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Une femme de 29 ans se plaint, au niveau du membre inférieur gauche (MIG), de l’apparition de trajets veineux bien visibles, d’œdème vespéral et d’une sensation de lourdeur, aggravée par la station debout. La patiente a présenté une thrombose veineuse profonde (TVP) proximale (ilio-fémorale) du MIG, onze mois auparavant, alors qu’elle était sous contraception orale. Actuellement, à l’examen physique, on relève une obésité, une asymétrie des périmètres des membres inférieurs, la présence de télangiectasies et de varices au MIG. L’examen ultrasonographique veineux du MIG montre une thrombose résiduelle non occlusive, une insuffisance veineuse profonde et superficielle.
La patiente n’est actuellement au bénéfice d’aucun traitement.
Quelle prise en charge faut-il prescrire à cette patiente ?
La patiente présente un syndrome post-thrombotique (SPT) du MIG ; il s’agit de la complication chronique la plus fréquente de la TVP (jusqu’à 50% des patients ayant présenté une TVP des membres inférieurs)1 et sa sévérité peut varier entre une sensation de lourdeur, une claudication veineuse et des troubles trophiques ; la majorité des SPT surviennent jusqu’à deux ans après une TVP. Le SPT affecte la qualité de vie et la productivité d’un individu et a un impact sur les coûts de la santé. Le diagnostic de SPT est clinique et se base sur la présence, chez un patient avec antécédents documentés de TVP : 1) de symptômes, intermittents ou persistants (par exemple : douleur, fatigue, lourdeur, crampes, prurit), aggravés par la station debout ou la marche et améliorés par le repos et la surélévation des jambes et 2) des signes comme l’œdème, les télangiectasies, les varices, une discoloration cutanée ou des ulcères. Le score de Villalta (tableau 1) peut aider dans le diagnostic et la catégorisation du SPT.2
Les mécanismes responsables de la survenue du SPT sont encore incomplètement élucidés. Certainement, la combinaison d’une hypertension veineuse (due à un obstacle au retour veineux ou à une insuffisance valvulaire) et d’un déficit de la microcirculation ou du système lymphatique joue un rôle important.
Parmi les facteurs de risque associés au développement d’un SPT, on retient : l’obésité, la récidive thrombotique ipsilatérale, la préexistence d’une maladie variqueuse, la localisation proximale (ilio-fémorale) de la TVP, l’âge. D’autres facteurs de risque demeurent controversés : le sexe féminin, un mauvais contrôle de l’anticoagulation, la présence d’une thrombose résiduelle, une élévation de cytokines inflammatoires ou molécules d’adhésion (intercellular adhesion molecule 1 and interleukine 6). La présence d’une thrombophilie héréditaire ne semble pas être un facteur de risque.1,3
A l’heure actuelle, le traitement de base du SPT consiste en une compression par bandages ou bas d’au mois 30-40 mmHg à la cheville. L’encouragement à une activité physique régulière est aussi important, de même que la surélévation des jambes pendant le repos. L’efficacité des médicaments phlébotropes n’a pas été étudiée d’une manière exhaustive, une étude clinique a démontré un effet similaire à la compression sur la réduction des symptômes chez 120 patients traités avec l’hydroxyéthylrutoside pendant une année alors que la combinaison de ce traitement avec la compression n’a pas montré davantage de bénéfices.4 Quelques cas ont été rapportés dans la littérature (case reports, case series) de traitements endovasculaires avec pose de stent ou valvuloplastie chirurgicale ; toutefois des études comparatives bien conduites sur le sujet manquent.
A l’heure actuelle, il n’existe pas de prise en charge pleinement efficace pour la prévention du SPT. Une méta-analyse de trois études a montré que l’utilisation d’une compression élastique après un épisode de TVP proximale réduisait d’une manière significative l’apparition du SPT.5 Par conséquent, les recommandations de l’American college of chest physicians (ACCP) 6 préconisent l’utilisation de bas de compression pour une durée d’au moins deux ans chez les patients avec TVP proximale.
> Un syndrome post-thrombotique (SPT) doit être suspecté lorsqu’un patient se présente avec œdème, douleurs/lourdeur des membres inférieurs après une thrombose veineuse profonde
> Le traitement de base du SPT consiste en une compression élastique
> La prévention du SPT se base sur l’utilisation d’un bas de compression (30-40 mmHg) pendant au mois deux ans, voire plus longtemps si les symptômes persistent