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La chirurgie micrographique selon Mohs est une technique destinée à traiter des formes graves de carcinomes cutanés. En associant une analyse microscopique et topographique de la totalité de la pièce d'excision, on obtient une réduction des marges d'exérèse tout en assurant une excision complète de la lésion. Les principales indications de la chirurgie micrographique sont les carcinomes basocellulaires récidivants après un traitement chirurgical ou de radiothérapie, excisés incomplètement ou localisés sur les régions nasale, périoculaire ou péribuccale, certaines formes de carcinomes spinocellulaires et les dermatofibrosarcomes protuberans.
Dans les années 40 le Dr Frederic E. Mohs développa une technique d'analyse histologique qui lui permettait de visualiser l'ensemble des bords d'excision d'un cancer cutané. A cette fin, il effectuait des repères topographiques sur la pièce excisée, qui était préalablement fixée durant le geste chirurgical. Ainsi est né la chirurgie micrographique selon Mohs (CMM).1,2 L'intérêt de cette technique était toutefois limité par les contraintes de la fixation chimique in situ.
La congélation des pièces immédiatement après l'excision a permis dès les années 50 d'obtenir plus facilement et rapidement des coupes histologiques par cryosection, et de préserver le tissu sain du contact avec le fixateur que le Dr Mohs utilisait auparavant. Depuis ce moment la CMM connut un réel essor et à partir des années 70 chaque grande ville américaine a possédé un ou plusieurs centres de CMM privés et publics. Dans les pays européens, l'implantation de la technique a été plus limitée. Il existe trois sociétés de CMM : l'American College of Mohs Micrographic Surgery and Cutaneous Oncology créée en 1967 ; l'American Society of Mohs Surgery créée en 1975 et enfin la Société européenne de chirurgie micrographique fondée en avril 1990.
Les carcinomes basocellulaires sont des cancers infiltrant les tissus sains avec une extension locorégionale. Il existe souvent une extension tumorale infraclinique, invisible à la surface de la peau. Cette extension se fait latéralement et en profondeur parfois de façon asymétrique. La tumeur peut envahir des filets nerveux et s'étendre le long de leur axe, longer un cartilage ou le périoste, pénétrer profondément la peau entre les plans de fusions embryonnaires, comme le suggère l'invasion profonde souvent observée lorsque le carcinome basocellulaire se développe dans la région médiofaciale.
Au cours de l'exérèse chirurgicale classique d'un carcinome basocellulaire, l'ignorance de l'extension réelle de la tumeur impose une marge de sécurité qui est tributaire de l'aspect clinique et histologique de la lésion. Certains carcinomes basocellulaires, de type nodulaire par exemple ont une bordure bien définie et les marges sont relativement faciles à définir. Au contraire, il est parfois impossible de distinguer cliniquement les limites d'un carcinome basocellulaire sclérodermiforme ou micronodulaire. Dans ces conditions, définir une marge de sécurité pose problème aux chirurgiens.3 La dimension de cette marge est un compromis «statistique» : des marges insuffisantes exposent à une récidive tumorale ; des marges excessives impliquent une perte inutile de peau saine. De plus l'extension asymétrique en fonction des voies de pénétration tumorale, rend inadéquates les classiques marges symétriques en périphérie de la tumeur. Enfin, si une exérèse incomplète est suivie d'une reconstruction par un lambeau cutané, il existe un risque de transposition de zones tumorales à distance du site primaire (figure 1). Il est alors très difficile de situer les sites exacts de récidives et leur extension. Devant ces différentes situations, il est intéressant d'avoir recours à la chirurgie micrographique (cf. indications). En effet, à la différence des prélèvements extemporanés qui ne concernent que quelques zones jugées suspectes par le chirurgien, l'analyse par chirurgie micrographique permet de visualiser la totalité des marges d'exérèse et de localiser précisément toutes les zones tumorales résiduelles (cf. technique). L'opérateur peut alors par des interventions successives de courte durée, exciser ces régions jusqu'à obtenir un tissu sain puis reconstruire le défect cutané en ayant une sécurité maximale avec un minimum de perte de peau saine périlésionnelle.
