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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2017.00064 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 26. Oktober 2018 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___ gegen Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Sanitas Versicherungsrechtsdienst Postfach, 8021 Zürich Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1995, ist bei der Sanitas Grundversicherungen AG (nachstehend: Kasse) obligatorisch krankenpflegeversichert. A m 2 9. April 2015 unterbreitete Dr. A.___, Zahnarzt und Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, der Kasse einen Kostenvoranschlag im Umfang von Fr. 23'850.-- ( Urk. 11/1). Die Kasse lehnte mit Verfügung vom 2 5. Februar 2016 eine Kostenübernahme ab ( Urk. 11/12). Dagegen erhoben die Eltern der Versicherten am 2 4. März 2016 Einsprache ( Urk. 11/13). Die Kasse wies die se mit Einspracheentscheid vom 7. Juni 2017 ab ( Urk. 11/28 = teilweise Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 7. Juni 2017 ( Urk. 11/28 ) erhob die Ver sicherte, vertreten durch ihre Eltern (vgl. Urk. 14), am 2 5. Juni 2017 Beschwerde und beantragte die Kostenübernahme im Rahmen des eingereichten Kosten vor anschlags ( Urk. 1 S. 2 Mitte). Die Kasse reichte am 1 3. Dezember 2017 die Akten ein ( Urk. 10-11/1-28). Am 1 5. Januar 2018 wurde davon Vormerk genommen, dass die Kasse keine Be schwer deantwort eingereicht hat ( Urk. 15). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Zahnärztliche Behandlungen stellen keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) dar (BGE 125 V 278 E. 6). Für den Risikobereich Krankheit sieht Art. 31 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) Ausnahmen vor, die in Art. 17-19 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) abschliessend aufgezählt werden (BGE 130 V 464 E. 2.3). 1.2 Gemäss Art. 31 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten ein er zahnärztlichen Behandlung unter anderem, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist ( Abs. 1 lit. a). 1. 3 Gemäss Art. 17 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen, welche durch bestimmte schwere, nicht vermeidbare Erkran kungen des Kausystems bedingt sind, sofern das Leiden Krankheitswert erreicht und soweit der Krankheitswert die Behandlung notwendig macht. 1. 4 Gemäss Art. 17 lit. d KLV sind dies die folgenden Erkrankungen des Kieferge lenkes und des Bewegungsapparates: 1. Kiefergelenksarthrose 2. Ankylose 3. Kondylus - und Diskusluxation 1.5 Gemäss Art. 18 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der dort aufgelisteten schweren Allgemeiner kran kung oder ihre Folgen beding t und zur Behandlung des Leidens notwendig sind. Art. 19 KLV listet die Fälle auf, in denen die Versicherung die Kosten der zahn ärztlichen Behandlungen übernimmt, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlung notwendig sind. Art. 19a KLV listet die Geburtsgebrechen auf, bei denen die Versicherung unter näher genannten Bedingungen die Kosten der zahnä rztlichen Behandlung über nimmt. 1.6 Zur Abgrenzung zwischen ärztlicher ( Art. 25 KVG) und zahnärztlicher ( Art. 31 KVG) Behandlung sind zwei Kriterien massgebend: Der organische Ansatzpunkt der Behandlung und die therapeutische Zielsetzung. Zahnärztliche Behandlungen sind therapeutische Vorkehren am Kausystem. Dieses umfasst die Zähne, den Zahnhalteapparat sowie die Organbereiche, die ein künstliches Gebiss aufzuneh men haben. Ist die Massnahme auf ein anderes therapeutisches Ergebnis als die Verbesserung der Funktion der Zähne gerichtet, liegt ärztliche Behandlung vor, und zwar selbst dann, wenn die Behandlung beim Kausystem ansetzt. Ist die Zuordnung nicht eindeutig, kommt der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht zu ( Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, Art. 31 Rz 35 ff.). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid davon aus, gemäss der von ihr (mehrfach) eingeholten vertrauensärztlichen Beurteilung liege kein Leiden vor, das unter Art. 17-19 KLV falle ( Urk. 11/28 S. 9 Ziff. 42). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1 S. 2), das Leiden bewirke eine Verschlechterung der Lebensqualität und eine Behinderung beim Essen. Sie wies auf eine schnelle Verschlechterung der Arthrose im linken Kiefergelenk hin, was ständige Schmerzen und eine ständige Blockade beim Öffnen des Mundes zur Folge habe. Die Blockade könne nur mit einer Schmerz bereitenden Verschiebung des Kiefers vor dem Öffnen umgangen werden. Es sei eine Schädigung des Kiefergelenks mit weit grösserer Kostenfolge absehbar. 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Behandlung gemäss Kostenvoranschlag als Pflichtleistung der OKP von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen ist. 3. 3.1 Dr. A.___ nannte i m Kostenvoranschlags-Formular vom 2 9. April 2015 ( Urk. 11/1) als Diagnose einen offenen Biss und eine Lippeninkompetenz und erwähnte Art. 19a KLV (S. 1 vor Ziff. 4). Zur vorgesehenen Behandlung führte er aus, es bestehe ein offener Biss. Es sei bereits zu einer Gelenkssymptomatik im Sinne eines Knackens gekommen und zudem bestehe eine Lippeninkompetenz. Vor gesehen sei en die Bewegung von Oberkiefer, eventuell Unterkiefer einseitig, sowie die Behebung d er Lippeninkompetenz (S. 2 Ziff. 7). Auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin führte er am 1 2. Mai 2015 aus, die Kiefergelenke seien im Sinne einer Arthrose leicht verändert, die Nasenatmung sei stark eingeschränkt. In Klammern erwähnte er Art. 17 ( lit.) d KLV ( Urk. 11/3). 3.2 Dr. B.___, Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, nannte in seiner Stellungnahme vom 2 5. Mai 2015 ( Urk. 11/4) als Ausgangslage ein Kostengutsprachegesuch für die operative Korrektur eines offenen Bisses durch bimaxilläre Osteotomie sowie Kinnosteotomie wegen «Lippeninkompetenz». Auf Nachfragen hin seien noch eine behinderte Nasenatmung sowie eine leichte arthrotische Veränderung der Kiefergelenke als Krankheitswert angegeben worden (S. 1). Dazu führte er aus, die Fotos zeigten in Ruhelage eine geschlossene Lippe, also keinen Hinweis auf eine « Lippeninkompetenz ». Im Röntgenbild zeige sich ein frontoffener Biss, auf grund der Befunde im Röntgen dürften die Kriterien des Geburtsgebrechens 209 nicht erfüllt sein, ansonsten wäre der Fall ohnehin bereits vor Beginn der kiefer orthopädischen Behandlung bei der Invalidenversicherung anzumelden gewesen. Die geplante Korrektur des offenen Bisses stellt keine Kiefergelenksbehandlung dar, sondern diene in erster Linie der Verbesserung der Kaufunktion. Somit seien die Kriterien der Art. 17-19 KLV nicht erfüllt und die geplante Behandlung stelle keine Pflichtleistung der OKP dar (S. 1 unten). 3.3 Ein MR des Kiefers und der Kiefergelenke vom 3 1. August 2015 - worüber am 1. September 2015 berichtet wurde - ergab eine ventrale Luxation des Diskus im geschlossenen Zustand mit Reposition beidseits bei offenen Mund ( Urk. 11/6/2 = Urk. 3/5 ). Dr. A.___ führte in seinem Schreiben vom 1 0. September 2015 ( Urk. 11/6/1) aus, mit dem MRI habe eine anteriore Diskusluxation klar nachgewiesen werden können. Auch der konsultierte Kiefergelenk s spezialist empfehle dringend eine Operation. Vorgesehen wäre das Schliessen des offenen Bisses und die Korrektur der Asymmetrie durch eine einseitige sagittale Spaltung und Le Fort I-Osteotomie. 3.4 Der von Dr. A.___ erwähnte Kiefergelenksspezialist Dr. C.___, Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, nannte in seinem Schreiben vom 2. November 2015 ( Urk. 11/8) folgende Diagnosen (S. 1): - leichter Distalbiss - frontoffener Biss - Unterkiefer/Oberkiefer-Asymmetrie - verringerte Nasenatmung - Bruxismus - anteriore Diskusverlagerung Kiefergelenk beidseits (aktuell schmerzlos) Im Rahmen einer (zweiten) Konsultation am 1 3. August 2015 habe die Patientin vorrangig ein Knacken in beiden Kiefergelenken, das klinisch links stärker erscheine als rechts, beklagt. Die Patientin beklage dabei keinerlei Schmerzen, sowohl in Ruhe als auch bei Belastung als auch bei Auslösen des Knackens (S. 1 unten). Mit der Patientin sei die Problematik des offenen Bisses diskutiert worden sowie die mögliche Verursachung durch eine Resorption im Kiefergelenk und die gene relle Situation des Zusammenhangs Kiefergelenk / Kaumuskulatur und Zahn stellung mit dem resultierenden Biss (Okklusion) und der Umstand, dass die Störung einer der drei Komponenten zu Problemen führen könne (S. 1 f.). In diesem Fall stell e sich die Frage, ob der offene Biss mit der Distalverzahnung und der Diskusverlagerung potenziell ein Problem darstellen könnte. Das MRI vom 9. September 2015 habe die klinische Diagnose einer ante rioren Diskusverla ge rung mit Reposition beidseits bestätigt (S. 2 oben). Mit der Patientin sei vereinbart worden, im Frühjahr 2016 eine erneute Kon sul tation durchzuführen, um das weitere Vorgehen zu besprechen. Letztendlich be steh e die Zielstellung, die Gesichtsasymmetrie, die Asymmetrie des Ober- und Unterkiefers sowie den Fehlbiss zu korrigieren, ohne das Kiefergelenk weiter zu schädigen (S. 2). 3.5 Dr. B.___ führte am 1 7. November 2015 aus, die geplante bimaxilläre Kiefer osteotomie und Kinnosteotomie bezweck e eine Korrektur des offenen Bisses und damit eine V erbesserung der Kaufunktion und Ästhetik. Sie stelle keine Behand lung einer Kiefergelenkserkrankung dar, diesbezüglich sei eine Wirksamkeit nic ht nachgewiesen. D ass nun in der MRI - Untersuchung eine anteriore Disk usverla gerung in beiden Kiefergelenken dokumentiert sei, änder e daran nichts. Die geplante Behandlung stell e keine Pflichtleistung der OKP dar ( Urk. 11/9). 3.6 Dr. D.___, Fachärztin für Oto - Rhino -Laryngologie, berichtete am 6. April 2016 an Dr. A.___ über ihre auf dessen Zuweisung hin erfolgte Unter suchung und nannte a ls Diagnose eine leichte Septumdeviation nach rechts bei sehr engen Nasenverhältnissen beidseits ; eine Lateralisation der Choncha tragen den Nasenwand dränge sich in diesem Fall auf ( Urk. 11/21/3). 