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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2019.00125 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Kübler-Zillig Urteil vom 6. März 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwältin Stefanie Maag kmt Rechtsanwälte, Advokatur & Mediation Mainaustrasse 12, 8008 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1986, befand sich im ersten Lehrjahr zum Poly mechaniker (Urk. 10/4 S. 1), als er am 19. Oktober 2003 als Mitfahrer auf einem Motorrad bei einer Kollision mit einem Personenwagen (Urk. 10/1 S. 1 unten) eine offene distale Femurfraktur links erlitt (Urk. 10/9 S. 1). Die Suva erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen. Am 28. April 2005 bestätigte der Kreis arzt Dr. med. Y.___ wieder eine volle Arbeitsfähigkeit (Urk. 10/25). Am 24. November 2008 meldete die behandelnde Ärztin einen Rückfall (Urk. 10/34), welcher von der Suva mit Schreiben vom 2. November 2010 abgeschlossen wurde (Urk. 10/43). 1.2 Am 20. Dezember 2017 meldete die aktuelle Arbeitgeberin des Versicherten einen weiteren Rückfall (Urk. 10/44) und ersuchte um Wiederaufnahme der Leistungen. Mit Verfügung vom 7. November 2018 verneinte die Suva einen weiteren Leistungsanspruch, da aufgrund der medizinischen Unterlagen kein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 19. Oktober 2003 und den gemeldeten Beschwerden bestehe (Urk. 10/108). Die dagegen am 28. November 2018 erhobene (Urk. 10/113) und am 15. Februar 2019 begründete Einsprache (Urk. 10/118) wies die Suva mit Einspracheentscheid vom 28. März 2019 ab (Urk. 10/123 = Urk. 2). 2. Der Versicherte erhob am 16. Mai 2019 Beschwerde gegen den Einspracheent scheid vom 28. März 2019 (Urk. 2) und beantragte die Zusprache der gesetzlichen Versicherungsleistungen, eventualiter die Einholung eines medizinischen Gutachtens zur Frage der Unfallkausalität der Beschwerden (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 20. August 2019 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), was dem Beschwerdeführer am 5. September 2019 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11). Am 25. November 2019 reichte der Beschwer deführer eine Replik ein (Urk. 16), wohingegen die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 14. Januar 2020 ausdrücklich auf das Einreichen einer umfassen den Duplik verzichtete (Urk. 20). Dies wurde dem Beschwerdeführer am 16. Januar 2020 mitgeteilt (Urk. 22), welcher mit Eingabe vom 10. Februar 2020 an seinem Antrag auf Einholung eines gerichtlichen Gutachtens festhielt (Urk. 23). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 UV170760 Übergangsrecht UVG-Revision, in Kraft seit 1. Januar 2017 09.2019 Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 19. Oktober 2003 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva li dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan den sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt ( Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglich erweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfall ereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversiche rung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine ). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) insbesondere gestützt auf die Ausführungen von Kreisarzt Dr. Z.___ davon aus, dass die Verneinung einer Leistungspflicht für die vom Beschwerdeführer geklagten Knie beschwerden links nicht zu beanstanden sei (S. 6 Ziff. 4). Der behandelnde Chirurg Dr. A.___ habe ausgeführt, aus versicherungstechnischer Sicht könne durchaus ein Zusammenhang mit dem damals erlittenen Unfall postuliert werden. Damit sei ein Kausalzusammenhang nur möglicherweise, nicht jedoch überwie gend wahrscheinlich anzunehmen (S. 7 oben). Von weiteren medizinischen Abklärungen seien keine entscheidrelevanten neuen Erkenntnisse zu erwarten (S. 7 Ziff. 5). Mit Schreiben vom 14. Januar 2020 verwies die Beschwerdegegnerin auf eine Stellungnahme von Dr. Z.___ und hielt fest, die neuen Stellungnahmen von Dr. A.___ würden nichts an den bisherigen kreisärztlichen Beurteilungen ändern (Urk. 20). 2.2 Demgegenüber machte der Beschwerdeführer geltend (Urk. 1), nachdem die Beschwerden im linken Bein nach dem Unfall zunächst kontinuierlich gebessert hätten, hätten sie nach drei Jahren persistiert (S. 3 Rz 6). Die medizinischen Abklärungen hätten die erhofften Erkenntnisse in Bezug auf die genaue Schmerzursache nicht erbracht (S. 3 Rz 7). Zum damaligen Zeitpunkt seien die Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft gewesen und es sei ihm nichts a nderes übriggeblieben, als die Persistenz der Kniebeschwerden zu akzeptieren. Er habe in der Folge über mehrere Jahre von weiteren Arztkonsultationen abgesehen, obwohl er nach wie vor unter denselben Knieschmerzen gelitten habe (S. 3 Rz 8). Neue Abklärungen hätten einen Verdacht auf ein umspültes Knochenfragment im Bereich der osteochondralen Läsion ergeben (S. 4 Rz 9). Die Arthroskopie habe eine eingerissene Plica mediopa tellaris sowie einen isolierten Knorpelschaden an der medialen Femur c ondyle ergeben, was der behandelnde chirurgische Facharzt Dr. A.___ als Unfallfolge beurteile (S. 4 Rz 10). Die festgestellten Defekte im linken Knie würden kausal vom Unfall vom 19. Oktober 2003 herrühren und seien eine Spätfolge davon. Die Beschwerdegegnerin sei daher für die medizinische Behandlung und allfällige Arbeitsunfähigkeit vollumfänglich leistungspflichtig (S. 4 Rz 12). Die natürliche Kausalität sei aufgrund der stattgehabten Brücken symptome sowie der medizinischen Einschätzung des operierenden Chirurgen ausgewiesen (S. 5 Rz 14). Auch der dargelegte Beschwerdeverlauf spreche für die Unfallkausalität (S. 5 Rz 15). Die Resultate der Arthroskopie hätten Dr. Z.___ beim Verfassen seiner Beurteilung im Übrigen noch nicht vorgelegen (S. 6 Rz 16). Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bestehe ein natürlicher und auch adäqua ter Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den bis heute bestehenden Beschwerden und die gesetzliche Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die Spätfolgen im linken Knie sei ausgewiesen (S. 6 Rz 18). In der Replik vom 25. November 2019 (Urk. 16) führte der Beschwerdeführer ergänzend aus, die Stellungnahme von Dr. Z.___ vom 7. beziehungsweise 12. August 2019 überzeuge nicht, zumal der Facharzt für Radiologie an sich schon den medizinischen Standpunkt von Dr. A.___ teilweise missinterpretiert habe. Dr. A.___ habe nochmals differenziert und schlüssig zu seinem medizi nischen Standpunkt Stellung genommen. Gestützt auf die Gesamtaktenlage komme der Kniespezialist, der rund 20 Jahre Erfahrung im Bereich der Knie chirurgie aufweise, im Ergebnis klar zum Schluss, dass die Spätfolgen des Beschwerdeführers überwiegend wahrscheinlich unfallkausal seien (S. 2 Rz 1). Dr. A.___ erachte für die vorliegend zu beurteilende Kausalitätsfrage den fest gestellten Knorpelschaden an der medialen Femur c ondyle als entscheidend, welcher gemäss seiner Erfahrung bei einem Patienten mit Jahrgang 1986 ohne Trauma nicht vorkommen solle. Es handle sich daher beim Knorpelschaden anamnestisch um eine klare Folge der durch die unfallbedingte Operation verän derten Beinachse (S. 2 Rz 2). Mit Schreiben vom 10. Februar 2020 wies der Beschwerdeführer sodann darauf hin, dass Dr. A.___ für die zuverlässige Beurteilung der strittigen Kausalitäts fragen in Bezug auf die Knieverletzung die Spezialfachkenntnisse eines Knie spezialisten oder zumindest eines Orthopäden oder Chirurgen für erforderlich erachte, über welche ein Radiologe wie Dr. Z.___ nicht angemessen verfüge. Es bestehe zwar eine Ärztestreitigkeit, welche sich im Kreis zu drehen scheine, entscheidend sei jedoch, dass der eine medizinische Standpunkt von einem im Bereich der Kniechirurgie spezialisierten Facharzt stamme, der andere jedoch nicht. Dr. A.___ habe seine Fachmeinung zudem mehrfach fundiert begründet (Urk. 23 S. 2). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die im Jahre 2018 aufgetretenen und am 5. Dezem ber 2018 mittels Arthroskopie behandelten Beeinträchtigungen am linken Knie gelenk mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Spätfolge der nach dem Unfallereignis vom 19. Oktober 2003 am 23. Oktober 2003 operierten Femurfrak tur sind. 3. 3. 1 Ein im B.___ am 4. August 2017 durchgeführtes MRI des linken Kniegelenks nativ ergab einen Status nach Osteosynthese mit noch gut erkennbaren Schraubenkanälen im Verlauf der C ondylen. Aktuell stehe eine osteochondrale Läsion am medialen Femur c ondylus zentral im Vordergrund. Dabei finde sich ein Knorpeldefekt, eine 7 x 4 mm grosse, subchondrale Demarkationszone sowie ein perifokales Knochenmarködem. Ein Meniskusriss oder eine Bandläsion konnte hingegen nicht festgestellt werden (Urk. 10/65). 3. 2 Der Hausarzt Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, diagnostizierte in seinem Bericht vom 14. Januar 2018 (Urk. 10/51) eine post traumatische osteochondrale Läsion im Kniegelenk links (Ziff. 5). Der Beschwer deführer leide an Knieschmerzen medial, unter Belastung exazerbierend (Ziff. 4). Eine Arbeitsunfähigkeit bestehe nicht (Ziff. 8). 3. 3 Dr. med. D.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilita tion, Versicherungsmediziner der Beschwerdegegnerin, führte am 14. Februar 2018 aus, eine Pathologie in der Nähe der ehemaligen Fraktur schreie gerade nach einer Rückfallka u salität. Eine Osteochondrosis dissecans trete jedoch meist ohne unfallbedingten Einfluss auf. Vorliegend würden 15 Jahre zwischen dem Unfall und der Osteochondrosis dissecans liegen, eine zum Unfallereignis kausale Oste ochondrosis dissecans hätte viel früher auftreten müssen. Aus dem MRT könne er keine Zusammenhänge zur Fraktur erkennen. Allerdings erkenne man im MRT auch keine Fehlstellungen, welche sich nach der Fraktur eventuell ergeben hätten. In einer so schwierigen Fragestellung wolle er noch den Bericht des Kniechirurgen für die Kausalitätsbeurteilung abwarten (Urk. 10/55 S. 2). 3. 4 Eine MRI-Untersuchung in der E.___, Radiologie, vom 12. Juli 2018 ergab die bekannte osteochondrale Läsion am medialen Femurcon dylus mit umgebendem Reizzustand intraossär. Neu bestehe ein Verdacht auf ein umspültes Knorpelfragment im Bereich der osteochondralen Läsion. Zur weiteren Evaluation sei gegebenenfalls eine Arthro -CT-Untersuchung zu erwägen. Am Patelladom bestehe eine Chondromalazie, ansonsten jedoch keine abgrenzbare Kniebinnenläsion (Urk. 10/81 S. 1 ). Die Beinachsenmessung ergab Werte von 1° varus rechts sowie 5° varus links, die Beinlängen wurden beidseits mit 86 cm bestimmt (Urk. 10/81 S. 2). 3. 5 Der Kreisarzt Dr. med. Z.___, Facharzt für Radiologie, führte am 22. Oktober 2018 aus, am 4. August 2017, also etwa 14 Jahre nach dem Unfall, habe sich linksseitig an typischer Stelle am Condylus medialis femoris eine Osteochondrosis dissecans im Stadium 1 nachweisen lassen, die sich im Verlauf weiterentwickelt habe. In den Voruntersuchungen seien keine Veränderungen in diesem Bereich zu erkennen gewesen. Da auch in der Untersuchung vom 12. Juli 2018, also 15 Jahre nach dem Unfall, keine auch nur erwähnenswerten degene rativen Veränderungen des Kniegelenks erkennbar seien, könne mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit behauptet werden, dass der Unfall weder zu einer relevanten Achsenfehlstellung noch zu irgendwelchen richtungsgebenden Läsio nen des Kniegelenks geführt habe. Aus diesem Grund sei die etwa 14 Jahre nach dem Unfall aufgetretene Osteochondrosis dissecans mit nahezu absoluter Sicher heit nicht auf die am 19. Oktober 2002 erlittene distale (aber extraartikuläre ) Fraktur des Femur sinistrum zurückzuführen. Wäre die Osteochondrosis dissecans kurz nach dem Unfall aufgetreten oder hätte man aktuell ausschliesslich links deutliche degenerative Veränderungen festgestellt, dann wäre eine überwiegend wahrscheinliche Unfallkausalität unter Umständen gegeben. Doch sowohl der Zeitpunkt des Auftretens als auch das Fehlen degenerativer Veränderungen, die auf eine unfallbedingte Mehrbelastung des linken Kniegelenks deuten würden, würden klar gegen eine Unfallkausalität der Osteochondrosis dissecans sprechen (Urk. 10/71 S. 2 unten). 3. 6 Dr. Z.___ führte am 2. November 2018 aus, da sich im linken Kniegelenk auch 15 Jahre nach dem Unfall keinerlei degenerative oder sonstige posttraumatische Veränderungen erkennen liessen, könne behauptet werden, dass der am 19. Oktober 2003 erlittene Unfall mit klar überwiegender, an absolute Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, zu keiner richtungsgebenden Veränderung des Kniegelenkes geführt habe, weder direkt noch indirekt. Wären Kniegelenk und/oder Beinachse durch den Unfall auch nur diskret verändert worden, müssten sich nach derart lange r Zeit mindestens leichte degenerative Veränderungen erkennen lassen und eine Osteochondrosis dissecans wäre unter Umständen als Unfallfolge zu betrachten. Auch wenn der Unfall zu einer Verschlechterung der Durchblutung des distalen Femurs geführt hätte, hätte die Osteochondrosis diss ecans zeitnah zum Unfall auftreten müssen. Da aber das Fehlen auch nur diskreter degenerativer Veränderungen klar gegen eine unfallbedingte Schädigung des Kniegelenks oder Veränderung der Beinachse spreche und die Osteochondrosis dissecans am 4. August 2017 frisch gewesen und damit 13 Jahre nach der letzten unfallbedingten Operation entstanden sei, könne ein überwiegend wahrschein licher Kausalzusammenhang zwischen der aktuellen Knieproblematik und dem 2003 erlittenen Unfall mit nahezu absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden (Urk. 10/107 S. 1). 3. 7 Am 22. November 2018 hielt Dr. Z.___ fest, es handle sich um eine ganz klassische Manifestation der Osteochondrosis dissecans, es sei das am häufigsten betroffene Gelenk an der am häufigsten betroffenen Stelle in einem Individuum des am häufigsten betroffenen Geschlecht s im typischen Alter involviert. Die Wahrscheinlichkeit, dass der Beschwerdeführer über einen Zeitraum von 15 Jahren seit dem Unfall eine unfallunabhängige Osteochondrosis dissecans ent wickle, sei sehr hoch. Wenn man zudem den, abgesehen von der Osteochondrosis dissecans, sehr guten Zustand des Gelenks und die Tatsache, dass der Mensch nur zwei Knie habe, berücksichtige, sei die Wahrscheinlichkeit, eine Osteochondrosis dissecans am linken Knie unfallunabhängig zu entwickeln, immer noch beträcht lich grösser, als diejenige, eine Osteochondrosis dissecans aufgrund eines Unfalles, der auch nach 15 Jahren zu keinen erkennbaren Veränderungen des Kniegelenks geführt habe, zu entwickeln (Urk. 10/112). 3. 8 Am 5. Dezemb er 2018 führte Dr. med. A.___, Facharzt für Chirurgie, im F.