Pour pratiquer la CMM, il faut disposer d'un bloc chirurgical adapté à la chirurgie cutanée ambulatoire, d'un cryomicrotome, d'un microscope si possible multitête et d'une équipe composée d'un opérateur qui doit savoir lire les lames histopathologiques, d'un(e) technicien(ne) et d'un(e) infirmier(ère). Les interventions s'effectuent en anesthésie locale et sans hospitalisation dans la majorité des cas.
Au début de l'intervention, la tumeur est délimitée cliniquement avec la plus grande précision possible, puis excisée avec une marge de 1 à 2 mm et incisée sur un point de la pièce en général à 12 heures (figures 2a et 3). Cette incision permet de conserver l'orientation de la pièce tout au long des manipulations. Les bords de la pièce sont colorés avec trois à quatre couleurs différentes sur 360 degrés par la personne qui va effectuer les coupes, en partant du repère fait par le chirurgien (figure 2a, b). La pièce est alors placée sur un support de cryosection et congelée dans le cryomicrotome, puis coupée tangentiellement à la surface cutanée en partant de la profondeur (derme ou hypoderme) et en remontant vers la superficie (épiderme) (figure 2b). Une coupe, de 4 à 6 microns d'épaisseur, est prélevée tous les 100 à 300 microns, puis fixée et colorée. A la fin, selon l'épaisseur du prélèvement de cinq à plus d'une vingtaine de coupes par pièce sont observées au microscope par le chirurgien.
Cette technique de section horizontale et en série permet de visualiser la totalité de la profondeur et des bords de la pièce d'exérèse, et d'apprécier l'aspect tridimensionnel de la tumeur. La préparation des coupes puis leur analyse histologique durent environ 30 à 45 minutes selon la taille du spécimen. Lorsque la tumeur a été excisée incomplètement, on peut localiser les boyaux tumoraux grâce au code de couleurs, et repérer la zone devant être réexcisée (figure 2b). Les prélèvements ultérieurs seront analysés de la même façon jusqu'à obtenir du tissu sain tant en profondeur que sur les bords. La reconstruction sera alors effectuée selon la technique chirurgicale la plus appropriée. L'ensemble du temps chirurgical excision simple ou multiple et reconstruction est en général d'une à trois heures, auquel il faut rajouter le temps nécessaire pour la lecture des lames histologiques.
A Genève comme dans la plupart des centres de CMM, l'opérateur procède à la fois à l'excision, l'interprétation histologique et la reconstruction. Cette organisation offre une meilleure maîtrise de l'ensemble des étapes de la CMM, le chirurgien ayant une vision opératoire de la lésion puis de son aspect histologique. En évaluant, l'extension et les caractéristiques histopathologiques du carcinome sur les coupes, ce dernier est plus précis dans les reprises et limite les risques d'erreur d'interprétation topographique.
Les carcinomes basocellulaires constituent la majorité des indications de la CMM. Ce sont les cancers cutanés les plus fréquents. Leur incidence est d'environ 0,1 à 1 cas par mille habitants en Europe, avec une morbidité parfois importante selon les régions du visage où ils se développent et selon leur type histologique. Les carcinomes basocellulaires n'ont pas de potentiel métastatique mais en cas d'excision incomplète ils ont une forte propension à récidiver, d'où le recours à la technique de CMM pour les cas appropriés. Toutefois, il faut souligner que la majorité des carcinomes basocellulaires pourront être traités par une chirurgie classique, ou selon le type de carcinomes basocellulaires par immunothérapie locale ou photothérapie dynamique.
* De type sclérodermiforme ou micronodulaire.
* Présentant une infiltration périnerveuse.
* Récidivant après un traitement chirurgical, de radiothérapie (figure 4) ou autre traitement.
* Excisés incomplètement.
