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Une patiente de 38 ans, aux antécédents de pleurectomie gauche et ligature du canal thoracique pour un chylothorax récidivant à l’âge de 21 ans, est hospitalisée pour évaluation et prise en charge d’un épanchement pleural droit et d’un épanchement péricardique. Une lymphangiomatose pulmonaire diffuse est diagnostiquée sur la base d’un CT-thoracique puis de biopsies pleurales et péricardiques. La patiente bénéficie d’une ponction de ces épanchements, d’une corticothérapie systémique, puis, suite à une récidive précoce de ceux-ci, d’un traitement de colchicine, avec une évolution favorable à dix-neuf mois du diagnostic. Le cas de cette patiente illustre que l’évolution de la lymphangiomatose pulmonaire diffuse de l’adulte semblerait être caractérisée par une évolution moins agressive et par un pronostic plus favorable que celle de l’enfant.
La lymphangiomatose pulmonaire diffuse est une maladie congénitale rare caractérisée par une prolifération et une dilatation des vaisseaux lymphatiques intrathoraciques. Elle apparaît entre la naissance et l’adolescence dans la majorité des cas, mais peut se manifester à tout âge par une symptomatologie respiratoire aspécifique. Le pronostic est typiquement décrit comme étant sombre, et ce d’autant plus que la présentation de la maladie est précoce. Nous relatons le cas d’une femme de 38 ans chez qui le diagnostic de lymphangiomatose pulmonaire est posé, et faisons une revue de la littérature pour discuter de la présentation, du diagnostic et des traitements connus pour cette pathologie.
Une patiente de 38 ans, en bonne santé habituelle, présente depuis quinze jours des douleurs thoraciques postérieures, d’apparition brutale, augmentant en décubitus, associées à une dyspnée, à une toux sèche et à un état fébrile intermittent. Le seul antécédent médical pertinent est une pleurectomie gauche et une ligature du canal thoracique droit en 1992 en Grande-Bretagne, alors qu’elle avait 21 ans, pour un chylothorax récidivant dont l’étiologie n’avait pas été clairement établie à l’époque. Depuis cette intervention, la patiente décrit une toux discrète mais récurrente, avec, rarement, des hémoptysies mineures. Elle ne fume pas et n’a été exposée à aucun polluant professionnel.
La patiente est vue en consultation pour la première fois au début du mois d’août 2009. Une antibiothérapie par clarithromycine et acide co-amoxi-clavulanique est alors initiée, sans amélioration clinique. Au contrôle, le status est caractérisé par un frottement péricardique et des râles pulmonaires bibasaux. Ces éléments motivent la réalisation d’un CT-thoracique, qui révèle un volumineux épanchement péricardique et un épanchement pleural droit, un épaississement diffus des parois bronchiques périhilaires et un épaississement nodulaire des septa interlobulaires (figure 1).
A. Radiographie du thorax de face montrant un épanchement pleural gauche ; B. CT-thoracique montrant un épaississement diffus des parois bronchiques périhilaires et un épaississement nodulaire des septa inter-lobulaires ; C. CT-thoracique en coupe coronale, montrant l’épanchement péricardique.
La patiente est alors hospitalisée pour un bilan de ces épanchements. L’examen clinique à l’admission montre une patiente en état général conservé mais inquiète et d’apparence asthénique, fébrile à 38˚ C, avec des fréquences cardiaque et respiratoire à 90 et 20/min respectivement, une tension artérielle à 125/87 mmHg et une saturation à 98% à l’air ambiant. Hormis le frottement péricardique et des râles pulmonaires fins bibasaux constatés lors de la dernière consultation, l’examen clinique est sans particularité.
