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Le cerveau en état végétatif peut répondre à des stimuli
De quoi on parle?
Les faits
Ariel Sharon est tombé dans le coma le 4 janvier 2006 après une attaque cérébrale dévastatrice. Son état n’a quasi pas évolué depuis sept ans.
La date
Toutefois, le 24 janvier dernier, l’ancien premier ministre israélien, 84 ans, a subi une batterie d’examens dont une imagerie par résonance magnétique fonctionnelle.
Le bilan
Ce procédé, qui permet notamment de voir quelles zones du cerveau réagissent à la stimulation, aurait montré «une importante activité cérébrale», selon les médecins du centre d’imagerie. L’équipe médicale habituelle d’Ariel Sharon, estime elle que «le niveau de conscience du malade est très bas».
Une personne qui se trouve dans le coma, ou dans un état végétatif, peut-elle avoir une forme de conscience? C’est un peu la question que pose le «cas Sharon». Pour découvrir une activité cérébrale chez l’ancien premier ministre israélien, il a fallu aller voir à l’intérieur de son cerveau. Ce qui est devenu possible grâce à l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf).
En 2010, une étude réalisée par Martin Monti1 a montré, grâce à l’IRMf, que certains patients se trouvant dans un état végétatif étaient capables de moduler leur activité cérébrale, malgré des lésions sévères. Pour le démontrer, les chercheurs ont soumis ces patients à deux types d’exercices. Dans l’un, il leur fallait imaginer jouer au tennis, ce qui active une zone cérébrale correspondant au mouvement. Dans l’autre, le patient se projetait chez lui, en cherchant
à reconstituer les lieux, ce qui stimule la zone spatiale du cerveau. Sur 54 patients, cinq ont montré une activité cérébrale dans les zones concernées. Ils ont donc «compris» ce qui leur était demandé. Un des patients a même réussi à utiliser ces techniques pour répondre à des questions par oui ou par non. Sans pour autant qu’il ait été possible par la suite d’établir avec lui une forme de communication. C’est ce type de tests qui a révélé l’activité cérébrale d’Ariel Sharon.
Ces résultats provoquent à la fois espoir et malaise. L’espoir de communiquer avec un patient qui pourrait par exemple faire savoir qu’il a mal, et par là-même améliorer sa qualité de vie. Le malaise aussi d’ignorer un état de conscience chez une personne considérée comme étant en état végétatif. A noter néanmoins qu’aucun des cinq patients de l’étude ne s’est réveillé.
La question est d’autant plus brûlante aujourd’hui que, grâce aux progrès de la médecine, les gens survivent à des situations autrefois sans espoir, avec souvent un handicap très sévère. Savoir que se cache une forme de conscience chez des personnes que l’on considérait jusqu’ici comme incapables d’interaction, change-t-il le rapport thérapeutique?
Le coma prolongé, un état complexe
«Ces travaux ont ouvert une vue plus complexe de ce qu’est le coma chronique», estime Yvan Gasche, médecin adjoint agrégé au Service des soins intensifs des Hôpitaux universitaires genevois (HUG). «D’un point de vue philosophique, c’est très important. On ne peut pas considérer ces gens comme des «végétaux», ce qui était le cas autrefois. D’un point de vue pratique, cependant, il ne faut pas avoir des espoirs exagérés; une personne qui reste dans un coma prolongé a des lésions cérébrales extrêmement sévères qui l’ont rendue totalement dépendante, même si une partie de son cerveau fonctionne.» Donc, explique en substance le médecin, même si le patient réagit à des photos de ses proches, à leur voix, comme l’a fait Ariel Sharon, cela ne veut pas dire que son cerveau peut fonctionner globalement et par là, lui permettre de redevenir autonome. «Ariel Sharon n’est pas un malade ordinaire, il serait mort sans l’assistance technique dont il bénéficie. Or, il y en a beaucoup comme lui. Si tous ces patients étaient traités de la même façon, nos centres de rééducation seraient pleins.»
Les limites du dialogue
On peut malgré tout se dire que tant qu’il y a des bribes de conscience, il y a de l’espoir, en particulier pour les familles. Existe-t-il des cas où des patients se réveillent d’un long coma?
«Je n’en ai jamais vu après un tel laps de temps», répond Andrea Rossetti, médecin associé au Service de neurologie du Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV). Pour lui aussi, les chances d’éveil d’Ariel Sharon sont nulles. «Normalement, lorsqu’un patient comateux commence à suivre une activité des yeux, passant ainsi du stade végétatif au stade de conscience minimale, c’est le signe d’une amélioration. Mais pour Sharon ce n’est pas le cas. Pour le garder en vie, on a fait plein de choses contre-nature, il a des sondes partout. Est-ce que cette vie en vaut la peine, je ne sais pas, mais lui non plus! Car on ne peut pas traiter de choses complexes, avoir une discussion par l’intermédiaire de l’IMRf. C’est ce qui tempère ces découvertes.»
Une autre étude toute récente2 réalisée à Naples sur des patients tombés dans le coma après un arrêt cardiaque, montre que l’état d’environ 15% d’entre eux s’améliore après une année.«Malheureusement, tous ces patients restent sévèrement handicapés, avec un besoin d’assistance constant pour manger, aller à selle, etc. De plus, la communication dont ils sont capables est au mieux très rudimentaire. Nous faisons beaucoup d’efforts pour arracher ces gens à la mort. La question est de savoir jusqu’où nous devons aller», conclut le médecin.
2. Predictors of recovery of responsiveness in prolonged anoxic vegetative state, Neurology 2013; 80; 464. www.neurology.org/content/80/5/464.full.html
Différences entre coma et coma artificiel
Définitions
On parle de coma lorsqu’on ne peut réveiller une personne, qu’elle ne répond à aucun stimulus externe, y compris la douleur, n’ouvre pas les yeux, ne communique pas du tout. Cette situation est due à de graves lésions du cerveau. Avec le temps, le coma profond peut évoluer vers un coma plus léger où le patient ouvre les yeux de temps à autre, mais n’a aucune interaction avec l’entourage. On parle alors d’état végétatif ou, de façon moins brutale, d’éveil sans réponse. Lorsque le patient peut interagir de manière volontaire, en suivant par exemple quelqu’un des yeux, on parle alors d’état de conscience minimale (voir infographie). Le coma artificiel est, lui, un acte volontaire pratiqué par les médecins. Il consiste en une anesthésie profonde. Le patient est endormi avec des médicaments sédatifs et antalgiques. Ce type de coma vise notamment à faciliter la pratique de certains gestes, comme la ventilation artificielle, et peut durer de quelques heures à plusieurs jours. Pour en sortir, les médecins allègent progressivement la dose administrée de façon contrôlée et volontaire, toujours en intraveineuse, et la conscience réapparaît. Ce procédé, qui permet de maintenir les fonctions vitales du patient, est courant dans les prises en charge aux soins intensifs.
Le locked-in syndrome n'est pas un coma
Accident vasculaire
Le locked-in syndrome, ou syndrome d’enfermement, n’a rien à voir avec le coma. Il est lié à une lésion particulière au niveau du tronc cérébral causé en général par un accident vasculaire. Le patient a un état de conscience tout à fait normal, mais il est incapable de tout mouvement, si ce n’est des paupières, voire des yeux. Si l’entourage est attentif, il est dès lors possible de communiquer, par exemple par informatique, avec le patient qui est «enfermé dans son corps».
Jean-Dominique Bauby, journaliste atteint du locked-in syndrome et décédé depuis, a ainsi réussi à écrire un livre sur le sujet, «Le Scaphandre et le Papillon». Il a dicté chaque lettre de l’ouvrage en se servant uniquement des battements d’une de ses paupières. Un clignement équivalant à la validation de la lettre épelée par une autre personne.