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Bien que la majorité des pharyngites soient causées par des virus, jusqu'à 75% de patients consultant pour un mal de gorge reçoivent un traitement antibiotique.Vu la performance insuffisante de l'évaluation clinique, un frottis de gorge permet de mieux distinguer une pharyngite causée par un streptocoque b-hémolytique du groupe A des autres étiologies. Une stratégie récemment validée combine un test rapide pour la détection du streptocoque b-hémolytique à un score clinique si deux ou plus des quatre critères sont présents (fièvre L 38°, adénopathies cervicales douloureuses, absence de toux et exsudat amygdalien). Si le score est inférieur à 2, le test rapide n'est pas recommandé et un traitement symptomatique suffit. Cette stratégie est efficiente et permet de limiter la prescription d'un antibiotique aux pharyngites streptococciques.
La grande majorité des pharyngites sont dues à des virus. L'infection par le streptocoque b-hémolytique du groupe A (GABHS), dont la prévalence est de 10%, constitue la seule cause pour laquelle il y a indication à une antibiothérapie. Elle réduit chez l'adulte la durée de la symptomatologie d'un à deux jours si celui-ci a été donné deux à trois jours après l'apparition de la maladie ainsi que la transmission de la maladie à autrui. Elle diminue aussi le risque de complications rares comme le rhumatisme articulaire aigu avec son atteinte cardiaque1 et l'abcès péritonsillaire.2 Les antibiotiques sont inefficaces en cas de culture négative.3
Bien que seulement 10% des pharyngites soient causées par un GABHS, jusqu'à 70% des patients consultant pour un mal de gorge reçoivent un antibiotique. Même si les GABHS sont toujours sensibles à la pénicilline, les médecins prescrivent des antibiotiques à large spectre à 70-75% des adultes.4,5 La surutilisation d'antibiotiques cause fréquemment des effets secondaires comme des allergies et des diarrhées, une surconsommation des services de santé, une augmentation des coûts et favorise les résistances bactériennes.
Le médecin tend à prescrire un antibiotique en raison de l'attente du patient à en recevoir, du risque de perte et d'insatisfaction du patient en cas de non-prescription ainsi que du temps nécessaire pour expliquer l'inutilité d'un antibiotique.6-8 Cependant le médecin n'arrive pas à prédire quel patient attend des antibiotiques et la satisfaction du patient dépend surtout de l'attitude concernée du médecin et de ses explications rassurantes plutôt que des attentes du patient et d'une prescription.9
Dans la pratique ambulatoire, 19% des patients consultent pour un problème infectieux, dont 40% pour des infections des voies aériennes supérieures.10 Celles-ci se répartissent entre la pharyngite (1/4), les sinusites (1/4) et des atteintes non spécifiques (1/3).
En 1995, l'étude américaine des soins médicaux ambulatoires a montré que la pharyngite est la troisième cause de consultation au cabinet médical, représentant 4,3% des visites.11
Classiquement, la pharyngite à GABHS commence brutalement avec une douleur de gorge qui peut être sévère, associée à une odynophagie. La fièvre peut être modérée ou élevée. Souvent on rapporte un malaise, des maux de tête, une raideur modérée de la nuque et des troubles digestifs (inappétence, nausées, vomissements et douleurs abdominales).
D'autres plaintes comme un rhume, un changement de la voix, de la toux et de la diarrhée, seront des arguments en défaveur de la pharyngite à GABHS et suggèrent plutôt une atteinte virale.
En cas de pharyngite à GABHS, l'examen de la gorge peut révéler un érythème, un œdème et une hypertrophie des tissus lymphoïdes du pharynx postérieur. Le pharynx postérieur ainsi que les piliers des amygdales peuvent être recouverts d'une membrane gris-blanc ou d'un exsudat. Le pharynx est souvent rouge vif avec parfois des pétéchies sur le palais mou. L'haleine est chargée. Les ganglions cervicaux antérieurs sont souvent douloureux et agrandis, surtout à l'angle sous-mandibulaire.
