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L'impingement fémoro-acétabulaire est une cause de coxarthrose précoce. Il s'agit d'une théorie dynamique de formation de l'arthrose liée à une déformation osseuse du cotyle ou du fémur proximal.
Le conflit est détecté cliniquement par l'impingement et l'apprehension tests. La réalisation de radiographies standards reproductibles et techniquement irréprochables est de première importance afin de détecter les signes souvent subtils mais pourtant présents d'un conflit. L'arthro-IRM est l'examen de choix pour le diagnostic des lésions intra-articulaires avec des séquences radiaires permettant d'établir une topographie précise des lésions.
Le traitement est la plupart du temps chirurgical afin d'éviter la progression des lésions cartilagineuses soit par une luxation chirurgicale, soit par arthroscopie dans certains cas.
Les étiologies des douleurs de hanche chez les jeunes patients sont multiples, ce qui explique les difficultés souvent rencontrées par le praticien dans cette situation. Parmi les diagnostics différentiels, on relève aussi bien des causes intra- qu'extra-articulaires qui doivent être évaluées.1
Les maladies de hanche infantiles et des adolescents sont des causes fréquentes et connues de coxarthrose précoce, mais une nouvelle entité diagnostique a fait son apparition il y a quelques années : le conflit fémoro-acétabulaire ou femoro-acetabular impingement (FAI).2 Il ne s'agit pas d'une théorie «classique» ou statique de formation de l'arthrose, comme dans le cas de la dysplasie de hanche, mais d'une théorie dynamique.3 Le concept repose sur une déformation osseuse du cotyle ou de la jonction entre la tête et le col fémoral entraînant un contact anormal entre le col fémoral et le cotyle (conflit ou impingement) lors de mouvements de flexion/rotation interne ou d'abduction de la hanche. Ces mouvements sont très fréquents dans la vie quotidienne, mais également lors de la pratique de certains sports, et entraînent des lésions du cartilage acétabulaire ainsi qu'une déchirure du labrum.4
Au niveau du cotyle, on trouve une surcouverture osseuse antérieure localisée dans certains cas et même généralisée dans les cas de coxa profunda (protrusion acétabulaire).5 Le conflit entraîné par cette surcouverture du cotyle est appelé pincer impingement. Il provoque des lésions dégénératives du labrum ainsi que quelques lésions du cartilage, initialement de moindre gravité. Plus tardivement, par l'application de mouvements forcés répétitifs, on peut aussi trouver des lésions postéro-supérieures et inférieures de l'articulation évoluant en arthrose (figure 1). Cette forme touche surtout les femmes entre 30 et 40 ans.
Au niveau fémoral, la tête présente anatomiquement un débord par rapport au col fémoral, appelé offset, afin de permettre la flexion de la hanche. Des maladies comme l'épiphysiolyse, la maladie de Perthès, les séquelles de fracture du col fémoral ou une forme idiopathique provoquent une perte de l'offset cervicocéphalique, la tête fémorale devenant alors asphérique. Une orientation spatiale inadéquate du col fémoral dans l'espace, en varus ou en rétrotorsion, peut également entraîner une diminution relative de l'offset. Lors de chaque mouvement de flexion, la partie asphérique de la tête est pressée dans le cotyle et exerce des forces de cisaillement sur le cartilage acétabulaire antéro-supérieur ainsi que sur la partie articulaire du labrum (figure 2). Cette forme de conflit est appelée cam impingement. Les lésions articulaires sont précoces et souvent graves. Cette forme touche plus fréquemment les hommes entre 20 et 30 ans.
Les formes pures de conflit ne sont pas très fréquentes alors que les formes mixtes, associant une composante acétabulaire à une composante fémorale, représentent 86% des cas.4
Au vu des conséquences dévastatrices du conflit fémoro-acétabulaire chez des patients souvent jeunes, il nous paraît important que cette pathologie soit reconnue précocement et puisse être traitée avant l'apparition de dégâts articulaires irréversibles. La connaissance des signes cliniques et radiologiques est essentielle.
Le conflit fémoro-acétabulaire, quelle que soit sa forme, commence en général par des douleurs inguinales intermittentes. Il arrive souvent que les patients associent le début des symptômes à un traumatisme mineur et en réalité sans signification.
