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Bien qu’il soit en pratique impossible d’émettre pour des paraphiliques un diagnostic d’état psychotique, des traits structuraux similaires peuvent, le cas échéant, être mis en évidence entre les deux tableaux cliniques. Dans la mesure, par exemple, où la psychose peut être considérée comme un état nettement plus grave qu’un syndrome névrotique, des manifestations paraphiliques permanentes peuvent être vues comme des troubles sexuels nettement plus graves qu’un trouble sexuel dysfonctionnel.
Les nouvelles classifications nosologiques en psychiatrie ont accordé une préférence à une certaine «verticalisation» de quelques entités nosologiques importantes au lieu de leur extension en des aspects cliniques concomitants autour d’un tableau principal. Un bon exemple est la dépression qui, plutôt qu’être décrite comme dépression endogène, exogène ou endoréactive ou encore dépression d’involution, névrotique ou réactionnelle, comme c’était coutumier autrefois, est conçue aujourd’hui comme dépression majeure ou mineure, c’est-à-dire déterminée davantage par son intensité que par toute une série de nuances symptomatiques.
Cette tendance se retrouve également à propos des syndromes phobiques, qui autrefois pouvaient donner lieu à un nombre considérable d’entités cliniques à consonance grecque, comme par exemple la rupophobie, phobie de la contamination, l’arachnophobie, phobie des araignées, ou l’acrophobie, phobie des hauteurs, etc. Tandis que maintenant on préfère se centrer autour d’une phobie susceptible d’être plus représentative de différentes propensions anxiogènes comme l’est la phobie sociale, néanmoins apte à provoquer soudain des crises de panique, c’est-à-dire à se «verticaliser» par un degré accru d’intensité phobogène.
De la même façon, il est possible d’entrevoir, ne serait-ce qu’à titre théorique, l’ensemble des troubles sexuels depuis toujours divisés en troubles dysfonctionnels, considérés d’emblée comme plus proches de syndromes névrotiques et de manifestations «perverses», aujourd’hui nommées paraphilies.
Il est vrai que, par exemple, Freud estimait que la perversion était à voir comme l’image négative de la névrose dans le sens que, chez le névrosé, il y avait une inhibition à l’agissement, alors que le pervers sexuel semblait être tout à fait désinhibé ; mais à l’heure actuelle, la psychanalyse est encline à voir plutôt la perversion sexuelle comme une image en négatif de la psychose.
Bref, on pourrait aussi «verticaliser» la vision clinique de ces manifestations et se dire que les paraphilies représenteraient une intensification pure et simple de troubles sexuels dysfonctionnels tels que les déficiences érectiles chez l’homme et l’anorgasmie ou la dyspareunie chez la femme. Toujours est-il qu’à part ces considérations générales, nous devons pouvoir étayer la comparaison entre paraphilies et états psychotiques ou psychosiformes sur des bases cliniques plus vérifiables et permettant une application thérapeutique éventuelle.
Avant d’en arriver là, cependant, nous pensons qu’il est utile d’envisager encore, à titre hypothétique, un élargissement de la notion de «perversion» en y incluant des troubles du sommeil telles certaines parasomnies et les troubles alimentaires que nous pourrions alors désigner par un néologisme, celui de «paraphagies». Et pourquoi ne pas mentionner aussi les paramnésies ou hallucinations mnésiques, autrement dit des faux souvenirs en provenance de l’inconscient ou, mieux, de la mémoire implicite ?
Ici se dresse en tout cas un obstacle de taille dans la cohérence conceptuelle même de cette perspective hypothétique, parce que si les paraphilies autant que l’anorexie mentale et la boulimie se manifestent en état de conscience éveillée, les parasomnies telles les terreurs nocturnes, les cauchemars récurrents ou ce que les Anglo-Saxons appellent les REM sleep disorders n’adviennent que pendant le sommeil, donc dans un état d’inconscience. Mais malgré tout, l’hypothèse pourrait être maintenue si, d’un côté, on se réfère au fait qu’à la base de tout cela il y aurait tantôt une forte excitation, tantôt un relatif affaiblissement de l’inhibition comme ce qui se réalise, en effet, dans les REM sleep disorders où la paralysie musculaire apte à contenir l’excitation cérébrale du moment fait défaut ; de l’autre côté, on pourrait faire entrer en scène une hypothèse adjonctive : on se trouverait en face de variations du niveau de conscience doublées de variations concomitantes du seuil de l’autoperception. Cela entraînerait en outre de possibles commutations entre différents types d’émotions, induisant de brusques transformations de l’état thymique du genre de celles que l’on retrouve d’une manière plus marquée dans les manifestations bipolaires.
On pourrait aussi assister à une commutation soudaine, par exemple, d’une peur en rage, ou d’une culpabilité inhibitrice en une autodéculpabilisation désinhibitrice, aussi bien qu’une dysphorie se transformerait en euphorie et vice-versa. En clair, on devrait non seulement prendre en compte des conflits au sens propre du terme, qu’ils soient introjectés ou projetés, mais aussi l’existence de «conflits» analogiques entre un accroissement rapide ou presque automatique respectivement d’un processus d’excitation ou, au contraire, d’un processus d’inhibition.
Tout d’abord, pour faire suite à nos considérations générales, penchons-nous encore sur l’autoperception. Dans ce contexte, il est possible de mettre en relief des manifestations cliniques pas toujours explicables par rapport au vécu du patient, mais quand même très en contraste entre elles, pour ne pas dire tout à fait contradictoires.
On sait pertinemment, par exemple, que certaines personnes porteuses d’une maladie avérée persistent à nier leur état pathologique, c’est ce qu’on appelle une anosognosie. Par contre, il y a des personnes qui, nonobstant toutes les investigations effectuées, ne révèlent aucun signe certain d’une maladie quelle qu’elle soit, et qui pourtant se plaignent de nombreux symptômes non objectivables en pratique, il s’agit alors de ce qu’on dénomme l’hypocondrie. D’une manière similaire, nous pouvons assister à la négation d’une grossesse de la part d’une femme enceinte, et cela même jusqu’à l’accouchement, comme à l’opposé rencontrer des femmes absolument convaincues d’être enceintes tout en ne l’étant pas – ce qu’on a tendance à nommer «grossesse hystérique».
Dans le domaine psychiatrique, on peut constater des perturbations de l’état thymique, autant que du comportement, sur la base d’une conviction inébranlable de la part du sujet atteint d’avoir été abandonné et, par là, carencé du point de vue affectif. Tandis que, dans le cas d’un délire de concernement, le sujet atteint se sent constamment suivi par des gens qui lui en veulent et qui, par conséquent, ne le laissent jamais seul, ne l’abandonnent jamais.
Dans le domaine neurologique, nous pouvons être confrontés à des cas d’héminégligeance, où une partie du corps du sujet n’est plus ressentie comme lui appartenant, aussi bien qu’à des cas de membres fantômes où, au contraire, une partie manquante du corps du sujet atteint continue à être présente, se manifestant par des douleurs neuropathiques violentes comparables à une sorte de «persécution algique» en soi inexplicable.
Pour en venir maintenant à essayer de mieux étayer nos hypothèses concernant un possible lien structural entre paraphilies et états psychotiques, nous disposons d’un schéma qui, tout en nécessitant des vérifications ultérieures, serait en soi l’ouverture vers des connexions cliniques d’un certain intérêt. Il tourne autour de trois points de repère, autrement dit de trois lignes de réflexion.
La première concerne les vicissitudes de la perception de ce qu’on pourrait appeler le noyau de la subjectivité, ou tout simplement l’autoperception. On pourrait rapprocher cela de la confusion entre réalité et fantasmes, propre aux états psychotiques, et par contre la confusion plaisir-douleur propre aux paraphilies, surtout de type sadomasochiste.
La seconde nous renvoie à des perturbations par rapport à la réalité extérieure. On pourrait prendre en compte par exemple les phénomènes relatifs aux manifestations délirantes, en premier lieu le délire de concernement. On pense, à cet égard, au phénomène de l’écho de la pensée, c’est-à-dire à une impression non corrigible d’être sans cesse sous l’influence d’autrui, ou à la certitude de beaucoup de déprimés graves d’agir négativement sur les autres, de les perturber sans cesse. Du côté paraphilique, on pourrait alors évoquer soit les manifestations voyeuristes, où le sujet atteint est attiré irrésistiblement par l’intimité sexuelle d’autrui, soit les manifestations exhibitionnistes où, à l’opposé, il vise à perturber l’état d’âme de ceux devant qui il s’exhibe.
Enfin, la troisième nous conduit à supposer une sorte de primauté massive d’un processus sensoriel et sensitif sur les autres organes des sens. Du côté psychiatrique, il y aurait les patients qui perçoivent un de leurs organes internes ou une partie de leur corps comme d’emblée mauvais, comme si, en somme, ils devaient subir sans arrêt une influence négative de quelque chose qui leur est extrêmement proche et inaliénable. Mais pour être plus précis, on devrait prendre en compte en l’occurrence, du côté des états proprement psychotiques, par exemple des hallucinations auditives ou la perception d’ondes ou de radiations qui leur seraient adressées, quelquefois d’ailleurs dirigées sur leurs organes génitaux. Tandis que du côté paraphilies, on pourrait se référer en particulier au fétichisme, où le sujet impliqué obtient que des objets inanimés ou des parties du corps n’appartenant pas aux zones érogènes habituelles, comme les pieds ou les cheveux, acquièrent comme par magie un extraordinaire pouvoir érotique défiant le désir naturel. De toute façon, à la racine de cette double orientation symptomatique et psychopathologique, il y aurait un vécu fondamentalement passif du côté des états psychotiques et, par contre, fondamentalement actif du côté des paraphilies.
Une première vision à ce propos nous amène à nous demander s’il pourrait y avoir un lien entre le développement de tableaux de paraphilies connectés à des atteintes organiques avérées ou à différentes lésions corporelles. En l’occurrence, la littérature déploie des observations cliniques incontestables quant à leur concomitance, tout en ne pouvant pas établir avec certitude la possible priorité d’une manifestation symptomatique sur l’autre. Nous pourrions nous trouver en face soit d’une causalité proprement linéaire à considérer structurellement comme étiologique, soit d’une causalité circulaire de nature exclusivement pathogénique et circonstancielle. Cela va de manifestations paraphiliques apparaissant en concordance avec des atteintes ou dysfonctions cérébrales, comme dans des cas de maladie de Parkinson,1,2 d’épilepsie temporale3 ou d’autres troubles neurologiques,4,5 mais aussi des manifestations paraphiliques apparaissant après un AVC6 ou en concomitance avec une surdité,7 une amputation et une paralysie,8 en y ajoutant un cas de voyeurisme avec développement successif d’une photophobie.9
Du côté des manifestations psychotiques, n’est toujours pas résolue la problématique des rapports entre des symptômes liés au délire, aux hallucinations et la survenue soudaine d’une atteinte physique, qu’elle soit d’ordre traumatique ou sous forme d’un processus pathologique de nature infectieuse, inflammatoire, tumorale ou lésionnelle. Les cas décrits, de toute façon, où le déclenchement imprévisible d’une atteinte organique met en veilleuse les manifestations psychotiques, sont nombreux,10,11 tout en ne permettant pas, une fois de plus, d’établir ni une chronologie exacte d’un enchaînement possible ni surtout une intrication causale démontrable.
Néanmoins, l’intrication entre manifestations paraphiliques semble suivre la perspective qu’une atteinte physique serait à même d’engendrer l’état sexuel déviant, tandis que chez le sujet psychotique, l’apparition d’une atteinte organique semblerait produire une atténuation ou une disparition temporaire de la symptomatologie psychiatrique en cause.
De plus, deux remarques sont à ne pas négliger : des syndromes prémenstruels sont susceptibles parfois de produire des manifestations hallucinatoires, sous forme par exemple d’hallucinations auditives ;12 et des états d’angoisse, en revanche, sont à même d’induire l’orgasme,13 comme d’ailleurs peuvent le faire des manifestations épileptiques.
Un autre terrain d’exploration, toujours eu égard à cette confrontation entre états psychotiques ou borderline et manifestations paraphiliques, est celui du sommeil, en y incluant des troubles proprement dits du sommeil en tant que tels, souvenirs de rêves ou de cauchemars. L’approche de ce genre de symptomatologie est en soi plus complexe et peut être encore plus problématique que celui concernant l’interférence d’atteintes organiques vérifiables objectivement.
Que les psychotiques soient en proie à un sommeil perturbé ne pose pas de doute, tandis que cela reste à relever chez les paraphiliques. Certains aspects notés dans l’observation du sommeil d’états psychotiques sont de toute façon à mettre bien en évidence. Par exemple, la constatation d’un déficit d’ondes delta dans l’enregistrement polysomnographique,14 ou alors le fait qu’il y aurait, notamment chez des cas de schizophrénie, davantage de rêves sexuels que chez les sujets normaux,15 et enfin qu’il y aurait, toujours chez les cas de schizophrénie, une nette augmentation de la sécrétion nocturne de prolactine.16 Quant aux rêves, il faut s’aventurer dans des conjectures pour présumer des liens spécifiques entre les états psychotiques et les manifestations paraphiliques.
Quoi qu’il en soit, il n’est pas impossible d’ouvrir des parcours aboutissant à des données certes non dépourvues d’intérêt. Par exemple, des études mettent en relief que la déprivation de sommeil paradoxal (qui engendre plus facilement des phénomènes oniriques) chez les psychotiques, en l’absence de symptômes productifs (hallucinations, délire), est, comme chez le sujet normal, rapidement compensée par une augmentation dudit sommeil paradoxal la nuit suivante. Tandis que chez les psychotiques en pleine activité délirante et hallucinatoire, cette même déprivation de sommeil paradoxal n’est pas du tout compensée.17 C’est comme si la présence active de phénomènes délirants et hallucinatoires remplaçait entièrement les éventuels phénomènes oniriques liés au sommeil paradoxal, rendant ce dernier beaucoup moins actif que d’habitude. Ce qui pourrait à son tour s’expliquer par une nécessité moindre d’excitation cérébrale, étant donné que celle-ci existerait déjà à la base de la symptomatologie délirante et hallucinatoire en question. Il ne semble pas, par contre, que des études identiques aient été effectuées dans des cas de paraphilie manifeste.
Tant pour les manifestations de marque psychotique que pour celles rattachées à des conduites sexuelles paraphiliques récurrentes, l’évidence d’un refus opiniâtre du vécu pathologique dans les deux tableaux cliniques respectifs saute aux yeux. Autrement dit, on se trouve confronté à une anosognosie persistante, qui d’ailleurs peut amener parfois tantôt au phénomène bien connu en psychiatrie de la «folie à deux» chez un couple donné, tantôt à une complicité perverse, toujours dans le cadre d’un couple, par exemple lors de comportements paraphiliques répétés ou de conduites sadomasochistes.
En clinique psychiatrique, nous avons observé des réactions de type paraphilique chez des sujets atteints de schizophrénie paranoïde, à la suite de l’apparition d’une déficience érectile vraisemblablement liée à la prise à long terme de neuroleptiques. Ces conduites d’allure tout à fait paraphilique étaient représentées par des manifestations fétichistes, exhibitionnistes, sadomasochistes et aussi pédophiliques.
La «brèche» la plus apte, du moins dans un certain nombre de cas, à fissurer le déni et l’attitude anosognosique, consiste à proposer au patient une approche thérapeutique de ses troubles organiques concomitants – une approche indirecte, donc – ne serait-ce que de troubles du sommeil, en favorisant même, s’il le faut, des soucis hypocondriaques. Une autre tentative possible est de se référer, en particulier pour les paraphilies, à la négation intrinsèque dans les conduites perverses de visées reproductives, et par là aussi de désir de raviver peut-être un vécu infantile refoulé. Ce qui peut amener en même temps à lui faire remarquer son malaise face à des émotions de type positif pour ne se retrancher que derrière des émotions de type négatif comme la rage et la peur.
On pourrait cependant se retrouver tout d’un coup devant une sorte de renversement émotionnel et comportemental où le psychotique sort de sa passivité pour devenir agressif et violent, aussi sexuellement, alors que le sujet paraphilique peut soudain laisser venir en surface de la culpabilité et déprimer, voire le cas échéant retourner de l’agressivité contre lui-même, mettant ainsi en acte des impulsions suicidaires.
En outre, tant des psychotiques que des sujets s’adonnant régulièrement à des comportements paraphiliques se révèlent assez sensibles à la mise en évidence respectivement d’une peur de perdre entièrement les contours de sa propre identité personnelle pour le psychotique, et celle de perdre à jamais tout désir érotique pour le paraphilique. Tout cela peut éventuellement s’enchaîner avec une focalisation sur la ténacité défensive et autoprotectrice que le psychotique développe malgré lui et la capacité propre au paraphilique de dénicher des sources d’érotisation ignorées par les non paraphiliques.
Il est plus difficile, par contre, de pouvoir rendre le psychotique attentif au fait qu’il produit une hypermentalisation susceptible de lui faire perdre un contact quotidien avec son corps et ses fonctions élémentaires. C’est dans ce sens que peut-être la survenue d’une atteinte physique quelle qu’elle soit semble pour ainsi dire faire redécouvrir au malade mental l’existence du soma. Et que même certaines perceptions hallucinatoires ou délirantes centrées sur le corps de manière spécifique auraient une conséquence identique : ramener à tout prix le fantasme délirant à un rattachement avec le corps propre. Quant au paraphilique, la perception de son corps semblerait passer à travers des oscillations autoperceptives considérables : tantôt atteindre des degrés d’intensité inhabituels qui d’autre part correspondraient aux impulsions paraphiliques, tantôt descendre à des niveaux autoperceptifs très bas, moments où le paraphilique constate une chute de son désir érotique, l’empêchant de s’intéresser à une sexualité ordinaire, ou voit son érotisme être devenu de la pure agressivité.
Quelques mots encore, en guise de conclusion, sur le phénomène de l’allodynie, qui signifie en soi que des perceptions ou des stimulations neutres ou peu prononcées sont ressenties automatiquement par le sujet comme douloureuses. Ce phénomène, transposé dans nos considérations, pourrait nous faire penser que pour certains sujets et dans des circonstances données, les perceptions habituelles ne subiraient pas assez de filtrage et produiraient ainsi une brusque intensification. Le psychotique pourrait vivre cela en tant qu’hallucination, tandis que le paraphilique réussirait à éviter toute élaboration délirante en transformant, en particulier dans le masochisme, l’intensité perceptive accrue en un vécu paradoxalement agréable.
> Il est important pour le médecin de pouvoir établir des liens possibles entre différentes manifestations cliniques, même se situant dans des contextes en soi éloignés
> La présence de symptômes sexopathologiques chez des malades psychiatriques peut orienter d’une manière plus nuancée la stratégie thérapeutique
> La présence de traits psychotiques chez des patients ayant des comportements paraphiliques peut également modifier le type de prise en charge du sujet atteint