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Informationen zur MKH (Messung und Prismenausgleich einer Winkelfehlsichtigkeit nach H. J. Haase) aus persönlicher Sicht
von Dr.Urs Schmied, Augenarzt, Wattwil
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Ich werde häufig gefragt:
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Wieso das (Prismenkorrektionen nach MKH) so wenige Augenärzte und -ärztinnen machen ¹)?
Kompetent Auskunft geben könnten eigentlich nur diejenigen, welche die Methode nicht anwenden. Ich kann deshalb nur Vermutungen anstellen. Es könnten eine Rolle spielen:
- Mangelnde Anerkennung der Methode durch die massgebende wissenschaftlich orientierte Augenärzteschaft.
- Mangelhafte Ausbildung der Augenärzte/ärztinnen in Schielheilkunde, weil es dafür in der Praxis einen Hilfsberuf gibt: die Orthoptistin. Diese ist sehr gut in der Schielheilkunde ausgebildet und nimmt den praktisch tätigen Augenärzten und -ärztinnen den grössten Teil der Schielprobleme ab.
- Mangelhafte Bezahlung des notwendigen Zeitaufwandes in der Arztpraxis durch die Krankenkassen.
Schweizer Augenärzte, welche Prismenkorrektionen mittels des Polatest (in der Regel nach MKH) machen oder gemacht haben, sind die folgenden:
- Dr. Heinz Baumann (Luzern), im Ruhestand, früherer Präsident der Schweizerischen Ophthalmologischen Gesellschaft (SOG); hat über die Methode publiziert.
- Prof. Dr. Roland Brückner (Basel). verstorben, hat ebenfalls über die Methode publiziert.
- Dr. David Pestalozzi (Olten), verstorben, hat viel über die MKH publiziert, gründete die IVBV (Internationale Vereinigung für Binokulare Vollkorrektion), als es ungewiss war, ob die Firma ZEISS die Herstellung des Untersuchungsgerätes (des Polatest), einstellen würde oder nicht (heute hat die Firma ZEISS ihre Apparatepalette sogar erweitert)
- Dr. Ernst Bürki (Thun), im Ruhestand, hat publiziert
- Dr. Christian Bosshard (Solothurn), Publikationen mir nicht bekannt.
- Ausserdem wenden und wandten verschiedene andere Augenärzte, auch im universitären Bereich, gelegentlich den Polatest für Messungen, etwa für Methodenvergleiche oder in schwierigen Fällen, an: z.B PD Dr. med. D. Wieser (früher in Basel).
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Wieso ich selber die Methode anwende?
Das kann ich genau sagen. Ich wende die MKH an, weil
- sie die genaueste Messmethode für Winkelfehlstellungen der Augenachsen ist, die ich kenne. Dies gilt für Augenpaare, die beidäugig mehr oder weniger normal sehen und zusammenarbeiten können, jedoch nicht für solche, bei denen Schielen mit Schielschwachsichtigkeit vorliegt. Ähnlich präzise, aber mit gewissen Fehlern behaftet, war der englische TIB (Turville's Infinity Balance)-Test. Er ist eigentlich das Vorläufermodell des Polatest, welch letzterer aus den Bemühungen von H.J.Haase entstanden ist, die Fehler des TIB-Test auszumerzen.
- weil ich selber fast vierzig Jahre lang unter den Folgen eines „versteckten Schielens“ gelitten habe, bis ich eine Prismenbrille erhielt, von einem Augenoptiker angemessen, wohlverstanden, mit der ich zum ersten Mal in meinem Leben normal sehen konnte. Meine Erlebnisse würden mehrere Seiten füllen. Besonders eindrücklich war meine aufdas gut fünffache angestiegene Lesegeschwindigkeit und das auf ein normales Erwachsenenmass von 6-7 Stunden gesunkene Schlafbedürfnis. Nicht zu vemachlässigen ist die grössere Sicherheit beim Autolenken, vor allem nachts.
