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Les voies aérodigestives supérieures (VADS) font référence à la cavité buccale, au pharynx et au larynx. Les cancers des VADS sont pour plus de 90% des carcinomes épidermoïdes. Leur incidence (pour 100 000 habitants par an) reste stable depuis 1975 : elle est de 32 pour les hommes et de 10 pour les femmes.1 C’est la quatrième plus forte incidence pour les hommes et la neuvième pour les femmes à Genève.1 La mortalité (pour 100 000 habitants par an) est aussi stable, s’établissant à 11 pour les hommes et à 2,5 pour les femmes.
Les facteurs de risque du carcinome épidermoïde des VADS sont le tabac et la consommation excessive d’alcool, avec un effet dose-dépendant et une potentialisation lors de risques cumulés.2 Dans la dernière décennie, l’infection par le papillomavirus humain (HPV) a été reconnue comme facteur de risque pour le cancer de l’oropharynx, notamment pour l’amygdale.3
Malgré la diminution du tabagisme, l’incidence n’a pas changé et malgré les améliorations des techniques de traitement, la survie du cancer des VADS n’a pas augmenté depuis trois décennies. Une des causes de l’absence d’amélioration de la survie est imputée à la survenue d’un deuxième cancer.4
Le but de cet article est de revoir l’incidence des deuxièmes cancers, leur localisation, leur survenue au cours du temps, ainsi que les preuves justifiant les interventions visant à les dépister.
Un deuxième cancer localisé au niveau des VADS, du poumon ou de l’œsophage est retrouvé chez 11-17% des patients avec un cancer des VADS, soit au moment du diagnostic, soit au cours du suivi.4,5 Lorsque le diagnostic du deuxième cancer est réalisé lors ou dans les six mois suivant le diagnostic de la tumeur index, on parle de tumeur synchrone. Après six mois, la tumeur est dite métachrone.
Slaughter et coll.,6 après avoir étudié l’histopathologie de la tumeur et l’aspect du tissu péri-tumoral, proposent le concept de Field cancerisation ou maladie de la muqueuse. Celle-ci correspond à plusieurs foyers multifocaux de cancer, génétiquement indépendants, dus à l’exposition chronique de la muqueuse des VADS aux agents carcinologiques. Les facteurs de risque alcoolo-tabagiques affectent aussi d’autres organes, notamment les poumons et l’œsophage, rendant nécessaire un dépistage au-delà de la sphère ORL.
Une récente étude américaine, portant sur 64 673 patients diagnostiqués avec un cancer épidermoïde des VADS sur une période de 30 ans, rapporte un risque de tumeur synchrone de 5%.7 L’excès de risque absolu (ERA), défini comme le nombre excédentaire en valeur absolue de tumeurs synchrones attribuables à la tumeur des VADS de référence, est de 2,6%. Les facteurs de risque retrouvés dans cette étude sont l’âge avancé et les stades III et IV de la tumeur index. Cette étude mentionne également le nombre de patients à dépister en fonction de chacun des sites des VADS pour découvrir une tumeur synchrone (tableau 1) et il apparaît que l’hypopharynx soit le site avec l’ERA le plus élevé. Les localisations les plus fréquemment atteintes sont, par ordre décroissant, les VADS, le poumon et l’œsophage.
