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Krankheiten: Dengue Fieber

|Klassifikation nach ICD-10|
|A90||Dengue-Fieber [Klassische Dengue]|
|A91||Hämorrhagisches Dengue-Fieber|
|ICD-10 online (WHO-Version 2006)|
Das Dengue-Fieber (engl. dengue fever) ist eine Infektionskrankheit, die ausschliesslich von zwei Arten der Stechmücken übertragen wird (Arbovirose). Sie wird von vier verschiedenen Serotypen des Dengue-Virus verursacht. Die Symptome sind oft unspezifisch oder einer schweren Grippe ähnlich, können aber auch innere Blutungen umfassen. Deshalb zählt man das Dengue-Fieber zu den hämorrhagischen Fiebern. Das Dengue-Fieber ist auch als Sieben-Tage-Fieber, Polka-Fieber[1] oder Knochenbrecherfieber bekannt. Bislang gibt es gegen die Erkrankung weder eine Impfung noch eine spezifische antivirale Behandlung.
In Deutschland und der Schweiz besteht eine Meldepflicht bei Verdacht, Erkrankung, Tod, direktem und indirektem Erregernachweis oder hämorrhagischem Krankheitsverlauf.
Die Herkunft des Namens Dengue ist nicht eindeutig geklärt. Eine Theorie besagt, dass er sich aus dem Spanischen ableitet und mit Ziererei oder Mätzchen übersetzt werden kann. Diese Bezeichnung deutet auf eine schmerzbedingte, auffällig eigenartige Veränderung der Körperhaltung und Verhaltensweise bei erkrankten Personen hin, die eventuell auch nach Abklingen der Erkrankung fortbesteht. Nach anderen Quellen kommt Dengue aus dem afrikanischen Sprachraum (Suaheli: Ka-dinga pepo) und steht für einen Krampfanfall, welcher von einem bösen Geist ausgelöst wird.[2][3] Nach einer weiteren Hypothese stammt der Name aus der Malaiischen Halbinsel von Indochina.[2]
Das krankheitsverursachende Virus ist ein behülltes Einzel(+)-Strang-RNA-Virus (ss(+)RNA), welches zur Gattung Flavivirus und zur Familie Flaviviridae gehört. Bei diesem Virus lassen sich vier unterschiedliche DEN-Serotypen (DEN-1 bis DEN-4) unterscheiden, die entweder in abgegrenzten oder überlappenden Endemiezonen vorkommen.
Als Reservoirwirte für dieses Virus sind sowohl der Mensch wie auch Affen festgestellt worden.
Die Tatsache, dass bei nicht erheblich vorgeschädigten Menschen und bei nicht erfolgter Doppelinfektion oder Sekundärinfektion (siehe auch Infektion) die von diesen Erregern verursachte Erkrankung nur extrem selten einen tödlichen Verlauf nimmt, zeigt zum Einen, dass diese Viren sehr stark an den Menschen als ihren Reservoirwirt angepasst sind. Die Schädigungen seines Reservoirwirts sind im Grunde nur Nebeneffekte der durch das Virus ausgelösten Infektion, welche die Virusvermehrung jedoch nicht unterstützen sondern ihr sogar hinderlich sein können, wie beispielsweise durch den Tod des Wirtes. Zum Zweiten wird dadurch auch deutlich, dass sich der Mensch ebenfalls im Verlaufe vieler Generationen an dieses Virus anpassen konnte.
Die Krankheit stammt ursprünglich aus Afrika, ist vor etwa 600 Jahren nach Asien eingeschleppt und mittlerweile auch in Amerika dokumentiert worden. Seit etwa 200 Jahren beobachtet man in vielen tropischen Gebieten weltweit ein epidemisches Auftreten des Dengue-Fiebers.
Der internationale Handel wie beispielsweise Containerschiffe mit Obstimporten aus Afrika ermöglichte es infizierten Mückenlarven, weitere Infektionsgebiete zu eröffnen, in denen sie normalerweise nicht vorkamen. Auch in den Tropen infizierte Reisende können die Erkrankung in normalerweise sichere Gebiete einschleppen. Aufgrund der globalen Erwärmung breitet sich das Dengue-Fieber nunmehr auch in den gemässigten Breiten aus.
