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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2015.00186 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 7. Juli 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. André Largier Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1973, meldete sich am 1 4. April 2001 unter Hin weis auf Schmerzen im Handgelenk bei der Invalidenversicherung zum Leistungs bezug an ( Urk. 2/ 8/6). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihr mit Verfügung vom 5. September 2002 bei einem Invaliditätsgrad von 100 % eine ganze Rente ab Februar 2001 zu ( Urk. 2/ 8/33). 1.2 Nach Eingang eines am 3. Juni 2009 ausgefüllten Revisionsfragebogens ( Urk. 2/ 8/68) holte die IV-Stelle unter anderem ein bidisziplinäres Gutachten ein, das am 2 3. November 2010 ( Urk. 2/ 8/94) und 2 7. Januar 2011 ( Urk. 2/ 8/96) erstattet und am 7. Februar 2012 durch ein Verlaufsgutachten ( Urk. 2/ 8/138) ergänzt wurde. Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 2/ 8/144, Urk. 2/ 8/146, Urk. 2/ 8/158) setzte die IV-Stelle mit Verfügung vom 1 6. Januar 2013 die bisherige ganze auf eine Dreiviertelsrente herab ( Urk. 2/ 8/164 + Urk. 2/ 8/163 = Urk. 2/ 2). Die dagegen von der Versicherten erhobene Beschwerde wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 2 7. Mai 2014 im Verfahren Nr. IV.2013.00167 ab ( Urk. 2/10). 2. Das Bundesgericht hob den genannten kantonalen Entscheid mit Urteil vom 2 3. Januar 2015 auf und wies die Sache zu neuer Entscheidung an das hiesige Gericht zurück ( Urk. 1). In der Folge veranlasste das Gericht ein Gutachten, das - nach Zuzug eines Neu rologen und eines Psychiaters (vgl. Urk. 12) - am 2. Dezember 2015 als polydisziplinäres Gutachten erstattet wurde ( Urk. 16). Zum Gerichtsgutachten nahm en die Beschwerdegegnerin am 1 4. Januar 2016 ( Urk. 20) und die Beschwerdeführerin am 1 3. Februar 2016 ( Urk. 22) - unter Beilage eines weiteren Arztberichts ( Urk. 23/1) - Stellung. Am 1. März 2016 wurden die Stellungnahmen der jeweiligen Geg enpartei zugestellt ( Urk. 24). Das Gericht holte sodann ergänzende Stellungnahmen der Gerichtsgutachter ein, die am 3 0. Mai 2016 erstattet ( Urk. 27, Urk. 28/1-2) und am 3. Juni 2016 den Par teien zur Kenntnis gebracht wurden ( Urk. 30). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun desgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revi sionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. 1.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 1.3 Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Pra xis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung der me d izinischen Fachleute ab, deren Aufgabe es ist, ihre Fach kenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfas sen. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingehol tes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schluss folgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann ferner ge rechtfer tigt sein, wenn gegensätzliche Mei nungsäusserungen anderer Fachleute dem Gericht als trif tig genug erschei nen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen (BGE 125 V 351 E. 3b/ aa ). 2. 2.1 Das Bundesgericht hielt in seinem Urteil ( Urk. 1) fest, unbestritten sei, dass der massgebende Vergleichszeitpunkt die ursprüngliche Rentenzusprache vom Sep tember 2002 sei (S. 3 E. 3) und dass aus psychiatrischer Sicht eine Arbeitsfähig keit von 50 % in angepassten Tätigkeiten bestehe (S. 4 E. 5). 2.2 Sodann führte das Bundesgericht unter anderem aus, auf das von der Beschwerde gegnerin eingeholte Gutachten könne nicht abgestellt werden, da die begutachtende Rheumatologin aus näher dargelegten Gründen den Anschein der Befangenheit erweckt habe (S. 5 E. 6.1.2). Die übrigen medizinischen Akten gestatteten keine verlässliche Beurteilung des körperlichen Gesundheitszustandes und seiner Auswirkungen auf die Arbeitsfä higkeit, was sowohl auf die von der Beschwerdegegnerin angeführten, von einem Unfallversicherer eingeholten ärztlichen Stellungnahmen zutreffe wie auf die von der Beschwerdeführerin aufgelegten Berichte ihres Handchirurgen. Das vom hiesigen Gericht einzuholende Gutachten könne entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin auch für das hauptsächlich zur Diskussion stehende Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) von einem Arzt oder einer Ärztin internistisch-rheumatologischer Fachrichtung erstellt werden (S. 5 f. E. 6.2). 2.3 Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer Stellungnahme zum G erichtsg ut achten vom Dezember 2015, die bisher zugesprochene ganze Rente sei nicht gemäss der angefochtenen Verfügung zu reduzieren, sondern sei im Sinne einer reformatio in peius aufzuheben ( Urk. 20). Die Beschwerdeführerin stellte sich unter Bezugnahme auf eine ärztliche Stellungnahme vom 4. Februar 2016 ( Urk. 23/1) - auf den Standpunkt, das Gerichtsgutachten vermöge, aus näher dargelegten Gründen, nicht zu überzeugen ( Urk. 22). 3. 3.1 Am 2. Dezember 2015 erstattete Dr. med. Y.___, Facharzt für Rheumatolo gie, Chefarzt Medas Z.___, ein Gutachten im Auftrag des Gerichts ( Urk. 16/1). Er stützte sich auf die ihm überlassenen (S. 2 ff.) und von der Beschwerdeführerin mitgebrachte (S. 25 ff.) Akten, die Angaben der Beschwer deführerin (S. 29 ff.), die von ihm am 1 4. September 2015 (S. 1 Mitte) erhobe nen Befunde (S. 35 ff.), Labor- und Röntgenbefunde (S. 37 ff.) sowie ein neuro logisches Teilgutachten vom 2 0. Oktober 2015 (S. 39 Ziff. 2.4.1 ; Urk. 16/ 3 ) und ein psychiatrisches Teilgutachten vom 1 1. November 2015 (S. 39 Ziff. 2.4.2; Urk. 16/4). 3.2 Zusammenfassend stellte der Gutachter folgende Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit (S. 55 Ziff. 4.1): - komplizierte, protrahierte Trauerreaktion (ICD-10: F38.8) - chronische depressive Störung, gegenwärtig eher atypische, mittelgra dige depressive Störung (ICD-10: F33.8) - c hronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41)/ausgedehntes weichteilrheumatisches Beschwerdebild (Fibro myalgie-Syndrom) - Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01) - r esiduelle Schulter-Arm-Handschmerzen links ( Quadrantenschmerzsyn drom ) - Status nach Quetschung des linken Handgelenkes am 1. März 2000 - TCFF-Läsion links, arthroskopisches Dé bridement und Shaving am 2 1. Juni 2000 - s ekundär Entwicklung eines Complex Regional Pain Syndrom e s (CRPS), aktuell nicht mehr überwiegend wahrscheinlich nachweisbar Sodann nannte er die folgenden, hier leicht gekürzt angeführte n Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, abe r mit Krankheitswert (S. 55 Ziff. 4.2): - beidseits Ulnaminusvariante und scapholunäre Dissoziation von 3 mm - aktenanamnestisch Monarthritis MTP l links März 2012; Differenzial diagnose (DD) Psoriasisarthritis - Basisth erapie mit Methotrexat November/ Dezember 2011, abgebro chen wegen Nebenwirkungen - Basistherapie mit Salazopyrin Januar/ Februar 2012, abgebrochen wegen Nebenwirkungen - aktuell klinisch keine Arthritis nachweisbar - panvertebrales Schmerzsyndrom - subligamentäre mediolinkslaterale Diskushernie C5/6 und C6/7 - lumbal kein pathologischer MRT-Befund - chronische Kopfschmerzen, hauptsächlich vom Spannungstyp mit aufge pfropften migräniformen Attacken, zum Teil wahrscheinlich auch cervi kogene Komponente - verminderte Stoffwechselleistung bei CYP2D6-Polymorphismus mit Hetero zygotie des Allels 3 A2647del - Essattacken bei sonstigen psychischen Störungen (Binge Eating ) F50.4 - andauernde Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom (F62.80) 3.3 In seiner zusammenfassenden Beurteilung (S. 39 ff.) vermittelte der Gutachter unter anderem eine tabellarische Zusammenstellung der von 2002 bis 2012 aktendkundigen ärztlichen Beurteilungen mit de n jeweiligen wichtigsten Diagnosen und der jeweiligen Einschätzung der Leistungsfähigkeit (S. 46 f.). Ferner gab er einen Überblick über die Fachliteratur zum CRPS einschliesslich der sogenannten Budapest-Kriterien (S. 48 ff.) und führte aus, welche klinischen Kriterien erfüllt seien und welche nicht (S. 51 Mitte). Er kam zu Schluss, in Anwendung der Budapest-Kriterien lasse sich seines Erachtens die Diagnose eines CRPS nicht (mehr) überwiegend wahrscheinlich stellen. Die objektivier baren Befunde seien gering. Es bleibe aber festzuhalten, dass bei der Interpreta tion der Kriterien auch ein gewisser Ermessensspielraum bestehe; insofern seien auch die Budapest-Kriterien nicht sehr hart und trennscharf (S. 51 unten). Halte man sich an die 1990 publizierten Kriterien, so lasse sich die Diagnose einer Fibromyalgie stellen. Dazu passten der multilokuläre Schmerz, die mul tiplen Weichteildruckdolenzen, die weitgehende Resistenz auf viele Therapie versuche sowie die begleitenden vegetativen Störungen (Schlafstörungen, Reiz blase, Kopfschmerzen). Die hohe Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitswesens, oft in Form notfallmässiger Konsultationen, sei für Fibro myalgie-Patientinnen in der Erfahrung eines Rheumatologen auch typisch, aber kein offizielles Diagnosekriterium (S. 51 f.). Auch in Anwendung neuer, 2010 publizierte r Kriterien würde das Beschwerdebild gut zur Beschreibung einer Fibromyalgie passen (S. 52 oben). Ob man das Beschwerdebild mit dem soma tischen Label „Fibromyalgie“ oder mit dem psychiatrischen Label „chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren“ versehe, sei eher ein e akademische Frage; die Überlappung der Definition beider Krankheitsbilder sei gross (S. 52 Mitte). Die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis sei seines Erachtens nicht gesichert (S. 52 unten). 3.4 Zusammenfassend seien die Gutachter überzeugt, dass die Beschwerdeführerin Krankheiten von erheblichem Schweregrad aufweise, welche Auswirkungen auf die Aktivität und Partizipation hätten (S. 54 unten). Diese resultierten stärker aus dem psychiatrischen als aus dem somatischen Bereich, wo bei aus rein medi zinischer Sicht zu betonen sei, dass eine strenge Unterteilung in Psyche und Soma gerade bei chronischen Schmerzpatienten gemäss aktueller Forschung als obsolet gelte. Chronischer Schmerz sei ein komplexes biopsychosoziales Phä nomen, dessen Komponenten bei jahrelangem Bestehen nicht mehr sauber auf getrennt werden könnten (S. 54 f.) Entgegen ihrer Überzeugung, sie könne keiner ausserhäuslichen Erwerbstätig keit mehr nachgehen, verfüg e die Versicherte aus Sicht der Gutachter über Ressourcen, so dass d ie Gutachter eine leidensangepasste Erwerbstätigkeit im Rahmen von etwa 50 % als zumutbar erachteten. Die Dichte der in Anspruch genommenen Therapiemassnahmen sei gross, was einerseits Hinweise auf den Leidensdruck ergebe, anderseits aber auch Anlass zur Sorge bereite im Hinblick auf die Abhängigkeit von passiven Therapiemassnahmen. Es ergäben sich wohl Anzeichen für gewisse Diskrepanzen, was vor allem in der somatischen Unter suchung auffalle, diese dürften aber mit der vorliegenden Psychopathologie weitgehend erklärbar sein (S. 55 oben). 3.5 In Beantwortung der unterbreiteten Fragen führten die Gutachter sodann unter anderem aus, aktuell lasse sich ein CRPS nicht mehr mit überwiegender Wahr scheinlichkeit nachweisen. Eine retrograde Rekonstruktion des Verlaufes sei sehr schwierig und mit Unsicherheitsfaktoren behaftet. In den beiden rheuma tologischen Gutachten von 2010 sei die Diagnose CRPS verworfen worden, ebenso habe der Neurologe 2013 die Diagnose nicht erwähnt. Es sei davon aus zugeben, dass das CRPS zwischen 2003 und 2010 abgeklungen sei. Der Argu mentation des behandelnden Handchirurgen könnten sie nicht folgen, wenn er immer noch affirmativ ein CRPS Typ II diagnostizier e. Der im Rahmen der Begutachtung erhobene fachärztlich neurologische Status zeige keine überzeu genden Hinweise auf eine Nervenverletzung (S. 56 Ziff. 1.4.1). Zu den sogenannten Budapest-Kriterien führten sie aus, bei deren Interpretation bestehe ein gewisser Ermessensspielraum und auch diese Kriterien könnten nicht sehr trennscharf zwischen „CRPS“ und „kein CRPS“ unterscheiden; auch die Anwendung dieses Kataloges könne im Einzelfall zu falsch-positiven und falsch-negativen Resultaten führen. Es gehe hier mehr um die Würdigung eines Gesamtbildes. So hielten sie dafür, dass mehr Gründe gegen als für ein noch aktives CRPS sprächen. Die geklagten Beschwerden liessen sich besser durch die festgestellte Psychopathologie und das Fibromyalgie-Syndrom als durch ein CRPS erklären (S. 56 f. Ziff. 1.4.2). 3.6 Wie übereinstimmend in den beiden Gutachten von 2010 festgehalten worden sei, seien der Versicherten belastende Tätigkeiten mit der linken oberen Extre mität nicht zumutbar. Leichte bis mittelschwere Tätigkeiten seien der Versi cherten ganztägig zumutbar. Die angestammte Tätigkeit als Bäckerin, welche einen kräftigen repetitiven Einsatz beider Hände erfordere, komme nicht mehr in Frage. Aus psychiatrischer Sicht bestehe eine Restarbeitsfähigkeit im Rahmen einer Präsenz von 70 % mit einer geschätzten Leistungseinbusse von 30%, was einer Arbeitsfähigkeit von 50 % eines Normalpensums entspreche (S. 57 Ziff. 2). Eine dem Leiden angepasste Tätigkeit wäre der Versicherten vollschichtig zumut bar. Die Evaluation des Tagesablaufes zeige, dass die Versicherte im Laufe des Tages einer Vielzahl von Tätigkeiten nachgehe, die einer körperlich leichten bis mittelschweren Belastung entsprächen. Aus somatischer Sicht seien der Versicherten körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten zumutbar, für den linken Arm aber nur leichte Belastungen ohne stereotyp-repetitive Tätigkeiten. Aus psychiatrischer Sicht fielen Tätigkeiten an gefährlichen Maschinen und das berufliche Führen eines Motorfahrzeuges ausser Betracht. Es ergäben sich Leis tungseinschränkungen aus psychiatrischer Sicht. Die Versicherte verfüge wegen der bestehenden Psychopathologie nicht über genügend Ressourcen, um die aus somatischer Sicht attestierte vollschichtige Präsenz in leidensadaptierter Tätig keit zu realisieren. Aus psychiatrischer Sicht betrage die zumutbare Restar beitsfähigkeit 50 % (S. 57 Ziff. 2.2). 3.7 Im Vergleich zu 2005 sei somatisch von einer Besserung auszugehen. Heute lägen, wie dargelegt, zu wenig objektive Befunde vor, welche die Diagnose eines CRPS Typ II noch zuliessen. Parallel dazu habe sich aber (wohl als Folge der chronischen Schmerzproblematik) eine Psychopathologie entwickelt, die da mals nur oberflächlich dokumentiert gewesen sei (S. 57 f. Ziff. 3.1). Die Ände rung der Befunde auf der somatischen Ebene habe Auswirkungen auf die zu mut bare Arbeitsfähigkeit. 2003 sei - in einem Gutachten (vgl. Urk. 8/87/115 130) - eine Arbeitsfähigkeit von 6 Stunden täglich ange nommen worden. Die 2010 attestierte volle Arbeitsfähigkeit in leidensange passter Tätigkeit erscheine nachvollziehbar. Allerdings verfügte die Versicherte nicht über genügend Ressourcen, um die aus somatischer Sicht attestierte voll schichtige Präsenz in leidensadaptierter Tätigkeit zu realisieren; aus psychiatri scher Sicht betrage die zumutbare Restarbeitsfähigkeit 50 % (S. 58 f. Ziff. 3.3). 3.8 Am 2 3. November 2015 erstattete Dr. med. A.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, sein Teilgutachten ( Urk. 16/4). Er setzte sich mit folgenden, teilweise in früheren Beurteilungen gestellten ICD Diagnosen auseinander: sonstige affektive Störungen, F38.8 (S. 6), Dys thymie, F33 (S. 6 f.), affektives Syndrom, F34.8 (S. 7), Anpassungsstörung, F43.21 (S. 7 f.), Depression, namentlich mittelgradige F32.1 (S. 8 f.), atypische Depression (S. 9), chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (S. 10 f.), Agoraphobie (S. 11 f.), posttraumatische Belastungsstörung (S. 12), Essattacken (S. 13 oben). Er stellte folgende psychiatrische Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeits fähig keit (S. 5 Ziff. 4.1): - komplizierte, protrahierte Trauerreaktion (ICD-10 F38.8) - chronische depressive Störung, gegenwärtig eher atypische, mittelgra dige depressive Störung (ICD-10 F33.8) - chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41) - Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01) Als psychiatrische Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er (S. 5 Ziff. 4.2): - Essattacken bei sonstigen psychischen Störungen (Binge Eating ) F50.4 - andauernde Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom (F62.80) Zu den Risiko faktoren und Ressourcen führte der Gutachter unter anderem aus, es gebe keine Hinweise, dass die erfolgte Migration (als allfälliger Risikofaktor) die Beschwerdeführerin belaste. Sie sei leistungsorientiert; von ihrer Leistungs fähigkeit habe aber auch all die Jahre ihr Selbstwertgefühl abgehangen (S. 5 unten). Sie sei lange Zeit von der Familie unterstützt und getragen worden; allerdings seien mit der Zeit zunehmend Konflikte aufgetreten (S. 6 oben). Sie liebe ihren Beruf als Bäckerin. Das könne eine wertvolle Ressource sein, aber auch zu einer grossen Belastung werden, wenn sie aus irgendwelchen Gründen ihren Beruf nicht mehr ausüben könne. Sonst liessen sich in der Vorgeschichte keine persönlichen oder familiären Risikofaktoren für ein psychisches Leiden oder schützende Ressourcen eruieren (S. 6 Mitte). In seiner Beurteilung führte er unter anderem aus, die Komorbidität von chroni schen Schmerzen, Depression und Angst sei relativ häufig. Sie sei aber auch wenn die Störungen so ausgeprägt seien, dass sie als eigenständige Krank heiten zu diagnostizieren seien - ein Hinweis auf den Schweregrad der Gesamt störung und verringere die Ressourcen für eine Wiederaufn a hme einer Tätigkeit. Auch die Ess-Störungen und die Traumafolgen im Sinne einer Überaktivierung und Aufmerksamkeitsfokussierung seien Hinweise auf den Schweregrad. Auf jeden Fall liege eine Komorbidität von erheblicher Schwere, Intensität, Aus prägung und Dauer vor (S. 13 oben). Betreffend Persönlichkeit führte er unter anderem aus, es gebe keine Hinweise auf eine der im ICD-10 definierten Persönlichkeitsstörungen. Ausser den erwähnten Risikofaktoren und Ressourcen gebe es keine Hinweise auf Persön lichkeitseigenschaften, welche die Umsetzung der restlichen Arbeitsfähigkeit einschränken oder besonders fördern würden (S. 13 Mitte). Betreffend Konsistenz führte er unter Bezugnahme auf Hinweise in der rheuma to logischen und der neurologischen Beurteilung aus, er habe keine Hin weise auf Verdeutlichung finden können (S. 13 unten). Den Aspekt „gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen ver gleichbaren Lebensbereichen“ betreffend führte er aus, in Bezug auf die effek tive Symptomatik und die