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Glossar zum Geschäftsbericht 2021
Neben dem klassischen Grundversicherungsmodell bietet jede Krankenversicherung alternative Versicherungsmodelle an. Je nach Versicherungsmodell ist dies bei der CSS ein Hausarzt, eine Gesundheitspraxis, ein telemedizinisches Beratungszentrum oder die Kombination von Gesundheitspraxis und Telemedizin. Die Kundinnen und Kunden bestimmen ihren ersten Ansprechpartner für gesundheitliche Fragen und profitieren dabei von einem Prämienrabatt.
Das aktivitätenbasierte Arbeiten ist ein Arbeitsstil, bei dem die Mitarbeitenden je nach Art ihrer Tätigkeit aus verschiedenen Arbeitsumgebungen auswählen können. Das Arbeitsumfeld, das exakt auf die jeweilige Tätigkeit sowie auf die Bedürfnisse eines Mitarbeitenden oder eines Teams ausgerichtet ist, fördert die Kreativität und die Effizienz.
Es wird zwischen drei Behandlungsarten unterschieden. Ambulant bezeichnet Untersuchungen, Behandlungen oder Beratungen, bei denen der Patient oder die Patientin am selben Tag nach Hause gehen kann. Stationär sind Behandlungen in einem Spital oder einer Klinik mit mindestens einer Übernachtung (z.B. in einer Rehabilitationsklinik oder Psychiatrie). Alternativ heissen Behandlungsmethoden, die nicht der Schulmedizin entsprechen (z.B. Akupunktur oder Homöopathie).
Die Combined Ratio ist eine wichtige Kennzahl für eine Versicherung. Sie berechnet sich aus dem Verhältnis zwischen Aufwendungen für Schäden, Verwaltung und Abschlusskosten und den Prämieneinnahmen. Einnahmen aus Kapitalanlagen fliessen nicht in diese Kennzahl ein. Je geringer die Combined Ratio, desto profitabler ist die Versicherung. Ist die Kennzahl grösser als 100%, schreibt das Unternehmen im eigentlichen Versicherungsgeschäft Verluste.
Jeder Versicherte beteiligt sich mit Franchise und Selbstbehalt in der Grundversicherung an den Kosten. Bei der Franchise geht es um den Teil der verursachten Kosten, den alle versicherten Personen selbst bezahlen. Übersteigen die Behandlungskosten den Betrag der Franchise, übernimmt die Krankenversicherung die weiteren Kosten zu 90 Prozent. 10 Prozent der Kosten gehen zu Lasten der Versicherten und werden als Selbstbehalt bezeichnet.
Wenn ein Medikament neu auf den Markt kommt, erhält es einen Patentschutz. Damit deckt der Hersteller die Kosten für Entwicklung und Forschung. Sobald der Patentschutz eines Medikaments abgelaufen ist, dürfen andere Hersteller Generika vertreiben. Sie gleichen dem Originalmedikament bezüglich Wirkstoff und Dosierung – sind aber günstiger.
Im Inkasso-Team bei der CSS kümmern sich die Mitarbeitenden um Mahnungen, Betreibungen und sind für die Prämienverbilligung zuständig.
Durch die integrierte Gesundheitsversorgung vernetzen sich die Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen (Spitäler, Ärzte, Physio, Spitex etc.) Die Kundin und der Kunde profitieren von einer besseren Behandlungsqualität und tieferen Kosten, die durch die Vernetzung und somit höhere Effizienz erreicht werden.
Das Kerngeschäft ist die Haupttätigkeit oder der Zweck eines Unternehmens. Zumeist stellt es auch dessen wichtigste Erwerbsquelle dar. Bei der CSS sind damit die Angebote der obligatorischen Grundversicherung (OKP) und Heilungskostenversicherung bei den Zusatzversicherungen gemeint.
Vor einer stationären Behandlung holt ein Spital bei der Krankenversicherung eine Kostengutsprache ein. So sind die Patientin oder der Patient und das Spital sicher, dass die Behandlungskosten gedeckt sind.
Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) bildet die Grundlage für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) und schreibt vor, welche Leistungen durch eine Krankenversicherung bezahlt werden.
