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Nous constatons l'apparition d'une nouvelle génération d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) qui est entrée en phase d'essais cliniques. Ces IPP sont caractérisés par une efficacité plus rapide et de plus longue durée. Nous devons aussi constater que l'enthousiasme pour le traitement endoscopique de la maladie de reflux a nettement diminué, deux types de procédure ont même été retirés du marché. Dans les traitements d'éradication d'Helicobacter pylori, on constate une tendance à des doses élevées d'antibiotiques pour les traitements de deuxième ligne. L'indication à un traitement par COX-2 est en nette diminution étant donné les effets secondaires de certains COX-2 sur le plan cardiaque. Chez des patients à haut risque de toxicité gastro-duodénale par des AINS, l'alternative est le retour au traitement classique par un AINS non spécifique associé à un IPP.
Les inhibiteurs de la pompe à protons
Dans le traitement de la phase aiguë
En raison de leur grande efficacité et de leur faible toxicité, les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) représentent la pierre angulaire du traitement de la maladie de reflux gastro-sophagien avec sophagite.1-4 Le ténatoprazole, un nouvel inhibiteur de la pompe à protons, semble procurer une durée de suppression acide plus précoce et une durée d'action plus longue. Il serait donc indiqué chez les patients pour lesquels les IPP en dose quotidienne unique sont inefficaces. Il est en cours d'évaluation clinique pour l'instant et n'est pas disponible en Suisse.5,6
Dans le traitement de maintien ou le traitement à long terme
La maladie de reflux gastro-sophagien (RGO) est une affection chronique et récidivante nécessitant souvent plusieurs cures d'IPP. Après un premier traitement d'inhibiteur de la pompe à protons de quatre à huit semaines près de 70% des patients vont présenter une récidive dans les six mois. Un IPP prescrit à demi-dose standard (oméprazole 20 mg, lansoprazole 15 mg, pantoprazole 20 mg, rabéprazole 10 mg, ou ésoméprazole 20 mg) permet de contrôler les symptômes dans la majorité des cas.7-9
Les procinétiques
La maladie de reflux est l'expression d'un désordre de la motilité gastro-intestinale. Le reflux (acide ou duodéno-gastrique) pathologique persiste chez près de la moitié des patients qui restent symptomatiques, où l'sophagite peptique, malgré de hautes doses d'IPP, ne guérit pas. Les études réalisées avec des procinétiques tels que le tégaserod (agoniste partiel des récepteurs 5-HT) ou le baclofène (agoniste des récepteurs GABA) confirment l'importance de la motilité dans la pathogenèse de la maladie de reflux gastro-sophagien.
Le mosapride, agent procinétique développé pour le traitement des patients souffrant de reflux gastro-sophagien, diminue le reflux acide, stimule la vidange gastrique chez les volontaires sains et les patients souffrant de gastroparésie diabétique. Le mosapride diminue le reflux acide et améliore la clairance sophagienne de façon plus modeste que le cisapride mais sans avoir les effets secondaires cardiologiques de ce dernier qui a d'ailleurs été retiré du commerce.10
Dans l'attente des études cliniques évaluant l'efficacité, les effets secondaires (hypotension, faiblesse, anxiété, nausées, etc.) et la sécurité à long terme des nouveaux procinétiques, du baclofène en particulier, nous préconisons l'utilisation du dompéridone ou métoclopramide dans la prise en charge de la maladie de reflux résistante aux IPP.
Helicobacter pylori et maladie de reflux gastro-sophagien
L'impact de l'infection par Helicobacter pylori (HP) et respectivement celui de son éradication dans l'histoire naturelle de la maladie de reflux gastro-sophagien, restent controversés.11,12 Chez les porteurs d'Hp souffrant de maladie par reflux, nous proposons l'attitude suivante : pas d'éradication systématique, sauf en présence d'une indication à l'éradication (ulcère, lymphome MALT ou autre indication reconnue).
