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Normaliser la glycémie chez le diabétique de type 2 diminue les complications microvasculaires du diabète ; une diminution d'environ 1% de l'HbA1c entraînera environ 20% de diminution des complications liées au diabète. En cas d'échec du régime et du traitement oral, il faudra proposer une insulinothérapie. Le schéma thérapeutique sera différent s'il s'agit d'un diabétique obèse ou non obèse, âgé ou plus jeune ou si l'on a recours à une insulinothérapie transitoire. Chez le diabétique de type 2 obèse, on préférera donner une dose d'insuline vespérale associée à une médication orale diurne, chez le diabétique de type 2 non obèse, le traitement oral sera interrompu et remplacé par une insulinothérapie associant des doses multiples d'insuline diurnes et nocturnes. Chez le diabétique âgé, les doses d'insuline devront être adaptées en fonction des pathologies associées tout en évitant les hypoglycémies. L'insulinothérapie transitoire sera indiquée lors d'un diabète de type 2 décompensé ou inaugural.
Normaliser la glycémie aussi bien chez le diabétique de type 1 que chez le type 2, diminue les complications microvasculaires du diabète : ceci a bien été démontré par les résultats de l'étude DCCT1 (Diabetes Control and Complications Trial) et l'UKPDS2 (United Kingdom Prospective Diabetes Study).
Une diminution d'environ 1% de l'HbA1c entraînera environ 20% de réduction des complications liées au diabète.
D'une manière théorique, les valeurs glycémiques à atteindre pour obtenir un contrôle idéal du diabète seraient une glycémie capillaire à jeun entre 5 à 7 mmol/l, une glycémie capillaire postprandiale (2 h après le repas) inférieure à 8 mmol/l, une hémoglobine glyquée entre 5 et 7%.3 Sur le plan pratique, ces valeurs ne sont malheureusement que rarement atteintes, vu l'hétérogénéité de la population diabétique de type 2. Cette dernière rend le traitement beaucoup plus difficile, en particulier l'insulinothérapie ; par conséquent lors de toutes recommandations thérapeutiques concernant le diabète de type 2, on doit s'attendre à un certain empirisme qui fait appel davantage au sens clinique qu'à des règles bien précises. Dans cet article qui concerne surtout l'approche clinique de l'insulinothérapie du patient diabétique de type 2, les schémas proposés devront être pris avec toutes les réserves qui s'imposent par le clinicien qui devra les adapter en fonction des caractéristiques propres de son patient.
Pour des raisons pratiques de simplification et de fréquence, l'insulinothérapie sera discutée chez le patient diabétique de type 2 : 1) obèse, 2) non obèse, 3) âgé, en terminant par quelques considérations sur 4) l'insulinothérapie transitoire.
Le diabète de type 2 de l'obèse se caractérise par une résistance à l'insuline plutôt que par un déficit de sécrétion pancréatique d'insuline. L'évolution vers un diabète insulino-requérant ne se fera que très lentement, les réserves en insuline étant suffisantes pour éviter l'acidocétose. L'insulinothérapie du diabète de type 2 obèse aura pour but de préserver les réserves en insuline et de diminuer la toxicité du glucose sur la cellule pancréatique.
Dans la plupart des cas pour parvenir à ce but, il faudra recourir à de grandes doses d'insuline exogène ; elles auront malheureusement pour conséquence une augmentation de la prise pondérale4 et entraîneront un hyperinsulinisme secondaire avec une augmentation de l'athérogénicité. Afin d'éviter ces phénomènes et rompre un certain cercle vicieux, de nouveaux schémas thérapeutiques d'insulinothérapie ont été proposés. Ils consistent à donner une dose vespérale5 d'insuline d'action lente en y associant la prise diurne d'antidiabétiques oraux (ADO) (tableau 1).6,7 Ce principe est basé sur le fait que de petites doses d'insuline lente vespérale suffisent pour bloquer la néoglucogenèse nocturne permettant d'abaisser suffisamment la glycémie à jeun avec comme conséquence une amélioration du profil glycémique diurne.8
Les doses d'insuline lente du coucher (par exemple, insuline Insulatard Novo, NPH basal Lilly, insuline Insuman Hoechst, etc.) seront calculées d'une manière empirique selon la formule du poids corporel divisé par 10 (environ 7 à 10 unités pour les patients non obèses et 12 à 15 unités pour les patients obèses). Les doses seront progressivement augmentées de 2 à 5 unités tous les quatre jours jusqu'à l'obtention de glycémies à jeun entre 4 et 7-8 mmol/l.9
L'heure d'injection de l'insuline lente dépendra du pic d'action maximal de l'insuline utilisée qui devra correspondre dans le temps à l'élévation de la glycémie durant les premières heures du jour, décrite comme le phénomène de l'aube.
