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La cholécystectomie laparoscopique permet de réduire les douleurs postopératoires, la durée d’hospitalisation et la convalescence par rapport à la voie ouverte. Cette approche permet de traiter la plupart des pathologies vésiculaires, y compris la cholécystite aiguë et la lithiase cholédocienne, avec d’excellents résultats. Les plaies des voies biliaires représentent toutefois la complication la plus redoutée. Concernant la pathologie herniaire, deux approches laparoscopiques sont décrites : l’abord trans-abdominal avec ouverture du péritoine et l’abord totalement extrapéritonéal sans ouverture du péritoine. La première technique est plus aisée, mais grevée d’une morbidité abdominale plus importante. Les résultats en termes de récidives sont comparables à la technique ouverte selon Lichtenstein et pourrait offrir de meilleurs résultats en termes de douleurs chroniques.
La cholécystectomie et la cure de hernie inguinale sont deux interventions chirurgicales courantes, qui ont bénéficié de l’avancée technique de la laparoscopie. Les indications à cette méthode se sont étendues en raison des excellents résultats en termes de réduction de douleurs postopératoires, de la diminution de séjour hospitalier et de temps de réadaptation. Cette revue a pour but de décrire les avantages et limitations actuels de ces deux interventions fréquentes pour le médecin traitant.
La cholécystectomie est l’intervention qui a changé la pensée chirurgicale, stimulant d’importantes avancées techniques. En 1882, Langenbuch fut le premier à la décrire par voie ouverte. En 1980, Muhe reporte cette intervention sans le contrôle directe du geste, par laparoscopie. Initialement décriée, cette technique constitue aujourd’hui le standard chirurgical.1,2 Nous présentons ici les dernières recommandations concernant cette intervention, ses indications et ses limites.
L’apport de la laparoscopie pour le traitement de la lithiase vésiculaire (LV) a permis de réduire la douleur postopératoire, la durée d’hospitalisation et le temps de convalescence.1-3 Malgré la nécessité d’un équipement plus important, la réduction du séjour hospitalier occasionne une intervention moins coûteuse que la voie classique ouverte.
Nous passons ici en revue les situations plus complexes pour lesquelles cet abord mini-invasif a été proposé.
La laparoscopie a longtemps été considérée comme une contre-indication relative à ce type de pathologie. En effet, cette intervention est généralement effectuée dans des conditions difficiles avec un taux de complications biliaires pouvant atteindre 5% selon les séries.4,5 Ces études récentes indiquent qu’une intervention laparoscopique précoce, à moins de 96 heures du début des symptômes, diminue la durée d’hospitalisation totale et le temps de guérison en prévenant la survenue des complications du traitement conservateur, à savoir 40% de réhospitalisations à trois semaines.5 Le taux de conversion n’est pas plus important qu’en cas d’intervention élective. De plus, aucune différence de complications périopératoires n’est retrouvée par rapport à l’abord ouvert.
La première intervention de révision de la voie biliaire principale a été décrite pour la première fois par le Suisse Ludwig Courvoisier en 1889. A l’époque de la cholécystectomie par voie ouverte, l’exploration chirurgicale de la voie biliaire principale était la règle. Dans les années 90, la sphinctérotomie endoscopique (SE) postopératoire s’est imposée. De nos jours, les avancées techniques permettent de traiter la lithiase de la voie biliaire principale (LVBP) par voie laparoscopique dans le même temps opératoire que la cholécystectomie. De nombreuses études6,7 montrent un taux de clairance biliaire identique, voire supérieur à la SE, sans morbidité supplémentaire, avec une réduction de la durée d’hospitalisation et de convalescence. Les limites de cette approche sont liées au matériel spécialement conçu pour l’intervention et à une équipe chirurgicale entraînée.
