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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2018.00979 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Spycher Urteil vom 1 5. Juni 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Markus Krapf Sintzel Krapf Lang Rechtsanwälte Stampfenbachstrasse 42, Postfach, 8021 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1958, war zuletzt von September 2004 bis Juli 2014 als Pflegehelferin SRK in einem Pensum von 70 % in einem Altersheim tätig ( Urk. 9/ 3/4 und 9/ 11/3 sowie 9/49/70 ). Unter Hinweis auf eine angerissene Sehne im Hüftgelenk me ldete sich die Versicherte am 1 7. März 2014 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an ( Urk. 9/3 ). Die Sozialversiche rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge die Akten der Krankentaggeldversicherung - insbesondere ein orthopädisches Gutachten der Y.___, Zürich (nachfolgend Y.___ ; Gutachten vom 2 1. Juli 2015 [ Urk. 9/49/49-60] ) - ein ( Urk. 9/7, Urk. 9/49 ), klärte die medizinische und erwerbliche Situation ab und gewährte der Versicherten Beratung und Unterstützung bei der Stellensuche sowie von Juli 2016 bis Januar 2017 ein Arbeitstraining ( Urk. 9/59 und 9/67). Es gelang jedoch nicht, die Versicherte erfolgreich in den Arbeitsmarkt zu integrieren, und die Arbeitsvermittlung wurde a m 1 3. Januar 2017 abgeschlossen ( Urk. 9/88). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 9/112, Urk. 9/117 ff.) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 1 8. Oktober 2018 einen Anspruch der Versicherten auf eine Invali denrente ( Urk. 9/128 = Urk. 2). 2. Hiergegen liess X.___ am 6. November 2018 - mit Ergän zung vom 9. November 2018 - Beschwerde erheben und beantragen, es sei ihr mit Wirkung ab dem 1. September 2014 eine ganze Rente zuzusprechen, eventu aliter sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese wei tere Abklärungen in medizinischer Hinsicht vornehme und nachher über den Rentenanspruch neu entscheide ( Urk. 1 S. 2, Urk. 5 und Urk. 6 S. 2 ). Mit Beschwerdeantwort vom 1 1. Dezember 2018 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 8), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 1 3. Dezember 2018 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 10 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetz es über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ ATSG ] ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetz es über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG ). 1.3 Versicherungsträger und das Sozialversicherungsgericht haben den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Sie haben alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverläs sige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere dürfen sie bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzu geben, warum sie auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellen (BGE 125 V 351 E. 3a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die Verfügung vom 1 8. Oktober 2018 dahin gehend, dass der Beschwerdeführerin ihre bisherige Tätigkeit als Pflegehelferin nicht mehr zumutbar sei, dass sie aber seit Januar 2014 in einer angepassten Tätigkeit 100 % arbeitsfähig sei. Im Haushaltsbereich sei die Beschwerdeführerin nicht eingeschränkt. Dem orthopädischen Gutachten der Y.___ vom 2 1. Juli 2015, welches durch die Krankentaggeldversicherung eingeholt wurde, komme dabei voller Beweiswert zu. Seit der Begutachtung im Juni 2015 habe sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin nicht verändert, so dass sich eine erneute medizinische Abklärung erübrige. Unter Anwendung der gemischten Methode errechnete die Beschwerdegegnerin einen nicht rentenanspruchsbegrün denden Invaliditätsgrad von 9 % ( Urk. 2). 2.2 Dagegen bracht e die Beschwerdeführerin vor, dass auf das von der Krankentag geldversicherung in Auftrag gegebene, mittlerweile mehr als drei Jahre alte Gutachten der Y.___ vom 2 1. Juli 2015 nicht abgestellt werden könne; auf grund des weiteren Fortschrittes degenerativer Veränderungen sei eine aktuelle Neubeurteilung nötig. Überdies komme dem Gutachten lediglich der Wert einer Parteibehauptung zu ( Urk. 6 S. 4). Auch inhaltlich überzeuge das Gutachten nicht. Die gestellte Diagnose sei falsch, so dass auch der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) von falschen Voraussetzungen ausgegangen sei ( Urk. 6 S. 5 f.). Die prak tische Erprobung im Rahmen der durchgeführten Eingliederungsmassnahmen habe überdies gezeigt, dass s ie den Anforderungen des ersten Arbeitsmarktes nicht genüge und die Belastung sogar zur Verschlechterung der gesundh eitlichen Situation geführt hätt e ( Urk. 6 S. 7). Damit habe sich die Einschätzung des behandelnden Arztes bestätigt, wonach sie auch wechselbelastende oder überwie gend sitzende Tätigkeiten nicht mehr ausüben könne, selbst wenn sie leicht seien ( Urk. 6 S. 7). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin zu Recht gestützt auf das orthopädische Gutachten der Y.___ vom 2 1. Juli 2015 verneint hat. 3. 3.1 Dr. med. Z.___, Facharzt für o rthopädische Chirurgie und Traum atologie des Bewegungsapparates und Oberarzt Orthopädie der A.___, diagnosti zierte anhand eines durchgeführten MRIs der Hüfte rechts ( Urk. 9/12/4) bei der Beschwerdeführerin am 1 2. September 2013 eine Partialläsion de r glutealen Seh nenplatte mit Bur sitis trochanterica rechts, eine beginnende Coxarthrose rechts sowie ein chronisches lumbo - spondylogenes Schmerzsyndrom. Dr. Z.___ führte zur Behandlung eine lokale therapeutische Infiltration am Trochanter major durch, verschrieb der Beschwerdeführerin Physiotherapie und attestierte ihr bis Ende Monat eine vollständige Arbeitsunfähigkeit ( Urk. 9/ 7/17 ). 3.2 Am 1 0. April 2014 verfasste Dr. med. B.___, Facharzt für o rthopädische Chi rurgie und Traum atologie des Bewegungsapparates und Oberarzt Sportmedizin der A.___, einen Bericht und nannte als Diagnosen ebenfalls eine Partialläs ion der glutealen Sehnenplatte n sowie eine degenerative Veränderung vor allem L5/S1 und ISG beidseits und ein en überbelastungsbedingte n Knieerguss rechts. Dr. B.___ berichtete über eine Behandlung durch Infiltration von Plasma an den Ansatz der glutealen Sehnenplatte und attestierte der Beschwer deführerin für 10 Tage eine vollständige Arbeitsunfähigkeit und anschliessend eine solche von 50 % bis auf Weiter e s ( Urk. 9/12/1). 3.3 Am 1 7. April 2014 wurde das rechte Knie der Beschwerdeführerin mittels MRI untersucht. Dr. med. C.___, Fachärztin für Radiologie und diagnostische Neuroradiologie, fand ätiologisch unklare ödematöse ausgeprägte Veränderungen kranial der Patella sowie nach lateral ausgedehnt zwischen dem lateralen Femur kondylus und dem Retina kulum patellae, einen minimalen Reizzustand des ansetzenden lateralen Retinakulum patellae am Patellarand und eine initiale Chondromalazie femorotibial medial und lateral sowie ein präpatellares und infrapatellares, subkutanes Ödem ( Urk. 9/12/3). 3.4 Am 1. Juli 2014 nahm Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie, bei der Beschwerdeführerin am rechten Knie eine Arthroskopie vor, nachdem eine kon servative Therapie die Symptomatik bei Innen- und Aussenmeniskusriss, Gonarthrose Grad II, einem freien Gelenkkörper sowie Plica medio- et infrapatel laris und einer Synovitis weiter verschlechtert hatte. Dr. D.___ resezierte die beiden Meniski und die Plica, entfernte den Gelenkkö rper und glättete den Knor pel und nahm eine Teilsynovektomie vor ( Urk. 9/34/13). 3.5 Dr. Z.___ untersuchte die Beschwerdeführerin am 2 0. November 2014 erneut, nachdem zahlreiche konservative Therapiemassnahmen durchgeführt worden waren, und notierte folgende Diagnosen: - Part ialläsion der glutealen Sehn e nplatte mit Bursitis trochanterica Hüfte rechts - Beginnende Coxarthrose rechts - Status nach Kniearthroskopie rechts bei Meniskusläsion und beginnender Gonarthrose ( 2. Juli 2014) - Chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom sowie folgende Nebendiagnosen: - Arterielle Hypertonie - Adipositas - Substituierte Hypothyreose Dr. Z.___ hielt fest, dass die konservativen Therapiemassnahmen ausgeschöpft seien und die Situation auch operativ schwierig behandelbar sei. Als minimale operative Variante sei eine Weichteilrevision der Hüfte durchführbar. Dr. Z.___ erachtete aufgrund der verschiedenen Probleme am Bewegungsapparat eine rein stehende oder körperlich belastende Tätigkeit als nicht mehr zumutbar. Wenn möglich, sollte die Beschwerdeführerin hinsichtlich eines vorwiegend sitzenden Berufes oder einer wechselnd belastenden Tätigkeit beraten werden. Vorerst sei sie bis Ende des Jahres weiterhin vollständig arbeitsunfähig ( Urk. 9/27). 3.6 Nach ihrer Knieoperation klagte die Beschwerdeführerin erneut über Schmerzen und Einschränkungen, so dass am 2 9. Dezember 2014 ein weiteres MRI erstellt wurde, in welchem eine Valgusgonarthrose sowie later al eine Knorpelschädigung, eine Meniskusdegeneration, ein horizontaler Riss des Restmeniskus plus ein Ödem mit Geröllzystenbildung sowie ein Riss des vorderen Kreuzbandes erkannt wur den ( Urk. 9/34/9). Dr. Z.___ hielt am 1 2. Januar 2015 anlässlich der Besprechung der geplanten Weichteilrevision der rechten Hüfte fest, dass der Leidensdruck der Beschwerdeführerin erheblich sei und sie verunsichert sei, ob zunächst das rechte Knie oder die rechte Hüfte versorgt werden solle. Dr. Z.___ diskutierte die Mög lichkeit eines Kniegelenkersatzes und hielt fest, dass eine alleinige laterale Schlit tenprothesenversorgung bei VKB-Ruptur, diffusen Beschwerden und Adipositas nicht angezeigt sei ( Urk. 9/34/7 ). Am 2 7. Februar 2015 berichtete Dr. D.___ bei den bekannten Diagnosen, dass die Beschwerdeführerin bei stehender, knien der und gehender Tätigkeit eingeschränkt sei und aufgrund der Hüftgelenksprob lematik nur kurz statisch sitzen könne. Mit dem Fortschreiten der Gonarthrose beidseits sei zu rechnen ( Urk. 9/34 /1, vgl. hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit auch den Bericht vom 1 3. März 2015 in Urk. 9/49/62-63 ). 3.7 Am 6. März 2015 wurde n bei der Beschwerdeführerin eine offene Bursektomie an der rechten Hüfte und eine Abduktorenrevision durchgeführt; anlässlich der Verlaufskontrolle am 2. Juni 2015 schilderte sie gegenüber Dr. Z.___ einen wei terhin grossen Leidensdruck und eine Symptomatik wieder wie vor der Operation. Im Bereich der Hüfte stünden eine rasche Ermüdbarkeit und Kraftlosigkeit im Vordergrund, am rechten Knie hingegen die klassischen Gonarthrosebeschwer den. Die rechtsseitigen Hüftbeschwerden waren gemäss Dr. Z.___ glaubwürdig und am ehesten auf die Abduktorenpathologie zurückzuführen, dies da auch eine Hüftinfiltration die Beschwerden weitgehen d unbeeinflusst gelassen habe. Die therapeutischen Möglichkeiten seien eingeschränkt. Im Knie werde noch eine the rapeutische Infiltration durchgeführt. Die Beschwerdeführerin habe neu auch über Schmerzen im linken Knie geklagt. D ie Arbeitsfähigkeit der Beschwerdefüh rerin erachtete Dr. Z.___ zumindest im angestammten Beruf und in körperlich aktiven Tätigkeiten für nicht gegeben ( Urk. 9/40/3-4). 3.8 Am 1 2. Juni 2015 wurde das linke Kniegelenk der Beschwerdeführerin in einem MRI untersucht. Dabei wurde n eine geringe mukoide Degeneration am Innen meniskushinterhorn sowie am vorderen Kreuzband und eine geringe Enthesiopa thie am Ligamentum patellae festgestellt, jedoch kein Knorpelschaden und auch keine Arthrose. Passend zu einem geringen Reizzustand wurde eine geringe Flüs sigkeitseinlagerung in der Bursa prä-/ infrapatellaris erkannt ( Urk. 9/39/4). 3.9 D ie Krankentaggeldversicherung Elips Versicherungen AG gab zur Prüfung des Versicherungsanspruchs der Beschwerdeführerin ein orthopädisches Gut achten in Auftrag, welches am 2 1. Juli 2015 durch die Y.___ erstattet wurde ( Urk. 9/49/49-60). Untersucht wurde die Beschwerdeführerin am 3 0. Juni 2015 von Dr. med. E.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, welcher bei der Untersuchung des Beckens einen Druckschmerz im Bereich des ISG sowie bei der Untersuchung der Hüftgelenke einen Druckschmerz im Bereich des Trochanter majors sowie myofasziale Trig gerpunkte im Bereich der glutealen Muskulatur und des Musculus piriformis feststellte. Ein Bewegungsschmerz sei nicht angegeben worden. Die Untersuchung der Kniegelenke ergab einzig einen leichten Druckschmerz am lateralen rechten Kniegelenk, insgesamt jedoch mehr den distalen Tractus iliot ibialis betreffend ( Urk. 9/49/54-55 ). Dr. E.___ führte folgende Diagnosen auf: - Myofasziales Schmerzsyndrom rechte Hüfte bei aktiven Triggerpunkten im Bereich der Gluteal - und Piriformismuskulatur - Status nach operativer Abduktorenrevision Hüfte rechts und offener Bursektomie (03/2015) - Initiale Gonarthro se bei Status nach Teilmeniskektomie rechts (2015) - Adipositas (BMI 32,5 kg/m 2 ) Dr. E.___ hielt fest, dass sich kein namhaftes Funktionsdefizit des rec hten Hüftgelenks gefunden habe. Auffallend seien multiple myofasziale Triggerpunkte im Bereich der Glutealmuskulatur und im Bereich des Musculus piriformis. Die Palpation dieser muskulären Triggerpunkte führe zum Auslösen der anamnestisch genannten Schmerzausstrahlung. Der übrige Befund zeige ein erhebliches Über gewicht sowie eine Insertionstendopathie des Tractus iliotibialis rechts ( Urk. 9/49/56). Für das rechte Kniegelenk seien bei einer MR-Untersuchung bereits degenerative Veränderungen im Sinne einer initialen Gonarthrose beschrieben worden. Dr. E.___ schl o ss, dass Tätigkeiten mit hoher Steh- und Gehbelastung sowie schwerem Heben und Tragen auf Dauer ungeeignet seien; dies gelte auch für die Tätigkeit als Pflegehelferin. In körperlich leichter, wechselbelastender oder über wiegend sitzend ausgeübter Arbeit sei jedoch eine vollständige Arbeitsfähigkeit gegeben, dies gelte ab sofort. Notwendig sei zur Förderung und Erhaltung der Arbeitsfähigkeit eine konsequente Gewichtsreduktion; dies sei in der bisherigen Therapie nicht ausreichend berücksichtigt worden ( Urk. 9/49/57). Am 1 8. August 2015 ergänzte Dr. E.___ sein Gutachten und teilte der Kran kentaggeldversicherung auf Anfrage mit, dass die vollständige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit auch retrospektiv gelte, anhand der aktenkundigen Daten wahrscheinlich spätestens seit Anfang des Jahres 2014 ( Urk. 9/49/66). Der RAD -Arzt Dr. med. F.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Trauma tologie, stufte am 3. November 2015 das Y.___ - Gutachten als beweiskräftig ein und übernahm die darin attestierte Arbeitsfähigkeit ( Urk. 9/111/4-6). 3.10 Am 1 7. September 2015 konsultierte die Beschwerdeführerin Dr. med. G.___, Facharzt für Rheumatologie und Allgemeine Innere Medizin und leitender Ober arzt Rheumatologie der A.___ ( vgl. Urk. 9/46/6-8 und Urk. 9/107/10-12 ), nachdem Dr. Z.___ seine Behandlung mangels weiterer operativer Optionen abgeschlossen und der Beschwerdeführerin eine ganzheitliche konservative Betreuung empfohlen hatte ( Urk. 9/45/2 und auch Urk. 9/107/10 ). Dr. G.___ konnte eine entzündliche beziehungsweise rheumatologische Erkrankung ausschliessen. Inzwischen bestehe sicher eine tendenzielle Schmerzausweitung. Dr. G.___ hielt fest, dass er keine unmittelbare Lösung für das langjährige Prob lem anbieten könne, allenfalls wären Osteopathie oder eine Schmerzbestrahlung eine Option. 3.11 Am 7. September 2016 diagnostizierte Dr. med. H.___, Facharzt für o rtho pädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparate s und leitender Oberarzt Wirbelsäulenchirurgie der A.___, chronisch rezidivierende Lumbalgien und ein ISG-Syndrom bei beginnender Diskusdegeneration bei gut erhaltener segmentaler Höhe und kleiner A- Intensitition und dorsale m Anulus L4/ 5. Es bestehe eine Einschränkung für körperlich belastende Tätigkeiten. Der Beschwerdeführerin werde eine medizinische Langzeit-Trainingstherapie empfohlen ( Urk. 9/104/6-7). In der Folge nahm der RAD-Arzt Dr. F.___ am 5. April 2017 erneut Stellung und hielt fest, dass keine neuen Diagnosen vorlägen und er an seiner bisherigen Beurteilung festhalte ( Urk. 9/111/7-8 ). 3.12 Am 1 2. April 2017 fand in der A.___ nach einer Neubeurteilung mit dem Ziel der Schmerzreduktion eine Hüftgelenksinfiltration rechts mit Ropivacain und Triamcort statt ( Urk. 9/121/4-5 und 9/121/6-7 ). Diese Behand lung habe den Grundschmerz nicht beeinflussen können ( Urk. 9/122/10), so dass ein MRI in Auftrag gegeben wurde. Demnach würden bei der Beschwerdeführerin altersentsprechende Gelenkverhältnisse mit leichten degenerativen Veränderun gen vorliegen ( Urk. 9/122/11). Dr. F.___ vom RAD hielt am 1. Juni 2018 abschliessend fest, dass keine neuen Befunde oder Diag n osen vorlägen, entsprechend würden keine weiteren Abklä rungen empfohlen ( Urk. 9/127 /3-4 ). 4. 