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Les recommandations sur la prise en charge du diabète de type 2 sont souvent centrées sur la glycémie. Les essais cliniques basés sur cette approche montrent des effets bénéfiques sur la prévention de la microangiopathie. La maladie coronarienne, cause principale de mortalité chez ces patients, n’est pas réduite. Ces données sont à interpréter avec une perspective systémique. Les complications vasculaires du diabète sont multifactorielles et ces essais cliniques sont motivés pour la promotion des médicaments hypoglycémiants. Heureusement, l’étude STENO offre un autre regard sur le traitement du diabète, associant approche multirisque et accompagnement des patients. Elle oblige à avoir un regard critique sur la recherche souvent motivée par des enjeux économiques et remet au centre une approche humaniste centrée sur la relation.
Cette maladie métabolique, connue depuis l’Antiquité, a été associée dès sa découverte à la présence de sucre dans l’urine. Les Hindous parlaient de l’urine de miel des gros mangeurs de riz et les Chinois de la polyurie sucrée qui attirait les chiens. Cette stratégie diagnostique a été encore récemment pratiquée à Madagascar en médecine traditionnelle, où le test consistait à faire uriner le patient près d’une fourmilière, si les fourmis sont attirées, elles confirment la présence d’un diabète sucré.
L’hyperglycémie a donc été logiquement impliquée dans la pathogenèse des complications vasculaires associées à cette maladie chronique. Par conséquent, la thérapeutique s’est logiquement centrée sur la réduction du glucose sanguin afin de prévenir les complications micro- et macrovasculaires. Les toutes récentes recommandations cliniques publiées en Suisse décrivent comment utiliser les antidiabétiques oraux dans le traitement du diabète de type 2.1 Ces recommandations sont en accord avec celles publiées au niveau international. Cependant, des questions de fond émergent : peut-on vraiment encore publier des recommandations centrées uniquement sur la glycémie ? Quelles sont les cibles glycémiques ? Quand faut-il introduire les antidiabétiques oraux ? Au-delà de la glycémie, quels sont les facteurs de risque qu’il est utile de traiter et pour quelles cibles thérapeutiques ? En effet, les études récentes révèlent l’absence de réelle valeur-seuil glycémique pour l’apparition de la rétinopathie diabétique, qui a longtemps été considérée comme la complication de référence du diabète sucré.2 Le même constat a été observé pour la neuropathie ainsi que pour la microalbuminurie. Ne devons-nous donc pas réviser notre stratégie thérapeutique du diabète de type 2 ? Le doute augmente encore lorsque nous observons les résultats récents des études ACCORD (Action to control cardiovascular risk in diabetes), ADVANCE (Action in diabetes and vascular disease : preterax and diamicron MR controlled evaluation) et VADT (Veterans’ affairs diabetes trial) pour la prévention des complications microvasculaires et surtout macrovasculaires.3-5 Et pour augmenter encore notre niveau de confusion, les publications de l’étude STENO révèlent des arguments incontestables pour l’approche multirisque qui apparaît actuellement comme la stratégie thérapeutique la plus efficace.6-8 Devons-nous abandonner le traitement agressif de l’hyperglycémie ?
Les effets d’un bon équilibre glycémique dans le diabète de type 1 ont été prouvés avec la publication de l’étude DCCT (Diabetes control and complications trial) et confirmés à très long terme par l’étude EDIC (Epidemiology of diabetes interventions and complications study). Cette deuxième étude est le suivi de la cohorte de l’étude DCCT. Cette étude confirme les bénéfices dix ans après la fin de l’étude : entre 30 et 76% de réduction de la microangiopathie et diminution de 57% des maladies cardiovasculaires dans le groupe traité intensivement (HbA1c 7%) versus le groupe contrôle (HbA1c 9%).9 Cette étude révèle aussi un point très positif : malgré un taux d’hypoglycémie sévère trois fois plus élevé dans le groupe traitement intensif, les scores neurocognitifs ne diffèrent pas entre les deux groupes.10 Les questions non résolues dans l’étude DCCT sont les effets du traitement des autres facteurs de risque cardiovasculaire. En effet, les patients porteurs d’une hypercholestérolémie, d’une hypertension artérielle et ta-bagiques n’ont pas été inclus.
