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Une institutrice de 30 ans en bonne santé habituelle souffre depuis un mois de céphalées bitemporales sans fièvre, accompagnées de nausées, d’un flou visuel et d’un acouphène de basse fréquence prédominant à gauche. L’anamnèse révèle également une baisse de l’état général, des troubles attentionnels, une diplopie intermittente qui persiste en vision monoculaire, des lâchages d’objets des deux mains, des paresthésies touchant la région péribuccale et les membres inférieurs, une démarche ébrieuse, un hoquet et des urgences mictionnelles. Dans les antécédents, on note plusieurs vacances en Asie du Sud-Est au cours des dernières années.
L’anamnèse familiale révèle une sclérose en plaques chez la mère et une paraparésie spastique d’origine indéterminée chez la grand-mère maternelle.
L’examen des fonctions cognitives montre un ralentissement psychomoteur, une diminution de la mémoire de travail, des troubles attentionnels, une dysfonction exécutive et un déficit de mémoire épisodique (mémoire antérograde) verbale et visuelle. Les épreuves de transfert interhémisphérique montrent une agraphie de la main gauche.
L’examen des nerfs crâniens montre une diminution bilatérale ipsi- et controlatérale du réflexe pupillaire (déficit afférent pupillaire bilatéral), une ophtalmoplégie internucléaire (OIN) gauche, une parésie faciale centrale gauche et une épreuve de Halmagyi positive des deux côtés (perte de la suppression du réflexe oculocéphalique par la fixation visuelle). Les épreuves de Rinné et Weber suggèrent une hypoacousie de perception bilatérale. Il n’y a pas de méningisme. Au niveau des voies longues, on observe une pronation des mains bilatérale à l’épreuve de Mingazzini et de discrets troubles des modalités sensitives complexes (stéréognosie, morphognosie, hylognosie). Les réflexes sont symétriques, plus vifs aux membres inférieurs, avec l’abolition des réflexes cutanés abdominaux et un signe de Babinski à gauche. Il n’y a pas de dysmétrie mais la marche est ataxique (élargissement du polygone de sustentation), sans latéralisation. L’épreuve de Romberg est négative.
Les données anamnestiques et cliniques suggèrent donc un processus pathologique subaigu, progressif touchant les systèmes fronto-sous-corticaux, le corps calleux (agraphie de la main gauche), les voies vestibulocérébelleuses et oculomotrices (OIN), les voies visuelles antérieures et les afférences auditives cochléaires ou rétrocochléaires, ainsi qu’une éventuelle souffrance médullaire.
L’IRM cérébrale (figure 1A-B) confirme la localisation clinique des lésions qui sont multiples, nodulaires (diamètre 0,5-1,5 cm) et disséminées dans la substance blanche périventriculaire des deux hémisphères avec une prédilection pour les parties supérieures du corps et du splénium du corps calleux. On note également des lésions dans les pédoncules cérébelleux moyens, dans la substance grise (thalamus) et la moelle cervicale. Certaines lésions prennent le contraste. L’hyperintensité d’un grand nombre de ces lésions sur les séquences de diffusion DWI (diffusion-weighted imaging) suggère une nature ischémique plutôt que démyélinisante. Les séquences angio-IRM ne montrent pas d’anomalie des vaisseaux de gros et moyen calibres.
Le bilan sanguin (vitesse de sédimentation, numération, chimie, TSH, sérologies pour B. burgdorferi, C. jejuni et C. feti, mycoplasmes, hépatites A, B, C, VIH, syphilis (VDRL), anticorps antinucléaires (ANA), anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA), anti-SSA, anti-SSB, antithyroïdiens, antiphospholipides, hémostase, cryoglobulines) ne montre aucune anomalie. La ponction lombaire montre l’absence de pléiocytose (2 leucocytes/mm3), mais la présence de 3% de plasmocytes, une hyperprotéinorachie importante (2 g/l de protéines), et l’absence de distribution oligoclonale à l’isoélectrofocalisation.
Dans l’hypothèse diagnostique initiale d’une sclérose en plaques ou d’une vasculite du système nerveux central, la patiente reçoit un traitement de méthylprednisolone (1 g/j). Au troisième jour de traitement, elle se réveille avec une surdité totale à gauche, quasi-complète à droite et un état confusionnel.
L’audiogramme (figure 2) montre une surdité de perception bilatérale, plus prononcée pour les basses fréquences, compatible avec une atteinte cochléaire ou rétrocochléaire. L’éléctroencéphalogramme (EEG) montre un ralentissement diffus aspécifique.
Le tableau clinique et radiologique évoque une encéphalopathie diffuse (hémisphères cérébraux, corps calleux, tronc cérébral) inflammatoire ou infectieuse, confirmée par l’analyse du liquide céphalorachidien. Le diagnostic différentiel (tableau 1) se pose entre une atteinte postinfectieuse de type ADEM (acute demyelinating encephalo-myelitis), une sclérose en plaques, une vasculite systémique ou isolée du système nerveux central, voire encore une neurosarcoïdose. Bien que la sclérose en plaques soit la pathologie la plus fréquente parmi les diagnotics suspectés (en tenant compte de l’âge et du sexe), des atypies nombreuses sont présentes : surdité bilatérale, absence de poussée préalable, lésions de la substance grise ou avec hyperintensité en séquence de diffusion, absence de distribution oligoclonale dans le liquide céphalo-rachidien (LCR). Ceci nous pousse à évoquer des diagnostics alternatifs. En fait, les déficits sensoriels (visuels et auditifs) pourraient bien avoir une origine extracérébrale : en effet, la surdité de perception bilatérale sans mise en évidence de lésions du tronc cérébral à l’IRM suggère fortement une souffrance de la cochlée ou du nerf vestibulo-cochléaire. De même, les troubles visuels n’ont pas de substrat radiologique au niveau du nerf optique et une atteinte rétinienne doit donc également être évoquée. Le syndrome de Cogan (inflammation oculo-cochléaire récurrente) ne comprend toutefois pas d’encéphalopathie et est récusé. La présentation clinique et les examens biologiques permettent d’écarter une atteinte herpétique, une infection à spirochètes (maladie de Lyme, syphilis), une maladie de Whipple, une ataxie liée à une maladie cœliaque, une encéphalite de Hashimoto, une maladie de Behçet et un syndrome paranéoplasique ou antiphospholipides. Finalement, la triade clinique constituée d’une encéphalopathie, d’une surdité neuro-sensorielle et de troubles visuels fait fortement suspecter un syndrome de Susac.
Face à un tel diagnostic différentiel, l’examen du fond d’œil et surtout l’angiographie fluorescéinique de la rétine sont alors demandés et montrent des occlusions des branches artérielles rétiniennes typiques (figure 3A-B-C), ce qui complète la triade diagnostique pathognomonique du syndrome de Susac.
Face à ce diagnostic établi, on renonce à pratiquer une artériographie ou biopsie cérébrale à la recherche d’une autre vasculite du système nerveux central. Après un traitement de longue durée par corticoïdes et immunosuppresseurs, des troubles auditifs et cognitifs persistent un an après l’apparition des symptômes.
Décrit autrefois comme SICRET (small infarcts of cochlear, retinal and encephalic tissues, spécialement dans la littérature francophone) ou RED-M (retinopathy, encephalopathy, deafness associated microencephalopathy), c’est seulement en 1994, après la publication de J.O. Susac,1 que le syndrome porte le nom de Susac. Le syndrome est défini par la triade clinique : 1) encéphalopathie; 2) surdité neuro-sensorielle et 3) occlusion des branches de l’artère rétinienne.
Il s’agit d’un syndrome extrêmement rare, ubiquitaire, dont moins de cent cas sont rapportés dans la littérature scientifique. L’atteinte est généralement monophasique et fluctuante (sur une période de 1-34 mois), touchant principalement des femmes de 20-40 ans (environ 70% des cas). Il faut noter comme dans notre cas que la triade est incomplète à l’installation des symptômes dans 97% des cas et peut s’installer sur quelques semaines à deux ans.2-4
L’encéphalopathie, constituée de troubles multifocaux et progressifs, débute généralement par des céphalées suivies de troubles cognitifs dans 75% des cas ou de troubles du comportement. Dans 25% des cas, les troubles cognitifs s’installent progressivement avant le premier épisode aigu. Des signes cortico-spinaux sont fréquents alors que des troubles sphinctériens ou des crises d’épilepsie sont rares. La rétinopathie se manifeste par des troubles visuels qui peuvent être segmentaires mais seulement exceptionnellement sous forme d’hémianopsie. Les troubles auditifs constituent souvent la première manifestation aiguë et peuvent être uni- ou bilatéraux, éventuellement accompagnés de vertiges et d’acouphènes.
Face à une suspicion de syndrome de Susac, le bilan doit comprendre une IRM avec séquences de diffusion, un audiogramme, un examen du fond d’œil avec angiographie rétinienne à la fluorescéine ainsi qu’un examen du champ visuel. Une formule sanguine, un bilan d’hémostase y compris facteur VIII et facteur de von Willebrand (si notion d’hémopathie familiale). Un bilan sanguin infectieux et immunologique est également nécessaire. La ponction lombaire est généralement anormale (légère pléiocytose et importante hyperprotéinorachie), mais les bandes oligoclonales sont absentes.
La présentation IRM est typique, avec une atteinte impressionnante des artérioles précapillaires du corps calleux, causant de multiples petites lésions sphériques parfois confluentes (snowballs), qui peuvent prendre le contraste en phase aiguë.4 La restriction de la diffusion sur les séquences DWI et ADC (apparent diffusion coefficient) atteste de la nature microvasculaire de l’atteinte5 et permet de la distinguer d’une sclérose en plaques.6 Le bilan ophtalmologique montre, au fond d’œil, des occlusions segmentaires des branches de l’artère rétinienne, qui, si elles sont périphériques, peuvent être asymptomatiques. Dans le diagnostic différentiel qui inclut les vasculites et les maladies démyélinisantes, l’artériographie rétinienne (qui montre l’occlusion des branches artérielles rétiniennes secondaires) est un élément important pour confirmer le diagnostic de syndrome de Susac (figure 3A-B-C). Par contre l’artériographie cérébrale est quasiment toujours normale vu le petit calibre des vaisseaux atteints.4 L’audiométrie montre une hypoacousie asymétrique (parfois aussi asymptomatique), touchant les fréquences basses et moyennes, qui reflète des infarctus des artérioles terminales de l’apex cochléaire. En cas de doute diagnostique, une artériographie cérébrale, voire une biopsie du muscle et nerf sont indiquées.
Sur le plan histo-pathologique, il s’agit d’une microangiopathie des artérioles précapillaires cérébrales, cochléaires et rétiniennes mesurant moins de 100 μm. L’étiologie reste inconnue,2 probalement auto-immune. Une origine postinfectieuse a été évoquée car certains cas ont présenté des prodromes fébriles mais aucune investigation microbiologique n’a pu identifier un agent spécifique. Des récents travaux suggèrent des perturbation de l’hémostase (facteurs VIII et de von Willebrand) ainsi qu’une endothéliopathie.3
Le traitement est basé sur les corticoïdes intraveineux (puis doses orales très lentement dégressives sur plusieurs mois) et les immunosuppresseurs (cyclophosphamide, en cas d’échec des corticoïdes). Les échanges plasmatiques et les immunoglobulines intraveineuses peuvent également être efficaces alors que l’antiaggrégation ou l’anticoagulation n’apportent pas de bénéfice confirmé. Le pronostic clinique est très variable : la maladie est autolimitée (durée moyenne d’environ quatre ans) mais certains éléments de la triade peuvent récidiver après 1-34 mois. La plupart des patients souffrent de séquelles auditives et neurologiques et le suivi IRM montre des lésions chroniques du corps calleux qui prennent un aspect «criblé».5,6
Malgré la rareté de cette maladie, il est important de garder un haut indice de suspicion pour le diagnostic de syndrome de Susac, dont la triade clinique est généralement incomplète à la présentation des symptômes. Par conséquent, il ne faut pas hésiter à pratiquer le bilan qui consiste notamment en une IRM cérébrale, un examen du fond d’œil avec angiographie rétinienne et une audiométrie. Dans les cas douteux, une angiographie et/ou biopsie cérébrale peuvent être nécessaires. Cette maladie dont l’origine est mystérieuse (mécanismes immunologiques et éventuels déclencheurs infectieux) a généralement une évolution monophasique mais laisse fréquemment des séquelles cognitives et neurologiques. Les traitements immunomodulateurs ont souvent un bon effet mais, vu la rareté de la maladie, l’évidence de leur efficacité n’est pas prouvée.