4.1 Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver ständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). Die Beschwerdeführerin macht in erster Linie geltend, dass das Gutachten der Y.___, auf welchem die leistungsabweisende Verfügung beruht, inhaltlich falsch und ungenügend sei. Wie bereits ausgeführt, sind an die Beweistauglichkeit eines Gutachtens der Krankentaggeldversicherung hohe Anforderungen zu stellen, da diesem der Beweiswert einer versicherungsinternen ärztlichen Feststel lung zukommt (Urteil des Bundesgerichts 9C_580/201 8 vom 1 4. November 2018 E. 4.1). Bestehen auch nur geringe Zweifel an dessen Tauglichkeit, kann für die versicherungsmedizinische Beurteilung der Leistungsfähigkeit einer versicherten Person nicht auf ein solches Gutachten abgestellt werden und es sind weitere Abklärungen zu tätigen. 4.2 Aus den zahlreichen Berichten der behandelnden Ärzte geht hervor, dass bei der Beschwerdeführerin ein langjähriges, komplexes Schmerzgeschehen in den Bereichen Lendenwirbelsäule, Hüfte rechts und Knie rechts besteht, welches auch nach Wahrnehmung unterschiedlichste r konservative r wie auch operative r The rapieoptionen andauerte (vgl. etwa E. 3.10). Zunächst ist aus dem Gutachten der Y.___ ersichtlich, dass die von Dr. E.___ genannten Diagnosen von denjenigen der A.___ und denjenigen Dr. D.___ abweichen (vgl. etwa Urk. 9/27). Dr. E.___ na nnt e etwa das chronische lumbospondylogene Schmerzsyndrom trotz festgestelltem Druckschmerz im Bereich des ISG nicht und begründet e dies e Abweichung auch nicht, führt e aber neu Triggerpunkte als Auslöser für ein Schmerzsyndrom der rechten Hüfte auf. In keinem der Berichte der langjährigen und fachkompetenten Behandler der Beschwerdeführerin sind solche Triggerpunkte aufgeführt. Dr. E.___ erläutert e diese Diagnose beziehungsweise deren Konsequenzen oder allfällige Behandlungsoptionen auch nicht weiter. Die von Dr. E.___ als die Arbeitsfähigkeit massgebend beeinflussend darge stellte Adipositas wurde von den b ehandelnden Ärzten teil weise als Nebendiag nose aufge führt, jedoch ni cht als wesentliche Ursache der Einschränkungen diskutiert, insofern bestehen diesbezüglich Widersprüche, die auch vom RAD nicht geklärt wurden (vgl. nachfolgend E. 4.3). Dr. E.___ nannte zwar zu Beginn seines Gutachtens einige Auszüge aus den ihm vorgelegenen Akten – ohne dass überprüft werden kann, ob ihm diese voll ständig zur Verfügung standen. Er hat sich aber offensichtlich nicht näher mit diesen Akten resp ektive allfällige n Abweichungen auseinander gesetzt, sondern lediglich zu Beginn seines Gutachtens Auszüge daraus zitiert. Seine Einschätzung der Leistungsfähigkeit beruht e im Wesentlichen auf einer körperlichen Untersu chung der Beschwerdeführerin, i m Rahmen welcher er die Funktionalität und Einschränkungen des ges amten Bewegungsapparates prüfte, ohne aber nament lich auf die bildgebenden und aktenkundigen Befunde aus den verschiedenen MRI Bezug zu nehmen. Auf einzeln e Befunde, wie etwa den bereits erwähnten Druckschmerz im Bereich de s ISG, ging Dr. E.___ nicht näher ein. Auch die von der Beschwerdeführerin getätigten Bewegungsradien wurden vom Gutachter in der Folge nicht gewürdigt oder näher kommentiert. Gemäss der Ansicht der behandelnden Ärzte der A.___ präsentiert sich die Schmerzproblematik der Beschwerdeführerin weitaus komplexer und behand lungsresistenter, als dies vom Gutachter dargestellt wurde. Diese diskrepante Einschätzung liess der Gutachter ohne nähere Begründung unberücksichtigt. Insofern fällt die Beurteilung von Dr. E.___ äusserst knapp und nicht genü gend nachvollziehbar aus (vgl. Urk. 9/49/56-57). 4.3 Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit sind sich die Experten e inig, dass die bisherige Tätigkeit als Pflegeh elferin aufgrund der Belastungen auf Dauer ungeeignet und nicht mehr zumutbar ist. Zur Leistungsfähigkeit in einer Verweistätigkeit beste hen unterschied liche Ansichten, soweit sich die b ehand elnden Ärzte dazu über haupt geäussert hatten). So berichtete etwa Dr. D.___, dass die Beschwerde führerin bei stehender, kniender und gehender Tätigkeit eingeschränkt sei und aufgrund der Hüftgelenksproblematik nur kurz statisch sitzen könne. Dr. Z.___ hingegen notierte, dass die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin zumindest in körperlich aktiven Tätigkeiten nicht gegeben sei und sie hinsichtlich eines sitzen den Berufes beraten werden soll t e. Dr. E.___ hat sich mit diesen a bweich enden Beurteilungen nicht auseinandergesetzt, weshalb seine Einschätzung nicht einzuleuchten vermag. Ebenso hat er nicht ausgeführt, wieso er auf Nachfrage zum Schluss kam, eine vollständige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätig keit gelte auch retrospektiv, wahrscheinlich seit A nfang 2014 ( Urk. 9/49/66), unterbrochen durch jeweils 6-8-wöchige Erholungsphase n nach den operativen Eingriffen im Juli 2014 und im März 2015 gemäss der Einschätzung von Dr. F.___ ( Urk. 9/111/6). Insgesamt fehlt es dem Gutachten damit an der notwendigen Schlüssigkeit und Zuverlässigkeit, um als beweiswertige versicherungsmedizini sche Grundlage zur Einschätzung der Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin dienen zu können. 4.4 Seitens RAD wurden in der Folge keine Ergänzungen oder eigene Überlegungen vorgenommen. Dr. F.___ hat das Gutachten der Y.___ in dessen Form und Schlussfolgerungen übernommen, ohne es kritisch zu würdigen. Auch auf die Schilderungen der behandelnden Ärzte, wonach ein komplexes Schmerzgesche hen vorliege sowie die bereits durchgeführten Therapien und Behandlungen, ging Dr. F.___ nicht ein. Zur Leistungsfähigkeit hielt er einzig fest, die Einschätzung des Gutachters sei versicherungsmedizinisch nachvollziehbar. Auch auf neu genannte Diagnosen, etwa die von Dr. H.___ aufgeführten chronisch rezidivierende Lumbalgien und ein ISG-Syndrom bei beginnender Diskusdegene ration, oder die Äusserung von Dr. G.___, dass eine tendenzielle Schmerzaus weitung vorliege, wurde nicht näher eingegangen (vgl. Urk. 9/111/8). 4.5 Zusammengefasst ist festzuhalten, dass das Y.___ - Gutachten zur versiche rungsmedizinischen Beurteilung der Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin nicht genügt, da es ihm an ausreichender Schlüssigkeit und Nachvollziehbarkeit fehlt. Auch die anderen medizinischen Akten und Stellungnahmen lassen keine verlässliche Beurteilung der Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin zu. Die Beschwerdegegnerin ist somit gehalten, weitere, eigene Abklärungen (insbeson dere ein Gutachten über den ganzen relevanten Beurteilungszeitraum) vorzuneh men und hernach neu über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin zu befinden. In dem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen und die Verfügung vom 1 8. Oktober 2018 aufzuheben. 5. 5.1 Da die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen zu prüfen ist, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfah rensaufwand sowie unabhängig vom Streitwert festzulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und ermessensweise auf Fr. 700.-- anzusetzen. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb die Gerichtskosten der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen sind. 5.2 Nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 des Gesetz es über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozes ses sowie dem Mass des Obsiegens bemessen ( § 34 Abs. 3 GSVGer ). Mangels Vorliegens einer Honorarnote ist die Prozessentschädigung ermessens weise festzusetzen. Unter Berücksichtigung der massgebenden Kriterien hat die B eschwerdegegnerin der anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer in eine Partei entschädigung in der Höhe von Fr. 2’000.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwert steuer) zu bezahlen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 1 8. Oktober 2018 aufge h oben und die Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie nach ergänzenden Abklärungen im Sinne der Erwägungen über den Leistungsanspruch de r Beschwerde f ühre r in neu verfüge. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 700.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 2’000.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsan walt Dr. Markus Krapf - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Profond Vorsorgeeinrichtung - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin FehrSpycher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2018.00979 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Spycher Urteil vom 1 5. Juni 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Markus Krapf Sintzel Krapf Lang Rechtsanwälte Stampfenbachstrasse 42, Postfach, 8021 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1958, war zuletzt von September 2004 bis Juli 2014 als Pflegehelferin SRK in einem Pensum von 70 % in einem Altersheim tätig ( Urk. 9/ 3/4 und 9/ 11/3 sowie 9/49/70 ). Unter Hinweis auf eine angerissene Sehne im Hüftgelenk me ldete sich die Versicherte am 1 7. März 2014 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an ( Urk. 9/3 ). Die Sozialversiche rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge die Akten der Krankentaggeldversicherung - insbesondere ein orthopädisches Gutachten der Y.___, Zürich (nachfolgend Y.___ ; Gutachten vom 2 1. Juli 2015 [ Urk. 9/49/49-60] ) - ein ( Urk. 9/7, Urk. 9/49 ), klärte die medizinische und erwerbliche Situation ab und gewährte der Versicherten Beratung und Unterstützung bei der Stellensuche sowie von Juli 2016 bis Januar 2017 ein Arbeitstraining ( Urk. 9/59 und 9/67). Es gelang jedoch nicht, die Versicherte erfolgreich in den Arbeitsmarkt zu integrieren, und die Arbeitsvermittlung wurde a m 1 3. Januar 2017 abgeschlossen ( Urk. 9/88). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 9/112, Urk. 9/117 ff.) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 1 8. Oktober 2018 einen Anspruch der Versicherten auf eine Invali denrente ( Urk. 9/128 = Urk. 2). 2. Hiergegen liess X.___ am 6. November 2018 - mit Ergän zung vom 9. November 2018 - Beschwerde erheben und beantragen, es sei ihr mit Wirkung ab dem 1. September 2014 eine ganze Rente zuzusprechen, eventu aliter sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese wei tere Abklärungen in medizinischer Hinsicht vornehme und nachher über den Rentenanspruch neu entscheide ( Urk. 1 S. 2, Urk. 5 und Urk. 6 S. 2 ). Mit Beschwerdeantwort vom 1 1. Dezember 2018 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 8), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 1 3. Dezember 2018 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 10 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetz es über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ ATSG ] ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetz es über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG ). 1.3 Versicherungsträger und das Sozialversicherungsgericht haben den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Sie haben alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverläs sige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere dürfen sie bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzu geben, warum sie auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellen (BGE 125 V 351 E. 3a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die Verfügung vom 1 8. Oktober 2018 dahin gehend, dass der Beschwerdeführerin ihre bisherige Tätigkeit als Pflegehelferin nicht mehr zumutbar sei, dass sie aber seit Januar 2014 in einer angepassten Tätigkeit 100 % arbeitsfähig sei. Im Haushaltsbereich sei die Beschwerdeführerin nicht eingeschränkt. Dem orthopädischen Gutachten der Y.___ vom 2 1. Juli 2015, welches durch die Krankentaggeldversicherung eingeholt wurde, komme dabei voller Beweiswert zu. Seit der Begutachtung im Juni 2015 habe sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin nicht verändert, so dass sich eine erneute medizinische Abklärung erübrige. Unter Anwendung der gemischten Methode errechnete die Beschwerdegegnerin einen nicht rentenanspruchsbegrün denden Invaliditätsgrad von 9 % ( Urk. 2). 2.2 Dagegen bracht e die Beschwerdeführerin vor, dass auf das von der Krankentag geldversicherung in Auftrag gegebene, mittlerweile mehr als drei Jahre alte Gutachten der Y.___ vom 2 1. Juli 2015 nicht abgestellt werden könne; auf grund des weiteren Fortschrittes degenerativer Veränderungen sei eine aktuelle Neubeurteilung nötig. Überdies komme dem Gutachten lediglich der Wert einer Parteibehauptung zu ( Urk. 6 S. 4). Auch inhaltlich überzeuge das Gutachten nicht. Die gestellte Diagnose sei falsch, so dass auch der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) von falschen Voraussetzungen ausgegangen sei ( Urk. 6 S. 5 f.). Die prak tische Erprobung im Rahmen der durchgeführten Eingliederungsmassnahmen habe überdies gezeigt, dass s ie den Anforderungen des ersten Arbeitsmarktes nicht genüge und die Belastung sogar zur Verschlechterung der gesundh eitlichen Situation geführt hätt e ( Urk. 6 S. 7). Damit habe sich die Einschätzung des behandelnden Arztes bestätigt, wonach sie auch wechselbelastende oder überwie gend sitzende Tätigkeiten nicht mehr ausüben könne, selbst wenn sie leicht seien ( Urk. 6 S. 7). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin zu Recht gestützt auf das orthopädische Gutachten der Y.___ vom 2 1. Juli 2015 verneint hat. 3. 3.1 Dr. med. Z.___, Facharzt für o rthopädische Chirurgie und Traum atologie des Bewegungsapparates und Oberarzt Orthopädie der A.___, diagnosti zierte anhand eines durchgeführten MRIs der Hüfte rechts ( Urk. 9/12/4) bei der Beschwerdeführerin am 1 2. September 2013 eine Partialläsion de r glutealen Seh nenplatte mit Bur sitis trochanterica rechts, eine beginnende Coxarthrose rechts sowie ein chronisches lumbo - spondylogenes Schmerzsyndrom. Dr. Z.___ führte zur Behandlung eine lokale therapeutische Infiltration am Trochanter major durch, verschrieb der Beschwerdeführerin Physiotherapie und attestierte ihr bis Ende Monat eine vollständige Arbeitsunfähigkeit ( Urk. 9/ 7/17 ). 3.2 Am 1 0. April 2014 verfasste Dr. med. B.___, Facharzt für o rthopädische Chi rurgie und Traum atologie des Bewegungsapparates und Oberarzt Sportmedizin der A.___, einen Bericht und nannte als Diagnosen ebenfalls eine Partialläs ion der glutealen Sehnenplatte n sowie eine degenerative Veränderung vor allem L5/S1 und ISG beidseits und ein en überbelastungsbedingte n Knieerguss rechts. Dr. B.___ berichtete über eine Behandlung durch Infiltration von Plasma an den Ansatz der glutealen Sehnenplatte und attestierte der Beschwer deführerin für 10 Tage eine vollständige Arbeitsunfähigkeit und anschliessend eine solche von 50 % bis auf Weiter e s ( Urk. 9/12/1). 3.3 Am 1 7. April 2014 wurde das rechte Knie der Beschwerdeführerin mittels MRI untersucht. Dr. med. C.___, Fachärztin für Radiologie und diagnostische Neuroradiologie, fand ätiologisch unklare ödematöse ausgeprägte Veränderungen kranial der Patella sowie nach lateral ausgedehnt zwischen dem lateralen Femur kondylus und dem Retina kulum patellae, einen minimalen Reizzustand des ansetzenden lateralen Retinakulum patellae am Patellarand und eine initiale Chondromalazie femorotibial medial und lateral sowie ein präpatellares und infrapatellares, subkutanes Ödem ( Urk. 9/12/3). 3.4 Am 1. Juli 2014 nahm Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie, bei der Beschwerdeführerin am rechten Knie eine Arthroskopie vor, nachdem eine kon servative Therapie die Symptomatik bei Innen- und Aussenmeniskusriss, Gonarthrose Grad II, einem freien Gelenkkörper sowie Plica medio- et infrapatel laris und einer Synovitis weiter verschlechtert hatte. Dr. D.___ resezierte die beiden Meniski und die Plica, entfernte den Gelenkkö rper und glättete den Knor pel und nahm eine Teilsynovektomie vor ( Urk. 9/34/13). 3.5 Dr. Z.___ untersuchte die Beschwerdeführerin am 2 0. November 2014 erneut, nachdem zahlreiche konservative Therapiemassnahmen durchgeführt worden waren, und notierte folgende Diagnosen: - Part ialläsion der glutealen Sehn e nplatte mit Bursitis trochanterica Hüfte rechts - Beginnende Coxarthrose rechts - Status nach Kniearthroskopie rechts bei Meniskusläsion und beginnender Gonarthrose ( 2. Juli 2014) - Chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom sowie folgende Nebendiagnosen: - Arterielle Hypertonie - Adipositas - Substituierte Hypothyreose Dr. Z.___ hielt fest, dass die konservativen Therapiemassnahmen ausgeschöpft seien und die Situation auch operativ schwierig behandelbar sei. Als minimale operative Variante sei eine Weichteilrevision der Hüfte durchführbar. Dr. Z.___ erachtete aufgrund der verschiedenen Probleme am Bewegungsapparat eine rein stehende oder körperlich belastende Tätigkeit als nicht mehr zumutbar. Wenn möglich, sollte die Beschwerdeführerin hinsichtlich eines vorwiegend sitzenden Berufes oder einer wechselnd belastenden Tätigkeit beraten werden. Vorerst sei sie bis Ende des Jahres weiterhin vollständig arbeitsunfähig ( Urk. 9/27). 