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Chapitre 27 Echocardiographie transoesophagienne, 3ème partie :pathologies cliniques
©Mai2010 Mise à jour texte et vidéos Février 2012 CHASSOT PG, BETTEX D

Aorte thoracique
Examen de l’aorte thoracique
Anatomie
L’aorte thoracique comprend 3 parties:
Alors que l’oesophage a un trajet vertical rectiligne, l’aorte est enroulée autour de celui-ci. L’aorte ascendante et la crosse sont antérieures par rapport à l’oesophage, mais l’aorte descendante tourne de 180° autour de celui-ci: antéro-latérale dans sa partie supérieure, elle est sur son côté gauche dans sa partie moyenne et lui devient postérieure au niveau du diaphragme. La sonde transoesophagienne doit donc pivoter sur elle-même d’un demi-tour pour suivre l’aorte sur toute sa longueur (Figure 27.62) [14]. Comme elles compriment l’oesophage, les dilatations de l’aorte (anévrysme, dissection, rupture partielle) peuvent géner la progression de la sonde et même la rendre dangereuse à cause du risque de rupture lorsque on en fléchit l’extrémité. Il faut être particulièrement précautionneux en cas de dysphagie, de raucité de la voix, de toux chronique et de syndrome de Horner. Dans ces situations, une grande prudence est recommandée dans les manipulations de la sonde ETO.
L’interposition de la trachée et de la bifurcation des bronches-souches entre l’oesophage et l’aorte crée une zone aveugle à l’ETO depuis la moitié de l’aorte ascendante jusqu’après le tronc brachio-céphalique. L’aorte ascendante distale depuis le croisement de l’artère pulmonaire droite et la crosse proximale jusqu'au tronc brachio-céphalique sont donc invisibles à l’ETO. On peut contourner ce problème en introduisant dans la bronche-souche gauche un ballon rempli de NaCl monté sur une cathéter, qui rétablit la vision sur toute la longueur du vaisseau mais qui oblige à interrompre la ventilation [168].
Vues ETO
La courte distance entre l’aorte et le capteur oesophagien associée à la forte réflexion des ultrasons par la paroi du vaisseau donnent fréquemment lieu à des reverbérations (voir Chapitre 25, Artéfacts physiques et Figure 25.28A). Ce phénomène a lieu lorsqu’un objet très échogène proche du transducteur renvoie un écho si puissant qu’une partie de celui-ci est réverbérée par la surface du transducteur et se trouve renvoyée en direction de l’objet, ce qui donne naissance à un deuxième écho. Comme le temps mis à recevoir ce deuxième écho est le double de celui mis pour recevoir le premier, le processeur l’assimile à un objet situé au double de la distance du premier. Il construit donc une deuxième image de l’objet à une distance double. Il n’est pas rare de voir des reverbérations de l'artère pulmonaire droite, du cathéter pulmonaire ou de la paroi postérieure de l’aorte ascendante sous forme de traces échogènes à l’intérieur de la lumière de celle-ci, donnant l’impression d’une membrane ou d’une dissection. Au niveau de la descendante, la réverbération peut donner une image de deuxième vaisseau accolé à l’aorte. Les réverbérations se distinguent par plusieurs caractéristiques:
Les images sont de meilleure qualité si l’on règle la fréquence d’émission du transducteur sur des valeurs élevées (≥ 5 MHz) et si l’on réduit la profondeur d’examen (4-8 cm).
A l’échographie transoesophagienne, l’aorte est examinable sous 6 angles de vue différents (Figure 27.63 ).
Un épanchement pleural gauche se différencie d’un épanchement péricardique par sa position antérieure par rapport à l’aorte descendante, alors que l’épanchement péricardique est situé entre l’oreillette gauche et l’aorte. En court axe de l’aorte, le Doppler couleur (limite de Nyquist 0.4 m/s) indique que le sang avance en tournoyant dans le sens anti-horaire, selon le mouvement qui lui est imparti par la torsion du VG au cours de la contraction systolique (Figure 27.64). Ce flux spiralé est laminaire. La présence de turbulences localisées indique la présence d’un obstacle (athérome massif, coarctation) ou d’une déchirure (dissection, traumatisme). La pulsatilité de l’aorte descendante représente normalement une variation de diamètre de 5-10% ; elle diminue lorsque l’aorte se rigidifie ou lorsque la fonction systolique du VG baisse. Elle est accentuée au-dessus d’une coarctation (pulsatilité environ 30%) et dépulsée en dessous (< 5%). En cas de bas débit dans une aorte dilatée, on voit apparaître un contraste spontané qui tournoie lentement dans le sens anti-horaire.
