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La résection hépatique est le traitement curatif de référence pour des pathologies hépatiques focales primaires ou secondaires. Longtemps considérées comme des procédures à haut risque, les interventions sur le foie ont vu leur mortalité et leur morbidité diminuer considérablement cette dernière décennie grâce aux développements des techniques chirurgicales, anesthésiologiques et de la réanimation postopératoire.
Les progrès de la chimiothérapie et de la radiologie interventionnelle ont amené une plus grande proportion de patients vers une chirurgie à visée curative dont les résultats à long terme se sont améliorés.
Les avancées radiologiques ont été doubles : d'une part diagnostiques, permettant de restreindre les interventions aux patients qui en bénéficient réellement (par exemple, le nombre de tumeurs hépatiques bénignes opérées est en diminution), et d'autre part interventionnelles, offrant une alternative efficace à la résection sous la forme d'une thermoablation par radiofréquence.
Le résultat est une chirurgie hépatique plus ciblée et plus efficace mais dont la complexité, non seulement du point de vue technique mais également en terme de stratégie thérapeutique, nécessite une prise en charge multidisciplinaire.1
Le but de ce travail est de faire le point sur les indications actuelles à une résection hépatique.
Les résultats de notre centre seront également présentés pour les pathologies malignes et bénignes les plus fréquentes (tableau 1).
Certains principes sont communs à toutes les résections hépatiques et influencent l'indication opératoire. Trois de ces principes seront brièvement exposés ici : 1) l'anatomie segmentaire ; 2) la faculté du foie à tolérer une amputation fonctionnelle et 3) l'opérabilité du patient.
Anatomie segmentaire et principaux types de résection
L'anatomie hépatique moderne se base sur les travaux de Claude Couinaud,2 popularisés par Henri Bismuth.3 Couinaud a montré que le foie est composé de huit unités fonctionnelles potentiellement indépendantes, nommées segments (fig. 1 a et b). Chaque segment a un apport vasculaire (artère hépatique et veine porte) et une arborisation biliaire propres, ainsi qu'un drainage sus-hépatique individualisable. Il existe plusieurs raisons de pratiquer des exérèses chirurgicales respectant l'intégrité segmentaire dont la plus évidente est la préservation de la viabilité vasculaire et de la continuité biliaire (le cas contraire laisserait en place des portions de parenchyme hépatique nécrotique et d'arbre biliaire non connectées aux voies de drainage).
En dehors des exérèses non anatomiques qui emportent peu de parenchyme, on définit les hépatectomies d'après les segments concernés. La nomenclature française distingue l'hépatectomie droite, qui emporte l'hémifoie droit (segments 5-8), la lobectomie droite, qui correspond à une notion d'anatomie morphologique et emporte tout le foie droit jusqu'au ligament falciforme (segments 4-8), l'hépatectomie gauche, qui emporte l'hémifoie gauche (segments 2-4), et la lobectomie gauche, qui emporte les deux segments situés à gauche du ligament falciforme (segments 2 et 3). A partir de l'anatomie segmentaire, on distingue aussi les hépatectomies majeures, qui emportent trois segments ou plus, des hépatectomies mineures, qui ne concernent que deux segments au plus.
Chez un même malade, le volume des segments est différent (par exemple, le segment IV est généralement plus grand que le segment II), de même que le volume d'un même segment est sujet à de grandes variations d'un malade à l'autre. Pour cette raison, il n'est pas possible de présupposer avec certitude du volume de parenchyme que représente une hépatectomie.
La réserve hépatique et le potentiel de régénération du foie
Il est connu depuis le mythe de Prométhée, que le foie peut supporter des amputations successives de son parenchyme et régénérer. Cette capacité a même été surestimée, rapportant des résections parenchymateuses de 90%.4 En réalité, l'expérience des hépatectomies effectuées dans le cadre de transplantations chez les donneurs vivants (qui représentent des exérèses de parenchyme hépatique sain par définition) a montré que les résections dépassant deux tiers du volume hépatique fonctionnel sont associées à un risque de morbidité et de mortalité important.5, 6
La tolérance du foie à supporter une résection résulte de la combinaison d'une réserve hépatique fonctionnelle suffisante et d'un potentiel adéquat de régénération.
