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Cette année, nous nous penchons sur les progrès thérapeutiques concernant l'insuffisance cardiaque et la fibrillation auriculaire en résumant quelques aspects innovateurs thérapeutiques de ces pathologies sans oublier la cardiologie interventionnelle. Inhibiteurs de l'enzyme de conversion, antagonistes-récepteurs de l'angiotensine, bêta-bloquants et implantations de défibrillateurs automatiques font partie de notre éventail thérapeutique, tous sont efficaces dans la réduction de la mortalité et de la morbidité de l'insuffisance cardiaque et les thérapies de resynchronisation. Reste à définir la sélection du malade bénéficiaire.
Pour le traitement du syndrome coronarien aigu, nous pouvons espérer que grâce à l'évolution dans la rapidité de l'intervention et le développement des stents qui résultent en modification des réactions tissulaires s'avérant de plus en plus bénéfiques pour le patient.
(O. G. Muller)
Il a été montré que des concentrations plasmatiques élevées d'aldostérone sont associées à une mortalité plus élevée dans l'insuffisance cardiaque.1 L'étude RALES (Random Aldactone Evaluating Study) a été organisée afin d'évaluer le traitement de spironolactone en plus d'un traitement standard (inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC), diurétique ± b-bloquant, digoxine) chez des patients souffrant d'insuffisance cardiaque de classe NYHA III et IV.2 L'étude a été stoppée dix-huit mois avant la fin prévue pour des raisons éthiques, une analyse intermédiaire ayant montré des résultats statistiquement significatifs entre les deux groupes. L'étude RALES a démontré que la spironolactone à un dosage de 25-50 mg/j réduisait la mortalité globale de 30%, de mort par cause cardiaque de 31%, d'hospitalisation pour des causes cardiaques de 30%. Cette petite dose de spironolactone montre que l'effet diurétique n'est probablement pas le seul effet bénéfique mais que d'autres effets encore inconnus sont présents (effet direct sur les récepteurs minéralocorticoïdes (RM) non épithéliaux, effet agoniste sur le RM, voire le récepteur androgénique ou à la progestérone, protection d'une hypokaliémie ?) (tableau 1).
L'étude EPHESUS (Eplerenone Neurohormonal Efficacy and Survival Trial) a été conduite afin d'évaluer l'effet d'un traitement d'éplérénone en plus d'un traitement standard (antiagrégants anticoagulants, IEC/ARA (antagonistes du récepteur de l'angiotensine), b-bloquant, nitrate, digoxine, diurétique) chez 6632 patients souffrant d'une insuffisance cardiaque (FE l 40%) et d'un infarctus du myocarde récent (3-14 jours postinfarctus). Cette étude montre une diminution du risque relatif de mortalité globale de 15%, de mort d'origine cardiovasculaire de 17% et d'hospitalisation pour des problèmes cardiovasculaires de 13% comparé au placebo. La diminution du risque de mortalité globale était en large partie due à une diminution de l'incidence de mort subite. De plus, l'incidence de la gynécomastie et d'impuissance chez l'homme était identique entre le groupe éplérénone et placebo.
Une sous-analyse du groupe EPHESUS a été publiée récemment et a noté une diminution de toutes causes de mortalité de 31% après trente jours postinfarctus, la moyenne du début de traitement éplérénone postinfarctus était de 7,3 jours. Ce résultat encourage donc un traitement rapide postinfarctus par de l'éplérénone.3
Les antagonistes du récepteur minéralocorticoïde (ARM) sont utilisés depuis longtemps dans le traitement de l'hyperaldostéronisme primaire. Plusieurs études récentes montrent, d'une part que l'hyperaldostéronisme primaire est beaucoup plus fréquent que l'on croyait (~20% des hypertendus résistants), et d'autre part que les ARM sont efficaces dans le contrôle de la pression artérielle 4 et même identique à un traitement d'énalapril.5 Cet effet sur la pression artérielle s'accompagne d'un effet bénéfique sur l'hypertrophie cardiaque, où l'on note une diminution aussi importante avec un traitement d'éplérénone qu'avec un traitement d'énalapril, mais moins important qu'un traitement combinant les deux, éplérénone et énalapril.6 Chez la personne âgée atteinte d'hypertension systolique, l'éplérénone réduit la protéinurie de façon plus importante que l'amlodipine (52% versus 10%, p = 0,04).7
Les ARM sont un traitement admis pour l'insuffisance cardiaque NYHA stade III-IV et postinfarctus. Par contre, la vente de l'éplérénone en Suisse n'est pas encore acceptée (en cours d'évaluation chez Swissmedic selon Pfizer). La vente est acceptée aux Etats-Unis, et dans certains pays d'Europe comme la France (depuis le mois de septembre), les Pays-Bas et l'Allemagne.
