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À partir du 1er janvier 2022, tous les prestataires de services dans le secteur des soins de santé seront légalement tenus d'envoyer une copie de la facture à leurs patients.
Enfant mineur?
En cas d'accident, veuillez également remplir les champs suivants
Comment avez-vous entendu parler de nous?*
Les avis sur Internet (par exemple Google) étaient-ils importants pour vous?*
Mon physiothérapeute est autorisé par moi à:
• d'échanger des données médicales liées à mon traitement avec les médecins référents et traitants ainsi qu'avec les médecins-conseils des organismes de financement.
• en cas de non-paiement de la facture de traitement, transmettre les données personnelles de traitement nécessaires à l'établissement de facturation et à l'établissement chargé de tout recouvrement de créances, ainsi qu'à l'avocat commis d'office et aux autorités compétentes de l'État.
• de créer des listes non publiques de défaillants, qu'il pourra échanger avec d'autres kinésithérapeutes.
Les rendez-vous de soins convenus auxquels je ne me présenterai pas et qui n'auront pas été annulés au moins 24 heures avant le rendez-vous me seront facturés à titre privé (sans droit à remboursement par les caisses d'assurance maladie). Tous les frais de traitement qui ne sont pas pris en charge par mon assurance/caisse maladie seront entièrement à ma charge.
Le droit suisse est applicable.
Afin de vous examiner de manière approfondie et spécifique, nous avons besoin de certaines informations de votre part. Si une question n’est pas claire, sautez-la simplement. Toutes les informations sont volontaires. Nous y reviendrons ensemble plus tard. Si vous ne souhaitez pas remplir ce formulaire supplémentaire, veuillez cliquer ici pour accéder au bouton "Soumettre". Merci!
Avez-vous déjà reçu un diagnostic de l’une des affections suivantes?
Veuillez sélectionner.
Dépendance à l'alcool, médicaments ou à d'autres substances
Vous êtes-vous senti déprimé, désespéré ou déprimé au cours du mois dernier?
N'avez-vous pas été intéressé ou trouver de plaisir à quoi que ce soit au cours du mois dernier?
Avez-vous déjà été menacé, blessé ou intimidé par votre partenaire ou un proche?
Allergies
Autres allergies peuvent être importantes pour le traitement?
Recevez-vous un traitement par l’un des professionnels suivants?
Autre:
Date du dernier examen:
Au cours des trois derniers mois, avez-vous été traité pour l'une des conditions professionnelles ci-dessus?
Veuillez énumérer toutes les interventions chirurgicales effectuées sur vous et chaque hospitalisation avec le motif et la date approximative:
Veuillez énumérer toutes les blessures graves pour lesquelles vous avez eu besoin de soins (par exemple, fractures, blessures aux ligaments) et la date approximative de la blessure:
L'un des membres de votre famille (parents, frères et sœurs) a-t-il déjà été traité pour l'une des affections suivantes? Veuillez sélectionner.
Parmi les médicaments suivants, lesquels avez-vous pris au cours de la semaine dernière?
Paracétamol
Médicaments contre les ulcères d'estomac
Veuillez énumérer les médicaments que vous prenez actuellement tels que prescrits par votre médecin (comprimés, injections, timbres médicamenteux, etc.):
Quelle quantité de café ou d’autres boissons contenant de la caféine consommez-vous par jour?
Combien de cigarettes fumez-vous par jour?
Pour combien d'années?
Vous ne fumez plus depuis?
Combien de jours par semaine buvez-vous de l’alcool?
Combien de verres de bière, de vin ou autre buvez-vous ces jours-là?
Veuillez sélectionner les plaintes actuelles qui sont nouvelles, inhabituelles ou atypiques:
Modifications des habitudes intestinales
Hématomes inexpliqués
Gonflement des articulations, des muscles
Envie fréquente d’uriner
Existe-t-il des informations supplémentaires qui pourraient être pertinentes pour votre évaluation médicale?
J'ai lu la déclaration de consentement et je l'accepte.