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Erkrankungen des Dickdarms
Divertikulose und Divertikulitis
Was ist eine Divertikulose und was ist eine Divertikulitis?
Die Entstehung einer Divertikulose ist nach heutiger Lehrmeinung durch mehrere Faktoren bedingt. Kommt es aufgrund ballaststoffarmer Ernährung, wenig körperlicher Bewegung und begrenzter Flüssigkeitsaufnahme beim Menschen zu einer chronischen Verstopfung, steigt vor allem im Sigmabereich der Druck stark an. In dieser "Hochdruckzone" kommt es mit der Zeit zu einer dauerhaften, lokalen Strukturveränderung der Darmwand, die auch "Divertikulose" genannt wird.
Was geschieht bei dieser Strukturveränderung? Vereinfacht ist die Darmwand aus drei Schichten aufgebaut: Ganz innen liegt die Schleimhaut, gefolgt von einer festeren Stützschicht, die wiederum aussen von einem Muskelmantel umgeben wird. Durch den hohen Druck im Darminnern drückt die Schleimhaut im Bereich von muskulären Schwachstellen punktuell wie ein Finger an einem Handschuh nach aussen. Treten diese Ausstülpungen an vielen Stellen vor allem im Sigma auf, spricht man von einer Divertikulose (Abb. 5). Zusammengefasst ist die Divertikulose eine strukturelle Veränderung der Darmwand, welche zwar zu Komplikationen führen kann, aber nicht muss.
Divertikel gehören in Europa zum häufigsten Dickdarmbefund bei Patienten, die älter als 50 Jahre alt sind, wobei 70% der Betroffenen keine oder nur geringe Beschwerden haben. Sie klagen allenfalls über gelegentliche Schmerzen oder Krämpfe im linken Unterbauch, wobei sich Durchfall und Verstopfung abwechseln können.
Von einer Divertikulitis spricht man dann, wenn es zu einer Entzündung der Divertikel kommt. Diese Entzündung hat im Gegensatz zur rein strukturellen Veränderung der Darmwand einen wirklichen Krankheitswert. Stauen sich Stuhl und Bakterien in diesen Ausstülpungen, kann dies eine Entzündung verursachen, die oft von Schmerzen und Fieber begleitet wird. Häufig wird eine akute Divertikulitis ambulant durch den Hausarzt oder Magen-Darm Spezialisten behandelt. Im Rahmen der Entzündungsreaktion kann es aber auch zu akuten Komplikationen kommen, wobei Blutungen, Abszesse oder Darmwandperforationen die Folge sein können. Tritt die Divertikulitis über Jahre immer wieder schubweise auf, können die ständig wiederkehrenden Entzündungen zu einer Vernarbung und Einengung des Darms führen. Das Vollbild einer solchen Einengung der Darmlichtung ist der vollständige Darmverschluss, eine Komplikation, die immer operiert werden muss.
Wie erkenne ich eine Divertikulitis?
Patienten können nur an einer Divertikulitis erkranken, wenn in ihrem Darm bereits Divertikel vorhanden sind. Oft wissen jedoch Arzt und Patient nicht, ob dies der Fall ist. In den westlichen Industrienationen wissen allerdings zunehmend mehr Patienten, ob sie an Divertikeln erkrankt sind oder nicht. Dabei spielt die steigende Anzahl an Darmspiegelungen zur Krebsvorsorge sicher eine grosse Rolle, wobei zufällig aufgefundene Divertikel stets mitdokumentiert werden. Zu den klassischen Symptomen einer Divertikulitis werden Fieber, diffuse Unterbauchschmerzen auf der linken Seite und Verstopfung, abgelöst von Episoden mit Durchfall, genannt. Aber Vorsicht: Für Durchfall gibt es neben einer entzündlichen Darmerkrankung noch weitere unzählige Ursachen, so z.B. klassische Magen-Darm-Grippen, Würmer, Reisedurchfall, Lebensmittelvergiftungen und mehr. Auch ein Tumor kann sich in Form dieser Beschwerden zum ersten Mal bemerkbar machen.
