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Les polypes dentelés du côlon représentent un spectre morphologique de lésions qui comporte, entre autres, le polype hyperplasique, longtemps considéré comme une lésion bénigne, l'adénome dentelé traditionnel possédant un potentiel certain de cancérisation et l'adénome dentelé sessile, entité nouvellement décrite qui semble être le précurseur de cancers coliques avec instabilité microsatellite. L'adénome dentelé sessile est probablement impliqué dans une voie alterne de la carcinogenèse colique différente de la séquence classique adénome-carcinome. Cet article vise à informer des concepts nouveaux de la carcinogenèse colique, à se familiariser avec une variante nouvellement décrite de polype colique et à utiliser une même nomenclature pour ce polype afin d'améliorer le dialogue entre pathologistes et cliniciens.
La majorité des polypes du côlon sont des adénomes qui sont des tumeurs reconnues comme les précurseurs du cancer colique. Il existe d'autres polypes plus rares tels que le polype juvénile et le polype de Peutz-Jeghers qui exceptionnellement peuvent se cancériser. Une catégorie de polypes coliques se distingue des autres polypes par un aspect dentelé des cryptes. Cette architecture dentelée est probablement liée à un trouble des mécanismes régulant la mort cellulaire programmée (apoptose) de la surface intestinale. Parmi ces polypes, on distingue le polype hyperplasique (PH), jusque-là considéré comme une lésion bénigne ne nécessitant pas un suivi clinique particulier. Il se localise le plus souvent à gauche, est en général de petite taille et se caractérise morphologiquement par un aspect dentelé de la partie superficielle des cryptes coliques. Les cryptes sont étroites et d'orientation perpendiculaire à la muscularis mucosae. La zone proliférative reste confinée au fond des cryptes (figure 1). L'adénome dentelé, reconnu depuis plus de vingt ans, est un polype hybride présentant une architecture dentelée similaire à celle des PH mais associée à une dysplasie épithéliale identique à celle décrite dans les adénomes conventionnels.1 Cet adénome dentelé au même titre que l'adénome conventionnel est reconnu comme un précurseur des cancers coliques.2 Dans la littérature très récente est rapportée une nouvelle variante de polype dentelé pour laquelle de nombreuses dénominations ont été attribuées : PH géant, PH atypique, PH avec maturation anormale, adénome dentelé sessile (ADS).3,4 A l'heure actuelle, ce polype dentelé est méconnu par la majorité des pathologistes et cliniciens. De plus, il n'existe pas encore de consensus pour l'adoption d'une nomenclature commune. Pour simplifier la suite de cet exposé, nous avons opté pour la dénomination d'adénome dentelé sessile (ADS).
Les ADS ont d'abord été reconnus dans les polyposes hyperplasiques, maladies à prédisposition familiale, qui se caractérisent par la présence de polypes hyperplasiques multiples ou de grande taille, typiquement localisés à droite et qui peuvent se cancériser.3 Ces ADS ont par la suite été identifiés chez des patients sans polypose indiquant que leur développement peut se voir sous une forme sporadique.3 L'ADS présente des similitudes morphologiques avec le PH mais s'en distingue par une prolifération anormale des cryptes et un trouble de la maturation des cellules. Il existe, en effet, un élargissement de la zone proliférative qui s'étend de la zone profonde à la zone moyenne ou même supérieure des cryptes. Subséquemment, les cryptes prennent un aspect dentelé sur toute leur hauteur, peuvent être dilatées, branchées, horizontalisées ou même peuvent s'invaginer dans la sous-muqueuse (figure 2). La dysplasie telle que décrite dans les adénomes conventionnels n'est pas nécessairement requise pour poser le diagnostic d'ADS, ce qui constitue une source de débat quant à la nature néoplasique de cette lésion.5 Un nouveau concept de dysplasie est en train de prendre place dans la sphère des polypes coliques, celui de la dysplasie de type dentelé définie par une prolifération anormale des cryptes et un trouble de la maturation des cellules. L'ADS se singularise par une taille plus grande que celle du PH (en moyenne un cm) et se localise plus souvent à droite.6 Sa fréquence est faible comparée à celle des adénomes coliques mais reste difficile à estimer en raison de la méconnaissance de ce polype par les pathologistes.6 Nous avons réalisé une étude rétrospective avec revue de 321 polypes consécutifs provenant de 200 patients (données en cours de publication). Dans notre série, les ADS ont représenté 7% des polypes dentelés du côlon, un taux qui se rapproche de ceux de la littérature.6
