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Posttraumatische Instabilität im unteren Sprunggelenk nach Gleitschirmunfall Ein Fallbeispiel aus der Fusschirurgie
Eine Patientin erlitt bei einem Gleitschirmunfall mehrere Verletzungen an den Füssen und Sprunggelenken. Erfahren Sie im folgenden Fallbeispiel, wie nach der ersten Behandlung und Verheilung die posttraumatische Instabilität im unteren Sprunggelenk diagnostiziert und behandelt wurde.
«Bei der Landung mit dem Gleitschirm bin ich mit den Füssen voran mit hoher Energie gegen Hindernisse auf dem Boden gestossen. Dabei sind beide Füsse seitlich weggeprallt....»
Die damals 41-jährige Patientin hatte im Mai 2016 einen Gleitschirmunfall, als sie bei der Landung mit beiden Füssen voran gegen auf dem Boden liegende Felsblöcke prallte. Hierbei zog sie sich mehrere Verletzungen an den Füssen und Sprunggelenken zu, die vor allem den Bandapparat und die Peronealsehnen betrafen. Letztere wiesen mehrfache Längsrisse auf; ausserdem war ihr Halteband gerissen, sodass sie nicht mehr hinter, sondern auf dem Aussenknöchel verliefen.
Herstellung des anatomisch korrekten Verlaufs der Sehnen
Nachdem es bei ihrer bisherigen Behandlung nicht gelungen war, den normalen Verlauf der luxierten Peronealsehnen zu rekonstruieren, stellte sich die Patientin in der Fusschirurgie der Schulthess Klinik vor. Die bei uns durchgeführten Operationen beinhalteten nicht nur die Rekonstruktion der Haltebänder, sondern auch das Ausmeisseln einer Rinne an der Rückseite des Aussenknöchels, womit ein anatomisch korrekter Verlauf der Sehnen erreicht und ihre Funktion wiederhergestellt werden konnte.
Anhaltende Instabilität im unteren Sprunggelenk
Nachdem die Belastung wieder aufgenommen und nach langer Immobilität gesteigert werden konnte, war die Patientin weiterhin nicht beschwerdefrei und beklagte ein anhaltendes Instabilitätsgefühl im Rückfussbereich:
«Meine Beschwerden zeigen sich in einem Instabilitätsgefühl in beiden Füssen. Dies äussert sich in einer Gangunsicherheit, die sich auf rutschigem Boden deutlich verstärkt. Auf nassem Plättli-Boden im Schwimmbad habe ich am deutlichsten gemerkt, dass etwas nicht stimmen kann. Es ist so, als ob ich auf schwimmendem Untergrund stehen würde. Weitere Probleme habe ich auch bei kleineren Bewegungen, zu denen es bei Gewichtsverlagerungen kommt, zum Beispiel beim Ausweichen auf dem Bahnhofperron oder beim Stehen im Bus. Das Öffnen schwerer Türen führt zu einem unsicheren Stand. Laufstrecken von mehr als 10 Minuten führen zu Schmerzen, die auch nach der Belastung weiter anhalten. Gehen auf unebenem Boden steigert die Schmerzen erheblich. Mein Alltag ist dadurch stark eingeschränkt, rennen kann ich nicht. An sportliche Aktivitäten ist nicht zu denken. Auch in Ruhe, also im Sitzen oder Liegen, gibt die Instabilität ein ungutes Gefühl. Dies fühlt sich ähnlich an wie bei einem verstauchten Fuss, nur dass ich nie umgeknickt bin. Lindernd wirkt es, den Fuss fest zu bandagieren oder zu tapen. Die Lagerung der Füsse auf einem Kissen hat ebenfalls eine etwas stabilisierende Wirkung.»
Die Beschwerden, die die Patientin schildert, sind typisch für eine Instabilität im unteren Sprunggelenk.
Bei dem Unfall war es zu einer Läsion, d. h. Zerrung, Ausdünnung und Verlängerung des kräftigen Bandes gekommen, welches in der Tiefe zwischen Sprungbein und Fersenbein verläuft und der wichtigste Stabilisator im unteren Sprunggelenk ist. Die Verletzung dieses Bandes, des sog. Ligamentum interosseum, ist selten und im MRI nicht unbedingt erkennbar, weswegen diese Diagnose am besten mittels einer genauen Anamnese zu stellen ist. Die Frage, ob ein schwimmendes Gefühl im Inneren des Rückfusses die Beschwerden am besten beschreiben könne, wird von den Betroffenen bejaht. In unserem Fall wurde dies erst offensichtlich, nachdem die übrigen Verletzungen ausgeheilt waren und die Patientin wieder mobiler wurde.
Versteifung des unteren Sprunggelenkes als Lösung
Die Rekonstruktion des Ligamentum interosseum ist sehr schwierig und aufwändig, die Nachbehandlung erfordert eine mehrwöchige Ruhigstellung in einem Unterschenkelgips mit Entlastung des Fusses für sechs bis acht Wochen. Die Ergebnisse sind trotz allem Aufwand in der Regel schlecht.
Von daher sehen wir die Lösung in einer primären Versteifung des unteren Sprunggelenkes. Hierbei handelt es sich um einen Routine-Eingriff, der beispielsweise auch bei schmerzhaften Arthrosen im unteren Sprunggelenk zum Einsatz kommt und gute bis sehr gute Erfolgsaussichten bietet. Die Funktionseinschränkungen hiernach sind gering: Das Begehen unebener Böden oder das Gehen im Dunkeln kann mehr Aufmerksamkeit erfordern, da das unbewusste Ausgleichen von Unebenheiten unter anderem im unteren Sprunggelenk stattfindet. In Relation zu den Beschwerden unserer Patientin war dies aber vernachlässigbar. In Anbetracht des grossen Leidensdrucks war sie zur Durchführung der vorgeschlagenen Operation bereit.
So wurde Ende November 2018 zunächst das untere Sprunggelenk am linken Fuss versteift. Die 45-minütige Operation wurde in Lokalanästhesie (Fussblock) mit zwei Nächten Hospitalisation durchgeführt. Anschliessend musste der Fuss für 8 Wochen in einer Orthese ruhiggestellt und für 6 Wochen eine Teilbelastung von 15 kg eingehalten werden.
Nach knöcherner Durchbauung und Erreichen einer guten Belastungsfähigkeit des linken Fusses konnte der rechte Fuss in gleicher Weise im Mai 2019 operiert werden.
Unsere Patientin ist fünf Monate nach der letzten Operation mit dem Ergebnis sehr zufrieden und kommt hier noch einmal selbst zu Wort:
«Es geht mir sehr gut. Ich habe kaum noch Zeit, weil ich alles nachhole, was ich die letzten Jahre nicht mehr machen konnte! Habe Füsse wie neu! Ich bin bereits auf zahlreichen Wanderungen mit anspruchsvollen Wegen gewesen und kann ohne Probleme auf allen Schrägen, kleinen Tritten, an denen nur der Vorfuss Platz findet oder sandigem Untergrund laufen. Auch barfuss im Sand (zum Beispiel am Strand) auch mit Schräge ist kein Problem. Dazu fühle ich mich gangsicher, auch wenn der Untergrund einmal rutschig wäre. Schmerzen habe ich auch nach der längsten Belastung gar nicht, auch keine Schwellungen oder sonstigen Nachteile. Ich bin sehr glücklich und habe mein altes Leben zurück dank Dr. Anette Lanz und Dr. Pascal Rippstein!»