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Chapitre 17 Anesthésie pour la transplantation et les urgemces cardiaques
©Janvier 2008 CHASSOT PG Mise à jour Septembre 2012 BETTEX D, DRESCO P

Traumatisme cardiaque
Lésions spécifiques
Situé juste derrière le sternum, le cœur est facilement lésé en cas de traumatisme thoracique perforant ou de traumatisme fermé, qu’ils soient liés à une arme, à un choc frontal, à une décélération brutale ou à un projectile venant de l’avant. On peut répartir les traumatismes cardiaques en trois catégories.
La fréquence des contusions cardiaques survenant lors de traumatisme thoracique est très difficile à estimer, car le diagnostic est peu précis et peu spécifique. Après traumatisme fermé, l’incidence est de 13-35% [28] ; moins de 5% de ces contusions cardiaques nécessite un traitement particulier [75]. Les plaies perforantes sont beaucoup plus dangereuses: la mortalité est de 30% pour les patients qui arrivent vivants aux urgences; elle s’élève à jusqu’à 85% pour ceux qui sont arythmiques ou en dissociation électro-mécanique [5]. Un hémopéricarde avec tamponnade est présent dans 90% des cas des plaies par arme blanche ou des plaies par balle, qui sont elles-mêmes quatre fois plus dangereuses que les premières [94]. Les lésions les plus fréquentes portent par ordre décroissant sur le ventricule droit, l’oreillette droite et le ventricule gauche [7].
Commotion cardiaque
La commotio cordis est une fibrillation ventriculaire suivie de mort subite entraînée par un choc violent sur la zone précordiale. Cet accident survient le plus souvent chez des jeunes au cours de joutes sportives avec des balles dures à haute vélocité (baseball, hockey, pelotte basque, etc). Chez les athlètes blancs, c’est la troisième cause de mort après la cardiomyopathie hypertrophique et les cardiopathies arythmogènes. Son pronostic est catastrophique, mais la formation de secourisme et la présence de défribrillateurs dans les stades a réduit sa mortalité à environ 40-50% [80]. Trois conditions semblent requises pour déclencher la fibrillation ventriculaire.
Seule une défibrillation immédiate permet de sauver la victime. Le massage cardiaque externe et le coup de poing sur le thorax sont inefficaces.
Contusion cardiaque
La contusion cardiaque est une entité un peu floue, liée à un traumatisme thoracique fermé secondaire à un choc sur la poitrine, à une décélération brutale ou à une compression du cœur entre le sternum et la colonne vertébrale. Elle est présente dans près de 35% des traumatismes thoraciques fermés [28]. Les risques immédiats sont essentiellement les arythmies et la dysfonction ventriculaire [93].
Le diagnostic est suspecté face à une fracture de côte antérieure, à un hémothorax ou à un pneumopéricarde (radiographie thoracique). Il est posé sur l’ECG, l’échocardiographie et le taux de troponine (voir ci-après Diagnostic). Histologiquement, le myocarde contus est similaire au myocarde infarci; il cicatrise et se fibrose de la même manière, mais peut parfois évoluer vers l’anévrysme ou très rarement vers la rupture secondaire. La dysfonction ventriculaire causée par la contusion myocardique se résout en quelques semaines [43].
Le cœur peut subir des lésions similaires en cas de tempête sympathique secondaire à un traumatisme crânio-cérébral (TCC) ou à une hémorragie cérébrale (rupture d’anévrysme). On assiste à une vasoconstriction coronarienne intense, à des lésions myocardiques cellulaires et à une désensibilisation des récepteurs béta (non-réactivité aux catécholamines). Ce phénomène s’accompagne d’altérations électriques (ECG), de libération de troponine et de chute de la fonction ventriculaire [93].
Lésions organiques du traumatisme fermé
Les traumatismes venant en général de l’avant, les structures antérieures sont les plus exposées: ventricule droit, valve tricuspide, oreillette droite, insertion des veines caves. Le moment le plus dangereux pour la décélération est celui où la cavité est remplie de sang, car son énergie cinétique est maximale: en diastole pour les ventricules et en systole pour l’aorte. Mais toutes les structures cardiaques peuvent être touchées, et entraîner des complications requérant un traitement spécifique [28,93].
Traumatismes ouverts
Les traumatismes pénétrants résultent le plus souvent d’une plaie par arme à feu ou par arme blanche, exceptionnellement d’une fracture de côte. Beaucoup de blessés ne parviennent jamais à l’hôpital parce que l’hémorragie est profuse ou les chambres cardiaques délabrées [94]. La clinique est dominée par la tamponnade, par l’hémorragie intrathoracique ou par la dysfonction ventriculaire.
La rupture cardiaque est une lésion fréquente à l’autopsie, car la mortalité sur le site voisine 75%; elle est rare au déchocage, et sa mortalité dépasse 50% chez les patients qui présentent encore des signes vitaux à l’arrivée [58]. Elle concerne le plus souvent la paroi antérieure du VD ou l’OD, plus rarement le VG et l’OG, mais toute structure cardiaque peut être touchée. Il arrive que les plaies ventriculaires se referment par la contraction myocardique, mais ceci n’est jamais le cas dans l’oreillette. La coronaire la plus exposée est l’IVA; la lésion peut entraîner une tamponnade ou un infarctus; à long terme peut se développer une fistule avec une oreillette ou un ventricule, caractérisée par un shunt, une surcharge de volume, un vol coronarien, et un risque d’endocardite. La CIV se diagnostique à l’échocardiographie et s’objective par l’enrichissement de la saturation de l’hémoglobine dans l’artère pulmonaire.
Lorsque l’hémorragie est significative, les lésions directes du coeur sont une indication chirurgicale d’urgence. Des signes échocardiographiques de compression (caillot, hémopéricarde) et une tachycardie soutenue sont deux bons marqueurs de l’indication à explorer le péricarde en urgence, car la tachycardie signifie que le volume systolique est devenu si faible que seule l’augmentation de la fréquence permet de maintenir un débit cardiaque minimal.
Le diagnostic est posé par l’échocardiographie; la voie transoesophagienne a une sensibilité supérieure à la voie transthoracique (voir ci-dessous Diagnostic). Le meilleur abord chirurgical est la sternotomie médiane, qui donne un excellent accès aux cavités cardiaques et à l’aorte ascendante. La thoracotomie gauche est nécessaire pour la chirurgie de l’aorte descendante. Dans les pires circonstances, une thoraco-sternotomie antérieure bilatérale (clam-shell) offre un accès maximal aux structures thoraciques. Ces interventions sont évidemment très hémorragipares et les reprises secondaires sont fréquentes. La mortalité opératoire est de l’ordre de 30% [94].
Les séquelles tardives ne sont pas rares: syndrome post-péricardotomie, insuffisances valvulaires, shunts ou fistules (CIV, fistules coronariennes), pseudo-anévrysmes ventriculaires.