La réserve hépatique fonctionnelle est la capacité d'une masse hépatique réduite à assumer les fonctions vitales dans la phase postopératoire immédiate. Une réserve hépatique trop faible peut aboutir à un tableau clinique allant de l'insuffisance hépatique aiguë (encéphalopathie, dème cérébral, ascite, troubles de la coagulation) qui peut entraîner le décès du patient, à des degrés mineurs d'insuffisance hépatique comprenant une hyperbilirubinémie isolée ou avec production d'ascite associée pendant quelques jours, ces facteurs représentant un facteur de risque infectieux.
Le potentiel de régénération permet de réduire le risque d'insuffisance hépatique post-opératoire immédiat au fur et à mesure que la masse hépatique augmente. Des facteurs peuvent entraver la régénération hépatique, dont certains sont connus, comme la cirrhose et probablement le diabète,7 et d'autres sont possiblement transitoires comme une infection intercurrente ou une dénutrition.
En préopératoire, la capacité du foie à supporter une résection est analysée en combinant la mesure du volume hépatique qui restera en place en fin d'intervention, et la détermination de la qualité de ce même parenchyme. Si la mesure du volume hépatique repose sur l'imagerie, la qualité du parenchyme, en terme de fonction dans la période postopératoire immédiate et du potentiel de régénération, est beaucoup plus difficile à estimer.
Concernant les foies souffrant d'une cirrhose, on peut fonder l'appréciation de la réserve fonctionnelle hépatique sur des données confirmées. On peut schématiser que toute résection comportant une perte de masse hépatique fonctionnelle est contre-indiquée chez des patients dans les catégories B et C de la classification de Child. Chez les patients Child A, une exérèse est possible avec des restrictions dépendantes de l'atteinte hépatique. En pratique, la présence d'une hypertension portale cliniquement manifeste (varices sophagiennes, ascite, thrombocytopénie inférieure à 150 000) contre-indique des résections majeures. De façon plus précise, un gradient porto-sus-hépatique supérieur à 10 mmHg est associé à une mortalité précoce (voire peropératoire) importante8 et nous avons adopté ce critère dans notre centre. Des algorithmes plus complexes corrèlent la bilirubine sérique, des tests biochimiques (aminopyrin breath test ou clearance du vert d'indocyanine) avec l'étendue des résections possibles.
Concernant les foies non cirrhotiques, il n'existe que peu de données, et les études caractérisant les atteintes hépatiques associées à l'âge ou à des traitements de chimiothérapie sont émergentes.9,10 Cependant il est probable que la capacité d'un foie à régénérer chez un patient de plus de 80 ans est réduite.
Si l'analyse du foie à opérer montre que l'intervention prévue prétérite trop la phase post-opératoire, une hépatectomie importante peut cependant quand même être effectuée, moyennant des stratégies préopératoires. Ainsi, des approches visent à anticiper la régénération du foie en induisant une atrophie de la région réséquée et une hypertrophie du parenchyme laissé en place en fin d'intervention. Ces stratégies comprennent l'embolisation portale préopératoire,11 les résections séquentielles et la ligature de la veine porte. Actuellement nous optons dans notre centre pour une attitude prudente et nous recourons de manière libérale à des manuvres progénératrices. L'application de ces techniques permet de réséquer de grandes portions de parenchyme hépatique. Il apparaît que deux segments sains contigus suffisent pour effectuer une résection à visée curative.
