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Thérapie didactique et caisse maladie
Pourquoi Madame Meier devrait-elle cofinancer ma formation avec ses cotisations d'assurance maladie, alors qu'elle paie déjà des impôts ?
Le souhait de la communauté musicothérapeutique (en Suisse) de voir les caisses d'assurance maladie prendre en charge les coûts des thérapies d'apprentissage est compréhensible, mais irréaliste du point de vue actuel (et autrichien). C'est pourquoi je ne me suis jamais posé de questions à ce sujet. Cependant, à l'occasion de l'invitation à écrire cet article, de nombreux aspects anciens et nouveaux d'une revendication à ce sujet se sont imposés à moi.
Tout d'abord, une histoire qui m'a marquée et qui a sans doute été la raison pour laquelle je n'ai plus jamais pensé à ce sujet. Lorsque j'ai suivi ma thérapie de groupe dans le cadre de ma formation en psychothérapie auprès d'un psychiatre connu pour la faire payer par la caisse d'assurance maladie - il était après tout lui-même le médecin chef d'un service ambulatoire connu de cette caisse - beaucoup de gens allaient le voir comme moi. Des années plus tard, j'ai appris qu'il avait perdu tous ses contrats avec la caisse, ainsi que son poste de médecin chef, et qu'il avait dû payer un gros arriéré d'impôts qui l'avait ruiné financièrement pendant une décennie. C'était à la fin des années 1970. La loi était claire à ce sujet et n'a pas changé jusqu'à aujourd'hui :
1. Les caisses maladie ne remboursent pas les formations ;
2. Tout revenu perçu en tant que thérapeute enseignant doit être déclaré aux impôts ;
3. 20 % de ces honoraires sont soumis à la TVA (contrairement aux honoraires d'un traitement médical qui sont exonérés de la TVA).
Le pauvre avait donc enfreint pas mal de lois, on parlait à l'époque d’une amende de plus d'un million de shillings. Cela aurait fait un bel appartement en copropriété ! Depuis, plus personne en Autriche n'y a sérieusement pensé.
Venons-en à nos formations en musicothérapie, puisque c'est d'elles qu'il s'agit. Il y a tout d'abord un énorme problème structurel : normalement, dans nos pays occidentaux, les formations/études sont gratuites pour les apprenants, même les études médicales et techniques coûteuses sont en général gratuites. Les formations en psychothérapie et en musicothérapie constituent une exception. Même lorsqu'elles sont proposées dans les universités, les étudiants doivent payer très cher[1]. Cela s'explique par le fait que les formations thérapeutiques sont proposées par des organismes privés, même si ceux-ci sont "ancrés" dans une haute école spécialisée ou une université. Traditionnellement, en Autriche, en Allemagne et en Suisse, cela se fait par le biais de ce que l'on appelle des associations de formation ou des associations de soutien. Ces associations ont d'abord vu le jour en tant que prestataires de formations en psychothérapie, puis les formations en musicothérapie ont suivi ce modèle. Les deux professions se sont ainsi développées selon les lois d'un marché libre - l'offre et la demande. Les normes d'admission et de formation ainsi que les curriculums se sont mués au fil des années en un enseignement semi-académique sérieux. Cela a un coût, car non seulement la thérapie d'apprentissage doit être payée, mais aussi l'enseignement. Il n'y a ici que peu d'exceptions. À Vienne, la formation en musicothérapie est gratuite pour les étudiants depuis 1959.
Pourquoi ? C'est en fait très simple. Nous ne sommes pas issus d'une association de soutien, mais nous faisons partie depuis le début d'une institution qui dépend d'un ministère fédéral. Nous sommes l'un des nombreux instituts d'une université, en l'occurrence l'Université de la musique et des arts du spectacle de Vienne (mdw). Cela signifie que la formation est financée par le budget du ministère, qui reçoit à son tour l'argent au prorata des impôts payés par tous les citoyens. Par ce biais, nous gérons notre budget de manière autonome et ne sommes pas liés aux règles d'un bureau de formation continue, comme c'est le cas dans certaines institutions en Suisse et en Allemagne. Ces formations donnent certes l'impression d'être universitaires et je ne connais que celles qui enseignent effectivement à un très haut niveau, mais elles sont soumises à des règles strictes, souvent orientées vers le marché, lorsqu'il s'agit de leur économie, et doivent s'autofinancer. Il peut donc arriver qu'une formation soit fermée (ou du moins menacée de fermeture) parce que le département de la formation continue d'un établissement d'enseignement supérieur décide qu'il faut proposer quelque chose de nouveau et de moderne. Et cette unité a le droit de le faire, car elle agit de manière relativement, voire très, autonome. En revanche, la formation en musicothérapie de Vienne dépend uniquement du ministère fédéral de l'Éducation, des Sciences et de la Recherche (en abrégé BMBWF) et existe au même titre que toutes les autres études à la mdw. Nous sommes l'institut n°14, l'institut de musicothérapie.
