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L'insuffisance rénale chronique (IRC) a longtemps impliqué une diète pauvre en protéines pour ralentir sa progression. Cependant, l'IRC avancée est souvent accompagnée d'une dénutrition qui en aggrave le pronostic, en particulier chez la personne âgée. Au stade de l'IRC sévère, l'inappétence spontanée et des contraintes diététiques supplémentaires liées à la rétention de sodium, potassium et phosphore aggravent ultérieurement le status nutritionnel. C'est pourquoi, à l'heure actuelle, nous ne recommandons un régime restreint en protéines (0,8 g/kg/j) qu'à des patients ciblés, jeunes et/ou non dénutris, après une évaluation nutritionnelle multidisciplinaire impliquant un néphrologue et un(e) diététicien(ne) spécialisé(e). Des restrictions supplémentaires ne sont pas indiquées, sauf dans des cas particuliers.
L'insuffisance rénale chronique (IRC) est définie par une diminution progressive et irréversible du débit de filtration glomérulaire (DFG). Celle-ci peut être estimée par des équations basées sur la valeur de la créatininémie ou par la mesure de la clairance de la créatinine.
Dans un passé encore récent, une restriction protéique était proposée afin de ralentir la progression de l'insuffisance rénale chronique.1 Cette restriction était souvent couplée à une limitation sodée, et selon les cas, en potassium. Plus récemment, la littérature a mis l'accent sur les risques de ce type de régime qui peut conduire à un état de dénutrition caractérisé par une fonte musculaire et diverses manifestations cliniques liées à des carences en vitamines et oligoéléments. Cet article fait le point de la situation et propose une attitude nutritionnelle plus nuancée. Des solutions pratiques sont proposées aux médecins ainsi qu'aux patients confrontés à une IRC.
Il est établi que la restriction protéique diminue la progression des maladies rénales expérimentales. Les effets bénéfiques de cette restriction incluent une diminution de la pression intraglomérulaire et une diminution de la protéinurie. La quantité de protéines excrétée dans les urines est un des éléments prédictifs importants de la progression de l'IRC. Plusieurs éléments laissent à penser que la protéinurie possède une toxicité propre sur le tubule rénal.2
Après une période d'enthousiasme dans les deux décennies précédentes, le bénéfice d'une restriction protéique sur la progression d'une maladie rénale a été mis en doute. Une méta-analyse de Kasiske et coll., qui a examiné treize études randomisées (n = 1919) portant sur un régime restreint en protéines (0,6 g/kg/j),3 a démontré qu'une telle restriction permettait de réduire la progression de l'IRC de 0,53 ml/mn par an seulement. La restriction protidique était toutefois plus efficace chez les patients diabétiques que chez les non-diabétiques. Selon les analyses post hoc de l'étude Modification of Diet in renal disease (MDRD), les patients en IRC avec un DFG initial plus élevé semblaient bénéficier davantage d'une restriction protidique.4,5 En comparaison à la restriction protéique, l'effet obtenu par un contrôle médicamenteux agressif de la tension artérielle, associé à l'effet antiprotéinurique des inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine, est nettement supérieur, pour ralentir la progression de l'IRC.6 Dans l'Irbesartan diabetic nephropathy trial (IDNT), le risque de doublement de la créatinine au bout de 2,6 ans chez 1715 patients avec une néphropathie secondaire à un diabète de type 2 chez les patients traités par irbésartan était réduit de 20% par rapport au groupe placebo indépendamment de l'effet antihypertenseur et était associé à une réduction plus significative de la protéinurie.7 Ces données ont considérablement relativisé l'importance du régime restreint en protéines.
Dans le même temps, la dénutrition dans l'IRC est un phénomène fréquent, parfois sous-estimé. Les données d'une grande étude prospective (MDRD) ont clairement démontré que les patients souffrant d'IRC sévère baissaient spontanément leur apport calorique et protéique, de façon proportionnelle à la sévérité de l'atteinte rénale.5 Au-delà de l'anorexie dite urémique, d'autres facteurs comme l'augmentation du catabolisme protidique induit par l'acidose d'origine rénale, et la diminution de la synthèse d'albumine, contribuent à la dénutrition dans l'IRC. Dans une étude portant sur 5000 patients,8 un DFG l 30 ml/min/1,73 m2 était indépendamment associé à des critères de dénutrition après ajustement des caractéristiques démographiques, sociales et médicales.
La dénutrition est associée à la survenue d'une morbidité-mortalité importante au même titre que celle liée aux événements cardiovasculaires.9 Assurer un bilan calorique et protidique suffisant pour éviter une dénutrition est donc une priorité.
