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La pancréatite aiguë (PA) est une affection inflammatoire à résolution spontanée dans 80% des cas, sans aucune complication. En Europe, la PA est fréquemment associée à un éthylisme ou à une lithiase biliaire. Son incidence varie entre 5/100 000 habitants (Grande-Bretagne et Hollande) et 80/100 000 habitants (Finlande et Etats-Unis).1,2 Le diagnostic de pancréatite aiguë sévère (PAS) survient dans 20 à 30% des PA et implique la présence d'une défaillance d'organe(s) s'accompagnant souvent d'une nécrose pancréatique (fig. 1 et 2). Un taux de mortalité supérieur à 30% est communément observé en cas de PAS. La défaillance d'organe(s) multiple(s) est la conséquence de la réponse inflammatoire lors de PA en présence ou non d'une infection. A noter que depuis quelques décennies, Bank et coll., ont observé une diminution régulière de la mortalité globale lors de PA, probablement liée à une meilleure prise en charge générale,3 notamment l'admission de tels cas en milieu de soins intensifs. Comme le pronostic est plus défavorable en présence de défaillance d'organe(s) multiple(s), il importe donc d'identifier rapidement les patients atteints d'une PAS afin d'en optimiser la prise en charge. Il est donc indiqué de :
1. déterminer rapidement si une obstruction biliaire est la cause de la PA ; une PA reste d'origine biliaire jusqu'à preuve du contraire ;4
2. appliquer une échelle d'évaluation de la sévérité afin de déterminer le lieu d'hospitalisation dont doivent bénéficier les patients et,
3. restaurer dans tous les cas une perfusion tissulaire adéquate, de débuter une alimentation et une antibiothérapie lorsque indiquées.
Cette revue analyse les moyens disponibles pour déterminer la sévérité de la PAS, ainsi que la place de l'antibiothérapie et de la nutrition entérale.
Deux échelles d'évaluation de la sévérité de la PA sont couramment utilisées : la première est le score de Ranson5 proposé en 1974 (tableau 1), la seconde est le score de Glasgow6 datant de 1984 (tableau 2). La PAS est définie par une valeur supérieure à trois pour les deux scores. Bien que mondialement connus, ces deux scores ont été critiqués depuis plusieurs années. La première raison de ces critiques concerne l'aspect temporel qui doit impérativement être observé. En effet, il faut attendre 48 heures depuis l'admission d'un patient pour obtenir l'ensemble des éléments du calcul. Or souvent lorsque 48 heures se sont écoulées, le clinicien est capable de déterminer le devenir sans calcul sophistiqué. Cette prédiction «intuitive» repose en effet sur le développement d'une défaillance multi-viscérale chez les malades les plus sévèrement atteints et donc présentant un risque de mortalité élevé. Un deuxième motif est lié à cette observation : même lorsque le score est élevé, une survie n'est pas inhabituelle alors qu'en théorie un score de Ranson > 6 devrait souvent être fatal.7
En 1990, un score radiologique pour prédire le pronostic de la PAS a été proposé par Balthazar8 (tableau 3). Il est composé de l'analyse de l'aspect du pancréas, observé en tomodensitométrie axiale numérisée (CT-scan) et évalué sur une échelle allant de A (0 point, pancréas normal, tableau 3) à E (4 points, présence de > une collection intrapancréatique ou de gaz dans la région pancréatique) auquel il faut ajouter le degré de nécrose pancréatique (0 point, pas de nécrose ; 6 points nécrose > 50%). Ce score de gravité a été comparé avec succès au score de Ranson (fig. 1).9 Mais il est proposé de pratiquer l'examen radiologique seulement après 48 à 72 heures afin de mieux identifier les zones nécrotiques. De plus, cet examen doit être effectué avec injection d'un produit de contraste connu pour sa néphrotoxicité. Depuis plusieurs années, des scores de gravité sont employés dans les unités de soins intensifs (ICU). Les plus utilisés sont les scores APACHE II et SAPS II. C. Chatzicostas et coll. ont comparé le score APACHE II, dont l'évaluation a lieu à 24 heures après l'admission aux Soins intensifs, au score de Ranson.9 Cette étude comparative a démontré que les deux scores permettent de prédire la survenue de complications dans un nombre presque identique de cas et que, par contre, le score APACHE II est légèrement meilleur pour prédire la survenue d'une dysfonction d'organe(s) multiple(s). Comme les scores physiologiques (APACHE II et SAPS II) sont utilisés de routine dans les services de soins intensifs, il est actuellement suggéré de ne plus calculer le score de Ranson, seul score qui n'a pas été réactualisé depuis sa première validation. Le calcul répété des scores physiologiques pourrait en plus être testé car cela permettrait probablement d'en améliorer la performance.