Lors de l'élaboration de notre plan d'études - j'ai pu y collaborer de 1990 à 1992 - nous avons obtenu que l'enseignement de la musicothérapie se fasse aux frais de notre établissement (mdw). Pourquoi cela ? Nous avons argumenté comme suit : chaque discipline artistique dans notre maison comprend un enseignement artistique individuel et l'équivalent pour la musicothérapie est la thérapie d'apprentissage. Il s'agit tout de même de 90 heures de thérapie individuelle et de 180 heures de thérapie de groupe ! Tout comme les pianistes ou les violonistes qui suivent leurs cours individuels et de groupe dans notre maison.
Si toutes les formations en musicothérapie étaient à leur place, faisant donc partie d'une université ou d'une haute école spécialisée, et pas seulement une offre tolérée ou appréciée d'un service de formation continue, il n'y aurait pas de discussions sur ce thème. Il n'y aurait pas seulement un enseignement gratuit, y compris une thérapie d'apprentissage, il y aurait aussi des possibilités de recherche, car nous aurions plus d'instituts de recherche, d'écoles normales ainsi que des contrats de coopération avec des cliniques universitaires (qui dépendent en partie du même ministère), une assurance qualité, des lois sur la profession, etc. D'un point de vue historique, l'un des problèmes de la musicothérapie est que la plupart de ses formations sont nées dans un contexte privé, non académique, et qu'elles n'ont pas réussi jusqu'à présent à se frayer un chemin vers une coexistence sur un pied d'égalité avec les hautes écoles et les universités. Et au vu de la massue régulièrement brandie des goulots d'étranglement financiers, cela ne changera pas à l'avenir. La question est ici de savoir si le train est déjà parti ou s'il vaudrait la peine de s'aventurer au cœur de ceux qui ne sont jusqu'à présent "que" des hôtes ?!
Il est intéressant de noter que cela ne s'applique pas nécessairement aux pays qui viennent de commencer leurs formations en musicothérapie. Un jeune collègue, le professeur Jiri Kantor, a réussi à faire quelque chose de semblable à ce qui s'est passé à Vienne dans les années 1950, à Olomouc, en République tchèque. Au lieu de fonder une association de soutien, il a installé dès le début une formation de musicothérapie autonome et indépendante à l'Université d'Olomouc (Faculté de psychologie, département de pédagogie curative) ! Le financement est donc réglé dès le début et au moins la thérapie d'enseignement en groupe est financée. Comment cela a-t-il été possible ? Jiri Kantor était déjà professeur à l'université en question et demandait "de l'intérieur" une filière d'études de musicothérapie propre. Cela a fonctionné ! Mais cela signifie aussi que nous aurions besoin de plus de collègues intéressés qui enseignent déjà dans des universités ou hautes écoles spécialisées, parfois au prix de ne pas être des musicothérapeutes formés. D'un point de vue historique, l'autre voie semble être plus familière à la communauté musicothérapeutique : enseigner pendant des années en extra-muros et essayer ensuite de se faire une place en intra-muros. Le statut de pionnier peut donc aussi avoir des avantages aujourd'hui, surtout si l'on demande conseil à des collègues étrangers dans cette phase de mise en place, comme cela a été le cas à Olomouc. En Ukraine, à Lemberg (Lviv), nous essayons actuellement de faire des démarches similaires : s'arrimer directement à une université, en l'occurrence l'Université catholique de Lemberg (UCU), à l'Institut de psychologie et de psychothérapie. Nous y avons trouvé un partenaire, le professeur Roman Kechur, très intéressé, qui pourrait rendre les choses possibles, nos premiers pas ont été très prometteurs - mais pour l'instant, c'est la guerre !
Jetons un autre regard au-delà de nos frontières. Au cours de ma longue activité de déléguée autrichienne au sein de l'EMTC (European Music Therapy Confederation), le problème de cette question structurelle m'est apparu avec encore plus d'acuité. La majorité des formations en musicothérapie en Europe (je ne parle pas de la Suisse, ni de l'Allemagne ou de l'Angleterre) sont encore "gérées" par des organismes privés, souvent par des personnes isolées. La loi de l'offre et de la demande s'applique ici et les formations sont orientées à 100% vers le profit. Il est donc naturel qu'elles vivent des cotisations des apprentis. Cette tradition rend surtout difficile l'exigence fondamentale de l'EMTC (https://emtc-eu.com/), à savoir que chaque musicothérapeute doit avoir suivi un certain degré de thérapie personnelle.
