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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2012.00254 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 17. Februar 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Regula Aeschlimann Wirz arbeitundversicherung.ch Bahnhofstrasse 10 Postfach 106, 8700 Küsnacht ZH gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1955, war als Betriebsmitarbeiterin bei der Y.___ in K.___ tätig und damit durch die Schweizerische Unfallversiche rungsanstalt (S UVA ) gegen Unfälle versichert, als ihr bei der Arbeit am 9. August 2011 eine Schachtel aus Kunststoff auf den Kopf f iel ( Schadenmel dung vom 1 8. August 2011; Urk. 10/3). Als die Versicherte a m 1 2. August 2011 ihren Kopf in den Nacken legte, um den Angehörigen zu zeigen, welche Bewe gung schmerzhaft sei, bemerkte sie ein Augenflimmern und synkopierte. Die nach Rettungsdienstzuweisung erstbehandel nden Ärzte des Z.___ di agnostizieren eine Subarachnoidalblutung (SAB) bei ruptu riertem Aneurysma de r Arteria communicans anterior ( Urk. 10/ 17 ). In der Folge wurde die Versicherte auf die Neurochirurgie des A.___ ver legt, wo am 1 8. August 2011 ein Coiling des Aneurysmas der Arteria communi cans anterior durchgeführt wurde ( Urk. 10/15). Mit Verfügung vom 2 3. Mai 2012 ( Urk. 10/35) verneinte die S UVA einen Anspruch der Versicher ten auf Versicherungsleistungen. Die dagegen von der Versicherte n am 1 8. Juni erhobene ( Urk. 10/40) und am 7. August 2012 ergänzte ( Urk. 10/52) Einsprache wies die S UVA mit Einspracheentscheid vom 3. Oktober 2012 ( Urk. 10/59 = Urk. 2) ab. 2. Die Versicherte erhob gegen den Einspracheentscheid vom 3. Oktober 2012 ( Urk. 2) am 2 9. Oktober 2012 Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, die S UVA sei zu verpflichten, ihr die gesetzlichen Leistungen auszurichten (S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 2 1. Dezember 2012 ( Urk. 8) beantragte die Beschwer degegnerin die Abweisung der Beschwerde. Am 4. März 2013 reichte die Beschwerdeführerin die Replik ( Urk. 13) und am 2 1. März 2013 die Beschwerde gegnerin die Duplik ( Urk. 16) ein, welche der Beschwerdeführerin am 2 5. März 2013 zur Kenntnisnahme zugestellt wurde ( Urk. 1 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung ( UVG ) werden soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt ( Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen ( Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versi cherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe handlung zugefügt werden ( Abs. 3). 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin ne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürli chen Kau salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die allei nige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä digende Ereignis zu sammen mit anderen Bedingungen die kör perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge dacht werden kann, ohne dass auch die ein getretene gesund heitliche Störung entfiele ( BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Be schwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Be weis würdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei sen). 1.3 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid ( Urk. 2) davon aus, dass zwischen dem Unfallereignis vom 9. August 2011 und den am 1 2. August 2011 aufgetretenen Beschwerden nicht mindestens mit überwiegen der Wahrscheinlichkeit ein Kausalzusammenhang bestehe (S. 6 Ziff. 5). So lägen keine medizinischen Beurteilungen vor, welche mindestens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einen Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 9. August 2011 und den 3 Tage später aufgetretenen Beschwerden postulier ten (S. 5 f. Ziff. 4). Sodann machte die Beschwerdegegnerin geltend, dass es für die Annahme, die Blutung sei Folge eine r schmerzbedingte n reaktive n vorüberge hende n Hypertension gewesen, keine Anhaltspunkte gebe und diese Annahme rein spekulativ sei ( Urk. 8 S. 3 Ziff. 5.2-3, Urk. 16 S. 1 f. Ziff. 2 ). 2.2 Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde ( Urk. 1) geltend, zwischen der SAB und dem Unfallereignis sei die Unfallkausalität gegeben, weshalb die Beschwerdegegnerin weiterhin das Taggeld auszurichten und die Heilbehand lungskosten zu übernehmen habe (S. 7 f. Ziff. 10). Die Behauptung, dass es sich mit Wahrscheinlichkeit um eine spontane, das heisst nicht unfallbedingte Blu tung ge handel t haben solle, sei in keiner Weise begründet. So hätten die Neu roradiologen, welche die Blutung mit einer schmerzbedingten re aktiven Hyper tension begründeten, ein solches Geschehen als wahrscheinli cher erachtet, als ein von allem unabhängiges spontanes Auftreten (S. 7 Ziff. 9.2). Ergänzend brachte die Beschwerdeführerin in ihrer Replik ( Urk. 13) vor, es sei vom Gericht ein unabhängiges Gutachten in Auftrag zu geben, in welchem die Kausalität der S AB mit dem Unfall vom 9. August 2011 geprüft werde (S. 2). Sie habe bis zum Unfall unter eher zu tiefem Blutdruck gelitten, und den Spitalbe richten könne entnommen werden, dass sich das rapide geändert habe (S. 4 Ziff. 5.5). Es werde daran festgehalten, dass aus dem Gutachten, welches sie eingereicht habe, klar hervorgehe, dass es mit überwiegender Wahrscheinlich keit aufgrund einer schmerzbedingten Hypertension zu einer Hirnblutung gekommen sei (S. 4 Ziff. 6.2-3). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die S AB mit dem Unfallereignis vom 9. August 2011 in einem kausalen Zusammenhang steht, mithin ob die Beschwerdegegne rin hierfür leistungspflichtig ist. 3. 3.1 Die Ärzte des Z.___ nannten im nach Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 1 3. bis 1 5. August 2011 verfassen Austrittsbericht vom 2 2. August 2011 ( Urk. 10/17) als Diagnose eine S AB bei rupturiertem Aneurysma der Arteria communicans anterior (S. 1). Die Beschwerdeführerin sei auf der Unfallchirurgie aufgenommen worden. Auf grund des Verteilungsmusters der Blutung habe ein Verdacht auf eine trauma tische SAB sowie ein inzidentelle s, nicht rupturiertes Aneurysma der Arteria communicans bestanden (vgl. Urk. 10/22/5-6). Es sei eine MR-Angiographie mit Gradienten-Echo Sequenz zur genauen Dokumentation der Blutverteilung und des Ru p turausschlusses erstellt worden ( vgl. Urk. 10/22/2-3). Dabei habe sich eine für die Ruptur des A rteria com municans -Aneurysmas typische Blutvertei lung dargestellt. Symptomatisch habe ei n ausgeprägter Meningismus, sowie intermittierend Nausea und Vomitus bestanden. Bezüglich der Blutdruckwerte habe sich die Beschwerdeführerin im Verlauf des Aufenthaltes stets normo - bis leicht hypertensiv gezeigt. Retrospektiv sei das Blutungsereignis sowohl aufgrund des am 9. August 2011 erlittenen Traumas als auch aufgrund des am 1 2. August 2011 erlittenen Kollapses denkbar. Darüber hinaus bestehe gemäss der von den Kollegen der Unfallchirurgie dokumentierten Anamnese auch die Möglichkeit einer epilepti schen Entäusserung am 1 2. August 2011 (Kollaps mit Streckkrämpfen). Im Ver lauf der Hospitalisation hätten sich jedoch keine Anhaltspunkte für ein epilep tisches Geschehen gezeigt, und die Aufnahme einer antiepileptischen Sekundär-Prophylaxe sei unterblieben (S. 2. unten). 3. 2 Nach Überweisung der Beschwerdeführerin am 1 5. August 2011 ans A.___ und anschliessender Hospitalisation bis zum 2 9. August 2011 nannten d ie Ärzte in ihrem Bericht vom 2 9. August 2011 ( Urk. 10/15 = Urk. 10/21 ) als Diagnose eine S AB bei rupturiertem Aneurysma der Arteria communicans anterior und als Nebendiagnose ein kleines, nicht rupturiertes Aneurysma der Media bifurkation links. Am 1 8. August 2011 sei ein Coiling des Aneurysmas der Arteria communicans anterior durchgeführt worden (S. 1). Der Blutdruck habe sich systolisch zwischen 160 und 180 mm H g bewegt (S. 2 oben). Initial habe differentialdiagnostisch an eine traumatische S AB bei ein em leichten Schädelh irntrauma gedacht werden müssen. In der genaueren Anam nese habe sich allerdings ein deutliches Kopfschmerzereignis gezeigt. Die Befundkonstellation sei der Beschwerdeführerin erläutert worden und sie habe sich zur interventionellen Versorgung des Aneurysmas per Coiling ent schi e den, was komplikationslos durchg eführt worden sei (S. 2 Mitte). Zur wei teren Rekonvaleszenz sei eine Rehabilitationsbehandlung in der Klinik B.___ organisiert worden, welche sie am 2 9. August 2011 antrete n werde (S. 2 unten). 3.3 Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Neurologie und für Psychiatrie und Psychotherapie, führte in seiner Beurteilung vom 1 0. Januar 2012 ( Urk. 10/24 = Urk. 10/56 ) zuhanden der Beschwerdegegnerin aus, die vorliegenden Beschrei bungen zum Kopftrauma während der Arbeitstätigkeit der Beschwerdeführerin am 9. August 2011 wiesen darauf hin, dass sie eine Schädelprellung erlitten habe. Nach der aktuell international verwendeten klinischen Klassifikation von Kopftraumata entsprechend der Europäischen Vereinigung der neurologischen Gesellschafen EFNS könnte höchstens die leichteste Form einer traumatischen Hirnverletzung im Zusammenhang mit dem leichten äusseren Kopftrauma vom 9. August 2011 angenommen werden. Die von der Beschwerdeführerin retro spektiv für die Zeit nach dem 9. August 2011 angegebenen Symptome eines Pfeifens im rechten Ohr, von Nackenschmerzen und dumpfen Kopfschmerzen stellten unspezifische Symptome dar, wie sie nach einer leichten Schädelprel lung durchaus nicht unüblich seien (S. 3 Mitte). Die Symptome, welche die Beschwerdeführerin nach dem 9. August 2011 vorliegend angegeben habe, wiesen nicht darauf hin, dass bei ihr zum Unfallzeitpunkt eine SAB (Blutung unter die weiche Hirnhaut) aufgetreten sei. Im Allgemeinen seien die Symptome einer akuten SAB ein plötzlich spontan einsetzender und sehr heftiger Kopf schmerz, eine vegetative Reaktion (z. B. Kreislaufkollaps) und/oder eine plötzli che Veränderung der qualitativen oder quantitativen Bewusstseinslage. Derartig ausgeprägte Symptome hätten bei der Beschwerdeführerin aber am 9. August 2011 nicht vorgelegen (S. 3 unten). Sie sei in der Lage gewesen, nach dem leichten Kopftrauma ihre Arbeit fortzusetzen und sei an den beiden Folgetagen nicht arbeitsunfähig gewesen. Die etwas untypische Verteilung von Blut unter den weichen Hirnhäuten, wie sie im Z.___ am 1 2. August 2011 bildgebend besch rieb en worden sei, könne nicht als Hinweis auf eine durch ein Kopftrauma bedingte SAB gewertet werden (S. 4 oben). Traumatisch bedingte intrakranielle Aneurysmata würden in der Regel nach sehr heftigen Kopftraumata, meistens im Zusammenhang mit eng benachbarten Schädelfrakturen entstehen, was vorliegend nicht der Fall sei (S. 4 Mitte). Bezüglich des eher als banal einzuschätzenden leichten äusseren Kopftraumas vom 9. August 2011 seien bei der Beschwerdeführerin keine resultierenden neurologischen Ausfälle und keine dauerhaften Symptome anzunehmen. Zur Abklärung von Folgen des Unfalls seien keine weiteren Untersuchungen erfor derlich; sie liessen keinen Nachweis einer relevanten organischen Schädigung als Folge der wahrscheinlichen Schädelprellung vom 9. August 2011 erwarten. Es sei daher die Einschätzung der Ärzte des A.