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Tuberkulöse Lymphadenitis
Die Tb-Lymphadenitis stellt eine wichtige Differentialdiagnose der peripheren Lymphadenopathie dar. Abklärung und Management wurden kürzlich in einem Review-Artikel im CID publiziert.
Epidemiologie
Die Tuberkulose ist immer noch eines der größten infektiologischen Gesundheitsprobleme weltweit. Während die Inzidenz der Lungentuberkulose in den USA rückläufig ist, nimmt der Anteil an extrapulmonalen Tb-Fällen aber zu. Die Tb-Lymphadentis macht ca. 10% der Tb-Fälle in den USA aus. Am häufigsten kommt die Tb-Lymphadenitis im Alter von 30-40 Jahren vor. Immigranten aus Asien, Indien sind häufiger betroffen. Die Ursachen des erhöhten Risikos für den (v.a. zervikalen) Lymphknotenbefall sind nicht gesichert. Diskutiert werden oropharyngeale Exposition (M. Bovis) über unpasteurisierte Kuhmilch, genetische Unterschiede der Tb-Stämme (unterschiedlicher Organtropismus) aber auch die Art der Immunsuppression.
Klinik
Typisch ist die unilaterale schmerzlose Lymphadenitis, häufig am Hals, oft 1-3 Lymphknoten <3cm. Die Rate systemischer Symptome variiert in den verschiedenen Serien stark, ebenso die Rate einer gleichzeitig vorliegenden Lungen-Tb (0-42%). Systemische Symptome oder ein gleichzeitiger Lungenbefall sind bei HIV-Infizierten deutlich häufiger vorhanden.
Diagnostik
Die Diagnostik der Lymphknotentuberkulose verlangt weiterhin die Gewinnung von Gewebsmaterial durch Feinnadelpunktion oder die invasivere aber dafür sensitivere offene Biopsie. Die mikroskopische Untersuchung (Ziehl-Neelsen- oder Fluoreszenz-Färbung) zum Nachweis säurefester Stäbchen ist wenig sensitiv. Auch die Kultur kann kann die Lymphknotentuberkulose in nur etwa 60–70 % der Fälle nachweisen. Sie erlaubt aber die Resistenztestung und bleibt damit der diagnostische Goldstandard. Wenn ein mikroskopischer Nachweis von säurefesten Stäbchen nicht gelingt, ist bei verdächtigem histo-pathologischem Befund eine PCR auf M. tuberculosis Komplex empfohlen (Resultat schnell erhältlich, Sensitivität um 80%, hohe Spezifität). Tuberkulose-Bluttests (Mantoux, IGRas) können die "invasive" Diagnostik ergänzen, aber nicht ersetzen. Ihre Sensitivität von liegt bei ca. 85%, die Spezifität der IGRAs gemäss eine Studie aus Südkorea bei 87%.
Therapie
Die von der IDSA empfohlene 6-monatige Behandlungsdauer wird von Studien gestützt, die keinen Unterschied der Heilungsraten (89-94%) und Relapse-Rate (3%) zwischen 6 und 9 Monaten Therapiedauer gezeigt haben. Wichtig ist zu wissen, dass es unter der medikamentösen Therapie häufig (auch bei HIV-negativen Patienten in in bis zu 30%) initial eine Verschlechterung auftritt (d.h. weitere Vergrößerung der Lymphknoten, neue Lymphknoten, Fistelbildung). Bei HIV-negativen Patienten spricht man von Paradoxical Upgrading Reaction (PUR), im Falle einer HIV-Infektion unter neu gestarteter HAART kann zusätzlich ein sog. IRIS (Immun Reconstitution Inflammatory Syndrom) vorliegen.
Fazit
– Die Tb-Lymphadenitis stellt auch in Industrienationen eine wichtige Differentialdiagnose der peripheren Lymphadenopathie dar.
– Bei Punktion oder Excisionsbiopsie eines Lymphknotens muss daran gedacht werden, Material für Mikroskopie und Kultur auf Tb in das Mikrobiologielabor zu schicken, zudem soll Gewebe für eine allfällige PCR (auf Tb oder andere Erreger) asserviert werden.
– Ein HIV-Test gehört immer in die Abklärung.
– Die Behandlung erfolgt idR über (mindestens) 6 Monate, analog zur Therapie der Lungentuberkulose.
– Das Therapieansprechen ist sehr häufig langsam, oft sogar "paradox" mit Grössenzunahme und neuen Lymphknoten unter Therapie.
– Die frühzeitige Lymphknoten-Excision zusätzlich zur antibiotischen Therapie könnte sinnvoll sein, momentan gibt es aber dazu keine kontrollierten Studien.