépistage et de la surveillance échographique, des coûts hospitaliers de la chirurgie et des médicaments. Le coût moyen pour une réparation élective d'un anévrisme était de 6909 livres sterling (Fr. 16 228.-) et pratiquement le double pour une intervention en urgence. Après quatre ans, le coût supplémentaire par année de vie sauvée était de 36 000 livres sterling (Fr. 80 280.-) mais des projections à dix ans montrent un coût très favorable de 8000 livres (Fr. 17 840.-) par année de vie sauvée. D'après les auteurs, ces données sont suffisantes pour initier un programme de dépistage des anévrismes de l'aorte abdominale chez des patients de sexe masculin âgés de 65 ans et plus. A noter que d'autres auteurs concordent avec cette opinion et proposent même que l'échographie abdominale de dépistage soit entièrement prise en charge par les différents systèmes d'assurance maladie.10,11
La majeure partie des études ayant analysé la prise en charge des AAA comportaient une grande majorité d'hommes, et celles incluant des femmes proposaient une prise en charge identique pour les patients des deux sexes. Toutefois, dans l'étude anglaise qui comportait environ 17% de femmes, le risque de rupture d'un anévrisme chez la femme, à diamètre égal, était de 3 fois supérieur à celui chez l'homme. Par ailleurs, le diamètre moyen précédant la rupture était plus petit chez les femmes (5 + 0,8 cm) que chez les hommes (6,0 + 1,4 cm). En ce qui concerne le risque de rupture des anévrismes de 5-5,9 cm, il était 4 fois supérieur chez les femmes, ce qui correspond à un risque annuel non négligeable de 3,9%. Ces données suggèrent que le seuil d'intervention devrait être plus bas chez les femmes, en tout cas non supérieur à 5 cm, voire moins.
L'étude de l'utilité d'un dépistage chez la femme a toujours été remise en question en raison d'une prévalence de la maladie 5-6 fois inférieure que chez l'homme. Toutefois, le risque de rupture, plus élevé chez la femme à diamètre égal, est un point important à considérer vu que le but du dépistage est bien sûr de prévenir les ruptures.
Une étude randomisée comportant 9342 femmes considérées en bonne santé et âgées de 65-80 ans a récemment été publiée.12 Le design est similaire à celui de l'étude MASS, avec un examen échographique de dépistage unique, un suivi échographique des anévrismes éventuellement décelés et une intervention chirurgicale élective en présence d'un anévrisme de 6 cm.
La prévalence globale des AAA était de 1,3% alors que la prévalence globale rapportée chez les hommes varie de 6 à 8 % (tableau 1). La notion selon laquelle le risque de rupture est trois fois supérieur chez la femme, ceci après correction pour l'âge, pour la taille de l'anévrisme, pour l'index de poids corporel et pour la taille a été confirmée. La prévalence très basse des décès par rupture d'anévrisme chez la femme (0,8%) explique probablement et ceci malgré un suivi de 10 ans, qu'aucune diminution dans l'incidence des ruptures n'a pu être constatée dans le groupe surveillé par échographie par rapport aux témoins. Le seuil d'intervention fixé à 6 centimètres paraît également élevé et critiquable et peut expliquer l'absence de bénéfice du dépistage retrouvé dans cette étude.
Un discours légèrement différent peut être tenu pour les patientes présentant de multiples facteurs de risque cardiovasculaire et/ou présentant des atteintes artérielles objectivées (sténoses carotidiennes, cardiopathie ischémique, claudication artérielle des MI, sténoses des artères rénales). En effet, celles-ci présentent une prévalence d'AAA plus élevée. Dans une étude effectuée il y a une dizaine d'année, une prévalence de 10% d'anévrismes abdominaux chez des patients présentant une claudication des membres inférieurs ou connus pour une sténose carotidienne, a été rapportée.13
Cette prévalence plus élevée que dans un collectif issu de la population générale et superposable à celle retrouvée chez les hommes en association avec un risque plus élevé de rupture à diamètre égal chez la femme peut suggérer qu'un dépistage chez ces patientes à haut risque est bénéfique. Il ne peut toutefois être recommandé sur des bases aussi solides que celles rapportées par l'étude MASS, qui malheureusement ne comportait que des hommes.
