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Le développement du CT-scan thoracique à faible dose ouvre des perspectives nouvelles dans le dépistage précoce du cancer bronchique. Dans un collectif de sujets tabagiques, la recherche systématique de nodules mettra en évidence au moins un nodule non calcifié dans la moitié des cas. Cette sensibilité, nettement supérieure au dépistage par radiographie du thorax, est limitée par son manque de spécificité puisque 98% de tous ces nodules ne seront pas des cancers. Ainsi, chaque cancer diagnostiqué nécessitera approximativement 100 CT à faible dose et 100 CT à haute résolution pour des investigations supplémentaires, source d'irradiation non négligeable. Aucune étude publiée à ce jour n'a permis de démontrer que le dépistage par CT-scan à faible dose diminue la mortalité spécifique du cancer bronchique. Bien que la technique paraisse prometteuse, le rapport coût-efficacité ne permet certainement pas de recommander son application comme dépistage de masse actuellement.
Le dépistage a pour but la détection d'une maladie à un stade où un traitement peut en changer le pronostic.1 Pour être efficace, le test de dépistage doit être sensible (c'est-
à-dire détecter un maximum de cas), mais doit aussi avoir une spécificité suffisante pour limiter autant que possible les faux positifs (source d'anxiété et de morbidité pour le sujet qui se soumet au dépistage, mais n'a finalement pas la maladie). De plus, il ne doit pas être grevé d'effets secondaires indésirables. Enfin, des considérations économiques impliquent que son application de masse n'est possible que si le rapport coût-bénéfice est jugé favorable. A ce jour, une intervention de dépistage est recommandée par exemple pour trois types de cancer : sein, col de l'utérus et côlon.
Dès 1950, une série d'études à large échelle ont été menées avec comme objectif la validation de la radiographie du thorax comme instrument de dépistage précoce du cancer bronchique. Le plus gros collectif a inclus jusqu'à 55 000 participants dans la North London Cancer Study. Vingt ans plus tard, dans le cadre du programme de détection du cancer bronchique du National Cancer Institute (NCI) des Etats-Unis, trois centres (John Hopkins,2 Memorial Sloan Kettering3 et Mayo Clinic4) ont publié chacun une étude d'envergure randomisée et contrôlée avec le même objectif. Aucune de ces études n'a permis de montrer une modification de la mortalité spécifique suite au dépistage du cancer bronchique par cytologie des expectorations et/ou radiographie standard du thorax. Les remarques et critiques les plus fréquentes sur ces trois études américaines ont été les suivantes :
1. L'étude de la cytologie d'expectorations comme unique variable dans l'étude du John Hopkins2 et du Memorial Sloan Kettering,3 une radiographie du thorax ayant donc également été effectuée dans le groupe contrôle.
2. L'absence de groupe contrôle strict, sans intervention de dépistage, dans l'étude de la Mayo Clinic.4,5 En effet, le libre choix d'une radiographie du thorax avait été laissé au praticien qui suivait les sujets du groupe contrôle et 50% de ceux-ci en avaient bénéficié.
Le CT-scan thoracique à faible dose ou LDCT pour Low Dose CT a été développé au début des années 1990. Cette technique d'imagerie n'utilise que 10% de la dose d'irradiation habituelle pour un CT-scan du thorax conventionnel. L'acquisition des images est obtenue en 12 à 15 secondes en une seule manuvre inspiratoire, sans produit de contraste. Son application de masse est rendue possible grâce à la mobilité d'un véhicule lourd (type camion remorque). Huit études ont été publiées entre 1999 et 2002.6 Les critères d'inclusion sont résumés dans le tableau 1. Toutes ces études sont observationnelles, c'est-à-dire sans groupe contrôle ni randomisation. Si tous les patients sont volontaires, tous ne sont pas tabagiques, notamment dans une des trois études japonaises. Nous détaillerons ci-dessous les deux publications américaines les plus souvent citées, soit une nouvelle étude de la Mayo Clinic et celle de la Cornell University (le projet ELCAP), publiées en 2002 et 1999 respectivement.
