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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2017.00290 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Bonetti Urteil vom 3 1. Januar 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas Advokatur Glavas AG Markusstrasse 10, 8006 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1965, verfügt über keine Berufsausbildung. In der Schweiz arbeitete sie von März 2003 bis zu einem Arbeitsunfall (Sturz) im April 2005 ( Urk. 7/11/139, 7/11/127, 7/11/114 und 7/12/12-13) als Küchengehilfin ( Urk. 7/1, 7/5, 7/ 6 / 4-5, 7/9 und 7/11/113 ). In der Folge erbrachte die SWICA als zuständige r Unfallversicher er die gesetzlichen Leistungen ( Urk. 7/11/13 2-135), stellte diese indes g estützt auf das neurologisch- psychiatrische Gutachten des Y.___ vom 1 3. April 20 0 6 ( Urk. 7/11/36 ff.) per Ende April 2006 ein ( Urk. 7/11/28-29). Im gleichen Monat zog sich die Versicherte bei einem Sturz mit dem Fahrrad eine Fraktur des rechten oberen Sprunggelenks und mehrere K ontusionen zu ( Urk. 7/11/16-18), worauf die Arbeitgeberin im Sommer 2006 das Arbeitsverhältnis auflöste ( Urk. 7/11/23). 1.2 Im Januar 2007 meldete sich die Versicherte wegen Kopf- und Rückenschmerzen bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (nachfolgend: IV-Stelle), zum Rentenbezug an ( Urk. 7/6). Diese zog die Akten der SWICA bei ( Urk. 7/11), nahm Berichte der behandelnden Ärzte zu den Akten ( Urk. 7/12) und klärte die erwerblichen Verhältnisse ab ( Urk. 7/5 und 7/9). So dann gab sie ein internistisches, rheumatologisches und psych iatrisches Gutachten beim Z.___ in Auftrag, das vom 1 8. Juni 2008 datiert ( Urk. 7/16). Des Weiteren holte sie einen Bericht zur Abklärung der beeinträch tigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt ein, der am 3. November 2008 erstellt wurde ( Urk. 7/18). Auf dieser Grundlage verneinte die IV-Stelle mit Ver fügung vom 6. März 2009 ein en Rentenanspruch ( Urk. 7/28), hob jedoch auf Gesuch der Versicherten ( Urk. 7/29-31) hin diese Verfügung wiedererwägungs weise auf ( Urk. 7/32) und prüfte Eingliederungsmassnahmen ( Urk. 7/33 und 7/36 ). Nach Abschluss der Arbeitsvermittlung am 4. Mai 2009 mangels subjek tiver Eingliederungsfähigkeit ( Urk. 7/35) verneinte die IV-Stelle m it Verfügung vom 2 7. Mai 2009 erneut einen Rentenanspruch ( Urk. 7/39). 1.3 Im Juni 2011 erfolgte eine Neuanmeldung der Versicherten wegen eines Non-Hodgkin-Lymphoms im Dickdarm ( Urk. 7/42 und 7/47 ). Die IV-Stelle holte einen Bericht beim A.___ ein ( Urk. 7/49) und leistete Kostengutsprache für eine Perücke ( Urk. 7/50). Von 2011 bis Mai 2013 führte die Versicherte zudem im Umfang von zwei Stunden pro Wochenende Reinigungsarbeiten in einer Arzt praxis aus (Urk. 7/60/2, 7/89/9 und 7/89/11 ). 1.4 N ach ein em Auffahrunfall im Mai 2013 wurden bei der Versicherten eine leichte traumatische Hirnverletzung sowie ein zervik okraniales Beschleunigungstrauma diagnostiziert ( Urk. 7/68/5-7). Hierauf meldete sie sich im September 2014 unter Beilage neuer Arztberichte ( Urk. 7/51) wegen Sc hulter- und Nackenschmerzen sowie psychischer Probleme abermals zum Leistungsbezug bei der IV-Stelle an ( Urk. 7/52 -53). Die se holte einen Auszug aus dem individuellen Konto (IK; Urk. 7/60) sowie Bericht e bei den behandelnden Arztpersonen ( Urk. 7/63, 7/68 und 7/84 ) ein. Im Frühjahr 2015 begann die Versicherte, ihre Schulden bei der Asylorganisation Zürich abzuarbeiten. In einem Asylheim überwacht sie jeweils eine Stunde pro Werktag Reinigungsarbeiten und kontrolliert technische Anlagen ( Urk. 7/89/9 und 7/89/11 ). Das von der IV-Stelle schliesslich in Auftrag gegebene i nternistische, psychiatrische, rheumatologische und neurologisch e Gutachten wurde am 1 8. September 2015 erneut vom Z.___ erstattet ( Urk. 7/89) und dem RAD zur Prüfung vorgelegt ( Urk. 7/116/4-5). Ebenso unterbreitete die IV-Stelle die weiteren Verlaufsberichte der behandelnden Psychiaterin ( Urk. 7/92, 7/99 und 7/106 ), in deren Kontext die Versicherte am 15. April 2016 zusätzlich um Zuspre chung einer Hilf l osenentschädigung ersuchte ( Urk. 7/101), dem RAD zur Stel lungnahme ( Urk. 7/116/6-8 ). Dementsprechend verfasste B.___ am 2 0. September 2015 nach ihrem Besuch bei der Versicherten zwei Abklärungs berichte, einen betreffend Hilflosenentschädigung für Erwachsene ( Urk. 7/110) und einen zur beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt ( Urk. 7/114). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/112) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 2. November 2016 den Anspruch auf eine Hilf losenentschädigung ( Urk. 7/113). Sodann kündigte sie der Versicherten n ach Rücksprache mit der RAD-Ärztin Dr. med. C.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie ( Urk. 7/116/ 10-13), mit Vorbescheid vom 30. November 2016 erneut die Verneinung eines Rentenanspruchs an ( Urk. 7/117). Dagegen erhob die Versicherte Einwand ( Urk. 7/119), worauf die IV-Stelle a m 2. Februar 2017 wie angekündigt verfügte ( Urk. 2). 2. Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherte mit Eingabe vom 6. März 2017 Beschwerde und beantragte, ihr ab 1. März 2015 eine halbe Rente zuzusprechen. Eventualiter sei die Sache zwecks weiterer Abklärungen an die IV-Stelle zurück zuweisen ( Urk. 1 ; Beilagen Urk. 3/3-6 ). Diese schloss in der Beschwerdeantwort vom 1 8. April 2017 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetz es über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetz es über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung, I VV ), so ist im Beschwerdeverfahren zu prüfen, ob im Sinne von Art. 17 ATSG eine für den Rentenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hin weis). Ein Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG betrifft Änderungen in den persönlichen Verhältnissen der versicherten Person (BGE 133 V 454 E. 7.1). Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinwei sen). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin erwog, nach der rentenablehnenden Verfügung vom 27. Mai 2009 habe die Beschwerdeführerin im Mai 2013 als Beifahrerin einen Auffahrunfall erlitten. Indes sei sie in einer angepassten Verweistätigkeit weiter hin zu 100 % arbeitsfähig. Der Unfall habe keine Diagnose mit dauerhafter Aus wirkung generiert. Die psychiatrische Diagnose schränke die Arbeitsfähigkeit nur kurzfristig bzw. vorübergehend zu 50 % ein. D ie Beschwerdeführerin habe denn auch nur eine ambulante und nie eine stationäre Therapie wahrgenommen. Der Gesundheitszustand habe sich somit nicht verschlechtert. Da ihr Ehemann ver unfallt sei, sei der Erwerbsanteil neu auf 90 % statt 54 % festzulegen. Während in diesem Bereich keine Einschränkung bestehe, sei sie im Haushaltsbereich um 18, 25 % eingeschränkt. Bei entsprechender Gewichtung resultiere ein Gesamtin validitätsgrad von 2 %. Berufliche Massnahmen seien keine angezeigt, da die Beschwerdeführerin seit dem Jahr 2007 nicht mehr arbeite ( Urk. 2). 2.2 Dem hielt die Beschwerdeführerin entgegen, ihre psychische Situation habe sich nach dem Jahr 2009 durch den Autounfall und ihre Krebserkrankung verschlim mert. Zudem habe die Beschwerdegegnerin die Qualifikation geändert. Gemäss Z.___ -Gutachten bestünden w egen der angeschlagenen Wirbelsäule selbst in leichten Tätigkeiten wesentliche Einschränkungen, wobei die theoretisch zumut baren Tätigkeiten noch zu erproben seien. Auch sei d ie gutachterlich attestierte Arbeitsunfähigkeit von 50 % vorwiegend aus psychischen Gründen nicht nur vorübergehend, zumal sie seit dem Jahr 2013 in diesem Masse beeinträchtigt und eine Änderung nicht absehbar sei. Vielmehr noch habe die D.___ eine Verschlechterung ihres Zustandes n ach der Begutachtung festgestellt, indem diese im November 2015 eine schwere depressive Episode diagnostiziert und ihr von November 2016 bis Januar 2017 eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert habe. Insofern bedürfe es eines Verlaufsgutachtens. Dies gelte ferner auch mit Bezug auf das nicht abgeklärte Krebsrezidiv. Im Übrigen habe die Beschwerdegegnerin hinsichtlich einer stationäre n Therapie nie ein Mahn- und Bedenkzeitverfahren durchgeführ t. Schliesslich sei die angefochtene Verfügung in sich widersprüch lich, wenn im Erwerbsbereich eine Einschränkung verneint, im Haushaltsbereich jedoch eine solche von 18,25 % veranschlagt werde, obschon sie in diesem Bereich weniger beansprucht werde und familiäre Unterstützung erfahre ( Urk. 1). 2. 3 Streitig ist somit, ob sich in diesem Fall einer Neuanmeldung der Sachverhalt in der Zeit zwischen der ersten rentenablehnenden Verfügung vom 2 7. Mai 2009 ( Urk. 7/39) und der nun angefochtenen rentenablehnenden Verfügung vom 2. Februar 2017 in erh eblichem bzw. rentenrelevantem Ausmass verändert hat. Wie dargelegt finden hierbei die bei der Rentenrevision geltenden Grundsätze analog Anwendung. 3. 3.1 Die Parteien sind sich gestützt auf den neuen Bericht zur Abklärung der beein trächtigten Arbeitsfähigkei t in Beruf und Haushalt vom 20. September 2016 zunächst darin einig, dass die Beschwerdeführerin ihr Arbeitspensum im Gesund heitsfall ab Dezember 2015 von 54 % auf 90 % erhöht hätte. Im Bericht wurde dazu sinngemäss erläutert, damals sei das jüngste Kind ausgezogen. Zudem habe der Ehemann damals ei nen Unfall erlitten und sei seither arbeitsunfähig. Eine Änderung der Qualifikation sei daher aufgrund der finanziell und familiär verän derten Situation nachvollziehbar und glaubwürdig ( Urk. 7/114/4-5). 3.2 Liegt bereits i m invalidenversicherungsrechtlichen Status eine als Revisions voraussetzung genügende Veränderung der tatsächlichen Verhältnisse vor, braucht nicht geprüft zu werden, ob dies allenfalls auch beim Gesundheitszustand zutrifft (Urteil des Bundes gerichts 9C_508/2016 vom 21. November 2016 E. 3). Eine Rentenrevision im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG setzt allerdings eine Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen voraus, die sich auf den Anspruch als solchen oder den Umfang auswirken kann und Anlass gibt, den Invaliditäts grad neu zu ermitteln. Für eine Rentenanpassung genügt daher nicht «irgendeine» Änderung im Sachverhalt. Mit Blick auf die erwerblichen Auswirkungen eines an sich gleich gebliebenen Gesundheitsschadens mangelt es an einem Revisions grund, wenn die Sachverhaltsänderung lediglich in einer Reduktion oder Erhö hung des erwerblichen Pensums liegt und dieser Umstand für sich allein nicht anspruchsrelevant ist (vgl. BGE 141 V 9 E. 2.3 und E. 5.2 mit Hinweis; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_844/2016 vom 2. M ärz 2017 E. 6.2 mit Hinweisen). 3.3 Gemäss der letzten rentenablehnenden Verfügung vom 2 7. Mai 2009 bestand bei einem Gesamtinvaliditätsgrad von 4 % im Erwerbsanteil keine Einschränkung ( Urk. 7/39), weshalb allein die aktuell höhere Gewichtung dieses Anteils nicht zu einem rentenbegründenden Invaliditätsgrad führen kann. Mit anderen Worten ist die Änderung nicht anspruchsrelevant und stellt daher keinen Revisionsgrund im Sinne von Art. 1 7 ATSG dar. 4. 4.1 Für die Beurteilung der Frage, ob eine wesentliche Änderung des Gesundheits zustandes vorliegt, die einen Revisionsgrund nach Art. 17 ATSG zu begründen vermag, ist nicht die Diagnose massgebend, sondern in erster Linie der psycho pathologische Befund und der Schweregrad der Symptomatik. Aus einer anderen Diagnose oder einer unterschiedlichen Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus medizinischer Sicht allein kann nicht auf eine für den Invaliditätsgrad erhebliche Tatsachenänderung geschlossen werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_602/2016 vom 1 4. Dezember 2016 E. 5.1 mit weiteren Hinweisen). Ebenso wenig stellt das Hinzutreten einer neuen Diagnose per se einen Revisionsgrund dar, weil damit das quantitative Element der (erheblichen) Gesundheitsverschlechterung nicht zwingend ausgewiesen ist (BGE 141 V 9 E. 5.2 mit Hinweisen). Massgebend ist einzig, ob bzw. in welchem Ausmass – unabhängig von der Diagnose und grund sätzlich unbesehen der Ätiologie – den medizinischen Akten eine Verschlechte rung der Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit im relevanten Zeitraum entnommen wer den kann (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_664/2017 vom 25. Januar 2018 E. 9 und 9C_799/2016 vom 2 1. März 2017 E. 5.2.1 mit weiteren Hinweisen). 4.2 4.2.1 Im aktuellen polydisziplinären Z.___ - Gutachten vom 1 8. September 2015 wurden folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit gestellt: (1) anfallsartige Störungen des Bewusstseins ca. seit dem Jahr 2005 im Sinne von vasovagalen Synkopen und psychogene Bewusstseinsstörungen, (2) depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10: F33.11) und (3) diffuses, grosszelliges B-Zel l-Non-Hodgkin Lymphom im Kolon mit Erstdiagnose am 1 8. Mai 2011, anschliessender Remission nach sech s Immuno -/Chemotherapie-Zyklen und aktuell verdicktem Wurmfortsatz gemäss CT vom 7. Mai 2015 sowie chronischem Lymphoedem am Bein links nach Varizenopera ti on beidseits im Jahr 199 9. Ohne Bedeutung für die Arbeitsfähig keit wurden diagnostiziert : ( 1 ) ein Status nach einem leichten Schädel-Hirn-Trauma sowie (2) einer nicht richtungsgebenden HWS -Distorsion i m Mai 2013, ohne äussere Verletzungsmarke, mit unauffälligem segmentalem Gelenkspiel, mit persistierender Weichteildysbalance am Übergang parazervikal rechts /i n der Schulterregion und einer Streckhaltung mit einer Ch ondrose bis Osteochondrose HWK 6/7, ( 3 ) belastungsabhängige lumbovertebrale Schmerzen bei einer Osteo chondrose LWK5/S1 mit korrespondierender Spondylarthrose beidseits, ( 4 ) orga nisch nicht erklärbare Gefühlsstörungen vorwiegend der rechtsseitige n Extremi täten, ( 5 ) ein chronisches myofasziales zervikozephales Schmerzsyndrom rechts seitig mit pseudoradikulärer Ausstrahlung in den rechten Arm, wahrscheinlich unterhalten durch die psychiatrischen Erkrankungen, ( 6 ) zerebrale Marklager läsionen mit periventrikulärer Lokalisation und in der Pon s unklarer Ätiologie gemäss MRI vom September 2006, nicht weiter abgeklärt und ( 7 ) leichte orthosta tische Schwindelbeschwerden ( Urk. 7/89/45 f.). 4.2.2 D ie Gutachter schlussfolgerten, in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Küchen hilfe sei die Beschwerdeführerin zu 50 % arbeitsfähig. In einer behinderungsan gepassten Tätigkeit, unter Berücksichtigung der bereits im Gutachten aus dem Jahr 2008 geschilderten Schonkriterien, bestehe gegenwärtige aus interdiszipli närer Sicht eine 50%ige Arbeitsfähigkeit, die sich nach Verstärkung der Resilienz durch die fortzuführende Psychotherapie sukzessive auf 100 % steigern lasse. Als angepasst gelte eine leichte, wechselbelastende Tätigkeit ohne das mehr als gele gentliche Tragen und Heben von Lasten über 5 kg, ohne das mehr als gelegent liche Bewältigen von Treppen und Leitern, ohne das mehr als gelegentliche Gehen auf unebenen und abschüssigen Böden sowie ohne das mehr als gelegentliche Einnehmen von Zwangshaltungen und mit der Möglichkeit wechselnder Aus gangslagen (Sitzen, Gehen, Stehen; Urk. 7/89/51). Ausserdem sei bezüglich des Arbeitsplatzes zu berücksichtigen, dass die Beschwerdeführerin wegen der Bewusstseinsstörungen nicht fahrtauglich sei, sowie Arbeiten in der Höhe bzw. an rotierenden und schneid enden Maschinen vermeiden müsse. Vor entsprechen dem Resilienzaufbau durch die laufende Psychotherapie würden die rezidivieren den vagovasalen bzw. psychogenen Stürze zudem die Vermeidungshaltung für gewisse Aufgaben im Haushalt (z.B. Fensterputzen) stützen. Daneben fänden im Haushaltsbereich die vor genannten Schonkriterien unverändert Anwendung. Berufliche Massnahmen seien bei unveränderten Belastbarkeitseinschränkungen und Arbeitsfähigkeit gegenüber dem Vorgutachten nicht indiziert und in Anbe tracht der Gesamtsituation auch nicht erfolgsversprechend ( Urk. 7/89/52). 4.2. 3 Ein Vergleich mit den Diagnosen im Vorgutachten des Z.___ vom 1 8. Juni 2008 ( Urk. 7/16/33) deutet somit zunächst auf eine Verschlechterung des psychischen Zustandes von der vormals als für die Arbeitsfähigkeit nicht relevant eingestuften Dysthymia (ICD-10: F34.1) hin zu einer mittelgradigen depressiven Episode mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Des Weiteren fällt auf, dass ursprünglich nur rheumatologische Diagnosen als relevant eingestuft wurde n, die in der aktuellen Beurteilung keine Berücksichtigung mehr fanden, wie die initiale OSG-Arthrose rechts und initiale Coxarthrose rechts mehr als links, oder aber in ähnlicher Form nur noch bei den Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit aufgelistet wurden. Auf den ersten Blick neu diagnostiziert wurden d ie anfallsartigen Stö rungen des Bewusstseins und das Non-Hodgkin Lymphom. Indessen w u rden ers tere als seit ca. dem Jahr 2005 bestehen d angegeben und beim Darmkrebs auf die Remission im Rahmen der Therapie hingewiesen - bei allerdings weiter abklä rungsbedürftigem neuem Befund. Bei der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit besteht der massgebliche Unterschied zum Vorgutachten ( Urk. 7/16/37 f.) darin, dass bei unverändertem Belastungsprofil aktuell aus psychiat rischer Sicht nur noch eine Arbeitsfähigkeit von 50 % bestehen soll, die sich nach Auffassung der Gutachter jedoch nach Verstärkung der Resilienz durch die fortzuführende Psy chotherapie sukzessive wieder auf 100 % steigern l ässt. Inwiefern tatsächlich eine Änderung der gesundheitlichen Situation im Sinne eines Revisionsgrundes nach Art. 17 ATSG gegeben ist, muss daher anhand der einzelnen Teilgutachten und späteren medizinischen Verlaufsberichte e ruiert werden. 4. 3 4.3.1 Die aktuelle internistische Untersuchung ergab gemäss der interdisziplinären Zusammenfassung des Z.___ -Gutachtens aus dem Jahr 2015 das Bild einer depressiven, adipösen, kardiopulmonal kompensierten Beschwerdeführerin in unauffälligem Allgemeinzustand. Die klinische Untersuchung sei altersent sprechend normal, ohne Hinweise für eine Links - oder Rechtsherzinsuffizienz oder für eine Lungenerkr a nkung. Auch im Abdominal- und Neurostatus hätten sich keine pathologischen Befunde erheben lassen. Die Blutwerte seien bis auf die leichte Thrombopenie bei diskreter Linksverschiebung mit leichter Lymphopenie im Differenzialblutbild unauffällig. Die Urinuntersuchungen (Drogen- und Medi kamenten-Screening) seien mit Ausnahme eines im Spontanurin leicht erhöhten Kreatinins unauffällig. Der Tritt i co -S piegel liege im therapeutischen Bereich, der Temesta -Spiegel hingegen darunter. Das bradykarde Elektrokardiogramm zeige einen unauffälligen Erregungsablauf und die Spirometrie liefere keine Hinweise für eine obstruktive oder r estriktive Ventilationsstörung. Aus internistischer Sicht lasse sich somit keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründen, weder in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit noch in einer dem Alter und dem Habitus ange passten Verweistätigkeit ( Urk. 7/89/49). Als Therapiemassnahme zu empfehlen sei die Abklärung eines Hodgkin Rezidivs ( Urk. 7/89/81 ). 4.3.2 D er einzige Vorwurf der Beschwerdeführerin in diesem Zusammenhang, nämlich dass die Beschwerde gegnerin ein mögliches K rebsrezidiv hätte weiter abklären müssen, geht fehl. So wurden von ihr bis heute diesbezüglich keine somatisch bedingte n Beschwerden oder eine anstehende bzw. durchgeführte Therapie auch nur behauptet, obschon bereits im Zeitpunkt der Begutachtung durch die Behand lungspersonen eine Dickdarmspiegelung geplant war und allenfalls nötige wei tere Abklärungen in Aussicht gestellt wurden ( Urk. 7/ 84/1 ). Es kann davon aus gegangen werden, die Beschwerdeführerin hätte die Beschwerdegegnerin im eigenen Interesse unterrichtet, wäre bei den damaligen Abklärungen etwas Rele vantes festgestellt worden. In diesem Sinne ist auch festzustellen, d ass in den Verlaufsberichten der D.___ aus dem Jahr 2016 – anders als noch im Jahr 2015 ( Urk. 7/92/1) – weder eine effektive Krebserkrankung noch eine diesbezügliche Erwartungsangst thematisiert wurden (vgl. Urk. 7/99 und 7/106). Mehr als ein belastender Moment im Jahr 2015 infolge des bildgebend festge stellten verdickten Wurmfortsatzes ist daher nicht ausgewiesen. 4.4 4.4.1 Bei der aktuellen rheumatologischen Unter suchung haben sich gemäss interdis ziplinärer Zusammenfassung der Z.___ -Gutachter se it der letzten MEDAS- Begutachtung im Jahr 2008 keine Veränderungen der Situation ergeben. Unter Einhaltung der damals formulierten Schonkriterien seien die Etagen (oberes Sprunggelenk rechts, Lenden- und Halswirbelsäule sowie Hüftgelenke, vgl. Urk. 7/89/23) gut kompensiert geblieben. Das HWS-Distorsionstrauma im Mai 2013 sei – ohne traumatisch bedingte strukturelle Veränderung der Halswirbel säule, ohne Commotio cerebri und bei praktisch identische m Befund in der seg mentalen Prüfung wie i m Jahr 2008, ohne Progredienz der degenerativen Verän derungen HWK6/7 – nicht richtungsgebend gewesen. Der Vorzustand sei spätes tens zum jetzigen Zeitpunkt erreicht. Die Einschränkungen am Bewegungs appa rat seien folglich unverändert mit derselben Arbeitsfähigkeit in einer die Schon kriterien berücksichtigenden Tätigkeit, ohne Verbesserung oder Verschlechterung der Situation gegenüber dem letzten Gutachten. Das HWS-Distorsionstrauma im Jahr 2013 qualifiziere nicht zu einer Änderung dieser Beurteilung ( Urk. 7/89/49). Als Therapiemassnahme sei die Beschwerdeführerin zur selbständigen muskulä ren Konditionierung und Haltungskontrolle thorakal – mit entsprechend günsti gem Einfluss auf die Streckhaltung bzw. die damit verbundene segmentale Funk tionsstörung – (Physiotherapie, Selbsttraining) zu motivieren ( Urk. 7/89/51). 4.4.2 Für die jetzige rheumatologische Beurteilung wurde die Beschwerdeführerin erneut umfassend klinisch und bildgebend untersucht ( Urk. 7/89/20-22). Die Befunde (inklusive einer diskreten Arthrosebildung der Hüftgelenke sowie des rechten Sprunggelenks) und letztlich auch die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit entsprachen dabei weitestgehend dem Vorgutachten aus dem Jahr 2008 (vgl. Urk. 7/15/22-25). Unerheblich sind somit die in E. 4.2.3 dargelegten Differenzen bei der Diagnosestellung, zumal auch im aktuellen Gutachten eine volle Arbeits fähigkeit unter Berücksichtigung des bereits i m Vorgutachten definierten Belas tungsprofils bestätigt wurde. Die ses Teilgutachten ist zu Recht unstrittig. 4.5 4.5.1 Weiter ist der interdisziplinären Zusammenfassung des aktuellen Z.___ -Gutachtens zu entnehmen, dass sich a us neurologischer Sicht keine Arbeitsun fähigkeit begründen lasse ; auch nach dem Unfallereignis vom Mai 2013 würden keine objektivierbaren pathologischen B efunde vorliegen ( Urk. 7/89/50). 4.5.2 Ergänzend ergibt sich aus dem neurologischen Teilgutachten, im initialen CT der HWS und des Schädels nach dem U nfall im Mai 2013 seien keine traumatischen Läsionen festgestellt worden. Die Beschwerdeführerin gebe seither bestehende Schmerzen des rechten Hinterkopfes und der rechten Nackenseite mit Ausstrah lung in den rechten Arm an. Die Kopfschmerzen würden als druckart ig bzw. rei bend beschrieben. Der neurologische Befund zeige indes keine objektivierbaren pathologischen Befunde. Ebenso wenig würden sich d ie sehr vage und nicht kon sistent angegebene n Gefühlsstörungen der rechtsseitigen Extremitäten mit Aus sparung des Rumpfes organisch hinreichend erklären lassen. Zudem bestünden k linisch keine ausreichende n Anhaltspunkte für eine zervikale Radikulopathie als Ursache der berichteten rechtsseitigen Zervikobrachialgien. Die anamnestischen Angaben würden ferner gegen einen primär neurologischen Kopfschmerz (z.B. Migräne, S pannungskopfschmerz ) sprechen. Die geschilderte Sy mptomatik könne durch ein chronisches myofasziales Schmerzsyndrom der rechten Hinterkopf- und Nackenregion mit pseudoradikulärer Ausstrahlung in den rechten Arm erklärt werden. Unterhalten würden die Schmerzen sehr wahrscheinlich durch die psychiatrischen Begleiterkrankungen. Mehr als zwei Jahre nach dem Trauma seien diese nicht mehr als direkte Unfallfolge zu sehen. Zudem habe die Beschwerdeführerin gemäss Aktenlage bereits im Jahr 2006 chronische Kopf schmerzen angegeben, im Untersuch indes berichtet, erst seit dem Unfall an solchen zu leiden. Diese Diskrepanz spreche gegen einen anhaltenden posttrau matischen Kopfschmerz ( Urk. 7/89/33 f.). Die Arbeitsfähigkeit sei daher vor allem psychiatrisch bzw. rheumatologisch zu beurteilen ( Urk. 7/89/35). Die ei genanamnestischen Angaben würden sodann nicht ausreichen, um die anfallsartigen Bewusstseinsveränderungen oder - verluste ätiologisch eindeutig einzuordnen. Ausreichende fremdanamnestisch e Angaben lägen nicht vor. In einem Austrittsbericht des A.___ vom Sep tember 2006 würden vasovagale Synkopen diagnostiziert, e rstmals aufgetreten im Jahr 2005, und eine depressive Verstimmung mit «funktioneller Überlagerung» angegeben. Dem Befund zur damaligen MRI-Untersuchung sei zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin beim Aufstehen vom Untersuchungstisch kollabiert und n icht mehr ansprechbar gewesen sei, obwohl sie gelegentlich gest öhnt habe (vgl. auch die Angaben der Röntgenassistentin zu einem ähnlichen Vorfall bei der aktuellen bildgebenden Abklärung, Urk. 7/89/14). Die Schilderung dieses Ereignisses bzw. die psychiat rischen Erkrankungen würden neben den vasovagalen Synkopen auf psychogene Anfälle deuten. So habe auch während der Exploration beobachtet werden kön nen, wie die Beschwerdeführerin für einige Minuten in eine n stupor -ähnlichen Zustand verfallen sei, auf Ansprache nicht mehr reagiert und ein en eindeutig psychogene n Tremor der Hände gezeigt habe. Die vasovagalen Synkopen könn ten durch medizinische Massnahme wie ausreichende Flüssigkeits- und NaCl-Zufu h r, Vermeiden von abruptem Aufstehen und Stehbela stunge n vor allem in der Wärme sowie medikamentöse Behandlun g bei ausgeprägter orthostatischer Hypotonie vermieden werden. Eine adäquate psychiatrische Behandlung könne zum Rückgang der psychogenen Bewusstseinsstörungen führen. Die Prognose sei aber aufgrund des langjährigen Verlaufs der psychiatrischen Erkrankungen und genannten Traumatisierungen ungünstig. Im Übrigen seien die im Untersuch gemachten Angaben der Beschwerdeführerin zum Beginn der Beschwerden wiederum diskrepant zu denen in de n Akten. Die teils sehr vagen und wider sprüchlichen Angaben würden am geschilderten Ausmass der Beschwerden zweifeln lassen ( Urk. 7/89/34 f.). 4.5.3 Die begutachtende Neurologin empfahl e ine neurologische Abklärung mit E lekt roenzephalografie (EEG) sowie eine Verlau f skontrolle mittels MRI des Schädels bzw. internistischer Abklärung unter anderem mit einem Orthostase -Test. Die MRI- Bilder aus dem Jahr 2006 würden nicht vorliegen und i m Befund fänden sich keine Angaben z um Ausmass der Marklagerlä sionen. Bei leichtgradiger Aus prägung seien diese in der Regel asymptomatisch und könnten weder Kopf schmerzen noch Bewusstseinsverlus te verursachen. Falls sich bei d er MRI-Verlaufskontrolle indes eine ausgeprägte Progredienz zeigen sollte, sei eine wei tere neurologische Abklärung im Hinblick auf eine entzündliche bzw. ischä mische Genese unbedingt zu empfehlen. Eine fortgeschrittene zerebrale Leuken zephalopathie könne depressive Verstimmungen wie auch neuropsychologische Funktionsstörungen verursachen. Bei Anhalten der anfallsartigen Bewusstseinsstörungen sei die Arbeitsfähigkeit aus neurologischer Sicht sodann wegen der erhöhten Verletzungsgefahr qualita tiv eingeschränkt. Eine Einschränkung bestehe für die Tätigkeiten, die zu jeder Zeit eine vollständige Kontrolle- und Handlungsfähigkeit mit uneingeschränktem Reaktionsvermögen verlangen würden. Dazu gehörten Tätigkeiten an schnell lau fenden (z.B. schneidenden, rotierenden) Maschinen, am offenen Feuer, über Herd platten, an stromführenden elektrischen Anlagen und an flüssigkeitsgefüllten Becken. Auch Arbeiten in der Höhe mit B esteigen von L eitern, Pod esten und Gerüsten seien nicht möglich sowie Tätigkeiten mit Verantwortung für andere und Arbeitsbereiche mit Publikumsverkehr. Ununterbrochene Stehbelastungen mit einer Dauer von mehr als einer halben Stunde seien wegen der vasovagalen Synkopen zu vermeiden. Sofern diese Einschränkungen b eachtet würden, bestehe für die angestammte n Tätigkeiten als Küchenhilfe und Reinigungskraft sowie für jegliche Verweistätigkeit aus rein neurol og ischer Sicht keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ( Urk. 7/89/35 f.). 4.5.4 Wie dem neurologischen Teilgutachten somit zutreffend zu entnehmen ist, wur den die Bewusstseinsstörungen der Beschwerdeführerin bereits im Jahr 2006 ein gehend untersucht (vgl. Urk. 7/12/2 -24). Im Jahr 2011 wurde zur Abklärung einer allfälligen Lymphommanifestation zudem erneut ein MRI des Schädels angefer tigt. Daraus ergaben sich - b ei soweit ersichtlich ähnlichem Befund wie zuvor – offensichtlich keine weiteren medizinischen Konsequenzen (vgl. Urk. 7/84/4). Trotz gutachtlicher Empfehlung sind somit keine weiteren Abklärungen im Hin blick auf eine mögliche Ursache der Bewusstseinsstörungen nötig, insbesondere in Bezug auf eine fortgeschrittene zerebrale Leukenzephalopathie. Dies muss umso mehr gelten, als solche Störungen bisher nicht objektiviert wer den konnten und d ie subjektive Beschwerdeklage erhebliche Zweifel an deren Bestehen weckt. Zu erinnern ist hierbei vorweg an die gutachterlich aufgezeigten Diskrepanzen zwischen den A ngaben der Beschwerdeführerin und der Aktenlage ( vgl. ferner auch im Vorgutachten Urk. 7/16/26 und 7/16/31). Ebenso ist in den Beschreibung en der Vorfälle während der Bildgebung ein bewusst gesteuertes Verhalten angedeutet. Zudem fällt auf, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin im Laufe der letzten Rentenprüfung derart verschlechtert e, dass sie gemäss Haushaltsabklärungsb ericht vom 3. November 2008 wegen der Sturzgefahr nicht einmal mehr unbegleitet vom Sofa aufstehen und zum Telefon gehen konnte ( Urk. 7/18). Im aktuellen Verwaltungsverfahren trat gemäss dem im November 2015 erstellten Bericht der D.