Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07281.jsonl.gz/377

L'angine de poitrine n'est pas la manifestation ischémique la plus fréquente de la maladie coronarienne, qu'elle soit stable ou instable. C'est l'ischémie silencieuse ou asymptomatique qui représente l'événement ischémique le plus fréquent de la maladie coronarienne. Mais sa prévalence reste très variable selon la population étudiée (2-4% chez les patients asymptomatiques, 20-30% après un infarctus du myocarde, 40-60% en cas d'angor stable et 60-80% si instable). Dans ce contexte, l'ischémie silencieuse soulève de nombreuses questions quant à l'utilisation rationnelle des divers moyens diagnostiques (test d'effort, enregistrement électrocardiographique selon Holter et techniques d'imagerie de stress), dans l'interprétation pronostique des résultats et finalement pour son traitement.
La douleur angineuse est considérée comme le signe fondamental de l'ischémie myocardique. Le développement des méthodes non invasives pour la détection de la maladie coronarienne a démontré que l'angine de poitrine est un critère peu sensible d'ischémie myocardique (75% des épisodes ischémiques sont asymptomatiques). L'ischémie myocardique silencieuse peut être diagnostiquée dans trois circonstances selon la classification de Cohn1 (tableau 1) :
1. chez des sujets asymptomatiques sans antécédent de maladie coronarienne avec une prévalence de 2 à 4% ;
2. chez des patients asymptomatiques après un infarctus du myocarde (20% à 30%) ;
3. chez les patients coronariens, la fréquence est estimée à 60-80% dans l'angine de poitrine instable et à 40-60% en cas d'angine de poitrine stable.
Une défaillance du système d'alarme liée à une neuropathie, par exemple chez le patient diabétique 2 ou des différences individuelles de perception de la douleur 3 ont été évoquées. Le seuil de la douleur et les concentrations d'endorphines dans le sang sont ainsi plus élevés chez les patients ayant une ischémie silencieuse.4 L'apparition d'une ischémie silencieuse à l'enregistrement électrocardiographique selon Holter sans accélération de la fréquence cardiaque suggère une diminution de l'apport en oxygène par dysfonction endothéliale sur un spasme ou par formation de thrombi.5 A l'inverse, une augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle systolique peut précéder un épisode d'ischémie silencieuse.6 Ce sont pendant les quatre premières heures après le réveil que les événements cardiovasculaires sont les plus fréquents, correspondant à des niveaux des catécholamines circulantes, d'agrégation plaquettaire, de fréquence cardiaque et de résistances vasculaires élevés.7 L'angine de poitrine n'apparaît que lorsque l'épisode ischémique se prolonge. Elle représente la manifestation la plus tardive de l'ischémie myocardique, survenant successivement après les anomalies de la perfusion puis du métabolisme myocardique (détectables par méthodes isotopiques), les perturbations hémodynamiques de relaxation (augmentation de la pression télédiastolique du ventricule gauche), puis de contraction (détectables par échocardiographie d'effort ou par stress pharmacologique à la dobutamine) et enfin les anomalies du segment ST-T (détectables par l'enregistrement électrocardiographique selon Holter ou par l'épreuve d'effort). L'ischémie myocardique peut donc rester parfaitement silencieuse si cette cascade d'événements s'interrompt avant l'apparition de l'angine de poitrine.
Les tests diagnostiques non invasifs de l'ischémie myocardique silencieuse sont les mêmes que ceux permettant de rechercher une maladie coronarienne (tableau 2).
Le critère électrocardiographique classique d'ischémie myocardique est l'apparition d'un sous-décalage horizontal ou descendant du segment ST d'au moins 0,1 mV (1 mm) à 80 ms du point J et persistant au moins trente secondes. Chez les patients avec maladie coronarienne ayant une épreuve d'effort électriquement positive, les lésions coronariennes sont identiques que ce sous-décalage s'accompagne ou non d'angine de poitrine, mais la durée d'effort est plus prolongée et la fréquence cardiaque au sommet de l'effort est plus élevée dans l'ischémie silencieuse.8 Chez les patients avec lésions coronariennes, environ 30% des épreuves d'effort électriquement positives sont asymptomatiques.9 Un faux négatif est plus fréquent si l'effort est insuffisant ou chez les patients avec une faible probabilité de maladie coronarienne en prétest.
