Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06935.jsonl.gz/1411

La dépression majeure (DM) est fréquente chez les patients souffrant de maladies somatiques. Malgré ses lourdes conséquences, elle demeure sous-diagnostiquée et insuffisamment traitée. Dans le but d'améliorer la qualité des soins, des recommandations pour la pratique clinique (RPC) ont été développées pour la prise en charge de la DM à l'hôpital général. Elles résultent d'une adaptation de RPC existantes dont la qualité a été évaluée au moyen de l'instrument AGREE (Appraisal of guidelines for research and evaluation). Suite à leur élaboration et à une évaluation par des experts internes et externes à notre institution, ces recommandations ont été mises à disposition des soignants sur l'intranet de l'hôpital. Elles ont ensuite été introduites dans deux services hospitaliers où leur impact sur la pratique clinique a été évalué.
Selon le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV-TR) la dépression majeure (DM) est caractérisée par une humeur déprimée et/ou par une perte d'intérêt ou de plaisir dans des activités habituellement appréciées.1 Ces symptômes doivent être présents depuis deux semaines au moins, et représenter un changement par rapport au fonctionnement antérieur. On estime que 5 à 12% des hommes et 10 à 25% des femmes souffrent d'un épisode dépressif majeur une fois dans leur vie.1 La prévalence de la DM au sein des patients de médecine ambulatoire est de 5 à 10% et atteint 10 à 14% lorsqu'il s'agit de patients hospitalisés.2 Pour certaines comorbidités somatiques, sa prévalence est plus élevée (par exemple, pathologies oncologiques, cardiovasculaires, neurologiques).
La DM demeure sous-diagnostiquée et insuffisamment traitée dans les milieux de soins somatiques.3-6 Les patients qui en souffrent sont en général moins compliants et présentent des durées de séjour hospitalier plus longues et des taux de réadmission, d'invalidité, de morbidité et mortalité plus élevés.1,7
Mettre à disposition des recommandations pour la pratique clinique (RPC) en milieu de soins somatiques constitue un des moyens d'améliorer la prise en charge de la DM. Les RPC sont des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données.8 Alors que de nombreuses recommandations ont été développées pour le traitement de la DM, il existe peu de RPC traitant de la DM associée à une affection somatique. Dans ce contexte, le Centre d'épidémiologie clinique de Lausanne (CepiC) et le Service de psychiatrie de liaison du CHUV ont décidé d'adapter des RPC existantes et de bonne qualité pour le traitement de la DM en milieu hospitalier somatique. Ces recommandations sont axées principalement sur le diagnostic, la prise en charge et le traitement pharmacologique de la DM chez les patients adultes et âgés souffrant de maladies somatiques.9
Une revue exhaustive de la littérature a été effectuée en avril 2001, à la recherche de RPC et revues systématiques avec ou sans méta-analyse, publiées en anglais et en français, entre 1997 et 2001, sur Medline, PubMed, PsychLIT (actuellement PsychInfo), Current Contents, EMBASE ainsi que dans la Cochrane Library. Des recherches complémentaires, ciblées, ont eu pour but de répondre à des questions précises, peu ou pas traitées dans les RPC existantes, telles que «dépression et maladie somatique» ou encore «interactions entre antidépresseurs et traitements somatiques».
La qualité des RPC retenues a été évaluée par l'instrument AGREE (Appraisal of guidelines for research and evaluation) disponible en français sur le site www.agreecollaboration.org/translations/index.php?lang=fr
Le niveau de preuves a été défini en utilisant une échelle simple développée par le CepiC, globalement similaire à celles citées par l'AHRQ (Agency for healthcare research and quality).10 Nous avons attribué le niveau d'évidence «A» aux recommandations basées sur des preuves solides (par exemple, essais randomisés contrôlés ou revues systématiques), «B» à celles basées sur des preuves acceptables (essais randomisés non contrôlés, études prospectives de cohortes de bonne qualité), et «C» à celles basées sur des preuves suffisantes (études rétrospectives de cohortes, études cas-contrôles, études de cas, opinions d'experts). Le niveau «C» a aussi été attribué lorsque la recommandation reflétait un consensus des auteurs et des experts.
Les RPC sur la DM à l'hôpital général ont été développées par trois psychiatres de liaison (RV, AB, FS) et un épidémiologiste (BB). Un groupe multidisciplinaire d'experts a collaboré étroitement à l'élaboration de ce projet. Il se composait d'un psychiatre de l'âge avancé (VC), de deux médecins internistes (JC, OL), d'un neurologue (JMA), d'un rhumatologue (PdG) et d'un pharmacologue (TB). Dans un deuxième temps, les RPC ont été revues par un groupe externe à notre établissement. Il s'agissait de deux psychiatres et psychopharmacologues (CBr, PS), d'un psychiatre de l'âge avancé (JS), d'un biochimiste et psychopharmacologue (PB), d'un gériatre (CBu) et d'un interniste (LC).
Les RPC ont été introduites dans deux services hospitaliers du CHUV par la diffusion sur l'intranet de l'hôpital des versions complètes et résumées des RPC, et par des présentations interactives auprès des médecins-assistants de ces services. L'impact de l'introduction des RPC a été évalué en comparant les résumés de séjour des patients durant les mois qui ont suivi l'intervention avec ceux des patients ayant été hospitalisés durant les mêmes mois de l'année précédente. Le principal paramètre mesuré était le nombre de diagnostics de troubles dépressifs dans les lettres de sortie. Une analyse secondaire s'est intéressée à relever toute description de trouble psychologique dans les lettres de sortie.
Vingt-neuf RPC et 24 revues systématiques ont été identifiées parmi les 2393 références mises en évidence par la recherche de littérature. Après l'évaluation de leur qualité par l'instrument AGREE, seize des 29 RPC ont été sélectionnées pour l'élaboration des RPC dépression majeure à l'hôpital général.
Le résumé et l'algorithme des RPC sont présentés dans le tableau 1 et la figure 1. Le document complet et l'article en anglais résumant la méthode 9 peuvent être obtenus auprès du premier auteur.
Après l'introduction de ces RPC dans deux services, les résumés de séjour de 327 patients avant, et 309 patients après l'intervention ont été examinés. Aucune différence significative entre le nombre de diagnostics posés avant et après l'intervention n'a été observée (3/327 versus 3/309 ; p = 0,94). Il en a été de même pour les nouveaux traitements antidépresseurs instaurés (4/327 versus 6/309 ; p = 0,47). Cependant, après l'intervention nous avons mis en évidence dans les lettres de sortie de plus nombreuses remarques quant à l'état psychologique des patients11 (13/327 versus 29/309 ; p = 0,006).
Les principales difficultés rencontrées lors de l'élaboration de ces RPC ont été le manque de RPC existantes traitant de la DM chez le patient atteint d'une affection somatique, l'hétérogénéité dans la forme, la présentation et la qualité des RPC existantes, la nécessité d'uniformiser les niveaux de recommandations et de s'assurer de leur mise à jour.
La plupart des RPC retenues traitaient de la DM en tant que trouble indépendant et non en tant que trouble associé à une maladie somatique. La prise en charge de la DM chez les patients hospitalisés en milieu somatique a ses propres spécificités. Par exemple, son diagnostic chez un patient souffrant d'une maladie somatique est compliqué par la présence de symptômes qui peuvent appartenir à la pathologie somatique ou psychiatrique tels que perte d'appétit et de poids, fatigue, troubles de la concentration. Une maladie somatique ou son traitement peuvent être des causes psychologiques de dépression (par exemple, pronostic défavorable d'un cancer, invalidité après un AVC), mais elles peuvent également en être la cause biologique (par exemple, hypothyroïdie, traitements avec des corticoïdes). De même, le choix d'un traitement antidépresseur chez un patient hospitalisé en milieu somatique est influencé par les comorbidités et les traitements somatiques. C'est la raison pour laquelle, il était nécessaire d'adapter des RPC au patient somatique.
Durant l'élaboration des RPC, nous avons également été confrontés au manque de preuves dans la littérature relatives à certains aspects de la prise en charge (par exemple, études comparant l'efficacité des différentes stratégies permettant d'améliorer la détection et la prise en charge de la dépression).
Afin de surmonter ces difficultés et de renforcer la qualité de notre travail, nos RPC, une fois adaptées, ont été revues et discutées par un groupe d'experts. Nous avons tenté d'intégrer différents aspects de la prise en charge de la DM en milieu hospitalier somatique qui n'étaient pas ou peu traités dans les RPC existantes, par exemple, le rôle de l'équipe infirmière ou la recherche des facteurs étiologiques de la DM.
Certaines questions telles que la dépression chez le patient âgé, la dépression mineure, la dépression du post-partum et les questions du dépistage systématique chez le patient somatique hospitalisé et chez le patient âgé devront être traitées plus profondément à l'avenir. Nos recommandations, élaborées en 2002, sont actuellement en cours de mise à jour, processus nécessaire pour assurer leur qualité.
L'introduction des RPC dans deux services somatiques du CHUV n'a pas permis d'améliorer la détection de la DM et son traitement. Bien qu'aucune stratégie de mise en uvre n'ait définitivement prouvé sa supériorité,12 nous savons que plusieurs variables sont susceptibles d'améliorer l'adhérence aux RPC.13 Dans notre cas, nous n'avons pas suffisamment impliqué les cadres-médecins et les soignants dans l'introduction de ces RPC, et la participation des médecins-assistants aux séances interactives était faible. Ceci peut expliquer l'impact modeste de notre intervention. Des études supplémentaires évaluant des interventions de mise en uvre plus complètes et tenant compte de ces premières observations sont actuellement en cours.