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Drogen unterscheiden sich von üblichen Gütern des Marktes. Sie sind nicht lebensnotwendig wie Nahrungsmittel, sondern wirken auf das Verhalten der Individuen und auf ihr Zusammenleben in der Gesellschaft. Gebrauch und Bedeutung drücken sich in Traditionen und Gesetzen aus. Diese Zusammenhänge werden in der Schweiz zurzeit durch die Bestrebungen zur Legalisierung von Cannabis und die Debatte zum Tabakproduktegesetz augenfällig.
Während für Cannabis ein gesetzlicher Rahmen für ein Produkt gesucht wird, dessen Konsum, Vertrieb und Verkauf durch das Betäubungsmittelgesetz verboten ist (illegale Substanz), geht es beim Tabakproduktegesetz darum, Herstellung und Vermarktung von Tabak so zu regeln, dass möglichst wenig Gesundheitsschäden entstehen. In beiden Fällen sollte der Gesetzgeber alle Folgen berücksichtigen, die abhängig machende Substanzen auf individueller und kollektiver Ebene verursachen. Tabak ist wie kein anderer Stoff umfassend untersucht. Dieser Artikel beschreibt Tabak als Drogen-Paradigma der Konsumgesellschaft und die WHO-Rahmenkonvention zur Tabakkontrolle als Antwort auf seine gesellschaftlichen Folgen sowie die Ansprüche an das künftige schweizerische Tabakproduktegesetz (TabPG).
Tabak von Blättern der Nicotiana Tabacum (nach J. Nicot, der die Pflanze als erster in Europa anbaute) war vor der Entdeckung Amerikas in Europa unbekannt. Er wurde von den Bewohnern Nordamerikas als Heilmittel und für die Friedenspfeife gebraucht. Als Pfeifentabak oder als Zigarren, Kau- oder Schnupftabak seit dem 16. Jahrhundert oft als Staatsmonopol besteuert, war er für die öffentliche Gesundheit bedeutungslos. Seine Rolle als gesundheitsschädliches «Genussmittel» begann mit der Zigarette, die das Rauchen von Tabak jedermann zugänglich machte. Die maschinelle Zigarettenherstellung hatte in Virginia schon 1881 angefangen, doch das Zigarettenrauchen verbreitete sich erst mit den Weltkriegen.
Die Feststellung, dass Tabakrauchen abhängig macht und dass dies vom Nikotingehalt abhängt,1 führte zur Verwendung von nikotinreicherem Burley-Tabak (Camel 1913, Lucky Strike 1916, Chesterfield 1918). Die stärkere Reizung des Rachens durch das konzentriertere Insektizid Nikotin wurde mit Lakritze, Honig usw. und Menthol gelindert («Erkältet? – Sie müssen nicht aufs Rauchen verzichten!»). Menthol findet sich heute in geringer Menge auch in nicht als Menthol-Zigaretten benannten Produkten. Es unterdrückt den Hustenreiz, was Inhalation erlaubt. Dies führt Nikotin rascher durch den Kreislauf ins Gehirn, da die riesige Oberfläche der Lungenbläschen und nicht nur Mund- und Rachenschleimhaut (wie beim Pfeifen- und Zigarrenrauchen) die Droge absorbieren. Biologen von Philip Morris fanden in den fünfziger Jahren, dass im basischen Rauch Nikotin als flüchtige Substanz vorliegt, die bedeutend rascher aufgenommen wird als Nikotin in Salzform. Deshalb wurde zur Tabakmischung der Marlboro Ammoniak zugesetzt. Die Verkaufszahlen der neuen Zigarette bestätigten die kommerzielle Logik auch in der Schweiz, wo sie seit 1956 in Neuchâtel erstmals ausserhalb der USA hergestellt wurde. Eine basische Tabakmischung erwies sich auch als vorteilhaft, weil das flüchtige Nikotin von der Messung durch die ISO-zertifizierte «Rauchmaschine» nicht erfasst wird. Die erhöhte Rauchersterblichkeit wurde in epidemiologischen Studien der fünfziger Jahre untersucht: 1964 zeigte der Bericht des obersten amerikanischen Arztes, des Surgeon General, eine beträchtlich erhöhte Sterbensrate bei Rauchern.