Wie wird eine Divertikulitis abgeklärt?
Der zuständige Arzt muss zunächst durch möglichst gezielte Fragen an den Patienten versuchen, die oben genannten Krankheitsbilder abzugrenzen: Wie häufig treten Durchfälle auf? Gibt es dabei zusätzlichen Schleim- oder Blutabgang? Verursacht der Stuhlgang Schmerzen oder Krämpfe im Unterbauch? Gibt es im Rahmen solcher Episoden auch Fieberschübe? Wie sind Ernährungs- und Lebensgewohnheiten? Hat der Patient einen starken Gewichtsverlust oder einen Leistungsknick bemerkt? Im Anschluss an die Befragung ist eine gründliche Untersuchung des Bauches erforderlich, um die Stelle zu lokalisieren, an der die Schmerzen hauptsächlich auftreten. Bei einer Divertikulitis kann der untersuchende Arzt gelegentlich im linken Unterbauch eine Art "Walze" tasten und dabei einen deutlichen Druckschmerz auslösen. Zur körperlichen Untersuchung gehört immer eine Rektaluntersuchung. Eine Blutanalyse vervollständigt diese erste Befragung und Untersuchung. Die Synthese aus Befragung, körperlicher Untersuchung und diversen Laborresultaten entscheidet darüber, welche weiterführenden diagnostischen Massnahmen eingeleitet werden sollen. Welche Methoden stehen dabei zur Verfügung? Die Abdomensonografie ermöglicht eine grundlegende Orientierung sowie die Beurteilung, ob sich freie Flüssigkeit im Bauch befindet. Die Qualität und Aussagekraft dieser Ultraschalluntersuchung hängt massgeblich von der Erfahrung des durchführenden Arztes ab. Für die Diagnose einer Divertikulose ist die Abdomensonografie jedoch oft ungeeignet. Hingegen kann bei einer akuten Entzündung das Ausmass der Entzündung sowie ein allfälliger Abszess gut beurteilt werden.
Die
Röntgen-Abdomenübersichtsaufnahme stellt grundsätzlich freie Luft
als schwarze Fläche dar. Tritt also bei einer Darmperforation Luft
aus dem Darm, so sammelt sich diese am höchsten Punkt innerhalb des
Bauches und zeigt sich auf dem Röntgenbild als schwarze Sichel
direkt unterhalb des Zwerchfells.
Die Computertomographie (Abb. 6) gewann bei der Diagnostik der akuten Divertikulitis in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung. Die CT-Untersuchung kann Veränderungen an der Darmwand, zum Teil sogar einzelne Divertikel, gut darstellen. Ferner gibt das CT gute Auskünfte über allfällige Abszesse und freie Luft. In der gleichen Untersuchung können auch viele weitere Ursachen für die Beschwerden des Patienten ausgeschlossen werden.
Die Indikation zur Dickdarmspiegelung (Abb. 7) - auch Koloskopie genannt -muss differenziert gestellt werden. In der akuten Entzündungsphase wird aufgrund der hohen Aussagekraft und der niedrigen Komplikationsrate der Computertomographie häufig auf eine Dickdarmspiegelung verzichtet, da das Einführen des Endoskops in einen entzündlich veränderten Darm das Risiko einer Perforation mit sich birgt. Erst nach Abheilung des akuten Schubes wird die Koloskopie durchgeführt. Da die Divertikulose ähnlich wie die Dickdarmtumore mit steigendem Alter zunehmen, wird jedoch bei jedem Patienten, der über 50 Jahre alt ist, eine Koloskopie angeordnet.
Wie kann eine Divertikulitis behandelt werden?
Das Auftreten und die Art von Komplikationen im Zusammenhang mit
einer Divertikulitis bestimmen, ob zunächst eine konservative
(medikamentöse) oder operative Therapie eingeleitet werden muss.
