Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07272.jsonl.gz/64

L'incidence des faux anévrismes fémoraux postcathétérisme est en augmentation et varie de 0,5% pour les procédures diagnostiques à 10% pour les procédures thérapeutiques. La prévention des faux anévrismes nécessite une ponction artérielle aussi atraumatique que possible, une bonne compression et l'utilisation de systèmes de colmatage de la brèche vasculaire. La compression échoguidée, l'injection de thrombine ou de «coils» échoguidée représentent les possibilités thérapeutiques. La compression échoguidée présente une efficacité de 70 à 100%. Toutefois, elle est douloureuse, nécessite souvent une sédation, et dure en moyenne 40 minutes. L'injection percutanée et échoguidée de thrombine semble particulièrement efficace avec des taux de thromboses des faux anévrismes de plus de 95%.
Les faux anévrismes fémoraux constituent une complication bien connue des ponctions artérielles en vue d'un cathétérisme cardiaque ou d'une artériographie. L'incidence des faux anévrismes après cathétérisation est en augmentation, en relation avec le nombre accru de procédures cardiaques ou vasculaires périphériques, avec leurs plus grandes durée et complexité et avec l'utilisation d'introducteurs de plus gros diamètre. L'incidence varie selon la littérature entre 0,2 et 0,5% pour les gestes diagnostiques mais peut atteindre 10% pour les gestes thérapeutiques.1,2 Le diagnostic des faux anévrismes après ponction artérielle se base sur la clinique et l'échographie. Le traitement chirurgical a été considéré comme le gold standard jusqu'en 1991. Ceci en relation avec le faible taux de fermetures spontanées et le taux élevé de complications rapportées dans les lésions artérielles post-traumatiques.3,4 Néanmoins, certaines études ont montré que l'évolution naturelle des faux anévrismes après ponction artérielle était bien plus favorable que celle des anévrismes post-traumatiques.5,6 Le traitement chirurgical d'emblée et appliqué d'office a donc été remis en question, ce qui a ouvert la voie à d'autres attitudes thérapeutiques.
Les complications potentielles survenant après une ponction vasculaire sont représentées par les faux anévrismes, les fistules artérioveineuses (FAV), les hématomes, les dissections artérielles avec ou sans occlusion, les complications emboliques et les lacérations artérielles. Les faux anévrismes représentent à eux seuls plus de 70% de ces complications. Historiquement, une incidence des faux anévrismes artériels après cathétérisation de 0,05 à 0,1%7,8 est rapportée. Toutefois, au vu de l'augmentation des gestes comportant une ponction vasculaire, les études récentes rapportent une incidence bien plus élevée. Les facteurs favorisant le développement d'un faux anévrisme sont : un opérateur inexpérimenté, l'utilisation de cathéters de taille supérieure à 8F, une longue durée d'intervention, l'âge supérieur à 60 ans, le sexe féminin et la présence d'une anticoagulation.8,9
La chirurgie d'office était initialement proposée en raison de la très mauvaise évolution spontanée des lésions artérielles rencontrées en temps de guerre. Kotval et coll.10 ont été les premiers à suggérer une évolution bien plus favorable des faux anévrismes postponction artérielle et plusieurs auteurs ont par la suite confirmé ces données.
Ainsi Kent et coll.11 ont suivi de manière prospective vingt-deux patients présentant un faux anévrisme ou une fistule artérioveineuse par des échographies répétées soit en milieu hospitalier, soit en ambulatoire. Il est intéressant de constater que dans cette étude prospective bien menée, neuf faux anévrismes sur seize et quatre FAV sur six se sont fermés spontanément. Les anévrismes qui mesuraient plus de 6 cm3 (plus de 1,8 cm de diamètre) nécessitaient plus fréquemment une chirurgie. Malheureusement, ni la longueur du pertuis, le diamètre de la brèche vasculaire, la vitesse du flux sanguin dans la brèche vasculaire n'étaient des facteurs prédictifs de la thrombose spontanée des faux anévrismes. Des études ultérieures12 sur des collectifs plus importants confirment l'évolution spontanément favorable des faux anévrismes dans la grande majorité des cas.
