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Une femme de 43 ans souffre d’une toux sèche depuis huit mois. Elle a le nez souvent bouché et elle se mouche plusieurs fois par jour. Son conjoint se plaint de ses ronflements nocturnes. Son odorat semble avoir disparu car elle a oublié récemment un plat qui a brûlé sur la cuisinière. Le matin au réveil, elle a la tête lourde et sent une pression derrière ses yeux. Elle a pris trois traitements antibiotiques de dix jours au cours des dix derniers mois... et du paracétamol quotidiennement.
A l’examen endoscopique de ses voies aérodigestives supérieures, la muqueuse nasale est rouge, œdématiée. La partie supérieure des fosses nasales est comblée par des polypes et des sécrétions visqueuses. La fonction olfactive est abolie. Son bilan allergique et immunologique est dans les limites de la norme. Un CT-scan du massif facial met en évidence un comblement subtotal de toutes les cavités rhinosinusiennes avec la présence de polypes obstruant les fentes olfactives et 50% des fosses nasales.
Le diagnostic de rhinosinusite chronique (RSC) est fort probable. Quelles propositions thérapeutiques pourraient améliorer cette patiente ?
Toutes étiologies confondues, les dysfonctionnements symptomatiques des muqueuses rhinosinusiennes affectent environ 20% de la population des pays développés. Lorsque certains symptômes comme l’obstruction nasale, la rhinorrhée antérieure et/ou postérieure, les céphalées ou la sensation de pression faciale sont présents pendant plus de trois mois, le diagnostic de rhinosinusite chronique (RSC) peut être évoqué.1
La prévalence de la rhinosinusite chronique (RSC) est en augmentation constante depuis 30 ans.
C’est la maladie chronique la plus fréquente aux Etats-Unis (coût estimé entre 4,3 à 5,8 milliards de dollars par année).2 Ces chiffres sont probablement similaires en Europe.
C’est une maladie de tout notre système respiratoire : 75% des asthmatiques ont une RSC, 50% des RSC sont asthmatiques.3
Localisée à l’entrée des voies respiratoires, la muqueuse nasale est directement exposée aux variations de notre environnement. Elle joue un rôle fondamental dans le contrôle de la qualité et le conditionnement des 12 à 17 000 litres d’air que nous respirons quotidiennement. La protection des voies respiratoires est assurée par une importante innervation sensitive constituée des fibres olfactives et trigéminales qui permettent de détecter les éléments aéroportés potentiellement dangereux. Grâce à son abondante vascularisation et aux mécanismes complexes du système autonettoyant mucociliaire, la muqueuse nasale joue un rôle important dans le conditionnement du flux d’air inspiratoire. Les cils, présents au pôle apical de nos cellules épithéliales respiratoires, sont très vulnérables et ne fonctionnent plus en cas d’inflammation, par exemple, quand on a un rhume. La défense de notre organisme contre les agents pathogènes ou irritants de nature virale, bactérienne ou fongique est assurée par une organisation spécifique du système immunitaire localisé dans la muqueuse nasale.4
Hyperréactivité spécifique : allergènes saisonniers ou annuels ;
hyperréactivité non spécifique : inflammation neurogène ;
anomalies anatomiques endonasales : congénitales ou secondaires ;
exposition à des agents toxiques, irritants ou médicamenteux ;
infection aiguë, récidivante ou chronique ;
maladies congénitales : mucoviscidose, dyskinésie mucociliaire… ;
maladies immunologiques : immunodéficiences, Wegener…
Vasoconstricteurs : confort, effets secondaires (risque de dépendance) dès le cinquième jour ;
lysas bactériens ;
mucolytiques ;
phytothérapie : efficacité non prouvée mais popularité croissante…
Corticostéroïdes topiques : rhinosinusite aiguë ou/et chronique ;1
corticostéroïdes systémiques : la RSC avec polypes (dose recommandée : 1 mg/kg/jour pendant cinq jours, maximum quatre fois par an) ;1
lavages des fosses nasales 5 (sérum physiologique ± antiseptique, savon…) ;
antihistaminiques quand une allergie est documentée ;1
antimycotiques : seulement si l’élément fongique est identifié (immunosuppression) ;
antibiotiques : seulement si bactériologie positive ; 6
antileucotriène : efficace en association avec antihistaminique ;
en cas d’asthme allergique, syndrome de Widal (intolérance aux AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) + asthme + RSC).1