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L’hyperéosinophilie sanguine, définie par un nombre d’éosinophiles supérieur à 0,5 G/l, est, dans la très grande majorité des cas, secondaire à une autre pathologie. Les causes varient selon les populations étudiées. Les maladies allergiques et les parasitoses figurent parmi les plus fréquentes. Les néoplasies peuvent également provoquer des hyperéosinophilies de degré variable. Le diagnostic étiologique n’est pas toujours simple. Nous décrivons ici un cas dont l’étiologie paranéoplasique a été retenue après avoir raisonnablement exclu une parasitose. Par la suite, les contrôles biologiques ont mis en évidence une anguillulose.
L’éosinophilie se définit par un nombre d’éosinophiles supérieur à 0,5 G/l, soit 500/mm3. Elle est faible si le taux d’éosinophiles est inférieur à 1,5 G/l, modérée pour un taux compris entre 1,5 et 5 G/l et sévère si le taux est supérieur à 5 G/l. Les éosinophiles dérivent des cellules souches hématopoïétiques de la moelle osseuse ; différentes cytokines et chemokines (IL-3, IL-5, GM-CSF) interviennent dans leurs prolifération, différenciation et maturation. Ils possèdent les caractères d’une cellule phagocytaire (expansion, migration et diapédèse). La plus grande proportion d’éosinophiles (99%) se trouve dans les tissus (l’intestin essentiellement, en situation normale) et seulement 1% dans le sang.
Le rôle de l’éosinophile est complexe et multiple. Il participe à la réaction immunitaire contre un hôte pathogène. Comme les autres granulocytes, il peut générer des médiateurs pro-inflammatoires.1 Ses protéines granulaires spécifiques sont toxiques pour certaines larves de parasites. Certaines cytokines libérées peuvent générer des lésions tissulaires, de type fibrose, lors d’éosinophilie persistante supérieure à 1,5 G/l.
Les maladies allergiques et les parasitoses sont les causes les plus fréquentes d’hyperéosinophilie. Parmi les causes plus rares, on citera les néoplasies, les maladies inflammatoires systémiques, les maladies inflammatoires avec une atteinte d’organe (tube digestif, poumon) et le syndrome d’hyperéosinophilie.2,3 Le diagnostic étiologique n’est cependant pas toujours facile malgré des investigations bien conduites.
Nous rapportons le cas d’une patiente qui présente à plusieurs reprises des pics d’éosinophilies au retour d’un voyage sous les tropiques avec, en même temps, la découverte de métastases multiples d’un cancer du sein ; patiente chez qui, après avoir raisonnablement exclu les autres causes, le diagnostic d’éosinophilie paranéoplasique a été retenu. L’évolution a montré qu’il s’agissait d’une anguillulose qui n’avait pas pu être mise en évidence malgré des investigations microbiologiques appropriées.
Une patiente de 59 ans, connue pour un antécédent de cancer du sein quinze ans auparavant, se présente aux urgences pour une dyspnée rapidement progressive. Elle se plaint de douleurs abdominales, en crampes, associées à des diarrhées non sanglantes. Elle revient d’un voyage au Cambodge moins d’un mois auparavant.
A son admission, elle est normocarde, normotendue, apyrétique et a une saturation à 92% à l’air ambiant. A l’auscultation pulmonaire, on retrouve des râles crépitants aux deux bases pulmonaires et des sibilances à la base droite.
Au niveau biologique, on note une leucocytose à 15,4 G/l dont 8,5% d’éosinophiles (1,3 G/l) et une CRP à 23,5 mg/l. Le CT-scan thoraco-abdominal révèle un épanchement pleural gauche ainsi que des lésions ostéolytiques sternales, vertébrales et sacro-iliaque droite. La biopsie osseuse ainsi que la ponction pleurale confirment la récidive tumorale du cancer du sein connu. Nous retenons le diagnostic de récidive d’un carcinome mammaire avec une carcinose pleurale et des métastases osseuses diffuses.
Par ailleurs, la patiente présente durant son séjour une leucocytose à 42,8 G/l, dont 66,5% d’éosinophiles (soit 28,4 G/l).
La recherche de parasites dans les selles revient 4 fois négative et la sérologie pour les helminthes est également négative. Des biopsies digestives étagées montrent une gastro-entérite à éosinophiles prédominant aux niveaux duodénal, iléal et colique. Aucun parasite n’est visualisé. Une cause allergique et médicamenteuse à l’éosinophilie a également été exclue.
