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L'incidence des mélanomes malins augmente depuis plus de deux décennies, plus vite que celle des autres cancers. Selon les informations des registres des tumeurs nationaux, il y a environ 1500 nouveaux cas de mélanomes par année. L'incidence moyenne du mélanome en Union européenne est de 7,5 nouveaux cas par 100 000 habitants par année, 17,9 en Suisse et 24,7 dans le canton de Genève.
Très souvent, les mélanomes sont diagnostiqués trop tardivement, raison pour laquelle ils sont responsables de 90% des décès liés à des cancers cutanés. Dans ce contexte, un dépistage et le diagnostic précoce sont essentiels.
Dans cet article, nous allons passer en revue les différentes techniques bien établies de diagnostic non invasif, ainsi que des techniques qui sont encore expérimentales mais très prometteuses.
Le mélanome malin est une tumeur qui dérive des cellules de la peau produisant les pigments (mélanocytes).
Les techniques diagnostiques établies pour le diagnostic du mélanome sont la dermoscopie et la cartographie numérique (total body imaging).
De plus, il existe un certain nombre de techniques d'imagerie non invasives qui sont actuellement à des stades expérimentaux et qui sont réservées à des centres spécialisés.
Le diagnostic précoce du mélanome est très important pour les deux raisons suivantes :
1. Si le diagnostic d'un mélanome est fait à un stade précoce, par exemple si l'épaisseur tumorale selon Breslow est en dessous de 1 mm, le taux de survie à dix ans après le diagnostic varie entre 90 et 97%. Si le diagnostic est fait dans des stades plus tardifs, le taux de survie à cinq ans chute à 10 à 15%.
2. Le mélanome est quasiment toujours localisé au niveau de la peau, et donc accessible à un examen clinique.
Dans les années 60 et 70, le diagnostic du mélanome était basé sur l'examen clinique et des symptômes tels le saignement, le prurit ou l'ulcération. A cette époque, le diagnostic était quasiment toujours fait dans des stades tumoraux avancés où ces symptômes peuvent apparaître.
L'examen clinique joue toujours un rôle très important dans le diagnostic du mélanome. Pour améliorer la performance diagnostique, des aides diagnostiques comme la règle ABCD ainsi que le signe du «vilain petit canard» ont considérablement aidé. L'examen clinique doit se faire dans de bonnes conditions, notamment avec une bonne illumination et avec un patient qui doit être idéalement déshabillé. L'utilisation d'une loupe avec un système d'illumination intégré pour une illumination optimale avec un grossissement de huit à dix fois est très utile car elle améliore considérablement la qualité de l'examen clinique.
Pour ne rien oublier, il est important de procéder de façon systématique. Il est très important d'examiner surtout les parties du corps qui ne peuvent pas être surveillées par le patient lui-même comme les plantes des pieds, les espaces interdigitaux, la région rétro auriculaire ainsi que le dos.
Ces parties sont souvent oubliées lors des examens de routine, ce qui fait que le diagnostic du mélanome sur ces sites est tardif.
Le groupe de dermatologues français mené par Jean-Jacques Grob a décrit le signe du vilain petit canard.1,2 Par analogie avec le conte de Hans Christian Andersen, il s'agit d'une lésion pigmentée qui est différente des autres par sa taille, sa forme et sa couleur, comme le vilain petit canard était différent de ses frères et surs.
Ces lésions doivent attirer l'attention de l'examinateur. Par exemple, chez un patient avec des grains de beauté de grande taille et clairs, un autre grain de beauté de petite taille et plus foncé sera suspect. Chez un patient qui a surtout des lésions pigmentées de petite taille, une lésion pigmentaire de plus grande taille et claire attirera l'attention de l'examinateur (figure1). Cette méthode a l'avantage d'être très rapide et ne demande pas de connaissances spécifiques.
Pour l'instant, il n'existe pas de données concernant la performance de cette méthode, mais il semble que cette approche ne permette pas de diagnostiquer des mélanomes à des stades très précoces, et soit source de diagnostics faussement positifs surtout chez des patients avec de nombreuses lésions pigmentées.
Dans les années 80, la règle ABCD pour le diagnostic des lésions pigmentées a été introduite par un groupe de dermatologues new-yorkais autour du Pr Kopf. Cet algorithme très important se base sur la reconnaissance des critères morphologiques purement cliniques comme l'asymétrie d'une lésion, la bordure irrégulière, le nombre de couleurs différentes ainsi que le diamètre de plus de 6 mm.
La figure 2 (fort grossissement) montre une image clinique d'un mélanome (Breslow 0.8 mm, Clark III) au niveau du bras chez une patiente de 72 ans. La lésion est asymétrique dans les deux axes, avec une bordure irrégulière. On retrouve des couleurs allant du noir, brun clair, brun foncé, blanc, rouge, ainsi que bleu-gris. Le diamètre est de plus de 2 cm.
