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Wirtschaft bringt Gesundheit
Was sagen die Fakten?
Die Einflussfaktoren verstehen: das Determinantenmodell der Gesundheit
Die Einflussfaktoren, die auf die Gesundheit der Bevölkerung wirken, nennt man Gesundheitsdeterminanten. Diese lassen sich in vier Bereiche unterteilen:
- Verhaltens- und Lebensweisen: Ernährung und Bewegung sowie Risiko- bzw. Suchtverhalten bezüglich Alkohol, Sex, Sport, Spiel, Mobilität etc.
- Sozioökonomische Bedingungen: Bildung, Arbeitslosigkeit, Einkommen, Ungleichheit, Armut, Kriminalität, Wohnsituation, sozialer Zusammenhalt. Kurz: die Lebens- und Arbeitsbedingungen.
- Gesundheitsversorgung: Zugang zu Gesundheitsdiensten und Qualität der Leistungserbringung (Diagnosen, Therapien und Prozesse).
- Physische Faktoren und Umweltbedingungen: Klima, Katastrophen, Umweltschäden, Umweltgifte wie beispielsweise Radioaktivität, «objektive» Unfallwahrscheinlichkeit zum Beispiel auf Strassen aufgrund der Infrastruktur und der Produkteregulierung der Autos usw.
Hinzu kommt die persönliche Disposition als wichtiger Faktor für die Gesundheit. Gemeint sind die genetischen Grundlagen, welche die Konstitution und die Krankheitsanfälligkeit bestimmen. Ihr werden zwischen 10 bis 30 Prozent des Einflusses zugerechnet. Heute schätzt man den genetischen Einfluss etwas höher ein als früher, das heisst über 20 Prozent. Die persönliche Disposition lässt sich über politische Massnahmen im Bereich Public Health kaum beeinflussen. Deshalb beschränkt sich die Public Health-Literatur oft auf die obigen vier Bereiche.
Die vier klassischen Gesundheitsdeterminanten können verändert werden und sind Ansatzpunkte für Prävention und Gesundheitsförderung. Wie stark die einzelnen Faktoren auf die Gesundheit wirken, ist schwierig zu beurteilen. Drei Arbeiten haben dies geschätzt: Das neuste Papier von Booske et al. (2010) hat die Wirkungen aus Länderrankings verwendet und schätzt die Verhaltensanteile mit 40 Prozent am höchsten ein. Die Genetik wurde hier nicht berücksichtigt. McGinnis et al. (2002 & 2017) haben in Metaanalysen von Studien aus den USA alle fünf Bereiche geschätzt und gewichteten den Verhaltensanteil noch höher. Den Einfluss der Genetik veranschlagten sie auf 30 Prozent. Die älteste Studie vom Public Health Service (DHHS) hat die zehn häufigsten Todesursachen in den USA auf die vier Bereiche Verhalten (50 Prozent), Gesundheitswesen (10 Prozent), Umweltfaktoren (20 Prozent) und Genetik (20 Prozent) zurückgeführt. Die sozioökonomischen Faktoren wurden hier nicht berücksichtigt. Erstellt man eine Synthese aus den drei Quellen, so ergibt sich Abbildung 1:
Abbildung 1
Der Einfluss der verschiedenen Gesundheitsdeterminanten macht klar: Die Gesundheitsversorgung ist weniger wichtig als gedacht.