L’évolution concomitante de la laparoscopie et des techniques d’anesthésie permet actuellement de proposer cette intervention de manière ambulatoire. Une revue récente rapporte que la cholécystectomie laparoscopique (CL) ambulatoire offre des résultats équivalents en termes de douleurs postopératoires, sans augmentation de complications précoces ou tardives.8 Les critères d’inclusions les plus fréquemment utilisés étaient le score ASA I-III (American society of anesthesiologists), la proximité de l’hôpital et la possibilité de surveillance à domicile.
L’utilisation croissante des examens morphologiques, tels que l’ultrason et le CT-Scan, a induit une augmentation de l’incidence de la lithiase vésiculaire (LV), estimée entre 15 à 30% de la population générale, dont deux tiers asymptomatiques. Selon les séries, 90-75% des LV asymptomatiques le resteront par la suite et l’incidence des complications graves semble basse.
Malgré une morbidité très faible, la cholécystectomie chez les patients asymptomatiques ne semble pas apporter d’avantages à long terme.9 Une intervention sélective pourra être discutée dans certaines situations (tableau 1).
Outre les contre-indications et complications générales de la laparoscopie, nous décrivons celles spécifiques à cette intervention.
Lors de l’introduction de la laparoscopie, l’augmentation des plaies des voies biliaires principales (PVBP) de moins de 0,1% par voie ouverte à 1% sur certaines séries, fut le principal sujet de controverse.10,11 L’apprentissage de cette nouvelle technique a permis de réduire progressivement ce taux, qui se situe actuellement à moins de 0,2%. Ce type de complications induit toutefois une importante morbidité et mortalité. Les principaux facteurs de risque sont la cholécystite aiguë ou chronique scléro-atrophique, les saignements peropératoires, la présence d’un hile adipeux et l’expérience du chirurgien, bien que plus de 30% des PVBP soient réalisées après la 200e chirurgie laparoscopique (CL).
Les possibilités thérapeutiques sont variées et dépendent de la situation. Le traitement conservateur, les clips ou les sutures directes et la dérivation biliodigestive font partie des stratégies thérapeutiques. En cas de fuite précoce ou de sténose tardive, l’endoscopie permet parfois un geste thérapeutique (stent, dilatation).
On estime que 5-20% des CL sont compliquées d’une rupture vésiculaire avec dissémination de calculs dans l’abdomen.12 Ce taux est intimement lié à l’expérience du chirurgien et à l’inflammation locale. Après tentative d’extraction, le taux de lithiases abdominales résiduelles, généralement détectées par CT-scan, est de 1-2,5%. Cependant, seules 8,5% de celles-ci vont occasionner des complications, les plus fréquentes étant les abcès abdominaux, l’iléus, les fistules internes ou externes et les péritonites. Les facteurs de risque de complications sont la cholécystite aiguë, les lithiases pigmentaires, le nombre (> 15) et la taille (> 15 mm) des calculs et l’âge du patient.
En cas de complications tardives, l’ablation de la lithiase est indispensable, afin d’éviter une récidive certaine.
Le cancer de la vésicule biliaire est rare,13,14 grevé d’un pronostic de survie de 15% à cinq ans. Sa découverte fortuite représente 1-3% des cholécystectomies électives. Cette situation est associée à une péjoration du pronostic et d’un taux plus important de récidives. En cas de résection en tissu sain dans le contexte de lésions localisées (Tis, T1), aucun traitement complémentaire n’est envisagé. En cas de lésions plus avancées, une réintervention telle que l’hépatectomie, le curage ganglionnaire et la résection des voies biliaires sera considérée en fonction du stade de la maladie.
