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HIV nimmt insgesamt in der Schweiz seit längerem ab. Aber in bestimmten Gruppen ist die Infektion immer noch stark verbreitet. Warum gibt es solche Unterschiede, und wie kann man dieser Art von Epidemie wirkungsvoll begegnen?
Wenn man sich die HIV-Epidemie der letzten 20 Jahre in der Schweiz anschaut, dann bekommt man auf den ersten Blick ein klares Bild: Nach dem Ausbruch von HIV in der ersten Hälfte der 1980er Jahre stieg die Zahl der HIV-Diagnosen steil an bis auf die beachtliche Zahl von über 3'000 neuen Diagnosen um 1990. Es folgten 10 Jahre in denen die Neudiagnosen wieder stark und stetig sanken, bis zum Tiefpunkt um 2001 von weniger als 600. Es folgte ein leichter Anstieg und eine Plafonierung bei gut 700 Neudiagnosen jährlich, bis um 2008 die Gesamtzahl wieder zu sinken begann. Heute liegt sie bereits wieder beim Niveau von 2001.
Um 600 Neudiagnosen pro Jahr in der Schweiz - das ist eigentlich nicht viel. Ist HIV in der Schweiz also zu einer seltenen Infektionskrankheit geworden. Ja und Nein!
Konzentrierte Epidemien
HIV ist in der heterosexuellen Bevölkerung tatsächlich zu einer seltenen Infektion geworden ist. Deutlich weniger als ein halbes Promille der Heterosexuellen in der Schweiz, sind von HIV betroffen. Man sagt, die "Prävalenz" von HIV betrage in dieser Gruppe <0,5 Promille. Aber in anderen Gruppen ist das nicht so.
Bei schwulen Männern beträgt die Prävalenz um 10%, je nach Region (v.a. in den städtischen Zentren) ist sie noch deutlich höher. Und auch bei Menschen aus Ländern mit hoher HIV-Prävalenz (vor allem Subsahara-Afrika) liegt die HIV-Prävalenz weit über dem Wert der Schweizer Heterosexuellen, teilweise über dem Wert bei schwulen Männern. Man nennt diese Art von Epidemie, die sich nur in bestimmten Gruppen ausbreitet, "konzentriert". Warum gibt es eigentlich konzentrierte Epidemien? Und welche wirkungsvollen und sinnvollen Massnahmen gibt es zur Verbesserung dieser Situation?
Die Epidemie macht, was sie will
HIV wird in der Schweiz fast nur noch auf sexuellem Weg übertragen. Aber die Wahrscheinlichkeit, einem Menschen mit HIV zu begegnen, ist in den verschiedenen Bevölkerungsgruppen extrem ungleich verteilt! In der Schweiz leben ungefähr 5 Mio. erwachsene, also sexuell aktive Menschen. Man schätzt (weiss das aber nicht genau), dass davon etwa 3% schwule Männer sind - also um 150'000 Personen. Es gibt also etwa 35 mal mehr heterosexuelle als homosexuelle Menschen. Das ist für den Verlauf einer Epidemie enorm wichtig. Je kleiner eine Gruppe ist und je höher in ihr die Prävalenz einer sexuell übertragbaren Infektion (STI), desto höher ist das Risiko, auf einen Menschen mit dieser STI, z.B. mit HIV, zu treffen. Denn es gibt in dieser Gruppe nicht nur viel mehr HIV-positive Menschen, die Auswahl an Sexualpartnern ist auch kleiner. Die Wahrscheinlichkeit, dass Menschen mit HIV und häufiger wechselnden Partnern sich in dieser Gruppe begegnen, ist dadurch viel grösser. Schwule Männer in einem städtischen Zentrum in der Schweiz müssen davon ausgehen, dass die Wahrscheinlichkeit, dass ihr neuer Partner HIV-positiv ist, etwa 200 mal grösser ist, als unter heterosexuellen Personen. Dieser Unterschied wirkt sich direkt auf den Verlauf einer Epidemie in einer bestimmten Gruppe aus. Und je weiter eine STI verbreitet ist, umso stärker wirkt diese Dynamik.
Unter solchen Umständen nützt es entsprechend weniger, wenn sich Menschen in einer stark betroffenen Gruppe durchschnittlich viel besser vor HIV schützen. Oder anders gesagt: das durchschnittliche Schutzniveau (das in der Gruppe homosexueller Männer viel höher ist als bei Heterosexuellen gleichen Alters) hat viel weniger Auswirkungen auf den Verlauf einer Epidemie als die Tatsache, dass so viele Mitglieder einer sozialen Gruppe bereits HIV-positiv sind!
Das ist doppelt tragisch für Menschen in diesen stark von HIV betroffenen Gruppen. Nicht nur nützt es nicht so viel, dass sie sich durchschnittlich gut schützen. Sie werden von anderen gesellschaftlichen Gruppen auch noch stigmatisiert dafür, dass die Epidemie unter ihnen tut was sie will.
Was kann man machen?
Safer Sex ist sehr wichtig! Und die HIV-Therapie ist sehr wichtig! Beide Faktoren haben starke Auswirkungen auf den Verlauf der HIV-Epidemie, denn beide Faktoren verhindern, wenn sie voll wirksam sind, HIV-Übertragungen zuverlässig. Den Effekt der HIV-Therapei sieht man übrigens auch in der Schweizer Epidemie deutlich: mit dem Einsatz antiretroviraler Wirkstoffe Ende der 1980er Jahre begann der Rückgang der Epidemie.
Dennoch schützen sich nie alle Menschen perfekt und andauernd, und auch eine HIV-Therapie nehmen noch lange nicht alle. Wir leben in Freiheit und es ist nicht möglich, und soll auch nicht sein, dass man einzelne Menschen zu Safer Sex oder einer HIV-Therapie zwingen kann. Wir wissen übrigens sehr gut, dass solche Zwangsmasnahmen gerade den gegenteiligen Effekt haben. Vulnerable Menschen haben in einem repressiven System viel mehr Angst - sie verstecken sich deshalb und sind für das Präventions- und Medizinsystem nicht mehr erreichbar. Es ist also in jeder Hinsicht richtig, auf Freiwilligkeit zu setzen.
Damit Freiwilligkeit funktioniert, müssen Menschen erstens ihre Schutzoptionen möglichst gut kennen, und sie müssen sie persönlich anwenden können und wollen. Diese Kompetenzen haben AHS und BAG mit ihren Kampagnen und ihrem Beratungssystem in den letzten 20 Jahren erfolgreich gefördert und sie tun es weiterhin.
Wichtig ist ausserdem, dass Menschen ihre HIV-Risiken möglichst gut kennen. Dazu gehört die Sensibilität für die Tatsache, dass man möglicherweise in einer sozialen Gruppe lebt, die weit überdurchschnittlich von HIV betroffen ist. Dieses Bewusstsein ist nicht nur für das Schutzverhalten wichtig, es ist auch der Solidarität in einer Gruppe zuträglich. Besonders unter Menschen aus der Region Subsahara-Afrika ist die Solidarität mit Betroffenen immer noch eine Herausforderung - ebenso wie das Bewusstsein, dass sehr viele Menschen der eigenen Gruppe von HIV betroffen sind. Dieses Bild in den Köpfen zu verändern könnte Gutes bewirken. Und zwar sowohl für HIV-Negative (die dadurch ihre Risiken besser erkennen würden), als auch für HIV-Positive (die durch die grössere Sensibilität für das Thema in ihrer Gruppe mehr Solidarität erwarten könnten).
Rainer Kamber, Aids-Hilfe Schweiz
POSITIV 1/2011 © Aids-Hilfe Schweiz