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Le cannabis est consommé par une proportion de plus en plus grande et jeune de la population. Pour le clinicien, cela remet au premier plan la question de la relation entre le cannabis et la psychose.
Pour le patient déjà psychotique, cette relation est certainement néfaste ; le cannabis aggrave la symptomatologie et le pronostic d'une psychose. Une évidence scientifique croissante montre une association robuste et cohérente entre la consommation de cannabis et le développement ultérieur des troubles psychotiques chez la personne saine. Par ailleurs, les progrès dans notre compréhension de la biologie du cannabis permettent de proposer un mécanisme hypothétique plausible, en se basant notamment sur les interactions possibles entre le cannabis et la neurotransmission dopaminergique.
La consommation de cannabis est une réalité de notre société. Il s'agit d'un toxique largement répandu, très utilisé et dont la consommation est croissante. L'évolution de son utilisation, surtout par les jeunes est particulièrement frappante. La Suisse se démarque depuis de nombreuses années, en Europe, comme l'un des pays avec la plus haute prévalence de consommation de cannabis. Selon l'étude ESPAD de 2003, 40% des écoliers suisses de seize ans ont déjà consommé du cannabis1 et comme dans de nombreux autres pays européens, cela représente une augmentation graduelle par rapport aux années précédentes. D'autres données suisses montrent également que l'âge de début de la consommation est de plus en plus précoce.2 Parallèlement, et peut-être plus que tout autre toxique psychotrope, le cannabis jouit d'une réputation de drogue «douce»,3 ce qui a tendance à banaliser son utilisation dans de nombreux esprits. En même temps, l'évolution de la plante commercialement disponible au consommateur semble s'orienter vers des produits de plus en plus concentrés au niveau de la substance active.4
Il s'agit donc d'une consommation de produits de plus en plus puissants par une proportion croissante de notre population, à des âges de plus en plus jeunes, cela avec une attitude de banalisation de cette drogue répandue. Cette évolution nous interpelle. Les conséquences potentielles sont nombreuses. On peut se poser la question, au niveau social, de son influence sur une nouvelle génération par rapport à l'éducation ou le crime violent. Au niveau médical s'ajoutent les problématiques de la toxicodépendance ou de son impact sur la santé somatique (en particulier des ramifications pneumologiques ou oncologiques). Cet article se focalise sur une question d'ordre médical en tentant d'élucider la relation entre la consommation de cannabis et les troubles psychotiques.
Les troubles psychotiques font partie des troubles psychiatriques les plus graves, entraînant une altération du lien à la réalité extérieure, de l'unité ainsi que de la continuité du moi. Cette grave crise de l'identité débute le plus souvent durant l'adolescence et le jeune âge adulte. Dans cette phase initiale des troubles psychotiques, il n'est pas possible de différencier le début d'un trouble schizophrénique d'un trouble de l'humeur ou d'autres troubles psychotiques sans cause organique. On parle alors plutôt de psychose débutante pour éviter soit de traumatiser le patient et son entourage par un lourd diagnostic, soit de banaliser un état psychique qui risque d'évoluer vers la chronicité.5 Les interventions thérapeutiques modernes ont intégré les approches pharmacologiques et psychothérapeutiques, et permettent de renforcer les ressources psychiques et sociales des patients et de leur famille.6
Parallèlement, un grand effort est mis sur la réduction des facteurs de risque biologiques et psychosociaux. Sur la base du concept de la vulnérabilité au stress, on peut constater que la psychose est le résultat combiné de ressources affaiblies et d'une prépondérance de facteurs de risque.
Dans cette perspective, la psychose résulte de la perte d'équilibre entre facteurs de risque et facteurs de protection ; elle se situe à la fin d'une évolution de longue durée avec une phase prémorbide, une phase prodromique et une phase psychotique. Cette dernière peut évoluer vers une psychose chronique, aboutir à une rémission partielle ou à une rémission complète. On parle de troubles schizophréniques si la phase psychotique est prolongée (L 1 mois).
Il y a une association indéniable entre la prise de cannabis et la psychose. Pour l'instant, la nature de cette relation reste à déterminer précisément et les données les plus probantes reposent sur les observations épidémiologiques. En même temps, notre compréhension de plus en plus fine de la biologie de la psychose et du système cannabinoïde donne un meilleur contexte à ces études. Au niveau épidémiologique, on peut déjà différencier deux questions : 1) quel est l'effet du cannabis chez l'individu ayant déjà manifesté des symptômes psychotiques ? et 2) quel rôle le cannabis pris avant une symptomatologie psychotique peut-il avoir sur le développement d'une psychose ?
