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La névrite vestibulaire représente la deuxième cause de vertige d’origine périphérique avec une incidence de 3,5 pour 100 000 personnes/an.1 La névrite vestibulaire touche pré-férentiellement la branche supérieure du nerf vestibulaire (55‑100 %), mais peut aussi réaliser une atteinte de la branche supérieure et inférieure du nerf (15‑30 %). Plus rarement, elle implique uniquement la branche inférieure du nerf vestibulaire (3,7‑15 %)2 et est appelée névrite vestibulaire inférieure. Par souci de clarté, nous utiliserons le terme de « névrite vestibulaire classique » pour décrire l’atteinte de la branche supérieure ou des deux branches du nerf vestibulaire.
Les causes de névrite vestibulaire ne sont pas clairement établies. Elle est classiquement rapportée à une infection virale, soit par réactivation d’un virus neurotrope tel le virus herpès simplex type 1, soit dans le cadre d’une infection banale des voies respiratoires supérieures. Des hypothèses auto-immune ou vasculaire (ischémie microvasculaire) sont également proposées.
La figure 1 illustre l’innervation du labyrinthe postérieur, composé de deux organes otolithiques (utricule et saccule) et de trois canaux semi-circulaires (CSC).2 Les organes otolithiques répondent essentiellement aux accélérations linéaires de la tête alors que les canaux semi-circulaires répondent aux accélérations angulaires, accompagnant les rotations. Le nerf vestibulaire supérieur innerve les CSC antérieur (ou supérieur) et horizontal (ou latéral), ainsi que l’utricule. Le nerf vestibulaire inférieur innerve le CSC postérieur et le saccule.
L’atteinte moins fréquente du nerf vestibulaire inférieur trouve probablement une explication anatomique. En effet, des études histopathologiques d’os temporal montrent que le nerf vestibulaire supérieur voyage dans un canal osseux sept fois plus long et plus étroit que le canal du nerf vestibulaire inférieur, le rendant plus susceptible à une compression avec atteinte ischémique potentielle.3,4
La névrite vestibulaire est une perte soudaine et spontanée de la fonction vestibulaire d’une oreille, caractérisée par l’apparition brutale de vertiges rotatoires sévères avec nausées, vomissements et instabilité à la marche. En principe, il n’y a pas d’hypoacousie associée, ce qui la distingue d’un déficit cochléo-vestibulaire brusque.5
Dans la névrite vestibulaire classique, l’examen physique objective un nystagmus spontané horizonto-rotatoire, conjugué sur les deux yeux, dirigé vers le côté sain. Dans la névrite vestibulaire inférieure, le nystagmus spontané est vertical battant vers le bas et torsionnel.
L’épreuve calorique est un test de stimulation thermique permettant de stimuler les CSC horizontaux. L’irrigation d’eau froide/chaude (30 °C/44 °C) dans le conduit auditif externe d’un sujet placé en décubitus dorsal, tête relevée à 30 °, permet d’aligner en position verticale les CSC horizontaux. L’eau froide provoquera un nystagmus battant vers l’oreille opposée, alors qu’une stimulation calorique chaude induira un nystagmus vers l’oreille stimulée. Dans la névrite vestibulaire classique, l’épreuve calorique est pathologique du côté atteint et objective une hyporéflexie/aréflexie du CSC horizontal, étant donné que celui-ci est innervé par le nerf vestibulaire supérieur. Dans la névrite vestibulaire inférieure, l’épreuve calorique est normale.
Ce test permet d’évaluer la fonction des canaux semi-circulaires dans le domaine des stimulations à hautes fréquences, en effectuant des rotations brusques de la tête dans le plan horizontal et/ou vertical. Le HIT permet de quantifier le gain du réflexe vestibulo-oculaire qui est proche de « 1 » chez le sujet normal alors capable de maintenir le regard fixe sur une cible visuelle (vitesse du mouvement oculaire compensateur = vitesse de rotation de la tête). Dans la névrite vestibulaire classique, le HIT est pathologique du côté lésé au niveau des CSC horizontal et antérieur ± postérieur. Cliniquement, on observe un déplacement des yeux dans la direction du mouvement rotatoire de la tête, suivi d’une saccade oculaire de recentrage. Dans la névrite vestibulaire inférieure, le HIT est uniquement pathologique au niveau du CSC postérieur.