Hauptverbreitungsgebiet sind heute Lateinamerika, Zentralafrika, Indien, Südostasien, Teile des Pazifik (u. a. Neukaledonien) und der Süden der USA. Auch nach Europa wird das Fieber heute regelmässig eingeschleppt. Mit jährlich etwa 2000 eingeschleppten Fällen gehört Dengue zu den häufigsten viralen Infektionen bei deutschen Urlaubern.
Im Jahre 2006 traten Epidemien des Fiebers sowohl in der Dominikanischen Republik wie auch in Kuba auf (hier von August bis Oktober).[4] Nach verschiedenen Berichten wurden in Kuba besonders betroffene Stadtteile von Havanna, sowie vier Provinzen von den Gesundheitsbehörden zeitweise abgeriegelt. Es wurden Hilfslazarette eingerichtet und Spezialeinheiten waren weit über das übliche Mass hinaus zur Bekämpfung der Moskitos im Einsatz. Seit November wurden nur noch vereinzelte Fälle bekannt. Obwohl dies anscheinend der stärkste Ausbruch in 25 Jahren war, berichteten kubanische Behörden nur sehr zögernd an die WHO. Es gab jedoch Berichte von vermehrten hämorrhagischen Verläufen der Infektion. Eine Ursache könnte der mehrfache Wechsel des vorherrschenden Serotyps auf Kuba sein. (1977: Dengue-1, 1981: Dengue-2, 2001: Dengue-3).[5]
Anfang 2007 kam es in mehreren südamerikanischen Ländern zu vermehrtem Auftreten von Dengue-Fieber. Am 23. Februar 2007 verhängte die Regierung von Paraguay nach dem Ausbruch einer Dengue-Fieber-Epidemie (nach offiziellen Angaben mehr als 15.000 Erkrankte) für 60 Tage den Ausnahmezustand. Der an Paraguay grenzende brasilianische Bundesstaat Mato Grosso do Sul verzeichnete 42.000 Krankheitsfälle (Anfang März 2007). In beiden Ländern kam es zu mehreren Todesfällen, teilweise infolge hämorrhagischen Verlaufs der Erkrankung. Jüngsten Zeitungsberichten (März 2008) zufolge sind im brasilianischen Bundesstaat Rio de Janeiro die Zahlen der Infektionen und Todesfälle, insbesondere von Kindern, deutlich angestiegen. Dies stellt ein besonderes Problem für Armenviertel, wie beispielsweise der sogenannten Cidade de Deus (Stadt Gottes) der Stadt Rio de Janeiro, dar.
2,5 Milliarden Menschen leben in Endemiegebieten. Jährlich werden einige 10 bis 100 Millionen Menschen von dieser Erkrankung befallen, etwa 95 % der Infizierten sind Kinder. 1999 war das Dengue-Fieber die am häufigsten durch Mücken übertragene Viruskrankheit. Etwa 2 bis 5 Prozent der Erkrankten versterben an diesem Fieber, insbesondere Kinder und Jugendliche. Bei Kindern bis zu einem Jahr liegt die Todesrate bei etwa 30 %.
Die Viren werden ausschliesslich durch den Stich von Stechmücken der Arten Aedes aegypti (Gelbfiebermücke) oder Aedes albopictus (Asiatische Tigermücke) als deren biologische Vektoren übertragen. Heute ist das Dengue-Fieber auch eine Krankheit der Grossstädte, sowie auch der Slums (Favelas) in Brasilien, wo sich die Aedes-Mücken im stehenden Wasser vermehren. Solche stehenden Gewässer sind die oft bei mangelnder Kanalisation vorhandenen Grabensysteme sowie unverschlossene Wasserbehälter (Brunnen, Zisternen, Kloaken). Aber auch Behälter oder Abfall, in denen sich Regenwasser sammelt (Eimer, Dosen, Autoreifen, Plastikfolien), reichen für die schnell wachsende Larve der Aedes-Mücke aus.
