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La plupart des syndromes cliniques des voies respiratoires supérieures sont d'origine virale uniquement. L'examen clinique ne permet en général pas de différencier une infection bactérienne d'une infection virale et donc, en cas de sinusite aiguë ou de pharyngite, les antibiotiques n'ont qu'un impact limité sur la durée des symptômes. Les performances des tests rapides pour détecter une infection virale chez l'adulte restent moyennes et la détection du streptocoque b-hémolytique du groupe A se heurte au problème fréquent du portage asymptomatique. Près de 20% des adultes sains avec une grippe recevront un antibiotique. L'arrivée de nouveaux antiviraux permet de penser que, s'ils sont bien utilisés, ceux-ci seront associés à une réduction de l'utilisation de ces antibiotiques. Néanmoins, après plusieurs décennies d'utilisation abusive des antibiotiques pour des infections virales des voies respiratoires, la porte est ouverte à une ère d'utilisation abusive des antiviraux. Le développement de nouveaux tests diagnostiques et de nouvelles stratégies sont nécessaires pour éviter cet écueil.
Les infections des voies respiratoires supérieures, les bronchites aiguës et les syndromes grippaux sont les principales causes de prescriptions d'antibiotiques en médecine générale ambulatoire. Cet usage excessif d'antibiotiques a un impact direct sur les coûts et favorise l'émergence de germes résistants aux antibiotiques disponibles. Néanmoins, cet énorme usage d'antibiotiques permet aussi d'éviter les complications pouvant survenir après une sinusite aiguë, une pharyngite ou une otite moyenne bactériennes. Ces complications sont rares mais potentiellement graves. Paradoxalement, s'il est raisonnable d'admettre qu'un traitement antibiotique va prévenir les complications graves, l'impact de ces traitements sur la durée des symptômes d'une pharyngite aiguë, d'une sinusite aiguë, ou d'une bronchite, reste limité. Si l'on considère l'ensemble des patients qui consultent pour une pharyngite aiguë, le traitement antibiotique n'aura pas d'effet favorable sur la résolution des symptômes.1 Dans le sous-groupe de patients avec une pharyngite aiguë streptococcique prouvée bactériologiquement, il y a par contre une réduction, limitée à moins de deux jours, de la durée des symptômes sous traitement antibiotique.2 Pour ce qui est de la sinusite aiguë de l'adulte, il n'existe à notre connaissance qu'une étude ayant démontré un bénéfice clinique d'un traitement antibiotique comparé au placebo.3 Finalement, aucune étude n'a montré un bénéfice de l'antibiothérapie chez l'adulte sain souffrant d'une bronchite aiguë. Pourquoi l'effet des antibiotiques est-il limité lorsqu'une infection bactérienne des voies respiratoires supérieures est suspectée ? La première raison est liée à l'étiologie de ces infections des voies respiratoires supérieures qui, pour la plupart, sont les manifestations d'une infection virale et non pas bactérienne. Par exemple, une très grande partie des sinusites aiguës sont d'origine uniquement virale,4 sans infection bactérienne concomitante. Ceci est également vrai pour un grand nombre d'otites moyennes chez l'enfant. Beaucoup de pharyngites sont également d'origine virale uniquement. A noter que dans le cas de la pharyngite, un autre problème surgit qui est lié au portage chronique de streptocoques. Le portage asymptomatique de streptocoque b-hémolytique du groupe A, par exemple chez les enfants dans les crèches, est extrêmement fréquent. Dans cette situation, l'interprétation d'un test positif pour le streptocoque b-hémolytique du groupe A reste délicate même en présence de symptômes. Un bon nombre d'angines présumées streptococciques et traitées comme telles ne sont en fait que les symptômes d'une infection virale.
