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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2022.00058 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Barblan Urteil vom 5. Mai 2023 in Sac hen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Volker Pribnow DFP & Z, Advokatur Stadtturmstrasse 10, Postfach 43, 5401 Baden gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1969, ist im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz über die Kranken versicherung (KVG) bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) versichert ( Urk. 2/8/1). Am 4. September 2019 ersuchte Dr. med. Y.___, Fachärztin für Chirurgie und Gefässchirurgie, Phlebologie, Z.___, für die Versicherte um Kostengutsprache für eine WAL-Liposuktion der Oberschenkel und Knie in zwei Sitzungen bei symptomatischem Lipödem, dies unter anderem mit dem Hinweis, dass die konservativen Massnahmen zur Behandlung der Erkrankung des Lipödems mittels komplexer physikalischer Entstauungstherapie (KPE) und Flachstrickversorgung erfolglos geblieben seien ( Urk. 2/8/4, Anhang). Mit Schreiben vom 1 7. September 2019 ( Urk. 2/8/6) lehnte die SWICA eine Kostenübernahme ab, woran sie auf ein von Dr. Y.___ gestelltes Wieder erwägungsgesuch hin auch nach Eingang einer Stellungnahme der Versicherten und ihrer Hausärztin sowie nach Konsultation ihres Vertrauensarztes mit Schreiben vom 6. Januar 2020 ( Urk. 2/8/13) festhielt. Mit Verfügung vom 1 7. April 2020 ( Urk. 2/8/16), bestätigt mit Einsprache entscheid vom 5. August 2020 ( Urk. 2/8/20 = Urk. 2/2), lehnte die SWICA die Kostenübernahme für die zwischenzeitlich am 6. September und am 1 8. Oktober 2019 durchgeführt e Liposuktion ( vgl. Urk. 2/8/8) aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Die v on der Versicherten da gegen erhobene Beschwerde vom 1 4. September 2020 ( Urk. 2/1) wies das Sozialversicherungs gericht des Kantons Zürich mit Urteil vom 2 6. November 2021 ( Urk. 2/10) ab (Prozess Nr. KV.2020.00064 ). Mit Urteil 9C_41/2022 vom 8. September 2022 hob das Bundesgericht den kantonalen Gerichtsentscheid vom 2 6. November 2021 auf und wies die Sache zu neuer Entscheidung im Sinne der Erwägungen an das hiesige Gericht zurück ( Urk. 2/14 = Urk. 1). 1. 2 Mit Verfügung vom 4. Oktober 2022 ( Urk. 3) wurde den Parteien Frist an gesetzt, um sich zum Bundesgerichtsurteil vom 8. September 2022, insbesondere zu E rwägung 5.4, zu äussern. Die Beschwerdegegnerin nahm am 3. November 2022 ( Urk. 6) und die Beschwerdeführerin am 4. November 2022 ( Urk. 7) Stellung. Mit Verfügung vom 7. November 2022 ( Urk. 8) wurden die Stellungnahmen der jeweiligen Gegenpartei zugestellt. Am 1 6. November 2022 ( Urk. 9) liess sich die Beschwerdeführerin erneut vernehmen, was der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 1 8. November 2022 ( Urk. 10) zur Kenntnis gebracht wurde. Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1. Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die zu beurteilende Streitigkeit in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetz es über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). 2. 2.1 Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 2 6. November 2021 wurde n die gesetzlichen Bestimmungen und Grundsätze zur Leistungspflicht der obligatorischen Kranken pflegeversicherung ( Art. 24 ff. des Bundesgesetz es über die Krankenversicherung, KVG ), insbesondere zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 25-31 KVG ( Art. 32 Abs. 1 KVG), dargelegt ( Urk. 2/10 E. 1.2 und E. 1.5-6, vgl. auch Urk. 1 E. 3.1 ). Darauf wird verwiesen. Ergänzend wies das Bundesgericht in seinem Urteil vom 8. September 2022 ( Urk. 1) darauf hin, dass hinsichtlich einer im Anhang 1 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) nicht genannten ärztlichen (und chiropraktischen ) Heilanwendung die gesetzliche Vermutung gilt, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entspr icht (E. 3.2). Es stellte fest, dass d avon hinsichtlich der konkret streitigen Liposuktion bei krankheits wertigem (vgl. dazu E. 4.1) Lipödem gestützt auf die bis 3 0. Juni 2021 in Kraft gewesene Fassung des Anhangs 1 der KLV auszugehen sei, weshalb grundsätzlich eine Leistungspflicht des Krankenversicherers bestanden habe (E. 3.3, E. 5.1). 2.2 Gemäss den bundesgerichtlichen Erwägungen liesse sich eine Leistungs pflicht der Beschwerdegegnerin für die Liposuktion bei Lipödem im vorliegend relevanten Zeitpunkt nur dann verneinen, wenn d er Beschwerdegegnerin der N ach w eis gelinge, dass die Therapie entgegen der gesetzlichen Vermutung unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich gewesen sei (E. 5.1). Das Bundesgericht gelangte zum Schluss, dass die verbindlichen vorinstanzlic h en Fest st ellungen hinsichtlich der Frage der Wirksamkeit kein eindeutiges Bild ergäben (E. 5.3), un d die Sache unter Aufhebung des kantonalen Urteils und des angefochtenen Einspracheentscheids an die Beschwerdegegne ri n zurückzuweisen wäre, damit sie zur Frage, ob die bei der Beschwerdeführerin durchgeführte Liposuktion zur Behan dl ung des Lipödems die Kriter ientrias des Art. 32 Abs. 1 KVG erfülle, ein fachspezifisches Gutachten einhole. Allerdings könne der Beschwerdegegnerin der Beweis hinsichtlich der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit – aus näher dargelegten Gründen - nicht gelingen. Im Ergebnis ging das Bundesgericht daher für das Jahr 2019 hinsichtlich der Voraussetzungen der Wirksamkeit und Zweck mässigkeit der durchgeführten Liposuktion bei Lipödem von einer sich zu Gunsten der Beschwerdeführerin auswirkenden Beweislosigkeit aus (E. 5.3). 2.3 Was das Kriterium der Wirtschaftlichkeit anbelangt, erachtete es das Bundes gericht als gerechtfertigt, die Sache an das hiesige Gericht zurückzuweisen, mit der Begründung, dass dieses diesbezüglich keine verbindlichen tatsächlichen Feststellungen getroffen, sondern lediglich Zweifel daran geäussert habe, weil es für fraglich gehalten habe, ob bei der Beschwerdeführerin eine konservative leitliniengerechte Behandlung stattgefunden habe. Das Bundesgericht erwog des Weiteren, dass sich das kantonale Gericht in seinem Urteil auch mit dem in der kantonalen Beschwerdeschrift erhobenen Einwand zu befassen habe n werde, wonach die Beschwerdeführerin eine entsprechende Therapie – Flachstrick bestrumpfung und 17 Physiotherapiesitzungen – in Anspruch genommen habe. Des Weiteren werde auch eine Auseinandersetzung mit der E-Mail der Dr. Y.___ vom 8. September 2020 erforderlich sein, wonach eine Fortsetzung der (physiotherapeutischen) Behandlung, das heisse der durchgeführten KPE, keinen Sinn mache, wenn nach 18 Sitzungen keine Besserung zu verzeichnen sei (E. 5.4). 3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich in ihrer Stellungnahme vom 3. November 2022 ( Urk. 6) auf den Standpunkt, das Kriterium der Wirtschaftlichkeit sei nicht erfüllt. Die Beschwerdeführerin habe zur Behandlung des Lipödems vom 2. April bis 1 8. Juni 2019 17 Physiotherapiesitzungen in Anspruch genommen und eine Flachstrickversorgung erhalten. Der operative Eingriff in Form der Liposuktion sei bereits am 6. September sowie am 1 8. Oktober 2019 durchgeführt worden. Eine konservative Behandlung sei somit lediglich während zweieinhalb Monaten erfolgt und gemäss Beurteilung durch den vertrauensärztlichen Dienst damit nicht konsequent durchgeführt worden. Der Vertrauensarzt hab e darauf hinge wiesen, dass die Beschwerdeführerin gemäss Leistungsabrechnung bisher lediglich zweimal Lymphdrainage abgerechnet und im April 2019 Kompressions wäsche bezogen habe. Ferner habe er unter Hinwies auf die S1-Leitlinie Lipödem festgehalten, dass bei ausbleibendem ambulante m Therapieerfolg eine stationäre Behandlung hätte erfolgen sollen (S. 1 unten). Das Kriterium der Wirtschaft lichkeit sei sodann auch mit Blick auf die ab 1. Juli 2021 massgebende Fassung des Anhangs 1 der KLV als nicht erfüllt zu erachten. Letztere sei für den vorliegenden Fall zwar nicht massgebend, aber doch als Leitlinie heranzuziehe n, da das Bundesgericht gestützt darauf bezüglich der Kriterien der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit Beweislosigkeit angenommen habe. Die neue Fassung des Anhangs 1 der KLV setze für eine Leistungsp f li c ht unter anderem eine intensive und dokumentierte konservative Therapie von mindestens 12 Monaten voraus. Eine solche sei im vorliegenden Fall jedoch nicht erfolgt (S. 2). 3.2 Die Beschwerdeführerin hielt in ihrer Stellungnahme vom 4. November 2022 ( Urk. 7) dafür, es habe keine alternative Behand l ungsmethode mit einem verg l e ichbaren medizinischen Nutzen bestanden. Hinsichtlich der konservativen Alternativbehandlungen habe Dr. Y.___ darauf hingewiesen, dass die aktuelle Leitlinie «Lipödem» keinen Vermerk über die Anzahl der durchzuführenden KPE mit Flachstrickversorgung enthalte. Mit Verweis auf ihre 20-jährige Erfahrung in ihrer lymphologischen Tätigkeit habe sie festgehalten, dass wenn nach 18 B ehandlun gen zur KPE keine Besserung zu verzeichnen sei, eine Fortsetzung der Behandlung weder Sinn mache noch den Kriterien der Wirksamkeit, Zweck mässigkeit und Wirtschaftlichkeit entspreche. Sie habe schlüssig erläutert, dass die KPE bekanntermassen einzig die Lymphödemkomponente reduziere und eine konservative Behandlung obsolet beziehungsweise eine operative Behandlung indiziert sei, wenn diese nicht mehr nachweisbar sei. Damit habe keine gleicher massen wirksame Behandlung (mehr) zur Wahl gestanden (S. 2 unten, S. 3 oben). Die konservative Behandlung sei in den Akten ohne weiteres ausgewiesen und aus Letzteren gehe nicht ansatzweise hervor, dass eine andere Behandlung allgemein sowie im konkret vorliegenden Fall einen medizinischen Nutzen aufweisen würde, der vergleichbar wäre mit demjenigen der durchgeführten Behandlung. Eine Unwirtschaftlichkeit sei damit nicht ausgewiesen (S. 3 Mitte). Die vermutete Wirtschaftlichkeit der Behandlung sei fachärztlich mit eingehender Begründung bestätigt worden, während keine Beweismittel vorlägen, welche Zweifel daran erwecken würden (S. 3 Ziff. 3). In ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 1 6. November 2022 ( Urk. 9) hielt die Beschwerdeführerin zusammenfassend fest, die Stellungnahme der Beschwerde gegnerin vom 3. November 2022 (vorstehend E. 3.1) respektive ihres vertrauens ärztlichen Dienstes erschöpfe sich darin, nachträglich eine längere Dauer der konservativen Behandlung zu wünschen. Eine substantiierte und medizinisch fundierte Darlegung, weshalb von einer Fortführung der konservativen Behandlung trotz den ausgebliebenen therapeutischen Erfolgen nicht nur eine Besserung zu erwarten gewesen wäre, sondern eine Besserung, die mit der enormen Besserung infolge der durchgeführten Behandlung vergleichbar wäre, bleibe die Beschwerdegegnerin schuldig. Bereits deswegen könne nicht von der Vermutung der Wirtschaftlichkeit abgewichen werden. Darüber hinaus bleibe die Beschwerdegegnerin eine Stellungnahme zur fachärztlichen Beurteilung von Dr. Y.___ schuldig, welche das Scheitern der konservativen Behandlung beziehungsweise die Wirtschaftlichkeit medizinisch schlüssig nachweise. Selbst wenn den Argumenten der Beschwerdegegnerin wider Erwarten in irgendeiner Form Gewicht beigemessen würde, bliebe dadurch ein Widerspruch beziehungs weise eine Unklarheit, welche ebenfalls zu einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin führe (S. 3 f. Ziff. 2 ). 4. 4.1 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Fest stellung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen. Die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sach verhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (Urteil des Bundesgerichts 9C_712/2020 vom 2 4. Januar 2022 E. 3.4.1, mit Hinweis auf BGE 138 V 218 E. 6). 4. 2 Die Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch Art. 56 Abs. 1 KVG). Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme (BGE 145 V 116 E. 3.2.3 mit Hinweisen). 5. 5.1 H insichtlich der vorliegend einzig noch zu beurteilende n Frage der Wirtschaft lichkeit der im Streite stehenden Liposuktion präsentiert sich die relevante medizinische Aktenlage wie folgt: 5.2 Im Antrag auf Kostengutsprache vom 4. September 2019 ( Urk. 2/ 8/4, Anhang) führte Dr. Y.___ als Diagnose ein symptomatisch-progredientes Lipödem Stadium II vom Reiterhosen-/Oberschenkeltyp mit Knien an, unter Nennung der ICD-10-Codierungen E88.21 (Lipödem, Stadium II) sowie I89.0 (Lymphödem, andernorts nicht klassifiziert). Sie führte aus, die Beschwerdeführerin am 1. April 2019 in der Sprechstunde gesehen zu haben. Gemäss ihren Angaben zur Anamnese seien zahlreiche von der Beschwerdeführerin durchgeführte Diäten in Bezug auf das Oberschenkelvolumen erfolglos geblieben. Die Beschwerdeführerin treibe regelmässig Sport, sei aber auch hier schmerzbedingt zunehmend limitiert (S. 1 unten). Zusammenfassend stellte Dr. Y.___ fest, dass d ie konservativen Massnahmen zur Behandlung der Erkrankung Lipödem mittels KPE und Flach strickversorgung ebenfalls erfolglos geblieben seien und der Leidensdruck einschliesslich der Alltagslimitierung unverändert bes tünden. Entsprechend den Leitlinien sowie den fundierten medizinischen Erfahrungen der vergangenen Jahre stelle die geplante Liposuktion die Behandlungsmethode der Wahl zur Reduktion der pathologischen Fettanteile bei Lipödem dar und sei die derzeit einzige symptombezogene Behandlung des Lipödems (S. 2 unten). 5.3 Dr. med. A.___, Facharzt für Chirurgie, Vertrauensarzt der Beschwerde gegnerin, führte in seiner Stellungnahme vom 9. September 2019 ( Urk. 2/ 8/12 S. 1 unten) aus, aus der Leistungsabrechnung gehe hervor, dass die Beschwerde führerin bisher lediglich zwe imal Lymphdrainagen abgerechnet und im April 2019 Kompressionswäsche bezogen habe. Die konservativen Massnahmen seien keinesfalls konsequent durchgeführt worden und erfolglos verlaufen, wie dies in den von der Leistungs e rbringerin erwähnten Leitlinien verlangt werde. 5.4 Im Wiedererwägungsgesuch vom 9. Oktober 2019 ( Urk. 2/ 8/7) führte Dr. Y.___ aus, der Nachweis der durchgeführten konservativen Behandlung einschliesslich Flachstrickkompression liege der Beschwerdegegnerin in Form der von ihr persönlich ausgestellten Verordnungen für KPE und entsprechende Bestrumpfung vor. Da die KPE keinerlei Besserung gebracht und sich damit als nutzlos heraus gestellt habe, sei von einer weiteren kostenintensiven konservativen Behandlung abzuse hen, zumal die Beschwerdeführerin langjährig über Beschwerden klage, die auf das Lipödem zurückzuführen seien. Unter Hinweis auf den Kongress der Deutschen Gesellschaft für Lymphologie vom 3. bis 5. Oktober 2019 hielt Dr. Y.___ schliesslich fest, dass nach den neusten wissenschaftlichen Untersuchungen die KPE mit Flachstrickbestrumpfung bei fehlendem Lymphödem über mehrere Monate zunehmend als obsoleter Therapieansatz gewertet und als unnötige Belastung der Krankenversicherung dargestellt werde, zumal die KPE bewiesenermassen keinerlei Einfluss auf die Fettverteilungs störung habe. 5.5 In einer am 2 5. November 2019 verfassten Stellungnahme ( Urk. 2/ 8/11, Anhang) führte die Beschwerdeführerin unter anderem aus, nachdem Dr. Y.___ die Diagnose Lipödem eindeutig bestätigt habe, sei eine erste konsequent durch geführte Behandlung mit Lymphdrainage, Bandagieren und Stützstrümpfen über mehrere Monate erfolgt. Diese habe zu überhaupt keinem Ergebnis geführt, w as auch den Unterlagen der Ärzte und Therapeuten zu entnehmen sei. In der Nacht sei sie weiterhin oft und vermehrt vor Schmerzen wach geworden und der Bein u mfang sei stabil gewesen, was dann zum Entscheid von Dr. Y.___ geführt habe, das Lipödem zu entfernen (S. 1). 5.6 Mit Beschwerde vom 1 4. September 2020 im Verfahren Nr. KV.20 20.00064 machte die Beschwerdeführerin geltend, vor Durchführung der Liposuktion erfolglos eine leitliniengerechte konservative Therapie mit KPE und Flach strickstrümpfen in A nspruch genomm en zu haben, d ies unter Hinweis auf die Ausführungen von Dr. Y.___ im Kostengutsprachegesuch vom 8. Juli ( beziehungsweise : 4. September, vgl. Urk. 2/8/4) 2019 (vorstehend E. 5.2), die TP-Rechnungen der Physiotherapie B.