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On distingue deux formes principales de mastites (infections du sein) : les mastites puerpérales, survenant pendant les périodes de lactation, et les mastites non puerpérales. Les mastites puerpérales sont nettement plus fréquentes que les mastites non puerpérales puisqu’elles représentent 86% des cas.1
La mastite puerpérale touche 10-20% des femmes pendant les six premiers mois de lactation, les 6-8 premières semaines étant les plus à risque.2,3 La mastite, généralement unilatérale, doit être différenciée de l’engorgement des seins, généralement bilatéral, également appelé stase laiteuse. Bien que banale, la stase laiteuse constitue un facteur de risque pour le développement d’une infection, particulièrement en présence d’excoriations au niveau du mamelon.2 Le diagnostic repose essentiellement sur la clinique, la mastite étant caractérisée par l’apparition d’une douleur, d’une rougeur, d’une chaleur, d’une tuméfaction du sein, parfois accompagnées d’un état fébrile. L’analyse du lait maternel, rarement nécessaire, permet de distinguer la mastite de la stase laiteuse en cas de doute diagnostique, par la présence de leucocytes (> 106 leucocytes/ml) et de bactéries (> 103 CFU/ml).4
Le risque de développer un abcès en cas de mastite est de 5-10%. En cas de suspicion clinique, la présence d’une collection sous-jacente doit toujours être recherchée par échographie. En effet, 40-65% des échographies effectuées dans ce cas montrent la présence d’abcès, avec plusieurs collections dans plus de 20% des cas au total.5 Les germes généralement incriminés sont Staphylococcus aureus, les streptocoques, les anaérobes (B. fragilis, Peptostreptococcus) et les entérobactéries.1,2
Bien qu’il existe peu d’études sur le traitement des mastites, la plupart des auteurs s’accordent sur l’importance de la vidange du sein, que ce soit par la poursuite et l’amélioration de l’allaitement ou par la vidange instrumentée (tire-lait).1,3 Une revue Cochrane de la littérature sur le traitement antibiotique des mastites puerpérales a été publiée en 2013. Cette revue n’a permis de retrouver que deux petites études dont la taille des collectifs ou le design sont insuffisants pour confirmer ou infirmer l’utilité du traitement antibiotique dans ces mastites.6 En l’absence d’évidence claire, la plupart des recommandations internationales préconisent une antibiothérapie couvrant les germes généralement responsables de l’infection (tableau 1).1,3,7 Une étude randomisée récente s’est intéressée au traitement par probiotique (Lactobacillus salivarius CECT5713 et Lactobacillus gasseri CECT5714).8 Après trois semaines de traitement, sur 352 femmes avec mastite puerpérale, la résolution des symptômes était meilleure sous probiotique que sous antibiothérapie standard et le taux de récidives était moindre (8,8% vs 30,7%). Ce traitement semble donc intéressant mais requiert d’autres études de confirmation.
Les mastites non puerpérales surviennent généralement après une intervention chirurgicale, soit en chirurgie plastique (réduction mammaire), soit dans un contexte oncologique (tumorectomie, lymphadénectomie).9 Le diagnostic est principalement clinique : rougeur, chaleur, tuméfaction d’un sein, souvent associées à un état fébrile. De même que pour les mastites puerpérales, en cas de suspicion d’abcès, une échographie doit être demandée rapidement. Staphylococcus aureus et streptocoques sont les germes prépondérants mais, comme pour les cellulites de la jambe, le germe est rarement mis en évidence.9 Cependant, en cas d’écoulement purulent, le liquide devrait être mis en culture. Du point de vue thérapeutique, une antibiothérapie est généralement suffisante (tableau 1).
Certains pathogènes plus rares sont à considérer en cas d’évolution défavorable sous antibiothérapie standard, ou en cas de clinique atypique : évolution subaiguë à chronique, nodules cutanés, suppuration, fistule, immunosuppression. Parmi ces microorganismes, il faut évoquer : Mycobacterium spp, Actinomyces spp, Nocardia spp, Sporothrix schenkii, Burkholderia pseudomallei et Propionibacterium avidum. En effet, bien que les Propionibacterium spp soient rarement responsables d’infection en l’absence de corps étranger, ce dernier a été mis en évidence dans plusieurs infections du sein après réduction mammaire.10 Ainsi, en cas d’évolution défavorable sous antibiothérapie ou de présentation atypique, un prélèvement microbiologique sur tissus frais (non fixé dans le formol) devrait être effectué. Un examen histologique est dans ce cas également recommandé.
Mentionnons encore de rares cas de fascéites nécrosantes du sein dont la prise en charge chirurgicale urgente avec débridement extensif est prépondérante afin de traiter cette infection cataclysmique, grevée d’une mortalité élevée.
Les abcès peuvent être puerpéraux ou non puerpéraux. Les abcès puerpéraux sont souvent unilatéraux et localisés en profondeur de la glande mammaire.1 L’engorgement de lait, le mauvais drainage du lait et une excoriation du mamelon sont les facteurs de risque les plus importants. L’âge de la mère (> 30 ans), la primiparité et la postmaturité (> 41 semaines) semblent également être des facteurs de risque. Concernant les abcès non puerpéraux, le tabac, le diabète, l’obésité et le piercing du mamelon (abcès sous-aréolaires) sont des facteurs de risque clairement établis.11,12 Chez les patientes âgées ou diabétiques, les abcès sont souvent périphériques et superficiels.
Chez les jeunes femmes fumeuses, les abcès mammaires non puerpéraux sont volontiers péri-aréolaires.1 Ces abcès péri-aréolaires entrent dans le cadre d’une entité appelée «galactophorite ectasiante». Sa pathogenèse est encore mal comprise ; actuellement, on évoque une inflammation auto-immune des canaux galactophores. Cette condition favorise les surinfections par des germes cutanés, provoquant des mastites à répétition et des abcès, qui peuvent ensuite fistuliser à la peau, typiquement dans la région péri-aréolaire (figure 1). Au stade précoce, on ne retrouve qu’un écoulement séro-sanglant ou une ectasie à l’échographie. L’éviction du tabac doit être encouragée. Dans la forme chronique, appelée aussi «mastite à plasmocyte», la moitié des cas se résolvent avec une antibiothérapie. Une corticothérapie durant quatre à six mois semble efficace dans les formes récidivantes.13 Le traitement chirurgical, par résection du ou des canaux galactophores incriminés, est indiqué lors d’infections à répétition ou de fistulisation.
L’abcès mammaire se manifeste par une tuméfaction localisée du sein, une douleur, une chaleur, une rougeur et éventuellement par un état fébrile (figures 2 et 3). Les pathogènes responsables sont généralement les mêmes que ceux occasionnant les mastites puerpérales. L’échographie est l’examen de choix pour confirmer le diagnostic et pour ponctionner-aspirer l’abcès dans le même temps. Comme pour tout abcès, le drainage du pus est primordial. Dans les abcès de petite taille (par exemple < 3 cm), la ponction-aspiration à l’aiguille, associée à un rinçage, est généralement suffisante.14,15 Parfois, plus d’une ponction-aspiration est nécessaire.16 Un drain est parfois laissé en place, évitant ainsi de ponctionner à chaque fois la patiente.5,17 Certains centres, cependant, réservent la pose d’un drain lorsque plus de cinq ponctions-aspirations sont nécessaires.18 Cette intervention devrait être effectuée sous contrôle échographique.19 Cette procédure a l’avantage de pouvoir être réalisée en ambulatoire, avec un taux de guérison de > 80%.14,16,17 En cas d’abcès volumineux ou d’échec de drainage par ponction-aspiration, un traitement chirurgical doit être entrepris.17,19 L’analyse microbiologique du pus est requise afin de cibler si possible l’antibiothérapie (tableau 1), qui sera toujours associée au drainage. En Suisse, vu la faible incidence du Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM), une couverture empirique par vancomycine n’est en général pas indiquée, sauf en cas de colonisation connue ou d’infection sévère. En cas d’évolution défavorable sous antibiothérapie, des agents infectieux plus rares (cf. mastites) ou résistants sont à rechercher. Chez les patientes immunosupprimées, cette recherche sera d’autant plus importante. En cas d’évolution défavorable, il faut également rechercher une collection non drainée (abcès cloisonné). La durée du traitement antibiotique n’est pas clairement établie mais est généralement poursuivie tant que les symptômes persistent (au moins cinq jours après drainage).19 Dans les cas d’abcès puerpéraux, l’allaitement, ou du moins la vidange du sein (tire-lait), doit si possible être maintenu.1
Dans le diagnostic différentiel de toutes ces infections mammaires (mastite puerpérale et non puerpérale, abcès du sein), le cancer mammaire inflammatoire doit être évoqué. En effet, la rapidité d’évolution et l’aspect clinique peuvent être très similaires aux causes infectieuses.20 L’invagination du mamelon ou la rétraction de celui-ci sont des signes évocateurs. L’incidence du cancer inflammatoire n’est cependant pas clairement établie (0,6-5%).15,18,20 Il sera surtout recherché en cas de non-évolution sous antibiothérapie durant plus de 10-14 jours ou en cas d’abcès du sein chez une patiente sans facteur de risque (absence de tabagisme, de diabète, de piercing du mamelon…). Le bilan doit alors être complété par des examens radiologiques (mammographie, échographie, ± IRM) et par un examen histologique (biopsie du nodule ou de la peau inflammatoire en l’absence de nodule).
L’apparition d’une infection est l’une des complications les plus fréquentes après l’implantation d’une prothèse mammaire. Elle survient dans environ 2-2,5% des cas, mais peut s’élever jusqu’à 53% dans un contexte oncologique (reconstruction mammaire ± radiothérapie).21,22 Dans deux tiers des cas, il s’agit d’infections précoces, survenant dans une période de six jours à six semaines après l’intervention (figure 4). Il s’agit en général de bactéries virulentes comme Staphylococcus aureus, streptocoques ou les bacilles Gram négatif. La symptomatologie est alors marquée par un état fébrile, des douleurs rapidement progressives et un érythème du sein. Les infections tardives peuvent apparaître plusieurs années après l’intervention. L’infection tardive est soit acquise durant l’intervention, mais avec une bactérie peu virulente comme les staphylocoques à coagulase négative ou des Propionibacterium spp, soit secondaire à une bactériémie ou à un geste invasif autre que mammaire.23 Dans ces derniers cas, la symptomatologie est identique aux infections précoces. Par contre, la symptomatologie des infections tardives à germes peu virulents est souvent frustre, avec uniquement une légère tuméfaction du sein (asymétrie), une légère rougeur et/ou une douleur. Un état fébrile est rarement constaté.
Les principes généraux de traitement des infections de matériel prothétique s’appliquent également aux infections de prothèses mammaires. Ils consistent en un traitement combiné avec débridement chirurgical et ablation du biofilm (= ablation/changement du corps étranger), associé à une antibiothérapie systémique ciblée sur le germe responsable. Une antibiothérapie intraveineuse empirique est débutée après les prélèvements microbiologiques intra-opératoires, puis adaptée selon les résultats microbiologiques (tableau 1). Jusqu’à récemment, le traitement chirurgical recommandé était un changement en deux temps avec un intervalle libre, associé à une antibiothérapie systémique de 10-14 jours entre les deux interventions.22,24 Cependant, plusieurs études effectuées ces dernières années ont montré un bon taux de succès (64,4% à 100%), avec un changement de prothèse en un seul temps opératoire, même pour des patientes présentant des prothèses exposées (cicatrice déhiscente avec prothèse visible).25,26 Le taux d’échecs semble, par contre, plus important en cas d’infections sévères, de status post-radique ou lors d’infections à bacilles Gram négatif, SARM ou Candida parapsilosis.25 La durée du traitement antibiotique ainsi que la voie d’administration (intraveineuse ou orale) sont controversées. Une durée de 3-4 semaines est proposée par certaines études mais des durées allant jusqu’à trois mois sont décrites, par analogie avec les infections de prothèses orthopédiques.26
Les infections des seins, en particulier les mastites puerpérales, sont des infections fréquentes. L’allaitement ou la vidange du lait doit si possible être poursuivi lors d’infection puerpérale. En l’absence d’abcès, une antibiothérapie de courte durée couvrant les germes habituellement incriminés dans les infections cutanées, est généralement suffisante. Un drainage, associé à une antibiothérapie, est par contre préconisé lors d’abcès et sera réalisé par ponction-aspiration échoguidée en cas d’abcès de petite taille. Un cancer mammaire inflammatoire ou une infection par des pathogènes plus rares doivent être recherchés lorsque la présentation est atypique ou lorsque l’évolution n’est pas favorable après quelques jours de traitement bien conduit. Un changement de prothèse en un temps opératoire, associé à une antibiothérapie ciblée sur le pathogène, est le traitement de choix pour la plupart des infections de prothèse mammaire.
Nous remercions le Dr P.-Y. Bochud pour sa relecture attentive du manuscrit ainsi que les Prs P. Mathevet et J.-F. Delaloye et la Dresse A. Conen (Kantonsspital Aarau) pour la mise à disposition de l’iconographie.
> Lors d’infection mammaire puerpérale (mastite ou abcès), l’allaitement doit si possible être poursuivi
> La ponction-aspiration échoguidée, associée à une antibiothérapie ciblée sur le pathogène, est le traitement de première intention d’un abcès du sein
> En cas d’évolution non favorable sous antibiothérapie couvrant les germes généralement responsables d’infection mammaire, un abcès, des pathogènes rares ou un cancer mammaire inflammatoire doivent être recherchés activement
> L’infection de prothèse mammaire nécessite une prise en charge combinée : médicale (antibiothérapie) + chirurgicale (ablation-changement de la prothèse)