___ eine Arthroskopie sowie Plicaresektion am rechten Knie durch, wobei er annahm, dass eine eingerissene Plica mediopatellaris, möglicherweise aber auch eine Narbe nach den Voreingriffen, eindeutig die mediale Trochlea aufraue und dies die Hauptursache der Beschwerden sei (vgl. Operationsbericht vom 5. Dezember 2018; Urk. 10/115/2-3). In seinem Bericht vom 17. Dezember 2018 führte er sodann aus, zehn Jahre nach einer supra c ondylären Femurfraktur seien Schmerzen des linken Kniegelenks aufgetreten. Die letztlich durchgeführte Arthroskopie zeige eine eingerissene Plica mediopatellaris sowie einen isolierten Knorpelschaden an der medialen Femur c ondyle. Aus versicherungstechnischer Sicht könne durchaus ein Zusammenhang mit dem damals erlittenen Unfall postuliert werden (Urk. 10/115/1). 3. 9 Am 1. Mai 2019 führte Dr. A.___ aus, bei der aktuellen Operation vom 5. Dezember 2018 seien eine eingerissene Plica sowie Knorpeldefekte im Bereich der inneren Oberschenkelrolle festgestellt worden. Diese Defekte seien für das Alter des Beschwerdeführers absolut aussergewöhnlich und müssten aus seiner Sicht in Zusammenhang mit der früher durchgemachten Operation vor zirka zehn Jahren gebracht werden, bei welcher eine supra c ondyläre Oberschenkelfraktur versorgt worden sei. Knienahe Frakturen würden auch bei bester Versorgung immer dazu führen, dass die Beinachse etwas verändert werde, was zu einer früh zeitigen Knorpelabnützung führe. Aus seiner Sicht und Erfahrung heraus könne er bestätigen, dass die Wahrscheinlichkeit, dass die genannten Knorpelverände rungen im Zusammenhang mit dem alten Unfallereignis stünden, mindestens 80 % betrage (Urk. 3/4). 3. 1 0 In seiner Stellungnahme vom 7. August 2019 (Urk. 9/1 S. 2 oben) hielt Dr. Z.___ fest, die Ausführungen von Dr. A.___ änderten nichts an seiner Beurteilung vom 2. November 2018, er halte an seiner Einschätzung fest (Ziff. 1). Aufgrund der Analyse der vorhandenen Akten, des Verlaufes und der radiolo gischen Aufnahmen komme er zum Schluss, dass nicht nur kein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und Befun den sowie dem im Jahre 2003 erlittenen Unfall vorliege, sondern dass ein allfäl liger Kausalzusammenhang höchst unwahrscheinlich sei (Ziff. 2). Am 12. August 2019 (Urk. 9/1 S. 2 unten) präzisierte Dr. Z.___ seine Angaben dahingehend, dass das von Dr. A.___ beschriebene Plica - mediopatellaris -Syndrom durch Einklemmungen einer bei gut 50 % der Menschen vorhandenen Synovialfalte zwischen Patella und medialem Condylus femoris entstehe. Eine derartige Einklemmung könne zwar auch einmalig durch ein Makrotrauma auftreten. In einem solchen Fall würden aber die Symptome sofort auftreten und nicht erst zehn Jahre nach dem Trauma. Viel häufiger seien rezidivierende Ein klemmungen. Das Syndrom könne aber auch ohne sonderliche Belastungen auftreten. Durch die rezidivierenden Einklemmungen komme es zu kleinen Ein blutungen und einer Reizung der Synovialis, die dann zu Veränderungen im angrenzenden Knorpel führten. Das Syndrom könne zwar in jedem Alter auftre ten, werde aber - im Gegensatz zu dem, was Dr. A.___ behaupte - am häufigsten bei jungen Menschen angetroffen (Ziff. 1). Selbst wenn es sich um eine Narbe nach Voreingriffen handeln sollte, dann sicher nicht um die Folgen der Operation, die aufgrund der Femur-Operation durchgeführt worden und für welche die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig sei. Bei dieser Operation sei keine Eröff nung der Gelenkkapsel notwendig und somit auch keine Läsion der Kniebinnen struktur möglich gewesen. Wenn es sich bei den von Dr. A.___ arthroskopisch nachgewiesenen Befunden tatsächlich um Folgen einer Operation handle, dann am ehesten der diagnostischen Arthroskopie vom 23. Oktober 2008 oder der Infiltration vom 5. Dezember 200 8. Diese beiden Eingriffe hätten intraartikulär stattgefunden und somit Kniebinnenstrukturen verletzen können. Aufgrund der im Dossier relativ spärlich vorhandenen Akten zu dem im Jahre 2008 gemeldeten Rückfall sei anzunehmen, dass dieser infolge des Fehlens eines überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhanges zum Unfall abgelehnt worden sei. Somit wären auch die von Dr. A.___ erwähnten Befunde, auch wenn tatsächlich auf einen der beiden Eingriffe zurückzuführen, nicht Folgen des Unfalles vom 19. Oktober 2003 (Ziff. 2). 3. 11 Dr. A.___ nahm am 8. November 2019 Stellung (Urk. 17/2 S. 1) und hielt fest, die Plica mediopatellaris sei eingerissen gewesen, sodass möglicherweise ein Zusammenhang mit einem Unfallereignis bestehe. In seiner Erfahrung bestehe eine solche Situation in etwa 1-2 % der an einem Plicasyndrom leidenden Patienten, er vermöge sich aber nicht zu einer prozentualen Wahrscheinlichkeit einer posttraumatischen Schädigung äussern. Er sei jedoch klar der Meinung, dass der Knorpelschaden an der medialen Femur c ondyle mit überwiegender Wahr scheinlichkeit als Unfallfolge anzusehen sei, da seiner Meinung nach durch die Operation am Oberschenkel eine Fehlbelastung der Beinachse mit vorzeitiger Abnützung des medialen Gelenkkompartimentes resultiere (Ziff. 1). Eine Plica sei eine anlagebedingte Erkrankung. Analog einer Korbhenkelläsion der Menisken könne aber auch eine asymptomatische Plica traumatisch einreissen und als störende Struktur durch das Gelenk ziehen, sodass sicherlich in einem gewissen Prozentsatz zumindest bei der eingerissenen Plica eine traumatische Ursache postuliert werden könne. Möglicherweise habe Dr. Z.___ die Bedeutung einer eingerissenen Plica nicht erkannt. Die Struktur ziehe eben doch zwischen Patella und lateralen Femur c ondylen, was auch aus den Operationsbildern belegt werden könne. Es handle sich um eine besondere Situation einer eingerissenen Plica, welche analog einer Korbhenkelläsion eines Meniskus einen extra anatomischen Verlauf nehme (S. 1 Ziff. 2). Die Diskussion um die eingerissene Plica sei aus seiner Sicht aber eher irrelevant, wenn auch wie ausgeführt ein posttraumatischer Schaden durch das Einreissen der Plica postuliert werden könnte. Viel wichtiger scheine der Knorp elschaden an der medialen Femusc ondyle. In seiner Erfahrung sollte ein Patient mit Jahrgang 1986 solche Schäden nicht aufweisen. Bei der anamnestisch durchgeführten Operation am Oberschenkel wäre dies jedoch absolut nachvollziehbar durch eine als Folge der Operation entstandene Verän derung der Beinachse. Diesbezüglich könne der Verdacht erhärtet werden, indem beispielsweise ein MRI des nicht betroffenen Kniegelenks angefertigt werde sowie eine radiologische Beinachsenmessung erfolge. Diese müsste dann klar eine Abwei ch ung der betroffenen Seite zeigen, womit ein Zusammenhang mit der Operation zweifelsfrei dargestellt werden könne (S. 2 Ziff. 3). 3. 1 2 In seiner Stellungnahme vom 7. Januar 2020 (Urk. 21/3 S. 2) hielt Dr. Z.___ fest, es handle sich nicht um einen einfachen Knorpelschaden am gewichts tragenden Teil der medialen Femur c ondyle, sondern um eine Osteochondrosis dissecans, die sich am 4. August 2017, also etwa 14 Jahre nach dem Unfall, im Stadium 1 befinde und somit frisch sei. Wäre diese Veränderung kurze Zeit nach dem Unfall aufgetreten, wäre eine Unfallkausalität hochwahrscheinlich gewesen. 14 Jahre nach dem Unfall sei eine Unfallkausalität aber praktisch mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen. Dass es sich bei der erwähnten Läsion nicht einfach um eine Knorpelläsion mit umgebender Reizreaktion handle, lasse sich auch am extrem schwachen T1-Signal der Knochenmarkveränderungen und an der Entwicklung zum Stadium 3 erkennen. Ein normaler traumatisch bedingter Knorpelschaden, der nach 14 Jahren sowieso nicht mehr so scharf begrenzt wäre, würde diese Entwicklung nicht durchmachen, da der Schaden beim normalen Knorpelschaden an der Knorpeloberfläche beginne. Bezüglich der Plica mediopa tellar könne er nur unterstreichen, dass, wenn die Narbe durch eine Operation verursacht worden wäre, diese sicher nicht auf den Unfall zurückzuführen wäre, da die distale Femurfraktur keine Eröffnung des Gelenkraumes erfordere. Zudem seien bereits in den Jahren 2004 und 2005 MR-tomographische Untersuchungen durchgeführt worden, die intakte Kniebinnenstrukturen gezeigt hätten. Zusammenfassend könne festgehalten werden, dass die Problematik des Beschwerdeführers auf eine typische Osteochondrosis dissecans zurückzuführen sei. Diese könne aber 14 Jahre nach einem Unfall, der zwar zu einer Läsion des Knochens in der Nähe des Kniegelenkes, aber zu keiner Kniebinnenläsion geführt habe, auf keinen Fall auf den Unfall zurückgeführt werden. Die Narbe der Plica mediopatellaris könne durchaus auf ein Trauma zurückgeführt werden, aber mit fast absoluter Sicherheit nicht auf dasjenige, das zur distalen Femurfraktur geführt habe, da auch zeitnah zum Trauma trotz Abklärungen keine Kniebinnen läsionen nachgewiesen worden seien. Und auch wenn damals eine Traumatisie rung des Kniegelenkes stattgefunden haben sollte, dann wäre die Osteochondrosis dissecans trotzdem nicht auf den damaligen Unfall zurückzuführen, weil die Wahrscheinlichkeit, dass es zu einem Kniebinnenschaden komme, der MR-tomographisch mehrfach okkult bleibe und nach 14 Jahren zu einer typischen Osteochondrosis dissecans, aber zu keinerlei sonstigen degenerativen Verände rungen des Kniegelenks führe, verschwindend klein sei (Ziff. 1). 3. 1 3 Die übrigen bei den Akten liegenden Arztberichte ( Urk. 10/32, Urk. 10/35-36, Urk. 10/42, Urk. 10/83, Urk. 10/90, Urk. 10/92, Urk. 10/99 ) enthalten keine für die vorliegend strittigen Fragen relevanten Angaben und insbesondere keine Beurteilung der Unfallkausalität, weshalb auf eine detaillierte Wiedergabe verzichtet werden kann. 4. 4.1 Anlässlich des Unfalls vom 19. Oktober 2003 erlitt der Beschwerdeführer eine offene Femurfraktur links, welche am 23. Oktober 2003 operativ versorgt wurde (vgl. Urk. 10/9 S. 1). Den im Dezember 2017 als Rückfall gemeldeten Beschwer den im linken Knie lagen zwei Beeinträchtigungen zugrunde, einerseits eine eingerissene Plica mediopatellaris, andererseits ein Knorpelschaden an der medialen Femur c ondyle (E. 3.8-9). Im Operationsbericht vom 5. Dezember 2018 vermutete Dr. A.___ die eingerissene Plica noch als Hauptursache für die Beschwerden und postulierte aus versicherungstechnischer Sicht einen Zusam menhang mit dem im Jahre 2003 erlittenen Unfall (E. 3.8). Nachdem Dr. A.___ am 8. November 2019 jedoch ausgeführt hat, gemäss seiner Erfahrung bestehe in etwa 1 bis 2 % der an einem Plicasyndrom leidenden Patienten ein Zusammen hang mit einem Unfallereignis, und im vorliegenden Fall sei die Diskussion um die eingerissene Plica eher irrelevant (E. 3.11), ist im vorliegenden Fall ohne Weiteres davon auszugehen, dass die eingerissene Plica unfallfremd ist. 4.2 Bezüglich des Knorpelschadens verneinte Kreisarzt Dr. Z.___ in seinen Beur teilungen einen Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 19. Oktober 200 3. Zur Begründung führte er aus, erst v ierzehn Jahre danach habe sich eine Osteochondrosis dissecans im Stadium 1 nachweisen lassen. Nachdem in den Voruntersuchungen keine Veränderungen in diesem Bereich zu erkennen gewe sen und auch im Jahre 2018 keine erwähnenswerten degenerativen Veränderun gen des Kniegel e nks erkennbar seien, könne mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit behauptet werden, dass der Unfall weder zu einer relevanten Achsenfehlstellung noch zu irgendwelchen richtungsgebenden Läsionen des Kniegelenks geführt habe. Sowohl der Zeitpunkt des Auftretens als auch das Fehlen degenerativer Veränderungen würden klar gegen eine Unfallkausalität der Osteochondrosis dissecans sprechen (E. 3.5). Zur weiteren Begründung wies Dr. Z.___ darauf hin, dass sich für den Fall einer auch nur diskreten Verände rung des Kniegelenks und/oder der Beinachse nach so langer Zeit mindestens leichte degenerative Veränderungen erkennen lassen müssten. Aufgrund des Fehlens auch nur diskreter degenerativer Veränderungen könne ein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang mit nahezu absoluter Sicherheit ausge schlossen werden (E. 3.6). Diese plausible und nachvollziehbare Argumentation, welche Dr. Z.___ mehrfach ausführlich und detailliert begründet hat (E. 3.6-7, E. 3.10, E. 3.12), vermag in jeder Hinsicht zu überzeugen. 4.3 Demgegenüber bezifferte Dr. A.___ die Wahrscheinlichkeit, dass die Knorpelver änderungen im Zusammenhang mit dem alten Unfallereignis stünden, auf 80 %, und führte zur Begründung aus, knienahe Frakturen würden auch bei bester Versorgung immer zu Veränderungen der Beinachse und damit zu frühzeitigen Knorpelabnützungen führen (E. 3.9). E in Zusammenhang mit der damals erfolg ten Operation könne zweifelsfrei dargestellt werden, wenn im Rahmen einer radiologischen Beinachsenmessung klar eine Abweichung der betroffenen Seite nachgewiesen werden könne (E. 3.11). Auch eine solche Messung, welche im Übrigen am 12. Juli 2018 durchgeführt wurde (E. 3.4), vermag jedoch an der schlüssigen Argumentation von Dr. Z.___ nichts zu ändern, da nicht eine allfällige Abweichung in der Beinachse Annahmen zur Unfallkausalität treffen lässt, sondern allfällige degenerative Veränderungen am linken Kniegelenk, die nicht nachgewiesen werden k o nnten. 4.4 Soweit der Beschwerdeführer sodann geltend macht, es habe eine Brückensymp tomatik bestanden, führte er selber aus, er habe über mehrere Jahre von weiteren Arztkonsultationen abgesehen, da die Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft gewesen seien und ihm nichts a nderes übriggeblieben sei, als die Persistenz der Kniebeschwerden zu akzeptieren (E. 2.2). In den Akten finden sich dement sprechend keine medizinischen Berichte aus den Jahren 2006 bis Nov ember 2008 sowie 2011 bis 201 6. Dass der Beschwerdeführer seit dem Unfall im Oktober 2003 ununterbrochen an Beschwerden im linken Knie gelitten hat, ist damit nicht nachgewiesen und eine Brückensymptomatik zu verneinen. Mit Schreiben vom 10. Februar 2020 wies der Beschwerdeführer weiter ausdrück lich darauf hin, dass für die Beurteilung der strittigen Kausalitätsfragen die Spezialfachkenntnisse eines Kniespezialisten oder zumindest eines Orthopäden oder Chirurgen erforderlich seien, über welche Dr. Z.___ als Radiologe nicht verfüge (E. 2.2). Hierzu ist auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung zu verwei sen, gemäss welcher die Kreisärzte der Suva nach ihrer Funktion und beruflichen Stellung Fachärzte im Bereich der Unfallmedizin sind. Da sie ausschliesslich Unfallpatienten, von unfallähnliche n Körperschädigungen oder Berufskrankhei ten Betroffene diagnostisch beurteilen und therapeutisch begleiten, verfügen sie über besonders ausgeprägte traumatologische Kenntnisse und Erfahrungen, dies unabhängig von ihrem ursprünglich erworbenen Facharzttitel (Urteil des Bundes gerichts 8C_316/2019 vom 24. Oktober 2019, E. 5.4 mit weiteren Hinweisen). 4.5 Insgesamt erscheint ein Zusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 19. Oktober 2003 und den aktuell geklagten Beschwerden im linken Knie als nicht überwiegend wahrscheinlich. Damit sind die Voraussetzungen für eine Leistungs pflicht der Beschwerdegegnerin nicht erfüllt und der angefochtene Einsprache entscheid vom 28. März 2019 erweist sich als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Stefanie Maag - Suva unter Beilage einer Kopie von Urk. 23 - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannKübler-Zillig

