Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07140.jsonl.gz/639

Les toxi-infections alimentaires sont fréquentes, quand bien même la sécurité alimentaire n'a jamais été aussi élevée. Les épidémies d'autrefois, tel le choléra, ont disparu de nos préoccupations. La persistance de toxi-infections alimentaires tient en grande partie au non-respect des règles d'hygiène alimentaire, en particulier celles concernant la conservation et la préparation des aliments. Alors que ces processus sont soumis à des contrôles stricts lorsqu'ils sont effectués par l'industrie, il n'en va pas de même dans le cabas et la cuisine de tout un chacun. A cela s'ajoute une tendance à consommer des produits crus. L'adoption de recettes de cuisine exotiques vient aussi compromettre la sécurité alimentaire. Une bonne connaissance des syndromes toxi-infectieux alimentaires, indigènes ou importés, est donc de plus en plus importante.
C'est essentiellement au cours du siècle dernier que la sécurité alimentaire a augmenté de façon remarquable dans notre pays comme dans tous les autres pays industrialisés. Des maladies endémiques au début du siècle passé, parfois épidémiques, telle la fièvre typhoïde, ont virtuellement disparu de nos préoccupations quotidiennes. Une grande partie de ce progrès est due aux mesures préventives concernant l'eau et les produits alimentaires d'origine végétale ou animale. Néanmoins, les cas de toxi-infections ne sont pas exceptionnels. Des contrôles très stricts, édictés par des lois fédérales1 et cantonales,2 vérifient que les produits alimentaires mis à disposition de la population soient exempts de risque toxi-infectieux. Ces contrôles concernent aussi bien les produits importés qu'indigènes. L'importation occasionnelle d'aliments pour une consommation personnelle n'est en général pas soumise à un contrôle. Non seulement ces aliments peuvent être achetés déjà contaminés, mais encore les conditions de transport peuvent être inadéquates (par exemple, rupture de la chaîne du froid) et favoriser la dégradation du produit alimentaire à l'origine de la production de toxines.
Un jeune patient de 23 ans séjourne en Chine pour raisons professionnelles. A son retour, il décide de ramener en Suisse des mets apprêtés à base de légumes, de riz et de poisson, achetés frais du jour et contenus dans une barquette en aluminium fermée par un film de plastique. Il les emballe soigneusement dans plusieurs sacs en plastique et place le tout dans son bagage qui voyagera en soute, jugeant que la basse température conservera leur fraîcheur. A l'aéroport de départ, l'envol est retardé de plusieurs heures pour raisons techniques. Finalement arrivé à son domicile, il défait son bagage et place les aliments dans son réfrigérateur avec l'intention de les consommer avec des amis le lendemain. L'heure venue, il sort les aliments du réfrigérateur et verse le tout dans un plat qu'il réchauffe au four à micro-ondes. Le repas se passe sans problème. Environ une heure après avoir consommé l'aliment, tous les convives présentent des crampes abdominales et finissent par vomir leur repas. Inquiétés par la provenance du mets incriminé dont il ne reste pas une miette, ils se présentent aux urgences de l'hôpital. Les vomissements sont maintenant accompagnés de diarrhées profuses. Les examens de laboratoire sont normaux et une recherche rapide de leucocytes dans les selles est négative. Après absorption d'un peu de métoclopramide et une réhydratation vigoureuse, les symptômes s'amendent en quelques heures et ils retournent à domicile. Le diagnostic présomptif est celui d'une toxi-infection par Bacillus cereus,3 de type précoce, qui sera confirmé par une culture de selles.
Deux mois plus tard, le même jeune homme consulte en raison de récidive de symptômes, à savoir des crampes abdominales importantes, associées à des diarrhées intermittentes. Il n'a pas eu de fièvre. Il se plaint de démangeaisons. Depuis son retour de Chine, il a joui d'une excellente santé et n'a pas eu de troubles digestifs. Il a mangé à plusieurs reprises de la nourriture asiatique dans des restaurants de la place, ceci sans problème. A l'examen clinique, l'état général est conservé, il est afébrile. L'examen de l'abdomen est diffusément sensible, sans défense ni détente. Les bruits sont normaux. La formule sanguine révèle une éosinophilie absolue à 1005 g/l. En raison du récent voyage, des sérologies parasitaires sont demandées. Les selles sont envoyées pour recherche de parasite. Celles-ci reviennent positives pour Diphyllobotrium latum ; les sérologies sont négatives. Un traitement antihelminthique bien conduit amène une rapide résolution des symptômes.