L'opérabilité du patient
La possibilité d'une intervention chirurgicale est conditionnée par l'état général du patient et son risque anesthésique. En pratique, les progrès de la chirurgie hépatique et des techniques anesthésiologiques aboutissent à des interventions sans perte sanguine importante et pendant lesquelles les instabilités hémodynamiques sont mineures. Il est devenu rare de récuser un patient pour des raisons médicales extrahépatiques, avec les exceptions d'une insuffisance cardiaque (droite en particulier) et respiratoire graves. L'âge ne représente qu'une contre-indication relative.9 D'autres facteurs généraux sont importants pour le risque opératoire, pourtant ils peuvent parfois être corrigés en préopératoire comme par exemple une albuminémie basse.12,13
Les complications associées aux résections hépatiques électives ont diminué cette dernière décennie, le taux de mortalité péri-opératoire se situant actuellement entre 0-5% selon les séries.14 La morbidité est plus difficile à estimer, en raison de la variabilité de sa définition entre les séries et est située approximativement entre 15-45%. Une revue de la mortalité et morbidité postopératoires dans notre centre, entre janvier 1991 et décembre 2002, a été effectuée en se basant sur le système de classification des complications de Clavien15 (tableau 2). Cette approche nous a permis de déterminer de manière exhaustive la morbidité péri-opératoire, en y incluant les complications mineures (tableau 3). Nous avons ainsi déterminé 368 complications chez 393 patients (chaque patient pouvant présenter plusieurs complications).
La mortalité était de 0,8% (3/393 patients) : deux patients présentaient une cirrhose histologique et sont décédés à J4 et J19 après une hépatectomie majeure pour respectivement un carcinome hépatocellulaire et une polykystose hépato-rénale. Une troisième patiente est décédée à la suite d'une deuxième hépatectomie effectuée pour une récidive de métastase d'un cancer colorectal.
La morbidité était de 33,5%, le plus grand nombre de complications étant de stade I et de guérison spontanée sans traitement particulier. Parmi les deux patients qui ont présenté une complication de stade III (impliquant une résection d'organe partielle ou complète hépatique ou extrahépatique ou laissant des séquelles), un patient a eu une splénectomie pendant l'hépatectomie pour une rupture splénique peropératoire, et un autre patient une nécrose hépatique sectorielle nécessitant une résection.
Les métastases d'un cancer colorectal
Le cancer colorectal (CCR) est parmi les tumeurs malignes les plus répandues dans le monde occidental. Soixante pour cent des patients atteints d'un CCR vont développer des métastases, dont la moitié dans le foie uniquement.16 La survie spontanée à cinq ans, une fois les métastases hépatiques diagnostiquées, est extrêmement rare, et la chirurgie d'exérèse est le seul traitement potentiellement curatif. Les indications opératoires du CCR métastatique au foie ont changé ces dernières années et sont à présent plus larges. Des métastases multiples, mal situées (par exemple, au contact des gros vaisseaux) ou bilobaires, considérées il y a peu comme irrésécables, ne représentent plus de contre-indications opératoires formelles, notamment grâce au développement de la chimiothérapie et de la radiologie.
La chimiothérapie d'abord a beaucoup évolué. En 1996 Bismuth et coll. ont montré qu'une chimiothérapie néo-adjuvante à base de 5-fluorouracile, acide folinique et oxaliplatine permettait, dans une série de 330 patients considérés initialement comme irrésécables, une diminution du volume des métastases amenant à une chirurgie à but curatif chez cinquante-trois patients.17 La survie de ces patients était de 54% et 40% à trois et cinq ans respectivement.
L'embolisation portale sélective permet également de réaliser des hépatectomies majeures chez des patients présentant une faible réserve fonctionnelle du foie restant après la résection.18
Cependant, en cas de tumeurs dans les deux hémifoies une embolisation portale ne permet pas une chirurgie à visée curative. Dans cette situation, une chirurgie en plusieurs étapes peut être entreprise, pour autant qu'une résection de toutes les lésions soit possible.19 Lors d'une première hépatectomie les lésions d'un hémifoie sont enlevées avec ligature de la veine porte allant à l'autre hémifoie. Lorsque le foie sans tumeur résiduelle a régénéré, une seconde hépatectomie est effectuée en enlevant le côté atrophique et la totalité des lésions résiduelles. La chimiothérapie est généralement associée à cette stratégie le plus souvent en néo-adjuvant, fréquemment en adjuvant ou les deux.
Pour les patients qui ont des métastases simultanées au foie et au poumon, plusieurs équipes ont montré que, pour des patients sélectionnés, la survie était significativement prolongée en cas de résection des métastases dans ces deux organes.20,21
Dans notre centre, l'approche des métastases du CCR s'est également modifiée dans le sens d'une stratégie plus agressive. Le nombre d'hépatectomies, d'embolisations portales pré-opératoires et de résections séquentielles a augmenté et ceci parallèlement à la survie à long terme (fig. 2 et 3).
Actuellement une évaluation multidisciplinaire spécialisée devrait avoir lieu pour tout patient atteint de métastases hépatiques d'un CCR, y compris ceux dont la maladie semble dépassée, car les limites d'une approche curative ont été repoussées ces dernières années par la stratégie incluant les nouvelles chimiothérapies et la chirurgie.
Le carcinome hépatocellulaire
Le carcinome hépatocellulaire est au niveau mondial la cinquième cause de mortalité liée au cancer et est associé en occident avec une maladie hépatique chronique dans 90% des cas dont une cirrhose dans 80% de ceux-ci.22
De façon apparemment paradoxale, les progrès de la prise en charge des patients souffrant de carcinome hépatocellulaire ont restreint les indications chirurgicales. Ceci pour quatre raisons :
1) les critères d'opérabilité ont été mieux définis ;
2) le problème principal (la récidive sous forme de tumeur «de novo» sur un terrain cirrhotique) est mieux traité par la transplantation du foie ;23
3) la radiologie diagnostique moderne peut mettre en évidence une maladie multifocale, chez des patients pour lesquels une indication opératoire pour une tumeur faussement unique aurait été posée il y a quelques années ;
4) pour des patients sélectionnés des alternatives efficaces à la chirurgie de résection ont été utilisées, qui vont de la chimio-embolisation à la transplantation hépatique
Aujourd'hui, la place de la chirurgie est limitée à des malades Child A, avec bilirubinémie normale, sans hypertension portale cliniquement significative, et dont la maladie est unifocale. Ceci ne représente que 5 à 15% des malades vus lors d'une consultation spécialisée.
Dans notre centre, cinquante-deux résections pour carcinome hépatocellulaire seulement ont été effectuées entre janvier 1991 et décembre 2002. La majorité de ces résections ont impliqué des patients présentant un foie sain ou peu altéré (dix-neuf patients avaient un foie sain et huit avaient un foie présentant une fibrose à l'histologie). Vingt-trois patients étaient Child A au moment de l'intervention : trois ont bénéficié d'une hépatectomie majeure (hépatectomie droite), et parmi les vingt hépatectomies mineures, onze ont bénéficié d'une résection anatomique (trois lobectomies gauches, huit segmentectomies) et neuf d'une résection non anatomique. Deux patients étaient classés Child B (aucune résection anatomique, deux tumorectomies). Aucun patient Child C n'a bénéficié d'une résection hépatique. La survie actuarielle est présentée dans la figure 3b.
Le choix du traitement pour un patient souffrant d'un carcinome hépatocellulaire est donc complexe et fait intervenir plusieurs spécialités. Tous les patients présentant un carcinome hépatocellulaire, y compris ceux qui ne sont pas à un stade précoce, devraient être référés pour une évaluation multidisciplinaire comprenant un chirurgien hépato-biliaire, un hépatologue et un radiologue.
