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Comme toutes les adolescentes, les sportives peuvent présenter des irrégularités du cycle menstruel. Ce sous-groupe est toutefois plus à risque en raison du déficit énergétique généralement associé. En effet, certaines de ces adolescentes restreignent leurs apports de manière volontaire pour atteindre des critères physiques exigeants, d’autres sous-estiment simplement les besoins caloriques que nécessitent leurs dépenses énergétiques élevées. Les troubles du cycle présentés par ces patientes ne sont que la pointe d’un iceberg constitué des divers composants du RED-S (Relative Energy Deficiency in Sports) (figure 1).
L’objectif de cet article est d’identifier les outils permettant de reconnaître les troubles du cycle et de repérer les risques encourus par les adolescentes pratiquant du sport afin de leur proposer une prise en charge ciblée sur leurs besoins.
La triade de l’athlète féminine telle que décrite en 2007 implique l’interaction entre la fonction menstruelle, la disponibilité énergétique (energy availability) et la densité minérale osseuse.1 Lorsque l’équilibre entre ces 3 paramètres est rompu, la santé de l’adolescente est menacée. L’élément clé de cette triade est la disponibilité énergétique qui, lorsqu’elle est optimale, assure la santé menstruelle et la santé osseuse. A l’inverse si elle est insuffisante, les répercussions sont une altération du cycle et une atteinte de la densité osseuse pouvant aller jusqu’à l’ostéoporose dans les cas les plus sévères. Les 3 paramètres peuvent être affectés à des degrés variables, simultanément ou individuellement, ce qui explique la multitude de présentations cliniques. La prévalence de la triade est a priori sous-estimée, compte-tenu en particulier des situations fréquentes où le seul symptôme est un espacement des cycles menstruels, souvent banalisé.2 Une enquête publiée en 2006 révèle que seuls 63 % des orthopédistes, 53 % des généralistes, 36 % des pédiatres et 17 % des gynécologues interrogés connaissent les trois composantes de cette triade.3
En 2014, le Comité international olympique a élargi le concept à une entité plus globale, le RED-S (figure 1).4 Celui-ci considère les impacts de la fonction psychique, de la santé somatique dans son ensemble et de la performance sportive comme indissociables les uns des autres.
La dépense énergétique de ces jeunes athlètes est importante en lien avec les besoins métaboliques de base, la croissance et l’activité physique elle-même. Lorsque l’apport calorique est inférieur à cette consommation, l’état de déficit énergétique est atteint. Pour certaines adolescentes, ce déséquilibre est involontaire et lié à une méconnaissance des besoins tandis que pour d’autres, sous la pression du milieu sportif notamment, la restriction devient volontaire, associant alors à la problématique du RED-S les enjeux spécifiques aux troubles du comportement alimentaire (TCA). Les sports où la minceur est valorisée pour des raisons esthétiques ou de performance (gymnastique, danse classique, course d’endurance, cyclisme…) sont à haut risque de complications.5
Le cycle menstruel normal requiert la maturité de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique marquée par une sécrétion hypothalamique pulsatile de GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone). Cette maturité est habituellement atteinte dans les 2 ans suivant la ménarche, période au cours de laquelle 50-80 % des cycles sont anovulatoires6 et se traduisent par une spanioménorrhée ou d’autres irrégularités physiologiques du cycle dans ce contexte. Ces irrégularités physiologiques sont à distinguer des troubles du cycle associés à la pratique du sport, exercice parfois difficile pour le praticien. Outre la maturation de cet axe, les conditions indispensables à l’instauration et au maintien d’un cycle régulier sont l’atteinte d’un seuil minimal de masse grasse et un apport énergétique suffisant.