On notera qu'il n'existe qu'une étude d'ARM pour l'insuffisance cardiaque NYHA III et IV et qu'une étude pour l'insuffisance cardiaque postinfarctus. De plus, ce n'est pas le même ARM qui a été utilisé dans les deux études. Malgré cela, les guidelines européen et américain recommandent l'utilisation des ARM (spironolactone et éplérénone) dans le traitement de l'insuffisance cardiaque sévère ou postinfarctus, sans mentionner l'ARM spécifiquement.
(A. Berger)
Depuis 1977, date de la première angioplastie coronarienne pratiquée par A. Gruntzig, la cardiologie interventionnelle n'a pas cessé de progresser. Les premiers stents implantés en 1986 par J. Puel et U. Sigwart, puis l'introduction des stents dits actifs en 2003 (CYPHER Sirolimus-Eluting, Cordis, Johnson and Johnson) et 2004 (TAXUS Express 2 Paclitaxel-Eluting, Boston Scientific) ont bouleversé le paysage de la cardiologie interventionnelle moderne.1,2 De nombreuses études ont démontré la supériorité de ces prothèses actives par rapport aux stents conventionnels avec une diminution très importante de la récidive de la maladie coronarienne (resténose).3 Une équipe bâloise a récemment publié dans le Lancet une étude coût-efficacité de l'utilisation de ces prothèses aux prix nettement plus élevés.4 Une population de 826 patients randomisés, soit dans le groupe recevant une prothèse active (CYPHER ou TAXUS), soit dans le groupe avec stent non actif de dernière génération a été étudiée. Le suivi à six mois confirme l'efficacité supérieure des prothèses actives avec une diminution de 44% de l'incidence de mort, infarctus myocardique et revascularisation (7,2% versus 12,1%, p = 0,02). Toutefois, 18 311 euros seront nécessaires pour la prévention d'un événement cardiovasculaire majeur par patient. En conséquence, l'augmentation du coût investi lors de l'utilisation de ces prothèses n'est pas compensée par l'économie (moins de mort, d'infarctus et de revascularisation) conséquente des qualités supérieures de ces prothèses. Toutefois, leur utilisation est plus cost-effective dans les groupes à haut risque (patients âgés, lésions multiples, petits vaisseaux), et les auteurs proposent de ce fait que l'utilisation de cette technologie leur soit réservée.
Récemment, le débat s'est aussi placé sur la comparaison des deux stents actifs actuellement à disposition sur le marché. Depuis la première étude de comparaison publiée par un groupe lausannois incluant 202 patients, trois études importantes doivent être mentionnées.5 L'étude SIRTAX est une étude bernoise étudiant l'évolution clinique à neuf mois de 1012 patients recevant soit un TAXUS, soit un CYPHER.6 La prothèse au sirolimus (CYPHER) démontre sa supériorité avec une plus petite proportion de morts, réinfarctus myocardiques et revascularisations (6,2% versus 10,8%, p = 0,009). L'étude ISAR-DIABETES démontre cette fois la supériorité du CYPHER spécifiquement chez les patients diabétiques.7 Les 250 patients inclus ont reçu de façon randomisée un TAXUS ou un CYPHER et ont été suivis sur neuf mois. On identifie à six mois des avantages angiographiques de l'utilisation du CYPHER. Cette étude n'a pas la puissance statistique d'identifier des différences sur des objectifs cliniques. La critique principale de ces deux études est leur caractère monocentrique. Ces résultats doivent donc être confrontés à la seule étude multicentrique randomisée à disposition. L'étude REALITY présentée cette année au congrès de la Société américaine de cardiologie (ACC, Orlando, Floride) est la plus grande comparaison à notre disposition du CYPHER et du TAXUS.8 Elle a inclus 1353 patients de 90 centres d'Europe, d'Asie et d'Amérique latine. Aucune différence statistiquement significative n'a pu être identifiée sur l'objectif primaire (resténose à huit mois) ni sur les objectifs secondaires cliniques. Ces résultats contradictoires ont été méta-analysés et publiés dans le JAMA cette année, incluant toutes les études disponibles permettant une comparaison entre les deux stents actifs.5-11 Les auteurs concluent que les patients qui reçoivent un stent au sirolimus (CYPHER) ont significativement moins de risque de resténose ou de revascularisation coronarienne en comparaison aux patients traités avec un stent au paclitaxel (TAXUS). Nous devons toutefois garder à l'esprit les limitations méthodologiques d'une telle démarche (population différente, objectif différent, etc.) et attendre confirmation par une étude multicentrique randomisée avant que ces conclusions ne pénètrent notre pratique clinique.
