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L’insuffisance rénale chronique (IRC) est caractérisée par une perte progressive de la masse néphronique. Il en résulte une augmentation de la pression intraglomérulaire qui favorise la perméabilité glomérulaire et par conséquent la protéinurie. L’IRC, définie par un débit de filtration glomérulaire < 60 ml/min/1,73 m2, a une prévalence de l’ordre de 2 à 12% en Europe et aux Etats Unis.1,2 Il existe une association entre le déclin de la fonction rénale et la survenue d’événements cardiovasculaires. Ce risque cardiovasculaire devient plus important dès que le débit de filtration glomérulaire estimée (eGFR) est < 45 ml/min/1,73 m2.3 Cette association est en partie expliquée par une augmentation de la prévalence de l’HTA à mesure que la fonction rénale diminue,4 comme le montre l’analyse des données de la Swiss Salt Study, une étude populationnelle suisse (figure 1).
Le contrôle de la pression artérielle (PA) chez les patients hypertendus en IRC permet de ralentir la péjoration de la fonction rénale 5,6 et diminue également la survenue d’événements cardiovasculaires. C’est pourquoi, il est si important de bien contrôler la PA chez les patients qui présentent une diminution de leur fonction rénale.
Si, d’un point de vue physiopathologique, la réduction de la PA fait sens, il n’existe que peu de preuves par rapport aux PA cibles à viser. Ceci explique en partie pourquoi les recommandations, basées sur des avis d’experts, diffèrent entre elles. Les recommandations concernant les PA à viser chez les patients avec une IRC ont varié au cours des dernières années. Les dernières recommandations KDIGO (Kidney Disease : Improving Global Outcomes) datant de 2012 proposent de viser des PA cibles < 130/80 mmHg chez tous les patients IRC qui présentent une albuminurie > 30 mg/24 heures. La Société européenne d’hypertension (European Society of Hypertension – ESH) propose de viser des PA < 140/90 mmHg chez les patients en IRC, et ceci indépendamment de la protéinurie.7 De fait, une revue systématique d’Upadhyay et coll., s’intéressant aux PA cibles à viser chez les patients IRC, n’a pas réussi à mettre en évidence de bénéfices à atteindre des PA < 130/80 mmHg par rapport à des PA < 140/90 mmHg. Des PA < 130/80 mmHg pourraient potentiellement être bénéfiques pour les patients avec une protéinurie plus importante (> 3 g/24 heures).8 A contrario, des PA trop basses (< 110 mmHg de systolique) pourraient s’avérer délétères, comme cela a été démontré chez les patients diabétiques de type 2.
Pour les personnes âgées avec une IRC, il n’existe actuellement pas de recommandations claires concernant les PA cibles à appliquer. D’après une étude de cohorte américaine chez des vétérans en IRC, il semblerait que les PA cibles optimales pour diminuer le risque de mortalité globale se situeraient entre 130-160/70-89 mmHg.8 En l’absence de consensus clair pour cette population à risque, il semble judicieux d’adapter les valeurs tensionnelles cibles en fonction des comorbidités et des résultats des examens paracliniques. Les traitements antihypertenseurs devraient être introduits progressivement et les effets indésirables régulièrement contrôlés. Les PA cibles selon les recommandations KDIGO et de l’ESH sont résumées dans le tableau 1.
L’administration de plusieurs médicaments antihypertenseurs, associée à des mesures hygiéno-diététiques, demeure souvent nécessaire pour obtenir les valeurs tensionnelles dans les cibles. La réduction des apports sodés permet de diminuer la protéinurie ainsi que les valeurs tensionnelles diurnes et nocturnes. Elle permet également d’augmenter l’efficacité des bloqueurs du système rénine-angiotensine, associés ou non à des diurétiques. Néanmoins, les recommandations concernant les apports journaliers en sodium sont devenues un sujet de controverse depuis que certaines analyses post-hoc ont montré l’existence d’une courbe en «j» lorsqu’on étudie le risque de complication rénale en fonction des apports sodés.9 Une limitation trop stricte des apports sodés pourrait donc avoir un effet délétère sur les reins. Des études prospectives randomisées supplémentaires sont nécessaires pour confirmer ces observations et, dans le contexte actuel des connaissances, nous recommandons aux patients hypertendus et insuffisants rénaux de consommer 5-6 g de NaCl par jour.
