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La recanalisation d'une occlusion chronique totale reste un défi pour la cardiologie interventionnelle et représente 10 à 20% de toutes les angioplasties d'une salle de cathétérisme à haut volume. Ces dernières années, grâce au progrès du matériel, en particulier au niveau des guides et au développement de nouvelles techniques de désobstruction issues des centres japonais, le taux de succès a nettement augmenté dans des mains expérimentées. L'apport des stents à élution a significativement diminué la nécessité de répéter la revascularisation au cours du suivi. Cette procédure demande du temps, de la patience et expose le patient à une irradiation ainsi qu'à une administration de contraste augmentées. Chez des patients symptomatiques, lorsque la recanalisation est réussie, on peut s'attendre à une amélioration clinique et de la survie.
Trente ans après la première angioplastie coronaire à Zurich, l'occlusion chronique totale (OCT) d'une coronaire est devenue la dernière frontière de l'angioplastie et reste un défi technique, représentant 10 à 20% de toutes les angioplasties d'une salle de cathétérisme à haut volume. Ce sujet est devenu très à la mode depuis l'introduction de raffinements techniques au niveau des guides, des microballons, avec l'utilisation des stents à élution, la contribution du CT-scan coronaire et l'expérience ciblée de certains opérateurs particulièrement au Japon.
Une OCT vraie correspond à une interruption complète du flux sanguin antérograde à l'angiographie (Thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) flux 0) alors que cette obstruction est présente depuis au moins trois mois. La durée de l'occlusion coronaire est difficile à évaluer avec certitude et doit être estimée à partir des informations cliniques. L'âge de l'occlusion reste souvent non datable. Par ailleurs, une OCT est dite fonctionnelle lorsqu'il y a pénétration minime de contraste à travers la lésion sans opacification distale du vaisseau (flux TIMI 1).1
Les OCT représentent l'indication la plus fréquente à une revascularisation chirurgicale. Leur vraie prévalence dans la population générale n'est pas connue. Parmi les patients avec maladie coronarienne connue ou suspectée, elle s'élève à environ un tiers des cas.1 Dans un registre américain de 6581 patients se présentant pour une coronarographie diagnostique, 1612 présentent une OCT, soit 52% des patients avec une maladie coronarienne significative.2
D'après le registre du National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), les OCT touchent par ordre de fréquence la coronaire droite, l'interventriculaire antérieure, la circonflexe et augmentent avec l'âge.3
Les patients avec OCT bénéficiant d'une intervention coronarienne percutanée (PCI) présentent habituellement un angor invalidant, alors qu'ils sont asymptomatiques seulement dans 11 à 15% des cas. La proportion d'angor instable sur OCT est assez faible (9 à 18%). En revanche, on retrouve des antécédents d'infarctus dans 42 à 68% des cas.1
Les examens histologiques des OCT ont joué un rôle important dans la compréhension des lésions et dans le développement de techniques permettant d'augmenter le succès de recanalisation. Plus de 75% des OCT angiographiques ne sont en fait pas totalement occluses à l'examen histologique. En effet, la résolution de l'angiographie (environ 250 mm) ne permet pas de visualiser la néovascularisation avec ses microvaisseaux (figure 1).
Les OCT surviennent après une rupture de plaque d'athérosclérose avec formation bidirectionnelle de thrombus. Avec le temps, le thrombus s'organise, relativement mou au départ, il est remplacé par du collagène de type III et du tissu fibreux dense comprenant des îlots calcaires. L'étendue et la sévérité des calcifications augmentent avec la durée de l'occlusion, contribuant à la difficulté progressive à franchir les lésions plus âgées.
Au stade chronique, les occlusions peuvent se recanaliser spontanément par la création de néo-vaisseaux au niveau d'anciennes occlusions ; ce phénomène serait observé dans 45% des cas.1
Du point de vue du clinicien, deux questions s'imposent :
La recanalisation d'une coronaire est susceptible d'améliorer l'évolution clinique par plusieurs mécanismes : par la récupération de la fonction régionale ou globale du ventricule gauche, en réduisant l'ischémie, en améliorant le remodelage du ventricule gauche, en diminuant la tendance aux arythmies et en accordant une meilleure tolérance lors de futurs événements coronariens aigus dans un autre territoire. C'est la théorie de l'artère ouverte.
La plus vaste étude rétrospective portant sur les résultats à long terme de la désobstruction coronaire est réalisée par Suero4 du Mid America Heart Institute de Kansas City sur plus de 2000 patients durant vingt ans d'évolution.
Sur la totalité du groupe, la survie après une recanalisation fructueuse est de 73% à dix ans, significativement différente (p = 0,001) de la survie après échec de recanalisation (65%). En observant les cas d'OCT limités à la coronaire droite ou à l'IVA, la survie à dix ans est significativement supérieure en cas d'angioplastie réussie comparée à un échec (respectivement 75% vs 65%, p = 0,001 et 77% vs 60%, p l 0,0001). En revanche, la recanalisation de la circonflexe ne semble pas améliorer le pronostic du patient.