Schmerzen sei die Schilderung der Beschwerden der Beschwerdeführerin, ihres Tagesablaufs, ihrer Aktivitäten und ihrer sozialen Kontakte konsistent mit den Befunden und den Akten und kongruent mit den gestellten Diagnosen. Das spiegle sich auch im „Mini-ICF-Rating“ für psychi sche Störungen wieder. Subjektiv geh e die Beschwerdeführerin je doch von einer sehr schweren Depression und sehr starken Schmerzen aus; zu d ieser subjekti ven Einschätzung passe das Aktivitätenniveau nicht ganz, was ein Hinweis auf eine gewisse Verdeutlichung sein könnte (S. 14 oben). Den Aspekt „behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidens druck “ betreffend führte er aus, die Beschwerdeführerin sei in regel mässiger psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung. Die Psychotherapie werde, soweit sich das aus den Schilderungen der Versicherten schliessen lasse, lege artis durchgeführt. Die bisherige Compliance sei, soweit beurteilbar, gut (S. 14). Zur Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit führte er unter anderem aus, grund sätzlich habe eine Depression/ Trauer zwar immer Auswirkungen auf den Gesundheitszustand, aber nicht immer auch auf die Arbeitsfähigkeit. Eine mit telschwere Depression und Trauer könne durch die Konzentrationsstörungen, den Verlust an Antrieb, Interessen, Selbstvertrauen und an Durchhaltevermögen höchstens bei einer hochqualifizierten Arbeit, beispielsweise mit Führungsfunk tionen oder hohen Anforderungen an die Kreativität und Flexibilität, eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % oder mehr bewirken. In der bisherigen Tätigkeit als Bäckerin und bei den aufgrund ihrer Ausbildung, Fähigkeiten und Erfahrun gen in Frage kommenden Verweistätigkeiten würden an die Beschwerdeführerin keine solchen Anforderungen gestellt (S. 14 unten). Zu den Auswirkungen der Schmerzen führte er aus, die psychische Komponente wirke sich vor allem durch die Konzentrationsstörungen, die Verlangsamung, die Schwankungen der Leistungsfähigkeit, die Schlafstörungen mit der erhöhten Tagesmüdigkeit und den vermehrten Pausenbedarf auf die Arbeitsfähigkeit aus. Aber aus klinischer Sicht wäre zu erwarten, dass sich die Beschwerdeführerin durch eine geeignete, als sinnvoll erlebte Arbeit von den Schmerzen ablenken könnte (S. 15 oben). Eine Angststörun g b eeinfluss e die Arbeitsfähigkeit nur in Ausnahmefällen, zum Beispiel bei einer entsprechenden Exposition, wie im Sicherheitsdienst, wesent lich. Die Angststörung sei hier inzwischen jedoch r elativ ausgeprägt. Das schränke die Möglichkeiten der Beschwerdeführerin doch ein, auch wenn sie mit therapeutischer Unterstützung wahrscheinlich überwindbar sein dürfte. Aber die Überwindung dieser Angst brauche zusätzlich Energie, welche schon durch die Depression reduziert sei, vor allem reduzier e sie auch ihre Stresstoleranz (S. 15). Aufgrund der Depression, der Angst und der Schmerzen seien die Ausdauer, das Selbstvertrauen, die kognitiven Fähigkeiten, vor allem Konzentrationsfähigkeit und Gedächtnisfunktionen, das Arbeitstempo und der Antrieb der Beschwerde führerin beeinträchtigt. Sie habe Schlafstörungen und sei vermehrt müde und kraftlos, was auch ihre Regenerationsfähigkeit einschränke. Sie zeige auch Schwankungen ihrer Leistungsfähigkeit, was eine gewisse zeitliche Flexibilität bedinge und zu einem vermehrten Pausen- und Erholungsbedarf führe. Sie könne im Moment aufgrund ihrer psychischen Störungen zeitlich nur leicht eingeschränkt arbeiten, das heisse eine Präsenzzeit von 6 Stunden am Tag (70 % ) wäre möglich. Ihre Leistungsfähigkeit sei aus psychiatrischer Sicht um etwa 30 % eingeschränkt. Zusammengefasst könne aus psychiatrischer Sicht von einer Arbeitsunfähigkeit von etwa 50 % für eine an ihre Schmerzen ange passte Tätigkeit ausgegangen werden. Diese Einschätzung lehne sich an das „Mini-ICF-Rating“ für psychische Störungen an (S. 15). 3.9 Dr. med. B.___, Facharzt für Chirurgie und für Handchirurgie, nahm am 4. Februar 2016 zum Gerichtsgutachten Stellung ( Urk. 23/1). Er berichtete über die von der Beschwerdeführerin im Rahmen seiner Untersu chung vom 1 8. Januar 2016 geschilderten aktuellen Beschwerden (S. 3 f. Ziff. 2) und die von ihm erhobenen Befunde (S. 4 f. Ziff. 3). Als Diagnosen nannte er (S. 6 f. Ziff. 4): - Kontusion und Distorsion ulnares Handgelenk links, Ereignis vom 2 9. Februar 2000 mit - Traumatisierung Ramus dorsalis nervi ulnaris - TFCC-Läsion zentral und Abriss Meniskushomolog, Reizsynovialitis - Status nach diagnostischer und therapeutischer Arthroskopie Handge lenk links am 2 1. Juni 2000 - posttraumatisches Komplex-regionales Schmerzsyndrom CRPS (Buda pester Kriterien erfüllt) mit Ausbreitung zum oberen Quadranten Syn drom und neuropathischen Schmerzen mit - optischen und akustischen Phänomenen, Kopfschmerzen und Nausea bei Schmerzattacken - Supinator -Logen-Reizsyndrom Ramus profundus nervi radialis beidseits Er führte unter anderem aus, das CRPS sei stets aktiv gewesen und sei unter Erfüllung aller Budapester Kriterien heute noch nachweisbar (S. 7 Mitte). Er nannte im Einzelnen die von ihm erhobenen Befunde im Zusammenhang mit dem CRPS (S. 8 f. Ziff. 5.2). Auf das Gerichtsgutachten bezogen führte er aus, dass und aus welchen Grün den seines Erachtens eine Fibromyalgie nur unwahrscheinlich vorliege ( S. 10 ff.), dass und warum er das Budapest- Kriterium 2 und 3 anders bewerte als die Gerichtsgutachter (S. 12 f.), dass die Gutachter eine Allodynie ungenügend und wenig differenziert erfasst hätten (S. 13 f. Ziff. 6.4) und schliesslich, dass und warum seines Erachtens es mehr als unwahrscheinlich sei, dass die diagnosti zierte psychiatrische Störung vorliegen könnte (S. 15 Ziff. 6.5). 3.10 Am 3 0. Mai 2016 nahm der Gutachter zu den ihm vom Gericht unterbreiteten Ergänzungsfragen Stellung ( Urk. 27). Er führte unter anderem aus, in der Tat seien einige der von Dr. B.___ genannten Symptome, die von der Beschwerde führerin beklagt würden, verdächtig für ein CRPS, wie dies auch im Gutachten festgehalten worden sei. Symptome wie Schmerzausstrahlung in die linke Kopf hälfte, Kopfschmerzen, Augenflimmern, optische Phänomene, beidseitig ver mehrtes Schwitzen, Nausea, Brechgefühl könnten aber nicht einem CRPS zuge ordnet werden (S. 1 unten). Wenn die Beschwerdeführerin geltend mache, jeden Tag würden mehrere Schmerz schübe von Stufe 8-10 auf der visuell-analog Skala (VAS) auftreten, die jeder einige Stunden lang andauerten, so sei dies nicht mit der von den Gut achtern erfragten Alltagsaktivität vereinbar. So sei auffällig, dass Dr. B.___ lediglich die beklagten Symptome erfragt habe. Seine Anamneseerhebung bewege sich ausschliesslich auf der Symptomebene, er habe die Ebene der Akti vität und Partizipation (ICF-Framework) nicht eruiert. In Anbetracht der Tatsa che, dass die Beschwerdeführerin wieder viele Haushaltarbeiten selber ausführe und gar Velo und Auto fahre, müssten doch einige ihrer Angaben zum Beschwerdebild kritisch hinterfragt werden, so auch die massive Allodynie, die Dr. B.___ in seinem Bericht beschreibe, die auf der von der Versicherten bewusst wahrgenommenen Untersuchungssituation basiere (S. 1 f.). Im Bericht von Dr. B.___ falle auf, dass sich seine Untersuchung ausschliesslich (aber sehr detailliert) auf die Arme beschränke. Eine Untersuchung des ganzen Bewegungsapparates und eine Messung der Muskelumfänge fehlten. Eine derart gravierende Schmerzsymptomatik, wie sie Dr. B.___ beschreibe, müsste eigent lich mit einer vollständigen Gebrauchsunfähigkeit des linken Armes vergesell schaftet sein, was erfahrungsgemäss zu einer messbaren Muskelatro phie führen müsste. Eine Muskelatrophie liege aber nicht vor. So sei für die Gutachter erklärbar, dass Dr. B.___ die Diagnose eines Fibromyalgie- Syndromes verpasst habe beziehungsweise verneine. Im Gutachten sei ausführlich begrün det worden, weshalb die Diagnose Fibromyalgie-Syndrom und die damit eng ver wandte Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren gestellt worden sei. Dass Dr. B.___ als Facharzt für Chirur gie da andere r Ansicht sei, werde zur Kenntnis genommen (S. 2 oben). Ob es sich beim Fibromyalgie-Syndrom um ein somatisches oder ein psychiatri sches Leiden handle, sei immer wieder Gegenstand von Diskussionen in der medizinischen Fachwelt. Auch wenn es bis heute nicht gelungen sei, struktu relle Läsionen mit bildgebenden Verfahren zu objektivieren, so w ü rden in der medizinischen Fachliteratur verschiedene somatische Faktoren postuliert (S. 2 Mitte), so namentlich die folgenden : z entrale Sensitisierung (S. 2 f.), veränderte Schmerzmodulation (S. 3 oben), Dysfunktion des Neu ro trans mittoren-Stoff wechsels (S. 3), h ormonale Dysregulation auf der HPA Achse (S. 3 Mitte), g ene tische Faktoren (S. 3 f.), periphere Nerven schädigungen (S. 4 oben). Auch wiesen chronische Schmerzpatienten einschliesslich Fibromyalgie-Patien ten eine hohe psychiatrische Komorbidität auf. Insgesamt seien chronische Schmerzkrankheiten wie das Fibromyalgie-Syndrom ein komplexes biopsycho soziales Phänomen (S. 4 Mitte). Weiter wurde Folgendes ausgeführt (S. 4 unten): Die Evaluation eines solch komplexen bio-psycho-sozialen Phänomens benö tigt aber nicht allein chirurgische n, sondern auch psychosomatisch/ psy chiatrischen Sachverstand. Eine allein somatisch chirurgische Sichtweise des Phänomens greift unseres Erachtens zu kurz, wie dies auch in den deutschen Leitlinien zur Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen der AWMF festgehalten ist. Wir haben in unserem Gutachten ausführlich darge legt, warum wir die Diagnosen einer Fibromyalgie und einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren für wahrscheinli cher halten als ein anhaltend florides CRPS. Betreffend Budapest-Kriterien und Allodynie wurde schliesslich Folgendes ausge führt (S. 5): Was die Bewertung der Budapest-Kriterien anbelangt, so haben wir in unserem Gutachten dargelegt, dass dieser Kriterienkatalog einem gewissen Ermessen s spielraum unterworfen ist. Wir haben unsere Sichtweise begründet und nehmen zur Kenntnis, dass Dr. B.___ eine andere Sichtweise hat. (…) Die Viel zahl der von Dr. B.___ erwähnten Testverfahren zum Beweis einer Allodynie sind alle in hohem Masse abhängig von den Angaben der Patientin, ob es hier und jetzt weh tut oder nicht. Die wirklich objektiven somatischen Befunde sind im vorliegenden Fall sehr spärlich, die Psychopathologie zweifellos vorhanden, wie wir dies bereits in unserem Gutachten vermerkt haben. 4. 4.1 Hinsichtlich der zu stellenden Diagnosen gehen die Auffassungen de s Gerichts gut achter s und des Handchirurgen Dr. B.___ auseinander. Dr. B.___ hat die Beschwerdeführerin erstmals im Juli 2001 untersucht (vgl. Urk. 8/15/2-4) und seither durchgehend - letztmals im Februar 2016 (vorstehend E. 3.9 ) - ein CRPS diagnostiziert. Der Gerichtsgutachter hat hingegen dargelegt, aktuell lasse sich ein CRPS nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachweisen. Es sei davon auszuge hen, dass dieses zwischen 2003 und 2010 - als es von verschiedenen Untersu chern nicht mehr diagnostiziert wurde - abgeklungen sei. Die aktuell geklagten Beschwerden liessen sich besser durch die festgestellte Psychopathologie und das Fibromyalgie-Syndrom als durch ein CRPS erklären (vorstehend E. 3.5). Mit den Vorbringen von Dr. B.___ hat sich der Gerichtsgutachter eingehend ausei nandergesetzt und unter anderem darauf hingewiesen, dass Dr. B.___ die Anamnese ausschliesslich auf der Symptomebene und nicht auf der Ebene der Aktivität und Partizipation erhoben hat, dass das Beschwerdebild, das er den Schilderungen der Beschwerdeführerin entnommen hat, kaum mit deren All tagsaktivität en vereinbar ist, und dass er ausschliesslich, aber sehr detailliert, die Arme, jedoch weder den übrigen Bewegungsapparat noch die Muskelum fänge untersucht hat (vorstehend E. 3.10 ). Sodann hat Dr. B.___ nicht nur hartnäckig an der von ihm vertretenen Diagnose festgehalten, sondern er hat darüber hinaus die im Gerichtsgutachten diagnosti zierte Fibromyalgie als „nur unwahrscheinlich“ vorliegend und die diagnosti zierte psychische Störung sogar als „mehr als unwahrscheinlich“ taxiert (vorste hend E. 3.9). Damit hat er weit über sein Fachgebiet der Chirurgie hinausge griffen, und seine Ausführungen erscheinen im Vergleich zu denen der Fach vertreter der Rheumatologie und der Psychiatrie dementsprechend wenig nach vollziehbar begründet. Insgesamt ergibt sich, dass sowohl die Begründungen für die im Gerichts gutach ten gestellten Diagnosen als auch die Auseinandersetzung mit der abweichen den Einschätzung durch Dr. B.___ ausgesprochen differenziert und sorgfältig ausgefallen sind, während dessen Stellungnahmen durch das Perseverieren auf der von ihm vertretenen Diagnose und dem Abgeben von fachfremden und deshalb wenig qualifizierten Urteilen die erwartete Sachlich keit und Objektivität vermissen lassen. Damit ist hinsichtlich der diagnostischen Beurteilung dem Gerichtsgutachten zu folgen. 4.2 Die Beschwerdegegnerin machte ihrerseits geltend ( Urk. 20), aus näher darge legten Gründen lasse sich die Beurteilung des Schweregrades der psychischen Leiden und der sich daraus ergebenden Arbeitsunfähigkeit durch Dr. A.___ nicht nachvollziehen (S. 2 unten). Alles in allem seien keine gesundheitlichen Gründe ersichtlich, aus welchen es der Beschwerdeführerin nicht möglich oder nicht zumutbar sein sollte, uneingeschränkt einer körperlich angepassten Tätigkeit nachzugehen (S. 3 oben). Dem kann nicht gefolgt werden. Gemäss BGE 141 V 281 soll b ei somatoformen Schmerzstörungen und verwandten psychosomatischen Leiden eine ergebnis offene Beurteilung des funktionellen Leistungsvermögens als zentralem Beweis gegenstand stattfinden ( E. 4.1.2). Dabei sind im Regelfall die folgenden, als Standardindikatoren bezeichneten, Aspekte massgebend (E. 4.1.3): - Gesundheitsschädigung - Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde - Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz - Komorbiditäten - Persönlichkeit: Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Ressourcen - Sozialer Kontext - Konsistenz (Gesichtspunkte des Verhaltens): - gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen ver gleich baren Lebensbereichen - behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidens druck Die gutachterlich zu beantwortende Frage ist, wie die sachverständige Person das Leistungsvermögen einschätzt, wenn sie dabei den einschlägigen Indikato ren folgt. Diese Angaben überprüft die Rechtsanwendung frei daraufhin, ob sich die Gutachter an die massgebenden normativen Rahmenbedingungen gehalten haben ( E. 5.2.2). Recht und Medizin befassen sich mit ein und derselben Arbeits unfähigkeit; es gibt keine unterschiedlichen Regeln gehorchende, getrennte Prüfung der Arbeitsfähigkeit (E. 5.2.3). Die Darlegungen von Dr. A.___ im psychiatrischen Teilgutachten (vor stehend E. 3.8) entsprechen diesem Standard vollumfänglich. Er hat, obschon die (ursprünglich dem rheumatologischen Gutachter unterbreitete) Fragestellung dies nicht explizit eingeschlossen hatte, die wesentlichen Elemente hinsichtlich der Standardindikatoren aufgegriffen und herausgearbeitet. Entsprechend schlüssig begründet sind sowohl die Diagnosestellung als auch die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit und der diesbezüglichen Einschränkung. Damit ist auch hinsichtlich der psychiatrischen Beurteilung auf das Gerichtsgut achten abzustellen. 4.3 Insgesamt erfüllt das Gerichtsgutachten alle massgebenden Kriterien (vorste hend E. 1.2) vollumfänglich, so dass darauf abzustellen ist. Demnach besteht aus somatischer Sicht eine volle Arbeitsfähigkeit für körper lich leicht e bis mittelschwere Tätigkeiten, soweit der linke Arm nur leichte n Belastungen ohne stereotyp-repetitive Tätigkeiten ausgesetzt ist. Aus psy chiatrischer Sicht beträgt die zumutbare Restarbeitsfähigkeit 50 % (vorstehend E. 3.6). In diesem Sinn ist der medizinische Sachverhalt erstellt. 4.4 Die 2002 erfolgte Rentenzusprache basierte auf einer ausschliesslich somatisch begründeten vollen Arbeitsunfähigkeit ( Urk. 8/24). Besteht nunmehr aus somatischer Sicht für leidensangepasste Tätigkeiten eine volle Arbeitsfähigkeit (vorstehend E. 4.3), so stellt dies zweifellos eine relevante Sachverhaltsänderung im revisionsrechtlichen Sinn (vorstehend E. 1.1) dar, womit die Neubemessung des Anspruchs grundsätzlich zulässig ist. 4.5 Die Beschwerdegegnerin ist im März 2012 im Hinblick auf die vorliegend ange fochtene Verfügung davon ausgegangen, dass die Arbeitsfähigkeit aus somati scher Sicht für leichte bis mittelschwere Tätigkeiten 100 % betrage, aus psychi atrischer Sicht hingegen lediglich 50 % ( Urk. 8/142 S. 3). Die Arbeitsfähigkeit, die sie - wenn auch gestützt auf die ihr damals vorliegen den medizinischen Beurteilungen - angenommen hat, deckt sich also mit der Arbeitsfähigkeit, von der gemäss den zwischenzeitlich erfolgten zusätzlichen Beurteilungen auszugehen ist. Damit erweist sich die von dieser Arbeitsfähigkeit ausgehende Invaliditäts bemes sung als grundsätzlich zutreffend. Sie ist denn auch als solche nicht in Frage gestellt worden und auch nach Lage der Akten (vgl. Urk. 8/141) nicht zu beanstanden, so dass sich der resultierende Invaliditätsgrad von 60 % ebenfalls als ausgewiesen erweist. Beim genannten Invaliditätsgrad besteht Anspruch auf eine Dreiviertelsrente. Die angefochtene Verfügung erweist sich somit als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt. 5. 5.1 Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis des Bundesgesetzes über die Invali denversicherung (IVG) sind ermessensweise auf Fr. 900.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. 5.2 Die im vorliegenden Verfahren getätigten zusätzlichen Abklärungen erfolgten auf Anweisung des Bundesgerichts, weil die im damaligen Urteilszeitpunkt vor liegenden medizinischen Akten keine verlässliche Beurteilung erlaubten ( Urk. 1 S. 5 E. 6.2). Demnach sind die entsprechenden Kosten von der Beschwerde gegne rin zu übernehmen (vgl. Urk. 1 S. 6 Ziff. 7). Sie belaufen sich auf total Fr. 14‘459.10, nämlich Fr. 12‘209.10 für das Gerichts gutachten ( Urk. 17) und Fr. 2‘250.-- für die ergänzende Stellungnahme der Gutachter ( Urk. 29). Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 900.