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Une proportion croissante de nos patients voyage en avion. Pendant le vol, ils soumettent leur organisme à des conditions physiques spécifiques : diminution de la PaO2, expansion du volume des gaz corporels et diminution de l’humidité ambiante. Selon leurs problèmes de santé, ils peuvent plus ou moins bien les tolérer. Le rôle du médecin de premier recours est de conseiller son patient afin d’assurer sa sécurité en vol et de proposer si nécessaire des prescriptions médicales. Les patients porteurs de maladies hypoxémiantes ou récemment opérés méritent une attention particulière. Les complications des pathologies ORL ne doivent pas être sous-estimées. Des conseils de prévention de la maladie thromboembolique doivent être entrepris, mais la prophylaxie médicamenteuse n’est plus systématiquement recommandée lors de facteurs de risque majeurs.
Le nombre de passagers de l’aviation civile est passé de 300 000 dans les années 1950 à près de 3 milliards en 2013. Les estimations mondiales prédisent un doublement du nombre de passagers durant ces vingt prochaines années.1 Parmi ceuxci, nous retrouvons nos patients avec leurs maladies, exposés aux conditions spécifiques d’un vol en avion, dont certaines peuvent influencer leur état de santé. Le présent article vise à donner un aperçu non exhaustif des recommandations relatives aux pathologies médicales les plus courantes, afin d’aider le médecin de premier recours (MPR) à conseiller au mieux son patient avant un vol en avion.
Les cabines des avions modernes sont pressurisées en moyenne à une pression atmosphérique équivalente à une altitude d’environ 2400 m. Une PaO2 de 98 mmHg au niveau de la mer passe à environ 62-67 mmHg (8,2 à 9 kPa) avec une saturation en O2 de 90-93% en altitude de croisière, suivant la loi de Dalton définissant que la pression totale de l’air respiré est égale à la somme des pressions partielles des gaz qui le composent.1,2 L’hypoxémie relative à cette pressurisation est dans la majorité des cas insignifiante pour le passager en bonne santé, mais peut poser problème aux patients porteurs de pathologies sensibles à l’hypoxémie telles qu’une maladie pulmonaire, cardiaque, cérébrale ou hématologique. Nous discuterons ci-dessous des indications à la prescription d’une substitution en oxygène.
Selon la loi de Boyle-Mariotte, le volume occupé par un gaz donné varie de manière inverse à la pression qu’il subit, entraînant l’expansion de tout gaz corporel lors d’ascension de l’avion, en parallèle de la diminution de la pression atmosphérique.2 Dans ces conditions, toute pathologie présentant une obstruction à l’équilibre des gaz (par exemple, otites, sinusite, iléus, pneumothorax, pneumocéphale) devient une contre-indication au vol ou nécessite un délai avant son accomplissement (par exemple, status postchirurgie abdominale, traitement décollement rétine, postchirurgie thoracique, etc.).
Cette problématique – bien connue des plongeurs – s’applique également dans les airs suivant la loi de Henry qui définit qu’à température et saturation constantes, la quantité d’un gaz dissous dans un liquide est proportionnelle à la pression partielle qu’exerce ce gaz sur le liquide.2 En d’autres termes, si la pression extérieure diminue, le gaz en solution va diminuer et se libérer sous forme de bulles. L’exposition précoce à de basses pressions atmosphériques après avoir été soumis moins de 24 heures avant à de hautes pressions (plongée sous-marine) facilite le développement d’une maladie de décompression avec libération de microbulles d’azote.3–5
Durant le vol, l’humidité présente en avion est diminuée de 20% pouvant entraîner des phénomènes inconfortables de sécheresses des muqueuses, des conjonctives, ou de la peau, toutefois sans risque vital pour la santé.3–5
Le rôle du MPR est d’identifier les patients à risque, d’évaluer leur tolérance aux conditions du vol en fonction de leurs pathologies et d’anticiper les besoins nécessaires à la réalisation du vol, en particulier pour les vols long-courriers. Il devra parfois prescrire un traitement, des mesures spécifiques, voire un accompagnement médicalisé, afin de garantir un voyage sans risque. En effet, l’assistance sanitaire offerte par le personnel des vols de ligne et les traitements d’urgence disponibles sont très limités. Enfin, il doit évaluer si les pathologies du patient pourraient altérer le confort des autres utilisateurs ou la sécurité du vol.
