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Les syndromes coronariens aigus comprennent l'angor instable et l'infarctus sans élévation des ST. De nouvelles classifications ont été établies et les choix thérapeutiques sont mieux codifiés. Les traitements complémentaires et alternatifs en cardiologie sont de plus en plus utilisés par le grand public, les principaux d'entre eux sont passés ici en revue. Le pronostic de la fibrillation ventriculaire extra-hospitalière résistante aux chocs électriques reste très mauvais ; le seul médicament actuellement utilisable dans cette situation est l'amiodarone. L'efficacité des inhibiteurs de l'enzyme de conversion en cas d'insuffisance cardiaque ou de dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique est bien démontrée ; la question d'une administration plus large, incluant les patients à haut risque d'événements cardiovasculaires, doit être maintenant discutée.
Les syndromes coronariens aigus comprennent l'angor instable et l'infarctus sans élévation des segments ST (infarctus «non-Q», infarctus «sous-endocardique»). Il s'agit là de manifestations fréquentes de la maladie coronarienne. De nouvelles classifications sont apparues montrant en particulier le pronostic défavorable des angors instables avec troponines positives.1 Les deux grandes Sociétés américaines de cardiologie2 et la Société européenne de cardiologie3 viennent de publier des recommandations concernant la prise en charge des patients présentant cette pathologie aiguë.
En résumé : les patients qui présentent un angor s'aggravant rapidement ou un angor de repos ne doivent pas être évalués simplement par téléphone. Ils doivent être vus immédiatement, de préférence dans un centre d'urgences. Il est en effet nécessaire de pratiquer systématiquement un examen physique, des ECG et des tests sanguins destinés à mesurer les marqueurs cardiaques, en particulier les troponines.
L'anamnèse, l'examen clinique, l'ECG et les marqueurs cardiaques biochimiques permettent de classer les patients en quatre catégories : diagnostic non cardiaque, angor chronique stable, syndrome coronarien aigu possible, syndrome coronarien certain. Ceci doit aider à choisir entre une approche conservatrice et une approche invasive comprenant une coronarographie. L'étude FRISC II4 a montré que l'approche invasive précoce améliore le pronostic des patients à haut risque. Dans les cas douteux sans infarctus (ECG normal, marqueurs biochimiques négatifs), il est utile de réaliser une épreuve de stress (ergométrique ou pharmacologique) avant de décider si une hospitalisation est nécessaire ou non.
Pour les patients hospitalisés, le traitement anti-ischémique initial de routine comprend : repos au lit avec monitoring permanent de l'ECG ; nitrés ; oxygène et morphine si nécessaire ; bêta-bloquants. Le traitement moderne doit comprendre l'administration précoce d'aspi-
rine et d'héparine. L'effet bénéfique de l'aspirine est bien démontré dans cette situation ; en cas de contre-indication ou d'intolérance, l'aspirine peut être remplacée par le clopidogrel (Plavix®). L'héparine est également essentielle dans le traitement des syndromes coronariens aigus. L'héparine non fractionnée administrée par voie intraveineuse tend aujourd'hui à être remplacée par les héparines à bas poids moléculaire administrées par voie sous-cutanée. Par contre, la place des antagonistes des récepteurs plaquettaires de la glycoprotéine IIb/IIIa reste incertaine dans les syndromes coronariens aigus. Leur efficacité est évidente lorsqu'une revascularisation percutanée est effectuée ; en l'absence d'angioplastie, on ne les administre que lorsque l'angor s'avère réfractaire aux mesures thérapeutiques déjà prises. Enfin,
l'inefficacité de la thrombolyse intraveineuse a été démontrée dans plusieurs études.
Dans la stratégie initiale conservatrice, la coronarographie est réservée aux patients avec ischémie récidivante au repos ou test d'effort très positif, instabilité hémodynamique, arythmies ventriculaires. Dans la stratégie initiale invasive, la coronarographie est réalisée de routine en l'absence de contre-indication, suivie si possible d'une revascularisation. Il paraît difficile de définir une attitude systématique, le choix devant être individualisé. Mais de toute façon, la grande majorité des patients doit avoir, à un moment ou un autre, une coronarographie, afin de choisir le meilleur traitement possible. Il faut insister enfin sur la nécessité d'un suivi post-hospitalier régulier, de traitements médicamenteux et d'une correction stricte des facteurs de risque vasculaires (avec en particulier l'arrêt du tabac, le contrôle de l'hypertension et l'administration large de statines).
Une intéressante revue parue récemment dans un des journaux de l'American College of Cardiology5 fait le point sur ce sujet très populaire et controversé. L'utilité de traitements complémentaires cardiovasculaires (tels que les huiles de poisson et les stanols) est prouvée par de nombreuses études randomisées alors que celle des traitements alternatifs ne l'est pas. Seules quelques-unes des substances en question seront discutées ici.