En revanche la présence d'une conjonctivite, d'une stomatite antérieure ou de lésions ulcérées de la cavité buccale, sont peu caractéristiques d'une atteinte à GABHS et évoquent plutôt une pharyngite virale.
La sévérité du tableau clinique varie beaucoup d'un patient à l'autre, avec notamment des symptômes modérés après une amygdalectomie. Les symptômes et signes cliniques ont individuellement des sensibilités et spécificités insuffisantes pour confirmer ou écarter une infection à GABHS (tableau 1). Comme la prévalence n'est que de 10%, la probabilité de pharyngite à GABHS n'excède pas 30% en présence d'un de ces symptômes ou signes.
Un score clinique permet au médecin d'améliorer son jugement clinique afin de mieux évaluer et prendre en charge un patient adulte avec une pharyngite.12 Deux études cliniques ont permis d'identifier quatre caractéristiques associées de manière indépendante à une culture positive de frottis de gorge pour GABHS :12,13 une fièvre rapportée ou mesurée supérieure ou égale à 38°, l'absence de rhume et de toux, un exsudat de l'amygdale et des adénopathies cervicales antérieures douloureuses. Ces études ont permis d'établir un score clinique (de 0 à 4 points) valide et fiable par addition du nombre de critères cliniques positifs et permettent de mieux déterminer la probabilité clinique de pharyngite à GABHS (tableau 2). Une approche diagnostique et thérapeutique basée sur un score clinique réduit de manière significative la prescription non nécessaire d'antibiotiques.13
Comme les symptômes et signes cliniques de la pharyngite à GABHS sont peu sensibles et spécifiques, des examens de laboratoire sont utiles pour le diagnostic et la prise en charge des pharyngites.
La culture du GABHS d'un frottis de gorge, sur un milieu BAP (blood agar plate), est considérée comme l'analyse étalon-or pour le diagnostic de la pharyngite.14 Cependant la culture présente plusieurs inconvénients : une performance non optimale, son coût, l'incapacité de distinguer les malades des porteurs et surtout l'attente de 24 à 48 heures pour obtenir les résultats. Le coût de la culture varie considérablement, entre 5 dollars et 50 dollars, selon le pays et le type d'analyse faite. En Suisse, selon le tarif donné par l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS15), la culture est facturée CHF 27. (30 points) si celle-ci est négative et CHF 45. (50 points) si celle-ci est positive. A noter que ce sera le laboratoire et non pas le médecin qui facturera la prestation au patient.
En raison des inconvénients de la culture, des tests rapides ont été développés depuis les années 80 afin d'obtenir un résultat immédiat suite au frottis de gorge. Tous ces tests rapides détectent l'antigène du GABHS sur un frottis de gorge. Il existe une très grande palette de tests rapides, dont les plus récents se basent sur la technique d'enzyme immunoassay. Ils permettent un diagnostic et une décision sur la prise en charge immédiatement. Ils réduisent ainsi la durée de la symptomatologie de la pharyngite à GABHS par la prescription sans délai d'un antibiotique mais également diminuent le risque de contaminer d'autres personnes en restant infecté.16
Par rapport à la culture, les tests rapides ont une très grande spécificité (environ 95%), signifiant que très peu de patients sans pharyngite à GABHS ont un test rapide positif et sont traités par antibiotique sans nécessité. La sensibilité des tests rapides est moins bonne (70-90% selon les tests) mais elle est plus élevée pour les tests plus récents basés sur la technique optical immunoassay. La majorité des faux négatifs (patients avec une pharyngite à GABHS mais un test rapide négatif) sont causés par la présence d'un petit nombre de colonies à la culture, suggérant que ces patients pourraient être plutôt des porteurs chroniques du streptocoque plutôt que des malades. La performance de ces tests rapides est influencée par l'expérience et la technique de la personne qui effectue le frottis et le test.17
