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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2018.00161 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 1 3. Januar 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Mark A. Glavas Advokatur Glavas AG Markusstrasse 10, 8006 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1965, Raumpflegerin, war als Arbeitslose bei der Suva versichert, als sie sich am 6. August 2014 bei einem Autounfall in der Türkei eine Humerusfraktur rechts, eine Kniegelenkskontusion rechts und eine Thoraxkontu sion rechts ( Urk. 8/12/2-3 S. 1 Ziff. 5) zuzog ( Urk. 8/2). Die Suva stellte mit Schreiben vom 1 5. September 2016 die Taggeldleistungen per 3 0. September 2016 ein ( Urk. 8/174) und verneinte mit Verfügung vom 5. Oktober 2016 einen Rentenanspruch und einen Anspruch auf Integritätsent schädigung ( Urk. 8/177). Die dagegen am 4. November 2016 und 2 7. Januar 2017 erhobene Einsprache ( Urk. 8/184, Urk. 8/198) wies sie mit Einspracheentscheid vom 3 0. Mai 2018 ab ( Urk. 8/207 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 3 0. Mai 2018 ( Urk. 2) erhob die Versicherte am 2. Juli 2018 Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihr Leistungen auch nach dem 3 0. September 2016 zu erbringen (S. 2 Ziff. I.1), eventuell sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, nach einer neut ralen Begutachtung neu zu entscheiden (S. 2 Ziff. II.2). Die Suva beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2 0. August 2018 ( Urk. 7) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 2 4. August 2018 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebro chen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Über gangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 6. August 2014 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Zur Bestimmung des Invaliditätsgrades wird gemäss Art. 16 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der (unfallbedingten) Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungs massnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeits marktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen ). 1.3 Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorübergehen den Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztli chen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versi cherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmass nahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeit punkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf BGE 134 V 109, vgl. auch Urteil 8C _ 454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3). Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfä higkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begrif fes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Bes serung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In die sem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prog nostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbe sondere auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezem ber 2014 E. 3). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, die Beschwerdeführerin sei nicht nur durch Unfallfolgen, sondern auch durch näher genannte unfallfremde Beschwerden (S. 5 f. Ziff. 3a) sowie durch nicht adäquat unfallkausale psychische Beschwerden (S. 6 ff. Ziff. 3b) beeinträchtigt. Hinsicht lich der Arbeitsfähigkeit sei auf die kreisärztliche Zumutbarkeitsbeurteilung vom 2 5. Februar 2016 (vgl. nachstehend E. 3. 9 ) abzustellen (S. 11 Ziff. 5b). Gemäss überzeugender kreisärztlicher Beur teilung (vgl. nachstehend E. 3.12 ) sei am 2 6. September 2016 bezüglich unfallkausaler Beeinträchtigungen ein stabiler Gesundheitszustand erreicht gewesen (S. 13 Mitte). Die näher dargelegte Invali ditätsbemessung ergebe keinen Rentenanspruch (S. 15 Ziff. 9). Aus näher darge legten Gründen bestehe auch kein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung (S. 17 Ziff. 10d). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1), die Beschwerdegegnerin habe die Rentenprüfung vorgenommen, obwohl noch kein Endzustand vorgelegen habe (S. 2 Ziff. 3, S. 7 f. Ziff. 6). Die erfolgten Abklärungen und Untersuchungen hätten gezeigt, dass mittels weiterer Behand lungen noch eine wesentliche Beschwerdelinderung erreicht werden könne (S. 6 f. Ziff. 8). Die Leistungseinstellung sei sicherlich zu früh erfolgt, weshalb die Beschwerdegegnerin auch zu verpflichten sei, weitere gesetzliche Leistungen (Taggelder und Heilbehandlungskosten) auszurichten und (erst) im Zeitpunkt des Endzustandes die langfristigen Leistungen zu prüfen (S. 7). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Prüfung des Rentenanspruchs im Verfügungs zeitpunkt als verfrüht oder als gerechtfertigt zu beurteilen ist. 3. 3.1 Laut Bericht vom 2 4. September 2014 über die am 1 1. August 2014 im Stadtspital Y.___ erfolgte Erstbehandlung ( Urk. 8/12/2-3) zog sich die Beschwerdeführerin am 6. August 2014 bei einem Autounfall in der Türkei eine proximale Humerus schaft -/Kopf-Mehrfachfraktur rechts, eine Kniegelenkskontusion rechts und eine Thoraxkontusion rechts zu (S. 1 Ziff. 5). Sie war vom 1 1. bis 1 4. August 2014 hospitalisiert (S. 2 Ziff. 7b) und am 1 2. August 2014 wurde die Humerusfraktur mit einer Philosplatten -Osteosynthese versorgt (S. 2 Ziff. 7a; vgl. Urk. 8/16/2-3, Urk. 8/87/2-3). 3.2 Dr. Z.___, Oberarzt, Chirurgische Klinik, Stadtspital Y.___, berichtete am 2 9. September 2014 über seine Verlaufsuntersuchung ( Urk. 8/18/2). In seinem Bericht vom 1 3. Januar 2015 ( Urk. 8/40/2-3) nannte Dr. Z.___ folgende Diagnose (S. 1 Mitte): - Philos-Plattenosteosynthese Humerus rechts vom 1 2. August 2014 bei proximaler Humerusschaft -/Kopf- Mehrfragmentfraktur - prolongiertes Schmerzsyndrom und Bewegungseinschränkung Er führte unter anderem aus, der Grund für die ausgeprägten Schmerzen sei nicht klar eruierbar (S. 2 oben). In seinem Bericht vom 1 1. Februar 2015 ( Urk. 8/47/2-4 = Urk. 8/61) führte Dr. Z.___ unter anderem aus, die Patientin gebe an, dass durch die Haus ärztin seit zirka Anfang Januar 2015 eine psychiatrische Behandlung einge leitet worden sei (S. 1 unten). Die langsame Verbesserung der Beweglichkeit und lang same Schmerzabnahme solle durch physiotherapeutische Massnahmen, aber sicherlich auch durch die psychiatrische Behandlung, kontinuierlich verbessert werden (S. 2 oben). 3.3 Dr. A.___ berichtete am 2 1. April 20 15 ( Urk. 8/66), die Patientin befinde sich seit 2 5. November 2014 vierzehntäglich in seiner psychiatrisch-psy chotherapeutischen Behandlung (S. 1 Mitte), und nannte als Diagnose eine post traumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) nach Verkehrsunfall am 6. August 2014 (S. 2 oben). 3.4 Vom 1 6. April bis 1 9. Mai 2015 weilte die Beschwerdeführerin stationär in der Rehaklinik B.___, worüber am 2 7. Mai 2015 berichtet wurde ( Urk. 8/76). Es wurden die folgenden, hier leicht verkürzt angeführten Diagnosen gestellt (S. 1 Mitte): - Unfall vom 6. August 2014: Auffahrunfall in der Türkei - proximale Humerusschaft und -kopf- Mehrfragmentfraktur rechts - Kniekontusion rechts - Thoraxkontusion rechts - Unfall vom 1 1. Mai 2015: während Busfahrt Aufprall auf linke Schulter anlässlich eine s brüsken Bremsmanövers - Schulterkontusion links - Adipositas per magna (BMI 41) Die früh ere Tätigkeit als Raumpflegerin/ Hauswartin sei aktuell nicht zumutbar; die Zumutbarkeit für andere Tätigkeiten werde später festgelegt (S. 2 Mitte). I m Bericht vom 2 6. Juni 2015 über ein am 1. Juni 2015 erfolgtes neurologische s Konsilium ( Urk. 8/84) wurden als neurologische Diagnosen ein Verdacht auf residuelle motorische Parese des N. radialis rechts und eine unklare Hemihypäs thesie rechts mit Aussparung des Gesichts genannt (S. 3 unten). 3.5 Dr. Z.___ (vorstehend E. 3.2) führte in seinem Bericht vom 3. Juni 2015 ( Urk. 8/79) unter anderem aus, radiologisch sei die Stellung der Fraktur unverän dert und diese praktisch geheilt (S. 2 oben). Mit Bericht vom 1 0. August 2015 ( Urk. 8/97 = Urk. 8/98/2-3 ) empfahl er, eine Osteosynthesematerialentfernung (OSME) vorzunehmen (S. 2). Diese erfolgte sodann am 3 0. Oktober 2015 (vgl. Urk. 8/108/2, Urk. 8/109). 3.6 Dr. A.___ (vorstehend E. 3.3) führte im Bericht vom 1 5. Oktober 20 15 ( Urk. 8/105) aus, im Verlauf der Behandlung habe man einen weiteren Rückgang der Trauma-Folgestörungen und ängstlichen Symptomatik beobachtet. Die Patientin habe von der Behandlung profitiert und sei zufrieden mit ihrem psychischen Zustand. Des halb sei die Behandlung am 2. Juli 2015 in gegenseitigem Einvernehmen beendet worden (S. 2 oben). 3.7 Kreisarzt Dr. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, nannte im Bericht vom 8. Januar 2016 über die gleichentags erfolgte Untersuchung ( Urk. 8/128) folgende Diagnosen (S. 5 oben): - Status nach Osteosynthese einer proximalen Humerusfraktur rechts (6./1 2. 2014, vollständige OSME 3 0. Oktober 2015) - Verdacht auf residuelle motorische Teilparese Nervus radialis rechts (Diagnose Rehaklinik B.___ ) In seiner Beurteilung führte er aus, bezüglich der Humerusfraktur werde 4 Monate nach der Metallentfernung ein stabiler Zustand anzunehmen sein, diesbezüglich erscheine der Fallabschluss per 1. März 2016 realistisch. Ein Endzustand nach der anzunehmenden Teilläsion des N. radialis werde zum gleichen Zeitpunkt erreicht sein, dazu werde er nach einer - veranlassten - konsiliarischen neurologischen Beurteilung (vgl. nachstehend E. 3.8) erneut Stellung nehmen (S. 5 Mitte). Bei der heutigen Untersuchung sei ein ausgeprägt demonstratives Schonverhalten mit teilweise auch dysfunktionalen Anteilen aufgefallen. Beispielsweise sei die Einschränkung der Faustschlusskraft auch bei einer Teilläsion des N. radialis rechts nicht dermassen eingeschränkt wie heute gezeigt, und die Angaben zum Funktionsverlust der rechten Hand seien medizinisch nicht erklärbar. Die Streck schwäche des Daumens erklär e nicht die Unmöglichkeit zum Halten eines Schreibwerkzeugs. Bei fehlenden Hinweisen auf eine funktionel l erhebliche fro zen shoulder sei auch die gezeigte aktive Schulterbeweglichkeit als dysfunktional aufzufassen, und schliesslich zeige die Umfangmessung, trotz etwas einge schränkt möglicher Aussage bei der bestehenden Adipositas, dass die dominante rechte Hand im täglichen Leben durchaus eingesetzt werde (S. 5). Er habe heute mit Hilfe der anwesenden Ü bersetzerin der Versicherten bereits erklärt, dass bei der Beurteilung des Zumutbarkeitsprofils rein auf die strukturel len Unfallfolgen abgestellt werden müsse und da s s Faktoren wie Alter, Überge wicht, fehlende Ausbildung und fehlende sprachliche Fähigkeiten nicht berück sichtigt werden könn t e n (S. 5 unten). 3.8 Dr. D.___, Facharzt für Neurologie, Oberarzt, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, Universitätsspital E.___, führte in seinem Bericht vom 2 9. Januar 2016 über die gleichentags erfolgte Untersuchung ( Urk. 8/136/2-3) aus, es zeige sich ein überlagertes myofasziales Schmerzsyndrom mit einer Hypästhesie über die ganze rechte Körperhälfte, welche unter Zusammenschau der klinischen Befunde und der normalen Elektrodiagnostik an eine erhebliche funktionelle Ü berlagerung denken lasse. Elektrodiagnostisch f ä nden sich normale Neurographien des N. radialis und Ramus superficialis, normale Medianus- und Ulnarisneurographien und eine normale Neurographie des N. cutaneus ante brachii lateralis rechts. Zusammen mit den normalen Nadel-EMG-Befunden der dis t alen radialisversorgten Muskulatur f ä nden sich absolut keine Hinweise für eine neurogene Schädigung des N. radialis als Erklärung der Beschwerden (S. 2). An objektivierbaren Befunden fä nden sich in erster Linie Weichteilschmerzen mit Druckdolenz im Bereich des Epicondy l us humeri radialis als Hinweis für eine Epicondylitis. N eurologische Ausfälle könn t en klinisch und neurogene Verände rungen elektrodiagnostisch nicht objektiviert werden, so dass eine nicht unerheb liche Überlagerung nicht ausgeschlossen werden könne. E mpf o hle n werde - falls nicht bereits erfolgt - eine rheumatologische Beurteilung bezüglich der Weich teilschmerz-Problematik und eine psychiatrische Evaluation und Behandlung. Nervenchirurgische Interventionen am N. radialis seien bei d en aktu e llen Befun den definitiv nicht indiziert (S. 2 unten). Ein am 1 2. Februar 2016 erstelltes MRI der rechten Schulter ( Urk. 8/148) ergab eine fortgeschrittene Tendinose der Rotatorenmanschette, jedoch keinen Hinweis auf eine Rotatorenmanschettenruptur, degenerative Veränderungen mit osteo phytärer Reaktion subkapital bei Status nach Plattenosteosynthese am 1 2. August 2014 und OSME im Oktober 2015, eine diskrete Subluxationsstellung glenohu moral und Subluxation der langen Bizepssehne nach ventral ohne Nachweis einer Bizepssehnen-Ruptur und ein degenerativ verändertes Labrum glenoidale ohne posttraumatische SLAP-Läsion (S. 1 unten). 3.9 Kreisarzt Dr. C.