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Krankhafte Veränderungen der Knochenstruktur, die in manchen Fällen neuralgieartige Schmerzen,
in vielen Fällen aber weitgehend (scheinbar) beschwerdefrei verlaufen sind seit vielen Jahren bzw. Jahrzehnten bekannt. Bereits um 1915 wurden diese Knochenveränderungen von Black, einem der Vorreiter der modernen Zahnmedizin beschrieben als eine Zerstörung von Knochenzellen, die beeindruckende Ausmaße annehmen könne. Black empfahl damals die tot erscheinenden Bereiche chirurgisch zu entfernen. 1930 wurden im Zusammenhang mit den knöchernen Veränderungen von einem amerikanischen Orthopäden erstmals die Begriffe „Kavitäten“ und „fehlende Durchblutung“ verwendet. Auch der amerikanische Zahnarzt Fisher hat in den 40er Jahren in seinem Buch „Death and Dentistry“ (Tod und Zahnmedizin) diese Veränderungen beschrieben.
In den 70er Jahren gab der amerikanische Pathologe Bouquot dem pathologischen Geschehen den Namen NICO für neuralgia inducing cavitational osteonecrosis, als einer kavitätenbildenen Zerstörung des Knochens, die neuralgiforme Schmerzen verursacht. Aus der Sicht des Pathologen handelte es sich bei dem Prozess um kleine Blockaden oder Infarkte der kleinen Blutgefäße der Kieferknochen was zu Bereichen von totem Knochen bzw. zur Osteonekrose führte. Bouquot konnte in seinen Studien an über 200 Präparaten von Patienten, die über eine Trigeminusneuralgie geklagt hatten, Osteonekrosen der Kieferknochen und damit verbundene Irritationen von Ästen des Trigeminusnerven nachweisen. Der Begriff Nico wurde von Bouquot geprägt, weil er damals die krankhaften Veränderungen des Knochens in vielen Fällen als Ursache für zu Lebzeiten unerklärliche neuralgiforme Schmerzen identifizieren konnte. Inzwischen existieren jedoch auch andere beschreibende Begriffe für diese Veränderungen, auch deshalb, weil bei weitem nicht alle Fälle dieser pathologischen Knochenzerstörung durch Schmerzen auffallen, sondern häufig diesbezüglich stumm sind.
Die Ergebnisse der jüngeren Forschung durch Boyd Haley, einem amerikanischen Biochemiker, zeigen, dass die betroffenen Areale Toxine aufweisen, die in der Lage sind, für die Energieproduktion wichtige Stoffwechselprozesse zu stören. Diese Toxine, die im wesentlichen Abbauprodukte anaerober Bakterien sind, können dadurch erhebliche systemische Probleme verursachen. Es gibt Hinweise darauf, dass die Giftigkeit dieser Toxine durch die Anwesenheit bestimmter Chemikalien oder Schwermetalle (z. B. Quecksilber) stark potenziert wird.
Mittlerweile gibt es mehrere hundert medizinische Artikel zum Thema Nico. In den letzten 35 Jahren wurden rund 30 Studien zum Thema Osteonekrose / Nico in Peer Review Journals veröffentlicht. In der universitären Medizin wird die Nico in der Regel nicht wahrgenommen bzw. als nicht therapiebedürftig klassifiziert. Dies mag eine Ursache darin haben, dass mit den bislang üblichen Methoden in der zahnärztlichen Praxis, dem 2D-Röntgenbild eine Darstellung in der Regel nicht erfolgen kann, die 3D-Technik erst seit etwa 5 Jahren in nennenswertem Umfang in der Zahnmedizin zur Verfügung steht und andere Darstellungsformen, z.B. durch Ultraschall in der Zahnmedizin weitgehend unbekannt sind. Jeder zahnärztliche Kollege jedoch, der in den letzten Jahren zur Hospitation in unserer Praxis war und die tatsächlichen Ausmaße der toten Knochenareale mit eigenen Augen gesehen hat und dazu die Berichte der Patienten wahrgenommen hat, war davon überzeugt, dass es sinnvoll, für viele Patienten sogar unabdingbar ist, dass hier eine adäquate Therapie erfolgen muss.
Als Grund für die schlechte Darstellbarkeit der Nico im Röntgenbild führt Lechner auch die Veränderungen in der Zusammensetzung des Kieferknochens im Rahmen der degenerativen Veränderungen an. Es kommt zu einem Verlust von Calcium und Phosphat im Knochen, was eine röntgenologisch höhere Strahlendurchlässigkeit (dunkleren Areal auf dem Röntgenbild) vermuten ließe. Andererseits reichern sich gleichzeitig Übergangsmetalle wie Kupfer Eisen und Zink in diesen Arealen an, was die Strahlendurchlässigkeit dieses
Areals wiederum vermindert. So können sich diese Effekte in vielen Fällen röntgenologisch aufheben und erschweren damit die Darstellung im Röntgenbild, zumindest im zweidimensionalen Bild.
Die Strukturveränderungen zeichnen sich in den meisten Fällen durch eine Minderdurchblutung aus, einem lokalisierten Infarkt im Knochen, was dazu führt, dass eine Heilung in diesen Arealen nicht stattfindet und die Patienten die Erkrankung und die davon ausgehenden Belastungen über Jahre und Jahrzehnte in sich tragen. Wegen der Minderdurchblutung findet sich in der Literatur auch die Bezeichnung CIBD für chronic ischemic bone disease. Es handelt sich bei den Veränderungen also nicht um entzündliche Prozesse, sondern um eine degenerative Situation, auch wenn im Rahmen dieser Erkrankung eine Reihe von Botenstoffen (u.a. IL1-RA, RANTES, TNF-Alpha) ausgeschüttet wird, die entzündungsfördernde Wirkungen haben. Diese Botenstoffe finden wir auch z.B. bei entzündlichen Erkrankungen der Gelenke, bei Asthma, allergischer Rhinitis, bei multipler Sklerose (MS), Krebs und anderen chronischen Erkrankungen.
Seit Beginn unserer Tätigkeit haben wir diese Knochenveränderungen in unserer Praxis behandelt. In den letzten Jahren stellen wir eine Zunahme dieser Veränderungen fest, sowohl was die Häufigkeit als auch die Größe angeht. Nicht selten finden wir heute v.a. in Bereichen ehemaliger Weisheitszähne Defekte, die sich über mehrere Zentimeter erstrecken und quasi den Knochen von innen komplett aushöhlen. Fast alle dieser Patienten sind auch von chronischen, meist entzündungsbasierten chronischen Erkrankungen, häufig aber auch neurodegenerativen Erkrankungen wie ALS, Alzheimer, Parkinson oder MS betroffen. Und eher regelmäßig als sporadisch erleben wir dramatische Verbesserungen der Symptome, wenn eine adäquate Therapie durchgeführt wurde.
Klinisch finden sich, wenn die äußere harte Umhüllung des Knochens (Corticalis) geöffnet wurde Areale, in denen die regulären knöchernen (spongiösen) Strukturen mehr oder weniger vollständig aufgelöst wurden und die trabekulären Strukturen durch eine fettige, gelbliche, weiche, meist gallertartige Masse verdrängt wurden, teilweise schlicht hohle Kavitäten. Weiterhin kann es, wenn Nerven, z.B. der Unterkiefernerv (n. mandibularis) durch die betroffenen Regionen verlaufen, zu einer sog. Entmyelinisierung der Nerven kommen. Dabei wird der äußere Mantel der Nerven zerstört, was auch die neuralgieartigen Schmerzen erklärt. Die NICO wird im deutschen Sprachgebrauch deshalb auch als degenerative fettige Kieferdestruktion bezeichnet.
Abbildungen: Eröffnung einer oberen Weisheitszahnregion, klinisches Leitsymptom der fettigen Kieferdestruktion: Im Blut schwimmende Fettbläschen, die sich häufig bereits unmittelbar nach dem Öffnen des Zahnfleisches über einem solchn Areal zeigen. Nachdem ein Knochendeckel in diesem Bereich entnommen wurde und dieser in Kochsalzlösung gelegt wurde zeigen sich auch hier sofort viele Fettbläschen.
Röntgenologisch lassen sich diese Defekte v.a. im dreidimensionalen digitalen Röntgenbild regelmäßig darstellen, wobei die Diagnostik im DVT (digitales Volumentomogramm) den Vorteil der geringeren Strahlenbelastung, das hochauflösend CT (Computertomogramm) den Vorteil der besseren Darstellbarkeit hat. Zu Routinezwecken nutzen wir daher meist das DVT innerhalb der Praxis, in speziellen Fällen, z.B. bei schweren chronischen Erkrankungen oder im Falle von therapieresistenten Behandlungsverläufen überweisen wir in eine in der Diagnostik der Kieferdestruktionen sehr erfahrenen Röntgenpraxis zur Anfertigung und Befundung eines hochauflösenden (!) CT.
Das Erkennen der degenerativen Knochenveränderungen im dreidimensionalen Bild bedarf einer gewissen Routine in der Befundung eben dieser Veränderungen. In der Medizin kennen wir diesen Umstand aus der Mammographie, von der wir wissen, dass Ärzte, die sich mit diesem Thema regelmäßig beschäftigen, die vorhandenen Unterlagen besser und genauer auswerten: ein Forscherteam analysierte die Auswertungen von Mammographien aus 7 Jahren von mehr als 100 Radiologen und stellte dabei fest, dass die Quote der richtigen Auswertungen zwischen 27% und 100% lag.
Diesen Umstand bestätigen auch unsere eigenen Beobachtungen bei der Befundung von DVT und CT hinsichtlich der degenerativen Knochenveränderungen. Abgesehen von der Routine, die wir in unserer Klinik selber bei der Befundung von mehreren hundert eigenen DVT erworben haben, sehen wir täglich die extrem unterschiedliche Auswertungsqualität fremder Aufnahmen. Die Spanne reicht von sehr umfangreichen Befunden, für die der auswertende Arzt sich sehr lange Zeit genommen hat bis hin zu belangslosen Kurzbefunden. Aus dieser Tatsache können wir nur schließen, dass ähnlich wie bei der Mammografie, die Befundungen dieser speziellen Fragestellung auch von Ärzten durchgeführt werden sollten, die sich eben mit dieser speziellen Fragestellung regelmäßig und intensiv auseinandersetzen.
Abbildungen: Die Ausschnitte aus dem dreidimensionalen Röntgen Bild (DVT) zeigen jeweils hinter dem letzten Zahn deutlich strahlendurchlässigere Areale, was auf eine Destruktion des Knochens in diesen Bereichen schließen lässt. In der klinischen Situation waren nach Öffnung der Corticalis beidseits große Kavitäten sichtbar.
Abbildungen: Darstellungen einer Knochendestruktion im CT, in der rechten Bildhälfte ist im Querschnitt durch den Unterkieferknochen das schwarze Areal deutlich sichtbar, hier existieren keinerlei knöchernen Strukturen mehr. Die klinische Situation nach Eröffnung der Corticalis bestätigte die röntgenologische Diagnose.
Neben der Diagnostik mittels Röntgenbildern gibt es noch weitere verschiedene bildgebende Verfahren, die jedoch wenig verbreitet sind und daher in der täglichen Diagnostik zumindest bislang keine erhebliche Rolle spielen, zum Beispiel Magnetresonanzaufnahmen oder Ultraschallaufnahmen.
Als adäquate Therapie sehen wir heute eine Kombination aus minimalinvasiver, die biologischen Prinzipien der Knochenheilung respektierenden chirurgischer Intervention und medikamentösen unterstützenden Maßnahmen. Konkret bedeutet das, dass alle Patienten unmittelbar vor oder nach dem chirurgischen Eingriff eine Infusion nach dem bone healing protocol der Tagesklinik Konstanz bekommen. Dabei handelt es sich um eine Hochdosis Vitamin C (50 Gramm), ergänzt durch verschiedene B-Vitamine, Mineralstoffe wie Zink und
Magnesium, die Aminosäuren Prolin, Taurin, Carnithin und Glutathion sowie Procain jeweils in therapeutisch ausreichend Dosen.
Der eigentliche chirurgische Eingriff wird in der Regel minimalinvasiv mit modernster Piezotechnologie (Ultraschallinstrumenten) durchgeführt. Dadurch kann der Knochen weitgehend ohne Zerstörung von lebenden Knochenzellen geöffnetwerden und abschließend wieder mit dem eigenen Knochen verschlossen werden. Der krankhaft veränderte Knochen wird vorsichtig mit Handinstrumenten aber auch mit Piezotechnologie gereinigt. Die mechanische Reinigung erfolgt solange, bis die Blutung in diesem Bereich ein normales Aussehen erreicht. Insbesondere Fettbläschen, die ein Leitsymptom der fettig degenerativen Kieferdestruktion sind, dürfen nach der Reinigung nicht mehr in der frischen Einblutung der Wunde zu sehen sein. Nach Abschluss der mechanischen Reinigung wird der Knochen durch die Spezialmischung PSNA gereinigt. PSNA steht für die Substanzen Procain, Selenase, Notakehl und Arthrokelan. Dadurch wird das entsprechende Areal entgiftet und die Durchblutung und damit die Heilung angeregt.
Im nächsten Schritt wird der Knochen mittels Ozon desinfiziert. Wir wissen, dass die lokale Wirkung von Ozon sehr zuverlässig ist und systemische Nebenwirkungen nicht zu erwarten sind. Zusammen mit der Hochdosis Vitamin C aus dem bone healing protocol verzichten wir deshalb in der Tagesklinik Konstanz bei der Behandlung der Kieferdestruktionen, wie bei allen chirurgischen Eingriffen auf die prophylaktische Gabe von Antibiotika seit vielen Jahren. Nach Abschluss dieser Maßnahmen wird der Bereich mit dem initial mittels Piezotechnologie schonend präparierten Knochendeckel wieder verschlossen und die Schleimhaut darüber vernäht.
