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Bien que les campagnes de vaccination du XXe siècle aient contribué à réduire la mortalité et la morbidité de certaines maladies infectieuses en Suisse, le taux de couverture vaccinale chez les adultes n’est pas optimal. Selon une étude effectuée auprès de 3291 participants recrutés de manière non aléatoire en 2009, ce taux ne dépasse pas 50% pour la vaccination complète (6 doses) contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la rougeole (2 doses) chez les personnes nées entre 1966 et 1992.1 En 2003, une étude montrait qu’environ un tiers des employés suisses en bonne santé ne connaissaient pas leur statut vaccinal.2 La couverture vaccinale incomplète de la population adulte semble en partie liée au niveau de connaissances insuffisant concernant les risques/bénéfices, excepté lors de voyages, et au manque d’évaluation régulière du statut vaccinal des patients par les médecins.3 Il est donc important que le médecin de premier recours puisse conseiller adéquatement ses patients sur les vaccinations nécessaires en fonction de l’âge, de l’état de santé, du style de vie et de la profession.
Début 2014, l’Office fédéral de la santé publique et la Commission fédérale pour les vaccinations ont mis à jour les recommandations vaccinales pour la Suisse.4 Le nouveau plan de vaccination apporte ainsi deux changements majeurs concernant la vaccination contre le pneumocoque et la grippe saisonnière. Cet article présente les nouveautés 2014, fournit un récapitulatif des recommandations vaccinales de base et des rattrapages de l’adulte et discute les situations à risque particulier. Enfin, il discute quelques données récentes à propos de la sécurité vaccinale chez l’adulte et propose une liste de ressources à l’intention du praticien.
Le vaccin conjugué 13-valent (PCV13, Prevenar-13) remplace le vaccin polysaccharidique 23-valent (PPV23, Pneumovax-23) et ne doit plus être administré de manière universelle dans la population générale des plus de 65 ans, mais uniquement chez l’adulte avec risque accru de maladies invasives à pneumocoques (MIP) (cf. rubrique vaccination en cas de maladie), à savoir les pneumonies, septicémies, bactériémies et méningites.5 Une dose unique suffit et doit être administrée au moins douze mois après la dernière dose de PPV23 et un mois après un vaccin antigrippal, sans nécessité de rappel, excepté chez les receveurs de transplantation. En effet, le PPV23 n’a montré que peu de bénéfices chez les patients sans facteur de risque de MIP et induit une diminution de la qualité de la réponse immunitaire au PCV13 en cas de vaccination préalable par PPV23.6 L’efficacité de la vaccination par le PCV13 est incontestable en cas de risque accru de MIP, dont l’incidence en Suisse était de 11,7 cas/an/100 000 habitants en 2013 (910 cas déclarés).7 Son efficacité sur la pneumonie à pneumocoque sans bactériémie n’étant pas connue à l’heure actuelle, il n’est pas indiqué dans la population gériatrique sans facteur de risque. De même, le manque de recul par rapport à son utilisation ne permet pas de savoir si un rappel est nécessaire.
Le vaccin contre l’influenza saisonnier peut être administré pendant toute la grossesse : il ne présente aucun danger quel que soit le terme et protège la mère et l’enfant contre d’éventuelles complications. Il doit être recommandé chez toute personne en contact professionnel avec des porcs (et non plus avec des oiseaux sauvages, volailles et cochons) afin de réduire le risque de transmission de l’animal à l’homme.
Lorsque la vaccination de base diphtérie-tétanos-coqueluche-poliomyélite (5 doses), ROR (2 doses), Haemophilus influenzae de type b (4 doses) et hépatite B (2 à 4 doses selon l’âge) a été complète pendant l’enfance, seuls des rappels contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche sont nécessaires à l’âge adulte (tableau 1).
Depuis 2012, les intervalles entre rappels diphérie-tétanos (dT) recommandés et pris en charge par l’assurance-maladie ont été espacés,8 à savoir :
Entre 25 et 65 ans, un rappel tous les vingt ans du fait de l’efficacité prolongée du vaccin et de la rareté des cas de tétanos en Suisse. Pour rappel, la diphtérie est éradiquée depuis une trentaine d’années en Suisse.
Chez les personnes de moins de 65 ans avec immunosuppression, lors de blessure à risque élevé de tétanos (plaies profondes ou souillées, par écrasement ou pénétration de corps étrangers, brûlures ou engelures graves et nécroses tissulaires) et chez les sujets de plus de 65 ans (population la plus touchée en Suisse), un rappel tous les dix ans est recommandé.