Les cholangiocarcinomes
Le cholangiocarcinome est un adénocarcinome se développant à partir des épithelia biliaires (cholangiocytes). Son point de départ peut être intra- ou extrahépatique, ce qui va influencer sa présentation clinique ainsi que son traitement. Vingt à 25% des tumeurs sont intrahépatiques, 50-60% sont péri-hilaires (tumeur de Klatskin), 20-25% sont des tumeurs distales. Cinq pour cent des tumeurs sont multifocales. Bien que rares, les cholangiocarcinomes hilaires représentent des cancers potentiellement curables par une approche chirurgicale agressive qui peut utiliser des techniques de transplantation hépatique appliquées à la chirurgie de résection. Le type de résection de la voie biliaire et d'hépatectomie associée dépend d'une évaluation minutieuse de la diffusion tumorale, et il est fondamental que ces patients soient évalués par un centre de chirurgie hépatique avant tout geste palliatif (stent ou drain interne-externe).24
Dans notre centre, il y a eu dix-neuf résections pour cholangiocarcinome entre janvier 1991 et janvier 2003. Seize hépatectomies ont été majeures et seulement trois ont été mineures. La survie après résection est montrée dans la figure 3b.
Les kystes hydatiques
Le kyste hydatique est le résultat d'une infection par un taenia canidé, dont l'homme est un hôte intermédiaire. L'endroit d'implantation chez l'homme est le foie ou le poumon (60% et 30% respectivement), plus rarement d'autres organes. L'hôte définitif étant le mouton, on retrouve le kyste hydatique de façon endémique dans les régions où l'élevage ovin est répandu : bassin méditerranéen, proche et moyen-orient, est de l'Afrique, Amérique du Sud et Nouvelle-Zélande.25,26 Le kyste se compose de deux membranes, une membrane interne proligère, qui produit les protoscolex, et une membrane externe anhiste, qui protège le kyste. Au contact de la membrane anhiste on trouve le périkyste formé par le parenchyme hépatique comprimé, qui peut se calcifier avec le temps, sans pour autant signifier la mort du parasite. Le traitement de choix est chirurgical, dont le but est d'inactiver les scolex, de prévenir la dissémination parasitaire et d'éliminer toutes les parties viables du kyste. Le risque de manipuler le kyste est de disséminer les scolex dans la cavité péritonéale qui pourront être la source de nouveaux kystes hydatiques. Par ailleurs, le kyste peut spontanément fistuliser dans les voies biliaires et être à la base d'une cholangite ou d'un obstacle biliaire, ou fistuliser dans les bronches à travers le diaphragme. La prise en charge doit donc comporter une imagerie précise des rapports du kyste avec les structures avoisinantes (CT ou IRM). En fonction de la nature du kyste et de sa localisation (centrale versus périphérique, adhérant ou non à des voies biliaires sectorielles), les modalités opératoires peuvent varier entre une résection du dôme saillant qui résèque la partie du périkyste faisant saillie à la surface du foie, une périkystectomie qui résèque complètement le kyste avec le périkyste ou une résection hépatique qui enlève le kyste avec du parenchyme hépatique.
Aux Hôpitaux universitaires de Genève, trente-neuf hépatectomies pour kyste hydatique ont été effectuées entre 1991 et 2002. L'opération la plus fréquente était une périkystectomie (vingt-trois fois), cependant des interventions plus radicales ont été effectuées : sous-segmentectomie (une fois), segmentectomie (une fois), lobectomie gauche (une fois), hépatectomies gauches (deux fois), hépatectomies droites (neuf fois) et hépatectomies droites élargies (deux fois) dans le but de traiter définitivement la maladie avec sécurité.
La chirurgie étant le traitement de choix, tous les patients présentant un kyste hydatique devraient bénéficier d'un avis chirurgical.
Pathologies bénignes
On peut retenir qu'il existe trois types de tumeur bénigne : l'adénome, l'hyperplasie nodulaire focale (HNF) et l'hémangiome. La seule tumeur pour laquelle une indication opératoire est formelle est l'adénome.
L'adénome est une tumeur rare, associée à la prise d'strogène, qui comporte le risque potentiellement mortel d'une dégénérescence carcinomateuse et d'une hémorragie intratumorale voire intrapéritonéale.27,28 Les patients présentant une hémorragie à la suite d'un adénome sont initialement traités non chirurgicalement (réanimation hémodynamique et embolisation de la tumeur par voie artérielle pour arrêter l'hémorragie), puis une résection chirurgicale est réalisée en semi-électif. Tous les adénomes hépatiques doivent bénéficier d'une résection. Une revue récente des adénomes opérés dans notre centre ces vingt-trois dernières années a montré que, sur vingt-cinq adénomes opérés, dix étaient rompus au moment du diagnostic et ont mené à une opération semi-élective et deux adénomes solitaires ont présenté des foyers de carcinome hépatocellulaire à l'histologie.