Les compagnies d’aviation ont la possibilité légale de refuser de transporter un passager, y compris au moment de l’embarquement.1,5 Chaque compagnie possède un formulaire de renseignements médicaux MEDIF (http://medicalservices.swiss.com/en/Documents/SAF_MEDIF_FORM_2011_EN.pdf), que le MPR doit remplir et remettre au patient, pour qu’il informe la compagnie d’aviation, qui pourra prévoir d’éventuelles mesures de soutien. En cas de doute, le MPR pourra contacter le service médical de la compagnie aérienne responsable du vol. Les patients à mobilité réduite doivent contacter directement la compagnie aérienne pour obtenir les différentes mesures d’accompagnement.
Le MPR devra également recommander à ses patients de garder dans leur bagage à main leur traitement médical essentiel. Dans certaines situations (traitement par opiacés, matériel d’injection, etc.), un certificat médical destiné aux autorités aéroportuaires attestant leur prescription médicale est recommandé. Il en est de même lors de présence d’implants métalliques ou de stimulateur cardiaque. L’utilisation d’appareil électrique (CPAP, BiPAP, aspiration, concentrateur d’oxygène) nécessite l’accord préalable du service médical de la compagnie aérienne.
Le tableau 1 résume les contre-indications absolues et relatives à voler, les éventuels délais à respecter, et les mesures et traitements spécifiques à proposer.
La problématique principale est de décider de la tolérance du patient à l’hypoxie et s’il doit bénéficier d’un apport en oxygène. Les recommandations largement reconnues de la British Thoracic Society sont résumées dans la figure 1.6–9 Edvardsen et coll.10 proposent, pour les patients porteurs d’une BPCO modérée à sévère, un algorithme simplifié qui comprend une saturométrie, puis un test de marche de 6 minutes (figure 2). Le High Altitude Simulation Testing (HAST), qui fait partie des deux algorithmes, consiste à recréer les conditions d’altitude en faisant respirer au patient un gaz hypoxique pendant 20 minutes.
De manière plus pragmatique, on considère que la capacité d’effectuer sans difficulté 50 m à plat ou de monter un étage sans s’arrêter est une approximation qui permet de se passer d’examen complémentaire. Toutefois, cette méthode ne se base sur aucune preuve scientifique et n’est issue que de recommandations d’experts.4,8
L’apport d’O2 à bord sera fournie par la compagnie d’aviation à un débit maximum de 4 l/min d’O2.1,5 Un besoin en débit supérieur sera une contre-indication au vol, tout comme une augmentation de > de 5 mmHg de la PaCO2 sous O2.
Des interférences électromagnétiques n’ont été mises en évidence qu’avec les anciens pacemakers unipolaires.11 Dans tous les cas, il est nécessaire que le patient possède un certificat attestant de leur présence, car ceux-ci sont détectés par les installations de sécurité des aéroports. D’une manière générale, il est recommandé que chaque patient porteur d’une cardiopathie voyage avec une copie de son ECG et ses médicaments à portée de main.
Les atteintes des voies aériennes supérieures (rhinites, sinusites, otites) sont fréquentes chez nos patients. D’allure bénigne et souvent banalisées, elles débouchent rarement sur une demande d’avis au MPR avant un voyage. Pourtant leurs complications lors d’un vol en altitude incluent : otalgies, algies faciales ou perforation tympanique, voire tinnitus ou surdité en raison du barotraumatisme subi. Le traitement des maladies de base ou le report du vol sont indiqués, tout comme la réalisation de manœuvre de type Valsalva durant le vol et l’utilisation de décongestionnant nasal dans les 30 minutes précédant l’ascension et la descente de l’avion.3,4
L’évaluation au cas par cas est nécessaire et une liste non exhaustive de situations est indiquée dans le tableau 1. L’anesthésie générale en soi n’est pas une contre-indication à voler, car ses effets dépresseurs cardio-respiratoires sont rapidement résorbés. On recommande d’attendre une ou deux semaines après une opération en raison de l’hypoxémie passagère liée à la déplétion volumique et l’anémie, hypoxémie qui sera majorée en vol. Le principe général à retenir est que l’introduction iatrogène de gaz dans le corps lors de laparoscopie ou laparotomie peut entraîner des complications graves si le patient effectue son vol avant la résorption de ce dernier, en lien avec la loi de Boyle-Mariotte décrite plus haut.3–5,8,12,13 A signaler la situation particulière de la chirurgie intraoculaire, qui nécessite un report de deux à six semaines suivant le gaz utilisé (respectivement SF6 et C3F8).14
Il n’existe aucune contre-indication à voler avec un diabète équilibré. Néanmoins, les risques d’hypoglycémie et de déshydratation étant majorés, il faut recommander au patient d’effectuer des glycémies toutes les 4 heures, de bien s’hydrater et de renoncer à la consommation d’alcool pendant le voyage. De plus, le patient doit conserver avec lui, en plus du double de matériel et de réserve d’insuline, une réserve de sucre et des collations, et ne doit faire ses injections d’insuline rapide qu’au moment de la distribution des repas, ceci en raison des horaires et de la composition aléatoires des repas.4,15
Lors d’insulinothérapie, il faut aussi tenir compte du décalage horaire lorsque celui-ci dépasse 5 heures. Le plus simple est de maintenir pendant la durée du vol l’horaire d’injection de la zone horaire de départ. Lors des voyages vers l’est, la journée est plus courte, il est nécessaire de diminuer les doses d’insuline longue durée d’action ou intermédiaire. Lors des voyages vers l’ouest, la journée est plus longue et une dose d’insuline supplémentaire peut être nécessaire. La figure 3 propose un schéma d’adaptation de l’insuline basale en fonction des paramètres du vol, particulièrement utile lors de diabète de type 1.16 Un document récapitulatif doit être alors remis au patient précisant les modifications d’horaire et de doses.
