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Les études, rétrospectives, se contredisent quant à la survenue d'accidents de la circulation chez les patients diabétiques. La cause la plus fréquente d'accident est l'hypoglycémie. La baisse de la vision (rétinopathie, maculopathie), la neuropathie (insensibilité des pieds) ou, pour les patients en surpoids, les apnées du sommeil sont aussi à considérer. L'hypoglycémie, plus fréquente lors de traitement par insuline et d'un contrôle strict, altère le jugement et réduit les performances. Les hypoglycémies fréquentes diminuent le seuil de reconnaissance, augmentant le risque de perte de connaissance. Les patients traités par insuline devraient apprendre à reconnaître et à corriger l'hypoglycémie. Ils ne devraient pas conduire si leur glycémie est inférieure à 5 mmol/l sans l'avoir compensée par un apport adéquat en hydrates de carbone.
La capacité des patients diabétiques à la conduite automobile est d'un intérêt croissant tant sur le plan scientifique que législatif. En effet, l'âge moyen des conducteurs s'élève, ce qui, avec une augmentation parallèle de la prévalence du diabète, accroît sensiblement le nombre de conducteurs diabétiques. Sur le plan législatif, nos autorités politiques doivent se prononcer quant à l'aptitude à la conduite de certains véhicules par les patients diabétiques et édicter des lois avec parfois des restrictions, souvent inspirées d'études scientifiques ou de l'épidémiologie des accidents de circulation dans la population diabétique. Sur le plan médical, on peut postuler que trois conditions peuvent altérer la capacité des diabétiques à conduire des véhicules : l'hyperglycémie, l'hypoglycémie et les complications diabétiques, particulièrement la rétinopathie et la neuropathie. Depuis les études DCCT (Diabetes control and complication trial)1 et UKPDS (United Kingdom prospective diabetes study),2 la normoglycémie est la cible pour la plupart de nos patients. En conséquence, le nombre d'hypoglycémies, ressenties ou non, a passablement augmenté.3 Ceci peut potentiellement causer une inaptitude à la conduite, surtout si l'hypoglycémie n'est pas ressentie (hypoglycemia unawareness), ce qui touche environ 25% des diabétiques de type 1.4 En ce qui concerne les complications du diabète, la neuropathie (insensibilité des pieds) peut altérer la capacité à conduire, de même que la rétinopathie qui est associée à une baisse de l'acuité visuelle mais aussi à une diminution de la vision nocturne et périphérique en cas de traitement par laser.5 On peut imaginer de même que les complications macrovasculaires peuvent avoir un impact (infarctus myocardique en conduisant ou accident vasculaire ischémique cérébral, par exemple).
Les lois diffèrent selon les pays quant aux restrictions imposées à la conduite de véhicules par les patients diabétiques. En Suisse, l'Office fédéral des routes dénie l'aptitude à conduire pour les catégories professionnelles (comme les chauffeurs de cars par exemple) lors de la présence d'un diabète sucré qui nécessite un traitement médicamenteux. Toutefois, pour les conducteurs de camions et de taxis, des exceptions peuvent entrer en ligne de compte. Dans de tels cas, l'évaluation devrait toujours se faire par un médecin-conseil ou un centre du trafic.
