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L’observation d’une tuméfaction douloureuse et soudaine de la loge parotidienne doit évoquer une parotidite bactérienne aiguë chez le sujet âgé. Sa survenue est un facteur de très mauvais pronostic, la mortalité étant très élevée à court et moyen termes. Dans cet article, nous relatons huit cas observés récemment dans notre clinique de gériatrie, dont l’évolution confirme la sévérité de l’affection.
Porter plus d’intérêt à l’hygiène buccale des sujets fragiles, optimaliser leur hydratation et diminuer la prescription de médicaments à effet anticholinergique contribue à diminuer le risque de développer une parotidite bactérienne aiguë.
La survenue d’une parotidite bactérienne aiguë (PBA) chez le sujet âgé est un événement rare, se manifestant par un tableau clinique brutalement sévère qui interroge le clinicien lorsqu’il survient. L’observation sur deux ans de cette affection chez huit patients hospitalisés dans notre service est rapportée dans cet article, en rappelant quelques éléments de leur histoire clinique en lien avec les publications relativement rares de la littérature médicale sur cette pathologie au pronostic sombre.
De toutes les glandes salivaires, la glande parotide est la plus souvent affectée par une infection. Ce sont à la fois des facteurs anatomiques et physiologiques qui tendent à l’expliquer. En effet, la salive produite par les glandes parotides, est principalement séreuse, alors que celle produite par les glandes sous-mandibulaires et sublinguales est essentiellement constituée de matériel mucineux, contenant plusieurs éléments anti-infectieux (immunoglobulines A, lysosomes, acide «sialique»). Par ailleurs, les orifices buccaux des canaux des glandes parotides (canaux de Sténon), proches des molaires de la mâchoire supérieure, sont probablement plus enclins à favoriser une certaine stase du flux salivaire que les orifices des canaux de Wharton (glandes sous-mandibulaires) situés à la base de la langue, où la salive est sans doute plus «agitée et remuée» par les mouvements de celle-ci.
Or, deux mécanismes sont principalement responsables des infections bactériennes des glandes parotides, à savoir la stase du flux salivaire d’une part, et la contamination rétrograde du tissu glandulaire par les bactéries de la sphère buccale d’autre part. Par contre, contrairement à ce que l’on a longtemps cru, la quantité de salive produite ainsi que sa composition restent stables au cours du vieillissement.1-3
La PBA affecte principalement les sujets âgés en état de déshydratation, de façon classique en phase postopératoire, notamment après une chirurgie abdominale majeure ayant entraîné une perte liquidienne (sang et fluides corporels) et nécessitant souvent la mise au repos du tube digestif, avec comme corollaire l’absence de stimulus sécrétoire salivaire par la mastication.4 D’autres facteurs prédisposants incluent la présence d’affections médicales débilitantes (insuffisances rénale ou hépatique, dénutrition, diabète, hypothyroïdie, anorexie, dépression), un récent détartrage, l’usage de médicaments surtout anticholinergiques (la sécrétion salivaire étant contrôlée principalement par la transmission cholinergique)3 et la présence d’un calcul salivaire lithiasique.5 A noter cependant que 85 à 90% des calculs salivaires sont localisés dans les canaux sous-mandibulaires.2
La PBA est principalement un diagnostic clinique ; elle se manifeste par l’apparition soudaine d’une tuméfaction unilatérale diffuse, souvent rouge et chaude, de la région pré- et postauriculaire, s’étendant jusqu’à l’angle de la mandibule (figure 1).
Cette tuméfaction s’accompagne d’une douleur locale à la palpation, ainsi que d’une limitation de l’ouverture de la bouche et la présence de douleurs à la déglutition. La pression de la région parotidienne atteinte peut faire sourdre du liquide purulent par l’orifice du canal de Sténon. Parallèlement, l’état général peut être fortement altéré avec un état hautement fébrile et des frissons.6
L’analyse microbiologique des infections parotidiennes révèle un spectre fréquemment multimicrobien. Les pathogènes le plus souvent rencontrés sont le Staphylococcus aureus et les bactéries anaérobes. Parmi les germes prédominants, en plus du staphylocoque doré, on mentionnera également l’Haemophilus influenzae pour les aérobes, et le Prevotella pigmented, le Porphyromanas spp, le Fusobacterium spp ainsi que le Peptostreptococcus spp pour les anaérobes. A noter aussi que certaines bactéries gram négatif (entérobactéries et autres bacilles gram négatif) sont souvent mises en évidence chez les patients hospitalisés.7,8
Le traitement consiste en une réhydratation et la prescription d’une antibiothérapie parentérale couvrant à la fois le staphylocoque et les germes de la sphère buccale (Pénicilline-β-lactamase résistante ou Céphalosporine de deuxième ou troisième génération) associée si possible à une médication anti-inflammatoire. Une amélioration à la fois subjective et objective est généralement constatée rapidement entre 24 et 48 heures après le début de l’antibiothérapie. Une imagerie (ultrasons, scanner ou résonance magnétique nucléaire) ne sera entreprise qu’en cas d’échec du traitement après 48 heures pour exclure la formation d’un abcès.4
Comme mesure complémentaire, on s’assurera de l’arrêt des médicaments anti-sialagogues et on luttera contre la stase salivaire en stimulant la production de salive par l’application de compresses chaudes sur les parotides et par l’administration de substances sialagogues (jus de citron, jus d’orange), en optimalisant l’hygiène buccale par des soins de bouche et en augmentant l’humidification de la muqueuse buccale («salive artificielle», vapeur d’humidificateur).1
La population gériatrique est à risque accru de développer une PBA. En effet, le sujet âgé, souvent malnutri et à la dentition précaire, souffre simultanément de plusieurs affections médicales chroniques le fragilisant et nécessitant la prise quotidienne de nombreux médicaments, dont certains diminuent la formation de salive. Ainsi, certaines classes de médicaments fréquemment prescrits dans cette tranche d’âge contribuent à un certain degré de déshydratation par différents mécanismes (pas toujours bien compris), souvent par effet anticholinergique ou par effet diurétique : antidépresseurs surtout tricycliques, neuroleptiques, anticholinergiques, diurétiques, bêtabloquants, antihistaminiques.1
La polymédication du sujet âgé est un facteur de risque identifié de xérostomie sans qu’il y ait nécessairement une diminution de la production de salive. Il semble que plus la ration journalière en médicaments augmente chez le sujet âgé, plus le risque de souffrir de sécheresse buccale augmente, sans que le mécanisme d’action soit clairement identifié.3
La prescription d’une médication antisécrétoire est courante dans le contexte palliatif par exemple, le plus souvent dans un but de confort notamment au niveau respiratoire et digestif. Or, cette médication anticholinergique (scopolamine, hyoscine-butylbromide, glycopyrrolate) induit une diminution de la sécrétion salivaire et peut ainsi faciliter le développement d’une infection ascendante de la parotide.9
La survenue d’une PBA est connue depuis longtemps comme un facteur de mauvais, voire très mauvais pronostic que l’avènement des antibiotiques n’a, semble-t-il, guère modifié. Peu d’études récentes nous éclairent sur le sujet, la plupart datant de la deuxième moitié du XXe siècle ; dans celles-ci, la mortalité associée avec une PBA est approximativement de 50%.2
Une étude rétrospective récente de neuf cas dont l’âge moyen était de 85,4 ans, tous porteurs de maladies chroniques, a révélé que trois patients sont morts dans les 72 heures après l’apparition d’une PBA, quatre dans les 30 jours suivants et deux ont survécu pendant plus d’une année.10
Dans notre collectif de huit patients observés sur deux ans, l’âge moyen était de 81 ans ; deux patients sont décédés dans les 24 heures, quatre patients dans les trois premières semaines après le début de la PBA, un autre après cinq semaines, alors que le septième était toujours vivant après une année de suivi. Il s’agissait de patients fortement atteints dans leur santé, puisque quatre souffraient d’un cancer métastatique et deux d’une affection psychique invalidante évoluant depuis de nombreuses années (tableau 1).
Par ailleurs, leur médication comprenait des substances actives pouvant jouer un rôle inhibiteur sur la sécrétion des glandes salivaires, à savoir : médicaments anticholinergiques (glycopyrrolate, hyoscine-butylbromide), neuroleptiques (risperidone, lévomépromazine), antidépresseurs (mirtazapine), antihistaminiques (hydroxyzine), analogues de la somatostatine (octréotide) (tableau 2).
Ce très mauvais pronostic constaté dans un collectif de personnes très âgées est moins lié à la survenue de la parotidite aiguë qu’à l’état général précaire de ces patients, très fragilisés par d’autres affections.4 En médecine gériatrique, on utilise souvent le terme de parotidite marantique (du grec «marasmos» signifiant dépérissement) pour désigner une PBA survenant dans ce contexte.
La survenue d’une parotidite chez un patient âgé fragile augure d’un mauvais pronostic et annonce même fréquemment un décès à court terme.
Dans notre collectif, six patients sur huit sont en effet décédés rapidement après l’apparition de la PBA.
La prise en charge comprend, outre l’arrêt des médicaments xérostomiants, des mesures générales (antibiothérapie, anti-inflammatoires) et spécifiques (soins de bouche, hydratation). Cependant, la mortalité élevée de cette affection impose avant tout la mise en place de mesures préventives pour éviter la survenue de cette complication redoutable.
> La parotidite bactérienne aiguë (PBA) est heureusement rare chez le sujet âgé, mais elle survient plus volontiers de façon soudaine chez des sujets déshydratés et fragiles ; son pronostic est sombre
> Le spectre microbiologique de la PBA est le plus souvent polymicrobien et justifie au besoin une antibiothérapie à large spectre
> Favoriser une meilleure hydratation ainsi qu’une hygiène buccale optimale et restreindre la médication aux effets anti-cholinergiques pourraient contribuer à diminuer la survenue d’une PBA