Car, et cela se passe aussi en partie dans nos pays, sachant que la charge financière supplémentaire d'une thérapie d'apprentissage ne peut pas être exigée des étudiants et étudiantes, étant donné que les contributions à l'enseignement sont déjà si élevées et que l'on pourrait éventuellement perdre des étudiants et étudiantes qui payent, on renonce à une telle exigence. Cela signifie que, traditionnellement et internationalement, la thérapie personnelle est une question d'économie. Il faut le savoir pour comprendre pourquoi il ne sert à rien de toujours argumenter sur le fond.
Mais venons-en aux problèmes de fond. Il y a aussi des raisons de fond pour rejeter la nécessité d'une auto-thérapie ; dans des pays comme la Grande-Bretagne, on est plutôt sceptique à ce sujet en raison d'une très forte identité d'école, certains pensent que le travail sans aucun doute intensif sur l'instrument comporte suffisamment de possibilités de réflexion. Même au sein de certaines écoles en Allemagne et en Suisse, on interprète la thérapie d'apprentissage de manière plutôt élastique. Cela peut se justifier dans le cadre de leur concept, mais cela ne donne malheureusement pas une image homogène de la musicothérapie, ce qui n'est certainement pas à son avantage. Qu'est-ce que la caisse doit payer ici : la réflexion sur mon approche de la musique, etc. ? Nous savons tous que la thérapie d'apprentissage provient à l'origine des formations psychothérapeutiques ou de la psychanalyse. Elle implique donc aussi une proximité entre la musicothérapie et la psychothérapie. Il faudrait d'abord clarifier si nous sommes tous d'accord sur ce point !
Pour le système de santé et ses organes comme les caisses, il s'agit d'autre chose et on ne dira jamais assez que l'auto-thérapie est exigée (explicitement par le législateur, par exemple en Autriche) pour protéger nos patients de besoins non reconnus, par exemple de dépendance émotionnelle, d'agressions narcissiques, de confusion des rôles et de bien d'autres choses encore du côté des thérapeutes. De manière générale, la communauté musicothérapeutique doit apprendre à comprendre que la thérapie d'apprentissage n'est pas seulement la preuve de notre proximité avec le modèle de référence qu'est la psychothérapie, mais qu'elle constitue une dette envers nos patients. Mais là aussi, nous avons besoin d'un consensus.
Dans ce contexte, une autre question est importante : s'il existe une reconnaissance claire de la nécessité de la thérapie d'apprentissage, comment et par quoi est-elle soumise à une assurance qualité ? Les étudiants peuvent-ils aller chez des musicothérapeutes établis, âgés de plus de 28 ans et ayant exercé pendant 5 ans ? Doivent-ils avoir travaillé dans un contexte clinique ? Ont-ils suivi une formation spécifique d'enseignant-thérapeute ? Quelles sont leurs obligations, notamment le devoir de confidentialité vis-à-vis de l'institution de formation ? S'associe-t-on à la ZHdK de Zurich et exige-t-on des thérapeutes-enseignants qu'ils suivent la formation continue qu'elle propose pour devenir thérapeute-enseignant ? Tout cela signifierait que les institutions de formation devraient tenir une liste de musicothérapeutes hautement qualifiés, formés et perfectionnés dans leur domaine. Ce serait bien si tout le monde était au moins d'accord sur ce point. Mais ce n'est pas le cas. Là encore, le législateur et les caisses manquent d'une image homogène !
Au cours de mes 20 ans de travail en tant que thérapeute d'apprentissage de groupe, j'ai appris à quel point la formation en musicothérapie de la ZHdK à Zurich est bonne et je pars également du principe que d'autres formations en Suisse enseignent aussi bien et de manière aussi responsable. Mais je sais aussi à quel point les étudiants et étudiantes souffrent de l'énorme pression financière pendant leur formation. Cela se produit généralement à partir de la deuxième année d'études, lorsque la supervision s'ajoute à la thérapie d'enseignement, lorsque les heures de travail doivent être réduites parce que les stages exigent en plus un investissement en temps considérable. C'est beaucoup et cela pousse beaucoup de gens à la limite de leurs forces - et aussi de celles de leur famille, s'il y en a une, il faut bien le dire. Comme je le dis toujours au début de la formation à Zurich : « Vous n'aurez pas d'argent pendant de nombreuses années, vous n'aurez pas de temps pour vous pendant de nombreuses années et il n'y a aucune garantie que les relations que vous entretenez actuellement survivent à cela !». Aujourd'hui, plus personne ne sourit à cette annonce ! Et bien sûr, ce serait bien si au moins la charge financière pouvait être partagée.
