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Die Bedeutung von Antibiotika als lebensrettende Medikamente beim Mensch, die Situation der Resistenzlage und die Gründe, die zu einer Zunahme der Resistenzen weltweit bei-getragen haben, werden erläutert.
Bedeutung von Antibiotika
Seit der Entdeckung und dem Einsatz von Antibiotika in den 40er Jahren sind viele bakterielle Erkrankungen heilbar, die zuvor das Leben der Menschen stark beeinträchtigt und oft auch zum Tode geführt haben. Noch in der Mitte des 20. Jahrhunderts traten Epidemien auf, denen viele Menschen zum Opfer gefallen sind. Pneumonien, Meningitis, Tuberkulose, aber auch eine banale Zahnentzündung oder eine Erkältung konnten fatale Folgen haben. In der modernen Medizin haben Antibiotika nebst der Behandlung von schweren Infektionen eine weitere wichtige Rolle eingenommen, namentlich in der Verhütung von Infektionen (vor zahlreichen Operationen, bei krebskranken und immungeschwächten Patientinnen und Patienten etc.).
Heutige Problematik mit Antibiotikaresistenzen
Resistenztrends weltweit weisen eine Verminderung der Wirksamkeit gegen alle „first-line" Antibiotika auf und die Resistenz gegen die „last-line" oder „last-resort" Antibiotika nimmt zu. Die Resistenz gegen „last-resort Antibiotika führt heute zu einem Szenario, und dies auch in der Schweiz, in der Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), Extended-Spectrum Beta-Lactamase-produzierende Enterobacteriaceae, Carbapenem-resistente Enterobacteriaceae (CRE), New Delhi Metallo-β-Lactamase 1 (NDM-1), Vancomycin-resistente Enterobacteriaceae (VRE) fast nicht mehr bekämpfbar sind. Im klinischen Kontext bedeutet dies, dass die Wirksamkeit der vorhandenen Therapien abnimmt und, als mögliche Konsequenz, Morbidität und Mortalität zunehmen.
Gründe der Zunahme von Antibiotikaresistenzen
Auch wenn die Resistenzentwicklung ein natürliches biologisches Phänomen ist - die heute bekannten Resistenzformen existieren teilweise schon seit mindestens 30‘000 Jahren in unserer Umwelt - hat die Geschwindigkeit der Entwicklung und der Verbreitung von antimikrobiellen Resistenzen zugenommen. Mikroorganismen entwickeln heute nicht nur vermehrt Resistenzen gegen einzelne, sondern öfters gegen mehrere Antibiotikaklassen (sogenannte Multiresistenz). Faktoren, die zu einer höheren Resistenzentwicklung beitragen, sind der häufige und unsachgemässe Einsatz von Medikamenten. Zudem führt die Globalisierung zu einer fortschreitenden Verbreitung der Resistenzen weltweit. National wie international wurden auf politischer Ebene die Notwendigkeit und die Dringlichkeit der Problematik zur Antibiotikaresistenz erkannt.
Legende: Eine schematische Darstellung des Menschen in einem One-Health-Kreislauf. Die Anwendung von Antibiotika beim Menschen, beim Tier, in der Landwirtschaft und in der Umwelt hat einen Einfluss auf die Resistenzentwicklung.
Schweizer Strategie zur Bekämpfung von Antibiotikaresistenzen im Humanbereich
Ein Jahr nach Verabschiedung der Nationalen Strategie gegen Antibiotikaresistenzen durch den Bundesrat mit dem Ziel, die nachhaltige Wirksamkeit der Antibiotika für die Gesundheit der Menschen und der Tiere zu erhalten, sind bereits über zwei Drittel der vorgesehenen Massnahmen initiiert worden. Um der Komplexität der Problematik gerecht zu werden, wird auch die Umsetzung einem One-Health-Ansatz folgen und eine breite Beteiligung von Akteuren und Stakeholdern vorsehen. Eine Übersicht aller Massnahmen des Humanbereichs ist in der Rubrik Dokumente zu finden.
Schwerpunkte der Umsetzung von Massnahmen des Humanbereichs
Für die Umsetzung des Humanbereichs wurden ein Kernteam und ein Expertenpool konstituiert. Diese Gremien beraten das BAG zu strategischen und zu technischen Umsetzungsthemen. Thematische Schwerpunkte sind der Aufbau und der Betrieb der umfassenden Überwachung mit anresis.ch und die Ernennung und der Betrieb eines neuen Referenzlaboratoriums für die Früherkennung und Überwachung neuartiger Antibiotikaresistenzen. Des Weiteren werden Verschreibungsrichtlinien als eines der Kernelemente erarbeitet sowie ein Konzept zum Aufbau eines Stewardship-Programms konzipiert. Im Bereich der Diagnostik werden Massnahmen gefördert, die die Verschreibungsqualität verbessern sollen. Evaluationen im Bereich der Kommunikation werden vorgesehen, um die Bedürfnisse für eine Information an die Bevölkerung und die Sensibilisierung der Akteure abzuklären.
