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La stimulation nerveuse sacrée (SNS) représente actuellement une modalité essentielle du traitement de l'incontinence fécale. Ses indications couvrent aussi bien les troubles fonctionnels anorectaux que les lésions limitées de l'appareil sphinctérien. Une électrode est insérée à travers un foramen sacré, généralement S3, afin de stimuler la racine nerveuse correspondante. La sélection des patients requiert une prise en charge multidisciplinaire et minutieuse. Une amélioration de la continence de 50% ou plus est fréquemment atteinte et la qualité de vie est significativement améliorée après implantation. Cette technique est peu invasive et comporte de très faibles risques de complication.
L'incontinence fécale est une pathologie relativement fréquente. Elle demeure pourtant largement sous-estimée, les patients atteints étant souvent peu enclins à en parler spontanément à leur médecin.1 Son incidence augmente avec l'âge, passant de 2% chez les adultes jeunes à près de 50% chez les personnes institutionnalisées, avec une prédominance pour le sexe féminin.2,3 Son impact socio-économique et personnel est important. Fréquemment associée à une incontinence urinaire et/ou à un prolapsus génital chez la femme, elle nécessite alors une prise en charge multidisciplinaire des trois compartiments périnéaux.
La stimulation nerveuse sacrée (SNS) représente une modalité thérapeutique de premier ordre dans certaines formes d'incontinence anale. Elle fut développée au début des années 1980 pour le traitement de l'incontinence urinaire.4 Matzel et coll. l'ont appliqué pour la première fois en 1995 au traitement de l'incontinence fécale.5 D'abord indiquée pour des troubles purement fonctionnels, ses indications se sont grandement élargies. Elle fait actuellement partie intégrante des algorithmes de prise en charge d'une incontinence fécale, notamment lorsque les traitements conservateurs (médicaments, biofeedback), ou chirurgicaux, ont échoué.5-9
Cet article a pour but de présenter la stimulation nerveuse sacrée et sa place dans le traitement de l'incontinence anale. Un accent particulier est mis sur la sélection des patients, les résultats obtenus ainsi que sur les complications postopératoires.
L'indication à une SNS est renforcée par un échec du traitement conservateur, ou chirurgical, pour autant que les résultats des examens préopératoires la justifient. Les critères d'inclusion et les contre-indications varient selon les auteurs ; ils sont résumés dans les tableaux 1 et 2, respectivement.6-8,10,11 Les troubles fonctionnels de la musculature sphinctérienne striée et du releveur de l'anus en représentent la première indication.5 Une anatomie du plancher pelvien et des connexions neuro-musculaires intactes sont requises. Les pathologies concernées sont une faiblesse sphinctérienne postopératoire (après fistulectomie, cure de prolapsus rectal, hémorroïdectomie, etc.) ainsi qu'une perte totale du contrôle sphinctérien sur syndrome de la queue de cheval, après fracture de la colonne vertébrale lombaire. Actuellement, les indications se sont élargies à des atteintes du sphincter interne (muscle lisse), consécutives à des traumatismes chirurgicaux, en particulier obstétricaux.12,13 Une solution de continuité unique de maximum 30° est alors tolérée.
Une évaluation de l'aptitude du patient à saisir les enjeux du traitement et la manipulation du boîtier sont indispensables.
L'efficacité de la SNS repose sur une sélection minutieuse des candidats à une implantation.10 Une anamnèse et un examen approfondis sont impératifs. Ils visent à exclure une origine organique, notamment un cancer digestif, des diarrhées infectieuses chroniques, une maladie inflammatoire ou une allergie alimentaire. La plupart des patients mentionnent avoir des troubles du transit ou de la diarrhée, plutôt que des pertes fécales. Des informations cliniques importantes sont par ailleurs fournies par un journal de symptômes et par des scores de qualité de vie (par exemple SF36).11,14
Une échographie endoanale ou une IRM pelvienne évalueront le plancher pelvien et l'appareil sphinctérien, lorsque des lésions anatomiques sont suspectées ou si un traitement conservateur a échoué.7 Une endoscopie ne sera réalisée qu'en cas de suspicion de lésion organique.
