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La tendance actuelle est d'impliquer de plus en plus le patient dans les processus de décision en obtenant un consentement éclairé. Le choix de la mère est donc un facteur qui influence le mode d'accouchement et la décision de césarienne ne revient plus au seul accoucheur. Chaque accoucheur peut être confronté à une demande de césarienne en l'absence d'indication médicale classique. Une césarienne élective sur demande maternelle peut s'envisager si la patiente est complètement informée et qu'elle démontre une compréhension claire des risques et des implications de l'intervention. L'obstétricien doit être un partenaire dans le processus de décision et doit faire signer un formulaire de consentement à la patiente. Enfin, en raison du risque de syndrome de détresse respiratoire, l'intervention doit être planifiée à trente-neuf semaines de gestation révolues.
Chaque accoucheur peut être confronté à une demande de césarienne en l'absence d'indication médicale classique. La césarienne sur demande maternelle est un sujet qui a beaucoup été discuté dans la littérature médicale ces dernières années. L'enquête la plus célèbre a été publiée par Al-Mufti en 19961 qui a montré qu'en Grande-Bretagne, 31% des obstétriciens de sexe féminin préféreraient la césarienne élective à tout autre mode d'accouchement. Ce point de vue ne semble pas partagé par les obstétriciens d'autres pays ou par les sages-femmes.2,3 Quoi qu'il en soit, l'avis des médecins ou des sages-femmes ne constitue pas un indicateur fiable de la tendance à réclamer une césarienne dans la population générale.
Il est difficile d'établir avec certitude une augmentation réelle du nombre de cas. Comme cette indication a longtemps été jugée inacceptable, il est possible que les obstétriciens tentent encore de masquer ce type d'indication dans leurs statistiques. Une étude récente effectuée dans un hôpital londonien, où le taux de césariennes est de 10,6%, a montré que trois quarts des interventions électives correspondaient en fait à des demandes maternelles.4
La variabilité très importante des taux de césarienne entre pays, entre hôpitaux et entre différents accoucheurs d'une même région démontre qu'il n'y a pas de consensus sur les indications médicales à la césarienne. Dans la plupart des pays développés, des efforts ont été faits pour tenter de diminuer l'incidence des naissances par césarienne. Aux Etats-Unis, l'initiative «Healthy People 2000» visait à abaisser ce taux à 15%. Il semble actuellement que l'augmentation des épreuves de travail après césarienne entraîne une recrudescence des ruptures utérines5 et des complications néonatales.6
Peu d'études convaincantes ont comparé la morbidité ou la mortalité de l'accouchement naturel par rapport à la césarienne élective. Enfin, pour les grossesses à bas risque, les tests à disposition ne permettent pas toujours d'identifier les femmes qui présenteront des complications à l'accouchement, ni de garantir une issue favorable.
Aucune étude économique ne démontre une différence de coût probante. Fréquemment, elles mêlent coûts et prix ou ne prennent en compte que les frais engendrés par les soins immédiats, sans considérer la morbidité maternelle et infantile à moyen et long terme.
Arguant d'une différence de prix entre les deux modes d'accouchement, certains auteurs estiment que la patiente devrait participer aux frais. Cette attitude ne repose pas sur des études sérieuses et les rares publications à disposition ne reflètent qu'une différence de coût minime. La mise en place d'un système bureaucratique de contrôle des indications médicales serait sans doute plus coûteuse que les économies réellement réalisées. Enfin, l'introduction d'un tel usage serait injustifiable, puisque des choix similaires existent dans d'autres situations. En gynécologie par exemple, une patiente présentant des saignements chroniques ne répondant pas au traitement hormonal se verra proposer différentes approches thérapeutiques (thermolyse endométriale versus hystérectomie) et pourra opter librement pour le traitement de son choix. On peut sans peine imaginer les interminables actions en justice qui découleraient automatiquement d'une mesure visant à demander une participation aux frais d'une césarienne désirée par une patiente.
Idéalement, pour éviter tout conflit d'intérêt et pour ne pas prêter le flanc à la critique, il serait souhaitable que les honoraires médicaux en cas de césarienne élective sur demande maternelle sans complication identifiable soient les mêmes que lors d'accouchement par voie basse.
Les accoucheurs acceptent d'entrer en matière dans d'autres situations. En cas d'antécédent de césarienne, il est unanimement admis qu'une épreuve utérine nécessite le consentement de la patiente. Lors d'un status après césarienne, poser l'indication à une nouvelle intervention selon le désir maternel ne diffère donc pas significativement d'une césarienne sur demande maternelle chez une primigeste. Lors de l'information, l'accent est souvent mis sur le risque de rupture utérine dont les conséquences sérieuses sont rares. Un choix est donc offert aux patientes pour un risque de 1%. Le risque de complications lors d'accouchement par voie basse n'étant pas inférieur, il semble parfaitement naturel d'entrer en discussion face à la crainte exprimée par une patiente.
Les raisons avancées par une femme réclamant une césarienne dans le cadre d'une grossesse unique sans complication peuvent varier et ne sont pas toujours clairement exprimées en consultation. En général, il s'agit de craintes concernant le risque de souffrance ftale durant l'accouchement, de séquelles chez l'enfant à la suite d'un accouchement normal ou instrumental, de lésions périnéales entraînant une incontinence urinaire ou anale ou de troubles sexuels.