Une autre approche pour évaluer la sévérité de la PAS consiste à mesurer différents marqueurs biologiques, comme par exemple la protéine C activée (CRP),10 les interleukines 6 et 8 (IL-6, IL-8), la procalcitonine (PCT) ou encore le peptide d'activation du trypsinogène.11 Aucun d'entre eux ne permet d'établir un pronostic à l'admission et leur utilité reste à démontrer.
En conclusion, le pronostic de la PA reste encore imparfait. Par ailleurs, il n'existe pas d'évidence que l'identification précoce des patients atteints d'une PAS permette de modifier le cours de la maladie. Un suivi attentif durant les premières heures après l'hospitalisation, se concentrant sur l'apparition ou non d'une défaillance d'organe(s) est probablement l'approche clinique la plus utile pour un patient (tableau 4).
Lors d'une PA, une infection peut se manifester et typiquement elle survient durant la seconde ou troisième semaine après le début de l'affection.12 La pathogenèse de l'infection n'a pas été complètement élucidée. Dans des études expérimentales animales, il a été démontré qu'une translocation de bactéries intestinales dans le système de drainage lymphatique de voisinage est présente et que la quantité de bactéries transloquées est proportionnelle à la quantité de nécrose pancréatique. Un mécanisme identique est supposé chez l'homme mais n'a jamais été formellement démontré à ce jour. En présence d'une infection, la mortalité augmente donc significativement.13 La difficulté de diagnostiquer une infection lors de la PAS est bien connue et elle est à mettre en relation avec la réponse inflammatoire généralisée secondaire à la PA. Afin d'aider à identifier une surinfection pancréatique il est recommandé de pratiquer une aspiration à l'aiguille fine d'une éventuelle nécrose péripancréatique ou de collections.14 En présence d'une infection documentée, une antibiothérapie adaptée doit être débutée sans délai. De plus, lors de situation clinique critique, une antibiothérapie à large spectre, dirigée contre les entérobactéries et les micro-organismes anaérobes doit être administrée. Cette antibiothérapie sera débutée une fois que des hémocultures ainsi que le prélèvement abdominal auront été effectués. Ensuite, l'antibiothérapie sera adaptée en fonction des résultats microbiologiques. Il est également important de mentionner que l'antibiothérapie seule ne permet pas de guérir le patient et qu'elle doit être accompagnée d'une intervention de débridement, soit percutanée soit chirurgicale. En présence d'une PAS et afin de prévenir l'infection, il est courant d'administrer une antibiothérapie dite «prophylactique». Nous allons voir que la base scientifique d'une telle pratique ne confirme pas le bien-fondé de cette attitude thérapeutique. Neuf études comparent une approche de la PA avec ou sans antibiothérapie. Dans les trois premières, les patients inclus ne présentaient pas de PAS. De plus, l'antibiothérapie proposée (ampicilline), n'était pas spécifiquement dirigée contre les bactéries cultivées lors d'une PA infectée.15-17 Les auteurs de ces études n'ont pas montré de différences entre les groupes. Six autres études ont testé l'hypothèse que l'antibiothérapie systémique diminuait les complications de la PAS.18-23 Seules deux études ont identifié des différences dont l'importance clinique reste à démontrer. La première, de Pederzoli et coll., objective un taux d'infection pancréatique inférieur dans le groupe traité par imipénem.18 Par contre, le nombre d'interventions chirurgicales, la durée de séjour et le taux de mortalité restent identiques. La seconde est l'étude de Saino et coll. qui montre une différence de mortalité mais une randomisation déséquilibrée, ne permettant pas de conclure définitivement.19 Plusieurs méta-analyses ont été récemment publiées.24-26 Après exclusion de l'étude de Saino et coll.,19 aucune différence significative n'a été objectivée. De plus, parmi les neuf études citées, seule l'étude d'Isenmann et coll. est randomisée et en double aveugle.23 Or aucune différence significative n'a été observée entre les deux attitudes thérapeutiques. Une autre approche antibiotique est celle proposée par Luiten et coll.27 Elle consiste à appliquer une décontamination oro-digestive au moyen d'une solution antibiotique non résorbable à laquelle un antibiotique systémique est ajouté durant la première semaine de traitement. L'absence de résultats cliniquement significatifs ne permet pas à ce jour de recommander cette approche thérapeutique.
