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L’utilité du dépistage de la consommation de substances psychoactives en médecine de premier recours, couplé à une intervention brève, est largement reconnue. Le dépistage peut se faire lors d’un entretien clinique (focalisé sur la fréquence et la quantité d’usage, la perte de contrôle et les conséquences médico-psychosociales) ou à l’aide d’outils de dépistage. L’utilisation de questionnaires peut aider le médecin. Cet article décrit les principaux questionnaires qui permettent un dépistage rapide et non stigmatisant de l’usage d’une ou plusieurs substances. Le questionnaire ASSIST (Alcohol, smoking and substance involvement screening test), développé par l’Organisation mondiale de la santé, accessible online gratuitement, peut être particulièrement utile ; il permet le dépistage et l’évaluation des consommations problématiques de toute substance psychoactive et des problèmes qui leur sont liés.
En Suisse, les consommations problématiques de tabac, d’alcool et de drogues illégales ont une haute prévalence et un impact majeur en termes de santé publique. Selon les derniers recensements de l’Office fédéral de la statistique en 2007, 28% de la population suisse fument du tabac et 83% consomment de l’alcool, dont la majorité sans problème.1 Toutefois, la consommation excessive est estimée à presque 20% de la population adulte et l’alcoolo-dépendance à 5%.2
En ce qui concerne les jeunes de 15 à 24 ans, on observe une légère diminution du tabagisme entre 2002 et 2007, mais la prévalence reste à environ un tiers de cette population. Par contre, on observe une augmentation de la consommation d’alcool (80% de la population jeune) – surtout chez les jeunes femmes – et une tendance élevée de la consommation rapide et massive d’alcool (binge drinking).
Enfin, on recense dans cette même population une légère diminution de la consommation du cannabis (environ 8% de la population jeune) mais une augmentation des expériences avec les drogues dures (environ 4% de la population jeune).1
La consommation de tabac et d’alcool devrait être recherchée systématiquement. L’usage d’autres psychotropes devrait être abordé à l’occasion d’une consultation ou d’une hospitalisation chez des sujets considérés à risque ou dans les situations où toute consommation représente un risque médical (grossesse, certaines médications…).
Il appartient donc au médecin, de premier recours ou spécialiste, de dépister l’usage de substances psychotropes ; de différencier la consommation occasionnelle, à risque, l’abus (quantité consommée avec conséquences négatives mais sans dépendance) et la dépendance (ne dépendant pas de la quantité consommée mais des répercussions psychologiques et physiologiques), cf. DSM-IV.3,4
Toutefois, il n’est pas toujours facile d’aborder ces sujets, surtout si le motif de consultation est autre. Le manque de temps, la crainte d’être intrusif ou moralisateur peuvent amener le médecin à se sentir démuni face à des sujets complexes comme la toxicomanie et les dépendances.
Nous aborderons dans cet article les principaux tests permettant un dépistage des consommations de substances psychoactives, avec des commentaires sur leur validation.
Ils amènent le patient à comparer ses réponses à des normes, permettant souvent d’initier un questionnement.
Ils permettent de renseigner le médecin sur le type de consommation, son degré de sévérité et son impact, de donner un conseil (intervention brève), voire proposer une prise en charge spécialisée.
Ce questionnaire (disponible à l’adresse : www.who.int/substance_abuse/activities/assist_french.pdf) permet un dépistage bref mais extensif de diverses substances psychoactives : tabac, alcool, cannabis, cocaïne, stimulants de type amphétamines, solvants, calmants ou somnifères, hallucinogènes, opiacés, autres drogues.5 Ce questionnaire demande entre quatre et quinze minutes selon le nombre de substances consommées.
Conçu et validé par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), ce questionnaire permet d’objectiver et quantifier la consommation du patient et ses répercussions. Il propose, selon un nombre de points définis, la suite de la prise en charge médicale : (0 à 3 points) pas d’intervention ; (4 à 26) intervention brève ; (≥ 27) traitement plus intensif (par un médecin de premier recours ou service spécialisé). A noter que les scores concernant l’alcool sont différents, avec une répartition respectivement de 0 à 10, 11 à 26 et ≥ 27. Sa sensibilité varie de 54 à 97%, et sa spécificité de 50 à 96%, dépendant de la substance concernée.6
Disponible à l’adresse : www.risqtoxico.ca/documents/DEBA_D_v1-8p_18dec09.pdf, il permet d’identifier le degré de sévérité de la consommation de médicaments sédatifs et de diverses drogues illégales et d’élaborer une suite de prise en charge.7
On y évalue la fréquence de consommation de médicaments sédatifs, cannabis, phéncyclidine (PCP), hallucinogènes, cocaïne, autres stimulants, opiacés et inhalants. La consommation à risque de drogue est un concept difficile à cerner et dépend autant de la fréquence que du type et de la qualité du produit, que de la voie d’absorption. Ainsi, le test se borne à déterminer si le niveau de consommation nécessite une intervention. Ce sera le cas si les médicaments sédatifs sont pris ≥ 1 x/semaine de façon abusive (dépassement de posologie) et non contrôlée (sans ordonnance, prescrit par plusieurs médecins) ou si les drogues illégales sont injectées ou prises ≥ 1/mois (≥ 1/semaine pour le cannabis).
La dépendance est ensuite évaluée en six questions : un score de 0 à 2 conclut à une dépendance faible ou nulle avec intervention possible auprès du médecin de premier recours. De 3 à 5 points, une dépendance modérée est retenue, avec poursuite du questionnaire. Un score de 5 à 15, une dépendance élevée, avec proposition d’une prise en charge spécialisée (arrêt du test).
Enfin, la consommation problématique ou l’abus sont recherchés en neuf questions, sans détermination de seuil. Si le médecin détecte des éléments de consommation à risque, une intervention brève est conseillée. Une intervention spécialisée est préconisée si un probable abus est diagnostiqué.
Disponible à l’adresse : www.risqtoxico.ca/documents/DEP-ADO_fr_V3.2_2008.pdf, développé au Québec et validé en Suisse romande, ce questionnaire est adapté aux jeunes de onze à dix-huit ans, et permet au médecin un repérage des consommations psychoactives problématiques.8 Il conseille également sur la suite à donner : (0 à 8 points) pas d’intervention ; (9 à 16) intervention souhaitable ; (≥ 17) intervention nécessaire.
Il est l’équivalent du CRAFFT (Relax, alone, forget, family or friends, troubles) originellement élaboré et validé aux Etats-Unis.8,9 Ce test court et rapide (six questions, tableau 1), adapté à un entretien bref avec un adolescent, permet de repérer un usage nocif d’alcool ou de drogue.
Il conclut à trois sortes de risques : faible (0-1 point) ; modéré (2 points) ou élevé (≥ 3). Ce test a été validé : la sensibilité est de 90,3% (avec une spécificité de 77,7%) pour un score ≥ 2.
Il existe un outil basé sur une question unique pour dépister une consommation problématique d’alcool, définie par une consommation pour les hommes > 21 verres standards d’alcool par semaine ou > 4 verres à une occasion ; pour les femmes respectivement quatorze et trois (selon les recommandations de l’OMS).
La question est : «Combien de fois, l’année passée, avez-vous pris au moins une fois plus que X verres dans une journée ?», X étant huit pour un homme et six pour une femme. Une réponse ≥ 1 est considérée positive.
Le test a été comparé à d’autres questionnaires et à une anamnèse complète, et validé avec une sensibilité de 82% et une spécificité de 79%.10
Le questionnaire standardisé le plus connu est sans doute l’ACME (CAGE en anglais) (tableau 2). Ce questionnaire rapide (quatre questions), pouvant être introduit dans une conversation anamnestique, permet un dépistage d’un problème d’alcool. Il est disponible à cette adresse : www.medhyg.ch/scoredoc/scores_diagnostiques/alcoolisme/score_cage_ou_deta_pour_l_exces_d_alcool. Le test en ambulatoire, lors d’un total ≥ 2 a une sensibilité de 73% et une spécificité de 91% pour détecter une consommation à risque ou une dépendance.
Ainsi, pour une population comme en Suisse, la probabilité d’une consommation problématique d’alcool est de 60% si une réponse est positive, 79% si deux, 96% si trois et 99% si quatre réponses sont positives.11
Ce questionnaire (tableau 3) permet en dix questions d’identifier trois types de consommation d’alcool : consommation limitée ou anodine chez un «consommateur social» (pour un score ≤ 6 pour un homme, ≤ 5 pour une femme) ; à risque chez un consommateur «à problème» (sept à douze pour un homme vs six à douze pour une femme) et un risque d’alcoolo-dépendance (≥ 13 points quel que soit le sexe).
Il a été validé par l’OMS avec une sensibilité de 89% et une spécificité de 98% (pour une limite de sept points ou plus).12
Ce questionnaire (disponible à l’adresse : www.medhyg.ch/scoredoc/scores_diagnostiques/alcoolisme/questionnaire_audit_pour_l_alcool_et_sa_dependance) est plus récent et plus performant que le questionnaire MAST pour repérer les consommateurs excessifs.
Disponible à l’adresse : www.risqtoxico.ca/documents/DEBA_A_v1-8p_18dec09.pdf permet d’identifier le degré de sévérité de la consommation problématique d’alcool et d’élaborer un plan d’intervention.7 Le test questionne premièrement la quantité d’alcool et la fréquence de consommation et évalue le type de consommation : sans ou à faible risque, versus une consommation à risque si la consommation/semaine ≥ 15 unités standards pour un homme vs 10 pour une femme ou si le nombre annuel de consommation excessive dépasse onze fois.
Puis, la dépendance à l’alcool est évaluée en dix-neuf items. Selon les scores, on identifie : (0 à 9 points) une dépendance faible ou nulle ; (10 à 17) modérée et (18 à 45) élevée. Si la dépendance est sévère, un avis spécialisé est proposé.
Enfin, les conséquences de la consommation d’alcool sont abordées en neuf questions. Aucun seuil n’est déterminé et il appartient au médecin de discuter si le patient à une consommation problématique (médecin de premier recours) ou si un diagnostic d’abus peut être retenu (intervention en ressource spécialisée).
Une validation du DEBA-A et du DEBA-D (voir ci-dessus) est en cours au Québec. Ces questionnaires sont toutefois composés de deux échelles principales largement validées dans l’univers anglo-saxon, soit le SADD (Short alcohol dependence data questionnaire) et le SDS (Severity of dependence). Une fusion du DEBA-A et du DEBA-D en un seul questionnaire est en cours d’élaboration.
Le test CDS-12 (tableau 4) est une évaluation de la dépendance nicotinique en douze questions.
Si la dépendance à la nicotine est modérée (≤ 24 points), le patient devrait pouvoir arrêter de fumer avec l’aide de son médecin et de son entourage sans avoir recours à des substituts nicotiniques. Ensuite (score 25 à 44), le sujet est moyennement dépendant. L’utilisation des traitements de substitution nicotiniques va augmenter ses chances de réussite. Un score supérieur (≥ 45) signe une forte dépendance à la nicotine. L’utilisation de traitements pharmacologiques est recommandée (traitement nicotinique de substitution, bupropion, varénicline…). En cas de difficultés, il convient d’orienter le patient vers une consultation spécialisée.
Ce test est moins utilisé que le test de Fagerstöm mais possède une validité supérieure et a été développé par des méthodes psychométriques acceptées.13 De plus, il a un meilleur reflet de dépendance selon le DSM-IV et le CIM-10 et est un meilleur prédicteur de sevrage, réduction et arrêt du tabagisme.14 Ce test peut être limité aux cinq premières questions : le test CDS-5 a les mêmes propriétés et est applicable en clinique.
Le tableau 5 résume les différents questionnaires, leurs sensibilités et spécificités respectives, et indique s’ils peuvent être auto-administrés (en salle d’attente par exemple). Les questionnaires hétéro-administrés peuvent être utilisés par le médecin (ou le personnel paramédical) informé du déroulement de chaque questionnaire et de son interprétation. L’ensemble des questionnaires est validé en médecine générale ambulatoire.
L’usage de substances psychoactives est fréquent en médecine ambulatoire et hospitalière et peut concerner des patients de tout âge et de toute condition. Son dépistage par le médecin devrait être encouragé. Indépendamment de la substance utilisée, il peut se faire dans un entretien clinique (focalisé sur la fréquence et la quantité d’usage, la perte de contrôle et les conséquences médico-psychosociales) ou à l’aide d’outils de dépistage.15
Les questionnaires abordés dans l’article sont des outils pour rechercher une consommation problématique de substances psychoactives. Ils ont été élaborés pour permettre, lors d’une intervention brève, une évaluation rapide, non stigmatisante et efficace. Il appartient au médecin de choisir celui qu’il juge le plus adapté au patient ou à la situation.
Les résultats validés scientifiquement doivent être retenus uniquement comme une aide au diagnostic. Ces outils permettent de faciliter le dialogue et de favoriser un début de prise en charge dans un domaine délicat et complexe. ■
> L’usage de substances psychoactives est fréquent dans la population générale et le médecin de premier recours occupe une place privilégiée pour effectuer un dépistage, une information, éventuellement couplés à une intervention brève et une orientation
> Grâce à différents questionnaires, des scores peuvent être aisément obtenus et offrir ainsi une aide importante à la pratique clinique quotidienne
> Les plus fréquemment utilisés sont les questionnaires ASSIST pour n’importe quelle substance, les questionnaires ACME (CAGE) et AUDIT pour l’alcool, ainsi que le questionnaire CDS-5 pour le tabac