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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2021.00006 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens Ersatzrichterin Tanner Imfeld Gerichtsschreiberin Lanzicher Urteil vom 28. April 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi goldbach law Gustav- Siber Weg 4, Postfach 645, 8700 Küsnacht ZH gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 Die 1959 geborene X.___ war zuletzt vom 1. Dezember 2012 bis 30. November 2013 als Medizinische Praxisassistentin (MPA) angestellt. Am 8. August 2014 meldete sie sich unter Hinweis auf unter anderem eine Lähmung des rechten Arms infolge einer Diskushernienoperation bei der Invalidenversiche rung zum Leistungsbezug an (Urk. 8/20 und Urk. 8/29/4). Die Sozialversiche rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte medizinische und erwerbliche Abklärungen und liess die Versicherte insbesondere durch Dr. med. Y.___, Fach arzt für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Facharzt für Neurologie, neurolo gisch begutachten (Expertise vom 15. Juni 2016; Urk. 8/49). Mit Verfügung vom 21. November 2016 (Urk. 8/75) wies sie das Leistungsbegeh ren ab. Die von der Versicherten dagegen erhobene Beschwerde vom 4. Januar 2017 (Urk. 8/76/3-21) hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 16. Juli 2018 (Prozess-Nr. IV.2017.00006; Urk. 8/86) in dem Sinne gut, als dass es die Sache zur weiteren Abklärung und neuem Entscheid an die IV-Stelle zurückwies. 1.2 Die IV-Stelle tätigte in der Folge erneut medizinische und erwerbliche Abklä run gen, veranlasste insbesondere eine Abklärung im Haushalt (Bericht vom 31. Mai 2019; Urk. 8/118) und liess die Versicherte durch das Zent r um Z.___ polydisziplinär begutachten (Expertis e vom 4. März 2020; Urk. 8/129). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 8/133 und Urk. 8/139) sprach sie der Versicherten mit Verfügung vom 19. November 2020 eine von Februar 2015 bis Oktober 2017 befristete Viertels rente der Invalidenversicherung zu (Urk. 2). 2. Dagegen erhob die Versicherte am 7. Januar 2021 Beschwerde (Urk. 1) und bean tragte, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es sei ihr von August 2014 bis Juli 2017 eine Dreiviertelsrente und anschliessend eine unbefristete Viertelsrente der Invalidenversicherung zu gewähren. Eventualiter sei ein gericht liches medizinisches Gutachten zu veranlassen. Am 15. Februar 2021 (Urk. 7) beantragte die IV-Stelle, die Beschwerde sei abzuweisen, was der Beschwerde füh rerin mit Verfügung vom 16. Februar 2021 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Sie kann Folge von Geburtsge brechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgegliche nen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beein trächtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Bezie hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht in valid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommens ver gleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegen übergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditäts grad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung vom 19. Novem ber 2020 (Urk. 2) damit, dass die Beschwerdeführerin bei guter Gesundheit voll erwerbstätig wäre. Gemäss Gutachter sei sie seit August 2013 in einer ange passten Tätigkeit zu 80 % arbeitsfähig, von August 2014 bis Juli 2017 sei sie in der angestammten Tätigkeit als MPA zu 50 % und seither zu 80 % arbeitsfähig. Unter Berücksichtigung eines leidensbedingten Abzugs von 10 % ergebe sich beim Vergleich des Validen- mit dem Invalideneinkommen ein I nvaliditätsg rad von 40 % bis Ende Oktober 2017 und seither ein solcher von 39 %. Die Be schwerdeführerin habe entsprechend Anspruch auf eine befristete Viertelsrente von Februar 2015 bis Oktober 2017 (S. 4-6). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), auf das Gutachten könne - aus näher dargelegten Gründen - nicht abgestellt werden. Sie habe einen Probetag in der Klinik ihres Rheumatologen absolviert, nachdem es die Beschwerdegegnerin unterlassen habe abzuklären, welche Tätig keiten einer MPA sie noch auszuüben in der Lage sei. Dabei habe sich her ausgestellt, dass die se Tätigkeit nicht umsetzbar sei, da zu viele Einschränkungen bei den einzelnen notwendigen Arbeiten bestünden. Die Arbeits un fähigkeit sei im Urteil des hiesigen Gerichts vom 16. Juli 2018 festgelegt worden und betrage in der angestammten Tätigkeit mindestens 70 %, die restlichen 30 % seien wegen ihrer Einschränk ungen aber nicht verwertbar (S. 5-9). Aufgrund ihrer Ausbildung zur MPA sowie ihres privaten und beruflichen Werdegangs sei es ihr nicht zu mutbar, als Hilfsarbeiterin an einem Fliessband zu sitzen. Dies sei beim Ein kommen in einer Verweistätigkeit zu berücksichtigen. Zudem stelle sich die Frage, ob sie nicht Anrecht auf eine berufliche Wiedereingliederung im Sinne einer Umschulung in einem verwandten Bereich hätte (S. 10-12). 3. 3.1 Prof. Dr. med. A.___, Leitender Arzt im Neurozentrum des Spitals B.___, hielt in seinem Bericht vom 29. Juli 2014 (Urk. 8/41/10-15) fest, seit einer mikrochi rurgischen Foraminotomie und Neurolyse C5 und C6 rechts am 17. Dezember 2013 bestehe eine Armplexuslähmung rechts. Diese habe sich in der Zwischenzeit nur wenig erholt. Die Beschwerdeführerin könne den Ellenbogen nun wieder et was aktiv beugen, nach wie vor den Arm aber nicht abduzieren. Der rechte Dau men sei wie eingeschlafen, auch am radialen Vorderarm sei die Sensibilität deut lich gestört. Sie habe zudem Schmerzen, welche hauptsächlich in der Schulter lokalisiert seien, weil sie ein e « frozen shoulder » erlitten habe. Schmerzen bestän den auch im gesamten rechten Arm, ausstrahlend Richtung Daumen (S. 1). Es handle sich insgesamt um eine hochgradige axonale Läsion der motorischen Zu flüsse zu den Musculi biceps brachii, brachioradialis und deltoideus rechts und zwar im Rahmen der vermuteten proximalen oberen Armplexusläsion rechts be ziehungsweise der nicht ganz sicher auszuschliessenden aber unwahrscheinliche ren kombinierten intraforaminalen Wurzelläsion C5 / C6 rechts. Die Prognose der Läsion sei aufgrund des hochgradigen axonalen Ausfallsmusters und des nun mehr schon mehrmonatigen Verlaufes praktisch ohne Verbesserungstendenz wohl nicht ganz so günstig. Es sei wahrscheinlich, dass es zu einer Defektheilung komme, in etwa einem Jahr werde man von einem Endzustand ausgehen können. Eine Tätigkeit als Arzthelferin sei zumindest teilzeitig mit den hier bestehenden Paresen durchaus ausführbar. Es erstaune, dass die Beschwerdeführerin nicht ar beite beziehungsweise kein Arbeitsversuch erwogen worden sei (S. 4 f.). 3.2 Dr. Y.___ stellte in seinem Gutachten vom 15. Juni 2015 (Urk. 8/49) folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 16): - obere Armplexusläsion rechts Dazu führte er aus, die Beschwerdeführerin sei im November 2013 an der Hals wirbelsäule operiert worden. Nach der Operation habe sie eine Lähmung ihres rechten Armes bemerkt (S. 6). Zu diesem Zeitpunkt sei sie voll arbeitsunfähig gewesen. Die Lähmung habe sich langsam aber kontinuierlich zurückgebildet. Im Zeitpunkt der Untersuchung durch Dr. A.___ im Juli 2014 habe die Arbeitsunfä higkeit noch 50 % betragen. Aufgrund der Anamnese und des neurologischen Erfahrungswissens in Zusammenschau des aktuellen Befundes sei medizintheo retisch davon auszugehen, dass sich die Arbeitsunfähigkeit anschliessend lang sam weiter kontinuierlich bis zum heutigen Untersuchungszeitpunkt vermindert habe (S. 17 f.). Weiterhin beständen auf der dominanten rechten Seite Funktionseinschränkun gen für die seitliche Hebung und Beugung des Armes, für die Hebung nach vorne, insbesondere für die Hebung über 90°, für die Drehung des Unterarmes sowie ausgeprägt für die Drehung der Handfläche nach innen bei gebeugtem Unterarm. Ein seitliches und vorderes Abheben des rechten Armes sei nicht möglich, das Anheben nur kurzzeitig mit einer Trickbewegung und ohne erhebliche Kraftent wicklung, Überkopfarbeiten seien nicht möglich, ebenso wenig Tätigkeiten, die die Bewegung der Hand hinter den Kopf, das Gesäss oder den Rücken erfordern würden. Sehr lange Dauertätigkeiten mit der rechten Hand seien nicht möglich, da hierfür die Mitarbeit des Oberarmes erforderlich und die Armbeugung ein ge schränkt sei. Tätigkeiten mit der Hand und dem Unterarm seien prinzipiell mög lich, die Beschwerdeführerin benötige jedoch häufiger Pausen, da die Hand ra sche r ermüde (S. 16 f. und S. 19). Die aktuelle Arbeitsunfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Arzthel ferin in einer Augenarztpraxis im 60 %-Pensum sei mit 25 % der ursprünglich 60 % einzuschätzen. Bei einer anzunehmenden 24-Stunden-Woche (60 % von 40 Stunden) sei die Arbeitsunfähigkeit auf 6 Stunden einzuschätzen, das Restleis tungsvermögen auf 18 Stunden. Dies ergebe sich daraus, dass ihr prinzipiell na hezu alle Tätigkeiten mit der rechten Hand möglich seien, diese allerdings rascher ermüde und häufiger Pausen gebraucht würden (S. 18 f.). In einer angepassten Tätigkeit, bei der keine Überkopfarbeiten, keine Armhebung rechts und keine länger andauernden Tätigkeiten mit der rechten Hand erforder lich seien, bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 100 %. Zunächst habe sie ebenfalls 0 % betragen und sich bis im Sommer 2014 zunehmend auf 50 % (bezogen auf die ursprünglichen 60 %) gesteigert (S. 19 und S. 21). Die Beschwerdeführerin berichte, dass sie sehr müde sei und viel Übelkeit habe. Sie führe das auf die Medikation zurück (S. 11). Die Arbeitsfähigkeit könne ver bessert werden durch eine langsame, schrittweise, ärztlich überwachte Reduktion der Schmerzmedikation, gegebenenfalls auch Ersatz durch eine weniger sedie rende Medikation, ebenso durch eine weiter angewandte, systematische und kon tinuierliche Physiotherapie (S. 19). 3.3 Dr. med. C.___, Facharzt für Rheumatologie und Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Dr. med. D.___, Fachärztin für Neurologie, Dr. med. E.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Facharzt für Neurologie, und Dr. med. F.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Hämatologie, von der Z.___ stellten in ihrem Gutachten vom 4. März 2020 (Urk. 8/129) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 8): - obere Armplexusläsion rechts mit entsprechenden funktionellen Einschrän kungen des rechten Arms, aufgetreten nach cervicalen Wurzel-dekom primie renden Eingriffen und Cage-Interposition 12/2013 und 01/2014 - muskuläre Dysbalance nach oberer Armplexusparese rechts 2014 - Trauma- und belastungsbezogene Störung - Anpassungsstörung Zudem hielten sie folgende Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest (S. 8): - anamnestisch leichtes Karpaltunnelsyndrom beidseits linksbetont, elektrophy sio logisch bestätigt 12/2019 - chronische Polyarthritis, Erstdiagnose 2011 - intermittierendes Impingement der Rotatorenmanschette rechts bei Ten do pathie - Hypermotilitätstendenz - Hashimoto-Thyreoiditis mit Hypothyreose (substituiert) - arterielle Hypertonie - anamnestisch Asthma bronchiale, medikamentös derzeit nur bei Bedarf the ra piert - Polyallergie (anamnestisch gegen Tierhaare, Hausstaub, Latex, Gräser und Pollen) - unklare Teilinkontinenz (Stuhlinkontinenz) - unklare Nykturie Dazu führten sie aus, die Beschwerdeführerin habe s eit ungefähr August 2013 unter Zervikobrachialgien durch eine schwere mehretagere Diskopathie C4-C7 gelitten. Auf Höhe C6 /7 sei das Neuroforamen links durch eine Diskushernie ein geengt gewesen. Im Dezember 2013 sei eine mikrochirurgische Foraminotomie und Neurolyse C5 /6 rechts problemlos durchgeführt worden, jedoch sei postope rativ eine Armparese rechts feststellbar gewesen, die als obere Armplexusparese rechts beurteilt worden sei. Im Juli 2014 sei die Beschwerdeführerin durch Prof. A.___ eingehend auch neurophysiologisch abgeklärt worden. Es habe sich eine hochgradige axonale Läsion der motorischen Zuflüsse zu den Musculi biceps brachii, brachioradialis und deltoideus rechts gefunden. Differentialdiagnostisch sei eine kombinierte intraforaminale Wurzelläsion C5 /6 rechts erwogen worden, diese sei jedoch unwahrscheinlicher. Am 28. Januar 2014 sei ein zweiter zervi kaler Eingriff mit Ne rve nwurzeldekompression C5 /6 beidseits, Cageinterposition und Plattenosteosynthese erfolgt. Von Seiten der oberen Armplexusläsion hätten sich die motorischen Funktionen zum Teil erholt, nach wie vor leide die Be schwerdeführerin unter aktivitätsabhängigen Schmerzen im Oberarmbereich, vor allem aber auch im Unterarm-Daumenbereich, die dort vor allem als neuro pathisch interpretiert werden müss t en. In Ruhe, ohne Einsatz des rechten Armes, sei sie weitgehend beschwerdefrei und habe in der Zwischenzeit auch die Opiate und das Pregabalin selbst absetzen können. Dadurch habe sie sich auch wieder, wie sie beschrieben habe, «im Kopf viel freier» gefühlt (S. 6). Wie Prof. A.___ schon 2014 beurteilt hab e, sei eine Defektheilung ein getreten. Verglichen mit dem Neurostatus anlässlich der neurologischen Begutachtung vom Juni 2015 sei der Neurostatus in etwa unverändert geblieben. Funktione ll bestän den nach wie vor aufgrund der Armplexusläsion rechts Einschränkungen für die seitliche Hebung des rechten Armes wie auch nach vorne, ausserdem für die Beu gung des rechten Armes im Ellbogen. Überkopfarbeiten seien somit er schwert, ebenso Tätigkeiten, die eine Bewegung der Hand hinter den Kopf oder den Rücken erfordern würden (S. 6). Auf rheumatologischem Gebiet sei 2011 die Diagnose einer rheumatoiden Arthri tis/chronischen Polyarthritis gestellt worden. Seither laufe die medikamentöse Be handlung ununterbrochen in Form des Immunsuppressivums Leflumo nid / Ara v a oral und von niedrig dosiertem Prednison. Diese Erkrankung schein e sich in einer absolut ruhigen Phase zu befinden, die Beschwerdeführerin nenn e keine aktu ellen, damit zu erklärenden Beschwerden. Die im Bereich der rechten Schulter und des Arms eingetretene Paresensituation steh e in Zusammenhang mit neuro kompressiven Vorgängen an der HWS, welche Ende 2013/Anfang 2014 aktiv ge worden seien und zu den oben dargestellten Abläufen geführt hätten. Im Verlauf seien zusätzlich an der rechten Schulter intermittierende Reizerscheinungen der Rotatorenmanschette auf getreten, welche jeweils günstig auf antientzündl iche Steroidinjektion en angesprochen hätten. Zurzeit bestehe keine derartige Aktivi tät, die passive Schultermotilität sei völlig frei und schmerzlos, es würden sich funktionell praktisch ausschliesslich die bestehenden Paresen aus wirken, wobei sich diese Situation mit derjenigen einer sekundären muskulären Dysbalance überschneide (S. 6-7). Aus psychiatrischer Sicht könne festgehalten werden, dass bei der Beschwerde führerin ein komplexes Störungsbild vorlieg e, das sich aus einer Traumafol ge störung und einer depressiven Komponente zusammensetz e, die als Anpassungs störung ge werte t werde. Sie sei durch die beiden genannten Störungen in ihrer Arbeitsfähigkeit um 20 % eingeschränkt (S. 7). Aus rein internistischer Sicht besteh e keine Einschränkung für die bisherige und angepasste Tätigkeiten, die Arbeitsfähigkeit betrage 100 % unter Beachtung des im internistischen Gutachten genannten Belastungsprofils ( Kontinenz proble m atik, Allergenexposition; S. 7 ). Aus neurologischer Sicht habe d ie Beschwerdeführerin Schwierigkeiten bei der E l evation des rechten Armes nach vorne und bei seitlicher Anhebung, ausserdem eine Einschränkung für die Beugung des rechten Armes und damit Schwie rig keiten, Tätigkeiten auszuführen, die diese Bewegungsumfänge erfor dern würden. Ü berkopfarbeiten seien nicht möglich, ebensowenig Tätigkei ten, die eine Bewe gung des Arms hinter den Kopf oder hinter das Gesäss beziehungsweise hinter den Rücken verlangen würden. Bei einer oberen Armplexusläsion sei die Funktion der Hand nur wenig eingeschränkt, hingegen seien sehr lange Dauertätigkeiten mit der rechten Hand für die Beschwerdeführerin ermüdend. Sie könne zwar mit der Hand Tätigkeiten ausführen, benötige jedoch etwas mehr Pausen (S. 9). A uch aus rheumatologischer Sicht zeige sich die Problematik der Beschwerde führerin eindeutig durch Funktionsverluste in der Verfügbarkeit des rechten Arms, der aktiv nur knapp unter die Horizon tale angehoben werden könne und auch in kleineren Bewegungsgraden eine gewisse Belastungsschwäche zeig e. Damit seien Tätigkeiten mit Kraftanforderung an die rechte Hand beziehungsweise Arm/ Schulter deutlich eingeschränkt, insbesondere das Heben von Gegenständen über die Horizontale verunmög l icht, während Aktivitäten nur tragender Art mit hän gen dem Arm unbeeinträchtigt seien (S. 9). Im psychiatrischen Belastungsprofil lägen bei der Beschwerdeführerin einzig leichte Beeinträchtigungen der Fähigkeit zu Selbstbehauptung, Umstellungen und Spontanaktivitäten sowie zu Flexibilität vor (S. 9). Aus internistischer Sicht besteh e keine Einschränkung für sämtliche Tätigkeiten. Das Belastungsprofil könne gegebenenfalls jedoch verbessert werden durch wei tere Abklärung der Kontinenzbeschwerden mit entsprechender proktologischer Vorstellung ( S. 9 ). In der angestammten Tätigkeit bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 80 % bezogen auf ein 100 %-Pensum. Wahrscheinlich habe die Arbeitsfähi gkeit im ange stammten Beruf als MPA zum Zeitpunkt der Untersuchung bei Prof. A.___ am 29. Juli 2014 etwa 50 % betragen. Wann genau im weiteren Verlauf eine Steigerung möglich gewesen sei, lasse sich retrospektiv nicht einschätzen. Es lasse sich einzig sagen, dass seit Absetzen der zentral wirkenden Medikamente, also seit spätestens November 2019 (Absetzen von Pregaba l in ), eine 80%ige Arbeits fähigkeit angenommen werden könne. I n einer leidensangepassten Tätigkeit be trage die Arbeitsfähigkeit 80 %. Die Problematik und damit die Reduktion der Arbeitsfähigkeit um 20 % bestehe aus psychiat rischer Sicht seit mindestens dem 24. August 2013. Damals seien die entsprechenden Probleme bereits dokumentiert worden. Die Gesamtarbeitsfähigkeiten ergäben sich integrativ aus der neurolo gischen, rheumatologischen und psychiatrischen Beurteilung ohne rechnerische Kumulation (S. 10- 12). 3.4 Dr. med. G.___, Rheumatologie, von der Klinik H.___ hielt am 15. August 2020 seine Beobachtungen anlässlich eines am 15. Juli 2020 bei ihm absolvierten Pro be arbeits tages der Beschwerdeführerin wie folgt fest (Urk. 3): Beim Bedienen des Röntgengerätes seien das Drehen der Rönt genröhre und das Anziehen der B lei schürze wegen zu wenig Kraft im rechten Arm nicht möglich, das Röntgen von Patienten sei damit nicht möglich. Bei der Blutentnahme seien das Bedienen des Butterflys respektive der Nadel wegen Feinmotorik und Sensibilitätsempfinden nicht möglich. Das Versorgen der Medikamente in höheren Etagen sei wegen feh lender Kraft nicht beziehungsweise ausschliesslich linksseitig möglich, wegen mus kulären Verspannungen und Schmerzen sei di es auch nicht länger als 30 Minuten am Stück möglich. Computer-Arbeiten respektive Berichte schreiben seien nicht möglich da nach 5 Minuten muskuläre Verspannungen und Schmerzen aufträten und die Geschwindigkeit verlangsamt sei (S. 1). Die DXA-Messung sei nicht mög lich wegen der Lagerung des Patienten. Beim Empfang/Telefon beständen am Telefon Einschränkungen wegen Angabe einer Hörschwäche, die PC-Arbeiten seien nicht möglich, da über längere Zeit muskuläre Verspannungen und Schmer zen aufträten, beim Schreiben verschlechtere sich im Verlauf das Schreibbild. Als Gesamteindruck sei eine Tätigkeit als MPA nicht umsetzbar. Hierzu seien zu viele Einschränkungen bei einzelnen notwendigen Arbeiten vorhanden. Zwar gebe es auch Praxen, wo nicht geröntgt werde, doch würden dort andere Arbeiten an fallen (S. 2). 4. Mit Blick auf die Abklärungen der Beschwerdegegnerin (Urk. 8/118) ist vorliegend unbestritten und ausgewiesen, dass die Beschwerdeführerin bei guter Gesundheit zu 100 % erwerbstätig wäre. 5. 5.1 Das polydisziplinäre Gutachten der Z.___ vom 4. März 2020 (E. 3.3 hievor ) beruht auf den erforderlichen allgemeininternistischen, rheumatolo gi schen, psy chi atrischen und neurologischen Untersuchungen, ist für die streitigen Belange umfassend und wurde in Kenntnis der fallrelevanten Vorakten erstellt. Die Gutachter legten die medizinischen Zusammenhänge einleuchtend dar, beur teilten die medizinische Situation überzeugend und setzten sich mit den ge klagten Beschwerden und dem Verhalten der Beschwerdeführerin auseinander. Sie zeigten auf, dass die 2011 diagnostizierte rheumatoide Arthritis/chronische Polyarthritis derzeit unauffällig verläuft und die Beschwerdeführerin keine diesb e züglichen Beschwerden nennt. Die an der rechten Schulter intermittierend auf getretenen Reizerscheinungen der Rotatorenmanschette sprechen zudem jeweils günstig auf antientzündliche Steroidinjektionen an und es besteht momentan keine derartige Aktivität (S. 6-7). Die Gutachter hielten fest, dass bei der Be schwerdeführerin aus psychiatrischer Sicht ein komplexes Störungsbild vorliegt, das sich aus einer Traumafolgestörung und einer depressiven Komponente zu sammensetzt, und zu einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in jeglicher Tätig keit um 20 % führt (S. 7). Weiter legten sie ausführlich dar, dass nach einer im Dezember 2013 durchgeführten mikrochirurgischen Foraminotomie und Neuro ly se C5 /6 eine Armplexusparese rechts aufgetreten ist. Die motorischen Funktionen haben sich seither teilweise erholt, nach wie vor bestehen aber Einschränkungen für die seitliche Hebung des dominanten rechten Armes wie auch nach vorne, ausserdem für die Beugung des rechten Armes im Ellbogen, Überkopfarbeiten sind erschwert, ebenso Tätigkeiten, die eine Bewegung der Hand hinter den Kopf oder den Rücken erfordern. Dauertätigkeiten mit der rechten Hand sind für die Be schwerdeführerin zudem ermüdend und es werden mehr Pausen benötigt. Auf grund der Funktionsverluste der rechten oberen Extremität erachteten die Gut achter die Leistungsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als MPA als um 20 % e ingeschränkt (S. 6, S. 9 und S. 11). Die Gutachter gelangten so dann zum be gründeten Schluss, dass die Beschwerdeführerin in ihrer angestammten Tätigkeit seit spätestens November 2019 zu 80 % und in jeglicher angepassten Tätigkeit seit mindestens dem 24. August 2013 ebenfalls zu 80 % arbeitsfähig ist. 5.2 Die Beschwerdeführerin ist gemäss den Gutachtern der Z.___ in ihrer angestammten Tätigkeit als MPA aus medizintheoretischer Sicht um 20 % ein geschränkt. Daneben muss sie gemäss Gutachten von gewissen Arbeitsvorgängen wie dem Heben/Transferieren von Patienten oder anderen Lasten grösser als 10 kg sowie von jeglicher Überkopfarbeit entlastet werden (Urk. 8/129 S. 33, S. 44 f.). Dies führt im Ergebnis zu einer weitgehenderen Einschränkung. Dr. G.___ berichtete denn auch nach einem Probearbeitstag in seiner Praxis, dass eine erwerbliche Umsetzung der Arbeitsfähigkeit im Umfang von 80 % nicht möglich ist. So ist nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin beim Empfang und der schriftlichen und telefonischen Korrespondenz mit den Kunden eingeschränkt ist, kann sie doch ihren dominanten rechten Ellbogen nicht mehr beschwerdefrei beugen und deshalb den Computer nur erschwert bedienen, auch beim Heraus suchen von Patientendossiers ist sie eingeschränkt, nachdem sie den rechten Arm aktiv nur knapp unter die Horizontale anheben kann. Aus demselben Grund ist das Einräumen und Herausholen von Medikamenten in höheren Etagen nicht möglich, für das Bedienen des Röntgengerätes fehlt ihr zudem die Kraft im rechten Arm. Gemäss der Stellenbeschreibung im Standortgespräch vom 3. Okto be r 2014 (Urk. 8/29/2) umfasst die Arbeit als MPA unter anderem Empfang, Röntgen, Labor und Blutentnahme. Nachdem die Beschwerdeführerin einen Gross teil dieser Arbeiten ohne Hilfe von Drittpersonen nicht ausüben kann, vermochte und ver mag sie eine Tätigkeit in diesem Berufsumfeld höchstens in einem geringen Pen sum umzusetzen, eine 80%ige Tätigkeit ist ihr hingegen nicht möglich. Die Beschwerdegegnerin berücksichtigte bei der Berechnung des Invalidenein kom m ens entsprechend zu Recht lediglich die Arbeitsfähigkeit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit. Nachdem für die Berechnung des Invaliditätsgrades lediglich die Arbeitsfähigkeit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit relevant ist, kann offen bleiben, in welchem exakten Umfang die Beschwerdeführerin in ihrer angestammten Tätigkeit als MPA noch arbeitsfähig wäre. Ebenso kann offen bleiben, ob sie ge mäss Gutachter Dr. Y.___ in der angestammten Tätigkeit in einem 100 %-Pen sum zu 25 % oder zu 55 % arbeitsunfähig wäre (vgl. E. 3.2 hievor ), wobei Dr. Y.___ die spezifische Tätigkeit in einer Augenarztpraxis als angesta mmte Tätigkeit betrachtet hatte (vgl. Urk. 8/49 S. 6 f. und S. 18 f.), und ob seit dessen Begutachtung der neurologische Zustand unverändert geblieben ist. Im Hinblick auf die Ausführungen der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 5 und S. 7-20) ist jedoch festzuhalten, dass das Sozialversicherungsgericht in den Erwägungen des Urteil s vom 16. Juli 2018, auf welche das Dispositiv verwies, festhielt, in Bezug auf den medizinischen Sachverhalt drängten sich in ver schie dener Hinsicht ergänzende Abklärungen und Klarstellungen auf, zu welchem Zweck die Sache zurückzuweisen sei. Gestützt auf dieses Urteil war die Be schw er degegnerin zu ergänzenden Abklärungen der Arbeitsfähigkeit sowohl aus neuro lo gischer beziehungsweise somatischer und aus psych iatrischer Sicht ver pflichtet (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_42/2015 vom 16. September 2015 E. 3 ). In welcher Form diese ergänzenden Abklärungen vorzunehmen sind – mittels ergänzender Anfrage an Dr. Y.___ und zusätzlicher psychiatrischer Beurteilung (und gegebenenfalls mit interdisziplinärem Konsens) oder mittels eines inter dis ziplinären Gutachtens - gab das Gericht nicht vor (Urk. 8/86). Es trifft damit nicht zu, dass die Beschwerdegegnerin mit der Einholung des Gutachtens der Z.___ den Erwägungen im Rückweisungsurteil nicht Folge geleistet oder sie ihre Befugnisse überschritten hätte (Urk. 1 S. 8 f.). Die Beschwerdegegnerin war zudem nachgerade verpflichtet, die weitere Entwicklung des Gesundheits zu stan des – auch aus neurologischer Sicht - bis zum Erlass der neuen Verfügung vom 19. November 2020 abzuklären. Von einer unzulässigen Einholung einer « second opinion » ist nicht auszugehen ( BGE 136 V 156 E. 3.3 ). Zudem wurde wede r d ie Abklärungspflicht verletzt noch das rechtliche Gehör verweigert (Urk. 1 S. 10). Auf die Ergebnisse der Begutachtung der Z.___ kann vielmehr – wie erwähnt - abgestellt werden (vgl. auch vorne E. 5.1). Zudem resultiert sowohl bei einer Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit von 80 % gemäss den Gutachtern der Z.