Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06870.jsonl.gz/1209

La maladie coronaire est la première cause de décès tant chez l'homme que chez la femme. La prise en charge en termes de revascularisation une fois la maladie coronaire documentée à la coronarographie et le pronostic à long terme après revascularisation sont identiques entre hommes et femmes ; pourtant, beaucoup d'études montrent que les femmes suspectes de maladie coronaire sont moins souvent référées pour un examen diagnostique non invasif, une coronarographie ou une revascularisation que les hommes présentant le même tableau clinique car la prévalence de coronaropathie est plus faible, la symptomatologie est souvent trompeuse et les examens diagnostiques non invasifs habituels sont d'un apport plus limité chez la femme. Vu les particularités de la maladie coronaire chez la femme, il est nécessaire de recourir à une prise en charge des douleurs thoraciques qui soit spécifique aux femmes.
Les douleurs thoraciques chez la femme n'évoquent pas a priori un problème cardiaque ; pourtant, la maladie coronaire (MC) qui se manifeste plus fréquemment par un angor chez la femme que chez l'homme (65,1% vs 36,8%)1 est la première cause de décès tant chez l'homme que chez la femme. Bien que l'incidence annuelle, la morbidité et la mortalité de la maladie coronaire (MC) en fonction de l'âge soient plus faibles chez la femme que chez l'homme, cet avantage n'est que relatif car la MC débute avec un retard de dix ans chez la femme en raison de la protection supposée que lui confère son status hormonal. Comme la MC apparaît plus tardivement chez la femme et vu sa plus grande espérance de vie, le nombre de décès annuel lié à la MC est en fait identique entre hommes et femmes. En outre, cet avantage relatif entre hommes et femmes disparaît quand la MC apparaît chez celles-ci ; en effet, même si l'étendue de la MC quand elle est présente à la coronarographie est identique,2,3,4 voire moins importante chez les femmes5,6,7 et que la fonction ventriculaire gauche est souvent meilleure chez celles-ci,4,6,7,8,9 les femmes souffrant d'une MC avérée (infarctus Q, non Q, angor instable) ont un pronostic identique, voire moins bon que celui des hommes.6,9-12 Ce mauvais pronostic est lié à un âge plus avancé, aux comorbidités et aux facteurs de risque plus fréquemment associés, à une présentation clinique plus sévère (classe fonctionnelle selon NYHA plus basse, dysfonction ventriculaire gauche diastolique plus fréquente) et à une prise en charge moins agressive tant du point de vue thérapeutique (moins de thrombolyse, d'antiagrégation plaquettaire et de bêta-bloquant) que diagnostique (moins d'examen diagnostique non invasif et de coronarographie). Par ailleurs, certaines particularités de la MC chez la femme telles que le diamètre coronarien, la composition de la plaque d'athérosclérose et le degré de collatéralisation expliqueraient certaines différences observées entre hommes et femmes.
Il est surprenant de constater qu'alors que la prise en charge en termes de revascularisation une fois la MC documentée à la coronarographie et le pronostic à long terme après revascularisation percutanée ou chirurgicale sont identiques entre hommes et femmes,2,3,4,5,7,13 beaucoup d'études montrent que les femmes suspectes ou souffrant d'une MC avérée sont moins souvent référées pour un examen diagnostique non invasif, une coronarographie ou une revascularisation que les hommes présentant un tableau clinique identique.11,13,14,15
Dans une étude récente14 où la prévalence d'ergométrie ou de scintigraphie cardiaque positive était identique entre hommes et femmes souffrant de douleurs thoraciques, 62,3% des hommes contre seulement 38% des femmes étaient référés pour un autre test diagnostique non invasif et 45% des hommes contre 33,8% des femmes étaient référés pour une coronarographie. Le suivi a montré un taux annuel de décès cardiaque ou d'infarctus du myocarde plus élevé chez les femmes que chez les hommes surtout en présence d'un test diagnostique non invasif initial positif (14,3% vs 6%). Cette étude a par ailleurs montré l'absence d'événement coronarien chez les hommes et les femmes coronarographiés et revascularisés mais plus d'événements et un moins bon pronostic chez les femmes non coronarographiées/non revascularisées que chez les hommes non revascularisés.
