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L'objectif était de comparer les résultats d'un traitement conservateur pour des fractures de Jones et des fractures par avulsion du cinquième métatarse. En 2004/2005, 23 fractures du cinquième métatarse ont été classées en deux groupes : fracture par avulsion (n = 15) et fracture de Jones (n = 8). Le traitement appliqué était : bande élastique, antalgie, cannes au besoin et prophylaxie thromboembolique par héparine de bas poids moléculaire. Après douze semaines, aucun patient ne présentait de douleur. La consolidation a eu lieu en moyenne après 7,1 semaines pour les fractures par avulsion et 7,3 semaines pour les fractures de Jones. Nous préconisons un traitement symptomatique pour les fractures par avulsion et les fractures de Jones non déplacées.
En 1902, Sir Robert Jones a rapporté quatre cas de fracture du cinquième métatarse dont une touchant son propre pied. Bien que sa radiographie fût difficile à interpréter en raison de la mauvaise qualité de l'image, les trois autres radiographies montraient clairement une fracture à la jonction métaphyso-diaphysaire.1 En 1960, Stewart a défini la fracture de Jones comme une fracture transverse à la jonction entre la diaphyse et la métaphyse, sans extension distale à l'articulation intermétatarsienne.2 Plus tard, le terme «fracture de Jones» a aussi été employé pour les fractures diaphysaires. Ainsi ces deux types de fractures étaient regroupés sous le nom de «fractures de la base du cinquième métatarse distale à la tubérosité»3 ou «fractures impliquant la partie proximale de la diaphyse, distale à la tubérosité».4
La fracture de Jones est décrite comme une fracture de la zone II du cinquième métatarse (figure 1)5,6 et doit être distinguée de la fracture par avulsion, plus proximale, intéressant la zone I, ainsi que de la fracture de fatigue diaphysaire touchant la zone III, qui est une zone peu vascularisée.7,8 En raison du manque de différenciation entre la vraie fracture de Jones et la fracture de fatigue diaphysaire, ces deux types de fractures sont en général traités de la même façon. Les fractures traumatiques non déplacées sont immobilisées dans une attelle plâtrée jambière postérieure en décharge complète pour une durée de six à huit semaines, exception faite pour les sportifs exigeants et les patients refusant le traitement conservateur.5,6,9,10 Un traitement conservateur avec une mise en charge selon la douleur a été proposé par Kavanaugh11 mais n'a pas fait l'unanimité.
L'hypothèse de notre étude est que le traitement conservateur, largement accepté pour les fractures par avulsion10,12-14 pourrait l'être aussi pour les fractures de Jones.
Il s'agit d'une étude prospective incluant toutes les fractures traumatiques proximales du cinquième métatarse, à l'exception des fractures de fatigue diaphysaires. Le même traitement est instauré pour les fractures de Jones et les fractures par avulsion. Il consiste en une contention de la fracture par un bandage élastique, l'administration d'AINS (anti-inflammatoire non stéroïdien), la mise en charge progressive selon la douleur protégée par des cannes au besoin et l'injection sous-cutanée d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) en fonction du risque thromboembolique.
Les patients sont revus à deux semaines pour évaluer leur capacité de travail et les encourager à augmenter la charge en abandonnant les cannes. Les patients sont ensuite revus à 4, 6 et 12 semaines pour une évaluation clinique. Un contrôle radiologique est pratiqué à 12 semaines. L'évolution est mesurée par le score du pied modifié proposé par Wiener.15 Le traitement est déclaré terminé lorsque les patients ont atteint un bon (81-90 points) ou un excellent (91-100 points) score du pied et que la formation du cal osseux est démontrée.
L'étude s'est déroulée d'octobre 2004 à octobre 2005. Elle comprend 23 fractures non déplacées du cinquième métatarse chez 23 patients, classés en deux groupes : fracture de Jones (n = 8) ou fracture par avulsion (n = 15). Le groupe des fractures de Jones comprend huit patients : six femmes et deux hommes avec une moyenne d'âge de 53 ans (32 à 76 ans). Six patients exercent une activité professionnelle sédentaire et deux ne travaillent pas. La moyenne de l'arrêt de travail est de quatre jours (0 à 10 jours) et le temps moyen de consolidation de la fracture est de 7,3 semaines (4 à 12 semaines).