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Gerichtskasse die Gutachtenskosten von Fr. 14'459.10 zu erstatt en. Rechnung und Einzahlungsschein werden ihr nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. iur. André Largier - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2015.00186 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 7. Juli 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. André Largier Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1973, meldete sich am 1 4. April 2001 unter Hin weis auf Schmerzen im Handgelenk bei der Invalidenversicherung zum Leistungs bezug an ( Urk. 2/ 8/6). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihr mit Verfügung vom 5. September 2002 bei einem Invaliditätsgrad von 100 % eine ganze Rente ab Februar 2001 zu ( Urk. 2/ 8/33). 1.2 Nach Eingang eines am 3. Juni 2009 ausgefüllten Revisionsfragebogens ( Urk. 2/ 8/68) holte die IV-Stelle unter anderem ein bidisziplinäres Gutachten ein, das am 2 3. November 2010 ( Urk. 2/ 8/94) und 2 7. Januar 2011 ( Urk. 2/ 8/96) erstattet und am 7. Februar 2012 durch ein Verlaufsgutachten ( Urk. 2/ 8/138) ergänzt wurde. Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 2/ 8/144, Urk. 2/ 8/146, Urk. 2/ 8/158) setzte die IV-Stelle mit Verfügung vom 1 6. Januar 2013 die bisherige ganze auf eine Dreiviertelsrente herab ( Urk. 2/ 8/164 + Urk. 2/ 8/163 = Urk. 2/ 2). Die dagegen von der Versicherten erhobene Beschwerde wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 2 7. Mai 2014 im Verfahren Nr. IV.2013.00167 ab ( Urk. 2/10). 2. Das Bundesgericht hob den genannten kantonalen Entscheid mit Urteil vom 2 3. Januar 2015 auf und wies die Sache zu neuer Entscheidung an das hiesige Gericht zurück ( Urk. 1). In der Folge veranlasste das Gericht ein Gutachten, das - nach Zuzug eines Neu rologen und eines Psychiaters (vgl. Urk. 12) - am 2. Dezember 2015 als polydisziplinäres Gutachten erstattet wurde ( Urk. 16). Zum Gerichtsgutachten nahm en die Beschwerdegegnerin am 1 4. Januar 2016 ( Urk. 20) und die Beschwerdeführerin am 1 3. Februar 2016 ( Urk. 22) - unter Beilage eines weiteren Arztberichts ( Urk. 23/1) - Stellung. Am 1. März 2016 wurden die Stellungnahmen der jeweiligen Geg enpartei zugestellt ( Urk. 24). Das Gericht holte sodann ergänzende Stellungnahmen der Gerichtsgutachter ein, die am 3 0. Mai 2016 erstattet ( Urk. 27, Urk. 28/1-2) und am 3. Juni 2016 den Par teien zur Kenntnis gebracht wurden ( Urk. 30). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun desgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revi sionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. 1.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 1.3 Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Pra xis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung der me d izinischen Fachleute ab, deren Aufgabe es ist, ihre Fach kenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfas sen. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingehol tes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schluss folgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann ferner ge rechtfer tigt sein, wenn gegensätzliche Mei nungsäusserungen anderer Fachleute dem Gericht als trif tig genug erschei nen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen (BGE 125 V 351 E. 3b/ aa ). 2. 2.1 Das Bundesgericht hielt in seinem Urteil ( Urk. 1) fest, unbestritten sei, dass der massgebende Vergleichszeitpunkt die ursprüngliche Rentenzusprache vom Sep tember 2002 sei (S. 3 E. 3) und dass aus psychiatrischer Sicht eine Arbeitsfähig keit von 50 % in angepassten Tätigkeiten bestehe (S. 4 E. 5). 2.2 Sodann führte das Bundesgericht unter anderem aus, auf das von der Beschwerde gegnerin eingeholte Gutachten könne nicht abgestellt werden, da die begutachtende Rheumatologin aus näher dargelegten Gründen den Anschein der Befangenheit erweckt habe (S. 5 E. 6.1.2). Die übrigen medizinischen Akten gestatteten keine verlässliche Beurteilung des körperlichen Gesundheitszustandes und seiner Auswirkungen auf die Arbeitsfä higkeit, was sowohl auf die von der Beschwerdegegnerin angeführten, von einem Unfallversicherer eingeholten ärztlichen Stellungnahmen zutreffe wie auf die von der Beschwerdeführerin aufgelegten Berichte ihres Handchirurgen. Das vom hiesigen Gericht einzuholende Gutachten könne entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin auch für das hauptsächlich zur Diskussion stehende Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) von einem Arzt oder einer Ärztin internistisch-rheumatologischer Fachrichtung erstellt werden (S. 5 f. E. 6.2). 2.3 Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer Stellungnahme zum G erichtsg ut achten vom Dezember 2015, die bisher zugesprochene ganze Rente sei nicht gemäss der angefochtenen Verfügung zu reduzieren, sondern sei im Sinne einer reformatio in peius aufzuheben ( Urk. 20). Die Beschwerdeführerin stellte sich unter Bezugnahme auf eine ärztliche Stellungnahme vom 4. Februar 2016 ( Urk. 23/1) - auf den Standpunkt, das Gerichtsgutachten vermöge, aus näher dargelegten Gründen, nicht zu überzeugen ( Urk. 22). 3. 3.1 Am 2. Dezember 2015 erstattete Dr. med. Y.___, Facharzt für Rheumatolo gie, Chefarzt Medas Z.___, ein Gutachten im Auftrag des Gerichts ( Urk. 16/1). Er stützte sich auf die ihm überlassenen (S. 2 ff.) und von der Beschwerdeführerin mitgebrachte (S. 25 ff.) Akten, die Angaben der Beschwer deführerin (S. 29 ff.), die von ihm am 1 4. September 2015 (S. 1 Mitte) erhobe nen Befunde (S. 35 ff.), Labor- und Röntgenbefunde (S. 37 ff.) sowie ein neuro logisches Teilgutachten vom 2 0. Oktober 2015 (S. 39 Ziff. 2.4.1 ; Urk. 16/ 3 ) und ein psychiatrisches Teilgutachten vom 1 1. November 2015 (S. 39 Ziff. 2.4.2; Urk. 16/4). 3.2 Zusammenfassend stellte der Gutachter folgende Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit (S. 55 Ziff. 4.1): - komplizierte, protrahierte Trauerreaktion (ICD-10: F38.8) - chronische depressive Störung, gegenwärtig eher atypische, mittelgra dige depressive Störung (ICD-10: F33.8) - c hronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41)/ausgedehntes weichteilrheumatisches Beschwerdebild (Fibro myalgie-Syndrom) - Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01) - r esiduelle Schulter-Arm-Handschmerzen links ( Quadrantenschmerzsyn drom ) - Status nach Quetschung des linken Handgelenkes am 1. März 2000 - TCFF-Läsion links, arthroskopisches Dé bridement und Shaving am 2 1. Juni 2000 - s ekundär Entwicklung eines Complex Regional Pain Syndrom e s (CRPS), aktuell nicht mehr überwiegend wahrscheinlich nachweisbar Sodann nannte er die folgenden, hier leicht gekürzt angeführte n Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, abe r mit Krankheitswert (S. 55 Ziff. 4.2): - beidseits Ulnaminusvariante und scapholunäre Dissoziation von 3 mm - aktenanamnestisch Monarthritis MTP l links März 2012; Differenzial diagnose (DD) Psoriasisarthritis - Basisth erapie mit Methotrexat November/ Dezember 2011, abgebro chen wegen Nebenwirkungen - Basistherapie mit Salazopyrin Januar/ Februar 2012, abgebrochen wegen Nebenwirkungen - aktuell klinisch keine Arthritis nachweisbar - panvertebrales Schmerzsyndrom - subligamentäre mediolinkslaterale Diskushernie C5/6 und C6/7 - lumbal kein pathologischer MRT-Befund - chronische Kopfschmerzen, hauptsächlich vom Spannungstyp mit aufge pfropften migräniformen Attacken, zum Teil wahrscheinlich auch cervi kogene Komponente - verminderte Stoffwechselleistung bei CYP2D6-Polymorphismus mit Hetero zygotie des Allels 3 A2647del - Essattacken bei sonstigen psychischen Störungen (Binge Eating ) F50.4 - andauernde Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom (F62.80) 3.3 In seiner zusammenfassenden Beurteilung (S. 39 ff.) vermittelte der Gutachter unter anderem eine tabellarische Zusammenstellung der von 2002 bis 2012 aktendkundigen ärztlichen Beurteilungen mit de n jeweiligen wichtigsten Diagnosen und der jeweiligen Einschätzung der Leistungsfähigkeit (S. 46 f.). Ferner gab er einen Überblick über die Fachliteratur zum CRPS einschliesslich der sogenannten Budapest-Kriterien (S. 48 ff.) und führte aus, welche klinischen Kriterien erfüllt seien und welche nicht (S. 51 Mitte). Er kam zu Schluss, in Anwendung der Budapest-Kriterien lasse sich seines Erachtens die Diagnose eines CRPS nicht (mehr) überwiegend wahrscheinlich stellen. Die objektivier baren Befunde seien gering. Es bleibe aber festzuhalten, dass bei der Interpreta tion der Kriterien auch ein gewisser Ermessensspielraum bestehe; insofern seien auch die Budapest-Kriterien nicht sehr hart und trennscharf (S. 51 unten). Halte man sich an die 1990 publizierten Kriterien, so lasse sich die Diagnose einer Fibromyalgie stellen. Dazu passten der multilokuläre Schmerz, die mul tiplen Weichteildruckdolenzen, die weitgehende Resistenz auf viele Therapie versuche sowie die begleitenden vegetativen Störungen (Schlafstörungen, Reiz blase, Kopfschmerzen). Die hohe Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitswesens, oft in Form notfallmässiger Konsultationen, sei für Fibro myalgie-Patientinnen in der Erfahrung eines Rheumatologen auch typisch, aber kein offizielles Diagnosekriterium (S. 51 f.). Auch in Anwendung neuer, 2010 publizierte r Kriterien würde das Beschwerdebild gut zur Beschreibung einer Fibromyalgie passen (S. 52 oben). Ob man das Beschwerdebild mit dem soma tischen Label „Fibromyalgie“ oder mit dem psychiatrischen Label „chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren“ versehe, sei eher ein e akademische Frage; die Überlappung der Definition beider Krankheitsbilder sei gross (S. 52 Mitte). Die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis sei seines Erachtens nicht gesichert (S. 52 unten). 3.4 Zusammenfassend seien die Gutachter überzeugt, dass die Beschwerdeführerin Krankheiten von erheblichem Schweregrad aufweise, welche Auswirkungen auf die Aktivität und Partizipation hätten (S. 54 unten). Diese resultierten stärker aus dem psychiatrischen als aus dem somatischen Bereich, wo bei aus rein medi zinischer Sicht zu betonen sei, dass eine strenge Unterteilung in Psyche und Soma gerade bei chronischen Schmerzpatienten gemäss aktueller Forschung als obsolet gelte. Chronischer Schmerz sei ein komplexes biopsychosoziales Phä nomen, dessen Komponenten bei jahrelangem Bestehen nicht mehr sauber auf getrennt werden könnten (S. 54 f.) Entgegen ihrer Überzeugung, sie könne keiner ausserhäuslichen Erwerbstätig keit mehr nachgehen, verfüg e die Versicherte aus Sicht der Gutachter über Ressourcen, so dass d ie Gutachter eine leidensangepasste Erwerbstätigkeit im Rahmen von etwa 50 % als zumutbar erachteten. Die Dichte der in Anspruch genommenen Therapiemassnahmen sei gross, was einerseits Hinweise auf den Leidensdruck ergebe, anderseits aber auch Anlass zur Sorge bereite im Hinblick auf die Abhängigkeit von passiven Therapiemassnahmen. Es ergäben sich wohl Anzeichen für gewisse Diskrepanzen, was vor allem in der somatischen Unter suchung auffalle, diese dürften aber mit der vorliegenden Psychopathologie weitgehend erklärbar sein (S. 55 oben). 3.5 In Beantwortung der unterbreiteten Fragen führten die Gutachter sodann unter anderem aus, aktuell lasse sich ein CRPS nicht mehr mit überwiegender Wahr scheinlichkeit nachweisen. Eine retrograde Rekonstruktion des Verlaufes sei sehr schwierig und mit Unsicherheitsfaktoren behaftet. In den beiden rheuma tologischen Gutachten von 2010 sei die Diagnose CRPS verworfen worden, ebenso habe der Neurologe 2013 die Diagnose nicht erwähnt. Es sei davon aus zugeben, dass das CRPS zwischen 2003 und 2010 abgeklungen sei. Der Argu mentation des behandelnden Handchirurgen könnten sie nicht folgen, wenn er immer noch affirmativ ein CRPS Typ II diagnostizier e. Der im Rahmen der Begutachtung erhobene fachärztlich neurologische Status zeige keine überzeu genden Hinweise auf eine Nervenverletzung (S. 56 Ziff. 1.4.1). Zu den sogenannten Budapest-Kriterien führten sie aus, bei deren Interpretation bestehe ein gewisser Ermessensspielraum und auch diese Kriterien könnten nicht sehr trennscharf zwischen „CRPS“ und „kein CRPS“ unterscheiden; auch die Anwendung dieses Kataloges könne im Einzelfall zu falsch-positiven und falsch-negativen Resultaten führen. Es gehe hier mehr um die Würdigung eines Gesamtbildes. So hielten sie dafür, dass mehr Gründe gegen als für ein noch aktives CRPS sprächen. Die geklagten Beschwerden liessen sich besser durch die festgestellte Psychopathologie und das Fibromyalgie-Syndrom als durch ein CRPS erklären (S. 56 f. Ziff. 1.4.2). 3.6 Wie übereinstimmend in den beiden Gutachten von 2010 festgehalten worden sei, seien der Versicherten belastende Tätigkeiten mit der linken oberen Extre mität nicht zumutbar. Leichte bis mittelschwere Tätigkeiten seien der Versi cherten ganztägig zumutbar. Die angestammte Tätigkeit als Bäckerin, welche einen kräftigen repetitiven Einsatz beider Hände erfordere, komme nicht mehr in Frage. Aus psychiatrischer Sicht bestehe eine Restarbeitsfähigkeit im Rahmen einer Präsenz von 70 % mit einer geschätzten Leistungseinbusse von 30%, was einer Arbeitsfähigkeit von 50 % eines Normalpensums entspreche (S. 57 Ziff. 2). Eine dem Leiden angepasste Tätigkeit wäre der Versicherten vollschichtig zumut bar. Die Evaluation des Tagesablaufes zeige, dass die Versicherte im Laufe des Tages einer Vielzahl von Tätigkeiten nachgehe, die einer körperlich leichten bis mittelschweren Belastung entsprächen. Aus somatischer Sicht seien der Versicherten körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten zumutbar, für den linken Arm aber nur leichte Belastungen ohne stereotyp-repetitive Tätigkeiten. Aus psychiatrischer Sicht fielen Tätigkeiten an gefährlichen Maschinen und das berufliche Führen eines Motorfahrzeuges ausser Betracht. Es ergäben sich Leis tungseinschränkungen aus psychiatrischer Sicht. Die Versicherte verfüge wegen der bestehenden Psychopathologie nicht über genügend Ressourcen, um die aus somatischer Sicht attestierte vollschichtige Präsenz in leidensadaptierter Tätig keit zu realisieren. Aus psychiatrischer Sicht betrage die zumutbare Restar beitsfähigkeit 50 % (S. 57 Ziff. 2.2). 3.7 Im Vergleich zu 2005 sei somatisch von einer Besserung auszugehen. Heute lägen, wie dargelegt, zu wenig objektive Befunde vor, welche die Diagnose eines CRPS Typ II noch zuliessen. Parallel dazu habe sich aber (wohl als Folge der chronischen Schmerzproblematik) eine Psychopathologie entwickelt, die da mals nur oberflächlich dokumentiert gewesen sei (S. 57 f. Ziff. 3.1). Die Ände rung der Befunde auf der somatischen Ebene habe Auswirkungen auf die zu mut bare Arbeitsfähigkeit. 2003 sei - in einem Gutachten (vgl. Urk. 8/87/115 130) - eine Arbeitsfähigkeit von 6 Stunden täglich ange nommen worden. Die 2010 attestierte volle Arbeitsfähigkeit in leidensange passter Tätigkeit erscheine nachvollziehbar. Allerdings verfügte die Versicherte nicht über genügend Ressourcen, um die aus somatischer Sicht attestierte voll schichtige Präsenz in leidensadaptierter Tätigkeit zu realisieren; aus psychiatri scher Sicht betrage die zumutbare Restarbeitsfähigkeit 50 % (S. 58 f. Ziff. 3.3). 3.8 Am 2 3. November 2015 erstattete Dr. med. A.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, sein Teilgutachten ( Urk. 16/4). Er setzte sich mit folgenden, teilweise in früheren Beurteilungen gestellten ICD Diagnosen auseinander: sonstige affektive Störungen, F38.8 (S. 6), Dys thymie, F33 (S. 6 f.), affektives Syndrom, F34.8 (S. 7), Anpassungsstörung, F43.21 (S. 7 f.), Depression, namentlich mittelgradige F32.1 (S. 8 f.), atypische Depression (S. 9), chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (S. 10 f.), Agoraphobie (S. 11 f.), posttraumatische Belastungsstörung (S. 12), Essattacken (S. 13 oben). Er stellte folgende psychiatrische Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeits fähig keit (S. 5 Ziff. 4.1): - komplizierte, protrahierte Trauerreaktion (ICD-10 F38.8) - chronische depressive Störung, gegenwärtig eher atypische, mittelgra dige depressive Störung (ICD-10 F33.8) - chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41) - Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01) Als psychiatrische Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er (S. 5 Ziff. 4.2): - Essattacken bei sonstigen psychischen Störungen (Binge Eating ) F50.4 - andauernde Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom (F62.80) Zu den Risiko faktoren und Ressourcen führte der Gutachter unter anderem aus, es gebe keine Hinweise, dass die erfolgte Migration (als allfälliger Risikofaktor) die Beschwerdeführerin belaste. Sie sei leistungsorientiert; von ihrer Leistungs fähigkeit habe aber auch all die Jahre ihr Selbstwertgefühl abgehangen (S. 5 unten). Sie sei lange Zeit von der Familie unterstützt und getragen worden; allerdings seien mit der Zeit zunehmend Konflikte aufgetreten (S. 6 oben). Sie liebe ihren Beruf als Bäckerin. Das könne eine wertvolle Ressource sein, aber auch zu einer grossen Belastung werden, wenn sie aus irgendwelchen Gründen ihren Beruf nicht mehr ausüben könne. Sonst liessen sich in der Vorgeschichte keine persönlichen oder familiären Risikofaktoren für ein psychisches Leiden oder schützende Ressourcen eruieren (S. 6 Mitte). In seiner Beurteilung führte er unter anderem aus, die Komorbidität von chroni schen Schmerzen, Depression und Angst sei relativ häufig. Sie sei aber auch wenn die Störungen so ausgeprägt seien, dass sie als eigenständige Krank heiten zu diagnostizieren seien - ein Hinweis auf den Schweregrad der Gesamt störung und verringere die Ressourcen für eine Wiederaufn a hme einer Tätigkeit. Auch die Ess-Störungen und die Traumafolgen im Sinne einer Überaktivierung und Aufmerksamkeitsfokussierung seien Hinweise auf den Schweregrad. Auf jeden Fall liege eine Komorbidität von erheblicher Schwere, Intensität, Aus prägung und Dauer vor (S. 13 oben). Betreffend Persönlichkeit führte er unter anderem aus, es gebe keine Hinweise auf eine der im ICD-10 definierten Persönlichkeitsstörungen. Ausser den erwähnten Risikofaktoren und Ressourcen gebe es keine Hinweise auf Persön lichkeitseigenschaften, welche die Umsetzung der restlichen Arbeitsfähigkeit einschränken oder besonders fördern würden (S. 13 Mitte). Betreffend Konsistenz führte er unter Bezugnahme auf Hinweise in der rheuma to logischen und der neurologischen Beurteilung aus, er habe keine Hin weise auf Verdeutlichung finden können (S. 13 unten). Den Aspekt „gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen ver gleichbaren Lebensbereichen“ betreffend führte er aus, in Bezug auf die effek tive Symptomatik und die Schmerzen sei die Schilderung der Beschwerden der Beschwerdeführerin, ihres