Par exclusion, le diagnostic d’hyperéosinophilie paranéoplasique (réaction leucémoïde) est retenu et une chimiothérapie comprenant des corticoïdes (comme antinauséeux) est débutée (figure 1). Le taux d’éosinophiles se normalise en deux semaines. Un mois après sa sortie, les diarrhées persistent et l’éosinophilie récidive. Un nouveau bilan étiologique est effectué. La recherche de parasites dans les selles révèle un S. stercoralis et le suivi sérologique montre une séroconversion pour ce pathogène, confirmant ainsi le diagnostic d’hyperéosinophilie sur anguillulose récente. Après traitement, les recherches de parasites dans les selles reviennent négatives.
Dans le cas clinique décrit, l’éosinophilie a été attribuée, après avoir exclu une autre cause, en particulier parasitaire, à la néoplasie multimétastatique, mise en évidence lors du bilan initial. Selon les études, 5 à 10% des cas d’hyperéosinophilie sont liés à une néoplasie, principalement les leucémies, les lymphomes et certaines tumeurs solides (digestives, pulmonaires, rénales, mammaires, col de l’utérus).4,5 Dans les néoplasies, le recrutement des éosinophiles se fait via la synthèse de facteurs de croissance (GM-CSF) et de cytokines (IL-3, IL-5) par le clone malin ou par les cellules tumorales elles-mêmes. Dans un contexte oncologique, les éosinophiles joueraient un rôle antitumoral en libérant des cytotoxines qui détruisent les cellules tumorales.6 La persistance d’une éosinophilie élevée peut également provoquer des lésions d’organes et nécessite un traitement, généralement de stéroïdes. Devant toute éosinophilie inexpliquée, il convient de rechercher un processus néoplasique sous-jacent.
Après un séjour dans des zones endémiques, l’éosinophilie est le plus souvent due à une parasitose. Elle résulte du contact entre le parasite et les cellules de l’organisme lors de leur migration dans les différents tissus. En réponse à l’infestation parasitaire, les lymphocytes helper de type 2 (TH2) synthétisent des cytokines (IL-5) qui stimulent la prolifération des éosinophiles. Les principaux parasites incriminés sont les helminthes (tableau 1).
L’évolution du nombre d’éosinophiles dans le temps va dépendre du cycle parasitaire qui évolue du stade larvaire au stade adulte : classiquement, on parle de courbe de Lavier. La phase ascendante de la courbe correspond à la phase de migration larvaire du parasite et l’hyperéosinophilie atteint un maximum entre 20 et 90 jours selon le parasite. Puis le nombre d’éosinophiles diminue (phase d’amortissement) lorsque le parasite atteint sa forme adulte (figure 2).7
Le degré d’éosinophilie est différent selon le type de parasite. Il est sévère pour les helminthes avec une migration tissulaire des larves et nettement moindre pour ceux présentant un développement endoluminal (tableau 2).
Comme tous les helminthes, l’anguillule provoque une hyperéosinophilie sévère dont l’évolution est cependant particulière en raison du cycle de réinfestation des larves.
Rappelons que la larve S. stercoralis contamine l’homme par voie transcutanée (phase d’invasion) puis gagne les poumons (alvéoles, bronches puis trachée) par voie sanguine ou lymphatique (phase de migration). Elle arrive ensuite dans le système digestif grâce à la déglutition (phase d’état). Dans l’intestin grêle, les larves deviennent des femelles adultes et pondent des œufs dans la muqueuse intestinale. Leur éclosion donne des larves qui, à leur tour, peuvent reprendre un cycle de réinfestation à travers la muqueuse digestive ou au niveau anopérinéal (figure 3).
Cela peut se traduire par des successions d’hyperéosinophilie entrecoupées de formules sanguines avec une répartition normale. De telles «ondulations» de la courbe des éosinophiles sont évocatrices de cette infection.8 C’est certainement ce qui s’est passé pour la patiente décrite dans cet article mais le traitement stéroïde a également pu jouer un rôle. Ce cycle de réinfestation permet, en l’absence de traitement, la persistance d’une infection fruste ou asymptomatique pendant des années.
