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L'utilisation de l'aspirine pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires était controversée jusqu'à récemment. Depuis, plusieurs sociétés médicales recommandent de discuter de l'utilisation de l'aspirine en prévention primaire chez les adultes avec un risque cardiovasculaire élevé. Les patients à bas risque ne bénéficient probablement pas de l'aspirine au vu des effets secondaires (hémorragies digestives, accidents vasculaires cérébraux hémorragiques) qui peuvent excéder les bénéfices. L'aspirine devrait être recommandée en prévention primaire seulement chez les patients avec un risque cardiovasculaire à dix ans M 10% ou chez les patients diabétiques de plus de 40 ans présentant un autre facteur de risque cardiovasculaire, en tenant compte des contre-indications et des préférences des patients.
Le but de la prévention primaire est de prévenir ou de retarder les événements cardiovasculaires chez des patients sans maladie cardiaque symptomatique. Un des rationnels de la prévention primaire est le fait que le premier événement cardiovasculaire puisse être une mort subite, avec un tiers des patients décédant avant d'atteindre l'hôpital dans l'étude Monica,1 ou puisse entraîner des incapacités physiques et des coûts importants.2 Pour les personnes sans maladie cardiovasculaire connue, le bénéfice de l'aspirine pour prévenir les maladies cardiovasculaires a été controversé jusqu'à récemment.3 Ces dernières années, quatre grandes études randomisées 4-7 et deux méta-analyses 8,9 ont montré que l'utilisation d'aspirine pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires avait un effet favorable. Cependant, l'aspirine augmente aussi le risque d'accident vasculaire hémorragique et d'hémorragies digestives,8 et ces risques peuvent même excéder les bénéfices chez les adultes à bas risque.10 Cependant, il reste difficile de déterminer en pratique clinique le patient qui va bénéficier de l'aspirine en prévention primaire. De plus, la publication de la première grande étude randomisée chez les femmes a créé un certain doute sur l'utilisation de l'aspirine en prévention primaire chez celles-ci.7 Par cette revue, nous souhaitons clarifier quels patients peuvent bénéficier de l'aspirine en prévention primaire et comment ces patients peuvent être identifiés en pratique clinique.
Un homme de 53 ans consulte un médecin généraliste pour un bilan de santé. Une évaluation de son «agenda caché» permet d'identifier que cette personne consulte en raison d'un infarctus fatal chez son père à l'âge de 43 ans. Il veut faire le maximum pour diminuer ce risque, vu le décès très prématuré de son père, et demande s'il est utile de prendre de l'aspirine quotidiennement.
Six grandes études randomisées ont évalué l'efficacité de l'aspirine pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires (tableau 1). A part l'étude faite chez les médecins anglais, toutes les études ayant inclus essentiellement des hommes âgés de 50 ans et plus ont montré une diminution du risque d'événements cardiovasculaires, mais pas de protection significative pour le risque d'accidents vasculaires cérébraux (AVC). Au début 2005, une grande étude randomisée qui a suivi 40 000 femmes pendant dix ans (Women's Health Study) a montré que l'aspirine en prévention primaire diminuait le risque d'accident vasculaire cérébral ischémique, mais n'avait pas d'effet sur le risque d'infarctus du myocarde ou d'événements cardiovasculaires majeurs (tableau 1).7 Les analyses de sous-groupes ont montré que seules les femmes âgées de plus de 65 ans avaient une réduction significative du risque d'infarctus et d'événements cardiovasculaires majeur.7 L'ensemble des données disponibles à ce jour laisse supposer que l'efficacité de l'aspirine en prévention primaire pourrait donc différer selon le genre. Par ailleurs, il faut noter que la Women's Health Study incluait surtout des femmes à bas risque, puisque seuls 4% de femmes avaient un risque cardiovasculaire à dix ans M 10%. Cette différence d'efficacité entre les genres demande donc une confirmation dans un groupe de femmes à plus haut risque cardiovasculaire. En résumé, les méta-analyses montrent une baisse de 30% des événements cardiovasculaires chez les hommes et de 20% des risques d'accidents vasculaires cérébraux chez les femmes avec la prise d'aspirine en prévention primaire (tableau 1).8,9
Comme le bénéfice absolu est plus grand chez les sujets avec un haut risque cardiovasculaire, le nombre de personnes à traiter (NNT) pendant cinq ans pour éviter un événement cardiovasculaire varie de 357 pour un patient avec un risque cardiovasculaire de 1% à cinq ans, jusqu'à 71 pour un patient avec un risque cardiovasculaire de 5% (tableau 2).8 Pour un risque cardiovasculaire plus élevé, le NNT est plus bas : une autre méta-analyse a montré que pour un patient avec un risque cardiovasculaire de 7,5% à cinq ans, le NNT était de 44 pour éviter un infarctus.9 Il faut enfin signaler que la plupart des participants de ces études étaient âgés de plus de 50 ans et qu'il n'y a pas de données chez les adultes de moins de 40 ans.8 Il n'est donc probablement pas approprié de recommander de l'aspirine en prévention primaire chez des personnes de moins de 40 ans, vu l'absence d'études dans ce groupe d'âge.
L'utilisation d'aspirine en prévention primaire a aussi des effets secondaires non négligeables, en tenant compte du fait qu'il s'agit d'un traitement préventif pour des adultes asymptomatiques. Le risque le plus fréquent est le risque hémorragique, notamment les hémorragies digestives et les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques. Sur la base des études randomisées, des méta-analyses et des études d'observation, la méta-analyse effectuée par la United States Preventive Services Task Force conclut que l'aspirine cause deux à quatre hémorragies digestives majeures et zéro à deux AVC hémorragiques pour 1000 patients traités pendant cinq ans (tableau 2).8 Même si aucune étude n'a montré un risque d'AVC hémorragiques augmenté de manière statistiquement significative, une légère augmentation est toutefois possible au vu des intervalles de confiance (tableau 1) et de la puissance limitée des études pour évaluer ce risque qui reste rare. De plus, ce risque est augmenté avec des hautes doses d'aspirine11 et chez les personnes âgées.12 Les épisodes d'hémorragies mineures peuvent se manifester, essentiellement sous la forme d'épistaxis et d'une tendance à développer des hématomes.4,6
La décision de recommander l'aspirine en prévention primaire doit donc tenir compte de ce risque d'effets secondaires. Un bénéfice de l'aspirine en prévention primaire ne peut être escompté que si les bénéfices attendus sont nettement supérieurs à ces risques.10 Dans ce contexte, l'Association américaine de cardiologie (AHA) a recommandé en 2002 l'utilisation de l'aspirine en prévention primaire seulement chez les adultes avec un risque cardiovasculaire à dix ans M 10%.2 De son côté, la United States Preventive Services Task Force a recommandé en 2002 que les médecins discutent de l'utilisation d'aspirine en prévention primaire chez les adultes avec un risque à cinq ans M 3%,13 ce qui correspond à peu près à un risque à dix ans M 6-7%. Le bénéfice potentiel de l'aspirine est donc très dépendant du risque cardiovasculaire de base du patient. De plus, le risque d'effets secondaires induits par l'aspirine peut excéder les bénéfices chez les adultes à bas risque (tableau 2).8,10 Par exemple, l'utilisation de l'aspirine en prévention primaire chez des adultes avec un risque cardiovasculaire de 1% à cinq ans préviendrait un à quatre événements cardiovasculaires sur cinq ans chez 1000 patients, mais causerait deux à quatre hémorragies digestives majeures et zéro à deux AVC hémorragiques. De plus, il faut tenir compte des préférences du patient vu que certains pourraient trouver que la prise d'aspirine en prévention primaire pour éviter un événement cardiovasculaire ne vaut pas la peine en présence d'un risque d'hémorragies digestives ou cérébrales. Les études ont montré qu'il y a une importante variation des préférences pour différents risques ou bénéfices selon les patients.14 Dans ce contexte, il est nécessaire d'évaluer les préférences des patients avant de recommander l'aspirine en prévention primaire.