Traitement de la phase aiguë
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) constituent le traitement de choix. A doses équivalentes (dose standard : ésoméprazole 40 mg, lansoprazole 30 mg, oméprazole 40 mg, pantoprazole 40 mg et rabéprazole 20 mg) les IPP ont une efficacité similaire. La durée du traitement est de quatre semaines pour la maladie de reflux légère et de huit semaines pour les cas sévères (stades C et D de la classification de Los Angeles (tableau 1)).
Traitement à long terme
Le traitement d'entretien est indiqué en cas de récidive rapide de la symptomatologie. Un traitement à la demande à la dose standard est souvent suffisant dans les cas de maladie de reflux légère. En cas de maladie de reflux sévère, un traitement en continu à la dose standard ou à demi-dose est indiqué selon la symptomatologie.
Traitement chirurgical de la maladie de reflux
Les résultats obtenus avec les procédés de fundoplicature, dont la plupart sont réalisés par voie laparoscopique, ne sont pas optimaux. Une étude rétrospective récente constate que le taux global de satisfaction subjective était de 91,4% cinq ans après une fundoplicature laparoscopique, avec un taux de récidive de 12%. La dysphagie était présente dans 12% des cas et 28,3% des patients se plaignaient de gas bloat syndrome à cinq ans.13
Les investigations préopératoires proposées par une partie des auteurs incluent une endoscopie digestive haute, un transit so-gastro-duodénal, une manométrie sophagienne et une pH-métrie sophagienne de 24 heures,14 mais nous ne conseillons pas d'effectuer tous ces examens si la gastroscopie démontre des évidences claires de maladie de reflux (sophagite peptique). Ce bilan nous semble lourd et non indiqué dans des cas de maladie de reflux typique. Dans ces derniers cas, le bilan préopératoire consiste à prouver la maladie de reflux par une gastroscopie et/ou un traitement d'épreuve par des IPP. Seule une manométrie sophagienne stationnaire préopératoire nous semble être indiquée afin d'exclure une dysmotilité sophagienne.
Le traitement chirurgical, en cas de maladie de reflux associée à une symptomatologie respiratoire récidivante, est aujourd'hui hautement contesté. Néanmoins, Ciovica et coll. ont conclu dans une petite étude sur 126 patients que celle-ci s'améliore d'une manière significative et permanente douze mois après le traitement chirurgical.15
D'Alessio et coll. ont évalué les résultats à moyen terme pour les fundoplicatures laparoscopiques chez les patients obèses et ont constaté des taux similaires de morbidité périopératoire, d'amélioration symptomatique et de satisfaction à ceux obtenus dans le groupe avec un BMI normal, concluant que l'obésité ne devrait pas être une contre-indication à la chirurgie laparoscopique.16
En mettant en discussion un possible effet préventif pour le cancer sophagien chez les patients avec une maladie de reflux et un sophage de Barrett, une étude de cohorte effectuée par Tran et coll. confirme qu'il n'y a pas d'évidence que la fundoplicature diminue le risque de néoplasie.17
Le traitement chirurgical de la maladie de reflux est une alternative valable au traitement médicamenteux chez les patients qui présentent des régurgitations sévères ou une intolérance aux IPP à haute dose, surtout s'ils sont jeunes.
Traitement endoscopique de la maladie de reflux
Le traitement endoscopique de la maladie de reflux n'a pas encore pu prouver son efficacité. Il ne devrait être appliqué que dans le contexte d'études contrôlées. L'enthousiasme pour ces traitements a nettement diminué ce qui s'exprime aussi dans le fait que deux types de traitement ont disparu du marché (Enterix et Gatekeeper).
Oesophage de Barrett
L'sophage de Barrett ou endobrachysophage (EBO) est une des complications de la maladie de reflux. Il est caractérisé par la substitution de l'épithélium malpighien par un épithélium de type intestinal spécialisé (métaplasie intestinale). La métaplasie est bien visible en endoscopie, mais il est impossible de faire la distinction entre une métaplasie gastrique et une métaplasie intestinale, lors de l'endoscopie. La métaplasie gastrique ou fundique est une lésion bénigne et banale, par contre la métaplasie intestinale est une lésion précancéreuse (figure 1).
