Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07058.jsonl.gz/779

Nous aimerions regrouper dans ce texte les deux séminaires sur la thérapie de famille d'inspiration systémique que nous avons animés, auprès des membres de la Section genevoise de la Société suisse de médecine psychosomatique et du REMED, au cours de l'année 2003.
La thérapie de famille est née aux Etats-Unis à la fin des années 1930, mais a pris véritablement son essor après 1945. A l'origine de ce mouvement, on trouve des praticiens venant du domaine médical et social, s'occupant d'enfants comme Nathan Ackerman ou de patients présentant des troubles schizophréniques nécessitant une hospitalisation, tels que Murray Bowen, Theodore Lidz, Carl Whitaker... Dès 1943 ce dernier praticien, particulièrement inventif, incluait les enfants dans les séances de couples. En 1946 à Atlanta, il «osait» inviter les parents aux séances de thérapie de ses patients schizophrènes. Ces praticiens se sont rendus compte que les résultats de leurs traitements étaient nettement améliorés quand ils pouvaient compter sur la coopération de la famille. C'est pourquoi, si l'on veut rester fidèle à l'esprit de ces pionniers, il faudrait plus parler de thérapie avec la famille que de thérapie de famille.1 Cette appellation a l'avantage de connoter la famille comme une ressource et non comme une source de pathologie. A la même époque, en effet, comme le montre G. Salem,2 on relève une certaine tendance à pointer la pathogénicité des parents de schizophrène en mettant l'accent sur le comportement «schizophrénogène», «sadique», «dominant» ou «rigide» des parents de psychotique sans tenir compte de l'ensemble de la famille, ou à plus forte raison de réseaux d'échanges plus vastes. Contrairement à cette tendance, il n'y a pas, à l'origine de la pensée systémique, une volonté de désigner la famille à la place de l'individu, mais une prise en compte très pragmatique de l'amélioration du traitement d'un patient si l'on tient compte de son contexte familial. Il y a un souci d'efficacité... et ce n'est certes pas un hasard si la thérapie familiale a surgi du chaudron nord-américain ! Cette préoccupation très pragmatique a fait la force et la faiblesse de ce mouvement. Face à l'accumulation des expériences et des résultats, la question s'est alors posée d'un cadre théorique, d'un contenant qui permette transmission, répétition, vérification de ces nouveaux savoir-faire. Le chemin des premiers systémiciens a ainsi croisé celui de l'anthropologue G. Bateson qui les a introduit aux théories de la communication et, plus particulièrement au mouvement cybernétique qui se développait à la même époque. Cette découverte fondamentale «que l'on pouvait mieux traiter un patient en tenant compte de son contexte d'apprentissage, notamment de sa famille», s'est trouvée justifiée par ce cadre théorique.
En synthétisant sans doute à l'excès l'importance de ces apports épistémologiques, on pourrait dire qu'il s'agit d'une centration priviligiée sur les échanges intersubjectifs. Centration d'ailleurs partagée avec certains mouvements philosophiques dominants à cette époque, notamment l'existentialisme et la phénoménologie. Quel que soit le contexte relationnel considéré (institutionnel, familial, conjugal, fraternel...), il n'y a pas de JE sans TU. Ce qui sera plus spécifique à l'approche que l'on appellera désormais «systémique», c'est la précision que le développement d'un processus d'échange entre JE et TU n'est pas réductible à une causalité linéaire (cause/effet) mais, tire sa spécificité d'une causalité circulaire où JE et TU sont codéfinissants. Cette circularité est orientée axiologiquement commme l'illustre très explicitement le questionnement circulaire assez généralement pratiqué par les systémiciens et opérationnalisé pour la première fois par M. Selvinni et son équipe de Milan dans les années 1970.3 Le questionnement circulaire amène plusieurs évaluations d'un même sujet ou d'un même comportement. Dans une famille où la mère souffre d'une maladie chronique, le thérapeute pourra par exemple demander :
I «Qui dans la famille est le plus disponible pour aider la maman ?»
I «Qui souffre le plus de la situation ?»
I «Quand Jacques se fâche avec maman que fait Paul ?»...
Ces différentes questions font le bilan des différents systèmes de valeur en jeu autour d'un sujet ou d'un comportement choisi. Le questionnement circulaire nous informe mieux que des questions directes (à l'effet souvent inhibiteur) sur les mouvements et les dynamiques d'autonomisation ou de dépendance au sein de la famille.
