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Chez près de 10% de la population adulte la pression artérielle enregistrée en ambulatoire pendant des activités habituelles ou mesurée à domicile par le malade lui-même est anormalement élevée alors que celle mesurée par le médecin est normale. Ce comportement particulier de la pression artérielle est connu sous le terme d'hypertension masquée et est associé à un risque cardiovasculaire accru. Il peut être judicieux de la rechercher chez les individus ayant au cabinet des valeurs tensionnelles tantôt normales, tantôt élevées, ainsi que chez des malades à risque cardiovasculaire très élevé ou chez qui un contrôle optimal de la pression artérielle est nécessaire, comme par exemple en cas de diabète ou de néphropathie.
La disponibilité d'enregistreurs de la pression artérielle en ambulatoire a ouvert de nouvelles perspectives dans l'approche diagnostique et thérapeutique de l'hypertension artérielle.1 Ainsi il est apparu que la pression est sujette à de grandes variations selon le moment de la journée, les activités physiques et le stress psychologique. Un exemple classique est le phénomène de la «blouse blanche». Chez beaucoup d'individus, qu'ils soient normotendus ou hypertendus en présence du médecin, les valeurs tensionnelles mesurées pendant des activités habituelles sont plus basses. L'importance de la montée tensionnelle associée qui caractérise l'effet «blouse blanche» est imprévisible. Nombre de sujets apparaissent ainsi hypertendus lors de la consultation médicale, mais ont un profil tensionnel en ambulatoire normal lorsqu'ils vaquent à leurs occupations de tous les jours.
Il y a vingt ans déjà, lorsqu'ont été développés les premiers enregistreurs portatifs de la pression artérielle, un comportement inattendu de la pression artérielle avait été observé chez certains individus.2 On a constaté en effet que la pression artérielle pouvait être nettement plus basse lors de la prise de pression par le médecin que durant l'enregistrement tensionnel en ambulatoire. Cette entité clinique a été dénommée «hypertension masquée» (figure 1).3 Quelle signification faut-il lui donner ? Y a-t-il intérêt à traiter un sujet normotendu en face du médecin mais hypertendu en son absence ? Faut-il rechercher activement l'hypertension masquée dans la population ? Il vaut la peine d'en discuter ici, même s'il n'existe aujourd'hui que trop peu de données pour répondre sans équivoque à ces questions.
L'hypertension masquée correspond à une pression de cabinet normale, en association avec à une pression artérielle enregistrée en ambulatoire trop élevée. Selon les recommandations actuelles la pression artérielle au cabinet doit être 4 En ce qui concerne les valeurs tensionnelles enregistrées en ambulatoire, elles devraient être en moyenne l 135/85 mmHg pendant les heures diurnes et l 120/70 mmHg pendant le sommeil.5
La prévalence de l'hypertension masquée peut varier considérablement selon les études, en fonction en particulier des seuils de pression choisis pour définir normo- et hypertension.6
Deux études ont évalué la prévalence de ce type d'hypertension dans la population générale. L'étude PAMELA (Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazione) a été réalisée en Italie dans un échantillon de 3600 habitants de la région milanaise (Monza), âgés de 25 à 74 ans.7 Ont été définies comme normales les pressions de cabinet l 140/90 mmHg ainsi que les pressions enregistrées en ambulatoire, moyennées sur vingt-quatre heures, m 125/79 mmHg. Les malades connus pour suivre un traitement antihypertenseur ont été exclus de l'analyse. Sur la base des critères de normalité décrits plus hauts, environ 10% des sujets se sont avérés avoir une hypertension masquée. Des résultats très similaires avaient été obtenus précédemment au Japon, en prenant comme valeurs supérieures de la normale 139/89 mmHg au cabinet et 132/77 mmHg en moyenne sur vingt-quatre heures pour ce qui est de l'enregistrement en ambulatoire.8
Une étude de plus petite envergure, n'impliquant que 319 sujets normotendus au cabinet (pression l 140/90 mmHg), mérite aussi d'être citée du fait qu'elle a pris en compte comme valeurs en ambulatoire uniquement celles enregistrées pendant les heures diurnes, qui devaient être m 135/85 mmHg pour être considérées comme normales.9 Dans ces conditions la prévalence de l'hypertension masquée s'est avérée plus élevée, à 23%.
