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L'ischémie critique des membres inférieurs se présente sous la forme de douleurs de repos et/ou de lésions cutanées. Les patients ont souvent de nombreuses comorbidités, rendant leur traitement difficile. L'importance d'une prise en charge interdisciplinaire doit être soulignée.
L'ischémie critique se présente sous la forme de douleurs de repos ou de lésions cutanées, qu'il s'agisse d'ulcère ou de gangrène. En 1954, Fontaine a proposé une classification de l'ischémie chronique, dans laquelle les douleurs de repos des membres inférieurs sans lésions cutanées correspondent à un stade III, et avec lésions cutanées à un stade IV. Le terme d'ischémie critique regroupe ces deux stades. En 1992, un document de consensus européen a défini l'ischémie critique par la mesure de pressions systoliques à la cheville et au gros orteil.1
La société internationale de chirurgie cardiovasculaire (SVS) et le North American Chapter of the International Society of Cardiovascular Surgery (ISCVS) ont défini de plus un sous-groupe de patients présentant une artériopathie sévère des membres inférieurs avec des pressions systoliques basses, mais sans douleur.2 Ces sujets, sédentaires avec une activité réduite, sont groupés sous le terme d'ischémie subcritique. Le risque d'amputation majeure en cas de non-revascularisation est probablement moindre que pour les patients présentant d'emblée des douleurs ou des troubles cutanés. Toutefois, les patients diabétiques atteints d'une artériopathie sévère, menaçant un membre ischémique, ne décrivent pas de douleur, en raison d'une neuropathie périphérique. Ils n'entrent donc pas dans le groupe de l'ischémie subcritique.
Les patients atteints d'ischémie critique ont un pronostic de survie à trois ans inférieur à 60%, après traitement chirurgical.3Il convient donc de limiter la morbidité et la mortalité postopératoires, d'augmenter la qualité de vie en améliorant le status fonctionnel, tout en tenant compte des nombreuses et souvent sévères comorbidités.
Les composantes importantes du traitement sont le contrôle de la douleur et d'une éventuelle infection, ainsi que la restauration d'un flux sanguin pulsatile au niveau de la partie concernée du membre. Il faut optimiser les fonctions cardio-pulmonaires et le contrôle d'un diabète, fréquent chez ces malades (60-80%).
L'objectif principal est la revascularisation, permettant de faire disparaître les douleurs de repos et les lésions cutanées. Le choix des méthodes dépend principalement de la localisation et de l'extension des lésions.4
Dans l'attente d'une revascularisation ou en cas d'impossibilité de revasculariser un membre, il est nécessaire d'instaurer un traitement d'opiacés, voire une analgésie péridurale ou par bloc nerveux. Le contrôle de l'antalgie doit se faire continuellement et non pas à la demande seulement.
Les traitements locaux peuvent limiter l'extension de l'atteinte cutanée et diminuer la douleur. Aucune étude à ce jour n'a démontré l'efficacité des agents topiques en termes de guérison. La cellulite est la seule indication à une antibiothérapie systémique. L'dème, lié à l'inflammation, l'infection ou l'insuffisance cardiaque impliquent un alitement strict. En cas d'ulcère diabétique, l'administration d'insuline est indispensable, afin d'assurer un environnement favorable à la guérison.5
I Hypertension artérielle : les patients atteints d'une ischémie critique doivent maintenir une pression suffisante afin de garder une perfusion adéquate. Un traitement antihypertenseur excessif aggrave l'ischémie critique.
I Hyperlipidémie : un traitement adéquat permet de limiter le risque d'infarctus, d'accident vasculaire, de même que la progression de
l'athérosclérose périphérique.
I Tabac : l'arrêt du tabac joue un rôle déterminant sur le pronostic de perméabilité d'un pontage.
I Prostanoïdes : ils diminuent l'activation plaquettaire et leucocytaire, ainsi que l'apparition de lésions endothéliales. Les patients qui ne peuvent pas bénéficier d'une revascularisation peuvent recevoir ce traitement comme alternative à une amputation. Son utilité reste toutefois controversée.4
I Aspirine : une étude récente montre que l'aspirine réduit l'incidence des accidents vasculaires (ictus, infarctus myocardique) et améliore la perméabilité des artères périphériques et des pontages synthétiques.6,7
I Anticoagulants : leur utilisation améliore le pronostic de perméabilité des pontages infra-inguinaux veineux à long terme. Une étude récente montre toutefois que le risque d'hémorragie majeure est non négligeable et s'élève à 4,7% par an.7
I Facteurs pronostiques de perméabilité d'un pontage
le débit en amont des lésions (in-flow) ;
le flux dans le lit d'aval (run-off) est le facteur le plus important ;
le matériel de pontage (autologue ou synthétique).
I Maladie aorto-iliaque
La correction du lit d'amont est indispensable. Il est recommandé de considérer, en premier lieu, une angioplastie, couplée ou non à la pose de stent.4
L'indication à un pontage aorto-fémoral, afin d'améliorer l'in-flow, devrait être considérée en cas :
d'occlusion unilatérale de l'artère iliaque primitive ou externe ;
d'occlusion bilatérale de l'artère iliaque externe ;
d'une sténose sur l'artère iliaque primitive ou externe associée à un anévrisme ;
de syndrome de Leriche.
I Maladie infra-inguinale
Le pronostic des reconstructions va dépendre :
de l'in-flow : un bon débit est indispensable. La différence de pression bras/anastomose distale doit être inférieure à 10 mmHg.
du run-off : le flux d'aval est le facteur pronostique de perméabilité le plus important et détermine le choix du matériel à utiliser.
du choix du matériel de pontage : l'utilisation de veines autologues est privilégiée, en particulier lors de pontage sous-géniculaire.
Aucun pontage synthétique ne reste perméable avec un débit inférieur à 50 ml/min, quel que soit le site de l'anastomose distale. Toutefois, les pontages veineux peuvent rester perméables avec un débit de 10 ml/
min.8
L'alternative à la revascularisation infra-inguinale en cas d'impossibilité technique de pontage serait la réalisation d'une profondoplastie. Néanmoins, certains critères doivent être remplis pour obtenir de bons résultats, notamment :
la présence d'une sténose proximale de l'artère fémorale profonde supérieure à 50% ;
des vaisseaux collatéraux sus-géniculaires en continuité avec l'arc pédieux ;
l'absence de nécrose pédieuse importante.4
Ce traitement s'adresse à des patients avec lésions non reconstructibles, présentant des atteintes distales, secondaires à l'artériosclérose ou à la thrombo-angéite oblitérante (maladie de Bürger), pour autant qu'une «auto-sympatholyse», liée au diabète, ne soit pas déjà présente.
Cette méthode consiste en l'implantation d'une électrode au niveau L3-L4 et permet le contrôle de la douleur et l'amélioration de la circulation en périphérie. Malgré les résultats décevants décrits dans la littérature,4cette méthode peut être offerte à des malades sélectionnés, présentant une ischémie sévère non reconstructible.
Ce type d'intervention survient lorsqu'il n'existe pas d'autre possibilité de traitement de l'ischémie critique.
L'échec des tentatives de revascularisation, lié à la progression de l'athérosclérose en périphérie, est l'indication à ce type de traitement dans 60% des cas.
Les objectifs sont le contrôle de l'antalgie, la résection du matériel nécrotique et infecté pouvant provoquer un état septique et menacer la vie du patient.
Des études économiques ont démontré qu'une revascularisation réussie est moins coûteuse qu'une amputation. Harris et coll. ont constaté que 70% des patients atteints d'ischémie critique avaient bénéficié d'une revascularisation, avec un taux de sauvetage de membre de 85%. Une amputation majeure a été réalisée dans 20% des cas, occasionnant d'importants coûts et une souffrance psychique non négligeable.9 Une attitude agressive de reconstruction artérielle a le double avantage d'être économiquement rentable et de fournir les meilleurs espoirs de conservation du membre et d'amélioration de la qualité de vie.