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En 1985, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) statuait qu’un taux d’accouchements par césarienne supérieur à 15 % ne pouvait pas se justifier quelle que soit la région du monde.1 Trente ans plus tard, même si ce seuil a été réestimé à la hausse (autour de 17 %), son dépassement n’est pas associé à une réduction de la morbi-mortalité materno-fœtale.2 D’autre part, d’un point de vue économique, l’inflation du nombre de césariennes est associée à un surcoût qu’il est nécessaire de justifier dans un système de santé.3
Avec un taux national de césariennes de 33,3 % en 2015, la Suisse figure dans le peloton de tête des Etats membres de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE).4,5 Le taux, stable depuis 2008, a doublé en 30 ans.6 Le rapport annuel de l’OFS (Office fédéral de la statistique) montre qu’il existe de grandes disparités cantonales (19,5 % dans le Jura et 39,1 % dans le canton de Zoug).4
Les hypothèses étiologiques de cette hausse sont complexes et multifactorielles. Dans le but de sensibiliser les professionnels de santé à la maîtrise de leurs indications de césarienne, la Société suisse de gynécologie-obstétrique (SSGO) dénonce dans ses nouvelles recommandations qu’entre 70 et 90 % des césariennes primaires sont réalisées sur la base d’indications relatives.6 Cette société encourage la mise en place d’un système de monitorage interhospitalier. Cependant, la comparaison des taux de césariennes est souvent difficile à faire entre hôpitaux. Une analyse précise de l’évolution du taux de césariennes repose sur l’utilisation d’outils de classements pertinents et validés des indications de césarienne comme l’a décrit Robson en 2001 dont la classification est maintenant recommandée par l’OMS et la FIGO (Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens) pour l’étude épidémiologique des césariennes.7,8 En proposant une classification simple, homogène et reproductible à partir de données faciles à extraire, ce système permet de distinguer les groupes à haut risque de césarienne au sein de l’établissement de soins. Unanimement adopté, son application tend à se répandre et on dispose déjà de données en provenance de différents pays.
L’objectif de cette étude est d’analyser la distribution des césariennes sur une période de 15 ans en utilisant la classification de Robson en 10 groupes modifiée en 12 sous-groupes selon la Société canadienne de gynécologie-obstétrique (SCGO) et d’identifier les principaux contributeurs au taux global de césariennes dans une maternité universitaire suisse.9 L’objectif secondaire est de déterminer la part de la demande maternelle de déclenchement dit « de convenance » chez les nullipares à terme et son impact sur le taux de césariennes observé.
Pour mener cette étude rétrospective et descriptive, nous avons extrait les données issues du registre institutionnel de naissance de notre maternité de niveau III au Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) entre le 1er janvier 1997 et le 31 décembre 2011. La totalité des naissances de plus de 24 semaines d’aménorrhée ont été incluses.
Les femmes ont été classées dans 12 groupes selon la classification de Robson modifiée, dont le concept inclut les caractéristiques obstétricales suivantes : la parité (nullipares/multipares), l’âge gestationnel (avant et après 37 semaines d’aménorrhée), le type de grossesse (singleton ou multiple), la présentation fœtale (céphalique ou siège/transverse), le mode de début de travail (spontané ou induit) et les antécédents de césarienne. Les césariennes après induction du travail et celles électives ont été classées séparément dans les groupes 2 et 4 (SCGO) (tableau 1).9
Dans chacun des 12 groupes ainsi formés, le taux de césariennes a été calculé. La contribution de chacun de ces groupes au taux global de césariennes et leur évolution dans le temps ont été mesurées. Les indications de déclenchement du travail ont été revues et les demandes maternelles d’inductions ont été mises en évidence dès lors qu’aucune raison médicale n’a été retrouvée. Les inductions ont été comparées en regard de l’issue de l’accouchement (voie basse vs césarienne).
