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Bien que les bénéfices exacts du dépistage du diabète de type 2 ne soient pas établis par rapport à un diagnostic et un traitement débutés à la suite de l'apparition de symptômes d'hyperglycémie, il est raisonnable de penser qu'un traitement précoce puisse prévenir les complications d'autant plus que la phase préclinique peut durer plusieurs années. Il est recommandé de proposer un dépistage à certaines personnes à risque (âge > 45 ans, BMI > 30, anamnèse familiale de diabète de type 2, hypertension artérielle, dyslipidémie, présence d'une atteinte cardiovasculaire). Parmi les différents tests de dépistage, la glycémie veineuse plasmatique à jeun est actuellement le premier choix. Le test oral de tolérance au glucose ne devrait plus être utilisé de routine.
Le diabète de type 2 est une maladie fréquente dont l'incidence est en augmentation constante en relation avec le vieillissement de la population, l'augmentation de l'obésité et de la sédentarité. La prise en charge thérapeutique globale des patients diabétiques permet de réduire les complications microvasculaires et macrovasculaires. Au vu de la prévalence du diabète de type 2 et de ses complications, certains patients à risque pourraient bénéficier d'un dépistage et d'un traitement précoces de la maladie. Dans notre article, nous allons revoir les critères diagnostiques du diabète, les incertitudes liées au dépistage et les différents tests utilisables.
En 1968, Wilson et Jungner ont identifié différents critères qui devraient idéalement être remplis pour toute mesure de dépistage (tableau 1).1,2 Nous allons brièvement passer en revue ces critères par rapport à un dépistage du diabète de type 2 au sein de la population adulte (en dehors du dépistage du diabète gestationnel).
Premièrement, le diabète représente effectivement un important problème de santé publique. On estime qu'en 1997, aux Etats-Unis, environ 16 millions de personnes étaient diabétiques dont 5,4 millions n'étaient pas diagnostiquées.2 Le diabète de type 2 représente plus de 95% de tous ces cas. Sa prévalence est estimée actuellement à plus de 8% de la population adulte.3 Le diabète est une cause majeure de morbidité et de mortalité par ses complications microvasculaires (cécité, insuffisance rénale terminale, amputation des membres inférieurs) et macrovasculaires (infarctus du myocarde, AVC ischémique).
Deuxièmement, en ce qui concerne l'histoire naturelle du diabète, nous savons que la durée du diabète et le degré d'hyperglycémie sont corrélés avec l'apparition des complications microvasculaires. Pour les complications macrovasculaires, les facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV) classiques (HTA, dyslipidémie, tabagisme) jouent un rôle plus important que l'hyperglycémie.4
Troisièmement, il existe une phase latente dans l'évolution du diabète comme en témoignent les personnes asymptomatiques qui sont diagnostiquées lors d'enquêtes épidémiologiques ou lors d'un dépistage par les praticiens.5 De plus, au moment du diagnostic clinique (symptômes d'hyperglycémie), un pourcentage de ces nouveaux diabétiques présente déjà des complications diabétiques comme une rétinopathie (2 à 39%), une néphropathie (8 à 18%) ou une neuropathie (5 à 13%).2 Sur cette base, différents modèles ont permis d'estimer que la durée de la phase préclinique est de sept à douze ans.2
Disposons-nous de méthodes diagnostiques durant cette phase ? La réponse à ce quatrième critère est également affirmative. L'élévation de la glycémie peut être asymptomatique durant des années et la mesure de la glycémie est un test relativement simple et acceptable pour les personnes subissant le dépistage. Les différents aspects des tests diagnostiques sont détaillés plus bas.
Toutes ces conditions étant a priori remplies, elles n'ont de sens que si l'instauration d'un traitement précoce, au stade dépisté de la maladie, offre un réel avantage en terme de prévention des complications. Et c'est là le point le plus discuté du dépistage du diabète de type 2. Il n'existe aucune étude interventionnelle comparant une stratégie de dépistage par rapport à un diagnostic qui ne serait posé qu'à l'apparition des symptômes classiques de l'hyperglycémie (polyurie, polydipsie, perte pondérale). Probablement que la meilleure estimation du bénéfice du contrôle glycémique nous vient de l'étude UKPDS où le groupe recevant un traitement plus intensif de la glycémie avait une hémoglobine glyquée (HbA1c) d'environ 1% inférieure au groupe traité de façon moins stricte.7 Cette différence s'est traduite par une réduction significative des complications microvasculaires. Dans une autre étude, Steno-2, une prise en charge intensive de tous les FRCV et de la glycémie a permis une réduction des événements microvasculaires et macrovasculaires par rapport à un groupe contrôle de patients diabétiques traités de manière plus conventionnelle.8 Mais la question reste ouverte de savoir si ces bénéfices peuvent être sans autre extrapolés à des patients asymptomatiques dépistés surtout en ce qui concerne les bénéfices absolus. Néanmoins, les avantages d'un dépistage sélectif semblent raisonnablement évidents dans la mesure où les complications microvasculaires sont principalement déterminées par le taux et la durée de l'élévation de la glycémie.