Cette différence de prise en charge entre hommes et femmes trouve plusieurs explications : d'une part, beaucoup de médecins sous-estiment l'importance de la MC chez la femme ; cette attitude est liée en partie à la prévalence plus faible de MC chez la femme, à une symptomatologie thoracique plus souvent atypique chez la femme même lors de MC documentée à la coronarographie et elle est renforcée par l'absence presque totale de sujets féminins dans les grandes études cardiovasculaires. D'autre part, l'apport plus limité des examens diagnostiques non invasifs traditionnels, la morbidité et la mortalité plus élevées en phase aiguë des procédures de revascularisation percutanée ou chirurgicale4,7 et la persistance plus fréquente d'un angor après revascularisation4,7 chez la femme expliquent probablement une démarche diagnostique et thérapeutique moins agressive chez celle-ci. Enfin, la valeur diagnostique et pronostique de MC de l'angor est plus faible chez la femme que chez l'homme : l'étude Framingham1 montrait que les femmes développant un angor évoluaient moins fréquemment vers un infarctus et que leur pronostic était meilleur que les hommes ayant les mêmes symptômes ; seulement, cette étude était basée sur des données cliniques sans confirmation angiographique ; il est probable qu'une partie significative des femmes incluses dans cette étude n'avaient pas de MC. En effet, par la suite de nombreuses études2,3,6,8 ont montré qu'une proportion plus importante de femmes que d'hommes avec angor n'avaient pas de lésions coronaires à la coronarographie et qu'elles avaient un bon pronostic à long terme. Par exemple, l'étude CASS8 montrait que 50% des femmes référées pour une coronarographie pour des douleurs thoraciques n'avaient pas de lésions coronaires significatives contre seulement 17% des hommes. En fait, la prévalence de MC est plus faible chez la femme que chez l'homme quels que soient son âge mais également le type d'angor. L'étude CASS16 montrait que lors d'angor typique (tableau 1), la prévalence de MC était de 93% chez l'homme et de 72% chez la femme, lors d'angor probable cette prévalence était de 66% chez l'homme et de 36% chez la femme et lors de douleurs thoraciques non spécifiques, elle était de 14% chez l'homme et de 6% chez la femme. Les femmes ont en effet plus fréquemment un angor à «coronaires saines» que les hommes, soit sur atteinte de la microcirculation coronarienne (Syndrome X), soit sur vasospasme coronarien, soit des douleurs thoraciques d'autre origine telles qu'un prolapsus mitral ou des douleurs pariétales.
Le nombre élevé de coronaires saines à la coronarographie chez les femmes présentant des douleurs thoraciques est donc faussement rassurant. Sachant que les femmes suspectes de MC sont moins investiguées que les hommes et vu le bénéfice qu'elles ont à tirer d'une prise en charge agressive, il est indispensable de préciser la valeur diagnostique des différents examens diagnostiques non invasifs dont dépendra la suite de la prise en charge.
La sensibilité mais surtout la spécificité et la valeur prédictive positive de l'ergométrie sont plus faibles chez la femme que chez l'homme.17 La spécificité et la valeur prédictive positive de cet examen sont particulièrement mauvaises dans des études récentes comparant l'échocardiographie de stress à l'ergométrie où elles avoisinent 50% chacune.18,19 Les ergométries faussement positives étaient 4,5 fois plus fréquentes (54% vs 12%) chez les femmes que chez les hommes dans l'étude CASS.20 Cependant, la valeur prédictive négative et le taux de faux négatifs sont identiques, voire meilleurs chez la femme pour autant que l'ergométrie soit complète en termes de fréquence cardiaque et d'effort fourni. En fait, plus que chez l'homme, la sensibilité et la spécificité de l'ergométrie dépendent de l'âge de la patiente ; chez les patientes âgées et surtout en cas d'angor typique, la valeur diagnostique de l'ergométrie se rapproche de celle de l'homme.
La valeur diagnostique de l'ergométrie chez la femme dépend de la probabilité pré-test de MC et elle est limitée par la prévalence plus faible de MC, par l'extension souvent moins importante de celle-ci et par la capacité d'effort et la fréquence cardiaque maximale au pic de l'effort souvent moins élevées chez la femme que chez l'homme du même âge. Certaines études montrent néanmoins que les mauvaises sensibilité et spécificité de cet examen chez la femme sont indépendantes de ces paramètres.
Certains facteurs spécifiques aux femmes modifiant la phase de repolarisation à l'ECG affectent la spécificité de l'ergométrie ; il s'agit de l'atteinte de la microcirculation coronarienne (Syndrome X), le vasospasme coronarien, l'utilisation de certaines médications (benzodiazépines, antidépresseurs, etc.), l'hyperventilation, le prolapsus mitral, l'imprégnation strogénique (similarité moléculaire avec la digoxine : variation du taux de faux positifs en fonction du cycle hormonal et selon le traitement hormonal) et la réponse catécholaminergique inappropriée à l'effort chez la femme. L'ergométrie ne doit donc évidemment pas être abandonnée mais être interprétée en fonction du contexte clinique et pas isolément.