Les futurs développements visent à diminuer le traumatisme chirurgical. La cholécystectomie par micro-instruments de 2,5 mm n’a apporté aucun bénéfice, hormis esthétique.15,16 Une autre technique17 est la réalisation de cette intervention à l’aide d’un trocart ombilical unique, permettant l’introduction de plusieurs instruments. Cette technique a récemment fait l’objet d’un nouvel intérêt en raison du développement et de la mise sur le marché d’instruments spécifiques. Les avantages de cette technique sont l’aspect esthétique en ne réalisant qu’une seule incision, le caractère familier pour le chirurgien d’aborder la paroi abdominale et non les orifices naturels et la possibilité rapide de conversion à la laparoscopie conventionnelle. Toutefois, l’utilisation de cette technique pose le problème de conflits d’instruments à l’extérieur et à l’intérieur en raison du champ de travail limité.
Le développement d’interventions sans cicatrice visible est actuellement en voie d’investigation. La conjonction du développement des techniques chirurgicales minimalement invasives et l’avancement de l’endoscopie thérapeutique ont amené à la combinaison des deux modalités. La technique NOTES (Natural orifice transluminal endoscopy surgery) permet de réaliser une intervention en plaçant des instruments à travers les orifices naturels (bouche, vagin, anus) via un endoscope, éliminant toutes cicatrices cutanées. Suite aux études de faisabilité sur modèle animal, la première intervention NOTES sur l’homme a été réalisée par Rao et Reddy en 2005. Depuis lors, les premières séries portant sur la cholécystectomie transvaginale commencent à être publiées.18-20 Actuellement en phase d’étude clinique, les résultats à long-terme seront à analyser avant une véritable application large de cette technique.
Le traitement chirurgical des hernies de l’aine a fait l’objet de nombreuses descriptions depuis son avènement au XIXe siècle.21-24 Les résultats initialement modestes se sont améliorés par une meilleure connaissance de l’anatomie inguinale, puis de la biomécanique de la paroi. Le taux de récidives est passé de 10-20% à 1%.21,22 Dès 1984, le développement de matériaux synthétiques implantables a permis le renforcement des montages initialement décrits. Enfin, en 1989, la description de la technique sans tension avec filet synthétique par Lichtenstein offre un nouveau concept de reconstruction inguinale par voie ouverte. Cette intervention est aujourd’hui considérée comme la référence, avec moins de 1% de récidives dans la plupart des séries publiées.21-23
Parallèlement à ce développement, l’approche laparoscopique a également évolué depuis la première cure réalisée en 1982. Cette approche est actuellement utilisée dans 15-20% des cures de hernies inguinales en 2005 aux Etats-Unis.21,23 L’approche laparoscopique permet la mise en place d’un filet synthétique dans l’espace prépéritonéal inguinal, entre le péritoine et le fascia transversalis.21,23 Cette technique, basée sur les travaux du français Fruchaud, est décrite par Stoppa et Rives en 198424 et a été initialement réalisée par abord de laparotomie sous-ombilical. L’approche laparoscopique apporte d’excellents résultats fonctionnels, en réduisant le traumatisme chirurgical sur la paroi.
Cette technique permet l’abord de la région herniaire par laparoscopie intrapéritonéale. Le péritoine est alors ouvert depuis sa face abdominale et décollé du fascia. La hernie est réduite et le filet mis en place. Le péritoine est alors refermé afin de couvrir le filet, au moyen d’une suture ou d’agrafes.
Cette méthode permet le traitement de tous types de hernies, y compris les hernies volumineuses ou bilatérales, de même que les récidives initialement opérées par voie antérieure. Cette approche présente un intérêt dans la prise en charge des hernies étranglées, permettant de visualiser la viabilité de l’anse intestinale.26
Les contre-indications absolues à la technique de l’abord trans-abdominal prépéritonéal (TAPP) sont liées aux limitations de la laparoscopie, telles que les multiples interventions intra-abdominales et les contre-indications anésthé-siologiques. Les complications spécifiques à la TAPP sont liées à l’ouverture de la cavité péritonéale et sont représentées par les lésions viscérales, la présence de brides abdominales et de hernies sur une fermeture péritonéale incomplète.
