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Helicobacter pylori und Ulkuserkrankungen
Hans-Peter Wirth
Nichtulzeröse Dyspepsie und Ulkus
Zur Bedeutung von akuten Gastroenteritiden für die Entwicklung von funktionellen Beschwerden ergab eine spanische Studie, dass nach einer Salmonellen-Gastroenteritis das Risiko für eine Dyspepsie um den Faktor 5,2 und dasjenige für ein Colon irritabile sogar um den Faktor 7,8 erhöht war [1]. Nach einer belgischen Studie mit 720 an funktioneller Dyspepsie leidenden Patienten ist der zugrundeliegende pathophysiologische Mechanismus unabhängig davon, ob Schmerzen oder Dyskomfort als Symptome vorherrschen. Ausserdem zeigte sich, dass bei 40 Prozent der Patienten, bei denen es sich vorwiegend um Frauen handelte, die Gewichtsabnahme über 5 Prozent des Körpergewichts betrug [2].
Protonenpumpeninhibitoren
Bezüglich der Frage, ob eine Säuresuppression die Karzinomdiagnose beeinträchtigt, ergab eine dänische Studie mit 27'829 endoskopisch untersuchten Personen im Falle der Anwendung von H2-Rezeptorantagonisten oder Protonenpumpeninhibitoren eine Ösophaguskarzinominzidenz von 46 pro 100'000 Personen pro Jahr, die sich von der bei Personen ohne Säuresuppression festgestellten Karzinominzidenz von 44 pro 100'000 Personen pro Jahr nicht unterschied [3]. Eine retrospektive Untersuchung zeigte, dass Protonenpumpeninhibitoren in Australien die Hauptursache für akutes Nierenversagen aufgrund einer akuten interstitiellen Nephritis sind [4]. In einer kanadischen Fallkontrollstudie war das Risiko einer mit Clostridium difficile assoziierten Erkrankung bei der Anwendung von Protonenpumpeninhibitoren signifikant um den Faktor 2,9 erhöht, während bei der Anwendung von H2-Rezeptorantagonisten, aber auch von nichtsteroidalen Antirheumatika eine Risikozunahme um den Faktor 2,0 beziehungsweise 1,3 festgestellt wurde [5]. Gemäss experimentellen Untersuchungen vermögen Protonenpumpeninhibitoren die durch Helicobacter pylori induzierte Angiogenese zu supprimieren, weshalb diese Substanzen einen interessanten Ansatz zur Prophylaxe der mit Helicobacter pylori assoziierten Karzinogenese darstellen könnten [6].
Nichtsteroidale Antirheumatika und Cyclooxygenase-2-Inhibitoren
Nach einer US-amerikanischen Erhebung mit 303'787 Veteranen mit einem erhöhten Risiko für gastrointestinale Blutungen erfolgte die antirheumatische Behandlung mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum in Kombination mit einer Gastroprotektion oder aber mit einem selektiven Cyclooxygenase-2-Inhibitor nur gerade bei 27 Prozent der Personen mit einem Risikofaktor sowie bei 40 Prozent der Personen mit zwei Risikofaktoren und bei 42 Prozent der Personen mit drei Risikofaktoren [7]. Ausserdem zeigte eine niederländische Studie, dass 52 Prozent der 361 Patienten mit Ulkusblutungen unter einer Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika standen, wobei in 83 Prozent der Fälle keine Säuresuppression und in 36 Prozent der Fälle keine Testung auf Helicobacter pylori durchgeführt worden war [8]. Ein Trend für eine zu geringe Gastroprotektion wird auch aus einer umfangreichen Studie mit älteren Arthritis-Patienten ersichtlich, in welcher nach einer stetigen Zunahme der Anwendung von selektiven Cyclooxygenase-2-Inhibitoren oder Protonenpumpeninhibitoren oder Misoprostol in den Jahren 1995 bis 2004 seit dem Jahr 2005 wieder ein deutlicher Rückgang der Gastroprotektion festgestellt wurde [9].
Bezüglich des Risikos für gastrointestinale Blutungen ergab eine Studie mit 68 gesunden Männern, dass der fäkale okkulte Blutverlust bei der Anwendung von Ibuprofen gegenüber Plazebo signifikant erhöht wird [10]. In einer Doppelblindstudie mit 273 Helicobacter pylori-negativen Patienten mit einer durch nichtsteroidale Antirheumatika hervorgerufenen Ulkusblutung in der Anamnese kam es unter der zwölfmonatigen Therapie mit Celecoxib und Esomeprazol in keinem Fall zu Ulkusblutungen, während bei 8,9 Prozent der mit Celecoxib und Plazebo behandelten Patienten Rezidivblutungen auftraten [11].
Gemäss einer Studie mit 209 Patienten mit einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung in klinischer Remission führte die neuntägige Verabreichung von nichtsteroidalen Antirheumatika mit gleichzeitiger Hemmung der Cyclooxygenase-1 und Cyclooxygenase-2 in 17 bis 28 Prozent der Fälle zu einer Reaktivierung der Erkrankung, wogegen die Anwendung von Wirkstoffen mit selektiver Inhibition der Cyclooxygenase-1 oder der Cyclooxygenase-2 bei keinem Patienten eine Reaktivierung der Erkrankung bewirkte [12]. Im Einklang mit diesem Ergebnis ergab eine weitere Studie mit 222 Patienten mit einer Colitis ulcerosa in klinischer Remission, dass der Anteil der Patienten mit einer Reaktivierung der Erkrankung durch die zweiwöchige Behandlung mit Celecoxib im Vergleich zu Plazebo nicht erhöht wurde [13].
Therapie
Zum Nutzen der Eradikationstherapie zeigte eine Langzeitnachbeobachtung über 12 Jahre mit 795 Patienten mit präneoplastischen Magenläsionen, dass die Eradikation des Helicobacter pylori mit einer Rückbildung der Atrophie und der intestinalen Metaplasie einherging [14]. Gemäss einer Metaanalyse von 11 Studien ist das Risiko für ein kolorektales Karzinom bei Personen mit einer Helicobacter pylori-Infektion im Vergleich zu nicht-infizierten Personen um den Faktor 1,4 erhöht [15]. Die Standardtherapie zur Eradikation des Helicobacter pylori besteht in einem Protonenpumpeninhibitor oder Ranitidinwismuthzitrat in Kombination mit zwei der Antibiotika Clarithromycin, Amoxicillin, Metronidazol oder Tinidazol, wobei die Therapiedauer eher 10 bis 14 Tage als nur 7 Tage betragen und die Dosierung des Protonenpumpeninhibitors genügend hoch sein sollte [16]. Als neue wirksame Behandlungsoption erwies sich die Tripeltherapie mit Levofloxacin, Azithromycin und Esomeprazol, die in einer Studie mit 90 Helicobacter pylori-infizierten Patienten zu einer signifikant höheren Ansprechrate führte als die Tripeltherapie mit Clarithromycin, Amoxicillin und Esomeprazol [17].
PD
Dr. med. Hans-Peter Wirth
Literatur