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L'acupuncture exerce un effet hypalgésiant par le biais d'un mécanisme neuro-humoral au sein du système nerveux central.L'article passe en revue les données expérimentales concernant l'effet hypalgésiant de l'acupuncture ainsi que celui des contrôles inhibiteurs diffus.Une étude expérimentale, pratiquée récemment à la Division de rhumatologie de l'Hôpital cantonal universitaire de Genève et de pharmacologie clinique, permet de faire une analogie entre ces deux techniques de contre-stimulations par interférence avec les systèmes de régulation endogène de la douleur.
En ce qui concerne les médecines dites non conventionnelles, tout médecin qui possède un esprit critique est interpellé par le fait qu'il n'existe que peu (voire pas du tout) d'évaluations objectives des médecines non conventionnelles, alors qu'elles sont souvent utilisées à très large échelle et reçoivent parfois même le soutien des politiciens ainsi que de certains organismes de santé. Ceci est notamment le cas pour la biorésonance qui est utilisée depuis plusieurs années, de façon très répandue en Allemagne et en Suisse alémanique pour le diagnostic et le traitement des maladies allergiques, alors qu'il n'existe à ce jour aucun travail scientifique publié montrant une efficacité de la biorésonance dans le domaine immuno-allergologique.
En ce qui concerne l'acupuncture, un con-cours de circonstances historiques a permis de promouvoir la recherche dans ce domaine, tout particulièrement en rapport avec les mécanis-mes d'action dans le traitement de la douleur. En effet, suite à l'ouverture économique et politique de la Chine, dans les années 70, des scientifiques occidentaux ont été intrigués par les traitement d'acupuncture qu'ils ont pu observer lors de leur voyage en Chine, spécialement les traitements faits chez des patients non anesthésiés lors d'interventions chirurgicales. Même si l'on sait aujourd'hui que de tels traitements étaient présentés par le gouvernement chinois, principalement à des fins de propagande idéologique, et que la plupart de ces patients avaient été prémédiqués avec de hautes doses d'antalgiques morphiniques, ces observations ont suscité la curiosité du monde scientifique occidental. Ceci a permis la création de projets de recherche dans différents pays (Etats-Unis, Canada, Japon, Europe) et la publication de nombreux travaux. On recense à ce jour plus de quatre mille publications parues en anglais, depuis 1975, dont environ deux mille cinq cents consacrées au sujet de l'acupuncture et de la douleur. La plupart de ces publications sont des études expérimentales, le plus souvent réalisées chez l'animal, et sont très souvent d'une très bonne qualité scientifique. Par contre, les études cliniques de bonne qualité réalisées chez l'homme, sont très peu nombreuses, principalement liées à des problèmes de méthodologie.
Dans le chapitre qui suit, nous allons essayer de résumer l'idée générale qui ressort de ces publications expérimentales, concernant le mécanisme d'action de l'acupuncture dans le traitement de la douleur. Il faut préciser que lors de ces expérimentations les aiguilles ont été implantées le plus souvent selon des principes neurologiques, ne tenant généralement pas compte des données philosophiques orientales (notamment des méridiens). De plus les aiguilles ont presque toujours été stimulées soit manuellement soit par un courant électrique, afin de renforcer l'effet antalgique pour que celui-ci soit plus facilement mesurable.
Nous allons prendre comme exemple un travail canadien réalisé par le groupe de Pomeranz à Toronto pratiqué chez des souris, qui résume assez bien l'impact d'un traitement d'acupuncture sur le système nerveux central. Dans cette expérimentation, les auteurs ont étudié la réactivité d'un neurone nociceptif non spécifique de la moelle épinière avant, pendant, et après un traitement d'acupuncture en réponse à deux stimulations distinctes du champ récepteur neuronal (une stimulation non nociceptive où l'on caresse la patte de l'animal, une stimulation douloureuse où l'on pince la patte de l'animal avec un ressort), le neurone étant capable de codifier l'intensité de stimulation de son champ récepteur. Lors de la stimulation non nociceptive (caresses), l'activité neuronale mesurée par le nombre de potentiels d'action évoqués ne se modifie pas lors du traitement d'acupuncture. Par contre, lors de la stimulation douloureuse (pincements) l'activité neuronale est progressivement inhibée pendant le traitement d'acupuncture, pour atteindre un plateau après environ trente minutes ; l'inhibition de la réponse neuronale ne revient que progressivement à la normale, après que le traitement ait été stoppé. Cette cinétique particulière de l'analgésie acupuncturale a été retrouvée dans de nombreuses autres publications.