Handelt es sich um einen Entzündungsschub ohne akute Blutung oder
Zerstörung der Darmwand, wird die Erkrankung konservativ behandelt.
Die wichtigsten Massnahmen sind die Ruhigstellung des Darms durch
Nahrungskarenz bei freiem Trinken, durch Ernährung über einen
zentralen Venenkatheter, durch Antibiotika-Abgabe und durch die
Verabreichung krampflösender Medikamente. Es werden keine Laxantien
(Abführmittel) gegeben oder abführende Massnahmen vom Enddarm
durchgeführt, da man eine Zerstörung der Darmwand im
Infektionsbereich fürchtet. Klingt die Phase der Entzündung ab, darf
der Patient wieder schlackenreiche, nicht blähende Kost zu sich
nehmen.
Die sogenannten "elektiven", das heisst geplanten Operationen bei einer Divertikulose respektive Divertikulitis werden in folgenden Fällen durchgeführt:
Divertikel sind durch eine Darmspiegelung nachgewiesen worden.
Mindestens eine schwere Entzündung hat bereits stattgefunden, die mit Antibiotika behandelt werden musste und eventuell einen Krankenhausaufenthalt nötig machte.
Wiederkehrende Entzündungen im Sigmabereich und/oder Verengungen des Dickdarms sind nachgewiesen worden.
Bei einem entzündlichen Schub hat sich ein Abszess, eine
Eiteransammlung im Bauchraum, um den entzündeten Darm herum
entwickelt.
Eine Notfalloperation ist dann angezeigt, wenn ein Durchbruch von Darminhalt in den Bauchraum nachgewiesen oder zumindest vermutet wird.
Die offene Operation
Durch einen 10 bis 15 Zentimeter langen, vertikalen Hautschnitt vom Bauchnabel bis zur Schamhaargrenze wird die Bauchdecke schichtweise durchtrennt. Das Bauchfell wird eröffnet und die Sicht mit mehreren Haken frei gehalten, sodass der gesamte untere Bauchraum gut eingesehen werden kann. Zuerst wird der entzündete Dickdarmteil aufgesucht, und der Chirurg legt fest, wie viel des veränderten Dickdarms entfernt werden muss. Anschliessend wird der Dickdarm vorsichtig seitlich vom Bauchfell gelöst. Dabei muss sorgfältig auf den Harnleiter links geachtet werden, der in diesem Bereich unterhalb des Aufhängebandes (Mesenterium) des Sigmas zieht. Der erkrankte Darmabschnitt wird freipräpariert, und die zuführenden Blutgefässe werden durchtrennt, sodass das Sigma gut abgesetzt werden kann. Sobald der Darmabschnitt frei liegt, wird dieser mit einem speziellen Klammernahtgerät, das gleichzeitig schneidet und verschliesst, oberhalb und unterhalb des erkrankten Bereichs durchtrennt. Es entstehen zwei blinde Enden, die entweder von Hand oder mit einem speziellen Nahtapparat, der durch den Anus in den Darm eingebracht wird, aneinandergefügt werden. Es erfolgen die Kontrolle auf Bluttrockenheit und die Einlage von zwei Silikondrainagen. Danach wird die Bauchdecke wieder schichtweise verschlossen.
Die laparoskopische Operation
Heute gilt die minimalinvasive Chirurgie als Methode der Wahl zur Entfernung von divertikeltragenden Darmabschnitten (Abb. 8). Die Schlüssellochmethode wird insbesondere bei Patienten mit einer bekannten Divertikulose und mehreren Divertikulitisschüben angewandt. Liegen jedoch bereits Komplikationen vor, wie z.B. ein Darmverschluss, ein Darmdurchbruch oder ein Abszess, kann diese Methode oft nicht mehr gewählt werden. Auch im akuten Entzündungsschub muss häufig von dieser Technik abgesehen werden.