D’autres mesures telles qu’une consommation d’alcool modérée (≤ 1 unité par jour), une pratique régulière d’exercices physiques, une perte de poids en cas d’IMC ≥ 25 kg/m2 ou une diminution des apports en acides gras saturés peuvent aider à diminuer la PA lorsqu’elles sont associées à une diminution des apports sodés.10,11
L’introduction d’un inhibiteur du SRAA est parfois redoutée chez les patients IRC en raison du risque d’augmentation de la créatininémie et de la kaliémie. S’il est vrai que l’introduction de cette classe de traitement nécessite quelques précautions, dont une surveillance de la créatininémie et de la kaliémie, les bloqueurs du SRAA demeurent néanmoins le traitement de choix dans la prise en charge des patients hypertendus protéinuriques avec ou sans IRC. Cette classe de traitement ne contribue pas seulement à baisser la pression artérielle mais diminue également la protéinurie et la progression de l’insuffisance rénale indépendamment de son effet antihypertenseur. Plusieurs études ont permis de mettre en évidence que la réduction de l’albuminurie est prédictive de la réduction du risque de survenue d’événements cardiovasculaires et rénaux.12–14 L’utilisation de bloqueurs du SRAA est donc fortement recommandée chez les patients présentant une protéinurie > 30 mg/24 heures.
ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial), une grande étude randomisée, contrôlée et en double aveugle a comparé le ramipril au telmisartan et la combinaison des deux substances chez plus de 20 000 patients à haut risque cardiovasculaire, dont une grande proportion d’hypertendus et de diabétiques de type 2.15 Cette étude a clairement montré que l’association de deux bloqueurs du SRAA ne diminuait pas le risque d’événements cardiovasculaires majeurs chez ces patients mais qu’elle augmentait le risque d’hyperkaliémie et d’insuffisance rénale par rapport au groupe sous inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou antagoniste de l’angiotensine 2 seuls.16
L’aliskirène est un antihypertenseur qui inhibe l’activité de la rénine et permet ainsi de diminuer l’excrétion plasmatique et urinaire d’aldostérone.15 L’étude ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 diabetes Using Cardio-Renal Endpoints), qui avait comme objectif de comparer les effets d’un double blocage du SRAA chez des patients diabétiques de type 2 et insuffisants rénaux (grade 3) avec antécédents cardiovasculaires ou présentant une protéinurie, a finalement été arrêtée en raison d’une augmentation du nombre d’AVC non fatal, d’insuffisances rénales aiguës (IRA), d’hyperkaliémies et d’hypotensions artérielles dans le groupe aliskirène (r inhibiteur ou antagoniste de l’angiotensine 2) par rapport au groupe contrôle, qui ne recevait qu’un seul bloqueur du SRAA système rénine-angiotensine.17
La dernière grande étude, NEPHRON-D (the Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes Study), s’intéressant à la double inhibition du SRAA chez 1448 patients diabétiques, randomisés dans les groupes losartan-placebo ou losartan-lisinopril, a également dû être arrêtée prématurément en raison du risque accru d’événements indésirables (hyperkaliémie et insuffisance rénale aiguë).18 Actuellement, aucune étude ne permet de préconiser l’utilisation d’un double blocage du SRAA chez des patients hypertendus non diabétiques et encore moins chez les patients hypertendus diabétiques.
Une analyse post-hoc de l’étude ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension), étude multicentrique randomisée, contrôlée en double aveugle, a démontré une supériorité de l’association bénazépril-amlodipine par rapport à l’association bénazépril-hydrochlorothiazide dans la survenue d’événements cardiovasculaires et la détérioration de la fonction rénale.19 En se basant sur cette étude, il faudrait privilégier l’association d’un bloqueur du SRAA avec un anticalcique comme traitement antihypertenseur chez les patients IRC. Néanmoins, l’utilisation d’un diurétique est souvent inévitable chez les patients insuffisants rénaux en raison de la diminution de l’excrétion sodée par le rein qui conduit souvent à une surcharge volémique.
Cette rétention hydrosodée joue un rôle prépondérant dans la pathogenèse de l’HTA chez les patients IRC. Vogt et coll. ont démontré que l’association d’un bloqueur du SRAA avec de l’hydrochlorothiazide et un régime hyposodé était particulièrement efficace pour diminuer la pression artérielle et la protéinurie.20
En ce qui concerne le choix du type de diurétique, la plupart des recommandations proposent de privilégier les diurétiques de l’anse de Henlé à la place des diurétiques thiazidiques pour le traitement de l’HTA chez les IRC à partir du stade 4 (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2). Néanmoins, de récentes études suggèrent que les diurétiques thiazidiques pourraient également trouver leur place dans le traitement des patients hypertendus avec une IRC à des stades avancés.21 Ces données intéressantes méritent toutefois d’être confirmées par des essais cliniques randomisés et contrôlés à une plus grande échelle. Au vu des données actuelles, il semble donc judicieux de privilégier en deuxième ligne les anticalciques chez les patients euvolémiques et les diurétiques chez les patients en surcharge volémique, en sachant que les anticalciques induisent plus d’œdèmes des membres inférieurs chez les patients insuffisants rénaux.
D’autres traitements antihypertenseurs peuvent être proposés chez les patients IRC hypertendus. L’utilisation de bêtabloquants est particulièrement utile chez les patients IRC qui présentent une insuffisance cardiaque systolique. Une méta-analyse de Badve et coll. rapporte que la mortalité globale et cardiovasculaire est diminuée sous bêtabloquant chez les patients IRC avec une insuffisance cardiaque systolique.22
Les alpha-bloquants et les agonistes alpha-2 centraux peuvent être proposés en quatrième ligne en cas d’intolérance ou d’échec à atteindre les PA cibles. Les bloqueurs du récepteur minéralocorticoïde peuvent s’avérer utiles également mais ne devraient pas être administrés chez des patients avec un débit de filtration glomérulaire < 30 ml/min/1,73 m2 en raison du risque élevé d’hyperkaliémie.
Plusieurs études suggèrent qu’un dérèglement du rythme circadien peut interférer avec la fonction rénale et plus particulièrement avec le contrôle de la PA.23 Chez l’homme, l’augmentation du risque cardiovasculaire liée à la maladie rénale pourrait être en partie expliquée par l’absence de baisse de la PA nocturne (dipping).24 Uzu et coll. postulent qu’une excrétion sodée diminuée de jour pourrait induire une augmentation de la PA nocturne dans le but de maintenir une natriurèse suffisante sur 24 heures.25 Il est intéressant de constater que les patients IRC présentent plus fréquemment une augmentation de la PA nocturne ainsi qu’une baisse du ratio d’excrétion sodée rénale jour/nuit.26 Une étude a mis en évidence qu’un régime pauvre en sel peut rétablir un profil nycthéméral tensionnel normal chez les patients hypertendus «sensibles au sel».27
La chronothérapie, qui consiste à adapter l’administration des traitements en fonction des différentes périodes de la journée afin d’optimiser la prise en charge médicamenteuse, a fait l’objet de plusieurs essais cliniques. Hermida et coll. ont mené une étude sur 250 patients hypertendus sous trithérapie antihypertensive en 2011.28 Les patients étaient randomisés dans deux groupes : le premier avait pour consigne de prendre l’un des médicaments antihypertenseurs en fin de journée et le deuxième prenait les trois médicaments le matin. Les résultats ont montré une augmentation significative de la proportion de dipper (par rapport aux valeurs basales) dans le premier groupe après l’intervention. Un autre essai clinique a permis de mettre en évidence une baisse significative du risque de survenue d’événements cardiovasculaires chez les patients IRC après la mise en place d’une chronothérapie similaire.29 Ces résultats prometteurs nécessitent toutefois d’être confirmés par des études en double aveugle à plus grande échelle.
L’hypertension artérielle résistante (HTAR) est définie par une persistance des PA au-dessus des cibles visées malgré une trithérapie antihypertensive comprenant un diurétique aux doses maximales tolérées. La prévalence peut s’élever jusqu’à plus de 50% chez les patients hypertendus, suivis pour un problème néphrologique.30 Ce chiffre s’explique en partie par une prévalence plus élevée de patients hypertendus dans cette sous-population et par la stimulation des processus physiopathologiques prohypertenseurs en lien avec la maladie rénale. L’IRC est une cause d’hypertension secondaire en soi. Néanmoins, en présence d’une HTAR confirmée chez un IRC, il convient d’exclure les autres causes d’hypertension artérielle secondaire. Une proposition de prise en charge des patients IRC hypertendus est illustrée dans l’arbre décisionnel de la figure 2.
Le système nerveux sympathique joue un rôle central dans la pathogenèse de l’hypertension artérielle. La dénervation rénale par radiofréquence a pour objectif une destruction du système nerveux sympathique afférent et efférent au niveau des artères rénales. Les premiers essais cliniques menés chez l’homme semblaient montrer une diminution significative et importante de la PA chez les hypertendus résistants.31,32 Ces résultats n’ont pas pu être confirmés par l’étude Simplicity HTN-3, une étude randomisée, contrôlée en simple aveugle.33 Les analyses de sous-groupes montrent que les patients IRC (eGFR < 60 ml/min/ 1,73 m2) répondent moins bien à cette technique que les patients non IRC. Les insuffisants rénaux semblent être de mauvais candidats pour la dénervation rénale.34 Dans le contexte actuel, il n’est donc pas recommandé de proposer une dénervation rénale à un patient hypertendu résistant qui présente un débit de filtration glomérulaire estimé < 60 ml/min/ 1,73 m2.
La prévalence de l’HTA chez les patients IRC est élevée. L’application de mesures hygiéno-diététiques et médicamenteuses est primordiale pour réduire les risques cardiovasculaire et rénal. Des études supplémentaires semblent nécessaires pour déterminer les PA cibles optimales chez les patients avec IRC, mais pour l’instant, il est recommandé de cibler une PA < 140/90 mmHg en faisant attention à la PA nocturne. Le traitement en première intention chez les patients hypertendus IRC avec une albuminurie > 30 mg/ 24 heures consiste en l’introduction d’un inhibiteur du SRAA auquel il est souvent nécessaire d’ajouter un anticalcique et/ou un diurétique
> Les mesures hygiéno-diététiques sont à recommander à tous les patients hypertendus, insuffisants rénaux chroniques (IRC). Une attention particulière doit être portée à l’apport sodé (5-6 g/jour)
> Chez les patients hypertendus, en IRC et qui présentent une albuminurie de 24 heures ou estimée ≥ 30 mg/24 heures, l’introduction d’un inhibiteur du système rénine-angiotensine (RAS) doit être privilégiée en première intention
> Le choix du traitement en deuxième ligne doit être adapté en fonction des comorbidités du patient (anticalcique vs diurétique vs bêtabloquants)
> Une HTA résistante, avérée chez un IRC peut être secondaire à la maladie rénale. Il convient néanmoins d’exclure les autres causes d’HTA secondaire chez ces patients
> D’après les données actuelles, les IRC sont de mauvais candidats pour le traitement par dénervation rénale