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L’aortite infectieuse (AI) est une maladie rare, se manifestant le plus souvent par un anévrisme mycotique, ainsi dénommé en raison de son aspect anatomique et non pas pour son étiologie microbiologique qui est en règle bactérienne.1 Les anévrismes infectieux représentent 0,65 à 2 % des anévrismes de l’aorte, sont souvent multiples, progressent rapidement et se localisent par ordre de fréquence dans l’aorte abdominale infra-rénale, suivie de l’aorte thoracique descendante.2,3
L’histoire clinique rapportée ici concerne un cas d’AI due à Clostridium septicum, une pathologie rare. Elle démontre la sévérité de ce type d’infection et introduit cet article de mise au point sur les aortites infectieuses.
Une patiente de 81 ans, connue pour un diabète de type 2 et une hypertension artérielle, est hospitalisée pour un état confusionnel avec notion de fièvre, dysurie, nausées et diarrhées. Température 37,3° C, fréquence cardiaque 117/min, TA 179/90 mmHg. Le reste du status est sans particularité. Leucocytose à 26,8 G/l avec 8,5 % de neutrophiles non segmentés. Anémie à 98 g/l. Thrombocytose à 391 G/l. Créatinine modérément élevée à 111 µmol/l. CRP 439 mg/l. Sur la base d’une leucocyturie et d’une culture d’urine positive pour E. coli, un traitement de ceftriaxone est initié, avec relais oral par ciprofloxacine à 48 heures. La bouteille anaérobie d’une unique paire d’hémoculture prélevée avant le début des antibiotiques revient positive pour Clostridium septicum considéré comme un contaminant. L’évolution clinique est favorable permettant un retour à domicile sous ciprofloxacine après 8 jours.
La patiente est réhospitalisée 24 heures après sa sortie pour des douleurs lombaires. Température 36,8° C, fréquence cardiaque 101/min, TA 186/101 mmHg. La loge rénale gauche est sensible à la percussion. Leucocytes à 15,2 G/l, dont 2 % de neutrophiles non segmentés, hémoglobine à 102 g/l, thrombocytes à 610 G/l, créatinine à 162 µmo/l, CRP à 177 mg/l. Les images du CT-scan abdominal réalisé à l’admission sont présentées à la figure 1. Un diagnostic d’aortite infectieuse avec anévrisme mycotique à C. septicum est évoqué et une antibiothérapie IV par méropénème initiée. Les hémocultures prélevées avant le début de ce traitement restent stériles.
Au 4e jour, alors qu’une intervention était programmée, une opération en urgence est nécessaire en raison d’un état de choc hypovolémique sur rupture aortique. Un remplacement de l’aorte thoraco-abdominale basse est effectué par une prothèse imprégnée d’argent et les artères viscérales sont réimplantées, à l’exception de l’artère rénale droite thrombosée. Le même jour, une reprise chirurgicale est nécessaire suite à la rupture des anastomoses viscérales. Le décès survient en défaillance multi-organique deux jours plus tard. L’histologie de l’anévrisme aortique montre des ulcérations, des calcifications, des cristaux de cholestérol, des foyers de nécrose et un exsudat fibrinoleucocytaire. Les cultures bactériologiques effectuées sur les tissus aortique et péri-aortique prélevés lors de l’opération révèlent une abondance de C. septicum. L’autopsie n’a pas révélé de source digestive, notamment pas de cancer du côlon.
