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Les maladies cardiovasculaires (tableau 1) sont la première cause de décès chez la femme. Malgré une diminution du taux de mortalité lié aux maladies coronariennes, elles représentaient encore 35% de toutes les causes de mortalité en 1995 et 23% en 2004. Les décès liés aux maladies cardiaques sont quatre fois plus importants que ceux liés au cancer du sein. Une femme sur neuf entre 45 et 64 ans présentera une maladie cardiovasculaire. Ce taux augmente à une sur trois après 65 ans.1,2
Dans la première partie de cet article, nous traiterons des différences entre les hommes et les femmes en ce qui concerne les maladies cardiovasculaires. Au niveau des facteurs de risque cardiovasculaires (tableau 2), nous pouvons mettre en évidence les points suivants.
Pour la dyslipidémie, il est important de souligner que chez la femme, un HDL bas, plus qu’un LDL haut, est prédictif d’un risque coronarien plus élevé.3 Les bénéfices du traitement par statines en préventions primaire et secondaire sont équivalents pour les femmes et les hommes ; ils devraient donc être utilisés de la même manière.4
Le diabète semble augmenter le risque cardiovasculaire de manière plus importante chez la femme que chez l’homme, en partie parce que le diabète est plus souvent accompagné d’autres facteurs de risque chez la femme (obésité, sédentarité, syndrome métabolique). La femme avec un diabète insulinodépendant est particulièrement à risque de décéder d’un infarctus du myocarde.5 Le diabète confère également une information pronostique plus importante que les autres risques cardiovasculaires chez la femme. Dans une étude sur les douleurs thoraciques chez la femme, le diabète était le seul facteur de risque qui différenciait celles qui avaient une maladie coronarienne angiographique de celles qui n’en avaient pas.6
Le tabagisme est associé à la moitié des événements coronariens chez la femme et cela même pour un usage minimal. Effectivement, fumer 1 à 4 cigarettes par jour multiplie le risque d’événements cardiovasculaires par 2 ou 3.7 L’arrêt du tabac chez la femme diminue rapidement le risque d’infarctus du myocarde. Ce dernier se dissipe après trois ou quatre ans d’arrêt et ceci indépendamment de la quantité consommée, de la durée du tabagisme ou de la présence d’autres facteurs de risque de maladie cardiovasculaire.8
En ce qui concerne la ménopause, il est démontré dans plusieurs études qu’une ménopause précoce (< 44 ans) est associée à une augmentation du risque de maladie cardiovasculaire.9 Toutefois, la ménopause elle-même n’est pas un facteur de risque indépendant de maladie cardiovasculaire.
Quant à la présentation clinique, les femmes avec une maladie coronarienne sont en moyenne plus âgées de dix ans que les hommes au moment de la présentation des symptômes et ont plus de facteurs de risque cardiovasculaires.10 Les femmes ont moins souvent des douleurs typiques d’angine de poitrine que les hommes. Pour celles qui se présentent aux urgences avec un nouvel épisode de douleurs thoraciques, elles sont diagnostiquées et traitées de manière moins agressive que les hommes. Elles présentent également un taux de mortalité plus élevé que les hommes du même groupe d’âge. Mais la différence entre les deux sexes dans la présentation clinique sans douleur et dans la mortalité s’atténue avec l’âge (à partir de 55-60 ans).11
La démarche diagnostique est similaire chez les hommes et les femmes. Il faut toutefois garder en mémoire quelques différences. Le test d’effort a beaucoup de faux positifs chez la femme, dus en partie à une plus faible prévalence de la maladie coronarienne chez elle (facteur Bayesien). Ce test est également d’un rendement plus faible en raison de leur plus grand âge au moment du diagnostic, avec davantage de comorbidités et une moins bonne capacité d’exercice.12 Selon une méta-analyse de dix-neuf études chez la femme, la sensibilité des différents tests (test d’effort, échographie de stress et test au thallium) est similaire pour les hommes et les femmes, sauf en ce qui concerne le test d’effort simple qui reste moins sensible chez la femme.13 Les tests avec irradiation sont à éviter chez les jeunes femmes en raison du tissu mammaire présent dans le champ des rayons.
En ce qui concerne le traitement, il faut souligner les points suivants. D’abord, l’utilisation de la substitution hormonale n’est pas recommandée à but de prévention primaire ou secondaire : l’étude HERS II (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) n’a pas démontré d’effet cardioprotecteur.14 Ensuite, l’utilisation des statines et des bêtabloquants se fait selon les mêmes recommandations que pour les hommes. De même, malgré un manque d’études spécifiques, l’utilisation des IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion) chez la femme devrait être la même que chez les hommes. En ce qui concerne l’aspirine, en prévention secondaire et en l’absence de contre-indications, elle doit être utilisée chez les femmes de la même manière que chez les hommes. Les méta-analyses ont démontré qu’en cas de risque élevé de maladie cardiovasculaire ou d’infarctus aigu du myocarde, les femmes bénéficient de l’aspirine de la même manière que les hommes.15 Cependant, les méta-analyses des études en prévention primaire suggèrent des bénéfices différents dans les deux sexes : l’aspirine diminue significativement le risque d’infarctus du myocarde mais pas d’AVC chez les hommes alors qu’elle réduit significativement le risque d’AVC mais pas d’infarctus chez les femmes.16 L’âge est un facteur modulateur de l’effet de l’aspirine chez les femmes. Chez les femmes avant 65 ans, l’aspirine ne réduit pas les événements cardiovasculaires majeurs, alors qu’après 65 ans, elle le fait significativement.
En pratique clinique, il s’agit donc de débuter l’évaluation d’une femme avec une suspicion de maladie coronarienne par une anamnèse et un examen physique minutieux, des tests de laboratoire, puis de leur assigner une probabilité de maladie. Si la patiente présente une probabilité intermédiaire, il faut poursuivre avec un test d’effort. Si le test est négatif, l’effort maximal et l’ECG interprétable, l’évaluation peut s’arrêter. Si le test s’avère sous-optimal ou positif, un test additionnel doit être prescrit, ce qui inclut une échographie de stress, une imagerie nucléaire, une angiographie ou un cathétérisme, selon la clinique (tableau 3).
Le cancer est l’une des principales causes de morbimortalité dans le monde avec, en 2012, 14 millions de nouveaux cas et 8,2 millions de décès liés à la maladie.17 En Suisse, le cancer représente la deuxième cause de mortalité.18 On estime son incidence à environ 37 500 cas par an dont 20 500 concernent les hommes et 17 000 les femmes. La mortalité globale suisse liée au cancer est de 16 200 décès par an dont 9000 parmi les hommes et 7200 parmi les femmes.19
La mortalité globale est en baisse chez les deux sexes, avec une tendance plus marquée chez l’homme. Chez ce dernier, on observe une baisse de la mortalité due au cancer du poumon et de manière moindre celle due aux cancers de la prostate et du côlon. Chez la femme, on observe une diminution de la mortalité due aux cancers du sein, du côlon et du col de l’utérus, mais cette baisse est pondérée par la forte augmentation des décès dus au cancer du poumon (tableau 4).
En Suisse, chez la femme, seuls les trois premiers cancers les plus fréquents (sein, poumon, côlon) se retrouvent dans la liste des cinq cancers les plus mortels (tableau 5), sans pour autant être responsables du plus grand nombre d’années de vie perdues.
L’incidence des cancers en Suisse se situe au quinzième rang européen chez les femmes et au seizième chez les hommes, soit au milieu du classement. La Suisse est en revanche dans le dernier cinquième pour ce qui est de la mortalité due aux cancers.
La Suisse se trouve dans le groupe des pays à haute incidence pour le cancer du sein en étant au cinquième rang européen. Concernant le mélanome, elle se situe au premier rang pour les femmes et les hommes.18 Le cas du cancer du poumon est particulier : treizième rang européen chez les femmes contre le trentième chez les hommes (tableaux 6 et 7).
Le cancer du sein est le deuxième cancer le plus fréquent au monde (11,9% des cancers) après celui du poumon et est le cancer féminin le plus fréquent, avec 1,7 million de nouveaux cas par année. C’est aussi la première cause de mortalité par cancer chez les femmes dans le monde et en Suisse.20,21 Bien qu’on diagnostique plus de cancers du sein dans les pays riches, c’est dans les pays pauvres qu’on en meurt le plus.21
En Suisse, 5250 femmes ont un cancer du sein chaque année, ce qui représente 32% des nouveaux cas de cancers de la femme et 1350 en décèdent.18 A l’instar des pays développés, l’incidence du cancer du sein en Suisse a récemment diminué après plusieurs années d’augmentation. Cette baisse concerne surtout les femmes ménopausées de 50 à 69 ans et s’explique en partie par la diminution de la prise des traitements hormonaux substitutifs.
La mortalité est également en nette diminution, notamment chez les femmes de 50 ans et plus (tableau 4). Cette diminution est encore plus marquée dans les cantons romands que dans les cantons alémaniques22 et s’explique possiblement par les politiques cantonales de dépistage par mammographie.23 A Genève, les femmes de 50 à 74 ans peuvent tous les deux ans faire une mammographie de dépistage, remboursée par l’assurance-maladie hors franchise.24
Le rôle de ce dépistage systématique et régulier par mammographie a toutefois été remis en cause par le Swiss Medical Board, qui a estimé son rapport coût-efficacité non favorable.25
Il s’agit du cancer le plus fréquent et le plus meurtrier de par le monde avec 1,8 million de nouveaux cas par année (13% de tous les cancers) et 1,6 million de décès (19,4% des décès dus au cancer).20,21 En Suisse, environ 1200 femmes et 2500 hommes présentent un cancer du poumon chaque année.18
Le nombre de femmes atteintes a ainsi doublé entre 1983 et 2007, avec une mortalité qui a augmenté de 54,8% entre 1992 et 2011, alors que chez les hommes elle a diminué de 38,1% (tableau 4). Ceci s’explique principalement par l’augmentation du tabagisme chez les femmes, alors que la tendance inverse est observée chez les hommes. La baisse du tabagisme en Suisse chez les hommes a été suivie, en quelques décennies, par une baisse de l’incidence du cancer du poumon (‑8% entre 1998-2002 et 2003-2007), puis de la mortalité due à ce cancer (-10%), alors que chez les femmes, l’augmentation du tabagisme (+16%) s’est traduite par une hausse de l’incidence et de la mortalité (+15%) de ce cancer sur la même période, ce qui en fait la deuxième cause de mortalité féminine par cancer.18
Il s’agit du cancer qui a le plus augmenté en Suisse sur les dernières décennies chez les deux sexes. Son incidence chez les femmes entre 1983 et 2007 est passée de 13,7 à 21,1 pour 100 000 habitantes pour être le quatrième plus fréquent chez la femme.26
Il représente 2% des cancers de la femme et est deux fois plus fréquent chez la femme que chez l’homme. Sa fréquence en Suisse est en augmentation, de même qu’en Europe et en Amérique du Nord.18
Il représente 350 nouveaux cas et 100 décès par année en Suisse. Il connaît une distribution bimodale dans les pays occidentaux avec un premier pic à 35-39 ans et un deuxième à 60-64 ans.27 C’est le cinquième cancer le plus fréquent chez les femmes en Suisse.18 On observe un important gradient Nord-Sud : près de 70% des nouveaux cas surviennent dans les pays en développement.
Il représente 900 nouveaux cas et environ 200 décès par année en Suisse. Il survient le plus souvent en postménopause avec un pic dans la septième décennie.27
Il représente 600 nouveaux cas par année en Suisse.28 Sa fréquence est maximale entre 60 et 80 ans, mais il touche une femme de moins de 50 ans sur six.27 Il est responsable du plus grand nombre d’années potentielles de vie perdues (tableau 9).
Chez la femme, la substitution hormonale augmente le risque de cancer du sein et ne montre pas de bénéfice cardioprotecteur. Les femmes, à l’inverse des hommes, fumant toujours plus, ont un risque de cancer du poumon et de maladies cardiovasculaires en augmentation. Ces deux exemples mettent en exergue la nécessité d’une médecine et d’une politique de la santé spécifiques par sexe pour certains domaines.
> L’incidence de la maladie cardiovasculaire chez la femme augmente fortement après la ménopause et devient la première cause de décès
> La substitution hormonale n’est pas recommandée pour la prévention cardiovasculaire
> La mortalité globale due aux cancers a diminué chez la femme mais nettement moins que chez l’homme
> L’incidence et la mortalité du cancer du poumon chez la femme connaissent une importante augmentation