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Le développement d'une thrombose veineuse profonde chez l'adolescent est un événement rare. Les facteurs de risque plus fréquents sont les cathéters veineux, la contraception orale, les malformations vasculaires de la veine cave, et les néoplasies. Le diagnostic et le traitement ne diffèrent pas de celui de l'adulte. L'ultrason est l'examen initial de choix et une prise en charge ambulatoire est le plus souvent possible. Le traitement initial est une anticoagulation par une héparine de bas poids moléculaire suivie par une anticoagulation orale. Une recherche de thrombophilie n'est indiquée que si le résultat de la recherche amène un changement de stratégie thérapeutique ou prophylactique. En plus du traitement anticoagulant, le port d'une contention élastique diminue les douleurs et le risque de syndrome post-thrombotique.
Les thromboses veineuses profondes (TVP) sont des événements sérieux en raison de leurs complications potentielles telles que l'embolie pulmonaire et le syndrome post-thrombotique. Largement étudiées chez l'adulte, les thromboses veineuses profondes étaient jusqu'à récemment considérées comme très rares chez les enfants et les adolescents.1 Depuis une dizaine d'années le monde médical s'est sensibilisé à cette affection, passant souvent inaperçue ou masquée par d'autres pathologies.
Chez les jeunes adultes, l'incidence de TVP est de 1/10 000, elle est de 1/1000 à l'âge de 40 ans et augmente rapidement après 60 ans pour atteindre 1% par année. L'incidence de la TVP dans l'enfance n'est par contre pas connue avec exactitude. Malgré d'importantes variations dans les incidences reportées, deux groupes d'âge semblent être particulièrement exposés : la petite enfance jusqu'à l'âge d'un an et l'adolescence.2 Cette augmentation pendant l'adolescence est principalement en relation avec l'apparition des hormones sexuelles, l'utilisation de contraceptifs oraux, les premières grossesses. Les mécanismes protecteurs contre les thromboses durant l'enfance sont en grande partie liés à des taux physiologiquement plus bas de différents facteurs de la coagulation en comparaison à l'adulte.3,4 Chez le nouveau-né sain à terme, les facteurs vitamine K-dépendants (FII, FVII, FIX, FX, protéine C, protéine S) et les facteurs de la phase de contact (FXI, FXII, prékallikréine, kininogène de haut poids moléculaire) sont à 50% des taux de l'adulte, et restent à 80% des valeurs adultes normales durant toute l'enfance. La diminution de la capacité de génération de thrombine peut être estimée comparable à celle d'un adulte sous anticoagulation thérapeutique et offre ainsi une certaine protection contre les maladies thromboemboliques (MTE).5 Cependant ce défaut d'inhibition de génération de thrombine est en partie contre-balancé par une augmentation des taux d'a2-macroglobuline et d'inhibiteurs de la C1-estérase 6 comparé à l'adulte, ainsi que par des taux plus bas d'antithrombine 7 à la naissance et pendant une partie de l'enfance. Cette hémostase particulière de l'enfant explique probablement la proportion très faible de TVP idiopathique dans cette population.
En se basant sur la présence ou l'absence de facteurs de risque ou de causes potentielles, la TVP peut être classifiée en secondaire ou idiopathique. Les patients avec TVP secondaire présentent un ou plusieurs facteurs de risque identifiables les prédisposant au développement de thromboses. Contrairement à la petite enfance où les TVP sont secondaires dans 95% des cas,2 l'adolescence est marquée par l'apparition des TVP idiopathiques.
