Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07079.jsonl.gz/147

La thermothérapie percutanée par radiofréquence est un nouveau traitement très prometteur pour les tumeurs hépatiques non résécables. Dans les métastases du carcinome colorectal d'un nombre et d'une taille limités, la radiofréquence est actuellement le traitement tumoricide non chirurgical local le plus efficace et peut être considéré comme traitement complémentaire à la chimiothérapie systémique. Dans l'hépatocarcinome sur cirrhose, la radiofréquence est nettement plus efficace que l'alcoolisation et permet de détruire la plupart des petits nodules en une seule séance. Pour le traitement des nodules de plus de 3 cm, il convient de combiner la radiofréquence avec la chimio-embolisation.
Les tumeurs malignes du foie, primaires et secondaires, sont parmi les tumeurs les plus fréquentes. A l'heure actuelle, la résection chirurgicale est toujours considérée comme le seul traitement potentiellement curatif. Cependant, un nombre considérable de patients porteurs de tumeurs hépatiques ne sont pas candidats pour la résection chirurgicale pour des raisons techniques, oncologiques ou générales. La chimiothérapie systémique n'étant efficace que chez peu de patients, les techniques d'imagerie interventionnelle, telles que l'embolisation et la chimio-embolisation intra-artérielle, et l'injection directe de substances tumoricides comme l'alcool absolu ont été mises au point afin de détruire ces nodules tumoraux. Cependant, cette dernière technique qui a l'avantage de la simplicité ne détruit que de façon aléatoire les tumeurs hépatiques. La thermothérapie percutanée est une nouvelle méthode thérapeutique, visant à créer des lésions thermiques localisées afin de détruire les nodules tumoraux ainsi qu'une partie du tissu hépatique adjacent, créant ainsi une «marge de sécurité», selon les principes chirurgicaux. Parmi les différents principes de thermothérapie percutanée actuellement disponibles (Laser, microondes, radiofréquence, cryothérapie), la radiofréquence par sonde perfusée nous semble la méthode la plus efficace, et nous l'utilisons depuis une année. Jusqu'à la fin de l'année 2000, nous avons traité dans nos centres, par radiofréquence percutanée, 27 lésions chez 21 patients (17 nodules de carcinomes hépatocellulaires (CHC), 10 nodules de métastases colorectales)
Dans cet article, nous résumons le principe, les premiers résultats et les indications actuelles de ce nouveau traitement.
Les sondes de radiofréquence ont un diamètre de 17G et ont une extrêmité active d'une longueur variable (1-3 cm) alors que le reste de l'aiguille est isolé (10-20 cm). Des sondes triples, parallèles (cluster) sont disponibles pour traiter des tumeurs de plus de 3 cm. Les sondes sont positionnées dans les tumeurs sous contrôle échographique ou tomodensitométrique (fig. 1). Les sondes de radiofréquence sont couplées à un ordinateur qui règle le courant selon l'impédance dans le tissu, évitant ainsi la carbonisation du tissu adjacent à la sonde. La sonde émet un courant alternatif d'environ 500 Hz à une puissance de 100-200 W. L'agitation ionique ainsi produite induit un échauffement et une mort cellulaire dès 50° C. La sonde a un système de refroidissement interne qui permet d'éviter la carbonisation du tissu autour de l'aiguille et de détruire des tumeurs d'un diamètre de 5 cm. La durée standard d'un traitement est d'environ 15-20 minutes. Le traitement peut être effectué sous sédation ou anesthésie générale, selon préférence. Le contrôle de l'efficacité du traitement se fait lors du geste par échographie, mais les artefacts dus à des bulles de gaz qui surviennent lors de l'échauffement limitent son efficacité. Pour cette raison, l'effet immédiat du traitement et les effets ultérieurs sont mis en évidence par tomodensitométrie (TDM) ou résonance magnétique (IRM) avec injection de produits de contraste (fig. 2) le plus souvent un mois après le traitement.
En principe, la meilleure méthode de guidage et monitoring de la thermothérapie par radiofréquence est l'IRM, car celle-ci permet de visualiser l'effet de la température comme modification de signal sur les images pondérées en T1. Cependant, cette technique demande une machine IRM ouverte et nécessite plusieurs modifications des équipements existants. Un tel équipement est en développement au Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), mais il n'est pas encore prêt pour les applications cliniques car les sondes de radiofréquence ne sont pas encore compatibles avec l'IRM.
