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La majorité des adolescents suisses voient un médecin au moins une fois par année, mais un pourcentage important d'entre eux indiquent ne pas avoir l'occasion d'aborder les problèmes qui les préoccupent. En comparaison avec les adolescentes filles, qui peuvent consulter des centres de planning, les garçons sont très démunis dès lors qu'il s'agit d'aborder des thématiques en relation avec leur croissance et leur sexualité. La consultation garçons de l'UMSA est un espace ouvert aux jeunes de sexe masculin où ils peuvent aborder des préoccupations en rapport avec leur corps, leur croissance et leur puberté, leur sexualité en général, des difficultés sexuelles voire des problématiques liées à une violence au sein du couple. Ils peuvent aussi bénéficier de conseils et de traitements relatifs aux infections transmises sexuellement.
La grande majorité des adolescents suisses voient un médecin au moins une fois par année, bien que ce pourcentage soit légèrement plus élevé parmi les filles1,2 et que celles-ci consultent plus fréquemment.3 Cependant, bien que des pourcentages plus ou moins importants de jeunes indiquent avoir besoin de discuter de certains sujets avec un professionnel de la santé, la proportion d'entre eux qui a finalement l'occasion de le faire reste faible. Ainsi, si l'enquête SMASH 2002 2 montre que 7% de jeunes Suisses disent avoir besoin d'aide pour des problèmes liés à la sexualité ou à la contraception, elle révèle que seulement une fille sur quatre a pu aborder cette thématique. Chez les garçons, le pourcentage de ceux qui ont accès à une information est extrêmement faible, de l'ordre d'un jeune sur vingt-cinq !
Cette différence entre garçons et filles tient sans doute au fait que les jeunes filles ont leur gynécologue ou des centres de planning familial, tandis que les garçons n'ont pas de lieu de référence avec ces caractéristiques.4 En fait, bien que les centres de planning soient ouverts aux garçons, ceux-ci ne les utilisent que rarement, sans doute en raison d'une vision stéréotypée selon laquelle les services de santé sexuelle sont orientés vers les femmes.5 Ainsi, une étude américaine 6 indiquait que parmi les centres de planning offrant des services pour hommes, dans deux tiers des cas les patients n'étaient que des femmes, dans un quart des cas la grande majorité des clients (94-97%) étaient des femmes, et dans 6% des cas autour de 70% des patients étaient des femmes. De manière similaire, une étude britannique 7 signalait que seulement 11% des jeunes vus dans une clinique spécialisée en santé sexuelle et reproductive étaient des garçons.
On le voit, les jeunes du sexe masculin sont confrontés à des obstacles imaginaires et réels qui les empêchent d'avoir accès aux soins que leur situation requiert. Une étude qualitative menée aux Etats-Unis 8 qui explorait ces obstacles parmi des jeunes hommes vivant en milieu urbain concluait que les barrières personnelles et psychologiques étaient la peur de la stigmatisation et la perte du statut social, la honte et l'embarras, tandis que les barrières structurelles incluaient le manque de respect des professionnels, le manque d'intimité/confidentialité, et les défis pour accéder au système de soins.
La consultation garçons est née à partir de la formation d'un groupe de travail a intéressé aux problématiques des garçons dans le domaine de la vie sexuelle et reproductive. Les problématiques identifiées par le groupe étaient des problèmes de nature médicale (développement pubertaire, infections sexuellement transmises, handicap), des problèmes de nature sexologique (tels que troubles de l'érection ou l'éjaculation), et des questions de nature psychologique et identitaire.
Une revue de la maigre littérature existante sur ce sujet indiquait que les consultations seulement pour garçons semblaient avoir du succès. Ainsi, l'ouverture d'une consultation pour garçons dans un planning familial à San Francisco, avait fait augmenter la proportion de patients masculins de 192% en un an.9 D'autre part, une étude suédoise signalait que la création de la consultation garçons correspondait au souhait des jeunes hommes qu'une salle d'attente propre (sans filles...) leur soit dédiée ; ils souhaitaient aussi que les médecins et les travailleurs sociaux engagés dans ces activités soient de sexe masculin (tout en acceptant le principe d'une infirmière de l'âge de leur mère !10 D'autres études similaires confirment11 les besoins spécifiques des jeunes de sexe masculin, surtout lorsqu'il est question d'un examen physique.
Compte tenu de cette situation, le groupe de travail a décidé en mars 2005 de mener une expérience pilote au sein de l'Unité multidisciplinaire pour la santé des adolescents du CHUV (UMSA). Pour cela, deux plages de deux heures chacune par semaine, animées par des médecins somaticiens hommes, ont été créées, durant lesquelles seuls des adolescents de sexe masculin sont rencontrés. L'objectif de cette consultation «garçons» est de proposer un espace au sein duquel les adolescents âgés de 12 à 20 ans environ peuvent aborder librement les questions ou problèmes liés à leur croissance, leur puberté et leur sexualité. Spécifiquement, ces adolescents ont la possibilité de :
* Trouver des réponses à des préoccupations par rapport à leur corps, leur croissance et leur puberté.
