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Les pneumopathies interstitielles diffuses non infectieuses ont des présentations cliniques et radiologiques variées. L’avènement du scanner thoracique de haute résolution fait de cet examen un élément clé dans le bilan diagnostique d’une atteinte interstitielle. Il convient donc de l’analyser systématiquement, tout d’abord en recherchant le signe radiologique prédominant puis en le caractérisant afin d’élaborer un diagnostic différentiel orientant la prise en charge. Cet article souhaite illustrer cette démarche à l’aide de cinq exemples de pneumopathie interstitielle diffuse.
Les pneumopathies interstitielles diffuses non infectieuses (PID) (diffuse parenchymal lung diseases) prennent des formes variées, tant dans leur expression clinique que radiologique. Afin de clarifier la situation, les sociétés européenne et américaine de pneumologie ont publié en 2002 un texte de consensus à ce sujet (figure 1).1,2 On distingue ainsi : 1) les PID secondaires à une cause externe (par exemple la silicose ou l’alvéolite allergique extrinsèque) ou associées à une collagénose (par exemple la sclérodermie, etc.) ; 2) les PID idiopathiques ; 3) les PID associées à une granulomatose (typiquement la sarcoïdose) et enfin 4) « un fourre-tout » avec les PID n’appartenant pas aux trois premières catégories (histiocytose, etc.).
Le consensus mentionné plus haut s’attache à définir précisément les diverses entités de la deuxième catégorie, celle des pneumopathies interstitielles idiopathiques. On retrouve parmi elles la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI ou IPF en anglais), la pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS ou NSIP en anglais), la pneumopathie organisée cryptogénique (POC ou COP en anglais, anciennement connue sous le terme de BOOP qui ne doit plus être utilisé), ainsi que quatre autres entités plus rares qui dépassent les objectifs de cet article. En Suisse romande, l’usage veut le plus souvent que l’on n’utilise pas l’appellation française pour ces entités, mais en revanche l’abréviation anglaise ! Nous nous y conformerons et parlerons donc de « NSIP » et de « COP » en particulier.
La complexité de l’approche vient en partie du fait que les collagénoses (ou connectivites) de même que les pneumopathies médicamenteuses peuvent entraîner des atteintes pulmonaires qu’il n’est pas possible de distinguer sur les plans radiologique et histopathologique de celles des pneumopathies interstitielles idiopathiques.
Lors d’une suspicion de PID, le bilan diagnostique comprend, entre autres, un scanner thoracique de haute résolution, c’est-à-dire avec des coupes « fines » de 1 mm d’épaisseur, qui permet l’analyse détaillée de l’interstice et du parenchyme pulmonaire. Le scanner thoracique devient donc un outil indispensable dans la pratique quotidienne non seulement des pneumologues mais également des médecins internistes généralistes, de plus en plus souvent confrontés à ce type d’examen. Le but de cet article est de passer en revue quelques PID fréquentes en insistant sur le lien entre clinique et imagerie thoracique. Après un bref rappel d’anatomie et de sémiologie radiologique, nous aborderons successivement la fibrose idiopathique, la NSIP, la COP, l’alvéolite allergique extrinsèque (AAE) et la sarcoïdose.
Nous allons insister sur deux concepts importants pour l’interprétation de l’imagerie thoracique : l’interstice et le lobule pulmonaire secondaire.
L’interstice est formé par le tissu conjonctif qui entoure et soutient les espaces aériens et contient les structures vasculaires (artères, veines et vaisseaux lymphatiques) et est schématisé à la figure 2. On peut le classer en trois types selon sa localisation : 1) l’interstice péribronchovasculaire (bronches, artères et lymphatiques) et centrolobulaire ; 2) l’interstice sous-pleural et interlobulaire et 3) l’interstice intralobulaire qui crée des ponts entre les deux précédents.
Le lobule pulmonaire est de forme polyédrique et contient en son centre une bronchiole terminale et une artériole. En périphérie, il est délimité par les septa interlobulaires où cheminent veines et aussi des vaisseaux lymphatiques (figure 3).
Pour analyser le scanner thoracique de façon optimale, il convient d’adopter une attitude systématique. La première étape de cette analyse consiste à déterminer la présence ou l’absence d’opacités particulières, dont on distingue quatre types : opacités réticulaires, micronodules, verre dépoli et opacités alvéolaires (notons à ce propos que les termes opacité et infiltrat sont synonymes et peuvent être utilisés de manière interchangeable).