Tagesablaufs, ihrer Aktivitäten und ihrer sozialen Kontakte konsistent mit den Befunden und den Akten und kongruent mit den gestellten Diagnosen. Das spiegle sich auch im „Mini-ICF-Rating“ für psychi sche Störungen wieder. Subjektiv geh e die Beschwerdeführerin je doch von einer sehr schweren Depression und sehr starken Schmerzen aus; zu d ieser subjekti ven Einschätzung passe das Aktivitätenniveau nicht ganz, was ein Hinweis auf eine gewisse Verdeutlichung sein könnte (S. 14 oben). Den Aspekt „behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidens druck “ betreffend führte er aus, die Beschwerdeführerin sei in regel mässiger psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung. Die Psychotherapie werde, soweit sich das aus den Schilderungen der Versicherten schliessen lasse, lege artis durchgeführt. Die bisherige Compliance sei, soweit beurteilbar, gut (S. 14). Zur Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit führte er unter anderem aus, grund sätzlich habe eine Depression/ Trauer zwar immer Auswirkungen auf den Gesundheitszustand, aber nicht immer auch auf die Arbeitsfähigkeit. Eine mit telschwere Depression und Trauer könne durch die Konzentrationsstörungen, den Verlust an Antrieb, Interessen, Selbstvertrauen und an Durchhaltevermögen höchstens bei einer hochqualifizierten Arbeit, beispielsweise mit Führungsfunk tionen oder hohen Anforderungen an die Kreativität und Flexibilität, eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % oder mehr bewirken. In der bisherigen Tätigkeit als Bäckerin und bei den aufgrund ihrer Ausbildung, Fähigkeiten und Erfahrun gen in Frage kommenden Verweistätigkeiten würden an die Beschwerdeführerin keine solchen Anforderungen gestellt (S. 14 unten). Zu den Auswirkungen der Schmerzen führte er aus, die psychische Komponente wirke sich vor allem durch die Konzentrationsstörungen, die Verlangsamung, die Schwankungen der Leistungsfähigkeit, die Schlafstörungen mit der erhöhten Tagesmüdigkeit und den vermehrten Pausenbedarf auf die Arbeitsfähigkeit aus. Aber aus klinischer Sicht wäre zu erwarten, dass sich die Beschwerdeführerin durch eine geeignete, als sinnvoll erlebte Arbeit von den Schmerzen ablenken könnte (S. 15 oben). Eine Angststörun g b eeinfluss e die Arbeitsfähigkeit nur in Ausnahmefällen, zum Beispiel bei einer entsprechenden Exposition, wie im Sicherheitsdienst, wesent lich. Die Angststörung sei hier inzwischen jedoch r elativ ausgeprägt. Das schränke die Möglichkeiten der Beschwerdeführerin doch ein, auch wenn sie mit therapeutischer Unterstützung wahrscheinlich überwindbar sein dürfte. Aber die Überwindung dieser Angst brauche zusätzlich Energie, welche schon durch die Depression reduziert sei, vor allem reduzier e sie auch ihre Stresstoleranz (S. 15). Aufgrund der Depression, der Angst und der Schmerzen seien die Ausdauer, das Selbstvertrauen, die kognitiven Fähigkeiten, vor allem Konzentrationsfähigkeit und Gedächtnisfunktionen, das Arbeitstempo und der Antrieb der Beschwerde führerin beeinträchtigt. Sie habe Schlafstörungen und sei vermehrt müde und kraftlos, was auch ihre Regenerationsfähigkeit einschränke. Sie zeige auch Schwankungen ihrer Leistungsfähigkeit, was eine gewisse zeitliche Flexibilität bedinge und zu einem vermehrten Pausen- und Erholungsbedarf führe. Sie könne im Moment aufgrund ihrer psychischen Störungen zeitlich nur leicht eingeschränkt arbeiten, das heisse eine Präsenzzeit von 6 Stunden am Tag (70 % ) wäre möglich. Ihre Leistungsfähigkeit sei aus psychiatrischer Sicht um etwa 30 % eingeschränkt. Zusammengefasst könne aus psychiatrischer Sicht von einer Arbeitsunfähigkeit von etwa 50 % für eine an ihre Schmerzen ange passte Tätigkeit ausgegangen werden. Diese Einschätzung lehne sich an das „Mini-ICF-Rating“ für psychische Störungen an (S. 15). 3.9 Dr. med. B.___, Facharzt für Chirurgie und für Handchirurgie, nahm am 4. Februar 2016 zum Gerichtsgutachten Stellung ( Urk. 23/1). Er berichtete über die von der Beschwerdeführerin im Rahmen seiner Untersu chung vom 1 8. Januar 2016 geschilderten aktuellen Beschwerden (S. 3 f. Ziff. 2) und die von ihm erhobenen Befunde (S. 4 f. Ziff. 3). Als Diagnosen nannte er (S. 6 f. Ziff. 4): - Kontusion und Distorsion ulnares Handgelenk links, Ereignis vom 2 9. Februar 2000 mit - Traumatisierung Ramus dorsalis nervi ulnaris - TFCC-Läsion zentral und Abriss Meniskushomolog, Reizsynovialitis - Status nach diagnostischer und therapeutischer Arthroskopie Handge lenk links am 2 1. Juni 2000 - posttraumatisches Komplex-regionales Schmerzsyndrom CRPS (Buda pester Kriterien erfüllt) mit Ausbreitung zum oberen Quadranten Syn drom und neuropathischen Schmerzen mit - optischen und akustischen Phänomenen, Kopfschmerzen und Nausea bei Schmerzattacken - Supinator -Logen-Reizsyndrom Ramus profundus nervi radialis beidseits Er führte unter anderem aus, das CRPS sei stets aktiv gewesen und sei unter Erfüllung aller Budapester Kriterien heute noch nachweisbar (S. 7 Mitte). Er nannte im Einzelnen die von ihm erhobenen Befunde im Zusammenhang mit dem CRPS (S. 8 f. Ziff. 5.2). Auf das Gerichtsgutachten bezogen führte er aus, dass und aus welchen Grün den seines Erachtens eine Fibromyalgie nur unwahrscheinlich vorliege ( S. 10 ff.), dass und warum er das Budapest- Kriterium 2 und 3 anders bewerte als die Gerichtsgutachter (S. 12 f.), dass die Gutachter eine Allodynie ungenügend und wenig differenziert erfasst hätten (S. 13 f. Ziff. 6.4) und schliesslich, dass und warum seines Erachtens es mehr als unwahrscheinlich sei, dass die diagnosti zierte psychiatrische Störung vorliegen könnte (S. 15 Ziff. 6.5). 3.10 Am 3 0. Mai 2016 nahm der Gutachter zu den ihm vom Gericht unterbreiteten Ergänzungsfragen Stellung ( Urk. 27). Er führte unter anderem aus, in der Tat seien einige der von Dr. B.___ genannten Symptome, die von der Beschwerde führerin beklagt würden, verdächtig für ein CRPS, wie dies auch im Gutachten festgehalten worden sei. Symptome wie Schmerzausstrahlung in die linke Kopf hälfte, Kopfschmerzen, Augenflimmern, optische Phänomene, beidseitig ver mehrtes Schwitzen, Nausea, Brechgefühl könnten aber nicht einem CRPS zuge ordnet werden (S. 1 unten). Wenn die Beschwerdeführerin geltend mache, jeden Tag würden mehrere Schmerz schübe von Stufe 8-10 auf der visuell-analog Skala (VAS) auftreten, die jeder einige Stunden lang andauerten, so sei dies nicht mit der von den Gut achtern erfragten Alltagsaktivität vereinbar. So sei auffällig, dass Dr. B.___ lediglich die beklagten Symptome erfragt habe. Seine Anamneseerhebung bewege sich ausschliesslich auf der Symptomebene, er habe die Ebene der Akti vität und Partizipation (ICF-Framework) nicht eruiert. In Anbetracht der Tatsa che, dass die Beschwerdeführerin wieder viele Haushaltarbeiten selber ausführe und gar Velo und Auto fahre, müssten doch einige ihrer Angaben zum Beschwerdebild kritisch hinterfragt werden, so auch die massive Allodynie, die Dr. B.___ in seinem Bericht beschreibe, die auf der von der Versicherten bewusst wahrgenommenen Untersuchungssituation basiere (S. 1 f.). Im Bericht von Dr. B.___ falle auf, dass sich seine Untersuchung ausschliesslich (aber sehr detailliert) auf die Arme beschränke. Eine Untersuchung des ganzen Bewegungsapparates und eine Messung der Muskelumfänge fehlten. Eine derart gravierende Schmerzsymptomatik, wie sie Dr. B.___ beschreibe, müsste eigent lich mit einer vollständigen Gebrauchsunfähigkeit des linken Armes vergesell schaftet sein, was erfahrungsgemäss zu einer messbaren Muskelatro phie führen müsste. Eine Muskelatrophie liege aber nicht vor. So sei für die Gutachter erklärbar, dass Dr. B.___ die Diagnose eines Fibromyalgie- Syndromes verpasst habe beziehungsweise verneine. Im Gutachten sei ausführlich begrün det worden, weshalb die Diagnose Fibromyalgie-Syndrom und die damit eng ver wandte Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren gestellt worden sei. Dass Dr. B.___ als Facharzt für Chirur gie da andere r Ansicht sei, werde zur Kenntnis genommen (S. 2 oben). Ob es sich beim Fibromyalgie-Syndrom um ein somatisches oder ein psychiatri sches Leiden handle, sei immer wieder Gegenstand von Diskussionen in der medizinischen Fachwelt. Auch wenn es bis heute nicht gelungen sei, struktu relle Läsionen mit bildgebenden Verfahren zu objektivieren, so w ü rden in der medizinischen Fachliteratur verschiedene somatische Faktoren postuliert (S. 2 Mitte), so namentlich die folgenden : z entrale Sensitisierung (S. 2 f.), veränderte Schmerzmodulation (S. 3 oben), Dysfunktion des Neu ro trans mittoren-Stoff wechsels (S. 3), h ormonale Dysregulation auf der HPA Achse (S. 3 Mitte), g ene tische Faktoren (S. 3 f.), periphere Nerven schädigungen (S. 4 oben). Auch wiesen chronische Schmerzpatienten einschliesslich Fibromyalgie-Patien ten eine hohe psychiatrische Komorbidität auf. Insgesamt seien chronische Schmerzkrankheiten wie das Fibromyalgie-Syndrom ein komplexes biopsycho soziales Phänomen (S. 4 Mitte). Weiter wurde Folgendes ausgeführt (S. 4 unten): Die Evaluation eines solch komplexen bio-psycho-sozialen Phänomens benö tigt aber nicht allein chirurgische n, sondern auch psychosomatisch/ psy chiatrischen Sachverstand. Eine allein somatisch chirurgische Sichtweise des Phänomens greift unseres Erachtens zu kurz, wie dies auch in den deutschen Leitlinien zur Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen der AWMF festgehalten ist. Wir haben in unserem Gutachten ausführlich darge legt, warum wir die Diagnosen einer Fibromyalgie und einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren für wahrscheinli cher halten als ein anhaltend florides CRPS. Betreffend Budapest-Kriterien und Allodynie wurde schliesslich Folgendes ausge führt (S. 5): Was die Bewertung der Budapest-Kriterien anbelangt, so haben wir in unserem Gutachten dargelegt, dass dieser Kriterienkatalog einem gewissen Ermessen s spielraum unterworfen ist. Wir haben unsere Sichtweise begründet und nehmen zur Kenntnis, dass Dr. B.___ eine andere Sichtweise hat. (…) Die Viel zahl der von Dr. B.___ erwähnten Testverfahren zum Beweis einer Allodynie sind alle in hohem Masse abhängig von den Angaben der Patientin, ob es hier und jetzt weh tut oder nicht. Die wirklich objektiven somatischen Befunde sind im vorliegenden Fall sehr spärlich, die Psychopathologie zweifellos vorhanden, wie wir dies bereits in unserem Gutachten vermerkt haben. 4. 4.1 Hinsichtlich der zu stellenden Diagnosen gehen die Auffassungen de s Gerichts gut achter s und des Handchirurgen Dr. B.___ auseinander. Dr. B.___ hat die Beschwerdeführerin erstmals im Juli 2001 untersucht (vgl. Urk. 8/15/2-4) und seither durchgehend - letztmals im Februar 2016 (vorstehend E. 3.9 ) - ein CRPS diagnostiziert. Der Gerichtsgutachter hat hingegen dargelegt, aktuell lasse sich ein CRPS nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachweisen. Es sei davon auszuge hen, dass dieses zwischen 2003 und 2010 - als es von verschiedenen Untersu chern nicht mehr diagnostiziert wurde - abgeklungen sei. Die aktuell geklagten Beschwerden liessen sich besser durch die festgestellte Psychopathologie und das Fibromyalgie-Syndrom als durch ein CRPS erklären (vorstehend E. 3.5). Mit den Vorbringen von Dr. B.___ hat sich der Gerichtsgutachter eingehend ausei nandergesetzt und unter anderem darauf hingewiesen, dass Dr. B.___ die Anamnese ausschliesslich auf der Symptomebene und nicht auf der Ebene der Aktivität und Partizipation erhoben hat, dass das Beschwerdebild, das er den Schilderungen der Beschwerdeführerin entnommen hat, kaum mit deren All tagsaktivität en vereinbar ist, und dass er ausschliesslich, aber sehr detailliert, die Arme, jedoch weder den übrigen Bewegungsapparat noch die Muskelum fänge untersucht hat (vorstehend E. 3.10 ). Sodann hat Dr. B.___ nicht nur hartnäckig an der von ihm vertretenen Diagnose festgehalten, sondern er hat darüber hinaus die im Gerichtsgutachten diagnosti zierte Fibromyalgie als „nur unwahrscheinlich“ vorliegend und die diagnosti zierte psychische Störung sogar als „mehr als unwahrscheinlich“ taxiert (vorste hend E. 3.9). Damit hat er weit über sein Fachgebiet der Chirurgie hinausge griffen, und seine Ausführungen erscheinen im Vergleich zu denen der Fach vertreter der Rheumatologie und der Psychiatrie dementsprechend wenig nach vollziehbar begründet. Insgesamt ergibt sich, dass sowohl die Begründungen für die im Gerichts gutach ten gestellten Diagnosen als auch die Auseinandersetzung mit der abweichen den Einschätzung durch Dr. B.___ ausgesprochen differenziert und sorgfältig ausgefallen sind, während dessen Stellungnahmen durch das Perseverieren auf der von ihm vertretenen Diagnose und dem Abgeben von fachfremden und deshalb wenig qualifizierten Urteilen die erwartete Sachlich keit und Objektivität vermissen lassen. Damit ist hinsichtlich der diagnostischen Beurteilung dem Gerichtsgutachten zu folgen. 4.2 Die Beschwerdegegnerin machte ihrerseits geltend ( Urk. 20), aus näher darge legten Gründen lasse sich die Beurteilung des Schweregrades der psychischen Leiden und der sich daraus ergebenden Arbeitsunfähigkeit durch Dr. A.___ nicht nachvollziehen (S. 2 unten). Alles in allem seien keine gesundheitlichen Gründe ersichtlich, aus welchen es der Beschwerdeführerin nicht möglich oder nicht zumutbar sein sollte, uneingeschränkt einer körperlich angepassten Tätigkeit nachzugehen (S. 3 oben). Dem kann nicht gefolgt werden. Gemäss BGE 141 V 281 soll b ei somatoformen Schmerzstörungen und verwandten psychosomatischen Leiden eine ergebnis offene Beurteilung des funktionellen Leistungsvermögens als zentralem Beweis gegenstand stattfinden ( E. 4.1.2). Dabei sind im Regelfall die folgenden, als Standardindikatoren bezeichneten, Aspekte massgebend (E. 4.1.3): - Gesundheitsschädigung - Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde - Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz - Komorbiditäten - Persönlichkeit: Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Ressourcen - Sozialer Kontext - Konsistenz (Gesichtspunkte des Verhaltens): - gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen ver gleich baren Lebensbereichen - behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidens druck Die gutachterlich zu beantwortende Frage ist, wie die sachverständige Person das Leistungsvermögen einschätzt, wenn sie dabei den einschlägigen Indikato ren folgt. Diese Angaben überprüft die Rechtsanwendung frei daraufhin, ob sich die Gutachter an die massgebenden normativen Rahmenbedingungen gehalten haben ( E. 5.2.2). Recht und Medizin befassen sich mit ein und derselben Arbeits unfähigkeit; es gibt keine unterschiedlichen Regeln gehorchende, getrennte Prüfung der Arbeitsfähigkeit (E. 5.2.3). Die Darlegungen von Dr. A.___ im psychiatrischen Teilgutachten (vor stehend E. 3.8) entsprechen diesem Standard vollumfänglich. Er hat, obschon die (ursprünglich dem rheumatologischen Gutachter unterbreitete) Fragestellung dies nicht explizit eingeschlossen hatte, die wesentlichen Elemente hinsichtlich der Standardindikatoren aufgegriffen und herausgearbeitet. Entsprechend schlüssig begründet sind sowohl die Diagnosestellung als auch die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit und der diesbezüglichen Einschränkung. Damit ist auch hinsichtlich der psychiatrischen Beurteilung auf das Gerichtsgut achten abzustellen. 4.3 Insgesamt erfüllt das Gerichtsgutachten alle massgebenden Kriterien (vorste hend E. 1.2) vollumfänglich, so dass darauf abzustellen ist. Demnach besteht aus somatischer Sicht eine volle Arbeitsfähigkeit für körper lich leicht e bis mittelschwere Tätigkeiten, soweit der linke Arm nur leichte n Belastungen ohne stereotyp-repetitive Tätigkeiten ausgesetzt ist. Aus psy chiatrischer Sicht beträgt die zumutbare Restarbeitsfähigkeit 50 % (vorstehend E. 3.6). In diesem Sinn ist der medizinische Sachverhalt erstellt. 4.4 Die 2002 erfolgte Rentenzusprache basierte auf einer ausschliesslich somatisch begründeten vollen Arbeitsunfähigkeit ( Urk. 8/24). Besteht nunmehr aus somatischer Sicht für leidensangepasste Tätigkeiten eine volle Arbeitsfähigkeit (vorstehend E. 4.3), so stellt dies zweifellos eine relevante Sachverhaltsänderung im revisionsrechtlichen Sinn (vorstehend E. 1.1) dar, womit die Neubemessung des Anspruchs grundsätzlich zulässig ist. 4.5 Die Beschwerdegegnerin ist im März 2012 im Hinblick auf die vorliegend ange fochtene Verfügung davon ausgegangen, dass die Arbeitsfähigkeit aus somati scher Sicht für leichte bis mittelschwere Tätigkeiten 100 % betrage, aus psychi atrischer Sicht hingegen lediglich 50 % ( Urk. 8/142 S. 3). Die Arbeitsfähigkeit, die sie - wenn auch gestützt auf die ihr damals vorliegen den medizinischen Beurteilungen - angenommen hat, deckt sich also mit der Arbeitsfähigkeit, von der gemäss den zwischenzeitlich erfolgten zusätzlichen Beurteilungen auszugehen ist. Damit erweist sich die von dieser Arbeitsfähigkeit ausgehende Invaliditäts bemes sung als grundsätzlich zutreffend. Sie ist denn auch als solche nicht in Frage gestellt worden und auch nach Lage der Akten (vgl. Urk. 8/141) nicht zu beanstanden, so dass sich der resultierende Invaliditätsgrad von 60 % ebenfalls als ausgewiesen erweist. Beim genannten Invaliditätsgrad besteht Anspruch auf eine Dreiviertelsrente. Die angefochtene Verfügung erweist sich somit als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt. 5. 5.1 Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis des Bundesgesetzes über die Invali denversicherung (IVG) sind ermessensweise auf Fr. 900.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. 5.2 Die im vorliegenden Verfahren getätigten zusätzlichen Abklärungen erfolgten auf Anweisung des Bundesgerichts, weil die im damaligen Urteilszeitpunkt vor liegenden medizinischen Akten keine verlässliche Beurteilung erlaubten ( Urk. 1 S. 5 E. 6.2). Demnach sind die entsprechenden Kosten von der Beschwerde gegne rin zu übernehmen (vgl. Urk. 1 S. 6 Ziff. 7). Sie belaufen sich auf total Fr. 14‘459.10, nämlich Fr. 12‘209.10 für das Gerichts gutachten ( Urk. 17) und Fr. 2‘250.-- für die ergänzende Stellungnahme der Gutachter ( Urk. 29). Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 900.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Gerichtskasse die Gutachtenskosten von Fr. 14'459.10 zu erstatt en. Rechnung und Einzahlungsschein werden ihr nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. iur. André Largier - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich IV.2015.00186 IV.2015.00186