Erstaunlich ist der tiefe Wert der Gesundheitsversorgung. Praktisch die ganze Gesundheitspolitik dreht sich also um einen Faktor, der die Gesundheit nur zu gut elf Prozent beeinflusst! Zwei Drittel der Gesundheit werden von ausserhalb der klassischen Gesundheitsfelder beeinflusst. Aus diesem Grund hat die WHO auch den Slogan geschaffen «Health in all Policies». Doch dieses Prinzip wird sehr gefährlich, wenn zusätzliche, politische und administrative Zwänge aufgrund von gesundheitspolitischen Überlegungen drohen. Beispielsweise haben wir heute bereits bei Infrastrukturvorhaben strikte Vorgaben. Reichert man diese nun mit gesundheitspolitischen Erfordernissen an, so entstehen zusätzliche Hürden für politische Projekte. Dies ist nicht sinnvoll, weil bereits heute die Regulierungsdichte enorm ist. Zudem ist der heutige, partizipative politische Prozess mit Vernehmlassungen und Referenden genügend breit abgestützt. Wenn den Verbänden und der Bevölkerung die gesundheitlichen Aspekte zu wenig berücksichtigt werden, dann haben sie genügend Möglichkeiten, dies zu ändern. «Health in all Policies» ist deshalb in der Praxis auch ohne zusätzliche Regulierung bereits Tatsache: Jedem Vernehmlassungsadressaten ist es freigestellt, bei jeder beliebigen Vorlage die gesundheitspolitischen Aspekte hervorzuheben.
Die geschätzten Einflüsse in den Gesundheitsdeterminanten sind recht unterschiedlich. Die maximalen Unterschiede in den Studien betragen pro Determinante 10 bis 15 Prozentpunkte. Grund dafür sind die Unschärfen. Besonders deutlich wird das im Vergleich von Verhalten, sozioökonomischen Faktoren und Umweltbedingungen. Diese beeinflussen sich gegenseitig. Jemand aus der Oberschicht wohnt in einem guten, ruhigen Quartier. Dort ist wenig Verkehr, und es gibt viele Möglichkeiten, in die Natur zu gehen und beispielsweise zu joggen. In einem ärmeren Quartier gibt es mehr Verkehr und der Weg zum Wald ist weit. Fürs Joggen muss man einen langen Weg auf sich nehmen. Nun beobachtet man bei der Unterschicht weniger Bewegung. Woran liegt das? Am Einkommen, an den Umweltbedingungen oder am Verhalten? Die Antwort lautet: an allem! Deshalb ist der Wohlstand so wichtig: Er erhöht das Einkommen, das Bildungsniveau in der Bevölkerung steigt, die Infrastruktur wird besser und der Umwelt wird mehr Sorge getragen. Wieso mehr Wohlstand zu besserer Gesundheit führt, werden wir im Folgenden darlegen.
Der Ländervergleich zeigt: mehr Wohlstand, bessere Gesundheit
Untersuchungen zur öffentlichen Gesundheit zeichnen stets das gleiche Bild: Je reicher ein Land ist, desto gesünder ist seine Bevölkerung. Diesen Zusammenhang zeigt Abbildung 2: Sowohl die Lebenserwartung bei Geburt als auch die Lebenszufriedenheit steigen mit einem höheren Pro-Kopf-Einkommen eindeutig an. Daran können auch einzelne statistische Ausreisser wie etwa Vietnam, das trotz eher tiefem Einkommen eine hohe Lebenserwartung aufweist, nichts ändern. Es stellt sich also die Frage: Reicht dieser Zusammenhang bereits aus, um gesundheitspolitische Schlüsse zu ziehen? Die Antwort ist: Nein. Aus ökonomischer Sicht ist zu untersuchen, inwieweit es sich beim Verhältnis zwischen Einkommen und Gesundheit auch um eine Kausalität – also nicht nur um einen Zusammenhang, sondern um ein Ursache-Wirkungs-Prinzip – handelt und welche Erklärungsansätze hierfür existieren.
Abbildung 2
Klare länderübergreifende Korrelation: Der Zusammenhang sowohl zwischen der Lebenserwartung als auch zwischen der Zufriedenheit der Bevölkerung und dem Bruttoinlandprodukt ist augenfällig.
Einspruch 1: «Das Bruttoinlandprodukt ist kein verlässlicher Indikator für den Wohlstand!»
