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Transplantation des personnes âgées
Transplantation de personnes âgées
L'évolution démographique voit un rallongement de la vie dans tous les pays industrialisés, en particulier en Suisse. Actuellement, en Suisse, 1,1 millions de gens ont plus de 65 ans et 290000 dépassent les 80.
En 2030, ces chiffres auront doublé. De pair avec ce développement, on constate que de plus en plus de gens atteignent un âge avancé en bonne santé (les "vieux bien portants"). Sur la base de cette évolution, on peut s'attendre à ce que le nombre de vieux qui souffrent du dysfonctionnement d'un seul organe, tout en étant par ailleurs sains de corps et d'esprit, augmente aussi. Quel sera l'effet de ces changements sur les indications pour une transplantation?Nous avons posé les questions ci-dessous à différents médecins. Leurs réponses se trouvent au signet correspondant.
Question 1
Quel était l'âge de la personne la plus âgée qui a été transplantée dans votre centre? Homme ou femme?
Question 2
Avez-vous constaté, durant les 10 dernières années, que la proportion de "vieux" candidats à la transplantation augmente? avez-vous perçu une pression de la part des patients ou des médecins qui les envoient, pour qu'on transplante davantage de personnes âgées?
Question 3
Est-ce que l'âge est pour vous un critère de sélection si un organe disponible convient également à un jeune et à un vieux?
Question 4
Au vu du manque d'organes, on a proposé, aux EU, que les organes de qualité douteuse, qui constitueraient un risque considérable pour un jeune patient, soient au moins utilisés pour les patients âgés (le principe étant "plutôt risquer que mourir"). Qu'en pensez-vous?
Réponses du Prof. Daniel Candinas (Centre de transplantations du foie, Berne)
Les réponses à 1 et 2 sont illustrées dans la tabelle ci-dessous. Nous avons comparé deux périodes et suivi la trajectoire de notre patiente la plus âgée, qui a été transplantée en 1993.
Âges des patients OLT (Orthopic Liver Transplantation)
1995-2000: 53 OLTs
moyenne d'âge = 50; médiane = 52 (entre 21 et 69 ans)
parmi ceux-ci, 4 de plus de 65 ans
2000-2006: 124 OLTs
moyenne d'âge = 51; médiane = 52 (entre 18 et 68 ans)
parmi ceux-ci, 13 de plus que 65 ans et 29 de plus que 60.
La première patiente (hépatite B chronique) au-dessus des 60 (67) fut transplantée en 1993. Entre-temps, elle a atteint l'âge de 80 ans, jouit d'une excellente santé, et profite de la vie.
3. L'âge n'est pas, pour nous, un critère de sélection des patients en liste d'attente. Nous attribuons les organes uniquement en fonction de l'urgence médicale et de leur compatibilité. Nous transplantons les organes de moindre qualité, qui apparaissent de plus en plus fréquemment, chez des patients relativement stables, disposant de quelques réserves, tandis que les patients gravement malades, qui sont au bout de leurs ressources, nécessitent d'un organe absolument en parfait état.
Cette approche pourrait être différente dans les transplantations rénales, où l'on est heureux de tout organe qui permette au patient d'arrêter la dialyse. Dans le cas du foie, ce qu'on appelle la "initial poor function", que l'on constate souvent lors de greffons de moindre qualité, n'est tolérée que par les patients disposant de bonnes réserves. Exemple classique: les patients atteints d'une cirrhose biliaire primaire, les patients "Child-A" avec un carcinome hepathocellulaire limité, les patients qui souffrent d'un fort prurit. Des patients fortement diminués, avec une haute hypertension portale, cachexie etc. ne supportent en général pas des organes à la limite de l'utilisabilité. L'âge n'est donc pas un critère pour l'attribution d'un organe.
4. La réponse à 3 contient déjà la réponse à cette question. Je pense que ces propos pourraient éventuellement se justifier pour les transplantations de reins, mais pour celles de foie, ils ne sont qu'une recette pour garantir la défaillance de l'organe et le gaspillage des ressources. Je suis toujours encore d'avis que les transplantations devraient avoir un succès d'au moins 90% en moyenne à distance d'une année et qu'au-dessous de cette limite, le résultat ne justifie plus les moyens mis en œuvre.
Jusqu'ici nous n'avons transplanté aucun patient de plus de 70 ans.
Réponses du Prof. Dr. Thierry Carrel, Centre de transplantations du cœur, Berne
1. En 1997 nous avons transplanté un cœur à un photographe de renommée mondiale, âgé de 71 ans. Deux mois plus tard, ce patient reprenait son activité professionnelle et, 9 ans plus tard, il jouit d'une excellente qualité de vie, a publié 4 nouveaux livres et, il y 4 ans, s'est marié!
2. Durant les 10 dernières années, il n'y a pas eu d'augmentation du pourcentage de patients âgés parmi les transplantés, en tout cas pas parmi les transplantés du cœur. Au contraire, le décours de l'insuffisance cardiaque avancée se laisse maîtriser assez bien par des médicaments, et dans des cas isolés on a procédé à une "opération à haut risque" comme la reconstruction des valves dans des cas de forte diminution du débit sanguin, ou l'implantation d'une des pompes axiales récemment arrivées sur le marché.
Ceci signifie qu'une fois les ressources médicamenteuses épuisées, on peut envisager, chez des patients attentivement sélectionnés, l'implantation d'une pompe axiale comme solution à long terme.
Il n'y a aucune pression de la part des patients ou de leurs médecins de famille pour transplanter davantage de personnes âgées.
3. C'est une question très difficile, car, selon l'avis des philosophes pratiques (par ex. Sitter-Liver) l'accessibilité des thérapies médicales doit être la même pour tous. Chez nous – ensemble avec l'urgence, la compatibilité des groupes sanguins, le poids corporel adéquat et le temps passé en liste d'attente – l'âge aussi joue un rôle, qui toutefois n'est pas prédominant.
Exemple: si un organe d'un donneur de 35 ans était disponible, et que sur la liste d'attente nous avions un patient de 58 ans et un de 22, alors nous nous déciderions très probablement en faveur de celui de 22. Ceci demande une évaluation très délicate, et nous espérons que ça ne soit pas considéré comme une discrimination vis-à-vis des patients âgés.
4. En principe, nous aimerions n'utiliser que des organes en bon état de fonctionnement. Le risque qu'on prend en utilisant des organes dans un état limite doit être soupesé attentivement, car il n'est pas si rare que des patients âgés puissent être stabilisés par des médicaments. Par contre, nous sommes moins stricts dans les cas où la transplantation s'impose. En principe nous nous distançons des transplantations qui, à cause de la mauvaise fonction du greffon, présentent des risques, et nous acceptons le décours naturel de la maladie.
Réponses du Prof. Pierre-Alain Clavien (Centre de transplantations du foie, Zurich)
1. Le transplanté du foie le plus âgé avait 75 ans.
2. Des 17 transplantés au-dessus des 65, 2 ont été transplantés avant et 15 après l'an 2000.
3. Dans ce contexte, l'âge n'est pas un critère, pourtant le patient le plus âgé avait quand même 75 ans. Il faut tenir compte d'autres critères cliniques, comme le MELD-Score.
4. Non, ceci ne serait pas correct, car les patients âgés seraient aussi exposés à un risque considérable.