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Blutstammzelltransplantation
Fragen und Antworten Allgemein
Was sind hämatopoietische Stammzellen?
Hämatopoietische (d.h. blutbildende) Stammzellen sind die Mutterzellen des Blutes und der verschiedenen Immunzellen. Aus ihnen entwickeln sich rote und weisse Blutkörperchen und Blutplättchen, sowie Lymphozyten (Immunzellen). Heute besteht zwar potenziell die Möglichkeit, aus Stammzellen neue Gewebe und ganze Embryonen zu züchten, die blutbildende Stammzelle unterscheidet sich aber von diesen embryonalen Stammzelle durch ihre fortgeschrittene Entwicklung: aus ihr können nur noch Blut-und Immunzellen entstehen, keine ganzen Embryonen.
Wo kommen hämatopoietische Stammzellen vor?
Das menschliche Knochenmark ist reich an Blutstammzellen, das zirkulierende Blut enthält beim Unbehandelten weit weniger, nach medikamentöser Stammzell-„Mobilisation“ mit Wachstumsfaktoren vermehren sie sich aber so stark, sodass anstelle von Knochenmark auch Blut für die Transplantation verwendet werden kann.
Menschliches Nabelschnurblut enthält reichlich Blutstammzellen; der Inhalt einer Nabelschnur reicht für die Transplantation eines Kindes.
Wo und was ist Knochenmark?
Blutbildendes Knochenmark findet sich beim Erwachsenen im Stammskelett, d.h. in Rippen und Beckenknochen; es ist verantwortlich für die Ausreifung vor allem der Blutzellen. Die Immunzellen reifen z.T. im Knochenmark, z.T. in den Lymphknoten und in der Thymusdrüse aus. Ist die Knochenmarksfunktion gestört oder wird die gesunde Blutbildung durch bösartige Zellen verdrängt, werden entweder zu wenig rote Blutkörperchen (Erythrozyten), weisse Blutkörperchen (Leukozyten) oder Blutplättchen (Thrombozyten) produziert. (Das Rückenmark hat mit dem Knochenmark nichts zu tun. Es liegt im Wirbelkanal und ist vom Knochenmark vollständig getrennt.)
Welche Vorteile haben die verschiedenen Stammzellquellen?
Früher wurde ausschliesslich Knochenmark transplantiert. Seit es möglich ist, Stammzellen im Blut medikamentös anzureichern, wird Blut als Quelle vorgezogen. Es können mehr Stammzellen gewonnen werden, und das Transplantat geht rascher an. Zudem braucht es für die Entnahme keine Narkose. Die Langzeiterfolge sind vergleichbar. Weil die Zusammensetzung der begleitenden Immunzellen in Knochenmark und Blut nicht ganz identisch ist, wird auch heute noch in Situationen, bei denen eine Abstossung befürchtet wird – z.B. bei der schweren aplastischen Anämie – Knochenmark bevorzugt. Ferner kann jeder Spender wählen, ob er sich lieber Knochenmark- oder Blutstammzellen entnehmen lassen will.
Nabelschnurblut ist für ein älteres HLA(s. dort)-identisches Geschwister die ideale Stammzellquelle. Für unverwandte erwachsene Patienten sind normalerweise Knochenmark oder Blut besser geeignet als Nabelschnurblut.
Was ist autologe Transplantation?
Bei der autologen Stammzelltransplantation (STZT) werden dem Patienten seine eigenen Stammzellen nach intensiver Chemotherapie/ Bestrahlung rücktransfundiert. Da die Stammzellen mit dem Empfänger identisch sind, gibt es keine Abstossung und keine GvHD (s.dort). Es handelt sich also nicht um eine Transplantation, sondern um eine Unterstützung der durch die Behandlung stark geschädigten Blutbildung. Die autologe Transplantation hat auch heute noch ihren Platz bei bestimmten malignen Erkrankungen oder bei Autoimmunkrankheiten, weil sie eine Erhöhung der Zytostatika-Dosis erlaubt.
Welcher Spender?
1. Eineiiger Zwilling
Weil eineiige Zwillinge auch in ihrem Immunsystem identisch sind, ist die Zwillingstranplantation ähnlich der autologen Stammzelltransplantation. Die Heilungschancen sind jedoch grösser als nach autologer Transplantation, sofern der spendende Zwilling nicht auch an Leukämie erkrankt ist.
2. HLA-identisches Familienmitglied
In der Regel ein HLA-identisches Geschwister, selten ein anderes Familienmitglied.
3. HLA-identischer Fremdspender
Nach einem solchen wird gesucht, wenn der Patient keinen Familienspender hat. Weil sich weltweit immer mehr Menschen bereit erklären, für einen ihnen unbekannten Patienten Stammzellen zu spenden, ist die Wahrscheinlichkeit, einen passenden Fremdspender zu finden in den letzten Jahren gestiegen, sie liegt aber immer noch weit unter 100%. Die Heilungsaussichten nach Stammzelltransplantation von einem HLA-identischen Fremdspender sind heute vergleichbar mit der Transplantation von einem Geschwister.
4. Nabelschnurblut( CB = cord blood)
Nabelschnurblut enthält – verglichen mit dem Blut eines Kindes oder eines Erwachsenen – sehr viel mehr Blutstammzellen. Üblicherweise wird die Nabelschnur mit der Plazenta entsorgt. Seit dem aufsehenerregenden Fall eines Kindes, das durch Nabelschnurblut seines neugeborenen Geschwisters geheilt wurde, sind viele Kinder auf diese Weise erfolgreich transplantiert worden.
Inzwischen wurden internationale öffentliche Nabelschnurbanken auch für die Transplantation von unverwandten Patienten entwickelt. Die Zellen des Nabelschnurblutes sind immunologisch unreif, deshalb ist vollständige HLA-Identität mit dem Empfänger nur bedingt notwendig. Eine Nabelschnur enthält jedoch zu wenig Stammzellen für die Transplantation eines Erwachsenen. Deshalb werden für Erwachsene unter Umständen zwei Nabelschnüre (=Doppel-CB) verwendet.
Dieses Verfahren ist zur Zeit noch experimentell.
5. Haploidentisches Familienmitglied
Die Transplantation von einem zur Hälfte (haplo-) identischen Familienspender – in erster Linie die Mutter oder ein Geschwister – ist eine weitere alternative Möglichkeit, falls kein passender Fremdspender gefunden wird. Weil die GvHD (siehe dort) verursachenden Immunzellen aus dem Transplantat entfernt werden müssen, ist der Heilungsverlauf verzögert und mit mehr Komplikationen belastet. Die haploidentische Transplantation eignet sich daher primär für junge Patienten.
Was ist „Mini“-Transplantation?
Der Begriff „Mini“ ist irreführend. Nicht das Transplantat ist kleiner als normal (jedes Transplantat enthält mindestens die festgelegte minimale Anzahl Stammzellen), sondern die Dosis und Art der vorbereitenden Chemotherapie und Bestrahlung (Englisch: reduced intensity d.h. vermiderte Intensität). Eine „Mini“- Dosis genügt für das Angehen des Transplantates, wenn sie auch – verglichen mit Hochdosis-Chemotherapie und Bestrahlung – die Grundkrankheit weniger radikal eliminiert, und das Rückfallrisiko entsprechend höher ist. „Mini“ –Transplantation wird auch von älteren und stark vorbehandelten Patienten gut toleriert, der Spitalaufenthalt ist meist kurz. Allfällige Transplantationskomplikationen treten später auf, sind aber ähnlich wie nach Hochdosis-Vorbereitung.
Was ist GvHD?
GvHD steht für Graft-versus-Host-Disease, d.h. Transplantat-gegen-Empfänger-Krankheit. Wenn sich das Transplantat im Knochenmark eingenistet hat und die Spenderzellen sich im Empfänger ausbreiten, erkennt unter Umständen der Empfänger das Transplantat als fremd – auch wenn der vorangegangene Test Gewebeverträglichkeit erwarten liess – oder die Immunzellen des Spenders erkennen die Empfängergewebe (in erster Linie Haut, Darm und Leber) als unverträglich und greifen sie an.
GvHD äussert sich klinisch am häufigsten mit Hautrötung, Durchfall und/oder abnormen Leberwerten. Die GvHD kann akut und oder chronisch verlaufen. Die chronische GvHD ist heute noch eine der gefürchteten Komplikationen - und damit eine grosse Herausforderung für die Forschung – der allogenen Stammzelltransplantation.
Was ist GvL?
GvL steht für Graft-versus-Leukemia, d.h. Transplantat-gegen-Leukämie Effekt. Wenn sich nach der Transplantation die Immunzellen des Spenders im Empfänger vermehren, erkennen sie nicht nur dessen normale Gewebe, sondern auch überlebende bösartige Zellen, seien es Leukämie-, Lymphom- oder Myelomzellen, als fremd und zerstören sie.
Dieser GvL-Effekt ist stark mit GvHD gekoppelt, entfaltet aber auch ohne GvHD antitumorale Wirkung. Der GvL-Effekt ist der grosse Vorteil der allogenen gegenüber der autologen Transplantation. Er erklärt warum Rückfälle der Grundkrankheit nach allogener Transplantation viel seltener sind.
Was sind Immunsuppressiva?
Immunsuppressiva sind Medikamente, welche u.a. die Abstossungsreaktionen nach Transplantationen verhindern, und nach Stammzelltransplantation der GvHD entgegenwirken. Cyclosporin A (Sandimmun?) ist heute der in der Schweiz gebräuchlichste Wirkstoff.
Wegen seiner toxischen Wirkung auf die Niere muss Cyclosporin A bei einigen Patienten durch andere Immunsuppressiva ersetzt, oder mit anderen kombiniert werden. Cortison wirkt auch immunosuppressiv und wird deshalb bei GvHD zusätzlich eingesetzt.
Im Unterschied zur Organtransplantation, nach welcher Immunsuppressiva lebenslänglich eingenommen werden müssen, kann bei den allermeisten Patienten nach Stammzelltransplantation die Immunsuppression früher oder später reduziert und gestoppt werden.
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