Evoquer les bénéfices du dépistage nous amène à considérer ses risques potentiels. Les tests diagnostiques utilisés n'étant pas invasifs, ils ne comportent pas, en soi, de risque pour la santé autre que l'inconvénient de la prise de sang. Par contre, le fait de communiquer au patient un diagnostic de diabète peut avoir des conséquences négatives, un phénomène connu sous le terme de «labelling».9 La personne se sentant à présent «malade» avec une augmentation de son anxiété et une réduction de sa qualité de vie. Le diagnostic de diabète peut avoir des répercussions sociales néfastes (réserves lors de souscription d'assurances complémentaires ou d'assurance vie, difficultés d'emploi).10 Les risques liés au traitement médicamenteux sont principalement les hypoglycémies et la prise de poids (pour des traitements autres que les biguanides (metformine) ou l'acarbose).
Des études de simulation montrent un bénéfice potentiel du dépistage qui permettrait de réduire les complications microvasculaires (principalement le risque de cécité).11,12 En terme de prévention macrovasculaire, on peut supposer que la découverte d'un diabète, en mettant le patient dans une catégorie à plus haut risque, attire l'attention du praticien sur la nécessité d'une prise en charge plus stricte des FRCV.13 L'analyse coût-efficacité du dépistage systématique dépasse le cadre de notre article mais ne semble pas très favorable. Une étude concluait que les deniers publics seraient probablement mieux investis en traitant déjà de façon optimale les diabétiques diagnostiqués symptomatiquement qu'en s'évertuant à dépister toute la population à la recherche de nouveaux cas.1 Un dépistage plus ciblé par contre consommerait moins de ressources et semble plus adapté comme nous le verrons dans les recommandations.
La dernière question est celle de la répétition du dépistage : à quel intervalle faut-il répéter la glycémie après un résultat normal ? La réponse est complexe et se base actuellement sur des avis d'experts et serait de trois ans.3 Cet intervalle peut être réduit surtout selon les valeurs précédentes de la glycémie (valeurs limites) et l'évolution du poids ou de l'activité physique.
Le tableau 2 donne les critères diagnostiques du diabète établis en 1997 (revus en 2003) par l'American Diabetes Association (ADA) et sont basés sur les valeurs de glycémie veineuse plasmatique.14 Tout résultat anormal devrait être confirmé sur un nouveau prélèvement fait un autre jour (sauf en présence de symptômes clairs d'hyperglycémie avec une valeur de glycémie M 11,1 mmol/l).
Ses avantages sont sa standardisation et la simplicité d'obtenir cet examen sur une prise de sang.2,15 L'ADA a abaissé l'ancien seuil diagnostique pour le diabète de 7,8 mmol/l à la valeur de 7,0 mmol/l pour gagner en sensibilité et mieux correspondre aux valeurs du test oral de tolérance au glucose (OGTT).
Ces mesures évitent de devoir convoquer le patient à jeun. Si la glycémie est l 7,0 mmol/l, elle permet d'écarter un diabète. Des valeurs plus élevées nécessitent une confirmation standardisée.
