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Replik
Wir bedanken uns bei Prof. Mirimanoff für die kritische Überprüfung der allfälligen Diagnose einer postaktinischen Kardiopathie mit valvulärer Aortenstenose und schwerer koronarer Herzkrankheit mit Befall des proximalen Segments der Koronararterien [1]. Auf keinem Fall möchten wir den Eindruck erwecken, dass die Verdachtsdiagnose «postaktinische Aortenstenose» leichtsinnig gestellt wurde.
In der Tat war es nicht mehr möglich, die exakten Daten der Bestrahlungen, die in den Jahren 1970 bis 1972 stattfanden, zu rekonstruieren, da die Akten nicht mehr verfügbar waren. Es stand allerdings in den medizinischen Befunden, dass es sich damals um eine sogenannte ausgedehnte Bestrahlung handelte.
Der Senior-Autor dieser Arbeit hatte die Gelegenheit, in den letzten 25 Jahren über 100 Fälle von Patienten zu behandeln, die 20 bis 40 Jahre zuvor eine Bestrahlung wegen Tumoren der oberen Luftwege, Morbus Hodgkin und anderer onkologischer Krankheiten im Bereich des Thoraxes erhalten hatten. Der intraoperative Befund von postaktinischen Veränderungen lässt sich in der Regel sehr gut erkennen. Nebst den typischen und klassischen postaktinischen Veränderungen im Perikard (mit Verdickungen und Adhäsionen) ist der Situs mit weisslich gefärbten Verdickungen des Epikards und mit unüblichen Vernarbungen bis Verkalkungen des Hauptstamms der Pulmonalarterien (die üblicherweise nur nach Bestrahlung zu finden sind) einfach zu erkennen. Die palpatorisch und optisch typischen postaktinischen Veränderungen der Aorta (s. Abbildung in der Originalpublikation), lassen sich intraoperativ einfach von den atherosklerotischen Veränderungen der Aorta unterscheiden.
Die Studiendaten sagen jedoch, dass die Strahlungsdosen – verglichen mit der heutigen modernen Bestrahlungsverfahren – nicht nur bei Morbus Hodgkin, sondern auch bei Karzinomen des Pharynx in den früheren Jahren sehr hochdosiert waren:
– mittlere Bestrahlungsdosis bei Oropharynxkarzinomen in den Jahren 1970–1998 bei mean 66 Gy [2];
– mittlere Bestrahlungsdosis bei Larynxkarzinomen in den Jahren 1970–1982 bei mean 22,5 Gy [3];
– grosse Metaanalyse vom Lacas et al. im Lancet 2017 beschreibt viele Studien in den Jahren 1970–2010 mit Strahlungsdosis zwischen 46 Gy bis 80 Gy bei Larynxkarzinomen [4].
Somit ist es anzunehmen, dass der Patient im Rahmen der zweimaligen adjuvanten Radiotherapie in den Jahren 1970 sowie 1972 hohe Strahlungsdosen erhalten hatte und in Abwesenheit von anderen relevanten kardiovaskulären Risikofaktoren die postaktinische Genese der Klappen- und Koronarveränderungen sehr wahrscheinlich erscheint.