Il y a une difficulté majeure à préciser l'étiologie d'une infection aiguë des voies respiratoires sur la base de l'examen clinique. Les différents syndromes des voies respiratoires supérieures se présentent avec des signes cliniques semblables et le clinicien est incapable de présumer l'étiologie sur la seule base de son examen. Prenons le cas de la sinusite. Pour la majorité des patients qui consultent avec une sinusite aiguë, il est impossible de faire la différence entre une sinusite aiguë virale ou bactérienne sur la seule base des signes cliniques.5 La présence d'un examen radiologique anormal ne présume pas non plus d'une étiologie bactérienne ; plus de 80% des patients avec un rhume banal ont des anomalies radiologiques des sinus dans les 48 heures suivant le début des symptômes.6 La majorité de ces cas guériront sans développer les signes et symptômes d'une sinusite bactérienne grave. Récemment, plusieurs études ont suggéré que le sous-groupe de patients présentant des bactéries pathogènes (ces bactéries sont Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ou Moraxella catarrhalis) dans leurs sécrétions nasopharyngées sont plus à risque de développer des complications conduisant à une prescription antibiotique. Malheureusement, même un examen clinique approfondi, comprenant une rhinoscopie, ne permet pas d'identifier efficacement ces patients.7
Dans le cas de la pharyngite, il est généralement admis que lorsqu'un streptocoque b-hémolytique du groupe A est identifié en présence de signes cliniques (soit par test rapide, soit par culture), un traitement antibiotique devrait être administré. Beaucoup d'efforts ont donc été déployés pour développer des scores cliniques (par exemple, présence d'un exsudat amygdalien, d'adénopathies, de fièvre) permettant d'identifier les cas où l'épisode de pharyngite est lié au streptocoque b-hémolytique du groupe A. Cependant, les meilleurs scores cliniques ne prédisent au mieux que 80% de ces pharyngites.8 Il faut ici rappeler qu'en l'absence de streptocoque b-hémolytique du groupe A (pharyngites dites non streptococciques) il n'y pas de bénéfice clinique à utiliser un antibiotique même du type macrolide.9Pour conclure, en pratique clinique l'identification des patients présentant une infection bactérienne prouvée reste un défi et, hormis les cas avec une infection sévère, l'initiation d'un traitement antibiotique reste pour la plupart du temps empirique.
On peut présumer que la grande majorité des infections respiratoires qui débutent avec des symptômes des voies supérieures sont initialement dues à un virus de type respiratoire. Les virus respiratoires responsables des infections des voies respiratoires supérieures chez l'adulte comprennent principalement le rhinovirus, influenza A et B, et moins fréquemment le virus respiratoire syncytial, les virus para-influenza 1 à 3, ainsi que les adénovirus. Dans la majorité des cas, ces virus sont associés à des maladies bénignes et limitées. Néanmoins, compte tenu de la fréquence de ces événements, ils sont une cause importante de morbidité mais aussi de complications sévères, d'hospitalisations ainsi que pour certains d'entre eux, de mortalité. Chaque année lors des épidémies grippales, un excès d'hospitalisations et de décès est observé, en particulier dans les populations à risque.10 Basé sur de multiples études épidémiologiques, nous savons que les populations particulièrement à risque comprennent les très jeunes enfants, les sujets âgés, les sujets asthmatiques, les patients avec une maladie pulmonaire sous-jacente et bien sûr les sujets avec une immunodéficience. Des investigations systématiques ont révélé par exemple, que chez près de 20% des patients âgés hospitalisés pour un épisode cardio-respiratoire, il est possible de documenter une infection à influenza ou à virus respiratoire syncytial.11 Bien que des cas sporadiques puissent se produire tout au long de l'année, une des caractéristiques principales de ces virus est d'évoluer par épidémie. Ceci est particulièrement caricatural pour le virus influenza, mais est également vrai pour le rhinovirus qui est responsable de plus de 80% des épisodes respiratoires supérieurs chez l'adulte en automne.12 Dans la plupart des cas, l'infection est limitée aux voies respiratoires supérieures. Cependant, l'amélioration récente des techniques diagnostiques, l'utilisation des lavages broncho-alvéolaires, les techniques moléculaires, et des études épidémiologiques systématiques, ont permis de mettre en évidence le rôle important que ces virus peuvent jouer en terme d'infections des voies respiratoires inférieures. Chez l'adulte immunosupprimé, des pneumonies potentiellement graves sont provoquées par le virus respiratoire syncytial, ainsi que par les virus para-influenza et influenza. Plusieurs études récentes suggèrent également que les virus tels que rhinovirus peuvent causer des symptômes des voies respiratoires inférieures chez les personnes âgées, des pneumonies sévères chez le jeune enfant et des pneumonies fatales chez des patients transplantés.13