L’étude UKPDS (United Kingdom prospective Diabetes study ) a été conçue suite à la publication de l’étude américaine UGDP (University Group Diabetes Program ) qui fut une étude négative au niveau de la prévention des complications vasculaires avec un design très discuté et de nombreux problèmes méthodologiques. Il était notamment question d’un risque plus élevé d’infarctus du myocarde lié aux sulfamidés de première génération et d’acidose lactique avec la phenformine. C’est sur ce terrain qu’a été dessinée l’étude UKPDS dans les années 70. Les résultats principaux publiés en 1998 montrent une réduction de 25% des complications microvasculaires, une réduction non significative avec un p = 0,052 de l’infarctus du myocarde et de la mortalité globale. Dans la publication de 2008, «ô miracle…», le p passe à 0,01 pour l’infarctus du myocarde et la mortalité globale est diminuée avec aussi un p significatif. 11
Nous observons que les études récentes dans le domaine de la diabétologie et des maladies cardiovasculaires sont pratiquées sur des nombres de plus en plus élevés de patients. Les raisons ne sont pas uniquement d’ordre éthique (peut-on encore proposer un placebo dans une étude chez un patient à haut risque lorsque l’on sait les bénéfices des traitements actuels) ou liées à des calculs de puissance statistique (pour réduire les risques de passer à côté d’un traitement potentiellement bénéfique pour nos patients). Elles ne sont pas non plus liées à l’abaissement des seuils thérapeutiques pour la glycémie, le cholestérol ou la pression artérielle. La raison à peine cachée de toutes ces études est la conquête de nouvelles parts du marché par l’industrie pharmaceutique. Les groupes de recherches subventionnés par des fonds publics sont en effet incapables de réunir de telles sommes d’argent pour entreprendre des études à large échelle. La globalisation de la recherche est en marche : les traitements doivent être efficaces chez les Caucasiens, les Asiatiques et les Africains. La médecine basée sur les preuves scientifiques (EBM) est devenue un cheval de Troie pour l’industrie pharmaceutique. Les études récentes dans le domaine du diabète et des lipides : ADVANCE, ACCORD, FIELD (Feno-fibrate intervention and events lowering in diabetes) en sont de belles démonstrations. Les bénéfices sur la microangiopathie sont certes statistiquement démontrés mais nous avons oublié que les statistiques et le sacro-saint p < 0,05 ne sont pas des preuves pour l’utilité réelle dans notre pratique clinique quotidienne. Cette conquête des parts du marché a d’autres conséquences directes sur notre pratique. Les recommandations validées par EBM sont en grande partie basées sur des études sponsorisées par l’industrie. Il s’agit donc aussi d’études basées sur les intérêts économiques des grands groupes pharmaceutiques. Ils sont certes méthodologiquement non critiquables mais l’objectif implicite n’est pas forcément évident : l’économie et les actionnaires. Tout cela n’est bien évidemment pas mauvais en soi mais le corps médical se doit d’intégrer ce type de données face à ses décisions thérapeutiques.
Cette question est fondamentale au vu des énormes intérêts économiques dont les patients et les soignants sont les enjeux principaux. Les assurances veulent garder leur part de bénéfices ainsi que les industries pharmaceutiques et n’oublions pas nos politiques qui veulent démontrer leur efficacité. L’aporie de la médecine est maintenant matérialisée : comment bien traiter nos patients avec des médicaments de plus en plus efficaces mais coûteux et réduire les coûts dans un environnement où les maladies chroniques ne font qu’augmenter ? La réponse n’est pas simple, voire impossible. Une des voies possibles est d’acquérir la capacité de discernement face aux différentes publications médicales et de travailler sur la relation thérapeutique avec nos patients. Comme le disait Michael Balint : la relation est thérapeutique ! Il s’agit donc de garder une médecine scientifique mais critique sur ses propres pratiques et reprendre le chemin de la médecine humaniste.
Au vu des données scientifiques, nous pouvons par exemple souligner que le dépistage et le traitement précoces de l’hyperglycémie diminuent les complications à très long terme. Les mesures de base sont au niveau hygiéno-diététique comme le démontrent les études de prévention du diabète.
L’étude STENO qui a été effectuée chez des patients diabétiques de type 2 avec microalbuminurie nous démontre que cela est possible avec une approche intégrant une démarche individuelle et familiale ainsi que des algorithmes simples sur le plan médicamenteux. Cette étude démontre aussi très clairement que tous les objectifs ne peuvent être atteints même dans un réseau performant, en effet seulement 15% des patients avaient atteint l’objectif au niveau de l’HbA1c (< 6,5%) dans le groupe traitement multirisque. Cette étude prouve aussi que nous n’avons pas besoin de plusieurs milliers de patients pour démontrer les bénéfices thérapeutiques. En effet, la réduction est significative pour la microangiopathie à quatre ans, la macroangiopathie à huit ans et la mortalité à treize ans. Cette étude a été faite avec seulement 160 patients ! Le nombre de patients pour prévenir un décès était de cinq. Cette étude est donc exemplaire et doit nous stimuler à garder une approche individuelle du patient diabétique de type 2. Elle souligne que tous les objectifs ne doivent pas obligatoirement être atteints pour réduire les complications et la mortalité de plus de 50%. Les guidelines demeurent donc des indicateurs mais pas des objectifs à atteindre. Ils ne doivent en tous cas pas devenir des étalonsor pour évaluer une médecine de qualité. Il nous faut garder à l’esprit que guidelines n’est pas synonyme d’EBM car le consensus n’est pas scientifique. C’est dans la controverse et la critique constructive que la science progresse.
Le traitement du diabète de type 2 doit être envisagé comme une course de fond avec des objectifs à long terme. Le dépistage doit être précoce chez les personnes à risque afin de rapidement mettre en place les mesures hygiéno-diététiques, l’autocontrôle glycémique et les traitements médicamenteux. Les recommandations sont des indicateurs pour notre pratique clinique mais ne doivent aucunement servir d’indicateur unique de la qualité de la prise en charge de nos patients. L’accompagnement thérapeutique est la pierre angulaire dans la gestion de cette maladie chronique. La corporation médicale doit conserver sa culture humaniste dans l’approche du patient tout en gardant un œil critique face aux publications scientifiques qui sont souvent massivement soutenues par l’industrie du médicament. La médecine doit garder fermement son ancrage dans la science et l’humanisme et ne pas devenir uniquement un produit économique ou un enjeu politique.
> La prise en charge du diabète sucré dépasse largement le traitement de l’hyperglycémie. Elle doit prendre en compte le profil sur le plan cardiovasculaire et psychosocial
> Cette approche nécessite une relation thérapeutique de confiance sur le long terme centré sur l’accompagnement
> Les objectifs doivent être individualisés en fonction des caractéristiques uniques du patient par une approche humaniste
> Un regard critique doit être porté sur les grands essais et sur les recommandations pour la pratique, dont les attentes des sponsors sont souvent motivées par les intérêts économiques