* Aborder leurs difficultés et leurs craintes par rapport à leur normalité, leur sexualité, leurs sentiments.
* Faire effectuer un test VIH, discuter des moyens de contraception et de protection ou encore être traités pour une infection sexuellement transmissible.
* Consulter pour une problématique liée à la violence : violence au sein du couple, abus sexuel.
* Se faire conseiller en cas de dysfonction sexuelle.
Le tableau 1 indique les principaux motifs de consultation jusqu'à présent. Dans un nombre important des cas, les jeunes consultants n'avaient pas eu l'occasion de parler à quiconque de leur problématique avant de venir consulter. Ils avaient souvent hésité avant de prendre un rendez-vous et ne parlaient qu'à mots couverts de leur difficulté au moment de prendre le rendez-vous par téléphone.
Robert (prénom d'emprunt) est un jeune de 13 ans qui a lu un article sur notre unité dans un journal gratuit. Il a demandé à sa mère de lui prendre rendez-vous. Lors de l'entretien, il explique que son souci est que la plupart de ses camarades de classe ont déjà commencé leur puberté tandis que lui pas. Après avoir fait un examen physique, on le rassure de sa normalité en lui indiquant qu'il va simplement commencer son développement un peu plus tard que le reste de ses collègues mais que son développement reste dans les limites du normal. Cette opinion coïncide avec celle de son médecin traitant et avec celle de son père qui lui avait déjà dit que lui aussi avait commencé son développement pubertaire un peu après ses camarades. Robert, rassuré, est réadressé à son médecin de famille.
Une partie non négligeable des consultations se limite à une anamnèse et un examen physique qui permet de rassurer les jeunes consultants par rapport à leur normalité. Une visite sur le site ciao (www.ciao.ch) permet d'ailleurs de se rendre compte que les questions autour de la puberté et de la normalité sont très nombreuses et que les garçons, souvent très pudiques en début d'adolescence, ne savent pas très bien ni où ni comment formuler leur question : prendre rendez-vous chez le médecin de famille pour de tels motifs leur paraît souvent un peu bizarre.
Toni a 17 ans, il se présente d'emblée comme très timide et gêné. Il lui faudra du temps pour nous dire qu'il a commencé sa vie sexuelle récemment avec une fille d'un an plus jeune, et que les premières relations sexuelles ont été un «fiasco (sic)». Il présente des douleurs lors de ses érections et tant l'anamnèse que l'examen physique confirment la présence d'un phimosis modéré, mais certainement gênant, qui pourra être facilement opéré. En cours d'entretien, Toni laisse entendre qu'il a subi trois ans auparavant lors d'une fête de quartier des attouchements de la part d'un adulte inconnu, ce dont il n'a jamais osé parler. Il se demande si on l'aurait pris pour un homosexuel et avoue repenser encore fréquemment à cet épisode qui l'a troublé. En dehors d'une consultation planifiée en urologie, il va falloir aider ce garçon à surmonter son trouble et à se reconstruire à partir d'un abus qui, même s'il paraît à première vue sans gravité, continue néanmoins à interférer avec son développement sexuel.
Selon les deux étude SMASH de 1993 et 2002,2 entre 2 et 4% des jeunes de sexe masculin de 16 à 20 ans admettent avoir été victimes de violences d'ordre sexuel au cours de leur vie. Même si le pourcentage est plus élevé chez les filles (de l'ordre de 15%), il reste que cette problématique mérite d'être traitée correctement12 et qu'il est fréquent qu'elle apparaisse au détour d'une consultation pour un autre motif. La consultation garçon constitue donc une porte d'entrée pour l'abord de telles situations, avec tout le questionnement identitaire qu'elles peuvent faire surgir, comme le démontre l'exemple de Toni.
Maurice (prénom d'emprunt) est un jeune de 15 ans qui a demandé un rendez-vous confidentiel. Il n'a pas voulu expliquer la raison de sa consultation au secrétariat et veut s'assurer que ses parents ne seront pas mis au courant de ses démarches. Une fois la confidentialité assurée, Maurice se déclare homosexuel. Ce fait engendre une grande souffrance voire des idéations suicidaires : Maurice n'a personne à qui il puisse se confier. Il pense que sa mère probablement comprendrait sa situation mais il n'est du tout sûr de la réaction de son père ou de son frère aîné. Sa demande est de voir un psychiatre, mais il ne sait pas comment faire pour que ses parents ne le sachent pas. Après une longue discussion, Maurice accepte que nous voyons aussi sa mère. Après une deuxième consultation conjointe mère-fils, la mère, admettant d'ailleurs avoir observé que Maurice «avait le moral bas» est tout à fait d'accord qu'il voit un professionnel de la santé mentale et se déclare prête à en parler à son mari. Dans un stade ultérieur, le psychothérapeute auquel Maurice est adressé aura la possibilité de rencontrer les parents pour aborder de front la question de l'orientation homosexuelle de leur fils adolescent.
Il existe bien entendu d'autres lieux dans lesquels la problématique d'une orientation homosexuelle peut être abordée, mais il faut voir qu'assez souvent, les tracas et la souffrance qu'une telle situation engendre se manifestent par une dépression, des idées suicidaires ou des symptômes fonctionnels qui méritent d'être déchiffrés,13 d'où l'importance de consultations primairement somatiques qui puissent servir de relais, comme dans la situation de Maurice. La vignette de Maurice éclaire une autre facette de la consultation garçon, soit la nécessité de travailler en réseau, avec d'autres professionnels, psychothérapeutes, urologues, sexologues, d'où l'intérêt du groupe de travail qui s'est formé autour de cette problématique.
David a 17 ans, il est apprenti en mécanique et consulte pour un saignement intervenu lors d'une relation sexuelle. L'examen physique confirme la présence d'un frein de prépuce très court et David admet avoir déjà saigné à une ou deux reprises auparavant, soit au cours d'une masturbation, soit au cours d'une relation sexuelle. Il ne rencontre pas d'autres difficultés sexuelles par ailleurs. On lui propose une intervention auprès d'un urologue, ce qu'il finit par accepter (section du frein, accompagnée ou non d'une circoncision). Dans la discussion, il apparaît en outre que David travaille dans un milieu très stressant, et qu'il éprouve le besoin en fin de semaine de boire pour «oublier» : à plusieurs reprises, il s'est enivré au point d'oublier tout de ce qui s'est passé (le binge drinking). Une partie de la consultation prend donc une allure motivationnelle, avec une centration sur la réduction des risques.
On le voit, dans certains cas, les jeunes consultants ont besoin d'une intervention ou d'un suivi plus spécialisé et sont adressés aux services appropriés (urologie, dermatologie, par exemple). Par ailleurs, les adolescents de sexe masculin qui consultent bénéficient de l'approche globale de la santé propre à l'UMSA : il s'agit de ne pas se limiter à la plainte spécifique motivant la consultation, mais d'inclure dans le bilan tous les aspects du bien-être physique, psychique et social et de découvrir parfois d'autres problématiques sous-jacentes (ce que les Anglo-Saxons nomment hidden agenda, l'agenda caché) dont les adolescents n'avaient pas eu l'occasion de parler auparavant (tableau 2).
Avec un an et demi de recul, il est possible de faire un premier bilan de cette consultation : d'abord, force est de constater qu'avec moins de cent situations rencontrées en dix-huit mois, cette consultation reste encore peu connue et relativement peu utilisée. On peut d'ailleurs espérer que d'autres lieux s'ouvrent à cette problématique, et les médecins de premier recours restent une source potentielle d'information, de conseil et de soins inestimable, pour autant que les entretiens ne se centrent pas uniquement sur les raisons de visite présentées prioritairement par les adolescents. D'ailleurs, les collaborateurs de l'UMSA gèrent aussi des problématiques relatives à la sphère pubertaire et sexuelle en dehors de la consultation garçon ! Toute consultation avec un adolescent constitue en réalité une occasion de pratiquer un bilan de santé et de s'enquérir de questions ou soucis dans les différentes sphères d'importance à cet âge.14 Il est absolument essentiel pour cela d'aborder clairement avec l'adolescent la gestion de la confidentialité, ceci dès le début de l'entretien.
Si la consultation garçon de l'UMSA reste relativement peu fréquentée pour l'instant, elle n'en remplit pas moins clairement le rôle qui lui avait été assigné : d'abord, le fait pour des garçons souvent dans l'embarras de se rendre dans une unité multidisciplinaire à vocation largement somatique évite la stigmatisation : on ne consulte pas l'UMSA nécessairement pour des questions liées à la sexualité ou au développement pubertaire. Par ailleurs, cette entrée dans le système de soins à travers une unité somatique est beaucoup plus facile pour ces jeunes qui hésitent à consulter directement d'autres services souvent considérés comme inquiétants voire tabous (urologie, psychiatrie, par exemple). Une partie du travail dans ces cas est d'accompagner ces jeunes jusqu'au moment où ils seront prêts a être vus par d'autres spécialistes.
Les adolescents de sexe masculin apprécient avoir un espace qui leur est réservé où ils se sentent à l'aise pour aborder des questions et problèmes dont ils ne s'ouvrent que difficilement ailleurs. Il peut d'ailleurs à première vue paraître paradoxal que dans le monde hypersexualisé dans lequel nous baignons, les garçons et jeunes hommes aient tant de difficulté à discuter de leur génitalité et de leur sexualité. C'est ignorer les hiatus entre discours public (celui que renvoie les médias) et les discours souvent pudiques, hésitants, timides autour des objets qui relèvent de l'intimité propre de l'adolescent de sexe masculin. La plupart des jeunes garçons ne sont pas ce que la presse de boulevard veut faire croire et ont besoin de lieux d'information et d'écoute. Le professionnel de la santé, infirmière scolaire, médecin praticien, peut ainsi offrir un utile complément au travail éducatif des parents, souvent mis à distance au moment de l'adolescence et aux animateurs d'éducation sexuelle intervenant dans les écoles.
a Le groupe de travail est composé par : Profa, Vogay, Point Fixe, l'OMSV et le CHUV (Département de gynécologie et obstétrique, Service d'urologie, SUPEA, et UMSA).