Quatre jours plus tard, la mère du patient téléphone et rapporte qu'elle souffre des mêmes symptômes que son fils. Elle n'est jamais allée en Chine et n'a pas consommé d'aliments importés par son fils. Nous procédons à une recherche de parasites dans les selles. Celle-ci s'avère elle aussi positive pour D. latum ; le même traitement antihelminthique amène une rapide résolution des symptômes. Un complément d'anamnèse révèle que Madame avait acheté du thon frais dans une grande surface de la place et que les deux victimes avaient partagé ce repas. Le père, lui aussi consommateur du même poisson, n'a pas eu de symptôme. A l'inverse des deux autres, il a bien cuit sa portion, alors que sa femme et son fils l'ont consommée presque cru.
Le cas rapporté ci-dessus illustre bien les risques associés à la consommation de produits à l'origine de toxi-infections alimentaires (foodborne diseases). Aux Etats-Unis, les Centers for Diseases Control ont constaté que l'incidence de toxi-infections alimentaires tendait à croître plutôt qu'à diminuer.4 Le nombre de cas de toxi-infections alimentaires annuelles aux Etats-Unis est estimé à 76 millions. L'origine de cette tendance pourrait découler d'une modification du comportement alimentaire des individus auxquels on prête une préférence croissante pour la consommation des produits crus, non traités ou soumis à un conditionnement industriel, qu'ils soient d'origine végétale ou animale, indigènes ou importés. A titre d'exemple, on peut mentionner l'engouement largement répandu pour la consommation de sushis, à l'origine de quelques cas de parasitoses telles que l'anisakiase (Anisakis sp.). La sécurité alimentaire, considérée à juste titre comme un progrès social, régresse ; des toxi-infections relatives à une alimentation dite plus «naturelle» pourraient devenir plus fréquentes. D'autres considérations concernant la sécurité alimentaire, par exemple celles liées au bioterrorisme ou aux produits génétiquement modifiés, font l'objet de passablement de controverses mais ne seront pas abordées ici.
Il est habituel de classer les toxi-infections alimentaires en quatre groupes selon l'agent responsable des symptômes : bactérien, viral, parasitaire, non infectieux/dû à des toxines. Les principaux agents de ces groupes sont présentés au tableau 1.
Une autre façon de classer les toxi-infections alimentaires se base sur des symptômes caractéristiques (par exemple : diarrhées, éruptions cutanées) et leur délai d'apparition après la prise alimentaire, et leur incidence saisonnière et géographique.5 Ces éléments permettent de présumer de l'étiologie qui, dans plus de 50% des cas, reste cependant incertaine. Ainsi, les réactions digestives à court délai de manifestation sont typiquement dues à des toxines bactériennes préformées (par exemple, Staphylocoque doré, Bacillus cereus), alors que les manifestations digestives fébriles associées à des diarrhées sanglantes ont typiquement une incubation prolongée.