___ als auch bei der von der Beschwerdeführerin angenommenen Arbeitsfähigkeit von 70 % (Urk. 1 S. 10) derselbe Rentenanspruch (vgl. E. 6.6 hernach). Von weiteren medizini schen Abklärungen - insbesondere dem von der Beschwerdeführerin beantragten ge richtlichen Gutachten (Urk. 1 S. 2) - sind keine zusätzlichen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb darauf in antizi pier ter Beweiswürdigung ( vgl. BGE 122 V 157 E. 1d mit Hinweisen) zu verzichten ist. 6. Zu prüfen bleibt, wie sich das Leistungsvermögen in wirtschaftlicher Hinsicht auswirkt. 6.1 Gestützt auf die Ausführungen des hiesigen Gerichts in E. 6 seines Urteils vom 16. Juli 2018 (Prozess-Nr. IV.2017.00006; Urk. 8/86) sowie die LSE 2014 legte die Beschwerdeführerin das Valideneinkommen auf Fr. 64'663.30 und das Invaliden einkommen auf Fr. 54'062.-- bezogen auf ein 100 %-Pensum per 2015 fest (Urk. 8/130 S. 1). Darauf ist abzustellen. 6.2 Soweit die Beschwerdegegnerin den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin je doch per 2017 neu berechnete (vgl. Urk. 8/130/2), ist darauf hinzuweisen, dass eine Rente gestützt auf Art. 17 Abs. 1 ATSG unter anderem bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar ist. Wie bereits dargelegt, hat sich d ie Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit nach Juli 2014 zwar verbessert, nach wie vor vermag sie aber eine Arbeit in diesem Berufsumfeld lediglich in einem sehr geringen Pensum umzusetzen. Bei der Berechnung des Invalideneinkommens ist deshalb lediglich die Arbeits fähig keit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit zu berücksichtigen, welche sich nach gutachterlicher Einschätzung seit August 2013 unbestritten nicht ver ändert hat. Bei einem bezüglich der massgeblichen Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit unveränderten Gesundheitszustand liegt k ein Revisions grund vor, welcher eine Neubeurteilung des Rentenanspruchs erlauben würde. Ohnehin begründete die Beschwerdegegnerin nicht, inwiefern sich der Ge sund heitszustand in der angestammten Tätigkeit gerade im Juli 2017 markant ver bessert haben soll. Die Gutachter der Z.___ vermochten den Verlauf retrospektiv nicht ein zu schätzen, sondern erachteten die 80%ige Arbeitsfähigkeit lediglich als spätestens ab November 2019 erstellt (E. 3.3 hievor ). Soweit PD. Dr. med. I.___, FA Neurologie, vom Regionalen Ärztlichen Dienst daraus ohne weitere Begründung tentativ eine 80%ige Arbeitsfähigkeit ab 22. Juli 2017 ab leitete (Urk. 8/131/8), kann ihm mangels medizinischer Grundlage nicht gefolgt werden. Für eine Rentenbefristung bleibt entsprechend kein Raum. 6.3 6.3.1 Die Beschwerdegegnerin berücksichtigte bei der Berechnung des Invaliden ein kommens einen leidensbedingten Abzug von 10 %, wohingegen die Beschwerde führerin einen solchen von 20-25 % als angemessen erachtet e. 6.3.2 Wird das Invalideneinkommen auf der Grundlage von statistischen Durch sch nitts werten ermittelt, ist der entsprechende Ausgangswert (Tabellenlohn) allenfalls zu kürzen. Damit soll der Tatsache Rechnung getragen werden, dass persönliche und berufliche Merkmale, wie Art und Ausmass der Behinderung, Lebensalter, Dienst jahre, Nationalität oder Aufenthaltskategorie und Beschäfti gungsgrad Auswir kungen auf die Lohnhöhe haben können (BGE 124 V 321 E. 3b / aa ). Aufgrund dieser Faktoren kann die versicherte Person die verbliebene Arbeitsfähigkeit auch auf einem ausgeglichenen Arbeitsmarkt möglicherweise nur mit unterdurch schnittlichem erwerblichem Erfolg verwerten. Der Abzug soll aber nicht auto ma tisch erfolgen. Er ist unter Würdigung der Umstände im Einzel fall nach pflicht gemässem Ermessen gesamthaft zu schätzen und darf 25 % nicht übersteigen (vgl. BGE 135 V 297 E. 5.2, 134 V 322 E. 5.2 und 126 V 75 E. 5b / aa -cc). Die Rechtsprechung gewährt insbesondere dann einen Abzug auf dem Invalidenein kommen, wenn eine versicherte Person selbst im Rahmen körperlich leichter Hilfsarbeitertätigkeit in ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt ist (BGE 126 V 75 E. 5a / bb ). Zu beachten ist jedoch, dass allfällige bereits in der Beurteilung der medizinischen Arbeitsfähigkeit enthaltene gesundheitliche Einschränkungen nicht zusätzlich in die Bemessung des leidensbedingten Abzugs einfliessen und so zu einer doppelten Anrechnung desselben Gesichtspunkts führen dürfen (BGE 146 V 16 E. 4.1 mit Hinweisen). Nach ständiger Rechtsprechung darf das (kantonale) Sozialversicherungsgericht sein Ermessen, wenn es um die Beurteilung des Tabellenlohnabzuges gemäss BGE 126 V 75 geht, nicht ohne triftigen Grund an die Stelle desjenigen der Ver waltung setzen; es muss sich auf Gegebenheiten abstützen können, welche seine abweichende Ermessensausübung als naheliegender erscheinen lassen (BGE 137 V 71 E. 5.2 und 126 V 75 E. 6). Wurde bei der Festsetzung der Höhe des Abzugs vom Tabellenlohn ein Merkmal oder ein bestimmter Aspekt eines Merkmals zu Unrecht nicht berücksichtigt oder zu Unrecht berücksichtigt, hat die Beschwer de instanz den Abzug gesamthaft neu zu schätzen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_808/2015 vom 29. Februar 2016 E. 3.4.3 und 8C_113/2015 vom 26. Mai 2015 E. 3.2 ). Mit Bezug auf den behinderungs- beziehungsweise leidensbedingten Abzug ist zu beachten, dass das medizinische Anforderungs- und Belastungsprofil eine zum zeitlich zumutbaren Arbeitspensum tretende qualitative oder quantitative Ein schrän kung der Arbeitsfähigkeit darstellt, wodurch in erster Linie das Spektrum der erwerblichen Tätigkeiten (weiter) eingegrenzt wird, welche unter Berück sichtigung der Fähigkeiten, Ausbildung und Berufserfahrung der versicherten Person realistischerweise noch in Frage kommen. Davon zu unterscheiden ist die Gegenstand des Abzugs vom Tabellenlohn bildende Frage, ob mit Bezug auf eine konkret in Betracht fallende Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage vergli chen mit einem gesunden Mitbewerber nur bei Inkaufnahme einer Lohneinbusse reale Chancen für eine Anstellung bestehen (Urteil des Bundesgerichts 8C_297/2018 vom 6. Juli 2018 E. 3.5). Ist von einem genügend breiten Spektrum an zumutbaren Verweisungstätigkeiten auszugehen, können unter dem Titel leidensbedingter Abzug grundsätzlich nur Umstände berücksichtigt werden, die auch auf einem ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 16 ATSG) als ausserordentlich zu bezeichnen sind ( Urteil des Bundesgerichts 8C_725/2020 vom 22. Dezember 2020 E. 4.4.1 mit Hinweis). Der Umstand, dass nur noch leichte Tätigkeiten zumutbar sind, ist indes kein Grund für einen leidensbedingten Abzug, zumal der Tabellenlohn im Kompe tenzniveau 1 bereits eine Vielzahl von leichten und mittelschweren Tätigkeiten umfasst (Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2019 vom 8. Oktober 2019 E. 4.3.2). Der Umstand, dass die Stellensuche altersbedingt erschwert sein mag, fällt als invaliditätsfremder Faktor regelmässig ausser Betracht (Urteil des Bundesgerichts 8C_219/2019 vom 30. September 2019 E. 5.3; vgl. auch Urteil 8C_312/2017 vom 22. November 2017 E. 3.3.2). Die lange Abwesenheit vom Arbeitsmarkt rechtfertigt bei Hilfstätigkeiten im untersten Kompetenzniveau rechtsprechungsgemäss keinen Abzug (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_223/2020 vom 25. Mai 2020 E. 4.3.5 mit Hinweisen). Bei Versicherten, die aus gesundheitlichen Gründen nur noch teilzeitlich erwerbs tätig sein können, ist unter dem Titel «Beschäftigungsgrad» ein Abzug vom Tabel lenlohn vorzunehmen, wenn Teilzeitarbeit nach der im konkreten Fall anwend baren Tabelle vergleichsweise weniger gut entlöhnt wird als eine Vollzeittätigkeit (Urteil 8C_805/2016 vom 22. März 2017 E. 3.2 mit Hinweisen). Dagegen recht fertigt der Umstand, dass die versicherte Person zwar ganztags arbeitsfähig, hierbei aber nur reduziert leistungsfähig ist, grundsätzlich keinen Abzug vom Tabellenlohn (Urteil des Bundesgerichts 9C_421/2017 vom 19. September 2017 E. 2.1.1 unter Hinweis auf Urteil 9C_581/2016 vom 24. Januar 2017 E. 3). Bei Frauen im Kompetenzniveau 1 (bis LSE 2010 Anforderungsniveau 4) weisen die Statistiken für Teilzeitarbeit zwischen 50 % und 89 % höhere Löhne als für Voll beschäftigung aus. Damit entfällt hier die Rechtfertigung für einen Tabel len lohnabzug wegen Teilzeitarbeit (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_712/2012 vom 30. November 2012 E. 4.2.2 unter Bezugnahme auf LSE 2008 und 2010 und 9C_72/2017 vom 19. Juli 2017 E. 4.3 unter Bezugnahme auf LSE 2012 und 2014). 6.3.3 Die Beschwerdeführerin leidet an erheblichen Funktionseinschränkun gen des rechten Oberarmes, die seitliche Hebung des rechten Armes wie auch nach vorne ist ebenso erschwert wie die Beugung des rechten Armes im Ellbogen. So kann der rechte Arm nur bis knapp unter die Horizontale angehoben werden und zeigt auch in kleineren Bewegungsgraden eine gewisse Belastungsschwäche. Damit sind Tätigkeiten mit Kraftanforderung an die rechte Hand beziehungsweise den rechten Arm oder die rechte S chulter deutlich eingeschränkt, insbesondere das Heben von Gegenständen über die Horizontale ist verunmöglicht. Auch Über kopfarbeiten und Tätigkeiten, die eine Bewegung der Hand hinter den Kopf oder den Rücken erfordern, sind nicht möglich. Die Beschwerdeführerin ist somit auch im Rahmen von körperlich leichte n Hilfs arbeitertätigkeit en zusätzlich eingeschränkt, was einen Leidensabzug von 10 % rechtfertigt. Der Umstand, dass sie für lange Dauertätigkeiten mit der rechten Hand mehr Pausen benötigt, ist in der um 20 % reduzierten Arbeitsfähigkeit hingegen bereits berücksichtigt und vermag nicht zusätzlich in die Bemessung des leidensbedingten Abzugs einzufliessen, da dies sonst zu einer doppelten An rechnung derselben Beeinträchtigung führen würde. Auch ihr fortgeschrittenes Alter, die lange Abwesenheit vom Arbeitsmarkt, fehlende Vorkenntnisse in einer angepassten Hilfsarbeitertätigkeit sowie der Beschäftigungsgrad rechtfertigen mit Blick auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung keinen höheren Tabellenlohn abzug. Es besteht damit k ein Anlass in das Ermessen der Beschwerdegegnerin einzugreifen und es ist von einem leidensbedingten Abzug von 10 % auszugehen. 6.4 Soweit die Beschwerdeführerin geltend machte, es sei ihr aufgrund ihres privaten und beruflichen Werdegangs nicht zumutbar in einer Hilfsarbeitertätigkeit ausserhalb des Pflegebereichs zu arbeiten, ist darauf hinzuweisen, dass bei einer Hilfstätigkeit im Gesundheitswesen ein höherer Invalidenlohn resultieren und ein Rentenanspruch entfallen würde. Ob die Beschwerdeführerin Anspru ch auf eine Umschulung für eine angepasste Tätigkeit im Pflegebereich hat, kann jedoch vor liegend offen bleiben, nachdem sie zu einer solchen nicht bereit ist, solange ihre Mutter lebt (vgl. Urk. 8/129/10). Ohnehin erscheint es m it Blick auf das ihr zumutbare Belastungsprofil fraglich, inwiefern sich eine angepasste Tätigkeit im Pflegebereich noch erwerblich umsetzen lässt. Einschränkungen in der Anpas sungs fähigkeit sind bei der Beschwerdeführerin nicht vorhanden und die Um stellungsfähigkeit ist lediglich leicht beeinträchtigt (E. 3.3 hievor ). S ie hat zudem bereits mehrfach ihren Arbeitgeber gewechselt (vgl. Urk. 8/59), sodass nicht einzusehen ist, weshalb sie eine Tätigkeit als Hilfsarbeiterin ausserhalb des Ge sund heitswesens nicht ausüben könnte und weshalb ihr eine solche nicht zu mutbar sein soll. Für die Berechnung des Invalideneinkommens ist deshalb auf das Einkommen gemäss LSE 2014 TA 1, Kompetenzniveau 1, Total, Frauen, abzu stellen. 6.5 Unter Berücksichtigung eines leidensbedingten Abzugs von 10 % ergibt sich so mit per 2015 ein Invalideneinkommen von Fr. 38'924.65 in der der Beschwer de führerin zumutbaren leidensangepassten Tätigkeit in einem 80 %-Pensum be zie hungsweise von Fr. 34'059.05 bei der von der Beschwerdeführerin angenom menen 70%igen Arbeitsfähigkeit. 6.6 Bei Vergleich des Validen- mit dem Invalideneinkommen ergibt sich ein Invali ditätsgrad von 39.8 % (beziehungsweise 47.3 % bei einer 70%igen Arbeits fähig keit) und entsprechend ein Anspruch auf eine unbefristete Viertelsrente ab 1. Februar 2015 (Anmeldung zum Leistungsbezug am 8. August 2014 plus 6 Mona te, Art. 29 Abs. 1 und 3 IVG). Die Beschwerde ist demnach teilweise gutzuheissen. 7. 7.1 Die Kosten des Verfahrens gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 9 00.-- festzusetzen und entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der in erheblichem Umfang un terliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 7.2 Der Beschwerdeführerin steht dementsprechend eine ungekürzte Prozessent schä digung zu, welche vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Be deutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitauf wand und den Barauslagen festge setzt wird (§ 34 Abs. 1 und 3 des Gesetz es über das Sozialversiche rungsgericht, GSVGer ). Entsprechend ist ihr eine solche von Fr. 2‘200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen. Das Gericht erkennt: 1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversiche rungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 19. November 2020 insofern abgeändert, als festgestellt wird, dass die Beschwerdeführerin auch über Oktober 2017 hinaus Anspruch auf eine Viertelsrente der Invalidenversicherung hat. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 9 00.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent -schädigung von Fr. 2‘200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubLanzicher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2021.00006 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens Ersatzrichterin Tanner Imfeld Gerichtsschreiberin Lanzicher Urteil vom 28. April 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi goldbach law Gustav- Siber Weg 4, Postfach 645, 8700 Küsnacht ZH gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 Die 1959 geborene X.___ war zuletzt vom 1. Dezember 2012 bis 30. November 2013 als Medizinische Praxisassistentin (MPA) angestellt. Am 8. August 2014 meldete sie sich unter Hinweis auf unter anderem eine Lähmung des rechten Arms infolge einer Diskushernienoperation bei der Invalidenversiche rung zum Leistungsbezug an (Urk. 8/20 und Urk. 8/29/4). Die Sozialversiche rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte medizinische und erwerbliche Abklärungen und liess die Versicherte insbesondere durch Dr. med. Y.___, Fach arzt für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Facharzt für Neurologie, neurolo gisch begutachten (Expertise vom 15. Juni 2016; Urk. 8/49). Mit Verfügung vom 21. November 2016 (Urk. 8/75) wies sie das Leistungsbegeh ren ab. Die von der Versicherten dagegen erhobene Beschwerde vom 4. Januar 2017 (Urk. 8/76/3-21) hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 16. Juli 2018 (Prozess-Nr. IV.2017.00006; Urk. 8/86) in dem Sinne gut, als dass es die Sache zur weiteren Abklärung und neuem Entscheid an die IV-Stelle zurückwies. 1.2 Die IV-Stelle tätigte in der Folge erneut medizinische und erwerbliche Abklä run gen, veranlasste insbesondere eine Abklärung im Haushalt (Bericht vom 31. Mai 2019; Urk. 8/118) und liess die Versicherte durch das Zent r um Z.___ polydisziplinär begutachten (Expertis e vom 4. März 2020; Urk. 8/129). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 8/133 und Urk. 8/139) sprach sie der Versicherten mit Verfügung vom 19. November 2020 eine von Februar 2015 bis Oktober 2017 befristete Viertels rente der Invalidenversicherung zu (Urk. 2). 2. Dagegen erhob die Versicherte am 7. Januar 2021 Beschwerde (Urk. 1) und bean tragte, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es sei ihr von August 2014 bis Juli 2017 eine Dreiviertelsrente und anschliessend eine unbefristete Viertelsrente der Invalidenversicherung zu gewähren. Eventualiter sei ein gericht liches medizinisches Gutachten zu veranlassen. Am 15. Februar 2021 (Urk. 7) beantragte die IV-Stelle, die Beschwerde sei abzuweisen, was der Beschwerde füh rerin mit Verfügung vom 16. Februar 2021 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Sie kann Folge von Geburtsge brechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgegliche nen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beein trächtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Bezie hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht in valid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommens ver gleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegen übergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditäts grad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung vom 19. Novem ber 2020 (Urk. 2) damit, dass die Beschwerdeführerin bei guter Gesundheit voll erwerbstätig wäre. Gemäss Gutachter sei sie seit August 2013 in einer ange passten Tätigkeit zu 80 % arbeitsfähig, von August 2014 bis Juli 2017 sei sie in der angestammten Tätigkeit als MPA zu 50 % und seither zu 80 % arbeitsfähig. Unter Berücksichtigung eines leidensbedingten Abzugs von 10 % ergebe sich beim Vergleich des Validen- mit dem Invalideneinkommen ein I nvaliditätsg rad von 40 % bis Ende Oktober 2017 und seither ein solcher von 39 %. Die Be schwerdeführerin habe entsprechend Anspruch auf eine befristete Viertelsrente von Februar 2015 bis Oktober 2017 (S. 4-6). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), auf das Gutachten könne - aus näher dargelegten Gründen - nicht abgestellt werden. Sie habe einen Probetag in der Klinik ihres Rheumatologen absolviert, nachdem es die Beschwerdegegnerin unterlassen habe abzuklären, welche Tätig keiten einer MPA sie noch auszuüben in der Lage sei. Dabei habe sich her ausgestellt, dass die se Tätigkeit nicht umsetzbar sei, da zu viele Einschränkungen bei den einzelnen notwendigen Arbeiten bestünden. Die Arbeits un fähigkeit sei im Urteil des hiesigen Gerichts vom 16. Juli 2018 festgelegt worden und betrage in der angestammten Tätigkeit mindestens 70 %, die restlichen 30 % seien wegen ihrer Einschränk ungen aber nicht verwertbar (S. 5-9). Aufgrund ihrer Ausbildung zur MPA sowie ihres privaten und beruflichen Werdegangs sei es ihr nicht zu mutbar, als Hilfsarbeiterin an einem Fliessband zu sitzen. Dies sei beim Ein kommen in einer Verweistätigkeit zu berücksichtigen. Zudem stelle sich die Frage, ob sie nicht Anrecht auf eine berufliche Wiedereingliederung im Sinne einer Umschulung in einem verwandten Bereich hätte (S. 10-12). 3. 3.1 Prof. Dr. med. A.___, Leitender Arzt im Neurozentrum des Spitals B.___, hielt in seinem Bericht vom 29. Juli 2014 (Urk. 8/41/10-15) fest, seit einer mikrochi rurgischen Foraminotomie und Neurolyse C5 und C6 rechts am 17. Dezember 2013 bestehe eine Armplexuslähmung rechts. Diese habe sich in der Zwischenzeit nur wenig erholt. Die Beschwerdeführerin könne den Ellenbogen nun wieder et was aktiv beugen, nach wie vor den Arm aber nicht abduzieren. Der rechte Dau men sei wie eingeschlafen, auch am radialen Vorderarm sei die Sensibilität deut lich gestört. Sie habe zudem Schmerzen, welche hauptsächlich in der Schulter lokalisiert seien, weil sie ein e « frozen shoulder » erlitten habe. Schmerzen bestän den auch im gesamten rechten Arm, ausstrahlend Richtung Daumen (S. 1). Es handle sich insgesamt um eine hochgradige axonale Läsion der motorischen Zu flüsse zu den Musculi biceps brachii, brachioradialis und deltoideus rechts und zwar im Rahmen der vermuteten proximalen oberen Armplexusläsion rechts be ziehungsweise der nicht ganz sicher auszuschliessenden aber unwahrscheinliche ren kombinierten intraforaminalen Wurzelläsion C5 / C6 rechts. Die Prognose der Läsion sei aufgrund des hochgradigen axonalen Ausfallsmusters und des nun mehr schon mehrmonatigen Verlaufes praktisch ohne Verbesserungstendenz wohl nicht ganz so günstig. Es sei wahrscheinlich, dass es zu einer Defektheilung komme, in etwa einem Jahr werde man von einem Endzustand ausgehen können. Eine Tätigkeit als Arzthelferin sei zumindest teilzeitig mit den hier bestehenden Paresen durchaus ausführbar. Es erstaune, dass die Beschwerdeführerin nicht ar beite beziehungsweise kein Arbeitsversuch erwogen worden sei (S. 4 f.). 3.2 Dr. Y.___ stellte in seinem Gutachten vom 15. Juni 2015 (Urk. 8/49) folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 16): - obere Armplexusläsion rechts Dazu führte er aus, die Beschwerdeführerin sei im November 2013 an der Hals wirbelsäule operiert worden. Nach der Operation habe sie eine Lähmung ihres rechten Armes bemerkt (S. 6). Zu diesem Zeitpunkt sei sie voll arbeitsunfähig gewesen. Die Lähmung habe sich langsam aber kontinuierlich zurückgebildet. Im Zeitpunkt der Untersuchung durch Dr. A.___ im Juli 2014 habe die Arbeitsunfä higkeit noch 50 % betragen. Aufgrund der Anamnese und des neurologischen Erfahrungswissens in Zusammenschau des aktuellen Befundes sei medizintheo retisch davon auszugehen, dass sich die Arbeitsunfähigkeit anschliessend lang sam weiter kontinuierlich bis zum heutigen Untersuchungszeitpunkt vermindert habe (S. 17 f.). Weiterhin beständen auf der dominanten rechten Seite Funktionseinschränkun gen für die seitliche Hebung und Beugung des Armes, für die Hebung nach vorne, insbesondere für die Hebung über 90°, für die Drehung des Unterarmes sowie ausgeprägt für die Drehung der Handfläche nach innen bei gebeugtem Unterarm. Ein seitliches und vorderes Abheben des rechten Armes sei nicht möglich, das Anheben nur kurzzeitig mit einer Trickbewegung und ohne erhebliche Kraftent wicklung, Überkopfarbeiten seien nicht möglich, ebenso wenig Tätigkeiten, die die Bewegung der Hand hinter den Kopf, das Gesäss oder den Rücken erfordern würden. Sehr lange Dauertätigkeiten mit der rechten Hand seien nicht möglich, da hierfür die Mitarbeit des Oberarmes erforderlich und die Armbeugung ein ge schränkt sei. Tätigkeiten mit der Hand und dem Unterarm seien prinzipiell mög lich, die Beschwerdeführerin benötige jedoch häufiger Pausen, da die Hand ra sche r ermüde (S. 16 f. und S. 19). Die aktuelle Arbeitsunfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Arzthel ferin in einer Augenarztpraxis im 60 %-Pensum sei mit 25 % der ursprünglich 60 % einzuschätzen. Bei einer anzunehmenden 24-Stunden-Woche (60 % von 40 Stunden) sei die Arbeitsunfähigkeit auf 6 Stunden einzuschätzen, das Restleis tungsvermögen auf 18 Stunden. Dies ergebe sich daraus, dass ihr prinzipiell na hezu alle Tätigkeiten mit der rechten Hand möglich seien, diese allerdings rascher ermüde und häufiger Pausen gebraucht würden (S. 18 f.). In einer angepassten Tätigkeit, bei der keine Überkopfarbeiten, keine Armhebung rechts und keine länger andauernden Tätigkeiten mit der rechten Hand erforder lich seien, bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 100 %. Zunächst habe sie ebenfalls 0 % betragen und sich bis im Sommer 2014 zunehmend auf 50 % (bezogen auf die ursprünglichen 60 %) gesteigert (S. 19 und S. 21). Die Beschwerdeführerin berichte, dass sie sehr müde sei und viel Übelkeit habe. Sie führe das auf die Medikation zurück (S. 11). Die Arbeitsfähigkeit könne ver bessert werden durch eine langsame, schrittweise, ärztlich überwachte Reduktion der Schmerzmedikation, gegebenenfalls auch Ersatz durch eine weniger sedie rende Medikation, ebenso durch eine weiter angewandte, systematische und kon tinuierliche Physiotherapie (S. 19). 3.3 Dr. med. C.___, Facharzt für Rheumatologie und Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Dr. med. D.___, Fachärztin für Neurologie, Dr. med. E.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Facharzt für Neurologie, und Dr. med. F.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Hämatologie, von der Z.___ stellten in ihrem Gutachten vom 4. März 2020 (Urk. 8/129) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 8): - obere Armplexusläsion rechts mit entsprechenden funktionellen Einschrän kungen des rechten Arms, aufgetreten nach cervicalen Wurzel-dekom primie renden Eingriffen und Cage-Interposition 12/2013 und 01/2014 - muskuläre Dysbalance nach oberer Armplexusparese rechts 2014 - Trauma- und belastungsbezogene Störung - Anpassungsstörung Zudem hielten sie folgende Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest (S. 8): - anamnestisch leichtes Karpaltunnelsyndrom beidseits linksbetont, elektrophy sio logisch bestätigt 12/2019 - chronische Polyarthritis, Erstdiagnose 2011 - intermittierendes Impingement der Rotatorenmanschette rechts bei Ten do pathie - Hypermotilitätstendenz - Hashimoto-Thyreoiditis mit Hypothyreose (substituiert) - arterielle Hypertonie - anamnestisch Asthma bronchiale, medikamentös derzeit nur bei Bedarf the ra piert - Polyallergie (anamnestisch gegen Tierhaare, Hausstaub, Latex, Gräser und Pollen) - unklare Teilinkontinenz (Stuhlinkontinenz) - unklare Nykturie Dazu führten sie aus, die Beschwerdeführerin habe s eit ungefähr August 2013 unter Zervikobrachialgien durch eine schwere mehretagere Diskopathie C4-C7 gelitten. Auf Höhe C6 /7 sei das Neuroforamen links durch eine Diskushernie ein geengt gewesen. Im Dezember 2013 sei eine mikrochirurgische Foraminotomie und Neurolyse C5 /6 rechts problemlos durchgeführt worden, jedoch sei postope rativ eine Armparese rechts feststellbar gewesen, die als obere Armplexusparese rechts beurteilt worden sei. Im Juli 2014 sei die Beschwerdeführerin durch Prof. A.___ eingehend auch neurophysiologisch abgeklärt worden. Es habe sich eine hochgradige axonale Läsion der motorischen Zuflüsse zu den Musculi biceps brachii, brachioradialis und deltoideus rechts gefunden. Differentialdiagnostisch sei eine kombinierte intraforaminale Wurzelläsion C5 /6 rechts erwogen worden, diese sei jedoch unwahrscheinlicher. Am 28. Januar 2014 sei ein zweiter zervi kaler Eingriff mit Ne rve nwurzeldekompression C5 /6 beidseits, Cageinterposition und Plattenosteosynthese erfolgt. Von Seiten der oberen Armplexusläsion hätten sich die motorischen Funktionen zum Teil erholt, nach wie vor leide die Be schwerdeführerin unter aktivitätsabhängigen Schmerzen im Oberarmbereich, vor allem aber auch im Unterarm-Daumenbereich, die dort vor allem als neuro pathisch interpretiert werden müss t en. In Ruhe, ohne Einsatz des rechten Armes, sei sie weitgehend beschwerdefrei und habe in der Zwischenzeit auch die Opiate und das Pregabalin selbst absetzen können. Dadurch habe sie sich auch wieder, wie sie beschrieben habe, «im Kopf viel freier» gefühlt (S. 6). Wie Prof. A.