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Ösophaguserkrankungen
Werner Schwizer
Achalasie
Die Ballondilatation führte in einer randomisierten Multizenterstudie mit 200 Patienten mit einer neu diagnostizierten Achalasie nach zwei Jahren bei einem ähnlichen Anteil der Patienten zu einer anhaltenden Symptomkontrolle wie die laparoskopische Heller-Myotomie mit Dor Antireflux-Operation, wobei aber nach der Ballondilatation eine schlechtere Ösophagusentleerung festgestellt wurde als nach der Operation [1].
Barrett-Ösophagus
Die Inzidenz von Adenokarzinomen des Ösopahgus ist in den vergangenen Jahrzehnten stark angestiegen, weshalb sich die Frage nach einer wirksamen Strategie zur Früherkennung dieses Karzinoms stellt. Zum Nutzen der Screening-Endoskopie bei Patienten mit einer Refluxkrankheit ergab eine Metaanalyse, dass die Refluxsymptome nur einen Prädiktor für einen Barrett-Ösophagus mit langem Segment, nicht aber für einen Barrett-Ösophagus mit kurzem Segment darstellen [2]. Gemäss einer retrospektiven Studie lag bei den 248 Patienten mit einem Barrett-Ösophagus, bei denen ein Adenokarzinom anlässlich einer regelmässigen endoskopischen Überwachung gefunden wurde, signifikant häufiger ein frühes Stadium vor als bei den Patienten mit einem zufällig entdeckten Karzinom, was angesichts der nur langsamen Progression des Ösopahguskarzinoms eine deutliche Verbesserung des Überlebens bedeutet [3].
Refluxkrankheit
Den Einfluss der Refluxkrankheit auf die Leistungsfähigkeit zeigt eine bei Hausärzten durchgeführte Umfrage mit den Daten von 2’678 Patienten, wonach die Refluxkrankheit einen Produktivitätsverlust von wöchentlich 0,4 bis 3,2 Stunden und Kosten infolge des Arbeitsverlustes von 55 bis 273 Euro pro Woche verursacht [4]. Im Rahmen einer doppelblinden Multizenterstudie mit 262 Patienten, die wegen nächtlicher Refluxbeschwerden an Schlafstörungen litten, bewirkte die Behandlung mit Esomeprazol im Vergleich zu Plazebo eine signifikante Linderung der nächtlichen Beschwerden sowie eine deutliche Reduktion der Schlafstörungen [5]. Bei Schlafstörungen infolge einer obstruktiven Schlafapnoe sollten Schlafmittel nur sehr vorsichtig eingesetzt werden, da gemäss einer japanischen Studie selbst bei einer nur leichten bis mittelschweren Schlafapnoe die meisten nächtlichen gastroösophagealen oder laryngopharyngealen Refluxepisoden zu spontanem Aufwachen führen [6]. Die Ergebnisse einer offenen Crossover-Studie mit 83 Hispaniern mit einer symptomatischen Refluxkrankheit weisen darauf hin, dass bei dieser bis anhin erst wenig untersuchten ethnischen Gruppe unter der Therapie mit Esomeprazol eine signifikant stärkere Säuresuppression erreicht wird als unter den Behandlungen mit Lansoprazol und Pantoprazol [7]. Zur Frage nach den möglichen Risikofaktoren für die gastroösophageale Refluxkrankheit zeigt eine britische Erhebung mit den Daten von 84'873 Teilnehmern, dass sowohl Depressionen als auch die Anwendung von trizyklischen Antidepressiva unabhängige Risikofaktoren für die Entwicklung der gastroösophagealen Refluxkrankheit darstellen [8]. Wie aus einer Metaanalyse von sieben randomisierten Studien beziehungsweise von fünf Kohortenstudien hervorgeht, besteht nach der Eradikation des Helicobater pylori kein erhöhtes Risiko für die Entstehung einer gastrointestinalen Refluxkrankheit [9].
Die Prävalenz von nächtlichen Refluxepisoden kann gemäss einer Metaanalyse von acht kleinen Studien durch die zusätzliche Verabreichung eines H2-Rezeptorantagonisten zu einer Behandlung mit einem hochdosierten Protonenpumpeninhibitor leicht gesenkt werden, was aber zur Zeit keine Bedeutung für die klinische Praxis hat und zuerst in grösseren Studien überprüft werden muss [10]. Die Antirefluxoperation stellt keine geeignete Massnahme zur Prävention des Ösophaguskarzinoms dar, da in einer schwedischen Kohortenstudie bei den operierten Patienten im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung das Risiko für ein Adenokarzinom des Ösophagus um den Faktor 12,3 und dasjenige für ein Adenokarzinom der Kardia um den Faktor 4,4 erhöht war [11]. Die Resultate einer US-amerikanischen Fallkontrollstudie mit 11'823 Patienten mit einem neu diagnostizierten Barrett-Ösophagus weisen darauf hin, dass die Anwendung von nichtsteroidalen Antirheumatika, Aspirin oder Statinen zu einer Reduktion des Risikos für ein Ösophaguskarzinom beitragen könnte [12]. Zum Langzeitverlauf der chronischen Refluxkrankheit ergaben zwei offene Studien für die Antirefluxoperation eine ähnliche Remissionsrate wie für die Behandlung mit einem Protonenpumpenihibitor, wobei die Operation eine etwas stärkere Linderung der Refluxsymptome bewirkte, aber etwas häufiger mit Dysphagie, Blähungen, Unfähigkeit zu Rülpsen und rektaler Flatulenz einherging [13, 14].
Nach einer Sicherheitsmitteilung der FDA kann aufgrund der gegenwärtigen Datenlage nicht abschliessend beurteilt werden, ob die Anwendung von Protonenpumpeninhibitoren die Ursache des in einigen epidemiologischen Studien festgestellten erhöhten Risikos für Frakturen ist [15]. Im Zusammenhang mit den Diskussionen um die vermutete Interaktion von Protonenpumpeninhibitoren mit der antithrombotischen Therapie mit Clopidogrel weisen neue Daten der FDA darauf hin, dass der Protonenpumpeninhibitor Omeprazol die thrombozytenhemmende Wirkung von Clopidogrel verringern kann [16]. Darüber hinaus wurde in einer retrospektiven Kohortenstudie bei den 1'033 Patienten, die nach einer Hospitalisation wegen eines akuten koronaren Syndroms mit Clopidogrel behandelt wurden, das Risiko für eine Rehospitalisation bei der gleichzeitigen Anwendung eines Protonenpumpeninhibitors signifikant um 64 Prozent erhöht [17]. Diesen Hinweisen auf eine mögliche Interaktion mit der thrombozytenhemmenden Therapie, die alle aus retrospektiven, nicht homogenen Studien mit kleinen Patientenpopulationen erhalten wurden, steht der therapeutische Nutzen der Protonenpumpeninhibitoren bei der Gastroprotektion entgegen. So wurde die Inzidenz der gastrointestinalen Blutungen in einer retrospektiven Kohortenstudie bei den 20'596 Patienten, die wegen eines Myokardinfarktes, einer Koronarstentimplantation oder einer instabilen Angina pectoris mit Clopidogrel behandelt wurden, durch die zusätzliche Verabreichung eines Protonenpumpeninhibitors signifikant um 50 Prozent reduziert, wobei das Risiko für ein schwerwiegendes kardiovaskuläres Ereignis in dieser Studie nicht erhöht wurde [18].
Prof. Dr. med. Werner Schwizer
Oberarzt
Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie
Universitätsspital Zürich
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Literatur
1. Boeckxstaens GE, Annese V, des Varannes SB, et al. The European Achalasia Trial: a randomized multi-centre trial comparing endoscopic pneumodilation and laparoscopic myotomy as primary treatment of idiopathic achalasia. Gastroenterology 2010; 138: S53, 285.
2. Taylor JB and Rubenstein JH. Meta-analyses of the effect of symptoms of gastroesophageal reflux on the risk of Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1730–1737.
3. Wong T, Tian J and Nagar AB. Barrett's surveillance identifies patients with early esophageal adenocarcinoma. Am J Med 2010; 123: 462–467.
4. Gisbert JP, Cooper A, Karagiannis D, et al. Impact of gastroesophageal reflux disease on work absenteeism, presenteeism and productivity in daily life: a European observational study. Health Qual Life Outcomes 2009; 7: 90.
5. Johnson D, Crawley JA, Hwang C, et al. Clinical trial: esomeprazole for moderate to severe nighttime heartburn and gastroesophageal reflux disease-related sleep disturbances. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 182–190.
6. Suzuki M, Saigusa H, Kurogi R, et al. Arousals in obstructive sleep apnea patients with laryngopharyngeal and gastroesophageal reflux. Sleep Med 2010; 11: 356–360.
7. Morgan D, Pandolfino J, Katz PO, et al. Clinical trial: gastric acid suppression in Hispanic adults with symptomatic gastroesophageal reflux disease - comparator study of esomeprazole, lansoprazole, and pantoprazole. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 200–208.
8. Martín-Merino E, Ruigómez A, García Rodríguez LA, et al. Depression and treatment with antidepressants are associated with the development of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31: 1132–1140.
9. Yaghoobi M, Farrokhyar F, Yuan Y, et al. Is there an increased risk of GERD after Helicobacter pylori eradication? A meta-analysis. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1007–1013.
10. Wang Y, Pan T, Wang Q, et al. Additional bedtime H2-receptor antagonist for the control of nocturnal gastric acid breakthrough. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD004275.
11. Lagergren J, Ye W, Lagergren P, et al. The risk of esophageal adenocarcinoma after antireflux surgery. Gastroenterology 2010; 138: 1297–1301.
12. Nguyen DM, Richardson P and El-Serag HB. Medications (NSAIDs, statins, proton pump inhibitors) and the risk of esophageal adenocarcinoma in patients with Barrett's esophagus. Gastroenterology 2010; 138: 2260–2266.
13. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al. Comparison of outcomes twelve years after antireflux surgery or omeprazole maintenance therapy for reflux esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 1292–1298.
14. Galmiche JJ, Hatlebakk JG, Attwood SE, et al. Laparoscopic antireflux surgery vs long-term esomeprazole treatment for chronic GERD. Final results after 5 yrs of follow up in the Lotus Study. Gastroenterology 2010; 138: S53, 284.
15. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm213206.htm.
16. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PublicHealthAdvisories/ucm190825.htm.
17. Stockl KM, Le L, Zakharyan A, et al. Risk of rehospitalization for patients using clopidogrel with a proton pump inhibitor. Arch Intern Med 2010; 170: 704–710.
18. Ray WA, Murray KT, Griffin MR, et al. Outcomes with concurrent use of clopidogrel and proton-pump inhibitors: a cohort study. Ann Intern Med 2010; 152: 337–345.