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Le traitement de l'endocardite infectieuse (EI) nécessite un traitement bactéricide intraveineux de quatre à six semaines habituellement en milieu hospitalier. Au cours de ces deux dernières décennies, quelques études ont montré l'efficacité et la faisabilité d'un traitement ambulatoire ou de plus courte durée sur des collectifs de patients soigneusement sélectionnés. Les risques de complications de l'EI (insuffisance cardiaque, embolies, anévrisme mycotique, abcès myocardique) doivent être évalués avant l'instauration d'un traitement ambulatoire. De même, les indications à un traitement de courte durée doivent être évaluées avec soin. L'article passe surtout en revue les options thérapeutiques des EI à streptocoques et des EI droites à staphylocoques qui seules ont fait l'objet d'études concluantes dans ce domaine.
L'incidence de l'endocardite infectieuse (EI) est de 4-6/100 000 personnes par an.1 Les coûts liés aux traitements de cette infection étaient estimés en 1992 aux Etats-Unis à 100 millions de dollars par année. Parmi les différents facteurs contribuant à ces dépenses, la durée du séjour hospitalier est certainement le facteur déterminant. Les principes de traitement de l'endocardite infectieuse (EI) résultent de plus de 50 ans d'expériences cliniques.2,3 Ces études ont montré la nécessité d'une antibiothérapie bactéricide de 4-6 semaines par voie parentérale, les traitements moins agressifs ayant souvent conduit à des échecs thérapeutiques. Hormis la nécessité d'un traitement intraveineux, la surveillance clinique quotidienne à la recherche d'une complication de l'EI et dans environ 25% des cas la nécessité d'un remplacement valvulaire sont, historiquement, les raisons principales d'un traitement hospitalier. Depuis une vingtaine d'années, des études réalisées avec des collectifs de patients sélectionnés ont montré qu'un traitement de plus courte durée ou ambulatoire était possible. Précisons toutefois que ces études ont été réalisées sur des collectifs de patients relativement petits et pas de manière comparative entre traitement ambulatoire et traitement hospitalier.4-7
Après un bref rappel du diagnostic de l'EI, cet article revoit les points importants concernant les risques de complications de l'EI, la sélection des patients, les différentes options thérapeutiques et quelques aspects économiques.
L'endocardite infectieuse étant potentiellement mortelle, un diagnostic clinique et microbiologique précis s'impose afin de définir un traitement approprié. Le développement en 1994 des critères de Duke basés sur la clinique, les examens de laboratoire et l'imagerie ont permis d'accroître la sensibilité et la spécificité du diagnostic et d'avoir une définition commune utile au clinicien et au chercheur.8 Une proposition de modification des critères de Duke a été effectuée en 2000 (tableaux 1 et 2).9 Bien que le diagnostic soit parfois posé par histologie ou culture de tissu valvulaire, les hémocultures restent l'élément diagnostique le plus important. Les deux premières paires d'hémocultures se révéleront positives dans plus de 90% des cas. La cause la plus fréquente d'endocardite à hémocultures négatives est l'administration préalable d'antibiotiques. Il est donc recommandé, dans la mesure du possible, de prélever trois paires d'hémocultures par des prises de sang séparées d'une demi-heure au minimum avant l'introduction d'antibiotiques.
La mortalité liée à l'EI à Streptococcus viridans oscille entre 4 et 9% alors qu'elle augmente à 25-47% dans l'EI à Staphylococcus aureus.10,11 Cette dernière est également associée de manière prépondérante aux complications infectieuses locales (abcès), aux insuffisances cardiaques et aux complications neurologiques.12 Un âge avancé, la présence de comorbidité, une EI sur valve aortique, prothétique ou touchant les cavités gauches sont des facteurs associés à une mortalité augmentée.13,14,15
Dans l'optique d'un traitement ambulatoire, les risques de complications de l'EI doivent être évalués et des mesures entreprises afin de les minimiser (tableau 3).
Une fièvre persistant plus d'une semaine après l'instauration du traitement ainsi qu'une fièvre récurrente ont été associées à une EI sévère, à des emboles septiques ou à une fièvre médicamenteuse.16 La disparition de la fièvre sous traitement témoigne d'une disparition de la bactériémie mais pas d'une stérilisation de la végétation.
