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Une patiente de 50 ans connue pour une hypertension artérielle depuis douze ans est adressée en raison d’une résistance au traitement médicamenteux. Elle est en bonne santé habituelle et est traitée par un bêtabloquant, un anticalcique et un sartan. Une hypokaliémie est présente. L’association d’une hypertension artérielle résistante (HTAr) et d’une hypokaliémie fait suspecter un hyperaldostéronisme primaire qui sera confirmé par un dosage périphérique de la rénine et de l’aldostérone. L’examen radiologique montre un nodule surrénalien droit d’un centimètre de diamètre. Une surrénalectomie droite est-elle indiquée dans ce cas ?
Un hyperaldostéronisme primaire (HAP) se définit par une hypersécrétion d’aldostérone associée à une activité de la rénine plasmatique basse en raison de la rétention hydrosodée. Il y a plusieurs causes d’HAP dont les plus fréquentes sont l’adénome surrénalien ou l’hyperplasie surrénalienne produisant un excès d’aldostérone. L’HAP est reconnu comme une cause majeure d’hypertension artérielle résistant au traitement médicamenteux (HTAr). Or, ce dernier diagnostic est actuellement à la hausse dans la population occidentale avec une prévalence estimée à 12%.1 Quant à l’HAP, il se retrouve chez environ 11% des patients nouvellement diagnostiqués comme hypertendus,2 et chez 14 à 20% des patients connus pour HTAr.3 Cette prévalence élevée ainsi que le risque cardiovasculaire plus élevé que chez les patients hypertendus justifient sa recherche dans ces circonstances. Une fois le diagnostic posé, la prise en charge d’un HAP peut être soit médicamenteuse, soit chirurgicale. La décision de privilégier l’une ou l’autre de ces options thérapeutiques n’est pas toujours évidente et se discute selon le type d’HAP, les comorbidités et le désir du patient. Cet article propose de rappeler les étapes diagnostiques de l’HAP et de discuter les avantages et inconvénients des deux options thérapeutiques précitées en cas d’adénome ou d’hyperplasie de la glande surrénale.
En plus de réguler l’homéostasie sodée et potassique, l’aldostérone contribue, au travers d’une activation mitochondriale, au stress oxydatif, à la fibrose et au remodelage cardiaque et vasculaire. Cela expliquerait pourquoi l’exposition de l’organisme à des valeurs supraphysiologiques d’aldostérone augmente la morbi-mortalité cardiovasculaire par rapport à des hypertendus essentiels après ajustement pour l’âge, le sexe et la pression artérielle.4 Les lésions d’organes cibles, en particulier l’hypertrophie ventriculaire gauche et l’excrétion urinaire d’albumine sont plus fréquentes chez les patients souffrant d’un hyperaldostéronisme primaire et ce pour une pression artérielle équivalente. En outre, l’aldostérone possède des effets directs sur l’homéostasie glucidique et contribue par cette voie au syndrome métabolique.5 Cela justifie la nécessité d’une prise en charge spécifique des hypertendus présentant un HAP afin de diminuer leur risque cardiovasculaire.
Les caractéristiques figurant dans le tableau 1 devraient faire rechercher un HAP chez tout patient les présentant, un seul critère suffisant à éveiller une suspicion. A noter que si l’hypokaliémie fut en 1954 l’anomalie chimique qui mit le Dr Conn sur la piste du syndrome éponyme, elle ne serait en réalité présente que dans 9 à 37% des cas.6 Sa présence n’est donc pas une condition sine qua non à la recherche d’un HAP.
Le processus diagnostique repose tout d’abord sur un dosage sanguin périphérique de l’activité de la rénine plasmatique (ARP) et de l’aldostérone. Il faut garder à l’esprit que la plupart des traitements antihypertenseurs influencent ces hormones et doivent par conséquent être arrêtés et remplacés par des traitements neutres plusieurs semaines à l’avance (tableau 2). Afin d’affiner l’interprétation des résultats, une récolte urinaire de 24 heures devrait être réalisée conjointement afin de mesurer l’excrétion sodée et de potassium, reflétant la consommation de sel et partant influençant l’ARP, ainsi que l’aldostérone urinaire.
Les résultats en faveur d’un HAP sont?: une valeur d’aldostérone plasmatique augmentée, associée à une ARP diminuée, un rapport aldostérone/ARP élevé, et une aldostéronurie élevée. Les valeurs de référence ne sont volontairement pas indiquées car elles varient selon les laboratoires et les techniques utilisées.
A ce stade, la suite de la prise en charge varie selon la possibilité ou non d’effectuer une surrénalectomie. Si cette option est exclue pour des raisons médicales ou par désir du patient, un traitement médicamenteux par antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes (ARM) est instauré. Dans le cas contraire, si le patient accepte d’être opéré, le diagnostic sera complété par une imagerie et un dosage sélectif de l’aldostérone dans les veines surrénaliennes. L’imagerie par scanner ou IRM (selon les possibilités, car il n’y a pas de différence de sensibilité et de spécificité entre les deux modalités)7 permet de documenter la présence d’une éventuelle anomalie surrénalienne, le plus souvent un adénome ou une hyperplasie et d’exclure une néoplasie (figure 1). Toutefois, il faut relever que les incidentalomes surrénaliens non sécrétants sont présents chez 2,3% de la population générale avec une augmentation assez nette avec l’âge. Ainsi, l’imagerie seule ne permet pas de déterminer si la glande hypersécrète ou non.8,9 Conclure à une latéralisation de la sécrétion d’aldostérone à ce stade pourrait induire une erreur diagnostique. En outre, les adénomes surrénaliens sont généralement de taille inférieure à 2 cm et peuvent facilement être manqués sur une imagerie. De fait, le scanner identifie de façon correcte une hyperplasie ou un adénome surrénalien dans seulement 50-60% des cas.9,10 La confirmation diagnostique ne se fera donc pas grâce à l’imagerie mais bien par un cathétérisme des veines surrénaliennes. Cet examen représente l’étalon-or diagnostique et permet aussi de révéler une éventuelle latéralisation, compatible ou non avec les résultats de l’imagerie. Comme pour les dosages périphériques, cet examen nécessite l’arrêt et le remplacement des traitements pouvant influencer les taux de rénine et d’aldostérone. L’examen est pratiqué en ambulatoire par un radiologue interventionnel expérimenté qui va ponctionner la veine fémorale et remonter un cathéter jusque dans les veines surrénaliennes afin d’y effectuer un prélèvement sanguin soit séquentiel, soit simultané (figure 2). Du sang sera également prélevé dans la veine cave en amont et en aval des veines surrénaliennes. Les valeurs d’ARP, d’aldostérone et de cortisol sont obtenues à chacun de ces endroits. La valeur du cortisol est utilisée comme valeur contrôle nécessaire à confirmer la réussite de la cathétérisation de chaque veine surrénalienne. L’intervention présente certains risques – les mêmes que ceux d’une angiographie (hématome, infection du site de ponction, allergie au produit de contraste, perforation d’une veine) – et sera donc effectuée uniquement chez des patients éligibles pour l’opération et consentant à la subir. Dans le cas d’un HAP, la surrénalectomie est indiquée uniquement en cas de latéralisation. Dans le cas d’une sécrétion bilatérale, le traitement reste médicamenteux.
La thérapie de l’hyperaldostéronisme primaire est assez simple et généralement bien tolérée. L’intervention primaire la plus simple est de mettre les patients sous un régime pauvre en sel qui limitera les effets de l’hypersécrétion d’aldostérone. La première ligne de médicaments est constituée des antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes (ARM) : spironolactone ou éplérénone. La spironolactone, dont les effets indésirables les plus fréquents sont une gynécomastie, des mastodynies, une impuissance et des spanioménorrhées, peut être remplacée par l’éplérénone qui est plus sélective et provoque moins d’effets secondaires mais est légèrement moins efficace.
En deuxième ligne, chez les patients intolérants aux ARM, les bloqueurs du canal au sodium (amiloride et triamtérène) ont un effet synergique avec les thiazidiques et permettent un bon contrôle de la pression artérielle. Toutefois, ils ont le désavantage de ne pas produire d’effet direct sur l’action de l’aldostérone. La kaliémie doit être régulièrement surveillée dans ce cas de figure.11
Chez la plupart des patients, le contrôle de la pression nécessite une association médicamenteuse, voire des doses élevées d’antagonistes de l’aldostérone. On évitera si possible les diurétiques de l’anse et les thiazidiques qui accroissent la perte de potassium. Les anticalciques n’ont pas montré d’effet bénéfique en utilisation isolée mais sont utiles en association avec les ARM car ils ont aussi un effet de réduction de l’aldostérone. Finalement, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et les bêtabloquants sont d’utilisation controversée. En effet, les taux de rénine étant déjà effondrés chez les individus avec HAP, il ne semble pas y avoir d’effet additionnel.11
De larges études randomisées ne sont pas encore disponibles sur le sujet, mais des études prospectives montrent que le traitement médicamenteux permet un contrôle de la pression artérielle et prévient la progression des complications cardiovasculaires et métaboliques.12,13 C’est donc une option thérapeutique valable. Par contre, la prise en charge médicamenteuse est plus longue et demande finalement plus de ressources financières, en temps et en personnel que la surrénalectomie. Elle semble donc moins bénéficiaire du point de vue du coût que la chirurgie.14 Il faut cependant relever que la surrénalectomie ne normalise que rarement la pression artérielle des patients, en particulier si le diagnostic est tardif et que les altérations vasculaires et rénales de l’hypertension artérielle sont bien établies. Plus le diagnostic d’hyperaldostéronisme est précoce, plus les chances de normalisation de la pression artérielle avec la surrénalectomie sont grandes.
La surrénalectomie est actuellement essentiellement réalisée par chirurgie minimale invasive (laparoscopie ou rétropéritonéoscopie, figure 3). Le séjour hospitalier dure généralement entre deux et trois jours. La petite taille de la glande en fait une bonne candidate pour ce type de chirurgie, qui a l’avantage de diminuer les pertes sanguines, le temps opératoire, le séjour hospitalier, la dose d’anesthésie et rend le retour à la vie active plus rapide. Le risque de complications opératoires en cas de laparoscopie s’élève à 3,4%. Cet acte comporte également un risque de conversion opératoire en laparotomie (6,2% des opérations), le plus fréquemment en raison d’hémorragie ou de lésions viscérales (foie, rate, pancréas, côlon et diaphragme).15 Au niveau de la plaie, il y a un faible risque d’infection et d’hématome. Une insuffisance surrénalienne réversible peut également survenir dans 5% des cas et nécessiter une substitution minéralocorticoïdienne, parfois pendant plusieurs mois.16 Les autres complications à long terme sont des douleurs au niveau de la plaie et des hernies. La mortalité totale est de 0,2%. Les contre-indications à la chirurgie sont les pathologies cardio-pulmonaires sévères et les coagulopathies non contrôlées.15
La chirurgie est indiquée en cas de sécrétion latéralisée. Selon les études, 50 à 88% des patients verront leur pression artérielle diminuer suffisamment pour permettre de réduire leur médication antihypertensive. Parmi ceux-là, seuls 33% des patients pourront se passer entièrement de leur traitement après surrénalectomie. La baisse de tension artérielle n’est toutefois pas immédiate mais évolue sur les six mois suivant l’intervention chirurgicale. La réponse post-surrénalectomie est néanmoins difficile à prédire bien que plusieurs études aient essayé de mettre en évidence des facteurs pronostiques. Une bonne réponse tensionnelle aux ARM et une durée de l’HTA inférieures à six ans sont des facteurs de bonne réponse clinique après surrénalectomie.17 Une étude prospective portant sur une centaine de patients a établi un score pronostique de résolution de l’HTA après surrénalectomie (tableau 3).18
Un avantage certain de la surrénalectomie concerne l’hypokaliémie puisque l’intervention permet une normalisation du potassium plasmatique dans 100% des cas. La morbi-mortalité due à l’hyperaldostéronisme est également réduite.19
La morbi-mortalité associée à l’hyperaldostéronisme primaire justifie un traitement spécifique de cette pathologie. Le traitement peut être médical ou chirurgical et permet dans la majorité des cas, autant avec un traitement médicamenteux qu’une surrénalectomie, un bon contrôle de la tension, une normalisation de la kaliémie et une réduction des complications cardiovasculaires. Sachant cela, le choix thérapeutique est guidé par l’état de santé et le désir du patient en premier lieu.
> L’hyperaldostéronisme est une pathologie fréquente présente chez 20% des hypertendus résistants
> Le traitement doit être spécifique afin de diminuer la morbi-mortalité qui est plus élevée que chez les hypertendus essentiels
> Les médicaments et la surrénalectomie diminuent toutes deux la morbi-mortalité de manière comparable
> Après surrénalectomie, 30% des patients peuvent se passer de médication