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Pilule, substitution hormonale de la ménopause et maladies cardio-vasculaires
Document de consensus (2ème révision)
H. Bounameaux et P. de Moerloose (Division d’angiologie et d’hémostase) et
A. Campana et F. Luzuy (Clinique de stérilité et d’endocrinologie gynécologique)
Les relations existant entre la prise d’un traitement hormonal à visée contraceptive (CO) ou de substitution de la ménopause (TSM) et les maladies cardiovasculaires (maladie thrombo-embolique veineuse, MTEV, et maladies artérielles de type infarctus du myocarde et accidents vasculaires cérébraux, MVA) posent des problèmes fréquents qui nous ont conduit à préciser les positions que nous soutenons. Dans la mesure du possible, le niveau d’évidence sur lequel elles sont basées sera précisé chaque fois.
1. Concernant la prise de contraceptifs oraux, nous soutenons les points de vue suivants:
1.1. La prise de CO multiplie le risque de MTEV (risque relatif) par un facteur 3 par rapport à une incidence d’environ 3-8/100000 patientes-années, ce qui donne un risque attribuable de l’ordre de 20 cas/100000 utilisatrices par an. Ce risque doit être considéré comme faible.
1.2. Le risque de MTEV sous CO est restreint à la période d’utilisation et persiste pendant toute la durée d’utilisation. Jusqu’à tout récemment, il était attribué à la composante oestrogénique de manière dose-dépendante. Depuis fin 1995, il a été suggéré, dans plusieurs études portant sur un petit nombre d’événements, que les pilules contenant un progestatif de 3e génération (gestodène ou desogestrel) étaient associées à un doublement du risque de MTEV par rapport aux pilules contenant un progestatif de 2e génération (en général, levonorgestrel), mettant ainsi en cause la composante progestative de ces pilules et portant le risque attribuable des pilules à progestatif de 3e génération à environ 40 cas/100000 utilisatrices par an. Ce risque reste faible.
1.3. Si le risque de MTEV est considéré comme modéré à élevé sur la base de l’anamnèse familiale ou personnelle ou qu’un événement thromboembolique est déjà survenu, une contraception non hormonale devrait être préférée. Après évaluation et discussion individuelle et malgré les réserves médico-légales, une pilule de type « progestatif seul », comme la noréthistérone (MicronovumR) ou le lévonorgestrel (MicrolutR ) (plutôt que le lynestrénol -ExlutonaR- pour lequel une diminution de l’antithrombine a été rapportée) peut être administrée. En France, des « pregnanes » sont souvent utilisées : acétate de cyprotérone (AndrocurR) ou acétate de chlormadinone (LutéranR) ; en ce qui concerne les « nor-pregnanes », théoriquement intéressantes (p.ex. LuténylR), l’expérience clinique est très limitée. Ces recommandations ne sont basées sur aucune donnée solide de la littérature.
1.4. En présence d’une anomalie connue de l’hémostase de type déficience en antithrombine, en protéine C ou en protéine S ou résistance à la protéine C activée asymptomatique, une contraception non hormonale devrait être préférée, a fortiori si un événement thrombo-embolique est déjà survenu. Ces recommandations sont basées sur le fait que ces anomalies potentialisent le risque de MTEV lié à la pilule. Cette évidence est solide et d’importance clinique considérable en ce qui concerne les déficits en antithrombine et d’importance clinique plus limitée en ce qui concerne les autres anomalies thrombogènes de l’hémostase en dehors d’une histoire familiale positive. En l’absence d’anamnèse familiale, il n’y a pas lieu de rechercher systématiquement ces anomalies avant une prescription de CO.
1.5. Une patiente asymptomatique mais présentant des facteurs de risque modérés additionnels de MTEV (obésité, varices, anamnèse familiale) pourrait se voir prescrire plutôt une pilule contenant un progestatif de 2e génération. Cette recommandation n’est basée sur aucune donnée solide de la littérature et est formulée en guise de réaction subjective aux données récentes décrites sous 1.2.
1.6. Les contraceptifs oraux contenant un progestatif de 3e génération semblent associés (sans que le seuil de signification statistique soit atteint) avec une diminution du risque de MCVA, par rapport aux contraceptifs contenant un progestatif de 2e génération. En conséquence, une patiente plus âgée (plus de 40 ans) et sans facteur de risque additionnel de MTEV devrait plutôt se voir prescrire un agent dit de 3e génération, surtout si elle présente des facteurs de risque cardio-vasculaires artériels. A cet égard, l’association pilule-tabac qui augmente de manière considérable le risque attribuable d’événements de type MCVA, doit être proscrite (au moins après l’âge de 35 ans) et, dans ce contexte, une contraception non hormonale (stérilet) envisagée.
2. Concernant le traitement hormonal substitutif de la ménopause, nous soutenons les points de vue suivants:
2.1. La substitution hormonale de la ménopause diminue d’environ 50% le risque de MCVA dans un groupe d’âge particulièrement exposé à ces maladies, ce qui conduit à recommander ce traitement indépendamment de ces avantages symptomatiques et sur la masse osseuse, a fortiori si un événement thromboembolique artériel est déjà survenu. Ces données se basent sur des études épidémiologiques et non sur des essais cliniques randomisés.
2.2. Jusqu’à tout récemment, la substitution hormonale de la ménopause ne semblait pas influencer de manière importante le risque de MTEV. Deux études épidémiologiques de grande ampleur et concordantes publiées à l’automne 1996 font état d’un risque relatif d’événements thromboemboliques veineux de l’ordre de 3.5 chez les femmes sous substitution hormonale. Un troisième travail, prospectif, rapporte un risque relatif d’embolie pulmonaire de 2 pour les utilisatrices (mais pas pour les anciennes utilisatrices). Dans toutes ces études, le risque absolu apparaît très faible (16 pour 100000 utilisatrices/an). Une anamnèse de MTEV ne contre-indique donc pas ce traitement de manière absolue, a fortiori chez une patiente qui présenterait des facteurs de risque additionnels de MCVA, sauf, peut-être, dans les mois (un an) qui suivent un événement thrombo-embolique veineux. Dans ces situations, la voie transdermique sera préférée même en l’absence de preuves d’un risque moindre pour ce type d’administration. Dans tous les cas, l’appréciation individuelle du rapport risque-bénéfice doit être faite en tenant compte du risque thromboembolique veineux.
3. Dans tous les cas, le traitement hormonal, contraceptif ou substitutif, devrait être interrompu un mois avant une intervention chirurgicale élective.
4. Compte tenu de l’incertitude planant sur bon nombre de ces prises de position, leur caractère provisoire doit être reconnu et leur mise à jour périodique recommandée. En outre, l’information soigneuse des patientes doit être effectuée aussi loin que le permettent les données à disposition et leurs capacités individuelles de discernement.