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Fallbeschreibung
Die 26-jährige, aus dem Irak stammende Patientin, welche seit November 2015 als Flüchtling in der Schweiz lebt, kommt aufgrund starker Asthenie, eines unbeständigen Status febrilis, Gelenkschmerzen sowie rezidivierender Schwindelanfälle seit ihrer ersten Entbindung im Februar 2015 in die Konsultation. Bei einer ersten klinischen Untersuchung werden eine arterielle Hypotonie (72/48 mm Hg) und ein möglicher Aortenklappenton festgestellt. Der ambulante Laborbefund bestätigt eine hyporegenerative hypochrome mikrozytäre Anämie (Hämoglobin [Hb] 11,3 g/dl; Leukozyten 10,2 G/l; Thrombozyten 453 G/l; Ferritin 199 μg/l; Eisen 4,2 μmol/l), die bereits vor ihrer Ankunft in der Schweiz diagnostiziert worden war, sowie eine Hypothyreose, weshalb die Patientin eine orale Eisensubstitution und Levothyroxin erhält. Gegen die arterielle Hypotonie wird sie mit Etilefrin behandelt und zur weiteren Untersuchung an uns überwiesen.
Frage 1: Welcher der folgenden Aspekte der klinischen Untersuchung ist am wichtigsten?
a) Die Abdominaluntersuchung
b) Die Palpation der Schilddrüse
c) Die Abklärung eines Nystagmus
d) Die Palpation der peripheren Pulse
e) Der Schellong-Test
Es sind alle Aspekte wichtig. Angesichts einer jungen Patientin mit Hypotonie, Schwindel und möglichem Herzgeräusch ist jedoch eine genaue Beurteilung des vaskulären Status am wichtigsten. Bei unserer Patientin ist der rechte Radialispuls schwach, während der linke nicht palpierbar ist. Ein beidseitiges, rechts stärker ausgeprägtes Karotisgeräusch ist hörbar und es besteht eine Seitendifferenz des an beiden Armen gemessenen arteriellen Blutdrucks von über 10 mm Hg. Der an den Knöcheln gemessene arterielle Blutdruck ist normal (127/50 mm Hg). Die posterioren Tibialis- und Fusspulse sind gut palpierbar und symmetrisch.
Die Abdominaluntersuchung ergibt ein weiches, schmerzfreies Abdomen ohne Hepatosplenomegalie oder pulsierende Masse. Eine Adenopathie ist nicht festzustellen.
Die Palpation der Schilddrüse vor dem Hintergrund einer möglichen Thyreoiditis ist unauffällig.
Das Auftreten eines Nystagmus während der Schwindelanfälle kann bei der Differenzierung zwischen einer eventuellen Störung des peripheren oder zentralen Nervensystems helfen. Bei unserer Patientin ist kein Nystagmus feststellbar.
Angesichts einer bestätigten Hypotonie ist ein Schellong-Test nur von relativem Nutzen.
Frage 2: Welche paraklinische Untersuchung würden Sie in diesem Stadium als erste durchführen?
a) Tests auf Autoimmunerkrankungen: ANA, ANCA
b) Ein Angio-CT Hals/Thorax/Abdomen
c) Eine Bestimmung der Schilddrüsenwerte
d) Eine transthorakale Echokardiographie
e) Eine Bestimmung der Blutfettwerte
In Anbetracht eines solchen vaskulären Status ist es wichtig, als Erstes eine umfassende angiologische Untersuchung durchzuführen. Beim Angio-CT Hals/Thorax/Abdomen werden zahlreiche Mehretagenstenosen der Gefässachsen des Aortenbogens und der supraaortalen Gefässe sichtbar. Dabei zeigen sich insbesondere starke Verdickungen der Gefässwände mit Okklusionen und Stenosen unterschiedlichen Schweregrades (Abb. 1). Bei derart ausgeprägten arteriellen Befunden muss vor allem nach Nierenschäden gesucht werden, die bei dieser Patientin jedoch nicht bestehen.
Tests auf Autoimmunerkrankungen müssen nicht als Erstes durchgeführt werden und sind bei einer Erkrankung der grossen Gefässe auch wenig hilfreich.
