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Neues aus der interventionellen Elektrophysiologie
Radiofrequenz-Katheterablation von Vorhofflimmern.
Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung überhaupt. Die Häufigkeit ist altersabhängig mit einer Inzidenz von bis zu 6%. Epidemiologische Untersuchungen konnten zeigen, dass Vorhofflimmern neben der subjektiven Beeinträchtigung der Betroffenen auch ein unabhängiger Marker für eine erhöhte Morbidität und Mortalität darstellt. Die Symptome von Vorhofflimmern können Müdigkeit, Schwäche, Schwindelgefühle, Druck auf der Brust, Atemnot oder Herzklopfen sein. Die am meisten gefürchtete Komplikation ist die Bildung von Blutgerinnseln im linken Vorhof, welche zu einem Schlaganfall führen können.
Ursachen von Vorhofflimmern
Vorhofflimmern kommt bei Herzgesunden vor, oftmals bestehen aber prädisponierende Faktoren wie ein langjähriger arterieller Bluthochdruck, eine koronare Herzkrankheit, eine Herzklappenerkrankung oder eine Herzmuskelschwäche.
In einer wegweisenden Arbeit konnten Haissaguerre und Mitarbeiter erstmals nachweisen, dass paroxysmales Vorhofflimmern (d.h. Vorhofflimmerepisoden können spontan terminieren) seinen Ursprung meistens in Foci aus den proximalen Abschnitten der vier Lungenvenen hat. Diese münden in den linken Vorhof und führen das sauerstoffangereicherte Blut aus den Lungen zurück zum Herzen. Obwohl diese fokalen Auslöser (Trigger) meist in den Lungenvenen zu finden sind, wurden auch andere Foci im Bereich der Hinterwand des linken Vorhofes, im rechten Vorhof, im Bereich der Mündung der grossen Körpervenen zum Herzen, in der grossen Herzvene (Koronarsinus) und an anderen Stellen der Herzvorhöfe beschrieben. Neben den Auslösern des Vorhofflimmerns sind Faktoren entscheidend, die zur Aufrechterhaltung (Perpetuierung) von Vorhofflimmern führen. Je länger Vorhofflimmern dauert, desto wichtiger scheinen diese aufrechterhaltenden Faktoren zu sein. Das sogenannte Substrat, das für die Aufrechterhaltung des Vorhofflimmerns verantwortlich ist, besteht hauptsächlich aus der Muskulatur des linken Vorhofes, der die Aufrecht- erhaltung von multiplen kreisenden Erregungswellen erlaubt. Je länger Vorhofflimmern andauert, desto mehr kommt es zu elektrischen und strukturellen Veränderungen der Vorhofmuskulatur (elektrisches und strukturelles Remodeling), die ihrerseits die Aufrechterhaltung von Vorhofflimmern begünstigen.
Somit sind nach heutigen Erkenntnissen Trigger (Auslöser) und Substrat die beiden Eckpfeiler für die Entstehung und Aufrechterhaltung von Vorhofflimmern.
Therapiemöglichkeiten
Wenn Patienten trotz aller rhythmusstabilisierenden oder herzfrequenzkontrollierenden Medikamente weiterhin stark unter dem Vorhofflimmern leiden, besteht heute die Möglichkeit einer Katheterablation.
Die Hochfrequenzstrom-Katheterablation («Verödung») der elektrischen Schaltstelle zwischen den Herzvorhöfen und den Herzkammern (AV-Knoten) ist lange bekannt und relativ einfach durchführbar. Sie bewirkt eine elektrische Isolierung der Herzvorhöfe von den Herzkammern. Die Vorhöfe flimmern zwar weiterhin, die Vorhofflimmerwellen können aber nicht mehr auf die Herzkammern übergeleitet werden. Somit schlägt das Herz nicht mehr unregelmässig und schnell, so dass sich die Beschwerden des Patienten sofort deutlich bessern oder gar verschwinden. Allerdings ist der Ersatzrhythmus der Herzkammern für eine normale Leistungsfähigkeit zu langsam (40-60/min), so dass bei diesem Verfahren die Einpflanzung eines Herzschrittmachers notwendig ist. Für ältere Menschen und Patienten mit einer strukturellen Herzerkrankung ist diese AV-Knoten-Ablation mit Herzschrittmacherimplantation eine hochwirksame Alternative zu einer ungenügenden medikamentösen Therapie.
Im Gegensatz zu dieser rein palliativen Therapie besteht heute auch die Möglichkeit einer Heilbehandlung von Vorhofflimmern. Diese wurde zuerst von Herzchirurgen entwickelt, die die Vorhofmuskulatur chirurgisch durchtrennten und wieder vernähten. Dieses Verfahren war zwar klinisch sehr erfolgreich, aber mit der Notwendigkeit einer Operation am offenen Herzen sehr aufwändig und für die Patienten mit erhöhtem Risiko verbunden. Auch Hochfrequenzstrom-induzierte intraoperative lineare Läsionen haben sich als sehr effektiv erwiesen, sind aber ebenfalls mit erhöhtem Interventionsrisiko für die Patienten verbunden und dann sinnvoll, wenn bei Patienten mit Vorhofflimmern ohnehin eine Herzoperation (z.B. Herzklappenoperation oder Bypassoperation) geplant ist.
