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Strategien der Osteoporose-Behandlung
Patienten, die eine Osteoporose-Fraktur erleiden, haben nicht nur ein erhöhtes Risiko für weitere Frakturen, sondern auch eine deutlich erhöhte Sterblichkeit im ersten Jahr nach der Fraktur. Um dies zu verhindern, ist es wichtig, frühzeitig eine effektive Therapie einzuleiten. Auf dem EULAR-Jahreskongress 2023 erläutert eine Expertin anhand von Fallbeispielen, wer, wann und wie behandelt werden sollte.
Das Thema «Therapie der Osteoporose» bleibt weiterhin von grosser Bedeutung. Insbesondere nach Stürzen, Frakturen oder dem Beginn einer Glukokortikoid-Therapie ist es wichtig, genauer hinzuschauen.
Osteoporose mit dem Lebensstil vermeiden
Denn wer einmal gestürzt ist, hat wahrscheinlich ein erhöhtes Risiko, erneut zu stürzen und somit auch ein erhöhtes Frakturrisiko. Tatsächlich stürzt ein Drittel aller Personen nach dem ersten Sturz innerhalb des ersten Jahres erneut, innerhalb von zwei Jahren sogar fast die Hälfte.
Nicht nur nach einer Fraktur ist das Risiko für weitere Frakturen erhöht, sondern auch bei Patienten, die mit Glukokortikoiden behandelt werden. Dieses erhöhte Frakturrisiko bleibt auch nach dem Absetzen der Medikation bestehen.
Daher betont Professor Dr. Natasha Appelman-Dijkstra von der Universität Leiden die Bedeutung von Massnahmen zur Osteoporose-Prävention, wie einer gesunden Ernährung, ausreichender Bewegung, Anpassung des Lebensstils (Rauchstopp, Vermeidung von Alkohol) sowie der Aufnahme von Kalzium und Vitamin D.
Individueller Ansatz: Alter und Frakturrisiko zählen!
Sollten alle postmenopausalen Frauen direkt mit einem Bisphosphonat behandelt werden? Eine Studie aus dem Jahr 2018 im New England Journal of Medicine zeigte, dass durch die Gabe von Zolendronat an alle postmenopausalen Frauen weniger Frakturen auftraten.
Dennoch lautet die Antwort von Prof. Appelman-Dijkstra «Nein!». Sie befürwortet einen individuellen Ansatz und demonstrierte dies anhand von drei Patientinnen: einer 88-jährigen unbehandelten Dame, einer 74-jährigen Frau mit einer Wirbelkörperfraktur und niedriger Knochendichte sowie einer 55-jährigen Patientin mit Vaskulitis und Glukokortikoidtherapie. Alle diese Frauen sollten eine Osteoporosebehandlung erhalten, jedoch nicht nach dem Motto «One Size fits all».
Die Expertin sprach sich dafür aus, die 88-jährige Frau in jedem Fall zu behandeln, da die Medikamente auch im hohen Alter wirksam sind und Patienten über 70 Jahre bereits nach acht Monaten von der Therapie profitieren, wie Prof. Appelman-Dijkstra anhand von Studiendaten berichtete.
Auf die Reihenfolge kommt es an
Ohne vorangegangene Fraktur ist eine antiresorptive Therapie die erste Wahl. Nach einer Hüftfraktur sollte bevorzugt Zolendronsäure eingesetzt werden. Bei vertebralen Frakturen mit Osteopenie kann auch in diesem Alter über eine osteoanabole Therapie nachgedacht werden.
Bei der 74-jährigen Frau mit Wirbelkörperfraktur sprach sich eine knappe Mehrheit der Zuhörer für ein Bisphosphonat, vorzugsweise intravenös, aus. Prof. Appelman-Dijkstra würde dagegen die Therapie mit einer osteoanabolen Substanz beginnen, um die verlorene Knochenmasse so schnell wie möglich wieder aufzubauen. Denn je höher die Knochendichte, desto geringer das Risiko für (weitere) Frakturen.
Die grösste Zunahme der Knochendichte wird unter einer osteoanabolen Therapie beobachtet. Aufgrund einer vorherigen Brustkrebsbehandlung vor vier Jahren blieb Romosozumab als einzige Option, da Teriparatid in diesem Fall kontraindiziert ist. Eine osteoanabole Therapie, egal ob mit Romosuzumab oder Teriparatid, erfordert immer eine Folgetherapie mit einem Antiresorptivum. Teriparatid ist für maximal 24 Monate zugelassen, während eine Therapie mit Romosuzumab für zwölf Monate empfohlen wird.
Natürlich könnte die Therapie auch mit einem Bisphosphonat oder Denosumab begonnen werden, jedoch wäre der Zuwachs an Knochendichte geringer, selbst wenn im Anschluss eine osteoanabole Behandlung erfolgt. Die richtige Reihenfolge ist bei der Sequenztherapie wichtig, und die Patienten profitieren am meisten, wenn zuerst osteoanabol und dann antiresorptiv behandelt wird.
Nicht warten, sofort starten!
Es herrschte weitgehende Einigkeit im Plenum, dass die 55-jährige Patientin mit Vaskulitis, die mit Glukokortikoiden behandelt wird, eine antiosteoporotische Therapie erhalten sollte. In der Realität wird dies jedoch oft vernachlässigt, wie Prof. Appelman-Dijkstra berichtet.
Laut einer niederländischen Erhebung aus dem Jahr 2016 erhielten nur 27 Prozent der Patienten innerhalb der ersten drei Monate nach Beginn der Glukokortikoid-Therapie antiosteoporotische Medikamente. Selbst nach zwei Jahren waren es mit 35 Prozent kaum mehr. Das bedeutet, dass in den meisten Fällen keine Behandlung erfolgt, wenn nicht sofort mit der Therapie begonnen wird, und das ist schlecht, so die Referentin.
Sonderfall Glukokortikoid-induzierte Osteoporose
Orale und intravenöse Bisphosphonate sind effektive Medikamente bei der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose (GIOP). Dies gilt auch für Denosumab. Bei Patienten mit GIOP ist jedoch das Problem des «Rebound-Phänomens» zu berücksichtigen, bei dem nach dem Absetzen von Denosumab multiple Wirbelkörperfrakturen auftreten können, wie die Expertin betont.
Sie empfiehlt, bei GIOP mit einer osteoanabolen Substanz zu beginnen. In einer Vergleichsstudie war Teriparatid bei Patienten mit GIOP der Therapie mit Alendronat deutlich überlegen. Dies gilt jedoch nicht für Patientinnen unter 40 Jahren. Bei niedrigem Frakturrisiko sollte in diesem Fall keine antiosteoporotische Therapie erfolgen, sondern eine optimale Versorgung mit Kalzium und Vitamin D. Bei moderatem und hohem Frakturrisiko wird die Verwendung von oralen Bisphosphonaten empfohlen. Die Datenlage ist jedoch begrenzt, wie Prof. Appelman-Dijkstra betont.
Tipps für die Praxis
Für die Praxis empfahl Prof. Appelman-Dijkstra folgendes Vorgehen:
- Neben der Messung der Knochendichte sollte immer auch eine Analyse der
Wirbelkörperfrakturen durchgeführt werden, um das Frakturrisiko besser
abschätzen zu können.
- Bei Patienten mit schwerer Osteoporose und Wirbelkörperfrakturen sollte, wenn
möglich, die Therapie mit einer osteoanabolen Substanz begonnen werden, um den
maximalen Effekt zu erzielen.
- Nach einer Hüftfraktur sollte die Behandlung idealerweise im Krankenhaus begonnen werden. Die Behandlung mit Zolendronsäure reduziert die Morbidität und verringert die übliche «Behandlungslücke» in der Praxis.
- Nach einer Behandlung mit Romosozumab, Teriparatid oder Denosumab sollte eine
Anschlusstherapie durchgeführt werden.
- Es sollte bereits zu Beginn der Behandlung ein umfassender Therapieplan mit
angemessener Sequenztherapie erstellt werden, und konkrete Therapieziele sollten
regelmässig überprüft werden.
- Bei jeder Glukokortikoid-Therapie sollte eine präventive Behandlung begonnen
werden.