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En raison du nombre croissant d’interventions chirurgicales au cours de ces dernières années, la douleur chronique postopératoire est devenue un problème majeur de santé publique et représente environ 20 % des consultations dans un centre spécialisé de la douleur.1
Selon les critères de l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP), elle se définit comme une douleur persistante au-delà de deux mois après une opération chirurgicale, une douleur préexistante sur le site chirurgical n’entrant pas en considération.1
Une étude norvégienne, publiée en 2012 et portant sur plus de 10 000 patients, a montré que 40,4 % des sujets ayant subi une intervention chirurgicale présentaient des douleurs persistantes, dont 18,3 % d’allure modérée à sévère.2 Une deuxième étude européenne, publiée en 2015 et portant sur 3120 patients, a montré un taux de douleurs modérées à sévères estimé à 11,8 % à douze mois après chirurgie.3 On peut donc légitimement estimer l’incidence globale des douleurs chroniques postopératoires, toutes chirurgies confondues, de 20 à 30 %.
Les facteurs de risque sont soit liés au patient (sexe, âge, histoire douloureuse, facteurs psychosociaux et génétiques), soit au type ou à la technique de chirurgie. Les femmes, ayant par ailleurs une incidence plus élevée de syndrome douloureux chronique, ont plus de risques de développer des douleurs chroniques postopératoires que les hommes.4 De plus, les patients jeunes, qui ont une tolérance à la douleur moins élevée, sont également plus à risque que les patients âgés.5
Le contexte psychologique a une influence non négligeable (tableau 1).6 Récemment, le catastrophisme, une tendance à majorer les sensations douloureuses avec une vulnérabilité dans le contexte préopératoire, est apparu comme un facteur prédictif utile comparé à une anxiété généralisée.7
Le facteur génétique dans la recherche sur la douleur tient un rôle important. Des mutations dans certains canaux sodiques ont permis de décrire des syndromes douloureux auparavant méconnus (érythermalgie primitive).8 Cependant, une analyse récente du génotype de plus de 500 patients concernés par des douleurs chroniques postopératoires ne semble pas montrer, par rapport à des individus contrôles, de différence significative dans l’expression de protéines impliquées dans la transmission de signaux douloureux.9
En revanche, cinq facteurs liés au patient ont été mis en avant dans la prédictibilité de la douleur chronique postopératoire qui, additionnés, augmentent le pourcentage de risque de développer des douleurs chroniques à six mois (tableau 1).6
Le type de chirurgie joue également un rôle dans la survenue de douleurs chroniques, avec une prévalence variant selon le type d’intervention (tableau 2).10 D’autres types d’intervention ont été rapportés avec une incidence variable (amputations 50-85 %, chirurgie cardiaque 30-55 %),11 variabilité qui pourrait être expliquée par la très large population analysée, par des biais de sélection ou encore par les différentes techniques chirurgicales et anesthésiques. Plus récemment, douze mois après chirurgie, des douleurs modérées à sévères sont encore observées chez 17 % des patients après cholécystectomie par voie ouverte ou chez 7,9 % des patients après prothèse du genou.3
D’une autre manière, tous les facteurs de risque confondus peuvent être illustrés selon la chronologie opératoire (tableau 3).
La douleur postopératoire peut être séparée en deux causes distinctes, l’une nociceptive ou inflammatoire, l’autre neuropathique.
La première vient du traumatisme tissulaire lié à la chirurgie qui provoque une cascade inflammatoire. Celle-ci induit une sensibilité du système nerveux périphérique et central. Une hyperactivité du système nerveux conduirait avec le temps à une hyperalgésie plus ou moins importante du site chirurgical.
La deuxième origine viendrait d’une lésion nerveuse périphérique (section ou écrasement) qui engendrerait une modification de la plasticité neuronale, avec pour conséquence une hyperexcitabilité membranaire, puis une sensibilisation centrale conduisant à une douleur neuropathique type hyperalgésie secondaire.13 Des exemples en sont la lésion des nerfs intercostaux (chirurgie thoracique), du nerf intercosto-brachial (chirurgie mammaire) et des nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique et génito-fémoral (chirurgie herniaire), avec une prévalence de neuropathie de respectivement 66 %, 68 % et 31 %.10
Ces deux origines peuvent être indépendantes l’une de l’autre mais également coexistantes, et dans ce dernier cas, il semblerait qu’il y ait une forme additive dans le risque de survenue à long terme d’une douleur chronique.14 Comme exemple, une mesure de la superficie d’hyperalgésie autour de la cicatrice en postopératoire à 48 heures serait un indice prédictif d’une future douleur chronique.15
La détection précoce est essentielle dans la prévention des douleurs chroniques car elle permet d’anticiper l’intervention (prémédication du patient) et, dans une moindre mesure, d’influencer la technique chirurgicale (abord mini-invasif, cœlioscopie) et anesthésique (anesthésie locorégionale, antagonistes NMDA (acide N-méthyl-D-aspartique)). Elle se base sur les facteurs et les pourcentages de risque de survenue décrits dans le tableau 1.
Le diagnostic des douleurs chroniques postopératoires se base sur l’anamnèse et l’examen clinique avec l’aide de questionnaires usuels de dépistage. Le McGill Pain questionnaire (questionnaire de St Antoine), relativement long à effectuer au lit du malade, permet de qualifier et de quantifier les symptômes douloureux en général. Le DN4 (tableau 4) est un test rapide de quatre questions comportant dix items pour le dépistage des douleurs de type neuropathique. La quantification de la douleur de 0 à 10 est habituellement réalisée par des échelles visuelles analogiques (VAS) ou numériques (NS).
Les caractéristiques neuropathiques, apparaissant précocement chez un patient opéré, sont considérées comme un facteur pronostique défavorable dans la survenue d’une douleur chronique à long terme.16 Les symptômes peuvent apparaître dès les premiers jours postopératoires avec des éléments positifs, retrouvés à l’examen clinique, comme une allodynie mécanique de la zone opérée (douleur au frottement) associée ou non à une hyperalgésie (réponse augmentée à un stimulus douloureux) signalant une sensibilité du système nerveux périphérique ou central. Des éléments négatifs comme une hypoesthésie locale, signe d’une destruction nerveuse, peuvent être des symptômes neuropathiques décrits par le patient (tableau 4).
Actuellement, l’antalgie multimodale est une technique répandue et reconnue. Elle consiste en une combinaison de traitements avec des effets antalgiques synergiques, le but étant de diminuer les douleurs en réduisant les doses individuelles de chaque traitement et donc leurs effets secondaires.18 Dans les périodes per et postopératoire, un traitement analgésique de base, associé à une anesthésie locorégionale (bloc nerveux, bloc périmédullaire) ou une infiltration d’anesthésiques locaux, permet de diminuer la consommation d’opiacés et leurs effets indésirables, particulièrement l’hyperalgésie que ces derniers peuvent engendrer suite à des doses élevées et prolongées.12,19 Dans un but préventif, l’introduction en pré ou en peropératoire d’antagonistes NMDA (kétamine, magnésium), d’agonistes alpha2 (clonidine, dexmédétomidine) ou de gabapentinoïdes (prégabaline, gabapentine) a également montré une réduction de la consommation d’opiacés en per ou en postopératoire.12
Lorsque les douleurs persistent au-delà de la période aiguë, il convient alors de les différencier en inflammatoires, neuropathiques ou mixtes afin d’orienter le traitement.
Le traitement des douleurs inflammatoires repose sur un traitement médicamenteux symptomatique selon les trois paliers de l’OMS : palier 1 : paracétamol, AINS ; palier 2 : opiacés faibles (tramadol, codéine) et palier 3 : opiacés forts (morphine, oxycodone, buprénorphine, par exemple).
La douleur neuropathique requiert par contre des classes de traitement médicamenteux différentes pouvant agir notamment sur les voies descendantes modulatrices du système nerveux central. De manière générale, sans tenir compte spécifiquement des douleurs chroniques postopératoires, Finnerup et coll.20 ont établi des recommandations pour chaque classe, en tenant compte d’une manière globale de la sécurité, de l’efficacité et des coûts du traitement. Les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline (Saroten)), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN : venlafaxine (Efexor), duloxétine (Cymbalta)) et les antiépileptiques (prégabaline (Lyrica), gabapentine (Neurontin)) sont admis comme une recommandation forte de première ligne. En deuxième intention viennent les anesthésiques locaux topiques ((lidocaïne patchs (Neurodol)), les patchs ou application de capsaïcine et les opiacés faibles (tramadol (Tramal)). Et finalement, les opiacés forts (morphine, oxycodone (Oxycontin, Targin)) et la toxine botulinique.
Les autres traitements dits interventionnels, effectués dans les centres d’antalgie spécialisés, consistent en des infiltrations d’anesthésiques locaux associés ou non à des corticoïdes sur les cicatrices opératoires ou sur des zones desservies par une topographie neurologique (blocs diagnostiques). Cela permet la plupart du temps un soulagement rapide des symptômes mais nécessite fréquemment une répétition périodique du traitement. Dans les cas où les patients répondent positivement aux infiltrations locales, une neurolyse peut être pratiquée, soit par destruction, soit par décompression d’un nerf ou d’un groupe de nerfs incriminés dans la chronicité douloureuse. Dans les neuropathies périphériques, elle peut se pratiquer sous forme d’injection (phénol, glycérol), de dénervation par radiofréquence à haute température, de cryothérapie (lésion par refroidissement) ou de manière chirurgicale par libération ou section nerveuse. Comme complications, on observe des hypoesthésies dans la zone dénervée, voire des névrites dans la période aiguë.
Dans des cas de douleurs neuropathiques réfractaires après amputation ou après des névralgies traumatiques conduisant à un SDRC (syndrome douloureux régional complexe), la neuromodulation par stimulation de la moelle épinière ou des ganglions dorsaux a montré des effets convaincants.21
La douleur chronique postopératoire est une pathologie répandue, responsable d’environ 20 % des consultations dans un centre d’antalgie spécialisé. Elle peut être détectée, anticipée et traitée si une bonne coordination est réalisée entre chirurgiens, anesthésistes et médecins traitants. La douleur neuropathique est particulièrement fréquente, implique des traitements multiples et requiert la plupart du temps l’intervention d’un spécialiste.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ La douleur chronique postopératoire est une douleur qui persiste au-delà de deux mois après une intervention chirurgicale
▪ Le contexte psychologique du patient (burnout, catastrophisme, troubles anxieux) joue un rôle primordial dans la chronicité des symptômes
▪ La chirurgie thoracique et la chirurgie du sein ont les plus grandes prévalences de douleur chronique postopératoire qui présentent souvent des caractères neuropathiques
▪ La prise en charge des douleurs chroniques postopératoires commence par une prévention périopératoire associée à une analgésie multimodale postopératoire
▪ Le diagnostic se base sur des symptômes précis et sur l’examen clinique pour conduire à un traitement médicamenteux et / ou interventionnel qui nécessite souvent l’aide d’un spécialiste