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Les personnes âgées hospitalisées aux soins intensifs (SI) sont et seront encore plus nombreuses dans le futur. Peu d'études se sont intéressées à la qualité de la vie (QDV) de ces patients après leur admission aux SI. La QDV tient compte de la perception subjective de sa santé par le patient lui-même. Le «status fonctionnel» détermine la capacité pour un malade à exécuter ses activités quotidiennes. Les patients âgés jouissent d'un status fonctionnel réduit comparé à celui de la population générale et aux patients plus jeunes. En revanche, leur QDV après un séjour aux SI semble comparable à celle d'avant leur hospitalisation, surtout dans les domaines psychique ou mental, alors qu'elle est parfois réduite sur le plan physique. Ces résultats sont probablement expliqués par une meilleure acceptation des patients de leurs limites physiques.
La population suisse vieillit. Selon l'Office fédéral de la statistique, la proportion de personnes âgées de plus de 65 ans devrait augmenter de 16 à 25% dans les cinquante prochaines années.1 Les changements physiologiques dus à l'âge, la présence de maladies chroniques et les contextes social et économique conduisent à une plus grande vulnérabilité face à la maladie. De ce fait, les soins intensifs accueillent un nombre de plus en plus important de personnes âgées. Ainsi, aujourd'hui, plus de la moitié des patients admis en réanimation sont âgés de plus de 65 ans.2 Si cette tendance se confirme, en 2060 deux tiers des patients admis dans les soins intensifs (SI) auront plus de 65 ans et un tiers d'entre eux seront âgés de plus de 80 ans.3
Le devenir des patients âgés après un séjour en SI a été surtout étudié en termes de survie. Environ la moitié des patients âgés de 70 à 85 ans survivent à leur séjour dans les SI. Toutefois, seul un quart des patients âgés de plus de 85 ans présentent une survie supérieure à un an après leur séjour en SI.4 Cette différence n'est pas attribuable à l'âge en lui-même, mais surtout à la sévérité de leur maladie et aux comorbidités souvent associées à l'âge avancé.5-7 Mis à part la notion de survie, ces patients sont surtout sensibles à la qualité de cette survie et notamment aux «devenirs centrés sur leurs besoins».8,9 Nous abordons donc ici la notion de «qualité de vie» (QDV) après un séjour dans les SI.
Après avoir posé quelques définitions, nous décrirons les outils permettant d'évaluer la QDV. Nous exposerons ensuite la QDV telle que nous la connaissons chez les personnes âgées dans la population générale, puis nous tenterons de résumer les études portant sur la QDV des patients âgés avant et après un séjour dans les SI.
La qualité de la vie (ou QDV) qui se rapporte particulièrement à la santé se réfère aux domaines physiques, psychologiques et sociaux. Ceux-ci sont considérés du point de vue de la personne en cause, ainsi que de ses croyances, de ses espérances dans son existence et de sa perception de sa vie. Ainsi, la notion de QDV tient compte de la perception subjective de sa santé par le patient lui-même.10 Le concept de QDV est en relation étroite avec la définition de la santé proposée en 1948 par l'Organisation mondiale de la santé. Elle décrit la santé comme un état non seulement dépourvu de maladie, mais qui s'assortit aussi à la présence d'un bien-être physique, mental et social.11 De ce fait, la QDV se différencie du status fonctionnel (SF) qui est focalisé surtout sur la composante physique de la santé, en particulier sur la capacité d'exécuter avec plus ou moins d'autonomie les activités de la vie quotidienne. La QDV et le SF sont souvent mesurés conjointement.
Les outils qui permettent d'évaluer la QDV peuvent être génériques quand ils mesurent la QDV chez tous les patients, ou spécifiques lorsqu'ils on été élaborés pour mesurer certains aspects précis de la QDV chez des malades atteints d'une affection particulière (par exemple, la «fonctionnalité» respiratoire chez un patient avec une bronchopneumopathie chronique obstructive, ou l'impact de la nausée chez un patient avec un cancer, etc.). Le plus souvent la QDV est mesurée au moyen d'un questionnaire, dont les questions et les modalités de réponse sont bien déterminées, à la fois dans leur formulation, leur nombre et leur agencement. Idéalement, le questionnaire doit satisfaire à des propriétés psychométriques (fiabilité, validité, acceptabilité, notamment). Des données de référence dans la population cible et des traductions validées devraient idéalement être disponibles.
En 1994 déjà, 159 outils mesurant la QDV avaient été recensés dans la littérature, parmi lesquels 136 avaient été utilisés une fois seulement.12 Dans le contexte des SI, les outils recensés en 2000 étaient au nombre de 38 dont 28 n'avaient été utilisés qu'une seule fois.13 Les questionnaires les plus fréquemment utilisés dans le contexte des soins intensifs sont résumés dans le tableau 1.
Il semble tout d'abord primordial de définir ce qu'est réellement une personne âgée. En général, dans la littérature médicale, un patient est considéré comme âgé quand son âge dépasse 65 ans. Sur seize études recensées en 2005, portant sur le devenir de la personne âgée après les SI, huit d'entre elles s'intéressaient aux personnes de plus de 65 ans, alors que les autres avaient pour population cible des personnes de 60 ans ou plus (n = 1), de 70 ans ou plus (n = 3), de 75 ans ou plus (n = 2) et de 85 ans ou plus (n = 2).14 Dans la littérature, les termes younger elderly (65-75), older elderly (75-85), et oldest old (L 85) ont été fréquemment utilisés pour définir des sous-populations de patients âgés.
D'une manière générale, la QDV diminue progressivement avec l'âge. La QDV mesurée à l'aide d'une échelle visuelle «Euro-QOL» est 20% plus basse chez les personnes de plus 80 ans par rapport à une tranche d'âge 18-29 ans.15 Plus précisément, les composantes physiques de la QDV s'abaissent avec l'âge à partir de 65 ans, aussi bien chez les hommes que chez les femmes. Pour les composantes psychologiques ou mentales, à partir de 55 ans, elles restent globalement identiques chez les hommes et elles s'améliorent chez les femmes.15,16
Plusieurs études ont porté sur le devenir des patients âgés après les SI. La typologie de la population cible (SI médicaux, SI chirurgicaux, neuroréanimation, SI multidisciplinaires, etc.), la définition du patient âgé (L 65 ans jusqu'à L 85 ans) et les instruments utilisés pour mesurer le devenir des patients (mesure subjective ou objective, composante plutôt physique ou psychique, fonctionnalité, domaine mental, psychosocial, etc.) diffèrent souvent d'une étude à l'autre. Les délais entre l'hospitalisation aux SI et la mesure du devenir du patient sont aussi très variables (un mois à plusieurs années). Il convient aussi de considérer le type d'analyse présenté par ces études : la comparaison de la QOL d'un groupe de patients par rapport à la population générale ne livre pas le même message que la comparaison de la QDV d'un groupe de patients examinés à deux moments différents de leur évolution, par exemple avant et après une admission dans les SI. Pour toutes ces raisons, les résultats des études peuvent s'avérer très difficiles à comparer. Néanmoins, nous avons ici tenté de résumer dans cet article les publications portant sur la QDV des patients qui ont séjourné dans les SI. Il faut souligner que nous avons seulement pris en compte les données qui se rapportent à une population générale de malades admis dans les SI, sans nous intéresser à des études qui concernent uniquement une population spécifique, comme les patients atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), ou les malades atteints de sepsis ou de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).
Comme il existe une diminution de la QDV avec l'âge, il est logique de retrouver une QDV antérieure aux SI globalement plus basse chez les patients âgés par rapport à celle des malades plus jeunes.17 Cette baisse est surtout visible dans les domaines physiques. De ce fait également, le SF est diminué chez les aînés avant leur séjour aux SI.18,19 Il est important de mentionner que les personnes âgées hospitalisées dans les SI ont, avant leur séjour, une QDV plus basse que celle de la population générale d'âge et de sexe comparables.17,20-22 Un patient avec un état de santé précaire a donc une plus forte probabilité d'avoir une QDV plus basse et d'être admis aux SI qu'une personne âgée en bonne santé.
Le tableau 2 récapitule les études prises en compte.
Même si les taux de mortalité après la sortie des SI sont élevés (58% à un an pour les 65-74 ans, environ 65% pour les 75 ans et plus), Kass en 1992 et Chelluri en 1993 montrent qu'une année après leur séjour aux SI, les patients estiment avoir retrouvé une autonomie dans leurs activités quotidiennes (donc un status fonctionel SF), comparable à ceux qui prévalaient avant leur hospitalisation.5,23 De plus dans les six premiers mois après leur admission dans les SI, même s'ils n'ont pas entièrement récupéré leur autonomie initiale, ces malades estiment que leur QOL est bonne. La population âgée semble ainsi accepter assez facilement une certaine gêne physique.
Les quelques études qui décrivent une QDV altérée et un SF diminué après les SI sont rares. Elles considèrent surtout des populations âgées spécifiques (par exemple, des malades avec un séjour aux SI d'une durée supérieure à trente jours) 24 ou elles utilisent des instruments de mesure de la QDV qui font appel à des critères objectifs rappelant plutôt le SF, alors que la notion de ressenti par le patient est peu considérée.19
Les études menées de 1981 à nos jours, dont les conclusions se situent entre les deux positions «optimiste» et «pessimiste» que nous venons de décrire, sont nombreuses (tableau 2).6,17,18,21,25-39 Konopad montre, en 1995, que l'activité des malades et leur autonomie dans les tâches quotidiennes (le SF) sont significativement diminuées un an après leur séjour aux SI, et ce dans toutes les tranches d'âge.32 Dans ce sens, Udekwu décrit des personnes âgées de plus de 70 ans qui déclarent avoir perdu de l'autonomie dans leurs activités quotidiennes après un séjour dans des SI ; toutefois, leur QDV est identique à celle d'une population d'âge et de sexe comparables.39 Capuzzo et coll.27 viennent de publier un article qui confirme ces données. Dans une population de plus de 800 malades, ces auteurs montrent que l'âge en lui-même n'a pas d'influence sur la récupération de la QDV après un séjour dans des SI. Toutefois, des personnes de 75 ans et plus, contrairement aux groupes plus jeunes (16-65 ans et 66-75 ans), perçoivent leur état santé (QDV) un an après les SI comme significativement meilleur quand on le compare à leur QDV antérieure. Leurs perspectives d'avenir semblent identiques avant et après les SI. Ainsi, une fois encore, il apparaît que les personnes âgées parviennent à «vivre bien» avec les défaillances physiques auxquelles elles sont accoutumées. En 2006, Kaarlola et coll.30 montrent, dans une étude qui inclut un collectif de 882 personnes âgées, où 307 patients ont été suivis durant trois ans, que les patients âgés présentent des scores de QDV plus hauts que les malades plus jeunes dans les domaines «anxiété/dépression» et «santé mentale», et des scores plus bas, comme on peut le prédire, dans les domaines avec une composante physique. Toutefois, 88% des patients sont satisfaits de leur état de santé actuel, deux tiers d'entre eux considèrent leur QDV meilleure que douze mois plus tôt et 97% d'entre eux vivent à la maison.
La figure 1 résume de manière schématique les données des différentes études citées plus haut.
Premièrement, les différents résultats que nous avons mentionnés sont caractérisés globalement par une bonne acceptation par les personnes âgées de la réduction de leur état fonctionnel, ce qui doit permettre d'interpréter intelligemment l'évaluation de leur QDV après les SI.24,40,41 Il est vrai que l'influence d'un réseau social actif, ou non, prenant en charge les handicaps physiques des personnes âgées pourrait être un facteur déterminant dans l'interprétation des résultats de toutes ces études.30
Deuxièmement, nous avons sciemment exclu de notre analyse les mesures basées sur la Quality-adjusted life-years (QALY). Il s'agit ici du produit des années de survie gagnées par une intervention ou un traitement et de la qualité de vie mesurée pendant ces années. Cette mesure, du fait de sa nature, est à l'évidence nettement plus abaissée chez les personnes âgées que chez les malades plus jeunes, de sorte que son utilité paraît limitée dans la question que nous nous sommes posée. Enfin, il convient de mentionner encore un problème présent dans toutes les publications sur le sujet que nous discutons. En effet, seuls les patients qui avaient une chance de survie, estimée par les cliniciens, raisonnable, et ceux qui présentaient avant leur admission un SF et une QDV jugés comme «acceptables», et peut-être également les malades les moins âgés, ont été admis dans les services des SI. Les autres malades n'ont très probablement pas été inclus dans les études citées.25,42,43 Ainsi donc, même avec ces résultats plutôt réconfortants quant à la QDV après SI chez les patients âgés, nous ne pouvons en aucun cas conclure sans critique aucune à l'indication d'une politique d'admission plus large dans les SI.
Le tri par l'intensiviste lors d'une demande d'admission d'un patient dans les SI doit rester déterminant. Lors de ses décisions concernant l'admission ou la poursuite des mesures de réanimation chez un patient âgé aux SI, l'intensiviste devrait prendre en considération les données connues à même d'influencer la QDV future du patient considéré. Malheureusement, tous ces éléments capables de prédire la QDV chez les patients âgés après les SI n'ont pas encore été identifiés. L'âge uniquement ne semble en aucun cas un élément capable de prédire la QDV après les SI. Des études portant sur les facteurs capables de prédire et d'influencer la QDV future des patients âgés sont indispensables afin que les réanimateurs puissent mieux choisir les patients auxquels une admission aux SI ou une prolongation de la réanimation profiteraient réellement.
Les personnes âgées hospitalisées dans les SI sont et seront de plus en plus nombreuses dans le futur si la tendance démographique actuelle se confirme et si les indications à l'admission dans de telles structures restent identiques à celles qui prévalent aujourd'hui. Le pronostic des personnes âgées dans et après une admission aux SI a été surtout étudié en termes de survie. Peu d'études se sont intéressées à la QDV de ces malades. Globalement, les patients âgés déclarent avoir un SF réduit comparé a la population générale, surtout lorsqu'on considère celui des patients plus jeunes. La QDV de malades après les SI semble semblable à celle qu'ils ressentaient avant leur hospitalisation dans ces structures. Après les SI, les scores de QDV semblent abaissés dans les domaines physiques, alors que les composantes psychiques ou mentales sont stables ou meilleures. Ces résultats sont peut-être dus à une meilleure acceptation de leur gêne physique par ces patients. Des études devront encore être menées afin de détecter les facteurs permettant de prédire ou d'influencer la QVD future des personnes âgées après les SI. L'âge en lui-même ne semble donc pas être un élément déterminant pour la QDV des patients âgés après les SI.