3.7 Dr. C.___ nannte in seinem Bericht vom 2 1. Februar 2017 ( Urk. 11/21/2 = Urk. 3/3 mit Datum vom 4. Februar 2016 ) folgende Diagnosen (S. 1): - Rezidiv eines offenen Bisses - Distalbiss - schmerzhafte Hyperaktivität des M. masseter beidseits Die Patientin habe sich zuletzt am 1. Februar 2016 vorgestellt (S. 1 Mitte). Bei der klinischen Untersuchung habe sich ein offener Biss von zirka 5 mm mit ca. 1/2-Prämolaren-Breite Klasse II-Verzahnung bei sonst unauffälligen intraoralen Verhältnisse n gezeigt. Die Mittellinie im Unterkiefer sei zirka 2 mm nach links verschoben. Die Patientin beklage ebenfalls ein Knacken im Kiefergelenk beid seits, das zum Teil Probleme im Sinne von Verhakens auslöse. Auf Palpation sei das Kiefergelenk nicht schmerzhaft gewesen. Der M. masseter beidseits sei auf Palpation schmerzhaft gewesen. Ansonsten sei die Kaumuskulatur unauffällig. Im angefertigten DVT hätten sich unauffällige knöcherne Strukturen am Kieferge lenk beidseits ohne Anhalt für eine Resorption gezeigt. Im MRT der Kiefergelenke beidseits habe sich eine anteriore Diskusverlagerung mit Reposition der Kiefer gelenke beidseits gezeigt (S. 2 oben). In der Zusammenschau der Befunde und der Anamnese der Patientin sei aktuell von einer dentalen Genese des Rezidivs des offenen Bisses auszugehen. Mögli cher weise spiel e auch eine Parafunktion der Zunge eine Rolle. Es gebe keinen Anhalt, dass der offene Biss aufgrund einer Kiefergelenks-Resorption progredient sei, so dass aktuell keine Therapie am Kiefergelenk nötig sei. Die aktuelle Modell-Analyse ergebe die Möglichkeit einer Korrektur des offenen Bisses durch eine bimaxilläre Umstellungsosteotomie mit einer dreigeteilten Le Fort I-Osteotomie (S. 2 Mitte). 3.8 Dr. E.___, Fachzahnarzt für Kieferorthopädie, der die Beschwer deführerin an Dr. A.___ überwiesen hatte (vgl. Urk. 3/4, Urk. 3/6), nahm am 1 3. April 2017 zu Fragen der Beschwerdegegnerin Stellung ( Urk. 11/24). Die Bedingungen für ein Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 19 (richtig: 19a) KLV seien nicht erfüllt ( Ziff. 5). Das Kieferwachstum der Patientin zeige einen extremen vertikalen Verlauf mit ungenügender condylärer Verlängerung sowie frontaler Bissöffnung und gleich zeitiger Etablierung einer Zungeninterposition. Die Patientin gebe am Untersu chungstag anamnestisch chronische Blockaden der linken Gelenksregion beim Öffnen an, mit anschliessender Kiefersperre, sowie linksseitiges Knacken beim Essen mit gleichzeitigen Schmerzen. Die klinische Untersuchung habe degene rativ arthrotische Symptome im Sinne einer starken Druckdolenz der linken Gelenksregion sowie der linksseitigen Kaumuskulatur gezeigt. Es habe im Wei teren eine habituelle Luxation beidseits bei maximaler Öffnung bestanden. Frontales Abbeissen der Nahrung sei angesichts des offenen Bisses nicht möglich. Das MR vom 3 1. August 2015 bescheinige eine ventrale Diskusluxation im Sinne von Art. 17 lit. d Ziff. 3 KLV. 3.9 Dr. B.___ nahm am 1. Mai 2017 zu ihm von der Rechtsabteilung unterbreiteten Fragen (vgl. Urk. 11/26) Stellung ( Urk. 11/27). Er führte unter anderem aus, es liege keine Arthrose der Kiefergelenke im Sinne von Art. 17 lit. d Ziff. 1 KLV vor. Im MRI-Befund vom 3 1. August 2015 werde ein unauffällig geformtes Kiefer köpfchen beidseits beschrieben, auch zeig e der Diskus artikularis keine Signal alterationen. Damit sei eine Arthrose nicht ausgewiesen. Gemäss MRI-Befund bestehe beidseits eine anteriore Diskusverlagerung beziehungsweise Diskusluxa tion mit Reduktion ( "Reposition" ) bei der Mundöffnung (S. 2 Ziff. 2). Es lieg e beidseits eine anteriore Disk usverlagerung mit Reduktion beziehungs weise eine sog enannte anteriore Disk usluxation mit Reposition vor. Dies sei der Grund des Knackens in den Kiefergelenken. Die Begriffe Disk usluxation und Disk usverlagerung seien synonym, beide Begriffe bezeichne te n den gleichen Zustand einer anterioren Diskusverlagerung (S. 2 Ziff. 3). Die Disk usverlagerung beziehungsweise D isk usluxation werde unter Art. 17 l it. d Ziff. 3 KLV erwähnt, zusammen mit der Kondylusluxation. Eine Kondylus lu xa tion lieg e allerdings nicht vor. Zudem sei die geplante Behandlung zur Korrektur des offenen Bisses nicht geeignet, die Dis k us l uxation zu beheben. Auch sei diese Behandlung nicht als Folge der Dis k usluxation notwendig, sondern sie diene einzig der Korrektur des offenen Bisses. Daher s eien die Kriterien für eine Leis tungspflicht unter Art. 17 lit. d Ziff. 1-3 KLV nicht erfüllt (S. 2 Ziff. 4). Es liege kein Geburtsgebrechen gemäss Art. 19a Ziff. 21 ( Mordex apertus, Zi ff. 209) vor. Gemäss den Auswertungen der Röntgenbilder erreiche der Kieferbasenwinkel nicht die erforderlichen Werte für das Geburtsgebrechen des offenen Bisses ( S. 2 Ziff. 5). Aufgrund der Winkelmasse in den R öntgenbildern sei auch kein anderes Geburtsgebrechen erfüllt (S. 2 Ziff. 6). Die vorgeschlagene Behandlung (Korrektur des offenen Bisses durch bimaxilläre Osteotomie) sei geeignet, den offenen Biss zu korrigieren. Da diese jedoch die Kri terien von Art. 17-19 KLV nicht erfülle, stelle die Behandlung keine Pflicht leistung der OKP dar (S. 2 Ziff. 7). Im von Dr. C.___ unterzeichnet en Schreiben vom 2. November 2015 (vgl. vor steh end E. 3.4) werde explizit erwähnt, dass die anteriore Dis k usverlagerung schmerzfrei sei. Die Zielstellung der Behandlung bestehe in einer Korrektur der Gesichtsasymmetrie - eine schwere Gesichtsasymmetrie im Sinne von Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV lieg e gemäss Fotos und Rönt genbildern allerdings nicht vor - und in einer Korrektur des Fehlbisses, also des offenen Bisses. Letz t ere bezweck e die Verbesserung der Kaufunktion und sei somit als zahnärztliche Behandlung zu qualifizieren. Diesbezüglich seien allerdings die Kriterien der Art. 17-19 KLV ( einer abschliessenden Liste ) nicht erfüllt. Somit erg ebe sich eindeutig, dass hier die Kriterien für eine Leistungspflicht der OKP in Bezug auf die geplante Behandlung zur Korrektur des offenen Bisses nicht erfüllt seien (S. 2 Ziff. 8). 4. 4.1 Die Krankenversicherung übernimmt im Rahmen der OKP als Grundversicherung nur ausnahmsweise die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen. Diese Ausnah men sind in den abschliessenden Listen von Art. 17 ff. KLV aufgeführt (vor stehend E. 1.1). 4.2 Dass die Behandlung, deren Kostenübernahme hier strittig ist, gemäss Art. 18-19a KLV eine Pflichtleistung darstellen könnte, ist nicht ersichtlich. Diesbezüglich ist auf die Darlegungen von Dr. B.___ (vorstehend E. 3.9 Ziff. 5 und 6) abzustellen. Näher zu prüfen ist jedoch, ob sie unter Art. 17 K LV fallen könnte (vorstehend E. 1.3). 4.3 Damit die genannte Behandlung eine Pflichtleistung darstellt, muss ein in Art. 17 KLV genanntes Leiden vorliegen, wofür hier insbesondere Art. 17 lit. d (Erkran kungen des Kiefergelenkes: Kiefergelenksarthrose, Ankylose, Kondylus - und Dis kus luxation) in Frage kommen könnte. Das betreffende Leiden muss zudem einen Krankheitswert aufweisen, der die in Frage stehende Behandlung notwendig m acht (vorstehend E. 1.3), und die Behandlung muss auf ein anderes therapeu ti sches Ergebnis als eine Verbesserung der Kaufunktion abzielen (vorstehend E. 1.5). 4.4 Dr. A.___ erwähnte im April 2015, die Kiefergelenke seien «im Sinne einer Arth rose leicht verändert» (vorstehend E. 3.1). Unter den von Dr. C.___ im Novem ber 2015 (vorstehend E. 3.4) und im Februar 2017 (vorstehend 3.7) aufgelisteten Diag nosen findet sich keine solche einer Kiefergelenksarthrose. Dr. E.___ erwähnte im April 2017 « arthrotische Symptome im Sinne einer Druckdolenz » (vorstehend E. 3.8). Diese nebst anderen angeführten Befunden ersetzen eine nachvollziehbar gestellte Diagnose einer Kiefergelenksarthrose nicht. Dies gilt umso mehr, als eine Arthrose eine knöcherne Veränderung darstellt und deshalb mit den Mitteln der Bildgebung verifiziert werden kann. Ein solcher Beleg liegt nicht vor, vielmehr ergaben sich aus dem MRI vom 3 1. August 2015 gerade keine entsprechenden Hinweise. 4.5 Hingegen ergab das MRI vom 3 1. August 2015, dass eine Diskusluxation vorliegt (vorstehend E. 3.3 und 3.8 am Ende), mit hin ein in Art. 17 lit. d Ziff. 3 aufge führtes Leiden. Die s genügt jedoch nicht, um die fragliche Behandlung zur Pflichtleistung zu machen (vorstehend E. 4.1). Dafür entscheidend ist zusätzlich der Zusammenhang zwischen der Behandlung und dem in der Liste aufgeführten Leiden. Dr. C.___ umschrieb im November 2015 das Ziel der fraglichen Behandlung mit dem Bestreben, die Gesichtsasymmetrie, die Asymmetrie des Ober- und Unter kiefers sowie den Fehlbiss zu korrigieren (vorstehend E. 3.4). Wie Dr. B.___ richtig bemerkte, stellt dies eine angestrebte Verbesserung der Kaufunktion dar (vorsteh end E. 3.9 Ziff. 8), was gerade das zentrale Abgrenzungsmerkmal der zahnärzt lichen von der ärztlichen Leistung darstellt (vorstehend E. 1.6). Im Februar 2017 bezeichnete Dr. C.___ eine Therapie am Kiefergelenk als nicht nötig (vor stehend E. 3.7). Die fragliche Behandlung dient der von Dr. C.___ genannten Zielsetzung (Korrektur der Gesichtsasymmetrie, der Asymmetrie des Ober- und Unterkiefers sowie des Fehlbiss es), mithin stellt sie keine Behandlung der Diskus luxation dar. Das müsste sie aber, um als Pflichtleistung eingestuft werden zu können. 4.6 Aus diesen Gründen erweist sich der angefochtene Entscheid, mit dem eine Leistungspflicht im Rahmen der OKP-Grundversicherung für die beantragte Be handlung verneint wurde, als rechtens. Die dagegen erhobene Beschwerde ist somit abzuweisen. 4.7 Sollte eine Behandlung in Aussicht stehen, die auf eines der in Art. 17 lit. d KLV genanntes Leiden, namentlich eine - bildgebend nachgewiesene – Kiefergelenks arthose oder die feststellte Diskusluxation abzielen, so wird die Beschwerdegeg nerin nach Erhalt eines entsprechenden Kostenvoranschlags ihre Leistungspflicht erneut zu prüfen haben. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ und Z.