L’anguillulose est le plus souvent peu symptomatique ou asymptomatique et c’est l’éosinophilie qui fait rechercher cette infection chez des personnes vivant ou ayant séjourné dans des zones endémiques. Les formes graves sont rares en l’absence d’immunosuppression. Par contre, toute atteinte de l’immunité, en particulier cellulaire, prédispose à une accélération majeure du cycle d’auto-infestation se traduisant par une augmentation massive des larves en circulation (hyperinfection) puis une dissémination dans tout l’organisme y compris le cerveau habituellement épargné. Cette hyperinfection s’accompagne souvent de bactériémie à bacilles Gram négatif qui contribue au sombre pronostic de cette complication (jusqu’à plus de 80% de mortalité).
L’hyperéosinophilie est généralement absente dans ces situations.9 Chez un patient ayant séjourné dans une zone où l’anguillulose est endémique, il est important de rechercher systématiquement une infection à S. stercoralis avant de débuter un traitement immunosuppresseur.8,10 Le diagnostic n’est cependant pas toujours facile comme nous l’avons vu avec le cas décrit.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence, dans les selles, de larves de S. stercoralis ou d’anticorps par la sérologie. La PCR, encore peu utilisée, pourrait certainement s’avérer utile dans certaines situations.11
La mise en évidence de larves dans les selles affirme le diagnostic mais la sensibilité, même avec les méthodes de concentration, n’est pas optimale pour différentes raisons. D’une part, le nombre de larves de S. stercoralis dans les selles est très inférieur à celui d’autres parasites. Surtout l’excrétion de larves est intermittente.8 Elles apparaissent à partir de quatre semaines après la pénétration cutanée (tableau 3). C’est l’explication vraisemblable des multiples recherches négatives chez la patiente dont le voyage en zone endémique était récent. Enfin, ces larves ne sont pas excrétées continuellement pendant le cycle de réinfestation qui peut durer près de trois mois. Il faut donc effectuer plusieurs examens et les répéter à distance en se souvenant que même trois ou quatre résultats négatifs ne permettent pas d’exclure une anguillulose.12,13
La sérologie est très utile pour le diagnostic de l’infection à S. stercoralis. La sensibilité des tests ELISA commerciaux est de 80 à 90% pour des infections symptomatiques ou non et la spécificité est de 97%.14 Les anticorps ne sont détectables que deux à quatre semaines après l’infestation. Selon l’anamnèse et la clinique, le test doit donc être répété afin de mettre en évidence, comme dans le cas discuté, une séroconversion qui confirme l’infection récente. La sérologie peut être faussement négative chez les patients immunosupprimés. Les faux positifs sont dus en général à des infections à d’autres helminthes.
Aux examens endoscopiques, les plus souvent effectués dans le cadre d’investigations pour des troubles digestifs, des lésions non spécifiques sont observées sur tout le tractus digestif. Les larves peuvent être souvent visualisées dans les biopsies de la muqueuse atteinte.15
La PCR est peu utilisée pour ce diagnostic. Dans une évaluation sur une population de migrants ou de voyageurs au retour d’une région endémique, la PCR a permis de détecter la présence de S. stercoralis chez 0,8% des voyageurs ou migrants contre 0,1% pour la microscopie.11
Bien que les causes d’éosinophilie sévère ne soient pas très nombreuses, le diagnostic étiologique n’est pas toujours facile comme l’illustre bien le cas présenté dans cet article. Chez cette patiente, qui a consulté pour des symptômes liés à une récidive tumorale étendue d’un cancer du sein pour laquelle une chimiothérapie était indiquée, une origine parasitaire, en particulier due à S. stercoralis, a été suspectée et recherchée très activement. Tous les examens effectués, y compris les endoscopies avec biopsies digestives n’ont pas permis de poser le diagnostic. Cela est certainement à mettre en relation avec une infection très récente, en phase de migration, pendant laquelle les larves ne sont pas détectables dans les selles et la sérologie reste encore négative. Même en présence d’un diagnostic alternatif, les analyses de selles et la sérologie doivent être répétées, en particulier en cas d’immunosuppression. Chez cette patiente, les contrôles biologiques ont permis de diagnostiquer une anguillulose dont le traitement était particulièrement important en raison des risques d’hyperinfection.
> La majorité des éosinophilies est secondaire à une pathologie acquise
> Les causes principales varient selon les populations étudiées. Dans les pays occidentaux, les maladies allergiques constituent la cause principale d’éosinophilie sanguine. Dans les zones endémiques, la parasitose, en particulier l’helminthiase, est la cause la plus fréquente
> Cinq à 10% des éosinophilies sanguines sont secondaires à des néoplasies
> Durant les premières semaines après une infestation à un parasite, les tests diagnostiques sont faussement négatifs