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La transfusion sanguine sauve des vies et réduit la morbidité de nombreuses affections médicales et chirurgicales, mais elle n'est pas sans danger. Les risques sont multiples. Différentes mesures (tests de dépistage sensibles, déplétion leucocytaire) ont permis d'en réduire certains (transmission de virus, certaines réactions fébriles non hémolytiques). D'autres persistent : réactions allergiques, contaminations virales ou bactériennes, hémolyses allo-immunes. Certains effets secondaires (contaminations virales ou bactériennes, maladie greffon contre l'hôte) sont liés à un produit sanguin particulier, d'autres sont associés à la thérapie transfusionnelle. Certains risques sont dus à des erreurs humaines (transfusions incompatibles dans le système ABO). La transfusion sanguine pouvant avoir des implications majeures en terme de morbidité/mortalité et de responsabilité, il est essentiel d'évaluer à chaque fois les risques/bénéfices de l'utilisation des produits sanguins labiles.
La transfusion de produits sanguins labiles (concentrés érythrocytaires, concentrés plaquettaires et plasmas frais congelés) a trouvé son essor dans la seconde moitié du XXe siècle. Elle joue un rôle important en tant que traitement de soutien tant en chirurgie qu'en médecine, en particulier en onco-hématologie ou pour le soutien de patients présentant des défauts de synthèse de l'hémoglobine. Cependant, la transfusion sanguine n'est de loin pas dénuée d'effets secondaires.1 Malgré l'apparition d'alternatives thérapeutiques (érythropoïétine, facteurs de coagulation recombinants, substitution martiale et vitaminique) et les avancées technologiques (systèmes d'épargne sanguine, techniques chirurgicales pauci-hémorragiques, hémoglobines artificielles, transporteurs d'oxygène),1 la transfusion de produits sanguins labiles reste néanmoins incontournable et permet de corriger les défauts de transport d'oxygène associés aux anémies, d'éviter des hémorragies chez les patients thrombopéniques ou de corriger les troubles de la crase symptomatiques.
La sécurité transfusionnelle et la nature des incidents transfusionnels ont grandement évolué depuis la découverte des groupes sanguins et des premiers essais de transfusion au début du XXe siècle. A la transfusion de bras à bras, développée lors de la Première Guerre mondiale, succède, dès les années 1940, la transfusion différée suite à la découverte de moyens de conserver le sang. Des réseaux d'établissements de transfusion sanguine s'érigent progressivement, chargés de l'organisation logistique des collectes de sang. Dès le milieu des années 1960, l'évolution dans la préparation des produits sanguins est spectaculaire avec l'introduction de poches plastiques multiples et le développement de séparateurs automatisés de cellules. Cette technique consiste en une centrifugation du sang complet permettant de préparer séparément des concentrés de globules rouges, de plaquettes et de plasma frais. La séparation se fait en circuit fermé, prévenant ainsi le risque de contamination bactérienne. Chacun des composants est ensuite conservé dans des conditions optimales et administré spécifiquement au patient en fonction de ses besoins.
Dans cette première partie, les risques décrits (tableau 1) sont ceux associés à l'administration d'un produit sanguin particulier, à savoir la transmission d'un agent infectieux ou l'administration incorrecte d'un produit sanguin.
La seconde partie, publiée ultérieurement, traitera des risques émergeants, des risques de la thérapie transfusionnelle et exposera les principes de l'hémovigilance.
Dès le début de la transfusion sanguine, la transmission d'agents infectieux a préoccupé le monde médical. La syphilis a été l'un des premiers pathogènes clairement transmis par la transfusion sanguine. La saga s'est poursuivie avec les hépatites, notamment l'hépatite B et les hépatites non-A non-B (connues depuis sous le nom d'hépatite C). Elle s'est compliquée avec le drame de la transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et semble ne plus s'achever (fig. 1). C'est pourquoi la sélection des donneurs de sang devient de plus en plus stricte et le dépistage de marqueurs biologiques, initié au milieu du siècle passé avec le VDRL, est de plus en plus performant. La mise en place du premier test de dépistage du virus de l'hépatite B, appelé antigène Australia (HbsAg) a permis de réduire la transmission du virus VHB de deux logarithmes et indirectement celle du virus de l'hépatite C (VHC) d'un logarithme.
Dans les années 1980, l'émergence du virus VIH a conduit tous les pays industrialisés à renforcer de façon générale leur réglementation en matière de transfusion sanguine. Différents marqueurs infectieux ont été successivement recherchés et des tests spécifiques ont été introduits en Europe et aux Etats-Unis: anticorps anti-VIH (1985), ALAT (1986), anticorps anti-HBc (1988, non introduit en Suisse), anticorps anti-VHC (1990), antigène VIH p24 (1996, non introduit en Suisse). Dès 1999, avec la suspicion théorique de transmission potentielle par le sang de la maladie de Creutzfeld-Jakob et de sa forme variante, la déplétion leucocytaire systématique de tous les produits sanguins a été rendue obligatoire. Cette même année a vu l'introduction de techniques de biologie moléculaire à la recherche systématique de l'ARN du virus de l'hépatite C, puis, en 2001, de celui du VIH.2
En 2003, le risque de transmission, par transfusion sanguine, du VIH est de l'ordre de 1/3 500 000, du VHB de 1/400 000 et celui de l'hépatite C de 1/3 000 000.3
D'autres virus sont encore transmissibles par le sang. Il s'agit en particulier de la famille des Herpesviridae (cytomégalovirus, virus d'Ebstein-Barr, HHV6, HHV7, HHV8) dont la transmission peut, notamment chez les receveurs immunosupprimés, avoir des conséquences cliniques graves voire létales. Néanmoins, la déplétion leucocytaire systématique des produits sanguins labiles a permis de réduire de manière significative le risque de transmission de ces virus.
Une infection systémique suite à une contamination bactérienne d'un produit sanguin est actuellement la plus grave et la plus fréquente des complications infectieuses de la transfusion. 4,5 L'incidence exacte est difficile à estimer en raison des difficultés à établir avec certitude une relation de cause à effet. La suspicion clinique de la relation infection-produit sanguin dépend de l'équipe soignante déclarant l'incident transfusionnel. Les produits sanguins labiles les plus susceptibles de transmettre une infection bactérienne sont les concentrés plaquettaires, suivis des concentrés érythrocytaires. En effet, la croissance bactérienne est favorisée par le mode de conservation des concentrés plaquettaires sous agitation à 22°C. L'incidence de contamination bactérienne des concentrés plaquettaires est estimée à 1/2000 unités.6 Le risque d'incident transfusionnel sur contamination bactérienne serait donc de 0,06-0,28% par concentré plaquettaire préparé à partir du sang de plusieurs donneurs (plaquettes «poolées»), technique encore pratiquée dans certains centres de transfusion. Il est toutefois plus faible pour les plaquettes préparées par aphérèse de donneur unique (0,005-0,03% par unité transfusée). Les germes impliqués sont des bactéries Gram positif (Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Streptococcus sp) suivies par les bactéries Gram négatif (Echerischia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Salmonella sp.).
Les germes impliqués dans les infections par culot érythrocytaire sont généralement des bactéries psychrophiles, capables de proliférer à 4°C, dont l'exemple caractéristique est Yersinia enterocolitica. D'autres organismes ont également été décrits. L'incidence en serait de 0,03%.5,7
Certains parasites véhiculés par le sang peuvent être transmis par des produits sanguins labiles, y compris dans notre pays.8 C'est le cas notamment du paludisme, dont l'incidence est en augmentation en raison du grand nombre de voyageurs retournant de zones impaludées. L'introduction d'une quarantaine pour tout voyageur, toute personne ayant séjourné plus de six mois ou étant née et/ou ayant passé les cinq premières années de sa vie dans un pays impaludé et pour tout donneur ayant des antécédents malariques, a permis de réduire considérablement le risque de transmission de la malaria par transfusion sanguine dans nos régions. Ce risque devrait encore être réduit avec l'introduction de tests de biologie moléculaire (PCR) depuis le 1er avril 2003, permettant de détecter les différentes souches de Plasmodium avec une très grande sensibilité. La transmission par transfusion d'autres parasites (trypanosomiases, filarioses), endémiques dans certaines régions du monde, reste exceptionnelle en Europe.
Les réactions transfusionnelles hémolytiques peuvent être de deux types : les hémolyses aiguës et les hémolyses retardées.
La réaction transfusionnelle hémolytique aiguë désigne une destruction inhabituelle des hématies transfusées dans un délai de 24 heures suivant la transfusion. Elle découle d'une interaction entre des hétéro-anticorps (essentiellement les anticorps du système ABO) ou des allo- anticorps du receveur (dirigés contre un antigène d'un système sanguin immunogène, tel que le système Rhésus, Kell, Duffy, ou Kidd, pour ne citer que les principaux) et les antigènes des globules rouges transfusés. La plupart des réactions transfusionnelles hémolytiques aiguës sont attribuables à l'administration erronée de sang ABO incompatible.9 L'identification fautive de l'échantillon et du receveur est au nombre des erreurs courantes. Le tableau clinique se caractérise par la survenue soudaine de fièvre, de frissons, parfois de douleurs thoraciques ou lombaires, d'hypotension et de dyspnée. Elle peut entraîner des complications graves, notamment une insuffisance rénale et une coagulation intravasculaire disséminée. On estime son incidence globale à 1/12 000-1/33 000 unités de globules rouges transfusées, mais elle est la principale cause des décès associés à la transfusion sanguine avec une incidence des cas fatals variant entre 1/600 000 et 1/800 000 concentrés érythrocytaires transfusés.
La réaction transfusionnelle hémolytique retardée consiste en une destruction accélérée des hématies transfusées survenant dans les jours (de 3 à 21 jours) suivant la transfusion. Les symptômes sont soit absents soit bénins de type fébricule, diminution de la concentration d'hémoglobine et ictère. Son risque varie de 1/5000 à 1/11 000 transfusions. La plupart du temps, elle découle d'une réponse immunitaire anamnestique chez des patients déjà sensibilisés par une transfusion ou une grossesse et touche donc plus particulièrement les femmes.10
La réaction transfusionnelle fébrile non hémolytique est la réaction la plus couramment associée à la transfusion de globules rouges ou de plaquettes. Elle survient dans environ 30% des produits transfusés et se caractérise par la survenue, dans les 24 heures suivant la transfusion, d'un état fébrile, parfois accompagné de frissons, qui ne peut être attribué aux comorbidités du patient. Cette complication survient plus fréquemment après la transfusion de plaquettes que de globules rouges. Elle est très rare avec la transfusion de plasma frais congelé, rendant le rôle causal des protéines plasmatiques peu probable. Elle est attribuée à la génération de substances pyrogènes par différents mécanismes.11 La déplétion leucocytaire des composants sanguins par filtration ayant permis de réduire dans une certaine mesure l'incidence de cette complication, cela nous conforte dans l'idée qu'une partie de ces réactions est liée à des facteurs d'origine leucocytaire.
Un à trois pour cent de l'ensemble des transfusions s'accompagnent de réactions de type allergique. En général, elles se présentent sous forme de symptômes bénins tels qu'un érythème localisé, un prurit ou un urticaire. Plus rarement, un tableau d'anaphylaxie peut survenir, généralement dans les minutes suivant le début de la transfusion. Ces réactions sont dues à la présence d'allergènes solubles, le plus souvent non caractérisés, dans le plasma du donneur.
L'anaphylaxie est une complication rare, mais grave de la transfusion sanguine. Elle débute souvent par une toux et un bronchospasme pouvant évoluer rapidement en choc anaphylactique. Son incidence estimée varie entre 1/20 000 et 1/47 000 produits sanguins transfusés. Il n'est pas rare que cette manifestation allergique soit associée à un déficit en immunoglobulines IgA.
Le syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel, connu également sous l'acronyme de TRALI (transfusion-related acute lung injury), constitue une complication rare mais potentiellement fatale de la transfusion de composants sanguins.12 Cette complication survient habituellement dans un délai de six heures après le début d'une transfusion et se caractérise par une détresse respiratoire aiguë avec une hypoxémie grave et dème pulmonaire bilatéral non cardiogénique. Son incidence varie selon les études, allant de chiffres qui semblent nettement exagérés (1/120) à des chiffres plus réalistes (1/5000). Les patients souffrant d'hémopathies malignes ou de maladies cardiaques y semblent plus sujets, de même que les patients ayant reçu des transfusions massives. La mortalité du syndrome respiratoire post-transfusionnel serait de 5 à 14%. Les mécanismes physiopathologiques sont complexes et incomplètement élucidés. Son origine a été notamment attribuée à des anticorps antineutrophiles présents soit dans le produit sanguin administré soit chez le receveur. Cette complication doit être distinguée de la surcharge circulatoire post-transfusionnelle, dont l'incidence, bien plus fréquente, est cependant difficile à estimer sur la base des données de la littérature.
La réaction greffon contre l'hôte est une complication rarissime, malheureusement souvent fatale (mortalité environ 90%) de la transfusion.13 Elle survient généralement deux à trente jours après une transfusion. Le tableau clinique associe de la fièvre, une atteinte hépatique, une éruption cutanée, des diarrhées et une pancytopénie sévère. Cette complication survient généralement chez des patients immunosupprimés (syndrome d'immunodéficience congénital, maladie de Hodgkin, transplantation médullaire), lors de transfusions intra-utérines ou chez le grand prématuré. Elle a également été observée chez des patients sans immunodéficience, et plus particulièrement au Japon en raison de la faible hétérogénéité des haplotypes HLA courants dans ce pays. Elle se voit également en cas de transfusion de produits sanguins HLA-compatibles ou lors de transfusions intrafamiliales. Les cellules lymphoïdes du donneur, non détruites par le système immunitaire du receveur, prolifèrent et rejettent les cellules sanguines et tissulaires du receveur. La réaction greffon contre l'hôte peut être prévenue par l'irradiation des produits sanguins destinés aux receveurs à risque.
Des efforts importants ont permis d'identifier et de réduire les différents risques liés à la transfusion de produits sanguins labiles et présentés ci-dessus. Cependant, des risques nouveaux apparaissent (décrit dans la seconde partie) qui, pour être identifiés et corrigés, impliquent une surveillance continue de la transfusion sanguine par des systèmes d'hémovigilance. Ceux-ci devraient également permettre d'identifier les risques liés à la thérapie transfusionnelle.