Les données collectées ont été traitées de façon descriptive et comparées avec les méthodes statistiques habituelles selon les conditions d’application des tests statistiques (STATA V14. Stata Corp, College Station, TX, Etats-Unis).
Sur les 15 années de l’étude, 9380 césariennes sur 32 368 naissances ont été enregistrées (29 %). La distribution selon le temps montre une progression constante du taux de 21 à 33 % et le seuil des 30 % est franchi à partir de 2004 (figure 1). Soit une augmentation de 61,7 % de 1997 à 2011.
Le groupe 1 représente la plus large population obstétricale (n = 7058) : les nullipares en travail spontané avec fœtus en présentation céphalique à > 37 SA sont césarisées dans 11,9 % des cas.
Le plus gros contributeur au taux de césariennes global a été objectivé dans le groupe 5 (antécédents de césarienne) avec 6,1 % de contribution absolue, directement suivi par les grossesses à terme de singleton chez les nullipares césarisées ou déclenchées avant travail (groupe 2) avec 5,9 % de contribution et les accouchements prématurés (groupe 10) avec 3,9 % (figure 2).
Le taux de césariennes le plus élevé est observé dans le groupe 6 (singletons à terme en présentation de siège), césarisées dans 97 % des cas dans notre population avec une contribution de 2,9 % pour le taux global de césariennes. Les groupes 7 (les grossesses uniques chez les multipares en présentation de siège) et 9 (les présentations transverses ou obliques sur grossesses uniques) enregistrent un taux de césariennes respectif de 94 et 96 % (tableau 2).
Une césarienne sur utérus cicatriciel avec fœtus en présentation céphalique (groupe 5) était pratiquée chez 51 % des patientes en 1997. Ce taux grimpe à 79 % en 2011. Le taux d’induction du travail total s’établit à 31,4 %. La subdivision du groupe 2 en césariennes électives et celles après déclenchement du travail ont permis de relever une contribution plus importante des césariennes après induction chez la nullipare (toutes causes confondues) avec 3,9 % de contribution globale. Ce constat ne s’observe pas chez les multipares (groupe 4).
En ce qui concerne l’induction du travail proprement dite, sans raison médicale, nous avons constaté chez la nullipare un risque significativement majoré de césarienne (OR = 1,7 ; intervalle de confiance à 95 % : 1,27-2,22) en comparaison d’une induction médicale (p < 0001) (groupe 2a), ce qui n’est pas retrouvé chez la multipare (groupe 4a) (p = 0,846) (tableau 3).
La figure 3 illustre l’évolution des différents groupes selon leur contribution absolue. On enregistre une forte augmentation du groupe 5 dès l’année 2004 (patientes avec utérus cicatriciel). Les autres groupes ont une tendance stable.
Nous retrouvons dans notre population un taux de césariennes à 29 % avec une progression moyenne de 3,7 % par an depuis 1997. En comparaison européenne, il existe de larges variations. Certains pays franchissent déjà la barre des 50 % alors que d’autres Etats, en particulier scandinaves, résistent à cette inflation avec des taux avoisinant les 17 %.10 Ces données vont dans le sens des prévisions de Solheim et coll., qui annoncent un taux mondial de césariennes à 56,2 % à l’horizon 2020.11
L’analyse de plus de 32 000 accouchements dans notre centre montre que les inductions du travail chez la nullipare à terme (groupe 2a) et les antécédents de césarienne (groupe 5) sont les principaux responsables de notre taux global de césariennes.
Dans notre échantillon, nous avons été frappés par un taux élevé de césariennes dans une population à bas risque obstétrical. Le groupe 2 (nullipares à terme avec fœtus en présentation céphalique césarisées avant travail ou déclenchées) représente le 2e contributeur principal à notre taux global de césariennes.
Le groupe 1 est le plus large et le plus important groupe obstétrical et son taux de césariennes est en relation direct avec le management des nullipares en travail spontané.12 Notre taux de césariennes dans ce groupe (11,9 %) est comparable à ceux observés en Finlande ou en Islande.13 Pour les mêmes caractéristiques obstétricales, dans notre série, l’induction du travail (groupe 2a) fait grimper le taux de césariennes à 26,7 %.
Dans une analyse récente des césariennes classées selon Robson dans les pays nordiques (près de 3,4 millions d’accouchements sur 11 ans), le groupe 2 (nullipares à terme déclenchées ou césarisées avant travail) suivi par le groupe 5 (utérus cicatriciels) représentent, comme dans notre échantillon, les principaux contributeurs au taux global de césariennes.13 Dans un exercice similaire à l’Inselspital à Berne, le taux de césariennes doublait lors de l’induction du travail chez la nullipare (groupe 2a) en comparaison au travail spontané (groupe 1).14
Dans les études comparatives utilisant la classification de Robson, un taux de césariennes élevé est constamment retrouvé dans le groupe des nullipares déclenchées (groupe 2a) par rapport à celui des nullipares en travail spontané (groupe 1).15 Selon Robson lui-même, un ratio groupe 1 et groupe 2 inférieur à 2:1 traduit un taux de déclenchements ainsi que des césariennes avant travail anormalement élevés.16 Le taux de césariennes chez les nullipares à terme avec fœtus en présentation céphalique apparaît comme un indicateur de qualité d’une unité obstétricale.17
Le déclenchement du travail a été longuement incriminé comme facteur de risque indépendant de césarienne quelle que soit la méthode employée. Par rapport à une attitude expectative, il ne semble pas y avoir de différences significatives sur le taux de césariennes jusqu’à 40 semaines d’aménorrhée. Seule l’induction du travail après 41 semaines d’aménorrhée a permis de montrer un intérêt sur la réduction du risque de mortalité périnatale et de césarienne.18 Parmi les indications au déclenchement, la place des déclenchements de « convenance » est à préciser car souvent masqués par une indication relative sous-jacente (fatigue maternelle…).
Limiter au maximum le recours aux césariennes primaires dans des populations à bas risque devrait être un souci constant des obstétriciens. La réduction des césariennes chez les nullipares (groupes 1 et 2) influencerait directement sur le nombre de césariennes des femmes du groupe 5 (femmes avec antécédents de césarienne) dans l’avenir.
Il est possible d’influer sur le recours à une césarienne primaire par l’instauration d’une politique de changement culturel et organisationnel. Dans une étude publiée en 2016, une équipe suédoise a introduit une stratégie basée sur 9 items de réorganisation interne, avec entre autres un monitorage des résultats, une classification des parturientes à risque, une amélioration du travail d’équipe et des ateliers de simulation. En 10 ans, ils ont enregistré une baisse de moitié de leur taux de césariennes global passant de 20 à 10 %, avec notamment une baisse dans le groupe 1 (travail spontané à terme chez nullipares) de 10 à 3 % et de 42 à 17 % pour le groupe 2a (nullipares déclenchées à terme).19 Dans une autre expérience, la mise en place d’un « staff césarienne » faisant un debriefing quotidien des indications a également permis de diminuer le taux de césariennes.20
Avec une contribution globale à 6,1 %, le groupe 5 (utérus cicatriciels) pèse lourdement sur notre taux général de césariennes. Le même constat observé à l’échelle mondiale montre que les antécédents de césarienne sont la principale cause de recours à une nouvelle césarienne.15 Pourtant, de larges séries font état d’un taux de succès de la voie basse après césarienne (VBAC) satisfaisant de l’ordre de 60 à 90 %.21,22
La gestion de la VBAC apparaît donc comme un des mécanismes les plus efficaces pour ralentir la progression du taux global de césariennes.23 Ceci devrait être d’autant plus important que l’issue périnatale lors de la VBAC est meilleure que lors d’une césarienne élective dans les grossesses uniques.24 Les autres bénéfices attendus de la voie basse sont une durée du séjour hospitalier divisé par 2 et des coûts d’hospitalisation réduits.25 Le problème majeur des utérus cicatriciels est le risque de rupture utérine, estimé dans la littérature à moins de 1 %.24
Selon une revue systématique de Guise et coll.,22 370 césariennes seraient nécessaires pour éviter 1 cas de rupture utérine symptomatique et il faudrait 7142 césariennes pour éviter 1 mort fœtale sur rupture. Bien que ce risque soit faible, les obstétriciens tout comme leurs patientes sont moins favorables à vouloir tenter une voie basse jugeant la césarienne itérative plus sûre. Cependant, les comorbidités liées à la césarienne (complications thromboemboliques, infection…) ne sont souvent pas prises en compte.