* Localisés au niveau du visage (figure 5) et dont les limites sont mal définies (figure 6).
* Périorificiel : nécessiter d'une préservation maximale des tissus sains.
* Médiofaçial : risque augmenté d'infiltration en profondeur.
* Tumeurs de plus de 2 cm de diamètre sur le visage car le risque d'extension infraclinique est important (figure 6).
* Patients immunosupprimés.
* Carcinome annexiel microkystique.
* Les patients présentant une nævomatose basocellulaire.
Enfin, lorsque la reconstruction risque de nécessiter soit une greffe, soit un lambeau, même si le chirurgien peut prendre des marges importantes, il est recommandé soit d'envisager la chirurgie micrographique, soit d'attendre le résultat histopathologique avant de reconstruire. Il faut toutefois réaliser que l'analyse histologique conventionnelle ne permet pas de «visualiser» l'ensemble des bords de la pièce d'excision d'où un risque plus important de récidive.
Devant un carcinome spinocellulaire il est possible d'avoir recours à la CMM. Les indications sont proches des carcinomes basocellulaires, bien qu'en général les situations nécessitant cette approche soient plus rares. La CMM va surtout s'adresser aux cas d'exérèse incomplète de carcinome spinocellulaire et lorsque celui-ci est infiltrant ou suit des filets nerveux. Il faut néanmoins, garder à l'esprit que le carcinome spinocellulaire a un potentiel métastatique, d'où la nécessité avant d'intervenir d'un bilan radiologique. De plus, malgré une exérèse par CMM, il faut selon les situations envisager une radiothérapie complémentaire de la zone où siégeait le carcinome.
La CMM nous semble une indication incontournable des dermatofibrosarcomes protuberans (tumeur de Darier-Ferand). Ce type de cancer infiltre les tissus sous-cutanés obligeant, si l'on n'a pas recours à la CMM, à prendre des marges d'exérèse de trois à cinq centimètres, selon les auteurs. Pour traiter les dermatofibrosarcomes protuberans, le principe de la CMM reste le même mais le tissu est fixé et enrobé en paraffine car l'histologie et la cytologie de ces sarcomes est délicate d'interprétation et il est parfois nécessaire d'avoir recours à des immunomarquages. Il faut environ 24 à 36 heures pour obtenir les coupes et les observer. Les interventions s'effectuent donc tous les deux jours jusqu'à exérèse complète de la lésion. En traitant des dermatofibrosarcomes protuberans par CMM, Sei et coll. ont réduit les marges d'exérèse à 1,5 cm en moyenne.4
Pour les lésions mélanocytaires, seul le lentigo maligna peut être une indication de CMM en particulier lors de récidive post-radiothérapie. L'analyse se fait sur du tissu fixé comme dans le dermatofibrosarcome.
La CMM est contre-indiquée lorsque le patient est non collaborant, trop âgé ou handicapé pour supporter des interventions itératives sur une journée. Hormis ces situations la CMM pratiquée par une équipe rodée n'est pas une technique lourde pour le patient et son coût n'est pas élevé au regard des avantages qu'elle présente lorsque les indications sont bien posées.
Le coût global de la CMM a été estimé à 1000 euros dans un hôpital universitaire parisien.5 Ce coût est plus élevé que pour une excision chirurgicale traditionnelle mais si l'on prend en compte le risque de réintervention ou le recours à des prélèvements extemporanés, la CMM est probablement compétitive en terme de coûts de revient lorsque l'indication est adéquate.6-8
La chirurgie micrographique associe une analyse microscopique de la pièce d'excision à une cartographie permettant de repérer la position de la tumeur sur des coupes congelées obtenues au maximum dans l'heure qui suit l'excision. Le contrôle histologique de la totalité de la pièce opératoire assure une excision complète de la tumeur et une réduction des marges d'exérèse. L'indication à la CMM suit des critères bien établis, qui doivent trouver leur place dans l'esprit des médecins en charge des carcinomes cutanés.