___ (vorstehend E. 3.7) führte in seinem Bericht vom 2 5. Feb ruar 2016 ( Urk. 8/143) aus, nach Ausschluss einer neurologischen Pathologie, jedoch Bestätigung der deutlichen Überlagerung und damit auch des demonstra tiven Schonverhaltens mit Symptomausweitung, könnten die Angaben der Ver sicherten und die klinischen Befunde bezüglich Zumutbarkeitsprofil nur teilweise beigezogen werden. Anhand der klinisch bei der kreisärztlichen Untersuchung festgehaltenen muskulären Situation an den Armen könne nicht von einer mas siven funktionellen Einschränkung gesprochen werden (S. 1 unten). Unabhängig von Alter, Ausbildung, Sprache, Krankheitsfolgen und Übergewicht ergebe sich als Zumutbarkeitsprofil, dass eine mindestens leichte bis mittel schwere Tätigkeit der Versicherten vollzeitig und vollschichtig mit folgenden Ein schränkungen zumutbar sei: Keine Tätigkeiten über Schulterhöhe und keine Tätigkeiten mit länger dauernden körperfernen Tätigkeiten mit der dominanten rechten Hand (weiter als 1 ½ Unterarmlängen vom Körper entfernt), keine Tätig keiten mit repetitivem starkem Krafteinsatz des rechten Armes und keine Tätig keiten, die zu heftigen Schlägen oder Vibrationen am rechten Arm führten (S. 2 oben). Angesichts des objektivierbaren Zustands liege keine erhebliche strukturelle Schädigung vor, welche die Erheblichkeitsgrenze für eine Integritätsschädigung erreichen würde (S. 2 Mitte). 3.10 Dr. Z.___ (vorstehend E. 3.2) führte in seinem Bericht vom 1 5. April 2016 über eine am 1 8. Februar 2016 erfolgte Infiltration des glenohumeralen Gelenks ( Urk. 8/149) aus, es müsse von einem Endzustand bei unklarer Gesamtsituation ausgegangen werden. Weder die Osteosynthesematerialentfernung noch sämtli che physiotherapeutischen oder lokalinfiltrativen Massnahmen hätten in irgend einer Form eine Besserung erbracht, und auch die erhobenen Befunde und das aufgezeigte Schonverhalten liessen sich nicht schlüssig vereinbaren. Insgesamt seien die Möglichkeiten in der unfallchirurgisch/orthopädischen Sprechstunde ausgeschöpft, womit er von weiteren Kontrollen absehe und die Behandlung abschliesse. Vor allem Tätigkeiten unterhalb der Schulterhöhe seien zumutbar (S. 1 unten). 3.11 Dr. F.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und für Rheu matologie, nannte in ihrem Bericht vom 4. Juli 2016 über die am 1 5. Juni 2016 erfolgte Untersuchung ( Urk. 8/162/2-5 = Urk. 164/2-4) die folgenden, hier ver kürzt angeführten Diagnosen (S. 1 f.): - chronische therapierefraktäre Schulterschmerzen rechts - chronisches cervikospondylogenes und cephales Schmerzsyndrom rechts betont - chronisches intermittierendes lumbospondylogenes Schmerzsyndrom rechts - chronische Knieschmerzen beidseits rechtsbetont - chronische sternale Schmerzen - Vitamin D Mangel - Adipositas per magna (BMI 41) Bezüglich der stark immobilisierenden Schulterschmerzen rechts sei eine weitere Abklärung (vgl. nachstehend E. 3.11) veranlasst worden (S. 2 Ziff. 1). 3.1 2 Ein am 1 5. Juli 2016 erstelltes Arthro -MRI der rechten Schulter ( Urk. 8/166/3-4 = Urk. 8/213/4-5 = Urk. 3 / 4 ) ergab folgende Beurteilung (S. 2 oben): - Pulley -Läsion mit Subluxation der tendinopathischen Bizepssehne nach medial sowie partielle Oberrandläsion der Subscapularissehne - geringgradige gelenkseitige Partialruptur der Infraspinatussehne am Ober rand - keine Bursitis subacromialis, keine Omarthrose nachweisbar Dr. F.___ führte sodann mit Bericht vom 5. September 2016 ( Urk. 8/172/1-2 = Urk. 3/3 ) aus, die Ursache der chronischen therapieresistenten Schulterschmerzen sei multifaktorieller Genese. Einerseits bestehe eine Pulley -Läsion und anderseits ein Impingement sowie störendes Osteosynthese-Material. Auch das cervikospon dylogene und cephale Schmerzsyndrom mit ausgeprägten myofaszialen Kompo nenten, die wahrscheinlich auch die Ursache der Missempfindungen im rechten Arm seien, spielten bei der Schmerzsymptomatik eine Rolle. Es werde empfohlen, eine orthopädische Zweitmeinung durch einen Schulterspezialisten für eine Ope rationsindikation einzuholen (S. 2 Mitte). 3.1 3 Am 2 6. September 2016 erstattete Kreisärztin Dr. G.___, Fach ärztin für Chirurgie, eine ärztliche Beurteilung ( Urk. 8/175). Sie führte aus, über wiegend wahrscheinlich sei ein s tabiler Gesundheitszustand erreicht. Der Abschluss der Behandlung durch den Operateur sei am 1 1. April 2 016, sechs Monate nach Metallentfernung, erfolgt (S. 4 Ziff. 1). Vergleiche man die am 1 5. Juni 2 016 im Rahmen der rheumatologische n Untersuchung bei Dr. F.___ objektiv erhobenen Befunde im Bereich des rechten Oberarms/Schulter mit denen der kreisärztlichen Untersuchung im Januar 2016, so habe sich im Verlauf die Beweglichkeit bezüglich Flexion/Abduktion um gut 30/35° verbessert (S. 4 f.). In den Arthro -MRI-Untersuchungen von Februar und Juli 2016 habe sich im Verlauf keine gravierende Veränderung ergeben. In der Regel könne man davon ausge hen, dass nach einer Metallentfernung spätestens sechs Monate postoperativ der Endzustand erreicht sei (S. 5 oben). Ihres Erachtens seien weitere Abklärungen im Sinne von Dr. F.___ (vgl. vorste hend E. 3.11) nicht notwendig, da sich gesamthaft in der bildgebenden Diagnostik keine Veränderung und im klinischen Verlauf bezüglich Bewegungsausmass eine Verbesserung ergeben habe, und sowohl der Operateur wie auch Kreisarzt Dr. C.___ als auch der Neurologe Dr. D.___ von weiteren operativen Eingrif fen abgeraten hätten und die durchgeführten glenohumerale Infiltration zu keine r Veränderung der subjektiven Beschwerden/Schmer zen ge führt habe (S. 5 Ziff. 2). Am von Dr. C.___ im Februar 2016 formulierten Zumutbarkeitsprofil könne festgehalten werden, denn es sei im Verlauf zu keiner gravierenden Veränderung der Gesamtsituation beziehungsweise Veränderung im Bereich der bildgebenden Diagnostik gekommen. Entsprechend sei eine mindestens leichte bis mittel schwere Tätigkeit der Versicherten mit folgenden Einschränkungen vollzeitig und vollschichtig zumutbar: Keine Tätigkeiten über Schulterhöhe und keine Tätigkei ten mit länger dauernden körperfernen Tätigkeiten mit der dominanten rechten Hand, keine Tätigkeiten mit repetitivem starkem Krafteinsatz des rechten Armes und keine Tätigkeiten, die zu heftigen Schlägen oder Vibrationen am rechten Arm führten (S. 5 Ziff. 3). Ebenso habe die Beurteilung des Integritätsschadens weiterhin Gültigkeit, denn auch im Arthro -MRI vom 1 5. Juli 2016 habe sich keine gravierende Veränderung zur Arthro -MRI-Untersuchung vom 1 2. Februar 2016 ergeben. Angesichts des objektivierbaren Zustandes liege keine erhebliche strukture l le Schädigung vor, welche die Erheblichkeitsgrenze für eine Integritätsschädigung erreichen würde (S. 5 unten). 3.1 4 Am 7. Dezember 2016 berichteten die Ärzte der Universitätsklinik H.___ über ihre Untersuchung ( Urk. 8/195 = Urk. 8/197 = Urk. 8/199/1-3 = Urk. 8/213/6-8 = Urk. 3/5). Als Diagnosen nannten sie die gleichen wie die im Bericht von Dr. F.___ (vorstehend E. 3.11) aufgeführten (S. 1 f.). In ihrer Beurteilung führten sie aus, es handle sich insgesamt um eine schwierige Situation bei chronischen Schmerzen. Die Ursache dafür liege wohl nicht rein isoliert in der Schulter, eine zervikogene Ursache könne nicht ausgeschlossen werden. Die beschriebenen Hyp- und Parästhesien seien unspezifisch, zudem habe bereits eine externe neurophysiologische Beurteilung einen intakten Nervus radialis ergeben. Aus schulterchirurgischer Sicht biete sich zur Erklärung der Ursache der Schulterbeschwerden nun eine sequentielle Infiltration des AC-Gelenks des Subacromialraumes und des Glenohumeralgelenks an (S. 2 unten). Im Bericht vom 6. März 2017 ( Urk. 8/205) führten sie aus, bei ungenügendem Ansprechen durch die verabreichte diagnostisch-therapeutische Infiltration und bei gegenüber operativer Massnahmen ablehnender Patientin seien sie aufgrund der ungewissen Prognose diesbezüglich zurückhaltend. Die Patientin berichte jedoch, auf physiotherapeutische Massnahmen zuletzt gut angesprochen zu haben, sodass diese fortgeführt würden. Ihrerseits sei aktuell keine erneute Ver laufskontrolle geplant, eine solche könne jedoch jederzeit bei Bedarf stattfinden (S. 2 Mitte). 4. 4.1 In der Beschwerde ( Urk. 1) wurde geltend gemacht, zwar sei auch von den behandelnden Ärzten eine Operation als nicht indiziert angesehen worden, doch sei gerade auch erläutert worden, «dass weitere Abklärungen und Behandlungen stattfinden müssen, um den persistierenden Beschwerden auf den Grund zu gehen» (S. 5 Ziff. 6 Mitte). Erst wenn die exakten Ursachen der unfallbedingt eingeschränkten rechten Schulter eruiert werden könnten, sei auch eine Beschwerdeheilung möglich (S. 5 unten). Die behandelnden Ärzte hätten nach vollziehbar erläutert, « dass die Beschwerdeführerin nicht nur noch an Unfallfol gen leide t, sondern auch weitere medizinische Behandlungen notwendi g s in d» (S. 6 Ziff. 7). 4.2 Die Beschwerdeführerin zog sich am 6. August 2014 eine Humerusfraktur, eine Kniegelenkskontusion und eine Thoraxkontusion zu. Die Fraktur - als einzige strukturelle Läsion - wurde am 1 2. August 2012 mit einer Plattenosteosynthese versorgt (vorstehend E. 3.1). Ende Oktober 2015 wurde das Osteosynthesematerial entfernt (vorstehend E. 3.5). Im April 2016 hielt der behandelnde Chirurg fest, es müsse von einem Endzustand bei unklarer Gesamtsituation ausgegangen werden, insgesam t seien die unfallchirurgischen/ orthopädischen Möglichkeiten ausge schöpft, womit er von weiteren Kontrollen absehe und die Behandlung abschliesse (vorstehend E. 3.10). Eine im November 2014 aufgenommene psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung verlief gemäss den Angaben des behandelnden Psychiaters erfolg reich, weshalb er diese im Juli 2015 beendete (vorstehend E. 3.6). Eine neurologische Abklärung der Verhältnisse am rechten Arm im Januar 2016 ergab, dass sich weder neurologische Ausfälle klinisch noch neurogene Verände rungen elektrodiagnostisch objektivieren liessen (vorstehend E. 3.8). Ein im Februar 2016 erstelltes M R I de r rechten Schulter ergab Hinweise auf ein zeln genannte degenerative Veränderungen (vorstehen d E. 3.8 am Ende), ein sol ches im Juli 2016 ergab eine definitionsgemäss degenerativ bedingte Pulley -Läsion und eine partiale Sehnenruptur (vorstehend E. 3.1 2 ). Von den Diagnosen, welche die Rheumatologin Dr. F.___ im Juli 201 6 auflistete (vorstehend E. 3.11), könnten einzig die anhaltenden Schulterschmerzen allen falls in einen gewissen Zusammenhang mit der im August 2014 erlittenen Hume rusfraktur gebracht werden. Im September 20 1 6 führte sie aus, deren Ursache sei «multifaktorieller Genese» - dies unter Hinweis auf die Pulley -Läsion, ein Impin gement, «störendendes Osteosynthesematerial » sowie das ebenfalls diagnostizierte cervikospondylogene und cephale Schmerzsyndrom - und empfahl das Einholen einer orthopädischen Zweitmeinung (vorstehend E. 3.1 2 ). Die im Dezember 2016 konsultierten Ärzte der Klinik H.___ schliesslich s pra chen von einer insgesamt schwierigen Situation bei chronischen Schmerzen und verzichteten im März 2017 nach ergebnisloser Infiltrationstherapie auf weitere Verlaufskontrollen, wobei sie das Weiterführen von Physiotherapie empfahlen (vorstehend E. 3.1 4 ). 4.3 Bezüglich der Beurteilung durch Dr. F.___ muss angenommen werden, dass sie in Unkenntnis der Akten abgegeben wurde, denen hätte entnommen werden kön nen, dass das Osteosynthesematerial bereits im Oktober 2015 entfernt worden war und im April 2016 von fachärztlich kompetenter Seite ein Endzustand festgehal ten und von weiteren Behandlungen – also auch einer allfälligen Operation – Abstand genommen worden war. Auf beides nahm Dr. F.___ keinerlei Bezug. Doch davon abgesehen lässt sich ihrem Bericht auch nicht entnehmen, dass sie die - einzig in Frage kommenden - Schulterbeschwerden explizit als Unfallfolge bezeichnet hätte. Auch empfahl sie keineswegs selber weitere Behandlungen, son dern lediglich das Einholen einer orthopädischen Zweitmeinung bezüglich einer allfälligen Operation. Schliesslich verzichteten die Ärzte der Universitätsklinik H.___ im März 2017 nicht nur auf weitere medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit den chronischen Schulterschmerzen, sondern sogar auf blosse Verlaufskontrollen, und empfahlen lediglich ein Weiterführen von Physiotherapie. Auch postulierten sie keineswegs einen allfälligen Kausalzusammenhang mit der im August 2014 erlittenen Humerusfraktur (was angesichts der bildgebend gesicherten degenera tiven Befunde zudem zu hinterfragen gewesen wäre), sondern äusserten sich dazu gar nicht. 4.4 Somit ergeben sich aus den genannten Berichten keinerlei Anhaltspunkte, welche den beschwerdeweise eingenommenen Standpunkt (vorstehend E. 4.1) stützen würden. Vielmehr muss dieser vor dem Hintergrund eben dieser Berichte als widerlegt gelten. Damit erweist sich die Annahme, dass jedenfalls Ende September 2016 der medi zinische Endzustand erreicht war, als vollumfänglich gerechtfertigt. 