___ zu bestä tigen, dass bei der Beschwerdeführerin am 1 2. August 2011 mit Wahrschein lichkeit eine spontane, das heisst nicht unfallbedingte Blutung aus einem wohl länger vorbestehenden Aneurysma der Arteria communicans anterior links auf getreten sei (S. 4 unten). Demnach stelle die Rehabilitationsbehandlung in der Klinik B.___ eine Behandlung einer wahrscheinlich krankheitsbedingten Gesundheitsstörung dar (S. 5 oben ). 3. 4 Prof. Dr. D.___, Klinikdirektor, und Prof. Dr. E.___, L ei tender Arzt, Klinik für Neuroradiologie, F.___, führten in ihrem neuroradiologischen Gutachten vom 9. Oktober 2012 ( Urk. 10/60 = Urk. 3/4 ) aus, das Muster der beschriebenen subarachnoidalen Blutung, die erstmals vier Tage nach einem traumatischen Ereignis bildgebend dargestellt worden sei, habe nicht den Aspekt einer Aneurysma-unabhän g igen posttrau matischen Blutung. Ausserdem seien keine rlei posttraumatische Läsionen e rkennbar. Es sei mit grösster Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Blutung durch das nachgewiesene Aneurysma der Arteria communicans anterior verur sacht worden sei. Dass durch den Aufschlag der Plastikkiste auf den Kopf konsekutiv durch mecha nische Einwirkung auf das Aneurysma die Blutung ausgelöst worden sein könnte, sei bei einem Arteria communicans - anterior -Aneurysma als wenig wahrscheinlich anzunehmen, da dieses keine entsprechend dafür disponierende Nachbarschaftsbeziehungen aufweise, wie zum Beispie l ein Arteria pericallosa -Aneur ysma zum Falxrand, wo ein solcher Mechanismus eher denkbar sei. Die Blutung könnte aber mög licherweise im Rahmen einer schmerzbedingten reaktiven vorübergehenden Hypertension entstanden sein. Dies scheine bei dem zwar verzögerten, aber doch zeitlich inzidenten Auftreten nach dem traumati schen Ereignis etwas wahrscheinlicher als ein von allem unabhängiges sponta nes Auftreten (S. 4). 3.5 Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Neurologie und für Physikalische Medizin und Rehabilitation, führte in seinem von der Beschwerdeführerin ver anlassten neurologische n Gutachten vom 1 9. Oktober 2012 ( Urk. 10/61 = Urk. 3/ 3 ) aus, die Reevalu ation der Bilddaten durch Prof. E.___ und Prof. D.___ hab e ergeben, dass es wahrscheinlicher sei, dass die Aneu rysmablutung durch den Unfall ausgelöst worden sei, als dass diese zufällig direkt nach diesem Ereignis spontan aufgetreten sei. Es bestehe für den Unfall zumindest eine erhebliche Teilkausalität an der subarachnoidalen Aneurysma blutung mit ihren schwerwiegend en funktionellen Folgen. Zu berücksichtigen sei hier, dass bei rund 2 % der erwachsenen Bevölkerung Aneurysmata an den Gehirnarterien vorlägen, es aber erwiesenermassen bei vielen Aneurysmata nie zu Blutungen komme (S. 4). Dr. G.___ führte weiter aus, er habe den Fall auch noch telefonisch mit dem früheren stellvertretenden Chefarzt der neurochirurgischen H.___, Prof. Dr. I.___, eingehend diskutiert. Auch er habe die Meinung von Prof. E.___ und Prof. D.___ geteilt, und auch für ihn sei es wahr scheinlicher, dass diese Blutung durch den Unfall ausgelöst worden sei, als dass es just zu diesem Zeitpunkt zu einer Spontanblutung des Aneurysmas gekom men sei (S. 4 unten f.). Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit habe die Beschwerdeführerin beim Sturz der offenbar doch harten Kiste von knapp 2 kg Gewicht und einer Fallhö he von einem Meter zudem ein Halswirbelsäulen -Dis torsionstrauma erlitten (S. 5 oben). 3.6 Dr. med. J.___, Facharzt FMH für Neurologie, Versicherungsmedizini sche Abteilung der Beschwerdegegnerin, führte in seiner Stellungnahme vom 5. Dezember 2012 ( Urk. 9) zum neurologischen Gutachten vo n Dr. G.___ (vorstehend E. 3.5 ) und dem neuroradiologischen Gutachten von Prof. D.___ und Prof. E.___ (vorstehend E. 3.4 ) aus, es sei unstrittig, dass die bilddiagnostisch nachgewiesenen Aneurysmata nicht kausal mit dem Unfall vom 9. August 2011 zusammenhängen würden. Zur Diskussion stehe, ob die Ruptur des Aneurysma der Arteria communicans anterior in einem Kausal zusammenhang zu diesem Unfall stehe oder nicht. Die Neuroradiolog en Prof. D.___ und Prof. E.___ hätten argumentiert, dass die Blutung möglicherweise im Rahmen einer schmerzbedingten reaktiven vorübergehenden Hypertension entstanden sein könnte. Diesbezüglich sei anzumerken, dass hypertone Blutdruckwerte in der vorliegenden medizinischen Dokumentation nicht vermerkt worden seien und diese Aussage dementsprechend von rein hypothetischem Charakter sei. Einerseits sei zu berücksichtigen, dass ein regel hafter Zusammenhang zwischen Schmerzen und hypertonen Blutdruckwerten nicht bestehe. Andererseits müsse berücksichtigt werden, dass aufgrund der ze rebrovaskulären Autoregulation in einem Bereich von 60 bis 160 mm Hg die zerebrovaskuläre Durchblutung konstant bleibe (S. 3 f. unten). Insofern könne mit einer Hypertonie-bedingten Ruptur eines vorbestehenden Aneurysmas erst ab Blutdruckwerten deutlich über 160 mm Hg mit der erforderlichen überwie genden Wahrscheinlichkeit gerechnet werden. Ob ein entsprechend hoher Blut druckwert bei der Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt der Synkope am 1 2. August 2011 vorgelegen habe, sei letztlich ungewiss. Sowohl Prof. D.___ und Prof. E.___ als auch der Neurologe Dr. G.___ argu mentierten demgemäss ausschliesslich gemäss dem „ post hoc ergo prop t e r hoc“ - Prinzip (S. 4 oben ). So hätten sie der Kausalitätsbeurteilung die Hypothese eines relevant erhöhten arteriellen Blutdrucks zu Grunde gelegt. Ausreichend zuver lässige Hinweise für eine hypertone Blutdruckkrise am 1 2. August 2011 lägen aufgrund der medizinischen Dokumentation nicht vor. Die Unfallkausalität sei, allein abgestützt auf eine Hypothese, nicht mit dem Beweisgrad der über wiegenden Wahrscheinlichkeit gegeben. Neben einer spontanen oder einer Hypertonie-bedingten Blutung aus dem rupturierten Aneurysma der Arteria communicans a nterior komme keine andere Ursach e in Betracht. Dr. J.___ führte aus, d ie Wahrscheinlichkeit für eine schmerzbedingte Hypertonie oder eine andere Ursache (spontan, koinzident) der Blutung sei seinem Erachten nach gleich gross. Eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für eine der beiden in Frage kommenden Ursachen zu postulieren, sei abgestützt auf die vorliegende Dokumentation aus neurologischer Perspektive nicht möglich (S. 4 Mitte ). 3.7 Mit Stellungnahme vom 1 8. März 2013 ( Urk. 17 /2 ) führte Dr. J.___ ergän zend aus, es lägen keine medizinische Berichte mit dokumentierten hypotonen Blutdruckwerten vor dem Unfall vom 9. August 2011, respektive vor dem Ereignis vom 1 2. August 2011, vor. Die Relevanz hypotoner Blutdruckwerte bleibe deshalb offen. Eine arterielle Hypertonie sei in den zur Verfügung stehenden ärztlichen Berichten als Diagnose nicht aufgeführt. Im Austrittsbe richt des A.___ vom 2 9. August 2011 über die Hospitalisa tion vom 1 5. bis 2 9. August 2011 seien im Befund Blutdruckwerte systolisch zwischen 160 und 180 mm Hg dokumentiert, ohne eine arterielle Hypertonie zu diagnostizieren. Diese Blutdruckwerte seien gemessen worden, nachdem am 1 3. und am 1 4. August 2011 mittels kranialer Computertomographie eine SAB nachgewiesen worden sei. Ein erhöhter arterieller Blutdruck in den ersten Stun den bis Tagen nach einer SAB sei ein häufiges medizinisches Problem. Demzufolge sei ein Blutdruck der Beschwerdeführerin am dritten Tag nach der SAB zwischen 160 und 180 mm Hg nicht ungewöhnlich, und diese Werte seien wahrscheinlich auf die SAB zurückzuführen. Eine auf den Unfall vom 9. August 2011 zu beziehende schmerzbedingte reaktive arterielle Hypertonie als Ursache der Aneu r ysmaruptur könne mit diesen Werten zu diesem Zeitpunkt definitiv nicht belegt werden (S. 2 Mitte). Auch die Tatsache, dass die Beschwerdeführe rin vor dem Unfall unter einem eher zu tiefen Blutdruck gelitten habe, ändere an dieser Beurteilung nichts (S. 3 oben). 4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte in i hrem Einspracheentscheid ( Urk. 2 ) die Kausalität zwischen dem Unfallereignis und der drei Tage später aufgetretenen SAB gestützt auf die Einschätzung von Dr. C.___ (vorstehend E. 3.3), welcher davon ausging, dass es sich bei der am 1 2. August 2011 erlittenen Blutung mit Wahrscheinlichkeit um eine spontane, das heisst nicht unfallbedingte Blutung aus einem länger vorbestehenden Aneurysma der Arteria communicans anterior gehandelt habe. Die Annahme, die Blutung sei durch eine schmerzbedingte reaktive vorübergehende Hypertension entstanden, verneinte die Beschwerde gegnerin gestützt auf die Einschätzung von Dr. J.___ (vorstehend E. 3.6-7). 4.2 In Bezug auf die Kausalität der SAB zum Unfallereignis kann auf die neurologi sche n Beurteilung en von Dr. C.___ vo m Januar 2012 (vorstehend E. 3.3 ) und jene von Dr. J.___ vom Dezember 2012 (vorstehend E. 3.6 ) und vom März 2013 (v orstehend E. 3.7 ) abgestellt werden, welche die Anforderungen an eine beweiskräftige Expertise (vorstehend E. 1.4) vollständig erfüllen. So trifft es nicht zu, wie die Beschwerdeführerin geltend machte (vorstehend E. 2.2), dass dem von ihr eingereichten Gutachten von Dr. G.___ vom Oktober 2012 (vorstehend E. 3. 5 ) zu entnehmen sei, dass es mit überwiegender Wahr scheinlichkeit aufgrund einer schmerzbedingten Hypertension zu einer Hirn blutung gekommen sei. Dr. G.___ berief sich diesbezüglich auf die von Prof. D.___ und Prof. E.___ (vorstehend E.3.4) getätigte Äusserung, die Blutung könnte möglicherweise im Rahmen einer schmerzbedingten reaktiven Hypertension entstanden sein, was etwas wahrscheinlicher erscheine, als ein spontanes Auftreten. Diese Aussage ist sehr vage formuliert und keineswegs der überwiegenden Wahrscheinlichkeit gleichzusetzen. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt nicht für die Begründung eines Leistungsanspruches (vgl. vorstehend E. 1.2). Dr. J.___ begründete sodann in sein en Stellung nahme n eingehend, weshalb die drei Tage nach der Synkope vom 1 2. August 2011 festgestellten hypertonen Blutdruckwerte keine Rückschlüsse betreffend die Unfallkausalität der Ruptur des Aneurysmas der Arteri a communicans ante rior zulassen. Auch den übrigen medizinischen Berichten lässt sich nichts Gegenteiliges ent nehmen. De n von den erstbehandelnden Ärzte des Z.___ zunächst geäusserte n Verdacht, es handle sich um eine traumatische SAB, konnte n Prof. D.___ und Prof. E.___, einhergehend mit den Ärzten des A.___ (vorstehend E. 3.2), nicht bestätigen. Auch ein epileptisches Gesche hen wurde verneint. 4.3 Aufgrund des Gesagten ist davon auszugehen, dass zwischen dem Unfallereig nis vom 9. August 2011 und der am 1 2. August 2011 eingetretenen S AB keine natürliche Kausalität gegeben ist. Weitere Abklärungen, insbesondere die Ein holung eines Gerichtsgutachtens, sind nicht notwendig. 5. Der angefochtene Einspracheentscheid ist somit nicht zu beanstanden, weshalb die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Regula Aeschlimann Wirz - Schweizerische Unfallversicherungsanstalt - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchucan

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2012.00254 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 17. Februar 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Regula Aeschlimann Wirz arbeitundversicherung.ch Bahnhofstrasse 10 Postfach 106, 8700 Küsnacht ZH gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1955, war als Betriebsmitarbeiterin bei der Y.___ in K.___ tätig und damit durch die Schweizerische Unfallversiche rungsanstalt (S UVA ) gegen Unfälle versichert, als ihr bei der Arbeit am 9. August 2011 eine Schachtel aus Kunststoff auf den Kopf f iel ( Schadenmel dung vom 1 8. August 2011; Urk. 10/3). Als die Versicherte a m 1 2. August 2011 ihren Kopf in den Nacken legte, um den Angehörigen zu zeigen, welche Bewe gung schmerzhaft sei, bemerkte sie ein Augenflimmern und synkopierte. Die nach Rettungsdienstzuweisung erstbehandel nden Ärzte des Z.___ di agnostizieren eine Subarachnoidalblutung (SAB) bei ruptu riertem Aneurysma de r Arteria communicans anterior ( Urk. 10/ 17 ). In der Folge wurde die Versicherte auf die Neurochirurgie des A.___ ver legt, wo am 1 8. August 2011 ein Coiling des Aneurysmas der Arteria communi cans anterior durchgeführt wurde ( Urk. 10/15). Mit Verfügung vom 2 3. Mai 2012 ( Urk. 10/35) verneinte die S UVA einen Anspruch der Versicher ten auf Versicherungsleistungen. Die dagegen von der Versicherte n am 1 8. Juni erhobene ( Urk. 10/40) und am 7. August 2012 ergänzte ( Urk. 10/52) Einsprache wies die S UVA mit Einspracheentscheid vom 3. Oktober 2012 ( Urk. 10/59 = Urk. 2) ab. 2. Die Versicherte erhob gegen den Einspracheentscheid vom 3. Oktober 2012 ( Urk. 2) am 2 9. Oktober 2012 Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, die S UVA sei zu verpflichten, ihr die gesetzlichen Leistungen auszurichten (S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 2 1. Dezember 2012 ( Urk. 8) beantragte die Beschwer degegnerin die Abweisung der Beschwerde. Am 4. März 2013 reichte die Beschwerdeführerin die Replik ( Urk. 13) und am 2 1. März 2013 die Beschwerde gegnerin die Duplik ( Urk. 16) ein, welche der Beschwerdeführerin am 2 5. März 2013 zur Kenntnisnahme zugestellt wurde ( Urk. 1 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung ( UVG ) werden soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt ( Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen ( Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versi cherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe handlung zugefügt werden ( Abs. 3). 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin ne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürli chen Kau salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die allei nige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä digende Ereignis zu sammen mit anderen Bedingungen die kör perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge dacht werden kann, ohne dass auch die ein getretene gesund heitliche Störung entfiele ( BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Be schwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Be weis würdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei sen). 1.3 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid ( Urk. 2) davon aus, dass zwischen dem Unfallereignis vom 9. August 2011 und den am 1 2. August 2011 aufgetretenen Beschwerden nicht mindestens mit überwiegen der Wahrscheinlichkeit ein Kausalzusammenhang bestehe (S. 6 Ziff. 5). So lägen keine medizinischen Beurteilungen vor, welche mindestens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einen Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 9. August 2011 und den 3 Tage später aufgetretenen Beschwerden postulier ten (S. 5 f. Ziff. 4). Sodann machte die Beschwerdegegnerin geltend, dass es für die Annahme, die Blutung sei Folge eine r schmerzbedingte n reaktive n vorüberge hende n Hypertension gewesen, keine Anhaltspunkte gebe und diese Annahme rein spekulativ sei ( Urk. 8 S. 3 Ziff. 5.2-3, Urk. 16 S. 1 f. Ziff. 2 ). 2.2 Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde ( Urk. 1) geltend, zwischen der SAB und dem Unfallereignis sei die Unfallkausalität gegeben, weshalb die Beschwerdegegnerin weiterhin das Taggeld auszurichten und die Heilbehand lungskosten zu übernehmen habe (S. 7 f. Ziff. 10). Die Behauptung, dass es sich mit Wahrscheinlichkeit um eine spontane, das heisst nicht unfallbedingte Blu tung ge handel t haben solle, sei in keiner Weise begründet. So hätten die Neu roradiologen, welche die Blutung mit einer schmerzbedingten re aktiven Hyper tension begründeten, ein solches Geschehen als wahrscheinli cher erachtet, als ein von allem unabhängiges spontanes Auftreten (S. 7 Ziff. 9.2). Ergänzend brachte die Beschwerdeführerin in ihrer Replik ( Urk. 13) vor, es sei vom Gericht ein unabhängiges Gutachten in Auftrag zu geben, in welchem die Kausalität der S AB mit dem Unfall vom 9. August 2011 geprüft werde (S. 2). Sie habe bis zum Unfall unter eher zu tiefem Blutdruck gelitten, und den Spitalbe richten könne entnommen werden, dass sich das rapide geändert habe (S. 4 Ziff. 5.5). Es werde daran festgehalten, dass aus dem Gutachten, welches sie eingereicht habe, klar hervorgehe, dass es mit überwiegender Wahrscheinlich keit aufgrund einer schmerzbedingten Hypertension zu einer Hirnblutung gekommen sei (S. 4 Ziff. 6.2-3). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die S AB mit dem Unfallereignis vom 9. August 2011 in einem kausalen Zusammenhang steht, mithin ob die Beschwerdegegne rin hierfür leistungspflichtig ist. 3. 3.1 Die Ärzte des Z.___ nannten im nach Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 1 3. bis 1 5. August 2011 verfassen Austrittsbericht vom 2 2. August 2011 ( Urk. 10/17) als Diagnose eine S AB bei rupturiertem Aneurysma der Arteria communicans anterior (S. 1). Die Beschwerdeführerin sei auf der Unfallchirurgie aufgenommen worden. Auf grund des Verteilungsmusters der Blutung habe ein Verdacht auf eine trauma tische SAB sowie ein inzidentelle s, nicht rupturiertes Aneurysma der Arteria communicans bestanden (vgl. Urk. 10/22/5-6). Es sei eine MR-Angiographie mit Gradienten-Echo Sequenz zur genauen Dokumentation der Blutverteilung und des Ru p turausschlusses erstellt worden ( vgl. Urk. 10/22/2-3). Dabei habe sich eine für die Ruptur des A rteria com municans -Aneurysmas typische Blutvertei lung dargestellt. Symptomatisch habe ei n ausgeprägter Meningismus, sowie intermittierend Nausea und Vomitus bestanden. Bezüglich der Blutdruckwerte habe sich die Beschwerdeführerin im Verlauf des Aufenthaltes stets normo - bis leicht hypertensiv gezeigt. Retrospektiv sei das Blutungsereignis sowohl aufgrund des am 9. August 2011 erlittenen Traumas als auch aufgrund des am 1 2. August 2011 erlittenen Kollapses denkbar. Darüber hinaus bestehe gemäss der von den Kollegen der Unfallchirurgie dokumentierten Anamnese auch die Möglichkeit einer epilepti schen Entäusserung am 1 2. August 2011 (Kollaps mit Streckkrämpfen). Im Ver lauf der Hospitalisation hätten sich jedoch keine Anhaltspunkte für ein epilep tisches Geschehen gezeigt, und die Aufnahme einer antiepileptischen Sekundär-Prophylaxe sei unterblieben (S. 2. unten). 3. 2 Nach Überweisung der Beschwerdeführerin am 1 5. August 2011 ans A.___ und anschliessender Hospitalisation bis zum 2 9. August 2011 nannten d ie Ärzte in ihrem Bericht vom 2 9. August 2011 ( Urk. 10/15 = Urk. 10/21 ) als Diagnose eine S AB bei rupturiertem Aneurysma der Arteria communicans anterior und als Nebendiagnose ein kleines, nicht rupturiertes Aneurysma der Media bifurkation links. Am 1 8. August 2011 sei ein Coiling des Aneurysmas der Arteria communicans anterior durchgeführt worden (S. 1). Der Blutdruck habe sich systolisch zwischen 160 und 180 mm H g bewegt (S. 2 oben). Initial habe differentialdiagnostisch an eine traumatische S AB bei ein em leichten Schädelh irntrauma gedacht werden müssen. In der genaueren Anam nese habe sich allerdings ein deutliches Kopfschmerzereignis gezeigt. Die Befundkonstellation sei der Beschwerdeführerin erläutert worden und sie habe sich zur interventionellen Versorgung des Aneurysmas per Coiling ent schi e den, was komplikationslos durchg eführt worden sei (S. 2 Mitte). Zur wei teren Rekonvaleszenz sei eine Rehabilitationsbehandlung in der Klinik B.___ organisiert worden, welche sie am 2 9. August 2011 antrete n werde (S. 2 unten). 3.3 Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Neurologie und für Psychiatrie und Psychotherapie, führte in seiner Beurteilung vom 1 0. Januar 2012 ( Urk. 10/24 = Urk. 10/56 ) zuhanden der Beschwerdegegnerin aus, die vorliegenden Beschrei bungen zum Kopftrauma während der Arbeitstätigkeit der Beschwerdeführerin am 9. August 2011 wiesen darauf hin, dass sie eine Schädelprellung erlitten habe. Nach der aktuell international verwendeten klinischen Klassifikation von Kopftraumata entsprechend der Europäischen Vereinigung der neurologischen Gesellschafen EFNS könnte höchstens die leichteste Form einer traumatischen Hirnverletzung im Zusammenhang mit dem leichten äusseren Kopftrauma vom 9. August 2011 angenommen werden. Die von der Beschwerdeführerin retro spektiv für die Zeit nach dem 9. August 2011 angegebenen Symptome eines Pfeifens im rechten Ohr, von Nackenschmerzen und dumpfen Kopfschmerzen stellten unspezifische Symptome dar, wie sie nach einer leichten Schädelprel lung durchaus nicht unüblich seien (S. 3 Mitte). Die Symptome, welche die Beschwerdeführerin nach dem 9. August 2011 vorliegend angegeben habe, wiesen nicht darauf hin, dass bei ihr zum Unfallzeitpunkt eine SAB (Blutung unter die weiche Hirnhaut) aufgetreten sei. Im Allgemeinen seien die Symptome einer akuten SAB ein plötzlich spontan einsetzender und sehr heftiger Kopf schmerz, eine vegetative Reaktion (z. B. Kreislaufkollaps) und/oder eine plötzli che Veränderung der qualitativen oder quantitativen Bewusstseinslage. Derartig ausgeprägte Symptome hätten bei der Beschwerdeführerin aber am 9. August 2011 nicht vorgelegen (S. 3 unten). Sie sei in der Lage gewesen, nach dem leichten Kopftrauma ihre Arbeit fortzusetzen und sei an den beiden Folgetagen nicht arbeitsunfähig gewesen. Die etwas untypische Verteilung von Blut unter den weichen Hirnhäuten, wie sie im Z.___ am 1 2. August 2011 bildgebend besch rieb en worden sei, könne nicht als Hinweis auf eine durch ein Kopftrauma bedingte SAB gewertet werden (S. 4 oben). Traumatisch bedingte intrakranielle Aneurysmata würden in der Regel nach sehr heftigen Kopftraumata, meistens im Zusammenhang mit eng benachbarten Schädelfrakturen entstehen, was vorliegend nicht der Fall sei (S. 4 Mitte). Bezüglich des eher als banal einzuschätzenden leichten äusseren Kopftraumas vom 9. August 2011 seien bei der Beschwerdeführerin keine resultierenden neurologischen Ausfälle und keine dauerhaften Symptome anzunehmen. Zur Abklärung von Folgen des Unfalls seien keine weiteren Untersuchungen erfor derlich; sie liessen keinen Nachweis einer relevanten organischen Schädigung als Folge der wahrscheinlichen Schädelprellung vom 9. August 2011 erwarten. Es sei daher die Einschätzung der Ärzte des A.___ zu bestä tigen, dass bei der Beschwerdeführerin am 1 2. August 2011 mit Wahrschein lichkeit eine spontane, das heisst nicht unfallbedingte Blutung aus einem wohl länger vorbestehenden Aneurysma der Arteria communicans anterior links auf getreten sei (S. 4 unten). Demnach stelle die Rehabilitationsbehandlung in der Klinik B.___ eine Behandlung einer wahrscheinlich krankheitsbedingten Gesundheitsstörung dar (S. 5 oben ). 3. 4 Prof. Dr. D.___, Klinikdirektor, und Prof. Dr. E.___, L ei tender Arzt, Klinik für Neuroradiologie, F.___, führten in ihrem neuroradiologischen Gutachten vom 9. Oktober 2012 ( Urk. 10/60 = Urk. 3/4 ) aus, das Muster der beschriebenen subarachnoidalen Blutung, die erstmals vier Tage nach einem traumatischen Ereignis bildgebend dargestellt worden sei, habe nicht den Aspekt einer Aneurysma-unabhän g igen posttrau matischen Blutung. Ausserdem seien keine rlei posttraumatische Läsionen e rkennbar. Es sei mit grösster Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Blutung durch das nachgewiesene Aneurysma der Arteria communicans anterior verur sacht worden sei. Dass durch den Aufschlag der Plastikkiste auf den Kopf konsekutiv durch mecha nische Einwirkung auf das Aneurysma die Blutung ausgelöst worden sein könnte, sei bei einem Arteria communicans - anterior -Aneurysma als wenig wahrscheinlich anzunehmen, da dieses keine entsprechend dafür disponierende Nachbarschaftsbeziehungen aufweise, wie zum Beispie l ein Arteria pericallosa -Aneur ysma zum Falxrand, wo ein solcher Mechanismus eher denkbar sei. Die Blutung könnte aber mög licherweise im Rahmen einer schmerzbedingten reaktiven vorübergehenden Hypertension entstanden sein. Dies scheine bei dem zwar verzögerten, aber doch zeitlich inzidenten Auftreten nach dem traumati schen Ereignis etwas wahrscheinlicher als ein von allem unabhängiges sponta nes Auftreten (S. 4). 3.5 Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Neurologie und für Physikalische Medizin und Rehabilitation, führte in seinem von der Beschwerdeführerin ver anlassten neurologische n Gutachten vom 1 9. Oktober 2012 ( Urk. 10/61 = Urk. 3/ 3 ) aus, die Reevalu ation der Bilddaten durch Prof. E.___ und Prof. D.___ hab e ergeben, dass es wahrscheinlicher sei, dass die Aneu rysmablutung durch den Unfall ausgelöst worden sei, als dass diese zufällig direkt nach diesem Ereignis spontan aufgetreten sei. Es bestehe für den Unfall zumindest eine erhebliche Teilkausalität an der subarachnoidalen Aneurysma blutung mit ihren schwerwiegend en funktionellen Folgen. Zu berücksichtigen sei hier, dass bei rund 2 % der erwachsenen Bevölkerung Aneurysmata an den Gehirnarterien vorlägen, es aber erwiesenermassen bei vielen Aneurysmata nie zu Blutungen komme (S. 4). Dr. G.___ führte weiter aus, er habe den Fall auch noch telefonisch mit dem früheren stellvertretenden Chefarzt der neurochirurgischen H.___, Prof. Dr. I.___, eingehend diskutiert. Auch er habe die Meinung von Prof. E.___ und Prof. D.___ geteilt, und auch für ihn sei es wahr scheinlicher, dass diese Blutung durch den Unfall ausgelöst worden sei, als dass es just zu diesem Zeitpunkt zu einer Spontanblutung des Aneurysmas gekom men sei (S. 4 unten f.). Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit habe die Beschwerdeführerin beim Sturz der offenbar doch harten Kiste von knapp 2 kg Gewicht und einer Fallhö he von einem Meter zudem ein Halswirbelsäulen -Dis torsionstrauma erlitten (S. 5 oben). 3.6 Dr. med. J.___, Facharzt FMH für Neurologie, Versicherungsmedizini sche Abteilung der Beschwerdegegnerin, führte in seiner Stellungnahme vom 5. Dezember 2012 ( Urk. 9) zum neurologischen Gutachten vo n Dr. G.___ (vorstehend E. 3.5 ) und dem neuroradiologischen Gutachten von Prof. D.___ und Prof. E.___ (vorstehend E. 3.4 ) aus, es sei unstrittig, dass die bilddiagnostisch nachgewiesenen Aneurysmata nicht kausal mit dem Unfall vom 9. August 2011 zusammenhängen würden. Zur Diskussion stehe, ob die Ruptur des Aneurysma der Arteria communicans anterior in einem Kausal zusammenhang zu diesem Unfall stehe oder nicht. Die Neuroradiolog en Prof. D.___ und Prof. E.___ hätten argumentiert, dass die Blutung möglicherweise im Rahmen einer schmerzbedingten reaktiven vorübergehenden Hypertension entstanden sein könnte. Diesbezüglich sei anzumerken, dass hypertone Blutdruckwerte in der vorliegenden medizinischen Dokumentation nicht vermerkt worden seien und diese Aussage dementsprechend von rein hypothetischem Charakter sei. Einerseits sei zu berücksichtigen, dass ein regel hafter Zusammenhang zwischen Schmerzen und hypertonen Blutdruckwerten nicht bestehe. Andererseits müsse berücksichtigt werden, dass aufgrund der ze rebrovaskulären Autoregulation in einem Bereich von 60 bis 160 mm Hg die zerebrovaskuläre Durchblutung konstant bleibe (S. 3 f. unten). Insofern könne mit einer Hypertonie-bedingten Ruptur eines vorbestehenden Aneurysmas erst ab Blutdruckwerten deutlich über 160 mm Hg mit der erforderlichen überwie genden Wahrscheinlichkeit gerechnet werden. Ob ein entsprechend hoher Blut druckwert bei der Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt der Synkope am 1 2. August 2011 vorgelegen habe, sei letztlich ungewiss. Sowohl Prof. D.___ und Prof. E.___ als auch der Neurologe Dr. G.___ argu mentierten demgemäss ausschliesslich gemäss dem „ post hoc ergo prop t e r hoc“ - Prinzip (S. 4 oben ). So hätten sie der Kausalitätsbeurteilung die Hypothese eines relevant erhöhten arteriellen Blutdrucks zu Grunde gelegt. Ausreichend zuver lässige Hinweise für eine hypertone Blutdruckkrise am 1 2. August 2011 lägen aufgrund der medizinischen Dokumentation nicht vor. Die Unfallkausalität sei, allein abgestützt auf eine Hypothese, nicht mit dem Beweisgrad der über wiegenden Wahrscheinlichkeit gegeben. Neben einer spontanen oder einer Hypertonie-bedingten Blutung aus dem rupturierten Aneurysma der Arteria communicans a nterior komme keine andere Ursach e in Betracht. Dr. J.___ führte aus, d ie Wahrscheinlichkeit für eine schmerzbedingte Hypertonie oder eine andere Ursache (spontan, koinzident) der Blutung sei seinem Erachten nach gleich gross. Eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für eine der beiden in Frage kommenden Ursachen zu postulieren, sei abgestützt auf die vorliegende Dokumentation aus neurologischer Perspektive nicht möglich (S. 4 Mitte ). 3.7 Mit Stellungnahme vom 1 8. März 2013 ( Urk. 17 /2 ) führte Dr. J.___ ergän zend aus, es lägen keine medizinische Berichte mit dokumentierten hypotonen Blutdruckwerten vor dem Unfall vom 9. August 2011, respektive vor dem Ereignis vom 1 2. August 2011, vor. Die Relevanz hypotoner Blutdruckwerte bleibe deshalb offen. Eine arterielle Hypertonie sei in den zur Verfügung stehenden ärztlichen Berichten als Diagnose nicht aufgeführt. Im Austrittsbe richt des A.___ vom 2 9. August 2011 über die Hospitalisa tion vom 1 5. bis 2 9. August 2011 seien im Befund Blutdruckwerte systolisch zwischen 160 und 180 mm Hg dokumentiert, ohne eine arterielle Hypertonie zu diagnostizieren. Diese Blutdruckwerte seien gemessen worden, nachdem am 1 3. und am 1 4. August 2011 mittels kranialer Computertomographie eine SAB nachgewiesen worden sei. Ein erhöhter arterieller Blutdruck in den ersten Stun den bis Tagen nach einer SAB sei ein häufiges medizinisches Problem. Demzufolge sei ein Blutdruck der Beschwerdeführerin am dritten Tag nach der SAB zwischen 160 und 180 mm Hg nicht ungewöhnlich, und diese Werte seien wahrscheinlich auf die SAB zurückzuführen. Eine auf den Unfall vom 9. August 2011 zu beziehende schmerzbedingte reaktive arterielle Hypertonie als Ursache der Aneu r ysmaruptur könne mit diesen Werten zu diesem Zeitpunkt definitiv nicht belegt werden (S. 2 Mitte). Auch die Tatsache, dass die Beschwerdeführe rin vor dem Unfall unter einem eher zu tiefen Blutdruck gelitten habe, ändere an dieser Beurteilung nichts (S. 3 oben). 4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte in i hrem Einspracheentscheid ( Urk. 2 ) die Kausalität zwischen dem Unfallereignis und der drei Tage später aufgetretenen SAB gestützt auf die Einschätzung von Dr. C.___ (vorstehend E. 3.3), welcher davon ausging, dass es sich bei der am 1 2. August 2011 erlittenen Blutung mit Wahrscheinlichkeit um eine spontane, das heisst nicht unfallbedingte Blutung aus einem länger vorbestehenden Aneurysma der Arteria communicans anterior gehandelt habe. Die Annahme, die Blutung sei durch eine schmerzbedingte reaktive vorübergehende Hypertension entstanden, verneinte die Beschwerde gegnerin gestützt auf die Einschätzung von Dr. J.___ (vorstehend E. 3.6-7). 4.2 In Bezug auf die Kausalität der SAB zum Unfallereignis kann auf die neurologi sche n Beurteilung en von Dr. C.___ vo m Januar 2012 (vorstehend E. 3.3 ) und jene von Dr. J.___ vom Dezember 2012 (vorstehend E. 3.6 ) und vom März 2013 (v orstehend E. 3.7 ) abgestellt werden, welche die Anforderungen an eine beweiskräftige Expertise (vorstehend E. 1.4) vollständig erfüllen. So trifft es nicht zu, wie die Beschwerdeführerin geltend machte (vorstehend E. 2.2), dass dem von ihr eingereichten Gutachten von Dr. G.___ vom Oktober 2012 (vorstehend E. 3. 5 ) zu entnehmen sei, dass es mit überwiegender Wahr scheinlichkeit aufgrund einer schmerzbedingten Hypertension zu einer Hirn blutung gekommen sei. Dr. G.___ berief sich diesbezüglich auf die von Prof. D.___ und Prof. E.___ (vorstehend E.3.4) getätigte Äusserung, die Blutung könnte möglicherweise im Rahmen einer schmerzbedingten reaktiven Hypertension entstanden sein, was etwas wahrscheinlicher erscheine, als ein spontanes Auftreten. Diese Aussage ist sehr vage formuliert und keineswegs der überwiegenden Wahrscheinlichkeit gleichzusetzen. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt nicht für die Begründung eines Leistungsanspruches (vgl. vorstehend E. 1.2). Dr. J.___ begründete sodann in sein en Stellung nahme n eingehend, weshalb die drei Tage nach der Synkope vom 1 2. August 2011 festgestellten hypertonen Blutdruckwerte keine Rückschlüsse betreffend die Unfallkausalität der Ruptur des Aneurysmas der Arteri a communicans ante rior zulassen. Auch den übrigen medizinischen Berichten lässt sich nichts Gegenteiliges ent nehmen. De n von den erstbehandelnden Ärzte des Z.___ zunächst geäusserte n Verdacht, es handle sich um eine traumatische SAB, konnte n Prof. D.___ und Prof. E.___, einhergehend mit den Ärzten des A.___ (vorstehend E. 3.2), nicht bestätigen. Auch ein epileptisches Gesche hen wurde verneint. 4.3 Aufgrund des Gesagten ist davon auszugehen, dass zwischen dem Unfallereig nis vom 9. August 2011 und der am 1 2. August 2011 eingetretenen S AB keine natürliche Kausalität gegeben ist. Weitere Abklärungen, insbesondere die Ein holung eines Gerichtsgutachtens, sind nicht notwendig. 5. Der angefochtene Einspracheentscheid ist somit nicht zu beanstanden, weshalb die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Regula Aeschlimann Wirz - Schweizerische Unfallversicherungsanstalt - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchucan

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2012.00254 UV.2012.00254

UV.2012.00254 II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Bachofner

Ersatzrichterin Lienhard

Gerichtsschreiberin Schucan

Urteil vom 17. Februar 2014

Urteil vom 17. Februar 2014 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Regula Aeschlimann Wirz

vertreten durch Rechtsanwältin Regula Aeschlimann Wirz arbeitundversicherung.ch

arbeitundversicherung.ch Bahnhofstrasse 10

Bahnhofstrasse 10 Postfach 106, 8700 Küsnacht ZH

Postfach 106, 8700 Küsnacht ZH gegen

gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung

Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern

Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1955, war als Betriebsmitarbeiterin bei der Y.___ in K.___ tätig und damit durch die Schweizerische Unfallversiche rungsanstalt (S UVA ) gegen Unfälle versichert, als ihr bei der Arbeit am 9. August 2011 eine Schachtel aus Kunststoff auf den Kopf f iel ( Schadenmel dung vom 1 8. August 2011; Urk. 10/3). Als die Versicherte a m 1 2. August 2011 ihren Kopf in den Nacken legte, um den Angehörigen zu zeigen, welche Bewe gung schmerzhaft sei, bemerkte sie ein Augenflimmern und synkopierte. Die nach Rettungsdienstzuweisung erstbehandel nden Ärzte des Z.___ di agnostizieren eine Subarachnoidalblutung (SAB) bei ruptu riertem Aneurysma de r Arteria communicans anterior ( Urk. 10/ 17 ). In der Folge wurde die Versicherte auf die Neurochirurgie des A.___ ver legt, wo am 1 8. August 2011 ein Coiling des Aneurysmas der Arteria communi cans anterior durchgeführt wurde ( Urk. 10/15).