Parallèlement, ces différentes études ont mis en évidence à nouveau la problématique des thromboses de stent. Il s'agit d'une complication catastrophique responsable d'un haut taux d'infarctus myocardique et de mort. Certaines études semblaient suggérer des différences entre les stents disponibles. Toutefois, après une lecture attentive de la littérature, aucune donnée actuelle ne permet d'associer un risque augmenté de thromboses de stent entre les prothèses standards et les prothèses actives ou entre les différentes prothèses actives.12-14
Dans le domaine des syndromes coronariens aigus, le clopidogrel confirme son efficacité dans le traitement sur tout le spectre des pathologies ischémiques aiguës. Après la démonstration de son bénéfice dans les syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST (angor instable et infarctus myocardique non-Q) grâce à l'étude CURE, le clopidogrel poursuit son chemin en démontrant son efficacité dans le traitement des syndromes coronariens aigus avec sus-décalage du segment ST (infarctus myocardique aigu).15 En effet, des résultat positifs des études COMMIT et CLARITY ont été présentés à l'ACC (American College of Cardiology, Orlando, Fl., Etats-Unis) en mars 2005. COMMIT est une méga-étude étudiant 45 852 patients d'Europe et de Chine dans les 24 heures du début des symptômes d'un infarctus myocardique aigu.16 Après exclusion des patients à haut risque hémorragique et ceux ayant bénéficié d'une angioplastie primaire, une randomisation entre un traitement intrahospitalier de 75 mg de clopidogrel (sans bolus) ou placebo a eu lieu (durée moyenne de séjour de seize jours) en plus de l'aspirine. Les résultats montrent une diminution significative du risque de mort, infarctus myocardique ou accident vasculaire cérébral de 9%. Cela se traduit par dix événements majeurs évités pour 1000 patients traités sans augmentation du risque hémorragique. En effet, malgré l'inclusion de 26% de patients de plus de 70 ans, un taux de 0,58% tous saignements confondus dans le groupe clopidogrel a été noté contre 0,54% dans le groupe placebo (P = NS). Ces résultats confirment ceux de l'étude CLARITY-TIMI 28 présentée durant le même congrès.17 3491 patients recevant une thrombolyse pour un infarctus myocardique aigu dans les 12 heures du début des symptômes ont été inclus. Ces patients ont reçu de façon randomisée en plus de l'aspirine soit du clopidogrel (dose de charge de 300 mg puis 75 mg par jour), soit un placebo. Une réduction de 36% de l'objectif primaire composé du flux coronaire diminué (TIMI 0 ou 1), de mort et de récidive d'infarctus myocardique avant l'angiographie a été notée. A trente jours, la prescription de clopidogrel diminue le risque de mort, de récidive d'infarctus myocardique ou d'ischémie motivant une revascularisation coronarienne de 20%. Là encore, aucune augmentation du risque hémorragique n'est identifiée dans le groupe clopidogrel. Le taux de saignement majeur et mineur à trente jours est de 3,4% dans le groupe clopidogrel versus 2,7% dans le groupe placebo (p = 0,24).
Ces résultats portent au nombre de 50 000 le nombre de patients étudiés démontrant l'efficacité du clopidogrel dans l'infarctus myocardique. Ces résultats sont concordants avec ceux obtenus chez les patients souffrant de syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST (15 000 patients inclus dans CURE, PCI-CURE, CREDO) ainsi que les études de prévention secondaire (35 000 patients inclus dans CAPRIE, CHARISMA.15,18-21 Le clopidogrel fait donc définitivement partie de l'arsenal thérapeutique de la cardiopathie ischémique.
(D. Graf)
L'implantation de pacemaker est sans conteste le traitement de choix des blocs atrio-ventriculaires de haut degré, cependant le mode de pacing approprié reste un sujet de débat.1 Plusieurs études 2-4 ont montré un avantage du pacing double chambre sur la fonction hémodynamique cardiaque, mais les bénéfices cliniques restent incertains.
