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In den letzten Jahren ist eine deutliche Zunahme von Kapselbandläsionen des Kniegelenkes festzustellen (laut einer Schweizer Unfallstatistik ca. 60–80 pro 100’000 Einwohner). In 65 % der Fälle sind Sportunfälle für die Kniebandverletzungen verantwortlich, in erster Linie Ski, dann Fussball, Baseball, Football und Basketball. Unter den Bandverletzungen ist die vordere Kreuzbandverletzung mit 47,6 % die häufigste, danach folgen die isolierte Verletzung des Innenbands und dann der vordere Kreuzbandriss kombiniert mit einem Riss des Innenbands.
Die meisten vorderen Kreuzbandverletzungen sehen wir als Folge eines Abbremsverdrehtraumas ohne Fremdeinwirkung. Die Patienten beschreiben in der Regel ein Gefühl der Instabilität, und die meisten hören oder fühlen ein Krachen bei der Verletzung. Nach der Verletzung kann der Patient typischerweise nicht weiterspielen, und das Kniegelenk schwillt oft innerhalb kurzer Zeit an (Schwellung durch Meniskusläsion oder Arthroseüberlastung braucht 1–2 Tage).0
Das vordere Kreuzband (VKB) stabilisiert den Unterschenkel gegen Verschiebung nach vorne, das hintere Kreuzband stabilisiert nach hinten. Das Fehlen (Riss des Kreuzbandes) verursacht eine Instabilität (Wackelknie).
Diese Instabilität führt schon beim normalen Gehen zu unnormalen Verschiebebewegungen, welche insbesondere unter sportlichen Belastungen zu einem Wegknicken des Knies (giving way) führen.
Die Folge ist eine Schädigung weiterer wichtiger Strukturen des Kniegelenkes wie Meniskus, Seitenbänder und Knorpeloberfläche mit dem Ergebnis einer geringeren Belastbarkeit und zunehmender Arthrose auch bei jüngeren Menschen.
In der Regel sollte deshalb das vordere Kreuzband ersetzt werden. Der Ersatz mit einem Kunstband wird international nicht als erfolgsversprechende Methode angesehen.
Es gibt mehrere Möglichkeiten, das vordere Kreuzband zu ersetzen, wobei alle für den Kreuzbandersatz verwendeten Transplantate primär eine höhere Reisskraft haben.
Das Kniescheibenband ist ca. 25 mm breit. Es können 10–11 mm davon mit Knochenblock aus der Kniescheibe und dem Ansatz am Schienbeinkopf entnommen werden. Die primäre Reisskraft eines 11 mm Patellarsehnen-Transplantats liegt ungefähr 40 % über der des normalen menschlichen Kreuzbands.
Die Vorteile sind seine hohe initiale Reissfestigkeit, die gute Fixation von Knochen an Knochen mit exzellenter Primärstabilität und Steifheit sowie die knöcherne Einheilung.
Als Nachteile gelten Schmerzen, welche an der Entnahmestelle auftreten können, eine mögliche Verminderung der Muskelkraft am Quadricepsmuskel sowie das prinzipielle Risiko (sehr selten!) einer Kniescheibensehnenruptur oder Kniescheibenfraktur. Der vordere Knieschmerz ist insbesondere im ersten Jahr nach arthroskopischer vorderer Kreuzbandplastik mit Patellarsehne statistisch häufiger als nach Ersatz mit einem Quadruple-Hamstring-Transplantat.
Die Quadricepssehne ist ca. 35 mm breit. Es können 10–11 mm davon ähnlich wie bei der Patellarsehne mit Knochenblock aus der Kniescheibe entnommen werden. Die primäre Reisskraft eines 11 mm breiten Quadricepssehnen-Transplantats ist vergleichbar mit der Reisskraft eines Patellarsehnen-Transplantats.
Diese Sehnen werden über einen kleinen Hautschnitt am innenseitigen Schienbeinkopf entnommen und jeweils zweifach gedoppelt, sodass sich daraus ein Vierfach- Transplantat ergibt. Die primäre Reisskraft eines Quadruple-Hamstring- Transplantats ist ungefähr doppelt so hoch wie die Reisskraft des normalen menschlichen vorderen Kreuzbandes.
Die Vorteile der Semitendinosus- und Gracilis- Transplantate sind die geringe Komplikationsrate, die geringeren Schmerzen nach Entnahme der Sehnen und die nur kleine, kosmetisch günstige Hautnarbe.
Weiterhin erreicht dieses Transplantat eher die Steifheit eines normalen vorderen Kreuzbandes. Bewegungseinschränkungen sind nachgewiesenermassen seltener. Die maximale Reisskraft des Quadruple- Hamstring-Transplantats ist noch höher als die der Patellarsehne.
Als Nachteil gilt das langsamere Einheilverhalten der Sehnen in die Knochenkanäle im Vergleich zur Patellarsehne. Die Knochenblöcke der Patellarsehne wachsen innerhalb 3–6 Wochen ein, die Kniebeugesehnen brauchen dafür 10–12 Wochen.
Die Vorteile der Spendertransplantate (Allografts) sind die unbegrenzte Transplantatgrösse und die Tatsache, dass dem Patienten keine Sehne entnommen werden muss. Das Kniegelenk wird nicht zusätzlich geschwächt, und die Operation bedeutet für den Patienten eine minimale Belastung bei kleiner Hautnarbe. In der Regel wird eine menschliche Achillessehne oder Patellarsehne als Ersatz genommen. Sie werden nach neuestem Stand präpariert. Die Spendertransplantate weisen ähnlich erfolgreiche Ergebnisse auf wie die anderen beschriebenen Transplantate. Ein Risiko von Krankheiten wie Hepatitis oder HIV ist praktisch ausgeschlossen, weil uns die Spendertransplantate erst nach komplikationsloser Nieren- oder Herzverpflanzung bei anderen Empfängern ausgeliefert werden.
Die feste Fixation des Kreuzband-Ersatzes an den Knochen ist einer der Hauptfaktoren, der die Stabilität und somit den Erfolg der vorderen Kreuzbandplastik insbesondere in der unmittelbar postoperativen Phase bestimmt. Sämtliche Limitierungen der postoperativen Rehabilitation sind mehr durch die Stärke der Fixation als durch die Reissfestigkeit des Transplantats bestimmt.
Wir verwenden nur modernste Fixationsmethoden mit hoher biomechanischer Ausreisskraft, welche unabhängig vom Transplantat eine frühfunktionelle Mobilisierung ermöglichen.
Als international anerkannte Standardmethode gilt immer noch die Fixation des Patellarsehnentransplantats mit Interferenzschrauben (beschrieben von Herrn Kurosaka 1987). Gelegentlich kann durch Anwendung der sogenannten Press-fit-Methode (Verklemmung des Knochenblocks im Bohrkanal) auf eine Schraube verzichtet werden. Mittlerweile gibt es zahlreiche Fixationsmethoden mit noch höherer primärer Ausreisskraft, welche unabhängig vom Transplantat eine schnelle und zügige Rehabilitation für den Sportler erlauben.
Die Fixierung der Transplantate erfolgt entweder direkt mit Interferenzschrauben oder indirekt über äussere Fixationsmethoden oder einer Kombination beider Verfahren.
Zusammenfassend hat jedes Transplantat und jede Fixationsmethode seine Vor- und Nachteile, und letztlich muss 4 Platzierung und Fixierung bei Vorder-Kreuzband-Rekonstruktion vom erfahrenen Operateur individuell entschieden werden, welches Material am besten für den jeweiligen Patienten geeignet ist. Als Tendenz deutet sich jedoch ab, dass Patienten mit knienden Tätigkeiten oder die unter Schmerzen im Kniescheibenbereich leiden eher mit einer Kniekehlensehne als mit einer Patellarsehne versorgt werden sollten.
Die Langzeitergebnisse sind für alle Verfahren vergleichbar. Spendersehnen sind nur begrenzt verfügbar und werden deshalb meist nur noch bei Reoperationen oder multiplen komplexen Bandverletzungen gewählt. Kunststoffbänder haben sich mittel- und langfristig nicht bewährt.
Im Gegensatz zur teilweise noch immer üblichen grossen Eröffnung des Kniegelenkes wenden wir die arthroskopische Operationsmethode ganz konsequent an, da mit der arthroskopischen Kamera der gesamte Gelenkinnenraum eingesehen werden kann. Mit Mikroinstrumenten wird dann das Gelenk auf die Transplantataufnahme vorbereitet. Auf eine Öffnung des Gelenkes mit einem entsprechend grossen Hautschnitt wird komplett verzichtet, lediglich zwei kleine Schnitte von ca. 8 mm sind für die arthroskopische Operation notwendig. Dann wird das entsprechende Transplantat entnommen. Mit speziell entwickelten Präzisionsinstrumenten wird eine anatomisch exakte und arthroskopisch überprüfbare Platzierung des Transplantats ermöglicht.
Ein korrektes operatives Vorgehen erfordert ein Höchstmass an Erfahrung. Deshalb kann ein solcher Eingriff durch spezialisierte Zentren wie das Zentrum für Orthopädische Chirurgie Pfäffikon routinierter und mit besseren Erfolgsaussichten vorgenommen werden.
Die Rehabilitation des vorderen Kreuzbandes ist auch heute noch ein Thema, das für orthopädische Chirurgen und Physiotherapeuten gleichermassen von hohem Interesse ist. In zahlreichen experimentellen Studien konnte nachgewiesen werden, dass Bewegungen und eine gewisse forcierte Belastung für die Bandheilung von entscheidender Bedeutung sind. Die Formation von neuen Collagen und Reorganisation des Transplantats sind gesichert und bewiesen.
Andere experimentelle und klinische Studien haben den besonderen Vorteil von Rehabilitationsübungen in der geschlossenen gegenüber der offenen Bewegungskette bezüglich der Belastung des vorderen Kreuzbandes unterstrichen. Von offener Bewegungskette spricht man, wenn zum Beispiel der Unterschenkel in der Schwungphase beim Laufen oder beim Training mit dem Beincurler frei bewegt werden kann. Dementsprechend liegt eine geschlossene Bewegungskette vor, wenn der Fuss Kontakt und Kraftübertragung zur Unterlage hat (Radfahren, Beinpresse). Bei Dehnungsmessungen konnte gezeigt werden, dass die auf dasvordere Kreuzband gerichtete Kraft beioffenen Übungen 5- bis 17-mal höher istals bei geschlossener Bewegungskette.
Eine Gipsimmobilisierung von 4 Wochen führt nachgewiesenermassen zu einem dramatischen Abfall der Reissfestigkeit des Transplantats und zur ungenügenden Wiedererlangung seiner biomechanischen Funktion. Nach einer sechswöchigen Immobilisation im Gips verliert zudem der Oberschenkelstreckmuskel (Quadriceps) 30–40 % seiner isometrischen Kraft, 20–30 % seines Querschnitts und 10– 20 % seines Umfanges. Die Reissfestigkeit des Transplantats ist zum Zeitpunkt der Operation (Implantation) am grössten, somit hängt die Möglichkeit einer Frühmobilisation und forcierten Rehabilitation in den ersten 6 Wochen von der Reisskraft der Fixation des Transplantats im Knochen ab. Nach Untersuchungen treten am vorderen Kreuzband bei täglichen Belastungen Kräfte bis zu 700 Newton, z. B. beim Abbremsen aus dem Joggen, auf. Bei sportlicher Belastung können entsprechend auch höhere Belastungswerte erzielt werden.
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass normales Gehen, halbe Kniebeugenmit vorgebeugten Oberkörper und Übungenmit Beinpresse in der frühen postoperativenPhase nicht zur Auslockerung,sondern auch langfristig zur besserenStabilität des vorderen Kreuzbandesführen. Dabei sollte zur Vermeidung einesStreckdefizits der Schwerpunkt auf dieunmittelbar postoperative volle Streckungdes Knies gelegt werden.
Arthroskopische Kreuzbandoperation mit Präzisionsinstrumenten
Kniegelenk mit Kreuzbändern
Quadruple-Hamstring-Transplantat
Platzierung und Fixierung bei Vorder-Kreuzband-Rekonstruktion
Kräfte am VKB bei täglichen Belastungen (nach Rosenberg und de Paulos)