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Bei der Behandlung der stabilen KHK konnte in der Rita 2 Studie gezeigt werden, dass kein Unterschied besteht, ob die Patienten direkt revaskularisiert oder optimal medikamentös behandelt werden. Es konnte kein signifikanter Unterschied bezüglich der Mortalität oder des kombinierten Endpunktes Tod oder Myokardinfarkt gezeigt werden.1
In der grösseren Courage Studie2 fand sich nach Ausschluss der Patienten mit einer Hauptstammstenose oder einer proximalen RIVA Stenose kein Unterschied bezüglich der Mortalität und der Morbidität zwischen der interventionellen Gruppe mit direkter Revaskularisation plus optimaler medikamentöser Therapie oder optimaler medikamentöser Therapie allein. Die Patienten, welche initial direkt revaskularisiert wurden, waren schneller beschwerdefrei, dieser Unterschied verschwand und war schlussendlich nicht mehr signifikant. Patienten, welche initial optimal medikamentös therapiert wurden, mussten in zirka einem Drittel der Fälle schlussendlich doch revaskularisiert werden. Bei der direkt revaskularisierten Gruppe kam es aber in 20 % ebenfalls zu einer Rekoronarangiographie.
Somit zeigt sich, dass die stabile Angina pektoris, wenn relevante Haupstammstenosen oder proximale RIVA-Stenosen ausgeschlossen sind, sowohl optimal medikamentös oder aber auch mittels interventioneller Revaskularisation angegangen werden können mit vergleichbarem Outcome bezüglich Mortalität und Morbidität. Es könnten zahlreiche Interventionen, welche heute bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit durchgeführt werden, eingespart werden.
Limitiert wird die Aussage der Courage Studie durch den vorgängigen invasiven Ausschluss einer Hauptstammstenose oder proximale RIVA Stenose. Die Studie fand zudem zu einem Zeitpunkt statt, in welcher noch wenig Drug eluting Stents eingesetzt wurden. Die Befürworter einer invasiven Abklärung der stabilen koronaren Herzkrankheit stellen somit das primär konservative Angehen der stabilen koronaren Herzkrankheit in Frage.
Aus Sicht des Autors sollte bei stabiler KHK primär eine Ergometrie durchgeführt werden. Treten schon bei niedriger Belastung pectanginösen Beschwerden auf oder kommt es zu deutlichen ST-Streckensenkungen, Arrhythmien oder gar Blutdruckabfall unter Belastung, drängt sich direkt eine invasive Abklärung auf. Sollte der Patient aber erst gegen Ende der Belastung AP Beschwerden entwickeln und keine signifikanten ST-Streckensenkungen zeigen, muss das weitere Vorgehen mit dem Patienten besprochen werden. Wenn er einverstanden ist, kann alternativ zur Koronarangiographie eine erweiterte Ischämie Diagnostik mittels Stressechokardiographie oder Szintigraphie erfolgen. Beide Methoden haben gezeigt, dass bei negativem Befund ohne objektiv nachweisbare Ischämie, eine prognostisch günstige Situation vorliegt und eine Hauptstammstenose oder eine proximale RIVA Stenose selten verpasst werden. Bei negativer Stressechokardiographie dürfte dann durchaus primär die antiischämische Therapie ausgebaut werden, selbstverständlich unter optimaler medikamentöser Therapie mit Einsatz eines Thrombozytenaggregationshemmers und eines Statins. Sollten durch die medikamentöse Therapie die pectanginösen Beschwerden nicht beherrschbar sein, empfiehlt sich dann trotz allem die Durchführung einer Koronarangiographie. Der Autor des Berichtes ist überzeugt, dass dies eine sinnvolle Abklärung und Vorgehensweise der stabilen koronaren Herzkrankheit darstellt, welche Kosten effizient ist, ohne den Patienten zu gefährden.
Da wir heute den Patienten in unsere Abklärungsschritte einbeziehen sollten, muss dieses Vorgehen mit dem Patienten diskutiert werden. Er sollte die Wahl haben, zwischen einer direkt invasiven Abklärung oder der primär erweiterten Ischämie Diagnostik. Der Patient muss somit als Partner bei der Entscheidungsfindung mit einbezogen werden.
Ob sich diese sinnvolle und kosteneffiziente Abklärung und Behandlung der stabilen koronaren Herzkrankheit durchsetzen wird, wird sich in der noch ausstehenden ISCHEMIA-Study zeigen, bei welcher im Mai dieses Jahres 3000 Patienten randomisiert werden konnten. Bei dieser Studie wird das Angehen der stabilen koronaren Herzkrankheit bei Patienten mit moderater oder schwerer Ischämie aufgrund eines vorgängig durchgeführten Stresstestes festgelegt. Sollte sich bestätigen, dass die stabile Angina pektoris durchaus primär mittels zuverlässiger Ischämie Diagnostik insbesondere mittels Szintigraphie und Stressechokardiographie abgeklärt werden kann und aufgrund des Befundes dann das weitere invasive oder medikamentöse Prozedere festgelegt werden darf, ist zu hoffen, dass sich die kosteneffizientere Behandlung der stabilen koronaren Herzkrankheit verbunden mit einer Reduktion invasiver Abklärungen und Eingriffe durchsetzen wird.