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La prévention des maladies cardiovasculaires est une priorité en médecine de premier recours. Des scores de stratification du risque cardiovasculaire individuel, tels que PROCAM/GSLA et SCORE, sont faciles à utiliser en pratique clinique et aident à la prise en charge des patients avec multiples facteurs de risque cardiovasculaire. Ces scores permettent d’évaluer le risque cardiovasculaire individuel de chaque patient et de prescrire un traitement hypolipémiant ou d’aspirine prophylactique adéquatement, avec un rapport coût-efficacité favorable. Ils permettent également de déterminer quelles sont les valeurs cibles de lipides à atteindre selon le risque estimé. Chaque score constitue une aide pratique à la décision avec ses avantages et ses limites.
Un homme de 55 ans consulte pour un bilan de santé. Il est connu pour une hypertension artérielle traitée par lisinopril et thiazide. Il n’a aucune plainte, ni antécédent cardiovasculaire (CV) personnel ou familial. Il est sédentaire, fumeur actif dès l’âge de dix-neuf ans avec une consommation de vingt cigarettes/jour. Son index de masse corporelle (IMC) est de 29,5 kg/m2. Sa tension artérielle est de 158/98 mmHg sous traitement. Son bilan sanguin montre les valeurs suivantes : glycémie à jeun : 6,5 mmol/l, cholestérol total : 6,4 mmol/l, LDL-cholestérol : 4,05 mmol/l, HDL-cholestérol : 1,03 mmol/l, triglycérides : 2,9 mmol/l.
Faut-il lui prescrire un hypolipémiant et de l’aspirine à but préventif ?
La prise en charge et la prévention des maladies cardiovasculaires (MCV) d’origine athérosclérotique sont une priorité pour le médecin de premier recours, car elles sont une cause majeure de mortalité précoce en Europe.1,2 Les MCV incluent quatre affections principales : maladie coronarienne, maladie cérébrovasculaire, artériopathie périphérique et anévrisme aortique. Une atteinte dans un de ces territoires augmente la probabilité de maladie dans les autres.1,2
Les facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV) sont multiples et se classent en trois catégories (tableau 1).1-5 De nombreux patients en cumulent plusieurs, ce qui les met à haut risque de développer une MCV. L’association fréquente de certains FRCV avec l’obésité abdominale et la résistance à l’insuline a amené à définir le syndrome métabolique, qui augmente significativement le risque de MCV et de diabète de type 2 (tableau 1).1-5
Les patients à plus haut risque sont ceux déjà connus pour une maladie coronarienne (infarctus du myocarde, angor stable, angioplastie ou pontage coronarien), une artériopathie périphérique, un anévrisme de l’aorte abdominale, une maladie cérébrovasculaire (symptomatique ou avec occlusion carotidienne > 50%).1-3 Les recommandations de prévention secondaire d’événements CV chez ces patients sont bien établies.6
Pour les patients avec des FRCV sans MCV, différents groupes d’experts ont établi des scores d’évaluation du risque CV afin de détecter les patients à haut risque qui bénéficieraient le plus d’un traitement préventif, tel qu’une statine ou de l’aspirine.2,3
Nous présentons les deux scores les plus utilisés et les mieux adaptés pour la prévention CV en Suisse :7
Ces deux scores varient dans le nombre de FRCV pris en compte, la méthode d’évaluation du risque, le type de population dont ils sont dérivés, la définition du risque et les niveaux de risque. Le tableau 2 offre une comparaison de ces deux scores.
Ce score a été établi sur la base de l’étude PROCAM (Prospective cardiovascular Münster study),8 basée sur 5389 hommes allemands de 35 à 65 ans. Les FRCV inclus dans ce score sont : âge, sexe, tabagisme, pression artérielle, LDL-cholestérol, HDL-cholestérol, triglycérides, histoire familiale d’infarctus du myocarde et diabète. Le GSLA a adapté le score PROCAM à la population suisse et propose un score modifié ; il considère le diabète comme un équivalent d’une MCV, le mettant dans la catégorie à haut risque (> 20%) et ne nécessitant pas de calcul du risque.3 Un nombre de points est attribué à chaque FRCV ; pour la tension artérielle et les lipides, le nombre de points augmente avec les valeurs du FRCV. Le calcul du risque résulte de l’addition des points attribués aux différents FRCV (figure 1). Le total des points (calculateur disponible sur www.gsla.ch/p10-1.html) correspond à une des trois catégories de risque de développer un événement coronarien mortel ou non mortel à dix ans chez les hommes et les femmes ménopausées (figure 1) :10
La limitation principale du score PROCAM est son absence de validation chez les femmes. On a postulé que le risque coronarien pour les femmes ménopausées était identique à celui des hommes du même âge mais est divisé par quatre pour les femmes non ménopausées.
