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Helicobacter pylori und Ulkuserkrankungen
Hans-Peter Wirth
Nichtulzeröse Dyspepsie und Ulkus
Die postinfektiöse Ätiologie funktioneller Magen-Darmbeschwerden belegt eine bei 1'088 Einwohnern der kanadischen Stadt Walkerton durchgeführte Erhebung, wonach das Risiko für eine Dyspesie nach einer Nachbeobachtungsdauer von acht Jahren bei den infolge einer Trinkwasserkontamination mit Escherichia coli und Campylobacter jejuni an einer Gastroenteritis erkrankten Personen mehr als verdoppelt war [1]. Aus einer Metaanalyse von 19 Studien mit 18'173 Teilnehmern geht hervor, dass die Prävalenz des Colon irritabile bei den Personen mit Dyspepsie 37 Prozent betrug und gegenüber den Personen ohne dyspeptische Beschwerden um das Achtfache erhöht war [2]. Die Behandlung mit einem Protonenpumpeninhibitor führte in einer schottischen Studie mit 105 Helicobacter-pylori-negativen Teilnehmern mit gastrointestinalen Symptomen im Vergleich zu Plazebo bei einem signifikant grösseren Anteil zu einem deutlichen Rückgang der Symptome, wobei Personen mit einem höheren Körpermassenindex wesentlich besser auf die Behandlung ansprachen [3]. Ausgedehntes Fasten scheint einen Risikofaktor für Duodenalulkusperforationen darzustellen, die gemäss einer tunesischen retrospektiven Studie sowohl in den Zeiten vor der systematischen Eradikation des Helicobacter pylori als auch in der Ära danach jeweils während des Ramadans mindestens viermal häufiger auftraten als während der übrigen Zeit [4].
Protonenpumpeninhibitoren
Im Zusammenhang mit den Bedenken, die Protonenpumpeninhibitoren könnten über die Abschwächung der antithrombotischen Wirkung von Clopidogrel das kardiovaskuläre Risiko erhöhen, stehen nun die Resultate von zwei neuen prospektiven randomisierten Studien zur Verfügung. Dabei ergab eine offene Studie aus Taiwan, dass die Wahrscheinlichkeit für einen Myokardinfakt bei den 165 Patienten, die wegen einer Arteriosklerose mit Clopidogrel behandelt wurden, durch die zeitlich versetzte zusätzliche Verabreichung von Esomeprazol im Verlauf einer Nachbeobachtungsdauer von sechs Monaten nicht anstieg [5]. Darüber hinaus konnte in der Doppelblindstudie «Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events Trial (COGENT)» bei den 3'761 Patienten mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko, die eine Behandlung mit Clopidogrel und Aspirin erhielten, bei der gleichzeitigen Anwendung von Omeprazol im Vergleich zu Plazebo nach sechs Monaten keine Zunahme der Häufigkeit von kardiovaskulären Ereignissen festgestellt werden [6]. Allerdings kam es in dieser Studie aufgrund des vorzeitigen Studienabbruchs lediglich zu 43 schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen, weshalb ein klinisch bedeutsamer Anstieg der kardiovaskulären Komplikationen infolge der Interaktion von Protonenpumpeninhibitoren mit Clopidogrel anhand der «COGENT»-Studie nicht definitiv ausgeschlossen werden kann [7].
Nichtsteroidale Antirheumatika und Cyclooxygenase-2-Inhibitoren
Zum Einfluss der Helicobacter-pylori-Eradikation auf das Risiko für rezidivierende Ulkusblutungen zeigt eine prospektive Kohortenstudie mit 904 Teilnehmern, dass die Inzidenz von Blutungsrezidiven unter der Therapie mit Aspirin nach einer Nachbeobachtungsdauer von zehn Jahren bei den eradizierten Patienten im selben Bereich lag wie bei den Helicobacter-pylori-negativen Patienten ohne vorgängige Ulkusblutung [8]. Nach den Resultaten einer Doppelblindstudie aus Hongkong mit 4'484 Helicobacter-pylori-negativen Patienten traten klinische Ereignisse im oberen und unteren Gastrointestinaltrakt unter der Kombinationstherapie mit Diclofenac und Omeprazol rund viermal häufiger auf als unter der Therapie mit Celecoxib, wobei als Grund für diesen Unterschied eine höhere Inzidenz von okkulten unteren gastrointestinalen Blutungen vermutet wird [9].
Therapie
Die Behandlungsstrategie, bei der als Erstlinientherapie während sieben Tagen Lansoprazol, Amoxicillin und Clarithromycin und nach Versagen als Zweitlinientherapie während sieben Tagen Lansoprazol, Amoxicillin und Levofloxacin eingesetzt werden, führte in einer taiwanesischen Studie mit 432 Helicobacter-pylori-positiven Patienten zu einer Eradikationsrate von 93 Prozent und erwies sich damit als wirksamer als die Strategie mit denselben Tripeltherapien in umgekehrter Reihenfolge, die eine Ansprechrate von 85 Prozent ergab [10]. Im Rahmen einer italienischen Studie mit 375 Helicobacter-pylori-positiven Patienten, die in einem geographischen Gebiet mit einer Clarithromycinresistenzrate von über 15 Prozent lebten, konnte die unter einer sequenziellen Therapie erzielbare Eradikationsrate von 81 auf 97 Prozent erhöht werden, falls bei der im Anschluss an die erste fünftägige Behandlungsphase mit Omeprazol und Amoxicillin erfolgende zweite fünftägige Behandlungsphase mit Omeprazol und Tinidazol zusätzlich Levofloxacin anstatt Clarithromycin verabreicht wurde [11]. Nach einer im Anschluss an das Versagen einer Standardtripeltherapie durchgeführten zehntägigen Zweitlinientherapie mit Omeprazol, Amoxicillin und Levofloxacin wurde immer noch bei 29 der 86 Patienten eine persistierende Helicobacter-pylori-Infektion nachgewiesen, die nach der zehntägigen Drittlinientherapie mit Omeprazol, Amoxicillin und Rifabutin bei 2 Patienten bestehen blieb und erst durch die nachfolgende viertägige Dualtherapie mit hohen Dosen Esomeprazol und Amoxicillin bei allen Patienten eradiziert werden konnte [12]. Als alternative Behandlungsoption für die Eradikation des Helicobacter pylori wurde in einer offenen europäischen Multizenterstudie mit 440 Patienten die zehntägige Quadrupeltherapie mit Omeprazol und einem Kombinationspräparat aus Wismutsubzitrat, Metronidazol und Tetrazyklin untersucht, welche mit 80 Prozent zu einer signifikant höheren Ansprechrate führte als die unter der siebentägigen Standardtherapie mit Omeprazol, Amoxicillin und Clarithromycin erreichten 55 Prozent [13].
Varia
Eine gewisse protektive Wirkung der Helicobacter-pylori-Kolonisation geht aus einer US-amerikanischen Studie hervor, in welcher die Auswertung der von 78'985 Patienten entnommenen Biopsieproben für die Helicobacter-pylori-positiven Patienten ein im Vergleich zu den nicht infizierten Kontrollpersonen um rund 50 Prozent geringeres Risiko für die Entwicklung eines Barrett-Ösophagus ergab [14]. Gemäss den Resultaten einer australischen Fallkontrollstudie war bei den Patienten mit einer Helicobacter-pylori-Infektion gegenüber den nicht infizierten Kontrollpersonen das Risiko für ein Adenokarzinom des Ösophagus um 55 Prozent und für ein Adenokarzinom des Ösopahgus-Magen-Überganges um 59 Prozent verringert, wogegen zwischen der Helicobacter-pylori-Infektion und der Häufigkeit eines Plattenepithelkarzinoms keine Assoziation bestand [15].
PD Dr. med. Hans-Peter Wirth
FMH Gastroenterologie
GastroZentrumKreuzlingen
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Literatur
1. Ford AC, Thabane M, Collins SM, et al. Prevalence of uninvestigated dyspepsia 8 years after a large waterborne outbreak of bacterial dysentery: a cohort study. Gastroenterology 2010; 138: 1727–1736.
2. Ford AC, Marwaha A, Lim A, et al. Systematic review and meta-analysis of the prevalence of irritable bowel syndrome in individuals with dyspepsia. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 401–409.
3. Fletcher J, Derakhshan MH, Jones GR, et al. BMI is superior to symptoms in predicting response to proton pump inhibitor: randomised trial in patients with upper gastrointestinal symptoms and normal endoscopy. Gut 2011; 60: 442–448.
4. Bdioui F, Melki W, Loghmari MH, et al. Ramadan fasting and duodenal ulcer perforation before and after the era of helicobacter pylori: a retrospective comparative study of 224 cases. Gut 2010; 59 (Suppl III): A280, P0855.
5. Hsu PI, Lai KH and Liu CP. Esomeprazole with clopidogrel reduces peptic ulcer recurrence, compared with clopidogrel alone, in patients with atherosclerosis. Gastroenterology 2011; 140: 791–798.
6. Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, et al. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med 2010; 363:1909–1917.
7. Southworth MR and Temple R. Interaction of clopidogrel and omeprazole. N Engl J Med 2010; 363: 1977.
8. Chan FKL, Ching J, Suen B, et al. Effect of H. pylori eradication on the long-term incidence of recurrent ulcer. Gastroenterology 2011; 140: S173, 1052.
9. Chan FK, Lanas A, Scheiman J, et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. Lancet 2010; 376: 173–179.
10. Liou JM, Lin JT, Chang CY, et al. Levofloxacin-based and clarithromycin-based triple therapies as first-line and second-line treatments for Helicobacter pylori infection: a randomised comparative trial with crossover design. Gut 2010; 59: 572–578.
11. Romano M, Cuomo A, Gravina AG, et al. Empirical levofloxacin-containing versus clarithromycin-containing sequential therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomised trial. Gut 2010; 59: 1465–1470.
12. Zullo A, De Francesco V, Manes G, et al. Second-line and rescue therapies for Helicobacter pylori eradication in clinical practice. J Gastrointestin Liver Dis 2010; 19: 131–134.
13. Malfertheiner P, Bazzoli F, Delchier JC, et al. Helicobacter pylori eradication with a capsule containing bismuth subcitrate potassium, metronidazole, and tetracycline given with omeprazole versus clarithromycin-based triple therapy: a randomised, open-label, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet 2011; 377: 905–913.
14. Sonnenberg A, Lash RH and Genta RM. A national study of Helicobactor pylori infection in gastric biopsy specimens. Gastroenterology 2010; 139: 1894–1901.
15. Whiteman DC, Parmar P, Fahey P, et al. Association of Helicobacter pylori infection with reduced risk for esophageal cancer is independent of environmental and genetic modifiers. Gastroenterology 2010; 139: 73–83.