Une AI résulte le plus souvent de l’ensemencement d’une lésion intimale préexistante à l’occasion d’une bactériémie. L’inoculation directe lors d’un traumatisme, la dissémination à partir d’un foyer contigu et l’embolisation septique à partir d’une endocardite constituent d’autres mécanismes possibles. Les facteurs de risque pour le développement d’une telle infection sont un âge avancé, une immunodépression, une infection sous-jacente et une anomalie de la paroi aortique (tableau 1).1,4
Historiquement, la syphilis et l’endocardite bactérienne étaient à l’origine de la majorité des AI. Actuellement, Staphylococcus aureus et Salmonella spp. sont les microorganismes les plus souvent en cause (tableau 2). Les bacilles Gram négatif prédominent dans les AI abdominales et touchent plus volontiers des patients âgés, diabétiques ou sous corticothérapie. Les coques Gram positif sont plutôt associés à une atteinte suprarénale ou à une endocardite et atteignent des patients plus jeunes.1,4 L’AI à Mycobacterium tuberculosis, plus commune dans les pays en voie de développement, résulte le plus souvent d’une infection contiguë (ganglion infecté, ostéomyélite, foyer pulmonaire). L’AI à Treponema pallidum, devenue très rare, survient surtout au cours de la phase tertiaire de la syphilis. Les spirochètes envahissent les vasa vasorum, engendrant une endartérite oblitérante qui touche le plus souvent l’aorte thoracique ascendante et la gerbe aortique.3
Clostridium septicum n’a été que rarement décrit comme cause d’AI. En 2009, Seder et coll. publiaient une revue recensant 26 cas.5 Douze autres cas ont été publiés depuis lors, le dernier en juillet 2016.6 C. septicum est un bacille Gram positif, anaérobie, mobile et producteur de toxines. Principalement retrouvé dans la flore polymicrobienne des gangrènes humides, il n’est identifié que dans 1 % des hémocultures positives pour des clostridies et cause rarement des bactériémies. Présent dans les sols, il fut considéré comme un commensal de la flore intestinale, sans que ceci soit confirmé par des études ultérieures. Les AI à C. septicum sont associées dans plus de 80 % des cas à des néoplasies coliques, souvent occultes.5,6 Une hémoculture positive pour ce micro-organisme doit donc motiver une coloscopie.
Les manifestations cliniques d’une AI sont aspécifiques et dépendent du site de l’infection et de la formation d’un anévrisme ou non. La fièvre et les douleurs thoraciques, abdominales ou lombaires prédominent. Une AI sans dilatation anévrismale est moins bruyante, mais l’évolution vers l’anévrisme est usuellement rapide avec risque de choc septique ou de rupture, qui peut survenir aussi en l’absence d’anévrisme. Les AI thoraciques peuvent causer des symptômes de compression tels que dysphagie, dyspnée, dysphonie, toux et syndrome de la veine cave supérieure. La dissection aortique avec ou sans pseudo-anévrisme, la thrombose, les embolisations distales et les fistules sont d’autres complications décrites.7
Une leucocytose avec neutrophilie et une augmentation des marqueurs inflammatoires sont souvent présentes. Les hémocultures, à réaliser systématiquement en cas de suspicion, sont négatives dans 15 à 50 % des cas, souvent en raison de l’administration préalable d’antibiotiques. La coloration de Gram peropératoire est utile si positive ; sa négativité n’exclut pas une AI. Les cultures tissulaires sont positives chez 76 % des patients. Cependant, jusqu’à 35 % des cultures de prélèvements effectués en l’absence de signe d’aortite correspondent à des contaminations.1,4,8 L’analyse par PCR des prélèvements opératoires peut s’avérer utile dans certaines situations, notamment en cas d’AI non anévrismale et de cultures négatives.9
Une des deux bouteilles d’hémoculture prélevées lors de la première admission de la patiente dont l’histoire est rapportée ici était positive pour C. septicum initialement considéré comme un contaminant. Selon deux revues récentes, jusqu’à 50 % des hémocultures positives correspondent à des contaminations.10,11 Plusieurs critères peuvent être utilisés pour déterminer s’il s’agit d’une réelle bactériémie ou non. Parmi ceux-ci figurent le nombre de bouteilles positives et la nature du micro-organisme. Ainsi, par exemple, les staphylocoques coagulase négatifs (aussi dénommés staphylocoques blancs) sont des contaminants dans 82 % des cas où ils sont retrouvés dans une hémoculture. Ces proportions sont respectivement de 96 % pour Corynebacterium spp. (autres espèces que C. jeikieum), de 92 % pour Bacillus spp. et de 77 % pour Clostridium perfringens. Par contre, les autres espèces de Clostridium correspondent à de réelles bactériémies dans 80 % des cas.11 Il s’est avéré que l’hémoculture positive de cette patiente correspondait bien à une vraie bactériémie.
