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Ein Ausweg für Diabetiker mit Nierenversagen – die Peritonealdialyse
Es ist erstaunlich:
Unser Bauchfell – das Peritoneum – kann die Filterfunktion der Nieren ersetzen. Wenn unser Ausscheidungsorgan auf weniger als 10% seiner normalen Leistung abgefallen ist, treten Vergiftungssymptome auf, an denen der Patient unbehandelt innert Wochen oder Monaten versterben kann. Ein solcher niereninsuffizienter Patient löst wohl noch ein Quantum Urin, jedoch zuwenig, um den Abfall des Stoffwechsels zu entsorgen. Müdigkeit, Appetitverlust, Übelkeit, Erbrechen, Juckreiz und eine Vielzahl anderer Symptome treten auf.
1976 haben amerikanische Kliniker in Austin (Texas) herausgefunden, dass diese chronische Nierenvergiftung – die Urämie – mit regelmässigen Spülungen der Bauchhöhle vermieden werden kann. Indem man alle 6 bis 10 Stunden, d.h. 3- bis 4-mal pro Tag 2 Liter Spüllösung, das sogenannte Dialysat, in den Bauch ein- und ausfliessen lässt, werden dem Blut die Stoffwechselendprodukte wie Harnstoff und Kreatinin entzogen, welche normalerweise über den Urin den Körper verlassen.
Voraussetzung für dieses Reinigungsverfahren, auch kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD) genannt, ist die Einpflanzung eines dünnen Schlauches durch die Bauchdecken in die Bauchhöhle. Ist dieser Katheter einmal eingewachsen, kann keine Flüssigkeit mehr daneben austreten, die Austrittsstelle des Katheters ist dicht und reizlos verschlossen.
Da zahlreiche – vor allem schlecht eingestellte – Diabetiker mit Gefässschäden nach 15 bis 20 Jahren Krankheit in das fortgeschrittene Stadium des Nierenversagens gleiten, werden sie leider Kandidaten für eine Nierenersatztherapie. Neben der Nierentransplantation, welche wegen Mangel an Organen oft nur nach Wartezeiten von mehreren Jahren realisiert werden kann, kommt als Alternative die CAPD in Betracht. Vorteile dieser Methode gegenüber der traditionellen Blutwäsche (Hämodialyse) sind die folgenden: In erster Linie bewahren die Patienten ihre Autonomie. Sie führen die Dialyse selbständig durch. Sie werden am Anfang von einer Dialyseschwester trainiert, die Beutelwechsel technisch korrekt und unter Wahrung steriler Vorgabe auszuüben. Eine gewisse Disziplin und Handfertigkeit sind nötig, um die Gefahren einer Keimeinschleppung in die Bauchhöhle zu vermeiden. Sonst droht eine Bauchfellentzündung, welche zu trübem Dialysat und Bauchschmerzen führt. Zweitens sind die Patienten in einem metabolischen Gleichgewicht, d.h. ihre Blutwerte, ihr Flüssigkeitsgehalt und damit ihr Gewicht sind stabil. Sie haben weniger Diätrestriktionen als Hämodialyse-Patienten. Und drittens können sie auch ohne manuelle Beutelwechsel über ein Nachtgerät die Peritonealdialyse während der Nacht im Schlaf ausführen lassen. Ein programmierbarer Apparat (Cycler) füllt und entleert dabei den Bauch automatisch in mehreren Zyklen, so dass tagsüber die Beutel nicht mehr gewechselt werden müssen. Damit bleiben diese Patienten mit automatisierter Peritonealdialyse (APD) frei für die Ausübung einer beruflichen Tätigkeit ohne Unterbrüche. Das Geheimnis dieser Methode liegt in der verblüffenden Einfachheit. Sie ist leicht erlernbar, sicher und kostengünstig. Da die Austauschlösungen Glukose enthalten, müssen insulinspritzende Diabetiker meistens eine 20 bis 50% höhere Insulindosis applizieren. Es gibt auch die Möglichkeit, kurz wirksames Insulin vor Gebrauch direkt in die Beutel zu mischen. Damit gelangt Insulin über das Bauchfell und das Pfortadersystem auf raschem Weg in die Leber, an einen wichtigen Ort seiner Wirkung. In den vergangenen 25 Jahren seit die CAPD auf «dem Markt» ist, hat sich gezeigt, dass das Patientenüberleben, soweit es überhaupt verglichen werden kann, zwischen Hämodialyse (Blutwäsche) und Peritonealdialyse ähnlich ist. Beide Verfahren eignen sich gut für Diabetiker, die auf eine Nierentransplantation warten müssen. Aber auch alte Menschen über 70 Jahre und ohne Chancen auf eine Transplantation sind in der Lage, mit CAPD oder APD noch einige lebenswerte Jahre zu verbringen.