Gesundheit, Glück oder hohes Einkommen: Was gibt wirklich Auskunft über den Wohlstand eines Landes? Heute ist das Bruttoinlandprodukt (BIP) eine gängige Grösse zur Messung der Wirtschaftsleistung und damit des Wohlstands von Nationen. Wächst es, so die Annahme, verdienen nicht nur die Unternehmen besser, sondern es steigt auch der allgemeine Wohlstand. Doch was bedeutet Wirtschaftswachstum eigentlich? Ökonomen beschreiben damit die Mehrung des Wertes aller Güter (auch Investitionsgüter) und Dienstleistungen (auch Kultur und Bildung), welche mit dem vorhandenen Kapital, der hiesigen Arbeitskraft, den verfügbaren Technologien und dem aktuellen Wissen produziert werden können. Wachstum bedeutet in erster Linie also nicht eine quantitative Vervielfachung, sondern eine Werterhöhung.
Doch an dieser Definition wird Kritik laut. Die Forderung nach einer Alternative zum BIP ist der wohl populärste Teil jener Wachstumsdebatte, die seit einigen Jahren mit neuer Leidenschaft geführt wird. Gesundheit, Glück und subjektiver Wohlstand einer Gesellschaft gingen weit über wirtschaftliche Faktoren wie Konsum und Arbeitsmöglichkeiten hinaus. Das BIP sei daher kein sinnvoller Indikator. Tatsächlich ist das Bruttoinlandprodukt keine optimale Messgrösse. Ein bekanntes Beispiel für seine Unzulänglichkeiten ist der Autounfall, welcher zwar das BIP erhöht, sicher aber nicht den ökonomischen Wohlstand der Gesellschaft.
Die grösste Schwäche des BIP ist indes zugleich seine grösste Stärke: Wie ein gigantischer Filter fasst es Unmengen von Daten über den Wert von Waren und Dienstleistungen zu einer einzigen Zahl zusammen, welche die Wirtschaftskraft eines Landes misst. Das Verfahren zur Berechnung, die sogenannte Volkswirtschaftliche Gesamtrechnung, ist international standardisiert, so dass die Werte einzelner Länder gut miteinander verglichen werden können. Das Bruttoinlandprodukt ist somit nur bedingt verzerrbar und weitgehend immun gegen politisch motiviertes Schönfärben oder Schwarzmalen. Das BIP korreliert zudem stark mit praktisch allen Faktoren, welche von seinen Kritikern als zentral für eine bessere Messung des Wohlstands betrachtet werden, wie Zufriedenheit, Gesundheit und Lebensqualität (vgl. Abbildung 2).
Mehr zum Thema Wohlstand und Wachstum finden Sie hier.
Der grosse Teil der empirischen Untersuchungen zeigt, dass eine Steigerung der Wohlfahrt eines Landes zu einer Verbesserung der Volksgesundheit führt. Stellvertretend hierfür ist die Studie von Pritchett & Summers (1996). Das interessante an dieser Studie ist ihr Ansatz, eine kausale Beziehung zwischen Gesundheit und Wachstum zu zeigen. Erstens fanden die Autoren eine statistisch signifikante Auswirkung des Einkommens auf die Volksgesundheit, obwohl sie andere relevante Faktoren konstant hielten. Diesen Zusammenhang konnten sie sowohl im Zeitverlauf als auch zwischen den Ländern feststellen. Zweitens identifizierten sie Variablen, von denen bekannt ist, dass sie das Wachstum, aber nicht direkt die Gesundheit beeinflussen – beispielsweise das Handelsvolumen. Sie fanden heraus, dass diese Variablen – im direkten Zusammenhang unerklärbar – immer noch mit der Gesundheit korrelieren. Wenn Faktoren, die nur den Wohlstand beeinflussen, auch die Gesundheit erhöhen, zeigt dies eine ursächliche, positive Wirkung von Wachstum auf die Gesundheit.
