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L'incidence des fractures proximales du fémur sera de plus en plus élevée au cours des années à venir. L'évaluation de ces patients doit être pluridisciplinaire où l'avis d'un interniste complète celui du chirurgien et de l'anesthésiste. Le choix thérapeutique final détermine les moyens thérapeutiques à mettre en uvre pour restituer les capacités fonctionnelles du patient. Malheureusement, ces fractures sont parfois banalisées en raison de leur fréquence, prétéritant la qualité du choix du montage initial ou la qualité de la pose de la prothèse, jouant dès lors un rôle important sur le taux des complications ultérieures. Les fractures du fémur proximal représentent également des coûts importants pour la santé publique. Les médecins généralistes, internistes et gynécologues doivent donc prévenir l'apparition chez leurs patients d'une fragilité osseuse. Dès l'apparition ou la suspicion d'une d'ostéoporose et en particulier si des fractures du poignet ou d'une vertèbre apparaissent précocement, un traitement préventif doit absolument être instauré.
Malgré une meilleure connaissance de l'ostéoporose et de sa prévention et une bonne connaissance des mécanismes de chute chez les personnes âgées, on doit s'attendre à une augmentation de la fréquence des fractures pertrochantériennes et du col fémoral dans la troisième partie de la vie. En effet, compte tenu du vieillissement de la population ainsi que de l'augmentation indépendante du risque d'ostéoporose, on estime que l'incidence de ces fractures pourrait augmenter de 66% en 2021 ;1 certains parmi les moins pessimistes pensent même que l'augmentation de l'incidence de ces fractures pourrait être d'environ 500% d'ici 2050.2
Le vieillissement de la population s'accentue. Une partie de cette population, en bonne santé, va donc effectuer des loisirs plus longtemps ; ceci entraînera inévitablement des fractures accidentelles survenant chez des patients ayant encore une qualité de vie satisfaisante. D'autre part, cette population âgée ne bénéficie pas toujours d'une prévention de l'ostéoporose et vit dans des conditions sous-optimales de suivi médical diététique et d'adaptation des appartements. Cette population-là, moins favorisée, va être victime d'accidents domestiques entraînant des fractures. Il en résulte que le nombre de fractures du fémur proximal va augmenter ces prochaines années mais également que l'âge des patients au moment de leur chute augmentera. Les difficultés thérapeutiques augmenteront donc en raison de la grande hétérogénéité des personnes âgées que l'on sera à même de traiter.
La fracture du col fémoral est une lésion qui survient dans la capsule articulaire de la hanche et peut se situer sous la partie sphérique de la tête d'où l'expression fracture sous-capitale ; elle peut aussi se situer à tout autre endroit du col jusqu'à l'extrémité de la capsule. La présentation de ces fractures peut être très différente : soit la fracture est in situ, sans déplacement significatif, d'où une grande difficulté à l'objectiver sur la radiographie, soit elle est légèrement déplacée en valgus ou en varus, associée ou non à un certain degré de rétroversion de la tête, soit enfin, elle est complètement disloquée. La classification de Garden qui date de l'époque où ces fractures étaient diagnostiquées exclusivement sur un cliché de face, reste souvent évoquée en clinique (fig. 1). Elle est utile car elle oblige le clinicien à observer les lignes de force du col fémoral et à détecter les fractures par impaction en valgus, qui représentent les Garden I. Pour les autres types de Garden, elle est moins utile et on retient maintenant plus fréquemment la notion de fracture peu déplacée ou de fracture complètement disloquée. Cette dernière entité entraîne les lésions vasculaires les plus importantes des vaisseaux terminaux se dirigeant vers la tête. Les lésions vasculaires traumatiques ont un mauvais pronostic, tant au niveau de la consolidation que de l'évolution possible vers une nécrose aseptique de la tête.