___ nach der Neuan meldung respektive Begutachtung wiederum eine letztlich schwer nachvollzieh bare massive Verschlechterung der psychischen Gesundheit ein. Konkret wurde festgehalten, dass da s Funktionsniveau im Alltag «im Verlauf der letzten Monate» immer mehr beei nträchtigt zu sein scheine und es « seit einigen Wochen » während den Gesprächen vermehrt zu dissoziativen Zustände n komme, während denen die Beschwerdeführerin die Augen schliesse, nicht mehr ansprechbar sei, etwas Unverständliches murmle und stereotype Bewegungen zeige, woran sie sich spä ter nicht mehr erinnere. Mögliche Ursachen hierfür seien schwierig herauszukris tallisieren ( Urk. 7/92/2). Indessen konnte die Beschwerdeführerin zwischen den invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren ein kleines Arbeitspensum bewälti gen und erlitt auch keine weiteren aktenkundigen Stürze mit Verletzungsfolgen. Der langjährige Krankheitsverlauf scheint demnach mitunter mit der Renten begehrlichkeit verknüpft. I n Bezug auf die Kopfschmerzen ergibt sich seit der rentenablehnenden Ver fügung ebenfalls insoweit nichts Neues, als der Gutachter nachvollziehbar dar legte, dass aus neurologischer Sicht der Unfall diese zwei Jahr später ohne objek tivierbare pathologische Befunde n icht zu erklären vermag und solche – entgegen der aktuell gemachten subjektiven Angaben – bereits früher beklagt wurden. Die geschilderte Symptomatik interpretierte er als ein chronisches myofasziales Schmerzsyndrom, sehr wahrscheinlich unterhalten durch die psychiatrischen Begleiterkrankungen. 4. 6 4.6.1 Abschliessend ist der interdisziplinären Zusammenfassung zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin b ei der psychiatrischen Exploration angegeben habe, seit dem Autounfall im Jahr 2013 an einer mittelgradigen depressiven Störung zu leiden. Ebenfalls bestehe seither eine Retraumatisierung wegen der früheren Kriegserlebnisse im Kosovo. Die Kriterien für eine posttraumatische Belastungs störung (PTBS) seien indes nicht erfüllt, insbesondere würden keine Flashbacks beschrieben. Da bei der Beschwerdeführerin vor Mai 2013 keine depressive Störung bestanden habe, könne nicht von einem episodenhaften Auftreten einer depressiven Störung gesprochen werden. Aus psychiatrischer Sicht bestehe somit eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % für die angestammte wie auch für Verweistä tigkeiten ( Urk. 7/89/50). Aus interdisziplinärer Sicht stehe die Weiterführung der Psychotherapie im Vordergrund, um die Resilienz der Beschwerdeführerin zu erhalten, weiter auszubauen und die im Vordergrund stehen de Angst vor einem Tumorrezidiv abzubauen ( Urk. 7/89/51). 4.6.2 Gegenüber dem begutachtenden Psychiater gab die Beschwerdeführerin in der Untersuchung konkret an, i m Krieg sei sie mit ihrer Familie vertrieben w o rden und habe in die Wälder flüchten müssen. Sie habe ständig Angst gehabt, sei über Leichen gegangen und habe viele Verletzte gesehen. Sie sei be droht worden, dabei sei es aber geblieben. D en Schlag des Autounfalls im Jahr 2013 habe sie wie einen Bombenanschlag während des Krieges erlebt. Sie sei erst im Spital wieder zu Bewusstsein gekommen und habe seither Nacken- und Schulterschmerzen sowie Angst und Schlafstörungen. Der Knall habe sie retraumatisiert. Sie habe danach die Kriegserlebnisse wieder erlebt, Angst vor Menschenmengen erlitten, Alb träume gehabt und zunächst nicht wieder in s Auto einsteigen können. Sie habe deshalb eine Psychotherapie begonnen. Aktuell nehme sie einmal pro Monat eine psychiatrische Behandlung wahr. Eine Traumatherapie sei bisher nicht durch geführt worden. Ihre Stimmung sei sehr schlecht. Vo r Kurzem sei etwas Unge wöhnliches in ihrem Blinddarm festgestellt worden. Sie habe Angst vor eine m Darmkrebsrezidiv. Dies falls würde sie sich umbringen. Ihr Appetit sei schlecht. Antrieb, M otivation und Konzentration seien reduziert. Sie sei lustlos bzw. habe keine Interessen und keine Libido mehr. In der Menschenmenge habe sie weiter hin eine plötzliche Angst und fühle sich beobachtet. Auch höre sie gelegentlich Geräusche, die andere in ihrer Wohnung nicht hören würden. Sie sei schreckhaft bei lauten Autogeräuschen wie laute m Bremsen. Sie könne zwar wieder mitfah ren, habe dabei aber immer noch Angst. Sie meide Nachrichten über den Krieg und könne sich keine Kriegsbilder ansehen (Urk. 7/89/37 -38 ). D er begutachtende Psychiater erhob einen weitgehend unauffälligen psycho pathologischen Befund. Konzentration, Antrieb und Motivation seien leicht reduziert. Weiter bestehe e in Morgentief. Psychomotorisch sei die Beschwerde führerin nervös und schreckhaft. Wahrnehmungsstörungen oder Halluzinationen bestünden keine, zumal sie sehr schreckhaft sei und daher sensibel für Umwelt geräusche. Sie wirke zudem depressiv, sei aber im Affekt gut schwingungsfähig. Es bestünden Schlafstörungen, Albträume und ein Vermeidungsverhalten bezüg lich Kriegsnachrichten ( Urk. 7/89/41-42). Er schlussfolgerte, die Durchhaltefähigkeit und Fähigkeit zu ausserberuflichen Aktivitäten seien leichtgradig reduziert ( Urk. 7/89/42-43). Die Kriterien einer PTBS seien nicht alle erfüllt. Z war würden eine Nervosität bei lauten Knallge räuschen angegeben, gelegentliche Albträume und ein Vermeidungsverhalten bezüglich Kriegsnachrichten, jedoch bestü nden keine Flashbackerlebnisse. Die Beschwerdeführerin beschreibe vielmehr schreckhafte Empfindungen. Hinweise für eine chronische Schmerzstörung bestünden n icht. Die Beschwerdeführerin leide auch nicht unter familiären oder innerpsychischen Konflikten. Eine Angst störung bestehe ebenso wenig. Zwar bestehe eine Angst vor Menschenmengen, doch sei diese für die Besc hwerdeführerin überwindbar. So gehe sie in Begleitung ihrer Familie oder mit den Nachbarn aus. Ein sozialer Rückzug bestehe nicht. Für die depressive Störung spr ä chen die Affektlabilität, die leichte Konzentrations- und Antriebsstörung, die latenten Suizidgedanken, die Motivations- und Freud losigkeit sowie der Libidoverlust ( Urk. 7/89/44). 4.6.3 Zu den Berichten der behandelnden Oberärztin der D.___, Dr. med. E.___, hielt der begutachtende Psychiater fest, es sei fraglich, inwiefern eine rezidivierende depressive Störung bestehe, da die Beschwerdeführerin vor dem Jahr 2013 nicht unter einer depressiven Störung gelitten habe. Es könnten keine früheren depressiven Episoden ausgemacht werden. Auch werde nicht nachvoll ziehbar dargetan, weshalb eine PTBS diagnostiziert w u rde. Es best ehe vielmehr ein schreckhaftes Verhalten seit dem Unfall im Jahr 201 3. Zwar würden Nach richten über Kriegsereignisse vermieden, über entscheidende Kriterien wie Flash backs oder ständig wiederkehrende Erinnerungen werde aber nicht berichtet. Beschrieben werde eine zeitweise Nicht-Ansprechbarkeit bzw. Abwesenheit. Dies seien aber keine Flashbacks und auch im Untersuch habe die Beschwerdeführerin keine eindeutigen Flashbackerlebnisse wiedergeben können ( Urk. 7/89/45). 4.6.4 Im Nachgang zur Begutachtung erstellte Dr. E.___ die psychiatrischen Ver laufsberichte vom 9. November 2015 ( Urk. 7/92), 1 8. März 2016 ( Urk. 7/99) und 1 1. August 2016 ( Urk. 7/106). Wie bereits im Rahmen der neurologischen Berichte erwähnt, konstatierte sie darin eine massive gesundheitliche Verschlech terung im Sinne einer zunehmenden Beeinträch ti gung im Haushalt, verm ehrte diss oziative Zustände sowie eine Zunahm e der psychotischen Symptoma tik (vgl. im Detail nachstehende Erwägungen). 4.7 4.7.1 Den vorstehenden Berichten ist das Vorgutachten der gleichen MEDAS aus dem Jahr 2008 gegenüberzustellen. Im Zeitpunkt der ersten Begutachtung hatte die Beschwerdeführerin noch keine fachärztliche psychiatrische Behandlung in Anspruch genommen ( Urk. 7/16/27). Der damals begutachtende Psychiater kam zum Schluss, es sei von einer Dysthymia (ICD-19: F43.1) auszugehen. Differen tialdiagnostisch wäre auch eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung zu dis kutieren, doch seien die Kriterien gemäss ICD-10 Klassifikation nicht erfüllt. Eine Dysthymia wirke sich in der Regel ohne psychiatrische Komorbidität nicht auf die Arbeitsfähigkeit aus, d.h. eine Willensanstrengung zur Verwertung der selben sei zumutbar ( Urk. 7/26/31 f.). D ie Beschwerdeführerin klagte damals über seit dem Arbeitsunfall im April 2005 bestehende Kopf- und Nackenschmerzen sowie Schmerzen im Bereich der Len denwirbelsäule. Auch leide sie s either an Schwindel, der schon mehrfa ch zu S tür zen geführt habe. Sie sei ängstlich und traurig geworden, da sie nichts mehr unternehmen und nicht mehr arbeiten könne. Sie gehe deswegen nie alleine, son dern immer in Begleitung eines Familienangehörigen aus dem Haus. Aufgrund der schwierigen finanziellen Situation sei es bei ihr au ch zu Zukunftsängsten gekommen. Das Ein- und Durschlafen sei schmerzbedingt häufig g estört, sie wache 3- bis 4-mal pro Nacht auf ( Urk. 7/16/30). Zum Befund hielt der damalige Gutachter fest, die Beschwerdeführerin wirke ver hangen, müde und psychomotorisch verlangsamt. Klinisch präsentiere sich das typische Bild einer sedierten Person, was durchaus eine Nebenwirkung der Anti depressiv a und Schmerzmedikamente sein könne. Die Grundstimmu ng sei nie dergeschlagen und klagsam, die affektive Schwingungsfähigkeit eingeschränkt. Die Beschwerdeschilderungen hätten einen deutlich appellativen Charakter. Die Beschwerdeführerin stöhne in der Exploration fortlaufend in fast schon skurriler Weise, auch müsse der Sohn sie am rechten Arm stützend und langsamen Schrit tes begleiten. Eine Tendenz zur Aggravation der eigenen Beschwerden sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bestehend. Ein ausgeprägter Leidensdruck werde in appellativer Weise vermittelt. Es würden d ysfunktionale Bewältigungs mechanismen mit einer Tendenz zur Selbstlimitierung deutlich. Relevante akzen tuierte Persönlichkeitszüge fänden sich nicht. Inhaltliche Denkstörungen mit wahnhaftem Erleben seien nicht zu eruieren. Die Gedächtnisfunktion sei fraglich beeinträchtigt. So gebe die Beschwerdeführerin in der Anamneseerhebung wiederholt an, sich nicht zu erinnern, habe jedoch in den somatischen Unter suchungen dieselben Fragen zu beantworten vermocht. Aufmerksamkeit, Kon zentration und Intelligenz seien klinisch unauffällig. Das Antriebsverhalten sei reduziert. Hinweise auf Wahrnehmungsstörungen oder Halluzinationen gebe es keine. Bei passiven Suizidwü n schen könne eine akute E igen- und Fremd gefähr dung aktuell ausgeschlossen werden ( Urk. 7/16/30 f.). 4.7.2 Damit indiziert die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin seit dem Frühjahr 2014 ( Urk. 7/106/3) erstmals eine psychotherapeutische Gesprächstherapie wahr nimmt, zunächst eine Verschlechterung ihrer psychischen Gesundheit seit der letzten rentenablehnenden Verfügung. Da für spricht ferner ein Vergleich der Diagnosen und der Arbeitsfähigkeitseinschätzung in den beiden MEDAS-Gutachten. Betrachtet man allerdings die geklagten Beschwerden und objektiven Befunde gesamthaft, ist primär die zeitliche Einordnung und diagnostische Zuordnung der Symptomatik neu. Gegenüber dem Vorgutachten t atsächlich neu sind im aktuellen MEDAS-Gutachten nur folgende Beschwerden: gelegentliche, nicht weiter konkretisierte Albträume, ein Vermeidungsverhalten in Bezug auf Kriegsnachrichten, eine leichte Einschränkung der kognitiven Fähigkeiten, eine überwindbare Schreckhaftigkeit und Schlafwandeln (subjektive Angabe im somatischen Untersuch, Urk. 7/89/12). Eine überwiegend wahrscheinlich renten relevante Tatsachenänderung lässt sich damit angesichts des bisherigen Gesamtinvaliditätsgrades von 4 % ohne Einschränkung im Erwerbsbereich ( Urk. 7/39/2) nicht begründen. 4.7.3 Bezüglich der gegenwärtig en Symptomatik wird sodann neu die Frage nach einer PTBS aufgeworfen. Ein solche entsteht gemäss ICD-10-Klassifikation als eine ver zögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situa tion aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmasses (kurz oder lang anhaltend ), die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. Hierzu gehören Naturereignisse oder von Menschen verursache Katastro phen, Kampfhandlungen, ein schwerer Unfall oder Zeuge des gewaltsamen Todes anderer oder selbst Opfer von Folterung, Terrorismus, Vergewaltigung oder anderen Verbrechen zu sein. Gemäss Bundesgericht hat ein Gutachter d as auslö sende Trauma zwingend zu referieren. Namentlich dort, wo es allein durch die subjektiven Angaben und Schilderungen der betroffenen Person belegt wird, lässt sich ein entsprechender Nachweis in aller Regel allerdings nicht ohne Weiteres erbringen. Nebst der ihrerseits für die Bejahung einer PTBS bedeutsamen Schwere des Belastungskriteriums erfordert die Latenzzeit zwischen initialer Belastung und Auftreten der Störung eine eingehende Prüfung. Diese beträgt nach ICD-10 -Klassifikation wenige Wochen, bis (sechs) Monate. Eine b esondere Begründung braucht es daher gemäss Bundesgericht in jenen Fällen, in denen ganz ausnahms weise aus bestimmten Gründen ein späterer Beginn berücksichtigt werden soll. Nach der ICD-10-Klassifikation ist eine solche Diagnose bei grösserem zeitlichem Abstand noch «wahrscheinlich » - vorausgesetzt, die klinischen Merkmale sind typisch und es kann keine andere Diagnose ( wie Angst- oder Zwangsstörung, depressive Episode) gestellt werden. Zusätzlich zum Trauma muss schliesslich eine wiederholte unausweichliche Erin nerung oder Wiederinszenierung des Ereignisses in Gedächtnis, Tag t räumen oder Träumen auftreten. Häufig zu beobachten, aber für die Diagnose nicht wesentlich sind ein deutlicher emotionaler Rückzug, Gefühlsabs tumpfung und die Vermei dung von Reizen, die eine Wiedererinnerung an das Trauma herrufen k önnten. Zur Diagnose beitragen können vegetative Störungen, eine Beeinträchtigung der Stimmung und ein abnorme s Verhalten, sie sind aber nicht von erstrangiger Bedeutung. Der Verlauf einer PTBS ist wechselhaft, in der Mehrzahl der Fälle kann jedoch eine Heilung erwartet werden. Bei wenigen Patienten (ca. 10 % ) nimmt die Störung über viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in eine andauernde Persö nlichkeitsänderung ( ICD-10: F62.0) über; dabei widersprechen allerdings progrediente Entwicklungen dem zu erwartenden degressiven Charak te r posttraumatischer Störungen ( vgl. Dilling / Mambour /Schmidt [Hrsg.], Interna tionale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10, Kapitel V (F), Klinisch-diagnostische Leitli nien, 1 0. Aufl. 2015, S. 207 f. sowie BGE 142 V 342 E. 5 und Urteil des Bundesgerichts 9C_298/2017 vom 4. September 2017 E. 4.2 je mit Hin weisen ). 4.7.4 Unter diesen Gesichtspunkten ist nicht zu beanstanden, dass der aktuell begut achtende Psychiater eine PTBS verneinte, zumal er klarstellte, dass in den Berich ten von Dr. E.___ keine eindeutigen Flashbacks beschrieben w u rden (z.B. Urk. 7/63/2) und die Beschwerdeführerin auch ihm gegenüber keine solchen geschildert habe ( Urk. 7/89/37-39). Angesichts der diagnostischen Leitlinien las sen zudem auch die Schwere de r angegebenen Trauma ta ( Kriegserlebnisse Urk. 7/89/37 und 7/68/13 ; A utounfall Urk. 7/89/27 ) sowie die mehrjährige Latenzzeit nach der Flucht aus dem Kosovo nicht ohne W eiteres auf eine PTBS schliessen. Jedenfalls wurden vor dem ersten Unfall im April 2005 k eine psychi schen Einschränkungen dokumentiert und selbst in den damaligen psychiat rischen Abklärungen keine PTBS thematisiert. Ein eigentliches Vermeidungsver halten ist zudem für kein es der Trauma ta zu eruieren. D ie Beschwerdeführerin fuhr im Zeitpunkt der Begutachtung wieder im Auto mit ( Urk. 7/89/39), obschon sie im Zusammenhang mit dem Strassenverkehr seit dem Unfall stets grosse Ängste ang ab ( Urk. 7/68/12 f., 7/63/2, 7/89/38 f. und 7/106/2 f. ), und kehrte nach ihrer Flucht aus dem Kosovo dahin zurück, um ihre Mutter zu besuchen ( Urk. 7/16/29). Es verwundert deshalb nicht, dass Dr. E.___ ihre anfängliche Di ag nose einer PTBS seit dem Jahr 1998, reaktiviert im Mai 2013 ( Urk. 7/63/1) in den im Jahr 2016 erstellten Berichten nur noch als Verdachtsdiagnose auf führte ( Urk. 7/99/2 und 7/106/2). 4.7. 5 Im aktuellen psychiatrischen Teilgutachten wurde unter Hinweis auf die Über windbarkeit der berichteten Schreckhaftigkeit letztlich eine mittelgradige dep res sive Episode diagnostiziert. Letztere Diagnose stand im Einklang mit dem Bericht von Dr. E.___ vom 2 3. April 2014 ( Urk. 7/68/12). Allerdings diagnostizierte diese bereits im Januar 2015 zusätzlich eine generalisierte Angststörung (ICD-10 : F 43. 1) seit Mai 2013 ( Urk. 7/68/1). Z wischen November 2015 und August 2016 diagnostizierte sie alsdann zuerst eine rezidivierende depressive Störung, gegen wärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen und eine generalisierte Angststörung (ICD-10: F41.1 ; Urk. 7/92/1 ), hernach eine länger dauernde depres sive Störung mit wahnhaften und halluzinatorischen Symptomen, differential diagnostisch eine rezidivierende Depression mit psychotischen Symptomen sowie eine Panikstörung mit Agoraphobie (ICD-10: F41.0) nach Beschleunigungstrauma im Mai 2013 ( Urk. 7/99/2) und letztlich eine rezidivierende depressive Störung, schwere Episode mit psychotischen Symptomen «seit einigen Jahren», verstärkt nach Verkehrsunfall im Mai 2013 und Panikattacken (ICD-10: F41.0) nach Ver kehrsunfall im Mai 2013 ( Urk. 7/106/2). Dazu erläuterte sie im November 2013 wie bereits dargelegt, dass das Funktions niveau im Alltag «im Verlauf der letzten Monate» immer mehr beeinträchtigt zu sein scheine und es «seit einigen Wochen» während den Gesprächen vermehrt zu dissoziativen Zuständen komme, während denen die Beschwerdeführerin die Augen schliesse, nicht mehr ansprechbar sei, etwas Unverständliches murmle und stereotype Bewegungen zeige, woran sie sich später nicht mehr erinnere. «In letz ter Zeit» erzähle sie zudem immer wieder, dass sie sich auf der Strasse verfolgt fühle und sich deswegen beim Einkaufen beeile und begleiten lasse. Sie denke zudem, ihre Familie vergesse, die Wohnung abzuschliessen, weshalb Gestalten kämen, die der Ehemann nicht sehe. Auch höre sie Stimmen mehrere r Personen, eher ein Stimm en gewirr als eine konkrete Stimme ( Urk. 7/92). Dem fügte sie im März 2016 hinzu, die Beschwerdeführerin frage beispielsweise mitten im Gespräch, ob jemand zuhöre oder ob sie ihr mit der Behandlungsempfehlung schaden wolle ( Urk. 7/99/2). Im August 2016 ergänzte sie schliesslich, «s eit eini ger Zeit» warte die Beschwerdeführerin aus Angst vor den Blicken der übrigen Patienten im Treppenhaus. Als sie ihr zudem den Weg in ihr neues Büro gezeigt habe, sei diese vor jeder Strassenüberquerung zusammengezuckt und stehen geblieben. Sie habe sie immer beruhigen und ihr das Vorgehen erklären müssen ( Urk. 7/106/2 f.). 4.7.6 Es fällt in erster Linie auf, dass Dr. E.___ die massiv progrediente Krank heitse ntwicklung mehr als zwei Jahre nach dem Autounfall während laufender Therapie (vgl. dazu auch Urk. 7/92/2) nicht nachvollziehbar erklären konnte ( Urk. 7/92/9) und die Beschwerdeführerin wenig spezifisch eine breite Palette psychotischer Symp tome und Ängste schildert e. T rotz der von der Dr. E.___ berichteten, rasant abnehmenden Alltagstauglichkeit bzw. zunehmenden Symp tomatik zogen zudem soweit ersichtlich weder diese noch die Beschwerdeführerin selbst eine stationäre Therapie mit Austestung und Aufdosierung der Medikation in Betracht. Vielmehr fand selbst jetzt eine ambulante Gesprächstherapie in der Regel nur alle vier Wochen statt ( Urk. 7/106/4 ; vgl. auch zur ursprüngliche n E mpfehlung Urk. 7 /63/3). Gleichzeitig räu mte Dr. E.___ ein, es gebe auch belastende Faktoren. Bei spielsweise habe der Sohn der Beschwerdeführerin im November 2015 die theo retische Abschlussprüfung nicht bestanden. Zusätzlich habe ihr Ehemann damals einen Arbeitsunfall erlitten, sei lange krankg eschrieben gewesen und arbeite nun (gemäss Bericht vom August 2016) wieder in einem reduzierten Pensum. Die Beschwerdeführerin habe Angst, er könnte seine Arbeitsstelle verlieren. Diese Fakto ren würden die Krankheit nicht unterhalten, aber den Verlauf belasten ( Urk. 7/99/6, 7/106/ 3 und 7/106/5 ). Daraus ergibt sich, dass Dr. E.___ der Beschwerdeführerin letztlich allein aufgrund deren subjektive r Angaben eine volle Arbeits un fähigkeit im ersten Arbeitsmarkt attestierte, ohne dabei den ungewöhnlichen Krankheitsverlauf zu hinterfragen, sich für eine intensivere Therapie einzusetzen oder dem augenfälli gen Zeitpunkt der gesundheitlichen Verschlechterung R echnung zu tragen. So nahmen die Beschwerden - wie schon bei der letzten Rentenprüfung – nach der Begutachtung deutlich zu (vgl. auch Urk. 7/92/1 ) und verstärkten sich weiter, nachdem die Beschwerdeführerin einen zunehmenden Druck verspürte, selbst etwas zum Unterhalt der Familie beitragen zu müssen ( Urk. 7/106/3). Berücksich tigt man dazu noch die in beiden MEDAS-Gutachten diskutierten Inkonsistenzen sowie den schon früher fragwürdigen Krankheitsverlauf (vgl. E. 4.5.4 und 4.7.1), genügen die Berichte von Dr. E.___ weder um Zweifel am aktuellen Begut achtungsergebnis z u wecken, noch um weitere Abklärungen im Hinblick auf eine mögliche, kurz nach der Begutachtung eingetretene gesundheitliche Verschlech terung zu veranlassen. Nachdem trotz massiver subjektiver Beschwerdeklage in zwei Gutachten kein erheblicher Gesundheitsschaden festgestellt werden konnte, ist für weitere Abklärungsmassnahmen (z.B. eine Observation oder längere stati onäre psychiatrische Beobachtung ) eine Tatsachenänderung nötig, die entweder objektiv nachgewiesen ist oder auf einer sich mit der Beschwerdeklage kritisch auseinandersetzenden, fundierte n medizinischen Beurteilung beruh t. 4.7. 7 Zusammenfassend ist somit weder durch das neue MEDAS-Gutachten noch die Berichte von Dr. E.___ mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine gesund heitliche Verschlechterung im Zeitpunkt des früh e stmöglichen Rentenbeginns im März 2015, mithin sechs Monate nach der Neuanmeldung ( Urk. 7/52-53; Art. 29 Abs. 1 IVG), ausgewiesen. 5. 5.1 Der Vollständigkeit halber ist festzuhalten, dass g emäss BGE 143 V 418 (E. 7) neu sämtliche psychischen Leiden einem strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen sind. Die für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit zu beachtenden Standardi ndikatoren hat das Bundesgericht wie folgt systematisiert (BGE 141 V 281 E. 4.1.3) : Kategorie "funktioneller Schweregrad" (E. 4.3) mit den Komplexen "Gesundheitsschädigung" (E. 4.3.1; Ausprägung der diagnoserelevan ten Befunde und Symptome [E. 4.3.1.1]; Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz [E. 4.3.1.2]; Komorbiditäten [E. 4.3.1.3]), "Persönlichkeit" (Persön lichkeitsentwicklung und -struktur, grundlegende psychische Funktionen [E. 4.3.2]) und "Sozialer Kontext" (E. 4.3.3) sowie Kategorie "Konsistenz" (Gesichts punkte des Verhaltens [E. 4.4]) mit den Faktoren gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen (E. 4.4.1) und behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck (E. 4.4.2). Sie erlauben - unter Berücksichtigung leistungs hindernder äusserer Belas tungsfaktoren einerseits und Kompensations potenzialen (Ressourcen) anderseits - das tatsächlich erreichbare Leistungs vermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E. 3.4-3.6 und E. 4.1 ; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_539/2015 vom 2 1. März 2016 E. 2.2.1 ). 5.2 Diesbezüglich ist hervorzuheben, dass der MEDAS-Gutachter in der aktuellen psychiatrischen Exploration zwar gewisse Befunde erheben konnte, diese jedoch nicht sehr zahlreich oder besonders ausgeprägt waren (vgl. E. 4.6.2). Für die Qua lifikation als mittelgradige depressive Episode müssen indes m indestens zwei der drei typischen Symptome einer Depression gegeben sein: depressive Stimmung (1), Verlust von Interesse oder Freude (2) und Antriebsmangel sowie erhöhte Ermüdbarkeit (3). Zusätzlich müssen drei oder besser vier der weiteren Symptome vorhanden sein: verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Schuldgefühle und Gefühl von Wertlosig keit, negative und pessimistische Z ukunftsperspektiven, Suizidgedanken/ -hand lungen/erfolgte Selbstverletzung, Schlafstörungen und verminderter Appetit. Einige der Symptome müssen in ihrem Schweregrad besonders ausgeprägt sein oder aber es ist durchgehend ein besonders breites Spektrum von Symptomen vorhanden (vgl. Dilling / Mombour /Schmidt [Hrsg.], Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien, 9. Aufl. 2014, S. 169-174). Insofern ist die Qualifikation als mittelgradige depres sive Episode als wohlwollen d zu betrachten. E in eigentlicher Behandlungs- oder Eingliederungserfolg kann derzeit nicht beurteilt werden, da sich die Beschwerdeführerin an solchen Massnahmen bis her bedingt interessiert zeigte und sich ihre Beschwerdeklage bisher als wenig zuver lässig erw ies. Immerhin war nach der ersten rentenablehnenden Verfügung eine Steigerung ihres Aktivität en niveaus zu verzeichnen und vermochte sie ihre Ängste beim Autofahren zu überwinden. Die im Gutachten aufgelisteten Diagno sen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit wiegen sodann nicht schwer genug, um als Komorbidität berücksichtigt zu werden. Grund zur Annahme oder Abklä rung überwiegend wahrscheinlicher weiterer psychische r Beschwerden besteht gestützt auf die obigen Erwägungen nicht. Eine Einschränkung der komplexen Ich-Funktionen, die unter den Komplex «Persönlichkeit» zu subsumieren wäre, ist nicht ersichtlich. D er Komplex « Sozialer Kontext » bestimmt schliesslich mit dar über, wie sich die Auswirkungen der Gesundheitsbeeinträchtigung konkret manifestieren. Dazu ist allgemein zweierlei festzuhalten: Soweit soziale Belastun gen direkt negative funktionelle Folgen zeitigen, bleiben sie nach wie vor ausge klammert (vgl. BGE 127 V 294 E. 5a ). Anderseits hält der Lebenskontext der versicherten Person auch (mobilisierbare) Ressourcen bereit, so die Unterstützung, die ihr im sozialen Netzwerk zuteil wird (vgl. BGE 141 V 281 E. 4.3.3 ). Die Besc hwerdeführerin verfügt über eine grosse, sie in allen Belangen unterstützende Familie, was grundsätzlich positiv zu werten ist. Der daraus für sie zweifelsohne entstehende sekundäre Krankheitsgewinn (z.B. Entlastung im Haushalt ) ist aus Sicht der Invalidenversicherung unbeachtlich. Sodann war der Verlauf der geklagte n Beschwerde n im Jahr 2015 augenfällig an psychosoziale Belastungs faktoren geknüpft (Abklärung eines Krebsrezidivs, MEDAS-Begutachtung, Arbeitsunfall des Ehemannes verbunden mit einer finanziellen Unsicherheit ). 5.3 Kurz fällt die Beurteilung der Kategorie "Konsistenz" mit den Faktoren « gleich mässige Einschränkung des Aktivität s niveaus in allen vergleichbaren Lebens bereichen » und « behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck » aus. Das Aktivitätsniveau der Beschwerdeführerin war gemäss ihren eigenen Angaben bereits bei der letzten rentenablehnenden Verfügung äus serst bescheiden, obschon kein gravierender Gesundheitsschaden festzustellen war (vgl. Urk. 7/18, 7/16/14 und 7/16/29 f.). Daran hat sich gemäss ihren Anga ben in der aktuellen Begutachtung nichts geändert ( Urk. 7/89/11 f. und 7/89/39). An dieser Stelle nochmals zu erwähnen sind auch die zahlreichen Hinweise auf eine Überzeichnung der eigenen Beschwerden. Dementsprechend schlug sich der von der Beschwerdeführerin gegenüber den Ärzten betonte h ohe Leidensdruck bisher auch nicht in d er Behandlung nieder. Die therapeutischen Optionen sind bei geringer Gesprächsfrequenz und Medikation (zumindest soweit mit Blick auf die unter https://compendium.ch angegebene übliche und maximale Dosierung beurteilbar) noch nicht ausgeschöpf t. 5.4 Zusammenfassend lässt sich somit anhand der Standardindikatoren keine renten relevante Arbeitsunfähigkeit nach dem Autounfall im Mai 2013 bestätigen, selbst wenn vom Verdacht bis zur Klärung eines Krebsrezidivs eine Verschlechterung im Sinne einer nich t schweren depressiven Episode aufgrund der gerade in diesem kurzen Zeitraum stattgehabten MEDAS- Begutachtung wahrscheinlich ist (vgl. E. 4.3.2). 6. Da sich weder eine rentenrelevante Tatsachenänderung aus den neu eingeholten medizinischen Unterlagen ergibt, noch mittels der Standardindikatoren eine massgebliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in einer dem vorbestehenden somatischen Leiden angepassten Verweistätigkeit bestätigen lässt, hat die Beschwerdegegnerin einen Rentenanspruch der Beschwerdeführerin zu Recht abermals verneint. Die Beschwerde ist folglich abzuweisen. 7. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.– bis Fr. 1‘000.– festzulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG). Sie sind auf Fr. 800.– festzusetzen und der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigBonetti

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2017.00290 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Bonetti Urteil vom 3 1. Januar 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas Advokatur Glavas AG Markusstrasse 10, 8006 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1965, verfügt über keine Berufsausbildung. In der Schweiz arbeitete sie von März 2003 bis zu einem Arbeitsunfall (Sturz) im April 2005 ( Urk. 7/11/139, 7/11/127, 7/11/114 und 7/12/12-13) als Küchengehilfin ( Urk. 7/1, 7/5, 7/ 6 / 4-5, 7/9 und 7/11/113 ). In der Folge erbrachte die SWICA als zuständige r Unfallversicher er die gesetzlichen Leistungen ( Urk. 7/11/13 2-135), stellte diese indes g estützt auf das neurologisch- psychiatrische Gutachten des Y.___ vom 1 3. April 20 0 6 ( Urk. 7/11/36 ff.) per Ende April 2006 ein ( Urk. 7/11/28-29). Im gleichen Monat zog sich die Versicherte bei einem Sturz mit dem Fahrrad eine Fraktur des rechten oberen Sprunggelenks und mehrere K ontusionen zu ( Urk. 7/11/16-18), worauf die Arbeitgeberin im Sommer 2006 das Arbeitsverhältnis auflöste ( Urk. 7/11/23). 1.2 Im Januar 2007 meldete sich die Versicherte wegen Kopf- und Rückenschmerzen bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (nachfolgend: IV-Stelle), zum Rentenbezug an ( Urk. 7/6). Diese zog die Akten der SWICA bei ( Urk. 7/11), nahm Berichte der behandelnden Ärzte zu den Akten ( Urk. 7/12) und klärte die erwerblichen Verhältnisse ab ( Urk. 7/5 und 7/9). So dann gab sie ein internistisches, rheumatologisches und psych iatrisches Gutachten beim Z.___ in Auftrag, das vom 1 8. Juni 2008 datiert ( Urk. 7/16). Des Weiteren holte sie einen Bericht zur Abklärung der beeinträch tigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt ein, der am 3. November 2008 erstellt wurde ( Urk. 7/18). Auf dieser Grundlage verneinte die IV-Stelle mit Ver fügung vom 6. März 2009 ein en Rentenanspruch ( Urk. 7/28), hob jedoch auf Gesuch der Versicherten ( Urk. 7/29-31) hin diese Verfügung wiedererwägungs weise auf ( Urk. 7/32) und prüfte Eingliederungsmassnahmen ( Urk. 7/33 und 7/36 ). Nach Abschluss der Arbeitsvermittlung am 4. Mai 2009 mangels subjek tiver Eingliederungsfähigkeit ( Urk. 7/35) verneinte die IV-Stelle m it Verfügung vom 2 7. Mai 2009 erneut einen Rentenanspruch ( Urk. 7/39). 1.3 Im Juni 2011 erfolgte eine Neuanmeldung der Versicherten wegen eines Non-Hodgkin-Lymphoms im Dickdarm ( Urk. 7/42 und 7/47 ). Die IV-Stelle holte einen Bericht beim A.___ ein ( Urk. 7/49) und leistete Kostengutsprache für eine Perücke ( Urk. 7/50). Von 2011 bis Mai 2013 führte die Versicherte zudem im Umfang von zwei Stunden pro Wochenende Reinigungsarbeiten in einer Arzt praxis aus (Urk. 7/60/2, 7/89/9 und 7/89/11 ). 1.4 N ach ein em Auffahrunfall im Mai 2013 wurden bei der Versicherten eine leichte traumatische Hirnverletzung sowie ein zervik okraniales Beschleunigungstrauma diagnostiziert ( Urk. 7/68/5-7). Hierauf meldete sie sich im September 2014 unter Beilage neuer Arztberichte ( Urk. 7/51) wegen Sc hulter- und Nackenschmerzen sowie psychischer Probleme abermals zum Leistungsbezug bei der IV-Stelle an ( Urk. 7/52 -53). Die se holte einen Auszug aus dem individuellen Konto (IK; Urk. 7/60) sowie Bericht e bei den behandelnden Arztpersonen ( Urk. 7/63, 7/68 und 7/84 ) ein. Im Frühjahr 2015 begann die Versicherte, ihre Schulden bei der Asylorganisation Zürich abzuarbeiten. In einem Asylheim überwacht sie jeweils eine Stunde pro Werktag Reinigungsarbeiten und kontrolliert technische Anlagen ( Urk. 7/89/9 und 7/89/11 ). Das von der IV-Stelle schliesslich in Auftrag gegebene i nternistische, psychiatrische, rheumatologische und neurologisch e Gutachten wurde am 1 8. September 2015 erneut vom Z.___ erstattet ( Urk. 7/89) und dem RAD zur Prüfung vorgelegt ( Urk. 7/116/4-5). Ebenso unterbreitete die IV-Stelle die weiteren Verlaufsberichte der behandelnden Psychiaterin ( Urk. 7/92, 7/99 und 7/106 ), in deren Kontext die Versicherte am 15. April 2016 zusätzlich um Zuspre chung einer Hilf l osenentschädigung ersuchte ( Urk. 7/101), dem RAD zur Stel lungnahme ( Urk. 7/116/6-8 ). Dementsprechend verfasste B.___ am 2 0. September 2015 nach ihrem Besuch bei der Versicherten zwei Abklärungs berichte, einen betreffend Hilflosenentschädigung für Erwachsene ( Urk. 7/110) und einen zur beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt ( Urk. 7/114). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/112) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 2. November 2016 den Anspruch auf eine Hilf losenentschädigung ( Urk. 7/113). Sodann kündigte sie der Versicherten n ach Rücksprache mit der RAD-Ärztin Dr. med. C.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie ( Urk. 7/116/ 10-13), mit Vorbescheid vom 30. November 2016 erneut die Verneinung eines Rentenanspruchs an ( Urk. 7/117). Dagegen erhob die Versicherte Einwand ( Urk. 7/119), worauf die IV-Stelle a m 2. Februar 2017 wie angekündigt verfügte ( Urk. 2). 2. Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherte mit Eingabe vom 6. März 2017 Beschwerde und beantragte, ihr ab 1. März 2015 eine halbe Rente zuzusprechen. Eventualiter sei die Sache zwecks weiterer Abklärungen an die IV-Stelle zurück zuweisen ( Urk. 1 ; Beilagen Urk. 3/3-6 ). Diese schloss in der Beschwerdeantwort vom 1 8. April 2017 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetz es über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetz es über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung, I VV ), so ist im Beschwerdeverfahren zu prüfen, ob im Sinne von Art. 17 ATSG eine für den Rentenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hin weis). Ein Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG betrifft Änderungen in den persönlichen Verhältnissen der versicherten Person (BGE 133 V 454 E. 7.1). Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinwei sen). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin erwog, nach der rentenablehnenden Verfügung vom 27. Mai 2009 habe die Beschwerdeführerin im Mai 2013 als Beifahrerin einen Auffahrunfall erlitten. Indes sei sie in einer angepassten Verweistätigkeit weiter hin zu 100 % arbeitsfähig. Der Unfall habe keine Diagnose mit dauerhafter Aus wirkung generiert. Die psychiatrische Diagnose schränke die Arbeitsfähigkeit nur kurzfristig bzw. vorübergehend zu 50 % ein. D ie Beschwerdeführerin habe denn auch nur eine ambulante und nie eine stationäre Therapie wahrgenommen. Der Gesundheitszustand habe sich somit nicht verschlechtert. Da ihr Ehemann ver unfallt sei, sei der Erwerbsanteil neu auf 90 % statt 54 % festzulegen. Während in diesem Bereich keine Einschränkung bestehe, sei sie im Haushaltsbereich um 18, 25 % eingeschränkt. Bei entsprechender Gewichtung resultiere ein Gesamtin validitätsgrad von 2 %. Berufliche Massnahmen seien keine angezeigt, da die Beschwerdeführerin seit dem Jahr 2007 nicht mehr arbeite ( Urk. 2). 2.2 Dem hielt die Beschwerdeführerin entgegen, ihre psychische Situation habe sich nach dem Jahr 2009 durch den Autounfall und ihre Krebserkrankung verschlim mert. Zudem habe die Beschwerdegegnerin die Qualifikation geändert. Gemäss Z.___ -Gutachten bestünden w egen der angeschlagenen Wirbelsäule selbst in leichten Tätigkeiten wesentliche Einschränkungen, wobei die theoretisch zumut baren Tätigkeiten noch zu erproben seien. Auch sei d ie gutachterlich attestierte Arbeitsunfähigkeit von 50 % vorwiegend aus psychischen Gründen nicht nur vorübergehend, zumal sie seit dem Jahr 2013 in diesem Masse beeinträchtigt und eine Änderung nicht absehbar sei. Vielmehr noch habe die D.___ eine Verschlechterung ihres Zustandes n ach der Begutachtung festgestellt, indem diese im November 2015 eine schwere depressive Episode diagnostiziert und ihr von November 2016 bis Januar 2017 eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert habe. Insofern bedürfe es eines Verlaufsgutachtens. Dies gelte ferner auch mit Bezug auf das nicht abgeklärte Krebsrezidiv. Im Übrigen habe die Beschwerdegegnerin hinsichtlich einer stationäre n Therapie nie ein Mahn- und Bedenkzeitverfahren durchgeführ t. Schliesslich sei die angefochtene Verfügung in sich widersprüch lich, wenn im Erwerbsbereich eine Einschränkung verneint, im Haushaltsbereich jedoch eine solche von 18,25 % veranschlagt werde, obschon sie in diesem Bereich weniger beansprucht werde und familiäre Unterstützung erfahre ( Urk. 1). 2. 3 Streitig ist somit, ob sich in diesem Fall einer Neuanmeldung der Sachverhalt in der Zeit zwischen der ersten rentenablehnenden Verfügung vom 2 7. Mai 2009 ( Urk. 7/39) und der nun angefochtenen rentenablehnenden Verfügung vom 2. Februar 2017 in erh eblichem bzw. rentenrelevantem Ausmass verändert hat. Wie dargelegt finden hierbei die bei der Rentenrevision geltenden Grundsätze analog Anwendung. 3. 3.1 Die Parteien sind sich gestützt auf den neuen Bericht zur Abklärung der beein trächtigten Arbeitsfähigkei t in Beruf und Haushalt vom 20. September 2016 zunächst darin einig, dass die Beschwerdeführerin ihr Arbeitspensum im Gesund heitsfall ab Dezember 2015 von 54 % auf 90 % erhöht hätte. Im Bericht wurde dazu sinngemäss erläutert, damals sei das jüngste Kind ausgezogen. Zudem habe der Ehemann damals ei nen Unfall erlitten und sei seither arbeitsunfähig. Eine Änderung der Qualifikation sei daher aufgrund der finanziell und familiär verän derten Situation nachvollziehbar und glaubwürdig ( Urk. 7/114/4-5). 3.2 Liegt bereits i m invalidenversicherungsrechtlichen Status eine als Revisions voraussetzung genügende Veränderung der tatsächlichen Verhältnisse vor, braucht nicht geprüft zu werden, ob dies allenfalls auch beim Gesundheitszustand zutrifft (Urteil des Bundes gerichts 9C_508/2016 vom 21. November 2016 E. 3). Eine Rentenrevision im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG setzt allerdings eine Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen voraus, die sich auf den Anspruch als solchen oder den Umfang auswirken kann und Anlass gibt, den Invaliditäts grad neu zu ermitteln. Für eine Rentenanpassung genügt daher nicht «irgendeine» Änderung im Sachverhalt. Mit Blick auf die erwerblichen Auswirkungen eines an sich gleich gebliebenen Gesundheitsschadens mangelt es an einem Revisions grund, wenn die Sachverhaltsänderung lediglich in einer Reduktion oder Erhö hung des erwerblichen Pensums liegt und dieser Umstand für sich allein nicht anspruchsrelevant ist (vgl. BGE 141 V 9 E. 2.3 und E. 5.2 mit Hinweis; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_844/2016 vom 2. M ärz 2017 E. 6.2 mit Hinweisen). 3.3 Gemäss der letzten rentenablehnenden Verfügung vom 2 7. Mai 2009 bestand bei einem Gesamtinvaliditätsgrad von 4 % im Erwerbsanteil keine Einschränkung ( Urk. 7/39), weshalb allein die aktuell höhere Gewichtung dieses Anteils nicht zu einem rentenbegründenden Invaliditätsgrad führen kann. Mit anderen Worten ist die Änderung nicht anspruchsrelevant und stellt daher keinen Revisionsgrund im Sinne von Art. 1 7 ATSG dar. 4. 4.1 Für die Beurteilung der Frage, ob eine wesentliche Änderung des Gesundheits zustandes vorliegt, die einen Revisionsgrund nach Art. 17 ATSG zu begründen vermag, ist nicht die Diagnose massgebend, sondern in erster Linie der psycho pathologische Befund und der Schweregrad der Symptomatik. Aus einer anderen Diagnose oder einer unterschiedlichen Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus medizinischer Sicht allein kann nicht auf eine für den Invaliditätsgrad erhebliche Tatsachenänderung geschlossen werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_602/2016 vom 1 4. Dezember 2016 E. 5.1 mit weiteren Hinweisen). Ebenso wenig stellt das Hinzutreten einer neuen Diagnose per se einen Revisionsgrund dar, weil damit das quantitative Element der (erheblichen) Gesundheitsverschlechterung nicht zwingend ausgewiesen ist (BGE 141 V 9 E. 5.2 mit Hinweisen). Massgebend ist einzig, ob bzw. in welchem Ausmass – unabhängig von der Diagnose und grund sätzlich unbesehen der Ätiologie – den medizinischen Akten eine Verschlechte rung der Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit im relevanten Zeitraum entnommen wer den kann (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_664/2017 vom 25. Januar 2018 E. 9 und 9C_799/2016 vom 2 1. März 2017 E. 5.2.1 mit weiteren Hinweisen). 4.2 4.2.1 Im aktuellen polydisziplinären Z.___ - Gutachten vom 1 8. September 2015 wurden folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit gestellt: (1) anfallsartige Störungen des Bewusstseins ca. seit dem Jahr 2005 im Sinne von vasovagalen Synkopen und psychogene Bewusstseinsstörungen, (2) depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10: F33.11) und (3) diffuses, grosszelliges B-Zel l-Non-Hodgkin Lymphom im Kolon mit Erstdiagnose am 1 8. Mai 2011, anschliessender Remission nach sech s Immuno -/Chemotherapie-Zyklen und aktuell verdicktem Wurmfortsatz gemäss CT vom 7. Mai 2015 sowie chronischem Lymphoedem am Bein links nach Varizenopera ti on beidseits im Jahr 199 9. Ohne Bedeutung für die Arbeitsfähig keit wurden diagnostiziert : ( 1 ) ein Status nach einem leichten Schädel-Hirn-Trauma sowie (2) einer nicht richtungsgebenden HWS -Distorsion i m Mai 2013, ohne äussere Verletzungsmarke, mit unauffälligem segmentalem Gelenkspiel, mit persistierender Weichteildysbalance am Übergang parazervikal rechts /i n der Schulterregion und einer Streckhaltung mit einer Ch ondrose bis Osteochondrose HWK 6/7, ( 3 ) belastungsabhängige lumbovertebrale Schmerzen bei einer Osteo chondrose LWK5/S1 mit korrespondierender Spondylarthrose beidseits, ( 4 ) orga nisch nicht erklärbare Gefühlsstörungen vorwiegend der rechtsseitige n Extremi täten, ( 5 ) ein chronisches myofasziales zervikozephales Schmerzsyndrom rechts seitig mit pseudoradikulärer Ausstrahlung in den rechten Arm, wahrscheinlich unterhalten durch die psychiatrischen Erkrankungen, ( 6 ) zerebrale Marklager läsionen mit periventrikulärer Lokalisation und in der Pon s unklarer Ätiologie gemäss MRI vom September 2006, nicht weiter abgeklärt und ( 7 ) leichte orthosta tische Schwindelbeschwerden ( Urk. 7/89/45 f.). 4.2.2 D ie Gutachter schlussfolgerten, in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Küchen hilfe sei die Beschwerdeführerin zu 50 % arbeitsfähig. In einer behinderungsan gepassten Tätigkeit, unter Berücksichtigung der bereits im Gutachten aus dem Jahr 2008 geschilderten Schonkriterien, bestehe gegenwärtige aus interdiszipli närer Sicht eine 50%ige Arbeitsfähigkeit, die sich nach Verstärkung der Resilienz durch die fortzuführende Psychotherapie sukzessive auf 100 % steigern lasse. Als angepasst gelte eine leichte, wechselbelastende Tätigkeit ohne das mehr als gele gentliche Tragen und Heben von Lasten über 5 kg, ohne das mehr als gelegent liche Bewältigen von Treppen und Leitern, ohne das mehr als gelegentliche Gehen auf unebenen und abschüssigen Böden sowie ohne das mehr als gelegentliche Einnehmen von Zwangshaltungen und mit der Möglichkeit wechselnder Aus gangslagen (Sitzen, Gehen, Stehen; Urk. 7/89/51). Ausserdem sei bezüglich des Arbeitsplatzes zu berücksichtigen, dass die Beschwerdeführerin wegen der Bewusstseinsstörungen nicht fahrtauglich sei, sowie Arbeiten in der Höhe bzw. an rotierenden und schneid enden Maschinen vermeiden müsse. Vor entsprechen dem Resilienzaufbau durch die laufende Psychotherapie würden die rezidivieren den vagovasalen bzw. psychogenen Stürze zudem die Vermeidungshaltung für gewisse Aufgaben im Haushalt (z.B. Fensterputzen) stützen. Daneben fänden im Haushaltsbereich die vor genannten Schonkriterien unverändert Anwendung. Berufliche Massnahmen seien bei unveränderten Belastbarkeitseinschränkungen und Arbeitsfähigkeit gegenüber dem Vorgutachten nicht indiziert und in Anbe tracht der Gesamtsituation auch nicht erfolgsversprechend ( Urk. 7/89/52). 4.2. 3 Ein Vergleich mit den Diagnosen im Vorgutachten des Z.___ vom 1 8. Juni 2008 ( Urk. 7/16/33) deutet somit zunächst auf eine Verschlechterung des psychischen Zustandes von der vormals als für die Arbeitsfähigkeit nicht relevant eingestuften Dysthymia (ICD-10: F34.1) hin zu einer mittelgradigen depressiven Episode mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Des Weiteren fällt auf, dass ursprünglich nur rheumatologische Diagnosen als relevant eingestuft wurde n, die in der aktuellen Beurteilung keine Berücksichtigung mehr fanden, wie die initiale OSG-Arthrose rechts und initiale Coxarthrose rechts mehr als links, oder aber in ähnlicher Form nur noch bei den Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit aufgelistet wurden. Auf den ersten Blick neu diagnostiziert wurden d ie anfallsartigen Stö rungen des Bewusstseins und das Non-Hodgkin Lymphom. Indessen w u rden ers tere als seit ca. dem Jahr 2005 bestehen d angegeben und beim Darmkrebs auf die Remission im Rahmen der Therapie hingewiesen - bei allerdings weiter abklä rungsbedürftigem neuem Befund. Bei der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit besteht der massgebliche Unterschied zum Vorgutachten ( Urk. 7/16/37 f.) darin, dass bei unverändertem Belastungsprofil aktuell aus psychiat rischer Sicht nur noch eine Arbeitsfähigkeit von 50 % bestehen soll, die sich nach Auffassung der Gutachter jedoch nach Verstärkung der Resilienz durch die fortzuführende Psy chotherapie sukzessive wieder auf 100 % steigern l ässt. Inwiefern tatsächlich eine Änderung der gesundheitlichen Situation im Sinne eines Revisionsgrundes nach Art. 17 ATSG gegeben ist, muss daher anhand der einzelnen Teilgutachten und späteren medizinischen Verlaufsberichte e ruiert werden. 4. 3 4.3.1 Die aktuelle internistische Untersuchung ergab gemäss der interdisziplinären Zusammenfassung des Z.___ -Gutachtens aus dem Jahr 2015 das Bild einer depressiven, adipösen, kardiopulmonal kompensierten Beschwerdeführerin in unauffälligem Allgemeinzustand. Die klinische Untersuchung sei altersent sprechend normal, ohne Hinweise für eine Links - oder Rechtsherzinsuffizienz oder für eine Lungenerkr a nkung. Auch im Abdominal- und Neurostatus hätten sich keine pathologischen Befunde erheben lassen. Die Blutwerte seien bis auf die leichte Thrombopenie bei diskreter Linksverschiebung mit leichter Lymphopenie im Differenzialblutbild unauffällig. Die Urinuntersuchungen (Drogen- und Medi kamenten-Screening) seien mit Ausnahme eines im Spontanurin leicht erhöhten Kreatinins unauffällig. Der Tritt i co -S piegel liege im therapeutischen Bereich, der Temesta -Spiegel hingegen darunter. Das bradykarde Elektrokardiogramm zeige einen unauffälligen Erregungsablauf und die Spirometrie liefere keine Hinweise für eine obstruktive oder r estriktive Ventilationsstörung. Aus internistischer Sicht lasse sich somit keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründen, weder in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit noch in einer dem Alter und dem Habitus ange passten Verweistätigkeit ( Urk. 7/89/49). Als Therapiemassnahme zu empfehlen sei die Abklärung eines Hodgkin Rezidivs ( Urk. 7/89/81 ). 4.3.2 D er einzige Vorwurf der Beschwerdeführerin in diesem Zusammenhang, nämlich dass die Beschwerde gegnerin ein mögliches K rebsrezidiv hätte weiter abklären müssen, geht fehl. So wurden von ihr bis heute diesbezüglich keine somatisch bedingte n Beschwerden oder eine anstehende bzw. durchgeführte Therapie auch nur behauptet, obschon bereits im Zeitpunkt der Begutachtung durch die Behand lungspersonen eine Dickdarmspiegelung geplant war und allenfalls nötige wei tere Abklärungen in Aussicht gestellt wurden ( Urk. 7/ 84/1 ). Es kann davon aus gegangen werden, die Beschwerdeführerin hätte die Beschwerdegegnerin im eigenen Interesse unterrichtet, wäre bei den damaligen Abklärungen etwas Rele vantes festgestellt worden. In diesem Sinne ist auch festzustellen, d ass in den Verlaufsberichten der D.___ aus dem Jahr 2016 – anders als noch im Jahr 2015 ( Urk. 7/92/1) – weder eine effektive Krebserkrankung noch eine diesbezügliche Erwartungsangst thematisiert wurden (vgl. Urk. 7/99 und 7/106). Mehr als ein belastender Moment im Jahr 2015 infolge des bildgebend festge stellten verdickten Wurmfortsatzes ist daher nicht ausgewiesen. 4.4 4.4.1 Bei der aktuellen rheumatologischen Unter suchung haben sich gemäss interdis ziplinärer Zusammenfassung der Z.___ -Gutachter se it der letzten MEDAS- Begutachtung im Jahr 2008 keine Veränderungen der Situation ergeben. Unter Einhaltung der damals formulierten Schonkriterien seien die Etagen (oberes Sprunggelenk rechts, Lenden- und Halswirbelsäule sowie Hüftgelenke, vgl. Urk. 7/89/23) gut kompensiert geblieben. Das HWS-Distorsionstrauma im Mai 2013 sei – ohne traumatisch bedingte strukturelle Veränderung der Halswirbel säule, ohne Commotio cerebri und bei praktisch identische m Befund in der seg mentalen Prüfung wie i m Jahr 2008, ohne Progredienz der degenerativen Verän derungen HWK6/7 – nicht richtungsgebend gewesen. Der Vorzustand sei spätes tens zum jetzigen Zeitpunkt erreicht. Die Einschränkungen am Bewegungs appa rat seien folglich unverändert mit derselben Arbeitsfähigkeit in einer die Schon kriterien berücksichtigenden Tätigkeit, ohne Verbesserung oder Verschlechterung der Situation gegenüber dem letzten Gutachten. Das HWS-Distorsionstrauma im Jahr 2013 qualifiziere nicht zu einer Änderung dieser Beurteilung ( Urk. 7/89/49). Als Therapiemassnahme sei die Beschwerdeführerin zur selbständigen muskulä ren Konditionierung und Haltungskontrolle thorakal – mit entsprechend günsti gem Einfluss auf die Streckhaltung bzw. die damit verbundene segmentale Funk tionsstörung – (Physiotherapie, Selbsttraining) zu motivieren ( Urk. 7/89/51). 4.4.2 Für die jetzige rheumatologische Beurteilung wurde die Beschwerdeführerin erneut umfassend klinisch und bildgebend untersucht ( Urk. 7/89/20-22). Die Befunde (inklusive einer diskreten Arthrosebildung der Hüftgelenke sowie des rechten Sprunggelenks) und letztlich auch die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit entsprachen dabei weitestgehend dem Vorgutachten aus dem Jahr 2008 (vgl. Urk. 7/15/22-25). Unerheblich sind somit die in E. 4.2.3 dargelegten Differenzen bei der Diagnosestellung, zumal auch im aktuellen Gutachten eine volle Arbeits fähigkeit unter Berücksichtigung des bereits i m Vorgutachten definierten Belas tungsprofils bestätigt wurde. Die ses Teilgutachten ist zu Recht unstrittig. 4.5 4.5.1 Weiter ist der interdisziplinären Zusammenfassung des aktuellen Z.___ -Gutachtens zu entnehmen, dass sich a us neurologischer Sicht keine Arbeitsun fähigkeit begründen lasse ; auch nach dem Unfallereignis vom Mai 2013 würden keine objektivierbaren pathologischen B efunde vorliegen ( Urk. 7/89/50). 4.5.2 Ergänzend ergibt sich aus dem neurologischen Teilgutachten, im initialen CT der HWS und des Schädels nach dem U nfall im Mai 2013 seien keine traumatischen Läsionen festgestellt worden. Die Beschwerdeführerin gebe seither bestehende Schmerzen des rechten Hinterkopfes und der rechten Nackenseite mit Ausstrah lung in den rechten Arm an. Die Kopfschmerzen würden als druckart ig bzw. rei bend beschrieben. Der neurologische Befund zeige indes keine objektivierbaren pathologischen Befunde. Ebenso wenig würden sich d ie sehr vage und nicht kon sistent angegebene n Gefühlsstörungen der rechtsseitigen Extremitäten mit Aus sparung des Rumpfes organisch hinreichend erklären lassen. Zudem bestünden k linisch keine ausreichende n Anhaltspunkte für eine zervikale Radikulopathie als Ursache der berichteten rechtsseitigen Zervikobrachialgien. Die anamnestischen Angaben würden ferner gegen einen primär neurologischen Kopfschmerz (z.B. Migräne, S pannungskopfschmerz ) sprechen. Die geschilderte Sy mptomatik könne durch ein chronisches myofasziales Schmerzsyndrom der rechten Hinterkopf- und Nackenregion mit pseudoradikulärer Ausstrahlung in den rechten Arm erklärt werden. Unterhalten würden die Schmerzen sehr wahrscheinlich durch die psychiatrischen Begleiterkrankungen. Mehr als zwei Jahre nach dem Trauma seien diese nicht mehr als direkte Unfallfolge zu sehen. Zudem habe die Beschwerdeführerin gemäss Aktenlage bereits im Jahr 2006 chronische Kopf schmerzen angegeben, im Untersuch indes berichtet, erst seit dem Unfall an solchen zu leiden. Diese Diskrepanz spreche gegen einen anhaltenden posttrau matischen Kopfschmerz ( Urk. 7/89/33 f.). Die Arbeitsfähigkeit sei daher vor allem psychiatrisch bzw. rheumatologisch zu beurteilen ( Urk. 7/89/35). Die ei genanamnestischen Angaben würden sodann nicht ausreichen, um die anfallsartigen Bewusstseinsveränderungen oder - verluste ätiologisch eindeutig einzuordnen. Ausreichende fremdanamnestisch e Angaben lägen nicht vor. In einem Austrittsbericht des A.___ vom Sep tember 2006 würden vasovagale Synkopen diagnostiziert, e rstmals aufgetreten im Jahr 2005, und eine depressive Verstimmung mit «funktioneller Überlagerung» angegeben. Dem Befund zur damaligen MRI-Untersuchung sei zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin beim Aufstehen vom Untersuchungstisch kollabiert und n icht mehr ansprechbar gewesen sei, obwohl sie gelegentlich gest öhnt habe (vgl. auch die Angaben der Röntgenassistentin zu einem ähnlichen Vorfall bei der aktuellen bildgebenden Abklärung, Urk. 7/89/14). Die Schilderung dieses Ereignisses bzw. die psychiat rischen Erkrankungen würden neben den vasovagalen Synkopen auf psychogene Anfälle deuten. So habe auch während der Exploration beobachtet werden kön nen, wie die Beschwerdeführerin für einige Minuten in eine n stupor -ähnlichen Zustand verfallen sei, auf Ansprache nicht mehr reagiert und ein en eindeutig psychogene n Tremor der Hände gezeigt habe. Die vasovagalen Synkopen könn ten durch medizinische Massnahme wie ausreichende Flüssigkeits- und NaCl-Zufu h r, Vermeiden von abruptem Aufstehen und Stehbela stunge n vor allem in der Wärme sowie medikamentöse Behandlun g bei ausgeprägter orthostatischer Hypotonie vermieden werden. Eine adäquate psychiatrische Behandlung könne zum Rückgang der psychogenen Bewusstseinsstörungen führen. Die Prognose sei aber aufgrund des langjährigen Verlaufs der psychiatrischen Erkrankungen und genannten Traumatisierungen ungünstig. Im Übrigen seien die im Untersuch gemachten Angaben der Beschwerdeführerin zum Beginn der Beschwerden wiederum diskrepant zu denen in de n Akten. Die teils sehr vagen und wider sprüchlichen Angaben würden am geschilderten Ausmass der Beschwerden zweifeln lassen ( Urk. 7/89/34 f.). 4.5.3 Die begutachtende Neurologin empfahl e ine neurologische Abklärung mit E lekt roenzephalografie (EEG) sowie eine Verlau f skontrolle mittels MRI des Schädels bzw. internistischer Abklärung unter anderem mit einem Orthostase -Test. Die MRI- Bilder aus dem Jahr 2006 würden nicht vorliegen und i m Befund fänden sich keine Angaben z um Ausmass der Marklagerlä sionen. Bei leichtgradiger Aus prägung seien diese in der Regel asymptomatisch und könnten weder Kopf schmerzen noch Bewusstseinsverlus te verursachen. Falls sich bei d er MRI-Verlaufskontrolle indes eine ausgeprägte Progredienz zeigen sollte, sei eine wei tere neurologische Abklärung im Hinblick auf eine entzündliche bzw. ischä mische Genese unbedingt zu empfehlen. Eine fortgeschrittene zerebrale Leuken zephalopathie könne depressive Verstimmungen wie auch neuropsychologische Funktionsstörungen verursachen. Bei Anhalten der anfallsartigen Bewusstseinsstörungen sei die Arbeitsfähigkeit aus neurologischer Sicht sodann wegen der erhöhten Verletzungsgefahr qualita tiv eingeschränkt. Eine Einschränkung bestehe für die Tätigkeiten, die zu jeder Zeit eine vollständige Kontrolle- und Handlungsfähigkeit mit uneingeschränktem Reaktionsvermögen verlangen würden. Dazu gehörten Tätigkeiten an schnell lau fenden (z.B. schneidenden, rotierenden) Maschinen, am offenen Feuer, über Herd platten, an stromführenden elektrischen Anlagen und an flüssigkeitsgefüllten Becken. Auch Arbeiten in der Höhe mit B esteigen von L eitern, Pod esten und Gerüsten seien nicht möglich sowie Tätigkeiten mit Verantwortung für andere und Arbeitsbereiche mit Publikumsverkehr. Ununterbrochene Stehbelastungen mit einer Dauer von mehr als einer halben Stunde seien wegen der vasovagalen Synkopen zu vermeiden. Sofern diese Einschränkungen b eachtet würden, bestehe für die angestammte n Tätigkeiten als Küchenhilfe und Reinigungskraft sowie für jegliche Verweistätigkeit aus rein neurol og ischer Sicht keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ( Urk. 7/89/35 f.). 4.5.4 Wie dem neurologischen Teilgutachten somit zutreffend zu entnehmen ist, wur den die Bewusstseinsstörungen der Beschwerdeführerin bereits im Jahr 2006 ein gehend untersucht (vgl. Urk. 7/12/2 -24). Im Jahr 2011 wurde zur Abklärung einer allfälligen Lymphommanifestation zudem erneut ein MRI des Schädels angefer tigt. Daraus ergaben sich - b ei soweit ersichtlich ähnlichem Befund wie zuvor – offensichtlich keine weiteren medizinischen Konsequenzen (vgl. Urk. 7/84/4). Trotz gutachtlicher Empfehlung sind somit keine weiteren Abklärungen im Hin blick auf eine mögliche Ursache der Bewusstseinsstörungen nötig, insbesondere in Bezug auf eine fortgeschrittene zerebrale Leukenzephalopathie. Dies muss umso mehr gelten, als solche Störungen bisher nicht objektiviert wer den konnten und d ie subjektive Beschwerdeklage erhebliche Zweifel an deren Bestehen weckt. Zu erinnern ist hierbei vorweg an die gutachterlich aufgezeigten Diskrepanzen zwischen den A ngaben der Beschwerdeführerin und der Aktenlage ( vgl. ferner auch im Vorgutachten Urk. 7/16/26 und 7/16/31). Ebenso ist in den Beschreibung en der Vorfälle während der Bildgebung ein bewusst gesteuertes Verhalten angedeutet. Zudem fällt auf, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin im Laufe der letzten Rentenprüfung derart verschlechtert e, dass sie gemäss Haushaltsabklärungsb ericht vom 3. November 2008 wegen der Sturzgefahr nicht einmal mehr unbegleitet vom Sofa aufstehen und zum Telefon gehen konnte ( Urk. 7/18). Im aktuellen Verwaltungsverfahren trat gemäss dem im November 2015 erstellten Bericht der D.___ nach der Neuan meldung respektive Begutachtung wiederum eine letztlich schwer nachvollzieh bare massive Verschlechterung der psychischen Gesundheit ein. Konkret wurde festgehalten, dass da s Funktionsniveau im Alltag «im Verlauf der letzten Monate» immer mehr beei nträchtigt zu sein scheine und es « seit einigen Wochen » während den Gesprächen vermehrt zu dissoziativen Zustände n komme, während denen die Beschwerdeführerin die Augen schliesse, nicht mehr ansprechbar sei, etwas Unverständliches murmle und stereotype Bewegungen zeige, woran sie sich spä ter nicht mehr erinnere. Mögliche Ursachen hierfür seien schwierig herauszukris tallisieren ( Urk. 7/92/2). Indessen konnte die Beschwerdeführerin zwischen den invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren ein kleines Arbeitspensum bewälti gen und erlitt auch keine weiteren aktenkundigen Stürze mit Verletzungsfolgen. Der langjährige Krankheitsverlauf scheint demnach mitunter mit der Renten begehrlichkeit verknüpft. I n Bezug auf die Kopfschmerzen ergibt sich seit der rentenablehnenden Ver fügung ebenfalls insoweit nichts Neues, als der Gutachter nachvollziehbar dar legte, dass aus neurologischer Sicht der Unfall diese zwei Jahr später ohne objek tivierbare pathologische Befunde n icht zu erklären vermag und solche – entgegen der aktuell gemachten subjektiven Angaben – bereits früher beklagt wurden. Die geschilderte Symptomatik interpretierte er als ein chronisches myofasziales Schmerzsyndrom, sehr wahrscheinlich unterhalten durch die psychiatrischen Begleiterkrankungen. 4. 6 4.6.1 Abschliessend ist der interdisziplinären Zusammenfassung zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin b ei der psychiatrischen Exploration angegeben habe, seit dem Autounfall im Jahr 2013 an einer mittelgradigen depressiven Störung zu leiden. Ebenfalls bestehe seither eine Retraumatisierung wegen der früheren Kriegserlebnisse im Kosovo. Die Kriterien für eine posttraumatische Belastungs störung (PTBS) seien indes nicht erfüllt, insbesondere würden keine Flashbacks beschrieben. Da bei der Beschwerdeführerin vor Mai 2013 keine depressive Störung bestanden habe, könne nicht von einem episodenhaften Auftreten einer depressiven Störung gesprochen werden. Aus psychiatrischer Sicht bestehe somit eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % für die angestammte wie auch für Verweistä tigkeiten ( Urk. 7/89/50). Aus interdisziplinärer Sicht stehe die Weiterführung der Psychotherapie im Vordergrund, um die Resilienz der Beschwerdeführerin zu erhalten, weiter auszubauen und die im Vordergrund stehen de Angst vor einem Tumorrezidiv abzubauen ( Urk. 7/89/51). 4.6.2 Gegenüber dem begutachtenden Psychiater gab die Beschwerdeführerin in der Untersuchung konkret an, i m Krieg sei sie mit ihrer Familie vertrieben w o rden und habe in die Wälder flüchten müssen. Sie habe ständig Angst gehabt, sei über Leichen gegangen und habe viele Verletzte gesehen. Sie sei be droht worden, dabei sei es aber geblieben. D en Schlag des Autounfalls im Jahr 2013 habe sie wie einen Bombenanschlag während des Krieges erlebt. Sie sei erst im Spital wieder zu Bewusstsein gekommen und habe seither Nacken- und Schulterschmerzen sowie Angst und Schlafstörungen. Der Knall habe sie retraumatisiert. Sie habe danach die Kriegserlebnisse wieder erlebt, Angst vor Menschenmengen erlitten, Alb träume gehabt und zunächst nicht wieder in s Auto einsteigen können. Sie habe deshalb eine Psychotherapie begonnen. Aktuell nehme sie einmal pro Monat eine psychiatrische Behandlung wahr. Eine Traumatherapie sei bisher nicht durch geführt worden. Ihre Stimmung sei sehr schlecht. Vo r Kurzem sei etwas Unge wöhnliches in ihrem Blinddarm festgestellt worden. Sie habe Angst vor eine m Darmkrebsrezidiv. Dies falls würde sie sich umbringen. Ihr Appetit sei schlecht. Antrieb, M otivation und Konzentration seien reduziert. Sie sei lustlos bzw. habe keine Interessen und keine Libido mehr. In der Menschenmenge habe sie weiter hin eine plötzliche Angst und fühle sich beobachtet. Auch höre sie gelegentlich Geräusche, die andere in ihrer Wohnung nicht hören würden. Sie sei schreckhaft bei lauten Autogeräuschen wie laute m Bremsen. Sie könne zwar wieder mitfah ren, habe dabei aber immer noch Angst. Sie meide Nachrichten über den Krieg und könne sich keine Kriegsbilder ansehen (Urk. 7/89/37 -38 ). D er begutachtende Psychiater erhob einen weitgehend unauffälligen psycho pathologischen Befund. Konzentration, Antrieb und Motivation seien leicht reduziert. Weiter bestehe e in Morgentief. Psychomotorisch sei die Beschwerde führerin nervös und schreckhaft. Wahrnehmungsstörungen oder Halluzinationen bestünden keine, zumal sie sehr schreckhaft sei und daher sensibel für Umwelt geräusche. Sie wirke zudem depressiv, sei aber im Affekt gut schwingungsfähig. Es bestünden Schlafstörungen, Albträume und ein Vermeidungsverhalten bezüg lich Kriegsnachrichten ( Urk. 7/89/41-42). Er schlussfolgerte, die Durchhaltefähigkeit und Fähigkeit zu ausserberuflichen Aktivitäten seien leichtgradig reduziert ( Urk. 7/89/42-43). Die Kriterien einer PTBS seien nicht alle erfüllt. Z war würden eine Nervosität bei lauten Knallge räuschen angegeben, gelegentliche Albträume und ein Vermeidungsverhalten bezüglich Kriegsnachrichten, jedoch bestü nden keine Flashbackerlebnisse. Die Beschwerdeführerin beschreibe vielmehr schreckhafte Empfindungen. Hinweise für eine chronische Schmerzstörung bestünden n icht. Die Beschwerdeführerin leide auch nicht unter familiären oder innerpsychischen Konflikten. Eine Angst störung bestehe ebenso wenig. Zwar bestehe eine Angst vor Menschenmengen, doch sei diese für die Besc hwerdeführerin überwindbar. So gehe sie in Begleitung ihrer Familie oder mit den Nachbarn aus. Ein sozialer Rückzug bestehe nicht. Für die depressive Störung spr ä chen die Affektlabilität, die leichte Konzentrations- und Antriebsstörung, die latenten Suizidgedanken, die Motivations- und Freud losigkeit sowie der Libidoverlust ( Urk. 7/89/44). 4.6.3 Zu den Berichten der behandelnden Oberärztin der D.___, Dr. med. E.___, hielt der begutachtende Psychiater fest, es sei fraglich, inwiefern eine rezidivierende depressive Störung bestehe, da die Beschwerdeführerin vor dem Jahr 2013 nicht unter einer depressiven Störung gelitten habe. Es könnten keine früheren depressiven Episoden ausgemacht werden. Auch werde nicht nachvoll ziehbar dargetan, weshalb eine PTBS diagnostiziert w u rde. Es best ehe vielmehr ein schreckhaftes Verhalten seit dem Unfall im Jahr 201 3. Zwar würden Nach richten über Kriegsereignisse vermieden, über entscheidende Kriterien wie Flash backs oder ständig wiederkehrende Erinnerungen werde aber nicht berichtet. Beschrieben werde eine zeitweise Nicht-Ansprechbarkeit bzw. Abwesenheit. Dies seien aber keine Flashbacks und auch im Untersuch habe die Beschwerdeführerin keine eindeutigen Flashbackerlebnisse wiedergeben können ( Urk. 7/89/45). 4.6.4 Im Nachgang zur Begutachtung erstellte Dr. E.___ die psychiatrischen Ver laufsberichte vom 9. November 2015 ( Urk. 7/92), 1 8. März 2016 ( Urk. 7/99) und 1 1. August 2016 ( Urk. 7/106). Wie bereits im Rahmen der neurologischen Berichte erwähnt, konstatierte sie darin eine massive gesundheitliche Verschlech terung im Sinne einer zunehmenden Beeinträch ti gung im Haushalt, verm ehrte diss oziative Zustände sowie eine Zunahm e der psychotischen Symptoma tik (vgl. im Detail nachstehende Erwägungen). 4.7 4.7.1 Den vorstehenden Berichten ist das Vorgutachten der gleichen MEDAS aus dem Jahr 2008 gegenüberzustellen. Im Zeitpunkt der ersten Begutachtung hatte die Beschwerdeführerin noch keine fachärztliche psychiatrische Behandlung in Anspruch genommen ( Urk. 7/16/27). Der damals begutachtende Psychiater kam zum Schluss, es sei von einer Dysthymia (ICD-19: F43.1) auszugehen. Differen tialdiagnostisch wäre auch eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung zu dis kutieren, doch seien die Kriterien gemäss ICD-10 Klassifikation nicht erfüllt. Eine Dysthymia wirke sich in der Regel ohne psychiatrische Komorbidität nicht auf die Arbeitsfähigkeit aus, d.h. eine Willensanstrengung zur Verwertung der selben sei zumutbar ( Urk. 7/26/31 f.). D ie Beschwerdeführerin klagte damals über seit dem Arbeitsunfall im April 2005 bestehende Kopf- und Nackenschmerzen sowie Schmerzen im Bereich der Len denwirbelsäule. Auch leide sie s either an Schwindel, der schon mehrfa ch zu S tür zen geführt habe. Sie sei ängstlich und traurig geworden, da sie nichts mehr unternehmen und nicht mehr arbeiten könne. Sie gehe deswegen nie alleine, son dern immer in Begleitung eines Familienangehörigen aus dem Haus. Aufgrund der schwierigen finanziellen Situation sei es bei ihr au ch zu Zukunftsängsten gekommen. Das Ein- und Durschlafen sei schmerzbedingt häufig g estört, sie wache 3- bis 4-mal pro Nacht auf ( Urk. 7/16/30). Zum Befund hielt der damalige Gutachter fest, die Beschwerdeführerin wirke ver hangen, müde und psychomotorisch verlangsamt. Klinisch präsentiere sich das typische Bild einer sedierten Person, was durchaus eine Nebenwirkung der Anti depressiv a und Schmerzmedikamente sein könne. Die Grundstimmu ng sei nie dergeschlagen und klagsam, die affektive Schwingungsfähigkeit eingeschränkt. Die Beschwerdeschilderungen hätten einen deutlich appellativen Charakter. Die Beschwerdeführerin stöhne in der Exploration fortlaufend in fast schon skurriler Weise, auch müsse der Sohn sie am rechten Arm stützend und langsamen Schrit tes begleiten. Eine Tendenz zur Aggravation der eigenen Beschwerden sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bestehend. Ein ausgeprägter Leidensdruck werde in appellativer Weise vermittelt. Es würden d ysfunktionale Bewältigungs mechanismen mit einer Tendenz zur Selbstlimitierung deutlich. Relevante akzen tuierte Persönlichkeitszüge fänden sich nicht. Inhaltliche Denkstörungen mit wahnhaftem Erleben seien nicht zu eruieren. Die Gedächtnisfunktion sei fraglich beeinträchtigt. So gebe die Beschwerdeführerin in der Anamneseerhebung wiederholt an, sich nicht zu erinnern, habe jedoch in den somatischen Unter suchungen dieselben Fragen zu beantworten vermocht. Aufmerksamkeit, Kon zentration und Intelligenz seien klinisch unauffällig. Das Antriebsverhalten sei reduziert. Hinweise auf Wahrnehmungsstörungen oder Halluzinationen gebe es keine. Bei passiven Suizidwü n schen könne eine akute E igen- und Fremd gefähr dung aktuell ausgeschlossen werden ( Urk. 7/16/30 f.). 4.7.2 Damit indiziert die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin seit dem Frühjahr 2014 ( Urk. 7/106/3) erstmals eine psychotherapeutische Gesprächstherapie wahr nimmt, zunächst eine Verschlechterung ihrer psychischen Gesundheit seit der letzten rentenablehnenden Verfügung. Da für spricht ferner ein Vergleich der Diagnosen und der Arbeitsfähigkeitseinschätzung in den beiden MEDAS-Gutachten. Betrachtet man allerdings die geklagten Beschwerden und objektiven Befunde gesamthaft, ist primär die zeitliche Einordnung und diagnostische Zuordnung der Symptomatik neu. Gegenüber dem Vorgutachten t atsächlich neu sind im aktuellen MEDAS-Gutachten nur folgende Beschwerden: gelegentliche, nicht weiter konkretisierte Albträume, ein Vermeidungsverhalten in Bezug auf Kriegsnachrichten, eine leichte Einschränkung der kognitiven Fähigkeiten, eine überwindbare Schreckhaftigkeit und Schlafwandeln (subjektive Angabe im somatischen Untersuch, Urk. 7/89/12). Eine überwiegend wahrscheinlich renten relevante Tatsachenänderung lässt sich damit angesichts des bisherigen Gesamtinvaliditätsgrades von 4 % ohne Einschränkung im Erwerbsbereich ( Urk. 7/39/2) nicht begründen. 4.7.3 Bezüglich der gegenwärtig en Symptomatik wird sodann neu die Frage nach einer PTBS aufgeworfen. Ein solche entsteht gemäss ICD-10-Klassifikation als eine ver zögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situa tion aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmasses (kurz oder lang anhaltend ), die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. Hierzu gehören Naturereignisse oder von Menschen verursache Katastro phen, Kampfhandlungen, ein schwerer Unfall oder Zeuge des gewaltsamen Todes anderer oder selbst Opfer von Folterung, Terrorismus, Vergewaltigung oder anderen Verbrechen zu sein. Gemäss Bundesgericht hat ein Gutachter d as auslö sende Trauma zwingend zu referieren. Namentlich dort, wo es allein durch die subjektiven Angaben und Schilderungen der betroffenen Person belegt wird, lässt sich ein entsprechender Nachweis in aller Regel allerdings nicht ohne Weiteres erbringen. Nebst der ihrerseits für die Bejahung einer PTBS bedeutsamen Schwere des Belastungskriteriums erfordert die Latenzzeit zwischen initialer Belastung und Auftreten der Störung eine eingehende Prüfung. Diese beträgt nach ICD-10 -Klassifikation wenige Wochen, bis (sechs) Monate. Eine b esondere Begründung braucht es daher gemäss Bundesgericht in jenen Fällen, in denen ganz ausnahms weise aus bestimmten Gründen ein späterer Beginn berücksichtigt werden soll. Nach der ICD-10-Klassifikation ist eine solche Diagnose bei grösserem zeitlichem Abstand noch «wahrscheinlich » - vorausgesetzt, die klinischen Merkmale sind typisch und es kann keine andere Diagnose ( wie Angst- oder Zwangsstörung, depressive Episode) gestellt werden. Zusätzlich zum Trauma muss schliesslich eine wiederholte unausweichliche Erin nerung oder Wiederinszenierung des Ereignisses in Gedächtnis, Tag t räumen oder Träumen auftreten. Häufig zu beobachten, aber für die Diagnose nicht wesentlich sind ein deutlicher emotionaler Rückzug, Gefühlsabs tumpfung und die Vermei dung von Reizen, die eine Wiedererinnerung an das Trauma herrufen k önnten. Zur Diagnose beitragen können vegetative Störungen, eine Beeinträchtigung der Stimmung und ein abnorme s Verhalten, sie sind aber nicht von erstrangiger Bedeutung. Der Verlauf einer PTBS ist wechselhaft, in der Mehrzahl der Fälle kann jedoch eine Heilung erwartet werden. Bei wenigen Patienten (ca. 10 % ) nimmt die Störung über viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in eine andauernde Persö nlichkeitsänderung ( ICD-10: F62.0) über; dabei widersprechen allerdings progrediente Entwicklungen dem zu erwartenden degressiven Charak te r posttraumatischer Störungen ( vgl. Dilling / Mambour /Schmidt [Hrsg.], Interna tionale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10, Kapitel V (F), Klinisch-diagnostische Leitli nien, 1 0. Aufl. 2015, S. 207 f. sowie BGE 142 V 342 E. 5 und Urteil des Bundesgerichts 9C_298/2017 vom 4. September 2017 E. 4.2 je mit Hin weisen ). 4.7.4 Unter diesen Gesichtspunkten ist nicht zu beanstanden, dass der aktuell begut achtende Psychiater eine PTBS verneinte, zumal er klarstellte, dass in den Berich ten von Dr. E.___ keine eindeutigen Flashbacks beschrieben w u rden (z.B. Urk. 7/63/2) und die Beschwerdeführerin auch ihm gegenüber keine solchen geschildert habe ( Urk. 7/89/37-39). Angesichts der diagnostischen Leitlinien las sen zudem auch die Schwere de r angegebenen Trauma ta ( Kriegserlebnisse Urk. 7/89/37 und 7/68/13 ; A utounfall Urk. 7/89/27 ) sowie die mehrjährige Latenzzeit nach der Flucht aus dem Kosovo nicht ohne W eiteres auf eine PTBS schliessen. Jedenfalls wurden vor dem ersten Unfall im April 2005 k eine psychi schen Einschränkungen dokumentiert und selbst in den damaligen psychiat rischen Abklärungen keine PTBS thematisiert. Ein eigentliches Vermeidungsver halten ist zudem für kein es der Trauma ta zu eruieren. D ie Beschwerdeführerin fuhr im Zeitpunkt der Begutachtung wieder im Auto mit ( Urk. 7/89/39), obschon sie im Zusammenhang mit dem Strassenverkehr seit dem Unfall stets grosse Ängste ang ab ( Urk. 7/68/12 f., 7/63/2, 7/89/38 f. und 7/106/2 f. ), und kehrte nach ihrer Flucht aus dem Kosovo dahin zurück, um ihre Mutter zu besuchen ( Urk. 7/16/29). Es verwundert deshalb nicht, dass Dr. E.___ ihre anfängliche Di ag nose einer PTBS seit dem Jahr 1998, reaktiviert im Mai 2013 ( Urk. 7/63/1) in den im Jahr 2016 erstellten Berichten nur noch als Verdachtsdiagnose auf führte ( Urk. 7/99/2 und 7/106/2). 4.7. 5 Im aktuellen psychiatrischen Teilgutachten wurde unter Hinweis auf die Über windbarkeit der berichteten Schreckhaftigkeit letztlich eine mittelgradige dep res sive Episode diagnostiziert. Letztere Diagnose stand im Einklang mit dem Bericht von Dr. E.___ vom 2 3. April 2014 ( Urk. 7/68/12). Allerdings diagnostizierte diese bereits im Januar 2015 zusätzlich eine generalisierte Angststörung (ICD-10 : F 43. 1) seit Mai 2013 ( Urk. 7/68/1). Z wischen November 2015 und August 2016 diagnostizierte sie alsdann zuerst eine rezidivierende depressive Störung, gegen wärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen und eine generalisierte Angststörung (ICD-10: F41.1 ; Urk. 7/92/1 ), hernach eine länger dauernde depres sive Störung mit wahnhaften und halluzinatorischen Symptomen, differential diagnostisch eine rezidivierende Depression mit psychotischen Symptomen sowie eine Panikstörung mit Agoraphobie (ICD-10: F41.0) nach Beschleunigungstrauma im Mai 2013 ( Urk. 7/99/2) und letztlich eine rezidivierende depressive Störung, schwere Episode mit psychotischen Symptomen «seit einigen Jahren», verstärkt nach Verkehrsunfall im Mai 2013 und Panikattacken (ICD-10: F41.0) nach Ver kehrsunfall im Mai 2013 ( Urk. 7/106/2). Dazu erläuterte sie im November 2013 wie bereits dargelegt, dass das Funktions niveau im Alltag «im Verlauf der letzten Monate» immer mehr beeinträchtigt zu sein scheine und es «seit einigen Wochen» während den Gesprächen vermehrt zu dissoziativen Zuständen komme, während denen die Beschwerdeführerin die Augen schliesse, nicht mehr ansprechbar sei, etwas Unverständliches murmle und stereotype Bewegungen zeige, woran sie sich später nicht mehr erinnere. «In letz ter Zeit» erzähle sie zudem immer wieder, dass sie sich auf der Strasse verfolgt fühle und sich deswegen beim Einkaufen beeile und begleiten lasse. Sie denke zudem, ihre Familie vergesse, die Wohnung abzuschliessen, weshalb Gestalten kämen, die der Ehemann nicht sehe. Auch höre sie Stimmen mehrere r Personen, eher ein Stimm en gewirr als eine konkrete Stimme ( Urk. 7/92). Dem fügte sie im März 2016 hinzu, die Beschwerdeführerin frage beispielsweise mitten im Gespräch, ob jemand zuhöre oder ob sie ihr mit der Behandlungsempfehlung schaden wolle ( Urk. 7/99/2). Im August 2016 ergänzte sie schliesslich, «s eit eini ger Zeit» warte die Beschwerdeführerin aus Angst vor den Blicken der übrigen Patienten im Treppenhaus. Als sie ihr zudem den Weg in ihr neues Büro gezeigt habe, sei diese vor jeder Strassenüberquerung zusammengezuckt und stehen geblieben. Sie habe sie immer beruhigen und ihr das Vorgehen erklären müssen ( Urk. 7/106/2 f.). 4.7.6 Es fällt in erster Linie auf, dass Dr. E.___ die massiv progrediente Krank heitse ntwicklung mehr als zwei Jahre nach dem Autounfall während laufender Therapie (vgl. dazu auch Urk. 7/92/2) nicht nachvollziehbar erklären konnte ( Urk. 7/92/9) und die Beschwerdeführerin wenig spezifisch eine breite Palette psychotischer Symp tome und Ängste schildert e. T rotz der von der Dr. E.___ berichteten, rasant abnehmenden Alltagstauglichkeit bzw. zunehmenden Symp tomatik zogen zudem soweit ersichtlich weder diese noch die Beschwerdeführerin selbst eine stationäre Therapie mit Austestung und Aufdosierung der Medikation in Betracht. Vielmehr fand selbst jetzt eine ambulante Gesprächstherapie in der Regel nur alle vier Wochen statt ( Urk. 7/106/4 ; vgl. auch zur ursprüngliche n E mpfehlung Urk. 7 /63/3). Gleichzeitig räu mte Dr. E.___ ein, es gebe auch belastende Faktoren. Bei spielsweise habe der Sohn der Beschwerdeführerin im November 2015 die theo retische Abschlussprüfung nicht bestanden. Zusätzlich habe ihr Ehemann damals einen Arbeitsunfall erlitten, sei lange krankg eschrieben gewesen und arbeite nun (gemäss Bericht vom August 2016) wieder in einem reduzierten Pensum. Die Beschwerdeführerin habe Angst, er könnte seine Arbeitsstelle verlieren. Diese Fakto ren würden die Krankheit nicht unterhalten, aber den Verlauf belasten ( Urk. 7/99/6, 7/106/ 3 und 7/106/5 ). Daraus ergibt sich, dass Dr. E.___ der Beschwerdeführerin letztlich allein aufgrund deren subjektive r Angaben eine volle Arbeits un fähigkeit im ersten Arbeitsmarkt attestierte, ohne dabei den ungewöhnlichen Krankheitsverlauf zu hinterfragen, sich für eine intensivere Therapie einzusetzen oder dem augenfälli gen Zeitpunkt der gesundheitlichen Verschlechterung R echnung zu tragen. So nahmen die Beschwerden - wie schon bei der letzten Rentenprüfung – nach der Begutachtung deutlich zu (vgl. auch Urk. 7/92/1 ) und verstärkten sich weiter, nachdem die Beschwerdeführerin einen zunehmenden Druck verspürte, selbst etwas zum Unterhalt der Familie beitragen zu müssen ( Urk. 7/106/3). Berücksich tigt man dazu noch die in beiden MEDAS-Gutachten diskutierten Inkonsistenzen sowie den schon früher fragwürdigen Krankheitsverlauf (vgl. E. 4.5.4 und 4.7.1), genügen die Berichte von Dr. E.___ weder um Zweifel am aktuellen Begut achtungsergebnis z u wecken, noch um weitere Abklärungen im Hinblick auf eine mögliche, kurz nach der Begutachtung eingetretene gesundheitliche Verschlech terung zu veranlassen. Nachdem trotz massiver subjektiver Beschwerdeklage in zwei Gutachten kein erheblicher Gesundheitsschaden festgestellt werden konnte, ist für weitere Abklärungsmassnahmen (z.B. eine Observation oder längere stati onäre psychiatrische Beobachtung ) eine Tatsachenänderung nötig, die entweder objektiv nachgewiesen ist oder auf einer sich mit der Beschwerdeklage kritisch auseinandersetzenden, fundierte n medizinischen Beurteilung beruh t. 4.7. 7 Zusammenfassend ist somit weder durch das neue MEDAS-Gutachten noch die Berichte von Dr. E.___ mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine gesund heitliche Verschlechterung im Zeitpunkt des früh e stmöglichen Rentenbeginns im März 2015, mithin sechs Monate nach der Neuanmeldung ( Urk. 7/52-53; Art. 29 Abs. 1 IVG), ausgewiesen. 5. 5.1 Der Vollständigkeit halber ist festzuhalten, dass g emäss BGE 143 V 418 (E. 7) neu sämtliche psychischen Leiden einem strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen sind. Die für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit zu beachtenden Standardi ndikatoren hat das Bundesgericht wie folgt systematisiert (BGE 141 V 281 E. 4.1.3) : Kategorie "funktioneller Schweregrad" (E. 4.3) mit den Komplexen "Gesundheitsschädigung" (E. 4.3.1; Ausprägung der diagnoserelevan ten Befunde und Symptome [E. 4.3.1.1]; Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz [E. 4.3.1.2]; Komorbiditäten [E. 4.3.1.3]), "Persönlichkeit" (Persön lichkeitsentwicklung und -struktur, grundlegende psychische Funktionen [E. 4.3.2]) und "Sozialer Kontext" (E. 4.3.3) sowie Kategorie "Konsistenz" (Gesichts punkte des Verhaltens [E. 4.4]) mit den Faktoren gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen (E. 4.4.1) und behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck (E. 4.4.2). Sie erlauben - unter Berücksichtigung leistungs hindernder äusserer Belas tungsfaktoren einerseits und Kompensations potenzialen (Ressourcen) anderseits - das tatsächlich erreichbare Leistungs vermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E. 3.4-3.6 und E. 4.1 ; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_539/2015 vom 2 1. März 2016 E. 2.2.1 ). 5.2 Diesbezüglich ist hervorzuheben, dass der MEDAS-Gutachter in der aktuellen psychiatrischen Exploration zwar gewisse Befunde erheben konnte, diese jedoch nicht sehr zahlreich oder besonders ausgeprägt waren (vgl. E. 4.6.2). Für die Qua lifikation als mittelgradige depressive Episode müssen indes m indestens zwei der drei typischen Symptome einer Depression gegeben sein: depressive Stimmung (1), Verlust von Interesse oder Freude (2) und Antriebsmangel sowie erhöhte Ermüdbarkeit (3). Zusätzlich müssen drei oder besser vier der weiteren Symptome vorhanden sein: verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Schuldgefühle und Gefühl von Wertlosig keit, negative und pessimistische Z ukunftsperspektiven, Suizidgedanken/ -hand lungen/erfolgte Selbstverletzung, Schlafstörungen und verminderter Appetit. Einige der Symptome müssen in ihrem Schweregrad besonders ausgeprägt sein oder aber es ist durchgehend ein besonders breites Spektrum von Symptomen vorhanden (vgl. Dilling / Mombour /Schmidt [Hrsg.], Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien, 9. Aufl. 2014, S. 169-174). Insofern ist die Qualifikation als mittelgradige depres sive Episode als wohlwollen d zu betrachten. E in eigentlicher Behandlungs- oder Eingliederungserfolg kann derzeit nicht beurteilt werden, da sich die Beschwerdeführerin an solchen Massnahmen bis her bedingt interessiert zeigte und sich ihre Beschwerdeklage bisher als wenig zuver lässig erw ies. Immerhin war nach der ersten rentenablehnenden Verfügung eine Steigerung ihres Aktivität en niveaus zu verzeichnen und vermochte sie ihre Ängste beim Autofahren zu überwinden. Die im Gutachten aufgelisteten Diagno sen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit wiegen sodann nicht schwer genug, um als Komorbidität berücksichtigt zu werden. Grund zur Annahme oder Abklä rung überwiegend wahrscheinlicher weiterer psychische r Beschwerden besteht gestützt auf die obigen Erwägungen nicht. Eine Einschränkung der komplexen Ich-Funktionen, die unter den Komplex «Persönlichkeit» zu subsumieren wäre, ist nicht ersichtlich. D er Komplex « Sozialer Kontext » bestimmt schliesslich mit dar über, wie sich die Auswirkungen der Gesundheitsbeeinträchtigung konkret manifestieren. Dazu ist allgemein zweierlei festzuhalten: Soweit soziale Belastun gen direkt negative funktionelle Folgen zeitigen, bleiben sie nach wie vor ausge klammert (vgl. BGE 127 V 294 E. 5a ). Anderseits hält der Lebenskontext der versicherten Person auch (mobilisierbare) Ressourcen bereit, so die Unterstützung, die ihr im sozialen Netzwerk zuteil wird (vgl. BGE 141 V 281 E. 4.3.3 ). Die Besc hwerdeführerin verfügt über eine grosse, sie in allen Belangen unterstützende Familie, was grundsätzlich positiv zu werten ist. Der daraus für sie zweifelsohne entstehende sekundäre Krankheitsgewinn (z.B. Entlastung im Haushalt ) ist aus Sicht der Invalidenversicherung unbeachtlich. Sodann war der Verlauf der geklagte n Beschwerde n im Jahr 2015 augenfällig an psychosoziale Belastungs faktoren geknüpft (Abklärung eines Krebsrezidivs, MEDAS-Begutachtung, Arbeitsunfall des Ehemannes verbunden mit einer finanziellen Unsicherheit ). 5.3 Kurz fällt die Beurteilung der Kategorie "Konsistenz" mit den Faktoren « gleich mässige Einschränkung des Aktivität s niveaus in allen vergleichbaren Lebens bereichen » und « behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck » aus. Das Aktivitätsniveau der Beschwerdeführerin war gemäss ihren eigenen Angaben bereits bei der letzten rentenablehnenden Verfügung äus serst bescheiden, obschon kein gravierender Gesundheitsschaden festzustellen war (vgl. Urk. 7/18, 7/16/14 und 7/16/29 f.). Daran hat sich gemäss ihren Anga ben in der aktuellen Begutachtung nichts geändert ( Urk. 7/89/11 f. und 7/89/39). An dieser Stelle nochmals zu erwähnen sind auch die zahlreichen Hinweise auf eine Überzeichnung der eigenen Beschwerden. Dementsprechend schlug sich der von der Beschwerdeführerin gegenüber den Ärzten betonte h ohe Leidensdruck bisher auch nicht in d er Behandlung nieder. Die therapeutischen Optionen sind bei geringer Gesprächsfrequenz und Medikation (zumindest soweit mit Blick auf die unter https://compendium.ch angegebene übliche und maximale Dosierung beurteilbar) noch nicht ausgeschöpf t. 5.4 Zusammenfassend lässt sich somit anhand der Standardindikatoren keine renten relevante Arbeitsunfähigkeit nach dem Autounfall im Mai 2013 bestätigen, selbst wenn vom Verdacht bis zur Klärung eines Krebsrezidivs eine Verschlechterung im Sinne einer nich t schweren depressiven Episode aufgrund der gerade in diesem kurzen Zeitraum stattgehabten MEDAS- Begutachtung wahrscheinlich ist (vgl. E. 4.3.2). 6. Da sich weder eine rentenrelevante Tatsachenänderung aus den neu eingeholten medizinischen Unterlagen ergibt, noch mittels der Standardindikatoren eine massgebliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in einer dem vorbestehenden somatischen Leiden angepassten Verweistätigkeit bestätigen lässt, hat die Beschwerdegegnerin einen Rentenanspruch der Beschwerdeführerin zu Recht abermals verneint. Die Beschwerde ist folglich abzuweisen. 7. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.– bis Fr. 1‘000.– festzulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG). Sie sind auf Fr. 800.– festzusetzen und der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigBonetti

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich IV.2017.00290 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Bonetti Urteil vom 3 1. Januar 2019

IV.2017.00290

IV.2017.00290

IV.2017.00290 I. Kammer

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Bonetti

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Bonetti

Urteil vom 3 1. Januar 2019

Urteil vom 3 1. Januar 2019 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas Advokatur Glavas AG

Advokatur Glavas AG Markusstrasse 10, 8006 Zürich

Markusstrasse 10, 8006 Zürich gegen

gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___, geboren 1965, verfügt über keine Berufsausbildung. In der Schweiz arbeitete sie von März 2003 bis zu einem Arbeitsunfall (Sturz) im April 2005 ( Urk. 7/11/139, 7/11/127, 7/11/114 und 7/12/12-13) als Küchengehilfin ( Urk. 7/1, 7/5, 7/ 6 / 4-5, 7/9 und 7/11/113 ). In der Folge erbrachte die SWICA als zuständige r Unfallversicher er die gesetzlichen Leistungen ( Urk. 7/11/13 2-135), stellte diese indes g estützt auf das neurologisch- psychiatrische Gutachten des Y.___ vom 1 3. April 20 0 6 ( Urk. 7/11/36 ff.) per Ende April 2006 ein ( Urk. 7/11/28-29). Im gleichen Monat zog sich die Versicherte bei einem Sturz mit dem Fahrrad eine Fraktur des rechten oberen Sprunggelenks und mehrere K ontusionen zu ( Urk. 7/11/16-18), worauf die Arbeitgeberin im Sommer 2006 das Arbeitsverhältnis auflöste ( Urk. 7/11/23).