Adopter un regard systémique implique deux conséquences fondamentales au niveau éthique. Tout d'abord : le contrat de soins en thérapie systémique lie les deux acteurs du système dans une nouvelle entité que nous appelons «le système thérapeutique». Son fonctionnement dépasse les caractéristiques singulières de chacun des acteurs. La chronicité, par exemple, est habituellement considérée par la tradition médicale comme étant «intrinsèque» à la nature même de la maladie, c'est-à-dire comme étant la conséquence des caractéristiques propres de la maladie et du patient par rapport auxquelles le médecin serait un observateur ou un diagnosticien extérieur. Dans une dynamique systémique (ou circulaire telle que nous l'avons définie...), le médecin fait partie du champ qu'il observe. Le médecin et son patient sont engagés dans une coconstruction d'un système coévolutif qui constitue «le système thérapeutique». Au cours de ce processus, la représentation de la maladie et de ses effets devrait pouvoir évoluer tant chez le médecin que chez son patient. La définition de la chronicité devient ainsi le résultat d'une construction commune qui en appelle à la responsabilité des deux acteurs. Nous citerons à ce propos L. Onnis : 4 «Quand on parle de la "fonction soignante", on vise non seulement le sujet "soignant" avec ses modalités d'intervention, mais, en même temps le sujet "soigné", sujet lui aussi, avec ses demandes et ses besoins spécifiques.»
La deuxième conséquence éthique importante implique que le contrat de soins, même s'il ne concerne directement qu'un individu, doit ou devrait tenir compte de son écosystème, de sa «niche écologique» et, en particulier, dans le cadre qui nous occupe dans ce séminaire, de la famille et de son réseau social de référence. C'est un point de vue qui nous paraît important dans la considération des patients souffrant d'affections chroniques dont la symptomatologie vient bouleverser les agendas de la famille. Dans une perspective systémique, on ne peut pas ne pas se préoccuper des conséquences de la maladie sur l'entourage du patient et tout particulièrement sur les enfants. La maladie chronique d'un parent ou d'un enfant peut être l'occasion de sévères maltraitances au sein de la famille. Dans cette situation, le principe de circularité doit être compensé par un principe d'équité qui implique que le thérapeute se range du côté de la victime et travaille à sa protection.5 Nous pensons, par exemple, à cet entretien de famillea avec un patient d'une vingtaine d'année en rémission complète d'un lymphome. Durant les quatre années au cours desquelles la famille s'était mobilisée autour du patient, les besoins de l'autre enfant (la sur cadette) avaient été complètement occultés. Tout s'était passé pour elle comme si sa seule valeur et sa seule légétimité avait été d'être une éventuelle candidate pour permettre une éventuelle greffe de moelle... Devant la famille (et le patient), au début stupéfaits de son «audace», la sur a pu exprimer pour la première fois en quoi durant toutes ces années, tant au niveau de ses investissements scolaires que relationnels, elle était restée en quelque sorte en «stand by», comme si la maladie du frère avait gelé tout autre dynamique, tout autre agenda que celui de la maladie.
Nous pensons aussi à ces situations où un des parents est atteint d'une maladie dégénérative évolutive, comme la sclérose en plaques. La maladie se manifeste par des poussées avec des phases de rémission qui peuvent être suffisamment importantes pour amener le parent souffrant à penser qu'il peut dissimuler aux enfants son état. Pour le parent assumer de se présenter avec cette atteinte dans sa santé est non rarement vécue comme une blessure narcissique incompatible avec son image idéale de père ou de mère. En période de poussée, l'enfant ne peut comprendre pourquoi tout d'un coup il devient «fatigant», «insupportable», «tuant» (sic), et endosser de ce fait une image d'enfant destructeur. On peut imaginer la détresse et l'impuissance de l'enfant qui n'a pas les informations qui lui permettraient de se repérer dans une telle situation et de s'y reconnaître autrement que comme «un enfant-qui-rend-malade». Certes, il ne s'agit pas de lever brutalement de tels secrets, mais d'offrir l'accompagnement nécessaire au parent pour qu'à son rythme et avec ses mots il puisse informer ses enfants.
