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Les traumatismes bénins du crâne et de la colonne cervicale sont des problèmes fréquents dans la pratique quotidienne de la médecine de ville et des services d'urgence. Le Glasgow Coma Scale (GCS)1 stratifie en trois degrés le risque pour les lésions intracrâniennes avec une valeur pronostique : les TCC mineurs (GCS 13-15), les TCC modérés (9-12) et les TCC sévères (GCS 3-8).
La prise en charge des TCC mineurs pose la question de l'investissement diagnostique minimum nécessaire en termes de radiologie conventionnelle et de CT notamment. L'alternative entre une surveillance en milieu hospitalier et le retour à domicile du patient, avec les précautions d'usage sous la responsabilité d'un tiers, reste également débattue.
Il en va de même pour les traumatismes cervicaux. L'éventualité d'une fracture asymptomatique compromettant ultérieurement le status neurologique impose souvent la réalisation systématique de radiographies de ce rachis. Cependant, la sensibilité de ces examens reste limitée. On trouve dans la littérature jusqu'à 24% d'associations de lésions de la colonne cervicale chez les patients atteints d'une lésion intracrânienne. Inversement, on a également constaté que 4,5 à 6% des patients souffrant d'une lésion démontrée de la colonne cervicale présentaient également une lésion intracrânienne.2,3 Ces associations lésionnelles sont plus marquées encore dans le collectif de patients présentant un GCS inférieur ou égal à 13.4 Ce sont là des arguments supplémentaires pour l'indication large aux investigations radiologiques de ces cas.
Nous proposons un algorithme (fig. 1) qui associe les connaissances actuelles en termes de TCC mineurs et de traumatismes cervicaux mineurs.
Les instruments décisionnels ont une sensibilité pour le dépistage des lésions cranio-cérébrales de près de 100%5 et de 99% pour des lésions cervicales.6 Cet algorithme permet de préciser les indications à l'imagerie ou à l'observation d'un patient victime d'un traumatisme cranio-cervical en utilisant quelques éléments de l'anamnèse et de l'examen clinique.
Les patients victimes de TCC avec un GCS initial de 15 présentent cependant dans 4 à 8% des cas une lésion cérébrale démontrée au CT. Ce pourcentage passe à 16% et à 28% pour les GCS de 14 et 13 respectivement.7,8
La majorité des patients avec un TCC vus aux urgences ont des TCC mineurs à basse énergie et concernent des patients souvent asymptomatiques décrivant une courte perte de connaissance ou une amnésie péricirconstancielle. Des témoins parlent parfois d'une courte période confusionnelle. Ces éléments sont constitutifs de la définition du TCC mineur.9 Harad conclut en 199210 qu'un CT cérébral est requis pour tout TCC avec perte de connaissance.
En 1993, Jeret11 retient un âge supérieur de 60 ans comme facteur de risque dans la genèse d'une lésion intracrânienne lors de TCC mineur. Nagy en 199912 considère les convulsions comme un élément prédictif supplémentaire. En outre, la méta-analyse de Batchelor13 associe les étourdissements, les troubles visuels, les céphalées, les nausées et les vomissements à cette liste des symptômes d'appel réclamant une investigation par CT. Dès lors, plusieurs études prospectives se sont attachées à mesurer l'efficacité d'algorithmes décisionnels dans l'indication à pratiquer des examens d'imagerie chez ces patients. Stiell14 propose, en 2001, le «Canadian CT head rule». C'est un instrument décisionnel d'aide au dépistage de lésions intracrâniennes dont la sensibilité est limitée à 93%.
Si l'étude de Haydel5 se limite au GCS de 15, sa sensibilité est de 100% pour cette catégorie de patients. Cette étude retient sept critères (tableau 1) qui, seuls ou en association, imposent la réalisation d'un CT cérébral. En présence d'un GCS de 15 et en l'absence de tous les critères évoqués, on peut donc exclure une lésion intracrânienne avec une sensibilité de 100%. Toutefois, les patients au bénéfice d'une anticoagulation orale constituent un groupe particulier. En effet, l'association des troubles de la crase et des TCC mineurs avec un risque hémorragique intracrânien élevé est connue.15,16 A contrario, d'autres auteurs ont conclu que si le risque hémorragique n'est pas accru chez ces patients, les conséquences hémorragiques sont néanmoins sévères.17 Il est dès lors raisonnable de proposer un CT du cerveau chez tous ces patients. Un traitement antiagrégant isolé ne semble pas imposer, selon les données de la littérature, le CT cérébral lors de TCC mineurs.18
Parlant du suivi des patients en présence d'un CT cérébral normal et d'un status neurologique également normal, le clinicien peut libérer son patient pour un retour à domicile.19 Restent réservées les raisons sociales ou médico-légales. Dans le même ordre d'idées, les patients qui consultent pour un TCC mineur mais qui ne remplissent pas les critères de Haydel peuvent regagner leur domicile. Les recommandations d'usage doivent leur être exposées ainsi qu'à leurs proches. Ces recommandations peuvent figurer sur une fiche informative spécifique.
Tous les syndromes postcommotionnels (céphalées post-traumatiques par exemple) requièrent une consultation spécialisée en neurochirurgie.
Lors de traumatisme, même à basse énergie, le rachis cervical très flexible et supportant la masse cranio-cérébrale sur un segment dorsal rigide est vulnérable. Plusieurs études ont démontré une association de lésions cranio-cérébrales et cervicales.2,3,4 Les lésions de C1 à C3 sont particulièrement à risque d'être associées à une lésion intracrânienne.20 Pour les traumatismes à basse énergie, la réalisation de radiologie conventionnelle, en l'absence de littérature claire, reste requise. C'est a fortiori le cas pour les traumatismes à haute énergie. Stiell et coll.21 proposent un instrument décisionnel qui possède une sensibilité de 100% pour certaines lésions, sans toutefois prendre en considération les fractures, tassement de corps vertébraux de moins de 25% de leur hauteur, les fractures d'apophyses transverses, les avulsions d'ostéophytes et les fractures d'apophyses épineuses.
Le protocole Advanced Trauma Life Support (ATLS)® suggère que chez les patients avec un GCS de 15 en l'absence de douleur à distance perturbant l'examen, en l'absence de douleur à la palpation et de trouble neurologique, une lésion de la colonne cervicale peut être pratiquement exclue.22
L'étude prospective de Hoffmann6 évalue cinq critères (tableau 2) offrant une sensibilité de 99,6% dans l'identification des lésions cervicales d'un collectif de 34 069 patients. Un patient qui ne remplit pas ces cinq critères requiert une imagerie de la colonne cervicale.
Plusieurs études ont mis en question la validité des radiographies conventionnelles comme méthode de choix pour l'identification des lésions de la colonne cervicale et ont proposé l'investigation par CT de la colonne cervicale.23,24 Cette attitude est soutenue par Griffen25 qui a montré que sur 1199 patients qui ont eu une investigation par CT et radiologie standard, 35% des lésions cervicales démontrées au CT ne l'étaient pas par la radiologie conventionnelle.
Les centres hospitaliers ne sont pas toujours en mesure de réaliser un CT cervical en urgence en l'absence d'argument clinique spécifique. Tenant compte de ce qui précède, nous proposons, lorsqu'un CT cérébral est requis par les critères de Haydel, d'y associer systématiquement un CT cervical.
En l'absence de traumatisme crânien, un traumatisme cervical avec déficit neurologique impose lui aussi une investigation du rachis cervical par CT.
Les questions récurrentes du médecin face à un TCC mineur ou un traumatisme cervical à basse énergie sont : à qui proposer une surveillance hospitalière ? Quels sont les patients aptes à un retour à domicile ? Quelle est la place du CT dans les traumatismes du cerveau et de la colonne cervicale ? Quand faire appel au spécialiste en neurochirurgie ou en traumatologie ?
L'algorithme proposé est sous-tendu par une littérature reconnue. Il peut servir de «guidelines» pour le généraliste en cabinet afin d'identifier les patients qui doivent être adressés aux urgences pour évaluation clinique ou radiologique. Il permet au praticien d'urgence de préciser l'usage des examens de radiologie ou d'identifier les patients susceptibles de regagner leur domicile sans imagerie complémentaire. Tous les éléments nécessaires à son utilisation sont donnés par une anamnèse ciblée et un court examen physique. W