___ schon 2014 beurteilt hab e, sei eine Defektheilung ein getreten. Verglichen mit dem Neurostatus anlässlich der neurologischen Begutachtung vom Juni 2015 sei der Neurostatus in etwa unverändert geblieben. Funktione ll bestän den nach wie vor aufgrund der Armplexusläsion rechts Einschränkungen für die seitliche Hebung des rechten Armes wie auch nach vorne, ausserdem für die Beu gung des rechten Armes im Ellbogen. Überkopfarbeiten seien somit er schwert, ebenso Tätigkeiten, die eine Bewegung der Hand hinter den Kopf oder den Rücken erfordern würden (S. 6). Auf rheumatologischem Gebiet sei 2011 die Diagnose einer rheumatoiden Arthri tis/chronischen Polyarthritis gestellt worden. Seither laufe die medikamentöse Be handlung ununterbrochen in Form des Immunsuppressivums Leflumo nid / Ara v a oral und von niedrig dosiertem Prednison. Diese Erkrankung schein e sich in einer absolut ruhigen Phase zu befinden, die Beschwerdeführerin nenn e keine aktu ellen, damit zu erklärenden Beschwerden. Die im Bereich der rechten Schulter und des Arms eingetretene Paresensituation steh e in Zusammenhang mit neuro kompressiven Vorgängen an der HWS, welche Ende 2013/Anfang 2014 aktiv ge worden seien und zu den oben dargestellten Abläufen geführt hätten. Im Verlauf seien zusätzlich an der rechten Schulter intermittierende Reizerscheinungen der Rotatorenmanschette auf getreten, welche jeweils günstig auf antientzündl iche Steroidinjektion en angesprochen hätten. Zurzeit bestehe keine derartige Aktivi tät, die passive Schultermotilität sei völlig frei und schmerzlos, es würden sich funktionell praktisch ausschliesslich die bestehenden Paresen aus wirken, wobei sich diese Situation mit derjenigen einer sekundären muskulären Dysbalance überschneide (S. 6-7). Aus psychiatrischer Sicht könne festgehalten werden, dass bei der Beschwerde führerin ein komplexes Störungsbild vorlieg e, das sich aus einer Traumafol ge störung und einer depressiven Komponente zusammensetz e, die als Anpassungs störung ge werte t werde. Sie sei durch die beiden genannten Störungen in ihrer Arbeitsfähigkeit um 20 % eingeschränkt (S. 7). Aus rein internistischer Sicht besteh e keine Einschränkung für die bisherige und angepasste Tätigkeiten, die Arbeitsfähigkeit betrage 100 % unter Beachtung des im internistischen Gutachten genannten Belastungsprofils ( Kontinenz proble m atik, Allergenexposition; S. 7 ). Aus neurologischer Sicht habe d ie Beschwerdeführerin Schwierigkeiten bei der E l evation des rechten Armes nach vorne und bei seitlicher Anhebung, ausserdem eine Einschränkung für die Beugung des rechten Armes und damit Schwie rig keiten, Tätigkeiten auszuführen, die diese Bewegungsumfänge erfor dern würden. Ü berkopfarbeiten seien nicht möglich, ebensowenig Tätigkei ten, die eine Bewe gung des Arms hinter den Kopf oder hinter das Gesäss beziehungsweise hinter den Rücken verlangen würden. Bei einer oberen Armplexusläsion sei die Funktion der Hand nur wenig eingeschränkt, hingegen seien sehr lange Dauertätigkeiten mit der rechten Hand für die Beschwerdeführerin ermüdend. Sie könne zwar mit der Hand Tätigkeiten ausführen, benötige jedoch etwas mehr Pausen (S. 9). A uch aus rheumatologischer Sicht zeige sich die Problematik der Beschwerde führerin eindeutig durch Funktionsverluste in der Verfügbarkeit des rechten Arms, der aktiv nur knapp unter die Horizon tale angehoben werden könne und auch in kleineren Bewegungsgraden eine gewisse Belastungsschwäche zeig e. Damit seien Tätigkeiten mit Kraftanforderung an die rechte Hand beziehungsweise Arm/ Schulter deutlich eingeschränkt, insbesondere das Heben von Gegenständen über die Horizontale verunmög l icht, während Aktivitäten nur tragender Art mit hän gen dem Arm unbeeinträchtigt seien (S. 9). Im psychiatrischen Belastungsprofil lägen bei der Beschwerdeführerin einzig leichte Beeinträchtigungen der Fähigkeit zu Selbstbehauptung, Umstellungen und Spontanaktivitäten sowie zu Flexibilität vor (S. 9). Aus internistischer Sicht besteh e keine Einschränkung für sämtliche Tätigkeiten. Das Belastungsprofil könne gegebenenfalls jedoch verbessert werden durch wei tere Abklärung der Kontinenzbeschwerden mit entsprechender proktologischer Vorstellung ( S. 9 ). In der angestammten Tätigkeit bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 80 % bezogen auf ein 100 %-Pensum. Wahrscheinlich habe die Arbeitsfähi gkeit im ange stammten Beruf als MPA zum Zeitpunkt der Untersuchung bei Prof. A.___ am 29. Juli 2014 etwa 50 % betragen. Wann genau im weiteren Verlauf eine Steigerung möglich gewesen sei, lasse sich retrospektiv nicht einschätzen. Es lasse sich einzig sagen, dass seit Absetzen der zentral wirkenden Medikamente, also seit spätestens November 2019 (Absetzen von Pregaba l in ), eine 80%ige Arbeits fähigkeit angenommen werden könne. I n einer leidensangepassten Tätigkeit be trage die Arbeitsfähigkeit 80 %. Die Problematik und damit die Reduktion der Arbeitsfähigkeit um 20 % bestehe aus psychiat rischer Sicht seit mindestens dem 24. August 2013. Damals seien die entsprechenden Probleme bereits dokumentiert worden. Die Gesamtarbeitsfähigkeiten ergäben sich integrativ aus der neurolo gischen, rheumatologischen und psychiatrischen Beurteilung ohne rechnerische Kumulation (S. 10- 12). 3.4 Dr. med. G.___, Rheumatologie, von der Klinik H.___ hielt am 15. August 2020 seine Beobachtungen anlässlich eines am 15. Juli 2020 bei ihm absolvierten Pro be arbeits tages der Beschwerdeführerin wie folgt fest (Urk. 3): Beim Bedienen des Röntgengerätes seien das Drehen der Rönt genröhre und das Anziehen der B lei schürze wegen zu wenig Kraft im rechten Arm nicht möglich, das Röntgen von Patienten sei damit nicht möglich. Bei der Blutentnahme seien das Bedienen des Butterflys respektive der Nadel wegen Feinmotorik und Sensibilitätsempfinden nicht möglich. Das Versorgen der Medikamente in höheren Etagen sei wegen feh lender Kraft nicht beziehungsweise ausschliesslich linksseitig möglich, wegen mus kulären Verspannungen und Schmerzen sei di es auch nicht länger als 30 Minuten am Stück möglich. Computer-Arbeiten respektive Berichte schreiben seien nicht möglich da nach 5 Minuten muskuläre Verspannungen und Schmerzen aufträten und die Geschwindigkeit verlangsamt sei (S. 1). Die DXA-Messung sei nicht mög lich wegen der Lagerung des Patienten. Beim Empfang/Telefon beständen am Telefon Einschränkungen wegen Angabe einer Hörschwäche, die PC-Arbeiten seien nicht möglich, da über längere Zeit muskuläre Verspannungen und Schmer zen aufträten, beim Schreiben verschlechtere sich im Verlauf das Schreibbild. Als Gesamteindruck sei eine Tätigkeit als MPA nicht umsetzbar. Hierzu seien zu viele Einschränkungen bei einzelnen notwendigen Arbeiten vorhanden. Zwar gebe es auch Praxen, wo nicht geröntgt werde, doch würden dort andere Arbeiten an fallen (S. 2). 4. Mit Blick auf die Abklärungen der Beschwerdegegnerin (Urk. 8/118) ist vorliegend unbestritten und ausgewiesen, dass die Beschwerdeführerin bei guter Gesundheit zu 100 % erwerbstätig wäre. 5. 5.1 Das polydisziplinäre Gutachten der Z.___ vom 4. März 2020 (E. 3.3 hievor ) beruht auf den erforderlichen allgemeininternistischen, rheumatolo gi schen, psy chi atrischen und neurologischen Untersuchungen, ist für die streitigen Belange umfassend und wurde in Kenntnis der fallrelevanten Vorakten erstellt. Die Gutachter legten die medizinischen Zusammenhänge einleuchtend dar, beur teilten die medizinische Situation überzeugend und setzten sich mit den ge klagten Beschwerden und dem Verhalten der Beschwerdeführerin auseinander. Sie zeigten auf, dass die 2011 diagnostizierte rheumatoide Arthritis/chronische Polyarthritis derzeit unauffällig verläuft und die Beschwerdeführerin keine diesb e züglichen Beschwerden nennt. Die an der rechten Schulter intermittierend auf getretenen Reizerscheinungen der Rotatorenmanschette sprechen zudem jeweils günstig auf antientzündliche Steroidinjektionen an und es besteht momentan keine derartige Aktivität (S. 6-7). Die Gutachter hielten fest, dass bei der Be schwerdeführerin aus psychiatrischer Sicht ein komplexes Störungsbild vorliegt, das sich aus einer Traumafolgestörung und einer depressiven Komponente zu sammensetzt, und zu einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in jeglicher Tätig keit um 20 % führt (S. 7). Weiter legten sie ausführlich dar, dass nach einer im Dezember 2013 durchgeführten mikrochirurgischen Foraminotomie und Neuro ly se C5 /6 eine Armplexusparese rechts aufgetreten ist. Die motorischen Funktionen haben sich seither teilweise erholt, nach wie vor bestehen aber Einschränkungen für die seitliche Hebung des dominanten rechten Armes wie auch nach vorne, ausserdem für die Beugung des rechten Armes im Ellbogen, Überkopfarbeiten sind erschwert, ebenso Tätigkeiten, die eine Bewegung der Hand hinter den Kopf oder den Rücken erfordern. Dauertätigkeiten mit der rechten Hand sind für die Be schwerdeführerin zudem ermüdend und es werden mehr Pausen benötigt. Auf grund der Funktionsverluste der rechten oberen Extremität erachteten die Gut achter die Leistungsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als MPA als um 20 % e ingeschränkt (S. 6, S. 9 und S. 11). Die Gutachter gelangten so dann zum be gründeten Schluss, dass die Beschwerdeführerin in ihrer angestammten Tätigkeit seit spätestens November 2019 zu 80 % und in jeglicher angepassten Tätigkeit seit mindestens dem 24. August 2013 ebenfalls zu 80 % arbeitsfähig ist. 5.2 Die Beschwerdeführerin ist gemäss den Gutachtern der Z.___ in ihrer angestammten Tätigkeit als MPA aus medizintheoretischer Sicht um 20 % ein geschränkt. Daneben muss sie gemäss Gutachten von gewissen Arbeitsvorgängen wie dem Heben/Transferieren von Patienten oder anderen Lasten grösser als 10 kg sowie von jeglicher Überkopfarbeit entlastet werden (Urk. 8/129 S. 33, S. 44 f.). Dies führt im Ergebnis zu einer weitgehenderen Einschränkung. Dr. G.___ berichtete denn auch nach einem Probearbeitstag in seiner Praxis, dass eine erwerbliche Umsetzung der Arbeitsfähigkeit im Umfang von 80 % nicht möglich ist. So ist nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin beim Empfang und der schriftlichen und telefonischen Korrespondenz mit den Kunden eingeschränkt ist, kann sie doch ihren dominanten rechten Ellbogen nicht mehr beschwerdefrei beugen und deshalb den Computer nur erschwert bedienen, auch beim Heraus suchen von Patientendossiers ist sie eingeschränkt, nachdem sie den rechten Arm aktiv nur knapp unter die Horizontale anheben kann. Aus demselben Grund ist das Einräumen und Herausholen von Medikamenten in höheren Etagen nicht möglich, für das Bedienen des Röntgengerätes fehlt ihr zudem die Kraft im rechten Arm. Gemäss der Stellenbeschreibung im Standortgespräch vom 3. Okto be r 2014 (Urk. 8/29/2) umfasst die Arbeit als MPA unter anderem Empfang, Röntgen, Labor und Blutentnahme. Nachdem die Beschwerdeführerin einen Gross teil dieser Arbeiten ohne Hilfe von Drittpersonen nicht ausüben kann, vermochte und ver mag sie eine Tätigkeit in diesem Berufsumfeld höchstens in einem geringen Pen sum umzusetzen, eine 80%ige Tätigkeit ist ihr hingegen nicht möglich. Die Beschwerdegegnerin berücksichtigte bei der Berechnung des Invalidenein kom m ens entsprechend zu Recht lediglich die Arbeitsfähigkeit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit. Nachdem für die Berechnung des Invaliditätsgrades lediglich die Arbeitsfähigkeit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit relevant ist, kann offen bleiben, in welchem exakten Umfang die Beschwerdeführerin in ihrer angestammten Tätigkeit als MPA noch arbeitsfähig wäre. Ebenso kann offen bleiben, ob sie ge mäss Gutachter Dr. Y.___ in der angestammten Tätigkeit in einem 100 %-Pen sum zu 25 % oder zu 55 % arbeitsunfähig wäre (vgl. E. 3.2 hievor ), wobei Dr. Y.___ die spezifische Tätigkeit in einer Augenarztpraxis als angesta mmte Tätigkeit betrachtet hatte (vgl. Urk. 8/49 S. 6 f. und S. 18 f.), und ob seit dessen Begutachtung der neurologische Zustand unverändert geblieben ist. Im Hinblick auf die Ausführungen der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 5 und S. 7-20) ist jedoch festzuhalten, dass das Sozialversicherungsgericht in den Erwägungen des Urteil s vom 16. Juli 2018, auf welche das Dispositiv verwies, festhielt, in Bezug auf den medizinischen Sachverhalt drängten sich in ver schie dener Hinsicht ergänzende Abklärungen und Klarstellungen auf, zu welchem Zweck die Sache zurückzuweisen sei. Gestützt auf dieses Urteil war die Be schw er degegnerin zu ergänzenden Abklärungen der Arbeitsfähigkeit sowohl aus neuro lo gischer beziehungsweise somatischer und aus psych iatrischer Sicht ver pflichtet (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_42/2015 vom 16. September 2015 E. 3 ). In welcher Form diese ergänzenden Abklärungen vorzunehmen sind – mittels ergänzender Anfrage an Dr. Y.___ und zusätzlicher psychiatrischer Beurteilung (und gegebenenfalls mit interdisziplinärem Konsens) oder mittels eines inter dis ziplinären Gutachtens - gab das Gericht nicht vor (Urk. 8/86). Es trifft damit nicht zu, dass die Beschwerdegegnerin mit der Einholung des Gutachtens der Z.___ den Erwägungen im Rückweisungsurteil nicht Folge geleistet oder sie ihre Befugnisse überschritten hätte (Urk. 1 S. 8 f.). Die Beschwerdegegnerin war zudem nachgerade verpflichtet, die weitere Entwicklung des Gesundheits zu stan des – auch aus neurologischer Sicht - bis zum Erlass der neuen Verfügung vom 19. November 2020 abzuklären. Von einer unzulässigen Einholung einer « second opinion » ist nicht auszugehen ( BGE 136 V 156 E. 3.3 ). Zudem wurde wede r d ie Abklärungspflicht verletzt noch das rechtliche Gehör verweigert (Urk. 1 S. 10). Auf die Ergebnisse der Begutachtung der Z.___ kann vielmehr – wie erwähnt - abgestellt werden (vgl. auch vorne E. 5.1). Zudem resultiert sowohl bei einer Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit von 80 % gemäss den Gutachtern der Z.___ als auch bei der von der Beschwerdeführerin angenommenen Arbeitsfähigkeit von 70 % (Urk. 1 S. 10) derselbe Rentenanspruch (vgl. E. 6.6 hernach). Von weiteren medizini schen Abklärungen - insbesondere dem von der Beschwerdeführerin beantragten ge richtlichen Gutachten (Urk. 1 S. 2) - sind keine zusätzlichen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb darauf in antizi pier ter Beweiswürdigung ( vgl. BGE 122 V 157 E. 1d mit Hinweisen) zu verzichten ist. 6. Zu prüfen bleibt, wie sich das Leistungsvermögen in wirtschaftlicher Hinsicht auswirkt. 6.1 Gestützt auf die Ausführungen des hiesigen Gerichts in E. 6 seines Urteils vom 16. Juli 2018 (Prozess-Nr. IV.2017.00006; Urk. 8/86) sowie die LSE 2014 legte die Beschwerdeführerin das Valideneinkommen auf Fr. 64'663.30 und das Invaliden einkommen auf Fr. 54'062.-- bezogen auf ein 100 %-Pensum per 2015 fest (Urk. 8/130 S. 1). Darauf ist abzustellen. 6.2 Soweit die Beschwerdegegnerin den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin je doch per 2017 neu berechnete (vgl. Urk. 8/130/2), ist darauf hinzuweisen, dass eine Rente gestützt auf Art. 17 Abs. 1 ATSG unter anderem bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar ist. Wie bereits dargelegt, hat sich d ie Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit nach Juli 2014 zwar verbessert, nach wie vor vermag sie aber eine Arbeit in diesem Berufsumfeld lediglich in einem sehr geringen Pensum umzusetzen. Bei der Berechnung des Invalideneinkommens ist deshalb lediglich die Arbeits fähig keit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit zu berücksichtigen, welche sich nach gutachterlicher Einschätzung seit August 2013 unbestritten nicht ver ändert hat. Bei einem bezüglich der massgeblichen Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit unveränderten Gesundheitszustand liegt k ein Revisions grund vor, welcher eine Neubeurteilung des Rentenanspruchs erlauben würde. Ohnehin begründete die Beschwerdegegnerin nicht, inwiefern sich der Ge sund heitszustand in der angestammten Tätigkeit gerade im Juli 2017 markant ver bessert haben soll. Die Gutachter der Z.___ vermochten den Verlauf retrospektiv nicht ein zu schätzen, sondern erachteten die 80%ige Arbeitsfähigkeit lediglich als spätestens ab November 2019 erstellt (E. 3.3 hievor ). Soweit PD. Dr. med. I.___, FA Neurologie, vom Regionalen Ärztlichen Dienst daraus ohne weitere Begründung tentativ eine 80%ige Arbeitsfähigkeit ab 22. Juli 2017 ab leitete (Urk. 8/131/8), kann ihm mangels medizinischer Grundlage nicht gefolgt werden. Für eine Rentenbefristung bleibt entsprechend kein Raum. 6.3 6.3.1 Die Beschwerdegegnerin berücksichtigte bei der Berechnung des Invaliden ein kommens einen leidensbedingten Abzug von 10 %, wohingegen die Beschwerde führerin einen solchen von 20-25 % als angemessen erachtet e. 6.3.2 Wird das Invalideneinkommen auf der Grundlage von statistischen Durch sch nitts werten ermittelt, ist der entsprechende Ausgangswert (Tabellenlohn) allenfalls zu kürzen. Damit soll der Tatsache Rechnung getragen werden, dass persönliche und berufliche Merkmale, wie Art und Ausmass der Behinderung, Lebensalter, Dienst jahre, Nationalität oder Aufenthaltskategorie und Beschäfti gungsgrad Auswir kungen auf die Lohnhöhe haben können (BGE 124 V 321 E. 3b / aa ). Aufgrund dieser Faktoren kann die versicherte Person die verbliebene Arbeitsfähigkeit auch auf einem ausgeglichenen Arbeitsmarkt möglicherweise nur mit unterdurch schnittlichem erwerblichem Erfolg verwerten. Der Abzug soll aber nicht auto ma tisch erfolgen. Er ist unter Würdigung der Umstände im Einzel fall nach pflicht gemässem Ermessen gesamthaft zu schätzen und darf 25 % nicht übersteigen (vgl. BGE 135 V 297 E. 5.2, 134 V 322 E. 5.2 und 126 V 75 E. 5b / aa -cc). Die Rechtsprechung gewährt insbesondere dann einen Abzug auf dem Invalidenein kommen, wenn eine versicherte Person selbst im Rahmen körperlich leichter Hilfsarbeitertätigkeit in ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt ist (BGE 126 V 75 E. 5a / bb ). Zu beachten ist jedoch, dass allfällige bereits in der Beurteilung der medizinischen Arbeitsfähigkeit enthaltene gesundheitliche Einschränkungen nicht zusätzlich in die Bemessung des leidensbedingten Abzugs einfliessen und so zu einer doppelten Anrechnung desselben Gesichtspunkts führen dürfen (BGE 146 V 16 E. 4.1 mit Hinweisen). Nach ständiger Rechtsprechung darf das (kantonale) Sozialversicherungsgericht sein Ermessen, wenn es um die Beurteilung des Tabellenlohnabzuges gemäss BGE 126 V 75 geht, nicht ohne triftigen Grund an die Stelle desjenigen der Ver waltung setzen; es muss sich auf Gegebenheiten abstützen können, welche seine abweichende Ermessensausübung als naheliegender erscheinen lassen (BGE 137 V 71 E. 5.2 und 126 V 75 E. 6). Wurde bei der Festsetzung der Höhe des Abzugs vom Tabellenlohn ein Merkmal oder ein bestimmter Aspekt eines Merkmals zu Unrecht nicht berücksichtigt oder zu Unrecht berücksichtigt, hat die Beschwer de instanz den Abzug gesamthaft neu zu schätzen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_808/2015 vom 29. Februar 2016 E. 3.4.3 und 8C_113/2015 vom 26. Mai 2015 E. 3.2 ). Mit Bezug auf den behinderungs- beziehungsweise leidensbedingten Abzug ist zu beachten, dass das medizinische Anforderungs- und Belastungsprofil eine zum zeitlich zumutbaren Arbeitspensum tretende qualitative oder quantitative Ein schrän kung der Arbeitsfähigkeit darstellt, wodurch in erster Linie das Spektrum der erwerblichen Tätigkeiten (weiter) eingegrenzt wird, welche unter Berück sichtigung der Fähigkeiten, Ausbildung und Berufserfahrung der versicherten Person realistischerweise noch in Frage kommen. Davon zu unterscheiden ist die Gegenstand des Abzugs vom Tabellenlohn bildende Frage, ob mit Bezug auf eine konkret in Betracht fallende Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage vergli chen mit einem gesunden Mitbewerber nur bei Inkaufnahme einer Lohneinbusse reale Chancen für eine Anstellung bestehen (Urteil des Bundesgerichts 8C_297/2018 vom 6. Juli 2018 E. 3.5). Ist von einem genügend breiten Spektrum an zumutbaren Verweisungstätigkeiten auszugehen, können unter dem Titel leidensbedingter Abzug grundsätzlich nur Umstände berücksichtigt werden, die auch auf einem ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 16 ATSG) als ausserordentlich zu bezeichnen sind ( Urteil des Bundesgerichts 8C_725/2020 vom 22. Dezember 2020 E. 4.4.1 mit Hinweis). Der Umstand, dass nur noch leichte Tätigkeiten zumutbar sind, ist indes kein Grund für einen leidensbedingten Abzug, zumal der Tabellenlohn im Kompe tenzniveau 1 bereits eine Vielzahl von leichten und mittelschweren Tätigkeiten umfasst (Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2019 vom 8. Oktober 2019 E. 4.3.2). Der Umstand, dass die Stellensuche altersbedingt erschwert sein mag, fällt als invaliditätsfremder Faktor regelmässig ausser Betracht (Urteil des Bundesgerichts 8C_219/2019 vom 30. September 2019 E. 5.3; vgl. auch Urteil 8C_312/2017 vom 22. November 2017 E. 3.3.2). Die lange Abwesenheit vom Arbeitsmarkt rechtfertigt bei Hilfstätigkeiten im untersten Kompetenzniveau rechtsprechungsgemäss keinen Abzug (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_223/2020 vom 25. Mai 2020 E. 4.3.5 mit Hinweisen). Bei Versicherten, die aus gesundheitlichen Gründen nur noch teilzeitlich erwerbs tätig sein können, ist unter dem Titel «Beschäftigungsgrad» ein Abzug vom Tabel lenlohn vorzunehmen, wenn Teilzeitarbeit nach der im konkreten Fall anwend baren Tabelle vergleichsweise weniger gut entlöhnt wird als eine Vollzeittätigkeit (Urteil 8C_805/2016 vom 22. März 2017 E. 3.2 mit Hinweisen). Dagegen recht fertigt der Umstand, dass die versicherte Person zwar ganztags arbeitsfähig, hierbei aber nur reduziert leistungsfähig ist, grundsätzlich keinen Abzug vom Tabellenlohn (Urteil des Bundesgerichts 9C_421/2017 vom 19. September 2017 E. 2.1.1 unter Hinweis auf Urteil 9C_581/2016 vom 24. Januar 2017 E. 3). Bei Frauen im Kompetenzniveau 1 (bis LSE 2010 Anforderungsniveau 4) weisen die Statistiken für Teilzeitarbeit zwischen 50 % und 89 % höhere Löhne als für Voll beschäftigung aus. Damit entfällt hier die Rechtfertigung für einen Tabel len lohnabzug wegen Teilzeitarbeit (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_712/2012 vom 30. November 2012 E. 4.2.2 unter Bezugnahme auf LSE 2008 und 2010 und 9C_72/2017 vom 19. Juli 2017 E. 4.3 unter Bezugnahme auf LSE 2012 und 2014). 6.3.3 Die Beschwerdeführerin leidet an erheblichen Funktionseinschränkun gen des rechten Oberarmes, die seitliche Hebung des rechten Armes wie auch nach vorne ist ebenso erschwert wie die Beugung des rechten Armes im Ellbogen. So kann der rechte Arm nur bis knapp unter die Horizontale angehoben werden und zeigt auch in kleineren Bewegungsgraden eine gewisse Belastungsschwäche. Damit sind Tätigkeiten mit Kraftanforderung an die rechte Hand beziehungsweise den rechten Arm oder die rechte S chulter deutlich eingeschränkt, insbesondere das Heben von Gegenständen über die Horizontale ist verunmöglicht. Auch Über kopfarbeiten und Tätigkeiten, die eine Bewegung der Hand hinter den Kopf oder den Rücken erfordern, sind nicht möglich. Die Beschwerdeführerin ist somit auch im Rahmen von körperlich leichte n Hilfs arbeitertätigkeit en zusätzlich eingeschränkt, was einen Leidensabzug von 10 % rechtfertigt. Der Umstand, dass sie für lange Dauertätigkeiten mit der rechten Hand mehr Pausen benötigt, ist in der um 20 % reduzierten Arbeitsfähigkeit hingegen bereits berücksichtigt und vermag nicht zusätzlich in die Bemessung des leidensbedingten Abzugs einzufliessen, da dies sonst zu einer doppelten An rechnung derselben Beeinträchtigung führen würde. Auch ihr fortgeschrittenes Alter, die lange Abwesenheit vom Arbeitsmarkt, fehlende Vorkenntnisse in einer angepassten Hilfsarbeitertätigkeit sowie der Beschäftigungsgrad rechtfertigen mit Blick auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung keinen höheren Tabellenlohn abzug. Es besteht damit k ein Anlass in das Ermessen der Beschwerdegegnerin einzugreifen und es ist von einem leidensbedingten Abzug von 10 % auszugehen. 6.4 Soweit die Beschwerdeführerin geltend machte, es sei ihr aufgrund ihres privaten und beruflichen Werdegangs nicht zumutbar in einer Hilfsarbeitertätigkeit ausserhalb des Pflegebereichs zu arbeiten, ist darauf hinzuweisen, dass bei einer Hilfstätigkeit im Gesundheitswesen ein höherer Invalidenlohn resultieren und ein Rentenanspruch entfallen würde. Ob die Beschwerdeführerin Anspru ch auf eine Umschulung für eine angepasste Tätigkeit im Pflegebereich hat, kann jedoch vor liegend offen bleiben, nachdem sie zu einer solchen nicht bereit ist, solange ihre Mutter lebt (vgl. Urk. 8/129/10). Ohnehin erscheint es m it Blick auf das ihr zumutbare Belastungsprofil fraglich, inwiefern sich eine angepasste Tätigkeit im Pflegebereich noch erwerblich umsetzen lässt. Einschränkungen in der Anpas sungs fähigkeit sind bei der Beschwerdeführerin nicht vorhanden und die Um stellungsfähigkeit ist lediglich leicht beeinträchtigt (E. 3.3 hievor ). S ie hat zudem bereits mehrfach ihren Arbeitgeber gewechselt (vgl. Urk. 8/59), sodass nicht einzusehen ist, weshalb sie eine Tätigkeit als Hilfsarbeiterin ausserhalb des Ge sund heitswesens nicht ausüben könnte und weshalb ihr eine solche nicht zu mutbar sein soll. Für die Berechnung des Invalideneinkommens ist deshalb auf das Einkommen gemäss LSE 2014 TA 1, Kompetenzniveau 1, Total, Frauen, abzu stellen. 6.5 Unter Berücksichtigung eines leidensbedingten Abzugs von 10 % ergibt sich so mit per 2015 ein Invalideneinkommen von Fr. 38'924.65 in der der Beschwer de führerin zumutbaren leidensangepassten Tätigkeit in einem 80 %-Pensum be zie hungsweise von Fr. 34'059.05 bei der von der Beschwerdeführerin angenom menen 70%igen Arbeitsfähigkeit. 6.6 Bei Vergleich des Validen- mit dem Invalideneinkommen ergibt sich ein Invali ditätsgrad von 39.8 % (beziehungsweise 47.3 % bei einer 70%igen Arbeits fähig keit) und entsprechend ein Anspruch auf eine unbefristete Viertelsrente ab 1. Februar 2015 (Anmeldung zum Leistungsbezug am 8. August 2014 plus 6 Mona te, Art. 29 Abs. 1 und 3 IVG). Die Beschwerde ist demnach teilweise gutzuheissen. 7. 7.1 Die Kosten des Verfahrens gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 9 00.-- festzusetzen und entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der in erheblichem Umfang un terliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 7.2 Der Beschwerdeführerin steht dementsprechend eine ungekürzte Prozessent schä digung zu, welche vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Be deutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitauf wand und den Barauslagen festge setzt wird (§ 34 Abs. 1 und 3 des Gesetz es über das Sozialversiche rungsgericht, GSVGer ). Entsprechend ist ihr eine solche von Fr. 2‘200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen. Das Gericht erkennt: 1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversiche rungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 19. November 2020 insofern abgeändert, als festgestellt wird, dass die Beschwerdeführerin auch über Oktober 2017 hinaus Anspruch auf eine Viertelsrente der Invalidenversicherung hat. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 9 00.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent -schädigung von Fr. 2‘200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubLanzicher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich IV.2021.00006 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens Ersatzrichterin Tanner Imfeld Gerichtsschreiberin Lanzicher Urteil vom 28. April 2021