En ce qui concerne la Suisse, les statistiques de l'Office fédéral de la santé publique montrent clairement que l'agent le plus fréquemment responsable des diarrhées infectieuses est Campylobacter jejuni.6 Quelque 6000 cas ont été déclarés en 2006 à l'Office fédéral de la santé publique. C'est aussi une cause assez fréquente de diarrhée du voyageur dans les pays industrialisés et ceux en voie de développement.7 La contamination provient de multiples sources environnementales, dont l'eau et le sol. Cette bactérie est commensale du tube digestif des oiseaux et autres mammifères. Un contact avec un animal domestique peut être à l'origine d'une infection ; le lavage des mains après contact avec les animaux est donc essentiel. Les aliments souvent incriminés sont ceux à base de volaille mal cuite, de lait cru ou encore l'eau contaminée. Une réfrigération insuffisante (M 4°) permet la prolifération bactérienne. Celle-ci libère diverses toxines qui sont à l'origine d'une colite parfois hémorragique. Ces toxines sont détruites par la cuisson. Deux à cinq jours après l'ingestion, les symptômes habituels surviennent, soit essentiellement douleurs, crampes abdominales et fièvre ; la présence de sang dans les selles n'est pas rare. Les symptômes durent en moyenne 48 heures mais peuvent persister jusqu'à sept jours. Il existe des porteurs sains. Les complications graves (sepsis), potentiellement létales, sont rares à l'exception des âges extrêmes et des personnes immunodéprimées. La prescription d'antibiotiques est justifiée pour des cas sévères touchant des victimes fragiles ; les antibiotiques de choix sont les macrolides par voie orale (par exemple, clarithromycine 500 mg 2x/jour). Salmonella paratyphi, Shigella sp., Escherichia coli sont les autres bactéries responsables des diarrhées toxi-infectieuses habituellement rencontrées dans notre pays.
La conservation des aliments crus ou déjà apprêtés joue un rôle important dans la sécurité alimentaire. Il n'est pas rare dans la carrière d'un praticien de rencontrer un ou des cas d'intoxication suite à la consommation de crèmes glacées mal conservées. Dans ces conditions, S. aureus produit une toxine thermostable responsable d'un syndrome digestif aigu avec nausées, vomissements et crampes abdominales qui ressemble à la forme gastro-entéritique (précoce) de la toxi-infection à B. cereus3 (vignette 1). Ces toxi-infections sont en général de courte durée et ne nécessitent pas de traitement spécifique. Plus sporadique, la toxi-infection due à la toxine botulinique (Clostridium botulinum) et relative à une stérilisation imparfaite de conserves «maison» ou encore lors du séchage des viandes. Un traitement de soutien jusqu'à résolution de la paralysie est nécessaire.
La toxi-infection alimentaire à B. cereus est assez rare dans notre pays car liée à la consommation de riz conservé longuement en réfrigération. Il est cependant avéré que les Suisses consomment de plus en plus de riz8 (5,4 kg/an par habitant en 2002). Cet accroissement concerne le riz provenant d'Asie plutôt que des Etats-Unis ou d'Italie, comme ce fut le cas en périodes de disette. Ce riz «exotique» n'est pas en soi plus susceptible d'être à l'origine d'une toxi-infection. Par contre, l'adoption des façons d'apprêter l'aliment, la présentation (par exemple, récipients en fibres végétales difficiles à laver) et l'association avec d'autres aliments exotiques peuvent présenter un risque toxi-infectieux.
Deux hommes et une femme d'une trentaine d'années arrivent soudainement aux urgences en ce début d'après-midi d'été. Ils se plaignent de démangeaisons et d'une rougeur cutanée subite, survenue alors qu'ils étaient à table à la cantine de leur entreprise. Le plat du jour proposait un filet de thon avec légumes. La femme se plaint aussi d'une sensation de gêne à la respiration. Au status, les trois sont tachycardes. La tension artérielle est plutôt basse, aux alentours de 100 mmHg systolique. Ils présentent une éruption urticarienne cutanée presque généralisée, touchant aussi le visage. Les muqueuses sont épargnées. Le reste du status est normal, il n'y a pas d'instabilité hémodynamique et les échanges gazeux sont préservés. Le diagnostic est rapidement posé par notre chef de clinique : l'anamnèse de la consommation de poisson précédant de peu la survenue des symptômes typiques d'un effet histaminique est caractéristique d'une intoxication scombroïde (tableau 1). Celle-ci est due à la décomposition partielle, par des bactéries, de la chair des poissons de l'espèce des scombridés (sardine, thon, maquereau, etc.) lorsque la chaîne du froid n'est pas strictement respectée. L'histamine est ainsi produite en très grande quantité et doit être éliminée par métabolisme hépatique.9 Un antihistaminique par voie orale est prescrit aux messieurs et par voie intraveineuse à la patiente en raison de la gêne subjective à la respiration. Tous trois retournent à domicile en fin d'après-midi.