___ vom 2 8. Mai 2019 und vom 1 8. Juli 2019 ( Urk. 2/3/4) sowie eine E-Mail von Dr. Y.___ vom 8. September 2020 ( Urk. 2/1 S. 6 f. Ziff. 18-21 ). In der E-Mail vom 8. September 2020 ( Urk. 2/3/3 S. 1 unten, S. 2 oben) führte Dr. Y.___ aus, die aktuelle Leitlinie «Lipödem» enthalte keinen Vermerk über die Anzahl der durchzuführenden KPE mit Flachstrickversorgung. Die Beschwerde führerin habe zwei Verordnungen KPE à neun Einzelbehandlungen sowie eine Flachstrickversorgung erhalten. Sie ( Dr. Y.___ ) sei seit 20 Jahren lymphologisch tätig und wenn nach 18 Behandlungen keine Besserung zu verzeichnen sei, mache es weder Sinn, die Behandlung fortzusetzen, noch entspreche dies dann de n Wirtschaftlichkeits-, Wissenschaftlichkeits- und Zweckmässigkeitskriterien. Diese seien dagegen bei der operativen Behandlung als Kausalbehandlung gegeben, wie sich aus den Leitlinien und Studien erg e be. Es sei bekannt, dass die KPE keinerlei Reduktion des Fettgewebes bewirke, welches die Ursache der Erkrankung darstelle, die KPE reduziere einzig die Lymphödemkomponente. Sei diese nicht mehr nachweisbar, sei eine konservative Behandlung obsolet und die operative Behandlung medizinisch indiziert. 6. 6. 1 Gemäss der bis am 3 0. Juni 2020 und damit im Zeitpunkt des Kostengutsprache gesuchs von Dr. Y.___ vom 4. September 2019 (vorstehend E. 5.2) in Kraft gewesenen Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Lipödems der deutschen Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF; S1-Leitlinie Lipödem, Stand Oktober 2015, www.awmf.org ) wird die Liposuktion zur dauerhaften Reduktion des krankhaften Unterhautfettgewebes an Beinen und Armen eingesetzt. In der Leitlinie wird festgehalten, dass die Liposuktion insbesondere dann angezeigt sei, wenn trotz konsequent durch geführter konservativer Therapie noch Beschwerden best ünden beziehungsweise wenn eine Progredienz von Befund (Unterhautfettvolumen) und/oder der Beschwerden (Schmerzen, Ödeme ) auft rete ( S1-Leitlinie Lipödem S. 12 oben ). Die konservativ e Therapie des Lipödems bestehe aus physikalische n Massnahmen in Form einer KPE, beinhaltend manuelle Lymphdrainage (MLD), Kompressions therapie, Bewegungstherapie sowie Hautpflege. Die Therapie glieder e sich in eine initiale Entstauungs - und eine nachfolgende Erhaltungsphase. Die Kompressions therapie sollte in der Entstauungsphase mit Verbänden und in der Erhaltungs phase mit Kompressionsstrümpfen erfolgen, wobei in der Mehrzahl der Fälle auf Grund der Extremitätenform und der Gewebebeschaffenheit eine Massan fertigung von Flachstrickstrümpfen erforderlich sei. Die KPE m üs s e konsequent angewandt werden. Intensität und Frequenz der Massnahmen richte te n sich nach der Akuität, dem Ausprägungsgrad und der Dauer der Beschwerden, vor allem der Schmerzhaftigkeit und dem Grad der Ödematisierung. Falls ein Therapieerfolg ambulant nicht zu erzielen sei, sollte eine stationäre Behandlung erfolgen. D ie Ödemreduktion unter der Therapie sollte durch objektive Messverfahren, wie beispielsweise Volumetrie und Umfassungsmessungen, dokumentiert werden ( S1-Leitlinie Lipödem S. 10 f. Ziff. 8.1 ). 6.2 Auch gemäss dem Manual de r Sch weizerischen Gesellschaft der Versicherungs- und Vertrauensärzte ( SGV; Manual Angiologie – Lipödem, Januar 2018; www.vertrauensaerzte.ch/manual/4/angiologie/lipoedem/ ) steh t i m Zentrum der konservativen Behand l ung des Lipödems die KPE, bestehend aus MLD, l ympho logischem Kompressionsverband, Kompressionsbestrumpfung in flachgestrickter Nahtware, Bewegungstherapie, Hautpflege und Patientenschulung und w ird zwischen eine r Entstauungs - und eine r Erhaltungsphase unterschieden. Könne durch dieses Vorgehen nach sechs bis zwölf Monaten keine signifikante Beschwerdereduktion erreicht werden, könne die Indikation zu einer stationären Behandlung mit der Möglichkeit zur Durchführung der MLD zweimal täglich geprüft werden. B ezüglich operative r Therapie wird im SGV-Manual fes t gehalten, die Indikation zur Liposuktion sei bei Fortbestehen alltagsrelevanter Beschwerden trotz konsequent durchgeführter konservativer Therapie - während mindestens sechs Monaten - oder bei starker Progredienz des Unterhautfettvolumens zu diskutieren. 6.3 Mit Blick auf die S1-Leitlinie Lipödem (vorstehend E. 6.1) sowie das SGV- Manual (vorstehend E. 6.2) kann fest gehalten werden, dass nach dem Wissen im Zeitpunkt des Kostengutsprachegesuchs von Dr. Y.___ vom 4. September 2019 (vorstehend E. 5.2; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_41/2022 vom 8. September 2022 E. 3.1) eine konservative Therapie in Form einer konsequent durchgeführten KPE grund sätzlich eine wirksame und zweckmässige Behandlungsalternative zur von Dr. Y.___ in Au s sicht genommenen und am 6. September und 1 8. Oktober 2019 durchgeführten Liposuktion darstellte. Während sich die Beschwerdeführerin gestützt auf die Beurteilung durch Dr. Y.___ (vorstehend E. 5.2, E. 5.4, E. 5.6) auf den Standpunkt stellte, eine entsprechende Therapie erfolglos durchgeführt zu haben, machte die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt (vorstehend E. 5.3) geltend, dass keine leitliniengerechte, konsequente konservative Therapie erfolgt und die durchgeführte Liposuktion daher nicht wirtschaftlich gewesen sei. 6.4 Durch die TP-Rechnungen der Physiothe r apie B.___ vom 2 8. Mai und 1 8. Juli 2019 ( Urk. 2/3/4) ausgewiesen ist, dass die Beschwerdeführerin auf Zuweisung von Dr. Y.___ hin zwischen dem 2. April und dem 1 8. Juni 2019 an insgesamt 17 Tagen Physiotherapie durchführte, zunächst zweimal w öchentlich und ab dem 2. Mai 2019 einmal pro Woche. Die Verordnung von zwei Serien Physiotherapie beziehungsweise KPE à neun Ein zelbehandlungen wurde durch Dr. Y.___ mit E-Mail vom 8. September 2020 (vorstehend E. 5.6) bestätigt. Gemäss dem Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin habe die Beschwerdeführerin des Weiteren im April 2019 K ompressionswäsche bezogen (vorstehend E. 5.3). D amit übereinstimmen d erwähnte auch Dr. Y.___ in ihrer E-Mail vom 8. September 2020, dass die Beschwerdeführerin eine durch sie verordnete Flachstrick versorgung erhalten habe (vorstehend E. 5.6). Darüber hinaus gehende Behand lungsmassnahmen sind weder dokumentiert noch wurden solche geltend gemacht und Dr. Y.___ hat auf Ersuchen des vormaligen Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin, die durchgeführten konservativen Massnahmen chronologisch und quantitativ aufzulisten und allfällige Belege einzureichen ( Urk. 2/3/3 S. 2 unten), in ihrer E-Mail vom 8. September 2020 auch einzig auf die zwei Verordnungen KPE sowie eine Flachstrick versorgung verwiesen (vorstehend E. 5.6). Soweit die Beschwerdeführerin in ihrem Schreiben vom 2 5. November 2019 (vorstehend E. 5.5) auf eine konsequent durchgeführte Behandlung mit Lymphdrainage, Bandagieren und Stützstrümpfen über mehrere Monate hinwies, ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass es sich dabei um die von Dr. Y.___ verordneten Behandlungsmassnahmen handelte, welche nach dem Gesagten eine physiotherapeutische Behandlun g in der Zeit vom 2. April bis 1 8. Juni 2019, mithin während rund zweieinhalb Monaten, sowie eine einmalige Flachstrickversorgung beinhalteten. Die Überweisung durch die Hausärztin zur angiologischen Abklärung eines Lipödems war denn auch erst am 4. März 2019 erfolgt ( Urk. 2/8/10, vgl. auch Urk. 2/8/11, Anhang, S. 1 unten). 6.5 In ihrem Kostenguts p rachegesuch vom 4. September 2019 (vorstehend E. 5.2) stellte Dr. Y.___ eine erfolglose konservative B e h a ndlung des Lipödems mittels KPE und Flachstrickversorgung fest und bekräftigte in ihrer E-Mail vom 8. September 2020 (vorstehend E. 5.6) u nter Verweis auf ihre langjährige lymphologische Erfahrung, dass bei ausbleibender Besserung nach 18 Behandlungen eine kon ser v ative Behandlung obsolet sei. Gleichzeitig wies sie darauf hin, dass die S1-Leitlinie Lipödem keine Angaben zur Anzahl der durch zuführenden KPE enthalte. Zutreffend ist, dass die S1-Leitlinie Lipödem (vorstehend E. 6.1) keine Angaben dazu enth ält, über welchen Zeitraum eine KPE durchzuführen ist, bevor sich die Indikation sstellung zur Liposuktion rechtfertigt. In der Leitlinie wird lediglich festgehalten, die Liposuktion sei insbesondere dann angezeigt, wenn trotz konsequent durchgeführter kon s ervativer Therapie noch B eschwerden bes t ünden bezi e hun g sweise eine Progredien z von Befund und/oder Beschwerden auftr ete. Im SGV- Manual (vorstehend E. 6.2) wird dagegen festgehalten, dass die konservative Therapie während mindestens sechs Monaten konsequent durchzu führen sei, bevor - bei Fortbestehen alltagsrelevanter Beschwerden - die Indikation zur Liposuktion zu diskutieren sei, oder bei starker Progredienz des Unterhautfettvolumens. Dass Letzteres Dr. Y.___ zu einem operativen Vorgehen bewogen hätte, ist nicht ersichtlich, zumal die Beschwerdeführerin selber angab, der Beinumfang sei stabil gewesen (vorstehend E. 5.5). 6.6 Fest steht, dass die von der Beschwerdeführerin durchgeführte konservativ e Behandlung zur KPE (vgl. vorstehend E. 6.4) hinsichtlich der Dauer nicht den Empfehlungen gemäss dem SGV- Manual entsprach. Dementsp r echend hatte die Beschwerdegegnerin - nach Konsultation ihres Vertrauensarztes (vgl. vorstehend E. 5.3) - Dr. Y.___ bereits mit Schreiben vom 1 7. September 2019 ( Urk. 2/8/6) dar a uf hingewi e sen, dass die konservativen Massnahmen nicht konsequent durchgeführt worden und erfolglos verlaufen seien und eine Wiedererwägung des Gesuchs bei Nachweis einer sechsmonatigen Lymphdrainage in Kombination mit Kompressionstherapie möglich sei. Im Gegensatz zum SGV-Manual enthält die S1-Leitlinie Lipödem zwar keine Angaben zur (Mindest-) Dauer, während welcher eine KPE durchzuführen ist. Allerdings wird in der Leitlinie festgehalten, dass bei ausbleibendem ambulantem Therapieerfolg eine stationäre Behandlung erfolgen sollte. Auch gemäss dem SGV-Manual ist bei Ausbleiben einer signifikanten Beschwerdereduktion eine stationäre Behandlung zu prüfen. Dass im Falle der Beschwerdeführerin eine stationäre Behandlung zumindest in Erwägung gezogen worden wäre, ist nicht ersichtlich. Auch wenn die von der Beschwerdeführerin während rund zweieinhalb Monaten durchgeführten Behandl un gsmassnahmen nach den Feststellungen von Dr. Y.___ keine Besserung brachten, ist mit Blick auf die Empfehlungen sowohl in der S1-Leitlinie Lipödem als auch im SGV-Manual fraglich, ob bereits im Zeit punkt des Gesuchs um Kostengutsprache vom 8. Juli beziehungsweise am 4. September 2019 (vgl. dazu Urk. 2/8/3, Anhang, und Urk. 2/8/4 ) fes tstehen konnte, dass mittels konservativer Massnahmen kein zweckmässiges Behand l ungsergebnis zu er zielen war. Dafür, dass konservative Massnahmen – wie von der Beschwerdegegnerin im Schreiben vom 1 7. September 2019 verlangt ( Urk. 2/8/6) - während mindestens sechs Monaten konsequent durchzuführen gewesen wären, spricht sodann auch, dass in der ab 1. Juli 2021 massgebenden Fassung des Anhangs 1 der KLV die Leistungspflicht des Krankenversicherers für eine Liposuktion unter anderem voraussetzt, dass die mit dem Lipödem verbunden en Schmerzen ungenügend auf eine intensive und dokumentierte konservative Therapie (konsequente Kompressionstherapie, MLD) von mindestens zwölf Monaten ansprechen. Dass im Zeitpunkt des K ostengutsprachegesuchs von Dr. Y.___ mangels Auflistung der Liposuktion im Anhang 1 der KLV die Vermutung galt, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entspricht ( vgl. vorstehend 2.1 ), spricht nicht dagegen, die nunmehr geltende Regelung bei der Würdigung der im Zeitpunkt des Kostenguts p rachegesuchs in Kraft stehenden S1-Leitlinie sowie des SGV-Manuals miteinzubeziehen, zumal die nunmehr in den Anhang 1 der KLV aufgenommenen Voraussetzungen für die Indikationsstellung und Durchführung der Liposuktion gestützt auf Vorschläge und Stellungnahmen der Fachgesell schaften für Angiologie und p lastisch- r ekonstruktive und ä sthetische Chirurgie sowie der Dachverbände der Versicherer und Leistungserbringer definiert wurden (vgl. Kommentar des BAG zu den Änderungen des Anhang 1 KLV vom 8. Juni 2021 per 1. Juli 2021, Ziff. 2.2) und damit davon auszugehen ist, dass sie auf einem breiten Konsens b eruhten. 6.7 Im Übrigen ist festzuhalten, dass sich Dr. Y.___ in ihren Berichten insofern widerspricht, als sie die Indikations s tellung zur Liposuk ti on im W esentlichen damit begr ü ndete, dass die konservative Behand l ung mittels KPE einzig die Lymphödemkomponente reduziere und diese daher bei fehlendem Lymphödem obsolet sei (vgl. vorstehend E. 5.4, E. 5.6), in ihrem Kostengutsprachegesuch für die Beschwerdeführerin nebst einem Lipödem Stadium II (ICD-10-GM E88.2 1 ) aber auch die Codierung I89.0 anführte und damit ein Lymphödem verschlüsselte (vorstehend E. 5.2). Bei dieser Konstellation sollte gemäss der S1-Leitlinie Lipödem ergänzend die Leitlinie zum Lymphödem beachtet werden (vgl. S1-Leitlinie Lipödem S. 2 oben, S. 11 oben). Gemäss der im Zeitpunkt des Kosten guts p rachegesuchs von Dr. Y.___ in Kraft gewesenen Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Lymphödeme der AWMF (S2k Leitlinie Lymphödem, Stand Mai 2017, www.awmf.org ) gelten die lymphologischen Gesichtspunkte, wenn sich zum Lipödem ein Lymphödem hinzu gesellt (S2k Leitlinie Lymphödem S. 10 oben). Auch bei einem Lymphödem steht im Zentrum der konservativen Therapie die KPE. Hinsichtlich einer chirurgischen Th e rapie wird in der Sk2 Leitlinie fest gehalten, dass erwachsene n Patient en mit Lymphödem eine solche erst nach leitlinienger e chter ambulanter und/oder stationärer KPE Phase I und II von mindestens sechs Monaten Dauer ange boten werden soll (S2K Leitlinie Lymphödem S. 49 oben). Auch vor diesem Hintergrund muss festgehalten werden, dass im Fall der Beschwerdeführerin vor Durchführung der Liposuktion keine leitliniengerechte, konsequente konservative Therapie erfolgte. 6.8 Mangels Durchführung einer leitliniengerechte n konsequente n Entstauungs therapie kann entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht gesagt werden, die konservativen Th e rapiemassnahmen seien erfolglos verlaufen, und es habe keine gleichermassen wir k same Behan dl ung (mehr) zur Wahl gestanden. Dies en Nac hweis vermochte die Beschwerdegegnerin mit der auf die doku mentierten Behand l ungsmassnahm e n sowie die S1-Leitlinie Lipödem bezug nehmende n Stellungnahme ihres Vertrauensar ztes, welche nach dem Gesagten auch unter Berücksichtigung des SGV-Manuals sowie im Lichte der ab 1. Juli 2021 massgebenden Fassung des Anhangs 1 der KLV zu würdigen ist, mit über wiegender Wahrscheinlichkeit zu erbringen. 6.9 Mit Blick auf die durch die TP-Rechnungen der Physiotherapie B.___ vom 2 8. Mai und 1 8. Juli 2019 ausgewiesenen Kosten in der Höhe von Fr. 950.70 für die in der Zeit zwischen dem 2. April und dem 1 8. Juni 2019 durchgeführte Physio therapie ( Urk. 2/3/4) kann schliesslich auch festgehalten werden, dass eine konservative Behandlung zumindest während der im SGV-Manual empfohlenen (Mindest-) Behand l ungsdauer von sechs Monaten, wie sie auch die Beschwerde gegnerin im Schreiben vom 1 7. September 2019 ( Urk. 2/8/6) verlangt hatte, die kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Massnahme gewesen wäre als die durchgeführte Liposuktion, deren Kosten sich gemäss den aktenkundigen Rück forderungsbelegen vom 6. u nd vom 2 3. September sowie vom 6. November 2019 auf total Fr. 6'995. -- ( Fr. 3'950.-- + Fr. 1'476.25 für die Behandlung am 6. September 2019 sowie Fr. 1'568.75 für die Behandlung am 1 8. Oktober 2019) beliefen ( Urk. 2/8/8). 6. 10 Nach dem Gesagten ergibt sich, dass die durchgeführte Liposuktion entgegen der gesetzlichen Vermutung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unwirtschaftlich war. Da mit hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht zu Recht verneint. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Die Einzelrichterin erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Volker Pribnow - SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin Romero-KäserBarblan