Le coût des tests rapides varie considérablement entre 10 dollars et 60 dollars selon le pays et le fabricant. En Suisse, un kit de tests rapides très utilisés coûte CHF 224. pour 40 analyses, ce qui revient à un prix net de CHF 5.60 par analyse. Le médecin facture alors 20 points (CHF 18.) le test rapide selon le tarif de l'ordonnance OPAS.15
Comme aucun essai clinique n'a comparé les différentes stratégies, il n'existe aucune étude à haut niveau de preuve ni de consensus sur la meilleure approche clinique pour le diagnostic et le traitement des pharyngites de l'adulte. Différents groupes proposent des recommandations pour la pratique clinique basées sur des avis d'experts. Une recommandation récente18 (Infectious Disease Society of America) propose d'investiguer par une culture ou un test rapide les patients suspects de pharyngite à GABHS sur la base d'une quinzaine d'«éléments cliniques et épidémiologiques» et de prescrire un antibiotique seulement pour les cas confirmés par le laboratoire (test rapide ou culture). En revanche, d'autres groupes d'experts recommandent différentes stratégies après évaluation de la probabilité de pharyngite à GABHS selon un score de prédiction clinique (Centor12). Ils ne proposent ni investigation ni antibiothérapie aux patients avec un score de 0 ou 1 où la probabilité de GABHS est très faible. Trois stratégies sont proposées au libre choix du clinicien pour les patients avec un score de 2 à 4 : a) test rapide systématique puis antibiothérapie si le test est positif ; b) test rapide si le score est de 2 ou 3 puis antibiotique aux patients avec un résultat positif ou un score clinique de 4 et c) antibiothérapie empirique aux patients avec un score clinique de 3 ou 4.19 Cependant ces trois stratégies n'ont pas le même impact sur la prescription d'antibiotiques et les coûts.
Jusqu'à présent aucune étude n'avait comparé l'efficacité, la faisabilité et les coûts de chaque stratégie sur une cohorte de patients. Une étude prospective a donc été réalisée dans une consultation ambulatoire du Département de médecine communautaire des Hôpitaux universitaires de Genève.19 372 patients de plus de 15 ans consultant pour un mal de gorge ont été inclus entre mars 1999 à septembre 2001 si leur score clinique (Centor) était entre deux et quatre points (tableau 1). Pour chaque patient on a effectué deux frottis de gorge, un pour le test rapide et le deuxième pour la culture.
La prévalence globale de pharyngite à GABHS obtenue par la culture est de 37,6% avec une augmentation selon le score clinique (23,0%, 41,0% et 60,3% pour un score de respectivement 2, 3 et 4 points). La sensibilité du test rapide (TestPack Plus Strep A, Abbott) était de 91,4% (IC 95% 85,6 à 95) et sa spécificité de 95,3% (IC 95% de 91,7 à 97,3). La combinaison du score clinique et du test rapide permet d'obtenir des probabilités post-test élevées que le test soit positif ou négatif lorsque les scores cliniques sont entre 2 et 4 (tableau 2).
Les auteurs ont construit un modèle de décision analytique à partir des données cliniques et de laboratoire ainsi que des coûts pour un traitement de dix jours de pénicilline (25 dollars), du test rapide (5 dollars) et de la culture (18 dollars). Ce modèle a comparé la prescription d'antibiotiques et les coûts pour cinq stratégies de prise en charge proposées dans les recommandations ci-dessus :
1. Culture systématique. Culture systématique avec antibiothérapie si le résultat est positif.
2. Test rapide systématique. Test rapide systématique et antibiothérapie si le résultat est positif.
3. Test rapide sélectif et traitement empirique. Test rapide seulement pour les patients ayant un score clinique de 2 ou 3 et antibiothérapie empirique si le score est de 4.
4. Traitement empirique. Antibiothérapie si le score clinique est de 3 ou 4.
5. Traitement symptomatique. Traitement symptomatique systématique sans test ni antibiotique.
La stratégie Culture systématique a mené au plus haut taux d'utilisation appropriée d'un antibiotique mais pour le coût le plus élevé, de 32.40 dollars par patient traité.
Pour la stratégie Test rapide systématique, le taux d'utilisation d'un antibiotique est presque optimal avec environ 3% de surprescription aux patients sans GABHS et 3% de non-prescription à des patients avec pharyngite streptococcique. Cette approche a l'avantage de coûter environ deux fois moins cher, soit 15.30 dollars par patient traité.
La stratégie combinant une utilisation sélective du test rapide et un traitement empirique pour un score clinique maximal permet de diminuer à peine la sous-utilisation d'antibiotiques à 2,3% mais augmente la surutilisation (9,9%) et le coût par patient traité à 17.50 dollars.
La stratégie Traitement empirique a induit un taux d'utilisation d'un antibiotique plus élevé chez les patients sans GABHS qu'avec GABHS pour un coût nettement plus élevé de 25.70 dollars par patient traité.
La stratégie Traitement symptomatique est évidemment la moins chère mais a conduit à avoir seulement 62% de patients correctement traités puisque aucun des patients avec GABHS n'a reçu de traitement antibiotique.
Une analyse de sensibilité faisant varier les paramètres de l'analyse ne modifie pas significativement les résultats et confirme que la stratégie basée sur un test rapide systématique est l'approche avec le meilleur rapport coût-efficacité. De même, la variation des performances du test rapide n'a pas affecté les résultats tant que la sensibilité du test rapide est supérieure à 37% et sa spécificité au-dessus de 77%.
Les résultats de cette étude montrent que le test rapide est une méthode valide pour le diagnostic de GABHS. La meilleure stratégie clinique pour le diagnostic et le traitement de la pharyngite de l'adulte est le test rapide systématique chez les patients ayant un score clinique supérieur ou égal à deux (tableau 2). Cette stratégie permet une prescription appropriée d'un antibiotique pour les patients avec une pharyngite streptococcique et de limiter la sur- ou sous-utilisation des antibiotiques avec un rapport coût-efficacité favorable.
Malgré un choix étendu de médicaments, il n'existe que des preuves limitées quant à l'efficacité des traitements symptomatiques. On peut notamment proposer :
* Les vasoconstricteurs locaux diminuent la sécrétion nasale mais doivent être remplacés après quelques jours par une solution saline.
* Les antipyrétiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens permettent l'atténuation de la symptomatologie comme la fièvre, les myalgies et la toux.
* Les antihistaminiques H1 associés à un vasoconstricteur par voie orale diminuent le rhume et la toux.
En cas de pharyngite GABHS, le traitement de choix est un antibiotique.
* Premier choix : pénicilline V par voie orale, 3-4 x 1 million d'unités par jour pendant dix jours ; la pénicilline V reste le premier choix en raison de son coût moindre et de l'augmentation des résistances causées par l'utilisation des antibiotiques à large spectre, alors qu'il n'y a pas encore de résistance des GABHS à la pénicilline en Europe 20 ou en Amérique du Nord.
* Second choix : macrolide comme clarithromycine 2 x 250 mg/jour ou érythromycine 4 x 500 mg/jour pendant dix jours. Ce choix est notamment indiqué en cas d'allergie aux pénicillines.
Le mal de gorge est un problème très fréquent en médecine de premier recours. Bien que seulement 10% des pharyngites sont dues à GABHS et bénéficient d'un traitement antibiotique, jusqu'à 70% des patients consultant pour un mal de gorge reçoivent un antibiotique.
La sémiologie clinique est insuffisante pour distinguer une pharyngite GABHS des autres causes. Le diagnostic peut être confirmé par une culture de frottis de gorge ou un test rapide détectant l'antigène streptococcique. Une étude comparant plusieurs stratégies recommandées et validées a montré qu'un score clinique couplé à un test rapide détectant l'antigène de GABHS limite au mieux la prescription d'antibiotiques avec le rapport coût-efficacité le plus favorable. De plus, l'utilisation du test rapide au cabinet du médecin permet la prise de décision immédiate ainsi que de réduire la durée de la symptomatologie et le risque de transmission par le patient. En revanche les stratégies basées sur la culture ou un traitement empirique limitent moins la prescription d'antibiotiques et sont plus coûteuses.