3.6 Nach ihrer Knieoperation klagte die Beschwerdeführerin erneut über Schmerzen und Einschränkungen, so dass am 2 9. Dezember 2014 ein weiteres MRI erstellt wurde, in welchem eine Valgusgonarthrose sowie later al eine Knorpelschädigung, eine Meniskusdegeneration, ein horizontaler Riss des Restmeniskus plus ein Ödem mit Geröllzystenbildung sowie ein Riss des vorderen Kreuzbandes erkannt wur den ( Urk. 9/34/9). Dr. Z.___ hielt am 1 2. Januar 2015 anlässlich der Besprechung der geplanten Weichteilrevision der rechten Hüfte fest, dass der Leidensdruck der Beschwerdeführerin erheblich sei und sie verunsichert sei, ob zunächst das rechte Knie oder die rechte Hüfte versorgt werden solle. Dr. Z.___ diskutierte die Mög lichkeit eines Kniegelenkersatzes und hielt fest, dass eine alleinige laterale Schlit tenprothesenversorgung bei VKB-Ruptur, diffusen Beschwerden und Adipositas nicht angezeigt sei ( Urk. 9/34/7 ). Am 2 7. Februar 2015 berichtete Dr. D.___ bei den bekannten Diagnosen, dass die Beschwerdeführerin bei stehender, knien der und gehender Tätigkeit eingeschränkt sei und aufgrund der Hüftgelenksprob lematik nur kurz statisch sitzen könne. Mit dem Fortschreiten der Gonarthrose beidseits sei zu rechnen ( Urk. 9/34 /1, vgl. hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit auch den Bericht vom 1 3. März 2015 in Urk. 9/49/62-63 ). 3.7 Am 6. März 2015 wurde n bei der Beschwerdeführerin eine offene Bursektomie an der rechten Hüfte und eine Abduktorenrevision durchgeführt; anlässlich der Verlaufskontrolle am 2. Juni 2015 schilderte sie gegenüber Dr. Z.___ einen wei terhin grossen Leidensdruck und eine Symptomatik wieder wie vor der Operation. Im Bereich der Hüfte stünden eine rasche Ermüdbarkeit und Kraftlosigkeit im Vordergrund, am rechten Knie hingegen die klassischen Gonarthrosebeschwer den. Die rechtsseitigen Hüftbeschwerden waren gemäss Dr. Z.___ glaubwürdig und am ehesten auf die Abduktorenpathologie zurückzuführen, dies da auch eine Hüftinfiltration die Beschwerden weitgehen d unbeeinflusst gelassen habe. Die therapeutischen Möglichkeiten seien eingeschränkt. Im Knie werde noch eine the rapeutische Infiltration durchgeführt. Die Beschwerdeführerin habe neu auch über Schmerzen im linken Knie geklagt. D ie Arbeitsfähigkeit der Beschwerdefüh rerin erachtete Dr. Z.___ zumindest im angestammten Beruf und in körperlich aktiven Tätigkeiten für nicht gegeben ( Urk. 9/40/3-4). 3.8 Am 1 2. Juni 2015 wurde das linke Kniegelenk der Beschwerdeführerin in einem MRI untersucht. Dabei wurde n eine geringe mukoide Degeneration am Innen meniskushinterhorn sowie am vorderen Kreuzband und eine geringe Enthesiopa thie am Ligamentum patellae festgestellt, jedoch kein Knorpelschaden und auch keine Arthrose. Passend zu einem geringen Reizzustand wurde eine geringe Flüs sigkeitseinlagerung in der Bursa prä-/ infrapatellaris erkannt ( Urk. 9/39/4). 3.9 D ie Krankentaggeldversicherung Elips Versicherungen AG gab zur Prüfung des Versicherungsanspruchs der Beschwerdeführerin ein orthopädisches Gut achten in Auftrag, welches am 2 1. Juli 2015 durch die Y.___ erstattet wurde ( Urk. 9/49/49-60). Untersucht wurde die Beschwerdeführerin am 3 0. Juni 2015 von Dr. med. E.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, welcher bei der Untersuchung des Beckens einen Druckschmerz im Bereich des ISG sowie bei der Untersuchung der Hüftgelenke einen Druckschmerz im Bereich des Trochanter majors sowie myofasziale Trig gerpunkte im Bereich der glutealen Muskulatur und des Musculus piriformis feststellte. Ein Bewegungsschmerz sei nicht angegeben worden. Die Untersuchung der Kniegelenke ergab einzig einen leichten Druckschmerz am lateralen rechten Kniegelenk, insgesamt jedoch mehr den distalen Tractus iliot ibialis betreffend ( Urk. 9/49/54-55 ). Dr. E.___ führte folgende Diagnosen auf: - Myofasziales Schmerzsyndrom rechte Hüfte bei aktiven Triggerpunkten im Bereich der Gluteal - und Piriformismuskulatur - Status nach operativer Abduktorenrevision Hüfte rechts und offener Bursektomie (03/2015) - Initiale Gonarthro se bei Status nach Teilmeniskektomie rechts (2015) - Adipositas (BMI 32,5 kg/m 2 ) Dr. E.___ hielt fest, dass sich kein namhaftes Funktionsdefizit des rec hten Hüftgelenks gefunden habe. Auffallend seien multiple myofasziale Triggerpunkte im Bereich der Glutealmuskulatur und im Bereich des Musculus piriformis. Die Palpation dieser muskulären Triggerpunkte führe zum Auslösen der anamnestisch genannten Schmerzausstrahlung. Der übrige Befund zeige ein erhebliches Über gewicht sowie eine Insertionstendopathie des Tractus iliotibialis rechts ( Urk. 9/49/56). Für das rechte Kniegelenk seien bei einer MR-Untersuchung bereits degenerative Veränderungen im Sinne einer initialen Gonarthrose beschrieben worden. Dr. E.___ schl o ss, dass Tätigkeiten mit hoher Steh- und Gehbelastung sowie schwerem Heben und Tragen auf Dauer ungeeignet seien; dies gelte auch für die Tätigkeit als Pflegehelferin. In körperlich leichter, wechselbelastender oder über wiegend sitzend ausgeübter Arbeit sei jedoch eine vollständige Arbeitsfähigkeit gegeben, dies gelte ab sofort. Notwendig sei zur Förderung und Erhaltung der Arbeitsfähigkeit eine konsequente Gewichtsreduktion; dies sei in der bisherigen Therapie nicht ausreichend berücksichtigt worden ( Urk. 9/49/57). Am 1 8. August 2015 ergänzte Dr. E.___ sein Gutachten und teilte der Kran kentaggeldversicherung auf Anfrage mit, dass die vollständige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit auch retrospektiv gelte, anhand der aktenkundigen Daten wahrscheinlich spätestens seit Anfang des Jahres 2014 ( Urk. 9/49/66). Der RAD -Arzt Dr. med. F.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Trauma tologie, stufte am 3. November 2015 das Y.___ - Gutachten als beweiskräftig ein und übernahm die darin attestierte Arbeitsfähigkeit ( Urk. 9/111/4-6). 3.10 Am 1 7. September 2015 konsultierte die Beschwerdeführerin Dr. med. G.___, Facharzt für Rheumatologie und Allgemeine Innere Medizin und leitender Ober arzt Rheumatologie der A.___ ( vgl. Urk. 9/46/6-8 und Urk. 9/107/10-12 ), nachdem Dr. Z.___ seine Behandlung mangels weiterer operativer Optionen abgeschlossen und der Beschwerdeführerin eine ganzheitliche konservative Betreuung empfohlen hatte ( Urk. 9/45/2 und auch Urk. 9/107/10 ). Dr. G.___ konnte eine entzündliche beziehungsweise rheumatologische Erkrankung ausschliessen. Inzwischen bestehe sicher eine tendenzielle Schmerzausweitung. Dr. G.___ hielt fest, dass er keine unmittelbare Lösung für das langjährige Prob lem anbieten könne, allenfalls wären Osteopathie oder eine Schmerzbestrahlung eine Option. 3.11 Am 7. September 2016 diagnostizierte Dr. med. H.___, Facharzt für o rtho pädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparate s und leitender Oberarzt Wirbelsäulenchirurgie der A.___, chronisch rezidivierende Lumbalgien und ein ISG-Syndrom bei beginnender Diskusdegeneration bei gut erhaltener segmentaler Höhe und kleiner A- Intensitition und dorsale m Anulus L4/ 5. Es bestehe eine Einschränkung für körperlich belastende Tätigkeiten. Der Beschwerdeführerin werde eine medizinische Langzeit-Trainingstherapie empfohlen ( Urk. 9/104/6-7). In der Folge nahm der RAD-Arzt Dr. F.___ am 5. April 2017 erneut Stellung und hielt fest, dass keine neuen Diagnosen vorlägen und er an seiner bisherigen Beurteilung festhalte ( Urk. 9/111/7-8 ). 3.12 Am 1 2. April 2017 fand in der A.___ nach einer Neubeurteilung mit dem Ziel der Schmerzreduktion eine Hüftgelenksinfiltration rechts mit Ropivacain und Triamcort statt ( Urk. 9/121/4-5 und 9/121/6-7 ). Diese Behand lung habe den Grundschmerz nicht beeinflussen können ( Urk. 9/122/10), so dass ein MRI in Auftrag gegeben wurde. Demnach würden bei der Beschwerdeführerin altersentsprechende Gelenkverhältnisse mit leichten degenerativen Veränderun gen vorliegen ( Urk. 9/122/11). Dr. F.___ vom RAD hielt am 1. Juni 2018 abschliessend fest, dass keine neuen Befunde oder Diag n osen vorlägen, entsprechend würden keine weiteren Abklä rungen empfohlen ( Urk. 9/127 /3-4 ). 4. 4.1 Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver ständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). Die Beschwerdeführerin macht in erster Linie geltend, dass das Gutachten der Y.___, auf welchem die leistungsabweisende Verfügung beruht, inhaltlich falsch und ungenügend sei. Wie bereits ausgeführt, sind an die Beweistauglichkeit eines Gutachtens der Krankentaggeldversicherung hohe Anforderungen zu stellen, da diesem der Beweiswert einer versicherungsinternen ärztlichen Feststel lung zukommt (Urteil des Bundesgerichts 9C_580/201 8 vom 1 4. November 2018 E. 4.1). Bestehen auch nur geringe Zweifel an dessen Tauglichkeit, kann für die versicherungsmedizinische Beurteilung der Leistungsfähigkeit einer versicherten Person nicht auf ein solches Gutachten abgestellt werden und es sind weitere Abklärungen zu tätigen. 4.2 Aus den zahlreichen Berichten der behandelnden Ärzte geht hervor, dass bei der Beschwerdeführerin ein langjähriges, komplexes Schmerzgeschehen in den Bereichen Lendenwirbelsäule, Hüfte rechts und Knie rechts besteht, welches auch nach Wahrnehmung unterschiedlichste r konservative r wie auch operative r The rapieoptionen andauerte (vgl. etwa E. 3.10). Zunächst ist aus dem Gutachten der Y.___ ersichtlich, dass die von Dr. E.___ genannten Diagnosen von denjenigen der A.___ und denjenigen Dr. D.___ abweichen (vgl. etwa Urk. 9/27). Dr. E.___ na nnt e etwa das chronische lumbospondylogene Schmerzsyndrom trotz festgestelltem Druckschmerz im Bereich des ISG nicht und begründet e dies e Abweichung auch nicht, führt e aber neu Triggerpunkte als Auslöser für ein Schmerzsyndrom der rechten Hüfte auf. In keinem der Berichte der langjährigen und fachkompetenten Behandler der Beschwerdeführerin sind solche Triggerpunkte aufgeführt. Dr. E.___ erläutert e diese Diagnose beziehungsweise deren Konsequenzen oder allfällige Behandlungsoptionen auch nicht weiter. Die von Dr. E.___ als die Arbeitsfähigkeit massgebend beeinflussend darge stellte Adipositas wurde von den b ehandelnden Ärzten teil weise als Nebendiag nose aufge führt, jedoch ni cht als wesentliche Ursache der Einschränkungen diskutiert, insofern bestehen diesbezüglich Widersprüche, die auch vom RAD nicht geklärt wurden (vgl. nachfolgend E. 4.3). Dr. E.___ nannte zwar zu Beginn seines Gutachtens einige Auszüge aus den ihm vorgelegenen Akten – ohne dass überprüft werden kann, ob ihm diese voll ständig zur Verfügung standen. Er hat sich aber offensichtlich nicht näher mit diesen Akten resp ektive allfällige n Abweichungen auseinander gesetzt, sondern lediglich zu Beginn seines Gutachtens Auszüge daraus zitiert. Seine Einschätzung der Leistungsfähigkeit beruht e im Wesentlichen auf einer körperlichen Untersu chung der Beschwerdeführerin, i m Rahmen welcher er die Funktionalität und Einschränkungen des ges amten Bewegungsapparates prüfte, ohne aber nament lich auf die bildgebenden und aktenkundigen Befunde aus den verschiedenen MRI Bezug zu nehmen. Auf einzeln e Befunde, wie etwa den bereits erwähnten Druckschmerz im Bereich de s ISG, ging Dr. E.___ nicht näher ein. Auch die von der Beschwerdeführerin getätigten Bewegungsradien wurden vom Gutachter in der Folge nicht gewürdigt oder näher kommentiert. Gemäss der Ansicht der behandelnden Ärzte der A.___ präsentiert sich die Schmerzproblematik der Beschwerdeführerin weitaus komplexer und behand lungsresistenter, als dies vom Gutachter dargestellt wurde. Diese diskrepante Einschätzung liess der Gutachter ohne nähere Begründung unberücksichtigt. Insofern fällt die Beurteilung von Dr. E.___ äusserst knapp und nicht genü gend nachvollziehbar aus (vgl. Urk. 9/49/56-57). 4.3 Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit sind sich die Experten e inig, dass die bisherige Tätigkeit als Pflegeh elferin aufgrund der Belastungen auf Dauer ungeeignet und nicht mehr zumutbar ist. Zur Leistungsfähigkeit in einer Verweistätigkeit beste hen unterschied liche Ansichten, soweit sich die b ehand elnden Ärzte dazu über haupt geäussert hatten). So berichtete etwa Dr. D.___, dass die Beschwerde führerin bei stehender, kniender und gehender Tätigkeit eingeschränkt sei und aufgrund der Hüftgelenksproblematik nur kurz statisch sitzen könne. Dr. Z.___ hingegen notierte, dass die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin zumindest in körperlich aktiven Tätigkeiten nicht gegeben sei und sie hinsichtlich eines sitzen den Berufes beraten werden soll t e. Dr. E.___ hat sich mit diesen a bweich enden Beurteilungen nicht auseinandergesetzt, weshalb seine Einschätzung nicht einzuleuchten vermag. Ebenso hat er nicht ausgeführt, wieso er auf Nachfrage zum Schluss kam, eine vollständige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätig keit gelte auch retrospektiv, wahrscheinlich seit A nfang 2014 ( Urk. 9/49/66), unterbrochen durch jeweils 6-8-wöchige Erholungsphase n nach den operativen Eingriffen im Juli 2014 und im März 2015 gemäss der Einschätzung von Dr. F.___ ( Urk. 9/111/6). Insgesamt fehlt es dem Gutachten damit an der notwendigen Schlüssigkeit und Zuverlässigkeit, um als beweiswertige versicherungsmedizini sche Grundlage zur Einschätzung der Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin dienen zu können. 4.4 Seitens RAD wurden in der Folge keine Ergänzungen oder eigene Überlegungen vorgenommen. Dr. F.___ hat das Gutachten der Y.___ in dessen Form und Schlussfolgerungen übernommen, ohne es kritisch zu würdigen. Auch auf die Schilderungen der behandelnden Ärzte, wonach ein komplexes Schmerzgesche hen vorliege sowie die bereits durchgeführten Therapien und Behandlungen, ging Dr. F.___ nicht ein. Zur Leistungsfähigkeit hielt er einzig fest, die Einschätzung des Gutachters sei versicherungsmedizinisch nachvollziehbar. Auch auf neu genannte Diagnosen, etwa die von Dr. H.___ aufgeführten chronisch rezidivierende Lumbalgien und ein ISG-Syndrom bei beginnender Diskusdegene ration, oder die Äusserung von Dr. G.___, dass eine tendenzielle Schmerzaus weitung vorliege, wurde nicht näher eingegangen (vgl. Urk. 9/111/8). 4.5 Zusammengefasst ist festzuhalten, dass das Y.___ - Gutachten zur versiche rungsmedizinischen Beurteilung der Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin nicht genügt, da es ihm an ausreichender Schlüssigkeit und Nachvollziehbarkeit fehlt. Auch die anderen medizinischen Akten und Stellungnahmen lassen keine verlässliche Beurteilung der Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin zu. Die Beschwerdegegnerin ist somit gehalten, weitere, eigene Abklärungen (insbeson dere ein Gutachten über den ganzen relevanten Beurteilungszeitraum) vorzuneh men und hernach neu über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin zu befinden. In dem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen und die Verfügung vom 1 8. Oktober 2018 aufzuheben. 5. 5.1 Da die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen zu prüfen ist, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfah rensaufwand sowie unabhängig vom Streitwert festzulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und ermessensweise auf Fr. 700.-- anzusetzen. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb die Gerichtskosten der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen sind. 5.2 Nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 des Gesetz es über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozes ses sowie dem Mass des Obsiegens bemessen ( § 34 Abs. 3 GSVGer ). Mangels Vorliegens einer Honorarnote ist die Prozessentschädigung ermessens weise festzusetzen. Unter Berücksichtigung der massgebenden Kriterien hat die B eschwerdegegnerin der anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer in eine Partei entschädigung in der Höhe von Fr. 2’000.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwert steuer) zu bezahlen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 1 8. Oktober 2018 aufge h oben und die Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie nach ergänzenden Abklärungen im Sinne der Erwägungen über den Leistungsanspruch de r Beschwerde f ühre r in neu verfüge. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 700.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 2’000.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsan walt Dr. Markus Krapf - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Profond Vorsorgeeinrichtung - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin FehrSpycher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich IV.2018.00979 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Spycher Urteil vom 1 5. Juni 2020

IV.2018.00979

IV.2018.00979

IV.2018.00979 I. Kammer

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Spycher

Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Spycher

Urteil vom 1 5. Juni 2020

Urteil vom 1 5. Juni 2020 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Markus Krapf

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Markus Krapf Sintzel Krapf Lang Rechtsanwälte

Sintzel Krapf Lang Rechtsanwälte Stampfenbachstrasse 42, Postfach, 8021 Zürich

Stampfenbachstrasse 42, Postfach, 8021 Zürich gegen

gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1958, war zuletzt von September 2004 bis Juli 2014 als Pflegehelferin SRK in einem Pensum von 70 % in einem Altersheim tätig ( Urk. 9/ 3/4 und 9/ 11/3 sowie 9/49/70 ). Unter Hinweis auf eine angerissene Sehne im Hüftgelenk me ldete sich die Versicherte am 1 7. März 2014 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an ( Urk. 9/3 ). Die Sozialversiche rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge die Akten der Krankentaggeldversicherung - insbesondere ein orthopädisches Gutachten der Y.___, Zürich (nachfolgend Y.___ ; Gutachten vom 2 1. Juli 2015 [ Urk. 9/49/49-60] ) - ein ( Urk. 9/7, Urk. 9/49 ), klärte die medizinische und erwerbliche Situation ab und gewährte der Versicherten Beratung und Unterstützung bei der Stellensuche sowie von Juli 2016 bis Januar 2017 ein Arbeitstraining ( Urk. 9/59 und 9/67). Es gelang jedoch nicht, die Versicherte erfolgreich in den Arbeitsmarkt zu integrieren, und die Arbeitsvermittlung wurde a m 1 3. Januar 2017 abgeschlossen ( Urk. 9/88). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 9/112, Urk. 9/117 ff.) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 1 8. Oktober 2018 einen Anspruch der Versicherten auf eine Invali denrente ( Urk. 9/128 = Urk. 2).

