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L'hyponatrémie est un trouble électrolytique dont les dangers sont fréquemment sous-estimés. Les modalités de correction de l'hyponatrémie symptomatique ont longtemps été sujettes à controverse. Cette entité nécessite un traitement initial agressif et bien conduit en raison du risque associé d'atteintes neurologiques irréversibles. Des études récentes permettent de mettre l'accent sur la haute incidence d'une condition concurrente qu'il est nécessaire de reconnaître et de traiter : l'hypoxie.
L'hyponatrémie (natrémie l 135 mmol/l) est un trouble électrolytique fréquent, affectant 10-15% des patients hospitalisés1 et responsable de morbidité et mortalité significatives. L'hyponatrémie, qu'elle soit hypovolémique, normovolémique ou hypervolémique n'est pas un trouble de l'homéostasie du sodium mais toujours de l'eau libre, en lien étroit avec la sécrétion de vasopressine.
L'hyponatrémie symptomatique définit l'encéphalopathie hyponatrémique, entité grevée de complications parfois sévères d'incidence élevée.
Les enfants d'âge prépubère ainsi que les jeunes femmes dans un contexte postopératoire sont particulièrement à risque de présenter une hyponatrémie symptomatique potentiellement responsable de lésions neurologiques. Des théories contradictoires s'opposent dans le traitement de l'hyponatrémie sévère (natrémie l 120 mmol/l) et de l'hyponatrémie symptomatique (encéphalopathie hyponatrémique). Une littérature non consensuelle et parfois alarmiste a souvent occulté les dangers relatifs à cette dernière et incité à des modes de correction insuffisants par crainte de lésions de nature iatrogène. La confusion peut être entretenue par l'observation de lésions cérébrales radiologiques similaires lors d'encéphalopathie hyponatrémique et de correction trop rapide de la natrémie.
Après un rappel de physiopathologie, cette modeste revue tente de comprendre les anciennes et les nouvelles orientations thérapeutiques à la lumière des connaissances acquises récemment.
Est considérée chronique toute hyponatrémie installée depuis plus de 48 heures. Cette définition découle du mécanisme d'adaptation de la cellule cérébrale. Lors de l'installation d'une hyponatrémie, celle-ci se débarrasse rapidement d'électrolytes intracelullaires, principalement du chlore et du K+ (principaux ions intracellulaires), suivis d'eau libre osmotiquement obligée. Cette adaptation est souvent insuffisante mais permet de contrecarrer les effets d'un abaissement rapide de l'osmolalité plasmatique. Au-delà de 48 heures, d'autres mécanismes interviennent, notamment l'extrusion d'osmolytes2 (acides aminés tels que taurine, glycine, glutamate et aspartate ; polyalcools, gamma-aminobutyrate), petites molécules organiques. L'ensemble de ces mécanismes permet à la cellule de préserver son volume malgré la persistance de l'hypo-osmolalité plasmatique et d'éviter ainsi l'œdème cérébral. Les mécanismes3 intervenant dans ces processus résultent principalement d'un changement de volume (volume sensing) de la cellule générant une cascade d'événements amplificateurs. Une mémorisation du volume initial de la cellule permet une contre-régulation et l'inactivation du processus. Les molécules candidates au rôle de détection du climat osmotique incluent des protéines transmembranaires (intégrines notamment) s'activant en réponse à l'hypo-osmolalité ambiante. Au niveau intracellulaire, une entrée d'eau générant une dilution des macromolécules cytosoliques pourrait être un signal indiquant un changement du volume cellulaire. Des médiateurs, notamment de type tyrosine kinase ou le calcium, sont impliqués dans la signalisation intracellulaire.
Une revue récente de la littérature4 a mis en évidence jusqu'à 33% de décès ou de déficit neurologique permanent lors d'hyponatrémie symptomatique, avec une nette prédominance de femmes.