4.5 Anhaltspunkte, wonach das kreisärztliche Zumutbarkeitsprofil (vorstehend E. 3.9 und 3.12) unzutreffend sein könnte, sind weder geltend gemacht worden noch ersichtlich. Somit ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin dieses der Invaliditätsbemessung zugrunde gelegt hat. Die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Invaliditätsbemessung ( Urk. 8/178 S. 4 oben) gibt ebenfalls zu keinen Beanstandungen Anlass. Schliesslich sind auch keine ärztlichen Beurtei lungen aktenkundig, die auf einen allfälligen Integritätsschaden schliessen lies sen. Somit erweist sich der angefochtene Entscheid insgesamt als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Mark A. Glavas - Suva - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2018.00161 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 1 3. Januar 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Mark A. Glavas Advokatur Glavas AG Markusstrasse 10, 8006 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1965, Raumpflegerin, war als Arbeitslose bei der Suva versichert, als sie sich am 6. August 2014 bei einem Autounfall in der Türkei eine Humerusfraktur rechts, eine Kniegelenkskontusion rechts und eine Thoraxkontu sion rechts ( Urk. 8/12/2-3 S. 1 Ziff. 5) zuzog ( Urk. 8/2). Die Suva stellte mit Schreiben vom 1 5. September 2016 die Taggeldleistungen per 3 0. September 2016 ein ( Urk. 8/174) und verneinte mit Verfügung vom 5. Oktober 2016 einen Rentenanspruch und einen Anspruch auf Integritätsent schädigung ( Urk. 8/177). Die dagegen am 4. November 2016 und 2 7. Januar 2017 erhobene Einsprache ( Urk. 8/184, Urk. 8/198) wies sie mit Einspracheentscheid vom 3 0. Mai 2018 ab ( Urk. 8/207 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 3 0. Mai 2018 ( Urk. 2) erhob die Versicherte am 2. Juli 2018 Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihr Leistungen auch nach dem 3 0. September 2016 zu erbringen (S. 2 Ziff. I.1), eventuell sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, nach einer neut ralen Begutachtung neu zu entscheiden (S. 2 Ziff. II.2). Die Suva beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2 0. August 2018 ( Urk. 7) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 2 4. August 2018 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebro chen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Über gangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 6. August 2014 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Zur Bestimmung des Invaliditätsgrades wird gemäss Art. 16 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der (unfallbedingten) Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungs massnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeits marktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen ). 1.3 Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorübergehen den Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztli chen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versi cherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmass nahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeit punkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf BGE 134 V 109, vgl. auch Urteil 8C _ 454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3). Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfä higkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begrif fes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Bes serung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In die sem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prog nostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbe sondere auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezem ber 2014 E. 3). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, die Beschwerdeführerin sei nicht nur durch Unfallfolgen, sondern auch durch näher genannte unfallfremde Beschwerden (S. 5 f. Ziff. 3a) sowie durch nicht adäquat unfallkausale psychische Beschwerden (S. 6 ff. Ziff. 3b) beeinträchtigt. Hinsicht lich der Arbeitsfähigkeit sei auf die kreisärztliche Zumutbarkeitsbeurteilung vom 2 5. Februar 2016 (vgl. nachstehend E. 3. 9 ) abzustellen (S. 11 Ziff. 5b). Gemäss überzeugender kreisärztlicher Beur teilung (vgl. nachstehend E. 3.12 ) sei am 2 6. September 2016 bezüglich unfallkausaler Beeinträchtigungen ein stabiler Gesundheitszustand erreicht gewesen (S. 13 Mitte). Die näher dargelegte Invali ditätsbemessung ergebe keinen Rentenanspruch (S. 15 Ziff. 9). Aus näher darge legten Gründen bestehe auch kein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung (S. 17 Ziff. 10d). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1), die Beschwerdegegnerin habe die Rentenprüfung vorgenommen, obwohl noch kein Endzustand vorgelegen habe (S. 2 Ziff. 3, S. 7 f. Ziff. 6). Die erfolgten Abklärungen und Untersuchungen hätten gezeigt, dass mittels weiterer Behand lungen noch eine wesentliche Beschwerdelinderung erreicht werden könne (S. 6 f. Ziff. 8). Die Leistungseinstellung sei sicherlich zu früh erfolgt, weshalb die Beschwerdegegnerin auch zu verpflichten sei, weitere gesetzliche Leistungen (Taggelder und Heilbehandlungskosten) auszurichten und (erst) im Zeitpunkt des Endzustandes die langfristigen Leistungen zu prüfen (S. 7). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Prüfung des Rentenanspruchs im Verfügungs zeitpunkt als verfrüht oder als gerechtfertigt zu beurteilen ist. 3. 3.1 Laut Bericht vom 2 4. September 2014 über die am 1 1. August 2014 im Stadtspital Y.___ erfolgte Erstbehandlung ( Urk. 8/12/2-3) zog sich die Beschwerdeführerin am 6. August 2014 bei einem Autounfall in der Türkei eine proximale Humerus schaft -/Kopf-Mehrfachfraktur rechts, eine Kniegelenkskontusion rechts und eine Thoraxkontusion rechts zu (S. 1 Ziff. 5). Sie war vom 1 1. bis 1 4. August 2014 hospitalisiert (S. 2 Ziff. 7b) und am 1 2. August 2014 wurde die Humerusfraktur mit einer Philosplatten -Osteosynthese versorgt (S. 2 Ziff. 7a; vgl. Urk. 8/16/2-3, Urk. 8/87/2-3). 3.2 Dr. Z.___, Oberarzt, Chirurgische Klinik, Stadtspital Y.___, berichtete am 2 9. September 2014 über seine Verlaufsuntersuchung ( Urk. 8/18/2). In seinem Bericht vom 1 3. Januar 2015 ( Urk. 8/40/2-3) nannte Dr. Z.___ folgende Diagnose (S. 1 Mitte): - Philos-Plattenosteosynthese Humerus rechts vom 1 2. August 2014 bei proximaler Humerusschaft -/Kopf- Mehrfragmentfraktur - prolongiertes Schmerzsyndrom und Bewegungseinschränkung Er führte unter anderem aus, der Grund für die ausgeprägten Schmerzen sei nicht klar eruierbar (S. 2 oben). In seinem Bericht vom 1 1. Februar 2015 ( Urk. 8/47/2-4 = Urk. 8/61) führte Dr. Z.___ unter anderem aus, die Patientin gebe an, dass durch die Haus ärztin seit zirka Anfang Januar 2015 eine psychiatrische Behandlung einge leitet worden sei (S. 1 unten). Die langsame Verbesserung der Beweglichkeit und lang same Schmerzabnahme solle durch physiotherapeutische Massnahmen, aber sicherlich auch durch die psychiatrische Behandlung, kontinuierlich verbessert werden (S. 2 oben). 3.3 Dr. A.___ berichtete am 2 1. April 20 15 ( Urk. 8/66), die Patientin befinde sich seit 2 5. November 2014 vierzehntäglich in seiner psychiatrisch-psy chotherapeutischen Behandlung (S. 1 Mitte), und nannte als Diagnose eine post traumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) nach Verkehrsunfall am 6. August 2014 (S. 2 oben). 3.4 Vom 1 6. April bis 1 9. Mai 2015 weilte die Beschwerdeführerin stationär in der Rehaklinik B.___, worüber am 2 7. Mai 2015 berichtet wurde ( Urk. 8/76). Es wurden die folgenden, hier leicht verkürzt angeführten Diagnosen gestellt (S. 1 Mitte): - Unfall vom 6. August 2014: Auffahrunfall in der Türkei - proximale Humerusschaft und -kopf- Mehrfragmentfraktur rechts - Kniekontusion rechts - Thoraxkontusion rechts - Unfall vom 1 1. Mai 2015: während Busfahrt Aufprall auf linke Schulter anlässlich eine s brüsken Bremsmanövers - Schulterkontusion links - Adipositas per magna (BMI 41) Die früh ere Tätigkeit als Raumpflegerin/ Hauswartin sei aktuell nicht zumutbar; die Zumutbarkeit für andere Tätigkeiten werde später festgelegt (S. 2 Mitte). I m Bericht vom 2 6. Juni 2015 über ein am 1. Juni 2015 erfolgtes neurologische s Konsilium ( Urk. 8/84) wurden als neurologische Diagnosen ein Verdacht auf residuelle motorische Parese des N. radialis rechts und eine unklare Hemihypäs thesie rechts mit Aussparung des Gesichts genannt (S. 3 unten). 3.5 Dr. Z.___ (vorstehend E. 3.2) führte in seinem Bericht vom 3. Juni 2015 ( Urk. 8/79) unter anderem aus, radiologisch sei die Stellung der Fraktur unverän dert und diese praktisch geheilt (S. 2 oben). Mit Bericht vom 1 0. August 2015 ( Urk. 8/97 = Urk. 8/98/2-3 ) empfahl er, eine Osteosynthesematerialentfernung (OSME) vorzunehmen (S. 2). Diese erfolgte sodann am 3 0. Oktober 2015 (vgl. Urk. 8/108/2, Urk. 8/109). 3.6 Dr. A.___ (vorstehend E. 3.3) führte im Bericht vom 1 5. Oktober 20 15 ( Urk. 8/105) aus, im Verlauf der Behandlung habe man einen weiteren Rückgang der Trauma-Folgestörungen und ängstlichen Symptomatik beobachtet. Die Patientin habe von der Behandlung profitiert und sei zufrieden mit ihrem psychischen Zustand. Des halb sei die Behandlung am 2. Juli 2015 in gegenseitigem Einvernehmen beendet worden (S. 2 oben). 3.7 Kreisarzt Dr. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, nannte im Bericht vom 8. Januar 2016 über die gleichentags erfolgte Untersuchung ( Urk. 8/128) folgende Diagnosen (S. 5 oben): - Status nach Osteosynthese einer proximalen Humerusfraktur rechts (6./1 2. 2014, vollständige OSME 3 0. Oktober 2015) - Verdacht auf residuelle motorische Teilparese Nervus radialis rechts (Diagnose Rehaklinik B.___ ) In seiner Beurteilung führte er aus, bezüglich der Humerusfraktur werde 4 Monate nach der Metallentfernung ein stabiler Zustand anzunehmen sein, diesbezüglich erscheine der Fallabschluss per 1. März 2016 realistisch. Ein Endzustand nach der anzunehmenden Teilläsion des N. radialis werde zum gleichen Zeitpunkt erreicht sein, dazu werde er nach einer - veranlassten - konsiliarischen neurologischen Beurteilung (vgl. nachstehend E. 3.8) erneut Stellung nehmen (S. 5 Mitte). Bei der heutigen Untersuchung sei ein ausgeprägt demonstratives Schonverhalten mit teilweise auch dysfunktionalen Anteilen aufgefallen. Beispielsweise sei die Einschränkung der Faustschlusskraft auch bei einer Teilläsion des N. radialis rechts nicht dermassen eingeschränkt wie heute gezeigt, und die Angaben zum Funktionsverlust der rechten Hand seien medizinisch nicht erklärbar. Die Streck schwäche des Daumens erklär e nicht die Unmöglichkeit zum Halten eines Schreibwerkzeugs. Bei fehlenden Hinweisen auf eine funktionel l erhebliche fro zen shoulder sei auch die gezeigte aktive Schulterbeweglichkeit als dysfunktional aufzufassen, und schliesslich zeige die Umfangmessung, trotz etwas einge schränkt möglicher Aussage bei der bestehenden Adipositas, dass die dominante rechte Hand im täglichen Leben durchaus eingesetzt werde (S. 5). Er habe heute mit Hilfe der anwesenden Ü bersetzerin der Versicherten bereits erklärt, dass bei der Beurteilung des Zumutbarkeitsprofils rein auf die strukturel len Unfallfolgen abgestellt werden müsse und da s s Faktoren wie Alter, Überge wicht, fehlende Ausbildung und fehlende sprachliche Fähigkeiten nicht berück sichtigt werden könn t e n (S. 5 unten). 3.8 Dr. D.___, Facharzt für Neurologie, Oberarzt, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, Universitätsspital E.___, führte in seinem Bericht vom 2 9. Januar 2016 über die gleichentags erfolgte Untersuchung ( Urk. 8/136/2-3) aus, es zeige sich ein überlagertes myofasziales Schmerzsyndrom mit einer Hypästhesie über die ganze rechte Körperhälfte, welche unter Zusammenschau der klinischen Befunde und der normalen Elektrodiagnostik an eine erhebliche funktionelle Ü berlagerung denken lasse. Elektrodiagnostisch f ä nden sich normale Neurographien des N. radialis und Ramus superficialis, normale Medianus- und Ulnarisneurographien und eine normale Neurographie des N. cutaneus ante brachii lateralis rechts. Zusammen mit den normalen Nadel-EMG-Befunden der dis t alen radialisversorgten Muskulatur f ä nden sich absolut keine Hinweise für eine neurogene Schädigung des N. radialis als Erklärung der Beschwerden (S. 2). An objektivierbaren Befunden fä nden sich in erster Linie Weichteilschmerzen mit Druckdolenz im Bereich des Epicondy l us humeri radialis als Hinweis für eine Epicondylitis. N eurologische Ausfälle könn t en klinisch und neurogene Verände rungen elektrodiagnostisch nicht objektiviert werden, so dass eine nicht unerheb liche Überlagerung nicht ausgeschlossen werden könne. E mpf o hle n werde - falls nicht bereits erfolgt - eine rheumatologische Beurteilung bezüglich der Weich teilschmerz-Problematik und eine psychiatrische Evaluation und Behandlung. Nervenchirurgische Interventionen am N. radialis seien bei d en aktu e llen Befun den definitiv nicht indiziert (S. 2 unten). Ein am 1 2. Februar 2016 erstelltes MRI der rechten Schulter ( Urk. 8/148) ergab eine fortgeschrittene Tendinose der Rotatorenmanschette, jedoch keinen Hinweis auf eine Rotatorenmanschettenruptur, degenerative Veränderungen mit osteo phytärer Reaktion subkapital bei Status nach Plattenosteosynthese am 1 2. August 2014 und OSME im Oktober 2015, eine diskrete Subluxationsstellung glenohu moral und Subluxation der langen Bizepssehne nach ventral ohne Nachweis einer Bizepssehnen-Ruptur und ein degenerativ verändertes Labrum glenoidale ohne posttraumatische SLAP-Läsion (S. 1 unten). 3.9 Kreisarzt Dr. C.