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Après les nouvelles lumières résultant de l'approche génétique (Médecine et Hygiène du 12 novembre), abordons les nouvelles recommandations des sociétés savantes en matière de lutte contre cette forme d'obésité que, référence obligée à la suprématie linguistique anglaise, le français qualifie de «morbide». Tout d'abord le contexte : près de 20 000 personnes ont, en France, déjà eu recours à l'une ou l'autre des formes de chirurgie de l'obésité et toujours en France près de 300 000 personnes présentent les critères qui pourraient leur permettre de bénéficier de cette chirurgie. Pour éviter tout «abus» dans ce domaine, six sociétés savantes et associations françaises1 viennent de rendre publique une série de conseils et de recommandations pratiques.Chirurgie de l'obésité ? Précisons d'emblée qu'une étude suédoise dénommée SOS (Swedish Obese Subjects) a comparé, de manière randomisée, le devenir de personnes obèses qui avaient été prises en charge par une équipe chirurgicale et d'autres qui avaient été suivies de manière dite «conventionnelle». Dix ans après le début de cette étude, ses responsables ont noté une réduction notable du poids chez les personnes opérées par rapport à celles qui ne l'avaient pas été et ce même si l'on observe généralement une reprise pondérale partielle deux à trois ans après l'intervention chirurgicale. Cette réduction du poids est associée à des bénéfices significatifs qu'il s'agisse de paramètres biologiques ou de la qualité de vie. Pour autant, on ne dispose pas d'un recul suffisant pour juger d'un effet sur la mortalité.Le risque, pour les sociétés savantes comme pour les autorités sanitaires, serait dans la banalisation d'un geste chirurgical qui, s'il est généralement efficace, ne saurait être considéré comme un geste anodin. Contrairement à ceux qui ne craignent pas de présenter, directement ou pas, la chirurgie de l'obésité comme une thérapeutique miraculeuse ou presque d'une pathologie incurable, il faut souligner que cette chirurgie peut être à l'origine de complications précoces ou tardives nullement négligeables et qu'elle n'est pas, non plus, dénuée d'échecs. Pour le dire autrement, après le geste chirurgical, le patient obèse ne peut être considéré comme guéri quand bien même son indice de masse corporelle s'est rapproché des valeurs établies par des compagnies d'assurances occidentales considérées comme définissant la normale. Il faut ici notamment compter avec les effets secondaires de nature digestive, la présence d'un matériel implantable ou de nombreuses conséquences d'ordre psychologique ou comportemental. En toute hypothèse et contrairement à ce que font certaines équipes chirurgicales qui «abandonnent» le patient au lendemain de l'intervention la coordination et le suivi à long terme sont ici des impératifs à la fois médicaux et éthiques.Les sociétés savantes insistent ici avec force sur le fait que la décision d'intervention chirurgicale ne peut être prise qu'au terme d'une analyse faite de manière collégiale et ce par une équipe multidisciplinaire réunissant à la fois le médecin traitant, un spécialiste de l'obésité, un diététicien, un psychiatre (ou un psychologue), le chirurgien concerné ainsi que l'anesthésiste. C'est, pour le dire différemment, pondérer au maximum le poids de la décision du chirurgien ; une volonté qui n'est sans doute pas étrangère au fait que quelques spécialistes chirurgicaux exerçant en milieu libéral ne craignent pas (nous sommes ici aux frontières de l'euphémisme) de répondre dans l'instant à la demande de patients qui, à juste titre ou pas, voient dans cette intervention le remède à tous les maux générés par leur obésité.Ajoutons que la célérité de la réponse répond pour partie à la rapidité des interventions sous clioscopie et le caractère rémunérateur d'interventions (la pose d'«anneaux gastriques») pratiquées en moins d'une heure. Outre la pause de ces anneaux ajustables, l'autre grande catégorie chirurgicale est celle qui favorise une malabsorption intestinale via la réalisation de courts-circuits gastro-intestinaux. Le choix du type d'intervention, insistent encore les sociétés savantes, n'est pas du seul ressort du chirurgien mais doit bien résulter de la même approche collégiale. Faut-il ici redire que seules les obésités majeures (avec IMC supérieur à 40 ; ou 35 s'il existe des complications menaçantes) sont concernées par la chirurgie ?Pour les sociétés savantes, cette chirurgie ne peut en outre être envisagée que chez des personnes ayant bénéficié d'une prise en charge médicalisée globale pendant une période minimale d'une année. Les interventions sont d'autre part contre-indiquées chez les enfants et les adolescents obèses ; la vérité impose toutefois de préciser que l'«explosion» du nombre des cas d'obésité précoce en France fait qu'une réflexion est officiellement en cours pour étudier la possibilité d'intervenir dans certains cas avant l'âge de 18 ans comme cela se fait d'ores et déjà aux Etats-Unis. Cette chirurgie doit enfin être pratiquée par un chirurgien formé, expert en interventions clioscopiques et ayant une bonne expérience dans ce domaine spécifique ; ce chirurgien doit en outre travailler en collaboration avec une équipe d'anesthésie-réanimation entraînée à la prise en charge périopératoire des personnes souffrant d'une obésité massive. Une information doit bien évidemment être fournie à ces dernières quant aux risques immédiats de l'intervention ainsi que sur ses possibles suites et conséquences matérielles. Quant au suivi médical et chirurgical, il est de la responsabilité du médecin qui a posé l'indication opératoire et de l'équipe multidisciplinaire qui a été associée à la décision.Comment pourrait-on mieux dire que cette chirurgie n'est pas de l'ordre de cette discipline qui se définit avec le qualificatif d'«esthétique» ?(A suivre)1 Il s'agit de l'Association française d'études et de recherches sur l'obésité, de l'Association de langue français pour l'étude du diabète et des maladies métaboliques, de la Société française de nutrition, de la Société française d'endocrinologie, du Collège des enseignants de nutrition et du Syndicat des médecins spécialistes en endocrinologie-diabète-métabolisme et nutrition.