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Plus de la moitié des patients présentant une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs développent un syndrome post-thrombotique. Le risque est particulièrement élevé en cas de thrombose de l’axe principal de drainage veineux comprenant la veine fémorale commune et les veines iliaques. Plusieurs études ont démontré que l’incidence du syndrome post-thrombotique peut être diminuée si une recanalisation des veines ilio-fémorales est obtenue dans la phase aiguë. A l’heure actuelle, des techniques de recanalisation percutanées sont proposées à des patients sélectionnés présentant une thrombose ilio-fémorale. Cet article a pour but de résumer les connaissances actuelles sur la recanalisation percutanée de la thrombose veineuse profonde aiguë.
Hormis les complications aiguës potentiellement fatales telles que l’embolie pulmonaire ou la phlegmasia coerulea dolens, la thrombose veineuse profonde (TVP) peut engendrer des séquelles à moyen et long termes sous forme du syndrome post-thrombotique (SPT).1 Jusqu’à 50% des patients avec TVP proximale des membres inférieurs développent un SPT, qui englobe l’ensemble des symptômes et signes d’insuffisance veineuse chronique secondaire à une TVP.2,3
Le SPT est le principal déterminant de la qualité de vie après une TVP des membres inférieurs entraînant des coûts considérables pour la santé publique.4 Le risque de SPT est particulièrement élevé lorsque les veines iliaques ou fémorale commune (TVP ilio-fémorale) sont thrombosées.3,5
La physiopathologie du SPT est complexe et pas encore complètement élucidée. La réponse inflammatoire à la thrombose aiguë et le degré de recanalisation, avec ou sans insuffisance valvulaire associée, jouent un rôle important dans le développement d’une hyperpression veineuse qui est à l’origine des différents symptômes et signes cliniques du SPT.6,7 Le traitement standard d’une TVP prévoit une anticoagulation pour prévenir la progression de la thrombose et l’embolisation pulmonaire, ainsi qu’une contention élastique afin de diminuer l’incidence du SPT. Toutefois, l’anticoagulation n’a pas d’effet thrombolytique direct et la régression du thrombus dépend de la thrombolyse endogène. Ce mécanisme thrombolytique semble bien fonctionner au niveau fémoro-poplité où une recanalisation, complète ou partielle, est fréquente.8 A l’inverse, moins de la moitié des patients avec une TVP ilio-fémorale retrouvent une perméabilité complète sous traitement anticoagulant.9
L’hypothèse qu’une levée précoce de l’obstruction thrombotique puisse éviter des remaniements cicatriciels des veines existe depuis longtemps.7 Des études observationnelles avec suivi par écho-Doppler ont montré que l’incidence du SPT augmente en cas de thrombose résiduelle après six mois d’anticoagulation.10,11 Plusieurs études randomisées ont comparé la thrombolyse systémique (administration intraveineuse périphérique d’un thrombolytique, par exemple, rt-PA), en plus de l’anticoagulation, au traitement standard par anticoagulation seule. Une méta-analyse récente par la collaboration Cochrane a montré qu’une recanalisation complète était cinq fois plus fréquente chez les patients traités par thrombolyse systémique, en plus de l’anticoagulation, et que l’incidence du SPT était presque diminuée de moitié.12 Malheureusement, le risque d’hémorragie majeure était également augmenté de manière significative, raison pour laquelle ce traitement n’est actuellement plus préconisé. Parallèlement, une étude randomisée comparant la thrombectomie veineuse chirurgicale, en plus d’une anticoagulation, versus une anticoagulation seule a montré des résultats en faveur du traitement chirurgical concernant la perméabilité veineuse et l’incidence d’œdèmes et d’ulcères.13 Actuellement, en raison du plus grand risque de complication après thrombectomie chirurgicale, les traitements percutanés sont devenus le premier choix pour le traitement de recanalisation des TVP ilio-fémorales aiguës.14,15
