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Linezolide
Le traitement des infections dues à des bactéries Gram positif pose des problèmes au clinicien en raison de l'émergence de souches résistantes qui impliquent des antibiothérapies par voie parentérale. Le linezolide est une nouvelle substance entièrement synthétique appartenant à une nouvelle classe d'antibiotiques, les oxazolidones. La Food and Drug Administration a autorisé sa mise sur le marché en 2000 et il devrait être commercialisé prochainement en Suisse.
Le linezolide est un inhibiteur de la synthèse des protéines dont le mécanisme d'action est unique évitant ainsi des résistances croisées avec d'autres classes d'antibiotiques. Jusqu'à présent dans les essais cliniques portant sur plus de 2000 patients, seul un très petit nombre de bactéries ayant développé des mécanismes de résistance a été détecté. Des mutations entraînant des résistances surviennent in vitro 1x/10-9 à 10-11 bactéries. La substance est entièrement absorbée par voie orale mais existe également pour l'administration parentérale. La pharmacocinétique permet une prescription en deux doses par 24 heures.
Le linezolide est bactériostatique pour les staphylocoques et les entérocoques mais bactéricide pour les streptocoques.
Le linezolide a fait l'objet de quelques publications cette année : Chien et coll.1 ont décrit et traité avec succès 17 patients infectés par des entérocoques résistant à la vancomycine et deux patients infectés par des MRSA et intolérant à la vancomycine. Mc Neil2 signale un succès du linezolide chez un patient leucémique présentant une bactériémie à Enterococ-
cus faecium résistant à la vancomycine et pour lequel un traitement à la quinopristin/dalfopristin s'était révélé inefficace. Ces cas qui peuvent paraître anecdotiques, représentent les vraies indications de cette nouvelle substance. Ils correspondent certainement à un très petit nombre de malades dans les conditions suisses.
Le linezolide doit rester un antibiotique de réserve pour les infections à entérocoques résistant à la vancomycine, les staphylocoques résistant à la méthicilline, particulièrement si un traitement ambulatoire est possible, et éventuellement les pneumonies à pneumocoques résistant à la pénicilline.
Moxifloxacine
La moxifloxacine (Avalox®), est une nouvelle fluoroquinolone avec un spectre d'activité in vitro étendu. Elle a été introduite en 2000, en Suisse et a été admise en décembre 1999 par la FDA aux Etats-Unis. Les indications cliniques sont la sinusite aiguë, l'exacerbation des bronchites chroniques et les pneumonies acquises à domicile. Les pathogènes pour lesquels la FDA a donné son approbation (basés sur des résultats in vivo) sont : Staphylococcus aureus (MSSA uniquement), pneumocoques sensibles à la pénicilline, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae et Mycoplasma pneumoniae. D'autres organismes montrent une sensibilité in vitro pour plus de 90% des souches : pneumocoques résistant à la pénicilline, Streptocoque pyogenes, Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, E. coli, Legionella pneumophila, Proteus mirabilis, fusobactéries, peptostreptocoques et Prevotella. La moxifloxacine est disponible en comprimé de 400 mg, administrée 1x/j. La biodisponibilité est de 90%, la demi-vie d'élimination est d'environ 12 heures. La moxifloxacine est méta-bolisée par le foie, sans impliquer le système cytochrome P 450. Approximativement, la moitié de la substance est sécrétée inaltérée par les urines. Les effets secondaires ont été le plus souvent des nausées (8%), diarrhées, confusion, céphalées alors que les réactions d'hyper-sensibilité sont rares. Les autres effets secondaires communs à la classe des fluoroquinolones sont la toxicité du système nerveux central (peut-être plus fréquente avec les substances ayant une longue demi-vie), les ruptures du tendon d'Achille, la prolongation de l'intervalle QT et la possible toxicité sur les cartilages (basée sur des études animales) pour les patients âgés de moins de 18 ans. Une prolongation du QT a été observée avec la moxifloxacine, jusqu'à maintenant sans conséquences cliniques. Toutefois, la molécule ne devrait pas être utilisée lorsqu'il y a une prolongation de l'intervalle QT ou un traitement concomitant avec des antiarythmiques qui prolongent cet intervalle. Les études cliniques publiées concernant la sinusite, l'exacerbation des bronchites chroniques (une indication de toute façon douteuse) et les pneumonies acquises à domicile sont encore très modestes. La place exacte de cette substance, par exemple pour le traitement des pneumonies acquises à domicile, reste à définir surtout dans notre situation épidémiologique avec une prévalence relativement basse de pneumocoques résistant à la pénicilline et
d'Haemophilus influenzae résistants.
