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L'uro-IRM (urographie par IRM) est devenue une alternative intéressante aux autres moyens traditionnels d'imagerie que sont l'échographie, l'urographie intraveineuse et la tomodensitométrie dans le bilan des affections des voies urinaires, en particulier des obstructions de celles-ci.L'uro-IRM remplit pour l'instant un rôle complémentaire dans certaines situations cliniques : en cas d'intolérance aux produits de contraste iodés, chez les patients en insuffisance rénale, les femmes enceintes et les enfants. L'uro-IRM a le potentiel de réaliser un bilan global d'imagerie des voies urinaires comprenant une angio-IRM et une néphrographie IRM (par exemple, chez un donneur de rein natif ou chez un patient transplanté rénal). Bien que l'examen soit coûteux, il a un bon rapport coût/bénéfice car il permet d'éviter un bilan comprenant de multiples examens et son impact sur la prise en charge des patients est important, permettant notamment une diminution du séjour hospitalier.
L'examen radiologique idéal pour les voies urinaires serait celui qui fournirait aussi bien des données morphologiques que fonctionnelles. Il devrait comporter des images à haute résolution des reins, des uretères et de la vessie. Les mesures fonctionnelles (perfusion rénale, filtration glomérulaire et excrétion) devraient être précises et reproductibles. L'examen ne devrait être ni irradiant ni comporter l'injection de produits de contraste iodés, qui sont potentiellement néphrotoxiques. L'uroIRM (urographie par IRM) est apparue ces dernières années comme une intéressante alternative aux autres moyens d'imagerie conventionnelle que sont l'échographie, l'urographie intraveineuse (UIV) et la tomodensitométrie (CT). La dilatation des voies urinaires est parfois absente dans le stade initial d'une obstruction urinaire. Les calculs situés dans la partie moyenne de l'uretère lombaire sont presque toujours invisibles à l'échographie. L'abdomen sans préparation (ASP) peut être problématique si les patients sont obèses ou n'ont pas reçu de préparation colique (lavement ou laxatifs). La scintigraphie rénale n'offre pas une résolution suffisante pour une étude morphologique et évalue essentiellement la perfusion et l'excrétion rénales. L'UIV et le CT fournissent des informations qualitatives sur la fonction rénale et sur la morphologie, mais à l'heure actuelle, seule l'IRM (en combinant l'uro-IRM et l'étude de la perfusion rénale) a le potentiel de pouvoir répondre aux exigences du test parfait.1,2
L'uro-IRM à ce jour ne remplace pas l'US, le CT ni l'UIV, mais joue un rôle complémentaire dans certaines situations cliniques. Cette modalité permet une exploration multiplanaire. Elle est utile en cas d'intolérance aux produits de contraste iodés et chez les patients en insuffisance rénale. Elle est également indiquée dans les cas où l'irradiation est à éviter, notamment chez les femmes enceintes, chez lesquelles elle peut aider à distinguer entre une dilatation urinaire physiologique ou pathologique. Selon les recommandations de la Food and Drug Administration (FDA), l'IRM peut être réalisée durant les deuxième et troisième trimestres, ce qui correspond à la période de la grossesse durant laquelle les coliques néphrétiques sont les plus fréquentes.3 Les enfants peuvent être aisément examinés par l'uro-IRM.4 Il faut toutefois se rappeler de certaines restrictions liées à l'IRM, telles que l'accessibilité limitée de cette technologie, les patients claustrophobes et les patients âgés, chez lesquels la qualité de l'image peut être diminuée en cas d'impossibilité à collaborer. Bien que l'examen soit cher, il a un bon rapport coût/bénéfice, car il permet d'éviter un bilan comprenant de multiples examens pour obtenir des informations similaires. L'impact sur la prise en charge des patients est significatif avec notamment une diminution du séjour hospitalier.2,5 Une distension inadéquate des cavités urinaires associée à de petits calculs urétéraux subocclusifs peut passer inaperçue. Certains investigateurs préconisent une compression abdominale par une sangle comme lors des urographies intraveineuses.1 L'injection d'un diurétique tel que le Lasix ® aide parfois à mieux remplir les voies urinaires, mais il faut se méfier d'artefacts de mouvement au niveau de l'uretère distal liés à la diurèse induite.2,6 Les kystes parapyéliques posent le diag-nostic différentiel d'une dilatation pyélocalicielle sur les séquences pondérées en T2.4L'uro-IRM ne permet pas, à présent, de différencier une dilatation des voies urinaires de nature obstructive d'une dilatation de nature non obstructive.
On distingue deux types d'uro-IRM. Le premier est basé sur des images très fortement pondérées en T2. L'uro-IRM démontre les espaces liquidiens des voies urinaires de manière similaire à la cholangio-IRM.1,5 Cette technique a bien évolué depuis 1986, date de sa description par Hennig.7 Les séquences fortement pondérées en T2 (RARE, HASTE, FSE, EXPRESS) montrent l'urine en hypersignal, procurant des images de type urographique. L'obstruction des voies urinaires (par lithiase ou sténose) est une cause fréquente de consultation en milieu hospitalier ou ambulatoire. L'uro-IRM est très précise pour le diagnostic des uropathies obstructives (fig. 1). Elle est très sensible pour en définir la sévérité, le site et la cause. L'étiologie de l'obstruction peut en effet être déterminée dans plus de 90% des cas.1 Des signes secondaires d'obstruction aiguë tel un épanchement périrénal (the weeping kidney) aident au diagnostic.8 Les lithiases apparaissent en noir (signal void) du fait de leur contenu calcique. L'uro-IRM permet de diriger des séquences IRM complémentaires au niveau de l'obstruction pour en préciser l'étiologie.9,10 En revanche, ce type d'uro-IRM n'apporte pas d'information sur la fonction rénale.
Le deuxième type d'uro-IRM nécessite l'injection intraveineuse d'une dose de 0,03 mml/l d'un chélate de gadolinium.6,11 Une séquence en écho de gradient pondérée en T1 (EG T13D) permet de visualiser les voies urinaires rehaussées avec une très bonne résolution spatiale et un excellent contraste. Les séquences sont réalisées après une hydratation préalable et parfois administration d'un diurétique de type Lasix ® qui, selon certains auteurs, distend au mieux les cavités urinaires.6 Le diurétique favorise une distribution rapide et harmonieuse du produit de contraste dans les voies urinaires.6 Cette technique fournit également des informations sur la fonction rénale ; lors d'une obstruction aiguë, on constate un retard, voire une absence d'excrétion du chélate de gadolinium, de manière semblable à l'UIV. Bien que l'UIV reste supérieure à l'uro-IRM pour une analyse fine du système pyélocaliciel, grâce à sa meilleure résolution spatiale, l'uro-IRM est en revanche nettement plus performante pour l'exploration des uretères et de la vessie (fig. 2).6
L'uro-IRM est particulièrement utile pour fournir un bilan urinaire général. L'exploration des donneurs vivants de rein par un examen combinant une angio-IRM, une néphrographie IRM et une uro-IRM démontre de manière très précise l'anatomie artérielle, le parenchyme rénal et le système collecteur.12 L'étude rénale dynamique après injection intraveineuse d'un chélate de gadolinium permet une évaluation semi-quantitative de la filtration glomérulaire. Grâce à sa résolution spatiale tout à fait satisfaisante, l'IRM permet en outre une très bonne évaluation morphologique.13 Cette étude donne ainsi en un seul temps les mêmes informations que plusieurs techniques conventionnelles combinées (artériographie digitalisée et UIV) tout en étant non invasive et donc associée à une morbidité moindre.14 L'IRM est aussi indiquée dans le bilan des greffes rénales, pour mettre en évidence les complications vasculaires et urinaires tout en procurant un grand confort au patient (fig. 3). Selon certains auteurs, l'IRM dynamique permet également le diagnostic des complications médicales du greffon rénal, telles qu'une néphrotoxicité à la ciclosporine ou un rejet aigu.15
L'IRM rénale avec injection d'un chélate de gadolinium remplace l'échographie et l'angio-CT dans le bilan des maladies de la jonction, en montrant parfaitement les rapports des vaisseaux accessoires avec le pyélon, dans le cadre d'un bilan avant une pyéloplastie endoluminale.16
Le bilan initial de l'obstruction urinaire comporte le couple échographie et ASP. Si ces examens sont négatifs sans aucune ambiguïté, il faut évoquer un autre diagnostic (par exemple appendicite aiguë, pancréatite, etc.) et déclencher les investigations appropriées (par exemple CT). Lorsque les données sont équivoques, l'indication d'un uro-CT (CT spiralé sans injection de contraste iodé) ou d'une UIV, en fonction des habitudes locales, s'impose. Nous pratiquons une uro-IRM lorsqu'il existe une notion d'intolérance à l'iode, une insuffisance rénale et lorsqu'une irradiation est contre-indiquée (femmes enceintes ou enfants). Les bilans de routine des greffons rénaux se font par écho-Doppler, mais en cas de dysfonctionnement, on réalise un examen IRM comprenant une uro-IRM, une angio-IRM et une néphrographie-IRM. D'autres indications possibles à l'IRM sont l'exploration des donneurs de rein et la maladie de la jonction.