La réhabilitation de l’accouchement sur utérus cicatriciel passe par l’élaboration de stratégies permettant de sélectionner les patientes à bas risque de rupture utérine lors d’une tentative de voie basse. La mesure échographique du segment inférieur est l’un des outils utilisés pour rassurer l’obstétricien et sa patiente. Rozenberg rapportait dans une étude prospective (642 patientes), que le risque de déhiscence cicatricielle était quasinul (VPN 99,3 %) lorsque le segment inférieur mesurait > 3,5 mm.26 Plusieurs études viennent ensuite confirmer cette corrélation entre épaisseur du segment et risque de rupture utérine.27,28 L’apport d’essais prospectifs randomisés reste toutefois nécessaire pour déterminer une technique de mesure standardisée et un cut-off discriminant afin de valider cette attitude en pratique clinique. L’épaisseur du segment inférieur ne peut constituer à lui seul l’indication ou la contre-indication à un accouchement par voie basse, le contexte obstétrical global devant toujours primer.
La force de notre étude réside dans le nombre de patientes étudiées. Nous avons intégré les données de plus de 32 000 accouchements dans une analyse rétrospective. Nous présentons nos résultats afin d’encourager d’autres unités obstétricales à utiliser la classification de Robson pour réaliser un mapping comparatif autant sur le plan national qu’international.
Cependant, notre étude présente certaines limites. Les données représentent l’état des lieux d’une seule institution universitaire avec ses propres protocoles. Ces données ne peuvent donc pas être généralisées à la population suisse en raison de l’hétérogénéité de pratiques au sein du pays.
Réduire les déclenchements du travail chez la nullipare à bas risque et les césariennes électives systématiques en cas d’antécédents de césarienne se dégagent comme les principaux points de départ si l’on souhaite faire fléchir notre courbe de césariennes. La classification de Robson a démontré un intérêt pratique dans l’audit des déclenchements du travail et des naissances par césarienne toutes causes confondues pour proposer des mesures correctrices spécifiques dans les groupes déterminés, notamment ceux à risque potentiel élevé de césarienne. Ceci, dans un souci constant d’amélioration de la qualité de prise en charge et d’économie de soins.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ La classification de robson est un outil simple d’évaluation et de surveillance des taux de césariennes (CS)
▪ Généraliser l’audit des CS par la classification de robson pourrait permettre d’infléchir le taux global de ces interventions
▪ Il apparaît souhaitable de promouvoir la voie basse après CS et de discuter de la pertinence des inductions du travail chez la nullipare
Les données utilisées pour cet article ont été identifiées par une recherche Medline des articles publiés en anglais ou en français depuis 1985 dans le domaine de l’obstétrique. Les articles ont été inclus dans la liste des références s’ils couvraient les sujets suivants : taux de césarienne, classification de Robson. Les deux mots-clés principaux utilisés pour la recherche étaient « cesarean » et « Robson ». Un sous-ensemble de critères a été simultanément utilisé avec ces deux termes et comprenait les mots-clés suivants : « epidemiology », « vaginal birth after cesarean », « induction of labor »,« uterine rupture », « WHO », « ten-group classification system ».