Et c'est là que nous arrivons à une question sociopolitique : qui doit payer tout cela ? Pourquoi cela doit-il se faire sur le dos des étudiants et étudiantes de diverses formations ? Mais je peux aussi poser la question autrement : pourquoi Madame Meier, qui verse déjà chaque mois une contribution importante aux caisses d'assurance maladie (en Autriche, celles-ci s'appellent depuis peu caisses de santé) et qui a de plus en plus l'impression que ses traitements sont de plus en plus courts, pourquoi donc les contributions de Madame Meier devraient-elles aussi être utilisées pour les thérapies d'apprentissage de nos étudiants et étudiantes ? D'autant plus que celles-ci ne sont pas soumises à des critères uniformes ! Je ne veux pas avoir à expliquer cela à Madame Meier ! Dans ce contexte, il me semble absurde d'exiger que les caisses paient nos enseignants-thérapeutes. Si quelqu'un devait payer, ce seraient les ministères de l'enseignement ou de la formation qui seraient compétents, car nous parlons toujours de formations et non du traitement d'une maladie ! N'est-ce pas ?
Ce que j'ai tenté d'expliquer dans la première partie de mon article, c'est que nous sommes toujours assis sur l'héritage d'une tradition de formation généralement trop peu intégrée au cadre universitaire et qu'au lieu de changer cela, nous pensons que les caisses sont nos interlocuteurs. La question de savoir qui pourrait être le bon interlocuteur devrait tout d'abord être résolue de manière fondamentale. Nous (en Autriche et ailleurs) avons suffisamment à faire pour que les caisses prennent en charge les thérapies de nos clients, même nous, avec la plus ancienne loi sur la musicothérapie en Europe, sommes plutôt mal placés. Nous discutons avec les caisses dans un cadre de négociation fixe - le chemin a été long jusqu'ici, mais il ne faut pas être devin pour savoir que la musicothérapie ambulatoire payée pour nos patients et patientes n'arrivera pas de sitôt (je peux me tromper). J'imagine sans peine le visage de nos partenaires de négociation si, dans cette phase très délicate, nous demandons aux caisses de payer également les thérapies éducatives ! Du point de vue de la politique réelle, nous mettrions en péril les négociations en cours.
Je pense que nous devons actionner le levier ailleurs : nous avons besoin d'universités et de hautes écoles spécialisées qui nous intègrent à leurs activités régulières, comme à Vienne et à Olomouc. Ce qui est un pas important pour la petite association de formation, lorsqu'elle peut proposer sa formation sous le nom d'un conservatoire (c'est souvent le cas en Italie), s'est avéré être un handicap en ce qui concerne les négociations avec les caisses[2]. Les étudiants et étudiantes doivent toujours tout payer. Bon, au moins, ils ont maintenant un diplôme certifié. C'était et c'est un grand pas pour l'académisation future de la musicothérapie, mais pour pénétrer le secteur de la santé, il faut actionner d'autres leviers. Et il faut ce pour quoi l'EMTC se bat depuis des années : des normes uniformes, également en ce qui concerne l'orientation du contenu et l'importance de la thérapie d'apprentissage vis-à-vis de nos futures clientèles/patientèles. Celles-ci peuvent-elles enfin partir du principe que tous les musicothérapeutes ont mis en lumière leurs propres points aveugles, ou mieux, les ont traités ? Pour cela, il faut une assurance qualité uniforme et des catalogues de compétences clairement décrits ; après tout, les patients et patientes y ont droit, car ils doivent savoir ce qui les attend lors de notre traitement et ce que nous sommes capables de fournir. Nous avons besoin de curriculums uniformes, non pas dans les détails, mais dans les grandes lignes. Je me suis longtemps battue pour que chaque étudiant ou étudiante en musicothérapie ait effectué au moins un semestre de stage en psychiatrie. Après tout, il n'est pas négligeable de pouvoir distinguer un trouble de la personnalité d'un trouble névrotique ou d'un trouble consécutif à un traumatisme. Ne croyez pas, s'il vous plaît, que cette exigence soit volontiers discutée au niveau national et international ! Nous devons travailler ensemble, car les actions solitaires aident à court terme l'une ou l'autre formation, mais endommagent les chances de négociation avec les steakholders. Nous devons penser davantage au niveau international et nous mettre en réseau, car il existe déjà des modèles réussis dont on peut s'inspirer.
Je ne trouve pas normal que les étudiants et étudiantes en musicothérapie doivent supporter de telles contraintes financières. Cela ne rend même pas cette profession plus exclusive, car le salaire final est à peu près celui des psychologues (en Autriche) qui ont pu consommer leur formation gratuitement à l'université. Et je me félicite de toute discussion sur la manière d'alléger la charge des étudiants et étudiantes. Mais ce n’est pas du devoir de Madame Meier !
Dr. Elena Fitzthum, trad. DRS / DH
[1] 1. Les exceptions sont par exemple Vienne et Leuven/Belgique, deux formations dites "de base", donc pas de formations en cours d'emploi ou de formations continues.
[2] En Italie, il y a actuellement des développements qui visent à une collaboration de toutes les formations avec le ministère de l'Éducation. Mais l'auteure ne dispose pas encore d'informations fiables à ce sujet.
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