1.1 X.___, geboren 1965, verfügt über keine Berufsausbildung. In der Schweiz arbeitete sie von März 2003 bis zu einem Arbeitsunfall (Sturz) im April 2005 ( Urk. 7/11/139, 7/11/127, 7/11/114 und 7/12/12-13) als Küchengehilfin ( Urk. 7/1, 7/5, 7/ 6 4-5, 7/9 und 7/11/113 ). In der Folge erbrachte die SWICA als zuständige r Unfallversicher er die gesetzlichen Leistungen ( Urk. 7/11/13 2-135), stellte diese indes g estützt auf das neurologisch- psychiatrische Gutachten des Y.___ vom 1 3. April 20 0 6 ( Urk. 7/11/36 ff.) per Ende April 2006 ein ( Urk. 7/11/28-29). Im gleichen Monat zog sich die Versicherte bei einem Sturz mit dem Fahrrad eine Fraktur des rechten oberen Sprunggelenks und mehrere K ontusionen zu ( Urk. 7/11/16-18), worauf die Arbeitgeberin im Sommer 2006 das Arbeitsverhältnis auflöste ( Urk. 7/11/23). 1.2 Im Januar 2007 meldete sich die Versicherte wegen Kopf- und Rückenschmerzen bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (nachfolgend: IV-Stelle), zum Rentenbezug an ( Urk. 7/6). Diese zog die Akten der SWICA bei ( Urk. 7/11), nahm Berichte der behandelnden Ärzte zu den Akten ( Urk. 7/12) und klärte die erwerblichen Verhältnisse ab ( Urk. 7/5 und 7/9). So dann gab sie ein internistisches, rheumatologisches und psych iatrisches Gutachten beim Z.___ in Auftrag, das vom 1 8. Juni 2008 datiert ( Urk. 7/16). Des Weiteren holte sie einen Bericht zur Abklärung der beeinträch tigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt ein, der am 3. November 2008 erstellt wurde ( Urk. 7/18). Auf dieser Grundlage verneinte die IV-Stelle mit Ver fügung vom 6. März 2009 ein en Rentenanspruch ( Urk. 7/28), hob jedoch auf Gesuch der Versicherten ( Urk. 7/29-31) hin diese Verfügung wiedererwägungs weise auf ( Urk. 7/32) und prüfte Eingliederungsmassnahmen ( Urk. 7/33 und 7/36 ). Nach Abschluss der Arbeitsvermittlung am 4. Mai 2009 mangels subjek tiver Eingliederungsfähigkeit ( Urk. 7/35) verneinte die IV-Stelle m it Verfügung vom 2 7. Mai 2009 erneut einen Rentenanspruch ( Urk. 7/39).

1.2 Im Januar 2007 meldete sich die Versicherte wegen Kopf- und Rückenschmerzen bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (nachfolgend: IV-Stelle), zum Rentenbezug an ( Urk. 7/6). Diese zog die Akten der SWICA bei ( Urk. 7/11), nahm Berichte der behandelnden Ärzte zu den Akten ( Urk. 7/12) und klärte die erwerblichen Verhältnisse ab ( Urk. 7/5 und 7/9). So dann gab sie ein internistisches, rheumatologisches und psych iatrisches Gutachten beim Z.___ in Auftrag, das vom 1 8. Juni 2008 datiert ( Urk. 7/16). Des Weiteren holte sie einen Bericht zur Abklärung der beeinträch tigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt ein, der am 3. November 2008 erstellt wurde ( Urk. 7/18). Auf dieser Grundlage verneinte die IV-Stelle mit Ver fügung vom 6. März 2009 ein en Rentenanspruch ( Urk. 7/28), hob jedoch auf Gesuch der Versicherten ( Urk. 7/29-31) hin diese Verfügung wiedererwägungs weise auf ( Urk. 7/32) und prüfte Eingliederungsmassnahmen ( Urk. 7/33 und 7/36 ). Nach Abschluss der Arbeitsvermittlung am 4. Mai 2009 mangels subjek tiver Eingliederungsfähigkeit ( Urk. 7/35) verneinte die IV-Stelle m it Verfügung vom 2 7. Mai 2009 erneut einen Rentenanspruch ( Urk. 7/39). 1.3 Im Juni 2011 erfolgte eine Neuanmeldung der Versicherten wegen eines Non-Hodgkin-Lymphoms im Dickdarm ( Urk. 7/42 und 7/47 ). Die IV-Stelle holte einen Bericht beim A.___ ein ( Urk. 7/49) und leistete Kostengutsprache für eine Perücke ( Urk. 7/50). Von 2011 bis Mai 2013 führte die Versicherte zudem im Umfang von zwei Stunden pro Wochenende Reinigungsarbeiten in einer Arzt praxis aus (Urk. 7/60/2, 7/89/9 und 7/89/11 ).

1.3 Im Juni 2011 erfolgte eine Neuanmeldung der Versicherten wegen eines Non-Hodgkin-Lymphoms im Dickdarm ( Urk. 7/42 und 7/47 ). Die IV-Stelle holte einen Bericht beim A.___ ein ( Urk. 7/49) und leistete Kostengutsprache für eine Perücke ( Urk. 7/50). Von 2011 bis Mai 2013 führte die Versicherte zudem im Umfang von zwei Stunden pro Wochenende Reinigungsarbeiten in einer Arzt praxis aus (Urk. 7/60/2, 7/89/9 und 7/89/11 ). 1.4 N ach ein em Auffahrunfall im Mai 2013 wurden bei der Versicherten eine leichte traumatische Hirnverletzung sowie ein zervik okraniales Beschleunigungstrauma diagnostiziert ( Urk. 7/68/5-7). Hierauf meldete sie sich im September 2014 unter Beilage neuer Arztberichte ( Urk. 7/51) wegen Sc hulter- und Nackenschmerzen sowie psychischer Probleme abermals zum Leistungsbezug bei der IV-Stelle an ( Urk. 7/52 -53). Die se holte einen Auszug aus dem individuellen Konto (IK; Urk. 7/60) sowie Bericht e bei den behandelnden Arztpersonen ( Urk. 7/63, 7/68 und 7/84 ) ein. Im Frühjahr 2015 begann die Versicherte, ihre Schulden bei der Asylorganisation Zürich abzuarbeiten. In einem Asylheim überwacht sie jeweils eine Stunde pro Werktag Reinigungsarbeiten und kontrolliert technische Anlagen ( Urk. 7/89/9 und 7/89/11 ). Das von der IV-Stelle schliesslich in Auftrag gegebene i nternistische, psychiatrische, rheumatologische und neurologisch e Gutachten wurde am 1 8. September 2015 erneut vom Z.___ erstattet ( Urk. 7/89) und dem RAD zur Prüfung vorgelegt ( Urk. 7/116/4-5). Ebenso unterbreitete die IV-Stelle die weiteren Verlaufsberichte der behandelnden Psychiaterin ( Urk. 7/92, 7/99 und 7/106 ), in deren Kontext die Versicherte am 15. April 2016 zusätzlich um Zuspre chung einer Hilf l osenentschädigung ersuchte ( Urk. 7/101), dem RAD zur Stel lungnahme ( Urk. 7/116/6-8 ). Dementsprechend verfasste B.___ am 2 0. September 2015 nach ihrem Besuch bei der Versicherten zwei Abklärungs berichte, einen betreffend Hilflosenentschädigung für Erwachsene ( Urk. 7/110) und einen zur beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt ( Urk. 7/114). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/112) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 2. November 2016 den Anspruch auf eine Hilf losenentschädigung ( Urk. 7/113). Sodann kündigte sie der Versicherten n ach Rücksprache mit der RAD-Ärztin Dr. med. C.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie ( Urk. 7/116/ 10-13), mit Vorbescheid vom 30. November 2016 erneut die Verneinung eines Rentenanspruchs an ( Urk. 7/117). Dagegen erhob die Versicherte Einwand ( Urk. 7/119), worauf die IV-Stelle a m 2. Februar 2017 wie angekündigt verfügte ( Urk. 2).

1.4 N ach ein em Auffahrunfall im Mai 2013 wurden bei der Versicherten eine leichte traumatische Hirnverletzung sowie ein zervik okraniales Beschleunigungstrauma diagnostiziert ( Urk. 7/68/5-7). Hierauf meldete sie sich im September 2014 unter Beilage neuer Arztberichte ( Urk. 7/51) wegen Sc hulter- und Nackenschmerzen sowie psychischer Probleme abermals zum Leistungsbezug bei der IV-Stelle an ( Urk. 7/52 -53). Die se holte einen Auszug aus dem individuellen Konto (IK; Urk. 7/60) sowie Bericht e bei den behandelnden Arztpersonen ( Urk. 7/63, 7/68 und 7/84 ) ein. Im Frühjahr 2015 begann die Versicherte, ihre Schulden bei der Asylorganisation Zürich abzuarbeiten. In einem Asylheim überwacht sie jeweils eine Stunde pro Werktag Reinigungsarbeiten und kontrolliert technische Anlagen ( Urk. 7/89/9 und 7/89/11 ). Das von der IV-Stelle schliesslich in Auftrag gegebene i nternistische, psychiatrische, rheumatologische und neurologisch e Gutachten wurde am 1 8. September 2015 erneut vom Z.___ erstattet ( Urk. 7/89) und dem RAD zur Prüfung vorgelegt ( Urk. 7/116/4-5). Ebenso unterbreitete die IV-Stelle die weiteren Verlaufsberichte der behandelnden Psychiaterin ( Urk. 7/92, 7/99 und 7/106 ), in deren Kontext die Versicherte am 15. April 2016 zusätzlich um Zuspre chung einer Hilf l osenentschädigung ersuchte ( Urk. 7/101), dem RAD zur Stel lungnahme ( Urk. 7/116/6-8 ). Dementsprechend verfasste B.___ am 2 0. September 2015 nach ihrem Besuch bei der Versicherten zwei Abklärungs berichte, einen betreffend Hilflosenentschädigung für Erwachsene ( Urk. 7/110) und einen zur beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt ( Urk. 7/114). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/112) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 2. November 2016 den Anspruch auf eine Hilf losenentschädigung ( Urk. 7/113). Sodann kündigte sie der Versicherten n ach Rücksprache mit der RAD-Ärztin Dr. med. C.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie ( Urk. 7/116/ 10-13), mit Vorbescheid vom 30. November 2016 erneut die Verneinung eines Rentenanspruchs an ( Urk. 7/117). Dagegen erhob die Versicherte Einwand ( Urk. 7/119), worauf die IV-Stelle a m 2. Februar 2017 wie angekündigt verfügte ( Urk. 2). 2. Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherte mit Eingabe vom 6. März 2017 Beschwerde und beantragte, ihr ab 1. März 2015 eine halbe Rente zuzusprechen. Eventualiter sei die Sache zwecks weiterer Abklärungen an die IV-Stelle zurück zuweisen ( Urk. 1 ; Beilagen Urk. 3/3-6 ). Diese schloss in der Beschwerdeantwort vom 1 8. April 2017 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6).

2. Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherte mit Eingabe vom 6. März 2017 Beschwerde und beantragte, ihr ab 1. März 2015 eine halbe Rente zuzusprechen. Eventualiter sei die Sache zwecks weiterer Abklärungen an die IV-Stelle zurück zuweisen ( Urk. 1 ; Beilagen Urk. 3/3-6 ). Diese schloss in der Beschwerdeantwort vom 1 8. April 2017 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetz es über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetz es über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetz es über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die:

1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetz es über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;

a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und

b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG).

Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung, I VV ), so ist im Beschwerdeverfahren zu prüfen, ob im Sinne von Art. 17 ATSG eine für den Rentenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hin weis). Ein Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG betrifft Änderungen in den persönlichen Verhältnissen der versicherten Person (BGE 133 V 454 E. 7.1). Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinwei sen).

1.3 War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung, I VV ), so ist im Beschwerdeverfahren zu prüfen, ob im Sinne von Art. 17 ATSG eine für den Rentenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hin weis). Ein Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG betrifft Änderungen in den persönlichen Verhältnissen der versicherten Person (BGE 133 V 454 E. 7.1). Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinwei sen). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin erwog, nach der rentenablehnenden Verfügung vom 27. Mai 2009 habe die Beschwerdeführerin im Mai 2013 als Beifahrerin einen Auffahrunfall erlitten. Indes sei sie in einer angepassten Verweistätigkeit weiter hin zu 100 % arbeitsfähig. Der Unfall habe keine Diagnose mit dauerhafter Aus wirkung generiert. Die psychiatrische Diagnose schränke die Arbeitsfähigkeit nur kurzfristig bzw. vorübergehend zu 50 % ein. D ie Beschwerdeführerin habe denn auch nur eine ambulante und nie eine stationäre Therapie wahrgenommen. Der Gesundheitszustand habe sich somit nicht verschlechtert. Da ihr Ehemann ver unfallt sei, sei der Erwerbsanteil neu auf 90 % statt 54 % festzulegen. Während in diesem Bereich keine Einschränkung bestehe, sei sie im Haushaltsbereich um 18, 25 % eingeschränkt. Bei entsprechender Gewichtung resultiere ein Gesamtin validitätsgrad von 2 %. Berufliche Massnahmen seien keine angezeigt, da die Beschwerdeführerin seit dem Jahr 2007 nicht mehr arbeite ( Urk. 2).

2.1 Die Beschwerdegegnerin erwog, nach der rentenablehnenden Verfügung vom 27. Mai 2009 habe die Beschwerdeführerin im Mai 2013 als Beifahrerin einen Auffahrunfall erlitten. Indes sei sie in einer angepassten Verweistätigkeit weiter hin zu 100 % arbeitsfähig. Der Unfall habe keine Diagnose mit dauerhafter Aus wirkung generiert. Die psychiatrische Diagnose schränke die Arbeitsfähigkeit nur kurzfristig bzw. vorübergehend zu 50 % ein. D ie Beschwerdeführerin habe denn auch nur eine ambulante und nie eine stationäre Therapie wahrgenommen. Der Gesundheitszustand habe sich somit nicht verschlechtert. Da ihr Ehemann ver unfallt sei, sei der Erwerbsanteil neu auf 90 % statt 54 % festzulegen. Während in diesem Bereich keine Einschränkung bestehe, sei sie im Haushaltsbereich um 18, 25 % eingeschränkt. Bei entsprechender Gewichtung resultiere ein Gesamtin validitätsgrad von 2 %. Berufliche Massnahmen seien keine angezeigt, da die Beschwerdeführerin seit dem Jahr 2007 nicht mehr arbeite ( Urk. 2). 2.2 Dem hielt die Beschwerdeführerin entgegen, ihre psychische Situation habe sich nach dem Jahr 2009 durch den Autounfall und ihre Krebserkrankung verschlim mert. Zudem habe die Beschwerdegegnerin die Qualifikation geändert. Gemäss Z.___ -Gutachten bestünden w egen der angeschlagenen Wirbelsäule selbst in leichten Tätigkeiten wesentliche Einschränkungen, wobei die theoretisch zumut baren Tätigkeiten noch zu erproben seien. Auch sei d ie gutachterlich attestierte Arbeitsunfähigkeit von 50 % vorwiegend aus psychischen Gründen nicht nur vorübergehend, zumal sie seit dem Jahr 2013 in diesem Masse beeinträchtigt und eine Änderung nicht absehbar sei. Vielmehr noch habe die D.___ eine Verschlechterung ihres Zustandes n ach der Begutachtung festgestellt, indem diese im November 2015 eine schwere depressive Episode diagnostiziert und ihr von November 2016 bis Januar 2017 eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert habe. Insofern bedürfe es eines Verlaufsgutachtens. Dies gelte ferner auch mit Bezug auf das nicht abgeklärte Krebsrezidiv. Im Übrigen habe die Beschwerdegegnerin hinsichtlich einer stationäre n Therapie nie ein Mahn- und Bedenkzeitverfahren durchgeführ t. Schliesslich sei die angefochtene Verfügung in sich widersprüch lich, wenn im Erwerbsbereich eine Einschränkung verneint, im Haushaltsbereich jedoch eine solche von 18,25 % veranschlagt werde, obschon sie in diesem Bereich weniger beansprucht werde und familiäre Unterstützung erfahre ( Urk. 1).

2.2 Dem hielt die Beschwerdeführerin entgegen, ihre psychische Situation habe sich nach dem Jahr 2009 durch den Autounfall und ihre Krebserkrankung verschlim mert. Zudem habe die Beschwerdegegnerin die Qualifikation geändert. Gemäss Z.___ -Gutachten bestünden w egen der angeschlagenen Wirbelsäule selbst in leichten Tätigkeiten wesentliche Einschränkungen, wobei die theoretisch zumut baren Tätigkeiten noch zu erproben seien. Auch sei d ie gutachterlich attestierte Arbeitsunfähigkeit von 50 % vorwiegend aus psychischen Gründen nicht nur vorübergehend, zumal sie seit dem Jahr 2013 in diesem Masse beeinträchtigt und eine Änderung nicht absehbar sei. Vielmehr noch habe die D.___ eine Verschlechterung ihres Zustandes n ach der Begutachtung festgestellt, indem diese im November 2015 eine schwere depressive Episode diagnostiziert und ihr von November 2016 bis Januar 2017 eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert habe. Insofern bedürfe es eines Verlaufsgutachtens. Dies gelte ferner auch mit Bezug auf das nicht abgeklärte Krebsrezidiv. Im Übrigen habe die Beschwerdegegnerin hinsichtlich einer stationäre n Therapie nie ein Mahn- und Bedenkzeitverfahren durchgeführ t. Schliesslich sei die angefochtene Verfügung in sich widersprüch lich, wenn im Erwerbsbereich eine Einschränkung verneint, im Haushaltsbereich jedoch eine solche von 18,25 % veranschlagt werde, obschon sie in diesem Bereich weniger beansprucht werde und familiäre Unterstützung erfahre ( Urk. 1). 2. 3 Streitig ist somit, ob sich in diesem Fall einer Neuanmeldung der Sachverhalt in der Zeit zwischen der ersten rentenablehnenden Verfügung vom 2 7. Mai 2009 ( Urk. 7/39) und der nun angefochtenen rentenablehnenden Verfügung vom 2. Februar 2017 in erh eblichem bzw. rentenrelevantem Ausmass verändert hat. Wie dargelegt finden hierbei die bei der Rentenrevision geltenden Grundsätze analog Anwendung.

2. 3 Streitig ist somit, ob sich in diesem Fall einer Neuanmeldung der Sachverhalt in der Zeit zwischen der ersten rentenablehnenden Verfügung vom 2 7. Mai 2009 ( Urk. 7/39) und der nun angefochtenen rentenablehnenden Verfügung vom 2. Februar 2017 in erh eblichem bzw. rentenrelevantem Ausmass verändert hat. Wie dargelegt finden hierbei die bei der Rentenrevision geltenden Grundsätze analog Anwendung. 3.

3. 3.1 Die Parteien sind sich gestützt auf den neuen Bericht zur Abklärung der beein trächtigten Arbeitsfähigkei t in Beruf und Haushalt vom 20. September 2016 zunächst darin einig, dass die Beschwerdeführerin ihr Arbeitspensum im Gesund heitsfall ab Dezember 2015 von 54 % auf 90 % erhöht hätte. Im Bericht wurde dazu sinngemäss erläutert, damals sei das jüngste Kind ausgezogen. Zudem habe der Ehemann damals ei nen Unfall erlitten und sei seither arbeitsunfähig. Eine Änderung der Qualifikation sei daher aufgrund der finanziell und familiär verän derten Situation nachvollziehbar und glaubwürdig ( Urk. 7/114/4-5).

3.1 Die Parteien sind sich gestützt auf den neuen Bericht zur Abklärung der beein trächtigten Arbeitsfähigkei t in Beruf und Haushalt vom 20. September 2016 zunächst darin einig, dass die Beschwerdeführerin ihr Arbeitspensum im Gesund heitsfall ab Dezember 2015 von 54 % auf 90 % erhöht hätte. Im Bericht wurde dazu sinngemäss erläutert, damals sei das jüngste Kind ausgezogen. Zudem habe der Ehemann damals ei nen Unfall erlitten und sei seither arbeitsunfähig. Eine Änderung der Qualifikation sei daher aufgrund der finanziell und familiär verän derten Situation nachvollziehbar und glaubwürdig ( Urk. 7/114/4-5). 3.2 Liegt bereits i m invalidenversicherungsrechtlichen Status eine als Revisions voraussetzung genügende Veränderung der tatsächlichen Verhältnisse vor, braucht nicht geprüft zu werden, ob dies allenfalls auch beim Gesundheitszustand zutrifft (Urteil des Bundes gerichts 9C_508/2016 vom 21. November 2016 E. 3). Eine Rentenrevision im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG setzt allerdings eine Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen voraus, die sich auf den Anspruch als solchen oder den Umfang auswirken kann und Anlass gibt, den Invaliditäts grad neu zu ermitteln. Für eine Rentenanpassung genügt daher nicht «irgendeine» Änderung im Sachverhalt. Mit Blick auf die erwerblichen Auswirkungen eines an sich gleich gebliebenen Gesundheitsschadens mangelt es an einem Revisions grund, wenn die Sachverhaltsänderung lediglich in einer Reduktion oder Erhö hung des erwerblichen Pensums liegt und dieser Umstand für sich allein nicht anspruchsrelevant ist (vgl. BGE 141 V 9 E. 2.3 und E. 5.2 mit Hinweis; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_844/2016 vom 2. M ärz 2017 E. 6.2 mit Hinweisen).

3.2 Liegt bereits i m invalidenversicherungsrechtlichen Status eine als Revisions voraussetzung genügende Veränderung der tatsächlichen Verhältnisse vor, braucht nicht geprüft zu werden, ob dies allenfalls auch beim Gesundheitszustand zutrifft (Urteil des Bundes gerichts 9C_508/2016 vom 21. November 2016 E. 3). Eine Rentenrevision im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG setzt allerdings eine Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen voraus, die sich auf den Anspruch als solchen oder den Umfang auswirken kann und Anlass gibt, den Invaliditäts grad neu zu ermitteln. Für eine Rentenanpassung genügt daher nicht «irgendeine» Änderung im Sachverhalt. Mit Blick auf die erwerblichen Auswirkungen eines an sich gleich gebliebenen Gesundheitsschadens mangelt es an einem Revisions grund, wenn die Sachverhaltsänderung lediglich in einer Reduktion oder Erhö hung des erwerblichen Pensums liegt und dieser Umstand für sich allein nicht anspruchsrelevant ist (vgl. BGE 141 V 9 E. 2.3 und E. 5.2 mit Hinweis; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_844/2016 vom 2. M ärz 2017 E. 6.2 mit Hinweisen). 3.3 Gemäss der letzten rentenablehnenden Verfügung vom 2 7. Mai 2009 bestand bei einem Gesamtinvaliditätsgrad von 4 % im Erwerbsanteil keine Einschränkung ( Urk. 7/39), weshalb allein die aktuell höhere Gewichtung dieses Anteils nicht zu einem rentenbegründenden Invaliditätsgrad führen kann. Mit anderen Worten ist die Änderung nicht anspruchsrelevant und stellt daher keinen Revisionsgrund im Sinne von Art. 1 7 ATSG dar.

3.3 Gemäss der letzten rentenablehnenden Verfügung vom 2 7. Mai 2009 bestand bei einem Gesamtinvaliditätsgrad von 4 % im Erwerbsanteil keine Einschränkung ( Urk. 7/39), weshalb allein die aktuell höhere Gewichtung dieses Anteils nicht zu einem rentenbegründenden Invaliditätsgrad führen kann. Mit anderen Worten ist die Änderung nicht anspruchsrelevant und stellt daher keinen Revisionsgrund im Sinne von Art. 1 7 ATSG dar. 4.

4. 4.1 Für die Beurteilung der Frage, ob eine wesentliche Änderung des Gesundheits zustandes vorliegt, die einen Revisionsgrund nach Art. 17 ATSG zu begründen vermag, ist nicht die Diagnose massgebend, sondern in erster Linie der psycho pathologische Befund und der Schweregrad der Symptomatik. Aus einer anderen Diagnose oder einer unterschiedlichen Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus medizinischer Sicht allein kann nicht auf eine für den Invaliditätsgrad erhebliche Tatsachenänderung geschlossen werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_602/2016 vom 1 4. Dezember 2016 E. 5.1 mit weiteren Hinweisen). Ebenso wenig stellt das Hinzutreten einer neuen Diagnose per se einen Revisionsgrund dar, weil damit das quantitative Element der (erheblichen) Gesundheitsverschlechterung nicht zwingend ausgewiesen ist (BGE 141 V 9 E. 5.2 mit Hinweisen). Massgebend ist einzig, ob bzw. in welchem Ausmass – unabhängig von der Diagnose und grund sätzlich unbesehen der Ätiologie – den medizinischen Akten eine Verschlechte rung der Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit im relevanten Zeitraum entnommen wer den kann (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_664/2017 vom 25. Januar 2018 E. 9 und 9C_799/2016 vom 2 1. März 2017 E. 5.2.1 mit weiteren Hinweisen).

4.1 Für die Beurteilung der Frage, ob eine wesentliche Änderung des Gesundheits zustandes vorliegt, die einen Revisionsgrund nach Art. 17 ATSG zu begründen vermag, ist nicht die Diagnose massgebend, sondern in erster Linie der psycho pathologische Befund und der Schweregrad der Symptomatik. Aus einer anderen Diagnose oder einer unterschiedlichen Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus medizinischer Sicht allein kann nicht auf eine für den Invaliditätsgrad erhebliche Tatsachenänderung geschlossen werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_602/2016 vom 1 4. Dezember 2016 E. 5.1 mit weiteren Hinweisen). Ebenso wenig stellt das Hinzutreten einer neuen Diagnose per se einen Revisionsgrund dar, weil damit das quantitative Element der (erheblichen) Gesundheitsverschlechterung nicht zwingend ausgewiesen ist (BGE 141 V 9 E. 5.2 mit Hinweisen). Massgebend ist einzig, ob bzw. in welchem Ausmass – unabhängig von der Diagnose und grund sätzlich unbesehen der Ätiologie – den medizinischen Akten eine Verschlechte rung der Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit im relevanten Zeitraum entnommen wer den kann (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_664/2017 vom 25. Januar 2018 E. 9 und 9C_799/2016 vom 2 1. März 2017 E. 5.2.1 mit weiteren Hinweisen). 4.2

4.2 4.2.1 Im aktuellen polydisziplinären Z.___ - Gutachten vom 1 8. September 2015 wurden folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit gestellt: (1) anfallsartige Störungen des Bewusstseins ca. seit dem Jahr 2005 im Sinne von vasovagalen Synkopen und psychogene Bewusstseinsstörungen, (2) depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10: F33.11) und (3) diffuses, grosszelliges B-Zel l-Non-Hodgkin Lymphom im Kolon mit Erstdiagnose am 1 8. Mai 2011, anschliessender Remission nach sech s Immuno -/Chemotherapie-Zyklen und aktuell verdicktem Wurmfortsatz gemäss CT vom 7. Mai 2015 sowie chronischem Lymphoedem am Bein links nach Varizenopera ti on beidseits im Jahr 199 9. Ohne Bedeutung für die Arbeitsfähig keit wurden diagnostiziert : ( 1 ) ein Status nach einem leichten Schädel-Hirn-Trauma sowie (2) einer nicht richtungsgebenden HWS -Distorsion i m Mai 2013, ohne äussere Verletzungsmarke, mit unauffälligem segmentalem Gelenkspiel, mit persistierender Weichteildysbalance am Übergang parazervikal rechts /i n der Schulterregion und einer Streckhaltung mit einer Ch ondrose bis Osteochondrose HWK 6/7, ( 3 ) belastungsabhängige lumbovertebrale Schmerzen bei einer Osteo chondrose LWK5/S1 mit korrespondierender Spondylarthrose beidseits, ( 4 ) orga nisch nicht erklärbare Gefühlsstörungen vorwiegend der rechtsseitige n Extremi täten, ( 5 ) ein chronisches myofasziales zervikozephales Schmerzsyndrom rechts seitig mit pseudoradikulärer Ausstrahlung in den rechten Arm, wahrscheinlich unterhalten durch die psychiatrischen Erkrankungen, ( 6 ) zerebrale Marklager läsionen mit periventrikulärer Lokalisation und in der Pon s unklarer Ätiologie gemäss MRI vom September 2006, nicht weiter abgeklärt und ( 7 ) leichte orthosta tische Schwindelbeschwerden ( Urk. 7/89/45 f.).

4.2.1 Im aktuellen polydisziplinären Z.___ Gutachten vom 1 8. September 2015 wurden folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit gestellt: (1) anfallsartige Störungen des Bewusstseins ca. seit dem Jahr 2005 im Sinne von vasovagalen Synkopen und psychogene Bewusstseinsstörungen, (2) depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10: F33.11) und (3) diffuses, grosszelliges B-Zel l-Non-Hodgkin Lymphom im Kolon mit Erstdiagnose am 1 8. Mai 2011, anschliessender Remission nach sech s Immuno -/Chemotherapie-Zyklen und aktuell verdicktem Wurmfortsatz gemäss CT vom 7. Mai 2015 sowie chronischem Lymphoedem am Bein links nach Varizenopera ti on beidseits im Jahr 199 9. Ohne Bedeutung für die Arbeitsfähig keit wurden diagnostiziert : ( 1 ) ein Status nach einem leichten Schädel-Hirn-Trauma sowie (2) einer nicht richtungsgebenden HWS -Distorsion i m Mai 2013, ohne äussere Verletzungsmarke, mit unauffälligem segmentalem Gelenkspiel, mit persistierender Weichteildysbalance am Übergang parazervikal rechts /i n der Schulterregion und einer Streckhaltung mit einer Ch ondrose bis Osteochondrose HWK 6/7, ( 3 ) belastungsabhängige lumbovertebrale Schmerzen bei einer Osteo chondrose LWK5/S1 mit korrespondierender Spondylarthrose beidseits, ( 4 ) orga nisch nicht erklärbare Gefühlsstörungen vorwiegend der rechtsseitige n Extremi täten, ( 5 ) ein chronisches myofasziales zervikozephales Schmerzsyndrom rechts seitig mit pseudoradikulärer Ausstrahlung in den rechten Arm, wahrscheinlich unterhalten durch die psychiatrischen Erkrankungen, ( 6 ) zerebrale Marklager läsionen mit periventrikulärer Lokalisation und in der Pon s unklarer Ätiologie gemäss MRI vom September 2006, nicht weiter abgeklärt und ( 7 ) leichte orthosta tische Schwindelbeschwerden ( Urk. 7/89/45 f.). 4.2.2 D ie Gutachter schlussfolgerten, in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Küchen hilfe sei die Beschwerdeführerin zu 50 % arbeitsfähig. In einer behinderungsan gepassten Tätigkeit, unter Berücksichtigung der bereits im Gutachten aus dem Jahr 2008 geschilderten Schonkriterien, bestehe gegenwärtige aus interdiszipli närer Sicht eine 50%ige Arbeitsfähigkeit, die sich nach Verstärkung der Resilienz durch die fortzuführende Psychotherapie sukzessive auf 100 % steigern lasse. Als angepasst gelte eine leichte, wechselbelastende Tätigkeit ohne das mehr als gele gentliche Tragen und Heben von Lasten über 5 kg, ohne das mehr als gelegent liche Bewältigen von Treppen und Leitern, ohne das mehr als gelegentliche Gehen auf unebenen und abschüssigen Böden sowie ohne das mehr als gelegentliche Einnehmen von Zwangshaltungen und mit der Möglichkeit wechselnder Aus gangslagen (Sitzen, Gehen, Stehen; Urk. 7/89/51). Ausserdem sei bezüglich des Arbeitsplatzes zu berücksichtigen, dass die Beschwerdeführerin wegen der Bewusstseinsstörungen nicht fahrtauglich sei, sowie Arbeiten in der Höhe bzw. an rotierenden und schneid enden Maschinen vermeiden müsse. Vor entsprechen dem Resilienzaufbau durch die laufende Psychotherapie würden die rezidivieren den vagovasalen bzw. psychogenen Stürze zudem die Vermeidungshaltung für gewisse Aufgaben im Haushalt (z.B. Fensterputzen) stützen. Daneben fänden im Haushaltsbereich die vor genannten Schonkriterien unverändert Anwendung. Berufliche Massnahmen seien bei unveränderten Belastbarkeitseinschränkungen und Arbeitsfähigkeit gegenüber dem Vorgutachten nicht indiziert und in Anbe tracht der Gesamtsituation auch nicht erfolgsversprechend ( Urk. 7/89/52).