Au total, limiter l'apport des protéines dans l'IRC peut donc être bénéfique sur le pronostic rénal mais aussi délétère sur le pronostic global du patient. La question est de savoir si il vaut toujours la peine ou non de mettre en place un régime pauvre en protéines dans ce contexte. Les sociétés savantes telles que la National kidney foundation (Etats-Unis) et l'European renal association (Europe) ont édité respectivement les K/DOKI et les European best practice guidelines (EBGP) qui recommandent une restriction protidique de 0,6 g/kg/j pour des patients rénaux, à partir d'un DFG l 25 ml/mn/1,73 m2 mais celle-ci doit être couplée à un apport calorique de 30 à 35 kcal/j pour maintenir une albumine sérique L 4,0 g/dl et des bicarbonates L 22 mEq/l. En cas de DFG l 14-20 ml/mn/1,73 m2 associé à des indices de dénutrition, ces organismes proposent de renoncer à une restriction.10
Une attitude qui nous paraît raisonnable est d'associer un régime protidique moins strict 0,8-1 g/kg/j associé à un contrôle optimal de l'hypertension artérielle par des inhibiteurs de l'enzyme de conversion et/ou des antagonistes de l'angiotensine.11 En cas de signes de dénutrition, même modérés, le bénéfice modeste d'une restriction protéique est inférieur aux risques encourus. Chez des patients non dénutris mais à risque de le devenir (diabétiques, insuffisants cardiaques par exemple), l'instauration d'une telle mesure nécessite un apport calorique suffisant et une surveillance stricte avec notamment la mise en place d'un réseau multidisciplinaire incluant le médecin de premier recours, le néphrologue, un(e) diététicien(ne) expérimenté(e) et surtout un patient très motivé.
Dans l'insuffisance rénale avancée, il n'est pas rare que d'autres contraintes alimentaires liées à la rétention d'électrolytes doivent se surajouter à la restriction protéique, si appliquée. Mais celles-ci sont limitées à certaines situations précises car le rein s'adapte à la baisse du DFG en développant des mécanismes compensateurs.
L'adaptation de l'excrétion urinaire du sodium est le plus souvent remarquablement conservée au cours de l'IRC. La diminution de la réabsorption tubulaire, se traduit par une augmentation d'une fraction d'excrétion du sodium parfois jusqu'à 20-25%. Un régime normosodé est donc souvent bien toléré et recommandé. Ceci d'autant plus que certaines néphropathies (par exemple, polykystose autosomique dominante) entraînent une perte de sel. Une restriction sodée n'est justifiée que dans les situations cliniques de surcharge hydrosodée. Cependant, en cas d'IRC sévère, un apport important et brutal de sodium (par exemple, fondue ou charcuteries) peut dépasser les capacités d'adaptation du rein et entraîner une hypertension artérielle, des dèmes et, parfois, un dème pulmonaire aigu.
L'excrétion fractionnelle du potassium est augmentée dans l'IRC. L'hyperaldostéronisme augmente la sécrétion au niveau des tubes collecteurs. Une hyperkaliémie est toutefois possible dans certaines situations comme un apport massif de potassium (par exemple, utilisation de sels de régime), une prescription d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou d'antagonistes de l'angiotensine. L'hyperkaliémie peut être aggravée par l'acidose métabolique. Une diète pauvre en potassium ne doit être envisagée que si la kaliémie est supérieure à 5,5 mmol/l.
Les troubles du métabolisme minéral constituent un problème relativement précoce au cours de l'IRC. Dès que le DFG diminue au-dessous de 60 ml/min, on observe une diminution de la synthèse de 1,25 dihydrocholécalciférol ou calcitriol, métabolite actif de la vitamine D, responsable d'une hypocalcémie et d'un hyperparathyroïdisme secondaire. Dans le même temps, la réduction néphronique entraîne une diminution de l'élimination des phosphates mais jusqu'à un stade avancé de l'IRC, la phosphatémie est souvent maintenue dans les valeurs normales au prix d'une hyperparathyroïdie. Une restriction phosphorée est donc conseillée, s'il n'y a pas de signes de dénutrition.
L'élimination de H+ est ralentie, mais seulement au cours de l'IRC sévère. Mais l'acidose métabolique induite reste souvent modérée, en dehors de certaines néphropathies avec atteinte tubulaire prédominante.
