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La Société européenne de cardiologie propose pour la première fois un document de consensus concernant la prise en charge de la maladie vasculaire périphérique. En ce qui concerne la modalité du traitement de revascularisation des membres inférieurs, le traitement endovasculaire est recommandé dans la majorité des cas, indépendamment de la présentation clinique (claudication ou ischémie critique) et de la complexité des lésions (TASC II A-B-C). En ce qui concerne les lésions très complexes (TASC II D), le traitement chirurgical est préféré. Toutefois, ces directives suggèrent que ce type de lésion complexe peut aussi être pris en charge de façon percutanée dans des centres expérimentés, surtout en cas de risque chirurgical élevé.
La Société européenne de cardiologie (ESC) vient de publier pour la première fois des directives pour le traitement de la maladie artérielle périphérique.1 La Task Force responsable de la rédaction de ce document était multidisciplinaire et incluait des cardiologues, des angiologues, et des chirurgiens vasculaires. Les représentants pour la Suisse étaient la Pr Iris Baumgartner, angiologue de Berne, et le Pr Marco Roffi, cardiologue de Genève. Ces directives ne concernent que les affections athérosclérotiques des carotides, des membres supérieurs, des vaisseaux viscéraux et des membres inférieurs. Les autres affections vasculaires périphériques telles que les maladies anévrismales ou inflammatoires n’ont pas été abordées dans ce document. Le but de ce manuscrit est de décrire le rôle du traitement endovasculaire dans la maladie artérielle périphérique des membres inférieurs.
Le traitement endovasculaire de l’insuffisance artérielle des membres inférieurs a beaucoup progressé pendant la dernière décennie. De plus en plus, ce traitement est choisi en première intention du fait d’une morbidité et d’une mortalité réduites vis-à-vis de la chirurgie, tout en considérant les options chirurgicales en cas d’échec endovasculaire. Néanmoins, la modalité de prise en charge (endovasculaire ou chirurgicale) reste controversée en raison du manque de données randomisées de comparaison directe entre ces deux techniques et de l’évolution très rapide du traitement endovasculaire.
Le choix de la stratégie de revascularisation dans le traitement de l’insuffisance artérielle des membres inférieurs devrait être discuté cas par cas, dans un centre vasculaire spécialisé, de façon multidisciplinaire, en collaboration étroite entre les angiologues, les chirurgiens vasculaires et les différents spécialistes du traitement endovasculaire. La proposition thérapeutique devrait se baser sur l’anatomie des lésions, les comorbidités du patient, l’expertise locale ainsi que la préférence du patient (tableau 1). En règle générale, une revascularisation est nécessaire chez les patients avec une ischémie critique des membres inférieurs, définie par la présence de douleurs au repos ou de lésions trophiques aux membres inférieurs d’origine ischémique tandis que, chez les patients qui claudiquent, des programmes d’exercice de marche contrôlés sont une alternative tout à fait valable à la revascularisation. En présence d’une claudication, le degré de limitation et l’impact sur la qualité de vie jouent un rôle fondamental pour le choix de revasculariser un patient en première intention. En règle générale, un traitement de revascularisation (soit endovasculaire, soit chirurgical) n’est pas indiqué comme thérapie prophylactique chez des patients asymptomatiques.
Le désavantage le plus important du traitement endovasculaire en comparaison à la chirurgie reste la perméabilité du vaisseau à long terme. En règle générale, la perméabilité primaire du traitement endovasculaire est excellente au niveau des artères iliaques et diminue progressivement pour des lésions localisées plus distalement (segments fémoro-poplités et sous-géniculaires). De même, la perméabilité sera étroitement associée à la longueur du segment malade, à la présence d’une sténose ou d’une occlusion, ou d’une lésion isolée plutôt que de multiples lésions dans le même segment. D’autres éléments qui ont une influence importante sur la perméabilité à long terme sont la qualité du lit vasculaire d’aval au niveau jambier (run-off), et la présence d’un diabète ou d’une insuffisance rénale.
Une stratégie pour améliorer la perméabilité primaire après angioplastie, dans des longues lésions ou des occlusions, est la pose de stents. Les objectifs de l’implantation du stent dans le traitement endovasculaire des membres inférieurs sont :
améliorer un résultat d’angioplastie insuffisant avec une sténose résiduelle importante ou une dissection qui limite le flux.
Améliorer la perméabilité à long terme dans des lésions spécifiques.
A cause du risque d’écrasement, la pose de stents devrait être évitée si possible dans les portions vasculaires soumises à des flexions très importantes, telles que l’artère fémorale commune et l’artère poplitée, bien que récemment des stents spéciaux particulièrement résistants à ce type de flexion aient été développés. Une autre raison pour éviter la pose de stents au niveau de l’artère fémorale commune est la préservation d’un accès vasculaire pour de futures procédures percutanées (vasculaires ou cardiaques) ainsi que pour préserver l’option d’un pontage fémoro-poplité. Pour la même raison, on préfère ne pas poser de stents au niveau de l’artère poplitée.
