Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07126.jsonl.gz/1359

Chez le patient de soins intensifs, l'analgésie et la sédation doivent assurer un niveau de confort optimal : le patient devrait en effet tout au plus ressentir une douleur modérée, de manière à rester calme et alerte. Elles doivent également faciliter les examens diagnostiques et les interventions thérapeutiques ainsi que les soins infirmiers.
Ces objectifs sont-ils aujourd'hui atteints ? Non. Il ressort que 45-82% des patients de soins intensifs souffrent de manière proportionnelle à leur degré d'activité et que 71% souffrent d'anxiété, de confusion ou d'agitation.1
La diminution des complications des voies respiratoires et pulmonaires
Trois études, dont deux méta-analyses, rapportent le rôle de l'analgésie postopératoire dans la réduction des complications respiratoires.2-4 Les patients ayant bénéficié de méthodes d'analgésie plus intensives ont présenté environ deux à trois fois moins d'atélectasies et de pneumonies que les patients traités uniquement avec des opiacés systémiques. La diminution des complications pulmonaires suscite un intérêt particulier en raison de la réduction de la durée d'hospitalisation et des coûts qui en découlent.
Une analgésie et une sédation inadéquates peuvent accroître le risque d'une extubation accidentelle pouvant conduire à une détresse respiratoire aiguë. Deux grandes études prospectives ont montré que 11-14% des extubations accidentelles résultaient d'une sédation et d'une analgésie insuffisantes.5,6 Un décès survint comme conséquence directe d'une extubation imprévue.6
Diminution des complications cardiaques
Une analgésie intensifiée après une chirurgie majeure, comme la chirurgie aortique, peut diminuer le risque d'infarctus du myocarde. Dans deux études, dont une méta-analyse, l'analgésie par épidurale thoracique a diminué de manière significative l'incidence des infarctus du myocarde postopératoires comparativement aux techniques d'analgésie non épidurale (2,6 contre 5,5%7 et 2,7 contre 7,9%8).
Le contrôle de l'agitation et du délire
Les patients de soins intensifs souffrent fréquemment d'anxiété, de confusion, d'agitation ou de délire. Ces troubles du comportement peuvent avoir pour source la douleur, la dépression, une perturbation du cycle du sommeil, une encéphalopathie métabolique, la fièvre, une étiologie médicamenteuse ou encore un sevrage de l'alcool ou d'autres drogues.1 Bien que l'importance d'une analgésie et d'une sédation adéquates semble évidente chez ces patients, il existe peu de preuves scientifiques démontrant qu'un contrôle de l'agitation ou du délire en améliore le pronostic. Une étude prospective a révélé que 71% des patients ont présenté au moins un épisode d'agitation.1 Les patients agités sont plus susceptibles d'arracher leurs équipements, avec les conséquences d'une interruption inopportune de traitements vitaux. Il a été démontré que la durée du séjour aux soins intensifs des patients agités est prolongée par rapport aux patients calmes (11 contre 5 jours).9 Le délire, incluant l'agitation, est un facteur de risque de mortalité chez les patients nécessitant une ventilation mécanique.10
Le mode ventilatoire peut influencer les besoins en analgésie et en sédation. Ainsi, par rapport aux modes moins sensibles (ventilation contrôlée intermittente ou assistée contrôlée), les modes plus sensibles, qui autorisent une respiration spontanée à toutes les phases du cycle respiratoire (ventilation à pression contrôlée intermittente ou à pression contrôlée), réduisent les besoins en analgésie et en sédation, ainsi que la durée de ventilation (15 contre 21 jours) et de séjours aux soins intensifs (23 contre 30 jours).11
Evaluation de la douleur et monitorage de l'analgésie
Une quantification objective de l'intensité ou du soulagement de la douleur n'est pas possible. Il a ainsi été démontré que le personnel soignant sous-estimait l'intensité de la douleur des patients, en comparaison de l'évaluation nociceptive par les patients eux-mêmes. Dans environ 50% des services de soins intensifs en Italie, la douleur n'est pas évaluée et par conséquent insuffisamment, voire pas traitée.12 La situation pourrait être similaire en Suisse.
