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Cet article discute des complications nerf-muscle observées chez la femme enceinte et dans les suites de l'accouchement par voie basse, basées sur une revue de la littérature et de l'expérience des auteurs. Il existe des complications non spécifiques mais fréquentes, comme une neuropathie faciale, un syndrome du canal carpien, des crampes ou des lombalgies avec irradiations postérieures. Il peut aussi apparaître des complications plus spécifiques, comme les compressions-étirements des terminales du plexus lombosacré, ou encore les étirements des terminales du plexus honteux à l'origine d'une incontinence urinaire de stress ou d'une incontinence anale. La grossesse entraîne aussi une modification du cours habituel de maladies neuromusculaires sous-jacentes. Finalement, il peut se poser le problème du diagnostic anténatal de maladies génétiquement déterminées.
Deux catégories de complications neuromusculaires sont observées au cours de la grossesse : celles apparaissant chez une femme sans antécédents neurologiques et celles apparaissant dans le contexte d'une maladie neuromusculaire préexistante.1 Dans la première catégorie peuvent s'observer des complications non spécifiques mais plus fréquentes au cours de la grossesse, comme une neuropathie faciale, un syndrome du canal carpien, des crampes ou des lombalgies avec irradiations postérieures. Il peut aussi apparaître des complications plus spécifiques, comme les compressions-étirements des nerfs thoraciques et des terminales du plexus lombosacré, ou encore les étirements des terminales du plexus honteux à l'origine d'une incontinence urinaire de stress ou d'une incontinence anale. Dans la deuxième catégorie, les complications sont variables, par une modification du cours habituel de la maladie sous-jacente, notamment au cours de la myasthénie et des myotonies. Finalement, il peut se poser le problème du diagnostic anténatal des maladies génétiquement déterminées.
Crampes et syndrome des jambes sans repos
Un quart des femmes enceintes se plaignent de crampes souvent matinales au cours des premiers mois de la grossesse. Ces crampes intéressent les muscles des mollets et des pieds avec une prépondérance en fin de nuit ou le matin au réveil. Elles sont favorisées par la déplétion sodée et l'hypokaliémie. Elles peuvent être traitées par des massages locaux, la prise de carbonate ou de gluconate de calcium.2 La proportion de femmes enceintes souffrant d'un syndrome des jambes sans repos est estimée à plus de 25%. Ce syndrome s'installe à la fin du deuxième trimestre pour disparaître dans les premières semaines du post-partum ; il est déclenché par l'immobilisation, entraînant une gêne mal systématisée mais surtout un besoin impérieux de mobiliser les membres inférieurs. Son étiologie reste discutée ;3 une atteinte de la voie dopaminergique est la plus vraisemblable, compte tenu d'un effet thérapeutique favorable de la L-dopa ou des agonistes dopaminergiques.
La paralysie faciale périphérique aiguë est plus fréquente pendant le 3e trimestre de la grossesse et les 15 premiers jours du post-partum.4,5 L'hypothèse la plus fréquemment relevée est la réactivation d'une infection herpétique. L'atteinte peut être bilatérale et parfois récurrente. Une brève corticothérapie (prednisone 40 mg/jour pendant 10 jours) associée à un antiviral oral pendant deux semaines pourrait permettre une amélioration plus rapide.
Les acroparesthésies manuelles nocturnes puis diurnes sont les manifestations les plus fréquentes de la compression du nerf médian dans la traversée du canal carpien. Les études épidémiologiques reconnaissent un STC entre 18 et 62% des patientes, ses manifestations s'exprimant tout au cours de la grossesse, mais surtout dans le dernier trimestre.6,7 Il n'est pas rare d'observer une réactivation de la symptomatologie de ce syndrome lors des grossesses successives.
Cette prise au piège du nerf médian est la conséquence d'une compression anormale du nerf dans le canal carpien par l'augmentation du volume liquidien total de la patiente.7 La symptomatologie clinique n'est guère différente de celle d'un STC idiopathique, bien qu'une prépondérance de brûlures ait été rapportée. Le déficit neurologique est discret, le plus souvent inexistant, mais la manuvre de Phalen fait réapparaître les symptômes. Une résolution complète du syndrome survient dans les deux tiers des cas, entre la 2e et la 8e semaine post-partum.8
Le traitement combine la mise en place d'une attelle palmaire rigide pendant le repos et le sommeil, éventuellement la prescription de prednisone, 20 mg/jour pendant deux semaines suivie de 10 mg/jour au cours des deux autres semaines.9,10 Une infiltration du ligament annulaire antérieur du carpe par un corticoïde retard peut aussi être efficace.10 Dans un pourcentage estimé à 10%, une décompression chirurgicale du nerf médian est nécessaire. Il est alors préférable d'intervenir au moins trois semaines avant la date prévue de l'accouchement compte tenu de la gêne encourue dans le post-partum par les soins donnés au nouveau-né. L'indication chirurgicale est retenue sur des éléments cliniques par l'intensité de la gêne et de la mauvaise réponse au traitement conservateur. L'ENMG confirme le diagnostic et reconnaît une éventuelle pathologie associée.
Il est rarement rapporté pendant la grossesse, plus fréquent dans le post-partum, la survenue d'une plexite brachiale idiopathique ou syndrome de Parsonage et Turner.11 Il se caractérise par des brachialgies intenses et à prédominance nocturne, puis par un déficit moteur amyotrophiant décalé dans le temps. Les examens complémentaires, l'ENMG, la prise en charge thérapeutique associant corticothérapie et antalgiques, ne diffèrent pas d'une névralgie amyotrophiante idiopathique. Le diagnostic différentiel est l'exceptionnelle forme familiale récurrente et les plexopathies brachiales héréditaires liées à une fragilité des nerfs à la pression, affection génétiquement déterminée avec anomalie d'une protéine spécifique de la myéline, la protéine PMP22.
Plus de la moitié des femmes enceintes développent des lombalgies qui restent localisées à la région lombaire ou à irradiation pelvienne postérieure s'associant à la présence d'une manuvre de Lasègue douloureuse.12,13 Ces lombalgies peuvent être soulagées par une série de mesures simples de médecine de rééducation, comme : aménager des périodes de repos, s'asseoir avec un coussin dans le dos, augmenter les exercices d'étirement des muscles de l'abdomen et du dos. Ces lombalgies disparaissent après l'accouchement mais peuvent récidiver lors de la grossesse suivante. Les mécanismes retenus sont articulaires et ligamentaires, au niveau des sacro-iliaques et des articulations intervertébrales. Des compressions radiculaires sont rares, sur protrusion ou hernie discale, à l'origine de cruralgies ou de sciatalgies L5 ou S1. A l'apparition d'un déficit neurologique ou de la persistance de l'irradiation douloureuse, il est alors possible de rechercher une compression par une IRM lombosacrée, qui est un examen sans danger pour le ftus. L'indication opératoire à une décompression radiculaire reste celle applicable hors de la grossesse.
Atteinte rare, elle correspond à la compression d'un ou de plusieurs nerfs intercostaux à travers le muscle droit abdominal. Le syndrome se manifeste par des douleurs péri-ombilicales qui évoluent spontanément et favorablement dans les semaines après l'accouchement.
Il s'agit de la survenue de brûlures, de dysesthésies de la face antéro-latérale de la cuisse à la fin du 3e trimestre dans le territoire du nerf fémorocutané latéral par une angulation et une compression du nerf par le ligament inguinal. L'évolution est le plus souvent favorable dans le post-partum. Le bloc anesthésique du point d'émergence du nerf, à deux travers de doigt interne à l'épine iliaque antéro-supérieure, permet le soulagement immédiat des paresthésies.
C'est sous ce terme que sont regroupées les mononeuropathies déclenchées par la compression et l'étirement des terminales du plexus lombosacré par la tête ftale, l'utilisation du forceps, la position angulaire de lithotomie des membres inférieurs.14 La régression des déficits est de règle dans les deux mois après l'accouchement. Neuropathie obturatrice : elle s'exprime par une douleur proximale de la loge des adducteurs avec une hypoesthésie de la partie interne de la cuisse et par une perte de la flexion de la hanche en décubitus dorsal, les muscles adducteurs étant fléchisseurs accessoires de la hanche. Neuropathie fémorale : elle s'exprime par une douleur proximale et antérieure de la cuisse avec ou sans hyposensibilité de même territoire, et une parésie des extenseurs du genou ou de la flexion de la hanche, avec abolition du réflexe rotulien. Neuropathie péronière : elle peut résulter de l'utilisation d'étriers avec compression du nerf contre la tête de la fibula ou d'une compression proximale du tronc du nerf sciatique à la fesse ou encore dans le petit bassin. En effet, le contingent fasciculaire destiné au nerf péronier est localisé très latéralement et dans cette situation est le plus fréquemment comprimé, expliquant l'atteinte sélective des releveurs du pied et des orteils. Neuropathies inguino-fémorales : le diagnostic est difficile compte tenu de leur variabilité anatomique d'une part et d'autre part de la fréquente association à des douleurs articulaires d'une dysjonction de la symphyse pubienne. La symptomatologie est purement douloureuse ou sensitive, à la racine antérieure de la cuisse s'étendant vers les organes génitaux externes, avec ou sans douleur en regard de la symphyse, avec ou sans participation motrice intéressant le nerf ilio-hypogastrique, responsable d'une parésie de la paroi abdominale inférieure.
Une étude prospective est en cours et vise à définir les facteurs pouvant influencer l'apparition de ces complications nerveuses obstétricales. Les résultats préliminaires, sur 80 parturientes dont 51 présentaient des troubles neurologiques, démontrent une fréquence d'atteinte bien plus importante que celle décrite dans la littérature et mettent en cause la durée de la 2e phase de l'accouchement. Celle-ci correspond au temps écoulé depuis la dilatation complète jusqu'à l'expulsion. Les déficits les plus fréquemment observés jusqu'ici ont été ceux en relation avec une atteinte du nerf fémoral (64%), du nerf obturateur (25%), du nerf fessier supérieur (6,7%), du nerf tibial (2,7%) et enfin du nerf péronier (1,3%). Dans cette étude, on constate également la présence d'un syndrome radiculaire irritatif fréquent. Dans ce collectif, toutes les patientes ont récupéré dans un délai de six semaines.