La coqueluche fait partie des vaccinations de base chez l’adulte dans l’optique de la prévention des maladies graves du nourrisson de moins de six mois et du fait que la durée de protection vaccinale ne dépasse pas dix ans. Ainsi, il est conseillé d’effectuer un rappel unique (dTPa, Boostrix) entre 25 et 29 ans ou si le patient est en contact familial ou professionnel rapproché avec des enfants de moins de six mois et n’a pas eu de rappel ou de primo-vaccination.9
La grippe reste indiquée chaque année comme vaccination de base chez toute personne de plus de 65 ans. Il est recommandé de la proposer également à toute personne de moins de 65 ans qui serait en contact étroit avec une personne à risque de complications grippales, y compris les nourrissons de moins de six mois ou qui présente un risque particulier (cf. rubrique vaccination en cas de maladie).
Dans le but d’éradiquer la rougeole d’ici 2015, en Europe, le vaccin ROR (Priorix, deux doses à un mois d’intervalle minimum) doit être proposé à toute personne non immune née après 1963, c’est-à-dire non vaccinée et sans preuve sérologique d’immunité et sans antécédent de rougeole. Le ROR adulte est remboursé et même exempt de franchise jusqu’à fin 2015.
Il est également recommandé de vacciner contre la varicelle et le zona (VZV) (Varilrix, deux doses à un mois d’intervalle minimum) toute personne de moins de 40 ans sans anamnèse de varicelle.
Ces deux vaccins doivent aussi être proposés chez toute personne dont la sérologie contre la rougeole et contre la varicelle est négative, quel que soit son âge, si elle est en contact étroit avec une personne à risque de complications d’une de ces deux infections.
Finalement, la vaccination contre le HPV (3 doses à 0-1 ou 2 et 6 mois) chez la jeune femme entre 20 et 26 ans fait partie des recommandations complémentaires et doit être déterminée sur une base individuelle. Elle est indiquée chez les femmes qui débutent leur vie sexuelle à cet âge en l’absence de vaccination préalable ou chez celles sexuellement actives mais dont le risque d’infection est resté faible.
Certaines pathologies ou traitements mettent les patients adultes à risque accru de maladie infectieuse, évitable par une vaccination. Schématiquement, trois groupes à risque sont identifiés (tableau 2) :
Les patients souffrant de maladies chroniques touchant le cœur, les poumons, le foie, le rein, la rate, y compris les patients diabétiques et/ou obèses morbides avec atteinte de ces organes.
Les patients avec néoplasies hématologiques (lymphome, leucémie, myélome) ou candidats/receveurs de transplantation.
Les patients avec troubles de la réponse immunitaire secondaires au VIH ou à une immunodéficience congénitale, liés à une maladie inflammatoire auto-immune (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropathies), et/ou sous traitement immunomodulateur ou immunosuppresseur (corticothérapie systémique de plus de deux semaines d’au moins 20 mg/j d’équivalent de prednisone, anti-TNF alpha, DMARD, etc.).10
Les vaccins suivants font l’objet de recommandations particulières parmi ces groupes à risque.
Le vaccin inactivé contre la grippe est indiqué annuellement dans tous les cas. Il est remboursé et exempt de franchise.
Le PCV13 remplace désormais le PPV23 du fait d’une plus grande efficacité, notamment chez les moins de deux ans (apportant une immunité de groupe) et chez les patients porteurs du VIH, et d’une immunogénicité supérieure avec une fréquence identique d’effets indésirables. Il permet de prévenir les MIP qui sont plus graves (létales dans 14% des cas, surtout en cas d’asplénie/splénectomie, immunosuppression et insuffisance rénale chronique) et plus fréquentes chez les patients présentant au moins un facteur de risque (60% des MIP), principalement l’immunosuppression, l’insuffisance rénale chronique, les pneumopathies chroniques et le diabète.11
La vaccination doit se faire le plus tôt possible après le diagnostic ou avant l’introduction du traitement immunomodulateur, mais après un intervalle d’un an au moins si le patient a déjà été vacciné par le PPV23. Elle n’est à l’heure actuelle pas remboursée par l’assurance maladie et son coût reste élevé (CHF 91,20).
La vaccination contre le méningocoque doit être proposée en cas d’asplénie, d’anémie falciforme ou de déficits immunitaires congénitaux spécifiques (déficit en facteurs terminaux, en facteurs de la voie alterne du complément, en lectine liant le mannose, déficit en protéine C ou S), de situations exposant à un risque élevé d’infection méningococcique grave. La primo-vaccination chez l’adulte se fait par deux doses à 1-2 mois d’intervalle par le vaccin conjugué quadrivalent (MCV-ACWY, Menvéo) avec rappel tous les cinq ans.