La règle ABCD est l'algorithme le plus répandu au monde. Il a une sensibilité de 56 à 80%, mais souffre d'une spécificité relativement faible, entraînant un grand nombre de diagnostics faussement positifs où la chirurgie est inutile. Le développement de la règle ABCDE a été décrit.3 Cette dernière respecte en plus l'évolution (E) de la lésion pigmentée.
La règle ABCD a ses faiblesses diagnostiques, surtout dans les stades tumoraux très précoces ainsi que chez les patients ayant de nombreuses lésions pigmentées (figure 3) ou souffrant d'un syndrome du nævus dysplasique.
Les deux méthodes pour le diagnostic clinique décrites préalablement ne conviennent pas bien pour les stades de mélanome très précoces, ainsi que pour les patients ayant un grand nombre de lésions pigmentaires atypiques (porteurs de syndrome de nævus dysplasique). En effet, des petits mélanomes peuvent être symétriques et avoir une forme et une couleur régulières ainsi qu'un diamètre inférieur à 5 mm. Par contre, à partir d'une épaisseur tumorale (indice de Breslow de 0,5 à 0,6 mm), ces critères d'examen clinique commencent à être efficaces.
Des nævus dysplasiques (atypiques) sont des grains de beauté qui doivent être considérés comme précurseurs de mélanome. Les patients avec des nævus dysplasiques ont un risque élevé de développer un mélanome au cours de leur vie (figure 3). Les nævus atypiques sont des lésions pigmentaires qui ont des critères cliniques d'un mélanome et chez lesquels on ne peut pas se baser sur l'examen clinique seul pour exclure un mélanome. Histologiquement, on retrouve des critères d'atypie, parfois même des critères de mélanome, alors qu'il ne s'agit pas de mélanome.
Les patients souffrant d'un syndrome du nævus dysplasique ont souvent plusieurs centaines de grains de beauté atypiques (figure 3). En raison du diagnostic différentiel clinique extrêmement difficile, les patients nécessitent une prise en charge multidisciplinaire impliquant un dermatologue et un examen clinique et dermoscopique régulier.
La photographie du corps entier est utilisée aux Etats-Unis depuis des décennies avec l'examen clinique.4,5 En Europe, cette technique est utilisée dans quelques centres isolés, mais gagne de plus en plus de popularité.
Une série d'images numériques ou argentiques sont prises à des distances et des conditions d'illumination standardisées pour être reproductibles.6 Les patients sont mis dans des positions précises qui permettent l'inspection de surfaces cutanées les plus grandes possibles (figure 4). Ces photographies peuvent être consultées avec le patient, soit sur un projecteur, soit sur un écran d'ordinateur. Cette approche permet d'identifier des lésions pigmentaires qui ont changé de forme, de couleur ou de taille. L'imagerie numérique présente un certain nombre d'avantages car les images numériques sont facilement accessibles par ordinateur et que les détails peuvent être agrandis sur l'écran sans problème (figure 5). Un grand avantage aussi est que les images peuvent être imprimées ou transférées sur un support (CD-ROM), et donc être mises à disposition du patient pour l'auto-examen à la maison ou pour le médecin traitant.
Pour faire le diagnostic des lésions pigmentaires de la peau, on doit connaître les diagnostics différentiels de cette entité.7
Il y a le groupe des tumeurs cutanées, y compris les mélanomes ou les carcinomes basocellulaires.
Parmi les mélanomes, on distingue : le mélanome à extension superficielle (SSM), le mélanome nodulaire (NNM), le mélanome sur mélanose de Dubreuilh ou lentigo maligna melanoma (LMM), le mélanome acro-lentigineux (ALM) et le mélanome amélanique (sans pigment).
En plus, il existe le groupe des nævus pigmentaires, comprenant le nævus composé, le nævus jonctionnel, etc., ainsi que le groupe des lésions bénignes comprenant les kératoses séborrhéiques pigmentées ou les lésions vasculaires, les angiomes ou les angiokératomes qui peuvent imiter une lésion pigmentaire.
A cause des limites de l'examen clinique, de nombreuses lésions pigmentaires bénignes ne sont pas diagnostiquées correctement et donc excisées en raison d'une suspicion de mélanome. De plus, le diagnostic de mélanome est parfois fait à des stades avancés car le mélanome peut ressembler tout à fait à une lésion bénigne. Ceci est dû au fait que certains mélanomes (heureusement, il s'agit d'une minorité) peuvent imiter des lésions bénignes.
Comme solution à ce dilemme, on pourrait se dire que chez tous les patients à risque on va enlever toutes les lésions pigmentaires par une chirurgie. Ceci est complètement irréaliste car ce serait beaucoup trop coûteux. De plus, selon une expérience faite aux Etats-Unis dans les années 80 (nævectomie faite chez des personnes à très haut risque de développer un mélanome), ces patients, malgré l'exérèse totale de toutes les lésions pigmentaires, développaient tout de même des mélanomes.
Ceci s'explique par le fait qu'environ 60% de tous les mélanomes se développent sur des lésions pigmentaires préexistantes et 40% en peau saine. Pour cette raison, ces nævectomies ont complètement été abandonnées.
Il existe donc un besoin d'une méthode diagnostique non invasive permettant d'analyser un grand nombre de lésions pigmentaires avec une performance diagnostique clairement supérieure à celle du diagnostic clinique.
La dermoscopie est une méthode microscopique non invasive et la méthode de référence pour le diagnostic différentiel des lésions pigmentaires, ainsi que le diagnostic précoce du mélanome.7
La lumière est réfléchie à la surface de la peau, et seulement très peu de lumière pénètre dans la peau. Si l'on utilise un liquide d'immersion (alcool, huile, eau) entre la surface cutanée et le dermoscope, la couche cornée devient translucide. Ceci permet à la lumière de pénétrer plus en profondeur de la peau et d'illuminer les couches profondes. A l'aide d'un système optique, les structures jusqu'au derme réticulaire peuvent être visualisées.2,8
La plupart des dermatologues utilisent un système de loupe à main (dermoscope), avec un facteur de grossissement entre dix et vingt fois (figure 6). Les soi-disant structures dermoscopiques ont été décrites au début des années 80 par des morphologistes, surtout en Allemagne et en Autriche. Ils ont décrit des critères appelés réseau pigmenté, globules, points, pseudopodes, voiles blanc-bleu, etc. Depuis ces descriptions, qui étaient au départ purement morphologiques, beaucoup de travaux notamment au niveau de la corrélation de ces critères avec histopathologie ont été faits.9
La corrélation de l'histologie avec des critères dermoscopiques est très précise, et permet de faire une prédiction sur les critères histologiques que l'on va retrouver dans une lésion. L'analyse précise des couleurs d'une lésion est également importante, car elle fournit des informations concernant la nature des structures et la localisation précise. Par exemple, la mélanine est le chromophore le plus important dans la peau. Si elle est située au niveau des couches superficielles de la peau (couche cornée) ainsi que de la couche superficielle de l'épiderme, cela paraît noir à l'examen dermoscopique. Si le même chromophore est un petit peu plus profond au niveau de la jonction dermo-épidermique, cela paraît brun clair à brun foncé. Si la mélanine se trouve au niveau du derme, elle paraît bleue. Ceci est dû aux propriétés optiques de la peau et au fait que la lumière de longueurs d'ondes différentes pénètre différemment dans la peau.7
La figure 7 montre une lésion pigmentaire vue lors de l'examen clinique.
La figure 8 montre comme comparaison une image dermoscopique de la lésion de la figure 7.
On retrouve les critères dermoscopiques suivants :
* stries ramifiées ;
* réseau pigmenté régulier ;
* début de voile bleu-gris ;
* de nombreux points et globules irréguliers au centre de la lésion.
Parmi les dermatologues, l'examen dermoscopique est considéré comme le standard du diagnostic non invasif des lésions pigmentaires et est utilisé dans la routine quotidienne.
Cette méthode nécessite des connaissances spécifiques, notamment de l'histopathologie de la peau et une grande expérience.
Une étude par Pehamberger et coll. a retrouvé une augmentation de la performance diagnostique de 54% (examen clinique) à 91% (examen dermoscopique) pour les mélanomes.10,11 La dermoscopie doit donc être considérée comme la méthode de référence.
Selon une étude faite par des auteurs autrichiens, il a été démontré qu'un examinateur sans expérience avec la dermoscopie aura une performance diagnostique au début plus basse que celle de l'examen clinique. Par contre, si la dermoscopie est utilisée par des utilisateurs expérimentés, ceci mène à une très bonne performance diagnostique.12
Pour le diagnostic du mélanome, deux approches très prometteuses sont étudiées.
La première est l'ultrason à haute résolution (> 20 Mhz). A 20 Mhz, la pénétration de l'ultrason est à peu près de 12 mm. Cette technique ne permet pas de poser le diagnostic (car un mélanome primaire représente une zone non spécifique hypoéchogène noire), mais elle permet une estimation de l'épaisseur tumorale avant une intervention chirurgicale.
Ceci peut avoir une conséquence pour la prise en charge, car si l'épaisseur tumorale (indice de Breslow) est supérieure à 1 mm, on pourra programmer la recherche du ganglion sentinelle en même temps que l'excision primaire de la tumeur.
Une deuxième approche très prometteuse est la microscopie confocale in vivo.13 Cette méthode permet l'examen horizontal d'une lésion jusqu'au niveau du derme profond, raison pour laquelle cette méthode est aussi appelée «biopsie optique».
En raison de la pénétration limitée, la microscopie confocale se prête moins bien à l'estimation préopératoire de l'épaisseur tumorale, mais mieux au diagnostic. Selon une étude récente en cours de publication, cette méthode aurait une sensibilité et une spécificité proches de 100% pour le diagnostic in vivo du mélanome.
Au vu des coûts très élevés des équipements, cette technique est pour l'instant réservée à quelques centres spécialisés, mais la prochaine génération d'appareils pourrait être beaucoup plus petite et plus simple à utiliser. Cette technologie pourrait donc bientôt devenir accessible au cabinet des dermatologues.