Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07217.jsonl.gz/146

Un patient cambodgien de 40 ans se présente aux Urgences avec une tétraparésie proximale, confirmée à l’examen clinique, une dyspnée, des arthralgies, une dysphagie et un état fébrile depuis un mois. Le bilan biologique retrouve à l’entrée une CRP à 35 mg/l, une VS à 14 mm, des CK > 7000 UI/l, des ASAT et ALAT augmentées et un infiltrat pulmonaire bibasal à la radiographie du thorax. Le CT thoracique révélera des images compatibles avec une pneumopathie interstitielle de type non spécifique (NSIP). Le bilan est complété par des fonctions pulmonaires qui révèlent un trouble de diffusion du CO de degré modéré et l’électroneuromyographie (ENMG) est compatible pour une myosite. Le bilan immunologique met en évidence un anticorps anti-Jo-1. Ainsi, cette constellation clinico-biologique associant myosite-arthralgie-dysphagie-pneumopathie interstitielle et anti-Jo-1 positif est compatible avec un syndrome des antisynthétases (SAS).
Le patient a d’abord été mis au bénéfice d’une corticothérapie avec relais par ciclosporine. Devant l’inefficacité de ce traitement, le patient a bénéficié de deux cures d’Ig IV qui ont permis de stabiliser la situation musculaire et digestive. Un traitement d’azathioprine a ensuite été prescrit, mais s’est compliqué d’une hépatite médicamenteuse. Ainsi et depuis deux ans, le patient était sous tacrolimus associé à de petites doses de CS permettant jusqu’à ces derniers mois une stabilisation de l’atteinte musculaire, digestive et pulmonaire. Depuis deux mois, la clinique s’est modifiée avec la réapparition d’une dysphagie, de douleurs et de faiblesses musculaires qui ont justifié alors de nouvelles cures d’immunoglobulines et l’augmentation des CS. Actuellement, et ce depuis la majoration des corticostéroïdes et l’administration des Ig IV, la situation clinique s’est nettement améliorée.
Les myopathies inflammatoires idiopathiques, définies en 1975 par Peter et Bohan,1 sont caractérisées par : une faiblesse musculaire proximale progressive, une augmentation des valeurs de la créatine kinase sérique, des anomalies caractéristiques à l’électromyographie et un infiltrat inflammatoire des muscles squelettiques à la biopsie. De récentes études ont montré que la fréquence d’auto-anticorps chez les patients avec une myopathie inflammatoire idiopathique pouvait atteindre 80%. Il y a des anticorps spécifiques et d’autres associés à ces myosites. Nous allons nous concentrer dans cet article sur les anticorps antisynthétases (AAS) qui sont des anticorps spécifiques des myosites et qui définissent, associés à certains paramètres cliniques, le syndrome des antisynthétases (SAS) (tableau 1). Les myopathies inflammatoires idiopathiques, pathologies rares, affectent onze personnes par 100 000 habitants.2,3 Dans ce groupe, on retrouve dans 35-40% des cas des AAS associés à la myopathie inflammatoire. Ainsi, en 1990,4 Marguerie et coll. décrivent le SAS qui allie une symptomatologie typique à des AAS. Connors et coll.5 proposent, en 2010, des critères pour le SAS (tableau 2). Sur le plan biologique, les synthétases jouent un rôle important dans la synthèse des protéines. On connaît à l’heure actuelle huit différents AAS (tableau 3). Notons qu’il est exceptionnel de se trouver en présence simultanée de deux AAS. Dépendant de l’anticorps en présence, l’expression clinique de la maladie est différente.
Les patients ayant un SAS avec l’anticorps anti-Jo-1 ont davantage d’atteintes musculaires, articulaires et des mains de mécanicien.6 Dans une étude française récente, on retrouve que 78-91% des patients ayant un anti-Jo-1 ont une myosite, souvent plus sévère,7 en comparaison avec des patients ayant des anti-PL7 ou PL12 qui ne présentent une myosite que dans 51-67% des cas.7
L’atteinte pulmonaire se retrouve entre 67 et 100% des SAS mais prédomine lors de la présence de certains AAS. Dans le cadre des anticorps anti-PL12, trois différentes séries retrouvent une très faible prévalence de symptômes rhumatologiques.8–10 Effectivement, les patients avec anti-PL12 présentent principalement une atteinte cutanée, vasculaire (syndrome de Raynaud), pulmonaire (100%),8 une relativement haute prévalence d’atteinte œsophagienne (23,5%) et faible atteinte musculaire (41%).8 Il est même retrouvé chez plus de 50% de ces patients (PL12 ou PL7) une atteinte pulmonaire isolée sans atteinte musculaire.7,9 Labirua et coll.11 ont réalisé la plus large étude de patients atteints d’un SAS avec l’anti-PL7 et ont retrouvé 77,8% d’atteintes pulmonaires interstitielles, 75% de myosites et 56% d’arthrites. Au final, Friedman et coll. ont décrit dix patients atteints d’un SAS avec l’anti-KS, PL12 ou OJ ayant une atteinte pulmonaire sans évidence clinique de myosite.6,12 Ainsi, le SAS, bien que faisant partie des myopathies inflammatoires, peut se présenter sans atteinte musculaire, retardant le diagnostic. Donc, un patient avec des mains de mécanicien et une dyspnée doit nous faire penser à un SAS !
Pour l’heure, il n’y a pas d’étude randomisée contrôlée concernant le traitement du SAS. Les grandes études sont faites, au vu du plus grand nombre de patients, sur des patients ayant une polymyosite (PM) et une dermatomyosite (DM) et sont rarement ciblées sur les patients ayant un SAS spécifiquement. Ainsi, le choix de l’immunosuppresseur repose sur les habitudes du prescripteur ainsi que sur le profil des effets secondaires (tableau 4).
On instaure généralement au moment du diagnostic des CS à 1 mg/kg/j. Après quatre à huit semaines et selon l’évolution clinique, une diminution de la dose peut être entreprise.3 L’utilisation de méthylprednisolone à raison d’1 g/kg/j en traitement pulsé pendant trois jours peut être évoquée lors d’atteinte extramusculaire sévère. En l’absence de réponse après douze semaines ou lors d’effets secondaires liés à la prise des CS, un traitement immunosuppresseur doit être évoqué en plus.
Plusieurs rapports de cas ou études rétrospectives montrent une efficacité entre 57 et 75% de l’AZA comme traitement des polymyosites et dermatomyosites à une dose comprise entre 2 et 3 mg/kg/j. Dalakas et coll. ont montré cependant que l’efficacité de l’AZA sur le muscle, quand elle se manifeste, n’apparaît qu’après au minimum six à huit mois de traitement.13
Il n’y a pas non plus d’étude randomisée contrôlée qui compare l’efficacité du MTX aux CS seuls. On remarque cependant, grâce à quelques études rétrospectives, que ce traitement est efficace à une dose de 20 à 25 mg/semaine. Une étude comparant l’efficacité du MTX à l’AZA comme traitement des polymyosites et des dermatomyosites n’a pas retrouvé de différence significative. Mais le MTX semble agir plus rapidement que l’AZA avec une efficacité sur les muscles (testing de force et CK) après six à huit semaines.14 Dans le cas spécifique du SAS, une étude rétrospective a montré une meilleure réponse chez les patients traités par MTX comparés à ceux avec AZA. Enfin, lors d’un échec du traitement de MTX ou d’AZA seuls, une combinaison des deux traitements avant de passer à un traitement plus cytotoxique peut être essayée.
Elles ont été utilisées chez quinze patients atteints d’une dermatomyosite résistant aux stéroïdes (2 g/kg sur deux jours, une fois par mois pendant trois mois) et comparées au placebo, montrant une amélioration significative de la force musculaire, de la peau et de l’histologie musculaire.15 Les Ig IV peuvent être utilisées lors d’intolérance due aux effets secondaires des autres immunosuppresseurs ou lorsqu’ils sont contre-indiqués. Enfin, depuis peu, les atteintes œsophagiennes sévères entamant le pronostic vital peuvent être traitées en première intention avec les Ig IV, en plus de hautes doses de CS.16
Cavagna et coll.17 ont réalisé une étude rétrospective chez dix-sept patients avec un anti-Jo-1 et ayant une pneumopathie interstitielle. Ils les ont traités dans un premier temps avec 1 mg/kg de CS pendant un mois et ont remarqué une aggravation des fonctions pulmonaires. Puis ils ont ajouté de la ciclosporine à 3 mg/kg/j associée aux mêmes doses de stéroïdes et ont suivi l’évolution pendant 96 mois. Ils ont remarqué une amélioration de la fonction pulmonaire et de l’imagerie. Enfin, plusieurs études ont retrouvé une efficacité de 3-5 mg/kg/j de ciclosporine pour une pneumopathie interstitielle résistant au traitement aux CS, aux autres immunosuppresseurs et aux Ig IV.3,18 D’autres auteurs19,20 ont retrouvé un bénéfice (anecdotique) au tacrolimus chez des patients atteints d’un SAS avec une atteinte pulmonaire interstitielle.
Les données quant à l’utilisation du CYC dans les PM et DM sont controversées et il devrait être réservé aux atteintes pulmonaires interstitielles sévères liées aux PM et DM.
Plusieurs études ouvertes ou rapports de cas ont rapporté l’utilisation du MMF. Une étude rétrospective a retrouvé une efficacité du MMF lors d’atteinte pulmonaire interstitielle au stade précoce.21 Cependant, des effets secondaires sous forme d’infections opportunistes sévères en lien avec l’utilisation de MMF ont été rapportés.22
Une étude randomisée contrôlée par placebo a montré l’absence de bénéfice à l’échange plasmatique pour les patients atteints de DM ou PM.23
Basé sur quelques revues et rapports de cas, il n’est pas recommandé d’utiliser l’anti-TNF alpha chez les patients avec une DM/PM résistant au traitement.
Il y a un enthousiasme récent à traiter les atteintes pulmonaires interstitielles avec cet anticorps monoclonal ciblé sur les lymphocytes B. Une étude rétrospective sur le SAS traité par RTX en plus des stéroïdes, avec un suivi de six mois, a montré une amélioration des fonctions pulmonaires et de l’imagerie chez sept des onze patients.24 Cependant, l’étude fut difficile à interpréter, les patients ayant tous en plus un autre traitement immunosuppresseur. Marie et coll. ont rapporté également une amélioration des fonctions pulmonaires et de l’imagerie chez onze patients traités par RTX après échec d’un traitement immunosuppresseur de première ligne.25
Marie et coll. ont étudié le pronostic de 86 patients atteints d’un SAS avec anti-Jo-1. Ils ont trouvé que seulement 4,7% des patients ont pu arrêter leur traitement immunosuppresseur, 15,1% étaient en rémission, 69,7% avaient une amélioration de leur symptomatologie et 20,9% voyaient leur état s’aggraver. Les facteurs associés à un mauvais pronostic étaient l’âge, l’atteinte pulmonaire et œsophagienne, la calcinose cutanée et la présence d’un cancer.26 Le pronostic était cependant généralement mal défini mais l’atteinte pulmonaire interstitielle semblait être la principale cause de décès. De plus, l’atteinte pulmonaire liée au SAS semblait répondre moins bien aux traitements et être plus agressive. En outre, le pronostic semblait différent si le SAS était accompagné de l’anti-Jo-1 ou d’un autre antisynthétase. Aggarwal et coll.27 ont mené une étude rétrospective sur 202 patients SAS et retrouvé un pronostic de l’atteinte pulmonaire plus sévère chez les patients ayant un SAS non Jo-1 au vu d’un délai au diagnostic plus long (moins d’atteinte musculaire), entraînant par ce biais un pronostic plus sombre. Mais, de manière intéressante, la mortalité était similaire dans le groupe Jo-1 et le groupe non Jo-1.
Le SAS fait partie des myopathies inflammatoires. Cependant, il est important de noter qu’il ne se résume pas uniquement à une atteinte musculaire. Plus encore, certains patients, selon l’anticorps en présence, peuvent ne pas avoir d’atteinte myositique, ce qui peut d’ailleurs retarder le diagnostic et péjorer ainsi le pronostic. Il faut ainsi penser à rechercher un syndrome des antisynthétases en présence, par exemple, d’une pneumopathie interstitielle d’origine peu claire, même sans atteinte musculaire.
> Huit anticorps antisynthétases sont connus. Quatre, pour le moment, sont recherchés dans nos laboratoires : anti-Jo-1 (60-80% des syndromes antisynthétases (SAS)), anti-PL7 (10-15% des SAS), anti-PL12 (10-15% des SAS), et anti-EJ
> Il faut penser à chercher un anticorps antisynthétase lors d’une pneumopathie interstitielle
> Le pronostic dépend de l’atteinte pulmonaire
> Tous les syndromes des antisynthétases ne se présentent pas de la même manière, dépendant de l’anticorps en présence
> La prise en charge nécessite un avis et un suivi immunologiques spécialisés