L'autre grand groupe de fractures du fémur proximal est constitué des fractures pertrochantériennes. On distingue les traits simples sous la capsule, au-dessus ou dans la ligne intertrochantérienne, mais on peut observer une complexité progressive de ces fractures, allant jusqu'à la fracture à quatre fragments, avec dislocation et comminution du grand trochanter, déplacement de la partie interne avec le petit trochanter. De nombreuses classifications ont été décrites, dont la classification AO utilisée fréquemment dans les grandes études ou la classification de Kyle (fig. 2), utile pour les décisions thérapeutiques en urgence. Les fractures de type Kyle I et II sont des fractures peu instables et dont la fixation est, en principe, pas trop difficile. Les fractures Kyle III posent des problèmes de fixation osseuse quelquefois délicats et, enfin, les fractures de type Kyle IV, c'est-à-dire avec une lésion s'étendant dans la diaphyse fémorale, nécessitent le plus souvent une stratégie opératoire différente des fractures pertrochantériennes habituelles.3
A ces deux derniers types de fractures et à ces classifications, on ne peut s'empêcher d'adjoindre la classification du degré d'ostéopénie radiologique selon Singh. En urgence, le degré de fragilité osseuse des patients peut être suspecté par les maladies associées, l'anamnèse, l'aspect radiologique global, mais reste toutefois souvent d'évaluation difficile. La connaissance de la classification de Singh4 rendra attentif le clinicien à la problématique liée à l'os extrêmement faible dans lequel le matériel d'ostéosynthèse aura une certaine tendance à présenter des problèmes de tenue mécanique. Alors que la fracture du col est plutôt liée à une ostéoporose sévère, la fracture pertrochantérienne est surtout liée aux chutes chez les patients débilités.5
Habituellement, le patient signale une chute suivie d'une impotence fonctionnelle et se présente, lors de fracture déplacée, avec un raccourcissement et une rotation externe du membre lésé (fig. 3). A part cette situation où la radiographie ne vient que confirmer une fracture, il existe un certain nombre de patients qui vont présenter des fractures non déplacées ; dans ces cas, c'est l'anamnèse de chute, la douleur à la mobilisation passive et la difficulté à la marche qui doivent évoquer le diagnostic de fracture. Ces patients n'auront pas de difformité observable. L'hématome dans la région trochantérienne n'est pas extrêmement utile au diagnostic, car si la fracture est une fracture du col non déplacée, l'hématome est intra-capsulaire et aucune manifestation extérieure ne peut être observée. La radiographie de face et en axiale du fémur proximal permettra, dans un grand pourcentage de cas, de mettre en évidence la lésion. Il reste toutefois environ 5-6% des patients qui présentent une impotence fonctionnelle, des douleurs à la mobilisation active et passive de la hanche et des radiographies sans évidence de fracture. Si la douleur ne disparaît pas en 24-48 heures sous antalgiques mineurs et ne permet pas une reprise de la marche, l'IRM, à l'aide d'un examen de quelques minutes et de deux planches, permet aisément de mettre en évidence une fracture in situ du col, ou intertrochantérienne. L'IRM remplace de plus en plus souvent la scintigraphie osseuse, car elle permet un diagnostic plus sûr et évite d'attendre le quatrième jour, délai où la scintigraphie devient aussi performante que l'IRM.
Classiquement, une chute, une impotence fonctionnelle et une difficulté ou des douleurs à la mobilisation de la hanche font penser à une fracture du col ou à une fracture pertrochantérienne. Toutefois, les mêmes plaintes peuvent évoquer d'autres lésions. La plus fréquente est une fracture de branche, qui, quelquefois est facilement retrouvée à l'examen clinique, mais qui, parfois, chez des patients présentant des signes débutants de démence, sera découverte par les examens paracliniques. Les fractures parcellaires de la tête sont exceptionnelles chez les personnes âgées, et se voient plutôt chez le jeune traumatisé grave. En revanche, on voit de plus en plus de fractures du cotyle peu déplacées, liées à l'ostéoporose sévère ou à des pathologies associées. Quelques fractures pathologiques du bassin peuvent également mimer les fractures du fémur proximal. Les déchirures des adducteurs ou des hématomes du psoas ou des abducteurs entraînent un tableau clinique trompeur et proche d'une fracture in situ ; on y pensera spécialement chez les patients anticoagulés.
Après une anamnèse précise, un examen clinique détaillé et un bilan radiologique standard, le cas doit être discuté avec un orthopédiste-traumatologue. Si aucune lésion n'a été mise en évidence par ce bilan et que la suspicion de lésion est élevée, le patient doit être observé pendant 48 heures sous antalgie, afin de pouvoir soit rééduquer le patient, soit compléter les investigations. Ceci peut être effectué dans tout établissement hospitalier ou médico-social, mais ne peut être effectué aisément au domicile du patient si ce dernier est âgé et peu entouré. Néanmoins, si le patient peut se déplacer avec deux cannes en charge partielle, qu'il a moins de 65 ans et est accompagné, un retour à domicile et une consultation d'orthopédie-traumatologie, trois à quatre jours après l'événement aigu, peuvent alors être envisagés.
