Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06977.jsonl.gz/180

Les résections hépatiques par laparoscopie sont en cours d'évaluation et à la fin de l'année 2002 moins de 400 cas ont été rapportés dans la littérature. Dans les cas bien sélectionnés, l'approche laparoscopique en termes de morbidité et mortalité est comparable à la chirurgie ouverte. Des études prospectives randomisées sont nécessaires pour confirmer ces résultats, en particulier dans le domaine de la chirurgie hépatique oncologique.
Depuis 1987, la chirurgie minimalement invasive a été introduite en chirurgie hépatique, domaine longuement considéré comme le fief de la chirurgie conventionnelle.1 Le développement de nouveaux instruments, de techniques d'hémostase et de résection parenchymateuse des organes solides a permis la réalisation d'interventions plus complexes par laparoscopie.2,3 Les biopsies hépatiques, les fénestrations de kystes hépatiques biliaires et la résection de lésions bénignes ont été les premiers gestes effectués par chirurgie minimale invasive. Le développement de la radiologie interventionnelle ainsi que de nouvelles techniques de détection peropératoire et de résections parenchymateuses ont élargi les indications de la chirurgie hépatique par laparoscopie.4 La publication de premières grandes séries d'hépatectomies pour cancer et de prélèvements de lobe gauche pour transplantation de foie à donneur vivant a réduit la résistance à l'introduction de la laparoscopie en chirurgie hépatique. Les difficultés de la palpation, de la mobilisation et du contrôle vasculaire à la laparoscopie ont longtemps été mises en avant pour limiter les indications de la chirurgie hépatique par laparoscopie.2,3,5 Le risque carcinologique n'est pas démontré puisque des études expérimentales ont écarté la responsabilité du pneumopéritoine dans la dissémination de cellules tumorales au niveau des orifices de trocarts et dans la paroi abdominale.
Cependant, malgré les avantages reconnus depuis son introduction, la laparoscopie a ses limites :
1. Mobilisation et visualisation de la partie postéro-supérieure du foie difficiles.
2. Absence de palpation et de contrôle vasculaire directs.
3. Risque potentiel d'embolie gazeuse.
4. Obtention de marges de résection et de marges de sécurité > 1 cm dans le cadre de résections oncologiques difficiles.4,6
Une étude multicentrique européenne dirigée par une équipe belge (124 hépatectomies, dont 87 pour affection bénigne et 37 pour affection maligne) montre la faisabilité et l'efficacité de ce type de chirurgie, avec des résultats de mortalité et de morbidité immédiate et de survie postopératoire comparables à ceux de la chirurgie conventionnelle.6 En cas de tumeur bénigne du foie, une résection non anatomique est effectuée par ultracision ou à l'aide d'un bistouri à eau, d'un dissectron ultrasonique et par clipage des structures vasculaires et biliaires par des clips vasculaires.5,6,7 La tranche de section est traitée par application de colle de fibrine, les gros vaisseaux sont contrôlés à l'aide d'agrafes vasculaires ; la pièce de résection est extraite à l'aide d'un sac en plastique. L'intervention est facilitée par l'échographie peropératoire, surtout en cas de petites tumeurs situées dans l'intérieur de parenchyme hépatique. Les résections non anatomiques ne nécessitent pas habituellement de clampage vasculaire pédiculaire mais en cas de résection majeure un clampage pédiculaire ou sélectif peut être envisagé. En cas d'hépatectomie majeure (trois segments et plus), la technique à quatre mains décrite par Katkhouda est conseillée : un chirurgien sectionne le parenchyme hépatique tandis qu'un second chirurgien fait l'hémostase avec des agrafes vasculaires ou des clips.4 La réalisation d'une hépatectomie par laparoscopie nécessite de l'expérience en chirurgie hépatique conventionnelle en raison d'éventuelles complications peropératoires pouvant conduire à la conversion en laparotomie.8,9 Les indications opératoires dépendent de la localisation et de la taille de la tumeur. Les tumeurs postérieures ne sont pas accessibles par laparoscopie.