IV.2015.00186 II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Bachofner

Ersatzrichterin Lienhard

Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Urteil vom 7. Juli 2016

Urteil vom 7. Juli 2016 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. André Largier

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. André Largier Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich

Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich gegen

gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___, geboren 1973, meldete sich am 1 4. April 2001 unter Hin weis auf Schmerzen im Handgelenk bei der Invalidenversicherung zum Leistungs bezug an ( Urk. 2/ 8/6). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihr mit Verfügung vom 5. September 2002 bei einem Invaliditätsgrad von 100 % eine ganze Rente ab Februar 2001 zu ( Urk. 2/ 8/33).

1.1 X.___, geboren 1973, meldete sich am 1 4. April 2001 unter Hin weis auf Schmerzen im Handgelenk bei der Invalidenversicherung zum Leistungs bezug an ( Urk. 2/ 8/6). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihr mit Verfügung vom 5. September 2002 bei einem Invaliditätsgrad von 100 % eine ganze Rente ab Februar 2001 zu ( Urk. 2/ 8/33). 1.2 Nach Eingang eines am 3. Juni 2009 ausgefüllten Revisionsfragebogens ( Urk. 2/ 8/68) holte die IV-Stelle unter anderem ein bidisziplinäres Gutachten ein, das am 2 3. November 2010 ( Urk. 2/ 8/94) und 2 7. Januar 2011 ( Urk. 2/ 8/96) erstattet und am 7. Februar 2012 durch ein Verlaufsgutachten ( Urk. 2/ 8/138) ergänzt wurde. Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 2/ 8/144, Urk. 2/ 8/146, Urk. 2/ 8/158) setzte die IV-Stelle mit Verfügung vom 1 6. Januar 2013 die bisherige ganze auf eine Dreiviertelsrente herab ( Urk. 2/ 8/164 + Urk. 2/ 8/163 = Urk. 2/ 2). Die dagegen von der Versicherten erhobene Beschwerde wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 2 7. Mai 2014 im Verfahren Nr. IV.2013.00167 ab ( Urk. 2/10).

1.2 Nach Eingang eines am 3. Juni 2009 ausgefüllten Revisionsfragebogens ( Urk. 2/ 8/68) holte die IV-Stelle unter anderem ein bidisziplinäres Gutachten ein, das am 2 3. November 2010 ( Urk. 2/ 8/94) und 2 7. Januar 2011 ( Urk. 2/ 8/96) erstattet und am 7. Februar 2012 durch ein Verlaufsgutachten ( Urk. 2/ 8/138) ergänzt wurde. Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 2/ 8/144, Urk. 2/ 8/146, Urk. 2/ 8/158) setzte die IV-Stelle mit Verfügung vom 1 6. Januar 2013 die bisherige ganze auf eine Dreiviertelsrente herab ( Urk. 2/ 8/164 + Urk. 2/ 8/163 = Urk. 2/ 2). Die dagegen von der Versicherten erhobene Beschwerde wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 2 7. Mai 2014 im Verfahren Nr. IV.2013.00167 ab ( Urk. 2/10). 2. Das Bundesgericht hob den genannten kantonalen Entscheid mit Urteil vom 2 3. Januar 2015 auf und wies die Sache zu neuer Entscheidung an das hiesige Gericht zurück ( Urk. 1).

2. Das Bundesgericht hob den genannten kantonalen Entscheid mit Urteil vom 2 3. Januar 2015 auf und wies die Sache zu neuer Entscheidung an das hiesige Gericht zurück ( Urk. 1). In der Folge veranlasste das Gericht ein Gutachten, das - nach Zuzug eines Neu rologen und eines Psychiaters (vgl. Urk. 12) - am 2. Dezember 2015 als polydisziplinäres Gutachten erstattet wurde ( Urk. 16).

In der Folge veranlasste das Gericht ein Gutachten, das - nach Zuzug eines Neu rologen und eines Psychiaters (vgl. Urk. 12) - am 2. Dezember 2015 als polydisziplinäres Gutachten erstattet wurde ( Urk. 16). Zum Gerichtsgutachten nahm en die Beschwerdegegnerin am 1 4. Januar 2016 ( Urk. 20) und die Beschwerdeführerin am 1 3. Februar 2016 ( Urk. 22) - unter Beilage eines weiteren Arztberichts ( Urk. 23/1) - Stellung. Am 1. März 2016 wurden die Stellungnahmen der jeweiligen Geg enpartei zugestellt ( Urk. 24). Das Gericht holte sodann ergänzende Stellungnahmen der Gerichtsgutachter ein, die am 3 0. Mai 2016 erstattet ( Urk. 27, Urk. 28/1-2) und am 3. Juni 2016 den Par teien zur Kenntnis gebracht wurden ( Urk. 30).

Zum Gerichtsgutachten nahm en die Beschwerdegegnerin am 1 4. Januar 2016 ( Urk. 20) und die Beschwerdeführerin am 1 3. Februar 2016 ( Urk. 22) - unter Beilage eines weiteren Arztberichts ( Urk. 23/1) - Stellung. Am 1. März 2016 wurden die Stellungnahmen der jeweiligen Geg enpartei zugestellt ( Urk. 24). Das Gericht holte sodann ergänzende Stellungnahmen der Gerichtsgutachter ein, die am 3 0. Mai 2016 erstattet ( Urk. 27, Urk. 28/1-2) und am 3. Juni 2016 den Par teien zur Kenntnis gebracht wurden ( Urk. 30). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun desgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revi sionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar.

1.1 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun desgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revi sionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. 1.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

1.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 1.3 Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Pra xis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung der me d izinischen Fachleute ab, deren Aufgabe es ist, ihre Fach kenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfas sen. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingehol tes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schluss folgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann ferner ge rechtfer tigt sein, wenn gegensätzliche Mei nungsäusserungen anderer Fachleute dem Gericht als trif tig genug erschei nen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen (BGE 125 V 351 E. 3b/ aa ).

1.3 Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Pra xis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung der me d izinischen Fachleute ab, deren Aufgabe es ist, ihre Fach kenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfas sen. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingehol tes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schluss folgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann ferner ge rechtfer tigt sein, wenn gegensätzliche Mei nungsäusserungen anderer Fachleute dem Gericht als trif tig genug erschei nen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen (BGE 125 V 351 E. 3b/ aa ). 2.

2. 2.1 Das Bundesgericht hielt in seinem Urteil ( Urk. 1) fest, unbestritten sei, dass der massgebende Vergleichszeitpunkt die ursprüngliche Rentenzusprache vom Sep tember 2002 sei (S. 3 E. 3) und dass aus psychiatrischer Sicht eine Arbeitsfähig keit von 50 % in angepassten Tätigkeiten bestehe (S. 4 E. 5).

2.1 Das Bundesgericht hielt in seinem Urteil ( Urk. 1) fest, unbestritten sei, dass der massgebende Vergleichszeitpunkt die ursprüngliche Rentenzusprache vom Sep tember 2002 sei (S. 3 E. 3) und dass aus psychiatrischer Sicht eine Arbeitsfähig keit von 50 % in angepassten Tätigkeiten bestehe (S. 4 E. 5). 2.2 Sodann führte das Bundesgericht unter anderem aus, auf das von der Beschwerde gegnerin eingeholte Gutachten könne nicht abgestellt werden, da die begutachtende Rheumatologin aus näher dargelegten Gründen den Anschein der Befangenheit erweckt habe (S. 5 E. 6.1.2).

2.2 Sodann führte das Bundesgericht unter anderem aus, auf das von der Beschwerde gegnerin eingeholte Gutachten könne nicht abgestellt werden, da die begutachtende Rheumatologin aus näher dargelegten Gründen den Anschein der Befangenheit erweckt habe (S. 5 E. 6.1.2). Die übrigen medizinischen Akten gestatteten keine verlässliche Beurteilung des körperlichen Gesundheitszustandes und seiner Auswirkungen auf die Arbeitsfä higkeit, was sowohl auf die von der Beschwerdegegnerin angeführten, von einem Unfallversicherer eingeholten ärztlichen Stellungnahmen zutreffe wie auf die von der Beschwerdeführerin aufgelegten Berichte ihres Handchirurgen. Das vom hiesigen Gericht einzuholende Gutachten könne entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin auch für das hauptsächlich zur Diskussion stehende Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) von einem Arzt oder einer Ärztin internistisch-rheumatologischer Fachrichtung erstellt werden (S. 5 f. E. 6.2).

Die übrigen medizinischen Akten gestatteten keine verlässliche Beurteilung des körperlichen Gesundheitszustandes und seiner Auswirkungen auf die Arbeitsfä higkeit, was sowohl auf die von der Beschwerdegegnerin angeführten, von einem Unfallversicherer eingeholten ärztlichen Stellungnahmen zutreffe wie auf die von der Beschwerdeführerin aufgelegten Berichte ihres Handchirurgen. Das vom hiesigen Gericht einzuholende Gutachten könne entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin auch für das hauptsächlich zur Diskussion stehende Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) von einem Arzt oder einer Ärztin internistisch-rheumatologischer Fachrichtung erstellt werden (S. 5 f. E. 6.2). 2.3 Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer Stellungnahme zum G erichtsg ut achten vom Dezember 2015, die bisher zugesprochene ganze Rente sei nicht gemäss der angefochtenen Verfügung zu reduzieren, sondern sei im Sinne einer reformatio in peius aufzuheben ( Urk. 20). Die Beschwerdeführerin stellte sich unter Bezugnahme auf eine ärztliche Stellungnahme vom 4. Februar 2016 ( Urk. 23/1) - auf den Standpunkt, das Gerichtsgutachten vermöge, aus näher dargelegten Gründen, nicht zu überzeugen ( Urk. 22).

2.3 Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer Stellungnahme zum G erichtsg ut achten vom Dezember 2015, die bisher zugesprochene ganze Rente sei nicht gemäss der angefochtenen Verfügung zu reduzieren, sondern sei im Sinne einer reformatio in peius aufzuheben ( Urk. 20). Die Beschwerdeführerin stellte sich unter Bezugnahme auf eine ärztliche Stellungnahme vom 4. Februar 2016 ( Urk. 23/1) - auf den Standpunkt, das Gerichtsgutachten vermöge, aus näher dargelegten Gründen, nicht zu überzeugen ( Urk. 22). 3.

3. 3.1 Am 2. Dezember 2015 erstattete Dr. med. Y.___, Facharzt für Rheumatolo gie, Chefarzt Medas Z.___, ein Gutachten im Auftrag des Gerichts ( Urk. 16/1). Er stützte sich auf die ihm überlassenen (S. 2 ff.) und von der Beschwerdeführerin mitgebrachte (S. 25 ff.) Akten, die Angaben der Beschwer deführerin (S. 29 ff.), die von ihm am 1 4. September 2015 (S. 1 Mitte) erhobe nen Befunde (S. 35 ff.), Labor- und Röntgenbefunde (S. 37 ff.) sowie ein neuro logisches Teilgutachten vom 2 0. Oktober 2015 (S. 39 Ziff. 2.4.1 ; Urk. 16/ 3 ) und ein psychiatrisches Teilgutachten vom 1 1. November 2015 (S. 39 Ziff. 2.4.2; Urk. 16/4).

3.1 Am 2. Dezember 2015 erstattete Dr. med. Y.___, Facharzt für Rheumatolo gie, Chefarzt Medas Z.___, ein Gutachten im Auftrag des Gerichts ( Urk. 16/1). Er stützte sich auf die ihm überlassenen (S. 2 ff.) und von der Beschwerdeführerin mitgebrachte (S. 25 ff.) Akten, die Angaben der Beschwer deführerin (S. 29 ff.), die von ihm am 1 4. September 2015 (S. 1 Mitte) erhobe nen Befunde (S. 35 ff.), Labor- und Röntgenbefunde (S. 37 ff.) sowie ein neuro logisches Teilgutachten vom 2 0. Oktober 2015 (S. 39 Ziff. 2.4.1 ; Urk. 16/ 3 ) und ein psychiatrisches Teilgutachten vom 1 1. November 2015 (S. 39 Ziff. 2.4.2; Urk. 16/4). 3.2 Zusammenfassend stellte der Gutachter folgende Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit (S. 55 Ziff. 4.1):

3.2 Zusammenfassend stellte der Gutachter folgende Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit (S. 55 Ziff. 4.1): - komplizierte, protrahierte Trauerreaktion (ICD-10: F38.8)

komplizierte, protrahierte Trauerreaktion (ICD-10: F38.8) - chronische depressive Störung, gegenwärtig eher atypische, mittelgra dige depressive Störung (ICD-10: F33.8)

chronische depressive Störung, gegenwärtig eher atypische, mittelgra dige depressive Störung (ICD-10: F33.8) - c hronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41)/ausgedehntes weichteilrheumatisches Beschwerdebild (Fibro myalgie-Syndrom)

c hronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41)/ausgedehntes weichteilrheumatisches Beschwerdebild (Fibro myalgie-Syndrom) - Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01)

Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01) - r esiduelle Schulter-Arm-Handschmerzen links ( Quadrantenschmerzsyn drom )

r esiduelle Schulter-Arm-Handschmerzen links ( Quadrantenschmerzsyn drom ) - Status nach Quetschung des linken Handgelenkes am 1. März 2000

Status nach Quetschung des linken Handgelenkes am 1. März 2000 - TCFF-Läsion links, arthroskopisches Dé bridement und Shaving am 2 1. Juni 2000

TCFF-Läsion links, arthroskopisches Dé bridement und Shaving am 2 1. Juni 2000 - s ekundär Entwicklung eines Complex Regional Pain Syndrom e s (CRPS), aktuell nicht mehr überwiegend wahrscheinlich nachweisbar

s ekundär Entwicklung eines Complex Regional Pain Syndrom e s (CRPS), aktuell nicht mehr überwiegend wahrscheinlich nachweisbar Sodann nannte er die folgenden, hier leicht gekürzt angeführte n Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, abe r mit Krankheitswert (S. 55 Ziff. 4.2):

Sodann nannte er die folgenden, hier leicht gekürzt angeführte n Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, abe r mit Krankheitswert (S. 55 Ziff. 4.2): - beidseits Ulnaminusvariante und scapholunäre Dissoziation von 3 mm

beidseits Ulnaminusvariante und scapholunäre Dissoziation von 3 mm - aktenanamnestisch Monarthritis MTP l links März 2012; Differenzial diagnose (DD) Psoriasisarthritis

aktenanamnestisch Monarthritis MTP l links März 2012; Differenzial diagnose (DD) Psoriasisarthritis - Basisth erapie mit Methotrexat November/ Dezember 2011, abgebro chen wegen Nebenwirkungen

Basisth erapie mit Methotrexat November/ Dezember 2011, abgebro chen wegen Nebenwirkungen - Basistherapie mit Salazopyrin Januar/ Februar 2012, abgebrochen wegen Nebenwirkungen

Basistherapie mit Salazopyrin Januar/ Februar 2012, abgebrochen wegen Nebenwirkungen - aktuell klinisch keine Arthritis nachweisbar

aktuell klinisch keine Arthritis nachweisbar - panvertebrales Schmerzsyndrom

panvertebrales Schmerzsyndrom - subligamentäre mediolinkslaterale Diskushernie C5/6 und C6/7

subligamentäre mediolinkslaterale Diskushernie C5/6 und C6/7 - lumbal kein pathologischer MRT-Befund

lumbal kein pathologischer MRT-Befund - chronische Kopfschmerzen, hauptsächlich vom Spannungstyp mit aufge pfropften migräniformen Attacken, zum Teil wahrscheinlich auch cervi kogene Komponente

chronische Kopfschmerzen, hauptsächlich vom Spannungstyp mit aufge pfropften migräniformen Attacken, zum Teil wahrscheinlich auch cervi kogene Komponente - verminderte Stoffwechselleistung bei CYP2D6-Polymorphismus mit Hetero zygotie des Allels 3 A2647del

verminderte Stoffwechselleistung bei CYP2D6-Polymorphismus mit Hetero zygotie des Allels 3 A2647del - Essattacken bei sonstigen psychischen Störungen (Binge Eating ) F50.4

Essattacken bei sonstigen psychischen Störungen (Binge Eating ) F50.4 - andauernde Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom (F62.80)

andauernde Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom (F62.80) 3.3 In seiner zusammenfassenden Beurteilung (S. 39 ff.) vermittelte der Gutachter unter anderem eine tabellarische Zusammenstellung der von 2002 bis 2012 aktendkundigen ärztlichen Beurteilungen mit de n jeweiligen wichtigsten Diagnosen und der jeweiligen Einschätzung der Leistungsfähigkeit (S. 46 f.).

3.3 In seiner zusammenfassenden Beurteilung (S. 39 ff.) vermittelte der Gutachter unter anderem eine tabellarische Zusammenstellung der von 2002 bis 2012 aktendkundigen ärztlichen Beurteilungen mit de n jeweiligen wichtigsten Diagnosen und der jeweiligen Einschätzung der Leistungsfähigkeit (S. 46 f.). Ferner gab er einen Überblick über die Fachliteratur zum CRPS einschliesslich der sogenannten Budapest-Kriterien (S. 48 ff.) und führte aus, welche klinischen Kriterien erfüllt seien und welche nicht (S. 51 Mitte). Er kam zu Schluss, in Anwendung der Budapest-Kriterien lasse sich seines Erachtens die Diagnose eines CRPS nicht (mehr) überwiegend wahrscheinlich stellen. Die objektivier baren Befunde seien gering. Es bleibe aber festzuhalten, dass bei der Interpreta tion der Kriterien auch ein gewisser Ermessensspielraum bestehe; insofern seien auch die Budapest-Kriterien nicht sehr hart und trennscharf (S. 51 unten).

Ferner gab er einen Überblick über die Fachliteratur zum CRPS einschliesslich der sogenannten Budapest-Kriterien (S. 48 ff.) und führte aus, welche klinischen Kriterien erfüllt seien und welche nicht (S. 51 Mitte). Er kam zu Schluss, in Anwendung der Budapest-Kriterien lasse sich seines Erachtens die Diagnose eines CRPS nicht (mehr) überwiegend wahrscheinlich stellen. Die objektivier baren Befunde seien gering. Es bleibe aber festzuhalten, dass bei der Interpreta tion der Kriterien auch ein gewisser Ermessensspielraum bestehe; insofern seien auch die Budapest-Kriterien nicht sehr hart und trennscharf (S. 51 unten). Halte man sich an die 1990 publizierten Kriterien, so lasse sich die Diagnose einer Fibromyalgie stellen. Dazu passten der multilokuläre Schmerz, die mul tiplen Weichteildruckdolenzen, die weitgehende Resistenz auf viele Therapie versuche sowie die begleitenden vegetativen Störungen (Schlafstörungen, Reiz blase, Kopfschmerzen). Die hohe Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitswesens, oft in Form notfallmässiger Konsultationen, sei für Fibro myalgie-Patientinnen in der Erfahrung eines Rheumatologen auch typisch, aber kein offizielles Diagnosekriterium (S. 51 f.). Auch in Anwendung neuer, 2010 publizierte r Kriterien würde das Beschwerdebild gut zur Beschreibung einer Fibromyalgie passen (S. 52 oben). Ob man das Beschwerdebild mit dem soma tischen Label „Fibromyalgie“ oder mit dem psychiatrischen Label „chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren“ versehe, sei eher ein e akademische Frage; die Überlappung der Definition beider Krankheitsbilder sei gross (S. 52 Mitte). Die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis sei seines Erachtens nicht gesichert (S. 52 unten).

Halte man sich an die 1990 publizierten Kriterien, so lasse sich die Diagnose einer Fibromyalgie stellen. Dazu passten der multilokuläre Schmerz, die mul tiplen Weichteildruckdolenzen, die weitgehende Resistenz auf viele Therapie versuche sowie die begleitenden vegetativen Störungen (Schlafstörungen, Reiz blase, Kopfschmerzen). Die hohe Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitswesens, oft in Form notfallmässiger Konsultationen, sei für Fibro myalgie-Patientinnen in der Erfahrung eines Rheumatologen auch typisch, aber kein offizielles Diagnosekriterium (S. 51 f.). Auch in Anwendung neuer, 2010 publizierte r Kriterien würde das Beschwerdebild gut zur Beschreibung einer Fibromyalgie passen (S. 52 oben). Ob man das Beschwerdebild mit dem soma tischen Label „Fibromyalgie“ oder mit dem psychiatrischen Label „chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren“ versehe, sei eher ein e akademische Frage; die Überlappung der Definition beider Krankheitsbilder sei gross (S. 52 Mitte). Die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis sei seines Erachtens nicht gesichert (S. 52 unten). 3.4 Zusammenfassend seien die Gutachter überzeugt, dass die Beschwerdeführerin Krankheiten von erheblichem Schweregrad aufweise, welche Auswirkungen auf die Aktivität und Partizipation hätten (S. 54 unten). Diese resultierten stärker aus dem psychiatrischen als aus dem somatischen Bereich, wo bei aus rein medi zinischer Sicht zu betonen sei, dass eine strenge Unterteilung in Psyche und Soma gerade bei chronischen Schmerzpatienten gemäss aktueller Forschung als obsolet gelte. Chronischer Schmerz sei ein komplexes biopsychosoziales Phä nomen, dessen Komponenten bei jahrelangem Bestehen nicht mehr sauber auf getrennt werden könnten (S. 54 f.)