Da viele Untersuchungen sich auf Krebs verursachende Substanzen konzentrierten, reagierten die Zigarettenhersteller erst mit der Filterzigarette («wir haben vom Tabak die schädigenden korrosiven Stoffe entfernt») und später mit der «leichten» oder «milden» Zigarette, von denen Werbung und Promotion einen Gesundheitsvorteil suggerierten. Dieser ist und bleibt unbewiesen. In der Vorstellung von Rauchern und Öffentlichkeit setzte sich jedoch das Missverständnis eines Zusammenhanges zwischen angegebenem Schadstoffgehalt und tatsächlicher Rauchexposition der Lunge fest. Erklärung: Wenn ein Raucher von der gewohnten Zigarette auf eine «milde» Zigarette wechselt, meint er, weniger zu rauchen und sich weniger zu schaden, weil er eine geringere Reizung des Rachens verspürt. Sein Blut-Nikotinspiegel hat sich aber kaum verändert, der Kohlenmonoxid-Gehalt seines Blutes ist sogar höher. Dies, weil abhängige Raucher ihren gewohnten mittleren Blut-Nikotinspiegel beizubehalten suchen, unabhängig von der empfundenen «Stärke» der gerauchten Zigaretten oder deren Anzahl. Mit nikotinärmeren Produkten erreichen sie dies, oft unbewusst, mittels hastigerem Ziehen, tieferer Inhalation oder Rauchen bis nahe an den Filter. Dabei wird mehr Kohlenmonoxid erzeugt, was der stärkeren Rauchexposition der Lunge entspricht. Die «Schadensminderung» ist illusorisch, denn sie wird in Werbung und Promotion aus den Nikotin- und Schadstoffwerten abgeleitet, die von der Rauchmaschine gemessen werden. Das menschliche Rauchverhalten wird aber hauptsächlich bis ausschliesslich vom Nikotinbedarf des Süchtigen bestimmt.2
Der Fall der Berliner Mauer 1989 und die Globalisierung von Handel und Finanzen öffneten den Tabakmultinationalen neue Märkte für ihre rascher abhängig machenden Produkte, verglichen mit denen, die in Osteuropa, im Mittleren Osten und in Asien üblich waren. Die Tabakepidemie breitete sich in der Folge auch in diesen Weltteilen und in Afrika weiter aus. Die weltweite Tabakepidemie belegt, dass das öffentliche Gesundheitsproblem Tabak, weit mehr als durch die Pflanze, durch das Verhalten der Industrie bestimmt wird. Diese hatte erstens mit der industriell hergestellten Zigarette die Nikotinaufnahme durch ihre Kunden optimiert. Zweitens gelang es ihr, mit Werbung, Promotion und PR-Massnahmen sowie der Instrumentalisierung von Wissenschaftlern, Medien, Wirtschaftsverbänden, Parlamentariern und öffentlicher Meinung die Toxizität und den Drogencharakter ihrer Produkte zu verheimlichen, um gesetzliche Tabakprävention zu verhindern.
Das erste Projekt für eine Tabakrahmenkonvention wurde von der Generalversammlung der WHO 1996 lanciert und von ihren 192 Mitgliedsstaaten (auch der Schweiz) einstimmig angenommen. Die Tabakindustrie befürwortete «vernünftige» Passivrauchregelungen, das Verkaufsverbot und Markteinschränkungen für das Zielpublikum der Minderjährigen, widersetzte sich aber erhöhten Tabaksteuern und Einschränkungen des freien Marktes und plädierte für freiwillige Massnahmen.
