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Historiquement, l'obésité a transitoirement été l'un des critères utilisés dans le diagnostic d'une hypothyroïdie, alors que cette association est rarement rencontrée et que le critère métabolique actuel est surtout la prise pondérale parallèlement aux autres signes ou symptômes.
Les différences marquées de la thermogenèse entre les patients hypothyroïdiens et hyperthyroïdiens illustrent notamment les relations complexes entre la dépense énergétique et les hormones thyroïdiennes, objets de nombreuses études. Le traitement d'une hypothyroïdie préclinique modifie peu le poids, alors que dans une forme sévère l'effet attendu pourra être plus important tout en représentant moins de 10% du poids corporel. Ainsi, une obésité sévère ne peut pratiquement jamais être attribuée à une hypothyroïdie.
A la fin du XIXe siècle, l'usage de tissus thyroïdiens d'origine animale a permis de traiter de manière efficace l'hypothyroïdie. Vu les changements cliniques observés lors de la prescription d'extraits thyroïdiens, le corps médical ainsi que le grand public ont associé la perte de poids et l'augmentation du métabolisme à la thyroïde.
Deux situations s'opposent donc, l'une caractérise la médecine clinique où l'hypothyroïdie est recherchée en présence de signes évocateurs, notamment en pédiatrie, l'autre consiste à prescrire des hormones thyroïdiennes dans des situations controversées : pour favoriser la perte pondérale ou améliorer une symptomatologie de fatigue en présence de tests thyroïdiens normaux.
Face à une prise pondérale, plusieurs maladies endocriniennes sont suspectées, mais rarement rencontrées.1,2 Ainsi, en présence d'un surpoids, l'hypothyroïdie ou l'hypercorticisme (syndrome et maladie de Cushing) sont recherchés, les lésions hypothalamiques responsables d'une obésité étant d'une extrême rareté.
En dehors de situations particulières (prise d'amiodarone, lithium), des examens de dépistage sont parfois pratiqués de manière peu légitime, illustrant bien le propos de Hans Stalder, qui mentionne que le check-up formel est rarement indiqué mais la prévention toujours sensée du point de vue de la médecine basée sur l'évidence.3
En présence d'un excès pondéral, une hypothyroïdie est rarement rencontrée, cependant un abaissement de la thyréostimuline hormone (TSH) peut être objectivé chez un patient obèse, faisant suspecter une hyperthyroïdie. La diminution du métabolisme en cas d'hypothyroïdie est très modeste, comparée à son augmentation dans un contexte d'hyperthyroïdie.
Il y a peu de publications sur les variations du poids lors de la normalisation d'une hypothyroïdie. Lors d'une hypothyroïdie sévère, l'examen clinique révèle des œdèmes, une prolongation du temps de décontraction des réflexes dans un contexte d'anamnèse typique de fatigue, de ralentissement, de dyspnée, de constipation et de sécheresse cutanée. Dans une telle situation, la prise pondérale liée à l'hypothyroïdie est secondaire à une accumulation d'eau et à une diminution du métabolisme, paramètres qui se normaliseront avec la prise d'hormones thyroïdiennes. Lors d'hypothyroïdie clinique, la perte pondérale peut être plus importante, avoisinant 3-6 kg, mais représente habituellement moins de 10% du poids corporel. Si elle est plus importante, une diminution de l'apport énergétique est probable et des troubles du comportement alimentaire devront être recherchés.
Le tableau 1 illustre de manière schématique la probabilité la plus élevée de dysfonction thyroïdienne chez un sujet ayant un poids normal par rapport à un patient obèse.
La figure 1 illustre les variations de TSH et de thyroxine (T4) libre lors de la normalisation de la fonction thyroïdienne selon l'importance de l'hypofonction. Lorsque les taux de ces deux hormones sont normaux, pendant une période d'au moins quatre mois, un rôle significatif des hormones thyroïdiennes dans la persistance du surpoids du patient sera écarté. Un réglage fin de la substitution thyroïdienne peut être réalisé en augmentant la dose quotidienne de levothyroxine d'environ 12,5 mg par jour, dans le but d'obtenir un taux de TSH dans le tiers inférieur de la norme et de T4 libre dans le tiers supérieur. Les changements de dose se feront en respectant des délais d'au moins deux mois, des modifications rapides pouvant conduire à des hyperthyroïdies iatrogènes. Un tableau comportant les valeurs de laboratoire, l'évolution du poids et les symptômes de l'hypothyroïdie est utile. Si ces derniers ont disparu et que les tests sont normaux, le surpoids ne pourra ainsi clairement pas être attribué à la glande thyroïde !
Lors d'anomalie de la fonction thyroïdienne, il faut s'intéresser d'emblée aux habitudes alimentaires du patient ainsi qu'à son activité physique. Comme dans l'article précédent, l'établissement d'une histoire pondérale est utile, permettant de mieux saisir certaines réalités objectives, basées sur la physiopathologie de l'équilibre énergétique, et de ne pas nourrir de faux espoirs sur une perte pondérale lors du traitement de l'hypothyroïdie.
Tant le corps médical que le grand public évoquent avec ardeur le rôle des hormones thyroïdiennes dans le contrôle du poids. Une publication de 1888 proposait d'inclure l'obésité parmi les critères diagnostiques de l'hypothyroïdie.4 Trois ans plus tard, les effets secondaires cardiaques liés à l'administration d'extraits thyroïdiens chez des patients étaient déjà décrits.5 Actuellement, la prise pondérale, et non l'obésité, représente une indication à des tests thyroïdiens selon certains experts.6 De manière similaire, un nouveau score d'évaluation des répercussions tissulaires des divers degrés d'hypothyroïdie considère comme critère la prise de poids et non l'obésité.7
En 1931, Lyon s'intéressait à l'effet des extraits thyroïdiens, le comparant à un régime dans le traitement de l'obésité.8 Parallèlement aux connaissances du rôle cardinal des hormones thyroïdiennes sur le métabolisme basal, la prescription d'hormones thyroïdiennes a augmenté au fil des décennies pour devenir la cinquième préparation la plus prescrite aux Etats-Unis. Le canton de Vaud s'est intéressé à ce sujet par un «arrêté sur l'interdiction de certains médicaments amaigrissants» mentionnant que la préparation et la mise dans le commerce de médicaments amaigrissants contenant des hormones thyroïdiennes ou analogues étaient interdites.9 Toutefois, cet arrêté ne concerne pas l'hyperthyroïdie iatrogène ou factice, où une dose excessive d'hormones dans le traitement d'une hypothyroïdie provoque une hyperthyroïdie, et dont le but fallacieux est la perte pondérale ou la disparition d'une fatigue.
Cette situation semble exceptionnelle. En 2000, cependant, Krotkiewski recommande l'usage de la triiodothyronine (T3) chez les patients obèses euthyroïdiens, en complément d'un traitement diététique, dans plusieurs contextes cliniques.10 Parmi les indications envisagées figurent la présence de signes et symptômes d'hypothyroïdie sub-clinique ou encore une prise pondérale chez les patients «résistants aux traitements diététiques» lors de l'arrêt du tabagisme. La lecture d'un tel article, associée à une recherche sur Internet, peut ainsi conduire un patient obèse à consommer des hormones thyroïdiennes pour perdre du poids.11
La recherche médicale n'est pas innocente dans un tel contexte, car elle s'est intéressée à identifier et caractériser des thyromimétiques en vue de traiter l'obésité et l'artériosclérose, considérant l'influence des hormones thyroïdiennes sur le poids corporel et le taux de cholestérol. Les récepteurs aux hormones thyroïdiennes comportent deux sous-types, le TR-alpha contrôlant la fréquence cardiaque et le TR-bêta impliqué dans la diminution du cholestérol et de l'élévation du métabolisme basal. L'activation sélective du récepteur bêta des hormones thyroïdiennes par un agoniste de la T3, le KB-141, a montré chez la souris et les primates une diminution du cholestérol et du poids corporel après une semaine déjà, sans effet délétère sur le cœur ou la musculature.12
Chez l'homme, la dépense énergétique dépend de nombreux facteurs : le métabolisme basal ou de repos, son coût énergétique, le stockage des aliments, l'effet thermique de l'exercice et l'adaptation de la thermogenèse à l'environnement. L'activité physique peut moduler 5-10% de cette dépense énergétique.
La régulation du poids dépend également de nombreux facteurs, principalement nerveux et endocriniens et résulte ainsi d'un équilibre complexe où une mauvaise balance énergétique, même très modérée, peut conduire à de grandes modifications du poids corporel.13 Comme le mentionne Al-Adsani, en considérant qu'un apport de 9 kcal d'excès va provoquer le stockage de 1 gramme de graisse, une diminution du métabolisme basal de 75-150 kcal par jour, sans modification alimentaire, pourra conduire à une prise de poids de plusieurs kilos sur une période de cinq à dix ans.14
La figure 2, adaptée d'un travail d'Enrique Silva, illustre les modifications de la dépense énergétique liée à la thermogenèse, mettant en évidence la très nette différence entre l'hypothyroïdie et l'hyperthyroïdie à la température de neutralité.13 Celle-ci caractérise la zone intermédiaire entre une température élevée où l'on assiste à une dissipation de chaleur et une température basse où la thermogenèse adaptative s'installe. Cette température de neutralité est déplacée vers le bas en cas d'hyperthyroïdie et vers le haut dans un contexte d'hypothyroïdie.
Les mécanismes physiopathologiques impliqués dans l'effet calorigène des hormones thyroïdiennes dépassent le sujet de ce travail, la revue de Silvestri détaille l'importance des voies biochimiques ainsi que les protéines et gènes régulant la chaîne respiratoire.15
Une étude prospective, sur le métabolisme basal, au sein d'une population franco-italienne de 178 volontaires, a montré que les hormones thyroïdiennes et la diminution de la masse maigre n'expliquaient que peu la diminution de la dépense énergétique liée à l'âge.16 Chez 108 obèses, dont le BMI moyen était de 43 kg/m2, présentant une hypothyroïdie subclinique, Tagliaferri a mis en évidence une diminution du métabolisme basal par rapport aux contrôles présentant les mêmes caractéristiques anthropométriques et biologiques.17 Comme aucune figure ou tableau ne présente la corrélation entre la dépense métabolique et le degré d'hypothyroïdie, d'autres études seront nécessaires pour confirmer de tels résultats.
Dans un grand collectif de 4082 sujets danois, Knudsen a mis en évidence une association positive entre le taux de TSH et le BMI. Le BMI était de 1,9 kg/m2 plus élevé dans le groupe de patients avec une TSH élevée, par rapport au groupe présentant les TSH les plus basses, correspondant à un poids de 5,5 kg chez les femmes.18 L'étude de Kok a montré que l'élévation de la sécrétion de TSH chez les femmes obèses était significativement diminuée lors d'une perte de poids induite par un régime.19 Ainsi, plusieurs études ont identifié des corrélations entre le poids, le métabolisme et la fonction thyroïdienne, mais il est actuellement illusoire de penser qu'en normalisant le taux de TSH chez les patients obèses, une perte pondérale systématique et importante sera observée.
L'étude de Kong et coll. souligne ce propos car dans une étude randomisée bien conduite, aucun bénéfice d'un traitement de levothyroxine chez des femmes présentant une hypothyroïdie de type préclinique, n'a été observé.20 Une augmentation du score d'anxiété à la fin de l'étude était présente chez les patientes traitées par rapport à celles prenant le placebo.
Bien qu'un traité de médecine interne mentionne dans sa dernière édition que les symptômes métaboliques rencontrés en clinique sont caractérisés en cas d'hyperthyroïdie par «une perte de poids avec augmentation de l'appétit» et d'hypothyroïdie par «une prise de poids avec mauvais appétit», la situation est plus complexe.11 En présence d'une hypothyroïdie, l'usage d'un score est très utile, car il permet d'objectiver les répercussions tissulaires au niveau clinique, sans s'attacher ou se focaliser sur un système bien précis.7
En présence d'une hypothyroïdie préclinique ou modérée, la variation attendue du poids est absente ou minime alors qu'en cas d'hypothyroïdie plus sévère, elle sera de plusieurs kilos et dépendra surtout de la rétention d'eau du patient, facile à objectiver cliniquement, notamment au visage et aux mains.
De nombreuses publications s'intéressent actuellement à mieux décrire les modifications métaboliques, la dépense énergétique lors de variations des hormones thyroïdiennes ainsi qu'au développement d'analogues des hormones thyroïdiennes permettant de favoriser une perte pondérale ou une diminution du cholestérol sans les effets secondaires de ces hormones.