4.2.2 D ie Gutachter schlussfolgerten, in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Küchen hilfe sei die Beschwerdeführerin zu 50 % arbeitsfähig. In einer behinderungsan gepassten Tätigkeit, unter Berücksichtigung der bereits im Gutachten aus dem Jahr 2008 geschilderten Schonkriterien, bestehe gegenwärtige aus interdiszipli närer Sicht eine 50%ige Arbeitsfähigkeit, die sich nach Verstärkung der Resilienz durch die fortzuführende Psychotherapie sukzessive auf 100 % steigern lasse. Als angepasst gelte eine leichte, wechselbelastende Tätigkeit ohne das mehr als gele gentliche Tragen und Heben von Lasten über 5 kg, ohne das mehr als gelegent liche Bewältigen von Treppen und Leitern, ohne das mehr als gelegentliche Gehen auf unebenen und abschüssigen Böden sowie ohne das mehr als gelegentliche Einnehmen von Zwangshaltungen und mit der Möglichkeit wechselnder Aus gangslagen (Sitzen, Gehen, Stehen; Urk. 7/89/51). Ausserdem sei bezüglich des Arbeitsplatzes zu berücksichtigen, dass die Beschwerdeführerin wegen der Bewusstseinsstörungen nicht fahrtauglich sei, sowie Arbeiten in der Höhe bzw. an rotierenden und schneid enden Maschinen vermeiden müsse. Vor entsprechen dem Resilienzaufbau durch die laufende Psychotherapie würden die rezidivieren den vagovasalen bzw. psychogenen Stürze zudem die Vermeidungshaltung für gewisse Aufgaben im Haushalt (z.B. Fensterputzen) stützen. Daneben fänden im Haushaltsbereich die vor genannten Schonkriterien unverändert Anwendung. Berufliche Massnahmen seien bei unveränderten Belastbarkeitseinschränkungen und Arbeitsfähigkeit gegenüber dem Vorgutachten nicht indiziert und in Anbe tracht der Gesamtsituation auch nicht erfolgsversprechend ( Urk. 7/89/52). 4.2. 3 Ein Vergleich mit den Diagnosen im Vorgutachten des Z.___ vom 1 8. Juni 2008 ( Urk. 7/16/33) deutet somit zunächst auf eine Verschlechterung des psychischen Zustandes von der vormals als für die Arbeitsfähigkeit nicht relevant eingestuften Dysthymia (ICD-10: F34.1) hin zu einer mittelgradigen depressiven Episode mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Des Weiteren fällt auf, dass ursprünglich nur rheumatologische Diagnosen als relevant eingestuft wurde n, die in der aktuellen Beurteilung keine Berücksichtigung mehr fanden, wie die initiale OSG-Arthrose rechts und initiale Coxarthrose rechts mehr als links, oder aber in ähnlicher Form nur noch bei den Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit aufgelistet wurden. Auf den ersten Blick neu diagnostiziert wurden d ie anfallsartigen Stö rungen des Bewusstseins und das Non-Hodgkin Lymphom. Indessen w u rden ers tere als seit ca. dem Jahr 2005 bestehen d angegeben und beim Darmkrebs auf die Remission im Rahmen der Therapie hingewiesen - bei allerdings weiter abklä rungsbedürftigem neuem Befund. Bei der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit besteht der massgebliche Unterschied zum Vorgutachten ( Urk. 7/16/37 f.) darin, dass bei unverändertem Belastungsprofil aktuell aus psychiat rischer Sicht nur noch eine Arbeitsfähigkeit von 50 % bestehen soll, die sich nach Auffassung der Gutachter jedoch nach Verstärkung der Resilienz durch die fortzuführende Psy chotherapie sukzessive wieder auf 100 % steigern l ässt. Inwiefern tatsächlich eine Änderung der gesundheitlichen Situation im Sinne eines Revisionsgrundes nach Art. 17 ATSG gegeben ist, muss daher anhand der einzelnen Teilgutachten und späteren medizinischen Verlaufsberichte e ruiert werden.

4.2. 3 Ein Vergleich mit den Diagnosen im Vorgutachten des Z.___ vom 1 8. Juni 2008 ( Urk. 7/16/33) deutet somit zunächst auf eine Verschlechterung des psychischen Zustandes von der vormals als für die Arbeitsfähigkeit nicht relevant eingestuften Dysthymia (ICD-10: F34.1) hin zu einer mittelgradigen depressiven Episode mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Des Weiteren fällt auf, dass ursprünglich nur rheumatologische Diagnosen als relevant eingestuft wurde n, die in der aktuellen Beurteilung keine Berücksichtigung mehr fanden, wie die initiale OSG-Arthrose rechts und initiale Coxarthrose rechts mehr als links, oder aber in ähnlicher Form nur noch bei den Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit aufgelistet wurden. Auf den ersten Blick neu diagnostiziert wurden d ie anfallsartigen Stö rungen des Bewusstseins und das Non-Hodgkin Lymphom. Indessen w u rden ers tere als seit ca. dem Jahr 2005 bestehen d angegeben und beim Darmkrebs auf die Remission im Rahmen der Therapie hingewiesen - bei allerdings weiter abklä rungsbedürftigem neuem Befund. Bei der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit besteht der massgebliche Unterschied zum Vorgutachten ( Urk. 7/16/37 f.) darin, dass bei unverändertem Belastungsprofil aktuell aus psychiat rischer Sicht nur noch eine Arbeitsfähigkeit von 50 % bestehen soll, die sich nach Auffassung der Gutachter jedoch nach Verstärkung der Resilienz durch die fortzuführende Psy chotherapie sukzessive wieder auf 100 % steigern l ässt. Inwiefern tatsächlich eine Änderung der gesundheitlichen Situation im Sinne eines Revisionsgrundes nach Art. 17 ATSG gegeben ist, muss daher anhand der einzelnen Teilgutachten und späteren medizinischen Verlaufsberichte e ruiert werden. 4. 3

4. 3 4.3.1 Die aktuelle internistische Untersuchung ergab gemäss der interdisziplinären Zusammenfassung des Z.___ -Gutachtens aus dem Jahr 2015 das Bild einer depressiven, adipösen, kardiopulmonal kompensierten Beschwerdeführerin in unauffälligem Allgemeinzustand. Die klinische Untersuchung sei altersent sprechend normal, ohne Hinweise für eine Links - oder Rechtsherzinsuffizienz oder für eine Lungenerkr a nkung. Auch im Abdominal- und Neurostatus hätten sich keine pathologischen Befunde erheben lassen. Die Blutwerte seien bis auf die leichte Thrombopenie bei diskreter Linksverschiebung mit leichter Lymphopenie im Differenzialblutbild unauffällig. Die Urinuntersuchungen (Drogen- und Medi kamenten-Screening) seien mit Ausnahme eines im Spontanurin leicht erhöhten Kreatinins unauffällig. Der Tritt i co -S piegel liege im therapeutischen Bereich, der Temesta -Spiegel hingegen darunter. Das bradykarde Elektrokardiogramm zeige einen unauffälligen Erregungsablauf und die Spirometrie liefere keine Hinweise für eine obstruktive oder r estriktive Ventilationsstörung. Aus internistischer Sicht lasse sich somit keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründen, weder in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit noch in einer dem Alter und dem Habitus ange passten Verweistätigkeit ( Urk. 7/89/49). Als Therapiemassnahme zu empfehlen sei die Abklärung eines Hodgkin Rezidivs ( Urk. 7/89/81 ).

4.3.1 Die aktuelle internistische Untersuchung ergab gemäss der interdisziplinären Zusammenfassung des Z.___ -Gutachtens aus dem Jahr 2015 das Bild einer depressiven, adipösen, kardiopulmonal kompensierten Beschwerdeführerin in unauffälligem Allgemeinzustand. Die klinische Untersuchung sei altersent sprechend normal, ohne Hinweise für eine Links oder Rechtsherzinsuffizienz oder für eine Lungenerkr a nkung. Auch im Abdominal- und Neurostatus hätten sich keine pathologischen Befunde erheben lassen. Die Blutwerte seien bis auf die leichte Thrombopenie bei diskreter Linksverschiebung mit leichter Lymphopenie im Differenzialblutbild unauffällig. Die Urinuntersuchungen (Drogen- und Medi kamenten-Screening) seien mit Ausnahme eines im Spontanurin leicht erhöhten Kreatinins unauffällig. Der Tritt i co -S piegel liege im therapeutischen Bereich, der Temesta -Spiegel hingegen darunter. Das bradykarde Elektrokardiogramm zeige einen unauffälligen Erregungsablauf und die Spirometrie liefere keine Hinweise für eine obstruktive oder r estriktive Ventilationsstörung. Aus internistischer Sicht lasse sich somit keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründen, weder in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit noch in einer dem Alter und dem Habitus ange passten Verweistätigkeit ( Urk. 7/89/49). Als Therapiemassnahme zu empfehlen sei die Abklärung eines Hodgkin Rezidivs ( Urk. 7/89/81 ). 4.3.2 D er einzige Vorwurf der Beschwerdeführerin in diesem Zusammenhang, nämlich dass die Beschwerde gegnerin ein mögliches K rebsrezidiv hätte weiter abklären müssen, geht fehl. So wurden von ihr bis heute diesbezüglich keine somatisch bedingte n Beschwerden oder eine anstehende bzw. durchgeführte Therapie auch nur behauptet, obschon bereits im Zeitpunkt der Begutachtung durch die Behand lungspersonen eine Dickdarmspiegelung geplant war und allenfalls nötige wei tere Abklärungen in Aussicht gestellt wurden ( Urk. 7/ 84/1 ). Es kann davon aus gegangen werden, die Beschwerdeführerin hätte die Beschwerdegegnerin im eigenen Interesse unterrichtet, wäre bei den damaligen Abklärungen etwas Rele vantes festgestellt worden. In diesem Sinne ist auch festzustellen, d ass in den Verlaufsberichten der D.___ aus dem Jahr 2016 – anders als noch im Jahr 2015 ( Urk. 7/92/1) – weder eine effektive Krebserkrankung noch eine diesbezügliche Erwartungsangst thematisiert wurden (vgl. Urk. 7/99 und 7/106). Mehr als ein belastender Moment im Jahr 2015 infolge des bildgebend festge stellten verdickten Wurmfortsatzes ist daher nicht ausgewiesen.

4.3.2 D er einzige Vorwurf der Beschwerdeführerin in diesem Zusammenhang, nämlich dass die Beschwerde gegnerin ein mögliches K rebsrezidiv hätte weiter abklären müssen, geht fehl. So wurden von ihr bis heute diesbezüglich keine somatisch bedingte n Beschwerden oder eine anstehende bzw. durchgeführte Therapie auch nur behauptet, obschon bereits im Zeitpunkt der Begutachtung durch die Behand lungspersonen eine Dickdarmspiegelung geplant war und allenfalls nötige wei tere Abklärungen in Aussicht gestellt wurden ( Urk. 7/ 84/1 ). Es kann davon aus gegangen werden, die Beschwerdeführerin hätte die Beschwerdegegnerin im eigenen Interesse unterrichtet, wäre bei den damaligen Abklärungen etwas Rele vantes festgestellt worden. In diesem Sinne ist auch festzustellen, d ass in den Verlaufsberichten der D.___ aus dem Jahr 2016 – anders als noch im Jahr 2015 ( Urk. 7/92/1) – weder eine effektive Krebserkrankung noch eine diesbezügliche Erwartungsangst thematisiert wurden (vgl. Urk. 7/99 und 7/106). Mehr als ein belastender Moment im Jahr 2015 infolge des bildgebend festge stellten verdickten Wurmfortsatzes ist daher nicht ausgewiesen. 4.4

4.4 4.4.1 Bei der aktuellen rheumatologischen Unter suchung haben sich gemäss interdis ziplinärer Zusammenfassung der Z.___ -Gutachter se it der letzten MEDAS- Begutachtung im Jahr 2008 keine Veränderungen der Situation ergeben. Unter Einhaltung der damals formulierten Schonkriterien seien die Etagen (oberes Sprunggelenk rechts, Lenden- und Halswirbelsäule sowie Hüftgelenke, vgl. Urk. 7/89/23) gut kompensiert geblieben. Das HWS-Distorsionstrauma im Mai 2013 sei – ohne traumatisch bedingte strukturelle Veränderung der Halswirbel säule, ohne Commotio cerebri und bei praktisch identische m Befund in der seg mentalen Prüfung wie i m Jahr 2008, ohne Progredienz der degenerativen Verän derungen HWK6/7 – nicht richtungsgebend gewesen. Der Vorzustand sei spätes tens zum jetzigen Zeitpunkt erreicht. Die Einschränkungen am Bewegungs appa rat seien folglich unverändert mit derselben Arbeitsfähigkeit in einer die Schon kriterien berücksichtigenden Tätigkeit, ohne Verbesserung oder Verschlechterung der Situation gegenüber dem letzten Gutachten. Das HWS-Distorsionstrauma im Jahr 2013 qualifiziere nicht zu einer Änderung dieser Beurteilung ( Urk. 7/89/49). Als Therapiemassnahme sei die Beschwerdeführerin zur selbständigen muskulä ren Konditionierung und Haltungskontrolle thorakal – mit entsprechend günsti gem Einfluss auf die Streckhaltung bzw. die damit verbundene segmentale Funk tionsstörung – (Physiotherapie, Selbsttraining) zu motivieren ( Urk. 7/89/51).

4.4.1 Bei der aktuellen rheumatologischen Unter suchung haben sich gemäss interdis ziplinärer Zusammenfassung der Z.___ -Gutachter se it der letzten MEDAS- Begutachtung im Jahr 2008 keine Veränderungen der Situation ergeben. Unter Einhaltung der damals formulierten Schonkriterien seien die Etagen (oberes Sprunggelenk rechts, Lenden- und Halswirbelsäule sowie Hüftgelenke, vgl. Urk. 7/89/23) gut kompensiert geblieben. Das HWS-Distorsionstrauma im Mai 2013 sei – ohne traumatisch bedingte strukturelle Veränderung der Halswirbel säule, ohne Commotio cerebri und bei praktisch identische m Befund in der seg mentalen Prüfung wie i m Jahr 2008, ohne Progredienz der degenerativen Verän derungen HWK6/7 – nicht richtungsgebend gewesen. Der Vorzustand sei spätes tens zum jetzigen Zeitpunkt erreicht. Die Einschränkungen am Bewegungs appa rat seien folglich unverändert mit derselben Arbeitsfähigkeit in einer die Schon kriterien berücksichtigenden Tätigkeit, ohne Verbesserung oder Verschlechterung der Situation gegenüber dem letzten Gutachten. Das HWS-Distorsionstrauma im Jahr 2013 qualifiziere nicht zu einer Änderung dieser Beurteilung ( Urk. 7/89/49). Als Therapiemassnahme sei die Beschwerdeführerin zur selbständigen muskulä ren Konditionierung und Haltungskontrolle thorakal – mit entsprechend günsti gem Einfluss auf die Streckhaltung bzw. die damit verbundene segmentale Funk tionsstörung – (Physiotherapie, Selbsttraining) zu motivieren ( Urk. 7/89/51). 4.4.2 Für die jetzige rheumatologische Beurteilung wurde die Beschwerdeführerin erneut umfassend klinisch und bildgebend untersucht ( Urk. 7/89/20-22). Die Befunde (inklusive einer diskreten Arthrosebildung der Hüftgelenke sowie des rechten Sprunggelenks) und letztlich auch die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit entsprachen dabei weitestgehend dem Vorgutachten aus dem Jahr 2008 (vgl. Urk. 7/15/22-25). Unerheblich sind somit die in E. 4.2.3 dargelegten Differenzen bei der Diagnosestellung, zumal auch im aktuellen Gutachten eine volle Arbeits fähigkeit unter Berücksichtigung des bereits i m Vorgutachten definierten Belas tungsprofils bestätigt wurde. Die ses Teilgutachten ist zu Recht unstrittig.

4.4.2 Für die jetzige rheumatologische Beurteilung wurde die Beschwerdeführerin erneut umfassend klinisch und bildgebend untersucht ( Urk. 7/89/20-22). Die Befunde (inklusive einer diskreten Arthrosebildung der Hüftgelenke sowie des rechten Sprunggelenks) und letztlich auch die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit entsprachen dabei weitestgehend dem Vorgutachten aus dem Jahr 2008 (vgl. Urk. 7/15/22-25). Unerheblich sind somit die in E. 4.2.3 dargelegten Differenzen bei der Diagnosestellung, zumal auch im aktuellen Gutachten eine volle Arbeits fähigkeit unter Berücksichtigung des bereits i m Vorgutachten definierten Belas tungsprofils bestätigt wurde. Die ses Teilgutachten ist zu Recht unstrittig. 4.5

4.5 4.5.1 Weiter ist der interdisziplinären Zusammenfassung des aktuellen Z.___ -Gutachtens zu entnehmen, dass sich a us neurologischer Sicht keine Arbeitsun fähigkeit begründen lasse ; auch nach dem Unfallereignis vom Mai 2013 würden keine objektivierbaren pathologischen B efunde vorliegen ( Urk. 7/89/50).

4.5.1 Weiter ist der interdisziplinären Zusammenfassung des aktuellen Z.___ -Gutachtens zu entnehmen, dass sich a us neurologischer Sicht keine Arbeitsun fähigkeit begründen lasse ; auch nach dem Unfallereignis vom Mai 2013 würden keine objektivierbaren pathologischen B efunde vorliegen ( Urk. 7/89/50). 4.5.2 Ergänzend ergibt sich aus dem neurologischen Teilgutachten, im initialen CT der HWS und des Schädels nach dem U nfall im Mai 2013 seien keine traumatischen Läsionen festgestellt worden. Die Beschwerdeführerin gebe seither bestehende Schmerzen des rechten Hinterkopfes und der rechten Nackenseite mit Ausstrah lung in den rechten Arm an. Die Kopfschmerzen würden als druckart ig bzw. rei bend beschrieben. Der neurologische Befund zeige indes keine objektivierbaren pathologischen Befunde. Ebenso wenig würden sich d ie sehr vage und nicht kon sistent angegebene n Gefühlsstörungen der rechtsseitigen Extremitäten mit Aus sparung des Rumpfes organisch hinreichend erklären lassen. Zudem bestünden k linisch keine ausreichende n Anhaltspunkte für eine zervikale Radikulopathie als Ursache der berichteten rechtsseitigen Zervikobrachialgien. Die anamnestischen Angaben würden ferner gegen einen primär neurologischen Kopfschmerz (z.B. Migräne, S pannungskopfschmerz ) sprechen. Die geschilderte Sy mptomatik könne durch ein chronisches myofasziales Schmerzsyndrom der rechten Hinterkopf- und Nackenregion mit pseudoradikulärer Ausstrahlung in den rechten Arm erklärt werden. Unterhalten würden die Schmerzen sehr wahrscheinlich durch die psychiatrischen Begleiterkrankungen. Mehr als zwei Jahre nach dem Trauma seien diese nicht mehr als direkte Unfallfolge zu sehen. Zudem habe die Beschwerdeführerin gemäss Aktenlage bereits im Jahr 2006 chronische Kopf schmerzen angegeben, im Untersuch indes berichtet, erst seit dem Unfall an solchen zu leiden. Diese Diskrepanz spreche gegen einen anhaltenden posttrau matischen Kopfschmerz ( Urk. 7/89/33 f.). Die Arbeitsfähigkeit sei daher vor allem psychiatrisch bzw. rheumatologisch zu beurteilen ( Urk. 7/89/35).

4.5.2 Ergänzend ergibt sich aus dem neurologischen Teilgutachten, im initialen CT der HWS und des Schädels nach dem U nfall im Mai 2013 seien keine traumatischen Läsionen festgestellt worden. Die Beschwerdeführerin gebe seither bestehende Schmerzen des rechten Hinterkopfes und der rechten Nackenseite mit Ausstrah lung in den rechten Arm an. Die Kopfschmerzen würden als druckart ig bzw. rei bend beschrieben. Der neurologische Befund zeige indes keine objektivierbaren pathologischen Befunde. Ebenso wenig würden sich d ie sehr vage und nicht kon sistent angegebene n Gefühlsstörungen der rechtsseitigen Extremitäten mit Aus sparung des Rumpfes organisch hinreichend erklären lassen. Zudem bestünden k linisch keine ausreichende n Anhaltspunkte für eine zervikale Radikulopathie als Ursache der berichteten rechtsseitigen Zervikobrachialgien. Die anamnestischen Angaben würden ferner gegen einen primär neurologischen Kopfschmerz (z.B. Migräne, S pannungskopfschmerz ) sprechen. Die geschilderte Sy mptomatik könne durch ein chronisches myofasziales Schmerzsyndrom der rechten Hinterkopf- und Nackenregion mit pseudoradikulärer Ausstrahlung in den rechten Arm erklärt werden. Unterhalten würden die Schmerzen sehr wahrscheinlich durch die psychiatrischen Begleiterkrankungen. Mehr als zwei Jahre nach dem Trauma seien diese nicht mehr als direkte Unfallfolge zu sehen. Zudem habe die Beschwerdeführerin gemäss Aktenlage bereits im Jahr 2006 chronische Kopf schmerzen angegeben, im Untersuch indes berichtet, erst seit dem Unfall an solchen zu leiden. Diese Diskrepanz spreche gegen einen anhaltenden posttrau matischen Kopfschmerz ( Urk. 7/89/33 f.). Die Arbeitsfähigkeit sei daher vor allem psychiatrisch bzw. rheumatologisch zu beurteilen ( Urk. 7/89/35). Die ei genanamnestischen Angaben würden sodann nicht ausreichen, um die anfallsartigen Bewusstseinsveränderungen oder - verluste ätiologisch eindeutig einzuordnen. Ausreichende fremdanamnestisch e Angaben lägen nicht vor. In einem Austrittsbericht des A.___ vom Sep tember 2006 würden vasovagale Synkopen diagnostiziert, e rstmals aufgetreten im Jahr 2005, und eine depressive Verstimmung mit «funktioneller Überlagerung» angegeben. Dem Befund zur damaligen MRI-Untersuchung sei zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin beim Aufstehen vom Untersuchungstisch kollabiert und n icht mehr ansprechbar gewesen sei, obwohl sie gelegentlich gest öhnt habe (vgl. auch die Angaben der Röntgenassistentin zu einem ähnlichen Vorfall bei der aktuellen bildgebenden Abklärung, Urk. 7/89/14). Die Schilderung dieses Ereignisses bzw. die psychiat rischen Erkrankungen würden neben den vasovagalen Synkopen auf psychogene Anfälle deuten. So habe auch während der Exploration beobachtet werden kön nen, wie die Beschwerdeführerin für einige Minuten in eine n stupor -ähnlichen Zustand verfallen sei, auf Ansprache nicht mehr reagiert und ein en eindeutig psychogene n Tremor der Hände gezeigt habe. Die vasovagalen Synkopen könn ten durch medizinische Massnahme wie ausreichende Flüssigkeits- und NaCl-Zufu h r, Vermeiden von abruptem Aufstehen und Stehbela stunge n vor allem in der Wärme sowie medikamentöse Behandlun g bei ausgeprägter orthostatischer Hypotonie vermieden werden. Eine adäquate psychiatrische Behandlung könne zum Rückgang der psychogenen Bewusstseinsstörungen führen. Die Prognose sei aber aufgrund des langjährigen Verlaufs der psychiatrischen Erkrankungen und genannten Traumatisierungen ungünstig. Im Übrigen seien die im Untersuch gemachten Angaben der Beschwerdeführerin zum Beginn der Beschwerden wiederum diskrepant zu denen in de n Akten. Die teils sehr vagen und wider sprüchlichen Angaben würden am geschilderten Ausmass der Beschwerden zweifeln lassen ( Urk. 7/89/34 f.).

Die ei genanamnestischen Angaben würden sodann nicht ausreichen, um die anfallsartigen Bewusstseinsveränderungen oder verluste ätiologisch eindeutig einzuordnen. Ausreichende fremdanamnestisch e Angaben lägen nicht vor. In einem Austrittsbericht des A.___ vom Sep tember 2006 würden vasovagale Synkopen diagnostiziert, e rstmals aufgetreten im Jahr 2005, und eine depressive Verstimmung mit «funktioneller Überlagerung» angegeben. Dem Befund zur damaligen MRI-Untersuchung sei zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin beim Aufstehen vom Untersuchungstisch kollabiert und n icht mehr ansprechbar gewesen sei, obwohl sie gelegentlich gest öhnt habe (vgl. auch die Angaben der Röntgenassistentin zu einem ähnlichen Vorfall bei der aktuellen bildgebenden Abklärung, Urk. 7/89/14). Die Schilderung dieses Ereignisses bzw. die psychiat rischen Erkrankungen würden neben den vasovagalen Synkopen auf psychogene Anfälle deuten. So habe auch während der Exploration beobachtet werden kön nen, wie die Beschwerdeführerin für einige Minuten in eine n stupor -ähnlichen Zustand verfallen sei, auf Ansprache nicht mehr reagiert und ein en eindeutig psychogene n Tremor der Hände gezeigt habe. Die vasovagalen Synkopen könn ten durch medizinische Massnahme wie ausreichende Flüssigkeits- und NaCl-Zufu h r, Vermeiden von abruptem Aufstehen und Stehbela stunge n vor allem in der Wärme sowie medikamentöse Behandlun g bei ausgeprägter orthostatischer Hypotonie vermieden werden. Eine adäquate psychiatrische Behandlung könne zum Rückgang der psychogenen Bewusstseinsstörungen führen. Die Prognose sei aber aufgrund des langjährigen Verlaufs der psychiatrischen Erkrankungen und genannten Traumatisierungen ungünstig. Im Übrigen seien die im Untersuch gemachten Angaben der Beschwerdeführerin zum Beginn der Beschwerden wiederum diskrepant zu denen in de n Akten. Die teils sehr vagen und wider sprüchlichen Angaben würden am geschilderten Ausmass der Beschwerden zweifeln lassen ( Urk. 7/89/34 f.). 4.5.3 Die begutachtende Neurologin empfahl e ine neurologische Abklärung mit E lekt roenzephalografie (EEG) sowie eine Verlau f skontrolle mittels MRI des Schädels bzw. internistischer Abklärung unter anderem mit einem Orthostase -Test. Die MRI- Bilder aus dem Jahr 2006 würden nicht vorliegen und i m Befund fänden sich keine Angaben z um Ausmass der Marklagerlä sionen. Bei leichtgradiger Aus prägung seien diese in der Regel asymptomatisch und könnten weder Kopf schmerzen noch Bewusstseinsverlus te verursachen. Falls sich bei d er MRI-Verlaufskontrolle indes eine ausgeprägte Progredienz zeigen sollte, sei eine wei tere neurologische Abklärung im Hinblick auf eine entzündliche bzw. ischä mische Genese unbedingt zu empfehlen. Eine fortgeschrittene zerebrale Leuken zephalopathie könne depressive Verstimmungen wie auch neuropsychologische Funktionsstörungen verursachen.

4.5.3 Die begutachtende Neurologin empfahl e ine neurologische Abklärung mit E lekt roenzephalografie (EEG) sowie eine Verlau f skontrolle mittels MRI des Schädels bzw. internistischer Abklärung unter anderem mit einem Orthostase -Test. Die MRI- Bilder aus dem Jahr 2006 würden nicht vorliegen und i m Befund fänden sich keine Angaben z um Ausmass der Marklagerlä sionen. Bei leichtgradiger Aus prägung seien diese in der Regel asymptomatisch und könnten weder Kopf schmerzen noch Bewusstseinsverlus te verursachen. Falls sich bei d er MRI-Verlaufskontrolle indes eine ausgeprägte Progredienz zeigen sollte, sei eine wei tere neurologische Abklärung im Hinblick auf eine entzündliche bzw. ischä mische Genese unbedingt zu empfehlen. Eine fortgeschrittene zerebrale Leuken zephalopathie könne depressive Verstimmungen wie auch neuropsychologische Funktionsstörungen verursachen. Bei Anhalten der anfallsartigen Bewusstseinsstörungen sei die Arbeitsfähigkeit aus neurologischer Sicht sodann wegen der erhöhten Verletzungsgefahr qualita tiv eingeschränkt. Eine Einschränkung bestehe für die Tätigkeiten, die zu jeder Zeit eine vollständige Kontrolle- und Handlungsfähigkeit mit uneingeschränktem Reaktionsvermögen verlangen würden. Dazu gehörten Tätigkeiten an schnell lau fenden (z.B. schneidenden, rotierenden) Maschinen, am offenen Feuer, über Herd platten, an stromführenden elektrischen Anlagen und an flüssigkeitsgefüllten Becken. Auch Arbeiten in der Höhe mit B esteigen von L eitern, Pod esten und Gerüsten seien nicht möglich sowie Tätigkeiten mit Verantwortung für andere und Arbeitsbereiche mit Publikumsverkehr. Ununterbrochene Stehbelastungen mit einer Dauer von mehr als einer halben Stunde seien wegen der vasovagalen Synkopen zu vermeiden. Sofern diese Einschränkungen b eachtet würden, bestehe für die angestammte n Tätigkeiten als Küchenhilfe und Reinigungskraft sowie für jegliche Verweistätigkeit aus rein neurol og ischer Sicht keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ( Urk. 7/89/35 f.).

Bei Anhalten der anfallsartigen Bewusstseinsstörungen sei die Arbeitsfähigkeit aus neurologischer Sicht sodann wegen der erhöhten Verletzungsgefahr qualita tiv eingeschränkt. Eine Einschränkung bestehe für die Tätigkeiten, die zu jeder Zeit eine vollständige Kontrolle- und Handlungsfähigkeit mit uneingeschränktem Reaktionsvermögen verlangen würden. Dazu gehörten Tätigkeiten an schnell lau fenden (z.B. schneidenden, rotierenden) Maschinen, am offenen Feuer, über Herd platten, an stromführenden elektrischen Anlagen und an flüssigkeitsgefüllten Becken. Auch Arbeiten in der Höhe mit B esteigen von L eitern, Pod esten und Gerüsten seien nicht möglich sowie Tätigkeiten mit Verantwortung für andere und Arbeitsbereiche mit Publikumsverkehr. Ununterbrochene Stehbelastungen mit einer Dauer von mehr als einer halben Stunde seien wegen der vasovagalen Synkopen zu vermeiden. Sofern diese Einschränkungen b eachtet würden, bestehe für die angestammte n Tätigkeiten als Küchenhilfe und Reinigungskraft sowie für jegliche Verweistätigkeit aus rein neurol og ischer Sicht keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ( Urk. 7/89/35 f.). 4.5.4 Wie dem neurologischen Teilgutachten somit zutreffend zu entnehmen ist, wur den die Bewusstseinsstörungen der Beschwerdeführerin bereits im Jahr 2006 ein gehend untersucht (vgl. Urk. 7/12/2 -24). Im Jahr 2011 wurde zur Abklärung einer allfälligen Lymphommanifestation zudem erneut ein MRI des Schädels angefer tigt. Daraus ergaben sich - b ei soweit ersichtlich ähnlichem Befund wie zuvor – offensichtlich keine weiteren medizinischen Konsequenzen (vgl. Urk. 7/84/4). Trotz gutachtlicher Empfehlung sind somit keine weiteren Abklärungen im Hin blick auf eine mögliche Ursache der Bewusstseinsstörungen nötig, insbesondere in Bezug auf eine fortgeschrittene zerebrale Leukenzephalopathie.

