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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2017.00269 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Meierhans Urteil vom 2. Mai 2019 in Sachen ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Peter Philipp Hartbertstrasse 11, Postfach 611, 7002 Chur gegen Visana Versicherungen AG Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15 Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___ Beigeladener Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1977, war seit dem 2 8. Juni 2004 als Senior Engineer bei der Y.___ AG angestellt und damit bei der Visana Versi che rungen AG (nachfolgend Visana ) für Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert, als er am 2 8. März 2016 mit dem Fahrrad stürzte und sich am rechten Fussgelenk verletzte (vgl. Urk. 10/1 ). Die Erstbehandlung erfolgte gleichentags im Kantons spital Z.___, wobei im Wesentlichen eine Distorsion des oberen Sprunggelenks (OSG) festgestellt wurde (vgl. Urk. 1 0/24 ). Die Visana erbrachte daraufhin die gesetzlichen Leistungen ( Urk. 10/5-6). Mit Verfügung vom 2 0. Juni 2017 ( Urk. 10/50-53 ) lehnte die Visana eine Leis tungs pflicht über den 2 8. September 2016 hinaus ab, da die danach geltend ge machten Beschwerden nicht mehr unfallkausal seien. Die dagegen von der ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG (nachfolgend ÖKK) erhobene Einsprache ( Urk. 10/57-58 ) wies die Visana mit Einspracheentsch eid vom 2 5. Oktober 2017 ( Urk. 10/63-70 = Urk. 2) ab. 2. Die ÖKK erhob am 2 4. November 2017 Beschwerde gegen den Einsprache ent scheid vom 2 5. Oktober 2017 ( Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Visana sei zu verpflichten, weiterhin Leistungen für das Ereignis vom 2 8. März 2016 zu erbringen. Eventuell sei die Visana zu verpflichten, ein externes Gut achten zur Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs einzuholen ( Urk. 1 S. 2). Die Visana beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 3. Februar 2018 ( Urk. 9) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 1 5. Februar 2018 ( Urk. 11) zur Kenntnis gebracht und gleichzeitig wurde der Versicherte zum Prozess beigeladen. Innert angesetzter Frist liess sich dieser nicht vernehmen. Am 2 6. Juni 2018 reichte die Beschwerdeführerin die Replik ( Urk. 16) ein. Die Beschwerdegegnerin erstattete am 6. September 201 8 die Duplik ( Urk. 23 ), was den anderen Parteien am 1 0. September 2018 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 25). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. Novem ber 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche rung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirk licht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu be urteilende Unfall hat sich am 2 8. März 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetr etenen Schaden (Krankheit, Inva li dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind a lle Umstände, ohne deren Vorhan den sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetr eten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass e in Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Beding ungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohn e dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie genden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hie r bei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzu sammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfall versicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundes gerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erschei nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das An stellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärzt lichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid ( Urk. 2) auf die Ausführungen ihres beratenden Arztes Dr. med. A.___. Danach habe der Beigeladene am 2 8. März 2016 eine schwere Rüc kfussdistorsion rechts erlitten, wobei das Ereignis überwiegend wahrscheinlich zu einer vorüber geh enden Verschlimmerung im Sinne einer schmerzhaften Aktivierung, nicht aber zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung geführt habe. Die aktuellen Be schwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausschliesslich auf ereig nisfremde Faktoren zurückzuführen. Die Ausführungen des beratenden Arztes der Beschwerdeführerin, med. pract. B.___, vermöchten – aus näher genannten Gründen – keine Zweifel an den schlüssigen und detaillierten Stellungnahmen von Dr. A.___ zu begründen (S. 4 f f.). 2.2 Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt ( Urk. 1), gestützt auf die Akten und die Ausführungen von med. pract. B.___ bestehe kein Zweifel, dass die geklagten Beschwerden nach wie vor in natürlichem Kausal zusammenhang zum Unfalle reignis vom 2 8. März 2016 stünden. Das Ereignis sei mind estens als Teilursache für die Beschwerden zu werten. Die Ausführungen von Dr. A.___ seien – aus näher genannten Gründen - nicht durchgehend schlüssig und nachvollziehbar. Der von ihm postulierte Unfallmechanismus finde weder in den medizinischen Akten noch in der Unfallschilderung des Beigeladenen eine Stütze (S. 5 ff.). 2.3 In der Beschwerdeantwort ( Urk. 9) bestritt die Beschwerde gegnerin nicht, dass sich der Beigeladene beim Ereignis vom 2 8. März 2016 eine schwere OSG- Ver letzung zugezogen habe. Ausschlaggebend sei a llerdings, dass gemäss der Beur teilung von Dr. A.___ spätestens ab dem 2 8. September 2016 ein morpholo gischer Status quo sine vorliege. Daher seien die später erfolgte n Behandlungen überwiegend wahrscheinlich nicht mehr auf das Ereignis vom 2 8. März 2016, sondern auf den Unfall aus dem Jahr 2004 zurückzuführen (S. 16). 2.4 Die Beschwerdeführerin vertrat in der Replik ( Urk. 16) die Auffassung, dass anhand der Diagnose und der durchgeführten Behandlung deutlich werde, dass derartige Verletzungen nicht bloss zu einer vorübergehenden Verschlimmerung vorbestehender Beschwerden, sondern vielmehr zu einer richtungsweisenden Ver schlimmerung oder zu neuen dauernden Beschwerden führen würden (S. 2). Ein Supinationstrauma sei wesentlich wahrscheinlicher als das von der Beschwer degegnerin postulierte Pronationstrauma. A usgenommen der Beurteilung von Dr. A.___ sprächen sämtliche Unterlagen für einen natürlichen Kausalzu sam men hang zwischen dem Unfall vom 2 8. März 2016 und den geklagten Beschwer den. D ie Beschwerdegegnerin zeige nicht auf, dass der Unfall für die Beschwerden je gliche Bedeutung verloren habe (S. 4). 2.5 In der Duplik ( Urk. 23) stellte sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, sie habe auf gezeigt, dass zwischen dem Unfall vom 2 8. März 2016 und den aktuellen Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein natürlicher Kausalzusammenhang mehr bestehe. Tatsach e sei, dass ein massiver patholo gi scher Vorzustand vorliege und bereits mehrere Operationen stattgefunden hätten. Es bestünden keine Zweifel an den Aussagen von Dr. A.___, weshalb eine externe Begutachtung nicht angezeigt sei (S. 2 f.). Dr. A.___ verfüge über die bessere Qualifikation und mehr Er fahrung als med. pract. B.___ zur Einordnung solcher Fälle (S. 4). 2.6 Strittig und zu prüfen ist, ob der Beigeladene Anspruch auf weitere Leistungen der Beschwerdegegnerin hat und dabei insbesondere das Vorliegen des natür li chen Kausalzusammenhangs betreffend die nach dem Zeitpunkt des Fallab schlusses noch bestehenden Beschwerden. 3. 3.1 Am 2 8. März 2016 wollte der Be igeladene mit dem Fahrrad von der Strasse auf den Fahrradweg abbiegen und stürzte dabei seitlich. Als Art der Verletzung wurde ein Bruch des rechten Fussgelenks erwähnt (vgl. Unfallmeldung vom 5. April 2016, Urk. 10/1 Ziff. 6, Ziff. 9). Die Erstbehandlung erfolgte gleichentags in der Notfallpraxis des Z.___, wobei folgender Befund erhoben wurde: eine leichte Schwellung ober - bis unterhalb des Malleolus lateralis, keine Hämatome, eine schmerzbedingt eingeschränkte Be weg lichkeit und eine intakte Durchblutung, Motorik, Sensorik ( DMS ). Gestützt auf den Röntgenbefund wurde eine OSG-Distorsion mit komplexer mediolateraler ligamentärer Verletzung, osteochondraler Läsion des medialen Talus mit freiem Gelenkskörper und Fraktur der Tibiakante diagnostiziert (vgl. Arztzeugnis vom 3 0. Mai 2016, Urk. 10/24 Ziff. 8 -9 ). 3.2 Dem Bericht von Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Z.___, vom 6. April 2016 ( Urk. 10/3-4) ist als Befund eine mässiggradige Schwellung des gesamten OSG, eine Druckschmerzhaftigkeit lateral und medial, eine schmerzbedingt einge schränkte Beweglichkeit sowie eine intakte DMS zu entnehmen. Die Magnetreso nanztomographie (MRI) ergab einen ausgeprägten Erguss des OSG, eine Ruptur des lateralen und medialen Seitenbandapparates, ein en osteochondralen Defekt der posterio -medialen Talusschulter mit freiem intraartikulärem Gelenkskörper sowie eine Impressionsfraktur der anterio-medialen Talusschul t er und eine Frak tur der anterioren Tibiakante. Dr. C.___ diagnostizierte eine schwere OSG-Distorsion rechts mit komplexer mediolateraler ligamentärer Verletzung, osteo chondraler Läsion des medialen Talus mit freiem Gelenkskörper und Fraktur der anterioren Tibiakante. Er empfehle ein operatives Vorgehen (S. 1). 3.3 Am 1 4. April 2016 wurde im Z.___ eine OSG-Arthroskopie mit Shaving, Débri d ement des osteochondralen Defekt s und der anteriore n Tibiakante, Spülung, Mikrofrakturierung der chondralen und osteochondralen Läs ion der medialen Talusschulter sowie raffende r Bandnaht des medialen und lateralen Malleolus rechts vorgenommen. Der postoperative Verlau f sei komplikationslos gewesen (vgl. Austrittsbericht vom 1 8. April 2016, Urk. 10/8-9 S. 1 ; vgl. auch Operations bericht vom 2 9. April 2016, Urk. 10/12-13 ). 3.4 Im Bericht des Z.___ vom 2 7. Mai 2016 (vgl. Urk. 10/22) wird über einen regel rechten Verlauf sechs Wochen postoperativ berichtet. Es zeige sich b ildgebend eine Valgusverkippung des Talus in der Malleolengabel. Es bestehe noch eine gewisse laterale Instabilität des OSG. Ob diese relevant sei, könne e rst nach Abschluss der Rehabilitation beurteilt werde n. Ab dem 2 6. Mai 2016 bestehe keine Arbei tsunfähigkeit mehr. 3.5 Anlässlich der Verlaufskontrolle im Z.___ zwölf Wochen postoperativ wurde eben falls über einen regelrechten Verlauf berichtet. Im Vergleich zur Vorunter suchung sei eine deutliche Abnahme der Schwellung mit reizlosen Narben zu verzeichnen. Der Be igeladene habe er zählt, dass die Beweglichkeit bezüglich der Dorsalextension präoperativ bei vorbestehender Peron a eus communis -Läsion nie besser gewesen sei (vgl. Bericht vom 1 1. Juli 2016, Urk. 10/28). 3.6 Mit Bericht vom 1 1. Oktober 2016 ( Urk. 10/34-35) informierte Dr. C.___ über eine Zunahme der varischen Fehlstellung des rechten OSG. Der Röntgen befund zeige eine Zunahme der varischen Verkippung des Talus in der Malle olengabel mit deutlich eingeschränktem Gelenkspalt medialseitig, eine erhöhte Transparenz im Bereich der medialen Talusschulter und neu Osteophyten im Bereich des Talushalses. Dr. C.___ diagnostizierte eine rasch progrediente posttraumatische Varus -OSG-Arthrose rechts. Es bestehe die Indikation für einen erneuten operativen Eingriff (S. 1 f.). 3.7 Die Verlaufskontrolle bei Dr. C.___ vom 2 2. November 2016 ergab densel ben Befund. Im Vergleich zur Voruntersuchung zeige sich eine stationäre Stellung des Talus in der Malleolengabel mit varischer Verkippung und eine weitere De mar kierung des osteochondralen Defekts der medialen Talusschulter. Die Ossifi kation im Bereich des Talushalses habe deutlich zugenommen. Es bestehe eine rasche Progredienz der OSG-Arthrose. Aktuell sei der Beigeladene wenig sympto ma tisch, so dass die Indikation für eine chirurgische Therapie nicht gegeben sei. Bei Zunahme der Beschwerdesymptomatik werde eine Arthrodese empfohlen (vgl. Bericht vom 2 2. November 2016, Urk. 10/37-38 S. 1 f.). 3.8 Am 2 4. Januar 2017 beantwortete der Beigeladene die von der Beschwerde geg nerin gestellten Fragen zu allfälligen Vorverletzungen. Dabei gab er an, dass sein Fuss aufgrund eines Unfalles, welcher sein Knie beschädigt habe, «gelähmt» ge wesen sei. Zur Verbesserung der Lebensqualität sei im Universitätsspital D.___ ein Sehnentransfer durchgeführt worden. Die Operation habe im Oktober 2004 stattgefunden. Im Zeitpunkt dieses Unfalles sei er arbeitslos und d eshalb bei der Beschwerdeführerin unfallversichert gewesen (vgl. Urk. 10/41 Ziff. 1- 3). 3.9 E ine erste Beurteilung durch den beratenden Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, erfolgte am 1 6. Mai 2017 ( Urk. 10/44-46). Dieser erach tete es als befremdlich, dass lediglich i m Bericht des Z.___ vom 1 1. Juli 2016 ein Hinweis zu finden sei, dass der Beigeladene eine relevante Vorgeschichte des Rückfusses aufweise. Anlässlich des Ereignisses vom 2 8. März 2016 sei es zu frischen Läsionen am medialen und in geringerem Ausmass auch am lateralen Kapselbandapparat gekommen. Aufgrund der MRI-Bilder mit ausgedehntem Weich teilödem über dem medialen Malleolus sei der hauptsächlich stattgehabte Mechanismus wahrscheinlich eine Rückfuss- Eversion (Pronation), wodurch es primär zu einem medialen Aufklappen des OSG gekommen und die mediale Talus schulter nicht unter Kompression ge wesen sei. Die ausgedehnten Alter atio nen seien grösstenteils als vorbestehend zu beurteilen. Hierfür spreche neben ihrem bildgebenden Aspekt auch der Umstand, dass sich in der Belastungszone des tibialen Gelenkanteils keine relevanten ossären Veränderungen hätten erkennen lassen. D ie Analyse der Aufnahmen der Computert omographie (CT) ergebe auch, dass die multiplen Ossikel, die sich medial und anterior im Gelenk zeigen würden, sich überwiegend wahrscheinlich seit 2004 kontinuierlich ent wickelt hätten. Zusammenfassend habe der Beigeladene am 2 8. März 2016 eine schwere Rückfussdistorsion rechts erlitten, vorwiegend im Sinne eines Inversi ons traumas. Dadurch sei es zu einer relevanten Ver letzung vor allem des medi a len und auch des lateralen Kapselbandapparates gekommen, welche operativ saniert worden sei. Gleichzeitig sei eine OSG-Arthroskopie mit intraartikulärem D ébridement erfolgt, bei der allerdings im Wesentlichen ein pathologischer Vorzustand angegangen worden sei. Es sei zu einer stabilen Ausheilung der Bandrekonstruktion gekommen und innert zwei Monaten habe der Beigeladene wieder eine volle Arbeitsfähigkeit erreicht. Die in der Folge sich zunehmend entwickelnde OSG-Arthrose sei wiederum auf dem Boden des pathologischen Vorzustandes zu sehen. Das Ereignis vom 2 8. März 2016 habe demnach über wiegend wahrscheinlich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung im Sinne einer schmerzhaften Aktivierung, nicht aber zu einer richtungsgebenden Ver schlim merung geführt (S. 1 f. Ziff. 1). Das Ereignis vom 2 8. März 2016 und die nachfolgend durchgeführte Operation hätten zu dauerhaften strukturellen Veränderungen am rechten Rückfuss geführt, sodass ein morphologischer Status quo sine lebenslang kaum mehr erreichbar sein werde. Von einem medizinischen Endzustand dürfe hingegen nach Ablauf von höchstens sechs Monaten und somit ab Ende September 2016 a usgegangen werden. Die im Weiteren noch anhaltenden Beschwerden und die deswegen ange dachten intraartikulären Operationen seien überwiegend wahrscheinlich aus schliesslich als unfallfremd und Folge der chronischen Veränderungen anzusehen (S. 2 f. Ziff. 3.b ). 