Das WHO-Rahmenübereinkommen zur Eindämmung des Tabakgebrauchs wurde zwischen 2003 und 2004 von 168 Mitgliedsländern der WHO (bzw. der Uno) sowie von der Europäischen Union unterschrieben. Heute vereinigt es 181 Mitglieder und umfasst über 90 % der Weltbevölkerung. Es ist eines der am meisten unterstützten Übereinkommen in der Geschichte der Vereinten Nationen. Folgende Länder haben es zwar unterschrieben, jedoch noch nicht rechtsgültig ratifiziert: Argentinien, Kuba, Haiti, Marokko, die Schweiz und die USA. Diese sechs Länder sind somit noch nicht verpflichtet, sich an die Präventionsvorgaben der Tabakrahmenkonvention zu halten …
Die Folgekonferenzen (COP, Conference of Parties) zu diesem Übereinkommen – die nächste wird im Oktober 2018 in Genf stattfinden – aktualisieren die Leitlinien zu bestimmten Themen. Der damalige Gesundheitsminister der Schweiz, der freisinnige Bundesrat Pascal Couchepin, unterzeichnete die Konvention 2004. Damit bekundete die Eidgenossenschaft die Unterstützung ihrer Ziele und der internationalen Zusammenarbeit. Die Ratifizierung steht seit bald 15 Jahren auf der Agenda des Bundesparlamentes, das aber bisher nicht darauf eintrat.
Zwischen der staatlichen Prävention und der Tabakindustrie entstand durch die WHO-Rahmenkonvention 2004 eine klare Front: Die Raucherquoten derjenigen Länder, die ihre Massnahmen umsetzen, verzeichnen beachtliche Fortschritte.4
Mit der als Rauchstopphilfe propagierten elektronischen Zigarette (E-Zigarette) und den Geräten, die Tabak «erhitzen, aber nicht verbrennen» («Vaporizern» usw.) gibt die Industrie heute vor, Partner der Tabakprävention zu werden.5 Diese Produkte sowie Snus (oraler Tabak) seien «weniger schädlich als Tabakrauchen» und eine Hilfe für Raucher, die nicht aufhören können. Deswegen sollten sie weniger reguliert werden.
Dies drückt auch die paradoxe Medienmitteilung des Fachverbandes Sucht aus, der E-Zigaretten als «Instrument der Schadensminderung» anerkennen will.6 Damit verharmlost er die Droge Nikotin.
Der Begriff der «Schadensminderung» ist jedoch missverständlich. Es mag zutreffen, ist aber unbewiesen, dass ein gewohnheitsmässiger Raucher, der die Tabakzigarette aufgibt und seinen Nikotinkonsum vollständig mit «alternativen Produkten» befriedigt, sich weniger schadet. Dass dies aber zur kollektiven «Schadensminderung», d. h. zu niedrigeren Raucherquoten führen soll, ist nicht plausibel. Denn es zeigt sich, dass E-Zigaretten vor allem Jugendliche und junge Menschen auf die Nikotin- und Tabakabhängigkeit einstimmen.7,8,9 Wie bei anderen Drogen, werden junge Konsumenten früher oder später zur «besten» Konsumweise von Nikotin greifen – nämlich zur Tabakzigarette.
Bereits beobachtet man auch, dass E-Zigaretten-Gebraucher zu Doppel-Gebrauchern werden, die mit dem billigen Gadget ihren täglichen Nikotinbedarf decken, sich aber gleichzeitig «Genusszigaretten» gönnen (wobei sie sich bezüglich Schadensminderung täuschen). Die Vision von Prof. Etter10 vom Institute of Global Health in Genf erweist sich als Irrtum.11 Er und sein Gefolge sind überzeugt davon, dass Raucher sich von der konventionellen Zigarette abwenden und dass diese Verschiebung des Marktes Zigarettenkonsum und Raucherquoten senken wird. Diese Argumentation übersieht, dass das Geschäftsmodell sowohl der Hersteller von Zigaretten als auch der «alternativen Produkte» auf der Nikotinabhängigkeit ihrer Kunden beruht. Die Sucht wird am leichtesten im sich entwickelnden Gehirn der Jungen verankert, was die Industrie seit jeher mit raffinierter Werbung und Promotion erfolgreich praktizierte,12 um sich durch junge Nikotinsüchtige regelmässigen Konsum und damit Gewinn zu sichern. Die Beteuerungen, dass sich diese Produkte ausschliesslich an erwachsene Raucher wenden, können unmöglich ehrlich gemeint sein. Denn das würde bedeuten, dass der Markt der alternativen Produkte und des Tabaks nach der jetzigen Generation von Raucherinnen und Rauchern austrocknen würde. Für diese Botschaft sind die für die Tabakepidemie verantwortlichen Nikotinhändler keine glaubwürdigen Autoren!
