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Au cours de son évolution, la maladie de Parkinson (MP) s’accompagne de complications motrices : les fluctuations motrices et les dyskinésies. On observe également des complications non motrices : les fluctuations non motrices, le trouble du contrôle des impulsions et les addictions comportementales. Les complications motrices et non motrices sont liées à une stimulation dopaminergique non physiologique pulsatile qui résulte de variations des taux de dopamine plasmatiques et striataux, d’autant plus marquées que la dégénérescence des neurones dopaminergiques des voies nigrostriée et mésolimbique est plus sévère.1 De plus, un phénomène de sensibilisation du système dopaminergique semble jouer un rôle majeur dans la genèse des dyskinésies et des addictions comportementales.1
Les fluctuations motrices sont caractérisées par l’akinésie de fin de dose, l’effet ON retardé après la prise orale, et les phénomènes ON/OFF inopinés. Les dyskinésies de l’état OFF correspondent à des postures dystoniques douloureuses (dystonie de OFF matinale), et les dyskinésies du ON à des mouvements involontaires de nature choréo-dystonique. Les fluctuations non motrices les plus fréquentes sont les fluctuations neuropsychiatriques caractérisées en OFF par l’apathie, la dépression, l’anxiété et la bradyphrénie. L’état ON se caractérise par une euphorie, une hypomanie, une impulsivité et une désinhibition. Les complications motrices et non motrices altèrent considérablement l’autonomie et la qualité de vie des patients.
La stratégie thérapeutique consiste à fractionner le traitement dopaminergique en diminuant la dose unitaire et en augmentant la fréquence des prises de lévodopa. L’ajout d’un inhibiteur de la monoamine oxydase de type B (IMAO-B) et/ou de la catéchol-O-méthyltransférase (ICOMT), et/ou d’un agoniste dopaminergique à longue durée d’action est également préconisé. L’objectif est de tendre vers une stimulation dopaminergique continue qui consiste à maintenir le taux de dopamine plasmatique et striatal entre les valeurs seuil définissant la fenêtre thérapeutique (figure 1).
Au stade évolué des complications motrices et non motrices, la fenêtre thérapeutique entre hypo et hyperdopaminergie devient très étroite, et les mesures précédentes s’avèrent insuffisantes. Trois options thérapeutiques plus invasives peuvent alors être envisagées : la stimulation cérébrale profonde, la perfusion sous-cutanée continue d’apomorphine, et l’administration intrajéjunale de gel de lévodopa/carbidopa.2 Si l’efficacité et la sécurité de chacune de ces approches ont été largement démontrées, aucune étude randomisée n’a comparé ces thérapies entre elles. Le choix s’effectue au cas par cas, selon le profil, le projet de vie, et les préférences du patient (figure 2 et tableau 1).
La stimulation cérébrale profonde (SCP) est une technique neurochirurgicale consistant en l’implantation stéréotaxique d’électrodes au sein d’une cible située dans les ganglions de la base : le noyau sous-thalamique (NST), le pallidum interne (Globus pallidus interne ou GPi) ou plus rarement, le noyau ventral intermédiaire (VIM) du thalamus.3
Dans la MP, la SCP du NST améliore en moyenne de 50 % la triade motrice, mais également la dystonie du OFF et les signes axiaux dopa-sensibles.3 L’amélioration motrice observée permet une diminution du traitement dopaminergique de plus de 50 % et par voie de conséquence, une diminution substantielle des dyskinésies de pic de dose.3 La SCP du GPi améliore de 30 à 50 % les signes moteurs et diminue de 40 à 80 % les dyskinésies de pic de dose. En revanche, la stimulation du GPi ne permet pas de diminuer les traitements dopaminergiques.3 La SCP du NST et du GPi améliorent de manière égale la qualité de vie des patients. Les fluctuations non motrices sont améliorées après SCP du NST,4 de même que les troubles comportementaux hyperdopaminergiques.
Trois facteurs sont déterminants dans la réussite de la SCP : la sélection des patients, la précision du geste chirurgical, et la gestion postopératoire des patients.5 Les critères d’éligibilité à la SCP doivent être validés au cas par cas lors d’une réunion de concertation multidisciplinaire. La SCP est indiquée chez les patients dont l’âge est de moins de 70 ans, ayant une maladie de Parkinson évoluant depuis plus de cinq ans au stade des complications motrices sévères, malgré un traitement dopaminergique optimisé. Ces patients doivent avoir une sensibilité à la lévodopa de plus de 50 %, évaluée lors d’un test aigu avec une dose suprathérapeutique de lévodopa. La dopasensibilité est prédictive du résultat moteur de la SCP, y compris en cas de signes axiaux dopa-sensibles.5 Les principales contre-indications chirurgicales sont une maladie générale évolutive incompatible avec une chirurgie, une démence et des troubles psychiatriques actifs sévères (dépression avec risque suicidaire, psychose). Une IRM cérébrale est également réalisée afin d’écarter au maximum un risque de saignement lié à la procédure chirurgicale. Ces critères d’éligibilité à la SCP tendent cependant à s’étendre actuellement. Des patients plus jeunes au stade des complications motrices débutantes ou présentant des signes d’hyperdopaminergie comportementale sont considérés comme d’excellents candidats potentiels à la chirurgie.6
Les effets secondaires (ES) de la SCP liés à la chirurgie sont l’hématome intracérébral (HIC) symptomatique avec séquelles permanentes (1‑2 % des patients),5 et l’infection du matériel (6 % des patients). Une apathie postopératoire en lien avec un sevrage trop rapide et/ou trop important des traitements dopaminergiques est fréquemment observée. Elle peut s’associer à une dépression de sevrage et justifier l’augmentation ou la réintroduction d’un agoniste dopaminergique. Une prise de poids est également fréquente au décours de la SCP. Elle nécessite une information préalable du patient et une prise en charge diététique adaptée.
L’apomorphine est un puissant agoniste des récepteurs D1 et D2 dopaminergiques ayant des propriétés pharmacologiques proches de la lévodopa (effet levodopa-like). Cette molécule n’est pas absorbée par voie digestive et doit donc être délivrée en perfusion sous-cutanée continue par l’intermédiaire d’une mini-pompe portée par le patient, permettant d’adapter les débits de perfusion et la dose totale. Ce traitement est initié en milieu hospitalier à la posologie de 1 mg/h, laquelle est ensuite augmentée progressivement et quotidiennement jusqu’à une dose efficace, en général entre 4 à 7 mg/h. La durée de la perfusion est adaptable au cas par cas, et des bolus surajoutés peuvent être réalisés. L’objectif thérapeutique est un ON correct en journée en monothérapie. Un débit plus faible la nuit permet de viser un confort pendant le sommeil (effet antalgique sur tout type de douleur et sur les OFF non moteurs). Les données d’efficacité et de tolérance de l’apomorphine proviennent en grande partie d’études réalisées en ouvert.7‑9 Ces travaux mettent en évidence une efficacité de l’apomorphine sur la réduction des fluctuations motrices, en particulier une réduction du temps OFF de plus de 40 %, et une réduction des phénomènes ON/OFF inopinés. Les données concernant les dyskinésies sont discordantes, ce qui s’explique par les différentes doses d’apomorphine utilisées et la gestion parallèle très variable de la lévodopa (thérapie adjuvante ou monothérapie).7 Les études visant une substitution maximale de la lévodopa montrent toutes un très bon effet antidyskinétique. Un arrêt complet de la lévodopa n’est pas toujours possible, notamment chez les patients ayant un blocage de la marche (freezing) ne disparaissant qu’en pic de dose. L’apomorphine permet également une amélioration des signes non moteurs et de la qualité de vie.10
Les principaux effets secondaires observés à l’instauration ou lors de l’augmentation du débit sont les nausées, la somnolence et l’hypotension orthostatique. Ils peuvent être évités par l’ajout de dompéridone à raison de 3 × 10 mg par jour, éventuellement davantage, qui peut être démarrée deux jours avant l’hospitalisation. Dans les suites, les nodules sous-cutanés au point d’injection sont le principal effet secondaire. Leur taille et leur inconfort peuvent être diminués par le changement quotidien du site d’injection, l’utilisation d’aiguilles adaptées, le recours à des crèmes anti-inflammatoires et des massages locaux aux points de ponction. En cas de mauvaise tolérance cutanée, l’apomorphine doit être d’avantage diluée. L’apomorphine est en général bien tolérée chez les patients âgés ou présentant des troubles cognitifs. Des cas d’addictions comportementales, d’hallucinations, et de psychose peuvent cependant être observés et justifier une adaptation des doses, ou l’introduction d’un traitement symptomatique par clozapine.
L’infusion intrajéjunale de gel de lévodopa/carbidopa consiste en l’administration intestinale continue de lévodopa et de carbidopa par une sonde à demeure placée dans la partie haute du jéjunum et reliée à une pompe portée par le patient. Cette technique permet de court-circuiter la vidange gastrique et de maintenir un taux plasmatique constant en lévodopa. La sonde est mise en place lors d’une gastrostomie endoscopique percutanée, qui peut être précédée d’une phase test naso-jéjunale (naso-titration). La dose quotidienne est calculée sur la base du traitement dopaminergique antérieur. Trois doses sont programmées et adaptables : une dose matinale, une dose d’entretien, et des bolus surajoutés. La titration initiale est réalisée en milieu hospitalier pendant cinq à sept jours. La durée quotidienne de l’administration du traitement est en général de 12 à 16 h. Cependant, en cas de OFF nocturnes sévères insuffisamment améliorés par la prise de lévodopa à libération prolongée, une dose nocturne à débit plus réduit peut être ajoutée. Les données d’efficacité et de tolérance reposent principalement sur les résultats de trois études prospectives.11‑13 Ces travaux montrent une réduction significative de la durée du temps OFF évaluée dans l’étude pilote à près de 2 h, associée une augmentation significative du temps ON sans dyskinésies invalidantes.11 Une amélioration des signes non moteurs, en particulier les domaines relatifs au sommeil, à la fatigue, aux sphères digestive et urinaire, et des scores de qualité de vie, a également été observée. Ces données initiales ont été confortées par l’étude de registre GLORIA14 qui a mis en évidence une diminution de plus de 4 h par jour du temps OFF et de plus d’une heure par jour du temps ON avec dyskinésies invalidantes. L’effet sur les symptômes non moteurs était significatif pour les domaines relatifs au sommeil et à la fatigue, la cognition et l’humeur, et la sphère digestive. Les principaux effets secondaires identifiés étaient ceux liés à une complication de la gastrotomie survenant précocement : désinsertion de la sonde, douleurs abdominales, infection de la cicatrice, rares cas de péritonites, et ceux survenant à distance : perte de poids (6,7 %), infection autour de la sonde (5,9 %), désadaptation de la sonde (4,8 %) et polyneuropathie subaiguë (4,5 %).14 Ces résultats soulignent l’intérêt du suivi conjoint au long cours par le neurologue et le gastroentérologue.
L’infirmière spécialisée joue un rôle essentiel dans l’information, le choix de la technique et le suivi des patients traités par SCP ou stimulation dopaminergique continue. Elle intervient dans l’enseignement des techniques, la gestion des dispositifs, l’adaptation des doses et des débits, la prévention et la gestion des effets secondaires.
Trois principales options thérapeutiques peuvent être envisagées au stade des complications motrices et non motrices invalidantes de la MP. Leur efficacité est comparable sur les fluctuations motrices et non motrices et la qualité de vie, mais leur profil d’effets secondaires diffère.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Les traitements complexes de la mp sont indiqués chez des patients ayant une mp au stade des complications motrices et non motrices invalidantes, compromettant leur autonomie et leur qualité de vie
▪ Ces traitements sont efficaces sur les complications motrices et non motrices et améliorent la qualité de vie
▪ Le choix du traitement s’effectue selon le profil du patient, son projet de vie et ses préférences
▪ L’infirmière spécialisée joue un rôle clef dans l’éducation, la gestion et la coordination des soins relatifs aux traitements complexes