3.10 Der beratende Arzt der Beschwerdeführerin, med. pract. B.___, Facharzt für Anästhesiologie, nahm am 1 1. August 2017 eine versicherungsmedizinische Beurteilung ( Urk. 10/54-56) vor und widersprach dabei der Einschätzung von Dr. A.___. Als Begründung gab er an, dass d ie anlässlich der Röntgenunter suchung vom 1 1. Oktober 2016 festgestellten Osteophyten im Bereich des Talus halses auf den Voraufnahmen nicht nachweisbar gewesen seien, sodass die natürliche Kausalität zum schweren Supinationstrauma vom 2 8. März 2016 über wiegend wahrscheinlich gegeben sei. Die Arthroskopie vom 1 4. April 2016 habe ein überdurchschnittliches Verletzungsmuster objektiv dokumentiert. Der Ver we is auf das Ereignis vom Jahr 2004 sei irrelevant, da keinerlei Brückensymptomatik bis zum Ereignis vom 2 8. März 2016 dokumentie rt sei. Die im Jahr 2004 er littene Nervenlähmung begünstige die in der Arthroskopie dokumentierten Verletzungen zwar massgeblich, sei aber ein eigenständiges Krankheitsbild. Die beklagten Beschwerden seien überwiegend wahrscheinlich natürlich kausal auf das Ereignis vom 2 8. März 2016 zurückzuführen. Die seit 2004 bestehende Nervenlähmung des rechten Fusses erkläre die Schwere des Verletzungsmusters (S. 2 f.). 3.11 Am 1 0. Oktober 2017 nahm Dr. A.___ Stellung zu den Ausfü hrungen von med. pract. B.___ ( Urk. 10/62). Dabei hielt er zunächst fest, dass dessen Qualifikation für die Beurteilung von Verletzungen am Bewegungsapparat als Facharzt für Anästhesiologie zweifelhaft sei. Hinsichtlich des Hinweises von med. pract. B.___ auf neue Osteophyten am Talushals erklärte Dr. A.___, dass sich im Vergleich zu den Voraufnahmen vom 2 5. Mai 2016 keine relevanten Veränderungen des Zustandes gezeigt hätten, auch wenn solche vom Fusschirurgen des Z.___ pos tuliert würden. Die leicht veränderte Darstellung sei in erster Linie der nicht ganz identischen Fusshaltung sowie der Projektion geschuldet und zeige weiterhin vergleichbare Alterationen, wie sie schon zuvor bestanden hätten. Zur gerüg ten Brückensymptomatik führte Dr. A.___ aus, dass eine seit dem Jahr 2004 be stehende dauerhafte Nervenlähmung mit durc hgeführtem Sehnentransfer weiter hin vorhanden sei, auch wenn sie nicht regelmässig ärztlich kontrolliert und dokumentiert werde. Schliesslich hielt Dr. A.___ fest, dass sich med. pract. B.___ nicht differenziert mit den biomechanischen Erläuterungen zum Unfallhergang auseinandergesetzt habe. D er stattgehabte Mechanismus sei wahrscheinlich eine Pronation beziehu n gswei s e Eversion aufgrund der vorbestehenden deutlich ver änderten Anatomie gewesen. Der Umstand, d ass in der Folge der bereits besteh ende relevante pathologische Vorzustand symptomatisch geworden sei, stehe mit dem Ereignis vom 2 8. März 2016 überwiegend wahrscheinlich nicht in kausalem Zusammenhang. 3.12 Eine erneute versicherungsmedizinische Beurteilung durch med. pract. B.___ erfolgte am 1 7. November 2017 ( Urk. 10/75-76). Dieser kam zum Schluss, dass sich das bei einem Supinationstrauma resultierende Verletzungsmuster auch beim Beigeladenen zeige. So seien die lateralen Bandanteile als Folge des ereignis bedingten Zuges gerissen und es habe eine Kompression des Talus medialseitig mit Fraktur und Knorpelschaden als Folge der Kompression stattgefunden. Hin sichtlich der degenerativen Osteophyten war sich med. pract. B.___ nun mit Dr. A.___ einig, da diese im CT vom 2 8. März 2016 bereits klar erkennbar gewesen und damit als ereignisfremd zu beurteilen seien. Das von Dr. A.___ postulierte Eversionstrauma sei hingegen objektiv nicht ausgewiesen und lasse sich mit dem Befund des MRI vom 3 1. März 2016 widerlegen. Insbesondere sei die medialseitige Talus-Kompressionsfraktur bei unauffälligem lateralen Anteil des Talus von Dr. A.___ negiert worden. Dies sei als Defektheilung zu beurteilen und gelte als präarthrotische Deformität mit der Folge einer verstärkten sekun dären Arthrose. Anhand der biomechanischen Erläuterungen und der apparativ ausgewiesenen Folgen sei das Ereignis vom 2 8. März 2016 überwiegend wahr scheinlich natürlich kausal als erhebliche richtungsweisende Verschlimmerung zu beurteilen (vgl. S. 2). 3.13 Am 1 6. Januar 2018 n ahm Dr. A.___ nochmals Stellung ( Urk. 10/85-89). Dabei erklärte er, dass die von med. pract. B.___ allgemein formulierte Interpretation eines Zustandes bei einer Läsion des Nervus peroneus nicht unbesehen auf den Beigeladenen übertragen werden dürfe, bei welchem eine deutlich veränderte Ausgangslage bestanden habe. So habe beim Beigeladenen nicht nur der Fallfuss behoben werden können, sondern es habe als Folge der (gewollt) deut lich verän derten Funktion des Musculus tibialis posterior auch die Tendenz zu einer spon tan leichten Eversion (Pronation) des Rückfusses resultiert, verbunden mit dem zumindest längerfristigen Risiko zur Entwicklung eines zunehmend valgischen Rückfusses (Knicksenkfuss). Dies könne als gewisser Schutz vor Supinations - beziehu n g sweise Inversionstraumata angesehen werden. Beim Beigeladenen habe im Vergleich zum Fuss einer Durchschnittsperson ohne Peroneusschädigung eine verstärkte Tendenz für ein Eversionstraumata bestanden (S. 1). Auch die Analyse des MRI vom 3 1. März 2016 zeige, dass der Beigeladene über wiegend wahrscheinlich ein Eversionstrau ma des Rückfusses erlitten habe. Dies zeige sich an der Weichteilschwellung, welche medial deutlich stärker ausgeprägt sei als lateral. Eine solche Veränderung entwickle sich als Folge einer Zerreissung, nicht aber einer Stauchung von Weichteilstrukturen, was auf ein Aufklappen vorwiegend der Innenseite ( Eversionstrauma ) schliessen lasse. Auch die knöch er nen Strukturen würden nichts daran ändern. So sei es zwar korrekt, dass nach einem Inversionstrauma mit Aufklappen des lateralen Gelenkspalts nach knöchernen Veränderungen im medialen Bereich zu suchen sei. Dabei handle es sich a llerdings um eine Quetschung nicht nur des medialen Talusdoms, sondern auch der gegenüberliegenden tibialen Gelenkfläche. Es sei nahezu ausge schlossen, dass es durch diese heftigste Quetschung medial an der Gelenkfläche des Talus zu einer Fraktur von Knorpel und Knochen gekommen sein solle, jedoch an der gegenüberliegenden tibialen Gelenkfläche keine Spuren des stattgehabten Trau mas zu finden seien, wie dies beim Beigeladenen der Fall sei. Im Weiteren zeige auch die knöcherne Binnenstruktur des Talus selbst, dass die bestehenden Verän derungen überwiegend wahrs cheinlich älteren Datums seien (S. 1 f.). 3.14 Eine erneute versicherungsmedizinische Beurteilung durch med. pract. B.___ erfolgte am 8. Juni 2018 ( Urk. 17/11). Dabei vertrat er die Auffassung, dass Dr. A.___ bestätigt habe, dass es dem Beigeladenen nicht mehr möglich gewesen sei, den äusseren Fussrand aktiv anzuheben. Weiter hielt med. pract. B.___ fest, dass dieser residuelle Funktionszustand in seinen Beurteilungen berücksichtigt worden sei. Der Beigeladene habe auf der Basis seines Vorzustandes ein schweres Supinationstrauma des rechten Fusses erlitten, welches ein überproportionales Schädigungsbild verursacht habe. Die Gründe hierfür seien der Verlust der Mög lichkeit einer aktiven Pronation des Fusses, die kinetische Energie, welche sich aus der horizontalen Geschwindigkeit, der Fallhöhe und des vermehrten Körper gewichts zusammengesetzt habe, in Kombination mit dem Bewegungsablauf des Sturzes. Diese Beurteilung stütze sich auf die körperliche Untersuchung des Beigeladenen, welche eine Schwellung des lateralen Malleolarrandes dokumen tiert habe, sodass ein Supinationstrauma überwiegend wahrscheinlich sei. Der Status quo sine sei nicht erreicht. D as Ereignis vom 2 8. März 2016 sei über wie gend wahrscheinlich natürlich kausal als erhebliche richtungsweisende Ver schlimme rung zu beurteilen (vgl. S. 3 f. ). 3.15 Schliesslich nahm Dr. A.___ am 2 1. August 2018 abermals Stellung ( Urk. 24). Dabei erklärte er erneut seine biomechanischen Überlegungen und seine Interpre tation der MRI-Bilder vom 3 1. März 201 6. Er hielt fest, dass med. pract. B.___ keine plausible Argumentation vorbringe und die seit (mindestens) 2004 besteh en den morphologischen Veränderungen weitestgehend ausblende (S. 1 ff.). 4. 4.1 Vorab ist aus medizinischer Sicht hinsichtlich des Vorzustandes des rechten Fusse s festzuhalten, dass d er Beigeladene am 1. Januar 2004 ein schweres Valgisations trauma des rechten Kniegelenks mit unter anderem vollständiger Peronaeuspare se erlitt en hat. Da in den Verlaufskontrollen keinerlei Tendenz zur Regeneration des Nerv s festgestellt wurde, erfolgte am 1 3. Oktober 2004 in der Klinik für Wieder herstellung schirurgie des D.___ eine Nervenrevision. Infolge fehlender Möglichkeit eine r Nervenrekonstruktion wurde eine muskuläre Ersatzoperation im Sinne eines Tibialis posterior -Transfers vorgenommen (vgl. Operationsbericht vom 2 9. Oktober 2004, Urk. 10/91-92; Austrittsbericht vom 1. November 2004, Urk. 10/93-94). Anlässlich der am 7. November 2005 erfolgten Konsultation im D.___ zeigte sich b ezüglich der Funktion des Transfers ein sehr gute s Ergebnis (vgl. Bericht vom 7. November 2005, Urk. 10/95-96 S. 1). Die Untersuchung vom 1 5. November 2005 in der nervenchirurgischen Sprechstunde des D.___ ergab, dass nach dem Sehnentransfer wieder ein gutes Gehvermögen ohne Fallfuss bestehe. Klinisch bestehe der Eindruck, dass eine leichte Anpassung des Tibialis anterior vorliege. Eine Fusspronation sei nicht zu erkennen. Im Versorgungsgebiet des Nervus peronaeus finde sich eine sehr spärliche Reinnervation, welche in dieser Form noch nicht funktionsrelevant sei. Es sei denkbar, dass diese noch geringfügig zu nehme. Es könne jedoch davon ausgegangen werden, dass durch diese minimale Reinnervation die Fusshebung allenfalls geringfügig unterstützt werden könne (vgl. Bericht vom 1 6. November 2005, Urk. 10/97). 4.2 Zur Beurteilung der vorliegend strittigen Unfallkausalität der noch bestehenden Beschwerden nach dem am 2 8. März 2016 erlittenen Fahrradunfall erfolgten ausführliche versicherungsinterne Beurteilungen durch Dr. A.___ als beratenden Arzt der Beschwerdegegnerin sowie med. pract. B.___ als beratenden Arzt der Beschwerdeführerin (vorstehend E. 3.9-3.15). Die Ärzte sind sich darin einig, dass beim B eigeladenen im Zeitpunkt des Unfalles vom 2 8. März 2016 ein doch erheblicher pathologischer Vorzustand am rechten Fuss bestand, was sich auch aus den vorliegenden Akten ergibt (vorstehend E. 4.1). Auffallend ist, dass dieser in den aktuellen Berichten der behandelnden Ärzte lediglich beiläufig erwähnt wird. Inwieweit die im Jahr 2004 erlittene vollständige Peronaeusparese mit anschliessendem Tibialis posterior -Transfers und die da durch veränderte Anatomie des rechten Fusses auf das aktuelle Verletzungsbild und den stattgehabten Unfallmechanismus Einfluss genommen haben, bleibt unklar. D ie Erläuterungen der beiden versicherungsinternen Ärzte zum Unfall mecha nismus widersprechen sich grundlegend, wobei keine ausschlaggebenden Gründe er kennbar sind, um einer der beiden Einschätzung en zweifelsfrei zu folgen. Ü berdies ist festzuhalten, dass med. pract. B.___ als Facharzt für Anästhesiologie für die Beurteilung von Verletzungen am Bewegungsapparat nicht genügend fa ch kundig ist. Soweit Dr. A.___ schliesslich eine ri chtungsgebende Verschlimme rung verneint, allerdings g leichzeitig erwähnt, dass ein morphologischer Status quo sine leben slang kaum je erreichbar sei (vgl. Urk. 10/44-46 S. 2 f. Ziff. 1, Ziff. 3.b ), widerspricht sich dies insoweit, als die Rechtsprechung in einem sol chen Fall von einer richtungsgebenden Verschlimmerung ausgeht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_484/2014 vom 1. April 2015 E. 2.1). Eine schlüssige und zweifelsfreie Beurteilung, o b der Gesundheitsschaden des Beigeladenen nur noch und ausschliesslich au f unfallfremden Ursachen beruht, liegt nicht vor. 4.3 Nach dem Gesagten bestehen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der beiden versicherungsinternen Beurteilungen, weshalb darauf nicht abgestellt werden kann und die Frage der Kausalität der noch bestehenden Beschwerden im Rahmen eines unabhängigen externen Gutachtens zu prüfen ist (vorstehend E. 1.4). D er angefochtene Einspracheentscheid ist daher aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese nach ergänzender Abklärung eine neue Beurteilung vornehme und hernach über ihre Leistungs pflicht neu verfüge. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 5. 5.1 Das vorliegende Verfahren ist kostenlos ( Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). 5.2 Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf o bsiegenden Behörden oder mit öffent lich-rechtlichen Aufgaben bet rauten Organisationen in der Re gel keine Parteientschädi gung zugesprochen werden. In Anwendu ng dieser Bestimmu ng hat das Bundesgericht der Suva und den privaten UVG-Versicherern so wie – von Sonderfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Partei entschädigungen zuge sprochen, weil sie als Orga ni sa tionen mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben zu qua li fizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen). Demnach ist der Be schwerdeführerin entgegen ihrem Antrag (vgl. Urk. 1 S. 2) keine Parteient schädi gung zuzusprechen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheent scheid vom 2 5. Oktober 2017 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. iur. Peter Philipp - Visana Versicherungen AG - X.___ - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannMeierhans

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2017.00269 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Meierhans Urteil vom 2. Mai 2019 in Sachen ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Peter Philipp Hartbertstrasse 11, Postfach 611, 7002 Chur gegen Visana Versicherungen AG Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15 Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___ Beigeladener Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1977, war seit dem 2 8. Juni 2004 als Senior Engineer bei der Y.___ AG angestellt und damit bei der Visana Versi che rungen AG (nachfolgend Visana ) für Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert, als er am 2 8. März 2016 mit dem Fahrrad stürzte und sich am rechten Fussgelenk verletzte (vgl. Urk. 10/1 ). Die Erstbehandlung erfolgte gleichentags im Kantons spital Z.___, wobei im Wesentlichen eine Distorsion des oberen Sprunggelenks (OSG) festgestellt wurde (vgl. Urk. 1 0/24 ). Die Visana erbrachte daraufhin die gesetzlichen Leistungen ( Urk. 10/5-6). Mit Verfügung vom 2 0. Juni 2017 ( Urk. 10/50-53 ) lehnte die Visana eine Leis tungs pflicht über den 2 8. September 2016 hinaus ab, da die danach geltend ge machten Beschwerden nicht mehr unfallkausal seien. Die dagegen von der ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG (nachfolgend ÖKK) erhobene Einsprache ( Urk. 10/57-58 ) wies die Visana mit Einspracheentsch eid vom 2 5. Oktober 2017 ( Urk. 10/63-70 = Urk. 2) ab. 2. Die ÖKK erhob am 2 4. November 2017 Beschwerde gegen den Einsprache ent scheid vom 2 5. Oktober 2017 ( Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Visana sei zu verpflichten, weiterhin Leistungen für das Ereignis vom 2 8. März 2016 zu erbringen. Eventuell sei die Visana zu verpflichten, ein externes Gut achten zur Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs einzuholen ( Urk. 1 S. 2). Die Visana beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 3. Februar 2018 ( Urk. 9) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 1 5. Februar 2018 ( Urk. 11) zur Kenntnis gebracht und gleichzeitig wurde der Versicherte zum Prozess beigeladen. Innert angesetzter Frist liess sich dieser nicht vernehmen. Am 2 6. Juni 2018 reichte die Beschwerdeführerin die Replik ( Urk. 16) ein. Die Beschwerdegegnerin erstattete am 6. September 201 8 die Duplik ( Urk. 23 ), was den anderen Parteien am 1 0. September 2018 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 25). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. Novem ber 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche rung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirk licht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu be urteilende Unfall hat sich am 2 8. März 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetr etenen Schaden (Krankheit, Inva li dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind a lle Umstände, ohne deren Vorhan den sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetr eten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass e in Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Beding ungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohn e dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie genden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hie r bei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzu sammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfall versicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundes gerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erschei nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das An stellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärzt lichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid ( Urk. 2) auf die Ausführungen ihres beratenden Arztes Dr. med. A.___. Danach habe der Beigeladene am 2 8. März 2016 eine schwere Rüc kfussdistorsion rechts erlitten, wobei das Ereignis überwiegend wahrscheinlich zu einer vorüber geh enden Verschlimmerung im Sinne einer schmerzhaften Aktivierung, nicht aber zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung geführt habe. Die aktuellen Be schwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausschliesslich auf ereig nisfremde Faktoren zurückzuführen. Die Ausführungen des beratenden Arztes der Beschwerdeführerin, med. pract. B.___, vermöchten – aus näher genannten Gründen – keine Zweifel an den schlüssigen und detaillierten Stellungnahmen von Dr. A.___ zu begründen (S. 4 f f.). 2.2 Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt ( Urk. 1), gestützt auf die Akten und die Ausführungen von med. pract. B.___ bestehe kein Zweifel, dass die geklagten Beschwerden nach wie vor in natürlichem Kausal zusammenhang zum Unfalle reignis vom 2 8. März 2016 stünden. Das Ereignis sei mind estens als Teilursache für die Beschwerden zu werten. Die Ausführungen von Dr. A.___ seien – aus näher genannten Gründen - nicht durchgehend schlüssig und nachvollziehbar. Der von ihm postulierte Unfallmechanismus finde weder in den medizinischen Akten noch in der Unfallschilderung des Beigeladenen eine Stütze (S. 5 ff.). 2.3 In der Beschwerdeantwort ( Urk. 9) bestritt die Beschwerde gegnerin nicht, dass sich der Beigeladene beim Ereignis vom 2 8. März 2016 eine schwere OSG- Ver letzung zugezogen habe. Ausschlaggebend sei a llerdings, dass gemäss der Beur teilung von Dr. A.___ spätestens ab dem 2 8. September 2016 ein morpholo gischer Status quo sine vorliege. Daher seien die später erfolgte n Behandlungen überwiegend wahrscheinlich nicht mehr auf das Ereignis vom 2 8. März 2016, sondern auf den Unfall aus dem Jahr 2004 zurückzuführen (S. 16). 2.4 Die Beschwerdeführerin vertrat in der Replik ( Urk. 16) die Auffassung, dass anhand der Diagnose und der durchgeführten Behandlung deutlich werde, dass derartige Verletzungen nicht bloss zu einer vorübergehenden Verschlimmerung vorbestehender Beschwerden, sondern vielmehr zu einer richtungsweisenden Ver schlimmerung oder zu neuen dauernden Beschwerden führen würden (S. 2). Ein Supinationstrauma sei wesentlich wahrscheinlicher als das von der Beschwer degegnerin postulierte Pronationstrauma. A usgenommen der Beurteilung von Dr. A.___ sprächen sämtliche Unterlagen für einen natürlichen Kausalzu sam men hang zwischen dem Unfall vom 2 8. März 2016 und den geklagten Beschwer den. D ie Beschwerdegegnerin zeige nicht auf, dass der Unfall für die Beschwerden je gliche Bedeutung verloren habe (S. 4). 2.5 In der Duplik ( Urk. 23) stellte sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, sie habe auf gezeigt, dass zwischen dem Unfall vom 2 8. März 2016 und den aktuellen Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein natürlicher Kausalzusammenhang mehr bestehe. Tatsach e sei, dass ein massiver patholo gi scher Vorzustand vorliege und bereits mehrere Operationen stattgefunden hätten. Es bestünden keine Zweifel an den Aussagen von Dr. A.___, weshalb eine externe Begutachtung nicht angezeigt sei (S. 2 f.). Dr. A.___ verfüge über die bessere Qualifikation und mehr Er fahrung als med. pract. B.___ zur Einordnung solcher Fälle (S. 4). 2.6 Strittig und zu prüfen ist, ob der Beigeladene Anspruch auf weitere Leistungen der Beschwerdegegnerin hat und dabei insbesondere das Vorliegen des natür li chen Kausalzusammenhangs betreffend die nach dem Zeitpunkt des Fallab schlusses noch bestehenden Beschwerden. 3. 3.1 Am 2 8. März 2016 wollte der Be igeladene mit dem Fahrrad von der Strasse auf den Fahrradweg abbiegen und stürzte dabei seitlich. Als Art der Verletzung wurde ein Bruch des rechten Fussgelenks erwähnt (vgl. Unfallmeldung vom 5. April 2016, Urk. 10/1 Ziff. 6, Ziff. 9). Die Erstbehandlung erfolgte gleichentags in der Notfallpraxis des Z.___, wobei folgender Befund erhoben wurde: eine leichte Schwellung ober - bis unterhalb des Malleolus lateralis, keine Hämatome, eine schmerzbedingt eingeschränkte Be weg lichkeit und eine intakte Durchblutung, Motorik, Sensorik ( DMS ). Gestützt auf den Röntgenbefund wurde eine OSG-Distorsion mit komplexer mediolateraler ligamentärer Verletzung, osteochondraler Läsion des medialen Talus mit freiem Gelenkskörper und Fraktur der Tibiakante diagnostiziert (vgl. Arztzeugnis vom 3 0. Mai 2016, Urk. 10/24 Ziff. 8 -9 ). 3.2 Dem Bericht von Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Z.___, vom 6. April 2016 ( Urk. 10/3-4) ist als Befund eine mässiggradige Schwellung des gesamten OSG, eine Druckschmerzhaftigkeit lateral und medial, eine schmerzbedingt einge schränkte Beweglichkeit sowie eine intakte DMS zu entnehmen. Die Magnetreso nanztomographie (MRI) ergab einen ausgeprägten Erguss des OSG, eine Ruptur des lateralen und medialen Seitenbandapparates, ein en osteochondralen Defekt der posterio -medialen Talusschulter mit freiem intraartikulärem Gelenkskörper sowie eine Impressionsfraktur der anterio-medialen Talusschul t er und eine Frak tur der anterioren Tibiakante. Dr. C.___ diagnostizierte eine schwere OSG-Distorsion rechts mit komplexer mediolateraler ligamentärer Verletzung, osteo chondraler Läsion des medialen Talus mit freiem Gelenkskörper und Fraktur der anterioren Tibiakante. Er empfehle ein operatives Vorgehen (S. 1). 3.3 Am 1 4. April 2016 wurde im Z.___ eine OSG-Arthroskopie mit Shaving, Débri d ement des osteochondralen Defekt s und der anteriore n Tibiakante, Spülung, Mikrofrakturierung der chondralen und osteochondralen Läs ion der medialen Talusschulter sowie raffende r Bandnaht des medialen und lateralen Malleolus rechts vorgenommen. Der postoperative Verlau f sei komplikationslos gewesen (vgl. Austrittsbericht vom 1 8. April 2016, Urk. 10/8-9 S. 1 ; vgl. auch Operations bericht vom 2 9. April 2016, Urk. 10/12-13 ). 3.4 Im Bericht des Z.___ vom 2 7. Mai 2016 (vgl. Urk. 10/22) wird über einen regel rechten Verlauf sechs Wochen postoperativ berichtet. Es zeige sich b ildgebend eine Valgusverkippung des Talus in der Malleolengabel. Es bestehe noch eine gewisse laterale Instabilität des OSG. Ob diese relevant sei, könne e rst nach Abschluss der Rehabilitation beurteilt werde n. Ab dem 2 6. Mai 2016 bestehe keine Arbei tsunfähigkeit mehr. 3.5 Anlässlich der Verlaufskontrolle im Z.___ zwölf Wochen postoperativ wurde eben falls über einen regelrechten Verlauf berichtet. Im Vergleich zur Vorunter suchung sei eine deutliche Abnahme der Schwellung mit reizlosen Narben zu verzeichnen. Der Be igeladene habe er zählt, dass die Beweglichkeit bezüglich der Dorsalextension präoperativ bei vorbestehender Peron a eus communis -Läsion nie besser gewesen sei (vgl. Bericht vom 1 1. Juli 2016, Urk. 10/28). 3.6 Mit Bericht vom 1 1. Oktober 2016 ( Urk. 10/34-35) informierte Dr. C.___ über eine Zunahme der varischen Fehlstellung des rechten OSG. Der Röntgen befund zeige eine Zunahme der varischen Verkippung des Talus in der Malle olengabel mit deutlich eingeschränktem Gelenkspalt medialseitig, eine erhöhte Transparenz im Bereich der medialen Talusschulter und neu Osteophyten im Bereich des Talushalses. Dr. C.___ diagnostizierte eine rasch progrediente posttraumatische Varus -OSG-Arthrose rechts. Es bestehe die Indikation für einen erneuten operativen Eingriff (S. 1 f.). 3.7 Die Verlaufskontrolle bei Dr. C.___ vom 2 2. November 2016 ergab densel ben Befund. Im Vergleich zur Voruntersuchung zeige sich eine stationäre Stellung des Talus in der Malleolengabel mit varischer Verkippung und eine weitere De mar kierung des osteochondralen Defekts der medialen Talusschulter. Die Ossifi kation im Bereich des Talushalses habe deutlich zugenommen. Es bestehe eine rasche Progredienz der OSG-Arthrose. Aktuell sei der Beigeladene wenig sympto ma tisch, so dass die Indikation für eine chirurgische Therapie nicht gegeben sei. Bei Zunahme der Beschwerdesymptomatik werde eine Arthrodese empfohlen (vgl. Bericht vom 2 2. November 2016, Urk. 10/37-38 S. 1 f.). 3.8 Am 2 4. Januar 2017 beantwortete der Beigeladene die von der Beschwerde geg nerin gestellten Fragen zu allfälligen Vorverletzungen. Dabei gab er an, dass sein Fuss aufgrund eines Unfalles, welcher sein Knie beschädigt habe, «gelähmt» ge wesen sei. Zur Verbesserung der Lebensqualität sei im Universitätsspital D.___ ein Sehnentransfer durchgeführt worden. Die Operation habe im Oktober 2004 stattgefunden. Im Zeitpunkt dieses Unfalles sei er arbeitslos und d eshalb bei der Beschwerdeführerin unfallversichert gewesen (vgl. Urk. 10/41 Ziff. 1- 3). 3.9 E ine erste Beurteilung durch den beratenden Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, erfolgte am 1 6. Mai 2017 ( Urk. 10/44-46). Dieser erach tete es als befremdlich, dass lediglich i m Bericht des Z.___ vom 1 1. Juli 2016 ein Hinweis zu finden sei, dass der Beigeladene eine relevante Vorgeschichte des Rückfusses aufweise. Anlässlich des Ereignisses vom 2 8. März 2016 sei es zu frischen Läsionen am medialen und in geringerem Ausmass auch am lateralen Kapselbandapparat gekommen. Aufgrund der MRI-Bilder mit ausgedehntem Weich teilödem über dem medialen Malleolus sei der hauptsächlich stattgehabte Mechanismus wahrscheinlich eine Rückfuss- Eversion (Pronation), wodurch es primär zu einem medialen Aufklappen des OSG gekommen und die mediale Talus schulter nicht unter Kompression ge wesen sei. Die ausgedehnten Alter atio nen seien grösstenteils als vorbestehend zu beurteilen. Hierfür spreche neben ihrem bildgebenden Aspekt auch der Umstand, dass sich in der Belastungszone des tibialen Gelenkanteils keine relevanten ossären Veränderungen hätten erkennen lassen. D ie Analyse der Aufnahmen der Computert omographie (CT) ergebe auch, dass die multiplen Ossikel, die sich medial und anterior im Gelenk zeigen würden, sich überwiegend wahrscheinlich seit 2004 kontinuierlich ent wickelt hätten. Zusammenfassend habe der Beigeladene am 2 8. März 2016 eine schwere Rückfussdistorsion rechts erlitten, vorwiegend im Sinne eines Inversi ons traumas. Dadurch sei es zu einer relevanten Ver letzung vor allem des medi a len und auch des lateralen Kapselbandapparates gekommen, welche operativ saniert worden sei. Gleichzeitig sei eine OSG-Arthroskopie mit intraartikulärem D ébridement erfolgt, bei der allerdings im Wesentlichen ein pathologischer Vorzustand angegangen worden sei. Es sei zu einer stabilen Ausheilung der Bandrekonstruktion gekommen und innert zwei Monaten habe der Beigeladene wieder eine volle Arbeitsfähigkeit erreicht. Die in der Folge sich zunehmend entwickelnde OSG-Arthrose sei wiederum auf dem Boden des pathologischen Vorzustandes zu sehen. Das Ereignis vom 2 8. März 2016 habe demnach über wiegend wahrscheinlich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung im Sinne einer schmerzhaften Aktivierung, nicht aber zu einer richtungsgebenden Ver schlim merung geführt (S. 1 f. Ziff. 1). Das Ereignis vom 2 8. März 2016 und die nachfolgend durchgeführte Operation hätten zu dauerhaften strukturellen Veränderungen am rechten Rückfuss geführt, sodass ein morphologischer Status quo sine lebenslang kaum mehr erreichbar sein werde. Von einem medizinischen Endzustand dürfe hingegen nach Ablauf von höchstens sechs Monaten und somit ab Ende September 2016 a usgegangen werden. Die im Weiteren noch anhaltenden Beschwerden und die deswegen ange dachten intraartikulären Operationen seien überwiegend wahrscheinlich aus schliesslich als unfallfremd und Folge der chronischen Veränderungen anzusehen (S. 2 f. Ziff. 3.b ). 3.10 Der beratende Arzt der Beschwerdeführerin, med. pract. B.___, Facharzt für Anästhesiologie, nahm am 1 1. August 2017 eine versicherungsmedizinische Beurteilung ( Urk. 10/54-56) vor und widersprach dabei der Einschätzung von Dr. A.___. Als Begründung gab er an, dass d ie anlässlich der Röntgenunter suchung vom 1 1. Oktober 2016 festgestellten Osteophyten im Bereich des Talus halses auf den Voraufnahmen nicht nachweisbar gewesen seien, sodass die natürliche Kausalität zum schweren Supinationstrauma vom 2 8. März 2016 über wiegend wahrscheinlich gegeben sei. Die Arthroskopie vom 1 4. April 2016 habe ein überdurchschnittliches Verletzungsmuster objektiv dokumentiert. Der Ver we is auf das Ereignis vom Jahr 2004 sei irrelevant, da keinerlei Brückensymptomatik bis zum Ereignis vom 2 8. März 2016 dokumentie rt sei. Die im Jahr 2004 er littene Nervenlähmung begünstige die in der Arthroskopie dokumentierten Verletzungen zwar massgeblich, sei aber ein eigenständiges Krankheitsbild. Die beklagten Beschwerden seien überwiegend wahrscheinlich natürlich kausal auf das Ereignis vom 2 8. März 2016 zurückzuführen. Die seit 2004 bestehende Nervenlähmung des rechten Fusses erkläre die Schwere des Verletzungsmusters (S. 2 f.). 3.11 Am 1 0. Oktober 2017 nahm Dr. A.___ Stellung zu den Ausfü hrungen von med. pract. B.___ ( Urk. 10/62). Dabei hielt er zunächst fest, dass dessen Qualifikation für die Beurteilung von Verletzungen am Bewegungsapparat als Facharzt für Anästhesiologie zweifelhaft sei. Hinsichtlich des Hinweises von med. pract. B.___ auf neue Osteophyten am Talushals erklärte Dr. A.___, dass sich im Vergleich zu den Voraufnahmen vom 2 5. Mai 2016 keine relevanten Veränderungen des Zustandes gezeigt hätten, auch wenn solche vom Fusschirurgen des Z.___ pos tuliert würden. Die leicht veränderte Darstellung sei in erster Linie der nicht ganz identischen Fusshaltung sowie der Projektion geschuldet und zeige weiterhin vergleichbare Alterationen, wie sie schon zuvor bestanden hätten. Zur gerüg ten Brückensymptomatik führte Dr. A.___ aus, dass eine seit dem Jahr 2004 be stehende dauerhafte Nervenlähmung mit durc hgeführtem Sehnentransfer weiter hin vorhanden sei, auch wenn sie nicht regelmässig ärztlich kontrolliert und dokumentiert werde. Schliesslich hielt Dr. A.___ fest, dass sich med. pract. B.___ nicht differenziert mit den biomechanischen Erläuterungen zum Unfallhergang auseinandergesetzt habe. D er stattgehabte Mechanismus sei wahrscheinlich eine Pronation beziehu n gswei s e Eversion aufgrund der vorbestehenden deutlich ver änderten Anatomie gewesen. Der Umstand, d ass in der Folge der bereits besteh ende relevante pathologische Vorzustand symptomatisch geworden sei, stehe mit dem Ereignis vom 2 8. März 2016 überwiegend wahrscheinlich nicht in kausalem Zusammenhang. 3.12 Eine erneute versicherungsmedizinische Beurteilung durch med. pract. B.___ erfolgte am 1 7. November 2017 ( Urk. 10/75-76). Dieser kam zum Schluss, dass sich das bei einem Supinationstrauma resultierende Verletzungsmuster auch beim Beigeladenen zeige. So seien die lateralen Bandanteile als Folge des ereignis bedingten Zuges gerissen und es habe eine Kompression des Talus medialseitig mit Fraktur und Knorpelschaden als Folge der Kompression stattgefunden. Hin sichtlich der degenerativen Osteophyten war sich med. pract. B.___ nun mit Dr. A.___ einig, da diese im CT vom 2 8. März 2016 bereits klar erkennbar gewesen und damit als ereignisfremd zu beurteilen seien. Das von Dr. A.___ postulierte Eversionstrauma sei hingegen objektiv nicht ausgewiesen und lasse sich mit dem Befund des MRI vom 3 1. März 2016 widerlegen. Insbesondere sei die medialseitige Talus-Kompressionsfraktur bei unauffälligem lateralen Anteil des Talus von Dr. A.___ negiert worden. Dies sei als Defektheilung zu beurteilen und gelte als präarthrotische Deformität mit der Folge einer verstärkten sekun dären Arthrose. Anhand der biomechanischen Erläuterungen und der apparativ ausgewiesenen Folgen sei das Ereignis vom 2 8. März 2016 überwiegend wahr scheinlich natürlich kausal als erhebliche richtungsweisende Verschlimmerung zu beurteilen (vgl. S. 2). 3.13 Am 1 6. Januar 2018 n ahm Dr. A.___ nochmals Stellung ( Urk. 10/85-89). Dabei erklärte er, dass die von med. pract. B.___ allgemein formulierte Interpretation eines Zustandes bei einer Läsion des Nervus peroneus nicht unbesehen auf den Beigeladenen übertragen werden dürfe, bei welchem eine deutlich veränderte Ausgangslage bestanden habe. So habe beim Beigeladenen nicht nur der Fallfuss behoben werden können, sondern es habe als Folge der (gewollt) deut lich verän derten Funktion des Musculus tibialis posterior auch die Tendenz zu einer spon tan leichten Eversion (Pronation) des Rückfusses resultiert, verbunden mit dem zumindest längerfristigen Risiko zur Entwicklung eines zunehmend valgischen Rückfusses (Knicksenkfuss). Dies könne als gewisser Schutz vor Supinations - beziehu n g sweise Inversionstraumata angesehen werden. Beim Beigeladenen habe im Vergleich zum Fuss einer Durchschnittsperson ohne Peroneusschädigung eine verstärkte Tendenz für ein Eversionstraumata bestanden (S. 1). Auch die Analyse des MRI vom 3 1. März 2016 zeige, dass der Beigeladene über wiegend wahrscheinlich ein Eversionstrau ma des Rückfusses erlitten habe. Dies zeige sich an der Weichteilschwellung, welche medial deutlich stärker ausgeprägt sei als lateral. Eine solche Veränderung entwickle sich als Folge einer Zerreissung, nicht aber einer Stauchung von Weichteilstrukturen, was auf ein Aufklappen vorwiegend der Innenseite ( Eversionstrauma ) schliessen lasse. Auch die knöch er nen Strukturen würden nichts daran ändern. So sei es zwar korrekt, dass nach einem Inversionstrauma mit Aufklappen des lateralen Gelenkspalts nach knöchernen Veränderungen im medialen Bereich zu suchen sei. Dabei handle es sich a llerdings um eine Quetschung nicht nur des medialen Talusdoms, sondern auch der gegenüberliegenden tibialen Gelenkfläche. Es sei nahezu ausge schlossen, dass es durch diese heftigste Quetschung medial an der Gelenkfläche des Talus zu einer Fraktur von Knorpel und Knochen gekommen sein solle, jedoch an der gegenüberliegenden tibialen Gelenkfläche keine Spuren des stattgehabten Trau mas zu finden seien, wie dies beim Beigeladenen der Fall sei. Im Weiteren zeige auch die knöcherne Binnenstruktur des Talus selbst, dass die bestehenden Verän derungen überwiegend wahrs cheinlich älteren Datums seien (S. 1 f.). 3.14 Eine erneute versicherungsmedizinische Beurteilung durch med. pract. B.___ erfolgte am 8. Juni 2018 ( Urk. 17/11). Dabei vertrat er die Auffassung, dass Dr. A.___ bestätigt habe, dass es dem Beigeladenen nicht mehr möglich gewesen sei, den äusseren Fussrand aktiv anzuheben. Weiter hielt med. pract. B.___ fest, dass dieser residuelle Funktionszustand in seinen Beurteilungen berücksichtigt worden sei. Der Beigeladene habe auf der Basis seines Vorzustandes ein schweres Supinationstrauma des rechten Fusses erlitten, welches ein überproportionales Schädigungsbild verursacht habe. Die Gründe hierfür seien der Verlust der Mög lichkeit einer aktiven Pronation des Fusses, die kinetische Energie, welche sich aus der horizontalen Geschwindigkeit, der Fallhöhe und des vermehrten Körper gewichts zusammengesetzt habe, in Kombination mit dem Bewegungsablauf des Sturzes. Diese Beurteilung stütze sich auf die körperliche Untersuchung des Beigeladenen, welche eine Schwellung des lateralen Malleolarrandes dokumen tiert habe, sodass ein Supinationstrauma überwiegend wahrscheinlich sei. Der Status quo sine sei nicht erreicht. D as Ereignis vom 2 8. März 2016 sei über wie gend wahrscheinlich natürlich kausal als erhebliche richtungsweisende Ver schlimme rung zu beurteilen (vgl. S. 3 f. ). 3.15 Schliesslich nahm Dr. A.___ am 2 1. August 2018 abermals Stellung ( Urk. 24). Dabei erklärte er erneut seine biomechanischen Überlegungen und seine Interpre tation der MRI-Bilder vom 3 1. März 201 6. Er hielt fest, dass med. pract. B.___ keine plausible Argumentation vorbringe und die seit (mindestens) 2004 besteh en den morphologischen Veränderungen weitestgehend ausblende (S. 1 ff.). 4. 4.1 Vorab ist aus medizinischer Sicht hinsichtlich des Vorzustandes des rechten Fusse s festzuhalten, dass d er Beigeladene am 1. Januar 2004 ein schweres Valgisations trauma des rechten Kniegelenks mit unter anderem vollständiger Peronaeuspare se erlitt en hat. Da in den Verlaufskontrollen keinerlei Tendenz zur Regeneration des Nerv s festgestellt wurde, erfolgte am 1 3. Oktober 2004 in der Klinik für Wieder herstellung schirurgie des D.___ eine Nervenrevision. Infolge fehlender Möglichkeit eine r Nervenrekonstruktion wurde eine muskuläre Ersatzoperation im Sinne eines Tibialis posterior -Transfers vorgenommen (vgl. Operationsbericht vom 2 9. Oktober 2004, Urk. 10/91-92; Austrittsbericht vom 1. November 2004, Urk. 10/93-94). Anlässlich der am 7. November 2005 erfolgten Konsultation im D.___ zeigte sich b ezüglich der Funktion des Transfers ein sehr gute s Ergebnis (vgl. Bericht vom 7. November 2005, Urk. 10/95-96 S. 1). Die Untersuchung vom 1 5. November 2005 in der nervenchirurgischen Sprechstunde des D.___ ergab, dass nach dem Sehnentransfer wieder ein gutes Gehvermögen ohne Fallfuss bestehe. Klinisch bestehe der Eindruck, dass eine leichte Anpassung des Tibialis anterior vorliege. Eine Fusspronation sei nicht zu erkennen. Im Versorgungsgebiet des Nervus peronaeus finde sich eine sehr spärliche Reinnervation, welche in dieser Form noch nicht funktionsrelevant sei. Es sei denkbar, dass diese noch geringfügig zu nehme. Es könne jedoch davon ausgegangen werden, dass durch diese minimale Reinnervation die Fusshebung allenfalls geringfügig unterstützt werden könne (vgl. Bericht vom 1 6. November 2005, Urk. 10/97). 4.2 Zur Beurteilung der vorliegend strittigen Unfallkausalität der noch bestehenden Beschwerden nach dem am 2 8. März 2016 erlittenen Fahrradunfall erfolgten ausführliche versicherungsinterne Beurteilungen durch Dr. A.___ als beratenden Arzt der Beschwerdegegnerin sowie med. pract. B.___ als beratenden Arzt der Beschwerdeführerin (vorstehend E. 3.9-3.15). Die Ärzte sind sich darin einig, dass beim B eigeladenen im Zeitpunkt des Unfalles vom 2 8. März 2016 ein doch erheblicher pathologischer Vorzustand am rechten Fuss bestand, was sich auch aus den vorliegenden Akten ergibt (vorstehend E. 4.1). Auffallend ist, dass dieser in den aktuellen Berichten der behandelnden Ärzte lediglich beiläufig erwähnt wird. Inwieweit die im Jahr 2004 erlittene vollständige Peronaeusparese mit anschliessendem Tibialis posterior -Transfers und die da durch veränderte Anatomie des rechten Fusses auf das aktuelle Verletzungsbild und den stattgehabten Unfallmechanismus Einfluss genommen haben, bleibt unklar. D ie Erläuterungen der beiden versicherungsinternen Ärzte zum Unfall mecha nismus widersprechen sich grundlegend, wobei keine ausschlaggebenden Gründe er kennbar sind, um einer der beiden Einschätzung en zweifelsfrei zu folgen. Ü berdies ist festzuhalten, dass med. pract. B.___ als Facharzt für Anästhesiologie für die Beurteilung von Verletzungen am Bewegungsapparat nicht genügend fa ch kundig ist. Soweit Dr. A.___ schliesslich eine ri chtungsgebende Verschlimme rung verneint, allerdings g leichzeitig erwähnt, dass ein morphologischer Status quo sine leben slang kaum je erreichbar sei (vgl. Urk. 10/44-46 S. 2 f. Ziff. 1, Ziff. 3.b ), widerspricht sich dies insoweit, als die Rechtsprechung in einem sol chen Fall von einer richtungsgebenden Verschlimmerung ausgeht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_484/2014 vom 1. April 2015 E. 2.1). Eine schlüssige und zweifelsfreie Beurteilung, o b der Gesundheitsschaden des Beigeladenen nur noch und ausschliesslich au f unfallfremden Ursachen beruht, liegt nicht vor. 4.3 Nach dem Gesagten bestehen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der beiden versicherungsinternen Beurteilungen, weshalb darauf nicht abgestellt werden kann und die Frage der Kausalität der noch bestehenden Beschwerden im Rahmen eines unabhängigen externen Gutachtens zu prüfen ist (vorstehend E. 1.4). D er angefochtene Einspracheentscheid ist daher aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese nach ergänzender Abklärung eine neue Beurteilung vornehme und hernach über ihre Leistungs pflicht neu verfüge. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 5. 5.1 Das vorliegende Verfahren ist kostenlos ( Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). 5.2 Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf o bsiegenden Behörden oder mit öffent lich-rechtlichen Aufgaben bet rauten Organisationen in der Re gel keine Parteientschädi gung zugesprochen werden. In Anwendu ng dieser Bestimmu ng hat das Bundesgericht der Suva und den privaten UVG-Versicherern so wie – von Sonderfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Partei entschädigungen zuge sprochen, weil sie als Orga ni sa tionen mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben zu qua li fizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen). Demnach ist der Be schwerdeführerin entgegen ihrem Antrag (vgl. Urk. 1 S. 2) keine Parteient schädi gung zuzusprechen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheent scheid vom 2 5. Oktober 2017 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. iur. Peter Philipp - Visana Versicherungen AG - X.___ - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannMeierhans

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2017.00269 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Meierhans Urteil vom 2. Mai 2019

UV.2017.00269

UV.2017.00269

UV.2017.00269 II. Kammer

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Meierhans

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Meierhans

Urteil vom 2. Mai 2019

Urteil vom 2. Mai 2019 in Sachen

in Sachen ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG

ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart

Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Peter Philipp

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Peter Philipp Hartbertstrasse 11, Postfach 611, 7002 Chur

Hartbertstrasse 11, Postfach 611, 7002 Chur gegen

gegen Visana Versicherungen AG

Visana Versicherungen AG Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15

Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15 Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte:

weitere Verfahrensbeteiligte: X.___

X.___ Beigeladener

Beigeladener Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1977, war seit dem 2 8. Juni 2004 als Senior Engineer bei der Y.___ AG angestellt und damit bei der Visana Versi che rungen AG (nachfolgend Visana ) für Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert, als er am 2 8. März 2016 mit dem Fahrrad stürzte und sich am rechten Fussgelenk verletzte (vgl. Urk. 10/1 ). Die Erstbehandlung erfolgte gleichentags im Kantons spital Z.___, wobei im Wesentlichen eine Distorsion des oberen Sprunggelenks (OSG) festgestellt wurde (vgl. Urk. 1 0/24 ). Die Visana erbrachte daraufhin die gesetzlichen Leistungen ( Urk. 10/5-6).