Cathéters veineux centraux
Les cathéters veineux centraux (CVC) sont le facteur de risque le plus important de TVP dans la petite enfance. Au moins 20% des enfants porteurs d'un CVC développent une TVP. Cette incidence élevée est directement liée au cathéter (lésions de l'endothélium), aux produits qui y sont injectés (chimiothérapie, concentrés érythrocytaires/plaquettaires ou nutrition parentérale prolongée) ou à la maladie sous-jacente pour laquelle est utilisé le CVC (cancers, hémopathies malignes, cardiopathies cyanogènes ou malformations vasculaires graves).8 L'incidence de TVP compliquant un CVC n'a pas été déterminée avec exactitude, les études montrent que 1 à 74% des CVC se compliquent de TVP chez les enfants atteints de cancer, ce chiffre allant de 2 à 67% pour les enfants soumis à une alimentation parentérale prolongée.9
Néoplasies
L'association entre les néoplasies et la MTE a été décrite initialement par Trousseau en 1864 chez des patients adultes avec carcinome occulte. Les patients souffrant d'une néoplasie ont souvent un état hypercoagulable dû à la production de substances ayant une activité procoagulante, en particulier le facteur tissulaire, par les cellules malignes. Environ 10% des patients adultes souffrant d'un cancer développent une thrombose identifiable cliniquement qui représente la seconde cause de décès chez ces derniers.10 A l'inverse, environ 20% des patients ayant une TVP symptomatique ont une néoplasie établie.10 La majorité des patients présentant une néoplasie et une TVP ont déjà un diagnostic de cancer au moment de la thrombose. Toutefois, la TVP peut précéder le diagnostic de néoplasie de plusieurs mois ou années. Les tumeurs solides sont plus fréquemment associées aux TVP que les hémopathies malignes, mais l'asparaginase, utilisée dans les traitements des leucémies lymphoblastiques aiguës est une cause fréquente de thromboses aussi bien artérielles que veineuses, souvent localisées au niveau du système nerveux central. La leucémie promyélocytaire aiguë, rare chez l'enfant il est vrai, s'accompagne régulièrement d'une coagulation intravasculaire disséminée, marquée aussi bien par une diathèse hémorragique que des thromboses dans la micro-circulation artérielle et veineuse et responsable d'une mortalité élevée dans cette maladie. Les carcinomes étant rares chez l'enfant et l'adolescent, le syndrome de Trousseau l'est également.
Traumatismes et chirurgie
Il faut également mentionner les traumatismes, sports violents et accidents de la voie publique, les MTE de l'adolescent étant particulièrement fréquentes dans les services de neurochirurgie.1 La chirurgie orthopédique représente, comme chez l'adulte, une situation particulièrement à risque.
Tabagisme
La consommation de cigarettes a longtemps été associée à un risque accru de TVP. Cependant, malgré un lien physiopathologique vraisemblable entre consommation de cigarettes et thrombose, la relation clinique n'est pas établie. Quelques études de cas et deux études prospectives n'ont démontré aucune association entre le tabagisme actif et le risque de TVP chez l'adulte.11,12 L'étude de Framingham a trouvé une association peu significative entre la mortalité par embolie pulmonaire et le tabagisme chez les hommes mais non chez les femmes.13 Par contre, la Nurse's Health Study a conclu qu'une consommation importante de tabac était un facteur de risque d'EP.14 Une autre étude portant sur des hommes suédois démontre qu'une consommation de plus de quinze cigarettes par jour est associée à une augmentation de 2,82 du risque relatif.15 Toutefois, une grande étude prospective récente incluant 19 293 hommes et femmes sans antécédent de MTE n'a pas démontré d'association entre la consommation de tabac et le risque de développer une TVP et ce, quel que soit le nombre de cigarettes fumées quotidiennement.11 Sur la base de ces deux études, il nous semble légitime de postuler que chez l'adolescent aussi, le tabac ne joue probablement pas un rôle prothrombotique majeur.
Contraception orale
Chez les adolescentes, la survenue d'une TVP est fréquemment associée à une contraception orale (CO). En général la CO augmente de 3-6 fois le risque de développer un épisode thrombotique.16 Toutefois si l'on considère les nombres absolus, l'incidence des thromboses pendant l'âge reproductif étant de 1/10 000, la CO de deuxième génération augmentant ce risque de 2-3 fois, celle de troisième génération de cinq fois, on s'aperçoit alors que le risque absolu de développer une thrombose sous CO reste faible. La CO représente malgré tout un facteur de risque de TVP supplémentaire, s'ajoutant à ceux mentionnés ci-dessus et aux risques héréditaires (voir plus bas), mettant bien en évidence l'importance d'une anamnèse détaillée avant la prescription d'une CO chez l'adolescente. Le risque de TVP sous CO est le plus élevé dans la première année et disparaît dès l'arrêt de la CO.
Maladies sous-jacentes
Certains maladies sous-jacentes, comme les maladies inflammatoires du tube digestif, augmentent le risque de développer une MTE. Dans une étude prospective, l'incidence des complications thromboemboliques a été évaluée chez des patients atteints d'une maladie de Crohn.17 Les résultats de cette étude montrent que l'incidence globale des thromboses est plus basse chez les enfants que chez les adultes, mais que chez les enfants les thromboses étaient le plus souvent localisées au niveau cérébral.