Associées à la pratique du sport, les anomalies du cycle les plus fréquemment rencontrées sont : un retard de la ménarche, une spanioménorrhée définie par un cycle d’une durée de plus de 45 jours ou une aménorrhée secondaire définie par une absence de règles d’au moins 3 mois. L’aménorrhée de l’athlète adolescente est hypothalamique fonctionnelle (AHF) tout comme l’aménorrhée secondaire survenant en cas de TCA. Elle peut être précédée d’une spanioménorrhée. Elle s’explique par une sécrétion insuffisante d’œstrogènes ovariens secondaire à l’arrêt de pulsatilité de la sécrétion hypothalamique de GnRH, elle-même conséquence d’un apport énergétique insuffisant. Chez l’athlète, l’inhibition de la sécrétion pulsatile de GnRH est accentuée par la stimulation surrénalienne et l’augmentation de la sécrétion de cortisol liée au stress physique et psychologique du sport de haut niveau. Le taux abaissé de leptine, polypeptide anorexigène sécrété par le tissu adipeux blanc et corrélé avec la masse grasse et l’IMC, renforce l’inhibition de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique.7
Les changements hormonaux liés à l’exercice physique intense sont réversibles à l’arrêt de l’entraînement et l’amélioration de l’apport alimentaire avec prise de poids.7 L’impact sur la santé osseuse au moment crucial de la puberté peut par contre entraîner des séquelles à long terme.
L’activité sportive est un facteur protecteur de la santé osseuse, lié à sa stimulation mécanique. Cependant à la puberté, l’hypoœstrogénisme causé par le déficit énergétique ainsi que l’augmentation des hormones de stress est à l’origine d’un retard de maturation squelettique et d’un déficit du pic de masse osseuse, généralement atteint à 19 ans chez les femmes.5,7 Les changements de la structure osseuse entraînent une augmentation du risque de fracture de stress immédiate et d’ostéoporose à l’âge adulte.4,5 Les sports les plus à risque pour la santé osseuse sont ceux dont la stimulation mécanique est moindre et l’effet hormonal majeur tels que la natation et le vélo, par exemple.
Le HEADSS (Home, Education, Activities, Drugs, Sexual activity, Security, Suicide) est un outil validé utile pour l’exploration psychosociale des adolescents (tableau 1). Il permet de s’intéresser à l’adolescente dans son intégralité et d’établir une relation de confiance.8 Lors de suspicion d’AHF à l’anamnèse gynécologique, l’anamnèse est complétée par l’histoire nutritionnelle détaillée, à la recherche notamment d’un TCA, par l’anamnèse sportive afin de déterminer le type d’activité sportive et le temps hebdomadaire dédié ainsi que par l’exploration du vécu psychologique. L’enjeu est de ne pas banaliser une activité sportive lorsqu’elle n’est pas exercée en compétition ou à haut niveau, mais de considérer l’ensemble des activités sportives, d’estimer la dépense énergétique totale et de la corréler aux apports caloriques.
Face à toute aménorrhée secondaire, il convient d’exclure prioritairement une grossesse et d’effectuer une évaluation clinique afin d’exclure les autres causes d’aménorrhée (tableau 2). Le bilan biologique initial est présenté dans le tableau 3. Alternativement, un test à la progestérone peut être effectué dans le but d’objectiver une hémorragie de privation qui témoigne de l’intégrité du tractus génital et d’une imprégnation œstrogénique satisfaisante. Une IRM cérébrale est réalisée en présence de signes cliniques (céphalées, troubles visuels) ou biologiques évocateurs d’une lésion hypophysaire.
La densité osseuse chez les jeunes athlètes à risque doit être évaluée en utilisant l’absorptiométrie biphotonique à rayon X (DXA) tous les 6 mois.4,5 Il est important d’utiliser le Z-score car il compare les individus selon l’âge et le sexe.9 Les études ont pu démontrer que le Z-score des athlètes en aménorrhée est plus faible que celui des athlètes sans trouble du cycle.9 Les indications à la DXA sont : IMC < 17,5 kg/m2, suspicion de dénutrition, aménorrhée de plus de 6 mois ou ménarche après 16 ans, antécédent de troubles alimentaires et de fracture de stress.9,10
L’examen gynécologique n’est formellement indiqué qu’en cas d’aménorrhée primaire dans le but d’exclure une imperforation hyménéale ou en présence d’autres plaintes gynécologiques.
Augmenter la disponibilité énergétique est la priorité thérapeutique absolue. Il s’agit d’augmenter les apports caloriques (idéal > 45 kcal/kg de masse maigre) et/ou de diminuer les dépenses énergétiques. Pour atteindre ces objectifs, il est utile d’inclure une diététicienne et l’entraîneur sportif dans la prise en charge. Le pourcentage de prise de poids est le facteur le plus prédictif du retour des règles dans un délai qui peut être de plus de 12 mois.8 Optimiser l’apport en calcium (1500 mg/jour) et en vitamine D (600-2000 UI/jour) est une part importante du traitement.4,5 Ces compléments diminuent le risque de fracture de stress.8 Avec l’adaptation des apports énergétiques et le retour d’un cycle menstruel régulier, une récupération de masse osseuse est possible chez ces athlètes.11 Néanmoins, certaines jeunes femmes conserveront une densité osseuse faible soulignant le besoin d’une intervention précoce auprès des athlètes adolescentes diagnostiquées avec la triade.5
L’influence de la contraception orale combinée (COC) sur la densité osseuse est controversée. Actuellement, la prescription d’une COC n’est indiquée qu’en cas de besoin contraceptif. Elle ne doit pas être administrée à but substitutif, car elle peut donner à tort un sentiment de sécurité à l’adolescente et son entourage, laissant penser que l’équilibre énergétique a été restauré au vu du retour des saignements menstruels.5,12 Il convient cependant de rappeler que le besoin d’une contraception efficace ne doit pas être oublié en cas d’aménorrhée, car des ovulations peuvent précéder le retour des menstruations.8 Les adolescentes en aménorrhée sont alors à risque de grossesse non désirée. Si l’adolescente est sexuellement active, un conseil en santé sexuelle adapté est donc préconisé.
Une substitution œstrogénique par voie transdermique associée à un progestatif oral peut être proposée aux adolescentes en aménorrhée persistante malgré les mesures ad hoc sur les plans diététique, psychologique et de l’exercice physique. Cependant, il n’y a pas d’évidence à ce jour qu’une telle substitution améliore la densité osseuse à long terme et le type d’œstrogène ainsi que son dosage optimal ne sont pas définis.10
De plus, il est nécessaire d’offrir une prise en charge psychologique. La souffrance psychique est à la fois une cause et une conséquence du RED-S (figure 1) et ces jeunes patientes subissent parfois des pressions psychologiques importantes de la part de l’entourage sportif ou familial.
Des inconnues persistent quant aux complications à long terme du RED-S. Le défi pour l’adolescente et son entourage tant sportif que médical est de trouver l’équilibre entre la performance sportive et l’apport énergétique afin de minimiser le risque de carence œstrogénique dont le trouble du cycle est un signe d’appel.13 Une évaluation multidisciplinaire impliquant le médecin généraliste ou pédiatre, un médecin du sport, une diététicienne, un psychologue et un gynécologue sensibilisés à cette problématique ainsi que l’entraîneur sportif et la famille est indispensable pour garantir une prise en charge individualisée permettant le développement harmonieux de l’adolescente tout en pratiquant son sport.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Les troubles du cycle chez l’adolescente sportive ne doivent pas être banalisés, car ils peuvent être le signe d’un déficit énergétique à l’origine d’autres atteintes somatiques ou psychiques
▪ La prise en charge multidisciplinaire repose essentiellement sur le rétablissement de l’équilibre énergétique
▪ Un IMC normal n’exclut pas un déficit énergétique
▪ L’aménorrhée ne doit pas faire oublier les besoins contraceptifs
▪ L’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle est un diagnostic d’exclusion