Swenson et coll. ont recruté par voie de presse 1520 tabagiques de plus de 50 ans ayant au moins fumé 20 UPA.7 Les volontaires ont effectué un CT-scan à faible dose (LDCT) ainsi qu'une cytologie des expectorations annuelle. Sur les deux premiers LDCT, à un an d'intervalle, 66% des patients ont été trouvés porteurs d'au moins un nodule pulmonaire non calcifié. Quatre-vingt pour cent de ces nodules sont de petite taille ((High Resolution Computed Tomography ou HRCT), pour lequel la dose d'irradiation n'est pas négligeable (cf. ci-dessous). L'application de cet algorithme conduira au diagnostic de vingt-cinq cancers primitifs du poumon sur la première année, soit vingt-deux cancers dépistés au moment du premier LDCT, ce qui fait une prévalence de 1,4%. De ces 25 cancers, 23 l'ont été par le seul LDCT et deux par la seule cytologie des expectorations. Après deux ans d'étude conformément à l'algorithme de la figure 1, les auteurs estiment que 98% des nodules non calcifiés détectés sont des faux positifs. Le prix à payer pour confirmer la bénignité des nodules suspects selon l'algorithme est de sept thoracotomies «inutiles», cinq d'entre elles étant dictées par la croissance du nodule et les deux autres par leur taille d'emblée. A partir des résultats obtenus sur la prévalence de nodules non calcifiés (66% des sujets dépistés en deux ans), de cancers bronchiques (1,4% des sujets dépistés) et suivant l'algorithme appliqué par les auteurs, nous pouvons déterminer le nombre de procédures radiologiques que subira le collectif dépisté (1520 sujets). Pour un cancer bronchique dépisté, il faudra un nombre approximatif de 100 CT-scans à faible dose et 100 CT-scans à haute résolution. Enfin, il faut relever que le LDCT a mis en évidence une anomalie autre qu'un nodule non calcifié, mais significative du point de vue clinique, chez 14% des participants (anévrisme de l'aorte, masse rénale, bronchectasies, etc.). De l'avis des auteurs, le bénéfice thérapeutique de ces découvertes apparaît clair pour certains sujets, mais douteux, voire contre-productif pour d'autres, et il ne leur est pas possible de déterminer le rapport coût/bénéfice global de telles découvertes.
Henschke et coll. dans le projet ELCAP (Early Lung Cancer Project) ont étudié 1000 fumeurs de plus de 10 UPA à New York.8 Le collectif a bénéficié d'un dépistage par LDCT et radiographie du thorax annuel pendant deux ans. Sur la première série publiée de 1000 LDCT, 233 patients seront porteurs d'un à six nodules non calcifiés dont 27 malins, soit une prévalence de cancer de 2,7%. Vingt parmi les 27 cancers détectés par le CT ne le seront pas sur la radiographie du thorax, soit 75%. A une exception près, 26 des 27 cancers diagnostiqués par CT-scan à faible dose seront opérables parmi lesquels 23 sur les 27 seront de stade I. Le projet ELCAP confirme donc encore une fois la sensibilité de la détection du nodule non calcifié nettement supérieure par LDCT en comparaison avec la radiographie du thorax. La proportion de cancer opérable est intéressante et 90 % des cancers diagnostiqués par le dépistage seront de stade I. Rappelons que lorsque le cancer pulmonaire est diagnostiqué de manière sporadique, c'est-à-dire en dehors d'une étude de dépistage, seuls 20% des cas environ sont découverts au stade I.
Le tableau 2 compare la prévalence respective de nodules non calcifiés ainsi que de cancers bronchiques dans cinq des huit études les plus souvent citées pour le dépistage par LDCT, en insistant sur la proportion significative de cancers diagnostiqués à un stade I.
Un test de dépistage doit faire la preuve qu'il modifie la mortalité spécifique pour la maladie recherchée. Tel a été le cas au cours des dernières années pour : le cancer du sein, du côlon et du col de l'utérus. Concernant le dépistage du cancer bronchique par CT-scan à faible dose, aucune des huit études publiées en 2003 n'était randomisée ou contrôlée et ne peut donc prétendre démontrer une diminution de mortalité due au dépistage. Une seule étude de faisabilité randomisée et contrôlée avec résultats préliminaires a été publiée en 2002.9 Fait marquant dans cette petite publication, 20% des patients recrutés refusent la randomisation. Il s'agit probablement du prix à payer après la publication des huit premières études sans groupe contrôle : comment en effet convaincre un fumeur de participer à une étude sur la recherche d'un cancer bronchique avec une chance sur deux de ne pas bénéficier du test de dépistage ! La série est petite mais son dessein prometteur a pour ambition d'aboutir à une publication plus conséquente, prospective, randomisée et contrôlée de plus de 50 000 fumeurs âgés de 55 à 74 ans intitulée National Lung Screening Trial ou NLST.10 A défaut de voir cette étude aboutir, une modélisation informatique a été publiée en 2003.11 Il s'agit d'un modèle simulé par ordinateur sur la base des chiffres de prévalence et d'incidence établis, entre autres, par les deux études que nous avons discutées ci-dessus. Ce travail a modélisé 100 000 fumeurs randomisés en deux groupes de 50 000 avec un suivi prospectif de vingt ans. Ce modèle aboutit à une diminution significative de la mortalité spécifique de 13% avec comme prix à payer 42 500 US$ par année de vie sauvée, incluant 1186 procédures diagnostiques «inutiles» pour confirmer l'absence de malignité des faux positifs.
