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La chirurgie cardiaque a vu ses débuts dans les années 1920 avec la première valvuloplastie digitale mitrale transventriculaire en 1923 par Cutler, technique rapidement abandonnée suite aux décès de tous les patients. En 1925, Sir Henry Souttar aborde le même problème mais par voie transatriale avec plus de succès. Toutefois, la technique est également enterrée en raison d’une forte opposition de la part de la communauté médicale londonienne contre les interventions directes sur les valves cardiaques.
S’ensuivent une série de percées dans le traitement d’affections cardiaques congénitales, comme la ligature du canal artériel ou les shunts systémico-pulmonaires.1 Toutes ces interventions étaient réalisées essentiellement par thoracotomie.
Les recherches sur les oxygénateurs et les pompes menées à la fin des années 40 et début des années 50 aboutissent à l’introduction par Gibbon en 1953 de la circulation extracorporelle (CEC)2 dans le traitement des affections cardiaques congénitales et acquises, permettant de traiter des lésions intracardiaques.
Pendant plus de 40 ans, la voie d’abord de choix pour la chirurgie cardiaque devient la sternotomie, abord donnant accès à toutes les structures intrapéricardiques ainsi qu’une exposition complète du cœur, des temps opératoires plus courts et offrant une sécurité maximale.
Avec l’évolution des techniques chirurgicales et de la technologie, des nouvelles approches visant à réduire le traumatisme chirurgical apparaissent. Elles visent, dans un premier temps, la diminution des complications liées à la sternotomie, des douleurs postopératoires, des saignements, une récupération fonctionnelle plus rapide et des hospitalisations plus courtes.3–5
Ces nouvelles approches sont la mini-sternotomie et la mini-thoracotomie, avec vidéo-assistance6 ou télémanipulation et vision 3D7 (robotique) à choix. Elles ont été introduites pour l’utilisation clinique à la fin des années 90.
L’abord de la valve aortique le plus utilisé actuellement est la mini-sternotomie supérieure, partant de la fourchette sternale jusqu’au troisième ou quatrième espace intercostal.8 Il s’agit d’une approche en vision directe et permettant de brancher la CEC par la même incision. Dans le cas où l’auricule droit n’est pas bien exposé, il est possible de faire une cannulation de l’oreillette droite depuis la veine fémorale en percutané, sans devoir faire une incision au pli de l’aine pour exposer le vaisseau.
La deuxième voie d’abord utilisée pour la chirurgie valvulaire aortique minimalement invasive est la mini-thoracotomie antérieure droite au deuxième espace intercostal.9 Elle nécessite par contre une deuxième incision au pli de l’aine pour brancher la CEC sur l’artère et la veine fémorales.
En ce qui concerne les techniques de protection myocardique, de clampage de l’aorte, de résection de la valve et d’implantation de la prothèse, elles restent les mêmes que la technique conventionnelle par sternotomie complète.
Les résultats rapportés avec ces deux techniques confirment qu’il s’agit d’une approche sûre et comportant une mortalité à court et moyen termes comparable à la technique conventionnelle par sternotomie complète. Certains groupes rapportent même une mortalité plus basse et une survie supérieure à long terme.10 Différents groupes rapportent une mortalité hospitalière de 1,3%.9,11
Les temps de clampage aortique et de CEC sont les mêmes comparés à la sternotomie complète. Le taux d’accidents vasculaires cérébraux est également superposable.
Les saignements per et postopératoires et le temps de ventilation mécanique sont significativement inférieurs. L’incidence d’insuffisance respiratoire (ventilation non invasive, réintubation) est aussi significativement plus basse par rapport aux sternotomies complètes.9,10,12
La chirurgie valvulaire aortique minimalement invasive apporte des bénéfices supplémentaires tels que moins de douleurs postopératoires, une récupération fonctionnelle plus rapide et un résultat cosmétique plus intéressant.13
L’abord des valves mitrale et tricuspide ainsi que de certaines malformations congénitales, comme les communications interauriculaires et de certaines tumeurs cardiaques comme les myxomes, se fait par une thoracotomie antérieure droite de 3 à 5 cm de longueur au quatrième ou cinquième espace intercostal (figure 1). Cette incision est nécessaire pour introduire le matériel utilisé pour les réparations ou les remplacements valvulaires.
Il n’y a pas de vision ni de contact direct avec le cœur et les gros vaisseaux. La vision se fait de deux façons : soit en 2D avec un thoracoscope pour la chirurgie vidéo-assistée, le contact se fait par le chirurgien manipulant lui-même les instruments, soit par vision 3D avec le robot et le chirurgien commande les instruments à distance depuis la console (télémanipulation).
Le but de la technique est de ne pas écarter les côtes pour éviter réellement des douleurs. En effet, c’est le fait d’écarter celles-ci qui génère des douleurs costales, phénomène bien connu de la chirurgie thoracique. On n’écarte donc que le tissu sous-cutané et le muscle pectoral.
Le branchement de la CEC se fait par cannulation de l’artère et de la veine fémorales droites pour la chirurgie vidéo-assistée et pour la chirurgie robotique. La technique de protection myocardique est la même que par une sternotomie complète, c’est-à-dire délivrée de façon antégrade depuis l’aorte ascendante.
Le clampage de l’aorte peut se faire de deux manières. La plus couramment utilisée est de clamper directement l’aorte avec un clamp passé à travers une incision supplémentaire soit au deuxième, soit au sixième espace intercostal. Elle est sûre, fiable et facilement reproductible. La deuxième manière consiste à occlure l’aorte ascendante avec un ballon intraluminal, introduit depuis l’artère fémorale, plus délicat à utiliser de par le risque de déplacement élevé pouvant occlure les ostia coronariens ou les artères à destinée cérébrale avec des conséquences néfastes.
Les techniques pour réparer ou remplacer les valves sont les mêmes que celles utilisées par sternotomie, mais en raison d’une visibilité nettement supérieure des valves et des structures intraventriculaires, l’analyse des lésions est plus précise et performante.
C’est ainsi que des nouvelles techniques ont émergé, permettant de réparer des lésions valvulaires plus complexes avec d’excellents résultats. Par exemple, l’utilisation de cordages artificiels a été rendue plus aisée, la chirurgie intraventriculaire comme le déplacement des muscles papillaires ou le traitement de l’hypertrophie obstructive du ventricule gauche ont également été simplifiés.
Les résultats de la chirurgie cardiaque minimalement invasive sont encourageants. La mortalité intrahospitalière au départ était décrite de 3,2%.7 Des récentes analyses rapportent des résultats encore meilleurs avec des mortalités de 1,8%.3,4,14–16 L’incidence d’accident vasculaire cérébral précoce est de 0,3% et tardif de 0,8%, comparable à la technique conventionnelle.16
On observe également moins de saignements, de douleurs postopératoires, une récupération de la fonction respiratoire plus rapide de même que la récupération fonctionnelle. Le résultat cosmétique apporte une satisfaction importante supplémentaire aux patients.
Avec les progrès technologiques des quinze dernières années, de nouvelles techniques ont pu être développées en chirurgie cardiaque permettant de réduire considérablement le traumatisme chirurgical. Ceci se traduit par une récupération plus rapide et moins douloureuse pour les patients leur permettant d’atteindre une autonomie physique précocement comparé à la technique conventionnelle.
La qualité des traitements atteinte avec la chirurgie cardiaque minimalement invasive est comparable, voire supérieure, à la chirurgie conventionnelle en gardant le même niveau d’excellence quant aux résultats. Les résultats rapportés par différents groupes tendent à démontrer une mortalité réduite et une morbidité plus basse à court et long termes. Les taux de complications inhérents à la chirurgie cardiaque elle-même sont également plus bas.
La chirurgie cardiaque minimalement invasive permet d’opérer les patients avec une sécurité maximale, comparable à la sternotomie. Elle apporte une grande satisfaction aux patients en raison d’une phase postopératoire plus confortable et un meilleur résultat cosmétique.