Le rapport entre l'évolution clinique et le fait que les bactéries soient résistantes aux antibiotiques reste un sujet controversé illustrant l'hiatus entre la clinique et le laboratoire. Quelques études rétrospectives importantes ont été publiées cette année. Elles mettent en évidence un des paradoxes de l'antibiothérapie actuelle : doit-on prescrire un traitement couvrant les souches résistantes des germes suspectés ou peut-on attendre sans trop de risques, d'avoir reconnu la résistance pour adapter le traitement ? La première solution fait courir le risque de voir augmenter la fréquence d'infections à germes résistants, la deuxième de compromettre la survie du malade. Metlay3 et coll. ont étudié l'évolution des infections invasives à pneumocoques en fonction de la sensibilité à la pénicilline. Malgré une adaptation rapide de l'antibiothérapie (dans les 48 heures), l'évolution des infections à pneumocoque à sensibilité réduite à la pénicilline était défavorable avec une mortalité deux fois plus importante et des complications quatre fois plus importantes que chez les patients infectés par des souches sensibles. Cette étude est cependant l'objet de controverses : l'évolution défavorable est-elle due au fait que les bactéries résistantes sont plus pathogènes ou au fait que le traitement efficace n'a pas été prescrit assez précocement ? (Les 48 heures retenues par les auteurs semblent longues). Par contre, l'étude rétrospective de 109 cas de méningites à pneumocoques ne révèle pas de différence entre les méningites dues à des pneumocoques sensibles et celles dues à des pneumocoques résistant à la pénicilline.4 Mais, dans cette étude, 50% des patients infectés par des pneumocoques résistants avaient reçu de la vancomycine dans les premières 48 heures.
Dans les pneumonies à staphylocoques dorés, une étude espagnole5 portant sur 86 cas avec bactériémies, le pronostic des infections à germes résistant à la méthicilline était nettement plus mauvais même avec un traitement approprié (mortalité de 50% versus 34% pour des staphylocoques sensibles). De façon plus étonnante, la mortalité des patients infectés par des germes sensibles à la méthicilline mais traités par de la vancomycine était plus importante (47%) que la mortalité chez les patients infectés par les mêmes germes qui avaient reçu de la cloxacilline (0%). Ceci reflète peut-être un choix thérapeutique dicté par des situations cliniques différentes mais pourrait aussi confirmer que la vancomycine est inférieure aux pénicillines antistaphyloccociques pour les infections sévères à staphylocoques.
Un problème similaire a été étudié dans une situation encore peu fréquente en Suisse : un travail du NNIS6 (le système de surveillance des infections nosocomiales aux Etats-Unis) rend compte de l'évolution des infections à entérocoques selon la sensibilité à la vancomycine de ceux-ci. Le pronostic des infections à entérocoques résistant à la vancomycine est nettement plus défavorable avec deux fois plus de décès. A noter qu'aux Etats-Unis, les entérocoques représentent, en fréquence, la deuxième cause d'infection nosocomiale.