L’étude de Jain et coll.7 ne détaille pas le bilan d’extension réalisé ni les facteurs de risque. Néanmoins, dans les études où la valeur diagnostique de l’endoscopie est étudiée, on retrouve une incidence similaire entre 2,5 et 10%.5,8,9
La recherche d’un deuxième cancer synchrone est primordiale, car la découverte d’une deuxième tumeur influence le traitement chez la plupart des patients.10 Les cancers de l’œsophage et du poumon ne provoquant des symptômes que tardivement, leur détection à un stade débutant permet souvent un traitement à visée curative. L’influence de la découverte précoce du cancer sur la survie a été démontrée récemment pour le cancer du poumon : un dépistage par CT chez des patients à risque permet une réduction de 20% de la mortalité spécifique par rapport à la traditionnelle radiographie du thorax.11
Dans ce contexte, le rôle de la bronchoscopie dans la recherche de tumeur pulmonaire synchrone est remis en question. Une étude sur 487 patients rapporte qu’en cas de CT du thorax négatif, la bronchoscopie ne retrouve que 1% de carcinomes bronchiques.8 Ainsi, les recommandations de la Société française d’ORL ne préconisent plus la bronchoscopie rigide en première intention.12
L’incidence de tumeurs synchrones de l’œsophage est comprise entre 0 et 12% selon la technique d’endoscopie utilisée, la localisation de la tumeur index et les facteurs de risque de la population. L’œsophagoscopie doit idéalement être réalisée avec un œsophagoscope souple et avec coloration au Lugol, permettant de retrouver des lésions dysplasiques qui passeraient inaperçues à l’endoscopie en lumière blanche. Une étude comparant l’œsophagoscopie souple et rigide retrouve 2,5% de cancers additionnels détectés par l’œsophagoscopie souple.13 L’utilisation du Lugol améliore la sensibilité de 79 à 96% pour la détection des cancers œsophagiens.14 Une tumeur synchrone de l’œsophage est retrouvée chez 9% des patients avec cancer de l’hypopharynx, alors que l’association est rare pour les autres sous-localisations des VADS.8 Au Japon, où l’incidence de cancers œsophagiens est la plus élevée, 28% des cancers hypopharyngés sont associés à un cancer de l’œsophage.15 Plus intéressant, 65% des patients diagnostiqués à un stade 0 (carcinome in situ) ou stade 1 bénéficient d’une résection endoscopique avec un contrôle local de 100% (suivi médian 43 mois).15 Ainsi, l’œsophagoscopie garde tout son intérêt lors du bilan d’un cancer des VADS.
L’incidence de tumeur métachrone est comprise entre 4,2 et 23% avec une médiane à 9,1% selon une méta-analyse portant sur 40 287 patients.5 Dans une étude sur 2063 patients suivis pendant quinze ans, il apparaît que 17% des patients développent une tumeur métachrone, avec une incidence annuelle de 3,9%.4 La localisation de la tumeur métachrone dépend du site de la tumeur index (tableau 2). La survie est meilleure pour les patients avec une tumeur métachrone que pour le collectif sans deuxième cancer (médiane 6 ans vs 3 ans). Ceci s’explique par le meilleur pronostic initial des patients qui développent une tumeur métachrone : âge plus jeune, absence d’atteinte ganglionnaire et un site initial au niveau du larynx et de la cavité buccale.4 Le pronostic final est lié à celui de la tumeur métachrone. Celui-ci reste réservé, avec une médiane de survie d’un an et une probabilité de survie à cinq ans de 16%. La latence moyenne entre le diagnostic de la tumeur index et la survenue du cancer métachrone est de quatre ans.
Le dépistage de tumeurs métachrones reste controversé. Néanmoins, il est admis qu’un suivi strict des patients est nécessaire pour dépister une éventuelle récidive.16 Le suivi implique la réalisation d’un examen clinique, d’une fibroscopie et d’une endoscopie en anesthésie générale pour le suivi des lésions de la base de langue et de l’hypopharynx.
Si la plupart des récidives surviennent au cours des trois premières années après le traitement de la tumeur index, les tumeurs métachrones surviennent fréquemment par la suite. La question est de savoir s’il faut maintenir un suivi à vie chez des patients asymptomatiques et à quelle fréquence.
Petit et coll. retrouvent chez 1560 patients une incidence de 3,2% de tumeurs œsophagiennes lors d’œsophagoscopies souples bisannuelles. Ils concluent que le dépistage n’apporte pas de bénéfice en raison de la faible survie (14,5% à cinq ans).9 En revanche, Morimoto et coll. retrouvent 16% de tumeurs métachrones de l’œsophage dont 70% sont à un stade débutant (stades 0 et 1) lors d’un dépistage annuel par œsophagoscopie souple avec coloration.
L’incidence d’un deuxième cancer chez les patients atteints d’un cancer des VADS est élevée. Celui-ci devrait être recherché activement par pharyngo-laryngoscopie, œsophagoscopie souple avec coloration au Lugol et CT-scan des poumons lors du bilan d’extension. Le dépistage des tumeurs métachrones est plus discutable au vu du pronostic réservé.
> Le dépistage de tumeurs synchrones lors du diagnostic d’un cancer épidermoïde des voies aérodigestives supérieures est essentiel, parce que cela implique des modalités thérapeutiques différentes et un moins bon pronostic
> Le taux de tumeurs synchrones est de 5%, essentiellement au niveau de l’œsophage et des poumons
> Lors du suivi, on observe une incidence annuelle de 4% de tumeurs métachrones
> L’évaluation des poumons devrait inclure un CT-scan thoracique
> L’évaluation la plus performante de l’œsophage est une œsophagoscopie souple avec colorations vitales