Chez certains individus, notamment chez les jeunes adultes, le médecin mesure occasionnellement des valeurs tensionnelles trop élevées, et de temps en temps des pressions normales. Il paraît judicieux de se demander si cette hypertension transitoire au cabinet a tendance à être associée à une hypertension masquée et, dans l'affirmative, si cette hypertension masquée annonce le développement d'une hypertension persistante. Une étude récente tente de répondre à cette question.10 Pour ce faire 871 jeunes sujets (âgés de 18 à 45 ans) présentant une pression diastolique entre 90 et 99 mmHg et/ou une pression systolique entre 140 et 159 mmHg (moyenne de six mesures tensionnelles prises au cabinet à l'occasion de deux consultations) en l'absence de tout traitement antihypertenseur, ont enregistré pendant une journée leur pression artérielle en ambulatoire. Cette dernière a été considérée comme anormalement élevée lorsqu'elle était, en moyenne pendant les heures diurnes, M 135/85 mmHg. Les sujets ont ensuite été suivis pendant six ans pour voir ce qu'il advenait de leur pression artérielle au cabinet. Pendant les trois premiers mois d'observation les médecins ont constaté une normalisation de la pression artérielle (l140/90 mmHg) chez 244 sujets (28%). Parmi eux 124 (14,2% de l'échantillon total) avaient aussi une pression normale lors de l'enregistrement tensionnel en ambulatoire (sujets normotendus) et 120 (13,8% de l'échantillon total) une pression trop élevée pendant qu'ils vaquaient à leurs occupations habituelles (sujets avec hypertension masquée). Ces derniers ont présenté un risque accru de 2,2 fois par rapport aux premiers de devenir, avec les années, hypertendus au cabinet de manière permanente.
Mettre en évidence chez quelqu'un une hypertension masquée doit-il avoir des conséquences sur le plan clinique ? Pour répondre oui à cette question il faut être convaincu que le sujet ayant une pression trop élevée en dehors du milieu médical, mais normale lorsqu'il est en face de son médecin, présente un risque cardiovasculaire accru. Les résultats d'une étude observationnelle parlent en cette faveur. Elle a été réalisée chez 234 sujets normotendus, 61 sujets avec hypertension masquée (pression au cabinet l 140/90 mmHg et pression en ambulatoire, L 134/90 mmHg pendant les heures diurnes), ainsi que chez 64 patients avec hypertension confirmée tant au cabinet que par enregistrement tensionnel en ambulatoire.11 La masse ventriculaire gauche s'est avérée significativement augmentée chez les sujets avec hypertension masquée par rapport aux sujets normotendus, mais ne différait pas de celle mesurée chez les malades avec hypertension artérielle établie. Ces observations ont pu être confirmées dans un échantillon de la population beaucoup plus grand (étude PAMELA).7
L'automesure de la pression artérielle a beaucoup gagné en popularité au cours des dernières années. La raison en est d'une part la disponibilité d'appareils de mesure de la pression artérielle fiables et faciles d'emploi et d'autre part la reconnaissance que les valeurs tensionnelles obtenues à domicile reflètent mieux le risque cardiovasculaire que celles obtenues traditionnellement par un médecin.12 Selon la Société Européenne d'Hypertension la pression artérielle mesurée à domicile doit être l 135/85 mmHg pour être normale.5
Il existe aujourd'hui une étude suggérant que l'hypertension masquée diagnostiquée par automesure de la pression artérielle est associée à un risque cardiovasculaire supérieur à celui de sujets normotendus dans toutes les circonstances.13 Dans cette étude il s'agissait de malades âgés (M 60 ans) recevant un traitement antihypertenseur. Au total 4939 malades ont été suivis pendant une moyenne de 3,2 ans. L'hypertension a été considérée comme non contrôlée lorsque les valeurs tensionnelles étaient M 140/90 mmHg chez le médecin et M 135/85 mmHg à domicile (moyenne d'au moins quinze mesures). Par rapport aux malades ayant une pression artérielle contrôlée tant chez le médecin qu'à domicile, les malades avec hypertension masquée ont développé significativement plus souvent une complication cardiovasculaire, tout comme les malades avec hypertension persistante à la fois au cabinet et à domicile. Il en a été de même dans l'étude de population PAMELA décrite plus haut, une étude comportant également l'automesure de la pression artérielle et ayant exclu de l'analyse les malades avec hypertension artérielle traitée.7 Dans l'étude PAMELA, il s'agissait de la masse ventriculaire gauche, significativement augmentée chez les sujets normotendus au cabinet mais hypertendus à domicile, ceci par rapport aux sujets présentant des valeurs tensionnelles normales où qu'elles aient été mesurées.
L'hypertension masquée semble concerner près de 10% de la population adulte. Il n'entre dès lors pas en ligne de compte de la rechercher chez tout le monde. Quand faut-il y penser ? Cela semble particulièrement justifié chez les individus ayant au cabinet des pressions très variables, quelquefois normales, quelquefois trop élevées. Peut-être également chaque fois que l'on veut être absolument sûr que la pression artérielle est normale, notamment chez les malades à très haut risque cardiovasculaire, les malades diabétiques ainsi que chez les malades présentant une insuffisance rénale. Les données disponibles aujourd'hui suggèrent qu'il y a lieu d'essayer de corriger l'hypertension masquée, lorsque elle est présente, en introduisant un traitement antihypertenseur ou en l'intensifiant si le malade est déjà sous traitement.