Auslauf, Einlauf und Verweilzeit des Dialysates
Wie soll man bei Diabetikern mit beginnendem Nierenversagen idealerweise vorgehen?
Zunächst muss der behandelnde Arzt (Allgemeinpraktiker, Internist, Diabetologe) sich Rechenschaft geben über den Grad und die Dynamik des Nierenschadens. Aus dem Serumkreatinin kann er die Filtrationsleistung der Nieren abschätzen, wozu eine gängige Formel genügt. Arbeiten die Nieren nur noch 15 bis 30%, sollte der Patient einem Nierenspezialisten (Nephrologen) zugewiesen werden, der den Patienten über das Fortschreiten der Krankheit aufklärt und aus der bevorstehenden Dialyse kein Tabu macht. Je besser der Patient über die Dialyse-Verfahren Bescheid weiss, desto eher kann er für sich selber den Entscheid fällen. Dabei können Informationsgespräche mit Dialyse-Instruktorinnen viel mithelfen und Ängste abbauen.
Bei einer Filtrationsfunktion von weniger als 15% beginnen die konkreten Vorbereitungen zur Dialyse. Es ist immer besser, die Dialyse wird von langer Hand geplant als dass sie notfallmässig im Spital in Gang gesetzt werden muss. Im optimalen Fall ist der sich für die Peritonealdialyse entscheidende Patient nur für die Kathetereinlage eine Woche lang hospitalisiert. Schulung der Beutelwechsel und Training für den Cycler erfolgen ambulant. Im Dreiecksverhältnis Patient–Nephrologe–Dialyseschwester werden die Abläufe geplant und umgesetzt. Dabei entsteht eine fruchtbare Zusammenarbeit, basierend auf gegenseitigem Respekt und Vertrauen.
Im Kantonsspital Schaffhausen haben wir bisher 12 Diabetiker mit CAPD oder APD behandelt, das ist ein Fünftel aller je von uns betreuten Peritonealdialyse-Patienten. Von allen unseren aktuellen Dialyse-Patienten sind 30% an der CAPD/APD. Trotz den genannten Vorzügen werden bis heute in der Schweiz lediglich etwa 12% der Dialyse-Patienten über das Bauchfell behandelt. Es wäre zu begrüssen, wenn die Methode vermehrt angeboten würde. Dafür braucht es die Akzeptanz, das Fachwissen und den Willen der Nephrologen, der Diabetologen, des Dialyse-Fachpersonals und nicht zuletzt der Patienten selber, die ihre Eigenverantwortung bei der Nierenersatztherapie nach guter Information und Schulung vermehrt wahrnehmen sollten.
Automatisierte PD mit Cycler
Zuletzt sei nicht verschwiegen, dass Dialyse teuer ist. Eine Hämodialyse-Therapie kostet heute ca. CHF 80000.–/Jahr. Eine CAPD/APD «nur» ca. CHF 50000.–. Es ist demzufolge auch ein gesundheitspolitisches Anliegen, die ökonomisch günstigere Therapieform zu fördern.
Dr. med. Hans Jakob Gloor,
Leitender Arzt Nephrologie,
Kantonsspital Schaffhausen