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Dix à vingt pour cent des accidents vasculaires cérébraux ischémiques (AVC) sont consécutifs à une sténose sévère de l’artère carotide interne. Chez les patients symptomatiques, l’indication à la revascularisation est posée dès qu’une sténose est supérieure à 50%. Chez les patients asymptomatiques, les études randomisées démontrent une indication à la revascularisation à partir d’une sténose de 60% si le taux de mortalité ou d’AVC lié à la revascularisation est inférieur à 3%. En pratique, les interventions sont réalisées généralement pour des sténoses de plus de 70-80%. Le choix de la stratégie de la revascularisation carotidienne (chirurgie ou stent) se base sur le risque chirurgical du patient et sur les expertises locales. Le stent carotidien est profitable en particulier chez les patients à haut risque chirurgical.
Dans les pays industrialisés, l’accident vasculaire cérébral (AVC) représente la troisième cause de mortalité après les maladies cardiaques et le cancer ; il est aussi la maladie la plus fréquemment associée à une invalidité permanente. Une sténose de la carotide interne est la pathologie sous-jacente dans 10-20% des AVC ischémiques ou des accidents ischémiques transitoires (AIT). 1 Les études randomisées ont démontré la supériorité de l’endartériectomie chirurgicale sur la thérapie médicamenteuse chez les patients symptomatiques, c’est-à-dire ayant subi un AVC ou un AIT dans le territoire de la carotide interne dans les six mois qui précèdent, et chez les patients asymptomatiques. L’indication à une revascularisation est posée dès une sténose de plus de 50% de la carotide interne chez les patients symptomatiques, et généralement à partir d’une sténose de 70-80% chez les sujets asymptomatiques. Chez les patients symptomatiques, le bénéfice de la revascularisation est surtout présent dans les semaines qui suivent l’événement car le risque de récidive devient nettement plus faible par la suite. Au-delà de six mois après un événement ischémique cérébral, la sténose carotidienne doit être considérée comme stabilisée et le patient comme asymptomatique. Au cours des dernières années, une alternative à la chirurgie a rencontré de plus en plus de succès : la dilatation et pose de stent carotidien.
Dans les études randomisées, les bénéfices de l’endartériectomie comparée au traitement médical étaient possibles grâce à un taux très faible de complications: le taux de mortalité ou d’AVC était de 5,8% dans l’étude NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarteriectomy Trial) chez les patients symptomatiques et de 2,7% dans l’étude ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) chez les sujets asymptomatiques.2,3 Ces résultats ont été obtenus grâce à l’expertise des centres de chirurgie de haut volume pour des patients à faible risque chirurgical. Par conséquent, ces résultats ne sont pas reproductibles pour des centres de chirurgie non sélectionnés et des patients tout venant. Aux Etats-Unis, une étude qui a inclus plus de 110 000 patients ayant bénéficié d’une endartériectomie a montré que, même si dans les études NASCET et ACAS le taux de mortalité périopératoire pour les endartériectomies était de 0,6% chez les patients symptomatiques et de 0,1% chez les patients asymptomatiques, le taux de mortalité pendant la même période dans les hôpitaux qui participaient aux études, était de 1,4%.4 Pendant la même période, le taux de mortalité périopératoire dans les hôpitaux à bas volume était de 2,5%. Récemment, un registre d’endartériectomies carotidiennes au Canada a documenté un taux d’AVC ou de mortalité de 6% chez plus de 6000 patients ayant bénéficié d’une endartériectomie.5 Le taux de complications s’approchait des 10% dans les groupes à haut risque. De surcroît, on oublie fréquemment que la morbidité associée à l’endartériectomie est non négligeable. Une étude récente, portant sur plus de 2000 endartériectomies effectuées à New York, a montré que les morbidités majeure et mineure (lésion des nerfs crâniens, ischémie cardiaque, problèmes au niveau de cicatrices) étaient de l’ordre de 20%.6 L’enthousiasme initial pour l’endartériectomie carotidienne sous anesthésie locale s’est récemment amendé au vu des résultats d’une étude randomisée portant sur plus de 3000 cas qui n’a pas montré de différence entre l’intervention sous anesthésie locale ou générale.7
Bien qu’un faible volume opératoire soit corrélé à des moins bons résultats après l’endartériectomie, la plupart des interventions sont réalisées par des opérateurs de faible volume. Une analyse récente conduite aux Etats-Unis par exemple, établie sur plus de 136 000 endartériectomies, a documenté un volume moyen par chirurgien de quinze procédures par année ; elle a montré qu’un tiers des patients était opéré par des chirurgiens qui faisaient moins de cinq endartériectomies par année.8 En Suisse, il n’existe actuellement pas de données globales sur le nombre d’endartériectomies carotidiennes. Au total, vingt et un centres participent au SwissVasc Registry, registre ayant pour but de récolter des données sur les interventions chirurgicales vasculaires sur une base volontaire. Entre 2005 et 2006, 885 procédures ont été enregistrées, représentant une moyenne de vingt et une interventions par centre et par année.9
Selon les recommandations de l’American Heart Association,10 l’endartériectomie est indiquée pour :
• des patients symptomatiques avec une sténose de la carotide interne d’au moins 50%.
