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Les fractures de clavicule sont très fréquentes. On en rencontre de différents types, le plus commun étant la fracture du tiers moyen. Le traitement en est dans la majorité des cas conservateur, avec une simple contention externe, autorisant une guérison sans séquelles. Certains types de fractures nécessitent cependant un traitement chirurgical, avec réduction ouverte et ostéosynthèse. De même, les complications possibles, pseudarthrose et cal vicieux notamment, peuvent être traitées chirurgicalement, mais dans ce cas avec des problèmes techniques plus importants et des risques augmentés de complications postopératoires.
La fracture de la clavicule est une pathologie très fréquente, dont la prise en charge reste simple dans la grande majorité des cas. Cependant, certaines situations particulières peuvent entraîner un traitement beaucoup plus complexe. Cette fracture est la première que l'on rencontre en fréquence dans l'enfance, alors que chez l'adulte elle n'en représente que 5%,1 dont 44% des lésions de la ceinture scapulaire.2 Nous allons nous consacrer essentiellement au traitement des fractures de clavicule chez l'adulte et de leurs complications.
La clavicule est située en position sous-cutanée sur toute sa longueur, ce qui la rend aisément accessible à l'examen clinique. Elle est le seul os reliant le membre supérieur au tronc, via l'articulation sterno-claviculaire. Sa morphologie et sa structure très particulières permettent d'expliquer le type de fracture que l'on peut rencontrer. En effet, elle forme un S dans le plan transversal, avec concavité antérieure dans la moitié latérale et convexité antérieure dans sa moitié médiale. Elle est composée d'os trabéculaire à ses extrémités et d'os compact dans son tiers moyen, dont l'extrémité latérale est la plus fine, sans véritable cavité médullaire ni insertions ligamentaires ou musculaires. Ceci est une zone de faiblesse structurelle, principalement aux charges axiales, expliquant la localisation classique des fractures au tiers moyen de la clavicule, comme démontré par Harrington3 dans ses études morphologiques. La morphologie osseuse répond aux contraintes mécaniques exercées, traction musculaire et ligamentaire au tiers externe et forces de compression au tiers moyen. Ce dernier offrant également protection aux structures neuro-vasculaires sous-jacentes.
La clavicule positionne l'épaule latéralement, autorisant ainsi une plus grande efficacité dans le déplacement du membre supérieur et de la main. Certains travaux ont démontré une perte de mobilité et de force de l'épaule après excision de la clavicule, pseudarthrose ou cal vicieux.4
La clavicule stabilise le membre supérieur et la ceinture scapulaire, particulièrement dans les mouvements au-dessus de l'épaule. Elle est elle-même stabilisée par des structures passives, principalement par les ligaments sterno-claviculaires. La clavicule peut effectuer des mouvements dans l'axe cranio-caudal, jusqu'à 30 degrés au-dessus de l'horizontale, et dans l'axe antéro-postérieur d'environ 30 degrés. Elle peut également faire une rotation sur son axe, jusqu'à 50 degrés, permettant une libre élévation du membre supérieur. Cette contribution à la mobilité de l'épaule et de l'omoplate en particulier, paraît être sa fonction principale.1
De nombreuses insertions musculaires sont également présentes, notamment le deltoïde, le trapèze, le grand pectoral et le sterno-cléido-mastoïdien. La clavicule protège aussi le plexus brachial et les vaisseaux sous-claviers, ainsi que l'apex pulmonaire.
La classification par localisation de la fracture sur la clavicule paraît être la plus représentative du type de traumatisme, de l'anatomie de la fracture et de ses options de traitement. La classification de Allman distingue trois régions décrites comme tiers proximal, moyen et distal (tableau 1).5
Les fractures du groupe I (tiers moyen) sont les plus fréquentes (80%). Elles peuvent être simples ou comminutives, avec ou sans raccourcissement. Leur traitement dépend de la morphologie de la fracture et de la demande fonctionnelle du patient, qui seront détaillées plus loin.
Le groupe II (tiers distal) représente 12 à 15% des fractures et est subdivisé en plusieurs sous-types selon Neer en fonction de la localisation des fragments osseux par rapport aux ligaments coraco-claviculaires (conoïde et trapézoïde).
Le type 1 est le plus fréquent, sans lésion ligamentaire associée, avec un trait de fracture entre les ligaments coraco-claviculaires ou juste latéral à ceux-ci ; tout comme le type 3, qui s'étend dans l'articulation acromio-claviculaire, ces deux types de fractures sont en général associés à de faibles déplacements.
Le type 2 implique une fracture médiale par rapport aux ligaments coraco-claviculaires, avec ou sans rupture de ceux-ci, avec important déplacement et perte de stabilité, le taux de pseudarthrose atteignant 30%.6
On distingue encore deux autres types de fractures du tiers externe, qui ne seront pas évoqués ici. La stratégie de traitement dépend du type concerné.
Les fractures du groupe III (tiers proximal) sont rares (5-6%) et en général peu déplacées du fait des fortes structures ligamentaires présentes.
Communément à basse énergie, les traumatismes se retrouvent le plus souvent en cas d'accident de la circulation (47% des cas), de chute accidentelle (33%) ou chez les sportifs (7%), avec une chute sur le bras étendu, ou par choc direct sur l'épaule ou la clavicule. La luxation sterno-claviculaire peut être associée, traduisant un choc à haute énergie, où la recherche d'une lésion neurovasculaire doit être effectuée activement. Le côté gauche est le plus fréquemment atteint (61%).
L'âge médian est de 29 ans avec 68% d'hommes. L'incidence paraît être en augmentation selon une étude suédoise de Nordqvist,7 ou rester constante selon une étude plus récente.2
Tous groupes confondus, 65% des fractures sont déplacées de plus de 3 mm. On retrouve la plus forte prévalence de fractures comminutives ou à fort déplacement dans la tranche d'âge des 18-30 ans, surtout du tiers moyen de la clavicule. Cette prévalence diminue avec l'âge tout comme la proportion de fractures du groupe I. En effet, avec le vieillissement et l'ostéoporose, on trouve plus de fractures des groupes II et III chez le patient âgé.2
Plus rarement, on peut rencontrer des fractures pathologiques d'origine néoplasique ou infectieuse.
Le diagnostic clinique est souvent évident, avec une anamnèse de choc direct ou indirect sur la clavicule, associé à des douleurs, et à l'examen clinique une déformation avec hématome et crépitation. Le patient maintient son bras immobile contre le corps et sa tête penchée vers le côté atteint et tournée du côté opposé afin de relâcher la tension musculaire.
L'examen clinique doit comprendre une inspection attentive de la peau à la recherche d'une plaie ou d'une menace d'effraction cutanée. On examinera entièrement le membre supérieur, également sur le plan neurovasculaire. Ne pas oublier l'auscultation pulmonaire. Les fractures du tiers distal peuvent mimer une luxation acromio-claviculaire.
Les lésions associées doivent être recherchées activement (tableau 2). Sur le plan osseux, on peut trouver une luxation sterno- ou acromio-claviculaire. La fracture de la première côte traduit un traumatisme à haute énergie et peut être facilement manquée. Elle peut être la cause directe de lésions pulmonaires ou neurovasculaires. L'épaule flottante est consécutive à une fracture concomitante de la clavicule et de l'omoplate.
Les lésions pulmonaires peuvent être une complication redoutable, sous forme de pneumothorax.
Les lésions du plexus brachial concernent les traumatismes à haute énergie et sont fréquemment associées à une lésion vasculaire. Le nerf ulnaire est le plus fréquemment impliqué. Sur le plan vasculaire, l'artère et la veine sous-clavières sont à risque, ainsi que la veine jugulaire interne.
La radiologie permet de confirmer le diagnostic avec une incidence antéro-postérieure et une oblique cranio-caudale à 45 degrés. Typiquement pour les fractures du tiers moyen, le fragment proximal se dirige en haut et en arrière et le fragment distal vers le bas. Toujours penser à examiner les clavicules sur une radiographie de thorax d'un patient traumatisé, surtout s'il est comateux, la présence d'une fracture devant faire rechercher des lésions associées.
Les fractures du tiers distal doivent être examinées par une radiographie de l'épaule de face et un cliché oblique de 15 degrés céphalo-caudal. Les radiographies sous stress avec des poids attachés aux poignets peuvent permettre de déterminer la présence d'une rupture des ligaments coraco-claviculaires mais on préférera effectuer un scanner si un doute quant à une telle lésion est présent. De même, pour les fractures du tiers médial, on aura recours au scanner.
Le diagnostic différentiel est rare chez l'adulte avec la possibilité d'une fracture pathologique, ou d'une luxation acromio ou sterno-claviculaire.
La fracture ouverte est la complication la plus fréquemment rencontrée en aigu et impose un débridement avec une stabilisation chirurgicale en urgence. De même, la menace cutanée par des fragments osseux pointant sous la peau peut amener à opérer ces cas en urgence, pour autant que la mise en place d'une contention externe de type anneaux ne parvienne pas à réduire ces fragments par traction sur le foyer de fracture.
On évoque la pseudarthrose en l'absence de consolidation après quatre à six mois. Elle se rencontre dans 1 à 4% des cas non opérés et concerne le tiers moyen dans 75% des cas, contre 25% pour le tiers externe.
Les facteurs de risque de pseudarthrose sont énumérés dans le tableau 4 et sont les suivants.
I Un traumatisme à haute énergie induit un fort déplacement avec comminution de la fracture et lésions des parties molles, compromettant la vascularisation du foyer de fracture et sa consolidation. De même, une récidive de fracture sur un cal osseux à vascularisation précaire peut entraîner une pseudarthrose.
I Un raccourcissement de plus de 2 cm de la clavicule, avec possible interposition musculaire empêchant un contact osseux suffisant est un autre facteur de risque.
I Jusqu'à 30% des fractures du tiers externe se compliquent de pseudarthrose, liée au fort déplacement et à de fortes contraintes biomécaniques.
I Enfin, l'ostéosynthèse primaire peut entraîner jusqu'à 10% de pseudarthroses, du fait de l'agression chirurgicale dévitalisant le foyer de fracture.8,9
Cliniquement, le patient peut se plaindre de douleurs localisées ou irradiant dans le membre supérieur et la nuque. Une fausse mobilité peut être palpée, avec une épaule paraissant médialisée. Dans de rares cas apparaît une symptomatologie neurovasculaire avec syndrome du défilé thoracique. Le nerf ulnaire est le plus fréquemment atteint.
Radiologiquement, on peut observer une pseudarthrose atrophique (30%), aux extrémités osseuses émoussées, ou hypertrophique (70%), aux extrémités en «pattes d'éléphant». La démonstration radiologique n'est pas toujours évidente, on pourra alors s'aider d'un scanner ou d'une scintigraphie osseuse.
Le cal vicieux est relativement fréquent, avec une bosse visible cranialement. Dans la majorité des cas, il est asymptomatique, mais peut parfois représenter une gêne cosmétique ou fonctionnelle, avec douleurs, perte de mobilité ou de force du membre supérieur.10 Il est donc important de ne pas tolérer de raccourcissement de 15 mm ou plus lors du traitement initial de la fracture, ceci pouvant prétériter le pronostic fonctionnel.
Les séquelles neurovasculaires restent rares, associées en général à des traumatismes à haute énergie. Elles peuvent se rencontrer en aigu en cas de fracture du tiers médian avec compression de l'artère carotide entraînant des syncopes, ou sous forme de neurapraxie d'étirement, touchant principalement le cordon latéral du plexus brachial.
Plus tardivement, suite à une pseudarthrose ou un cal hypertrophique, on peut observer une compression de la veine sous-clavière avec engorgement veineux du membre supérieur, ou une atteinte neurologique touchant le cordon médial, affectant principalement le nerf ulnaire.
Cliniquement, le patient se plaint de paresthésies ou dysesthésies associées à des douleurs dynamiques lors de mouvements en abduction-rotation externe de l'épaule ou dans les activités en élévation du bras. Les victimes d'un traumatisme à haute énergie doivent être suivies régulièrement dans les six mois suivants, à la recherche de ce type de complications. Le bilan paraclinique comprend des études EMG avec vitesse de conduction nerveuse, et une IRM afin d'objectiver un conflit entre clavicule et plexus brachial.11
L'arthrose post-traumatique se rencontre en cas de fracture intra-articulaire au niveau acromio-claviculaire ou plus rarement sterno-claviculaire. Le patient se plaint de douleurs localisées. Le meilleur test diagnostique reste l'infiltration de xylocaïne dans l'articulation soulageant immédiatement la symptomatologie.
De très nombreuses possibilités de traitement ont été décrites, tant conservatrices que chirurgicales. Nous allons nous concentrer ici sur les plus fréquemment utilisées, ainsi que sur le traitement spécifique des complications mentionnées plus haut.
Les fractures du tiers médial se traitent dans la grande majorité des cas conservativement par simple bretelle. En revanche, les fractures ouvertes ou associées à une lésion neurovasculaire imposent un traitement chirurgical avec réduction de la fracture et stabilisation par plaque, avec exploration du paquet neurovasculaire si nécessaire. L'embrochage de l'articulation sterno-claviculaire est à proscrire définitivement en raison du risque de lésion des gros vaisseaux qu'il entraîne.
Les fractures du tiers moyen sont traitées conservativement dans la majorité des cas avec un bon résultat fonctionnel (82% des cas dans la série de Nordqvist portant sur 223 patients).7 Il n'y a pas de données permettant de favoriser une méthode de contention externe par rapport à une autre. Le principe étant de stabiliser le mieux possible le foyer de fracture afin de diminuer les douleurs, et de rétablir la longueur de la clavicule pour aligner les fragments. En cas de faible déplacement, une simple bretelle suffit, en général pour six semaines. En cas de raccourcissement plus important mais de moins de 15 mm, une contention type anneaux est proposée. La tolérance à ce traitement est faible en raison de l'appui exercé par l'orthèse sur le foyer de fracture. De fréquents réajustements sont nécessaires, ainsi qu'une surveillance cutanée régulière.
Si le déplacement excède 15 mm, il convient d'envisager un traitement chirurgical, afin de restaurer une longueur physiologique et de prévenir la formation d'un cal vicieux symptomatique. Ceci est à corréler avec le taux d'activité du patient, ses loisirs et son âge. Le patient devra être informé du risque augmenté de pseudarthrose, de lésion iatrogène des vaisseaux ou du plexus brachial. L'incision chirurgicale entraîne parfois une hypoesthésie pectorale supérieure par le sacrifice des nerfs cutanés supraclaviculaires. De plus, le matériel d'ostéosynthèse étant sous-cutané peut déranger lors du contact ou du port de sac ou bretelle. Le matériel est en général retiré à deux ans postopératoires, ce qui est relativement tardif en raison du risque de refracture.
Il existe donc de nombreux inconvénients à la prise en charge chirurgicale qui doivent être mis en exergue avec ses avantages qui sont la restauration anatomique, la mobilisation précoce du membre supérieur, et la prévention de complications fonctionnelles tardives. Celles-ci peuvent se manifester chez les patients très actifs ou les travailleurs de force et paraissent être de plus en plus fréquemment retrouvées dans la littérature récente.9,12,13
Ces inconvénients peuvent être diminués par une sélection rigoureuse des cas et par une technique chirurgicale appropriée.
L'indication opératoire absolue est bien sûr la fracture ouverte ou la fracture comminutive avec fragments menaçant de perforer la peau. L'autre cas de figure est le patient polytraumatisé que l'on souhaite mobiliser rapidement ou la situation rare de l'épaule flottante associant fracture de clavicule et fracture instable de l'omoplate.
Aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), nous utilisons actuellement deux techniques d'ostéosynthèse, l'une classique par abord antérieur à la clavicule, avec un dépériostage le plus économique possible. La plaque reconstruction 3,5 est positionnée de manière antéro-inférieure, avec des vis allant en direction postéro-supérieure, limitant le risque de lésion neurovasculaire ou d'effraction pleurale, permettant également d'insérer des vis plus longues, surtout dans le tiers externe, et d'excellente tenue. De plus, la plaque est ainsi sous-musculaire et gêne nettement moins le patient.14
L'autre technique utilisée est celle de la broche de Rockwood permettant une stabilisation par voie mini-invasive mais ne trouvant d'indication que dans les fractures simples, non comminutives et ayant le désavantage de mal contrôler la rotation des fragments et d'imposer une ablation obligatoire du matériel, celui-ci étant gênant sous la peau.
Les suites opératoires sont simples avec ablation des fils à dix jours et immobilisation dans une bretelle pour six semaines. La mobilisation active assistée douce de l'épaule est débutée dès le premier jour postopératoire, et les mouvements en force à partir de trois mois.
Le premier cas clinique ci-dessous illustre une fracture classique du tiers moyen, mais bilatérale. En raison du faible déplacement, ce cas a été traité conservativement avec guérison sans complications (fig. 1).
Le deuxième cas clinique concerne un patient de 28 ans, travailleur de force et sportif, qui chute à scooter et présente une fracture du tiers moyen raccourcie et comminutive. En raison de la forte demande fonctionnelle, on décide d'effectuer un traitement chirurgical avec réduction ouverte et stabilisation par plaque reconstruction 3,5. L'évolution postopératoire est simple et le patient peut reprendre ses activités à six semaines postopératoires, les exercices en force reprenant après trois mois (fig. 2).
Les fractures du tiers externe se traitent en fonction de leur type, comme mentionné plus haut.
Le type 1 se traite conservativement, les ligaments coraco-claviculaires étant intègres et limitant la chute du moignon de l'épaule.
Dans le type 2, l'indication chirurgicale est controversée. En raison du fort déplacement et du risque élevé de pseudarthrose (30%), nous avons tendance à opérer ces cas. Cependant dans l'étude d'Anderson,6 il n'apparaît pas de déficit fonctionnel marqué en cas de pseudarthrose. On opte généralement pour un cerclage-haubanage du fragment, en évitant d'insérer les broches à travers l'articulation acromio-claviculaire afin de ne pas la léser inutilement, comme décrit par Kao.15 On peut compléter le montage par un laçage coraco-claviculaire, qui s'effectue en passant de gros fils non résorbables sous la coracoïde et à travers la clavicule par deux trous forés à la mèche. Ces fils permettent de suppléer à la fonction des ligaments coraco-claviculaires et de les laisser cicatriser en bonne position.
Le type 3 (à extension intra-articulaire) est souvent dépisté plus tardivement. Si la fracture est instable, elle nécessite une intervention. Si l'articulation est fortement endommagée, on peut procéder à l'excision des 2 cm externes de la clavicule.
Il existe des types variés d'ostéosynthèse possible pour ces fractures. Notamment la plaque de Wolter, qui est une plaque avec un crochet latéral s'insérant sous l'acromion, qui est bien tolérée et provoque moins de complications qu'un embrochage et dont les résultats sont équivalents.16,17 Webber propose un laçage coraco-claviculaire avec une prothèse artérielle en Dacron, avec d'excellents résultats.18
Là aussi le port d'une bretelle est prévu pour six semaines et le début des mouvements en force à trois mois.
Le troisième cas clinique est illustré par un patient de 49 ans, enseignant, victime d'une chute accidentelle sur son épaule gauche. Il présente une fracture du tiers externe de type 2, avec avulsion des ligaments coraco-claviculaires. On décide de l'opérer par une technique d'embrochage avec cerclage-haubanage. La guérison est acquise en six semaines avec reprise de l'activité professionnelle. Le matériel est retiré après cinq mois en raison de la gêne qu'il occasionne. La mobilité de l'épaule est complète ainsi que la récupération de la force (fig. 3).
Les pseudarthroses symptomatiques se traitent chirurgicalement par décortication et stabilisation par plaque de type reconstruction ou de compression. En cas de pseudarthrose hypertrophique, une greffe osseuse n'est pas nécessaire, la fracture n'ayant besoin que de stabilité pour guérir. En cas de fort raccourcissement ou de pseudarthrose atrophique, il peut s'avérer nécessaire d'interposer un greffon iliaque permettant de restaurer la longueur de la clavicule.19 Ceci peut être planifié par la mesure préopératoire de la différence de longueur entre les deux côtés, tant radiologiquement que cliniquement.
En ce qui concerne les pseudarthroses du tiers externe, on optera plutôt pour une stabilisation par broches avec greffe et laçage coraco-claviculaire.
Par ailleurs, en cas de symptomatologie de type neurovasculaire, une décompression par excision du cal hypertrophique est nécessaire.
Ces interventions restent techniquement exigeantes avec de hauts risques de complications, les résultats en cas de succès étant encourageants avec presque 92% de consolidation, dont l'acquisition nécessite entre trois et six mois.20
Le quatrième cas clinique est une bonne illustration des complications possibles après ostéosynthèse simple de la fracture du tiers moyen. Il s'agit d'une patiente subissant une fracture sur choc à basse énergie. La fracture est opérée et la plaque enlevée quelques mois plus tard. On observe alors une refracture nécessitant une nouvelle intervention avec réostéosynthèse, décortication et greffe. Après une nouvelle ablation du matériel, la clavicule se fracture à nouveau. On décide alors de tenter un traitement conservateur, et la fracture finit par guérir après de longs mois (fig. 4).
Une ostéotomie correctrice de cal vicieux peut s'effectuer dans de rares cas, chez des patients actifs à forte demande fonctionnelle. Le patient doit être rendu conscient du risque important de pseudarthrose liée à ce geste tout comme le fait de troquer une bosse contre une cicatrice et un implant sous-cutané.
La difficulté technique principale réside dans le fait de retrouver l'axe de rotation correct de la clavicule. On peut s'aider pour cela en réalisant un cliché radiologique de la ceinture scapulaire de face, permettant de mesurer la différence de longueur entre les deux clavicules, et par un scanner avec reconstruction pour déterminer l'axe du cal vicieux.
L'ostéotomie s'effectue selon la technique du timbre-poste, avec forages itératifs à la mèche dans le plan du trait de fracture, complété au ciseau frappé. Deux broches de Kirschner placées de part et d'autre avant ostéotomie aident à déterminer le degré de correction en rotation. La fixation s'effectue par plaque reconstruction 3,5, à nouveau placée antérieurement. Les résultats montrent une amélioration globale de la fonction du membre supérieur après correction.10,21,22
Le dernier cas clinique concerne un patient de 39 ans, menuisier. Il présente une fracture du tiers moyen, traitée conservativement, avec cependant des paresthésies transitoires dans le territoire du nerf ulnaire. Une année plus tard, le patient chute à nouveau sur son épaule et se fracture la clavicule au même endroit. Les paresthésies du nerf ulnaire réapparaissent de façon persistante associées à une perte de mobilité de l'épaule gauche en élévation et rotation externe. On observe cliniquement un cal vicieux douloureux. Après un ENMG mettant en évidence une irritation du nerf ulnaire en relation avec le cal, on décide d'effectuer une ostéotomie correctrice du cal vicieux. A six semaines postopératoires, la consolidation est acquise avec disparition des paresthésies et récupération quasi complète de l'amplitude articulaire de l'épaule (fig. 5).
Les complications neurovasculaires sont généralement traitées en même temps que le cal vicieux, par réaxation de la clavicule. En cas de pseudarthrose hypertrophique, on résèque le cal exubérant.23 Dans la série de Kitsis concernant 17 patients, les résultats sont mitigés avec un score de Constant à 64 et 64% de patients satisfaits.11
Si une telle correction paraît impossible ou trop risquée, il reste l'option de l'excision du tiers moyen de la clavicule. Dans de rares cas, si la clavicule est d'aspect normal, on peut proposer une résection de la première côte.
En cas d'arthrose acromio-claviculaire post-traumatique, un débridement articulaire arthroscopique ou une résection du centimètre externe avec excision du ménisque articulaire peut être proposé.
Les fractures de la clavicule se rencontrent fréquemment en pratique clinique. Leur traitement est généralement conservateur, par des moyens simples. Il faut cependant garder à l'esprit certains types particuliers de fractures ainsi que le contexte global du patient tant du point de vue du traumatisme que de la situation socioprofessionnelle, afin de sélectionner les cas nécessitant une intervention chirurgicale. Une correction ultérieure des complications comme la pseudarthrose ou le cal vicieux reste possible, mais est techniquement exigeante et non exempte de complications supplémentaires.
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