Les ponctions pleurale et péricardique révèlent, dans les deux cas, un exsudat à prédominance lymphocytaire. Les cultures et les sérologies virales et bactériennes sont négatives, de même que la recherche de mycobactéries et de Pneumocystis jirovecii, rendant une étiologie infectieuse peu probable. Le bilan immunologique large est négatif, tandis que le lavage broncho-alvéolaire est non contributif, ne ramenant ni cellules suspectes de malignité, ni germe lors de la mise en culture. L’échocardiographie transthoracique ne démontre aucune altération de la fonction diastolique ou systolique du ventricule gauche ; une hypertension artérielle pulmonaire n’est par ailleurs pas mise en évidence. Les explorations fonctionnelles respiratoires ne révèlent pas de syndrome obstructif ni restrictif.
Le diagnostic est posé par la biopsie et l’analyse histologique du péricarde, de la plèvre, et du parenchyme pulmonaire qui révèlent une prolifération de vaisseaux lymphatiques aux niveaux pleural et péricardique, évocateurs d’une lymphangiomatose pulmonaire, diagnostic qui sera finalement retenu (figure 2).
L’évolution durant le séjour hospitalier est favorable, malgré une récidive de l’épanchement pleural droit nécessitant une nouvelle ponction évacuatrice, un peu moins de trois semaines après la première. Une corticothérapie systémique à doses dégressives est entreprise avant le retour à domicile.
Début novembre 2009, soit dix jours après l’arrêt de la corticothérapie systémique, la patiente consulte pour des douleurs rétrosternales positionnelles, évocatrices d’une récidive de péricardite. Le bilan radiologique et échographique confirme cette suspicion. Aucun épanchement pleural n’est visualisé. La patiente bénéficie alors d’un traitement de colchicine jusqu’au mois de janvier, avec une bonne évolution. Lors du dernier contrôle clinique fait au mois de mars 2011, les fonctions pulmonaires et la radiographie thoracique ne montrent pas de récidive et la patiente est asymptomatique.
Le réseau vasculaire lymphatique est composé de capillaires borgnes qui, contrairement aux capillaires sanguins, ne contiennent pas de membrane basale continue, pas de péricyte ou de fenestration.1 Les capillaires lymphatiques possèdent à la place une couche unique de cellules endothéliales, partiellement superposées, mais réalisant des jonctions intercellulaires lâches. Ceci les rend perméables aux macromolécules de plus grande taille. Le liquide extracellulaire, riche en protéines, est drainé par ces capillaires lymphatiques avant d’être collecté par des vaisseaux de plus grande taille et par le canal thoracique, qui le ramènera vers la circulation veineuse.
La lymphangiomatose pulmonaire diffuse est une des diverses affections congénitales du système lymphatique pulmonaire décrites dans la littérature. Leur classification est controversée, certains auteurs proposant un système basé sur les mécanismes physiopathologiques sous-jacents, tandis que d’autres se basent plutôt sur la présentation clinique et les caractéristiques pathologiques.2 On distingue ainsi, parmi ces entités, les lymphangiomes, les lymphangiectasies, la lymphangiomatose, et le syndrome de dysplasie lymphatique, brièvement décrits ci-dessous.
Les lymphangiomes sont des vestiges embryologiques de capillaires lymphatiques primitifs dont la connexion au réseau veineux pendant leur développement a échoué.2 Histologiquement, ils sont constitués de vaisseaux lymphatiques bien différenciés, entourés de tissu conjonctif, formant des kystes remplis de lymphe2,3 dont le diamètre peut varier de quelques millimètres à plusieurs centimètres.4 Des lymphangiomes secondaires peuvent survenir sur des vaisseaux lymphatiques chroniquement obstrués suite à des interventions chirurgicales, une infection, ou une irradiation. A la différence de ce qu’on retrouve dans les lymphangiectasies primaires (décrites ci-dessous), les vaisseaux capillaires sont bordés par une matrice riche en collagène et par des cellules fusiformes (spindle cells).
Cliniquement, les lymphangiomes peuvent être classés en trois catégories :4,11 simplex, composés de vaisseaux lymphatiques de petite taille et aux parois fines, touchant surtout la peau ; caverneux, composés de vaisseaux lymphatiques dilatés, présents essentiellement dans le thorax, l’os et les viscères ; et kystiques (hygrome kystique), composés de kystes dont les dimensions varient de quelques millimètres à plusieurs centimètres et qui sont objectivés surtout aux niveaux cervical et axillaire.