1. X.___, geboren 1977, war seit dem 2 8. Juni 2004 als Senior Engineer bei der Y.___ AG angestellt und damit bei der Visana Versi che rungen AG (nachfolgend Visana ) für Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert, als er am 2 8. März 2016 mit dem Fahrrad stürzte und sich am rechten Fussgelenk verletzte (vgl. Urk. 10/1 ). Die Erstbehandlung erfolgte gleichentags im Kantons spital Z.___, wobei im Wesentlichen eine Distorsion des oberen Sprunggelenks (OSG) festgestellt wurde (vgl. Urk. 1 0/24 ). Die Visana erbrachte daraufhin die gesetzlichen Leistungen ( Urk. 10/5-6). Mit Verfügung vom 2 0. Juni 2017 ( Urk. 10/50-53 ) lehnte die Visana eine Leis tungs pflicht über den 2 8. September 2016 hinaus ab, da die danach geltend ge machten Beschwerden nicht mehr unfallkausal seien. Die dagegen von der ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG (nachfolgend ÖKK) erhobene Einsprache ( Urk. 10/57-58 ) wies die Visana mit Einspracheentsch eid vom 2 5. Oktober 2017 ( Urk. 10/63-70 = Urk. 2) ab.

Mit Verfügung vom 2 0. Juni 2017 ( Urk. 10/50-53 ) lehnte die Visana eine Leis tungs pflicht über den 2 8. September 2016 hinaus ab, da die danach geltend ge machten Beschwerden nicht mehr unfallkausal seien. Die dagegen von der ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG (nachfolgend ÖKK) erhobene Einsprache ( Urk. 10/57-58 ) wies die Visana mit Einspracheentsch eid vom 2 5. Oktober 2017 ( Urk. 10/63-70 = Urk. 2) ab. 2. Die ÖKK erhob am 2 4. November 2017 Beschwerde gegen den Einsprache ent scheid vom 2 5. Oktober 2017 ( Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Visana sei zu verpflichten, weiterhin Leistungen für das Ereignis vom 2 8. März 2016 zu erbringen. Eventuell sei die Visana zu verpflichten, ein externes Gut achten zur Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs einzuholen ( Urk. 1 S. 2).

2. Die ÖKK erhob am 2 4. November 2017 Beschwerde gegen den Einsprache ent scheid vom 2 5. Oktober 2017 ( Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Visana sei zu verpflichten, weiterhin Leistungen für das Ereignis vom 2 8. März 2016 zu erbringen. Eventuell sei die Visana zu verpflichten, ein externes Gut achten zur Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs einzuholen ( Urk. 1 S. 2). Die Visana beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 3. Februar 2018 ( Urk. 9) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 1 5. Februar 2018 ( Urk. 11) zur Kenntnis gebracht und gleichzeitig wurde der Versicherte zum Prozess beigeladen. Innert angesetzter Frist liess sich dieser nicht vernehmen. Am 2 6. Juni 2018 reichte die Beschwerdeführerin die Replik ( Urk. 16) ein. Die Beschwerdegegnerin erstattete am 6. September 201 8 die Duplik ( Urk. 23 ), was den anderen Parteien am 1 0. September 2018 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 25).

Die Visana beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 3. Februar 2018 ( Urk. 9) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 1 5. Februar 2018 ( Urk. 11) zur Kenntnis gebracht und gleichzeitig wurde der Versicherte zum Prozess beigeladen. Innert angesetzter Frist liess sich dieser nicht vernehmen. Am 2 6. Juni 2018 reichte die Beschwerdeführerin die Replik ( Urk. 16) ein. Die Beschwerdegegnerin erstattete am 6. September 201 8 die Duplik ( Urk. 23 ), was den anderen Parteien am 1 0. September 2018 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 25). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. Novem ber 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche rung (UVV) in Kraft getreten.

1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. Novem ber 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche rung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirk licht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirk licht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu be urteilende Unfall hat sich am 2 8. März 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

Der hier zu be urteilende Unfall hat sich am 2 8. März 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetr etenen Schaden (Krankheit, Inva li dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind a lle Umstände, ohne deren Vorhan den sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetr eten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass e in Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Beding ungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohn e dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetr etenen Schaden (Krankheit, Inva li dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind a lle Umstände, ohne deren Vorhan den sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetr eten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass e in Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Beding ungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohn e dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie genden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hie r bei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzu sammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfall versicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundes gerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie genden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hie r bei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzu sammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfall versicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundes gerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erschei nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das An stellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärzt lichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erschei nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das An stellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärzt lichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid ( Urk. 2) auf die Ausführungen ihres beratenden Arztes Dr. med. A.___. Danach habe der Beigeladene am 2 8. März 2016 eine schwere Rüc kfussdistorsion rechts erlitten, wobei das Ereignis überwiegend wahrscheinlich zu einer vorüber geh enden Verschlimmerung im Sinne einer schmerzhaften Aktivierung, nicht aber zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung geführt habe. Die aktuellen Be schwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausschliesslich auf ereig nisfremde Faktoren zurückzuführen. Die Ausführungen des beratenden Arztes der Beschwerdeführerin, med. pract. B.___, vermöchten – aus näher genannten Gründen – keine Zweifel an den schlüssigen und detaillierten Stellungnahmen von Dr. A.___ zu begründen (S. 4 f f.).

2.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid ( Urk. 2) auf die Ausführungen ihres beratenden Arztes Dr. med. A.___. Danach habe der Beigeladene am 2 8. März 2016 eine schwere Rüc kfussdistorsion rechts erlitten, wobei das Ereignis überwiegend wahrscheinlich zu einer vorüber geh enden Verschlimmerung im Sinne einer schmerzhaften Aktivierung, nicht aber zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung geführt habe. Die aktuellen Be schwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausschliesslich auf ereig nisfremde Faktoren zurückzuführen. Die Ausführungen des beratenden Arztes der Beschwerdeführerin, med. pract. B.___, vermöchten – aus näher genannten Gründen – keine Zweifel an den schlüssigen und detaillierten Stellungnahmen von Dr. A.___ zu begründen (S. 4 f f.). 2.2 Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt ( Urk. 1), gestützt auf die Akten und die Ausführungen von med. pract. B.___ bestehe kein Zweifel, dass die geklagten Beschwerden nach wie vor in natürlichem Kausal zusammenhang zum Unfalle reignis vom 2 8. März 2016 stünden. Das Ereignis sei mind estens als Teilursache für die Beschwerden zu werten. Die Ausführungen von Dr. A.___ seien – aus näher genannten Gründen - nicht durchgehend schlüssig und nachvollziehbar. Der von ihm postulierte Unfallmechanismus finde weder in den medizinischen Akten noch in der Unfallschilderung des Beigeladenen eine Stütze (S. 5 ff.).

2.2 Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt ( Urk. 1), gestützt auf die Akten und die Ausführungen von med. pract. B.___ bestehe kein Zweifel, dass die geklagten Beschwerden nach wie vor in natürlichem Kausal zusammenhang zum Unfalle reignis vom 2 8. März 2016 stünden. Das Ereignis sei mind estens als Teilursache für die Beschwerden zu werten. Die Ausführungen von Dr. A.___ seien – aus näher genannten Gründen - nicht durchgehend schlüssig und nachvollziehbar. Der von ihm postulierte Unfallmechanismus finde weder in den medizinischen Akten noch in der Unfallschilderung des Beigeladenen eine Stütze (S. 5 ff.). 2.3 In der Beschwerdeantwort ( Urk. 9) bestritt die Beschwerde gegnerin nicht, dass sich der Beigeladene beim Ereignis vom 2 8. März 2016 eine schwere OSG- Ver letzung zugezogen habe. Ausschlaggebend sei a llerdings, dass gemäss der Beur teilung von Dr. A.___ spätestens ab dem 2 8. September 2016 ein morpholo gischer Status quo sine vorliege. Daher seien die später erfolgte n Behandlungen überwiegend wahrscheinlich nicht mehr auf das Ereignis vom 2 8. März 2016, sondern auf den Unfall aus dem Jahr 2004 zurückzuführen (S. 16).

2.3 In der Beschwerdeantwort ( Urk. 9) bestritt die Beschwerde gegnerin nicht, dass sich der Beigeladene beim Ereignis vom 2 8. März 2016 eine schwere OSG- Ver letzung zugezogen habe. Ausschlaggebend sei a llerdings, dass gemäss der Beur teilung von Dr. A.___ spätestens ab dem 2 8. September 2016 ein morpholo gischer Status quo sine vorliege. Daher seien die später erfolgte n Behandlungen überwiegend wahrscheinlich nicht mehr auf das Ereignis vom 2 8. März 2016, sondern auf den Unfall aus dem Jahr 2004 zurückzuführen (S. 16). 2.4 Die Beschwerdeführerin vertrat in der Replik ( Urk. 16) die Auffassung, dass anhand der Diagnose und der durchgeführten Behandlung deutlich werde, dass derartige Verletzungen nicht bloss zu einer vorübergehenden Verschlimmerung vorbestehender Beschwerden, sondern vielmehr zu einer richtungsweisenden Ver schlimmerung oder zu neuen dauernden Beschwerden führen würden (S. 2). Ein Supinationstrauma sei wesentlich wahrscheinlicher als das von der Beschwer degegnerin postulierte Pronationstrauma. A usgenommen der Beurteilung von Dr. A.___ sprächen sämtliche Unterlagen für einen natürlichen Kausalzu sam men hang zwischen dem Unfall vom 2 8. März 2016 und den geklagten Beschwer den. D ie Beschwerdegegnerin zeige nicht auf, dass der Unfall für die Beschwerden je gliche Bedeutung verloren habe (S. 4).

2.4 Die Beschwerdeführerin vertrat in der Replik ( Urk. 16) die Auffassung, dass anhand der Diagnose und der durchgeführten Behandlung deutlich werde, dass derartige Verletzungen nicht bloss zu einer vorübergehenden Verschlimmerung vorbestehender Beschwerden, sondern vielmehr zu einer richtungsweisenden Ver schlimmerung oder zu neuen dauernden Beschwerden führen würden (S. 2). Ein Supinationstrauma sei wesentlich wahrscheinlicher als das von der Beschwer degegnerin postulierte Pronationstrauma. A usgenommen der Beurteilung von Dr. A.___ sprächen sämtliche Unterlagen für einen natürlichen Kausalzu sam men hang zwischen dem Unfall vom 2 8. März 2016 und den geklagten Beschwer den. D ie Beschwerdegegnerin zeige nicht auf, dass der Unfall für die Beschwerden je gliche Bedeutung verloren habe (S. 4). 2.5 In der Duplik ( Urk. 23) stellte sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, sie habe auf gezeigt, dass zwischen dem Unfall vom 2 8. März 2016 und den aktuellen Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein natürlicher Kausalzusammenhang mehr bestehe. Tatsach e sei, dass ein massiver patholo gi scher Vorzustand vorliege und bereits mehrere Operationen stattgefunden hätten. Es bestünden keine Zweifel an den Aussagen von Dr. A.___, weshalb eine externe Begutachtung nicht angezeigt sei (S. 2 f.). Dr. A.___ verfüge über die bessere Qualifikation und mehr Er fahrung als med. pract. B.___ zur Einordnung solcher Fälle (S. 4).

2.5 In der Duplik ( Urk. 23) stellte sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, sie habe auf gezeigt, dass zwischen dem Unfall vom 2 8. März 2016 und den aktuellen Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein natürlicher Kausalzusammenhang mehr bestehe. Tatsach e sei, dass ein massiver patholo gi scher Vorzustand vorliege und bereits mehrere Operationen stattgefunden hätten. Es bestünden keine Zweifel an den Aussagen von Dr. A.___, weshalb eine externe Begutachtung nicht angezeigt sei (S. 2 f.). Dr. A.___ verfüge über die bessere Qualifikation und mehr Er fahrung als med. pract. B.___ zur Einordnung solcher Fälle (S. 4). 2.6 Strittig und zu prüfen ist, ob der Beigeladene Anspruch auf weitere Leistungen der Beschwerdegegnerin hat und dabei insbesondere das Vorliegen des natür li chen Kausalzusammenhangs betreffend die nach dem Zeitpunkt des Fallab schlusses noch bestehenden Beschwerden.

2.6 Strittig und zu prüfen ist, ob der Beigeladene Anspruch auf weitere Leistungen der Beschwerdegegnerin hat und dabei insbesondere das Vorliegen des natür li chen Kausalzusammenhangs betreffend die nach dem Zeitpunkt des Fallab schlusses noch bestehenden Beschwerden. 3.

3. 3.1 Am 2 8. März 2016 wollte der Be igeladene mit dem Fahrrad von der Strasse auf den Fahrradweg abbiegen und stürzte dabei seitlich. Als Art der Verletzung wurde ein Bruch des rechten Fussgelenks erwähnt (vgl. Unfallmeldung vom 5. April 2016, Urk. 10/1 Ziff. 6, Ziff. 9).

3.1 Am 2 8. März 2016 wollte der Be igeladene mit dem Fahrrad von der Strasse auf den Fahrradweg abbiegen und stürzte dabei seitlich. Als Art der Verletzung wurde ein Bruch des rechten Fussgelenks erwähnt (vgl. Unfallmeldung vom 5. April 2016, Urk. 10/1 Ziff. 6, Ziff. 9). Die Erstbehandlung erfolgte gleichentags in der Notfallpraxis des Z.___, wobei folgender Befund erhoben wurde: eine leichte Schwellung ober - bis unterhalb des Malleolus lateralis, keine Hämatome, eine schmerzbedingt eingeschränkte Be weg lichkeit und eine intakte Durchblutung, Motorik, Sensorik ( DMS ). Gestützt auf den Röntgenbefund wurde eine OSG-Distorsion mit komplexer mediolateraler ligamentärer Verletzung, osteochondraler Läsion des medialen Talus mit freiem Gelenkskörper und Fraktur der Tibiakante diagnostiziert (vgl. Arztzeugnis vom 3 0. Mai 2016, Urk. 10/24 Ziff. 8 -9 ).