Pour les patients diabétiques, l'Association américaine de diabétologie recommande l'utilisation d'aspirine chez tous les diabétiques de plus de 40 ans avec au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire.15 Bien que les données chez les patients diabétiques soient limitées, vu la faible proportion de ces derniers dans chaque étude, elles laissent suggérer un bénéfice semblable de l'aspirine par rapport aux non-diabétiques.6,16 Vu leur haut risque cardiovasculaire,17,18 ils pourraient même avoir un plus grand bénéfice de l'aspirine en termes de diminution du risque absolu. Vu l'absence d'études ciblées sur les patients diabétiques pour tester l'efficacité de l'aspirine en prévention primaire, une alternative est d'évaluer leur risque cardiovasculaire absolu à dix ans et d'éviter l'utilisation de l'aspirine en prévention primaire chez ceux avec un risque inférieur de 6 à 10%.19 En Europe, la troisième Task Force sur la prévention cardiovasculaire recommande l'aspirine en prévention primaire chez les patients diabétiques, chez les patients hypertendus dont la tension est bien contrôlée et chez les hommes avec un risque cardiovasculaire à dix ans M 5%, basé sur le nouveau SCORE européen.20 En Suisse, le Groupe Suisse Lipides et Athérosclérose recommande l'aspirine en prévention primaire chez les sujets avec un risque cardiovasculaire à dix ans M 10%.21
Avant de recommander l'aspirine en prévention primaire, un calcul formel du risque cardiovasculaire du patient est donc souvent nécessaire.9 Les algorithmes intégrant plusieurs facteurs de risque donnent une estimation plus exacte du risque que le décompte du nombre de facteurs de risque.22 Des études ont montré que l'évaluation intuitive du risque cardiovasculaire est souvent inexacte,23 avec le plus souvent une surestimation de ce risque. Beaucoup d'algorithmes, la plupart basés sur les données de la cohorte de Framingham, sont disponibles sur le Web.24 Les deux principaux scores évalués en Europe sont le score de risque de PROCAM 25 et le SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation pour le risque de maladies cardiovasculaires fatales) de la Société européenne de cardiologie.26 Le score de PROCAM (développé en Allemagne) est actuellement basé uniquement sur les hommes 25 et n'a pas été validé chez les femmes, en raison du trop faible nombre d'événements cardiovasculaires chez ces dernières. Par contre, il a récemment été ajusté pour tenir compte de la basse prévalence de la maladie coronarienne en Suisse.21 Le SCORE européen prédit seulement les événements cardiovasculaires entraînant un décès (en raison des données limitées dans plusieurs cohortes européennes),26 et se base sur des données rétrospectives, qui comportent un risque potentiel de fausses attributions des causes de décès, basées sur des données de qualité non optimale.27 De plus, ce score ne donne pas les catégories habituellement représentées dans les guidelines. Sa spécificité pour prédire les événements coronariens (88%) est aussi moins bonne que celle du score de PROCAM (95%).21 Il y aussi le score UKPDS, qui a été développé spécifiquement pour les patients diabétiques de type 2.28 Des études comparatives ont montré que le score de risque de Framingham peut entraîner une surestimation du risque cardiovasculaire de près de 50% dans les pays européens.29,30 Il a par contre une bonne capacité pour discriminer les patients qui auront un événement cardiovasculaire de ceux qui n'en auront pas.31 Dans l'attente de la calibration du score de Framingham pour les différents pays européens ou de la validation du score de PROCAM chez les femmes, il peut être utile en pratique de comparer le résultat de plusieurs algorithmes, si le patient se trouve proche du seuil de 10% de risque à dix ans pour utiliser l'aspirine en prévention primaire ou des seuils pour utiliser d'autres traitements préventifs. L'utilisation de ces algorithmes est aussi recommandée pour cibler les autres traitements préventifs, comme les statines pour l'hypercholestérolémie.17
Malgré l'utilité de ces algorithmes pour cibler les traitements préventifs sur les patients à haut risque, qui auront un bénéfice absolu plus grand de ces traitements, les médecins n'utilisent que peu ces algorithmes.32 Pourtant, les médecins ont un rôle important pour identifier les patients à haut risque, et promouvoir les médications préventives, notamment l'utilisation d'aspirine, uniquement chez ces patients. Concernant l'aspirine, la recommandation des médecins est un des facteurs les plus fortement associés avec l'utilisation d'aspirine en prévention primaire en pratique clinique, même dans les pays où ce médicament est en vente libre.33,34 Une étude randomisée a aussi montré que le fait de recommander l'aspirine chez les diabétiques augmentait leur utilisation de 33 à 82%.35 Nous avons aussi récemment trouvé que l'utilisation d'aspirine n'était pas particulièrement ciblée sur les adultes à haut risque aux Etats-Unis, notamment pour les personnes diabétiques.36 Il y a donc des possibilités d'améliorer la qualité des soins, en ciblant mieux les traitements préventifs, notamment l'aspirine, sur les patients à haut risque cardiovasculaire et de recommander surtout des mesures d'hygiène de vie chez ceux à bas risque.
Pour comparer les bénéfices potentiels et les risques liés à l'aspirine, il serait utile d'avoir un score permettant de prédire le risque d'hémorragies chez un patient. Plusieurs facteurs de risque d'hémorragie sous aspirine ont été identifiés, comme un âge supérieur à 70 ans12 et une haute dose d'aspirine.11 L'utilisation d'anticoagulant et d'AINS, les diathèses hémorragiques, les ulcères peptiques actifs et une hypertension non contrôlée représentent même des contre-indications à l'utilisation de l'aspirine en prévention primaire.37 Des algorithmes du calcul du risque hémorragique sont disponibles pour l'anticoagulation,38 mais n'existent pas pour évaluer le risque hémorragique sous aspirine. Dans ce contexte, les médecins doivent se baser sur une évaluation individuelle du risque basée sur l'anamnèse et leur expérience. L'allergie à l'aspirine est une autre contre-indication qui doit être recherchée à l'anamnèse.
Les grandes études randomisées ont testé des doses d'aspirine variant de 75 à 500 mg 1 x/jour ou 100 à 325 mg 1 x tous les deux jours.7,8 Aucune étude n'a comparé différentes doses d'aspirine, mais les hautes doses ne semblent pas être plus efficaces et sont associées à une augmentation du risque hémorragique.11 Les guidelines recommandent des doses d'aspirine entre 75 et 160 mg/jour ou 325 mg tous les deux jours pour la prévention primaire.2,13
Le terme de «résistance à l'aspirine» est récemment apparu pour décrire la variabilité de l'activité antiplaquettaire de l'aspirine et le fait que certains patients ne montrent pas de dysfonction plaquettaire sous aspirine.39 Certaines études ont rapporté que jusqu'à 25% des patients seraient «résistants à l'aspirine».40 Cependant, la signification clinique de ces tests d'activité plaquettaire in vitro est contestée.39,41 Notamment, la corrélation entre les résultats des différents tests in vitro est mauvaise 42 et les preuves des conséquences cliniques d'une «résistance à l'aspirine» sont insuffisantes.39 Certaines études ont montré que les tests de «résistance» pouvaient aider à identifier des adultes avec un risque augmenté d'événements aigus, mais seul un faible nombre d'événements pouvaient être prédits par ces tests.41 De plus, pour les patients qui feraient tout de même un événement cardiovasculaire sous aspirine, il n'y a pas de preuve que de changer de traitement antiplaquettaire est plus efficace que de maintenir un traitement d'aspirine.41 L'évaluation des conséquences cliniques de la «résistance à l'aspirine» est rendue difficile par le fait que les événements cardiovasculaires sont aussi présents chez les patients sous aspirine, comme pour tout traitement préventif, vu qu'aucun n'assure une protection totale. Selon une récente revue du New England Journal of Medicine, il n'y a actuellement aucun test de fonctions plaquettaires recommandé pour évaluer la «résistance à l'aspirine» en pratique clinique,39,41 et ce type de test n'est pas recommandé avant d'utiliser l'aspirine en prévention primaire.
Chez le patient présenté en début d'article, le risque d'événements cardiovasculaires à dix ans est de 20% par le score de Framingham 24 et de 23% par le score de PROCAM.43 Vu la forte anamnèse familiale de ce patient avec un père décédé d'un infarctus à l'âge de 43 ans, il est probable que ce risque soit même légèrement plus élevé, vu que le score de Framingham ne tient pas compte de l'anamnèse familiale et que le score de PROCAM ne permet pas de pondérer le poids de l'anamnèse familiale en fonction du très jeune âge du décès. Il a été montré que le poids de l'anamnèse familiale est d'autant plus grand que l'événement cardiovasculaire est survenu à un jeune âge dans la famille.44 L'anamnèse révèle un tabagisme chronique à 30 cigarettes/jour depuis trente ans. Le status montre une tension artérielle à 145/85 mmHg et un BMI à 19,0 kg/m2. Le laboratoire montre un cholestérol total à 7,35 mmol/l, un HDL-cholestérol à 1,38 mmol/l, et des triglycérides à 2,38 mmol/l, avec un LDL calculé à 4,89 mmol/l. La glycémie à jeun est à 5,4 mmol/l. Nous insistons sur le fait que l'arrêt du tabagisme est la mesure la plus importante pour diminuer son risque, particulièrement dans le contexte de sa forte anamnèse familiale.45 Les mesures d'hygiène de vie sont aussi essentielles. Nous lui recommandons une reprise de l'activité physique, par exemple en s'inscrivant à un cours en groupe «Allez-Hop» qui vise une activité physique modérée de type walking ou léger jogging. Nous lui recommandons aussi une alimentation de type méditerranéen, en mettant en avant les bénéfices de la consommation quotidienne de fruits et de légumes, et de l'apport limité en graisses saturées. Vu son risque cardiovasculaire élevé et la présence d'un LDL-cholestérol nettement au-dessus des valeurs recommandées de 3,4 mmol/l en prévention primaire pour les patients à haut risque,17 nous lui prescrivons aussi un traitement de statines. Concernant l'aspirine, nous discutons avec le patient des risques et des bénéfices de ce traitement. Le patient dit prendre régulièrement de l'aspirine lors de douleurs et de très bien tolérer ce médicament. Dans son contexte de forte anamnèse familiale pour la maladie coronarienne, il lui semble que la prise de ce médicament vaut la peine. En l'absence de contre-indications et vu ses préférences, nous lui proposons de prendre de l'aspirine 100 mg/jour, sans oublier de lui mentionner qu'il est aussi essentiel de contrôler ses autres facteurs de risque et d'arrêter son tabagisme. En présence d'un patient hypothétique présentant les mêmes facteurs de risque cardiovasculaire, mais non-fumeur et âgé de 43 ans (au lieu de 53 ans), le risque d'événements cardiovasculaires à dix ans serait de 5% par le score de Framingham ou le score de PROCAM. Chez un tel patient, l'aspirine en prévention primaire ne serait pas indiquée, vu l'absence de rapport risque/bénéfice favorable chez les sujets à bas risque, et les autres mesures proposées ci-dessus devraient être favorisées.
En pratique clinique, la recommandation d'utiliser de l'aspirine doit être individualisée et ciblée seulement sur les patients avec un haut risque cardiovasculaire. Les patients avec un risque cardiovasculaire à dix ans supérieur à 10% ont un rapport risque/bénéfice favorable. Par contre, les risques d'hémorragies digestives et cérébrales sont probablement plus grands que les bénéfices chez les sujets à bas risque. La décision de recommander l'aspirine en pratique clinique doit être basée sur l'évaluation formelle du risque cardiovasculaire du patient, une évaluation de son risque hémorragique et en tenant compte de ses préférences face aux risques et bénéfices associés à cette prévention, ainsi que l'impossibilité de prédire qui bénéficiera vraiment de l'aspirine.