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Les rickettsioses sont des zoonoses transmises à l'homme par des arthropodes. En raison de l'augmentation des voyages internationaux, nous y sommes plus souvent confrontés. La présentation clinique associe un état fébrile, des céphalées et une éruption cutanée. Dans certaines situations, le retard d'une antibiothérapie spécifique peut entraîner une évolution fatale. La sérologie est le test diagnostique le plus utilisé mais il ne permet qu'un diagnostic rétrospectif. L'amplification des acides nucléiques (PCR) et l'immunohistochimie permettent un diagnostic en phase aiguë. La doxycycline constitue le traitement de choix et doit être prescrite empiriquement dès qu'une rickettsiose est suspectée.
Les rickettsies sont des bactéries intracellulaires obligatoires qui se colorent bien avec la fuchsine de Gimenez. Elles infectent préférentiellement les cellules endothéliales.1 Le genre Rickettsia est divisé en deux groupes : le groupe typhus qui compte deux espèces et le groupe boutonneux qui compte environ vingt espèces différentes dont quatorze sont pathogènes chez l'homme.2,3 En raison de leur qualité d'intracellulaire obligatoire, la transmission des rickettsies aux vertébrés se fait par le biais de différents vecteurs arthropodes (tableau 1). Les rickettsioses se présentent le plus souvent comme une maladie fébrile, accompagnée de céphalées et d'une éruption cutanée. Des complications potentiellement fatales peuvent survenir.
Dans cet article, nous allons discuter les caractéristiques cliniques et épidémiologiques, ainsi que les outils diagnostiques et thérapeutiques des rickettsioses les plus fréquentes.
Les fièvres boutonneuses des montagnes rocheuses et méditerranéenne ont été décrites dès 1899, respectivement 1910, uniquement sur la base de leurs caractéristiques cliniques (fièvre, céphalées et éruption cutanée). Pendant plusieurs dizaines d'années, Rickettsia conorii était considéré comme le seul agent responsable de rickettsioses du groupe boutonneux en Europe et en Afrique.2,3,7 Ce n'est qu'avec l'avènement de nouveaux outils diagnostiques (culture cellulaire et méthodes moléculaires) que la grande biodiversité des rickettsies du genre boutonneux a pu être établie au cours des vingt dernières années (tableau 1). En effet, en raison de leur caractère d'intracellulaire obligatoire, les rickettsies ne peuvent pas être cultivées avec les milieux gélosés habituellement utilisés pour détecter les agents pathogènes dans les échantillons cliniques.
La répartition géographique des rickettsies du groupe boutonneux (figure 1) est déterminée par la distribution de leur vecteur, la tique et l'incidence saisonnière dépend du cycle de développement de cet arthropode. L'exposition aux poux et aux puces est associée à la promiscuité, à une mauvaise hygiène et à la pauvreté, expliquant la présence de typhus murin et épidémique surtout dans les pays en voie de développement.
La présentation clinique classique des rickettsioses se caractérise par l'apparition brutale de fièvre, de céphalées et d'une éruption cutanée, survenant deux à quatorze jours après une piqûre par un arthropode infecté. La notion de piqûre ou d'exposition au vecteur n'est cependant pas toujours présente. Dans le groupe boutonneux, une lésion nécrotique est souvent visible au site de la piqûre de tique. Elle est appelée «tache noire» ou «escarre d'inoculation», et est généralement indolente, noirâtre avec un pourtour érythémateux. Selon l'espèce, la présentation clinique et l'épidémiologie sont très différentes. Ci-dessous, six rickettsioses sont décrites plus en détail.
