Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07198.jsonl.gz/376

Le sepsis est une dysfonction d’organe potentiellement mortelle, secondaire à une réponse inappropriée de l’hôte envers une infection. Aux Etats-Unis, les décès liés au sepsis dépassent ceux liés au cancer du côlon, du sein et au VIH combinés.1 Des estimations actuelles tablent sur 30 millions d’épisodes et 6 millions de décès imputés au sepsis, par année, dans les pays à hauts revenus.2 Chez les patients survivants, la morbidité à long terme est importante, avec une diminution significative de la qualité de vie et un risque important de récidives.3 La grande majorité des patients septiques se présentent aux urgences avec une infection communautaire2 et une identification rapide lors du premier contact avec le milieu médical (urgences, médecin de premier recours, ambulance) pourrait favoriser une meilleure prise en charge.
Depuis 2002, la Surviving Sepsis Campaign (SSC)4 a permis de développer l’intérêt autour du sepsis et d’émettre des recommandations de prise en charge régulièrement révisées, dans le but de diminuer la mortalité du sepsis. Ainsi, l’application d’un « paquet » de mesures, le sepsis bundle, dans un délai déterminé après admission du patient (tableau 1) est recommandée. Diverses études observationnelles, dont l’étude prospective IMPreSS,5 ont démontré que l’observation attentive de ces protocoles diminuait la mortalité hospitalière des malades.6,7 Depuis 2002 et la diffusion de ces recommandations, une diminution progressive de la mortalité du sepsis peut être observée au cours du temps, probablement au moins en partie grâce à elles.8
Si la définition même du sepsis ne change pas, la dernière révision des directives de la SSC, basée sur la troisième conférence de consensus sur le sepsis,9 propose de nouveaux critères diagnostiques, la mise en évidence de la dysfonction organique étant basée sur le score SOFA (Sepsis–related Organ Failure Assessment) : une augmentation d’au moins 2 points a été choisie comme valeur seuil, car elle est associée à une mortalité intrahospitalière prédite supérieure à 10 % (tableau 2). Dans ces directives, le score quick SOFA (qSOFA) est proposé pour l’identification rapide des patients à risque, notamment hors de l’unité de soins intensifs :10 il associe trois critères cliniques (fréquence respiratoire ≥ 22/min, tension artérielle systolique ≤ 100 mmHg, altération de l’état de con-science), deux critères étant suffisants pour positiver le score (tableau 3). Bien que très discuté, ce choix est celui d’un instrument sensible, utilisable rapidement « au lit du malade », sans nécessiter d’attendre des résultats de laboratoire.11 Il ne doit donc pas être considéré comme un score diagnostique, mais bien comme un instrument de dépistage.
Suite à l’identification précoce des patients à risque, une prise en charge optimisée peut être proposée, se basant sur les recommandations de la SSC : l’utilité d’une standardisation de la trajectoire hospitalière, dans le cadre d’une filière paraît intéressante à discuter. En effet, par analogie aux filières de prise en charge standardisée des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ou des infarctus de type STEMI, associées à une baisse significative de la mortalité et de la morbidité de ces affections,12 une filière sepsis * pourrait avoir des effets bénéfiques, permettant notamment de diminuer le délai de prise en charge et de favoriser l’observance des mesures diagnostiques ou thérapeutiques critiques, que sont la pratique de la gazométrie précoce ou des hémocultures rapides, ou l’administration sans délai d’antibiotiques (time-to-antibiotics) et l’optimisation hémodynamique initiale. L’objectif d’une filière sepsis serait une baisse de la mortalité et de la morbidité, par diminution du délai de prise en charge d’une part, par le conditionnement et la prise en charge complète systématique de l’autre. Divers projets d’implémentation d’une filière sepsis ont déjà été décrits, et le but de cet article est de discuter les conditions et contraintes de mise en place et de détailler les éléments-clés de cette filière.
Les constituants essentiels de toute filière sont :
Les instruments d’identification précoce des patients susceptibles de bénéficier de la filière.
L’implémentation systématique de mesures-clés selon un protocole prédéfini.
La définition de la trajectoire hospitalière et l’orientation du patient vers la bonne structure de soins, selon des critères prédéfinis.
