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Cet article se propose de faire une petite mise au point sur les ondes de choc extracorporelles, leur historique, leur fonctionnement et leur utilité dans plusieurs pathologies ostéo-articulaires, en particulier abarticulaires. Si les ondes de choc extracorporelles ont fait l'objet d'une abonda2nte littérature cette dernière décennie, la plupart des études publiées jusqu'en 2001 sont d'une piètre qualité méthodologique, comme le soulignent les deux seules méta-analyses publiées respectivement en 1998 et 2001 : études ouvertes, critères d'inclusion, critères d'exclusion et traitements préalables non définis.1,2 Heureusement, plusieurs études randomisées et contrôlées ont été publiées depuis lors, études qui donnent un meilleur reflet de l'utilité réelle d'un tel type de traitement. Il est toutefois à relever que, pour la plupart de ces études, la comparaison se fait contre un placebo et que les études comparant deux modalités thérapeutiques sont rares, rendant l'évaluation du bénéfice par rapport aux traitements classiques difficile.
Les premières observations d'un effet des ondes de choc sur les tissus humains datent de la Seconde Guerre mondiale : les naufragés soumis à l'explosion à distance de bombes sous-marines présentaient des lésions pulmonaires en l'absence de toute lésion externe. C'est ensuite à la fin des années 60, en Allemagne, que les interactions entre les ondes de choc et les tissus biologiques ont été étudiées. Ces travaux ont mis en évidence les dangers des ondes de choc sur certains organes, comme les poumons, le cerveau, les viscères abdominaux, les nerfs et les vaisseaux. En revanche, ils ont démontré leur relative innocuité sur les muscles, la graisse et le tissu conjonctif, ainsi que l'absence d'effet néfaste sur le tissu osseux, bien que les ondes de choc puissent provoquer des fractures au-delà d'une certaine intensité. Finalement, c'est surtout avec la première désintégration in vitro d'une lithiase rénale en 1971 et le premier lithotripteur urologique commercialisé en 1983 que les ondes de choc extracorporelles ont gagné leurs lettres de noblesse. Depuis lors, la lithotritie reste d'ailleurs un traitement de choix des lithiases urinaires.3
C'est en 1986, par le biais d'une étude visant à vérifier l'innocuité de la lithotritie urologique sur la hanche, lors de traitement de lithiases du bas uretère, que naît l'intérêt pour les ondes de choc en pathologie ostéo-articulaire. On découvre alors que les ondes de choc stimulent l'ostéogenèse, ce qui débouche sur le premier succès d'un traitement d'une fracture non consolidée en 1988 et la mise sur le marché d'un générateur orthopédique (OssaTron) en 1993.3 Il existe depuis lors même une société internationale pour le traitement des pathologies ostéo-articulaires par ondes de choc, l'ISMST (International Society for Musculoskeletal Shockwave Therapy), dont le siège est à Vienne.
Les ondes de choc sont des ondes acoustiques courantes, comme le tonnerre ou les applaudissements. Elles sont générées à l'état microscopique lors de l'éclatement de bulles de gaz dans un liquide. Par le biais des ondes de choc, de l'énergie mécanique peut être transmise à des distances variables. Cette propriété débouche sur deux types d'applications : la destruction de matériel ou la transmission d'un signal.3,4
Une onde de choc a deux composantes actives : un premier pic de pression hautement positif, ne dépassant pas 10 ns et responsable de l'effet direct, suivi d'une baisse de pression formant une onde élastique, responsable de la phase de cavitation ou effet indirect. La cavitation est la production et le mouvement de bulles dans un tissu ou un fluide, provoqués par le retour à l'état gazeux de gaz normalement dissous dans le liquide. Ces deux effets, direct et indirect, sont des processus puissants qui peuvent altérer des structures même solides.3,4
Le mode d'action des ondes de choc sur les lithiases urinaires est bien connu. Elles génèrent des forces de stress élevées qui excèdent la force élastique de la lithiase, entraînant sa désintégration. Sur l'os, les ondes de choc de haute énergie stimulent l'ostéogenèse, le recrutement des ostéoblastes et la formation d'un cal, processus qui sont dose-dépendants. En revanche, les effets sur les tissus mous sont moins bien définis. Les ondes de choc permettent la fragmentation ou la dissolution des calcifications. Sur les tendons, elles stimuleraient à basse énergie la néovascularisation et la prolifération des fibroblastes, et inhiberaient les nocicepteurs en augmentant la perméabilité cellulaire, mécanismes qui expliqueraient l'efficacité des ondes de choc sur ces pathologies chroniques.2,4
Les ondes de choc sont produites par un générateur qui permet la conversion d'énergie électrique en énergie mécanique. L'impédance du corps humain et de l'eau étant très similaire, les ondes de choc sont générées dans l'eau et transmises dans le corps humain. Cette transmission est influencée par le tissu traversé et l'interface entre l'électrode et la peau. L'air étant un mauvais conducteur, une interface par un liquide ou un gel est indispensable. L'énergie de l'onde de choc est ensuite concentrée sur le site à traiter ou focus.4
Il existe trois types de générateurs qui se différencient par leur focale et leur énergie, les générateurs électro-hydrauliques, électro-magnétiques et piézo-électriques. La focale plus grande et l'énergie positive plus forte des générateurs électro-hydrauliques expliqueraient leur plus grande efficacité.