Les mécanismes principaux de recanalisation percutanée de la TVP se basent sur la dissolution du thrombus par administration locale (intrathrombus) de thrombolytiques et sur l’extraction directe du thrombus.1 En pratique, on distingue surtout : 1) la thrombolyse dirigée par cathéter (TDC) qui se caractérise par l’administration d’un thrombolytique intrathrombus à l’aide d’un cathéter placé sous fluoroscopie avec de multiples trous à son extrémité et 2) la thrombectomie percutanée mécanique. Cette dernière est fréquemment combinée avec l’administration intrathrombus d’un thrombolytique, on parle alors de thrombolyse pharmaco-mécanique (TPM).16
La TDC présente plusieurs avantages par rapport à la thrombolyse systémique. La concentration intrathrombus du thrombolytique est plus élevée, tout en diminuant la concentration systémique, ce qui limite le risque de saignement.7 Une fois le thrombus aigu dissolu, d’éventuelles lésions obstructives peuvent être identifiées et directement traitées par angioplastie et stenting. Depuis le premier cas rapporté en 1991, la TDC a été la technique percutanée la plus utilisée pour la recanalisation des TVP ilio-fémorales aiguës.17 Le désavantage principal de la TDC est la durée de la thrombolyse relativement longue avec la nécessité d’une surveillance aux soins continus, pouvant aller de quelques heures à plusieurs jours selon l’étendue de la thrombose et la dose thrombolytique administrée. Le taux d’hémorragies majeures, dont la majorité au niveau du site de ponction, a fortement baissé ces dernières années, avant tout en raison d’une ponction veineuse échoguidée et d’une meilleure sélection des patients.9,18
En plus d’une thrombolyse, l’addition d’une désagrégation mécanique du thrombus devrait accélérer le processus de recanalisation permettant une diminution du temps de lyse, de la dose de thrombolytique utilisée et donc un risque théorique de saignement moindre.
Les mécanismes d’action des différents cathéters de TMP actuellement sur le marché peuvent être classifiés en rhéolytiques, rotationnels ou ultrasons-amplifiés.
Chez un nombre non négligeable de patients avec TVP ilio-fémorale, des lésions veineuses obstructives ou une compression veineuse externe – essentiellement au niveau du croisement de l’artère iliaque commune droite avec la veine iliaque commune gauche (syndrome de May-Thurner) – sont révélées après la thrombolyse, ce qui augmente le risque de récidive thrombotique.18,24,25 Pour cette raison, un traitement endovasculaire par angioplastie et stenting veineux peut se révéler nécessaire après une thrombolyse (figure 1).14,26 Le pourcentage de patients traités par stenting après recanalisation varie selon les séries de 20 à 80%.22,25,27 A l’heure actuelle, il n’existe pas de critères bien définis concernant l’indication du stenting.26
La mise en place d’un filtre cave pour éviter une embolie pulmonaire lors d’un traitement de recanalisation percutané veineux n’est généralement pas recommandée mais peut être considérée chez des patients sélectionnés traités par TPM, en fonction de l’étendue du thrombus et de la réserve cardiopulmonaire du patient et de son traitement anticoagulant.14,15
La durée d’anticoagulation après une TVP ilio-fémorale traitée par recanalisation percutanée dépend de l’étiologie de la maladie thromboembolique sous-jacente et du risque hémorragique du patient.28 La mise en place d’un stent veineux pose la question de la nécessité ou non d’une anticoagulation au long terme. Cet aspect reste controversé et, en l’absence d’étude, la décision de l’arrêt ou non de l’anticoagulation est à prendre sur une base individuelle avec les spécialistes et devrait faire l’objet d’une discussion avec le patient avant tout geste interventionnel.15
La faisabilité et la sécurité du traitement percutané de la TVP ilio-fémorale aiguë ont été démontrées par de multiples études, dont la majorité sont des études rétrospectives et unicentriques.16,18,22 Les études avec des critères de jugement cliniques à moyen ou long termes tels que l’incidence du SPT, le taux de récidive thromboembolique ou la qualité de vie sont rares. La dernière méta-analyse par la collaboration Cochrane, comparant la TDC et l’anticoagulation avec l’anticoagulation seule incluant deux études randomisées et contrôlées, a démontré une nette augmentation de la perméabilité veineuse avec moins de reflux, et une diminution de l’incidence du SPT à 24 mois (risque relatif de 0,74).9,12,29 Par contre, le risque hémorragique était légèrement augmenté avec la TDC, mais aucun cas d’hémorragie intracrânienne ou fatale n’a été décrit.