Le risque d’événement thromboembolique lors d’un vol en avion est très faible et survient surtout lors de vols supérieurs à 8 heures ou 5000 km. Le tableau 2 propose des recommandations ciblées en fonction du niveau de risque thromboembolique.17 Les dernières recommandations remettent en question le rôle des HBPM (héparines de bas poids moléculaire) dans la prophylaxie des patients à haut risque.18 Il n’y a pas d’évidence quand à un bénéfice du traitement d’aspirine.9
L’avion en soi n’est pas considéré comme dangereux pour la grossesse : toutefois, l’avion n’étant pas un lieu adéquat pour enfanter, les compagnies d’aviation appliquent des restrictions.3,4 La majorité des compagnies demanderont un certificat médical après 28 semaines d’aménorrhée, mentionnant l’absence de complications et la date du terme. Elles autoriseront en général le vol jusqu’à la 36e semaine pour une grossesse simple et jusqu’à la 32e semaine pour une grossesse multiple. Des mesures génériques de prophylaxie antithrombotique (tableau 2) devront être discutées avant le vol, ainsi que l’adaptation de la position de la ceinture de sécurité (en haut des cuisses).19
Il n’y a pas de contre-indications à voler pour un nourrisson, mais on conseille d’éviter les sept premiers jours de vie. Afin de prévenir l’otalgie, une tétine ou un biberon est à garder à disposition lors du décollage ou de l’atterrissage, afin de stimuler la succion et libérer la trompe d’Eustache. Il est également recommandé de veiller à hydrater suffisamment le nourrisson.3,4
De manière générale, toute pathologie infectieuse pouvant engendrer une maladie grave chez les autres passagers doit être considérée comme un motif de report du voyage. Ces pathologies incluent par exemple la tuberculose active, la pneumonie bactérienne, la varicelle, la rougeole, etc., mais aussi la conjonctivite bactérienne non traitée.
Une bonne compréhension des lois physiques régissant les conditions spécifiques lors d’un vol en avion permet au MPR de se déterminer dans la majorité des cas sur l’aptitude au vol de son patient, sur la nécessité d’un délai avant le vol ou sur la prescription de mesures additionnelles. Lors de situations médicales complexes ou lors d’incertitude, le recours à un avis spécialisé est conseillé.
Nous tenons à remercier le Dr Ulrich Stoessel, médecin chef, Service médical de la compagnie SWISS, FMH en médecine interne et spécialiste en médecine aéronautique, le Dr Marc Righini, médecin adjoint agrégé, responsable de l’Unité d’angiologie aux HUG, ainsi que le Dr Giacomo Gastaldi, chef de clinique dans le Service d’endocrinologie, diabétologie et nutrition aux HUG pour leurs commentaires pertinents et utiles sur une première version de cet article.
> Les patients doivent garder leur traitement habituel et de réserve à portée de main pendant le vol
> D’une manière générale, un patient avec une pathologie instable ou décompensée et/ou à risque de nécessiter une intervention médicale urgente est inapte au vol
> Tout patient atteint d’une pathologie infectieuse sévère contagieuse pour les autres passagers doit reporter son vol
> Les patients ayant une PaO2 < 70 mmHg ou une PaCO2 > 45 mmHg, présentant une augmentation de > 5 mmHg de PaCO2 sous O2 ou ayant des besoins en O2 de plus de 4 l/min sont considérés comme inaptes au vol
> Les conseils de prévention de la thrombose veineuse sont à adapter au niveau de risque du patient