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« Il s’agit d’un cas classique de pseudo-lèpre ou ichthyosis, d’une maladie de peau ; celle-ci devient squameuse, peu agréable à la vue ; le mal est tenace, mais probablement curable, et certainement pas contagieux ».1 C’est avec ces mots que Sir Arthur Conan Doyle peignit, dans la nouvelle « Le soldat blanchi », une maladie cutanée vraisemblablement inspirée du premier cas de sarcoïdose décrit en 1869 par Jonathan Utchinson.2–4
Originalement nommée Mortimer’s malady d’après le nom du premier patient,4,5 la sarcoïdose est une maladie chronique systémique granulomateuse avec une possible atteinte multi-organe. La prévalence générale est estimée entre 4,7 et 64 cas par 100 000 habitants ;6,7 elle apparaît plus élevée chez les Européens du nord et les Afro-Américains,6,7 ainsi que chez les femmes de 20 à 40 ans.5 Bien que l’étiologie reste incertaine, l’hypothèse la plus probable serait une interaction entre des prédispositions génétiques et une exposition environnementale à un antigène inconnu.8,9 Suite au déclenchement d’une réaction d’hypersensibilité retardée à médiation cellulaire,8,10 l’accumulation de phagocytes mononucléaires et lymphocytes se traduit par la formation, au niveau des tissus atteints, de l’élément histologique typique de la sarcoïdose : le granulome sans nécrose caséeuse. La nature multisystémique de la maladie, expliquant le caractère protéiforme de sa présentation clinique, peut atteindre tout organe tel que la peau, les poumons, les ganglions, les yeux et le système nerveux central.5 Entre autres, le cœur peut également être le siège d’une atteinte insidieuse.
Alors que 5 % des patients atteints de sarcoïdose ont des manifestations cliniques d’atteinte cardiaque,3,11 un granulome myocardique est retrouvé jusque dans 25 % des cas à l’autopsie.12,13 A signaler une prédilection de la sarcoïdose cardiaque (SC) chez les Japonais. Une atteinte cardiaque est en effet retrouvée dans 58 % des cas de sarcoïdose systémique (selon les études d’autopsie) et serait ainsi la cause de 85 % des décès.10,14
L’absence de définition, unanimement reconnue et évaluée lors d’études prospectives, constitue une importante lacune diagnostique.15 Les premières directives, publiées par le ministre de la Santé et du Bien-être japonais en 1993,15,16 établissent le diagnostic de SC en présence d’une confirmation histologique d’infiltration granulomatose à la biopsie cardiaque. Avec les critères révisés de 2006, le diagnostic de SC pouvait être retenu sur la base de critères cliniques et/ou de données d’imagerie, malgré l’absence de preuve histologique.15,17 Parallèlement, d’autres directives ont été développées en 199915,18 par les instituts américains de la Santé et mises à jour en 2014 par l’Organisation mondiale pour la sarcoïdose et les autres maladies granulomateuses.15,19 Enfin, l’Heart Rhythm Society (HRS) a publié, en 2014, une déclaration consensuelle aboutissant à la définition de deux différentes stratégies diagnostiques.7 Dans le premier cas, le diagnostic de SC repose sur la preuve histologique d’une infiltration granulomateuse lors d’une biopsie myocardique, en l’absence d’autre cause identifiable. Dans le deuxième cas, le diagnostic de SC est essentiellement clinique avec une confirmation histologique de sarcoïdose extracardiaque et la présence d’au moins un à sept critères cliniques et /ou d’imagerie, sans autres explications possibles (tableau 1).7
La présentation cardiaque est représentative de la localisation et de l’extension des lésions granulomateuses dont l’évolution naturelle s’articule en trois phases : œdème, infiltration granulomateuse et finalement fibrose postinflammatoire.10,14
Les principales manifestations cliniques sont résumées en trois groupes.
