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L'ostéoporose est une maladie fréquente de la personne âgée. Par ses complications, sous forme de fractures survenant sur traumatisme à basse énergie (faux mouvements, chutes de sa hauteur), elle conduit à une dégradation de la qualité de vie, parfois transitoire mais le plus souvent définitive, et à une mortalité accrue. Afin de prendre en charge ces patients de manière optimale, une unité de réhabilitation après fracture ostéoporotique a été mise en place à l'hôpital de gériatrie. Elle permet une prise en charge multidisciplinaire du patient, soit après fracture, soit après mise en place de prothèses pour troubles dégénératifs. La présence d'un orthopédiste au sein du groupe conduit à la personnalisation du schéma thérapeutique en fonction de l'évolution de la fracture. Une telle attitude permet de réduire les phases d'immobilisation ayant des effets néfastes sur les chances de retrouver un niveau de fonctionnalité préfracture chez des patients âgés.
L'ostéoporose est une maladie fréquente de la personne âgée. Par ses complications, sous forme de fractures survenant sur traumatisme à basse énergie (faux mouvements, chutes de sa hauteur), elle conduit à une dégradation de la qualité de vie, parfois transitoire mais le plus souvent définitive, et à une mortalité accrue. Afin de prendre en charge ces patients de manière optimale, une unité de réhabilitation après fracture ostéoporotique a été mise en place à l'hôpital de gériatrie.
L'ostéoporose est une maladie caractérisée par une diminution de la masse osseuse et des altérations de la microarchitecture conduisant à une fragilité accrue et un risque de fracture.1 La fracture n'est donc pas une condition au diagnostic de la maladie mais une complication de la maladie. La fracture intervient lors d'un traumatisme même à basse énergie. Les fractures en relation avec l'ostéoporose sont les fractures du poignet survenant après la cinquième décennie, puis les tassements vertébraux et finalement dès la septième décennie les fractures du fémur proximal. Ces dernières fractures sont grevées de morbidités et mortalités les plus importantes. Non seulement, la femme peut développer une ostéoporose, mais l'homme aussi est de plus en plus concerné par cette maladie. En présence d'une fracture du poignet, une ostéoporose est fréquemment retrouvée à la minéralométrie, si bien que ce type de fracture doit entraîner une recherche systématique d'ostéoporose et un traitement le cas échéant. Malheureusement, soit en Suisse, soit aux Etats-Unis, moins de 10% des patientes souffrant d'une fracture du poignet sont averties du risque d'ostéoporose et de la nécessité d'investigations complémentaires et de traitements.
La fracture du col est ainsi une pathologie du sujet âgé, souvent associée à des comorbidités (malnutrition, état général précaire). Il a été démontré à Genève que la mortalité est proche de 25% un an après la fracture et qu'une péjoration de la fonctionnalité augmentant le niveau de dépendance est très fréquente.2 Cette mortalité accrue peut être mise en relation avec l'état clinique précaire du patient, avec une malnutrition protéique et énergétique marquée.3 Cet ensemble d'altérations de l'état clinique conduit à une grande fragilité et une péjoration rapide de la fonction musculaire lors d'immobilisation prolongée faisant suite à la fracture. Ainsi, une prise en charge particulière et spécifique de ces patients particulièrement âgés a justifié la création d'une unité spécialisée en gériatrie.
La prise en charge implique une intervention multidisciplinaire qui devra adapter, de façon personnalisée, l'ensemble du programme de réhabilitation en tenant compte de l'autonomie du patient avant sa fracture et des comorbidités associées. L'équipe médicale (gériatre, spécialiste des maladies osseuses et orthopédiste) va équilibrer l'état général du patient en portant une attention particulière à la correction des carences nutritionnelles, l'équilibration des traitements et l'antalgie adaptée aux conditions des personnes âgées. L'équipe des physiothérapeutes et ergothérapeutes prend en charge le patient avec des schémas de réhabilitation propres à la condition physique du patient, son potentiel et ses limites. Elle évalue les progrès par des échelles et juge objectivement de la progression et de l'atteinte d'un objectif fonctionnel. L'équipe infirmière participe activement à tous ces processus de réhabilitation, d'une part par son écoute et la stimulation permanente des patients, d'autre part par l'identification et la prise en charge active des problèmes sociaux. Les assistantes sociales prévoient rapidement le retour du patient, si possible, dans son lieu de vie antérieur. Ce travail en équipe permet la mise en action rapide d'un programme individualisé de réhabilitation et des adaptations au jour le jour en fonction de l'évolution du patient. Un tel mode de fonctionnement permet de réduire les délais et d'optimaliser la prise en charge.
