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De nombreuses recherches mettent en évidence la nécessité d’une alternative non dopaminergique et non pharmacologique pour améliorer la voix et la communication dans la maladie de Parkinson. L’impact d’exercices spécifiques entraînant l’intensité et la répétition a été largement étudié et les résultats montrent que l’activité physique produit des modifications au niveau du système nerveux central tout à fait bénéfiques.1 Une rééducation vocale particulière, entreprise dès les premiers symptômes de la maladie, permet en peu de séances, de préserver la voix, l’articulation et l’expression faciale, ainsi que de limiter les troubles de la déglutition et augmenter la capacité pulmonaire.
La rééducation vocale pour les patients atteints du syndrome de Parkinson a longtemps été considérée comme futile et les traitements étaient minimalistes. Des séances n’étaient prescrites que dans les stades avancés, en cas de troubles importants de déglutition. Actuellement, on s’intéresse de plus en plus à l’impact sur la communication et la qualité de vie du patient.
Les thérapies vocales actuelles découlent de deux protocoles de rééducation qui ont vu le jour aux Etats-Unis en 1983 (LSVT, Lee Silverman Voice Treatment) et en 1999 (Speak Out ! Parkinson Voice Project). En Angleterre, le National Collaborating Centre for Chronic Conditions conseillait en 2006 de toujours associer une rééducation aux traitements et, en France, la thérapie vocale a été introduite en 2010.
La maladie de Parkinson (MP) touche un nombre croissant de patients. Elle est caractérisée par des symptômes moteurs et non moteurs,2 parmi lesquels on relève que 90 % des patients souffrent de troubles de la voix3 et 87 % ont des dysfonctions laryngées se présentant majoritairement sous forme de dysarthrie hypokinétique.4
Il semble que les perturbations que l’on observe dans la MP proviennent d’une mauvaise réception et transmission de l’information depuis les ganglions de la base : ceux-ci ne transmettent pas les réponses motrices et la puissance appropriées aux muscles. De ce fait, la MP affecte les muscles du larynx dans leur position et leur fonctionnement : il y a une diminution de la pression d’air pulmonaire, une vibration diminuée des cordes vocales et un manque de coordination de l’articulation. De plus, les perceptions et productions du patient sont modifiées.
En utilisant simultanément la vidéofluoroscopie et l’enregistrement de voix, on a pu observer l’élévation réduite de la partie postérieure et du milieu de la langue durant la parole et la déglutition, ce qui a permis d’objectiver que l’anomalie motrice de la déglutition et de l’articulation dans la MP résultait d’une rigidité et non d’une faiblesse du muscle, et les données à court et long termes supportent le fait que la rééducation vocale améliore conjointement les productions vocales et celles de la déglutition.
Des études ont aussi montré que l’activité neuronale varie en fonction de l’intensité de la voix5 et par conséquent que la rééducation vocale stimule non seulement les muscles du larynx et de la respiration mais aussi le cerveau.
La voix est altérée dès le début de la maladie, mais ce symptôme n’est souvent remarqué qu’à partir du moment où le débit et l’articulation se détériorent et que la communication devient plus difficile. Les caractéristiques de la dysarthrie parkinsonienne sont une dysprosodie (monotonie, altération des variations de hauteur et d’intensité), des altérations de la voix (diminution du volume, rythme irrégulier, tonalité différente, voix soufflée, rauque ou nasale), une parole empâtée, marmonnée, estompée à la fin des phrases, un trouble du débit (lent, tachyphémie, tremblements, accélérations soudaines incontrôlées, silences inappropriés) et une hypophonie reflétant les difficultés à synchroniser la parole et la respiration. Notons comme exemple la tenue d’une voyelle qui est de 5,8 secondes pour un patient MP alors que la norme se situe à 22,9 secondes. La voix des hommes est caractérisée par des fréquences plus hautes que la norme, aussi bien dans les stades débutants qu’avancés, alors que la voix des femmes tend à devenir plus grave. Le tremblement n’apparaît que dans le stade avancé. La MP affecte davantage la voix des hommes que celle des femmes.6
La voix est très importante pour le malade parkinsonien, car elle possède des caractéristiques phonétiques, affectives et personnelles qui contribuent aux échanges et relations entre individus, et la modification de ces paramètres entraîne des déséquilibres qui ont un impact sur l’humeur, la confiance et la vie sociale du patient.7
Le renforcement de la puissance vocale a des effets bénéfiques sur la musculature orofaciale et l’expression, ainsi que sur la phase orale de la déglutition, en diminuant le temps de transit du bol alimentaire. Sans traitement vocal, on observe lors de la déglutition une diminution de la rétraction postérieure de la langue avec résidus dans les vallécules, ainsi que des phases orale et pharyngée prolongées. Après traitement vocal, on note une diminution de 51 % des problèmes de déglutition car en améliorant l’élasticité et la tonicité de la voix, on améliore celles de la langue.
