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72-jährige Patientin stellt sich in der Praxis zur Kontrolle einer schwierig einstellbaren arteriellen Hypertonie vor. Dabei erwähnt sie, in den letzten Wochen mehrmals wenig Altblut auf dem Toilettenpapier bemerkt zu haben. Die gynäkologische Untersuchung ergibt sonographisch ein hoch aufgebautes, unregelmässig strukturiertes Endometrium. In der Hysteroskopie zeigt sich ein Endometriumpolyp, welcher histologisch Anteile eines gut differenzierten Endometriumkarzinoms ergibt. Die laparoskopisch durchgeführte Hysterektomie mit Adnexektomie zeigt noch Restanteile des Karzinoms ohne relevante Myometriuminvasion. Die Therapie ist somit abgeschlossen und es werden regelmässige Nachsorgeuntersuchungen durchgeführt.
48-jährige bis anhin gesunde Frau klagt über intermittierende Unterbauchkrämpfe, Spannungsgefühl im Abdomen und Appetitlosigkeit. Sonographisch zeigt sich freie Flüssigkeit, sowie ein suspekter Adnexbefund links. Im CT Abdomen ausgedehnte Peritonealkarzinose mit 4-Quadrantenaszites. Nach unauffälliger Kolonoskopie und Gastroskopie sowie prätherapeutischer Besprechung am interdisziplinären Tumorboard erfolgt die multiviszerale Resektion mit ausgedehntem Tumordebulking eines serös-papillären Ovarialkarzinoms FIGO IIIC. Dabei kann makroskopisch Tumorfreiheit erreicht werden. Im Anschluss erfolgt eine Chemotherapie. Bei jungem Alter und positiver Familienanamnese für Mammakarzinom wird eine genetische Abklärung bezüglich BRCA-Mutation empfohlen.
Während das Mammakarzinom die häufigste Krebserkrankung der Frau in der Schweiz ist, befindet sich das Endometriumkarzinom bezüglich Inzidenz an 5. Stelle. Das Ovarialkarzinom ist zwar etwas seltener wie das Endometriumkarzinom, weisst aber die höhere Mortalität bzw. die schlechtere Prognose auf. Lediglich an 15. Stelle ist das Zervixkarzinom, dessen Inzidenz in den letzten zwei Jahrzehnten dank dem Zervixdysplasiescreening abgenommen hat.1,2
Das Endometriumkarzinom gilt als Karzinom der älteren Frau. Allerdings tritt es insbesondere beim Vorliegen von familiären Tumorsyndromen wie hereditärem non-polypöses Kolonkarzinom (HNPCC oder Lynch-Syndrom) auch in jüngerem Alter auf. Es werden zwei Typen des Endometriumkarzinoms unterschieden. Das Typ I Endometriumkarzinom entspricht histologisch dem endometrioiden Endometriumkarzinom, welches Östrogen assoziiert und eher gut differenziert ist und dementsprechend eine günstigere Prognose hat. Risikofaktor für dieses Karzinom ist das metabolische Syndrom, insbesondere Adipositas und Hypertonie. Das Typ II Endometriumkarzinom entspricht histologisch meistens einem serösen oder hellzelligen Typ. Es ist nicht Östrogen assoziiert und entspricht prognostisch und bezüglich durchzuführender Therapie einem Ovarialkarzinom, d.h. ist mit einer ungünstigeren Prognose verbunden. Für das Typ II Karzinom gibt es keine typischen Risikofaktoren.
Während eine generelles Screening mit transvaginalem Ultraschall bei der asymptomatischen Frau nicht empfohlen wird bzw. kein Benefit bringt, muss jede Frau mit postmenopausaler Blutung oder atypischer Blutung in der Praemenopause gynäkologisch und mittels Transvaginalsonographie untersucht und gegebenenfalls weiter abgeklärt werden (Abbildung 1). Die histologische Abklärung ist insbesondere bei wiederholter Postmenopausenblutung als auch bei Vorliegen von Risikofaktoren wie Adipositas, Hypertonie, Diabetes mellitus aber auch bei PCO (polyzystische Ovarien), HNPCC Syndrom oder Tamoxifentherapie wegen Mammakarzinom zu forcieren.
