Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06953.jsonl.gz/856

L'indication aux immunoglobulines intraveineuses est bien démontrée dans le traitement du syndrome de Guillain-Barré, dans les polyradiculonévrites chroniques et les neuropathies motrices multifocales avec blocs de conduction persistants. D'autres affections neurologiques, comme les neuropathies périphériques associées à une gammapathie, la myasthénie, la sclérose en plaques ou la myosite à inclusions, peuvent bénéficier de perfusions d'immunoglobulines intraveineuses.
Les immunoglobulines intraveineuses (IGIV) sont utilisées dans le traitement de différentes maladies neurologiques auto-immunes. Les affections pour lesquelles les IGIV ont fait preuve de leur efficacité sont les polyneuropathies dysimmunitaires aiguës et chroniques. L'usage des IGIV est plus controversé dans la myasthénie, la myosite à inclusions et la sclérose en plaques. Les IGIV ne sont pas recommandées dans les syndromes neurologiques paranéoplasiques, les manifestations neurologiques associées à des vascularites ou à des collagénoses (tableau 1).
L'éventail des manifestations cliniques du syndrome de Guillain-Barré (SGB) comprend la forme démyélinisante aiguë classique, la forme axonale motrice et sensitivomotrice, la forme bulbaire et le syndrome de Miller-Fisher.1 La mortalité du SGB reste élevée (10% des cas) et des séquelles persistantes sont observées dans deux tiers des cas.2 La mortalité peut être réduite à 3% dans le meilleur des cas.3 Les IGIV ont fait la preuve de leur efficacité dans deux études multicentriques randomisées. Elles se sont révelées efficaces par la démonstration d'une amélioration rapide des fonctions motrices après quatre semaines.4 Une autre étude3 a comparé l'efficacité des échanges plasmatiques (EP), des IGIV et leur combinaison : les EP et les IGIV ont montré une efficacité semblable, le traitement combiné n'apportant cependant pas de bénéfice supplémentaire.
En raison de la simplicité de leur application, les IGIV sont proposées en première intention pour traiter un SGB, le traitement devant commencer dans les deux semaines suivant l'apparition des premiers symptômes. Si dans les formes très légères et peu symptomatiques, on peut renoncer à l'application des IGIV, on administre les IGIV chez les patients présentant une symptomatologie progressive dès que le diagnostic est posé. L'utilisation des IGIV chez les patients avec conservation de la déambulation repose encore sur des critères non définis, car il n'y a pas d'étude randomisée dans les formes légères de SGB.
Les polyradiculonévrites chroniques (PRNC) peuvent être considérées comme une forme chronique de SGB. La prévalence des PRNC est de l'ordre de 2 à 3 par 100 000 habitants, mais il s'agit probablement d'une sous-estimation.5 En effet, la présentation clinique hétérogène, l'absence de marqueurs immunologiques, la médiocre sensibilité des critères électrophysiologiques et la difficulté de recourir systématiquement à la biopsie neuro-musculaire rendent le diagnostic de PRNC difficile. L'intérêt d'individualiser ce type de neuropathie réside dans sa bonne réponse aux traitements immunomodulateurs.1 Il existe trois traitements de référence à court terme : les corticoïdes, les EP et les IGIV et leur efficacité a été confirmée par des essais contrôlés de niveau de preuve fort.6 Le traitement des PRNC par perfusion d'IGIV s'est imposé ces dernières années en raison de leur bonne tolérance. Entre 60 et 100% des patients avec une PRNC répondent favorablement aux IGIV à raison de 0,4 g/kg/jour pendant cinq jours.7-10 Les effets bénéfiques à court terme sont observés dès le cinquième jour et atteignent leur maximum à la cinquième semaine, l'effet du traitement persistant pendant environ 6-8 semaines. Aucun critère prédictif ne permettant de choisir entre les trois types de traitement, la décision d'employer un traitement plutôt qu'un autre est souvent individuelle. Comme les EP sont un traitement relativement invasif, on leur préfère souvent les IGIV ou la corticothérapie. Le coût élevé des IGIV doit faire peser leur indication, la corticothérapie restant une alternative valable et particulièrement attractive par son excellent rapport coût-efficacité. Les récidives peuvent nécessiter la reprise des cures. Dans le cas de récidives multiples, l'immunosuppresseur le plus utilisé est l'azathioprine (2 à 2,5 mg/kg/jour). Plus récemment, l'interféron bêta11-13 a été proposé dans le traitement des formes évolutives sévères. Le mycophénolate a aussi été utilisé avec des résultats encourageants.14,15
Les neuropahies motrices multifocales (NMM) sont rares et correspondent à des neuropathies motrices multifocales d'évolution très chronique. Le diagnostic le plus souvent évoqué est celui d'une maladie du motoneurone.16,17 Le déficit moteur prédomine aux membres supérieurs et ce qui la distingue d'une maladie du motoneurone est l'absence d'atteinte bulbaire. Le diagnostic repose sur l'examen électrophysiologique qui montre typiquement des blocs de conduction sur les nerfs moteurs. Il existe dans environ 50% des cas des taux sériques élevés d'anticorps anti-GM1.18,19 En ce qui concerne les traitements, les corticoïdes et les EP sont inefficaces et peuvent dans certains cas aggraver le déficit moteur.20 Les IGIV sont très efficaces à court terme, avec des résultats spectaculaires sur l'atteinte déficitaire motrice lors des premières perfusions.21
Plusieurs études contrôlées ont démontré l'efficacité des IGIV dans les NMM.22-24 Dans des essais multricentriques, les scores cliniques sont significativement améliorés par rapport au placebo avec une réponse clinique dans 50-100% des malades traités. En général, on administre les IGIV à la dose de 0,4 g/kg pendant cinq jours. Il n'y a pas de modification significative des taux sériques d'anticorps anti-GM1.21 Le traitement à long terme fait appel à l'association d'immunosuppresseurs et d'IGIV, mais il n'existe pas d'étude randomisée.25,26
Dans le groupe des neuropathies associées à une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS, Monoclonal Gammapathy of Undetermined Significance) IgM, les traitements font surtout appel aux immunosuppresseurs dont l'efficacité doit être évaluée par rapport aux risques de complications hématologiques malignes ultérieures.27 Plus récemment le rituximab, anticorps monoclonal anti-CD20, a été efficace dans des études pilotes ouvertes.28,29
Dans le groupe des polyneuropathies associées à une gammapathie IgG/IgA, il faut distinguer deux types de présentation. Le premier type est une PRNC et le traitement ne diffère pas de celui des PRNC classiques, faisant appel aux corticoïdes, aux EP ou aux IGIV.30 Le deuxième type est celui d'une neuropathie axonale dysglobulinémique dans laquelle les IGIV n'ont pas montré d'efficacité.31,32
La myasthénie est l'une des maladies auto-immunes les mieux comprises. Les traitements immunomodulateurs à court terme ont permis une amélioration remarquable du pronostic fonctionnel. Les EP ont fait la preuve de leur efficacité et sont utilisés dans les poussées aiguës de la maladie comportant des troubles de la déglutition, un déficit des muscles respiratoires ou un déficit majeur des muscles squelettiques.33-35 L'utilisation des IGIV dans la myasthénie remonte au début des années 1980.36 Des études randomisées ont montré que les IGIV pouvaient être une alternative aux EP pour le traitement des poussées de myasthénie. Dans une étude randomisée37 les IGIV, administrées à la dose de 0,4 g/kg pendant cinq jours avaient un effet équivalent aux EP sur le score de la force musculaire au quinzième jour. Toutefois, une méta-analyse récente38 des essais cliniques a montré que la place des IGIV dans le traitement des poussées de myasthénie n'était pas encore établie. Dans notre pratique, en l'absence de contre-indication, nous préférons les EP aux IGIV pour le traitement des poussées aiguës de myasthénie.
La sclérose en plaques (SEP) est caractérisée par l'existence dans le système nerveux central de lésions multiples démyélinisantes disséminées dans le temps et l'espace. Une meilleure connaissance de la physiopathologie de la maladie et des mécanismes lésionnels a permis l'accès à de nouvelles thérapeutiques immunomodulatrices, en particulier l'interféron bêta.39 Les chiffres moyens de réduction des poussées de 30-40% dans les essais thérapeutiques masquent, en réalité, une grande hétérogénéité des réponses individuelles. Parmi les thérapeutiques autres que l'interféron bêta, le copolymère diminue d'environ 30% la fréquence des poussées.40 Les IGIV diminuent également la fréquence des poussées mais le niveau de preuve ne permet pas de recommander ce traitement en première intention. Une étude41 a montré une amélioration modérée du handicap neurologique dans le groupe IGIV et une réduction de 59% du nombre des poussées annuelles comparée au placebo. Plusieurs études ont confirmé ces données,42-45 mais les résultats sont modestes. Une étude rétrospective récente a montré une réduction significative du nombre des poussées dans le post-partum.46 Des études multicentriques sont en cours pour évaluer l'efficacité des IGIV dans les formes rémittentes et sur le risque de poussées en post-partum immédiat.
Contrairement aux autres myopathies inflammatoires, elle ne répond pas à la corticothérapie. Des études récentes ont laissé planer un doute sur l'efficacité des IGIV dans la myosite à inclusions. Une étude contrôlée47 n'a pas mis en évidence de différence significative entre le groupe traité par IGIV et le groupe placebo. Toutefois, six patients (28%) parmi les dix-neuf traités ont rapporté une amélioration subjective, motivant certains de ces patients à continuer le traitement. Une autre etude48 a objectivé une stabilisation et une discrète amélioration clinique chez des patients traités par des perfusions mensuelles d'IGIV (2 g/ kg). En raison de leur efficacité limitée, la prescription d'IGIV dans la myosite à inclusions doit être individuelle et ne devrait être appliquée à plus long terme (au-delà de trois mois) qu'aux patients jugés répondeurs.