D'autres études cliniques ont tenté de répondre à cette question. L'étude CTOPP 5 initialement publiée en 2000 n'avait pas montré de bénéfice du pacing double chambre sur la mortalité et sur la survenue d'AVC. Le collectif de patients constitué dans cette étude concernait des patients avec une bradycardie et indication à l'implantation d'un pacemaker. Le seul bénéfice du pacing double chambre résidait dans la diminution de la survenue de la fibrillation auriculaire. Cette étude a été poursuivie sur six ans 6 et confirme les premières conclusions, à savoir, le peu de bénéfice du pacing double chambre. L'étude MOST 7 concernait des patients avec dysfonction sinusale. Cette étude montre également l'absence de bénéfice du pacing double chambre sur la fréquence des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, sur la mortalité et les AVC. Comme pour l'étude CTOPP, il est montré une diminution significative de la survenue de fibrillation auriculaire. La qualité de vie semble aussi améliorée chez les patients avec un pacemaker double chambre.
L'étude UKPACE 8 (United Kingdom Pacing and Cardiovascular Events) publiée cette année compare le bénéfice clinique du pacing double chambre versus simple chambre chez des patients de plus de 70 ans avec bloc atrio-ventriculaire. Cette étude multicentrique a randomisé 2021 patients. Le suivi moyen a été de 4,6 ans. Les résultats ne montrent pas de bénéfice du pacing double chambre sur la survenue de fibrillation auriculaire, d'insuffisance cardiaque et sur un composite d'AVC, d'AIT et d'événements thromboemboliques. Il a été observé durant cette étude une augmentation d'événements thromboemboliques chez des patients avec une fréquence cardiaque ventriculaire fixe. On peut suspecter qu'une fréquence ventriculaire basse pourrait provoquer une stase auriculaire responsable de ces événements thromboemboliques. Cette observation devrait favoriser la programmation de l'asservissement de fréquence chez ces patients avec pacemaker simple chambre.
A noter que dans toutes ces études les complications liées à la procédure sont plus nombreuses dans le groupe de patients traités avec un pacemaker double chambre.
En conclusion, cette dernière étude contraste avec les études précédentes, par l'absence de réduction de survenue de fibrillation auriculaire. Par conséquent, il est probable que chez des patients plus âgés, la survenue de fibrillation auriculaire est moins influencée par le mode de pacing. UKPACE confirme l'absence de bénéfice du pacing double chambre sur la mortalité, l'insuffisance cardiaque et les événements thromboemboliques.
(G. Girod)
Malgré les améliorations notables dans le traitement pharmacologique, de nombreux patients insuffisants cardiaques souffrent de symptômes sévères et leur pronostic reste réservé.1,2 Parmi ces patients, certains présentent un retard d'activation et de contraction du myocarde, entraînant une désynchronisation intraventriculaire gauche et interventriculaire. Plusieurs études ont montré un bénéfice de la resynchronisation biventriculaire sur la capacité d'effort, la qualité de vie et la fonction ventriculaire gauche.3-7 L'étude COMPANION a mis en évidence que la thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT, cardiac resynchronization therapy) seule ou en association avec une fonction de défibrillateur réduit l'objectif combiné de mortalité de toute origine et de réhospitalisation sur un suivi moyen de 16 mois.8 Cependant, les méta-analyses laissent planer quelques incertitudes quant aux risques de complications et surtout de l'effet sur la mortalité de la CRT.9,10 L'étude CARE-HF a étudié les effets de la resynchronisation sur les complications et la mortalité chez les patients recevant un traitement médical standard pour une insuffisance cardiaque de stade III ou IV selon NYHA et présentant un asynchronisme cardiaque. En effet, il s'agit de la première étude, et sans doute la dernière sous cette forme, qui apporte une réponse définitive à cette question.
L'étude Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) est l'étude phare de l'année 2005 sur la resynchronisation cardiaque.11 Cette étude randomisée, multicentrique et internationale a comparé l'effet de la thérapie de resynchronisation cardiaque (sans défibrillateur) par rapport au traitement médicamenteux seul sur les risques de complications et de mortalité chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche systolique, asynchronisme cardiaque et insuffisance cardiaque symptomatique.
