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Papier de positionnement
Prise de position de santésuisse concernant la réforme de la LAMal prévue par le Conseil fédéral
1. Fondements de la stratégie générale
santésuisse partage l'avis du Conseil fédéral et estime également que la nouvelle réforme de la LAMal engagée doit permettre en premier lieu de consolider le système actuel de l'assurance-maladie, en renforçant l'autonomie des assureurs et des fournisseurs de prestations et, d'autre part, de l'optimiser grâce à davantage d'incitations à diminuer les coûts. En ce sens, les projets mis en consultation par le Conseil fédéral recueillent dans l'ensemble l'approbation de l'association faîtière des assureurs-maladie. santésuisse est également favorable à la division de la réforme en plusieurs paquets séparés ainsi qu'avec le rythme rapide prévu pour lancer les premières étapes. santésuisse approuve, en principe, la répartition des différents objets en deux paquets, telle qu'elle a été proposée dans le cadre de la consultation, mais souhaite apporter quelques corrections quant à l'attribution de certains thèmes à l'un ou l'autre objet.
Afin de limiter rapidement la hausse des coûts et des primes, santésuisse juge qu'il est particulièrement nécessaire de procéder bientôt à une réforme du système de réduction des primes, de geler les tarifs-cadres dans le domaine des soins le plus vite possible et de supprimer l'obligation de contracter.
Par ailleurs, santésuisse salue l'intégration dans le premier paquet de réforme de dispositions non contestées de la deuxième révision rejetée de la LAMal, comme l'élargissement des sanctions à l'encontre des fournisseurs de prestations ne respectant pas les exigences d'économicité et de qualité. Ces dispositions revêtiraient une importance considérable pour les assureurs-maladie - avant tout - en cas de rejet du projet de suppression de l'obligation de contracter. C'est pourquoi elles devraient être dissociées de la liberté de contracter lors de l'examen par le Parlement ainsi que dans l'éventualité d'un référendum populaire. Elles devraient être rattachées à un paquet moins contesté (1 A ou 1 C).
santésuisse relève avec satisfaction que le Département fédéral de l'intérieur examine l'intégration de mesures d'économie concernant les médicaments dans le deuxième paquet de réformes. Pour qu'elles soient efficaces rapidement, santésuisse propose d'en faire figurer déjà une partie dans le premier paquet. Selon les résultats de plusieurs études, les génériques bénéficient d'un haut degré d'acceptation au sein de la population. santésuisse demande donc que les médicaments dont le brevet est arrivé à échéance ne soient désormais que partiellement soumis à l'obligation de verser des prestations. Dorénavant, seul un montant donné devrait être remboursé par substance active. Cette somme permettrait à l'assuré de payer le médicament le moins cher. S'il souhaite un médicament plus cher contenant les mêmes substances actives, il devrait acquitter lui-même la différence. santésuisse attache également une grande importance à la suppression du délai de protection du prix des médicaments. Comme les critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité doivent être valables à tout moment dans l'assurance de base, il doit être possible de procéder à des adaptations de prix régulières. De plus, les assureurs maladie devraient être habilités à recourir contre l'admission de médicaments dans la liste des spécialités.
Il importe pour santésuisse que chaque objet soit équilibré et sans désavantages pour les assurés; autrement dit, qu'il puisse entrer en vigueur sans entraîner de charges supplémentaires au niveau des primes, mêmes si d'autres objets venaient à être rejetés.
2. Prise de position par rapport aux différents messages
Message 1 A
- Compensation des risques (art. 105, al. 4)
santésuisse est d'accord avec la prolongation de 5 ans.