L'échographie permet de visualiser l'aorte abdominale chez la très grande majorité des patients. Il s'agit d'un examen rapide, non invasif et relativement peu coûteux qui est donc parfaitement adapté pour un dépistage systématique. Les mesures effectuées doivent comporter les mensurations de l'anévrisme en plan transversal et longitudinal pour une bonne estimation du diamètre maximal. En présence d'un anévrisme partiellement thrombosé, la mesure du chenal persistant devrait également être mentionnée. Il est important d'évoquer la possibilité d'un anévrisme abdominal et thoracique car la présence d'un anévrisme thoracique modifie la prise en charge du patient. Ainsi, si le collet de l'anévrisme ou un segment de calibre normal de l'aorte ne peut être visualisé au niveau abdominal, il faut suspecter un anévrisme thoracique et demander un scanner thoracique. Il est important de mentionner si l'anévrisme s'étend sur les artères iliaques communes, dont il faudra alors mesurer le diamètre. Les figures 1 et 2 montrent des anévrismes de l'aorte abdominale en coupe transversale et longitudinale.
Les patients sans anévrisme ne nécessitent pas de nouvel examen de contrôle. Par contre, les patients avec anévrisme de plus de 3 cm nécessitent en principe un suivi. Ainsi les anévrismes de 3 à 4,4 cm nécessitent un examen annuel, les anévrismes de 4,5-5,4 cm un suivi à trois mois. Les anévrismes de plus de 5,5 cm ou plus seront adressés pour avis chirurgical. Une surveillance accrue (tous les 3 mois) ou une intervention chirurgicale semble de mise pour les anévrismes dont le taux de croissance est de 1 cm/an.
Le but d'un éventuel traitement médical est d'empêcher les AAA d'atteindre une taille qui est associée à un risque élevé de rupture. L'intoxication tabagique est le seul facteur reconnu de croissance des AAA, un tabagisme actif augmentant le taux de croissance de 20-25% par an.14 Une étude de 1743 patients suivis de manière prospective a montré que le taux d'expansion était augmenté de manière statistiquement significative chez les patients tabagiques actifs par rapport à des patients ayant arrêté leur consommation tabagique.15 Les valeurs de pression artérielle et de cholestérol ne semblaient pas influencer le taux de croissance.
Il existe d'ailleurs des données conflictuelles sur le bénéfice d'un contrôle de la pression artérielle ou de l'hyperlipidémie en ce qui concerne le taux de croissance des AAA.16 Une étude a montré l'absence d'effet du propranolol sur la vitesse de croissance des anévrismes.17 Malgré un grand nombre d'études sur les effets favorables des statines, aussi bien en prévention primaire que secondaire, aucune de ces études ne comprenait des protocoles de mesures des anévrismes de l'aorte abdominale. La croissance de l'anévrisme paraissant en partie en relation avec des phénomènes inflammatoires pariétaux, l'administration d'antibiotiques a été tentée et a donné des résultats intéressants.18 Il s'agit toutefois de données encore trop éparses pour en tirer des conclusions définitives. Globalement, les patients porteurs d'anévrismes étant à risque d'événements cardiovasculaires, le bénéfice du contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire tels que l'hypertension et l'hyperlipidémie est certain bien qu'il n'est pas absolument évident que ces traitements puissent réduire le taux de croissance des AAA.
Des données solides de la littérature récente parlent en faveur d'un dépistage systématique des anévrismes de l'aorte abdominale chez les hommes de plus de 65 ans. Ce dépistage semble favorable au point de vue du rapport coût-efficacité. Ces données ont motivé l'initiation de campagnes de dépistage au niveau national au Royaume-Uni et prochainement aux Etats-Unis. Sur la base d'études actuellement disponibles, le dépistage chez les femmes semble moins utile. Il faut toutefois rappeler qu'aucune étude n'a évalué l'intérêt d'un dépistage chez des patientes polyvasculaires. Il est possible que l'augmentation de la prévalence de la maladie dans ces collectifs justifie un dépistage, ceci d'autant plus qu'à taille égale, le risque de rupture est plus élevé chez la femme. La taille de l'anévrisme demeure le principal paramètre prédictif de rupture d'un anévrisme de même qu'une vitesse de croissance rapide. Il semble raisonnable de proposer un traitement chirurgical des anévrismes de 5,5 cm ou plus chez les hommes. Chez les femmes, une intervention devrait être proposée au plus tard dès 5 cm de diamètre. Les études randomisées de suivi des patients avec anévrismes n'ont pas montré de diminution de la mortalité à cinq ans dans les groupes bénéficiant d'une réparation chirurgicale élective par rapport aux groupes témoins. Par contre dans une étude, le suivi à neuf ans a montré une diminution de la mortalité qui n'était pas liée à une diminution des décès par rupture d'anévrismes mais probablement en relation avec une modification des facteurs de risque cardiovasculaire. Si le dépistage et la surveillance échographique semblent tout à fait acceptables en termes de sécurité en présence d'anévrismes de petite taille, ils devraient donc systématiquement être associés à un contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire, en particulier du tabagisme.
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