3.4 Zusammenfassend seien die Gutachter überzeugt, dass die Beschwerdeführerin Krankheiten von erheblichem Schweregrad aufweise, welche Auswirkungen auf die Aktivität und Partizipation hätten (S. 54 unten). Diese resultierten stärker aus dem psychiatrischen als aus dem somatischen Bereich, wo bei aus rein medi zinischer Sicht zu betonen sei, dass eine strenge Unterteilung in Psyche und Soma gerade bei chronischen Schmerzpatienten gemäss aktueller Forschung als obsolet gelte. Chronischer Schmerz sei ein komplexes biopsychosoziales Phä nomen, dessen Komponenten bei jahrelangem Bestehen nicht mehr sauber auf getrennt werden könnten (S. 54 f.) Entgegen ihrer Überzeugung, sie könne keiner ausserhäuslichen Erwerbstätig keit mehr nachgehen, verfüg e die Versicherte aus Sicht der Gutachter über Ressourcen, so dass d ie Gutachter eine leidensangepasste Erwerbstätigkeit im Rahmen von etwa 50 % als zumutbar erachteten. Die Dichte der in Anspruch genommenen Therapiemassnahmen sei gross, was einerseits Hinweise auf den Leidensdruck ergebe, anderseits aber auch Anlass zur Sorge bereite im Hinblick auf die Abhängigkeit von passiven Therapiemassnahmen. Es ergäben sich wohl Anzeichen für gewisse Diskrepanzen, was vor allem in der somatischen Unter suchung auffalle, diese dürften aber mit der vorliegenden Psychopathologie weitgehend erklärbar sein (S. 55 oben).

Entgegen ihrer Überzeugung, sie könne keiner ausserhäuslichen Erwerbstätig keit mehr nachgehen, verfüg e die Versicherte aus Sicht der Gutachter über Ressourcen, so dass d ie Gutachter eine leidensangepasste Erwerbstätigkeit im Rahmen von etwa 50 % als zumutbar erachteten. Die Dichte der in Anspruch genommenen Therapiemassnahmen sei gross, was einerseits Hinweise auf den Leidensdruck ergebe, anderseits aber auch Anlass zur Sorge bereite im Hinblick auf die Abhängigkeit von passiven Therapiemassnahmen. Es ergäben sich wohl Anzeichen für gewisse Diskrepanzen, was vor allem in der somatischen Unter suchung auffalle, diese dürften aber mit der vorliegenden Psychopathologie weitgehend erklärbar sein (S. 55 oben). 3.5 In Beantwortung der unterbreiteten Fragen führten die Gutachter sodann unter anderem aus, aktuell lasse sich ein CRPS nicht mehr mit überwiegender Wahr scheinlichkeit nachweisen. Eine retrograde Rekonstruktion des Verlaufes sei sehr schwierig und mit Unsicherheitsfaktoren behaftet. In den beiden rheuma tologischen Gutachten von 2010 sei die Diagnose CRPS verworfen worden, ebenso habe der Neurologe 2013 die Diagnose nicht erwähnt. Es sei davon aus zugeben, dass das CRPS zwischen 2003 und 2010 abgeklungen sei. Der Argu mentation des behandelnden Handchirurgen könnten sie nicht folgen, wenn er immer noch affirmativ ein CRPS Typ II diagnostizier e. Der im Rahmen der Begutachtung erhobene fachärztlich neurologische Status zeige keine überzeu genden Hinweise auf eine Nervenverletzung (S. 56 Ziff. 1.4.1).

3.5 In Beantwortung der unterbreiteten Fragen führten die Gutachter sodann unter anderem aus, aktuell lasse sich ein CRPS nicht mehr mit überwiegender Wahr scheinlichkeit nachweisen. Eine retrograde Rekonstruktion des Verlaufes sei sehr schwierig und mit Unsicherheitsfaktoren behaftet. In den beiden rheuma tologischen Gutachten von 2010 sei die Diagnose CRPS verworfen worden, ebenso habe der Neurologe 2013 die Diagnose nicht erwähnt. Es sei davon aus zugeben, dass das CRPS zwischen 2003 und 2010 abgeklungen sei. Der Argu mentation des behandelnden Handchirurgen könnten sie nicht folgen, wenn er immer noch affirmativ ein CRPS Typ II diagnostizier e. Der im Rahmen der Begutachtung erhobene fachärztlich neurologische Status zeige keine überzeu genden Hinweise auf eine Nervenverletzung (S. 56 Ziff. 1.4.1). Zu den sogenannten Budapest-Kriterien führten sie aus, bei deren Interpretation bestehe ein gewisser Ermessensspielraum und auch diese Kriterien könnten nicht sehr trennscharf zwischen „CRPS“ und „kein CRPS“ unterscheiden; auch die Anwendung dieses Kataloges könne im Einzelfall zu falsch-positiven und falsch-negativen Resultaten führen. Es gehe hier mehr um die Würdigung eines Gesamtbildes. So hielten sie dafür, dass mehr Gründe gegen als für ein noch aktives CRPS sprächen. Die geklagten Beschwerden liessen sich besser durch die festgestellte Psychopathologie und das Fibromyalgie-Syndrom als durch ein CRPS erklären (S. 56 f. Ziff. 1.4.2).

Zu den sogenannten Budapest-Kriterien führten sie aus, bei deren Interpretation bestehe ein gewisser Ermessensspielraum und auch diese Kriterien könnten nicht sehr trennscharf zwischen „CRPS“ und „kein CRPS“ unterscheiden; auch die Anwendung dieses Kataloges könne im Einzelfall zu falsch-positiven und falsch-negativen Resultaten führen. Es gehe hier mehr um die Würdigung eines Gesamtbildes. So hielten sie dafür, dass mehr Gründe gegen als für ein noch aktives CRPS sprächen. Die geklagten Beschwerden liessen sich besser durch die festgestellte Psychopathologie und das Fibromyalgie-Syndrom als durch ein CRPS erklären (S. 56 f. Ziff. 1.4.2). 3.6 Wie übereinstimmend in den beiden Gutachten von 2010 festgehalten worden sei, seien der Versicherten belastende Tätigkeiten mit der linken oberen Extre mität nicht zumutbar. Leichte bis mittelschwere Tätigkeiten seien der Versi cherten ganztägig zumutbar. Die angestammte Tätigkeit als Bäckerin, welche einen kräftigen repetitiven Einsatz beider Hände erfordere, komme nicht mehr in Frage. Aus psychiatrischer Sicht bestehe eine Restarbeitsfähigkeit im Rahmen einer Präsenz von 70 % mit einer geschätzten Leistungseinbusse von 30%, was einer Arbeitsfähigkeit von 50 % eines Normalpensums entspreche (S. 57 Ziff. 2).

3.6 Wie übereinstimmend in den beiden Gutachten von 2010 festgehalten worden sei, seien der Versicherten belastende Tätigkeiten mit der linken oberen Extre mität nicht zumutbar. Leichte bis mittelschwere Tätigkeiten seien der Versi cherten ganztägig zumutbar. Die angestammte Tätigkeit als Bäckerin, welche einen kräftigen repetitiven Einsatz beider Hände erfordere, komme nicht mehr in Frage. Aus psychiatrischer Sicht bestehe eine Restarbeitsfähigkeit im Rahmen einer Präsenz von 70 % mit einer geschätzten Leistungseinbusse von 30%, was einer Arbeitsfähigkeit von 50 % eines Normalpensums entspreche (S. 57 Ziff. 2). Eine dem Leiden angepasste Tätigkeit wäre der Versicherten vollschichtig zumut bar. Die Evaluation des Tagesablaufes zeige, dass die Versicherte im Laufe des Tages einer Vielzahl von Tätigkeiten nachgehe, die einer körperlich leichten bis mittelschweren Belastung entsprächen. Aus somatischer Sicht seien der Versicherten körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten zumutbar, für den linken Arm aber nur leichte Belastungen ohne stereotyp-repetitive Tätigkeiten. Aus psychiatrischer Sicht fielen Tätigkeiten an gefährlichen Maschinen und das berufliche Führen eines Motorfahrzeuges ausser Betracht. Es ergäben sich Leis tungseinschränkungen aus psychiatrischer Sicht. Die Versicherte verfüge wegen der bestehenden Psychopathologie nicht über genügend Ressourcen, um die aus somatischer Sicht attestierte vollschichtige Präsenz in leidensadaptierter Tätig keit zu realisieren. Aus psychiatrischer Sicht betrage die zumutbare Restar beitsfähigkeit 50 % (S. 57 Ziff. 2.2).

Eine dem Leiden angepasste Tätigkeit wäre der Versicherten vollschichtig zumut bar. Die Evaluation des Tagesablaufes zeige, dass die Versicherte im Laufe des Tages einer Vielzahl von Tätigkeiten nachgehe, die einer körperlich leichten bis mittelschweren Belastung entsprächen. Aus somatischer Sicht seien der Versicherten körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten zumutbar, für den linken Arm aber nur leichte Belastungen ohne stereotyp-repetitive Tätigkeiten. Aus psychiatrischer Sicht fielen Tätigkeiten an gefährlichen Maschinen und das berufliche Führen eines Motorfahrzeuges ausser Betracht. Es ergäben sich Leis tungseinschränkungen aus psychiatrischer Sicht. Die Versicherte verfüge wegen der bestehenden Psychopathologie nicht über genügend Ressourcen, um die aus somatischer Sicht attestierte vollschichtige Präsenz in leidensadaptierter Tätig keit zu realisieren. Aus psychiatrischer Sicht betrage die zumutbare Restar beitsfähigkeit 50 % (S. 57 Ziff. 2.2). 3.7 Im Vergleich zu 2005 sei somatisch von einer Besserung auszugehen. Heute lägen, wie dargelegt, zu wenig objektive Befunde vor, welche die Diagnose eines CRPS Typ II noch zuliessen. Parallel dazu habe sich aber (wohl als Folge der chronischen Schmerzproblematik) eine Psychopathologie entwickelt, die da mals nur oberflächlich dokumentiert gewesen sei (S. 57 f. Ziff. 3.1). Die Ände rung der Befunde auf der somatischen Ebene habe Auswirkungen auf die zu mut bare Arbeitsfähigkeit. 2003 sei - in einem Gutachten (vgl. Urk. 8/87/115 130) - eine Arbeitsfähigkeit von 6 Stunden täglich ange nommen worden. Die 2010 attestierte volle Arbeitsfähigkeit in leidensange passter Tätigkeit erscheine nachvollziehbar. Allerdings verfügte die Versicherte nicht über genügend Ressourcen, um die aus somatischer Sicht attestierte voll schichtige Präsenz in leidensadaptierter Tätigkeit zu realisieren; aus psychiatri scher Sicht betrage die zumutbare Restarbeitsfähigkeit 50 % (S. 58 f. Ziff. 3.3).

3.7 Im Vergleich zu 2005 sei somatisch von einer Besserung auszugehen. Heute lägen, wie dargelegt, zu wenig objektive Befunde vor, welche die Diagnose eines CRPS Typ II noch zuliessen. Parallel dazu habe sich aber (wohl als Folge der chronischen Schmerzproblematik) eine Psychopathologie entwickelt, die da mals nur oberflächlich dokumentiert gewesen sei (S. 57 f. Ziff. 3.1). Die Ände rung der Befunde auf der somatischen Ebene habe Auswirkungen auf die zu mut bare Arbeitsfähigkeit. 2003 sei - in einem Gutachten (vgl. Urk. 8/87/115 130) eine Arbeitsfähigkeit von 6 Stunden täglich ange nommen worden. Die 2010 attestierte volle Arbeitsfähigkeit in leidensange passter Tätigkeit erscheine nachvollziehbar. Allerdings verfügte die Versicherte nicht über genügend Ressourcen, um die aus somatischer Sicht attestierte voll schichtige Präsenz in leidensadaptierter Tätigkeit zu realisieren; aus psychiatri scher Sicht betrage die zumutbare Restarbeitsfähigkeit 50 % (S. 58 f. Ziff. 3.3). 3.8 Am 2 3. November 2015 erstattete Dr. med. A.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, sein Teilgutachten ( Urk. 16/4).

3.8 Am 2 3. November 2015 erstattete Dr. med. A.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, sein Teilgutachten ( Urk. 16/4). Er setzte sich mit folgenden, teilweise in früheren Beurteilungen gestellten ICD Diagnosen auseinander: sonstige affektive Störungen, F38.8 (S. 6), Dys thymie, F33 (S. 6 f.), affektives Syndrom, F34.8 (S. 7), Anpassungsstörung, F43.21 (S. 7 f.), Depression, namentlich mittelgradige F32.1 (S. 8 f.), atypische Depression (S. 9), chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (S. 10 f.), Agoraphobie (S. 11 f.), posttraumatische Belastungsstörung (S. 12), Essattacken (S. 13 oben).

Er setzte sich mit folgenden, teilweise in früheren Beurteilungen gestellten ICD Diagnosen auseinander: sonstige affektive Störungen, F38.8 (S. 6), Dys thymie, F33 (S. 6 f.), affektives Syndrom, F34.8 (S. 7), Anpassungsstörung, F43.21 (S. 7 f.), Depression, namentlich mittelgradige F32.1 (S. 8 f.), atypische Depression (S. 9), chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (S. 10 f.), Agoraphobie (S. 11 f.), posttraumatische Belastungsstörung (S. 12), Essattacken (S. 13 oben). Er stellte folgende psychiatrische Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeits fähig keit (S. 5 Ziff. 4.1):

Er stellte folgende psychiatrische Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeits fähig keit (S. 5 Ziff. 4.1): - komplizierte, protrahierte Trauerreaktion (ICD-10 F38.8)

komplizierte, protrahierte Trauerreaktion (ICD-10 F38.8) - chronische depressive Störung, gegenwärtig eher atypische, mittelgra dige depressive Störung (ICD-10 F33.8)

chronische depressive Störung, gegenwärtig eher atypische, mittelgra dige depressive Störung (ICD-10 F33.8) - chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41)

chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41) - Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01)

Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01) Als psychiatrische Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er (S. 5 Ziff. 4.2):

Als psychiatrische Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er (S. 5 Ziff. 4.2): - Essattacken bei sonstigen psychischen Störungen (Binge Eating ) F50.4

Essattacken bei sonstigen psychischen Störungen (Binge Eating ) F50.4 - andauernde Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom (F62.80)

andauernde Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom (F62.80) Zu den Risiko faktoren und Ressourcen führte der Gutachter unter anderem aus, es gebe keine Hinweise, dass die erfolgte Migration (als allfälliger Risikofaktor) die Beschwerdeführerin belaste. Sie sei leistungsorientiert; von ihrer Leistungs fähigkeit habe aber auch all die Jahre ihr Selbstwertgefühl abgehangen (S. 5 unten). Sie sei lange Zeit von der Familie unterstützt und getragen worden; allerdings seien mit der Zeit zunehmend Konflikte aufgetreten (S. 6 oben). Sie liebe ihren Beruf als Bäckerin. Das könne eine wertvolle Ressource sein, aber auch zu einer grossen Belastung werden, wenn sie aus irgendwelchen Gründen ihren Beruf nicht mehr ausüben könne. Sonst liessen sich in der Vorgeschichte keine persönlichen oder familiären Risikofaktoren für ein psychisches Leiden oder schützende Ressourcen eruieren (S. 6 Mitte).

Zu den Risiko faktoren und Ressourcen führte der Gutachter unter anderem aus, es gebe keine Hinweise, dass die erfolgte Migration (als allfälliger Risikofaktor) die Beschwerdeführerin belaste. Sie sei leistungsorientiert; von ihrer Leistungs fähigkeit habe aber auch all die Jahre ihr Selbstwertgefühl abgehangen (S. 5 unten). Sie sei lange Zeit von der Familie unterstützt und getragen worden; allerdings seien mit der Zeit zunehmend Konflikte aufgetreten (S. 6 oben). Sie liebe ihren Beruf als Bäckerin. Das könne eine wertvolle Ressource sein, aber auch zu einer grossen Belastung werden, wenn sie aus irgendwelchen Gründen ihren Beruf nicht mehr ausüben könne. Sonst liessen sich in der Vorgeschichte keine persönlichen oder familiären Risikofaktoren für ein psychisches Leiden oder schützende Ressourcen eruieren (S. 6 Mitte). In seiner Beurteilung führte er unter anderem aus, die Komorbidität von chroni schen Schmerzen, Depression und Angst sei relativ häufig. Sie sei aber auch wenn die Störungen so ausgeprägt seien, dass sie als eigenständige Krank heiten zu diagnostizieren seien - ein Hinweis auf den Schweregrad der Gesamt störung und verringere die Ressourcen für eine Wiederaufn a hme einer Tätigkeit. Auch die Ess-Störungen und die Traumafolgen im Sinne einer Überaktivierung und Aufmerksamkeitsfokussierung seien Hinweise auf den Schweregrad. Auf jeden Fall liege eine Komorbidität von erheblicher Schwere, Intensität, Aus prägung und Dauer vor (S. 13 oben).

In seiner Beurteilung führte er unter anderem aus, die Komorbidität von chroni schen Schmerzen, Depression und Angst sei relativ häufig. Sie sei aber auch wenn die Störungen so ausgeprägt seien, dass sie als eigenständige Krank heiten zu diagnostizieren seien - ein Hinweis auf den Schweregrad der Gesamt störung und verringere die Ressourcen für eine Wiederaufn a hme einer Tätigkeit. Auch die Ess-Störungen und die Traumafolgen im Sinne einer Überaktivierung und Aufmerksamkeitsfokussierung seien Hinweise auf den Schweregrad. Auf jeden Fall liege eine Komorbidität von erheblicher Schwere, Intensität, Aus prägung und Dauer vor (S. 13 oben). Betreffend Persönlichkeit führte er unter anderem aus, es gebe keine Hinweise auf eine der im ICD-10 definierten Persönlichkeitsstörungen. Ausser den erwähnten Risikofaktoren und Ressourcen gebe es keine Hinweise auf Persön lichkeitseigenschaften, welche die Umsetzung der restlichen Arbeitsfähigkeit einschränken oder besonders fördern würden (S. 13 Mitte).

Betreffend Persönlichkeit führte er unter anderem aus, es gebe keine Hinweise auf eine der im ICD-10 definierten Persönlichkeitsstörungen. Ausser den erwähnten Risikofaktoren und Ressourcen gebe es keine Hinweise auf Persön lichkeitseigenschaften, welche die Umsetzung der restlichen Arbeitsfähigkeit einschränken oder besonders fördern würden (S. 13 Mitte). Betreffend Konsistenz führte er unter Bezugnahme auf Hinweise in der rheuma to logischen und der neurologischen Beurteilung aus, er habe keine Hin weise auf Verdeutlichung finden können (S. 13 unten).

Betreffend Konsistenz führte er unter Bezugnahme auf Hinweise in der rheuma to logischen und der neurologischen Beurteilung aus, er habe keine Hin weise auf Verdeutlichung finden können (S. 13 unten). Den Aspekt „gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen ver gleichbaren Lebensbereichen“ betreffend führte er aus, in Bezug auf die effek tive Symptomatik und die Schmerzen sei die Schilderung der Beschwerden der Beschwerdeführerin, ihres Tagesablaufs, ihrer Aktivitäten und ihrer sozialen Kontakte konsistent mit den Befunden und den Akten und kongruent mit den gestellten Diagnosen. Das spiegle sich auch im „Mini-ICF-Rating“ für psychi sche Störungen wieder. Subjektiv geh e die Beschwerdeführerin je doch von einer sehr schweren Depression und sehr starken Schmerzen aus; zu d ieser subjekti ven Einschätzung passe das Aktivitätenniveau nicht ganz, was ein Hinweis auf eine gewisse Verdeutlichung sein könnte (S. 14 oben).