IV.2021.00006

IV.2021.00006

IV.2021.00006 III. Kammer

III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens Ersatzrichterin Tanner Imfeld Gerichtsschreiberin Lanzicher

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens Ersatzrichterin Tanner Imfeld Gerichtsschreiberin Lanzicher

Urteil vom 28. April 2021

Urteil vom 28. April 2021 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi

vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi goldbach law

goldbach law Gustav- Siber Weg 4, Postfach 645, 8700 Küsnacht ZH

Gustav- Siber Weg 4, Postfach 645, 8700 Küsnacht ZH gegen

gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 Die 1959 geborene X.___ war zuletzt vom 1. Dezember 2012 bis 30. November 2013 als Medizinische Praxisassistentin (MPA) angestellt. Am 8. August 2014 meldete sie sich unter Hinweis auf unter anderem eine Lähmung des rechten Arms infolge einer Diskushernienoperation bei der Invalidenversiche rung zum Leistungsbezug an (Urk. 8/20 und Urk. 8/29/4). Die Sozialversiche rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte medizinische und erwerbliche Abklärungen und liess die Versicherte insbesondere durch Dr. med. Y.___, Fach arzt für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Facharzt für Neurologie, neurolo gisch begutachten (Expertise vom 15. Juni 2016; Urk. 8/49). Mit Verfügung vom 21. November 2016 (Urk. 8/75) wies sie das Leistungsbegeh ren ab. Die von der Versicherten dagegen erhobene Beschwerde vom 4. Januar 2017 (Urk. 8/76/3-21) hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 16. Juli 2018 (Prozess-Nr. IV.2017.00006; Urk. 8/86) in dem Sinne gut, als dass es die Sache zur weiteren Abklärung und neuem Entscheid an die IV-Stelle zurückwies.