Des travaux apparus les six dernières années ont mis à jour de nouveaux aspects de l'hyponatrémie symptomatique. Celle-ci recouvre un nombre considérable de mécanismes lésionnels dont l'œdème cérébral, la diminution de perfusion cérébrale et l'hypoxie cérébrale avec micro-infarcissements, en lien notamment avec une compression des petits vaisseaux, ainsi que l'hypertension intracrânienne et ses complications mécaniques (herniations) ultimes.
Il apparaît récemment que l'encéphalopathie hypoxique est, dans une proportion considérable, voire prédominante, étroitement liée à l'encéphalopathie hyponatrémique et une cause de lésions cérébrales dans ce contexte. Dans une étude récente,5 une PO2 artérielle a été mesurée chez des patients présentant une encéphalopathie hyponatrémique. La valeur moyenne était de 38 w 16 mmHg, suggérant une composante jusque-là méconnue de l'encéphalopathie hyponatrémique. L'atteinte secondaire à l'hypoxie semble être liée à une combinaison de vasoconstriction et de défaut d'adaptation cérébrale. Elle est plus fréquemment observée chez les enfants prépubères et les femmes préménopausées. Dans une grande série de patients postopératoires,6 environ 80% des cas rapportés d'atteinte neurologique sévère ou de décès imputables à une encéphalopathie hyponatrémique étaient des femmes, sans différence quant à l'incidence de l'hyponatrémie. D'autres travaux7 ont confirmé cette observation. Une diminution de fonction de la Na+/K+-ATPase ainsi qu'une vasoconstriction induites par les œstrogènes et la vasopressine (laquelle diminue aussi directement la production d'ATP) en sont des explications potentielles chez les jeunes femmes. La possibilité d'une cause «physique» à la susceptibilité à l'hyponatrémie symptomatique est soulevée. En effet, chez l'enfant, la taille définitive du cerveau est atteinte avant celle de la boîte crânienne et, chez la femme, l'atrophie cérébrale est moins précoce que chez l'homme. Ceci limiterait la place à une expansion cérébrale lors d'œdème.
L'effet délétère de l'hypoxie sur l'adaptation cérébrale lors d'hyponatrémie a été récemment mis en évidence chez l'animal dans une étude de JC Ayus1 dans laquelle des lapins sont exposés à une hypoxie associée à une hyponatrémie aiguë (l 4 h), et des rats à une hyponatrémie chronique (4 jours). Les lapins ne montrent pas d'adaptation cérébrale adéquate lorsqu'ils sont soumis à une hypoxie. Les rats exposés à l'hypoxie et à une hyponatrémie chronique montraient une diminution significative de l'index de perfusion cérébral. On retrouvait chez ces rats des lésions cérébrales histologiques dans le thalamus, le cervelet, la formation réticulée et dans les ganglions de la base. Ces lésions n'ont pas été retrouvées chez les rats hyponatrémiques sans hypoxie induite. De façon intéressante, des examens histologiques chez des rats hypoxiques normonatrémiques montrent des lésions similaires à celles observées chez les rats dont la correction de la natrémie a été trop rapide. Les auteurs concluent que chez l'animal, l'hypoxie perturbe l'adaptation cérébrale, aggrave l'œdème cérébral et diminue la perfusion cérébrale.
En 2000, une publication8 de six cas d'encéphalopathie hyponatrémique avec œdème pulmonaire non cardiogénique chez des marathoniens tend à soutenir le rôle de l'hypoxie dans la sévérité de l'atteinte cérébrale. Si l'importance de la symptomatologie neurologique de ces patients était indubitablement liée à la rapidité du développement de l'hyponatrémie, on peut soupçonner que l'hypoxie chez ces patients contribue à sa sévérité.
Enfin, bien que sous-estimée, l'hyponatrémie chronique sévère apparaît récemment aussi comme un pourvoyeur de complications neurologiques notables, notamment dans le contexte d'une hypoxémie. Lors d'encéphalopathie hyponatrémique chronique, un traitement agressif doit également être instauré.
