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30.05.2022
La prévention et le traitement des décès dans les établissements pénitentiaires représentent un grand défi en matière de droits humains pour l'État de droit. Le droit à la vie oblige l’État à garantir non seulement un traitement médical adéquat des détenu·e·s dont la santé est menacée, mais plus généralement des conditions de détention favorables à la santé. Cette obligation positive implique notamment de renoncer aux pratiques néfastes pour les détenu·e·s et de mener des enquêtes minutieuses sur les décès survenant en détention.
Les décès en prison sont certes rares, mais pas exceptionnels: chaque année, entre 10 et 30 personnes trouvent la mort dans des établissements pénitentiaires suisses, et dans près de la moitié des cas, il s’agit de suicides.
La mort d'un·e détenu·e est un événement tragique pour les proches et tout particulièrement lorsque le décès semble être lié à des actes de violence ou des conditions de détention néfastes pour la santé. Pour l'État de droit aussi, le décès d'une personne sous son contrôle et nécessitant une prise en charge est loin d'être anodin; en privant des personnes de liberté, l'État assume en effet la responsabilité de protéger leur vie et leur intégrité physique.
Lorsque la mort d'une personne placée en détention est suspecte, les autorités sont tenues, en vertu du droit à la vie prévu à l'article 2 de la Convention européenne des droits de l'homme (CEDH), de mener une enquête approfondie sur le décès et de prendre les mesures appropriées en utilisant toutes les ressources nécessaires pour éviter que des décès similaires ne se reproduisent.
Le droit à la vie
Le droit à la vie, qui comprend également l'intégrité physique et psychique, est inscrit à l'article 10 de la Constitution fédérale, à l'article 2 de la CEDH et à l'article 6 du Pacte des Nations Unies relatif aux droits civils et politiques (Pacte II de l'ONU). La Cour européenne des droits de l'homme (CrEDH) a également étendu le champ d'application aux cas où une personne subit des blessures mettant sa vie en danger (affaire Lopes de Sousa Fernandes c. Portugal). A titre d'exemple, on peut citer le cas de la personne dont la tendance au suicide était avérée et qui, en mai 2021, avait mis le feu à sa cellule à la prison régionale de Bienne et subi de graves brûlures.
Les personnes privées de liberté se trouvent dans une situation particulièrement vulnérable, comme l'a explicitement rappelé la Cour européenne des droits de l'homme (CrEDH) dans l'affaire S.F. c. Suisse. La privation de liberté peut en effet entraîner des bouleversements psychiques chez les détenu·e·s et donc un risque de suicide (cf. arrêt Tanribilir c. Turquie). Ceci d'autant que la population carcérale présente avant l'incarcération déjà un risque de suicide bien plus élevé que le reste de la société, comme le soulignent Jérôme Endrass et Thomas Noll dans une analyse sur les suicides en prison. Ainsi, les autorités ont un devoir particulier d'assistance et de protection: selon le Comité des droits de l'homme de l'ONU, elles doivent prendre des mesures de prévention suffisantes pour minimiser le risque de violence de la part des codétenu·e·s ou du personnel pénitentiaire, ainsi que celui d'automutilation et de suicide (CCPR/C/GC/36, ch. 25), en particulier pour les détenu·e·s ayant des antécédents psychiatriques (Renolde c. France, par. 84). Le droit à la vie implique pour l’État une obligation de mener une enquête, qui revêt également une certaine importance en terme de prévention: pour éviter que des décès et des blessures surviennent, un examen approfondi de l’établissement de privation de liberté ainsi que de son fonctionnement est nécessaire.