___ (vorstehend E. 3.7) führte in seinem Bericht vom 2 5. Feb ruar 2016 ( Urk. 8/143) aus, nach Ausschluss einer neurologischen Pathologie, jedoch Bestätigung der deutlichen Überlagerung und damit auch des demonstra tiven Schonverhaltens mit Symptomausweitung, könnten die Angaben der Ver sicherten und die klinischen Befunde bezüglich Zumutbarkeitsprofil nur teilweise beigezogen werden. Anhand der klinisch bei der kreisärztlichen Untersuchung festgehaltenen muskulären Situation an den Armen könne nicht von einer mas siven funktionellen Einschränkung gesprochen werden (S. 1 unten). Unabhängig von Alter, Ausbildung, Sprache, Krankheitsfolgen und Übergewicht ergebe sich als Zumutbarkeitsprofil, dass eine mindestens leichte bis mittel schwere Tätigkeit der Versicherten vollzeitig und vollschichtig mit folgenden Ein schränkungen zumutbar sei: Keine Tätigkeiten über Schulterhöhe und keine Tätigkeiten mit länger dauernden körperfernen Tätigkeiten mit der dominanten rechten Hand (weiter als 1 ½ Unterarmlängen vom Körper entfernt), keine Tätig keiten mit repetitivem starkem Krafteinsatz des rechten Armes und keine Tätig keiten, die zu heftigen Schlägen oder Vibrationen am rechten Arm führten (S. 2 oben). Angesichts des objektivierbaren Zustands liege keine erhebliche strukturelle Schädigung vor, welche die Erheblichkeitsgrenze für eine Integritätsschädigung erreichen würde (S. 2 Mitte). 3.10 Dr. Z.___ (vorstehend E. 3.2) führte in seinem Bericht vom 1 5. April 2016 über eine am 1 8. Februar 2016 erfolgte Infiltration des glenohumeralen Gelenks ( Urk. 8/149) aus, es müsse von einem Endzustand bei unklarer Gesamtsituation ausgegangen werden. Weder die Osteosynthesematerialentfernung noch sämtli che physiotherapeutischen oder lokalinfiltrativen Massnahmen hätten in irgend einer Form eine Besserung erbracht, und auch die erhobenen Befunde und das aufgezeigte Schonverhalten liessen sich nicht schlüssig vereinbaren. Insgesamt seien die Möglichkeiten in der unfallchirurgisch/orthopädischen Sprechstunde ausgeschöpft, womit er von weiteren Kontrollen absehe und die Behandlung abschliesse. Vor allem Tätigkeiten unterhalb der Schulterhöhe seien zumutbar (S. 1 unten). 3.11 Dr. F.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und für Rheu matologie, nannte in ihrem Bericht vom 4. Juli 2016 über die am 1 5. Juni 2016 erfolgte Untersuchung ( Urk. 8/162/2-5 = Urk. 164/2-4) die folgenden, hier ver kürzt angeführten Diagnosen (S. 1 f.): - chronische therapierefraktäre Schulterschmerzen rechts - chronisches cervikospondylogenes und cephales Schmerzsyndrom rechts betont - chronisches intermittierendes lumbospondylogenes Schmerzsyndrom rechts - chronische Knieschmerzen beidseits rechtsbetont - chronische sternale Schmerzen - Vitamin D Mangel - Adipositas per magna (BMI 41) Bezüglich der stark immobilisierenden Schulterschmerzen rechts sei eine weitere Abklärung (vgl. nachstehend E. 3.11) veranlasst worden (S. 2 Ziff. 1). 3.1 2 Ein am 1 5. Juli 2016 erstelltes Arthro -MRI der rechten Schulter ( Urk. 8/166/3-4 = Urk. 8/213/4-5 = Urk. 3 / 4 ) ergab folgende Beurteilung (S. 2 oben): - Pulley -Läsion mit Subluxation der tendinopathischen Bizepssehne nach medial sowie partielle Oberrandläsion der Subscapularissehne - geringgradige gelenkseitige Partialruptur der Infraspinatussehne am Ober rand - keine Bursitis subacromialis, keine Omarthrose nachweisbar Dr. F.___ führte sodann mit Bericht vom 5. September 2016 ( Urk. 8/172/1-2 = Urk. 3/3 ) aus, die Ursache der chronischen therapieresistenten Schulterschmerzen sei multifaktorieller Genese. Einerseits bestehe eine Pulley -Läsion und anderseits ein Impingement sowie störendes Osteosynthese-Material. Auch das cervikospon dylogene und cephale Schmerzsyndrom mit ausgeprägten myofaszialen Kompo nenten, die wahrscheinlich auch die Ursache der Missempfindungen im rechten Arm seien, spielten bei der Schmerzsymptomatik eine Rolle. Es werde empfohlen, eine orthopädische Zweitmeinung durch einen Schulterspezialisten für eine Ope rationsindikation einzuholen (S. 2 Mitte). 3.1 3 Am 2 6. September 2016 erstattete Kreisärztin Dr. G.___, Fach ärztin für Chirurgie, eine ärztliche Beurteilung ( Urk. 8/175). Sie führte aus, über wiegend wahrscheinlich sei ein s tabiler Gesundheitszustand erreicht. Der Abschluss der Behandlung durch den Operateur sei am 1 1. April 2 016, sechs Monate nach Metallentfernung, erfolgt (S. 4 Ziff. 1). Vergleiche man die am 1 5. Juni 2 016 im Rahmen der rheumatologische n Untersuchung bei Dr. F.___ objektiv erhobenen Befunde im Bereich des rechten Oberarms/Schulter mit denen der kreisärztlichen Untersuchung im Januar 2016, so habe sich im Verlauf die Beweglichkeit bezüglich Flexion/Abduktion um gut 30/35° verbessert (S. 4 f.). In den Arthro -MRI-Untersuchungen von Februar und Juli 2016 habe sich im Verlauf keine gravierende Veränderung ergeben. In der Regel könne man davon ausge hen, dass nach einer Metallentfernung spätestens sechs Monate postoperativ der Endzustand erreicht sei (S. 5 oben). Ihres Erachtens seien weitere Abklärungen im Sinne von Dr. F.___ (vgl. vorste hend E. 3.11) nicht notwendig, da sich gesamthaft in der bildgebenden Diagnostik keine Veränderung und im klinischen Verlauf bezüglich Bewegungsausmass eine Verbesserung ergeben habe, und sowohl der Operateur wie auch Kreisarzt Dr. C.___ als auch der Neurologe Dr. D.___ von weiteren operativen Eingrif fen abgeraten hätten und die durchgeführten glenohumerale Infiltration zu keine r Veränderung der subjektiven Beschwerden/Schmer zen ge führt habe (S. 5 Ziff. 2). Am von Dr. C.___ im Februar 2016 formulierten Zumutbarkeitsprofil könne festgehalten werden, denn es sei im Verlauf zu keiner gravierenden Veränderung der Gesamtsituation beziehungsweise Veränderung im Bereich der bildgebenden Diagnostik gekommen. Entsprechend sei eine mindestens leichte bis mittel schwere Tätigkeit der Versicherten mit folgenden Einschränkungen vollzeitig und vollschichtig zumutbar: Keine Tätigkeiten über Schulterhöhe und keine Tätigkei ten mit länger dauernden körperfernen Tätigkeiten mit der dominanten rechten Hand, keine Tätigkeiten mit repetitivem starkem Krafteinsatz des rechten Armes und keine Tätigkeiten, die zu heftigen Schlägen oder Vibrationen am rechten Arm führten (S. 5 Ziff. 3). Ebenso habe die Beurteilung des Integritätsschadens weiterhin Gültigkeit, denn auch im Arthro -MRI vom 1 5. Juli 2016 habe sich keine gravierende Veränderung zur Arthro -MRI-Untersuchung vom 1 2. Februar 2016 ergeben. Angesichts des objektivierbaren Zustandes liege keine erhebliche strukture l le Schädigung vor, welche die Erheblichkeitsgrenze für eine Integritätsschädigung erreichen würde (S. 5 unten). 3.1 4 Am 7. Dezember 2016 berichteten die Ärzte der Universitätsklinik H.___ über ihre Untersuchung ( Urk. 8/195 = Urk. 8/197 = Urk. 8/199/1-3 = Urk. 8/213/6-8 = Urk. 3/5). Als Diagnosen nannten sie die gleichen wie die im Bericht von Dr. F.___ (vorstehend E. 3.11) aufgeführten (S. 1 f.). In ihrer Beurteilung führten sie aus, es handle sich insgesamt um eine schwierige Situation bei chronischen Schmerzen. Die Ursache dafür liege wohl nicht rein isoliert in der Schulter, eine zervikogene Ursache könne nicht ausgeschlossen werden. Die beschriebenen Hyp- und Parästhesien seien unspezifisch, zudem habe bereits eine externe neurophysiologische Beurteilung einen intakten Nervus radialis ergeben. Aus schulterchirurgischer Sicht biete sich zur Erklärung der Ursache der Schulterbeschwerden nun eine sequentielle Infiltration des AC-Gelenks des Subacromialraumes und des Glenohumeralgelenks an (S. 2 unten). Im Bericht vom 6. März 2017 ( Urk. 8/205) führten sie aus, bei ungenügendem Ansprechen durch die verabreichte diagnostisch-therapeutische Infiltration und bei gegenüber operativer Massnahmen ablehnender Patientin seien sie aufgrund der ungewissen Prognose diesbezüglich zurückhaltend. Die Patientin berichte jedoch, auf physiotherapeutische Massnahmen zuletzt gut angesprochen zu haben, sodass diese fortgeführt würden. Ihrerseits sei aktuell keine erneute Ver laufskontrolle geplant, eine solche könne jedoch jederzeit bei Bedarf stattfinden (S. 2 Mitte). 4. 4.1 In der Beschwerde ( Urk. 1) wurde geltend gemacht, zwar sei auch von den behandelnden Ärzten eine Operation als nicht indiziert angesehen worden, doch sei gerade auch erläutert worden, «dass weitere Abklärungen und Behandlungen stattfinden müssen, um den persistierenden Beschwerden auf den Grund zu gehen» (S. 5 Ziff. 6 Mitte). Erst wenn die exakten Ursachen der unfallbedingt eingeschränkten rechten Schulter eruiert werden könnten, sei auch eine Beschwerdeheilung möglich (S. 5 unten). Die behandelnden Ärzte hätten nach vollziehbar erläutert, « dass die Beschwerdeführerin nicht nur noch an Unfallfol gen leide t, sondern auch weitere medizinische Behandlungen notwendi g s in d» (S. 6 Ziff. 7). 4.2 Die Beschwerdeführerin zog sich am 6. August 2014 eine Humerusfraktur, eine Kniegelenkskontusion und eine Thoraxkontusion zu. Die Fraktur - als einzige strukturelle Läsion - wurde am 1 2. August 2012 mit einer Plattenosteosynthese versorgt (vorstehend E. 3.1). Ende Oktober 2015 wurde das Osteosynthesematerial entfernt (vorstehend E. 3.5). Im April 2016 hielt der behandelnde Chirurg fest, es müsse von einem Endzustand bei unklarer Gesamtsituation ausgegangen werden, insgesam t seien die unfallchirurgischen/ orthopädischen Möglichkeiten ausge schöpft, womit er von weiteren Kontrollen absehe und die Behandlung abschliesse (vorstehend E. 3.10). Eine im November 2014 aufgenommene psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung verlief gemäss den Angaben des behandelnden Psychiaters erfolg reich, weshalb er diese im Juli 2015 beendete (vorstehend E. 3.6). Eine neurologische Abklärung der Verhältnisse am rechten Arm im Januar 2016 ergab, dass sich weder neurologische Ausfälle klinisch noch neurogene Verände rungen elektrodiagnostisch objektivieren liessen (vorstehend E. 3.8). Ein im Februar 2016 erstelltes M R I de r rechten Schulter ergab Hinweise auf ein zeln genannte degenerative Veränderungen (vorstehen d E. 3.8 am Ende), ein sol ches im Juli 2016 ergab eine definitionsgemäss degenerativ bedingte Pulley -Läsion und eine partiale Sehnenruptur (vorstehend E. 3.1 2 ). Von den Diagnosen, welche die Rheumatologin Dr. F.___ im Juli 201 6 auflistete (vorstehend E. 3.11), könnten einzig die anhaltenden Schulterschmerzen allen falls in einen gewissen Zusammenhang mit der im August 2014 erlittenen Hume rusfraktur gebracht werden. Im September 20 1 6 führte sie aus, deren Ursache sei «multifaktorieller Genese» - dies unter Hinweis auf die Pulley -Läsion, ein Impin gement, «störendendes Osteosynthesematerial » sowie das ebenfalls diagnostizierte cervikospondylogene und cephale Schmerzsyndrom - und empfahl das Einholen einer orthopädischen Zweitmeinung (vorstehend E. 3.1 2 ). Die im Dezember 2016 konsultierten Ärzte der Klinik H.___ schliesslich s pra chen von einer insgesamt schwierigen Situation bei chronischen Schmerzen und verzichteten im März 2017 nach ergebnisloser Infiltrationstherapie auf weitere Verlaufskontrollen, wobei sie das Weiterführen von Physiotherapie empfahlen (vorstehend E. 3.1 4 ). 4.3 Bezüglich der Beurteilung durch Dr. F.___ muss angenommen werden, dass sie in Unkenntnis der Akten abgegeben wurde, denen hätte entnommen werden kön nen, dass das Osteosynthesematerial bereits im Oktober 2015 entfernt worden war und im April 2016 von fachärztlich kompetenter Seite ein Endzustand festgehal ten und von weiteren Behandlungen – also auch einer allfälligen Operation – Abstand genommen worden war. Auf beides nahm Dr. F.___ keinerlei Bezug. Doch davon abgesehen lässt sich ihrem Bericht auch nicht entnehmen, dass sie die - einzig in Frage kommenden - Schulterbeschwerden explizit als Unfallfolge bezeichnet hätte. Auch empfahl sie keineswegs selber weitere Behandlungen, son dern lediglich das Einholen einer orthopädischen Zweitmeinung bezüglich einer allfälligen Operation. Schliesslich verzichteten die Ärzte der Universitätsklinik H.___ im März 2017 nicht nur auf weitere medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit den chronischen Schulterschmerzen, sondern sogar auf blosse Verlaufskontrollen, und empfahlen lediglich ein Weiterführen von Physiotherapie. Auch postulierten sie keineswegs einen allfälligen Kausalzusammenhang mit der im August 2014 erlittenen Humerusfraktur (was angesichts der bildgebend gesicherten degenera tiven Befunde zudem zu hinterfragen gewesen wäre), sondern äusserten sich dazu gar nicht. 4.4 Somit ergeben sich aus den genannten Berichten keinerlei Anhaltspunkte, welche den beschwerdeweise eingenommenen Standpunkt (vorstehend E. 4.1) stützen würden. Vielmehr muss dieser vor dem Hintergrund eben dieser Berichte als widerlegt gelten. Damit erweist sich die Annahme, dass jedenfalls Ende September 2016 der medi zinische Endzustand erreicht war, als vollumfänglich gerechtfertigt. 4.5 Anhaltspunkte, wonach das kreisärztliche Zumutbarkeitsprofil (vorstehend E. 3.9 und 3.12) unzutreffend sein könnte, sind weder geltend gemacht worden noch ersichtlich. Somit ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin dieses der Invaliditätsbemessung zugrunde gelegt hat. Die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Invaliditätsbemessung ( Urk. 8/178 S. 4 oben) gibt ebenfalls zu keinen Beanstandungen Anlass. Schliesslich sind auch keine ärztlichen Beurtei lungen aktenkundig, die auf einen allfälligen Integritätsschaden schliessen lies sen. Somit erweist sich der angefochtene Entscheid insgesamt als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Mark A. Glavas - Suva - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2018.00161 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 1 3. Januar 2020

