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DOULEURS FACETTAIRES CERVICALES PROVOQUEES PAR DES TRAUMATISMES (chute ou coup du lapin) :
Le taux de succès d’une dénervation est de 85% pour des douleurs d’origine articulaire (50% des douleurs habituellement présentées) une année après le traitement avec un risque de réminiscence des douleurs s’élevant à 25% pendant les 3 ans suivant le traitement.
MAUX DE TÊTE D’ORIGINE CERVICALE :
Deux articulations sont principalement responsables de ces douleurs : d’abord l’articulation C2/C3, et moins fréquemment l’articulation C1/C2.
Le taux de succès du traitement dépend du niveau provoquant les douleurs. Les maux de tête d’origine C1/C2 proviennent bien souvent d’une inflammation et se traitent avec une injection de corticoïdes dans l’articulation. Par contre, si l’origine des douleurs provient d’une destruction mécanique, il faudra s’orienter vers une chirurgie spinale.
Les maux de tête provenant de l’articulation C2/C3 sont traités avec une dénervation par radiofréquence avec le même taux de succès que dans le cadre des douleurs cervicales d’origine articulaire sur arthrose/arthrite (voir photo).
DISCOPATHIES
Hernies discales cervicales :
Le taux de récupération spontanée dans les 2 à 3 mois suivant le début des symptômes est très élevé (>90%), tant qu’il n'y a pas d’atteinte neurologique (p. ex. perte de la force dans un bras). Chez au moins 80% des patients, les douleurs sont provoquées pas une réaction inflammatoire sur le matériel expulsé du disque, et celles-ci peuvent ainsi être maîtrisées par des corticoïdes pris par voie orale. Cependant, les patients présentant une perte de force dans un bras devraient rapidement consulter un neurochirurgien ou un chirurgien du rachis.
Des infiltrations de corticoïdes dans la colonne vertébrale cervicale sont rarement indiquées pour des douleurs provoquées par une hernie discale. De telles infiltrations peuvent en plus provoquer de graves complications.
Hernies discales dorsales :
Il s’agit d’une pathologie rare. Pour cette raison, il n'y a pas de statistiques concernant le taux de succès des différents types de traitements. Une chirurgie d’urgence devrait être considérée pour une hernie discale dorsale provocant une faiblesse musculaire des membres inférieurs, ou une incontinence urinaire et/ou fécale.
Hernies discales lombaires :
Comme pour la région cervicale, les douleurs provoquées par une hernie discale lombaire ont une forte chance de disparaître spontanément. En cas de douleurs trop gênantes, des corticoïdes peuvent être administrés autour de la racine nerveuse touchée par l’hernie (illustration) car les douleurs sont provoquées par une inflammation chez 80% des patients, plutôt que par une compression du nerf. Tous les patients présentant des signes neurologiques pathologiques devraient néanmoins être vus par un chirurgien avant de procéder à des infiltrations de corticoïdes. Les douleurs provoquées par des hernies intra- ou extra-foraminales ont un pronostic particulièrement défavorable, et répondent beaucoup moins bien aux administrations de corticoïdes que celles provoquées par une hernie dans le canal spinal, pour lesquelles le taux de succès est de 70 à 80%.
Hernie discale intra-canalaire L5/S1 gauche
Hernie discale extra-foraminale gauche
DISCOPATHIES INTERNES :
IDD – Internal Disc Disruption
Cette pathologie représente environs 80% des causes de lombalgies chroniques chez les patients jeunes (20-50 ans), particulièrement ceux travaillant dans des métiers à forte sollicitation physique. Elle peut ne pas être identifiée par des examens radiologiques incluant l’IRM. Un test de provocation par le biais d'une discographie est nécessaire pour établir le diagnostic. Souvent, ces patients ont plusieurs disques radiologiquement pathologiques. Comme le traitement est principalement chirurgical, il est nécessaire d’établir quel(s) est/sont le(s) disques qui provoque(nt) les lombalgies pour que le chirurgien puisse adapter sa technique selon le résultat des nos investigations. Nous assistons de nombreux chirurgiens en Suisse dans ce but. L’identification anatomique exacte de la provenance des lombalgies améliore nettement le résultat de la chirurgie spinale pour cette pathologie.
Dégénérescence discale
Cette pathologie est très fréquente chez les patients au-delà de 50 ans. Nos recherches montrent que les disques dégénérés sont rarement l’origine des lombalgies chroniques (<20%) pour lesquelles des discographies sont indiquées pour établir un diagnostic anatomo-pathologique. Chez les personnes âgées, il est bien plus fréquent que les lombalgies soient provoquées par des articulations facettaires ou par une instabilité dans la colonne lombaire. Comme pour l’IDD, des discographies sont souhaitables avant toute chirurgie spinale pour des douleurs chroniques.
KYSTES FACETTAIRES :
Cette pathologie débute habituellement avec une sciatique aigue sévère, et touche surtout la racine L5 (articulations L4/L5). Le taux de succès d’un traitement par ponctions du kyste est de l’ordre de 95%. Le kyste est souvent la conséquence d’une instabilité dans les articulations du segment en cause. En cas d’échec d’un traitement par ponction, il faut tenir compte de la présence éventuelle d’une instabilité pour déterminer quelle technique chirurgicale utiliser.