En conclusion, en présence d'une PAS, l'incohérence méthodologique (différents critères d'inclusion, de sévérité de la PAS, de régime antibiotique, etc.) et les résultats publiés ne parlent pas en faveur de l'administration d'une antibiothérapie prophylactique.
La PAS s'accompagne d'un état inflammatoire important et d'un état hypermétabolique qui provoquent tous les deux une consommation calorique élevée et une déperdition protéique intense. Traditionnellement cependant, les patients sont souvent équipés d'une sonde naso-gastrique d'aspiration et demeurent à jeun. Parfois ils bénéficient d'une nutrition intraveineuse ne contenant pas de lipides. Cette attitude thérapeutique est justifiée par la crainte d'une exacerbation de la PAS secondairement à l'augmentation des sécrétions exocrines du pancréas qui seraient stimulées par le passage alimentaire duodénal. Il est vrai que la réintroduction d'une alimentation orale au décours d'une PA peut provoquer des douleurs abdominales ou une élévation des enzymes pancréatiques plasmatiques sans conséquence organique toutefois. En présence d'une PA de sévérité modérée, une telle approche thérapeutique est adéquate car après quelques jours de repos digestif, une alimentation orale progressive peut habituellement être introduite sans complication.28 A l'opposé, depuis quelques années les effets bénéfiques de la NE chez le patient agressé ont été évalués.
Les recommandations qui en découlent sont qu'en absence de contre-indication absolue, la NE est favorisée chez ce type de patients. Le but principal d'une telle nutrition est de préserver la trophicité de la muqueuse digestive et de prévenir une translocation bactérienne. Nous allons maintenant présenter les arguments qui ébranlent le dogme de la mise au repos de l'intestin dans la PAS et qui sont en faveur d'une NE. Mais auparavant il est important de rappeler que si une nutrition parentérale (NP) est administrée, elle doit associer les protides, les lipides et les glucides. En effet, l'exclusion des lipides de la NP est à proscrire car elle ne repose sur aucune évidence scientifique. A ce jour, cinq études ont comparé la NE à la NP. S.A. Mc Clave et coll. ont été les premiers à évaluer les effets d'une NE délivrée par une sonde jéjunale placée en endoscopie à une NP chez trente patients avec PAS (fig. 4).29 Cette étude a montré que la NE était possible, sans effet secondaire identifiable et qu'elle réduisait les épisodes d'hyperglycémie. Dans la seconde étude avec une méthodologie similaire, F. Kalfarentzos et coll. ont inclus trente-huit patients avec PAS.30 A nouveau, la NE a été bien tolérée. De plus, les patients recevant la NE ont présenté moins de complications en général et septiques en particulier. Dans la troisième étude, A. Windsor et coll. ont observé une diminution de la réponse inflammatoire (taux de CRP) sous NE.31 Cependant, le petit nombre de patients avec PAS (n = 13/34) ainsi que des apports nutritionnels différents entre les groupes sous NE ou NP ne permettent pas de conclure. Ceci d'autant plus que dans une quatrième étude, J. Powel et coll. n'ont pas retrouvé de modulation de l'inflammation quand ils ont comparé un groupe de patients avec PA et NE versus sans support nutritionnel.32 Dans la cinquième étude, Eatock et coll. ont administré la NE par sonde naso-gastrique précocement chez des patients souffrant de PAS.33 Chez vingt-deux des vingt-six patients inclus, la NE a pu être délivrée sans complication avérée.
Les études citées ont le mérite de proposer une nouvelle approche nutritionnelle lors de PAS. Il faut souhaiter que d'autres investigations confirmeront ces résultats et préciseront les indications respectives de la NE et de la NP lors de la PAS.
Un argument avancé pour préférer la NP à la NE est la difficulté de délivrer 100% des besoins nutritionnels des patients. Il s'agit en effet d'un problème fréquemment rencontré lorsque les patients sont au bénéfice d'une NE. Si les apports entéraux doivent être réduits en raison d'une intolérance, la couverture des besoins nutritionnels peut être efficacement atteinte combinant la NE et la NP. Ceci est particulièrement vrai si le patient est déjà dénutri et/ou si la durée de la PAS se prolonge.
En conclusion : en présence d'une PAS, l'hypercatabolisme et la déperdition protéinique sont importants. Un support nutritionnel doit donc être instauré sans délai. La NE peut être administrée chez les patients avec PA même si elle est sévère. En cas de tolérance réduite à la NE, une NP devrait être associée pour éviter le développement ou l'aggravation d'une dénutrition iatrogène (voir algorithme de prise en charge nutritionnelle, tableau 5.)
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