La sensibilité (54-78%) mais surtout la spécificité (64%) de la scintigraphie au thallium est moins bonne chez la femme que chez l'homme.17,21 Cette spécificité varie de 89% en cas d'images planaires à 58% en cas d'images tomographiques.17 Cette mauvaise spécificité est liée en partie à l'interposition du tissu mammaire pouvant atténuer la radioactivité septale et antérieure (défaut de perfusion fixe ou réversible) et au ventricule gauche de plus petite taille chez la femme. Ces artéfacts pourraient être limités par l'utilisation de technétium 99m sestamibi, radiotraceur de plus haute énergie, dont la spécificité est de 82% chez la femme dans une étude récente22 mais deux autres études montrent un taux de faux positifs entre 35-60% chez la femme. La tomographie par émission de positrons (PET-scan) semble prometteuse mais demeure une technique onéreuse, peu disponible et encore en cours d'investigation.
La mauvaise spécificité de l'ergométrie et de la scintigraphie cardiaque chez la femme entraîne :
1. Un grand nombre de coronarographies inappropriées alors que les complications vasculaires et rénales de cet examen sont plus élevées chez la femme.
2. Paradoxalement une sous-utilisation des moyens diagnostiques invasifs et donc des procédures de revascularisation chez la femme.
3. Une prise en charge diagnostique et thérapeutique des douleurs thoraciques souvent inappropriée chez la femme.
Par ailleurs, ces examens ne permettent pas de différencier les femmes souffrant d'un angor lié à une coronaropathie significative dont la prise en charge doit être la même que chez l'homme (souvent par un bilan invasif), des femmes souffrant d'un syndrome X (angor typique à coronaires saines avec ergométrie positive) de bon pronostic, puisque la scintigraphie au thallium ou au technétium (Tc 99m) est souvent alors anormale lors de syndrome X.23,24,25
L'échocardiographie de stress (ES) a été récemment proposée dans le dépistage de la MC comme alternative à la scintigraphie au thallium. Sa sensibilité et sa spécificité sont identiques chez l'homme et la femme (sensibilité : 80-85%, spécificité : 80-95%) ; une étude26 montre même que la spécificité de l'ES à la dobutamine est meilleure chez la femme (94% vs 77%). La sensibilité mais surtout la spécificité de cet examen sont supérieures à l'ergométrie dans la détection de la MC particulièrement chez la femme et contrairement à l'ergométrie, sa valeur diagnostique est bonne quelle que soit la probabilité pré-test de MC. L'ES est particulièrement utile lors d'anomalies ECG ou lors d'ECG non diagnostiques à l'effort plus fréquents chez la femme.20
Deux études27,28 ont montré que l'ES pharmacologique ou à l'effort avait une meilleure valeur pronostique que l'ergométrie chez la femme avec douleurs thoraciques. Dans une étude,29 le taux de survie à trois ans sans événement cardiaque était de 99,2% en cas d'ES pharmacologique négative et de 50,6% en cas d'ES positive. En outre, une autre étude30 a montré que les femmes ayant une ES positive avaient une survie sans événement cardiaque moins longue à cinq ans que les hommes ayant également une ES positive (71% vs 82%).
En outre, bien que peu d'études comparent directement l'ES à la scintigraphie cardiaque, la spécificité de cet examen semble supérieure à l'imagerie nucléaire31 surtout chez la femme.17,32 Une étude récente32 montre que l'ES à la dobutamine est associée à un taux de faux positifs de 24% chez des femmes âgées de plus ou de moins de 55 ans alors que la scintigraphie au thallium-dipyridamole est associée à un taux de faux positifs de 40% chez des femmes de plus de 55 ans et de 67% chez des femmes de moins de 55 ans. Enfin, par rapport aux examens nucléaires, l'ES est non radioactive et son temps d'exécution est plus court. En outre, cet examen permet d'exclure d'autres causes à l'origine des douleurs thoraciques comme un prolapsus mitral, une hypertrophie du ventricule gauche, une cardiomyopathie, une atteinte péricardique, une valvulopathie, une atteinte de la racine aortique, une hypertension pulmonaire par exemple sur embolie pulmonaire, une myocardite ou une cardiopathie infiltrative ; en outre, cet examen permet d'évaluer la fonction ventriculaire gauche, facteur pronostique important chez les patients/es souffrant de douleurs thoraciques.
