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Un homme de 58 ans, diabétique, se présente aux urgences pour des douleurs épigastriques décrites comme oppressives, persistantes depuis 2 heures, associées à des nausées. Hormis une hypertension à 162 / 78 mmHg, symétrique, et une reproductibilité partielle de la douleur à la palpation de l’épigastre, le status est sans particularité. L’électrocardiogramme met en évidence des sous-décalages de 1‑2 mm du segment ST et des ondes T négatives dans les dérivations précordiales (V3 à V6). Au laboratoire, on retient une créatininémie à 206 µmol / l (eGFR selon MDRD à 31 ml / min), stable selon des mesures précédentes et une troponine T ultrasensible à 73 ng / l (URL 14 ng / l).
Un diagnostic de NSTEMI est retenu et en raison des douleurs persistantes, une prise en charge invasive en urgence est décidée. La coronarographie ne met pas en évidence de lésions coronariennes significatives. Au contrôle à 3 heures, les troponines sont superposables (71 ng / l), le patient développe un état subfébrile à 37,9 C et la douleur migre dans l’hypochondre droit ; un diagnostic de cholécystite sera finalement retenu.
Questions soulevées par cette histoire clinique :
comment interpréter les valeurs de troponines chez un patient en insuffisance rénale chronique suspect de syndrome coronarien aigu ?
Comment intégrer ces valeurs élevées de troponines dans la prise en charge du patient en-dehors d’un syndrome coronarien aigu ?
Les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de mortalité chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) et l’IRC est un facteur prédictif indépendant pour une évolution défavorable d’un syndrome coronarien aigu (SCA).1 Le score GRACE, recommandé pour stratifier le risque en présence d’un SCA comprend le taux de créatinine parmi d’autres éléments cliniques et paracliniques.2 Un diagnostic précoce est souhaitable, mais est souvent difficile à poser. L’ischémie silencieuse est fréquente et inversement, des symptômes dus à une surcharge volémique peuvent mimer un SCA. L’électrocardiogramme peut être difficile à interpréter en raison de modifications chroniques liées par exemple à une hypertrophie ventriculaire gauche, à des anomalies de conduction ou à des troubles électrolytiques. L’interprétation des troponines, fréquemment augmentées chroniquement, n’est pas commode chez ces patients.3 Le développement de tests de mesure ultrasensibles a accru cette problématique, en augmentant la sensibilité du test tout en diminuant encore sa spécificité pour une étiologie coronarienne.
Il existe 3 troponines distinctes, la troponine T (Tn T), I (Tn I) et C, qui régulent l’interaction dépendante du calcium des unités contractiles des sarcomères squelettique et cardiaque. La Tn I et la Tn T sont spécifiques au myocarde. Lors d’ischémie, l’intégrité de la membrane cellulaire est altérée, causant la libération de troponine dans le sang. Le dosage des Tn I et T procure au clinicien une information identique et les sociétés savantes de cardiologie ne recommandent pas l’utilisation de l’une en particulier pour détecter une ischémie myocardique.
Le seuil de référence supérieur (Upper Reference Limit, URL) de la troponine pour diagnostiquer un infarctus du myocarde a été placé au 99e percentile d’une population de référence saine. Les tests conventionnels détectent des valeurs dans le sang dès 10 ng / l, résultant en un URL à environ 40 ng / l. Le seuil de détection des tests ultrasensibles étant de 2 ng / l, le nouvel URL est de 14 ng / l pour la troponine T.4 Pour la troponine I, l’URL est plus variable en fonction des tests utilisés.
L’élévation des troponines n’identifie pas la cause de la nécrose myocytaire. Il existe des conditions chroniques ou aiguës distinctes du SCA qui mènent à une élévation des troponines dans le sang (tableau 1). Avec les tests ultrasensibles, la proportion de troponine détectable non attribuable à un SCA augmente substantiellement.
