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Depuis le début du xxe siècle, la psychothérapie occupe une place importante dans l’éventail des traitements que les psychiatres peuvent proposer à leurs patients en Suisse.1 La proposition d’une sous-spécialité de psychothérapie en psychiatrie ayant été refusée, c’est le double titre de psychiatre et psychothérapeute qui est retenu par la Société suisse de psychiatrie (SSP, devenue la Société suisse de psychiatrie et psychothérapie une trentaine d’années plus tard) en 1961.
Les exigences de formation de l’époque sont alignées sur celles des sociétés de psychanalyse en raison de la prééminence de ce modèle en Suisse, comme en Europe et dans le monde. L’analyse didactique, dénommée expérience personnelle dans le règlement actuel, n’est pas retenue comme exigence de formation. Le règlement de 1961 édicte alors les normes relatives à la formation à la psychothérapie, soit deux psychothérapies supervisées par un professionnel expérimenté pour un minimum de 100 heures.
La dernière révision de ce règlement remonte au 1er juillet 2009.2 Une des caractéristiques de ce nouveau cursus réside dans le renforcement de la formation à la psychothérapie au sens strict, avec des exigences supérieures par rapport au règlement précédent. Le nombre d’heures de psychothérapie supervisées est stipulé (300 séances pour au moins 4 patients), les heures de formation spécifique au sein du cursus régional augmentent (180 heures), l’expérience personnelle exigée est quantifiée (100 puis 80 heures depuis 2013).
Parmi les autres objectifs du nouveau règlement de 2009, on peut relever la généralisation des centres régionaux de formation. Ils obéissent à un cahier des charges précis et doivent être reconnus par la Société suisse de psychiatrie et de psychothérapie (SSPP). Il en existe deux en Suisse romande, le premier à Genève, organisé par le Département de santé mentale et de psychiatrie aux HUG, le second à Lausanne, le Centre d’enseignement postuniversitaire pour la formation à la psychiatrie et à la psychothérapie (CEPUSPP), géré par le Département de psychiatrie du CHUV. Le CEPUSPP a été créé en 1967 et, comme la formation genevoise, dispense 420 heures de cours théoriques, réparties sur 5 années au profit de l’ensemble des psychiatres et psychothérapeutes en formation de toute la Suisse romande. Plus de 200 psychiatres et psychothérapeutes en formation bénéficient des cours d’une centaine d’enseignants.
Ces 5 années de cours sont réparties sur deux modules : le module de base, qui doit comprendre au moins 240 heures de cours réparties sur les 3 premières années, est dédié à la psychiatrie ; le module d’approfondissement, avec 180 heures de cours distribuées entre la deuxième moitié de la troisième année et la totalité des cours de la quatrième et de la cinquième année, est consacré à la formation à la psychothérapie à proprement parler. A cet effet, les médecins doivent choisir une des écoles reconnues par le règlement, psychanalytique, systémique ou cognitive et comportementale.
Pour le CEPUSPP, les cours du module d’approfondissement sont confiés à l’Institut universitaire de psychothérapie du Département de psychiatrie du CHUV, chacun des axes de formation étant coordonné et organisé par une unité d’enseignement.* Un comité scientifique les appuie dans chacun des axes.
Pendant plusieurs décennies, c’est la psychanalyse qui sert de référence pour la formation et la pratique de la psychothérapie. Les plus ou moins bien nommées psychothérapies d’inspiration psychanalytique (PIP) sont proposées aux patients dans les institutions de psychiatrie publique romandes. A Lausanne, se développeront ensuite les psychothérapies psychanalytiques brèves sous l’influence d’E. Gilliéron, ainsi que les psychothérapies de groupe et la relaxation analytique. A partir des années 90, un modèle de consultation thérapeutique en 4 séances, l’Intervention ou Investigation psychodynamique brève (IPB) se généralise avec succès, notamment pour les étudiants et les jeunes adultes.3
L’approche systémique, qui s’enracine en partie dans la tradition antipsychiatrique, se développe à Lausanne depuis les années 70. L. Kaufmann, médecin chef à la clinique psychiatrique de Cery, fonde avec d’autres collègues le Centre d’études de la famille (CEF), promoteur de l’approche familiale en psychiatrie. C’est l’Unité d’enseignement du CEF qui est en charge de la formation systémique à l’IUP et au CEPUSPP.
Les années 90 voient l’apparition des thérapies cognitives et comportementales (TCC), dont la diffusion se fait de manière plus progressive et moins polémique que dans d’autres pays, la France par exemple. Dans un premier temps, la plupart des psychothérapeutes vont se former en France, à Lyon notamment, et ce n’est que depuis une vingtaine d’années qu’une formation structurée est offerte à Lausanne.