Patients
Les patients présentaient une insuffisance cardiaque de stade III ou IV depuis au moins six semaines malgré un traitement médicamenteux optimal, une fraction d'éjection du ventricule gauche ne dépassant pas 35%, un diamètre télédiastolique du ventricule gauche d'au moins 30 mm (indexé à la surface corporelle) et un intervalle QRS L 120 msec. Les patients présentant un complexe QRS entre 120 et 149 msec devaient en outre montrer des signes d'asynchronisme ventriculaire à l'échocardiographie. Les critères d'exclusion étaient un événement cardiovasculaire majeur dans les six dernières semaines, l'indication à un pacemaker ou un défibrillateur, ainsi qu'une fibrillation auriculaire.
Objectifs
L'objectif primaire était un objectif composite de mortalité de toute origine ou une hospitalisation pour un événement cardiovasculaire majeur. L'objectif principal secondaire était la mortalité de toute origine. Les autres objectifs secondaires étaient un composite de décès de toute origine, hospitalisation pour péjoration de l'insuffisance cardiaque, et le stade d'insuffisance cardiaque à 90 jours, ainsi que la qualité de vie selon deux questionnaires reconnus pour l'insuffisance cardiaque.
Résultats
Quatre cent quatre patients ont reçu un traitement médical et 409 ont reçu le traitement médical avec implantation d'un stimulateur multisite. Le suivi moyen était de 29,4 mois (18 à 44,7). Les caractéristiques de base étaient semblables dans les deux groupes. L'objectif primaire a été atteint chez 159 patients du groupe resynchronisation et chez 224 patients du groupe recevant uniquement le traitement médicamenteux (39 versus 55%, hazard ratio 0,63, intervalle de confiance 0,51-0,77), p l 0,001). Ceci correspond à une réduction de mortalité et de réhospitalisation pour événement cardiovasculaire majeur de 37%. Concernant la mortalité toutes causes confondues (objectif secondaire principal), elle a été réduite de 36% (réduction absolue de 9,7%, 82 patients décédés dans le groupe CRT et 120 dans le groupe traitement médical). Cette réduction de mortalité augmente même à 36 mois de suivi à 40% (13,4% en valeur absolue), et le taux de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque a diminué de 52%. Quant aux autres objectifs secondaires, les patients présentaient significativement moins de symptômes (p l 0,001) et une meilleure qualité de vie (p l 0,001) à 90 jours dans le groupe resynchronisation. Finalement, la fraction d'éjection ventriculaire gauche a augmenté, la régurgitation mitrale a diminué et le taux de NT pro-BNP a diminué significativement dans le groupe resynchronisation.
Conclusion
L'étude CARE-HF apporte une réponse définitive et indiscutable sur la question du bénéfice sur la mortalité de la thérapie de resynchronisation, indépendamment d'un défibrillateur. Il est également intéressant de noter qu'une étude sur le coût ajusté pour le gain de qualité de vie (Quality Adjusted Life Years, QALY) a permis de déterminer ce montant qui est de 19 416 euros par année de vie gagnée, ce qui place cette thérapie dans la gamme des traitements médicamenteux, comme par exemple le carvédilol.
L'année 2005 aura donc apporté une importante réponse, positive, à la question du bénéfice sur la survie de la thérapie de resynchronisation chez les patients en insuffisance cardiaque. Ce traitement récent et très encourageant devrait donc être proposé aux patients insuffisants cardiaques en stade III ou IV selon NYHA malgré un traitement médicamenteux optimal comprenant un IEC ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine, un diurétique et si possible un bêta-bloquant. De plus, ces patients doivent montrer une fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure ou égale à 35%, une dilatation du ventricule gauche et une désynchronisation ventriculaire représentées par un complexe QRS L 120 msec.
(J.-M. Meier)
Sur le plan de l'insuffisance cardiaque, l'année 2005 aura amplifiéé la complexité de la prise en charge des patients. Ceci s'explique notamment par la confirmation des bénéfices de la thérapie de resynchronisation (voir étude CARE-HF), et de l'élargissement des indications au défibrillateur automatique implantable (DAI) suite à la publication de l'étude SCD-HeFT.
Rappelons toutefois en premier lieu la publication par la Société européenne de cardiologie (ESC) de nouvelles recommandations pour le diagnostic et le traitement de l'insuffisance cardiaque.1 De ce document nous retiendrons la place confortée des antagonistes du récepteur de l'angiotensine (ARA), soit en association avec les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), soit en alternative aux mêmes IEC chez le patient intolérant, ceci sur la base des études VAL-HeFT et CHARM-Added.