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2019.00125 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Kübler-Zillig Urteil vom 6. März 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwältin Stefanie Maag kmt Rechtsanwälte, Advokatur & Mediation Mainaustrasse 12, 8008 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1986, befand sich im ersten Lehrjahr zum Poly mechaniker (Urk. 10/4 S. 1), als er am 19. Oktober 2003 als Mitfahrer auf einem Motorrad bei einer Kollision mit einem Personenwagen (Urk. 10/1 S. 1 unten) eine offene distale Femurfraktur links erlitt (Urk. 10/9 S. 1). Die Suva erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen. Am 28. April 2005 bestätigte der Kreis arzt Dr. med. Y.___ wieder eine volle Arbeitsfähigkeit (Urk. 10/25). Am 24. November 2008 meldete die behandelnde Ärztin einen Rückfall (Urk. 10/34), welcher von der Suva mit Schreiben vom 2. November 2010 abgeschlossen wurde (Urk. 10/43). 1.2 Am 20. Dezember 2017 meldete die aktuelle Arbeitgeberin des Versicherten einen weiteren Rückfall (Urk. 10/44) und ersuchte um Wiederaufnahme der Leistungen. Mit Verfügung vom 7. November 2018 verneinte die Suva einen weiteren Leistungsanspruch, da aufgrund der medizinischen Unterlagen kein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 19. Oktober 2003 und den gemeldeten Beschwerden bestehe (Urk. 10/108). Die dagegen am 28. November 2018 erhobene (Urk. 10/113) und am 15. Februar 2019 begründete Einsprache (Urk. 10/118) wies die Suva mit Einspracheentscheid vom 28. März 2019 ab (Urk. 10/123 = Urk. 2). 2. Der Versicherte erhob am 16. Mai 2019 Beschwerde gegen den Einspracheent scheid vom 28. März 2019 (Urk. 2) und beantragte die Zusprache der gesetzlichen Versicherungsleistungen, eventualiter die Einholung eines medizinischen Gutachtens zur Frage der Unfallkausalität der Beschwerden (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 20. August 2019 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), was dem Beschwerdeführer am 5. September 2019 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11). Am 25. November 2019 reichte der Beschwer deführer eine Replik ein (Urk. 16), wohingegen die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 14. Januar 2020 ausdrücklich auf das Einreichen einer umfassen den Duplik verzichtete (Urk. 20). Dies wurde dem Beschwerdeführer am 16. Januar 2020 mitgeteilt (Urk. 22), welcher mit Eingabe vom 10. Februar 2020 an seinem Antrag auf Einholung eines gerichtlichen Gutachtens festhielt (Urk. 23). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 UV170760 Übergangsrecht UVG-Revision, in Kraft seit 1. Januar 2017 09.2019 Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 19. Oktober 2003 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva li dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan den sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt ( Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglich erweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfall ereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversiche rung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine ). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) insbesondere gestützt auf die Ausführungen von Kreisarzt Dr. Z.___ davon aus, dass die Verneinung einer Leistungspflicht für die vom Beschwerdeführer geklagten Knie beschwerden links nicht zu beanstanden sei (S. 6 Ziff. 4). Der behandelnde Chirurg Dr. A.___ habe ausgeführt, aus versicherungstechnischer Sicht könne durchaus ein Zusammenhang mit dem damals erlittenen Unfall postuliert werden. Damit sei ein Kausalzusammenhang nur möglicherweise, nicht jedoch überwie gend wahrscheinlich anzunehmen (S. 7 oben). Von weiteren medizinischen Abklärungen seien keine entscheidrelevanten neuen Erkenntnisse zu erwarten (S. 7 Ziff. 5). Mit Schreiben vom 14. Januar 2020 verwies die Beschwerdegegnerin auf eine Stellungnahme von Dr. Z.___ und hielt fest, die neuen Stellungnahmen von Dr. A.___ würden nichts an den bisherigen kreisärztlichen Beurteilungen ändern (Urk. 20). 2.2 Demgegenüber machte der Beschwerdeführer geltend (Urk. 1), nachdem die Beschwerden im linken Bein nach dem Unfall zunächst kontinuierlich gebessert hätten, hätten sie nach drei Jahren persistiert (S. 3 Rz 6). Die medizinischen Abklärungen hätten die erhofften Erkenntnisse in Bezug auf die genaue Schmerzursache nicht erbracht (S. 3 Rz 7). Zum damaligen Zeitpunkt seien die Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft gewesen und es sei ihm nichts a nderes übriggeblieben, als die Persistenz der Kniebeschwerden zu akzeptieren. Er habe in der Folge über mehrere Jahre von weiteren Arztkonsultationen abgesehen, obwohl er nach wie vor unter denselben Knieschmerzen gelitten habe (S. 3 Rz 8). Neue Abklärungen hätten einen Verdacht auf ein umspültes Knochenfragment im Bereich der osteochondralen Läsion ergeben (S. 4 Rz 9). Die Arthroskopie habe eine eingerissene Plica mediopa tellaris sowie einen isolierten Knorpelschaden an der medialen Femur c ondyle ergeben, was der behandelnde chirurgische Facharzt Dr. A.___ als Unfallfolge beurteile (S. 4 Rz 10). Die festgestellten Defekte im linken Knie würden kausal vom Unfall vom 19. Oktober 2003 herrühren und seien eine Spätfolge davon. Die Beschwerdegegnerin sei daher für die medizinische Behandlung und allfällige Arbeitsunfähigkeit vollumfänglich leistungspflichtig (S. 4 Rz 12). Die natürliche Kausalität sei aufgrund der stattgehabten Brücken symptome sowie der medizinischen Einschätzung des operierenden Chirurgen ausgewiesen (S. 5 Rz 14). Auch der dargelegte Beschwerdeverlauf spreche für die Unfallkausalität (S. 5 Rz 15). Die Resultate der Arthroskopie hätten Dr. Z.___ beim Verfassen seiner Beurteilung im Übrigen noch nicht vorgelegen (S. 6 Rz 16). Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bestehe ein natürlicher und auch adäqua ter Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den bis heute bestehenden Beschwerden und die gesetzliche Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die Spätfolgen im linken Knie sei ausgewiesen (S. 6 Rz 18). In der Replik vom 25. November 2019 (Urk. 16) führte der Beschwerdeführer ergänzend aus, die Stellungnahme von Dr. Z.___ vom 7. beziehungsweise 12. August 2019 überzeuge nicht, zumal der Facharzt für Radiologie an sich schon den medizinischen Standpunkt von Dr. A.___ teilweise missinterpretiert habe. Dr. A.___ habe nochmals differenziert und schlüssig zu seinem medizi nischen Standpunkt Stellung genommen. Gestützt auf die Gesamtaktenlage komme der Kniespezialist, der rund 20 Jahre Erfahrung im Bereich der Knie chirurgie aufweise, im Ergebnis klar zum Schluss, dass die Spätfolgen des Beschwerdeführers überwiegend wahrscheinlich unfallkausal seien (S. 2 Rz 1). Dr. A.___ erachte für die vorliegend zu beurteilende Kausalitätsfrage den fest gestellten Knorpelschaden an der medialen Femur c ondyle als entscheidend, welcher gemäss seiner Erfahrung bei einem Patienten mit Jahrgang 1986 ohne Trauma nicht vorkommen solle. Es handle sich daher beim Knorpelschaden anamnestisch um eine klare Folge der durch die unfallbedingte Operation verän derten Beinachse (S. 2 Rz 2). Mit Schreiben vom 10. Februar 2020 wies der Beschwerdeführer sodann darauf hin, dass Dr. A.___ für die zuverlässige Beurteilung der strittigen Kausalitäts fragen in Bezug auf die Knieverletzung die Spezialfachkenntnisse eines Knie spezialisten oder zumindest eines Orthopäden oder Chirurgen für erforderlich erachte, über welche ein Radiologe wie Dr. Z.___ nicht angemessen verfüge. Es bestehe zwar eine Ärztestreitigkeit, welche sich im Kreis zu drehen scheine, entscheidend sei jedoch, dass der eine medizinische Standpunkt von einem im Bereich der Kniechirurgie spezialisierten Facharzt stamme, der andere jedoch nicht. Dr. A.___ habe seine Fachmeinung zudem mehrfach fundiert begründet (Urk. 23 S. 2). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die im Jahre 2018 aufgetretenen und am 5. Dezem ber 2018 mittels Arthroskopie behandelten Beeinträchtigungen am linken Knie gelenk mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Spätfolge der nach dem Unfallereignis vom 19. Oktober 2003 am 23. Oktober 2003 operierten Femurfrak tur sind. 3. 3. 1 Ein im B.___ am 4. August 2017 durchgeführtes MRI des linken Kniegelenks nativ ergab einen Status nach Osteosynthese mit noch gut erkennbaren Schraubenkanälen im Verlauf der C ondylen. Aktuell stehe eine osteochondrale Läsion am medialen Femur c ondylus zentral im Vordergrund. Dabei finde sich ein Knorpeldefekt, eine 7 x 4 mm grosse, subchondrale Demarkationszone sowie ein perifokales Knochenmarködem. Ein Meniskusriss oder eine Bandläsion konnte hingegen nicht festgestellt werden (Urk. 10/65). 3. 2 Der Hausarzt Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, diagnostizierte in seinem Bericht vom 14. Januar 2018 (Urk. 10/51) eine post traumatische osteochondrale Läsion im Kniegelenk links (Ziff. 5). Der Beschwer deführer leide an Knieschmerzen medial, unter Belastung exazerbierend (Ziff. 4). Eine Arbeitsunfähigkeit bestehe nicht (Ziff. 8). 3. 3 Dr. med. D.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilita tion, Versicherungsmediziner der Beschwerdegegnerin, führte am 14. Februar 2018 aus, eine Pathologie in der Nähe der ehemaligen Fraktur schreie gerade nach einer Rückfallka u salität. Eine Osteochondrosis dissecans trete jedoch meist ohne unfallbedingten Einfluss auf. Vorliegend würden 15 Jahre zwischen dem Unfall und der Osteochondrosis dissecans liegen, eine zum Unfallereignis kausale Oste ochondrosis dissecans hätte viel früher auftreten müssen. Aus dem MRT könne er keine Zusammenhänge zur Fraktur erkennen. Allerdings erkenne man im MRT auch keine Fehlstellungen, welche sich nach der Fraktur eventuell ergeben hätten. In einer so schwierigen Fragestellung wolle er noch den Bericht des Kniechirurgen für die Kausalitätsbeurteilung abwarten (Urk. 10/55 S. 2). 3. 4 Eine MRI-Untersuchung in der E.___, Radiologie, vom 12. Juli 2018 ergab die bekannte osteochondrale Läsion am medialen Femurcon dylus mit umgebendem Reizzustand intraossär. Neu bestehe ein Verdacht auf ein umspültes Knorpelfragment im Bereich der osteochondralen Läsion. Zur weiteren Evaluation sei gegebenenfalls eine Arthro -CT-Untersuchung zu erwägen. Am Patelladom bestehe eine Chondromalazie, ansonsten jedoch keine abgrenzbare Kniebinnenläsion (Urk. 10/81 S. 1 ). Die Beinachsenmessung ergab Werte von 1° varus rechts sowie 5° varus links, die Beinlängen wurden beidseits mit 86 cm bestimmt (Urk. 10/81 S. 2). 3. 5 Der Kreisarzt Dr. med. Z.___, Facharzt für Radiologie, führte am 22. Oktober 2018 aus, am 4. August 2017, also etwa 14 Jahre nach dem Unfall, habe sich linksseitig an typischer Stelle am Condylus medialis femoris eine Osteochondrosis dissecans im Stadium 1 nachweisen lassen, die sich im Verlauf weiterentwickelt habe. In den Voruntersuchungen seien keine Veränderungen in diesem Bereich zu erkennen gewesen. Da auch in der Untersuchung vom 12. Juli 2018, also 15 Jahre nach dem Unfall, keine auch nur erwähnenswerten degene rativen Veränderungen des Kniegelenks erkennbar seien, könne mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit behauptet werden, dass der Unfall weder zu einer relevanten Achsenfehlstellung noch zu irgendwelchen richtungsgebenden Läsio nen des Kniegelenks geführt habe. Aus diesem Grund sei die etwa 14 Jahre nach dem Unfall aufgetretene Osteochondrosis dissecans mit nahezu absoluter Sicher heit nicht auf die am 19. Oktober 2002 erlittene distale (aber extraartikuläre ) Fraktur des Femur sinistrum zurückzuführen. Wäre die Osteochondrosis dissecans kurz nach dem Unfall aufgetreten oder hätte man aktuell ausschliesslich links deutliche degenerative Veränderungen festgestellt, dann wäre eine überwiegend wahrscheinliche Unfallkausalität unter Umständen gegeben. Doch sowohl der Zeitpunkt des Auftretens als auch das Fehlen degenerativer Veränderungen, die auf eine unfallbedingte Mehrbelastung des linken Kniegelenks deuten würden, würden klar gegen eine Unfallkausalität der Osteochondrosis dissecans sprechen (Urk. 10/71 S. 2 unten). 3. 6 Dr. Z.___ führte am 2. November 2018 aus, da sich im linken Kniegelenk auch 15 Jahre nach dem Unfall keinerlei degenerative oder sonstige posttraumatische Veränderungen erkennen liessen, könne behauptet werden, dass der am 19. Oktober 2003 erlittene Unfall mit klar überwiegender, an absolute Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, zu keiner richtungsgebenden Veränderung des Kniegelenkes geführt habe, weder direkt noch indirekt. Wären Kniegelenk und/oder Beinachse durch den Unfall auch nur diskret verändert worden, müssten sich nach derart lange r Zeit mindestens leichte degenerative Veränderungen erkennen lassen und eine Osteochondrosis dissecans wäre unter Umständen als Unfallfolge zu betrachten. Auch wenn der Unfall zu einer Verschlechterung der Durchblutung des distalen Femurs geführt hätte, hätte die Osteochondrosis diss ecans zeitnah zum Unfall auftreten müssen. Da aber das Fehlen auch nur diskreter degenerativer Veränderungen klar gegen eine unfallbedingte Schädigung des Kniegelenks oder Veränderung der Beinachse spreche und die Osteochondrosis dissecans am 4. August 2017 frisch gewesen und damit 13 Jahre nach der letzten unfallbedingten Operation entstanden sei, könne ein überwiegend wahrschein licher Kausalzusammenhang zwischen der aktuellen Knieproblematik und dem 2003 erlittenen Unfall mit nahezu absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden (Urk. 10/107 S. 1). 3. 7 Am 22. November 2018 hielt Dr. Z.___ fest, es handle sich um eine ganz klassische Manifestation der Osteochondrosis dissecans, es sei das am häufigsten betroffene Gelenk an der am häufigsten betroffenen Stelle in einem Individuum des am häufigsten betroffenen Geschlecht s im typischen Alter involviert. Die Wahrscheinlichkeit, dass der Beschwerdeführer über einen Zeitraum von 15 Jahren seit dem Unfall eine unfallunabhängige Osteochondrosis dissecans ent wickle, sei sehr hoch. Wenn man zudem den, abgesehen von der Osteochondrosis dissecans, sehr guten Zustand des Gelenks und die Tatsache, dass der Mensch nur zwei Knie habe, berücksichtige, sei die Wahrscheinlichkeit, eine Osteochondrosis dissecans am linken Knie unfallunabhängig zu entwickeln, immer noch beträcht lich grösser, als diejenige, eine Osteochondrosis dissecans aufgrund eines Unfalles, der auch nach 15 Jahren zu keinen erkennbaren Veränderungen des Kniegelenks geführt habe, zu entwickeln (Urk. 10/112). 3. 8 Am 5. Dezemb er 2018 führte Dr. med. A.___, Facharzt für Chirurgie, im F.___ eine Arthroskopie sowie Plicaresektion am rechten Knie durch, wobei er annahm, dass eine eingerissene Plica mediopatellaris, möglicherweise aber auch eine Narbe nach den Voreingriffen, eindeutig die mediale Trochlea aufraue und dies die Hauptursache der Beschwerden sei (vgl. Operationsbericht vom 5. Dezember 2018; Urk. 10/115/2-3). In seinem Bericht vom 17. Dezember 2018 führte er sodann aus, zehn Jahre nach einer supra c ondylären Femurfraktur seien Schmerzen des linken Kniegelenks aufgetreten. Die letztlich durchgeführte Arthroskopie zeige eine eingerissene Plica mediopatellaris sowie einen isolierten Knorpelschaden an der medialen Femur c ondyle. Aus versicherungstechnischer Sicht könne durchaus ein Zusammenhang mit dem damals erlittenen Unfall postuliert werden (Urk. 10/115/1). 3. 9 Am 1. Mai 2019 führte Dr. A.___ aus, bei der aktuellen Operation vom 5. Dezember 2018 seien eine eingerissene Plica sowie Knorpeldefekte im Bereich der inneren Oberschenkelrolle festgestellt worden. Diese Defekte seien für das Alter des Beschwerdeführers absolut aussergewöhnlich und müssten aus seiner Sicht in Zusammenhang mit der früher durchgemachten Operation vor zirka zehn Jahren gebracht werden, bei welcher eine supra c ondyläre Oberschenkelfraktur versorgt worden sei. Knienahe Frakturen würden auch bei bester Versorgung immer dazu führen, dass die Beinachse etwas verändert werde, was zu einer früh zeitigen Knorpelabnützung führe. Aus seiner Sicht und Erfahrung heraus könne er bestätigen, dass die Wahrscheinlichkeit, dass die genannten Knorpelverände rungen im Zusammenhang mit dem alten Unfallereignis stünden, mindestens 80 % betrage (Urk. 3/4). 3. 1 0 In seiner Stellungnahme vom 7. August 2019 (Urk. 9/1 S. 2 oben) hielt Dr. Z.___ fest, die Ausführungen von Dr. A.___ änderten nichts an seiner Beurteilung vom 2. November 2018, er halte an seiner Einschätzung fest (Ziff. 1). Aufgrund der Analyse der vorhandenen Akten, des Verlaufes und der radiolo gischen Aufnahmen komme er zum Schluss, dass nicht nur kein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und Befun den sowie dem im Jahre 2003 erlittenen Unfall vorliege, sondern dass ein allfäl liger Kausalzusammenhang höchst unwahrscheinlich sei (Ziff. 2). Am 12. August 2019 (Urk. 9/1 S. 2 unten) präzisierte Dr. Z.___ seine Angaben dahingehend, dass das von Dr. A.___ beschriebene Plica - mediopatellaris -Syndrom durch Einklemmungen einer bei gut 50 % der Menschen vorhandenen Synovialfalte zwischen Patella und medialem Condylus femoris entstehe. Eine derartige Einklemmung könne zwar auch einmalig durch ein Makrotrauma auftreten. In einem solchen Fall würden aber die Symptome sofort auftreten und nicht erst zehn Jahre nach dem Trauma. Viel häufiger seien rezidivierende Ein klemmungen. Das Syndrom könne aber auch ohne sonderliche Belastungen auftreten. Durch die rezidivierenden Einklemmungen komme es zu kleinen Ein blutungen und einer Reizung der Synovialis, die dann zu Veränderungen im angrenzenden Knorpel führten. Das Syndrom könne zwar in jedem Alter auftre ten, werde aber - im Gegensatz zu dem, was Dr. A.___ behaupte - am häufigsten bei jungen Menschen angetroffen (Ziff. 1). Selbst wenn es sich um eine Narbe nach Voreingriffen handeln sollte, dann sicher nicht um die Folgen der Operation, die aufgrund der Femur-Operation durchgeführt worden und für welche die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig sei. Bei dieser Operation sei keine Eröff nung der Gelenkkapsel notwendig und somit auch keine Läsion der Kniebinnen struktur möglich gewesen. Wenn es sich bei den von Dr. A.___ arthroskopisch nachgewiesenen Befunden tatsächlich um Folgen einer Operation handle, dann am ehesten der diagnostischen Arthroskopie vom 23. Oktober 2008 oder der Infiltration vom 5. Dezember 200 8. Diese beiden Eingriffe hätten intraartikulär stattgefunden und somit Kniebinnenstrukturen verletzen können. Aufgrund der im Dossier relativ spärlich vorhandenen Akten zu dem im Jahre 2008 gemeldeten Rückfall sei anzunehmen, dass dieser infolge des Fehlens eines überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhanges zum Unfall abgelehnt worden sei. Somit wären auch die von Dr. A.___ erwähnten Befunde, auch wenn tatsächlich auf einen der beiden Eingriffe zurückzuführen, nicht Folgen des Unfalles vom 19. Oktober 2003 (Ziff. 2). 3. 11 Dr. A.___ nahm am 8. November 2019 Stellung (Urk. 17/2 S. 1) und hielt fest, die Plica mediopatellaris sei eingerissen gewesen, sodass möglicherweise ein Zusammenhang mit einem Unfallereignis bestehe. In seiner Erfahrung bestehe eine solche Situation in etwa 1-2 % der an einem Plicasyndrom leidenden Patienten, er vermöge sich aber nicht zu einer prozentualen Wahrscheinlichkeit einer posttraumatischen Schädigung äussern. Er sei jedoch klar der Meinung, dass der Knorpelschaden an der medialen Femur c ondyle mit überwiegender Wahr scheinlichkeit als Unfallfolge anzusehen sei, da seiner Meinung nach durch die Operation am Oberschenkel eine Fehlbelastung der Beinachse mit vorzeitiger Abnützung des medialen Gelenkkompartimentes resultiere (Ziff. 1). Eine Plica sei eine anlagebedingte Erkrankung. Analog einer Korbhenkelläsion der Menisken könne aber auch eine asymptomatische Plica traumatisch einreissen und als störende Struktur durch das Gelenk ziehen, sodass sicherlich in einem gewissen Prozentsatz zumindest bei der eingerissenen Plica eine traumatische Ursache postuliert werden könne. Möglicherweise habe Dr. Z.___ die Bedeutung einer eingerissenen Plica nicht erkannt. Die Struktur ziehe eben doch zwischen Patella und lateralen Femur c ondylen, was auch aus den Operationsbildern belegt werden könne. Es handle sich um eine besondere Situation einer eingerissenen Plica, welche analog einer Korbhenkelläsion eines Meniskus einen extra anatomischen Verlauf nehme (S. 1 Ziff. 2). Die Diskussion um die eingerissene Plica sei aus seiner Sicht aber eher irrelevant, wenn auch wie ausgeführt ein posttraumatischer Schaden durch das Einreissen der Plica postuliert werden könnte. Viel wichtiger scheine der Knorp elschaden an der medialen Femusc ondyle. In seiner Erfahrung sollte ein Patient mit Jahrgang 1986 solche Schäden nicht aufweisen. Bei der anamnestisch durchgeführten Operation am Oberschenkel wäre dies jedoch absolut nachvollziehbar durch eine als Folge der Operation entstandene Verän derung der Beinachse. Diesbezüglich könne der Verdacht erhärtet werden, indem beispielsweise ein MRI des nicht betroffenen Kniegelenks angefertigt werde sowie eine radiologische Beinachsenmessung erfolge. Diese müsste dann klar eine Abwei ch ung der betroffenen Seite zeigen, womit ein Zusammenhang mit der Operation zweifelsfrei dargestellt werden könne (S. 2 Ziff. 3). 3. 1 2 In seiner Stellungnahme vom 7. Januar 2020 (Urk. 21/3 S. 2) hielt Dr. Z.___ fest, es handle sich nicht um einen einfachen Knorpelschaden am gewichts tragenden Teil der medialen Femur c ondyle, sondern um eine Osteochondrosis dissecans, die sich am 4. August 2017, also etwa 14 Jahre nach dem Unfall, im Stadium 1 befinde und somit frisch sei. Wäre diese Veränderung kurze Zeit nach dem Unfall aufgetreten, wäre eine Unfallkausalität hochwahrscheinlich gewesen. 14 Jahre nach dem Unfall sei eine Unfallkausalität aber praktisch mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen. Dass es sich bei der erwähnten Läsion nicht einfach um eine Knorpelläsion mit umgebender Reizreaktion handle, lasse sich auch am extrem schwachen T1-Signal der Knochenmarkveränderungen und an der Entwicklung zum Stadium 3 erkennen. Ein normaler traumatisch bedingter Knorpelschaden, der nach 14 Jahren sowieso nicht mehr so scharf begrenzt wäre, würde diese Entwicklung nicht durchmachen, da der Schaden beim normalen Knorpelschaden an der Knorpeloberfläche beginne. Bezüglich der Plica mediopa tellar könne er nur unterstreichen, dass, wenn die Narbe durch eine Operation verursacht worden wäre, diese sicher nicht auf den Unfall zurückzuführen wäre, da die distale Femurfraktur keine Eröffnung des Gelenkraumes erfordere. Zudem seien bereits in den Jahren 2004 und 2005 MR-tomographische Untersuchungen durchgeführt worden, die intakte Kniebinnenstrukturen gezeigt hätten. Zusammenfassend könne festgehalten werden, dass die Problematik des Beschwerdeführers auf eine typische Osteochondrosis dissecans zurückzuführen sei. Diese könne aber 14 Jahre nach einem Unfall, der zwar zu einer Läsion des Knochens in der Nähe des Kniegelenkes, aber zu keiner Kniebinnenläsion geführt habe, auf keinen Fall auf den Unfall zurückgeführt werden. Die Narbe der Plica mediopatellaris könne durchaus auf ein Trauma zurückgeführt werden, aber mit fast absoluter Sicherheit nicht auf dasjenige, das zur distalen Femurfraktur geführt habe, da auch zeitnah zum Trauma trotz Abklärungen keine Kniebinnen läsionen nachgewiesen worden seien. Und auch wenn damals eine Traumatisie rung des Kniegelenkes stattgefunden haben sollte, dann wäre die Osteochondrosis dissecans trotzdem nicht auf den damaligen Unfall zurückzuführen, weil die Wahrscheinlichkeit, dass es zu einem Kniebinnenschaden komme, der MR-tomographisch mehrfach okkult bleibe und nach 14 Jahren zu einer typischen Osteochondrosis dissecans, aber zu keinerlei sonstigen degenerativen Verände rungen des Kniegelenks führe, verschwindend klein sei (Ziff. 1). 3. 1 3 Die übrigen bei den Akten liegenden Arztberichte ( Urk. 10/32, Urk. 10/35-36, Urk. 10/42, Urk. 10/83, Urk. 10/90, Urk. 10/92, Urk. 10/99 ) enthalten keine für die vorliegend strittigen Fragen relevanten Angaben und insbesondere keine Beurteilung der Unfallkausalität, weshalb auf eine detaillierte Wiedergabe verzichtet werden kann. 4. 4.1 Anlässlich des Unfalls vom 19. Oktober 2003 erlitt der Beschwerdeführer eine offene Femurfraktur links, welche am 23. Oktober 2003 operativ versorgt wurde (vgl. Urk. 10/9 S. 1). Den im Dezember 2017 als Rückfall gemeldeten Beschwer den im linken Knie lagen zwei Beeinträchtigungen zugrunde, einerseits eine eingerissene Plica mediopatellaris, andererseits ein Knorpelschaden an der medialen Femur c ondyle (E. 3.8-9). Im Operationsbericht vom 5. Dezember 2018 vermutete Dr. A.___ die eingerissene Plica noch als Hauptursache für die Beschwerden und postulierte aus versicherungstechnischer Sicht einen Zusam menhang mit dem im Jahre 2003 erlittenen Unfall (E. 3.8). Nachdem Dr. A.___ am 8. November 2019 jedoch ausgeführt hat, gemäss seiner Erfahrung bestehe in etwa 1 bis 2 % der an einem Plicasyndrom leidenden Patienten ein Zusammen hang mit einem Unfallereignis, und im vorliegenden Fall sei die Diskussion um die eingerissene Plica eher irrelevant (E. 3.11), ist im vorliegenden Fall ohne Weiteres davon auszugehen, dass die eingerissene Plica unfallfremd ist. 4.2 Bezüglich des Knorpelschadens verneinte Kreisarzt Dr. Z.___ in seinen Beur teilungen einen Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 19. Oktober 200 3. Zur Begründung führte er aus, erst v ierzehn Jahre danach habe sich eine Osteochondrosis dissecans im Stadium 1 nachweisen lassen. Nachdem in den Voruntersuchungen keine Veränderungen in diesem Bereich zu erkennen gewe sen und auch im Jahre 2018 keine erwähnenswerten degenerativen Veränderun gen des Kniegel e nks erkennbar seien, könne mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit behauptet werden, dass der Unfall weder zu einer relevanten Achsenfehlstellung noch zu irgendwelchen richtungsgebenden Läsionen des Kniegelenks geführt habe. Sowohl der Zeitpunkt des Auftretens als auch das Fehlen degenerativer Veränderungen würden klar gegen eine Unfallkausalität der Osteochondrosis dissecans sprechen (E. 3.5). Zur weiteren Begründung wies Dr. Z.___ darauf hin, dass sich für den Fall einer auch nur diskreten Verände rung des Kniegelenks und/oder der Beinachse nach so langer Zeit mindestens leichte degenerative Veränderungen erkennen lassen müssten. Aufgrund des Fehlens auch nur diskreter degenerativer Veränderungen könne ein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang mit nahezu absoluter Sicherheit ausge schlossen werden (E. 3.6). Diese plausible und nachvollziehbare Argumentation, welche Dr. Z.___ mehrfach ausführlich und detailliert begründet hat (E. 3.6-7, E. 3.10, E. 3.12), vermag in jeder Hinsicht zu überzeugen. 4.3 Demgegenüber bezifferte Dr. A.___ die Wahrscheinlichkeit, dass die Knorpelver änderungen im Zusammenhang mit dem alten Unfallereignis stünden, auf 80 %, und führte zur Begründung aus, knienahe Frakturen würden auch bei bester Versorgung immer zu Veränderungen der Beinachse und damit zu frühzeitigen Knorpelabnützungen führen (E. 3.9). E in Zusammenhang mit der damals erfolg ten Operation könne zweifelsfrei dargestellt werden, wenn im Rahmen einer radiologischen Beinachsenmessung klar eine Abweichung der betroffenen Seite nachgewiesen werden könne (E. 3.11). Auch eine solche Messung, welche im Übrigen am 12. Juli 2018 durchgeführt wurde (E. 3.4), vermag jedoch an der schlüssigen Argumentation von Dr. Z.___ nichts zu ändern, da nicht eine allfällige Abweichung in der Beinachse Annahmen zur Unfallkausalität treffen lässt, sondern allfällige degenerative Veränderungen am linken Kniegelenk, die nicht nachgewiesen werden k o nnten. 4.4 Soweit der Beschwerdeführer sodann geltend macht, es habe eine Brückensymp tomatik bestanden, führte er selber aus, er habe über mehrere Jahre von weiteren Arztkonsultationen abgesehen, da die Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft gewesen seien und ihm nichts a nderes übriggeblieben sei, als die Persistenz der Kniebeschwerden zu akzeptieren (E. 2.2). In den Akten finden sich dement sprechend keine medizinischen Berichte aus den Jahren 2006 bis Nov ember 2008 sowie 2011 bis 201 6. Dass der Beschwerdeführer seit dem Unfall im Oktober 2003 ununterbrochen an Beschwerden im linken Knie gelitten hat, ist damit nicht nachgewiesen und eine Brückensymptomatik zu verneinen. Mit Schreiben vom 10. Februar 2020 wies der Beschwerdeführer weiter ausdrück lich darauf hin, dass für die Beurteilung der strittigen Kausalitätsfragen die Spezialfachkenntnisse eines Kniespezialisten oder zumindest eines Orthopäden oder Chirurgen erforderlich seien, über welche Dr. Z.___ als Radiologe nicht verfüge (E. 2.2). Hierzu ist auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung zu verwei sen, gemäss welcher die Kreisärzte der Suva nach ihrer Funktion und beruflichen Stellung Fachärzte im Bereich der Unfallmedizin sind. Da sie ausschliesslich Unfallpatienten, von unfallähnliche n Körperschädigungen oder Berufskrankhei ten Betroffene diagnostisch beurteilen und therapeutisch begleiten, verfügen sie über besonders ausgeprägte traumatologische Kenntnisse und Erfahrungen, dies unabhängig von ihrem ursprünglich erworbenen Facharzttitel (Urteil des Bundes gerichts 8C_316/2019 vom 24. Oktober 2019, E. 5.4 mit weiteren Hinweisen). 4.5 Insgesamt erscheint ein Zusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 19. Oktober 2003 und den aktuell geklagten Beschwerden im linken Knie als nicht überwiegend wahrscheinlich. Damit sind die Voraussetzungen für eine Leistungs pflicht der Beschwerdegegnerin nicht erfüllt und der angefochtene Einsprache entscheid vom 28. März 2019 erweist sich als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Stefanie Maag - Suva unter Beilage einer Kopie von Urk. 23 - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannKübler-Zillig

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2019.00125 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Kübler-Zillig Urteil vom 6. März 2020

UV.2019.00125

UV.2019.00125

UV.2019.00125 II. Kammer

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Kübler-Zillig

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Kübler-Zillig

Urteil vom 6. März 2020

Urteil vom 6. März 2020 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführer

Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwältin Stefanie Maag

vertreten durch Rechtsanwältin Stefanie Maag kmt Rechtsanwälte, Advokatur & Mediation

kmt Rechtsanwälte, Advokatur & Mediation Mainaustrasse 12, 8008 Zürich

Mainaustrasse 12, 8008 Zürich gegen

gegen Suva

Suva Rechtsabteilung

Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern

Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___, geboren 1986, befand sich im ersten Lehrjahr zum Poly mechaniker (Urk. 10/4 S. 1), als er am 19. Oktober 2003 als Mitfahrer auf einem Motorrad bei einer Kollision mit einem Personenwagen (Urk. 10/1 S. 1 unten) eine offene distale Femurfraktur links erlitt (Urk. 10/9 S. 1). Die Suva erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen. Am 28. April 2005 bestätigte der Kreis arzt Dr. med. Y.___ wieder eine volle Arbeitsfähigkeit (Urk. 10/25).

1.1 X.___, geboren 1986, befand sich im ersten Lehrjahr zum Poly mechaniker (Urk. 10/4 S. 1), als er am 19. Oktober 2003 als Mitfahrer auf einem Motorrad bei einer Kollision mit einem Personenwagen (Urk. 10/1 S. 1 unten) eine offene distale Femurfraktur links erlitt (Urk. 10/9 S. 1). Die Suva erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen. Am 28. April 2005 bestätigte der Kreis arzt Dr. med. Y.___ wieder eine volle Arbeitsfähigkeit (Urk. 10/25). Am 24. November 2008 meldete die behandelnde Ärztin einen Rückfall (Urk. 10/34), welcher von der Suva mit Schreiben vom 2. November 2010 abgeschlossen wurde (Urk. 10/43).

Am 24. November 2008 meldete die behandelnde Ärztin einen Rückfall (Urk. 10/34), welcher von der Suva mit Schreiben vom 2. November 2010 abgeschlossen wurde (Urk. 10/43). 1.2 Am 20. Dezember 2017 meldete die aktuelle Arbeitgeberin des Versicherten einen weiteren Rückfall (Urk. 10/44) und ersuchte um Wiederaufnahme der Leistungen. Mit Verfügung vom 7. November 2018 verneinte die Suva einen weiteren Leistungsanspruch, da aufgrund der medizinischen Unterlagen kein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 19. Oktober 2003 und den gemeldeten Beschwerden bestehe (Urk. 10/108). Die dagegen am 28. November 2018 erhobene (Urk. 10/113) und am 15. Februar 2019 begründete Einsprache (Urk. 10/118) wies die Suva mit Einspracheentscheid vom 28. März 2019 ab (Urk. 10/123 = Urk. 2).

1.2 Am 20. Dezember 2017 meldete die aktuelle Arbeitgeberin des Versicherten einen weiteren Rückfall (Urk. 10/44) und ersuchte um Wiederaufnahme der Leistungen. Mit Verfügung vom 7. November 2018 verneinte die Suva einen weiteren Leistungsanspruch, da aufgrund der medizinischen Unterlagen kein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 19. Oktober 2003 und den gemeldeten Beschwerden bestehe (Urk. 10/108). Die dagegen am 28. November 2018 erhobene (Urk. 10/113) und am 15. Februar 2019 begründete Einsprache (Urk. 10/118) wies die Suva mit Einspracheentscheid vom 28. März 2019 ab (Urk. 10/123 = Urk. 2). 2. Der Versicherte erhob am 16. Mai 2019 Beschwerde gegen den Einspracheent scheid vom 28. März 2019 (Urk. 2) und beantragte die Zusprache der gesetzlichen Versicherungsleistungen, eventualiter die Einholung eines medizinischen Gutachtens zur Frage der Unfallkausalität der Beschwerden (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 20. August 2019 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), was dem Beschwerdeführer am 5. September 2019 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11). Am 25. November 2019 reichte der Beschwer deführer eine Replik ein (Urk. 16), wohingegen die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 14. Januar 2020 ausdrücklich auf das Einreichen einer umfassen den Duplik verzichtete (Urk. 20). Dies wurde dem Beschwerdeführer am 16. Januar 2020 mitgeteilt (Urk. 22), welcher mit Eingabe vom 10. Februar 2020 an seinem Antrag auf Einholung eines gerichtlichen Gutachtens festhielt (Urk. 23).

2. Der Versicherte erhob am 16. Mai 2019 Beschwerde gegen den Einspracheent scheid vom 28. März 2019 (Urk. 2) und beantragte die Zusprache der gesetzlichen Versicherungsleistungen, eventualiter die Einholung eines medizinischen Gutachtens zur Frage der Unfallkausalität der Beschwerden (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 20. August 2019 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), was dem Beschwerdeführer am 5. September 2019 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11). Am 25. November 2019 reichte der Beschwer deführer eine Replik ein (Urk. 16), wohingegen die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 14. Januar 2020 ausdrücklich auf das Einreichen einer umfassen den Duplik verzichtete (Urk. 20). Dies wurde dem Beschwerdeführer am 16. Januar 2020 mitgeteilt (Urk. 22), welcher mit Eingabe vom 10. Februar 2020 an seinem Antrag auf Einholung eines gerichtlichen Gutachtens festhielt (Urk. 23). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 UV170760 Übergangsrecht UVG-Revision, in Kraft seit 1. Januar 2017 09.2019 Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.

1.1 UV170760 Übergangsrecht UVG-Revision, in Kraft seit 1. Januar 2017 09.2019 Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 19. Oktober 2003 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 19. Oktober 2003 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva li dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan den sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva li dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan den sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt ( Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglich erweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).

1.3 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt ( Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglich erweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfall ereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversiche rung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine ).

Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfall ereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversiche rung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine ). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) insbesondere gestützt auf die Ausführungen von Kreisarzt Dr. Z.___ davon aus, dass die Verneinung einer Leistungspflicht für die vom Beschwerdeführer geklagten Knie beschwerden links nicht zu beanstanden sei (S. 6 Ziff. 4). Der behandelnde Chirurg Dr. A.___ habe ausgeführt, aus versicherungstechnischer Sicht könne durchaus ein Zusammenhang mit dem damals erlittenen Unfall postuliert werden. Damit sei ein Kausalzusammenhang nur möglicherweise, nicht jedoch überwie gend wahrscheinlich anzunehmen (S. 7 oben). Von weiteren medizinischen Abklärungen seien keine entscheidrelevanten neuen Erkenntnisse zu erwarten (S. 7 Ziff. 5).

2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) insbesondere gestützt auf die Ausführungen von Kreisarzt Dr. Z.___ davon aus, dass die Verneinung einer Leistungspflicht für die vom Beschwerdeführer geklagten Knie beschwerden links nicht zu beanstanden sei (S. 6 Ziff. 4). Der behandelnde Chirurg Dr. A.___ habe ausgeführt, aus versicherungstechnischer Sicht könne durchaus ein Zusammenhang mit dem damals erlittenen Unfall postuliert werden. Damit sei ein Kausalzusammenhang nur möglicherweise, nicht jedoch überwie gend wahrscheinlich anzunehmen (S. 7 oben). Von weiteren medizinischen Abklärungen seien keine entscheidrelevanten neuen Erkenntnisse zu erwarten (S. 7 Ziff. 5). Mit Schreiben vom 14. Januar 2020 verwies die Beschwerdegegnerin auf eine Stellungnahme von Dr. Z.___ und hielt fest, die neuen Stellungnahmen von Dr. A.___ würden nichts an den bisherigen kreisärztlichen Beurteilungen ändern (Urk. 20).

Mit Schreiben vom 14. Januar 2020 verwies die Beschwerdegegnerin auf eine Stellungnahme von Dr. Z.___ und hielt fest, die neuen Stellungnahmen von Dr. A.___ würden nichts an den bisherigen kreisärztlichen Beurteilungen ändern (Urk. 20). 2.2 Demgegenüber machte der Beschwerdeführer geltend (Urk. 1), nachdem die Beschwerden im linken Bein nach dem Unfall zunächst kontinuierlich gebessert hätten, hätten sie nach drei Jahren persistiert (S. 3 Rz 6). Die medizinischen Abklärungen hätten die erhofften Erkenntnisse in Bezug auf die genaue Schmerzursache nicht erbracht (S. 3 Rz 7). Zum damaligen Zeitpunkt seien die Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft gewesen und es sei ihm nichts a nderes übriggeblieben, als die Persistenz der Kniebeschwerden zu akzeptieren. Er habe in der Folge über mehrere Jahre von weiteren Arztkonsultationen abgesehen, obwohl er nach wie vor unter denselben Knieschmerzen gelitten habe (S. 3 Rz 8). Neue Abklärungen hätten einen Verdacht auf ein umspültes Knochenfragment im Bereich der osteochondralen Läsion ergeben (S. 4 Rz 9). Die Arthroskopie habe eine eingerissene Plica mediopa tellaris sowie einen isolierten Knorpelschaden an der medialen Femur c ondyle ergeben, was der behandelnde chirurgische Facharzt Dr. A.___ als Unfallfolge beurteile (S. 4 Rz 10). Die festgestellten Defekte im linken Knie würden kausal vom Unfall vom 19. Oktober 2003 herrühren und seien eine Spätfolge davon. Die Beschwerdegegnerin sei daher für die medizinische Behandlung und allfällige Arbeitsunfähigkeit vollumfänglich leistungspflichtig (S. 4 Rz 12). Die natürliche Kausalität sei aufgrund der stattgehabten Brücken symptome sowie der medizinischen Einschätzung des operierenden Chirurgen ausgewiesen (S. 5 Rz 14). Auch der dargelegte Beschwerdeverlauf spreche für die Unfallkausalität (S. 5 Rz 15). Die Resultate der Arthroskopie hätten Dr. Z.___ beim Verfassen seiner Beurteilung im Übrigen noch nicht vorgelegen (S. 6 Rz 16). Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bestehe ein natürlicher und auch adäqua ter Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den bis heute bestehenden Beschwerden und die gesetzliche Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die Spätfolgen im linken Knie sei ausgewiesen (S. 6 Rz 18).

2.2 Demgegenüber machte der Beschwerdeführer geltend (Urk. 1), nachdem die Beschwerden im linken Bein nach dem Unfall zunächst kontinuierlich gebessert hätten, hätten sie nach drei Jahren persistiert (S. 3 Rz 6). Die medizinischen Abklärungen hätten die erhofften Erkenntnisse in Bezug auf die genaue Schmerzursache nicht erbracht (S. 3 Rz 7). Zum damaligen Zeitpunkt seien die Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft gewesen und es sei ihm nichts a nderes übriggeblieben, als die Persistenz der Kniebeschwerden zu akzeptieren. Er habe in der Folge über mehrere Jahre von weiteren Arztkonsultationen abgesehen, obwohl er nach wie vor unter denselben Knieschmerzen gelitten habe (S. 3 Rz 8). Neue Abklärungen hätten einen Verdacht auf ein umspültes Knochenfragment im Bereich der osteochondralen Läsion ergeben (S. 4 Rz 9). Die Arthroskopie habe eine eingerissene Plica mediopa tellaris sowie einen isolierten Knorpelschaden an der medialen Femur c ondyle ergeben, was der behandelnde chirurgische Facharzt Dr. A.___ als Unfallfolge beurteile (S. 4 Rz 10). Die festgestellten Defekte im linken Knie würden kausal vom Unfall vom 19. Oktober 2003 herrühren und seien eine Spätfolge davon. Die Beschwerdegegnerin sei daher für die medizinische Behandlung und allfällige Arbeitsunfähigkeit vollumfänglich leistungspflichtig (S. 4 Rz 12). Die natürliche Kausalität sei aufgrund der stattgehabten Brücken symptome sowie der medizinischen Einschätzung des operierenden Chirurgen ausgewiesen (S. 5 Rz 14). Auch der dargelegte Beschwerdeverlauf spreche für die Unfallkausalität (S. 5 Rz 15). Die Resultate der Arthroskopie hätten Dr. Z.___ beim Verfassen seiner Beurteilung im Übrigen noch nicht vorgelegen (S. 6 Rz 16). Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bestehe ein natürlicher und auch adäqua ter Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den bis heute bestehenden Beschwerden und die gesetzliche Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die Spätfolgen im linken Knie sei ausgewiesen (S. 6 Rz 18). In der Replik vom 25. November 2019 (Urk. 16) führte der Beschwerdeführer ergänzend aus, die Stellungnahme von Dr. Z.___ vom 7. beziehungsweise 12. August 2019 überzeuge nicht, zumal der Facharzt für Radiologie an sich schon den medizinischen Standpunkt von Dr. A.___ teilweise missinterpretiert habe. Dr. A.___ habe nochmals differenziert und schlüssig zu seinem medizi nischen Standpunkt Stellung genommen. Gestützt auf die Gesamtaktenlage komme der Kniespezialist, der rund 20 Jahre Erfahrung im Bereich der Knie chirurgie aufweise, im Ergebnis klar zum Schluss, dass die Spätfolgen des Beschwerdeführers überwiegend wahrscheinlich unfallkausal seien (S. 2 Rz 1). Dr. A.___ erachte für die vorliegend zu beurteilende Kausalitätsfrage den fest gestellten Knorpelschaden an der medialen Femur c ondyle als entscheidend, welcher gemäss seiner Erfahrung bei einem Patienten mit Jahrgang 1986 ohne Trauma nicht vorkommen solle. Es handle sich daher beim Knorpelschaden anamnestisch um eine klare Folge der durch die unfallbedingte Operation verän derten Beinachse (S. 2 Rz 2).

In der Replik vom 25. November 2019 (Urk. 16) führte der Beschwerdeführer ergänzend aus, die Stellungnahme von Dr. Z.___ vom 7. beziehungsweise 12. August 2019 überzeuge nicht, zumal der Facharzt für Radiologie an sich schon den medizinischen Standpunkt von Dr. A.___ teilweise missinterpretiert habe. Dr. A.___ habe nochmals differenziert und schlüssig zu seinem medizi nischen Standpunkt Stellung genommen. Gestützt auf die Gesamtaktenlage komme der Kniespezialist, der rund 20 Jahre Erfahrung im Bereich der Knie chirurgie aufweise, im Ergebnis klar zum Schluss, dass die Spätfolgen des Beschwerdeführers überwiegend wahrscheinlich unfallkausal seien (S. 2 Rz 1). Dr. A.___ erachte für die vorliegend zu beurteilende Kausalitätsfrage den fest gestellten Knorpelschaden an der medialen Femur c ondyle als entscheidend, welcher gemäss seiner Erfahrung bei einem Patienten mit Jahrgang 1986 ohne Trauma nicht vorkommen solle. Es handle sich daher beim Knorpelschaden anamnestisch um eine klare Folge der durch die unfallbedingte Operation verän derten Beinachse (S. 2 Rz 2). Mit Schreiben vom 10. Februar 2020 wies der Beschwerdeführer sodann darauf hin, dass Dr. A.___ für die zuverlässige Beurteilung der strittigen Kausalitäts fragen in Bezug auf die Knieverletzung die Spezialfachkenntnisse eines Knie spezialisten oder zumindest eines Orthopäden oder Chirurgen für erforderlich erachte, über welche ein Radiologe wie Dr. Z.___ nicht angemessen verfüge. Es bestehe zwar eine Ärztestreitigkeit, welche sich im Kreis zu drehen scheine, entscheidend sei jedoch, dass der eine medizinische Standpunkt von einem im Bereich der Kniechirurgie spezialisierten Facharzt stamme, der andere jedoch nicht. Dr. A.___ habe seine Fachmeinung zudem mehrfach fundiert begründet (Urk. 23 S. 2).

Mit Schreiben vom 10. Februar 2020 wies der Beschwerdeführer sodann darauf hin, dass Dr. A.___ für die zuverlässige Beurteilung der strittigen Kausalitäts fragen in Bezug auf die Knieverletzung die Spezialfachkenntnisse eines Knie spezialisten oder zumindest eines Orthopäden oder Chirurgen für erforderlich erachte, über welche ein Radiologe wie Dr. Z.___ nicht angemessen verfüge. Es bestehe zwar eine Ärztestreitigkeit, welche sich im Kreis zu drehen scheine, entscheidend sei jedoch, dass der eine medizinische Standpunkt von einem im Bereich der Kniechirurgie spezialisierten Facharzt stamme, der andere jedoch nicht. Dr. A.___ habe seine Fachmeinung zudem mehrfach fundiert begründet (Urk. 23 S. 2). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die im Jahre 2018 aufgetretenen und am 5. Dezem ber 2018 mittels Arthroskopie behandelten Beeinträchtigungen am linken Knie gelenk mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Spätfolge der nach dem Unfallereignis vom 19. Oktober 2003 am 23. Oktober 2003 operierten Femurfrak tur sind.