Les personnes en détention ont droit à des conditions de privation de liberté respectant la dignité humaine, garantie par l'interdiction des traitements inhumains et dégradants prévue à l'article 3 CEDH. Selon le Comité européen pour la prévention de la torture (CPT), la détention continue de personnes souffrant d'une maladie grave, gravement handicapées ou d'un âge avancé peut également créer des situations intolérables au sens de l'article 3 CEDH. Selon un commentaire de la CrEDH, les conditions de détention ne doivent en outre en aucun cas être telles que les souffrances générées dépassent le niveau de souffrance inévitablement lié à la privation de liberté (Guide sur le droit à la vie, par. 52). De plus, le «bien-être» général des détenu·e·s doit être assuré de manière adéquate (Dzieciak c. Pologne, par. 91). Enfin, le code pénal suisse exige une exécution de la peine qui améliore le comportement social des détenu·e·s, qui corresponde autant que possible à des conditions de vie ordinaires et qui combatte les effets nocifs de la privation de liberté (art. 75 CP).
Suicide en détention
Le matin du 5 août 2019, la mère de Raphael K. reçoit un message de l'Hôpital de l'Île à Berne. Raphael se trouve aux soins intensifs; il se serait pendu dans une unité médico-légale spécialisée. Le lendemain, le respirateur artificiel est débranché. Raphaël décède alors qu’il n’a que 25 ans.
Comme le montre une liste de cas documentés ces dernières années, le cas de Raphael n'est pas isolé. Sa mort met en lumière des problématiques structurelles: en Suisse, le taux de suicide chez les détenu·e·s (p. 113) est presque douze fois plus élevé que dans le reste de la population. Il se trouve donc également à la limite en comparaison internationale: différentes études et enquêtes montrent que le taux de suicide chez les détenu·e·s est en moyenne trois à douze fois plus élevé que celui du reste de la population mondiale. En 2020, la Suisse a déjà été condamnée par la CrEDH pour un suicide en détention (S.F. c. Suisse). Dans son arrêt du 30 juin 2020, la Cour a conclu que les fonctionnaires impliqué·e·s n'avaient pas pris de mesures effectives pour protéger la vie et que la Suisse avait manqué à son devoir d'enquête.
Les autres causes de décès en milieu carcéral
D'autres cas de décès peuvent être associés à une prise en charge insuffisante de la part des autorités pénitentiaires, par exemple, lorsque la violence exercée par des codétenu·e·s ou le personnel pénitentiaire entraîne directement des blessures graves ou la mort, bien que de tels cas ne soient pas connus en Suisse. En revanche, les cas où le personnel pénitentiaire ou médical se voit reprocher de ne pas avoir pris les mesures nécessaires pour sauver la vie des détenu·e·s sont plus fréquents, ces cas ne concernant pas les suicides. On peut citer ici le cas de Kilian S., décédé seul dans une cellule de police en 2018. Le médecin urgentiste responsable avait donné son feu vert pour que le jeune homme soit placé en détention. Lors de l'interrogatoire par la police, le médecin a déclaré que, pour des raisons de ressources, il n'envoyait «pas à la légère un détenu à l'hôpital». L'autopsie de Kilian a révélé que son décès était très probablement dû à la consommation de drogues. Selon la perspective des droits humains, la protection de la vie doit toujours avoir la priorité absolue et ne doit en aucun cas céder le pas à des considérations liées à des ressources.
Le suicide accompagné, qui devrait gagner en importance à l'avenir, représente une autre cause de mort non naturelle. Pour les personnes internées au sens de l'article 64 du Code pénal en particulier, la question se pose de savoir dans quelle mesure le désir de mourir est lié aux conditions de détention. Les personnes placées en internement ont purgé leur peine et sont enfermées dans le seul but de protéger la population. Selon la Cour européenne des droits de l'homme, l'exécution d’une mesure d'internement doit se distinguer considérablement de l'exécution d’une peine et être nettement plus axée sur la liberté (arrêt M. c. Allemagne). Si, comme Peter Vogt, des personnes internées envisagent de mettre fin à leurs jours par le biais du suicide assisté, les autorités doivent donc examiner en priorité la possibilité d’un assouplissement des conditions de détention. Dans un document cadre sur le suicide assisté en exécution des peines et mesures, le Centre suisse de compétence pour l'exécution des sanctions pénales (CSCSP) écrit que «l’autorité d’exécution doit examiner en détail […] s’il est possible d’atténuer les souffrances de la personne de sorte à faire disparaître son désir de mourir, en adaptant ses conditions d’hébergement, en lui fournissant un traitement somatique ou psychothérapeutique ou en prenant des mesures palliatives, par exemple».
Au-delà des décès et des blessures «non naturelles», les personnes âgées ou gravement malades décèdent également de «mort naturelle» pendant l'exécution de leur peine. Dans le contexte d'une population carcérale vieillissante, le traitement de ces personnes gagne en importance. Le droit à la vie demande de ne pas négliger le lien entre les conditions de détention antérieures et la cause identifiée du décès. Il n’est en effet pas toujours évident de déterminer si un décès peut être considéré comme «naturel», cet examen reposant sur l'interprétation de la police ou du Ministère public.
Les facteurs de risque en détention
Tant la sécurité que le bien-être physique et psychique des détenu·e·s sont influencés de manière plus ou moins directe par de nombreux facteurs qui peuvent également favoriser les suicides. Le Comité international de la Croix-Rouge énumère une série de ces facteurs dans une directive (ICRC-Guidelines ch. 4), concernant notamment de conditions de détention stressantes et contraires à la dignité humaine. C'est également la conclusion à laquelle est parvenu le Secrétaire général de l'ONU dans un rapport de 2019: «de mauvaises conditions en détention peuvent également contribuer à des décès et blessures graves en détention». En plus de facteurs tels que l'infrastructure, l'occupation des cellules, les conditions de travail, le contact avec les proches ou l'accès à des espaces en plein air, s'ajoute encore la perte de la possibilité d'organiser sa propre vie. L’expérience du centre de consultation juridique de humanrights.ch démontre que les personnes qui demandent conseil se sentent souvent impuissantes et livrées à elles-mêmes en ce qui concerne l'organisation de leur vie. Dans les établissements fermés en particulier, elles perdent tout contrôle, de la répartition des cellules au réveil matinal en passant par la nourriture qu’elles consomment ou encore les personnes avec lesquelles elles passent leur temps - presque toute l'organisation de leur vie est dictée de l'extérieur et il en résulte un sentiment d'impuissance; sentiment qui, selon les recherches de Dacher Keltner, peut conduire au stress et à la dépression, et donc accroître les risques de suicide.
La violence en prison, un facteur de stress
Les relations interpersonnelles constituent également un facteur de stress et de risque pour la santé des personnes en détention. Dans de nombreux établissements pénitentiaires, la violence entre détenu·e·s fait partie du quotidien. Une étude autrichienne conclut que les détenu·e·s sont régulièrement victimes d'abus sexuels ou de mauvais traitements de la part des personnes partageant leur cellule, l'éventail des expériences allant des formes légères de violence telles que des cris, des coups de pied et de poing, jusqu'au viol selon Dr. Veronika Hofinger, responsable de l'étude. La violence exercée par les codétenu·e·s devrait également jouer un rôle non négligeable sur la santé des détenu·e·s dans les établissements pénitentiaires suisses.
La violence et le stress peuvent aussi être provoqués par le personnel pénitentiaire. Il peut s'agir de traitements abusifs, discriminatoires ou de négligences envers les détenu·e·s, voire de traitement inhumains et dégradants ou de torture. Selon le Comité international de la Croix-Rouge, le risque de maltraitance des détenu·e·s est particulièrement élevé pour des raisons structurelles, car les établissements de privation de liberté, en général non accessibles au public, ne font pas l’objet d’un contrôle externe. Dans l'enquête autrichienne, 45% des personnes interrogées ont fait état de violences psychologiques de la part du personnel et 8 % de violences psychiques graves, potentiellement passibles de poursuites pénales, de la part du personnel. Aucune étude comparable n’a pour l’instant été menée en Suisse.
Solitude et isolement
La solitude représente un autre facteur majeur de risque pour la santé favorisant le suicide. Les conséquences peuvent être graves si le sentiment de solitude persiste pendant plusieurs mois. Les symptômes peuvent aller d’une fatigue accrue, d'un manque de concentration, à l'augmentaiton de l'irritabilité, la rumination et au repli sur soi, voire au développement de la schizophrénie. La pratique de l'isolement, consistant à isoler des détenu·e·s pendant au moins 22 heures par jour, est une forme de privation sociale particulièrement problématique; ses effets néfastes pour la santé sont très bien documentés. Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), l'isolement provoque peurs, attaques de panique, dépression, colère, rage, troubles de la perception voire une confusion totale, des troubles sensoriels, des hallucinations, des paranoïa, psychoses, l'automutilation ainsi que le suicide. La pratique de «l'isolement prolongé», c'est à dire de plus de 15 jours consécutifs, est absolument interdite par les règles Nelson Mandela (règle 43). Malgré ces règles, cette pratique néfaste pour la santé persiste en Suisse, l'isolement durant parfois pendant des mois ou des années, que ce soit dans le cadre de l'exécution des peines en tant que mesure disciplinaire ou de sécurité ou dans le cadre de la détention provisoire. Dans le cas Brian, le Rapporteur spécial de l'ONU Nils Melzer a particulièrement critiqué la Suisse, rappelant que tout dépassement des 15 jours viole l'interdiction des mauvais traitements. Contrairement aux idées reçues qui prévalent en Suisse, cette interdiction des mauvais traitements ne vise pas seulement l’«isolement carcéral», lors duquel la perception des sens est délibérément entravée (sensory isolation), mais expressément toute forme de confinement solitaire (solitary confinement), c’est à dire de tout isolement de la personne détenue pendant au moins 22 heures par jour sans véritable contact humain.
L'isolement en détention préventive est particulièrement problématique au regard de la protection de la vie, la privation sociale se conjuguant avec les circonstances déjà extrêmement éprouvantes de l’enquête pénale. Bien qu'une personne soit présumée innocente (art. 10 CP), elle peut être exposée à un environnement gravement nocif pour sa santé. Le taux de suicide en détention préventive est nettement plus élevé que dans le cadre de l'exécution des peines.
Des soins psychiatriques insuffisants
Les décès et les suicides en détention peuvent aussi être la conséquence d'une prise en charge médicale insuffisante. Si pour ce qui concerne la santé physique, la médecine d'urgence est en principe garantie en Suisse, la santé psychique des détenu·e·s représente un défi particulièrement grand dans le cadre de la privation de liberté. Parmi les risques, on peut notamment citer le manque de formation du personnel pénitentiaire face à l'état de santé psychique des détenu·e·s ainsi que le nombre insuffisant de psychologues et de psychiatres, mais aussi le manque de temps prévu et accordé à chaque détenu·e (rapport du Haut Commissaire de l'ONU, point 28). La Commission nationale de prévention de la torture (CNPT) a constaté qu'il fallait agir dans ce domaine et a recommandé aux autorités de garantir un accès adapté à une offre thérapeutique. Une attention particulière doit être portée aux détenu·e·s souffrant d'une maladie de type schizophrénique. Selon le psychologue légal Klaus Mayer, la Suisse manque d’institutions spécialisées permettant une exécution adéquate des sanctions. Afin d'améliorer la situation, le Centre de compétence pour l'exécution des sanctions pénales (CSCSP) a publié en 2022 un manuel sur la prise en charge psychiatrique dans le cadre de la privation de liberté.
Un manque de soutien social
Les moyens à disposition dans les prisons pour atténuer ces facteurs de stress sont limités. La perception d’un soutien social perçu («perceived social support»), notamment par les proches, joue un rôle particulièrement important à cet égard. Une méta-analyse de 77 études provenant de 27 pays différents a comparé un total de 35 000 cas de suicides en prison entre 2007 et 2020; or il s'est avéré que l'un des facteurs les plus déterminants était le manque de soutien social perçu. La santé mentale des détenu·e·s est donc directement liée à leur capacité à entretenir des relations avec leurs proches. Raphael K. avait déjà fait quatre tentatives de suicide avant sa mort, sans que ses parents n'en soient informé·e·s. Peu de temps avant sa mort, les parents s’étaient vu refuser une visite au motif que l’état de Raphael n’était pas bon. Le père, un ancien médecin de famille, déplore le fait de ne jamais avoir été invité à l’hôpital psychiatrique pour discuter, et est d'avis que les proches devraient être impliqué·e·s en tant que personnes ressources lorsqu’une personne se trouve dans un tel état de détresse. Le Tribunal fédéral devra se pencher sur le recours d'un détenu dont la justice vaudoise a refusé le transfert dans une autre prison alors que ce changement pourrait diminuer le risque d’une nouvelle tentative de suicide en le rapprochant de ses proches.