Comme le relate notre vignette no 2, les consignes de conservation et d'apprêt des aliments,10,11 en particulier le respect strict de la chaîne du froid, ne sont pas toujours bien observées.
L'engouement pour les cuisines exotiques n'est donc pas sans effet sur la sécurité alimentaire. Comme en ont fait l'expérience notre malheureux patient et sa mère (vignette 1), la consommation d'aliments achetés en grandes surfaces helvétiques, donc a priori soumises aux contrôles stricts des services cantonaux ad hoc, ne peut garantir une sécurité absolue. Diphyllobotrium latum est un parasite très fréquent des poissons chez lesquels il se trouve au stade larvaire végétatif enkysté dans la chair ; une congélation prolongée (15 h à -35°C) ou cuisson adéquate en assure l'éradication. C'est donc bien la conservation et/ou l'apprêt de cette viande, mangée très peu cuite comme le veut la tendance d'aujourd'hui, qui sont à l'origine de l'infestation parasitaire.
La conscience collective est assez variable concernant l'importance de la cuisson des viandes. Pour sûr, peu d'entre nous seraient disposés à manger du poulet mal cuit, l'information concernant la colonisation par des souches de Salmonelles ayant été particulièrement bien retenue dans la population. Par contre, la fréquence des toxi-infections dues à Campylobacter témoigne d'une consommation importante d'aliments crus ou mal cuits. Un tel comportement avec des mets exotiques expose potentiellement les consommateurs à des toxi-infections importées.12
Des cas de toxi-infection par des coquillages marins ont été rapportés en Suisse, en particulier liés à la consommation de moules.13 Ces coquillages sont contaminés par des parasites microscopiques qui produisent des neurotoxines. Celles-ci sont concentrées dans la chair du coquillage et manifestent leurs effets de façon variable. Elles sont généralement résistantes à la cuisson. Des épidémies de telles intoxications surviennent assez fréquemment dans des pays tropicaux.
D'autres toxines produites par des parasites infestant des poissons peuvent être à l'origine de toxi-infections.12 Celle de la ciguatera est bien connue ; elle reste rare chez nous car nous ne consommons que peu ou pas de poissons susceptibles d'être parasités. Les changements des habitudes alimentaires pourraient néanmoins nous confronter plus fréquemment avec ces syndromes avec lesquels il est peut-être temps de se familiariser.
Les consignes de prudence et de prévention contre les toxi-infections alimentaires (lavage des mains, hygiène en cuisine, respect de la chaîne du froid, cuisson des aliments, etc.) sont bien connues.4,9 Elles ne sont cependant pas scrupuleusement suivies. La découverte, à l'occasion d'un voyage en terres lointaines, d'une cuisine aux goûts savoureux et nouveaux, pousse les consommateurs à répéter l'expérience une fois de retour au pays. Cette importation du mode alimentaire ne se limite pas à des mets exotiques importés, mais s'étend de plus en plus à des produits locaux apprêtés selon des recettes exotiques. La sécurité alimentaire s'en trouve donc doublement menacée.
Hormis les toxi-infections microbiennes ou alimentaires (champignons vénéneux), le voyageur ou l'importateur imprudent s'expose potentiellement à des intoxications par empoisonnement.14 De tels cas ont été rapportés en Chine par exemple, où de l'éthylène glycol était présent dans du sirop antitussif ou encore dans du dentifrice.14 L'insécurité de consommation de produits autres qu'alimentaires vient donc s'ajouter au risque toxi-infectieux microbien. La fréquence des voyages et les importations non contrôlées de produits alimentaires, cosmétiques ou encore pharmacologiques (par Internet par exemple), exposent la population à des risques que l'on croyait disparus ou qui sont encore méconnus. C'est une fois de plus l'anamnèse soigneuse et détaillée qui doit nous mettre sur la voie du bon diagnostic.