Document ID: /entscheidsuche_html/filtered/documents_0441.jsonl.gz/414

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2019.00007 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichterin Senn Gerichtsschreiberin Schilling Urteil vom 1 9. September 2019 in Sachen EGK Grundversicherungen AG Brislachstrasse 2, 4242 Laufen Beschwerdeführerin gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___ Beigeladene Sachverhalt: 1. Die 1957 geborene X.___ ist seit August 2009 beim Volksschulamt des Kantons Zürich, Abteilung Lehrpersonal, als Y.___ angestellt ( Urk. 7/A1 ). Dadurch ist sie bei der Axa Versicherungen AG obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Gemäss Schadenmeldung vom 9. Okto ber 2017 wurde der Unfallversicherung mitgeteilt, dass die Versicherte infolge eines am 1 8. Juni 2016 erlittenen Zeckenstich es im Kantonsspital Z.___ är ztlich behandelt worden sei ( Urk. 7/A1). Die AXA Versicherungen AG kam aufgrund ihrer Abklärungen zum Schlu ss, dass zwischen dem Zeckenstich und den Be schwerden kein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang bestehe, und verneinte mit Verfügung vom 1 4. August 2018 einen Leistungsanspruch der Ver sicherten ( Urk. 7/A12 ). Die von der EGK Grundversicherungen AG dagegen erho bene Einsprache ( Urk. 7/A13) wies der Unfallversicherer mit Entscheid vom 3 0. November 2018 ab ( Urk. 2). 2. Dagegen erhob die EGK Grundversicherungen AG am 1 4. Januar 2019 Beschwer de mit dem Rechtsbegehren, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuhe ben und es seien die aus dem Ereignis vom 1 8. Juni 2016 resultierenden Behand lung en als Folge eines Zeckenstich es von der Beschwerdegegnerin nach UVG zu übernehmen. Eventualiter sei der Fall an die Beschwerdegegnerin zur Einholung eines Gutachtens zurückzuweisen ( Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 20. Febru ar 2019 beantragte die AXA Versicherungen AG die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6), was der EGK Grundversicherungen AG am 2 2. Februar 2019 unter gleich zeitiger Anordnung eines zweiten Schriftenwechsels zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 8). Innert Frist reichte die Beschwerdeführerin keine Replik ein. Mit Verfügung vom 4. April 2019 wurde X.___ zum Prozess beige laden ( Urk. 11). Sie reichte innert Frist keine Stellungnahme ein. Davon wurden die Parteien mit Verfügung vom 5. Juni 2019 in Kenntnis gesetzt ( Urk. 13 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch den Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder Änderung hat (Art. 59 des Bundesgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Entsprechend dem Grundsatz der Einheit des Verfahrens dürfen an die Beschwerdebefugnis auf kantonaler Ebene nicht strengere Anforderungen gestellt werden, als sie Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetz es über das Bundesgericht (BGG) für die Legitimation im Verfahren vor dem Bundesgericht vorsieht. Wer im letzt instanzlichen Verfahren beschwerdebefugt ist, muss mithin im erstinstanzlichen Beschwerdeverfahren ebenfalls zum Weiterzug berechtigt sein. Daher sind die mit dieser Bestimmung gesetzten bundesrechtlichen Massstäbe sowie die hierzu ergan gene Praxis auch für das kantonale Rechtsmittelverfahren richtungweisend (BGE 131 V 298 E. 2; 130 V 560 E. 3.2). Namentlich ist der Begriff des schutzwür digen Interesses gemäss Art. 59 ATSG gleich auszulegen wie derjenige nach Art. 89 Abs. 1 lit. c BGG für das bundesrechtliche Beschwerdeverfahren (BGE 133 V 188 E. 4.1 mit Hinweis). Die Beschwerdeführerin hat als vorleistungspflichtiger KVG-Versicherer von X.___ offensichtlich ein schutzwürdiges Interesse an der Auf hebung des angefochtenen Entscheides. Entsprechend wu rden ihr auch die Verfü gung vom 14. August 2018 u nd der Einspracheentscheid vom 3 0. November 2018 direkt zugestellt (Urk. 7/A12 und 2). 1.2 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. Nove m ber 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall versicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 1 8. Juni 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall An wendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.3 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrank hei ten gewährt ( Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen ( Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden ( Abs. 3). 1.4 Ein Unfall ist gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Kör per, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. 1.5 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natür lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise be ziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusam menhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.6 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfall fol gen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausal zusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1). 1.7 Nach der Recht sprechung erfüllt der Zeckenstich sämtliche Merkmale des Unfall begriffs gemäss Art. 4 ATSG, wobei massgebend ist, ob aufgrund der fachärztli chen Stellungnahmen darauf geschlossen werden kann, dass im Zeitpunkt der vorhan denen Versicherungsdeckung überwiegend wahrscheinlich von einem Zecken stich auszugehen ist, der die Gesundheitsschädigung bewirkt hat. Der erfolgte Kontakt mit dem Borreliose-Erreger kann mit serologischen Untersu chungen belegt wer den ; indessen genügen diese nicht für den Schluss auf eine daraus entstandene Lyme-Borreliose. Deren Diagnose - gleich welchen Sta diums setzt ein entspre chendes klinisches Beschwerdebild (Müdigkeit, Malaise, Kopf schmerzen, Schlaf störungen, Fieber, Arthralgien, Myalgien, Heiserkeit, Nausea, Erbrechen, Kon junk tivitis, Ge wichtsverlust, Diarrhöe) und den Aus schluss von Differentialdiag nosen voraus, wobei je nach Krankheitsstadium ein pathologi scher laborchemischer Test die Wahrscheinlichkeit der Diagnose erhöhen kann. Ebenso hilfreich können bei rück blickender Einschätzung der Verlauf und die Ergebnisse einer Therapie sein. Weitere Indizien sind denkbar (Urteil des Bun desgerichts 8C_831/2016 vom 7. März 2017 E. 2.2 mit Hin weisen). Eine Neuroborreliose gilt als wahrscheinlich, wenn neben dem typischen klini schen Bild Borrelien-spezifische IgG - und/oder IgM-Antikörper im Serum und ein positiver Liquorbefund mit lymphozytärer Pleozytose, Blut/ Liquor schranken stö rung und/oder intrathekaler Immunglobulinsynthese vorhanden sind; zudem müssen andere Ursachen für die Symptomatik ausge schlossen werden können (Urteil des vormaligen Eidgenössischen Versiche rungsgerichts U 77/05 vom 22. August 2005 E. 3.2 mit Verweis auf die Leitli nien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Neuroborreliose der Wissen schaftli chen Medizinischen Fach gesellschaften AWMF). 1.8 Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nach vollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver stän diger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Ab klärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht im angefochtenen Ent scheid mit der Begründung, dass zwischen dem Zeckenstich vom Juni 2016 und den von der Versicherten beklagten Beschwerden kein überwiegend wahrschein licher Kausalzusammenhang bestehe. Der erhöhte, zwischen 2016 und 2017 rückläufige Antikörperindex könne auf eine frühere Exposition mit Borrelien zurückgeführt werden, jedoch nicht auf eine solche im Juni 201 6. Zum fraglichen Zeitpunkt habe bei einem erhöhten Antikörperindex ohne entzündliches Liquor syndrom keine aktive Neuroborreliose vorgeleg en ( Urk. 2, 6 ). 2.2 Die Beschwerdeführerin wandte dagegen im Wesentlichen ein, dass der Sachver halt ungenügend abgeklärt worden sei. Auf die Berichte ihres Vertrauensarztes, welcher zum Schluss gekommen sei, es würden überwiegend wahrscheinlich Folgen eines Zeckenstiches vorliegen, sei die Beschwerdegegnerin gar nicht ein ge gangen ( Urk. 1). 2.3 Strei tig und nachfolgend zu prüfen ist, ob zwischen dem an und fü r sich unbe strittenen Zeckenstich von Juni 2016 und den beklagten Beschwerden ein natür licher Kausalzusammen hang besteht. 3. 3.1 Mit Austrittsbericht vom 3. November 2016 diagnostizierte n die Ärzte des Kan tons spital s Z.___ eine Neuroborreliose (ED 30.09.2016) mit lumboradikulärem Schmerzsyndrom. Sie notierten, d ie Patientin sei vor rund drei Monaten von einer Zecke in das rechte Bein ge stoch en worden. Vor gut vier Wochen habe die be troffene Extremität angefangen, schwer zu werden. Im Verlauf seien «Nerven schmerzen» im selb en Gebiet hinzugekommen. Am 22. September 2016 sei eine Serologie abgenommen und eine Antibiotikatherapie mit Supracy clin 100 mg 1-0-1 gestartet worden. Am 28. September 2016 sei zum Ausschluss einer Neu roborreliose eine Lumbalpunktion auf der Notfallstation durchgeführt worden. Bei hochpositivem Befund in der Liquordiagnostik sei am 1. Oktober 2016 die stationäre Aufnahme zur intravenösen Antibiotikatherapie mit Ceftriaxon erfolgt. Der zentral neurologische Status sei unauffällig gewesen ; zu keiner Zeit hätten Hinweise auf eine Fazialisparese bestanden. Peripherneurologisch habe ein ein schiessender, elektrifizierender Schmerz L3-L5 und S1 bis S3 rechtes Bein bestan den. Während keine Paraesthesien erhoben worden seien, seien zuletzt neuropa thi sche Schmerzen auch gürtelförmig unteres Abdomen und dorsal beidseits an ge geben worden. Unter antibiotischer und analgetischer Therapie sei es zuseh ends zu einer Abnahme der neuropathischen Schmerzen und zu einer Besserung des Allgemeinzustandes gekommen, so dass die analgetische Therapie habe ausge schli chen werden können. Am 3. November 2016 sei die Entlassung aus der sta tionären Behandlung erfolgt (Urk. 7/M1 ). Am 1 3. Dezember 2016 wurde n im Kantonsspital Z.___ eine Blutentnahme und eine Knieergusspunktion durchgeführt ( Urk. 7/M6). Am 3. Mai 2017 fand im Kantonsspital Z.___ eine neurologische Untersuchung statt. Im anschliessenden Bericht wurde ausgeführt, dass sich bei St. n. Borrelien- Radikulitis Bein rechts ein persistierendes neuropathisches Schmerzsyndrom mit Punctum maximum im Kniebereich rechts entwickelt habe, welches sich vorwie gend in Ruhephasen und während der Nacht manifestiere und zu erheblichen Schlafstörungen führe. Klinisch-neurologisch habe sich kein richtungsweisender Befund ergeben, ohne Nachweis eines sensomotorischen Defizits ( Urk. 7/M2). Am 2 8. August 2017 wurde im Kantonsspital Z.___ wegen weiterhin bestehender Schmerzen erneut eine Lumbalpunktion durchgeführt ( Urk. 7/M3). 3.2 Mit Kurzbericht vom 3. Februar 2018 wies Dr. med. A.___, Facharzt für Rheu matologie, eine a ktivierte Gonarthrose rechts aus, welche er einmalig mit einer intraartikuläre n Steroidinfiltration behandelt habe ( Urk. 7/M8). 3.3 Auf Vorlage der Akten hielt der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Physikalische Medizin und Reha bilitation, in seiner Kurzbeurteilung vom 2 9. März 2018 fest, dass die im Aus tritts bericht des Kantonsspitals Z.___ gestellte Diagnose einer Neuroborre liose mit lumboradikulärem Schmerzsyndrom nicht mit der dazu nötigen über wiegenden Wahrscheinlichkeit bestätigt werden könne. Die vorliegenden Werte der Lumbalpunktionen vom 2 8. September 2016 und 28. August 2017 seien prak tisch identisch und völlig normal. Das gleiche gelte für die am 1 3. Dezember 2016 durchgeführte Kniegelenkpunktion. Ergänzend sei zu bemerken, dass in den vor liegenden Laborwertkopien weder Serologiewerte im Blut noch im Liquor erwähnt würden. Solange diese nötigen Serologiewerte (Blut und Liquor) sowohl initial 2016 als auch im Rahmen der Nachkontrollen 2016 und 2017 nicht vorliegen würden, müsse die Frage einer überwiegend wahrscheinlichen Kausalität des Krank heitsbildes mit dem gemeldeten Zeckenstich verneint werden (Urk. 7/M14). 3.4 Nach Erhalt der Serologiewerte vom 2 8. August 2017 mit Angabe der Vorwerte vom 2 8. September 2016 nahm Dr. B.___ am 9. Mai 2018 erneut Stellung. Die zugestellten Serologiewerte würden im Blut 2016 für Borrelien negative lgM (d.h. keine auf einen frischen Infekt hinweise nde Antikörper im Blut) zeigen, hingegen – mit jedoch nur zwei Banden – positive lgG (hinweisend auf einen früheren, älteren Borrelienkontakt ). 2017 seien sowohl die lgM als auch die lgG negativ gewesen. Im Liquor habe sich 2016 für lgG ein erhöhter Borrelien -Anti körper-Index (AI) von 15.4 und 2017 noch ein solcher von 5.4 ergeben. Gemäss Laborkommentar sei en Antikörper-Index-Werte (AI) von mehr als 1.5 als patho logisch einzustufen und würden Hinweis auf eine intrathekale Synthese von Bor re lien-Antikörpern geben, wie sie bei Patienten mit Neuroborreliose gefunden würden. Für lgM sei der Antikö rper-Index (AI) beide Male mit weniger als 1.5 im Normalbereich gewesen. Gemäss Laborkommentar sei damit eine intrathekale Syn these von Borrelien-Antikörpern unwahrscheinlich. Die Ergebnisse der rou ti ne mässig durchgeführten Liquoruntersuchungen für Zellen, Eiweiss und Glucose seien sowohl 2016 als auch 2017 völlig normal gewesen. Insbesondere hätten sich dabei mit normaler Zellzahl und normalem Eiweiss keine Hinweise auf eine entzündliche Liquorveränderung gefunden. Zusammenfassend spreche die Sero logie-Konstellation im Blut (negative lgM, positive lgG ) gegen eine frische Borrelieninfektion im Juni 201 6. Die Beschwerden könnten deshalb nicht mit überwiegendender Wahrscheinlichkeit auf einen am 1 8. Juni 2016 erfolgten Zeckenstich zurückgeführt werden. Eine im Sep t ember/Oktober 2016 aktive Neu roborreliose sei zudem auszuschliessen, da bei normaler Zellzahl und normalem Eiweiss kein entzündliches Liquorsyndrom vorgelegen habe. Das alleinige Vor han densein eines erhöhten lgG -Antikörperindexes beweise das Vorliegen einer aktiven Neuroborreliose nicht. Diesbezüglich verwies Dr. B.___ auf die Leitli nien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Neuroborreliose der Wissen schaftli chen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF, insbesondere auf die beiden Abbildungen zum diagnostischen Algorithmus für die frühe un d die späte Neuroborreliose, S. 28/2 9. Der erhöhte, zwischen 2016 und 2017 rück läu fige Antikörperindex könne auf eine frühere Exposition gegenüber Borrelien zurückgeführt werden, nicht jedoch auf eine Exposition im Juni 201 6. Bei einem erhöhten Antikörperindex ohne entzündliches Liquorsyndrom liege keine aktive Neuroborreliose vor (Urk. 7/M17). 3.5 Der KVG-Vertrauensarzt Dr. med. C.___, Facharzt für Allg e me in e Innere Medizin, führte in seiner Stellungnahme vom 17. Juli 2018 aus, dass er sich der Beur teilung von Dr. B.___ nicht anschliessen könne. Bei stets negativem lgM in Serum und Liquor bei den Messungen im September 2016 und August 2017, jedoch einem für den Ablauf einer Neuroborreliose suggestiven lgG - Verlauf, st elle sich die Frage nach möglichen Ursachen einer isolierten lgG -Antikörper -Kon stellation. Dabei würden folgende Möglichkeiten bestehen: - länger bestehende Infektion : lgM -Antikörper könnten vorhanden sei n oder auch fehlen - mit oder ohne Behandlung überstandene Infektion: lgM -Antikörper könnten vorhanden sein oder auch fehlen - nochmalige Infektion (Re infek t ion): laufe oft ohne lgM -Antikörper ab Aufgrund des Gesamtbildes aus Klinik und Laborwerten sei er der Meinung, dass die Diagnosestellung des Kantonsspitals Z.___ korrekt gewesen sei und der Be weis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit für die Unfallkausalität erstellt sei. Es handle sich am ehesten um eine Neuinfektion durch Borrelien im Rahmen des beschriebenen Zeckenstichs. Die Beurteilung dur ch einen Borrelien-Spezia listen sei zu empfehlen ( Urk. 3/2, 7/A11 ). In einer weiteren Kurzstellungnahme vom 8. Januar 2019 monierte Dr. C.___ die fehlende Auseinandersetzung der AXA Versicherungen AG mit seinen Einwänden ( Urk. 3/3). 3.6 Mit Bericht vom 6. Februar 2019 nahm der beratende Arzt der Beschwerde geg nerin, Dr. med. D.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, Stellung. E r hielt fest, er könne den Argumenten des KVG-Vertrauensarztes insofern folgen, als isolierte lgG -Antikörper bei chro ni schen Borrelieninfektionen unabhängig der antibiotischen Behandlung und vor allem bei Reinfektionen anzutreffen seien. Bei einer aktiven Neuroborreliose sei aber im mer ein entzündliches Liquor-Syn drom vorhanden, was vorliegend nicht nachzuweisen gewesen sei. Dies gelte auch bei im Liquor erhöhter Borrelien-Antikörper -Indexpositivität, wie es vorlie gend im Rahmen der Liquorunter su c hung vom 2 8. August 2017 festzu stellen gewesen sei. Ohne gleichzeitigen Nachweis eines entzündlichen Liquorsyndroms sei eine aktiv e Neuroborreliose ausge schlossen, wozu insbesondere auf den Algorithmus aus den Leitli nien der Deut schen Gesellschaft für Neurologie zur Neuroborreliose der Wissen schaftli c hen Medizin ischen Fachgesellschaften AWMF, 2018, S. 28, zu verweisen sei. Die Ein wendungen von Dr. C.___ würden die serologische Gesamtkonstellation im Liquor nicht berücksi chtigen. Die Erwägungen von Dr. B.___ seien demgegenüber nachvollziehbar und würden den Leitlinien entsprechen ( Urk. 7/M18). 4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid vom 3 0. November 2018 ( Urk. 2) in medizinischer Hinsicht auf die Beurteilungen von Dr. B.___ und Dr. D.___, welche diese in Kenntnis der Vorakten abgegeben hatt en. Sie setzten sich ausführlic h - und in Übereinstimmung mit den am 21. März 2018 vollständig überarbeiteten Leitli nien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Neuroborreliose der Wissen schaftli chen Medizinischen Fach ge sellschaften AWMF - mit den erhobenen Befunden und insbesondere den vor liegenden Laborwerten a useinander. Dabei na hmen sie in nachvollziehbarer und begründeter Weise zur entscheidrelevanten Frage Stellung, ob mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eine aktive Neuroborreliose zu schliessen sei und mithin die von der Versicherten geklagten Beschwerden überwiegend wahrscheinlich im Ereignis vom 1 8. Juni 2016 (Zeckenstich) gründen würden. Dies verneinten sie schlüssig mit Blick auf das Fehlen eines entzündlichen Liquorsyndroms. Dabei schadet nicht, dass die Versicherungsmediziner die Versicherte nicht selbst unter sucht haben, da auch reinen Aktengutachten voller Beweiswert zukommt, sofern – wie im konkreten Fall – ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteil des Bundesgerichts 8C_641/2011 vom 2 2. Dezember 2011 E. 3.2.2 mit Hinweisen ). 4.2 Die Stellungnahme des KVG-Vertrauensarzt es Dr. C.___ vermag keine Zweifel an dieser Einschätzung zu erwecken. Dr. C.___ legt e in seiner Kurzbeurteilung ver schie dene Konstellationen dar, in welchen isolierte lgG -Antikörper vorkommen können (E. 3.5). Anschliessend sprach er sich für die Variante der Neuinfektion aus, ohne hierfür allerdings eine nachvollziehbare medizinischen Begründung zu liefern. Dabei setzt e er sich insbesondere nicht mit den fehlenden Entzün dungs zeichen im Liquor auseinander. Besteht jedoch lediglich die Möglichkeit, dass der Zeckenstich im Sinne einer Reinfektion die beklagten Beschwerden verursacht hat, so ist es beweisrechtlich m indestens e benso wahrscheinlich, dass die erhöhten lgG -Werte auf eine länger bestehende Infektion oder eine mit oder ohne Behand lung bereits überstandene Infektion zurückzuführen sind. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (E. 1.5). Insoweit die Beschwerdeführerin geltend macht, die Beschwerdegegnerin habe sich nicht ausreichend mit der Einschätzung von Dr. C.___ beschäftigt, kann ihr nicht gefolgt werden. Die Beschwerdegegnerin hat sich im Einspracheentscheid vom 3 0. November 2018 umfassend mit der medizinischen Sachlage auseinanderge setzt. Sie begründete ausführlich, dass ohne Nachweis eines entzündlichen Liquor syndroms eine aktive Neuroborreliose ausgeschlossen sei. Dies belegte sie anhand des Diagnosealgorithmus aus den oben erwähnten Leitlinien ( Urk. 6 und 7/M18). Indem sie an der Stellungnahme ihres beratenden Arztes Dr. B.___ festhielt, war es für die Beschwerdeführerin erkennbar, dass die Beschwerdegegnerin die Argumente von Dr. C.___ nicht als stichhaltig erachtete. Eine sachgerechte An fechtung war damit ohne weiteres möglich, weshalb keine Verletzung der Be grün dungspflicht vorliegt. Hinzu kommt, dass die Beschwerdeführerin ihr Anlie gen mit der Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 3 0. November 2018 vor einer Beschwerdeinstanz, die sowohl den Sachverhalt als auch die Rechtslage frei überprüft, vortragen konnte, womit eine allfällige Verletzung des rechtlichen Gehörs als geheilt zu betrachten wäre (vgl. BGE 127 V 431 E. 3d/ aa ). 4.3 Auch die Beurteilungen der Ärzte des Kantonsspitals Z.___ sprechen nicht gegen die Zuverlässigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Einschätzung. Sie äussern sich ebenso wenig zur serologischen Gesamtkonstellation im Liquor wie den ein schlägigen Leitlinien und setzen sich auch nicht im Einzelnen mit der Frage der Kausalität auseinander. 4.4 Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die versicherungs interne ärztliche Beurteilung der Dres. B.___ und D.___ abgestellt, wonach die von der Versicherten seit September 2016 geklagten Beschwerden jedenfalls nicht überwiegend wahrscheinlich auf den gemeldeten Zeckenstich vom Juni 20 16 zurückzuführen sind. Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegeg nerin ihre Leistungspflicht in diesem Zusammenhang verneinte. Für weitere medi zinische Abklärungen besteht kein Anlass, zumal davon keine anderen entscheid relevanten Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdi gung; B GE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d, 136 I 229 E. 5.3) Der angefochtene Einspracheentscheid vom 3 0. November 2018 erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - EGK Grundversicherungen AG - AXA Versicherungen AG - X.___ - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelSchilling

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2019.00007 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichterin Senn Gerichtsschreiberin Schilling Urteil vom 1 9. September 2019 in Sachen EGK Grundversicherungen AG Brislachstrasse 2, 4242 Laufen Beschwerdeführerin gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___ Beigeladene Sachverhalt: 1. Die 1957 geborene X.___ ist seit August 2009 beim Volksschulamt des Kantons Zürich, Abteilung Lehrpersonal, als Y.___ angestellt ( Urk. 7/A1 ). Dadurch ist sie bei der Axa Versicherungen AG obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Gemäss Schadenmeldung vom 9. Okto ber 2017 wurde der Unfallversicherung mitgeteilt, dass die Versicherte infolge eines am 1 8. Juni 2016 erlittenen Zeckenstich es im Kantonsspital Z.___ är ztlich behandelt worden sei ( Urk. 7/A1). Die AXA Versicherungen AG kam aufgrund ihrer Abklärungen zum Schlu ss, dass zwischen dem Zeckenstich und den Be schwerden kein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang bestehe, und verneinte mit Verfügung vom 1 4. August 2018 einen Leistungsanspruch der Ver sicherten ( Urk. 7/A12 ). Die von der EGK Grundversicherungen AG dagegen erho bene Einsprache ( Urk. 7/A13) wies der Unfallversicherer mit Entscheid vom 3 0. November 2018 ab ( Urk. 2). 2. Dagegen erhob die EGK Grundversicherungen AG am 1 4. Januar 2019 Beschwer de mit dem Rechtsbegehren, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuhe ben und es seien die aus dem Ereignis vom 1 8. Juni 2016 resultierenden Behand lung en als Folge eines Zeckenstich es von der Beschwerdegegnerin nach UVG zu übernehmen. Eventualiter sei der Fall an die Beschwerdegegnerin zur Einholung eines Gutachtens zurückzuweisen ( Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 20. Febru ar 2019 beantragte die AXA Versicherungen AG die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6), was der EGK Grundversicherungen AG am 2 2. Februar 2019 unter gleich zeitiger Anordnung eines zweiten Schriftenwechsels zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 8). Innert Frist reichte die Beschwerdeführerin keine Replik ein. Mit Verfügung vom 4. April 2019 wurde X.___ zum Prozess beige laden ( Urk. 11). Sie reichte innert Frist keine Stellungnahme ein. Davon wurden die Parteien mit Verfügung vom 5. Juni 2019 in Kenntnis gesetzt ( Urk. 13 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch den Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder Änderung hat (Art. 59 des Bundesgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Entsprechend dem Grundsatz der Einheit des Verfahrens dürfen an die Beschwerdebefugnis auf kantonaler Ebene nicht strengere Anforderungen gestellt werden, als sie Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetz es über das Bundesgericht (BGG) für die Legitimation im Verfahren vor dem Bundesgericht vorsieht. Wer im letzt instanzlichen Verfahren beschwerdebefugt ist, muss mithin im erstinstanzlichen Beschwerdeverfahren ebenfalls zum Weiterzug berechtigt sein. Daher sind die mit dieser Bestimmung gesetzten bundesrechtlichen Massstäbe sowie die hierzu ergan gene Praxis auch für das kantonale Rechtsmittelverfahren richtungweisend (BGE 131 V 298 E. 2; 130 V 560 E. 3.2). Namentlich ist der Begriff des schutzwür digen Interesses gemäss Art. 59 ATSG gleich auszulegen wie derjenige nach Art. 89 Abs. 1 lit. c BGG für das bundesrechtliche Beschwerdeverfahren (BGE 133 V 188 E. 4.1 mit Hinweis). Die Beschwerdeführerin hat als vorleistungspflichtiger KVG-Versicherer von X.___ offensichtlich ein schutzwürdiges Interesse an der Auf hebung des angefochtenen Entscheides. Entsprechend wu rden ihr auch die Verfü gung vom 14. August 2018 u nd der Einspracheentscheid vom 3 0. November 2018 direkt zugestellt (Urk. 7/A12 und 2). 1.2 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. Nove m ber 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall versicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 1 8. Juni 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall An wendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.3 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrank hei ten gewährt ( Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen ( Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden ( Abs. 3). 1.4 Ein Unfall ist gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Kör per, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. 1.5 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natür lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise be ziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusam menhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.6 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfall fol gen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausal zusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1). 1.7 Nach der Recht sprechung erfüllt der Zeckenstich sämtliche Merkmale des Unfall begriffs gemäss Art. 4 ATSG, wobei massgebend ist, ob aufgrund der fachärztli chen Stellungnahmen darauf geschlossen werden kann, dass im Zeitpunkt der vorhan denen Versicherungsdeckung überwiegend wahrscheinlich von einem Zecken stich auszugehen ist, der die Gesundheitsschädigung bewirkt hat. Der erfolgte Kontakt mit dem Borreliose-Erreger kann mit serologischen Untersu chungen belegt wer den ; indessen genügen diese nicht für den Schluss auf eine daraus entstandene Lyme-Borreliose. Deren Diagnose - gleich welchen Sta diums setzt ein entspre chendes klinisches Beschwerdebild (Müdigkeit, Malaise, Kopf schmerzen, Schlaf störungen, Fieber, Arthralgien, Myalgien, Heiserkeit, Nausea, Erbrechen, Kon junk tivitis, Ge wichtsverlust, Diarrhöe) und den Aus schluss von Differentialdiag nosen voraus, wobei je nach Krankheitsstadium ein pathologi scher laborchemischer Test die Wahrscheinlichkeit der Diagnose erhöhen kann. Ebenso hilfreich können bei rück blickender Einschätzung der Verlauf und die Ergebnisse einer Therapie sein. Weitere Indizien sind denkbar (Urteil des Bun desgerichts 8C_831/2016 vom 7. März 2017 E. 2.2 mit Hin weisen). Eine Neuroborreliose gilt als wahrscheinlich, wenn neben dem typischen klini schen Bild Borrelien-spezifische IgG - und/oder IgM-Antikörper im Serum und ein positiver Liquorbefund mit lymphozytärer Pleozytose, Blut/ Liquor schranken stö rung und/oder intrathekaler Immunglobulinsynthese vorhanden sind; zudem müssen andere Ursachen für die Symptomatik ausge schlossen werden können (Urteil des vormaligen Eidgenössischen Versiche rungsgerichts U 77/05 vom 22. August 2005 E. 3.2 mit Verweis auf die Leitli nien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Neuroborreliose der Wissen schaftli chen Medizinischen Fach gesellschaften AWMF). 1.8 Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nach vollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver stän diger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Ab klärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht im angefochtenen Ent scheid mit der Begründung, dass zwischen dem Zeckenstich vom Juni 2016 und den von der Versicherten beklagten Beschwerden kein überwiegend wahrschein licher Kausalzusammenhang bestehe. Der erhöhte, zwischen 2016 und 2017 rückläufige Antikörperindex könne auf eine frühere Exposition mit Borrelien zurückgeführt werden, jedoch nicht auf eine solche im Juni 201 6. Zum fraglichen Zeitpunkt habe bei einem erhöhten Antikörperindex ohne entzündliches Liquor syndrom keine aktive Neuroborreliose vorgeleg en ( Urk. 2, 6 ). 2.2 Die Beschwerdeführerin wandte dagegen im Wesentlichen ein, dass der Sachver halt ungenügend abgeklärt worden sei. Auf die Berichte ihres Vertrauensarztes, welcher zum Schluss gekommen sei, es würden überwiegend wahrscheinlich Folgen eines Zeckenstiches vorliegen, sei die Beschwerdegegnerin gar nicht ein ge gangen ( Urk. 1). 2.3 Strei tig und nachfolgend zu prüfen ist, ob zwischen dem an und fü r sich unbe strittenen Zeckenstich von Juni 2016 und den beklagten Beschwerden ein natür licher Kausalzusammen hang besteht. 3. 3.1 Mit Austrittsbericht vom 3. November 2016 diagnostizierte n die Ärzte des Kan tons spital s Z.___ eine Neuroborreliose (ED 30.09.2016) mit lumboradikulärem Schmerzsyndrom. Sie notierten, d ie Patientin sei vor rund drei Monaten von einer Zecke in das rechte Bein ge stoch en worden. Vor gut vier Wochen habe die be troffene Extremität angefangen, schwer zu werden. Im Verlauf seien «Nerven schmerzen» im selb en Gebiet hinzugekommen. Am 22. September 2016 sei eine Serologie abgenommen und eine Antibiotikatherapie mit Supracy clin 100 mg 1-0-1 gestartet worden. Am 28. September 2016 sei zum Ausschluss einer Neu roborreliose eine Lumbalpunktion auf der Notfallstation durchgeführt worden. Bei hochpositivem Befund in der Liquordiagnostik sei am 1. Oktober 2016 die stationäre Aufnahme zur intravenösen Antibiotikatherapie mit Ceftriaxon erfolgt. Der zentral neurologische Status sei unauffällig gewesen ; zu keiner Zeit hätten Hinweise auf eine Fazialisparese bestanden. Peripherneurologisch habe ein ein schiessender, elektrifizierender Schmerz L3-L5 und S1 bis S3 rechtes Bein bestan den. Während keine Paraesthesien erhoben worden seien, seien zuletzt neuropa thi sche Schmerzen auch gürtelförmig unteres Abdomen und dorsal beidseits an ge geben worden. Unter antibiotischer und analgetischer Therapie sei es zuseh ends zu einer Abnahme der neuropathischen Schmerzen und zu einer Besserung des Allgemeinzustandes gekommen, so dass die analgetische Therapie habe ausge schli chen werden können. Am 3. November 2016 sei die Entlassung aus der sta tionären Behandlung erfolgt (Urk. 7/M1 ). Am 1 3. Dezember 2016 wurde n im Kantonsspital Z.___ eine Blutentnahme und eine Knieergusspunktion durchgeführt ( Urk. 7/M6). Am 3. Mai 2017 fand im Kantonsspital Z.___ eine neurologische Untersuchung statt. Im anschliessenden Bericht wurde ausgeführt, dass sich bei St. n. Borrelien- Radikulitis Bein rechts ein persistierendes neuropathisches Schmerzsyndrom mit Punctum maximum im Kniebereich rechts entwickelt habe, welches sich vorwie gend in Ruhephasen und während der Nacht manifestiere und zu erheblichen Schlafstörungen führe. Klinisch-neurologisch habe sich kein richtungsweisender Befund ergeben, ohne Nachweis eines sensomotorischen Defizits ( Urk. 7/M2). Am 2 8. August 2017 wurde im Kantonsspital Z.___ wegen weiterhin bestehender Schmerzen erneut eine Lumbalpunktion durchgeführt ( Urk. 7/M3). 3.2 Mit Kurzbericht vom 3. Februar 2018 wies Dr. med. A.___, Facharzt für Rheu matologie, eine a ktivierte Gonarthrose rechts aus, welche er einmalig mit einer intraartikuläre n Steroidinfiltration behandelt habe ( Urk. 7/M8). 3.3 Auf Vorlage der Akten hielt der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Physikalische Medizin und Reha bilitation, in seiner Kurzbeurteilung vom 2 9. März 2018 fest, dass die im Aus tritts bericht des Kantonsspitals Z.___ gestellte Diagnose einer Neuroborre liose mit lumboradikulärem Schmerzsyndrom nicht mit der dazu nötigen über wiegenden Wahrscheinlichkeit bestätigt werden könne. Die vorliegenden Werte der Lumbalpunktionen vom 2 8. September 2016 und 28. August 2017 seien prak tisch identisch und völlig normal. Das gleiche gelte für die am 1 3. Dezember 2016 durchgeführte Kniegelenkpunktion. Ergänzend sei zu bemerken, dass in den vor liegenden Laborwertkopien weder Serologiewerte im Blut noch im Liquor erwähnt würden. Solange diese nötigen Serologiewerte (Blut und Liquor) sowohl initial 2016 als auch im Rahmen der Nachkontrollen 2016 und 2017 nicht vorliegen würden, müsse die Frage einer überwiegend wahrscheinlichen Kausalität des Krank heitsbildes mit dem gemeldeten Zeckenstich verneint werden (Urk. 7/M14). 3.4 Nach Erhalt der Serologiewerte vom 2 8. August 2017 mit Angabe der Vorwerte vom 2 8. September 2016 nahm Dr. B.___ am 9. Mai 2018 erneut Stellung. Die zugestellten Serologiewerte würden im Blut 2016 für Borrelien negative lgM (d.h. keine auf einen frischen Infekt hinweise nde Antikörper im Blut) zeigen, hingegen – mit jedoch nur zwei Banden – positive lgG (hinweisend auf einen früheren, älteren Borrelienkontakt ). 2017 seien sowohl die lgM als auch die lgG negativ gewesen. Im Liquor habe sich 2016 für lgG ein erhöhter Borrelien -Anti körper-Index (AI) von 15.4 und 2017 noch ein solcher von 5.4 ergeben. Gemäss Laborkommentar sei en Antikörper-Index-Werte (AI) von mehr als 1.5 als patho logisch einzustufen und würden Hinweis auf eine intrathekale Synthese von Bor re lien-Antikörpern geben, wie sie bei Patienten mit Neuroborreliose gefunden würden. Für lgM sei der Antikö rper-Index (AI) beide Male mit weniger als 1.5 im Normalbereich gewesen. Gemäss Laborkommentar sei damit eine intrathekale Syn these von Borrelien-Antikörpern unwahrscheinlich. Die Ergebnisse der rou ti ne mässig durchgeführten Liquoruntersuchungen für Zellen, Eiweiss und Glucose seien sowohl 2016 als auch 2017 völlig normal gewesen. Insbesondere hätten sich dabei mit normaler Zellzahl und normalem Eiweiss keine Hinweise auf eine entzündliche Liquorveränderung gefunden. Zusammenfassend spreche die Sero logie-Konstellation im Blut (negative lgM, positive lgG ) gegen eine frische Borrelieninfektion im Juni 201 6. Die Beschwerden könnten deshalb nicht mit überwiegendender Wahrscheinlichkeit auf einen am 1 8. Juni 2016 erfolgten Zeckenstich zurückgeführt werden. Eine im Sep t ember/Oktober 2016 aktive Neu roborreliose sei zudem auszuschliessen, da bei normaler Zellzahl und normalem Eiweiss kein entzündliches Liquorsyndrom vorgelegen habe. Das alleinige Vor han densein eines erhöhten lgG -Antikörperindexes beweise das Vorliegen einer aktiven Neuroborreliose nicht. Diesbezüglich verwies Dr. B.___ auf die Leitli nien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Neuroborreliose der Wissen schaftli chen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF, insbesondere auf die beiden Abbildungen zum diagnostischen Algorithmus für die frühe un d die späte Neuroborreliose, S. 28/2 9. Der erhöhte, zwischen 2016 und 2017 rück läu fige Antikörperindex könne auf eine frühere Exposition gegenüber Borrelien zurückgeführt werden, nicht jedoch auf eine Exposition im Juni 201 6. Bei einem erhöhten Antikörperindex ohne entzündliches Liquorsyndrom liege keine aktive Neuroborreliose vor (Urk. 7/M17). 3.5 Der KVG-Vertrauensarzt Dr. med. C.___, Facharzt für Allg e me in e Innere Medizin, führte in seiner Stellungnahme vom 17. Juli 2018 aus, dass er sich der Beur teilung von Dr. B.___ nicht anschliessen könne. Bei stets negativem lgM in Serum und Liquor bei den Messungen im September 2016 und August 2017, jedoch einem für den Ablauf einer Neuroborreliose suggestiven lgG - Verlauf, st elle sich die Frage nach möglichen Ursachen einer isolierten lgG -Antikörper -Kon stellation. Dabei würden folgende Möglichkeiten bestehen: - länger bestehende Infektion : lgM -Antikörper könnten vorhanden sei n oder auch fehlen - mit oder ohne Behandlung überstandene Infektion: lgM -Antikörper könnten vorhanden sein oder auch fehlen - nochmalige Infektion (Re infek t ion): laufe oft ohne lgM -Antikörper ab Aufgrund des Gesamtbildes aus Klinik und Laborwerten sei er der Meinung, dass die Diagnosestellung des Kantonsspitals Z.___ korrekt gewesen sei und der Be weis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit für die Unfallkausalität erstellt sei. Es handle sich am ehesten um eine Neuinfektion durch Borrelien im Rahmen des beschriebenen Zeckenstichs. Die Beurteilung dur ch einen Borrelien-Spezia listen sei zu empfehlen ( Urk. 3/2, 7/A11 ). In einer weiteren Kurzstellungnahme vom 8. Januar 2019 monierte Dr. C.___ die fehlende Auseinandersetzung der AXA Versicherungen AG mit seinen Einwänden ( Urk. 3/3). 3.6 Mit Bericht vom 6. Februar 2019 nahm der beratende Arzt der Beschwerde geg nerin, Dr. med. D.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, Stellung. E r hielt fest, er könne den Argumenten des KVG-Vertrauensarztes insofern folgen, als isolierte lgG -Antikörper bei chro ni schen Borrelieninfektionen unabhängig der antibiotischen Behandlung und vor allem bei Reinfektionen anzutreffen seien. Bei einer aktiven Neuroborreliose sei aber im mer ein entzündliches Liquor-Syn drom vorhanden, was vorliegend nicht nachzuweisen gewesen sei. Dies gelte auch bei im Liquor erhöhter Borrelien-Antikörper -Indexpositivität, wie es vorlie gend im Rahmen der Liquorunter su c hung vom 2 8. August 2017 festzu stellen gewesen sei. Ohne gleichzeitigen Nachweis eines entzündlichen Liquorsyndroms sei eine aktiv e Neuroborreliose ausge schlossen, wozu insbesondere auf den Algorithmus aus den Leitli nien der Deut schen Gesellschaft für Neurologie zur Neuroborreliose der Wissen schaftli c hen Medizin ischen Fachgesellschaften AWMF, 2018, S. 28, zu verweisen sei. Die Ein wendungen von Dr. C.___ würden die serologische Gesamtkonstellation im Liquor nicht berücksi chtigen. Die Erwägungen von Dr. B.___ seien demgegenüber nachvollziehbar und würden den Leitlinien entsprechen ( Urk. 7/M18). 4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid vom 3 0. November 2018 ( Urk. 2) in medizinischer Hinsicht auf die Beurteilungen von Dr. B.___ und Dr. D.___, welche diese in Kenntnis der Vorakten abgegeben hatt en. Sie setzten sich ausführlic h - und in Übereinstimmung mit den am 21. März 2018 vollständig überarbeiteten Leitli nien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Neuroborreliose der Wissen schaftli chen Medizinischen Fach ge sellschaften AWMF - mit den erhobenen Befunden und insbesondere den vor liegenden Laborwerten a useinander. Dabei na hmen sie in nachvollziehbarer und begründeter Weise zur entscheidrelevanten Frage Stellung, ob mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eine aktive Neuroborreliose zu schliessen sei und mithin die von der Versicherten geklagten Beschwerden überwiegend wahrscheinlich im Ereignis vom 1 8. Juni 2016 (Zeckenstich) gründen würden. Dies verneinten sie schlüssig mit Blick auf das Fehlen eines entzündlichen Liquorsyndroms. Dabei schadet nicht, dass die Versicherungsmediziner die Versicherte nicht selbst unter sucht haben, da auch reinen Aktengutachten voller Beweiswert zukommt, sofern – wie im konkreten Fall – ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteil des Bundesgerichts 8C_641/2011 vom 2 2. Dezember 2011 E. 3.2.2 mit Hinweisen ). 4.2 Die Stellungnahme des KVG-Vertrauensarzt es Dr. C.___ vermag keine Zweifel an dieser Einschätzung zu erwecken. Dr. C.___ legt e in seiner Kurzbeurteilung ver schie dene Konstellationen dar, in welchen isolierte lgG -Antikörper vorkommen können (E. 3.5). Anschliessend sprach er sich für die Variante der Neuinfektion aus, ohne hierfür allerdings eine nachvollziehbare medizinischen Begründung zu liefern. Dabei setzt e er sich insbesondere nicht mit den fehlenden Entzün dungs zeichen im Liquor auseinander. Besteht jedoch lediglich die Möglichkeit, dass der Zeckenstich im Sinne einer Reinfektion die beklagten Beschwerden verursacht hat, so ist es beweisrechtlich m indestens e benso wahrscheinlich, dass die erhöhten lgG -Werte auf eine länger bestehende Infektion oder eine mit oder ohne Behand lung bereits überstandene Infektion zurückzuführen sind. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (E. 1.5). Insoweit die Beschwerdeführerin geltend macht, die Beschwerdegegnerin habe sich nicht ausreichend mit der Einschätzung von Dr. C.___ beschäftigt, kann ihr nicht gefolgt werden. Die Beschwerdegegnerin hat sich im Einspracheentscheid vom 3 0. November 2018 umfassend mit der medizinischen Sachlage auseinanderge setzt. Sie begründete ausführlich, dass ohne Nachweis eines entzündlichen Liquor syndroms eine aktive Neuroborreliose ausgeschlossen sei. Dies belegte sie anhand des Diagnosealgorithmus aus den oben erwähnten Leitlinien ( Urk. 6 und 7/M18). Indem sie an der Stellungnahme ihres beratenden Arztes Dr. B.___ festhielt, war es für die Beschwerdeführerin erkennbar, dass die Beschwerdegegnerin die Argumente von Dr. C.___ nicht als stichhaltig erachtete. Eine sachgerechte An fechtung war damit ohne weiteres möglich, weshalb keine Verletzung der Be grün dungspflicht vorliegt. Hinzu kommt, dass die Beschwerdeführerin ihr Anlie gen mit der Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 3 0. November 2018 vor einer Beschwerdeinstanz, die sowohl den Sachverhalt als auch die Rechtslage frei überprüft, vortragen konnte, womit eine allfällige Verletzung des rechtlichen Gehörs als geheilt zu betrachten wäre (vgl. BGE 127 V 431 E. 3d/ aa ). 4.3 Auch die Beurteilungen der Ärzte des Kantonsspitals Z.___ sprechen nicht gegen die Zuverlässigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Einschätzung. Sie äussern sich ebenso wenig zur serologischen Gesamtkonstellation im Liquor wie den ein schlägigen Leitlinien und setzen sich auch nicht im Einzelnen mit der Frage der Kausalität auseinander. 4.4 Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die versicherungs interne ärztliche Beurteilung der Dres. B.___ und D.___ abgestellt, wonach die von der Versicherten seit September 2016 geklagten Beschwerden jedenfalls nicht überwiegend wahrscheinlich auf den gemeldeten Zeckenstich vom Juni 20 16 zurückzuführen sind. Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegeg nerin ihre Leistungspflicht in diesem Zusammenhang verneinte. Für weitere medi zinische Abklärungen besteht kein Anlass, zumal davon keine anderen entscheid relevanten Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdi gung; B GE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d, 136 I 229 E. 5.3) Der angefochtene Einspracheentscheid vom 3 0. November 2018 erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - EGK Grundversicherungen AG - AXA Versicherungen AG - X.___ - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelSchilling

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2019.00007 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichterin Senn Gerichtsschreiberin Schilling Urteil vom 1 9. September 2019

UV.2019.00007

UV.2019.00007

UV.2019.00007 V. Kammer

V. Kammer

Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichterin Senn Gerichtsschreiberin Schilling

Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichterin Senn Gerichtsschreiberin Schilling

Urteil vom 1 9. September 2019

Urteil vom 1 9. September 2019 in Sachen

in Sachen EGK Grundversicherungen AG

EGK Grundversicherungen AG Brislachstrasse 2, 4242 Laufen

Brislachstrasse 2, 4242 Laufen Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin gegen

gegen AXA Versicherungen AG

AXA Versicherungen AG Generaldirektion

Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur

General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte:

weitere Verfahrensbeteiligte: X.___

X.___ Beigeladene

Beigeladene Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. Die 1957 geborene X.___ ist seit August 2009 beim Volksschulamt des Kantons Zürich, Abteilung Lehrpersonal, als Y.___ angestellt ( Urk. 7/A1 ). Dadurch ist sie bei der Axa Versicherungen AG obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Gemäss Schadenmeldung vom 9. Okto ber 2017 wurde der Unfallversicherung mitgeteilt, dass die Versicherte infolge eines am 1 8. Juni 2016 erlittenen Zeckenstich es im Kantonsspital Z.___ är ztlich behandelt worden sei ( Urk. 7/A1). Die AXA Versicherungen AG kam aufgrund ihrer Abklärungen zum Schlu ss, dass zwischen dem Zeckenstich und den Be schwerden kein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang bestehe, und verneinte mit Verfügung vom 1 4. August 2018 einen Leistungsanspruch der Ver sicherten ( Urk. 7/A12 ). Die von der EGK Grundversicherungen AG dagegen erho bene Einsprache ( Urk. 7/A13) wies der Unfallversicherer mit Entscheid vom 3 0. November 2018 ab ( Urk. 2).

1. Die 1957 geborene X.___ ist seit August 2009 beim Volksschulamt des Kantons Zürich, Abteilung Lehrpersonal, als Y.___ angestellt ( Urk. 7/A1 ). Dadurch ist sie bei der Axa Versicherungen AG obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Gemäss Schadenmeldung vom 9. Okto ber 2017 wurde der Unfallversicherung mitgeteilt, dass die Versicherte infolge eines am 1 8. Juni 2016 erlittenen Zeckenstich es im Kantonsspital Z.___ är ztlich behandelt worden sei ( Urk. 7/A1). Die AXA Versicherungen AG kam aufgrund ihrer Abklärungen zum Schlu ss, dass zwischen dem Zeckenstich und den Be schwerden kein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang bestehe, und verneinte mit Verfügung vom 1 4. August 2018 einen Leistungsanspruch der Ver sicherten ( Urk. 7/A12 ). Die von der EGK Grundversicherungen AG dagegen erho bene Einsprache ( Urk. 7/A13) wies der Unfallversicherer mit Entscheid vom 3 0. November 2018 ab ( Urk. 2). 2. Dagegen erhob die EGK Grundversicherungen AG am 1 4. Januar 2019 Beschwer de mit dem Rechtsbegehren, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuhe ben und es seien die aus dem Ereignis vom 1 8. Juni 2016 resultierenden Behand lung en als Folge eines Zeckenstich es von der Beschwerdegegnerin nach UVG zu übernehmen. Eventualiter sei der Fall an die Beschwerdegegnerin zur Einholung eines Gutachtens zurückzuweisen ( Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 20. Febru ar 2019 beantragte die AXA Versicherungen AG die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6), was der EGK Grundversicherungen AG am 2 2. Februar 2019 unter gleich zeitiger Anordnung eines zweiten Schriftenwechsels zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 8). Innert Frist reichte die Beschwerdeführerin keine Replik ein. Mit Verfügung vom 4. April 2019 wurde X.___ zum Prozess beige laden ( Urk. 11). Sie reichte innert Frist keine Stellungnahme ein. Davon wurden die Parteien mit Verfügung vom 5. Juni 2019 in Kenntnis gesetzt ( Urk. 13 ).

2. Dagegen erhob die EGK Grundversicherungen AG am 1 4. Januar 2019 Beschwer de mit dem Rechtsbegehren, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuhe ben und es seien die aus dem Ereignis vom 1 8. Juni 2016 resultierenden Behand lung en als Folge eines Zeckenstich es von der Beschwerdegegnerin nach UVG zu übernehmen. Eventualiter sei der Fall an die Beschwerdegegnerin zur Einholung eines Gutachtens zurückzuweisen ( Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 20. Febru ar 2019 beantragte die AXA Versicherungen AG die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6), was der EGK Grundversicherungen AG am 2 2. Februar 2019 unter gleich zeitiger Anordnung eines zweiten Schriftenwechsels zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 8). Innert Frist reichte die Beschwerdeführerin keine Replik ein. Mit Verfügung vom 4. April 2019 wurde X.___ zum Prozess beige laden ( Urk. 11). Sie reichte innert Frist keine Stellungnahme ein. Davon wurden die Parteien mit Verfügung vom 5. Juni 2019 in Kenntnis gesetzt ( Urk. 13 ). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch den Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder Änderung hat (Art. 59 des Bundesgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Entsprechend dem Grundsatz der Einheit des Verfahrens dürfen an die Beschwerdebefugnis auf kantonaler Ebene nicht strengere Anforderungen gestellt werden, als sie Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetz es über das Bundesgericht (BGG) für die Legitimation im Verfahren vor dem Bundesgericht vorsieht. Wer im letzt instanzlichen Verfahren beschwerdebefugt ist, muss mithin im erstinstanzlichen Beschwerdeverfahren ebenfalls zum Weiterzug berechtigt sein. Daher sind die mit dieser Bestimmung gesetzten bundesrechtlichen Massstäbe sowie die hierzu ergan gene Praxis auch für das kantonale Rechtsmittelverfahren richtungweisend (BGE 131 V 298 E. 2; 130 V 560 E. 3.2). Namentlich ist der Begriff des schutzwür digen Interesses gemäss Art. 59 ATSG gleich auszulegen wie derjenige nach Art. 89 Abs. 1 lit. c BGG für das bundesrechtliche Beschwerdeverfahren (BGE 133 V 188 E. 4.1 mit Hinweis).

1.1 Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch den Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder Änderung hat (Art. 59 des Bundesgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Entsprechend dem Grundsatz der Einheit des Verfahrens dürfen an die Beschwerdebefugnis auf kantonaler Ebene nicht strengere Anforderungen gestellt werden, als sie Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetz es über das Bundesgericht (BGG) für die Legitimation im Verfahren vor dem Bundesgericht vorsieht. Wer im letzt instanzlichen Verfahren beschwerdebefugt ist, muss mithin im erstinstanzlichen Beschwerdeverfahren ebenfalls zum Weiterzug berechtigt sein. Daher sind die mit dieser Bestimmung gesetzten bundesrechtlichen Massstäbe sowie die hierzu ergan gene Praxis auch für das kantonale Rechtsmittelverfahren richtungweisend (BGE 131 V 298 E. 2; 130 V 560 E. 3.2). Namentlich ist der Begriff des schutzwür digen Interesses gemäss Art. 59 ATSG gleich auszulegen wie derjenige nach Art. 89 Abs. 1 lit. c BGG für das bundesrechtliche Beschwerdeverfahren (BGE 133 V 188 E. 4.1 mit Hinweis). Die Beschwerdeführerin hat als vorleistungspflichtiger KVG-Versicherer von X.___ offensichtlich ein schutzwürdiges Interesse an der Auf hebung des angefochtenen Entscheides. Entsprechend wu rden ihr auch die Verfü gung vom 14. August 2018 u nd der Einspracheentscheid vom 3 0. November 2018 direkt zugestellt (Urk. 7/A12 und 2).

Die Beschwerdeführerin hat als vorleistungspflichtiger KVG-Versicherer von X.___ offensichtlich ein schutzwürdiges Interesse an der Auf hebung des angefochtenen Entscheides. Entsprechend wu rden ihr auch die Verfü gung vom 14. August 2018 u nd der Einspracheentscheid vom 3 0. November 2018 direkt zugestellt (Urk. 7/A12 und 2). 1.2 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. Nove m ber 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall versicherung (UVV) in Kraft getreten.

1.2 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. Nove m ber 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall versicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 1 8. Juni 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall An wendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 1 8. Juni 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall An wendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.3 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrank hei ten gewährt ( Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen ( Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden ( Abs. 3).

1.3 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrank hei ten gewährt ( Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen ( Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden ( Abs. 3). 1.4 Ein Unfall ist gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Kör per, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.

1.4 Ein Unfall ist gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Kör per, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. 1.5 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natür lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise be ziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusam menhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.5 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natür lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise be ziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusam menhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.6 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfall fol gen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausal zusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).

1.6 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfall fol gen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausal zusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1). 1.7 Nach der Recht sprechung erfüllt der Zeckenstich sämtliche Merkmale des Unfall begriffs gemäss Art. 4 ATSG, wobei massgebend ist, ob aufgrund der fachärztli chen Stellungnahmen darauf geschlossen werden kann, dass im Zeitpunkt der vorhan denen Versicherungsdeckung überwiegend wahrscheinlich von einem Zecken stich auszugehen ist, der die Gesundheitsschädigung bewirkt hat. Der erfolgte Kontakt mit dem Borreliose-Erreger kann mit serologischen Untersu chungen belegt wer den ; indessen genügen diese nicht für den Schluss auf eine daraus entstandene Lyme-Borreliose. Deren Diagnose - gleich welchen Sta diums setzt ein entspre chendes klinisches Beschwerdebild (Müdigkeit, Malaise, Kopf schmerzen, Schlaf störungen, Fieber, Arthralgien, Myalgien, Heiserkeit, Nausea, Erbrechen, Kon junk tivitis, Ge wichtsverlust, Diarrhöe) und den Aus schluss von Differentialdiag nosen voraus, wobei je nach Krankheitsstadium ein pathologi scher laborchemischer Test die Wahrscheinlichkeit der Diagnose erhöhen kann. Ebenso hilfreich können bei rück blickender Einschätzung der Verlauf und die Ergebnisse einer Therapie sein. Weitere Indizien sind denkbar (Urteil des Bun desgerichts 8C_831/2016 vom 7. März 2017 E. 2.2 mit Hin weisen).

1.7 Nach der Recht sprechung erfüllt der Zeckenstich sämtliche Merkmale des Unfall begriffs gemäss Art. 4 ATSG, wobei massgebend ist, ob aufgrund der fachärztli chen Stellungnahmen darauf geschlossen werden kann, dass im Zeitpunkt der vorhan denen Versicherungsdeckung überwiegend wahrscheinlich von einem Zecken stich auszugehen ist, der die Gesundheitsschädigung bewirkt hat. Der erfolgte Kontakt mit dem Borreliose-Erreger kann mit serologischen Untersu chungen belegt wer den ; indessen genügen diese nicht für den Schluss auf eine daraus entstandene Lyme-Borreliose. Deren Diagnose - gleich welchen Sta diums setzt ein entspre chendes klinisches Beschwerdebild (Müdigkeit, Malaise, Kopf schmerzen, Schlaf störungen, Fieber, Arthralgien, Myalgien, Heiserkeit, Nausea, Erbrechen, Kon junk tivitis, Ge wichtsverlust, Diarrhöe) und den Aus schluss von Differentialdiag nosen voraus, wobei je nach Krankheitsstadium ein pathologi scher laborchemischer Test die Wahrscheinlichkeit der Diagnose erhöhen kann. Ebenso hilfreich können bei rück blickender Einschätzung der Verlauf und die Ergebnisse einer Therapie sein. Weitere Indizien sind denkbar (Urteil des Bun desgerichts 8C_831/2016 vom 7. März 2017 E. 2.2 mit Hin weisen). Eine Neuroborreliose gilt als wahrscheinlich, wenn neben dem typischen klini schen Bild Borrelien-spezifische IgG - und/oder IgM-Antikörper im Serum und ein positiver Liquorbefund mit lymphozytärer Pleozytose, Blut/ Liquor schranken stö rung und/oder intrathekaler Immunglobulinsynthese vorhanden sind; zudem müssen andere Ursachen für die Symptomatik ausge schlossen werden können (Urteil des vormaligen Eidgenössischen Versiche rungsgerichts U 77/05 vom 22. August 2005 E. 3.2 mit Verweis auf die Leitli nien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Neuroborreliose der Wissen schaftli chen Medizinischen Fach gesellschaften AWMF).

Eine Neuroborreliose gilt als wahrscheinlich, wenn neben dem typischen klini schen Bild Borrelien-spezifische IgG - und/oder IgM-Antikörper im Serum und ein positiver Liquorbefund mit lymphozytärer Pleozytose, Blut/ Liquor schranken stö rung und/oder intrathekaler Immunglobulinsynthese vorhanden sind; zudem müssen andere Ursachen für die Symptomatik ausge schlossen werden können (Urteil des vormaligen Eidgenössischen Versiche rungsgerichts U 77/05 vom 22. August 2005 E. 3.2 mit Verweis auf die Leitli nien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Neuroborreliose der Wissen schaftli chen Medizinischen Fach gesellschaften AWMF). 1.8 Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nach vollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver stän diger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Ab klärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

1.8 Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nach vollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver stän diger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Ab klärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht im angefochtenen Ent scheid mit der Begründung, dass zwischen dem Zeckenstich vom Juni 2016 und den von der Versicherten beklagten Beschwerden kein überwiegend wahrschein licher Kausalzusammenhang bestehe. Der erhöhte, zwischen 2016 und 2017 rückläufige Antikörperindex könne auf eine frühere Exposition mit Borrelien zurückgeführt werden, jedoch nicht auf eine solche im Juni 201 6. Zum fraglichen Zeitpunkt habe bei einem erhöhten Antikörperindex ohne entzündliches Liquor syndrom keine aktive Neuroborreliose vorgeleg en ( Urk. 2, 6 ).

2.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht im angefochtenen Ent scheid mit der Begründung, dass zwischen dem Zeckenstich vom Juni 2016 und den von der Versicherten beklagten Beschwerden kein überwiegend wahrschein licher Kausalzusammenhang bestehe. Der erhöhte, zwischen 2016 und 2017 rückläufige Antikörperindex könne auf eine frühere Exposition mit Borrelien zurückgeführt werden, jedoch nicht auf eine solche im Juni 201 6. Zum fraglichen Zeitpunkt habe bei einem erhöhten Antikörperindex ohne entzündliches Liquor syndrom keine aktive Neuroborreliose vorgeleg en ( Urk. 2, 6 ). 2.2 Die Beschwerdeführerin wandte dagegen im Wesentlichen ein, dass der Sachver halt ungenügend abgeklärt worden sei. Auf die Berichte ihres Vertrauensarztes, welcher zum Schluss gekommen sei, es würden überwiegend wahrscheinlich Folgen eines Zeckenstiches vorliegen, sei die Beschwerdegegnerin gar nicht ein ge gangen ( Urk. 1).

2.2 Die Beschwerdeführerin wandte dagegen im Wesentlichen ein, dass der Sachver halt ungenügend abgeklärt worden sei. Auf die Berichte ihres Vertrauensarztes, welcher zum Schluss gekommen sei, es würden überwiegend wahrscheinlich Folgen eines Zeckenstiches vorliegen, sei die Beschwerdegegnerin gar nicht ein ge gangen ( Urk. 1). 2.3 Strei tig und nachfolgend zu prüfen ist, ob zwischen dem an und fü r sich unbe strittenen Zeckenstich von Juni 2016 und den beklagten Beschwerden ein natür licher Kausalzusammen hang besteht.

2.3 Strei tig und nachfolgend zu prüfen ist, ob zwischen dem an und fü r sich unbe strittenen Zeckenstich von Juni 2016 und den beklagten Beschwerden ein natür licher Kausalzusammen hang besteht. 3.

3. 3.1 Mit Austrittsbericht vom 3. November 2016 diagnostizierte n die Ärzte des Kan tons spital s Z.___ eine Neuroborreliose (ED 30.09.2016) mit lumboradikulärem Schmerzsyndrom. Sie notierten, d ie Patientin sei vor rund drei Monaten von einer Zecke in das rechte Bein ge stoch en worden. Vor gut vier Wochen habe die be troffene Extremität angefangen, schwer zu werden. Im Verlauf seien «Nerven schmerzen» im selb en Gebiet hinzugekommen. Am 22. September 2016 sei eine Serologie abgenommen und eine Antibiotikatherapie mit Supracy clin 100 mg 1-0-1 gestartet worden. Am 28. September 2016 sei zum Ausschluss einer Neu roborreliose eine Lumbalpunktion auf der Notfallstation durchgeführt worden. Bei hochpositivem Befund in der Liquordiagnostik sei am 1. Oktober 2016 die stationäre Aufnahme zur intravenösen Antibiotikatherapie mit Ceftriaxon erfolgt. Der zentral neurologische Status sei unauffällig gewesen ; zu keiner Zeit hätten Hinweise auf eine Fazialisparese bestanden. Peripherneurologisch habe ein ein schiessender, elektrifizierender Schmerz L3-L5 und S1 bis S3 rechtes Bein bestan den. Während keine Paraesthesien erhoben worden seien, seien zuletzt neuropa thi sche Schmerzen auch gürtelförmig unteres Abdomen und dorsal beidseits an ge geben worden. Unter antibiotischer und analgetischer Therapie sei es zuseh ends zu einer Abnahme der neuropathischen Schmerzen und zu einer Besserung des Allgemeinzustandes gekommen, so dass die analgetische Therapie habe ausge schli chen werden können. Am 3. November 2016 sei die Entlassung aus der sta tionären Behandlung erfolgt (Urk. 7/M1 ).

3.1 Mit Austrittsbericht vom 3. November 2016 diagnostizierte n die Ärzte des Kan tons spital s Z.___ eine Neuroborreliose (ED 30.09.2016) mit lumboradikulärem Schmerzsyndrom. Sie notierten, d ie Patientin sei vor rund drei Monaten von einer Zecke in das rechte Bein ge stoch en worden. Vor gut vier Wochen habe die be troffene Extremität angefangen, schwer zu werden. Im Verlauf seien «Nerven schmerzen» im selb en Gebiet hinzugekommen. Am 22. September 2016 sei eine Serologie abgenommen und eine Antibiotikatherapie mit Supracy clin 100 mg 1-0-1 gestartet worden. Am 28. September 2016 sei zum Ausschluss einer Neu roborreliose eine Lumbalpunktion auf der Notfallstation durchgeführt worden. Bei hochpositivem Befund in der Liquordiagnostik sei am 1. Oktober 2016 die stationäre Aufnahme zur intravenösen Antibiotikatherapie mit Ceftriaxon erfolgt. Der zentral neurologische Status sei unauffällig gewesen ; zu keiner Zeit hätten Hinweise auf eine Fazialisparese bestanden. Peripherneurologisch habe ein ein schiessender, elektrifizierender Schmerz L3-L5 und S1 bis S3 rechtes Bein bestan den. Während keine Paraesthesien erhoben worden seien, seien zuletzt neuropa thi sche Schmerzen auch gürtelförmig unteres Abdomen und dorsal beidseits an ge geben worden. Unter antibiotischer und analgetischer Therapie sei es zuseh ends zu einer Abnahme der neuropathischen Schmerzen und zu einer Besserung des Allgemeinzustandes gekommen, so dass die analgetische Therapie habe ausge schli chen werden können. Am 3. November 2016 sei die Entlassung aus der sta tionären Behandlung erfolgt (Urk. 7/M1 ). Am 1 3. Dezember 2016 wurde n im Kantonsspital Z.___ eine Blutentnahme und eine Knieergusspunktion durchgeführt ( Urk. 7/M6).

Am 1 3. Dezember 2016 wurde n im Kantonsspital Z.___ eine Blutentnahme und eine Knieergusspunktion durchgeführt ( Urk. 7/M6). Am 3. Mai 2017 fand im Kantonsspital Z.___ eine neurologische Untersuchung statt. Im anschliessenden Bericht wurde ausgeführt, dass sich bei St. n. Borrelien- Radikulitis Bein rechts ein persistierendes neuropathisches Schmerzsyndrom mit Punctum maximum im Kniebereich rechts entwickelt habe, welches sich vorwie gend in Ruhephasen und während der Nacht manifestiere und zu erheblichen Schlafstörungen führe. Klinisch-neurologisch habe sich kein richtungsweisender Befund ergeben, ohne Nachweis eines sensomotorischen Defizits ( Urk. 7/M2).

Am 3. Mai 2017 fand im Kantonsspital Z.___ eine neurologische Untersuchung statt. Im anschliessenden Bericht wurde ausgeführt, dass sich bei St. n. Borrelien- Radikulitis Bein rechts ein persistierendes neuropathisches Schmerzsyndrom mit Punctum maximum im Kniebereich rechts entwickelt habe, welches sich vorwie gend in Ruhephasen und während der Nacht manifestiere und zu erheblichen Schlafstörungen führe. Klinisch-neurologisch habe sich kein richtungsweisender Befund ergeben, ohne Nachweis eines sensomotorischen Defizits ( Urk. 7/M2). Am 2 8. August 2017 wurde im Kantonsspital Z.___ wegen weiterhin bestehender Schmerzen erneut eine Lumbalpunktion durchgeführt ( Urk. 7/M3).

Am 2 8. August 2017 wurde im Kantonsspital Z.___ wegen weiterhin bestehender Schmerzen erneut eine Lumbalpunktion durchgeführt ( Urk. 7/M3). 3.2 Mit Kurzbericht vom 3. Februar 2018 wies Dr. med. A.___, Facharzt für Rheu matologie, eine a ktivierte Gonarthrose rechts aus, welche er einmalig mit einer intraartikuläre n Steroidinfiltration behandelt habe ( Urk. 7/M8).

3.2 Mit Kurzbericht vom 3. Februar 2018 wies Dr. med. A.___, Facharzt für Rheu matologie, eine a ktivierte Gonarthrose rechts aus, welche er einmalig mit einer intraartikuläre n Steroidinfiltration behandelt habe ( Urk. 7/M8). 3.3 Auf Vorlage der Akten hielt der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Physikalische Medizin und Reha bilitation, in seiner Kurzbeurteilung vom 2 9. März 2018 fest, dass die im Aus tritts bericht des Kantonsspitals Z.___ gestellte Diagnose einer Neuroborre liose mit lumboradikulärem Schmerzsyndrom nicht mit der dazu nötigen über wiegenden Wahrscheinlichkeit bestätigt werden könne. Die vorliegenden Werte der Lumbalpunktionen vom 2 8. September 2016 und 28. August 2017 seien prak tisch identisch und völlig normal. Das gleiche gelte für die am 1 3. Dezember 2016 durchgeführte Kniegelenkpunktion. Ergänzend sei zu bemerken, dass in den vor liegenden Laborwertkopien weder Serologiewerte im Blut noch im Liquor erwähnt würden. Solange diese nötigen Serologiewerte (Blut und Liquor) sowohl initial 2016 als auch im Rahmen der Nachkontrollen 2016 und 2017 nicht vorliegen würden, müsse die Frage einer überwiegend wahrscheinlichen Kausalität des Krank heitsbildes mit dem gemeldeten Zeckenstich verneint werden (Urk. 7/M14).