Le terme de lymphangiomatose décrit la présence de multiples lymphangiomes au sein d’un ou plusieurs tissus. N’importe quel organe peut être atteint, mais l’os, la rate, le foie, le médiastin, le poumon et le cou sont les plus couramment impliqués.2,5,6 Le système nerveux central n’est jamais atteint en raison de son absence de lymphatiques. Bien qu’une lymphangiomatose osseuse soit retrouvée jusque chez 75% des patients, la grande majorité des cas implique la tête et le cou.2,16 Le muscle lisse entourant les vaisseaux lymphatiques est intact, contrairement à celui retrouvé dans la lymphangioléiomyomatose, un des diagnostics différentiels à évoquer. Selon le tissu atteint, des manifestations cliniques telles que des épanchements thoraciques et péricardiques, souvent chyleux, des ascites chyleuses et un lymphœdème sont constatés.
Ce terme décrit la dilatation pathologique de vaisseaux lymphatiques, attribuée à une absence de régression du tissu conjonctif pulmonaire, événement qui a normalement lieu pendant la cinquième semaine d’embryogenèse.2 Alors que la lymphangiomatose est caractérisée par la prolifération de nouveaux vaisseaux lymphatiques, la dilatation des vaisseaux lymphatiques dans la lymphangiectasie n’implique que des vaisseaux préexistants.7 Comme c’est le cas pour les lymphangiomes secondaires, une obstruction chronique de vaisseaux lymphatiques peut mener au développement de lymphangiectasies secondaires.
Ce syndrome regroupe diverses pathologies qui ont en commun des manifestations cliniques telles que des épanchements péritonéaux, pleuraux, péricardiques, ou des lymphœdèmes, sans qu’il y ait de lymphangiome, lymphangiectasie ou lymphangiomatose concomitants, et sans autre cause identifiable telle qu’un ancien traumatisme, une chirurgie ou une irradiation. Les entités comprises dans ce syndrome sont le lymphœdème primaire (idiopathique), le chylothorax congénital, le syndrome des ongles jaunes (yellow nail syndrome) et tout autre épanchement idiopathique.
La lymphangiomatose pulmonaire diffuse résulte d’une anomalie de l’embryogenèse des vaisseaux lymphatiques contenus dans la cavité thoracique. Etant donné que tout le système lymphatique, du médiastin aux plèvres, en passant par le cœur, les poumons, le péricarde, les côtes et les vertèbres peut être impliqué,4,7 la pathologie est aussi connue sous le terme plus adéquat de lymphangiomatose thoracique diffuse. Elle a été décrite aussi bien chez des nouveau-nés que chez des patients de 80 ans,2,15 mais la présentation initiale survient pendant l’enfance ou l’adolescence dans 70% des cas.15 Les données épidémiologiques dans la littérature concernant la prévalence de la lymphangiomatose pulmonaire diffuse sont très limitées. Selon Alqahtani et coll, les lymphangiomes représentent approximativement 6% des tumeurs pédiatriques bénignes.16 Dans leur revue rétrospective de 186 patients présentant des lymphangiomes, seulement dix-neuf (soit 10%) avaient une atteinte thoracique ou viscérale.
Les symptômes sont aspécifiques et comprennent une dyspnée, mimant un asthme avec toux et sibilances, des hémoptysies, des chyloptysies et des douleurs thoraciques. Ils sont directement liés aux épanchements pleuraux et/ou péricardiques chyleux et aux masses médiastinales ou pulmonaires qui caractérisent la maladie.4,8 Dans le cas de cette patiente, le chylothorax récidivant pour lequel elle avait bénéficié d’une ligature du canal thoracique en 1992 était une première manifestation de sa condition. Ces épanchements sont formés par un suintement des vaisseaux lymphatiques ou, en cas de masse médiastinale, par compression directe des structures avoisinantes.10 Lors d’atteinte osseuse, des douleurs ostéo-articulaires peuvent être manifestes. Une coagulation intravasculaire disséminée a été décrite dans une minorité de cas (9% selon Alvarez et coll) ; le mécanisme n’en est pas clairement élucidé.