Les résultats à deux ans de la plus grande étude randomisée, la CaVenT trial, comparant le traitement standard par anticoagulation et compression versus le traitement standard plus une TDC chez des patients avec une TVP située à mi-cuisse ou plus proximalement,9 montrent une diminution significative du SPT chez les patients traités par TDC (41,1% vs 55,6% ; p = 0,047) avec un taux d’hémorragies majeures de 3%. Etonnamment, le taux de perméabilité à six mois n’était que de 65,9% dans le groupe interventionnel (vs 47,4% dans le groupe contrôle, p = 0,012), possiblement expliqués par le fait que seuls 17% des patients de ce groupe ont été traités avec stenting adjuvant.9 L’analyse coûts-efficacité de l’étude CaVenT favorise le traitement par TDC, même si cette analyse a été critiquée.30,31
Une autre étude randomisée, la TORPEDO trial, qui comparaît la TPM en plus de l’anticoagulation versus le traitement standard, a montré une diminution significative du SPT (durée de suivi moyenne de 30 mois), ainsi qu’une réduction de récidive thromboembolique (4,5% vs 16% ; p = 0,02). Ces derniers résultats requièrent une confirmation mais sont intéressants compte tenu du fait que les patients avec TVP ilio-fémorale présentent un risque accru de récidive pendant les trois premiers mois d’anticoagulation par rapport aux patients avec TVP fémoro-poplitée.32
Deux grandes études randomisées (ATTRACT et CAVA trial) avec des critères de jugement cliniques comparant une prise en charge avec TPM plus anticoagulation versus le traitement standard sont attendues avec impatience.33,34
Sur la base de l’évidence actuelle, l’indication pour un traitement de recanalisation percutanée dans le contexte d’une TVP ilio-fémorale aiguë doit être réservée aux patients avec une menace de phlegmasia coerulea dolens et à ceux qui pourraient bénéficier à moyen et long termes d’une diminution du risque de SPT tout en ayant un risque hémorragique bas. Les recommandations de l’American College of Chest Physicians (ACCP) de 2012 sont peu détaillées concernant la prise en charge endovasculaire. Elles recommandent en général pour le traitement des TVP proximales une anticoagulation seule plutôt qu’un traitement endovasculaire. Par contre, elles détaillent dans le texte que les patients avec une TVP ilio-fémorale symptomatique depuis < 14 jours, avec un bon état fonctionnel, une espérance de vie de > 1 année et un bas risque de complications hémorragiques, profitent probablement davantage d’une prise en charge endovasculaire.28
L’apparition du SPT reste une complication fréquente après un épisode de TVP proximale des membres inférieurs malgré la mise en œuvre d’un traitement efficace par anticoagulation et contention élastique. Plusieurs études ont démontré la faisabilité et la sécurité d’un traitement de recanalisation percutané dans la phase aiguë d’une TVP ilio-fémorale, toutefois, des données claires sur des critères de jugement cliniques restent encore peu nombreuses. Actuellement, lors du diagnostic de TVP proximale, l’angiologue devrait évaluer l’indication à un traitement de recanalisation percutané dans des centres expérimentés chez des patients sélectionnés avec une TVP ilio-fémorale et un faible risque hémorragique.
> En raison du risque élevé de syndrome post-thrombotique (SPT) lors du diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP) ilio-fémorale, l’angiologue devrait évaluer l’indication à un traitement de recanalisation. Les traitements de recanalisation percutanés, à savoir la thrombolyse dirigée par cathéter ou la thrombolyse pharmaco-mécanique, sont les traitements de choix chez des patients sélectionnés avec TVP ilio-fémorale aiguë
> Dans la majorité des cas, le but primaire d’un traitement de recanalisation percutané est la diminution du risque du SPT
> Des lésions veineuses obstructives sous-jacentes sont fréquentes lors de TVP ilio-fémorales et doivent être traitées par angioplastie et stenting afin de diminuer le risque de rethrombose