• Des patients asymptomatiques avec une sténose de la carotide interne d’au moins 60% et si leur espérance de vie est supérieure à cinq ans.
Le bénéfice de l’endartériectomie est établi seulement en présence d’un taux d’AVC ou de mortalité périopératoires < 6% pour les patients symptomatiques et < 3% pour les patients asymptomatiques. Les recommandations de l’American Academy of Neurology 2005 sont en faveur d’une revascularisation des patients asymptomatiques seulement jusqu’à l’âge de 75 ans.11
Dans les années 80, le traitement endovasculaire de la carotide a commencé par l’angioplastie simple au ballonnet. Dans la deuxième partie des années 90, la procédure a été complétée par la pose de stent (figure 1). Depuis les années 2000, le nombre de traitements endovasculaires de la carotide s’est développé de façon exponentielle. Cette croissance est probablement consécutive à plusieurs facteurs : l’expérience des interventionalistes, une optimisation de la thérapie antiplaquettaire (aspirine et clopidogrel) et des progrès techniques, en particulier l’introduction de systèmes de protection distale (filtre) qui a été un progrès majeur pour cette procédure (figure 2).12 L’intervention est réalisée de façon similaire à la coronarographie sous anesthésie locale, par un abord artériel fémoral. La lésion de la carotide interne et la vascularisation intracrânienne sont évaluées par une angiographie digitalisée à soustraction (DSA) (figure 1). Les systèmes de protection distale sont fortement recommandés puisque le rapport bénéfice/risque semble être clairement favorable à leur utilisation systématique, même s’il n’y a pas de données issues d’études randomisées.13 Douze heures de surveillance hémodynamique et neurologique sont requis après la procédure et, dans la plupart des cas, le patient peut quitter l’hôpital le jour suivant. La prise en charge péri-procédurale du patient est décrite dans le tableau 1.
A ce jour, quatre études randomisées avec plus de 300 patients comparant l’endartériectomie au stent carotidien ont été publiées (figure 3). L’étude SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy),14 inclut des patients symptomatiques et asymptomatiques à haut risque pour la chirurgie. Les études CAVATAS (Carotid and VErtebral ARtery Transluminal Angioplasty Study),15 SPACE (Stent protected Percutaneous Angioplasty of the Carotid artery versus Endarterectomy),16 et EVA-3S (Endarterectomy versus angioplasty in patients with symptomatic severe carotid stenosis)17 n’ont inclus que des patients symptomatiques.
L’étude CAVATAS, réalisée à la fin des années 90, a randomisé 504 patients symptomatiques à risque chirurgical bas ou moyen, et a comparé la chirurgie à l’angioplastie carotidienne.15 Les taux d’AVC ou de mortalité à 30 jours étaient de 10% dans le groupe endovasculaire et de 9,9% dans le groupe chirurgical. A trois ans, les résultats des deux groupes étaient parfaitement superposables. Cette étude a été critiquée par les interventionnalistes à cause d’un faible pourcentage de poses de stents (26%) et de l’absence de systèmes de protection distale qui n’étaient pas disponibles à cette époque. Les chirurgiens ont de leur côté critiqué cette étude à cause du fort taux de complications dans le groupe chirurgical.
L’étude SAPPHIRE est la seule étude randomisée qui ait comparé l’endartériectomie au stent carotidien avec l’utilisation systématique du système de protection distale chez 334 patients.14 Cette étude a inclus des patients symptomatiques (29%) et asymptomatiques (71%) à haut risque pour la chirurgie. Le taux de complications majeures à une année était de 12,2% dans le groupe stent et de 21,1% dans le groupe endartériectomie (p = 0,053). La nécessité d’une deuxième revascularisation carotidienne à un an était plus basse dans le groupe stent (0,6% vs 4,3%, p = 0,04). Le taux de lésions des nerfs crâniens dans le groupe endartériectomie était de 5,3%. Il s’agit de la première étude qui s’est intéressée aux infarctus du myocarde en tant que complication potentielle à 30 jours avec un taux inférieur dans le groupe «stenté» comparé au groupe opéré par endartériectomie (1,9% vs 6,6%, p = 0,04). L’efficacité du stent de la carotide par rapport à la chirurgie a été documentée dans le suivi à trois ans avec un avantage du stent sur l’endartériectomie en termes d’AVC majeurs (1,3% vs 3,3%), et de nouvelle revascularisation de la carotide (3% vs 7,1%). Par contre, le taux d’AVC mineurs était de 6,1% pour le groupe stent et de 3% pour le groupe endartériectomie.18
L’étude SPACE a randomisé 1200 patients symptomatiques ayant bénéficié d’une endartériectomie ou d’un stent. L’utilisation de système de protection distale était laissée à la discrétion de l’opérateur; elle a été adaptée et était utilisée uniquement dans 27% des cas. Le taux d’AVC ipsilatéral ou de mortalité à 30 jours était de 6,8% dans le groupe stent et de 6,3% dans le groupe endartériectomie (différence non significative). Cette étude a été critiquée en raison du faible taux d’utilisation de système de protection distale.16 A deux ans, le taux d’AVC ipsilateraux à la carotide traitée était comparable pour les deux groupes.19
L’étude EVA-3S est une étude qui a randomisé des patients symptomatiques pour recevoir un stent de la carotide (sans utilisation systématique du système de protection distale) ou subir une endartériectomie.17 L’étude a été stoppée de façon prématurée après l’inclusion de 527 patients car le taux de complications était plus élevé dans le groupe stent que dans le groupe endartériectomie (taux de mortalité ou AVC à 30 jours de 9,6% vs 3,9%, p = 0,01). Cette étude a été fortement critiquée en raison de l’inexpérience des équipes endovasculaires. En effet, un minimum de douze procédures de pose de stent carotidien par opérateur était accepté pour effectuer les interventions des patients de l’étude. Or, il est inquiétant de constater que dans cette étude, 39% des patients ayant bénéficié d’une pose de stent ont été traités par des médecins en formation.20 Il n’y avait cependant aucune différence de taux de mortalité ou d’AVC entre les deux groupes après un mois et jusqu’à quatre ans de suivi.21
Si on analyse globalement les résultats de ces quatre études (> 2500 patients), on ne constate aucune différence significative entre les deux modalités thérapeutiques concernant l’AVC ou la mortalité à 30 jours (figure 3). Les avantages et désavantages du stenting et de la chirurgie carotidiens sont énumérés dans le tableau 2. Les avantages principaux du stent de la carotide sont les suivants : une intervention moins invasive, sous anesthésie locale et surtout moins influencée par les comorbidités du patient.
Dans le choix de revascularisation des patients avec sténose carotidienne, il est très important de considérer les facteurs de risque qui diffèrent selon les procédures. Si les résultats de la chirurgie sont principalement influencés par les comorbidités du patient, les complications du stent sont plutôt liées à l’anatomie vasculaire (tortuosité, calcifications) au niveau de l’arche aortique et des troncs supra-aortiques. Une proposition de prise en charge des patients est illustrée (figure 4).
En premier lieu, le degré de sténose doit être évalué de façon précise. L’examen diagnostique de choix reste le duplex carotidien. Le degré de sténose est fréquemment confirmé par une deuxième imagerie (angio-CT ou angio-IRM). Bien que les études randomisées aient documenté le bénéfice d’une revascularisation (chirurgicale) chez les patients asymptomatiques avec une sténose carotidienne au-delà de 60%, en pratique clinique les lésions asymptomatiques sont souvent traitées à partir d’un degré de sténose de 70-80% et si l’espérance de vie du patient est de plus de cinq ans. Cette façon de procéder semble appropriée puisque les patients et les opérateurs des études randomisées sont sélectionnés, ce qui est moins évident dans la pratique hospitalière courante.4,5 Il est crucial que l’indication à une revascularisation carotidienne soit discutée avec un neurologue compte tenu de l’importance et de la complexité de l’évaluation des symptômes.