Ces recommandations européennes soulignent également l'importance de programmes multidisciplinaires de prise en charge globale du patient centrés sur une structure hospitalière, tels qu'en développement dans notre institution.2
Le rôle des bêta-bloqueurs (BB) dans l'insuffisance cardiaque est doublement consolidé d'abord par ces mêmes recommandations, mais aussi par les résultats de l'étude CIBIS III présentée en septembre au congrès de l'ESC à Stockholm. Un BB devrait ainsi être initié chez tout insuffisant cardiaque chronique compensé. CIBIS III nous montre que le BB peut être introduit en première intention à la place de l'IEC en toute sécurité chez l'insuffisant cardiaque stable. Mentionnons en outre que les craintes précédemment émises sur l'association BB et ARA ont été levées par les études OPTIMAL et VALIANT.
Les indications au défibrillateur automatique implantable (DAI) en prévention primaire se sont potentiellement élargies avec les résultats de l'étude SCD-HeFT.3 Cette étude fut menée sur 2521 patients avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) abaissée à 35% ou moins, sur une cause ischémique ou non, en classe fonctionnelle NYHA II ou III. Ils ont été répartis aléatoirement en trois groupes : thérapie conventionnelle et placebo, thérapie conventionnelle et amiodarone, enfin thérapie conventionnelle et DAI. Sur un suivi moyen de 45,5 mois, le DAI a permis de diminuer la mortalité relative de 23% (p = 0,007) et la mortalité absolue de 7,2% par rapport au deux autres bras, ceci tant pour l'insuffisance cardiaque d'origine ischémique que non ischémique. Les implications médico-économiques d'une telle étude sont actuellement encore sujet à débat puisqu'on peut estimer jusqu'à 50% la proportion d'insuffisants cardiaques suivis en ambulatoire remplissant les critères de l'étude SCD-HeFT.4
L'étude PREAMI (Perindopril Remodeling in Elderly with Acute Myocardial Infarction), également présentée à Stockholm s'intéressait au bénéfice de la prescription d'un IEC dans le postinfarctus du sujet âgé à fonction ventriculaire gauche conservée. Il s'agit d'une étude internationale portant sur 1252 patients de plus de 65 ans, ayant subi un infarctus myocardique n'ayant pas nécessité de revascularisation urgente et dont la FEVG était supérieure ou égale à 40%, randomisés pour recevoir du périndopril (4 mg/j le premier mois puis 8 mg/j) ou un placebo. Un remodelage ventriculaire était considéré comme significatif en présence d'une augmentation du volume ventriculaire supérieure à 8% à un an. Les échocardiographies de contrôle réalisées à six et douze mois ont permis de mettre en évidence un bénéfice significatif dès le sixième mois et se maintenant à un an, avec une réduction du remodelage ventriculaire de 64% dans le groupe traité (p l 0,001), sans impact significatif toutefois en termes de mortalité ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Cette étude confirme l'intérêt de la prescription systématique d'un IEC en post-infarctus, y inclus les patients avec FEVG conservée ou discrètement abaissée.
Enfin, mentionnons une étude britannique s'intéressant au dépistage familial des cardiomyopathies dilatatives (CMD).5 Les CMD s'expriment en effet sous une forme familiale dans environ un quart des cas. Sept cent soixante-sept parents aux premier et second degrés de 370 patients consécutifs souffrant d'une CMD ont bénéficié d'une échocardiographie de dépistage au stade asymptomatique. Une CMD a été retrouvée dans 35 cas (4,6%), ceci dans 16% des familles étudiées, alors qu'une dilatation du ventricule gauche ou une diminution de la fraction de raccourcissement sans dysfonction était retrouvée dans 15,5% et 2,7% des cas respectivement. Ainsi, au total, 23% des parents asymptomatiques présentaient des critères échocardiographiques de CMD ou un risque accru de développer la maladie. Sur un suivi moyen de 57 mois (1 à 133 mois), 10% des parents avec dilatation ventriculaire gauche ou diminution de la fraction de raccourcissement développaient une CMD contre 1,3% des parents sains. En analyse multivariée, dilatation du ventricule gauche et diminution de la fraction de raccourcissement s'avéraient être des facteurs prédictifs indépendants du développement d'une CMD (p l 0,001). Cette étude nous inciterait donc à dépister l'entourage des patients atteints de CMD, le suivi à long terme de cette cohorte pouvant quant à lui nous aider à mieux identifier les facteurs prédictifs de l'évolution naturelle des formes familiales de CMD.