Depuis la première hépatectomie effectuée en 1991 par Gagner (segmentectomie VI), la revue de la littérature révèle un chiffre inférieur à 400 hépatectomies entre 1991 et 2002.2,9 Le taux global de conversion a été de 7%, la durée d'hospitalisation a été de sept jours en moyenne, la morbidité variait de 10 à 20%. Après 1997, près de 60% des hépatectomies par laparoscopie concernaient des tumeurs malignes (tumeurs primitives, métastases hépatiques d'origine endocrinienne, colo-rectale et mammaire. Seuls 35% des patients avaient eu une résection anatomique ou une hépatectomie réglée.8,9,10
Les avantages de la laparoscopie résident en la réduction de pertes sanguines, la diminution des taux de morbidité et de mortalité malgré une durée opératoire plus longue. Les résultats de la chirurgie hépatique par laparoscopie sont comparables à ceux obtenus par laparotomie. En respectant les règles strictes carcinologiques, la laparoscopie a franchi le stade d'un simple exploit technique et elle s'impose comme une technique de choix dans l'avenir. De nombreuses études multicentriques ont prouvé sa faisabilité mais il est nécessaire d'évaluer la méthode dans les centres spécialisés par des études contrôlées. Le développement de cette méthode reste lié aux progrès technologiques (nouveaux instruments).10,11,12 Cette chirurgie hautement spécialisée implique une collaboration au sein d'équipes chirurgicales entraînées à la chirurgie hépatique conventionnelle et à la chirurgie laparoscopique. Une conversion en laparotomie ne doit pas être considérée comme un échec mais plutôt comme une mesure de sécurité.7,9,12
Un nouveau type de traitement oncologique faisant appel à des mécanismes spécifiques et ciblés de la cellule tumorale est apparu ces dernières années. Ces produits agissent en bloquant spécifiquement le récepteur d'une protéine transmembranaire appartenant à la famille des tyrosines kinases (dont il existe plusieurs centaines dans une cellule).1 Ils sont capables de bloquer les cellules en apoptose (mort cellulaire programmée). Une application clinique n'est actuellement reconnue que pour le cancer du sein et les GIST. Selon le même principe, pour des patients atteints de carcinome bronchique non à petites cellules, un inhibiteur spécifique de l'EGF et du TGF-alpha (le getifinib, Iressa®) permettrait d'obtenir une réponse thérapeutique en cas de progression tumorale sous chimiothérapie conventionnelle. Pour les patients avec cancer du sein surexprimant le récepteur de l'EGF (facteur de croissance épidermique humain), un anticorps spécifique (trastuzumab, Herceptin®) permet de bloquer le récepteur HER 2 de cette protéine avec des réponses allant de 15 à 24% (monothérapies avec ou sans chimiothérapies préalables).2 L'imatinib (STI-571, Glivec®) est un autre inhibiteur spécifique d'une tyrosine kinase mutée dans les GIST. Il a été initialement introduit dans le traitement des patients atteints de leucémie myéloïde chronique. Le produit agit par inhibition sélective du PDGFR (récepteur du facteur de croissance dérivé des plaquettes) en fonction des mutations de la protéine (exons 11, 9).3 L'intérêt de ce traitement repose surtout sur ce principe prometteur plus que sur son application large car ces tumeurs sont rares (incidence estimée en Suède : environ 1,6/100 000). Jusqu'à la découverte du marqueur spécifique, le diagnostic histologique des GIST était celui de léiomyomes, de léiomyosarcomes, de tumeurs mésenchymateuses ou d'origine neurogène. Le diagnostic est actuellement établi par la reconnaissance de cette tyrosine kinase mutée (CD 117 : marqueur spécifique du récepteur KIT). La détection d'une mutation de l'exon 11 de la protéine a un intérêt pronostique (meilleure