L'insuffisance cardiaque causée par l'insuffisance valvulaire est la complication principale de l'EI (15-65% des cas).14 Elle surviendra principalement lors d'EI des cavités gauches, s'il y a une insuffisance aortique ou lors d'EI à S. aureus. L'échocardiographie est un excellent outil pour évaluer la fonction cardiaque et le degré d'insuffisance valvulaire. Cependant, il ne permet pas toujours de prédire l'évolution future de l'EI.17 Le développement d'une insuffisance cardiaque est élevé durant le premier mois après l'instauration du traitement et atteindra son plateau à six mois lors d'EI sur valve aortique et à deux ans lors d'EI sur valve mitrale.13 Les autres causes d'insuffisance cardiaque telles qu'une arythmie ou un infarctus sur occlusion des artères coronaires par des emboles sont nettement moins fréquentes. Les endocardites droites sont en général bien tolérées du point de vue hémodynamique. Une évaluation clinique et échographique attentive permettra de choisir des patients à bas risque de développer une insuffisance cardiaque.
Les emboles artériels représentent, par ordre de fréquence, la deuxième complication (22-43%).18 L'embole artériel est une complication hautement redoutée, surtout dans l'endocardite gauche. La fréquence des événements emboliques est la même en cas de végétation mitrale ou aortique.18 En revanche, certains micro-organismes (S. aureus, groupe HACEK, champignons) sont associés à un risque accru d'embolisation. Plusieurs études ont montré la chute de l'incidence des emboles après la première semaine de traitement.18,19 Ces données suggèrent qu'après quelques jours de traitement d'une EI à streptocoque, le risque d'embole est relativement bas et encouragerait alors une prise en charge ambulatoire. Le rôle de l'échocardiographie dans la prédiction de complications emboliques est un sujet controversé. L'absence de végétation à l'échographie transthoracique ou transsophagienne ne permet pas d'exclure la possibilité d'embolisation. Des végétations > 10 mm, particulièrement sur la valve mitrale, ont été corrélées à un risque accru d'embolisation.20,21 Le traitement hospitalier de l'EI ne prévient pas les complications emboliques et un traitement ambulatoire n'en augmente pas la fréquence. En revanche, la prise en charge et probablement le devenir des patients affectés par des complications emboliques pourraient différer en situation hospitalière ou ambulatoire.
La rupture d'un anévrisme mycotique, en particulier cérébral, est une complication grave de l'EI. Bien qu'elle puisse survenir en l'absence de signe ou symptôme annonciateur, plusieurs patients développent des symptômes quelques jours ou heures avant l'événement tels que céphalées sévères, troubles visuels ou paralysie d'un nerf crânien. Les patients sélectionnés pour un traitement ambulatoire devraient consulter très rapidement pour tout nouveau symptôme, en particulier neurologique.
L'extension paravalvulaire de l'EI comprend les abcès ou les fistules. Ces complications bien que moins fréquentes n'en demeurent pas moins importantes.22 Les patients porteurs de valve prothétique ou ayant une infection de la valve aortique ont un risque augmenté de développer cette complication. Malheureusement, il n'y a pas de paramètre clinique suffisamment sensible ou spécifique pour prédire une telle complication.23 L'échocardiographie transsophagienne a grandement amélioré la détection des abcès périvalvulaires et doit être effectuée en cas de fièvre persistante ou récurrente, d'emboles septiques à répétition, d'apparition ou aggravation d'un souffle cardiaque, ou d'un nouveau trouble de conduction à l'ECG.24 Contrairement aux complications emboliques, il n'y a pas suffisamment de données pour pouvoir conclure à une baisse rapide de risque au cours du temps, entre le début du traitement et la détection des abcès paravalvulaires.
Les risques liés à l'administration intraveineuse des antibiotiques dépendent du type d'accès. Les phlébites, les thromboses, les infections de cathéter et les bactériémies sur cathéter sont les complications classiques et peuvent survenir aussi bien à l'hôpital qu'en milieu ambulatoire. Les mêmes mesures préventives seront appliquées. Le patient informera rapidement l'équipe soignante en cas de complication locale ou systémique.
Afin d'assurer un maximum de succès lors d'une prise en charge ambulatoire, certaines conditions devraient être remplies. Un «travail en équipe» est important. Une collaboration étroite entre l'infectiologue, le microbiologiste, le cardiologue, le chirurgien cardiaque, l'équipe soignante et le médecin traitant responsable du patient est essentielle. Selon le type d'antibiotique et l'organisation, le pharmacien devra aussi être inclus dans l'équipe. Les conditions relatives à la sélection du patient sont : l'absence de fièvre, l'absence de décompensation cardiaque, un bas risque de complication, un environnement médical et social adéquat permettant un suivi régulier. Le patient devra avoir une bonne compréhension de sa maladie, des complications potentielles et de leur prise en charge. Enfin, une attention particulière devrait être apportée au juste moment de l'instauration d'un traitement ambulatoire. Comme souligné précédemment, les complications emboliques de l'EI sont beaucoup plus fréquentes durant les deux premières semaines de traitement qui représentent donc une période critique.25
Il existe plusieurs modèles d'organisation possibles pour l'administration ambulatoire d'un traitement antibiotique par voie parentérale (tableau 4).26 L'accès veineux dépend de plusieurs facteurs : durée du traitement, status veineux, propriétés et pharmacocinétique de l'antibiotique, préférence du patient. Lorsque l'antibiothérapie peut être administrée une seule fois par jour, il est tout à fait possible de pratiquer une injection intraveineuse directe ou une perfusion de brève durée, sans garder un accès veineux permanent. Dans certains cas, un cathéter périphérique ou central avec une perfusion d'entretien ou un verrou d'héparine est préféré. Comme toute activité médicale, le traitement ambulatoire doit être impérativement soumis à une surveillance continue et un contrôle de qualité.
