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Klinisch suspekte Arthralgie: Wer soll behandelt werden?
Ist die klinisch suspekte Arthralgie (clinically suspect arthralgia, kurz CSA), ein Fakt oder ein Mythos? Sollte sie als eigenständige Krankheit anerkannt und behandelt werden? Darüber debattierten beim EULAR-Kongress zwei Experten.
Professor Dr. Annette van der Helm-van Mil von der Universität Leiden eröffnet ihren Teil der Diskussion mit dem Zitat von Desiderius Erasmus: «Prävention ist besser als Heilung».
CSA lässt Fehltage bei der Arbeit deutlich ansteigen
Sie argumentiert, dass klinisch suspekte Arthralgie alle Kriterien erfüllt, um als Krankheit angesehen zu werden. Denn sie geht mit spezifischen Symptomen einher, die sich auf eine Dysfunktion im Körper zurückführen lassen.
Patienten mit CSA klagen über ähnliche Beschwerden wie bei rheumatoiden Arthritis (RA), wie zum Beispiel Schwierigkeiten, die Hand zur Faust zu schliessen und schmerzende Gelenke. Eine Schwellung ist jedoch oft nicht feststellbar und die Entzündung bleibt im subklinischen Bereich.
Die Rheumatologin ist dennoch überzeugt, dass CSA ein reales Problem darstellt. Dies wird auch durch Daten zur sozioökonomischen Belastung durch CSA belegt. Die Anzahl der Fehltage bei der Arbeit steigt bei Patienten mit CSA bereits viele Monate vor der Diagnose von RA im Vergleich zur Gesamtbevölkerung signifikant an.
Übertherapie unbedingt vermeiden
Prof. van der Helm-van Mil plädiert dafür, ein Klassifikations- oder Risikostratifizierungssystem für CSA zu entwickeln, um RA zu heilen, bevor sie sich manifestiert. Die Herausforderung besteht darin, sowohl eine Unter- als auch eine Übertherapie zu vermeiden. Denn nicht alle Patienten, die unter den Begriff «klinisch suspekte Arthralgie» fallen, entwickeln ohne Behandlung eine RA. Studien haben gezeigt, dass Methotrexat im Vergleich zu Placebo nur in Hochrisikogruppen einen signifikanten Effekt hatte, nicht jedoch in der Gesamt-CSA-Kohorte.
Es ist wichtig, das Nutzen-Risiko-Verhältnis von Behandlung versus Nichtbehandlung gemeinsam mit dem Patienten zu bewerten und auf dieser Grundlage eine Entscheidung zu treffen. Ein gutes Stratifizierungssystem ermöglicht es, Hochrisikopatienten frühzeitig einer Therapie zuzuführen und sowohl ihre Krankheitslast als auch die sozioökonomischen Folgen zu reduzieren.
Professor Dr. Filip van den Bosch vom Universitätsklinikum in Gent betont zu Beginn, dass er als Akademiker und Kliniker zwei unterschiedliche Perspektiven hat. Er ist ein grosser Befürworter der frühen Diagnose, aber er sieht auch die Herausforderungen, die mit «frühen» Erkrankungen in der Rheumatologie einhergehen, wie CSA, frühe undifferenzierte Arthritis und frühe axiale Spondyloarthritis.
Klinisch suspekte Arthralgie kaum prädiktiv
Laut EULAR gilt eine Arthralgie als verdächtig für die Entwicklung von RA, wenn folgende anamnestische Kriterien erfüllt sind:
- Beschwerden in den Gelenken seit weniger als einem Jahr
- Symptome in den Fingergrundgelenken
- Morgensteifigkeit von maximal 60 Minuten
- schwerwiegendste Symptome in den frühen Morgenstunden
- ein erstgradiger Verwandter mit RA
Bei der klinischen Untersuchung fällt auf, dass es Schwierigkeiten gibt, die Hand zur Faust zu ballen, und der Squeeze-Test der MCP ist positiv.
Je nach Kohorte entwickeln Patienten, die die EULAR-Definition von CSA erfüllen, nicht signifikant häufiger RA als Patienten, die die Kriterien nicht erfüllen. In einer schwedischen Studie mit 113 Betroffenen betrug die Sensitivität der Kriterien lediglich zehn Prozent, und der positive prädiktive Wert drei Prozent.
Selbst in einer Hochrisikokohorte von 241 Patienten, von denen einige ACPA- und/oder RF-positiv waren, entwickelte fast ein Drittel der Patienten im Verlauf von zwei Jahren keine RA. In einer anderen Studie mit 110 CSA-Patienten wurde eine mittels Power-Doppler festgestellte Tenosynovitis als unabhängiger prädiktiver Faktor für die Weiterentwicklung von CSA zu RA identifiziert.
Arthritisfreies Überleben unter RTX häufiger
Was die Behandlung von CSA-Patienten betrifft, zeigte die TREAT-EARLIER-Studie mit 236 CSA-Patienten mit subklinischer Gelenkentzündung laut MRT über 24 Monate keinen Unterschied im arthritisfreien Überleben zwischen Patienten, die einmalig intramuskulär Glukokortikoide und ein Jahr lang Methotrexat erhielten, und der Placebogruppe.
In einer Studie mit 81 Patienten erhielt die eine Hälfte intravenös Rituximab, die andere Placebo. Im Verlauf von 29 Monaten entwickelten insgesamt 30 Patienten eine rheumatoide Arthritis. Nach zwölf Monaten betrug das arthritisfreie Überleben unter Placebo 40 Prozent, und unter Rituximab 50 Prozent.
Zu früh eingesetzte Biologika fehlen später
Prof. van den Bosch warnt zudem davor, zu früh auf Biologika zurückzugreifen. Wenn die klinisch suspekte Arthralgie bereits mit Biologika behandelt wird, bleiben im späteren Verlauf nur noch wenige Optionen.
Er betonte, dass das Problem der RA weitgehend gelöst sei und Patienten, bei denen sich eine Arthralgie zu Arthritis entwickelt, immer noch gut behandelt werden können. Er schloss seinen Teil der Debatte mit dem Zitat von Hippokrates: «Primum non nocere» (Zuerst nicht schaden).