Le groupe des fractures par avulsion comprend quinze patients, douze femmes et trois hommes, avec un âge moyen de 47,5 ans (16 à 74 ans). Quatre patients exercent un métier manuel, quatre un métier sédentaire et sept sont sans emploi. La moyenne de l'arrêt de travail est de 20,7 jours (compris entre 0 et 44 jours) et le temps moyen de consolidation est de 7,1 semaines (4 à 12 semaines).
Dans le groupe des fractures de Jones, un patient a atteint un bon score après quatre semaines, trois ont atteint un excellent score après six semaines et quatre après trois mois. Dans le groupe des fractures par avulsion, deux patients ont atteint un bon score après quatre semaines, neuf patients avaient un excellent score après six semaines et les quatre derniers atteignaient également un excellent score après trois mois.
Un graphique comparant l'évolution clinique du groupe des fractures de Jones et du groupe des fracture par avulsion est montré dans la figure 2, il utilise le score du pied mentionné plus haut. Le graphique montre le score moyen après 2, 4, 6 et 12 semaines.
Dameron16 et Torg 3 ont comparé le traitement en décharge avec le traitement en charge progressive pour les fractures de Jones. Dameron,16 dans sa série de vingt patients avec des fractures «de la diaphyse proximale du cinquième métatarse», conclut que le traitement initial des fractures distales à la tubérosité avec ou sans attelle plâtrée n'avait aucune influence sur le résultat. Il a remarqué que 25% des fractures aboutissaient à une non-union, mais en réalité une bonne partie de ces fractures étaient en fait des fractures de fatigue diaphysaires. Torg3 a traité 25 «fractures de la base du cinquième métatarse distales à la tubérosité» (incluant la zone III) et a remarqué un taux de non-union de 60% pour les fractures traitées avec mise en charge contre 7% pour celles traitées sans mise en charge. Les recommandations3,9 pour le traitement des fractures de Jones sont basées sur cette étude3 et préconisent une attelle plâtrée sans mise en charge.
Notre étude démontre que le temps de consolidation et l'évolution clinique sont les mêmes dans les deux groupes. Cependant notre étude est limitée à seulement huit fractures dans la zone II. L'âge et la distribution selon le sexe diffèrent de la plupart des autres études.3,11,15-17 Dans notre étude, il y a plus de femmes (18) que d'hommes (5) et la moyenne d'âge des patients avec des fractures de Jones est de 53 ans et 47,5 ans pour les fractures par avulsion. La plupart des patients dans le groupe des fractures par avulsion ont montré une formation de cal osseux dans les six à huit semaines après la fracture, comme déjà démontré dans la littérature.10,12-14 A trois mois de l'accident, toutes les fractures montrent une guérison radiologique et la totalité des patients sont satisfaits dans les deux groupes. Le temps de formation du cal osseux pour le groupe «fracture de Jones» dans notre étude est similaire à celui de Wiener15 mais plus court que celui des autres études.3,11,17 Nous avons observé que la guérison radiologique s'effectue de la partie médiale à la partie latérale,5 ceci pouvant être expliqué par la vascularisation prédominante de la partie médiale de la métaphyse comparée à celle de la partie latérale.7,8 Deux études récentes18,19 avec respectivement dix et cinq patients ont trouvé des résultats similaires pour le même type de patient et de traitement. Aucune non-union n'a été observée ce qui n'était pas le cas dans les autres études.3,16,17
Nous insistons sur le fait que le traitement doit être individualisé 8 et nous recommandons un traitement conservateur pour tous les types de fractures du cinquième métatarse sans déplacement et sans extension distale à l'articulation entre le quatrième et le cinquième métatarse. Il s'agit d'un bandage élastique et d'une mise en charge progressive selon douleur avec des cannes au besoin. Une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est administrée en sous-cutané en fonction des facteurs de risque durant la période de décharge. L'antalgie est prescrite selon l'intensité des douleurs.
Les patients doivent être informés qu'un retard de consolidation est possible et que, dans ce cas, un traitement chirurgical peut entrer en ligne de compte.17,20 Le traitement chirurgical permet une mise en charge plus précoce avec un taux d'union plus élevé et plus rapide ce qui en fait une option intéressante pour les patients sportifs exigeants.
La réelle influence de la mise en charge précoce sur la guérison de ces fractures nécessitera d'autres études avec un plus grand nombre de patients. Une attention particulière doit être portée aux fractures qui s'étendent distalement à l'articulation intermétatarsienne parce que cette zone présente une vascularisation précaire.7,8 Par conséquent, la guérison se fait plus difficilement et le traitement conservateur sans plâtre avec mise en charge peut s'avérer insuffisant.