L'échelle visuelle analogique (EVA) est un outil fréquemment utilisé pour l'évaluation de l'intensité et du soulagement de la douleur. Cette échelle est représentée par une ligne horizontale non graduée de 100 mm. Les extrémités de la ligne sont définies par l'«absence de douleur» (0 mm) et la «pire douleur imaginable» (100 mm). Les patients indiquent leur douleur sur la ligne à l'aide d'un curseur coulissant entre les deux extrêmes. La douleur peut également être appréciée par une échelle d'évaluation numérique (NRS) ; le patient indique oralement ou par écrit son évaluation de la douleur par un chiffre compris entre 0 et 10. Dans le contexte de la douleur aiguë, un EVA > 30/100 mm est défini comme une douleur dépassant le seuil d'une douleur modérée13 et représente une limite arbitraire pour son traitement.
Chez les patients qui sont incapables de faire une évaluation unidimensionnelle, une échelle de douleur comportementale peut être indiquée. Récemment, une nouvelle échelle associant des éléments comme «l'expression faciale», «l'attitude des membres supérieurs» et la «compliance avec la ventilation» a été validée aux soins intensifs.14 Toutefois, ce score permet uniquement de discriminer, et non de quantifier, les stimuli douloureux et non douloureux.
L'analgésie avec les opiacés
Les douleurs aiguës des patients de soins intensifs sont le plus fréquemment soulagées au moyen d'opiacés. Ces substances ne sont cependant pas forcément optimales dans le traitement de douleurs particulières, telles celles liées à une immobilisation prolongée. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, sont très efficaces, mais le risque plus élevé d'effets secondaires potentiellement graves (gastro-intestinaux, rénaux) limite leur utilisation chez le patient de soins intensifs. Le paracétamol est un analgésique faible et peut être utilisé comme un adjuvant aux opiacés, même s'il n'a jamais été démontré que l'économie d'opiacés par paracétamol diminue les effets secondaires des opiacés.
L'efficacité des opiacés
On recense une grande variété d'opiacés utilisés en pratique clinique, mais peu d'entre eux ont été comparés à la morphine, considérée comme l'opiacé standard. L'utilité des données pharmacologiques, en particulier celles concernant l'élimination, est limitée en raison de la grande variabilité des effets cliniques chez le patient aux soins intensifs indépendamment de l'agent utilisé. Cette variabilité et les effets secondaires avec des posologies similaires peuvent être dus à des perceptions de la douleur différentes, des maladies sous-jacentes (en particulier les dysfonctions hépatiques ou rénales), l'administration simultanée d'autres médicaments et la durée du traitement par opiacés.
Le développement de pompes PCA (Patient Controlled Analgesia, analgésie contrôlée par le patient) contenant des opiacés représente une avancée majeure dans l'analgésie intraveineuse. Ces systèmes permettent aux patients une administration de l'analgésique indépendante du personnel soignant. De plus en plus, cette technique est utilisée avec succès chez les patients de soins intensifs.4
Les effets secondaires des opiacés
Les problèmes liés à la tolérance, le sevrage, les nausées et vomissements, le prurit, et la rétention urinaire, l'hypomobilité intestinale et la dépression respiratoire ont été décrits avec tous les opiacés. Chez les patients hypovolémiques, les opiacés peuvent induire une hypotension artérielle.
Peu d'études humaines ont examiné la question de la tolérance et de la dépendance aux opiacés. Dans une étude pédiatrique, 57% des enfants ayant reçu une perfusion continue de fentanyl pendant plus de 24 heures ont présenté des symptômes de sevrage avec une agitation ou un délire. Une dose cumulative de fentanyl > 2,5 mg/kg ou une durée de perfusion > 9 jours furent prédictives à 100% pour un phénomène de sevrage.15 Chez les patients adultes, ce phénomène fut rapporté dans de rares cas seulement. La dépendance chez des adultes recevant des opiacés semble également inhabituelle. La posologie et les effets secondaires des opiacés utilisés le plus fréquemment sont résumés dans le tableau 1.