Die Echokardiographie zeigt eine geringgradige Aortenklappeninsuffizienz mit einer Ejektionsfraktion des linken Ventrikels von 60–65% ohne Dilatation oder Klappenbeteiligung. Das auskultierte Herzgeräusch stammt wahrscheinlich von der Arteria carotis.
Die Schilddrüsenwerte sind bei unserer Patientin aufgrund der oralen Substitution nicht aussagekräftig.
Die Bestimmung der Blutfettwerte und die Suche nach kardiovaskulären Risikofaktoren sind sinnvoll zur Sekundärprävention, jedoch für die Diagnosestellung bei dieser jungen Patientin nicht vorrangig.
Die Suche nach Entzündungszeichen ist angesichts der vaskulären Befunde hingegen unerlässlich, um mit der Diagnosestellung voranzukommen. Bei unserer Patientin ergibt die Laboruntersuchung eine Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) von 112 mm/h und der Wert des C-reaktiven Proteins (CRP) beträgt 94 mg/l.
Frage 3: Was ist Ihre Diagnose?
a) Granulomatose mit Polyangiitis (Wegener-Granulomatose)
b) Ehlers-Danlos-Syndrom
c) Riesenzellarteriitis (oder Horton-Krankheit)
d) Takayasu-Arteriitis
e) Fibromuskuläre Dysplasie
Der erste Schritt bei der Differentialdiagnostik einer Erkrankung der grossen Gefässe ist die Unterscheidung zwischen einer entzündlichen und einer nichtentzündlichen Erkrankung.
Mögliche nichtentzündliche Erkrankungen sind das Ehlers-Danlos-Syndrom (Typ IV, vaskulärer Typ: gestörte Kollagen-Typ-III-Synthese) und die fibromuskuläre Dysplasie, eine nichtentzündliche, nichtarteriosklerotische Gefässerkrankung, die zu Stenosen, Okklusionen, Dissektionen und Aneurysmen führt.
Bei den entzündlichen Gefässerkrankungen ist an die Granulomatose mit Polyangiitis, die Riesenzellarteriitis oder Horton-Krankheit und die Takayasu-Arteriitis zu denken.
Bei Polyangiitis sind typischerweise Arterien kleinen Durchmessers im HNO-, Nieren- und Lungenbereich betroffen, was bei unserer Patientin nicht der Fall ist.
Die Differentialdiagnostik zwischen Riesenzellarteriitis oder Horton-Krankheit und Takayasu-Arteriitis ist schwieriger. Es wird sogar diskutiert, ob die beiden Erkrankungen verschiedene Ausprägungen derselben Pathologie darstellen [1]. Kriterien zur Differenzierung der beiden Diagnosen sind das Alter und das betroffene Arteriengebiet, während die Entzündungsmarker, die klinische Symptomatik und die Histopathologie nicht entscheidend sind.
Die Horton-Krankheit ist eine granulomatöse Vaskulitis, an der hauptsächlich ältere, kaukasische Personen über 50 Jahren erkranken und die hauptsächlich die extrakraniellen Äste der Arteria carotis externa betrifft. Von der Takayasu-Arteriitis sind häufiger Frauen unter 40 Jahren, weltweit, jedoch häufiger in Asien, betroffen. Sie manifestiert sich an der Aorta, ihren primären Ästen sowie den Lungenarterien [2].
Dies ist auch die bei unserer Patientin gestellte Diagnose. Eine Tabelle mit den einzelnen Kriterien der Takayasu-Arteriitis finden Sie in der Diskussion.
Frage 4: Welches sollte bei dieser Patientin die Behandlung erster Wahl sein?
a) Antihypertensivum, Thrombozytenaggregationshemmer und Statin
b) TNF-alpha-Inhibitor
c) Kortikoidtherapie
d) Ein invasiver chirurgischer Eingriff: Bypass
e) Etilefrin
Der Eckpfeiler der Behandlung besteht in einer Langzeit-Kortikoidtherapie in Kombination mit einer weiteren immunsuppressiven Behandlung (Methotrexat, Azathioprin, Mycophenolat-Mofetil oder Cyclophosphamid) [5]. Die Behandlung mit Biologicals, welche auf den TNF-alpha-Rezeptor (Infliximab) oder die IL-6-Rezeptoren (Tocilizumab) wirken [3], wird erst als Second-Line-Therapie bei Nichtansprechen auf die antiinflammatorische Behandlung eingesetzt.