Les anticorps antiphospholipides
Leur présence chez les enfants atteints de lupus érythémateux disséminé les expose à un risque élevé de thromboses. Par contre la signification d'un antiphospholipide isolé et découvert fortuitement, par exemple lors d'un PTT allongé avant une intervention chirurgicale, n'est pas connue.
Thrombophilie
Les thrombophilies héréditaires représentent un ensemble de conditions génétiques prédisposant à des événements thrombotiques en influençant divers facteurs de la cascade de coagulation. L'incidence de thrombophilie congénitale chez les enfants avec MTE veineuse varie entre 1-60% en fonction de la littérature.18 Si l'on considère les mutations du FV Leiden, du FII, et les déficits en AT, PC ou PS, de grandes études familiales ont montré une incidence négligeable de TVP chez les enfants de moins de 15 ans.19 Chez les enfants avec cancer et MTE, l'incidence de thrombophilie est d'environ 3%.20 Une étude prospective récente portant sur une cohorte d'enfants non sélectionnés (âgés de 2 mois à 16 ans) a montré que la thrombophilie ne contribue pas de manière significative à l'étiologie de la TVP à l'exception des adolescents avec TVP idiopathique (60% d'entre eux avaient une thrombophilie en comparaison à 10% des adolescents avec TVP secondaire).21
La grande variabilité retrouvée dans la littérature concernant l'incidence réelle de thrombophilie associée à des événements TE chez les enfants est le reflet d'études incluant généralement un petit nombre de patients et présentant d'importantes variations dans leur méthodologie. Il est donc difficile de formuler des recommandations concernant l'indication à rechercher une thrombophilie chez les adolescents avec TVP. Par analogie avec les adultes on pourrait dire qu'une recherche de thrombophilie n'est indiquée chez les adolescents qui développent une TVP (idiopathique ou secondaire) que si le résultat de la recherche amène un changement de stratégie thérapeutique ou prophylactique.
Malformations vasculaires
Les anomalies congénitales de la veine cave inférieure (ACVCI), absence ou atrésie, bien que très bien documentées, sont rares. Elles sont secondaires à un développement aberrant lors de l'embryogenèse et elles sont généralement découvertes fortuitement. Les patients sont en général asymptomatiques et malgré le fait que théoriquement ces anomalies puissent favoriser une stase veineuse, l'association avec la TVP des membres inférieure est rare. Il a été estimé, dans des travaux récents, que 5% des patients de moins de 30 ans qui développent une TVP idiopathique ont une agénésie de la VCI.22
Sur la base de ces considérations, chez les adolescents avec TVP proximale idiopathique une recherche d'ACVCI devrait être effectuée.
Qu'il soit cliniquement évident ou seulement suspecté, le diagnostic de TVP doit être confirmé par une imagerie. Chez l'enfant comme chez l'adulte, la phlébographie reste le gold standard auquel sont comparées les autres techniques. Cependant, il s'agit d'une technique qui n'est pas toujours facile, avec un risque de réaction allergique et de toxicité rénale par le produit de contraste injecté, et qui est de plus en plus rarement effectuée chez les enfants comme chez les adultes.
En pratique, l'ultrason est le moyen diagnostique le plus fréquemment utilisé chez les adolescents. La TVP est identifiée par l'impossibilité de comprimer la veine à l'endroit de la thrombose ou par visualisation directe du thrombus dans la lumière de la veine. Cette technique approche chez l'adulte la sensibilité et la spécificité de la phlébographie dans la recherche de TVP proximales des membres inférieurs. La sensibilité de l'ultrasonographie par compression est diminuée en amont des veines fémorales communes par la difficulté d'exercer une compression veineuse. La recherche au Doppler de signes indirects de TVP centrales (manque de modulation du flux veineux par la respiration), pallie en partie à ce manque de sensibilité. D'autres techniques telles que l'angio-scanner et l'angio-IRM n'ont pas été validées pour la recherche de TVP des membres inférieurs. Toutefois, dans le cadre d'une suspicion de thrombose des veines du petit bassin ou de la veine cave, une imagerie par CT-scan est indiquée chez les adolescents, cet examen nous permettant du même coup d'exclure une malformation vasculaire.
La recherche de TVP aux membres supérieurs est plus complexe. La phlébographie est sensible pour découvrir les TVP des bras et des veines centrales, mais pas pour les TVP jugulaires. L'ultrason est très sensible pour le diagnostic des TVP des bras et des jugulaires, mais pas pour les veines centrales, intrathoraciques, non compressibles.
Le lit strict autrefois incontournable ne fait plus partie des recommandations à moins qu'une phlegmasia (compression artérielle due à l'dème important secondaire à la thrombose veineuse) ne se développe. Une prise en charge ambulatoire peut d'emblée être proposée aux adolescents grâce aux traitements par héparine de bas poids moléculaire (HBPM), par analogie avec les adultes. La prescription de bas de contention de classe II permet de diminuer la survenue du syndrome post-thrombotique chez l'adolescent comme chez l'adulte. Un CVC peut être laissé en place pendant une anticoagulation, s'il n'est pas infecté, et devrait être surveillé par échographie. Si une CO est mise en cause, la patiente devrait être conseillée sur des méthodes alternatives de contraception. Par contre une TVP en dehors d'une CO ne contre-indique que de manière relative une CO ultérieure.
Le traitement des TVP chez l'adolescent se fait en général avec de l'héparine non fractionnée (HNF) ou des HBPM suivies par des antagonistes de la vitamine K. La durée du traitement va dépendre du type de TVP (idiopathique versus secondaire, premier épisode versus récidive), et des facteurs de risque sous-jacents (transitoires ou permanents).
Bien que l'HNF soit l'anticoagulant le plus utilisé en pédiatrie, sa pharmacocinétique est imprévisible chez l'enfant en raison d'une élimination accélérée et d'un potentiel de génération de thrombine inférieur. Un suivi intensif du PTT est nécessaire, au moins une fois par jour et quatre heures après chaque adaptation posologique.23 L'HNF n'est stoppée qu'après deux valeurs d'INR dans la fenêtre thérapeutique suite à l'introduction d'une anticoagulation orale par antivitamine K, et est laissée pendant au moins cinq jours pour les TVP. Le PTT visé chez les enfants n'a pas été défini mais, par analogie avec les adultes il devrait correspondre à une activité anti-Xa de 0,35 à 0,7 unités/ml. Outre la nécessité de fréquents contrôles sanguins et son utilisation peu aisée, l'HNF peut se compliquer d'une thrombopénie induite par l'héparine (HIT).
Les HBPM sont rapidement devenues le premier choix d'anticoagulant dans la prophylaxie et le traitement de la TVP dans plusieurs centres de pédiatrie et ceci malgré l'absence d'études ciblées concernant l'efficacité de ces médicaments dans cette population. Les HBPM, étudiées de manière extensive chez l'adulte, ont les avantages d'une pharmacocinétique plus stable, d'une demi-vie prolongée permettant l'administration sous-cutanée une fois par jour, d'une incidence de saignement, de HIT et d'ostéoporose plus faible que l'HNF. Les doses thérapeutiques pédiatriques d'HBPM ont été extrapolées des adultes et sont basées sur une fourchette de valeurs d'activité anti-Xa qui est établie pour chaque type d'HBPM et dosée 4-6 heures après la dernière injection. Les doses d'HBPM à utiliser chez les adolescents et nécessaires à atteindre la valeur cible d'anti-Xa établie pour les adultes ont été déterminées pour l'enoxaparine, la reviparine, la dalteparine et la tinzaparine. Pour les adolescents ces doses sont similaires à celles préconisées pour les adultes.24 Comme pour l'HNF, l'HBPM n'est stoppée qu'après deux INR thérapeutiques, suite à l'introduction d'un traitement par antivitamine K, et est laissée pendant au moins cinq jours. Un contrôle régulier des plaquettes (une fois tous les 5-7 jours) est à envisager pendant toute la durée du traitement par HBPM.
Les inhibiteurs de la vitamine K fonctionnent comme anticoagulants en réduisant la synthèse et donc la concentration plasmatique des facteurs de la coagulation dépendant de la vitamine K. Pour le traitement d'une TVP chez les adolescents, l'INR cible correspond à celui établi pour les adultes : 2-3.