Eines der wichtigsten Ziele der umfassenden Überwachung besteht darin, die Resistenzlage beim Menschen umfassend zu überwachen. Das Bundesamt für Gesundheit hat im Rahmen der Strategie StAR anresis.ch (www.anresis.ch) beauftragt, das bestehende Überwachungssystem weiterzuführen und auszubauen. Mit anresis.ch verfügt die Schweiz über ein umfassendes und repräsentatives Überwachungsinstrument zur Kontrolle der Antibiotikaresistenz.
Das Bundesamt für Gesundheit und das Bundesamt für Lebensmittelsicherheit und Veterinärwesen publizieren alle zwei Jahre den sogenannten Swiss Antibiotic Resistance Report. Dieser umfassende Bericht zur Resistenzlage vermittelt ein Bild der Trends beim Antibiotikaverbrauch und bei den Antibiotikaresistenzen in der Schweiz. Resistenzdaten werden zudem monatlich analysiert und im BAG Bulletin publiziert.
Das Bundesamt für Gesundheit hat ein neues Nationales Referenzlaboratorium ernannt. Das Nationale Referenzlaboratorium zur Früherkennung und Überwachung neuartiger Antibiotikaresistenzen NARA stellt sicher, dass relevante neuartige Antibiotikaresistenzen frühzeitig erkannt werden, gewährleistet die Qualitätssicherung von Antibiotikauntersuchungen in allen Laboratorien und etabliert ein Netzwerk unter den bestehenden Laboratorien im Humanbereich und im Sinne des One Health-Ansatzes auch mit den anderen Bereichen (Tier, Landwirtschaft, Umwelt).
Dieses Referenzlaboratorium schliesst eine Lücke in der frühzeitigen Erkennung einer neuen Resistenzform in der Schweiz und erlaubt eine Einschätzung der möglichen Bedrohung für die öffentliche Gesundheit.
Eine fundierte Laboruntersuchung und Diagnostik bilden die Basis für eine erfolgreiche Antibiotikabehandlung. Auf der Grundlage bereits bestehender Richtlinien erarbeitet das Nationale Referenzlaboratorium NARA in Zusammenarbeit mit Fachgesellschaften und anderen Laboratorien nationale Richtlinien für standardisierte und gezielte Antibiotikaresistenzanalysen.
Das Ziel besteht darin, die für die öffentliche Gesundheit wichtigen Resistenzen gemäss standardisierten Methoden gezielt und systematisch zu charakterisieren. Auf dieser Basis können Ärztinnen und Ärzte Antibiotika gezielter verschreiben. Die neuen Richtlinien werden publiziert und national etabliert. Laboratorien orientieren sich an diesen Richtlinien.
Wenn Patientinnen und Patienten mit Symptomen einer bakteriellen Infektion ein Spital oder eine Arztpraxis aufsuchen, müssen die Fachleute rasch abklären können, um welche Infektion es sich handelt. Darauf basierend kann entschieden werden, ob ein Antibiotikum für die Behandlung nötig ist und welches am geeignetsten ist.
Es braucht daher neue rasche Diagnoseverfahren. Das Ziel besteht darin, dass vor einer Verschreibung eine gezielte Untersuchung gemacht wird. Das Bundesamt für Gesundheit gibt eine Studie in Auftrag, die eine Auslegeordnung der bestehenden Diagnoseverfahren erstellt und untersucht, ob allfällige neue Verfahren rechtzeitig und breit eingesetzt werden. Zudem ist es die Aufgabe der bestehenden Referenzlaboratorien, neue Verfahren zu entwickeln und deren Integration zu fördern.
Eine Expertengruppe aus Vertreterinnen und Vertretern ausgewählter Fachgesellschaften erarbeitet im Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit nationale Richtlinien für die Verwendung von Antibiotika. Die Richtlinien vereinheitlichen die Verschreibung, Abgabe und Anwendung von Antibiotika auf nationaler Ebene und sollen dazu beitragen, dass der Einsatz von Antibiotika reduziert und ihre Anwendung optimiert wird. Sie basieren auf dem aktuellen medizinischen Kenntnisstand und legen den adäquaten Einsatz von Antibiotika bei Erwachsenen und Kindern fest. Sie definieren zudem jene Antibiotikaklassen, die nur in spezifischen Situationen eingesetzt werden dürfen.
Das Ziel besteht darin, dass die Ärzteschaft die Richtlinien kennt und diese für die Verschreibung von Antibiotika anwendet. Ein Stewardship-Programm wird die Umsetzung der Richtlinien unterstützen.
Resistente Erreger können von Patientinnen und Patienten in eine Gesundheitseinrichtung wie ein Spital eingeschleppt werden und breiten sich dann aus. Um dieses Risiko zu vermindern, wird geprüft, ob ausgewählte Personen beim Spitaleintritt zu möglichen Risikofaktoren für eine Ansteckung befragt werden sollen. Zum Beispiel Fragen nach häufigen Reisen und der beruflich bedingte Kontakt mit resistenten Erregern erhöhen das Risiko einer Ansteckung und Verbreitung.