Versuche im Zeitraum von 1950 bis 1960, die Krankheit durch das Bekämpfen von Mücken mit Insektiziden oder durch das Trockenlegen von Sumpfgebieten einzuschränken, waren damals zumindest vorübergehend erfolgreich. Heutzutage werden diese gross angelegten Bekämpfungsmassnahmen aufgrund der damit verbundenen negativen Folgen für die Umwelt Insektizidbelastung und Aussterben anderer Insektenarten jedoch abgelehnt. Angesichts der schnell einsetzenden Resistenzbildung der Mücken gegen die eingesetzten Insektizide (z. B. DDT) waren sie aber auch langfristig nicht erfolgreich. Ausserdem wurden bei der Anwendung des ehemals neu entwickelten Mittels Abate die bei der Anwendung empfohlenen Vorsichtsmassnahmen derart vernachlässigt, dass zum Teil schwere gesundheitliche Schäden bei den Anwendern die Folge waren.
Seit einiger Zeit wird ein nur die Larve angreifendes Insektizid eingesetzt, welches als ein sogenanntes ökologisch korrektes Larvizid aus dem Bakterium Bacillus thuringiensis israelensis gewonnen wird. Dieser Wirkstoff gilt als umweltverträglich, doch ist seine Wirksamkeit noch nicht eindeutig nachgewiesen. Ein weiteres biologisches Mittel zur Bekämpfung des Überträgers Aedes aegypti ist Mesocyclops thermocyclopoides (Copepoda: Cyclopidae), ein in stehenden Tümpeln vorkommender tropischer Ruderfusskrebs, der sich unter anderem von Stechmückenlarven ernährt.[6][7] Weitere einfache und wirksame Massnahmen sind die Gaben von Chlor oder Sand in selbst allerkleinste Pfützen wie beispielsweise auch in die Untersetzer von Topfpflanzen. Daneben werden weitere Mittel erprobt, so z. B. ein sogenannter Mückensauger,[8] eine auf einem Lockstoff-Cocktail basierende Insektenfalle.
Die klinische Diagnosestellung ist wegen der Vielzahl der möglichen Erreger für Infektionskrankheiten schwierig. Antikörper sind erst nach dem vierten Krankheitstag nachweisbar. Ein direkter Nachweis für das Dengue-Virus mit der Reverse-Transkriptase-Polymerasekettenreaktion (RT-PCR) zwischen dem vierten und siebten Krankheitstag sichert die Diagnose.
Eine dem Dengue-Fieber klinisch ähnliche Erkrankung ist das Chikungunya-Fieber. Nach Empfehlungen der WHO sollte das Blut eines Patienten mit Verdacht auf Dengue-Fieber immer dann auf Antikörper gegen das Chikungunya-Virus untersucht werden, wenn eine Infektion mit Dengue-Viren nicht nachgewiesen werden kann und der Patient sich in einem Gebiet aufgehalten hat, in dem das Chikungunya-Fieber vorkommt.[9]
In etwa 90 % der Erkrankungen wird ein stummer (oligosymptomatischer) Verlauf wie oft bei einem grippalen Infekt beobachtet.
Bei den restlichen 10 % der Fälle beginnt die Krankheit nach einer Inkubationszeit von etwa zwei bis zehn Tagen mit einem Verlauf über drei Stadien:
Als Dengue-Trias bezeichnet man Fieber, Ausschlag und Kopf-, Glieder-, Gelenk- oder Muskelschmerzen.
Das hämorrhagische Denguefieber ist ein akutes Schocksyndrom mit Hämorrhagien. Als wahrscheinlichste Ursache wird eine erneute Infektion mit einem anderen Serotypen des Dengue-Virus angesehen.
Ausschliesslich bei Menschen mit bereits existierenden Antikörpern gegen einen anderen Serotyp des Dengue-Virus kann es zu einer immunologischen Überreaktion kommen, in deren Verlauf die Durchlässigkeit (Permeabilität) der Blutgefässwände grösser wird und deshalb unkontrollierte Blutungen auftreten. Die Antikörper können durch eine vorangegangene Erkrankung erworben oder von Müttern auf ihre Kinder übertragen werden. Dies erklärt, warum vor allem Kinder von dieser Variante des Dengue-Fiebers betroffen sind.