Selon les directives 2011 de l’ESC, les lésions athérosclérotiques de l’aorte distale et des artères iliaques sont à traiter préférentiellement de façon endovasculaire. Cette recommandation est faite sur la base du faible taux de morbidité et de mortalité associées au traitement endovasculaire ainsi que du taux de succès technique supérieur à 90%. Concernant la complexité des lésions à traiter, une prise en charge endovasculaire de première intention est recommandée comme premier choix pour des patients avec des lésions simples et complexes selon la classification «TransAtlantic Inter-Society Consensus II» (TASC II A, TASC II B et TASC II C) (tableaux 2 et 3). Pour les lésions très complexes (TASC II D), le traitement chirurgical est préféré. Toutefois, les directives suggèrent que ces patients peuvent aussi être pris en charge de façon percutanée dans des centres expérimentés, surtout en cas de risque chirurgical élevé. Néanmoins, il faut souligner que pour cette recommandation l’évidence se base uniquement sur des séries rétrospectives en l’absence de toute donnée randomisée.
Dans le passé, la stratégie initiale au niveau fémoro-poplité était d’utiliser les stents comme option thérapeutique uniquement dans le cas où l’angioplastie donnait des résultats insuffisants ou en cas de récidive tardive. Néanmoins, sur la base des données randomisées récentes, une implantation de stent en première intention peut être recommandée au niveau de l’artère fémorale superficielle en présence de longues lésions ou d’occlusions, ceci en raison d’une amélioration de la perméabilité à moyen terme vis-à-vis du traitement par angioplastie.2,3
En ce qui concerne les dispositifs à élution (drug-eluting stents (DES) ; drug-eluting balloons (DEB)), ce matériel n’avait pas encore démontré d’avantages au niveau de l’artère fémorale superficielle par rapport aux stents nus (bare metal stents (BMS)) au moment de la publication de ces directives. Depuis, les premières études avec ballon à élution ont montré une perméabilité améliorée à court terme en comparaison au ballon seul.4
Une prise en charge endovasculaire de première intention est donc recommandée pour des patients avec des lésions simples et complexes (TASC II A, TASC II B et TASC II C) (tableaux 3 et 4). En ce qui concerne les lésions très complexes (TASC II D), le traitement chirurgical est préféré. Toutefois, les directives de l’ESC suggèrent que ces patients peuvent aussi être pris en charge de façon percutanée dans des centres expérimentés, surtout en cas d’un risque chirurgical élevé.
La plupart des patients avec ischémie critique ont des lésions au niveau des artères infrapoplitées. Le sauvetage du membre est l’indication principale pour le traitement endovasculaire des vaisseaux infrapoplités tandis que l’angioplastie de ces artères n’est de règle pas indiquée chez des patients avec une claudication. Il est important de souligner que pour guérir un ulcère et prévenir ainsi une amputation, il peut être suffisant qu’après angioplastie le vaisseau reste ouvert quelques semaines ou mois seulement. Par conséquent, la perméabilité à long terme du vaisseau traité n’est pas absolument nécessaire chez un patient avec une ischémie critique, et ce sont surtout l’amélioration des symptômes (disparition de douleurs au repos), ainsi que la guérison de l’ulcère et le fait d’éviter une amputation qui doivent être considérés comme un succès thérapeutique.
L’implantation du stent dans la circulation infrapoplitée est généralement réservée en cas de résultats insuffisants après angioplastie seule vu que pour le moment il n’y a pas de preuve suffisamment robuste suggérant que le stent diminue de façon significative le taux d’amputations. Au moment de la publication des directives, les données pour le stent à élution ainsi que pour les ballons à élution n’étaient pas encore suffisantes pour donner des recommandations spécifiques en ce qui concerne le traitement des lésions infrapoplitées.5
Pour tout patient atteint d’une maladie vasculaire périphérique symptomatique, qu’il présente une claudication intermittente ou une ischémie critique, un contrôle optimal des facteurs de risque cardiovasculaire reste la mesure la plus importante pour augmenter l’espérance de vie et les symptômes. Pour ce qui concerne la prise en charge de patients avec claudication intermittente, un algorithme est proposé dans la figure 1.
La présence d’une ischémie critique est un marqueur pour une athérosclérose sévère généralisée et est associée avec un risque d’infarctus du myocarde, d’attaque vasculaire cérébrale ou de mortalité vasculaire trois fois plus élevé que chez des patients avec une claudication intermittente.6 Le taux d’amputations primaires pour les patients qui présentent une ischémie critique est de l’ordre de 5 à 20% et les amputations sont nécessaires surtout chez les patients qui ne sont pas des candidats à une revascularisation.
La prise en charge de ces patients nécessite une équipe multidisciplinaire pour offrir la revascularisation la plus adaptée le plus rapidement possible, pour un contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire et pour optimiser les soins locaux des ulcères, comme par exemple le fait d’adapter les chaussures, de traiter les infections surajoutées et d’initier une thérapie de réhabilitation. Une revascularisation devrait être tentée auprès de tout patient avec ischémie critique si possible du point de vue technique. Le plus important changement dans la prise en charge de patients avec ischémie critique est une tendance à passer du pontage fémoro-tibial au traitement endovasculaire comme thérapie de première intention en réservant la chirurgie comme option de réserve si nécessaire.6 Un algorithme de prise en charge des patients avec ischémie critique est proposé dans la figure 2.
Selon la Société européenne de cardiologie, le traitement endovasculaire est recommandé chez la majorité des patients avec insuffisance artérielle des membres inférieurs, indépendamment de la présentation clinique (claudication ou ischémie critique) et de la complexité des lésions (TASC II A-B-C). En ce qui concerne les lésions très complexes (TASC II D), le traitement chirurgical est préféré. Toutefois, ces directives suggèrent que ce type de lésions complexes peut aussi être pris en charge de façon percutanée dans des centres expérimentés, surtout en cas de risque chirurgical élevé.