Den Aspekt „gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen ver gleichbaren Lebensbereichen“ betreffend führte er aus, in Bezug auf die effek tive Symptomatik und die Schmerzen sei die Schilderung der Beschwerden der Beschwerdeführerin, ihres Tagesablaufs, ihrer Aktivitäten und ihrer sozialen Kontakte konsistent mit den Befunden und den Akten und kongruent mit den gestellten Diagnosen. Das spiegle sich auch im „Mini-ICF-Rating“ für psychi sche Störungen wieder. Subjektiv geh e die Beschwerdeführerin je doch von einer sehr schweren Depression und sehr starken Schmerzen aus; zu d ieser subjekti ven Einschätzung passe das Aktivitätenniveau nicht ganz, was ein Hinweis auf eine gewisse Verdeutlichung sein könnte (S. 14 oben). Den Aspekt „behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidens druck “ betreffend führte er aus, die Beschwerdeführerin sei in regel mässiger psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung. Die Psychotherapie werde, soweit sich das aus den Schilderungen der Versicherten schliessen lasse, lege artis durchgeführt. Die bisherige Compliance sei, soweit beurteilbar, gut (S. 14).

Den Aspekt „behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidens druck “ betreffend führte er aus, die Beschwerdeführerin sei in regel mässiger psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung. Die Psychotherapie werde, soweit sich das aus den Schilderungen der Versicherten schliessen lasse, lege artis durchgeführt. Die bisherige Compliance sei, soweit beurteilbar, gut (S. 14). Zur Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit führte er unter anderem aus, grund sätzlich habe eine Depression/ Trauer zwar immer Auswirkungen auf den Gesundheitszustand, aber nicht immer auch auf die Arbeitsfähigkeit. Eine mit telschwere Depression und Trauer könne durch die Konzentrationsstörungen, den Verlust an Antrieb, Interessen, Selbstvertrauen und an Durchhaltevermögen höchstens bei einer hochqualifizierten Arbeit, beispielsweise mit Führungsfunk tionen oder hohen Anforderungen an die Kreativität und Flexibilität, eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % oder mehr bewirken. In der bisherigen Tätigkeit als Bäckerin und bei den aufgrund ihrer Ausbildung, Fähigkeiten und Erfahrun gen in Frage kommenden Verweistätigkeiten würden an die Beschwerdeführerin keine solchen Anforderungen gestellt (S. 14 unten).

Zur Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit führte er unter anderem aus, grund sätzlich habe eine Depression/ Trauer zwar immer Auswirkungen auf den Gesundheitszustand, aber nicht immer auch auf die Arbeitsfähigkeit. Eine mit telschwere Depression und Trauer könne durch die Konzentrationsstörungen, den Verlust an Antrieb, Interessen, Selbstvertrauen und an Durchhaltevermögen höchstens bei einer hochqualifizierten Arbeit, beispielsweise mit Führungsfunk tionen oder hohen Anforderungen an die Kreativität und Flexibilität, eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % oder mehr bewirken. In der bisherigen Tätigkeit als Bäckerin und bei den aufgrund ihrer Ausbildung, Fähigkeiten und Erfahrun gen in Frage kommenden Verweistätigkeiten würden an die Beschwerdeführerin keine solchen Anforderungen gestellt (S. 14 unten). Zu den Auswirkungen der Schmerzen führte er aus, die psychische Komponente wirke sich vor allem durch die Konzentrationsstörungen, die Verlangsamung, die Schwankungen der Leistungsfähigkeit, die Schlafstörungen mit der erhöhten Tagesmüdigkeit und den vermehrten Pausenbedarf auf die Arbeitsfähigkeit aus. Aber aus klinischer Sicht wäre zu erwarten, dass sich die Beschwerdeführerin durch eine geeignete, als sinnvoll erlebte Arbeit von den Schmerzen ablenken könnte (S. 15 oben).

Zu den Auswirkungen der Schmerzen führte er aus, die psychische Komponente wirke sich vor allem durch die Konzentrationsstörungen, die Verlangsamung, die Schwankungen der Leistungsfähigkeit, die Schlafstörungen mit der erhöhten Tagesmüdigkeit und den vermehrten Pausenbedarf auf die Arbeitsfähigkeit aus. Aber aus klinischer Sicht wäre zu erwarten, dass sich die Beschwerdeführerin durch eine geeignete, als sinnvoll erlebte Arbeit von den Schmerzen ablenken könnte (S. 15 oben). Eine Angststörun g b eeinfluss e die Arbeitsfähigkeit nur in Ausnahmefällen, zum Beispiel bei einer entsprechenden Exposition, wie im Sicherheitsdienst, wesent lich. Die Angststörung sei hier inzwischen jedoch r elativ ausgeprägt. Das schränke die Möglichkeiten der Beschwerdeführerin doch ein, auch wenn sie mit therapeutischer Unterstützung wahrscheinlich überwindbar sein dürfte. Aber die Überwindung dieser Angst brauche zusätzlich Energie, welche schon durch die Depression reduziert sei, vor allem reduzier e sie auch ihre Stresstoleranz (S. 15).

Eine Angststörun g b eeinfluss e die Arbeitsfähigkeit nur in Ausnahmefällen, zum Beispiel bei einer entsprechenden Exposition, wie im Sicherheitsdienst, wesent lich. Die Angststörung sei hier inzwischen jedoch r elativ ausgeprägt. Das schränke die Möglichkeiten der Beschwerdeführerin doch ein, auch wenn sie mit therapeutischer Unterstützung wahrscheinlich überwindbar sein dürfte. Aber die Überwindung dieser Angst brauche zusätzlich Energie, welche schon durch die Depression reduziert sei, vor allem reduzier e sie auch ihre Stresstoleranz (S. 15). Aufgrund der Depression, der Angst und der Schmerzen seien die Ausdauer, das Selbstvertrauen, die kognitiven Fähigkeiten, vor allem Konzentrationsfähigkeit und Gedächtnisfunktionen, das Arbeitstempo und der Antrieb der Beschwerde führerin beeinträchtigt. Sie habe Schlafstörungen und sei vermehrt müde und kraftlos, was auch ihre Regenerationsfähigkeit einschränke. Sie zeige auch Schwankungen ihrer Leistungsfähigkeit, was eine gewisse zeitliche Flexibilität bedinge und zu einem vermehrten Pausen- und Erholungsbedarf führe. Sie könne im Moment aufgrund ihrer psychischen Störungen zeitlich nur leicht eingeschränkt arbeiten, das heisse eine Präsenzzeit von 6 Stunden am Tag (70 % ) wäre möglich. Ihre Leistungsfähigkeit sei aus psychiatrischer Sicht um etwa 30 % eingeschränkt. Zusammengefasst könne aus psychiatrischer Sicht von einer Arbeitsunfähigkeit von etwa 50 % für eine an ihre Schmerzen ange passte Tätigkeit ausgegangen werden. Diese Einschätzung lehne sich an das „Mini-ICF-Rating“ für psychische Störungen an (S. 15).

Aufgrund der Depression, der Angst und der Schmerzen seien die Ausdauer, das Selbstvertrauen, die kognitiven Fähigkeiten, vor allem Konzentrationsfähigkeit und Gedächtnisfunktionen, das Arbeitstempo und der Antrieb der Beschwerde führerin beeinträchtigt. Sie habe Schlafstörungen und sei vermehrt müde und kraftlos, was auch ihre Regenerationsfähigkeit einschränke. Sie zeige auch Schwankungen ihrer Leistungsfähigkeit, was eine gewisse zeitliche Flexibilität bedinge und zu einem vermehrten Pausen- und Erholungsbedarf führe. Sie könne im Moment aufgrund ihrer psychischen Störungen zeitlich nur leicht eingeschränkt arbeiten, das heisse eine Präsenzzeit von 6 Stunden am Tag (70 % ) wäre möglich. Ihre Leistungsfähigkeit sei aus psychiatrischer Sicht um etwa 30 % eingeschränkt. Zusammengefasst könne aus psychiatrischer Sicht von einer Arbeitsunfähigkeit von etwa 50 % für eine an ihre Schmerzen ange passte Tätigkeit ausgegangen werden. Diese Einschätzung lehne sich an das „Mini-ICF-Rating“ für psychische Störungen an (S. 15). 3.9 Dr. med. B.___, Facharzt für Chirurgie und für Handchirurgie, nahm am 4. Februar 2016 zum Gerichtsgutachten Stellung ( Urk. 23/1).

3.9 Dr. med. B.___, Facharzt für Chirurgie und für Handchirurgie, nahm am 4. Februar 2016 zum Gerichtsgutachten Stellung ( Urk. 23/1). Er berichtete über die von der Beschwerdeführerin im Rahmen seiner Untersu chung vom 1 8. Januar 2016 geschilderten aktuellen Beschwerden (S. 3 f. Ziff. 2) und die von ihm erhobenen Befunde (S. 4 f. Ziff. 3).

Er berichtete über die von der Beschwerdeführerin im Rahmen seiner Untersu chung vom 1 8. Januar 2016 geschilderten aktuellen Beschwerden (S. 3 f. Ziff. 2) und die von ihm erhobenen Befunde (S. 4 f. Ziff. 3). Als Diagnosen nannte er (S. 6 f. Ziff. 4):

Als Diagnosen nannte er (S. 6 f. Ziff. 4): - Kontusion und Distorsion ulnares Handgelenk links, Ereignis vom 2 9. Februar 2000 mit

Kontusion und Distorsion ulnares Handgelenk links, Ereignis vom 2 9. Februar 2000 mit - Traumatisierung Ramus dorsalis nervi ulnaris

Traumatisierung Ramus dorsalis nervi ulnaris - TFCC-Läsion zentral und Abriss Meniskushomolog, Reizsynovialitis

TFCC-Läsion zentral und Abriss Meniskushomolog, Reizsynovialitis - Status nach diagnostischer und therapeutischer Arthroskopie Handge lenk links am 2 1. Juni 2000

Status nach diagnostischer und therapeutischer Arthroskopie Handge lenk links am 2 1. Juni 2000 - posttraumatisches Komplex-regionales Schmerzsyndrom CRPS (Buda pester Kriterien erfüllt) mit Ausbreitung zum oberen Quadranten Syn drom und neuropathischen Schmerzen mit

posttraumatisches Komplex-regionales Schmerzsyndrom CRPS (Buda pester Kriterien erfüllt) mit Ausbreitung zum oberen Quadranten Syn drom und neuropathischen Schmerzen mit - optischen und akustischen Phänomenen, Kopfschmerzen und Nausea bei Schmerzattacken

optischen und akustischen Phänomenen, Kopfschmerzen und Nausea bei Schmerzattacken - Supinator -Logen-Reizsyndrom Ramus profundus nervi radialis beidseits

Supinator -Logen-Reizsyndrom Ramus profundus nervi radialis beidseits Er führte unter anderem aus, das CRPS sei stets aktiv gewesen und sei unter Erfüllung aller Budapester Kriterien heute noch nachweisbar (S. 7 Mitte). Er nannte im Einzelnen die von ihm erhobenen Befunde im Zusammenhang mit dem CRPS (S. 8 f. Ziff. 5.2).

Er führte unter anderem aus, das CRPS sei stets aktiv gewesen und sei unter Erfüllung aller Budapester Kriterien heute noch nachweisbar (S. 7 Mitte). Er nannte im Einzelnen die von ihm erhobenen Befunde im Zusammenhang mit dem CRPS (S. 8 f. Ziff. 5.2). Auf das Gerichtsgutachten bezogen führte er aus, dass und aus welchen Grün den seines Erachtens eine Fibromyalgie nur unwahrscheinlich vorliege ( S. 10 ff.), dass und warum er das Budapest- Kriterium 2 und 3 anders bewerte als die Gerichtsgutachter (S. 12 f.), dass die Gutachter eine Allodynie ungenügend und wenig differenziert erfasst hätten (S. 13 f. Ziff. 6.4) und schliesslich, dass und warum seines Erachtens es mehr als unwahrscheinlich sei, dass die diagnosti zierte psychiatrische Störung vorliegen könnte (S. 15 Ziff. 6.5).

Auf das Gerichtsgutachten bezogen führte er aus, dass und aus welchen Grün den seines Erachtens eine Fibromyalgie nur unwahrscheinlich vorliege ( S. 10 ff.), dass und warum er das Budapest- Kriterium 2 und 3 anders bewerte als die Gerichtsgutachter (S. 12 f.), dass die Gutachter eine Allodynie ungenügend und wenig differenziert erfasst hätten (S. 13 f. Ziff. 6.4) und schliesslich, dass und warum seines Erachtens es mehr als unwahrscheinlich sei, dass die diagnosti zierte psychiatrische Störung vorliegen könnte (S. 15 Ziff. 6.5). 3.10 Am 3 0. Mai 2016 nahm der Gutachter zu den ihm vom Gericht unterbreiteten Ergänzungsfragen Stellung ( Urk. 27). Er führte unter anderem aus, in der Tat seien einige der von Dr. B.___ genannten Symptome, die von der Beschwerde führerin beklagt würden, verdächtig für ein CRPS, wie dies auch im Gutachten festgehalten worden sei. Symptome wie Schmerzausstrahlung in die linke Kopf hälfte, Kopfschmerzen, Augenflimmern, optische Phänomene, beidseitig ver mehrtes Schwitzen, Nausea, Brechgefühl könnten aber nicht einem CRPS zuge ordnet werden (S. 1 unten).

3.10 Am 3 0. Mai 2016 nahm der Gutachter zu den ihm vom Gericht unterbreiteten Ergänzungsfragen Stellung ( Urk. 27). Er führte unter anderem aus, in der Tat seien einige der von Dr. B.___ genannten Symptome, die von der Beschwerde führerin beklagt würden, verdächtig für ein CRPS, wie dies auch im Gutachten festgehalten worden sei. Symptome wie Schmerzausstrahlung in die linke Kopf hälfte, Kopfschmerzen, Augenflimmern, optische Phänomene, beidseitig ver mehrtes Schwitzen, Nausea, Brechgefühl könnten aber nicht einem CRPS zuge ordnet werden (S. 1 unten). Wenn die Beschwerdeführerin geltend mache, jeden Tag würden mehrere Schmerz schübe von Stufe 8-10 auf der visuell-analog Skala (VAS) auftreten, die jeder einige Stunden lang andauerten, so sei dies nicht mit der von den Gut achtern erfragten Alltagsaktivität vereinbar. So sei auffällig, dass Dr. B.___ lediglich die beklagten Symptome erfragt habe. Seine Anamneseerhebung bewege sich ausschliesslich auf der Symptomebene, er habe die Ebene der Akti vität und Partizipation (ICF-Framework) nicht eruiert. In Anbetracht der Tatsa che, dass die Beschwerdeführerin wieder viele Haushaltarbeiten selber ausführe und gar Velo und Auto fahre, müssten doch einige ihrer Angaben zum Beschwerdebild kritisch hinterfragt werden, so auch die massive Allodynie, die Dr. B.___ in seinem Bericht beschreibe, die auf der von der Versicherten bewusst wahrgenommenen Untersuchungssituation basiere (S. 1 f.).

Wenn die Beschwerdeführerin geltend mache, jeden Tag würden mehrere Schmerz schübe von Stufe 8-10 auf der visuell-analog Skala (VAS) auftreten, die jeder einige Stunden lang andauerten, so sei dies nicht mit der von den Gut achtern erfragten Alltagsaktivität vereinbar. So sei auffällig, dass Dr. B.___ lediglich die beklagten Symptome erfragt habe. Seine Anamneseerhebung bewege sich ausschliesslich auf der Symptomebene, er habe die Ebene der Akti vität und Partizipation (ICF-Framework) nicht eruiert. In Anbetracht der Tatsa che, dass die Beschwerdeführerin wieder viele Haushaltarbeiten selber ausführe und gar Velo und Auto fahre, müssten doch einige ihrer Angaben zum Beschwerdebild kritisch hinterfragt werden, so auch die massive Allodynie, die Dr. B.___ in seinem Bericht beschreibe, die auf der von der Versicherten bewusst wahrgenommenen Untersuchungssituation basiere (S. 1 f.). Im Bericht von Dr. B.___ falle auf, dass sich seine Untersuchung ausschliesslich (aber sehr detailliert) auf die Arme beschränke. Eine Untersuchung des ganzen Bewegungsapparates und eine Messung der Muskelumfänge fehlten. Eine derart gravierende Schmerzsymptomatik, wie sie Dr. B.___ beschreibe, müsste eigent lich mit einer vollständigen Gebrauchsunfähigkeit des linken Armes vergesell schaftet sein, was erfahrungsgemäss zu einer messbaren Muskelatro phie führen müsste. Eine Muskelatrophie liege aber nicht vor. So sei für die Gutachter erklärbar, dass Dr. B.___ die Diagnose eines Fibromyalgie- Syndromes verpasst habe beziehungsweise verneine. Im Gutachten sei ausführlich begrün det worden, weshalb die Diagnose Fibromyalgie-Syndrom und die damit eng ver wandte Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren gestellt worden sei. Dass Dr. B.___ als Facharzt für Chirur gie da andere r Ansicht sei, werde zur Kenntnis genommen (S. 2 oben).

Im Bericht von Dr. B.___ falle auf, dass sich seine Untersuchung ausschliesslich (aber sehr detailliert) auf die Arme beschränke. Eine Untersuchung des ganzen Bewegungsapparates und eine Messung der Muskelumfänge fehlten. Eine derart gravierende Schmerzsymptomatik, wie sie Dr. B.___ beschreibe, müsste eigent lich mit einer vollständigen Gebrauchsunfähigkeit des linken Armes vergesell schaftet sein, was erfahrungsgemäss zu einer messbaren Muskelatro phie führen müsste. Eine Muskelatrophie liege aber nicht vor. So sei für die Gutachter erklärbar, dass Dr. B.___ die Diagnose eines Fibromyalgie- Syndromes verpasst habe beziehungsweise verneine. Im Gutachten sei ausführlich begrün det worden, weshalb die Diagnose Fibromyalgie-Syndrom und die damit eng ver wandte Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren gestellt worden sei. Dass Dr. B.___ als Facharzt für Chirur gie da andere r Ansicht sei, werde zur Kenntnis genommen (S. 2 oben). Ob es sich beim Fibromyalgie-Syndrom um ein somatisches oder ein psychiatri sches Leiden handle, sei immer wieder Gegenstand von Diskussionen in der medizinischen Fachwelt. Auch wenn es bis heute nicht gelungen sei, struktu relle Läsionen mit bildgebenden Verfahren zu objektivieren, so w ü rden in der medizinischen Fachliteratur verschiedene somatische Faktoren postuliert (S. 2 Mitte), so namentlich die folgenden : z entrale Sensitisierung (S. 2 f.), veränderte Schmerzmodulation (S. 3 oben), Dysfunktion des Neu ro trans mittoren-Stoff wechsels (S. 3), h ormonale Dysregulation auf der HPA Achse (S. 3 Mitte), g ene tische Faktoren (S. 3 f.), periphere Nerven schädigungen (S. 4 oben).

Ob es sich beim Fibromyalgie-Syndrom um ein somatisches oder ein psychiatri sches Leiden handle, sei immer wieder Gegenstand von Diskussionen in der medizinischen Fachwelt. Auch wenn es bis heute nicht gelungen sei, struktu relle Läsionen mit bildgebenden Verfahren zu objektivieren, so w ü rden in der medizinischen Fachliteratur verschiedene somatische Faktoren postuliert (S. 2 Mitte), so namentlich die folgenden : z entrale Sensitisierung (S. 2 f.), veränderte Schmerzmodulation (S. 3 oben), Dysfunktion des Neu ro trans mittoren-Stoff wechsels (S. 3), h ormonale Dysregulation auf der HPA Achse (S. 3 Mitte), g ene tische Faktoren (S. 3 f.), periphere Nerven schädigungen (S. 4 oben). Auch wiesen chronische Schmerzpatienten einschliesslich Fibromyalgie-Patien ten eine hohe psychiatrische Komorbidität auf. Insgesamt seien chronische Schmerzkrankheiten wie das Fibromyalgie-Syndrom ein komplexes biopsycho soziales Phänomen (S. 4 Mitte).