___ - Sanitas - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2017.00064 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 26. Oktober 2018 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___ gegen Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Sanitas Versicherungsrechtsdienst Postfach, 8021 Zürich Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1995, ist bei der Sanitas Grundversicherungen AG (nachstehend: Kasse) obligatorisch krankenpflegeversichert. A m 2 9. April 2015 unterbreitete Dr. A.___, Zahnarzt und Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, der Kasse einen Kostenvoranschlag im Umfang von Fr. 23'850.-- ( Urk. 11/1). Die Kasse lehnte mit Verfügung vom 2 5. Februar 2016 eine Kostenübernahme ab ( Urk. 11/12). Dagegen erhoben die Eltern der Versicherten am 2 4. März 2016 Einsprache ( Urk. 11/13). Die Kasse wies die se mit Einspracheentscheid vom 7. Juni 2017 ab ( Urk. 11/28 = teilweise Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 7. Juni 2017 ( Urk. 11/28 ) erhob die Ver sicherte, vertreten durch ihre Eltern (vgl. Urk. 14), am 2 5. Juni 2017 Beschwerde und beantragte die Kostenübernahme im Rahmen des eingereichten Kosten vor anschlags ( Urk. 1 S. 2 Mitte). Die Kasse reichte am 1 3. Dezember 2017 die Akten ein ( Urk. 10-11/1-28). Am 1 5. Januar 2018 wurde davon Vormerk genommen, dass die Kasse keine Be schwer deantwort eingereicht hat ( Urk. 15). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Zahnärztliche Behandlungen stellen keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) dar (BGE 125 V 278 E. 6). Für den Risikobereich Krankheit sieht Art. 31 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) Ausnahmen vor, die in Art. 17-19 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) abschliessend aufgezählt werden (BGE 130 V 464 E. 2.3). 1.2 Gemäss Art. 31 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten ein er zahnärztlichen Behandlung unter anderem, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist ( Abs. 1 lit. a). 1. 3 Gemäss Art. 17 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen, welche durch bestimmte schwere, nicht vermeidbare Erkran kungen des Kausystems bedingt sind, sofern das Leiden Krankheitswert erreicht und soweit der Krankheitswert die Behandlung notwendig macht. 1. 4 Gemäss Art. 17 lit. d KLV sind dies die folgenden Erkrankungen des Kieferge lenkes und des Bewegungsapparates: 1. Kiefergelenksarthrose 2. Ankylose 3. Kondylus - und Diskusluxation 1.5 Gemäss Art. 18 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der dort aufgelisteten schweren Allgemeiner kran kung oder ihre Folgen beding t und zur Behandlung des Leidens notwendig sind. Art. 19 KLV listet die Fälle auf, in denen die Versicherung die Kosten der zahn ärztlichen Behandlungen übernimmt, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlung notwendig sind. Art. 19a KLV listet die Geburtsgebrechen auf, bei denen die Versicherung unter näher genannten Bedingungen die Kosten der zahnä rztlichen Behandlung über nimmt. 1.6 Zur Abgrenzung zwischen ärztlicher ( Art. 25 KVG) und zahnärztlicher ( Art. 31 KVG) Behandlung sind zwei Kriterien massgebend: Der organische Ansatzpunkt der Behandlung und die therapeutische Zielsetzung. Zahnärztliche Behandlungen sind therapeutische Vorkehren am Kausystem. Dieses umfasst die Zähne, den Zahnhalteapparat sowie die Organbereiche, die ein künstliches Gebiss aufzuneh men haben. Ist die Massnahme auf ein anderes therapeutisches Ergebnis als die Verbesserung der Funktion der Zähne gerichtet, liegt ärztliche Behandlung vor, und zwar selbst dann, wenn die Behandlung beim Kausystem ansetzt. Ist die Zuordnung nicht eindeutig, kommt der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht zu ( Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, Art. 31 Rz 35 ff.). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid davon aus, gemäss der von ihr (mehrfach) eingeholten vertrauensärztlichen Beurteilung liege kein Leiden vor, das unter Art. 17-19 KLV falle ( Urk. 11/28 S. 9 Ziff. 42). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1 S. 2), das Leiden bewirke eine Verschlechterung der Lebensqualität und eine Behinderung beim Essen. Sie wies auf eine schnelle Verschlechterung der Arthrose im linken Kiefergelenk hin, was ständige Schmerzen und eine ständige Blockade beim Öffnen des Mundes zur Folge habe. Die Blockade könne nur mit einer Schmerz bereitenden Verschiebung des Kiefers vor dem Öffnen umgangen werden. Es sei eine Schädigung des Kiefergelenks mit weit grösserer Kostenfolge absehbar. 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Behandlung gemäss Kostenvoranschlag als Pflichtleistung der OKP von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen ist. 3. 3.1 Dr. A.___ nannte i m Kostenvoranschlags-Formular vom 2 9. April 2015 ( Urk. 11/1) als Diagnose einen offenen Biss und eine Lippeninkompetenz und erwähnte Art. 19a KLV (S. 1 vor Ziff. 4). Zur vorgesehenen Behandlung führte er aus, es bestehe ein offener Biss. Es sei bereits zu einer Gelenkssymptomatik im Sinne eines Knackens gekommen und zudem bestehe eine Lippeninkompetenz. Vor gesehen sei en die Bewegung von Oberkiefer, eventuell Unterkiefer einseitig, sowie die Behebung d er Lippeninkompetenz (S. 2 Ziff. 7). Auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin führte er am 1 2. Mai 2015 aus, die Kiefergelenke seien im Sinne einer Arthrose leicht verändert, die Nasenatmung sei stark eingeschränkt. In Klammern erwähnte er Art. 17 ( lit.) d KLV ( Urk. 11/3). 3.2 Dr. B.___, Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, nannte in seiner Stellungnahme vom 2 5. Mai 2015 ( Urk. 11/4) als Ausgangslage ein Kostengutsprachegesuch für die operative Korrektur eines offenen Bisses durch bimaxilläre Osteotomie sowie Kinnosteotomie wegen «Lippeninkompetenz». Auf Nachfragen hin seien noch eine behinderte Nasenatmung sowie eine leichte arthrotische Veränderung der Kiefergelenke als Krankheitswert angegeben worden (S. 1). Dazu führte er aus, die Fotos zeigten in Ruhelage eine geschlossene Lippe, also keinen Hinweis auf eine « Lippeninkompetenz ». Im Röntgenbild zeige sich ein frontoffener Biss, auf grund der Befunde im Röntgen dürften die Kriterien des Geburtsgebrechens 209 nicht erfüllt sein, ansonsten wäre der Fall ohnehin bereits vor Beginn der kiefer orthopädischen Behandlung bei der Invalidenversicherung anzumelden gewesen. Die geplante Korrektur des offenen Bisses stellt keine Kiefergelenksbehandlung dar, sondern diene in erster Linie der Verbesserung der Kaufunktion. Somit seien die Kriterien der Art. 17-19 KLV nicht erfüllt und die geplante Behandlung stelle keine Pflichtleistung der OKP dar (S. 1 unten). 3.3 Ein MR des Kiefers und der Kiefergelenke vom 3 1. August 2015 - worüber am 1. September 2015 berichtet wurde - ergab eine ventrale Luxation des Diskus im geschlossenen Zustand mit Reposition beidseits bei offenen Mund ( Urk. 11/6/2 = Urk. 3/5 ). Dr. A.___ führte in seinem Schreiben vom 1 0. September 2015 ( Urk. 11/6/1) aus, mit dem MRI habe eine anteriore Diskusluxation klar nachgewiesen werden können. Auch der konsultierte Kiefergelenk s spezialist empfehle dringend eine Operation. Vorgesehen wäre das Schliessen des offenen Bisses und die Korrektur der Asymmetrie durch eine einseitige sagittale Spaltung und Le Fort I-Osteotomie. 3.4 Der von Dr. A.___ erwähnte Kiefergelenksspezialist Dr. C.___, Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, nannte in seinem Schreiben vom 2. November 2015 ( Urk. 11/8) folgende Diagnosen (S. 1): - leichter Distalbiss - frontoffener Biss - Unterkiefer/Oberkiefer-Asymmetrie - verringerte Nasenatmung - Bruxismus - anteriore Diskusverlagerung Kiefergelenk beidseits (aktuell schmerzlos) Im Rahmen einer (zweiten) Konsultation am 1 3. August 2015 habe die Patientin vorrangig ein Knacken in beiden Kiefergelenken, das klinisch links stärker erscheine als rechts, beklagt. Die Patientin beklage dabei keinerlei Schmerzen, sowohl in Ruhe als auch bei Belastung als auch bei Auslösen des Knackens (S. 1 unten). Mit der Patientin sei die Problematik des offenen Bisses diskutiert worden sowie die mögliche Verursachung durch eine Resorption im Kiefergelenk und die gene relle Situation des Zusammenhangs Kiefergelenk / Kaumuskulatur und Zahn stellung mit dem resultierenden Biss (Okklusion) und der Umstand, dass die Störung einer der drei Komponenten zu Problemen führen könne (S. 1 f.). In diesem Fall stell e sich die Frage, ob der offene Biss mit der Distalverzahnung und der Diskusverlagerung potenziell ein Problem darstellen könnte. Das MRI vom 9. September 2015 habe die klinische Diagnose einer ante rioren Diskusverla ge rung mit Reposition beidseits bestätigt (S. 2 oben). Mit der Patientin sei vereinbart worden, im Frühjahr 2016 eine erneute Kon sul tation durchzuführen, um das weitere Vorgehen zu besprechen. Letztendlich be steh e die Zielstellung, die Gesichtsasymmetrie, die Asymmetrie des Ober- und Unterkiefers sowie den Fehlbiss zu korrigieren, ohne das Kiefergelenk weiter zu schädigen (S. 2). 3.5 Dr. B.___ führte am 1 7. November 2015 aus, die geplante bimaxilläre Kiefer osteotomie und Kinnosteotomie bezweck e eine Korrektur des offenen Bisses und damit eine V erbesserung der Kaufunktion und Ästhetik. Sie stelle keine Behand lung einer Kiefergelenkserkrankung dar, diesbezüglich sei eine Wirksamkeit nic ht nachgewiesen. D ass nun in der MRI - Untersuchung eine anteriore Disk usverla gerung in beiden Kiefergelenken dokumentiert sei, änder e daran nichts. Die geplante Behandlung stell e keine Pflichtleistung der OKP dar ( Urk. 11/9). 3.6 Dr. D.___, Fachärztin für Oto - Rhino -Laryngologie, berichtete am 6. April 2016 an Dr. A.___ über ihre auf dessen Zuweisung hin erfolgte Unter suchung und nannte a ls Diagnose eine leichte Septumdeviation nach rechts bei sehr engen Nasenverhältnissen beidseits ; eine Lateralisation der Choncha tragen den Nasenwand dränge sich in diesem Fall auf ( Urk. 11/21/3). 3.7 Dr. C.___ nannte in seinem Bericht vom 2 1. Februar 2017 ( Urk. 11/21/2 = Urk. 3/3 mit Datum vom 4. Februar 2016 ) folgende Diagnosen (S. 1): - Rezidiv eines offenen Bisses - Distalbiss - schmerzhafte Hyperaktivität des M. masseter beidseits Die Patientin habe sich zuletzt am 1. Februar 2016 vorgestellt (S. 1 Mitte). Bei der klinischen Untersuchung habe sich ein offener Biss von zirka 5 mm mit ca. 1/2-Prämolaren-Breite Klasse II-Verzahnung bei sonst unauffälligen intraoralen Verhältnisse n gezeigt. Die Mittellinie im Unterkiefer sei zirka 2 mm nach links verschoben. Die Patientin beklage ebenfalls ein Knacken im Kiefergelenk beid seits, das zum Teil Probleme im Sinne von Verhakens auslöse. Auf Palpation sei das Kiefergelenk nicht schmerzhaft gewesen. Der M. masseter beidseits sei auf Palpation schmerzhaft gewesen. Ansonsten sei die Kaumuskulatur unauffällig. Im angefertigten DVT hätten sich unauffällige knöcherne Strukturen am Kieferge lenk beidseits ohne Anhalt für eine Resorption gezeigt. Im MRT der Kiefergelenke beidseits habe sich eine anteriore Diskusverlagerung mit Reposition der Kiefer gelenke beidseits gezeigt (S. 2 oben). In der Zusammenschau der Befunde und der Anamnese der Patientin sei aktuell von einer dentalen Genese des Rezidivs des offenen Bisses auszugehen. Mögli cher weise spiel e auch eine Parafunktion der Zunge eine Rolle. Es gebe keinen Anhalt, dass der offene Biss aufgrund einer Kiefergelenks-Resorption progredient sei, so dass aktuell keine Therapie am Kiefergelenk nötig sei. Die aktuelle Modell-Analyse ergebe die Möglichkeit einer Korrektur des offenen Bisses durch eine bimaxilläre Umstellungsosteotomie mit einer dreigeteilten Le Fort I-Osteotomie (S. 2 Mitte). 3.8 Dr. E.___, Fachzahnarzt für Kieferorthopädie, der die Beschwer deführerin an Dr. A.___ überwiesen hatte (vgl. Urk. 3/4, Urk. 3/6), nahm am 1 3. April 2017 zu Fragen der Beschwerdegegnerin Stellung ( Urk. 11/24). Die Bedingungen für ein Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 19 (richtig: 19a) KLV seien nicht erfüllt ( Ziff. 5). Das Kieferwachstum der Patientin zeige einen extremen vertikalen Verlauf mit ungenügender condylärer Verlängerung sowie frontaler Bissöffnung und gleich zeitiger Etablierung einer Zungeninterposition. Die Patientin gebe am Untersu chungstag anamnestisch chronische Blockaden der linken Gelenksregion beim Öffnen an, mit anschliessender Kiefersperre, sowie linksseitiges Knacken beim Essen mit gleichzeitigen Schmerzen. Die klinische Untersuchung habe degene rativ arthrotische Symptome im Sinne einer starken Druckdolenz der linken Gelenksregion sowie der linksseitigen Kaumuskulatur gezeigt. Es habe im Wei teren eine habituelle Luxation beidseits bei maximaler Öffnung bestanden. Frontales Abbeissen der Nahrung sei angesichts des offenen Bisses nicht möglich. Das MR vom 3 1. August 2015 bescheinige eine ventrale Diskusluxation im Sinne von Art. 17 lit. d Ziff. 3 KLV. 3.9 Dr. B.___ nahm am 1. Mai 2017 zu ihm von der Rechtsabteilung unterbreiteten Fragen (vgl. Urk. 11/26) Stellung ( Urk. 11/27). Er führte unter anderem aus, es liege keine Arthrose der Kiefergelenke im Sinne von Art. 17 lit. d Ziff. 1 KLV vor. Im MRI-Befund vom 3 1. August 2015 werde ein unauffällig geformtes Kiefer köpfchen beidseits beschrieben, auch zeig e der Diskus artikularis keine Signal alterationen. Damit sei eine Arthrose nicht ausgewiesen. Gemäss MRI-Befund bestehe beidseits eine anteriore Diskusverlagerung beziehungsweise Diskusluxa tion mit Reduktion ( "Reposition" ) bei der Mundöffnung (S. 2 Ziff. 2). Es lieg e beidseits eine anteriore Disk usverlagerung mit Reduktion beziehungs weise eine sog enannte anteriore Disk usluxation mit Reposition vor. Dies sei der Grund des Knackens in den Kiefergelenken. Die Begriffe Disk usluxation und Disk usverlagerung seien synonym, beide Begriffe bezeichne te n den gleichen Zustand einer anterioren Diskusverlagerung (S. 2 Ziff. 3). Die Disk usverlagerung beziehungsweise D isk usluxation werde unter Art. 17 l it. d Ziff. 3 KLV erwähnt, zusammen mit der Kondylusluxation. Eine Kondylus lu xa tion lieg e allerdings nicht vor. Zudem sei die geplante Behandlung zur Korrektur des offenen Bisses nicht geeignet, die Dis k us l uxation zu beheben. Auch sei diese Behandlung nicht als Folge der Dis k usluxation notwendig, sondern sie diene einzig der Korrektur des offenen Bisses. Daher s eien die Kriterien für eine Leis tungspflicht unter Art. 17 lit. d Ziff. 1-3 KLV nicht erfüllt (S. 2 Ziff. 4). Es liege kein Geburtsgebrechen gemäss Art. 19a Ziff. 21 ( Mordex apertus, Zi ff. 209) vor. Gemäss den Auswertungen der Röntgenbilder erreiche der Kieferbasenwinkel nicht die erforderlichen Werte für das Geburtsgebrechen des offenen Bisses ( S. 2 Ziff. 5). Aufgrund der Winkelmasse in den R öntgenbildern sei auch kein anderes Geburtsgebrechen erfüllt (S. 2 Ziff. 6). Die vorgeschlagene Behandlung (Korrektur des offenen Bisses durch bimaxilläre Osteotomie) sei geeignet, den offenen Biss zu korrigieren. Da diese jedoch die Kri terien von Art. 17-19 KLV nicht erfülle, stelle die Behandlung keine Pflicht leistung der OKP dar (S. 2 Ziff. 7). Im von Dr. C.___ unterzeichnet en Schreiben vom 2. November 2015 (vgl. vor steh end E. 3.4) werde explizit erwähnt, dass die anteriore Dis k usverlagerung schmerzfrei sei. Die Zielstellung der Behandlung bestehe in einer Korrektur der Gesichtsasymmetrie - eine schwere Gesichtsasymmetrie im Sinne von Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV lieg e gemäss Fotos und Rönt genbildern allerdings nicht vor - und in einer Korrektur des Fehlbisses, also des offenen Bisses. Letz t ere bezweck e die Verbesserung der Kaufunktion und sei somit als zahnärztliche Behandlung zu qualifizieren. Diesbezüglich seien allerdings die Kriterien der Art. 17-19 KLV ( einer abschliessenden Liste ) nicht erfüllt. Somit erg ebe sich eindeutig, dass hier die Kriterien für eine Leistungspflicht der OKP in Bezug auf die geplante Behandlung zur Korrektur des offenen Bisses nicht erfüllt seien (S. 2 Ziff. 8). 4. 4.1 Die Krankenversicherung übernimmt im Rahmen der OKP als Grundversicherung nur ausnahmsweise die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen. Diese Ausnah men sind in den abschliessenden Listen von Art. 17 ff. KLV aufgeführt (vor stehend E. 1.1). 4.2 Dass die Behandlung, deren Kostenübernahme hier strittig ist, gemäss Art. 18-19a KLV eine Pflichtleistung darstellen könnte, ist nicht ersichtlich. Diesbezüglich ist auf die Darlegungen von Dr. B.___ (vorstehend E. 3.9 Ziff. 5 und 6) abzustellen. Näher zu prüfen ist jedoch, ob sie unter Art. 17 K LV fallen könnte (vorstehend E. 1.3). 4.3 Damit die genannte Behandlung eine Pflichtleistung darstellt, muss ein in Art. 17 KLV genanntes Leiden vorliegen, wofür hier insbesondere Art. 17 lit. d (Erkran kungen des Kiefergelenkes: Kiefergelenksarthrose, Ankylose, Kondylus - und Dis kus luxation) in Frage kommen könnte. Das betreffende Leiden muss zudem einen Krankheitswert aufweisen, der die in Frage stehende Behandlung notwendig m acht (vorstehend E. 1.3), und die Behandlung muss auf ein anderes therapeu ti sches Ergebnis als eine Verbesserung der Kaufunktion abzielen (vorstehend E. 1.5). 4.4 Dr. A.___ erwähnte im April 2015, die Kiefergelenke seien «im Sinne einer Arth rose leicht verändert» (vorstehend E. 3.1). Unter den von Dr. C.___ im Novem ber 2015 (vorstehend E. 3.4) und im Februar 2017 (vorstehend 3.7) aufgelisteten Diag nosen findet sich keine solche einer Kiefergelenksarthrose. Dr. E.___ erwähnte im April 2017 « arthrotische Symptome im Sinne einer Druckdolenz » (vorstehend E. 3.8). Diese nebst anderen angeführten Befunden ersetzen eine nachvollziehbar gestellte Diagnose einer Kiefergelenksarthrose nicht. Dies gilt umso mehr, als eine Arthrose eine knöcherne Veränderung darstellt und deshalb mit den Mitteln der Bildgebung verifiziert werden kann. Ein solcher Beleg liegt nicht vor, vielmehr ergaben sich aus dem MRI vom 3 1. August 2015 gerade keine entsprechenden Hinweise. 4.5 Hingegen ergab das MRI vom 3 1. August 2015, dass eine Diskusluxation vorliegt (vorstehend E. 3.3 und 3.8 am Ende), mit hin ein in Art. 17 lit. d Ziff. 3 aufge führtes Leiden. Die s genügt jedoch nicht, um die fragliche Behandlung zur Pflichtleistung zu machen (vorstehend E. 4.1). Dafür entscheidend ist zusätzlich der Zusammenhang zwischen der Behandlung und dem in der Liste aufgeführten Leiden. Dr. C.___ umschrieb im November 2015 das Ziel der fraglichen Behandlung mit dem Bestreben, die Gesichtsasymmetrie, die Asymmetrie des Ober- und Unter kiefers sowie den Fehlbiss zu korrigieren (vorstehend E. 3.4). Wie Dr. B.___ richtig bemerkte, stellt dies eine angestrebte Verbesserung der Kaufunktion dar (vorsteh end E. 3.9 Ziff. 8), was gerade das zentrale Abgrenzungsmerkmal der zahnärzt lichen von der ärztlichen Leistung darstellt (vorstehend E. 1.6). Im Februar 2017 bezeichnete Dr. C.___ eine Therapie am Kiefergelenk als nicht nötig (vor stehend E. 3.7). Die fragliche Behandlung dient der von Dr. C.___ genannten Zielsetzung (Korrektur der Gesichtsasymmetrie, der Asymmetrie des Ober- und Unterkiefers sowie des Fehlbiss es), mithin stellt sie keine Behandlung der Diskus luxation dar. Das müsste sie aber, um als Pflichtleistung eingestuft werden zu können. 4.6 Aus diesen Gründen erweist sich der angefochtene Entscheid, mit dem eine Leistungspflicht im Rahmen der OKP-Grundversicherung für die beantragte Be handlung verneint wurde, als rechtens. Die dagegen erhobene Beschwerde ist somit abzuweisen. 4.7 Sollte eine Behandlung in Aussicht stehen, die auf eines der in Art. 17 lit. d KLV genanntes Leiden, namentlich eine - bildgebend nachgewiesene – Kiefergelenks arthose oder die feststellte Diskusluxation abzielen, so wird die Beschwerdegeg nerin nach Erhalt eines entsprechenden Kostenvoranschlags ihre Leistungspflicht erneut zu prüfen haben. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ und Z.___ - Sanitas - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2017.00064 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 26. Oktober 2018

KV.2017.00064

KV.2017.00064

KV.2017.00064 II. Kammer

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Urteil vom 26. Oktober 2018

Urteil vom 26. Oktober 2018 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___

vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___ gegen

gegen Sanitas Grundversicherungen AG

Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz

Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich

Jägergasse 3, 8004 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Sanitas

Zustelladresse: Sanitas Versicherungsrechtsdienst

Versicherungsrechtsdienst Postfach, 8021 Zürich

Postfach, 8021 Zürich Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1995, ist bei der Sanitas Grundversicherungen AG (nachstehend: Kasse) obligatorisch krankenpflegeversichert. A m 2 9. April 2015 unterbreitete Dr. A.___, Zahnarzt und Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, der Kasse einen Kostenvoranschlag im Umfang von Fr. 23'850.-- ( Urk. 11/1).

1. X.___, geboren 1995, ist bei der Sanitas Grundversicherungen AG (nachstehend: Kasse) obligatorisch krankenpflegeversichert. A m 2 9. April 2015 unterbreitete Dr. A.___, Zahnarzt und Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, der Kasse einen Kostenvoranschlag im Umfang von Fr. 23'850.-- ( Urk. 11/1). Die Kasse lehnte mit Verfügung vom 2 5. Februar 2016 eine Kostenübernahme ab ( Urk. 11/12). Dagegen erhoben die Eltern der Versicherten am 2 4. März 2016 Einsprache ( Urk. 11/13). Die Kasse wies die se mit Einspracheentscheid vom 7. Juni 2017 ab ( Urk. 11/28 = teilweise Urk. 2).

Die Kasse lehnte mit Verfügung vom 2 5. Februar 2016 eine Kostenübernahme ab ( Urk. 11/12). Dagegen erhoben die Eltern der Versicherten am 2 4. März 2016 Einsprache ( Urk. 11/13). Die Kasse wies die se mit Einspracheentscheid vom 7. Juni 2017 ab ( Urk. 11/28 = teilweise Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 7. Juni 2017 ( Urk. 11/28 ) erhob die Ver sicherte, vertreten durch ihre Eltern (vgl. Urk. 14), am 2 5. Juni 2017 Beschwerde und beantragte die Kostenübernahme im Rahmen des eingereichten Kosten vor anschlags ( Urk. 1 S. 2 Mitte).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 7. Juni 2017 ( Urk. 11/28 ) erhob die Ver sicherte, vertreten durch ihre Eltern (vgl. Urk. 14), am 2 5. Juni 2017 Beschwerde und beantragte die Kostenübernahme im Rahmen des eingereichten Kosten vor anschlags ( Urk. 1 S. 2 Mitte). Die Kasse reichte am 1 3. Dezember 2017 die Akten ein ( Urk. 10-11/1-28). Am 1 5. Januar 2018 wurde davon Vormerk genommen, dass die Kasse keine Be schwer deantwort eingereicht hat ( Urk. 15).

Die Kasse reichte am 1 3. Dezember 2017 die Akten ein ( Urk. 10-11/1-28). Am 1 5. Januar 2018 wurde davon Vormerk genommen, dass die Kasse keine Be schwer deantwort eingereicht hat ( Urk. 15). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Zahnärztliche Behandlungen stellen keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) dar (BGE 125 V 278 E. 6). Für den Risikobereich Krankheit sieht Art. 31 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) Ausnahmen vor, die in Art. 17-19 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) abschliessend aufgezählt werden (BGE 130 V 464 E. 2.3).

1.1 Zahnärztliche Behandlungen stellen keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) dar (BGE 125 V 278 E. 6). Für den Risikobereich Krankheit sieht Art. 31 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) Ausnahmen vor, die in Art. 17-19 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) abschliessend aufgezählt werden (BGE 130 V 464 E. 2.3). 1.2 Gemäss Art. 31 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten ein er zahnärztlichen Behandlung unter anderem, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist ( Abs. 1 lit. a).

1.2 Gemäss Art. 31 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten ein er zahnärztlichen Behandlung unter anderem, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist ( Abs. 1 lit. a). 1. 3 Gemäss Art. 17 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen, welche durch bestimmte schwere, nicht vermeidbare Erkran kungen des Kausystems bedingt sind, sofern das Leiden Krankheitswert erreicht und soweit der Krankheitswert die Behandlung notwendig macht.

1. 3 Gemäss Art. 17 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen, welche durch bestimmte schwere, nicht vermeidbare Erkran kungen des Kausystems bedingt sind, sofern das Leiden Krankheitswert erreicht und soweit der Krankheitswert die Behandlung notwendig macht. 1. 4 Gemäss Art. 17 lit. d KLV sind dies die folgenden Erkrankungen des Kieferge lenkes und des Bewegungsapparates:

1. 4 Gemäss Art. 17 lit. d KLV sind dies die folgenden Erkrankungen des Kieferge lenkes und des Bewegungsapparates: 1. Kiefergelenksarthrose

1. Kiefergelenksarthrose 2. Ankylose

2. Ankylose 3. Kondylus - und Diskusluxation

3. Kondylus - und Diskusluxation 1.5 Gemäss Art. 18 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der dort aufgelisteten schweren Allgemeiner kran kung oder ihre Folgen beding t und zur Behandlung des Leidens notwendig sind.

1.5 Gemäss Art. 18 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der dort aufgelisteten schweren Allgemeiner kran kung oder ihre Folgen beding t und zur Behandlung des Leidens notwendig sind. Art. 19 KLV listet die Fälle auf, in denen die Versicherung die Kosten der zahn ärztlichen Behandlungen übernimmt, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlung notwendig sind.

Art. 19 KLV listet die Fälle auf, in denen die Versicherung die Kosten der zahn ärztlichen Behandlungen übernimmt, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlung notwendig sind. Art. 19a KLV listet die Geburtsgebrechen auf, bei denen die Versicherung unter näher genannten Bedingungen die Kosten der zahnä rztlichen Behandlung über nimmt.

Art. 19a KLV listet die Geburtsgebrechen auf, bei denen die Versicherung unter näher genannten Bedingungen die Kosten der zahnä rztlichen Behandlung über nimmt. 1.6 Zur Abgrenzung zwischen ärztlicher ( Art. 25 KVG) und zahnärztlicher ( Art. 31 KVG) Behandlung sind zwei Kriterien massgebend: Der organische Ansatzpunkt der Behandlung und die therapeutische Zielsetzung. Zahnärztliche Behandlungen sind therapeutische Vorkehren am Kausystem. Dieses umfasst die Zähne, den Zahnhalteapparat sowie die Organbereiche, die ein künstliches Gebiss aufzuneh men haben. Ist die Massnahme auf ein anderes therapeutisches Ergebnis als die Verbesserung der Funktion der Zähne gerichtet, liegt ärztliche Behandlung vor, und zwar selbst dann, wenn die Behandlung beim Kausystem ansetzt. Ist die Zuordnung nicht eindeutig, kommt der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht zu ( Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, Art. 31 Rz 35 ff.).

1.6 Zur Abgrenzung zwischen ärztlicher ( Art. 25 KVG) und zahnärztlicher ( Art. 31 KVG) Behandlung sind zwei Kriterien massgebend: Der organische Ansatzpunkt der Behandlung und die therapeutische Zielsetzung. Zahnärztliche Behandlungen sind therapeutische Vorkehren am Kausystem. Dieses umfasst die Zähne, den Zahnhalteapparat sowie die Organbereiche, die ein künstliches Gebiss aufzuneh men haben. Ist die Massnahme auf ein anderes therapeutisches Ergebnis als die Verbesserung der Funktion der Zähne gerichtet, liegt ärztliche Behandlung vor, und zwar selbst dann, wenn die Behandlung beim Kausystem ansetzt. Ist die Zuordnung nicht eindeutig, kommt der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht zu ( Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, Art. 31 Rz 35 ff.). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid davon aus, gemäss der von ihr (mehrfach) eingeholten vertrauensärztlichen Beurteilung liege kein Leiden vor, das unter Art. 17-19 KLV falle ( Urk. 11/28 S. 9 Ziff. 42).

2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid davon aus, gemäss der von ihr (mehrfach) eingeholten vertrauensärztlichen Beurteilung liege kein Leiden vor, das unter Art. 17-19 KLV falle ( Urk. 11/28 S. 9 Ziff. 42). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1 S. 2), das Leiden bewirke eine Verschlechterung der Lebensqualität und eine Behinderung beim Essen. Sie wies auf eine schnelle Verschlechterung der Arthrose im linken Kiefergelenk hin, was ständige Schmerzen und eine ständige Blockade beim Öffnen des Mundes zur Folge habe. Die Blockade könne nur mit einer Schmerz bereitenden Verschiebung des Kiefers vor dem Öffnen umgangen werden. Es sei eine Schädigung des Kiefergelenks mit weit grösserer Kostenfolge absehbar.

2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1 S. 2), das Leiden bewirke eine Verschlechterung der Lebensqualität und eine Behinderung beim Essen. Sie wies auf eine schnelle Verschlechterung der Arthrose im linken Kiefergelenk hin, was ständige Schmerzen und eine ständige Blockade beim Öffnen des Mundes zur Folge habe. Die Blockade könne nur mit einer Schmerz bereitenden Verschiebung des Kiefers vor dem Öffnen umgangen werden. Es sei eine Schädigung des Kiefergelenks mit weit grösserer Kostenfolge absehbar. 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Behandlung gemäss Kostenvoranschlag als Pflichtleistung der OKP von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen ist.

2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Behandlung gemäss Kostenvoranschlag als Pflichtleistung der OKP von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen ist. 3.

3. 3.1 Dr. A.___ nannte i m Kostenvoranschlags-Formular vom 2 9. April 2015 ( Urk. 11/1) als Diagnose einen offenen Biss und eine Lippeninkompetenz und erwähnte Art. 19a KLV (S. 1 vor Ziff. 4). Zur vorgesehenen Behandlung führte er aus, es bestehe ein offener Biss. Es sei bereits zu einer Gelenkssymptomatik im Sinne eines Knackens gekommen und zudem bestehe eine Lippeninkompetenz. Vor gesehen sei en die Bewegung von Oberkiefer, eventuell Unterkiefer einseitig, sowie die Behebung d er Lippeninkompetenz (S. 2 Ziff. 7).

3.1 Dr. A.___ nannte i m Kostenvoranschlags-Formular vom 2 9. April 2015 ( Urk. 11/1) als Diagnose einen offenen Biss und eine Lippeninkompetenz und erwähnte Art. 19a KLV (S. 1 vor Ziff. 4). Zur vorgesehenen Behandlung führte er aus, es bestehe ein offener Biss. Es sei bereits zu einer Gelenkssymptomatik im Sinne eines Knackens gekommen und zudem bestehe eine Lippeninkompetenz. Vor gesehen sei en die Bewegung von Oberkiefer, eventuell Unterkiefer einseitig, sowie die Behebung d er Lippeninkompetenz (S. 2 Ziff. 7). Auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin führte er am 1 2. Mai 2015 aus, die Kiefergelenke seien im Sinne einer Arthrose leicht verändert, die Nasenatmung sei stark eingeschränkt. In Klammern erwähnte er Art. 17 ( lit.) d KLV ( Urk. 11/3).

Auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin führte er am 1 2. Mai 2015 aus, die Kiefergelenke seien im Sinne einer Arthrose leicht verändert, die Nasenatmung sei stark eingeschränkt. In Klammern erwähnte er Art. 17 ( lit.) d KLV ( Urk. 11/3). 3.2 Dr. B.___, Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, nannte in seiner Stellungnahme vom 2 5. Mai 2015 ( Urk. 11/4) als Ausgangslage ein Kostengutsprachegesuch für die operative Korrektur eines offenen Bisses durch bimaxilläre Osteotomie sowie Kinnosteotomie wegen «Lippeninkompetenz». Auf Nachfragen hin seien noch eine behinderte Nasenatmung sowie eine leichte arthrotische Veränderung der Kiefergelenke als Krankheitswert angegeben worden (S. 1). Dazu führte er aus, die Fotos zeigten in Ruhelage eine geschlossene Lippe, also keinen Hinweis auf eine « Lippeninkompetenz ». Im Röntgenbild zeige sich ein frontoffener Biss, auf grund der Befunde im Röntgen dürften die Kriterien des Geburtsgebrechens 209 nicht erfüllt sein, ansonsten wäre der Fall ohnehin bereits vor Beginn der kiefer orthopädischen Behandlung bei der Invalidenversicherung anzumelden gewesen. Die geplante Korrektur des offenen Bisses stellt keine Kiefergelenksbehandlung dar, sondern diene in erster Linie der Verbesserung der Kaufunktion. Somit seien die Kriterien der Art. 17-19 KLV nicht erfüllt und die geplante Behandlung stelle keine Pflichtleistung der OKP dar (S. 1 unten).

3.2 Dr. B.___, Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, nannte in seiner Stellungnahme vom 2 5. Mai 2015 ( Urk. 11/4) als Ausgangslage ein Kostengutsprachegesuch für die operative Korrektur eines offenen Bisses durch bimaxilläre Osteotomie sowie Kinnosteotomie wegen «Lippeninkompetenz». Auf Nachfragen hin seien noch eine behinderte Nasenatmung sowie eine leichte arthrotische Veränderung der Kiefergelenke als Krankheitswert angegeben worden (S. 1). Dazu führte er aus, die Fotos zeigten in Ruhelage eine geschlossene Lippe, also keinen Hinweis auf eine « Lippeninkompetenz ». Im Röntgenbild zeige sich ein frontoffener Biss, auf grund der Befunde im Röntgen dürften die Kriterien des Geburtsgebrechens 209 nicht erfüllt sein, ansonsten wäre der Fall ohnehin bereits vor Beginn der kiefer orthopädischen Behandlung bei der Invalidenversicherung anzumelden gewesen. Die geplante Korrektur des offenen Bisses stellt keine Kiefergelenksbehandlung dar, sondern diene in erster Linie der Verbesserung der Kaufunktion. Somit seien die Kriterien der Art. 17-19 KLV nicht erfüllt und die geplante Behandlung stelle keine Pflichtleistung der OKP dar (S. 1 unten). 3.3 Ein MR des Kiefers und der Kiefergelenke vom 3 1. August 2015 - worüber am 1. September 2015 berichtet wurde - ergab eine ventrale Luxation des Diskus im geschlossenen Zustand mit Reposition beidseits bei offenen Mund ( Urk. 11/6/2 = Urk. 3/5 ).

3.3 Ein MR des Kiefers und der Kiefergelenke vom 3 1. August 2015 - worüber am 1. September 2015 berichtet wurde - ergab eine ventrale Luxation des Diskus im geschlossenen Zustand mit Reposition beidseits bei offenen Mund ( Urk. 11/6/2 = Urk. 3/5 ). Dr. A.___ führte in seinem Schreiben vom 1 0. September 2015 ( Urk. 11/6/1) aus, mit dem MRI habe eine anteriore Diskusluxation klar nachgewiesen werden können. Auch der konsultierte Kiefergelenk s spezialist empfehle dringend eine Operation. Vorgesehen wäre das Schliessen des offenen Bisses und die Korrektur der Asymmetrie durch eine einseitige sagittale Spaltung und Le Fort I-Osteotomie.

Dr. A.___ führte in seinem Schreiben vom 1 0. September 2015 ( Urk. 11/6/1) aus, mit dem MRI habe eine anteriore Diskusluxation klar nachgewiesen werden können. Auch der konsultierte Kiefergelenk s spezialist empfehle dringend eine Operation. Vorgesehen wäre das Schliessen des offenen Bisses und die Korrektur der Asymmetrie durch eine einseitige sagittale Spaltung und Le Fort I-Osteotomie. 3.4 Der von Dr. A.___ erwähnte Kiefergelenksspezialist Dr. C.___, Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, nannte in seinem Schreiben vom 2. November 2015 ( Urk. 11/8) folgende Diagnosen (S. 1):

3.4 Der von Dr. A.___ erwähnte Kiefergelenksspezialist Dr. C.___, Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, nannte in seinem Schreiben vom 2. November 2015 ( Urk. 11/8) folgende Diagnosen (S. 1): - leichter Distalbiss

leichter Distalbiss - frontoffener Biss

frontoffener Biss - Unterkiefer/Oberkiefer-Asymmetrie

Unterkiefer/Oberkiefer-Asymmetrie - verringerte Nasenatmung

verringerte Nasenatmung - Bruxismus

Bruxismus - anteriore Diskusverlagerung Kiefergelenk beidseits (aktuell schmerzlos)

anteriore Diskusverlagerung Kiefergelenk beidseits (aktuell schmerzlos) Im Rahmen einer (zweiten) Konsultation am 1 3. August 2015 habe die Patientin vorrangig ein Knacken in beiden Kiefergelenken, das klinisch links stärker erscheine als rechts, beklagt. Die Patientin beklage dabei keinerlei Schmerzen, sowohl in Ruhe als auch bei Belastung als auch bei Auslösen des Knackens (S. 1 unten).

Im Rahmen einer (zweiten) Konsultation am 1 3. August 2015 habe die Patientin vorrangig ein Knacken in beiden Kiefergelenken, das klinisch links stärker erscheine als rechts, beklagt. Die Patientin beklage dabei keinerlei Schmerzen, sowohl in Ruhe als auch bei Belastung als auch bei Auslösen des Knackens (S. 1 unten). Mit der Patientin sei die Problematik des offenen Bisses diskutiert worden sowie die mögliche Verursachung durch eine Resorption im Kiefergelenk und die gene relle Situation des Zusammenhangs Kiefergelenk / Kaumuskulatur und Zahn stellung mit dem resultierenden Biss (Okklusion) und der Umstand, dass die Störung einer der drei Komponenten zu Problemen führen könne (S. 1 f.).

Mit der Patientin sei die Problematik des offenen Bisses diskutiert worden sowie die mögliche Verursachung durch eine Resorption im Kiefergelenk und die gene relle Situation des Zusammenhangs Kiefergelenk / Kaumuskulatur und Zahn stellung mit dem resultierenden Biss (Okklusion) und der Umstand, dass die Störung einer der drei Komponenten zu Problemen führen könne (S. 1 f.). In diesem Fall stell e sich die Frage, ob der offene Biss mit der Distalverzahnung und der Diskusverlagerung potenziell ein Problem darstellen könnte. Das MRI vom 9. September 2015 habe die klinische Diagnose einer ante rioren Diskusverla ge rung mit Reposition beidseits bestätigt (S. 2 oben).

In diesem Fall stell e sich die Frage, ob der offene Biss mit der Distalverzahnung und der Diskusverlagerung potenziell ein Problem darstellen könnte. Das MRI vom 9. September 2015 habe die klinische Diagnose einer ante rioren Diskusverla ge rung mit Reposition beidseits bestätigt (S. 2 oben). Mit der Patientin sei vereinbart worden, im Frühjahr 2016 eine erneute Kon sul tation durchzuführen, um das weitere Vorgehen zu besprechen. Letztendlich be steh e die Zielstellung, die Gesichtsasymmetrie, die Asymmetrie des Ober- und Unterkiefers sowie den Fehlbiss zu korrigieren, ohne das Kiefergelenk weiter zu schädigen (S. 2).

Mit der Patientin sei vereinbart worden, im Frühjahr 2016 eine erneute Kon sul tation durchzuführen, um das weitere Vorgehen zu besprechen. Letztendlich be steh e die Zielstellung, die Gesichtsasymmetrie, die Asymmetrie des Ober- und Unterkiefers sowie den Fehlbiss zu korrigieren, ohne das Kiefergelenk weiter zu schädigen (S. 2). 3.5 Dr. B.___ führte am 1 7. November 2015 aus, die geplante bimaxilläre Kiefer osteotomie und Kinnosteotomie bezweck e eine Korrektur des offenen Bisses und damit eine V erbesserung der Kaufunktion und Ästhetik. Sie stelle keine Behand lung einer Kiefergelenkserkrankung dar, diesbezüglich sei eine Wirksamkeit nic ht nachgewiesen. D ass nun in der MRI - Untersuchung eine anteriore Disk usverla gerung in beiden Kiefergelenken dokumentiert sei, änder e daran nichts. Die geplante Behandlung stell e keine Pflichtleistung der OKP dar ( Urk. 11/9).

3.5 Dr. B.___ führte am 1 7. November 2015 aus, die geplante bimaxilläre Kiefer osteotomie und Kinnosteotomie bezweck e eine Korrektur des offenen Bisses und damit eine V erbesserung der Kaufunktion und Ästhetik. Sie stelle keine Behand lung einer Kiefergelenkserkrankung dar, diesbezüglich sei eine Wirksamkeit nic ht nachgewiesen. D ass nun in der MRI Untersuchung eine anteriore Disk usverla gerung in beiden Kiefergelenken dokumentiert sei, änder e daran nichts. Die geplante Behandlung stell e keine Pflichtleistung der OKP dar ( Urk. 11/9). 3.6 Dr. D.___, Fachärztin für Oto - Rhino -Laryngologie, berichtete am 6. April 2016 an Dr. A.___ über ihre auf dessen Zuweisung hin erfolgte Unter suchung und nannte a ls Diagnose eine leichte Septumdeviation nach rechts bei sehr engen Nasenverhältnissen beidseits ; eine Lateralisation der Choncha tragen den Nasenwand dränge sich in diesem Fall auf ( Urk. 11/21/3).

3.6 Dr. D.___, Fachärztin für Oto Rhino -Laryngologie, berichtete am 6. April 2016 an Dr. A.___ über ihre auf dessen Zuweisung hin erfolgte Unter suchung und nannte a ls Diagnose eine leichte Septumdeviation nach rechts bei sehr engen Nasenverhältnissen beidseits ; eine Lateralisation der Choncha tragen den Nasenwand dränge sich in diesem Fall auf ( Urk. 11/21/3). 3.7 Dr. C.___ nannte in seinem Bericht vom 2 1. Februar 2017 ( Urk. 11/21/2 = Urk. 3/3 mit Datum vom 4. Februar 2016 ) folgende Diagnosen (S. 1):

3.7 Dr. C.___ nannte in seinem Bericht vom 2 1. Februar 2017 ( Urk. 11/21/2 = Urk. 3/3 mit Datum vom 4. Februar 2016 ) folgende Diagnosen (S. 1): - Rezidiv eines offenen Bisses

Rezidiv eines offenen Bisses - Distalbiss

Distalbiss - schmerzhafte Hyperaktivität des M. masseter beidseits

schmerzhafte Hyperaktivität des M. masseter beidseits Die Patientin habe sich zuletzt am 1. Februar 2016 vorgestellt (S. 1 Mitte). Bei der klinischen Untersuchung habe sich ein offener Biss von zirka 5 mm mit ca. 1/2-Prämolaren-Breite Klasse II-Verzahnung bei sonst unauffälligen intraoralen Verhältnisse n gezeigt. Die Mittellinie im Unterkiefer sei zirka 2 mm nach links verschoben. Die Patientin beklage ebenfalls ein Knacken im Kiefergelenk beid seits, das zum Teil Probleme im Sinne von Verhakens auslöse. Auf Palpation sei das Kiefergelenk nicht schmerzhaft gewesen. Der M. masseter beidseits sei auf Palpation schmerzhaft gewesen. Ansonsten sei die Kaumuskulatur unauffällig. Im angefertigten DVT hätten sich unauffällige knöcherne Strukturen am Kieferge lenk beidseits ohne Anhalt für eine Resorption gezeigt. Im MRT der Kiefergelenke beidseits habe sich eine anteriore Diskusverlagerung mit Reposition der Kiefer gelenke beidseits gezeigt (S. 2 oben).

Die Patientin habe sich zuletzt am 1. Februar 2016 vorgestellt (S. 1 Mitte). Bei der klinischen Untersuchung habe sich ein offener Biss von zirka 5 mm mit ca. 1/2-Prämolaren-Breite Klasse II-Verzahnung bei sonst unauffälligen intraoralen Verhältnisse n gezeigt. Die Mittellinie im Unterkiefer sei zirka 2 mm nach links verschoben. Die Patientin beklage ebenfalls ein Knacken im Kiefergelenk beid seits, das zum Teil Probleme im Sinne von Verhakens auslöse. Auf Palpation sei das Kiefergelenk nicht schmerzhaft gewesen. Der M. masseter beidseits sei auf Palpation schmerzhaft gewesen. Ansonsten sei die Kaumuskulatur unauffällig. Im angefertigten DVT hätten sich unauffällige knöcherne Strukturen am Kieferge lenk beidseits ohne Anhalt für eine Resorption gezeigt. Im MRT der Kiefergelenke beidseits habe sich eine anteriore Diskusverlagerung mit Reposition der Kiefer gelenke beidseits gezeigt (S. 2 oben). In der Zusammenschau der Befunde und der Anamnese der Patientin sei aktuell von einer dentalen Genese des Rezidivs des offenen Bisses auszugehen. Mögli cher weise spiel e auch eine Parafunktion der Zunge eine Rolle. Es gebe keinen Anhalt, dass der offene Biss aufgrund einer Kiefergelenks-Resorption progredient sei, so dass aktuell keine Therapie am Kiefergelenk nötig sei. Die aktuelle Modell-Analyse ergebe die Möglichkeit einer Korrektur des offenen Bisses durch eine bimaxilläre Umstellungsosteotomie mit einer dreigeteilten Le Fort I-Osteotomie (S. 2 Mitte).

In der Zusammenschau der Befunde und der Anamnese der Patientin sei aktuell von einer dentalen Genese des Rezidivs des offenen Bisses auszugehen. Mögli cher weise spiel e auch eine Parafunktion der Zunge eine Rolle. Es gebe keinen Anhalt, dass der offene Biss aufgrund einer Kiefergelenks-Resorption progredient sei, so dass aktuell keine Therapie am Kiefergelenk nötig sei. Die aktuelle Modell-Analyse ergebe die Möglichkeit einer Korrektur des offenen Bisses durch eine bimaxilläre Umstellungsosteotomie mit einer dreigeteilten Le Fort I-Osteotomie (S. 2 Mitte). 3.8 Dr. E.___, Fachzahnarzt für Kieferorthopädie, der die Beschwer deführerin an Dr. A.___ überwiesen hatte (vgl. Urk. 3/4, Urk. 3/6), nahm am 1 3. April 2017 zu Fragen der Beschwerdegegnerin Stellung ( Urk. 11/24). Die Bedingungen für ein Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 19 (richtig: 19a) KLV seien nicht erfüllt ( Ziff. 5).

3.8 Dr. E.___, Fachzahnarzt für Kieferorthopädie, der die Beschwer deführerin an Dr. A.___ überwiesen hatte (vgl. Urk. 3/4, Urk. 3/6), nahm am 1 3. April 2017 zu Fragen der Beschwerdegegnerin Stellung ( Urk. 11/24). Die Bedingungen für ein Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 19 (richtig: 19a) KLV seien nicht erfüllt ( Ziff. 5). Das Kieferwachstum der Patientin zeige einen extremen vertikalen Verlauf mit ungenügender condylärer Verlängerung sowie frontaler Bissöffnung und gleich zeitiger Etablierung einer Zungeninterposition. Die Patientin gebe am Untersu chungstag anamnestisch chronische Blockaden der linken Gelenksregion beim Öffnen an, mit anschliessender Kiefersperre, sowie linksseitiges Knacken beim Essen mit gleichzeitigen Schmerzen. Die klinische Untersuchung habe degene rativ arthrotische Symptome im Sinne einer starken Druckdolenz der linken Gelenksregion sowie der linksseitigen Kaumuskulatur gezeigt. Es habe im Wei teren eine habituelle Luxation beidseits bei maximaler Öffnung bestanden. Frontales Abbeissen der Nahrung sei angesichts des offenen Bisses nicht möglich. Das MR vom 3 1. August 2015 bescheinige eine ventrale Diskusluxation im Sinne von Art. 17 lit. d Ziff. 3 KLV.

Das Kieferwachstum der Patientin zeige einen extremen vertikalen Verlauf mit ungenügender condylärer Verlängerung sowie frontaler Bissöffnung und gleich zeitiger Etablierung einer Zungeninterposition. Die Patientin gebe am Untersu chungstag anamnestisch chronische Blockaden der linken Gelenksregion beim Öffnen an, mit anschliessender Kiefersperre, sowie linksseitiges Knacken beim Essen mit gleichzeitigen Schmerzen. Die klinische Untersuchung habe degene rativ arthrotische Symptome im Sinne einer starken Druckdolenz der linken Gelenksregion sowie der linksseitigen Kaumuskulatur gezeigt. Es habe im Wei teren eine habituelle Luxation beidseits bei maximaler Öffnung bestanden. Frontales Abbeissen der Nahrung sei angesichts des offenen Bisses nicht möglich. Das MR vom 3 1. August 2015 bescheinige eine ventrale Diskusluxation im Sinne von Art. 17 lit. d Ziff. 3 KLV. 3.9 Dr. B.___ nahm am 1. Mai 2017 zu ihm von der Rechtsabteilung unterbreiteten Fragen (vgl. Urk. 11/26) Stellung ( Urk. 11/27). Er führte unter anderem aus, es liege keine Arthrose der Kiefergelenke im Sinne von Art. 17 lit. d Ziff. 1 KLV vor. Im MRI-Befund vom 3 1. August 2015 werde ein unauffällig geformtes Kiefer köpfchen beidseits beschrieben, auch zeig e der Diskus artikularis keine Signal alterationen. Damit sei eine Arthrose nicht ausgewiesen. Gemäss MRI-Befund bestehe beidseits eine anteriore Diskusverlagerung beziehungsweise Diskusluxa tion mit Reduktion ( "Reposition" ) bei der Mundöffnung (S. 2 Ziff. 2).

3.9 Dr. B.___ nahm am 1. Mai 2017 zu ihm von der Rechtsabteilung unterbreiteten Fragen (vgl. Urk. 11/26) Stellung ( Urk. 11/27). Er führte unter anderem aus, es liege keine Arthrose der Kiefergelenke im Sinne von Art. 17 lit. d Ziff. 1 KLV vor. Im MRI-Befund vom 3 1. August 2015 werde ein unauffällig geformtes Kiefer köpfchen beidseits beschrieben, auch zeig e der Diskus artikularis keine Signal alterationen. Damit sei eine Arthrose nicht ausgewiesen. Gemäss MRI-Befund bestehe beidseits eine anteriore Diskusverlagerung beziehungsweise Diskusluxa tion mit Reduktion ( "Reposition" ) bei der Mundöffnung (S. 2 Ziff. 2). Es lieg e beidseits eine anteriore Disk usverlagerung mit Reduktion beziehungs weise eine sog enannte anteriore Disk usluxation mit Reposition vor. Dies sei der Grund des Knackens in den Kiefergelenken. Die Begriffe Disk usluxation und Disk usverlagerung seien synonym, beide Begriffe bezeichne te n den gleichen Zustand einer anterioren Diskusverlagerung (S. 2 Ziff. 3).

Es lieg e beidseits eine anteriore Disk usverlagerung mit Reduktion beziehungs weise eine sog enannte anteriore Disk usluxation mit Reposition vor. Dies sei der Grund des Knackens in den Kiefergelenken. Die Begriffe Disk usluxation und Disk usverlagerung seien synonym, beide Begriffe bezeichne te n den gleichen Zustand einer anterioren Diskusverlagerung (S. 2 Ziff. 3). Die Disk usverlagerung beziehungsweise D isk usluxation werde unter Art. 17 l it. d Ziff. 3 KLV erwähnt, zusammen mit der Kondylusluxation. Eine Kondylus lu xa tion lieg e allerdings nicht vor. Zudem sei die geplante Behandlung zur Korrektur des offenen Bisses nicht geeignet, die Dis k us l uxation zu beheben. Auch sei diese Behandlung nicht als Folge der Dis k usluxation notwendig, sondern sie diene einzig der Korrektur des offenen Bisses. Daher s eien die Kriterien für eine Leis tungspflicht unter Art. 17 lit. d Ziff. 1-3 KLV nicht erfüllt (S. 2 Ziff. 4).

Die Disk usverlagerung beziehungsweise D isk usluxation werde unter Art. 17 l it. d Ziff. 3 KLV erwähnt, zusammen mit der Kondylusluxation. Eine Kondylus lu xa tion lieg e allerdings nicht vor. Zudem sei die geplante Behandlung zur Korrektur des offenen Bisses nicht geeignet, die Dis k us l uxation zu beheben. Auch sei diese Behandlung nicht als Folge der Dis k usluxation notwendig, sondern sie diene einzig der Korrektur des offenen Bisses. Daher s eien die Kriterien für eine Leis tungspflicht unter Art. 17 lit. d Ziff. 1-3 KLV nicht erfüllt (S. 2 Ziff. 4). Es liege kein Geburtsgebrechen gemäss Art. 19a Ziff. 21 ( Mordex apertus, Zi ff. 209) vor. Gemäss den Auswertungen der Röntgenbilder erreiche der Kieferbasenwinkel nicht die erforderlichen Werte für das Geburtsgebrechen des offenen Bisses ( S. 2 Ziff. 5). Aufgrund der Winkelmasse in den R öntgenbildern sei auch kein anderes Geburtsgebrechen erfüllt (S. 2 Ziff. 6).

Es liege kein Geburtsgebrechen gemäss Art. 19a Ziff. 21 ( Mordex apertus, Zi ff. 209) vor. Gemäss den Auswertungen der Röntgenbilder erreiche der Kieferbasenwinkel nicht die erforderlichen Werte für das Geburtsgebrechen des offenen Bisses ( S. 2 Ziff. 5). Aufgrund der Winkelmasse in den R öntgenbildern sei auch kein anderes Geburtsgebrechen erfüllt (S. 2 Ziff. 6). Die vorgeschlagene Behandlung (Korrektur des offenen Bisses durch bimaxilläre Osteotomie) sei geeignet, den offenen Biss zu korrigieren. Da diese jedoch die Kri terien von Art. 17-19 KLV nicht erfülle, stelle die Behandlung keine Pflicht leistung der OKP dar (S. 2 Ziff. 7).

