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Unzulässige Einstellung der Taggeldleistungen bis zum Vorliegen eines medizinischen Gutachtens

Art. 16 Abs. 2 UVG

Hat ein Unfallversicherer die Unfallkausalität von Beschwerden einmal anerkannt, so dürfen Taggeldleistungen nicht bis zum Vorliegen eines medizinischen Gutachtens, das die Überprüfung der Kausalität zum Gegenstand hat, vorläufig eingestellt werden.

W stürzte an ihrem Arbeitsplatz von einer Treppe und zog sich dabei Verletzungen am rechten Bein zu, die im Kantonsspital Münsterlingen operativ behandelt wurden. Im gleichen Monat zog sie sich zudem ein Knick-Trauma am linken Sprunggelenk zu. Wegen andauernder Schmerzen im rechten Knie und im linken Sprunggelenk ist W seit diesen Unfällen vollkommen arbeitsunfähig. Die X-Versicherung erbrachte als Unfallversicherer bis zum 31. März 2004 die gesetzlichen Leistungen und richtete während dieser Zeit unter anderem Taggelder von total rund Fr. 39’000.– aus. Ab dem 1. April 2004 zahlte die X-Versicherung keine Taggelder mehr aus. Am 1. Juli 2004 erliess sie eine als Zwischenentscheid bezeichnete Verfügung, gemäss welcher sie per 1. April 2004 die Taggeldleistungen einstelle und einer allfälligen Beschwerde die aufschiebende Wirkung entziehe. Zur Begründung führte sie an, aufgrund der medizinischen Akten sei das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhanges zwischen den Unfallereignissen vom Februar 2003 und den noch bestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen zurzeit unklar. In den Akten würden unfallfremde Faktoren (z.B. fortgeschrittene Osteoporose, Übergewicht) dokumentiert, welche sich erschwerend auf die ganze Situation auswirkten. Aus diesem Grunde sei eine Begutachtung bei Dr. L veranlasst worden. Ob und in welcher Höhe weitere Taggelder ausgerichtet werden müssten, werde die Begutachtung zeigen. Ob die Taggeldleistungen bis zum Abschluss der Abklärungen wegen der aufschiebenden Wirkung einer Beschwerde beziehungsweise als Folge einer vorsorglichen Massnahme weiterzuführen seien, beurteile sich aufgrund einer Interessenabwägung. Dem Interesse von W, der Sozialhilfe nicht zur Last zu fallen, stehe das Interesse der X-Versicherung entgegen, uneinbringliche Rückerstattungsforderungen zu vermeiden. Die Rechtsprechung habe bei dieser Interessenabwägung regelmässig zu Gunsten des Sozialversicherers entschieden.

Aus den Erwägungen:

2. a) Laut Art. 16 Abs. 1 UVG hat ein Versicherter, der infolge eines Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig ist, Anspruch auf ein Taggeld. Der Anspruch auf das Taggeld erlischt erst mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod des Versicherten (Art. 16 Abs. 2, Satz 2 UVG). Damit ein Unfallversicherer leistungspflichtig wird beziehungsweise ist, muss zwischen dem schädigenden Ereignis und der Gesundheitsschädigung, die zur Arbeitsunfähigkeit führt, ein natürlicher Kausalzusammenhang bestehen. Für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhanges ist nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat (Rumo-Jungo, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2003, S. 42). Das Vorliegen des natürlichen Kausalzusammenhangs muss überwiegend wahrscheinlich sein; die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt nicht (BGE 115 V 134, Rumo-Jungo, a.a.O., S. 46). b) Zutreffend ist die Ausführung der Beschwerdegegnerin, wonach vorliegend kein Tatbestand von Art. 17 Abs. 2 ATSG vorliege, da diese Bestimmung eine formell rechtskräftig zugesprochene Dauerleistung voraussetze. Unzutreffend ist jedoch ihre Auffassung, auch Art. 16 Abs. 2 UVG sei nicht anwendbar. Tatsächlich stellt diese Bestimmung klar, dass Taggelder grundsätzlich bis zur Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, bis zum Beginn einer Rente oder bis zum Tod auszurichten sind. Ob sich einer dieser drei Tatbestände erfüllt hat, hängt im Wesentlichen davon ab, ob zwischen den von Seiten der Beschwerdeführerin heute noch geltend gemachten Beschwerden und den Unfallereignissen aus dem Februar 2003 noch ein Kausalzusammenhang besteht. Bis zum 1. April 2004 hat die X-Versicherung sowohl Taggelder ausgerichtet, als auch die Heilbehandlung übernommen. Mit anderen Worten hat sie – zumindest bis zu diesem Zeitpunkt – sowohl den natürlichen als auch den adäquaten Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden der Beschwerdeführerin und den Unfallereignissen anerkannt. Wenn die X-Versicherung nun ihre Leistungen einstellen will, so hat sie nachzuweisen, dass aufgrund der Unfallereignisse vom Februar 2003 keinerlei Residuen mehr vorhanden sind, die die Beschwerdeführerin in ihrer Arbeitsfähigkeit limitieren. Aufgrund des anerkannten Kausalzusammenhangs ist es zudem Sache der X-Versicherung, dessen Wegfall nachzuweisen (RKUV 2000, Nr. U 363, Rumo-Jungo, a.a.O., S. 46). Nun schliesst der im Sozialversicherungsrecht universal geltende Untersuchungsgrundsatz eine Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig grundsätzlich aus. Allerdings tragen die Parteien insofern eine Beweislast, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (RKUV 2000, Nr. U 391, S. 307). Zusammengefasst kann somit gesagt werden, dass die X-Versicherung aufgrund des einmal anerkannten Kausalzusammenhangs so lange Taggelder auszurichten hat, als sie nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachweisen kann, dass zwischen den arbeitslimitierenden Beschwerden und den Unfallereignissen vom Februar 2003 kein Zusammenhang mehr besteht. c) Von der gesetzlichen Ordnung, dass Taggelder bis zum Erreichen der vollen Arbeitsfähigkeit auszurichten sind und dass das Erreichen der vollen Arbeitsfähigkeit durch den Unfallversicherer nachzuweisen ist, ist auszugehen, wenn nun die Frage zu beurteilen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht mittels vorsorglicher Massnahme ihre Leistungen eingestellt hat. Aus dem von der Beschwerdegegnerin zitierten Urteil des EVG U 21/02 geht hervor, dass eine Leistungseinstellung, wenn nicht wiedereinbringliche Rückforderungen drohen, grundsätzlich zulässig ist. Eine solche Einstellung darf jedoch nur nach umfassender Interessenabwägung vorgenommen werden und hat aufgrund der aktuellen Akten zu geschehen (vgl. eben diesen Entscheid EVG U 21/02). Vorliegend ergibt sich aus den Akten, dass die Beschwerdeführerin nach wie vor unter erheblichen Beschwerden sowohl im rechten Knie als auch im linken Sprunggelenk leidet. Dr. T führt in seiner Beurteilung vom 1. April 2004 aus, es habe eine ganz offensichtlich multiple, schwere Fraktur stattgefunden, doch spiele neben den bekannten Unfallereignissen mit grösster Wahrscheinlichkeit auch eine fortgeschrittene Osteoporose eine Rolle. Erschwerend für die ganze Situation sei natürlich auch das Übergewicht. Auch aus den Berichten der Schulthess Klinik wird die Problematik der Osteoporose bestätigt. Keiner der neueren, bisher im Recht liegenden Arztberichte schliesst aber die Unfallereignisse vom Februar 2003 als Ursache der noch vorhandenen Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit aus. Vielmehr muss aufgrund der im Recht liegenden Akten auch heute noch davon ausgegangen werden, dass diese Ereignisse eine ganz erhebliche Mitursache an der nach wie vor vorhandenen Arbeitsunfähigkeit tragen. Selbst die X-Versicherung hält es aufgrund der medizinischen Akten in keiner Weise für erwiesen, dass der Tatbestand von Art. 16 Abs. 2, Satz 2 UVG (vollständige Erlangung der Arbeitsfähigkeit zufolge Abklingen der unfallkausalen Beschwerden) gegeben ist. Wenn die X-Versicherung zu dieser Überzeugung gelangt wäre, hätte sie ohne weiteres auf das Gutachten bei Dr. L verzichten können. Aufgrund der Aktenlage ist davon auszugehen, dass die Unfälle vom Februar 2003 nach wie vor eine mindestens erhebliche Teilursache darstellen. Sicher ist aber noch nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit der Wegfall der Kausalität ersichtlich. Hierfür spricht kein einziges Arztzeugnis. Die X-Versicherung war deshalb offensichtlich nicht berechtigt, die Taggelder zum jetzigen Zeitpunkt bereits einzustellen. Vielmehr ist festzustellen, dass der Anspruch der Beschwerdeführerin auf Ausrichtung von Taggeldern im heutigen Zeitpunkt nach wie vor offensichtlich gegeben ist. Das Vorgehen der X-Versicherung muss als mutwillig bezeichnet werden und verstösst gegen Treu und Glauben. Die X-Versicherung kann daher auch nicht geltend machen, das Risiko allfälliger nicht einbringlicher Rückforderungen sei höher zu bewerten als das Interesse der Beschwerdeführerin an der Weiterzahlung der Taggelder und damit die Vermeidung von einer Sozialhilfeabhängigkeit. Entgegen der Auffassung der X-Versicherung ist dies auch kein Problem von Art. 70 ATSG, da dieser Fall nur dann greift, wenn unklar ist, ob bei einem Versicherten vorhandene Beschwerden auf einen Unfall oder auf eine Krankheit zurück zu führen sind und noch nicht feststeht, welcher von zwei möglichen Versicherern leistungspflichtig wird. Vorliegend hat aber die X-Versicherung ihre Leistungspflicht anerkannt, was dazu führt, dass sie bis zum Beweis des Gegenteils leistungspflichtig bleibt. Abgesehen davon steht nicht einmal fest, ob bei der Beschwerdeführerin wenn tatsächlich nur noch krankheitsbedingte Leiden vorhanden wären oder die unfallkausalen Beschwerden nur teilweise Ursache der Arbeitsunfähigkeit sind – ein Taggeldschutz über die Krankenversicherung besteht.

Entscheid vom 22. September 2004

Die X-Versicherung hat gegen diesen Entscheid beim EVG Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingelegt, die abgewiesen wurde. Dabei hat das EVG den Entscheid nicht nur im Ergebnis, sondern auch hinsichtlich der Begründung im Wesentlichen bestätigt (Urteil U 411/04 vom 2. Februar 2005).

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