1.1 Die 1959 geborene X.___ war zuletzt vom 1. Dezember 2012 bis 30. November 2013 als Medizinische Praxisassistentin (MPA) angestellt. Am 8. August 2014 meldete sie sich unter Hinweis auf unter anderem eine Lähmung des rechten Arms infolge einer Diskushernienoperation bei der Invalidenversiche rung zum Leistungsbezug an (Urk. 8/20 und Urk. 8/29/4). Die Sozialversiche rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte medizinische und erwerbliche Abklärungen und liess die Versicherte insbesondere durch Dr. med. Y.___, Fach arzt für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Facharzt für Neurologie, neurolo gisch begutachten (Expertise vom 15. Juni 2016; Urk. 8/49). Mit Verfügung vom 21. November 2016 (Urk. 8/75) wies sie das Leistungsbegeh ren ab. Die von der Versicherten dagegen erhobene Beschwerde vom 4. Januar 2017 (Urk. 8/76/3-21) hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 16. Juli 2018 (Prozess-Nr. IV.2017.00006; Urk. 8/86) in dem Sinne gut, als dass es die Sache zur weiteren Abklärung und neuem Entscheid an die IV-Stelle zurückwies. 1.2 Die IV-Stelle tätigte in der Folge erneut medizinische und erwerbliche Abklä run gen, veranlasste insbesondere eine Abklärung im Haushalt (Bericht vom 31. Mai 2019; Urk. 8/118) und liess die Versicherte durch das Zent r um Z.___ polydisziplinär begutachten (Expertis e vom 4. März 2020; Urk. 8/129). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 8/133 und Urk. 8/139) sprach sie der Versicherten mit Verfügung vom 19. November 2020 eine von Februar 2015 bis Oktober 2017 befristete Viertels rente der Invalidenversicherung zu (Urk. 2).

1.2 Die IV-Stelle tätigte in der Folge erneut medizinische und erwerbliche Abklä run gen, veranlasste insbesondere eine Abklärung im Haushalt (Bericht vom 31. Mai 2019; Urk. 8/118) und liess die Versicherte durch das Zent r um Z.___ polydisziplinär begutachten (Expertis e vom 4. März 2020; Urk. 8/129). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 8/133 und Urk. 8/139) sprach sie der Versicherten mit Verfügung vom 19. November 2020 eine von Februar 2015 bis Oktober 2017 befristete Viertels rente der Invalidenversicherung zu (Urk. 2). 2. Dagegen erhob die Versicherte am 7. Januar 2021 Beschwerde (Urk. 1) und bean tragte, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es sei ihr von August 2014 bis Juli 2017 eine Dreiviertelsrente und anschliessend eine unbefristete Viertelsrente der Invalidenversicherung zu gewähren. Eventualiter sei ein gericht liches medizinisches Gutachten zu veranlassen. Am 15. Februar 2021 (Urk. 7) beantragte die IV-Stelle, die Beschwerde sei abzuweisen, was der Beschwerde füh rerin mit Verfügung vom 16. Februar 2021 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9).

2. Dagegen erhob die Versicherte am 7. Januar 2021 Beschwerde (Urk. 1) und bean tragte, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es sei ihr von August 2014 bis Juli 2017 eine Dreiviertelsrente und anschliessend eine unbefristete Viertelsrente der Invalidenversicherung zu gewähren. Eventualiter sei ein gericht liches medizinisches Gutachten zu veranlassen. Am 15. Februar 2021 (Urk. 7) beantragte die IV-Stelle, die Beschwerde sei abzuweisen, was der Beschwerde füh rerin mit Verfügung vom 16. Februar 2021 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Sie kann Folge von Geburtsge brechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgegliche nen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beein trächtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Sie kann Folge von Geburtsge brechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgegliche nen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beein trächtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die:

1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;

a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und

b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind. c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).

Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Bezie hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht in valid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommens ver gleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegen übergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditäts grad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen).

1.3 Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Bezie hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht in valid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommens ver gleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegen übergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditäts grad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung vom 19. Novem ber 2020 (Urk. 2) damit, dass die Beschwerdeführerin bei guter Gesundheit voll erwerbstätig wäre. Gemäss Gutachter sei sie seit August 2013 in einer ange passten Tätigkeit zu 80 % arbeitsfähig, von August 2014 bis Juli 2017 sei sie in der angestammten Tätigkeit als MPA zu 50 % und seither zu 80 % arbeitsfähig. Unter Berücksichtigung eines leidensbedingten Abzugs von 10 % ergebe sich beim Vergleich des Validen- mit dem Invalideneinkommen ein I nvaliditätsg rad von 40 % bis Ende Oktober 2017 und seither ein solcher von 39 %. Die Be schwerdeführerin habe entsprechend Anspruch auf eine befristete Viertelsrente von Februar 2015 bis Oktober 2017 (S. 4-6).

2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung vom 19. Novem ber 2020 (Urk. 2) damit, dass die Beschwerdeführerin bei guter Gesundheit voll erwerbstätig wäre. Gemäss Gutachter sei sie seit August 2013 in einer ange passten Tätigkeit zu 80 % arbeitsfähig, von August 2014 bis Juli 2017 sei sie in der angestammten Tätigkeit als MPA zu 50 % und seither zu 80 % arbeitsfähig. Unter Berücksichtigung eines leidensbedingten Abzugs von 10 % ergebe sich beim Vergleich des Validen- mit dem Invalideneinkommen ein I nvaliditätsg rad von 40 % bis Ende Oktober 2017 und seither ein solcher von 39 %. Die Be schwerdeführerin habe entsprechend Anspruch auf eine befristete Viertelsrente von Februar 2015 bis Oktober 2017 (S. 4-6). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), auf das Gutachten könne - aus näher dargelegten Gründen - nicht abgestellt werden. Sie habe einen Probetag in der Klinik ihres Rheumatologen absolviert, nachdem es die Beschwerdegegnerin unterlassen habe abzuklären, welche Tätig keiten einer MPA sie noch auszuüben in der Lage sei. Dabei habe sich her ausgestellt, dass die se Tätigkeit nicht umsetzbar sei, da zu viele Einschränkungen bei den einzelnen notwendigen Arbeiten bestünden. Die Arbeits un fähigkeit sei im Urteil des hiesigen Gerichts vom 16. Juli 2018 festgelegt worden und betrage in der angestammten Tätigkeit mindestens 70 %, die restlichen 30 % seien wegen ihrer Einschränk ungen aber nicht verwertbar (S. 5-9). Aufgrund ihrer Ausbildung zur MPA sowie ihres privaten und beruflichen Werdegangs sei es ihr nicht zu mutbar, als Hilfsarbeiterin an einem Fliessband zu sitzen. Dies sei beim Ein kommen in einer Verweistätigkeit zu berücksichtigen. Zudem stelle sich die Frage, ob sie nicht Anrecht auf eine berufliche Wiedereingliederung im Sinne einer Umschulung in einem verwandten Bereich hätte (S. 10-12).

2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), auf das Gutachten könne - aus näher dargelegten Gründen - nicht abgestellt werden. Sie habe einen Probetag in der Klinik ihres Rheumatologen absolviert, nachdem es die Beschwerdegegnerin unterlassen habe abzuklären, welche Tätig keiten einer MPA sie noch auszuüben in der Lage sei. Dabei habe sich her ausgestellt, dass die se Tätigkeit nicht umsetzbar sei, da zu viele Einschränkungen bei den einzelnen notwendigen Arbeiten bestünden. Die Arbeits un fähigkeit sei im Urteil des hiesigen Gerichts vom 16. Juli 2018 festgelegt worden und betrage in der angestammten Tätigkeit mindestens 70 %, die restlichen 30 % seien wegen ihrer Einschränk ungen aber nicht verwertbar (S. 5-9). Aufgrund ihrer Ausbildung zur MPA sowie ihres privaten und beruflichen Werdegangs sei es ihr nicht zu mutbar, als Hilfsarbeiterin an einem Fliessband zu sitzen. Dies sei beim Ein kommen in einer Verweistätigkeit zu berücksichtigen. Zudem stelle sich die Frage, ob sie nicht Anrecht auf eine berufliche Wiedereingliederung im Sinne einer Umschulung in einem verwandten Bereich hätte (S. 10-12). 3.

3. 3.1 Prof. Dr. med. A.___, Leitender Arzt im Neurozentrum des Spitals B.___, hielt in seinem Bericht vom 29. Juli 2014 (Urk. 8/41/10-15) fest, seit einer mikrochi rurgischen Foraminotomie und Neurolyse C5 und C6 rechts am 17. Dezember 2013 bestehe eine Armplexuslähmung rechts. Diese habe sich in der Zwischenzeit nur wenig erholt. Die Beschwerdeführerin könne den Ellenbogen nun wieder et was aktiv beugen, nach wie vor den Arm aber nicht abduzieren. Der rechte Dau men sei wie eingeschlafen, auch am radialen Vorderarm sei die Sensibilität deut lich gestört. Sie habe zudem Schmerzen, welche hauptsächlich in der Schulter lokalisiert seien, weil sie ein e « frozen shoulder » erlitten habe. Schmerzen bestän den auch im gesamten rechten Arm, ausstrahlend Richtung Daumen (S. 1). Es handle sich insgesamt um eine hochgradige axonale Läsion der motorischen Zu flüsse zu den Musculi biceps brachii, brachioradialis und deltoideus rechts und zwar im Rahmen der vermuteten proximalen oberen Armplexusläsion rechts be ziehungsweise der nicht ganz sicher auszuschliessenden aber unwahrscheinliche ren kombinierten intraforaminalen Wurzelläsion C5 / C6 rechts. Die Prognose der Läsion sei aufgrund des hochgradigen axonalen Ausfallsmusters und des nun mehr schon mehrmonatigen Verlaufes praktisch ohne Verbesserungstendenz wohl nicht ganz so günstig. Es sei wahrscheinlich, dass es zu einer Defektheilung komme, in etwa einem Jahr werde man von einem Endzustand ausgehen können. Eine Tätigkeit als Arzthelferin sei zumindest teilzeitig mit den hier bestehenden Paresen durchaus ausführbar. Es erstaune, dass die Beschwerdeführerin nicht ar beite beziehungsweise kein Arbeitsversuch erwogen worden sei (S. 4 f.).

3.1 Prof. Dr. med. A.___, Leitender Arzt im Neurozentrum des Spitals B.___, hielt in seinem Bericht vom 29. Juli 2014 (Urk. 8/41/10-15) fest, seit einer mikrochi rurgischen Foraminotomie und Neurolyse C5 und C6 rechts am 17. Dezember 2013 bestehe eine Armplexuslähmung rechts. Diese habe sich in der Zwischenzeit nur wenig erholt. Die Beschwerdeführerin könne den Ellenbogen nun wieder et was aktiv beugen, nach wie vor den Arm aber nicht abduzieren. Der rechte Dau men sei wie eingeschlafen, auch am radialen Vorderarm sei die Sensibilität deut lich gestört. Sie habe zudem Schmerzen, welche hauptsächlich in der Schulter lokalisiert seien, weil sie ein e « frozen shoulder » erlitten habe. Schmerzen bestän den auch im gesamten rechten Arm, ausstrahlend Richtung Daumen (S. 1). Es handle sich insgesamt um eine hochgradige axonale Läsion der motorischen Zu flüsse zu den Musculi biceps brachii, brachioradialis und deltoideus rechts und zwar im Rahmen der vermuteten proximalen oberen Armplexusläsion rechts be ziehungsweise der nicht ganz sicher auszuschliessenden aber unwahrscheinliche ren kombinierten intraforaminalen Wurzelläsion C5 C6 rechts. Die Prognose der Läsion sei aufgrund des hochgradigen axonalen Ausfallsmusters und des nun mehr schon mehrmonatigen Verlaufes praktisch ohne Verbesserungstendenz wohl nicht ganz so günstig. Es sei wahrscheinlich, dass es zu einer Defektheilung komme, in etwa einem Jahr werde man von einem Endzustand ausgehen können. Eine Tätigkeit als Arzthelferin sei zumindest teilzeitig mit den hier bestehenden Paresen durchaus ausführbar. Es erstaune, dass die Beschwerdeführerin nicht ar beite beziehungsweise kein Arbeitsversuch erwogen worden sei (S. 4 f.). 3.2 Dr. Y.___ stellte in seinem Gutachten vom 15. Juni 2015 (Urk. 8/49) folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 16):

3.2 Dr. Y.___ stellte in seinem Gutachten vom 15. Juni 2015 (Urk. 8/49) folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 16): - obere Armplexusläsion rechts

obere Armplexusläsion rechts Dazu führte er aus, die Beschwerdeführerin sei im November 2013 an der Hals wirbelsäule operiert worden. Nach der Operation habe sie eine Lähmung ihres rechten Armes bemerkt (S. 6). Zu diesem Zeitpunkt sei sie voll arbeitsunfähig gewesen. Die Lähmung habe sich langsam aber kontinuierlich zurückgebildet. Im Zeitpunkt der Untersuchung durch Dr. A.___ im Juli 2014 habe die Arbeitsunfä higkeit noch 50 % betragen. Aufgrund der Anamnese und des neurologischen Erfahrungswissens in Zusammenschau des aktuellen Befundes sei medizintheo retisch davon auszugehen, dass sich die Arbeitsunfähigkeit anschliessend lang sam weiter kontinuierlich bis zum heutigen Untersuchungszeitpunkt vermindert habe (S. 17 f.).

Dazu führte er aus, die Beschwerdeführerin sei im November 2013 an der Hals wirbelsäule operiert worden. Nach der Operation habe sie eine Lähmung ihres rechten Armes bemerkt (S. 6). Zu diesem Zeitpunkt sei sie voll arbeitsunfähig gewesen. Die Lähmung habe sich langsam aber kontinuierlich zurückgebildet. Im Zeitpunkt der Untersuchung durch Dr. A.___ im Juli 2014 habe die Arbeitsunfä higkeit noch 50 % betragen. Aufgrund der Anamnese und des neurologischen Erfahrungswissens in Zusammenschau des aktuellen Befundes sei medizintheo retisch davon auszugehen, dass sich die Arbeitsunfähigkeit anschliessend lang sam weiter kontinuierlich bis zum heutigen Untersuchungszeitpunkt vermindert habe (S. 17 f.). Weiterhin beständen auf der dominanten rechten Seite Funktionseinschränkun gen für die seitliche Hebung und Beugung des Armes, für die Hebung nach vorne, insbesondere für die Hebung über 90°, für die Drehung des Unterarmes sowie ausgeprägt für die Drehung der Handfläche nach innen bei gebeugtem Unterarm. Ein seitliches und vorderes Abheben des rechten Armes sei nicht möglich, das Anheben nur kurzzeitig mit einer Trickbewegung und ohne erhebliche Kraftent wicklung, Überkopfarbeiten seien nicht möglich, ebenso wenig Tätigkeiten, die die Bewegung der Hand hinter den Kopf, das Gesäss oder den Rücken erfordern würden. Sehr lange Dauertätigkeiten mit der rechten Hand seien nicht möglich, da hierfür die Mitarbeit des Oberarmes erforderlich und die Armbeugung ein ge schränkt sei. Tätigkeiten mit der Hand und dem Unterarm seien prinzipiell mög lich, die Beschwerdeführerin benötige jedoch häufiger Pausen, da die Hand ra sche r ermüde (S. 16 f. und S. 19).

Weiterhin beständen auf der dominanten rechten Seite Funktionseinschränkun gen für die seitliche Hebung und Beugung des Armes, für die Hebung nach vorne, insbesondere für die Hebung über 90°, für die Drehung des Unterarmes sowie ausgeprägt für die Drehung der Handfläche nach innen bei gebeugtem Unterarm. Ein seitliches und vorderes Abheben des rechten Armes sei nicht möglich, das Anheben nur kurzzeitig mit einer Trickbewegung und ohne erhebliche Kraftent wicklung, Überkopfarbeiten seien nicht möglich, ebenso wenig Tätigkeiten, die die Bewegung der Hand hinter den Kopf, das Gesäss oder den Rücken erfordern würden. Sehr lange Dauertätigkeiten mit der rechten Hand seien nicht möglich, da hierfür die Mitarbeit des Oberarmes erforderlich und die Armbeugung ein ge schränkt sei. Tätigkeiten mit der Hand und dem Unterarm seien prinzipiell mög lich, die Beschwerdeführerin benötige jedoch häufiger Pausen, da die Hand ra sche r ermüde (S. 16 f. und S. 19). Die aktuelle Arbeitsunfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Arzthel ferin in einer Augenarztpraxis im 60 %-Pensum sei mit 25 % der ursprünglich 60 % einzuschätzen. Bei einer anzunehmenden 24-Stunden-Woche (60 % von 40 Stunden) sei die Arbeitsunfähigkeit auf 6 Stunden einzuschätzen, das Restleis tungsvermögen auf 18 Stunden. Dies ergebe sich daraus, dass ihr prinzipiell na hezu alle Tätigkeiten mit der rechten Hand möglich seien, diese allerdings rascher ermüde und häufiger Pausen gebraucht würden (S. 18 f.).

Die aktuelle Arbeitsunfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Arzthel ferin in einer Augenarztpraxis im 60 %-Pensum sei mit 25 % der ursprünglich 60 % einzuschätzen. Bei einer anzunehmenden 24-Stunden-Woche (60 % von 40 Stunden) sei die Arbeitsunfähigkeit auf 6 Stunden einzuschätzen, das Restleis tungsvermögen auf 18 Stunden. Dies ergebe sich daraus, dass ihr prinzipiell na hezu alle Tätigkeiten mit der rechten Hand möglich seien, diese allerdings rascher ermüde und häufiger Pausen gebraucht würden (S. 18 f.). In einer angepassten Tätigkeit, bei der keine Überkopfarbeiten, keine Armhebung rechts und keine länger andauernden Tätigkeiten mit der rechten Hand erforder lich seien, bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 100 %. Zunächst habe sie ebenfalls 0 % betragen und sich bis im Sommer 2014 zunehmend auf 50 % (bezogen auf die ursprünglichen 60 %) gesteigert (S. 19 und S. 21).

In einer angepassten Tätigkeit, bei der keine Überkopfarbeiten, keine Armhebung rechts und keine länger andauernden Tätigkeiten mit der rechten Hand erforder lich seien, bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 100 %. Zunächst habe sie ebenfalls 0 % betragen und sich bis im Sommer 2014 zunehmend auf 50 % (bezogen auf die ursprünglichen 60 %) gesteigert (S. 19 und S. 21). Die Beschwerdeführerin berichte, dass sie sehr müde sei und viel Übelkeit habe. Sie führe das auf die Medikation zurück (S. 11). Die Arbeitsfähigkeit könne ver bessert werden durch eine langsame, schrittweise, ärztlich überwachte Reduktion der Schmerzmedikation, gegebenenfalls auch Ersatz durch eine weniger sedie rende Medikation, ebenso durch eine weiter angewandte, systematische und kon tinuierliche Physiotherapie (S. 19).