De nombreuses études, toutes rétrospectives, pour la plupart basées sur des données gouvernementales, montrent des résultats contradictoires quant à la fréquence des accidents dans la population de patients diabétiques, parfois plus élevée,6 parfois moins élevée,7 ou parfois identique8 à la population générale. Ces études ne distinguent souvent pas le type de diabète, se basent sur la mémoire du patient et ont une définition des termes variable (par exemple la définition de l'accident, de la blessure, de l'hypoglycémie...), induisant un certain nombre de biais. Des études prospectives sont donc nécessaires.9
Une étude s'intéressant aux complications du diabète chez les sujets plus âgés a montré que la présence de rétinopathie n'est pas associée à une augmentation du risque d'accident, mais a retrouvé une tendance non significative à l'augmentation du risque en présence de neuropathie périphérique.10
Une étude sur questionnaires chez des patients diabétiques de type 1 et de type 2 et leur conjoint(e) a montré un risque d'accidents et d'erreurs de conduite supérieur chez les diabétiques de type 1, alors que les diabétiques de type 2 sous insuline n'ont pas plus de risques que la population générale. Chez les diabétiques de type 1, les accidents étaient associés à des épisodes plus fréquents d'hypoglycémie durant la conduite, un contrôle moins fréquent des glycémies et un traitement par injections multiples d'insuline. Par contre, les porteurs de pompe à insuline avaient moins d'accidents.11
Chez les conducteurs de poids lourds au Québec, une étude a montré un risque accru d'accidents chez les diabétiques de type 2 sans complications, non traités par insuline. Il pourrait s'agir d'un biais : les conducteurs avec complications ou sous insuline sont peut-être plus prudents ou éduqués.12 Par ailleurs, d'autres causes fréquentes d'accidents de la route comme le syndrome des apnées du sommeil, par exemple, ne sont pas prises en compte.
A noter que de manière globale, l'effet hypoglycémiant des antidiabétiques oraux (ADO) est peu discuté, alors qu'il est bien réel pour les sulfonylurées, notamment. Les personnes âgées présentent plus d'hypoglycémies lorsqu'elles sont traitées par une sulfonylurée que les plus jeunes.13 A noter que les patients peuvent aussi présenter des hypoglycémies en cas de traitement par glinides, alors que cela est rare pour la metformine, les glitazones et les inhibiteurs de l'a-glucosidase.
En conclusion, certaines études montrent un risque accru d'accidents chez les patients diabétiques alors que d'autres révèlent une diminution du risque. Le nombre de patients inclus est parfois faible. L'étude de McGwin,10 la plus valable sur le plan méthodologique et incluant des patients de plus de 65 ans, indique qu'il pourrait y avoir des sous-groupes de patients diabétiques avec un risque augmenté d'accidents de la circulation, mais qui restent à définir.
L'hypoglycémie est reconnue comme la première cause impliquée dans les accidents de la circulation chez les patients diabétiques. Dès lors, de nombreuses études se sont intéressées à simuler une hypoglycémie, à divers degrés, et à en décrire les effets.
Une étude a réalisé des clamps hypoglycémiques en injectant de l'insuline intraveineuse par paliers pour obtenir des valeurs glycémiques définies, puis a évalué par un questionnaire les fonctions neuropsychologiques à chaque palier. La proportion de patients disant pouvoir conduire correctement diminuait lorsque la glycémie diminuait et que les symptômes d'hypoglycémie augmentaient. Le fait d'être jeune, de sexe féminin, d'estimer correctement sa glycémie ou de ressentir une diminution de la concentration était associé à une moins bonne aptitude à conduire durant l'hypoglycémie.14 Cette étude révèle que les sujets d'âge moyen étaient plus enclins que les jeunes à penser pouvoir conduire correctement, à tous les niveaux de glycémie, ce qui contredit les études de perception du risque dans la population générale qui montrent l'inverse. Il y a plusieurs explications possibles pour cela. La première est que l'âge rend plus sûr au volant par l'expérience de la conduite. La seconde est que les médecins sont plus sensibilisés à rendre les jeunes attentifs à la conduite en cas de diabète. La troisième est que les sujets âgés ont une durée de diabète supérieure, avec plus de neuropathie, rendant la perception de l'hypoglycémie plus difficile. En conclusion, cette étude révèle que la plupart des patients diabétiques pensent ne pas pouvoir conduire correctement lorsqu'ils éprouvent une hypoglycémie. Ceux qui ont des difficultés à reconnaître les hypoglycémies devraient bénéficier d'un enseignement approprié et devraient mesurer leur glycémie avant de prendre le volant. Ils ne devraient pas conduire à moins de 3,9 mmol/l, selon cette étude.