Depuis environ un an, une nouvelle classe d'antiviraux, les inhibiteurs de la neuraminidase est disponible. Ces antiviraux qui comprennent le zanamivir et l'oseltamivir, ont une activité unique et spécifiquement dirigée contre les virus influenza A ou B. Dans de larges études cliniques, ces nouveaux traitements ont fait la preuve de leur efficacité chez l'adulte sain avec une grippe confirmée, permettant de réduire la durée des symptômes de 1 à 2,5 jours. Plusieurs autres substances comprenant des antiviraux dirigés contre le rhinovirus tels que des sprays d'antiprotéases, ou des agents anti-capsides oraux, sont en développement avancé. Tout ceci suggère que sous peu, plusieurs antiviraux efficaces contre une variété de virus respiratoires seront disponibles. Dès lors, le clinicien sera confronté à de nouveaux défis, qui consisteront non plus seulement à décider si un antibiotique est nécessaire, mais également si un antiviral est utile. Une question importante est donc de comprendre si, outre leur effet sur la durée des symptômes, ces antiviraux pourraient avoir un impact sur la prescription d'antibiotiques ? Récemment, l'analyse des larges études testant les inhibiteurs de la neuraminidase, a permis pour la première fois, d'estimer la fréquence des prescriptions antibiotiques suivant l'apparition d'une infection virale des voies respiratoires supérieures. Le taux de complication conduisant à la prescription d'antibiotique chez un jeune adulte sain après une grippe à influenza confirmée est ainsi estimé à 17%.14Dans près de 40% des cas, ces antibiotiques seront prescrits pour une bronchite aiguë, dans environ un quart des cas pour une sinusite et pour le reste soit pour une pharyngite, une otite moyenne, une pneumonie ou une aggravation des symptômes préexistants. La moitié de ces prescriptions se font dans les cinq jours après le début des symptômes grippaux. Le zanamivir inhalé, chez les patients avec une grippe confirmée (virus influenza identifié par le laboratoire), permet de réduire de manière significative ces complications. On observe ainsi une réduction de 40% des prescriptions antibiotiques pour des complications respiratoires inférieures chez les sujets traités par zanamivir comparés à ceux recevant uniquement le placebo. Chez l'enfant, la prescription d'oseltamivir par voie orale en présence d'une grippe confirmée est également associée à une réduction de l'ordre de 40% des prescriptions antibiotiques pour une otite moyenne. Pour la première fois, ces observations démontrent que l'utilisation adéquate et précoce d'un antiviral est associée à une réduction significative de l'utilisation d'antibiotique.
Une réduction des prescriptions abusives d'antibiotiques dans le cadre des infections des voies respiratoires supérieures ne sera possible que si le praticien applique une approche rigoureuse. Cette approche peut comprendre l'utilisation de recommandations (guidelines) comprenant les scores cliniques, mais notre expérience incite à penser que ces scores sont difficiles à appliquer et ont un impact limité en terme de bénéfice thérapeutique. Cependant, la mise en application systématique de ces recommandations peut avoir un impact majeur sur l'utilisation abusive d'antibiotique. Un exemple célèbre est celui de la Finlande, où l'utilisation de plus en plus fréquente de macrolides (en particulier les macrolides de nouvelle génération), a été associée à une recrudescence de streptocoque résistant à ces macrolides. Après implémentation de recommandations parmi les praticiens, on a vu à la fois une diminution des prescriptions de macrolides et une diminution des résistances associées.15
L'autre défi réside dans l'identification de l'étiologie d'une infection des voies respiratoires supérieures. Chez l'enfant, des tests rapides permettant d'identifier le virus respiratoire syncytial sont disponibles. Dans cette population, ces tests ont une excellente sensibilité et spécificité, principalement en raison des taux élevés de virus retrouvés chez l'enfant. A l'inverse, ces tests ont une sensibilité limitée chez l'adulte. Des tests rapides sont disponibles pour identifier les virus influenza A et B, mais à nouveau la sensibilité n'est guère supérieure à 75% chez l'adulte dans les meilleures conditions. A noter qu'il existe peu d'études cliniques de qualité permettant d'apprécier l'utilité réelle de ces tests en pratique clinique. Le problème majeur chez l'adulte réside dans le fait que les taux viraux sont faibles, et que ces taux déclinent très vite après l'apparition des symptômes.
La revue de la littérature récente nous montre que des syndromes cliniques présumés bactériens sont pour un bon nombre d'entre eux d'origine virale uniquement. Les virus des voies respiratoires causent plus fréquemment que l'on ne le supposait des complications des voies respiratoires inférieures chez l'adulte. Lors d'une infection bactérienne confirmée, les antibiotiques réduisent les complications liées aux sinusites et aux pharyngites mais n'ont qu'un impact limité sur la durée des symptômes. Le diagnostic clinique ne permet en général pas de différencier les infections virales des infections bactériennes et malheureusement les tests diagnostiques viraux rapides manquent de sensibilité chez l'adulte. Les données disponibles concernant les nouveaux antiviraux permettent de penser que, s'ils sont bien utilisés, ceux-ci seront associés à une réduction de l'utilisation d'antibiotiques. Après une ère d'utilisation abusive des antibiotiques pour des infections des voies respiratoires supérieures, la porte est ouverte à l'ère de l'utilisation abusive des antiviraux. Le développement de nouveaux tests diagnostiques et le développement de nouvelles stratégies sont nécessaires pour éviter cet écueil.