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Zwangsstörungen umfassen eine Gruppe von psychischen Erkrankungen, die durch wiederkehrende Zwangshandlungen und Zwangsgedanken gekennzeichnet sind. Betroffene Patienten sind in allen Bereichen des Alltags schwer eingeschränkt, da die Zwänge ihr Verhalten dominieren. So beschäftigen sich Betroffene durchschnittlich etwa 7–8 Stunden am Tag mit ihren Zwängen. Im Vordergrund der Therapie stehen die kognitive Verhaltenstherapie und die medikamentöse Therapie. Für Patienten, die auf die konventionellen Therapien nicht hinreichend ansprechen, ist die tiefe Hirnstimulation (DBS von engl. Deep Brain Stimulation) eine neuartige, vielversprechende Behandlungsmethode. Im Folgenden geben wir einen Überblick über die neurochirurgischen Behandlungsmöglichkeiten am Inselspital.
Zwangsstörungen können sich in zwanghaftem Verhalten oder zwanghaften Gedanken äussern. In beiden Formen rückt der Zwang in das Zentrum der Motivation und dominiert gegenüber anderen Verhaltensweisen.
- Zwangsgedanken sind Ideen, Vorstellungen oder Impulse, die sich den Betroffenen gegen ihren Willen aufdrängen. Sie sind aufdringlich und intensiv und für Aussenstehende oftmals rational schwer nachvollziehbar. Betroffene haben beispielsweise übermässige Angst vor der Ansteckung mit infektiösen Erkrankungen oder vor einer Vergiftung oder sie verspüren einen zwanghaften Drang zu Ordnung und Symmetrie.
- Zwangshandlungen sind meist alltägliche Verhaltensweisen, die immer wieder zwanghaft wiederholt werden. Obwohl die Betroffenen ihr Handeln als übertrieben oder sinnlos erkennen, verspüren sie einen starken Drang, das zwanghafte Handeln auszuführen. Beispiele für Zwangshandlungen sind etwa der Waschzwang (wiederholtes Händewaschen bis zur Schädigung der Haut), der Kontrollzwang (mehrfaches Überprüfen, ob die Haustüre abgeschlossen wurde) oder der Ordnungszwang (Anordnung von Gegenständen anhand gewisser Prinzipien).
Die genauen Ursachen für Zwangsstörungen sind unbekannt. Wahrscheinlich begünstigen sowohl genetische Faktoren wie auch Umweltfaktoren (insbesondere soziale Faktoren) die Entstehung der Erkrankung. Zentrales und gemeinsames Merkmal einer Zwangsstörung ist die Motivation zu bestimmten Verhaltensweisen und Gedanken. Daher liegt die Vermutung nahe, dass jene Hirnareale in ihrer Funktion eingeschränkt sind, die Motivation und Belohnung steuern. Diese Steuerung wird von Strukturen in der Tiefe des Gehirns erfüllt, unter anderem den Basalganglien. Eine Dysfunktion bestimmter Anteile der Basalganglien bildet die Grundlage für die elektrische Stimulation bei der tiefen Hirnstimulation (DBS) als Therapiemassnahme.
Die Diagnose und Behandlung von Zwangsstörungen sollten durch erfahrene Psychiater erfolgen. Die kognitive Verhaltenstherapie ist die Behandlung der Wahl. Die medikamentöse Therapie kann dabei in schweren Fällen unterstützend wirken. Sprechen die Symptome nur unzureichend auf diese multimodale Therapie an, ist die tiefe Hirnstimulation (DBS) eine Behandlungsalternative.
Die tiefe Hirnstimulation (DBS) ist eine vielversprechende Behandlungsmethode in Fällen von schwer ausgeprägten Zwangsstörungen, bei denen die konventionellen Therapieformen nicht ausreichend ansprechen. Mehrere Studien haben den Effekt der tiefen Hirnstimulation nachgewiesen. Ähnlich wie bei anderen Erkrankungen, die mittels DBS behandelt werden können, gibt es verschiedene Zielpunkte im Gehirn, deren Stimulation zu einer Verbesserung der Zwangsstörungen führt. Zu den gängigen Zielpunkten im Gehirn zählen der vordere Schenkel der Capsula interna (englisch: anterior limb of the internal capsule, ALIC), der anteriore Teil des Nucleus subthalamicus sowie das ventrale Striatum.
Dies sind die zu erwartenden Effekte der tiefen Hirnstimulation:
- Reduktion in der Häufigkeit der Zwangshandlungen
- verminderter Drang, eine Zwangshandlung auszuführen
- insgesamte Verbesserung der Lebensqualität
Mehrere Studien konnten die Sicherheit und den positiven Effekt der DBS bei Zwangsstörungen nachweisen *, *, *, *. Die Ansprechrate von Patienten liegt über alle Studien hinweg bei 50–60 %, wobei im Mittel die Symptome um 40–60 % reduziert werden können.
Zu den häufigeren, zum Grossteil nur vorübergehenden Nebenwirkungen zählen eine gedrückte Stimmung, vermehrte Unruhe und Impulsivität sowie Schlafstörungen. Schwere Nebenwirkungen wie intrazerebrale Blutungen oder Suizidversuche wurden deutlich seltener beschrieben (4–6 %).
Da offensichtlich nicht alle Patienten von der Stimulation gleich gut profitieren, ist eine gute Patientenselektion durch ein interdisziplinäres Team eine notwendige Voraussetzung für ein postoperatives Ansprechen auf die Therapie. Kriterien, die in Frage kommende Patienten erfüllen sollten, wurden in entsprechenden Guidelines festgehalten *. Am Inselspital werden alle in Frage kommenden Patienten interdisziplinär von erfahrenen Neurologen, Psychiatern und Neurochirurgen individuell besprochen. Die Entscheidung für oder gegen eine tiefe Hirnstimulation (DBS) wird anschliessend im besten Interesse des Patienten gefasst.
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