Les différentes politiques d'interventions pour réduire l'apparition de bactéries résistantes aux antibiotiques continuent à être discutées intensément. Différents types de programmes de contrôle pour l'utilisation d'antibiotiques et de politique d'épidémiologie hospitalière sont importants, même si la contribution de ces différentes interventions n'est pas établie définitivement. Parmi d'autres interventions, le «cycling antibiotique» est une stratégie fortement discutée cette année. Cette stratégie est basée sur quelques anciennes études, surtout faites avec des aminoglycosides et quelques études plus récentes. Elle consiste à changer les antibiotiques de premier choix tous les six à douze mois dans des services particuliers comme les soins intensifs ou les unités d'hémato-oncologie.7,8,9 La valeur clinique et épidémiologique de cette stratégie reste à être prouvée et plusieurs études prospectives sont en cours pour répondre à cette question.
La durée des traitements antibiotiques a été le plus souvent fixée empiriquement, sans études contrôlées. Faisaient exception le traitement des infections pharyngées à streptocoques dans le contexte de la prévention du rhumatisme articulaire aigu et le traitement des infections urinaires. Ces deux maladies infectieuses ont fait l'objet, en 2000, d'études importantes remettant en question des notions anciennes.
Angine
Le traitement court (en général 5 jours) des infections pharyngées à streptocoques a fait l'objet de très nombreuses publications puisqu'il
s'agit d'une infection fréquente et qu'il est aisé de montrer qu'une céphalosporine de 3e génération guérit cliniquement une angine. L'étude publiée dans le Journal of Infectious Disease10 est caractérisée par le très grand nombre de cas inclus et un suivi d'une année. Dans 137 cabinets de pédiatres allemands, les participants à cette étude contrôlée, randomisée, ont enrôlé 4782 enfants de 1 à 18 ans atteints d'angine à streptocoques détectés par culture. Un tiers des enfants recevait de la pénicilline durant dix jours, les deux autres tiers recevaient l'un des six antibiotiques suivants durant cinq jours : amoxicilline-acide clavulanique, ceftibutène, céfuroxime, loracarbef, clarithromycine ou érythromycine. Les résultats prouvent que le traitement court avec les six antibiotiques testés est équivalent au traitement de pénicilline tant du point de vue clinique que bactériologique. La résolution des symptômes était statistiquement plus rapide dans le traitement court mais il faut rappeler que ce n'était pas une étude en double aveugle. Le nombre total de récidives dans l'année semble légèrement plus important dans le groupe pénicilline. Quatre cas de maladies immunologiques post-streptoccociques (2 RAA, une vasculite et une glomérulonéphrite) ont été enregistrés dans le groupe recevant un traitement court et un cas de glomérulonéphrite chez ceux recevant un traitement long mais les auteurs pensent que ces complications sont survenues trop longtemps après la randomisation pour refléter l'échec des antibiotiques utilisés. Est-ce la fin des traitements de dix jours à la pénicilline dans cette indication ? On peut se poser la question bien que l'utilisation d'antibiotiques à large spectre ne soit pas souhaitable pour traiter une infection banale due à un germe très sensible à la pénicilline. On peut aussi se demander si l'inclusion d'un «bras» pénicilline court n'aurait pas pu se justifier éthiquement sachant qu'il est probable que ce soit le traitement le plus utilisé si ce n'est le plus prescrit...