Medizinische Fachgesellschaften erarbeiten Empfehlungen, um betroffene Personen bei Spitaleintritt oder anderen Gesundheitseinrichtungen zu identifizieren. Die Empfehlungen berücksichtigen Arztpraxen und im Spital, wo eine Verbreitung von Antibiotikaresistenzen bedrohlich sein könnte.
Wenn es in einer Gesundheitseinrichtung zum Ausbruch eines resistenten Erregers kommt, muss das Personal rasch und richtig handeln. Risikopatientinnen und -patienten müssen geschützt werden. Auch das Personal muss sich schützen und eine weitere Ausbreitung verhindern. Viele Einrichtungen in der Schweiz haben für solche Fälle Richtlinien erarbeitet, die sicherstellen, dass ein Ausbruch möglichst effizient eingedämmt werden kann.
Fachgesellschaften erarbeiten im Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit nationale Richtlinien zur gezielten Ausbruchsbekämpfung. Das Ziel besteht darin, dass alle Einrichtungen über Richtlinien für das Verhalten gegenüber relevanten Resistenzkeimen verfügen und diese im täglichen Umgang mit Patientinnen und Patienten systematisch anwenden. Entscheidend ist, dass die Richtlinien im medizinischen Alltag angewendet werden.
Resistenzen können importiert und exportiert werden, etwa aufgrund von medizinischen Behandlungen im In- und Ausland, durch Reiseverkehr oder durch Lebensmittel. Wie gross ist die Bedeutung des grenzüberschreitenden Transports von Personen, Tieren oder Waren auf die Ausbreitung von Resistenzen in der Schweiz? Nimmt die Ausbreitung der Resistenzen mit zunehmendem globalem Handel zu?
Das Bundesamt für Gesundheit geht diesen Fragen nach. Das Ziel besteht darin, den Einfluss dieses Personen-, Tier- und Warenverkehrs auf die Ausbreitung von Antibiotikaresistenzen besser zu erkennen. Zudem wird die Studie Risikogruppen und Risikoverhalten identifizieren. Erfahrungen im Umgang mit dieser Problematik wird auch aus anderen Ländern eingeholt. Auf dieser Grundlage werden konkrete Massnahmen erarbeitet und umgesetzt.
Die Schweiz unterstützt im Bereich der Antibiotikaresistenzen internationale Bestrebungen, die Problematik gemeinsam und koordiniert anzugehen. Sie unterstützt insbesondere die Adoption des globalen Planes zur Umsetzung der Bekämpfung von Antibiotikaresistenzen der WHO (adoptiert im Mai 2015). Auch nahm die Schweiz an der Generalversammlung der UNO vom 21. September 2016 teil, an der zum ersten Mal Antibiotikaresistenzen traktandiert waren. Die Schweiz beteiligt sich ebenfalls am Programm der Global Health Security Agenda (GHSA).
Die Schweiz hat mit einem Beitrag an die Organisation Drugs for Neglected Diseases, Global Antibiotic Resistance Research and Development (DNDi GARD) einen Schritt in Richtung der Förderung zur Wiederaufnahme bestehender und neu zu entwickelnder Antibiotika gemacht.
In der Bevölkerung sind grundlegende Informationen zur Entstehung und Ausbreitung von Resistenzen nur teilweise vorhanden. Zum Wissen, wie Antibiotikaresistenzen einzudämmen sind, gehört etwa die Information, dass Antibiotika über die gesamte vorgeschriebene Dauer der Behandlung eingenommen werden müssen, auch wenn sich der Patient bzw. die Patientin bereits wieder gesund fühlt.
Wann sind Antibiotika angebracht? Wie kann man sich vor resistenten Erregern schützen? Die Kenntnisse der Bevölkerung zu diesem Thema sollen erhoben und diejenigen Personengruppen identifiziert werden, die besonders gefährdet sind. Auf dieser Grundlage wird das Bundesamt für Gesundheit ein Konzept erarbeiten mit dem Ziel, die Öffentlichkeit über Antibiotikaresistenzen zu informieren.
Möglichst viele Spitäler, Heime und Arztpraxen in der Schweiz sollen ein Programm anwenden, welche die sachgemässe Verschreibung, Abgabe und Anwendung von Antibiotika unterstützen und fördern. Sie dienen den medizinischen Fachleuten als Leitplanken und haben zum Ziel, dass das richtige Antibiotikum, zum richtigen Zeitpunkt, in der richtigen Dosis und für die richtige Dauer verschrieben wird. Das Bundesamt für Gesundheit hat die betreffenden Fachgesellschaften beauftragt, ein solches Programm zu erarbeiten und einzuführen.
Das Ziel besteht darin, dass möglichst viele Gesundheitseinrichtungen - stationär und ambulant - über ein entsprechendes Programm verfügen. Erfahrungen aus anderen Ländern zeigen, dass diese Massnahme sehr kosten-effizient ist.
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