2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die im Jahre 2018 aufgetretenen und am 5. Dezem ber 2018 mittels Arthroskopie behandelten Beeinträchtigungen am linken Knie gelenk mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Spätfolge der nach dem Unfallereignis vom 19. Oktober 2003 am 23. Oktober 2003 operierten Femurfrak tur sind. 3.

3. 3. 1 Ein im B.___ am 4. August 2017 durchgeführtes MRI des linken Kniegelenks nativ ergab einen Status nach Osteosynthese mit noch gut erkennbaren Schraubenkanälen im Verlauf der C ondylen. Aktuell stehe eine osteochondrale Läsion am medialen Femur c ondylus zentral im Vordergrund. Dabei finde sich ein Knorpeldefekt, eine 7 x 4 mm grosse, subchondrale Demarkationszone sowie ein perifokales Knochenmarködem. Ein Meniskusriss oder eine Bandläsion konnte hingegen nicht festgestellt werden (Urk. 10/65).

3. 1 Ein im B.___ am 4. August 2017 durchgeführtes MRI des linken Kniegelenks nativ ergab einen Status nach Osteosynthese mit noch gut erkennbaren Schraubenkanälen im Verlauf der C ondylen. Aktuell stehe eine osteochondrale Läsion am medialen Femur c ondylus zentral im Vordergrund. Dabei finde sich ein Knorpeldefekt, eine 7 x 4 mm grosse, subchondrale Demarkationszone sowie ein perifokales Knochenmarködem. Ein Meniskusriss oder eine Bandläsion konnte hingegen nicht festgestellt werden (Urk. 10/65). 3. 2 Der Hausarzt Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, diagnostizierte in seinem Bericht vom 14. Januar 2018 (Urk. 10/51) eine post traumatische osteochondrale Läsion im Kniegelenk links (Ziff. 5). Der Beschwer deführer leide an Knieschmerzen medial, unter Belastung exazerbierend (Ziff. 4). Eine Arbeitsunfähigkeit bestehe nicht (Ziff. 8).

3. 2 Der Hausarzt Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, diagnostizierte in seinem Bericht vom 14. Januar 2018 (Urk. 10/51) eine post traumatische osteochondrale Läsion im Kniegelenk links (Ziff. 5). Der Beschwer deführer leide an Knieschmerzen medial, unter Belastung exazerbierend (Ziff. 4). Eine Arbeitsunfähigkeit bestehe nicht (Ziff. 8). 3. 3 Dr. med. D.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilita tion, Versicherungsmediziner der Beschwerdegegnerin, führte am 14. Februar 2018 aus, eine Pathologie in der Nähe der ehemaligen Fraktur schreie gerade nach einer Rückfallka u salität. Eine Osteochondrosis dissecans trete jedoch meist ohne unfallbedingten Einfluss auf. Vorliegend würden 15 Jahre zwischen dem Unfall und der Osteochondrosis dissecans liegen, eine zum Unfallereignis kausale Oste ochondrosis dissecans hätte viel früher auftreten müssen. Aus dem MRT könne er keine Zusammenhänge zur Fraktur erkennen. Allerdings erkenne man im MRT auch keine Fehlstellungen, welche sich nach der Fraktur eventuell ergeben hätten. In einer so schwierigen Fragestellung wolle er noch den Bericht des Kniechirurgen für die Kausalitätsbeurteilung abwarten (Urk. 10/55 S. 2).

3. 3 Dr. med. D.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilita tion, Versicherungsmediziner der Beschwerdegegnerin, führte am 14. Februar 2018 aus, eine Pathologie in der Nähe der ehemaligen Fraktur schreie gerade nach einer Rückfallka u salität. Eine Osteochondrosis dissecans trete jedoch meist ohne unfallbedingten Einfluss auf. Vorliegend würden 15 Jahre zwischen dem Unfall und der Osteochondrosis dissecans liegen, eine zum Unfallereignis kausale Oste ochondrosis dissecans hätte viel früher auftreten müssen. Aus dem MRT könne er keine Zusammenhänge zur Fraktur erkennen. Allerdings erkenne man im MRT auch keine Fehlstellungen, welche sich nach der Fraktur eventuell ergeben hätten. In einer so schwierigen Fragestellung wolle er noch den Bericht des Kniechirurgen für die Kausalitätsbeurteilung abwarten (Urk. 10/55 S. 2). 3. 4 Eine MRI-Untersuchung in der E.___, Radiologie, vom 12. Juli 2018 ergab die bekannte osteochondrale Läsion am medialen Femurcon dylus mit umgebendem Reizzustand intraossär. Neu bestehe ein Verdacht auf ein umspültes Knorpelfragment im Bereich der osteochondralen Läsion. Zur weiteren Evaluation sei gegebenenfalls eine Arthro -CT-Untersuchung zu erwägen. Am Patelladom bestehe eine Chondromalazie, ansonsten jedoch keine abgrenzbare Kniebinnenläsion (Urk. 10/81 S. 1 ). Die Beinachsenmessung ergab Werte von 1° varus rechts sowie 5° varus links, die Beinlängen wurden beidseits mit 86 cm bestimmt (Urk. 10/81 S. 2).

3. 4 Eine MRI-Untersuchung in der E.___, Radiologie, vom 12. Juli 2018 ergab die bekannte osteochondrale Läsion am medialen Femurcon dylus mit umgebendem Reizzustand intraossär. Neu bestehe ein Verdacht auf ein umspültes Knorpelfragment im Bereich der osteochondralen Läsion. Zur weiteren Evaluation sei gegebenenfalls eine Arthro -CT-Untersuchung zu erwägen. Am Patelladom bestehe eine Chondromalazie, ansonsten jedoch keine abgrenzbare Kniebinnenläsion (Urk. 10/81 S. 1 ). Die Beinachsenmessung ergab Werte von 1° varus rechts sowie 5° varus links, die Beinlängen wurden beidseits mit 86 cm bestimmt (Urk. 10/81 S. 2). 3. 5 Der Kreisarzt Dr. med. Z.___, Facharzt für Radiologie, führte am 22. Oktober 2018 aus, am 4. August 2017, also etwa 14 Jahre nach dem Unfall, habe sich linksseitig an typischer Stelle am Condylus medialis femoris eine Osteochondrosis dissecans im Stadium 1 nachweisen lassen, die sich im Verlauf weiterentwickelt habe. In den Voruntersuchungen seien keine Veränderungen in diesem Bereich zu erkennen gewesen. Da auch in der Untersuchung vom 12. Juli 2018, also 15 Jahre nach dem Unfall, keine auch nur erwähnenswerten degene rativen Veränderungen des Kniegelenks erkennbar seien, könne mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit behauptet werden, dass der Unfall weder zu einer relevanten Achsenfehlstellung noch zu irgendwelchen richtungsgebenden Läsio nen des Kniegelenks geführt habe. Aus diesem Grund sei die etwa 14 Jahre nach dem Unfall aufgetretene Osteochondrosis dissecans mit nahezu absoluter Sicher heit nicht auf die am 19. Oktober 2002 erlittene distale (aber extraartikuläre ) Fraktur des Femur sinistrum zurückzuführen. Wäre die Osteochondrosis dissecans kurz nach dem Unfall aufgetreten oder hätte man aktuell ausschliesslich links deutliche degenerative Veränderungen festgestellt, dann wäre eine überwiegend wahrscheinliche Unfallkausalität unter Umständen gegeben. Doch sowohl der Zeitpunkt des Auftretens als auch das Fehlen degenerativer Veränderungen, die auf eine unfallbedingte Mehrbelastung des linken Kniegelenks deuten würden, würden klar gegen eine Unfallkausalität der Osteochondrosis dissecans sprechen (Urk. 10/71 S. 2 unten).

3. 5 Der Kreisarzt Dr. med. Z.___, Facharzt für Radiologie, führte am 22. Oktober 2018 aus, am 4. August 2017, also etwa 14 Jahre nach dem Unfall, habe sich linksseitig an typischer Stelle am Condylus medialis femoris eine Osteochondrosis dissecans im Stadium 1 nachweisen lassen, die sich im Verlauf weiterentwickelt habe. In den Voruntersuchungen seien keine Veränderungen in diesem Bereich zu erkennen gewesen. Da auch in der Untersuchung vom 12. Juli 2018, also 15 Jahre nach dem Unfall, keine auch nur erwähnenswerten degene rativen Veränderungen des Kniegelenks erkennbar seien, könne mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit behauptet werden, dass der Unfall weder zu einer relevanten Achsenfehlstellung noch zu irgendwelchen richtungsgebenden Läsio nen des Kniegelenks geführt habe. Aus diesem Grund sei die etwa 14 Jahre nach dem Unfall aufgetretene Osteochondrosis dissecans mit nahezu absoluter Sicher heit nicht auf die am 19. Oktober 2002 erlittene distale (aber extraartikuläre ) Fraktur des Femur sinistrum zurückzuführen. Wäre die Osteochondrosis dissecans kurz nach dem Unfall aufgetreten oder hätte man aktuell ausschliesslich links deutliche degenerative Veränderungen festgestellt, dann wäre eine überwiegend wahrscheinliche Unfallkausalität unter Umständen gegeben. Doch sowohl der Zeitpunkt des Auftretens als auch das Fehlen degenerativer Veränderungen, die auf eine unfallbedingte Mehrbelastung des linken Kniegelenks deuten würden, würden klar gegen eine Unfallkausalität der Osteochondrosis dissecans sprechen (Urk. 10/71 S. 2 unten). 3. 6 Dr. Z.___ führte am 2. November 2018 aus, da sich im linken Kniegelenk auch 15 Jahre nach dem Unfall keinerlei degenerative oder sonstige posttraumatische Veränderungen erkennen liessen, könne behauptet werden, dass der am 19. Oktober 2003 erlittene Unfall mit klar überwiegender, an absolute Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, zu keiner richtungsgebenden Veränderung des Kniegelenkes geführt habe, weder direkt noch indirekt. Wären Kniegelenk und/oder Beinachse durch den Unfall auch nur diskret verändert worden, müssten sich nach derart lange r Zeit mindestens leichte degenerative Veränderungen erkennen lassen und eine Osteochondrosis dissecans wäre unter Umständen als Unfallfolge zu betrachten. Auch wenn der Unfall zu einer Verschlechterung der Durchblutung des distalen Femurs geführt hätte, hätte die Osteochondrosis diss ecans zeitnah zum Unfall auftreten müssen. Da aber das Fehlen auch nur diskreter degenerativer Veränderungen klar gegen eine unfallbedingte Schädigung des Kniegelenks oder Veränderung der Beinachse spreche und die Osteochondrosis dissecans am 4. August 2017 frisch gewesen und damit 13 Jahre nach der letzten unfallbedingten Operation entstanden sei, könne ein überwiegend wahrschein licher Kausalzusammenhang zwischen der aktuellen Knieproblematik und dem 2003 erlittenen Unfall mit nahezu absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden (Urk. 10/107 S. 1).

3. 6 Dr. Z.___ führte am 2. November 2018 aus, da sich im linken Kniegelenk auch 15 Jahre nach dem Unfall keinerlei degenerative oder sonstige posttraumatische Veränderungen erkennen liessen, könne behauptet werden, dass der am 19. Oktober 2003 erlittene Unfall mit klar überwiegender, an absolute Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, zu keiner richtungsgebenden Veränderung des Kniegelenkes geführt habe, weder direkt noch indirekt. Wären Kniegelenk und/oder Beinachse durch den Unfall auch nur diskret verändert worden, müssten sich nach derart lange r Zeit mindestens leichte degenerative Veränderungen erkennen lassen und eine Osteochondrosis dissecans wäre unter Umständen als Unfallfolge zu betrachten. Auch wenn der Unfall zu einer Verschlechterung der Durchblutung des distalen Femurs geführt hätte, hätte die Osteochondrosis diss ecans zeitnah zum Unfall auftreten müssen. Da aber das Fehlen auch nur diskreter degenerativer Veränderungen klar gegen eine unfallbedingte Schädigung des Kniegelenks oder Veränderung der Beinachse spreche und die Osteochondrosis dissecans am 4. August 2017 frisch gewesen und damit 13 Jahre nach der letzten unfallbedingten Operation entstanden sei, könne ein überwiegend wahrschein licher Kausalzusammenhang zwischen der aktuellen Knieproblematik und dem 2003 erlittenen Unfall mit nahezu absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden (Urk. 10/107 S. 1). 3. 7 Am 22. November 2018 hielt Dr. Z.___ fest, es handle sich um eine ganz klassische Manifestation der Osteochondrosis dissecans, es sei das am häufigsten betroffene Gelenk an der am häufigsten betroffenen Stelle in einem Individuum des am häufigsten betroffenen Geschlecht s im typischen Alter involviert. Die Wahrscheinlichkeit, dass der Beschwerdeführer über einen Zeitraum von 15 Jahren seit dem Unfall eine unfallunabhängige Osteochondrosis dissecans ent wickle, sei sehr hoch. Wenn man zudem den, abgesehen von der Osteochondrosis dissecans, sehr guten Zustand des Gelenks und die Tatsache, dass der Mensch nur zwei Knie habe, berücksichtige, sei die Wahrscheinlichkeit, eine Osteochondrosis dissecans am linken Knie unfallunabhängig zu entwickeln, immer noch beträcht lich grösser, als diejenige, eine Osteochondrosis dissecans aufgrund eines Unfalles, der auch nach 15 Jahren zu keinen erkennbaren Veränderungen des Kniegelenks geführt habe, zu entwickeln (Urk. 10/112).

3. 7 Am 22. November 2018 hielt Dr. Z.___ fest, es handle sich um eine ganz klassische Manifestation der Osteochondrosis dissecans, es sei das am häufigsten betroffene Gelenk an der am häufigsten betroffenen Stelle in einem Individuum des am häufigsten betroffenen Geschlecht s im typischen Alter involviert. Die Wahrscheinlichkeit, dass der Beschwerdeführer über einen Zeitraum von 15 Jahren seit dem Unfall eine unfallunabhängige Osteochondrosis dissecans ent wickle, sei sehr hoch. Wenn man zudem den, abgesehen von der Osteochondrosis dissecans, sehr guten Zustand des Gelenks und die Tatsache, dass der Mensch nur zwei Knie habe, berücksichtige, sei die Wahrscheinlichkeit, eine Osteochondrosis dissecans am linken Knie unfallunabhängig zu entwickeln, immer noch beträcht lich grösser, als diejenige, eine Osteochondrosis dissecans aufgrund eines Unfalles, der auch nach 15 Jahren zu keinen erkennbaren Veränderungen des Kniegelenks geführt habe, zu entwickeln (Urk. 10/112). 3. 8 Am 5. Dezemb er 2018 führte Dr. med. A.___, Facharzt für Chirurgie, im F.___ eine Arthroskopie sowie Plicaresektion am rechten Knie durch, wobei er annahm, dass eine eingerissene Plica mediopatellaris, möglicherweise aber auch eine Narbe nach den Voreingriffen, eindeutig die mediale Trochlea aufraue und dies die Hauptursache der Beschwerden sei (vgl. Operationsbericht vom 5. Dezember 2018; Urk. 10/115/2-3). In seinem Bericht vom 17. Dezember 2018 führte er sodann aus, zehn Jahre nach einer supra c ondylären Femurfraktur seien Schmerzen des linken Kniegelenks aufgetreten. Die letztlich durchgeführte Arthroskopie zeige eine eingerissene Plica mediopatellaris sowie einen isolierten Knorpelschaden an der medialen Femur c ondyle. Aus versicherungstechnischer Sicht könne durchaus ein Zusammenhang mit dem damals erlittenen Unfall postuliert werden (Urk. 10/115/1).

3. 8 Am 5. Dezemb er 2018 führte Dr. med. A.___, Facharzt für Chirurgie, im F.___ eine Arthroskopie sowie Plicaresektion am rechten Knie durch, wobei er annahm, dass eine eingerissene Plica mediopatellaris, möglicherweise aber auch eine Narbe nach den Voreingriffen, eindeutig die mediale Trochlea aufraue und dies die Hauptursache der Beschwerden sei (vgl. Operationsbericht vom 5. Dezember 2018; Urk. 10/115/2-3). In seinem Bericht vom 17. Dezember 2018 führte er sodann aus, zehn Jahre nach einer supra c ondylären Femurfraktur seien Schmerzen des linken Kniegelenks aufgetreten. Die letztlich durchgeführte Arthroskopie zeige eine eingerissene Plica mediopatellaris sowie einen isolierten Knorpelschaden an der medialen Femur c ondyle. Aus versicherungstechnischer Sicht könne durchaus ein Zusammenhang mit dem damals erlittenen Unfall postuliert werden (Urk. 10/115/1). 3. 9 Am 1. Mai 2019 führte Dr. A.___ aus, bei der aktuellen Operation vom 5. Dezember 2018 seien eine eingerissene Plica sowie Knorpeldefekte im Bereich der inneren Oberschenkelrolle festgestellt worden. Diese Defekte seien für das Alter des Beschwerdeführers absolut aussergewöhnlich und müssten aus seiner Sicht in Zusammenhang mit der früher durchgemachten Operation vor zirka zehn Jahren gebracht werden, bei welcher eine supra c ondyläre Oberschenkelfraktur versorgt worden sei. Knienahe Frakturen würden auch bei bester Versorgung immer dazu führen, dass die Beinachse etwas verändert werde, was zu einer früh zeitigen Knorpelabnützung führe. Aus seiner Sicht und Erfahrung heraus könne er bestätigen, dass die Wahrscheinlichkeit, dass die genannten Knorpelverände rungen im Zusammenhang mit dem alten Unfallereignis stünden, mindestens 80 % betrage (Urk. 3/4).

3. 9 Am 1. Mai 2019 führte Dr. A.___ aus, bei der aktuellen Operation vom 5. Dezember 2018 seien eine eingerissene Plica sowie Knorpeldefekte im Bereich der inneren Oberschenkelrolle festgestellt worden. Diese Defekte seien für das Alter des Beschwerdeführers absolut aussergewöhnlich und müssten aus seiner Sicht in Zusammenhang mit der früher durchgemachten Operation vor zirka zehn Jahren gebracht werden, bei welcher eine supra c ondyläre Oberschenkelfraktur versorgt worden sei. Knienahe Frakturen würden auch bei bester Versorgung immer dazu führen, dass die Beinachse etwas verändert werde, was zu einer früh zeitigen Knorpelabnützung führe. Aus seiner Sicht und Erfahrung heraus könne er bestätigen, dass die Wahrscheinlichkeit, dass die genannten Knorpelverände rungen im Zusammenhang mit dem alten Unfallereignis stünden, mindestens 80 % betrage (Urk. 3/4). 3. 1 0 In seiner Stellungnahme vom 7. August 2019 (Urk. 9/1 S. 2 oben) hielt Dr. Z.___ fest, die Ausführungen von Dr. A.___ änderten nichts an seiner Beurteilung vom 2. November 2018, er halte an seiner Einschätzung fest (Ziff. 1). Aufgrund der Analyse der vorhandenen Akten, des Verlaufes und der radiolo gischen Aufnahmen komme er zum Schluss, dass nicht nur kein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und Befun den sowie dem im Jahre 2003 erlittenen Unfall vorliege, sondern dass ein allfäl liger Kausalzusammenhang höchst unwahrscheinlich sei (Ziff. 2).

3. 1 0 In seiner Stellungnahme vom 7. August 2019 (Urk. 9/1 S. 2 oben) hielt Dr. Z.___ fest, die Ausführungen von Dr. A.___ änderten nichts an seiner Beurteilung vom 2. November 2018, er halte an seiner Einschätzung fest (Ziff. 1). Aufgrund der Analyse der vorhandenen Akten, des Verlaufes und der radiolo gischen Aufnahmen komme er zum Schluss, dass nicht nur kein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und Befun den sowie dem im Jahre 2003 erlittenen Unfall vorliege, sondern dass ein allfäl liger Kausalzusammenhang höchst unwahrscheinlich sei (Ziff. 2). Am 12. August 2019 (Urk. 9/1 S. 2 unten) präzisierte Dr. Z.___ seine Angaben dahingehend, dass das von Dr. A.___ beschriebene Plica - mediopatellaris -Syndrom durch Einklemmungen einer bei gut 50 % der Menschen vorhandenen Synovialfalte zwischen Patella und medialem Condylus femoris entstehe. Eine derartige Einklemmung könne zwar auch einmalig durch ein Makrotrauma auftreten. In einem solchen Fall würden aber die Symptome sofort auftreten und nicht erst zehn Jahre nach dem Trauma. Viel häufiger seien rezidivierende Ein klemmungen. Das Syndrom könne aber auch ohne sonderliche Belastungen auftreten. Durch die rezidivierenden Einklemmungen komme es zu kleinen Ein blutungen und einer Reizung der Synovialis, die dann zu Veränderungen im angrenzenden Knorpel führten. Das Syndrom könne zwar in jedem Alter auftre ten, werde aber - im Gegensatz zu dem, was Dr. A.___ behaupte - am häufigsten bei jungen Menschen angetroffen (Ziff. 1). Selbst wenn es sich um eine Narbe nach Voreingriffen handeln sollte, dann sicher nicht um die Folgen der Operation, die aufgrund der Femur-Operation durchgeführt worden und für welche die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig sei. Bei dieser Operation sei keine Eröff nung der Gelenkkapsel notwendig und somit auch keine Läsion der Kniebinnen struktur möglich gewesen. Wenn es sich bei den von Dr. A.___ arthroskopisch nachgewiesenen Befunden tatsächlich um Folgen einer Operation handle, dann am ehesten der diagnostischen Arthroskopie vom 23. Oktober 2008 oder der Infiltration vom 5. Dezember 200 8. Diese beiden Eingriffe hätten intraartikulär stattgefunden und somit Kniebinnenstrukturen verletzen können. Aufgrund der im Dossier relativ spärlich vorhandenen Akten zu dem im Jahre 2008 gemeldeten Rückfall sei anzunehmen, dass dieser infolge des Fehlens eines überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhanges zum Unfall abgelehnt worden sei. Somit wären auch die von Dr. A.___ erwähnten Befunde, auch wenn tatsächlich auf einen der beiden Eingriffe zurückzuführen, nicht Folgen des Unfalles vom 19. Oktober 2003 (Ziff. 2).

Am 12. August 2019 (Urk. 9/1 S. 2 unten) präzisierte Dr. Z.___ seine Angaben dahingehend, dass das von Dr. A.___ beschriebene Plica mediopatellaris -Syndrom durch Einklemmungen einer bei gut 50 % der Menschen vorhandenen Synovialfalte zwischen Patella und medialem Condylus femoris entstehe. Eine derartige Einklemmung könne zwar auch einmalig durch ein Makrotrauma auftreten. In einem solchen Fall würden aber die Symptome sofort auftreten und nicht erst zehn Jahre nach dem Trauma. Viel häufiger seien rezidivierende Ein klemmungen. Das Syndrom könne aber auch ohne sonderliche Belastungen auftreten. Durch die rezidivierenden Einklemmungen komme es zu kleinen Ein blutungen und einer Reizung der Synovialis, die dann zu Veränderungen im angrenzenden Knorpel führten. Das Syndrom könne zwar in jedem Alter auftre ten, werde aber - im Gegensatz zu dem, was Dr. A.___ behaupte - am häufigsten bei jungen Menschen angetroffen (Ziff. 1). Selbst wenn es sich um eine Narbe nach Voreingriffen handeln sollte, dann sicher nicht um die Folgen der Operation, die aufgrund der Femur-Operation durchgeführt worden und für welche die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig sei. Bei dieser Operation sei keine Eröff nung der Gelenkkapsel notwendig und somit auch keine Läsion der Kniebinnen struktur möglich gewesen. Wenn es sich bei den von Dr. A.___ arthroskopisch nachgewiesenen Befunden tatsächlich um Folgen einer Operation handle, dann am ehesten der diagnostischen Arthroskopie vom 23. Oktober 2008 oder der Infiltration vom 5. Dezember 200 8. Diese beiden Eingriffe hätten intraartikulär stattgefunden und somit Kniebinnenstrukturen verletzen können. Aufgrund der im Dossier relativ spärlich vorhandenen Akten zu dem im Jahre 2008 gemeldeten Rückfall sei anzunehmen, dass dieser infolge des Fehlens eines überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhanges zum Unfall abgelehnt worden sei. Somit wären auch die von Dr. A.___ erwähnten Befunde, auch wenn tatsächlich auf einen der beiden Eingriffe zurückzuführen, nicht Folgen des Unfalles vom 19. Oktober 2003 (Ziff. 2). 3. 11 Dr. A.___ nahm am 8. November 2019 Stellung (Urk. 17/2 S. 1) und hielt fest, die Plica mediopatellaris sei eingerissen gewesen, sodass möglicherweise ein Zusammenhang mit einem Unfallereignis bestehe. In seiner Erfahrung bestehe eine solche Situation in etwa 1-2 % der an einem Plicasyndrom leidenden Patienten, er vermöge sich aber nicht zu einer prozentualen Wahrscheinlichkeit einer posttraumatischen Schädigung äussern. Er sei jedoch klar der Meinung, dass der Knorpelschaden an der medialen Femur c ondyle mit überwiegender Wahr scheinlichkeit als Unfallfolge anzusehen sei, da seiner Meinung nach durch die Operation am Oberschenkel eine Fehlbelastung der Beinachse mit vorzeitiger Abnützung des medialen Gelenkkompartimentes resultiere (Ziff. 1). Eine Plica sei eine anlagebedingte Erkrankung. Analog einer Korbhenkelläsion der Menisken könne aber auch eine asymptomatische Plica traumatisch einreissen und als störende Struktur durch das Gelenk ziehen, sodass sicherlich in einem gewissen Prozentsatz zumindest bei der eingerissenen Plica eine traumatische Ursache postuliert werden könne. Möglicherweise habe Dr. Z.___ die Bedeutung einer eingerissenen Plica nicht erkannt. Die Struktur ziehe eben doch zwischen Patella und lateralen Femur c ondylen, was auch aus den Operationsbildern belegt werden könne. Es handle sich um eine besondere Situation einer eingerissenen Plica, welche analog einer Korbhenkelläsion eines Meniskus einen extra anatomischen Verlauf nehme (S. 1 Ziff. 2). Die Diskussion um die eingerissene Plica sei aus seiner Sicht aber eher irrelevant, wenn auch wie ausgeführt ein posttraumatischer Schaden durch das Einreissen der Plica postuliert werden könnte. Viel wichtiger scheine der Knorp elschaden an der medialen Femusc ondyle. In seiner Erfahrung sollte ein Patient mit Jahrgang 1986 solche Schäden nicht aufweisen. Bei der anamnestisch durchgeführten Operation am Oberschenkel wäre dies jedoch absolut nachvollziehbar durch eine als Folge der Operation entstandene Verän derung der Beinachse. Diesbezüglich könne der Verdacht erhärtet werden, indem beispielsweise ein MRI des nicht betroffenen Kniegelenks angefertigt werde sowie eine radiologische Beinachsenmessung erfolge. Diese müsste dann klar eine Abwei ch ung der betroffenen Seite zeigen, womit ein Zusammenhang mit der Operation zweifelsfrei dargestellt werden könne (S. 2 Ziff. 3).

3. 11 Dr. A.___ nahm am 8. November 2019 Stellung (Urk. 17/2 S. 1) und hielt fest, die Plica mediopatellaris sei eingerissen gewesen, sodass möglicherweise ein Zusammenhang mit einem Unfallereignis bestehe. In seiner Erfahrung bestehe eine solche Situation in etwa 1-2 % der an einem Plicasyndrom leidenden Patienten, er vermöge sich aber nicht zu einer prozentualen Wahrscheinlichkeit einer posttraumatischen Schädigung äussern. Er sei jedoch klar der Meinung, dass der Knorpelschaden an der medialen Femur c ondyle mit überwiegender Wahr scheinlichkeit als Unfallfolge anzusehen sei, da seiner Meinung nach durch die Operation am Oberschenkel eine Fehlbelastung der Beinachse mit vorzeitiger Abnützung des medialen Gelenkkompartimentes resultiere (Ziff. 1). Eine Plica sei eine anlagebedingte Erkrankung. Analog einer Korbhenkelläsion der Menisken könne aber auch eine asymptomatische Plica traumatisch einreissen und als störende Struktur durch das Gelenk ziehen, sodass sicherlich in einem gewissen Prozentsatz zumindest bei der eingerissenen Plica eine traumatische Ursache postuliert werden könne. Möglicherweise habe Dr. Z.___ die Bedeutung einer eingerissenen Plica nicht erkannt. Die Struktur ziehe eben doch zwischen Patella und lateralen Femur c ondylen, was auch aus den Operationsbildern belegt werden könne. Es handle sich um eine besondere Situation einer eingerissenen Plica, welche analog einer Korbhenkelläsion eines Meniskus einen extra anatomischen Verlauf nehme (S. 1 Ziff. 2). Die Diskussion um die eingerissene Plica sei aus seiner Sicht aber eher irrelevant, wenn auch wie ausgeführt ein posttraumatischer Schaden durch das Einreissen der Plica postuliert werden könnte. Viel wichtiger scheine der Knorp elschaden an der medialen Femusc ondyle. In seiner Erfahrung sollte ein Patient mit Jahrgang 1986 solche Schäden nicht aufweisen. Bei der anamnestisch durchgeführten Operation am Oberschenkel wäre dies jedoch absolut nachvollziehbar durch eine als Folge der Operation entstandene Verän derung der Beinachse. Diesbezüglich könne der Verdacht erhärtet werden, indem beispielsweise ein MRI des nicht betroffenen Kniegelenks angefertigt werde sowie eine radiologische Beinachsenmessung erfolge. Diese müsste dann klar eine Abwei ch ung der betroffenen Seite zeigen, womit ein Zusammenhang mit der Operation zweifelsfrei dargestellt werden könne (S. 2 Ziff. 3). 3. 1 2 In seiner Stellungnahme vom 7. Januar 2020 (Urk. 21/3 S. 2) hielt Dr. Z.___ fest, es handle sich nicht um einen einfachen Knorpelschaden am gewichts tragenden Teil der medialen Femur c ondyle, sondern um eine Osteochondrosis dissecans, die sich am 4. August 2017, also etwa 14 Jahre nach dem Unfall, im Stadium 1 befinde und somit frisch sei. Wäre diese Veränderung kurze Zeit nach dem Unfall aufgetreten, wäre eine Unfallkausalität hochwahrscheinlich gewesen. 14 Jahre nach dem Unfall sei eine Unfallkausalität aber praktisch mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen. Dass es sich bei der erwähnten Läsion nicht einfach um eine Knorpelläsion mit umgebender Reizreaktion handle, lasse sich auch am extrem schwachen T1-Signal der Knochenmarkveränderungen und an der Entwicklung zum Stadium 3 erkennen. Ein normaler traumatisch bedingter Knorpelschaden, der nach 14 Jahren sowieso nicht mehr so scharf begrenzt wäre, würde diese Entwicklung nicht durchmachen, da der Schaden beim normalen Knorpelschaden an der Knorpeloberfläche beginne. Bezüglich der Plica mediopa tellar könne er nur unterstreichen, dass, wenn die Narbe durch eine Operation verursacht worden wäre, diese sicher nicht auf den Unfall zurückzuführen wäre, da die distale Femurfraktur keine Eröffnung des Gelenkraumes erfordere. Zudem seien bereits in den Jahren 2004 und 2005 MR-tomographische Untersuchungen durchgeführt worden, die intakte Kniebinnenstrukturen gezeigt hätten.

3. 1 2 In seiner Stellungnahme vom 7. Januar 2020 (Urk. 21/3 S. 2) hielt Dr. Z.___ fest, es handle sich nicht um einen einfachen Knorpelschaden am gewichts tragenden Teil der medialen Femur c ondyle, sondern um eine Osteochondrosis dissecans, die sich am 4. August 2017, also etwa 14 Jahre nach dem Unfall, im Stadium 1 befinde und somit frisch sei. Wäre diese Veränderung kurze Zeit nach dem Unfall aufgetreten, wäre eine Unfallkausalität hochwahrscheinlich gewesen. 14 Jahre nach dem Unfall sei eine Unfallkausalität aber praktisch mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen. Dass es sich bei der erwähnten Läsion nicht einfach um eine Knorpelläsion mit umgebender Reizreaktion handle, lasse sich auch am extrem schwachen T1-Signal der Knochenmarkveränderungen und an der Entwicklung zum Stadium 3 erkennen. Ein normaler traumatisch bedingter Knorpelschaden, der nach 14 Jahren sowieso nicht mehr so scharf begrenzt wäre, würde diese Entwicklung nicht durchmachen, da der Schaden beim normalen Knorpelschaden an der Knorpeloberfläche beginne. Bezüglich der Plica mediopa tellar könne er nur unterstreichen, dass, wenn die Narbe durch eine Operation verursacht worden wäre, diese sicher nicht auf den Unfall zurückzuführen wäre, da die distale Femurfraktur keine Eröffnung des Gelenkraumes erfordere. Zudem seien bereits in den Jahren 2004 und 2005 MR-tomographische Untersuchungen durchgeführt worden, die intakte Kniebinnenstrukturen gezeigt hätten. Zusammenfassend könne festgehalten werden, dass die Problematik des Beschwerdeführers auf eine typische Osteochondrosis dissecans zurückzuführen sei. Diese könne aber 14 Jahre nach einem Unfall, der zwar zu einer Läsion des Knochens in der Nähe des Kniegelenkes, aber zu keiner Kniebinnenläsion geführt habe, auf keinen Fall auf den Unfall zurückgeführt werden. Die Narbe der Plica mediopatellaris könne durchaus auf ein Trauma zurückgeführt werden, aber mit fast absoluter Sicherheit nicht auf dasjenige, das zur distalen Femurfraktur geführt habe, da auch zeitnah zum Trauma trotz Abklärungen keine Kniebinnen läsionen nachgewiesen worden seien. Und auch wenn damals eine Traumatisie rung des Kniegelenkes stattgefunden haben sollte, dann wäre die Osteochondrosis dissecans trotzdem nicht auf den damaligen Unfall zurückzuführen, weil die Wahrscheinlichkeit, dass es zu einem Kniebinnenschaden komme, der MR-tomographisch mehrfach okkult bleibe und nach 14 Jahren zu einer typischen Osteochondrosis dissecans, aber zu keinerlei sonstigen degenerativen Verände rungen des Kniegelenks führe, verschwindend klein sei (Ziff. 1).

Zusammenfassend könne festgehalten werden, dass die Problematik des Beschwerdeführers auf eine typische Osteochondrosis dissecans zurückzuführen sei. Diese könne aber 14 Jahre nach einem Unfall, der zwar zu einer Läsion des Knochens in der Nähe des Kniegelenkes, aber zu keiner Kniebinnenläsion geführt habe, auf keinen Fall auf den Unfall zurückgeführt werden. Die Narbe der Plica mediopatellaris könne durchaus auf ein Trauma zurückgeführt werden, aber mit fast absoluter Sicherheit nicht auf dasjenige, das zur distalen Femurfraktur geführt habe, da auch zeitnah zum Trauma trotz Abklärungen keine Kniebinnen läsionen nachgewiesen worden seien. Und auch wenn damals eine Traumatisie rung des Kniegelenkes stattgefunden haben sollte, dann wäre die Osteochondrosis dissecans trotzdem nicht auf den damaligen Unfall zurückzuführen, weil die Wahrscheinlichkeit, dass es zu einem Kniebinnenschaden komme, der MR-tomographisch mehrfach okkult bleibe und nach 14 Jahren zu einer typischen Osteochondrosis dissecans, aber zu keinerlei sonstigen degenerativen Verände rungen des Kniegelenks führe, verschwindend klein sei (Ziff. 1). 3. 1 3 Die übrigen bei den Akten liegenden Arztberichte ( Urk. 10/32, Urk. 10/35-36, Urk. 10/42, Urk. 10/83, Urk. 10/90, Urk. 10/92, Urk. 10/99 ) enthalten keine für die vorliegend strittigen Fragen relevanten Angaben und insbesondere keine Beurteilung der Unfallkausalität, weshalb auf eine detaillierte Wiedergabe verzichtet werden kann.

3. 1 3 Die übrigen bei den Akten liegenden Arztberichte ( Urk. 10/32, Urk. 10/35-36, Urk. 10/42, Urk. 10/83, Urk. 10/90, Urk. 10/92, Urk. 10/99 ) enthalten keine für die vorliegend strittigen Fragen relevanten Angaben und insbesondere keine Beurteilung der Unfallkausalität, weshalb auf eine detaillierte Wiedergabe verzichtet werden kann. 4.

4. 4.1 Anlässlich des Unfalls vom 19. Oktober 2003 erlitt der Beschwerdeführer eine offene Femurfraktur links, welche am 23. Oktober 2003 operativ versorgt wurde (vgl. Urk. 10/9 S. 1). Den im Dezember 2017 als Rückfall gemeldeten Beschwer den im linken Knie lagen zwei Beeinträchtigungen zugrunde, einerseits eine eingerissene Plica mediopatellaris, andererseits ein Knorpelschaden an der medialen Femur c ondyle (E. 3.8-9). Im Operationsbericht vom 5. Dezember 2018 vermutete Dr. A.___ die eingerissene Plica noch als Hauptursache für die Beschwerden und postulierte aus versicherungstechnischer Sicht einen Zusam menhang mit dem im Jahre 2003 erlittenen Unfall (E. 3.8). Nachdem Dr. A.___ am 8. November 2019 jedoch ausgeführt hat, gemäss seiner Erfahrung bestehe in etwa 1 bis 2 % der an einem Plicasyndrom leidenden Patienten ein Zusammen hang mit einem Unfallereignis, und im vorliegenden Fall sei die Diskussion um die eingerissene Plica eher irrelevant (E. 3.11), ist im vorliegenden Fall ohne Weiteres davon auszugehen, dass die eingerissene Plica unfallfremd ist.

4.1 Anlässlich des Unfalls vom 19. Oktober 2003 erlitt der Beschwerdeführer eine offene Femurfraktur links, welche am 23. Oktober 2003 operativ versorgt wurde (vgl. Urk. 10/9 S. 1). Den im Dezember 2017 als Rückfall gemeldeten Beschwer den im linken Knie lagen zwei Beeinträchtigungen zugrunde, einerseits eine eingerissene Plica mediopatellaris, andererseits ein Knorpelschaden an der medialen Femur c ondyle (E. 3.8-9). Im Operationsbericht vom 5. Dezember 2018 vermutete Dr. A.___ die eingerissene Plica noch als Hauptursache für die Beschwerden und postulierte aus versicherungstechnischer Sicht einen Zusam menhang mit dem im Jahre 2003 erlittenen Unfall (E. 3.8). Nachdem Dr. A.___ am 8. November 2019 jedoch ausgeführt hat, gemäss seiner Erfahrung bestehe in etwa 1 bis 2 % der an einem Plicasyndrom leidenden Patienten ein Zusammen hang mit einem Unfallereignis, und im vorliegenden Fall sei die Diskussion um die eingerissene Plica eher irrelevant (E. 3.11), ist im vorliegenden Fall ohne Weiteres davon auszugehen, dass die eingerissene Plica unfallfremd ist. 4.2 Bezüglich des Knorpelschadens verneinte Kreisarzt Dr. Z.___ in seinen Beur teilungen einen Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 19. Oktober 200 3. Zur Begründung führte er aus, erst v ierzehn Jahre danach habe sich eine Osteochondrosis dissecans im Stadium 1 nachweisen lassen. Nachdem in den Voruntersuchungen keine Veränderungen in diesem Bereich zu erkennen gewe sen und auch im Jahre 2018 keine erwähnenswerten degenerativen Veränderun gen des Kniegel e nks erkennbar seien, könne mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit behauptet werden, dass der Unfall weder zu einer relevanten Achsenfehlstellung noch zu irgendwelchen richtungsgebenden Läsionen des Kniegelenks geführt habe. Sowohl der Zeitpunkt des Auftretens als auch das Fehlen degenerativer Veränderungen würden klar gegen eine Unfallkausalität der Osteochondrosis dissecans sprechen (E. 3.5). Zur weiteren Begründung wies Dr. Z.___ darauf hin, dass sich für den Fall einer auch nur diskreten Verände rung des Kniegelenks und/oder der Beinachse nach so langer Zeit mindestens leichte degenerative Veränderungen erkennen lassen müssten. Aufgrund des Fehlens auch nur diskreter degenerativer Veränderungen könne ein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang mit nahezu absoluter Sicherheit ausge schlossen werden (E. 3.6). Diese plausible und nachvollziehbare Argumentation, welche Dr. Z.___ mehrfach ausführlich und detailliert begründet hat (E. 3.6-7, E. 3.10, E. 3.12), vermag in jeder Hinsicht zu überzeugen.

4.2 Bezüglich des Knorpelschadens verneinte Kreisarzt Dr. Z.___ in seinen Beur teilungen einen Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 19. Oktober 200 3. Zur Begründung führte er aus, erst v ierzehn Jahre danach habe sich eine Osteochondrosis dissecans im Stadium 1 nachweisen lassen. Nachdem in den Voruntersuchungen keine Veränderungen in diesem Bereich zu erkennen gewe sen und auch im Jahre 2018 keine erwähnenswerten degenerativen Veränderun gen des Kniegel e nks erkennbar seien, könne mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit behauptet werden, dass der Unfall weder zu einer relevanten Achsenfehlstellung noch zu irgendwelchen richtungsgebenden Läsionen des Kniegelenks geführt habe. Sowohl der Zeitpunkt des Auftretens als auch das Fehlen degenerativer Veränderungen würden klar gegen eine Unfallkausalität der Osteochondrosis dissecans sprechen (E. 3.5). Zur weiteren Begründung wies Dr. Z.___ darauf hin, dass sich für den Fall einer auch nur diskreten Verände rung des Kniegelenks und/oder der Beinachse nach so langer Zeit mindestens leichte degenerative Veränderungen erkennen lassen müssten. Aufgrund des Fehlens auch nur diskreter degenerativer Veränderungen könne ein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang mit nahezu absoluter Sicherheit ausge schlossen werden (E. 3.6). Diese plausible und nachvollziehbare Argumentation, welche Dr. Z.___ mehrfach ausführlich und detailliert begründet hat (E. 3.6-7, E. 3.10, E. 3.12), vermag in jeder Hinsicht zu überzeugen. 4.3 Demgegenüber bezifferte Dr. A.___ die Wahrscheinlichkeit, dass die Knorpelver änderungen im Zusammenhang mit dem alten Unfallereignis stünden, auf 80 %, und führte zur Begründung aus, knienahe Frakturen würden auch bei bester Versorgung immer zu Veränderungen der Beinachse und damit zu frühzeitigen Knorpelabnützungen führen (E. 3.9). E in Zusammenhang mit der damals erfolg ten Operation könne zweifelsfrei dargestellt werden, wenn im Rahmen einer radiologischen Beinachsenmessung klar eine Abweichung der betroffenen Seite nachgewiesen werden könne (E. 3.11). Auch eine solche Messung, welche im Übrigen am 12. Juli 2018 durchgeführt wurde (E. 3.4), vermag jedoch an der schlüssigen Argumentation von Dr. Z.___ nichts zu ändern, da nicht eine allfällige Abweichung in der Beinachse Annahmen zur Unfallkausalität treffen lässt, sondern allfällige degenerative Veränderungen am linken Kniegelenk, die nicht nachgewiesen werden k o nnten.

4.3 Demgegenüber bezifferte Dr. A.___ die Wahrscheinlichkeit, dass die Knorpelver änderungen im Zusammenhang mit dem alten Unfallereignis stünden, auf 80 %, und führte zur Begründung aus, knienahe Frakturen würden auch bei bester Versorgung immer zu Veränderungen der Beinachse und damit zu frühzeitigen Knorpelabnützungen führen (E. 3.9). E in Zusammenhang mit der damals erfolg ten Operation könne zweifelsfrei dargestellt werden, wenn im Rahmen einer radiologischen Beinachsenmessung klar eine Abweichung der betroffenen Seite nachgewiesen werden könne (E. 3.11). Auch eine solche Messung, welche im Übrigen am 12. Juli 2018 durchgeführt wurde (E. 3.4), vermag jedoch an der schlüssigen Argumentation von Dr. Z.___ nichts zu ändern, da nicht eine allfällige Abweichung in der Beinachse Annahmen zur Unfallkausalität treffen lässt, sondern allfällige degenerative Veränderungen am linken Kniegelenk, die nicht nachgewiesen werden k o nnten. 4.4 Soweit der Beschwerdeführer sodann geltend macht, es habe eine Brückensymp tomatik bestanden, führte er selber aus, er habe über mehrere Jahre von weiteren Arztkonsultationen abgesehen, da die Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft gewesen seien und ihm nichts a nderes übriggeblieben sei, als die Persistenz der Kniebeschwerden zu akzeptieren (E. 2.2). In den Akten finden sich dement sprechend keine medizinischen Berichte aus den Jahren 2006 bis Nov ember 2008 sowie 2011 bis 201 6. Dass der Beschwerdeführer seit dem Unfall im Oktober 2003 ununterbrochen an Beschwerden im linken Knie gelitten hat, ist damit nicht nachgewiesen und eine Brückensymptomatik zu verneinen.

4.4 Soweit der Beschwerdeführer sodann geltend macht, es habe eine Brückensymp tomatik bestanden, führte er selber aus, er habe über mehrere Jahre von weiteren Arztkonsultationen abgesehen, da die Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft gewesen seien und ihm nichts a nderes übriggeblieben sei, als die Persistenz der Kniebeschwerden zu akzeptieren (E. 2.2). In den Akten finden sich dement sprechend keine medizinischen Berichte aus den Jahren 2006 bis Nov ember 2008 sowie 2011 bis 201 6. Dass der Beschwerdeführer seit dem Unfall im Oktober 2003 ununterbrochen an Beschwerden im linken Knie gelitten hat, ist damit nicht nachgewiesen und eine Brückensymptomatik zu verneinen. Mit Schreiben vom 10. Februar 2020 wies der Beschwerdeführer weiter ausdrück lich darauf hin, dass für die Beurteilung der strittigen Kausalitätsfragen die Spezialfachkenntnisse eines Kniespezialisten oder zumindest eines Orthopäden oder Chirurgen erforderlich seien, über welche Dr. Z.___ als Radiologe nicht verfüge (E. 2.2). Hierzu ist auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung zu verwei sen, gemäss welcher die Kreisärzte der Suva nach ihrer Funktion und beruflichen Stellung Fachärzte im Bereich der Unfallmedizin sind. Da sie ausschliesslich Unfallpatienten, von unfallähnliche n Körperschädigungen oder Berufskrankhei ten Betroffene diagnostisch beurteilen und therapeutisch begleiten, verfügen sie über besonders ausgeprägte traumatologische Kenntnisse und Erfahrungen, dies unabhängig von ihrem ursprünglich erworbenen Facharzttitel (Urteil des Bundes gerichts 8C_316/2019 vom 24. Oktober 2019, E. 5.4 mit weiteren Hinweisen).

Mit Schreiben vom 10. Februar 2020 wies der Beschwerdeführer weiter ausdrück lich darauf hin, dass für die Beurteilung der strittigen Kausalitätsfragen die Spezialfachkenntnisse eines Kniespezialisten oder zumindest eines Orthopäden oder Chirurgen erforderlich seien, über welche Dr. Z.___ als Radiologe nicht verfüge (E. 2.2). Hierzu ist auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung zu verwei sen, gemäss welcher die Kreisärzte der Suva nach ihrer Funktion und beruflichen Stellung Fachärzte im Bereich der Unfallmedizin sind. Da sie ausschliesslich Unfallpatienten, von unfallähnliche n Körperschädigungen oder Berufskrankhei ten Betroffene diagnostisch beurteilen und therapeutisch begleiten, verfügen sie über besonders ausgeprägte traumatologische Kenntnisse und Erfahrungen, dies unabhängig von ihrem ursprünglich erworbenen Facharzttitel (Urteil des Bundes gerichts 8C_316/2019 vom 24. Oktober 2019, E. 5.4 mit weiteren Hinweisen). 4.5 Insgesamt erscheint ein Zusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 19. Oktober 2003 und den aktuell geklagten Beschwerden im linken Knie als nicht überwiegend wahrscheinlich. Damit sind die Voraussetzungen für eine Leistungs pflicht der Beschwerdegegnerin nicht erfüllt und der angefochtene Einsprache entscheid vom 28. März 2019 erweist sich als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

4.5 Insgesamt erscheint ein Zusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 19. Oktober 2003 und den aktuell geklagten Beschwerden im linken Knie als nicht überwiegend wahrscheinlich. Damit sind die Voraussetzungen für eine Leistungs pflicht der Beschwerdegegnerin nicht erfüllt und der angefochtene Einsprache entscheid vom 28. März 2019 erweist sich als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Stefanie Maag

Rechtsanwältin Stefanie Maag - Suva unter Beilage einer Kopie von Urk. 23

Suva unter Beilage einer Kopie von Urk. 23 - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannKübler-Zillig