Pyélonéphrite aiguë non compliquée chez la femme
Dans les années 70, la durée recommandée pour le traitement d'une pyélonéphrite était de quatre à six semaines. Les recommandations plus récentes recommandent une durée de deux semaines pour des cas non compliqués. Talan et coll.,11 dans une étude multicentrique, randomisée en double aveugle chez des femmes en préménopause, ont étudié un régime de ciprofloxacine orale 500 mg 2 x/j durant 7 jours versus triméthoprime-sulfaméthoxazole 160-800 mg 2 x/j pendant 15 jours. Le traitement initial dans le «bras» ciprofloxacine pouvait être i.v. avec une dose de 400 mg, dans le «bras» co-trimoxazole avec 1 g de ceftriaxone i.v. A noter qu'une étude suisse récente avait démontré la possibilité d'un traitement entièrement oral dans cette indication.12 L'étude de Talan est bien faite suivant les standards recommandés par l'IDSA (Société américaine d'infectiologie). Les auteurs montrent que les taux d'éradication bactériologique et de guérison clinique étaient supérieurs avec la ciprofloxacine. E. coli était la cause dans plus de 90% des infections et était plus fréquemment résistant au co-trimoxazole qu'à la ciprofloxacine. L'infériorité des résultats obtenus avec le co-trimoxazole était due à ce taux de résistance plus élevé. En tenant compte des échecs thérapeutiques, le traitement avec la ciprofloxacine était plus avantageux que le traitement avec le co-trimoxazole. Pour des patientes en préménopause avec une pyélonéphrite aiguë non compliquée et en cas de souches sensibles à la ciprofloxacine, un traitement de sept jours avec la ciprofloxacine peut être recommandé avec des taux d'éradication bactériologique de 99% et des taux de guérison clinique de 96%.
Tuberculose
Une étude internationale conduite par Gordin et coll.13 chez des patients avec une infection à VIH et un risque accru de tuberculose a montré une efficacité similaire d'un traitement préventif avec de l'isoniazide durant douze mois versus la combinaison de rifampicine plus pyrazinamide durant deux mois. Ce régime court n'a pour le moment pas été évalué chez des patients VIH-négatifs mais l'efficacité n'est probablement pas différente. Puisque la toxicité de ce régime court pourrait éventuellement être augmentée chez les sujets VIH-positifs, l'American Thoracic Society et les CDC14 recommandent pour le traitement d'une tuberculose latente le traitement court à un niveau B pour les sujets VIH, à un niveau A pour les sujets VIH+ jusqu'à l'obtention de nouvelles données pour les sujets VIH-négatifs. D'un point de vue pratique évidemment, le régime court est beaucoup plus simple et est actuellement notre premier choix pour tout traitement d'une tuberculose latente, avec les contrôles cliniques appropriés.
Prostatite chronique abactérienne
Dans une excellente revue couvrant le domaine de la prostatite chronique abactérienne (revue de la littérature de 1966 à 99, Cochrane Library et consultations d'experts), les auteurs15 concluent qu'il n'y a pas de gold standard diagnostique pour une prostatite chronique abactérienne et que la qualité méthodologique des études concernant les tests diagnostiques est mauvaise. Cette maladie reste une énigme diagnostique et thérapeutique. Il y a peu d'évidence qu'il s'agisse d'une maladie infectieuse et la réponse à un traitement antimicrobien ou par des alpha-bloquants est pratiquement nulle.
Maladie coronarienne
Le rôle de Chlamydia pneumoniae dans
l'athérosclérose et, plus précisément, dans la maladie coronarienne a été débattu intensément ces dernières années. Les premiers résultats d'études cliniques avec une intervention antimicrobienne commencent à apparaître. Muhlestein16 et coll. ont publié les résultats cliniques de l'étude ACADEMIC qui a inclus des patients avec une maladie coronarienne et une sérologie positive pour C. pneumoniae avec un traitement randomisé de placebo ou d'azithromycine durant trois mois. L'étude était planifiée pour détecter des différences (décès d'origine cardiovasculaire, arrêts cardiaques, infarctus myocardiques non fatals, AVC, etc.) avec une efficacité d'au moins 50%. Cette étude n'a pas montré de différence pour ces événements cliniques précoces. Il n'y a donc toujours pas de raison de traiter les patients coronariens avec des antibiotiques. Toutefois, cette étude n'élimine pas l'hypothèse d'un rôle étiologique de Chlamydia pneumoniae dans l'athérosclérose et dans la maladie coronarienne. Le traitement antimicrobien d'une infection à Chlamydia chronique reste de toute façon difficile et une approche en monothérapie semble peu satisfaisante.17,18
Fièvre et neutropénie
Le problème du traitement des patients neutropéniques qui restent fébriles sous un traitement antibiotique ou redeviennent fébriles sous un tel traitement reste un problème débattu, comme le discute Bodey19 dans un éditorial. La plupart des protocoles prévoient un traitement empirique antifongique dans ces situations, même si une approche individualisée soigneuse est de toute façon préférable. Winston et coll.20 ont étudié l'efficacité du fluconazole versus l'amphotéricine B comme traitement empirique antifongique chez des patients neutropéniques avec une fièvre persistante ou recrudescente. Dans leur étude multicentrique et randomisée, ils ont montré une efficacité similaire du fluconazole (400 mg i.v. 1 x/j versus l'amphotéricine B (0,5 mg/kg 1 x/j). Les effets secondaires étaient plus fréquents sous amphotéricine. Il s'agit maintenant de la troisième étude qui montre que le fluconazole est une alternative acceptable à l'amphotéricine dans cette situation. Le problème avec le fluconazole reste la possibilité de candida sp. résistant et d'aspergillus. Le fluconazole ne devrait pas être utilisé dans des institutions où de telles souches de candida sont fréquentes (il
s'agit en général d'institutions où le fluconazole a été utilisé d'une façon extensive). Il est plus difficile d'exclure la possibilité d'une aspergillose. Ce sont les patients avec une radiographie du thorax anormale (nous préférons ajouter un scan-ner pulmonaire dans cette situation clinique si la radiographie conventionnelle est normale), ceux avec cultures de surveillance positives pour aspergillus ou avec une anamnèse d'aspergil-lose. Hormis ces situations, il peut être raisonnable d'utiliser le fluconazole en alternative à l'amphotéricine B.
Inhibiteurs des neuraminidases
Les inhibiteurs des neuraminidases sont à disposition depuis l'hiver 1999-2000 mais leur place dans le traitement de la grippe reste à définir. Dans une revue des hospitalisations pour la grippe durant les 26 dernières années, une équipe du CDC a mis en évidence le fait que ce sont les années où la souche H3N2 prédomine que l'on relève le plus grand nombre d'hospitalisations.21 Les auteurs notent également une augmentation progressive des hospitalisations reflétant un vieillissement de la population.
La neuraminidase (N) est un enzyme viral situé à la surface du virus. Elle permet la libération des particules virales nouvellement formées dans les cellules des muqueuses respiratoires infectées. Elle favorise sa migration dans le mucus pour infecter de nouvelles cellules. Les inhibiteurs de la neuraminidase empêchent cette libération de virus à partir des cellules infectées. Ils sont efficaces sur les virus influenza A et B (ce qui n'était pas le cas pour les anciens inhibiteurs l'amantadine et la rimantadine).
Deux nouvelles substances sont sur le marché l'oseltamivir (Tamiflu®) administré par voie orale et le zanamivir (Relenza®) administré en inhalation.
Les études publiées en 2000, confirment et précisent les éléments à disposition lors de la mise sur le marché de ces médicaments il y a un an et revus dans les Acquisitions thérapeutiques de janvier 2000.
Oseltamivir
L'efficacité et la tolérance de l'oseltamivir ont été investiguées dans une étude contrôlée, multicentrique, randomisée effectuée dans 51 centres en Europe, 11 au Canada et 1 en Chine.22 475 participants avaient une infection à influenza confirmée. Les résultats mettent en évidence une réduction médiane de 29 heures de la symptomatologie confirmant les précédente études, avec un effet plus marqué si le traitement débutait dans les premières 24 heures. 12% des patients signalent des nausées et 10% avaient des vomissements.