Die Beschwerdeführerin berichte, dass sie sehr müde sei und viel Übelkeit habe. Sie führe das auf die Medikation zurück (S. 11). Die Arbeitsfähigkeit könne ver bessert werden durch eine langsame, schrittweise, ärztlich überwachte Reduktion der Schmerzmedikation, gegebenenfalls auch Ersatz durch eine weniger sedie rende Medikation, ebenso durch eine weiter angewandte, systematische und kon tinuierliche Physiotherapie (S. 19). 3.3 Dr. med. C.___, Facharzt für Rheumatologie und Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Dr. med. D.___, Fachärztin für Neurologie, Dr. med. E.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Facharzt für Neurologie, und Dr. med. F.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Hämatologie, von der Z.___ stellten in ihrem Gutachten vom 4. März 2020 (Urk. 8/129) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 8):

3.3 Dr. med. C.___, Facharzt für Rheumatologie und Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Dr. med. D.___, Fachärztin für Neurologie, Dr. med. E.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Facharzt für Neurologie, und Dr. med. F.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Hämatologie, von der Z.___ stellten in ihrem Gutachten vom 4. März 2020 (Urk. 8/129) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 8): - obere Armplexusläsion rechts mit entsprechenden funktionellen Einschrän kungen des rechten Arms, aufgetreten nach cervicalen Wurzel-dekom primie renden Eingriffen und Cage-Interposition 12/2013 und 01/2014

obere Armplexusläsion rechts mit entsprechenden funktionellen Einschrän kungen des rechten Arms, aufgetreten nach cervicalen Wurzel-dekom primie renden Eingriffen und Cage-Interposition 12/2013 und 01/2014 - muskuläre Dysbalance nach oberer Armplexusparese rechts 2014

muskuläre Dysbalance nach oberer Armplexusparese rechts 2014 - Trauma- und belastungsbezogene Störung

Trauma- und belastungsbezogene Störung - Anpassungsstörung

Anpassungsstörung Zudem hielten sie folgende Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest (S. 8):

Zudem hielten sie folgende Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest (S. 8): - anamnestisch leichtes Karpaltunnelsyndrom beidseits linksbetont, elektrophy sio logisch bestätigt 12/2019

anamnestisch leichtes Karpaltunnelsyndrom beidseits linksbetont, elektrophy sio logisch bestätigt 12/2019 - chronische Polyarthritis, Erstdiagnose 2011

chronische Polyarthritis, Erstdiagnose 2011 - intermittierendes Impingement der Rotatorenmanschette rechts bei Ten do pathie

intermittierendes Impingement der Rotatorenmanschette rechts bei Ten do pathie - Hypermotilitätstendenz

Hypermotilitätstendenz - Hashimoto-Thyreoiditis mit Hypothyreose (substituiert)

Hashimoto-Thyreoiditis mit Hypothyreose (substituiert) - arterielle Hypertonie

arterielle Hypertonie - anamnestisch Asthma bronchiale, medikamentös derzeit nur bei Bedarf the ra piert

anamnestisch Asthma bronchiale, medikamentös derzeit nur bei Bedarf the ra piert - Polyallergie (anamnestisch gegen Tierhaare, Hausstaub, Latex, Gräser und Pollen)

Polyallergie (anamnestisch gegen Tierhaare, Hausstaub, Latex, Gräser und Pollen) - unklare Teilinkontinenz (Stuhlinkontinenz)

unklare Teilinkontinenz (Stuhlinkontinenz) - unklare Nykturie

unklare Nykturie Dazu führten sie aus, die Beschwerdeführerin habe s eit ungefähr August 2013 unter Zervikobrachialgien durch eine schwere mehretagere Diskopathie C4-C7 gelitten. Auf Höhe C6 /7 sei das Neuroforamen links durch eine Diskushernie ein geengt gewesen. Im Dezember 2013 sei eine mikrochirurgische Foraminotomie und Neurolyse C5 /6 rechts problemlos durchgeführt worden, jedoch sei postope rativ eine Armparese rechts feststellbar gewesen, die als obere Armplexusparese rechts beurteilt worden sei. Im Juli 2014 sei die Beschwerdeführerin durch Prof. A.___ eingehend auch neurophysiologisch abgeklärt worden. Es habe sich eine hochgradige axonale Läsion der motorischen Zuflüsse zu den Musculi biceps brachii, brachioradialis und deltoideus rechts gefunden. Differentialdiagnostisch sei eine kombinierte intraforaminale Wurzelläsion C5 /6 rechts erwogen worden, diese sei jedoch unwahrscheinlicher. Am 28. Januar 2014 sei ein zweiter zervi kaler Eingriff mit Ne rve nwurzeldekompression C5 /6 beidseits, Cageinterposition und Plattenosteosynthese erfolgt. Von Seiten der oberen Armplexusläsion hätten sich die motorischen Funktionen zum Teil erholt, nach wie vor leide die Be schwerdeführerin unter aktivitätsabhängigen Schmerzen im Oberarmbereich, vor allem aber auch im Unterarm-Daumenbereich, die dort vor allem als neuro pathisch interpretiert werden müss t en. In Ruhe, ohne Einsatz des rechten Armes, sei sie weitgehend beschwerdefrei und habe in der Zwischenzeit auch die Opiate und das Pregabalin selbst absetzen können. Dadurch habe sie sich auch wieder, wie sie beschrieben habe, «im Kopf viel freier» gefühlt (S. 6).

Dazu führten sie aus, die Beschwerdeführerin habe s eit ungefähr August 2013 unter Zervikobrachialgien durch eine schwere mehretagere Diskopathie C4-C7 gelitten. Auf Höhe C6 /7 sei das Neuroforamen links durch eine Diskushernie ein geengt gewesen. Im Dezember 2013 sei eine mikrochirurgische Foraminotomie und Neurolyse C5 /6 rechts problemlos durchgeführt worden, jedoch sei postope rativ eine Armparese rechts feststellbar gewesen, die als obere Armplexusparese rechts beurteilt worden sei. Im Juli 2014 sei die Beschwerdeführerin durch Prof. A.___ eingehend auch neurophysiologisch abgeklärt worden. Es habe sich eine hochgradige axonale Läsion der motorischen Zuflüsse zu den Musculi biceps brachii, brachioradialis und deltoideus rechts gefunden. Differentialdiagnostisch sei eine kombinierte intraforaminale Wurzelläsion C5 /6 rechts erwogen worden, diese sei jedoch unwahrscheinlicher. Am 28. Januar 2014 sei ein zweiter zervi kaler Eingriff mit Ne rve nwurzeldekompression C5 /6 beidseits, Cageinterposition und Plattenosteosynthese erfolgt. Von Seiten der oberen Armplexusläsion hätten sich die motorischen Funktionen zum Teil erholt, nach wie vor leide die Be schwerdeführerin unter aktivitätsabhängigen Schmerzen im Oberarmbereich, vor allem aber auch im Unterarm-Daumenbereich, die dort vor allem als neuro pathisch interpretiert werden müss t en. In Ruhe, ohne Einsatz des rechten Armes, sei sie weitgehend beschwerdefrei und habe in der Zwischenzeit auch die Opiate und das Pregabalin selbst absetzen können. Dadurch habe sie sich auch wieder, wie sie beschrieben habe, «im Kopf viel freier» gefühlt (S. 6). Wie Prof. A.___ schon 2014 beurteilt hab e, sei eine Defektheilung ein getreten. Verglichen mit dem Neurostatus anlässlich der neurologischen Begutachtung vom Juni 2015 sei der Neurostatus in etwa unverändert geblieben. Funktione ll bestän den nach wie vor aufgrund der Armplexusläsion rechts Einschränkungen für die seitliche Hebung des rechten Armes wie auch nach vorne, ausserdem für die Beu gung des rechten Armes im Ellbogen. Überkopfarbeiten seien somit er schwert, ebenso Tätigkeiten, die eine Bewegung der Hand hinter den Kopf oder den Rücken erfordern würden (S. 6).

Wie Prof. A.___ schon 2014 beurteilt hab e, sei eine Defektheilung ein getreten. Verglichen mit dem Neurostatus anlässlich der neurologischen Begutachtung vom Juni 2015 sei der Neurostatus in etwa unverändert geblieben. Funktione ll bestän den nach wie vor aufgrund der Armplexusläsion rechts Einschränkungen für die seitliche Hebung des rechten Armes wie auch nach vorne, ausserdem für die Beu gung des rechten Armes im Ellbogen. Überkopfarbeiten seien somit er schwert, ebenso Tätigkeiten, die eine Bewegung der Hand hinter den Kopf oder den Rücken erfordern würden (S. 6). Auf rheumatologischem Gebiet sei 2011 die Diagnose einer rheumatoiden Arthri tis/chronischen Polyarthritis gestellt worden. Seither laufe die medikamentöse Be handlung ununterbrochen in Form des Immunsuppressivums Leflumo nid / Ara v a oral und von niedrig dosiertem Prednison. Diese Erkrankung schein e sich in einer absolut ruhigen Phase zu befinden, die Beschwerdeführerin nenn e keine aktu ellen, damit zu erklärenden Beschwerden. Die im Bereich der rechten Schulter und des Arms eingetretene Paresensituation steh e in Zusammenhang mit neuro kompressiven Vorgängen an der HWS, welche Ende 2013/Anfang 2014 aktiv ge worden seien und zu den oben dargestellten Abläufen geführt hätten. Im Verlauf seien zusätzlich an der rechten Schulter intermittierende Reizerscheinungen der Rotatorenmanschette auf getreten, welche jeweils günstig auf antientzündl iche Steroidinjektion en angesprochen hätten. Zurzeit bestehe keine derartige Aktivi tät, die passive Schultermotilität sei völlig frei und schmerzlos, es würden sich funktionell praktisch ausschliesslich die bestehenden Paresen aus wirken, wobei sich diese Situation mit derjenigen einer sekundären muskulären Dysbalance überschneide (S. 6-7).

Auf rheumatologischem Gebiet sei 2011 die Diagnose einer rheumatoiden Arthri tis/chronischen Polyarthritis gestellt worden. Seither laufe die medikamentöse Be handlung ununterbrochen in Form des Immunsuppressivums Leflumo nid Ara v a oral und von niedrig dosiertem Prednison. Diese Erkrankung schein e sich in einer absolut ruhigen Phase zu befinden, die Beschwerdeführerin nenn e keine aktu ellen, damit zu erklärenden Beschwerden. Die im Bereich der rechten Schulter und des Arms eingetretene Paresensituation steh e in Zusammenhang mit neuro kompressiven Vorgängen an der HWS, welche Ende 2013/Anfang 2014 aktiv ge worden seien und zu den oben dargestellten Abläufen geführt hätten. Im Verlauf seien zusätzlich an der rechten Schulter intermittierende Reizerscheinungen der Rotatorenmanschette auf getreten, welche jeweils günstig auf antientzündl iche Steroidinjektion en angesprochen hätten. Zurzeit bestehe keine derartige Aktivi tät, die passive Schultermotilität sei völlig frei und schmerzlos, es würden sich funktionell praktisch ausschliesslich die bestehenden Paresen aus wirken, wobei sich diese Situation mit derjenigen einer sekundären muskulären Dysbalance überschneide (S. 6-7). Aus psychiatrischer Sicht könne festgehalten werden, dass bei der Beschwerde führerin ein komplexes Störungsbild vorlieg e, das sich aus einer Traumafol ge störung und einer depressiven Komponente zusammensetz e, die als Anpassungs störung ge werte t werde. Sie sei durch die beiden genannten Störungen in ihrer Arbeitsfähigkeit um 20 % eingeschränkt (S. 7).

Aus psychiatrischer Sicht könne festgehalten werden, dass bei der Beschwerde führerin ein komplexes Störungsbild vorlieg e, das sich aus einer Traumafol ge störung und einer depressiven Komponente zusammensetz e, die als Anpassungs störung ge werte t werde. Sie sei durch die beiden genannten Störungen in ihrer Arbeitsfähigkeit um 20 % eingeschränkt (S. 7). Aus rein internistischer Sicht besteh e keine Einschränkung für die bisherige und angepasste Tätigkeiten, die Arbeitsfähigkeit betrage 100 % unter Beachtung des im internistischen Gutachten genannten Belastungsprofils ( Kontinenz proble m atik, Allergenexposition; S. 7 ).

Aus rein internistischer Sicht besteh e keine Einschränkung für die bisherige und angepasste Tätigkeiten, die Arbeitsfähigkeit betrage 100 % unter Beachtung des im internistischen Gutachten genannten Belastungsprofils ( Kontinenz proble m atik, Allergenexposition; S. 7 ). Aus neurologischer Sicht habe d ie Beschwerdeführerin Schwierigkeiten bei der E l evation des rechten Armes nach vorne und bei seitlicher Anhebung, ausserdem eine Einschränkung für die Beugung des rechten Armes und damit Schwie rig keiten, Tätigkeiten auszuführen, die diese Bewegungsumfänge erfor dern würden. Ü berkopfarbeiten seien nicht möglich, ebensowenig Tätigkei ten, die eine Bewe gung des Arms hinter den Kopf oder hinter das Gesäss beziehungsweise hinter den Rücken verlangen würden. Bei einer oberen Armplexusläsion sei die Funktion der Hand nur wenig eingeschränkt, hingegen seien sehr lange Dauertätigkeiten mit der rechten Hand für die Beschwerdeführerin ermüdend. Sie könne zwar mit der Hand Tätigkeiten ausführen, benötige jedoch etwas mehr Pausen (S. 9).

Aus neurologischer Sicht habe d ie Beschwerdeführerin Schwierigkeiten bei der E l evation des rechten Armes nach vorne und bei seitlicher Anhebung, ausserdem eine Einschränkung für die Beugung des rechten Armes und damit Schwie rig keiten, Tätigkeiten auszuführen, die diese Bewegungsumfänge erfor dern würden. Ü berkopfarbeiten seien nicht möglich, ebensowenig Tätigkei ten, die eine Bewe gung des Arms hinter den Kopf oder hinter das Gesäss beziehungsweise hinter den Rücken verlangen würden. Bei einer oberen Armplexusläsion sei die Funktion der Hand nur wenig eingeschränkt, hingegen seien sehr lange Dauertätigkeiten mit der rechten Hand für die Beschwerdeführerin ermüdend. Sie könne zwar mit der Hand Tätigkeiten ausführen, benötige jedoch etwas mehr Pausen (S. 9). A uch aus rheumatologischer Sicht zeige sich die Problematik der Beschwerde führerin eindeutig durch Funktionsverluste in der Verfügbarkeit des rechten Arms, der aktiv nur knapp unter die Horizon tale angehoben werden könne und auch in kleineren Bewegungsgraden eine gewisse Belastungsschwäche zeig e. Damit seien Tätigkeiten mit Kraftanforderung an die rechte Hand beziehungsweise Arm/ Schulter deutlich eingeschränkt, insbesondere das Heben von Gegenständen über die Horizontale verunmög l icht, während Aktivitäten nur tragender Art mit hän gen dem Arm unbeeinträchtigt seien (S. 9).

A uch aus rheumatologischer Sicht zeige sich die Problematik der Beschwerde führerin eindeutig durch Funktionsverluste in der Verfügbarkeit des rechten Arms, der aktiv nur knapp unter die Horizon tale angehoben werden könne und auch in kleineren Bewegungsgraden eine gewisse Belastungsschwäche zeig e. Damit seien Tätigkeiten mit Kraftanforderung an die rechte Hand beziehungsweise Arm/ Schulter deutlich eingeschränkt, insbesondere das Heben von Gegenständen über die Horizontale verunmög l icht, während Aktivitäten nur tragender Art mit hän gen dem Arm unbeeinträchtigt seien (S. 9). Im psychiatrischen Belastungsprofil lägen bei der Beschwerdeführerin einzig leichte Beeinträchtigungen der Fähigkeit zu Selbstbehauptung, Umstellungen und Spontanaktivitäten sowie zu Flexibilität vor (S. 9).

Im psychiatrischen Belastungsprofil lägen bei der Beschwerdeführerin einzig leichte Beeinträchtigungen der Fähigkeit zu Selbstbehauptung, Umstellungen und Spontanaktivitäten sowie zu Flexibilität vor (S. 9). Aus internistischer Sicht besteh e keine Einschränkung für sämtliche Tätigkeiten. Das Belastungsprofil könne gegebenenfalls jedoch verbessert werden durch wei tere Abklärung der Kontinenzbeschwerden mit entsprechender proktologischer Vorstellung ( S. 9 ).

Aus internistischer Sicht besteh e keine Einschränkung für sämtliche Tätigkeiten. Das Belastungsprofil könne gegebenenfalls jedoch verbessert werden durch wei tere Abklärung der Kontinenzbeschwerden mit entsprechender proktologischer Vorstellung ( S. 9 ). In der angestammten Tätigkeit bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 80 % bezogen auf ein 100 %-Pensum. Wahrscheinlich habe die Arbeitsfähi gkeit im ange stammten Beruf als MPA zum Zeitpunkt der Untersuchung bei Prof. A.___ am 29. Juli 2014 etwa 50 % betragen. Wann genau im weiteren Verlauf eine Steigerung möglich gewesen sei, lasse sich retrospektiv nicht einschätzen. Es lasse sich einzig sagen, dass seit Absetzen der zentral wirkenden Medikamente, also seit spätestens November 2019 (Absetzen von Pregaba l in ), eine 80%ige Arbeits fähigkeit angenommen werden könne. I n einer leidensangepassten Tätigkeit be trage die Arbeitsfähigkeit 80 %. Die Problematik und damit die Reduktion der Arbeitsfähigkeit um 20 % bestehe aus psychiat rischer Sicht seit mindestens dem 24. August 2013. Damals seien die entsprechenden Probleme bereits dokumentiert worden. Die Gesamtarbeitsfähigkeiten ergäben sich integrativ aus der neurolo gischen, rheumatologischen und psychiatrischen Beurteilung ohne rechnerische Kumulation (S. 10- 12).

In der angestammten Tätigkeit bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 80 % bezogen auf ein 100 %-Pensum. Wahrscheinlich habe die Arbeitsfähi gkeit im ange stammten Beruf als MPA zum Zeitpunkt der Untersuchung bei Prof. A.___ am 29. Juli 2014 etwa 50 % betragen. Wann genau im weiteren Verlauf eine Steigerung möglich gewesen sei, lasse sich retrospektiv nicht einschätzen. Es lasse sich einzig sagen, dass seit Absetzen der zentral wirkenden Medikamente, also seit spätestens November 2019 (Absetzen von Pregaba l in ), eine 80%ige Arbeits fähigkeit angenommen werden könne. I n einer leidensangepassten Tätigkeit be trage die Arbeitsfähigkeit 80 %. Die Problematik und damit die Reduktion der Arbeitsfähigkeit um 20 % bestehe aus psychiat rischer Sicht seit mindestens dem 24. August 2013. Damals seien die entsprechenden Probleme bereits dokumentiert worden. Die Gesamtarbeitsfähigkeiten ergäben sich integrativ aus der neurolo gischen, rheumatologischen und psychiatrischen Beurteilung ohne rechnerische Kumulation (S. 10- 12). 3.4 Dr. med. G.___, Rheumatologie, von der Klinik H.___ hielt am 15. August 2020 seine Beobachtungen anlässlich eines am 15. Juli 2020 bei ihm absolvierten Pro be arbeits tages der Beschwerdeführerin wie folgt fest (Urk. 3): Beim Bedienen des Röntgengerätes seien das Drehen der Rönt genröhre und das Anziehen der B lei schürze wegen zu wenig Kraft im rechten Arm nicht möglich, das Röntgen von Patienten sei damit nicht möglich. Bei der Blutentnahme seien das Bedienen des Butterflys respektive der Nadel wegen Feinmotorik und Sensibilitätsempfinden nicht möglich. Das Versorgen der Medikamente in höheren Etagen sei wegen feh lender Kraft nicht beziehungsweise ausschliesslich linksseitig möglich, wegen mus kulären Verspannungen und Schmerzen sei di es auch nicht länger als 30 Minuten am Stück möglich. Computer-Arbeiten respektive Berichte schreiben seien nicht möglich da nach 5 Minuten muskuläre Verspannungen und Schmerzen aufträten und die Geschwindigkeit verlangsamt sei (S. 1). Die DXA-Messung sei nicht mög lich wegen der Lagerung des Patienten. Beim Empfang/Telefon beständen am Telefon Einschränkungen wegen Angabe einer Hörschwäche, die PC-Arbeiten seien nicht möglich, da über längere Zeit muskuläre Verspannungen und Schmer zen aufträten, beim Schreiben verschlechtere sich im Verlauf das Schreibbild. Als Gesamteindruck sei eine Tätigkeit als MPA nicht umsetzbar. Hierzu seien zu viele Einschränkungen bei einzelnen notwendigen Arbeiten vorhanden. Zwar gebe es auch Praxen, wo nicht geröntgt werde, doch würden dort andere Arbeiten an fallen (S. 2).

3.4 Dr. med. G.___, Rheumatologie, von der Klinik H.___ hielt am 15. August 2020 seine Beobachtungen anlässlich eines am 15. Juli 2020 bei ihm absolvierten Pro be arbeits tages der Beschwerdeführerin wie folgt fest (Urk. 3): Beim Bedienen des Röntgengerätes seien das Drehen der Rönt genröhre und das Anziehen der B lei schürze wegen zu wenig Kraft im rechten Arm nicht möglich, das Röntgen von Patienten sei damit nicht möglich. Bei der Blutentnahme seien das Bedienen des Butterflys respektive der Nadel wegen Feinmotorik und Sensibilitätsempfinden nicht möglich. Das Versorgen der Medikamente in höheren Etagen sei wegen feh lender Kraft nicht beziehungsweise ausschliesslich linksseitig möglich, wegen mus kulären Verspannungen und Schmerzen sei di es auch nicht länger als 30 Minuten am Stück möglich. Computer-Arbeiten respektive Berichte schreiben seien nicht möglich da nach 5 Minuten muskuläre Verspannungen und Schmerzen aufträten und die Geschwindigkeit verlangsamt sei (S. 1). Die DXA-Messung sei nicht mög lich wegen der Lagerung des Patienten. Beim Empfang/Telefon beständen am Telefon Einschränkungen wegen Angabe einer Hörschwäche, die PC-Arbeiten seien nicht möglich, da über längere Zeit muskuläre Verspannungen und Schmer zen aufträten, beim Schreiben verschlechtere sich im Verlauf das Schreibbild. Als Gesamteindruck sei eine Tätigkeit als MPA nicht umsetzbar. Hierzu seien zu viele Einschränkungen bei einzelnen notwendigen Arbeiten vorhanden. Zwar gebe es auch Praxen, wo nicht geröntgt werde, doch würden dort andere Arbeiten an fallen (S. 2). 4. Mit Blick auf die Abklärungen der Beschwerdegegnerin (Urk. 8/118) ist vorliegend unbestritten und ausgewiesen, dass die Beschwerdeführerin bei guter Gesundheit zu 100 % erwerbstätig wäre.

4. Mit Blick auf die Abklärungen der Beschwerdegegnerin (Urk. 8/118) ist vorliegend unbestritten und ausgewiesen, dass die Beschwerdeführerin bei guter Gesundheit zu 100 % erwerbstätig wäre. 5.