Il est important de se rendre compte que, pour chaque appareil, de nombreux paramètres réglables influencent le traitement et que chaque générateur présente des caractéristiques propres. Il en résulte qu'une observation clinique avec un type de générateurs et certains réglages n'est pas généralisable à d'autres types de générateurs ou du même type de générateurs avec d'autres réglages. En d'autres termes, une étude n'est valable que pour l'appareil testé, pour une indication et avec des paramètres spécifiques. Théoriquement, des études contrôlées sont nécessaires pour valider l'utilisation de chaque appareil dans chaque indication.
Dans les paramètres influençant l'efficacité du traitement, on retiendra surtout la profondeur de pénétration, variant de 0 à 80 mm selon les appareils, une profondeur de 30 à 40 mm semblant le minimum nécessaire en pathologie ostéo-articulaire, le nombre total de coups par séance, la fréquence des coups et la largeur du champ. L'énergie utilisée, définie par la densité du flux d'énergie (mJ) maximale transmise à chaque impulsion à travers une surface de 1 mm2, ainsi que ses variations durant le traitement (énergie constante et fixe ou augmentation progressive de l'énergie entre les coups) est bien sûr un paramètre essentiel. Par définition, une basse énergie est une énergie inférieure à 0,08 mJ/mm2, une énergie intermédiaire est inférieure ou égale à 0,28 mJ/mm2 et une haute énergie inférieure ou égale à 0,6 mJ/mm2. Finalement, l'utilisation d'un repérage par échographie ou fluoroscopie influence grandement le résultat thérapeutique.4
Dans un souci d'exhaustivité, et parce qu'il
s'agit d'un appareil largement diffusé et utilisé par certains thérapeutes en Suisse, il faut noter l'existence d'un quatrième type de générateurs, le Swiss Dolorclast. Celui-ci génère des ondes de choc radiales par percussion directe émise par un système pneumatique. L'énergie est libérée au contact de la peau, sans interface. Le maximum d'énergie se trouve près de la source, dépend de la pression exercée par le thérapeute et diminue avec l'éloignement de la peau, contrairement aux autres types de générateurs où le maximum d'énergie se trouve concentré dans le foyer du traitement. La pénétration maximale est de 3,5 cm. Les paramètres réglables sont la pression, le nombre total et la fréquence des coups. Aucune étude contrôlée n'a évalué cet appareil qui a l'avantage d'être très maniable et d'avoir un coût nettement plus faible que les autres générateurs, ce qui explique sa diffusion. Il ne nécessite pas non plus de repérage écho- ou fluoroscopique préalable.
Le fait que ce type de traitement soit non invasif et généralement réalisé par un physiothérapeute ne le rend pas anodin pour autant. Il existe des complications, potentiellement graves, et des contre-indications à bien connaître.
Le risque de complications hémorragiques contre-indique l'utilisation des ondes de choc en haute énergie chez les hémophiles, les patients sous anticoagulants ou présentant une diathèse hémorragique. Le traitement de toute lésion osseuse du squelette thoracique est contre-indiqué en raison de la proximité des poumons. L'effet à distance sur les prothèses valvulaires, les stents coronariens et les stimulateurs cardiaques est inconnu, contre-indiquant de ce fait ce type de traitement chez les patients concernés. Les infections et les tumeurs sont également des contre-indications à toute utilisation des ondes de choc. Par ailleurs, en raison de l'effet néfaste des ondes de choc à haute énergie sur le cartilage de croissance des rats, ce traitement est contre-indiqué chez les enfants et les adolescents. Bien qu'il n'y ait pas d'étude sur les effets des ondes de choc à basse énergie dans ce groupe d'âge, l'abstention thérapeutique reste de mise en l'absence de données prouvant son innocuité. Les mêmes réserves sont valables au cours de la grossesse où ce traitement ne doit pas être utilisé.2
En ce qui concerne les effets indésirables, le traitement par ondes de choc entraîne chez quasiment tous les patients une rougeur transitoire de la peau et, dans 10% des cas, des pétéchies, voire des hématomes sous-cutanés, particulièrement lors de traitement à haute énergie. Les ondes de choc sont douloureuses, le patient pouvant ressentir un inconfort superficiel à la peau ou des douleurs profondes osseuses. Des lésions plus graves rénales ou hépatiques, des arythmies cardiaques, des lésions vasculaires ou neurologiques peuvent survenir en cas d'exposition directe des organes ou des tissus aux ondes de choc. Finalement, des lésions tendineuses et des fractures peuvent être occasionnées par l'application d'ondes de choc à trop haute énergie.2 Durst et coll. ont également rapporté un cas d'ostéonécrose aseptique de la tête humérale, un peu plus de trois ans après un traitement par ondes de choc, chez une patiente de 59 ans ne présentant aucun autre facteur de risque pour une ostéonécrose.5
Les tendinopathies calcifiantes de l'épaule
Les tendinopathies calcifiantes de l'épaule représentent une des rares pathologies abarticulaires où il existe un certain consensus sur le traitement par ondes de choc extracorporelles. Deux études randomisées contrôlées par placebo ont démontré l'efficacité du traitement par ondes de choc à haute énergie avec repérage fluoroscopique ou ultrasonographique dans les tendinites calcifiantes de l'épaule, avec à six mois une diminution des douleurs et une amélioration du score fonctionnel de Constant de 70%, une résorption partielle de la calcification dans 40% des cas et complète dans 30%.6,7
D'autres études se sont intéressées plus spécifiquement à certains paramètres définissant l'efficacité. Loew et coll. ont démontré que les résultats étaient dose-dépendants, les meilleurs résultats étant obtenus avec deux sessions à haute énergie sous fluoroscopie et anesthésie locale.8 Un autre groupe a relevé que l'effet du traitement était significativement supérieur à douze semaines et un an s'il était ciblé par fluoroscopie sur la calcification, plutôt qu'appliqué sur le tendon du sus-épineux (taux de succès de 83 et 100% contre 30 et 42% respectivement).9
Finalement, le traitement par ondes de choc extracorporelles a été comparé à d'autres modalités thérapeutiques. Dans une étude sur soixante patients, un traitement par ondes de choc (appareil électro-hydraulique, deux séances de 2000 coups à quatorze jours d'intervalle, densité du flux d'énergie 0,26-0,32 mJ/mm2 et repérage ultrasonographique) était significativement supérieur, tant sur les douleurs que le score fonctionnel de Constant et la diminution de la taille de la calcification, à un traitement par TENS (3 fois 20 minutes par semaine pendant quatre semaines).10 Une autre étude prospective, quasi randomisée (sic) sur 79 patients, a comparé le traitement par ondes de choc (appareil électro-magnétique, 3000 coups, densité de flux d'énergie de 0,6 mJ/mm2, repérage radioscopique et anesthésie régionale) à une chirurgie à ciel ouvert. La randomisation dépendait du remboursement ou non du traitement par ondes de choc par l'assurance maladie du patient ; ceux qui n'étaient pas pris en charge choisissaient la chirurgie. Les résultats étaient qualifiés de bons à excellents pour le groupe chirurgical dans 75% des cas à un an et 90% à deux ans, contre 60 et 64% respectivement pour le groupe ondes de choc. Quatre-vingt-cinq pour cent des patients opérés n'avaient plus de calcification à un an, contre 47% dans l'autre groupe. La chirurgie était supérieure aux ondes de choc pour les calcifications homogènes, alors que les deux traitements étaient équivalents dans le cas de calcifications inhomogènes.11
En conclusion, un traitement par ondes de choc à haute énergie, donc avec une anesthésie locale ou régionale et un repérage fluoroscopique, est efficace dans les tendinopathies calcifiantes de l'épaule avec des résultats bons à excellents dans 60 à 70% des cas à un ou deux ans. Ces résultats sont similaires à ceux publiés pour l'aspiration percutanée à l'aiguille, mais inférieurs à ceux de la chirurgie par arthroscopie ou à ciel ouvert, deux méthodes toutefois plus invasives et coûteuses.
Les tendinopathies non calcifiantes de l'épaule
Les tendinopathies non calcifiantes de l'épaule sont définies comme une tendinopathie clinique en l'absence de calcification radiologique et de rupture tendineuse à l'ultrason ou à l'IRM, rupture qui constitue pour la plupart des auteurs une contre-indication au traitement par ondes de choc, même à basse énergie. Dans cette pathologie, un traitement à faible énergie, même sous anesthésie locale et repérage ultrasonographique, n'a pas démontré de bénéfice par rapport à l'absence de traitement dans deux études randomisées, en double aveugle, contrôlées par placebo (appareils électro-magnétiques, trois séances à 1500 coups à un mois d'intervalle à 0,12 mJ/mm2 ou trois séances à 6000 coups à une semaine d'intervalle à 0,11 mJ/mm2 respectivement).12,13
L'efficacité de plus hautes énergies n'a pas été évaluée à notre connaissance ; mais dans l'état actuel, on ne peut certainement pas recommander un traitement par ondes de choc extracorporelles dans ce type de pathologie.
