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L’obésité constitue une épidémie non infectieuse mondiale, associée à de nombreuses maladies non transmissibles (MNT). L’obésité se définit par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m2 selon l’Organisation mondiale de la santé et des sous-classes sont apparues secondairement (tableau 1). Pendant la grossesse, l’obésité préconceptionnelle augmente le risque de complications maternelles, fœtales et néonatales, d’obésité infantile et de MNT à long terme.
En Europe, l’obésité touche 22 % des femmes enceintes et il a été estimé que sa prévalence atteindra 37 % en 2020 si rien n’enraye cette épidémie.1 En Suisse, selon les données de l’Office fédéral de la santé publique de 2012, 17 % des femmes souffraient d’obésité et, en 2016, une étude à la Maternité des Hôpitaux Universitaires de Genève démontrait une prévalence de 12,5 %.
Autant l’obésité que la grossesse contribuent à l’expansion du tissu adipeux, au relargage de cytokines pro-inflammatoires dans le plasma sanguin et à une insulinorésistance. Les adaptations physiologiques transitoires de la grossesse viennent donc aggraver celles chroniques de l’obésité, entraînant des effets néfastes à court et à long termes sur la santé maternelle et infantile.2,3
L’obésité maternelle diminue les chances de concevoir avec un taux de fécondité sur 12 mois réduit de 40% (Fecundability Ratio = 0,6, IC 95%: 0,42-0,85) par rapport à une population de poids normal (IMC 20-25 kg/m2) et multiplie par 2 à 3 le risque de fausses couches par rapport à une population de poids normal.2,4 Elle entraîne un déséquilibre des fonctions hormonales neuroendocrines et ovariennes induisant une hyperandrogénie relative et fonctionnelle à l’origine de troubles du cycle menstruel (aménorrhées, cycles irréguliers et anovulatoires) mimant un syndrome des ovaires polykystiques (PCOS). Au-delà de 29 kg/m2 d’IMC, chaque unité supplémentaire d’IMC semble diminuer de 5 % la probabilité annuelle d’obtenir une grossesse.5 Si le conjoint souffre également d’obésité, les difficultés à obtenir une grossesse augmentent, l’obésité masculine étant associée à un hypogonadisme masculin et à des altérations de la qualité du sperme. Par conséquent, ces patientes consultent souvent pour infertilité et se pose le problème du seuil de prise en charge.
Une perte de poids de 5 à 10 % permet parfois de restaurer la fertilité. Selon les recommandations de la British Fertility Society, les patientes doivent atteindre un IMC < 35 kg/m2 pour une prise en charge en procréation médicalement assistée. Ce seuil est abaissé à 30 kg/m2 pour les patientes de moins de 37 ans avec une bonne réserve ovarienne. La chirurgie bariatrique peut être proposée si l’IMC est > 40 kg/m2 ou s’il est > 35 kg/m2 et que la patiente souffre de comorbidités liées à son obésité comme un PCOS induit.6 Cette intervention, par la perte de poids qui en résulte, entraîne une diminution des comorbidités pour la mère et le fœtus, cependant, elle est associée à un risque accru d’accouchement prématuré et de petit poids pour l’âge gestationnel. C’est pourquoi il faut attendre 12 à 18 mois avant de planifier une grossesse après la chirurgie. La prise en charge doit être effectuée dans un centre spécialisé.7
Les risques maternels sont présentés dans le tableau 2. Le premier est la mortalité maternelle puisque 27 % des femmes qui décèdent durant la grossesse sont atteintes d’obésité. La moitié de ces décès sont directement liés à des complications de l’obésité et l’autre moitié à des complications obstétricales.8 Le deuxième risque est celui des comorbidités préexistantes qui doivent être dépistées en début de grossesse. L’hypertension artérielle chronique et un diabète de type 2 doivent être recherchés de manière systématique (tension artérielle avec brassard adapté, glycémie à jeun ou HBA1c au premier trimestre). Leur découverte en début de grossesse doit faire réaliser un bilan des organes cibles (fond d’œil, bilan de la fonction rénale, sédiment et albuminurie, électrocardiogramme ± échographie cardiaque).