Die Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren ist unerlässlich und zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse oder Schlaganfälle ist die Gabe von Acetylsalicylsäure indiziert.
Chirurgisch können bei irreversiblen Stenosen und Ischämiesymptomen eine perkutane Angioplastie oder ein Bypass durchgeführt werden. Invasive Eingriffe erfolgen üblicherweise während einer späteren (nicht-entzündlichen) Phase der Gefässerkrankung. Es gilt jedoch zu bedenken, dass beide Eingriffe mit einer hohen Restenoserate assoziiert sind.
Bei unserer Patientin ist die Durchführung eines endovaskulären oder chirurgischen Eingriffs nicht möglich.
Daher erhält sie zunächst eine orale Kortikoidtherapie, eine wöchentliche subkutane Methotrexatinjektion und Aspirin Cardio®. Die Etilefrin-Behandlung wird angesichts der falsch niedrigen Blutdruckwerte abgesetzt. Von nun an erfolgt die Messung des arteriellen Blutdrucks an den unteren Extremitäten.
Frage 5: Welche der folgenden Massnahmen ist (sind) bei der Betreuung dieser Patientin angezeigt?
a) Die Kontrolle der Entzündungswerte und die Darstellung der Gefässe mittels bildgebender Verfahren alle drei Monate
b) Die Kontrolle der Lungenfunktion
c) Die Durchführung eines Elispot-TB-Tests
d) Osteoporoseprävention
e) Alle Antworten
Bei einer Takayasu-Arteriitis wird das Ansprechen auf die Behandlung durch die Kontrolle der Entzündungsparameter mittels Laborwerten und die Darstellung der Gefässe mittels bildgebender Verfahren beurteilt. Zur Bestimmung der Krankheitsaktivität wurde der ITAS-Score («Indian Takayasu Clinicial Activity Score») entwickelt [5].
Neben der Wichtigkeit, die mögliche Reaktivierung einer latenten Tuberkulose unter einer immunsuppressiven Behandlung zu kontrollieren, wird in der Literatur ein ätiologischer Zusammenhang zwischen Tuberkulose und Takayasu-Arteriitis beschrieben, weshalb die Durchführung eines Elispot-TB-Tests erfolgen muss. Dieser ist bei unserer Patientin negativ.
Mit dem Beginn einer Langzeit-Kortikoidtherapie ist es unerlässlich, die Entstehung eines eventuellen glukokortikoidinduzierten Diabetes zu kontrollieren und Osteoporoseprävention zu betreiben.
Bei der Gabe von Methotrexat müssen aufgrund der möglichen Toxizität des Medikaments die Leberwerte und die «grosse» Lungenfunktion kontrolliert werden. Eine Kontrolle der Verhütungsmassnahmen ist ebenfalls erforderlich, da die Methotrexatinjektion mit einem erhöhten teratogenen Risiko für den Fötus einhergeht. Des Weiteren ist die Takayasu-Arteriitis mit einem hohen vaskulären Komplikationsrisiko während einer Schwangerschaft assoziiert [4].
Diskussion
Die Takayasu-Arteriitis ist eine chronische granulomatöse Vaskulitis, welche auch «pulseless disease» oder «Aortenbogensyndrom» genannt wird.
Ätiologisch gesehen ist die Ursache unbekannt. Es gibt jedoch mehrere Hypothesen in Bezug auf genetische, infektiöse und immunbedingte Ursachen [5].
Klinisch gesehen ist die präokklusive oder systemische Phase, die in ihrem Akutstadium durch Allgemeinsymptome gekennzeichnet ist (Fieber, Gelenk- und Muskelschmerzen, Erythema nodosum, Schmerzen im Bereich der betroffenen Arterien, Augenbeteiligung), von der okklusiven oder vaskulären Phase, welche aufgrund der entzündlichen Läsionen entsteht, zu unterscheiden. Der Zeitraum von den ersten Symptomen bis zur Diagnosestellung beträgt durchschnittlich 0,8–3,5 Jahre.
Die Diagnostik beruht hauptsächlich auf klinischen Kriterien und einer verdächtigen Bildgebung (Tab. 1). Eine Biopsie zur Bestätigung der Diagnose ist nur in seltenen Fällen erforderlich.
|Tabelle 1:Die Klassifikationskriterien des «American College of Rheumatology» für Takayasu-Arteriitis von 1990 (angepasst nach [8]).|
|Kriterien|
|Erstmanifestation der Erkrankung vor dem Alter von oder mit 40 Jahren|
|Claudicatio der Extremitäten, insbesondere der oberen Extremitäten|
|Ein- oder beidseitig verminderter Brachialispuls|
|Seitendifferenz des an beiden Armen gemessenen systolischen arteriellen Blutdrucks von >10 mm Hg|
|Hörbares Herzgeräusch über der Arteria subclavia oder der Aorta abdominalis|
|Arteriographisch sichtbare Stenosen oder Okklusionen der Aorta, ihrer primären Äste oder der Arterien grossen Durchmessers der oberen oder unteren Extremitäten, welche nicht durch Arteriosklerose oder fibromuskuläre Dysplasie bedingt sind|
|Eine entzündliche Arteriitis kann als Takayasu-Arteriitis eingestuft werden, wenn mindestens drei Kriterien erfüllt sind. (Bei unserer Patientin waren fünf Kriterien erfüllt.)|
Eine Claudicatio der oberen Extremitäten, eine Blutdruckseitendifferenz, fehlende Pulse oder ein subklavikuläres Herzgeräusch sind typische Manifestationen für eine Beteiligung der Arteriae axillares und subclaviae. Schwindel, Synkopen oder Doppeltsehen treten üblicherweise nur vorübergehend infolge einer verringerten Hirndurchblutung auf.
Im Abdominalbereich sind häufig die Nierenarterien betroffen, wodurch eine renovaskuläre arterielle Hypertonie entsteht (bei 30–40% der Patienten). Nichtsdestotrotz müssen falsch niedrige Blutdruckwerte aufgrund von Stenosen der Arteriae subclaviae erkannt werden. In diesem Fall sollte der Blutdruck an den Knöcheln gemessen werden. Bei einer Beteiligung der Aorta kann eine Claudicatio intermittens der unteren Extremitäten auftreten.
In 50% der Fälle sind die Lungenarterien von Stenosen oder Aneurysmen betroffen, was nur selten mit Symptomen einhergeht.
Eine koronare Beteiligung besteht lediglich in 15% der Fälle, während eine Klappenbeteiligung (typischerweise eine Aorteninsuffizienz) häufiger vorkommt (in 40% der Fälle).
Bei den Laboruntersuchungen werden vor allem Entzündungszeichen festgestellt. Es gibt keinen spezifischen Marker. Derzeit wird mit Pentraxin 3 ein neues proinflammatorisches Protein getestet [6].
Zur Diagnosestellung und Kontrolle der Erkrankung werden derzeit der Gefäss-Doppler-Ultraschall, das Angio-CT, das Angio-MRT sowie die Positronen-Emissions-Tomographie mit Fluordeoxyglukose (FDG-PET)eingesetzt. Die arterielle Angiographie ist aufgrund ihrer Invasivität, der Strahlenbelastung und der Kontrastmittelinjektion keine Standarduntersuchung mehr [7].
Selbst bei starken vaskulären Läsionen kann der Beginn einer immunsuppressiven Therapie zum Abklingen der Läsionen und Symptome führen. Aufgrund dessen beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate bei Takayasu-Arteriitis durchschnittlich 95 und die 10-Jahres-Überlebensrate 91%. Todesfälle treten überwiegend aufgrund von Herzinsuffizienz, gefolgt von zerebrovaskulären Ursachen auf.
Antworten:
Frage 1: d. Frage 2: b. Frage 3: d. Frage 4: c. Frage 5: e.
Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
Kopfbild: Centre d’imagerie du nord vaudois [CINOV], Yverdon, Service de radiodiagnostic et radiologie interventionnelle, CHUV
Korrespondenz:
Dr. med. Aude Nguyen
Service de médecine interne
Centre Hospitalier Universitaire Vaudois Av. du Bugnon 46
CH-1011 Lausanne
aude.nguyen[at]hcuge.ch