- weil ich wissenschaftlich geschult bin (2 Nachdiplomkurse: 8. Postgraduate Kurs in Experimenteller Medizin der Universität Zürich und Diploma in Community Eye Health der Universität London) und durch die vertiefte Beschäftigung mit biostatistischen Methoden erkennen kann, dass in jedem fairen Experiment die MKH anderen Methoden der Bekämpfung von Anstrengungsbeschwerden an den Auge überlegen wäre. Nach der Erkenntnis des Nutzens der MKH wäre es ausserdem für mich unethisch, die Methode meinen Patienten vorzuenthalten.
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Wieso die Methode umstritten sei.
Auch da müsste man vor allem dieJenigen fragen, welche „streiten" ; die Methode ignorieren, oder sogar aktiv bekämpfen. Mir hat noch nie ein "Gegner" im direkten Gespräch die Gründe umfassend dargelegt. In Diskussionen mit Schielexperten heisst es heute etwa "Der Polatest ist ein brauchbares Untersuchungsgerät und man kann ohne weiteres damit arbeiten".
Einer der schärfsten Kritiker der MKH war Prof.Josef Lang (inzwischen verstorben) aus Zürich gewesen. Als ich ihn einmal noch in seiner Praxis besucht hatte, hatte er mir ungefähr wörtlich folgendes gesagt: „Weißt du, es hat doch jeder (Augenarzt) seine unzufiriedenen Refraktionskunden. Da wäre vielleicht der Polatest ganz nützlich“ (Refraktionskunden = Kunden, die zur Brillenbestimmung gekommen sind, kurisv = mein Zusatz). Das habe ich ihm nur bestätigen können. Er selber besass damals einen Polatest, von dem er aber nur noch eine Tafel (einen der Stereoteste) benützte, jedoch nicht in der korrekten, sondern der halben Solldistanz). Seine von ihm publizierte "Widerlegung" der MKH mittels Phänomenen am Stereotest ist deshalb äusserst fragwürdig.
Vermuten kann ich (von unqualifizierten Bemerkungen der Kollegenschaft wie „ist doch ein Quatsch“, "verbiegt die Augenmuskeln", einmal abgesehen), dass folgendes am meisten Widerspruch hervorruft:
- Schieloperationen bei Personen, die nicht sichtbar oder nicht dauernd schielen
- Abändern von ärztlichen Brillenrezepten durch Augenoptiker
- Die althergebrachte Meinung, Brillen im allgemeinen und Prismenbrillen zur Augenstellungsveränderung im Besonderen würden die Augen „faul“ machen (siehe auch Bates „Besser sehen ohne Brille“ im Original und allen seinen Abwandlungen, mindestens fünfzig!)
- Die Überzeugung, weil die Augen die Stellungskorrektur selber machen könnten, müssten sie das in fast jedem Fall auch selber tun. Sozusagen der Mutter Natur nicht dreinschwatzen.
- Das Einbeziehen von Stereotesten in den Messvorgang am Polatest.
- Mangelnde Kenntnis des in Punkt d) erwähnten Ausgleichstonus. Wegen des kräftigen Ausgleichstonus ist meistens in einer ersten Messung nicht die volle Abweichung der Augenachsen messbar.
Kommentar zu diesen Punkten:
Zu a.:
Es gibt grosswinkliges verstecktes Schielen. Wenn es Beschwerden macht, so sind diese oft erheblich bis heftig und gleichzeitig sehr typisch, jedoch in der klinischen Medizin nicht generell bekannt und führt oft zu diagnostischen Irrläufen (neurologische Durchuntersuchung ohne das Resultat einer klaren Diagnose). Mit Erfahrung kann man diese jedoch aus der Vorgeschichte, sozusagen am Telefon, schon stellen, und braucht keinen Polatest dazu. Letzterer erleichtert jedoch die Messung sehr und macht sie genauer.
Die Beschwerden sind sehleistungsabhängig. Wenn sie mit einer Teilkorrektur (Prismenbrille) nicht erträglich gemacht werden können, so ist eine Schieloperation die logische und zielführende Therapie. Was soll man denn sonst tun? Solche Operationen werden von erfahrenen Schieloperateuren seit Jahrzehnten, ob mit oder ohne Polatest, erfolgreich durchgeführt.
Wenn allerdings die Diagnose nicht gestellt wird, so sind Irrwege möglich, wie erwähnt. Nicht alle Neurologen kennen das an sich typische Beschwerdebild. Früher waren vergebliche Angiogramme im Kopfbereich, heute sind vergebliche MRI-Untersuchungen und vergebliche, da nicht zielführende Einweisungen in die neurologischen Kliniken üblich. In einer retrospektiven Pilotstudie fand ich vor einigen Jahren eine Latenz von 11.4 Jahren von den ersten typischen, asthenopischen Symptomen bis zur Diagnosestellung „verstecktes Schielen mit grossem Winkel“ und mittlere Medizinalkosten bis zur Diagnosestellung von etwa SFr. 8000.- (Extremwerte Fr. 500.- bis über Fr. 70,000.-)
Wenn einmal jemand im Alter von 50 Jahren und darüber mir im Brustton der Überzeugung sagt: „gemäß Professor X, der alles zweimal abgeklärt hat, habe ich ganz besondere Kopfschmerzen, die nicht behandelbar sind„, dann ist allerdings ausser der Verrentung meist nichts mehr zu machen.
Zu b.:
Abändern von Brillenrezepten durch Augenoptiker. Nach OR Art. 365ff besteht zwischen Kunden, die ein ärztliches Brillenrezept zum Augenoptiker zur Ausführung bringen und dem ausführenden Augenoptiker ein Werkvertrag. Gemäss diesem muss der Augenoptiker für die korrekte Ausführung des Brillenrezeptes garantieren.
Wenn nun auf dem Rezept notwendige Angaben zur Ausführung dieses Rezeptes fehlen (dies ist bisweilen der Fall) und der Augenoptiker diese nicht in Erfahrung bringen kann, so ist er berechtigt, die Ausführung des Rezeptes zu verweigern. Der Kunde kann jemanden, z.B. den Aussteller des Brillenrezeptes oder den die Rezeptausführung verweigernden Augenoptiker selbst, bitten, eine erneute Brillenbestimmung mit Erhebung aller für die Fertigung einer gut erträglichen Brille notwendigen Daten zu machen.
Wenn dann der Augenoptiker bei seiner Messung erkennt, dass für eine gute Verträglichkeit der Brille ein Prisma notwendig ist (z.B. Höhenabweichung der Augenachsen bei geplanter Gleitsichtbrille oder Beschwerden, die ausschliesslich bei der Arbeit am Bildschirm vorkommen), muss er zur Vermeidung einer fast sicheren Reklamation das entsprechende Höhenprisma einbauen.
Das sollte dann dem Erstaussteller des Brillenrezeptes gemeldet werden und wird im „courant normal“ auch immer gemeldet. Dass dieser „courant normal“ nicht immer und überall besteht, ist mir schmerzlich bewusst, jedoch keinesfalls meine Schuld, bemühe ich mich doch seit Jahren, in dieser Sache zwischen Augenärzten und Augenoptiker ausgleichend zu wirken, wenn ich damit konfrontiert werde.
Was weiter vorkommt, ist der Fall, dass Kunden eine neu gefertigte Brille nicht gut ertragen und es aus gewissen Gründen scheuen, sich beim Rezeptaussteller erstmals oder wiederholt deswegen zu melden (wenn etwa gesagt wurde, die Brille sei schon in Ordnung und man müsse sich halt nur daran gewöhnen und richtig hindurchschauen), und dann der Augenoptiker einspringt, und oft auf eigene Kosten die Brille nachbessert.
Eine dritte Möglichkeit, die auch vorkommt ist folgende: Der Kunde bittet den Augenoptiker, das augenärztliche Rezept doch bitte noch einmal zu überprüfen, „weil es so schnell gegangen sei und sie dem Rezept deshalb nicht ganz trauen“. In diesem Fall ist wohl nicht der Augenoptiker zu schelten.
Das sogenannte „eigenmächtige Abändern ärztlicher Brillenrezepte“ ist rechtlich gesehen meist ein Verweigern der Auftragsannahme durch den Augenoptiker, ein Nicht-Zustandekommen des Werkvertrages, in anderen Fällen ein kulantes Nachbessern einer schlecht verträglichen Brille. Jeder Kunde kann verlangen, dass ein ärztliches Brillenrezept ganz genau nach Rezept ausgeführt wird und jeder Augenoptiker kann verweigern, einen Auftrag anzunehmen.
Zu c.:
„Die Augen werden faul durch Prismen“. Das ist grober Unfug und zeugt von mangelhafter Kenntnis der Physiologie der Augenmuskeln. Ich bezahle sofort 1000 Schweizer Franken an die erste davon betroffene Person, deren Augen nachweislich durch korrekt nach MKH bestimmte Prismen „faul“ geworden sind. Was richtig ist: Die Augen werden „fleissiger“ im Sinne des normalen Augengebrauchs, denn es wird nur eine sinnlose Überlastung entfernt und die Blickbewegungen (sogenannte Sakkaden) werden wesentlich rascher und präziser. Die Augenmuskeln werden dank einer korrekt nach MKH bestimmten Prismenbrille, wiederum im Sinne des normalen Augengebrauchs, leistungsfähiger bei geringerer Ermüdung, weil bisher notwendige wiederholte Feinkorrekturen der Augenstellung am Ende jedes Blicksprunges wegfallen oder wesentlich verringert sind. Wie anders ist es möglich, dass mit Prismenbrille fast immer (bei Personen, die ziemlich gut Lesen können - bei Lese/Rechtschreibstörungen muss zuerst der Schriftcode gelernt, d.h. automatisiert, worden sein, was aber durch eine nach MKH angemessene Prismenbrille fallweise auch verbessert wird) die Lesegeschwindigkeit wesentlich ansteigt? Bei Lese/Rechtschreibstörungen fällt aus den gleichen Gründen das Erlernen des Schriftcodes (wechselseitige Phonem-Graphem-Umsetzung) leichter.
Es würde doch etwa niemandem einfallen, bei einem gut motorisierten Auto die Handbremse im Stadtverkehr ständig etwas anzuziehen, damit der Motor mehr arbeiten muss, oder die Schaufel des Bauarbeiters mit 5 Kilo Blei zu beschweren, damit seine Arme nicht faul werden, oder, um bei der Sache zu bleiben, die Augen von winkelrechtsichtigen Personen mit Belastungsprismen zu versehen damit deren Augenmuskeln auch soviel arbeiten müssen wie diejenigen einer winkelfehlsichtigen Person.
Die Faulheit oder Trägheit liegt meines Erachtens klar auf der Seite derjenigen Untersucher, welche sich, aus welchen Gründen auch immer, nicht mit der MKH beschäftigen.
Zu d.:
Prismengläser seien überflüssig, da das Augenpaar eine notwendige Stellungskorrektur selber bewerkstellige.
Der zweite Teil dieses Satzes ist bis zu einem gewissen Grad korrekt. Man muss aber die Zeit, die verstreicht, bis die Ausrichtung der Augenachsen nach einem Blicksprung (Sakkade) hinreichend genau ist, berücksicht,~n, was selten getan wird. Nicht nur der Kraftaufwand der Augenmuskeln, sondern auch der Zeitaufwand zur präzisen Ausrichtung der Augenachsen schlägt zu Buche! Da scheint sich ein erstaunlicher Mangel in der Theorie und in der Forschung zu zeigen. Das Produkt aus Kraft und Zeit ist, physikalisch gesehen, Leistung. Dies ist nicht der Platz für philosophische Betrachtungen, aber genau hier sind die heutigen Menschen von denjenigen in früheren Jahrhunderten, ja Jahrzehnten, verschieden. Die Leistungen, die dem an und für sich hochleistungsfähigen Augenorgan abverlangt werden, sind heute durch die technische Entwicklung (Autolenken, Bildschirme betrachten, vermehrter Umgang mit Schriftcode, für das Auge eintönige hochpräzise Beobachtungsaufgaben) gewaltig angestiegen.
Dem muss meines Erachtens in Fällen von Asthenopie (Überlastungsbeschwerden der Augen) durch geeignete Massnahmen Rechnung getragen werden. Wenn Winkelfehler der Augenachsen dafür verantwortlich sind, ist in vielen Fällen eine Prismenbrille (bei reinen Höhenabweichungen sind bis 4 cm/m auch Prismen-Kontaktlinsen möglich) und in seltenen Fällen eine Schieloperation angezeigt.
Seit einigen Jahren nehmen die Fachleute der IVBV ²) mit gutem Grund an, dass eine Asthenopie mindestens zum Teil für Lese/Rechtschreibstörungen bei Schulkindern verantwortlich sein kann, und dass bei diesen Fällen korrekt nach MKH bestimmte Prismengläser die beste „Dauersehschule im objektiven Winkel“ seien, da dieser Winkel dank MKH in einer bisher nicht gekannten Präzision bestimmt werden kann.
Zu e.:
Winkelmessung an Stereotesten. Dies ist zugegebenermassen nicht so leicht zu verstehen. H.J.Haase hat drei Bücher über seine Messmethode verfasst, die selbst für Fachleute keine einfache Lektüre sind.
Vereinfacht ausgedrückt ist die Stereosehschärfe (die Empfindlichkeit, hintereinander liegende Punkte als zwei getrennte Objekte wahrzunehmen, im Gegensatz zur „üblichen“ Sehschärfe, welche sich auf nebeneinender liegende Punkte bezieht) dann maximal gross, wenn die beiden Augen ihre Fixationsachsen auf eine Genauigkeit von +/- 10 Bogenminuten horizontal und +/- 5 Bogenminuten vertikal ausgerichtet haben. Diese Präzision ist mittels MKH gelegentlich nicht so einfach, aber unter entsprechendem Zeitaufwand zuverlässig und reproduzierbar zu erreichen, wenn das Augenpaar zu normalem Stereosehen fähig ist. Da unser Sehvermögen diesen weiteren Freiheitsgrad, das räumliche sehen, hat, ist es nur rechtens, sich damit zu befassen, und, gegebenenfalls, es zu Messungen zu verwenden. Dies wird in der MKH gründlich getan und auf geeignete Weise nach gewissen Regeln in kleinsten Schritten (bis zu achtel Graden) diejenige Winkelstellung gesucht, bei welcher die Stereosehschärfe maximal wird.
Niemals werden an den Stereotesten grosse Winkelfehlstellungen gefunden; ein weiterer Punkt, in welchem sich Kritiker wie Prof. J. Lang gründlich irren. Die Erkenntnis, dass im genauen Zentrum der Fixation auch die Stereosehschärfe (und nicht nur die Sehschärfe) maximal gross ist, ist übrigens wie letztere (WERTHEIM 1898) auch etwa hundert Jahre alt.
Die Präzision in der Winkelmessung, die mittels des Polatest-Verfahrens (MKH) erreichbar ist, wurde von BISHOP (1969) tierexperimentell in Einzelzell-Ableitungen von Binokularneuronen in Katzenhirnen bestätigt. Die Dezentrierung der Bilder vor den beiden Augen der Katzen um einen Achtel Grad vertikal konnte die Antwort einer einzelnen binokularen Nervenzelle im Sehhirn auslöschen oder stark vermindern
Nachtrag zu Methylphenidat (Ritalin): Der deutsche Neuropädiater und Diplomphysiker PD Dr. med. E.Friederichs hat nachgewiesen, dass mit korrekt nach MKH bestimmten Prismenbrillen im Durchschnitt 4x weniger Ritalin benötigt wird als ohne Prismenbrille (Dosisreduktion von 42 +/-14 mg ohne auf 12 +/-10 mg Methylphenidat mit Prismenbrille). Dies wurde am Kongress der IVBV im Juni 2002 mündlich vorgetragen. Das ist ein klarer Hinweis darauf, dass bei den kindlichen Auffälligkeiten , welche unter verschiedenen Bezeichnungen wie POS, ADS, Teilleistungsstörung, Wahrnehmungsstörung bekannt sind, das Sehsystem eine wichtige Rolle spielt.
¹) ↑ die weibliche Form gilt immer als eingeschlossen, wenn nur die männliche erwähnt ist.
²) ↑ IVBV: Internationale Vereinigung für Binokulare Vollkorrektion, heute umbenannt in Internationale Vereinigung für Binokulares Sehen (IVBS) und im Internet unter www.ivbs.org vertreten.