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Prostatakarzinom-Screening: mpMRT bei erhöhten PSA-Werten
Mit Interesse haben wir den Übersichtartikel «Schweizer Empfehlungen für den Check-up in der Arztpraxis» von Jacot Sadowski et al. [1] gelesen. Zum Prostatakarzinom-Screening möchten wir gerne einen Aspekt zur Diskussion bringen, der aus unserer Sicht nicht berücksichtigt wurde. Die Studien, die zur aktuellen Empfehlung gegen ein PSA-Massen-Screening für Männer im Alter von 55–70 Jahren geführt haben, sind zu einer Zeit durchgeführt worden, als die diagnostischen Mittel zum Ausschluss respektive zur Bestätigung eines Prostatakarzinoms nicht auf dem aktuell gültigen Stand waren.
Der aktuelle Abklärungsalgorithmus sieht wie folgt aus:
Bei einem erhöhten PSA-Wert wird vor einer Prostatabiopsie eine multiparametrische Magnetresonanztomographie (mpMRT) durchgeführt. In der mpMRT kann sehr gut unterschieden werden zwischen benigner Prostatahyperplasie und karzinomverdächtigen Herden. Auffällige Befunde werden nach einer standardisierten Methode beurteilt und berichtet («Prostate Imaging Reporting and Data System» [PI-RADS]), und nur Läsionen mit einem PI-RADS 3–5 sollten bioptisch weiter abgeklärt werden.
In der Regel wird heute eine mpMRT-Ultraschall-Fusionsbiopsie der Prostata durchgeführt (mpMRI-TRUS-Fusionsbiopsie; TRUS = transrektaler Ultraschall), bei der die mpMRT-Bilder mit aktuellen Ultraschalluntersuchungen fusioniert und auffällige Läsionen gezielt biopsiert werden können. Daneben sollte bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom auch eine systematische Biopsie der Prostata erfolgen.
Dieses Vorgehen wird von den europäischen Guidelines der «European Association of Urology» so unterstützt und empfohlen.
In der kürzlich erschienenen Arbeit im New England Journal of Medicine [2] wurden die zwei Strategien verglichen (Standardstrategie: systematische Prostatabiopsien bei einem PSA-Wert ≥3, experimentelle Strategie: mpMRT Prostata [16 min Kurzprotokoll] bei einem PSA-Wert ≥3 und Biopsie [gezielt und systematisch] bei PI-RADS 3–5 Befunden im mpMRT). Mit der experimentellen Strategie wurden mehr klinisch signifikante Karzinome (Gleason 4+3 und mehr) entdeckt, bei gleichzeitiger Reduktion der Rate an klinisch nicht signifikanten Karzinomen (Gleason 3+4 bzw. Grade Group 1), weniger Biopsien ohne Karzinomnachweis und insgesamt deutlich weniger Prostatabiopsien.
Aus der «European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer» (ERSPC) stehen zudem verschiedene Online-Risikokalkulatoren zu Verfügung, welche die Information der mpMRT integrieren, neben PSA, digital rektaler Untersuchung und Prostatavolumen, um das Risiko eines Prostatakarzinoms und spezifisch eines klinisch signifikanten Karzinoms abschätzen zu können.
Zusammengefasst: Bei einem erhöhten PSA-Wert und Verdacht auf Prostatakarzinom steht mit der mpMRT eine neue, gute diagnostische Methode zur Verfügung, welche unnötige Biopsien und die Entdeckung von klinisch nicht signifikanten Prostatakarzinomen deutlich reduzieren kann. Bei auffälligen Befunden in der mpMRT können zudem mit der Fusionsbiopsie zielgerichtet verdächtige Herde biopsiert werden neben systematischen Biopsien der Prostata.
In den kommenden Jahren wird die Frage des Prostatakrebs-Screenings neu beurteilt werden müssen im Lichte dieser und weiterer neuer Daten.
Kantonsspital St.Gallen, St. Gallen: a Klinik für Medizinische Onkologie und Hämatologie; b Klinik für Urologie
Replik
Die Autoren haben auf eine Replik verzichtet.
AO deklariert Beratungshonorare von Astra Zeneca, Astellas, Bayer, Janssen, Molecular Partners, MSD, Pfizer, Roche und Sanofi Aventis sowie Vortragshonorare von Bayer, Astellas, Janssen (Zahlung jeweils an das Institut), ausserdem gibt er Zuschüsse von Astellas, Bayer, Janssen und Sanofi Aventis für Veranstaltungsteilnahmen/Reisekosten an. DE und HPH deklarieren keine [potentiellen] Interessenskonflikte.
Kopfbild: © Thomas Gowanlock | Dreamstime.com