Pour les fractures du col non déplacées, le traitement de choix consiste en un vissage de la fracture, permettant une mobilisation précoce en charge partielle ou complète suivant la qualité de l'ostéosynthèse et la tenue des vis. Cette opération devrait être réalisée idéalement dans les vingt-quatre premières heures, cette stratégie évitant des douleurs prolongées, un alitement prolongé et le risque, lors de mobilisation pour les soins, d'une dislocation secondaire de la fracture. Certains auteurs pensent même que lors d'hématome intra-capsulaire en pression et de douleurs vives, une opération doit se faire dans les huit heures, permettant l'évacuation de l'hématome et l'amélioration du pronostic vasculaire pour la tête du fémur. Toutefois, aucune étude randomisée n'a pu valider cette opinion.6 Si la fracture est complètement disloquée et que le traitement de choix devient une arthroplastie partielle, cette dernière doit être réalisée dans les 24 à 48 heures, essentiellement pour des questions de nursing. Dès l'indication opératoire posée, le patient devra être vu par l'anesthésiste, réhydraté et une salle d'opération aseptique réservée pour l'intervention. Les prothèses totales de hanche ne sont pas utilisées dans notre institution pour les fractures proximales du fémur car le risque de luxation est estimé trop grand, avoisinant 22% selon Johansson.7
Un délai d'attente de plus de 48 heures va augmenter les risques de décubitus et de complications pulmonaires par atélectasie. Malgré une prophylaxie thromboembolique, il est possible que des thromboses veineuses s'installent et embolisent au niveau pulmonaire lors des manipulations de la hanche nécessaire à l'arthroplastie.
Les fractures pertrochantériennes, en particulier lorsqu'elles sont déplacées, sont en général plus douloureuses que les fractures du col. Il est donc souhaitable d'opérer les patients dans les 24 à 48 premières heures pour couper les douleurs et les complications liées aux antalgiques et à l'alitement. La plupart des fractures pertrochantériennes sont accessibles à une ostéosynthèse, par vis-plaque ou vis-clou.8,9,10 L'ostéosynthèse par vis-clou est préférée pour toutes les fractures instables et/ou avec atteinte du grand trochanter. La classification d'Evans avec notion de stabilité après réduction est très utile dans le choix de l'implant. Les clous choisis sont de plus en plus courts et de mieux en mieux adaptés à l'anatomie du fémur.11,12 Quelques fractures intertrochantériennes très comminutives, avec varisation du col et éclatement des tubérosités peuvent justifier une arthroplastie partielle, avec une prothèse de type Leinbach, permettant la réinsertion du grand trochanter. Cette technique est exceptionnellement utilisée au CHUV.
L'attente d'une salle d'opération pour la prise en charge de ces patients étant souvent inévitable, elle doit être mise à profit pour l'évaluation anesthésique, la réhydratation souvent nécessaire et, enfin, l'adaptation du traitement médicamenteux. Certains traitements peuvent poser des problèmes chirurgicaux ou anesthésiques tels que les neuroleptiques, les hypotenseurs, les bêta-bloquants, les anti-agrégants plaquettaires ou les anticoagulants.
Les démences méritent une évaluation préopératoire attentive ; en effet, les patients souffrant d'atteintes cognitives présentent un taux de complications plus élevé, en particulier après prothèse partielle.13 La prévention du délirium tremens doit être aussi évoquée, surtout chez les hommes, la consommation d'alcool des patients présentant une fracture proximale de fémur étant plus élevée que celle d'une population témoin.14
En géronto-traumatologie, des pansements épais et très bien fixés éviteront que les patients manipulent leurs plaies. Un drainage de 24 à 48 heures est recommandé pour éviter les hématomes, y compris sous-cutanés, qui peuvent entraîner des nécroses de peau ou des déhiscences de plaies.
Les patients seront positionnés de façon semi-assise le plus tôt possible ; ils seront encouragés à ventiler correctement et seront mis au fauteuil dans un délai de 24 à 48 heures. Dès le troisième jour, tous les patients devraient marcher avec un déambulateur ou des cannes, en charge partielle ou totale suivant le type d'opération effectuée. Tout retard dans la mobilisation et dans la rééducation va aggraver la perte de la masse musculaire et de la force et entraîner un risque de perte d'autonomie. Idéalement, le séjour en milieu de soins aigus ne devrait pas dépasser six à sept jours. Ce court séjour va permettre d'adapter le traitement médicamenteux, d'évaluer la situation diététique et éventuellement d'instaurer des apports supplémentaires en protéines et/ou en calcium et vitamines et, enfin, d'effectuer vers le sixième-septième jour une radiographie de contrôle. Cet examen est un gage de sécurité et permet d'évaluer la tenue de l'implant ou de l'arthroplastie après quelques jours de marche. Passé ce délai, le patient peut être orienté vers un centre de rééducation ou retourner à son domicile avec une aide adaptée aux besoins.
Un contrôle minutieux du site chirurgical avant le départ est impératif, car les complications locales peuvent survenir dès le sixième jour et ne pas forcément être signalées par le patient. Enfin, dans les complications mécaniques directement liées à l'opération, la radiographie de contrôle permet de détecter les débricollages précoces, qui justifient alors une modification du traitement. Reste une complication rare mais redoutée, à savoir la luxation d'une arthroplastie partielle, en principe évitée par les prothèses bipolaires avec antéversion suffisante du col fémoral.
Les courbes de survie nous apprennent que les patients âgés ayant chuté ont une mortalité à six mois estimée entre 15 et 30%. Parmi les complications pouvant mettre en jeu la vie du patient, il faut signaler les maladies thromboemboliques. En effet, leur risque est augmenté en cas de fractures proximales du fémur et elles doivent être prévenues par une anticoagulation prophylactique à base d'héparine de bas poids moléculaire. Cette médication, dans la mesure du possible, est remplacée par une anticoagulation aux coumarines pour deux à trois mois, sauf chez les patients présentant des contre-indications majeures. Le risque de complications veineuses est plus grand chez les patients ayant bénéficié d'une arthroplastie puisque cette dernière se met en place sur une hanche luxée pendant environ 45 minutes. Cette manoeuvre entraîne des torsions de l'axe vasculaire. Dans les fractures pertrochantériennes opérées par ostéosynthèse, le risque est légèrement inférieur. Malgré les mesures de prévention, un patient peut développer une insuffisance veineuse avec dème généralisé du membre inférieur et des douleurs atypiques qui doivent évoquer le diagnostic d'une thrombose veineuse profonde.
Localement, la cicatrisation doit être contrôlée attentivement au moins pendant les trois à quatre premières semaines et les fils enlevés vers le vingt et unième jour afin d'éviter tout problème de déhiscence de plaie ou d'ennui cutané, à risque d'entraîner des infections profondes de traitement difficile. Leur risque est bas, de 0 à 2%, grâce à l'antibiothérapie prophylactique systématique.15 Toutefois, toute rougeur, fièvre ou douleur atypique voire nocturne de la région proximale du fémur ou du site chirurgical doit évoquer une infection. Une ascension rapide de la CRP vient souvent confirmer un doute clinique qui doit motiver un avis spécialisé avant l'introduction d'antibiotiques à l'aveugle. Pour les prothèses partielles, un risque de luxation tardive existe toujours. D'autres complications locales peuvent aussi survenir : certains patients, dès une mobilisation plus intense, vont développer des douleurs de la fesse et du pli inguinal qui peuvent correspondre à une souffrance du cartilage résiduel du cotyle, et va mener à moyen terme à une cotyloïdite. Une autre complication, rare mais plus gênante, peut se manifester par des douleurs péritrochantériennes ou atypiques. Une radiographie entre la quatrième et la sixième semaine postopératoire est alors absolument nécessaire et permettra de voir des calcifications des parties molles ou une usure précoce du cotyle. Si des calcifications floconneuses apparaissent, un traitement peut être introduit pour freiner l'évolution de ces ossifications, qui, si elles deviennent trop importantes, peuvent entraîner des séquelles fonctionnelles pour le patient.
En ce qui concerne les ostéosynthèses, ces implants gênent parfois les parties molles. Si les fractures sont bien réduites, elles consolident dans la plupart des cas, malgré l'âge avancé des patients.16 Toutefois, quelques fractures tardent à consolider, entraînant une sollicitation importante des interfaces vis-os et se soldant par des ruptures ou arrachements de vis, ou par un balayage progressif de l'os de la tête par la grosse vis céphalique. Ainsi, si un patient se plaint subitement d'une modification de ses possibilités de mouvements dans les trois premiers mois d'une ostéosynthèse du fémur proximal, il doit être suspecté d'un problème mécanique et justifier un contrôle radiologique chez son orthopédiste. Si la douleur est rebelle et entraîne une impotence fonctionnelle, on doit alors suspecter que la fracture n'est plus correctement tenue par le matériel d'ostéosynthèse ou qu'une vis a perforé la tête et entre en conflit avec le bassin. L'évolution vers une nécrose aseptique de la tête est possible jusqu'à deux ans d'un triple vissage.
Chez la personne très âgée, même lorsqu'une seule hanche a été fracturée, il est important de prévoir une évaluation densitométrique de la hanche controlatérale durant le séjour hospitalier. En effet, le risque de fracture controlatérale est élevé. Certains traitements de l'ostéoporose ayant montré une bonne efficacité en terme de réduction du risque de fracture de la hanche (tels les diphosphonates, associés à une supplémentation en calcium et vitamine D), ils doivent être proposés dans les cas où la densité minérale osseuse est inférieure à trois déviations standards du T-score (comparaison avec la moyenne obtenue chez de jeunes adultes) sur le col fémoral ou la hanche totale.17 Lorsque la densité minérale osseuse est supérieure à cette limite, une supplémentation vitamino-calcique seule peut suffire. La prévention des chutes, ainsi que l'utilisation de dispositifs de protection des hanches sont également très importantes.18
Les notions de base précédemment évoquées montrent que dans cette population âgée souffrant d'une fracture du fémur proximal, la prise en charge initiale va jouer un rôle déterminant sur la fonction ultérieure du membre lésé et dès lors la qualité de vie. Si les patients sont mal évalués, si les indications opératoires ne sont pas adéquates, si la réalisation technique des opérations entraîne des problèmes mécaniques ultérieurs, les patients subiront alors des complications locales ou générales qui vont fortement freiner la récupération d'une autonomie similaire à celle qu'ils avaient avant l'accident. Une évaluation optimale de l'état fonctionnel (périmètre de marche journalier) et des troubles cognitifs est essentielle dans le choix thérapeutique. Plus le patient est adéquat et plus il marche, plus il devrait bénéficier d'une PTH pour une fracture de col car ceci entraîne le meilleur résultat fonctionnel à treize ans de recul ; moins il marche et plus les troubles cognitifs sont importants, plus on s'oriente vers le vissage ou la prothèse partielle. Cette dernière technique donne des résultats fonctionnels moyens à treize ans mais elle diminue les risques de complications postopératoires.19 Le triple vissage des fractures du col se développera sûrement si les patients débilités augmentent en nombre ; le vissage avec des implants résorbables deviendra alors attractif car entraînant moins de complications.20
Tout retard dans le processus de soins initial va également engendrer un risque augmenté de complications et, par conséquent, consommer des ressources sans pour autant obtenir un résultat final acceptable. On peut donc souhaiter que les structures d'urgence permettent une bonne évaluation de ces patients âgés et une prise en charge de ces lésions dans un délai court. Une restitution anatomique du fémur proximal, que ce soit par arthroplastie ou ostéosynthèse, est le meilleur gage de la restitution correcte de la force et de la fonction du membre lésé.21,22 Par conséquent, tout patient âgé souffrant d'une fracture du fémur proximal doit être considéré a priori comme un patient qui va survivre sans compromis fonctionnel.
Les structures d'urgence doivent permettre l'évaluation correcte et rapide de ces patients. Cette évaluation est souvent un exercice pluridisciplinaire où l'avis d'un interniste, voire d'un gériatre, complète celle du chirurgien et de l'anesthésiste. Malgré cette prise en charge pluridisciplinaire, le chirurgien doit finalement assumer le choix thérapeutique final, puisque c'est lui qui détermine avec le patient et sa famille les moyens thérapeutiques mis en uvre pour restituer une autonomie à la marche. Dans son choix, il doit être motivé par le souci de récupération rapide des capacités fonctionnelles du patient. Malheureusement, ces fractures sont parfois banalisées en raison de leur fréquence, prétéritant la qualité du montage initial ou la qualité de la pose de la prothèse, et jouant dès lors un rôle important sur le taux des complications ultérieures. Les fractures du fémur proximal représentent un événement grave dans la troisième partie de la vie et représentent aussi des coûts importants pour la santé publique. Les médecins généralistes, internistes et gynécologues doivent dès lors prévenir l'apparition chez leurs patients d'une fragilité osseuse. Dès l'apparition ou la suspicion d'une d'ostéoporose et en particulier lors de fractures précoces du poignet ou d'une vertèbre, un traitement préventif doit absolument être instauré.23 En effet, si la masse osseuse peut être maintenue, l'incidence des fractures va diminuer et les problèmes, tant pour les patients que pour la santé publique pourront être en partie maîtrisés.