Eine ähnliche Botschaft vermitteln auch die bisherigen Entwürfe zum eidgenössischen Tabakproduktegesetz (TabPG). Im derzeitigen zweiten Entwurf des TabPG nötigten die Mehrheitsparlamentarier sogar das Bundesamt für Gesundheit, den Jugendschutz zu verankern, jedoch die Werbeverbote zu streichen, was einen unsinnigen Widerspruch darstellt. Dazu kommt, dass im Mai 2018 durch ein Urteil des Bundesverwaltungsgerichts für minderjährige Kinder und Jugendliche die faktische «Legalisierung» von zuvor verbotenen nikotinhaltigen E-Liquids für E-Zigaretten möglich wurde. Der freie Markt hat über den Gesundheitsstandpunkt obsiegt.
Für den Gesetzgeber ergibt sich, dass strukturelle Massnahmen in der Sucht- und Tabakprävention Ausdruck eines politischen Willens sein müssen. Die Gesundheitsfolgen der Sucht müssen auf Grund der wissenschaftlich erfassten ursächlichen Zusammenhänge analysiert werden.
Das WHO-Rahmenübereinkommen zur Eindämmung des Tabakgebrauchs begreift das durch Tabak bedingte öffentliche Gesundheitsproblem als eine von der Industrie verursachte Epidemie, die auf der Nikotinabhängigkeit ihrer Kunden beruht. Deshalb sind nicht die gesetzlich vorgeschriebenen Höchstwerte von Inhaltsstoffen und andere Einzelmassnahmen von Bedeutung, sondern die Schranken, die der Industrie für die Vermarktung von allen Nikotinprodukten auferlegt werden. In der Schweiz sind bisher keine Vorgaben des Übereinkommens zur Drosselung von Nachfrage und Angebot wirksam umgesetzt worden.
Der dem eidgenössischem Parlament vorliegende zweite Vorentwurf zum Bundesgesetz über Tabakprodukte beweist vielmehr erneut den Willen der Mehrheitspolitiker, die Interessen der Industrie zu fördern, statt den Jugendschutz zu verwirklichen.13 Das umfassende Verbot von Werbung, Promotion und Sponsoring, dem auch die «alternativen Produkte» zu unterstellen sind, ist die unumgängliche Bedingung, um sowohl in der Tabak- als auch in der Suchtprävention nennenswerte Erfolge zu erzielen, denn die Jugend ist Zielpublikum verschiedenster Arten von Drogenhändlern. Die im WHO-Rahmenübereinkommen ausgedrückten Erkenntnisse haben auch für die politische Debatte um die Legalisierung des Cannabis’ Bedeutung, wenn verhindert werden soll, dass das Gewinnstreben bei der Vermarktung dieses Krautes – wie bei der Tabakpflanze – zu einem vom liberalen Gesetzgeber in Kauf genommenen öffentlichen Gesundheitsproblem ausufert.14 •
* Dr. med. R. M. Kaelin, Facharzt FMH Innere Medizin und Pneumologie, bis 2015 in freier Praxis. Ehemaliger Vizepräsident der Lungenliga Schweiz und der Lungenliga Waadt, Vizepräsident von OxyRomandie/OxySchweiz (einer Organisation, die sich für eine schweizerische Tabakproduktegesetzgebung einsetzt, die die Jugend mit einem umfassenden Verbot von Werbung, Promotion und Sponsoring für Tabakprodukte schützt und die zum Ziel hat, dass die Schweiz die WHO-Rahmenkonvention ratifiziert).
1 Kaelin, R. M. Schadensreduktion durch «weniger schädliche» Produkte? SAeZ;98 (28–29): 915–917
2 Benowitz, N.L.; Hall S.M.; Herning R.I. et al. Smokers of low yield cigarettes do not consume less nicotine. N. Engl. J. Med. 1983;309(3):139–42
3 Die Beurteilung des Datenmaterials findet sich in den «Reports of the Surgeon General. The Health Consequences of Smoking»: 1964 Mortalität des Tabakrauchens; 1966 Nikotin- und Teergehalt; 1981 The changing cigarette (Schadstoffgehalt); 1988 Nicotine Addiction
4 GBD 2015 Tobacco Collaborators: Smoking prevalence and attributable disease burden in 195 countries and territories, 1990–2015: a systematic analysis form the Global Burden of Disease Study 2015. the lancet online, April 5, 2015. dx.doi.org/10-1016/50140-6736(17)30819-x
5 Kaelin, R.M.; Barben, J.; Schuurmans, M. Elektronische Zigaretten, E-Shishas und «heat but not burn devices». Swiss med. Forum 2017;17(5):113–119
6 Fachverband Sucht. Medienmitteilung «Verdampfen statt Verbrennen – Föderation der Suchtfachleute fordert Kurswechsel in der Schweizer Tabakpolitik» vom 22.11.2017
7 E-Cigarette Use among Youth and Young Adults. A report of the Surgeon General. US Dept. Health Human Services 2016
8 Wang, T.W.; Gentzke, A.; Shaparova, S. et. al. Tobacco product use among middle and high school students – United States 2011–2017. MMWR. Wkly Rep. 2018;67(22):629–633
9 Schröder, T. Die umstrittene E-Zigarette Juul will nun auch Europa erobern. NZZ am Sonntag vom 7.7.2018.
10 Etter, J.F. La vérité sur la cigarette électronique. Fayard, Paris 2013.
11 Beard, E.; Brown J.; Michie S.; West R. Is prevalence of E-Cigarette and nicotine replacement therapy use among smokers associated with average cigarette consumption in England? A time-series analysis. BMJ Open 2018; 8:e0116046. First published June 19, 2018. bmjopen.bmj.com/content/8/6/e016046.
12 Kaelin, R. M. Jugendschutz ohne Werbeverbote? SAeZ 2017;98(41):1347–1349
13 Kaelin, R. M.; Niedermann, R. Zweiter Entwurf zum Tabakproduktegesetz: Mogelpackung! SAeZ 2018;89(24):811–813
14 Kurosch, Yazdi. Die Cannabis-Lüge. ISBN 978-3-862-65-633-2. Schwarzkopf und Schwarzkopf 2017
Drosselung der Nachfrage:
Verminderung des Angebotes:
jpv. In den letzten Wochen ist in den Schweizer Medien die Meldung erschienen, dass das amerikanische Start-Up Juul den Schweizer Markt in Angriff nehmen wolle. Juul ist eine neue Art elektronischer Zigarette (E-Zigarette), die in den USA bereits ein Marketing-Erfolg ist. Das Unternehmen sei zurzeit mit 15 Milliarden Dollar bewertet und habe innerhalb von 8 Monaten in den USA den Marktanteil von 30 auf 70 Prozent ausgebaut.
Die E-Zigarette wird von der Firma Pax Labs beworben als Alternative zur Tabakzigarette und als Mittel, um ganz vom Rauchen wegzukommen. Im Gegensatz zu E-Zigaretten mit Liquids funktioniert Juul mit Nikotinsalz. In den USA verkauft Pax Labs Kartuschen mit 5 Prozent Nikotin. In der EU und der Schweiz müsste die Dosis etwa die Hälfte betragen, damit der Verkauf erlaubt wird.
Markus Wildermuth vom Blauen Kreuz Bern-Solothurn-Freiburg ist alarmiert. «Juul darf in der Schweiz nicht verkauft werden, solange nicht klar ist, was Nikotinsalze im Körper bewirken.» Denn laut einer neuen Studie, die in der Fachzeitschrift «Tobacco Control» veröffentlicht wurde, inhalieren Dampfer mit Juul nicht nur dieselbe Menge Nikotin wie bei einer Tabakzigarette, es findet sich auch mehr Cotinin – ein Abbauprodukt von Nikotin – im Urin. Zudem kratze der Dampf von Juul weniger als bei regulären Liquids, sagt Wildermuth. «Statt einer Alternative ist Juul ein Produkt, das zu einem noch höheren Nikotinkonsum verleitet.»
Gemäss einer am 17. September 2018 in der Fachzeitschrift JAMA Pediatrics veröffentlichten Studie mit über 20 000 Schülern haben in den USA 12,4 Prozent der High-School-Schüler und 4,5 Prozent der jüngeren Mittelschulschüler mindestens einmal in ihrem Leben Cannabis in einer E-Zigarette gedampft (auch als «Vaping» bekannt).
Die Studie verwendete Daten aus der «Nationalen Jugend-Tabak-Umfrage 2016». In den letzten Jahren hat das Tabakvaping bei Jugendlichen an Popularität gewonnen. Da einige E-Zigaretten klein genug sind, um in eine Handfläche zu passen, und einige geruchlos sind, können sie diskret verwendet werden – manchmal auch auf dem Schulgelände. Weitere Studien haben das Tabakvaping mit einem späteren erhöhten Cannabiskonsum in Verbindung gebracht.
Laut einer kürzlich in der medizinischen Fachzeitschrift Pediatrics veröffentlichten Studie ist es für Jugendliche, die E-Zigaretten oder Shishas benutzen, mehr als dreimal so wahrscheinlich, dass sie später Cannabis konsumieren. Forscher befragten ungefähr 2600 Schüler, ob sie bereits E-Zigaretten, Vaporizer oder Shisha benutzt hätten. Drei Jahre später wurden sie erneut gefragt, ob sie Cannabisprodukte konsumieren. So fand man heraus, dass Schüler, die bei der ersten Befragung bereits E-Zigaretten benutzten, bei der zweiten Befragung eher Cannabis konsumieren als diejenigen, die keine Verwendung von E-Zigaretten angegeben hatten.
Quellen: «20 Minuten» vom 21.9.18;
www.getsmartaboutdrugs.gov/new-statistics/2018/08/06 ,
https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2593707
http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/early/2018/08/02/peds.2017-3616.full.pdf
ds. Dass die Legalisierung von Cannabis ein grosses, ja sogar ganz grosses Geschäft verheisst, bestätigt der Artikel «Coca-Cola setzt auf Cannabis» vom 19. September im Wirtschaftsteil der «Neuen Zürcher Zeitung». Unter dem Zwischentitel «Enorme Wachstumsaussichten» heisst es da: «Auch viele Investoren sehen in der Legalisierung des Handels mit Marihuana-Produkten eine milliardenschwere Chance. Die weltweiten Ausgaben für legalen Cannabis sollen in nur fünf Jahren um 230 % steigen, von 9,5 Milliarden US-Dollar Ende 2017 auf 32 Milliarden US-Dollar im Jahr 2022. Der jüngste Bericht von BDS Analytics schätzt, dass der legale Marihuana-Markt bis 2027 weltweit 57 Milliarden US-Dollar wert sein könnte. Die Ausgaben für auf Cannabis basierende Arzneimittel sollen in den USA bis ins Jahr 2030 um jährlich 50 % zunehmen.»
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