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2022.00058 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Barblan Urteil vom 5. Mai 2023 in Sac hen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Volker Pribnow DFP & Z, Advokatur Stadtturmstrasse 10, Postfach 43, 5401 Baden gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1969, ist im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz über die Kranken versicherung (KVG) bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) versichert ( Urk. 2/8/1). Am 4. September 2019 ersuchte Dr. med. Y.___, Fachärztin für Chirurgie und Gefässchirurgie, Phlebologie, Z.___, für die Versicherte um Kostengutsprache für eine WAL-Liposuktion der Oberschenkel und Knie in zwei Sitzungen bei symptomatischem Lipödem, dies unter anderem mit dem Hinweis, dass die konservativen Massnahmen zur Behandlung der Erkrankung des Lipödems mittels komplexer physikalischer Entstauungstherapie (KPE) und Flachstrickversorgung erfolglos geblieben seien ( Urk. 2/8/4, Anhang). Mit Schreiben vom 1 7. September 2019 ( Urk. 2/8/6) lehnte die SWICA eine Kostenübernahme ab, woran sie auf ein von Dr. Y.___ gestelltes Wieder erwägungsgesuch hin auch nach Eingang einer Stellungnahme der Versicherten und ihrer Hausärztin sowie nach Konsultation ihres Vertrauensarztes mit Schreiben vom 6. Januar 2020 ( Urk. 2/8/13) festhielt. Mit Verfügung vom 1 7. April 2020 ( Urk. 2/8/16), bestätigt mit Einsprache entscheid vom 5. August 2020 ( Urk. 2/8/20 = Urk. 2/2), lehnte die SWICA die Kostenübernahme für die zwischenzeitlich am 6. September und am 1 8. Oktober 2019 durchgeführt e Liposuktion ( vgl. Urk. 2/8/8) aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Die v on der Versicherten da gegen erhobene Beschwerde vom 1 4. September 2020 ( Urk. 2/1) wies das Sozialversicherungs gericht des Kantons Zürich mit Urteil vom 2 6. November 2021 ( Urk. 2/10) ab (Prozess Nr. KV.2020.00064 ). Mit Urteil 9C_41/2022 vom 8. September 2022 hob das Bundesgericht den kantonalen Gerichtsentscheid vom 2 6. November 2021 auf und wies die Sache zu neuer Entscheidung im Sinne der Erwägungen an das hiesige Gericht zurück ( Urk. 2/14 = Urk. 1). 1. 2 Mit Verfügung vom 4. Oktober 2022 ( Urk. 3) wurde den Parteien Frist an gesetzt, um sich zum Bundesgerichtsurteil vom 8. September 2022, insbesondere zu E rwägung 5.4, zu äussern. Die Beschwerdegegnerin nahm am 3. November 2022 ( Urk. 6) und die Beschwerdeführerin am 4. November 2022 ( Urk. 7) Stellung. Mit Verfügung vom 7. November 2022 ( Urk. 8) wurden die Stellungnahmen der jeweiligen Gegenpartei zugestellt. Am 1 6. November 2022 ( Urk. 9) liess sich die Beschwerdeführerin erneut vernehmen, was der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 1 8. November 2022 ( Urk. 10) zur Kenntnis gebracht wurde. Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1. Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die zu beurteilende Streitigkeit in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetz es über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). 2. 2.1 Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 2 6. November 2021 wurde n die gesetzlichen Bestimmungen und Grundsätze zur Leistungspflicht der obligatorischen Kranken pflegeversicherung ( Art. 24 ff. des Bundesgesetz es über die Krankenversicherung, KVG ), insbesondere zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 25-31 KVG ( Art. 32 Abs. 1 KVG), dargelegt ( Urk. 2/10 E. 1.2 und E. 1.5-6, vgl. auch Urk. 1 E. 3.1 ). Darauf wird verwiesen. Ergänzend wies das Bundesgericht in seinem Urteil vom 8. September 2022 ( Urk. 1) darauf hin, dass hinsichtlich einer im Anhang 1 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) nicht genannten ärztlichen (und chiropraktischen ) Heilanwendung die gesetzliche Vermutung gilt, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entspr icht (E. 3.2). Es stellte fest, dass d avon hinsichtlich der konkret streitigen Liposuktion bei krankheits wertigem (vgl. dazu E. 4.1) Lipödem gestützt auf die bis 3 0. Juni 2021 in Kraft gewesene Fassung des Anhangs 1 der KLV auszugehen sei, weshalb grundsätzlich eine Leistungspflicht des Krankenversicherers bestanden habe (E. 3.3, E. 5.1). 2.2 Gemäss den bundesgerichtlichen Erwägungen liesse sich eine Leistungs pflicht der Beschwerdegegnerin für die Liposuktion bei Lipödem im vorliegend relevanten Zeitpunkt nur dann verneinen, wenn d er Beschwerdegegnerin der N ach w eis gelinge, dass die Therapie entgegen der gesetzlichen Vermutung unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich gewesen sei (E. 5.1). Das Bundesgericht gelangte zum Schluss, dass die verbindlichen vorinstanzlic h en Fest st ellungen hinsichtlich der Frage der Wirksamkeit kein eindeutiges Bild ergäben (E. 5.3), un d die Sache unter Aufhebung des kantonalen Urteils und des angefochtenen Einspracheentscheids an die Beschwerdegegne ri n zurückzuweisen wäre, damit sie zur Frage, ob die bei der Beschwerdeführerin durchgeführte Liposuktion zur Behan dl ung des Lipödems die Kriter ientrias des Art. 32 Abs. 1 KVG erfülle, ein fachspezifisches Gutachten einhole. Allerdings könne der Beschwerdegegnerin der Beweis hinsichtlich der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit – aus näher dargelegten Gründen - nicht gelingen. Im Ergebnis ging das Bundesgericht daher für das Jahr 2019 hinsichtlich der Voraussetzungen der Wirksamkeit und Zweck mässigkeit der durchgeführten Liposuktion bei Lipödem von einer sich zu Gunsten der Beschwerdeführerin auswirkenden Beweislosigkeit aus (E. 5.3). 2.3 Was das Kriterium der Wirtschaftlichkeit anbelangt, erachtete es das Bundes gericht als gerechtfertigt, die Sache an das hiesige Gericht zurückzuweisen, mit der Begründung, dass dieses diesbezüglich keine verbindlichen tatsächlichen Feststellungen getroffen, sondern lediglich Zweifel daran geäussert habe, weil es für fraglich gehalten habe, ob bei der Beschwerdeführerin eine konservative leitliniengerechte Behandlung stattgefunden habe. Das Bundesgericht erwog des Weiteren, dass sich das kantonale Gericht in seinem Urteil auch mit dem in der kantonalen Beschwerdeschrift erhobenen Einwand zu befassen habe n werde, wonach die Beschwerdeführerin eine entsprechende Therapie – Flachstrick bestrumpfung und 17 Physiotherapiesitzungen – in Anspruch genommen habe. Des Weiteren werde auch eine Auseinandersetzung mit der E-Mail der Dr. Y.___ vom 8. September 2020 erforderlich sein, wonach eine Fortsetzung der (physiotherapeutischen) Behandlung, das heisse der durchgeführten KPE, keinen Sinn mache, wenn nach 18 Sitzungen keine Besserung zu verzeichnen sei (E. 5.4). 3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich in ihrer Stellungnahme vom 3. November 2022 ( Urk. 6) auf den Standpunkt, das Kriterium der Wirtschaftlichkeit sei nicht erfüllt. Die Beschwerdeführerin habe zur Behandlung des Lipödems vom 2. April bis 1 8. Juni 2019 17 Physiotherapiesitzungen in Anspruch genommen und eine Flachstrickversorgung erhalten. Der operative Eingriff in Form der Liposuktion sei bereits am 6. September sowie am 1 8. Oktober 2019 durchgeführt worden. Eine konservative Behandlung sei somit lediglich während zweieinhalb Monaten erfolgt und gemäss Beurteilung durch den vertrauensärztlichen Dienst damit nicht konsequent durchgeführt worden. Der Vertrauensarzt hab e darauf hinge wiesen, dass die Beschwerdeführerin gemäss Leistungsabrechnung bisher lediglich zweimal Lymphdrainage abgerechnet und im April 2019 Kompressions wäsche bezogen habe. Ferner habe er unter Hinwies auf die S1-Leitlinie Lipödem festgehalten, dass bei ausbleibendem ambulante m Therapieerfolg eine stationäre Behandlung hätte erfolgen sollen (S. 1 unten). Das Kriterium der Wirtschaft lichkeit sei sodann auch mit Blick auf die ab 1. Juli 2021 massgebende Fassung des Anhangs 1 der KLV als nicht erfüllt zu erachten. Letztere sei für den vorliegenden Fall zwar nicht massgebend, aber doch als Leitlinie heranzuziehe n, da das Bundesgericht gestützt darauf bezüglich der Kriterien der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit Beweislosigkeit angenommen habe. Die neue Fassung des Anhangs 1 der KLV setze für eine Leistungsp f li c ht unter anderem eine intensive und dokumentierte konservative Therapie von mindestens 12 Monaten voraus. Eine solche sei im vorliegenden Fall jedoch nicht erfolgt (S. 2). 3.2 Die Beschwerdeführerin hielt in ihrer Stellungnahme vom 4. November 2022 ( Urk. 7) dafür, es habe keine alternative Behand l ungsmethode mit einem verg l e ichbaren medizinischen Nutzen bestanden. Hinsichtlich der konservativen Alternativbehandlungen habe Dr. Y.___ darauf hingewiesen, dass die aktuelle Leitlinie «Lipödem» keinen Vermerk über die Anzahl der durchzuführenden KPE mit Flachstrickversorgung enthalte. Mit Verweis auf ihre 20-jährige Erfahrung in ihrer lymphologischen Tätigkeit habe sie festgehalten, dass wenn nach 18 B ehandlun gen zur KPE keine Besserung zu verzeichnen sei, eine Fortsetzung der Behandlung weder Sinn mache noch den Kriterien der Wirksamkeit, Zweck mässigkeit und Wirtschaftlichkeit entspreche. Sie habe schlüssig erläutert, dass die KPE bekanntermassen einzig die Lymphödemkomponente reduziere und eine konservative Behandlung obsolet beziehungsweise eine operative Behandlung indiziert sei, wenn diese nicht mehr nachweisbar sei. Damit habe keine gleicher massen wirksame Behandlung (mehr) zur Wahl gestanden (S. 2 unten, S. 3 oben). Die konservative Behandlung sei in den Akten ohne weiteres ausgewiesen und aus Letzteren gehe nicht ansatzweise hervor, dass eine andere Behandlung allgemein sowie im konkret vorliegenden Fall einen medizinischen Nutzen aufweisen würde, der vergleichbar wäre mit demjenigen der durchgeführten Behandlung. Eine Unwirtschaftlichkeit sei damit nicht ausgewiesen (S. 3 Mitte). Die vermutete Wirtschaftlichkeit der Behandlung sei fachärztlich mit eingehender Begründung bestätigt worden, während keine Beweismittel vorlägen, welche Zweifel daran erwecken würden (S. 3 Ziff. 3). In ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 1 6. November 2022 ( Urk. 9) hielt die Beschwerdeführerin zusammenfassend fest, die Stellungnahme der Beschwerde gegnerin vom 3. November 2022 (vorstehend E. 3.1) respektive ihres vertrauens ärztlichen Dienstes erschöpfe sich darin, nachträglich eine längere Dauer der konservativen Behandlung zu wünschen. Eine substantiierte und medizinisch fundierte Darlegung, weshalb von einer Fortführung der konservativen Behandlung trotz den ausgebliebenen therapeutischen Erfolgen nicht nur eine Besserung zu erwarten gewesen wäre, sondern eine Besserung, die mit der enormen Besserung infolge der durchgeführten Behandlung vergleichbar wäre, bleibe die Beschwerdegegnerin schuldig. Bereits deswegen könne nicht von der Vermutung der Wirtschaftlichkeit abgewichen werden. Darüber hinaus bleibe die Beschwerdegegnerin eine Stellungnahme zur fachärztlichen Beurteilung von Dr. Y.___ schuldig, welche das Scheitern der konservativen Behandlung beziehungsweise die Wirtschaftlichkeit medizinisch schlüssig nachweise. Selbst wenn den Argumenten der Beschwerdegegnerin wider Erwarten in irgendeiner Form Gewicht beigemessen würde, bliebe dadurch ein Widerspruch beziehungs weise eine Unklarheit, welche ebenfalls zu einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin führe (S. 3 f. Ziff. 2 ). 4. 4.1 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Fest stellung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen. Die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sach verhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (Urteil des Bundesgerichts 9C_712/2020 vom 2 4. Januar 2022 E. 3.4.1, mit Hinweis auf BGE 138 V 218 E. 6). 4. 2 Die Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch Art. 56 Abs. 1 KVG). Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme (BGE 145 V 116 E. 3.2.3 mit Hinweisen). 5. 5.1 H insichtlich der vorliegend einzig noch zu beurteilende n Frage der Wirtschaft lichkeit der im Streite stehenden Liposuktion präsentiert sich die relevante medizinische Aktenlage wie folgt: 5.2 Im Antrag auf Kostengutsprache vom 4. September 2019 ( Urk. 2/ 8/4, Anhang) führte Dr. Y.___ als Diagnose ein symptomatisch-progredientes Lipödem Stadium II vom Reiterhosen-/Oberschenkeltyp mit Knien an, unter Nennung der ICD-10-Codierungen E88.21 (Lipödem, Stadium II) sowie I89.0 (Lymphödem, andernorts nicht klassifiziert). Sie führte aus, die Beschwerdeführerin am 1. April 2019 in der Sprechstunde gesehen zu haben. Gemäss ihren Angaben zur Anamnese seien zahlreiche von der Beschwerdeführerin durchgeführte Diäten in Bezug auf das Oberschenkelvolumen erfolglos geblieben. Die Beschwerdeführerin treibe regelmässig Sport, sei aber auch hier schmerzbedingt zunehmend limitiert (S. 1 unten). Zusammenfassend stellte Dr. Y.___ fest, dass d ie konservativen Massnahmen zur Behandlung der Erkrankung Lipödem mittels KPE und Flach strickversorgung ebenfalls erfolglos geblieben seien und der Leidensdruck einschliesslich der Alltagslimitierung unverändert bes tünden. Entsprechend den Leitlinien sowie den fundierten medizinischen Erfahrungen der vergangenen Jahre stelle die geplante Liposuktion die Behandlungsmethode der Wahl zur Reduktion der pathologischen Fettanteile bei Lipödem dar und sei die derzeit einzige symptombezogene Behandlung des Lipödems (S. 2 unten). 5.3 Dr. med. A.___, Facharzt für Chirurgie, Vertrauensarzt der Beschwerde gegnerin, führte in seiner Stellungnahme vom 9. September 2019 ( Urk. 2/ 8/12 S. 1 unten) aus, aus der Leistungsabrechnung gehe hervor, dass die Beschwerde führerin bisher lediglich zwe imal Lymphdrainagen abgerechnet und im April 2019 Kompressionswäsche bezogen habe. Die konservativen Massnahmen seien keinesfalls konsequent durchgeführt worden und erfolglos verlaufen, wie dies in den von der Leistungs e rbringerin erwähnten Leitlinien verlangt werde. 5.4 Im Wiedererwägungsgesuch vom 9. Oktober 2019 ( Urk. 2/ 8/7) führte Dr. Y.___ aus, der Nachweis der durchgeführten konservativen Behandlung einschliesslich Flachstrickkompression liege der Beschwerdegegnerin in Form der von ihr persönlich ausgestellten Verordnungen für KPE und entsprechende Bestrumpfung vor. Da die KPE keinerlei Besserung gebracht und sich damit als nutzlos heraus gestellt habe, sei von einer weiteren kostenintensiven konservativen Behandlung abzuse hen, zumal die Beschwerdeführerin langjährig über Beschwerden klage, die auf das Lipödem zurückzuführen seien. Unter Hinweis auf den Kongress der Deutschen Gesellschaft für Lymphologie vom 3. bis 5. Oktober 2019 hielt Dr. Y.___ schliesslich fest, dass nach den neusten wissenschaftlichen Untersuchungen die KPE mit Flachstrickbestrumpfung bei fehlendem Lymphödem über mehrere Monate zunehmend als obsoleter Therapieansatz gewertet und als unnötige Belastung der Krankenversicherung dargestellt werde, zumal die KPE bewiesenermassen keinerlei Einfluss auf die Fettverteilungs störung habe. 5.5 In einer am 2 5. November 2019 verfassten Stellungnahme ( Urk. 2/ 8/11, Anhang) führte die Beschwerdeführerin unter anderem aus, nachdem Dr. Y.___ die Diagnose Lipödem eindeutig bestätigt habe, sei eine erste konsequent durch geführte Behandlung mit Lymphdrainage, Bandagieren und Stützstrümpfen über mehrere Monate erfolgt. Diese habe zu überhaupt keinem Ergebnis geführt, w as auch den Unterlagen der Ärzte und Therapeuten zu entnehmen sei. In der Nacht sei sie weiterhin oft und vermehrt vor Schmerzen wach geworden und der Bein u mfang sei stabil gewesen, was dann zum Entscheid von Dr. Y.___ geführt habe, das Lipödem zu entfernen (S. 1). 5.6 Mit Beschwerde vom 1 4. September 2020 im Verfahren Nr. KV.20 20.00064 machte die Beschwerdeführerin geltend, vor Durchführung der Liposuktion erfolglos eine leitliniengerechte konservative Therapie mit KPE und Flach strickstrümpfen in A nspruch genomm en zu haben, d ies unter Hinweis auf die Ausführungen von Dr. Y.___ im Kostengutsprachegesuch vom 8. Juli ( beziehungsweise : 4. September, vgl. Urk. 2/8/4) 2019 (vorstehend E. 5.2), die TP-Rechnungen der Physiotherapie B.___ vom 2 8. Mai 2019 und vom 1 8. Juli 2019 ( Urk. 2/3/4) sowie eine E-Mail von Dr. Y.___ vom 8. September 2020 ( Urk. 2/1 S. 6 f. Ziff. 18-21 ). In der E-Mail vom 8. September 2020 ( Urk. 2/3/3 S. 1 unten, S. 2 oben) führte Dr. Y.___ aus, die aktuelle Leitlinie «Lipödem» enthalte keinen Vermerk über die Anzahl der durchzuführenden KPE mit Flachstrickversorgung. Die Beschwerde führerin habe zwei Verordnungen KPE à neun Einzelbehandlungen sowie eine Flachstrickversorgung erhalten. Sie ( Dr. Y.___ ) sei seit 20 Jahren lymphologisch tätig und wenn nach 18 Behandlungen keine Besserung zu verzeichnen sei, mache es weder Sinn, die Behandlung fortzusetzen, noch entspreche dies dann de n Wirtschaftlichkeits-, Wissenschaftlichkeits- und Zweckmässigkeitskriterien. Diese seien dagegen bei der operativen Behandlung als Kausalbehandlung gegeben, wie sich aus den Leitlinien und Studien erg e be. Es sei bekannt, dass die KPE keinerlei Reduktion des Fettgewebes bewirke, welches die Ursache der Erkrankung darstelle, die KPE reduziere einzig die Lymphödemkomponente. Sei diese nicht mehr nachweisbar, sei eine konservative Behandlung obsolet und die operative Behandlung medizinisch indiziert. 6. 6. 1 Gemäss der bis am 3 0. Juni 2020 und damit im Zeitpunkt des Kostengutsprache gesuchs von Dr. Y.___ vom 4. September 2019 (vorstehend E. 5.2) in Kraft gewesenen Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Lipödems der deutschen Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF; S1-Leitlinie Lipödem, Stand Oktober 2015, www.awmf.org ) wird die Liposuktion zur dauerhaften Reduktion des krankhaften Unterhautfettgewebes an Beinen und Armen eingesetzt. In der Leitlinie wird festgehalten, dass die Liposuktion insbesondere dann angezeigt sei, wenn trotz konsequent durch geführter konservativer Therapie noch Beschwerden best ünden beziehungsweise wenn eine Progredienz von Befund (Unterhautfettvolumen) und/oder der Beschwerden (Schmerzen, Ödeme ) auft rete ( S1-Leitlinie Lipödem S. 12 oben ). Die konservativ e Therapie des Lipödems bestehe aus physikalische n Massnahmen in Form einer KPE, beinhaltend manuelle Lymphdrainage (MLD), Kompressions therapie, Bewegungstherapie sowie Hautpflege. Die Therapie glieder e sich in eine initiale Entstauungs - und eine nachfolgende Erhaltungsphase. Die Kompressions therapie sollte in der Entstauungsphase mit Verbänden und in der Erhaltungs phase mit Kompressionsstrümpfen erfolgen, wobei in der Mehrzahl der Fälle auf Grund der Extremitätenform und der Gewebebeschaffenheit eine Massan fertigung von Flachstrickstrümpfen erforderlich sei. Die KPE m üs s e konsequent angewandt werden. Intensität und Frequenz der Massnahmen richte te n sich nach der Akuität, dem Ausprägungsgrad und der Dauer der Beschwerden, vor allem der Schmerzhaftigkeit und dem Grad der Ödematisierung. Falls ein Therapieerfolg ambulant nicht zu erzielen sei, sollte eine stationäre Behandlung erfolgen. D ie Ödemreduktion unter der Therapie sollte durch objektive Messverfahren, wie beispielsweise Volumetrie und Umfassungsmessungen, dokumentiert werden ( S1-Leitlinie Lipödem S. 10 f. Ziff. 8.1 ). 6.2 Auch gemäss dem Manual de r Sch weizerischen Gesellschaft der Versicherungs- und Vertrauensärzte ( SGV; Manual Angiologie – Lipödem, Januar 2018; www.vertrauensaerzte.ch/manual/4/angiologie/lipoedem/ ) steh t i m Zentrum der konservativen Behand l ung des Lipödems die KPE, bestehend aus MLD, l ympho logischem Kompressionsverband, Kompressionsbestrumpfung in flachgestrickter Nahtware, Bewegungstherapie, Hautpflege und Patientenschulung und w ird zwischen eine r Entstauungs - und eine r Erhaltungsphase unterschieden. Könne durch dieses Vorgehen nach sechs bis zwölf Monaten keine signifikante Beschwerdereduktion erreicht werden, könne die Indikation zu einer stationären Behandlung mit der Möglichkeit zur Durchführung der MLD zweimal täglich geprüft werden. B ezüglich operative r Therapie wird im SGV-Manual fes t gehalten, die Indikation zur Liposuktion sei bei Fortbestehen alltagsrelevanter Beschwerden trotz konsequent durchgeführter konservativer Therapie - während mindestens sechs Monaten - oder bei starker Progredienz des Unterhautfettvolumens zu diskutieren. 6.3 Mit Blick auf die S1-Leitlinie Lipödem (vorstehend E. 6.1) sowie das SGV- Manual (vorstehend E. 6.2) kann fest gehalten werden, dass nach dem Wissen im Zeitpunkt des Kostengutsprachegesuchs von Dr. Y.___ vom 4. September 2019 (vorstehend E. 5.2; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_41/2022 vom 8. September 2022 E. 3.1) eine konservative Therapie in Form einer konsequent durchgeführten KPE grund sätzlich eine wirksame und zweckmässige Behandlungsalternative zur von Dr. Y.___ in Au s sicht genommenen und am 6. September und 1 8. Oktober 2019 durchgeführten Liposuktion darstellte. Während sich die Beschwerdeführerin gestützt auf die Beurteilung durch Dr. Y.___ (vorstehend E. 5.2, E. 5.4, E. 5.6) auf den Standpunkt stellte, eine entsprechende Therapie erfolglos durchgeführt zu haben, machte die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt (vorstehend E. 5.3) geltend, dass keine leitliniengerechte, konsequente konservative Therapie erfolgt und die durchgeführte Liposuktion daher nicht wirtschaftlich gewesen sei. 6.4 Durch die TP-Rechnungen der Physiothe r apie B.___ vom 2 8. Mai und 1 8. Juli 2019 ( Urk. 2/3/4) ausgewiesen ist, dass die Beschwerdeführerin auf Zuweisung von Dr. Y.___ hin zwischen dem 2. April und dem 1 8. Juni 2019 an insgesamt 17 Tagen Physiotherapie durchführte, zunächst zweimal w öchentlich und ab dem 2. Mai 2019 einmal pro Woche. Die Verordnung von zwei Serien Physiotherapie beziehungsweise KPE à neun Ein zelbehandlungen wurde durch Dr. Y.___ mit E-Mail vom 8. September 2020 (vorstehend E. 5.6) bestätigt. Gemäss dem Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin habe die Beschwerdeführerin des Weiteren im April 2019 K ompressionswäsche bezogen (vorstehend E. 5.3). D amit übereinstimmen d erwähnte auch Dr. Y.___ in ihrer E-Mail vom 8. September 2020, dass die Beschwerdeführerin eine durch sie verordnete Flachstrick versorgung erhalten habe (vorstehend E. 5.6). Darüber hinaus gehende Behand lungsmassnahmen sind weder dokumentiert noch wurden solche geltend gemacht und Dr. Y.___ hat auf Ersuchen des vormaligen Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin, die durchgeführten konservativen Massnahmen chronologisch und quantitativ aufzulisten und allfällige Belege einzureichen ( Urk. 2/3/3 S. 2 unten), in ihrer E-Mail vom 8. September 2020 auch einzig auf die zwei Verordnungen KPE sowie eine Flachstrick versorgung verwiesen (vorstehend E. 5.6). Soweit die Beschwerdeführerin in ihrem Schreiben vom 2 5. November 2019 (vorstehend E. 5.5) auf eine konsequent durchgeführte Behandlung mit Lymphdrainage, Bandagieren und Stützstrümpfen über mehrere Monate hinwies, ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass es sich dabei um die von Dr. Y.___ verordneten Behandlungsmassnahmen handelte, welche nach dem Gesagten eine physiotherapeutische Behandlun g in der Zeit vom 2. April bis 1 8. Juni 2019, mithin während rund zweieinhalb Monaten, sowie eine einmalige Flachstrickversorgung beinhalteten. Die Überweisung durch die Hausärztin zur angiologischen Abklärung eines Lipödems war denn auch erst am 4. März 2019 erfolgt ( Urk. 2/8/10, vgl. auch Urk. 2/8/11, Anhang, S. 1 unten). 6.5 In ihrem Kostenguts p rachegesuch vom 4. September 2019 (vorstehend E. 5.2) stellte Dr. Y.___ eine erfolglose konservative B e h a ndlung des Lipödems mittels KPE und Flachstrickversorgung fest und bekräftigte in ihrer E-Mail vom 8. September 2020 (vorstehend E. 5.6) u nter Verweis auf ihre langjährige lymphologische Erfahrung, dass bei ausbleibender Besserung nach 18 Behandlungen eine kon ser v ative Behandlung obsolet sei. Gleichzeitig wies sie darauf hin, dass die S1-Leitlinie Lipödem keine Angaben zur Anzahl der durch zuführenden KPE enthalte. Zutreffend ist, dass die S1-Leitlinie Lipödem (vorstehend E. 6.1) keine Angaben dazu enth ält, über welchen Zeitraum eine KPE durchzuführen ist, bevor sich die Indikation sstellung zur Liposuktion rechtfertigt. In der Leitlinie wird lediglich festgehalten, die Liposuktion sei insbesondere dann angezeigt, wenn trotz konsequent durchgeführter kon s ervativer Therapie noch B eschwerden bes t ünden bezi e hun g sweise eine Progredien z von Befund und/oder Beschwerden auftr ete. Im SGV- Manual (vorstehend E. 6.2) wird dagegen festgehalten, dass die konservative Therapie während mindestens sechs Monaten konsequent durchzu führen sei, bevor - bei Fortbestehen alltagsrelevanter Beschwerden - die Indikation zur Liposuktion zu diskutieren sei, oder bei starker Progredienz des Unterhautfettvolumens. Dass Letzteres Dr. Y.___ zu einem operativen Vorgehen bewogen hätte, ist nicht ersichtlich, zumal die Beschwerdeführerin selber angab, der Beinumfang sei stabil gewesen (vorstehend E. 5.5). 6.6 Fest steht, dass die von der Beschwerdeführerin durchgeführte konservativ e Behandlung zur KPE (vgl. vorstehend E. 6.4) hinsichtlich der Dauer nicht den Empfehlungen gemäss dem SGV- Manual entsprach. Dementsp r echend hatte die Beschwerdegegnerin - nach Konsultation ihres Vertrauensarztes (vgl. vorstehend E. 5.3) - Dr. Y.___ bereits mit Schreiben vom 1 7. September 2019 ( Urk. 2/8/6) dar a uf hingewi e sen, dass die konservativen Massnahmen nicht konsequent durchgeführt worden und erfolglos verlaufen seien und eine Wiedererwägung des Gesuchs bei Nachweis einer sechsmonatigen Lymphdrainage in Kombination mit Kompressionstherapie möglich sei. Im Gegensatz zum SGV-Manual enthält die S1-Leitlinie Lipödem zwar keine Angaben zur (Mindest-) Dauer, während welcher eine KPE durchzuführen ist. Allerdings wird in der Leitlinie festgehalten, dass bei ausbleibendem ambulantem Therapieerfolg eine stationäre Behandlung erfolgen sollte. Auch gemäss dem SGV-Manual ist bei Ausbleiben einer signifikanten Beschwerdereduktion eine stationäre Behandlung zu prüfen. Dass im Falle der Beschwerdeführerin eine stationäre Behandlung zumindest in Erwägung gezogen worden wäre, ist nicht ersichtlich. Auch wenn die von der Beschwerdeführerin während rund zweieinhalb Monaten durchgeführten Behandl un gsmassnahmen nach den Feststellungen von Dr. Y.___ keine Besserung brachten, ist mit Blick auf die Empfehlungen sowohl in der S1-Leitlinie Lipödem als auch im SGV-Manual fraglich, ob bereits im Zeit punkt des Gesuchs um Kostengutsprache vom 8. Juli beziehungsweise am 4. September 2019 (vgl. dazu Urk. 2/8/3, Anhang, und Urk. 2/8/4 ) fes tstehen konnte, dass mittels konservativer Massnahmen kein zweckmässiges Behand l ungsergebnis zu er zielen war. Dafür, dass konservative Massnahmen – wie von der Beschwerdegegnerin im Schreiben vom 1 7. September 2019 verlangt ( Urk. 2/8/6) - während mindestens sechs Monaten konsequent durchzuführen gewesen wären, spricht sodann auch, dass in der ab 1. Juli 2021 massgebenden Fassung des Anhangs 1 der KLV die Leistungspflicht des Krankenversicherers für eine Liposuktion unter anderem voraussetzt, dass die mit dem Lipödem verbunden en Schmerzen ungenügend auf eine intensive und dokumentierte konservative Therapie (konsequente Kompressionstherapie, MLD) von mindestens zwölf Monaten ansprechen. Dass im Zeitpunkt des K ostengutsprachegesuchs von Dr. Y.___ mangels Auflistung der Liposuktion im Anhang 1 der KLV die Vermutung galt, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entspricht ( vgl. vorstehend 2.1 ), spricht nicht dagegen, die nunmehr geltende Regelung bei der Würdigung der im Zeitpunkt des Kostenguts p rachegesuchs in Kraft stehenden S1-Leitlinie sowie des SGV-Manuals miteinzubeziehen, zumal die nunmehr in den Anhang 1 der KLV aufgenommenen Voraussetzungen für die Indikationsstellung und Durchführung der Liposuktion gestützt auf Vorschläge und Stellungnahmen der Fachgesell schaften für Angiologie und p lastisch- r ekonstruktive und ä sthetische Chirurgie sowie der Dachverbände der Versicherer und Leistungserbringer definiert wurden (vgl. Kommentar des BAG zu den Änderungen des Anhang 1 KLV vom 8. Juni 2021 per 1. Juli 2021, Ziff. 2.2) und damit davon auszugehen ist, dass sie auf einem breiten Konsens b eruhten. 6.7 Im Übrigen ist festzuhalten, dass sich Dr. Y.___ in ihren Berichten insofern widerspricht, als sie die Indikations s tellung zur Liposuk ti on im W esentlichen damit begr ü ndete, dass die konservative Behand l ung mittels KPE einzig die Lymphödemkomponente reduziere und diese daher bei fehlendem Lymphödem obsolet sei (vgl. vorstehend E. 5.4, E. 5.6), in ihrem Kostengutsprachegesuch für die Beschwerdeführerin nebst einem Lipödem Stadium II (ICD-10-GM E88.2 1 ) aber auch die Codierung I89.0 anführte und damit ein Lymphödem verschlüsselte (vorstehend E. 5.2). Bei dieser Konstellation sollte gemäss der S1-Leitlinie Lipödem ergänzend die Leitlinie zum Lymphödem beachtet werden (vgl. S1-Leitlinie Lipödem S. 2 oben, S. 11 oben). Gemäss der im Zeitpunkt des Kosten guts p rachegesuchs von Dr. Y.___ in Kraft gewesenen Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Lymphödeme der AWMF (S2k Leitlinie Lymphödem, Stand Mai 2017, www.awmf.org ) gelten die lymphologischen Gesichtspunkte, wenn sich zum Lipödem ein Lymphödem hinzu gesellt (S2k Leitlinie Lymphödem S. 10 oben). Auch bei einem Lymphödem steht im Zentrum der konservativen Therapie die KPE. Hinsichtlich einer chirurgischen Th e rapie wird in der Sk2 Leitlinie fest gehalten, dass erwachsene n Patient en mit Lymphödem eine solche erst nach leitlinienger e chter ambulanter und/oder stationärer KPE Phase I und II von mindestens sechs Monaten Dauer ange boten werden soll (S2K Leitlinie Lymphödem S. 49 oben). Auch vor diesem Hintergrund muss festgehalten werden, dass im Fall der Beschwerdeführerin vor Durchführung der Liposuktion keine leitliniengerechte, konsequente konservative Therapie erfolgte. 6.8 Mangels Durchführung einer leitliniengerechte n konsequente n Entstauungs therapie kann entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht gesagt werden, die konservativen Th e rapiemassnahmen seien erfolglos verlaufen, und es habe keine gleichermassen wir k same Behan dl ung (mehr) zur Wahl gestanden. Dies en Nac hweis vermochte die Beschwerdegegnerin mit der auf die doku mentierten Behand l ungsmassnahm e n sowie die S1-Leitlinie Lipödem bezug nehmende n Stellungnahme ihres Vertrauensar ztes, welche nach dem Gesagten auch unter Berücksichtigung des SGV-Manuals sowie im Lichte der ab 1. Juli 2021 massgebenden Fassung des Anhangs 1 der KLV zu würdigen ist, mit über wiegender Wahrscheinlichkeit zu erbringen. 6.9 Mit Blick auf die durch die TP-Rechnungen der Physiotherapie B.___ vom 2 8. Mai und 1 8. Juli 2019 ausgewiesenen Kosten in der Höhe von Fr. 950.70 für die in der Zeit zwischen dem 2. April und dem 1 8. Juni 2019 durchgeführte Physio therapie ( Urk. 2/3/4) kann schliesslich auch festgehalten werden, dass eine konservative Behandlung zumindest während der im SGV-Manual empfohlenen (Mindest-) Behand l ungsdauer von sechs Monaten, wie sie auch die Beschwerde gegnerin im Schreiben vom 1 7. September 2019 ( Urk. 2/8/6) verlangt hatte, die kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Massnahme gewesen wäre als die durchgeführte Liposuktion, deren Kosten sich gemäss den aktenkundigen Rück forderungsbelegen vom 6. u nd vom 2 3. September sowie vom 6. November 2019 auf total Fr. 6'995. -- ( Fr. 3'950.-- + Fr. 1'476.25 für die Behandlung am 6. September 2019 sowie Fr. 1'568.75 für die Behandlung am 1 8. Oktober 2019) beliefen ( Urk. 2/8/8). 6. 10 Nach dem Gesagten ergibt sich, dass die durchgeführte Liposuktion entgegen der gesetzlichen Vermutung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unwirtschaftlich war. Da mit hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht zu Recht verneint. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Die Einzelrichterin erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Volker Pribnow - SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin Romero-KäserBarblan