La relation sur laquelle se focalisent les systémiciens, nous l'avons vu, n'est pas à sens unique, elle implique une circularité entre «l'émetteur» et le «récepteur». Cette circularité est orientée axiologiquement. Pour illustrer plus concrètement comment marche un tel système, nous avons présenté le Family System Test (FAST) comme «Object to think with» ou «to think through» selon une expression de S. Papert.
Présentation du FAST
Le FAST (fig. 1) est un des rares tests d'inspiration systémique. Il a été conçu par le psychologue T. M. Gehring6 à l'université de Zurich. On peut le définir comme un test de déplacement de figurines servant à recueillir des données quantitatives et qualitatives, individuelles ou de groupe chez des personnes âgées de six ans et plus, concernant leurs perceptions des structures familiales. L'essentiel du matériel mis à la disposition du praticien comprend :
Un damier monochrome (45 cm x 45 cm) divisé en 81 cases (5 cm x 5 cm) que l'on peut localiser selon leurs coordonnées (de1/1 à 9/9).
Six figurines masculines et six figurines féminines sur le visage desquelles sont représentées des yeux et une bouche.
Dix-huit blocs cylindriques en bois de trois hauteurs différentes (1,5 cm, 3 cm, 4,5 cm).
Nous demandons à la famille de représenter concrètement leur fonctionnement sur deux axes évaluatifs fondamentaux : la cohésion et la hiérarchie dans deux situations : la famille dans son fonctionnement typique et la famille dans son fonctionnement idéal. La question de la cohésion est opérationnalisée sous la forme suivante : «...En plaçant les figurines sur le damier vous pouvez montrer à quel point les membres de votre famille sont proches (émotionnellement) les uns des autres. Vous pouvez utiliser toutes les cases du damier. La question de la hiérarchie est opérationnalisée sous la forme suivante : «Voici des blocs de bois de trois grandeurs différentes... Ces blocs permettent de faire apparaître le pouvoir ou l'influence de chacun des membres. Plus une figurine est grande, plus important est dans la famille le pouvoir (ou l'influence) de la personne qu'elle représente...»
Utilisation du test
Nous avons utilisé ce test tant dans un contexte de recherche que d'un contexte clinique. Dans le cadre de ce séminaire, notre but n'était pas d'initier les participants à la passation de ce test. Le temps imparti était trop bref. Nous voulions montrer combien le questionnement autour des effets de la maladie sur la cohésion et la hiérarchie d'un système familial, confronté à la maladie chronique d'un de ses membres, pouvait se révéler pertinent pour saisir les ressources et les vulnérabilités d'un tel système et permettre aux participants de parler de leur souffrance. Tout particulièrement dans la situation de familles ayant un jeune adulte (18/25 ans) confronté à une atteinte cancéreuse, nous avons constaté une accentuation de mouvements cohésifs entre certains membres du système familial.7 La cohésion mère/fille ou fils était généralement plus grande que la cohésion père/fille ou fils et que la cohésion mère/père. De même que dans les situations non cliniques, le père et la mère n'étaient pas d'accord sur l'évaluation de la cohésion et de la hiérarchie familiale. Mais contrairement aux situations non cliniques, la mère évaluait plus positivement le fonctionnement de la famille que le père. Tout se passait comme si, dans cette confrontation à une situation extrême, il y avait une réactualisation du lien d'attachement fondamental mère/enfant dont la fonction première, comme l'a bien montré J. Bowlby, est avant tout d'assurer la sécurité de l'enfant.8 Si la souffrance, le malaise et l'isolement du père pouvaient être reconnus, nous avons constaté qu'elle pouvait représenter une ressource dans la mesure où elle pouvait être utilisée pour décentrer la famille d'une focalisation univoque sur la maladie et maintenir l'ouverture de la famille (et du patient en particulier) sur des projets de vie.
Dans ce séminaire, nous n'avons pas voulu échanger avec les participants quelques «bonnes recettes» systémiques ! Nous avons surtout tenté de développer une réflexion commune qui permette de faire sortir le symptôme somatique de «l'obscurité sans signification des accidents biologiques» pour reprendre une expression de L. Onnis.9 Il importait pour nous de restituer au symptôme sa valeur relationnelle et de l'intégrer dans le circuit des échanges intersubjectifs que constitue un système familial. A la lumière de cette perspective, la maladie ressort d'un modèle de la complexité qui ouvre sur une exigence de dialogue et de confrontation entre les disciplines dont les différents séminaires de ces journées sont une manifestation concrète.
W