Il en ressort que l'acupuncture a un effet hypalgésiant (et non pas analgésiant au sens pro-pre), et que les réponses du système nerveux à des stimulations non nociceptives ne sont pas modifiées. D'autre part, l'effet hypalgésiant ne commence que progressivement, mais à l'inverse dure au-delà du temps de stimulation.
Cet effet hypalgésiant de l'acupuncture est médié par un processus neuro-huméral. Passons brièvement en revue les différentes structures nerveuses qui semblent être impliquées dans ce phénomène.
Les fibres nerveuses périphériques de petit calibre, correspondant à des fibres A delta ou C.
Des structures médullaires : certaines couches de la corne postérieure jouent un rôle déterminant, mais l'intégrité d'autres structures médullaires est importante comme le cadran antéro-latéral ainsi que certaines fibres descendantes comme le faisceau dorso-latéral. En effet, une section de moelle diminue considérablement l'effet hypalgésiant de l'acupuncture.
Des structures supra-spinales : certains centres nerveux du tronc cérébral comme les noyaux du Raphé ainsi que la substance grise péri-aqueductale semblent particulièrement importants.
Des structures plus centrales, comme certains noyaux thalamiques semblent également impliquées.
Dans la mesure où un processus neurogène est activé, il y a obligatoirement une médiation par des neurotransmetteurs. Les premiers travaux ont identifié l'importance de certaines endorphines et l'implication avant tout des récepteurs de type Mu ; en effet, l'effet antalgique de l'acupuncture peut être inhibé par la naloxone, un antagoniste de ces récepteurs. Toutefois, les endorphines ne semblent pas être les seuls neurotransmetteurs impliqués, et il existe de nombreux arguments pour souligner l'importance d'autres médiateurs comme les mono-amines, tout particulièrement la sérotonine (d'un point de vue neurophysiologique ceci semble assez logique étant donné que les noyaux du Raphé ainsi que les projections axonales du faisceau dorso-latéral sur la corne postérieure sont très riches en sérotonine). Actuellement, peu de scientifiques contestent la validité d'un tel processus neuro-humoral pour expliquer l'effet hypalgésiant de l'acupuncture dans des conditions expérimentales. La question est plus délicate en ce qui concerne l'effet de l'acupuncture chez des malades où il est beaucoup plus difficile de mettre en évidence les phénomènes neurophysiologi-ques sous-jacents, étant donné que la douleur n'est pas mesurable.
Dans le chapitre suivant, nous allons décrire une expérimentation qui n'a au départ aucun lien avec la recherche sur l'acupuncture, mais qui va nous permettre de faire une analogie entre des mécanismes analgésiques bien établis chez l'homme et l'hypalgésie acupuncturale.
«Soigner le mal par le mal» est un vieux principe du traitement de la douleur, que beaucoup de person-nes ont déjà expérimenté chez le dentiste qui en se pinçant très fort sur la main ou la cuisse essayent de mieux résister aux désagréments de la fraise !
Un groupe de chercheurs français a analysé ce phénomène en utilisant un modèle d'évaluation de la douleur assez original chez l'homme. Il existe au sein du système nerveux central des réflexes polysynaptiques organisés au niveau de la moelle épinière, qui sont déclenchés par une stimulation périphérique nociceptive. L'un de ces réflexes appelé R-III peut être enregistré au niveau du biceps fémoris en réponse à une stimulation nociceptive du nerf sural. L'apparition de
ce réflexe R-III est étroitement corrélée avec le seuil douloureux au niveau du nerf sural, et peut être détecté par électromyogramme bien avant qu'une contraction musculaire soit visible. L'avantage de ce type de modèle permet donc de mesurer le seuil douloureux en diminuant l'impact d'éléments subjectifs.