Auch wiesen chronische Schmerzpatienten einschliesslich Fibromyalgie-Patien ten eine hohe psychiatrische Komorbidität auf. Insgesamt seien chronische Schmerzkrankheiten wie das Fibromyalgie-Syndrom ein komplexes biopsycho soziales Phänomen (S. 4 Mitte). Weiter wurde Folgendes ausgeführt (S. 4 unten):

Weiter wurde Folgendes ausgeführt (S. 4 unten): Die Evaluation eines solch komplexen bio-psycho-sozialen Phänomens benö tigt aber nicht allein chirurgische n, sondern auch psychosomatisch/ psy chiatrischen Sachverstand. Eine allein somatisch chirurgische Sichtweise des Phänomens greift unseres Erachtens zu kurz, wie dies auch in den deutschen Leitlinien zur Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen der AWMF festgehalten ist. Wir haben in unserem Gutachten ausführlich darge legt, warum wir die Diagnosen einer Fibromyalgie und einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren für wahrscheinli cher halten als ein anhaltend florides CRPS.

Die Evaluation eines solch komplexen bio-psycho-sozialen Phänomens benö tigt aber nicht allein chirurgische n, sondern auch psychosomatisch/ psy chiatrischen Sachverstand. Eine allein somatisch chirurgische Sichtweise des Phänomens greift unseres Erachtens zu kurz, wie dies auch in den deutschen Leitlinien zur Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen der AWMF festgehalten ist. Wir haben in unserem Gutachten ausführlich darge legt, warum wir die Diagnosen einer Fibromyalgie und einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren für wahrscheinli cher halten als ein anhaltend florides CRPS. Betreffend Budapest-Kriterien und Allodynie wurde schliesslich Folgendes ausge führt (S. 5):

Betreffend Budapest-Kriterien und Allodynie wurde schliesslich Folgendes ausge führt (S. 5): Was die Bewertung der Budapest-Kriterien anbelangt, so haben wir in unserem Gutachten dargelegt, dass dieser Kriterienkatalog einem gewissen Ermessen s spielraum unterworfen ist. Wir haben unsere Sichtweise begründet und nehmen zur Kenntnis, dass Dr. B.___ eine andere Sichtweise hat. (…) Die Viel zahl der von Dr. B.___ erwähnten Testverfahren zum Beweis einer Allodynie sind alle in hohem Masse abhängig von den Angaben der Patientin, ob es hier und jetzt weh tut oder nicht. Die wirklich objektiven somatischen Befunde sind im vorliegenden Fall sehr spärlich, die Psychopathologie zweifellos vorhanden, wie wir dies bereits in unserem Gutachten vermerkt haben.

Was die Bewertung der Budapest-Kriterien anbelangt, so haben wir in unserem Gutachten dargelegt, dass dieser Kriterienkatalog einem gewissen Ermessen s spielraum unterworfen ist. Wir haben unsere Sichtweise begründet und nehmen zur Kenntnis, dass Dr. B.___ eine andere Sichtweise hat. (…) Die Viel zahl der von Dr. B.___ erwähnten Testverfahren zum Beweis einer Allodynie sind alle in hohem Masse abhängig von den Angaben der Patientin, ob es hier und jetzt weh tut oder nicht. Die wirklich objektiven somatischen Befunde sind im vorliegenden Fall sehr spärlich, die Psychopathologie zweifellos vorhanden, wie wir dies bereits in unserem Gutachten vermerkt haben. 4.

4. 4.1 Hinsichtlich der zu stellenden Diagnosen gehen die Auffassungen de s Gerichts gut achter s und des Handchirurgen Dr. B.___ auseinander. Dr. B.___ hat die Beschwerdeführerin erstmals im Juli 2001 untersucht (vgl. Urk. 8/15/2-4) und seither durchgehend - letztmals im Februar 2016 (vorstehend E. 3.9 ) - ein CRPS diagnostiziert.

4.1 Hinsichtlich der zu stellenden Diagnosen gehen die Auffassungen de s Gerichts gut achter s und des Handchirurgen Dr. B.___ auseinander. Dr. B.___ hat die Beschwerdeführerin erstmals im Juli 2001 untersucht (vgl. Urk. 8/15/2-4) und seither durchgehend - letztmals im Februar 2016 (vorstehend E. 3.9 ) - ein CRPS diagnostiziert. Der Gerichtsgutachter hat hingegen dargelegt, aktuell lasse sich ein CRPS nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachweisen. Es sei davon auszuge hen, dass dieses zwischen 2003 und 2010 - als es von verschiedenen Untersu chern nicht mehr diagnostiziert wurde - abgeklungen sei. Die aktuell geklagten Beschwerden liessen sich besser durch die festgestellte Psychopathologie und das Fibromyalgie-Syndrom als durch ein CRPS erklären (vorstehend E. 3.5).

Der Gerichtsgutachter hat hingegen dargelegt, aktuell lasse sich ein CRPS nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachweisen. Es sei davon auszuge hen, dass dieses zwischen 2003 und 2010 - als es von verschiedenen Untersu chern nicht mehr diagnostiziert wurde - abgeklungen sei. Die aktuell geklagten Beschwerden liessen sich besser durch die festgestellte Psychopathologie und das Fibromyalgie-Syndrom als durch ein CRPS erklären (vorstehend E. 3.5). Mit den Vorbringen von Dr. B.___ hat sich der Gerichtsgutachter eingehend ausei nandergesetzt und unter anderem darauf hingewiesen, dass Dr. B.___ die Anamnese ausschliesslich auf der Symptomebene und nicht auf der Ebene der Aktivität und Partizipation erhoben hat, dass das Beschwerdebild, das er den Schilderungen der Beschwerdeführerin entnommen hat, kaum mit deren All tagsaktivität en vereinbar ist, und dass er ausschliesslich, aber sehr detailliert, die Arme, jedoch weder den übrigen Bewegungsapparat noch die Muskelum fänge untersucht hat (vorstehend E. 3.10 ).

Mit den Vorbringen von Dr. B.___ hat sich der Gerichtsgutachter eingehend ausei nandergesetzt und unter anderem darauf hingewiesen, dass Dr. B.___ die Anamnese ausschliesslich auf der Symptomebene und nicht auf der Ebene der Aktivität und Partizipation erhoben hat, dass das Beschwerdebild, das er den Schilderungen der Beschwerdeführerin entnommen hat, kaum mit deren All tagsaktivität en vereinbar ist, und dass er ausschliesslich, aber sehr detailliert, die Arme, jedoch weder den übrigen Bewegungsapparat noch die Muskelum fänge untersucht hat (vorstehend E. 3.10 ). Sodann hat Dr. B.___ nicht nur hartnäckig an der von ihm vertretenen Diagnose festgehalten, sondern er hat darüber hinaus die im Gerichtsgutachten diagnosti zierte Fibromyalgie als „nur unwahrscheinlich“ vorliegend und die diagnosti zierte psychische Störung sogar als „mehr als unwahrscheinlich“ taxiert (vorste hend E. 3.9). Damit hat er weit über sein Fachgebiet der Chirurgie hinausge griffen, und seine Ausführungen erscheinen im Vergleich zu denen der Fach vertreter der Rheumatologie und der Psychiatrie dementsprechend wenig nach vollziehbar begründet.

Sodann hat Dr. B.___ nicht nur hartnäckig an der von ihm vertretenen Diagnose festgehalten, sondern er hat darüber hinaus die im Gerichtsgutachten diagnosti zierte Fibromyalgie als „nur unwahrscheinlich“ vorliegend und die diagnosti zierte psychische Störung sogar als „mehr als unwahrscheinlich“ taxiert (vorste hend E. 3.9). Damit hat er weit über sein Fachgebiet der Chirurgie hinausge griffen, und seine Ausführungen erscheinen im Vergleich zu denen der Fach vertreter der Rheumatologie und der Psychiatrie dementsprechend wenig nach vollziehbar begründet. Insgesamt ergibt sich, dass sowohl die Begründungen für die im Gerichts gutach ten gestellten Diagnosen als auch die Auseinandersetzung mit der abweichen den Einschätzung durch Dr. B.___ ausgesprochen differenziert und sorgfältig ausgefallen sind, während dessen Stellungnahmen durch das Perseverieren auf der von ihm vertretenen Diagnose und dem Abgeben von fachfremden und deshalb wenig qualifizierten Urteilen die erwartete Sachlich keit und Objektivität vermissen lassen.

Insgesamt ergibt sich, dass sowohl die Begründungen für die im Gerichts gutach ten gestellten Diagnosen als auch die Auseinandersetzung mit der abweichen den Einschätzung durch Dr. B.___ ausgesprochen differenziert und sorgfältig ausgefallen sind, während dessen Stellungnahmen durch das Perseverieren auf der von ihm vertretenen Diagnose und dem Abgeben von fachfremden und deshalb wenig qualifizierten Urteilen die erwartete Sachlich keit und Objektivität vermissen lassen. Damit ist hinsichtlich der diagnostischen Beurteilung dem Gerichtsgutachten zu folgen.

Damit ist hinsichtlich der diagnostischen Beurteilung dem Gerichtsgutachten zu folgen. 4.2 Die Beschwerdegegnerin machte ihrerseits geltend ( Urk. 20), aus näher darge legten Gründen lasse sich die Beurteilung des Schweregrades der psychischen Leiden und der sich daraus ergebenden Arbeitsunfähigkeit durch Dr. A.___ nicht nachvollziehen (S. 2 unten). Alles in allem seien keine gesundheitlichen Gründe ersichtlich, aus welchen es der Beschwerdeführerin nicht möglich oder nicht zumutbar sein sollte, uneingeschränkt einer körperlich angepassten Tätigkeit nachzugehen (S. 3 oben).

4.2 Die Beschwerdegegnerin machte ihrerseits geltend ( Urk. 20), aus näher darge legten Gründen lasse sich die Beurteilung des Schweregrades der psychischen Leiden und der sich daraus ergebenden Arbeitsunfähigkeit durch Dr. A.___ nicht nachvollziehen (S. 2 unten). Alles in allem seien keine gesundheitlichen Gründe ersichtlich, aus welchen es der Beschwerdeführerin nicht möglich oder nicht zumutbar sein sollte, uneingeschränkt einer körperlich angepassten Tätigkeit nachzugehen (S. 3 oben). Dem kann nicht gefolgt werden. Gemäss BGE 141 V 281 soll b ei somatoformen Schmerzstörungen und verwandten psychosomatischen Leiden eine ergebnis offene Beurteilung des funktionellen Leistungsvermögens als zentralem Beweis gegenstand stattfinden ( E. 4.1.2). Dabei sind im Regelfall die folgenden, als Standardindikatoren bezeichneten, Aspekte massgebend (E. 4.1.3):

Dem kann nicht gefolgt werden. Gemäss BGE 141 V 281 soll b ei somatoformen Schmerzstörungen und verwandten psychosomatischen Leiden eine ergebnis offene Beurteilung des funktionellen Leistungsvermögens als zentralem Beweis gegenstand stattfinden ( E. 4.1.2). Dabei sind im Regelfall die folgenden, als Standardindikatoren bezeichneten, Aspekte massgebend (E. 4.1.3): - Gesundheitsschädigung

Gesundheitsschädigung - Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde

Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde - Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz

Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz - Komorbiditäten

Komorbiditäten - Persönlichkeit: Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Ressourcen

Persönlichkeit: Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Ressourcen - Sozialer Kontext

Sozialer Kontext - Konsistenz (Gesichtspunkte des Verhaltens):

Konsistenz (Gesichtspunkte des Verhaltens): - gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen ver gleich baren Lebensbereichen

gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen ver gleich baren Lebensbereichen - behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidens druck

behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidens druck Die gutachterlich zu beantwortende Frage ist, wie die sachverständige Person das Leistungsvermögen einschätzt, wenn sie dabei den einschlägigen Indikato ren folgt. Diese Angaben überprüft die Rechtsanwendung frei daraufhin, ob sich die Gutachter an die massgebenden normativen Rahmenbedingungen gehalten haben ( E. 5.2.2). Recht und Medizin befassen sich mit ein und derselben Arbeits unfähigkeit; es gibt keine unterschiedlichen Regeln gehorchende, getrennte Prüfung der Arbeitsfähigkeit (E. 5.2.3).

Die gutachterlich zu beantwortende Frage ist, wie die sachverständige Person das Leistungsvermögen einschätzt, wenn sie dabei den einschlägigen Indikato ren folgt. Diese Angaben überprüft die Rechtsanwendung frei daraufhin, ob sich die Gutachter an die massgebenden normativen Rahmenbedingungen gehalten haben ( E. 5.2.2). Recht und Medizin befassen sich mit ein und derselben Arbeits unfähigkeit; es gibt keine unterschiedlichen Regeln gehorchende, getrennte Prüfung der Arbeitsfähigkeit (E. 5.2.3). Die Darlegungen von Dr. A.___ im psychiatrischen Teilgutachten (vor stehend E. 3.8) entsprechen diesem Standard vollumfänglich. Er hat, obschon die (ursprünglich dem rheumatologischen Gutachter unterbreitete) Fragestellung dies nicht explizit eingeschlossen hatte, die wesentlichen Elemente hinsichtlich der Standardindikatoren aufgegriffen und herausgearbeitet.

Die Darlegungen von Dr. A.___ im psychiatrischen Teilgutachten (vor stehend E. 3.8) entsprechen diesem Standard vollumfänglich. Er hat, obschon die (ursprünglich dem rheumatologischen Gutachter unterbreitete) Fragestellung dies nicht explizit eingeschlossen hatte, die wesentlichen Elemente hinsichtlich der Standardindikatoren aufgegriffen und herausgearbeitet. Entsprechend schlüssig begründet sind sowohl die Diagnosestellung als auch die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit und der diesbezüglichen Einschränkung.

Entsprechend schlüssig begründet sind sowohl die Diagnosestellung als auch die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit und der diesbezüglichen Einschränkung. Damit ist auch hinsichtlich der psychiatrischen Beurteilung auf das Gerichtsgut achten abzustellen.

Damit ist auch hinsichtlich der psychiatrischen Beurteilung auf das Gerichtsgut achten abzustellen. 4.3 Insgesamt erfüllt das Gerichtsgutachten alle massgebenden Kriterien (vorste hend E. 1.2) vollumfänglich, so dass darauf abzustellen ist.

4.3 Insgesamt erfüllt das Gerichtsgutachten alle massgebenden Kriterien (vorste hend E. 1.2) vollumfänglich, so dass darauf abzustellen ist. Demnach besteht aus somatischer Sicht eine volle Arbeitsfähigkeit für körper lich leicht e bis mittelschwere Tätigkeiten, soweit der linke Arm nur leichte n Belastungen ohne stereotyp-repetitive Tätigkeiten ausgesetzt ist. Aus psy chiatrischer Sicht beträgt die zumutbare Restarbeitsfähigkeit 50 % (vorstehend E. 3.6).

Demnach besteht aus somatischer Sicht eine volle Arbeitsfähigkeit für körper lich leicht e bis mittelschwere Tätigkeiten, soweit der linke Arm nur leichte n Belastungen ohne stereotyp-repetitive Tätigkeiten ausgesetzt ist. Aus psy chiatrischer Sicht beträgt die zumutbare Restarbeitsfähigkeit 50 % (vorstehend E. 3.6). In diesem Sinn ist der medizinische Sachverhalt erstellt.

In diesem Sinn ist der medizinische Sachverhalt erstellt. 4.4 Die 2002 erfolgte Rentenzusprache basierte auf einer ausschliesslich somatisch begründeten vollen Arbeitsunfähigkeit ( Urk. 8/24).

4.4 Die 2002 erfolgte Rentenzusprache basierte auf einer ausschliesslich somatisch begründeten vollen Arbeitsunfähigkeit ( Urk. 8/24). Besteht nunmehr aus somatischer Sicht für leidensangepasste Tätigkeiten eine volle Arbeitsfähigkeit (vorstehend E. 4.3), so stellt dies zweifellos eine relevante Sachverhaltsänderung im revisionsrechtlichen Sinn (vorstehend E. 1.1) dar, womit die Neubemessung des Anspruchs grundsätzlich zulässig ist.

Besteht nunmehr aus somatischer Sicht für leidensangepasste Tätigkeiten eine volle Arbeitsfähigkeit (vorstehend E. 4.3), so stellt dies zweifellos eine relevante Sachverhaltsänderung im revisionsrechtlichen Sinn (vorstehend E. 1.1) dar, womit die Neubemessung des Anspruchs grundsätzlich zulässig ist. 4.5 Die Beschwerdegegnerin ist im März 2012 im Hinblick auf die vorliegend ange fochtene Verfügung davon ausgegangen, dass die Arbeitsfähigkeit aus somati scher Sicht für leichte bis mittelschwere Tätigkeiten 100 % betrage, aus psychi atrischer Sicht hingegen lediglich 50 % ( Urk. 8/142 S. 3).

4.5 Die Beschwerdegegnerin ist im März 2012 im Hinblick auf die vorliegend ange fochtene Verfügung davon ausgegangen, dass die Arbeitsfähigkeit aus somati scher Sicht für leichte bis mittelschwere Tätigkeiten 100 % betrage, aus psychi atrischer Sicht hingegen lediglich 50 % ( Urk. 8/142 S. 3). Die Arbeitsfähigkeit, die sie - wenn auch gestützt auf die ihr damals vorliegen den medizinischen Beurteilungen - angenommen hat, deckt sich also mit der Arbeitsfähigkeit, von der gemäss den zwischenzeitlich erfolgten zusätzlichen Beurteilungen auszugehen ist.

Die Arbeitsfähigkeit, die sie - wenn auch gestützt auf die ihr damals vorliegen den medizinischen Beurteilungen - angenommen hat, deckt sich also mit der Arbeitsfähigkeit, von der gemäss den zwischenzeitlich erfolgten zusätzlichen Beurteilungen auszugehen ist. Damit erweist sich die von dieser Arbeitsfähigkeit ausgehende Invaliditäts bemes sung als grundsätzlich zutreffend. Sie ist denn auch als solche nicht in Frage gestellt worden und auch nach Lage der Akten (vgl. Urk. 8/141) nicht zu beanstanden, so dass sich der resultierende Invaliditätsgrad von 60 % ebenfalls als ausgewiesen erweist.

Damit erweist sich die von dieser Arbeitsfähigkeit ausgehende Invaliditäts bemes sung als grundsätzlich zutreffend. Sie ist denn auch als solche nicht in Frage gestellt worden und auch nach Lage der Akten (vgl. Urk. 8/141) nicht zu beanstanden, so dass sich der resultierende Invaliditätsgrad von 60 % ebenfalls als ausgewiesen erweist. Beim genannten Invaliditätsgrad besteht Anspruch auf eine Dreiviertelsrente. Die angefochtene Verfügung erweist sich somit als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt.

Beim genannten Invaliditätsgrad besteht Anspruch auf eine Dreiviertelsrente. Die angefochtene Verfügung erweist sich somit als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt. 5.

5. 5.1 Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis des Bundesgesetzes über die Invali denversicherung (IVG) sind ermessensweise auf Fr. 900.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.

5.1 Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis des Bundesgesetzes über die Invali denversicherung (IVG) sind ermessensweise auf Fr. 900.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. 5.2 Die im vorliegenden Verfahren getätigten zusätzlichen Abklärungen erfolgten auf Anweisung des Bundesgerichts, weil die im damaligen Urteilszeitpunkt vor liegenden medizinischen Akten keine verlässliche Beurteilung erlaubten ( Urk. 1 S. 5 E. 6.2). Demnach sind die entsprechenden Kosten von der Beschwerde gegne rin zu übernehmen (vgl. Urk. 1 S. 6 Ziff. 7).

5.2 Die im vorliegenden Verfahren getätigten zusätzlichen Abklärungen erfolgten auf Anweisung des Bundesgerichts, weil die im damaligen Urteilszeitpunkt vor liegenden medizinischen Akten keine verlässliche Beurteilung erlaubten ( Urk. 1 S. 5 E. 6.2). Demnach sind die entsprechenden Kosten von der Beschwerde gegne rin zu übernehmen (vgl. Urk. 1 S. 6 Ziff. 7). Sie belaufen sich auf total Fr. 14‘459.10, nämlich Fr. 12‘209.10 für das Gerichts gutachten ( Urk. 17) und Fr. 2‘250.-- für die ergänzende Stellungnahme der Gutachter ( Urk. 29).

Sie belaufen sich auf total Fr. 14‘459.10, nämlich Fr. 12‘209.10 für das Gerichts gutachten ( Urk. 17) und Fr. 2‘250.-- für die ergänzende Stellungnahme der Gutachter ( Urk. 29). Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 900.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 900.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Gerichtskasse die Gutachtenskosten von Fr. 14'459.10 zu erstatt en. Rechnung und Einzahlungsschein werden ihr nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Gerichtskasse die Gutachtenskosten von Fr. 14'459.10 zu erstatt en. Rechnung und Einzahlungsschein werden ihr nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. iur. André Largier

Rechtsanwalt Dr. iur. André Largier - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen

Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannTiefenbacher