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Au Canada, le système de santé relève de la juridiction provinciale, mais les principaux fondements ont été orientés par le palier fédéral. Avec une population d’environ 8,3 millions d’habitants, le Québec est la deuxième province la plus peuplée du Canada. La plupart des services de santé au Québec sont financés par un système public d’assurance maladie de type beveridgien.1 Les soins essentiels, qu’ils soient offerts dans des établissements publics ou des cliniques médicales privées, sont généralement gratuits au point de service.2 Depuis sa création en 1971, le système de santé moderne du Québec a été conçu pour intégrer les soins de santé et les services sociaux.
Au Québec, depuis 1982, on assiste à un effort de centralisation qui a réduit le nombre d’établissements publics. Le mouvement s’est encore accéléré avec la réforme de 2004. Le territoire de la province a été découpé en 95 territoires locaux en leur attribuant une responsabilité populationnelle.3 Au sein de chacun d’entre eux, les hôpitaux, les centres hospitaliers de longue durée et les centres locaux de services communautaires sont fusionnés dans un Centre de santé et de services sociaux (CSSS). De 683 au départ, le nombre d’établissements publics est passé à 182 en 2004. La centralisation s’est poursuivie près de 10 ans plus tard avec la création de Centres intégrés universitaires de santé et de services sociaux (CIUSSS) et les Centres intégrés de santé et de services sociaux (CISSS) qui ne sont plus que 34. Ils ont le mandat d’établir des liens avec les organisations de soins primaires situées sur leur territoire.
Différents modèles organisationnels de soins primaires se sont succédés. En 1972, il y a eu une première tentative d’intégrer à la santé un volet social dans des Centres locaux de services communautaires (CLSC). Financés par des fonds publics, ils intégraient différents professionnels de la santé dont notamment des infirmières, des nutritionnistes, des travailleurs sociaux, des ergothérapeutes et des physiothérapeutes. Toutefois, la grande majorité des médecins n’a pas adhéré à ce modèle salarial, qui les plaçait sous une gouvernance publique. Un nouveau modèle a été proposé par le gouvernement au début des années 2000, les Groupes de médecine de famille (GMF). Les médecins de famille, pour la plupart travaillant dans des organisations de soins primaires privées indépendantes et où ils sont rémunérés via l’assurance maladie par l’État, étaient incités à adopter une pratique de groupe et à élargir leur horaire d’ouverture.4 En échange, des infirmières, employées par le CSSS, donc rémunérées par des fonds publics, se joignaient au GMF. Il s’agit d’un regroupement de médecins qui travaillent en étroite collaboration avec des infirmières pour dispenser des services auprès de personnes inscrites, sur une base non géographique. En moyenne, un GMF dessert une clientèle d’environ 15 000 personnes, regroupe environ 10 médecins, 2 infirmières, ainsi que 2 personnes affectées au travail administratif. Les services y sont offerts du lundi au vendredi, selon un mode sur rendez-vous et sans rendez-vous. Les samedis, dimanches et jours fériés, un niveau minimal de services est offert sans rendez-vous. Une garde téléphonique, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, est assurée par un médecin en dehors des heures d’ouverture du GMF pour les personnes inscrites qui répondent à divers critères de vulnérabilité (par exemple, personnes âgées, maladies chroniques).5 Depuis 2017, est introduit un nouveau cadre de gestion des GMF afin d’élargir les professionnels y travaillant dont les travailleurs sociaux et les pharmaciens en plus de choisir d’autres professionnels comme des nutritionnistes, des psychologues et autres. Le financement des GMF est en fonction du nombre de patients inscrits, mais il est pondéré pour tenir compte des conditions socio-économiques des patients (un patient d’un quartier défavorisé peut compter pour deux). Le GMF est actuellement le modèle dominant au Québec. Aujourd’hui, il en existe plus de 330.
La pandémie de Covid-19 est arrivée au Canada à la fin du mois de février 2020 (figure 1),6 avec un décalage de quelques semaines par rapport aux autres pays européens.7 Bien que le Québec fût l’une des premières provinces à décréter l’état d’urgence, elle a été la plus affectée avec le plus haut taux de décès et de cas au pays. La grande région de Montréal a été l’une des villes les plus affectées dans le monde. À titre illustratif, certains quartiers de l’île de Montréal étaient les plus infectés au monde, avec une incidence de plus de 3000 cas par 100 000 habitants.8 Au début septembre 2020, le Québec avait plus de la moitié des décès au Canada avec près de 6000 morts, affichait la moitié des cas confirmés dans le pays avec près de 63 000 cas, et avait réalisé près de 20 % des tests au Canada avec plus de 1,2 million de personnes testées.9
Rapidement au début de la crise, le gouvernement du Québec a décidé de réallouer massivement les ressources dans les hôpitaux et les soins intensifs où près de 6000 lits en soins hospitaliers ont été libérés. Au même moment, on craignait une pénurie de matériel de protection dont les masques. Des politiques liées à l’utilisation du matériel de protection ont été élaborées afin de s’assurer d’une gestion réfléchie et équitable. La gestion du matériel de protection et son approvisionnement ont été des enjeux importants au début de la crise sanitaire.
Après un mois de recommandations à la prudence, dès la mi-mars, des mesures de confinement ont été mises en place graduellement.10 Le 11 mars, le Québec introduit ses premières restrictions : il interdit aux employés de l’État tout voyage pour le travail et commande d’éviter les voyages pour des raisons personnelles. Puis, le 12 mars, le gouvernement interdit les rassemblements intérieurs de plus de 250 personnes. Le 13 mars, le Québec annonce la fermeture des services de garde, des écoles et des universités. Le 14 mars, pour la première fois de son histoire, le Québec déclare l’état d’urgence sanitaire. C’est la première province du pays à le faire. Par ailleurs, toutes les visites dans les Centres hospitaliers de soins de longue durée (CHSLD), les hôpitaux et les résidences pour personnes âgées sont interdites. On demande aussi aux personnes de 70 ans et plus d’éviter de sortir de chez elles. Les aînés sont particulièrement vulnérables, martèlent les autorités de santé publique, qui présentent de plus en plus de données au public. « Restez à la maison » devient le slogan sur les lèvres de tous les politiciens. Le 18 mars, un premier décès en lien avec le Covid-19 est signalé au Québec. Puis, le 22 mars, la fermeture des centres d’achats, des salons de coiffure et d’esthétique est ordonnée ainsi que celle des salles de restaurant. Enfin, le 23 mars, il est annoncé que toutes les entreprises et tous les commerces du Québec devront fermer, à l’exception des « services essentiels » comme les épiceries, et il interdit les rassemblements de personnes ne résidant pas au même domicile. Finalement, le 28 mars 2020, le Québec, qui compte à ce moment près de 2500 cas, limite la mobilité entre certaines régions en interdisant les entrées et les sorties dans 8 d’entre elles. De manière quotidienne, dans cette période de mise en place de mesures de confinement, le Premier ministre, le directeur de la santé publique et la ministre de la Santé organisent un point de presse pour informer la population sur l’évolution des cas au Québec et l’avisent des nouvelles mesures de restriction.
Graduellement, des cliniques de dépistage du Covid-19 ont été mises en place à l’échelle de la province. Elles étaient financées par le ministère de la Santé et des Services sociaux et les Québécois y avaient accès gratuitement. Une ligne téléphonique centralisée pour la prise de rendez-vous a été créée afin de procéder à une évaluation de la condition du patient pour l’orienter dans une clinique désignée de dépistage du Covid-19. Les modèles de ces cliniques de dépistage sont variés selon la région, allant de clinique de type drive-in à des cliniques mobiles se déplaçant vers des endroits à fortes éclosions. La gestion des tests de dépistage est assurée régionalement selon une échelle de priorisation élaborée par le gouvernement et qui a régulièrement changé. La capacité de réaliser les tests de dépistage quotidiens a évolué au fil du temps, de même que les critères d’accès à ces tests. Initialement, les cliniques de dépistage étaient réservées aux personnes ayant séjourné à l’extérieur du pays, ensuite à celles ayant des symptômes, et plus tardivement tous ceux souhaitant recevoir ce test de dépistage.
Le dépistage massif a été au cœur des stratégies de gestion de la pandémie par le gouvernement québécois. Au début, seuls les médecins, les infirmières et les inhalothérapeutes pouvaient procéder à ce type de prélèvements. Aussi, au départ, les analyses de laboratoires étaient centralisées dans les centres urbains. Graduellement, la capacité à réaliser des analyses dans les laboratoires des différentes régions au Québec s’est élargie. Le 10 mai, le Québec a autorisé les dentistes, les orthophonistes, les audiologistes, les physiothérapeutes, les hygiénistes dentaires et les nutritionnistes, qui travaillent dans un établissement de santé, à réaliser les prélèvements nécessaires au test de dépistage du Covid-19. Donc, plus de professionnels de la santé ont été invités à prêter main-forte dans les cliniques de dépistage du Covid-19 et plus de laboratoires à l’échelle de la province ont été impliqués. Le Québec dispose désormais d’une capacité quotidienne de plus de 20 000 tests diagnostiques pour le Covid-19.
Bien que des stratégies aient été mises en place pour préparer les hôpitaux à la gestion des cas de Covid-19, les CHSLD, hébergeant environ 33 500 personnes âgées en perte d’autonomie, ont grandement souffert de la crise. Plus de 3000 personnes sont décédées dans ces établissements au Québec, où la pénurie de travailleurs a été un enjeu important dans la gestion de cette crise sanitaire. Des médecins spécialistes, ainsi que l’armée, ont été appelés en renfort. De même, de nombreux professionnels de la santé ont été mandatés à délaisser leurs activités cliniques afin de travailler en CHSLD. Cette crise est expliquée en partie par la pénurie de travailleurs de la santé dans ces établissements, les allers et retours de ces professionnels de la santé dans les différents établissements, de même que le manque de matériel de protection. Au même moment, les proches aidants n’avaient pas l’autorisation de visiter les personnes âgées hébergées, même en fin de vie. En juin, le gouvernement lance un programme de formation accélérée pour devenir préposé aux bénéficiaires. Les centres de formation professionnelle offrent cette formation rémunérée de 3 mois afin de combler les besoins de personnel qualifié au sein des CHSLD. Plus de 60 000 personnes ont postulé à cette formation et 10 000 ont été sélectionnées pour cette première cohorte en réponse aux besoins urgents d’accroître la main-d’œuvre disponible dans le contexte de la pandémie.
Depuis le mois de mai, des mesures de déconfinement graduel par phases ont été mises en place par le gouvernement, en étroite collaboration avec les autorités de santé publique. Elles se sont implantées progressivement selon le type d’activité et les zones géographiques. Le déconfinement par zone géographique s’est avéré une stratégie importante du gouvernement puisque la grande région de Montréal a été la plus touchée par la pandémie. Dans tous les cas, les mesures de distanciation sont maintenues. Le port du masque est obligatoire depuis juillet 2020 dans tous les lieux intérieurs pour les personnes de plus de 12 ans.
Les soins primaires ont progressivement été mis à contribution dans l’organisation des services en réponse au Covid-19. Des Cliniques désignées d’évaluation (CDE) ont été implantées, avec pour mission de procéder à l’évaluation médicale de tous les patients, inscrits ou non à un médecin de famille, qui présentent des symptômes d’allure grippale ou de gastroentérite. Les autres cliniques de soins primaires ont le mandat d’assurer une offre de services pour toutes les personnes ne présentant pas de tels symptômes, qu’elles soient inscrites ou non à un médecin de famille dans leur clinique.