Les données récentes de la littérature indiquent que les ADS peuvent être associés au cancer colique justifiant ainsi l'importance de leur reconnaissance et leur dépistage. La cinétique des cancers développés sur des ADS semble différente de celle des adénocarcinomes développés sur des adénomes conventionnels. Un article récent rapportant une petite série d'ADS avec transformation carcinomateuse montre que les ADS cancérisés restent de petite taille, ce qui suggère que la cancérisation survient précocément.7 La transformation rapide de petites lésions prémalignes peut expliquer les situations dans lesquelles aucune lésion n'est documentée durant les colonoscopies antérieures précédant les adénocarcinomes de grande taille du côlon droit. D'autres données confortent ce concept de transformation maligne rapide des ADS. En effet, les ADS avec foyers de dysplasie de haut degré et d'adénocarcinome invasif sont rarement rapportés dans la littérature,8 les résidus d'ADS n'étant retrouvés aux abords de cancers que dans une minorité de cas, à l'inverse des adénomes conventionnels.9
Cette cinétique particulière des ADS laisse suggérer que ces polypes empruntent une voie moléculaire de cancérisation différente de celle des adénomes conventionnels. Actuellement, on reconnaît au moins deux voies moléculaires aboutissant à l'adénocarcinome colique. La majorité des cancers coliques (85%) sont liés à une instabilité chromosomique de certains gènes impliqués dans la voie de signalisation Wnt (K-ras, APC, SMAD4, p53) alors que 10 à 15% des adénocarcinomes sont liés à une instabilité microsatellite touchant les gènes de réparation de l'ADN (MLH1, MSH2,MSH6, PMS2). Les études moléculaires préliminaires réalisées sur les ADS montrent que les altérations les plus fréquemment retrouvées sont des mutations du gène BRAF qui comme le proto-oncogène K-ras, est important pour l'activité mitogénique de la voie de signalisation des protéines kinases.10 K-ras et BRAF semblent promouvoir la prolifération tumorale et inhiber l'apoptose des ADS. Ce mécanisme initiateur semble commun à tous les polypes dentelés. En outre, des phénomènes de méthylation de l'ADN ont été documentés dans les ADS en particulier ceux du promoteur des gènes de réparation de l'ADN MLH1 et du gène MGMT.6 Ainsi, à côté des deux voies moléculaires jusque-là identifiées, un nouveau concept de cancérisation colique s'impose, celui de la voie néoplasique dentelée dans laquelle le polype hyperplasique, l'adénome dentelé traditionnel et l'adénome dentelé sessile sont les principaux acteurs mais dont la chronologie et la filiation restent obscures.
Dans le cadre de la SAKK (Groupe suisse de recherche clinique sur le cancer), le groupe suisse de pathologie digestive a organisé un atelier sur les polypes dentelés. Il a été décidé de reconnaître l'ADS en tant qu'entité et de l'intégrer dans notre pratique quotidienne. La nomenclature d'ADS avec ou sans dysplasie sera celle utilisée sauf si une conférence de consensus international en décide autrement.
L'importance clinique de ce diagnostic doit être évaluée par des études complémentaires. La prise en charge de ces tumeurs n'est pas clairement établie pour le moment. Néanmoins, une surveillance plus étroite de ces lésions lorsqu'elles ne sont pas réséquées en totalité doit être instaurée. Si une dysplasie est diagnostiquée sur ces ADS, il semble raisonnable d'adopter la même prise en charge que celle des adénomes coliques conventionnels.
Les polypes dentelés forment un spectre de lésions dont l'adénome dentelé sessile fait partie. Ce dernier possède un potentiel de cancérisation et mérite d'être identifié et suivi au même titre que l'adénome conventionnel.