Les troubles de la conduction cardiaque, comprenant les blocs atrioventriculaires (BAV) (prévalence entre 26 et 62 %) 5,10 et les blocs de branche (prévalence entre 12 et 61 %),5,10 sont une manifestation de l’atteinte granulomateuse qui, s’infiltrant autour des artères du nœud sino-auriculaire ou auriculo-ventriculaire, peut engendrer des troubles ischémiques au niveau du système de conduction.8,10,20,21 A noter que l’apparition de BAV complets secondaires à une SC survient à un âge moins avancé que les BAV secondaires à d’autres causes (ischémique, dégénérative, etc.).10,22 Deux registres récents ont rapporté un taux de SC à l’origine de BAV complets compris entre 10 et 25 %.7 Ceci s’explique par le tropisme de la SC pour le septum interventriculaire et les voies de conduction. Au CHUV, notre expérience récente corrobore ces observations. Dans une série de 22 patients, treize ont été adressés en raison de troubles conductifs au cours de ces trois dernières années. Contrairement à la littérature, les BAV complets étaient rares mais la majorité des patients présentait un BAV du premier degré ou un bloc de branche gauche ou droit. Sur cette base, nous avons proposé d’étendre l’indication de l’IRM et de la tomographie par émission de positons couplée à une tomodensitométrie (TEP/TDM, PET/CT en anglais) aux sujets présentant un bloc de branche complet sans étiologie.
La présence de cicatrices fibreuses peut favoriser l’émergence de circuits de réentrée à l’origine de tachycardies ventriculaires (TV). La prévalence de TV est élevée et atteint 2 à 42 % des patients.5,8,23 La mort subite (MS) peut survenir chez 25 à 65 % des patients avec SC, représentant dans 40 % des cas la première manifestation de la maladie.10,24 Ainsi, les dernières recommandations proposent l’implantation d’un défibrillateur implantable chez tout patient ayant une SC en raison du risque très élevé de TV et MS à courte terme (25-50 % à trois ans).7
Selon les dernières études, une fibrillation auriculaire, un flutter auriculaire et des tachycardies atriales sont observés chez un tiers de la population atteinte de SC. Ces arythmies sont parfois le mode de présentation de la SC.8,25 La dysfonction diastolique associée à l’augmentation des pressions de remplissage, ainsi que l’hypertension pulmonaire secondaire à l’infiltration granulomatose, peuvent accélérer le remaniement atrial, favorisant l’émergence de foyers arythmogènes.8,14,25
La dysfonction systolique du ventricule gauche (VG), l’insuffisance cardiaque (IC) à fraction d’éjection préservée ou la dysfonction du ventricule droit (VD) secondaire à la pneumopathie sont à l’origine des tableaux cliniques des cardiomyopathies secondaires à la SC.5,10,14 10 à 30 % des patients avec SC présentent des symptômes d’IC progressive,5,10,14 responsable du décès dans 25 à 75 % des cas.26
Jusqu’à 20 % des patients avec SC peuvent développer une atteinte péricardique sous forme d’épanchement péricardique détectable à l’échocardiographie transthoracique (ETT) ou de façon moins fréquente sous forme de péricardite.10
Le diagnostic précoce de SC demeure un défi clinique. L’ECG a une sensibilité limitée. Echocardiographiquement, l’atteinte cardiaque peut se traduire par une dilatation et une dysfonction systolique du VG, une dysfonction diastolique, un épaississement des parois, un anévrisme ventriculaire et/ou un épanchement péricardique.5 Ces anomalies restent toutefois aspécifiques. En plus de son caractère invasif et du risque associé de morbi-mortalité, le rendement diagnostique de la biopsie endomyocardique reste faible (10-25 %), même dans les cas les plus sévères avec cardiopathie dilatée. Dans ce contexte, le recours à un outil diagnostique spécifique et non invasif est impératif.
L’IRM cardiaque et l’arrivée de la TEP/TDM27 ont permis d’améliorer la détection de la SC, et se révèlent être des techniques d’imagerie utiles dans le diagnostic précoce, l’évaluation de l’étendue de la maladie, ainsi que dans le suivi et l’évaluation de la réponse au traitement immunosuppresseur.
L’IRM cardiaque permet de déceler la formation de fibrose séquellaire (images T1). Lorsque l’intensité du signal augmente dans les images pondérées T2 (suggestives d’un œdème), éventuellement associée à un épaississement localisé de la paroi ou à des anomalies de la cinétique segmentaire, une atteinte inflammatoire est probable.10,28 La présence d’un amincissement des parois et celle d’un rehaussement tardif au gadolinium (RT) sans distribution coronaire (c’est-à-dire épargnant l’endocarde) sont en faveur d’une atteinte chronique liée à la présence de fibrose.8,10,29 L’IRM cardiaque est contre-indiquée chez les patients porteurs de stimulateur ou défibrillateur non IRM-compatible. Dans ces cas, la TEP/TDM est une alternative cliniquement utile.
La TEP/TDM au 18F-FDG (fluorodésoxyglucose marqué au fluor-18) permet de donner une information utile sur l’extension et l’activité inflammatoire. L’accumulation du 18F-FDG dans la sarcoïdose, qui est caractérisée par la présence de granulomes non caséeux, est liée à la présence d’un infiltrat cellulaire inflammatoire à haute activité glycolytique afin de satisfaire aux besoins énergétiques cellulaires.30,31 A signaler la nécessité de suivre au préalable une diète pauvre sans hydrates de carbone permettant de réduire au maximum la captation myocardique physiologique du glucose, en supprimant la sécrétion d’insuline (figures 1 et 2). La positivité de l’examen repose sur la mise en évidence d’une captation myocardique focale du 18F-FDG.7,32
L’utilisation combinée de la TEP/TDM au 18F-FDG et de l’IRM cardiaque permet notamment d’optimiser la détection de l’atteinte cardiaque en permettant une meilleure distinction des lésions granulomateuses actives (positivité de l’IRM et de la TEP/TDM) et des lésions fibreuses (positivité de l’IRM et négativité de la TEP/TDM). Par ailleurs, l’association de ces deux examens permet de caractériser les lésions de SC et de réduire le risque d’examen TEP faussement positif, lié à l’activité physiologique du myocarde.
La MS pouvant être une manifestation inaugurale de la SC, le screening est d’une importance capitale.15 Face à un patient présentant une sarcoïdose extracardiaque confirmée histologiquement, l’évaluation de l’atteinte cardiaque doit inclure une recherche anamnestique de symptômes cardiaques (palpitations, syncope et lipothymie) et la réalisation d’un ECG et d’une ETT.7,15 Devant une ou plusieurs de ces anomalies, la réalisation d’une imagerie complémentaire par IRM cardiaque ou TEP/TDM au 18F-FDG doit être envisagée. D’autres contextes cliniques spécifiques justifient également un screening, malgré l’absence de sarcoïdose extracardiaque connue. La déclaration de l’HRS recommande en effet la réalisation d’un CT thoracique et d’une imagerie cardiaque avancée chez les patients âgés de moins de 60 ans avec un BAV II de type Mobitz II ou de type III, ainsi que la poursuite du bilan diagnostique par une biopsie extracardiaque ou cardiaque en cas de lésion détectée à l’imagerie.7
En raison de sa faible spécificité, le tableau cardiaque peut faire évoquer d’autres cardiopathies comprenant, entre autres, la dysplasie arythmogène du ventricule droit (DAVD), la cardiomyopathie dilatée d’origine indéterminée, la myocardite lymphocytaire ou à cellules géantes idiopathique et l’amylose.10 Une mention particulière doit être réservée à la DAVD. En accord avec les critères révisés de 2010, le diagnostic de DAVD se base sur un système de notation calculé à partir de critères diagnostiques majeurs/mineurs en fonction du degré d’association avec la DAVD.33,34 Ces critères associent la présence d’anomalies du VD avec une anamnèse familiale positive pour une DAVD confirmée ou soupçonnée, des altérations histologiques, des anomalies de la repolarisation, de la dépolarisation ou de la conduction et des arythmies ventriculaires.33,34 Une étude récente a souligné la limite de cette stratégie diagnostique, en montrant que plusieurs patients avec SC peuvent remplir ces critères aboutissant au mauvais diagnostic de DAVD.35 Néanmoins, les patients avec SC présentent de façon plus fréquente des comorbidités et des symptômes d’IC et deviennent cliniquement symptomatiques à un âge plus avancé que les patients souffrant de DAVD. Par ailleurs, toute forme de BAV survient exclusivement chez les patients avec SC. A l’imagerie, ces patients présentent plus fréquemment une dysfonction VG et des foyers de RT du septum.15,35
L’évolution et le pronostic de la maladie sont étroitement liés à l’instauration d’un traitement précoce et adapté.
Face à un patient présentant une SC, la question d’un contrôle partiel ou absolu de l’activité inflammatoire cardiaque s’est posée durant longtemps. Une étude récente y a clairement répondu en comparant des patients avec une SC prouvée et dont la TEP/TDM au 18F-FDG révélait un état cicatriciel sans activité inflammatoire, des patients sans cicatrice mais avec une inflammation active et des patients ayant les deux.36 Le pronostic des patients présentant un état cicatriciel et inflammatoire actif différait clairement des deux autres populations avec une prévalence de décès ou de TV de l’ordre de 40 % à trois ans contre 10 % dans les deux autres groupes. L’atteinte associée du VD augmentait le risque de décès ou de TV à 75 % à trois ans. Ainsi, le contrôle de l’activité inflammatoire apparaît déterminant dans la survie des sujets de telle manière à limiter l’apparition de cicatrices arythmogènes et de l’IC. Au CHUV, notre expérience récente corrobore cette attitude. Dans notre série de 22 patients, vingt présentaient une hypercaptation métabolique à la TEP/TDM et quatorze d’entre eux montrent actuellement les bénéfices d’un traitement immunosuppresseur. Une réduction partielle de l’hypercaptation métabolique a pu être objectivée chez cinq (36 %) patients, les neuf autres (64 %) montrant une disparition complète de l’activité inflammatoire (figure 3).
Malgré l’absence actuelle de recommandation concernant le choix, la posologie et la durée optimale du traitement, la plupart des études ont démontré l’efficacité d’un traitement stéroïdien. La précocité de celui-ci reste impérative, étant donné la mauvaise réponse au traitement immunosuppresseur chez les patients avec dysfonction ventriculaire sévère en raison d’une charge cicatricielle importante et irréversible.8,37
Finalement, la survenue d’une tempête rythmique est une complication fréquente de la SC, définie par la survenue de trois accès au moins de TV/24 heures. La mortalité d’une tempête rythmique est de l’ordre de 30 %. Le traitement par cathéter de la TV fait partie de l’arsenal thérapeutique incontournable des complications rythmiques de la SC à l’aide d’ablation par radiofréquence par voies endocardique et épicardique.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Le diagnostic précoce de sarcoïdose cardiaque (SC) reste un défi clinique en raison de symptômes aspécifiques et de sensibilité/spécificité limitées des techniques d’imagerie de première intention
▪ L’évolution et le pronostic de la SC sont étroitement liés à l’instauration d’un traitement immunosuppresseur précoce et adapté
▪ L’utilisation combinée de l’IRM cardiaque et de la TEP/TDM (tomographie par émission de positons couplée à une tomodensitométrie) au 18F-FDG (fluorodésoxyglucose marqué au fluor-18) a permis d’améliorer considérablement la détection de la SC
▪ L’IRM cardiaque et la TEP/TDM au 18F-FDG sont des techniques d’imagerie utiles et adaptées dans le diagnostic précoce, l’évaluation de l’étendue de la maladie ainsi que dans le suivi de la réponse au traitement