Dans une étude américaine23 similaire, 629 patients suspects d'être atteints d'influenza, âgés de 18 à 65 ans, provenant de 60 centres universitaires et non universitaires, ont été randomisés. Les patients recevaient de l'oseltamivir aux doses de 75 mg 2 x/j ou 150 mg 2 x/j ou un placebo. Les résultats concernent les patients chez lesquels la grippe a été confirmée et, pour les patients traités, ceux qui avaient reçu la dose d'oseltamivir adoptée en clinique (2 x 75 mg). Les résultats sont résumés dans le tableau 1. Ils montrent que le traitement commencé dans les 36 heures qui suivent le début des symptômes réduit la durée de la maladie de 30%, la sévérité des symptômes de 38%, diminue la fréquence des complications (bronchite et sinusite) et la fréquence des traitements antibiotiques. De plus, le groupe traité a repris ses activités habituelles deux à trois jours plus tôt. Nausées et vomissements étaient plus fréquents chez les patients traités mais un seul patient a interrompu son traitement en fonction des effets secondaires. Le médicament n'a pas eu d'effets significatifs sur la capacité de retrouver le virus dans les prélèvements comparés au placebo mais l'étude était moins bien documentée que le travail canadien cité plus loin.
Ces résultats obtenus chez des adultes en bonne santé confirment les données acquises l'an dernier avec l'oseltamivir dans des études d'infections induites chez des volontaires vraisemblablement rétribués. Il est intéressant de noter que chez 60% des patients chez lesquels une infection à influenza avait été suspectée, le diagnostic était confirmé par culture virale.
Zanamivir
Le zanamivir a fait l'objet d'une intéressante étude canadienne contrôlée et randomisée.24 Les sécrétions pharyngées étaient prélevées et analysées chaque six heures pendant six jours et les symptômes auto-analysés pendant quinze jours. Après douze heures (donc une dose de médicament), la concentration virale était, sous zanamivir, dix fois moins importante qu'au départ alors qu'elle était cinq fois plus importante sous placebo. Du point de vue clinique, en tenant compte de tous les symptômes, on note une diminution de 4,5 jours de la durée de la maladie.
Une étude clinique européenne, multicentrique, randomisée, contrôlée a été publiée. Sur 356 patients, 277 avaient une infection à influenza confirmée et 32 patients étaient à haut risque. Dans cette étude, la durée de la maladie était réduite de 33% passant de 7,5 à 5 jours. La proportion de patients afébriles 24 heures après le début du traitement était 47% plus importante sous traitement que sous placebo.
La mise en «pool» des 2236 patients de six études randomisées publiées apporte quelques éléments nouveaux.26 Chez les patients dont les symptômes étaient les plus graves, une diminution de la durée de la maladie de trois jours était observée (sur 474 patients). De même, on observe une diminution de trois jours de la grippe des 263 patients de plus de 50 ans inclus dans les six études. Chez les patients à haut risque, le gain est de 2,5 jours. A noter aussi que les scores de symptômes diminuent dans les 24 heures qui suivent le début du traitement.
Le problème de la tolérance du zanamivir chez les patients atteints d'asthme ou de maladies obstructives pulmonaires a été relevé cette année. Des décès ont été rapportés à la FDA sans que la cause ait pu être attribuée au zanamivir. La prudence s'impose chez les patients présentant une pathologie obstructive.27
Conclusions
Les publications de l'année 2000 ont permis de montrer pour l'oseltamivir et le zanamivir que ces médicaments diminuaient la durée de la symptomatologie aiguë et la durée totale de la maladie. Comme le souligne le rapport publié par le MMWR,28 la démonstration clinique de l'efficacité des nouveaux inhibiteurs de la neuraminidase dans l'influenza de type B n'a pas été faite, l'épidémiologie actuelle de la grippe ne le permettant pas. Les données concernant le traitement des patients à haut risque sont encore limitées particulièrement chez les patients vaccinés. De même, les études de prophylaxie chez les patients vaccinés à haut risque manquent. Un travail présenté à l'ICAAC 200029 compare l'amantadine et l'oseltamivir en prévention de l'extension d'une situation épidémique dans des homes où 80% des patients étaient vaccinés. Les patients sous rimantadine faisaient une grippe clinique trois fois plus fréquemment que ceux sous oseltamivir.