- Financement des hôpitaux (LFU)
santésuisse a fait un grand pas en direction des cantons dans l'application de l'arrêt du TFA du 30 novembre 2001 relatif au financement des traitements stationnaires de personnes assurées en complément dans des hôpitaux publics. Au lieu d'exiger le versement de l'intégralité des coûts pour les prestations dans le cadre de l'assurance de base, santésuisse a accepté une solution qui s'appuie sur l'adoption graduelle des tarifs de la division commune. santésuisse est en outre disposée à renoncer à la couverture intégrale des coûts et à approuver une loi fédérale urgente (LFU) à ce propos, mais elle exige en contrepartie l'inclusion des hôpitaux privés figurant sur les listes. La durée de validité de la nouvelle LFU
devrait être limitée à deux ans, car selon la planification du Conseil fédéral, la révision ordinaire du financement des hôpitaux pourra entrer en vigueur le 1.1.2006. L'exigence d'inclure les hôpitaux privés dans une nouvelle LFU est de surcroît dans l'intérêt de l'égalité de traitement de tous les participants du marché et revient moins cher aux cantons (100 - 150 millions de francs) que l'application de l'arrêt du TFA.
- Tarifs des soins (disposition transitoire II)
santésuisse appuie expressément cette disposition transitoire. Le but de celle-ci est de conserver le régime actuel de la répartition des charges du financement, mis à part quelques corrections mineures, jusqu'à la nouvelle réglementation du financement des soins. Les assureurs-maladie veulent interdire une forte charge supplémentaire qui menace les payeurs de primes. Les cantons ne doivent pas subir de fardeau supplémentaire à ce titre, mais il ne faut pas non plus de démantèlement des prestations des cantons.
santésuisse approuve le fait que le projet prévoit de maintenir les tarifs-cadres applicables au financement des soins, qu’il inclue tous les fournisseurs de prestations et renonce à établir une distinction entre le traitement aigu et de longue durée.
santésuisse rejette une augmentation générale des deux niveaux supérieurs de soins avant de geler les tarifs, comme cela est prévu dans le commentaire du message. En effet, de fortes hausses des coûts seraient à redouter. Si le Conseil fédéral devait malgré tout relever ces deux niveaux, il devrait baisser parallèlement les deux niveaux inférieurs qui sont aujourd'hui trop élevés. Il est impératif de ne pas dépasser le volume actuel des coûts totaux dans le domaine des soins (neutralité des coûts).
Il ressort du commentaire que les fournisseurs de prestations répondant déjà aux critères de transparence selon l'OCP doivent eux aussi respecter les tarifs-cadres. Cette mention est cependant absente dans la disposition transitoire. Le texte devrait donc être complété dans ce sens. santésuisse peut accepter la remarque selon laquelle les tarifs et conventions tarifaires dépassant déjà au 1er janvier 2004 les tarifs-cadres sont limités au niveau en vigueur au 1er janvier 2004, pour autant que les règles de transparence soient observées.
Par ailleurs la question se pose également de savoir s'il ne faudrait pas supprimer l'article 104a parce qu'il va à l'encontre de la nouvelle disposition transitoire II. Celle-ci devrait par contre être reformulée pour constituer la base des nouveaux tarifs-cadres.
- Carte d'assuré, art. 42a (nouveau)
santésuisse soutient la création d'une base légale permettant d'introduire une carte d'assuré. Cela doit garantir, d'une part, que la Suisse s'engage à temps dans la voie suivie sur le plan européen, en vue de l'introduction d'une carte d'assuré au 1.1.2006.
santésuisse approuve aussi le fait que le principal objectif de la carte se limite, dans un premier temps, à simplifier les procédures administratives entre les assureurs, les assurés et les fournisseurs de prestations sans que, toutefois, d'autres possibilités futures d'utilisation ne s'en trouvent entravées.
santésuisse salue par ailleurs l'intention du Conseil fédéral de rendre cette carte obligatoire tant pour les assureurs, les patients que les fournisseurs de prestations - comme mentionné dans le rapport explicatif sous l'article 42a, alinéa 2 (nouveau). Contrairement à l'obligation des assureurs-maladie (voir article 42a, alinéa 3), les obligations des fournisseurs de prestations (identification manifeste des patients grâce à un document officiel et utilisation des données administratives de la carte d'assuré dans le cadre de la facturation) et des assurés (présentation de la carte d'assuré avec un document officiel à titre d'identification) ne sont pas explicitement mentionnées dans la loi. santésuisse relève avec force que l'introduction d'une carte d'assuré, sans l'obligation pour tous les intéressés de l'utiliser pour toutes les transactions, ne ferait qu'engendrer des coûts sans rapport avec les avantages retirés. Dans l'esprit de la clarté législative, les obligations des fournisseurs de prestations et des patients doivent figurer expressément dans le texte de la loi.