On observe, selon la méthode conventionnelle, une élévation de la Tn T chez environ 53 % des patients souffrant d’IRC, contre 7 % pour la Tn I.5 Avec une méthode ultrasensible, la troponine T est détectable chez 81 % de ces patients, et cette valeur est inversement proportionnelle à la diminution du débit de filtration glomérulaire (eGFR).6
La différence entre les taux de Tn T et I s’explique par leurs caractéristiques structurelles et biochimiques. Le contenu myocardique de Tn T est le double de la Tn I. Une fois dans le sang, la troponine T est dégradée en fragments détectables par les tests, tandis que les modifications de la troponine I masquent ses épitopes.7 L’urémie cause des changements de conformation supplémentaires qui diminuent le taux détectable de Tn I. Pour toutes ces raisons, la Tn T est plus fréquemment élevée et ce à des taux supérieurs que la Tn I dans le sang des patients souffrant d’IRC.
La diminution de l’eGFR comme unique cause à ce phénomène reste débattue. En revanche, les comorbidités (HTA, hypertrophie ventriculaire, diabète) augmentent la probabilité de « troponinémie » à bas bruit. L’urémie, l’activation du système rénine-angiotensine, le stress oxydatif et la perturbation du bilan phosphocalcique contribuent de plus à l’avancée de la maladie cardiovasculaire. La figure 1 résume les mécanismes physiopathologiques causant l’élévation des troponines chez les patients en IRC.8
Le diagnostic d’infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI) repose sur une mesure anormale de troponine, associée à des symptômes et / ou des modifications ECG caractéristiques.2 Un changement dynamique des valeurs dans le temps contenant au minimum une valeur supérieure à l’URL est également requis. Une augmentation ou diminution relative de 20 % de la valeur de départ pour la troponine dosée conventionnellement et de 50 % de l’URL, soit 7 ng / l en valeur absolue, pour la troponine T dosée par méthodes ultrasensibles, constituent une cinétique significative.4 Le dosage des troponines par méthodes ultrasensibles améliore la sensibilité pour un infarctus du myocarde, en particulier dans les premières heures qui suivent le début des symptômes9‑11 (tableau 2) et est ainsi recommandé par la Société européenne de cardiologie.2 Différents seuils, variant selon le fabricant et selon le protocole (second dosage à 1 heure ou à 3 heures), sont proposés pour confirmer ou exclure un NSTEMI.
La performance diagnostique des tests ultrasensibles a été évaluée chez des patients en IRC présentant des symptômes thoraciques (tableau 3).12‑14 On constate la présence de nombreux faux-positifs et une mauvaise valeur prédictive positive. En conséquence, des seuils de positivité plus élevés ont été proposés pour améliorer la spécificité. Pour Twerenbold et coll.14 la courbe ROC est optimale pour les patient en IRC en augmentant l’URL de la troponine T ou I de 1,9 à 3,4 fois. Dans une autre étude sur la troponine T, Chenevier et coll.12 retrouvent les mêmes proportions (cut-off proposé à 43,2 ng / l).
Concernant le changement de valeur de la troponine ultrasensible lors de mesures en série, les auteurs remettent en question le changement absolu de 7 ng / l, équivalent à 50 % de l’URL, pour les patients dont toutes les mesures sont positives, et proposent un changement relatif de > 20 % de la valeur initiale. Toutefois, des études sont encore requises pour conforter cette pratique.
Les recommandations de la Société européenne de cardiologie reconnaissent que des seuils plus élevés devraient être utilisés chez les patients atteints d’IRC, mais que les performances diagnostiques des troponines ultrasensibles restent néanmoins élevées chez ces patients. Dans la majorité des cas, l’élévation des troponines ne peut être uniquement attribuée à l’insuffisance rénale et ne doit donc pas être « banalisée ».2 Il est proposé de comparer les valeurs de troponines mesurées à des valeurs anciennes, et surtout d’intégrer le contexte clinique et électrocardiographique dans l’interprétation du test. D’autre part, l’échocardiographie peut jouer un rôle important si le diagnostic de NSTEMI n’est pas clair, en identifiant des potentiels troubles de la cinétique segmentaire ou au contraire des arguments en faveur d’un diagnostic alternatif (surcharge ventriculaire droite sur une embolie pulmonaire, épanchement péricardique, dissection aortique, sténose aortique, etc.). Selon le contexte clinique, d’autres investigations cardiologiques non invasives peuvent se justifier.
L’élévation des troponines a une signification pronostique bien établie en cas de SCA, mais également chez des patients stables en-dehors d’une suspicion de SCA. Même lorsqu’ils sont asymptomatiques, les patients en dialyse avec élévation des troponines ont un risque 2 à 4 fois plus élevé de MACE (Major Adverse Cardiac Event) ou de décès toutes causes confondues.15 Pour ces patients, les troponines sont un marqueur précis et sensible pour prédire la survenue de mortalité cardiovasculaire.16 Cette association a également été étudiée chez des patients asymptomatiques ambulatoires présentant une IRC de stade 3 à 5. Pour eux, le risque relatif de mortalité globale est de 3,4 (IC 95 % : 1,1‑11).15 Dans différents travaux, l’élévation de la troponine a été mise en corrélation avec des paramètres cliniques tels que le degré d’hypertrophie ventriculaire, la fraction d’éjection ventriculaire, le rapport albumine / créatinine et la progression d’une IRC vers une insuffisance rénale terminale en dialyse.8
La standardisation de la mesure de la troponine chez les patients en IRC à des fins pronostiques semble dès lors attractive pour la pratique clinique. A ce sujet, l’évidence dans la littérature est plus robuste pour la Tn T, tandis que l’hétérogénéité des tests de mesure limite les données sur la Tn I et leur interprétation.17 Idéalement, la stratification du risque de mortalité chez ces patients à haut risque de complications cardiovasculaires pourrait guider leur prise en charge.6 Cette dernière reste cependant à être mieux définie par des études supplémentaires évaluant son effet sur la mortalité de ces patients.
Les troponines ultrasensibles et leur mesure sériée ont permis d’améliorer la performance diagnostique pour l’infarctus du myocarde, surtout dans la phase précoce. Chez les patients souffrant d’IRC, leur spécificité et leur valeur prédictive positive est néanmoins diminuée en raison de leur élévation chronique fréquente. Après intégration de la clinique et de l’électrocardiogramme, une augmentation du seuil de positivité a été proposée dans ces cas, un seuil optimisé se situant entre 2 et 3 fois la valeur standard. Dans la pratique, des mesures en série avec un changement relatif de plus de 20 % et la comparaison à des valeurs de troponines anciennes, de même que l’utilisation de tests complémentaires telle l’échocardiographie sont proposées pour optimiser la performance diagnostique des troponines ultrasensibles pour le diagnostic d’infarctus du myocarde.
L’utilisation des troponines ultrasensibles afin d’évaluer le risque de MACE et de mortalité chez les patients souffrant d’une IRC ou d’une insuffisance rénale terminale n’est pas encore une démarche standardisée. Des études évaluant l’effet sur la mortalité d’une intervention préventive reposant sur les taux de troponine sont attendues dans un futur proche.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Avec les méthodes ultrasensibles de dosage de la troponine, une valeur supérieure au seuil de référence est fréquemment mesurée chez les patients en insuffisance rénale chronique
▪ Devant la suspicion d’un syndrome coronarien aigu chez un patient en insuffisance rénale chronique, le contexte clinique et des outils paracliniques (ECG, échocardiographie), de même que des mesures sériées de troponine peuvent aider à distinguer une élévation chronique de ce marqueur et un événement aigu
▪ L’utilisation de seuils plus élevés (2 à 3 fois la valeur standard) est suggérée par certains auteurs pour interpréter les valeurs de troponine chez les patients en insuffisance rénale chronique
▪ Une élévation chronique de troponine chez un patient en insuffisance rénale chronique sans suspicion de syndrome coronarien aigu doit être intégrée dans une vision pronostique mais la prise en charge standardisée dans cette situation doit encore être mieux définie