Chez le patient cirrhotique, porteur d'un CHC sans dissémination extrahépatique, la transplantation est le traitement de choix, car elle enlève à la fois la tumeur et le foie cirrhotique qui est prédisposé à de nouvelles tumeurs. Elle permet d'obtenir un taux de survie à cinq ans de 74%.1 Malheureusement, la transplantation n'est possible que chez un nombre restreint de patients. La résection tumorale par hépatectomie partielle n'est faisable que chez les patients avec une très bonne réserve hépatocellulaire (Child A). En présence d'un CHC unique et petit (2 La résection est actuellement le seul traitement efficace dans les CHC de plus de 5 cm. Cependant, la morbidité et mortalité postopératoire restent élevées, et le geste ne peut diminuer le risque d'une récidive dans le tissu cirrhotique précancéreux laissé en place.
Pour les petits nodules de CHC sur foie cirrhotique, la destruction tumorale par voie percutanée a plusieurs avantages par rapport à la résection chirurgicale. Le traitement percutané est moins invasif, fait peu de dégâts dans le tissu cirrhotique résiduel, et peut ainsi être proposé même en présence d'une faible réserve hépatocellulaire. En plus, il peut être répété en cas de récidive.
L'alcoolisation de nodules de CHC par aiguille fine, guidée par échographie ou TDM a été le premier traitement local pour le CHC et a été développée pendant les années 90. Les résultats à long terme ont montré qu'avec plusieurs injections les petits CHC (¾ 3 cm) peuvent être traités de manière efficace, avec un taux de survie à trois ans de 89% et à cinq ans de 63% :3 ces chiffres sont similaires aux meilleurs résultats obtenus après résection.2 Le point faible de l'alcoolisation reste la diffusion aléatoire de l'alcool qui est à l'origine d'un traitement incomplet dans un nombre significatif de cas et nécessite très souvent des séances répétitives ; de plus, on est exposé au passage involontaire d'alcool dans les voies biliaires ou le système porte. D'où le besoin d'augmenter l'efficacité du traitement percutané en augmentant le taux de nécrose complète et en diminuant le nombre de séances nécessaire avec les nouvelles techniques de thermothérapie interstitielle.
Les indications de la thermothérapie par radiofréquence dans le contexte du CHC sont résumés dans le tableau 1.
L'effet du traitement peut être jugé par différents critères : absence de réhaussement nodulaire sur les images TDM ou IRM après injection de produit de contraste, baisse de l'alpha-ftoprotéine, absence de cellules malignes lors de biopsies ou de résection chirurgicale. En général, les critères d'imagerie sont fiables ; les performances de la TDM et de l'IRM sont similaires.4
Comme le tissu cirrhotique autour d'un nodule de CHC agit comme une isolation thermique, l'effet de la chaleur sur la tumeur est rehaussé. Ce phénomène, aussi appelé «l'effet four», facilite la nécrose complète du nodule tumoral. En comparaison directe avec l'alcoolisation, la thermothérapie par radiofréquence a permis d'obtenir un meilleur taux de nécrose totale (90% vs 80%), en diminuant le nombre de séances nécessaires de 4,8 à 1,2.5 Même dans les nodules de 3 à 5 cm, la thermothérapie par radiofréquence (RF) permettait d'obtenir une nécrose complète dans 71% des cas.6
Il est encore trop tôt pour juger les résultats à long terme car seuls des résultats à moins de deux ans sont publiés. Cependant, au vu de ces premiers résultats, la radiofréquence est plus efficace que l'alcoolisation.
Un des facteurs limitants de la radiofréquence est la dispersion de la chaleur par la perfusion tissulaire et tumorale qui en limite l'efficacité.
Comme le CHC obtient sa vascularisation principalement du côté artériel et comme le flux portal est souvent très diminué, l'effet d'une embolisation artérielle préliminaire peut être considérable, car l'absence de flux sanguin diminue la perte de chaleur par convection. Ainsi, l'occlusion artérielle immédiatement avant traitement par radiofréquence semble augmenter l'effet du traitement de manière importante, la taille des lésions pouvant être augmentée de 1-3 cm.8 Nos expériences dans les grands nodules de CHC ont confirmé ces observations comme cela avait été observé auparavant pour l'association entre l'alcoolisation et la chimioembolisation transartérielle (CE).7
En principe, toutes les métastases hépatiques quelle que soit la tumeur primitive (mammaires, rénales, surrénales, mélanome) sont traitables par radiofréquence. Cependant, les métastases du carcinome colorectal sont de loin l'indication la plus fréquente. Chez les patients atteints de métastases hépatiques d'un cancer colorectal, la chirurgie est certainement la solution la plus efficace en terme de survie. Malheureusement, peu de patients sont éligibles à la résection. Pour tous les autres, il ne reste que la chimiothérapie qui n'a montré que des effets modestes quant à la survie à cinq ans. Ainsi, une alternative à la chirurgie pour la destruction tumorale directe et locale, comme la thermothérapie percutanée par radiofréquence, est très souhaitable.
La situation thérapeutique doit toujours être vue en fonction de la tumeur primitive, du nombre et de la taille des métastases hépatiques, et des métastases extrahépatiques. Les critères généraux pour l'indication à la radiofréquence dans le contexte des métastases colorectales sont résumés dans le tableau 2.
Pour les métastases colorectales, le traitement par alcoolisation n'est pas efficace. Ces nodules sont d'habitude hypovascularisés et d'une consistance supérieure à celle du tissu hépatique sain (à l'inverse du CHC sur cirrhose où l'alcool diffuse préférentiellement dans la tumeur). La thermothérapie interstitielle est actuellement le seul traitement percutané efficace. Cependant, l'énergie nécessaire afin de détruire les tumeurs colorectales est supérieure à celle pour le traitement d'un nodule de CHC.
La thermothérapie percutanée des métastases colorectales sous guidage d'imagerie a d'abord été effectuée avec différentes techniques de laser. Plusieurs groupes ont pu démontrer un effet favorable sur la survie des patients traités.9,10
L'avantage de la technique par radiofréquence (RF) à sonde perfusée que nous utilisons actuellement, par rapport au laser, est la possibilité de créer de plus grandes thermolésions, permettant ainsi d'obtenir des «marges» de tissu sain autour des nodules.11,12 Dans une étude récente basée sur 100 lésions traitées par RF percutanée ou intra-opératoire, 91% de nodules métastatiques ont été éradiqués de manière efficace après un suivi moyen d'un an. L'effet tumoricide de la thermothérapie par radiofréquence par voie percutanée peut être jugé équivalent à celui de la technique RF intraopératoire.13 Ces résultats sont prometteurs et justifient le traitement par RF dans des indications sélectionnées.
Des complications du traitement par RF peuvent être dues à la ponction percutanée et à la thermolésion créée. La plupart des effets secondaires, comme douleurs locales, surélévation de transaminases, ou atélectasies pulmonaire basales, sont spontanément réversibles. A l'exception d'un petit hématome sous-capsulaire, qui s'est résolu spontanément, nous n'avons pas observé de complications dues au traitement par RF. Dans une étude italienne, basée sur 3045 traitements percutanés par RF, les complications nécessitant un traitement ont été chiffrées à 1,92% avec une mortalité de 0,28%.14 La technique de RF percutanée permet de retirer la sonde en la chauffant à 80°C, coagulant ainsi le trajet transparenchymateux et diminuant le risque d'une hémorragie ou d'une dissémination de cellules malignes.
La thermothérapie percutanée par radiofréquence sous guidage d'imagerie est un nouveau traitement très prometteur pour les tumeurs hépatiques non résécables. Dans les métastases du carcinome colorectal, la radiofréquence est actuellement le traitement tumoricide local le plus efficace ; la combinaison avec une chimiothérapie semble cependant raisonnable. Pour les patients porteurs de CHC sur cirrhose, le traitement par RF est plus efficace que l'alcoolisation et peut détruire la plupart des petits nodules en une seule séance de traitement. Pour les CHC de plus de 5 cm, la combinaison de la chimioembolisation avec le traitement par RF nous semble une solution efficace. Sur la base de notre expérience et au vu des résultats favorables actuellement publiés par d'autres groupes, cette nouvelle méthode mérite sa place dans l'éventail des traitements pour les tumeurs hépatiques, primaires et secondaires.