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Einführung
Die Missbildungen der Geschlechtsorgane sind multifaktoriell.
Sie können verbunden sein mit:
- Umweltbedingten Faktoren (die Inzidenz des Kyptorchismus hat sich in den letzten 30-50 Jahren verdoppelt und diejenige von malignen Tumoren der Testes sogar noch mehr als verdoppelt)
- Genetischen Störungen (ausbleibende Disjunktion der Geschlechtschromosomen)
- Hormonellen Faktoren
Pathologie der geschlechtlichen Differenzierung bedingt durch genetische oder homonelle Ursachen
Wenn die Entwicklung in das eine oder andere Geschlecht im embryonalen Stadium unterbrochen wird, findet man histologisch zweideutige Gonaden und die äusseren Genitalien sind zweideutig ausgeprägt.
Ovotesticular DSD
Ovotesticular DSD ist sehr selten. Es handelt sich um ein Individuum, das gleichzeitig Hoden- und Ovarialgewebe besitzt.
Aethiologie
Der Karyotyp zeigt eine Veränderung der Gonosomen (Geschlechtschromosomen). Dabei werden Mosaike (ca. 30%) von zwei Zellpopulationen (mit XX und XY) gefunden, was wahrscheinlich auf eine Fusion von ursprünglich zwei Zygoten verschiedenen Geschlechts zurückzuführen ist. 60% der Patienten haben einen 46, XX Karyotyp, während 10% einen 46, XY Karyotyp aufweisen. Beim 46, XX Karyotyp haben molekuläre Untersuchungen gezeigt, dass in den wenigsten Fällen ein SRY-Gen nachgewiesen werden kann. Dies lässt vermuten, dass die Störung wahrscheinlich mit einer X-gebundenen Mutation zusammenhängt, die für die Entwicklung von Testes verantwortlich ist.
Verschiedene Mechanismen sind für diese Pathologie vorstellbar, aber man weiss zurzeit noch relativ wenig darüber.
Äusseres Erscheinungsbild
Das äussere Erscheinungsbild ist vom Einfluss des Materials vom Y-Chromosom abhängig. Es beeinflusst die weibliche oder männliche Ausprägung der äusseren Genitalien.
Somit ist das äussere Erscheinungsbild sehr individuell. Die Gonaden besitzen gleichzeitig Hoden- und Ovarialgewebe als Ovotestis. Manchmal findet man auch ein Ovar oder Ovotestis auf der einen Seite und einen Hoden auf der anderen Seite.
46, XY DSD
Die betroffenen Personen besitzen männliche Gonaden und einen 46, XY Karyotypen verbunden mit zweideutigen äusseren Genitalien.
Äthiologie
Die männliche Differenzierung der äusseren Genitalien ist von Dihydrotestosteron DHT abhängig. Dieses Hormon wird aus Testosteron gebildet und kann wegen Mangel an 5 α-Reductase auf Grund einer Mutation fehlen.
Wenn aber eine Mutation die Synthese von Testosteron beeinträchtigt, hat dies einen Einfluss auf die Strukturen, welche für ihre Differenzierung von diesem Hormon abhängen, so z. Bsp. die Strukturen des Mesonephros oder Paramesonephros.
Folgen eines Mangels an 5 α-Reductase
Wenn kein DHT gebildet wird, findet keine vollständige Fusion der Genitalwülste statt, was zur skrotalen Hypospadie führt (Öffnung der Urethra im Bereich des Skrotums).
Die ektopischen Testes sind meist normal entwickelt und produzieren AMH (der Ductus paramesonephricus ist zurückgebildet). Die Produktion von Testosteron in der Pubertät kann zu einer weiteren männlichen Entwicklung der äusseren Genitalorgane führen. Die Mehrheit der Patienten ist unfruchtbar. Der Phänotyp ist männlich.
Folgen eines Mangels an Testosteron
Alle Strukturen, die für ihre Entwicklung von Androgenen abhängen, sind betroffen; d.h. ausbleibende Differenzierung des Mesonephros (Wolff), ausbleibender Deszensus der Testes, die äusseren Geschlechtsorgane und das Verhalten sind weiblich.
Weil die Produktion von Testosteron in der Pubertät fehlt, findet auch keine Ausbildung von sekundären männlichen Geschlechtsmerkmalen statt. Jedoch hat sich der Ductus paramesonephricus wegen des vorhandenen AMH zurückgebildet.