Il est de bon sens de vouloir corriger une hyponatrémie à la même cinétique que celle de son apparition. Cependant, celle-ci n'est pas toujours déductible, mais peut être reflétée par la symptomatologie du patient.
Il existe un grand nombre de formules aux bases souvent arbitraires établies et parfois validées sur la base d'études cliniques peu solides. Cet article n'a pas l'audace de proposer une recette pour chacune des situations cliniques. Une correction avisée suppose une bonne compréhension du mécanisme du trouble électrolytique. Il convient donc de l'investiguer dès l'admission et, si possible (hyponatrémie non ou peu symptomatique), avant la mise en route d'un traitement.
Différentes formules de correction ont été évaluées. Une des plus connues est celle de Adrogué et Madias9 qui dérive, à partir de la natrémie actuelle et du soluté administré et de l'eau totale de l'organisme, l'effet de ce soluté sur la natrémie.
Dans un travail récent,10 Liamis et coll. ont évalué l'exactitude de la prédiction de la correction d'hyponatrémies de diverses étiologies par cette formule. Celle-ci a montré une bonne prédiction de l'effet du traitement pour la correction de l'hyponatrémie euvolémique (par exemple syndrome de sécrétion inappropriée de vasopressine) mais des effets inquiétants dans son utilisation lors d'hyponatrémie hypovolémique ou lors de polydipsie. Dans ces situations, la correction est souvent plus rapide qu'attendue, exposant théoriquement au danger de lésions iatrogènes.
La clé d'un traitement adéquat est une prise en charge prudente et avisée guidée par des dosages fréquents de la natrémie, initialement chaque deux heures environ, puis en fonction de la biologie et de l'évolution clinique.
Si cette entité est bien décrite en lien avec la correction trop rapide d'une hyponatrémie, son incidence est de plus en plus débattue. Diverses études7 ont manqué de démontrer l'influence de la vitesse de correction sur l'incidence des complications neurologiques. Une revue de la littérature montre que les atteintes neurologiques lors d'hyponatrémie symptomatique sont associées dans seulement 4% des cas à une correction inadéquate, mais dans 96% et 62% respectivement à un épisode d'hypoxie et au statut de femme préménopausée.
Une proportion importante des lésions de myélinolyse radiologiques, voire histologiques, observées après correction d'une hyponatrémie symptomatique ne serait pas liée au mode de correction mais à l'atteinte par l'hyponatrémie elle-même et, le cas échéant, à une hypoxémie1,5 contemporaine. De plus, d'autres lésions radiologiques ressemblant à la myélinolyse pourraient être attribuées à tort à cette entité. Celle-ci pourrait d'ailleurs exister dans d'autres conditions indépendamment d'un trouble de la natrémie. Un travail11 rapporte une prévalence élevée (35%) de lésions de myélinolyse asymptomatiques dans une population de patients éthyliques. Elle est décrite aussi notamment lors de dénutrition et, par analogie, lors d'hypophosphatémie.
Le traitement de l'hyponatrémie sévère et/ou symptomatique nécessite une compréhension du mécanisme physiopathologique. Bien que d'interprétation souvent difficile, un examen clinique évaluant la volémie doit être minutieux. Le cas échéant, il faudra exclure une insuffisance surrénalienne.
Les questions clés à se poser et la stratification de prise en charge en présence d'une hyponatrémie sévère (Na+ l 120 mmol/l) sont :