La tomodensitométrie (TDM) avec injection de produit de contraste constitue la technique de choix et a remplacé l’angiographie conventionnelle. Elle est utile pour le diagnostic, la planification opératoire, le guidage lors de biopsie, le suivi et l’évaluation de la réponse au traitement. Les signes scanographiques doivent être connus afin de poser le diagnostic le plus précocement possible (tableau 3).3,12 Une infiltration périaortique et la présence de collections contenant du gaz suggèrent une rupture imminente.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) présente les mêmes avantages que la TDM, mais sa résolution spatiale est moins bonne. Elle permet l’évaluation de l’activité inflammatoire par une meilleure appréciation de l’œdème pariétal grâce à des séquences spécifiques (T2 avec séquences oedema weighted). L’injection de gadolinium permet d’identifier la fibrose murale.1,3,12
La tomographie par émission de positrons (PET/TDM) utilise l’accumulation métabolique d’un traceur radioactif (fluorine-18-fluorodésoxyglucose) dans les monocytes comme marqueur de l’activité inflammatoire. Cet examen peut être utile en cas de diagnostic scanographique difficile et en présence d’une suspicion clinique intermédiaire. La supériorité de la PET/TDM est démontrée dans le diagnostic d’infection de prothèse vasculaire.1,12,13
Le traitement de choix associe la chirurgie précoce avec le début immédiat d’un antibiotique IV à large spectre, adapté ultérieurement. La durée de l’antibiothérapie n’est pas définie formellement mais devrait être d’au moins 6 à 12 semaines après l’opération et décidée en fonction des paramètres cliniques et inflammatoires. Elle peut être administrée pour un an, voire à vie chez les patients immunocompromis ou porteurs d’une endoprothèse.1,3
Le traitement chirurgical doit être réalisé le plus vite possible en raison du risque de rupture ou de dissection. Il vise à réséquer l’anévrisme, procéder à un débridement large et effectuer les procédures de revascularisation nécessaires.1,2,5 Le remplacement aortique par une prothèse imprégnée d’argent ou de rifampicine est actuellement la méthode la plus employée. Certaines équipes proposent l’utilisation d’allogreffes artérielles cryopréservées ou d’autogreffes veineuses in vivo qui résistent mieux à la réinfection. Le bypass extra-anatomique axillo-axillaire ou fémoro-fémoral peut être considéré en cas de site opératoire purulent, d’infection de prothèse ou de fistule aorto-entérique. Le traitement endovasculaire moins invasif a montré des résultats acceptables uniquement chez des patients à très haut risque chirurgical ou avec une atteinte thoracique.14 Il est donc réservé à ce sous-groupe de patients à titre palliatif ou temporaire comme bridge to surgery. Il nécessite une antibiothérapie au long cours, voire à vie. L’impossibilité de réaliser des cultures de tissu présente également un désavantage.
Le taux global de mortalité de l’AI est de 36 % en péri-opératoire et de 50 % à un an.1,2,15 Ce taux peut atteindre 90 % avec antibiothérapie seule et 100 % sans traitement. La complication la plus redoutée de la chirurgie est l’infection secondaire de la prothèse, mortelle dans 25 à 75 % des cas. Une extension suprarénale de l’anévrisme et une infection à Salmonella spp. ou à S. aureus péjorent le pronostic. En raison de sa virulence, C. septicum entraîne rapidement une dilatation anévrismale avec risque de rupture élevé. Dans la série de Seder et coll., la mortalité à six mois atteignait 64 % pour les cas opérés et 100 % pour les cas non opérés.5
En cas d’hémoculture positive pour une bactérie potentiellement contaminante, une évaluation prudente et systématique doit être effectuée avant de conclure à une absence de réelle bactériémie. En raison d’un taux de mortalité très élevé, aggravé par un diagnostic tardif qui augmente le risque de rupture, tout anévrisme aortique, associé à des hémocultures positives, doit être considéré infecté jusqu’à preuve du contraire et motiver une approche rapide combinant la chirurgie vasculaire et l’antibiothérapie.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Un anévrisme aortique associé à des hémocultures positives doit être considéré comme infecté jusqu’à preuve du contraire
▪ La tomodensitométrie (CT-scan) avec injection de produit de contraste est l’imagerie de choix pour le diagnostic d’aortite infectieuse, la tomographie par émission de positrons (PET-scan) peut être parfois utile
▪ Seuls un diagnostic précoce et une prise en charge rapide combinant une antibiothérapie IV et une intervention chirurgicale peuvent améliorer