La vaccination contre l’hépatite B est recommandée sous forme de trois doses à 0-1 et 6 mois chez les adultes :
avec hépatopathie chronique, cirrhose y compris, en combinaison avec le vaccin de l’hépatite A (Twinrix 720/20, 3 doses à 0-1-6 mois) ;
lors d’immunodéficience (VIH, traitement immunosuppresseur) par le vaccin monovalent (Engerix-B-20, 3 doses à 0-1-6 mois).
Un contrôle sérologique est alors effectué un à deux mois après la dernière injection avec nécessité d’injections supplémentaires si les anticorps anti-HBs sont inférieurs à 100 UI/l.
Le médecin doit aussi considérer les vaccinations nécessaires en fonction de la profession du patient et de ses habitudes (sexuelles, drogues). Le tableau 3 fournit les principales recommandations en fonction du contexte médical et professionnel du patient ainsi que de ses habitudes.
En présence d’un statut vaccinal incomplet ou douteux à l’âge adulte, le médecin doit planifier des rattrapages. Le tableau 4 résume les stratégies recommandées.
Plusieurs travaux récents ont apporté des données rassurantes sur la sécurité des vaccins de base chez les adultes. Une revue sur l’efficacité et la sécurité du vaccin atténué contre le virus varicella-zoster chez les adultes âgés de plus de 60 ans a montré une réduction du risque de zona de moitié (risque relatif (RR) 0,49, IC 95% : 0,43-0,56) par rapport au placebo et une diminution du risque absolu de 2% (nombre de sujets à vacciner = 50).12 Le risque d’effet indésirable systémique (EIS) était modérément augmenté (RR = 1,29, IC 95% : 1,05-1,57) avec un nombre de sujets à vacciner pour observer un effet indésirable grave de 100. La vaste majorité des EIS était d’intensité faible à moyenne. Malgré ces données, la vaccination n’est systématiquement recommandée en Suisse que chez les adultes de moins de 40 ans séronégatifs pour l’infection à varicella-zoster.
Plusieurs auteurs se sont intéressés à la sécurité vaccinale chez la femme enceinte et son enfant. Une étude randomisée et contrôlée avec placebo sur l’efficacité et la sécurité du vaccin tétanos-diphtérie-pertussis (dTPa) administré durant la grossesse ou en post-partum a démontré l’absence de différence de risque d’EIS sévère (p = 0,3) et une excellente efficacité en termes de protection de la mère et de l’enfant sans altérer la réponse immune aux doses suivantes (dTPa) administrées à l’enfant.13 Une revue systématique a exploré les risques liés au vaccin contre la grippe saisonnière chez les femmes enceintes lors d’administration durant les trois trimestres de la grossesse.14 Par rapport aux femmes non immunisées, l’immunisation ne causait aucun risque supplémentaire d’accouchement prématuré (odds ratio (OR) pour un accouchement à < 37 semaines = 0,97 (IC 95%, 0,93- 1,02) et à ≤ 32 semaines = 0,98 (IC 95%, 0,86-1,12) ou de retard de croissance (OR pour < 5e percentile du poids pour l’âge = 1,02 (IC 95%, 0,96-1,09), et pour < 10e percentile = 1,00 (IC 95%, 0,96-1,04)).
Pour faciliter la gestion de la mise à jour des vaccins adultes, plusieurs ressources sont disponibles (tableau 5). Le site de l’OFSP et Infovac sont les sources d’informations officielles recommandées. Infovac inclut des informations sur la sécurité et la tolérance des vaccins ainsi que des arguments basés sur des preuves permettant au praticien d’engager un dialogue éclairé avec ses patients. Par ailleurs, il existe depuis 2011 un carnet de vaccination électronique gratuit, avec mot de passe établi par le patient qui recueille les données et signale les rappels par notification SMS ou courriel. Les informations sont accessibles à tout professionnel de la santé après autorisation du patient. Le programme Viavac aide à l’actualisation des vaccins de base ainsi que des vaccinations spécifiques en fonction des facteurs de risque des patients. Pour les voyageurs, Safetravel (gratuit) ou Tropimed (payant) contiennent les informations par pays et les mises à jour des recommandations en fonction des évolutions épidémiologiques.
> Le vaccin antipneumocoque 13-valent remplace le 23-valent et doit être administré uniquement chez l’adulte avec risque accru de maladies invasives à pneumocoques
> Le vaccin contre la grippe peut être administré pendant toute la grossesse et est recommandé chez les personnes en contact avec des porcs
> Un nombre important de situations cliniques ou de facteurs de risque médicaux, comportementaux ou professionnels requièrent des vaccinations spécifiques