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2022.00058 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Barblan Urteil vom 5. Mai 2023

KV.2022.00058

KV.2022.00058

KV.2022.00058 II. Kammer

II. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Barblan

Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Barblan

Urteil vom 5. Mai 2023

Urteil vom 5. Mai 2023 in Sac hen

in Sac hen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Volker Pribnow

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Volker Pribnow DFP & Z, Advokatur

DFP & Z, Advokatur Stadtturmstrasse 10, Postfach 43, 5401 Baden

Stadtturmstrasse 10, Postfach 43, 5401 Baden gegen

gegen SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___, geboren 1969, ist im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz über die Kranken versicherung (KVG) bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) versichert ( Urk. 2/8/1). Am 4. September 2019 ersuchte Dr. med. Y.___, Fachärztin für Chirurgie und Gefässchirurgie, Phlebologie, Z.___, für die Versicherte um Kostengutsprache für eine WAL-Liposuktion der Oberschenkel und Knie in zwei Sitzungen bei symptomatischem Lipödem, dies unter anderem mit dem Hinweis, dass die konservativen Massnahmen zur Behandlung der Erkrankung des Lipödems mittels komplexer physikalischer Entstauungstherapie (KPE) und Flachstrickversorgung erfolglos geblieben seien ( Urk. 2/8/4, Anhang). Mit Schreiben vom 1 7. September 2019 ( Urk. 2/8/6) lehnte die SWICA eine Kostenübernahme ab, woran sie auf ein von Dr. Y.___ gestelltes Wieder erwägungsgesuch hin auch nach Eingang einer Stellungnahme der Versicherten und ihrer Hausärztin sowie nach Konsultation ihres Vertrauensarztes mit Schreiben vom 6. Januar 2020 ( Urk. 2/8/13) festhielt.

1.1 X.___, geboren 1969, ist im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz über die Kranken versicherung (KVG) bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) versichert ( Urk. 2/8/1). Am 4. September 2019 ersuchte Dr. med. Y.___, Fachärztin für Chirurgie und Gefässchirurgie, Phlebologie, Z.___, für die Versicherte um Kostengutsprache für eine WAL-Liposuktion der Oberschenkel und Knie in zwei Sitzungen bei symptomatischem Lipödem, dies unter anderem mit dem Hinweis, dass die konservativen Massnahmen zur Behandlung der Erkrankung des Lipödems mittels komplexer physikalischer Entstauungstherapie (KPE) und Flachstrickversorgung erfolglos geblieben seien ( Urk. 2/8/4, Anhang). Mit Schreiben vom 1 7. September 2019 ( Urk. 2/8/6) lehnte die SWICA eine Kostenübernahme ab, woran sie auf ein von Dr. Y.___ gestelltes Wieder erwägungsgesuch hin auch nach Eingang einer Stellungnahme der Versicherten und ihrer Hausärztin sowie nach Konsultation ihres Vertrauensarztes mit Schreiben vom 6. Januar 2020 ( Urk. 2/8/13) festhielt. Mit Verfügung vom 1 7. April 2020 ( Urk. 2/8/16), bestätigt mit Einsprache entscheid vom 5. August 2020 ( Urk. 2/8/20 = Urk. 2/2), lehnte die SWICA die Kostenübernahme für die zwischenzeitlich am 6. September und am 1 8. Oktober 2019 durchgeführt e Liposuktion ( vgl. Urk. 2/8/8) aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Die v on der Versicherten da gegen erhobene Beschwerde vom 1 4. September 2020 ( Urk. 2/1) wies das Sozialversicherungs gericht des Kantons Zürich mit Urteil vom 2 6. November 2021 ( Urk. 2/10) ab (Prozess Nr. KV.2020.00064 ).

Mit Verfügung vom 1 7. April 2020 ( Urk. 2/8/16), bestätigt mit Einsprache entscheid vom 5. August 2020 ( Urk. 2/8/20 = Urk. 2/2), lehnte die SWICA die Kostenübernahme für die zwischenzeitlich am 6. September und am 1 8. Oktober 2019 durchgeführt e Liposuktion ( vgl. Urk. 2/8/8) aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Die v on der Versicherten da gegen erhobene Beschwerde vom 1 4. September 2020 ( Urk. 2/1) wies das Sozialversicherungs gericht des Kantons Zürich mit Urteil vom 2 6. November 2021 ( Urk. 2/10) ab (Prozess Nr. KV.2020.00064 ). Mit Urteil 9C_41/2022 vom 8. September 2022 hob das Bundesgericht den kantonalen Gerichtsentscheid vom 2 6. November 2021 auf und wies die Sache zu neuer Entscheidung im Sinne der Erwägungen an das hiesige Gericht zurück ( Urk. 2/14 = Urk. 1).

Mit Urteil 9C_41/2022 vom 8. September 2022 hob das Bundesgericht den kantonalen Gerichtsentscheid vom 2 6. November 2021 auf und wies die Sache zu neuer Entscheidung im Sinne der Erwägungen an das hiesige Gericht zurück ( Urk. 2/14 = Urk. 1). 1. 2 Mit Verfügung vom 4. Oktober 2022 ( Urk. 3) wurde den Parteien Frist an gesetzt, um sich zum Bundesgerichtsurteil vom 8. September 2022, insbesondere zu E rwägung 5.4, zu äussern. Die Beschwerdegegnerin nahm am 3. November 2022 ( Urk. 6) und die Beschwerdeführerin am 4. November 2022 ( Urk. 7) Stellung. Mit Verfügung vom 7. November 2022 ( Urk. 8) wurden die Stellungnahmen der jeweiligen Gegenpartei zugestellt. Am 1 6. November 2022 ( Urk. 9) liess sich die Beschwerdeführerin erneut vernehmen, was der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 1 8. November 2022 ( Urk. 10) zur Kenntnis gebracht wurde.

1. 2 Mit Verfügung vom 4. Oktober 2022 ( Urk. 3) wurde den Parteien Frist an gesetzt, um sich zum Bundesgerichtsurteil vom 8. September 2022, insbesondere zu E rwägung 5.4, zu äussern. Die Beschwerdegegnerin nahm am 3. November 2022 ( Urk. 6) und die Beschwerdeführerin am 4. November 2022 ( Urk. 7) Stellung. Mit Verfügung vom 7. November 2022 ( Urk. 8) wurden die Stellungnahmen der jeweiligen Gegenpartei zugestellt. Am 1 6. November 2022 ( Urk. 9) liess sich die Beschwerdeführerin erneut vernehmen, was der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 1 8. November 2022 ( Urk. 10) zur Kenntnis gebracht wurde. Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1. Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die zu beurteilende Streitigkeit in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetz es über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ).

1. Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die zu beurteilende Streitigkeit in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetz es über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). 2.

2. 2.1 Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 2 6. November 2021 wurde n die gesetzlichen Bestimmungen und Grundsätze zur Leistungspflicht der obligatorischen Kranken pflegeversicherung ( Art. 24 ff. des Bundesgesetz es über die Krankenversicherung, KVG ), insbesondere zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 25-31 KVG ( Art. 32 Abs. 1 KVG), dargelegt ( Urk. 2/10 E. 1.2 und E. 1.5-6, vgl. auch Urk. 1 E. 3.1 ). Darauf wird verwiesen.

2.1 Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 2 6. November 2021 wurde n die gesetzlichen Bestimmungen und Grundsätze zur Leistungspflicht der obligatorischen Kranken pflegeversicherung ( Art. 24 ff. des Bundesgesetz es über die Krankenversicherung, KVG ), insbesondere zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 25-31 KVG ( Art. 32 Abs. 1 KVG), dargelegt ( Urk. 2/10 E. 1.2 und E. 1.5-6, vgl. auch Urk. 1 E. 3.1 ). Darauf wird verwiesen. Ergänzend wies das Bundesgericht in seinem Urteil vom 8. September 2022 ( Urk. 1) darauf hin, dass hinsichtlich einer im Anhang 1 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) nicht genannten ärztlichen (und chiropraktischen ) Heilanwendung die gesetzliche Vermutung gilt, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entspr icht (E. 3.2). Es stellte fest, dass d avon hinsichtlich der konkret streitigen Liposuktion bei krankheits wertigem (vgl. dazu E. 4.1) Lipödem gestützt auf die bis 3 0. Juni 2021 in Kraft gewesene Fassung des Anhangs 1 der KLV auszugehen sei, weshalb grundsätzlich eine Leistungspflicht des Krankenversicherers bestanden habe (E. 3.3, E. 5.1).

Ergänzend wies das Bundesgericht in seinem Urteil vom 8. September 2022 ( Urk. 1) darauf hin, dass hinsichtlich einer im Anhang 1 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) nicht genannten ärztlichen (und chiropraktischen ) Heilanwendung die gesetzliche Vermutung gilt, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entspr icht (E. 3.2). Es stellte fest, dass d avon hinsichtlich der konkret streitigen Liposuktion bei krankheits wertigem (vgl. dazu E. 4.1) Lipödem gestützt auf die bis 3 0. Juni 2021 in Kraft gewesene Fassung des Anhangs 1 der KLV auszugehen sei, weshalb grundsätzlich eine Leistungspflicht des Krankenversicherers bestanden habe (E. 3.3, E. 5.1). 2.2 Gemäss den bundesgerichtlichen Erwägungen liesse sich eine Leistungs pflicht der Beschwerdegegnerin für die Liposuktion bei Lipödem im vorliegend relevanten Zeitpunkt nur dann verneinen, wenn d er Beschwerdegegnerin der N ach w eis gelinge, dass die Therapie entgegen der gesetzlichen Vermutung unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich gewesen sei (E. 5.1). Das Bundesgericht gelangte zum Schluss, dass die verbindlichen vorinstanzlic h en Fest st ellungen hinsichtlich der Frage der Wirksamkeit kein eindeutiges Bild ergäben (E. 5.3), un d die Sache unter Aufhebung des kantonalen Urteils und des angefochtenen Einspracheentscheids an die Beschwerdegegne ri n zurückzuweisen wäre, damit sie zur Frage, ob die bei der Beschwerdeführerin durchgeführte Liposuktion zur Behan dl ung des Lipödems die Kriter ientrias des Art. 32 Abs. 1 KVG erfülle, ein fachspezifisches Gutachten einhole. Allerdings könne der Beschwerdegegnerin der Beweis hinsichtlich der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit – aus näher dargelegten Gründen - nicht gelingen. Im Ergebnis ging das Bundesgericht daher für das Jahr 2019 hinsichtlich der Voraussetzungen der Wirksamkeit und Zweck mässigkeit der durchgeführten Liposuktion bei Lipödem von einer sich zu Gunsten der Beschwerdeführerin auswirkenden Beweislosigkeit aus (E. 5.3).

2.2 Gemäss den bundesgerichtlichen Erwägungen liesse sich eine Leistungs pflicht der Beschwerdegegnerin für die Liposuktion bei Lipödem im vorliegend relevanten Zeitpunkt nur dann verneinen, wenn d er Beschwerdegegnerin der N ach w eis gelinge, dass die Therapie entgegen der gesetzlichen Vermutung unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich gewesen sei (E. 5.1). Das Bundesgericht gelangte zum Schluss, dass die verbindlichen vorinstanzlic h en Fest st ellungen hinsichtlich der Frage der Wirksamkeit kein eindeutiges Bild ergäben (E. 5.3), un d die Sache unter Aufhebung des kantonalen Urteils und des angefochtenen Einspracheentscheids an die Beschwerdegegne ri n zurückzuweisen wäre, damit sie zur Frage, ob die bei der Beschwerdeführerin durchgeführte Liposuktion zur Behan dl ung des Lipödems die Kriter ientrias des Art. 32 Abs. 1 KVG erfülle, ein fachspezifisches Gutachten einhole. Allerdings könne der Beschwerdegegnerin der Beweis hinsichtlich der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit – aus näher dargelegten Gründen - nicht gelingen. Im Ergebnis ging das Bundesgericht daher für das Jahr 2019 hinsichtlich der Voraussetzungen der Wirksamkeit und Zweck mässigkeit der durchgeführten Liposuktion bei Lipödem von einer sich zu Gunsten der Beschwerdeführerin auswirkenden Beweislosigkeit aus (E. 5.3). 2.3 Was das Kriterium der Wirtschaftlichkeit anbelangt, erachtete es das Bundes gericht als gerechtfertigt, die Sache an das hiesige Gericht zurückzuweisen, mit der Begründung, dass dieses diesbezüglich keine verbindlichen tatsächlichen Feststellungen getroffen, sondern lediglich Zweifel daran geäussert habe, weil es für fraglich gehalten habe, ob bei der Beschwerdeführerin eine konservative leitliniengerechte Behandlung stattgefunden habe. Das Bundesgericht erwog des Weiteren, dass sich das kantonale Gericht in seinem Urteil auch mit dem in der kantonalen Beschwerdeschrift erhobenen Einwand zu befassen habe n werde, wonach die Beschwerdeführerin eine entsprechende Therapie – Flachstrick bestrumpfung und 17 Physiotherapiesitzungen – in Anspruch genommen habe. Des Weiteren werde auch eine Auseinandersetzung mit der E-Mail der Dr. Y.___ vom 8. September 2020 erforderlich sein, wonach eine Fortsetzung der (physiotherapeutischen) Behandlung, das heisse der durchgeführten KPE, keinen Sinn mache, wenn nach 18 Sitzungen keine Besserung zu verzeichnen sei (E. 5.4).

2.3 Was das Kriterium der Wirtschaftlichkeit anbelangt, erachtete es das Bundes gericht als gerechtfertigt, die Sache an das hiesige Gericht zurückzuweisen, mit der Begründung, dass dieses diesbezüglich keine verbindlichen tatsächlichen Feststellungen getroffen, sondern lediglich Zweifel daran geäussert habe, weil es für fraglich gehalten habe, ob bei der Beschwerdeführerin eine konservative leitliniengerechte Behandlung stattgefunden habe. Das Bundesgericht erwog des Weiteren, dass sich das kantonale Gericht in seinem Urteil auch mit dem in der kantonalen Beschwerdeschrift erhobenen Einwand zu befassen habe n werde, wonach die Beschwerdeführerin eine entsprechende Therapie – Flachstrick bestrumpfung und 17 Physiotherapiesitzungen – in Anspruch genommen habe. Des Weiteren werde auch eine Auseinandersetzung mit der E-Mail der Dr. Y.___ vom 8. September 2020 erforderlich sein, wonach eine Fortsetzung der (physiotherapeutischen) Behandlung, das heisse der durchgeführten KPE, keinen Sinn mache, wenn nach 18 Sitzungen keine Besserung zu verzeichnen sei (E. 5.4). 3.

3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich in ihrer Stellungnahme vom 3. November 2022 ( Urk. 6) auf den Standpunkt, das Kriterium der Wirtschaftlichkeit sei nicht erfüllt. Die Beschwerdeführerin habe zur Behandlung des Lipödems vom 2. April bis 1 8. Juni 2019 17 Physiotherapiesitzungen in Anspruch genommen und eine Flachstrickversorgung erhalten. Der operative Eingriff in Form der Liposuktion sei bereits am 6. September sowie am 1 8. Oktober 2019 durchgeführt worden. Eine konservative Behandlung sei somit lediglich während zweieinhalb Monaten erfolgt und gemäss Beurteilung durch den vertrauensärztlichen Dienst damit nicht konsequent durchgeführt worden. Der Vertrauensarzt hab e darauf hinge wiesen, dass die Beschwerdeführerin gemäss Leistungsabrechnung bisher lediglich zweimal Lymphdrainage abgerechnet und im April 2019 Kompressions wäsche bezogen habe. Ferner habe er unter Hinwies auf die S1-Leitlinie Lipödem festgehalten, dass bei ausbleibendem ambulante m Therapieerfolg eine stationäre Behandlung hätte erfolgen sollen (S. 1 unten). Das Kriterium der Wirtschaft lichkeit sei sodann auch mit Blick auf die ab 1. Juli 2021 massgebende Fassung des Anhangs 1 der KLV als nicht erfüllt zu erachten. Letztere sei für den vorliegenden Fall zwar nicht massgebend, aber doch als Leitlinie heranzuziehe n, da das Bundesgericht gestützt darauf bezüglich der Kriterien der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit Beweislosigkeit angenommen habe. Die neue Fassung des Anhangs 1 der KLV setze für eine Leistungsp f li c ht unter anderem eine intensive und dokumentierte konservative Therapie von mindestens 12 Monaten voraus. Eine solche sei im vorliegenden Fall jedoch nicht erfolgt (S. 2).

3.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich in ihrer Stellungnahme vom 3. November 2022 ( Urk. 6) auf den Standpunkt, das Kriterium der Wirtschaftlichkeit sei nicht erfüllt. Die Beschwerdeführerin habe zur Behandlung des Lipödems vom 2. April bis 1 8. Juni 2019 17 Physiotherapiesitzungen in Anspruch genommen und eine Flachstrickversorgung erhalten. Der operative Eingriff in Form der Liposuktion sei bereits am 6. September sowie am 1 8. Oktober 2019 durchgeführt worden. Eine konservative Behandlung sei somit lediglich während zweieinhalb Monaten erfolgt und gemäss Beurteilung durch den vertrauensärztlichen Dienst damit nicht konsequent durchgeführt worden. Der Vertrauensarzt hab e darauf hinge wiesen, dass die Beschwerdeführerin gemäss Leistungsabrechnung bisher lediglich zweimal Lymphdrainage abgerechnet und im April 2019 Kompressions wäsche bezogen habe. Ferner habe er unter Hinwies auf die S1-Leitlinie Lipödem festgehalten, dass bei ausbleibendem ambulante m Therapieerfolg eine stationäre Behandlung hätte erfolgen sollen (S. 1 unten). Das Kriterium der Wirtschaft lichkeit sei sodann auch mit Blick auf die ab 1. Juli 2021 massgebende Fassung des Anhangs 1 der KLV als nicht erfüllt zu erachten. Letztere sei für den vorliegenden Fall zwar nicht massgebend, aber doch als Leitlinie heranzuziehe n, da das Bundesgericht gestützt darauf bezüglich der Kriterien der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit Beweislosigkeit angenommen habe. Die neue Fassung des Anhangs 1 der KLV setze für eine Leistungsp f li c ht unter anderem eine intensive und dokumentierte konservative Therapie von mindestens 12 Monaten voraus. Eine solche sei im vorliegenden Fall jedoch nicht erfolgt (S. 2). 3.2 Die Beschwerdeführerin hielt in ihrer Stellungnahme vom 4. November 2022 ( Urk. 7) dafür, es habe keine alternative Behand l ungsmethode mit einem verg l e ichbaren medizinischen Nutzen bestanden. Hinsichtlich der konservativen Alternativbehandlungen habe Dr. Y.___ darauf hingewiesen, dass die aktuelle Leitlinie «Lipödem» keinen Vermerk über die Anzahl der durchzuführenden KPE mit Flachstrickversorgung enthalte. Mit Verweis auf ihre 20-jährige Erfahrung in ihrer lymphologischen Tätigkeit habe sie festgehalten, dass wenn nach 18 B ehandlun gen zur KPE keine Besserung zu verzeichnen sei, eine Fortsetzung der Behandlung weder Sinn mache noch den Kriterien der Wirksamkeit, Zweck mässigkeit und Wirtschaftlichkeit entspreche. Sie habe schlüssig erläutert, dass die KPE bekanntermassen einzig die Lymphödemkomponente reduziere und eine konservative Behandlung obsolet beziehungsweise eine operative Behandlung indiziert sei, wenn diese nicht mehr nachweisbar sei. Damit habe keine gleicher massen wirksame Behandlung (mehr) zur Wahl gestanden (S. 2 unten, S. 3 oben). Die konservative Behandlung sei in den Akten ohne weiteres ausgewiesen und aus Letzteren gehe nicht ansatzweise hervor, dass eine andere Behandlung allgemein sowie im konkret vorliegenden Fall einen medizinischen Nutzen aufweisen würde, der vergleichbar wäre mit demjenigen der durchgeführten Behandlung. Eine Unwirtschaftlichkeit sei damit nicht ausgewiesen (S. 3 Mitte). Die vermutete Wirtschaftlichkeit der Behandlung sei fachärztlich mit eingehender Begründung bestätigt worden, während keine Beweismittel vorlägen, welche Zweifel daran erwecken würden (S. 3 Ziff. 3).

3.2 Die Beschwerdeführerin hielt in ihrer Stellungnahme vom 4. November 2022 ( Urk. 7) dafür, es habe keine alternative Behand l ungsmethode mit einem verg l e ichbaren medizinischen Nutzen bestanden. Hinsichtlich der konservativen Alternativbehandlungen habe Dr. Y.___ darauf hingewiesen, dass die aktuelle Leitlinie «Lipödem» keinen Vermerk über die Anzahl der durchzuführenden KPE mit Flachstrickversorgung enthalte. Mit Verweis auf ihre 20-jährige Erfahrung in ihrer lymphologischen Tätigkeit habe sie festgehalten, dass wenn nach 18 B ehandlun gen zur KPE keine Besserung zu verzeichnen sei, eine Fortsetzung der Behandlung weder Sinn mache noch den Kriterien der Wirksamkeit, Zweck mässigkeit und Wirtschaftlichkeit entspreche. Sie habe schlüssig erläutert, dass die KPE bekanntermassen einzig die Lymphödemkomponente reduziere und eine konservative Behandlung obsolet beziehungsweise eine operative Behandlung indiziert sei, wenn diese nicht mehr nachweisbar sei. Damit habe keine gleicher massen wirksame Behandlung (mehr) zur Wahl gestanden (S. 2 unten, S. 3 oben). Die konservative Behandlung sei in den Akten ohne weiteres ausgewiesen und aus Letzteren gehe nicht ansatzweise hervor, dass eine andere Behandlung allgemein sowie im konkret vorliegenden Fall einen medizinischen Nutzen aufweisen würde, der vergleichbar wäre mit demjenigen der durchgeführten Behandlung. Eine Unwirtschaftlichkeit sei damit nicht ausgewiesen (S. 3 Mitte). Die vermutete Wirtschaftlichkeit der Behandlung sei fachärztlich mit eingehender Begründung bestätigt worden, während keine Beweismittel vorlägen, welche Zweifel daran erwecken würden (S. 3 Ziff. 3). In ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 1 6. November 2022 ( Urk. 9) hielt die Beschwerdeführerin zusammenfassend fest, die Stellungnahme der Beschwerde gegnerin vom 3. November 2022 (vorstehend E. 3.1) respektive ihres vertrauens ärztlichen Dienstes erschöpfe sich darin, nachträglich eine längere Dauer der konservativen Behandlung zu wünschen. Eine substantiierte und medizinisch fundierte Darlegung, weshalb von einer Fortführung der konservativen Behandlung trotz den ausgebliebenen therapeutischen Erfolgen nicht nur eine Besserung zu erwarten gewesen wäre, sondern eine Besserung, die mit der enormen Besserung infolge der durchgeführten Behandlung vergleichbar wäre, bleibe die Beschwerdegegnerin schuldig. Bereits deswegen könne nicht von der Vermutung der Wirtschaftlichkeit abgewichen werden. Darüber hinaus bleibe die Beschwerdegegnerin eine Stellungnahme zur fachärztlichen Beurteilung von Dr. Y.___ schuldig, welche das Scheitern der konservativen Behandlung beziehungsweise die Wirtschaftlichkeit medizinisch schlüssig nachweise. Selbst wenn den Argumenten der Beschwerdegegnerin wider Erwarten in irgendeiner Form Gewicht beigemessen würde, bliebe dadurch ein Widerspruch beziehungs weise eine Unklarheit, welche ebenfalls zu einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin führe (S. 3 f. Ziff. 2 ).

In ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 1 6. November 2022 ( Urk. 9) hielt die Beschwerdeführerin zusammenfassend fest, die Stellungnahme der Beschwerde gegnerin vom 3. November 2022 (vorstehend E. 3.1) respektive ihres vertrauens ärztlichen Dienstes erschöpfe sich darin, nachträglich eine längere Dauer der konservativen Behandlung zu wünschen. Eine substantiierte und medizinisch fundierte Darlegung, weshalb von einer Fortführung der konservativen Behandlung trotz den ausgebliebenen therapeutischen Erfolgen nicht nur eine Besserung zu erwarten gewesen wäre, sondern eine Besserung, die mit der enormen Besserung infolge der durchgeführten Behandlung vergleichbar wäre, bleibe die Beschwerdegegnerin schuldig. Bereits deswegen könne nicht von der Vermutung der Wirtschaftlichkeit abgewichen werden. Darüber hinaus bleibe die Beschwerdegegnerin eine Stellungnahme zur fachärztlichen Beurteilung von Dr. Y.___ schuldig, welche das Scheitern der konservativen Behandlung beziehungsweise die Wirtschaftlichkeit medizinisch schlüssig nachweise. Selbst wenn den Argumenten der Beschwerdegegnerin wider Erwarten in irgendeiner Form Gewicht beigemessen würde, bliebe dadurch ein Widerspruch beziehungs weise eine Unklarheit, welche ebenfalls zu einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin führe (S. 3 f. Ziff. 2 ). 4.

4. 4.1 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Fest stellung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen. Die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sach verhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (Urteil des Bundesgerichts 9C_712/2020 vom 2 4. Januar 2022 E. 3.4.1, mit Hinweis auf BGE 138 V 218 E. 6).

4.1 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Fest stellung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen. Die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sach verhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (Urteil des Bundesgerichts 9C_712/2020 vom 2 4. Januar 2022 E. 3.4.1, mit Hinweis auf BGE 138 V 218 E. 6). 4. 2 Die Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch Art. 56 Abs. 1 KVG). Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme (BGE 145 V 116 E. 3.2.3 mit Hinweisen).

4. 2 Die Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch Art. 56 Abs. 1 KVG). Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme (BGE 145 V 116 E. 3.2.3 mit Hinweisen). 5.

5. 5.1 H insichtlich der vorliegend einzig noch zu beurteilende n Frage der Wirtschaft lichkeit der im Streite stehenden Liposuktion präsentiert sich die relevante medizinische Aktenlage wie folgt:

5.1 H insichtlich der vorliegend einzig noch zu beurteilende n Frage der Wirtschaft lichkeit der im Streite stehenden Liposuktion präsentiert sich die relevante medizinische Aktenlage wie folgt: 5.2 Im Antrag auf Kostengutsprache vom 4. September 2019 ( Urk. 2/ 8/4, Anhang) führte Dr. Y.___ als Diagnose ein symptomatisch-progredientes Lipödem Stadium II vom Reiterhosen-/Oberschenkeltyp mit Knien an, unter Nennung der ICD-10-Codierungen E88.21 (Lipödem, Stadium II) sowie I89.0 (Lymphödem, andernorts nicht klassifiziert). Sie führte aus, die Beschwerdeführerin am 1. April 2019 in der Sprechstunde gesehen zu haben. Gemäss ihren Angaben zur Anamnese seien zahlreiche von der Beschwerdeführerin durchgeführte Diäten in Bezug auf das Oberschenkelvolumen erfolglos geblieben. Die Beschwerdeführerin treibe regelmässig Sport, sei aber auch hier schmerzbedingt zunehmend limitiert (S. 1 unten). Zusammenfassend stellte Dr. Y.___ fest, dass d ie konservativen Massnahmen zur Behandlung der Erkrankung Lipödem mittels KPE und Flach strickversorgung ebenfalls erfolglos geblieben seien und der Leidensdruck einschliesslich der Alltagslimitierung unverändert bes tünden. Entsprechend den Leitlinien sowie den fundierten medizinischen Erfahrungen der vergangenen Jahre stelle die geplante Liposuktion die Behandlungsmethode der Wahl zur Reduktion der pathologischen Fettanteile bei Lipödem dar und sei die derzeit einzige symptombezogene Behandlung des Lipödems (S. 2 unten).

5.2 Im Antrag auf Kostengutsprache vom 4. September 2019 ( Urk. 2/ 8/4, Anhang) führte Dr. Y.___ als Diagnose ein symptomatisch-progredientes Lipödem Stadium II vom Reiterhosen-/Oberschenkeltyp mit Knien an, unter Nennung der ICD-10-Codierungen E88.21 (Lipödem, Stadium II) sowie I89.0 (Lymphödem, andernorts nicht klassifiziert). Sie führte aus, die Beschwerdeführerin am 1. April 2019 in der Sprechstunde gesehen zu haben. Gemäss ihren Angaben zur Anamnese seien zahlreiche von der Beschwerdeführerin durchgeführte Diäten in Bezug auf das Oberschenkelvolumen erfolglos geblieben. Die Beschwerdeführerin treibe regelmässig Sport, sei aber auch hier schmerzbedingt zunehmend limitiert (S. 1 unten). Zusammenfassend stellte Dr. Y.___ fest, dass d ie konservativen Massnahmen zur Behandlung der Erkrankung Lipödem mittels KPE und Flach strickversorgung ebenfalls erfolglos geblieben seien und der Leidensdruck einschliesslich der Alltagslimitierung unverändert bes tünden. Entsprechend den Leitlinien sowie den fundierten medizinischen Erfahrungen der vergangenen Jahre stelle die geplante Liposuktion die Behandlungsmethode der Wahl zur Reduktion der pathologischen Fettanteile bei Lipödem dar und sei die derzeit einzige symptombezogene Behandlung des Lipödems (S. 2 unten). 5.3 Dr. med. A.___, Facharzt für Chirurgie, Vertrauensarzt der Beschwerde gegnerin, führte in seiner Stellungnahme vom 9. September 2019 ( Urk. 2/ 8/12 S. 1 unten) aus, aus der Leistungsabrechnung gehe hervor, dass die Beschwerde führerin bisher lediglich zwe imal Lymphdrainagen abgerechnet und im April 2019 Kompressionswäsche bezogen habe. Die konservativen Massnahmen seien keinesfalls konsequent durchgeführt worden und erfolglos verlaufen, wie dies in den von der Leistungs e rbringerin erwähnten Leitlinien verlangt werde.

5.3 Dr. med. A.___, Facharzt für Chirurgie, Vertrauensarzt der Beschwerde gegnerin, führte in seiner Stellungnahme vom 9. September 2019 ( Urk. 2/ 8/12 S. 1 unten) aus, aus der Leistungsabrechnung gehe hervor, dass die Beschwerde führerin bisher lediglich zwe imal Lymphdrainagen abgerechnet und im April 2019 Kompressionswäsche bezogen habe. Die konservativen Massnahmen seien keinesfalls konsequent durchgeführt worden und erfolglos verlaufen, wie dies in den von der Leistungs e rbringerin erwähnten Leitlinien verlangt werde. 5.4 Im Wiedererwägungsgesuch vom 9. Oktober 2019 ( Urk. 2/ 8/7) führte Dr. Y.___ aus, der Nachweis der durchgeführten konservativen Behandlung einschliesslich Flachstrickkompression liege der Beschwerdegegnerin in Form der von ihr persönlich ausgestellten Verordnungen für KPE und entsprechende Bestrumpfung vor. Da die KPE keinerlei Besserung gebracht und sich damit als nutzlos heraus gestellt habe, sei von einer weiteren kostenintensiven konservativen Behandlung abzuse hen, zumal die Beschwerdeführerin langjährig über Beschwerden klage, die auf das Lipödem zurückzuführen seien. Unter Hinweis auf den Kongress der Deutschen Gesellschaft für Lymphologie vom 3. bis 5. Oktober 2019 hielt Dr. Y.___ schliesslich fest, dass nach den neusten wissenschaftlichen Untersuchungen die KPE mit Flachstrickbestrumpfung bei fehlendem Lymphödem über mehrere Monate zunehmend als obsoleter Therapieansatz gewertet und als unnötige Belastung der Krankenversicherung dargestellt werde, zumal die KPE bewiesenermassen keinerlei Einfluss auf die Fettverteilungs störung habe.

5.4 Im Wiedererwägungsgesuch vom 9. Oktober 2019 ( Urk. 2/ 8/7) führte Dr. Y.___ aus, der Nachweis der durchgeführten konservativen Behandlung einschliesslich Flachstrickkompression liege der Beschwerdegegnerin in Form der von ihr persönlich ausgestellten Verordnungen für KPE und entsprechende Bestrumpfung vor. Da die KPE keinerlei Besserung gebracht und sich damit als nutzlos heraus gestellt habe, sei von einer weiteren kostenintensiven konservativen Behandlung abzuse hen, zumal die Beschwerdeführerin langjährig über Beschwerden klage, die auf das Lipödem zurückzuführen seien. Unter Hinweis auf den Kongress der Deutschen Gesellschaft für Lymphologie vom 3. bis 5. Oktober 2019 hielt Dr. Y.___ schliesslich fest, dass nach den neusten wissenschaftlichen Untersuchungen die KPE mit Flachstrickbestrumpfung bei fehlendem Lymphödem über mehrere Monate zunehmend als obsoleter Therapieansatz gewertet und als unnötige Belastung der Krankenversicherung dargestellt werde, zumal die KPE bewiesenermassen keinerlei Einfluss auf die Fettverteilungs störung habe. 5.5 In einer am 2 5. November 2019 verfassten Stellungnahme ( Urk. 2/ 8/11, Anhang) führte die Beschwerdeführerin unter anderem aus, nachdem Dr. Y.___ die Diagnose Lipödem eindeutig bestätigt habe, sei eine erste konsequent durch geführte Behandlung mit Lymphdrainage, Bandagieren und Stützstrümpfen über mehrere Monate erfolgt. Diese habe zu überhaupt keinem Ergebnis geführt, w as auch den Unterlagen der Ärzte und Therapeuten zu entnehmen sei. In der Nacht sei sie weiterhin oft und vermehrt vor Schmerzen wach geworden und der Bein u mfang sei stabil gewesen, was dann zum Entscheid von Dr. Y.___ geführt habe, das Lipödem zu entfernen (S. 1).

5.5 In einer am 2 5. November 2019 verfassten Stellungnahme ( Urk. 2/ 8/11, Anhang) führte die Beschwerdeführerin unter anderem aus, nachdem Dr. Y.___ die Diagnose Lipödem eindeutig bestätigt habe, sei eine erste konsequent durch geführte Behandlung mit Lymphdrainage, Bandagieren und Stützstrümpfen über mehrere Monate erfolgt. Diese habe zu überhaupt keinem Ergebnis geführt, w as auch den Unterlagen der Ärzte und Therapeuten zu entnehmen sei. In der Nacht sei sie weiterhin oft und vermehrt vor Schmerzen wach geworden und der Bein u mfang sei stabil gewesen, was dann zum Entscheid von Dr. Y.___ geführt habe, das Lipödem zu entfernen (S. 1). 5.6 Mit Beschwerde vom 1 4. September 2020 im Verfahren Nr. KV.20 20.00064 machte die Beschwerdeführerin geltend, vor Durchführung der Liposuktion erfolglos eine leitliniengerechte konservative Therapie mit KPE und Flach strickstrümpfen in A nspruch genomm en zu haben, d ies unter Hinweis auf die Ausführungen von Dr. Y.___ im Kostengutsprachegesuch vom 8. Juli ( beziehungsweise : 4. September, vgl. Urk. 2/8/4) 2019 (vorstehend E. 5.2), die TP-Rechnungen der Physiotherapie B.___ vom 2 8. Mai 2019 und vom 1 8. Juli 2019 ( Urk. 2/3/4) sowie eine E-Mail von Dr. Y.___ vom 8. September 2020 ( Urk. 2/1 S. 6 f. Ziff. 18-21 ).

5.6 Mit Beschwerde vom 1 4. September 2020 im Verfahren Nr. KV.20 20.00064 machte die Beschwerdeführerin geltend, vor Durchführung der Liposuktion erfolglos eine leitliniengerechte konservative Therapie mit KPE und Flach strickstrümpfen in A nspruch genomm en zu haben, d ies unter Hinweis auf die Ausführungen von Dr. Y.___ im Kostengutsprachegesuch vom 8. Juli ( beziehungsweise : 4. September, vgl. Urk. 2/8/4) 2019 (vorstehend E. 5.2), die TP-Rechnungen der Physiotherapie B.___ vom 2 8. Mai 2019 und vom 1 8. Juli 2019 ( Urk. 2/3/4) sowie eine E-Mail von Dr. Y.___ vom 8. September 2020 ( Urk. 2/1 S. 6 f. Ziff. 18-21 ). In der E-Mail vom 8. September 2020 ( Urk. 2/3/3 S. 1 unten, S. 2 oben) führte Dr. Y.___ aus, die aktuelle Leitlinie «Lipödem» enthalte keinen Vermerk über die Anzahl der durchzuführenden KPE mit Flachstrickversorgung. Die Beschwerde führerin habe zwei Verordnungen KPE à neun Einzelbehandlungen sowie eine Flachstrickversorgung erhalten. Sie ( Dr. Y.___ ) sei seit 20 Jahren lymphologisch tätig und wenn nach 18 Behandlungen keine Besserung zu verzeichnen sei, mache es weder Sinn, die Behandlung fortzusetzen, noch entspreche dies dann de n Wirtschaftlichkeits-, Wissenschaftlichkeits- und Zweckmässigkeitskriterien. Diese seien dagegen bei der operativen Behandlung als Kausalbehandlung gegeben, wie sich aus den Leitlinien und Studien erg e be. Es sei bekannt, dass die KPE keinerlei Reduktion des Fettgewebes bewirke, welches die Ursache der Erkrankung darstelle, die KPE reduziere einzig die Lymphödemkomponente. Sei diese nicht mehr nachweisbar, sei eine konservative Behandlung obsolet und die operative Behandlung medizinisch indiziert.

In der E-Mail vom 8. September 2020 ( Urk. 2/3/3 S. 1 unten, S. 2 oben) führte Dr. Y.___ aus, die aktuelle Leitlinie «Lipödem» enthalte keinen Vermerk über die Anzahl der durchzuführenden KPE mit Flachstrickversorgung. Die Beschwerde führerin habe zwei Verordnungen KPE à neun Einzelbehandlungen sowie eine Flachstrickversorgung erhalten. Sie ( Dr. Y.___ ) sei seit 20 Jahren lymphologisch tätig und wenn nach 18 Behandlungen keine Besserung zu verzeichnen sei, mache es weder Sinn, die Behandlung fortzusetzen, noch entspreche dies dann de n Wirtschaftlichkeits-, Wissenschaftlichkeits- und Zweckmässigkeitskriterien. Diese seien dagegen bei der operativen Behandlung als Kausalbehandlung gegeben, wie sich aus den Leitlinien und Studien erg e be. Es sei bekannt, dass die KPE keinerlei Reduktion des Fettgewebes bewirke, welches die Ursache der Erkrankung darstelle, die KPE reduziere einzig die Lymphödemkomponente. Sei diese nicht mehr nachweisbar, sei eine konservative Behandlung obsolet und die operative Behandlung medizinisch indiziert. 6.

6. 6. 1 Gemäss der bis am 3 0. Juni 2020 und damit im Zeitpunkt des Kostengutsprache gesuchs von Dr. Y.___ vom 4. September 2019 (vorstehend E. 5.2) in Kraft gewesenen Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Lipödems der deutschen Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF; S1-Leitlinie Lipödem, Stand Oktober 2015, www.awmf.org ) wird die Liposuktion zur dauerhaften Reduktion des krankhaften Unterhautfettgewebes an Beinen und Armen eingesetzt. In der Leitlinie wird festgehalten, dass die Liposuktion insbesondere dann angezeigt sei, wenn trotz konsequent durch geführter konservativer Therapie noch Beschwerden best ünden beziehungsweise wenn eine Progredienz von Befund (Unterhautfettvolumen) und/oder der Beschwerden (Schmerzen, Ödeme ) auft rete ( S1-Leitlinie Lipödem S. 12 oben ). Die konservativ e Therapie des Lipödems bestehe aus physikalische n Massnahmen in Form einer KPE, beinhaltend manuelle Lymphdrainage (MLD), Kompressions therapie, Bewegungstherapie sowie Hautpflege. Die Therapie glieder e sich in eine initiale Entstauungs - und eine nachfolgende Erhaltungsphase. Die Kompressions therapie sollte in der Entstauungsphase mit Verbänden und in der Erhaltungs phase mit Kompressionsstrümpfen erfolgen, wobei in der Mehrzahl der Fälle auf Grund der Extremitätenform und der Gewebebeschaffenheit eine Massan fertigung von Flachstrickstrümpfen erforderlich sei. Die KPE m üs s e konsequent angewandt werden. Intensität und Frequenz der Massnahmen richte te n sich nach der Akuität, dem Ausprägungsgrad und der Dauer der Beschwerden, vor allem der Schmerzhaftigkeit und dem Grad der Ödematisierung. Falls ein Therapieerfolg ambulant nicht zu erzielen sei, sollte eine stationäre Behandlung erfolgen. D ie Ödemreduktion unter der Therapie sollte durch objektive Messverfahren, wie beispielsweise Volumetrie und Umfassungsmessungen, dokumentiert werden ( S1-Leitlinie Lipödem S. 10 f. Ziff. 8.1 ).

6. 1 Gemäss der bis am 3 0. Juni 2020 und damit im Zeitpunkt des Kostengutsprache gesuchs von Dr. Y.___ vom 4. September 2019 (vorstehend E. 5.2) in Kraft gewesenen Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Lipödems der deutschen Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF; S1-Leitlinie Lipödem, Stand Oktober 2015, www.awmf.org ) wird die Liposuktion zur dauerhaften Reduktion des krankhaften Unterhautfettgewebes an Beinen und Armen eingesetzt. In der Leitlinie wird festgehalten, dass die Liposuktion insbesondere dann angezeigt sei, wenn trotz konsequent durch geführter konservativer Therapie noch Beschwerden best ünden beziehungsweise wenn eine Progredienz von Befund (Unterhautfettvolumen) und/oder der Beschwerden (Schmerzen, Ödeme ) auft rete ( S1-Leitlinie Lipödem S. 12 oben ). Die konservativ e Therapie des Lipödems bestehe aus physikalische n Massnahmen in Form einer KPE, beinhaltend manuelle Lymphdrainage (MLD), Kompressions therapie, Bewegungstherapie sowie Hautpflege. Die Therapie glieder e sich in eine initiale Entstauungs - und eine nachfolgende Erhaltungsphase. Die Kompressions therapie sollte in der Entstauungsphase mit Verbänden und in der Erhaltungs phase mit Kompressionsstrümpfen erfolgen, wobei in der Mehrzahl der Fälle auf Grund der Extremitätenform und der Gewebebeschaffenheit eine Massan fertigung von Flachstrickstrümpfen erforderlich sei. Die KPE m üs s e konsequent angewandt werden. Intensität und Frequenz der Massnahmen richte te n sich nach der Akuität, dem Ausprägungsgrad und der Dauer der Beschwerden, vor allem der Schmerzhaftigkeit und dem Grad der Ödematisierung. Falls ein Therapieerfolg ambulant nicht zu erzielen sei, sollte eine stationäre Behandlung erfolgen. D ie Ödemreduktion unter der Therapie sollte durch objektive Messverfahren, wie beispielsweise Volumetrie und Umfassungsmessungen, dokumentiert werden ( S1-Leitlinie Lipödem S. 10 f. Ziff. 8.1 ). 6.2 Auch gemäss dem Manual de r Sch weizerischen Gesellschaft der Versicherungs- und Vertrauensärzte ( SGV; Manual Angiologie – Lipödem, Januar 2018; www.vertrauensaerzte.ch/manual/4/angiologie/lipoedem/ ) steh t i m Zentrum der konservativen Behand l ung des Lipödems die KPE, bestehend aus MLD, l ympho logischem Kompressionsverband, Kompressionsbestrumpfung in flachgestrickter Nahtware, Bewegungstherapie, Hautpflege und Patientenschulung und w ird zwischen eine r Entstauungs - und eine r Erhaltungsphase unterschieden. Könne durch dieses Vorgehen nach sechs bis zwölf Monaten keine signifikante Beschwerdereduktion erreicht werden, könne die Indikation zu einer stationären Behandlung mit der Möglichkeit zur Durchführung der MLD zweimal täglich geprüft werden. B ezüglich operative r Therapie wird im SGV-Manual fes t gehalten, die Indikation zur Liposuktion sei bei Fortbestehen alltagsrelevanter Beschwerden trotz konsequent durchgeführter konservativer Therapie - während mindestens sechs Monaten - oder bei starker Progredienz des Unterhautfettvolumens zu diskutieren.

6.2 Auch gemäss dem Manual de r Sch weizerischen Gesellschaft der Versicherungs- und Vertrauensärzte ( SGV; Manual Angiologie – Lipödem, Januar 2018; www.vertrauensaerzte.ch/manual/4/angiologie/lipoedem/ ) steh t i m Zentrum der konservativen Behand l ung des Lipödems die KPE, bestehend aus MLD, l ympho logischem Kompressionsverband, Kompressionsbestrumpfung in flachgestrickter Nahtware, Bewegungstherapie, Hautpflege und Patientenschulung und w ird zwischen eine r Entstauungs - und eine r Erhaltungsphase unterschieden. Könne durch dieses Vorgehen nach sechs bis zwölf Monaten keine signifikante Beschwerdereduktion erreicht werden, könne die Indikation zu einer stationären Behandlung mit der Möglichkeit zur Durchführung der MLD zweimal täglich geprüft werden. B ezüglich operative r Therapie wird im SGV-Manual fes t gehalten, die Indikation zur Liposuktion sei bei Fortbestehen alltagsrelevanter Beschwerden trotz konsequent durchgeführter konservativer Therapie - während mindestens sechs Monaten - oder bei starker Progredienz des Unterhautfettvolumens zu diskutieren. 6.3 Mit Blick auf die S1-Leitlinie Lipödem (vorstehend E. 6.1) sowie das SGV- Manual (vorstehend E. 6.2) kann fest gehalten werden, dass nach dem Wissen im Zeitpunkt des Kostengutsprachegesuchs von Dr. Y.___ vom 4. September 2019 (vorstehend E. 5.2; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_41/2022 vom 8. September 2022 E. 3.1) eine konservative Therapie in Form einer konsequent durchgeführten KPE grund sätzlich eine wirksame und zweckmässige Behandlungsalternative zur von Dr. Y.___ in Au s sicht genommenen und am 6. September und 1 8. Oktober 2019 durchgeführten Liposuktion darstellte. Während sich die Beschwerdeführerin gestützt auf die Beurteilung durch Dr. Y.___ (vorstehend E. 5.2, E. 5.4, E. 5.6) auf den Standpunkt stellte, eine entsprechende Therapie erfolglos durchgeführt zu haben, machte die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt (vorstehend E. 5.3) geltend, dass keine leitliniengerechte, konsequente konservative Therapie erfolgt und die durchgeführte Liposuktion daher nicht wirtschaftlich gewesen sei.

6.3 Mit Blick auf die S1-Leitlinie Lipödem (vorstehend E. 6.1) sowie das SGV- Manual (vorstehend E. 6.2) kann fest gehalten werden, dass nach dem Wissen im Zeitpunkt des Kostengutsprachegesuchs von Dr. Y.___ vom 4. September 2019 (vorstehend E. 5.2; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_41/2022 vom 8. September 2022 E. 3.1) eine konservative Therapie in Form einer konsequent durchgeführten KPE grund sätzlich eine wirksame und zweckmässige Behandlungsalternative zur von Dr. Y.___ in Au s sicht genommenen und am 6. September und 1 8. Oktober 2019 durchgeführten Liposuktion darstellte. Während sich die Beschwerdeführerin gestützt auf die Beurteilung durch Dr. Y.___ (vorstehend E. 5.2, E. 5.4, E. 5.6) auf den Standpunkt stellte, eine entsprechende Therapie erfolglos durchgeführt zu haben, machte die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt (vorstehend E. 5.3) geltend, dass keine leitliniengerechte, konsequente konservative Therapie erfolgt und die durchgeführte Liposuktion daher nicht wirtschaftlich gewesen sei. 6.4 Durch die TP-Rechnungen der Physiothe r apie B.___ vom 2 8. Mai und 1 8. Juli 2019 ( Urk. 2/3/4) ausgewiesen ist, dass die Beschwerdeführerin auf Zuweisung von Dr. Y.___ hin zwischen dem 2. April und dem 1 8. Juni 2019 an insgesamt 17 Tagen Physiotherapie durchführte, zunächst zweimal w öchentlich und ab dem 2. Mai 2019 einmal pro Woche. Die Verordnung von zwei Serien Physiotherapie beziehungsweise KPE à neun Ein zelbehandlungen wurde durch Dr. Y.___ mit E-Mail vom 8. September 2020 (vorstehend E. 5.6) bestätigt. Gemäss dem Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin habe die Beschwerdeführerin des Weiteren im April 2019 K ompressionswäsche bezogen (vorstehend E. 5.3). D amit übereinstimmen d erwähnte auch Dr. Y.___ in ihrer E-Mail vom 8. September 2020, dass die Beschwerdeführerin eine durch sie verordnete Flachstrick versorgung erhalten habe (vorstehend E. 5.6). Darüber hinaus gehende Behand lungsmassnahmen sind weder dokumentiert noch wurden solche geltend gemacht und Dr. Y.___ hat auf Ersuchen des vormaligen Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin, die durchgeführten konservativen Massnahmen chronologisch und quantitativ aufzulisten und allfällige Belege einzureichen ( Urk. 2/3/3 S. 2 unten), in ihrer E-Mail vom 8. September 2020 auch einzig auf die zwei Verordnungen KPE sowie eine Flachstrick versorgung verwiesen (vorstehend E. 5.6). Soweit die Beschwerdeführerin in ihrem Schreiben vom 2 5. November 2019 (vorstehend E. 5.5) auf eine konsequent durchgeführte Behandlung mit Lymphdrainage, Bandagieren und Stützstrümpfen über mehrere Monate hinwies, ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass es sich dabei um die von Dr. Y.___ verordneten Behandlungsmassnahmen handelte, welche nach dem Gesagten eine physiotherapeutische Behandlun g in der Zeit vom 2. April bis 1 8. Juni 2019, mithin während rund zweieinhalb Monaten, sowie eine einmalige Flachstrickversorgung beinhalteten. Die Überweisung durch die Hausärztin zur angiologischen Abklärung eines Lipödems war denn auch erst am 4. März 2019 erfolgt ( Urk. 2/8/10, vgl. auch Urk. 2/8/11, Anhang, S. 1 unten).

6.4 Durch die TP-Rechnungen der Physiothe r apie B.___ vom 2 8. Mai und 1 8. Juli 2019 ( Urk. 2/3/4) ausgewiesen ist, dass die Beschwerdeführerin auf Zuweisung von Dr. Y.___ hin zwischen dem 2. April und dem 1 8. Juni 2019 an insgesamt 17 Tagen Physiotherapie durchführte, zunächst zweimal w öchentlich und ab dem 2. Mai 2019 einmal pro Woche. Die Verordnung von zwei Serien Physiotherapie beziehungsweise KPE à neun Ein zelbehandlungen wurde durch Dr. Y.___ mit E-Mail vom 8. September 2020 (vorstehend E. 5.6) bestätigt. Gemäss dem Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin habe die Beschwerdeführerin des Weiteren im April 2019 K ompressionswäsche bezogen (vorstehend E. 5.3). D amit übereinstimmen d erwähnte auch Dr. Y.___ in ihrer E-Mail vom 8. September 2020, dass die Beschwerdeführerin eine durch sie verordnete Flachstrick versorgung erhalten habe (vorstehend E. 5.6). Darüber hinaus gehende Behand lungsmassnahmen sind weder dokumentiert noch wurden solche geltend gemacht und Dr. Y.___ hat auf Ersuchen des vormaligen Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin, die durchgeführten konservativen Massnahmen chronologisch und quantitativ aufzulisten und allfällige Belege einzureichen ( Urk. 2/3/3 S. 2 unten), in ihrer E-Mail vom 8. September 2020 auch einzig auf die zwei Verordnungen KPE sowie eine Flachstrick versorgung verwiesen (vorstehend E. 5.6). Soweit die Beschwerdeführerin in ihrem Schreiben vom 2 5. November 2019 (vorstehend E. 5.5) auf eine konsequent durchgeführte Behandlung mit Lymphdrainage, Bandagieren und Stützstrümpfen über mehrere Monate hinwies, ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass es sich dabei um die von Dr. Y.___ verordneten Behandlungsmassnahmen handelte, welche nach dem Gesagten eine physiotherapeutische Behandlun g in der Zeit vom 2. April bis 1 8. Juni 2019, mithin während rund zweieinhalb Monaten, sowie eine einmalige Flachstrickversorgung beinhalteten. Die Überweisung durch die Hausärztin zur angiologischen Abklärung eines Lipödems war denn auch erst am 4. März 2019 erfolgt ( Urk. 2/8/10, vgl. auch Urk. 2/8/11, Anhang, S. 1 unten). 6.5 In ihrem Kostenguts p rachegesuch vom 4. September 2019 (vorstehend E. 5.2) stellte Dr. Y.___ eine erfolglose konservative B e h a ndlung des Lipödems mittels KPE und Flachstrickversorgung fest und bekräftigte in ihrer E-Mail vom 8. September 2020 (vorstehend E. 5.6) u nter Verweis auf ihre langjährige lymphologische Erfahrung, dass bei ausbleibender Besserung nach 18 Behandlungen eine kon ser v ative Behandlung obsolet sei. Gleichzeitig wies sie darauf hin, dass die S1-Leitlinie Lipödem keine Angaben zur Anzahl der durch zuführenden KPE enthalte.

6.5 In ihrem Kostenguts p rachegesuch vom 4. September 2019 (vorstehend E. 5.2) stellte Dr. Y.___ eine erfolglose konservative B e h a ndlung des Lipödems mittels KPE und Flachstrickversorgung fest und bekräftigte in ihrer E-Mail vom 8. September 2020 (vorstehend E. 5.6) u nter Verweis auf ihre langjährige lymphologische Erfahrung, dass bei ausbleibender Besserung nach 18 Behandlungen eine kon ser v ative Behandlung obsolet sei. Gleichzeitig wies sie darauf hin, dass die S1-Leitlinie Lipödem keine Angaben zur Anzahl der durch zuführenden KPE enthalte. Zutreffend ist, dass die S1-Leitlinie Lipödem (vorstehend E. 6.1) keine Angaben dazu enth ält, über welchen Zeitraum eine KPE durchzuführen ist, bevor sich die Indikation sstellung zur Liposuktion rechtfertigt. In der Leitlinie wird lediglich festgehalten, die Liposuktion sei insbesondere dann angezeigt, wenn trotz konsequent durchgeführter kon s ervativer Therapie noch B eschwerden bes t ünden bezi e hun g sweise eine Progredien z von Befund und/oder Beschwerden auftr ete. Im SGV- Manual (vorstehend E. 6.2) wird dagegen festgehalten, dass die konservative Therapie während mindestens sechs Monaten konsequent durchzu führen sei, bevor - bei Fortbestehen alltagsrelevanter Beschwerden - die Indikation zur Liposuktion zu diskutieren sei, oder bei starker Progredienz des Unterhautfettvolumens. Dass Letzteres Dr. Y.___ zu einem operativen Vorgehen bewogen hätte, ist nicht ersichtlich, zumal die Beschwerdeführerin selber angab, der Beinumfang sei stabil gewesen (vorstehend E. 5.5).