Le dépistage du cancer bronchique aboutit à la répétition de CT à haute résolution lorsqu'un ou plusieurs nodules sont découverts sur le premier CT-scan à faible dose. L'irradiation suivant la découverte d'un nodule non calcifié peut donc exposer certains patients à des doses de 40 mSV par an, soit l'équivalent de 2000 radiographies du thorax. Pour mémoire, une radiographie du thorax expose le patient à 0,02 mSV contre 0,5-3,6 mSV pour un LDCT et 6-12 mSV pour un HRCT (Radiological Society of North America). Suivant les recommandations internationales sur la protection radiologique publiées en 1990, l'exposition au rayon X à 40 mSV/an comporte un risque de cancer fatal ou non fatal décrit comme significatif.
Pro : il faut bien reconnaître que le traitement du cancer bronchique est décevant.12 Malgré les progrès de la chirurgie, la mortalité de cette maladie reste identique depuis plus de vingt-cinq ans.13 Devant une telle hécatombe (le nombre total de décès liés au cancer du poumon est supérieur à l'addition des trois autres cancers pour lesquels un dépistage est recommandé), la recherche et le développement de nouvelles approches sont parfaitement justifiés. Le dépistage du cancer bronchique devrait être prometteur puisque, lorsqu'ils sont diagnostiqués à un stade précoce, la chirurgie guérit 70% des cancers bronchiques. Faut-il attendre les résultats d'un hypothétique essai randomisé et contrôlé avant d'envisager une application de masse de ce nouveau moyen de dépistage ? Nous avons vu ci-dessus à quel point le recrutement de volontaires sera un obstacle majeur à l'élaboration d'une étude randomisée et contrôlée. Les résultats du projet ELCAP sont impressionnants : 26 des 27 cancers diagnostiqués le sont au stade où la chirurgie offre une excellente chance de guérison, justifiant en soi la poursuite de l'expérience et l'application systématique du dépistage du cancer bronchique par CT-scan thoracique à faible dose !
Contra : le dépistage du cancer bronchique par CT-scan est critiquable pour des raisons d'ordre économique et éthique. Dans l'étude de la Mayo Clinic, deux patients sur trois chez qui sera détecté un nodule non calcifié vivront dans l'anxiété de la répétition de CT-scan de haute résolution à de multiples reprises, ceci sans compter les 14% de sujets chez lesquels on découvrira fortuitement d'autres anomalies de signification incertaine mais également anxiogène. L'investissement économique du dépistage par CT-scan à faible dose est prohibitif et non dépourvu d'effets secondaires indésirables sur le plan des radiations puisque cette même étude a montré que chaque cancer bronchique diagnostiqué à un stade précoce nécessitera près de 100 CT-scan à faible dose et 100 CT-scan de haute résolution. Ce coût prend des proportions démesurées si on estime à quelques 90 millions le nombre de tabagiques aux Etats-Unis, par exemple.14 Sur le plan éthique et dans un souci de justice distributive, peut-on imposer à la collectivité l'investissement de tels moyens en imagerie thoracique pour un risque de cancer en grande partie lié au tabagisme (>90% des cancers bronchiques) ? Et le dépistage du cancer bronchique n'entraîne-t-il pas le fumeur à occulter une réflexion sur sa consommation de tabac ? En l'absence de preuves quant à un effet du dépistage du cancer pulmonaire sur la mortalité, il vaudrait mieux investir les moyens à disposition dans une meilleure compréhension et une meilleure approche du problème du tabagisme !