In den vergangenen Jahren wurden verschiedene Konzepte zur perkutanen Katheterablation (durch einen Zugang via Leistenvenen) von Vorhofflimmerns entwickelt, die in erster Linie für jüngere Patienten ohne wesentliche strukturelle Herzerkrankung und hohem Leidensdruck trotz medikamentöser Behandlung in Frage kommen. Die Heilbehandlung von Vorhofflimmern hat einerseits die Auslöser (Trigger) und andererseits die für die Aufrechterhaltung verantwortlichen Faktoren (Substrat) zum Ziel. Diese Verfahren sind Gegenstand intensiver Forschungsarbeiten.
Die Entdeckung, dass paroxysmales Vorhofflimmern überwiegend durch eine fokale Triggerung aus den Lungenvenen verursacht wird, hat zur Entwicklung einer auf dieses Areal gerichteten Strategie der Katheterablation geführt. Anfänglich zielte die Katheterablation auf die direkte Elimination der Lungenvenentrigger. Dazu muss der linke Vorhof für den Ablationskatheter zugänglich werden, was in der Regel durch eine Punktion der Vorhofscheidewand (sog. transseptale Punktion) erreicht wird. Dieser Zugang weist in geübten Händen ein nur geringes Risiko auf und kommt bereits seit Jahren bei anderen Formen von Herzrhythmusstörungen zur Anwendung. Die Hochfrequenzstrom-Applikationen innerhalb der Lungenvenen sind jedoch mit dem Risiko der Entwicklung von Lungenvenenstenosen (hochgradige Verengung oder gar Verschluss der Lungenvenen) und hohen Raten von Vorhofflimmerrezidiven verbunden. Deshalb wurde im weiteren Verlauf die sogenannte Lungenvenenisolation eingeführt. Hierbei werden Muskelbrücken, die vom linken Vorhof in die Lungenvenen ziehen, zirkulär um den Mündungsbereich der Venen ablatiert, um eine elektrische Isolierung der Lungenvenen und somit eine Ausschaltung der Trigger zu erzielen. Dieses Verfahren ist ebenfalls aufwändig und mit einem weiterhin bestehenden allerdings deutlich geringerem Risiko der Lungenvenenstenose verbunden (< 5%).
Die Modifizierung der aufrechterhaltenden Faktoren, des sog. Substrats, wird mittels elektrischer Segmentierung der Muskulatur des linken Vorhofes angegangen. Dabei werden kreisförmige und lineare Läsionen um die Lungenvenen, zwischen den Lungenvenen und weitere Linien an anatomische Hindernisse wie beispielsweise den Mitralannulus (Eingang vom linken Vorhof in die linke Hauptkammer) geführt. Sowohl Triggerelimination- oder isolation als auch Substratmodifikation mit Induktion von linearen Läsionen werden als Kombination derzeit klinisch untersucht.
Erfolgschancen der Katheterablation
Sowohl die Pulmonalvenenisolation als auch die Substratmodifikation im linken Vorhof sind aufwändige Verfahren im Stadium der klinischen Erprobung mit nicht unerheblichen Risiken und sollten deshalb Patienten angeboten werden, die trotz maximaler medikamentöser Therapie weiter schwer unter dem Vorhofflimmern leiden.
Die Erfolgschancen der Katheterablation werden aktuell mit ca. 50-80% beschrieben. Wobei die Erfolge für Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern besser sind als für Patienten mit chronischem Vorhofflimmern. Entscheidend für die Beurteilung des Behandlungserfolges scheinen neben der klinischen Nachkontrolle des Patienten insbesondere Langzeitelektrokardiogramme zu sein, da ansonsten der Erfolg der Behandlung überschätzt werden kann.
Die aktuelle Forschung beschäftigt sich mit der weiteren Verbesserung der Katheterablationsverfahren bezüglich Effizienz und Sicherheit. Insbesondere interessiert die Frage, welche Verfahren bei welchen Patienten die günstigsten Resultate zeigen. Ob, wann und bei welchen Patienten nach einer Katheterablation eine blutverdünnende Behandlung gestoppt werden kann, ist zurzeit unklar und ebenfalls Gegenstand intensiver Forschung.
Untersuchungen zur Entstehung und Behandlung von Vorhofflimmern zählen derzeit zu den grössten wissenschaftlichen Herausforderungen im Bereich der kardialen Elektrophysiologie.
Dr. med. Hildegard Tanner, Prof. Dr. med. Etienne Delacrétaz, Schweizer Herz- und Gefässzentrum Bern, Universitätsklinik Inselspital, Bern.