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La Legge sull'assicurazione malattie (LAMal) e le relative disposizioni rappresentano la base del controllo delle prestazioni e pertanto del controlling delle cure. L'assicuratore malattia deve controllare l'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni fatturate. Il fornitore di prestazioni deve fornire tutte le indicazioni necessarie e mettere a disposizione la relativa documentazione (art. 42 cpv. 3 LAMal).
Nel settore delle cure, l'AOMS (assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie) assume una parte dei costi per le prestazioni di cura atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Ulteriori requisiti per il rimborso da parte dell'assicurazione malattia sono il bisogno comprovato, vale a dire che occorre eseguire una valutazione dei bisogni (art. 7 cpv. 1 OPre), nonché la prescrizione medica (art. 8 cpv. 1 OPre).
L'assicuratore controlla se:
Inoltre, la documentazione rilevante per la cura del fornitore di prestazioni viene controllata tenendo conto dei seguenti criteri:
La Legge sull'assicurazione malattie autorizza gli assicuratori a consultare ed elaborare tutti i dati personali necessari per l'adempimento del loro compito (art. 42 in combinato disposto con l'art. 84 segg. LAMal).
Il fornitore di prestazioni deve:
Per la gestione delle informazioni necessarie nell'ambito del controllo delle prestazioni, l'obbligo del segreto è disciplinato nella Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), nella Legge sulla protezione dei dati (LPD) e nella Legge sull'assicurazione malattie (LAMal). Tutti i collaboratori di Helsana sottostanno all'obbligo del segreto.
Le informazioni nel controlling delle cure vengono impiegate soltanto per lo scopo indicato. Una volta eseguito il controllo della fattura, i documenti vengono conservati in un sistema separato con protezione speziale accessibile soltanto ad un numero limitato di collaboratori.
Helsana soddisfa i requisiti concreti di protezione dei dati:
Siamo volentieri a vostra disposizione.