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Pour aider le patient à comprendre, intégrer et prendre en charge sa maladie dans son contexte socioprofessionnel unique, le médecin joue un rôle d'enseignant, soumis aux règles de la pédagogie. Dans l'enseignement thérapeutique du patient, il s'agira pour le médecin de connaître son patient dans son contexte individuel. Il pourra alors enseigner des connaissances et des compétences en vérifiant ce que le patient sait déjà (connaissances antérieures et représentations) et en explorant ses besoins d'apprentissage. Il sera utile ensuite de vérifier l'acquis en connaissances ou en compétences, afin d'optimaliser leur mémorisation.
Le médecin et le patient pourront alors déterminer ensemble un plan d'action commun en déterminant des objectifs thérapeutiques concrets et réalisables, qui seront revus ensemble lors du suivi.
Un patient de 56 ans, hypertendu, enseignant, vous consulte pour des douleurs rétrosternales récentes et vous avez fait pratiquer un test d'effort qui confirme une possible origine ischémique. Vous le revoyez le jour même pour le diriger vers une coronarographie. Vous devez lui expliquer les résultats, la pathologie et la suite des investigations...
Le médecin : «voilà monsieur, vous m'avez fait part de vos douleurs de la poitrine et l'électrocardiogramme que nous avons fait confirme qu'il y a possiblement un problème avec les coronaires.
Le patient : «oui,... (il n'arrive pas à écouter car il pense : «les coronaires... quelle horreur, c'est comme mon père qui est mort d'un infarctus il y a dix ans...»).
Le médecin : Les coronaires sont les artères qui irriguent le cœur, c'est-à-dire qui amènent le sang au muscle du cœur pour l'alimenter en oxygène, ce dont il a besoin pour fonctionner.
On peut suspecter à partir de cet examen que vos coronaires sont rétrécies ou bouchées et c'est ce qu'il va falloir que nous éclaircissions par d'autres examens...»
Le patient : (l'air absent) oui... (il pense : «c'est comme lorsque le médecin des soins intensifs avait voulu me parler, je n'arrivais pas à écouter...»).
Le rôle du médecin ne s'arrête pas à la démarche diagnostique et au choix d'une prise en charge et d'un traitement ; c'est là que tout commence pour le patient qui doit comprendre, intégrer et faire lui-même un certain nombre d'actions thérapeutiques (prise de traitement, modification de comportements de santé, se rendre à des rendez-vous, etc.). Le médecin doit donc enseigner au patient. Enseigner signifie d'une part transmettre au patient un savoir concernant certaines maladies, certains examens ou les traitements et d'autre part permettre l'acquisition de ce savoir par le patient afin qu'il l'intègre dans sa vie, son contexte émotif, affectif et socioprofessionnel. Trop souvent on entend : «le médecin ne m'a rien expliqué» ou «je n'ai pas bien compris pourquoi...» et c'est dans la facilitation de transmission et d'intégration de ces données que le médecin est aussi un enseignant. Jean-Philippe Assal, pionnier de l'enseignement au patient, nous dit que «la pédagogie thérapeutique du malade est une pédagogie globale, technique d'une part et humaniste de l'autre. Elle intègre le savoir-faire pour le traitement et la psychologie de la personne malade. Le succès d'un traitement à long terme est intimement lié au degré d'acceptation de la maladie ainsi qu'au type de croyances et de représentations que le patient a envers sa maladie et son traitement».1
De nombreux domaines de santé ont montré l'efficacité de l'enseignement thérapeutique et il est prouvé qu'une bonne communication médecin-patient va améliorer le suivi, l'observance thérapeutique, diminuer la morbidité et le nombre de consultations, de même qu'améliorer la qualité de vie des patients.2 Par exemple : l'enseignement thérapeutique qui tient compte de ce rôle d'enseignement par le médecin, a permis de réduire le nombre d'amputations chez les patients diabétiques de 75%.3
Nous développerons ici la mise en pratique des concepts pédagogiques afin de donner des outils pratiques pour l'entretien clinique à visée pédagogique.