Dans certaines situations où la glycémie du coucher est élevée alors que celle d'avant le repas du soir est normale, on pourra recourir à une insuline mixte : mélange fixe d'insuline rapide et lente (par exemple, Humalog Mix 25, Lilly, Mixtard 10, 20, 30, Novo, etc.). Elle sera donnée avant le repas du soir pour autant que ce dernier ne soit pas pris trop tôt dans la soirée car, dans ce cas, le pic d'action de l'insuline lente ne correspondra plus au phénomène de l'aube décrit plus haut.
La nouvelle insuline Glargine (Lantus Avantis), le premier analogue de l'insuline lente de par sa durée d'action sans pic maximum, devrait trouver sa place dans l'insulinothérapie vespérale car elle diminue les risques d'hypoglycémie nocturne tout en améliorant le profil glycémique diurne.10
Concernant la médication orale, la préférence devrait être donnée aux médicaments diminuant la résistance à l'insuline (biguanides), diminuant le pic glycémique postprandial (inhibiteur de l'alpha-glucosidase) et favorisant l'action de l'insuline (glitazones). Les sulfamides hypoglycémiants, moins indiqués chez le diabétique de type 2 obèse, gardent cependant leur place vu leur efficacité démontrée par un grand nombre d'études.11 Les glinides qui ont été mentionnés dans la figure 1, bien que pas encore reconnus comme traitement en association avec l'insuline, devraient pouvoir être reconnus dans cette indication puisqu'ils restaurent le pic de sécrétion d'insuline, postprandiale, sans augmentation de l'insuline interprandiale.12
En cas d'échec d'un schéma d'insuline vespérale + ADO, il faudra recourir au schéma 2 dit d'insulinothérapie traditionnelle. Il permettra une équilibration plus rapide du diabète mais pour y parvenir il faudra avoir recours à des doses d'insuline élevées avec comme désavantage une prise pondérale importante associée à un risque accru d'hypoglycémie.
Il n'est pas exclu que dans certains cas, le passage d'un schéma à un autre soit possible. Après une thérapie insulinique intensive, le déficit en insuline ayant été amélioré, il serait alors possible de diminuer les doses d'insuline et de revenir à un schéma d'insulinothérapie vespérale + ADO.
Dans certaines situations cliniques où la réponse au traitement n'est pas franche, il pourrait être utile de pratiquer un test au C-peptide après stimulation au glucagon qui permettra de déterminer d'une manière plus exacte les réserves pancréatiques en insuline et de décider d'une insulinothérapie. En aucun cas, il ne devra être pratiqué systématiquement.
L'insulinothérapie chez le diabétique de type 2 non obèse,13 aura pour but de combler un déficit en insuline s'installant d'une manière plus ou moins rapide pouvant entraîner une acidocétose. Il s'agit avant tout d'un diabète insulinoprive. Sur le plan clinique, on note une perte pondérale progressive, une polyurie, une polydipsie, une baisse de l'état général, ceci malgré un traitement oral prescrit à des doses maximales ; la glycémie à jeun est très élevée ainsi que les glycémies pré- et postprandiales.
Sur le plan thérapeutique, l'attitude sera totalement différente de celle adoptée lors du diabète de type 2 obèse, vu l'abaissement des réserves en insuline. Il est conseillé d'interrompre le traitement oral, d'instaurer un régime normo-calorique avec 50% de glucides et trois repas par jour, associés à des collations.
L'insulinothérapie sera d'emblée instaurée selon le schéma d'insulinothérapie «dite traditionnelle» (tableau 2). Une fois l'équilibre glycémique atteint, la dose totale d'insuline devra être diminuée vu le risque important d'hypoglycémie. Ce type d'insulinothérapie nécessitera un enseignement détaillé concernant les injections, les autocontrôles glycémiques, les risques liés à l'hypoglycémie ainsi que son traitement d'urgence.
Le passage à l'insuline devra être fait d'une manière préférentielle en milieu ambulatoire plutôt qu'en milieu hospitalier ; la première solution étant moins traumatisante pour le patient tout en permettant d'adapter les doses d'insuline en fonction d'une vie active et non sédentaire.
La prévalence du diabète de type 2 augmente avec l'âge. Elle peut être estimée à 18-20% des personnes âgées de plus de 65 ans aux Etats-Unis14 sans compter qu'en plus 20 à 30% présentent une intolérance au glucose.15
Chez les diabétiques âgés, les complications macrovasculaires représentent 75% des causes de décès. Le risque d'infarctus du diabétique de type 2 sans atteinte cardiaque préalable sera le même qu'un non-diabétique déjà victime d'un infarctus (20% versus 18% d'incidence d'infarctus à sept ans).16
Le risque de complications microvasculaires (cécité liée à la rétinopathie ou insuffisance rénale terminale) va dépendre de l'âge du diabétique au moment de l'apparition du diabète ; plus il sera âgé, moins il aura de risque de développer de telles complications compte tenu de l'espérance de vie réduite et de l'association avec d'autres pathologies.
Il n'y a pas de relation linéaire entre le contrôle glycémique et la diminution de ces complications ; par exemple, lors d'une baisse de l'HbA1c de 11% à 9%, on assistera à une diminution plus grande des complications du diabète que lors d'une baisse de l'HbA1c de 9 à 7%.17 Ces différentes constatations font qu'il y aura lieu d'adapter le traitement insulinique et de préciser les buts concernant les valeurs glycémiques à atteindre : elles seront différentes si le patient diabétique âgé est en bonne santé ou s'il présente de multiples affections chroniques et psychiatriques.
Dans le premier cas, il y aura lieu d'essayer de maintenir une glycémie à jeun 1c 1c
Les schémas thérapeutiques seront les mêmes que proposés précédemment selon que l'on a à faire à un diabète de type âgé obèse ou non obèse avec une restriction concernant les différentes contre-indications de la médication orale utilisée.
Lors de l'installation d'une insulinothérapie intensive, une attention devrait être faite aux risques liés à l'hypoglycémie avec les conséquences graves qu'elle peut entraîner chez le patient âgé.
Cette dernière devrait être réservée principalement dans deux situations : 1) le diabète de type 2 inaugural ; 2) lors d'une décompensation d'un diabète de type 2 connu.
Dans la première situation, l'indication à l'insulinothérapie va dépendre du jugement clinique. En cas de perte pondérale rapide (quelques semaines), d'asthénie, de déshydratation, de glycémies et de glycosuries élevées, de cétose urinaire, une insulinothérapie devra être envisagée. En cas d'acidocétose avec aggravation rapide de l'état général (acétest positif dans l'urine et dans le sang et baisse des bicarbonates sanguins), une hospitalisation s'imposera pour réhydratation et traitement insulinique d'urgence.
Une décompensation du diabète de type 2 lors d'infection intercurrente, de traumatisme physique (accident et psychique), d'opération ou de prise de médicament diabétogène (par exemple, cortisone) devra faire envisager une insulinothérapie.
Dans ces cas, le passage à l'insuline se fera d'emblée en arrêtant la médication orale, en instaurant un schéma d'insulinothérapie conventionnelle (schéma 2 dit traditionnel).
L'insulinothérapie du diabète de type 2 reste un sujet très discuté vu son empirisme. L'évolution de nos connaissances concernant la physiopathologie du diabète de type 2 ainsi que l'expérience clinique devraient dans l'avenir nous permettre de mieux cerner ce traitement.