4.5.4 Wie dem neurologischen Teilgutachten somit zutreffend zu entnehmen ist, wur den die Bewusstseinsstörungen der Beschwerdeführerin bereits im Jahr 2006 ein gehend untersucht (vgl. Urk. 7/12/2 -24). Im Jahr 2011 wurde zur Abklärung einer allfälligen Lymphommanifestation zudem erneut ein MRI des Schädels angefer tigt. Daraus ergaben sich - b ei soweit ersichtlich ähnlichem Befund wie zuvor – offensichtlich keine weiteren medizinischen Konsequenzen (vgl. Urk. 7/84/4). Trotz gutachtlicher Empfehlung sind somit keine weiteren Abklärungen im Hin blick auf eine mögliche Ursache der Bewusstseinsstörungen nötig, insbesondere in Bezug auf eine fortgeschrittene zerebrale Leukenzephalopathie. Dies muss umso mehr gelten, als solche Störungen bisher nicht objektiviert wer den konnten und d ie subjektive Beschwerdeklage erhebliche Zweifel an deren Bestehen weckt. Zu erinnern ist hierbei vorweg an die gutachterlich aufgezeigten Diskrepanzen zwischen den A ngaben der Beschwerdeführerin und der Aktenlage ( vgl. ferner auch im Vorgutachten Urk. 7/16/26 und 7/16/31). Ebenso ist in den Beschreibung en der Vorfälle während der Bildgebung ein bewusst gesteuertes Verhalten angedeutet. Zudem fällt auf, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin im Laufe der letzten Rentenprüfung derart verschlechtert e, dass sie gemäss Haushaltsabklärungsb ericht vom 3. November 2008 wegen der Sturzgefahr nicht einmal mehr unbegleitet vom Sofa aufstehen und zum Telefon gehen konnte ( Urk. 7/18). Im aktuellen Verwaltungsverfahren trat gemäss dem im November 2015 erstellten Bericht der D.___ nach der Neuan meldung respektive Begutachtung wiederum eine letztlich schwer nachvollzieh bare massive Verschlechterung der psychischen Gesundheit ein. Konkret wurde festgehalten, dass da s Funktionsniveau im Alltag «im Verlauf der letzten Monate» immer mehr beei nträchtigt zu sein scheine und es « seit einigen Wochen » während den Gesprächen vermehrt zu dissoziativen Zustände n komme, während denen die Beschwerdeführerin die Augen schliesse, nicht mehr ansprechbar sei, etwas Unverständliches murmle und stereotype Bewegungen zeige, woran sie sich spä ter nicht mehr erinnere. Mögliche Ursachen hierfür seien schwierig herauszukris tallisieren ( Urk. 7/92/2). Indessen konnte die Beschwerdeführerin zwischen den invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren ein kleines Arbeitspensum bewälti gen und erlitt auch keine weiteren aktenkundigen Stürze mit Verletzungsfolgen. Der langjährige Krankheitsverlauf scheint demnach mitunter mit der Renten begehrlichkeit verknüpft.

Dies muss umso mehr gelten, als solche Störungen bisher nicht objektiviert wer den konnten und d ie subjektive Beschwerdeklage erhebliche Zweifel an deren Bestehen weckt. Zu erinnern ist hierbei vorweg an die gutachterlich aufgezeigten Diskrepanzen zwischen den A ngaben der Beschwerdeführerin und der Aktenlage ( vgl. ferner auch im Vorgutachten Urk. 7/16/26 und 7/16/31). Ebenso ist in den Beschreibung en der Vorfälle während der Bildgebung ein bewusst gesteuertes Verhalten angedeutet. Zudem fällt auf, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin im Laufe der letzten Rentenprüfung derart verschlechtert e, dass sie gemäss Haushaltsabklärungsb ericht vom 3. November 2008 wegen der Sturzgefahr nicht einmal mehr unbegleitet vom Sofa aufstehen und zum Telefon gehen konnte ( Urk. 7/18). Im aktuellen Verwaltungsverfahren trat gemäss dem im November 2015 erstellten Bericht der D.___ nach der Neuan meldung respektive Begutachtung wiederum eine letztlich schwer nachvollzieh bare massive Verschlechterung der psychischen Gesundheit ein. Konkret wurde festgehalten, dass da s Funktionsniveau im Alltag «im Verlauf der letzten Monate» immer mehr beei nträchtigt zu sein scheine und es « seit einigen Wochen » während den Gesprächen vermehrt zu dissoziativen Zustände n komme, während denen die Beschwerdeführerin die Augen schliesse, nicht mehr ansprechbar sei, etwas Unverständliches murmle und stereotype Bewegungen zeige, woran sie sich spä ter nicht mehr erinnere. Mögliche Ursachen hierfür seien schwierig herauszukris tallisieren ( Urk. 7/92/2). Indessen konnte die Beschwerdeführerin zwischen den invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren ein kleines Arbeitspensum bewälti gen und erlitt auch keine weiteren aktenkundigen Stürze mit Verletzungsfolgen. Der langjährige Krankheitsverlauf scheint demnach mitunter mit der Renten begehrlichkeit verknüpft. I n Bezug auf die Kopfschmerzen ergibt sich seit der rentenablehnenden Ver fügung ebenfalls insoweit nichts Neues, als der Gutachter nachvollziehbar dar legte, dass aus neurologischer Sicht der Unfall diese zwei Jahr später ohne objek tivierbare pathologische Befunde n icht zu erklären vermag und solche – entgegen der aktuell gemachten subjektiven Angaben – bereits früher beklagt wurden. Die geschilderte Symptomatik interpretierte er als ein chronisches myofasziales Schmerzsyndrom, sehr wahrscheinlich unterhalten durch die psychiatrischen Begleiterkrankungen.

I n Bezug auf die Kopfschmerzen ergibt sich seit der rentenablehnenden Ver fügung ebenfalls insoweit nichts Neues, als der Gutachter nachvollziehbar dar legte, dass aus neurologischer Sicht der Unfall diese zwei Jahr später ohne objek tivierbare pathologische Befunde n icht zu erklären vermag und solche – entgegen der aktuell gemachten subjektiven Angaben – bereits früher beklagt wurden. Die geschilderte Symptomatik interpretierte er als ein chronisches myofasziales Schmerzsyndrom, sehr wahrscheinlich unterhalten durch die psychiatrischen Begleiterkrankungen. 4. 6

4. 6 4.6.1 Abschliessend ist der interdisziplinären Zusammenfassung zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin b ei der psychiatrischen Exploration angegeben habe, seit dem Autounfall im Jahr 2013 an einer mittelgradigen depressiven Störung zu leiden. Ebenfalls bestehe seither eine Retraumatisierung wegen der früheren Kriegserlebnisse im Kosovo. Die Kriterien für eine posttraumatische Belastungs störung (PTBS) seien indes nicht erfüllt, insbesondere würden keine Flashbacks beschrieben. Da bei der Beschwerdeführerin vor Mai 2013 keine depressive Störung bestanden habe, könne nicht von einem episodenhaften Auftreten einer depressiven Störung gesprochen werden. Aus psychiatrischer Sicht bestehe somit eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % für die angestammte wie auch für Verweistä tigkeiten ( Urk. 7/89/50). Aus interdisziplinärer Sicht stehe die Weiterführung der Psychotherapie im Vordergrund, um die Resilienz der Beschwerdeführerin zu erhalten, weiter auszubauen und die im Vordergrund stehen de Angst vor einem Tumorrezidiv abzubauen ( Urk. 7/89/51).

4.6.1 Abschliessend ist der interdisziplinären Zusammenfassung zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin b ei der psychiatrischen Exploration angegeben habe, seit dem Autounfall im Jahr 2013 an einer mittelgradigen depressiven Störung zu leiden. Ebenfalls bestehe seither eine Retraumatisierung wegen der früheren Kriegserlebnisse im Kosovo. Die Kriterien für eine posttraumatische Belastungs störung (PTBS) seien indes nicht erfüllt, insbesondere würden keine Flashbacks beschrieben. Da bei der Beschwerdeführerin vor Mai 2013 keine depressive Störung bestanden habe, könne nicht von einem episodenhaften Auftreten einer depressiven Störung gesprochen werden. Aus psychiatrischer Sicht bestehe somit eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % für die angestammte wie auch für Verweistä tigkeiten ( Urk. 7/89/50). Aus interdisziplinärer Sicht stehe die Weiterführung der Psychotherapie im Vordergrund, um die Resilienz der Beschwerdeführerin zu erhalten, weiter auszubauen und die im Vordergrund stehen de Angst vor einem Tumorrezidiv abzubauen ( Urk. 7/89/51). 4.6.2 Gegenüber dem begutachtenden Psychiater gab die Beschwerdeführerin in der Untersuchung konkret an, i m Krieg sei sie mit ihrer Familie vertrieben w o rden und habe in die Wälder flüchten müssen. Sie habe ständig Angst gehabt, sei über Leichen gegangen und habe viele Verletzte gesehen. Sie sei be droht worden, dabei sei es aber geblieben. D en Schlag des Autounfalls im Jahr 2013 habe sie wie einen Bombenanschlag während des Krieges erlebt. Sie sei erst im Spital wieder zu Bewusstsein gekommen und habe seither Nacken- und Schulterschmerzen sowie Angst und Schlafstörungen. Der Knall habe sie retraumatisiert. Sie habe danach die Kriegserlebnisse wieder erlebt, Angst vor Menschenmengen erlitten, Alb träume gehabt und zunächst nicht wieder in s Auto einsteigen können. Sie habe deshalb eine Psychotherapie begonnen. Aktuell nehme sie einmal pro Monat eine psychiatrische Behandlung wahr. Eine Traumatherapie sei bisher nicht durch geführt worden. Ihre Stimmung sei sehr schlecht. Vo r Kurzem sei etwas Unge wöhnliches in ihrem Blinddarm festgestellt worden. Sie habe Angst vor eine m Darmkrebsrezidiv. Dies falls würde sie sich umbringen. Ihr Appetit sei schlecht. Antrieb, M otivation und Konzentration seien reduziert. Sie sei lustlos bzw. habe keine Interessen und keine Libido mehr. In der Menschenmenge habe sie weiter hin eine plötzliche Angst und fühle sich beobachtet. Auch höre sie gelegentlich Geräusche, die andere in ihrer Wohnung nicht hören würden. Sie sei schreckhaft bei lauten Autogeräuschen wie laute m Bremsen. Sie könne zwar wieder mitfah ren, habe dabei aber immer noch Angst. Sie meide Nachrichten über den Krieg und könne sich keine Kriegsbilder ansehen (Urk. 7/89/37 -38 ).

4.6.2 Gegenüber dem begutachtenden Psychiater gab die Beschwerdeführerin in der Untersuchung konkret an, i m Krieg sei sie mit ihrer Familie vertrieben w o rden und habe in die Wälder flüchten müssen. Sie habe ständig Angst gehabt, sei über Leichen gegangen und habe viele Verletzte gesehen. Sie sei be droht worden, dabei sei es aber geblieben. D en Schlag des Autounfalls im Jahr 2013 habe sie wie einen Bombenanschlag während des Krieges erlebt. Sie sei erst im Spital wieder zu Bewusstsein gekommen und habe seither Nacken- und Schulterschmerzen sowie Angst und Schlafstörungen. Der Knall habe sie retraumatisiert. Sie habe danach die Kriegserlebnisse wieder erlebt, Angst vor Menschenmengen erlitten, Alb träume gehabt und zunächst nicht wieder in s Auto einsteigen können. Sie habe deshalb eine Psychotherapie begonnen. Aktuell nehme sie einmal pro Monat eine psychiatrische Behandlung wahr. Eine Traumatherapie sei bisher nicht durch geführt worden. Ihre Stimmung sei sehr schlecht. Vo r Kurzem sei etwas Unge wöhnliches in ihrem Blinddarm festgestellt worden. Sie habe Angst vor eine m Darmkrebsrezidiv. Dies falls würde sie sich umbringen. Ihr Appetit sei schlecht. Antrieb, M otivation und Konzentration seien reduziert. Sie sei lustlos bzw. habe keine Interessen und keine Libido mehr. In der Menschenmenge habe sie weiter hin eine plötzliche Angst und fühle sich beobachtet. Auch höre sie gelegentlich Geräusche, die andere in ihrer Wohnung nicht hören würden. Sie sei schreckhaft bei lauten Autogeräuschen wie laute m Bremsen. Sie könne zwar wieder mitfah ren, habe dabei aber immer noch Angst. Sie meide Nachrichten über den Krieg und könne sich keine Kriegsbilder ansehen (Urk. 7/89/37 -38 ). D er begutachtende Psychiater erhob einen weitgehend unauffälligen psycho pathologischen Befund. Konzentration, Antrieb und Motivation seien leicht reduziert. Weiter bestehe e in Morgentief. Psychomotorisch sei die Beschwerde führerin nervös und schreckhaft. Wahrnehmungsstörungen oder Halluzinationen bestünden keine, zumal sie sehr schreckhaft sei und daher sensibel für Umwelt geräusche. Sie wirke zudem depressiv, sei aber im Affekt gut schwingungsfähig. Es bestünden Schlafstörungen, Albträume und ein Vermeidungsverhalten bezüg lich Kriegsnachrichten ( Urk. 7/89/41-42).

D er begutachtende Psychiater erhob einen weitgehend unauffälligen psycho pathologischen Befund. Konzentration, Antrieb und Motivation seien leicht reduziert. Weiter bestehe e in Morgentief. Psychomotorisch sei die Beschwerde führerin nervös und schreckhaft. Wahrnehmungsstörungen oder Halluzinationen bestünden keine, zumal sie sehr schreckhaft sei und daher sensibel für Umwelt geräusche. Sie wirke zudem depressiv, sei aber im Affekt gut schwingungsfähig. Es bestünden Schlafstörungen, Albträume und ein Vermeidungsverhalten bezüg lich Kriegsnachrichten ( Urk. 7/89/41-42). Er schlussfolgerte, die Durchhaltefähigkeit und Fähigkeit zu ausserberuflichen Aktivitäten seien leichtgradig reduziert ( Urk. 7/89/42-43). Die Kriterien einer PTBS seien nicht alle erfüllt. Z war würden eine Nervosität bei lauten Knallge räuschen angegeben, gelegentliche Albträume und ein Vermeidungsverhalten bezüglich Kriegsnachrichten, jedoch bestü nden keine Flashbackerlebnisse. Die Beschwerdeführerin beschreibe vielmehr schreckhafte Empfindungen. Hinweise für eine chronische Schmerzstörung bestünden n icht. Die Beschwerdeführerin leide auch nicht unter familiären oder innerpsychischen Konflikten. Eine Angst störung bestehe ebenso wenig. Zwar bestehe eine Angst vor Menschenmengen, doch sei diese für die Besc hwerdeführerin überwindbar. So gehe sie in Begleitung ihrer Familie oder mit den Nachbarn aus. Ein sozialer Rückzug bestehe nicht. Für die depressive Störung spr ä chen die Affektlabilität, die leichte Konzentrations- und Antriebsstörung, die latenten Suizidgedanken, die Motivations- und Freud losigkeit sowie der Libidoverlust ( Urk. 7/89/44).

Er schlussfolgerte, die Durchhaltefähigkeit und Fähigkeit zu ausserberuflichen Aktivitäten seien leichtgradig reduziert ( Urk. 7/89/42-43). Die Kriterien einer PTBS seien nicht alle erfüllt. Z war würden eine Nervosität bei lauten Knallge räuschen angegeben, gelegentliche Albträume und ein Vermeidungsverhalten bezüglich Kriegsnachrichten, jedoch bestü nden keine Flashbackerlebnisse. Die Beschwerdeführerin beschreibe vielmehr schreckhafte Empfindungen. Hinweise für eine chronische Schmerzstörung bestünden n icht. Die Beschwerdeführerin leide auch nicht unter familiären oder innerpsychischen Konflikten. Eine Angst störung bestehe ebenso wenig. Zwar bestehe eine Angst vor Menschenmengen, doch sei diese für die Besc hwerdeführerin überwindbar. So gehe sie in Begleitung ihrer Familie oder mit den Nachbarn aus. Ein sozialer Rückzug bestehe nicht. Für die depressive Störung spr ä chen die Affektlabilität, die leichte Konzentrations- und Antriebsstörung, die latenten Suizidgedanken, die Motivations- und Freud losigkeit sowie der Libidoverlust ( Urk. 7/89/44). 4.6.3 Zu den Berichten der behandelnden Oberärztin der D.___, Dr. med. E.___, hielt der begutachtende Psychiater fest, es sei fraglich, inwiefern eine rezidivierende depressive Störung bestehe, da die Beschwerdeführerin vor dem Jahr 2013 nicht unter einer depressiven Störung gelitten habe. Es könnten keine früheren depressiven Episoden ausgemacht werden. Auch werde nicht nachvoll ziehbar dargetan, weshalb eine PTBS diagnostiziert w u rde. Es best ehe vielmehr ein schreckhaftes Verhalten seit dem Unfall im Jahr 201 3. Zwar würden Nach richten über Kriegsereignisse vermieden, über entscheidende Kriterien wie Flash backs oder ständig wiederkehrende Erinnerungen werde aber nicht berichtet. Beschrieben werde eine zeitweise Nicht-Ansprechbarkeit bzw. Abwesenheit. Dies seien aber keine Flashbacks und auch im Untersuch habe die Beschwerdeführerin keine eindeutigen Flashbackerlebnisse wiedergeben können ( Urk. 7/89/45).

4.6.3 Zu den Berichten der behandelnden Oberärztin der D.___, Dr. med. E.___, hielt der begutachtende Psychiater fest, es sei fraglich, inwiefern eine rezidivierende depressive Störung bestehe, da die Beschwerdeführerin vor dem Jahr 2013 nicht unter einer depressiven Störung gelitten habe. Es könnten keine früheren depressiven Episoden ausgemacht werden. Auch werde nicht nachvoll ziehbar dargetan, weshalb eine PTBS diagnostiziert w u rde. Es best ehe vielmehr ein schreckhaftes Verhalten seit dem Unfall im Jahr 201 3. Zwar würden Nach richten über Kriegsereignisse vermieden, über entscheidende Kriterien wie Flash backs oder ständig wiederkehrende Erinnerungen werde aber nicht berichtet. Beschrieben werde eine zeitweise Nicht-Ansprechbarkeit bzw. Abwesenheit. Dies seien aber keine Flashbacks und auch im Untersuch habe die Beschwerdeführerin keine eindeutigen Flashbackerlebnisse wiedergeben können ( Urk. 7/89/45). 4.6.4 Im Nachgang zur Begutachtung erstellte Dr. E.___ die psychiatrischen Ver laufsberichte vom 9. November 2015 ( Urk. 7/92), 1 8. März 2016 ( Urk. 7/99) und 1 1. August 2016 ( Urk. 7/106). Wie bereits im Rahmen der neurologischen Berichte erwähnt, konstatierte sie darin eine massive gesundheitliche Verschlech terung im Sinne einer zunehmenden Beeinträch ti gung im Haushalt, verm ehrte diss oziative Zustände sowie eine Zunahm e der psychotischen Symptoma tik (vgl. im Detail nachstehende Erwägungen).

4.6.4 Im Nachgang zur Begutachtung erstellte Dr. E.___ die psychiatrischen Ver laufsberichte vom 9. November 2015 ( Urk. 7/92), 1 8. März 2016 ( Urk. 7/99) und 1 1. August 2016 ( Urk. 7/106). Wie bereits im Rahmen der neurologischen Berichte erwähnt, konstatierte sie darin eine massive gesundheitliche Verschlech terung im Sinne einer zunehmenden Beeinträch ti gung im Haushalt, verm ehrte diss oziative Zustände sowie eine Zunahm e der psychotischen Symptoma tik (vgl. im Detail nachstehende Erwägungen). 4.7

4.7 4.7.1 Den vorstehenden Berichten ist das Vorgutachten der gleichen MEDAS aus dem Jahr 2008 gegenüberzustellen. Im Zeitpunkt der ersten Begutachtung hatte die Beschwerdeführerin noch keine fachärztliche psychiatrische Behandlung in Anspruch genommen ( Urk. 7/16/27). Der damals begutachtende Psychiater kam zum Schluss, es sei von einer Dysthymia (ICD-19: F43.1) auszugehen. Differen tialdiagnostisch wäre auch eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung zu dis kutieren, doch seien die Kriterien gemäss ICD-10 Klassifikation nicht erfüllt. Eine Dysthymia wirke sich in der Regel ohne psychiatrische Komorbidität nicht auf die Arbeitsfähigkeit aus, d.h. eine Willensanstrengung zur Verwertung der selben sei zumutbar ( Urk. 7/26/31 f.).

4.7.1 Den vorstehenden Berichten ist das Vorgutachten der gleichen MEDAS aus dem Jahr 2008 gegenüberzustellen. Im Zeitpunkt der ersten Begutachtung hatte die Beschwerdeführerin noch keine fachärztliche psychiatrische Behandlung in Anspruch genommen ( Urk. 7/16/27). Der damals begutachtende Psychiater kam zum Schluss, es sei von einer Dysthymia (ICD-19: F43.1) auszugehen. Differen tialdiagnostisch wäre auch eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung zu dis kutieren, doch seien die Kriterien gemäss ICD-10 Klassifikation nicht erfüllt. Eine Dysthymia wirke sich in der Regel ohne psychiatrische Komorbidität nicht auf die Arbeitsfähigkeit aus, d.h. eine Willensanstrengung zur Verwertung der selben sei zumutbar ( Urk. 7/26/31 f.). D ie Beschwerdeführerin klagte damals über seit dem Arbeitsunfall im April 2005 bestehende Kopf- und Nackenschmerzen sowie Schmerzen im Bereich der Len denwirbelsäule. Auch leide sie s either an Schwindel, der schon mehrfa ch zu S tür zen geführt habe. Sie sei ängstlich und traurig geworden, da sie nichts mehr unternehmen und nicht mehr arbeiten könne. Sie gehe deswegen nie alleine, son dern immer in Begleitung eines Familienangehörigen aus dem Haus. Aufgrund der schwierigen finanziellen Situation sei es bei ihr au ch zu Zukunftsängsten gekommen. Das Ein- und Durschlafen sei schmerzbedingt häufig g estört, sie wache 3- bis 4-mal pro Nacht auf ( Urk. 7/16/30).

D ie Beschwerdeführerin klagte damals über seit dem Arbeitsunfall im April 2005 bestehende Kopf- und Nackenschmerzen sowie Schmerzen im Bereich der Len denwirbelsäule. Auch leide sie s either an Schwindel, der schon mehrfa ch zu S tür zen geführt habe. Sie sei ängstlich und traurig geworden, da sie nichts mehr unternehmen und nicht mehr arbeiten könne. Sie gehe deswegen nie alleine, son dern immer in Begleitung eines Familienangehörigen aus dem Haus. Aufgrund der schwierigen finanziellen Situation sei es bei ihr au ch zu Zukunftsängsten gekommen. Das Ein- und Durschlafen sei schmerzbedingt häufig g estört, sie wache 3- bis 4-mal pro Nacht auf ( Urk. 7/16/30). Zum Befund hielt der damalige Gutachter fest, die Beschwerdeführerin wirke ver hangen, müde und psychomotorisch verlangsamt. Klinisch präsentiere sich das typische Bild einer sedierten Person, was durchaus eine Nebenwirkung der Anti depressiv a und Schmerzmedikamente sein könne. Die Grundstimmu ng sei nie dergeschlagen und klagsam, die affektive Schwingungsfähigkeit eingeschränkt. Die Beschwerdeschilderungen hätten einen deutlich appellativen Charakter. Die Beschwerdeführerin stöhne in der Exploration fortlaufend in fast schon skurriler Weise, auch müsse der Sohn sie am rechten Arm stützend und langsamen Schrit tes begleiten. Eine Tendenz zur Aggravation der eigenen Beschwerden sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bestehend. Ein ausgeprägter Leidensdruck werde in appellativer Weise vermittelt. Es würden d ysfunktionale Bewältigungs mechanismen mit einer Tendenz zur Selbstlimitierung deutlich. Relevante akzen tuierte Persönlichkeitszüge fänden sich nicht. Inhaltliche Denkstörungen mit wahnhaftem Erleben seien nicht zu eruieren. Die Gedächtnisfunktion sei fraglich beeinträchtigt. So gebe die Beschwerdeführerin in der Anamneseerhebung wiederholt an, sich nicht zu erinnern, habe jedoch in den somatischen Unter suchungen dieselben Fragen zu beantworten vermocht. Aufmerksamkeit, Kon zentration und Intelligenz seien klinisch unauffällig. Das Antriebsverhalten sei reduziert. Hinweise auf Wahrnehmungsstörungen oder Halluzinationen gebe es keine. Bei passiven Suizidwü n schen könne eine akute E igen- und Fremd gefähr dung aktuell ausgeschlossen werden ( Urk. 7/16/30 f.).

Zum Befund hielt der damalige Gutachter fest, die Beschwerdeführerin wirke ver hangen, müde und psychomotorisch verlangsamt. Klinisch präsentiere sich das typische Bild einer sedierten Person, was durchaus eine Nebenwirkung der Anti depressiv a und Schmerzmedikamente sein könne. Die Grundstimmu ng sei nie dergeschlagen und klagsam, die affektive Schwingungsfähigkeit eingeschränkt. Die Beschwerdeschilderungen hätten einen deutlich appellativen Charakter. Die Beschwerdeführerin stöhne in der Exploration fortlaufend in fast schon skurriler Weise, auch müsse der Sohn sie am rechten Arm stützend und langsamen Schrit tes begleiten. Eine Tendenz zur Aggravation der eigenen Beschwerden sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bestehend. Ein ausgeprägter Leidensdruck werde in appellativer Weise vermittelt. Es würden d ysfunktionale Bewältigungs mechanismen mit einer Tendenz zur Selbstlimitierung deutlich. Relevante akzen tuierte Persönlichkeitszüge fänden sich nicht. Inhaltliche Denkstörungen mit wahnhaftem Erleben seien nicht zu eruieren. Die Gedächtnisfunktion sei fraglich beeinträchtigt. So gebe die Beschwerdeführerin in der Anamneseerhebung wiederholt an, sich nicht zu erinnern, habe jedoch in den somatischen Unter suchungen dieselben Fragen zu beantworten vermocht. Aufmerksamkeit, Kon zentration und Intelligenz seien klinisch unauffällig. Das Antriebsverhalten sei reduziert. Hinweise auf Wahrnehmungsstörungen oder Halluzinationen gebe es keine. Bei passiven Suizidwü n schen könne eine akute E igen- und Fremd gefähr dung aktuell ausgeschlossen werden ( Urk. 7/16/30 f.). 4.7.2 Damit indiziert die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin seit dem Frühjahr 2014 ( Urk. 7/106/3) erstmals eine psychotherapeutische Gesprächstherapie wahr nimmt, zunächst eine Verschlechterung ihrer psychischen Gesundheit seit der letzten rentenablehnenden Verfügung. Da für spricht ferner ein Vergleich der Diagnosen und der Arbeitsfähigkeitseinschätzung in den beiden MEDAS-Gutachten. Betrachtet man allerdings die geklagten Beschwerden und objektiven Befunde gesamthaft, ist primär die zeitliche Einordnung und diagnostische Zuordnung der Symptomatik neu. Gegenüber dem Vorgutachten t atsächlich neu sind im aktuellen MEDAS-Gutachten nur folgende Beschwerden: gelegentliche, nicht weiter konkretisierte Albträume, ein Vermeidungsverhalten in Bezug auf Kriegsnachrichten, eine leichte Einschränkung der kognitiven Fähigkeiten, eine überwindbare Schreckhaftigkeit und Schlafwandeln (subjektive Angabe im somatischen Untersuch, Urk. 7/89/12). Eine überwiegend wahrscheinlich renten relevante Tatsachenänderung lässt sich damit angesichts des bisherigen Gesamtinvaliditätsgrades von 4 % ohne Einschränkung im Erwerbsbereich ( Urk. 7/39/2) nicht begründen.

4.7.2 Damit indiziert die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin seit dem Frühjahr 2014 ( Urk. 7/106/3) erstmals eine psychotherapeutische Gesprächstherapie wahr nimmt, zunächst eine Verschlechterung ihrer psychischen Gesundheit seit der letzten rentenablehnenden Verfügung. Da für spricht ferner ein Vergleich der Diagnosen und der Arbeitsfähigkeitseinschätzung in den beiden MEDAS-Gutachten. Betrachtet man allerdings die geklagten Beschwerden und objektiven Befunde gesamthaft, ist primär die zeitliche Einordnung und diagnostische Zuordnung der Symptomatik neu. Gegenüber dem Vorgutachten t atsächlich neu sind im aktuellen MEDAS-Gutachten nur folgende Beschwerden: gelegentliche, nicht weiter konkretisierte Albträume, ein Vermeidungsverhalten in Bezug auf Kriegsnachrichten, eine leichte Einschränkung der kognitiven Fähigkeiten, eine überwindbare Schreckhaftigkeit und Schlafwandeln (subjektive Angabe im somatischen Untersuch, Urk. 7/89/12). Eine überwiegend wahrscheinlich renten relevante Tatsachenänderung lässt sich damit angesichts des bisherigen Gesamtinvaliditätsgrades von 4 % ohne Einschränkung im Erwerbsbereich ( Urk. 7/39/2) nicht begründen. 4.7.3 Bezüglich der gegenwärtig en Symptomatik wird sodann neu die Frage nach einer PTBS aufgeworfen. Ein solche entsteht gemäss ICD-10-Klassifikation als eine ver zögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situa tion aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmasses (kurz oder lang anhaltend ), die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. Hierzu gehören Naturereignisse oder von Menschen verursache Katastro phen, Kampfhandlungen, ein schwerer Unfall oder Zeuge des gewaltsamen Todes anderer oder selbst Opfer von Folterung, Terrorismus, Vergewaltigung oder anderen Verbrechen zu sein. Gemäss Bundesgericht hat ein Gutachter d as auslö sende Trauma zwingend zu referieren. Namentlich dort, wo es allein durch die subjektiven Angaben und Schilderungen der betroffenen Person belegt wird, lässt sich ein entsprechender Nachweis in aller Regel allerdings nicht ohne Weiteres erbringen.

4.7.3 Bezüglich der gegenwärtig en Symptomatik wird sodann neu die Frage nach einer PTBS aufgeworfen. Ein solche entsteht gemäss ICD-10-Klassifikation als eine ver zögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situa tion aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmasses (kurz oder lang anhaltend ), die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. Hierzu gehören Naturereignisse oder von Menschen verursache Katastro phen, Kampfhandlungen, ein schwerer Unfall oder Zeuge des gewaltsamen Todes anderer oder selbst Opfer von Folterung, Terrorismus, Vergewaltigung oder anderen Verbrechen zu sein. Gemäss Bundesgericht hat ein Gutachter d as auslö sende Trauma zwingend zu referieren. Namentlich dort, wo es allein durch die subjektiven Angaben und Schilderungen der betroffenen Person belegt wird, lässt sich ein entsprechender Nachweis in aller Regel allerdings nicht ohne Weiteres erbringen. Nebst der ihrerseits für die Bejahung einer PTBS bedeutsamen Schwere des Belastungskriteriums erfordert die Latenzzeit zwischen initialer Belastung und Auftreten der Störung eine eingehende Prüfung. Diese beträgt nach ICD-10 -Klassifikation wenige Wochen, bis (sechs) Monate. Eine b esondere Begründung braucht es daher gemäss Bundesgericht in jenen Fällen, in denen ganz ausnahms weise aus bestimmten Gründen ein späterer Beginn berücksichtigt werden soll. Nach der ICD-10-Klassifikation ist eine solche Diagnose bei grösserem zeitlichem Abstand noch «wahrscheinlich » - vorausgesetzt, die klinischen Merkmale sind typisch und es kann keine andere Diagnose ( wie Angst- oder Zwangsstörung, depressive Episode) gestellt werden.

Nebst der ihrerseits für die Bejahung einer PTBS bedeutsamen Schwere des Belastungskriteriums erfordert die Latenzzeit zwischen initialer Belastung und Auftreten der Störung eine eingehende Prüfung. Diese beträgt nach ICD-10 -Klassifikation wenige Wochen, bis (sechs) Monate. Eine b esondere Begründung braucht es daher gemäss Bundesgericht in jenen Fällen, in denen ganz ausnahms weise aus bestimmten Gründen ein späterer Beginn berücksichtigt werden soll. Nach der ICD-10-Klassifikation ist eine solche Diagnose bei grösserem zeitlichem Abstand noch «wahrscheinlich » - vorausgesetzt, die klinischen Merkmale sind typisch und es kann keine andere Diagnose ( wie Angst- oder Zwangsstörung, depressive Episode) gestellt werden. Zusätzlich zum Trauma muss schliesslich eine wiederholte unausweichliche Erin nerung oder Wiederinszenierung des Ereignisses in Gedächtnis, Tag t räumen oder Träumen auftreten. Häufig zu beobachten, aber für die Diagnose nicht wesentlich sind ein deutlicher emotionaler Rückzug, Gefühlsabs tumpfung und die Vermei dung von Reizen, die eine Wiedererinnerung an das Trauma herrufen k önnten. Zur Diagnose beitragen können vegetative Störungen, eine Beeinträchtigung der Stimmung und ein abnorme s Verhalten, sie sind aber nicht von erstrangiger Bedeutung.

Zusätzlich zum Trauma muss schliesslich eine wiederholte unausweichliche Erin nerung oder Wiederinszenierung des Ereignisses in Gedächtnis, Tag t räumen oder Träumen auftreten. Häufig zu beobachten, aber für die Diagnose nicht wesentlich sind ein deutlicher emotionaler Rückzug, Gefühlsabs tumpfung und die Vermei dung von Reizen, die eine Wiedererinnerung an das Trauma herrufen k önnten. Zur Diagnose beitragen können vegetative Störungen, eine Beeinträchtigung der Stimmung und ein abnorme s Verhalten, sie sind aber nicht von erstrangiger Bedeutung. Der Verlauf einer PTBS ist wechselhaft, in der Mehrzahl der Fälle kann jedoch eine Heilung erwartet werden. Bei wenigen Patienten (ca. 10 % ) nimmt die Störung über viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in eine andauernde Persö nlichkeitsänderung ( ICD-10: F62.0) über; dabei widersprechen allerdings progrediente Entwicklungen dem zu erwartenden degressiven Charak te r posttraumatischer Störungen ( vgl. Dilling / Mambour /Schmidt [Hrsg.], Interna tionale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10, Kapitel V (F), Klinisch-diagnostische Leitli nien, 1 0. Aufl. 2015, S. 207 f. sowie BGE 142 V 342 E. 5 und Urteil des Bundesgerichts 9C_298/2017 vom 4. September 2017 E. 4.2 je mit Hin weisen ).