Le score SCORE (Systematic coronary risk evaluation) est une évaluation du risque CV adapté à la population européenne pour la prévention CV en pratique clinique.9 Il est basé sur une étude de cohorte de 205 178 personnes (88 080 femmes et 117 098 hommes) de la population générale de douze pays européens. Ces données ont permis de construire un modèle pour calculer le risque de maladie cardiovasculaire fatale à dix ans en fonction des principaux FRCV. Les personnes avec une maladie CV symptomatique ou un diabète sont d’emblée considérées comme à haut risque et ne nécessitent pas de calcul du SCORE pour décider de la prise en charge. Il en est de même pour celles qui ont un niveau très élevé d’un facteur de risque (cholestérol > 8 mmol/l, LDL-cholestérol > 6 mmol/l, tension artérielle > 180/110 mmHg).
L’âge est utilisé comme une mesure du temps d’exposition au risque plutôt que comme un FRCV. Les FRCV utilisés sont : sexe, tabagisme, pression artérielle systolique et le taux de cholestérol total. Une variante consiste à utiliser le rapport cholestérol total/HDL-cholestérol, qui est équivalent avec un coefficient de concordance de 0,99. Les risques de mortalité CV ont été établis pour les pays à haut risque CV (Europe du Nord) et ceux à bas risque (Europe du Sud), dont la Suisse fait partie. Le calcul du risque se limite aux personnes âgées de 40 à 65 ans et exclut les sujets de moins de 40 ans à très faible risque de mortalité CV et les sujets âgés de plus de 65 ans, ayant généralement un risque élevé.
Pour la Suisse, nous proposons d’utiliser la table SCORE pour les pays européens à bas risque (figure 2) de la manière suivante :2
Obtenir les données du patient : sexe, âge, statut tabagique, pression artérielle systolique et taux de cholestérol total.
Définir la zone du tableau concernée selon le sexe, l’âge et le statut tabagique.
Chercher la case d’intersection des valeurs les plus proches de tension artérielle systolique et du taux de cholestérol total.
Le chiffre indiqué dans cette case correspond au risque absolu de mortalité cardiovasculaire à dix ans.
Estimer un risque plus élevé quand l’âge, la tension artérielle systolique et le taux de cholestérol sont plus proches de la catégorie qui suit.
Le SCORE permet de définir deux niveaux de risque de mortalité cardiovasculaire à dix ans :2
La prise en considération du diabète de type II dans l’évaluation du risque CV varie selon les recommandations. Les études PROCAM et de Framingham ont démontré qu’une certaine proportion des patients diabétiques ont un risque absolu de développer un événement coronarien à dix ans < 20% et incluent le diabète dans le calcul de leur score. De même, la Société américaine de diabétologie ne recommande pas une statine à tous les patients diabétiques et propose un algorithme prenant en compte l’âge, le taux de LDL et les autres FRCV.11 En revanche, les guidelines de l’ATP III12 (Adult treatment panel III) et ceux du GSLA3 considèrent le risque des patients diabétiques comme équivalent à celui des patients avec MCV avérée et proposent de les traiter comme tels. Leur justification est basée sur le fait que la plupart des patients diabétiques ont un risque CV à dix ans > 10%1 et nécessitent un traitement hypolipémiant. De plus, la Heart protection study a démontré qu’un traitement de statine était bénéfique dans la réduction de la mortalité coronarienne indépendamment de son effet sur les LDL.13
Le clinicien peut utiliser les scores de risque CV pour déterminer la stratégie thérapeutique dans la prescription d’un traitement hypolipémiant et d’aspirine en prévention primaire.
Le GSLA et l’ESC émettent des recommandations sur le traitement hypolipémiant, le plus souvent une statine, basées sur ces scores de risque.2,3 Il y a un consensus pour prescrire une statine aux patients à haut risque CV, car il est prouvé que les statines réduisent efficacement le risque d’événement CV avec un bon rapport coût-efficacité.14 En revanche, pour les patients présentant un risque CV intermédiaire ou bas, le bénéfice du traitement de statine dépend du risque absolu et du rapport coût-efficacité, très influencé par la politique nationale de santé et le prix des statines.