Les recommandations pour la prophylaxie relevées dans le MMWR incluent les patients tardivement vaccinés, les personnes non vaccinées en contact avec des patients à haut risque et éventuellement les personnes pour lesquelles on peut craindre une mauvaise réponse au vaccin, en particulier certains patients atteints de sida.
Il faut enfin remarquer qu'aucune étude publiée ne compare l'efficacité et la tolérance du zanamivir par rapport à l'oseltamivir.
Prévention
Le rôle de la vaccination contre l'influenza pour la prévention de la grippe est bien établi. Toutefois, au moins quatre études randomisées importantes ont été publiées cette année. Dans une première étude, Hurwitz et coll.30 ont examiné si la vaccination d'enfants âgés de 2 à 5 ans fréquentant des crèches aux Etats-Unis diminuait la morbidité associée à l'influenza chez les personnes habitant le même foyer que les enfants vaccinés. Les auteurs ont pu constater une diminution des maladies respiratoires fébriles de 42% pour tous les contacts, l'effet était plus marqué chez les contacts âgés de 5 à 17 ans, où la réduction des maladies respiratoires fébriles était de 80%. De plus, la réduction des jours d'absence de l'école était de 70%, et la diminution des visites médicales, de l'utilisation d'antibiotiques et de l'absentéisme des parents pour s'occuper des enfants malades était significative par rapport au placebo. Cette étude a été faite dans des crèches de personnel de l'US Navy en Californie et demande à être confirmée pour une population civile. Carman et coll.31 ont étudié l'effet, chez les pensionnaires des homes, de la vaccination du personnel médical et paramédical sur la diminution de la mortalité et sur la fréquence de l'influenza prouvée virologiquement. La vaccination du personnel était associée avec une diminution de la mortalité substantielle parmi les résidents, sans pour autant montrer une différence significative parmi les deux groupes de résidents par rapport à la preuve virologique d'une infection à influenza. Cette étude montre clairement la valeur de la vaccination systématique du personnel médical et paramédical dans ces institutions. La vaccination systématique du personnel médical et paramédical n'est toutefois pas très populaire en Suisse pour la raison, entre autres, que son utilité chez le personnel même a été mise en doute. L'étude de Wilde et coll.32 a étudié l'efficacité d'une vaccination anti-influenza pour réduire l'infection, les maladies et l'absentéisme du travail chez des jeunes professionnels de la santé en bonne santé. L'efficacité de la vaccination contre une infection prouvée sérologiquement était de 88% pour influenza A et de 89% pour influenza B. Les jours cumulatifs de maladies respiratoires fébriles étaient inférieurs parmi les sujets vaccinés ainsi que les jours d'absence du travail. Ces deux derniers paramètres n'étaient toutefois pas statistiquement significatifs. Cette étude soutient la politique d'une vaccination anti-influenza annuelle chez les professionnels de la santé. Dans notre expérience, les professionnels de la santé montrent moins d'absentéisme en cas de maladies respiratoires fébriles, un comportement qui diffère de celui de la population générale. L'efficacité d'une vaccination systématique pour les personnes âgées de plus de 65 ans est bien établie, les bénéfices pour des adultes en bonne santé âgés de moins de 65 ans sont moins clairs. Buxton Brigdes et coll.33 ont investigué l'efficacité et le rapport coût-bénéfice d'une vaccination anti-influenza pour la prévention d'une «maladie grippale» et pour la réduction des coûts sociaux qui en découlent parmi une population d'adultes plus jeunes en bonne santé. Ils démontrent que la vaccination anti-influenza chez cette population réduit les taux de «maladie grippale», des journées de travail perdues et des visites dans les cabinets médicaux durant les années où les virus circulants et le vaccin sont similaires. Toutefois, cette stratégie était légèrement défavorable en termes de coûts pour les sujets vaccinés avec un coût augmenté de 11 dollars par personne comparés aux sujets non vaccinés. W