Message 1 B
- Liberté de contracter
santésuisse approuve la présence du projet de suppression de l'obligation de contracter dans le premier paquet de la révision et juge opportun de prévoir de remplacer l'assurance de base actuelle par une assurance offrant un choix limité des fournisseurs de prestations. En ce sens, la proposition du DFI est logique et clairement formulée. Des restrictions inutiles (article sur les réseaux et clauses concernant la commission arbitrale) et des délais de transition trop longs comme ceux proposés dans le cadre de la deuxième révision projetée de la LAMal disparaissent.
santésuisse souscrit, sur le fond, au principe directeur de la liberté de contracter tel qu'il ressort du nouveau projet. Il établit clairement que les cantons continuent d'être responsables de la garantie de l'approvisionnement en soins. A cet égard, un canton ne peut toutefois pas se contenter de s'appuyer sur l'offre existante pour définir le nombre minimal de fournisseurs de prestations avec lesquels contracter, surtout s'il présente une garantie supérieure à la moyenne suisse. santésuisse milite donc en faveur de limites supérieure et inférieure (fourchette) valables pour toute la Suisse, afin d'assurer un approvisionnement en soins ambulatoires adapté aux besoins. Ici aussi, la limite supérieure ne saurait refléter
uniquement l'offre actuelle. Il convient en revanche de se fonder sur des expertises neutres.
Si les cantons ne fixent aucun nombre minimal de fournisseurs de prestations avec lesquels contracter dans les délais de transition impartis (conformément aux dispositions transitoires, al. 2), la limite inférieure de la fourchette établie par le Conseil fédéral a valeur de Chiffre minimal déterminant pour les assureurs.
santésuisse est également favorable à la suppression de l'obligation de contracter dans le domaine des soins hospitaliers ambulatoires. En effet, ce secteur a connu, au cours des dernières années, un élargissement du catalogue des prestations qui ne se justifiait pas toujours sur le plan médical. La remarque correspondante dans les explications est donc la bienvenue.
santésuisse se prononce certes clairement en faveur de la liberté de contracter en lieu et place d'un moratoire sur l'ouverture des cabinets - discutable sur les plans économique et politique. Néanmoins, nous nous interrogeons sur la suite à donner en cas de rejet de la liberté de contracter par le Parlement ou par le peuple, suite à un référendum. Le Conseil fédéral ne devrait-il pas prévoir malgré tout de prolonger le gel des admissions pour parer à cette éventualité (à titre de pis-aller par rapport à la multiplication incontrôlée du nombre de médecins autorisés)?
- Violation des exigences d'économicité et de qualité des prestations
santésuisse préconise de reprendre cet article qui figurait dans la deuxième révision rejetée de la LAMal. Comme mentionné en introduction, cette disposition qui n'était pas contestée par les fournisseurs de prestations jusqu'à présent ne devrait toutefois pas être couplée avec la suppression de l'obligation de contracter. Nous suggérons de l'intégrer au message 1 C.
Message 1 C
- Non-paiement des primes et des participations aux frais, art. 64 a (nouveau)
santésuisse approuve explicitement la reprise de cet article de la deuxième révision rejetée de la LAMal.
- Réduction de primes
santésuisse soutient la proposition du Conseil fédéral de reprendre dans le cadre de la nouvelle révision le modèle de réduction des primes (avec un objectif social) tel qu'il était prévu par la conférence de conciliation de la deuxième révision de la LAMal.
