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Es ist äusserst selten - aber in den USA ist es nun passiert: Eine Pflegefachfrau muss acht Jahre ins Gefängnis, weil sie ein Medikament verwechselt hatte und deswegen eine Patientin starb.
Alle Anzeichen eines Fehlers übersehen
Die Verurteilte bezog vor vier Jahren in einem Spital in Tennessee ein Fläschchen aus einem elektronischen Medikamentenschrank, verabreichte das Medikament einer 75-jährigen Patientin und übersah dabei sämtliche Anzeichen dafür, dass sie einen Fehler gemacht hatte.
Die Patientin sollte Midazolam bekommen, ein Beruhigungsmittel. Aber die Pflegerin verabreichte ihr stattdessen Vecuronium, ein Mittel, das vorübergehend die Muskeln lähmt. Die Patientin hörte auf zu atmen und starb, wie die amerikanische Gesundheits-Plattform «Medscape»
schreibt.
Von einer Lernenden abgelenkt gewesen
Die 38-jährige Pflegerin gab ihren Fehler vor Gericht zu und sagte zu ihrer Verteidigung, sie sei von einer Lernenden abgelenkt worden, während sie den Medikamentenschrank bediente.
Normalerweise beschränkt sich in Amerika die Ahndung eines solchen schwerwiegenden Verwechslungsfehlers darauf, dass die betroffene Person nicht mehr in ihrem Beruf arbeiten darf. Doch in diesem Fall verlangte das Gericht eine Verurteilung und eine jahrelange Gefängnisstrafe. Eine solche Kriminalisierung von Pflegepersonal ist höchst selten.
Kein alltäglicher Fehler
Der vorliegende Fall ist allerdings nicht so üblich, wie viele glauben. Die Pflegefachfrau machte keinen alltäglichen Fehler, sondern ignorierte eine ganze Reihe von Warnungen, bevor der tödliche Fehler geschah. Insgesamt soll sie 17 Handlungen und Unterlassungen begangen haben, die zum Tod einer älteren Frau geführt haben.
Konkret suchte die Frau zuerst nach dem Medikamentennamen Versed, indem sie «VE» in die Suchfunktion eingab, ohne zu bemerken, dass sie nach dem Gattungsnamen Midazolam hätte suchen sollen. Als sich kein Resultat ergab, löschte sie die vorangegangenen Eingaben und überlistete das System, so dass der elektronische Medikamentenschrank viel mehr Medikamenten freigab. Dann suchte sie erneut nach «VE». Diesmal bot ihr die Anzeige Vecuronium an.
Warnungen ignoriert
Die Pflegefachfrau übersah oder umging dann mindestens fünf Warnungen oder Pop-ups, die besagten, dass sie ein lähmendes Medikament gewählt habe. Sie erkannte auch nicht, dass Versed eine Flüssigkeit ist, Vecuronium aber ein Pulver, das in Flüssigkeit aufgelöst wird.
Die Pflegefachfrau gab zu, dass sie die Überwachungsmechanismen ausser Kraft gesetzt habe. Das sei aber normal und werde täglich in Spitälern gemacht. Sie seien sogar dazu angewiesen worden, damit es wegen der ständigen Probleme beim elektronischen Medikamentenschrank nicht zu Verzögerungen komme.
Gefährlicher Präzedenzfall?
Die amerikanische Pflegeberufsverbände mahnten in ihren Erklärungen, dass die Verurteilung ein «gefährlicher Präzedenzfall» sei. Der Fall sei zwar schon speziell, doch würden Pflegende künftig weniger offen über Fehler sprechen, befürchten sie.
Viele Pflegefachfrauen, die durch die Coronavirus-Pandemie erschöpft, demoralisiert und vermutlich anfälliger für Fehler sind, sehen in der Verurteilung eine ungute Perspektive.
Altbekannte Situationen
Sie kennen den Druck, der zu einem solchen Fehler beiträgt, nur zu gut: Lange Arbeitszeiten, überfüllte Spitäler, unvollständige Protokolle und die unvermeidliche zunehmende Nachlässigkeit, die sich in einem Job einschleicht, bei dem es täglich um Leben und Tod geht. Viele haben schon Medikamente verwechselt und ihren Fehler erst bei einem Check in letzter Minute entdeckt.
Eine Pflegefachfrau differenzierte: «Es gibt zwei Arten von Pflegefachleuten. Die einen gehen davon aus, dass sie niemals einen solchen Fehler machen würden, und normalerweise liegt es daran, dass sie nicht erkennen, dass sie es könnten. Und die zweite Art sind diejenigen, die wissen, dass dies jeden Tag passieren kann, egal wie vorsichtig sie sind.»
Einige befürworten die Verurteilung
Es gibt aber auch Pflegefachleute, welche die Verurteilung unterstützen: «Wir müssen füreinander einstehen, aber wir können nicht das Unverzeihliche verteidigen», sagte eine Kollegin. Sie und weitere sind überzeugt: «Keine kompetente Pflegefachperson würde das tun».