Le risque de développer une dysplasie chez un patient connu pour un EBO augmente de 3,3% par année.18 La fréquence de transformation néoplasique de l'EBO est proportionnelle à son extension et au degré de dysplasie (tableau 2).
La surveillance endoscopique du Barrett ne diminue pas le risque de développement de l'adénocarcinome,19,20 mais permet un diagnostic plus précoce et donc d'améliorer le pronostic. Le dépistage endoscopique est malheureusement limité par les «erreurs d'échantillonnage». Compte tenu que la métaplasie intestinale et la dysplasie ne sont que rarement détectables macroscopiquement lors d'une endoscopie, le dépistage standard consiste en des biopsies étagées (chaque centimètre sur les quatre quadrants) afin de détecter la métaplasie intestinale ou la dysplasie.21 Pour optimaliser le dépistage, les biopsies standards peuvent être associées à des méthodes de coloration vitale, de photodétection ou d'autofluorescence. Toutes ces méthodes peuvent être appliquées lors d'une simple so-gastro-duodénoscopie sans anesthésie générale.
Une fois l'EBO confirmé (à l'histologie), sa prise en charge sera la suivante :
1. Traitement du reflux par des IPP (l'acide au niveau de l'sophage augmente la prolifération cellulaire, diminue la différenciation et favorise la dysplasie).
2. Surveillance endoscopique du Barrett.
3. Traitement de la dysplasie avant sa transformation en néoplasie par mucosectomie, photothérapie ou chirurgie selon les particularités du cas. Ces traitements se font en règle générale par la fibro-endoscopie sous sédation légère.
Surveillance de l'sophage de Barrett
Une gastroscopie dans le contexte d'une maladie de reflux peut avoir plusieurs indications :
1. Examen diagnostique en cas de symptomatologie atypique ou en cas de reflux associé à des symptômes d'alarme (perte de poids, hémorragie digestive haute et dysphagie).
2. Bilan de sévérité du reflux.
3. Recherche de complications de la maladie de reflux (par exemple, sténose peptique ou dépistage de Barrett).
Certains auteurs proposent d'évaluer les facteurs de risque de l'adénocarcinome de l'sophage avant de pratiquer toute endoscopie de dépistage (présence d'un reflux sur une période supérieure à vingt ans avec au minimum trois épisodes de reflux par semaine, race blanche ou hispanique, sexe masculin, âge supérieur à 50 ans, tabagisme et obésité).23,24 En l'absence de facteurs de risque coexistants, une endoscopie de dépistage n'est pas recommandée.23
Selon d'autres auteurs, l'unique présence d'un sophage de Barrett sans dysplasie et sans facteurs de risque associés ne justifie pas de programme de surveillance endoscopique.25
Cette dernière attitude est discutable compte tenu de l'incidence croissante de l'adénocarcinome de l'sophage (augmentation de 300% dans les dernières trente années 22).
Actuellement, la prise en charge de l'sophage de Barrett conseillée par la plupart des associations de gastro-entérologie est celle de l'American College of Gastroenterology (www.acg.gi.org) (tableau 3). Le dépistage endoscopique du Barrett est conseillé chez tout patient connu pour un GERD afin de détecter précocement toute dysplasie.26
L'infection à Hp constitue la principale cause d'ulcère gastro-duodénal. Cette découverte a valu à ses auteurs australiens, Barry J. Marshall et J. Robin Warren, le prix Nobel de médecine 2005. L'éradication d'Hp permet de guérir la gastrite, d'accélérer la cicatrisation de l'ulcère et de prévenir sa récidive. En cas d'ulcère duodénal Hp+, un traitement éradicateur d'une semaine est suffisant pour obtenir la cicatrisation. Nous recommandons de vérifier le succès du traitement par un test respiratoire à l'urée marquée au carbone 13C, examen à réaliser au minimum un mois après l'arrêt de tout traitement. En cas d'ulcère gastrique, nous proposons de poursuivre le traitement d'IPP jusqu'à la guérison de l'ulcère et de vérifier sa cicatrisation, sa bénignité ainsi que le succès de l'éradication par une gastroscopie à huit semaines du traitement.
La résistance aux antibiotiques et le taux d'inhibition de la sécrétion acide conditionnent le résultat du traitement éradicateur. Une résistance à la clarithromycine est retrouvée chez 20% des patients souffrant d'une infection à Hp.28 Prescrit à 2 x 20 mg/j, l'oméprazole est aussi efficace que lorsqu'il est prescrit à 2 x 40 mg/j.29 La triple thérapie associant oméprazole (O) (2 x 20 mg/j) + amoxicilline (A) (2 x 1 g/j) et clarithromycine (2 x 500 mg/j) est aussi efficace que celle associant OA et métronidazole (2 x 400 mg/j) pendant une semaine avec un taux de cicatrisation à deux mois de 97 versus 100% et un taux d'éradication de 89 versus 84%.30 Prescrite durant trois jours, une triple thérapie associant rabéprazole (2 x 20 mg/j) + amoxicilline (2 x 1 g/j) et clarithromycine (2 x 500 mg/j) paraît aussi efficace que lorsqu'elle est prescrite durant une semaine avec un taux de cicatrisation à trois mois de 81 versus 75% et un taux d'éradication de 76 versus 74%.31 Un traitement séquentiel composé de rabéprazole (2 x 20 mg/j) + amoxicilline (A) (2 x 1 g/j) pendant cinq jours puis de rabéprazole (R) (2 x 20 mg/j) + clarithromycine (C) (2 x 500 mg/j) et tinidazole (2 x 500 mg/j) pendant cinq autres jours est plus efficace qu'une triple thérapie classique (R 2 x 20 mg/j + A 2 x 1 g/j et C 2 x 500 mg/j) pendant une semaine avec un taux de cicatrisation identique mais un taux d'éradication de 94 versus 80%.32 Un traitement associant rabéprazole (2 x 20 mg/j) + ofloxacine (2 x 400 mg/j) et amoxicilline (2 x 1 g/j) prescrit durant une et deux semaines permet un taux d'éradication de 62 versus 92%.33 Trois traitements éradicateurs prescrits durant une semaine ont été comparés, l'un utilisant lansoprazole (2 x 30 mg/j) + amoxicilline (2 x 1 g/j) et clarithromycine (2 x 500 mg/j); le second associant lansoprazole (2 x 30 mg/j) + amoxicilline (2 x 1 g/j) et métronidazole (3 x 400 mg/j) et le dernier composé de ranitidine avec citrate de bismuth (2 x 400 mg/j) + métronidazole (3 x 400 mg/j) et tétracycline (4 x 500 mg/j). Le premier traitement s'avère le plus efficace avec un taux d'éradication de 91 versus 78 et 81 %.34 Une triple thérapie composée d'oméprazole (2 x 20 mg/j) + amoxicilline (2 x 1 g/j) et clarithromycine (2 x 500 mg/j) durant une semaine a été comparée à une quadruple thérapie associant oméprazole (2 x 20 mg/j) + tétracycline (3 x 500 mg/j) + métronidazole (3 x 500 mg/j) et subcitrate de bismuth (3 x 120 mg/j) prescrite durant la même période ; elle s'avère moins onéreuse et aussi efficace avec un taux d'éradication de 87 versus 86%.35 Après un échec d'éradication, une triple thérapie associant ranitidine avec citrate de bismuth (2 x 400 mg/j) + tétracycline (4 x 500 mg/j) et métronidazole (4 x 250 mg/j) permet un taux d'éradication de 69%.36,37 Pour les patients allergiques à la pénicilline, une triple thérapie associant ésoméprazole (4 x 40 mg/j) + tétracycline (4 x 500 mg/j) et métronidazole (4 x 500 mg/j) pendant dix jours permet un taux d'éradication de 85%.38 Nous ne pouvons pas recommander des posologies aussi élevées. Les agents mucoprotecteurs (sofalcone, cétraxate) et les anti-H2 (famotidine) paraissent augmenter l'efficacité de la triple thérapie.39-41 Les probiotiques prescrits durant le traitement éradicateur réduisent les effets secondaires de l'antibiothérapie et améliorent légèrement l'efficacité du traitement.42-44 Hp peut être traité par exposition au laser. D'autres études sont nécessaires pour démontrer l'utilité de cette technique en cas de résistance.45
Dans une étude, le traitement éradicateur seul, prescrit durant deux semaines et pour autant qu'il soit efficace, est suffisant pour guérir aussi bien les ulcères duodénaux que gastriques. Le traitement a consisté soit en une quadruple thérapie : lansoprazole (2 x 30 mg/j) + subcitrate de bismuth (4 x 120 mg/j) + tétracycline (4 x 500 mg/j) et métronidazole (3 x 400 mg/j), soit une triple thérapie : lansoprazole (2 x 30 mg/j) + clarithromycine (3 x 500 mg/j) et amoxicilline (4 x 500 mg/j). Le taux d'éradication a été de 93 versus 100%.46 L'éradication réduit le risque de récidive.47 L'éradication d'Hp n'augmente pas le risque d'sophagite peptique,48-50 elle permet de guérir la gastrite mais elle influence peu l'atrophie et la métaplasie intestinale.51
L'éradication d'Hp permet de guérir la gastrite, d'accélérer la cicatrisation de l'ulcère et de prévenir sa récidive. En cas d'ulcère duodénal Hp+, un traitement éradicateur (tableau 4) durant une semaine est suffisant pour obtenir la cicatrisation. En cas d'ulcère gastrique, nous proposons de poursuivre le traitement par IPP jusqu'à la guérison de l'ulcère et de vérifier sa cicatrisation ainsi que sa bénignité par une gastroscopie à huit semaines de traitement.
L'ulcère peptique est la cause la plus fréquente (50%) d'une hémorragie digestive haute.52 L'hémorragie s'arrête spontanément chez 80% des patients, les 20% restant continueront à saigner ou récidiveront. La récidive hémorragique est associée à l'augmentation de la mortalité, à une augmentation de la fréquence des interventions chirurgicales, à la prolongation de l'hospitalisation et à des coûts plus importants, d'où l'importance d'identifier et de traiter agressivement les patients à haut risque.53 Le traitement endoscopique est réservé dans les cas d'ulcères présentant une hémorragie artérielle active, des vaisseaux visibles ou des caillots adhérents au fond de l'ulcère (ulcère stade Forrest Ia, Ib, IIa, IIb).53 Toutes les thérapies endoscopiques sont considérées en général comme ayant une efficacité équivalente et la combinaison des deux techniques différentes est supérieure à la monothérapie,53 sauf pour les ulcères Forrest Ib (suintement hémorragique).54 Une méta-analyse récente contenant seize études randomisées confirme que la thérapie combinée diminue le risque de récidive des saignements de 18,4% à 10,6% et la mortalité de 5,1% à 2,6%.55 La bithérapie épinéphrine avec coagulation bipolaire devrait être le traitement de choix pour les ulcères avec hémorragie artérielle active ou vaisseau visible.54-56 Si la visibilité et la position de l'ulcère sont bonnes, le clip hémostatique est une alternative au traitement standard.56,58 Les ulcères peptiques Forrest IIc (ulcères ponctués d'hématine) et Forrest III (sans stigmate d'hémorragie récente) ne nécessitent pas de traitement endoscopique et les patients pourraient être traités ambulatoirement.
Le traitement endoscopique est supérieur à la thérapie médicale seule pour diminuer le taux d'hémorragies récidivantes (8,2% versus 24,7%) en cas d'ulcère Forrest IIb (présence d'un caillot adhérent), mais il n'y a pas de différence significative en ce qui concerne la fréquence des interventions chirurgicales ou des transfusions, la durée de l'hospitalisation et la mortalité.59
L'adjonction des IPP (per os ou i.v.) diminue en plus le risque de récidives de saignements et d'interventions chirurgicales, mais n'influence pas la mortalité, comme l'ont démontré plusieurs méta-analyses publiées cette année.53,60-62 Les guidelines actuels recommandent l'administration d'un IPP i.v. (oméprazol ou pantoprazol) 80 mg bolus, puis 8 mg/h pour 72 heures.63 Une méta-analyse récente constate qu'il n'y a pas d'avantage pour l'administration de l'IPP par voie i.v. par rapport à la voie orale, mais qu'il est nécessaire d'avoir une étude prospective randomisée qui compare les IPP i.v. versus per os en ce qui concerne l'efficacité et le risque de récidives de saignements chez les patients avec des ulcères peptiques hémorragiques.62
Le taux de réussite d'une hémostase endoscopique est de 90%. Le risque de récidives des saignements après le succès initial est de 10% à 30%, surtout en cas d'ulcère dont la taille est de plus de 2 cm ou situé sur la face postérieure de la grande courbure gastrique ou du bulbe.64 Si une hémostase efficace n'est pas obtenue après une seconde tentative endoscopique, une embolisation artérielle ou une intervention chirurgicale devrait être envisagée.65
Les techniques endoscopiques d'hémostase constituent le traitement de premier choix. Leur efficacité est renforcée par l'administration d'inhibiteurs de la pompe à protons. En cas d'échec du traitement endoscopique, un traitement radiologique (embolisation) ou chirurgical est nécessaire.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), incluant l'aspirine, sont responsables d'une morbidité et d'une mortalité importantes liées en particulier à leur toxicité gastro-duodénale.
De nombreuses études ont étudié quels facteurs entraînaient un risque augmenté de complications digestives liées à la prise d'AINS. L'identification de ces facteurs de risque est importante pour déterminer quels patients devraient bénéficier d'un traitement prophylactique si la prescription d'un AINS est envisagée. Sur la base d'études épidémiologiques, cinq facteurs de risque principaux ont été identifiés (tableau 5).
De nombreuses études ont analysé la toxicité gastro-duodénale des différents AINS non sélectifs. Une méta-analyse d'études contrôlées publiées entre 1985 et 2003 a mené aux conclusions suivantes concernant les principaux AINS prescrits.66
* Le risque de complications était supérieur avec l'indométhacine (risque relatif (RR) 2,25), suivi par le naproxène (RR 1,83), le diclofénac (RR 1,73), le piroxicam (RR 1,66), le ténoxicam (RR 1,43), le méloxicam (RR 1,24), l'ibuprofène (RR 1,19).
* Le risque de complications était dépendant de la durée du traitement. La durée moyenne observée avant la survenue d'une complication significative était de 84 jours. Toutefois avec l'indométhacine, un risque augmenté de complications était déjà observé après sept jours avec un risque maximal relatif observé après quatorze jours de traitement.
Une étude comparant l'étodolac avec le naproxène chez plus de 16 000 patients a démontré que le risque d'événements gastro-intestinaux était significativement plus faible sous étodolac que sous naproxène.67 Chez les patients sous aspirine à faible dose, cette différence n'était plus observée.
De multiples études ont analysé la relation entre H. pylori et le risque d'ulcère gastro-duodénal. Sur la base de ces études les recommandations suivantes peuvent être données :
* En cas d'antécédents d'ulcère peptique, une infection à H. pylori devrait être recherchée avant de débuter un traitement d'AINS ou d'aspirine à faible dose. En cas d'infection, la bactérie devrait être éradiquée.
* Chez des patients asymptomatiques sans antécédents d'ulcère, la recherche d'une infection à H. pylori peut être considérée avant de débuter un traitement à long terme avec un AINS. Il est possible qu'une telle attitude réduise le risque de complications sur AINS. D'autres études analysant cette approche devront toutefois encore être effectuées.
Plusieurs études cliniques ont confirmé l'efficacité et le risque diminué de toxicité gastro-duodénale des différents inhibiteurs sélectifs de la COX-2 par rapport aux AINS classiques. L'effet «gastroprotectif» des inhibiteurs sélectifs de la COX-2 disparaît toutefois lors de la prise concomitante d'aspirine à faible dose, par exemple pour la prévention primaire ou secondaire d'accidents cardiovasculaires ou cérébraux.
Un nouveau risque a été établi durant l'automne 2004 concernant deux AINS sélectifs de la COX-2 (le rofécoxib et le célécoxib). Des études contrôlées de grande ampleur contre placebo, sur une longue période de traitement (trois ans), portant sur une nouvelle application de ces médicaments (prévention des tumeurs du gros intestin), ont en effet révélé un accroissement du risque de complications thrombotiques (par rapport au placebo) lors de la prise de rofécoxib et de célécoxib. Ces nouveaux résultats ont conduit au retrait du Vioxx ® (rofécoxib) et à une limitation d'emploi de Celebrex ® (célécoxib). De plus, l'autorisation du Bextra ® (valdécoxib/parécoxib) a été suspendue au printemps 2005 pour cause d'augmentation du risque d'effets secondaires cardiovasculaires et allergiques (Swissmedic, juin 2005).
Une étude a suggéré que des patients sous traitement anticoagulant de warfarine et d'inhibiteurs sélectifs de la COX-2 avaient un risque augmenté d'hospitalisation pour une hémorragie gastro-intestinale.68 L'importance du risque était similaire au risque présenté par les patients anticoagulés prenant des AINS non sélectifs, suggérant que les inhibiteurs de la COX-2 ne seraient pas plus indiqués que les AINS non sélectifs dans cette population.
Chez des patients ayant présenté une hémorragie digestive haute sur un traitement d'aspirine, il a été démontré dans une étude effectuée chez 320 patients après guérison de l'ulcère que l'association d'aspirine et d'ésoméprazole était supérieure au clopidogrel (Plavix ®) dans la prévention d'une récidive de saignements.69 Cette étude ne soutient donc pas la recommandation habituelle que du clopidogrel devrait être prescrit aux patients présentant une intolérance majeure à l'aspirine.
De nombreuses études ont évalué différentes stratégies visant à diminuer le risque d'ulcères chez des patients prenant des AINS. Une méta-analyse de 112 études contrôlées randomisées n'a pas montré d'évidence montrant une efficacité des anti-H2, alors que le risque d'ulcères symptomatiques était plus faible sous IPP (RR 0,09), sous misoprostol (RR 0,36) et sous inhibiteurs sélectifs de la COX-2 (RR 0,49).70
Chez des patients à haut risque de toxicité gastro-duodénale sur AINS, il est raisonnable de prescrire directement un inhibiteur sélectif de la COX-2. Il n'a pas été encore déterminé si l'ajout d'un IPP chez des patients à haut risque prenant des inhibiteurs sélectifs de la COX-2 est bénéfique et justifie un coût supplémentaire considérable. La détection d'une infection à H. pylori n'est probablement pas utile avant un traitement d'inhibiteurs sélectifs de la COX-2. Les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 devraient être pris durant la plus courte période possible et à la plus faible dose. Ils ne devraient pas être prescrits chez des patients à risque de présenter un accident cardio- ou cérébro-vasculaire (Swissmedic, juin 2005).
Chez des patients ayant plus d'un facteur de risque (tableau 5) et prenant un AINS non sélectif, il est recommandé de prescrire un IPP en association avec l'AINS afin de diminuer les risques de toxicité gastro-duodénale. La dose d'AINS doit être la plus faible et le traitement le plus court possible. En cas d'antécédent d'ulcères, une infection à H. pylori doit être recherchée et éradiquée le cas échéant.