Les chercheurs français ont utilisé ce modèle pour évaluer l'impact d'une stimulation douloureuse au niveau d'un bras (en plongeant un bras dans de l'eau très chaude provoquant une douleur de type brûlure) sur le seuil de la douleur provoquée au niveau du nerf sural. L'expéri-mentation montre qu'il existe bel et bien une élévation du seuil de la douleur lors d'une stimulation nociceptive sur le bras, l'élévation étant proportionnelle à la température de l'eau, en d'autres termes à l'intensité de la douleur provoquée sur le bras. Un tel phénomène implique obligatoirement la mise en jeu de certaines structures du système nerveux : les auteurs ont pu identifier l'importance des fibres périphériques de type C, de structures médullaires ascendantes et descendantes, notamment le faisceau dorso-latéral, ainsi que l'importance de structures supraspinales par le tronc cérébral. L'ensemble de ces structures nerveuses ont été appelées les contrôles inhibiteurs diffus (CIND). Les CIND peuvent être mis en jeu par une stimulation périphérique, à n'importe quel endroit du corps, pourvu qu'elle soit hétérosegmentaire et nociceptive. L'intensité de l'effet antalgique est directement proportionnelle à l'intensité de la stimulation douloureuse.
On constate que les structures nerveuses impliquées dans les CIND sont pour ainsi dire identiques à celles discutées pour la médiation de l'hypalgésie acupuncturale. De ce fait, les auteurs français ont postulé que l'effet antalgique de l'acupuncture pourrait s'exercer par le biais des CIND.
Le modèle utilisant le réflexe R-III décrit ci-dessus est utilisé de plus en plus souvent comme outil d'évaluation des traitements pour la douleur, en raison de ses caractéristiques fiables et reproductibles en expérimentation humaine. Ce modèle a été utilisé dans des études sur les antidépresseurs, les dérivés morphiniques, le paracétamol et l'hypnose.
Nous avons de ce fait décidé d'utiliser le réflexe R-III pour l'étude de l'effet hypalgésiant de l'acupuncture chez des jeunes étudiants en bonne santé. Cette étude a été menée à la Division de rhumatologie de l'Hôpital cantonal de Genève avec la collaboration de la Division de pharmacologie. L'objectif était donc d'évaluer le seuil douloureux avant et après un traitement d'électro-acupuncture en utilisant de façon randomisée (selon une liste de hasards) deux types de stimulations différentes : une stimulation appelée acupuncture vraie où les aiguilles ont été implantées dans des points d'acupuncture, à une profondeur déclenchant une sensation neurogène (appelée par les acupuncteurs De-Qui), avec un courant dont l'intensité est maintenue la plus haute possible, en veillant toutefois à ce qu'elle ne soit pas douloureuse ; une procédure contrôle appelée Sham-Acupuncture où les aiguilles sont implantées plus superficiellement, en dehors des points reconnus comme étant des points d'acupuncture, et avec une intensité de courant plus faible, juste au-dessus du seuil de perception. Cette procédure-contrôle ne peut bien évidemment pas être considérée comme un véritable placebo, mais d'un point de vue théorique, son effet antalgique devrait être assez faible. Les volontaires à cette expérimentation avaient été sélectionnés pour être en bonne santé, et n'avoir jamais subi de traitement d'acupuncture au préalable. Etant donné que l'expérimentation con-sistait en deux procédures d'électro-acupunctures, avec l'implantation d'aiguilles et une stimulation électrique, l'impact psychologique devait être a priori le même dans les deux situations expérimentales (afin d'éviter le biais d'un effet placebo ou nocebo).
Les résultats montrent que le seuil douloureux mesuré par le réflexe R-III ne varie pas de façon statistiquement significative dans la procédure Sham-Acupuncture, alors qu'il existe une élévation statistiquement significative du seuil douloureux avec la procédure d'acupuncture vraie (fig. 1).
Une première analyse des résultats semble indiquer que l'intensité de la réponse au traitement d'acupuncture pouvait être corrélée avec le taux de désagrément de la procédure. En effet, nous avions demandé aux sujets, après chaque session expérimentale, de quantifier le taux des désagréments de la procédure qu'il venait de subir selon une échelle analogue de 0 à 10 (0 étant aucun désagrément, 10 étant un désagrément maximal imaginable par le sujet).
Si cette trouvaille se confirme dans l'analyse définitive des résultats, elle apporterait un argument en faveur de l'hypothèse des chercheurs français sur les CIND, à savoir que l'effet antalgique de l'acupuncture s'exercerait principalement par l'action des CIND.
Dans les années 50, des neurophysiologistes ont pu identifier que certaines structures médullaires exerçaient un rôle inhibiteur sur la transmission de la douleur au sein du système nerveux central. Environ une vingtaine d'années plus tard, Wall et Melzack identifiaient avec plus de précisions ces structures médullaires, à savoir certaines zones de la corne postérieure. Ils identifièrent également l'importance de certaines structures inhibitrices descendantes sur ces zones de la corne postérieure. Ces observations aboutiront au concept du Gate-Controll où certaines parties de la corne postérieure exercent une sorte de filtre sur la transmission de la douleur au niveau médullaire. Plus récemment, des expérimentations animales ont pu montrer que la stimulation électrique de certains noyaux du tronc cérébral pouvait induire une analgésie intense, sans pour autant modifier la perception des stimulis nonociceptifs ni l'état d'éveil de l'animal. Les noyaux du Raphé, ainsi que la substance grise adductale, sont avérés être des centres particulièrement importants pour la médiation de ce type d'analgésie, appelée Stimulation produced analgesia. Un phénomène analogue a pu également être mis en évidence chez l'homme. L'ensemble de ces structures nerveuses sont appelées actuellement les centres de régulation endogènes de la douleur. Le rôle exact de ces structures nerveuses reste encore insuffisamment compris, mais il semblerait que l'intégrité et leur fonctionnement adéquat soit important pour qu'à l'état physiologique, il existe un état de «non-douleur» en dehors d'un excès de nociception.
Le lecteur attentif aura remarqué que les structures nerveuses composant les systèmes de régulation endogène de la douleur sont identiques à celles identifiées pour la médiation de l'hypalgésia acupuncturale, ainsi que celles activées par les CIND.
En fait, il paraît maintenant de plus en plus évident que certaines formes de stimulations périphériques dont fait partie l'acupuncture exercent un effet antalgique en interférant avec les systèmes de régulation endogène de la douleur produisant alors un effet inhibiteur sur la transmission des influx nociceptifs au niveau de la corne postérieure. Ce type de stimulation périphérique est appelé une contre-stimulation. On peut citer comme autres exemples de contre-stimulation, la stimulation électrique nerveuse transcutanée (TENS), certaines techniques de massages ou de manipulations.
Il existe donc actuellement certaines bases neurophysiologiques pour expliquer l'effet antalgique de l'acupuncture dans des situations expérimentales. Le mécanisme d'action de l'acupuncture chez des malades souffrant de douleurs est cependant moins bien compris. La recherche dans ce domaine est beaucoup plus difficile car contrairement à une douleur expérimentale, la douleur vécue par le patient ne se mesure pas. Pour évaluer plus précisément l'effet de l'acupuncture dans des pathologies douloureuses spécifiques de l'appareil locomoteur, il est par conséquent nécessaire d'avoir recours à des études cliniques contrôlées. Malheureusement, les études cliniques dont les résultats sont fiables, sont malheureusement peu nombreuses. Ceci est lié principalement à des erreurs de méthodologie, parfois élémentaires : collectif de patients trop petit, absence de randomisation, pas de groupes contrôles, mauvaises évaluations statistiques. Même si les études cliniques contrôlées en acupuncture sont plus difficiles à réaliser qu'avec des médicaments, principalement en raison de la problématique du groupe contrôle et double insu, elles peuvent néanmoins être réalisées avec un bon degré de fiabilité. Pour cela, il est judicieux qu'à l'avance les acupuncteurs praticiens puissent collaborer avec des rhumatologues, des spécialistes de la douleur ainsi que des statisticiens afin d'élaborer des protocoles d'évaluation exempts de biais méthodologiques majeurs.