Die Anbieter von Leistungen im Gesundheitswesen, wie Ärzte, Spitäler, Therapeuten, Pflegeheime oder Apotheken, werden als Leistungserbringer bezeichnet.
Reif für den Markt ist ein Produkt oder eine Dienstleistung, wenn es/sie so weit entwickelt ist, dass es/sie den Konsumentenwünschen entspricht und genutzt werden kann.
Heisst das alternative Versicherungsmodell, welches die CSS im Jahr 2020 erfolgreich lanciert hat. Patientinnen und Patienten wählen im Krankheitsfall, ob sie zuerst eine Hausärztin aus dem Netzwerk, eine Gruppenpraxis oder einen telemedizinischen Anbieter kontaktieren.
Das ist die Anzahl Abgänge von Mitarbeitenden im Verhältnis zu allen Mitarbeitenden, bereinigt um Pensionierungen und Todesfälle.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) deckt die Kosten der medizinischen Grundversorgung bei Krankheit, Mutterschaft und Unfall. Alle Einwohnerinnen und Einwohner der Schweiz unterstehen dem gesetzlichen Versicherungsobligatorium und müssen eine Grundversicherung abschliessen.
Bei der Off-Label-Nutzung wird ein Medikament entweder gegen gewisse Krankheiten oder bei bestimmten Patientengruppen angewendet, welches die Zulassungsbehörde Swissmedic noch nicht genehmigt hat.
Der Begriff kommt ursprünglich aus der Finanzbranche, wo er den Gesamtbestand an Wertpapieren bezeichnet. Im Geschäftsbericht der CSS wird er als Bestand verschiedener Produkte/Angebote verwendet.
Die Prämie ist der vertraglich festgelegte Beitrag der versicherten Person an den Krankenversicherer. Damit ist der Krankenversicherer bereit, das finanzielle Risiko einer Krankheit zu übernehmen.
Wenn die Reserven sehr hoch sind, kann ein Versicherer entweder die Prämien knapper kalkulieren, was langfristig zu einer Abnahme der Reserven führt, oder den Versicherten Ausgleichsbeträge entrichten.
Meint die psychische Widerstandskraft; also die Fähigkeit, schwierige Lebenssituationen ohne anhaltende Beeinträchtigung zu überstehen.
Als Risikoausgleich werden Ausgleichszahlungen unter den Krankenversicherern bezeichnet, die dafür sorgen, dass gesunde und wenig Kosten verursachende Versicherte solidarisch für kranke und teure Versicherte einstehen.
Die Solidität meint die Eigenschaft einer Organisation, zuverlässig zu sein.
Eine Solvenzquote von 100% bedeutet, dass die vorhandenen finanziellen Reserven die Mindestanforderungen des Bundesamts für Gesundheit gerade erfüllen. Mit einer Solvenzquote von 100% kann der Krankenversicherer auch nach einem sehr schlechten Jahr noch allen Verpflichtungen nachkommen, also die Leistungen der Versicherten bezahlen.
Das versicherungstechnische Ergebnis meint den Versicherungsertrag (Einnahmenseite), abzüglich des Versicherungsaufwands (Leistungsseite), der Rückstellungen und der Verwaltungskosten.
Mit dem Tardoc hat der Krankenkassenverband curafutura, dem auch die CSS angehört, gemeinsam mit den Ärzten einen neuen ambulanten Ärztetarif erarbeitet. Der Tardoc soll das heutige Regelwerk Tarmed ablösen, das den Ansprüchen an einen ambulanten Ärztertarif nicht mehr entspricht. Leider wurde der Tardoc im Sommer 2021 vom Bundesrat abgelehnt.
Die Krankenversicherung kontrolliert die Forderungen der Leistungserbringer im Gesundheitswesen, wie Ärztinnen und Ärzten, Apothekerinnen und Apothekern oder Therapeutinnen und Therapeuten. Dies erfolgt sowohl mit Einzelrechnungskontrollen als auch mit statistischen Methoden.
Das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) bildet die gesetzliche Grundlage für die Zusatzversicherung. Individuelle Bedürfnisse, die über die Grundversicherung hinausgehen (z.B. eine Zahnversicherung, Versicherungen für alternative Heilmethoden, etc.) werden durch eine Zusatzversicherung abgedeckt.