Bei der Schlüssellochoperation liegt der Patient in Rückenlage auf dem Operationstisch, die Beine auf Stützen gelagert. Nach gründlicher Desinfektion des Operationsfeldes und nach Abdecken mit sterilen Tüchern öffnet der Chirurg die Haut im Nabel ca. ein bis zwei Zentimeter und sticht dann mit einer speziellen stumpfen Nadel (Veress-Nadel) in den Bauchraum. Mit einer Spritze und etwas Kochsalzlösung wird anschliessend getestet, ob kein Blutgefäss getroffen wurde und ob tatsächlich Luft im Bauch ist. Über die Veress-Nadel wird nun mit einer Pumpe Kohlendioxid in die Bauchhöhle gepumpt. Dies bewirkt, dass sich die Bauchdecke von den inneren Organen abhebt und dadurch ein Raum geschaffen wird, in dem mit den Instrumenten gearbeitet werden kann. Nachfolgend wird über den Hautschnitt am Nabel eine Hülse in die Bauchhöhle vorgeschoben und durch diese eine kleine Kamera mit Licht in den Bauchraum eingelegt.
In
drei weitere kleine Hautschnitte von fünf bis zehn Millimetern
werden unter Kamerakontrolle nochmals drei solcher Führungshülsen
eingebracht. Über diese zusätzlichen Zugänge können nun
Arbeitsinstrumente, wie z.B. Zangen und Ultraschalldissektoren,
eingeführt werden.
In einem ersten Schritt werden Aufhängebänder oder Verwachsungen (Adhäsionen) durchtrennt, und der erkrankte Darmabschnitt wird freipräpariert. Danach erfolgt die Durchtrennung des Darms unterhalb des erkrankten Bereiches mit Hilfe eines laparoskopischen Klammernahtgerätes (Abb. 9).
Der Darmanteil mit dem erkrankten Darmgewebe wird in einen kleinen sterilen Plastikbeutel gepackt und über einen Zugang an der Schamhaargrenze vor die Bauchdecke gebracht. Danach wird der erkrankte Darmabschnitt durchtrennt und entfernt (Abb. 10).
In einem nächsten Schritt wird der Kopf eines Klammernahtgerätes in das verbliebene, gesunde Stück Darm eingeführt, das vernäht und wieder in der Bauchhöhle platziert wird (Abb. 11).
Jetzt müssen die beiden Darmenden wieder aneinandergefügt werden. Hierfür wird ein spezieller Nahtapparat über den After eingeführt, der das in der Bauchhöhle liegende Kopfstück fasst und mit Klammern vernäht (Abb. 12).
Anschliessend kann noch getestet werden, ob die neu geschaffene
Verbindung auch dicht verschlossen ist. Dazu wird ein blauer
Farbstoff vom Anus her in den Darm gespritzt. Sieht man keinen
Austritt von blauer Flüssigkeit in die Bauchhöhle, so ist die
Verbindung dicht. Als letzter Schritt müssen nun alle Bauchschnitte
wieder schichtweise geschlossen werden.
Die Chirurgie bei einer akuten Divertikulitis ist etwas differenzierter zu betrachten. Führt eine Divertikulitis zu einer Zerstörung der Darmwand und zu einer ausgedehnten Infektion durch Kot in der Bauchhöhle, muss der Patient notfallmässig operiert werden. In dieser Situation muss der Chirurg entscheiden, ob er nach Entfernung des kranken Dickdarmabschnittes den Darm sofort wieder vernähen darf oder nicht. Bei einer Entzündung des Bauchraums ist die Gefahr einer schlecht heilenden Darmnaht mit einer möglichen Nahtleckage gross. In dieser Situation stehen dem Chirurgen zwei Möglichkeiten offen: Er entfernt den kranken Dickdarm und leitet das obere Ende vorübergehend über die Bauchdecke als künstlichen Dickdarmausgang ab und verschliesst das untere Ende. Man spricht hier von einem Kolostoma.
Der Darm wird vorübergehend nicht wieder in seiner Kontinuität hergestellt. Der Patient kann sich erholen und man wartet ab, bis die Entzündung im linken Unterbauch aufgehört hat. Nach etwa drei Monaten wird erneut operiert, wobei das Kolostoma zurückverlagert wird und die Enden des Dickdarms wieder aneinander genäht werden.
Bei der zweiten Möglichkeit fügt der Chirurg nach der Resektion die Darmabschnitte wieder aneinander, entlastet diesen Abschnitt aber, indem er weiter oberhalb den Darminhalt über einen künstlichen Dünndarmausgang ableitet. Hier wird das Stoma ebenfalls nach Rückgang der Infektion in einer zweiten Operation zurückverlagert. Im Vergleich zur ersten Variante ist dieser Eingriff wesentlich kleiner.
Was geschieht nach der Behandlung?
Patienten mit einem schweren Krankheitsverlauf werden nach einer
Operation zunächst zur Überwachung auf die Intensivstation verlegt.
Dort erhalten sie weiterhin Antibiotika, eine bilanzierte
Infusionstherapie und ausreichend Schmerzmittel. Die wichtigsten
Blutwerte werden hier bei Bedarf kontrolliert.
Ist der Patient stabil, wird er nach kurzer Zeit auf die Station verlegt. In der Regel darf er nach ein bis zwei Tagen schluckweise wieder trinken. Da der Chirurg in einem Bereich operiert hat, der häufig Entzündungen zeigte, ist er mit der Belastungsprobe der neuen Darmnaht eher zurückhaltend. Das heisst, dass der Nahrungsaufbau erst etwa am vierten Tag mit flüssiger Kost beginnt, und dass ein langsamer Kostaufbau über Suppe erfolgt. Der Patient wird früh mobilisiert und erhält Atemgymnastik. Etwa am sechsten Tag, bei komplikationslosem Verlauf auch früher, kann der Patient das Spital verlassen. Patienten, die intraoperativ mit einem Stoma versorgt wurden, lernen unter Anleitung eines Stomaberaters den notwendigen Umgang mit Hygiene und Materialien.
Prinzipiell haben Patienten nach einer erfolgreichen Operation ohne Komplikationen nichts Spezielles zu beachten. Es kann eine gewisse Zeit brauchen, bis sich ein normaler, weicher Stuhlgang wieder eingestellt hat. Wichtig ist eine ballaststoffreiche Ernährung, genügend Flüssigkeitszufuhr und ausreichende Bewegung. Eine einschränkende Diät muss nicht eingehalten werden.
Historisches
Noch vor 150 Jahren starben etwa zwei Drittel der Patienten mit
Eingeweideoperationen. Selbst bei kleinen Eingriffen wie Finger-
und Zehenamputationen starben 10% der Patienten. Gründe für diese
hohe Sterblichkeit waren die fehlende Anästhesie, die Antisepsis und
das Problem des "Schocks". Dieses letztgenannte Phänomen wird
beispielsweise durch einen hohen Blutverlust oder durch
eingeschwemmte Bakterien verursacht und kann tödlich enden. Erst
nach bahnbrechenden Entdeckungen, die bis heute das feste Fundament
eines jeden grösseren Baucheingriffs bilden, wurden die Resultate
besser. 1844 erfolgte die erste Narkose mit Lachgas durch Horace
Wells und 1901 entdeckte Karl Landsteiner die Blutgruppen des
Menschen. Dies eröffnete zum ersten Mal die Möglichkeit, bei grossen
chirurgischen Operationen Blutübertragungen vorzunehmen und den
Blutungsschock erfolgreich zu behandeln. Die grösste Errungenschaft
war jedoch die Erkenntnis von Ignatz Philipp Semmelweiss, dass die
damals meist tödlich verlaufenden Wundinfektionen, v.a. das
Kindbettfieber, ihre Ursache in mangelnder Hygiene von Händen und
Instrumenten hatten. Bis dahin war eine gründliche Händedesinfektion
in Spitälern völlig unbekannt. Ärzte und Pflegende trugen, ohne es
zu wissen, die Bakterien von einem Patienten zum anderen. Leider
war Semmelweiss seiner Zeit zu weit voraus, sodass seine Appelle zur
Händedesinfektion mit Karbolsäure, trotz belegter Wirksamkeit von
Luis Pasteur, dem berühmten Entdecker der Bakterien, zunächst nicht
ernst genommen wurden.