Ces résultats sont confirmés par plusieurs autres séries. Dans le British Columbia Cardiac Registry5 comprenant 1458 patients avec OCT, une désobstruction percutanée fructueuse améliore de manière significative la survie des patients et diminue la nécessité de recourir à une revascularisation chirurgicale sur un suivi de sept ans.
Dans l'étude TOAST-GISE6 (Total Occlusion Angioplasty Study-Societa Italiana di Cardiologia Invasiva) incluant 369 patients, le seul facteur associé à une survie à un an sans événement est une recanalisation d'OCT réussie via une diminution de l'incidence de décès cardiaque ou d'infarctus du myocarde (1,1% vs 7,2%, p = 0,005), du besoin de pontages (2,5% vs 15,7%, p l 0,0001) et un meilleur contrôle de l'angor (88,7% vs 75%, p = 0,008).
L'expérience du Thoraxcenter7 entre 1992 et 2002 sur 874 patients avec OCT d'au moins un mois montre également qu'une recanalisation réussie apporte un bénéfice sur la survie (93,5% vs 88,0%, p = 0,02) et une réduction significative des événements cardiaques majeurs à cinq ans. Les bénéfices de la recanalisation sont plus marqués lors d'une maladie multitronculaire.
La seule étude qui compare de manière randomisée le traitement médical et PCI au traitement médical seul lors d'occlusion est l'OAT8 (Occluded Artery Trial), publiée fin 2006 dans le New England Journal of Medicine. Cette étude ne s'intéresse qu'aux occlusions dans la phase subaiguë post-infarctus, soit du 3e au 28e jour (médiane : 8 jours) chez des patients sans ischémie résiduelle. En raison des difficultés de recrutement, elle a nécessité cinq ans pour inclure 2166 patients dans 26 pays et 200 centres (10,8 patients/centre et 2 patients/année/centre). Dans ce groupe sélectionné de patients ne représentant pas la pratique courante, la PCI n'a pas démontré de bénéfices (décès, réinfarctus et insuffisance cardiaque classe IV) à quatre ans comparée au traitement médical. Qui plus est, les investigateurs ont rapporté un excès de réinfarctus dans le groupe PCI à quatre ans.
En définitive, ces résultats rejoignent les constatations faites par l'équipe du Thoraxcenter. Dans leur registre, lors de maladie monotronculaire, la survie à cinq ans après échec de désobstruction est de 98,9% quel que soit le traitement (médical vs revascularisation percutanée ou chirurgicale). Même s'il s'agit d'un petit collectif (99 patients), d'un point de vue pronostique, le traitement médical ne paraît pas déraisonnable surtout en présence d'une bonne circulation collatérale.
Des tentatives de désobstruction de routine ne semblent pas apporter de bénéfices. La décision thérapeutique doit être basée sur le rapport risque/bénéfice de la désobstruction. La clinique reste primordiale et la coronarographie permet de préciser la complexité, l'étendue de la maladie coronarienne et la probabilité de succès d'une PCI. Le traitement médicamenteux optimal apparaît comme le traitement de choix lors d'une OCT d'un seul vaisseau chez un patient peu ou pas symptomatique.
Des facteurs prédictifs cliniques et angiographiques de succès et d'échec d'angioplastie d'OCT sont décrits (tableaux 1 et 2).1,8 Lors d'OCT, le taux de succès technique reste le plus faible parmi les procédures de PCI. Au cours des dernières années, on a assisté à une amélioration des résultats grâce aux progrès du matériel, au développement de nouvelles techniques et à l'expérience accrue des opérateurs. L'OCT reste une lésion difficile à traiter, avec des taux de succès rapportés allant de 55 à 90%, les meilleurs résultats étant publiés par des équipes japonaises spécialisées. Le passage du guide à travers l'occlusion est le déterminant majeur de succès (tableau 3).
La littérature nous indique que les complications de l'angioplastie des OCT sont comparables à celles des angioplasties classiques. La mortalité, le taux d'infarctus et la nécessité d'une chirurgie de pontage en urgence sont similaires.1 La perforation coronaire est la complication la plus redoutée (1 à 2%). D'autre part, il ne faut pas négliger le risque de néphropathie toxique sur produit de contraste et les complications liées à l'irradiation (dermite pouvant mener à la nécrose cutanée). Pour éviter des radiodermites, il est recommandé de ne pas dépasser un DAP (dose-area product) de 300 Gy par cm2. Ces dernières peuvent survenir quelques heures, mais plus classiquement plusieurs semaines après la procédure, rendant le diagnostic difficile.
Depuis 2000, divers guides pour franchir l'OCT ont été développés. Ces guides permettent un meilleur contrôle de la torsion, un meilleur support, et offrent surtout une rigidité distale accrue pour faciliter la pénétration de l'OCT. La charge exercée par la pointe des guides dédiés aux OCT s'étend de 3 à 18 g, permettant de moduler la force de pénétration. D'autres guides à extrémité fuselée ont un corps de 0,014'' alors que l'extrémité est plus fine (0,009'' pour le Confianza par exemple) à nouveau pour favoriser le passage à travers l'OCT. Finalement, certains sont enrobés d'une couverture hydrophile (Whisper, Pilot, PT, Magic, Shinobi, Terumo). La variété de ces guides a permis d'améliorer le taux de succès initial de désobstruction.
On peut visualiser le lit d'aval de l'artère occluse via les collatérales par deux procédés :
1. en différé ;
2. en temps réel : technique de la double injection.
On utilise deux abords vasculaires (fémoral-fémoral ou fémoral-radial) pour réaliser une double injection simultanée de la coronaire droite et réseau gauche (figures 2 à 4).
Rigidité croissante du guide ± cathéter support
On procède à la désobstruction en effectuant des rotations sur plan (drilling) ou alors en avançant à petits pas en changeant l'orientation du guide (probing). Un ballon coaxial (over the wire) ou un cathéter d'échange de type transit sont utilisés pour avoir un meilleur support.
Lorsque le guide pénètre dans une fausse lumière (plan de dissection), celui-ci est laissé en place pour servir de marqueur et un deuxième guide habituellement plus rigide est introduit pour continuer la procédure.
L'échographie intracoronaire (IVUS : intravascular ultrasound) permet de visualiser d'une part le segment occlus et d'autre part la vraie lumière distale.
Le principe consiste à passer un guide via la circulation collatérale pour accéder à la vraie lumière distale de la coronaire à désobstruer. Un autre guide est placé dans la coronaire occluse par voie antérograde et les deux guides visent à recréer une vraie lumière (kissing wire). On utilise de préférence la voie septale, qui permet d'éviter une tamponnade en cas de perforation. Cette technique peut aussi s'appliquer par voie épicardique (IVA distale vers IVP). Devenue une stratégie d'intervention reconnue au Japon, cette approche en est à ses débuts en Europe. Les inconvénients sont une procédure qui peut durer plusieurs heures avec un risque augmenté lié à l'irradiation. Elle exige du cardiologue une patience sans faille.9
Cette technique utilise un guide hydrophile et consiste au passage sous-intimal et à la récupération de la vraie lumière en distalité de l'OCT.
Plusieurs procédés de haute technologie sont disponibles et font l'objet d'études.
Ce cathéter à double mâchoire, dirigé manuellement, permet une micro-dissection dans la coronaire pour passer la lésion. Le taux de succès est de 50 à 60% dans les occlusions réfractaires, avec un risque de perforation d'environ 1%.
Ce système permet de délivrer à la pointe du cathéter CROSSER des vibrations de haute fréquence afin de faciliter le passage de l'occlusion (dissolution mécanique de la plaque fibro-calcique) par le guide.10
Un système de réflectométrie optique est incorporé à la pointe d'un guide de 0,014''. Ce guide est orientable et émet un signal sonore lorsque la pointe se trouve à 1 mm de la paroi externe de la coronaire, ce qui permet à l'opérateur de modifier la direction du guide afin d'éviter une dissection ou perforation. Ce système peut aussi délivrer de la radiofréquence à la pointe du guide pour faciliter le passage de l'occlusion. Le taux de succès est de 50-60% avec un taux de perforation de l'ordre de 1%.
L'énergie laser est appliquée sur l'OCT une fois qu'elle est franchie par le guide mais demeure résistante au ballon.11
Le fil guide laser fut abandonné en raison du risque de perforation.
Il s'agit d'un cathéter permettant également de traverser l'OCT lorsque le guide a pu franchir la lésion mais que le ballon n'y parvient pas.
De 1995 à 2002, huit études randomisées ont démontré la supériorité des résultats de l'implantation d'un stent après la désobstruction, comparée à l'angioplastie seule, le taux de resténose passant de 33-74% à 22-52%.12
Plus récemment, une synthèse de six études et registres sur les stents à élution démontre cette fois-ci un bénéfice à utiliser les stents à élution avec une resténose (suivi à 6 mois ou 12 mois) qui oscille entre 0 et 9%.13-18
Les travaux de De Feyter19 et de Yokoyama20 mettent l'accent sur l'utilité de pratiquer une tomographie computérisée des coronaires avant désobstruction afin de préciser l'anatomie de la coronaire à désobstruer. Certains centres de cathétérisme ont intégré un CT-scan coronaire dans la salle d'angiographie.
Les OCT restent un défi pour le cardiologue interventionnel. Ces dernières années, le progrès du matériel et le développement de nouvelles techniques ont permis une amélioration du taux de succès des désobstructions jusqu'à 90%. La décision de tenter une recanalisation doit reposer sur une analyse individuelle du risque/bénéfice basée sur la clinique, l'angiographie et la viabilité myocardique. Les risques liés au produit de contraste et à l'irradiation ne sont pas à négliger. L'apport des stents, en particulier des stents à élution fait de la revascularisation percutanée une réelle alternative à la chirurgie de pontage en cas d'OCT.