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L'histoire nous vient des Etats-Unis d'Amérique, qui, comme chacun le sait, sont en avance sur nous dans la régression du niveau de santé publique. Dans ce pays, les assurances d'Etat, telles que Medicare, et les systèmes de managed care, ou HMO, ont imaginé pouvoir réduire les dépenses liées aux tests les plus coûteux en intéressant financièrement les médecins à leur non-prescription. Moins pudiquement dit, les médecins sont rémunérés s'ils économisent sur les moyens diagnostiques. Si certaines assurances demandent aux praticiens d'informer les patients de cet état de choses, dans la majorité des cas, cet élément de la décision médicale n'est pas transmis aux malades. Une étude a récemment été publiée qui testait la réponse du quidam americanus face à diverses stratégies générées pour le mettre au courant de cette possible dépendance financière du médecin dans l'utilisation de procédures diagnostiques dispendieuses.a J'en livre les éléments essentiels, car, si l'Amérique est lointaine, les menaces qui planent sur l'exercice médical sont proches, et les résultats de ce rapport peuvent intéresser les médecins de chez nous.Le scénario suivant était présenté à plus de 2700 sujets choisis de façon aléatoire dans le cadre d'un entretien de plus de 90 minutes (à ce propos, la réalisation d'une telle opération serait hautement improbable en nos contrées). «Vous êtes un patient qui vient consulter pour des céphalées, que votre médecin traitant, après examen approfondi, pense être dues au stress. Il propose un temps de repos et un médicament. Vous demandez un examen par résonance magnétique (IRM) pour être pleinement rassuré sur la bénignité de ces maux de tête, en ajoutant que vous êtes préoccupé par le fait que l'IRM ne vous serait pas accordée en raison de son coût élevé». Le médecin présente l'une des six réponses que nous allons détailler plus loin. Les réactions des sujets en termes de leur degré de confiance, satisfaction, information, etc. (huit items en tout) sont alors analysées.Parmi les six stratégies utilisées par le médecin pour répondre à l'exigence d'IRM de son patient, trois ressortent du domaine cognitif : L'information directe et neutre, sans état d'âme (la référence !) : «Notre groupe médical reçoit de l'argent s'il réduit les dépenses dues à des tests inutiles. Une seule décision sur l'IRM ne menace toutefois pas mon salaire. En ce qui vous concerne, je pense que vous n'avez pas besoin d'IRM». L'avis de l'expert : «J'ai beaucoup d'expérience avec des patients qui présentent votre type de problème. Votre plainte est très fréquente. Je vous propose de suivre le traitement prescrit et que l'on se voit dans un mois pour réévaluation de votre problème». Le déni de l'influence financière : «Je ne propose en général pas d'IRM dans une situation telle que la vôtre. Ma conduite n'est pas dictée par des influences extérieures. Vous pouvez être rassuré que ma décision vis-à-vis de l'IRM n'est inspirée que par les principes de ma pratique médicale».Les trois autres appartiennent à la sphère affective. Les voici. La légitimation des émotions : «Je comprends votre souci pour votre symptôme et votre inconfort parce que l'IRM n'est pas prescrite en raison de son prix. Vous n'êtes pas le seul à souffrir de ces contraintes exercées par la HMO. J'aimerais toutefois vous rassurer, je ne pense vraiment pas que ce test est nécessaire dans votre cas». L'ennemi commun : «Il fut un temps où les médecins pouvaient proposer tout ce qui était nécessaire pour rassurer les patients. Malheureusement, les conditions de l'assurance actuelle ne le permettent plus. Même si je prescris l'IRM, l'assurance ne vous la remboursera pas». La négociation : «Je comprends votre désir d'avoir une IRM, mais, étant donné vos symptômes, je ne pense vraiment pas qu'elle soit nécessaire. J'aimerais vous traiter pendant un mois, et nous discuterons alors ensemble sur le besoin d'IRM. Est-ce que cette proposition vous agrée ?»Que pensez-vous qu'il advint ? Laquelle de ces six stratégies aura-t-elle été la mieux accueillie ? Faites vos jeux
Le manque de place ne permettant pas d'en donner un aperçu détaillé, je vous en livre les faits les plus marquants.Les stratégies légitimation des émotions et négociation sont les meilleures pour maintenir l'accord du patient et sa confiance dans son médecin, ainsi que pour obtenir sa satisfaction. Encore convient-il de mentionner que le score moyen pour ces trois réactions n'était que de 48, 37 et 17% respectivement.La croyance dans la sincérité du médecin (score moyen 56%) était la plus haute avec l'implication de l'ennemi commun et de la négociation.Les options changer de médecin ou changer d'assurance obtenaient environ la moitié des suffrages, et c'est la stratégie de l'ennemi commun qui était la plus efficace. La proposition recherche d'un deuxième avis récolte un retentissant 77% des votes, la tactique de l'ennemi commun étant à nouveau la meilleure.D'où ces conclusions pratiques, à placer dans un coin de votre mémoire aux infinies ressources pour le moment où l'obligation de contracter sera chose passée : Si vous voulez vous venger d'une caisse-maladie, utilisez la technique de l'ennemi commun. Méfiez-vous cependant, car c'est la stratégie qui amènera votre patient, fidèle jusqu'alors, à rechercher un deuxième avis, pire encore, un autre médecin traitant. Votre seul espoir sera que ce deuxième médecin joue aussi la carte de l'ennemi commun pour que votre inconstant patient retourne ainsi vers vos bons soins. Si vous privilégiez l'adhésion du patient et sa confiance, choisissez la légitimation des émotions et la négociation, avec un enthousiasme tempéré par le fait que ces valeurs ne sont que modestement valorisées (vide supra). Si vous êtes sceptique de nature, vous serez soulagé de constater qu'aucune de ces stratégies n'assurait une information suffisante pour le patient (score moyen de 26% !), l'information directe, sans état d'âme, sortant cependant nettement du lot, alors que la tactique de l'expert était, hélas pour lui, la plus désastreuse.Sur cette dernière note rassurante, qui fait ressortir l'impact minable du cognitif, je préfère m'arrêter.a Levinson W, et al. The effect of physician disclosure of financial incentives on trust. Archives Int Med 2005 ; 165 : 625.