1. X.___, geboren 1958, war zuletzt von September 2004 bis Juli 2014 als Pflegehelferin SRK in einem Pensum von 70 % in einem Altersheim tätig ( Urk. 9/ 3/4 und 9/ 11/3 sowie 9/49/70 ). Unter Hinweis auf eine angerissene Sehne im Hüftgelenk me ldete sich die Versicherte am 1 7. März 2014 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an ( Urk. 9/3 ). Die Sozialversiche rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge die Akten der Krankentaggeldversicherung - insbesondere ein orthopädisches Gutachten der Y.___, Zürich (nachfolgend Y.___ ; Gutachten vom 2 1. Juli 2015 [ Urk. 9/49/49-60] ) ein ( Urk. 9/7, Urk. 9/49 ), klärte die medizinische und erwerbliche Situation ab und gewährte der Versicherten Beratung und Unterstützung bei der Stellensuche sowie von Juli 2016 bis Januar 2017 ein Arbeitstraining ( Urk. 9/59 und 9/67). Es gelang jedoch nicht, die Versicherte erfolgreich in den Arbeitsmarkt zu integrieren, und die Arbeitsvermittlung wurde a m 1 3. Januar 2017 abgeschlossen ( Urk. 9/88). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 9/112, Urk. 9/117 ff.) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 1 8. Oktober 2018 einen Anspruch der Versicherten auf eine Invali denrente ( Urk. 9/128 = Urk. 2). 2. Hiergegen liess X.___ am 6. November 2018 - mit Ergän zung vom 9. November 2018 - Beschwerde erheben und beantragen, es sei ihr mit Wirkung ab dem 1. September 2014 eine ganze Rente zuzusprechen, eventu aliter sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese wei tere Abklärungen in medizinischer Hinsicht vornehme und nachher über den Rentenanspruch neu entscheide ( Urk. 1 S. 2, Urk. 5 und Urk. 6 S. 2 ). Mit Beschwerdeantwort vom 1 1. Dezember 2018 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 8), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 1 3. Dezember 2018 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 10 ).

2. Hiergegen liess X.___ am 6. November 2018 - mit Ergän zung vom 9. November 2018 - Beschwerde erheben und beantragen, es sei ihr mit Wirkung ab dem 1. September 2014 eine ganze Rente zuzusprechen, eventu aliter sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese wei tere Abklärungen in medizinischer Hinsicht vornehme und nachher über den Rentenanspruch neu entscheide ( Urk. 1 S. 2, Urk. 5 und Urk. 6 S. 2 ). Mit Beschwerdeantwort vom 1 1. Dezember 2018 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 8), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 1 3. Dezember 2018 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 10 ). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetz es über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ ATSG ] ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetz es über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ ATSG ] ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetz es über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die:

1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetz es über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;

a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und

b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG ).

Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG ). 1.3 Versicherungsträger und das Sozialversicherungsgericht haben den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Sie haben alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverläs sige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere dürfen sie bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzu geben, warum sie auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellen (BGE 125 V 351 E. 3a).

1.3 Versicherungsträger und das Sozialversicherungsgericht haben den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Sie haben alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverläs sige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere dürfen sie bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzu geben, warum sie auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellen (BGE 125 V 351 E. 3a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a).

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die Verfügung vom 1 8. Oktober 2018 dahin gehend, dass der Beschwerdeführerin ihre bisherige Tätigkeit als Pflegehelferin nicht mehr zumutbar sei, dass sie aber seit Januar 2014 in einer angepassten Tätigkeit 100 % arbeitsfähig sei. Im Haushaltsbereich sei die Beschwerdeführerin nicht eingeschränkt. Dem orthopädischen Gutachten der Y.___ vom 2 1. Juli 2015, welches durch die Krankentaggeldversicherung eingeholt wurde, komme dabei voller Beweiswert zu. Seit der Begutachtung im Juni 2015 habe sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin nicht verändert, so dass sich eine erneute medizinische Abklärung erübrige. Unter Anwendung der gemischten Methode errechnete die Beschwerdegegnerin einen nicht rentenanspruchsbegrün denden Invaliditätsgrad von 9 % ( Urk. 2).

2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die Verfügung vom 1 8. Oktober 2018 dahin gehend, dass der Beschwerdeführerin ihre bisherige Tätigkeit als Pflegehelferin nicht mehr zumutbar sei, dass sie aber seit Januar 2014 in einer angepassten Tätigkeit 100 % arbeitsfähig sei. Im Haushaltsbereich sei die Beschwerdeführerin nicht eingeschränkt. Dem orthopädischen Gutachten der Y.___ vom 2 1. Juli 2015, welches durch die Krankentaggeldversicherung eingeholt wurde, komme dabei voller Beweiswert zu. Seit der Begutachtung im Juni 2015 habe sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin nicht verändert, so dass sich eine erneute medizinische Abklärung erübrige. Unter Anwendung der gemischten Methode errechnete die Beschwerdegegnerin einen nicht rentenanspruchsbegrün denden Invaliditätsgrad von 9 % ( Urk. 2). 2.2 Dagegen bracht e die Beschwerdeführerin vor, dass auf das von der Krankentag geldversicherung in Auftrag gegebene, mittlerweile mehr als drei Jahre alte Gutachten der Y.___ vom 2 1. Juli 2015 nicht abgestellt werden könne; auf grund des weiteren Fortschrittes degenerativer Veränderungen sei eine aktuelle Neubeurteilung nötig. Überdies komme dem Gutachten lediglich der Wert einer Parteibehauptung zu ( Urk. 6 S. 4). Auch inhaltlich überzeuge das Gutachten nicht. Die gestellte Diagnose sei falsch, so dass auch der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) von falschen Voraussetzungen ausgegangen sei ( Urk. 6 S. 5 f.). Die prak tische Erprobung im Rahmen der durchgeführten Eingliederungsmassnahmen habe überdies gezeigt, dass s ie den Anforderungen des ersten Arbeitsmarktes nicht genüge und die Belastung sogar zur Verschlechterung der gesundh eitlichen Situation geführt hätt e ( Urk. 6 S. 7). Damit habe sich die Einschätzung des behandelnden Arztes bestätigt, wonach sie auch wechselbelastende oder überwie gend sitzende Tätigkeiten nicht mehr ausüben könne, selbst wenn sie leicht seien ( Urk. 6 S. 7).

2.2 Dagegen bracht e die Beschwerdeführerin vor, dass auf das von der Krankentag geldversicherung in Auftrag gegebene, mittlerweile mehr als drei Jahre alte Gutachten der Y.___ vom 2 1. Juli 2015 nicht abgestellt werden könne; auf grund des weiteren Fortschrittes degenerativer Veränderungen sei eine aktuelle Neubeurteilung nötig. Überdies komme dem Gutachten lediglich der Wert einer Parteibehauptung zu ( Urk. 6 S. 4). Auch inhaltlich überzeuge das Gutachten nicht. Die gestellte Diagnose sei falsch, so dass auch der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) von falschen Voraussetzungen ausgegangen sei ( Urk. 6 S. 5 f.). Die prak tische Erprobung im Rahmen der durchgeführten Eingliederungsmassnahmen habe überdies gezeigt, dass s ie den Anforderungen des ersten Arbeitsmarktes nicht genüge und die Belastung sogar zur Verschlechterung der gesundh eitlichen Situation geführt hätt e ( Urk. 6 S. 7). Damit habe sich die Einschätzung des behandelnden Arztes bestätigt, wonach sie auch wechselbelastende oder überwie gend sitzende Tätigkeiten nicht mehr ausüben könne, selbst wenn sie leicht seien ( Urk. 6 S. 7). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin zu Recht gestützt auf das orthopädische Gutachten der Y.___ vom 2 1. Juli 2015 verneint hat.

2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin zu Recht gestützt auf das orthopädische Gutachten der Y.___ vom 2 1. Juli 2015 verneint hat. 3.

3. 3.1 Dr. med. Z.___, Facharzt für o rthopädische Chirurgie und Traum atologie des Bewegungsapparates und Oberarzt Orthopädie der A.___, diagnosti zierte anhand eines durchgeführten MRIs der Hüfte rechts ( Urk. 9/12/4) bei der Beschwerdeführerin am 1 2. September 2013 eine Partialläsion de r glutealen Seh nenplatte mit Bur sitis trochanterica rechts, eine beginnende Coxarthrose rechts sowie ein chronisches lumbo - spondylogenes Schmerzsyndrom. Dr. Z.___ führte zur Behandlung eine lokale therapeutische Infiltration am Trochanter major durch, verschrieb der Beschwerdeführerin Physiotherapie und attestierte ihr bis Ende Monat eine vollständige Arbeitsunfähigkeit ( Urk. 9/ 7/17 ).

3.1 Dr. med. Z.___, Facharzt für o rthopädische Chirurgie und Traum atologie des Bewegungsapparates und Oberarzt Orthopädie der A.___, diagnosti zierte anhand eines durchgeführten MRIs der Hüfte rechts ( Urk. 9/12/4) bei der Beschwerdeführerin am 1 2. September 2013 eine Partialläsion de r glutealen Seh nenplatte mit Bur sitis trochanterica rechts, eine beginnende Coxarthrose rechts sowie ein chronisches lumbo spondylogenes Schmerzsyndrom. Dr. Z.___ führte zur Behandlung eine lokale therapeutische Infiltration am Trochanter major durch, verschrieb der Beschwerdeführerin Physiotherapie und attestierte ihr bis Ende Monat eine vollständige Arbeitsunfähigkeit ( Urk. 9/ 7/17 ). 3.2 Am 1 0. April 2014 verfasste Dr. med. B.___, Facharzt für o rthopädische Chi rurgie und Traum atologie des Bewegungsapparates und Oberarzt Sportmedizin der A.___, einen Bericht und nannte als Diagnosen ebenfalls eine Partialläs ion der glutealen Sehnenplatte n sowie eine degenerative Veränderung vor allem L5/S1 und ISG beidseits und ein en überbelastungsbedingte n Knieerguss rechts. Dr. B.___ berichtete über eine Behandlung durch Infiltration von Plasma an den Ansatz der glutealen Sehnenplatte und attestierte der Beschwer deführerin für 10 Tage eine vollständige Arbeitsunfähigkeit und anschliessend eine solche von 50 % bis auf Weiter e s ( Urk. 9/12/1).

3.2 Am 1 0. April 2014 verfasste Dr. med. B.___, Facharzt für o rthopädische Chi rurgie und Traum atologie des Bewegungsapparates und Oberarzt Sportmedizin der A.___, einen Bericht und nannte als Diagnosen ebenfalls eine Partialläs ion der glutealen Sehnenplatte n sowie eine degenerative Veränderung vor allem L5/S1 und ISG beidseits und ein en überbelastungsbedingte n Knieerguss rechts. Dr. B.___ berichtete über eine Behandlung durch Infiltration von Plasma an den Ansatz der glutealen Sehnenplatte und attestierte der Beschwer deführerin für 10 Tage eine vollständige Arbeitsunfähigkeit und anschliessend eine solche von 50 % bis auf Weiter e s ( Urk. 9/12/1). 3.3 Am 1 7. April 2014 wurde das rechte Knie der Beschwerdeführerin mittels MRI untersucht. Dr. med. C.___, Fachärztin für Radiologie und diagnostische Neuroradiologie, fand ätiologisch unklare ödematöse ausgeprägte Veränderungen kranial der Patella sowie nach lateral ausgedehnt zwischen dem lateralen Femur kondylus und dem Retina kulum patellae, einen minimalen Reizzustand des ansetzenden lateralen Retinakulum patellae am Patellarand und eine initiale Chondromalazie femorotibial medial und lateral sowie ein präpatellares und infrapatellares, subkutanes Ödem ( Urk. 9/12/3).

3.3 Am 1 7. April 2014 wurde das rechte Knie der Beschwerdeführerin mittels MRI untersucht. Dr. med. C.___, Fachärztin für Radiologie und diagnostische Neuroradiologie, fand ätiologisch unklare ödematöse ausgeprägte Veränderungen kranial der Patella sowie nach lateral ausgedehnt zwischen dem lateralen Femur kondylus und dem Retina kulum patellae, einen minimalen Reizzustand des ansetzenden lateralen Retinakulum patellae am Patellarand und eine initiale Chondromalazie femorotibial medial und lateral sowie ein präpatellares und infrapatellares, subkutanes Ödem ( Urk. 9/12/3). 3.4 Am 1. Juli 2014 nahm Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie, bei der Beschwerdeführerin am rechten Knie eine Arthroskopie vor, nachdem eine kon servative Therapie die Symptomatik bei Innen- und Aussenmeniskusriss, Gonarthrose Grad II, einem freien Gelenkkörper sowie Plica medio- et infrapatel laris und einer Synovitis weiter verschlechtert hatte. Dr. D.___ resezierte die beiden Meniski und die Plica, entfernte den Gelenkkö rper und glättete den Knor pel und nahm eine Teilsynovektomie vor ( Urk. 9/34/13).

3.4 Am 1. Juli 2014 nahm Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie, bei der Beschwerdeführerin am rechten Knie eine Arthroskopie vor, nachdem eine kon servative Therapie die Symptomatik bei Innen- und Aussenmeniskusriss, Gonarthrose Grad II, einem freien Gelenkkörper sowie Plica medio- et infrapatel laris und einer Synovitis weiter verschlechtert hatte. Dr. D.___ resezierte die beiden Meniski und die Plica, entfernte den Gelenkkö rper und glättete den Knor pel und nahm eine Teilsynovektomie vor ( Urk. 9/34/13). 3.5 Dr. Z.___ untersuchte die Beschwerdeführerin am 2 0. November 2014 erneut, nachdem zahlreiche konservative Therapiemassnahmen durchgeführt worden waren, und notierte folgende Diagnosen:

3.5 Dr. Z.___ untersuchte die Beschwerdeführerin am 2 0. November 2014 erneut, nachdem zahlreiche konservative Therapiemassnahmen durchgeführt worden waren, und notierte folgende Diagnosen: - Part ialläsion der glutealen Sehn e nplatte mit Bursitis trochanterica Hüfte rechts

Part ialläsion der glutealen Sehn e nplatte mit Bursitis trochanterica Hüfte rechts - Beginnende Coxarthrose rechts

Beginnende Coxarthrose rechts - Status nach Kniearthroskopie rechts bei Meniskusläsion und beginnender Gonarthrose ( 2. Juli 2014)

Status nach Kniearthroskopie rechts bei Meniskusläsion und beginnender Gonarthrose ( 2. Juli 2014) - Chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom

Chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom sowie folgende Nebendiagnosen:

sowie folgende Nebendiagnosen: - Arterielle Hypertonie

Arterielle Hypertonie - Adipositas

Adipositas - Substituierte Hypothyreose

Substituierte Hypothyreose Dr. Z.___ hielt fest, dass die konservativen Therapiemassnahmen ausgeschöpft seien und die Situation auch operativ schwierig behandelbar sei. Als minimale operative Variante sei eine Weichteilrevision der Hüfte durchführbar. Dr. Z.___ erachtete aufgrund der verschiedenen Probleme am Bewegungsapparat eine rein stehende oder körperlich belastende Tätigkeit als nicht mehr zumutbar. Wenn möglich, sollte die Beschwerdeführerin hinsichtlich eines vorwiegend sitzenden Berufes oder einer wechselnd belastenden Tätigkeit beraten werden. Vorerst sei sie bis Ende des Jahres weiterhin vollständig arbeitsunfähig ( Urk. 9/27).

Dr. Z.___ hielt fest, dass die konservativen Therapiemassnahmen ausgeschöpft seien und die Situation auch operativ schwierig behandelbar sei. Als minimale operative Variante sei eine Weichteilrevision der Hüfte durchführbar. Dr. Z.___ erachtete aufgrund der verschiedenen Probleme am Bewegungsapparat eine rein stehende oder körperlich belastende Tätigkeit als nicht mehr zumutbar. Wenn möglich, sollte die Beschwerdeführerin hinsichtlich eines vorwiegend sitzenden Berufes oder einer wechselnd belastenden Tätigkeit beraten werden. Vorerst sei sie bis Ende des Jahres weiterhin vollständig arbeitsunfähig ( Urk. 9/27). 3.6 Nach ihrer Knieoperation klagte die Beschwerdeführerin erneut über Schmerzen und Einschränkungen, so dass am 2 9. Dezember 2014 ein weiteres MRI erstellt wurde, in welchem eine Valgusgonarthrose sowie later al eine Knorpelschädigung, eine Meniskusdegeneration, ein horizontaler Riss des Restmeniskus plus ein Ödem mit Geröllzystenbildung sowie ein Riss des vorderen Kreuzbandes erkannt wur den ( Urk. 9/34/9). Dr. Z.___ hielt am 1 2. Januar 2015 anlässlich der Besprechung der geplanten Weichteilrevision der rechten Hüfte fest, dass der Leidensdruck der Beschwerdeführerin erheblich sei und sie verunsichert sei, ob zunächst das rechte Knie oder die rechte Hüfte versorgt werden solle. Dr. Z.___ diskutierte die Mög lichkeit eines Kniegelenkersatzes und hielt fest, dass eine alleinige laterale Schlit tenprothesenversorgung bei VKB-Ruptur, diffusen Beschwerden und Adipositas nicht angezeigt sei ( Urk. 9/34/7 ). Am 2 7. Februar 2015 berichtete Dr. D.___ bei den bekannten Diagnosen, dass die Beschwerdeführerin bei stehender, knien der und gehender Tätigkeit eingeschränkt sei und aufgrund der Hüftgelenksprob lematik nur kurz statisch sitzen könne. Mit dem Fortschreiten der Gonarthrose beidseits sei zu rechnen ( Urk. 9/34 /1, vgl. hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit auch den Bericht vom 1 3. März 2015 in Urk. 9/49/62-63 ).

3.6 Nach ihrer Knieoperation klagte die Beschwerdeführerin erneut über Schmerzen und Einschränkungen, so dass am 2 9. Dezember 2014 ein weiteres MRI erstellt wurde, in welchem eine Valgusgonarthrose sowie later al eine Knorpelschädigung, eine Meniskusdegeneration, ein horizontaler Riss des Restmeniskus plus ein Ödem mit Geröllzystenbildung sowie ein Riss des vorderen Kreuzbandes erkannt wur den ( Urk. 9/34/9). Dr. Z.___ hielt am 1 2. Januar 2015 anlässlich der Besprechung der geplanten Weichteilrevision der rechten Hüfte fest, dass der Leidensdruck der Beschwerdeführerin erheblich sei und sie verunsichert sei, ob zunächst das rechte Knie oder die rechte Hüfte versorgt werden solle. Dr. Z.___ diskutierte die Mög lichkeit eines Kniegelenkersatzes und hielt fest, dass eine alleinige laterale Schlit tenprothesenversorgung bei VKB-Ruptur, diffusen Beschwerden und Adipositas nicht angezeigt sei ( Urk. 9/34/7 ). Am 2 7. Februar 2015 berichtete Dr. D.___ bei den bekannten Diagnosen, dass die Beschwerdeführerin bei stehender, knien der und gehender Tätigkeit eingeschränkt sei und aufgrund der Hüftgelenksprob lematik nur kurz statisch sitzen könne. Mit dem Fortschreiten der Gonarthrose beidseits sei zu rechnen ( Urk. 9/34 /1, vgl. hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit auch den Bericht vom 1 3. März 2015 in Urk. 9/49/62-63 ). 3.7 Am 6. März 2015 wurde n bei der Beschwerdeführerin eine offene Bursektomie an der rechten Hüfte und eine Abduktorenrevision durchgeführt; anlässlich der Verlaufskontrolle am 2. Juni 2015 schilderte sie gegenüber Dr. Z.___ einen wei terhin grossen Leidensdruck und eine Symptomatik wieder wie vor der Operation. Im Bereich der Hüfte stünden eine rasche Ermüdbarkeit und Kraftlosigkeit im Vordergrund, am rechten Knie hingegen die klassischen Gonarthrosebeschwer den. Die rechtsseitigen Hüftbeschwerden waren gemäss Dr. Z.___ glaubwürdig und am ehesten auf die Abduktorenpathologie zurückzuführen, dies da auch eine Hüftinfiltration die Beschwerden weitgehen d unbeeinflusst gelassen habe. Die therapeutischen Möglichkeiten seien eingeschränkt. Im Knie werde noch eine the rapeutische Infiltration durchgeführt. Die Beschwerdeführerin habe neu auch über Schmerzen im linken Knie geklagt. D ie Arbeitsfähigkeit der Beschwerdefüh rerin erachtete Dr. Z.___ zumindest im angestammten Beruf und in körperlich aktiven Tätigkeiten für nicht gegeben ( Urk. 9/40/3-4).

3.7 Am 6. März 2015 wurde n bei der Beschwerdeführerin eine offene Bursektomie an der rechten Hüfte und eine Abduktorenrevision durchgeführt; anlässlich der Verlaufskontrolle am 2. Juni 2015 schilderte sie gegenüber Dr. Z.___ einen wei terhin grossen Leidensdruck und eine Symptomatik wieder wie vor der Operation. Im Bereich der Hüfte stünden eine rasche Ermüdbarkeit und Kraftlosigkeit im Vordergrund, am rechten Knie hingegen die klassischen Gonarthrosebeschwer den. Die rechtsseitigen Hüftbeschwerden waren gemäss Dr. Z.___ glaubwürdig und am ehesten auf die Abduktorenpathologie zurückzuführen, dies da auch eine Hüftinfiltration die Beschwerden weitgehen d unbeeinflusst gelassen habe. Die therapeutischen Möglichkeiten seien eingeschränkt. Im Knie werde noch eine the rapeutische Infiltration durchgeführt. Die Beschwerdeführerin habe neu auch über Schmerzen im linken Knie geklagt. D ie Arbeitsfähigkeit der Beschwerdefüh rerin erachtete Dr. Z.___ zumindest im angestammten Beruf und in körperlich aktiven Tätigkeiten für nicht gegeben ( Urk. 9/40/3-4). 3.8 Am 1 2. Juni 2015 wurde das linke Kniegelenk der Beschwerdeführerin in einem MRI untersucht. Dabei wurde n eine geringe mukoide Degeneration am Innen meniskushinterhorn sowie am vorderen Kreuzband und eine geringe Enthesiopa thie am Ligamentum patellae festgestellt, jedoch kein Knorpelschaden und auch keine Arthrose. Passend zu einem geringen Reizzustand wurde eine geringe Flüs sigkeitseinlagerung in der Bursa prä-/ infrapatellaris erkannt ( Urk. 9/39/4).

3.8 Am 1 2. Juni 2015 wurde das linke Kniegelenk der Beschwerdeführerin in einem MRI untersucht. Dabei wurde n eine geringe mukoide Degeneration am Innen meniskushinterhorn sowie am vorderen Kreuzband und eine geringe Enthesiopa thie am Ligamentum patellae festgestellt, jedoch kein Knorpelschaden und auch keine Arthrose. Passend zu einem geringen Reizzustand wurde eine geringe Flüs sigkeitseinlagerung in der Bursa prä-/ infrapatellaris erkannt ( Urk. 9/39/4). 3.9 D ie Krankentaggeldversicherung Elips Versicherungen AG gab zur Prüfung des Versicherungsanspruchs der Beschwerdeführerin ein orthopädisches Gut achten in Auftrag, welches am 2 1. Juli 2015 durch die Y.___ erstattet wurde ( Urk. 9/49/49-60). Untersucht wurde die Beschwerdeführerin am 3 0. Juni 2015 von Dr. med. E.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, welcher bei der Untersuchung des Beckens einen Druckschmerz im Bereich des ISG sowie bei der Untersuchung der Hüftgelenke einen Druckschmerz im Bereich des Trochanter majors sowie myofasziale Trig gerpunkte im Bereich der glutealen Muskulatur und des Musculus piriformis feststellte. Ein Bewegungsschmerz sei nicht angegeben worden. Die Untersuchung der Kniegelenke ergab einzig einen leichten Druckschmerz am lateralen rechten Kniegelenk, insgesamt jedoch mehr den distalen Tractus iliot ibialis betreffend ( Urk. 9/49/54-55 ). Dr. E.___ führte folgende Diagnosen auf:

3.9 D ie Krankentaggeldversicherung Elips Versicherungen AG gab zur Prüfung des Versicherungsanspruchs der Beschwerdeführerin ein orthopädisches Gut achten in Auftrag, welches am 2 1. Juli 2015 durch die Y.___ erstattet wurde ( Urk. 9/49/49-60). Untersucht wurde die Beschwerdeführerin am 3 0. Juni 2015 von Dr. med. E.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, welcher bei der Untersuchung des Beckens einen Druckschmerz im Bereich des ISG sowie bei der Untersuchung der Hüftgelenke einen Druckschmerz im Bereich des Trochanter majors sowie myofasziale Trig gerpunkte im Bereich der glutealen Muskulatur und des Musculus piriformis feststellte. Ein Bewegungsschmerz sei nicht angegeben worden. Die Untersuchung der Kniegelenke ergab einzig einen leichten Druckschmerz am lateralen rechten Kniegelenk, insgesamt jedoch mehr den distalen Tractus iliot ibialis betreffend ( Urk. 9/49/54-55 ). Dr. E.___ führte folgende Diagnosen auf: - Myofasziales Schmerzsyndrom rechte Hüfte bei aktiven Triggerpunkten im Bereich der Gluteal - und Piriformismuskulatur

Myofasziales Schmerzsyndrom rechte Hüfte bei aktiven Triggerpunkten im Bereich der Gluteal - und Piriformismuskulatur - Status nach operativer Abduktorenrevision Hüfte rechts und offener Bursektomie (03/2015)

Status nach operativer Abduktorenrevision Hüfte rechts und offener Bursektomie (03/2015) - Initiale Gonarthro se bei Status nach Teilmeniskektomie rechts (2015)

Initiale Gonarthro se bei Status nach Teilmeniskektomie rechts (2015) - Adipositas (BMI 32,5 kg/m 2 )

Adipositas (BMI 32,5 kg/m 2 ) Dr. E.___ hielt fest, dass sich kein namhaftes Funktionsdefizit des rec hten Hüftgelenks gefunden habe. Auffallend seien multiple myofasziale Triggerpunkte im Bereich der Glutealmuskulatur und im Bereich des Musculus piriformis. Die Palpation dieser muskulären Triggerpunkte führe zum Auslösen der anamnestisch genannten Schmerzausstrahlung. Der übrige Befund zeige ein erhebliches Über gewicht sowie eine Insertionstendopathie des Tractus iliotibialis rechts ( Urk. 9/49/56). Für das rechte Kniegelenk seien bei einer MR-Untersuchung bereits degenerative Veränderungen im Sinne einer initialen Gonarthrose beschrieben worden.

Dr. E.___ hielt fest, dass sich kein namhaftes Funktionsdefizit des rec hten Hüftgelenks gefunden habe. Auffallend seien multiple myofasziale Triggerpunkte im Bereich der Glutealmuskulatur und im Bereich des Musculus piriformis. Die Palpation dieser muskulären Triggerpunkte führe zum Auslösen der anamnestisch genannten Schmerzausstrahlung. Der übrige Befund zeige ein erhebliches Über gewicht sowie eine Insertionstendopathie des Tractus iliotibialis rechts ( Urk. 9/49/56). Für das rechte Kniegelenk seien bei einer MR-Untersuchung bereits degenerative Veränderungen im Sinne einer initialen Gonarthrose beschrieben worden. Dr. E.___ schl o ss, dass Tätigkeiten mit hoher Steh- und Gehbelastung sowie schwerem Heben und Tragen auf Dauer ungeeignet seien; dies gelte auch für die Tätigkeit als Pflegehelferin. In körperlich leichter, wechselbelastender oder über wiegend sitzend ausgeübter Arbeit sei jedoch eine vollständige Arbeitsfähigkeit gegeben, dies gelte ab sofort. Notwendig sei zur Förderung und Erhaltung der Arbeitsfähigkeit eine konsequente Gewichtsreduktion; dies sei in der bisherigen Therapie nicht ausreichend berücksichtigt worden ( Urk. 9/49/57).

Dr. E.___ schl o ss, dass Tätigkeiten mit hoher Steh- und Gehbelastung sowie schwerem Heben und Tragen auf Dauer ungeeignet seien; dies gelte auch für die Tätigkeit als Pflegehelferin. In körperlich leichter, wechselbelastender oder über wiegend sitzend ausgeübter Arbeit sei jedoch eine vollständige Arbeitsfähigkeit gegeben, dies gelte ab sofort. Notwendig sei zur Förderung und Erhaltung der Arbeitsfähigkeit eine konsequente Gewichtsreduktion; dies sei in der bisherigen Therapie nicht ausreichend berücksichtigt worden ( Urk. 9/49/57). Am 1 8. August 2015 ergänzte Dr. E.___ sein Gutachten und teilte der Kran kentaggeldversicherung auf Anfrage mit, dass die vollständige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit auch retrospektiv gelte, anhand der aktenkundigen Daten wahrscheinlich spätestens seit Anfang des Jahres 2014 ( Urk. 9/49/66).

Am 1 8. August 2015 ergänzte Dr. E.___ sein Gutachten und teilte der Kran kentaggeldversicherung auf Anfrage mit, dass die vollständige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit auch retrospektiv gelte, anhand der aktenkundigen Daten wahrscheinlich spätestens seit Anfang des Jahres 2014 ( Urk. 9/49/66). Der RAD -Arzt Dr. med. F.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Trauma tologie, stufte am 3. November 2015 das Y.___ - Gutachten als beweiskräftig ein und übernahm die darin attestierte Arbeitsfähigkeit ( Urk. 9/111/4-6).

Der RAD -Arzt Dr. med. F.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Trauma tologie, stufte am 3. November 2015 das Y.___ Gutachten als beweiskräftig ein und übernahm die darin attestierte Arbeitsfähigkeit ( Urk. 9/111/4-6). 3.10 Am 1 7. September 2015 konsultierte die Beschwerdeführerin Dr. med. G.___, Facharzt für Rheumatologie und Allgemeine Innere Medizin und leitender Ober arzt Rheumatologie der A.___ ( vgl. Urk. 9/46/6-8 und Urk. 9/107/10-12 ), nachdem Dr. Z.___ seine Behandlung mangels weiterer operativer Optionen abgeschlossen und der Beschwerdeführerin eine ganzheitliche konservative Betreuung empfohlen hatte ( Urk. 9/45/2 und auch Urk. 9/107/10 ). Dr. G.___ konnte eine entzündliche beziehungsweise rheumatologische Erkrankung ausschliessen. Inzwischen bestehe sicher eine tendenzielle Schmerzausweitung. Dr. G.___ hielt fest, dass er keine unmittelbare Lösung für das langjährige Prob lem anbieten könne, allenfalls wären Osteopathie oder eine Schmerzbestrahlung eine Option.

3.10 Am 1 7. September 2015 konsultierte die Beschwerdeführerin Dr. med. G.___, Facharzt für Rheumatologie und Allgemeine Innere Medizin und leitender Ober arzt Rheumatologie der A.___ ( vgl. Urk. 9/46/6-8 und Urk. 9/107/10-12 ), nachdem Dr. Z.___ seine Behandlung mangels weiterer operativer Optionen abgeschlossen und der Beschwerdeführerin eine ganzheitliche konservative Betreuung empfohlen hatte ( Urk. 9/45/2 und auch Urk. 9/107/10 ). Dr. G.___ konnte eine entzündliche beziehungsweise rheumatologische Erkrankung ausschliessen. Inzwischen bestehe sicher eine tendenzielle Schmerzausweitung. Dr. G.___ hielt fest, dass er keine unmittelbare Lösung für das langjährige Prob lem anbieten könne, allenfalls wären Osteopathie oder eine Schmerzbestrahlung eine Option. 3.11 Am 7. September 2016 diagnostizierte Dr. med. H.___, Facharzt für o rtho pädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparate s und leitender Oberarzt Wirbelsäulenchirurgie der A.___, chronisch rezidivierende Lumbalgien und ein ISG-Syndrom bei beginnender Diskusdegeneration bei gut erhaltener segmentaler Höhe und kleiner A- Intensitition und dorsale m Anulus L4/ 5. Es bestehe eine Einschränkung für körperlich belastende Tätigkeiten. Der Beschwerdeführerin werde eine medizinische Langzeit-Trainingstherapie empfohlen ( Urk. 9/104/6-7).

3.11 Am 7. September 2016 diagnostizierte Dr. med. H.___, Facharzt für o rtho pädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparate s und leitender Oberarzt Wirbelsäulenchirurgie der A.___, chronisch rezidivierende Lumbalgien und ein ISG-Syndrom bei beginnender Diskusdegeneration bei gut erhaltener segmentaler Höhe und kleiner A- Intensitition und dorsale m Anulus L4/ 5. Es bestehe eine Einschränkung für körperlich belastende Tätigkeiten. Der Beschwerdeführerin werde eine medizinische Langzeit-Trainingstherapie empfohlen ( Urk. 9/104/6-7). In der Folge nahm der RAD-Arzt Dr. F.___ am 5. April 2017 erneut Stellung und hielt fest, dass keine neuen Diagnosen vorlägen und er an seiner bisherigen Beurteilung festhalte ( Urk. 9/111/7-8 ).

In der Folge nahm der RAD-Arzt Dr. F.___ am 5. April 2017 erneut Stellung und hielt fest, dass keine neuen Diagnosen vorlägen und er an seiner bisherigen Beurteilung festhalte ( Urk. 9/111/7-8 ). 3.12 Am 1 2. April 2017 fand in der A.___ nach einer Neubeurteilung mit dem Ziel der Schmerzreduktion eine Hüftgelenksinfiltration rechts mit Ropivacain und Triamcort statt ( Urk. 9/121/4-5 und 9/121/6-7 ). Diese Behand lung habe den Grundschmerz nicht beeinflussen können ( Urk. 9/122/10), so dass ein MRI in Auftrag gegeben wurde. Demnach würden bei der Beschwerdeführerin altersentsprechende Gelenkverhältnisse mit leichten degenerativen Veränderun gen vorliegen ( Urk. 9/122/11).

3.12 Am 1 2. April 2017 fand in der A.___ nach einer Neubeurteilung mit dem Ziel der Schmerzreduktion eine Hüftgelenksinfiltration rechts mit Ropivacain und Triamcort statt ( Urk. 9/121/4-5 und 9/121/6-7 ). Diese Behand lung habe den Grundschmerz nicht beeinflussen können ( Urk. 9/122/10), so dass ein MRI in Auftrag gegeben wurde. Demnach würden bei der Beschwerdeführerin altersentsprechende Gelenkverhältnisse mit leichten degenerativen Veränderun gen vorliegen ( Urk. 9/122/11). Dr. F.___ vom RAD hielt am 1. Juni 2018 abschliessend fest, dass keine neuen Befunde oder Diag n osen vorlägen, entsprechend würden keine weiteren Abklä rungen empfohlen ( Urk. 9/127 /3-4 ).

Dr. F.___ vom RAD hielt am 1. Juni 2018 abschliessend fest, dass keine neuen Befunde oder Diag n osen vorlägen, entsprechend würden keine weiteren Abklä rungen empfohlen ( Urk. 9/127 /3-4 ). 4.

4. 4.1 Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver ständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

4.1 Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver ständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). Die Beschwerdeführerin macht in erster Linie geltend, dass das Gutachten der Y.___, auf welchem die leistungsabweisende Verfügung beruht, inhaltlich falsch und ungenügend sei. Wie bereits ausgeführt, sind an die Beweistauglichkeit eines Gutachtens der Krankentaggeldversicherung hohe Anforderungen zu stellen, da diesem der Beweiswert einer versicherungsinternen ärztlichen Feststel lung zukommt (Urteil des Bundesgerichts 9C_580/201 8 vom 1 4. November 2018 E. 4.1). Bestehen auch nur geringe Zweifel an dessen Tauglichkeit, kann für die versicherungsmedizinische Beurteilung der Leistungsfähigkeit einer versicherten Person nicht auf ein solches Gutachten abgestellt werden und es sind weitere Abklärungen zu tätigen.

Die Beschwerdeführerin macht in erster Linie geltend, dass das Gutachten der Y.___, auf welchem die leistungsabweisende Verfügung beruht, inhaltlich falsch und ungenügend sei. Wie bereits ausgeführt, sind an die Beweistauglichkeit eines Gutachtens der Krankentaggeldversicherung hohe Anforderungen zu stellen, da diesem der Beweiswert einer versicherungsinternen ärztlichen Feststel lung zukommt (Urteil des Bundesgerichts 9C_580/201 8 vom 1 4. November 2018 E. 4.1). Bestehen auch nur geringe Zweifel an dessen Tauglichkeit, kann für die versicherungsmedizinische Beurteilung der Leistungsfähigkeit einer versicherten Person nicht auf ein solches Gutachten abgestellt werden und es sind weitere Abklärungen zu tätigen. 4.2 Aus den zahlreichen Berichten der behandelnden Ärzte geht hervor, dass bei der Beschwerdeführerin ein langjähriges, komplexes Schmerzgeschehen in den Bereichen Lendenwirbelsäule, Hüfte rechts und Knie rechts besteht, welches auch nach Wahrnehmung unterschiedlichste r konservative r wie auch operative r The rapieoptionen andauerte (vgl. etwa E. 3.10).

4.2 Aus den zahlreichen Berichten der behandelnden Ärzte geht hervor, dass bei der Beschwerdeführerin ein langjähriges, komplexes Schmerzgeschehen in den Bereichen Lendenwirbelsäule, Hüfte rechts und Knie rechts besteht, welches auch nach Wahrnehmung unterschiedlichste r konservative r wie auch operative r The rapieoptionen andauerte (vgl. etwa E. 3.10). Zunächst ist aus dem Gutachten der Y.___ ersichtlich, dass die von Dr. E.___ genannten Diagnosen von denjenigen der A.___ und denjenigen Dr. D.___ abweichen (vgl. etwa Urk. 9/27). Dr. E.___ na nnt e etwa das chronische lumbospondylogene Schmerzsyndrom trotz festgestelltem Druckschmerz im Bereich des ISG nicht und begründet e dies e Abweichung auch nicht, führt e aber neu Triggerpunkte als Auslöser für ein Schmerzsyndrom der rechten Hüfte auf. In keinem der Berichte der langjährigen und fachkompetenten Behandler der Beschwerdeführerin sind solche Triggerpunkte aufgeführt. Dr. E.___ erläutert e diese Diagnose beziehungsweise deren Konsequenzen oder allfällige Behandlungsoptionen auch nicht weiter.

Zunächst ist aus dem Gutachten der Y.___ ersichtlich, dass die von Dr. E.___ genannten Diagnosen von denjenigen der A.___ und denjenigen Dr. D.___ abweichen (vgl. etwa Urk. 9/27). Dr. E.___ na nnt e etwa das chronische lumbospondylogene Schmerzsyndrom trotz festgestelltem Druckschmerz im Bereich des ISG nicht und begründet e dies e Abweichung auch nicht, führt e aber neu Triggerpunkte als Auslöser für ein Schmerzsyndrom der rechten Hüfte auf. In keinem der Berichte der langjährigen und fachkompetenten Behandler der Beschwerdeführerin sind solche Triggerpunkte aufgeführt. Dr. E.___ erläutert e diese Diagnose beziehungsweise deren Konsequenzen oder allfällige Behandlungsoptionen auch nicht weiter. Die von Dr. E.___ als die Arbeitsfähigkeit massgebend beeinflussend darge stellte Adipositas wurde von den b ehandelnden Ärzten teil weise als Nebendiag nose aufge führt, jedoch ni cht als wesentliche Ursache der Einschränkungen diskutiert, insofern bestehen diesbezüglich Widersprüche, die auch vom RAD nicht geklärt wurden (vgl. nachfolgend E. 4.3).

Die von Dr. E.___ als die Arbeitsfähigkeit massgebend beeinflussend darge stellte Adipositas wurde von den b ehandelnden Ärzten teil weise als Nebendiag nose aufge führt, jedoch ni cht als wesentliche Ursache der Einschränkungen diskutiert, insofern bestehen diesbezüglich Widersprüche, die auch vom RAD nicht geklärt wurden (vgl. nachfolgend E. 4.3). Dr. E.___ nannte zwar zu Beginn seines Gutachtens einige Auszüge aus den ihm vorgelegenen Akten – ohne dass überprüft werden kann, ob ihm diese voll ständig zur Verfügung standen. Er hat sich aber offensichtlich nicht näher mit diesen Akten resp ektive allfällige n Abweichungen auseinander gesetzt, sondern lediglich zu Beginn seines Gutachtens Auszüge daraus zitiert. Seine Einschätzung der Leistungsfähigkeit beruht e im Wesentlichen auf einer körperlichen Untersu chung der Beschwerdeführerin, i m Rahmen welcher er die Funktionalität und Einschränkungen des ges amten Bewegungsapparates prüfte, ohne aber nament lich auf die bildgebenden und aktenkundigen Befunde aus den verschiedenen MRI Bezug zu nehmen. Auf einzeln e Befunde, wie etwa den bereits erwähnten Druckschmerz im Bereich de s ISG, ging Dr. E.___ nicht näher ein. Auch die von der Beschwerdeführerin getätigten Bewegungsradien wurden vom Gutachter in der Folge nicht gewürdigt oder näher kommentiert.

Dr. E.___ nannte zwar zu Beginn seines Gutachtens einige Auszüge aus den ihm vorgelegenen Akten – ohne dass überprüft werden kann, ob ihm diese voll ständig zur Verfügung standen. Er hat sich aber offensichtlich nicht näher mit diesen Akten resp ektive allfällige n Abweichungen auseinander gesetzt, sondern lediglich zu Beginn seines Gutachtens Auszüge daraus zitiert. Seine Einschätzung der Leistungsfähigkeit beruht e im Wesentlichen auf einer körperlichen Untersu chung der Beschwerdeführerin, i m Rahmen welcher er die Funktionalität und Einschränkungen des ges amten Bewegungsapparates prüfte, ohne aber nament lich auf die bildgebenden und aktenkundigen Befunde aus den verschiedenen MRI Bezug zu nehmen. Auf einzeln e Befunde, wie etwa den bereits erwähnten Druckschmerz im Bereich de s ISG, ging Dr. E.___ nicht näher ein. Auch die von der Beschwerdeführerin getätigten Bewegungsradien wurden vom Gutachter in der Folge nicht gewürdigt oder näher kommentiert. Gemäss der Ansicht der behandelnden Ärzte der A.___ präsentiert sich die Schmerzproblematik der Beschwerdeführerin weitaus komplexer und behand lungsresistenter, als dies vom Gutachter dargestellt wurde. Diese diskrepante Einschätzung liess der Gutachter ohne nähere Begründung unberücksichtigt. Insofern fällt die Beurteilung von Dr. E.___ äusserst knapp und nicht genü gend nachvollziehbar aus (vgl. Urk. 9/49/56-57).

Gemäss der Ansicht der behandelnden Ärzte der A.___ präsentiert sich die Schmerzproblematik der Beschwerdeführerin weitaus komplexer und behand lungsresistenter, als dies vom Gutachter dargestellt wurde. Diese diskrepante Einschätzung liess der Gutachter ohne nähere Begründung unberücksichtigt. Insofern fällt die Beurteilung von Dr. E.___ äusserst knapp und nicht genü gend nachvollziehbar aus (vgl. Urk. 9/49/56-57). 4.3 Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit sind sich die Experten e inig, dass die bisherige Tätigkeit als Pflegeh elferin aufgrund der Belastungen auf Dauer ungeeignet und nicht mehr zumutbar ist. Zur Leistungsfähigkeit in einer Verweistätigkeit beste hen unterschied liche Ansichten, soweit sich die b ehand elnden Ärzte dazu über haupt geäussert hatten). So berichtete etwa Dr. D.___, dass die Beschwerde führerin bei stehender, kniender und gehender Tätigkeit eingeschränkt sei und aufgrund der Hüftgelenksproblematik nur kurz statisch sitzen könne. Dr. Z.___ hingegen notierte, dass die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin zumindest in körperlich aktiven Tätigkeiten nicht gegeben sei und sie hinsichtlich eines sitzen den Berufes beraten werden soll t e. Dr. E.___ hat sich mit diesen a bweich enden Beurteilungen nicht auseinandergesetzt, weshalb seine Einschätzung nicht einzuleuchten vermag. Ebenso hat er nicht ausgeführt, wieso er auf Nachfrage zum Schluss kam, eine vollständige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätig keit gelte auch retrospektiv, wahrscheinlich seit A nfang 2014 ( Urk. 9/49/66), unterbrochen durch jeweils 6-8-wöchige Erholungsphase n nach den operativen Eingriffen im Juli 2014 und im März 2015 gemäss der Einschätzung von Dr. F.___ ( Urk. 9/111/6). Insgesamt fehlt es dem Gutachten damit an der notwendigen Schlüssigkeit und Zuverlässigkeit, um als beweiswertige versicherungsmedizini sche Grundlage zur Einschätzung der Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin dienen zu können.

4.3 Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit sind sich die Experten e inig, dass die bisherige Tätigkeit als Pflegeh elferin aufgrund der Belastungen auf Dauer ungeeignet und nicht mehr zumutbar ist. Zur Leistungsfähigkeit in einer Verweistätigkeit beste hen unterschied liche Ansichten, soweit sich die b ehand elnden Ärzte dazu über haupt geäussert hatten). So berichtete etwa Dr. D.___, dass die Beschwerde führerin bei stehender, kniender und gehender Tätigkeit eingeschränkt sei und aufgrund der Hüftgelenksproblematik nur kurz statisch sitzen könne. Dr. Z.___ hingegen notierte, dass die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin zumindest in körperlich aktiven Tätigkeiten nicht gegeben sei und sie hinsichtlich eines sitzen den Berufes beraten werden soll t e. Dr. E.___ hat sich mit diesen a bweich enden Beurteilungen nicht auseinandergesetzt, weshalb seine Einschätzung nicht einzuleuchten vermag. Ebenso hat er nicht ausgeführt, wieso er auf Nachfrage zum Schluss kam, eine vollständige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätig keit gelte auch retrospektiv, wahrscheinlich seit A nfang 2014 ( Urk. 9/49/66), unterbrochen durch jeweils 6-8-wöchige Erholungsphase n nach den operativen Eingriffen im Juli 2014 und im März 2015 gemäss der Einschätzung von Dr. F.___ ( Urk. 9/111/6). Insgesamt fehlt es dem Gutachten damit an der notwendigen Schlüssigkeit und Zuverlässigkeit, um als beweiswertige versicherungsmedizini sche Grundlage zur Einschätzung der Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin dienen zu können. 4.4 Seitens RAD wurden in der Folge keine Ergänzungen oder eigene Überlegungen vorgenommen. Dr. F.___ hat das Gutachten der Y.___ in dessen Form und Schlussfolgerungen übernommen, ohne es kritisch zu würdigen. Auch auf die Schilderungen der behandelnden Ärzte, wonach ein komplexes Schmerzgesche hen vorliege sowie die bereits durchgeführten Therapien und Behandlungen, ging Dr. F.___ nicht ein. Zur Leistungsfähigkeit hielt er einzig fest, die Einschätzung des Gutachters sei versicherungsmedizinisch nachvollziehbar. Auch auf neu genannte Diagnosen, etwa die von Dr. H.___ aufgeführten chronisch rezidivierende Lumbalgien und ein ISG-Syndrom bei beginnender Diskusdegene ration, oder die Äusserung von Dr. G.___, dass eine tendenzielle Schmerzaus weitung vorliege, wurde nicht näher eingegangen (vgl. Urk. 9/111/8).

4.4 Seitens RAD wurden in der Folge keine Ergänzungen oder eigene Überlegungen vorgenommen. Dr. F.___ hat das Gutachten der Y.___ in dessen Form und Schlussfolgerungen übernommen, ohne es kritisch zu würdigen. Auch auf die Schilderungen der behandelnden Ärzte, wonach ein komplexes Schmerzgesche hen vorliege sowie die bereits durchgeführten Therapien und Behandlungen, ging Dr. F.___ nicht ein. Zur Leistungsfähigkeit hielt er einzig fest, die Einschätzung des Gutachters sei versicherungsmedizinisch nachvollziehbar. Auch auf neu genannte Diagnosen, etwa die von Dr. H.___ aufgeführten chronisch rezidivierende Lumbalgien und ein ISG-Syndrom bei beginnender Diskusdegene ration, oder die Äusserung von Dr. G.___, dass eine tendenzielle Schmerzaus weitung vorliege, wurde nicht näher eingegangen (vgl. Urk. 9/111/8). 4.5 Zusammengefasst ist festzuhalten, dass das Y.___ - Gutachten zur versiche rungsmedizinischen Beurteilung der Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin nicht genügt, da es ihm an ausreichender Schlüssigkeit und Nachvollziehbarkeit fehlt. Auch die anderen medizinischen Akten und Stellungnahmen lassen keine verlässliche Beurteilung der Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin zu. Die Beschwerdegegnerin ist somit gehalten, weitere, eigene Abklärungen (insbeson dere ein Gutachten über den ganzen relevanten Beurteilungszeitraum) vorzuneh men und hernach neu über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin zu befinden. In dem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen und die Verfügung vom 1 8. Oktober 2018 aufzuheben.

4.5 Zusammengefasst ist festzuhalten, dass das Y.___ Gutachten zur versiche rungsmedizinischen Beurteilung der Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin nicht genügt, da es ihm an ausreichender Schlüssigkeit und Nachvollziehbarkeit fehlt. Auch die anderen medizinischen Akten und Stellungnahmen lassen keine verlässliche Beurteilung der Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin zu. Die Beschwerdegegnerin ist somit gehalten, weitere, eigene Abklärungen (insbeson dere ein Gutachten über den ganzen relevanten Beurteilungszeitraum) vorzuneh men und hernach neu über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin zu befinden. In dem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen und die Verfügung vom 1 8. Oktober 2018 aufzuheben. 5.

5. 5.1 Da die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen zu prüfen ist, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfah rensaufwand sowie unabhängig vom Streitwert festzulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und ermessensweise auf Fr. 700.-- anzusetzen. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb die Gerichtskosten der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen sind.

5.1 Da die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen zu prüfen ist, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfah rensaufwand sowie unabhängig vom Streitwert festzulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und ermessensweise auf Fr. 700.-- anzusetzen. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb die Gerichtskosten der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen sind. 5.2 Nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 des Gesetz es über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozes ses sowie dem Mass des Obsiegens bemessen ( § 34 Abs. 3 GSVGer ).

5.2 Nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 des Gesetz es über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozes ses sowie dem Mass des Obsiegens bemessen ( § 34 Abs. 3 GSVGer ). Mangels Vorliegens einer Honorarnote ist die Prozessentschädigung ermessens weise festzusetzen. Unter Berücksichtigung der massgebenden Kriterien hat die B eschwerdegegnerin der anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer in eine Partei entschädigung in der Höhe von Fr. 2’000.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwert steuer) zu bezahlen.

Mangels Vorliegens einer Honorarnote ist die Prozessentschädigung ermessens weise festzusetzen. Unter Berücksichtigung der massgebenden Kriterien hat die B eschwerdegegnerin der anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer in eine Partei entschädigung in der Höhe von Fr. 2’000.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwert steuer) zu bezahlen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 1 8. Oktober 2018 aufge h oben und die Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie nach ergänzenden Abklärungen im Sinne der Erwägungen über den Leistungsanspruch de r Beschwerde f ühre r in neu verfüge.

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 1 8. Oktober 2018 aufge h oben und die Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie nach ergänzenden Abklärungen im Sinne der Erwägungen über den Leistungsanspruch de r Beschwerde f ühre r in neu verfüge. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 700.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 700.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 2’000.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 2’000.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsan walt Dr. Markus Krapf

Rechtsan walt Dr. Markus Krapf - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Profond Vorsorgeeinrichtung

Profond Vorsorgeeinrichtung - Bundesamt für Sozialversicherungen

Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

FehrSpycher