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Kann eine RA verhindert werden?
Je früher Patienten im Verlauf ihrer rheumatoiden Arthritis (RA) behandelt werden, desto besser ergeht es ihnen. Doch lässt sich das Auftreten einer RA mit einer frühen Therapie vielleicht sogar verhindern? Darauf deuten erste Interventionsstudien hin.
Der Entzündungsprozess bei RA beginnt lange vor den ersten klinischen Manifestationen, erläutert der aktuelle EULAR-Präsident Professor Dr. Daniel Aletaha, Universität Wien, am EULAR-Kongress 2023 (1). Folglich stellt sich die Frage, ob man manche Patienten noch vor einer RA-Diagnose behandeln sollte, um den Krankheitsverlauf zu verändern oder sogar das Auftreten einer RA zu verhindern.
Hierzu gibt es verschiedene Ansätze, so der Experte: So könnte man Patienten behandeln, die
- erste Gelenkbeschwerden
- Risikofaktoren für eine RA (s. Kasten)
- eine subklinische Arthritis oder
- bereits Zeichen einer Arthritis aufweisen.
In den bisher durchgeführten Studien wurde dabei über eine definierte Zeitspanne therapiert. Im Vergleich zu Placebo wurde beobachtet, ob die Progression der Arthritis bzw. der RA durch die Intervention nachhaltig aufgehalten werden kann.
EULAR Definition - «Arthralgia at risk for RA»
Anamnese:
- plötzlich aufgetretene Glenksymptome (Dauer<1 Jahr)
- Symptome in den MCP-Gelenken
- Morgensteifigkeit >=60 min
- Beschwerdemaximum am frühen Morgen
- erstgradige Verwandte mit RA
Untersuchung:
- Schwierigkeit eine Faust zu machen
- positiver «Squeeze-Test» der MCP- Gelenke
Entmutigende Resultate mit Glukokortikoiden und Rituximab
So haben Forscher bei Patienten mit «Early Arthritis» den Effekt von Glukokortikoiden in verschiedenen Studien (SAVE, STIVEA) untersucht. Herausgekommen sind widersprüchliche Ergebnisse. Auch Methotrexat in PROMPT bzw. die «Single-Shot»-Gabe von Rituximab in der PRAIRI-Untersuchung zeigten keinen anhaltenden Effekt auf die Progression der RA. Ein kurzfristiger Effekt wurde jedoch auf die klinischen Symptome beobachtet.
Die Studie TREAT EARLIER setzte noch früher an. In dieser Studie erhielten Patienten mit Arthralgie und ersten entzündlichen Veränderungen im MRT (subklinische Arthritis) entweder eine einmalige intramuskuläre Injektion mit einem Glukokortikoid und ein Jahr lang orales Methotrexat (bis zu 25 mg/Woche, n=119) oder Placebo (eine Injektion und Tabletten über ein Jahr, n = 117). Es zeigte sich kein Unterschied im «Arthritis free Survival» zwischen den beiden Gruppen.
Prophylaxe mit Abatacept war wirksam
In einem vergleichbaren Patientenkollektiv wurden in der ARIAA-Studie ACPA-positive Patienten über sechs Monate entweder mit Abatacept oder Placebo behandelt. Anschliessend wurden sie weitere zwölf Monate nachuntersucht. Unter der Therapie mit Abatacept entwickelten signifikant weniger Patienten eine RA (8 % vs. 34 %). Der Effekt hielt auch nach Ende der Therapie während der zwölfmonatigen Nachbeobachtung an (34 % vs. 57 %). Auch die entzündlichen Veränderungen im MRT besserten sich unter der Therapie mit Abatacept signifikant (57 % vs. 28 % nach 18 Monaten).
Noch früher im Krankheitsprozess der RA setzt die APIPPRA-Studie an (Arthritis Prevention In the Pre-clinical Phase of RA with Abatacept). Deren Ergebnisse wurden am EULAR 2023 präsentiert (2). In APIPPRA erhielten seropositive Patienten mit Gelenkbeschwerden (ACPA und RF-positiv), über ein Jahr entweder Abatacept (1x/Woche 125 mg) oder Placebo. Nach dem Ende der Therapie wurden alle Patienten über ein weiteres Jahr nachuntersucht. Primärer Endpunkt war das Auftreten einer klinischen Synovitis in drei oder mehr Gelenken oder das Auftreten einer RA nach der ACR/EULAR 2021-Klassifikation.
Auf dem Weg zur Prävention der RA
Nach zwölf Monaten erreichten 29 Prozent der Patienten unter Placebo vs. 6 Prozent unter Abatacept den primären Endpunkt. Nach 24 Monaten näherten sich die Kurven zwar an. Der Unterschied war jedoch weiterhin signifikant (37 vs. 25%). Das signalisiert einen anhaltenden Effekt von Abatacept auf die Progression hin zu einer RA.
Sogar noch früher im Verlauf des Entzündungsprozesses setzt die «Stop-RA»-Studie an. Hier erhielten asymptomatische anti-CCP-positive Patienten mit einem erstgradigen Verwandten mit RA über ein Jahr entweder Hydroxychloroquin (200–400 mg/Tag je nach Gewicht) oder Placebo.
Da die Zwischenresultate der Nachbeobachtungsphase jedoch keine Überlegenheit von Hydroxychloroquin gegenüber Placebo in Bezug auf die Progression einer Arthritis bzw. einer RA zeigten, wurde die Studie abgebrochen.
Die Frage nach dem besten Zeitpunkt für eine präventive Therapie im Krankheitsprozess der RA bleibt noch unbeantwortet, fasst Prof. Aletaha die Resultate der präsentierten Studien zusammen. Es scheint sinnvoll zu sein, die Patienten so früh wie möglich vor der klinischen Manifestation der RA zu behandeln. Dabei kommt es auf die Wahl der richtigen Intervention an. Und hier zeigten die beiden Studien mit Abatacept die am vielversprechendsten Resultate.