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Pankreaserkrankungen
Rainer Schöfl
Autoimmunpankreatitis
Bei den chronischen idiopathischen Pankreatitiden handelt es sich in ungefähr 10 Prozent der Fälle um eine Autoimmunpankreatitis, die jedoch mit den bildgebenden Verfahren alleine nicht nachweisbar ist. Die Autoimmunpankreatitis zeigt sich in der Sonographie und der Computertomographie als diffus vergrössertes, kopfbetontes Pankreas ohne Verkalkungen und in der endoskopisch-retrograden Cholangiopankreatikographie als unregelmässig enger Pankreasgang oder als Gallengangstrikturen, während die histologische Untersuchung Plasmazellinfiltrationen und eine extensive Fibrose erkennen lässt. Typischerweise sind bei der Autoimmunpankreatitis die Serumspiegel des Immunoglobulins G – insbesondere derjenige des IgG-4 – erhöht, und die Behandlung mit Glucocorticoiden bewirkt eine schnelle Verbesserung der pankreatischen und extrapankreatischen Manifestationen. Neue Publikationen weisen darauf hin, dass die Autoimmunpankreatitis Teil einer Allgemeinerkrankung ist, in die auch die Gallenwege, aber auch weit entfernte Organe involviert sein können [1–6].
Chronische Pankreatitis
Die Ballondilatation mit anschliessender Insertion von multiplen Stents für 6 bis 12 Monate führte in einer italienischen Studie mit 19 Patienten, die an einer schweren chronischen Pankreatitis mit Strikturen litten, 38 Monate nach Entfernung der Stents bei 84 Prozent der Patienten zu einem vollständigen Rückgang der Symptome, was ungefähr den Ergebnissen nach operativer Therapie entspricht und um zirka 20 Prozent besser ist als die Resultate von endoskopischen Serien mit nur einem Stent und ähnlicher Stenting-Dauer [7]. Angesichts der vermuteten Bedeutung der freien Radikale bei der Pathogenese der chronischen Pankreatitis wurde in einer Doppelblindstudie bei 127 Patienten die Wirksamkeit der Supplementation mit Antioxidanzien geprüft, welche im Vergleich zu Plazebo bei einem signifikant grösseren Anteil der Patienten einen vollständigen Rückgang der Schmerzen ergab [8].
Zysten – zystische Tumoren
Bezüglich der Beurteilung des für den Therapieentscheid wichtigen Malignitätsrisikos von Pankreaszysten zeigte eine retrospektive Studie mit 539 Patienten, dass die Pankreaszysten bei 170 Patienten primär reseziert wurden. Dabei wurden vor allem grosse, symptomatische und solide Zysten entfernt, die sich in 18 Prozent der Fälle tatsächlich auch als maligne erwiesen. Demgegenüber betrug das Malignitätsrisiko der Pankreaszysten bei den 369 nicht-operierten Patienten nach einer Nachbeobachtungsdauer von 24 Monaten lediglich 3 Prozent, was in einem ähnlichen Bereich liegt wie die in einer anderen retrospektiven Studie für die Resektion von Pankreaszysten ermittelte postoperative Mortalität von 1,8 Prozent [9, 10]. Bei der Untersuchung der Pankreasflüssigkeit zur Charakterisierung von zystischen Pankreasläsionen erwiesen sich in einer Studie mit 43 Patienten das Vorliegen von Muzin und ein Spiegel des karzinoembryonalen Antigens über 300 ng/ml als zuverlässigste Faktoren zur Voraussage einer muzinösen Neoplasie [11].
Pankreaskarzinom
Nach einer retrospektiven Analyse der Daten von 1'000 in den USA von einem einzigen, extrem erfahrenen Chirurgen vorgenommenen Pankreatikoduodenektomien konnten die mittlere Operationsdauer, der postoperative Krankenhausaufenthalt und die postoperative Mortalität im Verlauf der Jahre 1969 bis 2003 deutlich gesenkt werden, wobei der Eingriff bei den Patienten mit einem Pankreaskarzinom ohne Randinfiltration und ohne Lymphknotenbefall mit einer 5-Jahresüberlebensrate von 41 Prozent einherging und damit eine effektive Behandlungsoption darstellt [12]. Die im Anschluss an eine R0- oder R1-Resektion eines Pankreaskarzinoms durchgeführte adjuvante Chemotherapie mit Gemcitabin bewirkte in einer offenen Multizenterstudie mit 368 Patienten nach einer medianen Nachbeobachtungsdauer von 53 Monaten im Vergleich zur alleinigen Beobachtung eine signifikante Verlängerung der medianen krankheitsfreien Überlebenszeit, was aber keine Auswirkungen auf die Gesamtüberlebenszeit hatte [13]. Für das oftmals günstig verlaufende Papillenkarzinom wurde in einer Studie mit 113 Patienten nach der Pankreatikoduodenektomie eine 5-Jahresüberlebensrate von 33 Prozent erreicht, wobei Lymphknotenmetastasen und eine Gefässinfiltration mit einer Verkürzung des Überlebens einhergingen [14].
Zur Zuverlässigkeit der präoperativen Diagnostik zeigte eine US-amerikanische Studie anhand von 1'118 bei 864 Patienten entnommenen Proben, dass die Bürstenzytologie zum Nachweis von Malignomen in den Gallen- oder Pankreasgängen eine Sensitivität von 52,6 Prozent und eine Spezifität von 99,4 Prozent besitzt [15]. Im Rahmen einer Pilotstudie mit 12 Patienten mit Pankreasgangstrikturen wurde das maligne Gewebe mit der während der endoskopisch-retrograden Cholangiopankreatikographie durchgeführten optischen Kohärenztomographie in 100 Prozent der Fälle entdeckt, wogegen mit der Bürstenzytologie die Malignome lediglich in 67 Prozent der Fälle nachgewiesen werden konnten [16].
Akute Pankreatitis
Bei der Abklärung einer ersten, ätiologisch unklaren Pankreatitis stellt die Endosonographie einen vernünftigen diagnostischen Ansatz dar, während bei Patienten mit wiederholten ätiologisch unklaren Pankreatitiden und einem negativem Befund bei der Endosonographie – insbesondere im Falle einer vorgängigen Cholezystektomie – die endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie und falls verfügbar die endoskopische Manometrie des Sphinkter Oddi herangezogen werden sollten [17]. Falls die Gallenblase noch nicht entfernt wurde, steht bei Verdacht auf rezidivierende Steinabgänge auch die Option einer Cholezystektomie zur Diskussion. Bezüglich der diagnostischen Zuverlässigkeit der Endosonographie ergab eine prospektive Studie mit 31 Patienten, dass diese Methode für die Beurteilung des Schweregrads einer akuten Pankreatitis im Vergleich zum Goldstandard der kontrastmittelverstärkten Computertomographie eine Sensitivität von 82 Prozent und eine Spezifität von 89 Prozent besitzt [18]. Darüber hinaus konnten mit der Endosonographie – gemäss einer auf 689 Patienten mit einer akuten biliären Pankreatitis oder einem Verdacht auf eine biliäre Pankreatitis basierenden Metaanalyse – die Gallengangsteine gegenüber der endoskopisch-retrograden Cholangiopankreatikographie mit einer Sensitivität von 92 Prozent und einer Spezifität von 98 Prozent nachgewiesen werden [19].
Prof.
Dr. med. Rainer Schöfl
Literatur