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Les angiœdèmes se caractérisent par un gonflement localisé de la peau ou des muqueuses, secondaire à une extravasion de liquide dans l’interstice lié à une perte d’intégrité des vaisseaux. Les angiœdèmes sont majoritairement liés à une libération d’histamine qui peut être spécifique (allergie vraie) ou non spécifique (pseudo-allergie). Plus rarement, les angiœdèmes peuvent être liés à une accumulation de bradykinine ou encore mixtes associant bradykinine et histamine. Les allergies vraies sont IgE-médiées (par exemple, une allergie aux pénicillines).1 Dans le cadre des pseudo-allergies, certains médicaments induisent une libération non spécifique d’histamine (indépendante des IgE) qui devient symptomatique en présence d’autres cofacteurs (par exemple, une infection). Cela concerne les myorelaxants, les opiacés, la vancomycine, les anesthésistes locaux ou encore les anti-inflammatoires non stéroïdiens.2
Quand un angiœdème répond mal à un traitement standard de corticostéroïdes antihistaminiques et adrénaline, quand il est isolé (sans urticaire associée) ou quand il est récidivant, il faut évoquer un angiœdème à bradykinine lié à une accumulation extraordinaire de bradykinine dans les tissus et les vaisseaux. La bradykinine est soit insuffisamment dégradée (par exemple, lors de la prise d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)) ou au contraire produite en excès (par exemple, lors d’un déficit héréditaire en C1 inhibiteur).3 Les angiœdèmes à bradykinine peuvent être héréditaires (avec ou sans un déficit en C1 inhibiteur) ou acquis. Les angiœdèmes acquis sont le plus fréquemment médicamenteux mais peuvent plus rarement être secondaires à une maladie auto-immunitaire, une myélopathie ou une gammapathie monoclonale. L’étude du système de complément lors d’un angiœdème acquis médicamenteux montre une activité C1 inhibitrice normale, un taux de C4 et C1q normal, alors qu’un angiœdème acquis non médicamenteux montre classiquement une activité inhibitrice C1 diminuée, et un taux de C4 et C1q abaissé. Les médicaments, responsables d’angiœdème à bradykinine sont principalement les IEC, mais incluent aussi les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (sartans), les inhibiteurs de la rénine, les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase IV (gliptines), les inhibiteurs du mTor (rapamycine) ou encore certains thrombolytiques (tissue plasminogen activator).4,5 L’association de deux médicaments interagissant sur les taux de bradykinine augmente le risque de survenue d’un angiœdème.5 L’incidence des angiœdèmes liés aux IEC est estimée à 0,5-0,7 %.6,7 Ils surviennent principalement (> 50 % des cas) dans les trois premiers mois après leur introduction, mais peuvent aussi se manifester jusqu’à plusieurs années après.8 Selon une récente méta-analyse, le risque de survenue d’angiœdème sous sartan ou inhibiteur de la rénine est deux fois plus faible que celui associé aux IEC.9 Les patients qui ont développé un angiœdème sur IEC tolèrent dans la majorité des cas un traitement de sartan mais peuvent récidiver jusque dans 25 % des cas.10
En présence d’un angiœdème sur IEC, la première mesure consiste naturellement à arrêter le traitement. Cependant, les patients peuvent présenter des récidives d’angiœdème jusqu’à six mois après l’arrêt des IEC,11 même si dans ces cas il est recommandé de rechercher d’autres étiologies. Le traitement aigu d’un angiœdème à bradykinine dépend de la sévérité de présentation. En présence d’un angiœdème modéré à sévère (gonflement important de la peau / du visage, dyspnée, dysphonie, dysphagie, douleurs abdominales sévères associées), un traitement par concentrés de C1 inhibiteur (par exemple, Berinert 20 UI/kg, diminuant la production de bradykinine) ou/et d’icatibant 30 g SC (Firazyr ; inhibiteur des récepteurs B2 de la bradykinine) doit être introduit sans délai. Un engiœdème simple non compliqué (par exemple, gonflement discret de la lèvre) peut être traité par de l’acide tranexamique (1 g toutes les 4 heures pendant 48 heures).12 Un essai randomisé sur l’icatibant, publié dans le New England Journal of Medicine en janvier 2015, a montré que ce traitement permettait de réduire la durée et la sévérité de l’angiœdème avec une médiane de 8 heures contre 27 heures dans le bras contrôle, traité par corticostéroïdes et antihistaminique uniquement.13,14 C’est la première étude randomisée contrôlée, multicentrique. Néanmoins, elle porte sur un nombre restreint de patients (27 au total) et n’a pas comparé l’efficacité du concentré de C1 inhibiteur versus l’icatibant. En effet, concernant l’utilisation du concentré de C1, inhibiteur dans les angiœdèmes sur IEC, il n’existe que quelques « case reports » qui montrent un bénéfice.15 Néanmoins, dans la pratique, c’est le concentré de C1 inhibiteur qui est administré en première intention car son efficacité dans les angiœdèmes héréditaires est bien démontrée et reconnue.16 Dans tous les cas, les corticostéroïdes et anti-histaminiques doivent être considérés car il est difficile d’exclure une composante liée à une libération d’histamine à l’angiœdème (avec l’exception des angiœdèmes héréditaires). La recommandation est de ne plus prescrire de médicaments qui induisent une accumulation de bradykinine, même si leur introduction peut être rediscutée au cas par cas avec un allergologue.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Un angiœdème à bradykinine peut être médié par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les sartans, la gliptine, la rapamycine et probablement par certains thrombolytiques et les inhibiteurs de la rénine
▪ Un angiœdème à bradykinine est normalement isolé sans urticaire et ne répond pas à l’administration de corticostéroïdes et d’antihistaminiques
▪ En cas d’angiœdème à bradykinine avec signes de gravité (dsypnée, dysphonie, douleurs abdominales sévères, gonflement sévère du visage), l’administration rapide de concentrés C1 inhibiteur ou d’icatibant est indiquée
▪ Il convient de rediscuter avec un allergologue lorsqu’un médicament qui interagit dans le métabolisme de la bradykinine doit être réintroduit chez un patient qui a souffert d’un angiœdème à bradykinine