En raison de la physiopathologie du conflit, les femmes avec un conflit de type pincer présentent plutôt une augmentation de la mobilité articulaire en flexion et rotation interne alors que les hommes avec un conflit de type cam remarquent souvent une limitation de la rotation interne dès l'enfance.
Pendant la phase initiale de la maladie, les douleurs sont intermittentes et associées à une mobilisation intensive de la hanche ou à des activités athlétiques. En raison de leur localisation, ces douleurs sont souvent interprétées comme un problème des adducteurs et peuvent conduire à des investigations extensives et même des interventions chirurgicales inappropriées telles des laparoscopies, arthroscopies du genou, cures de hernie inguinale, etc. Certains patients ne se plaignent que de douleurs trochantériennes irradiant vers le bas.
Avec l'évolution de la maladie, la mobilité articulaire de la hanche diminue principalement en rotation interne et en flexion. Ces mouvements sont très douloureux. Les douleurs peuvent également survenir suite à une position assise prolongée ou lors de la montée d'escaliers, évocatrices d'un conflit antéro-supérieur. Une diminution de la longueur du pas ou des douleurs nocturnes sont plutôt évocatrices d'un conflit postéro-inférieur survenant lors d'une coxa profunda.
L'examen clinique général de la hanche est souvent peu démonstratif en dehors d'une limitation de la rotation interne de la hanche. Le test de conflit (impingement test) est pratiquement toujours positif et évocateur d'une telle pathologie ou d'une lésion du labrum.6 Ce test dynamique est effectué sur un patient relaxé en décubitus dorsal en fléchissant progressivement la hanche avec une adduction-rotation interne. Ce mouvement permet d'approcher le col fémoral du bord antérieur du cotyle et de mettre le labrum à ce niveau sous compression. Les douleurs sont localisées dans le pli inguinal antérieur, occasionnellement au niveau du grand trochanter.
Un conflit postéro-inférieur, survenant par exemple lors d'une coxa profunda, est testé par l'apprehension test. Le patient est couché au bord de la table d'examen en fléchissant la hanche controlatérale au maximum, ce qui entraîne une hyperextension de la hanche testée. Un mouvement de rotation externe forcée du membre inférieur en extension peut provoquer des douleurs dans la fesse en présence d'un conflit postéro-inférieur. En cas de douleur antérieure, la subluxation antérieure de la tête fémorale induite par ce mouvement exerce un stress sur le labrum antéro-supérieur déchiré et est alors évocateur de cette lésion.6
Pour toute pathologie de hanche, le bilan comporte une radiographie de routine du bassin de face orthograde ainsi qu'un cliché de profil de la hanche.
Le cliché du bassin est de qualité optimale lorsque le rayon est centré entre les épines iliaques antéro-supérieures et la symphyse ainsi que lorsque les apophyses épineuses du sacrum sont parfaitement centrées sur la symphyse. De plus, l'inclinaison du bassin doit être telle que la pointe du coccyx se projette 1-2 cm au-dessus du bord supérieur de la symphyse.7 Les deux os innominés présentent ainsi une projection parfaitement symétrique. Afin de pouvoir évaluer la morphologie fémorale, les membres inférieurs doivent être en rotation interne, donc avec les rotules au zénith. Une alternative consiste en la réalisation d'une radiographie dite «bassin standard» ou «Rippstein 1» réalisée avec les jambes pendant au bord de la table de radiologie afin de normaliser la rotation des hanches.8 Une radiographie de hanche de face ne permet pas de vérifier tous ces critères et est donc insuffisante.
Les signes classiques de la coxarthrose sont absents dans la phase initiale du FAI et ne se trouvent que tardivement.9 Une analyse précise des radiographies permet toutefois de trouver les signes subtils évocateurs du conflit fémoro-acétabulaire.
La projection correcte du bassin permet avant tout d'analyser la morphologie acétabulaire comme la coxa profunda, la protrusion ou la rétroversion. La surcouverture acétabulaire liée à une coxa profunda est caractérisée par une médialisation du fond de la fosse cotyloïdienne au-delà de la ligne ilio-ischiatique. Lorsque la tête fémorale touche ou dépasse médialement cette ligne, on parle de protrusion. Lors de ces deux pathologies, on trouve en général un angle de couverture acétabulaire (AC) négatif et un angle LCE (lateral centre-edge angle de Lequesne) supérieur à 40°. Une ossification progressive du labrum sur tout le pourtour acétabulaire est visible initialement par un double contour des parois. Une ossification libre antéro-supérieure du cotyle de taille variable, également connue sous le nom d'os acetabuli, peut être une ossification dégénérative du labrum mais représente en général plutôt une fracture de stress de la surcouverture acétabulaire antérieure (figure 3).10
Une surcouverture antérieure isolée peut se trouver lors d'une rétroversion acétabulaire caractérisée par le «signe du croisement» de la paroi antérieure par-dessus la paroi postérieure ainsi que par une paroi postérieure du cotyle médialisée par rapport au centre de rotation de la tête fémorale (figure 4). La surcouverture antérieure isolée sans rétroversion se trouve dans des cas de variations anatomiques dont l'origine n'est pas encore connue. Cette forme est la cause la plus fréquente de conflit d'origine acétabulaire.5
La plus grande prudence est nécessaire lors de l'évaluation de ces signes radiologiques étant donné qu'une variation de la projection peut en entraîner une altération significative. Ainsi une image plus inlet accentuera la rétroversion acétabulaire et une image plus outlet la diminuera. De même, une rotation à gauche ou à droite du bassin peut également augmenter ou diminuer la version acétabulaire.7 Une qualité reproductible et fiable de ce cliché radiologique est donc primordiale.
La radiographie du bassin montre peu de variations morphologiques au niveau fémoral en dehors d'un varus, d'une déformation de type pistol-grip, d'une incongruence de la tête comme séquelle de maladie de Perthes ou de séquelles d'épiphysiolyse. On trouve dans tous ces cas une diminution de l'offset, c'est-à-dire de la distance entre le sommet de la tête et le col fémoral, pouvant être à l'origine d'un conflit.2 Toutefois, la diminution de l'offset se trouve souvent plus ventrale au niveau du col fémoral, raison pour laquelle un cliché de profil est nécessaire. Une incidence axiale de la hanche avec 5° de rotation interne, une incidence de Dunn à 45° de flexion ou une incidence de Lauenstein permettent de visualiser la jonction cervicocéphalique antérieure et, à ce niveau, une extension antérieure de l'épiphyse entraînant une diminution de l'offset (figure 5).11 On peut mesurer l'offset cervicocéphalique sur ce cliché entre les tangentielles au col et à la tête fémorale.12 L'offset normal est compris entre 11,5 w 2,5 mm.
Aussi bien sur la radiographie de face que de profil, on trouve des altérations kystiques de la jonction cervicocéphalique antéro-supérieure chez environ 30% des patients avec un conflit. Ces kystes, dont le bord est sclérosé, sont appelés herniation pits et sont liés au contact répété du col fémoral et du bord du cotyle et ne doivent pas être confondus avec un ostéome ostéoïde.13,14
L'IRM standard est insuffisante pour visualiser de manière adéquate les altérations morphologiques intra-articulaires.15 Dès lors, pour toute suspicion de conflit fémoro-acétabulaire, l'arthro-IRM est l'examen diagnostique de choix après les radiographies standards.
La qualité des images, et donc la résolution spatiale, est essentielle afin de diagnostiquer des changements souvent subtils, notamment au niveau du cartilage. Ainsi, seuls des appareils avec un champ magnétique de 1,5 Tesla au moins et avec des antennes de surface sont adéquats pour réaliser un examen fiable. La réalisation de séquences radiaires permet en plus d'analyser de façon très précise tout le pourtour du cotyle.16
Une altération structurelle du labrum, dans le sens d'une dégénérescence, est visualisée par un changement de taille et de signal (figure 6). Une rupture complète du labrum, peu fréquente lors du conflit fémoro-acétabulaire, laisse passer le liquide de contraste entre le bord osseux du cotyle et le labrum sous la forme d'un hypersignal filiforme séparant les deux structures. Lors d'une déchirure de la face inférieure du labrum, c'est-à-dire entre le cartilage articulaire et le labrum, qui est la forme la plus fréquente en cas de conflit, on ne voit qu'un discret signal hyperintense punctiforme à ce niveau (figure 7). Une ossification progressive du labrum depuis le bord du cotyle est également visible, de même que les kystes intralabraux, capsulaires, extracapsulaires ou sous-chondraux.
Les lésions du cartilage se voient par une inhomogénéité de signal ou par une migration de liquide de contraste dans un défaut du cartilage (figure 8). Lorsque la lésion cartilagineuse est plus importante et au vu de sa localisation antéro-supérieure, elle entraîne une migration de la tête fémorale dans cette direction. Les radiographies standards ne permettent alors pas encore de visualiser cette lésion significative du cartilage, alors que l'arthro-IRM montre une subluxation antérieure de la tête et une accumulation de produit de contraste en forme de croissant dans la partie postéro-inférieure de l'articulation (figure 8).
L'analyse des images radiaires permet d'établir précisément la localisation et l'étendue des lésions susmentionnées ainsi que de voir les parties non sphériques de la tête fémorale, c'est-à-dire avec un offset déficient (figure 9). Il est également possible de mesurer l'angle de jonction cervicocéphalique a.17 Il s'agit de l'angle formé entre l'axe du col fémoral et la droite reliant le centre de la tête au point de jonction entre la tête et le col fémoral. En cas d'altération de l'offset, cet angle est supérieur à 50°.
Par convention et afin de faciliter la communication, la géographie acétabulaire est délimitée comme un quadrant d'horloge dont douze heures est en direction crâniale, six heures en direction caudale et trois heures en direction antérieure. Ceci est valable aussi bien pour le cotyle droit que gauche. Dans le conflit fémoro-acétabulaire, la plupart des lésions cartilagineuses et du labrum se trouvent entre onze et quinze heures.18
D'autres pathologies intra-articulaires comme des corps libres, une lésion du ligament rond ou une synovite, bien que peu fréquentes dans ce contexte, peuvent également être reconnues par l'arthro-IRM.
Le tableau 1 résume les signes radiologiques spécifiques trouvés dans chaque type de conflit.
Le conflit fémoro-acétabulaire est une entité pathologique en plein essor. Souvent, un examen clinique superficiel ou des examens radiologiques peu fiables ou de mauvaise qualité induisent le praticien en erreur et conduisent à sur- ou sous-diagnostiquer cette maladie.
L'anamnèse de douleurs inguinales survenant en flexion de hanche associée à des tests de conflit, surtout l'impingement test, positifs sont fortement évocateurs d'un conflit. Il s'agit donc avant tout d'un diagnostic clinique. Il est à ce point essentiel de relever qu'un patient ne présentant pas de signes cliniques évocateurs, malgré des images radiologiques compatibles avec un conflit, ne souffre pas d'un conflit fémoro-acétabulaire mais d'une autre pathologie qui doit alors être recherchée et traitée spécifiquement. Le traitement prophylactique de lésions morphologiques pouvant induire un impingement, mais sans répercussions cliniques, ne nous paraît pas judicieux.
Les examens radiologiques permettent d'établir la cause du conflit, acétabulaire ou fémoral, ainsi que de diagnostiquer les lésions intra-articulaires associées au niveau du labrum ou du cartilage. Afin d'être fiables, ces examens doivent être reproductibles et d'une qualité technique irréprochable, tant pour les radiographies standards que pour l'arthro-IRM.
Le traitement du conflit fémoro-acétabulaire peut initialement consister en une limitation des activités déclenchant le conflit, surtout chez des personnes à demande fonctionnelle accrue, et bien que ce traitement ne soit pas causal. Le seul traitement permettant de supprimer le conflit est chirurgical, le but étant de normaliser les troubles morphologiques le provoquant. Le traitement standard de cette pathologie passe par une luxation chirurgicale de la hanche qui peut être réalisée sans risque de nécrose aseptique de la tête fémorale.19 On peut ainsi confirmer visuellement le conflit ainsi que les lésions intra-articulaires et traiter spécifiquement le labrum, la surcouverture acétabulaire ou le déficit d'offset cervicocéphalique.20 Au vu du caractère invasif de ce traitement, une technique par arthroscopie de hanche est progressivement développée dans le but d'obtenir les mêmes résultats qu'avec le traitement chirurgical ouvert. Les premiers résultats publiés de ces techniques minimales invasives semblent prometteurs, mais doivent encore être confirmés à plus long terme.21-23 Il faut toutefois relever que ces techniques sont encore en cours de développement et que les indications sont donc encore limitées, surtout en ce qui concerne les lésions au niveau du cotyle.