1. L'hyponatrémie est-elle symptomatique (confusion, agitation, convulsions, somnolence) ?
Si la réponse est non, la correction doit être prudente. Il convient de corriger une hypoxémie contemporaine. Si la réponse est oui, il s'agit d'une encéphalopathie hyponatrémique indiquant l'urgence à corriger la natrémie. Du sel doit être donné avant de réfléchir à la suite du traitement qui va dépendre de l'étiologie, laquelle conditionnera la réponse au traitement. Le NaCl 3% doit être utilisé très prudemment et uniquement à la phase initiale afin de corriger rapidement la natrémie d'un patient très symptomatique. Certains auteurs12 proposent chez ces patients d'administrer 250 ml de NaCl 3% dont 50 ml en bolus puis 200 ml sur 4-6 heures. Ceci permet d'élever la natrémie de 1-2 mmol/l et de 8-10 mmol/l séquentiellement. Une natrémie mesurée plusieurs heures avant l'initiation d'un traitement doit être contrôlée avant un traitement agressif puisqu'une correction spontanée peut avoir eu lieu, notamment dans le cas d'une intoxication à l'eau. D'où l'importance de réaliser une chimie urinaire aussitôt que possible et de répéter la natrémie. De l'oxygène doit être administré. Si la symptomatologie persiste, il faut poursuivre la correction.
2. Existe-t-il une anamnèse médicamenteuse et/ou médicale suggérant une étiologie qu'il convient de reconnaître (prescription de desmopressine, trouble psychiatrique) de façon urgente ?
Une fois les résultats du spot urinaire obtenus :
3. Existe-t-il des arguments (osmolalité urinaire l 200, débit urinaire élevé) pour une intoxication à l'eau ?
Si la réponse est oui, la correction initiale obtenue par un traitement urgent de sel peut se poursuivre de façon spontanée et excessive par privation de l'accès à l'eau libre et aquarèse par des reins fonctionnels. Dans cette entité, le capital sodé est à peu près normal. La restriction hydrique seule suffit à la correction de l'hyponatrémie non symptomatique.
Ces garde-fous permettent de limiter des erreurs exposant le patient à de lourdes complications neurologiques. Dans tous les cas, il convient de vérifier fréquemment l'évolution de la natrémie.
Le tolvaptan, un antagoniste du récepteur V2 de la vasopressine est un aquarétique dont l'effet ne s'accompagne pas d'une augmentation de l'excrétion totale d'électrolytes. Il s'agit d'une molécule non peptidique étudiée de façon croissante dans le traitement de l'hyponatrémie et tout récemment dans deux études13 de phase III (Study of ascending levels of tolvaptan in hyponatremia 1 and 2 (SALT-1 and SALT-2)) lors d'hyponatrémie hypervolémique et euvolémique. Dans ces entités, le tolvaptan a montré une augmentation significative de la natrémie et du débit urinaire. Ces effets étaient totalement réversibles une semaine après l'arrêt du traitement.
L'hyponatrémie hypervolémique s'observe notamment dans l'insuffisance cardiaque et la cirrhose. Elle est alors un facteur prédictif de mortalité et son traitement est difficile. Récemment, d'autres études lors d'insuffisance cardiaque on montré une diminution du poids et des œdèmes sous tolvaptan sans altérer de façon significative la fonction rénale.
L'hyponatrémie symptomatique est une urgence médicale et neurologique qui nécessite un traitement initial rapide et bien conduit visant à augmenter rapidement la natrémie. L'avantage attendu de ce traitement est nettement supérieur au risque de lésions iatrogènes. Des courants de prudence dans la littérature ont souvent occulté le risque lié à la non-correction de cette condition. L'hypoxémie est une condition responsable de morbidité et mortalité très importantes lors d'hyponatrémie. Son traitement doit être précoce et agressif. Il convient d'être particulièrement vigilant chez les femmes préménopausées et les enfants prépubères, populations particulièrement à risque de présenter des lésions neurologiques irréversibles lors d'hyponatrémie.
Lors d'hyponatrémie sévère non symptomatique, la vitesse de correction doit être lente et prudente.
La myélinolyse centro-pontine est une entité dont l'incidence est débattue et probablement surestimée. Son association à une correction trop rapide de la natrémie est, elle aussi, surestimée. Les patients particulièrement vulnérables sont les patients éthyliques et dénutris et les jeunes femmes.
Il n'existe pas de formule fiable garantissant une correction optimale de la natrémie. Une fois la correction entamée, il est primordial de réaliser des contrôles fréquents afin d'éviter une surcorrection de la natrémie.