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Tenofovir: Nierentoxizität stärker mit Protease-Hemmern
Das grösste Problem der HIV-Therapie mit dem Nukleotid-Analogon Tenofovir (in Viread oder Truvada) ist der mögliche Nierenschaden und der Phosphatverlust infolge Tubulusschaden der Nieren. Offenbar ist die Nephrotoxizität stärker in der Kombination mit geboosteten Protease-Hemmern.
Der mögliche Nierenschaden ist eine bekannte und bei vorbestehender Nierenkrankheit gefürchtete Nebenwirkung von Tenofovir. Eine kollaborative Kohorte aus Kalivornien hat bei retrospektiv bei allen Patienten, für welche Creatinin-Werte zum Zeitpunkt des Therapiebeginns und nach einem Jahr vorhanden waren in eine Studie eingeschlossen. Die Patienten wurden aufgrund der Therapie in eine von drei Gruppen eingeteilt.
- Tenofovir und ein NNRTI (z.B. Efavirenz) plus ein weiteres NRTI (n=29)
- Tenofovir und ein PI/r (ritonavir boosted Protease-Hemmer) (n=51)
- Therapie ohne Tenofovir (n=66)
Wie die beiliegende Abbildung zeigt, fand sich nach 48 Wochen ein deutlich grösserer Abfall der Creatinin-Clearance unter den Patienten mit Protease-Therapie. Der Unterschied nach 24 Wochen (wenn Creatininwerte verfügbar) war nicht signifikant (s. Abbildung)
Der potentielle Nierenschaden von Tenofovir ist – wie die Studie deutlich zeigt – mindestens im ersten Jahr ein kumulativer Effekt. Es scheint, dass eine Therapie auch ohne TDF zu einem Abfall der Creatinin-Clearance führt.
Ob die Protease-Hemmer per se nun tatsächlich ein grösseres Risiko darstellen, kann in dieser retrospektiven Analyse nicht mit Sicherheit festgestellt werden. Es ist möglich, dass Patienten mit höherem a-priori Risiko für eine Niereninsuffizienz von den Behandlern eher nicht mit TDF oder mit einer NNRTI-Kombination behandelt wurden. Allerdings zeigt sich bei den Baseline-Charakterisitka kein Unterschied bezüglich Creatinin-Clearance. In der PI-Gruppe gab es deutlich weniger Patienten, welche ihre erste Therapie einleiteten und die Viruslast war etwas tiefer als in den beiden anderen Gruppen.
Protease-Hemmer werden heute immer mit Ritonavir geboostet. Ritonavir blockiert einige Leberenzyme des Cytochrom-systems. Dadurch wird der Abbau von vielen Medikamenten gehemmt. Ritonavir hat auch eine Interaktion mit Tenofovir. Gemäss hiv-druginteractions.org erhöht es die Tenofovir-Exposition um 20%. Dies war schon länger bekannt, doch man ging davon aus, dass diese Interaktion klinisch nicht relevant sei. Mit den zunehmenden Arbeiten zur Nephrotoxizität von TDF müssen wir diesbezüglich nun vielleicht etwas vorsichtig sein. Tenofovir kann im Moment nicht in einer reduzierten Dosis abgegeben werden. Es ist sicher ratsam, bei Patienten mit vorbestehender Niereninsuffizienz Tenofovir sorgfältig einzusetzen.