Cette question semble en ce moment avoir la réponse la plus claire. Nombre d'études confirment qu'en cas de psychose existante, une consommation même minime de cannabis a des effets néfastes.7,8 Dans la phase aiguë, elle aggrave les symptômes psychotiques, à savoir les idées délirantes, les hallucinations et la désorganisation de la pensée. Elle augmente le risque d'actes hétéro-agressifs et auto-agressifs et réduit, voire fait disparaître l'effet thérapeutique des médicaments antipsychotiques. Le cannabis a aussi un effet sur l'évolution à long terme de la psychose, avec des rechutes plus fréquentes et précoces.8 Pour le pronostic à long terme, un abus de cannabis augmente le risque d'évolution vers la chronicité et les troubles de comportement avec des actes délictueux. La réinsertion sociale est plus difficile et l'entourage a plus de difficultés à soutenir le malade. Pour éviter de revivre des expériences psychotiques angoissantes, certains jeunes patients parviennent à l'abstinence de cannabis, mais nombre de patients ne sont pas capables d'arrêter leur consommation ; ils restent dans un état d'intoxication chronique et tombent simultanément dans la psychose et la toxicodépendance.
Une association entre la consommation de cannabis et le développement d'une psychose est encore un sujet débattu dans la littérature. Nombre d'auteurs suggèrent un lien causal : le cannabis précipiterait la psychose aussi chez le sujet sain. Les détracteurs de cette hypothèse arguent soit que cette association apparente résulte d'autres facteurs confondants, soit que le cannabis est utilisé comme automédication dans la phase prémorbide ou prodromique d'une psychose. Pour donner une idée de l'appréciation internationale actuelle de cette question, à la suite d'un débat à ce sujet à un congrès international sur la schizophrénie (XIII th Biennal Winter Workshop on Schizophrenia Research, 2006), une large majorité des participants ont indiqué par vote leur conviction qu'un lien causal existe.
Cette association causale avait déjà été fortement suggérée par une très grande étude prospective sur quinze ans évaluant plus de 50 000 recrues suédoises.9 Cette étude a montré un risque de développer une psychose en relation dose dépendante avec la consommation de cannabis avant l'âge de dix-huit ans. Ce risque est statistiquement significatif même après correction pour plusieurs variables confondantes. Cette association a été mise en évidence par d'autres études par la suite, y compris après correction de différents facteurs. Une analyse groupée de plusieurs de ces études par Henquet et coll.10 conclut à un risque relatif de 2,1 (1,7-3,1, IC 95%) pour un consommateur de développer une psychose par rapport à un non-consommateur, ceci sur la base d'un total de plus de 100 000 individus pris en compte. Au vu du grand nombre d'études et de l'ampleur de l'effet, la plausibilité d'une association par facteurs confondants uniquement semble nettement diminuée. On peut aussi noter que plusieurs études confirment que l'âge de début d'une psychose est généralement plus précoce en cas de prise de cannabis.11,12
La thèse de l'utilisation de cannabis comme automédication semble aussi moins probable selon les résultats de plusieurs études qui ont spécifiquement déterminé qu'une association entre l'utilisation de cannabis et le développement d'une psychose était présente même en excluant des études toute personne présentant le moindre signe clinique de vulnérabilité à une psychose au moment de la consommation.13,14 Blanchard15 a même suggéré que l'utilisation précoce de cannabis est une stratégie de gestion des émotions initialement indépendante de toute problématique psychotique.
En reprenant des critères cités par Henquet et coll,10 on peut considérer qu'il y a une relation causale si : 1) il existe une association cohérente et l'ampleur de l'effet observé est forte ; 2) il existe une relation entre la dose et l'effet ; 3) on peut démontrer que la consommation précède le trouble ; 4) il existe un mécanisme biologique plausible. Les trois premiers points étant fortement soutenus par des évidences épidémiologiques, les nouveaux apports dans le domaine de la biologie permettent d'explorer le quatrième point.
La substance active principale du cannabis est le delta9- tétrahydrocannabinol (THC), isolé en 1941, bien que ses propriétés psychotropes soient connues depuis l'antiquité. Le THC, comme les autres cannabinoïdes, peut aujourd'hui être défini comme une substance qui active les récepteurs cannabinoïdes. Chez l'homme, deux types de récepteurs cannabinoïdes ont été identifiés : CB1 et CB2. Le récepteur CB1 est exprimé essentiellement dans le système nerveux central et constitue la cible essentielle du THC. Le récepteur CB2 est surtout exprimé dans des tissus périphériques, notamment ceux du système immunitaire.16
Le récepteur CB1 est un récepteur transmembranaire présynaptique qui peut moduler le relâchement de différents types de neurotransmetteurs par son activation. A l'état naturel, il est activé par les endocannabinoïdes, substances lipophiles synthétisées et relâchées postsynaptiquement (figure 1A).17,18 Largement répandu dans le cerveau (cortex, cervelet, hippocampe, ganglions de base), le récepteur CB1 est impliqué dans la neurotransmission dopaminergique, glutamatergique, GABAergique et cholinergique, ce qui en fait un important modulateur de ces systèmes de transmetteurs.
Un élément biologique qui prend toute son importance au vu de l'âge de plus en plus précoce du début de la consommation de cannabis est l'impact potentiel sur le développement du cerveau. Les techniques de neuroimagerie moderne confirment de manière spectaculaire qu'une maturation séquentielle de différentes aires corticales continue durant toute l'enfance et l'adolescence,19 ce qui suppose que plus est précoce une éventuelle atteinte biologique, plus grandes en seront les conséquences. Chez le rat, l'exposition expérimentale à des agonistes cannabinoïdes durant «l'adolescence» conduit à des modifications durables du comportement ultérieur de l'adulte alors que l'exposition à la période adulte n'entraîne pas ces modifications.20,21
L'impact sur le développement chez l'homme n'a pas, pour l'instant, pu être étudié avec autant de précision, mais les dysfonctions cognitives induites par l'abus de cannabis sont bien connues et sont souvent semblables à celles observées dans la phase prémorbide et prodromique d'une psychose, à savoir des difficultés de concentration, d'attention et d'élaboration de l'information complexe. Plus spécifiquement, concernant la consommation chez l'adolescent, une étude d'Ehrenreich montre un risque plus grand de développer des dysfonctions cognitives si un abus de cannabis a commencé avant l'âge de seize ans.22
En se basant sur «l'hypothèse dopaminergique» (soit que les symptômes psychotiques découlent d'une augmentation d'activité dopaminergique dans des régions corticales clés) largement évoquée lors de considérations étiologiques de la psychose, on peut se poser la question de l'interaction des systèmes cannabinoïdes et dopaminergiques.
Certaines études génétiques soutiennent déjà une interaction possible entre ces deux systèmes dans la pathogenèse de la psychose. Ujike et coll.23 ont décrit une association d'une variante génétique spécifique du récepteur CB1 avec la schizophrénie dans une population japonaise, bien que l'impact fonctionnel de cette variante ne soit pas encore connu. Plus récemment, une association génétique entre le système dopaminergique et les conséquences de la consommation de cannabis a été proposée : une étude de Caspi et coll.24 suggère que les individus porteurs de la variante Val du gène COMT (enzyme de dégradation de la dopamine) sont susceptibles de développer une psychose après consommation de cannabis, alors que les porteurs de la variante Met le sont pas.
D'autres constatations biologiques soulignent plus spécifiquement cette interaction : une étude américaine a décrit des niveaux d'anandamide (un endocannabinoïde) cérébrospinal huit fois plus élevés chez des patients souffrant d'une psychose aiguë par rapport à une population contrôle.25 Soutenant cette idée qu'une hyperactivité dopaminergique pourrait stimuler le système endocannabinoïde, une étude chez le rat a pu montrer qu'une activation des récepteurs dopaminergiques D2 initie la synthèse anandamide dans le cortex limbique et moteur.26 Des études au niveau cellulaire ont décrit que l'anandamide, ou un autre agoniste cannabinoïde (via CB1) peut par ailleurs moduler le relâchement de dopamine dans l'espace synaptique.27,28 Cet effet modulateur semble surtout effectuer une augmentation du relâchement de dopamine lors d'applications aiguës et à court terme.29 Par contre, l'abus chronique de cannabis semble «épuiser» le système dopaminergique dont l'activité est réduite.30
Ces observations permettent de proposer un modèle hypothétique simplifié (figure 1).
La relation entre le cannabis et la psychose est évidente pour tout clinicien confronté aux soins du jeune souffrant de psychose. Les différentes études disponibles montrent que le cannabis cause non seulement une péjoration de la symptomatologie psychotique et du pronostic, mais qu'il entraîne une plus grande difficulté à traiter ainsi qu'une atteinte aux compétences cognitives et sociales du patient, qui s'en trouve d'autant plus isolé et réfractaire aux approches psychothérapeutiques.
Au-delà de ces considérations thérapeutiques concernant l'individu souffrant déjà de psychose, le progrès de nos connaissances permet d'aborder une question de plus grande envergure avec des ramifications dans la médecine préventive mais aussi sociales au sens large : le cannabis peut-il causer une psychose chez une personne saine ? Les études épidémiologiques et biologiques récentes soutiennent fortement cette hypothèse.