Ce programme s'adresse aux patients qui peuvent participer activement à la thérapie ; dans ce dessein, des critères d'entrée et de sortie ont été définis. La fin de l'intervention est discutée par l'ensemble des soignants et déterminée par l'atteinte d'un plateau dans la progression. La décision est alors prise du retour à domicile du patient ou éventuellement du transfert dans d'autres structures hospitalières ou de longs séjours. Ces transferts permettent de fournir au plus grand nombre de patients la possibilité d'être pris en charge de manière intensive dans l'unité, le nombre de lits étant limité à 26.
Les patients présentant des fractures du fémur proximal représentent la majorité des patients, mais une prise en charge d'autres fractures, en particulier des tassements vertébraux, des fractures de l'humérus et des avant-bras est fréquente. D'autres patients sont traités après mise en place de prothèse pour des troubles dégénératifs. Ces patients sont transférés en général au service d'orthopédie des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) mais aussi dans d'autres cliniques. Le médecin traitant peut aussi adresser ses patients directement.
Une appréciation globale du patient est nécessaire. Elle commence par l'intervention d'un médecin gériatre du bilan de gériatrie (BIGER) durant l'hospitalisation en orthopédie qui évalue le potentiel de réhabilitation du patient en tenant compte de l'état actuel mais aussi des capacités fonctionnelles avant l'épisode fracturaire. Une équilibration de l'état clinique est indispensable à la réalisation d'une réhabilitation efficace. En particulier, une optimalisation de la fonction cardiorespiratoire, une correction de l'anémie et des troubles métaboliques et électrolytiques, sont primordiales afin de permettre au patient de fournir l'effort nécessaire à sa réhabilitation. L'état nutritionnel est systématiquement évalué avec l'aide d'une diététicienne et les carences protéiques, calciques et vitaminiques sont corrigées. L'ostéoporose, cause de la fracture, est investiguée ; des mesures thérapeutiques à court terme et à long terme sont proposées.
Des décisions thérapeutiques qui s'appuient sur une bonne compréhension de la physiopathologie de l'ostéoporose du sujet âgé,3 permettent de personnaliser la thérapeutique tout en tenant compte des principes de l'evidence-based medicine. Les causes d'ostéoporose les plus souvent mises en évidence sont les carences hormonales : ménopause chez la femme et hypogonadisme chez l'homme. On observe après la ménopause une perte osseuse rapide correspondant à la carence aiguë en strogènes puis à une perte linéaire progressive. Cette perte linéaire s'observe aussi chez l'homme. La persistance d'une balance négative entre la formation et la résorption osseuse en relation avec la carence en hormones sexuelles est souvent évoquée. La carence en calcium associée à un apport réduit et/ou des perturbations du métabolisme de la vitamine D (altération du métabolisme cutané et rénal) peuvent conduire à une hyperparathyroïdie secondaire, une perte osseuse et des troubles de la minéralisation osseuse. Plus récemment, nous avons pu identifier soit chez l'humain, soit chez l'animal, une perte osseuse liée à un apport protéique insuffisant, ceci même en présence d'un apport énergétique normal.4,5 Chez l'animal et aussi partiellement démontré chez l'être humain, une atteinte de l'axe somatotrope est mise en évidence associant des troubles de production de l'hormone de croissance, d'action au niveau hépatique, de synthèse hépatique d'IGF-I et des troubles d'action au niveau des organes cibles comme l'os, le muscle et le système immun.2,4,5,6 Cette dépression de l'axe somatotrope conduit à une diminution de la formation osseuse. Ces effets délétères doivent d'autant plus être mis en évidence, qu'ils sont partiellement réversibles après correction de l'apport protéique.2,7
L'importance de ces facteurs nutritionnels comme cause de la perte osseuse progressive chez le sujet âgé justifie pleinement la nécessité d'une anamnèse alimentaire fouillée par une diététicienne. En fonction des carences identifiées, on introduit des suppléments protéiques (restaurer un apport de 1 g/kg poids corporel) et un supplément en vitamine D et Ca (restaurer un apport quotidien de 1 g Ca et 800 UI de vitamine D). Les effets de telles interventions sont démontrés. Un supplément de Ca et vitamine D réduit l'incidence des fractures chez le patient âgé en institution, influence favorablement l'équilibre et la force musculaire et indirectement les risques de chute et de fracture.8 La correction de l'apport protéique prévient la perte osseuse, diminue les complications et raccourcit la durée d'hospitalisation.2
La chute est, dans la plupart des cas, le phénomène déclenchant de la fracture. Ainsi, les patients présentant des chutes à répétition sont investigués par un spécialiste des chutes et de la biomécanique de la marche, afin de mettre en évidence les facteurs pathologiques pouvant être corrigés. Une des interventions avec effets immédiats est la mise en place d'un protecteur de hanche qui permet de réduire le risque de fracture au niveau du fémur proximal durant la phase de réhabilitation. Ce type d'intervention est accompagné d'une faible compliance en milieu extrahospitalier mais satisfaisant durant l'hospitalisation. Une information concernant l'hygiène du dos, la prévention de faux mouvements pouvant conduire à des microfractures ou des fractures vertébrales est importante. Les thérapeutiques à disposition pour le traitement de l'ostéoporose sont aussi applicables avec succès chez le sujet âgé. En particulier, les traitements par bisphosphonates sont efficaces chez le sujet âgé (homme et femme), mais en tenant compte de toutes contre-indications d'origine digestive. La posologie hebdomadaire des bisphosphonates est particulièrement utile chez ces patients qui sont souvent polymédiqués. L'utilisation des modulateurs sélectifs des récepteurs aux strogènes est aussi utile chez la femme.
En résumé, une prise en charge globale du patient avec une amélioration de l'ensemble des paramètres causals est la clé d'une réhabilitation optimale et rapide.
Les patients sont transférés quatre à dix jours après l'intervention chirurgicale. Les pathologies les plus fréquentes sont les fractures du col du fémur et les fractures de l'humérus, du coude et de l'avant-bras. Un groupe réduit de patients présente des tassements vertébraux, fractures du bassin, du plateau tibial ou de la cheville, souvent traitées de manière conservatrice. Un autre groupe de patients est transféré suite à la mise en place de prothèses de genoux ou de hanches pour des troubles dégénératifs.
L'intégration d'un chirurgien orthopédiste dans l'équipe permet un suivi régulier de la récupération fonctionnelle, une surveillance de la cicatrisation, la supervision de la thérapie physique et l'appréciation de l'évolution radiologique des fractures. La réunion de l'ensemble des soignants et de l'orthopédiste permet en fonction des progrès du patient dans sa réhabilitation de moduler et faciliter le traitement. Ainsi, une approche plus «agressive» peut être envisagée dans le but de réduire la période d'immobilisation qui a des conséquences catastrophiques sur la récupération fonctionnelle du sujet âgé. En effet, l'immobilisation prolongée peut contribuer à une péjoration permanente de l'indépendance individuelle et fonctionnelle. Ainsi, un début de réhabilitation anticipée par rapport aux schémas habituels, décidé par un orthopédiste, peut contribuer à la prévention de perte de fonction liée à l'immobilisation.
Dans beaucoup de cas et sous contrôle orthopédique, un raccourcissement de la période d'immobilisation, par exemple lors de fracture de l'humérus, est rendu possible avec retrait du Velpeau ou du gilet et mobilisation précoce par le physiothérapeute ; 9,10 de même un plâtre rigide et lourd du poignet peut être remplacé par une attelle confortable. Il est quasiment impossible de réduire la charge sur le membre opéré chez un patient présentant une fracture du col. Mais l'observation radiologique de la progression du cal et la position du matériel d'ostéosynthèse permettent de proposer une marche avec «charge selon douleur».
Cette prise en charge multidisciplinaire permet d'adapter le schéma thérapeutique aux caractéristiques du patient. Une procédure confirmée pour un adulte jeune peut ne pas l'être pour une personne âgée ; un traitement conservateur avec une physiothérapie «intense» précoce est souvent accompagné de meilleures chances de succès. La présence de l'orthopédiste au sein de l'équipe soignante permet d'établir une relation particulière avec le patient qui renforce sa confiance et son adhésion à la thérapie proposée. Ce type de prise en charge est une clé de réussite de la réhabilitation chez nos patients âgés.
La particularité de l'unité de réhabilitation de l'hôpital de gériatrie est l'intégration des compétences d'une équipe pluridisciplinaire possédant des connaissances spécifiques en orthopédie et gériatrie. La rééducation y est donc vue comme un lien entre la prise en charge gériatrique et les protocoles standards appliqués en orthopédie qui deviennent superposables.
L'anamnèse recueillie au début du séjour auprès des réseaux formels (famille, médecin traitant,...) et informels (voisinage, visites,...) de même que la visite à domicile avec mise en évidence des problèmes locaux, permettent de fixer les buts et limites de traitement qui seront idéalement le retour à l'état antérieur. Si le patient a subi un déconditionnement11 progressif avant la fracture (souvent facteur participant à la genèse de la chute), une amélioration de ses possibilités d'avant la chute peut être atteinte. Il est certain que les ambitions de ce type de rééducation sont liées à la motivation, la capacité de rééducation du patient. Ainsi, un encouragement et une stimulation permanente par l'ensemble de l'équipe, qui est à même d'encadrer le patient pour la reproduction et l'entraînement des phases d'indépendance acquises, participent à la motivation et au succès de la réhabilitation.
Une phase importante de la réhabilitation est la confrontation du patient à la réalité de sa chute afin de ne pas la reproduire. Cette phase du processus de réhabilitation passe par la mise en situation dans un parcours de marche qui présente toutes les qualités de sols (graviers, pavés, marches, etc.), les embûches (rails de tram, trottoirs, travaux sur la voie publique) et même la possibilité de tester la montée et la descente d'un bus de TPG dont la porte est fidèlement reproduite. Le but est de redonner une confiance en soi et d'assurer un retour optimum dans le cadre de vie antérieur.
L'évaluation fonctionnelle du patient durant la réhabilitation permet d'estimer les progrès. Elle s'appuie sur différentes grilles classiques «Mesure d'Indice Fonctionnel (MIF)» et la couple avec une autre échelle en cours d'évaluation. La lecture des deux échelles permet de calculer l'indice de rééducation du patient pour travailler plus spécifiquement les fonctions nécessaires à l'évolution globale du patient. Ces échelles sont complétées par des bilans physiothérapeutiques spécifiques à l'orthopédie et à la gériatrie. La lecture des grilles d'évaluation et l'étude des bilans permettent aux physiothérapeutes de définir et de proposer un objectif concret et mesurable pour le patient en termes de mobilité et de recherche d'indépendance. Une évaluation permanente permet de réadapter les objectifs au vu des progrès et de décider la fin de réhabilitation en milieu hospitalier.
L'unité de réhabilitation à l'hôpital de gériatrie comprend une prise en charge multidisciplinaire du patient, soit après fracture, soit après mise en place de prothèses pour troubles dégénératifs. La présence d'un orthopédiste au sein du groupe conduit à la personnalisation du schéma thérapeutique en fonction de l'évolution de la fracture. Une telle attitude permet de réduire les phases d'immobilisation ayant des effets néfastes sur les chances de retrouver un niveau de fonctionnalité préfracture chez des patients âgés.