Evaluation et monitorage de la sédation
La fréquence de l'utilisation des scores évaluant la sédation varie entre 16% dans les unités de soins intensifs au Danemark et 67% en Angleterre.16,17 La perception des soignants concernant le degré optimal de sédation est également très variable.16
Il n'y a pas de consensus concernant le meilleur outil de l'évaluation de la sédation et à quelle fréquence il devrait être utilisé. Il existe en revanche une pléthore de méthodes d'évaluation clinique. Une revue systématique en recense vingt-cinq.18 Toutefois, pour la plupart des outils, la validation du procédé était incomplète ou fondée sur un nombre limité de données. Actuellement, l'outil le mieux validé pour l'évaluation de la sédation et de l'agitation est le «10 points Richmond Agitation-Sedation Scale» (tableau 2).19
Le nombre des infirmières que compte une unité de soins intensifs est probablement important pour une bonne évaluation de la sédation. Il a été postulé que les unités sous-dotées en personnel tendent à sous-utiliser les scores de sédation et à sédater les patients de manière excessive.
La sédation par le midazolam et le propofol
La littérature scientifique relative à la sédation pharmacologique du patient de soins intensifs est abondante. Cependant, seuls quelques agents ont été évalués dans plus de deux études randomisées contrôlées.20 Le midazolam et le propofol sont les agents sédatifs les plus utilisés.16,17
L'efficacité du midazolam et du propofol
Le midazolam est un sédatif, également capable d'induire une amnésie et une anxiolyse potentiellement bénéfiques chez les patients de soins intensifs. Chez le patient de soins intensifs, sa demi-vie d'élimination est de 5,4 heures. Il est susceptible de s'accumuler en cas d'une défaillance cardiaque, rénale ou hépatique. Une accumulation a également été décrite chez des patients obèses ou âgés et chez ceux avec une albuminémie basse. Des interactions avec le métabolisme du midazolam par l'inhibition du cytochrome P450 3A4 ont été rapportées avec le diltiazem, les antibiotiques macrolides, les antimycosiques ainsi que la cimétidine et la ranitidine.
Le propofol (2,6-di-isopropylphénol), un sédatif intraveineux est devenu un hypnotique populaire en milieu de soins intensifs. Toutefois, il existe un nombre limité de données à propos de son utilisation à long terme. Les avantages de ce médicament sont une courte durée d'action (liée à une demi-vie de redistribution de seulement 13,4 min) et une absence de sédation prolongée en dépit d'une longue demi-vie d'élimination de 7,8 heures. Aucun changement de cinétique n'a été rapporté chez les patients souffrant de dysfonction rénale ou hépatique. La période de réveil est d'autant plus longue que la sédation est profonde (34 minutes pour un score de Ramsay de 3 (score 1 = agitation, score 6 = coma), versus 59 heures pour un score de Ramsay de 5) et que la durée de sédation s'allonge (25 heures pour une journée de sédation, versus 74 heures pour 14 jours de sédation).
L'efficacité de la sédation et la durée moyenne de sevrage de ces deux médicaments sont similaires chez des patients nécessitant une ventilation mécanique.21
Le midazolam, le propofol et d'autres hypnotiques peuvent être administrés de manière continue ou alors par bolus. Une étude rétrospective comparant deux protocoles de sédation, continue versus intermittente, chez des patients non chirurgicaux nécessitant une ventilation mécanique prolongée, a révélé une durée moyenne de ventilation de 148 heures dans le premier groupe contre 79 heures dans le deuxième groupe.22 Une étude randomisée a démontré que lors de l'arrêt et de l'évaluation quotidiens de la sédation et de l'analgésie, la durée de la ventilation mécanique et du séjour aux soins intensifs de médecine était significativement réduite par rapport à un groupe contrôle (5 jours comparés à > 7 jours pour la ventilation mécanique ; et 6 jours comparés à 10 jours pour le séjour). En outre, moins de CT-scan cérébraux ont été effectués dans le groupe expérimental.23
Les travaux étudiant l'association du propofol et du midazolam n'ont pas réussi à démontrer d'avantages, notamment une réduction potentielle des effets secondaires, par rapport à l'un ou l'autre des médicaments utilisé seul.24
Effets secondaires du midazolam et du propofol
Une tolérance au midazolam est un phénomène bien connu. Dans une étude, la dose quotidienne moyenne de midazolam nécessaire au maintien d'un niveau de sédation constant a pratiquement doublé en l'espace d'une semaine d'administration continue.25 Aucun facteur de tolérance prédictif n'est identifié à ce jour.
Le sevrage des benzodiazépines s'accompagnant d'un délire, d'une agitation et d'une anxiété, même après une courte durée d'administration a le plus fréquemment été décrit chez les enfants. Dans deux études, une dose cumulative de midazolam au-delà de 60 mg/kg durant la période de sédation a été associée de manière significative à l'apparition de symptômes de sevrage.26,27 Des données similaires chez l'adulte soutiennent l'hypothèse que des doses élevées de midazolam sont responsables de ces symptômes.28 Les benzodiazépines n'engendrent pratiquement jamais de comportements raisonnablement imputables à une dépendance chez des patients sans antécédents d'abus de substances et chez qui elles sont prescrites sous contrôle médical.
Avec le propofol, l'hypotension artérielle est plus fréquente qu'avec le midazolam (risque relatif 2,5)21 et des effets chronotropes négatifs incluant la bradycardie et l'arrêt cardiaque ont été décrits.29 Le syndrome d'infusion du propofol (une insuffisance cardiaque progressive, une dysrythmie, une rhabdomyolyse, une acidose métabolique et une hyperkaliémie) a été observé lorsque des doses élevées de propofol (> 5 mg/kg/h) ont été utilisées pendant plusieurs jours ; tous les patients qui ont développé le syndrome sont décédés.30 Une altération de l'oxydation des acides gras avec une perturbation de la chaîne respiratoire mitochondriale mimant une myopathie mitochondriale a été postulée comme origine du syndrome.31
Une technique d'asepsie inappropriée lors de l'utilisation de propofol peut donner lieu à des infections nosocomiales.32 Des solutions de propofol plus récentes contenant de l'acide édétique contribuent à réduire le risque de bactériémie.
Le propofol 1% est une émulsion contenant un phospholipide porteur de 1,1 kcal/ml de lipide. L'administration de propofol peut déjà occasionner une hypertriglycéridémie après 12 heures.21 Des solutions plus récentes contiennent 2% de propofol ; comme le taux de phospholipides est alors réduit de moitié, le risque d'hypertriglycéridémie est réduit d'autant.
Des phénomènes épileptiformes associés à l'administration de propofol ont été observés lors de la sédation et de l'anesthésie.33 En absence d'antécédent d'épilepsie, ces phénomènes se produisent principalement durant la phase d'induction ou d'émergence. Le moment d'apparition de ces crises suggère que des changements de concentration cérébrale de médicament puissent être un facteur déclenchant.
La posologie et les effets secondaires des hypnotiques utilisés le plus fréquemment sont résumés dans le tableau 3.
L'analgésie et la sédation font désormais partie intégrante d'une prise en charge multimodale des patients de soins intensifs. Elles facilitent en effet les soins et optimisent le confort. Les risques de complications pulmonaires, d'extubations imprévues, d'agitations et de délires sont diminués.
Une évaluation clinique s'avère le seul moyen fiable d'apprécier la profondeur et la qualité de l'analgésie et de la sédation. L'évaluation devrait être simple, effectuée à intervalles réguliers avec des objectifs bien définis. Une telle évaluation prime sur le choix d'un analgésique ou d'un hypnotique spécifique.
Le mode d'administration de l'analgésie (par exemple, par l'intermédiaire du mode PCA), et une sédation discontinue ont permis une diminution des complications pulmonaires au moins chez certains patients de soins intensifs. Le soulagement d'une douleur préalable à l'administration de tout agent hypnotique est essentiel, et permet d'éviter une sédation excessive, responsable de sevrages ventilatoires et de séjours prolongés aux soins intensifs.
Une collaboration interdisciplinaire est essentielle pour la prise en charge de l'analgésie et de la sédation aux soins intensifs. L'établissement de recommandations avec des algorithmes clairs et un programme assurant le contrôle de qualité paraît être la meilleure approche du problème. Une telle perspective semble tendre vers une amélioration notoire du pronostic du patient de soins intensifs. W