Certains auteurs conseillent de n'entrer en matière que si la patiente peut exprimer une raison logique à sa demande, oubliant que des souhaits apparemment irrationnels peuvent cacher un état anxieux important. Dans ces cas, il est logique de considérer que l'état psychique de la patiente puisse constituer une indication. Par ailleurs, de nombreux auteurs estiment qu'une information correctement donnée devrait permettre d'éviter ce genre de demande dans des grossesses sans complication particulière. Cette attitude revient à considérer la demande comme irrationnelle et stupide. Si les patientes doivent jouer un rôle central dans les processus de décision les concernant, il faut également leur reconnaître le droit à une décision libre, sans qu'elles se sentent personnellement discréditées.
De manière générale, le droit à l'autonomie des patients impose de respecter leurs choix s'ils sont bien informés. La tendance actuelle est d'impliquer de plus en plus le patient dans les processus de décision en obtenant un consentement éclairé. Le choix de la mère est donc un facteur qui influence le mode d'accouchement depuis longtemps et la décision de césarienne ne revient plus au seul accoucheur.
L'accouchement naturel doit être encouragé, mais il faut éviter de mépriser les femmes qui ne partagent pas le point de vue des obstétriciens ou des sages-femmes. Les soignants doivent informer en tentant de persuader sans contraindre.
Les choix de la patiente doivent se baser sur une information loyale incluant une description détaillée des avantages et des inconvénients des deux modes d'accouchement. L'information ne doit pas être focalisée sur les risques de l'intervention chirurgicale, mais doit également évoquer les risques d'une naissance naturelle. Les femmes ont droit à une information complète sur l'accouchement par césarienne ou par voie basse, que cela conduise à une augmentation du taux de césariennes ou non.
Pour les événements fréquents, l'expérience du praticien peut servir de base à l'information. Pour les événements rares, il faut disposer de bases de données de grande taille. Les études ci-dessous peuvent permettre d'illustrer l'information. Elles sont à prendre comme des exemples, les connaissances dans ce domaine évoluant rapidement.
En Grande-Bretagne, le rapport entre le nombre de décès liés à l'ensemble des césariennes et ceux liés à la voie basse était de 8:1 en 1988-1990. Ce rapport n'a cessé de baisser par la suite : en 1994-1996 il était de 3:1 ; en 1997-1999 il s'abaissait à 2:1. En 2002, le risque des césariennes électives (mortalité maternelle = 1:78 000) était identique à celui de l'accouchement par voie basse.7
En Allemagne, l'étude bavaroise ne montre pratiquement plus de différence de mortalité entre les naissances par césarienne élective ou par voie basse.8 En matière de morbidité maternelle, les derniers résultats portant sur 300 000 naissances (1995-1998) sont plus favorables à la césarienne élective avec un risque de complications mineures légèrement plus élevé (tableau 1) et un risque de complications majeures doublé (tableau 2) lors d'accouchement par voie basse. A l'inverse, la morbidité néonatale est significativement plus importante lors de césarienne élective (tableau 3).
Pour la morbidité à long terme, les complications sont plus difficiles à documenter. Une césarienne augmente le risque d'anomalies de la placentation lors d'une grossesse ultérieure (cinq fois) avec les complications éventuellement associées à un placenta acreta.
La morbidité à long terme de l'accouchement par voie basse inclut le risque d'incontinence urinaire (10-15%), d'incontinence anale (3-5%) et de dysorgasmie vaginale secondaire.9
Il est maintenant bien établi qu'un syndrome de détresse respiratoire peut survenir chez un enfant dit «à terme». Le besoin d'assistance respiratoire lors de césarienne élective à 37-38 semaines est 120 fois plus élevé qu'à 39-41 semaines.10 Cela signifie qu'en l'absence d'indication médicale classique ou de bénéfice démontré pour la mère ou l'enfant, l'intervention ne doit pas être effectuée avant 39 semaines révolues.
Il est logique qu'une patiente intervienne dans les choix thérapeutiques et une indication de césarienne n'est plus la seule affaire de l'obstétricien.11 Toutes les futures mères méritent notre soutien, qu'elles souhaitent vivre l'expérience d'une naissance naturelle ou non. Une césarienne élective sur demande maternelle peut s'envisager si :
I La patiente est complètement informée.
I La patiente démontre une compréhension claire des risques et des implications de l'intervention.
I L'obstétricien est un partenaire dans le processus de décision.
I Un formulaire de consentement a été signé par la patiente.
I L'intervention est planifiée à 39 semaines de gestation révolues.
Enfin, ce débat ne devrait pas occulter le problème beaucoup plus fréquent de l'absence d'accès à des soins adéquats. Dans de nombreux pays, la césarienne sur demande maternelle n'est pas une question. Le vrai problème dans ces pays est que la majorité des femmes n'ont pas accès aux interventions indiquées médicalement et potentiellement salvatrices pour elles-mêmes ou leur enfant.
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