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Un nombre significatif de patients atteints de surdité bilatérale et ayant bénéficié d'une implantation cochléaire font de meilleurs scores dans les tests de reconnaissance du langage que les personnes appareillées avec des prothèses auditives classiques. Cette situation rend plus complexe le choix de l'appareil à proposer aux patients qui possèdent encore des restes auditifs. Cet article présente l'expérience et la pratique clinique du Centre romand d'implants cochléaires dans ce domaine. Les éléments juridiques relatifs à cette situation sont aussi abordés. Certains outils cliniques, comme le test des logatomes, se sont avérés très utiles pour l'évaluation de ces patients. L'évaluation du candidat à une implantation cochléaire reste un processus individualisé, nécessitant une approche cas par cas par une équipe pluridisciplinaire expérimentée.
La cochlée, appareil de l'audition de l'oreille interne, est le premier organe neurosensoriel remplaçable par une prothèse, l'implant cochléaire. A ses débuts, cette oreille artificielle n'était indiquée qu'en cas de déficit auditif total et bilatéral. Très vite, les résultats obtenus ont été spectaculaires et la réhabilitation des surdités profondes en a été profondément modifiée.
A mesure des progrès de la technologie et de l'amélioration des résultats des patients implantés, les indications opératoires ont été élargies. L'implant cochléaire n'est plus limité aux seules surdités totales, mais l'indication se discute maintenant chez des patients avec des restes auditifs. Actuellement, on constate que de nombreux patients implantés obtiennent de meilleurs scores dans les tests de reconnaissance du langage que les personnes appareillées avec des prothèses auditives classiques. Cette nouvelle situation a quelque peu compliqué les indications à un implant cochléaire : elle soulève la question de savoir comment choisir entre implant et appareillage conventionnel par prothèse auditive dans certaines situations limites, et sur quels critères baser la décision.
Les patients «limites» sont ceux qui ont encore des restes auditifs à l'audiogramme tonal. Typiquement, ces personnes ont bénéficié d'un appareillage conventionnel durant des années et consultent au stade où ils considèrent ne plus tirer un bénéfice suffisant de leur appareil. Cette situation est de plus en plus fréquente. Chez ces patients, deux questions se posent : premièrement, ont-ils droit à un implant cochléaire ? Et deuxièmement, pourront-ils améliorer leurs performances avec un implant et peut-on le prédire ? La première question est d'ordre juridique, la deuxième d'ordre médical.
Le droit à l'implant est défini dans les textes des assurances sociales. L'Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS) spécifie que la prise en charge de l'implant cochléaire est obligatoire pour «le traitement d'une surdité bilatérale, sans utilisation possible des restes d'audition» (Extrait de l'ordonnance du 1er janvier 2004). Selon ce texte, il faut donc définir la notion de «restes d'audition». Le test standard auquel se réfère ce texte est l'audiogramme tonal. Or, l'audiogramme ne permet d'apprécier l'audition que de façon relativement grossière. Il consiste à détecter des sons d'une seule fréquence dans un environnement silencieux. Le résultat ne préjuge donc pas de la capacité à percevoir le langage, dans un environnement bruyant. Le texte des assurances sociales ne fournit donc pas de critère précis. Il laisse place à une certaine interprétation et ne donne pas d'indication claire quant au choix du mode de réhabilitation.
Afin d'évaluer les capacités de compréhension du langage, le Centre romand des implants cochléaires (CRIC) a développé depuis plus de quinze ans le test des logatomes,1 dont l'expérience repose maintenant sur plus de 10 000 tests. Il s'agit d'un test quantitatif dans lequel le patient doit identifier une série de mots brefs, dépourvus de signification, délivrés automatiquement par ordinateur. Dans une série, seules les consonnes sont modifiées (aKa, aFa, aDa, etc), dans une autre, les voyelles (bOUle, bAlle, bIle, etc.). Le patient est en face d'un écran d'ordinateur et clique avec une souris sur le logatome reconnu. Qu'il ait ou non reconnu le logatome, il doit effectuer un choix (forced choice). Ce test élimine les stratégies annexes utilisées pour la compréhension du langage qui pourraient influencer les résultats, notamment la connaissance lexicale. Ainsi, les résultats sont comparables malgré des niveaux de connaissances divers, des langues maternelles différentes, etc. Il élimine aussi la stratégie cognitive, c'est-à-dire la capacité de déduction en fonction du contexte. En fonction du pourcentage de réponses correctes, le patient obtient un score qui peut être comparé à celui d'un collectif d'autres patients. Ainsi, le score obtenu par les patients «limites» avec leur prothèse auditive classique, réglée de façon optimale, peut être comparé à celui d'un collectif de référence, constitué de patients «limites» ayant été implantés, qui, eux aussi, avaient des restes auditifs au moment de l'implantation. Actuellement, ce collectif de référence est de vingt-deux patients. Au test des logatomes des voyelles, la valeur médiane du collectif est de 77%. Il a été montré que les patients obtenant un score supérieur à 60% sont capables de suivre une conversation au téléphone.1 Au test des logatomes des consonnes, la valeur médiane est à 70% (figure 1). Si le patient équipé de sa prothèse auditive obtient de moins bons scores que ceux du collectif de référence, il est probable qu'un implant cochléaire lui sera bénéfique.