Après une définition de l'enseignement, nous présenterons trois étapes permettant au médecin de respecter le processus d'apprentissage du patient adulte au cours de l'entretien :
1. connaître le patient ;
2. transmettre l'information au patient ;
3. faciliter l'intégration de l'information par le patient.
Le médecin considère souvent qu'enseigner c'est donner une explication et répéter cette explication à plusieurs reprises. En même temps, il est souvent décevant de voir ce que les patients retiennent de nos explications.4
La psychologie cognitive a bien étudié les actions pédagogiques et didactiques les plus susceptibles de provoquer un apprentissage de l'apprenant.5 Ces recherches nous révèlent que l'écoute seule d'une information ne permet pas son acquisition. Autrement dit, le fait d'être assis en face de quelqu'un qui explique et expose une information ne permet sa mémorisation que dans une très faible proportion (environ 10%) et nous pouvons suspecter que le patient ne pourra restituer qu'une très faible proportion de ce que le médecin cherche à lui enseigner.
Enseigner est donc une action plus large que le seul moment où l'on transmet une information : l'enseignement commence lorsque l'on explore ce que le patient vit, sait et désire savoir ; il se poursuit par une transmission ciblée et adaptée du savoir ; il se termine par la vérification de l'acquisition de connaissances, leur intégration et leur application dans la vie pratique du patient, dans son contexte, environnement et vécu affectif.
Le but de l'enseignement étant l'apprentissage, enseigner consiste donc à aider le patient à apprendre : apprendre, c'est se positionner (par rapport aux conceptions, aux comportements) ; apprendre, c'est accepter de renoncer (accepter le renoncement à la guérison en cas de maladie chronique, accepter les limitations, les changements de comportements requis par la maladie) ; apprendre, c'est intégrer (les moments d'apprentissage doivent servir à une intégration dans la vie quotidienne).6
On ne peut pas expliquer de la même manière la coronaropathie à deux personnes de contexte socioprofessionnel très différent : entre deux personnes les connaissances médicales vont différer ; le vécu personnel avec la coronaropathie peut être très différent et la réaction émotive d'une personne à l'autre peut fortement varier ; finalement le besoin d'informations peut grandement varier d'une personne à l'autre. Afin de fournir une explication aussi adaptée que possible, il s'agit de connaître le patient, son contexte et ses connaissances avant de pouvoir répondre à ses besoins individuels. Le médecin-enseignant cherchera donc à explorer le contexte du patient, et lorsqu'il s'entendra donner une explication, il se demandera si cette explication est le fruit de sa propre connaissance qu'il cherche à transmettre ou si elle répond au besoin spécifique du patient en face de lui.
Gagnayre 7 nous encourage à poser un diagnostic pédagogique avant d'enseigner en explorant cinq domaines (tableau 1).
Une fois que le médecin a posé un diagnostic éducatif, il peut se mettre à l'œuvre pour transmettre de l'information.
Pour transmettre une information au patient, le médecin-enseignant va aider le patient-apprenant à construire un savoir, c'est-à-dire :
Différentes règles peuvent faciliter chez l'adulte la compréhension et l'acquisition de connaissances 9 (tableau 2) :
* Règle du questionnement : on apprend davantage à partir des questions que l'on se pose qu'à partir des questions qui sont posées par d'autres.
* Règle de la découverte : on comprend mieux ce que l'on comprend par soi-même et que l'on classe soi-même dans l'ensemble de ses connaissances que ce qui est expliqué par d'autres.
* Règle de la signification : on retient mieux une information à laquelle on peut donner un sens et qui donne du sens, qu'une information brève sans contexte.
* Règle de l'enjeu : on mobilise mieux ses facultés d'apprentissage si l'enjeu personnel est important que si l'on est détaché du contenu.
* Règle de l'application : on maîtrise mieux ce que l'on pratique soi-même que ce que l'on a vu pratiquer.
* Règle du feedback : on retient mieux si on est informé sur la justesse de ce que l'on a fait que ce qu'on a fait sans savoir si c'est juste ou faux.
* Règle de l'expression : on retient mieux ce que l'on est capable de redire avec ses propres mots et avec son propre réseau d'images que ce que l'on a entendu dire, expliquer.