Le typhus épidémique est causé par Rickettsia prowazekii. Cette bactérie est transmise à l'homme par le pou de corps humain, Pediculus humanus, qui vit dans les vêtements. Contrairement aux autres rickettsioses, dans lesquelles l'homme n'est qu'un hôte accidentel, le typhus épidémique est une anthropozoonose et l'homme est le réservoir principal de R. prowazekii. Cette infection est rencontrée dans les situations qui favorisent la prolifération des poux de corps : mauvaises conditions d'hygiène, pauvreté (sans-abri), temps froid et regroupement de personnes (prisons, camps de réfugiés). Il s'agit donc souvent de cas survenant dans un contexte épidémique. La maladie est endémique dans les hauts plateaux d'Amérique du Sud, en Afrique et en Asie.
Le début est brutal avec de la fièvre, des frissons et des céphalées (tableau 2). Une éruption cutanée apparaît cinq à sept jours après le début des symptômes (dans 25-38% des cas) et est purpurique dans 10-30% des cas. On observe une toux et une pneumonie chez deux tiers des patients et une atteinte du système nerveux central (état confusionnel, convulsions, coma) dans 35-80% des cas.8,9 La mortalité s'élève à 15%.8 Plusieurs années après un typhus épidémique, une recrudescence de l'affection peut survenir sous la forme de la maladie de Brill-Zinsser. L'immunodépression, la malnutrition, l'alcoolisme et le stress sont potentiellement incriminés dans une réactivation de l'infection latente. La maladie de Brill-Zinsser est une forme de typhus indolente qui peut être à l'origine de nouvelles épidémies hors des foyers d'endémie dans des conditions favorisant la prolifération des poux de corps.
Le typhus murin est causé par Rickettsia typhi. Cette bactérie est transmise à l'homme par la puce du rat, Xenopsylla cheopis. C'est une zoonose dont le rat est le principal réservoir. Le typhus murin connaît une distribution mondiale et est particulièrement répandu dans les pays chauds (Europe du Sud, Afrique et Asie). Le typhus peut être importé en Suisse par des voyageurs exposés à des puces d'animaux domestiques dans des pays où la maladie est endémique.10
Les symptômes sont peu spécifiques, comprenant de la fièvre et une éruption cutanée maculo-papuleuse peu visible (tableau 2). Seuls 18% des patients présentent un rash au début de la maladie, puis 50-80% au cours de son évolution. On observe parfois des symptômes neurologiques (confusion, convulsions) (15-45%), une toux (35%) et des symptômes gastro-intestinaux (26-40%). Des complications sévères surviennent chez environ 10% des patients et le taux de mortalité est de 4%.11,12 La sévérité de la maladie est principalement associée à l'âge avancé et au retard de traitement.
La fièvre pourprée des montagnes rocheuses est une zoonose causée par Rickettsia rickettsii. Cette bactérie est transmise à l'homme par les tiques du genre Dermacentor, Amblyomma, Haemaphysalis et Ixodes. Elle est endémique en Amérique (figure 1), principalement dans les campagnes. C'est la rickettsiose la plus sévère du groupe boutonneux : elle est associée à une mortalité élevée même chez des gens jeunes et en bonne santé.
Le début est brutal avec de la fièvre, des frissons et des céphalées. Un rash cutané (comprenant souvent les paumes et les plantes) n'est présent que chez 46% des patients durant les trois premiers jours de la maladie, puis il apparaît dans 82 à 90% des cas (tableau 2). Il peut devenir purpurique dans les formes sévères et parfois s'associer à une gangrène (4%), principalement au niveau des membres. Des symptômes gastro-intestinaux peuvent être associés dans 50% des cas. Les formes sévères sont caractérisées par des décompensations respiratoires, des insuffisances rénales, des complications neurologiques (convulsions, coma) et le taux de mortalité s'étend de 4 à 25%.13,14 Les facteurs de risque de mortalité sont l'âge avancé, la déficience en glucose-6-phosphate-déshydrogénase, le retard ou l'absence d'une antibiothérapie spécifique et le délai diagnostic (absence de rash ou rash tardif, absence d'histoire de piqûre de tique et survenue en hiver).
