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L’ostéoporose est une maladie systémique progressive du squelette caractérisée par une masse osseuse diminuée et une détérioration de la microarchitecture du tissu osseux, avec pour conséquence une augmentation de la fragilité osseuse et du risque de fractures.
Les fractures liées à l’ostéoporose sont principalement celles des vertèbres, du radius distal, de l’humérus proximal et de la hanche (fractures ostéoporotiques majeures), mais également celles des côtes, du bassin, du fémur (autres que la hanche) et de la jambe (tibia et péroné, chez les femmes uniquement). Elles surviennent suite à un traumatisme de faible énergie (chute de sa propre hauteur ou moins), voire sans traumatisme pour nombre de fractures vertébrales (très rarement pour la hanche, < 5% des cas).
Les fractures ostéoporotiques sont très fréquentes, en particulier chez les femmes après la ménopause et la Suisse fait partie des pays où le risque de fractures est le plus élevé. A l’âge de 50 ans, le risque résiduel de fractures est de 51,3% pour les femmes et de 20,2% pour les hommes.1 Alors que les fractures de la hanche touchent surtout les femmes de plus de 75 ans, les fractures vertébrales et du poignet surviennent souvent beaucoup plus tôt.2
Les fractures ostéoporotiques sont associées à une morbidité et une mortalité accrues ; elles sont la première cause d’utilisation des lits d’hôpitaux en Suisse. Toujours en Suisse, 12,2% des décès des femmes et 4,6% chez les hommes de plus de 50 ans sont liés aux fractures de la hanche et vertébrales.2
L’ostéoporose n’est pas une fatalité. Une amélioration de la prise en charge aussi bien préventive que thérapeutique permet d’améliorer la santé osseuse. Les traitements spécifiques de l’ostéoporose permettent de diminuer le risque de fractures vertébrales de 30 à 70% et celui de fractures non vertébrales de 20 à 30%, voire davantage selon les groupes à risque.
Il importe de pouvoir identifier les patients à haut risque fracturaire afin de leur proposer une prise en charge adaptée. Il faut premièrement distinguer les facteurs de risque pour l’ostéoporose de ceux pour la chute (figure 1).
Parmi les facteurs de risque pour la fracture ostéoporotique, certains sont indépendants de la densité minérale osseuse (corticothérapie), d’autres sont dépendants de cette dernière (indice de masse corporelle, hypogonadisme). Différents algorithmes combinant des facteurs de risque cliniques et les valeurs de densitométrie osseuse ont été construits pour évaluer le risque fracturaire. La Fondation internationale de l’ostéoporose, avec le soutien de l’OMS, a élaboré un modèle qui prédit le risque de fracture à dix ans. L’outil FRAX a été développé et adapté à de nombreux pays en fonction des données nationales à disposition. Cet outil peut être consulté online via le site de l’Association suisse contre l’ostéoporose (www.svgo.ch) ou de l’Université de Sheffield (www.sheffield.ac.uk/FRAX/), et les données saisies directement en ligne.
Comme tous les scores, cet outil a ses forces et faiblesses et ne remplace en rien le jugement clinique. Parmi les points forts : il est facile d’utilisation, les variables sont dichotomiques, il peut être établi sans résultat densitométrique, il existe des données nationales. Parmi les points faibles, certaines variables ne peuvent être pondérées : nombre de fractures prévalentes, quantité de cigarettes ou d’alcool, doses de prednisone utilisées.
L’apport de cet outil diagnostique s’est considérablement étoffé ces dernières années et est actuellement indispensable dans le bilan d’évaluation et de suivi d’une ostéoporose. Il offre maintenant la possibilité de faire une analyse vertébrale instantanée à la recherche de fractures vertébrales sous-jacentes des vertèbres D4 à L5. Ceci est particulièrement important puisque 60 à 70% des fractures vertébrales sont asymptomatiques et que le nombre et la sévérité des fractures sont des prédicteurs exponentiels des fractures vertébrales subséquentes. Par ailleurs, la découverte d’une fracture vertébrale peut modifier le diagnostic (fracture vertébrale atraumatique = ostéoporose) ou être une indication à changer de classe thérapeutique (survenue d’une fracture vertébrale sous traitement antirésorbeur = indication à passer à un traitement anabolisant osseux). D’autre part, l’évaluation de la qualité osseuse au travers de sa microarchitecture n’est plus uniquement l’apanage de techniques radiologiques sophistiquées. Bien qu’étant encore un outil de recherche, il est possible, via la densitométrie osseuse, de faire une évaluation de cette microarchitecture en routine clinique, le TBS (Trabecular bone score). Nous pouvons donc, à partir d’un examen simple, très peu irradiant et bon marché, obtenir trois types d’informations différentes.
De nouveaux marqueurs du remodelage osseux sont disponibles en routine clinique et offrent une bonne fiabilité. Les β-crosslaps (télopeptides du collagène de type 1 C-terminaux) sont des marqueurs de l’activité des ostéoclastes. Ils doivent être dosés le matin à jeun avant 10 h 00. Le P1NP (propeptides d’extension du collagène de type 1) est un marqueur de l’activité des ostéoblastes. Une augmentation des marqueurs de résorption osseuse est associée à celle du risque fracturaire indépendante de la densité minérale osseuse. Par ailleurs, suivre ces marqueurs sous traitement spécifique de l’ostéoporose permet d’améliorer la compliance ou de définir éventuellement un échec thérapeutique.
L’évaluation des facteurs de risque cliniques, biologiques et densitométriques permet de mieux définir le risque fracturaire. Nous souhaiterions pouvoir à l’avenir traiter les patients en fonction de leur risque fracturaire. Plusieurs problèmes ne sont aujourd’hui pas résolus. Premièrement, la limitation des spécialités ne tient pas compte du risque fracturaire pour décider d’un traitement mais de critères densitométriques (ostéoporose densitométrique avec un T-score < -2,5 DS) ou cliniques (présence d’une fracture ostéoporotique). Deuxièmement, quel seuil thérapeutique fixer ? Doit-il être le même à tout âge ou augmenter avec l’âge ? 3 Des analyses économiques tenant compte de la pyramide des âges et de la richesse des pays sont nécessaires pour soutenir telle ou telle approche.
Il importe, dans l’approche de l’évaluation du risque fracturaire de nos patients, de définir une stratégie tenant compte d’un risque initial selon les facteurs de risque clinique : faible, modéré ou élevé. Ce niveau de risque doit ainsi permettre de définir la suite des investigations (ou l’absence d’investigations complémentaires) ainsi que les stratégies thérapeutiques.