Relevons encore que contrairement à l'ergométrie et à la scintigraphie cardiaque, l'ES est normale lors de syndrome X.33 Finalement, une étude récente18 montre l'intérêt en termes de coût-bénéfice de l'ES d'emblée chez les femmes souffrant de douleurs thoraciques par rapport à l'ergométrie. Cette approche permet d'éviter une multiplication des examens non invasifs et de nombreuses coronarographies inappropriées.
L'analyse des facteurs de risques cardiovasculaires (FRCV) est particulièrement importante chez la femme ; elle permet d'identifier la présence et l'étendue de la MC chez 55% des femmes contre seulement 39% des hommes. La valeur prédictive des FRCV est particulièrement importante chez les femmes jeunes. Sachant que la prévalence de la MC varie encore plus en fonction des FRCV, de l'âge et du caractère des douleurs thoraciques chez la femme que chez l'homme, l'analyse de ces différents paramètres pour chaque patiente doit permettre de définir une probabilité pré-test de MC, première étape de la prise en charge des douleurs thoraciques chez la femme. La probabilité pré-test est particulièrement importante chez la femme, car la valeur diagnostique des examens non invasifs traditionnels (ergométrie et médecine nucléaire) est plus faible chez la femme que chez l'homme ; elle améliorera le choix et le rendement des examens diagnostiques nécessaires à une prise en charge adéquate de ces patientes.
P. Douglas34 propose un score de probabilité pré-test de MC chez la femme faisant intervenir outre l'âge et le type d'angor comme le score de Diamond Forrester classiquement utilisé, les facteurs de risques cardiovasculaires spécifiques aux femmes comme son status hormonal et la présence d'un diabète dont la valeur prédictive et pronostique de MC est meilleure chez la femme que chez l'homme. En fonction de facteurs déterminants majeurs, intermédiaires et mineurs (tableau 2), P. Douglas définit la probabilité pré-test de MC (tableau 3).34
Si chez l'homme la démarche diagnostique est bien établie avec recours à l'ergométrie ou à la coronarographie d'emblée selon le type d'angor et le degré de probabilité pré-test, cette démarche s'avère plus complexe chez la femme. Au vu d'une prévalence plus faible de MC, d'une symptomatologie souvent trompeuse et en connaissance des limitations de l'ergométrie et de l'imagerie nucléaire, nous proposons une prise en charge différenciée des douleurs thoraciques chez la femme selon la probabilité pré-test de MC.
En cas de faible probabilité de MC, nous ne proposons pas d'examen diagnostique complémentaire vu le taux élevé de faux positifs (prévalence très faible de MC ). L'accent est mis sur la prévention des FRCV.
En cas de probabilité élevée de MC, nous proposons une ergométrie vu sa bonne valeur prédictive négative, une échocardiographie de stress (ou une imagerie nucléaire selon la disponibilité et l'expérience locale) étant réservée aux patientes ayant un ECG anormal au repos, qui sont incapables d'effectuer un effort physique ou ayant une ergométrie négative mais sous-maximale ou éventuellement douteuse. Une échocardiographie de stress d'emblée peut être effectuée vu sa meilleure spécificité surtout chez les femmes de moins de 65 ans. La valeur prédictive négative de l'ergométrie doit être nuancée chez certaines femmes à haut risque, puisqu'une étude35 a montré que la valeur prédictive négative de l'ergométrie était mauvaise (25%) chez les patientes de plus de 52 ans avec au moins trois FRCV. Une coronarographie devrait être effectuée en cas d'examen douteux ou positif.
En cas de probabilité intermédiaire (majorité des patientes), l'attitude n'est pas bien définie dans la littérature ; une ergométrie peut être effectuée en première intention complétée au besoin, selon son résultat douteux ou éventuellement positif et l'évolution clinique de la patiente, par une échocardiographie de stress (ou une imagerie nucléaire) ; cependant, une échocardiographie de stress en première intention devrait être considérée car sa spécificité est supérieure à l'ergométrie surtout chez les patientes à probabilité intermédiaire de MC où la spécificité et le taux de faux positifs de l'ergométrie avoisinent 45-50%. Une coronarographie devrait être effectuée en cas d'imagerie de stress douteuse ou positive. En cas d'ergométrie positive, le bilan peut être complété soit par une imagerie de stress, soit selon le contexte clinique par une coronarographie d'emblée.