5. 5.1 Das polydisziplinäre Gutachten der Z.___ vom 4. März 2020 (E. 3.3 hievor ) beruht auf den erforderlichen allgemeininternistischen, rheumatolo gi schen, psy chi atrischen und neurologischen Untersuchungen, ist für die streitigen Belange umfassend und wurde in Kenntnis der fallrelevanten Vorakten erstellt. Die Gutachter legten die medizinischen Zusammenhänge einleuchtend dar, beur teilten die medizinische Situation überzeugend und setzten sich mit den ge klagten Beschwerden und dem Verhalten der Beschwerdeführerin auseinander. Sie zeigten auf, dass die 2011 diagnostizierte rheumatoide Arthritis/chronische Polyarthritis derzeit unauffällig verläuft und die Beschwerdeführerin keine diesb e züglichen Beschwerden nennt. Die an der rechten Schulter intermittierend auf getretenen Reizerscheinungen der Rotatorenmanschette sprechen zudem jeweils günstig auf antientzündliche Steroidinjektionen an und es besteht momentan keine derartige Aktivität (S. 6-7). Die Gutachter hielten fest, dass bei der Be schwerdeführerin aus psychiatrischer Sicht ein komplexes Störungsbild vorliegt, das sich aus einer Traumafolgestörung und einer depressiven Komponente zu sammensetzt, und zu einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in jeglicher Tätig keit um 20 % führt (S. 7). Weiter legten sie ausführlich dar, dass nach einer im Dezember 2013 durchgeführten mikrochirurgischen Foraminotomie und Neuro ly se C5 /6 eine Armplexusparese rechts aufgetreten ist. Die motorischen Funktionen haben sich seither teilweise erholt, nach wie vor bestehen aber Einschränkungen für die seitliche Hebung des dominanten rechten Armes wie auch nach vorne, ausserdem für die Beugung des rechten Armes im Ellbogen, Überkopfarbeiten sind erschwert, ebenso Tätigkeiten, die eine Bewegung der Hand hinter den Kopf oder den Rücken erfordern. Dauertätigkeiten mit der rechten Hand sind für die Be schwerdeführerin zudem ermüdend und es werden mehr Pausen benötigt. Auf grund der Funktionsverluste der rechten oberen Extremität erachteten die Gut achter die Leistungsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als MPA als um 20 % e ingeschränkt (S. 6, S. 9 und S. 11). Die Gutachter gelangten so dann zum be gründeten Schluss, dass die Beschwerdeführerin in ihrer angestammten Tätigkeit seit spätestens November 2019 zu 80 % und in jeglicher angepassten Tätigkeit seit mindestens dem 24. August 2013 ebenfalls zu 80 % arbeitsfähig ist.

5.1 Das polydisziplinäre Gutachten der Z.___ vom 4. März 2020 (E. 3.3 hievor ) beruht auf den erforderlichen allgemeininternistischen, rheumatolo gi schen, psy chi atrischen und neurologischen Untersuchungen, ist für die streitigen Belange umfassend und wurde in Kenntnis der fallrelevanten Vorakten erstellt. Die Gutachter legten die medizinischen Zusammenhänge einleuchtend dar, beur teilten die medizinische Situation überzeugend und setzten sich mit den ge klagten Beschwerden und dem Verhalten der Beschwerdeführerin auseinander. Sie zeigten auf, dass die 2011 diagnostizierte rheumatoide Arthritis/chronische Polyarthritis derzeit unauffällig verläuft und die Beschwerdeführerin keine diesb e züglichen Beschwerden nennt. Die an der rechten Schulter intermittierend auf getretenen Reizerscheinungen der Rotatorenmanschette sprechen zudem jeweils günstig auf antientzündliche Steroidinjektionen an und es besteht momentan keine derartige Aktivität (S. 6-7). Die Gutachter hielten fest, dass bei der Be schwerdeführerin aus psychiatrischer Sicht ein komplexes Störungsbild vorliegt, das sich aus einer Traumafolgestörung und einer depressiven Komponente zu sammensetzt, und zu einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in jeglicher Tätig keit um 20 % führt (S. 7). Weiter legten sie ausführlich dar, dass nach einer im Dezember 2013 durchgeführten mikrochirurgischen Foraminotomie und Neuro ly se C5 /6 eine Armplexusparese rechts aufgetreten ist. Die motorischen Funktionen haben sich seither teilweise erholt, nach wie vor bestehen aber Einschränkungen für die seitliche Hebung des dominanten rechten Armes wie auch nach vorne, ausserdem für die Beugung des rechten Armes im Ellbogen, Überkopfarbeiten sind erschwert, ebenso Tätigkeiten, die eine Bewegung der Hand hinter den Kopf oder den Rücken erfordern. Dauertätigkeiten mit der rechten Hand sind für die Be schwerdeführerin zudem ermüdend und es werden mehr Pausen benötigt. Auf grund der Funktionsverluste der rechten oberen Extremität erachteten die Gut achter die Leistungsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als MPA als um 20 % e ingeschränkt (S. 6, S. 9 und S. 11). Die Gutachter gelangten so dann zum be gründeten Schluss, dass die Beschwerdeführerin in ihrer angestammten Tätigkeit seit spätestens November 2019 zu 80 % und in jeglicher angepassten Tätigkeit seit mindestens dem 24. August 2013 ebenfalls zu 80 % arbeitsfähig ist. 5.2 Die Beschwerdeführerin ist gemäss den Gutachtern der Z.___ in ihrer angestammten Tätigkeit als MPA aus medizintheoretischer Sicht um 20 % ein geschränkt. Daneben muss sie gemäss Gutachten von gewissen Arbeitsvorgängen wie dem Heben/Transferieren von Patienten oder anderen Lasten grösser als 10 kg sowie von jeglicher Überkopfarbeit entlastet werden (Urk. 8/129 S. 33, S. 44 f.). Dies führt im Ergebnis zu einer weitgehenderen Einschränkung. Dr. G.___ berichtete denn auch nach einem Probearbeitstag in seiner Praxis, dass eine erwerbliche Umsetzung der Arbeitsfähigkeit im Umfang von 80 % nicht möglich ist. So ist nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin beim Empfang und der schriftlichen und telefonischen Korrespondenz mit den Kunden eingeschränkt ist, kann sie doch ihren dominanten rechten Ellbogen nicht mehr beschwerdefrei beugen und deshalb den Computer nur erschwert bedienen, auch beim Heraus suchen von Patientendossiers ist sie eingeschränkt, nachdem sie den rechten Arm aktiv nur knapp unter die Horizontale anheben kann. Aus demselben Grund ist das Einräumen und Herausholen von Medikamenten in höheren Etagen nicht möglich, für das Bedienen des Röntgengerätes fehlt ihr zudem die Kraft im rechten Arm. Gemäss der Stellenbeschreibung im Standortgespräch vom 3. Okto be r 2014 (Urk. 8/29/2) umfasst die Arbeit als MPA unter anderem Empfang, Röntgen, Labor und Blutentnahme. Nachdem die Beschwerdeführerin einen Gross teil dieser Arbeiten ohne Hilfe von Drittpersonen nicht ausüben kann, vermochte und ver mag sie eine Tätigkeit in diesem Berufsumfeld höchstens in einem geringen Pen sum umzusetzen, eine 80%ige Tätigkeit ist ihr hingegen nicht möglich. Die Beschwerdegegnerin berücksichtigte bei der Berechnung des Invalidenein kom m ens entsprechend zu Recht lediglich die Arbeitsfähigkeit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit.

5.2 Die Beschwerdeführerin ist gemäss den Gutachtern der Z.___ in ihrer angestammten Tätigkeit als MPA aus medizintheoretischer Sicht um 20 % ein geschränkt. Daneben muss sie gemäss Gutachten von gewissen Arbeitsvorgängen wie dem Heben/Transferieren von Patienten oder anderen Lasten grösser als 10 kg sowie von jeglicher Überkopfarbeit entlastet werden (Urk. 8/129 S. 33, S. 44 f.). Dies führt im Ergebnis zu einer weitgehenderen Einschränkung. Dr. G.___ berichtete denn auch nach einem Probearbeitstag in seiner Praxis, dass eine erwerbliche Umsetzung der Arbeitsfähigkeit im Umfang von 80 % nicht möglich ist. So ist nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin beim Empfang und der schriftlichen und telefonischen Korrespondenz mit den Kunden eingeschränkt ist, kann sie doch ihren dominanten rechten Ellbogen nicht mehr beschwerdefrei beugen und deshalb den Computer nur erschwert bedienen, auch beim Heraus suchen von Patientendossiers ist sie eingeschränkt, nachdem sie den rechten Arm aktiv nur knapp unter die Horizontale anheben kann. Aus demselben Grund ist das Einräumen und Herausholen von Medikamenten in höheren Etagen nicht möglich, für das Bedienen des Röntgengerätes fehlt ihr zudem die Kraft im rechten Arm. Gemäss der Stellenbeschreibung im Standortgespräch vom 3. Okto be r 2014 (Urk. 8/29/2) umfasst die Arbeit als MPA unter anderem Empfang, Röntgen, Labor und Blutentnahme. Nachdem die Beschwerdeführerin einen Gross teil dieser Arbeiten ohne Hilfe von Drittpersonen nicht ausüben kann, vermochte und ver mag sie eine Tätigkeit in diesem Berufsumfeld höchstens in einem geringen Pen sum umzusetzen, eine 80%ige Tätigkeit ist ihr hingegen nicht möglich. Die Beschwerdegegnerin berücksichtigte bei der Berechnung des Invalidenein kom m ens entsprechend zu Recht lediglich die Arbeitsfähigkeit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit. Nachdem für die Berechnung des Invaliditätsgrades lediglich die Arbeitsfähigkeit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit relevant ist, kann offen bleiben, in welchem exakten Umfang die Beschwerdeführerin in ihrer angestammten Tätigkeit als MPA noch arbeitsfähig wäre. Ebenso kann offen bleiben, ob sie ge mäss Gutachter Dr. Y.___ in der angestammten Tätigkeit in einem 100 %-Pen sum zu 25 % oder zu 55 % arbeitsunfähig wäre (vgl. E. 3.2 hievor ), wobei Dr. Y.___ die spezifische Tätigkeit in einer Augenarztpraxis als angesta mmte Tätigkeit betrachtet hatte (vgl. Urk. 8/49 S. 6 f. und S. 18 f.), und ob seit dessen Begutachtung der neurologische Zustand unverändert geblieben ist.

Nachdem für die Berechnung des Invaliditätsgrades lediglich die Arbeitsfähigkeit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit relevant ist, kann offen bleiben, in welchem exakten Umfang die Beschwerdeführerin in ihrer angestammten Tätigkeit als MPA noch arbeitsfähig wäre. Ebenso kann offen bleiben, ob sie ge mäss Gutachter Dr. Y.___ in der angestammten Tätigkeit in einem 100 %-Pen sum zu 25 % oder zu 55 % arbeitsunfähig wäre (vgl. E. 3.2 hievor ), wobei Dr. Y.___ die spezifische Tätigkeit in einer Augenarztpraxis als angesta mmte Tätigkeit betrachtet hatte (vgl. Urk. 8/49 S. 6 f. und S. 18 f.), und ob seit dessen Begutachtung der neurologische Zustand unverändert geblieben ist. Im Hinblick auf die Ausführungen der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 5 und S. 7-20) ist jedoch festzuhalten, dass das Sozialversicherungsgericht in den Erwägungen des Urteil s vom 16. Juli 2018, auf welche das Dispositiv verwies, festhielt, in Bezug auf den medizinischen Sachverhalt drängten sich in ver schie dener Hinsicht ergänzende Abklärungen und Klarstellungen auf, zu welchem Zweck die Sache zurückzuweisen sei. Gestützt auf dieses Urteil war die Be schw er degegnerin zu ergänzenden Abklärungen der Arbeitsfähigkeit sowohl aus neuro lo gischer beziehungsweise somatischer und aus psych iatrischer Sicht ver pflichtet (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_42/2015 vom 16. September 2015 E. 3 ). In welcher Form diese ergänzenden Abklärungen vorzunehmen sind – mittels ergänzender Anfrage an Dr. Y.___ und zusätzlicher psychiatrischer Beurteilung (und gegebenenfalls mit interdisziplinärem Konsens) oder mittels eines inter dis ziplinären Gutachtens - gab das Gericht nicht vor (Urk. 8/86). Es trifft damit nicht zu, dass die Beschwerdegegnerin mit der Einholung des Gutachtens der Z.___ den Erwägungen im Rückweisungsurteil nicht Folge geleistet oder sie ihre Befugnisse überschritten hätte (Urk. 1 S. 8 f.). Die Beschwerdegegnerin war zudem nachgerade verpflichtet, die weitere Entwicklung des Gesundheits zu stan des – auch aus neurologischer Sicht - bis zum Erlass der neuen Verfügung vom 19. November 2020 abzuklären. Von einer unzulässigen Einholung einer « second opinion » ist nicht auszugehen ( BGE 136 V 156 E. 3.3 ). Zudem wurde wede r d ie Abklärungspflicht verletzt noch das rechtliche Gehör verweigert (Urk. 1 S. 10). Auf die Ergebnisse der Begutachtung der Z.___ kann vielmehr – wie erwähnt - abgestellt werden (vgl. auch vorne E. 5.1). Zudem resultiert sowohl bei einer Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit von 80 % gemäss den Gutachtern der Z.___ als auch bei der von der Beschwerdeführerin angenommenen Arbeitsfähigkeit von 70 % (Urk. 1 S. 10) derselbe Rentenanspruch (vgl. E. 6.6 hernach). Von weiteren medizini schen Abklärungen - insbesondere dem von der Beschwerdeführerin beantragten ge richtlichen Gutachten (Urk. 1 S. 2) - sind keine zusätzlichen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb darauf in antizi pier ter Beweiswürdigung ( vgl. BGE 122 V 157 E. 1d mit Hinweisen) zu verzichten ist.

Im Hinblick auf die Ausführungen der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 5 und S. 7-20) ist jedoch festzuhalten, dass das Sozialversicherungsgericht in den Erwägungen des Urteil s vom 16. Juli 2018, auf welche das Dispositiv verwies, festhielt, in Bezug auf den medizinischen Sachverhalt drängten sich in ver schie dener Hinsicht ergänzende Abklärungen und Klarstellungen auf, zu welchem Zweck die Sache zurückzuweisen sei. Gestützt auf dieses Urteil war die Be schw er degegnerin zu ergänzenden Abklärungen der Arbeitsfähigkeit sowohl aus neuro lo gischer beziehungsweise somatischer und aus psych iatrischer Sicht ver pflichtet (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_42/2015 vom 16. September 2015 E. 3 ). In welcher Form diese ergänzenden Abklärungen vorzunehmen sind – mittels ergänzender Anfrage an Dr. Y.___ und zusätzlicher psychiatrischer Beurteilung (und gegebenenfalls mit interdisziplinärem Konsens) oder mittels eines inter dis ziplinären Gutachtens gab das Gericht nicht vor (Urk. 8/86). Es trifft damit nicht zu, dass die Beschwerdegegnerin mit der Einholung des Gutachtens der Z.___ den Erwägungen im Rückweisungsurteil nicht Folge geleistet oder sie ihre Befugnisse überschritten hätte (Urk. 1 S. 8 f.). Die Beschwerdegegnerin war zudem nachgerade verpflichtet, die weitere Entwicklung des Gesundheits zu stan des – auch aus neurologischer Sicht - bis zum Erlass der neuen Verfügung vom 19. November 2020 abzuklären. Von einer unzulässigen Einholung einer « second opinion » ist nicht auszugehen ( BGE 136 V 156 E. 3.3 ). Zudem wurde wede r d ie Abklärungspflicht verletzt noch das rechtliche Gehör verweigert (Urk. 1 S. 10). Auf die Ergebnisse der Begutachtung der Z.___ kann vielmehr – wie erwähnt - abgestellt werden (vgl. auch vorne E. 5.1). Zudem resultiert sowohl bei einer Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit von 80 % gemäss den Gutachtern der Z.___ als auch bei der von der Beschwerdeführerin angenommenen Arbeitsfähigkeit von 70 % (Urk. 1 S. 10) derselbe Rentenanspruch (vgl. E. 6.6 hernach). Von weiteren medizini schen Abklärungen - insbesondere dem von der Beschwerdeführerin beantragten ge richtlichen Gutachten (Urk. 1 S. 2) - sind keine zusätzlichen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb darauf in antizi pier ter Beweiswürdigung ( vgl. BGE 122 V 157 E. 1d mit Hinweisen) zu verzichten ist. 6. Zu prüfen bleibt, wie sich das Leistungsvermögen in wirtschaftlicher Hinsicht auswirkt.

6. Zu prüfen bleibt, wie sich das Leistungsvermögen in wirtschaftlicher Hinsicht auswirkt. 6.1 Gestützt auf die Ausführungen des hiesigen Gerichts in E. 6 seines Urteils vom 16. Juli 2018 (Prozess-Nr. IV.2017.00006; Urk. 8/86) sowie die LSE 2014 legte die Beschwerdeführerin das Valideneinkommen auf Fr. 64'663.30 und das Invaliden einkommen auf Fr. 54'062.-- bezogen auf ein 100 %-Pensum per 2015 fest (Urk. 8/130 S. 1). Darauf ist abzustellen.

6.1 Gestützt auf die Ausführungen des hiesigen Gerichts in E. 6 seines Urteils vom 16. Juli 2018 (Prozess-Nr. IV.2017.00006; Urk. 8/86) sowie die LSE 2014 legte die Beschwerdeführerin das Valideneinkommen auf Fr. 64'663.30 und das Invaliden einkommen auf Fr. 54'062.-- bezogen auf ein 100 %-Pensum per 2015 fest (Urk. 8/130 S. 1). Darauf ist abzustellen. 6.2 Soweit die Beschwerdegegnerin den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin je doch per 2017 neu berechnete (vgl. Urk. 8/130/2), ist darauf hinzuweisen, dass eine Rente gestützt auf Art. 17 Abs. 1 ATSG unter anderem bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar ist. Wie bereits dargelegt, hat sich d ie Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit nach Juli 2014 zwar verbessert, nach wie vor vermag sie aber eine Arbeit in diesem Berufsumfeld lediglich in einem sehr geringen Pensum umzusetzen. Bei der Berechnung des Invalideneinkommens ist deshalb lediglich die Arbeits fähig keit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit zu berücksichtigen, welche sich nach gutachterlicher Einschätzung seit August 2013 unbestritten nicht ver ändert hat. Bei einem bezüglich der massgeblichen Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit unveränderten Gesundheitszustand liegt k ein Revisions grund vor, welcher eine Neubeurteilung des Rentenanspruchs erlauben würde.

6.2 Soweit die Beschwerdegegnerin den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin je doch per 2017 neu berechnete (vgl. Urk. 8/130/2), ist darauf hinzuweisen, dass eine Rente gestützt auf Art. 17 Abs. 1 ATSG unter anderem bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar ist. Wie bereits dargelegt, hat sich d ie Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit nach Juli 2014 zwar verbessert, nach wie vor vermag sie aber eine Arbeit in diesem Berufsumfeld lediglich in einem sehr geringen Pensum umzusetzen. Bei der Berechnung des Invalideneinkommens ist deshalb lediglich die Arbeits fähig keit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit zu berücksichtigen, welche sich nach gutachterlicher Einschätzung seit August 2013 unbestritten nicht ver ändert hat. Bei einem bezüglich der massgeblichen Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit unveränderten Gesundheitszustand liegt k ein Revisions grund vor, welcher eine Neubeurteilung des Rentenanspruchs erlauben würde. Ohnehin begründete die Beschwerdegegnerin nicht, inwiefern sich der Ge sund heitszustand in der angestammten Tätigkeit gerade im Juli 2017 markant ver bessert haben soll. Die Gutachter der Z.___ vermochten den Verlauf retrospektiv nicht ein zu schätzen, sondern erachteten die 80%ige Arbeitsfähigkeit lediglich als spätestens ab November 2019 erstellt (E. 3.3 hievor ). Soweit PD. Dr. med. I.___, FA Neurologie, vom Regionalen Ärztlichen Dienst daraus ohne weitere Begründung tentativ eine 80%ige Arbeitsfähigkeit ab 22. Juli 2017 ab leitete (Urk. 8/131/8), kann ihm mangels medizinischer Grundlage nicht gefolgt werden.

Ohnehin begründete die Beschwerdegegnerin nicht, inwiefern sich der Ge sund heitszustand in der angestammten Tätigkeit gerade im Juli 2017 markant ver bessert haben soll. Die Gutachter der Z.___ vermochten den Verlauf retrospektiv nicht ein zu schätzen, sondern erachteten die 80%ige Arbeitsfähigkeit lediglich als spätestens ab November 2019 erstellt (E. 3.3 hievor ). Soweit PD. Dr. med. I.___, FA Neurologie, vom Regionalen Ärztlichen Dienst daraus ohne weitere Begründung tentativ eine 80%ige Arbeitsfähigkeit ab 22. Juli 2017 ab leitete (Urk. 8/131/8), kann ihm mangels medizinischer Grundlage nicht gefolgt werden. Für eine Rentenbefristung bleibt entsprechend kein Raum.

Für eine Rentenbefristung bleibt entsprechend kein Raum. 6.3

6.3 6.3.1 Die Beschwerdegegnerin berücksichtigte bei der Berechnung des Invaliden ein kommens einen leidensbedingten Abzug von 10 %, wohingegen die Beschwerde führerin einen solchen von 20-25 % als angemessen erachtet e.

6.3.1 Die Beschwerdegegnerin berücksichtigte bei der Berechnung des Invaliden ein kommens einen leidensbedingten Abzug von 10 %, wohingegen die Beschwerde führerin einen solchen von 20-25 % als angemessen erachtet e. 6.3.2 Wird das Invalideneinkommen auf der Grundlage von statistischen Durch sch nitts werten ermittelt, ist der entsprechende Ausgangswert (Tabellenlohn) allenfalls zu kürzen. Damit soll der Tatsache Rechnung getragen werden, dass persönliche und berufliche Merkmale, wie Art und Ausmass der Behinderung, Lebensalter, Dienst jahre, Nationalität oder Aufenthaltskategorie und Beschäfti gungsgrad Auswir kungen auf die Lohnhöhe haben können (BGE 124 V 321 E. 3b / aa ). Aufgrund dieser Faktoren kann die versicherte Person die verbliebene Arbeitsfähigkeit auch auf einem ausgeglichenen Arbeitsmarkt möglicherweise nur mit unterdurch schnittlichem erwerblichem Erfolg verwerten. Der Abzug soll aber nicht auto ma tisch erfolgen. Er ist unter Würdigung der Umstände im Einzel fall nach pflicht gemässem Ermessen gesamthaft zu schätzen und darf 25 % nicht übersteigen (vgl. BGE 135 V 297 E. 5.2, 134 V 322 E. 5.2 und 126 V 75 E. 5b / aa -cc). Die Rechtsprechung gewährt insbesondere dann einen Abzug auf dem Invalidenein kommen, wenn eine versicherte Person selbst im Rahmen körperlich leichter Hilfsarbeitertätigkeit in ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt ist (BGE 126 V 75 E. 5a / bb ). Zu beachten ist jedoch, dass allfällige bereits in der Beurteilung der medizinischen Arbeitsfähigkeit enthaltene gesundheitliche Einschränkungen nicht zusätzlich in die Bemessung des leidensbedingten Abzugs einfliessen und so zu einer doppelten Anrechnung desselben Gesichtspunkts führen dürfen (BGE 146 V 16 E. 4.1 mit Hinweisen).

