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La radiographie du thorax localise l'origine d'une hémoptysie selon sa gravité dans 20 à 50% des cas. Cependant, le CT-scan thoracique constitue la méthode la plus performante pour localiser et identifier la source d'une hémoptysie. En cas d'imagerie non contributive, la bronchoscopie permet une localisation gauche ou droite du saignement dans 40% des cas, localise et identifie un carcinome bronchique chez 3% des patients avec hémoptysie mineure sans lésion radiologique identifiable. Le bilan d'une hémoptysie mineure peut se limiter à un CT-scan thoracique normal en l'absence de facteur de risque pour un carcinome bronchique. Si le pronostic d'une hémoptysie mineure idiopathique est bon, la présence d'un tabagisme chez un patient de plus de 50 ans justifie un suivi radiologique à la recherche d'un carcinome bronchique.
L'apparition d'hémoptysies est très fréquemment un facteur angoissant pour le malade et pose souvent des problèmes diagnostiques complexes. L'objet de cette revue est d'évaluer l'utilité des différents outils diagnostiques afin de déterminer l'origine et la cause de l'hémorragie.
Une hémoptysie est une expectoration de sang. L'importance et la gravité d'une hémoptysie dépendront notamment de son volume/24 heures comme illustré dans le tableau 1. Si la quantité de sang expectorée par 24 heures est le plus souvent définie comme massive au-delà de 500 ml, ce terme est à réserver à un saignement d'origine pulmonaire mettant la vie du patient en danger par asphyxie. Heureusement rare (l 5%), l'hémoptysie massive est grevée d'une mortalité très importante (L 80%). Une anamnèse même soigneuse et répétée ne permet souvent pas de confirmer la source d'un saignement comme d'origine pulmonaire, ORL ou digestive haute. La localisation pulmonaire ou extrapulmonaire d'une hémorragie est rendue encore difficile par le risque d'aspiration bronchique secondaire à une hématémèse. Un examen ORL ou digestif sera donc parfois justifié avant de confirmer une hémoptysie.
Les poumons sont vascularisés par deux types de circulation : la vascularisation artérielle pulmonaire (sang veineux désoxygéné à basse pression) et la vascularisation bronchique (sang artériel oxygéné à haute pression). Il existe, en général, une ou deux artères bronchiques par poumon originaires de l'aorte thoracique descendante et parfois également des artères intercostales. La prévalence d'une vascularisation pulmonaire marginale (artère intercostale, mammaire ou brachiocéphalique) est fréquente, de l'ordre de 10 à 30%. Si la vascularisation artérielle bronchique représente une faible proportion du débit cardiaque total, elle représente l'origine majeure (L 90%) des hémoptysies. L'explication de cette observation est à rechercher dans l'association d'une perfusion à haute pression, d'une vascularisation bronchique en contact avec les voies aériennes et d'un trajet souvent tortueux et hyperplasique avec néovascularisation lors d'une importante inflammation chronique (bronchiectasies par exemple).1
Une série rétrospective américaine de 208 patients avec hémoptysies a révélé que les quatre principales affections pulmonaires responsables de la source d'une hémoptysie sont : les bronchiectasies (20%) ; le cancer bronchique (20%) ; l'exacerbation d'une BPCO avec bronchite aiguë (20%) et la pneumonie bactérienne (16%).2 L'analyse d'une série de plusieurs études rétrospectives de 1940 à 1960 met en évidence un changement majeur dans l'étiologie des hémoptysies ces dernières décennies puisque la tuberculose pulmonaire représentait la cause majeure d'hémoptysie dans les années 1950,3 alors qu'elle n'est plus que de 7% actuellement.2 Dans une série allemande de 722 patients,4 le diagnostic de cancer bronchique était la principale cause d'hémoptysie, soit 40% des cas. Le tableau 2 résume les principales causes d'hémoptysie.
Revel et coll.5 ont analysé rétrospectivement l'utilité de la radiographie du thorax chez quatre-vingts patients admis aux soins intensifs pour hémoptysie majeure. La radiographie du thorax initiale a permis de localiser l'origine du saignement chez trente-sept patients (46%) et de révéler une étiologie au saignement chez vingt patients (25%). Les investigations complémentaires ont documenté que sur les dix patients avec radiographie du thorax normale, sept étaient malgré tout porteurs de bronchiectasies. Parmi dix-sept des trente-sept patients chez qui la localisation du saignement était décelable sans étiologie, les investigations complémentaires ont révélé la présence de bronchiectasies ou d'un aspergillome, respectivement dans cinq et quatre cas. La radiographie du thorax standard est donc un examen simple, rapide, largement disponible et indispensable comme première étape d'une démarche diagnostique. Elle permet de localiser l'origine d'une hémoptysie dans près de la moitié des cas et de s'orienter vers un diagnostic dans un tiers des cas. Si cette sensibilité est satisfaisante en cas d'hémoptysie massive, celle-ci est nettement insuffisante en cas d'hémoptysie mineure. Cette faiblesse est largement compensée par le développement du CT-scan thoracique.
Dans l'étude de Revel et coll.,5 57 des 80 patients ont bénéficié d'un CT-scan thoracique dans un délai de 48 heures après l'épisode de saignement. Cet examen a permis de localiser l'origine du saignement chez 40 des 57 patients (70%) et d'en expliquer la cause dans 44 cas (77%). Parmi 14 des 57 patients chez qui le CT-scan thoracique permettait de poser un diagnostic étiologique sans localiser le saignement, les auteurs rapportent la présence de lésions spécifiques mais bilatérales (bronchiectasies, TBC ou aspergillomes). Parmi les dix patients chez qui le CT-scan thoracique permettait de localiser l'origine du saignement sans poser de diagnostic, la résection chirurgicale a mis en évidence une aspergillose invasive chez l'un et une impaction mucoïde dans le cadre de bronchiectasies chez un autre, le diagnostic d'hémoptysie idiopathique étant retenu par exclusion dans les huit autres cas.5,6
Dans la série de Revel et coll.,5 une bronchoscopie systématique dans le bilan d'une hémoptysie massive a permis de localiser le côté de l'origine d'un saignement dans 53 des 80 cas (73%). Dans 21% des cas, la présence de sang dans tout l'arbre bronchique ne permettait pas de localiser la source de l'hémorragie. Dans l'étude de Herth et coll,4 135 bronchoscopies ont été pratiquées dans un sous-groupe de 722 patients investigués pour hémoptysie non massive avec imagerie par CT-scan thoracique normale ou présence de lésions bilatérales. Dans ce cas de figure, la bronchoscopie a permis une localisation gauche ou droite dans 40% des cas. L'exemple de la figure 1A et 1B illustre cette situation. La bronchoscopie a ainsi sa place si elle est effectuée dans les 48 heures suivant le dernier épisode de saignement.4 La bronchoscopie combinée au CT-scan thoracique permet d'identifier et de localiser 80 à 90% des hémoptysies.2,7 Une seule étude prospective évalue la rentabilité du CT-scan thoracique et de la bronchoscopie comme méthodes de localisation lors d'hémoptysies non massives.8 Les investigateurs de cette série de 57 cas ont interprété à l'aveugle et séquentiellement les investigations effectuées. Toutes les lésions visualisées à la bronchoscopie l'ont été également sur le CT-scan thoracique, mais la bronchoscopie avait l'avantage de permettre le diagnostic de sept cancers sur trente lésions biopsiées. Les sept cas de cancers retrouvés sur ce collectif étaient tous présents chez des sujets L 40 ans avec un tabagisme supérieur à 40 UPA.8 Est-il donc opportun d'effectuer une bronchoscopie systématique en présence d'une hémoptysie mineure associée à un CT-scan thoracique non contributif pour localiser une lésion ? Dans ce cas de figure, l'étude de O'Neil a révélé que la prévalence de carcinome bronchique était de 2,5% avec toujours comme facteur de risque un tabagisme L 40 UPA, le sexe masculin et un âge L 40 ans.9
L'artériographie bronchique sélective a pour but de localiser la source de saignement et de permettre d'emboliser sélectivement l'artère bronchique responsable de l'hémoptysie lorsque cela est nécessaire.1 La localisation gauche ou droite à l'origine du saignement par imagerie thoracique ou bronchoscopie est d'une grande utilité pour le radiologue qui déterminera, dans un premier temps, une cartographie de l'anatomie artérielle bronchique ou non bronchique du côté suspecté. Les critères artériographiques d'un saignement actif sont les suivants : artère bronchique hypertrophique ou tortueuse, néovascularisation ou extravasation de produit de contraste.1 Dans les cas où le côté de l'hémoptysie n'a pas pu être déterminé, une artériographie bilatérale est, en principe, effectuée. L'utilité de l'angio CT-scan thoracique dans la recherche des artères bronchiques à l'origine du saignement a été comparée rétrospectivement à l'artériographie sélective chez 46 patients avec hémoptysie non massive. Sur 58 artères bronchiques incriminées visualisées par artériographie sélective, 86% l'étaient aussi par angio CT-scan thoracique. Dans 3 des 46 cas de récidive d'hémoptysie après embolisation, le CT-scan thoracique s'est révélé particulièrement utile pour détecter la présence d'artères d'origine non bronchique expliquant la récidive.10
L'hémoptysie n'est pas systématiquement présente dans le cadre d'une hémorragie alvéolaire et peut en être absente dans un tiers des cas.11 Le diagnostic d'hémorragie alvéolaire est une entité rare. Dans une série de trente-quatre patients avec insuffisance rénale investigués par bronchoscopie pour hémoptysie, Kallay et coll.12 ont démontré que seuls cinq cas (15%) d'hémoptysies ont été mis en relation avec une hémorragie alvéolaire dans le cadre d'un syndrome pneumorénal (trois maladies de Wegener, un lupus et un cas de polyangéite microscopique). A noter qu'un seul de ces cinq cas d'hémorragie alvéolaire avait un retour de liquide broncho-alvéolaire (LBA) progressivement hémorragique, décrit classiquement comme pathognomonique d'une hémorragie alvéolaire. Les étiologies publiées de syndrome hémorragique diffus ont été revues par le groupe d'études et de recherches sur les maladies «orphelines» pulmonaires (GERM «O»P) en 1999.13 La rareté de l'entité est confirmée par l'absence de séries publiées de plus de dix cas, la majorité des publications étant des cas reportés. Les signes radiologiques d'une hémorragie alvéolaire (infiltrats alvéolaires) sont peu sensibles et peu spécifiques, difficiles à distinguer d'un dème cardiogénique ou d'une infection pulmonaire bilatérale.14
Deux études rétrospectives se sont penchées sur l'histoire naturelle des patients avec un diagnostic d'hémoptysie idiopathique. Sur 722 patients investigués à Heidelberg de 1990 à 1993,4 135 (19%) ont rempli les critères d'une hémoptysie idiopathique. La majorité de ces 135 patients était tabagique (60%). Sept parmi ces 135 ont développé un cancer bronchique (5%) dans les trois ans suivant l'hémoptysie. Tous les sept étaient fumeurs avec un âge moyen de 50 ans. Une deuxième série, plus ancienne, a analysé 67 patients avec hémoptysie idiopathique non massive.15 Nonante pour cent des hémoptysies se sont taries dans les six mois suivant l'épisode initial dont 57% pendant le séjour motivé par ce même épisode initial. Un seul des 67 patients a développé un carcinome bronchique deux ans après l'épisode initial. Ces séries confirment que si le pronostic de la majorité des hémoptysies idiopathiques est bon sans récidive mettant en jeu la survie du patient, la présence d'un tabagisme et d'un âge L 50 ans justifient un suivi radiologique à la recherche d'un cancer pulmonaire dans cette population en particulier.
Deux algorithmes de prise en charge diagnostique d'une hémoptysie massive et non massive sont proposés respectivement dans les figures 2 et 3. Si la prise en charge d'une hémoptysie massive justifie une série d'investigations complète et rapide dans un milieu de soins intensifs, le plan d'investigation d'une hémoptysie non massive nécessite, dans un premier temps, une imagerie thoracique par radiographie du thorax et CT-scan thoracique. Si la localisation de la source hémorragique est identifiée et unilatérale, et selon la nature de la lésion causale (bronchiectasies localisées, aspergillome), une embolisation bronchique par artériographie peut être d'emblée proposée. En cas d'absence de lésions, de lésions bilatérales ou endobronchiques sur le CT-scan thoracique, une bronchoscopie a sa place dans la localisation gauche ou droite à l'origine de l'hémorragie, dans l'identification de la lésion par biopsie et dans le prélèvement de matériel à la recherche de germe. Le bilan d'une hémoptysie mineure peut se limiter au CT-scan thoracique lorsque celui-ci est normal chez un patient sans facteur de risque pour une néoplasie avec un diagnostic présumé de bronchite aiguë.16 En cas de CT-scan thoracique normal, une bronchoscopie systématique se justifie chez le patient avec facteur de risque pour une néoplasie (sexe masculin, tabagisme L 40 UPA ou âge L 50 ans).16,17