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Points acquis
L'attitude recommandée se concentre autour de deux points essentiels : 1) le recours à une endoscopie précoce en présence de signes d'alarme (dysphagie, vomissements, perte pondérale, ictère, masse abdominale, anémie, antécédents de chirurgie gastrique, anamnèse familiale de néoplasie gastrique) et 2) l'éradication d'Helicobacter pylori (Hp). Ce dernier point a fait l'objet de plusieurs études et de deux méta-analyses ces dernières années dans les Acquisitions, mais est encore le sujet de quelques controverses.
Acquisitions
L'analyse combinée des études ORCHID et OCAY suggère qu'une amélioration de la dyspepsie suit l'éradication de Hp que chez des sous-groupes de patients. Seuls les patients avec dyspepsie de type reflux ou de type ulcère, et pas ceux avec dyspepsie de type dysmotilité, bénéficient de cette approche.1 Le même auteur a publié peu après une étude ne montrant aucun bénéfice de l'éradication de Hp dans la dyspepsie fonctionnelle,2 ce qui sera appuyé par d'autres études.3,4,5
Les IPP chez les dyspeptiques de type ulcère et de type reflux confirment leur valeur après l'analyse de quatre grandes études.6 Ceci semble valable pour les Suédois7 mais pas pour les Chinois de Hong Kong.8 Il semblerait qu'une réponse précoce (la première semaine) serait prédictive du bénéfice à quatre semaines.9
La phytothérapie par Iberogast® réaffirme sa place dans l'arsenal thérapeutique pour certains dyspeptiques.10 Le poivre rouge en capsules pourrait être préconisé en raison de son effet de désensibilisation induite par la capsaïcine sur les fibres C-nociceptives gastriques.11
Les procinétiques, tels que le mosapride et le cisapride, n'ont pas encore d'indication claire dans cette population de patients.12,13
Les antidépresseurs, comme la fluoxétine, n'auraient de rôle à jouer que chez les patients dyspeptiques dépressifs.14
Une vaste méta-analyse de l'efficacité de plusieurs thérapies classiques de la dyspepsie est maintenant disponible. Cette analyse montre que les sels de bismuth n'ont que peu d'utilité mais que les procinétiques et les antisécrétoires sont bénéfiques dans la prise en charge des patients dyspeptiques.15
Conclusion
Pour le clinicien il est important de dissocier la réflexion sur les nombreux arguments en faveur de l'éradication personnalisée de Hp de celle visant au traitement ciblé sur les symptômes dyspeptiques. Selon le symptôme prédominant, les différents médicaments à disposition gardent leur valeur sans que de nouvelles substances n'apportent de bénéfice clair.
Points acquis
Après une anamnèse systématique, la combinaison des informations obtenues par un transit des marqueurs coliques, une défécographie et une manométrie ano-rectale permet de distinguer entre une inertie colique, une constipation à composante terminale ou une combinaison des deux.
La prise en charge thérapeutique associe des conseils d'hygiène de vie, comportementaux et diététiques à des laxatifs osmotiques et du biofeedback. La place de la chirurgie reste réservée à l'association d'une constipation avec un trouble de la statique et/ou de la dynamique pelvienne (descente périnéale, prolapsus rectal, intussusception, rectocèle antérieure significative).16 Le polyéthylène glycol (PEG) améliore significativement le transit intestinal et la consistance des selles, avec une efficacité dose-dépendante permettant, par les différentes préparations disponibles (PEG 3350, PEG 4000, sachets de 2,95 g, 5,9 g, 13,1 g, 29,5 g, 59 g, 105 g), d'aider bon nombre de patients.17,18 Le biofeedback apporte un bénéfice pour environ 70% des patients.19
Acquisitions
Le prucalopride20,21 serait bienvenu en Suisse comme remplaçant potentiel du cisapride qui a été écarté de la pharmacopée dans de nombreux pays en raison de ses effets arythmogènes.
La colchicine est un «vieux» laxatif revisité dans une étude récente.22 Il ne faut pas oublier les nombreux effets secondaires de ce médicament dont la marge thérapeutique est faible.
La neurotrophine-3 est un facteur neurotrophique impliqué dans la croissance, le développement et la fonction du système nerveux central.23 En injection sous-cutanée trois fois par semaine ce facteur pourrait favoriser le transit colique et la consistance des selles. Il s'agit là d'une étude très bien conduite qui illustre les efforts de chercheurs vers des substances nouvelles.
Conclusion
L'accent doit être mis sur le bilan clinique et les investigations dirigées, afin d'orienter la prise en charge thérapeutique. Celle-ci repose de plus en plus sur une meilleure utilisation des laxatifs de type PEG. Le biofeedback est une option appropriée lors de constipation de type surtout terminal, lorsqu'un thérapeute formé à cette technique est disponible. Le discernement doit prévaloir avant d'envisager la chirurgie dans cette indication.
Points acquis
Une revue publiée en 2000 donne des recommandations pour la pratique clinique dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique qui reste entièrement d'actualité.24
Le biofeedback, ou rééducation pelvi-périnéale, représente l'approche thérapeutique de première intention pour la majorité des incontinences anales. L'efficacité du biofeedback sur le long terme (2-6 ans) a bien été démontrée.25 La technologie utilisée pour la rééducation n'a pas besoin d'être sophistiquée puisque des exercices périnéaux assistés par le toucher rectal améliorent autant de patients (70%) qu'un biofeedback assisté par ordinateur ou par endosonographie anale.26 Des données suggèrent tout de même que la rééducation sensorielle, ou proprioceptive à la distension rectale par ballonnet, pourrait jouer un rôle central dans cette thérapie.27 C'est cependant l'étude du groupe du St-Mark's Hospital qui marquera de façon irrévocable ce chapitre.28 Norton et coll. ont réalisé une impressionnante étude randomisée qui a montré que la prise en charge éducationnelle (conseils d'hygiène de vie, comportementaux, diététiques, soutien émotionnel) était tout aussi efficace que cette prise en charge associée à des exercices périnéaux à domicile, du biofeedback informatisé et du biofeedback à domicile avec l'aide d'un EMG portable. Dans cette étude, 50% des patients dans les quatre groupes furent améliorés. Il faut toutefois mentionner que cette étude a été conduite dans un centre tertiaire de référence où une équipe très spécialisée prend en charge des cas complexes. Cela valorise néanmoins les conseils prodigués à nos patients incontinents dans nos pratiques ambulatoires. Une telle approche avec accent «comportementaliste» et quelques exercices de tonification simples profitent également aux résidents d'EMS.29
Une étude chirurgicale nous rappelle qu'après résection antérieure basse c'est surtout la distance entre la marge anale et l'anastomose colorectale qui va déterminer le pronostic du degré d'incontinence et pas les valeurs préopératoires de manométrie ano-rectale.30
La neuromodulation sacrée est remboursée depuis janvier 2003 en Suisse et un groupe de travail s'est créé pour partager l'expérience des centres, dont le nôtre, qui implantent des stimulateurs de ce type. Cette technique peu invasive et réversible améliore significativement la qualité de vie des incontinents fécaux.31
Acquisitions
L'injection d'un agent inerte biocompatible (Durasphère®) dans la sous-muqueuse du canal anal peut en réduire la lumière.32 Cette technique simple et atraumatique a été évaluée après deux ans dans un petit collectif et pourrait être intéressante dans les incontinences posthémorroïdectomie sans lésion sphinctérienne majeure avec uniquement la perte des coussinets hémorroïdaires.
La radio-fréquence appliquée au canal anal par un proctoscope spécial pourrait ouvrir des possibilités thérapeutiques en provoquant une contraction-fibrose du canal anal pour en améliorer la continence.33 Cette technique doit cependant encore faire l'objet d'étude contrôlée à plus large échelle et sur le long terme pour en déterminer notamment les effets secondaires.
La graciloplastie dynamisée va probablement disparaître au profit de la neuromodulation sacrée et du sphincter anal artificiel.34
La mise en place d'un sphincter anal artificiel reste la thérapie ultime. Elle donne de bons résultats avec un taux de complications acceptables dans les mains d'un chirurgien maîtrisant parfaitement cette technique complexe comme notre collègue de Nantes.35,36
Conclusion
L'approche éducationnelle permet d'améliorer la qualité de vie de nombreux incontinents lorsque les ressources en biofeedback-thérapeute sont limitées. De nouvelles techniques peu traumatiques bien qu'onéreuses, telles que la neuromodulation sacrée, sont maintenant disponibles en Suisse, alors que d'autres le seront dans un avenir proche. Ces techniques sont réservées à certains types de patients.
Points acquis
Les recommandations pratiques énoncées dans notre précédente édition des Acquisitions thérapeutiques restent d'actualité et nous nous y référons. Bien que le scanner PET (Positron emission tomography) et l'IRMf apparaissent comme des outils de recherche passionnants pour objectiver des modifications de l'activité cérébrale lors de tests fonctionnels,37,38,39 il ne s'agit pas encore de tests diagnostiques de l'IBS. Ainsi l'approche bio-psycho-sociale reste nécessaire au diagnostic initial.
La prise en charge thérapeutique repose sur les antispasmodiques musculotropes et les antidépresseurs. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (par exemple, paroxétine) amélioreraient autant la qualité de vie qu'une psychothérapie, ceci s'inscrivant comme un élément important en période de carence de psychothérapeuthes.40
Le tégaserod reste le seul médicament remboursé en Suisse (chez la femme seulement) dans la catégorie des médicaments agissant sur les récepteurs 3 et 4 de la 5-hydroxytryptamine. Plusieurs études soulignent son efficacité et sa sécurité d'emploi41,42,43 et sa place dans la pharmacopée de l'IBS doit encore se préciser. D'autres molécules très intéressantes sont évaluées (alosétron, otilonium bromide, naloxone orale, alverine citrate), sans être encore disponibles en Suisse.44,45,46,47
Une étude rappelle que les fibres alimentaires (par exemple, le son) sont souvent efficaces chez les constipés mais aggravent les douleurs des patients IBS avec constipation.48 Par contre, certains mucilages (par exemple, la gomme de guar partiellement hydrolysée) pourraient être favorables dans cette catégorie.49 Il s'agit probablement surtout de trouver le bon produit au cas par cas et d'adapter la posologie progressivement.
Acquisitions
La thérapie cognitive comportementale et la relaxation semblent être comparables à la prise en charge «standard».50 Le groupe de Chapel Hill a cependant trouvé que la thérapie cognitive était plus efficace que l'éducation du patient.51 Ces études difficilement comparables renforcent peut-être l'importance des compétences et du réseau thérapeutique à disposition pour la prise en charge parfois complexe de ces patients.
L'IBS postinfectieux est une constatation fréquente dans les antécédents personnels d'un patient IBS, avec la tentation d'essayer un traitement anti-inflammatoire. Une nouvelle étude encourage heureusement la retenue démontrant une inefficacité de la prednisone dans cette indication.52
La préparation de multiples probiotiques VSL#3 fait une incursion dans ce chapitre cette année. Alors qu'elle a montré d'étonnantes propriétés pour le traitement de la pouchite, seule l'amélioration des ballonnements a été difficilement montrée statistiquement significative dans une étude récente.53
La phytothérapie exotique est disponible en Suisse. Une préparation tibétaine (Padma Lax) s'est révélée efficace dans une petite étude contrôlée par placebo chez des patients IBS avec constipation.54
Conclusion
La prise en charge d'un patient IBS reste difficile et parfois laborieuse. Les moyens thérapeutiques «traditionnels» à disposition continuent de faire preuve d'une certaine efficacité alors que de nouvelles substances émergent lentement et que d'autres sont toujours annoncées à grands renforts publicitaires.
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