Zutreffend ist, dass die S1-Leitlinie Lipödem (vorstehend E. 6.1) keine Angaben dazu enth ält, über welchen Zeitraum eine KPE durchzuführen ist, bevor sich die Indikation sstellung zur Liposuktion rechtfertigt. In der Leitlinie wird lediglich festgehalten, die Liposuktion sei insbesondere dann angezeigt, wenn trotz konsequent durchgeführter kon s ervativer Therapie noch B eschwerden bes t ünden bezi e hun g sweise eine Progredien z von Befund und/oder Beschwerden auftr ete. Im SGV- Manual (vorstehend E. 6.2) wird dagegen festgehalten, dass die konservative Therapie während mindestens sechs Monaten konsequent durchzu führen sei, bevor bei Fortbestehen alltagsrelevanter Beschwerden die Indikation zur Liposuktion zu diskutieren sei, oder bei starker Progredienz des Unterhautfettvolumens. Dass Letzteres Dr. Y.___ zu einem operativen Vorgehen bewogen hätte, ist nicht ersichtlich, zumal die Beschwerdeführerin selber angab, der Beinumfang sei stabil gewesen (vorstehend E. 5.5). 6.6 Fest steht, dass die von der Beschwerdeführerin durchgeführte konservativ e Behandlung zur KPE (vgl. vorstehend E. 6.4) hinsichtlich der Dauer nicht den Empfehlungen gemäss dem SGV- Manual entsprach. Dementsp r echend hatte die Beschwerdegegnerin - nach Konsultation ihres Vertrauensarztes (vgl. vorstehend E. 5.3) - Dr. Y.___ bereits mit Schreiben vom 1 7. September 2019 ( Urk. 2/8/6) dar a uf hingewi e sen, dass die konservativen Massnahmen nicht konsequent durchgeführt worden und erfolglos verlaufen seien und eine Wiedererwägung des Gesuchs bei Nachweis einer sechsmonatigen Lymphdrainage in Kombination mit Kompressionstherapie möglich sei.

6.6 Fest steht, dass die von der Beschwerdeführerin durchgeführte konservativ e Behandlung zur KPE (vgl. vorstehend E. 6.4) hinsichtlich der Dauer nicht den Empfehlungen gemäss dem SGV- Manual entsprach. Dementsp r echend hatte die Beschwerdegegnerin nach Konsultation ihres Vertrauensarztes (vgl. vorstehend E. 5.3) Dr. Y.___ bereits mit Schreiben vom 1 7. September 2019 ( Urk. 2/8/6) dar a uf hingewi e sen, dass die konservativen Massnahmen nicht konsequent durchgeführt worden und erfolglos verlaufen seien und eine Wiedererwägung des Gesuchs bei Nachweis einer sechsmonatigen Lymphdrainage in Kombination mit Kompressionstherapie möglich sei. Im Gegensatz zum SGV-Manual enthält die S1-Leitlinie Lipödem zwar keine Angaben zur (Mindest-) Dauer, während welcher eine KPE durchzuführen ist. Allerdings wird in der Leitlinie festgehalten, dass bei ausbleibendem ambulantem Therapieerfolg eine stationäre Behandlung erfolgen sollte. Auch gemäss dem SGV-Manual ist bei Ausbleiben einer signifikanten Beschwerdereduktion eine stationäre Behandlung zu prüfen. Dass im Falle der Beschwerdeführerin eine stationäre Behandlung zumindest in Erwägung gezogen worden wäre, ist nicht ersichtlich.

Im Gegensatz zum SGV-Manual enthält die S1-Leitlinie Lipödem zwar keine Angaben zur (Mindest-) Dauer, während welcher eine KPE durchzuführen ist. Allerdings wird in der Leitlinie festgehalten, dass bei ausbleibendem ambulantem Therapieerfolg eine stationäre Behandlung erfolgen sollte. Auch gemäss dem SGV-Manual ist bei Ausbleiben einer signifikanten Beschwerdereduktion eine stationäre Behandlung zu prüfen Dass im Falle der Beschwerdeführerin eine stationäre Behandlung zumindest in Erwägung gezogen worden wäre, ist nicht ersichtlich. Auch wenn die von der Beschwerdeführerin während rund zweieinhalb Monaten durchgeführten Behandl un gsmassnahmen nach den Feststellungen von Dr. Y.___ keine Besserung brachten, ist mit Blick auf die Empfehlungen sowohl in der S1-Leitlinie Lipödem als auch im SGV-Manual fraglich, ob bereits im Zeit punkt des Gesuchs um Kostengutsprache vom 8. Juli beziehungsweise am 4. September 2019 (vgl. dazu Urk. 2/8/3, Anhang, und Urk. 2/8/4 ) fes tstehen konnte, dass mittels konservativer Massnahmen kein zweckmässiges Behand l ungsergebnis zu er zielen war. Dafür, dass konservative Massnahmen – wie von der Beschwerdegegnerin im Schreiben vom 1 7. September 2019 verlangt ( Urk. 2/8/6) - während mindestens sechs Monaten konsequent durchzuführen gewesen wären, spricht sodann auch, dass in der ab 1. Juli 2021 massgebenden Fassung des Anhangs 1 der KLV die Leistungspflicht des Krankenversicherers für eine Liposuktion unter anderem voraussetzt, dass die mit dem Lipödem verbunden en Schmerzen ungenügend auf eine intensive und dokumentierte konservative Therapie (konsequente Kompressionstherapie, MLD) von mindestens zwölf Monaten ansprechen. Dass im Zeitpunkt des K ostengutsprachegesuchs von Dr. Y.___ mangels Auflistung der Liposuktion im Anhang 1 der KLV die Vermutung galt, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entspricht ( vgl. vorstehend 2.1 ), spricht nicht dagegen, die nunmehr geltende Regelung bei der Würdigung der im Zeitpunkt des Kostenguts p rachegesuchs in Kraft stehenden S1-Leitlinie sowie des SGV-Manuals miteinzubeziehen, zumal die nunmehr in den Anhang 1 der KLV aufgenommenen Voraussetzungen für die Indikationsstellung und Durchführung der Liposuktion gestützt auf Vorschläge und Stellungnahmen der Fachgesell schaften für Angiologie und p lastisch- r ekonstruktive und ä sthetische Chirurgie sowie der Dachverbände der Versicherer und Leistungserbringer definiert wurden (vgl. Kommentar des BAG zu den Änderungen des Anhang 1 KLV vom 8. Juni 2021 per 1. Juli 2021, Ziff. 2.2) und damit davon auszugehen ist, dass sie auf einem breiten Konsens b eruhten.

Auch wenn die von der Beschwerdeführerin während rund zweieinhalb Monaten durchgeführten Behandl un gsmassnahmen nach den Feststellungen von Dr. Y.___ keine Besserung brachten, ist mit Blick auf die Empfehlungen sowohl in der S1-Leitlinie Lipödem als auch im SGV-Manual fraglich, ob bereits im Zeit punkt des Gesuchs um Kostengutsprache vom 8. Juli beziehungsweise am 4. September 2019 (vgl. dazu Urk. 2/8/3, Anhang, und Urk. 2/8/4 ) fes tstehen konnte, dass mittels konservativer Massnahmen kein zweckmässiges Behand l ungsergebnis zu er zielen war. Dafür, dass konservative Massnahmen – wie von der Beschwerdegegnerin im Schreiben vom 1 7. September 2019 verlangt ( Urk. 2/8/6) - während mindestens sechs Monaten konsequent durchzuführen gewesen wären, spricht sodann auch, dass in der ab 1. Juli 2021 massgebenden Fassung des Anhangs 1 der KLV die Leistungspflicht des Krankenversicherers für eine Liposuktion unter anderem voraussetzt, dass die mit dem Lipödem verbunden en Schmerzen ungenügend auf eine intensive und dokumentierte konservative Therapie (konsequente Kompressionstherapie, MLD) von mindestens zwölf Monaten ansprechen. Dass im Zeitpunkt des K ostengutsprachegesuchs von Dr. Y.___ mangels Auflistung der Liposuktion im Anhang 1 der KLV die Vermutung galt, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entspricht ( vgl. vorstehend 2.1 ), spricht nicht dagegen, die nunmehr geltende Regelung bei der Würdigung der im Zeitpunkt des Kostenguts p rachegesuchs in Kraft stehenden S1-Leitlinie sowie des SGV-Manuals miteinzubeziehen, zumal die nunmehr in den Anhang 1 der KLV aufgenommenen Voraussetzungen für die Indikationsstellung und Durchführung der Liposuktion gestützt auf Vorschläge und Stellungnahmen der Fachgesell schaften für Angiologie und p lastisch- r ekonstruktive und ä sthetische Chirurgie sowie der Dachverbände der Versicherer und Leistungserbringer definiert wurden (vgl. Kommentar des BAG zu den Änderungen des Anhang 1 KLV vom 8. Juni 2021 per 1. Juli 2021, Ziff. 2.2) und damit davon auszugehen ist, dass sie auf einem breiten Konsens b eruhten. 6.7 Im Übrigen ist festzuhalten, dass sich Dr. Y.___ in ihren Berichten insofern widerspricht, als sie die Indikations s tellung zur Liposuk ti on im W esentlichen damit begr ü ndete, dass die konservative Behand l ung mittels KPE einzig die Lymphödemkomponente reduziere und diese daher bei fehlendem Lymphödem obsolet sei (vgl. vorstehend E. 5.4, E. 5.6), in ihrem Kostengutsprachegesuch für die Beschwerdeführerin nebst einem Lipödem Stadium II (ICD-10-GM E88.2 1 ) aber auch die Codierung I89.0 anführte und damit ein Lymphödem verschlüsselte (vorstehend E. 5.2). Bei dieser Konstellation sollte gemäss der S1-Leitlinie Lipödem ergänzend die Leitlinie zum Lymphödem beachtet werden (vgl. S1-Leitlinie Lipödem S. 2 oben, S. 11 oben). Gemäss der im Zeitpunkt des Kosten guts p rachegesuchs von Dr. Y.___ in Kraft gewesenen Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Lymphödeme der AWMF (S2k Leitlinie Lymphödem, Stand Mai 2017, www.awmf.org ) gelten die lymphologischen Gesichtspunkte, wenn sich zum Lipödem ein Lymphödem hinzu gesellt (S2k Leitlinie Lymphödem S. 10 oben). Auch bei einem Lymphödem steht im Zentrum der konservativen Therapie die KPE. Hinsichtlich einer chirurgischen Th e rapie wird in der Sk2 Leitlinie fest gehalten, dass erwachsene n Patient en mit Lymphödem eine solche erst nach leitlinienger e chter ambulanter und/oder stationärer KPE Phase I und II von mindestens sechs Monaten Dauer ange boten werden soll (S2K Leitlinie Lymphödem S. 49 oben). Auch vor diesem Hintergrund muss festgehalten werden, dass im Fall der Beschwerdeführerin vor Durchführung der Liposuktion keine leitliniengerechte, konsequente konservative Therapie erfolgte.

6.7 Im Übrigen ist festzuhalten, dass sich Dr. Y.___ in ihren Berichten insofern widerspricht, als sie die Indikations s tellung zur Liposuk ti on im W esentlichen damit begr ü ndete, dass die konservative Behand l ung mittels KPE einzig die Lymphödemkomponente reduziere und diese daher bei fehlendem Lymphödem obsolet sei (vgl. vorstehend E. 5.4, E. 5.6), in ihrem Kostengutsprachegesuch für die Beschwerdeführerin nebst einem Lipödem Stadium II (ICD-10-GM E88.2 1 ) aber auch die Codierung I89.0 anführte und damit ein Lymphödem verschlüsselte (vorstehend E. 5.2). Bei dieser Konstellation sollte gemäss der S1-Leitlinie Lipödem ergänzend die Leitlinie zum Lymphödem beachtet werden (vgl. S1-Leitlinie Lipödem S. 2 oben, S. 11 oben). Gemäss der im Zeitpunkt des Kosten guts p rachegesuchs von Dr. Y.___ in Kraft gewesenen Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Lymphödeme der AWMF (S2k Leitlinie Lymphödem, Stand Mai 2017, www.awmf.org ) gelten die lymphologischen Gesichtspunkte, wenn sich zum Lipödem ein Lymphödem hinzu gesellt (S2k Leitlinie Lymphödem S. 10 oben). Auch bei einem Lymphödem steht im Zentrum der konservativen Therapie die KPE. Hinsichtlich einer chirurgischen Th e rapie wird in der Sk2 Leitlinie fest gehalten, dass erwachsene n Patient en mit Lymphödem eine solche erst nach leitlinienger e chter ambulanter und/oder stationärer KPE Phase I und II von mindestens sechs Monaten Dauer ange boten werden soll (S2K Leitlinie Lymphödem S. 49 oben). Auch vor diesem Hintergrund muss festgehalten werden, dass im Fall der Beschwerdeführerin vor Durchführung der Liposuktion keine leitliniengerechte, konsequente konservative Therapie erfolgte. 6.8 Mangels Durchführung einer leitliniengerechte n konsequente n Entstauungs therapie kann entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht gesagt werden, die konservativen Th e rapiemassnahmen seien erfolglos verlaufen, und es habe keine gleichermassen wir k same Behan dl ung (mehr) zur Wahl gestanden. Dies en Nac hweis vermochte die Beschwerdegegnerin mit der auf die doku mentierten Behand l ungsmassnahm e n sowie die S1-Leitlinie Lipödem bezug nehmende n Stellungnahme ihres Vertrauensar ztes, welche nach dem Gesagten auch unter Berücksichtigung des SGV-Manuals sowie im Lichte der ab 1. Juli 2021 massgebenden Fassung des Anhangs 1 der KLV zu würdigen ist, mit über wiegender Wahrscheinlichkeit zu erbringen.

6.8 Mangels Durchführung einer leitliniengerechte n konsequente n Entstauungs therapie kann entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht gesagt werden, die konservativen Th e rapiemassnahmen seien erfolglos verlaufen, und es habe keine gleichermassen wir k same Behan dl ung (mehr) zur Wahl gestanden. Dies en Nac hweis vermochte die Beschwerdegegnerin mit der auf die doku mentierten Behand l ungsmassnahm e n sowie die S1-Leitlinie Lipödem bezug nehmende n Stellungnahme ihres Vertrauensar ztes, welche nach dem Gesagten auch unter Berücksichtigung des SGV-Manuals sowie im Lichte der ab 1. Juli 2021 massgebenden Fassung des Anhangs 1 der KLV zu würdigen ist, mit über wiegender Wahrscheinlichkeit zu erbringen. 6.9 Mit Blick auf die durch die TP-Rechnungen der Physiotherapie B.___ vom 2 8. Mai und 1 8. Juli 2019 ausgewiesenen Kosten in der Höhe von Fr. 950.70 für die in der Zeit zwischen dem 2. April und dem 1 8. Juni 2019 durchgeführte Physio therapie ( Urk. 2/3/4) kann schliesslich auch festgehalten werden, dass eine konservative Behandlung zumindest während der im SGV-Manual empfohlenen (Mindest-) Behand l ungsdauer von sechs Monaten, wie sie auch die Beschwerde gegnerin im Schreiben vom 1 7. September 2019 ( Urk. 2/8/6) verlangt hatte, die kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Massnahme gewesen wäre als die durchgeführte Liposuktion, deren Kosten sich gemäss den aktenkundigen Rück forderungsbelegen vom 6. u nd vom 2 3. September sowie vom 6. November 2019 auf total Fr. 6'995. -- ( Fr. 3'950.-- + Fr. 1'476.25 für die Behandlung am 6. September 2019 sowie Fr. 1'568.75 für die Behandlung am 1 8. Oktober 2019) beliefen ( Urk. 2/8/8).

6.9 Mit Blick auf die durch die TP-Rechnungen der Physiotherapie B.___ vom 2 8. Mai und 1 8. Juli 2019 ausgewiesenen Kosten in der Höhe von Fr. 950.70 für die in der Zeit zwischen dem 2. April und dem 1 8. Juni 2019 durchgeführte Physio therapie ( Urk. 2/3/4) kann schliesslich auch festgehalten werden, dass eine konservative Behandlung zumindest während der im SGV-Manual empfohlenen (Mindest-) Behand l ungsdauer von sechs Monaten, wie sie auch die Beschwerde gegnerin im Schreiben vom 1 7. September 2019 ( Urk. 2/8/6) verlangt hatte, die kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Massnahme gewesen wäre als die durchgeführte Liposuktion, deren Kosten sich gemäss den aktenkundigen Rück forderungsbelegen vom 6. u nd vom 2 3. September sowie vom 6. November 2019 auf total Fr. 6'995. ( Fr. 3'950.-- + Fr. 1'476.25 für die Behandlung am 6. September 2019 sowie Fr. 1'568.75 für die Behandlung am 1 8. Oktober 2019) beliefen ( Urk. 2/8/8). 6. 10 Nach dem Gesagten ergibt sich, dass die durchgeführte Liposuktion entgegen der gesetzlichen Vermutung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unwirtschaftlich war. Da mit hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht zu Recht verneint.

6. 10 Nach dem Gesagten ergibt sich, dass die durchgeführte Liposuktion entgegen der gesetzlichen Vermutung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unwirtschaftlich war. Da mit hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht zu Recht verneint. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Die Einzelrichterin erkennt:

Die Einzelrichterin erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Volker Pribnow

Rechtsanwalt Dr. Volker Pribnow - SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin

Romero-KäserBarblan