Die Erstbehandlung erfolgte gleichentags in der Notfallpraxis des Z.___, wobei folgender Befund erhoben wurde: eine leichte Schwellung ober bis unterhalb des Malleolus lateralis, keine Hämatome, eine schmerzbedingt eingeschränkte Be weg lichkeit und eine intakte Durchblutung, Motorik, Sensorik ( DMS ). Gestützt auf den Röntgenbefund wurde eine OSG-Distorsion mit komplexer mediolateraler ligamentärer Verletzung, osteochondraler Läsion des medialen Talus mit freiem Gelenkskörper und Fraktur der Tibiakante diagnostiziert (vgl. Arztzeugnis vom 3 0. Mai 2016, Urk. 10/24 Ziff. 8 -9 ). 3.2 Dem Bericht von Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Z.___, vom 6. April 2016 ( Urk. 10/3-4) ist als Befund eine mässiggradige Schwellung des gesamten OSG, eine Druckschmerzhaftigkeit lateral und medial, eine schmerzbedingt einge schränkte Beweglichkeit sowie eine intakte DMS zu entnehmen. Die Magnetreso nanztomographie (MRI) ergab einen ausgeprägten Erguss des OSG, eine Ruptur des lateralen und medialen Seitenbandapparates, ein en osteochondralen Defekt der posterio -medialen Talusschulter mit freiem intraartikulärem Gelenkskörper sowie eine Impressionsfraktur der anterio-medialen Talusschul t er und eine Frak tur der anterioren Tibiakante. Dr. C.___ diagnostizierte eine schwere OSG-Distorsion rechts mit komplexer mediolateraler ligamentärer Verletzung, osteo chondraler Läsion des medialen Talus mit freiem Gelenkskörper und Fraktur der anterioren Tibiakante. Er empfehle ein operatives Vorgehen (S. 1).

3.2 Dem Bericht von Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Z.___, vom 6. April 2016 ( Urk. 10/3-4) ist als Befund eine mässiggradige Schwellung des gesamten OSG, eine Druckschmerzhaftigkeit lateral und medial, eine schmerzbedingt einge schränkte Beweglichkeit sowie eine intakte DMS zu entnehmen. Die Magnetreso nanztomographie (MRI) ergab einen ausgeprägten Erguss des OSG, eine Ruptur des lateralen und medialen Seitenbandapparates, ein en osteochondralen Defekt der posterio -medialen Talusschulter mit freiem intraartikulärem Gelenkskörper sowie eine Impressionsfraktur der anterio-medialen Talusschul t er und eine Frak tur der anterioren Tibiakante. Dr. C.___ diagnostizierte eine schwere OSG-Distorsion rechts mit komplexer mediolateraler ligamentärer Verletzung, osteo chondraler Läsion des medialen Talus mit freiem Gelenkskörper und Fraktur der anterioren Tibiakante. Er empfehle ein operatives Vorgehen (S. 1). 3.3 Am 1 4. April 2016 wurde im Z.___ eine OSG-Arthroskopie mit Shaving, Débri d ement des osteochondralen Defekt s und der anteriore n Tibiakante, Spülung, Mikrofrakturierung der chondralen und osteochondralen Läs ion der medialen Talusschulter sowie raffende r Bandnaht des medialen und lateralen Malleolus rechts vorgenommen. Der postoperative Verlau f sei komplikationslos gewesen (vgl. Austrittsbericht vom 1 8. April 2016, Urk. 10/8-9 S. 1 ; vgl. auch Operations bericht vom 2 9. April 2016, Urk. 10/12-13 ).

3.3 Am 1 4. April 2016 wurde im Z.___ eine OSG-Arthroskopie mit Shaving, Débri d ement des osteochondralen Defekt s und der anteriore n Tibiakante, Spülung, Mikrofrakturierung der chondralen und osteochondralen Läs ion der medialen Talusschulter sowie raffende r Bandnaht des medialen und lateralen Malleolus rechts vorgenommen. Der postoperative Verlau f sei komplikationslos gewesen (vgl. Austrittsbericht vom 1 8. April 2016, Urk. 10/8-9 S. 1 ; vgl. auch Operations bericht vom 2 9. April 2016, Urk. 10/12-13 ). 3.4 Im Bericht des Z.___ vom 2 7. Mai 2016 (vgl. Urk. 10/22) wird über einen regel rechten Verlauf sechs Wochen postoperativ berichtet. Es zeige sich b ildgebend eine Valgusverkippung des Talus in der Malleolengabel. Es bestehe noch eine gewisse laterale Instabilität des OSG. Ob diese relevant sei, könne e rst nach Abschluss der Rehabilitation beurteilt werde n. Ab dem 2 6. Mai 2016 bestehe keine Arbei tsunfähigkeit mehr.

3.4 Im Bericht des Z.___ vom 2 7. Mai 2016 (vgl. Urk. 10/22) wird über einen regel rechten Verlauf sechs Wochen postoperativ berichtet. Es zeige sich b ildgebend eine Valgusverkippung des Talus in der Malleolengabel. Es bestehe noch eine gewisse laterale Instabilität des OSG. Ob diese relevant sei, könne e rst nach Abschluss der Rehabilitation beurteilt werde n. Ab dem 2 6. Mai 2016 bestehe keine Arbei tsunfähigkeit mehr. 3.5 Anlässlich der Verlaufskontrolle im Z.___ zwölf Wochen postoperativ wurde eben falls über einen regelrechten Verlauf berichtet. Im Vergleich zur Vorunter suchung sei eine deutliche Abnahme der Schwellung mit reizlosen Narben zu verzeichnen. Der Be igeladene habe er zählt, dass die Beweglichkeit bezüglich der Dorsalextension präoperativ bei vorbestehender Peron a eus communis -Läsion nie besser gewesen sei (vgl. Bericht vom 1 1. Juli 2016, Urk. 10/28).

3.5 Anlässlich der Verlaufskontrolle im Z.___ zwölf Wochen postoperativ wurde eben falls über einen regelrechten Verlauf berichtet. Im Vergleich zur Vorunter suchung sei eine deutliche Abnahme der Schwellung mit reizlosen Narben zu verzeichnen. Der Be igeladene habe er zählt, dass die Beweglichkeit bezüglich der Dorsalextension präoperativ bei vorbestehender Peron a eus communis -Läsion nie besser gewesen sei (vgl. Bericht vom 1 1. Juli 2016, Urk. 10/28). 3.6 Mit Bericht vom 1 1. Oktober 2016 ( Urk. 10/34-35) informierte Dr. C.___ über eine Zunahme der varischen Fehlstellung des rechten OSG. Der Röntgen befund zeige eine Zunahme der varischen Verkippung des Talus in der Malle olengabel mit deutlich eingeschränktem Gelenkspalt medialseitig, eine erhöhte Transparenz im Bereich der medialen Talusschulter und neu Osteophyten im Bereich des Talushalses. Dr. C.___ diagnostizierte eine rasch progrediente posttraumatische Varus -OSG-Arthrose rechts. Es bestehe die Indikation für einen erneuten operativen Eingriff (S. 1 f.).

3.6 Mit Bericht vom 1 1. Oktober 2016 ( Urk. 10/34-35) informierte Dr. C.___ über eine Zunahme der varischen Fehlstellung des rechten OSG. Der Röntgen befund zeige eine Zunahme der varischen Verkippung des Talus in der Malle olengabel mit deutlich eingeschränktem Gelenkspalt medialseitig, eine erhöhte Transparenz im Bereich der medialen Talusschulter und neu Osteophyten im Bereich des Talushalses. Dr. C.___ diagnostizierte eine rasch progrediente posttraumatische Varus -OSG-Arthrose rechts. Es bestehe die Indikation für einen erneuten operativen Eingriff (S. 1 f.). 3.7 Die Verlaufskontrolle bei Dr. C.___ vom 2 2. November 2016 ergab densel ben Befund. Im Vergleich zur Voruntersuchung zeige sich eine stationäre Stellung des Talus in der Malleolengabel mit varischer Verkippung und eine weitere De mar kierung des osteochondralen Defekts der medialen Talusschulter. Die Ossifi kation im Bereich des Talushalses habe deutlich zugenommen. Es bestehe eine rasche Progredienz der OSG-Arthrose. Aktuell sei der Beigeladene wenig sympto ma tisch, so dass die Indikation für eine chirurgische Therapie nicht gegeben sei. Bei Zunahme der Beschwerdesymptomatik werde eine Arthrodese empfohlen (vgl. Bericht vom 2 2. November 2016, Urk. 10/37-38 S. 1 f.).

3.7 Die Verlaufskontrolle bei Dr. C.___ vom 2 2. November 2016 ergab densel ben Befund. Im Vergleich zur Voruntersuchung zeige sich eine stationäre Stellung des Talus in der Malleolengabel mit varischer Verkippung und eine weitere De mar kierung des osteochondralen Defekts der medialen Talusschulter. Die Ossifi kation im Bereich des Talushalses habe deutlich zugenommen. Es bestehe eine rasche Progredienz der OSG-Arthrose. Aktuell sei der Beigeladene wenig sympto ma tisch, so dass die Indikation für eine chirurgische Therapie nicht gegeben sei. Bei Zunahme der Beschwerdesymptomatik werde eine Arthrodese empfohlen (vgl. Bericht vom 2 2. November 2016, Urk. 10/37-38 S. 1 f.). 3.8 Am 2 4. Januar 2017 beantwortete der Beigeladene die von der Beschwerde geg nerin gestellten Fragen zu allfälligen Vorverletzungen. Dabei gab er an, dass sein Fuss aufgrund eines Unfalles, welcher sein Knie beschädigt habe, «gelähmt» ge wesen sei. Zur Verbesserung der Lebensqualität sei im Universitätsspital D.___ ein Sehnentransfer durchgeführt worden. Die Operation habe im Oktober 2004 stattgefunden. Im Zeitpunkt dieses Unfalles sei er arbeitslos und d eshalb bei der Beschwerdeführerin unfallversichert gewesen (vgl. Urk. 10/41 Ziff. 1- 3).

3.8 Am 2 4. Januar 2017 beantwortete der Beigeladene die von der Beschwerde geg nerin gestellten Fragen zu allfälligen Vorverletzungen. Dabei gab er an, dass sein Fuss aufgrund eines Unfalles, welcher sein Knie beschädigt habe, «gelähmt» ge wesen sei. Zur Verbesserung der Lebensqualität sei im Universitätsspital D.___ ein Sehnentransfer durchgeführt worden. Die Operation habe im Oktober 2004 stattgefunden. Im Zeitpunkt dieses Unfalles sei er arbeitslos und d eshalb bei der Beschwerdeführerin unfallversichert gewesen (vgl. Urk. 10/41 Ziff. 1- 3). 3.9 E ine erste Beurteilung durch den beratenden Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, erfolgte am 1 6. Mai 2017 ( Urk. 10/44-46). Dieser erach tete es als befremdlich, dass lediglich i m Bericht des Z.___ vom 1 1. Juli 2016 ein Hinweis zu finden sei, dass der Beigeladene eine relevante Vorgeschichte des Rückfusses aufweise. Anlässlich des Ereignisses vom 2 8. März 2016 sei es zu frischen Läsionen am medialen und in geringerem Ausmass auch am lateralen Kapselbandapparat gekommen. Aufgrund der MRI-Bilder mit ausgedehntem Weich teilödem über dem medialen Malleolus sei der hauptsächlich stattgehabte Mechanismus wahrscheinlich eine Rückfuss- Eversion (Pronation), wodurch es primär zu einem medialen Aufklappen des OSG gekommen und die mediale Talus schulter nicht unter Kompression ge wesen sei. Die ausgedehnten Alter atio nen seien grösstenteils als vorbestehend zu beurteilen. Hierfür spreche neben ihrem bildgebenden Aspekt auch der Umstand, dass sich in der Belastungszone des tibialen Gelenkanteils keine relevanten ossären Veränderungen hätten erkennen lassen. D ie Analyse der Aufnahmen der Computert omographie (CT) ergebe auch, dass die multiplen Ossikel, die sich medial und anterior im Gelenk zeigen würden, sich überwiegend wahrscheinlich seit 2004 kontinuierlich ent wickelt hätten. Zusammenfassend habe der Beigeladene am 2 8. März 2016 eine schwere Rückfussdistorsion rechts erlitten, vorwiegend im Sinne eines Inversi ons traumas. Dadurch sei es zu einer relevanten Ver letzung vor allem des medi a len und auch des lateralen Kapselbandapparates gekommen, welche operativ saniert worden sei. Gleichzeitig sei eine OSG-Arthroskopie mit intraartikulärem D ébridement erfolgt, bei der allerdings im Wesentlichen ein pathologischer Vorzustand angegangen worden sei. Es sei zu einer stabilen Ausheilung der Bandrekonstruktion gekommen und innert zwei Monaten habe der Beigeladene wieder eine volle Arbeitsfähigkeit erreicht. Die in der Folge sich zunehmend entwickelnde OSG-Arthrose sei wiederum auf dem Boden des pathologischen Vorzustandes zu sehen. Das Ereignis vom 2 8. März 2016 habe demnach über wiegend wahrscheinlich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung im Sinne einer schmerzhaften Aktivierung, nicht aber zu einer richtungsgebenden Ver schlim merung geführt (S. 1 f. Ziff. 1).

3.9 E ine erste Beurteilung durch den beratenden Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, erfolgte am 1 6. Mai 2017 ( Urk. 10/44-46). Dieser erach tete es als befremdlich, dass lediglich i m Bericht des Z.___ vom 1 1. Juli 2016 ein Hinweis zu finden sei, dass der Beigeladene eine relevante Vorgeschichte des Rückfusses aufweise. Anlässlich des Ereignisses vom 2 8. März 2016 sei es zu frischen Läsionen am medialen und in geringerem Ausmass auch am lateralen Kapselbandapparat gekommen. Aufgrund der MRI-Bilder mit ausgedehntem Weich teilödem über dem medialen Malleolus sei der hauptsächlich stattgehabte Mechanismus wahrscheinlich eine Rückfuss- Eversion (Pronation), wodurch es primär zu einem medialen Aufklappen des OSG gekommen und die mediale Talus schulter nicht unter Kompression ge wesen sei. Die ausgedehnten Alter atio nen seien grösstenteils als vorbestehend zu beurteilen. Hierfür spreche neben ihrem bildgebenden Aspekt auch der Umstand, dass sich in der Belastungszone des tibialen Gelenkanteils keine relevanten ossären Veränderungen hätten erkennen lassen. D ie Analyse der Aufnahmen der Computert omographie (CT) ergebe auch, dass die multiplen Ossikel, die sich medial und anterior im Gelenk zeigen würden, sich überwiegend wahrscheinlich seit 2004 kontinuierlich ent wickelt hätten. Zusammenfassend habe der Beigeladene am 2 8. März 2016 eine schwere Rückfussdistorsion rechts erlitten, vorwiegend im Sinne eines Inversi ons traumas. Dadurch sei es zu einer relevanten Ver letzung vor allem des medi a len und auch des lateralen Kapselbandapparates gekommen, welche operativ saniert worden sei. Gleichzeitig sei eine OSG-Arthroskopie mit intraartikulärem D ébridement erfolgt, bei der allerdings im Wesentlichen ein pathologischer Vorzustand angegangen worden sei. Es sei zu einer stabilen Ausheilung der Bandrekonstruktion gekommen und innert zwei Monaten habe der Beigeladene wieder eine volle Arbeitsfähigkeit erreicht. Die in der Folge sich zunehmend entwickelnde OSG-Arthrose sei wiederum auf dem Boden des pathologischen Vorzustandes zu sehen. Das Ereignis vom 2 8. März 2016 habe demnach über wiegend wahrscheinlich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung im Sinne einer schmerzhaften Aktivierung, nicht aber zu einer richtungsgebenden Ver schlim merung geführt (S. 1 f. Ziff. 1). Das Ereignis vom 2 8. März 2016 und die nachfolgend durchgeführte Operation hätten zu dauerhaften strukturellen Veränderungen am rechten Rückfuss geführt, sodass ein morphologischer Status quo sine lebenslang kaum mehr erreichbar sein werde. Von einem medizinischen Endzustand dürfe hingegen nach Ablauf von höchstens sechs Monaten und somit ab Ende September 2016 a usgegangen werden. Die im Weiteren noch anhaltenden Beschwerden und die deswegen ange dachten intraartikulären Operationen seien überwiegend wahrscheinlich aus schliesslich als unfallfremd und Folge der chronischen Veränderungen anzusehen (S. 2 f. Ziff. 3.b ).