Il s'agit d'une patiente de 60 ans qui présente un déficit auditif bilatéral progressant par paliers successifs depuis 1995. Elle est appareillée depuis 1996. Elle consulte récemment en raison d'une nouvelle aggravation du déficit auditif. Elle estime que ses appareils ne l'aident plus suffisamment (figure 2). Sans ses appareils acoustiques, elle obtient un score de 0% au test des logatomes, aussi bien pour les consonnes que pour les voyelles. Avec ses appareils, réglés de façon optimale, elle obtient des scores de 18% pour les voyelles et 8% pour les consonnes. En comparaison avec le collectif de référence, il apparaît que sa marge de progression avec un implant cochléaire serait de 59% pour les voyelles (de 18% à 77%) et de 62% pour les consonnes (de 8% à 70%) (figure 3).
La patiente a été implantée. Avec l'implant ses scores sont montés à 95% pour les voyelles et 90% pour les consonnes (figure 4). Chez elle, le bénéfice de l'implant est donc très net.
Il s'agit d'une patiente de 30 ans qui a présenté une surdité brusque idiopathique bilatérale, d'abord à droite puis à gauche. Elle n'a malheureusement pas récupéré (figure 5). Sans ses appareils acoustiques, elle obtient un score de 0% aux tests des logatomes. Avec ses appareils, les scores montent à 80% pour les voyelles et 60% pour les consonnes, et sont donc comparables aux 77% du collectif de référence (figure 6). La situation est donc plus difficile que dans le cas précédent, nettement moins «tranchée». La patiente a choisi d'être implantée, heureusement avec raison puisque avec l'implant cochléaire, ses scores ont progressé significativement, atteignant 94% pour les voyelles et 80% pour les consonnes (figure 7).
Il s'agit d'un homme de 46 ans, souffrant d'une surdité progressive (figure 8), et pour laquelle il est appareillé depuis l'âge de quinze ans. Il est demandeur d'un implant cochléaire. Avec ses appareils acoustiques, il obtient un score de 68% aux tests des logatomes des voyelles et 55% à celui des consonnes. Il réalise donc de moins bons scores que la patiente précédente et sa marge de progression avec un implant cochléaire est donc potentiellement plus grande (figure 9). Or, après implantation, sa progression pour les voyelles ne sera que de 2%, passant à 70%. Le résultat sera légèrement meilleur pour les consonnes, passant de 55% à 77% (figure 10). Malgré ce faible gain, le patient est satisfait de son choix, considérant que l'implant lui apporte une plus grande facilité de communication.
Maintenant que l'implant cochléaire ne s'adresse plus qu'aux seules surdités totales et bilatérales mais est aussi indiqué en cas de surdité profonde, dont la réhabilitation est encore possible avec un appareil acoustique conventionnel, il devient difficile d'orienter les patients sur le choix à faire, appareil acoustique conventionnel ou implant cochléaire. Cette difficulté ne cessera d'augmenter au fur et à mesure que les indications à un implant cochléaire s'élargiront, au gré des progrès de la technologie. Et la marge de progression est encore énorme puisque la réserve fonctionnelle du nerf auditif devrait permettre d'y faire passer davantage d'informations que ne le fait même une oreille saine.2 En d'autres termes, l'implant pourrait donner une audition meilleure que l'oreille saine, un jour ! Sans en être à ce stade, les difficultés du choix sont bien illustrées par les trois cas présentés. Dans le premier cas, la situation était relativement facile tant les scores de la patiente étaient bas. Elle ne pouvait que progresser. Par contre, le deuxième et le troisième cas illustrent qu'avec des scores proches de ceux de la population de référence, laissant espérer peu de gain par l'implant cochléaire, on peut observer soit un bénéfice considérable, soit faible. Actuellement, aucun test prédictif ne s'est avéré supérieur à celui des logatomes que nous avons développés. D'autres centres utilisent d'autres tests, avec des résultats comparables et tous ont encore des «failles». Dans les situations limites, le choix et la motivation du patient deviennent les éléments primordiaux de la décision. C'est pourquoi, les patients sont systématiquement évalués par une psychologue, au cours de plusieurs entrevues, afin de mieux comprendre leurs motivations et leurs attentes, facteurs conditionnant le degré de satisfaction de la réhabilitation.3
Sur le plan juridique, les assurances sociales définissent des critères laissant place à une certaine interprétation, au contraire de ce qui se passe dans certains autres pays. Aux Etats-Unis, les critères audiologiques sont précis, basés sur les seuils d'audition à l'audiogramme tonal (seuils supérieurs à 90 dB à 0,5, 1 et 2 kHz) ou sur le pourcentage de compréhension à l'audiogramme vocal (moins de 30% de mots compris à 55 dB). De plus, une expérience d'au moins six mois avec une prothèse acoustique sur chaque oreille est obligatoire.4 Ces différences reflètent des différences conceptuelles de la loi, celle-ci étant régie selon l'esprit en Suisse, selon la lettre aux Etats-Unis. L'histoire des trois patients présentés illustre bien qu'une approche rigide n'est pas adéquate, tant les résultats varient d'un patient à l'autre. La loi suisse est donc sans conteste plus appropriée à la médecine que ne l'est la loi américaine.