Pour faciliter la décision de prescription d’un hypolipémiant, les recommandations définissent des valeurs cibles de LDL-cholestérol selon le modèle développé par l’US National cholesterol education program adult treatment panel III (NCEP ATP III).12 Ces valeurs cibles déterminent le niveau au-dessus duquel le traitement hypolipémiant est bénéfique et coût-efficace pour prévenir des événements CV à un coût acceptable. Le GSLA a défini une valeur cible de LDL-cholestérol qui est plus basse à mesure que la catégorie de risque augmente (tableau 3).3 L’ESC recommande des valeurs cibles de cholestérol total et de LDL-cholestérol qui sont différentes et moins restrictives (tableau 3).2 Cependant l’ESC recommande aussi une intervention pour des patients avec des valeurs lipidiques très élevées (cholestérol total > 8 mmol/l et/ou LDL-cholestérol > 6 mmol/l), et qui sont d’emblée considérés à haut risque.2
Selon une étude des recommandations NCEP-ATP III, la prescription d’une statine basée sur l’estimation du risque CV et des valeurs cibles de LDL-cholestérol est une stratégie bénéfique pour la santé publique avec un rapport coût-efficacité d’autant plus favorable que le risque CV est élevé.14 Une étude suisse montre que SCORE permet d’identifier davantage de personnes à haut risque que le score PROCAM.15 Par contre, la stratégie thérapeutique basée sur le score PROCAM et les recommandations du GSLA entraînent un plus grand nombre de personnes à traiter par statines, mais avec un plus grand bénéfice pour réduire la mortalité et la morbidité cardiovasculaires.15 Par conséquent, le score PROCAM adapté par le GSLA constitue le choix préférentiel d’aide à la décision pour la prescription de statine.
La prescription d’aspirine en prévention primaire permet de prévenir les événements CV chez des patients asymptomatiques à haut risque. Plusieurs essais cliniques et méta-analyses ont montré une réduction du risque coronarien chez les hommes, et cérébrovasculaire chez les femmes.16-18 Cependant l’aspirine augmente aussi les risques d’hémorragie digestive et d’AVC hémorragique qui peuvent même excéder les bénéfices chez les adultes à bas risque.16-18
Vu l’incertitude entre risques et bénéfices, l’utilisation d’un score de risque permet au clinicien de mieux définir quel patient bénéficiera de l’aspirine en prévention primaire. Les recommandations récentes prennent en compte l’âge dans le calcul du risque hémorragique et différencient les hommes, pour lesquels l’aspirine prévient des événements coronariens, des femmes, chez lesquelles elle réduit les accidents cérébrovasculaires.19-20 L’US Preventive services task force recommande de proposer la prise d’aspirine en prévention primaire chez les hommes dès 45 ans et les femmes dès 55 ans ayant respectivement un risque coronarien et cérébrovasculaire à dix ans supérieur au risque hémorragique.19 Pour les patients diabétiques, une approche basée sur un calcul du risque individuel, comme chez les non-diabétiques, est recommandée.20
Les cliniciens peuvent évaluer le risque CV de leurs patients à l’aide des scores PROCAM/GSLA ou SCORE. On recommande d’utiliser ces outils pratiques pour les aider à déterminer une stratégie de prévention CV du patient, notamment la prescription d’hypolipémiant et d’aspirine en prévention primaire.
Pour le patient du cas clinique, le risque coronarien selon le score PROCAM/GSLA est de 10-20% à dix ans et son risque de mortalité CV de 6% selon le SCORE/ESC. Il se classe respectivement à risque CV intermédiaire ou élevé. Avec ce profil de risque, la valeur cible de LDL-cholestérol est de < 3,4 mmol/l selon les recommandations du GSLA et < 2,5 mmol/l selon celles de l’ESC. On lui recommandera une modification de son alimentation (pauvre en graisse), l’arrêt du tabac, une réduction du poids et une activité physique plus intense, en tenant compte de sa motivation au changement et de ses ressources personnelles. Si après trois mois, ses valeurs lipidiques restent identiques, un traitement de la dyslipidémie par une statine et de l’aspirine en prévention primaire est recommandé chez ce patient, après discussion des risques et bénéfices de ces traitements. ■
> Devant tout patient qui présente plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire, l’utilisation d’un score permet d’estimer son risque individuel d’événement coronarien (score PROCAM/GSLA) ou de mortalité cardiovasculaire globale (SCORE). Selon le Groupe de travail lipides et athérosclérose des Sociétés suisses de cardiologie et d’athérosclérose (GSLA), il est inutile de calculer le score de risque chez les patients diabétiques ou ayant déjà eu un événement cardiovasculaire, car ils sont déjà à haut risque et un traitement de statine est toujours indiqué si les valeurs de LDL ne sont pas dans la cible attendue pour cette catégorie de patients
> Concernant la prescription d’aspirine, les nouvelles recommandations américaines proposent une approche basée sur un calcul individuel du risque chez les patients diabétiques
> L’estimation du risque cardiovasculaire permet d’identifier les individus à haut risque et aide à décider quelle prise en charge est indiquée
> Le score PROCAM adapté par le GSLA est recommandé pour déterminer l’indication à un hypolipémiant ou à l’aspirine en prévention primaire