Le choix de ces écoles est à la fois historique et arbitraire. Ainsi, l’approche développée par C. Rogers, psychothérapie centrée sur le client, est implicitement exclue du règlement de formation FMH. Ce n’est que ces dernières années qu’un cursus de formation à l’approche centrée sur le client est reconnu par la SSPP.
Des tentatives de dépasser ces débats d’école ont vu émerger des courants intégratifs ou éclectiques. Ces tentatives n’ont en rien modifié la situation et ces courants sont devenus des écoles comme les autres. Il n’est pas simple non plus de distinguer ce qui ressort plus d’un outil ou d’une technique, l’hypnose par exemple, d’une véritable école de psychothérapie. Les apparentements sont aussi parfois délicats. Ainsi, les approches motivationnelles, qui rencontrent beaucoup de succès dans le domaine des addictions, sont parfois assimilées à l’école cognitive et comportementale alors qu’elles s’enracinent clairement dans la tradition rogérienne.
Cette pluralité des écoles de psychothérapie pose de nombreuses questions. S’il est possible de dénombrer plus de 500 formes de psychothérapies différentes,4 il est néanmoins possible de distinguer quelques grandes familles, parmi lesquelles les 3 courants reconnus par la SSPP. Les différences au sein de chacun de ces courants peuvent être importantes et susciter moult débats. Mais c’est avec la question de l’efficacité absolue et comparée des psychothérapies que le débat s’est enflammé.
Depuis l’article de Eysenck The effects of psychotherapy : an evaluation en 19525 qui remettait en question l’effet des psychothérapies et celui de Falk Leichsenring dans Lancet en 20156 et intitulé Psychodynamic therapy meets evidence-based medicine : a systematic review using updated criteria de l’eau a coulé sous les ponts. Ainsi, le développement de la médecine basée sur la notion de preuves, qui aurait pu, comme certains le craignaient, être son chant du cygne, a eu l’effet exactement contraire. Conduisant ce qui s’avère être la première méta-analyse de l’histoire de la médecine, G. Glass montre en 19767 que les psychothérapies sont efficaces. Il met aussi en évidence qu’il n’y a pas de différence substantielle d’effet entre les écoles de psychothérapie qui étaye ce que l’on dénomme actuellement le paradoxe de l’équivalence.
Si le rapport de l’Inserm publié en 2004 a suscité un vif débat, l’ouvrage de référence édité par M. Lambert8 justifie clairement cet état de fait. Pour ne citer qu’une étude parmi des centaines, Stiles et coll. ont démontré, dans une étude portant sur 1309 patients du National Health Service en Angleterre,9 qu’il n’y avait pas de différence entre thérapies comportementales-cognitives, psychothérapies psychodynamiques et psychothérapies centrées sur le client, que celles-ci soient pratiquées de manière rigoureuse ou plus éclectique.
Il faut aussi souligner que toutes les recherches conduites sur les liens entre une technique spécifique et les résultats, de même que les tentatives de pouvoir associer une méthode de psychothérapie à un trouble donné, ont abouti à des résultats décevants. Il est aussi très difficile de prévoir au terme d’une investigation le nombre de séances requis pour un patient donné, souffrant d’un trouble particulier, même si cette variable a aussi été beaucoup étudiée et a fait l’objet de nombreuses modélisations.10
La plupart des chercheurs considèrent que poser l’hypothèse d’une différence significative entre des psychothérapies de différentes écoles ayant démontré leurs effets n’a plus de sens et représente une perte de temps et d’argent. Il semble bien plus nécessaire d’étudier les liens entre processus et résultats, de comprendre le rôle joué par l’alliance thérapeutique ou de s’intéresser, dans le but de les prévenir, aux évolutions négatives, qui touchent entre 5 et 10 % des sujets, quel que soit le type de psychothérapie conduit.8
De notre point de vue, la pluralité des écoles doit être considérée comme une richesse, tant pour le patient, qui peut avoir des affinités pour une méthode plutôt que pour une autre, que pour le psychothérapeute, dont le style conversationnel qui lui est propre, en fonction de son tempérament, de son caractère et de sa personnalité, pourra être mieux mis en valeur dans une école de psychothérapie que dans une autre.
Comment aider alors un futur psychothérapeute à choisir son école ? Comment l’aider à choisir la problématique clinique ou le type de patient dans lesquels il sera le plus compétent ?