L’estimation du risque chirurgical constitue une autre étape importante de l’évaluation. Si le patient est à haut risque pour la chirurgie, la pose de stent carotidien avec utilisation de systèmes de protection distale (filtre) peut être le premier choix dans des mains expertes et en l’absence de contre-indication à la procédure endovasculaire. Le stent de la carotide est le traitement de choix des resténoses après chirurgie, des lésions carotidiennes en présence d’une occlusion/ou sténose sévère de la carotide controlatérale et finalement chez les patients qui nécessitent une opération cardiaque.13,22 Le stent de la carotide devrait également être considéré chez les patients ayant bénéficié récemment de l’implantation d’un stent actif coronarien puisque toute procédure chirurgicale, même sous aspirine et clopidogrel, peut être associée à un taux plus élevé de thromboses de stent coronarien.
Chez les patients à bas risque pour la chirurgie, l’endartériectomie est une option valable. Dans les centres à haut volume d’interventions endovasculaires, le stent de la carotide avec utilisation de systèmes de protection distale est une alternative jugée équivalente à la chirurgie, et cela même si plusieurs études randomisées sont encore en cours.23 Indépendamment de la méthode de revascularisation choisie, les patients avec sténose carotidienne restent à haut risque pour des événements cardiaques durant les années qui suivent la procédure, et cela est dû à une haute prévalence de la maladie coronarienne. Pour cette raison, un contrôle agressif des facteurs de risque est impératif.
Une sténose de la carotide interne est la pathologie sous-jacente de 10-20% des AVC ischémiques. L’échographie duplex de la carotide reste la modalité diagnostique de premier choix pour cette pathologie vasculaire. Ce diagnostic est fréquemment confirmé par un angio-CT ou une angio-IRM. Selon les études randomisées, l’indication à la revascularisation est posée chez les patients symptomatiques avec une sténose carotidienne de plus de 50% et chez les patients asymptomatiques avec une sténose de plus de 60%. En pratique clinique, les patients asymptomatiques sont généralement traités si le degré de sténose est au-delà de 70 à 80% et si le patient a une espérance de vie d’au moins cinq ans. Dans chaque situation, l’indication à la revascularisation devrait être discutée avec un neurologue. Le choix de la modalité de la revascularisation (chirurgie ou stent), devrait se baser sur le risque chirurgical du patient et sur l’expertise locale chirurgicale et endovasculaire. Indépendamment de la modalité de revascularisation, le patient avec une sténose carotidienne reste à haut risque pour des événements cardiaques dans les années qui suivent l’intervention et un contrôle agressif des facteurs de risque est impératif.
Le stent de la carotide est un traitement peu invasif qui permet dans la plupart des cas un retour à domicile le lendemain de l’intervention. Les systèmes de protection distale constituent un progrès majeur et plusieurs études randomisées ainsi que les registres ont démontré une excellente évolution à long terme après la pose de stent carotidien avec un faible taux de resténose. En pratique, si l’intervention percutanée est effectuée par des opérateurs expérimentés, le stenting des carotides peut être considéré aujourd’hui comme une alternative équivalente à la chirurgie pour la plupart des patients.
> Chez les patients avec accident ischémique transitoire (AIT) ou accident vasculaire cérébral (AVC), une sténose de la carotide interne doit rapidement être recherchée par échographie duplex
> Dans la décision sur la méthode de revascularisation carotidienne à choisir, il est important d’évaluer le risque chirurgical du patient ainsi que l’expertise locale dans l’endartériectomie chirurgicale et dans le stenting carotidien
> Le patient profite du stenting carotidien, en particulier s’il est à haut risque chirurgical. Les candidats idéaux pour cette procédure sont les patients qui présentent une resténose après endartériectomie carotidienne, une occlusion controlatérale de la carotide interne ou encore l’indication à une chirurgie cardiaque
> Si fait par des experts, le stenting carotidien donne des résultats comparables à la chirurgie pour la plupart des patients, bien que pour les patients asymptomatiques les études randomisées soient en cours