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Behandlung der rheumatoiden Arthritis: Interview mit einem Facharzt
Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine entzündliche rheumatische Erkrankung, die autoimmun ist, d. h. sie greift die eigenen Gelenke oder Zellen an. Normalerweise sind Hände, Füsse und Handgelenke von RA betroffen, aber die Krankheit kann sich auch auf andere Körperteile ausbreiten. Die medikamentöse Behandlung, häufig in Form von Injektionen, hat sich in den letzten Jahren stark verändert. Dies ist insbesondere auf die Einführung von sogenannten DMARDs zurückzuführen, d. h. von krankheitsmodifizierenden Wirkstoffen (engl. «disease modifying antirheumatic drug»). Pharmapro.ch (mit Creapharma.ch) beleuchtet die Behandlung der RA mit dem Rheumatologen Dr. Jonathan Greer. Er praktiziert in Florida, USA, in der Gegend von Palm Beach.
Pharmapro.ch – Herr Dr. Greer, welche Medikamente empfehlen Sie bei leichten bis mittelschweren Schmerzen im Zusammenhang mit rheumatoider Arthritis (RA)? Eher nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente wie Ibuprofen, Paracetamol oder sogar Kortikosteroide?
Es ist von entscheidender Bedeutung, die zugrunde liegende Krankheit, die den Schmerz verursacht, zu behandeln. Wenn die Entzündung nicht bekämpft wird, werden die Gelenke geschädigt, verformt und führen zu Behinderungen. Daher ist der Einsatz von Methotrexat als Erstlinientherapie, gefolgt von anderen gezielten Therapien, einschliesslich biologischer Wirkstoffe (DMARDs, siehe unten), der richtige Weg zur Behandlung der Krankheit. Er sollte wiederum zu einer Schmerzlinderung führen. Bei einem schweren Schub setze ich gelegentlich Prednison oder andere Steroide sowie nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) zur weiteren Schmerzlinderung ein. Man sollte sich niemals darauf beschränken, einfach nur Steroide oder nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente zu verwenden, ohne die zugrunde liegende Krankheit zu behandeln.
Sollte man bei starken Schmerzen auf Morphinderivate oder auf etwas schwächere Moleküle wie Codein oder Tramadol umsteigen?
Einmal mehr ist die Behandlung der zugrunde liegenden entzündlichen Gelenkerkrankung die vorrangige Massnahme zur Schmerzkontrolle. Dies kann ein Bolus oder eine allmähliche Reduzierung der Steroide sein. Diese können sehr schnell helfen, wenn den Schmerzen eine entzündliche Erkrankung zugrunde liegt. Die Verwendung von Opioiden sollte den schwersten Fällen vorbehalten bleiben, die nicht auf die typischen Medikamente für rheumatoide Arthritis ansprechen.
Wie lässt sich bei der Verschreibung von Morphin oder seinen Derivaten eine mögliche Abhängigkeit beschränken?
In unserer Praxis überweisen wir die Patienten zur Verschreibung dieser Opioide an Spezialisten für Schmerzbehandlung. Opioide wurden ursprünglich vom Staat und der Regierung (Anm. d. Red.: der USA) kontrolliert. Sie sollten ausschliesslich von Ärzten verschrieben werden, die sich auf diesen Bereich spezialisiert haben. Zweifellos ist das Medikamentenscreening wichtig und wird häufig angewendet, genauso wie die Beratung von Patienten. Dennoch bleibt das Problem der Medikamentenabhängigkeit, der Gewöhnung und des Drogenmissbrauchs aktuell.
Frau mit rheumatoider Arthritis (Bildnachweis: Adobe Stock)
Was biologische DMARDs betrifft - oft einfach als «Biologika» bezeichnet - gibt es heute eine grosse Anzahl von Molekülen (siehe Zusammenfassung unten von Mayo Clinic) auf dem Markt. Wie soll ein Arzt aus so vielen Lösungen auswählen?
Rheumatologen sind mit allen «biologischen» Medikamenten und anderen gezielten Therapien bestens vertraut, die heute auf dem Markt sind. Die Wahl dieser Wirkstoffe hängt von den Vorlieben des Patienten, seinen Komorbiditäten und vor allem von seiner Krankenversicherung ab. Die Entscheidung, eines dieser Medikamente einzusetzen, ist sehr kompliziert und könnte Gegenstand eines ganzen Artikels sein.
Zielgerichtete synthetische DMARDs (Baricitinib, Tofacitinib und Upadacitinib) oder JAK-Inhibitoren kommen seltener zum Einsatz. Wann sollten diese Medikamente bei RA anstelle von biologischen DMARDs verschrieben werden?
In den USA werden JAK-Inhibitoren erst dann zugelassen, wenn ein Tumornekrosefaktor-Inhibitor versagt hat. Es gibt drei solcher Wirkstoffe auf dem Markt, und alle sind mit ähnlichen Warnhinweisen und Vorkehrungen versehen. Sie sind jedoch sehr wirksam und können sicherlich als Teil unserer Behandlungsoptionen betrachtet werden.
Im Jahr 2020 empfahl das ACR (American College of Rheumatology), mit Methotrexat zu beginnen und damit fortzufahren, anstatt schnell auf ein anderes DMARD umzusteigen. Verstehe ich das richtig, dass man Methotrexat eine Zeit lang testen soll und dann, wenn der Patient weiterhin bestimmte Symptome zeigt, auf ein DMARD umsteigen soll?
Die Patienten werden in der Regel mindestens drei Monate lang mit Methotrexat behandelt, und wenn in dieser Phase keine Besserung eintritt, fügen wir eine gezielte biologische Therapie hinzu. Der Wechsel eines DMARD innerhalb eines Monats lässt nicht genügend Zeit zur Feststellung seiner Wirksamkeit.
Abschliessend noch eine Frage zur Chirurgie: Ist sie ausschliesslich schweren Fällen vorbehalten?
Eine Operation ist denjenigen Patienten vorbehalten, die eine erhebliche Deformierung und einen Funktionsverlust eines oder mehrerer Gelenke aufweisen. Es handelt sich um eine Entscheidung, die gemeinsam vom Patienten und seinem Gesundheitsdienstleister getroffen wird. Glücklicherweise konnte das Fortschreiten dieses Leidens dank der uns heute zur Verfügung stehenden Medikamente eingedämmt werden. Ich sehe daher immer weniger Deformationen, die einen chirurgischen Eingriff erfordern.
In den USA verfügbare biologische DMARDs, Zusammenfassung der Mayo Clinic im März 2023.
Abatacept (Orencia®), Adalimumab (Humira®), Certolizumab pégol (Cimzia®), Etanercept (Enbrel®), Golimumab (Simponi®), Infliximab (Remicade®), Rituximab (Rituxan®), Sarilumab (Kevzara®), Tocilizumab (Actemra®).
Am 13. März 2023. Interview auf Englisch per E-Mail im März 2023 mit Dr. Jonathan Greer, geführt von Xavier Gruffat (Apotheker, Gründer von Creapharma.ch und Mit-Gründer von Pharmapro.ch). Bildnachweis: Dr. Jonathan Greer, Adobe Stock. Lesen Sie das Originalinterview in englischer Sprache auf unserer Website Creapharma.com.