6.3.2 Wird das Invalideneinkommen auf der Grundlage von statistischen Durch sch nitts werten ermittelt, ist der entsprechende Ausgangswert (Tabellenlohn) allenfalls zu kürzen. Damit soll der Tatsache Rechnung getragen werden, dass persönliche und berufliche Merkmale, wie Art und Ausmass der Behinderung, Lebensalter, Dienst jahre, Nationalität oder Aufenthaltskategorie und Beschäfti gungsgrad Auswir kungen auf die Lohnhöhe haben können (BGE 124 V 321 E. 3b aa ). Aufgrund dieser Faktoren kann die versicherte Person die verbliebene Arbeitsfähigkeit auch auf einem ausgeglichenen Arbeitsmarkt möglicherweise nur mit unterdurch schnittlichem erwerblichem Erfolg verwerten. Der Abzug soll aber nicht auto ma tisch erfolgen. Er ist unter Würdigung der Umstände im Einzel fall nach pflicht gemässem Ermessen gesamthaft zu schätzen und darf 25 % nicht übersteigen (vgl. BGE 135 V 297 E. 5.2, 134 V 322 E. 5.2 und 126 V 75 E. 5b aa -cc). Die Rechtsprechung gewährt insbesondere dann einen Abzug auf dem Invalidenein kommen, wenn eine versicherte Person selbst im Rahmen körperlich leichter Hilfsarbeitertätigkeit in ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt ist (BGE 126 V 75 E. 5a bb ). Zu beachten ist jedoch, dass allfällige bereits in der Beurteilung der medizinischen Arbeitsfähigkeit enthaltene gesundheitliche Einschränkungen nicht zusätzlich in die Bemessung des leidensbedingten Abzugs einfliessen und so zu einer doppelten Anrechnung desselben Gesichtspunkts führen dürfen (BGE 146 V 16 E. 4.1 mit Hinweisen). Nach ständiger Rechtsprechung darf das (kantonale) Sozialversicherungsgericht sein Ermessen, wenn es um die Beurteilung des Tabellenlohnabzuges gemäss BGE 126 V 75 geht, nicht ohne triftigen Grund an die Stelle desjenigen der Ver waltung setzen; es muss sich auf Gegebenheiten abstützen können, welche seine abweichende Ermessensausübung als naheliegender erscheinen lassen (BGE 137 V 71 E. 5.2 und 126 V 75 E. 6). Wurde bei der Festsetzung der Höhe des Abzugs vom Tabellenlohn ein Merkmal oder ein bestimmter Aspekt eines Merkmals zu Unrecht nicht berücksichtigt oder zu Unrecht berücksichtigt, hat die Beschwer de instanz den Abzug gesamthaft neu zu schätzen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_808/2015 vom 29. Februar 2016 E. 3.4.3 und 8C_113/2015 vom 26. Mai 2015 E. 3.2 ).

Nach ständiger Rechtsprechung darf das (kantonale) Sozialversicherungsgericht sein Ermessen, wenn es um die Beurteilung des Tabellenlohnabzuges gemäss BGE 126 V 75 geht, nicht ohne triftigen Grund an die Stelle desjenigen der Ver waltung setzen; es muss sich auf Gegebenheiten abstützen können, welche seine abweichende Ermessensausübung als naheliegender erscheinen lassen (BGE 137 V 71 E. 5.2 und 126 V 75 E. 6). Wurde bei der Festsetzung der Höhe des Abzugs vom Tabellenlohn ein Merkmal oder ein bestimmter Aspekt eines Merkmals zu Unrecht nicht berücksichtigt oder zu Unrecht berücksichtigt, hat die Beschwer de instanz den Abzug gesamthaft neu zu schätzen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_808/2015 vom 29. Februar 2016 E. 3.4.3 und 8C_113/2015 vom 26. Mai 2015 E. 3.2 ). Mit Bezug auf den behinderungs- beziehungsweise leidensbedingten Abzug ist zu beachten, dass das medizinische Anforderungs- und Belastungsprofil eine zum zeitlich zumutbaren Arbeitspensum tretende qualitative oder quantitative Ein schrän kung der Arbeitsfähigkeit darstellt, wodurch in erster Linie das Spektrum der erwerblichen Tätigkeiten (weiter) eingegrenzt wird, welche unter Berück sichtigung der Fähigkeiten, Ausbildung und Berufserfahrung der versicherten Person realistischerweise noch in Frage kommen. Davon zu unterscheiden ist die Gegenstand des Abzugs vom Tabellenlohn bildende Frage, ob mit Bezug auf eine konkret in Betracht fallende Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage vergli chen mit einem gesunden Mitbewerber nur bei Inkaufnahme einer Lohneinbusse reale Chancen für eine Anstellung bestehen (Urteil des Bundesgerichts 8C_297/2018 vom 6. Juli 2018 E. 3.5). Ist von einem genügend breiten Spektrum an zumutbaren Verweisungstätigkeiten auszugehen, können unter dem Titel leidensbedingter Abzug grundsätzlich nur Umstände berücksichtigt werden, die auch auf einem ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 16 ATSG) als ausserordentlich zu bezeichnen sind ( Urteil des Bundesgerichts 8C_725/2020 vom 22. Dezember 2020 E. 4.4.1 mit Hinweis).

Mit Bezug auf den behinderungs- beziehungsweise leidensbedingten Abzug ist zu beachten, dass das medizinische Anforderungs- und Belastungsprofil eine zum zeitlich zumutbaren Arbeitspensum tretende qualitative oder quantitative Ein schrän kung der Arbeitsfähigkeit darstellt, wodurch in erster Linie das Spektrum der erwerblichen Tätigkeiten (weiter) eingegrenzt wird, welche unter Berück sichtigung der Fähigkeiten, Ausbildung und Berufserfahrung der versicherten Person realistischerweise noch in Frage kommen. Davon zu unterscheiden ist die Gegenstand des Abzugs vom Tabellenlohn bildende Frage, ob mit Bezug auf eine konkret in Betracht fallende Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage vergli chen mit einem gesunden Mitbewerber nur bei Inkaufnahme einer Lohneinbusse reale Chancen für eine Anstellung bestehen (Urteil des Bundesgerichts 8C_297/2018 vom 6. Juli 2018 E. 3.5). Ist von einem genügend breiten Spektrum an zumutbaren Verweisungstätigkeiten auszugehen, können unter dem Titel leidensbedingter Abzug grundsätzlich nur Umstände berücksichtigt werden, die auch auf einem ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 16 ATSG) als ausserordentlich zu bezeichnen sind ( Urteil des Bundesgerichts 8C_725/2020 vom 22. Dezember 2020 E. 4.4.1 mit Hinweis). Der Umstand, dass nur noch leichte Tätigkeiten zumutbar sind, ist indes kein Grund für einen leidensbedingten Abzug, zumal der Tabellenlohn im Kompe tenzniveau 1 bereits eine Vielzahl von leichten und mittelschweren Tätigkeiten umfasst (Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2019 vom 8. Oktober 2019 E. 4.3.2).

Der Umstand, dass nur noch leichte Tätigkeiten zumutbar sind, ist indes kein Grund für einen leidensbedingten Abzug, zumal der Tabellenlohn im Kompe tenzniveau 1 bereits eine Vielzahl von leichten und mittelschweren Tätigkeiten umfasst (Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2019 vom 8. Oktober 2019 E. 4.3.2). Der Umstand, dass die Stellensuche altersbedingt erschwert sein mag, fällt als invaliditätsfremder Faktor regelmässig ausser Betracht (Urteil des Bundesgerichts 8C_219/2019 vom 30. September 2019 E. 5.3; vgl. auch Urteil 8C_312/2017 vom 22. November 2017 E. 3.3.2).

Der Umstand, dass die Stellensuche altersbedingt erschwert sein mag, fällt als invaliditätsfremder Faktor regelmässig ausser Betracht (Urteil des Bundesgerichts 8C_219/2019 vom 30. September 2019 E. 5.3; vgl. auch Urteil 8C_312/2017 vom 22. November 2017 E. 3.3.2). Die lange Abwesenheit vom Arbeitsmarkt rechtfertigt bei Hilfstätigkeiten im untersten Kompetenzniveau rechtsprechungsgemäss keinen Abzug (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_223/2020 vom 25. Mai 2020 E. 4.3.5 mit Hinweisen).

Die lange Abwesenheit vom Arbeitsmarkt rechtfertigt bei Hilfstätigkeiten im untersten Kompetenzniveau rechtsprechungsgemäss keinen Abzug (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_223/2020 vom 25. Mai 2020 E. 4.3.5 mit Hinweisen). Bei Versicherten, die aus gesundheitlichen Gründen nur noch teilzeitlich erwerbs tätig sein können, ist unter dem Titel «Beschäftigungsgrad» ein Abzug vom Tabel lenlohn vorzunehmen, wenn Teilzeitarbeit nach der im konkreten Fall anwend baren Tabelle vergleichsweise weniger gut entlöhnt wird als eine Vollzeittätigkeit (Urteil 8C_805/2016 vom 22. März 2017 E. 3.2 mit Hinweisen). Dagegen recht fertigt der Umstand, dass die versicherte Person zwar ganztags arbeitsfähig, hierbei aber nur reduziert leistungsfähig ist, grundsätzlich keinen Abzug vom Tabellenlohn (Urteil des Bundesgerichts 9C_421/2017 vom 19. September 2017 E. 2.1.1 unter Hinweis auf Urteil 9C_581/2016 vom 24. Januar 2017 E. 3). Bei Frauen im Kompetenzniveau 1 (bis LSE 2010 Anforderungsniveau 4) weisen die Statistiken für Teilzeitarbeit zwischen 50 % und 89 % höhere Löhne als für Voll beschäftigung aus. Damit entfällt hier die Rechtfertigung für einen Tabel len lohnabzug wegen Teilzeitarbeit (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_712/2012 vom 30. November 2012 E. 4.2.2 unter Bezugnahme auf LSE 2008 und 2010 und 9C_72/2017 vom 19. Juli 2017 E. 4.3 unter Bezugnahme auf LSE 2012 und 2014).

Bei Versicherten, die aus gesundheitlichen Gründen nur noch teilzeitlich erwerbs tätig sein können, ist unter dem Titel «Beschäftigungsgrad» ein Abzug vom Tabel lenlohn vorzunehmen, wenn Teilzeitarbeit nach der im konkreten Fall anwend baren Tabelle vergleichsweise weniger gut entlöhnt wird als eine Vollzeittätigkeit (Urteil 8C_805/2016 vom 22. März 2017 E. 3.2 mit Hinweisen). Dagegen recht fertigt der Umstand, dass die versicherte Person zwar ganztags arbeitsfähig, hierbei aber nur reduziert leistungsfähig ist, grundsätzlich keinen Abzug vom Tabellenlohn (Urteil des Bundesgerichts 9C_421/2017 vom 19. September 2017 E. 2.1.1 unter Hinweis auf Urteil 9C_581/2016 vom 24. Januar 2017 E. 3). Bei Frauen im Kompetenzniveau 1 (bis LSE 2010 Anforderungsniveau 4) weisen die Statistiken für Teilzeitarbeit zwischen 50 % und 89 % höhere Löhne als für Voll beschäftigung aus. Damit entfällt hier die Rechtfertigung für einen Tabel len lohnabzug wegen Teilzeitarbeit (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_712/2012 vom 30. November 2012 E. 4.2.2 unter Bezugnahme auf LSE 2008 und 2010 und 9C_72/2017 vom 19. Juli 2017 E. 4.3 unter Bezugnahme auf LSE 2012 und 2014). 6.3.3 Die Beschwerdeführerin leidet an erheblichen Funktionseinschränkun gen des rechten Oberarmes, die seitliche Hebung des rechten Armes wie auch nach vorne ist ebenso erschwert wie die Beugung des rechten Armes im Ellbogen. So kann der rechte Arm nur bis knapp unter die Horizontale angehoben werden und zeigt auch in kleineren Bewegungsgraden eine gewisse Belastungsschwäche. Damit sind Tätigkeiten mit Kraftanforderung an die rechte Hand beziehungsweise den rechten Arm oder die rechte S chulter deutlich eingeschränkt, insbesondere das Heben von Gegenständen über die Horizontale ist verunmöglicht. Auch Über kopfarbeiten und Tätigkeiten, die eine Bewegung der Hand hinter den Kopf oder den Rücken erfordern, sind nicht möglich.

6.3.3 Die Beschwerdeführerin leidet an erheblichen Funktionseinschränkun gen des rechten Oberarmes, die seitliche Hebung des rechten Armes wie auch nach vorne ist ebenso erschwert wie die Beugung des rechten Armes im Ellbogen. So kann der rechte Arm nur bis knapp unter die Horizontale angehoben werden und zeigt auch in kleineren Bewegungsgraden eine gewisse Belastungsschwäche. Damit sind Tätigkeiten mit Kraftanforderung an die rechte Hand beziehungsweise den rechten Arm oder die rechte S chulter deutlich eingeschränkt, insbesondere das Heben von Gegenständen über die Horizontale ist verunmöglicht. Auch Über kopfarbeiten und Tätigkeiten, die eine Bewegung der Hand hinter den Kopf oder den Rücken erfordern, sind nicht möglich. Die Beschwerdeführerin ist somit auch im Rahmen von körperlich leichte n Hilfs arbeitertätigkeit en zusätzlich eingeschränkt, was einen Leidensabzug von 10 % rechtfertigt. Der Umstand, dass sie für lange Dauertätigkeiten mit der rechten Hand mehr Pausen benötigt, ist in der um 20 % reduzierten Arbeitsfähigkeit hingegen bereits berücksichtigt und vermag nicht zusätzlich in die Bemessung des leidensbedingten Abzugs einzufliessen, da dies sonst zu einer doppelten An rechnung derselben Beeinträchtigung führen würde. Auch ihr fortgeschrittenes Alter, die lange Abwesenheit vom Arbeitsmarkt, fehlende Vorkenntnisse in einer angepassten Hilfsarbeitertätigkeit sowie der Beschäftigungsgrad rechtfertigen mit Blick auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung keinen höheren Tabellenlohn abzug. Es besteht damit k ein Anlass in das Ermessen der Beschwerdegegnerin einzugreifen und es ist von einem leidensbedingten Abzug von 10 % auszugehen.

Die Beschwerdeführerin ist somit auch im Rahmen von körperlich leichte n Hilfs arbeitertätigkeit en zusätzlich eingeschränkt, was einen Leidensabzug von 10 % rechtfertigt. Der Umstand, dass sie für lange Dauertätigkeiten mit der rechten Hand mehr Pausen benötigt, ist in der um 20 % reduzierten Arbeitsfähigkeit hingegen bereits berücksichtigt und vermag nicht zusätzlich in die Bemessung des leidensbedingten Abzugs einzufliessen, da dies sonst zu einer doppelten An rechnung derselben Beeinträchtigung führen würde. Auch ihr fortgeschrittenes Alter, die lange Abwesenheit vom Arbeitsmarkt, fehlende Vorkenntnisse in einer angepassten Hilfsarbeitertätigkeit sowie der Beschäftigungsgrad rechtfertigen mit Blick auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung keinen höheren Tabellenlohn abzug. Es besteht damit k ein Anlass in das Ermessen der Beschwerdegegnerin einzugreifen und es ist von einem leidensbedingten Abzug von 10 % auszugehen. 6.4 Soweit die Beschwerdeführerin geltend machte, es sei ihr aufgrund ihres privaten und beruflichen Werdegangs nicht zumutbar in einer Hilfsarbeitertätigkeit ausserhalb des Pflegebereichs zu arbeiten, ist darauf hinzuweisen, dass bei einer Hilfstätigkeit im Gesundheitswesen ein höherer Invalidenlohn resultieren und ein Rentenanspruch entfallen würde. Ob die Beschwerdeführerin Anspru ch auf eine Umschulung für eine angepasste Tätigkeit im Pflegebereich hat, kann jedoch vor liegend offen bleiben, nachdem sie zu einer solchen nicht bereit ist, solange ihre Mutter lebt (vgl. Urk. 8/129/10). Ohnehin erscheint es m it Blick auf das ihr zumutbare Belastungsprofil fraglich, inwiefern sich eine angepasste Tätigkeit im Pflegebereich noch erwerblich umsetzen lässt. Einschränkungen in der Anpas sungs fähigkeit sind bei der Beschwerdeführerin nicht vorhanden und die Um stellungsfähigkeit ist lediglich leicht beeinträchtigt (E. 3.3 hievor ). S ie hat zudem bereits mehrfach ihren Arbeitgeber gewechselt (vgl. Urk. 8/59), sodass nicht einzusehen ist, weshalb sie eine Tätigkeit als Hilfsarbeiterin ausserhalb des Ge sund heitswesens nicht ausüben könnte und weshalb ihr eine solche nicht zu mutbar sein soll. Für die Berechnung des Invalideneinkommens ist deshalb auf das Einkommen gemäss LSE 2014 TA 1, Kompetenzniveau 1, Total, Frauen, abzu stellen.

6.4 Soweit die Beschwerdeführerin geltend machte, es sei ihr aufgrund ihres privaten und beruflichen Werdegangs nicht zumutbar in einer Hilfsarbeitertätigkeit ausserhalb des Pflegebereichs zu arbeiten, ist darauf hinzuweisen, dass bei einer Hilfstätigkeit im Gesundheitswesen ein höherer Invalidenlohn resultieren und ein Rentenanspruch entfallen würde. Ob die Beschwerdeführerin Anspru ch auf eine Umschulung für eine angepasste Tätigkeit im Pflegebereich hat, kann jedoch vor liegend offen bleiben, nachdem sie zu einer solchen nicht bereit ist, solange ihre Mutter lebt (vgl. Urk. 8/129/10). Ohnehin erscheint es m it Blick auf das ihr zumutbare Belastungsprofil fraglich, inwiefern sich eine angepasste Tätigkeit im Pflegebereich noch erwerblich umsetzen lässt. Einschränkungen in der Anpas sungs fähigkeit sind bei der Beschwerdeführerin nicht vorhanden und die Um stellungsfähigkeit ist lediglich leicht beeinträchtigt (E. 3.3 hievor ). S ie hat zudem bereits mehrfach ihren Arbeitgeber gewechselt (vgl. Urk. 8/59), sodass nicht einzusehen ist, weshalb sie eine Tätigkeit als Hilfsarbeiterin ausserhalb des Ge sund heitswesens nicht ausüben könnte und weshalb ihr eine solche nicht zu mutbar sein soll. Für die Berechnung des Invalideneinkommens ist deshalb auf das Einkommen gemäss LSE 2014 TA 1, Kompetenzniveau 1, Total, Frauen, abzu stellen. 6.5 Unter Berücksichtigung eines leidensbedingten Abzugs von 10 % ergibt sich so mit per 2015 ein Invalideneinkommen von Fr. 38'924.65 in der der Beschwer de führerin zumutbaren leidensangepassten Tätigkeit in einem 80 %-Pensum be zie hungsweise von Fr. 34'059.05 bei der von der Beschwerdeführerin angenom menen 70%igen Arbeitsfähigkeit.

6.5 Unter Berücksichtigung eines leidensbedingten Abzugs von 10 % ergibt sich so mit per 2015 ein Invalideneinkommen von Fr. 38'924.65 in der der Beschwer de führerin zumutbaren leidensangepassten Tätigkeit in einem 80 %-Pensum be zie hungsweise von Fr. 34'059.05 bei der von der Beschwerdeführerin angenom menen 70%igen Arbeitsfähigkeit. 6.6 Bei Vergleich des Validen- mit dem Invalideneinkommen ergibt sich ein Invali ditätsgrad von 39.8 % (beziehungsweise 47.3 % bei einer 70%igen Arbeits fähig keit) und entsprechend ein Anspruch auf eine unbefristete Viertelsrente ab 1. Februar 2015 (Anmeldung zum Leistungsbezug am 8. August 2014 plus 6 Mona te, Art. 29 Abs. 1 und 3 IVG). Die Beschwerde ist demnach teilweise gutzuheissen.

6.6 Bei Vergleich des Validen- mit dem Invalideneinkommen ergibt sich ein Invali ditätsgrad von 39.8 % (beziehungsweise 47.3 % bei einer 70%igen Arbeits fähig keit) und entsprechend ein Anspruch auf eine unbefristete Viertelsrente ab 1. Februar 2015 (Anmeldung zum Leistungsbezug am 8. August 2014 plus 6 Mona te, Art. 29 Abs. 1 und 3 IVG). Die Beschwerde ist demnach teilweise gutzuheissen. 7.

7. 7.1 Die Kosten des Verfahrens gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 9 00.-- festzusetzen und entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der in erheblichem Umfang un terliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

7.1 Die Kosten des Verfahrens gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 9 00.-- festzusetzen und entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der in erheblichem Umfang un terliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 7.2 Der Beschwerdeführerin steht dementsprechend eine ungekürzte Prozessent schä digung zu, welche vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Be deutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitauf wand und den Barauslagen festge setzt wird (§ 34 Abs. 1 und 3 des Gesetz es über das Sozialversiche rungsgericht, GSVGer ). Entsprechend ist ihr eine solche von Fr. 2‘200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.

7.2 Der Beschwerdeführerin steht dementsprechend eine ungekürzte Prozessent schä digung zu, welche vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Be deutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitauf wand und den Barauslagen festge setzt wird (§ 34 Abs. 1 und 3 des Gesetz es über das Sozialversiche rungsgericht, GSVGer ). Entsprechend ist ihr eine solche von Fr. 2‘200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversiche rungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 19. November 2020 insofern abgeändert, als festgestellt wird, dass die Beschwerdeführerin auch über Oktober 2017 hinaus Anspruch auf eine Viertelsrente der Invalidenversicherung hat.

1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversiche rungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 19. November 2020 insofern abgeändert, als festgestellt wird, dass die Beschwerdeführerin auch über Oktober 2017 hinaus Anspruch auf eine Viertelsrente der Invalidenversicherung hat. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 9 00.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 9 00.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent -schädigung von Fr. 2‘200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent -schädigung von Fr. 2‘200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi

Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen

Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GräubLanzicher