Leur intérêt réside dans la présence d'acides gras polyinsaturés oméga-3. Leur utilité principale est liée à une diminution significative des triglycérides jusqu'à 30%. La grande étude de prévention GISSI6 a montré que les patients attribués au groupe recevant des suppléments d'huile de poisson ont eu une diminution de 20% du risque relatif de mortalité cardiovasculaire en dépit d'une augmentation du cholestérol LDL. Il paraît donc raisonnable de recommander aux patients hypertriglycéridémiques d'augmenter leur consommation de poisson ou d'ajouter des suppléments d'huile de poisson.
L'ail est un des produits d'origine végétale les plus vendus aux Etats-Unis. Les résultats des études publiées ont été cependant si contradictoires qu'il est actuellement impossible de recommander l'utilisation de suppléments d'ail pour la prévention I ou II de la ma-
ladie coronarienne.
Les stérols (sitostérols) et les stanols (sito-
stanols) d'origine végétale permettent de diminuer l'absorption intestinale de cholestérol. Cet effet a été démontré par plusieurs études randomisées,7 le principe actif étant le benecol. Des margarines contenant ces substances existent maintenant sur le marché, tant en Europe qu'aux Etats-Unis.
Ces substances, utilisées en Chine depuis plusieurs siècles, sont obtenues en cultivant certaines souches de levures rouges sur le riz. Elles contiennent plusieurs statines et permettent de diminuer le cholestérol LDL et les triglycérides de manière significative. Elles sont disponibles maintenant aux Etats-Unis («cholestin»).
Les antioxydants sont très populaires auprès du grand public (y compris médical !) mais les preuves scientifiques de leur efficacité sont actuellement faibles. Les études réalisées ont en effet donné des résultats contradictoires. L'analyse publiée récemment8 dans le cadre de l'étude HOPE a porté sur près de 10 000 patients à haut risque cardiovasculaire suivis pendant 4,5 années. Elle n'a montré aucun bénéfice pour les patients recevant des suppléments de vitamine E.
Quelques études, en particulier allemandes, ont montré un effet bénéfique pour le traitement de l'insuffisance cardiaque peu sévère mais l'effet à long terme reste indéterminé.
Parmi les autres substances populaires, le coenzyme Q10 (ubiquinone) et les traitements chélateurs sont probablement inefficaces. Les extraits de ginkgo semblent avoir une certaine efficacité dans la claudication intermittente.
Les auteurs de la revue citée5 soulignent la contradiction qu'il y a entre une utilisation très répandue de substances alternatives en cardiologie et le manque de preuves scientifiques concernant leur efficacité et leur innocuité. Ainsi, le guide pratique de la phytothérapie «L'ABC des plantes» recense dix-huit plantes auxquelles sont attribués des effets bénéfiques pour la circulation, l'hypercholestérolémie ou l'hypertension. Il est expliqué par exemple que les gélules d'ail abaissent le taux de cholestérol et de triglycérides sanguins, augmentent le cholestérol HDL, préviennent l'athérosclérose, améliorent la circulation artérielle et ont une action hypotensive. La majorité de ces affirmations n'a cependant aucune preuve scientifique. En conclusion, l'emploi croissant de la phytothérapie et des autres traitements alternatifs en cardiologie est devenu un fait de société. Les médecins devraient donc connaître les différentes substances et interroger leurs patients sur leur utilisation.
La mort subite d'origine cardiaque, le plus souvent due à une fibrillation ventriculaire, reste un problème médical majeur. On estime en effet9 qu'il y a en moyenne environ 1000 morts subites par jour aux Etats-Unis et en Europe. Aussi étonnant que cela puisse paraître, la place des différents médicaments anti-arythmiques utilisables demeure incertaine. L'étude ARREST (Amiodarone in out-of-hospital Resuscitation of Refractory Sustained ventricular Tachyarrhythmias) réalisée aux Etats-Unis dans la région de Seattle10 a été consacrée à des patients victimes d'un arrêt cardiaque extrahospitalier traités par des pompiers à l'aide d'un défibrillateur externe. Une fois sur place, l'équipe paramédicale a entrepris une réanimation plus complète. Cinq cent quatre patients ayant une fibrillation ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire sans pouls persistant après au moins trois tentatives de choc électrique ont été randomisés en un groupe amiodarone (Cordarone®), 300 mg en bolus i.v.) et un groupe placebo. Cent nonante-sept patients (39%) sont arrivés vivants à l'hôpital, soit 44% dans le groupe amiodarone et 34% dans le groupe placebo, une différence statistiquement significative. Par contre, il n'y a pas eu de différence entre les deux groupes en ce qui concerne le nombre de patients ayant quitté vivants l'hôpital. Au total, seuls soixante-sept patients (13,3%) sont sortis de l'hôpital, un peu plus de la moitié étant à même de reprendre des activités indépendantes.