Syndrom der testikulären Feminisierung
Es handelt sich um eine an das X-Chromosom gebundene rezessive Störung der Androgenrezeptoren. Zwar ist die Produktion von Androgenen normal, aber die Sensibilität der Zielorgane/-zellen ist gestört und das Individuum entwickelt sich, als wären keine Rezeptoren für Androgene vorhanden. Die Testes sind vorhanden und produzieren AMH, sodass sich der Ductus paramesonephricus zurückbildet.
Aber wegen fehlender Androgen-Sensibilität bilden sich die Mesonephros-Tubuli zurück. Manchmal findet man eine rudimentäre Vagina. Der Phänotyp wie auch die psychische Entwicklung sind weiblich.
Die ektopen Testes (entweder intraabdominal, inguinal oder in den Labia majora gelegen) sezernieren Oestrogen, was in der Pubertät zu einer Mammaentwicklung führt.
Die Gefähr eines Hodentumors ist wegen ihrer ektopen Lage erhöht. Werden sie aber frühzeitig entfernt, führt dies zu einer vorzeitigen Menopause und einer ausbleibenden Entwicklung der Mammae. Diese Massnahme bleibt also umstritten.
46, XX DSD
Unter dem weiblichen Pseudohermaphrodismus versteht man das Vorkommen von zweideutigen äusseren Genitalien, obwohl Ovarien und ein 46, XX Karyotyp vorhanden sind.
Äthiologie
Der Grund ist eine Exponierung des Feten mit Adrogenen während des 1. Trimesters. Die Ursache dafür ist entweder eine kongenitalen Nebennieren-Hyperplasie (rezessiv autosomale Erkrankung), ein Nebennierentumor der Mutter oder eine Therapie der schwangeren Mutter mit androgenen Hormonen.
Äusseres Erscheinungsbild
Die äusseren Geschlechtsorgane sind unterschiedlich stark virilisiert, es besteht eine vergrösserte Klitoris mit Hypospadie, das Skrotum ist leer und manchmal besteht eine obliterierte Vagina. Die inneren Genitalien (Ovar, Tuba uterina, Uterus und Vagina) sind normal und eine Schwangerschaft ist möglich! Die Virilisierung der äusseren Genitalien kann bei Geburt auch vollständig sein, aber es fehlen die Testes im Skrotum.
Sex Chromosome DSD
Turner-Syndrom
Es handelt sich um eine Entwicklungsstörung der Ovarien mit einem weiblichen Phänotyp und einem 45, X0-Genotyp oder in seltenen Fällen um ein Mosaik mit Genotyp 45, X0 / 46, XX oder 45, X0 / 46, XY, der einen männlichen Phänotyp darstellt.
Die äusseren Genitalien sind normal weiblich, aber die inneren Genitalien sind unvollständig ausgebildet mit atrophen Ovarien. Zur Zeit der Pubertät bleibt die Entwicklung der Mammae aus und die Patientinnen haben eine primäre Amenorrhoe. Diese Frauen zeigen einen gedrungenen Körperbau (kein Wachstumsschub in der Pubertät) und eine charakteristische Hautfalte am Hals (Pterygium colli). Sie sind unfruchtbar, aber die äusseren Genitalien sind normal, was ein normales Sexualleben ermöglicht. Therapeutisch erfolgt schon in der Kindheit eine Hormonsubstitution.
Klinefelter-Syndrom
Es handelt sich um eine Entwicklungsstörung der Testes mit einem männlichen Phänotyp und einem 47, XXY-Genotyp (80%) oder in 20% um ein Mosaik mit Genotyp 45, XY / 47, XXY. Gewisse Gene, welche die Entwicklung der Testes, die Produktion von Geschlechtshormonen und solche, die das Wachstum beeinflussen, sind auf dem X-Chromosom lokalisiert. Es gibt aber kein einheitliches Syndrom, sondern die Ausprägung ist vom Genotyp des Individuums abhängig.
Das Klinefelter-Syndrom ist sodann durch die nachfolgenden Symptomen charakterisiert: Sterilität (die Tubuli seminiferi sind hyalinisiert), unvollständige Virilisierung mit einer testikulären Hypoplasie, kleinem Penis, grossem Körperwuchs und teilweise Gynäkomastie, weiblichem Behaarungstyp mit Beginn der Pupertät und schliesslich Osteoporose und geistige Schwerfälligkeit mit Verhaltensproblemen.