Enseigner exige donc que le médecin-enseignant implique le patient-apprenant, qu'il facilite le questionnement du patient pour y répondre et qu'il transmette des connaissances en rapport avec les connaissances antérieures du patient. Le médecin-enseignant favorisera l'apprentissage par le patient s'il aide le patient à exprimer avec ses mots ce qu'il a appris et s'il fait mettre en pratique les connaissances acquises, en lui restituant un feed-back sur sa façon de faire. Finalement, il est important d'aider le patient à comprendre en quoi cette connaissance va lui servir et en quoi ces connaissances le concernent directement (illustration pratique : tableau 2).
On peut résumer l'explication en trois phases que le médecin va poursuivre pour enseigner efficacement :
1. Explorer les connaissances antérieures du patient, ses représentations et évaluer le degré de son désir d'être informé. Durant cette phase, le médecin respectera principalement la règle du questionnement pour connaître le contexte spécifique du patient auquel il répondra par une transmission adaptée d'informations.
2. Transmettre l'information au patient. Le médecin transmettra des informations adaptées aux besoins du patient après les avoir explorés. Les outils de communication qui serviront à cette étape sont bien connus : éviter le jargon médical ; utiliser des phrases simples et courtes en laissant régulièrement intervenir le patient (après trois phrases, il est difficile pour le patient de rester concentré et de suivre l'explication) ; se servir de supports visuels (dessins, tables, documents, etc.) ; préciser la signification des mots utilisés (confrontation à la compréhension par le patient), etc.11
3. Vérifier la compréhension du patient. Durant cette phase, le médecin respectera principalement la règle de l'expression en faisant exprimer par le patient avec ses propres mots ce qu'il a compris, retenu. Le médecin s'intéressera également à comment le patient appliquera ces éléments dans sa vie, comment il surmontera les obstacles et comment il intégrera ces nouveaux éléments dans ses projets de vie. Une étude a révélé que l'utilisation de cette technique par des étudiants en médecine familiale améliore la mémorisation des informations par le patient de 61% à 83%.12
En plus de cette acquisition de savoir, l'intégration de connaissances dans la vie d'un patient exigera la mise en lien avec un réseau non seulement cognitif mais aussi émotionnel, socioprofessionnel, familial et psychique.13 Il ne suffira donc souvent pas que le patient comprenne les éléments concrets de l'explication. Il s'agira qu'il puisse les articuler avec ses représentations, son contexte de vie, ses souvenirs de proches ou parents ayant eu le même problème, sa situation familiale, les obstacles rencontrés, ses craintes ou projets de vie, etc. Le patient doit pouvoir se projeter dans sa vie concrète en intégrant les nouveaux éléments relatifs à sa maladie, sa prise en charge et son suivi. Pour ce faire le médecin réagira aux émotions du patient exprimées tout au long de l'entretien et de l'explication. Le médecin cherchera à explorer avec le patient comment il pourra, par étapes, intégrer dans sa vie les différentes exigences requises par la connaissance du problème médical, son traitement ou sa prise en charge. Il s'agit alors de concevoir et partager un projet thérapeutique avec le patient en définissant des objectifs clairs et réalisables. Ces objectifs doivent respecter le contexte de vie du patient et si possible ses projets de vie.
Le médecin accompagnera le patient pour cette intégration qui peut se prolonger tout au long d'une vie lorsqu'il s'agit d'une maladie chronique.
En enseignant efficacement à son patient, le praticien :
Le médecin peut se servir des connaissances en pédagogie afin de faciliter l'apprentissage par le patient de nouvelles données concernant sa maladie ou sa prise en charge. Ces connaissances permettront également au patient d'intégrer plus facilement ces données dans sa vie, et d'améliorer le vécu de sa maladie et sa prise en charge.
Les étapes de l'apprentissage exigent donc du médecin de faire connaissance avec le patient, d'explorer ses connaissances et ses besoins d'apprentissage avant de fournir une explication adaptée au contexte individuel. Le médecin terminera en vérifiant ce que le patient a retenu et comment il va intégrer ces éléments dans son contexte particulier.