Cet article revoit surtout les options thérapeutiques des EI à Streptococcus viridans et S. bovis et des endocardites droites à staphylocoques dorés. La revue de la littérature du traitement ambulatoire ou de courte durée d'autres EI (valves prothétiques, groupe HACEK, gauche à S. aureus) ne permet pas de tirer de conclusion, compte tenu des faibles collectifs et de la grande variabilité méthodologique.7,27-31
Plusieurs traitements de l'EI à Streptococcus viridans et Streptococcus bovis sensibles à la pénicilline (CMI
Plusieurs études ont validé l'efficacité de ce traitement. Dans une étude européenne multicentrique, 59 patients ont reçu 2 g de ceftriaxone par jour pendant quatre semaines ; 42 d'entre eux (71%), n'eurent aucune complication. Dix patients ont nécessité un remplacement de valve sans récidive. Un seul patient est décédé trois mois après la fin du traitement sans évidence clinique d'infection. La complication la plus fréquente a été une neutropénie réversible attribuable à la ceftriaxone. Trente-neuf pour cent des patients ont été traités ambulatoirement après moins de deux semaines de traitement hospitalier.32
Une première étude multicentrique non randomisée a évalué le traitement de 48 patients avec une association de ceftriaxone et nétilmicine (1 x/24 heures).6 Au total, 42 patients ont été guéris, dont sept par un traitement médico-chirurgical, cinq patients sont décédés sans évidence d'infection active et un patient a récidivé. Quinze patients ont bénéficié d'un traitement ambulatoire partiel ou complet. La toxicité néphrologique et otologique des aminoglycosides rend leur utilisation délicate chez les personnes à risque de telles complications. Une deuxième étude a comparé quatre semaines de ceftriaxone en monothérapie versus deux semaines de ceftriaxone associée à la gentamicine.33 L'efficacité de ces deux traitements semble comparable.
Les EI droites à S. aureus chez les patients toxicomanes par voie intraveineuse ont souvent une évolution bénigne. De plus, une mauvaise compliance et les problèmes assécurologiques d'un grand nombre d'entre eux, ont stimulé de l'intérêt pour des traitements de courte durée ou ambulatoire.
Une revue de la littérature a montré que les patients étaient traités en milieu hospitalier avec six injections par jour d'une pénicilline semi-synthétique et 2-3 injections par jour d'un aminoglycoside.34 Ces études ne comparaient pas ce traitement aux traitements standards prolongés. Ce type de traitement rend un traitement ambulatoire difficile.
Les fluoroquinolones ont l'avantage d'avoir une excellente biodisponibilité orale. Lorsque les staphylocoques sont sensibles aux quinolones et pour des patients sélectionnés, un traitement oral peut être envisagé. Afin de diminuer le risque de développement de résistance, les fluoroquinolones doivent être administrées avec la rifampicine. Deux études ont montré l'efficacité de cette combinaison orale pour traiter des patients avec endocardites droites à S. aureus non compliquées.35,36 Ces patients ont cependant été traités en milieu hospitalier avec une surveillance stricte. L'extrapolation de l'efficacité de ce traitement en ambulatoire pour des patients peu compliants n'est pas encore établie.
On estime qu'un jour d'antibiothérapie à l'hôpital coûte entre 700 et 1200 dollars, comparativement à 200-300 dollars pour un traitement ambulatoire.26 Il est important de relever que l'économie réalisée n'est pas nécessairement profitable à tous les partenaires, notamment aux patients. En effet, selon le système de santé, le patient peut avoir à payer une franchise ou une participation. De plus, il pourrait avoir à payer des frais de transport (si le traitement est administré en cabinet ou clinique spécialisée). Cependant, un traitement ambulatoire peut avoir d'autres avantages : reprise plus précoce de l'activité professionnelle, diminution des effets psychologiques ou physiques négatifs liés à l'hospitalisation prolongée, particulièrement chez les personnes âgées ou les enfants.