Branches artérielles de l’aorte
Les deux premières branches sont les artère coronaires ; elles ont été décrites en début de chapitre (voir Figure 27.1 et Figure 27.2). Les trois troncs artériels de la crosse ont un trajet céphalique et postérieur. On peut les suivre à partir de la vue court-axe de la crosse de l’aorte à 90°, en réglant la profondeur à 6 cm. A partir de la gauche (départ de l'aorte descendante), on tourne progressivement la sonde dans le sens horaire pour mettre en évidence le départ de la sous-clavière gauche, puis de la carotide gauche et enfin du tronc brachio-céphalique. La vue de ce dernier est inconstante, car elle est partiellement obstruée par la trachée. On peut également partir de la vue long-axe de la crosse à 0° et retirer quelque peu la sonde vers le haut en maintenant une légère antéflexion ; la sous-clavière gauche apparaît à la droite de l’écran, la carotide gauche au centre et le tronc brachio-céphalique sur la gauche [144].
A partir de cette position, on peut suivre les carotides sur plusieurs centimètres en s’aidant du Doppler couleur (limite de Nyquist 0.2 m/s) et en retirant doucement la sonde vers le haut jusqu’à la bouche oesophagienne (Figure 27.65A). La carotide primitive gauche se divise en carotide externe (plus proche du transducteur) et interne (plus éloignée). On différencie les deux vaisseaux par l’image spectrale de leurs flux (Figure 27.65B et 27.65C) : la carotide interne a un flux systolo-diastolique alors que la carotide externe a un flux strictement systolique, sans composante diastolique mais avec un léger reflux protodiastolique. Cette image est typique des vaisseaux somatiques à haute résistance périphérique, alors que les vaisseaux qui perfusent des organes jouissant d’une autorégulation ont une résistance plus basse et une persistance du flux en diastole. On retrouve les même images à droite au dessus du tronc brachio-céphalique, bien que celui-ci soit souvent obscurci par la trachée.
L’embranchement de artère sous-clavière gauche qui marque la frontière entre la crosse et l’aorte descendante, est souvent mieux visualisé entre 40 et 60° (Figure 27.66A). Dans une vue à 0°, l’artère sous-clavière gauche a un trajet vers la droite de l’écran puis oblique vers le bas. Sa première branche vers le haut est l’artère vertébrale ; sa deuxième branche, la seule orientée vers la gauche de l’écran, est l’artère mammaire interne (AMIG) (Figure 27.66B). Cette dernière présente une image de flux spectral de type somatique à haute résistance ; après pontage aorto-coronarien, ce flux devient systolo-diastolique comme le flux coronarien, pour autant que la perfusion distale soit bien assurée : le rapport entre l’ITV du flux diastolique et l’ITV du flux systolique est > 1 [120]. Le taux de succès dans la visualisation des vaisseaux de la crosse est de 70-90% [119]. Entre des mains expertes, il est possible de contrôler la perfusion carotidienne pendant la chirurgie de l’aorte et celle de la mammaire interne après des pontages coronariens.
En suivant l’aorte descendante, on voit émerger de grosses artères intercostales, dont le flux est de type somatique. Lorsqu’on passe le diaphragme, la distance entre le transducteur et l’aorte augmente. Avec davantage de rotation sur la sonde, on peut suivre l’aorte jusqu’au départ du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure, qui sont toujours visibles. Le tronc coeliaque émerge de l’aorte dans le quadrant supérieur droit du vaisseau à l’écran (à 1 heure) ; il s’en éloigne et se bifurque rapidement. 2-3 cm plus loin, l’artère mésentérique supérieur prend son départ à l’horizontale (à 3 heures) et longe l’aorte sans se subdiviser [144].