Diese kausale Wirkung kann über historische Zeiträume beobachtet werden: Die länderübergreifenden Gesundheitsunterschiede entwickelten sich weitgehend parallel zu den Einkommensunterschieden, auch wenn im letzten halben Jahrhundert die Angleichung des Gesundheitszustands viel schneller vonstatten ging als jene der Einkommen. Was bedeutet das? Wie aus Abbildung 3 ersichtlich ist, konnten die Länder im Jahre 1990 bei gleichem Einkommen mit einer deutlich besseren Lebenserwartung rechnen als noch in den Jahren 1930 und 1960. Im Laufe der Zeit verändert sich also das Verhältnis zwischen Gesundheit und Wohlstand: Die höhere Lebenserwartung wird indirekt durch das Einkommen beeinflusst, und zwar durch die Verbesserungen des Gesundheitswissens, der Gesundheitstechnologie und der steigenden Qualität des Gesundheitswesens weltweit. Die Entwicklungsländer profitieren somit von den reicheren Staaten, indem sie ihre Innovationen und Entwicklungen übernehmen können. Man spricht von einer Diffusion des Gesundheitswissens. Ohne das Wirtschaftswachstum im Westen wäre der Gesundheitszustand in Schwellen- und Entwicklungsländern nicht so hoch. Das erklärt die hohe Lebenserwartung von Vietnam in Abbildung 2. Sie ist nämlich höher, als der Wohlstand des Landes es erwarten lassen würde. Dieser Mechanismus ist konsistent mit der Erkenntnis, dass reichere Länder gesündere Bürger haben: Durch wirtschaftliches Wachstum werden Gesundheitsinnovationen überhaupt erst ermöglicht – hiervon profitieren auch ärmere Länder dank der Verbreitung des technologischen Fortschritts. Zudem ist der Einfluss des Wirtschaftswachstums auf die Gesundheit im Zeitverlauf relativ stabil. Auch wenn der exakte Anteil des Einkommens an der Verbesserung der Volksgesundheit von einzelnen Ländern Gegenstand von Debatten ist, steht eindeutig fest: Mehr Wohlstand führt zu mehr Gesundheit.
Abbildung 3
Die Punkte stellen verschiedene Nationen dar: je höher das Einkommen, desto höher die Lebenserwartung. Durch die Veränderung des Zusammenhangs zwischen der Lebenserwartung und Pro-Kopf-Einkommen wird die Kurve verschoben.
Einspruch 2: «Nicht das Wachstum ist entscheidend, sondern die Einkommensverteilung!»
Kritiker monieren, die präsentierten Fakten seien nur die halbe Wahrheit: Neben den tatsächlichen Einkommen würde auch die Einkommensverteilung für die Gesundheit eine Rolle spielen. Nicht das absolute Einkommen sei entscheidend, sondern das relative. Eine Umverteilung von Einkommen müsste demzufolge dazu führen, dass sich der durchschnittliche Gesundheitszustand über alle Individuen verbessert. Schliesslich würde Ungleichheit implizieren, dass es einigen besser geht als anderen. Wenn die Reichen die Armen kompensieren, so sinkt die Gesundheit der reichen Personen nicht, aber jene der armen steigt. Tatsächlich geht ein tiefer sozialer Status mit schlechterer Gesundheit einher. Braucht es starke Umverteilung, damit das Wirtschaftswachstum dem einfachen Bürger zugute kommt? Nein! Eine Studie des Nobelpreisträgers Angus Deaton kommt zum gegenteiligen Ergebnis: Die absolute Einkommenshöhe ist für die Gesundheit entscheidend, während für das relative Einkommen kein signifikant positiver Zusammenhang festgestellt werden kann . Dies ist intuitiv plausibel, wenn man sich vorstellt, dass Facebook-Gründer Mark Zuckerberg seinen Wohnsitz in die Schweiz verlegen würde.. Dadurch erhöht sich die Ungleichheit, aber die Gesundheit der Schweizer Bevölkerung wäre nicht negativ betroffen. Eine ähnliche Studie aus Schweden kommt zum selben Ergebnis. Personen in tieferen sozialen Schichten sind kränker, weil sie weniger Einkommen haben und nicht, weil es in der gleichen Stadt viele reiche Personen gibt. Ungleichheit für sich genommen ist irrelevant. Mehr Umverteilung kann zwar dem Einzelnen mehr Einkommen geben, wenn dadurch aber die Wachstumsrate und somit das generelle Einkommensniveau sinkt, so schadet dies tendenziell dem Gesundheitszustand der ganzen Bevölkerung. Allerdings ist Ungleichheit häufig mit anderen Faktoren verknüpft. So haben ungleiche Gesellschaften exklusive und autoritäre Institutionen. Die Teilhabe an guten Bildungsinstitutionen oder am Zugang zu Gesundheitsleistungen wird ganzen Bevölkerungsgruppen verwehrt. Das wirkt dann gesundheitsschädigend, weil es nicht nur die Ungleichheit erhöht und Stress verursacht, sondern überdies das Wirtschaftswachstum hemmt.
Das Fazit ist dahingehend klar: Wachstum verbessert die Gesundheit aller Gesellschaftsschichten. Eine zentrale Frage aber bleibt: Warum führt mehr Wachstum zu mehr Gesundheit? Um diese Frage beantworten zu können, müssen die Wirkungskanäle des Einkommens auf die Gesundheit betrachtet werden.
Von Ernährung bis Bildung: Die Wirkungskanäle von Wohlstand sind vielfältig
In zahlreichen theoretischen und empirischen Studien wird das Einkommen als eine wesentliche Determinante der Gesundheit von Menschen beschrieben. So einig sich die interdisziplinäre Forschung über den Einfluss des Einkommens ist, so vielfältig sind die Erklärungsansätze. Eine wesentliche Rolle für die Entwicklung der Gesundheit spielen die materiellen Lebensbedingungen. Solange beispielsweise nicht ausreichend Geld vorhanden ist, um zumindest die Grundversorgung zu ermöglichen, wirkt sich das fehlende Einkommen direkt negativ auf die Gesundheit aus. Ähnliches zeigt sich für die Wohnsituation: Hierzu zählt insbesondere in Entwicklungsländern die Möglichkeit, über eine feste Behausung und entsprechende sanitäre Anlagen zu verfügen. Mehr Einkommen erleichtert aber auch den Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen: Neben präventiven Massnahmen wie Impfungen oder Vorsorgeuntersuchungen können medizinische Therapien eher finanziert werden.
Eine weitere Begründung der einkommensbezogenen Unterschiede in der Gesundheit bezieht sich auf gesundheitsrelevantes Verhalten. Unterernährung in Entwicklungsländern und auch Überernährung in Industrienationen hängen mit der Armut zusammen: Eine Erhöhung des Einkommens wirkt sich gleichermassen positiv auf die Ernährungsgewohnheiten und dadurch auf die Gesundheit aus. Eine Erklärung lautet: Mit höherem Einkommen steigen die Opportunitätskosten für schlechte Gesundheit an. Es besteht ein Anreiz, sich gesund zu verhalten, da im Fall von Krankheit Einkommenseinbussen zu erwarten sind. Häufig wird in diesem Kontext aber auch das Bildungsniveau, welches stark mit dem Einkommen korreliert, als weitere Erklärung genannt. Mit zunehmendem verfügbarem Einkommen der Eltern verbessert sich nachweislich das Bildungsniveau der Nachkommen. Entsprechende Untersuchungen zeigen, dass sich mit jedem Jahr Schulbildung die Lebenserwartung deutlich erhöht. Gebildete Menschen wissen einfach mehr über die Zusammenhänge von Ernährung, Bewegung, Lebensstil und Gesundheit. Das erleichtert ihnen gesundheitsbewusstes Verhalten. Kurz: Die Wirkung von steigendem Wohlstand auf die Gesundheit ist vielfältig und stets positiver Art.
Auch innerhalb der Schweiz gilt: je reicher, desto gesünder
Auch innerhalb der Schweiz gibt es empirisch einen klaren Zusammenhang zwischen der Gesundheit und dem Einkommen der Menschen. Das Bundesamt für Gesundheit stellt in einem Bericht fest: Je tiefer das Einkommen einer Person ist, desto schlechter sind ihr Gesundheitszustand und ihre Lebenserwartung. So haben Menschen mit einem tieferen Einkommen in der Schweiz ein sechs Mal höheres Risiko, an Lungenkrebs zu erkranken. Ähnlich verhält es sich mit dem Bildungsniveau. Die Untersuchungen zeigen klar: Je weniger Einkommen, Vermögen und Bildung eine Person hat, desto kränker ist sie. Es existiert ein sogenannter sozialer Gradient. Die Kausalität ist gegenseitig: Kranke Personen können weniger Einkommen generieren und sind deshalb ärmer. Armut macht aber auch krank. Abbildung 4 zeigt dabei den Zusammenhang zwischen dem subjektiven Gesundheitszustand und dem Einkommen: Je mehr jemand verdient, desto gesünder fühlt er sich. Dieser Zusammenhang besteht jedoch nicht nur subjektiv. Je geringer das Einkommen ist, desto schlechter ist nicht nur die persönlich empfundene, sondern auch die klinisch ermittelte Gesundheit.
Abbildung 4
Die Antwort auf die Frage nach dem subjektiven Gesundheitszustand eignet sich für die Prognostizierung der Gesundheit: Je reicher eine Person in der Schweiz ist, desto besser ist ihre Gesundheit.
Einspruch 3: «Armen Menschen nützt es wenig, wenn sie in einem reichen Land zu Hause sind!»
Nützt es der armen Bevölkerung etwas, dass sie in einem reichen Land lebt? Um das herauszufinden, müssen wir unseren Blick öffnen und die Unterschicht in der Schweiz mit der Unterschicht in anderen Ländern vergleichen. Die Schweizer Armutsgrenze liegt kaufkraftbereinigt bei 19'375 US-Dollar. Von total 190 vergleichbaren Ländern hat der Durchschnittsbürger in 124 Ländern weniger Geld zur Verfügung. Darunter sind Länder wie Bulgarien, Montenegro, Brasilien, China, Mexiko, Südafrika und die Philippinen. Die Unterschicht in der Schweiz profitiert somit stark vom allgemeinen, hohen Wohlstandsniveau. Neben den Sozialleistungen ist auch die Infrastruktur (öffentlicher Verkehr, Wohnungen usw.) besser. Kurz: Die ärmere Bevölkerung in der Schweiz lebt in Bedingungen, von denen die Mittelschicht in den meisten Ländern nur träumen kann. Das macht sie auch gesünder. Zwar ist die Lebenserwartung der Unterschicht je nach Studie drei bis sechs Jahre kürzer als im Durchschnitt, doch im internationalen Vergleich ist sie immer noch hoch: Drei Jahre Differenz zur Schweiz haben unter anderem Tschechien, Slowakei und Polen. Sechs Jahre Differenz haben unter anderem Bosnien und Herzegowina, Kroatien und Mexiko, also ähnliche Länder wie beim Einkommensvergleich. Das ist kein Zufall, denn wie wir gezeigt haben, hängt der Gesundheitszustand der Bevölkerung sehr stark vom Wohlstand einer Nation ab. Ähnliches gilt auch innerhalb der Landesgrenzen: Der Durchschnittsbürger der Schweiz hatte Ende der 1960er Jahre ein (inflationsbereinigtes) Einkommen an der heutigen Armutsgrenze. Am Ende des Zweiten Weltkriegs musste die Durchschnittsperson sogar mit einem halb so grossen Einkommen auskommen. 1920 war es nochmals 40 Prozent weniger. Damals verdienten die Schweizerinnen und Schweizer im Durchschnitt also ein Drittel der heutigen, relativen Armutsgrenze!
Die Lebenserwartung heutiger, armer Personen ist etwa zwei Jahre höher als jene beim Durchschnittsbürger in den 1980er-Jahren. 1950 lag die Lebenserwartung bei 69 Jahren und 1920 gerade mal bei 56 Jahren. Wiederum spielt das Wohlstandsniveau, das in jenen Jahren gestiegen ist, eine wichtige Rolle.