Actuellement, l’étude de la fonction otolithique s’effectue par la réalisation de potentiels évoqués myogéniques vestibulaires qui permettent de diagnostiquer une atteinte sélective des branches du nerf vestibulaire. Plusieurs travaux supportent leur utilisation pour le diagnostic des différents sous-types de névrites vestibulaires.6–8 Les PEMV sont enregistrés à partir de stimuli sonores. Les neurones du saccule ont une forte projection vers les muscles cervicaux via le réflexe vestibulo-colique.9 En revanche, les neurones de l’utricule projettent fortement vers les muscles oculomoteurs. Ainsi les PEMV cervicaux (PEMVc) reflètent la fonction du nerf vestibulaire inférieur et du saccule. La réponse est enregistrée au moyen d’une électrode de surface, placée sur le muscle sterno-cléido-mastoïdien. Les PEMV oculaires (PEMVo) reflètent la fonction du nerf vestibulaire supérieur et de l’utricule.10 La réponse est enregistrée par une électrode de surface placée sur la paupière inférieure. La figure 2 illustre les potentiels évoqués myogéniques vestibulaires.7 Dans la névrite vestibulaire inférieure, on observe une réponse pathologique des PEMVc du côté atteint, alors que les PEMVo sont normaux.7,8 Dans la névrite vestibulaire classique, les PEMVc sont généralement normaux11 et les PEMVo sont pathologiques.
Le diagnostic différentiel de la névrite vestibulaire inférieure se fait avec une atteinte neurologique du système nerveux central (SNC). Un nystagmus vertical battant vers le bas est le plus souvent un signe clinique indicatif d’une pathologie au niveau de la fosse postérieure, impliquant les voies vestibulo-céré-belleuses (par exemple AVC, encéphalopathies, sclérose en plaques, malformation d’Arnold-Chiari) et des causes médicamenteuses ou métaboliques.13 Par conséquent, le diag-nostic de névrite vestibulaire inférieure ne sera retenu qu’après la réalisation d’un examen neurologique et d’une IRM cérébrale.
Il n’y a pas de données spécifiques sur le traitement de la névrite vestibulaire inférieure, qui ne diffère pas de la névrite vestibulaire classique. On administre des soins de support pendant la phase aiguë. Il n’existe pas d’évidences suffisantes qui permettent de recommander formellement l’utilisation des stéroïdes.14 Il en va de même pour les antiviraux seuls ou avec stéroïdes.15 Les exercices de réhabilitation vestibulaire favorisent la compensation centrale.
La névrite vestibulaire inférieure est une forme rare de névrite vestibulaire qui touche exclusivement la branche inférieure du nerf vestibulaire. On retrouve un nystagmus vertical battant vers le bas et torsionnel, un head impulse test pathologique au niveau du canal semi-circulaire postérieur du côté lésé, une épreuve calorique normale et des potentiels évoqués myogéniques vestibulaires cervicaux pathologiques du côté atteint. Un examen neurologique et une IRM cérébrale sont impératifs pour écarter un vertige d’origine centrale. Le pronostic de la névrite vestibulaire inférieur est bon.
à Mme Marion Brun, graphiste, pour la reproduction des figures.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Le diagnostic de névrite vestibulaire inférieure est basé sur la présence d’un nystagmus spontané vertical battant vers le bas et torsionnel
▪ Dans la névrite vestibulaire inférieure, le head impulse test (HIT) est pathologique au niveau du canal semi-circulaire (CSC) postérieur du côté lésé. Le HIT est normal au niveau des CSC horizontal et antérieur
▪ Dans la névrite vestibulaire inférieure, les potentiels évoqués myogéniques vestibulaires cervicaux (PEMVc) sont pathologiques du côté atteint, alors que les PEMV oculaires sont normaux