Lors de l'accouchement par voie basse, la compression et l'étirement des terminales du plexus honteux, et notamment du nerf honteux dans son trajet après sa sortie du canal d'Alcock, sont fréquents et sont principalement moteurs. Ce syndrome lésionnel peut être à l'origine d'une incontinence urinaire de stress dans les suites de l'accouchement, ceci chez un tiers environ des patientes ; une dysorgasmie vaginale (non clitoridienne) secondaire ainsi qu'une incontinence ano-rectale peuvent également être présentes, ceci de manière moins fréquente puisqu'elle est observée chez environ respectivement 15 et 5% des femmes.15 L'apparition d'une incontinence de stress dans les suites de l'accouchement est un facteur de risque au développement d'une incontinence à long terme.16 Une rééducation périnéale effectuée dans les deux mois suivant l'accouchement diminue significativement la proportion de femmes incontinentes.17
Une proportion égale de patientes atteintes de myasthénie s'aggrave, reste stable ou s'améliore au cours de ou après la grossesse. Les anticholinestérasiques, les corticoïdes, les échanges plasmatiques et les perfusions intraveineuses d'immunoglobulines peuvent être prescrits, mais l'azathioprine doit être évitée.19 La myasthénie n'augmente pas le risque d'inertie utérine, d'accouchement prématuré, de toxémie ou d'hémorragies du post-partum. Le travail et la délivrance sont habituellement normaux. La procaïne et le sulfate de magnésium sont contre-indiqués. L'allaitement est autorisé. Environ 10% d'enfants nés d'une mère myasthénique symptomatique ou non présentent une myasthénie néonatale transitoire. Elle est reconnue dès la naissance (jusqu'au 4e jour) par une hypotonie, une faiblesse du cri, des troubles de la succion, un ptosis, une diplégie faciale ou par des troubles respiratoires ; ces manifestations transitoires répondent à la prescription d'anticholinestérasiques. Des malformations ftales (arthrogrypose) exceptionnelles sont décrites en association avec la myasthénie maternelle.
Le phénomène myotonique avec sa raideur de décontraction augmente souvent durant la 2e moitié de la grossesse. Au cours de la dystrophie myotonique de Steinert, forme la plus commune de myotonie en Suisse, une inertie utérine et un travail prolongé sont habituels.20-22 Une hémorragie du post-partum peut survenir si l'utérus ne peut pas se contracter. L'anesthésie régionale est préférée chaque fois que possible en raison du risque d'hyperthermie maligne.
I Syndrome de Guillain-Barré : il n'est pas plus fréquent au cours de la grossesse et il peut se traiter avec des échanges plasmatiques ou des perfusions intraveineuses d'immunoglobulines.
I Polyradiculonévrite chronique : le nombre de poussées est élevé au cours de la grossesse.
I Dystrophies musculaires : ces formes ont tendance à l'aggravation.23
I Polymyosite : elle est aggravée par la grossesse, qui se termine une fois sur 2 par un avortement.
I Polyneuropathies de Charcot-Marie-Tooth : il existe le même taux de complications obstétricales que dans la population non atteinte, mais environ le tiers des patientes s'aggrave au cours de la grossesse.24
I Polyneuropathie gestationnelle : la découverte d'une polyneuropathie distale symétrique en cours de grossesse chez une femme dénutrie s'intègre dans le cadre d'une déficience en thiamine, qui peut se compliquer d'une encéphalopathie de Gayet-Wernicke.
L'annonce d'une grossesse ou son choix chez une femme atteinte d'une maladie génétiquement déterminée soulève le problème du diagnostic anténatal. Celui-ci peut être posé par l'analyse du prélèvement des villosités choriales ou dans une phase préimplantatoire, si deux conditions sont réunies : que le conseil génétique ait défini clairement l'attitude à adopter si le ftus est atteint et qu'un outil diagnostique soit disponible pour la maladie en cause, comme une amyotrophie spinale,25 une dystrophie myotonique,26 une polyneuropathie de Charcot-Marie-Tooth24 et certaines dystrophies musculaires.27,28
Il est rare que le pronostic vital, soit de la mère, soit de l'enfant, soit mis en jeu avec une atteinte nerf-muscle, à l'exception de la myasthénie, la polymyosite ou lors d'une dystrophie myotonique.
L'approche thérapeutique la plus fréquente des neuropathies compressives ou d'étirement est conservatrice sauf lors de compression évidente du nerf rachidien ou du nerf médian au canal carpien. Dans le cadre des compressions pudentales, l'importance d'une rééducation périnéale est désormais établie. Finalement, il est à noter l'amélioration des techniques permettant le diagnostic prénatal et préimplantatoire des maladies génétiquement déterminées du nerf et du muscle.