Parmi les méthodes diagnostiques utiles dans l’évaluation d’une lymphangiomatose pulmonaire, l’imagerie radiologique par CT ou IRM est indispensable. Les éléments radiologiques évocateurs d’une lymphangiomatose pulmonaire diffuse sont un épaississement diffus des septa interlobulaires avec parfois une apparence nodulaire, un épaississement du tissu interstitiel, un épaississement pleural et une infiltration médiastinale.8,9 A noter que, plusieurs de ces éléments sont décrits sur le rapport du CT-thoracique de la patiente. Bien que certains auteurs considèrent l’IRM supérieure au CT pour l’évaluation de l’étendue de la maladie, les deux modalités radiologiques sont utiles au diagnostic et leur rendement dépend des habitudes locales et de l’expertise du radiologue. La lymphoscintigraphie est un examen peu invasif qui peut également contribuer au diagnostic, en mettant en évidence une accumulation de produit de contraste dans le poumon ou dans le médiastin.13 Le diagnostic de certitude repose cependant sur l’analyse histopathologique du tissu atteint ; la distinction entre une lymphangiomatose et une lymphangiectasie peut s’avérer difficile.
Le traitement de la lymphangiomatose pulmonaire diffuse est actuellement mal défini et dépend de l’étendue des lésions présentes au moment du diagnostic. Les formes localisées peuvent bénéficier d’une résection chirurgicale, soit par thoracoscopie, soit par thoracotomie. Cependant, pour les formes diffuses, l’utilité de la chirurgie est limitée car il peut s’avérer impossible de différencier les vaisseaux lymphatiques aberrants du tissu sain, ou par le fait qu’il est impossible de faire une excision de ces mêmes lymphatiques sans endommager des structures avoisinantes. Si l’excision est incomplète, une récidive est certaine. Une pleurodèse ou une ligature du conduit thoracique sont des traitements de soutien qui peuvent être efficaces en cas d’épanchements pleuraux récidivants.
Le traitement médicamenteux dans la lymphangiomatose pulmonaire semblerait limité à un but palliatif. Des essais de corticothérapie systémique (modalité utilisée dans le cas décrit), vincristine, somatostatine, tamoxifène, interféron alpha, et interféron alpha-2b pégylé sont documentés,4,12,14 avec des résultats contradictoires. Certains auteurs décrivent également l’utilisation de radiothérapie à des doses variant entre 18 et 20 Gy délivrées en dix à douze séances avec de bons résultats.11 Le mécanisme d’action postulé dans ce cas est une prolifération cellulaire et un œdème endothélial qui aboutissent à une obstruction de la lumière des capillaires et à une involution de ceux-ci.4
Malgré une infiltration tissulaire qui est insidieuse et lente, et bien que l’analyse histologique révèle systématiquement la présence de cellules bien différenciées et donc pathologiquement bénignes, la lymphangiomatose pulmonaire diffuse est le plus souvent évolutive dans le temps, aboutissant à des épanchements pleuraux et péricardiques récidivants ou à la compression de structures médiastinales et/ou parenchymateuses. Le pronostic est variable selon l’âge de présentation de la pathologie. Selon une revue de la littérature par Alvarez et coll. de 48 patients avec une lymphangiomatose pulmonaire, douze des 31 enfants (de nouveau-nés à seize ans) inclus, soit 39%, sont décédés de la maladie. Aucun décès ne fut constaté parmi les dix-sept adultes restants. Ces observations suggèrent qu’une présentation tardive de la maladie, à l’âge adulte, serait associée à un meilleur pronostic en ce qui concerne la mortalité. Dans le cas relaté, les premières manifestations cliniques, sous forme d’un épanchement pleural, sont apparentes chez notre patiente à l’âge de 21 ans. L’absence d’évolution à l’âge de 39 ans placerait la patiente dans cette catégorie. Les données précises en termes de morbidité et la mortalité dans la littérature restent cependant limitées. Des rémissions spontanées ont été décrites mais seraient exceptionnelles.4
La lymphangiomatose pulmonaire diffuse est une pathologie rare qui reste mal connue. Elle résulte d’une anomalie de l’embryogenèse des vaisseaux lymphatiques contenus dans la cavité thoracique, aboutissant à la formation de kystes remplis de lymphe sur leur trajet. Contrairement à la lymphangioléiomyomatose pulmonaire, moins rare, et qui est un des principaux diagnostics différentiels à évoquer, il n’y a pas de prolifération aberrante péri-bronchovasculaire de muscle lisse. Bien que la lymphangiomatose pulmonaire diffuse survienne chez les patients d’âge pédiatrique dans la majorité des cas, elle a également été décrite chez l’adulte de tout âge.