survie sans progression /récidive et survie globale) et prédit une meilleure réponse thérapeutique au Glivec®. Le F-18-FDG-PET-scan joue lui aussi un double rôle diagnostique et pronostique :4 il permet de confirmer une réponse thérapeutique observable en quelques semaines, exprimée en SUV (standardized uptake values). L'IRM dynamique reste un bon examen. Jusqu'à présent, le traitement des GIST était uniquement chirurgical avec un taux de récidive locale et à distance élevé (comme s'ils n'obéissaient pas aux principes oncologiques habituels des traitements curatifs selon les critères TNM) et une survie moyenne de moins d'un an. Avec l'imitanib, on peut espérer une réponse clinique de 50-90% (réponse complète/partielle, surtout régression clinique).4,5 Ces tumeurs en majorité symptomatiques (douleurs, hémorragie) se situent principalement (> 80%) dans l'estomac et l'intestin grêle, mais peuvent être retrouvées tout le long du tube digestif. Face à une masse intestinale de nature indéterminée, nouvelle ou récidivante, l'attitude actuelle consiste à obtenir une biopsie ou à revoir l'histologie initiale en demandant de chercher le CD 117. La recherche des exons 11 et 9 devrait bientôt pouvoir être effectuée dans la plupart des instituts d'anatomopathologie. Il n'y a pas de GIST bénins ou malins mais à risque bas/intermédiaire/haut (ces derniers avec 66% de risques de récidive locale avec ou sans métastase). Après consilium multidisciplinaire, le patient devrait être inclus dans un des nombreux protocoles cherchant à répondre à des questions thérapeutiques encore ouvertes : traitement néo-adjuvant, dosages, durée du traitement, traitement adjuvant, traitement en cas de résistance, phénomène de tolérance.
Deux événements en relation avec la technique du ganglion sentinelle ont marqué l'année 2002. La nouvelle version du manuel de staging TNM de l'AJCC6 permet pour la première fois d'inclure les micro-métastases détectées par immunohistochimie (i+) et par RT-PCR (Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction) (mol +). Leur mise en évidence est en grande partie possible grâce au superstaging obtenu par la technique du ganglion sentinelle (premier relais ganglionnaire d'un territoire donné (peau, organe), drainant la lymphe provenant d'une tumeur). Le rôle clinique des micrométastases et des cellules tumorales isolées découvertes n'est pas encore définitivement démontré. Un consensus a été établi pour les patients atteints de mélanome malin et de cancer du sein.7,8 Un curage ganglionnaire radical est évité globalement pour 75-80% des patients (ganglion sentinelle négatif). Le 3e Congrès international sur le ganglion sentinelle a définitivement prouvé l'application universelle de cette technique pour de multiples carcinomes (tête et cou, thyroïde, poumon, tractus gastrointestinal, col et endomètre, pénis). Concernant le tube digestif, la combinaison de la laparoscopie et de la technique du ganglion sentinelle permet une approche minimalement invasive dans les cancers gastriques précoces,9,10 évitant une dissection ganglionnaire étendue (D2) remise en cause au Japon même.11 Les curages radicaux étendus pour les résections de l'sophage (triple dissection) et du rectum (dissections iliaques externe et interne), prônés par les chirurgiens japonais (mais rarement admis dans les pays occidentaux en raison de l'absence de reproductibilité et d'études randomisées), pourraient être avantageusement remplacés par la recherche du ganglion sentinelle associée à un examen extemporané peropératoire.12 Pour un carcinome du tiers distal de l'sophage, l'indication opératoire pourrait même être remise en doute par la découverte d'un ganglion cervical métastatique (M1).
