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Prévenir vaut mieux que guérir ! Sur la base de cet adage, de nombreuses stratégies de dépistage ont été élaborées, notamment pour la détection précoce des cancers, comme le cancer du côlon et le cancer du sein notamment, qui sont intégrées dans notre pratique médicale actuelle. Si l’intérêt théorique de ces stratégies est évident, l’analyse de leur effet réel au niveau d’une population reste difficile. La remise en question de l’utilité du dépistage du cancer de la prostate en est un exemple démonstratif. Qu’en est-il du dépistage du cancer du sein ? Ce dernier a pour but de diminuer la mortalité, tout en évitant un surdiagnostic associé à des traitements inutiles et possiblement délétères. Deux études récentes utilisant des méthodes d’analyse complexes tentent de vérifier la complétion de ces deux buts. Dans un premier article, Welch et coll.1 ont utilisé un programme d’évaluation du risque développé sur la base d’une surveillance épidémiologique aux Etats-Unis, pour mesurer la probabilité qu’un cancer du sein soit détecté chez une femme et celle que cette détection évite le décès, dans un délai de vingt ans (dix ans de screening, et dix ans supplémentaires de suivi). En faisant varier notamment l’âge de la patiente et l’effet bénéfique possible, les auteurs arrivent à la conclusion que dans le meilleur des cas, la probabilité que le dépistage sauve une vie est toujours inférieure à 25%. Ils concluent que la majorité des femmes ne bénéficient pas du dépistage, étant exposées soit à un diagnostic plus précoce sans prolongation de la survie, soit à un surdiagnostic. Raftery et coll.2 poussent cette analyse au-delà, en estimant la probabilité d’un effet délétère du dépistage. Une fois encore, c’est sur la base d’une méthodologie analytique complexe, fondée sur le calcul de la survie ajustée à la qualité de vie par un modèle mathématique développé à partir de données observationnelles, que ces auteurs démontrent avec une forte probabilité que le dépistage peut être associé à des effets défavorables.
Commentaire : Que conclure de ces données perturbantes ? Tout d’abord, il faut en reconnaître les limites : les modèles mathématiques ne peuvent se substituer à une analyse réelle, populationnelle, objective et prospective. Cependant, il faut reconnaître que si le rationnel théorique du dépistage du cancer du sein semble évident, la démonstration d’un effet positif global pour la population dépistée n’est donc de loin pas certaine. Les auteurs de ces travaux proposent une étude clinique prospective méthodologiquement adaptée afin de résoudre définitivement la question. Dans l’attente hypothétique d’une telle étude, il est probable que les autorités sanitaires et les sociétés professionnelles devront repenser leurs stratégies, à la lumière de ces études. Des réactions ont déjà été publiées, relativement virulentes, contre la tentation d’abandonner le dépistage.3 Sans parler de la réaction de la population, à qui les vertus du dépistage ont été vantées depuis de nombreuses années, et qui aura probablement de la peine à comprendre et accepter sans sourciller un changement radical d’attitude de la part du corps médical. La question reste donc ouverte… Plus globalement, le message au corps médical est que la certitude existe rarement en médecine, et qu’une stratégie fondée sur un rationnel fort et de bonnes intentions n’est pas toujours couronnée de succès.