Les symptômes et manifestations cliniques sont peu spécifiques et comprennent une dyspnée, une toux, des douleurs thoraciques diffuses et des épanchements qui sont souvent chyleux. L’imagerie par CT ou IRM thoracique est essentielle pour orienter les investigations, bien qu’une analyse histologique du tissu atteint soit nécessaire pour un diagnostic de certitude. Le traitement pour les formes limitées est chirurgical, tandis que pour les formes plus étendues, une corticothérapie systémique est le traitement plus fréquemment employé. Les doses utilisées et la durée du traitement sont mal définies et varient considérablement selon les études. Cette corticothérapie peut être associée à d’autres molécules comme la vincristine, la somatostatine, le tamoxifène, ou l’interféron alpha ; les résultats de ces derniers traitements sont cependant inconstants. Finalement, certains auteurs décrivent aussi l’utilisation de radiothérapie dans le traitement de la maladie.
Le pronostic de la lymphangiomatose pulmonaire diffuse reste globalement réservé, d’autant plus que la maladie survient précocement. Cependant, comme dans le cas présent, une stabilité clinique, même sans traitement de fond, peut parfois être observée lorsque la maladie se manifeste pour la première fois à l’âge adulte. Une documentation plus étendue et d’autres recherches sont nécessaires pour trouver un traitement susceptible de modifier l’évolution des patients concernés.
L’information utilisée pour cette revue a été identifiée par une recherche Medline d’articles publiés en anglais, français ou espagnol en lien avec la lymphangiomatose pulmonaire diffuse. Les articles inclus dans la liste des références couvraient les sujets suivants : épidémiologie, physiopathologie, revue de cas, images radiologiques, essais thérapeutiques et évolution de la lymphangiomatose pulmonaire diffuse. Le mot-clé principal utilisé pour la recherche était diffuse pulmonary lymphangiomatosis. Les mots-clés secondaires, utilisés simultanément, comprenaient les termes suivants : pathophysiology, epidemiology, case report, treatment, radiologic manifestations et outcome.
> La lymphangiomatose pulmonaire diffuse est une maladie congénitale rare, survenant le plus souvent dans la population d’âge pédiatrique. Elle résulte d’une anomalie de l’embryogenèse des vaisseaux lymphatiques contenus dans la cavité thoracique, aboutissant à la formation de kystes remplis de lymphe
> La présentation clinique est peu spécifique, comprenant une dyspnée, une toux, des douleurs thoraciques et des épanchements, souvent chyleux
> Le bilan diagnostique doit comprendre une imagerie par CT ou IRM thoracique, puis une biopsie du tissu atteint
> Le traitement est actuellement mal défini et controversé. Pour les formes localisées, une résection chirurgicale a été curative dans certains cas. Pour les formes diffuses, une pharmacothérapie par corticostéroïdes, vincristine, somatostatine, tamoxifène, ou interféron alpha est décrite
> Le pronostic de la lymphangiomatose pulmonaire diffuse est sombre dans la grande majorité des cas