Afin d’identifier rapidement les patients lors du premier contact médical, des outils sensibles permettant de mettre en évidence l’association d’une infection et d’une dysfonction organique significative doivent être disponibles. Ces outils de dépistage ne suffisent pas à faire un diagnostic définitif, qui nécessite des tests confirmatoires spécifiques, également rapidement applicables, afin d’éviter une activation inutile trop fréquente de la filière. Contrairement au STEMI ou à l’AVC, aucun outil n’a été validé dans ce but pour le sepsis. Si les recommandations actuelles9 proposent le qSOFA comme outil de dépistage, il n’a pas été validé dans une étude pragmatique prospective. D’autres scores généraux, comme le Modified Early Warning Score (MEWS) et le National Early Warning Score (NEWS), ont été validés pour identifier les patients à risque vital aux urgences, indépendamment du diagnostic d’admission,11 mais ne semblent pas plus sensibles que le qSOFA.13 Une intégration du qSOFA dans les échelles de tri, comme l’Echelle Suisse de Tri (EST), actuellement largement utilisée en Suisse romande, serait intéressante, même si les importantes modifications nécessaires pour intégrer le qSOFA semblent actuellement peu envisageables. Dans l’intervalle, c’est donc le premier médecin en charge qui, sur la base d’une suspicion d’infection, devrait systématiquement utiliser le qSOFA, afin de déclencher la filière. Les études à venir pourront permettre d’évaluer l’efficacité de cette approche.
Le paquet de mesures préconisé par les directives Sepsis-3, ou sepsis bundle, semble simple et aisément applicable, mais l’observance complète de ces mesures reste faible dans les unités d’urgences,5-7 raison pour laquelle la mise en place d’un protocole interne simplifié doit être recommandée.
Les mesures suivantes, devant être réalisées au plus tard dans les 3 heures suivant l’admission du patient, paraissent devoir figurer dans une prise en charge de type filière :4
Mesure du lactate à l’admission : elle permet d’identifier les patients présentant une hypoperfusion et sa valeur pronostique est démontrée. Elle doit être réalisée rapidement sur un appareil de type point-of-care, le plus souvent un ga-zomètre. Elle permet également de guider la réanimation hémodynamique, en suivant l’évolution des valeurs de lactate au cours du temps, bien que cette approche ne soit pas forcément associée à une diminution de la mortalité.4
Obtention de deux paires d’hémocultures, à l’admission et après 20 à 30 minutes : cette mesure est recommandée, mais ne doit pas retarder l’initiation de l’antibiothérapie. Elle peut être réalisée après la pose de voies veineuses, et d’autres prélèvements microbiologiques devraient être effectués le plus rapidement possible au niveau des sites suspects d’infection.
Administration d’antibiotiques à large spectre, selon le principe de frapper vite, large et fort : le rationnel de cette mesure est évident, tout retard pouvant être associé à une augmentation de la mortalité,14 même si les données actuellement disponibles, y compris une méta-analyse, ne permettent pas de déterminer le délai idéal de l’administration.15,16 Les recommandations de la SSC de ne pas dépasser une heure semblent appropriées, permettant de plus le prélèvement des hémocultures. Bien que l’utilisation d’antibiotiques à large spectre constitue une pression de sélection favorisant potentiellement l’émergence de résistances microbiennes, l’emploi empirique d’antibiotiques à large spectre semble également justifiée dans le sepsis.2 La SSC propose une monothérapie à large spectre dans le sepsis, mais une combinaison de deux substances de classes différentes est recommandée dans le choc septique.4 Enfin, dans tous les cas, la dose initiale doit être optimale, y compris chez les patients présentant une altération de la fonction rénale.
Réanimation hémodynamique en présence d’une insuffisance circulatoire, d’une hypotension ou d’une lactatémie significative (> 2,5 mmol/l) : la présence de l’un de ces signes est associée à un risque de mortalité élevé,9 et impose des mesures rapides de correction. Si l’approche systématique basée sur des objectifs (early-goal directed therapy), proposée depuis des années par Rivers n’a plus d’effets positifs dans les études les plus récentes,17 l’utilisation de cristalloïdes et de vasopresseurs, basée sur des mesures hémodynamiques semi-invasives ou invasives, reste recommandée, dans le but d’obtenir rapidement et de maintenir une pression suffisante de perfusion des organes.
Il est important de noter que ces mesures ont également été proposées comme des marqueurs potentiels de l’observance du protocole, ce qui permettrait de juger de la qualité de la prise en charge. Une amélioration du pronostic vital ayant été mise en évidence lorsque l’observation de ces mesures est bonne, ce choix semble opportun.5,7,18,19
Même s’il n’existe pas de recommandations spécifiques quant à l’orientation initiale des patients septiques, une admission dans une unité monitorée est indiquée, permettant de détecter précocement une aggravation des atteintes d’organes, principalement neurologique, cardiovasculaire, respiratoire, et rénale, et d’appliquer les thérapies appropriées. Le taux de mortalité intrahospitalière du sepsis, > 10 % par définition chez tout patient avec un SOFA ≥ 2 points,9 justifie cette prise en charge en unité monitorée. La prise en charge systématique est facilitée dans une unité de soins intensifs, où les équipes sont plus habituées à appliquer des stratégies basées sur des protocoles. La prise en charge des patients septiques après la stabilisation initiale doit également suivre les recommandations de la SSC.