Les épicondylites
L'épicondylite est définie par la présence de douleurs de l'épicondyle, reproduites par l'extension contrariée du troisième doigt, après exclusion d'une pathologie cervicale. Trois études randomisées contrôlées en double aveugle n'ont pas démontré de bénéfice d'un traitement par ondes de choc extracorporelles à faible énergie par rapport à un groupe placebo, l'évolution étant favorable chez 35% des patients à trois mois et 65% à douze mois dans les deux groupes.14-16 Une seule étude, mais relativement ancienne et sans double aveugle, a démontré des résultats statistiquement supérieurs à 24 et 52 semaines pour le traitement par ondes de choc.17 Finalement, Crowther a comparé un traitement par ondes de choc à faible énergie (trois séances de 2000 coups à une semaine d'intervalle, 0,1 mJ/mm2) à une infiltration locale (20 mg de triamcinolone et 1,5 ml de lidocaïne 1%) dans une étude randomisée de 93 patients. Les résultats à trois mois étaient significativement en faveur de l'infiltration avec 84% d'excellents résultats, contre 60% dans le groupe traité par ondes de choc.18
En conclusion, même si une étude sans double aveugle parle en faveur d'une certaine efficacité, l'ensemble des données disponibles parle en défaveur des ondes de choc extracorporelles dans le traitement des épicondylites. De plus, l'infiltration locale apparaît comme une modalité thérapeutique plus simple, plus économique et plus efficace.
Les fascéites plantaires
Dans cette indication, les résultats sont contradictoires et il n'y a pas vraiment de consensus. La fascéite plantaire est définie par des douleurs à l'insertion calcanéenne du fascia plantaire, prédominant à la mise en route, après exclusion d'un syndrome du tunnel tarsien. Trois études contrôlées en double aveugle, totalisant 526 patients, n'ont pas mis en évidence de bénéfice d'un traitement par ondes de choc à faible énergie comparé à un placebo, les deux groupes s'améliorant d'environ 40% à six mois et de 80% à un an selon les études.19-21 En revanche, une étude par Ogden et coll., portant sur 256 patients symptomatiques depuis six mois à dix-huit ans et utilisant le générateur OssaTron, a démontré de bons résultats chez 56% des patients traités (1500 coups, densité d'énergie non précisée, sous anesthésie locale), contre 30% dans le groupe placebo (p = 0,008).22 Cette étude a abouti à l'enregistrement par la Food and Drug Association (FDA) de cette indication, mais uniquement avec ce type d'appareil. Il est bon de se rappeler que les résultats obtenus avec un appareil ne sont pas transposables à un autre type d'appareil. Finalement, une autre étude a également retrouvé une amélioration statistiquement significative chez les patients traités par ondes de choc à faible énergie, contrairement aux patients ayant reçu le placebo.23
Autres tendinopathies non calcifiantes
En ce qui concerne les épitrochléites, les tendinopathies rotuliennes et les tendinites d'Achille, il n'y a simplement pas d'études contrôlées disponibles.
Ces dernières années ont vu un certain engouement pour les traitements par ondes de choc extracorporelles des problèmes abarticulaires. Cette thérapie est néanmoins loin d'être anodine et il existe de nombreuses complications et des contre-indications à ne pas méconnaître. De même, il est important de se rappeler que les conclusions tirées d'une étude dans une indication, avec un type de générateur spécifique et un schéma thérapeutique défini, ne peuvent pas être généralisées à d'autres indications ou à la même indication avec un autre appareil. Il n'existe aucun schéma codifié généralisable à un appareil ou à une indication.
Les ondes de choc extracorporelles, à haute énergie et en anesthésie locale ou régionale avec un repérage fluoroscopique, semblent donner de bons résultats dans les tendinopathies calcifiantes de l'épaule, résultats utilement comparés à ceux obtenus avec les modalités plus coûteuses ou invasives que sont l'aspiration percutanée à l'aiguille et la chirurgie par arthroscopie ou à ciel ouvert. Les études contrôlées n'ont par contre démontré aucune efficacité dans les tendinopathies non calcifiantes de l'épaule et les épicondylites qui ne sont pas une indication à ce type de traitement. Les résultats restent contradictoires pour les fascéites plantaires, probablement dépendants de l'appareil utilisé. En conclusion, les traitements par ondes de choc extracorporelles apparaissent comme une alternative à envisager avant la chirurgie, en cas d'échec des traitements conservateurs dans certaines pathologies abarticulaires chroniques.
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