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La fièvre est le symptôme cardinal de nombreuses infections au retour d’un voyage et représente le deuxième motif de consultation, après les troubles digestifs.1 Elle nécessite une anamnèse et un examen clinique détaillés afin d’orienter les tests diagnostiques et, dans certains cas, d’initier rapidement un traitement adapté. La fièvre de retour de voyage peut en effet présager une pathologie rapidement progressive et létale comme le paludisme ou la fièvre typhoïde.1,2 Inversement, elle peut être causée par des infections virales bénignes cosmopolites ou moins connues comme certains arbovirus. Les infections par arbovirus sont en effet en nette augmentation dans le monde, y compris en Europe. Le cas clinique ci-après illustre la présentation d’une infection à Toscana virus au retour d’un voyage en Italie.
Un patient de 43 ans, diabétique et hypertendu, consulte pour un rash avec un état fébrile au retour d’un voyage à l’étranger. Dans les trente jours précédant la consultation, il s’est rendu en Inde, au Nigeria, puis finalement en Italie (Toscane) une semaine avant l’apparition des symptômes. Il a fréquenté uniquement des zones urbaines dans un but touristique. Il mentionne des piqûres de moustique fréquentes et décrit un état fébrile avec des frissons, des céphalées, une asthénie, des myalgies et des arthralgies diffuses. Il n’y a pas eu de contage ni de relation sexuelle à risque.
L’examen physique confirme un état fébrile à 38,7° C, avec la présence d’un rash papulo-pustuleux, non pétéchial sur le tronc et les membres inférieurs. A noter une lésion cutanée à centre nécrotique, indurée et entourée d’une rougeur circonférentielle localisée sur la fesse (figure 1).
Le bilan biologique révèle un syndrome inflammatoire avec une leucocytose à 10 000 globules blancs/mm3, à prédominance mono-lymphocytaire, et une CRP à 233 mg/l. Une goutte épaisse revient négative à deux reprises de même que plusieurs hémocultures ainsi qu’un dépistage pour la syphilis et le VIH. Les examens urinaires excluent une infection bactérienne y compris Chlamydia et gonocoque. Suspectant une rickettsiose (présence d’une lésion cutanée nécrotique), un traitement de doxycycline (Vibramycine) empirique est initié. Après 48 heures, l’évolution est marquée par une aggravation des céphalées et de l’état fébrile, avec apparition d’une raideur de nuque ainsi que d’un épanchement articulaire du genou. Le patient refuse une ponction lombaire. Une ponction de l’articulation révèle 6500 globules blancs/mm3 à prédominance lymphocytaire, sans germe à l’examen direct et la culture revient négative à 48 h. Les sérologies pour la rougeole, toxoplasmose, CMV, EBV, HHV6, leptospirose, fièvre Q et dengue reviennent négatives ou montrent une immunité ancienne. Les examens sont élargis avec des sérologies pour Chikungunya, Cyprus virus, Naples virus, Sicile virus qui reviennent également négatives. Finalement, la sérologie pour le Toscana virus revient positive pour des anticorps IgM et IgG (dosage qualitatif). Sur la base de la présentation clinique et des résultats de sérologie, nous retenons le diagnostic d’infection aiguë à Toscana virus, compliquée d’une probable encéphalite. L’évolution est spontanément favorable sous traitement symptomatique.
Le Toscana virus est un arbovirus neurotropique de la famille des Bunyaviridiae (phlébovirus). Les phlébovirus sont largement répandus dans le bassin méditerranéen où ils sont transmis par une piqûre de moustique, le phlébotome. Il existe quatre sérotypes viraux qui occasionnent des infections chez l’homme : Naples virus, Sicile virus, Cyprus virus et Toscana virus. Ce dernier est le seul pouvant provoquer une maladie neuroinvasive en raison de son neurotropisme. L’incidence des infections est liée à la densité du vecteur : les phlébotomes (Phlebotomus perniciosus et Phlebotomus perfiliewi). Ce sont des moustiques de petite taille (2‑3 mm) qui peuvent transmettre la leishmaniose, la bartonellose et les arboviroses. Ils sont surtout actifs le soir dans des régions avec un climat « tropical », ce qui explique leur absence au-delà de 1000‑1500 mètres d’altitude. Dans le cadre de la piqûre chez l’homme, les phlébotomes peuvent transmettre plus de vingt arbovirus.3
Les infections à Toscana virus sont observées de mai à octobre dans le bassin méditerranéen, principalement en Italie, Espagne, Portugal, Grèce et Turquie.4
En Italie (Toscane), durant la période estivale, ce virus est responsable de 80 % des méningites chez les enfants et 50 % chez les adultes.5 Il peut également occasionner des méningoencéphalites (4,5 %).4 De rares cas d’orchi-épidydimite ou d’hydrocéphalie ont été décrits.4
Les études de séroprévalence et l’analyse phylogénétique du virus ont permis de mieux évaluer l’épidémiologie du virus et sa distribution géographique (figure 2). En Espagne et en France, la séroprévalence a été mesurée à 26 et 12 % respectivement.6 A ce jour, aucun réservoir animal ou humain n’a été identifié pour ce virus.5,6 Les cas de réinfection ne sont pas décrits dans la littérature, suggérant une immunité persistante après exposition.
Sur le plan clinique, l’infection à Toscana virus est majoritairement asymptomatique ou paucisymptomatique.4,6 L’absence de symptômes est plus fréquente chez les enfants (91 %) que chez les adultes (31 %).4
Lorsqu’elles sont symptomatiques, les infections à Toscana virus occasionnent un syndrome « grippal » pouvant se compliquer d’une méningoencéphalite. La durée d’incubation est de 3‑7 jours et les symptômes débutent dans la majorité des cas de manière brutale.3 La prévalence des symptômes ainsi que les signes cliniques les plus fréquemment retrouvés sont résumés dans les tableaux 1 et 2.6
Le diagnostic d’infection à Toscana virus peut se faire par isolation du virus, sérologie (ELISA) ou amplification de l’ARN viral (RT-PCR) dans le sang ou le LCR (phase précoce). En raison des réactions croisées avec d’autres phlébovirus (Naples virus, Sicile virus, Cyprus virus), il est nécessaire de confirmer le diagnostic sérologique par des tests de séroneutralisation.6,7 L’utilisation des méthodes de séquençage à haut débit permettra à l’avenir de mieux identifier les virus impliqués.8 En cas de méningoencéphalite, l’analyse du LCR est compatible avec les critères biologiques d’une méningite aseptique : leucocytose à prédominance lymphocytaire avec normo-glycorachie et légère hyperprotéinorachie.6,7
Il n’existe actuellement aucun traitement spécifique ni aucun vaccin. La prise en charge est donc symptomatique (fébrifuges, anti-inflammatoires, antiémétiques) avec, dans la majorité des cas, une résolution spontanée des symptômes sans aucune séquelle.
Aucun réservoir n’étant identifié, les mesures de prévention sont donc dirigées contre les vecteurs de la maladie (insecticides, répulsifs à moustiques, moustiquaires).
Les infections à arbovirus sont à l’origine d’infections virales émergentes. De nombreux facteurs sont à l’origine de leur augmentation : réchauffement climatique, urbanisation croissante, voyages influençant la dissémination des vecteurs et des virus. Elles sont principalement observées dans les pays du bassin méditerranéen et surviennent secondairement à des piqûres de phlébotomes. Souvent asymptomatiques, elles peuvent provoquer des symptômes cliniques parfois sévères, en particulier neurologiques. Pour ces raisons, lors d’un état grippal ou d’une méningite au retour d’un voyage dans le bassin méditerranéen, il convient d’évoquer dans le diagnostic différentiel une infection à Toscana virus et d’effectuer une sérologie.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Les infections à Toscana virus sont observées lors du séjour dans les pays d’Europe du Sud
▪ Elles peuvent provoquer des infections du système nerveux central (méningite et encéphalite)
▪ Il faut considérer les infections à Toscana virus dans le diagnostic différentiel de la fièvre au retour des pays du bassin méditerranéen