Malgré un traitement bien conduit, la maladie évolue progressivement vers une aggravation des symptômes et le but principal du traitement est de diminuer l’impact négatif de la maladie sur le fonctionnement du patient.
Les patients souffrent des difficultés de communication qu’ils rencontrent avec leur famille et leurs amis. 75 % sont anxieux et appréhendent l’évolution de la maladie. Ils sont conscients qu’ils articulent moins bien, que leur parole est ralentie, que leur visage se fige et que leur volume sonore baisse. Ils craignent que parce que leur visage et leur voix perdent en expression, leur entourage pense qu’ils ont perdu leurs émotions. Ils sont conscients de leur diminution de participation aux activités sociales et se sentent mis à l’écart avec l’impression d’être ignorés.8 Ils se considèrent comme un fardeau sur le plan familial, ainsi que dans les activités quotidiennes, sociales et économiques.
Aider le patient dès le début de la maladie lui offre un soutien, lui permet d’avoir davantage confiance en lui, de rester plus longtemps dans son environnement social et de pouvoir mieux exprimer ses pensées et ses émotions.
Les traitements pharmacologiques n’ont pas d’effet sur la voix et la stimulation cérébrale donne des résultats très variables. Si on note que la prise d’une dose de lévodopa standard (sous forme de test) améliore de façon significative la phonation, on ne retrouve pas d’évolution positive après stabilisation de la médication, hormis un maintien de la force des lèvres et des joues.9
Une étude montre que chez 5 à 10 % des patients, il est possible d’effectuer une stimulation cérébrale profonde permettant une diminution, à court et long termes, des tremblements de la voix et de la tête de 15 à 100 % et d’améliorer l’hypophonie et la dysarthrie. Mais l’aggravation de ces deux troubles est un effet indésirable dans 9 % des cas. On note aussi l’apparition d’une dysarthrie et une réduction de la fluence verbale dans 3 à 18 % des cas.10
Tout traitement devrait donc être complété par une rééducation adaptée permettant d’aider à rééquilibrer les effets secondaires de la lévodopa11 ou de la stimulation, concernant la péjoration de la sphère émotionnelle, de la communication verbale et de la dysarthrie.
La méthode est basée sur la stimulation de la volonté, sur le développement de « l’intention » de parler, ainsi que sur l’amplitude et l’augmentation des réponses motrices. Elle sert à entraîner la conscience et la volonté dans l’exécution des actions (figure 1). En parallèle, elle permet d’aider le patient à gérer ses changements émotionnels et cognitifs.
La rééducation doit être prescrite au tout début de la maladie, car elle peut potentiellement contribuer à ralentir la progression des symptômes moteurs.12,13 De plus, il est beaucoup plus facile de maintenir une voix et une posture normale que d’essayer de restaurer quelque chose qui est déjà altéré.
Au stade précoce de la MP, la dysarthrie est souvent présente, mais lentement progressive et peut passer inaperçue. Par conséquent, la rééducation doit débuter bien avant qu’il y ait une perte d’intelligibilité et une rigidité du cou, afin de mettre en place des compensations adaptées et de ralentir l’évolution des troubles.14
Des études montrent que la thérapie vocale améliore nettement la voix immédiatement après le traitement et que cette amélioration se maintient durant plusieurs années.15
La rééducation aide le patient parkinsonien à maintenir par la volonté les automatismes perturbés. Une rééducation vocale spécifique permet de stimuler le système moteur et de refaire un équilibrage des perceptions et des productions du patient, qui prend conscience qu’en amplifiant son articulation, son volume et ses gestes, ce qui lui semble être exagéré est en fait un retour à la norme. Cette prise de conscience et l’entraînement qui l’accompagne permettent au patient de retrouver la confiance et de maintenir plus longtemps une communication normale et une meilleure qualité de vie.
L’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Une rééducation vocale spécifique permet d’améliorer la voix, la déglutition et la posture du malade parkinsonien
▪ La rééducation vocale de la maladie de Parkinson doit commencer au stade initial de la maladie
▪ Des exercices vocaux quotidiens stimulent le cerveau et ralentissent la progression des symptômes moteurs