Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06917.jsonl.gz/225

Une étude a été réalisée par des médecins généralistes (n = 3153) pour évaluer la qualité du contrôle tensionnel obtenu chez des malades hypertendus (n = 14 066) présentant un risque cardiovasculaire faible, moyen ou élevé. Le taux de normalisation de la pression artérielle (
On sait aujourd'hui que le bénéfice à attendre d'un traitement antihypertenseur est d'autant plus grand que le risque cardiovasculaire est élevé.1 Cela a conduit l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et la Société internationale d'hypertension (SIH) à proposer de tenir compte du risque absolu des malades hypertendus dans les décisions thérapeutiques.1 Ainsi, le traitement antihypertenseur doit-il être instauré plus rapidement et mené plus agressivement lorsque le malade est à haut risque sur le plan cardiovasculaire.
D'un autre côté des enquêtes réalisées récemment dans divers pays industrialisés ont montré que le contrôle tensionnel dans la communauté est toujours insatisfaisant.2 Cela est particulièrement vrai lorsque l'on considère une valeur inférieure à 140/90 mmHg comme critère de normalisation de la pression artérielle.
Qu'en est-il du contrôle tensionnel chez les malades hypertendus à risque cardiovasculaire élevé ? Est-il meilleur chez ces malades que chez ceux qui ont un risque cardiovasculaire bas ? Une étude réalisée en France par un grand nombre de médecins généralistes a tenté de répondre à cette question.3 Ses résultats donnent à réfléchir sur l'impact des nouvelles directives de traitement et méritent d'être discutés ici.
Un total de 3153 médecins généralistes installés dans toutes les régions de France ont participé à l'enquête. Ces médecins ont inclus chacun les cinq premiers malades hypertendus, traités ou non, s'étant présenté à leur consultation entre septembre 1999 et mai 2000. Etaient considérés comme hypertendus les sujets non traités ayant une anamnèse de pression artérielle >= 140/90 mmHg à au moins deux reprises ainsi que tous les malades sous traitement antihypertenseur. L'hypertension était jugée contrôlée en cas de valeurs tensionnelles = 140/90 mmHg.
Comme proposé par l'OMS et la SIH ont été considérés comme facteurs de risque l'âge (> 55 ans pour les hommes et > 65 pour les femmes), l'obésité (index de poids corporel >= 30 kg/m2), le tabagisme, une cholestérolémie > 6,5 mmol/l et le diabète sucré (glycémie à jeun >= 7 mmol/l).1 La présence d'une hypertrophie ventriculaire gauche à l'ECG a été considérée comme une atteinte d'un organe cible et l'anamnèse d'un infarctus du myocarde, d'un pontage coronarien, d'une angioplastie coronaire ou d'une angine de poitrine comme une maladie cardiovasculaire associée.
Un total de 15 514 malades ont été inclus dans l'étude. L'analyse a porté sur les 14 066 malades qui étaient déjà traités (2809 hommes âgés de ¾ 55 ans et 5095 hommes âgés de > 55 ans ; 1651 femmes de ¾ 65 ans et 4511 femmes de > 65 ans).
Les malades ont été répartis en trois groupes selon qu'ils présentaient ou non d'autres facteurs de risque cardiovasculaire que l'hypertension artérielle (HTA), une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) et/ou une maladie cardiovasculaire associée (MCV) (tableau 1).
Ces chiffres montrent qu'un tiers des malades traités pour hypertension artérielle par des médecins généralistes présentent un risque cardiovasculaire élevé.
Le pourcentage de malades présentant une pression artérielle inférieure à 140/90 mmHg sous traitement antihypertenseur s'est avéré nettement moins important que celui des malades ayant une pression artérielle >= 140/90 mmHg (tableau 2). Cette différence était particulièrement marquée chez les malades à risque cardiovasculaire élevé.
En ce qui concerne le traitement, le pourcentage de malades ne recevant qu'un seul médicament s'est révélé d'autant plus faible que le risque cardiovasculaire était élevé (tableau 3).
Les résultats de cette étude sont intéressants à plusieurs titres. Premièrement, ils sont un bon reflet de ce qui se passe lorsque les malades hypertendus sont suivis par un médecin généraliste. N'ont été inclus dans la présente analyse que les malades recevant un traitement antihypertenseur. Cette enquête donne donc une information très utile sur la qualité du contrôle tensionnel atteinte en pratique courante dans un pays où les malades ont facilement accès aux soins. Ces observations arrivent à un moment où des efforts considérables sont mis en uvre pour motiver les médecins à tenter de normaliser la pression artérielle chez chaque malade hypertendu. Dans cette optique les médecins ont été sensibilisés à l'importance de stratifier le risque cardiovasculaire de leurs malades hypertendus et de traiter d'autant plus agressivement que le risque absolu est élevé.1
Que montrent les résultats ?
D'abord que le taux de normalisation de la pression artérielle obtenu chez des malades hypertendus par des médecins généralistes est plutôt meilleur qu'attendu si l'on considère les expériences rapportées jusqu'à ce jour dans différents pays.2 L'observation capitale a cependant été que le contrôle tensionnel est nettement meilleur chez les malades à faible risque cardiovasculaire que chez ceux à risque cardiovasculaire élevé. Au fond, la situation inverse serait plus souhaitable puisque les malades hypertendus à haut risque cardiovasculaire ont plus de chances de bénéficier d'une normalisation de la pression artérielle.1
Comment expliquer ces résultats contrastés entre les malades à faible et haut risque cardiovasculaire ? Cela ne reflète certainement pas une volonté délibérée des médecins de traiter mieux les malades à moindre risque. Plus vraisemblablement la raison est que les malades hypertendus à risque cardiovasculaire élevé sont plus difficiles à traiter, peut-être parce qu'ils sont obèses ou diabétiques, qu'ils fument ou qu'ils présentent déjà une atteinte vasculaire, ou qu'ils doivent prendre un grand nombre de médicaments, d'où un effet potentiellement négatif sur l'observance thérapeutique.
Comment gagner en efficacité antihypertensive grâce au traitement médicamenteux ? La réponse est simple : il faut avoir recours aux combinaisons médicamenteuses. Plus de la moitié des malades à risque cardiovasculaire élevé recevaient au moins deux médicaments antihypertenseurs. Il aurait probablement fallu utiliser encore plus souvent des associations médicamenteuses pour augmenter le taux de normalisation de la pression artérielle chez ces malades. C'est l'occasion de répéter ici que les diurétiques thiazidiques, même s'ils ne sont plus prescrits volontiers en première intention pour le traitement de l'hypertension artérielle, gardent une place de premier plan dès qu'il s'agit de combinaisons médicamenteuses. La diminution du capital sodique de l'organisme induite par les diurétiques stimule la sécrétion de rénine, rendant le maintien de la pression artérielle dépendant de l'angiotensine II. Cela explique pourquoi les bloqueurs du système rénine-angiotensine deviennent particulièrement efficaces lorsqu'ils sont associés à un diurétique. En fait de petites doses de thiazides suffisent généralement lorsqu'ils sont administrés avec un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou un antagoniste de l'angiotensine II, ce qui permet d'éviter le développement de troubles métaboliques.
En conclusion, le contrôle de la pression artérielle chez le malade hypertendu demeure difficile de nos jours, tout spécialement chez le malade à risque cardiovasculaire élevé. Dans la plupart des cas, la normalisation de la pression artérielle ne peut être atteinte qu'en combinant des médicaments avec différents mécanismes d'action.