Tous les adénomes doivent ainsi être référés pour une résection chirurgicale, ainsi que les patients pour lesquels subsiste un doute diagnostic.
Concernant les tumeurs hépatiques bénignes en général, on remarque que l'augmentation de l'utilisation de l'échographie abdominale (grossesse, douleurs abdominales peu spécifiques) a amené à la découverte fortuite d'un nombre important de lésions hépatiques de nature indéterminée pour laquelle l'approche diagnostique des patients sans hépatopathie sous-jacente et avec tests hépatiques normaux peut être standardisée. Le problème posé est de discriminer les hémangiomes et HNF, qui ne demandent ni d'intervention ni de suivi, des adénomes et des tumeurs malignes. Pour l'hémangiome typique de moins de 2 centimètres (tumeur hyperéchogène, sans halo), le consensus est que la seule échographie suffit chez un malade sans cancer connu. Pour les cas moins typiques, le prochain pas est celui d'une IRM qui permet de caractériser les hémangiomes dans plus de 95% des cas et des HNF dans 50-65% des cas. En ce qui concerne les HNF une biopsie permet d'arriver au diagnostic dans la moitié environ des cas restants. L'incertitude qui persiste pour 20-25% de cas ne pourra être résolue que par une exérèse chirurgicale, qui dans ce groupe de patients doit avoir une mortalité inférieure aux risques d'une erreur diagnostique, donc pratiquement nulle. Il est à noter que même dans les cas où il existe un doute en préopératoire le diagnostic final sera plus souvent une HNF atypique qu'un adénome (la première pathologie étant dix fois plus fréquente que la seconde).
Les hémangiomes et les HNF symptomatiques sont exceptionnels. Ces tumeurs peuvent faire l'objet d'une résection si les symptômes sont vraiment liés à la tumeur. Les indications opératoires pour doute diagnostique concernant les HNF et les hémangiomes sont en diminution grâce à l'imagerie moderne.
Une prise en charge multidisciplinaire spécialisée a modifié ces dernières années les indications à une résection hépatique. Le dépistage de certaines pathologies tumorales a permis de proposer des traitements à des stades plus précoces, les techniques chirurgicales et anesthésiques ont évolué et l'efficacité des traitements non chirurgicaux a augmenté.
Ainsi, pour les principales indications à une résection hépatique citées ci-dessus, on peut retenir que :
I Pour les métastases hépatiques d'un cancer colorectal la stratégie globale comprenant chimiothérapie et chirurgie est devenue plus agressive et les indications à une résection hépatique curative ont été élargies. Les patients atteints par des métastases d'un CCR, même à des stades avancés, devraient bénéficier d'une évaluation multidisciplinaire spécialisée.
I Pour le carcinome hépatocellulaire la chirurgie de résection est réservée à une minorité de patients dont la fonction hépatique est suffisamment conservée et la maladie localisée. Cependant, en raison des nouvelles possibilités et indications dans le traitement du carcinome hépatocellulaire (transplantation hépatique, ablation percutanée, chimio-embolisation transartérielle), tous les malades devraient bénéficier d'une évaluation spécialisée multidisciplinaire.
I Pour le cholangiocarcinome une évaluation chirurgicale devrait avoir lieu avant d'avoir recours à des traitements palliatifs.
I Le kyste hydatique reste une indication chirurgicale et devrait bénéficier d'un avis chirurgical.
I L'adénome est la tumeur bénigne pour laquelle il existe une indication formelle à une résection hépatique, en raison des risques de dégénérescence tumorale et de saignement. Pour les lésions qui présentent, en fin d'évaluation, un doute diagnostique, une chirurgie d'exérèse est indiquée.
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