Une autre étude a montré que dans 45% des cas, les diabétiques de type 1 avec une glycémie inférieure à 3,9 mmol/l pensaient pouvoir prendre le volant. Cela était indépendant de l'âge, de la durée du diabète, de la dose d'insuline et de l'hémoglobine gliquée (HbA1c).15
Une étude avec simulateur de conduite et induction progressive d'une hypoglycémie par paliers a confirmé les handicaps neuropsychologiques mentionnés dans des travaux précédents, mais a documenté des erreurs de conduite plus fréquentes en lien avec la sévérité de l'hypoglycémie. Ceci a pu être observé déjà pour des hypoglycémies modérées (4,0-3,4 mmol/l).16
Alors que l'aptitude à la conduite est diminuée avec une hypoglycémie même modérée, la glycémie seuil à partir de laquelle il ne faudrait plus conduire reste indéfinie, car cette association est idiosyncrasique.
Cox et coll. ont montré que le nombre d'accidents chez les diabétiques de type 1 diminue significativement après avoir suivi un cours sur la reconnaissance des hypoglycémies (suivi de quatre ans).17
Il vaut donc la peine de s'attarder quelque peu sur les symptômes de l'hypoglycémie ainsi que sur les mécanismes menant à la non-reconnaissance de celle-ci. L'hypoglycémie résulte d'un déséquilibre entre l'apport d'hydrates de carbone, l'administration exogène (injections d'insuline) ou endogène (traitement par une sulfonylurée ou un glinide) d'insuline et l'exercice physique. Elle se manifeste par divers symptômes non spécifiques (tableau 1) qui sont idiosyncrasiques et qui varient entre les individus et chez l'individu lui-même au cours du temps. C'est l'activation du système nerveux autonome qui conduit à l'apparition de ces symptômes d'alarme précoces de l'hypoglycémie, que l'on appelle symptômes adrénergiques. La concentration de glucose à laquelle apparaissent ces symptômes n'est pas fixe et il est probable, qu'en cas d'hypoglycémies répétées, il faille une concentration progressivement plus basse de glucose pour déclencher le seuil d'activation du système nerveux autonome. Cela peut mener à la survenue de symptômes neuroglucopéniques (altération progressive de la vigilance aboutissant éventuellement au coma) avant les symptômes adrénergiques, c'est ce que les anglo-saxons appellent «hypoglycemia unawareness». Il est donc primordial que les patients reconnaissent les symptômes de l'hypoglycémie afin de pouvoir la corriger. Pour cela, ils doivent bénéficier d'une sensibilisation, d'une adaptation de leur traitement et d'un enseignement qu'il faut placer dans un contexte pratique, comme par exemple les risque liés à la conduite automobile, aux travaux sur certaines machines ou à la pratique de certains sports extrêmes.
En conclusion, il n'y a pas de preuve que le nombre d'accidents de la route soit plus important chez les patients diabétiques que dans la population générale, mais il existe peut-être une tendance à l'augmentation du risque dans certains sous-groupes qui restent à définir.18 Néanmoins, les patients diabétiques traités par insuline et ceux dont le contrôle glycémique est particulièrement bon sont plus à risque d'avoir des hypoglycémies fréquentes. En cas d'accident lié au diabète, l'hypoglycémie est la principale cause et il est donc capital de fournir au patient les renseignements adéquats sur sa reconnaissance et sa correction, ce d'autant plus si le patient est traité par insuline, ou éventuellement par un traitement d'antidiabétiques oraux contenant une sulfonylurée ou un glinide. L'Association suisse du diabète (www.associationdudiabete.ch) a édicté un feuillet d'information sur le thème de la conduite dont les recommandations sont résumées dans le tableau 2.
Pour ce qui est de la recherche future, il est nécessaire d'avoir des études prospectives comparant le nombre d'accidents chez des diabétiques comparé avec une population contrôle. Ces études devraient pouvoir identifier les sous-groupes à risque d'accidents parmi les diabétiques (personnes âgées, antidiabétiques oraux, insuline, pompe à insuline, complications microvasculaires et macrovasculaires). Il vaudrait aussi la peine de suivre plus longuement les patients ayant suivi des cours de reconnaissance de l'hypoglycémie, afin de vérifier qu'il ne s'agisse pas d'un effet transitoire sur la diminution du risque d'accidents. Finalement, des études sont nécessaires pour mieux évaluer l'impact de l'hyperglycémie à des degrés divers sur l'aptitude à conduire.