Les recommandations alimentaires que nous proposons sont résumées dans le tableau 1. En raison de leur complexité, ces recommandations doivent être assurées par un(e) diététicien(ne) rodé(e) à ce type de prise en charge. Elles doivent être abordées tôt dans l'histoire du malade, car elles requièrent plusieurs consultations.
De nombreux éléments rentrent en jeu :
* évaluation de l'état nutritionnel : poids de forme ou de santé, poids actuel, perte/prise de poids (attention à d'éventuels dèmes) permettent d'évaluer le risque de dénutrition (Score de Kondrup) et donc l'intensité des recommandations alimentaires. Des mesures anthropométriques plus précises (plis cutanés, circonférence musculaire brachiale), peuvent compléter cette évaluation.
* Anamnèse alimentaire : un bilan complet des habitudes alimentaires du patient est pratiqué afin de juger du niveau de priorité des thèmes à aborder, en fonction de la prescription médicale. Sont évaluées : la consommation calorique, protéique (animales/végétales), en phosphore, en sel et en potassium.
L'alimentation sera adaptée aux goûts et habitudes du patient, afin d'assurer, à moyen terme, une compliance optimale.
Chez les patients jeunes, l'anamnèse alimentaire montre souvent des apports en protéines spontanés de plus de 1,5 g/kg/j. La recommandation de 0,8 g/kg/j est très difficile à obtenir sur le long terme. Une réduction progressive des apports spontanés est alors préconisée, réalisable en plusieurs étapes. Elle porte généralement sur les produits d'origine animale, très largement consommés en Suisse (viandes, fromages). Par contre, les patients âgés ont volontiers des apports spontanés insuffisants en calories et protéines, les prédisposant à la dénutrition. De ce fait, aucun régime ne doit leur être prescrit. L'équilibre entre les sources animales (viandes, poissons, ufs) de très bonne valeur biologique et végétales (céréales et produits dérivés, pommes de terre, légumes et fruits) devrait tendre vers un rapport de 50/50, voire 60/40. Une alimentation strictement végétalienne peut être réalisée, mais sous contrôle du (de la) diététicien(ne) pour un bon équilibre des nutriments.
Les apports caloriques recommandés sont de 30-35 kcal/ kg/j, à adapter selon l'âge et le niveau d'activité du patient. Ils permettent de couvrir les besoins nutritionnels.10
Dans certains cas, l'apport calorique peut être assuré en grande partie par les lipides en raison de la diminution de l'apport en protéines et de la surveillance des glucides (diabète). Cependant, les patients ayant aussi un risque cardiovasculaire élevé, des recommandations générales de santé publique sont formulées sur le choix des aliments, en particulier les matières grasses. Les critères d'une alimentation équilibrée doivent être respectés (Pyramide alimentaire de la Société suisse de nutrition, Fondation suisse de cardiologie).
Le fractionnement de l'alimentation permet de pallier l'inappétence, souvent décrite dans l'IRC sévère, pour garantir des apports caloriques satisfaisants.
Par chance, les aliments riches en phosphore sont souvent les aliments riches en protéines animales, dont la réduction de la consommation est recommandée.
Cependant, les aliments à haute teneur en phosphore comme le lait, les produits laitiers, en particulier les fromages à pâte cuite, doivent être quantifiés et répartis sur la semaine (tableau 2). Le recours à des médicaments chélateurs de phosphore (et sources de calcium) doit rapidement être envisagé afin que des apports suffisants en protéines et calcium puissent être conservés.
La limitation de l'apport en potassium alimentaire est envisagée que dans le stade sévère de l'IRC et quand le potassium sérique dépasse 5,5 mmol/l. Les recommandations pour le choix des aliments, une répartition quotidienne et hebdomadaire, des conseils pour la préparation des mets complèteront les informations (tableau 3).
La limitation des apports en sel est uniquement indiquée en cas d'hypertension artérielle et/ou d'dèmes. Mais, une vigilance particulière doit être de mise, car une alimentation hyposodée est anorexigène. Associée aux autres restrictions, la monotonie de cette alimentation accélèrera la progression vers la dénutrition. Des conseils sur le choix des aliments, et les modes de préparation permettent de réduire la consommation alimentaire de sel.
La prise en charge nutritionnelle de l'IRC doit être nuancée. Un régime protéique modéré de 0,8 g/kg/j peut être proposé chez des patients non dénutris, motivés et supportés par une équipe multidisciplinaire et expérimentée apportant une surveillance périodique de l'état nutritionnel. Un apport calorique de 30 à 35 kcal/j est nécessaire pour limiter une morbidité-mortalité importante liée à la dénutrition.