Par la suite, le transfert du patient d’une structure de surveillance continue vers une unité d’hospitalisation doit garantir la continuité des soins, notamment en assurant une transmission complète des informations contributives pour la prise en charge. C’est également le cas pour la sortie du service hospitalier : les patients nécessitent alors souvent des mesures complémentaires de réhabilitation, dans le but de leur redonner une qualité de vie la plus proche de celle d’avant l’épisode infectieux. Une filière sepsis complète se doit d’inclure également ces deux étapes de prise en charge après les soins intensifs, de manière similaire à ce qui est la pratique courante pour les AVC et les infarctus.
Dans de nombreux domaines de la médecine aiguë, le volume de cas pris en charge par une structure est corrélé au pronostic des patients, traduisant ainsi l’importance des compétences et de l’expérience de l’équipe dans l’application des stratégies diagnostiques et thérapeutiques efficaces. Pour le sepsis, des données contradictoires ont été publiées, mais cette relation n’est pas toujours retrouvée, soulignant l’importance de l’expertise individuelle.20,21 Les petites structures peuvent par ailleurs compenser leur potentiel désavantage par une implémentation plus rapide et plus simple des protocoles et une application plus stricte des mesures systématiques.10 On peut également souligner le fait que dans de nombreuses petites structures, en particulier en Suisse, les patients sont pris en charge par la même équipe durant toute leur trajectoire hospitalière, des urgences au service d’hospitalisation, en passant par les soins intensifs. Ainsi, la continuité des soins est mieux garantie, ce qui pourrait influencer positivement le pronostic des patients. C’est pourquoi il paraît intéressant d’instaurer une prise en charge de type filière dans une structure de la taille d’un hôpital périphérique, en se basant sur une reconnaissance précoce telle que recommandée par les guidelines Sepsis-3 (figure 1) et en intégrant les mesures diagnostiques et thérapeutiques les plus efficace. Nous proposons ainsi un protocole simple de prise en charge initiale, garantissant une trajectoire optimale de prise en charge entre les urgences et les soins intensifs, et limitant la variabilité individuelle de prise en charge (figure 2). La mise en place de cette filière dans notre service constitue un projet intéressant, axé sur l’amélioration de la qualité, et sera accompagnée d’une mesure de l’observance du protocole, des effets sur le devenir des patients étant plus difficile à mettre en évidence pour des raisons statistiques.
Le rationnel pour le développement et l’implémentation d’une filière de prise en charge pour les patients présentant un sepsis paraît indéniable, et de nombreuses études observationnelles démontrent l’intérêt d’une prise en charge basée sur une check-list de mesures standardisées (ou bundle). L’identification de ces mesures essentielles pour améliorer la survie des patients reste cependant partielle, et c’est bien le « paquet » complet des directives SSC qui, pour le moment, semble devoir être appliqué. L’implémentation pratique d’une telle filière nécessite la collaboration des divers services intervenants, afin de définir les détails de la trajectoire clinique, et les éléments-clés de prise en charge. Dans l’idéal, des indicateurs qualitatifs doivent également être identifiés, permettant de mieux cerner l’influence de l’observance des mesures et leur effet propre sur la survie. Dans un hôpital périphérique, la petite taille et la proximité des structures impliquées dans une telle filière pourraient être des avantages significatifs pour assurer le succès de l’implémentation d’une filière sepsis.
Les auteurs ne déclarent pas de conflit d’intérêts en lien avec cet article.
▪ La mortalité du sepsis reste importante, et les conséquences à long terme chez les survivants sont significatives
▪ La prise en charge systématique, basée sur une identification précoce du sepsis et sur des mesures thérapeutiques ayant démontré leur efficacité, permet de diminuer ces conséquences néfastes
▪ Sur ces bases, la mise en place d’une trajectoire clinique de type filière pour les patients présentant un sepsis semble intéressante
▪ Le déclenchement d’une filière sepsis suppose une identification précoce des patients à risque, basée sur les critères qSOFA et le score SOFA, corrélés au risque de mortalité
▪ Dans le cadre d’une filière sepsis, la stratégie thérapeutique doit suivre les recommandations de la SSC
▪ Un hôpital périphérique semble une structure adaptée à l’implémentation d’une filière sepsis
▪ Les phases tardives de la prise charge, et notamment la réhabilitation après le séjour aigu, doivent être incluses dans une telle filière