Le cancer colo-rectal est la seconde cause de décès dans le monde occidental. Le pronostic de cette affection s'est notamment amélioré en raison du diagnostic plus précoce et également des progrès réalisés dans le domaine du traitement médical. La chimiothérapie adjuvante pour le carcinome du côlon, la radiothérapie et le respect du concept de l'excision complète du mésorectum dans le cancer du rectum ont augmenté la survie, en particulier des patients avec une néoplasie au stade III.1
De nombreuses publications font état de la faisabilité de la colectomie laparoscopique pour cancer colo-rectal. Cependant, le développement de métastases sur sites de trocarts remet en question cette approche.2-6
Ces constatations amènent légitimement à se poser la question de savoir si l'approche clioscopique est comparable à celle pratiquée par laparotomie en termes de résection oncologique (adéquation de la résection et du nombre de ganglions récoltés).
D'un point de vue technique, l'intervention nécessite en général une mini-laparotomie d'extraction de la pièce opératoire. L'anastomose est réalisée à l'agrafeuse mécanique. Le taux de lâchage anastomotique de 4 à 5% est comparable à celui de la chirurgie ouverte. Le taux de conversion pour les centres qui ont une longue expertise dans ce domaine se situe entre 4 à 6%.7
L'incidence de métastases sur sites de trocarts varie de 4 à 20% selon les données de la littérature, contre 1% pour les greffes tumorales sur cicatrice de laparotomie. Les mécanismes ne sont pas encore complètement élucidés. Plusieurs hypothèses ont été formulées quant à leur genèse : l'aérolisation de cellules tumorales viables, le non-respect des règles oncologiques chirurgicales, l'utilisation de certains matériaux (trocarts) et l'extraction inadéquate de la pièce opératoire au travers d'une incision de mini-laparotomie. Les études expérimentales ont démontré une augmentation des greffes tumorales par aérolisation, avec toutefois une réduction de celles-ci de l'ordre de 93% lorsque les orifices d'introduction des trocarts opératoires étaient traités avec une solution tumoricide (désinfectants iodés). Récemment, on a également pu démontrer que l'utilisation de trocarts métalliques, par rapport aux matériaux plastiques, résultait en une diminution des greffes tumorales. Les mesures préconisées pour prévenir ces dernières comportent : une ligature de première intention des vaisseaux, le respect du principe no touch technique pour prévenir l'exfoliation de cellules tumorales, une diminution de la pression d'insufflation avant l'extraction de la pièce opératoire, une protection de la paroi par une jupe et une toilette par une solution bétadinée à 5%.2,8,9,10
Actuellement, avec l'expérience acquise en laparoscopie, l'incidence des greffes tumorales a nettement régressé et semble comparable à celles survenant lors de laparotomie (0,6%-1%).1
Une autre préoccupation est celle du nombre de ganglions récoltés. L'analyse critique de la littérature révèle que dans bien des séries rapportées le nombre de ganglions documentés sur un spécimen opératoire est inférieur à dix, ce qui est nettement insuffisant et témoigne d'une résection inadéquate. Selon la recommandation du Collège des pathologues américains, douze ganglions lymphatiques au minimum doivent pouvoir être isolés sur une pièce de colectomie pour cancer, ce nombre correspondant à la probabilité de 25% d'identifier l'unique métastase ganglionnaire. Avec 30 ganglions lymphatiques, la probabilité est de 80%.11
Mentionnons que la technique d'identification du ganglion sentinelle est également possible lors de chirurgie clioscopique.12
Le problème principal reste l'apprentissage de cette technique puisque certains ont estimé qu'il fallait environ 30 à 50 interventions avant de pouvoir prétendre à une certaine expertise dans ce domaine.13
En conclusion, le chirurgien joue un rôle pronostique essentiel tant à ciel ouvert qu'en laparoscopie. Les études les plus récentes, de plus en plus nombreuses, ont montré que l'approche laparoscopique du traitement du cancer colorectal par les centres qui en ont une certaine expertise a des résultats tout à fait comparables à ceux obtenus par laparotomie en termes de taux de complications, de conversion, de récidives locales et de survie.14
Beaucoup d'autres études sont sur le point de se terminer et si les résultats devaient confirmer cette tendance, l'approche laparoscopique pourrait s'imposer comme standard.