UV.2018.00161

UV.2018.00161

UV.2018.00161 II. Kammer

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Urteil vom 1 3. Januar 2020

Urteil vom 1 3. Januar 2020 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Mark A. Glavas

vertreten durch Rechtsanwalt Mark A. Glavas Advokatur Glavas AG

Advokatur Glavas AG Markusstrasse 10, 8006 Zürich

Markusstrasse 10, 8006 Zürich gegen

gegen Suva

Suva Rechtsabteilung

Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern

Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1965, Raumpflegerin, war als Arbeitslose bei der Suva versichert, als sie sich am 6. August 2014 bei einem Autounfall in der Türkei eine Humerusfraktur rechts, eine Kniegelenkskontusion rechts und eine Thoraxkontu sion rechts ( Urk. 8/12/2-3 S. 1 Ziff. 5) zuzog ( Urk. 8/2).

1. X.___, geboren 1965, Raumpflegerin, war als Arbeitslose bei der Suva versichert, als sie sich am 6. August 2014 bei einem Autounfall in der Türkei eine Humerusfraktur rechts, eine Kniegelenkskontusion rechts und eine Thoraxkontu sion rechts ( Urk. 8/12/2-3 S. 1 Ziff. 5) zuzog ( Urk. 8/2). Die Suva stellte mit Schreiben vom 1 5. September 2016 die Taggeldleistungen per 3 0. September 2016 ein ( Urk. 8/174) und verneinte mit Verfügung vom 5. Oktober 2016 einen Rentenanspruch und einen Anspruch auf Integritätsent schädigung ( Urk. 8/177). Die dagegen am 4. November 2016 und 2 7. Januar 2017 erhobene Einsprache ( Urk. 8/184, Urk. 8/198) wies sie mit Einspracheentscheid vom 3 0. Mai 2018 ab ( Urk. 8/207 = Urk. 2).

Die Suva stellte mit Schreiben vom 1 5. September 2016 die Taggeldleistungen per 3 0. September 2016 ein ( Urk. 8/174) und verneinte mit Verfügung vom 5. Oktober 2016 einen Rentenanspruch und einen Anspruch auf Integritätsent schädigung ( Urk. 8/177). Die dagegen am 4. November 2016 und 2 7. Januar 2017 erhobene Einsprache ( Urk. 8/184, Urk. 8/198) wies sie mit Einspracheentscheid vom 3 0. Mai 2018 ab ( Urk. 8/207 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 3 0. Mai 2018 ( Urk. 2) erhob die Versicherte am 2. Juli 2018 Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihr Leistungen auch nach dem 3 0. September 2016 zu erbringen (S. 2 Ziff. I.1), eventuell sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, nach einer neut ralen Begutachtung neu zu entscheiden (S. 2 Ziff. II.2).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 3 0. Mai 2018 ( Urk. 2) erhob die Versicherte am 2. Juli 2018 Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihr Leistungen auch nach dem 3 0. September 2016 zu erbringen (S. 2 Ziff. I.1), eventuell sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, nach einer neut ralen Begutachtung neu zu entscheiden (S. 2 Ziff. II.2). Die Suva beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2 0. August 2018 ( Urk. 7) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 2 4. August 2018 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 9).

Die Suva beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2 0. August 2018 ( Urk. 7) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 2 4. August 2018 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.

1.1 Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebro chen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Über gangsbestimmungen).

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebro chen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Über gangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 6. August 2014 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 6. August 2014 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Zur Bestimmung des Invaliditätsgrades wird gemäss Art. 16 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der (unfallbedingten) Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungs massnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeits marktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen ).

1.2 Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Zur Bestimmung des Invaliditätsgrades wird gemäss Art. 16 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der (unfallbedingten) Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungs massnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeits marktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen ). 1.3 Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorübergehen den Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztli chen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versi cherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmass nahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeit punkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf BGE 134 V 109, vgl. auch Urteil 8C _ 454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).

1.3 Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorübergehen den Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztli chen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versi cherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmass nahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeit punkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf BGE 134 V 109, vgl. auch Urteil 8C _ 454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3). Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfä higkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begrif fes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Bes serung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In die sem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prog nostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbe sondere auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezem ber 2014 E. 3).

Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfä higkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begrif fes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Bes serung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In die sem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prog nostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbe sondere auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezem ber 2014 E. 3). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a).

1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, die Beschwerdeführerin sei nicht nur durch Unfallfolgen, sondern auch durch näher genannte unfallfremde Beschwerden (S. 5 f. Ziff. 3a) sowie durch nicht adäquat unfallkausale psychische Beschwerden (S. 6 ff. Ziff. 3b) beeinträchtigt. Hinsicht lich der Arbeitsfähigkeit sei auf die kreisärztliche Zumutbarkeitsbeurteilung vom 2 5. Februar 2016 (vgl. nachstehend E. 3. 9 ) abzustellen (S. 11 Ziff. 5b). Gemäss überzeugender kreisärztlicher Beur teilung (vgl. nachstehend E. 3.12 ) sei am 2 6. September 2016 bezüglich unfallkausaler Beeinträchtigungen ein stabiler Gesundheitszustand erreicht gewesen (S. 13 Mitte). Die näher dargelegte Invali ditätsbemessung ergebe keinen Rentenanspruch (S. 15 Ziff. 9). Aus näher darge legten Gründen bestehe auch kein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung (S. 17 Ziff. 10d).

2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, die Beschwerdeführerin sei nicht nur durch Unfallfolgen, sondern auch durch näher genannte unfallfremde Beschwerden (S. 5 f. Ziff. 3a) sowie durch nicht adäquat unfallkausale psychische Beschwerden (S. 6 ff. Ziff. 3b) beeinträchtigt. Hinsicht lich der Arbeitsfähigkeit sei auf die kreisärztliche Zumutbarkeitsbeurteilung vom 2 5. Februar 2016 (vgl. nachstehend E. 3. 9 ) abzustellen (S. 11 Ziff. 5b). Gemäss überzeugender kreisärztlicher Beur teilung (vgl. nachstehend E. 3.12 ) sei am 2 6. September 2016 bezüglich unfallkausaler Beeinträchtigungen ein stabiler Gesundheitszustand erreicht gewesen (S. 13 Mitte). Die näher dargelegte Invali ditätsbemessung ergebe keinen Rentenanspruch (S. 15 Ziff. 9). Aus näher darge legten Gründen bestehe auch kein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung (S. 17 Ziff. 10d). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1), die Beschwerdegegnerin habe die Rentenprüfung vorgenommen, obwohl noch kein Endzustand vorgelegen habe (S. 2 Ziff. 3, S. 7 f. Ziff. 6). Die erfolgten Abklärungen und Untersuchungen hätten gezeigt, dass mittels weiterer Behand lungen noch eine wesentliche Beschwerdelinderung erreicht werden könne (S. 6 f. Ziff. 8). Die Leistungseinstellung sei sicherlich zu früh erfolgt, weshalb die Beschwerdegegnerin auch zu verpflichten sei, weitere gesetzliche Leistungen (Taggelder und Heilbehandlungskosten) auszurichten und (erst) im Zeitpunkt des Endzustandes die langfristigen Leistungen zu prüfen (S. 7).

2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1), die Beschwerdegegnerin habe die Rentenprüfung vorgenommen, obwohl noch kein Endzustand vorgelegen habe (S. 2 Ziff. 3, S. 7 f. Ziff. 6). Die erfolgten Abklärungen und Untersuchungen hätten gezeigt, dass mittels weiterer Behand lungen noch eine wesentliche Beschwerdelinderung erreicht werden könne (S. 6 f. Ziff. 8). Die Leistungseinstellung sei sicherlich zu früh erfolgt, weshalb die Beschwerdegegnerin auch zu verpflichten sei, weitere gesetzliche Leistungen (Taggelder und Heilbehandlungskosten) auszurichten und (erst) im Zeitpunkt des Endzustandes die langfristigen Leistungen zu prüfen (S. 7). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Prüfung des Rentenanspruchs im Verfügungs zeitpunkt als verfrüht oder als gerechtfertigt zu beurteilen ist.

2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Prüfung des Rentenanspruchs im Verfügungs zeitpunkt als verfrüht oder als gerechtfertigt zu beurteilen ist. 3.

3. 3.1 Laut Bericht vom 2 4. September 2014 über die am 1 1. August 2014 im Stadtspital Y.___ erfolgte Erstbehandlung ( Urk. 8/12/2-3) zog sich die Beschwerdeführerin am 6. August 2014 bei einem Autounfall in der Türkei eine proximale Humerus schaft -/Kopf-Mehrfachfraktur rechts, eine Kniegelenkskontusion rechts und eine Thoraxkontusion rechts zu (S. 1 Ziff. 5). Sie war vom 1 1. bis 1 4. August 2014 hospitalisiert (S. 2 Ziff. 7b) und am 1 2. August 2014 wurde die Humerusfraktur mit einer Philosplatten -Osteosynthese versorgt (S. 2 Ziff. 7a; vgl. Urk. 8/16/2-3, Urk. 8/87/2-3).

3.1 Laut Bericht vom 2 4. September 2014 über die am 1 1. August 2014 im Stadtspital Y.___ erfolgte Erstbehandlung ( Urk. 8/12/2-3) zog sich die Beschwerdeführerin am 6. August 2014 bei einem Autounfall in der Türkei eine proximale Humerus schaft -/Kopf-Mehrfachfraktur rechts, eine Kniegelenkskontusion rechts und eine Thoraxkontusion rechts zu (S. 1 Ziff. 5). Sie war vom 1 1. bis 1 4. August 2014 hospitalisiert (S. 2 Ziff. 7b) und am 1 2. August 2014 wurde die Humerusfraktur mit einer Philosplatten -Osteosynthese versorgt (S. 2 Ziff. 7a; vgl. Urk. 8/16/2-3, Urk. 8/87/2-3). 3.2 Dr. Z.___, Oberarzt, Chirurgische Klinik, Stadtspital Y.___, berichtete am 2 9. September 2014 über seine Verlaufsuntersuchung ( Urk. 8/18/2).

3.2 Dr. Z.___, Oberarzt, Chirurgische Klinik, Stadtspital Y.___, berichtete am 2 9. September 2014 über seine Verlaufsuntersuchung ( Urk. 8/18/2). In seinem Bericht vom 1 3. Januar 2015 ( Urk. 8/40/2-3) nannte Dr. Z.___ folgende Diagnose (S. 1 Mitte):

In seinem Bericht vom 1 3. Januar 2015 ( Urk. 8/40/2-3) nannte Dr. Z.___ folgende Diagnose (S. 1 Mitte): - Philos-Plattenosteosynthese Humerus rechts vom 1 2. August 2014 bei proximaler Humerusschaft -/Kopf- Mehrfragmentfraktur

Philos-Plattenosteosynthese Humerus rechts vom 1 2. August 2014 bei proximaler Humerusschaft -/Kopf- Mehrfragmentfraktur - prolongiertes Schmerzsyndrom und Bewegungseinschränkung

prolongiertes Schmerzsyndrom und Bewegungseinschränkung Er führte unter anderem aus, der Grund für die ausgeprägten Schmerzen sei nicht klar eruierbar (S. 2 oben).

Er führte unter anderem aus, der Grund für die ausgeprägten Schmerzen sei nicht klar eruierbar (S. 2 oben). In seinem Bericht vom 1 1. Februar 2015 ( Urk. 8/47/2-4 = Urk. 8/61) führte Dr. Z.___ unter anderem aus, die Patientin gebe an, dass durch die Haus ärztin seit zirka Anfang Januar 2015 eine psychiatrische Behandlung einge leitet worden sei (S. 1 unten). Die langsame Verbesserung der Beweglichkeit und lang same Schmerzabnahme solle durch physiotherapeutische Massnahmen, aber sicherlich auch durch die psychiatrische Behandlung, kontinuierlich verbessert werden (S. 2 oben).

In seinem Bericht vom 1 1. Februar 2015 ( Urk. 8/47/2-4 = Urk. 8/61) führte Dr. Z.___ unter anderem aus, die Patientin gebe an, dass durch die Haus ärztin seit zirka Anfang Januar 2015 eine psychiatrische Behandlung einge leitet worden sei (S. 1 unten). Die langsame Verbesserung der Beweglichkeit und lang same Schmerzabnahme solle durch physiotherapeutische Massnahmen, aber sicherlich auch durch die psychiatrische Behandlung, kontinuierlich verbessert werden (S. 2 oben). 3.3 Dr. A.___ berichtete am 2 1. April 20 15 ( Urk. 8/66), die Patientin befinde sich seit 2 5. November 2014 vierzehntäglich in seiner psychiatrisch-psy chotherapeutischen Behandlung (S. 1 Mitte), und nannte als Diagnose eine post traumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) nach Verkehrsunfall am 6. August 2014 (S. 2 oben).

3.3 Dr. A.___ berichtete am 2 1. April 20 15 ( Urk. 8/66), die Patientin befinde sich seit 2 5. November 2014 vierzehntäglich in seiner psychiatrisch-psy chotherapeutischen Behandlung (S. 1 Mitte), und nannte als Diagnose eine post traumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) nach Verkehrsunfall am 6. August 2014 (S. 2 oben). 3.4 Vom 1 6. April bis 1 9. Mai 2015 weilte die Beschwerdeführerin stationär in der Rehaklinik B.___, worüber am 2 7. Mai 2015 berichtet wurde ( Urk. 8/76). Es wurden die folgenden, hier leicht verkürzt angeführten Diagnosen gestellt (S. 1 Mitte):

3.4 Vom 1 6. April bis 1 9. Mai 2015 weilte die Beschwerdeführerin stationär in der Rehaklinik B.___, worüber am 2 7. Mai 2015 berichtet wurde ( Urk. 8/76). Es wurden die folgenden, hier leicht verkürzt angeführten Diagnosen gestellt (S. 1 Mitte): - Unfall vom 6. August 2014: Auffahrunfall in der Türkei

Unfall vom 6. August 2014: Auffahrunfall in der Türkei - proximale Humerusschaft und -kopf- Mehrfragmentfraktur rechts

proximale Humerusschaft und -kopf- Mehrfragmentfraktur rechts - Kniekontusion rechts

Kniekontusion rechts - Thoraxkontusion rechts

Thoraxkontusion rechts - Unfall vom 1 1. Mai 2015: während Busfahrt Aufprall auf linke Schulter anlässlich eine s brüsken Bremsmanövers

Unfall vom 1 1. Mai 2015: während Busfahrt Aufprall auf linke Schulter anlässlich eine s brüsken Bremsmanövers - Schulterkontusion links

Schulterkontusion links - Adipositas per magna (BMI 41)

Adipositas per magna (BMI 41) Die früh ere Tätigkeit als Raumpflegerin/ Hauswartin sei aktuell nicht zumutbar; die Zumutbarkeit für andere Tätigkeiten werde später festgelegt (S. 2 Mitte).