Il faut ensuite déterminer quel est le ou les signes prédominants et en analyser la localisation (centrale ou périphérique, touchant les zones supérieures, moyennes ou inférieures), l’étendue (unique, multiple, diffus), et la relation avec les structures anatomiques (plèvre, scissure, médiastin, vaisseaux, voies aériennes).
Suivant l’analyse de chaque signe et de ses caractéristiques découle un diagnostic différentiel ou parfois un diagnostic de quasi-certitude permettant au clinicien d’orienter ses investigations ou de débuter un traitement. Le diagnostic différentiel de chaque signe dépasse largement l’objectif de cet article. Nous allons cependant en revoir brièvement les caractéristiques.
L’analyse d’un infiltrat micronodulaire dépend de sa distribution par rapport au lobule pulmonaire secondaire.3-5 De façon schématique, on considère trois distributions possibles : périlymphatique, aléatoire (au hasard) et centrolobulaire, comme illustré à la figure 4. Devant une distribution périlymphatique, on évoque la sarcoïdose, la silicose et la lymphangite carcinomateuse. Si la distribution est aléatoire, le diagnostic différentiel comprend la miliaire tuberculeuse, la miliaire métastatique ou une atteinte infectieuse (essentiellement virus et champignons). Enfin, si la localisation est centrolobulaire, le radiologue pense en premier lieu à une bronchiolite inflammatoire (alvéolite allergique extrinsèque) ou infectieuse (bactéries, virus, champignons, mycobactéries). L’exemple du micronodule est particulièrement illustratif de l’importance de la systématique dans l’analyse du CT-scan.
Du latin rete = le filet. Elles correspondent à des lignes anormales, souvent entrecroisées comme les mailles d’un filet. Elles incluent entre autres l’épaississement des septa interlobulaires et/ou intralobulaires (cf. supra). Une distribution périphérique ou sous-pleurale est typique (mais non spécifique) de la fibrose idiopathique. Dans les stades avancés, elles constituent des images dites en rayon de miel (figure 5).
Elles correspondent à des zones de densité augmentée, semblable à un voile qui n’efface pas les structures bronchovasculaires normales sous-jacentes. On les trouve le plus souvent en plages dispersées. Elles peuvent aussi être isolées ou au contraire diffuses, couvrant alors un lobe entier ou l’ensemble des deux plages pulmonaires. Elles traduisent la présence d’un épaississement diffus et régulier des septa alvéolaires par de l’œdème et/ou des cellules inflammatoires.
Une image dite en mosaïque peut survenir par alternance de verre dépoli avec des zones de parenchyme normal.
Ce sont des opacités denses qui effacent les structures bronchovasculaires sous-jacentes. Elles présentent parfois un bronchogramme aérique en leur sein qui correspond à l’image en négatif de la lumière d’une bronchiole. Par opposition à l’opacité en verre dépoli, qui est essentiellement interstitielle, l’opacité de type alvéolaire traduit la présence dense intra-alvéolaire de liquide et/ou de cellules inflammatoires.
Nous voulons illustrer ces signes radiologiques par quelques entités spécifiques.
La FPI représente 50-60% de toutes les PID idiopathiques. L’âge de survenue se situe entre 50 et 70 ans avec un début souvent insidieux, marqué par une dyspnée et une toux sèche. La présence de râles fins de type velcro est quasi constante à l’examen clinique. La maladie évolue vers une insuffisance respiratoire chronique. La médiane de survie est de deux à quatre ans et la survie moyenne à dix ans de 10%. Le lavage bronchoalvéolaire est caractérisé par la présence anormale de polynucléaires neutrophiles et parfois une augmentation des éosinophiles. Les lymphocytes ne sont pas augmentés.1,2
L’image scannographique typique comprend des opacités réticulaires, un aspect en rayon de miel, des bronchectasies de traction et une distorsion du parenchyme pulmonaire dans les cas avancés. La localisation des lésions est avant tout périphérique (sous-pleurale) avec une prédominance aux bases (figure 6 et tableau 1).6,7 Les opacités en verre dépoli sont peu prononcées ou absentes. La même image radiologique peut se retrouver typiquement dans l’asbestose et dans les connectivites. Chez les patients présentant un tableau clinico-radiologique caractéristique, le diagnostic peut être retenu sans biopsie chirurgicale (tableau 2).1,2 Par contre, une confirmation histologique s’avère nécessaire chez tout patient ayant une présentation atypique.
Parmi les PID idiopathiques, la NSIP est un peu plus rare que la FPI. La présentation clinique peut prendre parfois une forme subaiguë ou aiguë, moins insidieuse que la FPI. L’évolution vers l’insuffisance respiratoire chronique irréversible est plus rare en raison d’une meilleure réponse aux traitements. A l’examen clinique, les râles fins ne sont pas constants et il n’est pas rare d’entendre des couinements inspiratoires (squeaks). Le lavage bronchoalvéolaire, contrairement à la FPI, contient dans plus de la moitié des cas une lymphocytose.1,2
L’image radiologique typique comprend des opacités en verre dépoli en plages dispersées, associées à des opacités réticulaires ou micronodulaires (figure 7 et tableau 3). Dans les formes avancées, il n’est pas rare de retrouver des bronchectasies de traction.6,7 Le diagnostic différentiel est large : d’une part les connectivites et certaines pneumopathies médicamenteuses peuvent prendre la forme d’une NSIP au niveau histologique et donc aussi scanographique. D’autre part, des affections associées à d’autres entités histopathologiques peuvent imiter radiologiquement la NSIP : pneumopathies infectieuses, pneumonie organisée cryptogénique, pneumopathies d’hypersensibilité. Il en résulte que le diagnostic de NSIP idiopathique nécessite le recours à une biopsie chirurgicale, en général par thoracoscopie. Une bronchoscopie préalable est incontournable, car elle permet d’exclure une cause infectieuse. Par ailleurs, comme les connectivites sont souvent associées à des PID de type NSIP, il convient de faire un bilan extensif à la recherche de celles-ci avant de pratiquer une biopsie chirurgicale. Un contexte typique de connectivite (clinique et sérologie) peut faire renoncer à la biopsie, car dans ce cas, c’est davantage le type de connectivite qui dictera les modalités du traitement immunosuppresseur plutôt que la biopsie.
La pneumopathie organisée cryptogénique (COP) atteint des patients de tout âge. La symptomatologie évolue de façon subaiguë avec une dyspnée modérée, une toux et souvent des symptômes généraux. Le diagnostic est souvent évoqué après un échec de traitement antibiotique pour une pneumonie. Le lavage bronchoalvéolaire retrouve une répartition cellulaire panachée avec souvent une prédominance de lymphocytes.1,2
Au scanner thoracique, on retrouve des opacités uni- ou bilatérales similaires aux infiltrats rencontrés lors de pneumonie, de localisation sous-pleurale ou péribronchique et parfois migratrices. Leur densité varie du verre dépoli à des infiltrats de type alvéolaire avec bronchogramme aérique, parfois des condensations denses. En plus de ces opacités, il n’est pas rare de rencontrer des micronodules (figure 8 et tableau 4).6,7
Le diagnostic différentiel de la COP comprend, comme pour la NSIP, des pneumopathies organisées (organizing pneumonia – OP) identiques du point de vue histologique, mais secondaires à une réaction médicamenteuse ou associées à une connectivite. D’autre part, des pathologies tout à fait différentes peuvent imiter radiologiquement la COP en particulier les vasculites, les pathologies infectieuses, le carcinome bronchiolo-alvéolaire, le lymphome pulmonaire ou la sarcoïdose. La biopsie par thoracoscopie a un meilleur rendement que la biopsie transbronchique. Comme le traitement par corticostéroïdes entraîne une réponse favorable spectaculaire, il peut être licite devant des cas typiques de faire un traitement d’épreuve, après exclusion formelle d’une cause infectieuse par une bronchoscopie. Si la réponse n’est pas rapide et complète, le diagnostic doit alors être reconsidéré et la biopsie faite sans tarder. Les récidives à l’arrêt des corticostéroïdes sont fréquentes et des schémas de sevrage progressif ont été proposés.
L’alvéolite allergique extrinsèque est une inflammation granulomateuse non nécrosante causée par l’exposition répétée à un antigène. La maladie peut débuter sur un mode aigu, soit dans les quatre à douze heures postexposition, avec une dyspnée, une toux et des symptômes généraux ou sur un mode chronique avec une dyspnée progressive. L’auscultation retrouve souvent des râles fins. Les anticorps (précipitines) contre un antigène spécifique peuvent être positifs, signant un contact avec cet antigène, mais pas nécessairement un lien causal avec la maladie. Le lavage bronchoalvéolaire retrouve classiquement une alvéolite lymphocytaire.
Au niveau radiologique, le scanner thoracique peut être normal (8% des cas) mais montre le plus fréquemment des nodules centrolobulaires < 5 mm, flous, signant une image de bronchiolite (figure 9). Typiquement, des opacités en verre dépoli se retrouvent dans la forme aiguë : celles-ci peuvent être éparses ou diffuses, souvent symétriques et bilatérales. De fines réticulations peuvent se surajouter, imitant alors une NSIP. L’important piègeage respiratoire (air trapping) crée un aspect en mosaïque sur les coupes scanographiques réalisées en expirium. Dans la forme chronique, il existe des signes en faveur d’une fibrose : réticulations, bronchectasies de traction et parfois images en rayon de miel.5,8 Le diagnostic différentiel radiologique est très large et il faut mentionner la sarcoïdose, les infections à mycobactéries et plusieurs PID idiopathiques (FPI, NSIP, etc.) (tableau 5).
La sarcoïdose est une maladie systémique idiopathique, caractérisée par une inflammation granulomateuse non nécrosante qui peut virtuellement atteindre tous les organes. L’entrée dans la maladie se situe entre 20 et 40 ans. Nous aborderons uniquement les aspects de l’atteinte thoracique, qui concernent 90% des patients ayant une sarcoïdose, les atteintes systémiques dépassant largement le cadre de cet article. La répartition cellulaire du lavage bronchoalvéolaire est souvent lymphocytaire, avec un rapport CD4/CD8 élevé au-dessus de 3,5.
Au niveau scanographique, on trouve dans 70-90% des cas des adénopathies hilaires bilatérales et médiastinales, symétriques, et pouvant contenir des calcifications. La sarcoïdose cause une atteinte parenchymateuse dans 25-50% des cas. On décrit la présence de micronodules (taille 1-5 mm) chez 90-100% des patients, leur localisation est périlymphatique (figure 10) soit le long des axes bronchovasculaires, le long des scissures, dans les régions sous-pleurales et dans les zones centrolobulaires. Plus rarement, on peut retrouver des infiltrats alvéolaires (sarcoïdose alvéolaire), des nodules, même centimétriques, ou enfin des opacités en verre dépoli.5,9 Il existe une prédominance dans les champs pulmonaires supérieurs. Ces atteintes peuvent être réversibles, soit spontanément, soit après traitement. Dans les cas défavorables, l’évolution se fait vers une fibrose avec distorsion architecturale, rétraction des hiles, perte de volume des champs supérieurs, zones en rayon de miel et des bronchectasies de traction. A noter une absence de corrélation entre l’atteinte radiologique et la symptomatologie. Le diagnostic différentiel comprend en particulier la silicose, la bérylliose, la lymphangite carcinomateuse et le lymphome (tableau 6).
Dans les PID, une approche systématique des images scanographiques, basée notamment sur l’analyse des signes prédominants, guide le clinicien dans sa prise en charge. Le plus souvent, une discussion multidisciplinaire collégiale impliquant le médecin traitant, le pneumologue, le radiologue, l’immunologue et le pathologiste est indispensable.
> Le scanner thoracique de haute résolution est un des examens indispensables dans le bilan diagnostique d’une pneumopathie interstitielle diffuse
> Dans l’analyse d’un scanner thoracique de haute résolution, il faut déterminer quel est le signe prédominant et en analyser les caractéristiques pour obtenir un diagnostic différentiel radiologique
> La présentation radiologique de certaines pneumopathies interstitielles spécifiques permet dans certains cas de limiter les examens diagnostiques (biopsie) et de débuter rapidement une prise en charge adaptée
> Une discussion multidisciplinaire est indispensable pour assurer une bonne prise en charge des patients présentant une pneumopathie interstitielle diffuse