Le carcinome bronchique est actuellement la forme de cancer avec le taux de mortalité le plus élevé, dont l'incidence est en augmentation progressive, principalement chez le sujet jeune et la femme.1 Malgré les progrès techniques récents obtenus en chirurgie oncologique thoracique, les résultats après résection seule demeurent peu satisfaisants dans des stades localement avancés pour lesquels les objectifs thérapeutiques sont le contrôle loco-régional de la maladie et la prévention de son évolution métastatique.2 Dans ce contexte, afin d'améliorer les résultats, une approche multidisciplinaire comportant un traitement préopératoire, dit d'induction, par chimiothérapie ou radio-chimiothérapie suivi de résection en cas de réponse clinique, a progressivement été développée.3 L'intérêt de ces formes de traitement combinées est multiple. La chimiothérapie, par son effet systémique, agit sur la tumeur primaire avec une architecture vasculaire non remaniée par une opération, mais aussi par l'éradication de micrométastases à distance. L'effet de la radiothérapie est d'améliorer le contrôle loco-régional de la maladie, augmentant ainsi les possibilités d'exérèse complète. L'intervention chirurgicale permet enfin d'éradiquer la tumeur résiduelle par une résection complète. La figure 1 (a-d) illustre un exemple de réponse au traitement d'induction. Cette approche multimodale a fait l'objet de plusieurs essais thérapeutiques dans des stades localement avancés de carcinome pulmonaire non à petites cellules.4-18 Les résultats reposent sur une sélection stricte des patients pouvant être soumis à ces types de traitements multidisciplinaires qui comportent des risques accrus en termes de morbidité et de mortalité par rapport au traitement chirurgical seul.19,20 Cet article constitue une mise au point sur l'état actuel des indications et des résultats du traitement d'induction par chimiothérapie ou radio-chimiothérapie en cas de carcinome pulmonaire non à petites cellules de stade localement avancé.
Le rôle du traitement du carcinome pulmonaire non à petites cellules (CNPC) par une chimiothérapie préopératoire, dite néo-adjuvante ou d'induction a été source de controverses depuis une dizaine d'années.3 Cependant, plusieurs études de phase II ont montré une efficacité de ce type de traitement en termes de résécabilité, contrôle local de la tumeur et survie à long terme.21 D'autre part, à l'heure actuelle, quatre études randomisées et contrôlées de phase III comparant une chimiothérapie néo-adjuvante suivie de la résection chirurgicale au traitement chirurgical seul ont été publiées.4-7 Tous ces essais thérapeutiques ont démontré des résultats en faveur du traitement d'induction. Dans l'étude de Rosell et coll.,4 les deux modalités thérapeutiques ont été appliquées dans un collectif de 60 patients présentant un CNPC de stade IIIA. Une radiothérapie postopératoire était par ailleurs employée dans tous les cas. Dans le groupe de patients soumis à un traitement d'induction, on observait une amélioration significative de la survie moyenne (26 mois versus 8 mois) et du taux de survie à trois ans (30% versus 0%). L'analyse de Roth et coll.5 portait également sur 60 patients qui étaient traités de manière randomisée soit par chirurgie seule, soit par une chimiothérapie pré- et postopératoire. La radiothérapie était appliquée en postopératoire uniquement en cas de présence de maladie résiduelle. La survie moyenne était de 64 versus 11 mois et les taux de survie à un, deux et trois ans étaient de 75%, 60% et 56% versus 45%, 25%, et 15%. Bien qu'il s'agisse d'études critiquables sur le plan méthodologique en raison de collectifs de petite taille, parfois hétérogènes, pour lesquels une médiastinoscopie n'était pas pratiquée de routine, on peut retenir un bénéfice sur la survie. Toutefois, malgré ces résultats encourageants, les récidives, locales ou à distance, demeurent élevées. Ceci est bien illustré par la série de Martini dans laquelle seulement 33 patients sur 136 n'ont pas présenté de récidive après traitement d'induction.8 Dans cette situation, une approche incluant la radiothérapie dans le schéma de traitement d'induction a ultérieurement été adoptée par d'autres investigateurs.9-18