Si le praticien est familier avec l'utilisation du lecteur et que son lecteur est correctement calibré, les résultats se sont avérés fiables dans les études.2 Il faut tenir compte du fait que les valeurs de glycémie capillaire (sang complet) sont plus basses que les plasmatiques (6,0 mmol/l en capillaire correspondent approximativement au seuil de 7,0 mmol/l en glycémie plasmatique veineuse). Dans une étude, un dépistage à l'aide d'une glycémie capillaire avec un seuil fixé à M 6,7 mmol/l (si possible à jeun), offrait une bonne sensibilité (84%) et spécificité (88%). Ce test permettant ainsi de sélectionner les patients pour une confirmation par prise de sang veineuse.16 De nombreux lecteurs donnant des résultats étalonnés sur le plasma permettent une comparaison directe avec les valeurs fournies par le laboratoire (glycémie veineuse plasmatique). La connaissance du type de lecteur est donc nécessaire. Toutefois, en raison du manque de standardisation des mesures capillaires, elles ne sont pas recommandées à grande échelle.1
Ce test est considéré pour des raisons historiques comme le «gold standard». Il est certes plus sensible que la glycémie à jeun (détecte plus de cas) mais il présente des inconvénients qui limitent son utilisation en pratique ambulatoire. L'OGTT est plus contraignant pour les patients (avaler 75 g de glucose dissous dans un verre d'eau avec une prise de sang deux heures plus tard), plus coûteux et sa reproductibilité est médiocre (environ 60%). Pour ces raisons, il n'est pas recommandé en pratique quotidienne.2,17
L'utilisation de l'HbA1c est séduisante car elle ne dépend pas de la prise alimentaire immédiate. Certains auteurs recommandent son usage car ce test offre en même temps une indication diagnostique, thérapeutique et pronostique. Dans deux collectifs américains, parmi les patients avec une perturbation de la glycémie à jeun (entre 6,1 et 6,9 mmol/l) environ 14% avaient une HbA1c anormale (entre 6,2 et 7,1%) et environ 5% une HbA1c M 7,2%.18 Dans une étude prospective de dépistage, le BMI et l'HbA1c ont permis de prédire le risque de développer un diabète durant un suivi de trois ans après une glycémie plasmatique initiale l 7 mmol/l. Le risque de développer un diabète était très faible (0,8/100 personnes-année) pour les sujets avec une HbA1c de départ m 5,5%. Il était augmenté (2,5/100 personnes-année) pour une HbA1c entre 5,6% et 6,0% et plus élevé (7,8/100 personnes-année) pour une HbA1c entre 6,1% et 6,9%.19
Le dosage a ses limites (faux négatifs lors de certaines anémies et hémoglobinopathies) et n'est actuellement pas standardisé. Ces limitations font que ce test, bien que souvent utilisé, n'est pas officiellement recommandé à titre diagnostique. Il existe un programme de standardisation (National Glycohemoglobin Standardization Program) qui a validé certaines méthodes de dosages.20 Les résultats donnés par ces techniques sont fiables et comparables à ceux utilisés dans les grandes études DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) et UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study).
Les incertitudes que nous avons discutées en début d'article expliquent que les recommandations varient entre les différentes sociétés.3,5,13 Bien que nous manquions d'études spécifiques, quasiment tous les «guidelines» proposent un dépistage sélectif pour des personnes «à risque», avec une glycémie veineuse plasmatique comme test de premier choix en profitant d'une consultation chez le praticien pour un autre motif (opportunistic screening). Un dépistage négatif devrait être répété après trois à cinq ans, voire plus tôt pour certains patients à haut risque en fonction des résultats du premier dépistage (perturbation de la glycémie à jeun). Le tableau 3 donne différentes caractéristiques des personnes à risque plus élevé de développer un diabète de type 2 permettant de cibler la population à dépister. L'ADA recommande de dépister tous les patients âgés de M 45 ans indépendamment de la présence d'autres facteurs de risque 3 (M 55 ans pour les recommandations australiennes 5). Il faut garder à l'esprit que plus les patients sont âgés et moins ils pourront profiter des avantages théoriques du dépistage. Aucune société ne s'aventure à donner un âge limite mais le dépistage n'a probablement plus de sens si l'espérance de vie est inférieure à 15 ans.21
Une autre population pouvant bénéficier d'un dépistage sont les patients hypertendus, dyslipidémiques ou souffrant d'une maladie cardiovasculaire. Le dépistage du diabète entre alors dans un cadre thérapeutique (estimation et prise en charge du risque cardiovasculaire global).13,21
Dans la figure 1, nous proposons un schéma de dépistage au cabinet. Pour des raisons de simplicité, nous utilisons les seuils diagnostiques du diabète comme équivalents aux seuils de dépistage (alors que l'on pourrait les faire varier en fonction de la sensibilité ou de la spécificité désirée).
Le dépistage devrait être suivi de mesures thérapeutiques non pharmacologiques (nutrition, activité physique, arrêt du tabagisme) et, si nécessaire, médicamenteuses visant tant le contrôle de la glycémie que celui des FRCV. Un patient à risque (obèse, sédentaire, anamnèse familiale de diabète de type 2) qui n'est pas diabétique doit bien entendu bénéficier des mêmes conseils comportementaux.
Les bénéfices réels du dépistage du diabète de type 2 durant sa phase préclinique ne sont pas établis par rapport à un diagnostic et un traitement débutés à la suite de l'apparition de symptômes d'hyperglycémie. Toutefois, il est recommandé de proposer un dépistage à certaines personnes à risque. Parmi les différents tests de dépistage, la mesure de la glycémie veineuse plasmatique à jeun est actuellement le premier choix. L'utilité de la glycémie capillaire ou de l'hémoglobine glyquée devrait être validée par des études supplémentaires et, si possible, au sein de notre population. Le test de tolérance orale au glucose ne devrait plus être utilisé de routine.