Das Ereignis vom 2 8. März 2016 und die nachfolgend durchgeführte Operation hätten zu dauerhaften strukturellen Veränderungen am rechten Rückfuss geführt, sodass ein morphologischer Status quo sine lebenslang kaum mehr erreichbar sein werde. Von einem medizinischen Endzustand dürfe hingegen nach Ablauf von höchstens sechs Monaten und somit ab Ende September 2016 a usgegangen werden. Die im Weiteren noch anhaltenden Beschwerden und die deswegen ange dachten intraartikulären Operationen seien überwiegend wahrscheinlich aus schliesslich als unfallfremd und Folge der chronischen Veränderungen anzusehen (S. 2 f. Ziff. 3.b ). 3.10 Der beratende Arzt der Beschwerdeführerin, med. pract. B.___, Facharzt für Anästhesiologie, nahm am 1 1. August 2017 eine versicherungsmedizinische Beurteilung ( Urk. 10/54-56) vor und widersprach dabei der Einschätzung von Dr. A.___. Als Begründung gab er an, dass d ie anlässlich der Röntgenunter suchung vom 1 1. Oktober 2016 festgestellten Osteophyten im Bereich des Talus halses auf den Voraufnahmen nicht nachweisbar gewesen seien, sodass die natürliche Kausalität zum schweren Supinationstrauma vom 2 8. März 2016 über wiegend wahrscheinlich gegeben sei. Die Arthroskopie vom 1 4. April 2016 habe ein überdurchschnittliches Verletzungsmuster objektiv dokumentiert. Der Ver we is auf das Ereignis vom Jahr 2004 sei irrelevant, da keinerlei Brückensymptomatik bis zum Ereignis vom 2 8. März 2016 dokumentie rt sei. Die im Jahr 2004 er littene Nervenlähmung begünstige die in der Arthroskopie dokumentierten Verletzungen zwar massgeblich, sei aber ein eigenständiges Krankheitsbild. Die beklagten Beschwerden seien überwiegend wahrscheinlich natürlich kausal auf das Ereignis vom 2 8. März 2016 zurückzuführen. Die seit 2004 bestehende Nervenlähmung des rechten Fusses erkläre die Schwere des Verletzungsmusters (S. 2 f.).

3.10 Der beratende Arzt der Beschwerdeführerin, med. pract. B.___, Facharzt für Anästhesiologie, nahm am 1 1. August 2017 eine versicherungsmedizinische Beurteilung ( Urk. 10/54-56) vor und widersprach dabei der Einschätzung von Dr. A.___. Als Begründung gab er an, dass d ie anlässlich der Röntgenunter suchung vom 1 1. Oktober 2016 festgestellten Osteophyten im Bereich des Talus halses auf den Voraufnahmen nicht nachweisbar gewesen seien, sodass die natürliche Kausalität zum schweren Supinationstrauma vom 2 8. März 2016 über wiegend wahrscheinlich gegeben sei. Die Arthroskopie vom 1 4. April 2016 habe ein überdurchschnittliches Verletzungsmuster objektiv dokumentiert. Der Ver we is auf das Ereignis vom Jahr 2004 sei irrelevant, da keinerlei Brückensymptomatik bis zum Ereignis vom 2 8. März 2016 dokumentie rt sei. Die im Jahr 2004 er littene Nervenlähmung begünstige die in der Arthroskopie dokumentierten Verletzungen zwar massgeblich, sei aber ein eigenständiges Krankheitsbild. Die beklagten Beschwerden seien überwiegend wahrscheinlich natürlich kausal auf das Ereignis vom 2 8. März 2016 zurückzuführen. Die seit 2004 bestehende Nervenlähmung des rechten Fusses erkläre die Schwere des Verletzungsmusters (S. 2 f.). 3.11 Am 1 0. Oktober 2017 nahm Dr. A.___ Stellung zu den Ausfü hrungen von med. pract. B.___ ( Urk. 10/62). Dabei hielt er zunächst fest, dass dessen Qualifikation für die Beurteilung von Verletzungen am Bewegungsapparat als Facharzt für Anästhesiologie zweifelhaft sei. Hinsichtlich des Hinweises von med. pract. B.___ auf neue Osteophyten am Talushals erklärte Dr. A.___, dass sich im Vergleich zu den Voraufnahmen vom 2 5. Mai 2016 keine relevanten Veränderungen des Zustandes gezeigt hätten, auch wenn solche vom Fusschirurgen des Z.___ pos tuliert würden. Die leicht veränderte Darstellung sei in erster Linie der nicht ganz identischen Fusshaltung sowie der Projektion geschuldet und zeige weiterhin vergleichbare Alterationen, wie sie schon zuvor bestanden hätten. Zur gerüg ten Brückensymptomatik führte Dr. A.___ aus, dass eine seit dem Jahr 2004 be stehende dauerhafte Nervenlähmung mit durc hgeführtem Sehnentransfer weiter hin vorhanden sei, auch wenn sie nicht regelmässig ärztlich kontrolliert und dokumentiert werde. Schliesslich hielt Dr. A.___ fest, dass sich med. pract. B.___ nicht differenziert mit den biomechanischen Erläuterungen zum Unfallhergang auseinandergesetzt habe. D er stattgehabte Mechanismus sei wahrscheinlich eine Pronation beziehu n gswei s e Eversion aufgrund der vorbestehenden deutlich ver änderten Anatomie gewesen. Der Umstand, d ass in der Folge der bereits besteh ende relevante pathologische Vorzustand symptomatisch geworden sei, stehe mit dem Ereignis vom 2 8. März 2016 überwiegend wahrscheinlich nicht in kausalem Zusammenhang.

3.11 Am 1 0. Oktober 2017 nahm Dr. A.___ Stellung zu den Ausfü hrungen von med. pract. B.___ ( Urk. 10/62). Dabei hielt er zunächst fest, dass dessen Qualifikation für die Beurteilung von Verletzungen am Bewegungsapparat als Facharzt für Anästhesiologie zweifelhaft sei. Hinsichtlich des Hinweises von med. pract. B.___ auf neue Osteophyten am Talushals erklärte Dr. A.___, dass sich im Vergleich zu den Voraufnahmen vom 2 5. Mai 2016 keine relevanten Veränderungen des Zustandes gezeigt hätten, auch wenn solche vom Fusschirurgen des Z.___ pos tuliert würden. Die leicht veränderte Darstellung sei in erster Linie der nicht ganz identischen Fusshaltung sowie der Projektion geschuldet und zeige weiterhin vergleichbare Alterationen, wie sie schon zuvor bestanden hätten. Zur gerüg ten Brückensymptomatik führte Dr. A.___ aus, dass eine seit dem Jahr 2004 be stehende dauerhafte Nervenlähmung mit durc hgeführtem Sehnentransfer weiter hin vorhanden sei, auch wenn sie nicht regelmässig ärztlich kontrolliert und dokumentiert werde. Schliesslich hielt Dr. A.___ fest, dass sich med. pract. B.___ nicht differenziert mit den biomechanischen Erläuterungen zum Unfallhergang auseinandergesetzt habe. D er stattgehabte Mechanismus sei wahrscheinlich eine Pronation beziehu n gswei s e Eversion aufgrund der vorbestehenden deutlich ver änderten Anatomie gewesen. Der Umstand, d ass in der Folge der bereits besteh ende relevante pathologische Vorzustand symptomatisch geworden sei, stehe mit dem Ereignis vom 2 8. März 2016 überwiegend wahrscheinlich nicht in kausalem Zusammenhang. 3.12 Eine erneute versicherungsmedizinische Beurteilung durch med. pract. B.___ erfolgte am 1 7. November 2017 ( Urk. 10/75-76). Dieser kam zum Schluss, dass sich das bei einem Supinationstrauma resultierende Verletzungsmuster auch beim Beigeladenen zeige. So seien die lateralen Bandanteile als Folge des ereignis bedingten Zuges gerissen und es habe eine Kompression des Talus medialseitig mit Fraktur und Knorpelschaden als Folge der Kompression stattgefunden. Hin sichtlich der degenerativen Osteophyten war sich med. pract. B.___ nun mit Dr. A.___ einig, da diese im CT vom 2 8. März 2016 bereits klar erkennbar gewesen und damit als ereignisfremd zu beurteilen seien. Das von Dr. A.___ postulierte Eversionstrauma sei hingegen objektiv nicht ausgewiesen und lasse sich mit dem Befund des MRI vom 3 1. März 2016 widerlegen. Insbesondere sei die medialseitige Talus-Kompressionsfraktur bei unauffälligem lateralen Anteil des Talus von Dr. A.___ negiert worden. Dies sei als Defektheilung zu beurteilen und gelte als präarthrotische Deformität mit der Folge einer verstärkten sekun dären Arthrose. Anhand der biomechanischen Erläuterungen und der apparativ ausgewiesenen Folgen sei das Ereignis vom 2 8. März 2016 überwiegend wahr scheinlich natürlich kausal als erhebliche richtungsweisende Verschlimmerung zu beurteilen (vgl. S. 2).

3.12 Eine erneute versicherungsmedizinische Beurteilung durch med. pract. B.___ erfolgte am 1 7. November 2017 ( Urk. 10/75-76). Dieser kam zum Schluss, dass sich das bei einem Supinationstrauma resultierende Verletzungsmuster auch beim Beigeladenen zeige. So seien die lateralen Bandanteile als Folge des ereignis bedingten Zuges gerissen und es habe eine Kompression des Talus medialseitig mit Fraktur und Knorpelschaden als Folge der Kompression stattgefunden. Hin sichtlich der degenerativen Osteophyten war sich med. pract. B.___ nun mit Dr. A.___ einig, da diese im CT vom 2 8. März 2016 bereits klar erkennbar gewesen und damit als ereignisfremd zu beurteilen seien. Das von Dr. A.___ postulierte Eversionstrauma sei hingegen objektiv nicht ausgewiesen und lasse sich mit dem Befund des MRI vom 3 1. März 2016 widerlegen. Insbesondere sei die medialseitige Talus-Kompressionsfraktur bei unauffälligem lateralen Anteil des Talus von Dr. A.___ negiert worden. Dies sei als Defektheilung zu beurteilen und gelte als präarthrotische Deformität mit der Folge einer verstärkten sekun dären Arthrose. Anhand der biomechanischen Erläuterungen und der apparativ ausgewiesenen Folgen sei das Ereignis vom 2 8. März 2016 überwiegend wahr scheinlich natürlich kausal als erhebliche richtungsweisende Verschlimmerung zu beurteilen (vgl. S. 2). 3.13 Am 1 6. Januar 2018 n ahm Dr. A.___ nochmals Stellung ( Urk. 10/85-89). Dabei erklärte er, dass die von med. pract. B.___ allgemein formulierte Interpretation eines Zustandes bei einer Läsion des Nervus peroneus nicht unbesehen auf den Beigeladenen übertragen werden dürfe, bei welchem eine deutlich veränderte Ausgangslage bestanden habe. So habe beim Beigeladenen nicht nur der Fallfuss behoben werden können, sondern es habe als Folge der (gewollt) deut lich verän derten Funktion des Musculus tibialis posterior auch die Tendenz zu einer spon tan leichten Eversion (Pronation) des Rückfusses resultiert, verbunden mit dem zumindest längerfristigen Risiko zur Entwicklung eines zunehmend valgischen Rückfusses (Knicksenkfuss). Dies könne als gewisser Schutz vor Supinations - beziehu n g sweise Inversionstraumata angesehen werden. Beim Beigeladenen habe im Vergleich zum Fuss einer Durchschnittsperson ohne Peroneusschädigung eine verstärkte Tendenz für ein Eversionstraumata bestanden (S. 1).

3.13 Am 1 6. Januar 2018 n ahm Dr. A.___ nochmals Stellung ( Urk. 10/85-89). Dabei erklärte er, dass die von med. pract. B.___ allgemein formulierte Interpretation eines Zustandes bei einer Läsion des Nervus peroneus nicht unbesehen auf den Beigeladenen übertragen werden dürfe, bei welchem eine deutlich veränderte Ausgangslage bestanden habe. So habe beim Beigeladenen nicht nur der Fallfuss behoben werden können, sondern es habe als Folge der (gewollt) deut lich verän derten Funktion des Musculus tibialis posterior auch die Tendenz zu einer spon tan leichten Eversion (Pronation) des Rückfusses resultiert, verbunden mit dem zumindest längerfristigen Risiko zur Entwicklung eines zunehmend valgischen Rückfusses (Knicksenkfuss). Dies könne als gewisser Schutz vor Supinations - beziehu n g sweise Inversionstraumata angesehen werden. Beim Beigeladenen habe im Vergleich zum Fuss einer Durchschnittsperson ohne Peroneusschädigung eine verstärkte Tendenz für ein Eversionstraumata bestanden (S. 1). Auch die Analyse des MRI vom 3 1. März 2016 zeige, dass der Beigeladene über wiegend wahrscheinlich ein Eversionstrau ma des Rückfusses erlitten habe. Dies zeige sich an der Weichteilschwellung, welche medial deutlich stärker ausgeprägt sei als lateral. Eine solche Veränderung entwickle sich als Folge einer Zerreissung, nicht aber einer Stauchung von Weichteilstrukturen, was auf ein Aufklappen vorwiegend der Innenseite ( Eversionstrauma ) schliessen lasse. Auch die knöch er nen Strukturen würden nichts daran ändern. So sei es zwar korrekt, dass nach einem Inversionstrauma mit Aufklappen des lateralen Gelenkspalts nach knöchernen Veränderungen im medialen Bereich zu suchen sei. Dabei handle es sich a llerdings um eine Quetschung nicht nur des medialen Talusdoms, sondern auch der gegenüberliegenden tibialen Gelenkfläche. Es sei nahezu ausge schlossen, dass es durch diese heftigste Quetschung medial an der Gelenkfläche des Talus zu einer Fraktur von Knorpel und Knochen gekommen sein solle, jedoch an der gegenüberliegenden tibialen Gelenkfläche keine Spuren des stattgehabten Trau mas zu finden seien, wie dies beim Beigeladenen der Fall sei. Im Weiteren zeige auch die knöcherne Binnenstruktur des Talus selbst, dass die bestehenden Verän derungen überwiegend wahrs cheinlich älteren Datums seien (S. 1 f.).