3.3 Auf Vorlage der Akten hielt der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Physikalische Medizin und Reha bilitation, in seiner Kurzbeurteilung vom 2 9. März 2018 fest, dass die im Aus tritts bericht des Kantonsspitals Z.___ gestellte Diagnose einer Neuroborre liose mit lumboradikulärem Schmerzsyndrom nicht mit der dazu nötigen über wiegenden Wahrscheinlichkeit bestätigt werden könne. Die vorliegenden Werte der Lumbalpunktionen vom 2 8. September 2016 und 28. August 2017 seien prak tisch identisch und völlig normal. Das gleiche gelte für die am 1 3. Dezember 2016 durchgeführte Kniegelenkpunktion. Ergänzend sei zu bemerken, dass in den vor liegenden Laborwertkopien weder Serologiewerte im Blut noch im Liquor erwähnt würden. Solange diese nötigen Serologiewerte (Blut und Liquor) sowohl initial 2016 als auch im Rahmen der Nachkontrollen 2016 und 2017 nicht vorliegen würden, müsse die Frage einer überwiegend wahrscheinlichen Kausalität des Krank heitsbildes mit dem gemeldeten Zeckenstich verneint werden (Urk. 7/M14). 3.4 Nach Erhalt der Serologiewerte vom 2 8. August 2017 mit Angabe der Vorwerte vom 2 8. September 2016 nahm Dr. B.___ am 9. Mai 2018 erneut Stellung. Die zugestellten Serologiewerte würden im Blut 2016 für Borrelien negative lgM (d.h. keine auf einen frischen Infekt hinweise nde Antikörper im Blut) zeigen, hingegen – mit jedoch nur zwei Banden – positive lgG (hinweisend auf einen früheren, älteren Borrelienkontakt ). 2017 seien sowohl die lgM als auch die lgG negativ gewesen. Im Liquor habe sich 2016 für lgG ein erhöhter Borrelien -Anti körper-Index (AI) von 15.4 und 2017 noch ein solcher von 5.4 ergeben. Gemäss Laborkommentar sei en Antikörper-Index-Werte (AI) von mehr als 1.5 als patho logisch einzustufen und würden Hinweis auf eine intrathekale Synthese von Bor re lien-Antikörpern geben, wie sie bei Patienten mit Neuroborreliose gefunden würden. Für lgM sei der Antikö rper-Index (AI) beide Male mit weniger als 1.5 im Normalbereich gewesen. Gemäss Laborkommentar sei damit eine intrathekale Syn these von Borrelien-Antikörpern unwahrscheinlich. Die Ergebnisse der rou ti ne mässig durchgeführten Liquoruntersuchungen für Zellen, Eiweiss und Glucose seien sowohl 2016 als auch 2017 völlig normal gewesen. Insbesondere hätten sich dabei mit normaler Zellzahl und normalem Eiweiss keine Hinweise auf eine entzündliche Liquorveränderung gefunden. Zusammenfassend spreche die Sero logie-Konstellation im Blut (negative lgM, positive lgG ) gegen eine frische Borrelieninfektion im Juni 201 6. Die Beschwerden könnten deshalb nicht mit überwiegendender Wahrscheinlichkeit auf einen am 1 8. Juni 2016 erfolgten Zeckenstich zurückgeführt werden. Eine im Sep t ember/Oktober 2016 aktive Neu roborreliose sei zudem auszuschliessen, da bei normaler Zellzahl und normalem Eiweiss kein entzündliches Liquorsyndrom vorgelegen habe. Das alleinige Vor han densein eines erhöhten lgG -Antikörperindexes beweise das Vorliegen einer aktiven Neuroborreliose nicht. Diesbezüglich verwies Dr. B.___ auf die Leitli nien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Neuroborreliose der Wissen schaftli chen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF, insbesondere auf die beiden Abbildungen zum diagnostischen Algorithmus für die frühe un d die späte Neuroborreliose, S. 28/2 9. Der erhöhte, zwischen 2016 und 2017 rück läu fige Antikörperindex könne auf eine frühere Exposition gegenüber Borrelien zurückgeführt werden, nicht jedoch auf eine Exposition im Juni 201 6. Bei einem erhöhten Antikörperindex ohne entzündliches Liquorsyndrom liege keine aktive Neuroborreliose vor (Urk. 7/M17).

3.4 Nach Erhalt der Serologiewerte vom 2 8. August 2017 mit Angabe der Vorwerte vom 2 8. September 2016 nahm Dr. B.___ am 9. Mai 2018 erneut Stellung. Die zugestellten Serologiewerte würden im Blut 2016 für Borrelien negative lgM (d.h. keine auf einen frischen Infekt hinweise nde Antikörper im Blut) zeigen, hingegen – mit jedoch nur zwei Banden – positive lgG (hinweisend auf einen früheren, älteren Borrelienkontakt ). 2017 seien sowohl die lgM als auch die lgG negativ gewesen. Im Liquor habe sich 2016 für lgG ein erhöhter Borrelien -Anti körper-Index (AI) von 15.4 und 2017 noch ein solcher von 5.4 ergeben. Gemäss Laborkommentar sei en Antikörper-Index-Werte (AI) von mehr als 1.5 als patho logisch einzustufen und würden Hinweis auf eine intrathekale Synthese von Bor re lien-Antikörpern geben, wie sie bei Patienten mit Neuroborreliose gefunden würden. Für lgM sei der Antikö rper-Index (AI) beide Male mit weniger als 1.5 im Normalbereich gewesen. Gemäss Laborkommentar sei damit eine intrathekale Syn these von Borrelien-Antikörpern unwahrscheinlich. Die Ergebnisse der rou ti ne mässig durchgeführten Liquoruntersuchungen für Zellen, Eiweiss und Glucose seien sowohl 2016 als auch 2017 völlig normal gewesen. Insbesondere hätten sich dabei mit normaler Zellzahl und normalem Eiweiss keine Hinweise auf eine entzündliche Liquorveränderung gefunden. Zusammenfassend spreche die Sero logie-Konstellation im Blut (negative lgM, positive lgG ) gegen eine frische Borrelieninfektion im Juni 201 6. Die Beschwerden könnten deshalb nicht mit überwiegendender Wahrscheinlichkeit auf einen am 1 8. Juni 2016 erfolgten Zeckenstich zurückgeführt werden. Eine im Sep t ember/Oktober 2016 aktive Neu roborreliose sei zudem auszuschliessen, da bei normaler Zellzahl und normalem Eiweiss kein entzündliches Liquorsyndrom vorgelegen habe. Das alleinige Vor han densein eines erhöhten lgG -Antikörperindexes beweise das Vorliegen einer aktiven Neuroborreliose nicht. Diesbezüglich verwies Dr. B.___ auf die Leitli nien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Neuroborreliose der Wissen schaftli chen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF, insbesondere auf die beiden Abbildungen zum diagnostischen Algorithmus für die frühe un d die späte Neuroborreliose, S. 28/2 9. Der erhöhte, zwischen 2016 und 2017 rück läu fige Antikörperindex könne auf eine frühere Exposition gegenüber Borrelien zurückgeführt werden, nicht jedoch auf eine Exposition im Juni 201 6. Bei einem erhöhten Antikörperindex ohne entzündliches Liquorsyndrom liege keine aktive Neuroborreliose vor (Urk. 7/M17). 3.5 Der KVG-Vertrauensarzt Dr. med. C.___, Facharzt für Allg e me in e Innere Medizin, führte in seiner Stellungnahme vom 17. Juli 2018 aus, dass er sich der Beur teilung von Dr. B.___ nicht anschliessen könne. Bei stets negativem lgM in Serum und Liquor bei den Messungen im September 2016 und August 2017, jedoch einem für den Ablauf einer Neuroborreliose suggestiven lgG - Verlauf, st elle sich die Frage nach möglichen Ursachen einer isolierten lgG -Antikörper -Kon stellation. Dabei würden folgende Möglichkeiten bestehen:

3.5 Der KVG-Vertrauensarzt Dr. med. C.___, Facharzt für Allg e me in e Innere Medizin, führte in seiner Stellungnahme vom 17. Juli 2018 aus, dass er sich der Beur teilung von Dr. B.___ nicht anschliessen könne. Bei stets negativem lgM in Serum und Liquor bei den Messungen im September 2016 und August 2017, jedoch einem für den Ablauf einer Neuroborreliose suggestiven lgG Verlauf, st elle sich die Frage nach möglichen Ursachen einer isolierten lgG -Antikörper -Kon stellation. Dabei würden folgende Möglichkeiten bestehen: - länger bestehende Infektion : lgM -Antikörper könnten vorhanden sei n oder auch fehlen

länger bestehende Infektion : lgM -Antikörper könnten vorhanden sei n oder auch fehlen - mit oder ohne Behandlung überstandene Infektion: lgM -Antikörper könnten vorhanden sein oder auch fehlen

mit oder ohne Behandlung überstandene Infektion: lgM -Antikörper könnten vorhanden sein oder auch fehlen - nochmalige Infektion (Re infek t ion): laufe oft ohne lgM -Antikörper ab

nochmalige Infektion (Re infek t ion): laufe oft ohne lgM -Antikörper ab Aufgrund des Gesamtbildes aus Klinik und Laborwerten sei er der Meinung, dass die Diagnosestellung des Kantonsspitals Z.___ korrekt gewesen sei und der Be weis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit für die Unfallkausalität erstellt sei. Es handle sich am ehesten um eine Neuinfektion durch Borrelien im Rahmen des beschriebenen Zeckenstichs. Die Beurteilung dur ch einen Borrelien-Spezia listen sei zu empfehlen ( Urk. 3/2, 7/A11 ).

Aufgrund des Gesamtbildes aus Klinik und Laborwerten sei er der Meinung, dass die Diagnosestellung des Kantonsspitals Z.___ korrekt gewesen sei und der Be weis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit für die Unfallkausalität erstellt sei. Es handle sich am ehesten um eine Neuinfektion durch Borrelien im Rahmen des beschriebenen Zeckenstichs. Die Beurteilung dur ch einen Borrelien-Spezia listen sei zu empfehlen ( Urk. 3/2, 7/A11 ). In einer weiteren Kurzstellungnahme vom 8. Januar 2019 monierte Dr. C.___ die fehlende Auseinandersetzung der AXA Versicherungen AG mit seinen Einwänden ( Urk. 3/3).

In einer weiteren Kurzstellungnahme vom 8. Januar 2019 monierte Dr. C.___ die fehlende Auseinandersetzung der AXA Versicherungen AG mit seinen Einwänden ( Urk. 3/3). 3.6 Mit Bericht vom 6. Februar 2019 nahm der beratende Arzt der Beschwerde geg nerin, Dr. med. D.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, Stellung. E r hielt fest, er könne den Argumenten des KVG-Vertrauensarztes insofern folgen, als isolierte lgG -Antikörper bei chro ni schen Borrelieninfektionen unabhängig der antibiotischen Behandlung und vor allem bei Reinfektionen anzutreffen seien. Bei einer aktiven Neuroborreliose sei aber im mer ein entzündliches Liquor-Syn drom vorhanden, was vorliegend nicht nachzuweisen gewesen sei. Dies gelte auch bei im Liquor erhöhter Borrelien-Antikörper -Indexpositivität, wie es vorlie gend im Rahmen der Liquorunter su c hung vom 2 8. August 2017 festzu stellen gewesen sei. Ohne gleichzeitigen Nachweis eines entzündlichen Liquorsyndroms sei eine aktiv e Neuroborreliose ausge schlossen, wozu insbesondere auf den Algorithmus aus den Leitli nien der Deut schen Gesellschaft für Neurologie zur Neuroborreliose der Wissen schaftli c hen Medizin ischen Fachgesellschaften AWMF, 2018, S. 28, zu verweisen sei. Die Ein wendungen von Dr. C.___ würden die serologische Gesamtkonstellation im Liquor nicht berücksi chtigen. Die Erwägungen von Dr. B.___ seien demgegenüber nachvollziehbar und würden den Leitlinien entsprechen ( Urk. 7/M18).