Avant l’arrivée du Covid-19, l’accès à une clinique de soins primaires était un enjeu important au Québec. Près de 20 % des Québécois n’avaient pas de médecin de famille11 et de nombreuses cliniques de soins primaires limitaient l’accès aux patients inscrits à leur clinique. Ces patients dits orphelins devaient donc se rendre aux urgences ou dans des cliniques offrant des consultations sans rendez-vous à la population. Lors de la pandémie, la désignation de cliniques « chaudes » a mené à des ententes de partenariat avec les cliniques médicales pour la prise en charge des patients orphelins.
La très grande majorité des organisations de soins primaires a rapidement intégré de nouvelles modalités de consultation par l’adoption de téléconsultations pour répondre aux recommandations de distanciation physique. La plupart des patients étaient d’abord évalués via le téléphone et au besoin, selon le jugement clinique, une consultation en personne avait lieu. L’utilisation des téléconsultations était très peu implantée avant le Covid-19. L’une des barrières souvent rapportées était liée à la rémunération des médecins. Or, depuis le 15 mars 2020, un nouveau code de facturation a été ajouté pour réaliser des consultations par téléphone ou virtuellement. Ainsi, du 16 mars au 8 juin 2020, 6625 omnipraticiens ont facturé des actes de téléconsultation pour plus de 1 million de patients distincts. Aussi, le gouvernement a mis à disposition gratuitement pour les cliniciens une plateforme de consultation vidéo, Reacts, au début de la pandémie. Selon un sondage commandé par l’Association médicale canadienne, la très grande majorité des Canadiens (91 %) qui ont consulté leur médecin de manière virtuelle pendant la pandémie de Covid-19 se sont dit satisfaits de l’expérience.12
Ainsi, l’une des transformations les plus notables des soins primaires est liée à l’adoption rapide par la très grande majorité des professionnels de soins primaires des téléconsultations. À titre illustratif, dans les 48 groupes de médecines familiales universitaires, soit les cliniques de soins primaires où les futurs médecins de famille sont formés, très peu de professionnels utilisaient le téléphone comme modalité de soins, soit 20 %. À la fin juin, c’étaient environ 85 % des professionnels qui affirmaient utiliser cette modalité souvent ou très souvent dans leur pratique.
La figure 2 présente une synthèse de la gestion de la première vague de Covid-19 au Québec. Elle présente les faits saillants de cette gestion sanitaire, en les regroupant selon les 5 « S » cités par Paul Farmer, qui caractériseraient des soins primaires forts en cas d’épidémie : « Space, Systems, Staff, Stuff & Surveillance ».13
La pandémie a amené à mettre en pause temporaire la majorité des activités de la société, incluant de nombreuses activités de suivi en soins primaires. Au départ, la protection individuelle des patients et des professionnels était la priorité, ce qui a entraîné des dommages collatéraux, dont une diminution du suivi des patients en soins primaires. Ceci a eu des conséquences importantes sur la continuité, particulièrement pour des clientèles vulnérables avec des problématiques de santé mentale ou de précarité socio-économique.
L’arrivée de cette pandémie a montré l’importance des soins primaires dans la gestion des patients Covid-19, de même que ceux non Covid-19. Les autorités ont d’abord centré la gestion de la crise en contexte hospitalier, et maintenant, de meilleures coordination et organisation centrées sur les soins primaires se mettent en place. L’implantation rapide des téléconsultations comme alternative aux consultations en personne pour certaines situations cliniques, de même que l’utilisation de moyens de communication moderne comme les emails avec les patients, sont une opportunité de moderniser les soins primaires.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Cet article fait partie d’un ensemble de 4 papiers, écrits parallèlement par les membres du Groupe international francophone en soins primaires. Ce groupe, dont les membres sont issus de France et des régions, cantons et provinces francophones de Suisse, Canada et Belgique, a voulu décrire comment les systèmes de santé et particulièrement de soins primaires ont réagi face au choc de la pandémie de Covid-19 dans leurs pays et régions. L’objectif est de présenter le portrait de la première vague de Covid-19 au Québec et de décrire l’organisation des services pour répondre à cette crise sanitaire.