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Hintergrund:
Neben der Sterblichkeitsrate gelten häufig Rehospitalisationen als wichtigste Indikatoren für poststationär aufgetretene Probleme in der Gesundheitsversorgung. In der Literatur werden die ungeplanten Wiederaufnahmen oftmals mit dem Begriff »Drehtüreffekt« beschrieben. Der Indikator »Rehospitalisationsrate« lässt sich einfach erheben. Es ist weniger klar, ob die Wiederaufnahmen innerhalb von 7 Tagen nach der Entlassung von denen zwischen 8 und 30 Tagen nach der Entlassung in Bezug auf ihre Vermeidbarkeit und ihre spezifischen Ursachen abweichen. Das US-Affordable Care Act knüpft an die Rehospitalisation innert 30 Tagen ab Entlassung wirtschaftliche Sanktionen. Diese vom Gesetzgeber willkürlich festgelegte Grenze gilt als Massstab für mangelnde Qualität der geleisteten Behandlung. Daher ist es wichtig eine möglichst wissenschaftlich untermauerte Zeitspanne zu eruieren, ausserhalb der die Rehospitalisation nicht mehr als Folge von qualitativ mangelhaften medizinischen Leistungen der Spitäler gilt.
Einschlusskriterien:
- Patienten über 18 Jahre, die innerhalb von 30 Tagen nach einer akuten medizinischen Hospitalisation wieder hospitalisiert wurden.
Ausschlusskriterien:
- Patienten mit ungenügenden Englischkenntnissen.
Studiendesign und Methode:
Prospektive Kohortenstudie mit 822 Patienten. Patienten die innerhalb von 30 Tagen nach Spitalentlassung erneut hospitalisiert wurden, wurden nach dem Zufallsprinzip aus einer Datenbank ausgewählt. Eine Rehospitalisation nach 0 bis 7 Tagen wurde als früh, zwischen 8 und 30 Tagen als spät definiert.
Aus den Krankenakten wurden Informationen extrahiert und mit einem Fragebogen Hausärzte, Spitalärzte und Patienten befragt. Ob eine Rehospitalisation vermeidbar war wurde durch zwei unabhängige Experten beurteilt. Modifizierbare Faktoren, die zu einer vermeidbare Rehospitalisation führten, basierten auf dem »Ideal Transition in Care Framework«. Dazu gehörten ein Monitoring und Management von Symptomen nach Entlassung, soziale Unterstützung, Instruktionen zum Selbstmanagement, Kontinuität der Behandlung, End-of-life care und Advanced Care Planung, diagnostische und therapeutische Probleme, Entscheidung zur Rehospitalisation, Medikamentenprobleme und Medikamentennebenwirkungen.
Ob eine Rehospitalisation vermeidbar war wurde auf einer Skala von 1 bis 6 eingeschätzt: 1 Punkt bedeutet kein Hinweis auf eine Vermeidbarkeit, 2 minimale, 3 50% Chance einer Vermeidbarkeit, 5 und 6 starke oder sichere Evidenz für Vermeidbarkeit.
Studienort:
10 akademische Zentren in USA
Outcome:
Primärer Outcome
Vermeidbare Rehospitalisation (4 oder mehr Punkte auf der Vermeidbarkeitsskala von 1 bis 6).
Resultat:
- Von den 822 Patienten waren 301 (36.6%) nach 0 bis 7 Tagen und 521 (63.4%) nach 8 bis 30 Tagen rehospitalisiert.
- Insgesamt waren 229 (27.9%) der Rehospitalisationen vermeidbar: 36.2% waren frühe und 23.0% späte Rehospitalisationen.
- Massnahmen in Krankenhäusern waren eher geeignet als ambulante Einrichtungen um frühe Rehospitalisationen zu vermeiden (in 47.2% vs. 25.5%). Um späte Rehospitalisationen zu vermeiden waren hingegen Massnahmen in ambulanten Einrichtungen (6.6 vs. 15.2%) und Heimen besser geeignet (14 vs. 19.4%).
- Als ursächliche Faktoren der frühen vermeidbaren Hospitalisationen wurden Fehler in den Diagnosen (verpasste Diagnosen) und im Management (inadäquate Behandlung einer Erkrankung während der Indexhospitalisation, frühzeitige Entlassung) häufiger identifiziert als bei späten Rehospitalisationen.
- Ursächliche Faktoren für späte Rehospitalisationen waren häufiger Probleme im Monitoring und Management von Symptomen nach Entlassung (lange Wartezeiten auf eine Hausarzt-Konsultation, Unfähigkeit des Patienten zur Kontrolle zu gehen) und in der Planung in der End-of-life Behandlung.
- Eine Subgruppenanalyse mit nur vermeidbaren Hospitalisationen zeigte die gleichen Unterschiede zwischen den kausalen Faktoren für frühe und späte Rehospitalisationen. In dieser Analyse waren die End-of-life Behandlungen nicht mehr signifikant. Dafür waren Medikamentenprobleme und Medikamentennebenwirkungen kausale Faktoren für späte Rehospitalisationen.
Kommentar:
- Rund ein Drittel aller Rehospitalisationen waren vermeidbar
- Auch wenn die Analyse in amerikanischen Spitälern durchgeführt wurden, lassen sich auch für uns interessante Rückschlüsse über relevante Faktoren ableiten. So waren verpasste Diagnosen, zu frühe Entlassungen und inadäquate Behandlungen relevanter bei frühen Rehospitalisationen. Bei späten Rehospitalisationen waren lange Wartezeiten auf Kontrollen und ein ungenügendes Monitoring sowie möglicherweise Medikamenten-assoziierte Nebenwirkungen wichtig.
Literatur:
Graham K.L., et al., Preventability of early versus late hospital readmissions in a national cohort of general medicine patients. Ann Intern Med 2018; doi:10.7326/M17-1724