Une évaluation physiologique anorectale et du plancher pelvien est conduite systématiquement.7 La manométrie anorectale analyse le tonus et les pressions de contraction du sphincter anal, ainsi que la compliance et la sensibilité rectale.15 L'intégrité des voies nerveuses réflexe entre nerfs sacrés et plancher pelvien est également importante. Les réflexes bulbo-caverneux et anocutané sont recherchés à cet effet.11 La détermination de la latence du nerf honteux demeure controversée, la recherche d'une éventuelle lésion neurologique représentant sa meilleure indication.6,16 Un algorithme pour la sélection des patients est proposé dans la figure 1.
Les approches conservatrices comprennent des conseils diététiques et une médication antidiarrhéique. Le biofeedback correspond à une étape importante de la prise en charge, ayant pour but d'augmenter le tonus sphinctérien et la coordination musculaire.6,16
La réparation d'atteintes majeures de l'appareil sphinctérien et du plancher pelvien relève de la chirurgie. La sphinctéroplastie a un taux de succès élevé à court terme (70-80%) ; à long terme, toutefois, la continence n'est que peu améliorée, avec seulement 50% d'amélioration.6,17 La graciloplastie dynamique et le sphincter artificiel ont des indications limitées et sont associés à des taux élevés de morbidité et d'échec.18,19 La SNS représente donc une option de dernière ligne mais importante, avant la confection d'une stomie.
L'intervention est idéalement réalisée en anesthésie locale, la générale étant conduite lorsque les patients la demandent pour des convenances personnelles.20 Le but de cette phase est d'observer, sous stimulation électrique, une contraction de l'anus et un relèvement du périnée, sans flexion plantaire (S1, S2) ou du gros orteil (L5, S1, S2). L'électrode de stimulation est introduite de préférence au niveau du foramen S3, en cas de réponse insatisfaisante S2 ou S4. Les paramètres électriques permettant d'obtenir une réponse optimale sont recherchés. Le patient réveillé peut aussi décrire la localisation des stimuli qu'il perçoit. Si cette phase est concluante (contraction du plancher pelvien), l'évaluation nerveuse percutanée subchronique peut commencer.
Le but de cette évaluation est de démontrer un bénéficie de la SNS par une stimulation continue de l'électrode implantée. L'électrode de stimulation est connectée à une batterie externe. La période d'évaluation varie de sept jours à trois semaines. Les patients remplissent alors un journal des symptômes et des scores de qualité de vie qui seront comparés à ceux réalisés en période préopératoire. Arbitrairement, le seuil pour procéder à l'implantation définitive est fixé à M 50% de diminution des accidents défécatoires et/ou d'amélioration du score de qualité de vie. En cas d'impériosités, cette limite demeure toutefois insuffisante pour juger de l'amélioration. Il faut, dès lors, rechercher une augmentation de la capacité à retenir les selles lors de la manométrie.
L'implantation des composants permanents de la SNS, à savoir l'électrode définitive et le boîtier de stimulation dans le tissu sous-cutané, est finalement réalisée. Le boîtier est positionné, en général, dans la région glutéale ou, éventuellement, au niveau de la paroi abdominale inférieure.
Les paramètres initiaux sont réglés en fonction de la sensation du patient (stimulation perçue idéalement et spécifiquement au niveau de l'anus). La tension est choisie par le patient de manière infrasensorielle, ce qui permet un confort optimal, tout en épargnant la durée de vie de la batterie. Le patient dispose d'une télécommande avec laquelle il peut régler l'amplitude de stimulation ou interrompre celle-ci. Des contrôles sont effectués à un, trois, six et douze mois puis annuellement, afin d'affiner les paramètres de programmation et, partant, d'augmenter la continence.
Le suivi est obligatoirement mené dans des centres agréés, Swissmedic évaluant actuellement la possibilité d'inclure ce traitement dans le catalogue des prestations de base. Le remboursement des frais et du matériel est donc soumis, jusqu'à nouvel avis, à une demande auprès des assurances maladie des patients concernés.
Une amélioration de 50% ou plus du nombre d'épisodes d'incontinence est observée chez 75-100% des sujets.7,13,20-23 La qualité de vie est significativement améliorée.7,20-22
L'implantation d'une SNS modifie les paramètres cliniques suivants : le tonus et la pression sphinctérienne sont augmentés selon certains auteurs, d'autres n'ayant observé aucune modification.5,13,15,24,25 Leroi et coll. ont rapporté une augmentation de la durée de contraction volontaire.13 La sensibilité rectale est également augmentée après stimulation, notamment en ce qui concerne les volumes seuil et les besoins impérieux.6,26 La sensibilité anale est finalement, elle aussi, améliorée dans certaines études.22
Les mécanismes d'action de la SNS demeurent peu clairs et sont encore largement investigués. Un impact direct sur les fonctions sensitivo-motrices anorectales, via le nerf honteux et les nerfs situés au-dessus du muscle releveur de l'anus, pourrait résulter en une contraction de l'appareil sphinctérien, ou en une contraction facilitée. La diminution de la sensibilité rectale pourrait s'expliquer par une action sur les arcs réflexes sacrés. De même, le système nerveux autonome pourrait être impliqué, le flux sanguin rectal étant modifié sous stimulation.27,28 Un impact au niveau cortical semble, également, jouer un rôle. Des études ont montré des zones d'activation cérébrales différentes ainsi que des modifications des efférences après implantation d'une SNS.13,29,30 La commande nerveuse du plancher pelvien paraît modulée à plusieurs niveaux, rendant compte des diverses modifications cliniques observées.
La recherche et les études physiologiques dans ce domaine devraient offrir, d'ici quelques années, une explication du mode de fonctionnement de la SNS.
Les événements indésirables liés à la SNS sont variés, tant en fréquence qu'en type. Ils sont toutefois modérés en termes de gravité.20 Une revue de la littérature datant de 2004 fait état de taux d'évènements indésirables de 22% et 13%, respectivement, pour l'évaluation nerveuse percutanée subchronique et l'implantation définitive.31 Les complications les plus fréquentes sont des déplacements d'électrodes, des infections cutanées et sous-cutanées, des séromes, des douleurs au site d'implantation des électrodes et/ou du boîtier de stimulation, ainsi que des ruptures de câbles des électrodes. Certaines peuvent être traitées conservativement tandis que d'autres requièrent le retrait du dispositif implanté. Finalement, Hetzer et coll. ont rapporté, sous stimulation, des insomnies.20 Celles-ci ont cessé lors de l'interruption du stimulateur pendant le sommeil, sans effet sur la continence. Aucune complication majeure n'a été rapportée à ce jour.
L'incontinence anale demeure en 2007 une pathologie complexe, ayant de nombreuses étiologies. Son incidence dans la population générale est probablement sous-évaluée et sa prise en charge en appelle à de nombreux spécialistes et intervient à divers niveaux.2,3 De nombreuses modalités thérapeutiques existent et la SNS en représente une option importante.
Dans l'algorithme thérapeutique, la SNS représente une option incontournable lorsque les traitements conservateurs, ou chirurgicaux, ont échoué. En présence de lésions sphinctériennes uniques, m 30° de la circonférence, elle doit également être considérée.
Les premiers résultats disponibles sont en faveur d'un bénéfice significatif de la SNS, tant sur le nombre d'accidents défécatoires que sur la qualité de vie.7,13,20-23,31 Ils devront être confirmés et affinés grâce à diverses études multicentriques et randomisées en cours. Les mécanismes d'action sont en voie d'investigation et certains résultats devraient permettre d'affiner la sélection des candidats.