Die hämorrhagische Form beginnt wie das normale Dengue-Fieber, verschlechtert sich aber nach zwei bis fünf Tagen dramatisch. Der Blutkreislauf bricht zusammen und es kommt zur Rötung des Gesichtes, zu (inneren) Blutungen, Flüssigkeitsverlust, hirnbedingten (zerebralen) Krampfanfällen, Koma, Zahnfleischbluten, Bluterbrechen, Teerstuhl, einem Anschwellen der Leber und den allgemeinen Zeichen eines Schocks (Tachykardie, Hypotonie, kaltschweissige Haut, Blässe).
Zusätzlich können in dieser Phase dissiminiert Petechien auftreten. Dies sind mikrozirkuläre Einblutungen der Haut, die als rote Punkte auffallen.
Der Krankheitsverlauf ist abhängig vom Schweregrad, dem Therapiebeginn sowie den medizinischen Möglichkeiten einer angemessenen (adäquaten) Schockbehandlung. In ärmeren Regionen mit schlechter medizinischer Versorgung kann die Letalität des hämorrhagischen Denguefiebers bis zu 30 % betragen.
Zur Zeit gibt es keine primär wirksamen, antiviralen Medikamente gegen diese Infektionskrankheit, deshalb können lediglich die auftretenden Beschwerden durch eine Behandlung gemildert werden.
Wegen des Blutungsrisikos beim hämorrhagischen Denguefieber wird bei jeder Erkrankung, wo dies nicht auszuschliessen ist, von Acetylsalicylsäure-Präparaten (Aspirin und Verwandte) mit ihrer auch gerinnungshemmenden Wirkung abgeraten. Zur Symptomlinderung erscheint Paracetamol als geeigneter, da dieser Wirkstoff eine solche Wirkung nicht besitzt.
Das von IBM gesponserte, gemeinnützige World Community Grid und die University of Texas Medical Branch versuchen gerade gemeinsam ein Medikament gegen Denguefieber zu entwickeln. Sie nutzen dazu die von Freiwilligen zur Verfügung gestellte Rechenleistung normaler PCs.[10]
Die Infektion mit einer von den vier Arten des Krankheitserregers bietet nur einen Immunisationsschutz gegen den selben Serotyp, nicht jedoch gegen die anderen Serotypen des Virus, so dass eine Person bis zu vier mal von Dengue-Fieber befallen werden kann. Auffällig ist, dass nach einer überstandenen Infektion eines Serotyps die Krankheitsfolgen bei einer späteren Infektion mit einem anderen Serotyp meist wesentlich heftiger ausfallen, als bei der Erstinfektion. Ein bislang nicht vorhandener Impfschutz wäre deshalb nur dann sinnvoll, wenn er zugleich gegen alle vier bisher bekannten Serotypen schützen könnte.
Der beste Schutz ist besonders tagsüber die Vermeidung von Stichen durch Schutzkleidung, Sprays und Moskitonetze, denn die Mücken sind tagaktiv.
Gegenwärtig gibt es keine Impfung gegen das Dengue-Fieber. Allerdings wird in Thailand an einem tetravalenten Lebendimpfstoff gearbeitet. Die ersten Ergebnisse erscheinen vielversprechend. Man hofft, zwischen 2005 und 2010 durch Massenimpfungen die epidemischen Ausmasse des Dengue-Fiebers einzudämmen. Bis dahin ist ein Schutz gegen das Dengue-Fieber nur durch einen generellen Schutz vor Mücken möglich. Dabei ist neben der Vernichtung der Mücken oder ihrer Brutstätten auch die Nutzung (insektizidgetränkter) Moskitonetze eine sinnvolle Massnahme. Ein weiteres bedeutendes Forschungszentrum auch für diese Erkrankung ist das Novartis Institute for Tropical Diseases (NITD) in Singapur. Nach Aussagen seines Leiters, Professor Paul Herrling, stehen die Forschungen dort in Bezug auf einen medikamentösen Wirkstoff zur erfolgreichen Behandlung des Dengue-Fiebers noch am Anfang.
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