La fièvre boutonneuse méditerranéenne est une zoonose causée par Rickettsia conorii subsp. conorii. Cette bactérie est transmise par la tique du chien du genre Rhipicephalus sanguineus, qui a peu d'affinité pour les hôtes autres que les chiens. C'est pour cette raison que les cas de fièvre méditerranéenne sont sporadiques et sont caractérisés par la présence d'une seule tache noire (si présente) et surviennent dans les régions urbaines et périurbaines. Cette infection est principalement rencontrée en été (mai à octobre) lorsque les tiques sont actives. Elle est endémique dans le bassin méditerranéen et en Afrique subsaharienne (figure 1).
Le début est brutal avec de la fièvre, des frissons, des céphalées et parfois la présence d'une tache noire. Une éruption maculo-papuleuse généralisée, comprenant souvent les paumes et les plantes, apparaît généralement après quatre jours (tableau 2).15,16
Des formes sévères (périmyocardite, défaillance multi-organique, manifestations neurologiques sévères) surviennent dans 5 à 6% des cas, avec une mortalité de 2,5%. Les facteurs de risque de mauvaise évolution sont l'âge avancé, la cirrhose hépatique, l'alcoolisme, le diabète, la déficience en glucose-6-phosphate-déshydrogénase et le retard de traitement antibiotique approprié.17
La fièvre à tique africaine est une zoonose causée par Rickettsia africae. Cette bactérie est transmise par la tique du genre Amblyomma. Cette tique a la capacité de détecter le CO2 exhalé par les mammifères et attaque en groupe, contrairement à R. sanguineus, vecteur de la fièvre boutonneuse méditerranéenne, qui elle, ne pique que rarement l'homme. On rencontre donc souvent des cas groupés et c'est une rickettsiose dans laquelle on observe couramment des tâches noires multiples. C'est la principale rickettsiose d'Afrique subsaharienne et on en trouve également dans l'île de la Réunion et dans les Antilles (figure 1). C'est une maladie rurale et le risque est particulièrement élevé lors de marche dans les herbes hautes en pantalons courts (safaris).
Les symptômes comprennent un état fébrile, plus ou moins associé à des céphalées et à une éruption cutanée. On retrouve une tache noire dans la plupart des cas et elle est souvent accompagnée d'une adénopathie satellite (tableau 2). Une éruption cutanée n'est présente que dans 15-46% des cas et est vésiculaire dans 21% des cas.7 L'évolution est généralement bénigne. Cependant, quelques complications sévères ont été décrites : un cas de myocardite18 et six cas de neuropathies subaiguës.19 Il est donc important d'informer les voyageurs d'Afrique subsaharienne sur les mesures préventives contre les piqûres de tiques (port d'habits couvrants et applications fréquentes d'insectifuges).
Le TIBOLA est une zoonose causée par Rickettsia slovaca. Cette bactérie est transmise par la tique du genre Dermacentor, qui se trouve dans les champs et forêts. C'est une des principales rickettsioses d'Europe (figure 1), qui survient pendant la saison froide. R. slovaca a même été isolée par l'amplification des acides nucléiques (PCR) dans Dermacentor marginatus en Suisse (cantons du Tessin, du Valais, de Neuchâtel, de Fribourg et de Berne).20
Le patient présente une escarre d'inoculation au niveau du cuir chevelu et des adénopathies cervicales. En raison de sa localisation, l'escarre passe souvent inaperçue et le seul signe d'appel est alors une adénopathie cervicale isolée. La fièvre et l'éruption cutanée sont rares (tableau 2). Les séquelles comprennent une alopécie résiduelle au site de piqûre (24%) et un syndrome de fatigue chronique (17%). Il n'y a, à ce jour, aucune complication sévère décrite, cependant la casuistique est limitée.21,22
Le diagnostic repose dans un premier temps sur des critères épidémiologiques (zone d'endémie, cas groupés), cliniques (fièvre, céphalées, éruption cutanée) et paracliniques (thrombopénie et cytolyse hépatique). Le test microbiologique de référence dans la plupart des laboratoires est la sérologie, qui ne permet qu'un diagnostic rétrospectif. Le délai moyen de séroconversion est de seize jours et ce délai peut même être supérieur en cas de fièvre à tique africaine (délai moyen de 25 jours).23
La PCR et l'immunohistochimie permettent de poser un diagnostic pendant la phase aiguë de la maladie (avant la séroconversion) en détectant des rickettsies dans les biopsies (peau, ganglion, foie, rein...), et les arthropodes. La PCR peut rester positive même après quelques jours de traitement antibiotique. La tache noire est le meilleur site à biopsier car elle contient un grand nombre de rickettsies. Dans cette localisation, la PCR présente une sensibilité qui s'approche de 68% et une spécificité de 100%.24 Si la tache noire est absente, le rash cutané (surtout en présence de pétéchies) peut aussi être biopsié dans un but de diagnostic (tableau 3).25
Chaque fois qu'une rickettsiose est suspectée, un traitement empirique doit être débuté avant la confirmation du diagnostic afin d'éviter des complications potentiellement fatales. La doxycycline est le traitement de choix (tableau 4). Les rickettsies sont résistantes aux antibiotiques de la famille des b-lactames, aux aminoglycosides et au triméthoprime-sulfaméthoxazole.28,29
En cas de fièvre pourprée des montagnes rocheuses, la doxycycline doit être administrée pour une durée minimale de sept jours. En raison de la haute mortalité associée à la fièvre pourprée des montagnes rocheuses et de la supériorité de la doxycycline dans cette infection,30 cet antibiotique représente le traitement de choix également chez l'enfant, malgré le faible risque de coloration des dents. In vitro, R. rickettsii est susceptible à quelques quinolones (par exemple la ciprofloxacine) et macrolides (par exemple la clarithromycine).31 Cependant, l'expérience clinique avec ces antibiotiques est insuffisante pour permettre leur recommandation.32
En cas de fièvre boutonneuse méditerranéenne, la doxycycline est également le traitement de choix. La clarithromycine, l'azithromycine et la ciprofloxacine pourraient être des alternatives respectivement chez l'enfant et lors d'allergie aux tétracyclines.33-35
La fièvre à tique africaine et le TIBOLA évoluent généralement spontanément vers la guérison. Cependant un traitement de trois à sept jours de doxycycline est recommandé vu de rares complications décrites et vu l'effet favorable sur la symptomatologie clinique.7,21 Par analogie avec la fièvre boutonneuse méditerranéenne, certains quinolones et macrolides pourraient être des alternatives en cas d'allergie sévère aux tétracyclines. La susceptibilité de R. africae et de R. slovaca à certains quinolones et macrolides a d'ailleurs été démontrée in vitro.31
Concernant les typhus murin et épidémique, un traitement de doxycycline prolongé est conseillé, en raison du risque de recrudescence de l'affection. Bien que certains fluoroquinolones et nouveaux macrolides soient efficaces in vitro, aucun n'a prouvé son efficacité clinique.28-29,31-32
Les rickettsioses peuvent, dans une proportion significative de cas, avoir une issue fatale. Cette maladie se rencontre plus fréquemment en raison de l'augmentation des voyages internationaux.38 Un état fébrile survenant dans les quatorze jours après le retour d'une zone endémique doit faire suspecter une rickettsiose, même en l'absence d'éruption cutanée et de tache noire et l'introduction d'un traitement antibiotique empirique doit être discutée.
Les recommandations avant un voyage en zone d'endémie doivent inclure des mesures préventives contre les piqûres de tique : habits adéquats, applications fréquentes d'insectifuge, restriction du contact avec les animaux. Les mesures préventives et le diagnostic précoce d'une rickettsiose permettent de réduire la morbidité et la mortalité de ces infections dont la fréquence est en augmentation.