Der Chirurg Joseph Lister aus Glasgow war es, der die Ideen von Semmelweiss aufnahm und 1867 in seiner Klinik mit Erfolg umsetzte: Vor Operationen wurden die Hände der Chirurgen mit karbolhaltiger Seife gewaschen, und es wurde eine karbolhaltige Lösung während der Operation über dem Operationsgebiet zerstäubt. Damit sank die Zahl der tödlichen Komplikationen nach Operationen deutlich. Im Zuge dieser Erkenntnisse entstanden dann Operationssäle, die nur noch mit Haube und Mundschutz betreten werden durften, sodass die ersten grossen, dann auch aseptisch durchgeführten bauchchirurgischen Eingriffe ab 1880 erfolgreicher waren.
Exemplarisch für die Aufbruchstimmung in der Bauchchirurgie unter diesen neuen Bedingungen ist die Arbeit des Chirurgen Professor Ulrich Kroenlein, der seit 1881 am Universitätsspital Zürich arbeitete und lehrte. Er setzte im Spital die neuen Hygienevorstellungen in Massnahmen um, indem er Böden kacheln, Bettgestelle aus Holz entfernen und einen neuen Operationssaal in Form eines Amphitheaters (Studentenunterricht) bauen liess. Kroenlein operierte als einer der ersten Chirurgen akute Blinddarmentzündungen und befasste sich mit der Therapie der eitrigen Bauchfellentzündung, eine Komplikation, die insbesondere nach Darmverletzungen auftritt.
Um solche Bauchfellentzündungen durch schlechte Darmnähte (Anastomosen) zu vermeiden, rangen zu dieser Zeit zwei andere, berühmte Chirurgen um neue Nahttechniken in der Darmchirurgie, so Theodor Kocher und Vinzenz Czerny. "Die Darmresektion ist zu einem ausserordentlich wichtigen und verhältnismässig häufigen chirurgischen Eingriff geworden, durch dessen korrekte Ausführung der Chirurg manches sonst unrettbar verlorene Leben erhalten kann." schreibt Theodor Kocher 1894 und stellt damit seine fortlaufende Darmnaht vor (Boschung U.: Meilensteine in der Geschichte der intestinalen Anastomose. Swiss Surg 2003; 9: 99-104). So führte Sir Ernest Miles schon 1907 die erste radikale abdominoperineale Resektion bei einem Enddarmkarzinom durch, ein grosser Eingriff, bei welchem Dickdarm und Enddarm ganz entfernt wurden.
Für die Entfernung des divertikeltragenden Anteils der Sigmaschlinge wurden die Resultate v.a. dann gut, als die Spülung des Darms vor der Operation, die konsequente Antibiotika-Abgabe und die neuen Nahttechniken mit den heutigen modernen Nahtmaterialien eingeführt wurden. Ein grosser Schritt zu kleinen Komplikationsraten, kurzen Spitalaufenthalten und guten postoperativen Resultaten wurde durch die erst kürzlich eingeführte minimalinvasive laparoskopische Sigmaresektion erreicht. Zusammen mit dem Konzept der "fast track"-Chirurgie (schonende, für die Patienten wenig belastende Chirurgie) wurde die Sigmaresektion für die Divertikelkrankheit heute eine sichere Chirurgie mit geringen Komplikationsraten.