3.6 Mit Bericht vom 6. Februar 2019 nahm der beratende Arzt der Beschwerde geg nerin, Dr. med. D.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, Stellung. E r hielt fest, er könne den Argumenten des KVG-Vertrauensarztes insofern folgen, als isolierte lgG -Antikörper bei chro ni schen Borrelieninfektionen unabhängig der antibiotischen Behandlung und vor allem bei Reinfektionen anzutreffen seien. Bei einer aktiven Neuroborreliose sei aber im mer ein entzündliches Liquor-Syn drom vorhanden, was vorliegend nicht nachzuweisen gewesen sei. Dies gelte auch bei im Liquor erhöhter Borrelien-Antikörper -Indexpositivität, wie es vorlie gend im Rahmen der Liquorunter su c hung vom 2 8. August 2017 festzu stellen gewesen sei. Ohne gleichzeitigen Nachweis eines entzündlichen Liquorsyndroms sei eine aktiv e Neuroborreliose ausge schlossen, wozu insbesondere auf den Algorithmus aus den Leitli nien der Deut schen Gesellschaft für Neurologie zur Neuroborreliose der Wissen schaftli c hen Medizin ischen Fachgesellschaften AWMF, 2018, S. 28, zu verweisen sei. Die Ein wendungen von Dr. C.___ würden die serologische Gesamtkonstellation im Liquor nicht berücksi chtigen. Die Erwägungen von Dr. B.___ seien demgegenüber nachvollziehbar und würden den Leitlinien entsprechen ( Urk. 7/M18). 4.

4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid vom 3 0. November 2018 ( Urk. 2) in medizinischer Hinsicht auf die Beurteilungen von Dr. B.___ und Dr. D.___, welche diese in Kenntnis der Vorakten abgegeben hatt en. Sie setzten sich ausführlic h - und in Übereinstimmung mit den am 21. März 2018 vollständig überarbeiteten Leitli nien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Neuroborreliose der Wissen schaftli chen Medizinischen Fach ge sellschaften AWMF - mit den erhobenen Befunden und insbesondere den vor liegenden Laborwerten a useinander. Dabei na hmen sie in nachvollziehbarer und begründeter Weise zur entscheidrelevanten Frage Stellung, ob mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eine aktive Neuroborreliose zu schliessen sei und mithin die von der Versicherten geklagten Beschwerden überwiegend wahrscheinlich im Ereignis vom 1 8. Juni 2016 (Zeckenstich) gründen würden. Dies verneinten sie schlüssig mit Blick auf das Fehlen eines entzündlichen Liquorsyndroms. Dabei schadet nicht, dass die Versicherungsmediziner die Versicherte nicht selbst unter sucht haben, da auch reinen Aktengutachten voller Beweiswert zukommt, sofern – wie im konkreten Fall – ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteil des Bundesgerichts 8C_641/2011 vom 2 2. Dezember 2011 E. 3.2.2 mit Hinweisen ).

4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid vom 3 0. November 2018 ( Urk. 2) in medizinischer Hinsicht auf die Beurteilungen von Dr. B.___ und Dr. D.___, welche diese in Kenntnis der Vorakten abgegeben hatt en. Sie setzten sich ausführlic h und in Übereinstimmung mit den am 21. März 2018 vollständig überarbeiteten Leitli nien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Neuroborreliose der Wissen schaftli chen Medizinischen Fach ge sellschaften AWMF - mit den erhobenen Befunden und insbesondere den vor liegenden Laborwerten a useinander. Dabei na hmen sie in nachvollziehbarer und begründeter Weise zur entscheidrelevanten Frage Stellung, ob mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eine aktive Neuroborreliose zu schliessen sei und mithin die von der Versicherten geklagten Beschwerden überwiegend wahrscheinlich im Ereignis vom 1 8. Juni 2016 (Zeckenstich) gründen würden. Dies verneinten sie schlüssig mit Blick auf das Fehlen eines entzündlichen Liquorsyndroms. Dabei schadet nicht, dass die Versicherungsmediziner die Versicherte nicht selbst unter sucht haben, da auch reinen Aktengutachten voller Beweiswert zukommt, sofern – wie im konkreten Fall – ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteil des Bundesgerichts 8C_641/2011 vom 2 2. Dezember 2011 E. 3.2.2 mit Hinweisen ). 4.2 Die Stellungnahme des KVG-Vertrauensarzt es Dr. C.___ vermag keine Zweifel an dieser Einschätzung zu erwecken. Dr. C.___ legt e in seiner Kurzbeurteilung ver schie dene Konstellationen dar, in welchen isolierte lgG -Antikörper vorkommen können (E. 3.5). Anschliessend sprach er sich für die Variante der Neuinfektion aus, ohne hierfür allerdings eine nachvollziehbare medizinischen Begründung zu liefern. Dabei setzt e er sich insbesondere nicht mit den fehlenden Entzün dungs zeichen im Liquor auseinander. Besteht jedoch lediglich die Möglichkeit, dass der Zeckenstich im Sinne einer Reinfektion die beklagten Beschwerden verursacht hat, so ist es beweisrechtlich m indestens e benso wahrscheinlich, dass die erhöhten lgG -Werte auf eine länger bestehende Infektion oder eine mit oder ohne Behand lung bereits überstandene Infektion zurückzuführen sind. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (E. 1.5).

4.2 Die Stellungnahme des KVG-Vertrauensarzt es Dr. C.___ vermag keine Zweifel an dieser Einschätzung zu erwecken. Dr. C.___ legt e in seiner Kurzbeurteilung ver schie dene Konstellationen dar, in welchen isolierte lgG -Antikörper vorkommen können (E. 3.5). Anschliessend sprach er sich für die Variante der Neuinfektion aus, ohne hierfür allerdings eine nachvollziehbare medizinischen Begründung zu liefern. Dabei setzt e er sich insbesondere nicht mit den fehlenden Entzün dungs zeichen im Liquor auseinander. Besteht jedoch lediglich die Möglichkeit, dass der Zeckenstich im Sinne einer Reinfektion die beklagten Beschwerden verursacht hat, so ist es beweisrechtlich m indestens e benso wahrscheinlich, dass die erhöhten lgG -Werte auf eine länger bestehende Infektion oder eine mit oder ohne Behand lung bereits überstandene Infektion zurückzuführen sind. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (E. 1.5). Insoweit die Beschwerdeführerin geltend macht, die Beschwerdegegnerin habe sich nicht ausreichend mit der Einschätzung von Dr. C.___ beschäftigt, kann ihr nicht gefolgt werden. Die Beschwerdegegnerin hat sich im Einspracheentscheid vom 3 0. November 2018 umfassend mit der medizinischen Sachlage auseinanderge setzt. Sie begründete ausführlich, dass ohne Nachweis eines entzündlichen Liquor syndroms eine aktive Neuroborreliose ausgeschlossen sei. Dies belegte sie anhand des Diagnosealgorithmus aus den oben erwähnten Leitlinien ( Urk. 6 und 7/M18). Indem sie an der Stellungnahme ihres beratenden Arztes Dr. B.___ festhielt, war es für die Beschwerdeführerin erkennbar, dass die Beschwerdegegnerin die Argumente von Dr. C.___ nicht als stichhaltig erachtete. Eine sachgerechte An fechtung war damit ohne weiteres möglich, weshalb keine Verletzung der Be grün dungspflicht vorliegt. Hinzu kommt, dass die Beschwerdeführerin ihr Anlie gen mit der Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 3 0. November 2018 vor einer Beschwerdeinstanz, die sowohl den Sachverhalt als auch die Rechtslage frei überprüft, vortragen konnte, womit eine allfällige Verletzung des rechtlichen Gehörs als geheilt zu betrachten wäre (vgl. BGE 127 V 431 E. 3d/ aa ).

Insoweit die Beschwerdeführerin geltend macht, die Beschwerdegegnerin habe sich nicht ausreichend mit der Einschätzung von Dr. C.___ beschäftigt, kann ihr nicht gefolgt werden. Die Beschwerdegegnerin hat sich im Einspracheentscheid vom 3 0. November 2018 umfassend mit der medizinischen Sachlage auseinanderge setzt. Sie begründete ausführlich, dass ohne Nachweis eines entzündlichen Liquor syndroms eine aktive Neuroborreliose ausgeschlossen sei. Dies belegte sie anhand des Diagnosealgorithmus aus den oben erwähnten Leitlinien ( Urk. 6 und 7/M18). Indem sie an der Stellungnahme ihres beratenden Arztes Dr. B.___ festhielt, war es für die Beschwerdeführerin erkennbar, dass die Beschwerdegegnerin die Argumente von Dr. C.___ nicht als stichhaltig erachtete. Eine sachgerechte An fechtung war damit ohne weiteres möglich, weshalb keine Verletzung der Be grün dungspflicht vorliegt. Hinzu kommt, dass die Beschwerdeführerin ihr Anlie gen mit der Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 3 0. November 2018 vor einer Beschwerdeinstanz, die sowohl den Sachverhalt als auch die Rechtslage frei überprüft, vortragen konnte, womit eine allfällige Verletzung des rechtlichen Gehörs als geheilt zu betrachten wäre (vgl. BGE 127 V 431 E. 3d/ aa ). 4.3 Auch die Beurteilungen der Ärzte des Kantonsspitals Z.___ sprechen nicht gegen die Zuverlässigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Einschätzung. Sie äussern sich ebenso wenig zur serologischen Gesamtkonstellation im Liquor wie den ein schlägigen Leitlinien und setzen sich auch nicht im Einzelnen mit der Frage der Kausalität auseinander.

4.3 Auch die Beurteilungen der Ärzte des Kantonsspitals Z.___ sprechen nicht gegen die Zuverlässigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Einschätzung. Sie äussern sich ebenso wenig zur serologischen Gesamtkonstellation im Liquor wie den ein schlägigen Leitlinien und setzen sich auch nicht im Einzelnen mit der Frage der Kausalität auseinander. 4.4 Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die versicherungs interne ärztliche Beurteilung der Dres. B.___ und D.___ abgestellt, wonach die von der Versicherten seit September 2016 geklagten Beschwerden jedenfalls nicht überwiegend wahrscheinlich auf den gemeldeten Zeckenstich vom Juni 20 16 zurückzuführen sind. Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegeg nerin ihre Leistungspflicht in diesem Zusammenhang verneinte. Für weitere medi zinische Abklärungen besteht kein Anlass, zumal davon keine anderen entscheid relevanten Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdi gung; B GE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d, 136 I 229 E. 5.3)

4.4 Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die versicherungs interne ärztliche Beurteilung der Dres. B.___ und D.___ abgestellt, wonach die von der Versicherten seit September 2016 geklagten Beschwerden jedenfalls nicht überwiegend wahrscheinlich auf den gemeldeten Zeckenstich vom Juni 20 16 zurückzuführen sind. Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegeg nerin ihre Leistungspflicht in diesem Zusammenhang verneinte. Für weitere medi zinische Abklärungen besteht kein Anlass, zumal davon keine anderen entscheid relevanten Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdi gung; B GE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d, 136 I 229 E. 5.3) Der angefochtene Einspracheentscheid vom 3 0. November 2018 erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

Der angefochtene Einspracheentscheid vom 3 0. November 2018 erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - EGK Grundversicherungen AG

EGK Grundversicherungen AG - AXA Versicherungen AG

AXA Versicherungen AG - X.___

X.___ - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

VogelSchilling