Abbildung: Fettig degenerativen Kieferveränderungen mit dem klassischen Bild der Fettbläschen, die auf dem Blut schwimmen. In diesem Fall wurden große Mengen von offensichtlich durch Metalle kontaminierte Bindegewebe entfernt. Diese Situation finden wir im Bereich der bei uns operierten Kieferveränderungen sehr häufig. Die metallische Kontamination ist auf dem Röntgenbild vorab nicht darstellbar.
Viele unserer Patienten berichten bereits nach kurzer Zeit von dramatischen Verbesserungen ihrer Symptome, die sie im Zusammenhang mit einer Vielzahl von chronischen Erkrankungen haben. In vielen Fällen stellt die Entgiftung des Körpers die Grundlage für die Heilung von chronischen Erkrankungen dar. Aus diesem Grund ordnen wir heute die adäquate Behandlung der fettig degenerativen Kieferdestruktion als einen wichtigen, in vielen Fällen unabdingbaren Baustein im Rahmen einer biologischen Zahnmedizin ein, die die Grundlage für den Erfolg einer Ursache orientierten Therapie chronischer Erkrankungen ist.
Aus dem Umstand, dass bei einem Teil der Patienten mit röntgenologisch sichtbaren Veränderungen klinisch scheinbar (!) keine direkten Zusammenhänge zu bestehen chronischen Erkrankungen hergestellt werden können oder subjektiv keine Beschwerden bestehen kann nicht gefolgert werden, dass diese Veränderungen keinen Krankheitswert haben oder zum Diagnosezeitpunkt zumindest die Vorstufe dazu erreicht haben. Wir kennen diese Situation in der allgemeinen Medizin zum Beispiel beim Diabetes, an dem in Deutschland bis zu 4 Millionen Menschen leiden, ohne es zu wissen. Auch der Umstand von schmerzfreien chronischen Entzündungen, die von den Zähnen ausgehen, ist jedem Zahnarzt aus der täglichen Tätigkeit bekannt. Dennoch würde kein Zahnarzt davon ausgehen, dass im Röntgenbild sichtbare Aufhellung, also Knochendestruktion der Wurzelspitze keinen Krankheitswert hätten und somit nicht behandlungsbedürftig wären.
Abbildungen: Röntgenologisch sichtbare Knochenveränderungen, klinische Situation nach der Extraktion mit eindeutig sichtbaren Entzündungen an der Wurzelspitze bei subjektiv fehlender klinischer Symptomatik seitens des Patienten. Das Beispiel zeigt eine in der zahnärztlichen Praxis alltägliche Situation, bei der ein eindeutiger Behandlungsbedarf besteht, auch wenn zwischen dem röntgenologischen (eindeutigen) Befund und der subjektiven Beschwerdefreiheit des Patienten eine große Diskrepanz besteht.
Über viele Jahre hinterließ die chirurgische Therapie der fettig degenerativen Kieferdestruktion selber massive Zerstörungen des Kieferknochens, die teilweise irreversibel waren, teilweise nur mit erheblichem zeitlichen und finanziellen Aufwand wieder regeneriert werden konnten. Mit dem Postulat eines nihil nocere, also einem Patienten keinen unnötigen Schaden zuzufügen war und ist dies nicht zu vereinbaren. Die Möglichkeiten der modernen biologischen Zahnmedizin geben chronisch kranken Patienten jetzt aber die Möglichkeit durch gezielte, minimalinvasive chirurgische Maßnahmen, durch Techniken, die die Biologie respektieren und Medikationen, die sie unterstützen, in kurzer Zeit und ohne Schäden gesundheitliche Verbesserungen zu erfahren. Im Gegenteil gelangen wir mittels dieser Techniken heute zahnmedizinisch sogar besser und schneller zu ästhetisch und funktionell guten Ergebnissen quasi als Nebenprodukt der Therapie schwerster chronischer Erkrankungen.
Fettig degenerativen Kieferdestruktionen finden sich bei sehr vielen unserer Patienten. Die Kieferdestruktionen nehmen sowohl in der Häufigkeit als auch Größe zu.
Das Vorhandensein dieser Kieferdestruktionen kann einen erheblichen Einfluss auf die allgemeine körperliche Gesundheit haben und den Verlauf schwerster chronischer Erkrankungen möglicherweise begünstigen.
Es ist unabdingbar, diese Veränderungen sorgfältig zu diagnostizieren und zu therapieren. Diagnose und Therapie sollten, ähnlich wie bei der Mammographie, von erfahrenen Fachleuten durchgeführt werden.
Redigierung/Illustration: admin
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