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Un homme de 70 ans vous consulte, à la demande de son épouse, en raison de troubles de la mémoire évoluant depuis une année. Toujours actif dans une étude d’avocats, des clients se sont plaints d’oublis occasionnels. Son épouse rapporte qu’il répète souvent les mêmes questions et qu’il se met en colère lorsqu’elle le lui signale.
Le patient est en bonne santé habituelle hormis une hypertension artérielle et un excès pondéral (IMC 27 kg/m2). Il fume un paquet de cigarettes par jour depuis 30 ans et boit un verre de vin au repas. L’examen clinique est normal. Les performances au Mini-mental state examination (MMSE) sont légèrement déficitaires (28/30 avec un mot sur trois au rappel différé, non amélioré par l’indiçage) et le test de l’horloge est réalisé correctement. Un examen neuropsychologique montre des troubles de la mémoire antérograde (apprentissage d’une liste de mots). Les autres fonctions cognitives testées sont dans la norme.
Le patient et son épouse vous demandent s’il existe un médicament qui pourrait améliorer les performances intellectuelles.
Les médicaments procognitifs (donépézil, rivastigmine, galentamine et mémantine) n’apportent qu’un bénéfice modeste dans le traitement de la maladie d’Alzheimer (MA), tant sur le plan cognitif que fonctionnel. Au stade préclinique, une approche préventive visant à diminuer l’impact de facteurs de risque et augmenter celui de facteurs protecteurs peut infléchir la courbe du déclin cognitif lié à l’âge et retarder la survenue d’une démence avec, pour effet, une réduction de la période de dépendance fonctionnelle (figure 1). L’allèle ε4 de l’apolipoprotéine E et le sexe féminin sont des déterminants génétiques de la MA. Le risque cardiovasculaire, l’activité physique, la réserve cognitive, la santé mentale et l’alimentation sont par contre des facteurs susceptibles d’être modulés par des changements de style de vie.
Le retard de survenue d’une démence a pour effet de diminuer la période de dépendance fonctionnelle (compression de la morbidité).
Le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle, tabagisme, diabète) figure parmi les interventions préventives pour lesquelles les évidences sont les plus fortes. Une méta-analyse rapporte une réduction du risque de démence de tout type de 13% sous traitement antihypertenseur (TA cible 150/80 mmHg).1 Des études observationnelles convergentes suggèrent que la pratique d’une activité physique régulière (≥ 3 fois/semaine 20-30 minutes d’exercices d’endurance modérés), la stimulation cognitive (activités de loisirs de type cérébral) et l’engagement social (densité du réseau social, soutien émotionnel) puissent également retarder la survenue d’une démence. Le bénéfice cognitif des traitements médicamenteux (ginkgo biloba, œstrogènes, statines, anti-inflammatoires non stéroïdiens, sélégiline) et des suppléments alimentaires (oméga-3, antioxydants, vitamine E) n’a pas été confirmé dans des études interventionnelles (tableau 1).
> Dans une stratégie de prévention du déclin cognitif, il est important chez la personne âgée de :
> Dépister les troubles cognitifs et suivre leur évolution (Mini-mental state examination – MMSE, test de l’horloge)
> Contrôler les facteurs de risque cardiovasculaire, en particulier l’hypertension artérielle (TA cible < 150/80 mmHg)
> Encourager l’arrêt du tabagisme, une consommation modérée d’alcool et l’adhérence à une diète de type méditerranéen, même à un âge avancé
> De manière adaptée à la situation, encourager la pratique d’une activité physique régulière, les activités de loisirs cérébrales et l’engagement social5