Les essais médicamenteux réalisés précédemment pour le traitement de la fibrillation ventriculaire avec la lidocaïne (Xylocaïne®), le bretylium et le magnésium n'ont pas montré d'efficacité dans cette situation. Le bretylium a été abandonné à cause de ses effets hypotenseurs majeurs. Dans les directives internationales 2000 pour la réanimation cardiopulmonaire,11 il est rappelé que la lidocaïne n'a plus de place pour la prophylaxie des arythmies ventriculaires dans l'infarctus aigu et que les preuves en faveur d'une efficacité dans le traitement de la fibrillation ventriculaire résistante au choc électrique sont très faibles. L'étude ALIVE qui compare la lidocaïne à l'amiodarone dans une population comparable à celle de l'étude ARREST devrait donner une réponse définitive à cette question. Enfin, la procaïnamide (Pronestyl®) est utile pour le traitement des tachycardies ventriculaires monomorphes soutenues mais son efficacité dans la fibrillation ventriculaire n'a été démontrée que dans un très petit nombre de cas.
En conclusion, le pronostic de l'arrêt cardiaque extra-hospitalier résistant à la défibrillation électrique reste catastrophique. Seule
l'amiodarone peut être utilisée actuellement pour traiter la fibrillation ventriculaire résistante au choc électrique mais avec une efficacité très limitée. De nouveaux anti-arythmiques de classe III seront bientôt disponibles mais l'espoir réside surtout dans la prévention I et II de la maladie coronarienne, dans une meilleure identification des patients à haut risque de mort subi-
te avec, le cas échéant, l'implantation d'un défibrillateur et dans l'enseignement au grand public des techniques simples de réanimation.
Après la publication, dans les années 90, des grandes études randomisées consacrées aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC),12 un consensus s'est fait pour administrer ces médicaments aux patients ayant une insuffisance cardiaque ou une dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique. Certains auteurs proposaient cependant une prescription plus large, en particulier après un infarctus.
L'étude HOPE (Heart Outcomes Preven-
tion Evaluation Study)13 a consisté en l'administration d'un IEC à des patients à haut risque d'événements cardiovasculaires mais n'ayant pas de dysfonction ventriculaire gauche ni d'insuffisance cardiaque. Plus de 9000 patients ayant une anamnèse de maladie vasculaire (ma-
ladie coronarienne, accident vasculaire cérébral, maladie vasculaire périphérique) ou un diabète plus un autre facteur de risque vasculaire ont reçu, par voie orale, soit du ramipril (Triatec®) soit un placebo. Au terme d'un suivi moyen de cinq ans, le ramipril a diminué de manière significative l'incidence des décès cardiovasculaires (6,1% vs 8,1%) d'infarctus (9,9% vs 12,3%), d'accidents vasculaires cérébraux, de décès en général, de revascularisations myocardiques, d'arrêts cardiaques, d'insuffisance cardiaque et de complications liées au diabète. La conclusion principale de l'étude HOPE est que le ramipril diminue (de 22%) la mortalité cardiovasculaire, les infarctus et les accidents vasculaires cérébraux chez les patients à haut risque cardiovasculaire n'ayant pas d'insuffisance cardiaque ni de diminution de la fraction d'éjection. Les auteurs proposent par conséquent d'élargir les indications aux IEC.
Les arguments scientifiques en faveur d'une utilisation quasi systématique de l'aspirine, des bêta-bloquants et probablement des statines en prévention II de la maladie coronarienne sont maintenant indiscutables. Faut-il ajouter les IEC à cette liste ? HOPE est une excellente étude dont les résultats sont impressionnants. Il faut rappeler cependant que l'histoire des grands essais randomisés a été marquée par plusieurs épisodes où une deuxième étude n'a pas confirmé les résultats positifs de la première. Il faut donc espérer que les autres études en cours avec des IEC confirmeront l'étude HOPE.
La multiplication des familles de médicaments utiles pour la prévention II et peut-être I de la maladie coronarienne est réjouissante. Elle pose cependant de nombreux problèmes aux patients et à leur médecin traitant et engendre des dépenses élevées ; d'autre part, elle ne doit pas faire oublier l'importance des mesures simples, efficaces et peu coûteuses que sont l'abandon du tabagisme, l'activité physique régulière et l'adoption d'une alimentation pauvre en graisses animales et en calories.