Cette technique aborde l’espace prépéritonéal au travers d’une incision de la gaine antérieure des muscles droits de l’abdomen au niveau de l’ombilic, sans ouvrir la gaine postérieure et le péritoine. L’espace infra-ombilical, situé derrière le muscle, est alors disséqué au ballon ou au gaz (CO2), permettant d’obtenir la même vue inguinale que la TAPP, tout en laissant le péritoine intact.
Les indications de la technique de l’abord totalement extrapéritonéal (TEP) sont légèrement plus restrictives que l’approche trans-abdominale en particulier en cas de présence d’une volumineuse hernie inguino-scrotale difficile à réduire, d’antécédents de prostatectomie rendant la dissection du plan prépéritonéal. Pour les mêmes raisons, les récidives d’un abord par TEP ne seront pas réopérées par cette voie. Au-delà de ces contre-indications relatives, dépendant de l’expérience de l’opérateur, la présence d’une hernie étranglée contre-indique de manière formelle cette technique. Il est en effet impossible de vérifier la viabilité de l’intestin libéré.
Les récentes méta-analyses d’études randomisées confirment que la laparoscopie constitue une approche sûre et valable.28-30 Les récidives et les complications sont peu fréquentes et comparables à la technique de Lichtenstein (0,5-1%). De récentes études mettent en évidence un retour précoce à domicile, ainsi qu’une reprise du travail plus rapide. La laparoscopie ne semble pas avoir d’effet sur les douleurs postopératoires immédiates, mais diminuerait l’hypoesthésie de la région inguinale et les douleurs chroniques décrites dans les herniorraphies ouvertes antérieures.30-31 Ces avantages sont toutefois à confirmer par des études prospectives à long terme.
Une étude comparative récente présente la technique laparoscopique comme la méthode de choix en cas de traitement des récidives de hernies.32 Les résultats seraient favorables en termes de nouvelles récidives, par rapport aux autres techniques ouvertes.
L’approche laparoscopique des hernies inguinales avait été initialement critiquée en raison des difficultés de pose du filet prépéritonéal et de l’utilisation d’un plan commun de dissection lors des prostatectomies radicales. De nombreux auteurs33-35 montrent qu’il n’existe aucun désavantage à réaliser une prostatectomie après une cure de hernie par laparoscopie. Aucune différence n’est notée en termes de temps opératoire, de complications per et postopératoires et des résultats oncologiques (marges de résection, nombre de ganglions, survie).
Le principal inconvénient des approches laparoscopiques est la nécessité d’une anesthésie générale. Les variantes de techniques laparoscopiques diffèrent par le type d’abords, mais partagent les aspects communs de position du filet et de zones de dissection.23,28 Notre préférence de la TEP par rapport à la TAPP est liée à son avantage d’éviter les complications intra-abdominales liées à l’ouverture du péritoine.
Bien que le temps opératoire soit allongé dans la phase initiale, celui-ci diminue de 30-40 minutes selon les auteurs.28
Les difficultés peropératoires des techniques laparoscopiques sont le risque de lésions des vaisseaux épigastriques, des lésions de la vessie, des nerfs inguinaux et des vaisseaux fémoraux. Les complications postopératoires précoces les plus fréquemment rencontrées28 sont les séromes et hématomes, ne nécessitant généralement aucun traitement invasif, ainsi que l’hydrocèle, pour lequel une compression du cordon doit être investiguée par ultrasons.
L’approche laparoscopique est la technique de choix pour le traitement de la LV. Ses indications se sont étendues aux pathologies biliaires plus complexes, telles que la cholécystite aiguë et les lithiases de la voie biliaire principale avec d’excellents résultats à long terme. Concernant la pathologie herniaire, les différentes approches laparoscopiques doivent encore faire l’objet d’études à long terme qui permettront de confirmer les avantages initialement observés. Ces procédés ne sont pas retenus comme standards chirurgicaux actuels, bien qu’ils représentent une alternative valable aux traitements de référence des hernies de l’aine chez des sujets sélectionnés.