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L'amaigrissement massif et rapide après un régime intensif et/ou un by-pass gastrique améliore l'état général et la santé des patients obèses. Il peut également souvent entraîner une modification morphologique importante avec effondrement tissulaire difficilement viable, source d'angoisses. Le bénéfice obtenu par un long cheminement médico-chirurgical est alors assombri par les séquelles morphologiques et peut aboutir à un échec dans les relations de couple et dans la réinsertion socio-professionnelle. Il faut que les différents responsables de la prise en charge de ces patients soient attentifs à limiter leurs illusions et espoirs en ce qui concerne la future silhouette de leurs patients. Il est nécessaire également que les patients eux-mêmes soient conscients des limites de la chirurgie reconstructive.Une perte de poids massive suite à un régime ou un traitement chirurgical, bien qu'améliorant l'état général et la santé du patient, peut avoir des répercussions importantes sur son aspect physique et être source d'angoisses. Le médecin ou le chirurgien qui reçoit un patient obèse pour un régime, une chirurgie de by-pass gastrique ou d'anneau, doit être attentif à informer le patient des éventuelles séquelles morphologiques secondaires à un amaigrissement massif. Chez certains patients jeunes avec une perte de poids lente, il est certes possible d'assister à une rétraction cutanée spontanée relativement harmonieuse, mais ce n'est hélas pas la règle. La peau distendue pendant plusieurs années a perdu toute son élasticité et ne se contracte plus correctement autour du nouveau volume. Il en résulte un affaissement cutané très important avec des bourrelets qui invalident le patient dans sa vie quotidienne. Le bénéfice d'une perte de poids massive obtenu suite à un long parcours médico-chirurgical est annihilé par la présence de ces séquelles.Les problèmes liés à la présence de séquelles cutanées sont principalement de deux ordres, médicaux et psychologiques :1. Problèmes médicaux : persistance d'une limitation mécanique dans les activités physiques en raison d'un étui cutané globalement surdimensionné. L'excès cutané qui entraîne des plis amène des problèmes d'hygiène causés par de l'intertrigo ou de la macération avec des surinfections nécessitant divers traitements topiques.2. Problèmes psychologiques : les patients sont gênés dans leur réinsertion socio-professionnelle. Ils peuvent masquer le changement de morphologie grâce à leurs habits mais ils restent extrêmement gênés du point de vue psychologique et du point de vue du confort.Comme souvent le redrapage cutané de leur visage se fait de manière adéquate et qu'ils masquent leurs difformités par des habits, les patients peuvent établir des relations sociales superficielles mais n'osent pas franchir le pas d'une vie intime. Des problèmes sexuels importants surviennent alors chez ces personnes à nouveau sollicitées, en raison d'un manque de confiance en soi dû à une image corporelle perturbée.Ces patients présentent un problème particulier pour le chirurgien plasticien. La chirurgie esthétique intéresse habituellement des régions isolées du corps, que ce soit les bras, l'abdomen, les hanches ou les seins. Quant aux patients présentant une perte de poids massive et globale avec une qualité tégumentaire moindre, ils ne sont en aucun cas comparables aux autres patients : le défi chirurgical est plus important, identique aux problèmes que rencontrerait un tailleur pour transformer un étui correspondant à une taille XXXL et l'adapter à une nouvelle silhouette de taille normale. Il s'agit d'interventions multi-sites nécessitant des techniques opératoires appropriées.1 Il convient d'adapter le programme chirurgical pour chacun en tenant compte de son poids, de son âge, du volume de tissu à réséquer et des comorbidités associées. Cela nécessite fréquemment deux, voire trois interventions, étalées sur un à deux ans. Le dialogue avec l'anesthésiste est également très important car il doit connaître avant l'intervention la position du patient pendant la chirurgie et le nombre de sites à opérer. Il peut ainsi planifier l'emplacement des différents systèmes de contrôle peropératoire (sonde urinaire, accès veineux, manchette à pression
). Les patients sont tellement gênés par la redondance cutanée qu'ils acceptent aisément les longues cicatrices inesthétiques nécessaires à leur correction. Avec le développement « important» de la chirurgie bariatrique (ou chirurgie de l'obésité), nous avons constaté une recrudescence concomitante de candidats à une chirurgie de redrapage.1,2 Ces interventions peuvent entraîner des pertes de sang significatives et nécessiter une anesthésie générale avec une hospitalisation de plusieurs jours. Par conséquent, l'acte chirurgical ne doit pas être minimisé, ce qui reste encore un réflexe chez certains patients ou médecins qui parlent alors de chirurgie esthétique. Le grand nombre de ce type d'opérations de redrapage a amené les chirurgiens plasticiens à trouver des améliorations à certaines techniques récentes comme notamment l'abdominoplastie circulaire,3 l'abdominoplastie à haute tension4 et le lifting de la face interne des cuisses.5ConclusionLa silhouette parfaite n'est jamais atteinte, le médecin et le patient ne doivent pas se laisser piéger par les attentes d'une image corporelle «idéale». Les différents intervenants se doivent de prendre en charge les patients obèses dans un contexte pluridisciplinaire et rester attentifs dès le départ à ne pas créer de « fausses attentes » . Un encadrement global, médical, chirurgical, psychologique doit être assuré jusqu'à la fin du traitement avec un travail progressif pour que les patients arrivent à être satisfaits de leur nouvelle image corporelle, qu'elle corresponde à une réalité adaptée à leur condition plutôt qu'à une image de silhouette idéale qui ne sera jamais atteinte. Bibliographie :1 Quinodoz P, Pittet B, Gumener R. Chirurgie de redrapage après amaigrissement massif. Med Hyg 2000 ; 58 : 2595-7.2 Masson CL, Foyatier JL, Comparin JP, Mahjoub E, Raoux V. Reconstruction de la silhouette après gastroplastie. Ann Chir Plast Esthet 1997 ; 51 : 189-98.3 Carwell GR, Horton CE. Circumferential torsoplasty. Ann Plast Surg 1997 ; 38 : 213-6.4 Lockwood T. High-lateral-tension abdominoplasty with superficial fascial system suspension. Plast Reconstr Surg 1995 ; 96 : 603-15.5 Lockwood T. Lower body lift with superficial fascial system suspension. Plast Reconstr Surg 1993 ; 92 : 1112-25.