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Chez les patients ambulatoires, les D-dimères (DD) font partie de la plupart des algorithmes destinés à exclure une maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV). Nous avons étudié l'évolution des DD durant la grossesse et le post-partum. Nos résultats montrent que leur détermination pour exclure une MTEV est d'une utilité très limitée après la 20e semaine d'aménorrhée. Au moment de l'accouchement, les DD sont généralement très élevés et diminuent rapidement dans les 3 premiers jours post-partum. Leur utilité pour exclure une MTEV est très limitée jusqu'à 4 semaines post-partum. Cette augmentation des DD observée jusqu'à 4 semaines après l'accouchement corrèle avec la durée de l'anticoagulation prophylactique préconisée pour les femmes ayant un risque thrombotique veineux accru.
La détermination des D-dimères (DD) est très utile pour exclure une maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV). En effet, chez les patient ambulatoires (n'incluant pas les femmes enceintes), différents algorithmes ont été proposés combinant la probabilité clinique pré-test, la mesure des DD, l'échographie-doppler avec compression des membres inférieurs suivis d'autres examens si nécessaire (CT-scan, scintigraphie pulmonaire, phlébographie, angiographie pulmonaire).1,2 Dans cette population, la valeur prédictive négative d'un taux de DD inférieur à 500 ng/ml (valeur validée pour avec les appareils de mesure de type Vidas D-dimer New assay, BioMérieux, France) est proche de 100%.1,3 Les DD sont utilisés comme marqueurs de l'activation de la coagulation non seulement dans les problèmes thrombotiques veineux mais aussi dans d'autres situations cliniques, comme la coagulation intravasculaire disséminée.
Durant la grossesse et le post-partum, l'incidence de MTEV augmente, passant de 1/10 000 dans cette catégorie d'âge à environ 1/1000. Ceci est expliqué en partie par une augmentation de la génération de thrombine et une diminution de la fibrinolyse conduisant une activation de la coagulation au cours de la grossesse et le post-partum.4,5 Le diagnostic de thrombose veineuse profonde et surtout d'embolie pulmonaire est plus difficile durant la grossesse, notamment en raison des craintes non fondées d'irradiation excessive liée à certains examens radiologiques (voir article de M. Righini et H. Bounameaux dans ce numéro). En général, les doses administrées lors de ces différents examens sont en effet bien inférieures à celles qui sont dommageables pour le ftus.
Pour ces différentes raisons, la détermination des DD durant la grossesse et le post-partum est potentiellement intéressante pour exclure une MTEV dans cette période à risque thrombotique accru.
Dans une première étude réalisée à Lausanne et Genève, nous avons suivi l'évolution des DD de 144 femmes avec des grossesses non compliquées durant la grossesse, en divisant celle-ci en six périodes de cinq semaines dès la 10e semaine d'aménorrhée avec un dosage supplémentaire lors de l'accouchement. Les résultats montrent une augmentation progressive des DD durant la grossesse (figure 1). Il est intéressant de noter que 70% des femmes ont des DD e semaine d'aménorrhée et 52% entre la 15-19e semaine. Ce chiffre diminue très rapidement ensuite pour passer à 29%, 17% et 6% respectivement entre la 20-24e, 25-29e et 30-34e semaine. Aucune femme n'a des DD e semaine d'aménorrhée. Lors de l'accouchement, la valeur médiane est de 1581 ng/ml. La variabilité inter-individuelle des taux est toutefois extrêmement importante, allant par exemple de 678 à 5123 ng/ml lors de l'accouchement. Cette augmentation progressive des DD a été rapportée par plusieurs autres auteurs et des intervalles de références chez la femme enceinte ont été proposés.6-8
Les DD reflètent donc bien l'activation importante de la coagulation durant la grossesse et sont de ce fait de très peu d'utilité pour exclure une MTEV dans la seconde partie de la grossesse. Toutefois, jusqu'à la 20e semaine d'aménorrhée, ils peuvent avoir une certaine utilité.
Peu d'études ont rapporté l'évolution des DD dans le post-partum et aucune ne l'a fait de façon systématique. En effet, les DD ont été analysés soit durant le travail ou juste après l'accouchement,9 soit quelques heures ou jours (3e jour) après l'accouchement,4,10-12 soit dix semaines post-partum 13 ou en divisant le post-partum en de larges périodes de temps.14
C'est pourquoi dans une seconde étude nous avons étudié de façon systématique l'évolution des DD de 150 femmes avec une grossesse non compliquée (100 accouchements par voie basse et 50 accouchements par césarienne), du jour de l'accouchement au 45e jour post-partum.15 Les DD ont été mesurés à six moments différents : dans les deux heures suivant l'accouchement (J0) puis à J1, J3, J10, J30 et J45. Pour certaines femmes, une mesure a pu être aussi effectuée lors de la visite prénatale, après la 37e semaine d'aménorrhée. L'évolution globale des DD pour les 150 femmes est montrée dans la figure 2. A J1 et J3, toutes les valeurs sont supérieures à 500 ng/ml. A J10, seules 3 femmes ont des DD inférieurs à 500 ng/ml (toutes trois dans le groupe accouchement par voie basse). Il est surprenant de noter qu'un certain nombre de femmes ont des DD plus élevés à J10 qu'à J3, sans que l'on ait d'explication claire à cette observation. A J30 et J45, respectivement 79% et 93% des femmes du groupe accouchement par voie basse et 70% et 83% des femmes du groupe accouchement par césarienne avaient des DD inférieurs à 500 ng/ml.
Les femmes ayant accouché par césarienne ou ayant nécessité une instrumentation lors de l'accouchement par voie basse avaient des DD plus élevés que les femmes ayant accouché par voie basse de façon spontanée. Ceci pose la question de savoir si les femmes nécessitant une instrumentation de l'accouchement devraient être considérées comme à risque thrombotique augmenté, risque qui pourrait être similaire à celui des accouchements par césarienne. Par contre, il est intéressant de noter que les DD n'étaient pas plus élevés dans le groupe accouchements par césarienne effectués électivement par rapport à ceux effectués en urgence.
Cette seconde étude confirme donc que les DD sont très élevés au moment de l'accouchement. Leur taux diminue très vite dans les premiers jours post-partum (entre J1 et J3) mais ne se normalise ensuite que lentement. Ces résultats indiquent que la mesure des DD pour exclure une MTEV est de peu d'utilité avant 4 à 6 semaines post-partum. Chez les patientes à risque thrombotique augmenté, il est habituellement recommandé de poursuivre l'anticoagulation prophylactique post-partum pendant 4 à 6 semaines,16 attitude qui semble confortée par la cinétique des DD observée dans notre étude.
Ces deux études montrent donc qu'après la 20e semaine d'aménorrhée et jusqu'à quatre semaines post-partum, la mesure des DD n'est pas utile pour exclure une MTEV. Les résultats de la seconde étude soulignent également l'intérêt d'une prophylaxie antithrombotique prolongée chez les femmes présentant un risque thrombotique accru.