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Pankreas
Michael Häfner
Autoimmunpankreatitis
Nach einer internationalen Erhebung tritt die Autoimmunpankreatitis vom Typ 1 im höheren Lebensalter auf und ist vornehmlich durch einen Ikterus, eine diffuse Pankreasvergrösserung, erhöhte Immunoglobulin-G-4-Serumspiegel sowie durch eine Schwellung der Speicheldrüsen gekennzeichnet, während für die Autoimmunpankreatitis vom Typ 2 abdominale Schmerzen, eine akute Pankreatitis und eine Assoziation mit einer Colitis ulcerosa typisch sind [1]. Zum Nachweis einer Autoimmunpankreatitis mittels der endoskopisch-retrograden Cholangiopankreatikographie hat eine internationale Arbeitsgruppe langstreckige Stenosen des Ductus pancreaticus, das Fehlen von Gangdilatationen proximal der Stenose, multiple Stenosen sowie den Abgang von Seitenästen aus stenosierten Gangabschnitten als die vier wichtigsten Merkmale erarbeitet, wobei aber mit diesen Diagnosekriterien selbst nach einem Training der Endoskopiker lediglich eine Sensitivität von 71 Prozent und eine Spezifität von 83 Prozent erreicht wurden [2].
Akute Pankreatitis
Die prophylaktische Verabreichung von Antibiotika bewirkt gemäss einer Metaanalyse von 14 Studien mit 841 Patienten mit einer schweren akuten Pankreatitis weder eine Verringerung der Mortalität noch eine Reduktion des Risikos für eine bakterielle Superinfektion oder eine andere Infektion, weshalb die routinemässige Antibiotikaprophylaxe nicht empfohlen werden kann [3]. Im Rahmen einer Metaanalyse von 14 Studien mit 1'478 Patienten mit einer akuten Pankreatitis betrug die Mortalität sowohl im Falle von Organversagen als auch im Falle infizierter Nekrosen rund 30 Prozent, wobei das Mortalitätsrisiko beim gleichzeitigen Auftreten dieser beiden Komplikationen im Vergleich zum alleinigen Vorkommen einer dieser Komplikationen ungefähr verdoppelt wurde [4]. Eine Tendenz zu einer Verbesserung des klinischen Verlaufs der nekrotisierenden Pankreatitis mit Fisteln zeichnet sich aus einer retrospektiven Analyse ab, in welcher die endoskopisch-retrograde Pankreatikographie mit transpapillärer Stenteinlage bei einem grösseren Anteil der Patienten und in kürzerer Zeit zu einem Verschluss der Fisteln führte als die konventionelle Therapie [5].
Die klinische Bedeutung der Nahrungssubstitution bei Pankreasfisteln wurde in einer polnischen Studie mit 78 Patienten untersucht, die für die enterale Ernährung über eine nasojejunale Sonde im Vergleich zur parenteralen Ernährung nach 30 Tagen eine um den Faktor 2,5 höhere Wahrscheinlichkeit für einen Fistelverschluss ergab [6]. Der Nahrungsaufbau sollte gemäss einer Metaanalyse von elf Studien möglichst frühzeitig erfolgen, da bei einer bereits innerhalb von 48 Stunden statt erst zu einem späteren Zeitpunkt begonnenen enteralen Ernährung das Risiko für ein Multiorganversagen und für infektiöse Komplikationen sowie die Mortalität gegenüber der parenteralen Ernährung deutlich verringert werden [7]. Wie aus einer offenen Multizenterstudie mit 143 an einer milden Pankreatitis leidenden Patienten hervorgeht, wurde die Ernährung auf Wunsch der Patienten schon nach durchschnittlich 2 Tagen, bei einem aufgrund der Normalisierung der Lipase getroffenen ärztlichen Entscheid dagegen erst nach 3 Tagen aufgenommen, was aber keinen Einfluss auf die Schmerzen und die Dauer des Krankenhausaufenthaltes hatte [8].
Bezüglich der Vermeidung der nach einer endoskopisch-retrograden Cholangiopankreatikographie häufig auftretenden akuten Pankreatitis weist eine Metaanalyse von sieben Studien darauf hin, dass durch die prophylaktische intravenöse Verabreichung von Ulinastatin in einer Dosierung von mindestens 150'000 Einheiten die Inzidenz dieser schwerwiegenden Komplikation im Vergleich zu Plazebo oder Gabexat um 58 Prozent gesenkt werden kann [9]. Eine weitere wirksame Massnahme stellt die Implantation eines Stents in den Pankreasgang dar, welche nach den Resultaten einer Metaanalyse von acht Studien mit 680 Patienten das Risiko einer akuten Pankreatitis nach der endoskopisch-retrograden Cholangiopankreatikographie um 68 Prozent reduzierte [10]. Darüber hinaus konnte in einer japanischen Studie mit 70 Patienten, bei denen im Zuge einer endoskopisch-retrograden Cholangiopankreatikographie eine führungsdrahtgesteuerte Pankreasgangkanülierung vorgenommen wurde, die Häufigkeit der akuten Pankreatitis durch die Implantation eines Pankreasstents von 23 auf 2,9 Prozent verringert werden [11].
Chronische Pankreatitis
Die seit langem diskutierten Auswirkungen des Rauchens auf die chronische Pankreatitis wurden in einer Metaanalyse von zwölf Studien mit 1'705 Patienten untersucht, die bei den Rauchern im Vergleich zu den Nichtrauchern unabhängig vom Alkoholkonsum ein um den Faktor 2,5 erhöhtes Risiko für eine chronische Pankreatitis ergab [12]. Trotz dieser Hinweise zeigt die Auswertung einer US-amerikanischen Studie, dass weniger als der Hälfte der behandelnden Gastroenterologen bei ihren Pankreatitis-Patienten das Rauchen als unabhängigen Risikofaktor einschätzten [13]. Die Bedeutung des zeitlichen Verlaufs der bei der chronischen Pankreatitis oft auftretenden und schwierig zu kontrollierenden Schmerzen belegt eine prospektive US-amerikanische Kohortenstudie mit 540 Patienten, wonach persistierende Schmerzen – unabhängig von deren Intensität – im Vergleich zu intermittierenden Schmerzen mit einem höheren Verbrauch an Schmerzmitteln, häufigeren Spitalaufenthalten und längerer Berufsunfähigkeit assoziiert waren [14].
Pankreaskarzinom
Die Resultate einer Metaanalyse von sechs Studien mit 2'335 Patienten weisen darauf hin, dass zwischen der Seropositivität für Helicobacter pylori und dem Auftreten eines Pankreaskarzinoms eine Assoziation zu bestehen scheint [15]. Demgegenüber wird die Hypothese, wonach erhöhte Konzentrationen des C-reaktiven Proteins mit einem erhöhten Pankreaskarzinomrisiko einhergehen, durch die Auswertung einer finnischen und einer amerikanischen Fallkontrollstudie nicht bestätigt [16]. Im Rahmen einer niederländischen Studie bewirkte die präoperative Gallengangsdrainage bei Patienten mit einem obstruktiven Ikterus infolge eines Pankreaskopfkarzinoms, die wegen der Zeitverzögerung bis zum chirurgischen Eingriff zunehmend in Frage gestellt wird, weder eine Verlängerung noch eine Verkürzung der Überlebenszeit [17]. Einen interessanten Ansatz zur Therapie von uni- oder oligolokulären Pankreaszysten zeigt eine koreanische Studie mit 47 Patienten, in welcher durch die gezielte ultraschallkontrollierte endoskopische Lavage mit Äthanol und der anschliessenden Injektion von Paclitaxel nach einer medianen Nachbeobachtungsdauer von 22 Monaten in 62 Prozent der Fälle ein vollständiges Verschwinden und in weiteren 13 Prozent der Fälle eine Abnahme der zystischen Läsionen erreicht wurde [18].
Prim. Dr. med. Michael Häfner
Leiter der Abteilung für Innere Medizin
Krankenhaus St. Elisabeth, Wien
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Literatur
1. Kamisawa T, Chari ST, Giday SA, et al. Clinical profile of autoimmune pancreatitis and its histological subtypes: an international multicenter survey. Pancreas 2011; 40: 809–814.
2. Sugumar A, Levy MJ, Kamisawa T, et al. Endoscopic retrograde pancreatography criteria to diagnose autoimmune pancreatitis: an international multicentre study. Gut 2011; 60: 666–670.
3. Wittau M, Mayer B, Scheele J, et al. Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol 2011; 46: 261–270.
4. Petrov MS, Shanbhag S, Chakraborty M, et al. Organ failure and infection of pancreatic necrosis as determinants of mortality in patients with acute pancreatitis. Gastroenterology 2010; 139: 813–820.
5. Bakker OJ, van Baal MC, van Santvoort HC, et al. Endoscopic transpapillary stenting or conservative treatment for pancreatic fistulas in necrotizing pancreatitis: multicenter series and literature review. Ann Surg 2011; 253: 961–967.
6. Klek S, Sierzega M, Turczynowski L, et al. Enteral and parenteral nutrition in the conservative treatment of pancreatic fistula: a randomized clinical trial. Gastroenterology 2011; 141: 157–163.
7. Petrov MS, Pylypchuk RD and Uchugina AF. A systematic review on the timing of artificial nutrition in acute pancreatitis. Br J Nutr 2009; 101: 787–793.
8. Teich N, Aghdassi A, Fischer J, et al. Optimal timing of oral refeeding in mild acute pancreatitis: results of an open randomized multicenter trial. Pancreas 2010; 39: 1088–1092.
9. Chen S, Shi H, Zou X, et al. Role of ulinastatin in preventing post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: the Emperor's New Clothes or Aladdin's Magic Lamp? Pancreas 2010; 39: 1231–1237.
10. Mazaki T, Masuda H and Takayama T. Prophylactic pancreatic stent placement and post-ERCP pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy 2010; 42: 842–853.
11. Ito K, Fujita N, Noda Y, et al. Can pancreatic duct stenting prevent post-ERCP pancreatitis in patients who undergo pancreatic duct guidewire placement for achieving selective biliary cannulation? A prospective randomized controlled trial. J Gastroenterol 2010; 45: 1183–1191.
12. Andriulli A, Botteri E, Almasio PL, et al. Smoking as a cofactor for causation of chronic pancreatitis: a meta-analysis. Pancreas 2010; 39: 1205–1210.
13. Yadav D, Slivka A, Sherman S, et al. Smoking is underrecognized as a risk factor for chronic pancreatitis. Pancreatology 2010; 10: 713–719.
14. Mullady DK, Yadav D, Amann ST, et al. Type of pain, pain-associated complications, quality of life, disability and resource utilisation in chronic pancreatitis: a prospective cohort study. Gut 2011; 60: 77–84.
15. Trikudanathan G, Philip A, Dasanu CA, et al. Association between Helicobacter pylori infection and pancreatic cancer. A cumulative meta-analysis. JOP 2011; 12: 26–31.
16. Douglas JB, Silverman DT, Weinstein SJ, et al. Serum C-reactive protein and risk of pancreatic cancer in two nested, case-control studies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2011; 20: 359–369.
17. Eshuis WJ, van der Gaag NA, Rauws EA, et al. Therapeutic delay and survival after surgery for cancer of the pancreatic head with or without preoperative biliary drainage. Ann Surg 2010; 252: 840–849.
18. Oh HC, Seo DW, Song TJ, et al. Endoscopic ultrasonography-guided ethanol lavage with paclitaxel injection treats patients with pancreatic cysts. Gastroenterology 2011; 140: 172–179.