CANAL ETROIT LOMBAIRE :
Cette pathologie provoque classiquement des douleurs dans le(s) membre(s) inférieur(s) lors de la marche. Si l’obstruction est sévère et surtout associée à une instabilité dans la région obstruée, les douleurs peuvent surgir très rapidement quand le patient se met debout, alors qu’il ne présente souvent pas de douleurs assis ou couché. Un traitement par infiltration de corticoïdes apporte un soulagement chez 50-60% des patients. Ce traitement ne fonctionne pas chez des patients ayant une cause mécanique à leurs douleurs, p.ex. une instabilité (canal étroit dynamique) ou si le système nerveux est déjà irréversiblement endommagé par une compression de longue durée. Malgré un bon résultat d'une infiltration, une fraction importante de patients a néanmoins besoin d’une chirurgie des mois ou des années plus tard sous forme d’une décompression, avec ou sans stabilisation.
Si la sténose spinale est provoquée par une infiltration graisseuse (lipomatose visible sur une IRM), les infiltrations de corticoïdes sont inefficaces.
Canal étroit dynamique sévère avec glissement vers l’avant de la vertèbre L3 sur L4
Canal étroit provoqué par un dépôt graisseux (en gris) autour des nerfs lombaires
CHIRURGIE SPINALE POUR LOMBALGIE CHRONIQUE AVEC RESULTAT DECEVANT:
Un mauvais résultat d’une chirurgie du dos (p. ex. une spondylodèse instrumentée) est toujours vécu comme une grosse déception de la part du patient et aussi par son chirurgien. Comprendre pour quelles raisons on en est arrivé à cette situation est ainsi important pour trouver une solution thérapeutique. Cela passe obligatoirement par un travail diagnostic approfondi qui tient compte des trois possibilités pour expliquer l’échec :
Diagnostic correct - Technique chirurgicale insuffisante
Diagnostic incorrect - Bonne technique chirurgicale
Diagnostic incorrect - Technique chirurgicale insuffisante
Complication neurologique provoquée par une vis qui traverse le canal spinal. La racine nerveuse L3 gauche a été endommagée de façon irréversible. Un traitement par stimulation médullaire devrait être testé.
Prévention des mauvais résultats de la chirurgie spinale pour lombalgies chroniques:
L’indication pour une intervention chirurgicale spinale pour lombalgies chroniques se base, chez au moins 80% des patients opérés, sur la combinaison entre l’histoire de la maladie racontée par le patient à son chirurgien, l’examen clinique et l’IRM. La précision diagnostique de cette combinaison est de l’ordre de 50%.
Le taux de succès de la chirurgie relaté dans la littérature scientifique est de l’ordre de 40%, conforme à la précision des méthodes diagnostiques utilisées pour poser l’indication à la chirurgie. Une amélioration du résultat de la chirurgie passera obligatoirement par l’addition de tests diagnostics pour mieux identifier l’origine des lombalgies, tels qu’ils sont pratiqués dans notre Centre.
Comparaison entre l’IRM (à droite) et la discographie (à gauche). Sans les résultats de la discographie on n’aurait pas su que le disque L4/L5 était le seul responsable des lombalgies.
Comment comprendre ce qui s’est passé ?
La douleur précédant l’opération a complètement disparu mais de nouvelles douleurs sont apparues tout de suite après ou avec un certain délai – Il est probable que la cause de la douleur ait été correctement traitée, mais que l’intervention ait provoqué une complication.
La douleur précédant l’opération a complètement disparu pour récidiver quelques temps plus tard (semaines – mois) exactement comme auparavant - Il s’agit soit d’une « non-union » (manque de fusion), soit d'un effet bénéfique psychologique (effet « placebo ») de la chirurgie.
La douleur préopératoire n’a pas diminué avec l’intervention – erreur diagnostique préopératoire fortement probable.
La douleur préopératoire n’a pas diminué et, en plus, il y a de nouvelles douleurs qui sont apparues – erreur diagnostic préopératoire et complications pendant l’opération fortement probables.
Comment abordons-nous ces problèmes ?
Une consultation très approfondie est nécessaire, souvent suivie par un consilium avec le chirurgien qui a opéré le patient. De nouveaux examens radiologiques, voire une scintigraphie osseuse, sont souvent nécessaires. En cas de suspicion de complications neurologiques, l’avis d’un neurologue est requis pour objectiver une lésion nerveuse. Nous utilisons différentes techniques pharmacologiques pour distinguer des douleurs de différentes origines (neurologiques vs musculo-squelettiques), et ainsi choisir un traitement adapté à la cause de l’échec de la chirurgie.
Le traitement se dirige ensuite vers :
Une nouvelle intervention chirurgicale (p. ex. en cas d’une « non-fusion » d'une spondylodèse).
Un traitement anti-douleur palliatif si une nouvelle intervention chirurgicale est considérée comme ayant peu de chance de réussir. Une telle décision est toujours prise après de longues discussions avec les membres de notre équipe de chirurgiens expérimentés du rachis.
Si les douleurs à traiter sont principalement d’origine neurologiques, nous mettons en route un test de stimulation médullaire pour ensuite éventuellement implanter un stimulateur permanent. Le taux de succès de ce traitement est d’environ 70% si le patient est choisi sur la base d’un protocole test approprié.
Si les douleurs sont principalement d’origine musculo-squelettiques, on peut envisager l’implantation d’un système de pompe qui délivre une molécule testée auparavant comme hautement efficace sur les douleurs.