L'enregistrement électrocardiographique selon Holter sur 24 ou 48 heures est une méthode intéressante pour diagnostiquer l'ischémie myocardique dans la vie courante.10 Comme les aspects techniques requis pour la détection de l'ischémie sont plus complexes que ceux pour les arythmies et au vu de la fréquence des artéfacts, un sous-décalage ST de 0,1 mV doit être présent pendant au moins trois minutes. Les modifications isolées de l'onde T et les sus-décalages ST de 0,1 mV sont moins spécifiques. Cependant un sus-décalage ST de plus de 0,3 mV est très évocateur d'angine de poitrine spastique (angor de Prinzmetal). Grâce à cette technique, il a été démontré une grande variabilité du nombre et de la durée des épisodes ischémiques détectés d'un jour à l'autre.11 Ainsi, la surveillance devrait, dans certains cas, s'étendre sur 48 au lieu de 24 heures.
Le critère diagnostique de l'ischémie silencieuse à la tomoscintigraphie myocardique au thallium est l'apparition en l'absence d'angine de poitrine d'une hypocaptation au stress (effort ou dipyridamole) avec redistribution du radio-isotope à la quatrième heure. La tomoscintigraphie se caractérise par une bonne sensibilité et spécificité dans la détection de l'ischémie silencieuse y compris dans la population diabétique. Cette technique permet de diminuer le nombre de faux positifs et négatifs de l'épreuve d'effort et de l'enregistrement Holter. Elle n'est toutefois pas généralement le test de première intention, sauf dans certains cas particuliers (bloc de branche gauche, séquelles d'infarctus) où l'électrocardiogramme de repos présente déjà des anomalies de la phase de repolarisation.
Le critère diagnostique d'ischémie silencieuse à l'échocardiographie de stress (effort ou dobutamine) est l'apparition, en l'absence d'angor, d'un trouble de la cinétique segmentaire ventriculaire gauche. Cette technique s'est imposée comme une alternative à la tomoscintigraphie myocardique dans l'évaluation de la maladie coronarienne.12 Toutefois, elle est observateur-dépendante et nécessite une acquisition des images de qualité adéquate.
L'ischémie silencieuse n'a de silencieux que le terme, les épisodes ischémiques répétés pouvant aboutir à une dysfonction contractile ventriculaire gauche persistante (myocarde hibernant) ou à l'infarctus du myocarde. Le pronostic est lié non à la douleur angineuse, mais aux lésions coronariennes et à l'ischémie, symptomatique ou non. Dans une étude déjà ancienne par Gottlieb et coll.,13 confirmée par la suite, chez des patients avec angor instable, l'ischémie silencieuse est le facteur pronostique le plus important du risque d'infarctus ou de revascularisation à un mois. Les patients avec ischémie postinfarctus ont une mortalité à un an identique que l'ischémie soit accompagnée ou non d'angine de poitrine.14 Chez les patients avec maladie coronarienne stable et ischémie myocardique démontrée par un test non invasif, les taux d'événements cardiovasculaires à long terme sont identiques que l'ischémie soit symptomatique ou silencieuse.15 Dans cette situation, il n'a pas été démontré que le traitement antiangineux était capable d'améliorer le pronostic de l'angine de poitrine stable. La valeur pronostique de l'ischémie silencieuse chez les sujets asymptomatiques est en revanche plus difficile à évaluer. Cela tient au fait que ces sujets ont souvent des facteurs de risque peu significatifs pour une maladie coronarienne et que les méthodes d'investigations employées (test d'effort ou Holter) sont plus souvent faussement positives. Cependant, une ischémie myocardique confirmée chez un sujet asymptomatique ou diabétique est un indicateur de pronostic défavorable.
Le traitement des patients coronariens repose sur l'éradication de la symptomatologie angineuse. L'ischémie est cependant la cible essentielle dans la mesure où c'est elle qui conditionne le pronostic. Dans ce sens, plusieurs médicaments anti-ischémiques ont été évalués. Globalement, la plupart des traitements antiangineux se sont montrés efficaces pour réduire la fréquence et la durée des épisodes angineux sans toutefois les supprimer totalement. Si les nitrés ont été les premiers médicaments utilisés, peu de données existent quant à leur effet sur les épisodes d'ischémie silencieuse. Ils réduiraient la fréquence et la durée de ces derniers de 35% chez les patients symptomatiques mais restent peu efficaces pour diminuer les épisodes d'ischémie silencieuse.16 Les bêta-bloquants sont sans doute le traitement de première intention ayant démontré le plus grand intérêt chez les patients coronariens stables et dans les syndromes coronariens aigus. Ils permettent de réduire de 59% la fréquence des épisodes d'ischémie silencieuse et de 69% leur durée.17 Les médicaments testés (aténolol, propranolol et bisoprolol) ont donné lieu à des réductions d'amplitude identique. Il apparaît que les bêta-bloquants sont plus efficaces que les antagonistes du calcium pour supprimer l'ischémie silencieuse. Telle a été la conclusion de deux études, une comparant le bisoprolol à la nifédipine,17 l'autre l'aténolol au diltiazem.18 Cependant, une étude19 n'a pas retrouvé de différence entre l'aténolol versus la nifédipine dans sa forme retard. Les travaux qui se sont attachés à déterminer l'efficacité du traitement par anticalciques sur les épisodes d'ischémie montrent une réduction de 46% de leur fréquence et de 36% de leur durée.20
Une seule étude prospective et randomisée a comparé les effets d'une association médicamenteuse antiangineuse à une revascularisation myocardique (angioplastie transcutanée ou pontage coronarien) sur l'ischémie silencieuse détectée à l'épreuve d'effort ou sur l'enregistrement Holter.21 A un an, la revascularisation myocardique est plus efficace que le traitement médicamenteux en termes de réduction de la fréquence et de la durée des événements ischémiques. Une comparaison directe entre les deux modes de revascularisation myocardique par angioplastie transcutanée ou pontage coronarien est à l'avantage de la revascularisation chirurgicale, cette dernière offrant sans doute une revascularisation myocardique plus complète.22
L'ischémie silencieuse est définie par la présence d'une ischémie en l'absence de douleur angineuse ou d'équivalents angineux. Les différentes techniques non invasives telles que l'épreuve d'effort, l'enregistrement selon Holter ainsi que les examens par imagerie cardiaque (tomoscintigraphie au thallium et échocardiographie de stress) permettent de détecter la présence d'une maladie coronarienne ainsi que celle de l'ischémie silencieuse. L'épreuve d'effort demeure la technique la plus utilisée. La tomoscintigraphie au thallium et l'échocardiographie de stress améliorent la performance diagnostique de l'ischémie silencieuse et identifient les épisodes silencieux sans changements électrocardiographiques. L'enregistrement selon Holter apporte des informations quant au déclenchement, à la fréquence et à la durée des épisodes d'ischémie silencieuse. Chez l'ensemble des sujets asymptomatiques et symptomatiques, une ischémie myocardique confirmée est un indicateur de pronostic défavorable. Dans l'angine de poitrine instable et après infarctus du myocarde, les épisodes d'ischémie silencieuse identifient également un sous-groupe de patients à plus haut risque de décès et d'infarctus. En pratique clinique courante, la recherche d'ischémie silencieuse n'est pas recommandée dans une population coronarienne à faible risque au vu de ses coûts et de ses performances diagnostiques. Le test d'effort identifie la grande majorité des patients avec une ischémie significative et demeure le test de screening le plus important pour dépister une maladie coronarienne.
Les traitements anti-ischémiques médicamenteux, et en particulier les bêta-bloquants, diminuent mais ne suppriment pas complètement les épisodes d'ischémie silencieuse. La revascularisation myocardique est plus efficace que les traitements médicamenteux en terme de réduction de la fréquence et de la durée des événements ischémiques.