Nach dem Vorliegen der histologischen Diagnose wird, ausser bei niedrigem Risiko (z.B. G1 endometrioides Karzinom), ein radiologisches Staging z.B. mittels Computertomographie des Abdomens und Thorax vor Durchführung der definitiven Therapie empfohlen. Die Therapie des Endometriumkarzinoms besteht in erster Linie in der Hysterektomie mit Adnexektomie. Bei gut oder mässig differenzierten Typ I Karzinomen ohne ausgedehnte Myometriuminfiltration ist diese chirurgische Therapie in der Regel ausreichend. Zusätzlich sollte postoperativ eine intravaginale Radiotherapie evaluiert werden.
Bei G3 endometrioiden Karzinomen und allen Typ II Karzinomen ist gemäss den aktuellen Leitlinien zusätzlich zur Hysterektomie eine pelvine und paraaortale Lymphonodektomie, sowie bei peritonealem Befall ein Tumordebulking in Analogie zum Ovarialkarzinom indiziert. Zudem wird in der Nachbehandlung eine Chemotherapie und allenfalls perkutane Radiotherapie des Beckens empfohlen.
Man unterscheidet zwischen dem frühen Ovarialkarzinom (begrenzt auf die Adnexe) und dem fortgeschrittenenen Ovarialkarzinom, welches sich peritoneal ausbreitet und häufig einen ausgedehnten Befall des Douglas, des Omentums und der Oberbauchorgane inkl. Diaphragmakuppen und Leberkapsel zeigt. Auch beim Ovarialkarzinom gibt es keine Evidenz für ein wirksames Screening, insbesondere auch nicht bei Frauen mit BRCA-Mutation (hereditary breast-ovarian cancer syndrome).
Das frühe Ovarialkarzinom ist häufig ein Zufallsbefund im Sinne eines unklaren Adnexbefundes mit fehlenden oder unspezifischen Symptomen (für Abklärung, s. Abbildung 2). Beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom treten meistens unspezifische Symptome auf Grund der Peritonealkarzinose auf, wie Völlegefühl, Bauchumfangszunahme, Unwohlsein, diffuse Bauchbeschwerden etc. (für Abklärung, s. Abbildung 3)
Die Therapie des Ovarialkarzinoms besteht aus Chirurgie gefolgt von einer Chemotherapie (in der Regel 6 Zyklen Carboplatin / Taxol). Chirurgisch erfolgt die Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie, Omentektomie, Peritonealbiopsien sowie pelvine und paraaortale Lymphonodektomie. Bei peritonealem Befall ist die möglichst komplette Entfernung aller tumorbefallenen Areale mit einer besseren Prognose vergesellschaftet als eine inkomplette Tumorchirurgie. Dies bedeutet, dass bei entsprechendem Allgemeinzustand häufig eine multiviszerale Resektion mit z.B. Rectosigmoidresektion, weiteren Darmteilresektionen, Diaphragmastripping, Leberkapselresektion und / oder Splenektomie durchgeführt werden muss. Entsprechend muss das chirurgische Setting interdisziplinär geplant werden mit adäquaten anästhesiologischen und intensivmedizinischen Voraussetzungen. Falls auf Grund der Abklärungen die Diagnose weiterhin unklar ist oder die chirurgisch komplette Entfernung nur fraglich möglich ist, kann primär eine diagnostische Laparoskopie durchgeführt oder allenfalls direkt mit der Chemotherapie begonnen werden. Bei gutem Ansprechen kann die chirurgische Therapie nach 3 Zyklen Chemotherapie als Intervalldebulking durchgeführt werden.