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Dagli anni 1960, il problema della spese sanitarie è al centro del dibattito politico. Da un lato si deplora la continua «esplosione dei costi», dall’altro si discute come riformare il finanziamento della sanità pubblica.
In virtù della legge federale sull’assicurazione contro le malattie e gli infortuni, approvata alle urne nel 1912, le autorità cantonali sono libere di decidere se introdurre un’assicurazione malattie e beneficiare di conseguenza di sovvenzioni federali. Di conseguenza l’assicurazione malattie e il suo finanziamento conoscono sviluppi diversi a seconda dei Cantoni. Questa situazione, rimasta sostanzialmente invariata fino alla revisione totale della legge federale sull’assicurazione malattie del 1994, fa da sfondo al dibattito sul finanziamento e sull’evoluzione dei costi dell’assicurazione malattie.
Il fenomeno dell’«esplosione dei costi»
L’espressione «esplosione dei costi» è presente nel dibattito sulla sanità pubblica dagli anni 1960. Inizialmente indica che l’incremento dei costi per la salute, al più tardi dagli anni 1950, è superiore alla crescita economica. Paradossalmente, più che di un’«esplosione» si tratta di un’evoluzione piuttosto lenta, che si protrae sull’arco di decenni: rispetto al PIL, le spese sanitarie aumentano infatti dal 5 per cento nel 1960 al 7 per cento negli anni 1980, per raggiungere il 10 per cento nel 2000; da allora oscillano tra il 10 e l’11 per cento.
La cosiddetta «esplosione dei costi» è in realtà il frutto di un’evoluzione a lungo tempo sostenuta a livello politico e condivisa sul piano sociale. Durante il boom economico del secondo dopoguerra, la Svizzera decide di concedersi un sistema sanitario più caro. Decisivo è il contributo dei Cantoni, che dagli anni 1950 aumentano gli investimenti per la salute ampliando massicciamente l’infrastruttura ospedaliera e l’offerta di prestazioni mediche. Inoltre cresce in misura notevole anche la domanda di assicurazioni malattie, in parte su iniziativa di Cantoni e Città, che provvedono ad ampliare gradualmente la copertura e la portata dell’assicurazione malattie obbligatoria. Il numero di assicurati raddoppia tra il 1945 e il 1965, e la loro quota sul totale della popolazione passa da quasi il 50 per cento nel 1945 a oltre il 80 per cento a metà degli anni 1960 (G12). Pur in assenza di un obbligo a livello nazionale, dal 1980 di fatto l’intera popolazione dispone di un’assicurazione malattie.
Il finanziamento della sanità pubblica dagli anni 1960
Nei primi anni del secondo dopoguerra, la situazione finanziaria delle casse malati è spesso precaria. Una parte crescente del loro volume d’affari riguarda il mercato regolamentato dell’assicurazione malattie obbligatoria. In ultima analisi sono le autorità a decidere l’estensione della copertura assicurativa e a stabilire un tetto massimo ai premi per ragioni di politica sociale, per cui gli assicuratori possono solo in parte scaricare i costi crescenti sui premi. Già nel periodo tra le due Guerre mondiali, a causa della crisi economica molte casse registrano delle perdite, una situazione che per ragioni strutturali (assenza di riforme e stagnazione delle sovvenzioni federali nell’ambito dell’assicurazione malattie) non registra cambiamenti sostanziali nemmeno dopo il 1945.
Date le circostanze, gli assicuratori sin dal periodo interbellico rivendicano un cospicuo aumento dei sussidi federali, una richiesta accolta nel quadro della revisione parziale della legge sull’assicurazione contro le malattie e gli infortuni del 1964, la cui principale novità consiste proprio in un netto aumento dei contributi alle casse malati. Tali contributi sono ora commisurati all’evoluzione delle spese delle casse, in maniera da stabilizzare le loro entrate a lungo termine. L’obiettivo è far sì che la Confederazione contribuisca a queste spese fino a un massimo del 30 per cento. Dal 1964, il finanziamento dell’assicurazione malattie prende quindi una nuova strada. Se da un lato le sovvenzioni federali crescono gradualmente (da 193 a 795 milioni di franchi, ossia del 312 per cento, dal 1966 al 1976), dall’altro il contributo degli assicurati (sotto forma di premi assicurativi) diminuisce in misura relativamente lieve (dal 68,3 al 67 per cento, dal 1966 al 1976).
Questa tendenza non dura però a lungo. In seguito alla recessione a metà degli anni 1970 e al conseguente calo del gettito fiscale, il Consiglio federale adotta dei provvedimenti urgenti per ridurre l’incidenza delle sovvenzioni in questione sul bilancio della Confederazione: nel 1975 e nel 1976, esse subiscono un taglio lineare del 10 per cento. Tra il 1975 e il 1981, per quanto concerne le entrate delle casse malati la quota coperta dai finanziamenti pubblici scende dal 16,6 al 14,4 per cento. In compenso, nello stesso periodo la «franchigia», ossia la partecipazione ai costi di cura da parte dei pazienti passa da 20 a 30 franchi e la rispettiva quota sulle entrate delle casse malati sale dal 5,7 al 6,7 per cento.
Considerando la ripartizione generale delle spese sanitarie tra lo Stato, le assicurazioni e le economie domestiche dal 1980 al 2000, si ottiene il quadro seguente: il contributo dell’ente pubblico (Confederazione, Comuni e Cantoni) scende dal 19 al 15 per cento e quello degli assicurati dal 39 al 32 per cento, mentre i costi delle assicurazioni (assicurazioni sociali e assicuratori privati) passano dal 40 al 50 per cento.
Literatur / Bibliographie / Bibliografia / References: Alber Jens, Bernardi-Schenkluhn Brigitte (1992), Westeuropäische Gesundheitssysteme im Vergleich: Bundesrepublik Deutschland, Schweiz, Frankreich, Italien, Grossbritannien, Frankfurt; Sommer Jürg (1978), Das Ringen um die soziale Sicherheit in der Schweiz. Eine politisch-ökonomische Analyse der Ursprünge, Entwicklungen und Perspektiven sozialer Sicherung im Widerstreit zwischen Gruppeninteressen und volkswirtschaftlicher Tragbarkeit, Diessenhofen; Ufficio federale di statistica (2003), Gesundheitskosten in der Schweiz. Entwicklung von 1960 bis 2000, Neuchâtel.
(12/2015)