La supériorité des résultats de cette modalité thérapeutique, en termes de réponse locale, résécabilité et survie, est soulignée par une étude randomisée de phase III publiée par Fleck et coll. en 1993.9 Parallèlement, la faisabilité ainsi que l'efficacité du traitement d'induction par radio-chimiothérapie, comportant une irradiation soit conventionnelle, soit accélérée hyperfractionnée, ont été confirmées par de nombreuses études de phase II.10-18 En cas de radiothérapie conventionnelle comportant des doses totales de 30 à 60 Gy, les taux de résection complète rapportés varient entre 32 et 76% avec une réponse complète dans 7 à 20% des cas et des taux de survie à trois ans se situant entre 20 et 40%.10-15 Par contre, en cas d'irradiation hyperfractionnée accélérée, une résection complète était obtenue dans 52 à 81% des cas, avec une réponse complète allant jusqu'à 24% des cas et une survie à trois ans de 25 à 54%.16-18 Ces résultats doivent par ailleurs être analysés en tenant compte des taux de mortalité et de morbidité observés dans ces séries. En effet, en cas de traitements d'induction suivis de résection chirurgicale, on a pu montrer une augmentation significative de la mortalité et du taux de complications postopératoires par rapport à des séries de patients traités uniquement par la chirurgie.19,20 Ceci est particulièrement bien démontré en cas de pneumonectomie droite, avec un taux de mortalité qui s'élève à 24,8%.22 Il est donc indispensable de procéder à une sélection stricte des patients pouvant être soumis à ces traitements potentiellement toxiques. Par conséquent, un staging préopératoire extensif, comprenant entre autres une médiastinoscopie avec des biopsies ganglionnaires médiastinales, doit faire partie intégrante des investigations préopératoires. D'autre part, une évaluation cardio-pulmonaire complète doit être pratiquée afin de déterminer les réserves fonctionnelles en vue de minimiser la morbidité postopératoire.20 Enfin sur le plan chirurgical, les patients opérés après radio-chimiothérapie peuvent poser des difficultés sur le plan technique car les altérations tissulaires induites par ces traitements peuvent d'une part augmenter la difficulté de l'acte chirurgical et d'autre part favoriser des complications locales notamment au niveau des moignons bronchiques, augmentant ainsi les risques de fistule broncho-pleurale.23 Afin de prévenir ces complications, la plupart des équipes chirurgicales ont progressivement adopté des techniques de transposition intrathoracique de lambeaux musculaires pédiculés.23 D'autre part, des techniques d'épargne parenchymateuse comportant des résections en manchon qui permettent d'éviter une pneumonectomie ont été développées. Dans notre expérience, cette approche s'est avérée particulièrement utile dans des résections de la carène ; en effet, dans un collectif de onze cas, six ont été opérés après traitement d'induction par radio-chimiothérapie.
Les traitements d'induction associant une chimiothérapie ou une radio-chimiothérapie suivis de l'exérèse chirurgicale ont montré des résultats prometteurs dans des cas de carcinome pulmonaire non à petites cellules de stade localement avancé. Cependant, cette option ne peut être considérée que lorsque les patients sont sélectionnés car il s'agit de traitements agressifs, complexes et potentiellement toxiques nécessitant une prise en charge et un suivi multidisciplinaires. Dans ce contexte, ces traitements doivent être réalisés dans le cadre d'études contrôlées.
Le pourcentage des patients en insuffisance rénale chronique présentant de nombreuses comorbidités telles qu'obésité, diabète et maladie vasculaire périphérique est en constante augmentation. Ceci est souvent associé à un mauvais réseau veineux superficiel et profond rendant difficile la confection d'accès vasculaires périphériques, que ce soit au moyen de fistules artérioveineuses (FAV) directes (par exemple, Brescia-Cimino) ou encore prothétiques. Aux Etats-Unis, les accès vasculaires restent de loin les causes les plus fréquentes de morbidité associée ainsi que les raisons d'hospitalisation. L'étude DOPPS (Dialysis Outcome Practice Patterns Study) a démontré que 30% des patients en Europe commençant une dialyse auront la mise en place de cathéters veineux centraux comme premier accès.1 Malheureusement, ces cathéters sont responsables d'un taux élevé de complications, principalement en raison d'infections et d'un mauvais positionnement.2,3
Le système Dialock® (Biolink Corp., Norwell, MA) (fig.1) est actuellement l'un des dispositifs disponibles permettant l'implantation sous-cutanée d'une chambre reliée à deux cathéters siliconés 11 French. En effet, il consiste en une chambre en titane connectée à deux cathéters siliconés. L'implantation sous-cutanée se fait sous la clavicule avec amarrage du boîtier au fascia sous-jacent. Les cathéters sont ensuite introduits par la technique de Seldinger dans la veine jugulaire interne tandis que l'extrémité distale est positionnée à l'entrée du cur droit. Les principaux avantages de ce dispositif entièrement sous-cutané sont représentés par un risque infectieux plus faible par rapport aux cathéters permanents classiques pour hémodialyse. Quarello et coll. a rapporté un taux de 1,3 pour 1000 cathéters-jour.4 Canaud et coll. a également publié une étude portant sur 51 patients avec un taux de 1,1 pour 1000 patients-jour.5 Ceci peut être probablement expliqué en partie par l'utilisation systématique d'une solution antibiotique-sodium citrate en fin de dialyse. Les événements thrombotiques surviennent de manière sporadique, une étude ayant démontré deux thromboses au niveau du dispositif pour 23 patients.6 Les taux de thrombolyse ne sont pas rapportés chez ces patients porteurs du système. Le débit moyen obtenu par ce dispositif varie entre 307 et 348 ml/min avec des taux de recirculation de 6,6% à 6,7%.7,8,9 De plus, il est évident que du point de vue esthétique et pratique, les patients trouvent un avantage certain à bénéficier d'un dispositif entièrement sous-cutané. Les désavantages sont surtout représentés par la nécessité de ponctions répétées au même endroit et par le coût prohibitif de ce système (environ Fr. 6000.) Ce système devra donc être évalué dans une étude multicentrique randomisée afin d'en démontrer les coûts-bénéfices.
Une nouvelle prothèse composée de polyuréthane, utilisée pour la confection de fistules artérioveineuses indirectes, est actuellement utilisée dans de nombreux pays. Cette nouvelle prothèse destinée à être utilisée rapidement après la réalisation de la FAV comporte une couche centrale imperméable offrant une fermeture rapide du point de ponction réalisée par l'aiguille. En effet, il est possible de l'utiliser dans les 24 heures suivant la confection. Glickman et coll. ont réalisé une étude randomisée comparant des prothèses en PTFE avec des prothèses en polyuréthane.10 Le désavantage de ces prothèses est le taux significativement plus élevé de kinking lors de la mise en place. Néanmoins, ces prothèses permettent d'obtenir un accès plus rapide avec un temps d'hémostase au site de ponction plus court. Les résultats à long terme concernant la perméabilité primaire et secondaire n'ont pas démontré de différence significative.
Chez certains patients hémodialysés ayant déjà bénéficié de nombreuses FAV aux membres supérieurs, la complexité de la prise en charge des accès vasculaires nécessite une alternative permettant de pallier le manque de veine de drainage disponible. Dans ces cas précis, Gradman et coll. ont réalisé la confection de FAV au niveau de la cuisse chez 25 patients.11 La technique chirurgicale utilisée est la transposition de la veine fémorale superficielle avec anastomose au niveau de l'artère fémorale commune ou superficielle. Le site d'anastomose dépend essentiellement de la présence d'une artériopathie des membres inférieurs exprimée objectivement par un index ABI banding de la FAV. De plus, 28% des patients ont présenté une complication au niveau de la plaie chirurgicale. Les auteurs concluent donc que l'utilisation de la veine fémorale superficielle transposée comme alternative de confection d'accès vasculaire pour hémodialyse est justifiée chez certains patients malgré le taux élevé d'ischémie postopératoire distale successive au syndrome de vol. W
L'artériopathie symptomatique des membres inférieurs concerne 3 à 6% des patients de plus de 60 ans. L'ischémie critique chronique (ICC) se développe chez 5% de ces patients dans les cinq ans suivant les symptômes initiaux.1 L'atteinte vasculaire est alors caractérisée par des lésions athérosclérotiques pluri-étagées, s'étendant aux vaisseaux jambiers. Les reconstructions vasculaires infra-géniculées ne sont plus considérées comme des interventions controversées. Les résultats fonctionnels et le rapport coût/efficacité sont très supérieurs à ceux des sympathectomies lombaires et des amputations. Le second document de consensus européen sur l'ICC estime que sur tous les patients atteints d'ICC, seuls 66% des patients bénéficient d'une revascularisation alors que 16% subissent d'emblée une amputation majeure et 18% un traitement médical ou chirurgical mineur.2
L'artériographie sélective est considérée comme l'examen de référence pour l'évaluation des vaisseaux jambiers et plantaires. Toutefois, les techniques non invasives, tels l'angio-IRM et l'écho-Doppler, font actuellement l'objet d'études comparatives. Hofmann et coll. montrent que l'angiographie sélective offre une vision détaillée de l'ensemble d'un membre avec une résolution spatiale supérieure à celle de l'angio-IRM. Lorsque l'angiographie sélective ne permet pas une vision suffisante des vaisseaux plantaires, l'angio-IRM, grâce à une résolution de contraste supérieure, est un examen complémentaire valable, permettant la visualisation de segments artériels isolés. L'écho- Doppler reste la méthode de choix pour l'évaluation du diamètre et de la morphologie des vaisseaux jambiers.3 Avenarius et coll. montrent que la planification préopératoire lors d'ICC peut être basée sur l'examen écho-Doppler seul. Toutefois, lors de calcifications étendues, d'occlusion des artères tibiales antérieure et postérieure, l'artériographie sélective offre un complément d'information indispensable.4
La sécurité et la durabilité des pontages infra-géniculés sont actuellement reconnues et démontrées par de nombreuses séries récentes, avec un taux de sauvetage de membre de 80% entre trois et cinq ans (tableau 1).5,6,7,8 Ces résultats encourageants ont permis la prise en charge de patients porteurs de nécrose cutanée majeure. Dans ce contexte, la combinaison du transfert d'un lambeau libre et de la confection d'un pontage artériel périphérique est une intervention sûre et de bon pronostic, avec un sauvetage de membre de plus de 50% à cinq ans.9
Thorsen et coll. montrent que la revascularisation artérielle est justifiée en termes de sauvetage de membre et de qualité de vie. Les réinterventions chirurgicales visant à maintenir la perméabilité du pontage n'influencent pas négativement la qualité de vie à long terme.10
Notre propre série, saisie de juin 1999 à décembre 2001, comprend 52 patients (18 femmes, 34 hommes) d'un âge de moyen 75,1 ans (intervalle 45-93 ans), porteurs de 56 pontages infra-géniculés. Quatre patients ont été opérés bilatéralement en deux temps. Durant cette même période, 223 reconstructions infra-inguinales ont été réalisées. Les résultats de perméabilité et de sauvetage de membre sont comparables à ceux des récentes séries et sont résumés dans le tableau 2.
Les pontages infra-géniculés offrent des résultats fonctionnels satisfaisants et sont une intervention sûre, efficace et durable en termes de sauvetage de membre.
W