Die vorgeschlagene Behandlung (Korrektur des offenen Bisses durch bimaxilläre Osteotomie) sei geeignet, den offenen Biss zu korrigieren. Da diese jedoch die Kri terien von Art. 17-19 KLV nicht erfülle, stelle die Behandlung keine Pflicht leistung der OKP dar (S. 2 Ziff. 7). Im von Dr. C.___ unterzeichnet en Schreiben vom 2. November 2015 (vgl. vor steh end E. 3.4) werde explizit erwähnt, dass die anteriore Dis k usverlagerung schmerzfrei sei. Die Zielstellung der Behandlung bestehe in einer Korrektur der Gesichtsasymmetrie - eine schwere Gesichtsasymmetrie im Sinne von Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV lieg e gemäss Fotos und Rönt genbildern allerdings nicht vor - und in einer Korrektur des Fehlbisses, also des offenen Bisses. Letz t ere bezweck e die Verbesserung der Kaufunktion und sei somit als zahnärztliche Behandlung zu qualifizieren. Diesbezüglich seien allerdings die Kriterien der Art. 17-19 KLV ( einer abschliessenden Liste ) nicht erfüllt. Somit erg ebe sich eindeutig, dass hier die Kriterien für eine Leistungspflicht der OKP in Bezug auf die geplante Behandlung zur Korrektur des offenen Bisses nicht erfüllt seien (S. 2 Ziff. 8).

Im von Dr. C.___ unterzeichnet en Schreiben vom 2. November 2015 (vgl. vor steh end E. 3.4) werde explizit erwähnt, dass die anteriore Dis k usverlagerung schmerzfrei sei. Die Zielstellung der Behandlung bestehe in einer Korrektur der Gesichtsasymmetrie eine schwere Gesichtsasymmetrie im Sinne von Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV lieg e gemäss Fotos und Rönt genbildern allerdings nicht vor - und in einer Korrektur des Fehlbisses, also des offenen Bisses. Letz t ere bezweck e die Verbesserung der Kaufunktion und sei somit als zahnärztliche Behandlung zu qualifizieren. Diesbezüglich seien allerdings die Kriterien der Art. 17-19 KLV ( einer abschliessenden Liste ) nicht erfüllt. Somit erg ebe sich eindeutig, dass hier die Kriterien für eine Leistungspflicht der OKP in Bezug auf die geplante Behandlung zur Korrektur des offenen Bisses nicht erfüllt seien (S. 2 Ziff. 8). 4.

4. 4.1 Die Krankenversicherung übernimmt im Rahmen der OKP als Grundversicherung nur ausnahmsweise die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen. Diese Ausnah men sind in den abschliessenden Listen von Art. 17 ff. KLV aufgeführt (vor stehend E. 1.1).

4.1 Die Krankenversicherung übernimmt im Rahmen der OKP als Grundversicherung nur ausnahmsweise die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen. Diese Ausnah men sind in den abschliessenden Listen von Art. 17 ff. KLV aufgeführt (vor stehend E. 1.1). 4.2 Dass die Behandlung, deren Kostenübernahme hier strittig ist, gemäss Art. 18-19a KLV eine Pflichtleistung darstellen könnte, ist nicht ersichtlich. Diesbezüglich ist auf die Darlegungen von Dr. B.___ (vorstehend E. 3.9 Ziff. 5 und 6) abzustellen. Näher zu prüfen ist jedoch, ob sie unter Art. 17 K LV fallen könnte (vorstehend E. 1.3).

4.2 Dass die Behandlung, deren Kostenübernahme hier strittig ist, gemäss Art. 18-19a KLV eine Pflichtleistung darstellen könnte, ist nicht ersichtlich. Diesbezüglich ist auf die Darlegungen von Dr. B.___ (vorstehend E. 3.9 Ziff. 5 und 6) abzustellen. Näher zu prüfen ist jedoch, ob sie unter Art. 17 K LV fallen könnte (vorstehend E. 1.3). 4.3 Damit die genannte Behandlung eine Pflichtleistung darstellt, muss ein in Art. 17 KLV genanntes Leiden vorliegen, wofür hier insbesondere Art. 17 lit. d (Erkran kungen des Kiefergelenkes: Kiefergelenksarthrose, Ankylose, Kondylus - und Dis kus luxation) in Frage kommen könnte. Das betreffende Leiden muss zudem einen Krankheitswert aufweisen, der die in Frage stehende Behandlung notwendig m acht (vorstehend E. 1.3), und die Behandlung muss auf ein anderes therapeu ti sches Ergebnis als eine Verbesserung der Kaufunktion abzielen (vorstehend E. 1.5).

4.3 Damit die genannte Behandlung eine Pflichtleistung darstellt, muss ein in Art. 17 KLV genanntes Leiden vorliegen, wofür hier insbesondere Art. 17 lit. d (Erkran kungen des Kiefergelenkes: Kiefergelenksarthrose, Ankylose, Kondylus - und Dis kus luxation) in Frage kommen könnte. Das betreffende Leiden muss zudem einen Krankheitswert aufweisen, der die in Frage stehende Behandlung notwendig m acht (vorstehend E. 1.3), und die Behandlung muss auf ein anderes therapeu ti sches Ergebnis als eine Verbesserung der Kaufunktion abzielen (vorstehend E. 1.5). 4.4 Dr. A.___ erwähnte im April 2015, die Kiefergelenke seien «im Sinne einer Arth rose leicht verändert» (vorstehend E. 3.1). Unter den von Dr. C.___ im Novem ber 2015 (vorstehend E. 3.4) und im Februar 2017 (vorstehend 3.7) aufgelisteten Diag nosen findet sich keine solche einer Kiefergelenksarthrose. Dr. E.___ erwähnte im April 2017 « arthrotische Symptome im Sinne einer Druckdolenz » (vorstehend E. 3.8).

4.4 Dr. A.___ erwähnte im April 2015, die Kiefergelenke seien «im Sinne einer Arth rose leicht verändert» (vorstehend E. 3.1). Unter den von Dr. C.___ im Novem ber 2015 (vorstehend E. 3.4) und im Februar 2017 (vorstehend 3.7) aufgelisteten Diag nosen findet sich keine solche einer Kiefergelenksarthrose. Dr. E.___ erwähnte im April 2017 « arthrotische Symptome im Sinne einer Druckdolenz » (vorstehend E. 3.8). Diese nebst anderen angeführten Befunden ersetzen eine nachvollziehbar gestellte Diagnose einer Kiefergelenksarthrose nicht. Dies gilt umso mehr, als eine Arthrose eine knöcherne Veränderung darstellt und deshalb mit den Mitteln der Bildgebung verifiziert werden kann. Ein solcher Beleg liegt nicht vor, vielmehr ergaben sich aus dem MRI vom 3 1. August 2015 gerade keine entsprechenden Hinweise.

Diese nebst anderen angeführten Befunden ersetzen eine nachvollziehbar gestellte Diagnose einer Kiefergelenksarthrose nicht. Dies gilt umso mehr, als eine Arthrose eine knöcherne Veränderung darstellt und deshalb mit den Mitteln der Bildgebung verifiziert werden kann. Ein solcher Beleg liegt nicht vor, vielmehr ergaben sich aus dem MRI vom 3 1. August 2015 gerade keine entsprechenden Hinweise. 4.5 Hingegen ergab das MRI vom 3 1. August 2015, dass eine Diskusluxation vorliegt (vorstehend E. 3.3 und 3.8 am Ende), mit hin ein in Art. 17 lit. d Ziff. 3 aufge führtes Leiden.

4.5 Hingegen ergab das MRI vom 3 1. August 2015, dass eine Diskusluxation vorliegt (vorstehend E. 3.3 und 3.8 am Ende), mit hin ein in Art. 17 lit. d Ziff. 3 aufge führtes Leiden. Die s genügt jedoch nicht, um die fragliche Behandlung zur Pflichtleistung zu machen (vorstehend E. 4.1). Dafür entscheidend ist zusätzlich der Zusammenhang zwischen der Behandlung und dem in der Liste aufgeführten Leiden.

Die s genügt jedoch nicht, um die fragliche Behandlung zur Pflichtleistung zu machen (vorstehend E. 4.1). Dafür entscheidend ist zusätzlich der Zusammenhang zwischen der Behandlung und dem in der Liste aufgeführten Leiden. Dr. C.___ umschrieb im November 2015 das Ziel der fraglichen Behandlung mit dem Bestreben, die Gesichtsasymmetrie, die Asymmetrie des Ober- und Unter kiefers sowie den Fehlbiss zu korrigieren (vorstehend E. 3.4). Wie Dr. B.___ richtig bemerkte, stellt dies eine angestrebte Verbesserung der Kaufunktion dar (vorsteh end E. 3.9 Ziff. 8), was gerade das zentrale Abgrenzungsmerkmal der zahnärzt lichen von der ärztlichen Leistung darstellt (vorstehend E. 1.6). Im Februar 2017 bezeichnete Dr. C.___ eine Therapie am Kiefergelenk als nicht nötig (vor stehend E. 3.7). Die fragliche Behandlung dient der von Dr. C.___ genannten Zielsetzung (Korrektur der Gesichtsasymmetrie, der Asymmetrie des Ober- und Unterkiefers sowie des Fehlbiss es), mithin stellt sie keine Behandlung der Diskus luxation dar. Das müsste sie aber, um als Pflichtleistung eingestuft werden zu können.

Dr. C.___ umschrieb im November 2015 das Ziel der fraglichen Behandlung mit dem Bestreben, die Gesichtsasymmetrie, die Asymmetrie des Ober- und Unter kiefers sowie den Fehlbiss zu korrigieren (vorstehend E. 3.4). Wie Dr. B.___ richtig bemerkte, stellt dies eine angestrebte Verbesserung der Kaufunktion dar (vorsteh end E. 3.9 Ziff. 8), was gerade das zentrale Abgrenzungsmerkmal der zahnärzt lichen von der ärztlichen Leistung darstellt (vorstehend E. 1.6). Im Februar 2017 bezeichnete Dr. C.___ eine Therapie am Kiefergelenk als nicht nötig (vor stehend E. 3.7). Die fragliche Behandlung dient der von Dr. C.___ genannten Zielsetzung (Korrektur der Gesichtsasymmetrie, der Asymmetrie des Ober- und Unterkiefers sowie des Fehlbiss es), mithin stellt sie keine Behandlung der Diskus luxation dar. Das müsste sie aber, um als Pflichtleistung eingestuft werden zu können. 4.6 Aus diesen Gründen erweist sich der angefochtene Entscheid, mit dem eine Leistungspflicht im Rahmen der OKP-Grundversicherung für die beantragte Be handlung verneint wurde, als rechtens. Die dagegen erhobene Beschwerde ist somit abzuweisen.

4.6 Aus diesen Gründen erweist sich der angefochtene Entscheid, mit dem eine Leistungspflicht im Rahmen der OKP-Grundversicherung für die beantragte Be handlung verneint wurde, als rechtens. Die dagegen erhobene Beschwerde ist somit abzuweisen. 4.7 Sollte eine Behandlung in Aussicht stehen, die auf eines der in Art. 17 lit. d KLV genanntes Leiden, namentlich eine - bildgebend nachgewiesene – Kiefergelenks arthose oder die feststellte Diskusluxation abzielen, so wird die Beschwerdegeg nerin nach Erhalt eines entsprechenden Kostenvoranschlags ihre Leistungspflicht erneut zu prüfen haben.

4.7 Sollte eine Behandlung in Aussicht stehen, die auf eines der in Art. 17 lit. d KLV genanntes Leiden, namentlich eine - bildgebend nachgewiesene – Kiefergelenks arthose oder die feststellte Diskusluxation abzielen, so wird die Beschwerdegeg nerin nach Erhalt eines entsprechenden Kostenvoranschlags ihre Leistungspflicht erneut zu prüfen haben. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ und Z.___

Y.___ und Z.___ - Sanitas

Sanitas - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannTiefenbacher