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L’ulcère aux pieds est une complication fréquente survenant chez 15% des patients diabétiques. L’origine est souvent mixte, secondaire à la neuropathie, qui associe une perte de sensibilité et des déformations, à laquelle peut participer une insuffisance artérielle ou une infection. La décharge est un point important du traitement en diminuant les hyperappuis et en favorisant les processus de guérison. La botte plâtrée est le gold-standard avec une guérison dans 90% des cas. Cette technique présente des contre-indications et limitations qui doivent être évaluées. Les alternatives doivent permettre une décharge et une observance optimales pour obtenir la guérison. La prévention secondaire avec un suivi spécifique et une adaptation du chaussage est recommandée.
L’ulcération du pied chez la personne diabétique est une complication fréquente survenant chez 15% des patients. L’origine de ces ulcères est mixte s’inscrivant dans le contexte de la neuropathie, associant une perte de sensibilité et des déformations, à laquelle peuvent participer une insuffisance artérielle ou une composante infectieuse. Comme 85% des amputations chez les diabétiques sont précédées d’un ulcère, la reconnaissance des facteurs de risque (tableau 1) ainsi que la prise en charge spécifique sont primordiales.
L’objectif de cet article est de revoir les principes de prise en charge des lésions neuropathiques et d’axer la discussion sur les différentes modalités de décharge.
M. M. est un patient diabétique insulino-requérant, suivi depuis plus d’un an pour un ulcère récidivant en regard de la tête distale du premier métatarsien gauche. Cet ulcère s’inscrit dans le contexte d’une neuropathie sévère. Il y a six mois, le patient a été hospitalisé pour une autre raison et suite à un alitement et à la poursuite des soins locaux, l’ulcère a guéri. Une chaussure orthopédique de série a alors été prescrite mais non utilisée par le patient pour des raisons d’inconforts.
Le patient présente une récidive de l’ulcère (figure 1) quelques semaines après la sortie de l’hôpital. Il est extrêmement réticent à toute forme de décharge en raison de troubles de l’équilibre en lien avec la neuropathie. Après plusieurs mois de négociation et en raison d’une nouvelle aggravation, nous réalisons une décharge avec une botte de résine. L’évolution est rapidement favorable. Comme complication, on note une dermabrasion en regard de la malléole interne qui sera gérée par un renforcement du rembourrage.
La neuropathie est une complication microvasculaire fréquente du diabète. La prévalence est de 8,3% lors du diagnostic et de 42,9% après dix ans d’évolution du diabète. Son installation est souvent insidieuse ; le dépistage est donc vivement recommandé. On dispose, comme outil de dépistage, du test du monofilament de 10 g de Semmes-Weinstein pour l’évaluation de la sensibilité tactile, la mesure de la pallesthésie par le diapason de 128 Hz, la recherche des réflexes achilléens, et l’évaluation de la sensibilité thermique.
La neuropathie favorise la survenue d’un ulcère par plusieurs mécanismes :
la perte progressive des signaux nociceptifs et proprioceptifs par une atteinte respective des fibres de petits et de gros calibres ;
l’atteinte axonale motrice induit une atrophie des muscles intrinsèques avec un déséquilibre entre les muscles extenseurs et fléchisseurs des orteils. En résulte une modification de l’architecture du pied avec un déplacement des appuis sous les têtes des métatarses et une déformation des orteils en griffe ou en marteau et la rétraction des muscles gastrocnémiens. On observe une diminution de la mobilité et une augmentation du temps d’appui sur les zones de contraintes.3 La complication la plus sévère est l’affaissement de la voûte plantaire conduisant au pied de Charcot.
L’atteinte neurovégétative entraîne en plus :3
une altération de la régulation de la microvascularisation avec défaut de vasoconstriction posturale et vasodilatation augmentée favorisant l’apparition d’un œdème ;
une dysfonction des glandes sudoripares avec sécheresse cutanée.
Le mécanisme de défense est le développement de callosités en regard des hyperappuis, qui exercent une pression supplémentaire. Le cisaillement répété et l’hyperpression favorisent l’apparition de phlyctènes séro-hémorragiques qui s’extériorisent en formant une ulcération (figure 2). L’ulcère neuropathique est donc fréquemment localisé dans des zones de contraintes mécaniques : le talon, les têtes distales des métatarses et les phalanges distales (figure 3).
La neuropathie est recherchée par la réalisation d’au moins deux des tests de dépistage décrits précédemment. On recherche les déformations qui sont associées à des hyperappuis. Comme l’ulcère est favorisé par des traumatismes ou frottements répétés, il est primordial de rechercher des sources de traumatismes : chaussures (pantoufles y compris), malpositions répétées ou surcharge du talon lors d’un alitement prolongé (tableau 2).
L’effraction de la barrière cutanée favorise une colonisation pouvant évoluer vers une surinfection de l’ulcère. L’évaluation est clinique et une antibiothérapie, idéalement précédée d’un prélèvement bactériologique, sera conduite en présence de signes évocateurs. L’ostéomyélite doit être recherchée par une radiographie en cas de contact osseux (valeur prédictive positive de 90% en cas de contact osseux). Celle-ci est souvent normale si la lésion évolue depuis moins de trois semaines ; en cas de suspicion d’ostéomyélite ou d’absence d’évolution favorable, l’IRM avec une sensibilité et spécificité de 90% est l’examen de choix.4
On recherche des symptômes de claudication ou de douleurs au repos. La présence des pouls et l’absence de claudication ne permettent pas d’exclure formellement une insuffisance artérielle mais rendent une limitation de la cicatrisation, d’un point de vue artériel, moins probable. La mesure de l’index ABI (ankle-brachial index) est d’une fiabilité limitée en raison de la médiacalcinose fréquente chez les patients diabétiques. La mesure de la pression partielle d’oxygène transcutanée permet d’évaluer la perfusion. Une valeur en dessous du seuil d’ischémie critique de 30 mmHg parle pour un mauvais pronostic de guérison en l’absence d’une revascularisation.
Cette évaluation permet de classifier la lésion selon l’échelle de San Antonio University of Texas. Celle-ci permet d’apprécier la sévérité, d’évaluer le pronostic et de planifier la prise en charge (tableau 3).
Nous nous limitons dans cette partie de l’article à la prise en charge des ulcères neuropathiques de stade 2 sans argument pour une infection ou une insuffisance artérielle.
La prise en charge de ce type de lésion comprend trois axes :
le débridement de l’hyperkératose pour diminuer les contraintes (diminution de la pression de 30%) et stimuler la granulation ;
le pansement pour contrôler un climat propice à la cicatrisation et diminuer le risque d’infection ;
la décharge adaptée.
Pour 90% des ulcères des pieds diabétiques dont l’origine est neuropathique, la guérison est obtenue grâce à une décharge et des soins locaux appropriés. L’efficacité de la prise en charge va dépendre de la diminution des contraintes mécaniques et l’adhérence du patient au type de décharge.
Des auteurs se sont intéressés à l’évolution histopathologique de ces ulcères en comparant les prélèvements effectués sur deux groupes de patients suivis dans une consultation spécialisée.6 Ceux-ci présentaient un ulcère neuropathique avec des caractéristiques similaires et un contrôle métabolique comparable. Dans le groupe 1, l’ulcère était excisé chirurgicalement. Les patients du groupe 2 bénéficiaient d’une décharge plâtrée pendant vingt jours puis l’ulcère était excisé de la même manière.
Ils ont observé une diminution de la taille de l’ulcère significative et des différences histopathologiques marquées : les ulcères du groupe A montraient des signes d’inflammation marqués tandis que ceux du groupe B montraient des signes de granulation (néovaisseaux, fibroblastes).
Les contraintes mécaniques semblent entretenir l’inflammation et freiner la phase de guérison.
Le gold-standard de la décharge dans l’ulcère neuropathique est la botte plâtrée qui permet une guérison rapportée de 73 à 100%, plus rapide en comparaison des autres dispositifs de décharge (entre 30 et 63 jours).7-9 Les avantages sont une répartition des points d’appuis même en cas de déformation du pied et l’immobilisation de la cheville. Son inamovibilité améliore l’observance et la diminution du nombre de pas.10-12
Les contre-indications sont la présence d’une infection, d’une insuffisance artérielle, d’œdèmes des membres infé rieurs, d’ulcères multiples ou bilatéraux ou d’ulcère talonnier. Le contrôle régulier des plaies est limité à 1 x/semaine. Pour l’équipe, l’accès à cette technique est consommateur de temps et nécessite une expertise. Enfin, le patient peut pré senter des troubles de l’équilibre, ou une limitation concrète comme celle d’habiter à un étage élevé sans ascenseur. Une prophylaxie de la thrombose est requise.
Le taux de récidives d’ulcères neuropathiques s’élève de 30% jusqu’à 70% à cinq ans. On peut répéter la décharge plâtrée avec des temps de guérison similaires suggérant une capacité de régénération cutanée préservée.13
La botte amovible est équivalente à la botte plâtrée en termes de décharge, mais ne peut être appliquée en cas de déformation importante des pieds. En raison de son caractère amovible, l’adhérence au port de cette botte est inférieure à la botte plâtrée. Une étude rapporte un port effectif pour 28% des pas effectués.11 Afin d’améliorer l’observance, des auteurs se sont intéressés à fixer la botte par une bande de résine. Ce dispositif est appelé instant removable cast. L’efficacité comparée à l’immobilisation plâtrée semble similaire (guérison chez 91% avec un délai moyen de 34 jours) avec une gestion plus simple pour les thérapeutes.9,14
Les chaussures de décharge sont couramment utilisées en première intention. Ces chaussures sont parfois mal tolérées car elles entraînent une inégalité de longueur de jambe. Elles déchargent de manière efficace selon l’observance avec un taux de succès de guérison variant de 58 à 90% selon le dispositif. Des données prospectives sont nécessaires pour mieux apprécier leur efficacité : les pratiques sont différentes selon les centres et il n’existe pas de prise en charge codifiée.15
Ce type de chaussures n’est pas recommandé pour le traitement des ulcères. Leur port présente un bénéfice dans la prévention secondaire d’ulcère et la réduction des hyper-appuis plantaires.9
La chirurgie représente une alternative dans des situations choisies (déformation statique ou dynamique). Le rallongement du tendon d’Achille, une arthroplastie de l’articulation métatarso-phalangienne ou une résection de la tête métatarsienne apportent un bénéfice par rapport à un traitement conservateur avec une diminution de la durée de guérison. Une ténotomie des tendons rétractés permet la correction des orteils en griffe.9
Les principes de la décharge sont convaincants, cependant la réalité de la pratique nous amène souvent à un compromis avec le patient. Il faut alors rechercher le dispositif adapté au patient qui permet une décharge maximale, comme la chaussure de décharge ou l’adaptation d’une chaussure thérapeutique avec une décharge par apposition de feutrine.9 Cependant, en l’absence d’une évolution favorable, le dispositif de décharge doit être réévalué et/ou renégocié.
Nous utilisons dans certaines situations l’orthèse en silicone souple pour la décharge des ulcères des orteils. Ce matériau modelable s’applique de manière individuelle et permet une décharge en association avec le pansement. Son utilisation nécessite une surveillance rapprochée afin d’éviter des complications comme une macération ou une lésion sur frottement. Elle nécessite de la part du patient un certain degré d’autonomie ou l’aide d’un tiers pour la mise en place et la surveillance (figure 4).
Quelques principes de prévention doivent être impérativement transmis aux patients :
enseignement spécifique : on recommande aux patients une inspection des pieds quotidienne et de ne pas marcher pied nu.
Suivi pédicure pour traitement de l’hyperkératose.
Adaptation des chaussures :
des chaussures thérapeutiques doivent être prescrites chez le patient présentant un pied à risque avec un antécédent d’ulcère. Certains patients portent préférentiellement des pantoufles qui doivent être également adaptées.
Un baropodomètre permet d’évaluer les points d’hyperappuis selon une variable de temps. Cet examen dynamique est réalisé pied nu ou chaussé et permet d’apprécier le déroulement du pas. Cet outil permet la réalisation de semelles de décharge des zones d’hyper-appuis et la redistribution des charges par un renforcement ou évidement de la semelle (figure 5).
La prise en charge des lésions du pied diabétique nécessite une évaluation précise de la neuropathie, des déformations ainsi que des complications vasculaires ou infectieuses qui peuvent être associées. La décharge est un point important pour la guérison et le patient doit adhérer au traitement. Elle doit être la plus complète afin de favoriser les processus de guérison.
> Il est important de dépister la neuropathie pour instaurer les surveillances adéquates et adapter le chaussage
> La décharge fait partie intégrale de la prise en charge et doit être la plus complète, tenant compte des contre-indications et des limites
> Un suivi conjoint avec un podologue permet de renforcer la surveillance et prévenir la formation des ulcères par une prise en charge régulière de l’hyperkératose et une décharge des hyperappuis par une semelle adaptée