Der Verlauf einer PTBS ist wechselhaft, in der Mehrzahl der Fälle kann jedoch eine Heilung erwartet werden. Bei wenigen Patienten (ca. 10 % ) nimmt die Störung über viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in eine andauernde Persö nlichkeitsänderung ( ICD-10: F62.0) über; dabei widersprechen allerdings progrediente Entwicklungen dem zu erwartenden degressiven Charak te r posttraumatischer Störungen ( vgl. Dilling Mambour /Schmidt [Hrsg.], Interna tionale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10, Kapitel V (F), Klinisch-diagnostische Leitli nien, 1 0. Aufl. 2015, S. 207 f. sowie BGE 142 V 342 E. 5 und Urteil des Bundesgerichts 9C_298/2017 vom 4. September 2017 E. 4.2 je mit Hin weisen ). 4.7.4 Unter diesen Gesichtspunkten ist nicht zu beanstanden, dass der aktuell begut achtende Psychiater eine PTBS verneinte, zumal er klarstellte, dass in den Berich ten von Dr. E.___ keine eindeutigen Flashbacks beschrieben w u rden (z.B. Urk. 7/63/2) und die Beschwerdeführerin auch ihm gegenüber keine solchen geschildert habe ( Urk. 7/89/37-39). Angesichts der diagnostischen Leitlinien las sen zudem auch die Schwere de r angegebenen Trauma ta ( Kriegserlebnisse Urk. 7/89/37 und 7/68/13 ; A utounfall Urk. 7/89/27 ) sowie die mehrjährige Latenzzeit nach der Flucht aus dem Kosovo nicht ohne W eiteres auf eine PTBS schliessen. Jedenfalls wurden vor dem ersten Unfall im April 2005 k eine psychi schen Einschränkungen dokumentiert und selbst in den damaligen psychiat rischen Abklärungen keine PTBS thematisiert. Ein eigentliches Vermeidungsver halten ist zudem für kein es der Trauma ta zu eruieren. D ie Beschwerdeführerin fuhr im Zeitpunkt der Begutachtung wieder im Auto mit ( Urk. 7/89/39), obschon sie im Zusammenhang mit dem Strassenverkehr seit dem Unfall stets grosse Ängste ang ab ( Urk. 7/68/12 f., 7/63/2, 7/89/38 f. und 7/106/2 f. ), und kehrte nach ihrer Flucht aus dem Kosovo dahin zurück, um ihre Mutter zu besuchen ( Urk. 7/16/29). Es verwundert deshalb nicht, dass Dr. E.___ ihre anfängliche Di ag nose einer PTBS seit dem Jahr 1998, reaktiviert im Mai 2013 ( Urk. 7/63/1) in den im Jahr 2016 erstellten Berichten nur noch als Verdachtsdiagnose auf führte ( Urk. 7/99/2 und 7/106/2).

4.7.4 Unter diesen Gesichtspunkten ist nicht zu beanstanden, dass der aktuell begut achtende Psychiater eine PTBS verneinte, zumal er klarstellte, dass in den Berich ten von Dr. E.___ keine eindeutigen Flashbacks beschrieben w u rden (z.B. Urk. 7/63/2) und die Beschwerdeführerin auch ihm gegenüber keine solchen geschildert habe ( Urk. 7/89/37-39). Angesichts der diagnostischen Leitlinien las sen zudem auch die Schwere de r angegebenen Trauma ta ( Kriegserlebnisse Urk. 7/89/37 und 7/68/13 ; A utounfall Urk. 7/89/27 ) sowie die mehrjährige Latenzzeit nach der Flucht aus dem Kosovo nicht ohne W eiteres auf eine PTBS schliessen. Jedenfalls wurden vor dem ersten Unfall im April 2005 k eine psychi schen Einschränkungen dokumentiert und selbst in den damaligen psychiat rischen Abklärungen keine PTBS thematisiert. Ein eigentliches Vermeidungsver halten ist zudem für kein es der Trauma ta zu eruieren. D ie Beschwerdeführerin fuhr im Zeitpunkt der Begutachtung wieder im Auto mit ( Urk. 7/89/39), obschon sie im Zusammenhang mit dem Strassenverkehr seit dem Unfall stets grosse Ängste ang ab ( Urk. 7/68/12 f., 7/63/2, 7/89/38 f. und 7/106/2 f. ), und kehrte nach ihrer Flucht aus dem Kosovo dahin zurück, um ihre Mutter zu besuchen ( Urk. 7/16/29). Es verwundert deshalb nicht, dass Dr. E.___ ihre anfängliche Di ag nose einer PTBS seit dem Jahr 1998, reaktiviert im Mai 2013 ( Urk. 7/63/1) in den im Jahr 2016 erstellten Berichten nur noch als Verdachtsdiagnose auf führte ( Urk. 7/99/2 und 7/106/2). 4.7. 5 Im aktuellen psychiatrischen Teilgutachten wurde unter Hinweis auf die Über windbarkeit der berichteten Schreckhaftigkeit letztlich eine mittelgradige dep res sive Episode diagnostiziert. Letztere Diagnose stand im Einklang mit dem Bericht von Dr. E.___ vom 2 3. April 2014 ( Urk. 7/68/12). Allerdings diagnostizierte diese bereits im Januar 2015 zusätzlich eine generalisierte Angststörung (ICD-10 : F 43. 1) seit Mai 2013 ( Urk. 7/68/1). Z wischen November 2015 und August 2016 diagnostizierte sie alsdann zuerst eine rezidivierende depressive Störung, gegen wärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen und eine generalisierte Angststörung (ICD-10: F41.1 ; Urk. 7/92/1 ), hernach eine länger dauernde depres sive Störung mit wahnhaften und halluzinatorischen Symptomen, differential diagnostisch eine rezidivierende Depression mit psychotischen Symptomen sowie eine Panikstörung mit Agoraphobie (ICD-10: F41.0) nach Beschleunigungstrauma im Mai 2013 ( Urk. 7/99/2) und letztlich eine rezidivierende depressive Störung, schwere Episode mit psychotischen Symptomen «seit einigen Jahren», verstärkt nach Verkehrsunfall im Mai 2013 und Panikattacken (ICD-10: F41.0) nach Ver kehrsunfall im Mai 2013 ( Urk. 7/106/2).

4.7. 5 Im aktuellen psychiatrischen Teilgutachten wurde unter Hinweis auf die Über windbarkeit der berichteten Schreckhaftigkeit letztlich eine mittelgradige dep res sive Episode diagnostiziert. Letztere Diagnose stand im Einklang mit dem Bericht von Dr. E.___ vom 2 3. April 2014 ( Urk. 7/68/12). Allerdings diagnostizierte diese bereits im Januar 2015 zusätzlich eine generalisierte Angststörung (ICD-10 : F 43. 1) seit Mai 2013 ( Urk. 7/68/1). Z wischen November 2015 und August 2016 diagnostizierte sie alsdann zuerst eine rezidivierende depressive Störung, gegen wärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen und eine generalisierte Angststörung (ICD-10: F41.1 ; Urk. 7/92/1 ), hernach eine länger dauernde depres sive Störung mit wahnhaften und halluzinatorischen Symptomen, differential diagnostisch eine rezidivierende Depression mit psychotischen Symptomen sowie eine Panikstörung mit Agoraphobie (ICD-10: F41.0) nach Beschleunigungstrauma im Mai 2013 ( Urk. 7/99/2) und letztlich eine rezidivierende depressive Störung, schwere Episode mit psychotischen Symptomen «seit einigen Jahren», verstärkt nach Verkehrsunfall im Mai 2013 und Panikattacken (ICD-10: F41.0) nach Ver kehrsunfall im Mai 2013 ( Urk. 7/106/2). Dazu erläuterte sie im November 2013 wie bereits dargelegt, dass das Funktions niveau im Alltag «im Verlauf der letzten Monate» immer mehr beeinträchtigt zu sein scheine und es «seit einigen Wochen» während den Gesprächen vermehrt zu dissoziativen Zuständen komme, während denen die Beschwerdeführerin die Augen schliesse, nicht mehr ansprechbar sei, etwas Unverständliches murmle und stereotype Bewegungen zeige, woran sie sich später nicht mehr erinnere. «In letz ter Zeit» erzähle sie zudem immer wieder, dass sie sich auf der Strasse verfolgt fühle und sich deswegen beim Einkaufen beeile und begleiten lasse. Sie denke zudem, ihre Familie vergesse, die Wohnung abzuschliessen, weshalb Gestalten kämen, die der Ehemann nicht sehe. Auch höre sie Stimmen mehrere r Personen, eher ein Stimm en gewirr als eine konkrete Stimme ( Urk. 7/92). Dem fügte sie im März 2016 hinzu, die Beschwerdeführerin frage beispielsweise mitten im Gespräch, ob jemand zuhöre oder ob sie ihr mit der Behandlungsempfehlung schaden wolle ( Urk. 7/99/2). Im August 2016 ergänzte sie schliesslich, «s eit eini ger Zeit» warte die Beschwerdeführerin aus Angst vor den Blicken der übrigen Patienten im Treppenhaus. Als sie ihr zudem den Weg in ihr neues Büro gezeigt habe, sei diese vor jeder Strassenüberquerung zusammengezuckt und stehen geblieben. Sie habe sie immer beruhigen und ihr das Vorgehen erklären müssen ( Urk. 7/106/2 f.).

Dazu erläuterte sie im November 2013 wie bereits dargelegt, dass das Funktions niveau im Alltag «im Verlauf der letzten Monate» immer mehr beeinträchtigt zu sein scheine und es «seit einigen Wochen» während den Gesprächen vermehrt zu dissoziativen Zuständen komme, während denen die Beschwerdeführerin die Augen schliesse, nicht mehr ansprechbar sei, etwas Unverständliches murmle und stereotype Bewegungen zeige, woran sie sich später nicht mehr erinnere. «In letz ter Zeit» erzähle sie zudem immer wieder, dass sie sich auf der Strasse verfolgt fühle und sich deswegen beim Einkaufen beeile und begleiten lasse. Sie denke zudem, ihre Familie vergesse, die Wohnung abzuschliessen, weshalb Gestalten kämen, die der Ehemann nicht sehe. Auch höre sie Stimmen mehrere r Personen, eher ein Stimm en gewirr als eine konkrete Stimme ( Urk. 7/92). Dem fügte sie im März 2016 hinzu, die Beschwerdeführerin frage beispielsweise mitten im Gespräch, ob jemand zuhöre oder ob sie ihr mit der Behandlungsempfehlung schaden wolle ( Urk. 7/99/2). Im August 2016 ergänzte sie schliesslich, «s eit eini ger Zeit» warte die Beschwerdeführerin aus Angst vor den Blicken der übrigen Patienten im Treppenhaus. Als sie ihr zudem den Weg in ihr neues Büro gezeigt habe, sei diese vor jeder Strassenüberquerung zusammengezuckt und stehen geblieben. Sie habe sie immer beruhigen und ihr das Vorgehen erklären müssen ( Urk. 7/106/2 f.). 4.7.6 Es fällt in erster Linie auf, dass Dr. E.___ die massiv progrediente Krank heitse ntwicklung mehr als zwei Jahre nach dem Autounfall während laufender Therapie (vgl. dazu auch Urk. 7/92/2) nicht nachvollziehbar erklären konnte ( Urk. 7/92/9) und die Beschwerdeführerin wenig spezifisch eine breite Palette psychotischer Symp tome und Ängste schildert e. T rotz der von der Dr. E.___ berichteten, rasant abnehmenden Alltagstauglichkeit bzw. zunehmenden Symp tomatik zogen zudem soweit ersichtlich weder diese noch die Beschwerdeführerin selbst eine stationäre Therapie mit Austestung und Aufdosierung der Medikation in Betracht. Vielmehr fand selbst jetzt eine ambulante Gesprächstherapie in der Regel nur alle vier Wochen statt ( Urk. 7/106/4 ; vgl. auch zur ursprüngliche n E mpfehlung Urk. 7 /63/3).

4.7.6 Es fällt in erster Linie auf, dass Dr. E.___ die massiv progrediente Krank heitse ntwicklung mehr als zwei Jahre nach dem Autounfall während laufender Therapie (vgl. dazu auch Urk. 7/92/2) nicht nachvollziehbar erklären konnte ( Urk. 7/92/9) und die Beschwerdeführerin wenig spezifisch eine breite Palette psychotischer Symp tome und Ängste schildert e. T rotz der von der Dr. E.___ berichteten, rasant abnehmenden Alltagstauglichkeit bzw. zunehmenden Symp tomatik zogen zudem soweit ersichtlich weder diese noch die Beschwerdeführerin selbst eine stationäre Therapie mit Austestung und Aufdosierung der Medikation in Betracht. Vielmehr fand selbst jetzt eine ambulante Gesprächstherapie in der Regel nur alle vier Wochen statt ( Urk. 7/106/4 ; vgl. auch zur ursprüngliche n E mpfehlung Urk. 7 /63/3). Gleichzeitig räu mte Dr. E.___ ein, es gebe auch belastende Faktoren. Bei spielsweise habe der Sohn der Beschwerdeführerin im November 2015 die theo retische Abschlussprüfung nicht bestanden. Zusätzlich habe ihr Ehemann damals einen Arbeitsunfall erlitten, sei lange krankg eschrieben gewesen und arbeite nun (gemäss Bericht vom August 2016) wieder in einem reduzierten Pensum. Die Beschwerdeführerin habe Angst, er könnte seine Arbeitsstelle verlieren. Diese Fakto ren würden die Krankheit nicht unterhalten, aber den Verlauf belasten ( Urk. 7/99/6, 7/106/ 3 und 7/106/5 ).

Gleichzeitig räu mte Dr. E.___ ein, es gebe auch belastende Faktoren. Bei spielsweise habe der Sohn der Beschwerdeführerin im November 2015 die theo retische Abschlussprüfung nicht bestanden. Zusätzlich habe ihr Ehemann damals einen Arbeitsunfall erlitten, sei lange krankg eschrieben gewesen und arbeite nun (gemäss Bericht vom August 2016) wieder in einem reduzierten Pensum. Die Beschwerdeführerin habe Angst, er könnte seine Arbeitsstelle verlieren. Diese Fakto ren würden die Krankheit nicht unterhalten, aber den Verlauf belasten ( Urk. 7/99/6, 7/106/ 3 und 7/106/5 ). Daraus ergibt sich, dass Dr. E.___ der Beschwerdeführerin letztlich allein aufgrund deren subjektive r Angaben eine volle Arbeits un fähigkeit im ersten Arbeitsmarkt attestierte, ohne dabei den ungewöhnlichen Krankheitsverlauf zu hinterfragen, sich für eine intensivere Therapie einzusetzen oder dem augenfälli gen Zeitpunkt der gesundheitlichen Verschlechterung R echnung zu tragen. So nahmen die Beschwerden - wie schon bei der letzten Rentenprüfung – nach der Begutachtung deutlich zu (vgl. auch Urk. 7/92/1 ) und verstärkten sich weiter, nachdem die Beschwerdeführerin einen zunehmenden Druck verspürte, selbst etwas zum Unterhalt der Familie beitragen zu müssen ( Urk. 7/106/3). Berücksich tigt man dazu noch die in beiden MEDAS-Gutachten diskutierten Inkonsistenzen sowie den schon früher fragwürdigen Krankheitsverlauf (vgl. E. 4.5.4 und 4.7.1), genügen die Berichte von Dr. E.___ weder um Zweifel am aktuellen Begut achtungsergebnis z u wecken, noch um weitere Abklärungen im Hinblick auf eine mögliche, kurz nach der Begutachtung eingetretene gesundheitliche Verschlech terung zu veranlassen. Nachdem trotz massiver subjektiver Beschwerdeklage in zwei Gutachten kein erheblicher Gesundheitsschaden festgestellt werden konnte, ist für weitere Abklärungsmassnahmen (z.B. eine Observation oder längere stati onäre psychiatrische Beobachtung ) eine Tatsachenänderung nötig, die entweder objektiv nachgewiesen ist oder auf einer sich mit der Beschwerdeklage kritisch auseinandersetzenden, fundierte n medizinischen Beurteilung beruh t.

Daraus ergibt sich, dass Dr. E.___ der Beschwerdeführerin letztlich allein aufgrund deren subjektive r Angaben eine volle Arbeits un fähigkeit im ersten Arbeitsmarkt attestierte, ohne dabei den ungewöhnlichen Krankheitsverlauf zu hinterfragen, sich für eine intensivere Therapie einzusetzen oder dem augenfälli gen Zeitpunkt der gesundheitlichen Verschlechterung R echnung zu tragen. So nahmen die Beschwerden - wie schon bei der letzten Rentenprüfung – nach der Begutachtung deutlich zu (vgl. auch Urk. 7/92/1 ) und verstärkten sich weiter, nachdem die Beschwerdeführerin einen zunehmenden Druck verspürte, selbst etwas zum Unterhalt der Familie beitragen zu müssen ( Urk. 7/106/3). Berücksich tigt man dazu noch die in beiden MEDAS-Gutachten diskutierten Inkonsistenzen sowie den schon früher fragwürdigen Krankheitsverlauf (vgl. E. 4.5.4 und 4.7.1), genügen die Berichte von Dr. E.___ weder um Zweifel am aktuellen Begut achtungsergebnis z u wecken, noch um weitere Abklärungen im Hinblick auf eine mögliche, kurz nach der Begutachtung eingetretene gesundheitliche Verschlech terung zu veranlassen. Nachdem trotz massiver subjektiver Beschwerdeklage in zwei Gutachten kein erheblicher Gesundheitsschaden festgestellt werden konnte, ist für weitere Abklärungsmassnahmen (z.B. eine Observation oder längere stati onäre psychiatrische Beobachtung ) eine Tatsachenänderung nötig, die entweder objektiv nachgewiesen ist oder auf einer sich mit der Beschwerdeklage kritisch auseinandersetzenden, fundierte n medizinischen Beurteilung beruh t. 4.7. 7 Zusammenfassend ist somit weder durch das neue MEDAS-Gutachten noch die Berichte von Dr. E.___ mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine gesund heitliche Verschlechterung im Zeitpunkt des früh e stmöglichen Rentenbeginns im März 2015, mithin sechs Monate nach der Neuanmeldung ( Urk. 7/52-53; Art. 29 Abs. 1 IVG), ausgewiesen.

4.7. 7 Zusammenfassend ist somit weder durch das neue MEDAS-Gutachten noch die Berichte von Dr. E.___ mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine gesund heitliche Verschlechterung im Zeitpunkt des früh e stmöglichen Rentenbeginns im März 2015, mithin sechs Monate nach der Neuanmeldung ( Urk. 7/52-53; Art. 29 Abs. 1 IVG), ausgewiesen. 5.

5. 5.1 Der Vollständigkeit halber ist festzuhalten, dass g emäss BGE 143 V 418 (E. 7) neu sämtliche psychischen Leiden einem strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen sind. Die für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit zu beachtenden Standardi ndikatoren hat das Bundesgericht wie folgt systematisiert (BGE 141 V 281 E. 4.1.3) : Kategorie "funktioneller Schweregrad" (E. 4.3) mit den Komplexen "Gesundheitsschädigung" (E. 4.3.1; Ausprägung der diagnoserelevan ten Befunde und Symptome [E. 4.3.1.1]; Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz [E. 4.3.1.2]; Komorbiditäten [E. 4.3.1.3]), "Persönlichkeit" (Persön lichkeitsentwicklung und -struktur, grundlegende psychische Funktionen [E. 4.3.2]) und "Sozialer Kontext" (E. 4.3.3) sowie Kategorie "Konsistenz" (Gesichts punkte des Verhaltens [E. 4.4]) mit den Faktoren gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen (E. 4.4.1) und behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck (E. 4.4.2). Sie erlauben - unter Berücksichtigung leistungs hindernder äusserer Belas tungsfaktoren einerseits und Kompensations potenzialen (Ressourcen) anderseits - das tatsächlich erreichbare Leistungs vermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E. 3.4-3.6 und E. 4.1 ; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_539/2015 vom 2 1. März 2016 E. 2.2.1 ).

5.1 Der Vollständigkeit halber ist festzuhalten, dass g emäss BGE 143 V 418 (E. 7) neu sämtliche psychischen Leiden einem strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen sind. Die für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit zu beachtenden Standardi ndikatoren hat das Bundesgericht wie folgt systematisiert (BGE 141 V 281 E. 4.1.3) : Kategorie "funktioneller Schweregrad" (E. 4.3) mit den Komplexen "Gesundheitsschädigung" (E. 4.3.1; Ausprägung der diagnoserelevan ten Befunde und Symptome [E. 4.3.1.1]; Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz [E. 4.3.1.2]; Komorbiditäten [E. 4.3.1.3]), "Persönlichkeit" (Persön lichkeitsentwicklung und -struktur, grundlegende psychische Funktionen [E. 4.3.2]) und "Sozialer Kontext" (E. 4.3.3) sowie Kategorie "Konsistenz" (Gesichts punkte des Verhaltens [E. 4.4]) mit den Faktoren gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen (E. 4.4.1) und behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck (E. 4.4.2). Sie erlauben - unter Berücksichtigung leistungs hindernder äusserer Belas tungsfaktoren einerseits und Kompensations potenzialen (Ressourcen) anderseits - das tatsächlich erreichbare Leistungs vermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E. 3.4-3.6 und E. 4.1 ; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_539/2015 vom 2 1. März 2016 E. 2.2.1 ). 5.2 Diesbezüglich ist hervorzuheben, dass der MEDAS-Gutachter in der aktuellen psychiatrischen Exploration zwar gewisse Befunde erheben konnte, diese jedoch nicht sehr zahlreich oder besonders ausgeprägt waren (vgl. E. 4.6.2). Für die Qua lifikation als mittelgradige depressive Episode müssen indes m indestens zwei der drei typischen Symptome einer Depression gegeben sein: depressive Stimmung (1), Verlust von Interesse oder Freude (2) und Antriebsmangel sowie erhöhte Ermüdbarkeit (3). Zusätzlich müssen drei oder besser vier der weiteren Symptome vorhanden sein: verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Schuldgefühle und Gefühl von Wertlosig keit, negative und pessimistische Z ukunftsperspektiven, Suizidgedanken/ -hand lungen/erfolgte Selbstverletzung, Schlafstörungen und verminderter Appetit. Einige der Symptome müssen in ihrem Schweregrad besonders ausgeprägt sein oder aber es ist durchgehend ein besonders breites Spektrum von Symptomen vorhanden (vgl. Dilling / Mombour /Schmidt [Hrsg.], Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien, 9. Aufl. 2014, S. 169-174). Insofern ist die Qualifikation als mittelgradige depres sive Episode als wohlwollen d zu betrachten.

5.2 Diesbezüglich ist hervorzuheben, dass der MEDAS-Gutachter in der aktuellen psychiatrischen Exploration zwar gewisse Befunde erheben konnte, diese jedoch nicht sehr zahlreich oder besonders ausgeprägt waren (vgl. E. 4.6.2). Für die Qua lifikation als mittelgradige depressive Episode müssen indes m indestens zwei der drei typischen Symptome einer Depression gegeben sein: depressive Stimmung (1), Verlust von Interesse oder Freude (2) und Antriebsmangel sowie erhöhte Ermüdbarkeit (3). Zusätzlich müssen drei oder besser vier der weiteren Symptome vorhanden sein: verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Schuldgefühle und Gefühl von Wertlosig keit, negative und pessimistische Z ukunftsperspektiven, Suizidgedanken/ -hand lungen/erfolgte Selbstverletzung, Schlafstörungen und verminderter Appetit. Einige der Symptome müssen in ihrem Schweregrad besonders ausgeprägt sein oder aber es ist durchgehend ein besonders breites Spektrum von Symptomen vorhanden (vgl. Dilling Mombour /Schmidt [Hrsg.], Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien, 9. Aufl. 2014, S. 169-174). Insofern ist die Qualifikation als mittelgradige depres sive Episode als wohlwollen d zu betrachten. E in eigentlicher Behandlungs- oder Eingliederungserfolg kann derzeit nicht beurteilt werden, da sich die Beschwerdeführerin an solchen Massnahmen bis her bedingt interessiert zeigte und sich ihre Beschwerdeklage bisher als wenig zuver lässig erw ies. Immerhin war nach der ersten rentenablehnenden Verfügung eine Steigerung ihres Aktivität en niveaus zu verzeichnen und vermochte sie ihre Ängste beim Autofahren zu überwinden. Die im Gutachten aufgelisteten Diagno sen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit wiegen sodann nicht schwer genug, um als Komorbidität berücksichtigt zu werden. Grund zur Annahme oder Abklä rung überwiegend wahrscheinlicher weiterer psychische r Beschwerden besteht gestützt auf die obigen Erwägungen nicht. Eine Einschränkung der komplexen Ich-Funktionen, die unter den Komplex «Persönlichkeit» zu subsumieren wäre, ist nicht ersichtlich. D er Komplex « Sozialer Kontext » bestimmt schliesslich mit dar über, wie sich die Auswirkungen der Gesundheitsbeeinträchtigung konkret manifestieren. Dazu ist allgemein zweierlei festzuhalten: Soweit soziale Belastun gen direkt negative funktionelle Folgen zeitigen, bleiben sie nach wie vor ausge klammert (vgl. BGE 127 V 294 E. 5a ). Anderseits hält der Lebenskontext der versicherten Person auch (mobilisierbare) Ressourcen bereit, so die Unterstützung, die ihr im sozialen Netzwerk zuteil wird (vgl. BGE 141 V 281 E. 4.3.3 ). Die Besc hwerdeführerin verfügt über eine grosse, sie in allen Belangen unterstützende Familie, was grundsätzlich positiv zu werten ist. Der daraus für sie zweifelsohne entstehende sekundäre Krankheitsgewinn (z.B. Entlastung im Haushalt ) ist aus Sicht der Invalidenversicherung unbeachtlich. Sodann war der Verlauf der geklagte n Beschwerde n im Jahr 2015 augenfällig an psychosoziale Belastungs faktoren geknüpft (Abklärung eines Krebsrezidivs, MEDAS-Begutachtung, Arbeitsunfall des Ehemannes verbunden mit einer finanziellen Unsicherheit ).

E in eigentlicher Behandlungs- oder Eingliederungserfolg kann derzeit nicht beurteilt werden, da sich die Beschwerdeführerin an solchen Massnahmen bis her bedingt interessiert zeigte und sich ihre Beschwerdeklage bisher als wenig zuver lässig erw ies. Immerhin war nach der ersten rentenablehnenden Verfügung eine Steigerung ihres Aktivität en niveaus zu verzeichnen und vermochte sie ihre Ängste beim Autofahren zu überwinden. Die im Gutachten aufgelisteten Diagno sen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit wiegen sodann nicht schwer genug, um als Komorbidität berücksichtigt zu werden. Grund zur Annahme oder Abklä rung überwiegend wahrscheinlicher weiterer psychische r Beschwerden besteht gestützt auf die obigen Erwägungen nicht. Eine Einschränkung der komplexen Ich-Funktionen, die unter den Komplex «Persönlichkeit» zu subsumieren wäre, ist nicht ersichtlich. D er Komplex « Sozialer Kontext » bestimmt schliesslich mit dar über, wie sich die Auswirkungen der Gesundheitsbeeinträchtigung konkret manifestieren. Dazu ist allgemein zweierlei festzuhalten: Soweit soziale Belastun gen direkt negative funktionelle Folgen zeitigen, bleiben sie nach wie vor ausge klammert (vgl. BGE 127 V 294 E. 5a ). Anderseits hält der Lebenskontext der versicherten Person auch (mobilisierbare) Ressourcen bereit, so die Unterstützung, die ihr im sozialen Netzwerk zuteil wird (vgl. BGE 141 V 281 E. 4.3.3 ). Die Besc hwerdeführerin verfügt über eine grosse, sie in allen Belangen unterstützende Familie, was grundsätzlich positiv zu werten ist. Der daraus für sie zweifelsohne entstehende sekundäre Krankheitsgewinn (z.B. Entlastung im Haushalt ) ist aus Sicht der Invalidenversicherung unbeachtlich. Sodann war der Verlauf der geklagte n Beschwerde n im Jahr 2015 augenfällig an psychosoziale Belastungs faktoren geknüpft (Abklärung eines Krebsrezidivs, MEDAS-Begutachtung, Arbeitsunfall des Ehemannes verbunden mit einer finanziellen Unsicherheit ). 5.3 Kurz fällt die Beurteilung der Kategorie "Konsistenz" mit den Faktoren « gleich mässige Einschränkung des Aktivität s niveaus in allen vergleichbaren Lebens bereichen » und « behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck » aus. Das Aktivitätsniveau der Beschwerdeführerin war gemäss ihren eigenen Angaben bereits bei der letzten rentenablehnenden Verfügung äus serst bescheiden, obschon kein gravierender Gesundheitsschaden festzustellen war (vgl. Urk. 7/18, 7/16/14 und 7/16/29 f.). Daran hat sich gemäss ihren Anga ben in der aktuellen Begutachtung nichts geändert ( Urk. 7/89/11 f. und 7/89/39). An dieser Stelle nochmals zu erwähnen sind auch die zahlreichen Hinweise auf eine Überzeichnung der eigenen Beschwerden. Dementsprechend schlug sich der von der Beschwerdeführerin gegenüber den Ärzten betonte h ohe Leidensdruck bisher auch nicht in d er Behandlung nieder. Die therapeutischen Optionen sind bei geringer Gesprächsfrequenz und Medikation (zumindest soweit mit Blick auf die unter https://compendium.ch angegebene übliche und maximale Dosierung beurteilbar) noch nicht ausgeschöpf t.

5.3 Kurz fällt die Beurteilung der Kategorie "Konsistenz" mit den Faktoren « gleich mässige Einschränkung des Aktivität s niveaus in allen vergleichbaren Lebens bereichen » und « behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck » aus. Das Aktivitätsniveau der Beschwerdeführerin war gemäss ihren eigenen Angaben bereits bei der letzten rentenablehnenden Verfügung äus serst bescheiden, obschon kein gravierender Gesundheitsschaden festzustellen war (vgl. Urk. 7/18, 7/16/14 und 7/16/29 f.). Daran hat sich gemäss ihren Anga ben in der aktuellen Begutachtung nichts geändert ( Urk. 7/89/11 f. und 7/89/39). An dieser Stelle nochmals zu erwähnen sind auch die zahlreichen Hinweise auf eine Überzeichnung der eigenen Beschwerden. Dementsprechend schlug sich der von der Beschwerdeführerin gegenüber den Ärzten betonte h ohe Leidensdruck bisher auch nicht in d er Behandlung nieder. Die therapeutischen Optionen sind bei geringer Gesprächsfrequenz und Medikation (zumindest soweit mit Blick auf die unter https://compendium.ch angegebene übliche und maximale Dosierung beurteilbar) noch nicht ausgeschöpf t. 5.4 Zusammenfassend lässt sich somit anhand der Standardindikatoren keine renten relevante Arbeitsunfähigkeit nach dem Autounfall im Mai 2013 bestätigen, selbst wenn vom Verdacht bis zur Klärung eines Krebsrezidivs eine Verschlechterung im Sinne einer nich t schweren depressiven Episode aufgrund der gerade in diesem kurzen Zeitraum stattgehabten MEDAS- Begutachtung wahrscheinlich ist (vgl. E. 4.3.2).

5.4 Zusammenfassend lässt sich somit anhand der Standardindikatoren keine renten relevante Arbeitsunfähigkeit nach dem Autounfall im Mai 2013 bestätigen, selbst wenn vom Verdacht bis zur Klärung eines Krebsrezidivs eine Verschlechterung im Sinne einer nich t schweren depressiven Episode aufgrund der gerade in diesem kurzen Zeitraum stattgehabten MEDAS- Begutachtung wahrscheinlich ist (vgl. E. 4.3.2). 6. Da sich weder eine rentenrelevante Tatsachenänderung aus den neu eingeholten medizinischen Unterlagen ergibt, noch mittels der Standardindikatoren eine massgebliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in einer dem vorbestehenden somatischen Leiden angepassten Verweistätigkeit bestätigen lässt, hat die Beschwerdegegnerin einen Rentenanspruch der Beschwerdeführerin zu Recht abermals verneint. Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.

6. Da sich weder eine rentenrelevante Tatsachenänderung aus den neu eingeholten medizinischen Unterlagen ergibt, noch mittels der Standardindikatoren eine massgebliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in einer dem vorbestehenden somatischen Leiden angepassten Verweistätigkeit bestätigen lässt, hat die Beschwerdegegnerin einen Rentenanspruch der Beschwerdeführerin zu Recht abermals verneint. Die Beschwerde ist folglich abzuweisen. 7. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.– bis Fr. 1‘000.– festzulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG). Sie sind auf Fr. 800.– festzusetzen und der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen.

7. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.– bis Fr. 1‘000.– festzulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG). Sie sind auf Fr. 800.– festzusetzen und der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas

Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen

Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GrünigBonetti