Die früh ere Tätigkeit als Raumpflegerin/ Hauswartin sei aktuell nicht zumutbar; die Zumutbarkeit für andere Tätigkeiten werde später festgelegt (S. 2 Mitte). I m Bericht vom 2 6. Juni 2015 über ein am 1. Juni 2015 erfolgtes neurologische s Konsilium ( Urk. 8/84) wurden als neurologische Diagnosen ein Verdacht auf residuelle motorische Parese des N. radialis rechts und eine unklare Hemihypäs thesie rechts mit Aussparung des Gesichts genannt (S. 3 unten).

I m Bericht vom 2 6. Juni 2015 über ein am 1. Juni 2015 erfolgtes neurologische s Konsilium ( Urk. 8/84) wurden als neurologische Diagnosen ein Verdacht auf residuelle motorische Parese des N. radialis rechts und eine unklare Hemihypäs thesie rechts mit Aussparung des Gesichts genannt (S. 3 unten). 3.5 Dr. Z.___ (vorstehend E. 3.2) führte in seinem Bericht vom 3. Juni 2015 ( Urk. 8/79) unter anderem aus, radiologisch sei die Stellung der Fraktur unverän dert und diese praktisch geheilt (S. 2 oben). Mit Bericht vom 1 0. August 2015 ( Urk. 8/97 = Urk. 8/98/2-3 ) empfahl er, eine Osteosynthesematerialentfernung (OSME) vorzunehmen (S. 2). Diese erfolgte sodann am 3 0. Oktober 2015 (vgl. Urk. 8/108/2, Urk. 8/109).

3.5 Dr. Z.___ (vorstehend E. 3.2) führte in seinem Bericht vom 3. Juni 2015 ( Urk. 8/79) unter anderem aus, radiologisch sei die Stellung der Fraktur unverän dert und diese praktisch geheilt (S. 2 oben). Mit Bericht vom 1 0. August 2015 ( Urk. 8/97 = Urk. 8/98/2-3 ) empfahl er, eine Osteosynthesematerialentfernung (OSME) vorzunehmen (S. 2). Diese erfolgte sodann am 3 0. Oktober 2015 (vgl. Urk. 8/108/2, Urk. 8/109). 3.6 Dr. A.___ (vorstehend E. 3.3) führte im Bericht vom 1 5. Oktober 20 15 ( Urk. 8/105) aus, im Verlauf der Behandlung habe man einen weiteren Rückgang der Trauma-Folgestörungen und ängstlichen Symptomatik beobachtet. Die Patientin habe von der Behandlung profitiert und sei zufrieden mit ihrem psychischen Zustand. Des halb sei die Behandlung am 2. Juli 2015 in gegenseitigem Einvernehmen beendet worden (S. 2 oben).

3.6 Dr. A.___ (vorstehend E. 3.3) führte im Bericht vom 1 5. Oktober 20 15 ( Urk. 8/105) aus, im Verlauf der Behandlung habe man einen weiteren Rückgang der Trauma-Folgestörungen und ängstlichen Symptomatik beobachtet. Die Patientin habe von der Behandlung profitiert und sei zufrieden mit ihrem psychischen Zustand. Des halb sei die Behandlung am 2. Juli 2015 in gegenseitigem Einvernehmen beendet worden (S. 2 oben). 3.7 Kreisarzt Dr. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, nannte im Bericht vom 8. Januar 2016 über die gleichentags erfolgte Untersuchung ( Urk. 8/128) folgende Diagnosen (S. 5 oben):

3.7 Kreisarzt Dr. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, nannte im Bericht vom 8. Januar 2016 über die gleichentags erfolgte Untersuchung ( Urk. 8/128) folgende Diagnosen (S. 5 oben): - Status nach Osteosynthese einer proximalen Humerusfraktur rechts (6./1 2. 2014, vollständige OSME 3 0. Oktober 2015)

Status nach Osteosynthese einer proximalen Humerusfraktur rechts (6./1 2. 2014, vollständige OSME 3 0. Oktober 2015) - Verdacht auf residuelle motorische Teilparese Nervus radialis rechts (Diagnose Rehaklinik B.___ )

Verdacht auf residuelle motorische Teilparese Nervus radialis rechts (Diagnose Rehaklinik B.___ ) In seiner Beurteilung führte er aus, bezüglich der Humerusfraktur werde 4 Monate nach der Metallentfernung ein stabiler Zustand anzunehmen sein, diesbezüglich erscheine der Fallabschluss per 1. März 2016 realistisch. Ein Endzustand nach der anzunehmenden Teilläsion des N. radialis werde zum gleichen Zeitpunkt erreicht sein, dazu werde er nach einer - veranlassten - konsiliarischen neurologischen Beurteilung (vgl. nachstehend E. 3.8) erneut Stellung nehmen (S. 5 Mitte).

In seiner Beurteilung führte er aus, bezüglich der Humerusfraktur werde 4 Monate nach der Metallentfernung ein stabiler Zustand anzunehmen sein, diesbezüglich erscheine der Fallabschluss per 1. März 2016 realistisch. Ein Endzustand nach der anzunehmenden Teilläsion des N. radialis werde zum gleichen Zeitpunkt erreicht sein, dazu werde er nach einer - veranlassten - konsiliarischen neurologischen Beurteilung (vgl. nachstehend E. 3.8) erneut Stellung nehmen (S. 5 Mitte). Bei der heutigen Untersuchung sei ein ausgeprägt demonstratives Schonverhalten mit teilweise auch dysfunktionalen Anteilen aufgefallen. Beispielsweise sei die Einschränkung der Faustschlusskraft auch bei einer Teilläsion des N. radialis rechts nicht dermassen eingeschränkt wie heute gezeigt, und die Angaben zum Funktionsverlust der rechten Hand seien medizinisch nicht erklärbar. Die Streck schwäche des Daumens erklär e nicht die Unmöglichkeit zum Halten eines Schreibwerkzeugs. Bei fehlenden Hinweisen auf eine funktionel l erhebliche fro zen shoulder sei auch die gezeigte aktive Schulterbeweglichkeit als dysfunktional aufzufassen, und schliesslich zeige die Umfangmessung, trotz etwas einge schränkt möglicher Aussage bei der bestehenden Adipositas, dass die dominante rechte Hand im täglichen Leben durchaus eingesetzt werde (S. 5).

Bei der heutigen Untersuchung sei ein ausgeprägt demonstratives Schonverhalten mit teilweise auch dysfunktionalen Anteilen aufgefallen. Beispielsweise sei die Einschränkung der Faustschlusskraft auch bei einer Teilläsion des N. radialis rechts nicht dermassen eingeschränkt wie heute gezeigt, und die Angaben zum Funktionsverlust der rechten Hand seien medizinisch nicht erklärbar. Die Streck schwäche des Daumens erklär e nicht die Unmöglichkeit zum Halten eines Schreibwerkzeugs. Bei fehlenden Hinweisen auf eine funktionel l erhebliche fro zen shoulder sei auch die gezeigte aktive Schulterbeweglichkeit als dysfunktional aufzufassen, und schliesslich zeige die Umfangmessung, trotz etwas einge schränkt möglicher Aussage bei der bestehenden Adipositas, dass die dominante rechte Hand im täglichen Leben durchaus eingesetzt werde (S. 5). Er habe heute mit Hilfe der anwesenden Ü bersetzerin der Versicherten bereits erklärt, dass bei der Beurteilung des Zumutbarkeitsprofils rein auf die strukturel len Unfallfolgen abgestellt werden müsse und da s s Faktoren wie Alter, Überge wicht, fehlende Ausbildung und fehlende sprachliche Fähigkeiten nicht berück sichtigt werden könn t e n (S. 5 unten).

Er habe heute mit Hilfe der anwesenden Ü bersetzerin der Versicherten bereits erklärt, dass bei der Beurteilung des Zumutbarkeitsprofils rein auf die strukturel len Unfallfolgen abgestellt werden müsse und da s s Faktoren wie Alter, Überge wicht, fehlende Ausbildung und fehlende sprachliche Fähigkeiten nicht berück sichtigt werden könn t e n (S. 5 unten). 3.8 Dr. D.___, Facharzt für Neurologie, Oberarzt, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, Universitätsspital E.___, führte in seinem Bericht vom 2 9. Januar 2016 über die gleichentags erfolgte Untersuchung ( Urk. 8/136/2-3) aus, es zeige sich ein überlagertes myofasziales Schmerzsyndrom mit einer Hypästhesie über die ganze rechte Körperhälfte, welche unter Zusammenschau der klinischen Befunde und der normalen Elektrodiagnostik an eine erhebliche funktionelle Ü berlagerung denken lasse. Elektrodiagnostisch f ä nden sich normale Neurographien des N. radialis und Ramus superficialis, normale Medianus- und Ulnarisneurographien und eine normale Neurographie des N. cutaneus ante brachii lateralis rechts. Zusammen mit den normalen Nadel-EMG-Befunden der dis t alen radialisversorgten Muskulatur f ä nden sich absolut keine Hinweise für eine neurogene Schädigung des N. radialis als Erklärung der Beschwerden (S. 2).

3.8 Dr. D.___, Facharzt für Neurologie, Oberarzt, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, Universitätsspital E.___, führte in seinem Bericht vom 2 9. Januar 2016 über die gleichentags erfolgte Untersuchung ( Urk. 8/136/2-3) aus, es zeige sich ein überlagertes myofasziales Schmerzsyndrom mit einer Hypästhesie über die ganze rechte Körperhälfte, welche unter Zusammenschau der klinischen Befunde und der normalen Elektrodiagnostik an eine erhebliche funktionelle Ü berlagerung denken lasse. Elektrodiagnostisch f ä nden sich normale Neurographien des N. radialis und Ramus superficialis, normale Medianus- und Ulnarisneurographien und eine normale Neurographie des N. cutaneus ante brachii lateralis rechts. Zusammen mit den normalen Nadel-EMG-Befunden der dis t alen radialisversorgten Muskulatur f ä nden sich absolut keine Hinweise für eine neurogene Schädigung des N. radialis als Erklärung der Beschwerden (S. 2). An objektivierbaren Befunden fä nden sich in erster Linie Weichteilschmerzen mit Druckdolenz im Bereich des Epicondy l us humeri radialis als Hinweis für eine Epicondylitis. N eurologische Ausfälle könn t en klinisch und neurogene Verände rungen elektrodiagnostisch nicht objektiviert werden, so dass eine nicht unerheb liche Überlagerung nicht ausgeschlossen werden könne. E mpf o hle n werde - falls nicht bereits erfolgt - eine rheumatologische Beurteilung bezüglich der Weich teilschmerz-Problematik und eine psychiatrische Evaluation und Behandlung. Nervenchirurgische Interventionen am N. radialis seien bei d en aktu e llen Befun den definitiv nicht indiziert (S. 2 unten).

An objektivierbaren Befunden fä nden sich in erster Linie Weichteilschmerzen mit Druckdolenz im Bereich des Epicondy l us humeri radialis als Hinweis für eine Epicondylitis. N eurologische Ausfälle könn t en klinisch und neurogene Verände rungen elektrodiagnostisch nicht objektiviert werden, so dass eine nicht unerheb liche Überlagerung nicht ausgeschlossen werden könne. E mpf o hle n werde - falls nicht bereits erfolgt - eine rheumatologische Beurteilung bezüglich der Weich teilschmerz-Problematik und eine psychiatrische Evaluation und Behandlung. Nervenchirurgische Interventionen am N. radialis seien bei d en aktu e llen Befun den definitiv nicht indiziert (S. 2 unten). Ein am 1 2. Februar 2016 erstelltes MRI der rechten Schulter ( Urk. 8/148) ergab eine fortgeschrittene Tendinose der Rotatorenmanschette, jedoch keinen Hinweis auf eine Rotatorenmanschettenruptur, degenerative Veränderungen mit osteo phytärer Reaktion subkapital bei Status nach Plattenosteosynthese am 1 2. August 2014 und OSME im Oktober 2015, eine diskrete Subluxationsstellung glenohu moral und Subluxation der langen Bizepssehne nach ventral ohne Nachweis einer Bizepssehnen-Ruptur und ein degenerativ verändertes Labrum glenoidale ohne posttraumatische SLAP-Läsion (S. 1 unten).

Ein am 1 2. Februar 2016 erstelltes MRI der rechten Schulter ( Urk. 8/148) ergab eine fortgeschrittene Tendinose der Rotatorenmanschette, jedoch keinen Hinweis auf eine Rotatorenmanschettenruptur, degenerative Veränderungen mit osteo phytärer Reaktion subkapital bei Status nach Plattenosteosynthese am 1 2. August 2014 und OSME im Oktober 2015, eine diskrete Subluxationsstellung glenohu moral und Subluxation der langen Bizepssehne nach ventral ohne Nachweis einer Bizepssehnen-Ruptur und ein degenerativ verändertes Labrum glenoidale ohne posttraumatische SLAP-Läsion (S. 1 unten). 3.9 Kreisarzt Dr. C.___ (vorstehend E. 3.7) führte in seinem Bericht vom 2 5. Feb ruar 2016 ( Urk. 8/143) aus, nach Ausschluss einer neurologischen Pathologie, jedoch Bestätigung der deutlichen Überlagerung und damit auch des demonstra tiven Schonverhaltens mit Symptomausweitung, könnten die Angaben der Ver sicherten und die klinischen Befunde bezüglich Zumutbarkeitsprofil nur teilweise beigezogen werden. Anhand der klinisch bei der kreisärztlichen Untersuchung festgehaltenen muskulären Situation an den Armen könne nicht von einer mas siven funktionellen Einschränkung gesprochen werden (S. 1 unten).

3.9 Kreisarzt Dr. C.___ (vorstehend E. 3.7) führte in seinem Bericht vom 2 5. Feb ruar 2016 ( Urk. 8/143) aus, nach Ausschluss einer neurologischen Pathologie, jedoch Bestätigung der deutlichen Überlagerung und damit auch des demonstra tiven Schonverhaltens mit Symptomausweitung, könnten die Angaben der Ver sicherten und die klinischen Befunde bezüglich Zumutbarkeitsprofil nur teilweise beigezogen werden. Anhand der klinisch bei der kreisärztlichen Untersuchung festgehaltenen muskulären Situation an den Armen könne nicht von einer mas siven funktionellen Einschränkung gesprochen werden (S. 1 unten). Unabhängig von Alter, Ausbildung, Sprache, Krankheitsfolgen und Übergewicht ergebe sich als Zumutbarkeitsprofil, dass eine mindestens leichte bis mittel schwere Tätigkeit der Versicherten vollzeitig und vollschichtig mit folgenden Ein schränkungen zumutbar sei: Keine Tätigkeiten über Schulterhöhe und keine Tätigkeiten mit länger dauernden körperfernen Tätigkeiten mit der dominanten rechten Hand (weiter als 1 ½ Unterarmlängen vom Körper entfernt), keine Tätig keiten mit repetitivem starkem Krafteinsatz des rechten Armes und keine Tätig keiten, die zu heftigen Schlägen oder Vibrationen am rechten Arm führten (S. 2 oben).