Des enquêtes indépendantes et efficaces
Le droit à la vie oblige les États à mener des enquêtes indépendantes et efficaces sur les blessures mettant la vie en danger, ainsi que sur les décès non naturels. Cette obligation existe indépendamment du fait que les proches de la personne décédée le souhaitent ou non. Selon la Cour européenne des droits de l'homme, ce qui est en jeu n'est rien de moins que la confiance du public dans le monopole de l'État en matière de recours à la force (Guide sur le droit à la vie, par. 152).
Une enquête n'est indépendante qu'en l'absence de relation de travail étroite entre l'autorité chargée de l'enquête et l'autorité potentiellement responsable du décès (point 156). Pour qu'une enquête soit efficace, il faut une «analyse méticuleuse, objective et impartiale de tous les éléments pertinents» (point 162). L'établissement par l'enquête de la «cause du décès» (point 130) ne concerne pas seulement les raisons médicales directes; l'État doit également examiner les soins prodigués à la personne décédée avant son décès (point 55). Le fardeau de la preuve incombe ici aux autorités: si une personne en bonne santé placée en garde à vue se retrouve lésée à sa sortie, il incombe à l'État de fournir une explication satisfaisante et convaincante sur la manière dont ces blessures ont été causées (Blokhin c. Russie, par. 140). L'obligation pour l'État de rendre des comptes est particulièrement stricte lorsqu'une personne décède (Guide sur le droit à la vie, par. 117). L'ONU décrit en détail la manière dont une enquête devrait se dérouler du point de vue des droits humains dans son Protocole du Minnesota relatif aux enquêtes sur les décès résultant potentiellement d’actes illégaux.
Lorsque des décès survenus dans des établissements pénitentiaires suisses font l'objet d'un examen, celui-ci prend la forme d'une enquête pénale; or, dans la pratique, plusieurs problèmes se posent quant à l'efficacité de cette forme d'enquête. Le problème principal concerne l'exigence d'une analyse méticuleuse, objective et impartiale de tous les éléments pertinents: dans de nombreux cas, l'enquête pénale n'est même pas initiée, par exemple en cas d’abus de la part de la police. La police et le Ministère public disposent en effet d'un large pouvoir d'appréciation pour déterminer s'il existe des indices d'une mort suspecte au sens de l'article 253 du Code de procédure pénale. De plus, le Ministère public peut clore l'enquête à tout moment s'il n'existe aucun indice d'infraction (art. 253, al. 2). Il peut arriver qu’un décès soit interprété comme un suicide alors qu’il s’agit d’une faute de la part des autorités, et que l'on renonce à une enquête approfondie sur les circonstances de la mort. Rares sont les procédures pénales menées à l'encontre de fonctionnaires, même par des avocat∙e∙s expérimenté∙e∙s en matière de défense pénale. Ces procédures ne sont par ailleurs généralement ouvertes que dans le cas où une plainte pénale est déposée, ou si le comportement abusif de la part des autorités est manifeste.
Un autre problème réside dans le fait que les proches de personnes décédées ne sont souvent pas reconnu·e·s comme «partie», comme le montrent les exemples de Raphael K. et Kilian S. Dans ces deux cas, l'affaire a dû être menée jusqu'au tribunal cantonal pour que les juges constatent que la mère de Kilian était autorisée à participer à la procédure pénale en tant que partie. Dans l'affaire S.F. c. Suisse, la CrEDH a estimé que la participation des proches de la personne décédée à l'enquête constituait un paramètre important pour garantir une enquête effective. Il arrive que l'assistance juridique gratuite soit refusée, comme dans l'affaire de l'incendie de la prison régionale de Bienne, le détenu s'étant vu refuser en première instance l'assistance juridique malgré ses blessures graves. Enfin, la portée étroite de l'enquête pénale reste problématique: elle vise en premier lieu à déterminer si l’infraction a été commise par une personne de manière intentionnelle ou par négligence, et si elle a directement provoqué la mort; les conditions structurelles et institutionnelles qui peuvent aussi avoir contribué au décès ne sont pas examinées.
Une enquête effective au sens de la CEDH doit toutefois impérativement permettre d'examiner tous les éléments pertinents qui peuvent expliquer un décès. Plus l'examen des conditions qui ont conduit à la mort ou aux blessures d'un∙e détenu∙e est minutieux, plus on peut espérer éviter que d'autres cas similaires se reproduisent.
Mesures de prévention des décès en milieu carcéral
Les décès dans les établissements de privation de liberté font généralement l’objet de brefs communiqués de la police. «Détenu (†46) retrouvé mort dans sa cellule», «Un homme grièvement blessé dans un incendie à la prison régionale de Bienne», «Un détenu (Suisse, †67) se suicide»; voici des exemples d’articles sur des cas survenus en 2021, que humanrights.ch a répertoriés dans une liste récapitulative. Les histoires qui se cachent derrière restent obscures: dans quelles circonstances ces décès sont-ils survenus? Quel rôle ont joué les conditions de détention, le climat au sein des institutions, ou encore les décisions des autorités d'exécution? Les personnes décédées avaient-elles des antécédents médicaux? Les proches ont-ils/elles été impliqué∙e∙s dans la prévention des suicides ainsi que dans leur traitement?
Pour répondre à ces questions, entre autres, il serait nécessaire de mener une étude sociologique systémique sur les décès dans les établissements pénitentiaires suisses par des scientifiques indépendants afin de ne pas se contenter de statistiques brutes. Une intervention parlementaire dans ce sens de la part de politicien∙ne∙s serait par ailleurs souhaitable. Les mécanismes et le fonctionnement des institutions ainsi que les décisions des autorités d'exécution devraient être considérés comme des causes possibles de blessures et de décès. Les conditions de détention générant une souffrance au-delà de celle liée à la privation de liberté devraient être analysées et des mesures devraient être prises sur cette base pour améliorer la situation. Des procédures claires doivent notamment être établies au sein des institutions afin de tirer des leçons des décès survenus en détention.
Il est évident que les régimes de détention particulièrement dangereux, tels que la détention préventive ou l'isolement ne devraient plus être ordonnés, sauf dans des cas absolument exceptionnels. Il s'agit là d'un impératif non seulement sanitaire, mais aussi juridique, qui découle du principe de proportionnalité de l'article 5 de la Constitution fédérale. Ce principe central de l'État de droit implique également le placement des détenu∙e∙s dans des établissements pénitentiaires ouverts, dans la mesure du possible, comme le prescrit aussi l'article 76 du Code pénal, qui définit explicitement le placement dans des établissements fermés comme une exception. Trois détenu∙e∙s condamné∙e∙s sur quatre se trouvent toutefois aujourd'hui toujours en milieu fermé, provoquant la perte des possibilités d'organisation de leur propre vie et du stress qui en découle. Pour les personnes gravement malades ou en situation de handicap, des régimes alternatifs d'exécution des peines au sens de l'article 80 du Code pénal doivent être créés et davantage appliqués. L’exécution d’une sanction doit par ailleurs être interrompue si les soins et la guérison nécessaires ne peuvent pas être garantis (art. 92 CP). La proportionnalité est également de mise pour ce qui concerne la santé et la protection de la vie des détenu∙e∙s, qui doivent toutes deux primer sur l'intérêt public abstrait de la privation de liberté. La création d'institutions spécialisées pour les personnes souffrant de maladies psychiques, en particulier de formes de schizophrénie, ainsi que pour les personnes âgées, est nécessaire.
