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La comorbidité est importante en gériatrie car sa prévalence augmente avec l’âge. Bien qu’il existe plus de 30 méthodes de mesure de comorbidité, aucun des instruments disponibles n’a été spécifiquement développé pour les patients âgés.1 De plus, jusqu’à maintenant, il existe une controverse et presque un mythe qui postule que les patients âgés déments ont moins de comorbidités que les non-déments. Les études existantes ont toujours rapporté que les patients déments sont plus « sains » que d’autres personnes âgées. Ce constat était probablement dû au fait que les patients présentant une démence ne rapportent que peu ou pas leurs symptômes, d’ailleurs souvent imprécis. De plus, parce qu’ils présentent une démence, les stratégies diagnostiques chez ces patients ne sont pas les mêmes ; ou lorsque les patients sont encore capables de s’exprimer, le fait d’avoir une démence retarde le diagnostic d’une autre comorbidité.
Deux études ont montré que ce postulat n’était pas vrai. Une étude transversale américaine,2 réalisée chez plus de 3000 personnes de 73 ans en moyenne et vivant à domicile, a montré que le nombre de comorbidités était similaire entre les personnes du même âge avec et sans démence. La deuxième étude, conduite dans notre service, a confirmé ces résultats dans une étude longitudinale de 449 patients de 85 ans en moyenne, admis dans un hôpital de gériatrie.3
Selon les études, 25 à 50 % des personnes âgées ambulatoires, sans troubles cognitifs, souffriraient de douleurs. Ces chiffres seraient majorés chez les sujets déments. Dans les maisons de retraite, 33 à 80 % des sujets ayant des fonctions supérieures altérées rapportent des douleurs. L’évaluation de la douleur peut représenter un défi dans une population cognitivement atteinte. Les patients se plaignent peu et expliquent parfois mal leurs symptômes. En l’absence de formation spécifique, de nombreuses équipes ne posent pas la question d’une douleur ressentie ou ne font pas confiance aux échelles d’auto-évaluation développées pour cet usage. Pourtant, plusieurs études ont démontré que les patients atteints de démence peuvent utiliser des échelles d’autoévaluation de la douleur et que la mesure de l’intensité est fiable.
Une étude menée à l’Hôpital des Trois-Chêne a comparé les performances des différentes échelles unidimensionnelles d’autoévaluation de la douleur : l’échelle visuelle analogique horizontale (EVA) qui se compose d’une ligne de 10 centimètres, ancrée par deux extrémités d’intensité de douleur et d’un curseur que le patient doit placer (aucune douleur tout à gauche et douleur maximale tout à droite) ; l’échelle numérique de 0 à 10 souvent au verso de l’EVA ; l’échelle visuelle verticale qui est similaire à l’EVA mais présentée verticalement et la ligne est remplacée par un triangle rouge (tout en bas aucune douleur, tout en haut douleur maximale) ; l’échelle faciale qui comporte sept visages et qui exprime une douleur croissante ; l’échelle d’évaluation verbale qui contient entre six qualificatifs de la douleur (absente, faible, modérée, forte, très forte, extrêmement forte). Cette étude a montré que lorsque ces échelles sont clairement expliquées, elles peuvent être comprises par 97 %, 90 % et 40 % des personnes présentant respectivement une démence légère, modérée et sévère.4 Il est important de donner des instructions simples. Exemple des consignes données pour la passation de l’échelle visuelle analogique horizontale : cette échelle d’évaluation est présentée au patient horizontalement : « Ceci est une échelle qui évalue la douleur. Bouger le curseur sur la partie gauche de l’échelle : cette partie est celle où l’on met le curseur si l’on n’a pas de douleur du tout. Bouger le curseur sur la partie droitede l’échelle : cette partie est celle où l’on met le curseur si la douleur est extrême. » L’examinateur demande au patient de placer le curseur là où se situe sa douleur actuelle : « Pour évaluer la douleur que vous avez actuellement, placez le curseur là où se situe votre douleur, entre « pas de douleur » et « douleur extrême ». Cette étude a montré que les performances des différentes échelles d’auto-évaluation sont relativement identiques chez le patient dément. De nombreuses échelles d’hétéro-évaluation ou d’observation ont été développées afin de remplacer l’auto-évaluation par une mesure plus objective. Cependant, la plupart des études ont montré que les échelles d’hétéro-évaluation sous-estiment fréquemment la douleur dans cette population spécifique. Dans l’étude précitée, l’échelle d’hétéro-évaluation a sous-estimé la gravité de la douleur par rapport à toutes les échelles d’auto-évaluation.5
Une étude sur la prise en charge de la douleur non cancéreuse chez des sujets âgés au domicile, présentant une démence modérée à sévère, a montré que les aidants rapportaient des douleurs sans prise de traitement antalgique chez deux tiers des patients. Lorsqu’il y avait traitement, il s’agissait essentiellement de composés de palier I ; aucun patient ne recevait de morphiniques.6
Une mauvaise prise en compte des symptômes, en particulier de la douleur, est responsable de sous-traitement, voire de non-traitement et de souffrance, se traduisant souvent par des troubles du comportement.
La dépression et la démence sont deux comorbidités fréquentes chez les personnes âgées. De plus, ces deux pathologies peuvent se manifester séparément ou ensemble. Le diagnostic est souvent difficile à cause de la fréquence des symptômes communs à ces deux troubles et des problèmes de communication. On croit depuis presque toujours que la dépression est sous-diagnostiquée chez le patient présentant une démence.5,7 De plus, les instruments de dépistage et de diagnostic couramment utilisés ont été conçus pour le dépistage de la dépression dans la population sans troubles cognitifs. L’échelle de dépression gériatrique (Geriatric Depression Scale, GDS)8 est l’échelle la plus couramment utilisée pour l’évaluation des troubles de l’humeur chez les personnes âgées et a été raccourcie à de nombreuses versions, dont une version populaire de 15 items (GDS-15).9 La GDS-15 est habituellement une échelle d’auto-évaluation, cependant elle peut être administrée par un évaluateur. Elle est sensible au changement et est fiable chez les personnes âgées en institution. Il faut environ 5 à 10 minutes pour l’administrer. Son inconvénient majeur dans la démence est qu’elle a été validée pour les personnes atteintes de démence légère, mais pas pour celles ayant une démence modérée à sévère. Dans une étude chez des personnes âgées institutionnalisées, la sensibilité de la GDS-30 tombe à 25 % pour un MMSE < 24 alors qu’elle était de 75 % pour un MMSE ≥ 24 en prenant comme référence l’anamnèse psychiatrique standardisée.10 L’échelle Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD)11 permet le dépistage de la dépression et de l’anxiété ; elle a été initialement développée pour les patients hospitalisés, mais elle est depuis plus largement appliquée. Il faut compter 3 à 5 minutes pour l’administration de cette échelle d’auto-évaluation. Bien que facile à utiliser et précise pour détecter la dépression, elle a peu d’utilité pratique pour les patients plus âgés présentant des troubles cognitifs importants. Ce postulat a été confirmé par une étude réalisée chez une population de patients très âgés, hospitalisés en gériatrie (âge moyen 83 ans).12
Le diagnostic différentiel de la dépression dans la démence dépend de l’évaluation clinique approfondie, qui comprend un entretien pour obtenir de l’information directement du patient et de sources collatérales, de préférence des personnes qui connaissent bien le patient. Il est parfois très difficile de poser un diagnostic définitif de dépression dans le contexte de la démence, spécialement lorsque le patient présente déjà une démence très avancée ; plus la démence est grave, moins les échelles de dépistage sont sensibles. Dans ce contexte, le clinicien doit parfois choisir d’instaurer un traitement d’épreuve sans la certitude du diagnostic, après avoir déterminé si, dans la balance risque-bénéfice, les bienfaits potentiels du traitement l’emportent sur les effets indésirables.
L’incidence des fractures de la hanche augmente nettement en fonction de l’âge. De plus, les personnes atteintes de démence ont un risque accru de fracture et un risque plus élevé de mourir après une fracture par rapport aux personnes sans déficit cognitif.13 Dans la plupart des cas, chez le patient dément, l’indication d’une intervention chirurgicale est claire et la décision est généralement simple. Une analgésie appropriée, une mobilisation précoce et surtout une surveillance accrue du fait du risque de complications (état confusionnel) méritent une attention particulière. Une étude récente concernant plus de 87 000 patients ayant subi une intervention chirurgicale pour une fracture de la hanche a montré que les patients atteints de démence ont plus de risques de complications postopératoires, infections du site opératoire en particulier, infections urinaires et de problèmes respiratoires par rapport au groupe sans démence.14 Dans les cas de démence avancée, la prise de décision peut être plus compliquée. Il y a beaucoup d’arguments à l’appui d’une intervention chirurgicale : meilleur contrôle de la douleur avec des doses plus faibles d’analgésiques, moindre risque d’agitation et de délire, mobilisation précoce, plus grande facilité pour les soins infirmiers, risque diminué d’escarre et surtout meilleure récupération fonctionnelle. Toutefois, dans certains cas de démence sévère terminale, une approche non invasive avec une analgésie optimale a pu aboutir à une antalgie similaire à l’approche chirurgicale, ceci reste l’exception. Lorsque les directives anticipées sont imprécises ou inexistantes, la meilleure stratégie thérapeutique peut s’avérer difficile et les professionnels devraient veiller au mieux pour que la décision finale soit aussi proche que possible de la volonté présumée du patient.
Une étude prospective chez 900 patients âgés, hospitalisés dans six pays européens différents, a examiné la prescription médicamenteuse selon des critères prédéfinis (critères de Beers et critères STOPP / START).15 La présence d’une démence était associée à un nombre plus élevé d’erreurs potentielles de prescription, par contre la présence d’un plus grand nombre de comorbidités n’était associée qu’à la survenue d’erreurs thérapeutiques par omission de prescription. Dans cette étude, les patients déments prenaient en moyenne moins de médicaments que les non-déments (respectivement 5,1 et 6,1 substances). Un quart des non-déments et 20 % des déments recevaient un psychotrope. Chez ces derniers, 50 % recevaient des composés possédant des effets anticholinergiques. Ainsi, en dépit de leur déficit cholinergique, les patients déments se voient fréquemment prescrire des médicaments qui risquent d’aggraver leur statut fonctionnel et de dégrader leur qualité de vie. De plus, le bénéfice des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase, éventuellement prescrits, risque d’être fortement diminué, voire annulé.
Dans cette population de patients avec troubles cognitifs à haut risque d’effets indésirables médicamenteux et d’interactions, une bonne connaissance des propriétés pharmacocinétiques, pharmacodynamiques et du profil d’effets indésirables est nécessaire. Par une réévaluation régulière de la nécessité de poursuivre un traitement et la recherche d’effets secondaires, le traitement médicamenteux peut être adapté au mieux pour chaque patient.
Le patient avec démence peut être pris en charge par plusieurs médecins avec un risque accru de multiplication d’ordonnances. Dans ce contexte, le partage ainsi que la transparence concernant ces patients sont cruciaux pour une prise en charge adéquate et l’utilisation d’un outil de communication tel que « mondossiermedical.ch » doit être encouragée.
Les objectifs des soins varient selon le stade de la démence sous-jacente. Dans les cas précoces, le praticien devrait tenir compte de l’espérance de vie et aussi mettre l’accent sur les besoins futurs. C’est le meilleur moment pour discuter des directives anticipées et désigner un représentant thérapeutique. Il est important d’encourager la discussion sur les décisions potentielles futures afin que celles-ci puissent refléter autant que possible les souhaits du patient. A ce stade, l’identification et les soins de comorbidités sont généralement semblables chez les sujets déments et non déments. Dans les cas plus avancés, les soins devraient se concentrer sur la prévention des complications médicales et psychiatriques et l’optimisation de la fonctionnalité et de la qualité de vie. Il est important de souligner que le médecin traitant est, en général, le professionnel de santé le plus proche du patient. Il est donc souvent le mieux placé pour discuter avec lui de ses souhaits et ses valeurs afin de l’aider à établir des directives anticipées et à les transmettre au système de santé.
La prise en charge des comorbidités chez les personnes âgées atteintes de démence reste difficile. Une approche globale devrait permettre d’en améliorer la détection et le traitement tout en identifiant des objectifs de soins appropriés qui tiennent compte, autant que possible, des désirs du patient.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Les patients âgés déments ont autant de comorbidités que les patients du même âge sans troubles cognitifs. L’identification de ces comorbidités est souvent rendue difficile par une symptomatologie plus fruste et / ou atypique
▪ Certains symptômes élémentaires, comme la douleur, sont souvent mal identifiés ou insuffisamment traités dans cette population
▪ Il est important de savoir reconnaître les symptômes et signes cliniques des comorbidités afin de pouvoir proposer des traitements et prises en charge adaptés
▪ Un juste milieu entre des prescriptions inutiles, voire dangereuses, tout en ne négligeant pas des traitements utiles dont le patient tire un réel bénéfice, doit constituer un objectif primordial chez les patients atteints de troubles cognitifs