Unabhängig von Alter, Ausbildung, Sprache, Krankheitsfolgen und Übergewicht ergebe sich als Zumutbarkeitsprofil, dass eine mindestens leichte bis mittel schwere Tätigkeit der Versicherten vollzeitig und vollschichtig mit folgenden Ein schränkungen zumutbar sei: Keine Tätigkeiten über Schulterhöhe und keine Tätigkeiten mit länger dauernden körperfernen Tätigkeiten mit der dominanten rechten Hand (weiter als 1 ½ Unterarmlängen vom Körper entfernt), keine Tätig keiten mit repetitivem starkem Krafteinsatz des rechten Armes und keine Tätig keiten, die zu heftigen Schlägen oder Vibrationen am rechten Arm führten (S. 2 oben). Angesichts des objektivierbaren Zustands liege keine erhebliche strukturelle Schädigung vor, welche die Erheblichkeitsgrenze für eine Integritätsschädigung erreichen würde (S. 2 Mitte).

Angesichts des objektivierbaren Zustands liege keine erhebliche strukturelle Schädigung vor, welche die Erheblichkeitsgrenze für eine Integritätsschädigung erreichen würde (S. 2 Mitte). 3.10 Dr. Z.___ (vorstehend E. 3.2) führte in seinem Bericht vom 1 5. April 2016 über eine am 1 8. Februar 2016 erfolgte Infiltration des glenohumeralen Gelenks ( Urk. 8/149) aus, es müsse von einem Endzustand bei unklarer Gesamtsituation ausgegangen werden. Weder die Osteosynthesematerialentfernung noch sämtli che physiotherapeutischen oder lokalinfiltrativen Massnahmen hätten in irgend einer Form eine Besserung erbracht, und auch die erhobenen Befunde und das aufgezeigte Schonverhalten liessen sich nicht schlüssig vereinbaren. Insgesamt seien die Möglichkeiten in der unfallchirurgisch/orthopädischen Sprechstunde ausgeschöpft, womit er von weiteren Kontrollen absehe und die Behandlung abschliesse. Vor allem Tätigkeiten unterhalb der Schulterhöhe seien zumutbar (S. 1 unten).

3.10 Dr. Z.___ (vorstehend E. 3.2) führte in seinem Bericht vom 1 5. April 2016 über eine am 1 8. Februar 2016 erfolgte Infiltration des glenohumeralen Gelenks ( Urk. 8/149) aus, es müsse von einem Endzustand bei unklarer Gesamtsituation ausgegangen werden. Weder die Osteosynthesematerialentfernung noch sämtli che physiotherapeutischen oder lokalinfiltrativen Massnahmen hätten in irgend einer Form eine Besserung erbracht, und auch die erhobenen Befunde und das aufgezeigte Schonverhalten liessen sich nicht schlüssig vereinbaren. Insgesamt seien die Möglichkeiten in der unfallchirurgisch/orthopädischen Sprechstunde ausgeschöpft, womit er von weiteren Kontrollen absehe und die Behandlung abschliesse. Vor allem Tätigkeiten unterhalb der Schulterhöhe seien zumutbar (S. 1 unten). 3.11 Dr. F.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und für Rheu matologie, nannte in ihrem Bericht vom 4. Juli 2016 über die am 1 5. Juni 2016 erfolgte Untersuchung ( Urk. 8/162/2-5 = Urk. 164/2-4) die folgenden, hier ver kürzt angeführten Diagnosen (S. 1 f.):

3.11 Dr. F.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und für Rheu matologie, nannte in ihrem Bericht vom 4. Juli 2016 über die am 1 5. Juni 2016 erfolgte Untersuchung ( Urk. 8/162/2-5 = Urk. 164/2-4) die folgenden, hier ver kürzt angeführten Diagnosen (S. 1 f.): - chronische therapierefraktäre Schulterschmerzen rechts

chronische therapierefraktäre Schulterschmerzen rechts - chronisches cervikospondylogenes und cephales Schmerzsyndrom rechts betont

chronisches cervikospondylogenes und cephales Schmerzsyndrom rechts betont - chronisches intermittierendes lumbospondylogenes Schmerzsyndrom rechts

chronisches intermittierendes lumbospondylogenes Schmerzsyndrom rechts - chronische Knieschmerzen beidseits rechtsbetont

chronische Knieschmerzen beidseits rechtsbetont - chronische sternale Schmerzen

chronische sternale Schmerzen - Vitamin D Mangel

Vitamin D Mangel - Adipositas per magna (BMI 41)

Adipositas per magna (BMI 41) Bezüglich der stark immobilisierenden Schulterschmerzen rechts sei eine weitere Abklärung (vgl. nachstehend E. 3.11) veranlasst worden (S. 2 Ziff. 1).

Bezüglich der stark immobilisierenden Schulterschmerzen rechts sei eine weitere Abklärung (vgl. nachstehend E. 3.11) veranlasst worden (S. 2 Ziff. 1). 3.1 2 Ein am 1 5. Juli 2016 erstelltes Arthro -MRI der rechten Schulter ( Urk. 8/166/3-4 = Urk. 8/213/4-5 = Urk. 3 / 4 ) ergab folgende Beurteilung (S. 2 oben):

3.1 2 Ein am 1 5. Juli 2016 erstelltes Arthro -MRI der rechten Schulter ( Urk. 8/166/3-4 = Urk. 8/213/4-5 = Urk. 3 4 ) ergab folgende Beurteilung (S. 2 oben): - Pulley -Läsion mit Subluxation der tendinopathischen Bizepssehne nach medial sowie partielle Oberrandläsion der Subscapularissehne

Pulley -Läsion mit Subluxation der tendinopathischen Bizepssehne nach medial sowie partielle Oberrandläsion der Subscapularissehne - geringgradige gelenkseitige Partialruptur der Infraspinatussehne am Ober rand

geringgradige gelenkseitige Partialruptur der Infraspinatussehne am Ober rand - keine Bursitis subacromialis, keine Omarthrose nachweisbar

keine Bursitis subacromialis, keine Omarthrose nachweisbar Dr. F.___ führte sodann mit Bericht vom 5. September 2016 ( Urk. 8/172/1-2 = Urk. 3/3 ) aus, die Ursache der chronischen therapieresistenten Schulterschmerzen sei multifaktorieller Genese. Einerseits bestehe eine Pulley -Läsion und anderseits ein Impingement sowie störendes Osteosynthese-Material. Auch das cervikospon dylogene und cephale Schmerzsyndrom mit ausgeprägten myofaszialen Kompo nenten, die wahrscheinlich auch die Ursache der Missempfindungen im rechten Arm seien, spielten bei der Schmerzsymptomatik eine Rolle. Es werde empfohlen, eine orthopädische Zweitmeinung durch einen Schulterspezialisten für eine Ope rationsindikation einzuholen (S. 2 Mitte).

Dr. F.___ führte sodann mit Bericht vom 5. September 2016 ( Urk. 8/172/1-2 = Urk. 3/3 ) aus, die Ursache der chronischen therapieresistenten Schulterschmerzen sei multifaktorieller Genese. Einerseits bestehe eine Pulley -Läsion und anderseits ein Impingement sowie störendes Osteosynthese-Material. Auch das cervikospon dylogene und cephale Schmerzsyndrom mit ausgeprägten myofaszialen Kompo nenten, die wahrscheinlich auch die Ursache der Missempfindungen im rechten Arm seien, spielten bei der Schmerzsymptomatik eine Rolle. Es werde empfohlen, eine orthopädische Zweitmeinung durch einen Schulterspezialisten für eine Ope rationsindikation einzuholen (S. 2 Mitte). 3.1 3 Am 2 6. September 2016 erstattete Kreisärztin Dr. G.___, Fach ärztin für Chirurgie, eine ärztliche Beurteilung ( Urk. 8/175). Sie führte aus, über wiegend wahrscheinlich sei ein s tabiler Gesundheitszustand erreicht. Der Abschluss der Behandlung durch den Operateur sei am 1 1. April 2 016, sechs Monate nach Metallentfernung, erfolgt (S. 4 Ziff. 1). Vergleiche man die am 1 5. Juni 2 016 im Rahmen der rheumatologische n Untersuchung bei Dr. F.___ objektiv erhobenen Befunde im Bereich des rechten Oberarms/Schulter mit denen der kreisärztlichen Untersuchung im Januar 2016, so habe sich im Verlauf die Beweglichkeit bezüglich Flexion/Abduktion um gut 30/35° verbessert (S. 4 f.). In den Arthro -MRI-Untersuchungen von Februar und Juli 2016 habe sich im Verlauf keine gravierende Veränderung ergeben. In der Regel könne man davon ausge hen, dass nach einer Metallentfernung spätestens sechs Monate postoperativ der Endzustand erreicht sei (S. 5 oben).

3.1 3 Am 2 6. September 2016 erstattete Kreisärztin Dr. G.___, Fach ärztin für Chirurgie, eine ärztliche Beurteilung ( Urk. 8/175). Sie führte aus, über wiegend wahrscheinlich sei ein s tabiler Gesundheitszustand erreicht. Der Abschluss der Behandlung durch den Operateur sei am 1 1. April 2 016, sechs Monate nach Metallentfernung, erfolgt (S. 4 Ziff. 1). Vergleiche man die am 1 5. Juni 2 016 im Rahmen der rheumatologische n Untersuchung bei Dr. F.___ objektiv erhobenen Befunde im Bereich des rechten Oberarms/Schulter mit denen der kreisärztlichen Untersuchung im Januar 2016, so habe sich im Verlauf die Beweglichkeit bezüglich Flexion/Abduktion um gut 30/35° verbessert (S. 4 f.). In den Arthro -MRI-Untersuchungen von Februar und Juli 2016 habe sich im Verlauf keine gravierende Veränderung ergeben. In der Regel könne man davon ausge hen, dass nach einer Metallentfernung spätestens sechs Monate postoperativ der Endzustand erreicht sei (S. 5 oben). Ihres Erachtens seien weitere Abklärungen im Sinne von Dr. F.___ (vgl. vorste hend E. 3.11) nicht notwendig, da sich gesamthaft in der bildgebenden Diagnostik keine Veränderung und im klinischen Verlauf bezüglich Bewegungsausmass eine Verbesserung ergeben habe, und sowohl der Operateur wie auch Kreisarzt Dr. C.___ als auch der Neurologe Dr. D.___ von weiteren operativen Eingrif fen abgeraten hätten und die durchgeführten glenohumerale Infiltration zu keine r Veränderung der subjektiven Beschwerden/Schmer zen ge führt habe (S. 5 Ziff. 2).

Ihres Erachtens seien weitere Abklärungen im Sinne von Dr. F.___ (vgl. vorste hend E. 3.11) nicht notwendig, da sich gesamthaft in der bildgebenden Diagnostik keine Veränderung und im klinischen Verlauf bezüglich Bewegungsausmass eine Verbesserung ergeben habe, und sowohl der Operateur wie auch Kreisarzt Dr. C.___ als auch der Neurologe Dr. D.___ von weiteren operativen Eingrif fen abgeraten hätten und die durchgeführten glenohumerale Infiltration zu keine r Veränderung der subjektiven Beschwerden/Schmer zen ge führt habe (S. 5 Ziff. 2). Am von Dr. C.___ im Februar 2016 formulierten Zumutbarkeitsprofil könne festgehalten werden, denn es sei im Verlauf zu keiner gravierenden Veränderung der Gesamtsituation beziehungsweise Veränderung im Bereich der bildgebenden Diagnostik gekommen. Entsprechend sei eine mindestens leichte bis mittel schwere Tätigkeit der Versicherten mit folgenden Einschränkungen vollzeitig und vollschichtig zumutbar: Keine Tätigkeiten über Schulterhöhe und keine Tätigkei ten mit länger dauernden körperfernen Tätigkeiten mit der dominanten rechten Hand, keine Tätigkeiten mit repetitivem starkem Krafteinsatz des rechten Armes und keine Tätigkeiten, die zu heftigen Schlägen oder Vibrationen am rechten Arm führten (S. 5 Ziff. 3).

Am von Dr. C.___ im Februar 2016 formulierten Zumutbarkeitsprofil könne festgehalten werden, denn es sei im Verlauf zu keiner gravierenden Veränderung der Gesamtsituation beziehungsweise Veränderung im Bereich der bildgebenden Diagnostik gekommen. Entsprechend sei eine mindestens leichte bis mittel schwere Tätigkeit der Versicherten mit folgenden Einschränkungen vollzeitig und vollschichtig zumutbar: Keine Tätigkeiten über Schulterhöhe und keine Tätigkei ten mit länger dauernden körperfernen Tätigkeiten mit der dominanten rechten Hand, keine Tätigkeiten mit repetitivem starkem Krafteinsatz des rechten Armes und keine Tätigkeiten, die zu heftigen Schlägen oder Vibrationen am rechten Arm führten (S. 5 Ziff. 3). Ebenso habe die Beurteilung des Integritätsschadens weiterhin Gültigkeit, denn auch im Arthro -MRI vom 1 5. Juli 2016 habe sich keine gravierende Veränderung zur Arthro -MRI-Untersuchung vom 1 2. Februar 2016 ergeben. Angesichts des objektivierbaren Zustandes liege keine erhebliche strukture l le Schädigung vor, welche die Erheblichkeitsgrenze für eine Integritätsschädigung erreichen würde (S. 5 unten).

Ebenso habe die Beurteilung des Integritätsschadens weiterhin Gültigkeit, denn auch im Arthro -MRI vom 1 5. Juli 2016 habe sich keine gravierende Veränderung zur Arthro -MRI-Untersuchung vom 1 2. Februar 2016 ergeben. Angesichts des objektivierbaren Zustandes liege keine erhebliche strukture l le Schädigung vor, welche die Erheblichkeitsgrenze für eine Integritätsschädigung erreichen würde (S. 5 unten). 3.1 4 Am 7. Dezember 2016 berichteten die Ärzte der Universitätsklinik H.___ über ihre Untersuchung ( Urk. 8/195 = Urk. 8/197 = Urk. 8/199/1-3 = Urk. 8/213/6-8 = Urk. 3/5). Als Diagnosen nannten sie die gleichen wie die im Bericht von Dr. F.___ (vorstehend E. 3.11) aufgeführten (S. 1 f.).

3.1 4 Am 7. Dezember 2016 berichteten die Ärzte der Universitätsklinik H.___ über ihre Untersuchung ( Urk. 8/195 = Urk. 8/197 = Urk. 8/199/1-3 = Urk. 8/213/6-8 = Urk. 3/5). Als Diagnosen nannten sie die gleichen wie die im Bericht von Dr. F.___ (vorstehend E. 3.11) aufgeführten (S. 1 f.). In ihrer Beurteilung führten sie aus, es handle sich insgesamt um eine schwierige Situation bei chronischen Schmerzen. Die Ursache dafür liege wohl nicht rein isoliert in der Schulter, eine zervikogene Ursache könne nicht ausgeschlossen werden. Die beschriebenen Hyp- und Parästhesien seien unspezifisch, zudem habe bereits eine externe neurophysiologische Beurteilung einen intakten Nervus radialis ergeben. Aus schulterchirurgischer Sicht biete sich zur Erklärung der Ursache der Schulterbeschwerden nun eine sequentielle Infiltration des AC-Gelenks des Subacromialraumes und des Glenohumeralgelenks an (S. 2 unten).

In ihrer Beurteilung führten sie aus, es handle sich insgesamt um eine schwierige Situation bei chronischen Schmerzen. Die Ursache dafür liege wohl nicht rein isoliert in der Schulter, eine zervikogene Ursache könne nicht ausgeschlossen werden. Die beschriebenen Hyp- und Parästhesien seien unspezifisch, zudem habe bereits eine externe neurophysiologische Beurteilung einen intakten Nervus radialis ergeben. Aus schulterchirurgischer Sicht biete sich zur Erklärung der Ursache der Schulterbeschwerden nun eine sequentielle Infiltration des AC-Gelenks des Subacromialraumes und des Glenohumeralgelenks an (S. 2 unten). Im Bericht vom 6. März 2017 ( Urk. 8/205) führten sie aus, bei ungenügendem Ansprechen durch die verabreichte diagnostisch-therapeutische Infiltration und bei gegenüber operativer Massnahmen ablehnender Patientin seien sie aufgrund der ungewissen Prognose diesbezüglich zurückhaltend. Die Patientin berichte jedoch, auf physiotherapeutische Massnahmen zuletzt gut angesprochen zu haben, sodass diese fortgeführt würden. Ihrerseits sei aktuell keine erneute Ver laufskontrolle geplant, eine solche könne jedoch jederzeit bei Bedarf stattfinden (S. 2 Mitte).

Im Bericht vom 6. März 2017 ( Urk. 8/205) führten sie aus, bei ungenügendem Ansprechen durch die verabreichte diagnostisch-therapeutische Infiltration und bei gegenüber operativer Massnahmen ablehnender Patientin seien sie aufgrund der ungewissen Prognose diesbezüglich zurückhaltend. Die Patientin berichte jedoch, auf physiotherapeutische Massnahmen zuletzt gut angesprochen zu haben, sodass diese fortgeführt würden. Ihrerseits sei aktuell keine erneute Ver laufskontrolle geplant, eine solche könne jedoch jederzeit bei Bedarf stattfinden (S. 2 Mitte). 4.

4. 4.1 In der Beschwerde ( Urk. 1) wurde geltend gemacht, zwar sei auch von den behandelnden Ärzten eine Operation als nicht indiziert angesehen worden, doch sei gerade auch erläutert worden, «dass weitere Abklärungen und Behandlungen stattfinden müssen, um den persistierenden Beschwerden auf den Grund zu gehen» (S. 5 Ziff. 6 Mitte). Erst wenn die exakten Ursachen der unfallbedingt eingeschränkten rechten Schulter eruiert werden könnten, sei auch eine Beschwerdeheilung möglich (S. 5 unten). Die behandelnden Ärzte hätten nach vollziehbar erläutert, « dass die Beschwerdeführerin nicht nur noch an Unfallfol gen leide t, sondern auch weitere medizinische Behandlungen notwendi g s in d» (S. 6 Ziff. 7).

4.1 In der Beschwerde ( Urk. 1) wurde geltend gemacht, zwar sei auch von den behandelnden Ärzten eine Operation als nicht indiziert angesehen worden, doch sei gerade auch erläutert worden, «dass weitere Abklärungen und Behandlungen stattfinden müssen, um den persistierenden Beschwerden auf den Grund zu gehen» (S. 5 Ziff. 6 Mitte). Erst wenn die exakten Ursachen der unfallbedingt eingeschränkten rechten Schulter eruiert werden könnten, sei auch eine Beschwerdeheilung möglich (S. 5 unten). Die behandelnden Ärzte hätten nach vollziehbar erläutert, « dass die Beschwerdeführerin nicht nur noch an Unfallfol gen leide t, sondern auch weitere medizinische Behandlungen notwendi g s in d» (S. 6 Ziff. 7). 4.2 Die Beschwerdeführerin zog sich am 6. August 2014 eine Humerusfraktur, eine Kniegelenkskontusion und eine Thoraxkontusion zu. Die Fraktur - als einzige strukturelle Läsion - wurde am 1 2. August 2012 mit einer Plattenosteosynthese versorgt (vorstehend E. 3.1). Ende Oktober 2015 wurde das Osteosynthesematerial entfernt (vorstehend E. 3.5). Im April 2016 hielt der behandelnde Chirurg fest, es müsse von einem Endzustand bei unklarer Gesamtsituation ausgegangen werden, insgesam t seien die unfallchirurgischen/ orthopädischen Möglichkeiten ausge schöpft, womit er von weiteren Kontrollen absehe und die Behandlung abschliesse (vorstehend E. 3.10).

4.2 Die Beschwerdeführerin zog sich am 6. August 2014 eine Humerusfraktur, eine Kniegelenkskontusion und eine Thoraxkontusion zu. Die Fraktur - als einzige strukturelle Läsion - wurde am 1 2. August 2012 mit einer Plattenosteosynthese versorgt (vorstehend E. 3.1). Ende Oktober 2015 wurde das Osteosynthesematerial entfernt (vorstehend E. 3.5). Im April 2016 hielt der behandelnde Chirurg fest, es müsse von einem Endzustand bei unklarer Gesamtsituation ausgegangen werden, insgesam t seien die unfallchirurgischen/ orthopädischen Möglichkeiten ausge schöpft, womit er von weiteren Kontrollen absehe und die Behandlung abschliesse (vorstehend E. 3.10). Eine im November 2014 aufgenommene psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung verlief gemäss den Angaben des behandelnden Psychiaters erfolg reich, weshalb er diese im Juli 2015 beendete (vorstehend E. 3.6).

Eine im November 2014 aufgenommene psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung verlief gemäss den Angaben des behandelnden Psychiaters erfolg reich, weshalb er diese im Juli 2015 beendete (vorstehend E. 3.6). Eine neurologische Abklärung der Verhältnisse am rechten Arm im Januar 2016 ergab, dass sich weder neurologische Ausfälle klinisch noch neurogene Verände rungen elektrodiagnostisch objektivieren liessen (vorstehend E. 3.8).

Eine neurologische Abklärung der Verhältnisse am rechten Arm im Januar 2016 ergab, dass sich weder neurologische Ausfälle klinisch noch neurogene Verände rungen elektrodiagnostisch objektivieren liessen (vorstehend E. 3.8). Ein im Februar 2016 erstelltes M R I de r rechten Schulter ergab Hinweise auf ein zeln genannte degenerative Veränderungen (vorstehen d E. 3.8 am Ende), ein sol ches im Juli 2016 ergab eine definitionsgemäss degenerativ bedingte Pulley -Läsion und eine partiale Sehnenruptur (vorstehend E. 3.1 2 ).

Ein im Februar 2016 erstelltes M R I de r rechten Schulter ergab Hinweise auf ein zeln genannte degenerative Veränderungen (vorstehen d E. 3.8 am Ende), ein sol ches im Juli 2016 ergab eine definitionsgemäss degenerativ bedingte Pulley -Läsion und eine partiale Sehnenruptur (vorstehend E. 3.1 2 ). Von den Diagnosen, welche die Rheumatologin Dr. F.___ im Juli 201 6 auflistete (vorstehend E. 3.11), könnten einzig die anhaltenden Schulterschmerzen allen falls in einen gewissen Zusammenhang mit der im August 2014 erlittenen Hume rusfraktur gebracht werden. Im September 20 1 6 führte sie aus, deren Ursache sei «multifaktorieller Genese» - dies unter Hinweis auf die Pulley -Läsion, ein Impin gement, «störendendes Osteosynthesematerial » sowie das ebenfalls diagnostizierte cervikospondylogene und cephale Schmerzsyndrom - und empfahl das Einholen einer orthopädischen Zweitmeinung (vorstehend E. 3.1 2 ).

Von den Diagnosen, welche die Rheumatologin Dr. F.___ im Juli 201 6 auflistete (vorstehend E. 3.11), könnten einzig die anhaltenden Schulterschmerzen allen falls in einen gewissen Zusammenhang mit der im August 2014 erlittenen Hume rusfraktur gebracht werden. Im September 20 1 6 führte sie aus, deren Ursache sei «multifaktorieller Genese» - dies unter Hinweis auf die Pulley -Läsion, ein Impin gement, «störendendes Osteosynthesematerial » sowie das ebenfalls diagnostizierte cervikospondylogene und cephale Schmerzsyndrom - und empfahl das Einholen einer orthopädischen Zweitmeinung (vorstehend E. 3.1 2 ). Die im Dezember 2016 konsultierten Ärzte der Klinik H.___ schliesslich s pra chen von einer insgesamt schwierigen Situation bei chronischen Schmerzen und verzichteten im März 2017 nach ergebnisloser Infiltrationstherapie auf weitere Verlaufskontrollen, wobei sie das Weiterführen von Physiotherapie empfahlen (vorstehend E. 3.1 4 ).

Die im Dezember 2016 konsultierten Ärzte der Klinik H.___ schliesslich s pra chen von einer insgesamt schwierigen Situation bei chronischen Schmerzen und verzichteten im März 2017 nach ergebnisloser Infiltrationstherapie auf weitere Verlaufskontrollen, wobei sie das Weiterführen von Physiotherapie empfahlen (vorstehend E. 3.1 4 ). 4.3 Bezüglich der Beurteilung durch Dr. F.___ muss angenommen werden, dass sie in Unkenntnis der Akten abgegeben wurde, denen hätte entnommen werden kön nen, dass das Osteosynthesematerial bereits im Oktober 2015 entfernt worden war und im April 2016 von fachärztlich kompetenter Seite ein Endzustand festgehal ten und von weiteren Behandlungen – also auch einer allfälligen Operation – Abstand genommen worden war. Auf beides nahm Dr. F.___ keinerlei Bezug.

4.3 Bezüglich der Beurteilung durch Dr. F.___ muss angenommen werden, dass sie in Unkenntnis der Akten abgegeben wurde, denen hätte entnommen werden kön nen, dass das Osteosynthesematerial bereits im Oktober 2015 entfernt worden war und im April 2016 von fachärztlich kompetenter Seite ein Endzustand festgehal ten und von weiteren Behandlungen – also auch einer allfälligen Operation – Abstand genommen worden war. Auf beides nahm Dr. F.___ keinerlei Bezug. Doch davon abgesehen lässt sich ihrem Bericht auch nicht entnehmen, dass sie die - einzig in Frage kommenden - Schulterbeschwerden explizit als Unfallfolge bezeichnet hätte. Auch empfahl sie keineswegs selber weitere Behandlungen, son dern lediglich das Einholen einer orthopädischen Zweitmeinung bezüglich einer allfälligen Operation.

Doch davon abgesehen lässt sich ihrem Bericht auch nicht entnehmen, dass sie die - einzig in Frage kommenden - Schulterbeschwerden explizit als Unfallfolge bezeichnet hätte. Auch empfahl sie keineswegs selber weitere Behandlungen, son dern lediglich das Einholen einer orthopädischen Zweitmeinung bezüglich einer allfälligen Operation. Schliesslich verzichteten die Ärzte der Universitätsklinik H.___ im März 2017 nicht nur auf weitere medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit den chronischen Schulterschmerzen, sondern sogar auf blosse Verlaufskontrollen, und empfahlen lediglich ein Weiterführen von Physiotherapie. Auch postulierten sie keineswegs einen allfälligen Kausalzusammenhang mit der im August 2014 erlittenen Humerusfraktur (was angesichts der bildgebend gesicherten degenera tiven Befunde zudem zu hinterfragen gewesen wäre), sondern äusserten sich dazu gar nicht.

Schliesslich verzichteten die Ärzte der Universitätsklinik H.___ im März 2017 nicht nur auf weitere medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit den chronischen Schulterschmerzen, sondern sogar auf blosse Verlaufskontrollen, und empfahlen lediglich ein Weiterführen von Physiotherapie. Auch postulierten sie keineswegs einen allfälligen Kausalzusammenhang mit der im August 2014 erlittenen Humerusfraktur (was angesichts der bildgebend gesicherten degenera tiven Befunde zudem zu hinterfragen gewesen wäre), sondern äusserten sich dazu gar nicht. 4.4 Somit ergeben sich aus den genannten Berichten keinerlei Anhaltspunkte, welche den beschwerdeweise eingenommenen Standpunkt (vorstehend E. 4.1) stützen würden. Vielmehr muss dieser vor dem Hintergrund eben dieser Berichte als widerlegt gelten.

4.4 Somit ergeben sich aus den genannten Berichten keinerlei Anhaltspunkte, welche den beschwerdeweise eingenommenen Standpunkt (vorstehend E. 4.1) stützen würden. Vielmehr muss dieser vor dem Hintergrund eben dieser Berichte als widerlegt gelten. Damit erweist sich die Annahme, dass jedenfalls Ende September 2016 der medi zinische Endzustand erreicht war, als vollumfänglich gerechtfertigt.

Damit erweist sich die Annahme, dass jedenfalls Ende September 2016 der medi zinische Endzustand erreicht war, als vollumfänglich gerechtfertigt. 4.5 Anhaltspunkte, wonach das kreisärztliche Zumutbarkeitsprofil (vorstehend E. 3.9 und 3.12) unzutreffend sein könnte, sind weder geltend gemacht worden noch ersichtlich. Somit ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin dieses der Invaliditätsbemessung zugrunde gelegt hat. Die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Invaliditätsbemessung ( Urk. 8/178 S. 4 oben) gibt ebenfalls zu keinen Beanstandungen Anlass. Schliesslich sind auch keine ärztlichen Beurtei lungen aktenkundig, die auf einen allfälligen Integritätsschaden schliessen lies sen.

4.5 Anhaltspunkte, wonach das kreisärztliche Zumutbarkeitsprofil (vorstehend E. 3.9 und 3.12) unzutreffend sein könnte, sind weder geltend gemacht worden noch ersichtlich. Somit ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin dieses der Invaliditätsbemessung zugrunde gelegt hat. Die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Invaliditätsbemessung ( Urk. 8/178 S. 4 oben) gibt ebenfalls zu keinen Beanstandungen Anlass. Schliesslich sind auch keine ärztlichen Beurtei lungen aktenkundig, die auf einen allfälligen Integritätsschaden schliessen lies sen. Somit erweist sich der angefochtene Entscheid insgesamt als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt.

Somit erweist sich der angefochtene Entscheid insgesamt als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Mark A. Glavas

Rechtsanwalt Mark A. Glavas - Suva

Suva - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannTiefenbacher