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Le médecin de premier recours (MPR) occupe une place importante dans la prise en charge ambulatoire des patients psychotiques et un rôle central dans le dépistage précoce de ces troubles. Grâce à une relation de confiance et à la connaissance du patient et de sa famille, son avis et son attitude influencent l'acceptation des soins et donc le pronostic. En collaboration avec le psychiatre, le MPR contribue, en assurant une continuité des soins, à la prévention de la rechute et de l'évolution vers une chronicité et un handicap durable. L'incidence élevée des maladies cardiopulmonaires et des abus de substances chez les patients psychotiques chroniques, ainsi que la surveillance d'éventuels effets somatiques secondaires au traitement médicamenteux psychotrope, nécessitent un suivi somatique régulier par un MPR.
L'attitude de la société envers les patients psychotiques, les progrès sur les plans thérapeutique et de la compréhension de la maladie n'ont cessé d'évoluer. La prise en charge des patients psychotiques est complexe et concerne plusieurs professions médicales, paramédicales et sociales.
Les troubles schizophréniques (schizophrénie et trouble schizo-affectif), le groupe le plus important des troubles psychotiques, sont fréquents, touchant plus de 1% de la population générale. Les patients psychotiques sont de grands utilisateurs des services de soins1 et leur suivi médical est assuré par les psychiatres et les médecins de premier recours (MPR). Si le nombre de patients psychotiques suivis par chaque MPR est relativement faible, une grande majorité de patients psychotiques est toutefois suivie par un MPR.2 De nombreux travaux ont été conduits afin de déterminer quelles structures de soins étaient utilisées par les patients psychotiques. L'interprétation des résultats doit tenir compte de grandes différences concernant la politique de soins et l'organisation des services d'un pays à l'autre. Une enquête allemande a montré que 27% des patients souffrant d'une schizophrénie étaient suivis uniquement par un MPR, 30% uniquement par un psychiatre alors que 36% bénéficiaient d'un suivi conjoint ; 10% n'avaient aucun suivi médical.2 Le MPR joue un rôle important de gate-keeper consistant à détecter des troubles psychiatriques et à décider de référer les patients vers des soins spécifiques. Une étude italienne effectuée par Amaddeo et coll.3 identifie les MPR comme étant à l'origine du plus grand nombre de patients adressés vers les services psychiatriques. Le MPR a également une place importante dans le dépistage précoce des troubles psychotiques, un suivi régulier par un MPR étant associé à une durée de psychose non traitée plus courte.4 Dans le suivi à long terme une collaboration entre MPR et psychiatre apparaît particulièrement souhaitable. Le MPR assure la continuité, favorisant une bonne alliance thérapeutique, le suivi somatique indispensable et il représente souvent un interlocuteur privilégié pour l'entourage. Environ un tiers des patients psychotiques chroniques interrompt ou refuse le contact avec la psychiatrie et les MPR sont alors amenés à assumer une grande partie du suivi psychiatrique.5,6
La plupart des troubles psychotiques débutent dans la période de transition entre l'adolescence et l'âge adulte. Ils sont caractérisés par une altération marquée des relations avec soi-même et les autres et par un dysfonctionnement social. La manifestation de symptômes psychotiques positifs, comme les hallucinations et les idées délirantes, est généralement précédée par une phase prodromique qui peut durer des mois, voire des années. Elle est caractérisée par des symptômes relativement peu spécifiques (tableau 1) et à ce jour il n'existe pas de critères définis qui permettraient de prédire la survenue ultérieure d'un trouble psychotique. A ce stade c'est surtout l'entourage direct qui remarque des changements au niveau du comportement, de la performance professionnelle ou scolaire et des contacts sociaux de la jeune personne. Le MPR et en particulier le médecin de famille est souvent le premier représentant du système de santé auquel sont adressées des demandes de conseils et d'aide. Une priorité pour le médecin de famille consiste alors à entrer en contact avec le jeune concerné afin de créer un rapport de confiance avec lui et son entourage. Ce rapport de confiance se révèle en effet indispensable pour pouvoir accompagner le jeune et observer son évolution. Un défi majeur pour le professionnel est alors de trouver le juste équilibre entre une attitude rassurante sans banalisation et une attitude vigilante sans dramatisation. Une observation particulièrement attentive de l'évolution est nécessaire en présence de facteurs de risques biologiques et psychosociaux (tableau 2).
Un abus de substances, particulièrement de cannabis, représente un facteur de risque qui demande une attention accrue. Il est aujourd'hui reconnu qu'un abus de cannabis dans la phase prémorbide augmente la vulnérabilité de développer un trouble psychotique et peut provoquer un début précoce de la maladie. Une consommation importante, régulière et prolongée de cannabis peut entraîner des troubles cognitifs semblables à ceux observés pendant la phase prodromique comme des troubles de la concentration, d'attention et d'élaboration de l'information complexe, provoquant des effets négatifs sur la capacité d'apprentissage et la maturation sociale et émotionnelle.7 La connaissance des habitudes de consommation est également indispensable par rapport au diagnostic différentiel. Une symptomatologie compatible avec un premier épisode psychotique en présence d'un abus de cannabis chronique nécessite en priorité une désintoxication. Ceci permet d'évaluer l'influence de l'effet du cannabis sur la symptomatologie et la pertinence d'introduire un traitement médicamenteux spécifique.
L'évolution de la symptomatologie fournit ainsi la base de décision permettant d'intervenir d'une manière plus spécifique. L'apparition d'idées suicidaires ou d'actes autodestructeurs est fréquente et nécessite la mise en place rapide de mesures thérapeutiques. Des comportements hétéro-agressifs ou délinquants représentent des facteurs aggravants, exigeant une intervention précoce. Des signes tels qu'un désinvestissement progressif dans les contacts sociaux en particulier avec les jeunes du même âge, un manque croissant de motivation pour des activités qui auparavant étaient source de plaisir et de satisfaction et surtout une désinsertion progressive au niveau social et professionnel, qui peuvent survenir bien avant l'apparition de symptômes psychotiques positifs ne doivent pas être banalisés et justifient une évaluation par un spécialiste.
La phase psychotique se caractérise par l'apparition de symptômes psychotiques comme des hallucinations, des idées délirantes, des expériences d'influence extérieure, des troubles de la pensée ou des comportements bizarres. En face d'une jeune personne présentant un premier épisode psychotique le rôle du MPR est de contribuer à la mise en place d'un traitement dans les meilleurs délais, la réduction de la durée de psychose non traitée étant déterminante pour l'évolution de la maladie.8,9 Elle est corrélée avec une diminution de la gravité des symptômes positifs et négatifs, du temps de rémission, du risque de rechute, du risque de suicide ainsi qu'avec une augmentation de la qualité de vie et des compétences sociales. La confirmation du diagnostic et la mise en place du traitement d'un premier épisode psychotique devraient rester idéalement du ressort du spécialiste, le médecin de premier recours assumant alors la responsabilité de gate-keeper. Un premier épisode psychotique est un événement traumatisant pour la personne concernée comme pour son entourage. Une réaction de rejet, de déni et/ou la peur de la stigmatisation peuvent amener à une réticence, voire un refus de consulter un psychiatre. Un travail motivationnel auprès du patient et de sa famille est alors nécessaire pour faciliter l'acceptation du diagnostic et d'une prise en charge spécifique. La représentation de la maladie mentale du MPR et son attitude envers la psychiatrie jouent un rôle important dès lors qu'il s'agit de rassurer, diminuer d'éventuels préjugés négatifs et donner des informations pertinentes concernant les possibilités de traitement et le pronostic. Il peut s'avérer utile de proposer une évaluation conjointe en invitant le psychiatre au cabinet du MPR ou même au domicile du patient. Ces deux options thérapeutiques sont proposées à Genève par le programme JADE (Jeunes adultes avec troubles psychiques débutants) du Département de psychiatrie des Hôpitaux universitaires de Genève qui facilite l'accès aux soins psychiatriques spécifiques pour le patient comme pour le médecin traitant. Au cas où le patient ne peut pas être référé vers un spécialiste dans un délai raisonnable ou si le patient refuse une telle démarche, le MPR sera amené à initier un traitement médicamenteux avec un neuroleptique. La première expérience avec un traitement neuroleptique peut être déterminante pour la compliance et l'évolution de la maladie. Aujourd'hui le premier choix thérapeutique est réservé aux neuroleptiques atypiques, vu leur efficacité et leur profil d'effets secondaires plus favorable.
Dans le cas d'un suivi conjoint psychiatre et médecin de premier recours, ce dernier garde un rôle important, car une personne de confiance pour le patient et son entourage, il a souvent accès à plus d'informations. Ceci permet, en complémentarité avec le spécialiste, d'évaluer la compliance médicamenteuse, la présence de symptômes résiduels ou d'effets secondaires, de reconnaître précocement les signes d'une rechute, un risque auto- ou hétéro-agressif ou un abus de substances. Il peut aussi jouer le rôle de médiateur en cas de conflit entre le spécialiste, le patient et/ou son entourage.
L'un des facteurs de succès de tout traitement et en particulier de celui d'un patient souffrant de troubles schizophréniques est l'alliance thérapeutique entre le patient et les soignants largement conditionnée par la continuité du suivi à long terme. Dans le réseau de soins, le MPR peut être identifié comme un pilier qui assure la continuité du suivi. Cette condition peut être mieux assurée par les MPR que par un système institutionnel caractérisé par une mission de formation et par les changements fréquents de médecins qui en découlent.
Une collaboration étroite avec les psychiatres est nécessaire pour que les MPR soignent avec succès les patients psychotiques chroniques. Il est important que les MPR connaissent bien le réseau de soins psychiatriques afin de pouvoir identifier les personnes de référence susceptibles de discuter le traitement ou de gérer les urgences.
Avec l'arrivée des antipsychotiques atypiques et l'apparition des comorbidités somatiques associées (obésité, diabète, hyperlipidémie),10 le médecin traitant a un rôle plus important à jouer pour la double gestion des problèmes physiques et psychiques. Les problèmes de santé physique des patients schizophrènes sont souvent sous-évalués, et parfois non diagnostiqués ou traités d'une manière insuffisante. Un travail spécifique est nécessaire pour promouvoir une meilleure hygiène de vie, encourager l'exercice physique régulier, une alimentation équilibrée et adaptée pour éviter une prise de poids.
Un autre aspect trop souvent négligé chez les patients schizophrènes est le tabagisme dont la prévalence est de 58% à 92%, soit bien supérieure à celle de la population générale (25%-37%).11 En conséquence, la morbidité et la mortalité liées au tabagisme sont particulièrement élevées chez ces patients.12 Les psychiatres montrent toutefois peu d'intérêt à traiter la dépendance au tabac de leurs patients schizophrènes craignant une aggravation des symptômes ou présupposant que les patients ne désirent pas arrêter de fumer.
Une étude effectuée à Genève sur 150 patients souffrant de schizophrénie ou de troubles schizo-affectifs a étudié le degré de motivation à arrêter de fumer et la fréquence des tentatives d'arrêt chez les patients fumeurs en comparaison avec la population générale.13 De manière inattendue, les résultats montrent une distribution similaire de ces variables entre ces deux groupes de population et indiquent qu'une minorité importante de patients schizophrènes est motivée à arrêter de fumer, fait des tentatives d'arrêt et réussit à arrêter de fumer.
Lors des épisodes de décompensation aiguë avec un risque d'agressivité, le MPR peut s'appuyer sur les services ambulatoires institutionnels qui pourront, si cela s'avère nécessaire, décider d'une hospitalisation non volontaire. Cela permet de préserver la qualité du lien avec le MPR et d'éviter une escalade de la violence dans un cabinet privé où les comportements d'agressivité sont difficilement gérables.
D'autres situations qui peuvent nécessiter le soutien des institutions de psychiatrie concernent la prise en charge des patients souffrant d'une schizophrénie résistante, ne répondant pas suffisamment au traitement neuroleptique, ainsi que des patients qui présentent des symptômes négatifs persistants ou des décompensations nécessitant des hospitalisations fréquentes.14
Pour ces patients une prise en charge multidisciplinaire s'avère le plus souvent indispensable. Elle peut comprendre un suivi infirmier, des programmes de réhabilitation, un suivi social, une prise en charge en ergothérapie ou en psychomotricité. Ces prestations sont généralement proposées par les institutions psychiatriques. Il est important de faire bénéficier les patients psychotiques chroniques de ces programmes de soins.
Les programmes de réhabilitation visent à améliorer les habilités sociales et permettent une meilleure intégration sociale à travers des techniques spécifiques comme les jeux de rôle, la résolution de problème ou la rémédiation cognitive. Des programmes d'éducation à la maladie et de soutien s'adressent aux proches des patients schizophrènes comme, par exemple à Genève, le programme Profamille ou les groupes multifamiliaux. Un autre partenaire utile dans la prise en charge des patients psychotiques chroniques est représenté par les centres d'action sociale et santé (CASS) qui favorisent l'établissement d'une relation de proximité avec le patient dans son lieu de vie et peuvent offrir des suivis sociaux, infirmiers et de l'aide à domicile.
Le rôle joué par les associations de patients et de proches est également toujours plus important (par exemple Le Relais et Pro Mente Sana à Genève, Le Graap à Lausanne, etc.).
Les MPR devraient également rechercher d'une collaboration avec les services de psychiatrie lors d'une comorbidité avec un abus de substances. La prévalence à vie d'un abus de substance chez les patients schizophrènes est de 40% à 60%, les substances les plus souvent consommées étant l'alcool et le cannabis.15 Cette comorbidité génère davantage des troubles du comportement. Pour ces patients le pronostic est moins bon, ainsi que l'observance médicamenteuse et l'effet du traitement antipsychotique.16 Une évaluation précise de la consommation représente une étape importante dans la prise en charge de ces patients. D'autre part, des problèmes de diagnostic différentiel entre un trouble psychotique primaire ou secondaire à la prise de toxique nécessitent parfois une évaluation faite par un spécialiste.17 Pour aider les patients psychotiques à se sevrer des substances toxiques, les MPR peuvent collaborer avec les unités spécialisées dont les soins aux patients toxicodépendants dans le cadre d'une prise en charge conjointe de ces patients.
Le traitement établi par le psychiatre devrait être réévalué par le MPR en fonction de l'évolution de la symptomatologie et rediscuté au besoin avec le psychiatre. Certaines études montrent que les MPR ne revoient pas régulièrement les prescriptions faites par les psychiatres et que le même traitement est renouvelé pendant des années sans remise en question.18
Pour éviter les oublis, une approche structurée est conseillée pour l'évaluation de ces patients. Une liste avec des items individuels, propres à chaque patient, devrait être établie et être revue à chaque rendez-vous, comme un outil clinique d'évaluation. L'apprentissage par les MPR de l'utilisation d'évaluations structurées pour ces patients s'accompagne en effet d'une augmentation des modifications des traitements médicamenteux.19
Une attention particulière devrait être portée aux rendez-vous manqués, sachant qu'un premier rendez-vous manqué est un prédicteur d'une possible rupture de traitement. Pour les éviter en tenant compte des symptômes négatifs tels que l'apathie et le manque d'initiative, une attitude active est conseillée pour essayer de rétablir le contact avec le patient : il est recommandé de lui téléphoner, de lui rendre visite ou d'informer son référent dans le réseau institutionnel psychiatrique. Une certaine souplesse reste nécessaire pour recevoir ces patients en dehors des rendez-vous programmés, compte tenu des déficits cognitifs dont ils souffrent.
Le suivi médicamenteux des patients schizophrènes chroniques nécessite d'être complété par des mesures psychosociales et par un soutien familial, deux aspects du traitement pour lesquels les MPR ont un rôle important à jouer.
La formation des MR représente un autre aspect central de la prise en charge des patients psychotiques chroniques. Elle a en effet un impact direct sur la gestion du traitement médicamenteux et sur l'intérêt et l'implication du médecin dans ce type de prise en charge.
Dans la prise en charge des patients psychotiques, l'objectif thérapeutique ultime reste l'intégration du patient dans la société, à travers son réseau familial et socioprofessionnel. Les MPR ont un rôle important à jouer aussi bien dans la phase de la psychose débutante que dans la prise en soins à long terme des patients psychotiques chroniques stabilisés. Le dépistage précoce de la psychose et la mise en place rapide d'un traitement sont deux éléments importants susceptibles d'améliorer le pronostic et de diminuer le risque de développer un handicap durable. Assurer la continuité des soins, maintenir une relation de confiance et contribuer à réduire la stigmatisation représentent autant d'atouts précieux parlant pour un suivi chez le MPR. Pour les patients psychotiques chroniques cette démarche représente un pas supplémentaire vers une forme de «normalisation» et une meilleure acceptation par la société. Les MPR devraient bénéficier du soutien des institutions spécialisées, tant sur le plan de la formation et de la supervision, que pour les aider à gérer des situations de crise ou des situations complexes.
Nous pensons que la prise en charge des patients psychotiques par les MPR répond de plus en plus à l'évolution de la société et que les patients ne pourront que bénéficier d'un rapprochement entre les institutions de psychiatrie et les MPR.