Dans des cas de décès en détention, c’est au personnel médical de l’établissement qu’il revient de faire un rapport à l'instance responsable afin que des dispositions adaptées puissent être mises en oeuvre. Le cas de Raphael K. interroge sur la formation dont disposent les médecins d’établissements de privation de liberté et sur l'indépendance dont ils/elles jouissent pour pouvoir discuter de ces questions. On peut également se demander s'ils/elles utilisent toujours leur pouvoir discrétionnaire pour protéger au mieux la santé des détenu∙e∙s: malgré un diagnostic de schizophrénie paranoïde, Raphael K. a été placé à l'isolement pendant environ sept mois, enfermé dans sa cellule 23 heures par jour. Pendant cette période, il n'a pu voir ses parents que derrière une vitre de séparation. Ce n'est que lorsque son état s'est fortement dégradé qu'il a été transféré dans le service pénitentiaire d'un hôpital. Au sein des établissements pénitentiaires, les soins de santé psychiatriques doivent être améliorés sur la base du manuel du CSCSP. Un traitement des symptômes par des psychotropes est insuffisant selon la CNPT dans son rapport sur la prise en charge médicale dans les établissements de privation de liberté en Suisse: la prise en charge et de thérapies psychiatrique et psychologique à bas seuil doit être privilégiée.
Un élément important pour la prévention du suicide est le renforcement des contacts avec les proches: les détenu∙e∙s doivent pouvoir maintenir des relations familiales «de façon aussi normale que possible», conformément aux Règles pénitentiaires européennes (ch. 24.4). Selon les recommandations du Comité européen contre la torture (CPT), ce droit n'est par exemple pas garanti lorsque les visites ont lieu dans des cabines individuelles avec vitre de séparation (ch. 185). De même, selon le Tribunal fédéral (ATF 122 II 289, consid. 6a), les visites avec vitre de séparation ne sont autorisées que s'il existe des indices concrets de risque de délits liés à la drogue ou d'autres risques en termes de sécurité. Les détenu∙e∙s doivent, dans la mesure du possible, être placé∙e∙s dans des établissements d'exécution situés à proximité de leurs proches. Dans les situations de crise comme celle de Raphael K., les proches devraient être impliqué∙e∙s en tant que personnes ressources pour prévenir les cas de suicide. Le recueil par les établissements pénitentiaires des numéros d'urgence de toutes les personnes détenues dès leur entrée en prison en est la condition préalable.
Au-delà des conditions de détention, la pratique suisse en matière d'enquête sur les décès doit également être mise en conformité avec le droit à la vie tel que défini à l'article 2 CEDH. Pour tous les décès suspectés d'être dus à des actes de violence, l'autopsie médico-légale devrait être effectuée en appliquant le Protocole du Minnesota. En menant des enquêtes systématiques, exhaustives et sans préjugés de résultats sur chaque cas individuel, les autorités pourront empêcher la sruvenue d'autres décès comme ceux de Raphael K. ou de Kilian S. Les lacunes dans ce domaine sont évidentes, surtout depuis la condamnation de la Suisse dans l'affaire S.F. c. Suisse, au cours de laquelle la CrEDH avait constaté que l'enquête n'était ni indépendante, ni effective au sens de la CEDH. En cas de décès en détention, l'État devrait, au-delà d'une éventuelle enquête pénale, ouvrir automatiquement une enquête administrative pour déterminer si les autorités sont responsables du décès en raison de conditions de détention contraires aux droits humains ou d'actes commis par des fonctionnaires.
Enfin, des instances spécialisées pour les violences policières effectivement indépendantes de la police, des Ministères publics et des autorités judiciaires font aujourd’hui encore défaut pour les cas survenant dans les établissements pénitentiaires. La mise en place d'instances de plainte indépendantes dans le domaine de la détention fournirait un autre instrument pour détecter les modèles problématiques, mener des enquêtes et prévenir les suicides et autres décès non naturels. Outre les mécanismes nationaux de prévention de la torture, des organisations non gouvernementales indépendantes doivent avoir accès à l’ensemble des établissements de privation de liberté. Même si le système juridique est fortement développé sur le plan formel en Suisse, les zones d’ombre en matière de privation de liberté doivent impérativement être mises en lumière afin de prévenir les décès en détention.