1. X.___, geboren 1955, war als Betriebsmitarbeiterin bei der Y.___ in K.___ tätig und damit durch die Schweizerische Unfallversiche rungsanstalt (S UVA ) gegen Unfälle versichert, als ihr bei der Arbeit am 9. August 2011 eine Schachtel aus Kunststoff auf den Kopf f iel ( Schadenmel dung vom 1 8. August 2011; Urk. 10/3). Als die Versicherte a m 1 2. August 2011 ihren Kopf in den Nacken legte, um den Angehörigen zu zeigen, welche Bewe gung schmerzhaft sei, bemerkte sie ein Augenflimmern und synkopierte. Die nach Rettungsdienstzuweisung erstbehandel nden Ärzte des Z.___ di agnostizieren eine Subarachnoidalblutung (SAB) bei ruptu riertem Aneurysma de r Arteria communicans anterior ( Urk. 10/ 17 ). In der Folge wurde die Versicherte auf die Neurochirurgie des A.___ ver legt, wo am 1 8. August 2011 ein Coiling des Aneurysmas der Arteria communi cans anterior durchgeführt wurde ( Urk. 10/15). Mit Verfügung vom 2 3. Mai 2012 ( Urk. 10/35) verneinte die S UVA einen Anspruch der Versicher ten auf Versicherungsleistungen. Die dagegen von der Versicherte n am 1 8. Juni erhobene ( Urk. 10/40) und am 7. August 2012 ergänzte ( Urk. 10/52) Einsprache wies die S UVA mit Einspracheentscheid vom 3. Oktober 2012 ( Urk. 10/59 = Urk. 2) ab.

Mit Verfügung vom 2 3. Mai 2012 ( Urk. 10/35) verneinte die S UVA einen Anspruch der Versicher ten auf Versicherungsleistungen. Die dagegen von der Versicherte n am 1 8. Juni erhobene ( Urk. 10/40) und am 7. August 2012 ergänzte ( Urk. 10/52) Einsprache wies die S UVA mit Einspracheentscheid vom 3. Oktober 2012 ( Urk. 10/59 = Urk. 2) ab. 2. Die Versicherte erhob gegen den Einspracheentscheid vom 3. Oktober 2012 ( Urk. 2) am 2 9. Oktober 2012 Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, die S UVA sei zu verpflichten, ihr die gesetzlichen Leistungen auszurichten (S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 2 1. Dezember 2012 ( Urk. 8) beantragte die Beschwer degegnerin die Abweisung der Beschwerde. Am 4. März 2013 reichte die Beschwerdeführerin die Replik ( Urk. 13) und am 2 1. März 2013 die Beschwerde gegnerin die Duplik ( Urk. 16) ein, welche der Beschwerdeführerin am 2 5. März 2013 zur Kenntnisnahme zugestellt wurde ( Urk. 1 8).

2. Die Versicherte erhob gegen den Einspracheentscheid vom 3. Oktober 2012 ( Urk. 2) am 2 9. Oktober 2012 Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, die S UVA sei zu verpflichten, ihr die gesetzlichen Leistungen auszurichten (S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 2 1. Dezember 2012 ( Urk. 8) beantragte die Beschwer degegnerin die Abweisung der Beschwerde. Am 4. März 2013 reichte die Beschwerdeführerin die Replik ( Urk. 13) und am 2 1. März 2013 die Beschwerde gegnerin die Duplik ( Urk. 16) ein, welche der Beschwerdeführerin am 2 5. März 2013 zur Kenntnisnahme zugestellt wurde ( Urk. 1 8). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung ( UVG ) werden soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt ( Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen ( Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versi cherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe handlung zugefügt werden ( Abs. 3).

1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung ( UVG ) werden soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt ( Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen ( Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versi cherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe handlung zugefügt werden ( Abs. 3). 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin ne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürli chen Kau salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die allei nige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä digende Ereignis zu sammen mit anderen Bedingungen die kör perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge dacht werden kann, ohne dass auch die ein getretene gesund heitliche Störung entfiele ( BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin ne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürli chen Kau salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die allei nige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä digende Ereignis zu sammen mit anderen Bedingungen die kör perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge dacht werden kann, ohne dass auch die ein getretene gesund heitliche Störung entfiele ( BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Be schwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Be weis würdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei sen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Be schwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Be weis würdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei sen). 1.3 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).

1.3 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid ( Urk. 2) davon aus, dass zwischen dem Unfallereignis vom 9. August 2011 und den am 1 2. August 2011 aufgetretenen Beschwerden nicht mindestens mit überwiegen der Wahrscheinlichkeit ein Kausalzusammenhang bestehe (S. 6 Ziff. 5). So lägen keine medizinischen Beurteilungen vor, welche mindestens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einen Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 9. August 2011 und den 3 Tage später aufgetretenen Beschwerden postulier ten (S. 5 f. Ziff. 4). Sodann machte die Beschwerdegegnerin geltend, dass es für die Annahme, die Blutung sei Folge eine r schmerzbedingte n reaktive n vorüberge hende n Hypertension gewesen, keine Anhaltspunkte gebe und diese Annahme rein spekulativ sei ( Urk. 8 S. 3 Ziff. 5.2-3, Urk. 16 S. 1 f. Ziff. 2 ).

2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid ( Urk. 2) davon aus, dass zwischen dem Unfallereignis vom 9. August 2011 und den am 1 2. August 2011 aufgetretenen Beschwerden nicht mindestens mit überwiegen der Wahrscheinlichkeit ein Kausalzusammenhang bestehe (S. 6 Ziff. 5). So lägen keine medizinischen Beurteilungen vor, welche mindestens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einen Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 9. August 2011 und den 3 Tage später aufgetretenen Beschwerden postulier ten (S. 5 f. Ziff. 4). Sodann machte die Beschwerdegegnerin geltend, dass es für die Annahme, die Blutung sei Folge eine r schmerzbedingte n reaktive n vorüberge hende n Hypertension gewesen, keine Anhaltspunkte gebe und diese Annahme rein spekulativ sei ( Urk. 8 S. 3 Ziff. 5.2-3, Urk. 16 S. 1 f. Ziff. 2 ). 2.2 Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde ( Urk. 1) geltend, zwischen der SAB und dem Unfallereignis sei die Unfallkausalität gegeben, weshalb die Beschwerdegegnerin weiterhin das Taggeld auszurichten und die Heilbehand lungskosten zu übernehmen habe (S. 7 f. Ziff. 10). Die Behauptung, dass es sich mit Wahrscheinlichkeit um eine spontane, das heisst nicht unfallbedingte Blu tung ge handel t haben solle, sei in keiner Weise begründet. So hätten die Neu roradiologen, welche die Blutung mit einer schmerzbedingten re aktiven Hyper tension begründeten, ein solches Geschehen als wahrscheinli cher erachtet, als ein von allem unabhängiges spontanes Auftreten (S. 7 Ziff. 9.2).

2.2 Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde ( Urk. 1) geltend, zwischen der SAB und dem Unfallereignis sei die Unfallkausalität gegeben, weshalb die Beschwerdegegnerin weiterhin das Taggeld auszurichten und die Heilbehand lungskosten zu übernehmen habe (S. 7 f. Ziff. 10). Die Behauptung, dass es sich mit Wahrscheinlichkeit um eine spontane, das heisst nicht unfallbedingte Blu tung ge handel t haben solle, sei in keiner Weise begründet. So hätten die Neu roradiologen, welche die Blutung mit einer schmerzbedingten re aktiven Hyper tension begründeten, ein solches Geschehen als wahrscheinli cher erachtet, als ein von allem unabhängiges spontanes Auftreten (S. 7 Ziff. 9.2). Ergänzend brachte die Beschwerdeführerin in ihrer Replik ( Urk. 13) vor, es sei vom Gericht ein unabhängiges Gutachten in Auftrag zu geben, in welchem die Kausalität der S AB mit dem Unfall vom 9. August 2011 geprüft werde (S. 2). Sie habe bis zum Unfall unter eher zu tiefem Blutdruck gelitten, und den Spitalbe richten könne entnommen werden, dass sich das rapide geändert habe (S. 4 Ziff. 5.5). Es werde daran festgehalten, dass aus dem Gutachten, welches sie eingereicht habe, klar hervorgehe, dass es mit überwiegender Wahrscheinlich keit aufgrund einer schmerzbedingten Hypertension zu einer Hirnblutung gekommen sei (S. 4 Ziff. 6.2-3).

Ergänzend brachte die Beschwerdeführerin in ihrer Replik ( Urk. 13) vor, es sei vom Gericht ein unabhängiges Gutachten in Auftrag zu geben, in welchem die Kausalität der S AB mit dem Unfall vom 9. August 2011 geprüft werde (S. 2). Sie habe bis zum Unfall unter eher zu tiefem Blutdruck gelitten, und den Spitalbe richten könne entnommen werden, dass sich das rapide geändert habe (S. 4 Ziff. 5.5). Es werde daran festgehalten, dass aus dem Gutachten, welches sie eingereicht habe, klar hervorgehe, dass es mit überwiegender Wahrscheinlich keit aufgrund einer schmerzbedingten Hypertension zu einer Hirnblutung gekommen sei (S. 4 Ziff. 6.2-3). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die S AB mit dem Unfallereignis vom 9. August 2011 in einem kausalen Zusammenhang steht, mithin ob die Beschwerdegegne rin hierfür leistungspflichtig ist.

2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die S AB mit dem Unfallereignis vom 9. August 2011 in einem kausalen Zusammenhang steht, mithin ob die Beschwerdegegne rin hierfür leistungspflichtig ist. 3.

3. 3.1 Die Ärzte des Z.___ nannten im nach Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 1 3. bis 1 5. August 2011 verfassen Austrittsbericht vom 2 2. August 2011 ( Urk. 10/17) als Diagnose eine S AB bei rupturiertem Aneurysma der Arteria communicans anterior (S. 1).

3.1 Die Ärzte des Z.___ nannten im nach Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 1 3. bis 1 5. August 2011 verfassen Austrittsbericht vom 2 2. August 2011 ( Urk. 10/17) als Diagnose eine S AB bei rupturiertem Aneurysma der Arteria communicans anterior (S. 1). Die Beschwerdeführerin sei auf der Unfallchirurgie aufgenommen worden. Auf grund des Verteilungsmusters der Blutung habe ein Verdacht auf eine trauma tische SAB sowie ein inzidentelle s, nicht rupturiertes Aneurysma der Arteria communicans bestanden (vgl. Urk. 10/22/5-6). Es sei eine MR-Angiographie mit Gradienten-Echo Sequenz zur genauen Dokumentation der Blutverteilung und des Ru p turausschlusses erstellt worden ( vgl. Urk. 10/22/2-3). Dabei habe sich eine für die Ruptur des A rteria com municans -Aneurysmas typische Blutvertei lung dargestellt. Symptomatisch habe ei n ausgeprägter Meningismus, sowie intermittierend Nausea und Vomitus bestanden.