Les facteurs de risque inhérents au patient, déjà discutés ci-dessus, et favorisant le développement des faux anévrismes ne peuvent être modifiés. Par contre, il est important d'insister sur la nécessité d'une ponction aussi atraumatique que possible. Le retrait trop précoce des introducteurs ou le retrait effectué alors que les temps de coagulation sont très prolongés augmentent l'incidence des faux anévrismes. La taille de l'introducteur joue aussi un rôle important, les introducteurs de petite taille (5-7F), utilisés surtout pour des gestes diagnostiques sont moins à risque que les cathéters et les introducteurs de 8F et plus, qui sont nécessaires dès qu'un geste thérapeutique est envisagé. Le gold standard pour le contrôle de l'hémostase locale est la compression manuelle de 15-20 minutes suivie d'un alitement.12 Toutefois, la compression manuelle a toujours été ressentie comme fastidieuse et l'augmentation constante du nombre de procédures rend le temps consacré à la compression problématique. Ainsi, des méthodes de compression mécanique telles que le Femostop® (Bard, MA) ou Compressar® (Instromedic, OR), Clamp-Ease® (Pressure Products, CA) ont été développées et ont en partie libéré le personnel médical et paramédical du geste de compression. Ces méthodes de compression ont été largement utilisées et comparées à la compression manuelle, avec une efficacité similaire.13 La compression est moins efficace en présence d'une anticoagulation et d'une antiagrégation plaquettaire puissante ce qui a incité au développement de systèmes de fermeture artérielle qui se basent soit sur la mise en place d'un «bouchon» de collagène de type Vasoseal® (Datascope, NJ) au site de ponction artérielle, soit sur la mise en place d'un système de fermeture de la paroi artérielle par des dispositifs qui colmatent le point de ponction par la mise en place d'un dispositif intra-artériel : Angio-Seal® (St. Jude Medical, MN) et Perclose® (Perclose ,CA). La description écrite de ces systèmes est complexe, mais le lecteur intéressé trouvera dans la référence14 une description exhaustive de ces systèmes.
Le diagnostic est évoqué chez des patients ayant récemment subi un cathétérisme artériel et présentant un volumineux hématome, une douleur persistante de la région inguinale, l'apparition d'un souffle systolo-diastolique ou d'une masse pulsatile. Le diagnostic sera définitivement posé par l'échographie. La figure 1 illustre l'aspect caractéristique d'un faux anévrisme postponction en écho-doppler couleur.
La chirurgie ouverte de tous les faux anévrismes post-ponction n'est certainement pas nécessaire.15 Les indications absolues sont évidentes en présence d'un état de choc ou d'une instabilité hémodynamique, d'un anévrisme de très grande taille avec risque de rupture imminent.16 Une compression des structures adjacentes avec risque de thrombose veineuse profonde ou de compression du nerf fémoral sont également des indications opératoires.
Comme suggéré par l'histoire naturelle des faux anévrismes, le suivi échographique des lésions de petite taille et sans critère de gravité semble possible dans un contexte ambulatoire. Ceci est confirmé par une étude récente qui a montré sur un collectif limité de 48 faux anévrismes16 que l'observation des faux anévrismes sans indication chirurgicale urgente est sûre aussi bien dans un contexte hospitalier que ambulatoire.
Malgré le fait que les études montrent une sécurité acceptable du suivi chez des patients sélectionnés, la crainte de la rupture de l'anévrisme limite l'acceptation des protocoles de surveillance aussi bien par le chirurgien que par le patient.
Le traitement par compression échoguidée a pour but d'augmenter le taux de thromboses spontanées des faux anévrismes. Pour être efficace, cette compression doit être suffisante pour annuler le flux dans la brèche vasculaire et dans le faux anévrisme. Cette attitude a été proposée la première fois par Fellmeth et coll.17 qui ont suggéré une compression échoguidée par périodes de dix minutes. Le temps de compression moyen est malheureusement relativement long et avoisine 40-50 minutes. Depuis cette description princeps, environ quinze études7,8,18-30 ont utilisé la compression échoguidée pour la prise en charge des faux anévrismes postcathétérisme (tableau 1). Le taux de succès est variable de 54% à 100%.
La description originale de l'injection percutanée de thrombine a été publiée en 1986 par Cope et Zeit,31 mais c'est seulement suite à l'association avec l'échographie décrite par Liau en 1997 32 que la technique s'est progressivement diffusée. Ces auteurs ont décrit pour la première fois l'injection de thrombine échoguidée chez cinq patients présentant un faux anévrisme, ceci avec un taux de succès de 100%. Un nombre considérable d'études publiées sont actuellement disponibles concernant le traitement des faux anévrismes par injection de thrombine (liste non exhaustive).32-45 En règle générale, ces études rapportent des taux d'efficacité supérieurs à 95% avec un taux de complications faible, de l'ordre de moins de 1%. Une étude randomisée récente a d'ailleurs confirmé que l'injection de thrombine est plus efficace que la compression échoguidée.46 Toutefois, une revue Cochrane récente et exhaustive recommande encore en premier lieu la compression échoguidée, suivie de l'injection de thrombine en cas d'échec.47
Plusieurs cas d'embolisation de faux anévrismes fémoraux et une étude prospective dans ce domaine ont été récemment publiés. Ainsi, Kobeiter et coll. rapportent un essai prospectif monocentrique dans lequel dix-sept faux anévrismes ont été embolisés par l'injection percutanée de «coils» chez des patients qui étaient soit anticoagulés, ou qui bénéficiaient d'une thérapie antiplaquettaire.1 Le taux de succès immédiat était de 100% avec toutefois la nécessité d'une compression (décrite comme «douce») postembolisation d'une durée moyenne de 6,3 minutes. Un suivi moyen de 9,5 mois a été réalisé dans cette étude. Deux récidives ont été rapportées, dont une traitée avec succès par une nouvelle embolisation. A noter qu'aucune complication infectieuse et aucune migration de «coils» n'a été rapportée. Cette méthode d'embolisation semble donc associée à un faible taux de complications et à une bonne efficacité. Le figure 2 suggère une stratégie thérapeutique en présence d'un faux anévrisme.
La prise en charge des faux anévrismes après cathétérisation est un problème de plus en plus souvent rencontré. La prévention de la survenue des faux anévrismes passe par une ponction aussi atraumatique que possible, par une bonne compression après l'ablation de l'introducteur et par l'utilisation de systèmes de fermeture artérielle se basant soit sur un colmatage du site de ponction par du collagène, soit par des appareils sophistiqués de fermeture du point de ponction au niveau artériel.
Il n'existe pas de prise en charge standardisée et faisant l'objet d'un consensus en ce qui concerne les faux anévrismes après cathétérisation. L'histoire naturelle de ces faux anévrismes est la fermeture spontanée dans la majorité des cas. Toutefois, la crainte d'une rupture du faux anévrisme, le risque d'embolisation distale ou de compression locale font que les protocoles de surveillance ont été abandonnés. Les autres thérapeutiques possibles sont la compression, l'injection de thrombine ou de «coils» écho-guidée. La compression échoguidée représente actuellement le traitement le plus largement répandu car elle offre un taux de réussites acceptable, et les complications sont exceptionnelles. Si possible, un arrêt transitoire de l'anticoagulation avant compression devrait être proposé. La prise en charge des faux anévrismes qui n'ont pas répondu à une première tentative de compression n'est pas claire. Les techniques relativement peu invasives telles que l'injection de thrombine, de préférence d'origine humaine recombinante, ou de «coils» semblent particulièrement efficaces et, si disponibles, peuvent raisonnablement être proposées en deuxième intention.