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Gesetzliche Grundlage
Gemäss dem Krankenversicherungsgesetz (KVG) müssen Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (WZW) erbracht werden.
Zusätzlich ist die periodische Überprüfung dieser 3 Aspekte vorgesehen (siehe Art. 32 KVG). Den Wirtschaftlichkeitsanspruch beschreibt Art. 56 KVG. Er besagt, dass sich der Leistungsbringer in seinen Leistungen auf das Mass beschränken muss, das im Interesse des Versichterten (Patienten) liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Auf diese vage Umschreibung hin werden von santésuisse, der führenden Branchenorganisation der Schweizer Krankenversicherer im Bereich der sozialen Krankenversicherung (SAS) regelmässig sämtliche niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte geprüft.
Schliesslich behandelt Art. 59 KVG die Sanktionsmöglichkeiten gegenüber Leistungserbringer, die die Anforderungen bezüglich Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen verletzten. Diese umfassen die Verwarnung, die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden, eine Busse oder im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
Verstösse gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen nach Absatz 1 sind insbesondere:
- die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes;
- die nicht erfolgte oder die mangelhafte Erfüllung der Informationspflicht nach Artikel 57 Absatz 6;
- die Weigerung, sich an Massnahmen der Qualitätssicherung nach Artikel 58 zu beteiligen;
- die Nichtbeachtung des Tarifschutzes nach Artikel 44;
- die unterlassene Weitergabe von Vergünstigungen nach Artikel 56 Absatz 3;
- die betrügerische Manipulation von Abrechnungen oder die Ausstellung von unwahren Bestätigungen.