Jusqu’à la fin des années 90, le choix des psychothérapeutes se faisait le plus souvent de manière naturelle, en fonction des lectures, des rencontres et des sensibilités de chacun. Il était possible par ailleurs de se former de manière plus éclectique et le choix d’orientation n’était pas spécifié. Ces choix pouvaient être passionnels et donner lieu à des discussions très chargées sur le plan émotionnel. Ces dix dernières années la situation a fortement évolué avec l’arrivée de très nombreux collègues étrangers, issus autant de la Communauté européenne que de régions extra-communautaires. Si certains viennent se former en Suisse en raison de sa tradition psychothérapique, les collègues français, grecs et espagnols notamment, d’autres découvrent la situation suisse et sa double formation et sont bien empruntés de choisir une école plutôt qu’une autre.
Le règlement de formation relatif aux centres régionaux exige depuis quelques années que soient suivies 12 heures de cours dans chacune des écoles de psychothérapie avant la troisième année, soit 36 au total, objectif évident et qui permet par ailleurs aux médecins en formation de choisir une des écoles de psychothérapie de manière plus construite.2 Cet enseignement permet effectivement de réduire de 30 à 5 % la proportion de médecins qui ne savent pas encore, à la fin de la deuxième année de spécialisation, quelle formation entreprendre dans ce domaine. Cet enseignement permet aussi de constater que le choix reste délicat pour l’ensemble des médecins en formation, quelle que soit leur origine.
Parallèlement, nous avons constaté que ces cours théoriques, même enrichis par des illustrations cliniques, ne restituent pas vraiment l’originalité de chaque école dans la conduite quotidienne d’une séance et de la rencontre avec les patients. Un médecin en début de formation aura évidemment de la peine à s’imaginer le contenu effectif d’une séance de psychothérapie dans un axe donné et le style conversationnel qui lui est propre.11 L’instrument développé par Ablon et Jones,12 le Psychotherapy Q Set permet de se faire une idée plus concrète du contenu d’une séance de psychothérapie en fonction d’une école donnée (tableau 1).
L’Institut de psychothérapie a donc complété cette offre théorique par un séminaire clinique dédié à la question du choix de l’école de psychothérapie. Proposé aux débutants, il leur permet de partager leurs questions, d’assister à des séances de psychothérapie conduites par des aînés, ainsi que de tester certaines méthodes à l’aide du jeu de rôle.
Actuellement, (figure 1) la situation en ce qui concerne le choix d’une école de psychothérapie par les médecins et les psychologues en formation peut être considérée comme satisfaisante, dans la mesure où la répartition entre les différents axes est équilibrée et permet d’offrir aux patients un choix ouvert, aussi bien dans la psychiatrie publique que parmi les psychiatres et psychothérapeutes installés. En 2015, l’axe psychodynamique a été choisi par 40 % des médecins en formation, l’axe comportemental et cognitif par 37,5 % et l’axe systémique par 22,5 % de ceux-ci.
Il ne paraît pas souhaitable que l’intégration des formations psychiatriques et psychothérapeutiques se solde, du fait de ces pressions, par une dilution de ces deux entités en un tout indifférencié. Créer un dialogue entre identités fortes peut paraître plus souhaitable qu’un consensus mou et univoque. La persistance de la qualité d’un enseignement approfondi poursuivi dans ces deux champs de façon conjointe pourrait être un enjeu éthique et humaniste pour la psychiatrie suisse dans l’avenir.
La mise en place du double titre et de la formation de psychiatre-psychothérapeute a abouti en Suisse à la création progressive d’une culture intégrée des soins psychiatriques et psychothérapeutiques. Cette intégration permet une mise en dialogue fructueuse car mutuellement féconde de ces deux cadres de lecture de la souffrance psychique. Par ailleurs, le respect mutuel et la bonne répartition des trois axes de psychothérapie parmi les praticiens garantissent une culture variée et susceptible de répondre aux difficultés de nos patients de la façon la plus personnalisée et la plus adaptée.
Cependant, la formation et la pratique de qualité de la psychothérapie intégrée dans les soins psychiatriques restent une relative exception sur le plan international, qui doit continuer d’être défendue. Le double titre et les programmes de formation FMH continuent de garantir sa continuité, et la recherche continue de documenter son efficacité et la validité de ce modèle, même si les pressions économiques et politiques sur la psychothérapie sont fortes.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Les psychothérapies sont des traitements efficaces en médecine et en psychiatrie
▪ Il n’y pas de différence notable en termes d’efficacité entre les écoles de psychothérapie
▪ Le choix d’une forme de psychothérapie doit d’abord se faire en fonction des attentes du patient quant à la manière de travailler sur ses difficultés