Die Beschwerdeführerin sei auf der Unfallchirurgie aufgenommen worden. Auf grund des Verteilungsmusters der Blutung habe ein Verdacht auf eine trauma tische SAB sowie ein inzidentelle s, nicht rupturiertes Aneurysma der Arteria communicans bestanden (vgl. Urk. 10/22/5-6). Es sei eine MR-Angiographie mit Gradienten-Echo Sequenz zur genauen Dokumentation der Blutverteilung und des Ru p turausschlusses erstellt worden ( vgl. Urk. 10/22/2-3). Dabei habe sich eine für die Ruptur des A rteria com municans -Aneurysmas typische Blutvertei lung dargestellt. Symptomatisch habe ei n ausgeprägter Meningismus, sowie intermittierend Nausea und Vomitus bestanden. Bezüglich der Blutdruckwerte habe sich die Beschwerdeführerin im Verlauf des Aufenthaltes stets normo - bis leicht hypertensiv gezeigt.

Bezüglich der Blutdruckwerte habe sich die Beschwerdeführerin im Verlauf des Aufenthaltes stets normo - bis leicht hypertensiv gezeigt. Retrospektiv sei das Blutungsereignis sowohl aufgrund des am 9. August 2011 erlittenen Traumas als auch aufgrund des am 1 2. August 2011 erlittenen Kollapses denkbar. Darüber hinaus bestehe gemäss der von den Kollegen der Unfallchirurgie dokumentierten Anamnese auch die Möglichkeit einer epilepti schen Entäusserung am 1 2. August 2011 (Kollaps mit Streckkrämpfen). Im Ver lauf der Hospitalisation hätten sich jedoch keine Anhaltspunkte für ein epilep tisches Geschehen gezeigt, und die Aufnahme einer antiepileptischen Sekundär-Prophylaxe sei unterblieben (S. 2. unten).

Retrospektiv sei das Blutungsereignis sowohl aufgrund des am 9. August 2011 erlittenen Traumas als auch aufgrund des am 1 2. August 2011 erlittenen Kollapses denkbar. Darüber hinaus bestehe gemäss der von den Kollegen der Unfallchirurgie dokumentierten Anamnese auch die Möglichkeit einer epilepti schen Entäusserung am 1 2. August 2011 (Kollaps mit Streckkrämpfen). Im Ver lauf der Hospitalisation hätten sich jedoch keine Anhaltspunkte für ein epilep tisches Geschehen gezeigt, und die Aufnahme einer antiepileptischen Sekundär-Prophylaxe sei unterblieben (S. 2. unten). 3. 2 Nach Überweisung der Beschwerdeführerin am 1 5. August 2011 ans A.___ und anschliessender Hospitalisation bis zum 2 9. August 2011 nannten d ie Ärzte in ihrem Bericht vom 2 9. August 2011 ( Urk. 10/15 = Urk. 10/21 ) als Diagnose eine S AB bei rupturiertem Aneurysma der Arteria communicans anterior und als Nebendiagnose ein kleines, nicht rupturiertes Aneurysma der Media bifurkation links. Am 1 8. August 2011 sei ein Coiling des Aneurysmas der Arteria communicans anterior durchgeführt worden (S. 1).

3. 2 Nach Überweisung der Beschwerdeführerin am 1 5. August 2011 ans A.___ und anschliessender Hospitalisation bis zum 2 9. August 2011 nannten d ie Ärzte in ihrem Bericht vom 2 9. August 2011 ( Urk. 10/15 = Urk. 10/21 ) als Diagnose eine S AB bei rupturiertem Aneurysma der Arteria communicans anterior und als Nebendiagnose ein kleines, nicht rupturiertes Aneurysma der Media bifurkation links. Am 1 8. August 2011 sei ein Coiling des Aneurysmas der Arteria communicans anterior durchgeführt worden (S. 1). Der Blutdruck habe sich systolisch zwischen 160 und 180 mm H g bewegt (S. 2 oben). Initial habe differentialdiagnostisch an eine traumatische S AB bei ein em leichten Schädelh irntrauma gedacht werden müssen. In der genaueren Anam nese habe sich allerdings ein deutliches Kopfschmerzereignis gezeigt.

Der Blutdruck habe sich systolisch zwischen 160 und 180 mm H g bewegt (S. 2 oben). Initial habe differentialdiagnostisch an eine traumatische S AB bei ein em leichten Schädelh irntrauma gedacht werden müssen. In der genaueren Anam nese habe sich allerdings ein deutliches Kopfschmerzereignis gezeigt. Die Befundkonstellation sei der Beschwerdeführerin erläutert worden und sie habe sich zur interventionellen Versorgung des Aneurysmas per Coiling ent schi e den, was komplikationslos durchg eführt worden sei (S. 2 Mitte). Zur wei teren Rekonvaleszenz sei eine Rehabilitationsbehandlung in der Klinik B.___ organisiert worden, welche sie am 2 9. August 2011 antrete n werde (S. 2 unten).

Die Befundkonstellation sei der Beschwerdeführerin erläutert worden und sie habe sich zur interventionellen Versorgung des Aneurysmas per Coiling ent schi e den, was komplikationslos durchg eführt worden sei (S. 2 Mitte). Zur wei teren Rekonvaleszenz sei eine Rehabilitationsbehandlung in der Klinik B.___ organisiert worden, welche sie am 2 9. August 2011 antrete n werde (S. 2 unten). 3.3 Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Neurologie und für Psychiatrie und Psychotherapie, führte in seiner Beurteilung vom 1 0. Januar 2012 ( Urk. 10/24 = Urk. 10/56 ) zuhanden der Beschwerdegegnerin aus, die vorliegenden Beschrei bungen zum Kopftrauma während der Arbeitstätigkeit der Beschwerdeführerin am 9. August 2011 wiesen darauf hin, dass sie eine Schädelprellung erlitten habe. Nach der aktuell international verwendeten klinischen Klassifikation von Kopftraumata entsprechend der Europäischen Vereinigung der neurologischen Gesellschafen EFNS könnte höchstens die leichteste Form einer traumatischen Hirnverletzung im Zusammenhang mit dem leichten äusseren Kopftrauma vom 9. August 2011 angenommen werden. Die von der Beschwerdeführerin retro spektiv für die Zeit nach dem 9. August 2011 angegebenen Symptome eines Pfeifens im rechten Ohr, von Nackenschmerzen und dumpfen Kopfschmerzen stellten unspezifische Symptome dar, wie sie nach einer leichten Schädelprel lung durchaus nicht unüblich seien (S. 3 Mitte). Die Symptome, welche die Beschwerdeführerin nach dem 9. August 2011 vorliegend angegeben habe, wiesen nicht darauf hin, dass bei ihr zum Unfallzeitpunkt eine SAB (Blutung unter die weiche Hirnhaut) aufgetreten sei. Im Allgemeinen seien die Symptome einer akuten SAB ein plötzlich spontan einsetzender und sehr heftiger Kopf schmerz, eine vegetative Reaktion (z. B. Kreislaufkollaps) und/oder eine plötzli che Veränderung der qualitativen oder quantitativen Bewusstseinslage. Derartig ausgeprägte Symptome hätten bei der Beschwerdeführerin aber am 9. August 2011 nicht vorgelegen (S. 3 unten). Sie sei in der Lage gewesen, nach dem leichten Kopftrauma ihre Arbeit fortzusetzen und sei an den beiden Folgetagen nicht arbeitsunfähig gewesen.

3.3 Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Neurologie und für Psychiatrie und Psychotherapie, führte in seiner Beurteilung vom 1 0. Januar 2012 ( Urk. 10/24 = Urk. 10/56 ) zuhanden der Beschwerdegegnerin aus, die vorliegenden Beschrei bungen zum Kopftrauma während der Arbeitstätigkeit der Beschwerdeführerin am 9. August 2011 wiesen darauf hin, dass sie eine Schädelprellung erlitten habe. Nach der aktuell international verwendeten klinischen Klassifikation von Kopftraumata entsprechend der Europäischen Vereinigung der neurologischen Gesellschafen EFNS könnte höchstens die leichteste Form einer traumatischen Hirnverletzung im Zusammenhang mit dem leichten äusseren Kopftrauma vom 9. August 2011 angenommen werden. Die von der Beschwerdeführerin retro spektiv für die Zeit nach dem 9. August 2011 angegebenen Symptome eines Pfeifens im rechten Ohr, von Nackenschmerzen und dumpfen Kopfschmerzen stellten unspezifische Symptome dar, wie sie nach einer leichten Schädelprel lung durchaus nicht unüblich seien (S. 3 Mitte). Die Symptome, welche die Beschwerdeführerin nach dem 9. August 2011 vorliegend angegeben habe, wiesen nicht darauf hin, dass bei ihr zum Unfallzeitpunkt eine SAB (Blutung unter die weiche Hirnhaut) aufgetreten sei. Im Allgemeinen seien die Symptome einer akuten SAB ein plötzlich spontan einsetzender und sehr heftiger Kopf schmerz, eine vegetative Reaktion (z. B. Kreislaufkollaps) und/oder eine plötzli che Veränderung der qualitativen oder quantitativen Bewusstseinslage. Derartig ausgeprägte Symptome hätten bei der Beschwerdeführerin aber am 9. August 2011 nicht vorgelegen (S. 3 unten). Sie sei in der Lage gewesen, nach dem leichten Kopftrauma ihre Arbeit fortzusetzen und sei an den beiden Folgetagen nicht arbeitsunfähig gewesen. Die etwas untypische Verteilung von Blut unter den weichen Hirnhäuten, wie sie im Z.___ am 1 2. August 2011 bildgebend besch rieb en worden sei, könne nicht als Hinweis auf eine durch ein Kopftrauma bedingte SAB gewertet werden (S. 4 oben).

Die etwas untypische Verteilung von Blut unter den weichen Hirnhäuten, wie sie im Z.___ am 1 2. August 2011 bildgebend besch rieb en worden sei, könne nicht als Hinweis auf eine durch ein Kopftrauma bedingte SAB gewertet werden (S. 4 oben). Traumatisch bedingte intrakranielle Aneurysmata würden in der Regel nach sehr heftigen Kopftraumata, meistens im Zusammenhang mit eng benachbarten Schädelfrakturen entstehen, was vorliegend nicht der Fall sei (S. 4 Mitte). Bezüglich des eher als banal einzuschätzenden leichten äusseren Kopftraumas vom 9. August 2011 seien bei der Beschwerdeführerin keine resultierenden neurologischen Ausfälle und keine dauerhaften Symptome anzunehmen. Zur Abklärung von Folgen des Unfalls seien keine weiteren Untersuchungen erfor derlich; sie liessen keinen Nachweis einer relevanten organischen Schädigung als Folge der wahrscheinlichen Schädelprellung vom 9. August 2011 erwarten. Es sei daher die Einschätzung der Ärzte des A.___ zu bestä tigen, dass bei der Beschwerdeführerin am 1 2. August 2011 mit Wahrschein lichkeit eine spontane, das heisst nicht unfallbedingte Blutung aus einem wohl länger vorbestehenden Aneurysma der Arteria communicans anterior links auf getreten sei (S. 4 unten). Demnach stelle die Rehabilitationsbehandlung in der Klinik B.___ eine Behandlung einer wahrscheinlich krankheitsbedingten Gesundheitsstörung dar (S. 5 oben ).

Traumatisch bedingte intrakranielle Aneurysmata würden in der Regel nach sehr heftigen Kopftraumata, meistens im Zusammenhang mit eng benachbarten Schädelfrakturen entstehen, was vorliegend nicht der Fall sei (S. 4 Mitte). Bezüglich des eher als banal einzuschätzenden leichten äusseren Kopftraumas vom 9. August 2011 seien bei der Beschwerdeführerin keine resultierenden neurologischen Ausfälle und keine dauerhaften Symptome anzunehmen. Zur Abklärung von Folgen des Unfalls seien keine weiteren Untersuchungen erfor derlich; sie liessen keinen Nachweis einer relevanten organischen Schädigung als Folge der wahrscheinlichen Schädelprellung vom 9. August 2011 erwarten. Es sei daher die Einschätzung der Ärzte des A.___ zu bestä tigen, dass bei der Beschwerdeführerin am 1 2. August 2011 mit Wahrschein lichkeit eine spontane, das heisst nicht unfallbedingte Blutung aus einem wohl länger vorbestehenden Aneurysma der Arteria communicans anterior links auf getreten sei (S. 4 unten). Demnach stelle die Rehabilitationsbehandlung in der Klinik B.___ eine Behandlung einer wahrscheinlich krankheitsbedingten Gesundheitsstörung dar (S. 5 oben ). 3. 4 Prof. Dr. D.___, Klinikdirektor, und Prof. Dr. E.___, L ei tender Arzt, Klinik für Neuroradiologie, F.___, führten in ihrem neuroradiologischen Gutachten vom 9. Oktober 2012 ( Urk. 10/60 = Urk. 3/4 ) aus, das Muster der beschriebenen subarachnoidalen Blutung, die erstmals vier Tage nach einem traumatischen Ereignis bildgebend dargestellt worden sei, habe nicht den Aspekt einer Aneurysma-unabhän g igen posttrau matischen Blutung. Ausserdem seien keine rlei posttraumatische Läsionen e rkennbar.

3. 4 Prof. Dr. D.___, Klinikdirektor, und Prof. Dr. E.___, L ei tender Arzt, Klinik für Neuroradiologie, F.___, führten in ihrem neuroradiologischen Gutachten vom 9. Oktober 2012 ( Urk. 10/60 = Urk. 3/4 ) aus, das Muster der beschriebenen subarachnoidalen Blutung, die erstmals vier Tage nach einem traumatischen Ereignis bildgebend dargestellt worden sei, habe nicht den Aspekt einer Aneurysma-unabhän g igen posttrau matischen Blutung. Ausserdem seien keine rlei posttraumatische Läsionen e rkennbar. Es sei mit grösster Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Blutung durch das nachgewiesene Aneurysma der Arteria communicans anterior verur sacht worden sei.

Es sei mit grösster Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Blutung durch das nachgewiesene Aneurysma der Arteria communicans anterior verur sacht worden sei. Dass durch den Aufschlag der Plastikkiste auf den Kopf konsekutiv durch mecha nische Einwirkung auf das Aneurysma die Blutung ausgelöst worden sein könnte, sei bei einem Arteria communicans - anterior -Aneurysma als wenig wahrscheinlich anzunehmen, da dieses keine entsprechend dafür disponierende Nachbarschaftsbeziehungen aufweise, wie zum Beispie l ein Arteria pericallosa -Aneur ysma zum Falxrand, wo ein solcher Mechanismus eher denkbar sei.

Dass durch den Aufschlag der Plastikkiste auf den Kopf konsekutiv durch mecha nische Einwirkung auf das Aneurysma die Blutung ausgelöst worden sein könnte, sei bei einem Arteria communicans anterior -Aneurysma als wenig wahrscheinlich anzunehmen, da dieses keine entsprechend dafür disponierende Nachbarschaftsbeziehungen aufweise, wie zum Beispie l ein Arteria pericallosa -Aneur ysma zum Falxrand, wo ein solcher Mechanismus eher denkbar sei. Die Blutung könnte aber mög licherweise im Rahmen einer schmerzbedingten reaktiven vorübergehenden Hypertension entstanden sein. Dies scheine bei dem zwar verzögerten, aber doch zeitlich inzidenten Auftreten nach dem traumati schen Ereignis etwas wahrscheinlicher als ein von allem unabhängiges sponta nes Auftreten (S. 4).

Die Blutung könnte aber mög licherweise im Rahmen einer schmerzbedingten reaktiven vorübergehenden Hypertension entstanden sein. Dies scheine bei dem zwar verzögerten, aber doch zeitlich inzidenten Auftreten nach dem traumati schen Ereignis etwas wahrscheinlicher als ein von allem unabhängiges sponta nes Auftreten (S. 4). 3.5 Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Neurologie und für Physikalische Medizin und Rehabilitation, führte in seinem von der Beschwerdeführerin ver anlassten neurologische n Gutachten vom 1 9. Oktober 2012 ( Urk. 10/61 = Urk. 3/ 3 ) aus, die Reevalu ation der Bilddaten durch Prof. E.___ und Prof. D.___ hab e ergeben, dass es wahrscheinlicher sei, dass die Aneu rysmablutung durch den Unfall ausgelöst worden sei, als dass diese zufällig direkt nach diesem Ereignis spontan aufgetreten sei. Es bestehe für den Unfall zumindest eine erhebliche Teilkausalität an der subarachnoidalen Aneurysma blutung mit ihren schwerwiegend en funktionellen Folgen. Zu berücksichtigen sei hier, dass bei rund 2 % der erwachsenen Bevölkerung Aneurysmata an den Gehirnarterien vorlägen, es aber erwiesenermassen bei vielen Aneurysmata nie zu Blutungen komme (S. 4).

3.5 Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Neurologie und für Physikalische Medizin und Rehabilitation, führte in seinem von der Beschwerdeführerin ver anlassten neurologische n Gutachten vom 1 9. Oktober 2012 ( Urk. 10/61 = Urk. 3/ 3 ) aus, die Reevalu ation der Bilddaten durch Prof. E.___ und Prof. D.___ hab e ergeben, dass es wahrscheinlicher sei, dass die Aneu rysmablutung durch den Unfall ausgelöst worden sei, als dass diese zufällig direkt nach diesem Ereignis spontan aufgetreten sei. Es bestehe für den Unfall zumindest eine erhebliche Teilkausalität an der subarachnoidalen Aneurysma blutung mit ihren schwerwiegend en funktionellen Folgen. Zu berücksichtigen sei hier, dass bei rund 2 % der erwachsenen Bevölkerung Aneurysmata an den Gehirnarterien vorlägen, es aber erwiesenermassen bei vielen Aneurysmata nie zu Blutungen komme (S. 4). Dr. G.___ führte weiter aus, er habe den Fall auch noch telefonisch mit dem früheren stellvertretenden Chefarzt der neurochirurgischen H.___, Prof. Dr. I.___, eingehend diskutiert. Auch er habe die Meinung von Prof. E.___ und Prof. D.___ geteilt, und auch für ihn sei es wahr scheinlicher, dass diese Blutung durch den Unfall ausgelöst worden sei, als dass es just zu diesem Zeitpunkt zu einer Spontanblutung des Aneurysmas gekom men sei (S. 4 unten f.). Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit habe die Beschwerdeführerin beim Sturz der offenbar doch harten Kiste von knapp 2 kg Gewicht und einer Fallhö he von einem Meter zudem ein Halswirbelsäulen -Dis torsionstrauma erlitten (S. 5 oben).

Dr. G.___ führte weiter aus, er habe den Fall auch noch telefonisch mit dem früheren stellvertretenden Chefarzt der neurochirurgischen H.___, Prof. Dr. I.___, eingehend diskutiert. Auch er habe die Meinung von Prof. E.___ und Prof. D.___ geteilt, und auch für ihn sei es wahr scheinlicher, dass diese Blutung durch den Unfall ausgelöst worden sei, als dass es just zu diesem Zeitpunkt zu einer Spontanblutung des Aneurysmas gekom men sei (S. 4 unten f.). Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit habe die Beschwerdeführerin beim Sturz der offenbar doch harten Kiste von knapp 2 kg Gewicht und einer Fallhö he von einem Meter zudem ein Halswirbelsäulen -Dis torsionstrauma erlitten (S. 5 oben). 3.6 Dr. med. J.___, Facharzt FMH für Neurologie, Versicherungsmedizini sche Abteilung der Beschwerdegegnerin, führte in seiner Stellungnahme vom 5. Dezember 2012 ( Urk. 9) zum neurologischen Gutachten vo n Dr. G.___ (vorstehend E. 3.5 ) und dem neuroradiologischen Gutachten von Prof. D.___ und Prof. E.___ (vorstehend E. 3.4 ) aus, es sei unstrittig, dass die bilddiagnostisch nachgewiesenen Aneurysmata nicht kausal mit dem Unfall vom 9. August 2011 zusammenhängen würden. Zur Diskussion stehe, ob die Ruptur des Aneurysma der Arteria communicans anterior in einem Kausal zusammenhang zu diesem Unfall stehe oder nicht. Die Neuroradiolog en Prof. D.___ und Prof. E.___ hätten argumentiert, dass die Blutung möglicherweise im Rahmen einer schmerzbedingten reaktiven vorübergehenden Hypertension entstanden sein könnte. Diesbezüglich sei anzumerken, dass hypertone Blutdruckwerte in der vorliegenden medizinischen Dokumentation nicht vermerkt worden seien und diese Aussage dementsprechend von rein hypothetischem Charakter sei. Einerseits sei zu berücksichtigen, dass ein regel hafter Zusammenhang zwischen Schmerzen und hypertonen Blutdruckwerten nicht bestehe. Andererseits müsse berücksichtigt werden, dass aufgrund der ze rebrovaskulären Autoregulation in einem Bereich von 60 bis 160 mm Hg die zerebrovaskuläre Durchblutung konstant bleibe (S. 3 f. unten). Insofern könne mit einer Hypertonie-bedingten Ruptur eines vorbestehenden Aneurysmas erst ab Blutdruckwerten deutlich über 160 mm Hg mit der erforderlichen überwie genden Wahrscheinlichkeit gerechnet werden. Ob ein entsprechend hoher Blut druckwert bei der Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt der Synkope am 1 2. August 2011 vorgelegen habe, sei letztlich ungewiss. Sowohl Prof. D.___ und Prof. E.___ als auch der Neurologe Dr. G.___ argu mentierten demgemäss ausschliesslich gemäss dem „ post hoc ergo prop t e r hoc“ - Prinzip (S. 4 oben ). So hätten sie der Kausalitätsbeurteilung die Hypothese eines relevant erhöhten arteriellen Blutdrucks zu Grunde gelegt. Ausreichend zuver lässige Hinweise für eine hypertone Blutdruckkrise am 1 2. August 2011 lägen aufgrund der medizinischen Dokumentation nicht vor. Die Unfallkausalität sei, allein abgestützt auf eine Hypothese, nicht mit dem Beweisgrad der über wiegenden Wahrscheinlichkeit gegeben. Neben einer spontanen oder einer Hypertonie-bedingten Blutung aus dem rupturierten Aneurysma der Arteria communicans a nterior komme keine andere Ursach e in Betracht. Dr. J.___ führte aus, d ie Wahrscheinlichkeit für eine schmerzbedingte Hypertonie oder eine andere Ursache (spontan, koinzident) der Blutung sei seinem Erachten nach gleich gross. Eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für eine der beiden in Frage kommenden Ursachen zu postulieren, sei abgestützt auf die vorliegende Dokumentation aus neurologischer Perspektive nicht möglich (S. 4 Mitte ).

3.6 Dr. med. J.___, Facharzt FMH für Neurologie, Versicherungsmedizini sche Abteilung der Beschwerdegegnerin, führte in seiner Stellungnahme vom 5. Dezember 2012 ( Urk. 9) zum neurologischen Gutachten vo n Dr. G.___ (vorstehend E. 3.5 ) und dem neuroradiologischen Gutachten von Prof. D.___ und Prof. E.___ (vorstehend E. 3.4 ) aus, es sei unstrittig, dass die bilddiagnostisch nachgewiesenen Aneurysmata nicht kausal mit dem Unfall vom 9. August 2011 zusammenhängen würden. Zur Diskussion stehe, ob die Ruptur des Aneurysma der Arteria communicans anterior in einem Kausal zusammenhang zu diesem Unfall stehe oder nicht. Die Neuroradiolog en Prof. D.___ und Prof. E.___ hätten argumentiert, dass die Blutung möglicherweise im Rahmen einer schmerzbedingten reaktiven vorübergehenden Hypertension entstanden sein könnte. Diesbezüglich sei anzumerken, dass hypertone Blutdruckwerte in der vorliegenden medizinischen Dokumentation nicht vermerkt worden seien und diese Aussage dementsprechend von rein hypothetischem Charakter sei. Einerseits sei zu berücksichtigen, dass ein regel hafter Zusammenhang zwischen Schmerzen und hypertonen Blutdruckwerten nicht bestehe. Andererseits müsse berücksichtigt werden, dass aufgrund der ze rebrovaskulären Autoregulation in einem Bereich von 60 bis 160 mm Hg die zerebrovaskuläre Durchblutung konstant bleibe (S. 3 f. unten). Insofern könne mit einer Hypertonie-bedingten Ruptur eines vorbestehenden Aneurysmas erst ab Blutdruckwerten deutlich über 160 mm Hg mit der erforderlichen überwie genden Wahrscheinlichkeit gerechnet werden. Ob ein entsprechend hoher Blut druckwert bei der Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt der Synkope am 1 2. August 2011 vorgelegen habe, sei letztlich ungewiss. Sowohl Prof. D.___ und Prof. E.___ als auch der Neurologe Dr. G.___ argu mentierten demgemäss ausschliesslich gemäss dem „ post hoc ergo prop t e r hoc“ Prinzip (S. 4 oben ). So hätten sie der Kausalitätsbeurteilung die Hypothese eines relevant erhöhten arteriellen Blutdrucks zu Grunde gelegt. Ausreichend zuver lässige Hinweise für eine hypertone Blutdruckkrise am 1 2. August 2011 lägen aufgrund der medizinischen Dokumentation nicht vor. Die Unfallkausalität sei, allein abgestützt auf eine Hypothese, nicht mit dem Beweisgrad der über wiegenden Wahrscheinlichkeit gegeben. Neben einer spontanen oder einer Hypertonie-bedingten Blutung aus dem rupturierten Aneurysma der Arteria communicans a nterior komme keine andere Ursach e in Betracht. Dr. J.___ führte aus, d ie Wahrscheinlichkeit für eine schmerzbedingte Hypertonie oder eine andere Ursache (spontan, koinzident) der Blutung sei seinem Erachten nach gleich gross. Eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für eine der beiden in Frage kommenden Ursachen zu postulieren, sei abgestützt auf die vorliegende Dokumentation aus neurologischer Perspektive nicht möglich (S. 4 Mitte ). 3.7 Mit Stellungnahme vom 1 8. März 2013 ( Urk. 17 /2 ) führte Dr. J.___ ergän zend aus, es lägen keine medizinische Berichte mit dokumentierten hypotonen Blutdruckwerten vor dem Unfall vom 9. August 2011, respektive vor dem Ereignis vom 1 2. August 2011, vor. Die Relevanz hypotoner Blutdruckwerte bleibe deshalb offen. Eine arterielle Hypertonie sei in den zur Verfügung stehenden ärztlichen Berichten als Diagnose nicht aufgeführt. Im Austrittsbe richt des A.___ vom 2 9. August 2011 über die Hospitalisa tion vom 1 5. bis 2 9. August 2011 seien im Befund Blutdruckwerte systolisch zwischen 160 und 180 mm Hg dokumentiert, ohne eine arterielle Hypertonie zu diagnostizieren. Diese Blutdruckwerte seien gemessen worden, nachdem am 1 3. und am 1 4. August 2011 mittels kranialer Computertomographie eine SAB nachgewiesen worden sei. Ein erhöhter arterieller Blutdruck in den ersten Stun den bis Tagen nach einer SAB sei ein häufiges medizinisches Problem.

3.7 Mit Stellungnahme vom 1 8. März 2013 ( Urk. 17 /2 ) führte Dr. J.___ ergän zend aus, es lägen keine medizinische Berichte mit dokumentierten hypotonen Blutdruckwerten vor dem Unfall vom 9. August 2011, respektive vor dem Ereignis vom 1 2. August 2011, vor. Die Relevanz hypotoner Blutdruckwerte bleibe deshalb offen. Eine arterielle Hypertonie sei in den zur Verfügung stehenden ärztlichen Berichten als Diagnose nicht aufgeführt. Im Austrittsbe richt des A.___ vom 2 9. August 2011 über die Hospitalisa tion vom 1 5. bis 2 9. August 2011 seien im Befund Blutdruckwerte systolisch zwischen 160 und 180 mm Hg dokumentiert, ohne eine arterielle Hypertonie zu diagnostizieren. Diese Blutdruckwerte seien gemessen worden, nachdem am 1 3. und am 1 4. August 2011 mittels kranialer Computertomographie eine SAB nachgewiesen worden sei. Ein erhöhter arterieller Blutdruck in den ersten Stun den bis Tagen nach einer SAB sei ein häufiges medizinisches Problem. Demzufolge sei ein Blutdruck der Beschwerdeführerin am dritten Tag nach der SAB zwischen 160 und 180 mm Hg nicht ungewöhnlich, und diese Werte seien wahrscheinlich auf die SAB zurückzuführen. Eine auf den Unfall vom 9. August 2011 zu beziehende schmerzbedingte reaktive arterielle Hypertonie als Ursache der Aneu r ysmaruptur könne mit diesen Werten zu diesem Zeitpunkt definitiv nicht belegt werden (S. 2 Mitte). Auch die Tatsache, dass die Beschwerdeführe rin vor dem Unfall unter einem eher zu tiefen Blutdruck gelitten habe, ändere an dieser Beurteilung nichts (S. 3 oben).

Demzufolge sei ein Blutdruck der Beschwerdeführerin am dritten Tag nach der SAB zwischen 160 und 180 mm Hg nicht ungewöhnlich, und diese Werte seien wahrscheinlich auf die SAB zurückzuführen. Eine auf den Unfall vom 9. August 2011 zu beziehende schmerzbedingte reaktive arterielle Hypertonie als Ursache der Aneu r ysmaruptur könne mit diesen Werten zu diesem Zeitpunkt definitiv nicht belegt werden (S. 2 Mitte). Auch die Tatsache, dass die Beschwerdeführe rin vor dem Unfall unter einem eher zu tiefen Blutdruck gelitten habe, ändere an dieser Beurteilung nichts (S. 3 oben). 4.

4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte in i hrem Einspracheentscheid ( Urk. 2 ) die Kausalität zwischen dem Unfallereignis und der drei Tage später aufgetretenen SAB gestützt auf die Einschätzung von Dr. C.___ (vorstehend E. 3.3), welcher davon ausging, dass es sich bei der am 1 2. August 2011 erlittenen Blutung mit Wahrscheinlichkeit um eine spontane, das heisst nicht unfallbedingte Blutung aus einem länger vorbestehenden Aneurysma der Arteria communicans anterior gehandelt habe. Die Annahme, die Blutung sei durch eine schmerzbedingte reaktive vorübergehende Hypertension entstanden, verneinte die Beschwerde gegnerin gestützt auf die Einschätzung von Dr. J.___ (vorstehend E. 3.6-7).

4.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte in i hrem Einspracheentscheid ( Urk. 2 ) die Kausalität zwischen dem Unfallereignis und der drei Tage später aufgetretenen SAB gestützt auf die Einschätzung von Dr. C.___ (vorstehend E. 3.3), welcher davon ausging, dass es sich bei der am 1 2. August 2011 erlittenen Blutung mit Wahrscheinlichkeit um eine spontane, das heisst nicht unfallbedingte Blutung aus einem länger vorbestehenden Aneurysma der Arteria communicans anterior gehandelt habe. Die Annahme, die Blutung sei durch eine schmerzbedingte reaktive vorübergehende Hypertension entstanden, verneinte die Beschwerde gegnerin gestützt auf die Einschätzung von Dr. J.___ (vorstehend E. 3.6-7). 4.2 In Bezug auf die Kausalität der SAB zum Unfallereignis kann auf die neurologi sche n Beurteilung en von Dr. C.___ vo m Januar 2012 (vorstehend E. 3.3 ) und jene von Dr. J.___ vom Dezember 2012 (vorstehend E. 3.6 ) und vom März 2013 (v orstehend E. 3.7 ) abgestellt werden, welche die Anforderungen an eine beweiskräftige Expertise (vorstehend E. 1.4) vollständig erfüllen.

4.2 In Bezug auf die Kausalität der SAB zum Unfallereignis kann auf die neurologi sche n Beurteilung en von Dr. C.___ vo m Januar 2012 (vorstehend E. 3.3 ) und jene von Dr. J.___ vom Dezember 2012 (vorstehend E. 3.6 ) und vom März 2013 (v orstehend E. 3.7 ) abgestellt werden, welche die Anforderungen an eine beweiskräftige Expertise (vorstehend E. 1.4) vollständig erfüllen. So trifft es nicht zu, wie die Beschwerdeführerin geltend machte (vorstehend E. 2.2), dass dem von ihr eingereichten Gutachten von Dr. G.___ vom Oktober 2012 (vorstehend E. 3. 5 ) zu entnehmen sei, dass es mit überwiegender Wahr scheinlichkeit aufgrund einer schmerzbedingten Hypertension zu einer Hirn blutung gekommen sei. Dr. G.___ berief sich diesbezüglich auf die von Prof. D.___ und Prof. E.___ (vorstehend E.3.4) getätigte Äusserung, die Blutung könnte möglicherweise im Rahmen einer schmerzbedingten reaktiven Hypertension entstanden sein, was etwas wahrscheinlicher erscheine, als ein spontanes Auftreten. Diese Aussage ist sehr vage formuliert und keineswegs der überwiegenden Wahrscheinlichkeit gleichzusetzen. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt nicht für die Begründung eines Leistungsanspruches (vgl. vorstehend E. 1.2). Dr. J.___ begründete sodann in sein en Stellung nahme n eingehend, weshalb die drei Tage nach der Synkope vom 1 2. August 2011 festgestellten hypertonen Blutdruckwerte keine Rückschlüsse betreffend die Unfallkausalität der Ruptur des Aneurysmas der Arteri a communicans ante rior zulassen.

So trifft es nicht zu, wie die Beschwerdeführerin geltend machte (vorstehend E. 2.2), dass dem von ihr eingereichten Gutachten von Dr. G.___ vom Oktober 2012 (vorstehend E. 3. 5 ) zu entnehmen sei, dass es mit überwiegender Wahr scheinlichkeit aufgrund einer schmerzbedingten Hypertension zu einer Hirn blutung gekommen sei. Dr. G.___ berief sich diesbezüglich auf die von Prof. D.___ und Prof. E.___ (vorstehend E.3.4) getätigte Äusserung, die Blutung könnte möglicherweise im Rahmen einer schmerzbedingten reaktiven Hypertension entstanden sein, was etwas wahrscheinlicher erscheine, als ein spontanes Auftreten. Diese Aussage ist sehr vage formuliert und keineswegs der überwiegenden Wahrscheinlichkeit gleichzusetzen. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt nicht für die Begründung eines Leistungsanspruches (vgl. vorstehend E. 1.2). Dr. J.___ begründete sodann in sein en Stellung nahme n eingehend, weshalb die drei Tage nach der Synkope vom 1 2. August 2011 festgestellten hypertonen Blutdruckwerte keine Rückschlüsse betreffend die Unfallkausalität der Ruptur des Aneurysmas der Arteri a communicans ante rior zulassen. Auch den übrigen medizinischen Berichten lässt sich nichts Gegenteiliges ent nehmen. De n von den erstbehandelnden Ärzte des Z.___ zunächst geäusserte n Verdacht, es handle sich um eine traumatische SAB, konnte n Prof. D.___ und Prof. E.___, einhergehend mit den Ärzten des A.___ (vorstehend E. 3.2), nicht bestätigen. Auch ein epileptisches Gesche hen wurde verneint.

Auch den übrigen medizinischen Berichten lässt sich nichts Gegenteiliges ent nehmen. De n von den erstbehandelnden Ärzte des Z.___ zunächst geäusserte n Verdacht, es handle sich um eine traumatische SAB, konnte n Prof. D.___ und Prof. E.___, einhergehend mit den Ärzten des A.___ (vorstehend E. 3.2), nicht bestätigen. Auch ein epileptisches Gesche hen wurde verneint. 4.3 Aufgrund des Gesagten ist davon auszugehen, dass zwischen dem Unfallereig nis vom 9. August 2011 und der am 1 2. August 2011 eingetretenen S AB keine natürliche Kausalität gegeben ist. Weitere Abklärungen, insbesondere die Ein holung eines Gerichtsgutachtens, sind nicht notwendig.

4.3 Aufgrund des Gesagten ist davon auszugehen, dass zwischen dem Unfallereig nis vom 9. August 2011 und der am 1 2. August 2011 eingetretenen S AB keine natürliche Kausalität gegeben ist. Weitere Abklärungen, insbesondere die Ein holung eines Gerichtsgutachtens, sind nicht notwendig. 5. Der angefochtene Einspracheentscheid ist somit nicht zu beanstanden, weshalb die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist.

5. Der angefochtene Einspracheentscheid ist somit nicht zu beanstanden, weshalb die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Regula Aeschlimann Wirz

Rechtsanwältin Regula Aeschlimann Wirz - Schweizerische Unfallversicherungsanstalt

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannSchucan