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Chaque praticien a sans doute déjà été confronté à un patient présentant une hernie géante avec perte de droit de cité. Rarement, ces hernies sont issues de l’évolution naturelle d’une hernie inguinale, ombilicale ou d’une autre localisation. Le plus souvent, il s’agit d’éventrations, aussi appelées hernies incisionnelles. L’éventration est une complication à long terme de toute laparotomie, dont la fréquence est souvent ignorée au vu de sa nature tardive. Ainsi, après laparotomie médiane, le taux d’éventrations serait de 22,4 % à trois ans.1 Par ailleurs, après une cure d’éventration par filet, le taux de récidive se situerait à 24% à trois ans et monterait à 80 % en cas d’infection postopératoire.2
Une hernie géante est définie par une largeur de collet supérieure à 10 cm.3 Cette caractéristique ne suffit pas pour définir une perte de droit de cité, qui est cependant volontiers associée aux hernies de grande taille. Une perte de droit de cité correspond à un état où le contenu herniaire s’étant soustrait du volume abdominal, toute réintégration induit une augmentation de pression intra-abdominale. Une perte de droit de cité est significative sur le plan physiologique, lorsque le volume herniaire (VH) se situe au-delà de 20-25 % du volume du compartiment abdominal (VCA).4 On parle alors de deuxième abdomen.4 Par ailleurs, il ne faut pas confondre perte de droit de cité avec incarcération. Cette dernière correspond à la situation où le contenu herniaire ne peut être réduit dans la cavité abdominale en raison d’une réaction inflammatoire aiguë induisant une congestion de la hernie ou des adhérences dans le sac herniaire. Si elles ne sont pas opérées, ces hernies géantes peuvent se compliquer d’une strangulation, d’une occlusion intestinale ou d’une fistulisation entéro-cutanée.
Les éventrations géantes ont des répercussions physiologiques. On observe chroniquement une diminution de la pression intra-abdominale, ce qui induit une stase veineuse au niveau des circulations splanchnique et cave inférieure.5 Sur le même principe, on retrouve une dilatation intestinale avec une hypomotilité associée.5 Ces hernies provoquent également une modification de la mécanique respiratoire de par la perte de fonction des muscles respiratoires accessoires abdominaux.5 Dans certains cas, la hernie peut induire un « volet abdominal » avec une respiration paradoxale abdominale associée.6 Enfin, les éventrations géantes provoquent souvent une hyperlordose compensatrice en raison de la perte de continuité de la sangle abdominale.5
En cas de chirurgie, la réintégration du contenu herniaire et la fermeture pariétale en tension diminuent la compliance thoracique, ce qui augmente le travail respiratoire.7 Par ailleurs, on observe une augmentation de la pression intra-abdominale. Sur le plan respiratoire, cela se traduit par une élévation des pressions de plateau chez les patients ventilés8 et probablement par une diminution de la capacité vitale, soit un syndrome restrictif. De plus, une augmentation de pression abdominale au-delà de 20 mmHg peut également provoquer un syndrome du compartiment abdominal, voire une ischémie mésentérique.3,9 D’après Sabbagh et coll.,3 il semblerait qu’un rapport VH / VCA inférieur à 20% pourrait assurer une fermeture sans tension et sans augmentation de pression abdominale significative.
Un scanner abdominal est requis dans tout cas d’éventration. Il est encore plus justifié lors d’une perte de droit de cité où cette imagerie permet de préciser l’anatomie de la paroi abdominale, le contenu de la hernie, les rapports entre la hernie et les structures osseuses ainsi que de réaliser des mesures volumétriques.10 Pour notre part, nous utilisons le logiciel OsiriX MD 7.0 (Pixmeo, Bernex, Suisse) qui permet d’obtenir facilement le rapport VH sur VCA. Ces mesures constituent une aide décisionnelle pour une éventuelle augmentation abdominale (cf. ci-après).
En pratique, tous les patients avec hernie géante et perte de droit de cité doivent être bilantés puis optimisés. L’optimisation comprend un arrêt du tabac au moins quatre semaines avant l’opération, un contrôle glycémique strict chez les diabétiques, une perte de poids, une correction de toute hypoxémie tissulaire et une optimisation nutritionnelle.11 Etant donné les implications respiratoires, ces patients sont référés en pneumologie afin de détecter une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et / ou un syndrome d’apnées du sommeil (SAS) / syndrome obésité hypoventilation (SOH) non diagnostiqué qui pourrait justifier un appareillage. Une évaluation de chirurgie plastique est demandée en cas d’éléments de paroi manquants, de dommage de paroi bilatéral, de collet de taille supérieure à deux fois la largeur du muscle droit et dans les situations d’atteinte cutanée.
A l’heure actuelle, il n’y a plus de place pour les techniques « sans filet » dans la chirurgie des éventrations. Dans l’idéal, le filet sera posé selon la technique tension free : en position rétromusculaire, prépéritonéale ou intra-abdominale. On essayera de le recouvrir complètement par un plan aponévrotique. S’il n’est pas possible de couvrir le filet, celui-ci sera placé en position dite de bridging. Cela signifie que la face antérieure de la prothèse sera au moins partiellement en contact avec le plan sous-cutané.
La fermeture du plan aponévrotique a comme facteurs limitants la tension sur les fascias et l’hyperpression intra-abdominale qui en résulte. Il existe plusieurs procédés chirurgicaux qui permettent de pallier cela. En 1984, Trivellini et coll.12 décrivirent l’utilisation d’incisions de décharge sur le muscle oblique externe dans le but de diminuer la tension. En 1990, Ramirez décrivit une technique qui portera son nom : la components separation ou séparation des compartiments. Elle consiste en l’incision du tendon de l’oblique externe au-delà de la ligne semi-lunaire13 et l’incision de la gaine postérieure des muscles droits. Ces manœuvres permettent de gagner en longueur et assurent une médialisation des muscles droits.
Il existe plusieurs stratégies d’augmentation abdominale qui ont pour but d’accroître le volume abdominal avant de procéder à la réintégration du contenu herniaire. Parmi les techniques décrites, on trouve le pneumopéritoine préopératoire progressif (PPP), la mise en place de dispositifs de type expander et, plus récemment, l’application de toxine botulinique (cf. cidessous).14 Selon une revue systématique de la littérature,14 le PPP permet un taux de couverture du filet de 84 % comparé à 92,9 % pour les expanders et 100 % pour la toxine botulinique. A noter, cependant, qu’il n’y avait que quatorze patients dans la catégorie expander et 29 dans la catégorie toxine botulinique versus 229 pour le PPP. Ces données sont donc difficiles à interpréter au vu de la taille des études, mais également de leur hétérogénéité, de leur niveau d’évidence (absence d’étude randomisée) et d’un probable biais de sélection, surtout pour les techniques nouvelles.
Il existe un grand choix de filets utilisés pour renforcer la paroi abdominale : synthétiques ou biologiques. De préférence, nous utilisons pour ce type de hernies géantes, des filets synthétiques en réservant les biologiques aux cas infectés et / ou contaminés. En effet, bien que plus chers que les filets synthétiques, les biologiques nécessitent rarement une explantation en cas d’infection. Par ailleurs, sur le long terme, le risque de récidives pourrait être non inférieur à celui des filets synthétiques mais cela reste à prouver.15
Le PPP est une technique initialement décrite par Moreno, chirurgien argentin, en 1947.16 Il s’agit de créer un pneumopéritoine iatrogène, sept à quinze jours avant une cure d’éventration planifiée afin d’augmenter le VCA et assurer la réintégration herniaire en minimisant l’augmentation de pression intra-abdominale. Il n’existe à l’heure actuelle aucune standardisation et bien que le principe reste identique, chaque équipe utilise un protocole différent en termes de volume insufflé, de durée de procédure et de gaz utilisé. Anatomiquement, il a été démontré que le PPP augmente la longueur des composantes musculaires de la paroi, augmente le volume abdominal et détache progressivement les adhérences.9 Sur le plan respiratoire, la procédure fait office de test d’effort tout en habituant progressivement le patient à l’augmentation de pression intra-abdominale.9 Les complications rapportées sont essentiellement des emphysèmes sous-cutanés et des infections localisées (2,2 %) lorsqu’on choisit de laisser en place un cathéter.14
Nous avons récemment utilisé cette technique avec succès dans le Service de chirurgie viscérale. Monsieur D. est un patient de 71 ans, ancien fumeur, obèse (indice de masse corporelle (IMC) à 33), diabétique, hypertendu, présentant une BPCO et une hypertension artérielle pulmonaire hypoxémique. En 2014, ce patient a bénéficié d’une cure d’anévrisme aortique abdominal sous-rénal par laparotomie médiane, qui s’était rapidement compliquée d’une éventration médiane géante avec perte de droit de cité (VH / VCA à 21 % et largeur du collet > 10 cm). Dans le cadre du bilan préopératoire, nous avons référé le patient en pneumologie où l’indication à une ventilation non invasive (VNI) nocturne a été posée. Etant donné la taille de la hernie, mais aussi en raison du refus de l’équipe d’anesthésie d’endormir le patient, nous avons opté pour un PPP.
Se basant sur les expériences françaises,9 nous avons réalisé notre propre protocole, adapté à notre institution et au confort du patient qui a donné son consentement éclairé. Un cathéter de type pigtail 10 French a été placé sous contrôle ultrasonographique puis radioscopique dans l’espace de Morrison. Le cathéter se situant à distance de la hernie et étant tunnelisé sous la peau, l’étanchéité du montage a été assurée. Nous avons utilisé l’air ambiant, purifié à travers un filtre à usage unique, plutôt que du gaz carbonique qui se serait résorbé trop rapidement. Nous avons conduit le PPP par des séances quotidiennes d’insufflation, guidé par d’éventuels symptômes ou inconfort décrits par le patient (figure 1et figure 2). Au total, 13,6 litres ont été insufflés en onze jours. En moyenne, Monsieur D. a reçu 1,2 litre par jour. Globalement, la tolérance du patient a été excellente. Les symptômes rapportés étaient essentiellement une sensation d’étirement non douloureuse et une satiété précoce. Nous n’avons pas utilisé de ceinture abdominale ni d’antibiotiques pour la procédure.
Un CT-scan de contrôle préopératoire (figure 3) a montré une réintégration complète du contenu herniaire. Le diamètre du collet herniaire a augmenté de 2 cm pour un accroissement de 10 cm du diamètre de la cavité abdominale.
Suite à la bonne tolérance du PPP, l’équipe d’anesthésie a donné son aval. Cette procédure a permis de réaliser une simple cure d’éventration (figure 4) par pose d’un large filet synthétique (40 x 25 cm) dans le plan rétromusculaire. Les plans postérieur et antérieur ont été fermés sans tension et sans nécessiter une component separation. Par ailleurs, l’accès à la cavité abdominale et l’adhésiolyse ont été facilités par la présence du pneumopéritoine. Le patient a été extubé sur table. Après un bref séjour de 24 heures en unité monitorée (salle de réveil), Monsieur D. a pu regagner l’étage. Le dernier drain a été enlevé une semaine après la chirurgie et le patient a pu regagner son domicile.
Les patients présentant une hernie géante et avec perte de droit de cité devraient être adressés systématiquement dans un centre universitaire compétent pour un bilan extensif et une préparation de ce type de patients. En effet, une bonne prise en charge préopératoire est le garant de suites postopératoires simples. Malgré le niveau d’évidence rapporté, le PPP semble être un atout, particulièrement chez les patients fragiles sur le plan respiratoire. A l’heure actuelle, nous privilégions cette technique qui est bon marché et simple ; les autres techniques d’expansion abdominale décrites doivent encore faire leurs preuves.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Toute hernie géante (collet supérieur à 10 cm) devrait être prise en charge dans un centre universitaire
▪ La préparation préopératoire du patient est garante d’une bonne évolution postopératoire et passe par une évaluation des comorbidités, notamment respiratoires
▪ Le pneumopéritoine préopératoire progressif (PPP) est une technique qui permet à la fois d’éviter une chirurgie de séparation des compartiments et d’habituer le patient à l’augmentation de pression abdominale
▪ Le PPP peut faire office de test d'effort, sur le plan respiratoire, et permet de valider l’indication anesthésique