En cours de grossesse, l’obésité est un facteur de risque indépendant de la survenue d’une hypertension gravidique ou d’une prééclampsie. Le risque de complications hypertensives double tous les 5 à 7 kg/m2 d’IMC supplémentaires et est majoré en cas d’existence d’un diabète gestationnel (DG).2
Toutes les femmes enceintes présentent une tendance physiologique à la résistance à l’insuline à partir du 2e trimestre de la grossesse avec une relation linéaire entre l’augmentation de l’IMC et le risque d’apparition d’un DG.2 Une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée (SA) doit être systématique chez ces femmes, sauf en cas d’antécédent de bypass gastrique car le risque de dumping syndrome nécessite la réalisation de glycémies pré et postprandiales pendant une semaine.
Enfin, la grossesse est caractérisée par un état procoagulant qui est à l’origine de l’augmentation du risque thromboembolique. L’obésité augmente par un facteur 2 à 5 le risque de survenue d’une thrombose veineuse en favorisant la stase veineuse, en augmentant la viscosité sanguine et l’activation de la coagulation, et en générant un état pro-inflammatoire, source de dysfonction endothéliale.2 La proposition de port de bas de contention de classe 2 en prévention au cours de la grossesse semble justifiée chez les femmes avec obésité.
L’obésité augmente le risque de malformations congénitales graduellement avec l’IMC préconceptionnel. Le risque d’anomalie du tube neural s’élève de 4 % pour chaque unité d’IMC supplémentaire indépendamment des facteurs nutritionnels. Le risque d’omphalocèle, de fentes oro-faciales, d’anomalies cardiaques ou des membres ou de syndrome polymalformatif est également accru.9 L’obésité a un rôle indépendant dans la genèse de ces anomalies puisque les patientes diabétiques avec obésité ont trois fois plus de risques malformatifs que les patientes diabétiques seules.10
Du fait des irrégularités de cycles, il est important de réaliser une échographie de datation précoce pour ne pas manquer la fenêtre de la première échographie de dépistage des malformations entre 11 et 13 SA + 6 jours. Une échographie morphologique précoce autour de 17‑18 SA et la répétition des échographies de dépistage sont conseillées pour améliorer la visualisation des structures cardiaques et du système nerveux, dont la vision demeure sous-optimale, la graisse atténuant les échos.11
L’obésité préconceptionnelle entraîne également une élévation du poids de naissance pour l’âge gestationnel et de macrosomie fœtale (> 4 000 g) indépendamment d’un diabète préexistant ou gestationnel.2 Le risque de macrosomie augmente graduellement pour être multiplié par 4 au-delà d’un IMC > 40 kg/m2. La prise de poids gestationnelle augmente encore ce risque : pour chaque palier de 5 kg supplémentaires pris pendant la grossesse, le risque de macrosomie augmente de 30 %.2 Le dépistage clinique de la macrosomie par la hauteur utérine étant gênée par le panicule adipeux, une échographie de croissance est conseillée à 37 SA.
L’obésité maternelle est aussi associée à un risque accru de mort in utero (MIU), celui-ci augmentant de manière linéaire avec le terme de la grossesse et graduellement avec l’IMC maternel.2 L’obésité est un facteur de risque indépendant puisque, après exclusion du diabète, de la prééclampsie et de l’hypertension gestationnelle, le risque de MIU reste multiplié par 2 à 3 après 28 SA.2 Ces patientes doivent donc bénéficier d’une surveillance rapprochée en fin de grossesse dont la fréquence est définie par l’association à d’autres facteurs de risque (tabagisme actif, âge > 40 ans, nulliparité, DG, hypertension…). Si d’autres facteurs se surajoutent, il semble justifié de ne pas dépasser le terme.
Les patientes atteintes d’obésité ont plus de risque d’accouchement prématuré avant 37 SA, celui-ci augmentant graduellement avec l’IMC. Cette prématurité est plus induite que spontanée.2 Les naissances avant 32 SA, ayant le plus d’impact en termes de soins néonataux, ont montré une relation avec l’obésité.2 Un IMC > 40 kg/m2 serait aussi associé avec un risque accru de rupture prématurée des membranes avant 37 SA.12 La physiopathologie suggérée est celle d’une réponse inflammatoire augmentée, les patientes avec obésité présentant des taux sanguins circulants plus élevés d’adipokines et de cytokines pro-inflammatoires (IL6 et TNFα).2 A l’inverse, lors de l’accouchement, les chances de mise en travail spontané diminuent avec l’augmentation de l’IMC. Le dépassement de terme, l’induction de l’accouchement, l’échec de mise en travail et une longue durée du travail sont plus fréquents chez les femmes avec obésité par rapport à celles de poids normal.13 Le recours à une extraction instrumentale est aussi plus fréquent.13 Le risque de césarienne est doublé avec plus de césariennes en urgence pendant le travail, celles-ci ayant plus de risque infectieux et un impact psychologique plus important pour les parturientes.13 Les chances de réussite d’un accouchement vaginal après césarienne sont inversement corrélées à l’IMC maternel.14 Les hémorragies de la délivrance sont plus fréquentes entraînant des anémies et un possible recours aux transfusions.13,12 Une prise de poids excessive pendant la grossesse majore encore ces risques liés à l’obésité pendant l’accouchement. Les patientes enceintes souffrant d’obésité posent d’indéniables problèmes d’anesthésie. Du fait du risque de prématurité induite et des complications connues autour de l’accouchement, une consultation d’anesthésie autour de 32 SA est recommandée si l’IMC > 40 kg/m2.
Le taux d’admission en soins intensifs est deux fois plus important pour les enfants nés de mères atteintes d’obésité. Les risques d’aspiration méconiale, de mauvaise adaptation néonatale, de décès néonatal précoce augmentent graduellement avec l’IMC maternel. Ce risque est multiplié par 3 à 4 fois en cas d’obésité morbide.13 Des difficultés d’alimentation, le recours à un incubateur et un transfert systématique pour surveillance des hypoglycémies en cas de diabète gestationnel ou de macrosomie peuvent expliquer cette augmentation.
Que la naissance ait lieu par voie vaginale ou par césarienne, il existe un risque accru de complications au postpartum. Le risque infectieux est multiplié par trois en cas d’obésité (infection urinaire, endométrite et abcès de paroi).2 Les complications de cicatrice de césarienne sont cinq fois plus fréquentes pour un IMC > 40 kg/m2.12 L’adaptation de l’antibioprophylaxie au poids de la patiente, la fermeture du tissu sous-cutané pour une épaisseur > 2 cm et l’utilisation d’un pansement à pression négative améliorant la cicatrisation aident à réduire ces complications. Le postpartum est aussi la période la plus à risque de complications thromboemboliques, en particulier en cas de césarienne. L’évaluation du risque individuel pour la thromboprophylaxie est la règle sauf en cas de césarienne où elle est systématique.
Les femmes souffrant d’obésité sont plus à risque de dépression du postpartum. L’allaitement est un challenge en raison de la montée de lait plus tardive et de l’anatomie du sein, ce qui nécessite un encadrement adéquat. L’inconfort d’allaiter en public et le manque de soutien ressenti sont un frein à son initiation correcte.15
En 1990, l’Institute of Medicine (IOM) des Etats-Unis a publié des directives pour la prise de poids gestationnelle, qui ont été mises à jour en 2009 (tableau 3).16 Celles-ci sont considérées comme la référence internationale, mais elles ne fournissent pas de recommandations pour les différentes classes d’obésité. De récentes évidences suggèrent qu’une prise pondérale moindre, voire la stabilisation du poids gestationnel, présentent un faible risque de petit poids néonatal pour l’âge gestationnel. Faucher et coll. proposent un gain de 5 à 9 kg chez les femmes avec une obésité de classe I, de 1 à 5 kg pour l’obésité de classe II et aucune prise de poids pour l’obésité de classe III.17 Un consensus international n’est cependant pas encore établi.
La connaissance des recommandations de l’IOM par les femmes enceintes est associée à un meilleur contrôle de la prise de poids, de même que la classification correcte de l’IMC avant la grossesse par les praticiens. Par contre, la mesure régulière du poids sans changement de style de vie concomitant ne suffit pas.
La grossesse est une période où les femmes peuvent être motivées pour changer leurs comportements. Nous avons récemment effectué une revue systématique des évidences qui montrent que les interventions visant à améliorer l’équilibre alimentaire et à augmenter le niveau d’activité physique pendant le 2e et le 3e trimestres de la grossesse réduisent significativement la prise de poids (-1,8 à 0,7 kg) et le risque de gain de poids excessif (-20 à -28 %) par rapport aux recommandations de l’IOM chez les femmes de toutes les classes d’IMC.18 Aucun effet indésirable maternel, fœtal ou néonatal n’a été mis en évidence.
Les femmes réduisent généralement leur niveau d’activité physique pendant la grossesse. Pourtant, une activité physique d’intensité légère à modérée (endurance et renforcement musculaire) 30 à 60 minutes 3 à 5 fois par semaine permet de ralentir le gain de poids gestationnel, sans effet indésirable.18 Le principal défi est de faire participer les femmes enceintes avec obésité à une activité physique régulière et à maintenir les changements pendant la période périnatale. Certains sports impliquant un risque augmenté de choc ou de chute (sports d’équipe, vélo, ski, etc.) ainsi que la plongée sous-marine ne sont pas recommandés. Les femmes avec obésité, en particulier celles présentant des comorbidités, doivent bénéficier de conseils spécifiques.
Les interventions nutritionnelles seules (conseils personnalisés, alimentation équilibrée à index glycémique bas, cible énergétique 18‑24 kcal/kg/j, journal alimentaire) sont associées à des effets plus importants sur la prise pondérale.18 Comme un apport énergétique accru est généralement recommandé pendant les 2e et 3e trimestres, il faut faire preuve de prudence chez les femmes avec obésité. Celles-ci devraient être encouragées à consulter un(e) diététicien(ne).
Plusieurs facteurs semblent contribuer au contrôle de la prise de poids pendant la grossesse, comme la mise en œuvre d’une intervention précoce, l’activité physique supervisée, les conseils personnalisés, le suivi du poids ou un objectif prédéterminé de prise de poids maximale.18
Chez les femmes en surpoids ou avec obésité, une alimentation équilibrée, combinée à une activité physique légère à modérée réduisent efficacement les risques d’HTA gravidique, de macrosomie et de syndrome de détresse respiratoire néonatal.18 En outre, les interventions centrées sur l’alimentation permettent de réduire les risques de DG et d’HTA dans cette population. Aucun effet sur le poids de naissance, la morbidité ou la mortalité fœtale n’a été mis en évidence.
Après l’accouchement, une alimentation équilibrée, combinée à une activité physique légère à modérée sont efficaces pour favoriser la perte pondérale en postpartum chez les femmes de toutes les classes d’IMC, mais aucun autre effet n’a été rapporté.18 Des conseils personnalisés ou une intervention via internet ou smartphone semblent contribuer à ces effets. Il est néanmoins probable que les femmes atteintes d’obésité aient besoin d’une dose plus élevée d’activité physique.
La grossesse des femmes souffrant d’obésité doit être suivie avec une attention toute particulière, les risques maternels, foetaux et néonataux augmentant avec l’accroissement de l’IMC préconceptionnel. Une prise de poids adaptée à l’IMC devrait être définie dès le début de la grossesse avec la parturiente. Une alimentation équilibrée, combinée à une activité physique légère à modérée, régulière, devrait être encouragée afin de prévenir une prise de poids excessive, les complications et le cycle intergénérationnel de l’obésité. Dans l’idéal, le suivi de la grossesse est multidisciplinaire associant médecin interniste, pédiatre, psychologue, diététicien, physiothérapeute et obstétricien pour atteindre les objectifs fixés.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Calculer l’IMC préconceptionnel des femmes enceintes (utiliser une mesure au 1er trimestre de grossesse si le poids préconceptionnel n’est pas connu précisément) et les informer de la prise de poids recommandée pour leur IMC (recommandations IOM 2009)
▪ Rechercher et surveiller les complications associées à l’obésité pendant la grossesse (hypertension, diabète gestationnel, prééclampsie, malformations fœtales, macrosomie) et au postpartum (dépression, infections, thromboembolie)
▪ Promouvoir une alimentation équilibrée à index glycémique bas (féculents complets, fruits et légumes, légumineuses, noix et fruits oléagineux non salés, produits laitiers non sucrés, eau)
▪ Encourager la pratique d’une activité physique d’intensité légère à modérée 30 à 60 minutes par jour 3 à 5 jours par semaine