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Das Bundesgericht hat in einem neuen Urteil über den Fall einer damals 80-Jährigen befunden, die, noch auf das Resultat einer in der Schweiz durchgeführten Biopsie wartend, in ihr jährliches Winterdomizil nach Florida verreist war. Der Onkologe übermittelte die Resultate in die USA und riet zu einer Immunisierungstherapie. Die Patientin begann nach Einholung einer Zweitmeinung die Immuntherapie in einem Institut in Florida. Dazwischen nahm sie an einer zweiwöchigen Karibik-Kreuzfahrt teil, wobei sie mehrmals auf dem Schiff und einmal in einem karibischen Spital ärztlich behandelt werden musste. Zurück in Florida erfolgte eine weitere Immunisierungsbehandlung. Aufgrund des sich rasch verschlechternden Gesundheitszustandes wurde sie Ende Januar in Florida hospitalisiert und am 2. Februar in ihr Feriendomizil entlassen, wo sie einen Tag später verstarb.
Helsana verweigert Zahlung
Die Helsana als obligatorische Schweizer Krankenversicherung der Frau lehnte die Übernahme sämtlicher Kosten in Florida ab, zahlte auf Einsprache hin aber die Kosten für den Spitalaufenthalt vom 28.1. bis 2.2.2017. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wies die dagegen eingereichte Beschwerde ab, woraufhin die Familie der Verstorbenen ans Bundesgericht gelangte.
Territorialitätsprinzip verlangt Notfall
Art. 34 Abs. 1 und 2 KVG und Art. 36 KVV enthalten die Grundsätze der Übernahme der Kosten von im Ausland erbrachten Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Eine Ausnahme vom Territorialitätsprinzip setzt einen Notfall voraus oder aber, dass die vom allgemeinen Leistungskatalog gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG erfasste medizinische Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann. Vorliegend war zu klären, ob die von der Versicherten in den USA in Anspruch genommenen Behandlungen Notfallcharakter aufwiesen.
Notfalldefinition
Ein Notfall liegt vor, wenn die Behandlung im Ausland aus medizinischen Gründen unaufschiebbar und eine Rückkehr in die Schweiz nicht möglich oder nicht angemessen ist. Die Angemessenheit der Rückreise beurteilt sich nach den gesamten Umständen des Einzelfalls. Dazu gehören die medizinische Zumutbarkeit der Rückreise und die Kosten der Rückreise im Verhältnis zu den Behandlungskosten, aber auch die Prüfung, ob die Behandlung in der Schweiz möglich gewesen wäre oder ob die Rückkehr eine Verzögerung der Behandlung und dadurch eine Verschlechterung des Gesundheitszustands nach sich gezogen hätte.
Wissen um Behandlungsnotwendigkeit
Bei der fraglichen Immunisierungstherapie ging es nach Befinden des Bundesgerichts um eine eventualvorsätzlich in Kauf genommene Auslandbehandlung. Das Gericht verneint deren Notfallcharakter, zumal es die frühzeitige Rückreise in die Schweiz sowohl in gesundheitlicher Hinsicht ohne medizinische Risiken für möglich als auch aus finanziellen und/oder persönlichen Gründen als angemessen und verhältnismässig erachtet. Die entsprechenden Kosten sind daher nicht von der Versicherung zu vergüten.
Kein Vertrauensschutz durch «Versicherungsbestätigung für das Ausland»
Zwar deutet die ausgestellte «Versicherungsbestätigung für das Ausland» darauf hin, dass die Versicherte vor der Abreise die entsprechende allgemeine Versicherungsdeckung thematisiert hat. Jedoch geht daraus gemäss Bundesgericht nicht hervor, dass die bereits bekannte Behandlungsnotwendigkeit des diagnostizierten Krebsleidens angesprochen und dafür ein spezifischer Versicherungsschutz zugesichert worden wäre.
Leistungen ausserhalb der Immunisierungstherapie
Falls die gesundheitlichen Probleme überwiegend wahrscheinlich eine Folge der sich verschlechternden Grunderkrankung in Form des fortschreitenden Krebsleidens sind, die auch ohne Immunisierungstherapie aufgetreten wären, hat die Versicherung dagegen, nach Auffassung des Bundesgerichts, die dadurch angefallenen Behandlungskosten zu vergüten, zumal in diesem zeitlichen Stadium eine Rückreise in die Schweiz nicht mehr zumutbar war. Da die Akten keine abschliessende Beurteilung zuliessen, hat das Bundesgericht die Sache an das kantonale Versicherungsgericht zurückgewiesen, damit die entsprechenden Abklärungen vorgenommen werden.
Urteil 9C_584/2019 vom 26. Februar 2020