Pour décharger les familles, santésuisse est d'avis qu'il n'y a pas besoin de rabais particuliers pour les enfants. L'art. 65, al. 1, lettre b fixe des critères de prise en compte des conditions de revenus des familles ou des personnes seules ayant des enfants à charge.
Message 1 D
- Participation aux coûts Art. 64, al. 2, let. b et al. 6, let. b
santésuisse approuve expressément l'augmentation de la participation aux coûts à 20 pour cent. Cette mesure amène un allègement des primes, encourage la responsabilisation et laisse une plus grande marge de manoeuvre pour des solutions innovantes que la variante de la 2e révision rejetée de la LAMal (quote-part de 20 pour cent pour le modèle traditionnel et 10 pour cent pour les modèles Managed Care). En même temps, santésuisse relève que ces avantages seront largement contrebalancés par la proposition de ne pas augmenter la limite supérieure de la participation annuelle aux coûts (700 francs), puisque l'incitation à la sélection des risques sera plus forte. Cette incitation réside notamment dans le fait que par le plafonnement de la participation aux coûts, les personnes en bonne santé seront nettement plus rentables - aux yeux des assureurs - que les assurés malades. santésuisse demande donc au Conseil fédéral d'examiner l'augmentation de la limite supérieure de la
participation aux coûts à 900 francs. A titre de deuxième mesure d'accompagnement pour contenir la sélection des risques, santésuisse propose l'augmentation de la durée contractuelle pour des contrats à franchise à option (voir ci-dessous).
- Franchises à option: OAMal, art. 93, al. 1 et 1bis (nouveau) et art. 95, al. 1bis et 2
santésuisse soutient, en principe, la hausse prévue de la franchise à option maximale à 2500 francs (600 francs pour les enfants). Il s'agit d'une mesure déterminante pour renforcer la prise de conscience des coûts auprès des assurés, mais aussi des assureurs-maladie. Concernant les nouveaux échelons de franchise au-delà de 1500 francs (375 pour les enfants), on peut toutefois se demander si les dispositions prévues s'agissant des rabais des primes maximaux - art. 95 (nouveau) OAMal - sont suffisantes pour garantir la couverture des coûts et la solidarité entre assurés. santésuisse demande au Conseil fédéral d'examiner si les rabais maximaux autorisés ne sont pas trop élevés et s'il n'en résulte pas un danger de désolidarisation entre les assurés.
La liberté offerte aux assureurs-maladie de fixer eux-mêmes les franchises à option qu'ils veulent proposer par tranches de 100 francs représente une véritable libéralisation qui, en principe, a été bien accueillie par les assureurs-maladie. Cependant, le risque existe que la diversité qui en résulte ne suscite pas uniquement des réactions positives au niveau des assurés. santésuisse est consciente que la possibilité de comparer les offres et les prix est un élément central de tout véritable système de concurrence tarifaire et propose en conséquence que les nouvelles franchises soient également prescrites de manière fixe par le Conseil fédéral (par ex. à 2000 et 2500 francs).
En outre, santésuisse appuie l'augmentation de la durée contractuelle pour les assurés qui ont contracté une franchise à option. Pour renforcer la solidarité entre les assurés en bonne santé et les assurés malades, et pour éviter que le choix de la franchise ne soit modifié chaque année en tenant compte de l’état de santé escompté, une durée contractuelle minimale de trois ans doit être introduite en cas de passage d’une franchise élevée à une franchise plus basse. Les assurés qui opteraient pour une franchise annuelle à option, bénéficieraient d’une réduction des primes. En revanche, si la loi simplifie le « changement de l’option d’assurance en cas de sinistre » par des délais de résiliation courts, l’économie visée, qui justifie la réduction des primes, serait empêchée au détriment de la communauté solidaire. L’augmentation de la durée contractuelle à trois ans au minimum est selon nous un instrument très important pour le renforcement de la responsabilisation tant du côté des assurés que de celui des assureurs. santésuisse est persuadée que le relèvement de la durée contractuelle pour les franchises à option s'insère très bien dans les mesures prévues du message 1 D et contribuerait à la limitation de possibles effets indésirables.