Auch die Analyse des MRI vom 3 1. März 2016 zeige, dass der Beigeladene über wiegend wahrscheinlich ein Eversionstrau ma des Rückfusses erlitten habe. Dies zeige sich an der Weichteilschwellung, welche medial deutlich stärker ausgeprägt sei als lateral. Eine solche Veränderung entwickle sich als Folge einer Zerreissung, nicht aber einer Stauchung von Weichteilstrukturen, was auf ein Aufklappen vorwiegend der Innenseite ( Eversionstrauma ) schliessen lasse. Auch die knöch er nen Strukturen würden nichts daran ändern. So sei es zwar korrekt, dass nach einem Inversionstrauma mit Aufklappen des lateralen Gelenkspalts nach knöchernen Veränderungen im medialen Bereich zu suchen sei. Dabei handle es sich a llerdings um eine Quetschung nicht nur des medialen Talusdoms, sondern auch der gegenüberliegenden tibialen Gelenkfläche. Es sei nahezu ausge schlossen, dass es durch diese heftigste Quetschung medial an der Gelenkfläche des Talus zu einer Fraktur von Knorpel und Knochen gekommen sein solle, jedoch an der gegenüberliegenden tibialen Gelenkfläche keine Spuren des stattgehabten Trau mas zu finden seien, wie dies beim Beigeladenen der Fall sei. Im Weiteren zeige auch die knöcherne Binnenstruktur des Talus selbst, dass die bestehenden Verän derungen überwiegend wahrs cheinlich älteren Datums seien (S. 1 f.). 3.14 Eine erneute versicherungsmedizinische Beurteilung durch med. pract. B.___ erfolgte am 8. Juni 2018 ( Urk. 17/11). Dabei vertrat er die Auffassung, dass Dr. A.___ bestätigt habe, dass es dem Beigeladenen nicht mehr möglich gewesen sei, den äusseren Fussrand aktiv anzuheben. Weiter hielt med. pract. B.___ fest, dass dieser residuelle Funktionszustand in seinen Beurteilungen berücksichtigt worden sei. Der Beigeladene habe auf der Basis seines Vorzustandes ein schweres Supinationstrauma des rechten Fusses erlitten, welches ein überproportionales Schädigungsbild verursacht habe. Die Gründe hierfür seien der Verlust der Mög lichkeit einer aktiven Pronation des Fusses, die kinetische Energie, welche sich aus der horizontalen Geschwindigkeit, der Fallhöhe und des vermehrten Körper gewichts zusammengesetzt habe, in Kombination mit dem Bewegungsablauf des Sturzes. Diese Beurteilung stütze sich auf die körperliche Untersuchung des Beigeladenen, welche eine Schwellung des lateralen Malleolarrandes dokumen tiert habe, sodass ein Supinationstrauma überwiegend wahrscheinlich sei. Der Status quo sine sei nicht erreicht. D as Ereignis vom 2 8. März 2016 sei über wie gend wahrscheinlich natürlich kausal als erhebliche richtungsweisende Ver schlimme rung zu beurteilen (vgl. S. 3 f. ).

3.14 Eine erneute versicherungsmedizinische Beurteilung durch med. pract. B.___ erfolgte am 8. Juni 2018 ( Urk. 17/11). Dabei vertrat er die Auffassung, dass Dr. A.___ bestätigt habe, dass es dem Beigeladenen nicht mehr möglich gewesen sei, den äusseren Fussrand aktiv anzuheben. Weiter hielt med. pract. B.___ fest, dass dieser residuelle Funktionszustand in seinen Beurteilungen berücksichtigt worden sei. Der Beigeladene habe auf der Basis seines Vorzustandes ein schweres Supinationstrauma des rechten Fusses erlitten, welches ein überproportionales Schädigungsbild verursacht habe. Die Gründe hierfür seien der Verlust der Mög lichkeit einer aktiven Pronation des Fusses, die kinetische Energie, welche sich aus der horizontalen Geschwindigkeit, der Fallhöhe und des vermehrten Körper gewichts zusammengesetzt habe, in Kombination mit dem Bewegungsablauf des Sturzes. Diese Beurteilung stütze sich auf die körperliche Untersuchung des Beigeladenen, welche eine Schwellung des lateralen Malleolarrandes dokumen tiert habe, sodass ein Supinationstrauma überwiegend wahrscheinlich sei. Der Status quo sine sei nicht erreicht. D as Ereignis vom 2 8. März 2016 sei über wie gend wahrscheinlich natürlich kausal als erhebliche richtungsweisende Ver schlimme rung zu beurteilen (vgl. S. 3 f. ). 3.15 Schliesslich nahm Dr. A.___ am 2 1. August 2018 abermals Stellung ( Urk. 24). Dabei erklärte er erneut seine biomechanischen Überlegungen und seine Interpre tation der MRI-Bilder vom 3 1. März 201 6. Er hielt fest, dass med. pract. B.___ keine plausible Argumentation vorbringe und die seit (mindestens) 2004 besteh en den morphologischen Veränderungen weitestgehend ausblende (S. 1 ff.).

3.15 Schliesslich nahm Dr. A.___ am 2 1. August 2018 abermals Stellung ( Urk. 24). Dabei erklärte er erneut seine biomechanischen Überlegungen und seine Interpre tation der MRI-Bilder vom 3 1. März 201 6. Er hielt fest, dass med. pract. B.___ keine plausible Argumentation vorbringe und die seit (mindestens) 2004 besteh en den morphologischen Veränderungen weitestgehend ausblende (S. 1 ff.). 4.

4. 4.1 Vorab ist aus medizinischer Sicht hinsichtlich des Vorzustandes des rechten Fusse s festzuhalten, dass d er Beigeladene am 1. Januar 2004 ein schweres Valgisations trauma des rechten Kniegelenks mit unter anderem vollständiger Peronaeuspare se erlitt en hat. Da in den Verlaufskontrollen keinerlei Tendenz zur Regeneration des Nerv s festgestellt wurde, erfolgte am 1 3. Oktober 2004 in der Klinik für Wieder herstellung schirurgie des D.___ eine Nervenrevision. Infolge fehlender Möglichkeit eine r Nervenrekonstruktion wurde eine muskuläre Ersatzoperation im Sinne eines Tibialis posterior -Transfers vorgenommen (vgl. Operationsbericht vom 2 9. Oktober 2004, Urk. 10/91-92; Austrittsbericht vom 1. November 2004, Urk. 10/93-94).

4.1 Vorab ist aus medizinischer Sicht hinsichtlich des Vorzustandes des rechten Fusse s festzuhalten, dass d er Beigeladene am 1. Januar 2004 ein schweres Valgisations trauma des rechten Kniegelenks mit unter anderem vollständiger Peronaeuspare se erlitt en hat. Da in den Verlaufskontrollen keinerlei Tendenz zur Regeneration des Nerv s festgestellt wurde, erfolgte am 1 3. Oktober 2004 in der Klinik für Wieder herstellung schirurgie des D.___ eine Nervenrevision. Infolge fehlender Möglichkeit eine r Nervenrekonstruktion wurde eine muskuläre Ersatzoperation im Sinne eines Tibialis posterior -Transfers vorgenommen (vgl. Operationsbericht vom 2 9. Oktober 2004, Urk. 10/91-92; Austrittsbericht vom 1. November 2004, Urk. 10/93-94). Anlässlich der am 7. November 2005 erfolgten Konsultation im D.___ zeigte sich b ezüglich der Funktion des Transfers ein sehr gute s Ergebnis (vgl. Bericht vom 7. November 2005, Urk. 10/95-96 S. 1). Die Untersuchung vom 1 5. November 2005 in der nervenchirurgischen Sprechstunde des D.___ ergab, dass nach dem Sehnentransfer wieder ein gutes Gehvermögen ohne Fallfuss bestehe. Klinisch bestehe der Eindruck, dass eine leichte Anpassung des Tibialis anterior vorliege. Eine Fusspronation sei nicht zu erkennen. Im Versorgungsgebiet des Nervus peronaeus finde sich eine sehr spärliche Reinnervation, welche in dieser Form noch nicht funktionsrelevant sei. Es sei denkbar, dass diese noch geringfügig zu nehme. Es könne jedoch davon ausgegangen werden, dass durch diese minimale Reinnervation die Fusshebung allenfalls geringfügig unterstützt werden könne (vgl. Bericht vom 1 6. November 2005, Urk. 10/97).

Anlässlich der am 7. November 2005 erfolgten Konsultation im D.___ zeigte sich b ezüglich der Funktion des Transfers ein sehr gute s Ergebnis (vgl. Bericht vom 7. November 2005, Urk. 10/95-96 S. 1). Die Untersuchung vom 1 5. November 2005 in der nervenchirurgischen Sprechstunde des D.___ ergab, dass nach dem Sehnentransfer wieder ein gutes Gehvermögen ohne Fallfuss bestehe. Klinisch bestehe der Eindruck, dass eine leichte Anpassung des Tibialis anterior vorliege. Eine Fusspronation sei nicht zu erkennen. Im Versorgungsgebiet des Nervus peronaeus finde sich eine sehr spärliche Reinnervation, welche in dieser Form noch nicht funktionsrelevant sei. Es sei denkbar, dass diese noch geringfügig zu nehme. Es könne jedoch davon ausgegangen werden, dass durch diese minimale Reinnervation die Fusshebung allenfalls geringfügig unterstützt werden könne (vgl. Bericht vom 1 6. November 2005, Urk. 10/97). 4.2 Zur Beurteilung der vorliegend strittigen Unfallkausalität der noch bestehenden Beschwerden nach dem am 2 8. März 2016 erlittenen Fahrradunfall erfolgten ausführliche versicherungsinterne Beurteilungen durch Dr. A.___ als beratenden Arzt der Beschwerdegegnerin sowie med. pract. B.___ als beratenden Arzt der Beschwerdeführerin (vorstehend E. 3.9-3.15).

4.2 Zur Beurteilung der vorliegend strittigen Unfallkausalität der noch bestehenden Beschwerden nach dem am 2 8. März 2016 erlittenen Fahrradunfall erfolgten ausführliche versicherungsinterne Beurteilungen durch Dr. A.___ als beratenden Arzt der Beschwerdegegnerin sowie med. pract. B.___ als beratenden Arzt der Beschwerdeführerin (vorstehend E. 3.9-3.15). Die Ärzte sind sich darin einig, dass beim B eigeladenen im Zeitpunkt des Unfalles vom 2 8. März 2016 ein doch erheblicher pathologischer Vorzustand am rechten Fuss bestand, was sich auch aus den vorliegenden Akten ergibt (vorstehend E. 4.1). Auffallend ist, dass dieser in den aktuellen Berichten der behandelnden Ärzte lediglich beiläufig erwähnt wird. Inwieweit die im Jahr 2004 erlittene vollständige Peronaeusparese mit anschliessendem Tibialis posterior -Transfers und die da durch veränderte Anatomie des rechten Fusses auf das aktuelle Verletzungsbild und den stattgehabten Unfallmechanismus Einfluss genommen haben, bleibt unklar. D ie Erläuterungen der beiden versicherungsinternen Ärzte zum Unfall mecha nismus widersprechen sich grundlegend, wobei keine ausschlaggebenden Gründe er kennbar sind, um einer der beiden Einschätzung en zweifelsfrei zu folgen. Ü berdies ist festzuhalten, dass med. pract. B.___ als Facharzt für Anästhesiologie für die Beurteilung von Verletzungen am Bewegungsapparat nicht genügend fa ch kundig ist. Soweit Dr. A.___ schliesslich eine ri chtungsgebende Verschlimme rung verneint, allerdings g leichzeitig erwähnt, dass ein morphologischer Status quo sine leben slang kaum je erreichbar sei (vgl. Urk. 10/44-46 S. 2 f. Ziff. 1, Ziff. 3.b ), widerspricht sich dies insoweit, als die Rechtsprechung in einem sol chen Fall von einer richtungsgebenden Verschlimmerung ausgeht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_484/2014 vom 1. April 2015 E. 2.1). Eine schlüssige und zweifelsfreie Beurteilung, o b der Gesundheitsschaden des Beigeladenen nur noch und ausschliesslich au f unfallfremden Ursachen beruht, liegt nicht vor.

Die Ärzte sind sich darin einig, dass beim B eigeladenen im Zeitpunkt des Unfalles vom 2 8. März 2016 ein doch erheblicher pathologischer Vorzustand am rechten Fuss bestand, was sich auch aus den vorliegenden Akten ergibt (vorstehend E. 4.1). Auffallend ist, dass dieser in den aktuellen Berichten der behandelnden Ärzte lediglich beiläufig erwähnt wird. Inwieweit die im Jahr 2004 erlittene vollständige Peronaeusparese mit anschliessendem Tibialis posterior -Transfers und die da durch veränderte Anatomie des rechten Fusses auf das aktuelle Verletzungsbild und den stattgehabten Unfallmechanismus Einfluss genommen haben, bleibt unklar. D ie Erläuterungen der beiden versicherungsinternen Ärzte zum Unfall mecha nismus widersprechen sich grundlegend, wobei keine ausschlaggebenden Gründe er kennbar sind, um einer der beiden Einschätzung en zweifelsfrei zu folgen. Ü berdies ist festzuhalten, dass med. pract. B.___ als Facharzt für Anästhesiologie für die Beurteilung von Verletzungen am Bewegungsapparat nicht genügend fa ch kundig ist. Soweit Dr. A.___ schliesslich eine ri chtungsgebende Verschlimme rung verneint, allerdings g leichzeitig erwähnt, dass ein morphologischer Status quo sine leben slang kaum je erreichbar sei (vgl. Urk. 10/44-46 S. 2 f. Ziff. 1, Ziff. 3.b ), widerspricht sich dies insoweit, als die Rechtsprechung in einem sol chen Fall von einer richtungsgebenden Verschlimmerung ausgeht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_484/2014 vom 1. April 2015 E. 2.1). Eine schlüssige und zweifelsfreie Beurteilung, o b der Gesundheitsschaden des Beigeladenen nur noch und ausschliesslich au f unfallfremden Ursachen beruht, liegt nicht vor. 4.3 Nach dem Gesagten bestehen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der beiden versicherungsinternen Beurteilungen, weshalb darauf nicht abgestellt werden kann und die Frage der Kausalität der noch bestehenden Beschwerden im Rahmen eines unabhängigen externen Gutachtens zu prüfen ist (vorstehend E. 1.4). D er angefochtene Einspracheentscheid ist daher aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese nach ergänzender Abklärung eine neue Beurteilung vornehme und hernach über ihre Leistungs pflicht neu verfüge. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.

4.3 Nach dem Gesagten bestehen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der beiden versicherungsinternen Beurteilungen, weshalb darauf nicht abgestellt werden kann und die Frage der Kausalität der noch bestehenden Beschwerden im Rahmen eines unabhängigen externen Gutachtens zu prüfen ist (vorstehend E. 1.4). D er angefochtene Einspracheentscheid ist daher aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese nach ergänzender Abklärung eine neue Beurteilung vornehme und hernach über ihre Leistungs pflicht neu verfüge. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 5.

5. 5.1 Das vorliegende Verfahren ist kostenlos ( Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG).

5.1 Das vorliegende Verfahren ist kostenlos ( Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). 5.2 Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf o bsiegenden Behörden oder mit öffent lich-rechtlichen Aufgaben bet rauten Organisationen in der Re gel keine Parteientschädi gung zugesprochen werden. In Anwendu ng dieser Bestimmu ng hat das Bundesgericht der Suva und den privaten UVG-Versicherern so wie – von Sonderfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Partei entschädigungen zuge sprochen, weil sie als Orga ni sa tionen mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben zu qua li fizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen). Demnach ist der Be schwerdeführerin entgegen ihrem Antrag (vgl. Urk. 1 S. 2) keine Parteient schädi gung zuzusprechen.

5.2 Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf o bsiegenden Behörden oder mit öffent lich-rechtlichen Aufgaben bet rauten Organisationen in der Re gel keine Parteientschädi gung zugesprochen werden. In Anwendu ng dieser Bestimmu ng hat das Bundesgericht der Suva und den privaten UVG-Versicherern so wie – von Sonderfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Partei entschädigungen zuge sprochen, weil sie als Orga ni sa tionen mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben zu qua li fizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen). Demnach ist der Be schwerdeführerin entgegen ihrem Antrag (vgl. Urk. 1 S. 2) keine Parteient schädi gung zuzusprechen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheent scheid vom 2 5. Oktober 2017 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch neu verfüge.

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheent scheid vom 2 5. Oktober 2017 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. iur. Peter Philipp

Rechtsanwalt Dr. iur. Peter Philipp - Visana Versicherungen AG

Visana Versicherungen AG - X.___

X.___ - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannMeierhans